Los resultados de la primera Encuesta sobre el Nacimiento en Chile buscan contribuir al creciente debate sobre los modelos y calidad de atención del nacimiento en nuestro país, a través de la generación de conocimiento desde las propias experiencias de mujeres cuyos partos han sido atendidos en Chile. El objetivo del estudio es describir las experiencias de parto de mujeres en Chile entre 1970 y 2017, teniendo como referencias las recomendaciones que el Ministerio de Salud de Chile realizó en el “Manual de Atención Personalizada con Enfoque Familiar en el Proceso Reproductivo” (2008), y las recomendaciones que la OMS actualizó en febrero de 2018 en su documento “Cuidados intraparto para una experiencia positiva del parto”.
El estudio se basa en una encuesta on-line que describe cuantitativamente la experiencia de parto de mujeres en Chile. El diseño corresponde a un estudio descriptivo poblacional, en el cual se incluyó a mujeres que parieron en Chile entre los años 1970 y 2017. Al ser un estudio netamente descriptivo, no se consideraron criterios de exclusión. El cuestionario fue aplicado vía on-line, a través del servidor
www.onlineencuesta.com entre el 1 de marzo y 31 de mayo del año 2017, y la participación fue voluntaria y anónima. Las personas que respondieron la encuesta fueron mujeres que dieron a luz en Chile entre los años 1970 y 2017. La unidad de muestreo fueron las experiencias de parto o cesárea de mujeres ocurridas en Chile.
La muestra fue no probabilística por conveniencia. Si bien el tamaño muestral no fue estimado previamente, se trata de una muestra representativa numéricamente del universo o población de estudio. El análisis de la encuesta se realizó por medio del software de análisis cuantitativo SPSS 21, utilizando estadística descriptiva bi-variada y multi-variada.
El número de encuestas respondidas en forma completa fue de 11.357, de las cuales un 39,7% de partos ocurrieron en hospitales públicos, un 57,6% en clínicas privadas y un 2,7% en otras dependencias. Para este informe, se optó por analizar los partos institucionales, es decir, aquellos declarados como ocurridos en hospitales/clínicas. Por ello, la muestra de 11.357 se redujo a 11.054, que constituye la muestra total sobre la que se construye este informe.
Las experiencias de parto se presentan distinguiendo entre partos ocurridos en clínicas y hospitales, y organizados según su ocurrencia en tres periodos de tiempo: 1970 a 2008, 2009 a 2013, y 2014 a 2017. Del total de experiencias de parto reportadas, un 25% ocurrieron entre 1970 y 2008, un 25% entre 2009 y 2013, y un 50% entre 2015 y 2017. El término del primer periodo considerado se ubica en el año 2008 debido a que se trata del año en que se publicó desde el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile el “Manual de Atención Personalizada con Enfoque Familiar en el Proceso Reproductivo”, que coincide con la promulgación en 2009 de la Ley N°20.379 que creó el Sistema Intersectorial de Protección Social e institucionalizó el Subsistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo, ambas normativas que incorporan claras recomendaciones para la atención del nacimiento. El primer tramo pretende ser un punto de comparación previo a la incorporación de estos programas/políticas, el segundo tramo representa los primero años de implementación de dichas políticas y de adaptación a las medidas. En el último periodo se esperaría que dichas recomendaciones/políticas estuvieran más institucionalizadas. Este último periodo además se divide del anterior debido a que el 50% de la muestra se ubica en él (es decir, 50% de los nacimientos reportados en las encuestas sucedieron en este periodo), y además debido a que el 2014 marca el inicio de un debate público y activismo muy visibles en torno a los derechos en el nacimiento. La distinción entre los tres periodos permite analizar las continuidades y/o cambios en lo que refiere a las intervenciones y el trato recibido durante la atención de nacimiento en el sistema de salud.
Con respecto a intervenciones obstétricas que no debieran realizarse de forma rutinaria, los resultados muestran una progresiva reducción del rasurado, enema, rotura artificial de membranas y uso de maniobra de Kristeller, tanto en hospitales como clínicas. No obstante lo anterior, la rotura artificial de membranas se reporta en el periodo 2014-2017 en un 44% de los partos en hospitales y 39,9% en clínicas; y la episiotomía en un 44% de los partos en hospitales y 41,1% en clínicas. Más preocupante aun es lo que ocurre con el monitoreo fetal continuo y oxitocina artificial, que en hospitales ha aumentado durante los tres periodos descritos, cuando según las recomendaciones internacionales y nacionales debieran usarse con discreción. En el caso de clínicas, estas intervenciones descienden levemente entre el segundo y tercer periodo. Así, en el periodo 2014-2017 el monitoreo fetal continuo se reportó en un 84,6% de los partos en hospitales y 81,6% en clínicas, y la administración de oxitocina artificial en un 51,8% y 45,3% respectivamente. Comparando las intervenciones en hospitales y clínicas en el periodo 2014-2017, apreciamos que en las segundas se utiliza más la anestesia, maniobra de Kristeller y se practican más cesáreas.
El acompañamiento continuo de personas significativas para la mujer, la libertad de movimiento, la hidratación, alimentación, acceso a métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el trabajo de parto, y el contacto piel con piel entre mujer y recién nacido mayor a 30 minutos, si bien presentan mejoras a lo largo del tiempo, aun no se reportan como el estándar generalizado de cuidado. La posición litotómica fue reportada en aproximadamente un 80% de los partos, y el contacto piel con piel inferior a 30 minutos en una proporción similar, tanto en hospitales como clínicas en el periodo 2014-2017, lo que muestra que las recomendaciones de que el parto suceda en posición libre y que el contacto piel con piel sea igual o mayor a 30 minutos no se han logrado instalar. El acompañamiento, libertad de movimiento e ingesta de líquidos/alimentos durante el trabajo de parto/parto, son practicados en mayor forma en clínicas que en hospitales. La mayor brecha entre hospitales y clínicas se da en cuanto al acompañamiento: en hospitales en 3 de cada 5 experiencias de parto las mujeres no contaron con un acompañante significativo en algún/ningún momento, mientras que en clínicas esto ocurrió en 1 de cada 5 experiencias.
Los resultados de la encuesta muestran que la asistencia a talleres de educación prenatal, tanto si se trata de los talleres realizados en el marco del programa Chile Crece Contigo (salud pública) o de talleres contratados en forma privada, tiene una relación positiva en cuanto a la disminución de intervenciones obstétricas. Es decir, las experiencias de parto de mujeres que asistieron a talleres prenatales muestran menos intervenciones obstétricas que aquellas que no lo hicieron, y el impacto es más notorio en el caso de talleres particulares.
Con respecto a ciertos estándares de cuidado y buen trato como el respeto por la intimidad y privacidad de la mujer, amabilidad y comprensión, y empatía frente a los dolores, los resultados muestran mejores percepciones en el periodo 2014-2017 que antes del 2008, tanto en hospitales como clínicas. No obstante lo anterior, en estas dimensiones las brechas entre los tipos de instituciones son muy grandes, y las experiencias en las que estos estándares no se cumplieron son entre 3 y 7 veces más altas en hospitales que clínicas. Se observa además que estos estándares de cuidado son peores en las experiencias de parto de mujeres de niveles educacionales más bajos y aquellas más jóvenes. Lo mismo se observa con respecto a las dimensiones que componen el abuso verbal; si bien se reducen a lo largo del tiempo, las brechas entre tipos de instituciones son altas y aún suceden en proporciones preocupantes. Por ejemplo, en el periodo 2014-2017, en un 43,4% de las experiencias de parto en hospitales se reportó haber vivido crítica o represión de expresiones de dolor y emociones, lo cual sucedió en el 16,6% de las experiencias en clínicas.
Los resultados muestran que si bien hay mejoras en cuanto a reducción de algunas intervenciones obstétricas entre los periodos descritos, se siguen reportando intervenciones que no están recomendadas de forma rutinaria en proporciones preocupantes y que no se condicen con las recomendaciones sanitarias ni con la evidencia científica actual. En un sentido similar, si bien la percepción de calidad del trato ha mejorado a través de los años, en una proporción importante de experiencias de parto (en especial en hospitales), se reportan faltas de respeto y de dignidad en la atención.
Esperamos que los resultados de este estudio nos motiven como sociedad a complejizar la discusión en torno a lo que se considera calidad de la atención durante el nacimiento, y a poner urgencia a esta temática. Se necesita un abordaje que considere tanto las dimensiones de cuidado interpersonal, a saber, la calidad del trato entre profesionales de atención de salud y población usuaria, como aquellas estructurales que permiten que se perpetúe un modelo excesivamente intervencionista de atención del nacimiento.