MORBIMORTALIDAD EN GESTANTES COVID 19 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

MORBIMORTALIDAD EN GESTANTES COVID 19 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MORBIDITY AND MORTALITY IN PREGNANT COVID 19 IN THE INTENSIVE CARE UNIT

Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión de Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables

Autores: PABLO ISAIAS LAZO PILLAGA WILMER ALEX GUANOTAXI SIMALIZA

Dirección: Mg. MADELAINE ESCOBAR MARTIN Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN MORBIMORTALIDAD EN GESTANTES COVID 19 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MORBIDITY AND MORTALITY IN PREGNANT COVID 19 IN THE INTENSIVE CARE UNIT

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autores: PABLO ISAIAS LAZO PILLAGA WILMER ALEX GUANOTAXI SIMALIZA

Madelaine Escobar Martin, Mg. DIRECTORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN Walter Patricio Castelo Rivas, Mg.

CALIFICADOR Maricelys Jimenez Barrera, Mg.

CALIFICADORA Yullio Cano de la Cruz, Mg. DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADOS Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotros, WILMER ALEX GUANOTAXI SIMALIZA portador de la cédula de ciudadanía No. 0202104741 y PABLO ISAIAS LAZO PILLAGA portador de la cédula de ciudadanía No. 0302362637 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previola obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicosque se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuantoa los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundolugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

_________________________________

Wilmer Alex Guanotaxi Simaliza CI. 0202104741

Pablo Isaías Lazo Pillaga CI:0302362637

INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano De la Cruz, Mg Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS, realizado por los maestrantes: ALEX WILMER GUANOTAXI SIMALIZA No. 0202104741 y PABLO ISAIAS LAZO PILLAGA No. 0302362637, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente.

Santo Domingo, 08 abril de 2022 Atentamente,

Madelaine Escobar Martin, Mg. Profesor Titular Auxiliar I

AGRADECIMIENTOS Damos gracias a Dios por permitirnos tener tan buena experiencia dentro de la Pontifica Universidad Católica del Ecuador, por permitir convertirnos en profesionales de cuarto nivel en lo que tanto nos apasiona, gracias a cada maestro que hizo parte de este proceso integral de formación, que deja como producto terminado este grupo de graduados y como recuerdo y prueba viviente de la historia, este artículo científico de alto nivel, que perdurara dentro de los conocimientos y desarrollo de las demás generaciones. Finalmente agradecemos a quien lee este apartado y más de nuestro artículo científico de alto nivel, por permitir a nuestras experiencias, investigaciones y conocimientos, merecer dentro de su repertorio de información intelectual.

RESUMEN Introducción: la Organización Mundial de la Salud –OMS declaró como pandemia a la aparición del SARs-CoV-2 a finales del año 2019. A medida que aumentaban los casos de infectados se evidencio que las mujeres embarazadas experimentaban cambios inmunológicos y fisiológicos que las hacían susceptibles a contraer esta patología. Objetivo: analizar documentos sobre morbimortalidad en gestantes COVID-19 en la Unidad de Cuidados Intensivos Método: se llevó a cabo una revisión de tipo narrativa de artículos indexadas en revistas de alto impacto en la siguiente base de datos: PudMed, Proquest, Scopus, Scielo, Web Of, Sience, Taylor y Francis y paginas institucionales como la OMS y MSP empleando los Descriptores en ciencia de la salud en español e inglés. Resultados: las gestantes presentan una prevalencia de serología positiva para SARs CoV-2 baja, sin embargo, los factores asociados al contagio por coronavirus fueron las comorbilidades mayoritariamente, así como la no inmunización; el tratamiento puede ir desde un aislamiento domiciliario hasta ventilación mecánica invasiva, las complicaciones más frecuentes fueron parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, aborto espontáneo y muerte maternofetal. La enfermera cumple un papel importante en la promoción para la prevención del coronavirus. Conclusión: no se evidencia datos suficientes de que las embarazadas sean más susceptibles al contagio por COVID19 a diferencia de una mujer que no está en gestación, siendo más bien las comorbilidades uno de los factores de riesgo que pueden contribuir a que sean más propensas de tener una evolución clínica de leve a severa.

Palabras clave: morbimortalidad, gestantes, COVID-19, Cuidados intensivos.

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ABSTRACT Introduction: the World Health Organization (WHO) declared the emergence of SARsCoV-2 as a pandemic at the end of 2019. As the number of infected cases increased, it became evident that pregnant women experienced immunological and physiological changes that made them susceptible to contracting this pathology. Objective: to analyze documents on morbimortality in COVID-19 pregnant women in the Intensive Care Unit Method: a narrative review of articles indexed in high impact journals was carried out in the following database: PudMed, Proquest, Scopus, Scielo, Web Of, Sience, Taylor and Francis and institutional pages such as WHO and MSP using the Health Science Descriptors in Spanish and English. Results: pregnant women had a low prevalence of positive serology for SARs CoV-2; however, the factors associated with coronavirus infection were mainly comorbidities and non-immunization; treatment can range from home isolation to invasive mechanical ventilation; the most frequent complications were preterm delivery, premature rupture of membranes, spontaneous abortion and maternalfetal death. The nurse plays an important role in the promotion of coronavirus prevention. Conclusion: there is insufficient evidence that pregnant women are more susceptible to infection by COVID-19 than non-pregnant women, and that comorbidities are one of the risk factors that may contribute to a greater likelihood of having a mild to severe clinical course.

Key words: morbidity and mortality, pregnant women, COVID-19, Intensive care.

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. Introducción ........................................................................................................................... 1 2. Metodología ............................................................................................................................ 4 3. Resultados y Discusión. .......................................................................................................... 6 4. Conclusiones ......................................................................................................................... 17 5. Recomendaciones ................................................................................................................. 18 6. Bibliografía ........................................................................................................................... 20

Introducción El embarazo es un estado fisiológico que se produce en una mujer en él comienzo

de la edad fértil y los cambios que se producen pueden alterar el sistema inmunitario, lo que les hace más susceptibles adquirir diferentes problemas de salud que ponen en riesgo la vida de la madre y el feto, estos pueden ser preeclampsia, diabetes gestacional, desprendimiento de placenta, entre otros problemas; así como la presencia de comorbilidades de base previas al embarazo, como hipertensión arterial crónica, diabetes pre gestacional, infecciones por VIH-SIDA, enfermedades cardiopulmonares, etc. Las complicaciones graves derivadas de esta última en gestantes asociadas al tracto respiratorio pueden incluir la necesidad de intubación por distrés respiratorio, ingreso a la unidad de cuidados intensivos e incluso llegar a muerte materno-fetal (Martínez-Torres 2021). La Organización Mundial de la Salud –OMS, como órgano rector a nivel mundial define al coronavirus como una patología causada por un nuevo virus, descubierto a fines del 2019, año donde apareció el brote en la provincia de Hubei-China, ciudad de Wuhan .A finales de enero de 2020, la OMS declara este brote como un problema salud pública de gran magnitud e importancia en todo el mundo por su rápida expansión comunitaria, regional e internacional, aumentando exponencialmente la incidencia de casos y muertes (OMS, 2019). A medida que aumentaban los casos de infectados en la población de todas las edades, se vio que se presentaban casos de covid en gestantes debido a que mujeres en estas condiciones, experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que las hace susceptibles a contraer esta enfermedad; adicional a lo manifestado ellas presentan riesgo de desarrollar complicaciones prenatales poniendo en peligro su vida y la del feto , esta afección suele ser muy grave en la sintomatología en algunos casos de pacientes con

comorbilidades pudiendo desencadenar una morbimortalidad en comparación con la población en general (Vigil-De Gracia et al. 2020). Sin embargo, Abarzúa (2020) menciona que, en todas las epidemias anteriores y pandemia actual, las mujeres embarazadas revelaron tasas de mortalidad superior, mayor ingreso a las unidades de terapia intensiva, mayor riesgo de ventilación mecánica y de otras complicaciones. El embarazo puede asociarse a complicaciones más severas respecto a la población no gestante, especialmente cuando la madre está en su tercer trimestre de gestación, edad materna, índice de masa corporal –IMC no adecuada, hipertensión crónica y diabetes pre gestacional (Abarzúa-Camus 2020). Según el Protocolo: coronavirus y gestación realizado en Barcelona, el contagio por Covid -19 puede ser asintomática hasta en más de la mistad gestantes, en los casos sintomáticos el 85% puede presentar una infección leve y aproximadamente un pequeño porcentaje del total de contaminadas evolucionan a formas graves, un 4% puede requerir ingreso a UCI y un 3% ventilación mecánica invasiva (Medicina Maternofetal 2022). Contrariamente Caparros (2020) en su estudio determinó que no existe estudios que evidencien que las embarazadas sean más susceptibles a la infección por covid en comparación a las no gestantes; además comentó que no existe evidencia suficiente que apoye la transmisión vertical de SARS-CoV-2. Marañón et al (2020) reconocen que durante el periodo gestacional los cambios fisiológicos predisponen a que las mujeres adquieran cuadros respiratorios asociados a la inmunidad el cual puede ser el factor que determinan la evolución de la infección por la Covid-19 (Caparros 2020) (Campaña, Reyes-mediaceja, and Galano-plochet 2022) Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos –INEC, en el año 2021 se registraron aproximadamente 41 mil muertes a comparación del 2019; de este número de fallecidos 23.793 fueron casos confirmados o sospechosos por Covid -19 y el resto de defunciones restantes estaban asociadas a otras patologías, por lo que la importancia del

estudio se centra en obtener información sobre morbimortalidad de mujeres gestantes que fueron hospitalizadas en áreas críticas (Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) 2021). En un trabajo de investigación realizado por Páez et al y colaboradores, especialistas que laboran en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora denominado en donde establecieron lineamientos para el manejo de la infección por Covid , determinaron que la taza de letalidad de contagio ocasionado por SARS-CoV entre gestantes es del 25%, sin embargo aducen que no existe evidencias que afirmen que las embarazadas son más propensas a la infección por la COVID 19 en comparación con aquellas que ya tienen la infección, pudiendo desarrollar neumonía grave, todo esto debido a que los datos existentes son escasos (Páez et al. 2020). Por otro lado todas las mujeres embarazadas deben tener una atención especializada, integral e individualizada por parte del personal de salud, especialmente el de enfermería más aun cuando ha sido diagnosticada con la COVID-19, pues esto permitirá un adecuado manejo clínico de la infección haciendo énfasis en pacientes con presencia de comorbilidades de base que predisponen complicaciones materno-fetales asociadas a esta enfermedad; todo esto implica una promoción acertada en la cual se involucra todo el personal sanitario para prevenir una reinfección asociada al coronavirus. Cabe indicar que este estudio tendrá un aporte a la profesión en los diferentes ámbitos del ejercicio profesional , pues se pretende indagar sobre hallazgos relevantes sobre las gestantes que enfermaron con la COVID 19 y las posibles complicaciones que se derivaron de esta infección tanto para la madre como para el feto, pues consideran que las gestantes son una población vulnerable, debido a que ciertos factores y susceptibilidades que pueden desencadenar complicaciones en la evolución natural del coronavirus, haciendo que sea un reto para la salud pública en cuanto a su abordaje terapéutico y cuidados de enfermería .

Por todo lo mencionado anteriormente el presente estudio de revisión bibliográfica de alto nivel, surge del interés de analizar documentos de relevancia sobre la morbimortalidad de las gestantes con la COVID 19 ingresadas en la unidad de cuidados intensivos –UCI, para lo cual se plantean las siguientes preguntas directrices todas enfocadas al tema de estudio, tales como: ¿cuál es la prevalencia?, ¿cuáles son factores de riesgos asociados?, ¿cuál es el abordaje terapéutico?, ¿cuáles son las complicaciones asociadas a la covid-19? y ¿cuáles son las intervenciones de enfermería?. Para dar respuesta a cada una de estas interrogantes se ha realizado una revisión exhaustiva de artículos indexadas en revistas de alto impacto en las que se hace referencia sobre este tema. 2. Metodología La presente investigación responde a una revisión bibliográfica de tipo narrativa de artículos originales indexadas en revistas de alto impacto con el tema: “Morbimortalidad en gestantes COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos” en las siguientes bases de datos científicas como son: PudMed, Proquest, Scopus, Scielo, Web Of Sience, Taylor y Francis y paginas institucionales como la OMS y MSP. Las ecuaciones de búsqueda fueron realizadas tomando en cuenta Descriptores en Ciencias de la Salud –DeCS , en idiomas español e inglés tales como: “morbimortalidad AND gestantes AND COVID-19 OR”, “gestantes AND coronavirus AND morbimortalidad” ” COVID-19 AND gestantes AND cuidados intensivos”, “embarazadas AND COVID_19”, “gestantes AND coronavirus

AND

complicaciones”,

factores “gestantes

asociados”, AND

“gestantes

coronavirus

AND

COVID-19

abordaje

AND

terapéutico”,

“embarazadas AND coronavirus AND Tratamiento”, “gestantes AND COVID-19 AND enfermería”, “Embarazadas AND enfermería AND cuidados intensivos OR”, “Embarazadas AND enfermería AND COVID-19”.

Como criterios de inclusión fueron considerados los siguientes aspectos: artículos originales indexados en revistas de alto impacto correspondientes a los últimos 3 años en idioma español, cuyos hallazgos respondan a las interrogantes planteadas sobre pacientes gestantes con la COVID_19 ingresadas en la UCI. Por otro lado, se excluyeron todos artículos que no cumplan con los criterios de inclusión además de documentos duplicados en bases de datos científicas, cartas al editor, tesis y monografías. La búsqueda bibliográfica se realizó en 3 fases: búsqueda, selección y elegibilidad; en la primera fase se registró el número de documentos que surgió en cada motor de búsqueda, en la segunda se procedió a leer el tema y resumen de las investigaciones, y en la tercera y última fase se eligieron los artículos más relevantes tras una lectura crítica del texto completo para su inclusión en la investigación para finalmente quedarnos con 50 artículos todos con hallazgos importantes para el tema de estudio. 2.1 Síntesis de la Investigación

Figura 1 Flujograma de búsqueda y selección de documentos

3. Resultados y Discusión. En el estudio se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios de caso, guías, paginas institucionales sobre la morbimortalidad en gestantes Covid - 19 en la unidad de cuidados intensivos. 3.1 ¿Cuál es la prevalencia de la morbimortalidad de gestantes Covid-19 en la UCI? En Estados Unidos – Massachusetts en el 2020 en un estudio denominado prevalencia y gravedad de la enfermedad por coronavirus en embarazadas y mujeres sintomáticas posparto estratificadas por etnia hispana en donde se incluyó 65 hispanas y 127 no hispanas mismas que presentaron síntomas de infección por COVID-19. Entonces 39 de 54 mujeres hispanas 72 % y 22 de 82 mujeres no hispanas 27 % tuvieron resultados positivos en la prueba de coronavirus; hubo diferencias en las características iniciales por etnia para las mujeres sintomáticas y aquellas confirmadas con COVID-19; de las que dieron positivo, 13 de 39 hispanas fueron ingresadas al hospital, cinco cuidados intensivos, de estas cuatro fueron intubadas. Ocho de 22 mujeres no hispanas fueron admitidas, una en la unidad de cuidados intensivos, pero sin intubación. No hubo muertes (Lira Lucio et al. 2020). En un hospital privado de Brasil donde se abordó un estudio sobre prevalencia de positividad para Covid-19 entre mujeres embarazadas cuyo objetivo fue describir datos introductorios sobre la prevalencia de contagio por SARS-CoV-2 entre gestantes hospitalizadas para parto normal o cesárea, se obtuvo como resultados que de las 848 gestantes el 13% tuvieron PCR positiva para el SARS-CoV-2 durante el embarazo la positividad al momento del ingreso fue de 1,3% de parturientas. Del total de gestantes que fueron hospitalizadas para el parto, el 12% dieron PCR positivo para Covid-19 en algún momento del embarazo antes del parto. Entre las gestantes sintomáticas por contagio de Covid-19 que fueron hospitalizadas, solo una evolucionó con SARS, con interrupción del embarazo requiriendo ingreso en UCI y evolucionando a la muerte. Ninguno de los recién nacidos de madres que dieron positivo dieron positivo para Covid-19 al nacer (Mossoi Tribino et al. 2021).

En la ciudad de México en un trabajo de campo de tipo retrospectivo realizado por Vargas et al, en donde se revisaron r patologías de tipo placentarias en gestantes sin síntomas para coronavirus y evaluar efectos perinatales en 29 embarazadas en el año 2020 en donde se realizó prueba COVID y se les dividió en dos grupo de control que fueron las pacientes negativas y asintomáticas pero positivas para esta patología, que al contrastar estos grupos no se evidencio contradicciones entre los datos generales de la paciente y sus particularidades clínicas, no obstante el contagio asintomático por coronavirus, potencializa el riesgo protrombótico ya existente, haciendo que se incremente el riesgo de formación de coágulos placentarios y una consiguiente trombosisen embarazadas (VargasHernández, Luján-Irastorza, and Durand-Montaño 2021). En un trabajo de investigación sobre la incidencia por SARS-CoV-2 el cual fue realizado en centros de fertilidad en donde se incluyeron mujeres ovodonadoras y candidatas a procedimientos de reproducción asistidas con pruebas para COVID-19. De las pacientes, 55% tenían edad materna avanzada, 59.5% infertilidad primaria y 40.5% secundaria, predominando como comorbilidad hipotiroidismo. Se encontraron cuatro pacientes con PCR positiva para coronavirus tres embarazadas estuvieron en contacto con personas positivas para covid, con posibles signos y síntomas 15 días antes. Entonces se concluyó que la cantidad de casos nuevos por SARS-CoV-2 en los centros de fertilidad es significativamente baja (Ulloa Miranda et al. 2021). En un estudio sobre prevalencia realizado en lima –Perú donde se realizó una caracterización de embarazadas seropositivas para covid-19 donde utilizaron datos empíricos descriptivos con intervalos de confianza que sobrepasaron el 95 de porcentaje. Se tamizaron 1477 gestantes hospitalizadas en su mayoría asintomáticas, en quienes se identificó mediante análisis de sangre anticuerpos para COVID en un 5.28%. ante estos hallazgos no se descartó posibles efectos a mediano o largo plazo del virus SARS-CoV2. Bajo este mismo contexto, Guevara et al en su investigación, donde se pretendió establecer la prevalencia y las diferencias clínico-epidemiológicas de embarazadas ingresadas con serología positiva para SARS-CoV-2 en el Instituto Materno Perinatal de

Perú, en el periodo estudiado presentaron prevalencia de anticuerpos para covid -19 de 7,0%, siendo asintomáticas en su mayoría. Sin embargo no se evidenció asociación entre las características clínico-epidemiológicas examinadas y el tipo de respuesta de los anticuerpos ante el contagio por coronavirus (Guevara-Ríos et al. 2020) . La etnia hispana ajustados por la edad, según estudio realizado en Massachusetts, tuvo mucho que ver en el contagio por coronavirus en las gestantes a comparación de personas blancas no hispanas, contrariamente a esta investigación varios autores en los hallazgos encontrados no hablan que la etnias, razas etc… sea un problema sino más bien sus trabajos se enfocan sobre la prevalencia de contagio en gestantes hospitalizadas para parto normal o por cesaría dando positivo para covid antes de su ingreso o durante su estancia hospitalario siendo en su gran mayoría asintomáticas, concuerdan con esta afirmación Ulloa Miranda y colaboradores en las cuales vieron la prevalencia en centros de fertilidad donde estaban hospitalizadas mujeres ovodonadoras; apoyando a estas afirmaciones investigaciones realizadas, en Perú, México y Brasil. 3.2 ¿Cuáles son los factores de riesgos asociados a la morbimortalidad en gestantes COVID -19? En México donde se analizó de 297.230 pacientes positivos a COVID-19 mediante prueba de RT-PCR se estimaron tasas de mortalidad y juicios de probabilidad mediante un modelo retrospectivo logístico multivariado de recolección de datos en donde se consideró, sexo, edad, estilos de vida, antecedentes patológicos relevantes para hospitalización y comorbilidades como EPOC, asma, inmunodepresión, enfermedad renal crónica y enfermedades cardiovasculares. El porcentaje de gestantes infectadas fuede un 2 % en relación con los factores de riesgo asociados mencionados anteriormente (Rivera et al. 2021). En una investigación donde se pretendió describir factores asociados con mal pronóstico en embarazadas con diagnóstico de COVID-19 en edad reproductiva con reporte positivo para esta patología y no embarazadas en este mismo rango de edad, dando

como resultado que el 33% de gestantes requirió hospitalización en comparación de las no embarazadas; asimismo fue mayor la necesidad de intubación, ingreso a la unidad de cuidados intensivos hasta llegar a la severidad por coronavirus en embarazadas con o sin comorbilidades, a comparación de las no embarazadas en edad reproductiva que tuvieron un porcentaje bajo del 2.8% con o sin enfermedades subyacentes (Lira Lucio et al. 2020). En Perú cuando ya se contó con las vacunas contra la COVID-19 se pretendió determinar la actitud de las mujeres embarazadas hacia la vacunación y los factores asociados; esto se realizó en los 24 departamentos de ese país. La mistad de las gestantes participantes del estudio no estaban seguras si vacunase, en cambio que aproximadamente el 36 por ciento si lo harían que sí se vacunarían y el resto de la muestra en estudio mencionaron otras situaciones. Una vez realizado el análisis de los datos se encontró que hay una desconfianza en el sistema de salud de ese país y que por eso no lo harán en cambio los que si se vacunarían afirmaban que la vacunación mejoraría su salud y la de su familia; fueron menos las gestantes que se vacunarían por pensar que no es una población de riesgo siendo el principal factor asociado a la resistencia a la inmunización (Vinelli-Arzubiaga et al. 2021). Por otra parte, en un estudio mediante un análisis multivariado para determinar el nivel de conocimiento de las gestantes y puérperas sobre las medidas preventivas para evitar el contagio por coronavirus. Los cuales arrojaron como resultados que más de la mitad de la población en estudio supuso que como medida preventiva es el uso de guantes y cualquier tipo de mascarilla, mientras que el 33,8% consideró incorrecto el uso de mascarillas caseras a más de pensar que los animales domésticos, como perros y gatos principalmente eran trasmisores de Covid-19. El nivel de conocimiento se asoció a haber recibido la respectiva educación en una unidad asistencial en comparación a los que no. Sin embargo, existió un buen nivel de conocimientos en prevención de coronavirus en gestantes y puérperas y que el principal factor asociado fue también haber recibido información en el centro de salud de su localidad (Paucar Osorio et al. 2021). Los factores de riesgo asociados a la COVID-19 según estudios realizados en México

son la edad, estilos de vida, sexo y enfermedades subyacentes; a esta afirmación se suma Lira Lucio y colaboradores donde como resultados de su investigación afirman que las comorbilidades son unos de los factores descadenantes para el contagio por coronavirus, así como la edad fértil. Vinelli- Arsubiaga et al en cambio aduce que el contagio se da por la actitud de las mujeres al no querer vacunarse o desconfiar del sistema de salud de su país. Contrariamente a todo lo mencionado Paucar Osorio y asistentes mencionan en cambio que el mayor problema para contagiarse de la COVID- 19 fue la falta del nivel de conocimiento de las medidas preventivas 3.3 ¿Cuál es el abordaje terapéutico en gestantes con la COVID-19 en la UCI? Todas las mujeres embarazadas sintomáticas respiratorias positivas a coronavirus deben tener un tratamiento prioritario debido al riesgo de complicaciones y deben ser hospitalizadas para su evaluación y manejo de 48 a 72 horas para una atención especializada que incluyen cuidados obstétricos y perinatales con las condiciones de bioseguridad y aislamiento elementales (Matzumura Kasano, Meza Santibañez, and Sandoval Díaz 2020). En la actualidad según estudios previos afirman que no existe tratamiento específico en el manejo de gestantes infectadas por SARS-CoV-2 debido a que se trata igual que al resto de la población; por lo que su abordaje debe ser realizado por un equipo multidisciplinario para salvaguardar tanto a la madre como al feto con la finalidad de mantener un control idóneo y una actuación precoz en caso de complicaciones o inicio de parto pretérmino. Un síntoma de deterioro materno puede ser los cambios en el bienestar fetal; este quebranto puede ir acompañado de un fallo respiratorio severo por coronavirus debiendo recurrir a la ventilación mecánica o por lo contrario en lugares con experiencia la utilización de oxigenación por membrana extracorpórea (González-de la Torre, Rodríguez-Rodríguez, and Martín-Martínez 2021) (Barrantes et al. 2021).

En la guía de acción para el manejo por contagio por covid-19 durante el periodo

prenatal, la trasmisión vertical parecía baja, ya que no se pudo demostrar en epidemias previas por otros coronavirus a comparación del actual, reportes eventuales que puede ocurrir casos de infecciones maternas severas. La mayoría de estas gestantes presentaron formas leves de evolución de covid-19; sin embargo, alrededor de aproximadamente 20% desarrollaron formad graves. Las maternas con síntomas leves pueden tener tratamiento domiciliario siguiendo las siguientes recomendaciones como, reposo, uso de antipiréticos, aislamiento, entre otros cuidados, así como un trombo profilaxis por aproximadamente 10 días con clexane y por último se debe dar indicaciones sobre consultas de urgencia en caso de exacerbación del cuadro clínico (Valdés-Bango et al. 2020). Por otro lado, en pacientes con complicaciones graves, el tratamiento puede seguir normas generales, siempre y cuando no este contraindicado en el embarazo pudiéndose utilizar bajo lineamientos de cada unidad asistencial previa firma de un consentimiento informado de la embarazada o familiar directo, en donde, se les indicara sobre las ventajas y desventajas del tratamiento tanto para la madre como para el feto. Bajo el mismo contexto los corticoides pueden ayudar la prevención de la hipoplasia de pulmón en el neonato, la muerte del tejido del colon del bebe y la hemorragia interventricular a causa de la prematuridad. Entonces el uso de los corticoides no está contraindicado cuando se pretende madurar el pulmón del recién nacido, aunque puede haber una resolución tardía de la neumonía, con las mismas dosis y prescripciones indistintamente en cualquier materna con riesgo de parto pretermino. No existen suficiente documentación sobre el uso de tocilizumab y remdesivir en la mujer embarazada diagnosticada con coronavirus. En cambio los medicamentos para prevenir el paludismo según investigaciones pueden ser más seguros que otros medicamentos tomando siempre y cuando las respectivas precauciones generales (Gámez-Gámez et al. 2021) . Contrario a lo mencionado, los cambios fisiológicos durante el embarazo hacen que

las gestantes sean más vulnerables a infecciones que pueden ir de leves a agraves aumentando el riesgo de sufrir un síndrome de distrés respiratorio agudo –SDRA asociadas a coronavirus, especialmente en pacientes con enfermedades con complicaciones/ comorbilidades como la diabetes, obesidad, hipertensión arterial, patologías cardiovasculares, recurriendo actualmente a la posición en decúbito prono como tratamiento temprano para mejorar el SDRA y por ende el patrón respiratorio haciendo que la ventilación sea más uniforme reduciendo las presiones transpulmonares (Cavalcante et al. 2021). Bajo el mismo contexto en un estudio llevado a cabo en Australia a mujeres embarazadas con hipertensión arterial mejoraron su presión sistólica luego de padecer de eclampsia al ser colocadas en decúbito prono; siete gestantes sometidas a nefrolitotomia percutánea durante el segundo trimestre de embarazo tampoco tuvieron complicaciones al ser colocadas en esta posición; al igual que 22 mujeres con cirugías dehernias de disco lumbar en el último trimestre de embarazo (Cavalcante et al. 2021) . Por otro lado, la ivermectina de utilidad por varios años para tratar patologías de origen parasitario en mamíferos, en un reciente estudio in vitro en células Vero/hSLAM infectadas por coronavirus, luego de 48 horas de su administración; sin embargo, no se menciona su uso en gestantes o periodos de lactancia, la automedicación con este fármaco pone en riesgo latente en cuanto al efecto adverso que puede provocar en la madre y el feto. (Flores-Cortez 2020). Por último, a raíz que a finales del año 2019 hubo un brote de un nuevo coronavirus, fue una razón sumamente urgente implementar una vacuna como medida de prevención primaria para evitar la propagación del virus, dando lugar al desarrolló de varios tipos de vacunas las cuales alcanzaron un nivel de efectividad en las primeras fases de pruebas clínicas en la población en general, sin embargo, no fueron incluidas pacientes embarazadas. Pero pese al déficit de estudios en referencia a este grupo poblacional la

y varias organizaciones de ginecología recomiendan considerar la vacunación en gestantes que son personal de salud ya que posees un alto riesgo de contagio por COVID19 (Lorena and Vizcaíno 2021). El tratamiento para la covid -19 puede ir desde un simple aislamiento domiciliario hasta el ingreso del paciente en la Unidad de cuidados Intensivos y posterior intubación en complicaciones graves. Sin embargo, existen algunos estudios que afirman que en la actualidad no existen tratamientos específicos solo para las mujeres embarazadas, sino que se aplican igual que al resto de toda la población. No obstante, a estas afirmaciones algunos estudios como el de Gonzales de la Torre asevera que en casos de depresión respiratoria se puede recurrir a la ventilación extracorpórea para evitar la muerte de la paciente y el feto, contrario a esto algunos hablan del uso de la ivermectina, hidroxicloroquina, azitromicina e interferón sin embargo no hay datos suficientes que respalten el uso de remdesivir y tocilizumab en gestantes. 3.4 ¿Cuáles son las complicaciones de las gestantes con la COVID-19 en la UCI? Los contagios por coronavirus conducen a la aparición de complicaciones que producen un desenlace con un pronóstico sombrío. La activación endotelial y la disfunción cardiovascular han sido eventos involucrados en el mal pronóstico de esta enfermedad. En medio de este contexto la enfermedad por pacientes embarazadas es el desarrollo de trastornos de coagulación; la anticipación de estos eventos de tipo trombóticos sirve para establecer esquemas terapéuticos adecuados (José and Comendeiro 2022) (Silva and Souza 2020) Según estudios no existen diferencias entre las condiciones del embarazo y las complicaciones asociadas a la infección por COVID-19. Las complicaciones que pueden derivarse pueden ser aborto, parto pretermino, ruptura de membranas antes del trabajo de parto, limitación de crecimiento fetal intrauterino, óbito fetal y compromiso del bienestar

materno fetal. En casos graves se evidencia que las mujeres embarazadas tienen más riesgo de ingresar a la unidad de tratamiento intensivo, intubación para ventilación mecánica de tipo invasiva, daño renal y coagulación extravascular diseminada” (GámezGámez et al. 2021). En una revisión retrospectiva de registros médicos de las 9 pacientes embarazadas sometidas a estudios finalizaron su embarazo por cesaría en su tercer trimestre, sin complicaciones presentando signos y síntomas leves como son: malestar general fiebre, tos, dolor muscular, diarrea, dolor de garganta; sin embargo, existió sufrimiento fetal en dos casos ya las gestantes tuvieron linfopenia y aumento de la concentración de la aminotransferasa por lo que ninguna paciente desarrollo neumonía grave o falleció , ni se reportaron casos de asfixia neonatal.(Chen et al. 2020) En un estudio multicéntrico, retrospectivo, trasversal y observacional en donde se incluyó a 40 pacientes gestantes y puérperas diagnosticadas con COVID-19 de 4 países latinoamericanos como son Paraguay, Bolivia, Colombia y Perú, la muerte materna fue de 6 casos y la muerte perinatal fue de 1 caso, siendo la edad media pacientes de 27 años con preclamsia severa en 10 de los casos, HELLP en dos casos y por ultimo presión alta en 5 gestantes, todas estas pacientes recibieron ventilación invasiva desde el ingreso a la UCI (Viruez-soto and Correa 2021). Aguirre y sus colaboradores en un trabajo original en donde se pretendió caracterizar las alteraciones hematológicas como complicación en gestantes a término de su embarazo con COVID-19 que vivían en altura en la Paz Bolivia, cuyos estudios de laboratorio arrojaron mediante un coagulograma, creatinina, proteínas totales, concentraciones de glucosa y algunas dentro de valores normales, sin embargo, un 39% de las gestantes presentaron neutrofília y 1.4% Linfopenia. Entonces los embarazos en edades tempranas sin enfermedades asociadas presentan signos y síntomas menos graves por Covid (Aguirre et al. 2021).

Las gestantes con hisopado nasofaríngeo positivo para COVID-19 que ingresan para tratamiento a una unidad hospitalaria la dupla madre y recién nacido pueden tener consecuencias graves durante su estancia tal es el caso de un estudio donde se estudió a 136 embarazadas y 139 neonatos por embarazos gemelares, de las cuales 10.3 % tuvieron que ingresar a la unidad de y el 2.2 % tuvo un desenlace mortal, asimismo cerca del 86% de los recién nacidos fueron por cesaría y 2 bebes que murieron antes de cumplir las 20 semanas de gestación (Pereira Ferreira, Carrera, and Mesquita 2021). La principal complicación según comendeiro y José, son las coagulaciones, por lo que se debe realizar la detención precoz para poder dar un tratamiento adecuado. Por otra parte, en otro estudio afirman que el parto prematuro, rotura prematura membranas, óbito fetal entre otras complicaciones serian una de las complicaciones asociadas el Covid-19 aunque tampoco descartan la posibilidad de una coagulación diseminada. Por ultimo chen et al en el año 2020 describe al coronavirus que pueden tener complicaciones desde leves a moderadas, desde un malestar general, fiebre etc. Pudiendo llegar hasta una asfixia neonatal y en el peor de los casos a una muerte materno fetal 3.5 ¿Cuáles son las intervenciones de enfermería en el manejo de gestantes con la COVID- 19 en la Unidad de Cuidados Intensivos?

El inicio de la pandemia a finales del año 2019 y principios del 2020 altero los procedimientos normales de todo el sistema de salud a nivel mundial debido a que no estábamos preparados completamente para atender a pacientes diagnosticados con COVID-19 por ende el trabajo en las diferentes unidades asistenciales se ha vuelto física y emocionalmente agotador ya que estaban casi obligados a afrontar nuevos retos y adaptarse a situaciones de estrés. Esto obligo a que la situación asociada a la pandemia por el nuevo coronavirus pese sobre la práctica diaria del personal de enfermería (Nistal et al. 2021).

Una investigación de campo en donde se pretendió establecer la apreciación del paciente en relación a los cuidados de enfermería durante su hospitalización; para esto se realizaron entrevistas telefónicas a 357 personas independientemente del sexo y que sean mayores de 18 años; para lo cual se utilizó la escala de comportamientos de enfermería humanizada –PCHE, donde los resultados fueron que en cuanto a las cualidades del hacer de enfermería el 91% ha recibido un cuidado respetuoso y que hacenexperimentar en ellos sensaciones de bienestar y confianza en tiempos de pandemia (Nistal et al. 2021).

Los cuidados de enfermería son de vital importancia debido a que ofrece cuidados de manera directa a las gestantes infectadas con COVID-19 y población en general, su accionar se enfoca de manera primordial en promocionar para prevenir complicaciones mediante la detección precoz; y así poder inmiscuirse de manera oportuna y eficaz mediante la aplicación del proceso enfermero con taxonomía NANDA, NOC y NIC; contribuyendo en la disminución del riesgo de morbimortalidad materno-fetal (Saritama, Cevallos, and Romero 2021) (Muñoz-callol 2022).

En un trabajo de campo donde se utilizó un programa sobre control del estrés, de tipo cognitivo-conductual, cuyos participantes asistieron de forma directa con el personal de enfermería, para la reducción de su estrés psicológico asociados al covid y aumento de su resiliencia en gestantes sanas; se compararon dos grupos en periodo de gestación, uno asistió a la terapia de control de estrés y otro grupo recibió atención médica estándar; encontrando como resultado que las que asistieron a terapia mejoraron su resiliencia y las que tuvieron solo atención medica no tuvieron ningún cambio (Puertas-Gonzalez et al. 2021).

4. Conclusiones A pesar de pocas investigaciones en relación al SARS-CoV-2 y el embarazo, no se evidencia datos suficientes de que las mujeres en periodo de gestación sean más susceptibles al COVID-19 o que exista trasmisión vertical de madre a hijo. La enfermedad del coronavirus que apareció infectando a toda la población mundial afectado a más de 3 millones de personas no siendo excepciones gestantes en cualquier edad fértil y en cualquier semana de gestación. La gran mayoría de embarazadas infectadas evoluciona de forma leve y en algunos casos evolucionan a forma severa porcentajes bajos y de las cuales un número reducido ingresa a la unidad de cuidados intensivos provocándose la muerte materno fetal.

Las mujeres embarazadas con comorbilidades son unos de los factores de riesgo que pueden contribuir a que sean más propensas de tener una evolución clínica más severa a causa del SARSCoV-2 a comparación de aquellas que no tienen ninguna patología; sin embargo, la pueden desarrollar durante el periodo perinatal. A esto se suma los factores sociodemográficos, el desconocimiento sobre las medidas de protección para la prevención y la inexistencia de los diferentes modelos de vacunas; y en los últimos tiempos el miedo a recibir una vacuna pensando que le provocará un aborto, o algún tipo de discapacidad en el feto.

El abordaje terapéutico dependerá de la evolución de la enfermedad y de las semanas de embarazo en la que se encuentre, puede ir desde un aislamiento domiciliario hasta una ventilación mecánica invasiva por membrana extracorpórea en la unidad de tratamiento intensivo; esto hace que con el tratamiento se evite complicaciones materno- fetales y llegar al fallecimiento. Hoy en día el mejor de los tratamientos terapéuticos para disminuir

el riesgo de complicaciones en el embarazo y/o puerperio es la inmunización con las dosis respectivas. Las complicaciones de gestantes en estado gestacional pueden ser el parto pre termino, evolucionar de leve a severo dependiendo si existe factores concomitantes a alguna patología, y el tratamiento precoz e idóneo que se le dé a la paciente cuando ya haya sido diagnosticada de COVID-19. Además, es crucial hacer hincapié en que debe garantizarse el derecho de toda mujer con las buenas prácticas sanitarias, tenga o no COVID-19, a un embarazo y parto sin complicaciones que constituyan experiencias positivas para la madre y el recién nacido; para lo cual el personal de enfermería cumple un papel fundamental.

Las investigaciones concuerdan que la enfermería se basa en el cuidado del paciente, independientemente de la patología que los aqueje; lo que implica que los cuidados a gestantes diagnosticadas con COVID-19, se basan en la valoración de las alteraciones de los patrones funcionales descritos por la teorista Marjory Gordon utilizando protocolos establecidos y utilizando el proceso de atención de enfermería aplicando la taxonomía NANDA, NOC y NIC. La edad y el embarazo constituyen un factor de riesgo de complicaciones por coronavirus lo que hace que el personal de enfermería ponga mayor énfasis en este grupo poblacional

5. Recomendaciones

Establecidas las conclusiones de esta investigación se recomienda: continuar con investigaciones referente a la prevalencia de la morbimortalidad de gestantes con la COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos ya que no existen evidencias suficientes de que las embarazadas sean más susceptibles a la enfermedad o que exista transmisión vertical de madre a hijo.

Se debe tomar acciones en ciertos factores de riesgo que pueden contribuir a la severidad de la infección por SARSCoV-2 durante la edad gestacional. Por tal motivo es importante educar e incentivar a las madres gestantes a que cumplan con el esquema de vacunas contra el COVID-19.

Es importante mencionar que la mejor manera de tratar la enfermedad por la Covid 19 es la detección precoz de la misma, por tal motivo se recomienda que al observar síntomas como tos, fiebre y obstrucción nasal se deberá realizar exámenes para diagnóstico de COVID-19, por las que servirá para iniciar con el tratamiento y prevenir alteraciones obstétricas, compromiso de bienestar fetal, complicaciones sobreañadidas e incluso la muerte.

Es importante mantener y llevar de manera exhaustiva el tratamiento de patologías de base, con la finalidad de disminuir la agresividad durante la infección de la COVID-19, donde se ha visto que la complicación del coronavirus en su gran mayoría se da por la existencia de comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes, hipotiroidismo, enfermedades que comprometen la coagulación sanguínea y enfermedades que causan inmunodepresión tornando la infección más agresiva.

Se recomienda implementar protocolos y normativas para el desarrollo de cuidados de enfermería enfocadas al tratamiento de gestantes con COVID-19, donde se identificará alteración de los patrones funcionales para brindar un cuidado humanizado de calidad y calidez.

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