PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección de Postgrados IMPACTO DE POSICIÓN PRONA EN PACIENTES CRÍTICOS CON COVID-19 VENTILADOS. HOSPITAL LUIS VERNAZA, 2021 IMPACT OF PRONE POSITION IN VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS WITH COVID-19. LUIS VERNAZA HOSPITAL, 2021
Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos
Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoría: SARA ELENA CALDERÓN OLEAS MARÍA BELÉN LADINES PINTO Dirección: JORGE LUIS RODRÍGUEZ DÍAZ, Mg. Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección de Investigación y Postgrados HOJA DE APROBACIÓN IMPACTO DE POSICIÓN PRONA EN PACIENTES CRÍTICOS CON COVID-19 VENTILADOS. HOSPITAL LUIS VERNAZA, 2021 IMPACT OF PRONE POSITION IN VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS WITH COVID-19. LUIS VERNAZA HOSPITAL, 2021 Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoría: SARA ELENA CALDERÓN OLEAS MARÍA BELÉN LADINES PINTO
Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg. DIRECTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN Ana Lucila Moscoso Mateus, Mg. CALIFICADORA Verónica Karina Arias Salvador, Mg. CALIFICADORA Yulio Cano De La Cruz, Mg. DIRECTOR DE POSGRADOS Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotras, Sara Elena Calderón Oleas, portadora de la cédula de ciudadanía No. 0940528839 y María Belén Ladines Pinto, portadora de la cédula de ciudadanía No. 0932067770 declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presentamos como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, son absolutamente originales, auténticas y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de nuestra sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.
Firmado electrónicamente por:
MARIA BELEN LADINES
________________________ Sara Elena Calderón Oleas C.I. 0940528839
_______________________ María Belén Ladines Pinto C.I. 0932067770
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INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yullio Cano de la Cruz, Mg. Dirección de Investigación y Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS, titulado IMPACTO DE POSICIÓN PRONA EN PACIENTES CRÍTICOS VENTILADOS CON COVID-19. HOSPITAL LUIS VERNAZA, 2021, realizado por las maestrantes: Sara Elena Calderón Oleas con cédula: No.0940528839 y María Belén Ladines Pinto con cédula: No.0932067770, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente. Santo Domingo, 2 de abril del 2022 Atentamente,
Jorge Luis Rodríguez Díaz, Mg. Profesor Titular Auxiliar II
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AGRADECIMIENTOS En primera instancia agradecemos a Dios por permitirnos llegar hasta aquí, por darnos la sabiduría y la fortaleza de querer aprender y el deseo de superarnos cada día más, dando el siguiente paso a nuestra vida profesional.
A nuestra familia por el apoyo incondicional, la confianza y por ser nuestra fuente de inspiración y de aliento.
A la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, sede Santo Domingo, a sus prestigiosos docentes por sus enseñanzas brindadas a lo largo de nuestra formación académica y especialmente a nuestro tutor de tesis, el Mg. Jorge Luis Rodríguez Díaz, por la paciencia y el tiempo dedicado a nuestra investigación.
De igual manera, al Hospital Luis Vernaza en conjunto con el Dr. Daniel Tettamanti por darnos total apertura para realizar nuestro trabajo de investigación y por el apoyo ofrecido en cada una de las fases de este trabajo.
Finalmente, a nuestros amigos de la vida por su constante presencia y por ayudarnos a mantener un equilibrio entre lo personal y lo académico.
Sara y Belén
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DEDICATORIA El presente trabajo de investigación va dedicado a Dios y a Santa María Virgen, por la vida, por ser mi guía en cada uno de mis pasos, por la perseverancia y la salud para poder continuar con mis estudios.
A mi madre quien ha sabido inculcarme de buenos valores y quien ha sido mi pilar fundamental en toda mi vida, por su apoyo moral y por ser quien me motiva cada día a ser y dar lo mejor de mí.
A mi hermano Mickey y a mi abuelita Alcira por el apoyo incondicional y el entusiasmo que me brindan para seguir adelante y a mi papi Pedro, que lo llevo siempre presente en cada momento de mi vida.
A mi mejor amiga, la Dra. Andrea Ramírez, quien ha estado siempre en los buenos y malos momentos, por ser mi confidente y como una hermana para mí.
También va dedicado a mi pareja de tesis, la Lic. Sara Calderón, por todos los momentos vividos en este proceso de nuestro trabajo de investigación, por el apoyo mutuo y por la paciencia.
Belén Ladines
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DEDICATORIA Dedico este trabajo a Dios, por ser quien me permite cada día buscarle un motivo a la vida, a mis padres quienes ya no están presentes, pero en mi corazón viven por siempre, este triunfo es para ustedes, tal y como lo desearon alguna vez, ¡les cumplí!
A mí, por todo el esfuerzo y las ganas de salir adelante y poder tener un mejor futuro.
A mi familia, amigos en general y a mi hermana de corazón, la Lic. Alejandra Castillo, por estar siempre pendientes de mí, por apoyarme y por todo el amor que me tienen.
A mi pareja de tesis, la Lic. María Belén Ladines Pinto con quien hemos hecho un excelente dúo, por el apoyo mutuo, la perseverancia y el positivismo a la vida.
Sara Calderón
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RESUMEN Introducción: El cuidado de enfermería sigue siendo la base para cualquier paciente que se encuentra en la unidad de cuidados críticos, más cuando requieren de ventilación asistida, la posición prona es una forma de salvaguardar la vida del paciente que se encuentra con complicaciones pulmonares mayores. La ventilación mecánica invasiva junto con el uso de la posición prona puede mejorar la oxigenación en pacientes que presentan deterioro pulmonar. Objetivo: Analizar el impacto de la posición prona en datos de interés clínico de pacientes críticos con covid-19, que usaron ventilación mecánica y fueron ingresados en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Luis Vernaza de enero a diciembre del 2021. Métodos: El enfoque es cuantitativo, de diseño transeccional correlacional – causal, retrospectivo y de tipo no experimental, la muestra es no probabilística y está conformada por 149 historias clínicas de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, la técnica que se utilizó para la recolección de datos fue la observación indirecta a través del llenado de las fichas. Resultados: El mayor ingreso a la UCI de pacientes oscilan entre edades de 54 a 71 años (54.5%), predominando el sexo masculino (67,8%), un gran porcentaje de ellos con comorbilidades. Un (75.2%) requirió ventilación mecánica desde su ingreso, en conjunto con la posición prona un (51.7%), y el (94.6%) de los pacientes fueron pronados por más de 16 horas. Conclusión: El uso de la posición prona en pacientes críticos con covid-19 ventilados que presentan síndrome de distrés respiratorio, mejora la oxigenación y disminuye el deterioro pulmonar. Palabras clave: Covid-19, posición prona, Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), paciente crítico
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ABSTRACT Introduction: Nursing care continues to be the basis for any patient who is in the critical care unit, more when they require assisted ventilation, the prone position is a way to safeguard the life of the patient who finds himself with major pulmonary complications. Invasive mechanical ventilation together with the use of the prone position can improve oxygenation in patients with lung deterioration. Objective: To analyze the impact of the prone position on data of clinical interest of critically ill patients with covid-19, who used mechanical ventilation and were admitted to the intensive care units of the Luis Vernaza Hospital from January to December 2021. Methods: The approach is quantitative, cross-sectional correlational design - causal, retrospective and non-experimental, the sample is non-probabilistic and consists of 149 medical record of patients who met the inclusion and exclusion criteria, the technique used for data collection was indirect observation through filling out the cards. Results: The highest number of patients admitted to the ICU ranged from ages 54 to 71 years (54.5%), predominantly male (67.8%), a large percentage of them with comorbidities. One (75.2%) required mechanical ventilation since admission, together with the prone position one (51.7%), and (94.6%) of the patients were pronated for more than 16 hours. Conclusion: The use of the prone position in critically ventilated patients with covid19 who present respiratory distress syndrome improves oxygenation and decreases pulmonary deterioration. Keywords: Covid-19, prone position, Acute respiratory distress syndrome (ARDS), critical patient
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ÍNDICE DE CONTENIDO
1.
Introducción
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2.
Revisión de la Literatura
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3.
Materiales y Métodos
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4.
Resultados
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5.
Discusión
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6.
Conclusiones
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7.
Referencias
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8.
Anexos
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1. INTRODUCCIÓN En los últimos meses del año 2019, en Wuhan, cuidad de China, se mostraron los primeros casos de pacientes infectados por un virus desconocido, que no se había encontrado antes en humanos, perteneciente a la familia de Coronavirus denominado como SARS-CoV2, el mismo que se contagia entre humanos por vía respiratoria, dando origen a la nueva enfermedad covid-19 (Castro, R.L., 2020).
El número de contagios por el nuevo virus fue aumentando rápidamente, causando muchas muertes y extendiéndose mundialmente, por lo que, la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2020), declaró la enfermedad de covid-19 una pandemia. Actualmente, a nivel mundial existe un total de 199’299.103 casos y 4’241.509 muertes registradas hasta el 2 de agosto del 2021, según las estadísticas de (Our World in Data, 2021).
En el Ecuador, la situación epidemiológica nacional de covid-19 refleja 487.702 casos confirmados más 36 en aumento diario, un total de 31.644 fallecidos y 443.880 pacientes recuperados hasta el 02 de agosto del presente año. (Sistema de Vigilancia Epidemiológica del MSP, 2021). Siendo la provincia de Pichincha quien mantiene la curva epidemiológica más alta, seguido por Guayas, Manabí y Azuay, datos obtenidos hasta el 23 de julio de 2021 (Ministerio de Salud Pública, 2021).
La enfermedad del Coronavirus 2019 se contagia por vías respiratorias, a través de aerosoles producidos al hablar, toser o estornudar a distancia de hasta 1 metro que pueden manifestarse entre los primeros 14 días después del contacto. El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), 2021, establece síntomas que pueden ser: fiebre, tos, dificultad respiratoria, mialgia, cefalea, anosmia, ageusia, etc., teniendo en cuenta que existen
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determinados factores de riesgo que influyen en la gravedad de la enfermedad como puede ser la edad, comorbilidades y situaciones de inmunosupresión.
De igual importancia, es necesario identificar cuándo la vida del paciente está en riesgo, por lo que el CDC (2021) establece signos de alarma del covid-19 como pueden ser: dificultad respiratoria, dolor torácico, confusión, incapacidad de despertarse, cianosis periférica, etc., los mismos que necesitan de atención médica inmediata.
Al igual que la mayoría de virus respiratorios, la infección empieza en las vías respiratorias altas, pero existen casos en los que el virus va mucho más allá y compromete vías respiratorias bajas, ocasionando neumonía, lo que obstaculiza el intercambio de gases entre pulmones y el flujo sanguíneo, disminuyendo la capacidad de respirar al ambiente y haciendo necesario el uso de oxigenoterapia o de un soporte vital más agresivo; pudiendo llegar a un edema pulmonar, fallo multiorgánico, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), entre otras (Chen, et al., 2020).
El SDRA se resume en el deterioro pulmonar que frena el suministro de oxígeno a la sangre y pulmones, siendo una de las complicaciones más letales comúnmente asociadas a la enfermedad del covid-19 en pacientes críticos que necesitan de un soporte de ventilación mecánica invasiva (VMI). En dichas condiciones el paciente requiere de la atención especializada, como es la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (Du, et al., 2020).
Lara, B., et al. (2016) menciona en su artículo que la UCI cuenta con un personal capacitado y el espacio óptimo para suplir las necesidades del paciente que se encuentra hemodinámicamente inestable, sin embargo, el ingreso del paciente deberá ser considerado
3 por el personal médico que mediante una valoración determinará si cumple con los criterios de ingreso (Organización Iberoamericana de Seguridad Social, 2020).
El paciente que logra ingresar a la UCI necesita de un cuidado más riguroso y especializado, sabiendo que la vigilancia que reciba debe ser completa y cumplir con todos los requerimientos, lo que solo podrá ser desarrollado si se cuenta con un equipo interdisciplinario competente; dentro del mismo están los profesionales de Enfermería quienes cumplen un rol importante en la atención de salud brindada a los pacientes críticos con covid-19, para valorar al paciente, su respuesta al tratamiento, prevención de posibles complicaciones, detección temprana de las mismas y el acompañamiento continuo con el personal médico. (Lahite, Y., Céspedes, V. y Maslen, M., 2020).
Por otro lado, existe una técnica usada en las unidades de cuidado crítico, que es la posición en decúbito prono (DP), esta se ha desarrollado hace varias décadas como pieza clave del tratamiento de pacientes con SDRA para mejorar la oxigenación, teniendo efectos favorables en la atención de salud; según estudios antes realizados como es el de Mora, J., Bernal, O. y Rodríguez, S. (2015) en el que aseguran que el DP es un método confiable, que reduce la mortalidad en pacientes con hipoxia severa y que debe establecerse temprano durante un período prolongado.
Además, el estudio realizado por Romano, P. et al. (2016) valoró a 34 individuos con SDRA grave demostrando que la posición prona en ventilación mecánica continúa siendo una norma de seguridad en este grupo de pacientes, con mejoría en los niveles PaO2/FiO2 (PaFi) pero no se evidencia en la mortalidad, aclarando que el restablecimiento de la oxigenación no implica necesariamente disminución de esta.
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Dentro del tratamiento que se utiliza para los pacientes críticos con covid-19, ingresados en la UCI, se ha implementado el uso de la posición DP, lo cual como antes se mencionó tiene resultados favorables, avances que no han sido evidenciados en pacientes en posición decúbito supino (DS).
Como indica González, F. J., et al. (2021) que el 80% de los pacientes críticos con enfermedad de la covid-19 que fueron pronados en la UCI, tuvo una mejoría importante en la oxigenación y consideran pertinente seguir empleando de manera amplia en la presente pandemia, también mencionan la necesidad de recabar más información sobre el verdadero impacto del uso de la posición prona.
Por lo expuesto, se plantean las siguientes preguntas directrices:
¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes que requieren ventilación mecánica en posición decúbito prono?
¿Cuáles son los parámetros ventilatorios utilizados en los pacientes críticos con covid-19, de acuerdo a su necesidad de oxígeno en posición prona?
¿Qué tiempo deben permanecer pronados los pacientes críticos con covid-19 ventilados?
¿Qué relación tiene la posición prona, su tiempo de aplicación, las características clínicas y parámetros de la VMI de pacientes críticos con covid-19 ventilados?
El presente estudio de investigación tiene como objetivo principal analizar el impacto de la posición prona en datos de interés clínico de pacientes críticos con covid-19, que usaron ventilación mecánica y fueron ingresados en las unidades de cuidados intensivos del Hospital
5 Luis Vernaza, ubicado en la ciudad de Guayaquil, de enero a diciembre del 2021; de igual manera identificar las características clínicas de la muestra establecida, determinar la necesidad de oxígeno de los pacientes críticos con covid-19 ventilados en posición prona, medir el tiempo de necesidad de pronación, y por último establecer la relación entre la posición prona, su tiempo de aplicación, las características clínicas y parámetros de la VMI de pacientes críticos con covid-19 ventilados, realizando la revisión de las historias clínicas para poder recabar toda la información necesaria.
Es menester investigar este tema debido a la frecuencia con la que se está usando la posición prona en el tratamiento utilizado en la UCI y la necesidad de evaluar cuál es el impacto de salud que se observa en los pacientes críticos con covid-19 ventilados; puesto que es una enfermedad que aún se está conociendo, y no se ha establecido esta alternativa como parte fundamental de su tratamiento, más sin embargo, se lleva a cabo por previas investigaciones que aseguran que su uso en pacientes con SDRA tiene un impacto positivo, como lo mencionan Pereira, Quintero, López, Waiss & Velásquez (2021) en su estudio realizado, donde demuestran que el uso del decúbito prono reduce las tasas de mortalidad en un pequeño grupo de SDRA grave, permitiendo que se restablezca la condición pulmonar y notando mejoría en el nivel de oxigenación.
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2. REVISIÓN DE LA LITERATURA Mediante la revisión de la literatura se encontraron varios estudios a nivel mundial relacionados a la posición prona como es el de Guérin, C., et al. (2013), realizado en Francia, titulado Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome, con el objetivo de evaluar el efecto de la aplicación del decúbito prono (DP) sobre los resultados en pacientes con SDRA grave; el método fue multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado fue la asignación al azar de 466 pacientes con SDRA grave que se sometieron a sesiones de DP (237) de al menos 16 horas o para ser dejados en decúbito supino (DS) (229); los resultados manifiestan que la mortalidad a los 28 días en el grupo de DP fue de 16% y en el grupo de decúbito supino de 32,8%. Mientras que la mortalidad no ajustada a los 90 días fue del 23,6% en el grupo de DP frente al 41% en el grupo de DS, con una razón de riesgo de 0,44. La ocurrencia de complicaciones no cambió entre los conjuntos, excepto por los paros cardíacos, que fueron mayores en el grupo supino; concluyendo que el uso temprano y prolongado de DP disminuye la mortalidad a 28 y 90 días.
Asimismo, Munshi, L., et al. (2017), en Canadá, publicaron una revisión sistemática y un metaanálisis llamado Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome, con el objetivo de valorar el resultado del DP sobre la mortalidad a los 28 días comparándolo con la ventilación mecánica convencional en DS en adultos con SDRA, donde utilizaron como método la actualización de la búsqueda bibliográfica a partir de una revisión sistemática publicada en 2010 hasta agosto 2016. Incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) para comparar la posición de DP en adultos con SDRA con ventilación mecánica y se realizaron análisis de sensibilidad para examinar las consecuencias de la permanencia de la ventilación en DP, la ventilación de protección pulmonar concurrente y la gravedad del SDRA; los
7 resultados demuestran que ocho ECA practicaron los criterios de ingreso incluyendo 2129 pacientes pronados. El metaanálisis no reveló diferencias en la mortalidad, sin embargo los demás análisis hallaron menor mortalidad con más de 12 horas de permanencia prona. La relación Presión arterial de oxígeno (PaO2) /FiO2 en el día 4 para todos los pacientes fue significativamente mayor en el grupo de DP, esta se relacionó con tasas más altas de lesiones por presión y obstrucción del tubo endotraqueal. Concluyendo que es factible que la posición de DP disminuya la mortalidad de pacientes con SDRA grave cuando se emplea por al menos 12 horas al día.
En el artículo de Igarzabal, L. y Peña, D. (2020) en España donde abordan un tema de suma importancia dentro de la estancia de un paciente en una UCI que es el cuidado de Enfermería, el que titularon El decúbito prono: una revisión del procedimiento para la mejora de los cuidados de Enfermería, cuya finalidad principal fue mostrar efectos de la posición prona en pacientes con SDRA, lo llevaron a cabo mediante la revisión de artículos científicos publicados en bases de datos durante los últimos 5 años en (PUBMED/MEDLINE, SCIENCE DIRECCT y LILACS), obteniendo como resultado que el DP mejora la condición clínica del paciente con hipoxemia más grave, SDRA moderado-severo cuando se usa entre 12 a 16 horas, por otra parte, encontraron muy pocas complicaciones relacionadas con la movilización, siempre y cuando se realice la técnica correcta, concluyendo que el DP restablece la ventilación en cuadros de SDRA moderada-grave y expresan que aún no existe una comparación del DP y DS con respecto al declive de la mortalidad en pacientes con SDRA. Además, recalcan la importancia de los profesionales de Enfermería en el conocimiento del procedimiento y prevención de complicaciones.
Considerando a Langer, T., et al. (2021) en su estudio desarrollado en Italia, denominado Prone Position in intubated, mechanically ventilated patients with covid-19: a
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multi-centric study of more than 1000 patients, tiene como finalidad analizar el uso y el efecto de la posición prona en pacientes intubados y ventilados de forma invasiva con enfermedad por Coronavirus 19 durante la primera ola pandémica de 2020, donde usaron como metodología un estudio nacional multicéntrico, retrospectivo, realizado en 24 UCI en pacientes adultos. Teniendo como resultado, de los 1507 pacientes incluidos, el SDRA leve, moderado y grave estuvo presente el 15, 50 y 35% de los pacientes y tuvo una mortalidad resultante del 25, 33 y 41%. Se aplicó DP en el 61% de la muestra. Los pacientes colocados en DP estaban más grave y murieron muchos más (45% frente a 33%). El 78% del subconjunto de 78 pacientes que eran respondedores de oxígeno tenía una insuficiencia respiratoria más grave y murió más a menudo en la UCI (65% versus 38%). El 47% de los pacientes fueron respondedores al dióxido de carbono, estos eran más y tenían más comorbilidades; sin embargo, no se observó ninguna diferencia en la mortalidad presentada en la UCI (51% versus 37% para respondedores a dióxido de carbono y no respondedores, respectivamente). Dando como conclusión que la posición en DP ha sido ampliamente adoptada para tratar a pacientes con insuficiencia respiratoria ventilados mecánicamente, la mayoría de ellos mejoraron su oxigenación usando esta posición, probablemente debido a una mejor adaptación de la perfusión de ventilación.
Igualmente, Binda, F. et al. (2021) en su estudio Nursing Management of Prone Positioning in Patients with covid-19, elaborado en Italia con el fin de describir el manejo respiratorio y el uso extensivo del DP en pacientes con covid-19 en el centro de la UCI en Lombardía, que estudiaron a 89 pacientes inscritos en el proyecto de mejora de la calidad, 67% hombres con una media de edad de 59 años en un rango de 23 a 80 años con covid-19 confirmado que fueron admitidos entre el 23 de febrero y 31 de marzo del 2020 donde 86 (97%) requirió intubación endotraqueal. El DP se utilizó como terapia de rescate en 43
9 (48%). Significativamente, el 90 % de los pacientes jóvenes fueron dados de alta con vida (edad menor o igual de 59 años), mientras que los pacientes mayores de 60 años solo el 63% (26 de 41). Entre los 43 pacientes tratados con ventilación en DP, 15 fallecieron en la UCI, de los cuales 10 eran de edad avanzada. Ultimando que el DP es una estrategia disponible para tratar el SDRA en covid-19. Durante esta pandemia el DP se puede usar ampliamente como terapia de rescate, según un protocolo específico en UCI.
Aráujo, M. et al. (2021) en su artículo Prone Positioning as an emerging tool in the care provided to patients infected with covid-19: a scoping review en Brasil, tuvo como finalidad describir la evidencia científica sobre el uso del decúbito prono en la atención brindada a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, a través de una revisión de alcance, realizando una búsqueda en siete bases de datos, dando como resultado 2441 estudios, 12 de los cuales componen la muestra. Utilizaron estadística descriptiva como frecuencias relativas y absolutas para analizar los datos. El DP se adaptó principalmente en UCI, duró un mínimo de 12 hasta 16 horas y su prescripción se basó en criterios específicos como relación PaFi, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria (FR). Las complicaciones más considerables fueron: extubación accidental, edema facial y úlceras por presión. Las secuelas primordiales informadas fueron la baja de las tasas de hipoxemia y mortalidad, superando estos a las complicaciones.
Se necesitan algunas sesiones en decúbito prono que pueden causar una demasía de trabajo potencial para el personal sanitario. Por lo tanto, es necesario un número adecuado de recursos humanos capacitados, igualmente de guías institucionales que permitan garantizar la seguridad del paciente en esta situación.
Revisando el estudio de González, C., Rentería, F., Martínez, R. y Cerón, U. (2020) sobre el Impacto del decúbito prono en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en
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pacientes con covid-19 bajo VMI en México, el cual tuvo el objetivo de analizar el impacto de la posición DP en el índice de oxigenación PaFi en un grupo de pacientes con falla respiratoria hipoxémica grave por neumonía por SARS-CoV2, sometidos a VM invasiva, usaron la metodología de tipo descriptivo, transversal, retrolectivo y analítico de casos, desde mayo hasta agosto de 2020, en pacientes ingresados en el área de UCI COVID con una muestra constituida de 76% hombres y 24% mujeres, con disfunción respiratoria severa que necesitaban de VM invasiva, el 78,5% presentaban alguna comorbilidad. En cuanto a la mortalidad fue de 38%, 40% hombres y 30% mujeres. Encontraron que la VM junto con la posición en DP mejora el índice de oxigenación PaFi. Sin embargo, no se notaron cambios en los valores de PaO2 y PaCO2 relacionados con el uso de esta posición.
Analizando el artículo científico realizado en Ecuador por Vera y González (2020) titulado Ventilación mecánica en posición prona en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo, con la finalidad de demostrar la utilización de VM en DP en adultos mayores con SDRA como efectividad terapéutica de la unidad de cuidados intensivos, donde aplicaron la metodología de enfoque cuantitativo, con método observacional y descriptivo, de corte transversal, con una población de 32 pacientes, dando como resultado la obtención de una muestra de 13 pacientes de acuerdo a los criterios incluyentes, donde los pacientes eran mayores de edad y diagnosticados con SDRA.
Se halló que el 46% de pacientes conforme a la edad fue entre 69 a 72 años, de acuerdo al género fue el 69% masculino y el 54% de la muestra permanecieron con ventilación mecánica y en posición DP por 16 horas donde el 72% de los pacientes tuvo éxito. Concluyeron que el uso de dicha alternativa terapéutica reveló el restablecimiento de
11 salud en los pacientes, demostrándolo a través de gasometrías postposición en DP, asimismo, se evidenció un baja tabla de mortalidad puesto que se presentaron distintas causas de muerte de los pacientes. También se estableció que el uso de VM en DP fue de 16 horas.
2.1. Marco conceptual Según el sociólogo Tobar, F. (2017) “La atención de salud es el conjunto de procesos a través de los cuales se concreta la provisión de prestaciones y cuidados de salud a un individuo, un grupo familiar, una comunidad y/o una población” (p. 1). Estableciendo como primer objetivo guardar la salud de las personas; en segundo lugar, el uso de los recursos y conocimiento para evitar que la salud de la población se deteriore; tercero, curar a la población enferma; cuarto, prevenir el agravamiento de enfermedades lo antes posible y como último punto, reducir el dolor y la angustia en pacientes críticos.
El paciente crítico es aquel que presenta alteraciones severas que pueden ser respiratorias, neurológicas o hemodinámicas, haciendo necesario el uso de soportes; para esto necesitan de asistencia continua y de un espacio médico especializado como es la UCI. Durante el presente año, se ha podido evidenciar cómo las personas infectadas por covid-19 se han convertido en este grupo de usuarios (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2017).
Esta nueva enfermedad puede afectar múltiples órganos, sin embargo, tiene mayor impacto en la función respiratoria siendo el SDRA la complicación más común, la cual puede presentar diferentes signos y síntomas como taquicardia y aumento de FR; el vínculo común a las diferentes etiologías es la insuficiencia respiratoria clínica, disnea e hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia, que suelen aparecer horas o días después del evento desencadenante, por lo que el paciente necesitará el ingreso a la UCI. El tratamiento consiste
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en tratar los síntomas que se presenten, estos pueden incluir VMI, soporte de vasopresores y en algunas ocasiones se emplea una alternativa terapéutica como es el colocar a los pacientes en la posición en DP (Alves, D., 2020) (Tesinin, 2021)
La VMI es un tipo de soporte ventilatorio, que se inicia en pacientes que no están en condición de mantener una apropiada oxigenación ni la vía aérea permeable, esta debe iniciarse en cuánto se identifique signos clínicos pertinentes. Los parámetros que se usan son volumen corriente (VT), siendo inversamente proporcional al compromiso pulmonar; la presión positiva al final de espiración (PEEP), que es proporcional al compromiso de la oxigenación; la presión de oxígeno inspirado (FiO2), que corresponde a la concentración de oxígeno suministrada al paciente; FR, y el flujo inspiratorio, que establece una relación entre inspiración y la espiración (Argote, 2020)
Para determinar el estado pulmonar existe un índice de oxigenación que se usa frecuentemente y hace referencia a la relación de la presión arterial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) [PaFi], la misma que nos permite determinar el intercambio gaseoso, considerando que cuando esta es menor existe un descenso en la oxigenación del paciente, por tanto, si está debajo de 300 mmHg es posible una lesión pulmonar y debajo de 200 mmHg puede considerarse un SDRA (Igarzabal & Peña, 2020).
Es así como por vez primera, Bryan, A. (1974) Indicó que los pacientes permaneciendo en DS tenían un descenso en la capacidad funcional que se mostró en las regiones dorsales del pulmón, fue así que sugirió que el método de colocar a los pacientes con ventilador en posición DP mejoraba la oxigenación arterial en las personas que presentaban SDRA y neumonía. Posterior a esta investigación se realizaron más estudios que, a pesar de ello, no se evidenciaban que esta posición redujera el índice de mortalidad.
13 El DP es una posición anatómica en la que el paciente acostado es colocado boca abajo que contribuye significativamente en el restablecimiento de la oxigenación en pacientes con SDRA ventilados, favorece el intercambio gaseoso y la relación ventilación/perfusión. También permite que por consecuencias de gravedad aumente el drenaje de secreciones respiratorias y reduce la lesión pulmonar asociada a VM (Robles, Vega, & Ortiz, 2013).
Para llevar a cabo la colocación del paciente en DP es necesario que los integrantes del equipo de salud participen, guías existentes recomiendan la presencia de seis personas, 4 enfermeros, un terapista respiratorio y un médico; se deben seguir lineamientos establecidos en la unidad para reducir complicaciones como pueden ser las úlceras por presión, la extubación accidental y la dificultad de establecer accesos vasculares. Por lo tanto, se debe tener cuidado con las vías venosas, arteriales y con los circuitos del ventilador que tengan espacio suficiente al momento de girar, colocar almohadas o cojines antiescaras en zonas de presión, entre otras (Barrantes & Vargas, 2020).
Del mismo modo, para emplear esta alternativa terapéutica es necesario que los pacientes cuenten con una dosis de sedoanalgesia oportuna como mencionan Chanques, G., et al. (2020) que el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) podría facilitar el procedimiento de giro y limitar el barotrauma relacionado, es decir, tos y asincronía paciente/ventilador. Sin embargo, consideran razonable la posibilidad de evitar el NMBA en muchos pacientes sujetos a posición DP.
Por otro lado, Messerole, E., Peine, P., Wittkopp, S., Marini. J. & Albert, R (2002) exponen que la ventilación en DP solo sería útil cuando la oxigenación está gravemente afectada, sólo debe usarse en pacientes que demuestren una mejoría y deben suspenderse cuando la oxigenación mejora hasta el punto en que el paciente puede estar apoyado a niveles bajos de FiO2 y PEEP. Sin embargo, la ventilación en DP disminuye la mortalidad al reducir
14
la lesión pulmonar inducida por el ventilador, sugieren que los pacientes deberían volverse en DP tan pronto como se establezca un diagnóstico de SDRA o este sea un riesgo potencial; además de emplear la posición la mayor parte del día posible, independientemente de su efecto sobre la oxigenación y continuar hasta entrar en fase de recuperación.
2.2. Marco Epistemológico
El rol que cumple el enfermero en la atención de salud del paciente es uno de los puntos más importantes, en esta parte se tomó como referencia el modelo de Virginia Henderson quien precisó que la función de enfermería es socorrer al individuo sano o enfermo en la realización de actividades que ayuden a su tratamiento, recuperación o muerte tranquila. Además, estableció 14 necesidades básicas que al ser evaluadas permitirá conocer el estado del paciente y de esta manera efectuar actividades que ayuden al restablecimiento de su salud (Avilés & Soto, 2014).
De forma similar, la teorista Mary Manthey creó el modelo de Primary Nursing (enfermera de cabecera) que plantea cuidados enfocados en el paciente estableciendo una relación interpersonal y humana, desarrollando los cuatro principios fundamentales de este modelo como la responsabilidad, método de caso, comunicación y la continuidad del cuidado, el mismo que ha tenido un impacto favorable en la atención de salud de los pacientes críticos (Arteaga, 2015)
15
3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1. Enfoque, diseño y tipo de investigación 3.1.1. Enfoque cuantitativo El tipo de enfoque utilizado fue el cuantitativo, puesto que como definen Hernández, R., Fernández, C. y Baptista, M., (2017), permite medir variables. Para llevar a cabo este proceso se recolectaron los datos de la manera más objetiva posible, los cuales fueron expresados mediante cantidades numéricas a través de instrumentos que posteriormente se estudiaron utilizando análisis estadísticos e informáticos con el fin de comprobar la hipótesis planteada. 3.1.2. Diseño Se usó un diseño transeccional correlacional-causal, el mismo que según Hernández, R., Fernández, C. y Baptista, M., (2017) describe la relación entre dos variables, en este caso, la posición prona con la estancia hospitalaria, datos sociodemográficos, comorbilidades, complicaciones, ventilación mecánica y el tipo de SDRA, analizando cuáles son los vínculos causales a través de la observación y recolección de datos de causas y efectos que ya fueron manifestados en meses anteriores, por lo que es retrospectivo debido a que las variables ya ocurrieron antes de iniciar la investigación. 3.1.3. Tipo de investigación El tipo de investigación que se utilizó fue no experimental, la que es definida por cómo aquella que no manipula las variables a estudiar, es por esto que solo fueron observadas y analizadas a través de la revisión de historias clínicas que permitieron conocer efectos ya ocurridos y de esta manera poder relacionarlos.
16
3.2. Población y muestra 3.2.1. Población La población hace referencia a un cojunto de individuos con características comunes que requiere el estudio (Hernández, Fernandez, Baptista, 2017). Para su elección se utilizaron 978 historias clínicas de pacientes con covid-19 que estuvieron ingresados desde el 1 enero del 2021 hasta el 31 de diciembre del 2021 en el Hospital Luis Vernaza. 3.2.2.
Muestra
La muestra es el subgrupo de la población que tiene como objetivo seleccionar casos representativos (Hernández, Fernandez, Baptista, 2017), se utilizó una muestra no probabilística para poder ajustarnos a los rasgos de la investigación. Estuvo conformada por 149 historias clínicas de pacientes críticos ventilados con covid-19 que estuvieron ingresados en la UCI en el Hospital Luis Vernaza y que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. Criterios de inclusión ●
Mayores de 18 años de edad
●
Ingresados en la UCI del Hospital Luis Vernaza por covid-19 desde 1 de enero -2021 hasta 31 diciembre -2021
●
Pacientes en ventilación mecánica invasiva
● Pacientes que fueron pronados ● Pacientes con estancia única en la institución 3.2.4. Criterios de exclusión ● Historias clínicas incompletas
17 ● Embarazadas ● Menos de 5 días de estancia hospitalaria
18
3.3.Operacionalización de las variables Variables
Tipos
Definición de la variable
Dimensiones
Indicadores
Técnica o instrumento de investigación
Alternativa terapéutica (Posición prona)
Cualitativa politómica independiente
Es una posición anatómica usada para mejorar la oxigenación del paciente (Intensive Care Society, 2018).
Inicio de aplicación de posición prona
Al ingreso Del segundo a séptimo día Después del octavo día
Ficha de registro de datos
Cuantitativa discreta independiente
Horas diarias de aplicación de posición prona
Menor a 15 horas Igual o mayor a 16 horas
Ficha de registro de datos
Cuantitativa discreta independiente
Días de aplicación de posición prona
Menos de 7 días De 8 a 15 días De 16 a 23 días Mayor a 24 días Hasta 7 días De 8 a 15 días De 16 a 23 días Mayor a 24 días
Ficha de registro de datos
Vivo Fallecido
Ficha de registro de datos
Estancia hospitalaria
Cuantitativa discreta dependiente
Es la permanencia de los pacientes en un servicio de salud (Zapata & Restrepo, 2019).
Tiempo de permanencia en la UCI
Condición al egreso
Cualitativa dicotómica dependiente
Preparación del paciente para su salida del hospital (Hospital de La Vega., 2018)
Tipo de egreso
Ficha de registro de datos
19 Datos sociodemográficos
Cuantitativa discreta independiente
Son características biológicas y culturales que presenta la población a estudiar (Rabines, 2018).
Cualitativa dicotómica independiente
Se refiere a las características dadas por los cromosomas sexuales a una persona. (Rabines, A., 2018) Según la Real Academia Española (2020) es la coexistencia de dos o más patologías en una misma persona que pueden estar relacionadas.
Edad
Entre 18 a 35 años Entre 36 a 53 años Entre 54 a 71 años Igual o mayor de 72 años
Ficha de registro de datos
Sexo
Hombre Mujer
Enfermedades preexistentes
Hipertensión arterial Diabetes Obesidad EPOC Enfermedad renal Enfermedad cardíaca Cáncer Sin comorbilidades Otras Lesiones por presión Edema facial Extubación accidental Inestabilidad hemodinámica Sin complicaciones Otras
Ficha de registro de datos
Al ingreso Del segundo a séptimo día Después del octavo día
Ficha de registro de datos
Comorbilidades
Cualitativa politómica independiente
Complicaciones
Cualitativa politómica dependiente
Es un problema médico que se presenta después de un tratamiento o que está relacionado con el mismo. (Instituto Nacional del Cáncer, 2020)
Complicaciones relacionadas con la posición prona
Ventilación mecánica invasiva
Cuantitativa politómica independiente
Es un recurso terapéutico de soporte vital para mejorar la sobrevida de los pacientes críticos. (Gutiérrez, F., 2011)
Inicio de ventilación mecánica
Ficha de registro de datos
20
Síndrome de dificultad respiratoria
Cuantitativa discreta independiente Cuantitativa discreta independiente
Volumen corriente administrado en VM
De 4 a 8 ml/kg de peso De 9 a 13 ml/kg de peso
FiO2 administrado en VM
Menos de 50% Más de 50%
Cuantitativa discreta independiente Cuantitativa discreta independiente
Índice de PaO2/FiO2 al iniciar posición prona Índice de PaO2/FiO2 al culminar sesiones de posición prona
<100 mmHg 101 a 200 mmHg 201 a 300 mmHg <100 mmHg 101 a 200 mmHg 201 a 300 mmHg >301 mmHg
Tipo de SDRA al ingreso
Leve Moderado Severo
Cualitativa politómica dependiente
Síndrome de falla respiratoria, producida por inflamación en alvéolos y capilares pulmonares (Rae, J., 2019)
21 3.4.Técnica e instrumentos de recogida de datos 3.4.1. Técnica La técnica utilizada para la recolección de datos sobre las variables fue la observación indirecta y la documentación se consiguió a través de las historias clínicas que cumplían con los criterios de la investigación. 3.4.2. Instrumento El instrumento que se empleó fue la ficha de recolección de datos, la misma que tiene información puntual para poder determinar cuál es el impacto de la posición prona en el grupo de pacientes elegidos, cabe recalcar que dicha ficha fue revisada por profesionales expertos en el tema. Ver anexo 1. 3.4.3. Técnica de recolección de datos El análisis de datos se realizó usando estadística descriptiva cuantitativa con variables categóricas, las mismas que se expresaron en tablas de frecuencias, al igual que estadística inferencial, empleando el coeficiente de correlación de Spearman, que es un instrumento que sirve para medir las relaciones entre dos variables continuas (Camacho, 2017), chi cuadrado y el Software estadístico SPSS para interpretar datos. Posteriormente, se realizaron tablas explicativas correspondientes mediante Microsoft Excel y Microsoft Word para el desarrollo del informe final.
22
4. RESULTADOS Los resultados se presentan en 2 unidades, como primer apartado, las tablas que describen las variables que fueron obtenidas por la ficha de recolección de datos, siendo estas las condiciones clínicas, necesidad de oxígeno y la posición prona aplicada en los pacientes que corresponden a la muestra utilizada, y a continuación, la correlación de las condiciones clínicas con el inicio de la posición prona y el tiempo en días y en horas de aplicación de la alternativa terapéutica. Tabla 1: Características clínicas de los pacientes críticos con covid-19 ventilados en posición prona en la UCI del Hospital Luis Vernaza Condiciones clínicas de los pacientes covid-19
Frecuencia
Porcentaje
Entre 18 a 35 años
5
3,4
Entre 36 a 53 años
32
21,5
Entre 54 a 71 años
81
54,4
Igual o mayor a 72 años
31
20,8
149
100,0
Masculino
101
67,8
Femenino
48
32,2
149
100,0
Igual o menor a 7 días
30
20,1
De 8 a 15 días
67
45,0
De 16 a 23 días
26
17,4
Mayor a 24 días
26
17,4
149
100,0
Sin comorbilidades
52
34,9
HTA
39
26,2
Diabetes
32
21,5
Enfermedad cardíaca
6
4,0
Edad
Total
Sexo Total
Tiempo en UCI
Total
Comorbilidades
23
Enfermedad renal
3
2,0
EPOC
2
1,3
Otras
15
10,1
149
100,0
Sin complicaciones
61
40,9
Lesiones por presión
52
34,9
Edema facial
24
16,1
Inestabilidad hemodinámica
10
6,7
Extubación accidental
2
1,3
149
100,0
Fallecido
90
60,4
Vivo
59
39,6
149
100,0
Total
Complicaciones por uso de PP
Total
Tipo de egreso
Total
Fuente: Ficha de recolección de datos.
La cantidad de pacientes que fueron ingresados en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Luis Vernaza con problemas de covid-19, y a su vez, usaron ventilación mecánica, fueron 149, teniendo el mayor número de pacientes, los que cursan las edades de 54 a 71 años con porcentaje de 54,4%, seguido de otras características como las comorbilidades, el número más elevado se encuentra en patologías como hipertensión arterial y diabetes, considerando también una cantidad de 61 representando un 40,9% la cantidad de pacientes sin complicaciones atribuidas al uso de la posición prona, mientras, el tipo de egreso o condición en la que salen los pacientes en su mayoría son fallecidos, un total de 90 personas, y personas restablecidas en la salud la cantidad de 59.
24
Tabla 2: Comportamiento de las necesidades de oxígeno de los pacientes críticos con covid19 ventilados en posición prona Necesidades de oxígeno de los pacientes críticos con covid-19 Soporte ventilatorio
Cantidad de FiO2
Frecuencia
Porcentaje
Al ingreso
112
75,2
Del segundo al séptimo día
37
24,8
Total
149
100,0
Igual o menos al 50%
86
57,7
Más de 51%
63
42,3
149
100,0
De 4 a 8 ml/kg
14
9,4
De 9 a 13 ml/kg
135
90,6
149
100,0
Igual o menor a 100 mmHg
22
14,8
De 101 a 200 mmHg
90
60,4
De 201 a 300 mmHg
37
24,8
Total
149
100,0
Igual o menor de 100 mmHg
8
5,4
De 101 a 200 mmHg
41
27,5
201 a 300 mmHg
69
46,3
> 301 mmHg
31
20,8
149
100,0
Leve
33
22,1
Moderado
95
63,8
Grave
21
14,1
149
100,0
Total Cantidad de PEEP
Total PAFI al inicio de PP
PAFI después de PP
Total SDRA al ingreso
Total Fuente: Ficha de recolección de datos.
25 Frente a la situación que se manifiesta en cuanto a la ayuda que se puede brindar con la posición prona, se considera que a todos se les colocó ventilación mecánica, requiriendo de la misma desde su ingreso un porcentaje alto de 75,2%, la mayor cantidad de PEEP es de 9 a 13 ml/kg representando un 90,6% de su uso en los pacientes, la PaFi indica la condición pulmonar en la que se encuentran las personas, en esta tabla se puede divisar que, al ingreso y antes de usar la PP, un 60,4% maneja PaFi de 101 a 200 mmHg, seguido de 24,8% correspondiente a 201 a 300 mmHg, lo que ocasiona un SDRA en un 63,8% moderado y 14,1% de condición grave, de igual manera se puede observar que la PaFi posterior al uso de la PP, muestra un porcentaje de 46, 3% de 201 a 300 mmHg y 20,8% mayor a 301 mmHg.
Tabla 3: Dinámica del tiempo de posición prona en pacientes críticos con covid-19 bajo ventilación mecánica Posición prona en pacientes críticos con covid-19 bajo ventilación mecánica. Inicio de posición prona
Frecuencia
Porcentaje
Al ingreso
77
51,7
Del segundo al séptimo día
70
47,0
Después del octavo día
2
1,3
149
100,0
Igual o menor a 15 horas
8
5,4
Igual o mayor a 16 horas
141
94,6
149
100,0
Igual o menor a 7 días
135
90,6
De 8 a 15 días
14
9,4
149
100,0
Total Horas de pronación
Total Días de posición prona
Total Fuente: Ficha de recolección de datos.
La posición prona es una técnica realizada también en pacientes con covid-19 lo que permite una mejor oxigenación en aquellos que presentan síndrome de distrés respiratorio agudo. Al ingreso de los pacientes se pone en práctica la posición prona con un 51,7% y en
26
estado de ventilación mecánica. El tiempo estimado de posición prona, es de un 94,6% indicando que la necesidad de usar esta técnica es igual o mayor a 16 horas, y seguido de esto, se encuentra la cantidad de días en los que se aplicó la posición DP, teniendo el mayor porcentaje, el lapso de igual o menor a 7 días. Tabla 4: Correlación chi cuadrado de las condiciones clínicas en función del inicio de la aplicación de posición prona X2
Gl
P
R2
Edad
4,561
6
0,601
-0,008
Sexo
5,319
2
0,070
-0,043
Tiempo en UCI
5,311
6
0,505
0,083
Tipo de egreso
1,422
2
0,491
0,003
Comorbilidades
3,908
12
0,985
-0,076
Complicaciones
5,818
8
0,668
-0,091
Condiciones clínicas
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Esta tabla refleja la inexistencia de una correlación entre las condiciones clínicas con el inicio de la aplicación de posición prona, es decir, que, existe una variación en los pacientes que tienen mayores complicaciones, indicando que depende de su situación para determinar el inicio de la posición DP. Tabla 5: Correlación chi cuadrado de las condiciones clínicas en función del tiempo en horas de aplicación de posición prona X2
Gl
P
R2
Edad
2,833
3
0,418
-0,073
Sexo
0,202
1
0,653
0,037
Tiempo en UCI
2,411
3
0,492
0,031
Tipo de egreso
0,753
1
0,385
0,071
Comorbilidades
2,712
6
0,844
0,025
Complicaciones
3,095
4
0,542
0,094
Condiciones clínicas
Fuente: Ficha de recolección de datos.
27 No existe una correlación, ya que cambian las condiciones clínicas de cada paciente, lo que también permite variación en el tiempo en horas que se mantienen pronados. Tabla 6: Correlación chi cuadrado de las condiciones clínicas en función del tiempo en días de aplicación de posición prona x
Gl
P
R2
Edad
2,327
3
0,507
-0,040
Sexo
,823
1
0,364
-0,074
Tiempo en UCI
11,690
3
0,009**
0,226
Tipo de egreso
6,546
1
0,011*
0,210
Comorbilidades
5,474
6
0,485
-0,028
Complicaciones
13,316
4
0,010*
0,167
Condiciones clínicas
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Se observa una correlación entre los días de posición prona y las complicaciones presentadas por el uso de la alternativa terapéutica, puesto que, a mayores días de aplicación, aumenta la aparición de complicaciones potenciales como las lesiones por presión y el edema facial, de igual manera se da la relación entre los días de DP y el tipo de egreso, debido a que la mayoría de pacientes que estuvieron pronados menos de 7 días, fallecieron.
Tabla 7: Correlación Chi cuadrado de la ventilación mecánica invasiva con el inicio de la aplicación de posición prona en pacientes críticos con covid-19. Ventilación mecánica invasiva
X2
Gl
P
R2
Soporte ventilatorio
30,887
2
0,000***
0,423
FiO2
2,768
2
0,251
0,030
Cantidad de PEEP
0,246
2
0,884
-0,006
PAFI al inicio de PP
8,208
4
0,084
0,137
PAFI después de PP
42,422
6
0,000***
0,122
SDRA al ingreso
5,284
4
0,259
-0,084
Fuente: Ficha de recolección de datos.
28
Por lo manifiesto en la tabla, se permite comprender que hay una relación entre el inicio de la posición prona en conjunto con el soporte ventilatorio, debido a que, en la mayoría de la muestra, ambos se usaron al mismo tiempo, es decir, al ingreso en la UCI, de igual manera la PaFi después de realizar la postura prona en los pacientes en estado crítico mejora notablemente en quienes se empieza a usar en los primeros 7 días de hospitalización. Tabla 8: Correlación Chi cuadrado de la ventilación mecánica invasiva con la cantidad de horas de aplicación de posición prona en pacientes críticos con covid-19. X2
Gl
P
R2
Soporte ventilatorio
0,000
1
0,991
-0,001
FiO2
0,206
1
0,650
-0,037
Cantidad de PEEP
0,096
1
0,757
0,025
PAFI al inicio de PP
1,12
2
0,570
0,086
PAFI después de PP
9,748
3
0,021*
0,202
SDRA al ingreso
1,071
2
0,585
-0,081
Ventilación mecánica invasiva
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Al observar esta tabla, podemos identificar la correlación demostrada entre las horas de aplicación de posición prona que requirió cada paciente y la PaFi después de llevar a cabo dicha alternativa terapéutica, demostrando así que los pacientes permanecieron pronados más de 16 horas, mejoraron su oxigenación, por ende, su PaFi aumentó.
29 Tabla 9: Correlación Chi cuadrado de la ventilación mecánica invasiva con los días de aplicación de posición días prona en pacientes críticos con covid-19. X2
Gl
P
R2
Soporte ventilatorio
0,096
1
0,757
-0,025
FiO2
0,273
1
0,601
-0,043
Cantidad de PEEP
1,602
1
0,206
0,104
PAFI al inicio de PP
2,907
2
0,234
0,135
PAFI después de PP
6,818
3
0,078
0,148
Ventilación mecánica invasiva
* SDRA al ingreso
1,92
2
0,383
-0,112
Fuente: Ficha de recolección de datos.
En esta tabla se encuentra reflejada la relación entre los días de aplicación de la posición DP en pacientes críticos, con la PaFi después de desarrollarla, siendo así que la condición pulmonar de los pacientes se restableció después de mantenerlos pronados por más días.
30
5. DISCUSIÓN El estudio demuestra que la mayor cantidad de ingresos por covid-19 en el Hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil se da por personas que se encuentran en edades entre 54 a 71 años, en su mayoría constan pacientes de sexo masculino con una cantidad representativa de 101 con un porcentaje máximo de 67,8%, mientras que la muestra total de pacientes críticos es de 149, en la mayoría de estos casos existen comorbilidades y mantienen una posición crítica con ventilación mecánica y pronación, estos resultados implican una relación.
En cuanto al estudio que se realizó en un Hospital de Valencia- España por P. Ramírez (2020), en conjunto con varios médicos de la misma institución, tomando en consideración lo siguiente: de 44 pacientes con covid-19 y SDRA correspondían de 53 a 67 años de edad, con un 72,7% de sexo masculino; entre las comorbilidades se presentaron la hipertensión con un 52,3% y la dislipidemia con 36,4% muy aparte de los síntomas por el virus del covid-19, indicando también que la posición prona se practicó en 33 pacientes con ventilación mecánica.
Es considerable realizar la posición prona inmediatamente desde su ingreso en personas con insuficiencia respiratoria o en estado crítico de los pacientes con covid-19 como se muestra en los resultados, incluyendo un 63,8% de SDRA moderado, 14,1% en estado de gravedad y 22,1% leve, proporcionando 16 horas iguales o mayores en posición prona en 141 pacientes. Según el estudio de (Arteaga, 2015) se comprueba que la prolongación del decúbito prono consiste en que sea igual o mayor a 16 horas, contemplando la realización de
31 este desde los inicios en que presenta problemas respiratorios, esta práctica es considerada como una estrategia que provoca mejoría respecto a la condición pulmonar.
En comparación a los resultados obtenidos se ha determinado a través de las tablas que, la posición prona es un elemento fundamental para mejor la condición respiratoria de los pacientes en UCI del Hospital Luis Vernaza, pero, sin embargo, eso no quiere decir que las personas puedan recuperarse por completo, ya que, en la tabla 1, registra un 60,4% de mortalidad en los pacientes, resaltando que la mayoría de ellos constan de problemas en diferentes áreas de su organismo y que el motivo de fallecimiento puede verse afectado por las otras anomalías. Así mismo, manifiesta (González, et al., 2021), en unión de otros médicos en un caso clínico realizado a un paciente de 77 años que presenta neumonía a causa del covid-19, de manera inmediata se pudo aplicar la ventilación mecánica, manejando una cantidad de oxígeno entre 10 y 15 mmHg, mientras que, en el Hospital Luis Vernaza la aplicación del PEEP es de 4 a 8 ml/kg y de 9 a 13 ml/kg en porcentajes de 9,4 y 90,6 respectivamente. Incluyendo a este caso, la primera pronación inmediata con duración de 24 horas en 3 sesiones seguidas, y la segunda posición prona en el día 7 después de la intubación, siendo la última sesión después de 24 horas, como resultado obtuvo la mejoría en la condición pulmonar, esto no quiere decir, que, se ha logrado progresar de manera completa, simplemente el paciente logró responder a la posición prona pero con dificultad, dada la situación que el paciente tiene antecedentes de EPOC muy aparte a los síntomas del covid-19.
El Doctor Jordi Mancebo (2020), manifiesta que, el 80% de los pacientes con ventilación mecánica en la UCI del Hospital Sant Pau de Barcelona – España son colocados en posición prona y como resultado obtiene mejora en la presión arterial y las condiciones pulmonares, beneficiando la salud de las personas que no presentan comorbilidad y
32
complicaciones severas en su organismo, cabe resaltar que este médico, fue uno de los primeros en utilizar la posición decúbito prona. Analizando la situación y la cantidad de mortalidad que ha existido en el Hospital Luis Vernaza se llega a la conclusión, que el alto número de fallecidos puede significar el reflejo de las complicaciones y comorbilidades que presentan y pueden verse afectadas por el covid-19.
33
6. CONCLUSIONES Al llegar a la conclusión del tema realizado y bajo el cumplimiento del objetivo planteado coincidimos con los resultados que la posición prona tiene un impacto positivo en datos de interés clínicos de pacientes críticos con covid-19 ingresados en la UCI del Hospital Luis Vernaza, de manera que mejora la oxigenación y la condición pulmonar, permitiendo que la PaFi aumente, siempre que se usa la alternativa terapéutica junto con la VMI desde el ingreso y por más de 16 horas. Así también se menciona que el uso de la posición prona por tiempos prolongados, aumenta la probabilidad de complicaciones como lesiones por presión o edema facial; y en cuanto a la mortalidad no se encontraron datos significativos que demuestren la reducción de la misma por lo que se evidenció un gran número de pacientes fallecidos, agregando a su patología actual, la existencia de comorbilidades influyendo también la edad y el sexo.
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8. ANEXOS Anexo 1. Instrumento de recolección de datos INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS I. DATOS GENERALES Edad: ________ Sexo: Hombre ( )
Mujer ( ) II. CALIDAD OBJETIVA
1. ¿Cuándo se inició la aplicación de la posición prona? Al ingreso ( ) Del segundo a séptimo día ( ) Después del octavo día ( ) 2. ¿Cuántos días se aplicó la posición prona? Menos de 7 días ( ) De 8 a 15 días ( ) De 16 a 23 días ( ) Mayor a 24 días ( ) 3. ¿Cuántas horas diarias se aplicó la posición prona? Menos de 15 horas ( ) Igual o mayor de 16 horas ( ) 4. ¿Cuál fue el tiempo de permanencia en la UCI? Hasta 7 días ( ) De 8 a 15 días ( ) De 16 a 23 días ( )
Mayor a 24 días ( )
5. ¿Cuál fue el tipo de egreso? Vivo ( ) Fallecido ( ) 6. ¿Qué comorbilidades presentaron? HTA ( ) Diabetes ( ) Obesidad ( ) EPOC ( ) Cáncer ( ) Sin comorbilidades ( ) Otras:_____________________
Enfermedad renal ( )
Enfermedad cardíaca ( )
7. ¿Qué complicaciones presentaron? Lesiones por presión ( ) Edema facial ( ) Extubación accidental ( ) Inestabilidad hemodinámica ( ) Sin complicaciones ( ) Otras:____________________ 8. ¿Cuándo requirió soporte respiratorio por ventilación mecánica? Al ingreso ( ) Del segundo a séptimo día ( ) Después del octavo día ( ) 9. ¿Qué cantidad de volumen corriente se administró? De 4 a 8 ml/kg ( ) De 9 a 13 ml/kg ( ) 10. ¿Qué cantidad de FiO2 se administró? Menos 50% ( ) Más de 50% ( ) 11. ¿Cuál fue el índice PaO2/FiO2 al iniciar posición prona? Menor de 100 mmHg ( ) De 101 a 200 mmHg ( ) 201 a 300 mmHg( ) 12. ¿Cuál fue el índice PaO2/FiO2 al culminar sesiones de posición prona? Menor de 100 mmHg ( ) De 101 a 200 mmHg ( ) 201 a 300 mmHg( )
>301 mmHg ( )
13. ¿Qué tipo de SDRA presenta el paciente al ingreso a la UCI? Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( ) Elaborado por: Sara Calderón y Ma. Belén Ladines