1. पूरा नाम ( स्पष्ट अक्षरोोंमें ) Full Name (In Capital Letters):
Page 2 of 3 राष्ट्ीयविज्ञानविक्षाएिअनसधानसस्थान, भुिनेश्वर National Institute Of Science Education And Research,Bhubaneswar (परमाणु ऊर्ाा विभाग, भारतसरकारके अधीनएकस्वायत्तसंस्थान) (An autonomous Institution under Department of Atomic Energy, Govt. of India) (र्ैविकविज्ञानविद्यालय / School of Biological Sciences) आिेदनपत्र / Application Form विज्ञापनसंख्या : NISER/SBS/2023-24/05 आवेदित पि का नाम:
प्रयोगशाला का नाम / Name of the Lab:_______________________
Name of Post applied for:
/ पदत का नाम/ Father’s / Husband’s Name :________________________________ 3. जन्मदतदि/ Date of Birth :________________________राष्टीयता/Nationality:________________________ 4. 07.09.2023 को उम्र/ Age as on 07.09.2023 : _______________________________ 5. श्रेणी : सामान्य / अनु.जा. / अनु.जा.जा. / अ.दप.व. इत्यादि: Category: GEN / SC / ST / OBC (non-creamy layer)____________________________________________ 6. पत्राचार के दलए डाक का पता :_______________________________ Postal Address for Correspondence: 7. स्थाई पता /Permanent Address :_______________________________ 8. (a) मोबाइल नोंबर/ Mobile No. : (b) ई – मेल आईडी / E-Mail ID : _______________________________ अपना हादलया रोंगीन फोटो दचपकाए Paste your recent coloured photograph
2. दपता
Page 3 of 3 9. शैक्षदणक योग्यताएँ / Educational Qualifications: परीक्षा का नाम Name of the examination बोडड / दवश्वदवद्यालय / सोंस्थान Board / Univ. / Institute उत्तीणड करने का वर्ड Year of Passing मुख्य दवर्य Main Subjects अोंको का प्रदतशत % age of Marks 10. कायाडनुभव का दववरण / Details of Work Experience सोंगठन/दनयोक्ताका नाम Name of Organization/Employer सेवा अवदि वर्ड तिा माह में Period of Service in Year & Months पिनाम Designation वेतनमान तिा मूल/ सकल वेतन Scale of Pay & Basic / Gross emoluments कायड की प्रकृदत Nature of duties मैं सत्यदनष्ठा से पुदष्ट करता / करती हँ दक उपयुडक्त िी गयी सूचना मेरी अदिकतम जानकारी एवों दवश्वास के अनुसार सही है। यदि मेरे द्वारा िी गयी कोई जानकारी दकसी भी चरण पर गलत पायी जाती है , तो मेरा आवेिन रद्द दकया जा सकता है।/ I do solemnly affirm that the above information given by me is true to the best of my knowledge and belief. If any information given by me is found to be incorrect at any stage, my candidature may be cancelled. दिनाोंक/ Date : स्थान/ Place : (आवेिक का हस्ताक्षर/ Signature of Applicant)