PERSPECTIVA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES COVID-19 CON ÚLCERAS POR PRESIÓN EN EMERGENC by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

PERSPECTIVA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES COVID-19 CON ÚLCERAS POR PRESIÓN EN EMERGENCIA. PERSPECTIVE OF NURSING CARE IN COVID-19 PATIENTS WITH PRESSURE ULCERS IN EMERGENCY.

Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables .

Autoría: BLANCA MERCEDES CEVALLOS ZAMBRANO JÉSSICA ARACELY MORALES AVELLÁN Dirección: Mg. MADELAINE ESCOBAR MARTÍN Santo Domingo – Ecuador 2022

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN PERSPECTIVA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES COVID-19 CON ÚLCERAS POR PRESIÓN EN EMERGENCIA. PERSPECTIVE OF NURSING CARE IN COVID-19 PATIENTS WITH PRESSURE ULCERS IN EMERGENCY.

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoría: BLANCA MERCEDES CEVALLOS ZAMBRANO JÉSSICA ARACELY MORALES AVELLÁN Madelaine Escobar Martín, Mg. DIRECTORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN

Ana Lucila Moscoso Mateus, Mg. CALIFICADORA Karina Veronica Arias Salvador , Mg. CALIFICADORA Yulio Cano De La Cruz , Mg. DIRECTOR DE POSTGRADOS

Santo Domingo – Ecuador 2022

iii

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotras, Cevallos Zambrano Blanca Mercedes portadora de la cédula de ciudadanía No. 131271217-5 y Morales Avellán Jéssica Aracely portadora de la cédula de ciudadanía No. 131077489-6, declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Firmado electrónicamente por:

JESSICA ARACELY MORALES AVELLAN

Firmado electrónicamente por:

BLANCA MERCEDES CEVALLOS ZAMBRANO

Jéssica Aracely Morales Avellán CI.131077489-6

Blanca MercedesCevallos Zambrano C.I.131271217-5

INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yulio Cano De La Cruz Mg. Dirección de Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS, titulado PERSPECTIVA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES COVID-19 CON ÚLCERAS POR PRESIÓN EN LA EMERGENCIA realizado por las maestrantes Cevallos Zambrano Blanca Mercedes portadora de la cédula de ciudadanía No. 131271217-5 y Morales Avellán Jéssica Aracely portadora de la cédula de ciudadanía No. 131077489-6, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente. Santo Domingo 25 de abril 2022

Atentamente

Firmado electrónicamente por:

MADELAINE ESCOBAR

Madelaine Escobar Martín Mg. Profesor Titular Principal I

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios en primer lugar por siempre mantenernos bajo su bendición, a nuestro padre y familia por brindarnos siempre su apoyo, a nuestra Docente la Mg. Madelaine Escobar por que como nuestra tutora nos brindó sus conocimientos y apoyo, durante la labor académica, agradecemos a esta alma Mater que lleno nuestras expectativas, a todas las personas que han influido en nuestras vidas.

Atentamente

Jéssica y Blanca

DEDICATORIA Principalmente dedico este trabajo a Dios puesto que nos brinda sabiduría, amor y paciencia, nos ayuda en los momentos más difíciles, brindándonos valores que nos fortalezcan no solo como trabajo de grupo si no como persona. A la vez dedicamos este trabajo a la PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO, por encomendarnos la labor de realizar el presente artículo que amplia nuestra capacidad intelectual, dado que nuestra docente la Magister Madelaine Escobar, nos brindó su apoyo y sabiduría en distintos campos del conocimiento, ayudándonos así en varios aspectos que requerimos para el desarrollo de nuestro informe. Dedico este trabajo a nuestras familias puesto que nos brindan su apoyo y fortaleza, ayudándonos a concluir satisfactoriamente lo encomendado.

Atentamente

Blanca y Jéssica

vii

RESUMEN Colocar al paciente en decúbito prono, ha demostrado ser una técnica eficaz como medida terapéutica, especialmente en emergencia sanitaria Covid-19, contexto en el que los cuidados de enfermería cumplen un rol importante. Vinculado a lo precedente se plantea el objetivo general de determinar la incidencia de úlceras por presión en pacientes intubados que fueron pronados durante su estadía en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta desde la perspectiva de los cuidados de enfermería, durante los primeros 6 meses del año 2021. Se empleó un diseño transversal, descriptivo, y retrospectivo, un tipo de estudio mixto, se extrajeron datos cualitativos y cuantitativos, con una búsqueda sistemática de información de diferentes artículos de años del 2020 a la actualidad del MSP, Pubmed, Cielo, Medline, entre otros. Como principales resultados se obtuvo una muestra de 30 pacientes y más de la mitad son mayor a 61 años y evidenciaron úlceras por presión en la zona sacra, en menor cantidad se comprobó úlceras en los talones y en otras áreas del cuerpo. La profundidad de las lesiones se ubicó dentro del grado I, otro pequeño grupo de pacientes presentó lesiones de grado II y III. Se concluyó que colocar pacientes en de cubito prono beneficia la oxigenación de los pacientes, es de bajo costo y sencillo de aplicar, pero que a la vez es un procedimiento complejo con necesidad de personal experimentado, destacándose la necesidad de contar con los cuidados de enfermería para minimizar complicaciones en el paciente. Palabras clave: Decúbito prono, enfermería, úlceras por presión, pacientes intubados.

viii

ABSTRACT

Placing the patient in the prone position has proven to be an effective technique as a therapeutic measure, especially in a Covid 19 health emergency, a context in which nursing care plays an important role. Linked to the foregoing, the general objective of quantifying the incidence of pressure ulcers in intubated patients who were pronated during their stay in the Covid-19 emergency area of the Manta General Hospital is proposed. A cross-sectional, descriptive and retrospective design was used, a type of mixed study, qualitative and quantitative data were extracted, with a systematic search for information from different articles from 2020 to the present of the MSP, Pubmed, Cielo, Medline, among others. As main results, a sample of 30 patients was obtained and more than half are older than 61 years. and showed pressure ulcers in the sacral area, fewer were found ulcers in the heels and in other areasof the body. The depth of the lesions was located within grade I, another small group of patients presented with grade II and grade III lesions. It was concluded that placing patients in the prone position benefits patient oxygenation, it is low cost and easy to apply, but at the same time it is a complex procedure that requires experienced personnel, highlighting the need for nursing care to minimize complications in the patient.

Keywords: Prone position, nursing, pressure ulcers, intubated patients.

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

Introducción ..................................................................................................................................................... 1

Revisión de la literatura .................................................................................................................................... 4

Materiales y métodos ..................................................................................................................................... 16

Resultados ...................................................................................................................................................... 18

Discusión ....................................................................................................................................................... 22

Conclusiones .................................................................................................................................................. 24

Referencias Bibliográficas ............................................................................................................................. 25

Anexos ........................................................................................................................................................... 28

1. INTRODUCCIÓN La emergencia sanitaria a causa de la pandemia Covid 19, ha requerido la utilización de diversos procedimientos terapéuticos, entre los que se encuentra el decúbito prono (DP) que ha demostrado su eficacia en procedimientos no invasivos de pacientes. De acuerdo con Carrasco (2021) desde la década del 70 se ha venido implementado el DP en personas afectadas con Síndrome de dificultada respiratoria aguda (SDRA), a día de hoy, representa grandes beneficios y soporte para pacientes con problemas respiratorios a causa de la infección del nuevo coronavirus. La estrategia terapéutica se ha mostrado de gran utilidad ya que mejora la oxigenación y es de bajo costo, del paciente, también deriva en complicaciones asociadas como lesiones cutáneas por presión (LPP) en áreas donde existe mayor apoyo. Salgado y García (2020) indican que las úlceras en áreas de piel y tejido son afectadas por diferentes factores como la presión originada por la superficie de apoyo, de preferencia omoplatos, caderas, talones etc. La inmovilidad junto a otros factores como tiempo y gravedad del paciente, medicinas, nivel de conciencia, inmovilidad, entre otros, aumentan el riesgo de aparición de las lesiones. Diversos estudios como el de Miralles (2008); Paredes, Guerrero, y Angulo (2004); Paratore (2016); Villamea y Marcos (2021); concuerdan que es motivo de preocupación en el personal del área de salud el surgimiento en el paciente de superficies de piel con lesiones, por lo cual es un factor que alarga la estadía hospitalaria, complica su recuperación y genera gastos adicionales; debiéndose establecer una rutina de cuidados para prevenirlas o tratarlas cuando ya estén establecidas.

Lo anterior quiere decir que, al manifestarse mayor severidad para presentar úlceras por presión en paciente decúbito prono, podría prolongar su permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos UCI, generaría costos adicionales, y un grave problema sanitario debido a que la pandemia Covid -19 mantiene colapsados los centros de atención. Por lo que el personal de emergencias y especialmente de enfermería deben estar atentos, ya que el reposicionamiento, movilización y otras medidas preventivas, se convierten en esenciales para evitar ulceras por presión en pacientes pronados. Las zonas corporales del paciente pronado descansan de manera directa sobre las superficies del colchón, por lo que su inmovilidad los deja vulnerable para evolucionar en la UPP. Especialmente el reciente acontecimiento de emergencia de salud, ha aumentado los requerimientos en los cuidados de enfermería, personal que debe ser parte fundamental en la identificación de riesgos de aparición de las UPP en los pacientes. Por otra parte, El Panel Asesor Nacional De Úlcera Por Presión (NPUAP) (2021) organismo rector en Estados Unidos comunica que las úlceras por presión, afectan cada año un 2.5 millones de pacientes, con una incidencia de 2.5% por año, llevando a 60 mil muertes al año. Igual manera informan Mejía y Alosilla (2019) que la incidencia en España llega a un 22%, resultados análogos presentan otros países como Alemania con un 24.5%, China un 11.9%. en esta investigación destaca que en el ambiente hospitalario llega a un 65%6. En países de América Latina la problemática no se presenta diferente, en Brasil se ha detectado un 32.7% de incidencia, mientras que Chile un 38%, estudios en Perú revelan prevalencias entre 11.4% y 16% y en México las cifras están entre el 12,94 % y 17%. Cifras preocupantes que lo convierten en un importante problema de salud. En Ecuador, estudios de Ibarra (2020) sostienen que, si bien no se han realizado estudios oficiales que sean concluyentes, datos

generados en Instituciones de Salud desprenden cifras de prevalencia desde un 4.5 hasta el 13%. Debido a los efectos adversos del LPP sobre el estado de salud de los pacientes pronados, en su calidad de vida, economía, y para los sistemas de salud, se propone como objetivo general del actual estudio, determinar la incidencia de úlceras por presión en pacientes intubados que fueron pronados durante su estadía en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta desde la perspectiva de los cuidados de enfermería, durante los primeros 6 meses del año 2021. Para lograr lo anterior, se tomará en cuenta los reportes realizados en la ficha de eventos adversos que maneja el Departamento de estadística del Hospital General Manta.

2. REVISIÓN DE LA LITERATURA La úlcera por presión hace referencia a una extensión de piel lastimada debido a que el paciente permanece en una misma posición durante un lapso prolongado de tiempo; en palabras de Vélez y Agudelo (2020) las úlceras por Presión (UPP) suelen aparecer rápidamente, aunque su tratamiento y control incluyen un largo proceso, especialmente por el compromiso generado en las estructuras musculares y tendinosas del área del cuerpo afectada. Lo anterior quiere decir que las úlceras por presión están conformadas por zonas de piel lesionadas, esto lo ocasiona el permanecer en una misma posición por mucho tiempo, usualmente aparecen en zonas en que los huesos se encuentran cerca de la piel, por ejemplo, tobillos, caderas, talones, entre otros lugares. Estas ulceras pueden constituir un serio peligro para los pacientes que se encuentran hospitalizados, afectando su calidad de vida, nivel de salud y alargando el tiempo de recuperación. Por otra parte, según el Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas GNEAUPP (2017) asegura que la incidencia de ulcera por presión se pueden prevenir hasta en un porcentaje del 95%, lo que es un margen a considerar. Por efectos de la emergencia sanitaria, la posición DP aplicada en pacientes en riesgo, es una necesidad y una técnica muy utilizada, por lo que el personal de enfermería cumple un papel primordial en el manejo de pacientes vulnerables por la edad y por la afectación del coronavirus; se suma a esta realidad que el personal de enfermería enfrenta un exceso de trabajo debido a la crisis generada por el virus Covid 19, se deben buscar formas y técnicas a fin de prevenir esta clase de lesiones en la piel de los pacientes.

Etiopatogenia de lesiones por presión en la piel

Las úlceras de decúbito son comúnmente conocidas como escaras, son bastante frecuentes, pueden darse en personas cuidadas en casa que permanecen mucho tiempo inmóviles y también presentarse en el medio hospitalario, fundamentalmente en aquellos pacientes que se encuentran inmovilizados y con deterioros sistémicos. En la figura 1

Figura 1. ulcera por presión

Nota. En la figura 2 se muestra una ulcera por presión, tomado de (Mayo Clinic, 2021).

Como características principales, se puede indicar que se presentan en áreas localizadas del cuerpo, muestran necrosis de la piel y del tejido que está debajo de ella, ya que son estos tejidos los que soportan la presión prolongada entre una prominencia ósea y el área donde se apoya el cuerpo (Ostabal, Traverso, y Almagro, 2002). Su Etiopatogenia se aprecia en la figura 2.

Figura 2. Etiopatogenia

Fuerzas externas de pinzamiento vascular

Presión

Fricción

Nota. En la Figura 2 se observa los procesos que interactúan sobre la piel. Elaboración propia. En base a investigaciones de (Ostabal, Traverso, y Almagro, 2002).

De acuerdo a la figura precedente, la fuerza de la presión actúa sobre la piel provocando el aplastamiento entre dos superficies, la fuerza del peso del paciente sobre un área, por ejemplo, sillón, cama etc. perturba el flujo sanguíneo capilar de los tejidos blandos, lo que debido al tiempo de inmovilidad induce a la hipoxia y se prolonga la inmovilidad, puede darse necrosis de tejidos. Otra fuerza que influye en el aparecimiento de ulceras es la presión ejercida en la superficie de la piel y que es provocada por movimientos y traslado, por último, fuerzas externas de pinzamiento vascular por efectos combinados de la presión y la fricción. Así mismo, indicaciones de la Mayo Clinic (2021) establecen que los daños realizados por las úlceras por presión se clasifican en 4 estadios diferenciados debido al grado de lesiones y los daños tisulares que se ha ocasionado (ver tabla 1).

Tabla 1 Estadios en que se encuentran las úlceras por presión Grado de Características lesión Grado 1

No se observan daños en la piel, pero está enrojecida y no se vuelve blanca al tocar.

Grado 2

El daño ya está afectando la epidermis, la dermis o puede ser que, a ambas, puede aparecer como abrasión, talvez ampolla, además la piel que le rodea podría estar enrojecida.

Grado 3

Grado 4

Existe daño en las capas superficiales de la piel, llega hasta el tejido graso y el músculo, la úlcera se ve como si fuera una abertura profunda. La lesión ya ha destruido los tejidos blandos, óseas y articulares.

Nota. Se describe el grado de daño causado por una lesión de úlceras por presión, Elaboración propia. Tomado de (Mayo Clinic 2021).

Ulceras son heridas que tienen una clasificación científica, se las ubica según el grado de daño provocado en la epidermis tal como se puede observar en la tabla 1, son 4 fases o estadios que van desde síntomas leves hasta daño profundo. En la fase leve se observa un tenue enrojecimiento en la piel, mientras que en las siguientes fases se presenta daño en los tejidos a varios niveles de profundidad, el nivel de deterioro en la epidermis determina la clasificación de los grados 2,3,y 4, ya en los últimos estadios pueden aparecer infecciones que incluso logran comprometer el musculo, tendones y hueso, de lo anterior surge la importancia de estar atento al primer indicio y su abordaje debe ser inmediato con el fin de evitar problemas más graves.

Maniobra decúbito prono

El decúbito prono (DP) es una posición anatómica del cuerpo, el paciente es colocado acostado boca abajo, por otra parte, con pacientes críticos se debe tener precaución ya que la

inmovilización prolongada podría aumentar el riesgo de efectos adversos (Polán y Ramos, 2012). Es una técnica que cada vez se la utiliza más frecuentemente en el área de cuidados intensivos (UCI), espacios donde se ha comprobado su eficacia en el mejoramiento de la capacidad de oxigenación del paciente. El DP hace referencia a una técnica no invasiva de gran utilidad, ya que como indica García (2018) su eficacia como medida terapéutica en tratamientos de pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo SDRA siempre y cuando el paciente presente manifestaciones clínicas de dificultad respiratoria inmediata. Colocar al paciente en decúbito prono tiene muchas ventajas, porque además de ser un procedimiento escasamente invasivo, ha demostrado su amplia eficacia para mejorar la oxigenación en pacientes con cuadros clínicos de disnea intensa, hipoxemia e infiltrados pulmonares bilaterales. Se debe mencionar que esta técnica no invasiva también puede presentar complicaciones en su aplicación y posterior manejo, ya que la obesidad, embarazo, fijadores externos etc., en el paciente pueden dificultar los protocolos de actuación. Recientes estudios, ejecutados por Moreno, et. al, (2020) sostienen que al menos un 5% de pacientes con síndrome respiratorio agudo grave o coronavirus, necesitan aislamiento en las unidades preparadas para alojar a estos pacientes, especialmente en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), al mismo tiempo la Sociedad Torácica Americana, Sociedad Europea De Medicina De Cuidados Intensivos Y Sociedad De Medicina De Cuidados Críticos recomiendan colocar en estado de pronación a pacientes con afectación en su sistema respiratorio, para regular los niveles de saturación de oxígeno en los pulmones. Así mismo, mencionan Ranieri et. al, (2012) que de acuerdo a los criterios de la definición de Berlín indican poner a los pacientes pronados por más de 12 horas, el organismo encargado

del cuidado intensivo de pacientes en América Latina (2020) sugiere colocar en pronación a pacientes afectados con PaO2/FiO2 inferior a 150 mínimo por 16 horas. Se puede observar la posición anatómica del paciente pronado en la figura 3. Figura 3. Paciente en posición anatómica prono

Nota. En la figura 3 se observa a un paciente en posición prono. Tomado de (Bertoia, 2019)

Como se ha dicho, la colocación de pacientes con SIRPA (Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda) en posición prono, es una técnica que tiene un mínimo costo y mejora sustancialmente el pronóstico del paciente, se suma a esta importancia a que es una técnica que a pesar de ser sencilla se la debe de implementar con personal altamente cualificado en el protocolo y cambios de postura del paciente (Ponseti, Millán, y Chinchilla 2017). Algo tan sencillo como ubicar a los pacientes en posición boca abajo, puede marcar diferencias en la manera como responde y evoluciona al tratamiento del Síndrome Distrés Respiratorio Agudo. Hoy día esta técnica se la utiliza mucho alrededor del mundo como medida terapéutica adicional que mejora la respiración de pacientes con baja saturación de oxígeno por diagnóstico positivo a Covid 19. La colocación del paciente en decúbito prono debe estar al mando de profesionales (enfermeros/as y fisioterapeutas) con amplia experiencia en el tema,

al mismo tiempo se recomienda seguir todos los pasos y cuidados antes y después de ejecutar la maniobra. Sostiene ADUM (2020) que Ecuador no existen datos específicos de prevalencia e incidencia de úlceras por presión en las diferentes instituciones, se han realizado investigaciones de manera aislada en hospitales, arrojan incidencia de entre un 14% y 42% que afectan al paciente y la parte financiera de Salud. Otra complicación además de alargar la estadía en el centro de salud o de complicar la patología, son las demandas legales relacionadas al padecimiento de UPP, debido a que frecuentemente se la asocia con el deficiente cuidado en enfermería. -

Enfoque de enfermería en los cuidados de UPP.

El papel de enfermería es fundamental para todos y cada uno de los pacientes, las úlceras por presión son aquellas que afectan la piel y tejido por la disminución del flujo sanguíneo debido a una influencia extensa de dos superficies: entre paciente y medio externo, en este contexto la práctica de enfermería juega un papel muy importante para brindar los cuidados al paciente y su familiar. -

Procedimientos de Enfermería

Shamian (2018), indica que las acciones que se llevan a la práctica ante un paciente, sean estas verbales o no verbales, inciden en sentimientos y concepción del paciente atendido sobre la competencia mostrada. También señala Zapata, et.al (2017) que la valoración integral se determina por la evaluación del daño en la piel, utilizando la escala NORTON como aporte al criterio clínico asociado a este tipo de lesiones, se debe de emplear una serie de procedimientos que se mencionan a continuación.

a. Valorar los riesgos que ocasiona la ulcera por presión.

b. Valorar el entorno de cuidados del paciente. c. Activar mecanismos de prevención de las Ulceras por presión. d. Si manifiesta ulcera por presión se debe valorar la lesión, para conocer el grado deafectación.

e. Tratamiento de la Ulcera en Atención Hospitalaria.

Es de mucha importancia que la principal valoración para el riesgo debe realizarse en la admisión del paciente en el área. Sus revaloraciones dependerán del riesgo detectado a partir de su última valoración realizada. Por lo anterior dentro del papel que desempeña la enfermería para otorgar atención integral en un paciente que presenta ulceras por presión, A continuación, se detalla en la tabla 2, la escala de Norton que valora el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Tabla 2. Escala Norton

ESTADO FISICO

ESTADO MENTAL

Escala de Norton ACTIVIDAD MOVILIDAD

INCOTINENCIA

PUNTOS

BUENO MEDIANO

ALERTA APATICO

AMBULANTE DISMINUIDA

NINGUNA OCASIONAL

4 3

REGULAR

TEMEROSO

REDUCIDO

ORINAL O DIGESTIVO URIANARIA O DIGESTIVO

NOCIVO

TOTAL CAMINA CON AYUDA SEDENTE

ESTUPOR/INCONSCIE INERTE ACOSTADO NTE CATEGORÍAS QUE ALERTAN DE PELIGRO ENTRE 5 A 9 MUY ALTOENTRE 10 A 12 MEDIO MENOR A 14 ……MÍNIMO

ALTO ENTRE 13 A 14

Nota. Se presenta la escala de Norton que valora el riesgo de padecer úlceras por presión. Elaboración propia. Tomado de (Zapata, et.al, 2017).

El conocimiento y la contribución de la enfermería en el mejoramiento de la salud de los pacientes, se lo observa desde el momento en que las personas llegan al centro de atención sanitaria, ya que la intervención de enfermería se basa en tratamientos basados en criterios clínicos aplicados con el fin de mejorar las respuestas de los pacientes Tudela, et al (2016).

La valoración de los pacientes engloba una primera etapa antes de iniciar los procedimientos de cuidados y tiene como fin identificar el nivel de respuestas del paciente ante padecimientos de alguna situación o problemas en la salud; las actividades del personal de enfermería se orientan a recabar información importante para conocer el estado del paciente, todo esto lo desarrolla empleando diferentes metodologías. En Atención Hospitalaria, la primera valoración se realiza al momento del ingreso, así mismo la próxima revaloración penderá del riesgo de la última evaluación ejecutada. Los criterios de valoración de atención y cuidados en el área hospitalaria se detallan en la tabla 3 y 4.

Tabla 3. Valoración de atención Hospitalaria Área Hospitalización Unidades de cuidados intenivos Hospitalización A Domicilio

Atención Hospitalaria 1r Valoración Escala En Función Del Riesgo Cada 2dias Ingreso Cada 4 Días Cada 7 Días Alto Al recibir al Cada día Moderado paciente Bajo Sin Riesgo Cada 7 Días 1er Contacto (Dentro De Las Cada 7 Días Primeras 72 Horas)

Cuando exista modificación en la situación actual Del paciente

Nota. Se describe la valoración hospitalaria a pacientes, Elaboración propia. Tomado de (Zapata, et.al, 2017).

Tabla 4. Escala de valoración de cuidados en el área Hospitalaria Escala de valoración de cuidados en el área Hospitalaria CATEGORÍAS NANDA NOC -Integridad tisular: -Menoscabo de las capas de la piel.

2, 3, 4

-Menoscabo de las capas de la piel

-Revestimientos de la epidermis Eritem -Restablecimiento en la lesión. -Reducción en la dimensión de la lesión -Granulación

NIC -Calmante en la superficie lastimada -Realizar curación de la úlcera. -Mejoramiento en la presión de la lesión. -Efectuar cuidado en las úlceras.

Nota. Se detalla la escala de valoración de cuidados en el área hospitalaria, Elaboración propia. Tomado de (Zapata, et.al, 2017).

Para un manejo exitoso en ulceras, es necesaria una valoración del entorno de cuidados esto es básico para dotar de los procesos asistenciales al paciente ya que los cuidados de enfermería también incluyen la misio n de informar y educar, es decir aplicar acciones preventivas (Ruiz, 2019) . Los cuidados y atención primaria del paciente, la familia y la comunidad, implica recopilar información para después interpretarla desde un punto de vista individual, global e integral. Al presentarse un problema de salud se deben de registrar los datos que a la vez permitirán la toma de decisiones oportunas. El papel fundamental de la práctica de enfermería en la atención primaria, son los criterios obtenidos desde la primera vez que se tiene contacto con el paciente, ya que la evaluación del riesgo de UPP permitirá la aplicación de medidas preventivas. La escala de valoración de cuidados comunitarios se desglosa en la tabla 5.

Tabla 5. Escala de valoración de cuidados comunitarios Escala de valoración de cuidados en el área comunitaria Tipo Nanda NOC

Daño en el área tisular.

II, III, IV

Disminución en la integridad en piel

Área de piel, mucosas y eritema

Restablecimiento en el grado 2 de la lesión. Disminuir la dimensión de la lesión

NIC Mejorar la zona lesionada Educar al paciente para que él pueda efectuar las curaciones en su lesión. Ejecutar curación de las lesiones Brindar confort en la zona lesionada Hacer referencia al paciente y sus familiares sobre las formas de otorgar cuidado a las lesiones. Cumplir con la respectiva curación de las lesiones.

Nota. Se muestra la escala de valoración de cuidados en el área comunitaria. Elaboración propia. Tomado de (Zapata, et.al, 2017).

La escala de estimación aplicadas dentro del manejo y de los procedimientos de cuidados, han contribuido a grandes avances en la gestión y desempeño de las prácticas de enfermería. En este sentido Tudela, et al (2016) expresa que entre las principales medidas generales de prevención están:



Valorar el estado de salud general del paciente con diagnóstico de ulcera por presión utilizar los antecedentes y realizar exámenes físicos.



Efectuar cambios posturales a pacientes encamados, entre 2- 3 horas.



Examinar áreas de la piel al menos 2 veces en el día para verificar si se encuentran nuevas lesiones.



Conservar la postura del paciente, para tener un buen balance en peso corporal.



No friccionar la piel de los pacientes al realizar levantamientos con sabanas se deberá realizar en bloques de manera coordinada.



Utilizar almohadas en zonas de mayor presión.



Utilizar dispositivos como colchones antiescaras.



Inspeccionar todas las áreas donde se ejerce mayor presión del paciente con el medio externo.



Evaluar el índice de masa corporal que presenta el paciente.



Realizar un adecuado baño en cama o baño con esponja, para eliminar microorganismos, sudor, polvo y estimular la circulación en la piel.



Mantener un correcto arreglo de cama sin dejar arrugas que puedan afectar diferentes áreas en la piel del paciente.



Colocar humectantes de piel para mantener la piel hidratada.

Cambios posturales 

No colocar a la persona directamente sobre la UPP



Establecer un cronograma referente a lo cambio de posición.



Examinar el área afectada de la piel cuando se procedan a realizar variaciones posturales en el paciente.



Realizar un cronograma de cambios posturales y regístralos en el formulario electrónico de escala de Norton.



Evitar apoyar al paciente sobre el área lesionada sin los dispositivos adecuados porque no permite una buena irrigación en la piel.



Movilizar en bloque a los pacientes para no friccionar las áreas lesionadas y producir nuevas laceraciones. (Tudela, et al 2016)

3. MATERIALES Y MÉTODOS El diseño para el desarrollo de la investigación fue de corte transversal descriptivo, y retrospectivo, con un tipo de estudio mixto, ya que se extrajeron datos cualitativos (documentales) y cuantitativos (cifras numéricas). Como métodos de indagación se utilizó el Bibliográfico porque se aplicó búsquedas bibliográficas en formato digital y físico, el trabajo de campo se complementó con la obtención de diferentes datos cuyo objeto es el de contrastar, contribuir y despejar información sobre el tema en estudio; por medio de textos, revistas, y demás publicaciones. También se utilizó el método descriptivo, que permitió caracterizar la realidad en el lapso de tiempo considerado para realizar el estudio (Sampieri, Collado, y Lucio, 2017). Población y muestra Población La población del presente trabajo concernió a todos los pacientes intubados que fueron pronados durante su estadía en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta durante el lapso de tiempo desde 01 enero al 30 junio 2021. Muestra Las muestras para realizar el estudio se escogieron 30 pacientes que evidenciaron diferentes grados de lesiones cutáneas por presión (LPP) durante el lapso de tiempo que pasaron en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta, desde 01 enero al 30 junio 2021.

Tipo de muestro El tipo de muestreo utilizado es no probabilístico por conveniencia, se obtuvo información desde. los reportes realizados en la ficha de eventos adversos que maneja el Departamento de estadística del Hospital General Manta. Criterios de inclusión 

Pacientes ingresados en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta,



Pacientes intubados que fueron ingresados durante su estadía en el área de emergencia Covid -19



Pacientes que se encontraban dentro del rango de tiempo establecido para el estudio

Criterios de exclusión 

Pacientes ingresados en el área de emergencia del Hospital General Manta debido a otras patologías



Pacientes ingresados en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta que no han sido intubados



Pacientes intubados que fueron ingresados durante su estadía en el área de emergencia Covid -19 fuera del tiempo establecido para el estudio.

Procedimientos Para desarrollar el estudio se siguió pasos bien planificados, en primera instancia se envió un oficio al Director Hospital General Manta, explicando los motivos del estudio y pidiendo permiso para utilizar la base de datos que reposa en el departamento de estadística (ver anexo 1). Luego se efectuará una matriz en el Programa Excel 2016, con la finalidad de ingresar la

información recabada a partir de los datos del departamento de estadística para el posterior procesamiento, análisis e interpretación de los resultados.

4. RESULTADOS Se presenta resultados obtenidos del formulario de la ficha de eventos adversos de Pacientes ingresados en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta durante los primeros 6 meses del año 2021.

Tabla 6. Edad de los pacientes Edad 20 a 30 años

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

31 a 45 años 46 a 60 años Mas de 61 años

Total

Porcentaje

17%

77%

Nota. Se presenta la edad de los pacientes. Elaborado por Autora. Fuente: ficha de eventos adversos de Pacientes.

Figura 4. Edad de pacientes pronados 2,5

1,5

0,5

0 Enero

Febrero 20 a 30 años

Marzo

Abril 31 a 45 años

Mayo

Junio

46 a 60 años

Total

Porcentaje

Mas de 61 años

Elaborado por Autora. Fuente: ficha de eventos adversos de Pacientes.

La edad de los pacientes pronados atendidos en el área de emergencia durante los primeros 6 meses del año 2021, son 2 pacientes que corresponden al 6 % están entre 20 a 30 años: 5 pacientes o el 17% están entre 46 a 60 años; los pacientes con más de 61 años, son 23 pacientes o el 77% de los pacientes. Los resultados dejan ver que los pacientes atendidos durante el tiempo de estudio en el área de emergencia se encuentran en edad de más de 61años que se ubican en un rango de pacientes adultos mayores. Los resultados puntualizan que, aunque las ulceras por presión se manifiestan en pacientes de toda edad en estado de inmovilidad, son las personas de más edad quienes tienen más posibilidades de sufrir afectación, ya sea porque la piel es más frágil o porque padecen de patologías añadidas que fomentan su aparición.

Tabla 7. Áreas de afectación de ulceras por presión en los pacientes Febrer

Marz il

May o

Juni o

Tot al

Porcenta

Áreas

Enero o

Talones

25%

50%

Cadera

Otras

25%

Zona Sacro

Abr

Nota. Se muestra el área de afectación de los pacientes. Elaborado por Autora. Fuente: ficha de eventos adversos de Pacientes.

Figura 5. Áreas de afectación de ulceras por presión en los pacientes

2,5

25 20

1,5

10 0,5

5 0

0 Enero

Febrero

Marzo Talones

Abril Zona Sacro

Mayo

Junio Cadera

Total

Porcentaje

Otras

Elaborado por Autora. Fuente: ficha de eventos adversos de Pacientes

En relación a las Áreas de afectación en los pacientes pronados por efectos del Covid 19 se pudo observar que, dentro del tiempo de estudio, dos pacientes que corresponden al 25 % evidenciaron ulceras por presión en el área de los talones; en la zona sacro se observó ulcerosa por presión en 29 pacientes o el 50%. mientras que 2 pacientes o el 25% mostraron ulceras por presión en otras áreas del cuerpo. Predominaron las úlceras sacras en relación a las que se hallan en otras partes del cuerpo; en la muestra de pacientes estudiados la mayor cantidad de lesiones por presión se encuentran ubicadas en el área de la parte inferior de la columna vertebral, denominada zona del hueso sacro.

Tabla 8. Grado de severidad de las ulceras por presión en los pacientes Febrer

Marz o

Abr il

May o

Juni o

Tot al

Porcenta

Grado

Enero o

47%

36%

III

17%

Nota. Se detalla el grado de afectación de los pacientes. Elaborado por Autora. Fuente: ficha de eventos adversos de Pacientes.

Figura 6. Grado de severidad de ulceras por presión en los pacientes 20

3,5

16 14

2,5

10 8

1,5

0,5

2 0

0 Enero

Febrero

Marzo

Abril I

Mayo II

III

Junio

Total

Porcentaje

Elaborado por Autora. Fuente: ficha de eventos adversos de Pacientes

El Grado de severidad de las ulceras por presión en los pacientes pronados por efectos de Covid 19, atendidos en el área de emergencia durante los primeros 6 meses del año 2021, se ubica en grado I a 19 pacientes o el 47% del total de pacientes; ulceras por presión grado II presentaron 15 pacientes o el 36%, lesiones grado III presentaron 3 pacientes que son el 17%. la indagación revela que un mayor porcentaje de pacientes presentaron ulceras por presión grado I con un margen de incidencia entre los meses de enero a mayo. El grado I es una lesión

poco profunda, aunque la piel no está dañada, se le debe de prodigar cuidados tópicos especiales para que no se agrave.

5. DISCUSIÓN Los resultados consultados en la ficha de eventos adversos evidencian que de la totalidad de pacientes ingresados en el área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta durante los primeros 6 meses del año 2021, más del 60% están en edad de más de 61años que están ubicados como pacientes adultos mayores. Los resultados muestran características similares a las encontradas en la investigación de Clausell, et. al (2021) quienes encontraron que las úlceras por presión predominaron en personas adultos mayores, donde los pacientes más representados están entre los 70 a 79 años, lo siguió en porcentajes otro grupo de 80-89 años. En esta investigación se obtuvo que las úlceras por presión en los pacientes pronados se localizaron en mayor proporción en la Zona Sacra, mientras que, de acuerdo a la profundidad de las lesiones, un mayor porcentaje correspondió al grado I o superficiales. Resultados diferentes se reunieron en un estudio sobre Caracterización de las úlceras por presión en adultos realizado por Macedo, et.al (2020) donde el 43 (39,1%) de ulceras por presión se encontró en Etapa II, 29 (26,4%) en Etapa III, 24 (21,8%) en Etapa IV y el 14 (12,7%) con una etapa indefinida, ningún paciente pronado presentó úlceras por presión en etapa I, la realidad en este estudio presentó pacientes de tercera edad en mucho riesgo. En correspondencia a los hallazgos encontrados en esta investigación Villamea y Marcos, (2021) puntualizan que, por efectos derivados de la emergencia de salud, la distribución de las personas utilizando la técnica DP es uno de los procedimientos más relevantes del área UCI, aunque es fundamental el rol que el personal sanitario, especialmente el de enfermería cumple

en el manejo de pacientes en DP, sobre todo en la prevención para que estas personas no se agraven. Cabría discutir si el sistema sanitario y específicamente aquellos relacionados con el cuidado de enfermería se encuentran cumpliendo con todos los protocolos de actuación en la maniobra de decúbito prono, con el fin de disminuir complicaciones y ampliar la estabilidad del paciente en el manejo y tratamiento. Indican Moreno et.al (2020) que los requisitos técnicos del decúbito prono no son sencillos, es necesario contar con un trabajo en equipo, experimentado y coordinado, no pudiéndose generalizar los resultados del cuidado del paciente sin también evaluar la experiencia del equipo a su cargo. Según el Ministerio de Salud Pública MSP, (2021) aparte de algunas brechas existentes en el Sistema Nacional de Salud al que se está sujeto, en el marco de transformación asentado en los acuerdos ministeriales y resoluciones que son vinculantes y aplicables para beneficios de todos los pacientes.

6. CONCLUSIONES Según el objetivo general propuesto y a los resultados recopilados en la ficha de eventos adversos se concluye y enfatiza que los resultados evidenciaron que de la totalidad de personas integradas al área de emergencia Covid -19 del Hospital General Manta durante los primeros 6 meses del año 2021, más de la mitad se encuentran en edad superior a 61años que están ubicados como pacientes adultos mayores, edad vulnerable, en quienes predominan las úlceras por presión, necesitan de respuesta prioritaria y atención especializada. La mayoría de lesiones en pacientes pronados, se encuentra con mayor incidencia en la zona sacra, menor porcentaje se presentaron las ulceras en el área de los talones y un pequeño grupo de pacientes manifestó presencia de ulceras en otras superficies del cuerpo. En referencia a la profundidad de las lesiones la mayor cantidad se ubicó dentro del grado I denominadas como superficiales, un pequeño grupo de pacientes presentó lesiones de grado II y III. Ubicar a pacientes en DP, es una técnica con muy buenos resultados y bastante utilizada en UCI, resulta muy beneficioso colocar a los pacientes en esta posición, ya que se manifiesta una mejoría en la oxigenación vital para la evolución del paciente. Es una técnica de bajo costo, pero se deben cumplir requisitos de un manejo técnico y equipo experimentado, recae en los cuidados de enfermería emplear las practicas más idóneas como alternar continuamente la posición, verificación de posibles lesiones, aspirar secreciones, valorar posición y ventilación, control de posición, entre otras responsabilidades. A la vez son múltiples las competencias que debe manejar el equipo sanitario para evitar dificultades y asegurar la evolución positiva del paciente.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADUM, R. J. (2020). Ulceras de decúbito en pacientes hospitalizados en el hospital. Universidad de Guayaquil, (1) 178. Obtenido de http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/51871/1/CD%203103%20ADUM%20RUIZ%20JOHN%20HAMILTON.pdf Bertoia, N., Buchanan, P. M., Heras, M. L., Bisso, I. C., & Mancilla, J. (2019). Protocolo para la Estandarización de los Cuidados de Enfermería en el Paciente con decúbito prono. Hospital Italiano de Buenos Aires, (1)1-21. Obtenido de https://www.fcchi.org.ar/wpcontent/uploads/2019/11/Protocolo-Cuidados-de-enfermer%C3%ADa-en-elDec%C3%BAbito-Prono.pdf

Chacón, M. J., & Alosilla, A. D. (2019). Indicadores clínico epidemiológicos asociados a úlceras. Revista Facultad de Medicina Humana, ;19(2):66-74. doi: DOI 10.25176/RFMH.v19.n2.2067 Clausell, A. B., Ramos, G. E., & Ivars, G. C. (2021). Úlcera por presión en ancianos frágiles hospitalizados. Editorial de Ciencias Médicas (ECIMED), 9 (3) 1-123. Obtenido de http://www.revcalixto.sld.cu/index.php/ahcg/article/view/e794/688 Federación Latinoamericana de enfermería en cuidado intensivo. (2020). Cuidado al Paciente COVID19 en Decúbito Prono. Fleci Federación Latinoamericana de Enfermería en cuidado intensivo, (1)1-122. GARCIA, J. G., DIAZ, J. P., NAVARRO, M. C., & MARQUEZ, M. C. (2018). PROTOCOLO MANIOBRA DE DECUBITO PRONO EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA. Sescam, (1)124. Obtenido de https://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/1fa4f12fc6244e81d e4663b061ec9a5e.pdf GNEAUPP - Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. (2017). Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia en población adulta en hospitales españoles: resultados del 5º Estudio Nacional de. Sitio web oficial. doi: https://gneaupp.info/ Ibarra, C. P. (2020). Incidencia de úlceras por presión en una unidad de cuidados intensivos. Manta, Ecuador del 2019. Dominio de las ciencias, 6(2)1-64. Obtenido de https://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/article/view/1167/html Macedo, A. B., Graciotto, A., & Mello, D. B. (2020). Caracterización de las úlceras por presión en adultos con gérmenes multirresistentes. enfermería global, 19(59) 155-192. doi:https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.405051

26 Mayo Clinic. (2021). Úlceras de decúbito (úlceras por presión). Sitio web de la Foundation for Medical Education and Research (MFMER). doi: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseasesconditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893 Mejía, J. P., & Alosilla, A. E. (2019). Indicadores clínico-epidemiológicos asociados a úlceras por presión en un hospital de Lima. Revista. Facultad de Medicina Humana, 19(2) 1-9. doi:DOI 10.25176/RFMH.v19.n2.2067 Moreno, F. J., Khouri, L. S., Guzmán, C. O., & Acosta, B. V. (2020). Posición prono en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda por COVID-19. Medicina critica, 34(1):73-77. doi:doi: 10.35366/93283 Ministerio de Salud Pública MSP. (2021). El Sistema Nacional de Salud se consolida con la firma del convenio marco de la Red Pública Integral de Salud. Sitio Web Nacional. Obtenido de https://www.salud.gob.ec/el-sistema-nacional-de-salud-se-consolida-con-la-firma-delconvenio-marco-de-la-red-publica-integral-de-salud/ National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),. (2016). Pressure injury etiology and developmen. 43(6): 585–597. doi:doi: 10.1097/WON.0000000000000281 Ostabal, I., Traverso, J., & Almagro, L. (2002). Las úlceras de decúbito. Hospital La Línea. Cádiz., 39(3)121-128. doi: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-lasulceras-decubito-13028067

Polán, M. O., & Ramos, M. M. (2012). Decúbito Prono en el Paciente Crítico. Hospital Virgen Macarena y Área. Sevilla, (1)1-19. Obtenido de http://congresoenfermeria.es/libros/2012/salas/sala4/p_308.pdf Ponseti, J., Millán, V., & Chinchilla, O. (217). Análisis de las complicaciones del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo: estándar de calidad, incidencia y factores relacionados. enfermería intensiva, 28(3)125-134. doi:DOI: 10.1016/j.enfi.2016.12.003 Ranieri, M., Rubenfeld, G. D., & Taylor Thompson. (2012). El síndrome de dificultad respiratoria aguda. La definición de Berlín. Puntos de vista, 307 (23): 2526-2533. doi:doi: 10.1001 / jama.2012.5669 Ruiz, M. R. (2019). PROTOCOLO DE CUIDADOS EN ÚLCERAS POR PRESIÓN. Hospital Universitario Reina Sofía, (1)1-46. Obtenido de https://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descarga_protocolos/ulceras_presion.pdf Salgado, M. d., & García, G. E. (2020). Guía para la prevención y el tratamiento de lesiones por presión en pacientes críticos en decúbito promo. Asociación interdisciplinaria Argentina de cicatrización de heridas, (1)1-15. Obtenido de chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html?pdfurl=https%3A%2F%2Fwww. aiach.org.ar%2Fwp-content%2Fuploads%2F2020%2F07%2FguiaCovidAIACH1.pdf&clen=1192178&chunk=true

27 Sampieri, R. H., Collado, C. F., & Lucio, P. B. (2017). Metodología de la investigación científica. McGRAW-HILL / INTERAMERICANA EDITORES, S.A, (1)1-634. Obtenido de http://observatorio.epacartagena.gov.co/wp-content/uploads/2017/08/metodologia-de-lainvestigacion-sexta-edicion.compressed.pdf Shamian, J. (2014). El papel de la enfermería en la atención sanitaria. Revista Brasileña de enfermería, 67(6):871-2. doi: https://doi.org/10.1590/0034-7167.2014670601 The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). (2021). PIP during the COVID-19 crisis. Sitio web Internacional. Obtenido de https://npiap.com/ Tudela, D. M., Chordá, V. M., Gasch, Á. C., Medina, P. S., & Cortés, M. I. (2016). Cuidados básicos de enfermería. Publicaciones de la Universitat Jaume, (1)1-200. Obtenido de https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/70159/1/2016_Mena_etal_Cuidados-basicos-deenfermeria.pdf Vélez, D. C., & Agudelo, C. d. (2020). Prevención Úlceras por presión. MINSALUD, (1)1-100. doi: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/prevenir-ulceraspor-presion.pdf Villamea, S. M., & Marcos, B. B. (2021). Prevención de úlceras por presión en el cuidados de pacientes colocados en decúbito prono. lecciones derivadas de la crisis covid-19. Revista de enfermería, 29(6):312-20. doi: https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.6.312

8. ANEXOS

Anexo 1. Resumen de ulceras por presión del mes de mayo 2021 del Hospital General Manta.

Anexo 2. Resumen de ulceras por presión del mes de abril 2021 del Hospital General Manta.

Anexo 3. Oficio de solicitud de apertura a la investigación-vinculaciónde instituciones externas de Blanca Cevallos.

Anexo 4. Oficio de solicitud de apertura a la investigación-vinculaciónde instituciones externas de Jéssica Morales.