Nervenarzt 1998 · 69:342–351 © Springer-Verlag 1998 Ergebnisse & Kasuistik E.W. Lang · C. Hohenstein · A. Nabavi · H.M. Mehdorn · Neurochirurgische Klinik der Christian Albrechts-Universität,Kiel Das interhemisphärische Subduralhämatom Zusammenfassung Das interhämisphärische Subduralhämatom (ISH) nimmt unter den Subduralhämatomen eine Sonderstellung hinsichtlich seiner Lokalisation und Symptomatologie ein.Das FalxSyndrom, bestehend aus einer kontralateralen, beinbetonten Hemiparese und das symptomfreie Intervall zwischen Unfallzeitpunkt und dem Auftreten klinisch neurologischer Herdsymptome sind hierbei die Hauptmerkmale.Häufig geht einem ISH nur ein Bagatelltrauma voraus, oder es besteht eine Gerinnungsstörung.Die konservative Therapie ist bei geringer neurologischer Symptomatik und klinisch stabilem Verlauf die Therapie der Wahl.Patienten mit progredienter Bewußtseinsstörung und fokal neurologischen Ausfällen sollten umgehend neurochirurgisch versorgt werden.Die bisherige Literatur von 99 Fällen wird zusammengefaßt und um drei eigene Verlaufsbeschreibungen erweitert. D as interhämisphärische Subduralhämatom (ISH) ist eine seltene und ungewöhnliche Sonderform des subduralen Hämatoms [5, 41, 61], von dem heute 102 Fallberichte vorliegen (Tabelle 1). Durch die Einführung der Computertomographie [1, 36] haben sich die Diagnosen und Fallberichte des ISH nach der Erstbeschreibung von Virchow aus dem Jahre 1857 [83] und der ersten klinischen Falldokumentation mit Autopsiebefund 1940 von Aring [3] vervielfacht. Wegen seiner Lokalisation und seiner klinischen Symtpomatik stellt das ISH ein nahezu eigenständiges Krankheitsbild dar. Aus der exemplarischen Beschreibung dreier Patienten mit ISH ergibt sich eine Zusammenfassung der typischen klinischen und radiologischen Merkmale. Der Artikel beschreibt die Ursachen und Therapiemöglichkeiten des ISH und beinhaltet eine Literaturübersicht der bisher veröffentlichen Fälle. Schlüsselwörter Kasuistiken Interhemisphärisches Subduralhämatom · Falx-Syndrom · Schädel-Hirn-Trauma · Subarachnoidalblutung Fall 1 Ein 59jähriger Mann war morgens als Fahrer eines PKW gegen einen Baum gefahren und danach einen Kilometer nach Hause gelaufen. Nachmittags traten erstmalig Übelkeit und Kopfschmerzen auf. Am nächsten Tage wurde er nach einem zweimaligen Grand-mal-Anfall mit anschließendem Dämmerzustand über unsere Klinikambulanz aufgenommen. Nach Abklingen eines postiktalen Dämmerzustandes mit Verlangsamung war eine geringradige linksseitige, beinbetonte Hemiparese mit positivem Zeichen 342 | Der Nervenarzt 4·98 nach Babinski auffällig. Im CT kam ein rechtsseitiges, flächenhaftes, okzipital betontes und raumforderndes Interhemisphärenhämtom zur Darstellung (Abb. 1a), welches über eine osteoplastische Trepanation ausgeräumt wurde. Postoperativ stellte sich eine latente linksseitige Hemiparese mit Zeichen einer spastischen Tonuserhöhung ein, die sich jedoch rasch besserte. Die VerlaufsCT am 19. postoperativen Tag zeigte eine rechtshemisphärische Schwellung, einen kleinen rechts temporalen subduralen Erguß sowie ein in Resorption befindliches Resthämatom im Interhemisphärenspalt (Abb. 1b). Der Patient konnte nach einer Rehabilitationsmaßnahme seinen Beruf als Schlosser 6 Monate nach dem Unfall wieder aufnehmen. Fall 2 Ein 58jähriger, alkoholkranker Patient wurde wegen eines Sturzes bei akuter Alkoholintoxikation mit einer okzipitalen Kopfplatzwunde stationär zur Beobachtung aufgenommen. Wegen eines stattgehabten Herzinfarktes bestand eine Marcumarisierung, die bei Aufnahme jedoch nicht bekannt war. Nach anfänglicher Beschwerdefreiheit wurde der Patient 5 h später akut bewußtlos, dabei entwickelte er eine linksseitig weite Pupille; das Zeichen nach Babinski war beidseits positiv. In der CT stellten sich ein linksseitiges ISH sowie ein Dr. E.W. Lang Neurochirurgische Klinik der Christian-Albrechts-Universität, : y d b & k c o l n f / Weimarer Straße 8, D-24106 Kiel& Nervenarzt 1998 · 69:342–351 © Springer-Verlag 1998 E.W.Lang · C.Hohenstein · A.Nabavi H.M.Mehdorn Interhemispheric subdural hematoma Summary The interhemispheric subdural hematoma (ISH) is a special subdural hematoma with regard to both location and symptomatology.The most widely described clinical signs and symptoms associated with an ISH are a lucid interval and the falx syndrome.The latter is featured by a contralateral hemiparesis that is accentuated in the lower extremity but spares the face.Minor head trauma or a preexisting coagulation disorder are also often found.Nonsurgical treatment should be chosen in patients with little neurologic dysfunction and a stable clinical course.Patients with progressive neurologic deterioration and focal neurologic deficits should be operated on without delay.This article provides a review of 99 published cases of ISH and adds 3 cases to the existing literature. Key words Interhemispheric subdural hematoma · Falx syndrome · Head injury · Subarachnoid hemorrhage deutlich raumforderndes, akutes, links fronto-temporales Subduralhämatom dar (Abb. 2a); letzteres wurde sofort operiert. Intraoperativ ergab sich wegen eines Quick-Wertes von 22% und einer PTT von 66 s der Verdacht auf eine Gerinnungsstörung, auf eine Ausräumung des ISH wurde daher zunächst verzichtet. Nach Kenntnis der Marcumarisierung und Normalisierung der Gerinnung wurde 16 h später das ISH osteoplastisch ausgeräumt. Eine CT am 2. Tag nach Aufnahme zeigte eine linkshemisphärische Schwellung, einen postoperativen Pneumozephalus und ein geringes Resthämatom im Interhemisphärenspalt (Abb. 2b). Bei Verlegung einen Monat später bestand das Bild eines apallischen Symdroms. Fall 3 Ein 58jähriger Mann wurde wegen Erbrechen, Kopfschmerzen und Inappetenz aufgenommen. 6 Tage zuvor war er ausgerutscht und dabei auf den Hinterkopf gefallen. Zu keinem Zeitpunkt lag eine Bewußtseinsstörung vor, fokale neurologische Defizite bestanden nicht. Es fand sich eine 2 cm lange, okzipitale Schürfwunde. Ursächlich für seine Symptomatik war ein Hämatom im linken, hinteren Interhemisphärenspalt (Abb. 3a). Unter konservativer Therapie mit Antiemetika und Analgetika besserte sich die Symptomatik sicher im Verlauf der nächsten 10 Tage. Eine Verlaufs-CT am 12. Tag nach dem Unfall zeigte die vollständige Resorption des ISH (Abb. 3b). Der Patient wurde beschwerdefrei nach Hause entlassen. Klinik Die oben beschriebenen Anamnesen und neurologischen Störungen sind typisch für ein Interhemisphärenhämatom (ISH). Das Leitsymptom des ISH ist häufig des Falx-Syndrom [59], welches erstmals bei entzündlichen subduralen interhemispherischen Raumforderungen beschrieben wurde [53]. Es besteht aus einer contralateralen, an der unteren Extremität betonten Hemiparese mit häufig positiven Pyramidenbahnzeichen; dabei ist typischerweise das Gesicht ausgespart [3, 4, 6, 7, 11, 13, 14, 18–20, 22, 24–28, 35, 37, 39, 44, 46, 47, 50, 55, 56, 59, 66, 67, 70, 73, 74, 76–79, 85, 86]. Das Falx-Syndrom tritt laut Gartman in ca. 65% beim ISH auf [26]. In unserer Serie ergibt sich eine Häufigkeit von 44%. Die häufig von Patienten angegebene Gangstörung erklärt sich durch diese Form der Halbseitensymptomatik; Sensibilitätsstörungen werden nicht beschrieben. Nur bei 2 Patienten bestand ein ISH als Zufallsbefund ohne neurologische Symptomatik. Anatomisch wird das Falx-Syndrom beim ISH durch eine hämatombedingte Kompression absteigender kortikospinaler motorischer Axone im Kortexbereich des Interhemisphärenspalts, der auch als „Mantelkante“ bezeichnet wird, verursacht. Der Verlauf dieser Axone ist im Homunculus derart, daß zur unteren Extremität laufende Axone kortexnaher verlaufen als zur oberen Extremität laufende Axone. Letztendlich kann sich jede Raumforderung im Interhemisphärenspalt (Hämatom, Tumor, Entzündung) über ein Falx-Syndrom manifestieren [34, 49, 53]. In der Erstveröffentlichung dieses Syndroms beschreibt List den Beginn mit einem fokalen, nicht generalisierenden Jackson Anfall einer unteren Extremität [53]. In 11% aller ISH treten fokale oder generalisierte Grand-malAnfälle auf. Als andere fokal neurologische Ausfälle beim ISH wurden beschrieben: herdseitige Pupillenasymmetrie [17, 19, 21, 37, 62, 70], zerebrale Krampfanfälle [3, 13, 17, 26, 37, 52, 59, 66, 67, 77, 85], Aphasie [7, 14, 46, 78], Dysarthrie [4, 28] und Harnverhalt [51]. Ein symptomfreies Intervall vor dem Auftreten fokaler neurologischer Defizite oder einer akuten Bewußtseinsstörung, welche bei anderen Formen des Subduralhämatoms als freies Symptomenintervall oder „lucid interval“ bekannt ist, tritt nach unserer Auswertung beim ISH in 40% der Fälle auf [3, 7, 13, 14, 17, 19, 22–24, 26, 37, 39, 44, 51, 54, 55, 59, 62, 67, 71, 76, 81, 85]. In 70% der Fälle dauert es zwischen 5 h und 5 Tagen an, obwohl auch schon 24 Tage beschrieben wurden. An dieser Stelle sei auf den Unterschied zwischen einem „lucid interval“ und einer „Spät-Apoplexie“ [17, 65] hingewiesen. Obwohl beide Begriffe eine vom Unfallzeitpunkt verzögerte klinische Symptomatik beschreiben, beinhaltet die letztere das Auftreten eines zusätzlichen, akuten intraparenchymalen Hämatoms an einer vom ersten Hämatom unabhängigen Stelle, welches auch nicht durch die Der Nervenarzt 4·98 | 343 344 | Der Nervenarzt 4·98 Tabelle 1 Zusammenfassung der interhemisphärischen Subduralhämatome Alter/Geschlecht Symptome Ursache(n), Begleitumstände Behandlung Ergebnis Aring (1940, 1) Jacobson (1955, 1) Campell (1961) Gannon (1961, 1) Wollschläger (1964, 1) Isfort (1967, 2) 45/m 23/m kA „älter“/m 74/m 61/m 60/w 38/m 73/w 45/m 73/m 42/w 62/m 58/m 44/m 80/m 27/m 70/w 44/m 24/m 43/w 69/m 55/m 28/m 53/w 54/m 62/m 43/m 48/m 46/m 55/w 64/w 53/w 59/m 68/w 74/m 78/f 61/m 59/m 59/w 68/w 69/m SI, dann BWV, FS, KR, Koma BWV, SI, dann FS kA BWV, FS BWS, S BWV, SI, dann BWS, FS BWV, FS, akute Verschlechterung BWS, FS BWV, FS Koma BWS, FS BWS, FS BWV, SI, dann BWS, FS, PA KS, FS KS, Ü/E, FS, Aphasie zunehmende BWS, FS FS, Dysarthrie Ü/E, FS BWV, SI dann KR BWS, SI, dann FS, PA progrediente BWS, Ü/E, Paraparese BWS, FS SI, dann BWS, Hemiparese KS, Ü/E, BWS, FS BWS SI, dann PA, Koma BWV, SI, dann PA, Ü/E, Koma SI, dann Ü/E BWS, Hemiparese BWS, Hemiparese BWV, PA FS, Koma BWS, FS, KR SI, Paraplegie, Koma BWV, Hemiparese BWV BWV BWS, FS Ü/E, SI, dann FS, Paraparese BWV, SI, dann FS, Aphasie BWV, SI, dann BWS, FS, KR BWV, SI, dann FS, Aphasie Sturz Trauma Trauma Sturz Sturz, Antikoagulation Autounfall, Sturz Ruptur der A. communicans anterior Autounfall Trauma Trauma Aneurysmaruptur der A. callosomarginalis Trauma Sturz, Antikoagulation Trauma Trauma Antikoagulation Sturz bei Alkoholismus Sturz Körperverletzung Autounfall Sturz, ventriculo-peritonealer Shunt kA Trauma, Alkoholismus spontan, kein Trauma kA Autounfall Autounfall, Antikoagulation Autounfall Sturz,Thrombozytopenie Trauma Aneurysmaruptur der A. communicans post. Trauma Trauma Trauma, Antikoagulation Sturz Sturz, chron. Alkoholismus Sturz Sturz, progressive Leberschädigung Sturz Sturz, Antikoagulation Autounfall, Antikoagulation Körperveletzung Bohrloch Bohrloch kA Bohrloch Bohrloch Bohrloch Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Bohrloch Bohrloch Kraniotomie Bohrloch Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Kraniotomie Konservativ Kraniotomie Bohrloch Kraniotomie Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Bohrloch Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Kraniotomie Konservativ Bohrloch verstorben gebessert kA verstorben gebessert gebessert verstorben gebessert verstorben verstorben gebessert gebessert gebessert kA gebessert verstorben gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert verstorben verstorben verstorben gebessert verstorben gebessert gebessert verstorben gebessert verstorben gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert verstorben gebessert gebessert Clein (1969, 1) Gentile (1969, 1) Corradu (1970, 1) Fein (1970, 1) Sibayan (1970, 1) Samii (1974, 1) New (1974, 1) Kopczynski (1975, 1) Ho (1977, 1) Glista (1978, 1) Ogsbury (1978, 2) Fearnside (1979, 1) Kasdon (1979, 1) Kusonoki (1980, 1) Ivekovic (1980, 1) Shigemori (1981, 1) Fukamachi (1981, 1) Pozatti (1982, 2) Satoh (1982, 1) Izawa (1982, 1) Okamoto (1982) Friedmann (1983, 1) Woimant (1983, 3) Drabek (1984, 3) Esposito (1984, 1) Fruin (1984, 1) Tijssen (1984, 1) Cronin (1985, 1) Borzone (1986, 1) Ergebnisse & Kasuistik Autor (Jahr, Patienten) Tabelle 1 Fortsetzung Autor (Jahr, Patienten) Alter/Geschlecht Symptome Ursache(n), Begleitumstände Behandlung Ergebnis Toffol (1986, 1) Pujadas (1986) Russell (1987, 2) 66/m 78/m 80/m 81/w 72/w 74/w 76/w 83/kA 52/w 55/m 40/m 65/m 56/m 35/m 77/m 55/m 81/w 50/m 62/m 64/w 34/w 73/w 49/m 62/w 69/w 15/w 68/w 88/m 73/m 25/m 16/w 44/m 62/m 69/m 51/m 72/w 74/w 71/m 67/m 74/w 72/w 80/w 65/m BWS BWS SI, dann BWS, FS, KR SI, dann BWV, FS, Koma SI, KS, FS, dann KR BWS SI, dann BWS, Ü/E SI, dann BWS, Hemiparese SI, dann BWS, Ü/E SI, dann Ü/E, FS, BWS SI, dann Ü/E, FS, BWS BWV, Ü/E, PA, Koma BWS, SI, dann Koma KS, KR SI, dann BWS, FS BWS Ü/E BWV, SI, dann BWS, FS BWS, FS KS, LI, FS, Koma BWS, SI, dann BWV, Koma BWS, FS progr. BWS, KR BWV, SI, dann BWS KS, BWS, Ü/E BWS, SI, dann KR, PA, Koma BWS, SI, dann KS, Ü/E SI, dann FS LI, BWS, FS, Aphasie BWV, Koma BWV, Koma BWS, Arm parese SI, dann KS BWS KS, SI, Koma Koma, Hemiparese Koma BWS KS, BWV, FS BWS BWS, Meningismus SI, Hemiparese, KR, FS KS, SI, FS, BWV Sturz bei alkoholischen Krampfanfällen Trauma Sturz, Antikoagulation Sturz, Antikoagulation Trauma, Antikoagulation bei Hämodialyse kA Sturz, Gerinnungsstörung Sturz Autounfall Autounfall, Antikoag., A. cer. ant. Ruptur Sturz, Antikoagulation Antikoagulation Sturz,Thrombozytopenie Trauma, + SDH Sturz, v.Willebrand-Syndrom, + SDH Grand Mal Epilepsie, + SDH Trauma Sturz Sturz, Alkoholismus Trauma, Antikoagulation, + ICH Autounfall, Ruptur der A. pericallosa Trauma Trauma Sturz Aneurysmaruptur, A. cerebri post., + SDH Autounfall Sturz Sturz Sturz Autounfall Autounfall Autounfall Sturz Sturz Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH Schädel-Hirn-Trauma Anrurysmaruptur, azygos Art. cerebri ant, + SDH Aneurysmaruptur, A. com. post., + SDH spontane Dissektion der A. pericallosa Sturz schwere Körperverletzung, Sinusruptur Konservativ Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Konservativ Konservativ Konservativ Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Kraniotomie Bohrloch Bohrloch (SDH) Bohrloch (SDH) Konservativ Konservativ Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Bohrloch Kraniotomie Konservativ Kraniotomie Konservativ Konservativ Konservativ Kraniotomie Konservativ Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Konservativ Kraniotomie gebessert gebessert verstorben gebessert gebessert gebessert gebessert kA gebessert gebessert gebessert verstorben verstorben gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert verstorben verstorben gebessert gebessert gebssert gebessert verstorben gebessert gebessert gebessert verstorben gebessert gebessert gebessert gebessert verstorben verstorben verstorben gebessert gebessert gebessert verstorben gebessert verstorben Tietjen (1987, 1) Sakashita (1987, 2) Vilalta (1987, 1) Yamagami (1987, 1) Houtteville (1988, 7) Takeda (1988, 3) Furui (1988, 1) Gartmann (1989, 3) Lusins (1989, 1) Ishibashi (1989, 1) Elsner (1990, 1) Koyama (1990, 1) Nagasawa (1990, 1) Delfini (1991, 1) Vaz (1991, 5) Watanabe (1991, 3) Der Nervenarzt 4·98 Takahashi (1992, 1) Hashizume (1992, 1) Rusyniak (1992, 1) Guridi (1993, 1) Romano (1994, 1) Koumtchev (1994, 1) | 345 346 | Der Nervenarzt 4·98 Lang (1996, 1) Lang (1997, 3) Bartels (1995, 3) Borzone (1995, 4) Iplikcioglu (1994, 4) kA, keine Angaben; KS, Kopfschmerzen, Ü/E, Übelkeit und Erbrechen; BWS, Bewußtsseinsstörung; BWV, Bewußtseinsverlust; FS, Falx-Sndrom; PA, Pupillenasymmetrie; KR, Krampfanfall; SI, symptomfreies Intervall; SDH, subdurales Hämatom; ICH, intrazerebrales Hämatom gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert verstorben verstorben gebessert gebessert gebessert gebessert gebessert verstorben gebessert gebessert apallisches Syndrom gebessert Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Konservativ Konservativ Kraniotomie Kraniotomie Kraniotomie Konservativ Konservativ Konservativ Konservativ Bohrloch Kraniotomie Kraniotomie Konservativ 55/m 66/w 33/m 55/m 61/m 29/m 73/w 69/m 65/m 76/m 78/w 70/w 75/m 87/w 59/m 58/m 58/m Hatayama (1994, 2) BWV KS, LI, Koma Koma unauffällig unauffällig Koma SI, BWV, Koma, Hemiparese KS, SI, dann Aphasie, FS Hemiparese, BWV BWS SI, Dysarthrie, Hemiparese KS, Ü/E, FS KS, BWS SI, BWS, Harnverhalt SI, dann KS, KR, FS SI, dann BWV SI, dann KS, Ü/E Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH Aneurysmaruptur, distale A. cerebri ant., + SDH Trauma, +SDH Trauma Trauma Trauma, + frontale Kontusionen Sturz schwere Körperverletzung, + SDH Trauma Sturz Sturz, Antikoagulation Sturz, Antikoagulation Stürze, Antikoagulation Stürze Autounfall Sturz, Antikoagulation, Alkoholismus, + SDH Trauma Ergebnis Alter/Geschlecht Autor (Jahr, Patienten) Tabelle 1 Fortsetzung Symptome Ursache(n), Begleitumstände Behandlung Ergebnisse & Kasuistik initiale traumatische Venen- oder Arterienverletzung verursacht wurde. Letztendlich ist der Pathomechanismus für eine solche Spät-Apoplexie unbekannt; diskutiert wird ein Zusammenspiel aus Stasephänomenen, intravasaler Drucksteigerung nach primärer traumatischer Gefäßschädigung und nachfolgender Gefäßwandnekrose und -erweichung. Ein Fallbericht beschreibt eine solche „Spät-Apoplexie“ bei einem ISH, allerdings bei einem Patienten mit einer vorbestehenden iatrogenen Antikoagulation [24]. Ursachen Die häufigste Ursache eines ISH ist ein Schädel-Hirn-Trauma, wobei jedoch der Schweregrad sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann [6, 47, 75]. Die bisher beschriebenen speziellen Unfallmechanismen sind: Autounfälle [11, 13, 17, 19, 39, 62,71,81], Sportunfälle beim Ringen [59], Schädel-Hirn-Traumata (SHT) im Rahmen eines zerebralen Krampfanfalls [37] oder schwere Körperverletzung [7, 47]. Das ISH tritt häufiger bei älteren Menschen auf. In unserer Serie betrug das Durchschnittsalter 59,6± 16,4 Jahre (Median: 62 Jahre). Männer sind mit 63% häufiger vertreten als Frauen (37%). Während bei Kindern ISH nahezu immer Mißhandlungsfolgen sind [2, 88] oder durch primär schwere SHT verursacht werden [17, 79], kommen ISH bei älteren Patienten häufig nach leichten SHT oder gar spontan vor [16, 79, 80, 82]. In 19% aller Fälle sind dabei iatrogene Antikoagulation [4, 6, 13, 24, 35, 37, 62, 67, 69, 70, 77, 78, 85, 86] oder eine andere Blutgerinnungsstörung, z.B. ein von-Willebrand Syndrom [37], Thrombozytopenie [37, 42] oder Hämophilie B [72] entscheidende Begleitumstände. Es ist auch als Komplikation während der Hämodialyse bei chronischem Nierenversagen beschrieben worden [77]. Häufig scheint eine durch chronischen Alkoholismus bedingte Leberschädigung und ein scheinbares Bagatelltrauma des Schädels ursächlich bei einem ISH vorzuliegen [18, 28, 79]. Ein Fallbericht beschreibt ein bilaterales ISH nach mildem SHT bei einer Patientin mit ventrikuloperitonealer Liquorableitung im Sinne einer Überdrainage bei verringertem intrakraniellen Druck [45]. a b Abb.1 m a (1. Fallbericht): CT des Aufnahmetags, welches ein rechtsseitiges, flächenhaftes, okzipital betontes und raumforderndes Interhemisphärenhämtom zeigt. b (1. Fallbericht): Die Verlaufs-CT am 19. postoperativen Tag zeigt eine rechtshemisphärische Schwellung, einen kleinen rechts temporalen subduralen Erguß sowie ein in Resorption begriffenes Resthämatom im Interhemisphärenspalt Die Blutungsursache wird von nahezu allen Autoren auf Zerreissen von Brückenvenen zurückgeführt, welche im Interhemisphärenspalt zahlreich aus dem Parenchym in den Sinus sagittalis superior münden [5, 30, 31]. Nach schwerer äußerer Gewalteinwirkung kann letzterer dabei direkt zerreißen [47]. Als weitere Blutungsursache kommen kortikofalcine Brückenvenen, kortikale leptomeningeale arterielle Anastomosen und kleine kortikale arterielle Gefäße als Blutungsquelle in Frage [60]. Die Tatsache, daß bei älteren Menschen und alkoholkranken Patienten ein parenchymatöser Abbau zur erhöhten Spannung der Brückenvenen beizutragen scheint, kann sich begünstigend auf das Zerreißen ebensolcher Gefäße nach geringen Traumen auswirken. Darüberhinaus kann nach schwerer Gewalteinwirkung ein ISH durch direkte traumatische Zerreißung von distalen Ästen der A. cerebri anterior entstehen. Aneurysmarupturen im Interhemisphärenspalt können ebenfalls ein isoliertes ISH verursachen [20, 21, 37, 39]. Häufig liegt dabei jedoch eine Kombination aus ISH mit einem subduralen Konvexitätshämatom vor [37, 38], insbesondere bei ausgedehnten Subarachnoidalblutungen durch Aneuysmarupturen im Bereich der distalen A. cerebri anterior [10, 32, 33, 43, 58, 64, 68, 84], der A. cerebri posterior [40] oder der A. communicans posterior [21, 68]. Ein Fallbericht beschreibt ein ISH nach einer spontanen transmuralen Dissektion der A. pericallosa [29]. Im Vordergrund steht bei der aneurysmatisch bedingten Subarachnoidalblutung (SAB) mit ISH häufig die initiale Symptomkonstellation der SAB mit schlagartig einsetzendem, starkem Nackenkopfschmerz, Nackensteifigkeit und Bewußtseinsstörung ohne sicher vorangegangenes Trauma oder Bagatelltrauma. Beim traumatischen ISH dagegen geht ein Trauma der Symptomatik voraus. Nur in seltenen Fällen liegt dem ISH eine traumatische SAB durch Gefäßruptur zugrunde. Diagnostik In der Vor-CT-Ära wurde die Diagnose eines ISH durch zerebrale Angiographie, Elektroenzephalographie (EEG) und Pneumoenzephalographie gestellt [8, 9, 12, 70]. Die Szintigraphie in KombiDer Nervenarzt 4·98 | 347 Ergebnisse & Kasuistik a b Abb.2 m a (2. Fallbericht): In dieser CT vom Unfalltag stellen sich ein linksseitiges ISH sowie ein deutlich raumforderndes, akutes, links frontotemporal gelegenes Subduralhämatom dar.b (2. Fallbericht): Eine CT am 3.Verlaufstag nach Aufnahme zeigt eine linkshemisphärische Schwellung mit Mittellinienverlagerung, einen postoperativen, frontalen Pneumozephalus und ein geringes Resthämatom, insbesondere im vorderen Interhemisphärenspalt nation mit einer zerebralen Angiographie stellt eine einmalig anhand dreier Fälle beschriebene diagnostische Alternative dar. Dabei wurde eine deutlich verbreiterte interhemisphärische Radionuklidanreicherung in der Szintigraphie gefunden [15]. Heutzutage haben Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) solche Verfahren weitgehend ersetzt. Eine Angiogaphie ist nur dann indiziert, wenn kein Trauma bekannt ist, äußere Traumazeichen fehlen und eine Anamnese mit klinischen und radiologischen Zeichen einer Subarachnoidalblutung vorliegt. 348 | Der Nervenarzt 4·98 Das typische CT-Merkmal ist eine sichelförmige, hyperdense, parasagittale Raumforderung mit einer medial flachen und einer lateral konvexen Begrenzung ohne Seitenbevorzugung. Das ISH findet sich am häufigsten im posterior-superioren Anteil des Interhemisphärenspalts oberhalb des Corpus callosum [63, 89]. Je nach Alter des ISH kann es auch iso- oder hypodens sein, gelegentlich finden sich Pseudomembranen [4, 19, 37]. In solchen Fällen ist differentialgnostisch an eine entzündlich bedingte Raumforderung im Interhemisphärenspalt zu denken [38]. In einigen Fällen finden sich bilaterale ISH [13, 45, 48, 57, 81, 85, 89]. Das „Pseudodeltazeichen“ wurde als typischer CTHinweis für ein ISH bezeichnet. Es handelt sich dabei um ein hyperdenses Blutsignal, welches fließendes Blut mit geringerem Signal im Sinus sagittalis superior umschließt [57]. Die weitere Differentialdiagnose interhemisphärischer Hyperdensitäten umfaßt normale Falx mit Verkalkungen, Subarachnoidalblutungen, ISH und diffuses zerebrales Ödem. Tumoren oder Aneurysmen können sich dabei als Raumforderungen darstellen [89]. Eine Erweiterung des Sinus sagittalis superior auf axialen Schichten kann bereits auf ein ISH hinweisen, und manche Autoren empfehlen zusätzliche koronare Schichtaufnahmen beim Vorliegen dieses Zeichens [54]. Die differentialdiagnostische Zuordnung zwischen einer subarachnoi- a b Abb.3 m a (3. Fallbericht): Eine CT am 6.Tag nach dem Unfall zeigt ein Hämatom im linken, hinteren Interhemisphärenspalt. b (3. Fallbericht): Eine Verlaufs-CT am 12.Tag nach dem Unfall zeigt die vollständige Resorption des ISH dalen Blutung nach Aneurysmaruptur in den Interhemisphärenspalt und subduraler Blutung bei Patienten mit Schädel-Hirn-Traumata oder unklaren Bewußtseinsstörungen wurde von Friedman beschrieben [21]. Die letztere ist durch das Aussparen von nebeneinanderliegenden Sulci gekennzeichnet, während hingegen die subarachnoidale Blutung diese Sulci ausfüllt, sich nach kaudal ausbreitet und eine zusammenhängende Schicht unter der Falxkante bildet. Bisweilen kann das ISH auf das Tentorium cerebelli ablaufen und ausbreiten [79]. Es existieren unterschiedliche Meinungen darüber, ob ein ISH nach Erweichung auch auf die zerebrale Konvexität ablaufen und somit eine Transformation zu einem chronisch subduralen Hämatom stattfinden kann [2, 4, 14, 22, 38, 59]. Behandlung Es existieren sehr unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich der bestmöglichen Therapie beim ISH ohne Aneurysmanachweis. Nach Bartels ist zwar ist die Mortalität bei konservativer Therapie (11%) geringer als bei chirurgischer Therapie (31%), ein statistisch signifikanter Unterschied (p=0,12) bei univarianter Analyse wird jedoch nicht erreicht [4]. In der Regel bestanden schwerwiegendere neurologische Ausfälle und ein schlechter Allgemeinzustand bei den operierten Patienten. Die Gesamtletalität des ISH beträgt in unserer Auswertung 30%. Eine langsam oder akut einsetzende Verschlechterung mit Bewußtseinsstörung und fokal neurologischen Ausfällen stellt bei der Mehrzahl der Autoren eine Operationsindikation dar und entspricht unserer Praxis [4, 38, 81]. Der Befund der Konvexitätszisternen kann dabei ein radiologisches Zusatzkriterium darstellen [81]. Im allgemeinen besteht die Tendenz, symptomatische ISH chirurgisch zu therapieren, wenn keine anästhesiologischen, internistischen oder chirurgischen Kontraindikationen bestehen. Bei chirurgischer Therapie kann keine Empfehlung für eine Bohrlochtrepanation oder eine Kraniotomie gegeben werden. Manche Autoren betonen jedoch, daß Patienten mit geringer und klinisch stabiler Symptomatik durchaus konservativ behandelt werden können [54, 69, 87]. In einem Fall wurde jedoch auch ein großes, symptomatisches ISH erfolgreich konservativ therapiert [77]. Letztendlich sind beide Ansätze möglich [79]. Der Nervenarzt 4·98 | 349 Ergebnisse & Kasuistik Die Autoren danken Frau Dr.V. Répás für ihre Hilfe bei der Übersetzung fremdsprachiger Texte. Literatur 1. Ambrose JA (1973) Computerized transverse axial scanning (tomography): part 2. Clinical application. Br J Radiol 46:1023–1047 2. Aoki N (1984) Interhemispheric subdural hematoma [letter]. J Neurosurg 61:1159 3. Aring CD, Evans JP (1940) Abberant location of subdural hematoma. Arch Neurol Psychiatry 44:1296–1306 4. Bartels RH,Verhagen WI, Prick WJ, Dalman JE (1995) Interhemispheric subdural hematoma in adults: case reports and a review of the literature. Neurosurgery 36:1210–1214 5. Becker T, Dauch W, Huffmann G (1988) Das chronische subdurale Hämatom. Dtsch Med Wochenschr 113:439–442 6. Borzone M, Altomonte M, Baldini M, Rivano C (1995) Typical interhemispheric subdural haematomas and falx syndrome: four cases and a review of the literature. Zentralbl Neurochir 56:51–60 7. Borzone M, Rivano C, Capuzzo T, Altomonte M (1986) Interhemispheric subdural hematoma. Case report. Zentralbl Neurochir 47:354–361 8. Brezina K (1962) Zur Diagnose der subduralen und epiduralen Hämatome. RÖFO 97:162–171 9. Campbell JA, Campbell RL (1961) Angiographic diagnosis of traumatic head and neck lesions. JAMA 175:761–768 10. Clark E,Walton JN (1953) Subdural hematoma complicating intracranial aneurysm and angioma. Brain 76:378–404 11. Clein LJ, Bolton CF (1969) Interhemispheric subdural haematoma: a case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 32:389–392 12. Corradu M, Guaita D, Ancis S, Sava F (1970) Considerazioni diagnostiche su un caso diematoma acuto postraumatico della scissura inter-emisferica. Min Neurochir 14:264–266 13. Cronin TG, Shippey DU (1987) Bilteral interhemispheric subdural hematoma: a case report. Am J Neuroradiol 8:909–910 14. Delfini R, Santoro A, Innocenzi G, Ciappetta P, Salvati M, Zamponi C (1991) Interhemispheric subdural hematoma (ISH). Case report. J Neurosurg Sci 35:217–220 15. Drabek P, Kuba J,Wolny E (1984) Interhemispheric subdural hematoma. The clinical, angiographic and scintigraphic picture. Cesk Neurol Neurochir 47:268–272 16. Ellis GL (1990) Subdural hematoma in the elderly. Emerg Med Clin North Am 8:281–294 350 | Der Nervenarzt 4·98 17. Elsner H, Rigamonti D, Corradino G, Schlegel RJ, Joslyn J (1990) Delayed traumatic intracerebral hematomas:„Spät-Apoplexie“. Report of two cases. J Neurosurg 72:813–815 18. Esposito DP,Devkota J,El Gammal T,Sullivan HG (1984) Interhemispheric subdural hematoma. South Med J 77:379–381 19. Fearnside MR, Hall K, Sengupta RP (1979) Interhemispheric subdural haematoma following head injury. Aust NZ J Surg 49:678–680 20. Fein JM, Rovit RL (1970) Interhemispheric suddural hematoma secondary to hemorrhage from a calloso-marginal aneurysm. Neuroradiology 1:183–186 21. Friedman MB, Brant-Zawadzki M (1983) Interhemispheric subdural hematoma from ruptured aneurysm. Comput Radiol 7:129–134 22. Fruin AH, Juhl GL,Taylon C (1984) Interhemispheric subdural hematoma. Case report. J Neurosurg 60:1300–1302 23. Fukamachi A,Wakao T, Kawafuchi J (1981) Limitation of admission CT in acute head injury – report of three autopsy cases. Neurol Surg (Tokyo) 9:349–355 24. Furui T, Iwata K, Usui K (1988) Interhemispheric subdural haematoma complicated by intracerebral haematoma: case report. Acta Neurochir (Wien) 91:139–141 25. Gannon WE (1961) Interhemispheric subdural hematoma. Case report. J Neurosurg 8:829–830 26. Gartman JJ Jr., Atstupenas EA,Vollmer DG, Powers SK (1989) Traumatic laceration of pericallosal artery resulting in interhemispheric subdural hematoma: a case report. J Emerg Med 7:603–610 27. Gentile SL, Rivano C, Rosa M,Viale GL (1969) Sugli ematomi sottodurali acuti interemisferici. Rass Arch Chir 7:165–170 28. Glista GG, Reichman OH, Brumlik J, Fine M (1978) Interhemispheric subdural hematoma. Surg Neurol 10:119–122 29. Guridi J, Gallego J, Monzon F, Aguilera F (1993) Intracerebral hemorrhage caused by transmural dissection of the anterior cerebral artery. Stroke 24:1400–1402 30. Haines DE (1991) On the question of a subdural space. Anat Rec 230:2–21 31. Haines DE, Harkey L, Al-Mefty O (1993) The „subdural“ space: a new look at an outdated concept. Neurosurgery 32:111–120 32. Hashizume K, Nukui H, Horikoshi T, Kaneko M, Fukamachi Y (1992) Giant aneurysm of the azygos anterior cerebral artery associated with acute subdural hematoma – case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 32:693–697 33. Hatayama T, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane K, Okita S,Yoshida A, Noae Y, Shiga N (1994) Ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms presenting with acute subdural hematoma: report of two cases. No Shinkei Geka 22:577–582 34. Hitchcock E, Andreadis A (1964) Subdural empyema: a review of 29 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 27:422 35. Ho SU, Spehlmann R, Ho HT (1977) CT scan in interhemispheric subdural hematoma. Clinical and pathological correlation. Neurology 27:1097–1098 36. Hounsfield GN (1973) Computerized transverse axial scanning (tomography): part I. Description of system. Br J Radiol 46:1016–1022 37. Houtteville JP,Toumi K,Theron J, Derlon JM, Benazza A, Hubert P (1988) Interhemispheric subdural haematomas: seven cases and review of the literature. Br J Neurosurg 2:357–367 38. Iplikcioglu AC, Bayer MA, Kokes F, Doganay S, Gokcek C (1994) Interhemispheric subdural haematomas. Br J Neurosurg 8:627–631 39. Isfort A (1967) Angiographische Befunde beim Hämatom und Empyem im Interhemisphärenspalt. ROFO 107:127–130 40. Ishibashi Y, Onuma T (1989) Peripheral branch (P4 segment) aneurysm of the posterior cerebral artery: a case report. No Shinkei Geka 17:659–662 41. Ivekovic V, Stancic-Rokotov F, Papa J (1980) Interhemispheric subdural haematoma as a rare intracranial traumatic lesion. Lijec Vjesn 102:310–312 42. Izawa M,Takahashi K, Sentoh S (1982) A case of interhemispheric subdural hematoma associated with thrombocytopenia (author’s transl). No Shinkei Geka 10:557–560 43. Jackson A, Fitzgerald JB, Hartley RW, Leonard A, Yates J (1993) CT appearances of haematomas in the corpus callosum in patients with subarachnoid haemorrhage. Neuroradiology 35:420–423 44. Jacobsen HH (1955) An interhemispherically situated hematoma. Acta Radiol (Stockholm) 31:278–281 45. Kasdon DL, Magruder MR, Stevens EA, Paullus WS Jr.(1979) Bilateral interhemispheric subdural hematomas. Neurosurgery 5:57–59 46. Kopczynski S, Kurzaj E, Ludwiczak R (1975) Posttraumatic interhemispherically situated hematoma. Neurochirurgia 18:69–71 47. Koumtchev Y, Petkov S, Gozmanov G (1994) A case interhemispheric subdural hematoma. Folia Med (Plovdiv) 36:59–61 48. Koyama S, Nishimura T (1990) A case of bilateral interhemispheric subdural hematoma. No Shinkei Geka 18:289–294 49. Kristiansen K, Zimmer J (1958) Interhemispheric subdural abscess. Br J Radiol 31:278–279 50. Kusunoki T, Nogaki H, Masumura M (1980) Traumatic (para) interhemispheric hematoma. Progress in CT (Tokyo) 2:433–435 51. Lang EW, Chesnut RM, Hennerici M (1996) Urinary retention and space-occupying lesions of the frontal cortex. Eur Neurol 36:43–47 52. Leblanc R, O’Gorman AM (1980) Neonatal intracranial hemorrhage. A clinical and serial computerized tomographic study. J Neurosurg 53:642–651 53. List CF (1955) Diagnosis and treatment of acute subdural empyema. Neurology (Minneap.) 5:665–670 54. Lusins JO, McChesney JD (1989) Nonsurgical management of an isolated interhemispheric subdural hematoma sequentially followed by CT. Mt Sinai J Med 56:68–70 55. Nagasawa S, Ohtsuki H, Nagayasu S, Kikuchi H (1990) Acute interhemispheric subdural hematoma: a case report with good result by small craniotomy during the chronic stage. No Shinkei Geka 18:643–646 56. New PFJ, Scott WR, Schnur JA, Davis KR, Taveras JM (1974) Computerized axial tomography with the EMI scanner. Radiology 110:109–123 57. Numerow LM, Fong TC,Wallace CJ (1994) Pseudodelta sign on computed tomography: an indication of bilateral interhemispheric hemorrhage. Can Assoc Radiol J 45:23–27 58. O’Leary PM, Sweeny PJ (1986) Ruptured intracranial aneurysm resulting in a subdural hematoma. Ann Emerg Med 15:944–946 59. Ogsbury JS, Schneck SA, Lehman RA (1978) Aspects of interhemispheric subdural haematoma, including the falx syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 41:72–75 60. Okamoto J, Ban M, Sakamoto M,Takasugi S, Matumoto K (1982) Acute interhemispheric subdural hematoma – report of a case. No Shinkei Geka 10:209–213 61. Pedachenko EG, Kadzhaia NV (1993) The characteristics of the clinical course and diagnosis of traumatic intracranial hematomas with rare locations. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 93:48–51 62. Pozzati E, Gaist G,Vinci A, Poppi M (1982) Traumatic interhemispheric subdural hematomas. J Trauma 22:241–243 63. Pujadas F, Ricart C, Oliveras C, Pou A (1986) Acute interhemispheric subdural hematoma (letter). Rev Clin Esp 179:336–337 64. Reichenthal E, Savitz MH, Rothman AS, Katz SS, Malis LI (1986) Ruptured intracranial aneurysms as a cause of subdural hematoma. Potential diagnostic pitfalls and the surgical management of the acute patient. Neurochirurgica (Stuttgart) 29:219–224 65. Rigamonti D, Corradino G, Schlegel R Jr., Joslyn J (1990) Delayed traumatic intracerebral hematomas:„Spät-Apoplexie“. Report of two cases. J Neurosurg 872:813–815 66. Romano VA,Toffol GJ (1994) Confirmation of traumatic interhemispheric subdural hematoma by magnetic resonance imaging. J Emerg Med 12:369–373 67. Russell NA, del Carpio ODR, Mallya KB, Benoit BG, Belanger G (1987) Interhemispheric subdural hematoma. Can J Neurol Sci 14:172–174 68. Rusyniak WG, Peterson PC, Okawara SH, Pilcher WH, George ED (1992) Acute subdural hematoma after aneurysmal rupture; evacuation with aneurysmal clipping after emergent infusion computed tomography: case report. Neurosurgery 31:129–131; discussion 131–122 69. Sakashita Y, Kuzuhara S, Fuse S,Yamanouchi H, Toyokura Y (1987) Interhemispheric subdural hematoma complicated by chronic neurologic diseases – report of two cases diagnosed by CT scan. Rinsho Shinkeigaku 27:31–37 70. Samii M, Schindler E, Hey O (1974) Interhemispheric subdural haematoma. Acta Neurochir (Wien) 30:319–326 71. Satoh T,Yamamoto Y, Asari S, Sadamoto K (1982) Traumatic interhemispheric subdural hematoma – report of a case and analysis of 7 cases. No Shinkei Geka 10:667–672 72. Shigemori M, Kawaba T, Shirahama M, Tokutomi T, Hara K (1982) Acute interhemispheric subdural hematoma; report of 2 cases. No Shinkei Geka 10:647–652 73. Shigemori M, Shirahama M,Tokutomi T, Hara K, Kawaba T (1981) An interhemispheric subdural hematoma in a hemophiliac. Kurume Med J 28:83–86 74. Sibayan RQ, Gurdjian ES,Thomas LM (1970) Interhemispheric chronic subdural hematoma. Report of a case. Neurology 20:1215–1218 75. Takahashi I, Abumiya T, Imamura H, Saitoh H, Nomura M, Hokin K, Abe H (1992) A case of posttraumatic delayed cerebral arterial spasm; case report and review of the literature on the pathogenesis. No Shinkei Geka 20:161–164 76. Takeda N, Kurhara E, Matsuoka H, Kose S, Tamaki N, Matsumoto S (1988) Three cases of acute interhemispheric subdural hematoma. No Shinkei Geka 16:87–92 77. Tietjen DP, Moore J Jr., Gouge SF (1987) Hemodialysis-associated acute subdural hematoma. Interim management with peritoneal dialysis. Am J Nephrol 7:478–481 78. Tijssen CC,Tavy DLJ, Hekster REM, Bots GTAM, Endtz LJ (1984) Aphasia with a left frontal interhemispheric hematoma. Neurology (Cleveland) 34:1261–1264 79. Toffol GJ, Biller J, Adams HP Jr.(1986) Interhemispheric subdural hematoma. J Emerg Med 4:103–107 80. Traynelis VC (1991) Chronic subdural hematoma in the elderly. Clin Geriatr Med 7:583–598 81. Vaz R, Duarte F, Oliveira J, Cerejo A, Cruz C (1991) Taumatic interhemispheric subdural haematomas. Acta Neurochir (Wien) 111:128–131 82. Vilalta J, Sahuquillo J, Rubio E (1987) Interhemispheric subdural hematoma (letter). Rev Clin Esp 180:410–411 83. Virchow R (1857) Das Hämatom der Dura Mater. Verh Phys-med Ges Würzb 7:134–142 84. Watanabe K,Wakai S, Okuhata S, Nagai M (1991) Ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms presenting as acute subdural hematoma – report of three cases. Neurol Med Chir (Tokyo) 31:514–517 85. Woimant F,Thurel C, Roux FX, Cremer F, Bertrand HJ, Haguenau M, Houdart R, Pepin B (1983) Acute interhemispheric subdural hematomas. Rev Neurol (Paris) 139:299–303 86. Wollschläger PB,Wollschläger G (1964) The interhemispheric subdural or falx hematoma. Am J Roentgenol 92:1252–1254 87. Yamagami T, Handa H, Nagasawa S, Nagata H, Chung KJ (1987) Acute interhemispheric subdural hematoma. Case report and review of literature. Nippon Geka Hokan 56:69–75 88. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Bruce D, Schut L, Uzzell B, Goldberg HI (1978) Interhemispheric acute subdural hematoma: a computed tomographic manifestation of child abuse by shaking. Neuroradiology 16:39–40 89. Zimmerman RD, Russell EJ,Yurberg E, Leeds NE (1982) Falx and interhemispheric fissure on axial CT: II. Recognition and differentiation of interhemispheric subarachnoid and subdural hemorrhage. Am J Neuroradiol 3:635–642 Der Nervenarzt 4·98 | 351