Klinische Evaluation evidenz-basierter Kriterien für die CTDiagnostik bei der Behandlung der Commotio cerebri H. Schmal*, B. Gutmann*, N.P. Südkamp*, W. Köstler*, T. Hammer*, T. Bley#, P.C. Strohm* * Department für Orthopädie und Traumatologie (Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. N.P. Südkamp), #Abt. Röntgendiagnostik (Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. M. Langer) der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, D-79106 Freiburg Korrespondenzadresse: Dr. Hagen Schmal Department für Orthopädie und Traumatologie der Universitätsklinik Freiburg Hugstetter Str. 55 D-79106 Freiburg Tel.: +49 (0761) 270 2764 Fax: +49 (0761) 270 2520 Email: hagen.schmal@freenet.de Running Title: CCT-Kriterien bei Commotio cerebri Key Words: Commotio cerebri – CT – evidenz-basiert - Komplikation MTBI – CT-scan – evidence based – complication Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessenkonflikt. 1 Zusammenfassung Studienziel: Das leichte Schädel-Hirn-Trauma (Commotio cerebri) ist eines der in chirurgischen Notaufnahmen am häufigsten behandelten Krankheitsbilder. In umfangreichen Studien wurden evidenz-basierte Behandlungskriterien erarbeitet, wobei ein Schwerpunkt die Indikation für eine CT-Diagnostik des Schädels (CCT) in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik war. In der vorliegenden Arbeit wurde die Übertragbarkeit dieser Kriterien auf Patienten eines deutschen Traumazentrums analysiert. Material und Methoden: Über einen 2-Jahreszeitraum (2004/05) wurden 1841 Patienten mit Schädel-Hirn-Traumata (SHT) behandelt, von denen 1042 Patienten mit einem Alter von über 14 Jahren und einer Commotio cerebri in die Studie eingeschlossen wurden. Es wurde die CCT-Indikation anhand der Kriterien einer Phase-3-Studie überprüft (New Orleans Criteria). Erfasst wurden neben den Evidenzkriterien auch die Länge des stationären Aufenthaltes, die Anzahl und die Art der sekundären Verschlechterungen sowie die Art der stationären Versorgung. Ergebnisse: In unserem Patientengut hatten 69,5% der Patienten ein CCT erhalten, nach Anwendung der Evidenzkriterien hätten 98,8% der Patienten ein CCT bekommen müssen (p<0,001). Eine sekundäre Verschlechterung aufgrund eines cerebralen Ereignisses war bei 3 Patienten in der Gruppe ohne CCT aufgetreten, diese wären bei Anwendung der Evidenzkriterien erfasst worden (n.s.). Der Anteil der alkoholisierten Patienten lag bei 44%, was deutlich über dem Durchschnitt der internationalen Studien liegt, diese Patienten erhalten seltener ein CCT (p<0,001) und haben einen kürzeren stationären Aufenthalt (p<0,001). Der Aufenthalt verlängert sich in Abhängigkeit der Schwere des SHTs und einer sekundären Verschlechterung (p<0,001). Schlussfolgerung: 2 Zusammenfassend bestätigt sich die hohe Sensitivität der Evidenzkriterien (NOC), wobei durch deren Anwendung keine Reduktion der CCTs in unserem Patientengut erreicht worden wäre. Abstract Clinical evaluation of evidence-based criteria for CT-diagnostics in treatment of mild traumatic brain injury Aim: The mild traumatic brain injury (MTBI) is one of the most frequent diseases treated in emergency departments. Extensive studies addressing evidence based treatment criteria have been published, indication for CT-scans dependent on clinical symptoms appeared to be one of the critical issues. In this study, the question was raised, whether the developed evidence based criteria may be transferred to the patients of a german level 1 trauma center. Materials and Methods: Within 2 years (2004/05) 1841 patients with a traumatic brain injury were treated, 1042 patients with a mild traumatic brain injury and with an age over 14 years were in-closed in the study. Indication for a head CT-scan was checked by criteria of a phase 3 study (New Orleans Criteria - NOC). Furthermore, length of hospitalization, number and character of secondary aggravation, and kind of in-patient care were analyzed. Results: 69,5% of our patients were diagnosed with a CT-scan, according to the evidence criteria 98,8% of the patients should have been scanned (p>0.001). A secondary aggravation caused by a cerebral lesion was found in 3 patients without a CT-scan, all of these patients would have been scanned according to the NOC (n.s.). The fraction of patients with alcohol intoxication reached 44%, a rate, that is significantly higher compared to other international studies, these patients were not as often scanned (p<0.001) and had a shorter hospital stay (p<0.001) compared to other patients. Duration of hospital stay was prolonged depended on severity of brain injury and occurrence of secondary aggravation (p<0.001). 3 Conclusion: Summarizing, the high sensitivity of the investigated evidence based criteria (NOC) could be confirmed, but the application would have not leaded to a reduction of CT-scans within our population. Mini-Zusammenfassung Die Übertragbarkeit evidenzbasierter klinischer Kriterien (NOC) zur CCT-Indikation bei Commotio cerebri auf Patienten eines deutschen Traumazentrums wurde analysiert. Bei hoher Sensitivität ergab sich keine Reduktion der CCTs. 4 Einleitung Laut statistischem Bundesamt wurden im Jahre 2005 387/100.000 Einwohner oder 308.191 Patienten wegen einer Kopfverletzung stationär behandelt. Diese Zahlen zeigen eine gegenüber den Vorjahren fallende Tendenz. Auch bei Betrachtung des Qualitätsberichtes unserer Klinik mit Schwerpunkt Traumatologie und Orthopädie findet man als häufigste DRG (diagnosis related group) die B80 [Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung)]. Dies unterstreicht die medizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung dieser Verletzung, woraus die Notwendigkeit einer standardisierten Behandlungsstrategie hervorgeht. Es wurden in den letzten Jahren international zunehmende Anstrengungen unternommen, um diesem Umstand gerecht zu werden [1,2]. Hierzu zählen neben der Einrichtung der WHO Collaborating Centre Task Force on Mild Traumatic Brain Injury [3-7] letztlich auch die Erarbeitung von Leitlinien durch die AWMF (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 030/047) [8]. Ziel des primären Managements dieses Patientengutes ist es, anhand der klinischen Parameter mit möglichst hoher Sensitivität alle Patienten zu erkennen, die eine cerebrale Läsion aufweisen (Sensitivität=100%) [9]. In zweiter Linie sollte die Spezifität möglichst hoch sein, um den diagnostischen Aufwand zu minimieren und zwar sowohl zur Reduktion der Strahlenbelastung als auch aus Gründen der Wirtschaftlichkeit [4]. Hinsichtlich der Vorhersagekraft klinischer Faktoren bezüglich von CCT-Auffälligkeiten und neurochirurgischer Interventionspflichtigkeit wurden 2 Phase 3 Studien (Stiell et al. [10] und Haydel et al. [11]) identifiziert [3,4]. In der Studie von Haydel et al. wurde die Indikation zum CCT gestellt, sobald die Kriterien einer MTBI erfüllt waren und zusätzlich eins der folgenden Merkmale vorlag: Kopfschmerzen, Erbrechen, Alter >60 Jahre, Drogen oder Alkoholintoxikation, Defizit im Kurzzeitgedächtnis, ersichtliches Trauma oberhalb der Claviculae, Krampfanfall (New Orleans Criteria, NOC) [11-13]. Das Charakteristikum Koagulopathie wurde von den Autoren aufgrund der Seltenheit (einmalig) in ihrem untersuchten Patientengut ausgeschlossen. Folgender Handlungsalgorithmus wurde von den Autoren abgeleitet: 5 • • • bei MTBI mit GCS (Glasgow-Coma-Scale) 15 und ohne Erfüllung eines der genannten Kriterien → Entlassung ohne CCT (bei isoliertem SHT) bei GCS <15 immer CCT und Überwachung bei MTBI mit GCS 15 und Erfüllung eines oder mehrerer Risikofaktoren CCT, wenn dies ohne pathologischen Befund war, folgte die Entlassung (bei isoliertem SHT). Mit Anwendung der genannten Kriterien erreichten die Autoren eine Reduktion der durchgeführten CCTs von 22%, wobei die Sensitivität der sieben Faktoren kombiniert bei 100% lag, d.h. alle Patienten mit einem positiven CCT-Befund erfüllten mindestens ein positives Merkmal. Ziel unserer Studie war die retrospektive Evaluation dieser in umfangreichen Studien erarbeiteten evidenz-basierten Behandlungskriterien der Commotio cerebri (NOC), wobei ein Schwerpunkt die Indikation für eine CT-Diagnostik des Schädels (CCT) in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik war. Diese Kriterien sollten anhand der eigenen Patienten mit ihren sozioökonomischen und lokalen Besonderheiten validiert und ihre klinische Relevanz ermittelt werden. Material und Methoden Patientenauswahl Es wurden alle Patienten mit der verschlüsselten Diagnose (ICD-Code) eines Schädel-HirnTraumas (SHT) als Haupt- oder Nebendiagnose, die am Department für Orthopädie und Traumatologie der Universitätsklinik Freiburg zwischen 1.1.2004 und 31.12.2005 (2 Jahre) behandelt wurden, in die Studie eingeschlossen. Im Klinikum werden alle Patienten mit einem SHT zunächst in der unfallchirurgischen Rettungsstelle primär untersucht und behandelt, weshalb garantiert ist, dass alle Patienten mit dieser Diagnose erfasst wurden. Patienten mit einer Commotio cerebri werden entsprechend den AWMF-Leitlinien [8] stationär behandelt und mindestens 24 Stunden überwacht. Bei einem auffälligen CCTBefund erfolgt immer eine Mitbeurteilung durch einen Neurochirurgen. Die Verschlüsselung des ICD-Codes (S06.xx) erfolgt für jeden Patienten bei Aufnahme und Entlassung. 6 Nicht interventionspflichtige SHTs, was für alle Patienten mit Commotio cerebri gilt, werden stationär im Department für Orthopädie und Traumatologie behandelt, im Falle einer Operation erfolgt häufig sekundär die Verlegung in die Neurochirurgie. Es handelte sich insgesamt um 1841 Patienten, die wegen eines SHTs im genannten Zeitraum behandelt wurden. Nach Anwendung des folgenden Filters für alle Hypothesen (Alter ≥ 15 Jahre, Definition des SHTs erfüllt, Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist Hauptdiagnose und Vorliegen eines leichten SHTs) verblieben 1042 Patienten zur Auswertung. Das Alter betrug 46±23 Jahre. Der Begriff MTBI- (mild traumatic brain injury entspricht dem leichten SHT bzw. der Commotio cerebri) wird von Haydel et al. [12] mit den folgenden Kriterien definiert; Bewusstseinsverlust bei Patienten mit normalem neurologischen Befund bei der orientierenden Untersuchung in der Notaufnahme, der GCS muss 15 bei Eintreffen in der Rettungsstelle betragen. Folgende Evidenzkriterien wurden durch die zugrundeliegende Phase 3-Studie als Kriterien (NOC) zur Durchführung eines CCT definiert [12]: Kopfschmerzen, Erbrechen, Alter >60, Drogen oder Alkoholintoxikation, Defizit im Kurzzeitgedächtnis, ersichtliches Trauma oberhalb der Claviculae, Krampfanfall. Das weiterhin genannte Kriterium Koagulopathie wurde wegen der geringen Fallzahl von Haydel et al. ausgeschlossen und deshalb auch in unserer Studie nicht berücksichtigt. Sekundäre Verschlechterung Hier wurden alle neurologischen Auffälligkeiten im Verlauf subsummiert, beispielhaft seien das Auftreten von Paresen, Kopfschmerzen oder Krampfanfällen, Schwindel und Vigilanzminderungen genannt. Untersuchung und Protokoll Die Indikation zur CCT-Untersuchung wird durch den behandelnden Traumatologen gestellt, in Einzelfällen wird der Neurologe oder der Neurochirurg in die Entscheidungsfindung einbezogen. Die Befundung der Bildgebung als auch die Entscheidung über die im Einzelfall adäquate Diagnostik (z.B. Notwendigkeit der Kontrastmittelanwendung) erfolgt durch den 7 Radiologen und ist somit richtungsweisend für die folgende Behandlung und Hinzuziehung des Neurochirurgen. Die angewendeten Kriterien für die Indikationsstellung sind bisher nicht evidenz-basiert, berücksichtigt (Hochrasanztrauma?), werden mehrfaches ein Erbrechen, GCS<15, Einnahme der Unfallhergang gerinnungshemmender Medikamente, neurologische Defizite oder Verhaltensauffälligkeiten, Kopfschmerzen oder Schwindel oder Gedächtnisstörungen > 1h, Bewusstseinsverlust > 5 min, Befund des fachneurologischen Konsils. Tabelle 1 zeigt das verwendete Protokoll für das Schädel-CT mit einem 64-Zeiler CT (Siemens Sensation 64, Erlangen, Deutschland). Diese Daten ergeben sich aus der initialen Überwachung in der Notaufnahme und Auskünften von Rettungsdienst und Begleitpersonen. Statistik Hinsichtlich des Sprachgebrauchs zur Irrtumswahrscheinlichkeit gilt: p > 0,05 nicht signifikant, p <= 0,05 signifikant, p <= 0,01 hoch signifikant, p <= 0,001 höchst signifikant. Die Analysen und Diagramme wurden mit SPSS (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) 14 erstellt. Getestet wurde meistens nichtparametrisch, jedoch wurden auch 95% Konfidenzintervalle in den Diagrammen und Tabellen mit angegeben. Die angewendeten Tests sind in den einzelnen Abschnitten spezifiziert. Ergebnisse 1. Vergleich der Anzahl der tatsächlich durchgeführten CCTs und der hypothetischen Anzahl der CCTs nach den untersuchten Evidenzkriterien Es erhielten in der untersuchten Population 69,5% der Patienten ein SchädelComputertomogramm (CCT). Bei Anwendung der evidenz-basierten Kriterien hätten 98,8% aller Patienten ein CCT erhalten müssen. Die Ergebnisse sind in Abbildung 1 veranschaulicht. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt und somit nicht bei jedem Patienten ein CCT angefertigt wurde, kann auf die Sensitivität und die Spezifität der Evidenzkriterien und der gegenwärtig verwendeten Richtlinien nur unter Berücksichtigung 8 der sekundären Verschlechterungen geschlußfolgert werden. Es ergibt sich dann eine hypothetische Sensitivität der NOC von 100% bei einer Spezifität von 1,4% sowie eine Sensitivität der angewendeten Richtlinien von 97,5% bei einer Spezifität von 34,5%. Die Einschätzung der Sensitivität ist hierbei bezogen auf die neurochirurgische Interventionspflichtigkeit korrekt beurteilt, da diese unter dem Kriterium sekundäre Verschlechterung erfaßt wird. Unter dem Gesichtspunkt der rein radiologischen Befundung ist die Sensitivität unterschätzt. 2. Anzahl der sekundären Verschlechterungen bei nicht durchgeführtem CCT Es wurde die Anzahl der sekundären Verschlechterungen in der Gruppe der Patienten ohne CCT erhoben, wobei sich insgesamt 3 Fälle (von 317) fanden. Bei diesen Patienten war die sekundäre Verschlechterung durch ein nicht diagnostiziertes cerebrales Ereignisses bedingt. Obwohl in den 13 Fällen, bei denen nach Evidenzkriterien kein CCT indiziert gewesen wäre, keine einzige sekundäre Verschlechterung aufgetreten war, kann daraus nicht auf einen signifikanten Unterschied geschlossen werden. Dafür ist die Fallbasis der nach Evidenzkriterien nicht indizierten CCTs mit 13 Fällen deutlich zu gering. Wenn bei 13 Fällen keine einzige sekundäre Verschlechterung auftritt, kann bei einer angenommenen Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% der wahre Prozentwert für zu erwartende sekundäre Verschlechterungen in der Grundgesamtheit noch über 17% liegen. Damit ist kein signifikanter Unterschied nachweisbar (Exakter Test nach Fisher, p=0,568, N=940), was zusammenfassend mit dem 95%-Konfidenzintervall in Abbildung 2 dargestellt ist. Aufgrund der geringen Fallzahl sekundärer Verschlechterungen bei Patienten ohne initiales CCT soll hier im einzelnen darauf eingegangen werden. Erstens handelte es sich um einen alkoholisierten, intensivmedizinisch überwachten Patienten mit sekundär auftretender Rhinoliquorrhoe, im CCT dann Nachweis einer Fraktur im Bereich des Sinus frontalis mit begleitender kleiner SAB (subarachnoidaler Blutung). Zweitens handelte es sich um einen Patienten mit sekundär auftretenden peripheren, leichten beiseitigen Paresen ohne radikuläre Zuordnung, wobei bildmorphologisch im CCT zunächst der Verdacht auf eine 9 stippchenförmige Blutung gestellt wurde, neurochirurgisch wurde der Befund negiert und kein Interventionsbedarf gesehen. Es kam zur spontanen kompletten Rückbildung. Ein dritter Patient hatte im Verlauf der klinischen Überwachung über zunehmende Kopfschmerzen geklagt, im sekundär angefertigten CCT erfolgte dann der Nachweis einer neurochirurgisch nicht interventionspflichtigen SAB und eines subduralen Hämatoms (SDH). Es traten weitere 11 Fälle mit sekundärer Verschlechterung nach durchgeführtem CCT auf, welche folgende Ursachen hatten: Meningitis, Krampfanfall bei bekannter Epilepsie bzw. im Alkoholentzug, Herzinfarkt und andere internistische Ursachen, cerebraler Apoplex, Meningeom, Progredienz der Blutung. 3. Häufigkeit eines CCT bei alkoholisierten Patienten Von den 1041 Studienpatienten waren 458 (44%) alkoholisiert. Bei diesen Patienten war die Zahl derer, die ein CCT bekamen, höchst signifikant geringer als der Anteil, der nach Evidenzkriterien ein CCT hätte bekommen müssen. In unserem Patientengut traf diese Tatsache sowohl für die alkoholisierten- als auch für die nicht alkoholisierten Patienten zu. Weiterhin ergab sich, dass bei nicht alkoholisierten Patienten ein CCT höchst signifikant häufiger (in 74,6% der Fälle) durchgeführt als bei alkoholisierten Patienten (63,1% der Fälle) (Exakter Test nach Fisher, p=0,000, N=1.040). Bei nicht alkoholisierten Patienten hätte nach den Evidenzkriterien in 97,8% der Fälle gegenüber 100% bei alkoholisierten Patienten durchgeführt werden müssen (Unterschied ist höchst signifikant, Exakter Test nach Fisher, p<0,001, N=1.040). Die Ergebnisse sind in Abbildung 3 zusammengefasst. 4. Mittlere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und Alkoholisierung Der Aufenthalt von alkoholisierten Patienten ist signifikant kürzer (im Schnitt um ca. 1 Tag) als der von nicht Alkoholisierten. (t-Test für ungleiche Gruppenvarianzen, p=0,000, N=1040). Dieser Zusammenhang wurde in Abbildung 4 dargestellt. 10 5. CCT-Befund in Abhängigkeit der Alkoholisierung Bei alkoholisierten Patienten mit der Diagnose einer Commotio cerebri war das CCT höchst signifikant seltener positiv (nur in 10,7% der Fälle) als bei nicht Alkoholisierten (20%) (Exakter Test nach Fisher, p=0,001, N=723). Tabelle 3 gibt eine Übersicht. 6. Aufenthaltsdauer bei leichtem und moderatem bzw. schwerem SHT Erwartungsgemäss lag die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei Patienten mit leichtem SHT deutlich unter der Aufenthaltsdauer der Patienten mit moderatem und schwerem SHT. Die Daten sind Tabelle 3 zu entnehmen. 7. Aufenthaltsdauer bei Intensivbehandlung Insgesamt wurden 111 Patienten mit der Hauptdiagnose einer Commotio cerebri auf der Intensivstation behandelt. Die Aufenthaltsdauer dieser Patienten insgesamt war signifikant länger (im Schnitt um ca. 4 Tage) als die der Patienten, die nicht auf einer Intensivstation behandelt werden mussten (Mann-Whitney-U-Test, p=0,000, N=1040). Tabelle 3 gibt eine Zusammenfassung. 8. Aufenthaltsdauer in Abhängigkeit einer sekundären Verschlechterung Bei Auftreten einer sekundären Verschlechterung war der Aufenthalt höchst signifikant länger (im Schnitt um ca. 6 Tage) als ohne sekundäre Verschlechterung (Mann-Whitney-UTest, p=0,000, N=940). In 11 von 14 Fällen war die sekundäre Verschlechterung durch eine internistische oder nicht traumatisch-cerebrale Ursache (z.B. Meningitis, Entzugskrampfleiden, Tumor) bedingt, in den restlichen 3 der 14 Fälle konnte mit einem sekundären CCT eine cerebrale Blutung gefunden werden, die in allen Fällen jedoch ohne neurochirurgische Konsequenz geblieben war. Zusammenfassend sind die Daten in Tabelle 3 dargestellt. 11 9. Intensivbehandlung bei positivem CCT-Befund Erwartungsgemäss war bei einem positiven CCT die Intensivbehandlung höchst signifikant häufiger (in 58% der Fälle) als bei negativem CCT (nur 5,8%) (Exakter Test nach Fisher, p=0,000, N=724). 42% der Patienten mit einem positiven CCT wurden nicht auf einer Intensivstation betreut und zeigten einen komplikationslosen Verlauf. Eine Zusammenfassung gibt Tabelle 4. Diskussion Laut Statistischem Bundesamt wurden im Jahre 2005 in Deutschland über 300.000 Patienten wegen eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT) stationär behandelt, bei etwa 80% handelte es sich um ein leichtes SHT bzw. um eine Commotio cerebri. Diese hohe Inzidenz findet sich auch in anderen Ländern, was in den letzten Jahren verstärkt zur Etablierung von Richtlinien der Fachgesellschaften zu diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Faktoren dieses Krankheitsbildes geführt hat [1,4,14,15]. Gestützt wurden diese Bemühungen durch die zunehmende Anzahl von klinischen Studien mit hohem Evidenzgrad zu diesem Thema [1,3,9,12,13]. Allerdings stellt sich die Frage nach der Übertragbarkeit der Ergebnisse dieser Studien, da das Patientengut jedes Krankenhauses durch lokale und sozioökonomische Besonderheiten geprägt ist. Dies erklärt partiell auch die uneinheitliche Handhabung von Prinzipien der Therapie und Diagnostik dieses Krankheitsbildes selbst innerhalb Europas [16]. Hinsichtlich der Vorhersagekraft klinischer Faktoren von Auffälligkeiten bei Patienten mit Commotio cerebri im CCT wurden 2 Phase 3 Studien identifiziert [3,4], die Kriterien einer dieser Studien (Haydel et al. [11]) wurden einer retrospektiven Überprüfung der Anwendbarkeit unterzogen (New Orleans Criteria). Tatsächlich erhielten 69,5% unserer Patienten ein CCT, unter Anwendung der durch die Studie von Haydel et al. definierten Kriterien hätten 98,8% der Patienten ein CCT bekommen müssen, womit sich ein höchst signifikanter Unterschied ergibt. Da die in unserem Hause behandelten Patienten mit der Diagnose einer Commotio cerebri entsprechend der AWMFLeitlinien unabhängig vom CCT-Befund stationär für mindestens 24 Stunden überwacht 12 werden, haben wir als Überprüfungskriterium der Sensitivität neben den bekannt positiven CCT-Befunden die sekundäre Verschlechterung im Verlauf herangezogen. Durch Anwendung der Evidenzkriterien (NOC) konnten alle Patienten mit einem postiven CCTBefund (11,4%) erfasst werden, auch wären die 3 Patienten mit einer sekundären Verschlechterung aufgrund einer cerebralen traumatischen Läsion ohne primäres CCT erfasst worden. Dies bestätigt die hohe Sensitivität der Kriterien, die in unserer Studie bei 100% lag, allerdings wird dies erreicht durch ein CCT-Monitoring von fast jedem Patienten, was einer Spezifität von nur 1,4% entspricht. Die von Haydel et al. angeführte Reduktion der CCTs durch Anwendung der Kriterien von 22% konnte in unserem Patientengut nicht nachvollzogen werden. Im Vergleich zu den NOC lag die Sensitivität der von uns praktizierten Kriterien bei 97,5%, die Spezifität bei 34,5%. Die Ursachen für die unterschiedlichen Resultate liegen möglicherweise auch in der Struktur der unterschiedlichen Patientenpopulationen. Der mögliche Bias durch den retrospektiven Studiencharakter ist als begrenzt einzuschätzen, da Kriterien nur dann als erfüllt gewertet wurden, wenn eine definitive Dokumentation in den Patientenakten vorhanden war. Somit hätte die Studie die Anzahl der erfüllten Evidenzkriterien eher unter- als überschätzt. Trotzdem sind die Angaben hinsichtlich Spezifität und Sensitivität nur bezogen auf die klinische Relevanz zuverlässig, da nicht bei allen Patienten ein CCT durchgeführt wurde. Dies ist aber auch der in anderen Studien angegebene Standard [17]. Im Weiteren lässt sich eine Reihe von relevanten Differenzen der Charakteristika der untersuchten Patientenpopulationen aufzeigen, die ursächlich für die bestehenden Unterschiede der Zuverlässigkeit der Kriterien sind. So lag der Anteil an positiven Befunden im CCT in unserer Studie bei 11,4%, in der Studie von Haydel et al. bei insgesamt 6,3%, was auf einen höheren Anteil von Patienten mit einem schwereren Trauma in unserem Patientengut schlussfolgern lässt. Dieser liegt auch höher als im internationalen Durchschnitt, es werden Anteile zwischen 5% [11,18-20] und 8% [21] beschrieben. Alkoholisierung und Intoxikation wurden in der Studie von Haydel et al. als Risikofaktor für einen positiven CCT-Befund identifiziert. Der Anteil dieser Risikogruppe lag in unserem 13 Patientengut mit 44% wiederum deutlich über dem internationalen Durchschnitt, im Vergleich hierzu betrug der Anteil dieser Patienten bei Haydel et al. 35%, in anderen Studien lag er sogar nur zwischen 6% und 22% [9,12,17]. Auch liegt das Alter der von uns behandelten Patienten höher als im internationalen Vergleich, so betrug der Anteil unserer Patienten über 60 Jahre 30%, in der Originalarbeit von Haydel [11] werden hierfür nur 8%, bei einer anderen Vergleichsarbeit 17% [22] angegeben. Zusammengefasst machen also allein Alkoholintoxikation und Alter, zwei sicher dokumentierte Kriterien, unter Berücksichtigung der Überlappung 66% der CT-Indikationen nach Evidenzkriterien in unserem Patientengut aus. Die Schwankungen bedingt durch unterschiedliche sozioökonomische Voraussetzungen mit unterschiedlicher Ausprägung der genannten Merkmale bestätigen sich bei Betrachtung einer vergleichenden Studie zwischen den New Orleans Kriterien (NOC) und den Canadian CT Head Rules (CCHR) aus den Niederlanden [22]. Hier lag die Intoxikationsrate bei zu unserer Studie vergleichbaren 43%, auch hier hätte die Anwendung der NOC lediglich zu einer Reduktion der durchgeführten CCTs von 3% bei 100% Sensitivität geführt. Vergleichbar mit unseren Ergebnissen bestätigt sich in anderen Studien [17,22] die hohe Sensitivität der NOC, wobei die Kriterien aber zu wenig spezifisch sind und somit keine wesentliche Reduktion der CCT-Rate erreicht werden kann. Eine mögliche, in dieser Studie allerdings nicht untersuchte Alternative besteht in der Anwendung der CCHR, die auch in einer deutschen Universitätsklinik zu einer signifikanten CCT-Reduktion von 22% geführt hat [23]. Die alternativ zu den NOC entwickelten CCHR berücksichtigen im Einzelnen einen GCS <15 zwei Stunden nach der Verletzung, jeglichen Anhalt für eine offene oder dislozierte Schädelfraktur oder eine Schädelbasisfraktur, zweimaliges Erbrechen, Alter >65 Jahre, Amnesie >30 min vor dem Unfall und einen gefährlichen Unfallmechanismus [10]. In einem direkten prospektiven Vergleich der beiden Kriterien [17] erreichten beide eine Sensitivität von 100% in Bezug auf die klinische Relevanz, die Spezifität der CCHR lag aber mit 50,6% deutlich höher als die der NOC mit 12,7%. Letztlich müssen Kriterien gefunden werden, die zu einer signifikanten CCT-Reduktion führen und trotzdem alle gefährdeten Patienten erfassen, um unter Einhaltung der Kriterien 14 der Strahlenhygiene [24] die Voraussetzungen einer sicheren Behandlung zu gewährleisten. Die von uns getesteten NOC-Kriterien erfüllen diese Anforderungen nicht. Eine weitere Fragestellung dieser Arbeit betraf die Häufigkeit einer Intensivbehandlung. Während sich die bisher publizierten Interventionsstudien auf Fragen der Kosten [25], die Gabe bestimmter Medikamente (wie Vasopression nasal, Antidepressiva und homöopathische Medikamente) beschränken [3], finden sich keine Angaben mit höherem Evidenzgrad zur Notwendigkeit einer Intensivbehandlung. Bekannt ist [26,27], dass innerhalb Europas 13% der Krankenhäuser eine Überwachung auf einer Intensivstation bei MTBI bevorzugen und das die Überwachungsschemata zwischen 15minütigen und 2stündlichen Abständen innerhalb der ersten 12 Stunden variieren [3,16], allerdings auch, dass nur 64% der Krankenhäuser überhaupt den GCS erheben. 10,7% der Patienten wurden in unserer Patientenpopulation intensivmedizinisch betreut, was Patienten mit einem positiven CCTBefund oder einer signifikanten Begleitverletzung entsprach. 42% der Patienten mit einem positiven CCT-Befund konnten auch auf einer Tagesstation überwacht werden, die Entscheidung hierüber erfolgt wie in den AWMF-Leitlinien empfohlen individuell im Konsens mit den Kollegen der Neurochirurgie und betrifft Patienten mit minimalen Läsionen. Die Überwachung erfolgt dann in der Akutphase (2 Stunden) zunächst mit kontinuierlicher Monitorüberwachung, anschließend werden stündlich die Vitalparameter und die Pupillenreaktionen durch das Pflegepersonal kontrolliert. Die Aufenthaltsdauer wurde verlängert durch die Schwere des SHTs, bei Notwendigkeit der Intensivbetreuung, durch Komplikationen im Verlauf (sekundäre Verschlechterung) und war verkürzt bei Vorliegen einer Alkoholintoxikation. Während die ersten Punkte praktisch selbsterklärend sind, ist letzteres am ehesten bedingt durch eine häufige, vorzeitige Entlassung nach Ausnüchterung durch die Patienten selbst. Die Möglichkeit einer Differenzierung zwischen den Folgen der Alkoholisierung und der Commotio cerebri z.B. durch psychologische Tests besteht nicht [28]. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die New Orleans-Kriterien nicht geeignet sind, die Indikation für ein CCT bei einer MTBI zustellen, da sie zwar eine hohe Sensitivität 15 gewährleisten, jedoch zu wenig spezifisch für die Anwendung in unserer Patientenpopulation sind. Abkürzungsverzeichnis CCHR Canadian CT Head Rules CCT Cerebrales Computertomogramm DRG Diagnosis related group MTBI Mild traumatic brain injury NOC New Orleans Criteria SAB Subarachnoidale Blutung SDH Subdurales Hämatom SHT Schädel-Hirn-Trauma Referenzen 1. Bazarian JJ, McClung J, Shah MN, Cheng YT, Flesher W and Kraus J Mild traumatic brain injury in the United States, 1998--2000. Brain Inj 2005; 19: 85-91 2. Peloso PM, von Holst H and Borg J Mild traumatic brain injuries presenting to Swedish hospitals in 1987-2000. J Rehabil Med 2004: 22-7 3. 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Tabelle 3: Übersicht über die Aufenthaltsdauern bei leichtem und moderatem bzw. schwerem SHT, in Abhängigkeit einer Intensivbehandlung oder einer sekundären Verschlechterung. Angabe der Aufenthaltsdauer in Tagen. Tabelle 4: Vergleich der Häufigkeit einer stattgehabten Intensivbehandlung bei positivem oder negativem CCT. Abbildung 1: Der Unterschied zwischen der Anzahl der tatsächlich durchgeführten CCTs und der Anzahl der CCTs, die nach den untersuchten Evidenzkriterien hätten durchgeführt werden müssen, ist höchst signifikant (69% vs. 98,8%). McNemar-Test: p=0,000, N=1.041. Abbildung 2: Vergleich der Anzahl sekundärer Verschlechterungen wegen cerebraler Ereignisse bei Patienten ohne CCT und bei Patienten, die nach Evidenzkriterien ein CCT hätten bekommen müssen. Obwohl hier 3 Ereignisse in der tatsächlichen Gruppe einer 0 gegenüberstehen, besteht kein statistischer Unterschied (Exakter Test nach Fisher, p=0,568, N=940). Abbildung 3: Bei alkoholisierten Patienten wurde seltener ein CCT durchgeführt (CCT=Ja). Evidenzbasiert hätte hingegen jeder dieser Patient ein CCT bekommen müssen (Evidenz CCT= Ja 100%). Abbildung 4: Der Aufenthalt von alkoholisierten Patienten ist signifikant kürzer (im Schnitt um ca. 1 Tag) als der von nicht alkoholisierten. Tabelle 1: Verwendetes Protokoll für das Schädel-CT mit 64-Zeiler CT (Siemens Sensation 64, Erlangen, Deutschland). Protokoll Collimation Slice mAs kV Kopf 24 x 1,2 mm 4,8 mm 400 120 Tabelle 2: Das CCT ergab bei alkoholisierten Patienten seltener einen positiven Befund als bei nicht alkoholisierten Patienten. Patient alkoholisiert Gesamt Ja / positiv n (%) Nein / negativ n (%) n (%) CT - Ergebnis Ja / positiv Nein / negativ 31 (10,7%) 258 (89,3%) Gesamt 289 (100,0%) 87 (20,0%) 347 (80,0%) 434 (100,0%) 118 (16,3%) 605 (83,7%) 723 (100,0%) Tabelle 3: Übersicht über die Aufenthaltsdauern bei leichtem und moderatem bzw. schwerem SHT, in Abhängigkeit einer Intensivbehandlung oder einer sekundären Verschlechterung. Angabe der Aufenthaltsdauer in Tagen. N Leichtes SHT? Intensivbehandlung? Sekundäre Verschlechterung? Mittelwert Standardfehler 95%-Konfidenz- Miniintervall für den mum Mittelwert Untergrenze Obergrenze Maximum Nein 175 10,06 0,955 8,18 11,95 0 120 Ja 1042 2,58 0,080 2,42 2,73 0 28 Gesamt 1217 3,65 0,171 3,32 3,99 0 120 Nein 111 6,12 0,481 5,16 7,07 0 28 Ja 929 2,16 0,054 2,05 2,26 0 22 Gesamt 1040 2,58 0,080 2,42 2,74 0 28 Nein 926 2,61 0,075 2,46 2,76 0 22 Ja 14 8,43 2,077 3,94 12,92 1 28 Gesamt 940 2,70 0,083 2,54 2,86 0 28 Tabelle 4: Vergleich der Häufigkeit einer stattgehabten Intensivbehandlung bei positivem oder negativem CCT. CT-Ergebnis Gesamt Ja / positiv n (%) Nein / negativ n (%) n (%) Intensivbehandlung Ja / positiv Nein / negativ 69 (58,0%) 50 (42,0%) Gesamt 119 (100,0%) 35 (5,8%) 570 (94,2%) 605 (100,0%) 104 (14,4%) 620 (85,6%) 724 (100,0%)