Tandlægebladet 2 - 2022

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°02

∕

FEBRUAR 2022

∕

#126

TEMA

Parodontale og periimplantære sygdomme DEL 1

+

Parodontitis Periimplantitis Klassifikation

Nonkirurgisk behandling Kirurgisk behandling

Få en individuel samhandelsaftale med Nordenta

Jeres klinik Jeres behov Jeres aftale

Ingen klinikker er ens. Hos Nordenta skræddersyer vi en samhandelsaftale, der passer til lige netop jeres klinik.

Kontakt os for at høre, hvad vi kan gøre for dig og din klinik.

Pia Eis Nordsjælland samt Market Director 26 88 06 04 pe@nordenta.dk

Lene Langgaard Midt- og Sønderjylland 26 87 19 20 ll@nordenta.dk

Michael Jessen København og Storkøbenhavn 26 87 19 19 mj@nordenta.dk

Ny distriktsansvarlig i Nord- og Midjylland Velkommen til Jeanne Crump, der er ny konsulent i Nord- og Midtjylland. Jeanne er oprindeligt uddannet klinikassistent og har arbejdet på både Aarhus Tandlægeskole, i privat praksis og hos al dente. Hun kender derfor kliniklivet og ser frem til at lære jer og jeres klinik at kende.

Lotte Bjerre Fyn, Vestsjælland, Sydsjælland og Bornholm 26 87 19 30 lob@nordenta.dk

Nordenta A/S | Tlf. 87 68 16 11 | www.nordenta.dk

Jeanne Crump Nord- og Midtjylland 26 88 06 05 jcr@nordenta.dk

T ∕ indhold

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Gitte Almer Nielsen Adm. redaktør, gan@tdl.dk Anne Burlund Journalist, abu@tdl.dk Kim Andreasen Journalist, kia@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

TEMA: Parodontale og periimplantære sygdomme, del 1

/117 FOTO: SARA GALBIATI

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.456 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Thomas Nielsen

INTERVIEW

”Vi skal have manet myter om tilsyn i jorden” Anette Lykke Petri tiltrådte i efteråret 2020 som direktør for Styrelsen for Patient­sikkerhed. Hvordan vil hun genoprette tand­lægernes tillid og skabe læring frem for frygt?

98

/168

FOTO: ANDREAS BANG KIRKEGAARD

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 117 HOLMSTRUP P, BUNÆS D, GÜRSOY M, LUNDBERG P

Den nye klassifikation af parodontitis. Hvordan klassifikationen anvendes i daglig klinisk praksis / 118 Selvtest / 129 KÖNÖNEN E, KLAUSEN B, VERKET A, DERKS J

Nonkirurgisk parodontalbehandling: Anbefalinger fra European Federation of Periodontology og retningslinjer i de nordiske lande / 130

FAGSTAFETTEN

”Jeg prioriterer at have både tid og råd til at undervise” Helle Toftgaard svarer på denne måneds spørgsmål: Hvad får du ud af at kombinere arbejdet som tandlæge med at undervise på tandlægeuddannelsen?

/176

VERKET A, KLAUSEN B, KÖNÖNEN E, DERKS J

Kirurgisk parodontalbehandling: Anbefalinger fra European Federation of Periodontology og retningslinjer i de nordiske lande / 140 BERGLUNDH T, KOLDSLAND OC, GRAUBALLE M

Ny klassifikation af periimplantære sygdomme / 148 KOLDSLAND OC, DAMGAARD C, STAVROPOULOS A

Behandling af periimplantitis / 154 Autoreferat / 162

FAST STOF GUIDE

5 punkter: Det skal du vide om parietale perforationer Få et hurtigt overblik over ætiologi, diagnostik, udredning, behandling og prognose af parietale perforationer.

∕

2022

∕

126

∕

2

/166

Leder / 100 Update / 103 Guide / 166 Kom til orde / 178 Medlemsservice / 182 Et døgn med / 200

99

T ∕ leder

Lad os nu få styr på fakta

100

Jeg synes, det er beskæmmende, at fakta tilsidesættes

ke etablere et sideordnet system, som træffer afgørelser om erstatningsberettigede skader. Og hvad så med PRAKSIS+, spørger du måske. Jamen her er heller ikke noget nyt. Ja, det er lovligt at tilbyde de forsikringer, som er indeholdt i PRAKSIS+. Det har det hele tiden været, og der er ikke meldt andet ud. Medlemmer af Tandlægeforeningen skal dog være opmærksomme på, at de allerede er dækket af en aftalebestemt kollektiv ordning med Sundhedsministeriet fra 2003, som giver patienterne ret til erstatning for skader sket i privat tandlægepraksis allerede fra 1.000 kr. Den kan I ikke fravælge. Hvorfor er det her så vigtigt? Det er helt essentielt at få på plads. Det handler om vores patienter. Vi kan som stand ikke være tjent med, at en tandlæge informerer sine patienter om et alternativt system til sagsbehandling af erstatningsberettigede skader, sådan som PTO har lagt op til. Vi må og skal kunne garantere patienternes retsstilling – de skal have en ensartet sagsbehandling efter reglerne i loven. Det handler om vores troværdighed som stand. Samtidig risikerer tandlæger at pådrage sig et erstatningsansvar, hvis de vejleder patienter forkert og vejledningen medfører, at patienten fortaber muligheden for at få erstatning fra det etablerede erstatningssystem. Lad os nu derfor få styr på fakta. Og lad os kommunikere med udgangspunkt i fakta. Ellers svigter vi vores patienter. Og potentielt også kollegaer. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES CANER

I

mere end et halvt år har forholdet mellem os og PTO været præget af uenighed. Det er der i og for sig ikke noget odiøst i. Det har vi prøvet før. Det ligger i sagens natur, at der er sager, vi ikke er enige om. Men uenighederne tog en uventet drejning i september. Her blev vi meldt til politiet af PTO. En anmeldelse, som bundede i en orientering til jer medlemmer om, hvorfor PRAKSIS+ ikke har kompetence til at træffe afgørelse om tandskadeerstatninger, dan som det blev beskrevet i PTO’s magasin i september 2021. Jeg tror ikke, jeg behøver at sige, at det ikke er rart at have en politianmeldelse rettet mod sig. Men det, der er lige så ubehageligt, er den kommunikation, som PTO har omkring PRAKSIS+. Jeg synes, det er beskæmmende, at fakta tilsidesættes, og sandheden drejes og vinkles, så den passer ind i en bestemt agenda. For ligesom med politianmeldelsen er der kun én taber! Det er alle os tandlæger. Senest er der kommet svar på de sidste af de ministerspørgsmål, som blev stillet i efteråret om forhold vedrørende Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning i kølvandet på PTO’s lancering af forsikringen PRAKSIS+. Lad mig bare starte med at sige. Der er intet, der er ændret efter ministersvarene. Absolut intet. Alt er, som det hele tiden har været. Lad mig ridse op. Vi har fået sort på hvidt af sundhedsministeren, at det kun er Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning og Tandskadeankenævnet, der kan træffe afgørelse om, hvorvidt der er sket en erstatningsberettiget skade efter loven. PTO kan derfor ik-

Vi gør hverdagen mere sikker …

TandlægeTryghed tilbyder Erhvervsrådgivning: • Erhvervspsykolog • Konsulentbistand • Økonomisk konsulent • Socialrådgiver Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Vi kender tandlægernes behov tandlaegetryghed.dk

T ∕ nyhed

STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED:

Forbered jer på tilsyn i 2022 STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED vil udtrække

50 tandklinikker i privat og kommunal regi samt 25 kæbekirurgiske klinikker og afdelinger til et risikobaseret tilsyn i 2022. TEKST ANNE BURLUND

D

e risikobaserede tilsyn bliver nu genoptaget. Det oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed. Og ifølge styrelsen vil 50 klinikker i privat og kommunal regi samt 25 kæbekirurgiske klinikker og afdelinger få et risikobaseret tilsyn i år. – Vi ser frem til igen at komme på tilsyn og møde tandlægerne. Erfaringerne fra sidste gang, vi førte planlagte tilsyn, er, at der generelt er et højt niveau af patientsikkerhed, og at tandlægerne er velforberedte, når vi kommer på tilsyn, siger Lone Lind Pedersen, sektionsleder i STPS. De seneste risikobaserede tilsyn var i 2018, hvor STPS gennemførte 111 tilsyn. Dengang havde styrelsen ros til landets tandklinikker og vurderede, at patientsikkerheden generelt er høj, og at de relevante læringsmaterialer bliver brugt. Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser, at klinikkerne bliver udvalgt tilfældigt og trækkes ud kvartalsvis. Hvis en udtrukket klinik har haft et planlagt tilsyn uden bemærkninger inden for de sene-

102

ste to år, bliver den dog fravalgt. Styrelsen varsler de planlagte tilsyn 6-8 uger inden besøget, mens reaktive tilsyn typisk bliver varslet ca. 14 dage før. Sæt jer ind i målepunkterne De planlagte tilsyn tager udgangspunkt i de nuværende målepunkter for tandklinikker. – Det vil være hensigtsmæssigt for klinikkerne at sætte sig ind i målepunkterne for tandklinikker forud for tilsynet. Alle tidligere tilsynsrapporter er også tilgængelige på styrelsens hjemmeside, og dem kan man med fordel også bruge i sin forberedelse af tilsynet, forklarer Lone Lind Pedersen. Også formand i Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, opfordrer til, at klinikker og afdelinger forbereder sig godt inden et tilsyn: – Kontakt Tandlægeforeningens sundhedsfaglige rådgivning, hvis du er det mindste i tvivl om, hvad du skal gøre i forbindelse med et tilsyn. Så bliver du ringet op og får tilbudt en gennemgang af målepunkterne. Det er en stor hjælp at have talt tingene igennem inden selve tilsynet, og besøget vil virke meget mere overskueligt, siger Susanne Kleist.♦

RISIKOBASEREDE TILSYN ¾ Styrelsen for Patientsikkerhed fører sundhedsfagligt tilsyn med alle former for behandlingssteder og autoriserede sundhedspersoner. ¾ Formålet med det sundhedsfaglige tilsyn er at vurdere patientsikkerheden og understøtte læring på behandlingsstederne. De omtalte tilsynsbesøg er organisatoriske, hvilket betyder, at det ikke er de enkelte sundhedspersoner, der føres tilsyn med, men behandlingsstederne.

Læs også interviewet med Anette Lykke Petri, direktør for Styrelsen for Patientsikkerhed, på side 168.

update ∕ T

Topledere går oftest til tandlægen Andel af befolkningsgruppe, der har været til tandlæge i 2020 opdelt på socioøkonomisk status

63,8 %

63,8 %

60,1 %

Næsten 2/3 af landets topledere var til tandlæge i 2020, mens det kun gælder for knap hver tredje af de danskere, der ikke havde en tilknytning til arbejdsmarkedet.

55,4 % 49,5 % 42,2 %

37,4 %

27,3 %

Topledere

Lønmodtagere Lønmodtagere mellemniveau højeste niveau (fx laborant og (fx læge og programmør) advokat)

Selvstændige Lønmodtagere Andre grundniveau lønmodtagere (fx kontorarbejde (fx rengøringsog håndværk) arbejde og vagtarbejde)

Arbejdsløse

Personer uden tilknytning til arbejdsmarkedet

Kilde: Statistikbanken og Strategisk Analyse i Tandlægeforeningen.

CED advarer mod tandturisme COUNCIL OF EUROPEAN DENTISTS (CED) advarer i et nyt policy paper imod den stigende tandturisme i Europa: – Denne type behandlinger promoveres ofte med aggressive reklamefremstød, tilbud og pakkerejser, der kan tilskynde patienter til at få foretaget unødvendige behandlinger og resultere i overbehandling, hvor der ikke er tid til planlægning og opfølgning, understreger Freddie Sloth-Lisbjerg, formand i CED. CED mener derfor, at sundhedsydelser som tandbehandling kræver klare nationale regler for kvalitet og sikkerhed, der følger en række etiske standarder for opfølgning.

∕

2022

∕

126

∕

2

58.176 Så mange danskere har skrevet under på et borgerforslag om, at tandlægen skal ligestilles med den praktiserende læge. Forslaget blev 25. januar nedstemt af et flertal i Folketinget.

103

T ∕ update

ANE BOE-HANSEN Klinikejer, Tandlægerne i Centrum

MIT BEDSTE TIP ER AT IMPLEMENTERE CLINICDRIVE. Uklarhed omkring bemanding, opgaveløsning og ansvarsfordeling kan udfordre hverdagen i en tandlægeklinik. Det går ud over arbejdsglæden og engagementet og tærer på overskuddet. Med systemet har vi øget involveringsgraden af vores personale og løftet arbejdsglæden og overskuddet – både økonomisk og mentalt.

TF opfordrer til revision af NKR SUNDHEDSSTYRELSENS ”NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJE FOR BEHANDLING AF SYGDOMME I VÆV OMKRING TÆNDER OG TANDIMPLANTATER” er forældet og bør revideres eller kasseres. Så kontant er meldingen til styrelsen fra Tandlægeforeningen, begge tandlægeskoler og anerkendte forskere. Retningslinjerne er direkte oversat fra en 10 år gammel svensk rapport. Der er siden kommet nye behandlingsmuligheder til, og der er vedtaget en ny sygdomsklassifikation, der bl.a. indebærer, at parodontitis ikke længere inddeles i kroniske og aggressive former. I Sverige har man derfor i efteråret udsendt nye og opdaterede kliniske retningslinjer. ”De danske retningslinjer må dermed betragtes som forældede og bør snarest revideres eller trækkes tilbage. Tandlægeforeningen skal ligeledes opfordre Sundhedsstyrelsen til at påbegynde udarbejdelse af nye danske retningslinjer, der baserer sig på den nye sygdomsklassifikation og den nyeste forskning,” lyder det bl.a. i brevet, som en samlet dansk tandlægestand står bag, efter opfordring fra Tandlægeforeningen.

TILBAGEBLIK

1960 Den hvide rotte DEN HVIDE ROTTE HAR VIST SIG UHYRE NYTTIG FOR DEN ODONTOLOGISKE FORSKNING. Et godt udtryk for denne anvendelighed ses i et nyligt arbejde om tandstensdannelse. Til forsøget blev anvendt to slags kost: en non-kariogen kost og en kraftig kariogen kost. Forsøget omfattede 150 rotter, af hvilke de 75 fik non-kariogen kost og de 75 kariogen kost. Hver af disse to serier deltes i tre undergrupper med 25 rotter i hver; til to af undergrupperne i hver forsøgsserie gaves enten klortetracyklin eller kloramfenikol. Alle dyr blev dræbt efter 110 dages forsøg, hovederne blev tørret, og tandstens- samt kariesforekomst blev registreret. Det er bemærkelsesværdigt, at bredspektrede antibiotika som klortetracyklin og kloramfenikol ikke formår at hæmme tandstensaflejring, når man betænker, at tandstensdannelsen menes forbundet med mikrobiel aktivitet. Med hensyn til den kariogene kosts virkning fremgår det, at tandstensaflejringen var langt mindre, hvilket ikke undrer, da kosten havde en meget stor partikelstørrelse. Tandstens patogenese ligger stadig i det dunkle, og megen forskning vil blive nødvendig for at klargøre denne. Et værdifuldt hjælpemiddel har vi i den hvide rotte.

Pindborg JJ. Eksperimentel tandsten hos rotter. Tandlægebladet 1960:64;373-4.

104

Det tal, vi har bedt om, er væsentligt større end 11 millioner om året PER MICHAEL JOHANSEN Rektor, Aalborg Universitet

Universitetet skal som led i aftalen om udflytning af studiepladser oprette en ny tandlægeuddannelse og planlægger at uddanne 70 tandlæger om året. Politikerne har afsat 11 mio. kr. i et årligt tilskud til uddannelsen.

3x Det er tre gange mere almindeligt, at en kvindelig tandlæge er sygemeldt med en psykiatrisk diagnose, end en mandlig tandlæge er, viser en ny rapport fra Den Svenske Akademikernes Centralorganisation (Saco).

∕

2022

∕

126

∕

2

Patienter med sagittale afvigelser UNDERSØGELSER VISER, AT OP IMOD HVER FJERDE PÅ EN UNGDOMS­ ÅRGANG HAR EN POSTNORMAL SAGITTAL AFVIGELSE. Det vil sige, at man har et forstørret maksillært overbid, distal okklusion eller Angle klasse II. Derimod er det kun op til 5 % af de unge på en årgang, som oplever at have de mere alvorlige prænormale sagittale afvigelser, som kan kræve kæbekirurgiske indgreb. Disse ting skal du vide i forhold til behandling, hvis du har en patient med sagittale afvigelser i stolen: 1. Sagittale afvigelser skal behandles, når der er indikation for vanskeligheder ved afbidning, insufficient læbelukke, gingivitis facialt for overkæbeincisiverne som følge af udtørring ved insufficient læbelukke, kosmetiske udfordringer eller gingival irritation palatinalt for overkæbeincisiverne (ved kombination af forstørret horisontalt overbid og dybt bid). 2. Behandlingen af sagittale afvigelser hos voksne har til formål at normalisere læbelukket og det horisontale overbid, forbedre tygge- og afbidningsfunktionen og reducere eventuelle psykosociale problemer i relation til afvigelsen.

og involverer både over- og underkæbe. Ved meget udtalte sagittale afvigelser, især hvis de skyldes skeletale afvigelser, kan en multidisciplinær behandling, som også omfatter kæbekirurgiske indgreb, være nødvendig. Den ortodontiske behandling starter som regel 1-1½ år før det kirurgiske indgreb og afsluttes ca. seks måneder efter indgrebet. 4. Videnskabelige undersøgelser og kliniske erfaringer viser klart, at behandling af sagittale afvigelser medfører en normalisering af det horisontale overbid og en normalisering af læbelukket. Der er indikation for en retentionsperiode, efter at den ortodontiske behandling er afsluttet. Retentionsapparaturet kan være aftageligt eller fastsiddende på lingvalfladerne af fronttænderne. Nyere undersøgelser tyder på, at retentionsbehandlingen bør ske resten af patientens liv. Kilder: Kjellberg H. Sagittala avvikelser (Set 2021 juni). Tilgængelig fra URL: https://www. internetodontologi.se/ortodonti/sagittalaavvikelser/ Afdeling for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet. Okklusionsafvigelser.

3. Den ortodontiske behandling foretages med fastsiddende apparatur på samtlige tænder fra og med første eller anden molar

http://odont.au.dk/fileadmin/www. odontologi.au.dk/afdeling_for_ortodonti/ Undervisningsfiler/Okklusionsafvigelser.pdf

105

T ∕ update

Det spørger I om Er vaccine­ status en følsom oplysning, da det er en helbreds­ oplysning?

SVAR: Nej, da der ikke gives in­ formationer om vedkommendes fysiske eller psykiske helbreds­ tilstand, er der derfor ikke tale om helbredsoplysninger. Selv om vaccinestatus ikke er en følsom oplysning, skal du dog stadig have et lovligt grundlag for at behandle og registrere oplysningen.

Nyt fra Tdlnet TF: Uddan 35 flere tandlæger årligt Tandlægeforeningen opfordrer i en række medier til et øget optag på tandlægeuddannelsen og til at tilføre flere ressourcer til de to eksisterende uddannelser for at modvirke tandlægemangel.

Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

Tandlægevælger er populær

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER APRIL

7-8 København Tandfaglige Dage Tilmeldingsfrist: 5. april

SST: Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i sundhedsvæsenet er blevet opdateret

2.575 klik

30 Middelfart Klinikejerkonferende Tilmeldingsfrist: 1. april

Fortsat brug af mundbind kan mindske sygefravær

SEPTEMBER

Odense Faglig temadag II om okklusion og kæbeled Tilmeldingsfrist: 4. april Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

106

Afgørelser om erstatningssager kan kun træffes ét sted Det er fortsat kun Tandlæge­ foreningens Tandskadeerstat­ ning og Tandskadeankenævnet, der kan træffe afgørelser efter loven, om der er sket en erstat­ ningsberettiget skade. Det skri­ ver sundhedsministeren i et svar til Folketingets sundhedsudvalg.

APRIL

6

Tandlægeforeningens digitale tandlægevælger ”Find tand­ lægeklinik” bliver brugt af tusindvis hvert år. Som medlem af Tandlægeforeningen bliver din klinik automatisk vist på Tandlægeforeningens hjemme­ side – det gælder både private og offentlige klinikker.

Vidste du, at... ...TANDLÆGEFORENINGENS FORLAG producerer patientbrochurer om alt fra visdomstænder til kro­ ner og broer? Bestil brochurer på tandlægeforeningen.dk.

For at forebygge smitte og mind­ ske sygefravær kan det være en god idé, at klinikkerne fortsat opfordrer patienter og personale til at bruge mundbind. Det er dog altid op til den enkelte klinik­ ejer ud fra en sundhedsfaglig vurdering.

EN EFFEKTIV

MEN MILD TANDPASTA

0% SLS

SKÅNSOM FORMULERING

STYRKER MUNDENS

NATURLIGE FORSVAR

Op til 90 %* af dine patienter har tandkødsproblemer. Zendium kan bidrage til at denne målgruppe får sundere tandkød.** Desuden velegnet til patienter recidiverende aftøse ulcerationer.***

NR.1 ANBEFALEDE

AF DANSKE TANDLÆGER

*Kilde: www.sundhed.dk **Based on results in 113 people who used Zendium, in a gum health clinical study, UK 2017 *** Green et al. JDent 80 (2019)S33-S39

TILMELD DIG ZENDIUMS DIGITALE NYHEDSBREV OG MODTAG DESUDEN LEJLIGHEDSVIS PRØVER TIL KLINIKKEN WWW.ZENDIUM-LEARNINGHUB.DK

T ∕ detaljen

FOTO THOMAS NIELSEN TEKST KIM ANDREASEN

D

et kaldes en kollimator – det lille aggregat. Det ligner mest af alt dele fra et gammeldags lysbilledapparat. Men kollima­ toren er en ny opfindelse til røntgen­ apparater i tandklinikker, som – hvis den kommer i produktion – kan spare klinik­ ejere for at investere i nyt apparatur. I 2018 trådte en ny strålebeskyttelses­ lov nemlig i kraft, der betyder nye krav til intraorale røntgenapparaters rør­ spænding. Mindsteafstanden fra fokus til udmundingen af tubus skal være 200 mm, og strålefeltets geometri må ikke længere være cirkulær, men skal deri­ mod være rektangulær. Formålet er at begrænse strålingens potentielt skade­ lige virkning mest muligt. Apparaturer installeret fra den 6. fe­ bruar 2018 skal opfylde disse krav ved installationen. For ældre apparaturer, der allerede er installeret, er der tale om en femårig overgangsperiode, hvor kravene skal være opfyldt senest 1. ja­ nuar 2023. Røntgenapparaturet i mange klinikker lever ikke op til den nye lovgiv­ ning, og klinikejerne er derfor tvunget til at skifte røntgenudstyret ud. Men fire studerende på Danmarks Tekniske Uni­ versitet er med kollimatoren i gang med at finde en løsning, som potentielt kan gøre de allerede eksisterende røntgen­ apparater lovlige. Kollimatoren skal fastgøres med skru­ er for enden af det eksisterende røntgen­ apparats runde udmunding. Planen er, at den skal produceres i den sundheds­ godkendte plasttype PA2200 og med en stålplade indkapslet i midten til at absorbere spredningsstråling. ♦

108

Strålefanger ∕

2022

∕

126

∕

2

109

DA N M A R K H A R E T N E T VÆ R K A F U D DA N N E D E H E K A - PA R T N E R E F I N D D I N AU TO R I S E R E D E F O R H A N D L E R PÅ H E K A - D E N TA L . D K

Conçu au Danemark Soigneusement créé pour vous

Nordisk DNA - udviklet og bygget til dig af førsteklasses materialer. Vi er specialister i udvikling og fremstilling af dental unitter. Det er vores DNA, hvilket vi er stolte af. Og det gør altid et stort indtryk på os, når vi ser, hvilken vigtig funktion vores unitter har på klinikkerne - hver dag.

Heka Dental A/S Tel.: +45 43 32 09 90

mail@heka-dental.dk heka-dental.dk

ny viden ∕ T

Blødning ved tandbørstning er et faresignal

Parodontal regene­ra­ tion er en forudsigelig behandling – også hos ældre

”BLØDER DET, NÅR DU BØRSTER TÆNDER?” er et spørgsmål, vi tandlæger ofte stiller vores patienter, og faglige organisationer i mere end 40 lande (heriblandt Tandlægeforeningen i Danmark) understreger i oplysende materiale til patienterne, at det er et tegn på usunde parodontale forhold, hvis der forekommer blødning i forbindelse med tandbørstning. Og ifølge en ny tværsnitsundersøgelse fra universitetet i Hongkong er der god grund hertil. I studiet indgik 408 konsekutive voksne patienter, som ikke havde fået parodontalbehandling de seneste 12 måneder. Umiddelbart inden forsøgets start blev patienterne bedt om at børste deres tænder på samme måde, som de plejede, i et separat rum på klinikken uden overvågning. Under og efter tandbørstningen spyttede patienterne saliva og tandpasta ud i et bæger, og efterfølgende blev de bedt om at vurdere, om der var blod i det udspyttede fluidum. Væsken blev analyseret for forekomst af hæmoglobin, og patienterne gennemgik en fuld parodontologisk undersøgelse. 37 % af patienterne angav, at der var blod i spyttet, og disse personer havde ved den kliniske undersøgelse signifikant højere BOP end de øvrige (25 % vs. 13,5 %, P < 0,001). Koncentrationen af hæmoglobin i spyttet var desuden positivt korreleret til BOP-værdien (P < 0,001). Selvrapporteret blødning ved tandbørstning kunne kun i begrænset omfang adskille sunde forhold fra gingivitis og parodontitis (sensitivitet 37-61 %, specificitet 84-85 %). Derimod var fravær af blødning ved tandbørstning næsten ensbetydende med sunde parodontale forhold, og det samme gjaldt lave koncentrationer af hæmoglobin i spyttet (prædiktive værdier på 93-98 %). Forfatterne konkluderer, at blødning ved tandbørstning er et kardinaltegn på gingival inflammation, og at det kan lede til tidligere diagnostik af parodontal sygdom, hvis patienterne er opmærksomme på symptomet i forbindelse med deres hjemmetandpleje.

PARODONTAL REGENERATION med fx membran eller emaljematrixprotein (EMD) er efterhånden blevet en standardbehandling ved intraossøse pocher og inkomplette furkaturinvolveringer, og en ny japansk undersøgelse tyder på, at patienternes alder ikke er nogen hindring for et vellykket resultat af behandlingen. 151 patienter med en gennemsnitsalder på 56 år, heraf 31 over 65 år, indgik i studiet. Der blev udført regenerativ kirurgi med EMD på i alt 253 parodontale defekter, heraf 44 furkaturinvolveringer. Patienterne blev undersøgt klinisk og radiologisk ved forsøgets start samt efter et og tre år. Patienterne fik professionel tandrensning og støttebehandling hver måned de første seks måneder og hver tredje måned igennem resten af forløbet. Gennemsnitsværdierne for pochedybde, fæstetab og radiologisk knogletab var ved forsøgets start henholdsvis 6,14 mm, 7,22 mm og 5,08 mm. Der blev fundet signifikante forbedringer af alle tre parametre efter både et og tre år (pochedybde 2,84 mm og 2,87 mm; fæstetab 2,40 mm og 2,47 mm; knogletab 1,76 mm og 2,39 mm). Efter et år viste multivariat analyse en negativ sammenhæng mellem alder og pochereduktion samt mellem alder og fæstegevinst; men denne sammenhæng var ikke længere til stede efter tre år. Forfatterne konkluderer, at alderen muligvis kan forsinke vævsmodningen på kort sigt, men at alderen ikke påvirker behandlingsresultatet på langt sigt.

Deng K, Pelekos G, Jin L et al. Gingival bleeding on brushing as a sentinel sign of gingival inflammation: A diagnostic accuracy trial for the discrimination of periodontal health and disease. J Clin Periodontol 2021;48:1537-48.

Mikami R, Mizutani K, Shioyama H et al. Influence of aging on periodontal regenerative therapy using enamel matrix derivative: A 3-year prospective cohort study. J Clin Periodontol 2022;49:123-33.

∕

2022

∕

126

∕

2

Patienternes alder ikke er nogen hindring for et vellykket resultat af behandlingen

111

T ∕ internationalt forskningsnyt

Mindre gingival inflammation efter skift til middelhavskost SPIS MIDDELHAVSKOST I SEKS UGER og få slankere midje og sundere tandkød. Det lyder som et godt tilbud og er faktisk hovedbudskabet i en randomiseret kontrolleret undersøgelse, som tyske forskere har gennemført. 42 yngre voksne (18-49 år) indgik i undersøgelsen. Alle havde BMI mellem 18 og 30 kg/m2 og normale tyske kostvaner. Alle havde tegn på gingivitis, men ikke på parodontitis. Alle blev instrueret i at børste tænder som sædvanlig i forsøgsperioden, men undlade brug af mundskyllevæsker og remedier til approksimal rengøring. Kontrolgruppen (n = 19) fortsatte med deres sædvanlige kost i forsøgsperioden, mens forsøgsgruppen (n = 23) efter to kostvejledningsseancer a 90 minutter gik over til middelhavskost i seks uger. De fik yderligere to seancer a 60 minutter i løbet af forsøgsperioden. Fem personer i forsøgsgruppen faldt fra i løbet af perioden, mens alle i kontrolgruppen fuldførte studiet. Ved forsøgets afslutning havde personerne i forsøgsgruppen et signifikant højere indtag af bælgplanter, fisk, hvidt kød, nødder og vin end kontrolgruppen. Til gengæld var indtaget af hvidt brød, sødt pålæg, chips, slik og junkfood signifikant lavere. Plakforekomsten var uændret i begge grupper, men der var et signifikant fald i gingivalindeks, gingival blødning (BOP), kropsvægt, livvidde og BMI i forsøgsgruppen. Værdierne for BOP, kropsvægt og BMI var signifikant lavere end i kontrolgruppen. Forfatterne konkluderer bl.a., at skiftet til middelhavskost medførte en reduktion i tegn på gingival inflammation – trods uændret plakmængde. De foreslår, at reduktionen enten kan skyldes kvalitative ændringer i biofilmens sammensætning eller et fald i mængden af cirkulerende cytokiner som følge af reduktion af mængden af intraabdominalt fedtvæv.

Bartha V, Exner L, Schweikert D et al. Effect of the Mediterranean diet on gingivitis. A randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2022;49:111-22.

112

kommentar PROFESSOR, PH.D., TANDLÆGE BERIT L. HEITMANN Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital – Den traditionelle middelhavskost betragtes generelt som sund, og adskillige observationsstudier har demonstreret helbredsgavnlige egenskaber i forhold til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme, kræft og tidlig død. Den traditionelle middelhavskost har et højt indhold af frugt og grønt, bælgfrugter, nødder, fisk, ekstra jomfruolivenolie og lidt rødvin, mens indtaget af kød, sukker og mejeriprodukter er relativt lavt. Det antages, at det relativt høje indhold af bioaktive stoffer (polyfenoler, fibre samt monoumættet og polyumættet fedt) kan være ansvarligt for de helbredsgavnlige langtidseffekter bl.a. ved at bidrage til et lavere niveau af fedt i blodet, et lavere lavgraderet systemisk inflammationsniveau og et forbedret insulinstofskifte. Adskillige RCT-studier har imidlertid undersøgt, om det var gavnligt at ændre komponenter af eller hele kosten i retning af middelhavskosten, men ud over et vægttab har studierne generelt ikke kunnet vise konsistent gavnlige ændringer i blodfedt, inflammationsmarkører eller insulinstofskifte. Vægttabet vil imidlertid ofte være ledsaget af forbedringer i disse markører, og det kan, som forfatterne også selv angiver det, være med til at forklare de positive effekter af interventionen på progressionen af gingivitis. Et interessant fremtidigt studie kunne evt. undersøge, om et vægttab fremkommet ved en lavkalorie energireduktion, fx en pulverkur, vil have samme gavnlige effekter på den gingivale inflammation som et vægttab induceret via en kostomlægning til middelhavskost, eller om der evt. er synergistisk gavnlige effekter på gingivitisprogressionen, så kombinationen af middelhavskost og vægttab giver størst effekt.

dansk forskningsnyt ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Mulig sammenhæng mellem halitose og kemosensoriske forstyrrelser OP MOD 30 % AF BEFOLKNINGEN lider indimellem af halitose, og i 85 % af tilfældene skal årsagen til den dårlige lugt findes i mundhulen, fx i form af parodontitis eller belægninger på tungen. Det er et velkendt paradoks, at personer med halitose ofte ikke selv kan lugte, at de har dårlig ånde, mens personer, der ikke har dårlig ånde, undertiden tror, at de har det. Neural adaptation efter længerevarende eksponering kan i nogen grad forklare fænomenet, men også smags- og lugteforstyrrelser må formodes at kunne påvirke en persons oplevelse af, hvordan vedkommendes ånde lugter. Man regner med, at ca. 20 % af befolkningen har sådanne forstyrrelser. Forskere fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed og Flavour Institute (Aarhus Universitet) har derfor udarbejdet en systematisk oversigt om sammenhængen mellem halitose og kemosensoriske forstyrrelser. Ved søgning i fire relevante elektroniske databaser blev der kun fundet tre tværsnitsstudier og ét prospektivt studie, der levede op til de opstillede kriterier. I alt indgik 7.347 personer mellem 30 og 70 år i studierne. Alle fire studier påviste en sammenhæng mellem halitose og smags- og/eller lugteforstyrrelser; men to af studierne havde høj risiko for bias, mens de øvrige havde moderat risiko. Forfatterne konkluderer, at der mangler robust viden på området, og at der er behov for flere undersøgelser til belysning af en eventuel sammenhæng mellem halitose og kemosensoriske forstyrrelser.

Cassiano LS, Leite FRM, López R, Fjaeldstad AW, Nascimento GG. The association between halitosis and chemosensory disorders: A systematic review. Oral Dis 2021. Tilgængelig fra: URL: https://doi.org/10.1111/odi.13823. [Online ahead of print].

∕

2022

∕

126

∕

2

Aftagelige partielle proteser kan anvendes til rehabilitering i parodontalt belastede tandsæt FORSKERE FRA DE ODONTOLOGISKE INSTITUTTER ved universiteterne i København og Malmö har udgivet en systematisk oversigt om langtidseffekterne af rehabilitering med aftagelige partielle proteser hos patienter med parodontitis. I oversigten indgår 25 studier med 1-10 års observationstid, hvor aftagelige partielle proteser sammenlignes med faste proteser, kort tandbue (shortened dental arch) eller ingen behandling. Flere af studierne viser forøget forekomst af plak hos patienter med aftagelige partielle proteser, og et enkelt finder desuden, at plakken hos disse patienter indeholder flere patogene bakterier fra det røde kompleks – dog især ved indkaldeintervaller > 6 måneder. Imidlertid finder de fleste studier ikke signifikant forskel mellem patienter med aftagelige partielle proteser og kontrolgrupper, når det drejer sig om gingival blødning, fæstetab eller tandtab. To retrospektive studier, der inkluderede partielle akrylproteser dækkende den marginale gingiva, indikerede større tab af tænder blandt patienter med aftagelige partielle akrylproteser; men flere prospektive studier påpeger, at parodontalt belastede tandsæt med aftagelige partielle proteser, som er hygiejnisk udformede og med støbte stel, kan holdes stabile i lang tid uden signifikant fæstetab eller tandtab, hvis patienterne indkaldes regelmæssigt til supra- og subgingival tandrensning. Forfatterne konkluderer, at aftagelige partielle proteser er en effektiv rehabiliterende behandling hos patienter med parodontitis, hvis der efterfølgende foretages regelmæssig parodontal støttebehandling, og behandlingen i øvrigt skønnes at kunne forbedre patientens livskvalitet. Uhensigtsmæssigt udformede proteser kan dog hos nogle patienter forøge risikoen for fortsat parodontal destruktion og i sidste ende tab af tænder.

Gotfredsen K, Rimborg S, Stavropoulos A. Efficacy and risks of removable partial prosthesis in periodontitis patients: A systematic review. J Clin Periodontol 2021. Tilgængelig fra: URL: https://doi.org/10. 1111/jcpe.13519 [Online ahead of print].

113

Trivsel er nøglen til fastholdelse af de sjældne tandlæger Landet over er der mangel på tandlæger. Der er gennem flere år ikke blevet uddannet tandlæger nok.

En problematik som vi i tandlægen.dk ser meget alvorligt på, for det går ud over danskernes tandsundhed. Udfordringen med mangel på tandlæger vil være her mange år frem. Men vi ved også af erfaring, at hvis man sætter fokus på trivslen blandt klinikkens medarbejdere, tiltrækker det også de sjældne tandlæger.

I tandlægen.dk har vi fokus på trivsel. For at kunne opnå god trivsel blandt medarbejdere, kræver det gode ledere. Vi arbejder derfor målrettet med ledelsesudvikling - både for klinikchefer og souschefer, så de således har mulighed for uddannelse og sparring med andre i samme position som dem selv på tværs af kæden. Vi kan kun rykke os, hvis vi sætter fokus på udvikling, erfaringsudveksling og sparring. Og det gør vi langsomt, men sikkert.

I foråret 2021 startede vi med at måle arbejdslysten i tandlægen.dk via GAIS – God Arbejdslyst Indeks Score. Via denne måling sætter vi nu endnu mere fokus på den gode trivsel på vores klinikker, og sammen skaber vi det bedste grundlag for at højne arbejdsglæden. I tandlægen.dk har vi mange dygtige, engagerede og arbejdsomme ledere, der tager deres medarbejderes trivsel alvorligt, og vi har således i 2021 præsteret at kunne byde velkommen til over 40 nye tandlæger– bl.a. i Thisted, Ringkøbing og på Bornholm.

Vil du være en del af en kæde, som ikke alene har fokus på fagligheden men også trivslen, så læs mere om tandlægen.dk på www.tandlaegen.dk/jobogkarriere eller kontakt hr@tandlaegen.dk

Har du særlig interesse indenfor et givent behandlingsområde, kan du som ansat i tandlægen.dk være en del af et fagligt fællesskab med fokus på netop dit interessefelt.

følg os på LinkedIn

Kvalitet behøver ikke koste ekstra Søger du en unit med alt, hvad du har brug for i hverdagen, til en fornuftig pris? Få en samlet løsning, som er ergonomisk, nem at betjene, hygiejnisk og behagelig for dine patienter.

RING FOR EN PRIS DER MATCHER DINE BEHOV Du har også mulighed for leasing

Det får du med Planmeca Compact™ i Classic unit

• Operationslampe med intelligent lys, så du undgår trætte øjne.

• Let betjening af funktionerne med touchpanel eller fodkontakt.

• Ergonomiske instrumenter, som minimerer belastning af kroppen. • Svævende stol med masser af benplads til dig og din assistent. • Automatiske systemer og glatte overflader for let infektionskontrol.

Kontakt os på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk og lad os vise dig alle fordelene.

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Nordisk tema 2022:

Parodontale og periimplantære sygdomme i de nordiske lande Velkommen til et nyt år og et nyt tema, som handler om parodontale og periimplantære sygdomme i de nordiske lande. Årets tema består af ni artikler, som bliver publiceret i starten af 2022: 1) Den nye klassifikation af parodontitis; 2) Nonkirurgisk behandling af parodontitis – anbefalinger fra European Federation of Periodontology og retningslinjer i de nordiske lande; 3) Kirurgisk behandling af parodontitis – anbefalinger fra European Federation of Periodontology og retningslinjer i de nordiske lande; 4) Ny klassifikation af periimplantære sygdomme; 5) Behandling af periimplantitis; 6) Nye perspektiver på diagnostik og behandling af parodontitis; 7) Tobaksprodukters indvirkning på den parodontale sundhed og udfaldet af parodontalbehandling; 8) COVID-19-pandemien og oral sundhed – årsag og virkning; 9) Organisering af parodontal diagnostik og behandling i de nordiske lande. I alt har 28 skribenter fra de nordiske lande deltaget i dette arbejde. Vi i redaktionskomitéen sender dem alle den varmeste tak for dette meget omfattende og uselviske arbejde. Det er vort håb, at læserne vil finde artiklerne værdifulde til opdatering af viden og som støtte i det daglige kliniske arbejde. Ad hoc-redaktionskomité for dette tema har været:

∕

2022

∕

126

∕

2

TORD BERGLUNDH Sverige, formand

DAGMAR FOSSÅ BUNÆS Norge

PALLE HOLMSTRUP Danmark

EIJA KÖNÖNEN Finland

BJÖRN KLINGE Sverige, koordinerende redaktør

117

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Klassifikationen af parodontale sygdomme er blevet reorganiseret efter et omfattende arbejde i ekspertgrupper efterfulgt af en international workshop arrangeret af American Academy of Periodontology og European Federation of Periodontology i 2017. På workshoppen enedes et internationalt ekspertpanel med repræsentanter fra lande over hele verden om definitionerne, som ud over en beskrivelse af parodontitis også indeholdt beskrivelser af det intakte parodontium, parodontal sundhed, biofilminduceret gingivitis og ikke-biofilminduceret gingival sygdom. Denne artikel fokuserer på parodontitis. Parodontitis er en tilstand med klinisk fæstetab (clinical attachment loss, CAL) på mindst 1 mm interdentalt på mindst to tænder, som ikke er nabotænder, eller CAL på mindst 3 mm facialt/lingvalt på mindst to tænder. Parodontitis inddeles yderligere i fire stadier (I-IV) efter sygdommens alvorlighed og i tre grader (A, B, C) efter progressionshastighed og risikofaktorer. Endvidere skal sygdommens udbredelse og fordeling i tandsættet angives. Vi beskriver her, hvordan den nye parodontitisklassifikation kan anvendes i daglig klinisk praksis, og hvordan implementering af den nye klassifikation kan gavne patienter og klinikere og give et bud på, hvor stort problemet er, dvs. prævalensen af fremskreden parodontitis. Artiklen illustrerer endvidere de nye begreber, stadier og grader ved hjælp af repræsentative patienttilfælde.

EMNEORD

Periodontitis | classification | diagnostics | ­bleeding on probing | clinical attachment loss | bone loss | periodontal examination

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: PALLE HOLMSTRUP pah@sund.ku.dk

118

Den nye klassifikation af parodontitis. Hvordan klassifikationen anvendes i daglig klinisk praksis PALLE HOLMSTRUP, professor, dr.odont., odont.dr. (h.c.). ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet DAGMAR BUNÆS, lektor, ph.d., Department of Clinical Dentistry, Faculty of Medicine, University of Bergen, Bergen, Norge MERVI GÜRSOY, docent. ph.d., Department of Periodontology, Institute of Dentistry, University of Turku, Turku, Finland PERNILLA LUNDBERG, professor, overtandlæge, odont.dr., Section of Molecular Periodontology, Department of Odontology, Umeå University, Umeå, Sverige Accepteret til publikation den 8. juni 2021 Tandlægebladet 2022;126:118-28

D

ET ER INDLYSENDE, at en korrekt diagnose er en forudsætning for optimal behandling. Dette indebærer, at en diagnose til enhver tid må baseres på en sygdomsklassifikation, der hviler på relevant viden fra den tilgængelige videnskabelige litteratur. En konsekvens af den løbende udvikling i vores videnskabeligt underbyggede viden er, at sygdomsklassifikationer fra tid til anden må opdateres. Den nye klassifikation af parodontale sygdomme er tidligere blevet gennemgået i de nordiske tandlægeforeningers medlemsblade (1-3), og denne artikel ligger i forlængelse af disse beskrivelser. Klassifikationen blev debatteret og vedtaget på World Workshop on Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions (WWCP), der blev afholdt i Chicago i november 2017 og var organiseret af American Academy of Periodontology og European Federation of Periodontology. Fire arbejdsgrupper med diverse undergrupper havde til mødet udarbejdet en række oversigtsartikler, som parodontologer fra hele verden på selve mødet diskuterede, hvorefter man enedes om den nye klassifikation (4-26). De nordiske lande var repræsenteret af to sven-

skere og en dansker. Den nye klassifikation danner grundlag for den aktuelle finske retningslinje for parodontalbehandling (27). Formålet med denne artikel er at præsentere en kort oversigt over den nye parodontitisklassifikation (28) og ved hjælp af repræsentative patienttilfælde at illustrere og diskutere, hvordan den kan indpasses i daglig klinisk praksis, hvordan patienter og fagpersoner kan have gavn af klassifikationen, og hvordan den påvirker prævalensen af parodontale sygdomme. Klassifikationen indeholder definitioner på parodontal sundhed, et intakt parodontium, biofilminduceret gingivitis, ikke-biofilminduceret gingival sygdom, parodontitis og periimplantære sygdomme. For sidstnævnte henvises til artikel 4 i dette tema. Nærværende artikel fokuserer på parodontitis.

Sund gingiva og gingivitis

PARODONTITIS Formålet med klassifikationssystemet er at lette identifikation, behandling og forebyggelse af parodontitis hos den enkelte patient. Den diagnostiske proces har tre trin: • Identifikation af personen som en parodontitispatient • Identifikation af patientens overordnede parodontitisdiagnose • Detaljeret beskrivelse af patientens sygdomsbillede Når man skal arbejde med diagnosen parodontitis, er det naturligvis vigtigt at forstå begrebet parodontal sundhed, der defineres som en tilstand uden inflammatorisk parodontal sygdom og indebærer normal funktion uden mentale eller fysiske følger af nuværende eller tidligere sygdom (5). Ifølge den nye klassifikation kan parodontal sundhed forekomme hos: • En parodontitisfri person med et intakt parodontium • En stabil parodontitispatient med et reduceret parodontium efter vellykket parodontalbehandling • En patient, der har tandbørsteinduceret gingival retraktion eller har fået foretaget klinisk kroneforlængelse. I forbindelse med den kliniske undersøgelse af patienten er det vigtigt at bemærke, at der selv ved parodontal sundhed på grund af måleusikkerhed kan være enkelte steder, der bløder lidt under pochemåling. I klinikken vil kombinationen af parodontal sundhed og et intakt parodontium være karakteristisk for en person uden tegn på gingivitis (Tabel 1). Det er vigtigt at skelne mellem en patient med gingival sundhed og et reduceret, men stabilt parodontium efter parodontalbehandling og en patient med gingival sundhed og et reduceret parodontium som følge af tandbørsteinduceret gingival retraktion eller kirurgisk kroneforlængelse (ikke parodontitisrelateret), da der er forskel på risikoen for sygdomsprogression i de to tilfælde. Identifikation af en parodontitispatient Parodontitis er en inflammatorisk tilstand. Sygdommen diagnosticeres primært gennem registrering af klinisk fæstetab (clinical attachment loss, CAL). En person defineres som en parodontitispatient, hvis der er et CAL på mindst 1 mm på mindst to tænder, der ikke er nabotænder, eller hvis der er et CAL på ≥ 3 mm og pochedybde (PD) ≥ 4 mm facialt eller lingvalt på mindst to tænder (som gerne må være nabotænder). Det forudsættes, at fæstetabet skyldes

∕

2022

∕

126

∕

2

Intakt parodontium

Sund

Gingivitis

CAL

Nej

Nej

Pochedybde (ingen pseudopocher)

≤ 3 mm

≤ 3 mm

BoP

< 10 %

Ja (≥ 10 %)

Knogletab på røntgenoptagelse

Nej

Nej

Reduceret parodontium Patient uden parodontitis

Sund

Gingivitis

CAL

Ja

Ja

Pochedybde (ingen pseudopocher)

≤ 3 mm

≤ 3 mm

BoP

< 10 %

Ja (≥ 10 %)

Knogletab på røntgenoptagelse

Eventuelt

Eventuelt

Stabil parodontitispatient efter vellykket behandling

Sund

Gingivitis hos en patient med tidligere parodontitis

CAL

Ja

Ja

Pochedybde (ingen pseudopocher)

≤ 4 mm (ingen steder ≥ 4 mm med BoP)b

≤ 3 mma

BoP

< 10 %

Ja (≥ 10 %)

Knogletab på røntgenoptagelse

Ja

Ja

Tabel 1. Diagnostisk referencetabel for gingival sundhed og biofilminduceret gingivitis i daglig praksis (modificeret fra (7)). a Selv efter vellykket parodontalbehandling vil der ved lokaliseret blødning (BoP) stadig være betydelig risiko for recidiv af parodontitis med CAL ved disse steder. Derfor defineres gingivitis som forekomst af BoP på steder med pochedybde ≤ 3 mm (ligesom ved definitionen på gingival sundhed) i stedet for ≤ 4 mm. b På workshoppen var der et mindretal, der mente, at tærskelværdien for definitionen på sundhed hos en parodontitispatient efter vellykket behandling skulle være pochedybde ≤ 3 mm uden BoP, idet der ellers var forøget risiko for recidiv af parodontitis. Flertallet argumenterede imidlertid for, at pochedybde på ≤ 3 mm sjældent opnås overalt i et tandsæt efter parodontalbehandling, og at dette kunne føre til overbehandling, da tænder med pochedybder >3 mm uden BoP ikke kunne klassificeres som sunde og dermed var kandidater til fortsat aktiv behandling i stedet for kontrol og støttebehandling. Tærskelværdien blev derfor sat til ≤ 4 mm, fordi det kliniske billede skal bedømmes anderledes hos en tidligere parodontitispatient end hos en patient, der aldrig har haft parodontitis. Table 1. Diagnostic reference table for gingival health and biofilm-induced gingivitis in clinical practice (modified from (7)). a A successfully treated periodontitis with localized bleeding on probing (BoP) is still at considerable risk for recurrence of periodontitis with CAL at these sites. Consequently, gingivitis is defined by BoP at sites with probing depth ≤3 mm instead of ≤4 mm like the definition of gingival health. b At the workshop a minority statement expressed that the threshold for definition of health in a successfully treated periodontitis patient should be probing depth ≤3 mm without BoP in recognition of the increased risk of recurrence of periodontitis. The majority, however, argued that probing depth ≤3 mm is rarely achieved at all sites in a dentition treated for periodontitis, and that this might lead to overtreatment, since all sites with probing depths >3 mm without BoP would not be classified as healthy and thus open for further active treatment instead of control and supportive measures. Consequently, the threshold was set to ≤4 mm, because the clinical result in a former periodontitis patient should be judged differently than in a non-periodontitis patient.

119

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel parodontitis og ikke andre forhold som fx caries, traumatisk retraktion, afløb fra endodontisk læsion, rodfraktur eller komplikationer i forbindelse med visdomstænder.

Da de to førstnævnte tilstande er ekstremt sjældne, vil næsten alle parodontitispatienter få den overordnede diagnose parodontitis.

Identifikation af den overordnede diagnose Klassifikationen indebærer et fuldstændigt brud med tidligere anvendte parodontitisdiagnoser, idet der nu kun opereres med tre typer af parodontitis: • Nekrotiserende parodontitis med de velkendte karakteristika: smerte, ulcerationer, fibrindækkede nekroser af papiltoppe og undertiden blotlæggelse af marginalt knoglevæv. • Parodontitis som en direkte manifestation af systemiske sygdomme som fx Downs syndrom, Papillon-Lefévres syndrom og cyklisk neutropeni. • Parodontitis

Detaljeret beskrivelse af patientens sygdomsbillede Stadier Efter en grundig undersøgelse defineres sygdomsstadiet (I-IV) ud fra sygdommens alvorlighed og kompleksitet (Tabel 2), og derefter bestemmes sygdommens udbredelse i tandsættet.

Stadium I Ved Stadium I har tandsættets værst afficerede tand et CAL på 1-2 mm. På røntgenoptagelse udgør knogletabet < 15 % af rodens længde, og svindet er overvejende horisontalt. PD er ≤ 4 mm, og patienten har ikke mistet tænder på grund af parodontitis.

Parodontitisstadier Stadium I (initial)

Stadium II (moderat)

Stadium III (alvorlig)

Stadium IV (fremskreden)

CAL approksimalt på den værst afficerede tand

1-2 mm

3-4 mm

≥ 5 mm

≥ 5 mm

Radiologisk bedømt knogletab

Koronale tredjedel af roden (< 15 %)

Koronale tredjedel af roden (15-33 %)

Midterste eller apikale tredjedel af roden

Midterste eller apikale tredjedel af roden

Mistede tænder

Ingen tænder mistet på grund af parodontitis

Ingen tænder mistet på grund af parodontitis

1-4 tænder mistet på grund af parodontitis

≥ 5 tænder mistet på grund af parodontitis

Sygdommens kompleksitet

Pochedybder ≤ 4 mm

Pochedybder ≤ 5 mm

Pochedybder ≥ 6 mm

Kompleksitet som ved Stadium III

Overvejende horisontalt knogletab

Overvejende horisontalt knogletab

Vertikalt knogletab ≥ 3 mm

Desuden behov for omfattende rehabilitering som følge af:

Furkaturinvolvering Klasse II eller III

Mastikatorisk dysfunktion

Moderat svind af processus alveolaris

Traumatisk okklusion (løsningsgrad 2-3) Omfattende svind af processus alveolaris Bidkollaps Resttandsæt på mindre end 20 tænder (10 okkluderende tandpar)

Tabel 2. Stadieinddeling af parodontitispatienter (modificeret fra (12)). Inddelingen baseres primært på klinisk fæstetab og radiologisk bedømt knogletab. Patienten kan efterfølgende omplaceres til et højere stadium, hvis han/hun har mistet tænder på grund af parodontitis, eller hvis der er komplicerende faktorer som furkaturinvolvering eller vertikalt knogletab. Tilsvarende kan patienten omplaceres til Stadium IV ved alvorlig mastikatorisk dysfunktion. Table 2. Staging of periodontitis patients (modified from (12)). The staging is primarily based on clinical attachment loss and radiographic bone loss. The patient can subsequently be moved to a higher stage, if he has lost teeth due to periodontitis, or if there are complicating factors such as furcation involvement or vertical bone loss. Accordingly, the patient can be moved to Stage IV in case of severe masticatory dysfunction.

120

Stadium II Ved Stadium II har den værst afficerede tand et CAL på 3-4 mm. På røntgenoptagelse udgør knogletabet 15-33 % af rodens længde, og knoglesvindet er overvejende horisontalt. PD er ≤ 5 mm, og patienten har ikke mistet tænder på grund af parodontitis. Stadium III Ved Stadium III har den værst afficerede tand et CAL på ≥ 5 mm. På røntgenoptagelse har knogletabet bredt sig til den midterste eller mest apikale tredjedel af rodens længde, og der ses vertikalt knoglesvind på ≥ 3 mm. Der kan være PD ≥ 6 mm, furkaturinvolvering af klasse II eller III samt moderat svind af processus alveolaris. Patienten kan have mistet op til fire tænder på grund af parodontitis. Stadium IV Ved Stadium IV har den værst afficerede tand et CAL på ≥ 5 mm. På røntgenoptagelse har knogletabet bredt sig til den midterste eller mest apikale tredjedel af rodens længde, og der ses vertikalt knoglesvind på ≥ 3 mm. Der kan være PD ≥ 6 mm, furkaturinvolvering af klasse II eller III samt moderat svind af processus alveolaris. Endvidere kan patienten have mistet mindst fem tænder på grund af parodontitis, og der kan være behov for kompleks rehabilitering som følge af mastikatorisk dysfunktion, ligesom der kan forekomme traumatisk okklusion med mobilitet af 2. eller 3. grad og bidkollaps med mindre end 10 okkluderende tandpar. Hvad gør man, hvis patienten ikke passer ind i nogen af stadierne? Patienter behøver ikke opfylde alle kriterier for at kunne indplaceres i et bestemt stadium. I udgangspunktet er en enkelt

klinisk relevans Det er indlysende, at en korrekt diagnose er en forudsætning for optimal behandling. Sammenlignet med tidligere klassifikationer rummer den nye parodontitisklassifikation en mere præcis beskrivelse af de forandringer, der sker i parodontiet. Klassifikationen er baseret på den nyeste viden, og den anvendes i de førende videnskabelige tidsskrifter og lærebøger såvel som ved præ- og postgraduat undervisning i parodontologi. Det er derfor vigtigt, at tandlæger i de nordiske lande er fortrolige med den nye klassifikation og anvender den i deres daglige arbejde.

komplicerende faktor nok til, at patienten rykker op i et højere stadium. En patient med furkaturinvolvering som følge af lav rodsokkel bør derfor karakteriseres som Stadium III, selv om CAL er < 5 mm. Tilsvarende kan en patient indpasses i Stadium IV, hvis der fx er mindre end 10 okkluderende tandpar, men hverken mastikatorisk dysfunktion eller traumatisk okklusion. Bedømmelse af sygdommens udbredelse i tandsættet Efter indplacering i stadium vurderes, hvordan sygdommen er fordelt i tandsættet: • Lokaliseret: < 30 % af tænderne er afficerede i det definerede stadium • Generaliseret: ≥ 30 % af tænderne er afficerede i det definerede stadium • Molar-/incisiv-mønster: sygdommen findes kun på incisiver og molarer.

Parodontitisgrader Grad A Langsom progression

Grad B Moderat progression

Grad C Hurtig ­progression

Bedømmelse af CAL over tid

Ingen CAL de seneste fem år

< 2 mm de s­ eneste fem år

≥ 2 mm de seneste fem år

Pct. knogletaba/alder

< 0,50

0,50-1,0

> 1,0

CAL i relation til mængden af biofilm

Beskedent CAL trods betydelige mængder biofilm

CAL som forventet ud fra mængden af biofilm

Mere CAL end forventet ud fra mængden af biofilm

Risikofaktorer

Ikke-ryger Ingen diabetes / normoglykæmisk (HbA1c < 6,5 %)

Ryger 1-9 cigaretter pr. dag Velreguleret diabetes (HbA1c < 7,0 %)

Ryger ≥ 10 cigaretter pr. dag Forhøjet HbA1c (≥ 7,0 %)

Tabel 3. Gradinddeling af parodontitispatienter (modificeret fra (12)). Gradinddelingen baseres mest sikkert på en bedømmelse af CAL over tid. Hvis dette ikke er muligt, bedømmes knogletabet i forhold til alderen, eller CAL bedømmes i forhold til mængden af biofilm. Endelig kan risikofaktorer som rygning og diabetes modificere gradinddelingen. Generelt formoder man, at patienten har Grad B, og efterfølgende kigger klinikeren efter fund, der kan berettige nedgradering til Grad A eller opgradering til Grad C. a Registreret radiologisk på den værst afficerede tand. Table 3. Grading of periodontitis patients (modified from (12)). Preferably the grading is based on an estimation of CAL over time. If this is not possible, bone loss is estimated in relation to age, or CAL is estimated in relation to amount of biofilm. Finally risk factors such as smoking and diabetes may modify the grading. In general, Grade B is assumed, and subsequently the clinician will look for findings that can justify downgrading to Grade A or upgrading to Grade C. a Recorded radiographically on the most affected tooth.

∕

2022

∕

126

∕

2

121

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Gradinddeling Gradinddelingen er et udtryk for, om tilstanden kan forventes at progrediere hurtigere end normalt eller respondere dårligere end normalt på behandling. WWCP‘s kriterier for gradinddeling præsenteres i Tabel 3. Som udgangspunkt placeres patienter i Grad B (moderat progressionshastighed); men anamnestiske oplysninger, kliniske fund og radiologiske fund kan føre til, at patienten enten opgraderes til Grad C eller nedgraderes til Grad A. Grad A (langsom progression) Hvis kliniske eller radiologiske data viser, at der ikke er sket noget fæstetab i løbet af de seneste fem år, kan patienten nedgraderes til Grad A. Hvis sådanne data ikke er tilgængelige, kan man anvende indicier som fx beskedent CAL på trods af store mængder biofilm. Et mere præcist indirekte mål for progressionshastigheden opnås ved at dividere knogletabet (i pct. af rodlængden) med patientens alder. Den oprindelige tærskelværdi (Grad A; < 0,25) er blevet modificeret af The British Society of Periodontology (29) med to begrundelser: udregningen skal være nem og ukompliceret for klinikeren, og den gradinddeling, beregningen munder ud i, må nødvendigvis afspejle spektret for parodontitisfølsomhed i hele befolkningen. Fx skulle en 80-årig patient have < 20 % knogletab på alle tænder, hvis sygdommen skulle karakteriseres som langsomt progredierende (29). Dietrich et al. har derfor på baggrund af genberegninger foreslået alternative tærskelværdier: Grad A < 0,5; Grad B 0,5-1,0 og Grad C > 1,0. Disse modificerede kriterier vil blive anvendt i denne artikel. Hvis facit bliver < 0,50 (fx 0,42 ved 25 % knogletab hos en 60-årig patient) (29), kan patienten nedgraderes til Grad A. Endvidere peger det også i retning af Grad A, hvis patienten ikke har risikofaktorer som rygning og diabetes. Grad B (moderat progression) Hvis kliniske og radiologiske data viser, at der er sket et fæstetab på < 2 mm i løbet af de seneste fem år, hører patienten til Grad B. Andre karakteristika er, at der er korrelation mellem CAL og mængden af biofilm, eller at forholdet mellem knogletab og alder ligger fra 0,50 til 1,0 (fx 0,63 ved 25 % CAL hos en 40-årig). Personer med moderat tobaksforbrug (< 10 cigaretter/dag) og velkontrolleret diabetes (HbA1c < 7,0 %) vil typisk også høre til Grad B. Grad C (hurtig progression) Hvis kliniske og radiologiske data viser, at der er sket et fæstetab på mindst 2 mm i løbet af de seneste fem år, hører patienten til Grad C. Andre karakteristika er, at CAL er større end forventet ud fra mængden af biofilm, eller at forholdet mellem knogletab og alder er > 1,0 (fx 1,50 ved 30 % knogletab hos en 20-årig). Storrygere (≥ 10 cigaretter/dag) og patienter med dårligt reguleret diabetes (HbA1c ≥ 7,0 %) vil typisk også høre til Grad C. Endelig kan Grad C også omfatte patienter, der ikke responderer som forventet på sufficient infektionskontrol, og patienter med CAL, der er lokaliseret til incisiver og molarer. Hvordan påvirkes stadier og grader af behandling? En patient kan stige til et højere stadium, hvis tilstanden forværres over tid; men det er som regel ikke muligt at gå den modsatte

122

vej, selv ikke efter vellykket behandling. Mistede tænder vender ikke tilbage, og det radiologisk bedømte knogletab vil almindeligvis være uforandret, selv om pochedybde og klinisk fæstetab reduceres efter behandlingen. Ligeledes vil der oftest stadig være vertikalt knogletab og furkaturinvolvering, selv om disse defekter på grund af opstramning af vævet ikke længere kan sonderes. Selv om det efter vellykket regenerationsbehandling er muligt at reducere fæstetab og/eller knogletab fra mere end en tredjedel af rodlængden til højst en tredjedel, anbefales det at lade patienten beholde det stadium, der blev tildelt inden behandlingen (30). Derimod kan gradinddelingen løbende ændres. Fx kan man nedgradere, hvis det lykkes at standse sygdomsprogressionen og opnå kontrol over risikofaktorerne, eller man kan opgradere, hvis sygdomsbilledet forværres, fx i forbindelse med udvikling af dårligt reguleret diabetes. HVORDAN ANVENDES DEN NYE PARODONTITIS­ KLASSIFIKATION I DAGLIG KLINISK PRAKSIS? Klinisk beslutningsproces Trin 1: Parodontal undersøgelse og udfyldelse af diagram Alle patienter skal i forbindelse med regelmæssige undersøgelser have foretaget parodontal undersøgelse af samtlige tænder med vurdering af, om der er tale om parodontal sundhed eller sygdom (31). Med henblik på at etablere en definitiv diagnose af forskellige parodontale tilstande registreres synlig plak, blødning ved pochemåling (BoP), fordybede pocher, gingivale retraktioner, furkaturinvolveringer og tandmobilitet i et parodontaldiagram. Endvidere noteres, hvor mange tænder der er mistet på grund af parodontitis. Fig. 1 viser et klinisk beslutningsdiagram, som kan vejlede klinikeren i at stille den korrekte parodontale diagnose (29,31,32). Når der ikke konstateres noget parodontitisrelateret fæstetab, baseres den parodontale diagnose på BoPregistreringer fra hele tandsættet (fx BoP < 10 % repræsenterer et sundt parodontium, mens der ved gingivitis er BoP ≥ 10 %) (9).

Trin 2: Initial parodontitisdiagnose og differentialdiagnostik Når der konstateres kliniske tegn på CAL, som tyder på potentiel forekomst af parodontitis, undersøges knogleniveauet på et passende antal røntgenoptagelser. Klinikeren skal vurdere, om der findes horisontalt og/eller vertikalt knogletab eller furkaturinvolveringer som følge af parodontitis. De mulige differentialdiagnoser som vertikale rodfrakturer, endodontisk-parodontale læsioner eller gingivale retraktioner som følge af mekaniske traumer skal kunne udelukkes. I tilfælde med CAL (herunder PD ≥ 4 mm) og radiologisk konstaterede knogledefekter stilles diagnosen parodontitis, som derefter udbygges med bestemmelse af sygdomsudbredelse, stadium og grad (14,15). Trin 3: Bestemmelse af parodontitisstadium og sygdomsudbredelse Inddelingen af parodontitis i stadier afspejler sygdommens alvorlighed, som den udtrykkes ved CAL, knogledefekter og tab af tænder som følge af parodontitis (Tabel 2). Endvidere giver stadierne et billede af den samlede behandlingsplans kompleksitet gennem registrering af PD, furkaturer, vertikale knogle-

Klinisk beslutningsvej History (anamnesis), full-mouth clinical examination (incl. detailed periodontal charting) and sceening for signs of periodontal disease

Evidence of periodontitis (clinical attachment loss; CAL)?

No

BoP <10%

BoP 10%-30%

BoP >30%

Healthy periodontium

Localized gingivitis

Generalized gingivitis

Yes; but PD ≤3 mm

Yes; with local ­factors

Yes; at ≥2 facial / oral sites & PD ≥4 mm

Not periodontitis

Reduced periodontium (f.ex. toothbrush – induced gingival recession) · Healthy; BoP<10% · Gingivitis: BoP≥10%

· Endoperio lesion · Vertical root fracture · Caries or restoration · Impacted third molar

Yes; interdentally at ≥2 non-adjacent teeth

Appropriate radiographic a ­ ssessment

Evidence of periodontitis (bone loss): yes

Periodontitis: Stagning (I-IV) Severity: CAL, bone loss, tooth loss Complexity: PD, furcation defects, tooth ­mobility, alveolar ridge defects, masticatory collapse...

Periodontitis: Extent and distribution Molarincisor pattern

<30% of teeth ­affected

≥30% of teeth ­affected

Periodontitis: Grading (A-C) Primary criteria: CAL within 5 yrs or % bone loss/age Grade modifiers: smoking, diabetes

Periodontitis with molarincisor pattern

Localized periodontitis

Generalized periodontitis

*) Current periodontitis status assessment

Stable

Remission

Unstable

Diagnosis statement; Periodontitis – Stage – Extent – Grade – (Stability*)) F.eks. Periodontitis, Stage III, Generalized, Grade C, (currently Unstable)

Fig. 1. Flowdiagram over den kliniske beslutningsvej, når den nye klassifikation af parodontale sygdomme i klinisk praksis skal udmøntes i en parodontologisk diagnose (tillempet fra (29,31,32)). Kriterierne for stadier (I-IV) og grader (A-C) gennemgås detaljeret i hhv. Tabel 2 og Tabel 3. Den aktuelle parodontalstatus defineres som: Stabil = sunde forhold hos en velbehandlet patient (BoP < 10 %; PD ≤4 mm og ingen BoP ved pocher på mm), Remission = fortsat gingival inflammation (BoP ≥ 10 % på steder med PD ≤ 3mm og ingen PD > 4mm) eller Ustabil = fortsat parodontitis med blødende pocher ≥ 4 mm eller PD ≥ 5 mm uanset blødning (27). Fig. 1. Flowchart of the clinical decision pathway in relation to the novel classification of periodontal diseases and its implementation to reach a periodontal diagnosis in clinical practice (adapted from (29,31,32)). Staging (I-IV) and grading (A-C) criteria are described in detail in Tables 2 and 3, respectively. Current periodontitis status is defined as: Stable = health in a successfully treated patient (Bleeding on Probing; BoP <10%, Pocket depth; PD≤4 mm and no BoP at 4 mm sites), Disease remission = recurrent gingival inflammation (BoP ≥10%) at sites with PD ≤3mm and no PD >4mm, or Unstable = recurrent periodontitis with bleeding sites ≥4 mm or any PD ≥5 mm (27).

defekter, hypermobile tænder, sekundære okklusale traumer, bidkollaps og/eller antallet af okkluderende tandpar. Ud fra antallet af afficerede tænder og disses placering i tandsættet angives sygdomsudbredelsen som lokaliseret (< 30 % af tænderne), generaliseret (≥ 30 % af tænderne) eller molar-/incisiv-mønster (14). I konsensusartiklen (14) slås det fast, at sygdomsudbredelsen skal beskrives efter fastlæggelsen af stadiet. “Udbredelse” refererer således til det stadium, der overordnet beskriver tilfældets alvorlighed og kompleksitet. Dermed beskrives den procentandel af tænderne, der er alvorligt ramt af sygdommen og sandsynligvis vil kræve behandling med høj kompleksitet (33).

∕

2022

∕

126

∕

2

Trin 4: Gradinddeling af sygdommen – bestemmelse af patientens sygdomsmodtagelighed Gradinddelingen skal afspejle patientens modtagelighed for parodontitis gennem identifikation af de potentielle risikofaktorer, der igennem patientens livsforløb har relation til knogletab (14,29,31). Sygdommens progressionshastighed (A: langsom/B: moderat/C: hurtig) i løbet af de seneste fem år bedømmes ud fra tidligere parodontale registreringer (Tabel 3). Hvis man ikke har adgang til tidligere registreringer, kan ratioen knogletab-pct./alder beregnes ved hjælp af panoramaoptagelser eller enorale røntgenoptagelser. Det er den værst ramte tand, der danner grundlag for denne vurdering. Alle patienter skal udspørges om rygevaner og blodgluko-

123

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Praktisk eksempel

HVORDAN KAN IMPLEMENTERING AF DEN NYE KLASSIFIKATION BLIVE TIL GAVN FOR PATIENTER OG KLINIKERE? Den nye klassifikation kan ved første øjekast forekomme kompliceret; men egentlig er der bare tale om, at en række kendte elementer kombineres på en ny måde. Tandlæger er vant til at registrere gingival blødning, pochedybder, CAL, furkaturinvolveringer, løsningsgrader og manglende tænder. Der er heller ikke noget nyt i at bedømme knogletab på røntgenoptagelser, spørge ind til risikofaktorer som rygning og diabetes eller vurdere, om vævsdestruktion og mundhygiejne står i et rimeligt forhold til hinanden. Individualisering af den parodontologiske behandlingsplan Diagnosen er udgangspunktet for udarbejdelse af en individuel behandlingsplan og for gennemførelse af en parodontalbehandling (28). Selv om parodontitis primært diagnosticeres på baggrund af tidligere sygdomsudvikling, er der dele af diagnosen, der peger fremad. Dette gør det diagnostiske system velegnet til behandlingsplanlægning og livslang overvågning af patienter med parodontitis. Parodontitisklassifikationen kan dermed hjælpe klinikerne med at kommunikere meningsfuldt med deres patienter om parodontitissituationen i fortid, nutid og fremtid.

Fig. 2. 18-årig mand, ikke-ryger, diabetes type 1. 6+6 har 2 mm CAL, 5 mm pochedybde og blødning ved pochemåling. Et år tidligere var der ingen CAL. Patienten oplyser, at hans diabetes for tiden er dårligt reguleret. Stadium: 2 mm CAL og minimalt radiologisk bedømt knogletab tyder på Stadium I; men der opgraderes til Stadium II på grund af pochedybder på 5 mm. Udbredelse: Lokaliseret, da < 30 % af tænderne er afficerede. Grad: 2 mm CAL i løbet af et år indikerer opgradering til Grad C. Dette bekræftes af den dårlige diabetesregulering og det forhold, at CAL er større end forventet ud fra den meget fine biofilmkontrol. Diagnose: Parodontitis Stadium II, lokaliseret, Grad C (fra (1)). Fig. 2. 18-year-old male, non-smoker, diabetes type 1. Both upper first molars have 2 mm CAL, 5 mm probing depth and bleeding on probing. One year before there was no CAL. The patient states that his diabetic condition presently is not well managed. Staging: 2 mm CAL and minimal radiographic bone loss indicate Stage I; but due to probing depths up to 5 mm the case is upgraded to Stage II. Extent: Localized, as <30% of the dentition is affected. Grading: 2 mm CAL in one year indicates upgrading to Grade C. This upgrading is corroborated by the poor diabetic control and the fact that the CAL is larger than expected from the excellent biofilm control. Diagnosis: Periodontitis Stage II, localized, Grade C. (from ref. 1)

seværdier, da rygning og diabetes kan medføre opgradering til en højere grad. Den overordnede diagnose, udbredelsen og inddelingen i stadier og grader kan munde ud i forskellige komplekse diagnoser som fx: Parodontitis Stadium II, lokaliseret, Grad A Parodontitis Stadium IV, molar-/incisiv-mønster, Grad B Nekrotiserende parodontitis Stadium III, lokaliseret, Grad C. I Fig. 2 ses et eksempel på praktisk anvendelse af klassifikationen.

124

Vurdering af tidligere progression af parodontitis Det er et grundlæggende princip i stadieinddelingen, at patienter ikke kan falde tilbage til et lavere alvorlighedsniveau efter behandling (14). Alvorligheden bestemmes først og fremmest af tidligere sygdomserfaringer udtrykt ved CAL og antallet af tænder, der er mistet på grund af parodontitis. De parodontale parametre, der kan ændres signifikant ved behandling, som fx BoP og PD, er ikke udslagsgivende for hverken sygdomsdefinitionen eller alvorligheden af parodontitis. Dermed retter man op på nogle forvirrende elementer i de tidligere diagnostiske systemer (34). Ekstraktion af tænder med håbløs prognose kan ikke længere formindske alvorligheden af parodontitis, og patienter med alvorligt CAL vil fortsat være patienter med svær parodontitis, selv om patologiske pocher elimineres (se eksempel i Fig. 3), og sågar også efter parodontal regeneration med fæstegevinst (30). Eftersom CAL ikke altid registreres rutinemæssigt i klinisk praksis, kan alment praktiserende tandlæger anvende en forenklet stadieinddeling på grundlag af radiologisk dokumenteret knogletab. Alvorligheden kan let bestemmes ud fra knogletabet angivet i procent af rodlængden. Meget praktisk er det samme procentandel, der anvendes ved gradinddelingen, hvor den divideret med patientens alder giver et udtryk for sygdomsprogressionen over tid (12). Udbredelsen af parodontitis kategoriseres som enten lokaliseret eller generaliseret ud fra, hvor mange tænder der har det højeste stadium. Sygdomsudbredelsen defineres dermed udelukkende ud fra de tænder/den tand, der bestemmer stadiet. I nogle tilfælde forekommer denne diagnostiske proces intuitivt at være utilstrækkelig. For eksempel vil en patient med 28 tænder, som har CAL svarende til Stadium I og II, og én molar

med inkomplet furkaturinvolvering få diagnosen parodontitis Stadium III, lokaliseret. Vurdering af aktuel parodontal status Det er af afgørende betydning, at klinikeren er i stand til at skelne mellem sundhed og sygdom. Den nye klassifikation indeholder en klar definition på parodontal sundhed, idet den anvender den praktiske betegnelse “klinisk sund” til patienter, der har minimal eller ingen gingival inflammation (5). Parodontal sundhed kan opnås både for patienter med et normalt parodontium og for patienter med et reduceret parodontium efter vellykket parodontalbehandling. I tilfælde med få steder med gingival blødning er det vigtigt at skelne mellem gingivitis og parodontitis, men det endelige mål for behandlingen af begge sygdomme er at opnå parodontal sundhed (8). Det er vigtigt at huske, at forekomst af BoP ikke definitivt betyder parodontitis, men at fravær af BoP er tegn på stabile forhold og et klinisk sundt parodontium (35). Selv om definitionen på parodontitis savner en direkte forbindelse til de parodontale parametre, der er tegn på aktiv sygdom, defineres stabil henholdsvis ustabil parodontitis dog ved hjælp af BoP og PD. PD-tærskelværdien på 4 mm er kritisk, fordi den betegner en stabil tilstand i områder uden gingival blødning (9,29,36). Vurdering af fremtidig progression af parodontitis Alvorligheden af parodontitis afhænger af sygdomserfaring tidligere i livet; men stadiet kan også anvendes til at forudsige fremtidig sygdomsmodtagelighed (37). Komplicerende faktorer, som kan give fingerpeg om suboptimale behandlingsresultater, kan modificere/forværre sygdomsstadiet. Derfor er stadieinddelingen ikke udelukkende en forståelse af tidligere sygdomserfaringer, og både stadier og grader rummer formodninger om fremtidig sygdomsprogression, selv om det kun er graden, der kan ændres i nedadgående retning.

Det primære formål med gradinddelingen er at afgøre, om en given patient vil respondere på en normal parodontalbehandling med fokus på infektionskontrol. Graden peger hen imod fremtidig sygdomsmodtagelighed ved at inddrage årsagsfaktorer som plak og rygning og en faktor som diabetes, der har indvirken på værtssvaret. En parodontitispatient, der hidtil har udvist moderat progression (Grad B), men har disse modificerbare forhold, der tyder på forøget risiko for fremtidig sygdomsprogression, vil blive diagnosticeret med parodontitis Grad C. Plak, rygning og diabetes kan bidrage til at forudsige risiko for yderligere progression, men intervention over for disse faktorer bør også indgå som mål for behandlingen (30). Gradinddelingen hjælper klinikeren med at vurdere den enkelte patients sygdomsmodtagelighed og forventelige sygdomsforløb og er et brugbart redskab i forbindelse med behandlingsplanlægning og kommunikation med patienterne. Pochemåling er et surrogatmål for det parodontale fæsteniveau og et godt udtryk for sygdommens alvorlighed, mulighederne for effektiv behandling og stabiliteten af sygdommen. Jo dybere pocher, jo vanskeligere depuration, og PD > 5 mm peger i retning af yderligere fæstetab og tandtab (36). Tilsvarende vil forekomst af profund furkaturinvolvering og vertikalt knogletab pege i retning af forringet behandlingsresultat og progression af sygdommen (14). Det nye system med stadier og grader inddrager faktorer, der hænger sammen med et kompliceret behandlingsforløb. Risikovurderingen er baseret på veldokumenterede risikofaktorer som rygning, dårligt reguleret diabetes, kliniske tegn på sygdomsprogression og sygdomsdebut i ung alder og omfanget af knogletab i relation til alderen. I denne sammenhæng er det vigtigt at huske, at betydelige risikofaktorer som tobaksrygning og diabetes samt andre sygdomme, der kan påvirke udviklingen af parodontitis, bør medinddrages i epidemiologiske studier, der søger at afspejle den reelle sygdomsbyrde på individ- og samfundsniveau (20).

Vedvarende alvorlig parodontitis

A

B

Fig. 3. A. 59-årig kvinde, ikke-ryger og ved godt helbred, har mistet 13 tænder på grund af parodontitis. Der er knogletab i den apikale tredjedel af rodlængden ved incisiverne i underkæben, PD 6-8 mm og furkaturinvolvering af klasse II. Hun fik diagnosen Parodontitis, Stadium IV, generaliseret, Grad C. B. Efter vellykket parodontalbehandling havde patienten ingen PD > 3 mm, og BoP var 14 %. Patientens parodontale diagnose forbliver uændret; men på grund af behandlingsresultatet klassificeres tilstanden nu som gingivitis i et reduceret parodontium. Fig. 3. A. 59-year-old healthy and non-smoking female with 13 missing teeth due to periodontitis, bone loss in the apical third of the root length at mandibular incisors, PD 6-8 mm and furcation involvements II. She was diagnosed with periodontitis, stage IV, generalized, grade C. B. Following successful periodontal treatment the patient had no PD > 3 mm and BoP was 14 %. The patient`s periodontal diagnose remains unchanged, but as a result of treatment the periodontium is classified with gingivitis in a reduced periodontium.

∕

2022

∕

126

∕

2

125

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Undersøgelser tyder på, at nogle personer er mere tilbøjelige end andre til at udvikle progredierende, alvorlig og generaliseret parodontitis og desuden responderer dårligere på sædvanlige profylaktiske og terapeutiske tiltag (14). Så længe vi ikke i praksis har adgang til biologiske markører for parodontitisrisiko, er det særligt vigtigt omhyggeligt at registrere kliniske og anamnestiske parametre og anvende det nye klassifikationssystem. Fremtidige epidemiologiske undersøgelser, der baseres på det nye klassifikationssystem, kan måske gøre det lettere at identificere personer med særlig høj modtagelighed for parodontitis. De hidtidige epidemiologiske studier af fremskreden parodontitis har anvendt forskellige kriterier, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne studierne; men de viser i det mindste, at fremskreden parodontitis ikke er nogen sjælden tilstand (13,38,39). KLASSIFIKATION OG OMFANG AF SYGDOMSBYRDEN PÅ BEFOLKNINGSNIVEAU Prævalensen af parodontitis og enhver anden sygdom kan estimeres forskelligt afhængigt af, hvordan man definerer sygdommen, hvilken population man undersøger, og hvilke screeningsmetoder man vælger at anvende (40). På WWCP blev der fastlagt klare kriterier for alvorlig parodontitis (Tabel 2). Stadium III beskriver alvorlig parodontitis med potentiale for yderligere tandtab, og Stadium IV beskriver fremskreden parodontitis med udbredt tandtab og potentiale for total tandløshed. Sammen med angivelsen af sygdommens udbredelse i tandsættet identificerer kriterierne for Stadium III og IV personer med henholdsvis alvorlig og fremskreden parodontitis (28). Den seneste undersøgelse (2009-2012) i den række af nationale epidemiologiske studier, der er gennemført i USA siden 1960’erne, viser, at 9 % havde alvorlig parodontitis (defineret som en kombination af PD > 5 mm og CAL > 6 mm) (38). Ud over de høje økonomiske udgifter til parodontalbehandling, der rammer både samfundet og den enkelte patient, er det påvist, at personer med alvorlig/fremskreden parodontitis har dårligere livskvalitet end personer med sunde parodontale forhold (41-43). Det er derfor vigtigt at forbedre identifikationen af personer med parodontitisrisiko for derigennem at fremme forebyggelse og behandling. I Sverige har man hvert tiende år fra 1973 til 2013 gennemført epidemiologiske undersøgelser, der viser, at andelen

126

af personer med alvorlig parodontitis/parodontitiserfaring (defineret som knoglesvind svarende til mellem 1/3 og 2/3 af rodlængden eller mere end 2/3 af rodlængden på de fleste af tænderne) har ligget temmelig konstant på omkring 10 % siden 1973. Til gengæld er det gennemsnitlige antal tænder steget støt, også for gruppen med udtalt parodontitiserfaring (39). Den nye klassifikation kan forhåbentlig bidrage til at forøge vores viden ved at give en mere præcis beskrivelse af sygdomsbyrden på samfundsniveau. RESUMÉ Sammenlignet med klassifikationen fra 1999 er det nye system dynamisk og tillader revurdering i forbindelse med orale og systemiske forandringer. Fordelen ved den nye klassifikation er, at parodontitisdiagnosen karakteriseres ved stadier og grader i et flerdimensionalt system (14,15). Ud over at definere alvorligheden, udbredelsen/fordelingen og progressionen af sygdommen giver den en omfattende risikovurdering og hjælper med at definere en langsigtet behandlingsplan. Ved inddelingen i stadier anvendes CAL som det vigtigste kriterie sammen med andre parodontale indices og tandtab som diagnostiske kriterier, mens inddelingen i grader individualiserer diagnosen yderligere gennem inddragelse af patientens risikofaktorer (fx HbA1c-værdien og tobakseksponeringen) i den diagnostiske proces. Udbredelsen eller den intraorale fordeling af parodontitis blev tidligere angivet som andelen af sygdomsramte tænder i tandsættet, dvs. parodontitis blev defineret som lokaliseret, hvis ≤ 30 % af tænderne var afficeret, og generaliseret, hvis > 30 % af tænderne var ramt (34). I den nye klassifikation anbefaler man i stedet klinikerne at angive den andel af tænderne, der har det stadium, der definerer diagnosen (lokaliseret, hvis < 30 % af tænderne opfylder kriterierne for Stadium III hos en patient med Stadium III; generaliseret, hvis ≥ 30 % af tænderne opfylder kriterierne) (14,33). Eftersom diagnosen “aggressiv parodontitis” ikke indgår i den nye klassifikation, definerer man nu lignende tilfælde ud fra stadiet, graden og den intraorale fordeling (dvs. molar-/incisiv-mønster) (28). Tidligere blev en diagnose typisk angivet som fx “Lokaliseret alvorlig kronisk parodontitis”. På grund af ændringerne i sygdomsklassifikation og diagnostiske kriterier er formuleringen af diagnosen også blevet opdateret, så den nu fx kan angives som “Parodontitis, Stadium III, lokaliseret, Grad C”.

ABSTRACT (ENGLISH) THE NEW CLASSIFICATION ON PERIODONTITIS HOW TO APPLY THE CLASSIFICATION IN DAILY CLINICAL WORK The classification of periodontal diseases has been re-organised after extensive work in expert groups followed by an international workshop arranged by the American Academy Periodontology and the European Federation of Periodontology in 2017. The international expert panel at the workshop representing countries from around the world has agreed on the definitions, which in addition to a description of periodontitis include descriptions on the intact periodontium, periodontal health, biofilm-induced gingivitis, and non-biofilm-induced gingival disease. The present article focuses on periodontitis.

Periodontitis is a condition with interdental clinical attachment loss (CAL) of at least 1 mm on at least two non-neighbouring teeth or a buccal/lingual CAL of at least 3 mm on at least two teeth. According to severity periodontitis is further subdivided in four stages (I – IV), and three grades (A, B, C) according to rate of progression and risk factors. Furthermore, the extent and distribution of the disease must be stated. Here we describe how the new classification on periodontitis applies to every-day clinical practice, how can patients and the clinical profession benefit from implementation of the new classification, and what is the magnitude of the problem, i.e. the prevalence of severe periodontitis? The article also presents representative cases to illustrate the new concept of staging and grading.

LITTERATUR 1. Klausen B, Holmstrup P. Ny klassifikation af parodontal sygdom. Tandlægebladet 2018;122:1060-7.

gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S74-84.

2. Bunæs DF. Ny klassifikasjon av periodontal og peri-implantat sjukdom. Nøkkelendringar. Nor Tannlegeforen Tid 2019;129:1327.

10. Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B et al. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S85-102.

3. Suslick J. Tandläkartidningen 2020. Ny klassificering för parodontit på plats. (Set 2021 juni). Tilgængelig fra: URL: https:// www.tandlakartidningen.se/ arkivet/nyhet/ny-klassificeringfor-parodontit-pa-plats/ 4. Caton J, Rees T, Pack A et al. Consensus report: non-plaqueinduced gingival lesions. Ann Periodontol 1999;4:30-1. 5. Lang NP, Bartold PM. Periodontal health. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S9-16. 6. Murakami S, Mealey BL, Mariotti A et al. Dental plaque-induced gingival conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S17-27. 7. Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Non-plaque-induced gingival diseases. J Periodontol. 2018;89 (Supp 1):S28-45.

11. Fine DH, Patil AG, Loos BG. Classification and diagnosis of aggressive periodontitis. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S103-19. 12. Needleman I, Garcia R, Gkranias N et al. Mean annual attachment, bone level, and tooth loss: A systematic review. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S120-39.

18. Fan J, Caton JG. Occlusal trauma and excessive occlusal forces: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S214-22.

13. Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN et al. Age-dependent distribution of periodontitis in two countries: Findings from NHANES 2009 to 2014 and SHIPTREND 2008 to 2012. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S140-58.

19. Ercoli C, Caton JG. Dental prostheses and tooth-related factors. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S223-36.

14. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S159-72.

9. Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE et al. Periodontal health and

15. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N et al. Periodontitis: Consensus

2022

∕

126

∕

2

16. Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: Case definitions and diagnostic considerations. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S183-203. 17. Cortellini P, Bissada NF. Mucogingival conditions in the natural dentition: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S204-13.

8. Trombelli L, Farina R, Silva CO et al. Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S46-73.

∕

report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and PeriImplant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S173-82.

20. Jepsen S, Caton JG, Albandar JM et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S237-48.

21. Araujo MG, Lindhe J. Peri-implant health. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S249-56. 22. Heitz-Mayfield LJA, Salvi GE. Periimplant mucositis. J Periodontol. 2018;89 (Supp 1):S257-66. 23. Schwarz F, Derks J, Monje A et al. Peri-implantitis. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S267-90. 24. Hämmerle CHF, Tarnow D. The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: A narrative review. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S291-303. 25. Renvert S, Persson GR, Pirih FQ et al. Peri-implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic considerations. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S304-12. 26. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S313-8. 27. DUODECIM. Current Care Guidelines. Periodontitis. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia 2019. (Set 2021 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.­kaypahoito.fi/ hoi50086. 28. Caton JG, Armitage G, Berglundh T et al. A new classification scheme

127

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 2018;89 (Supp 1):S1-8. 29. Dietrich T, Ower P, Tank M et al. Periodontal diagnosis in the context of the 2017 classification system of periodontal diseases and conditions – implementation in clinical practice. Br Dent J 2019;226:16-22. 30. Kornman KS, Papapanou PN. Clinical application of the new classification of periodontal diseases: Ground rules, clarifications and "gray zones". J Periodontol 2020;91:352-60. 31. Tonetti MS, Sanz M. Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decisionmaking algorithms for clinical practice and education. J Clin Periodontol 2019;46:398-405.

32. BRITISH SOCIETY OF PERIODONTOLOGY. Implementing the 2017 classification of periodontal diseases to reach a diagnosis in clinical practise – flowchart. British Society of Periodontology 2018. (Set 2021 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www.bsperio.org.uk/ assets/downloads/111_153050_ bsp-flowchart-implementing-the2017-classification.pdf. 33. Sanz M, Del Castillo AM, Jepsen S et al. Periodontitis and cardiovascular diseases. Consensus report. Glob Heart 2020;15:1. 34. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6. 35. Lang NP, Adler R, Joss A et al. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990;17:714-21.

36. Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE et al. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008;35:685-95. 37. Machtei EE, Hausmann E, Dunford R et al. Longitudinal study of predictive factors for periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 1999;26:374-80. 38. Eke PI, Dye BA, Wei L et al. Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 2012;91:914-20. 39. Norderyd O, Koch G, Papias A et al. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973-2013). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015;39:69-86.

40. Holtfreter B, Albandar JM, Dietrich T et al. Standards for reporting chronic periodontitis prevalence and severity in epidemiologic studies: Proposed standards from the Joint EU/USA Periodontal Epidemiology Working Group. J Clin Periodontol 2015;42:407-12. 41. Jansson H, Wahlin Å, Johansson V et al. Impact of periodontal disease experience on oral health-related quality of life. J Periodontol 2014;85:438-45. 42. Ng SK, Leung WK. Oral healthrelated quality of life and periodontal status. Community Dent Oral Epidemiol 2006;34:114-22. 43. Cunha-Cruz J, Hujoel PP, Kressin NR. Oral health-related quality of life of periodontal patients. J Periodontal Res 2007;42:169-76.

Børster af høj kvalitet & unikt design

Sustainability matters Hos TePe er vi overbeviste om, at det både er muligt og nødvendigt at omstille sig til en bæredygtig fremtid. Sammen kan vi gøre en forskel allerede i dag. Derfor producerer vi vores produkter til oral sundhed med anvendelse af vedvarende materialer og grøn energi. Ved at sænke vores CO₂-aftryk hjælper vi dig med at sænke dit.

www.tepe.com

128

Vedvarende & plantebaseret materiale

Gribevenligt skaft med behagelig tommelfingerplade

Et bæredygtigt valg – TePe Supreme™ & TePe Nova™ giver 50% lavere CO₂-aftryk

AD5348DK

NEW

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Den nye klassifikation af parodontitis. Hvordan klassifikationen anvendes i daglig klinisk praksis Tandlægebladet 2022;126:118-28.

1 Ved parodontitis stadium II har: SVAR A Alle tænder klinisk fæstetab på 3-4 mm. SVAR B To tænder klinisk fæstetab på 3-4 mm. SVAR C Værst medtagne tand klinisk fæstetab på 3-4 mm.

2 En patient kan over tid: SVAR A Stige til et højere parodontitisstadium. SVAR B Ikke stige til et højere parodontitisstadium. SVAR C Både stige og falde til et andet parodontitisstadium.

3 En patient kan over tid: SVAR A Stige til en højere parodontitisgrad. SVAR B Ikke stige til en højere parodontitisgrad. SVAR C Både stige og falde til en anden parodontitisgrad.

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge­ foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point. SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

∕

2022

∕

126

∕

2

129

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

De kliniske retningslinjer, som European Federation of Periodontology (EFP) for nylig har udgivet, tager udgangspunkt i den bedste tilgængelige forskning og giver grundlag for at vælge passende tiltag i behandlingen af patienter med parodontitis i stadierne I-III. Hensigten er at forbedre den generelle kvalitet af parodontalbehandling i europæiske lande. I denne artikel sætter vi fokus på de vigtigste profylaktiske og terapeutiske aspekter ved nonkirurgisk parodontalbehandling (NKPB), dvs. første og anden behandlingsfase samt støttebehandling. Denne trinvise tilgang omhandler flere forskellige former for tiltag. Subgingival instrumentering er et grundlæggende element i NKPB, mens det er mindre klart, om forskellige supplerende tiltag gør nogen forskel for behandlingsresponset og slutresultatet. Formålet med denne artikel var at sammenligne udvalgte anbefalinger fra EFP’s retningslinjer med nordiske retningslinjer vedrørende NKPB. Sammenligningen afslørede enkelte mindre betydende forskelle og viste, at der generelt er overensstemmelse mellem EFP’s og de nordiske landes retningslinjer.

EMNEORD

Clinical guideline | non-surgical | periodontal treatment | periodontitis

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: PROFESSOR EIJA KÖNÖNEN eija.kononen@utu.fi

130

Nonkirurgisk parodontalbehandling: Anbefalinger fra European Federation of Periodontology og retningslinjer i de nordiske lande EIJA KÖNÖNEN, professor, ph.d., Department of Periodontology, Institute of Dentistry, University of Turku, Turku, Finland, og chief dentist, Oral Healthcare, Welfare Division, City of Turku, Turku, Finland BJARNE KLAUSEN, klinisk lærer, dr. et lic.odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet ANDERS VERKET, associate professor, ph.d., Department of Periodontology, Institute of Clinical Dentistry, University of Oslo, Oslo, Norway JAN DERKS, associate professor, ph.d., Department of Periodontology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden Accepteret til publikation den 20. juni 2021 Tandlægebladet 2022;126:130-8

N

ONKIRURGISK PARODONTALBEHANDLING (NKPB) har igennem flere årtier vist sig at være en effektiv metode til fjernelse af hårde og bløde belægninger i fordybede parodontale pocher ved hjælp af ultralyd eller håndinstrumenter, og sammen med mundhygiejneinstruktion udgør denne årsagsrelaterede terapi, også kaldet antiinfektionsbehandling, hjørnestenen i behandling af parodontitis (1,2). Med eller uden supplerende tiltag reducerer NKPB belastningen fra og sammensætningen af dysbiotiske biofilm, og dermed nedsættes den inflammatoriske reaktion i vævene omkring de parodontitisramte tænder. Der findes på markedet flere metoder, som kan kombineres med NKPB. Fx har systemisk indgift af antibiotika været anvendt siden 1990’erne, og trods potentielle bivirkninger og ne-

gative samfundsmæssige konsekvenser finder de stadig i nogle kredse anvendelse ved behandling af fremskreden parodontitis (stadium III og IV). Desuden er der en del nyere behandlinger, som enten ikke er dokumenteret effektive eller ikke er tilgængelige til klinisk anvendelse. De vigtigste kliniske parametre i forbindelse med NKPB er pochereduktion (allerhelst pochelukning) og fravær af gingival blødning (3). Hvis behandlingsresultaterne (dvs. stabilt fæsteniveau og bevarelse af tænder) skal opretholdes på langt sigt, er det påkrævet, at parodontitispatienter opretholder en sufficient mundhygiejne, nedsætter tobaksforbruget og møder op til kontrolbesøg med individuelt tilpassede mellemrum (4,5). I november 2019 organiserede European Federation of Periodontology (EFP) den 16. European Workshop in Periodontology (EWP) med henblik på at udarbejde en struktureret, evidensbaseret konsensus om behandlingsmuligheder ved parodontitis i stadierne I-III (6). Før mødet udarbejdede ekspertgrupper 15 systematiske oversigter, som blev præsenteret og diskuteret på mødet, hvorefter anbefalinger blev vedtaget så vidt muligt ved konsensus (for detaljeret beskrivelse se (6)). I denne artikel har vi søgt at besvare følgende spørgsmål: 1) Hvad er de vigtigste retningslinjer inden for NKPB? 2) Hvad er effekten af supplerende metoder, og hvornår kan de anvendes? 3) I hvilke tilfælde er NKPB tilstrækkelig til at opnå de ønskede mål for aktiv behandling? Efterfølgende sammenligner vi EFP’s kliniske retningslinjer for første og anden behandlingsfase samt støttefasen med de retningslinjer, der er udarbejdet i de nordiske lande. BEHANDLING AF STADIUM I-III PARODONTITIS: FØRSTE OG ANDEN BEHANDLINGSFASE Når diagnosen parodontitis er stillet, og der er underinddelt i stadier og grader (7), skal patienten informeres grundigt om sygdommen, dens ætiologi, de vigtigste risikofaktorer samt behandlingsmuligheder. Der skal også oplyses om de forventede gevinster og potentielle risici ved de enkelte behandlingstiltag, og herefter vælger man en initial behandlingsplan, som patienten afgiver informeret samtykke til (6). Mundhygiejne (fase 1) Et vigtigt formål i første behandlingsfase er at motivere patienten til en sufficient mundhygiejne og skabe muligheder for at udføre den. Det er vigtigt ved alle sygdommens stadier at begynde behandlingen med en individuelt tilpasset mundhygiejneinstruktion med relevante valg af tandbørstemetode og hjælpemidler til approksimal rengøring (6,8-10) efterfulgt af professionel fjernelse af supragingival biofilm (plak), calculus og plakretinerende faktorer, så patienten får mulighed for at opretholde en effektiv plakkontrol (6). Undertiden kan det være nødvendigt at tage særlige midler i brug for at opnå en adfærdsændring (11) eller reducere den gingivale inflammation (12). Psykologiske metoder som motivationsinterview eller kognitiv adfærdsterapi kunne være relevante til at forbedre patientens motivation; men i hele fem randomiserede kliniske forsøg har man ikke kunnet påvise nogen signifikant effekt af

∕

2022

∕

126

∕

2

disse metoder på patienters komplians over for mundhygiejneinstruktioner (11). Kontrol med risikofaktorer: tobaksrygning (fase 1) Tobaksrygning er stærkt relateret til parodontale sygdomme, idet risikoen for at udvikle parodontitis øges med 85 % (13). Det er også påvist, at responset på en parodontalbehandling er dårligere hos rygere end hos ikke-rygere. Tomasi et al. (3) fandt, at sandsynligheden for at opnå pochelukning tre måneder efter subgingival instrumentering var tre gange mindre hos rygere (odds ratio 0,33). Da rygning både har negativ effekt på sygdomsstatus og på resultaterne af behandling, er rygestop et relevant middel til kontrol med en væsentlig risikofaktor i forbindelse med parodontalbehandling, og tilgængelige data tyder da også på, at rygestop signifikant reducerer risikoen for at udvikle parodontitis (14). Ramseier et al. (15) har publiceret en systematisk oversigt på basis af seks relevante studier om effekten af rygestop og fundet, at andelen af patienter, der rent faktisk kvittede tobakken, lå mellem 4 % og 30 % efter 1-2 år. Andelen af permanente tobakskvittere var højere, jo mere intensivt der blev arbejdet på at opnå en adfærdsændring. To af de inkluderede studier (16,17) viste, at effekten af parodontalbehandling var bedre blandt permanente kvittere end blandt personer, der fortsatte med at ryge, og personer, der stoppede og begyndte igen. Man konkluderede derfor, at rygestop er et effektivt tiltag, der bør overvejes i forbindelse md parodontalbehandling (15). Subgingival instrumentering (fase 2) Tandlæger og tandplejere kan vælge mellem flere forskellige instrumenter og evidensbaserede arbejdsprocedurer, når de skal foretage subgingival tandrensning på patienter med parodontitis. I en systematisk oversigt har Suvan et al. (18) sammenlignet effekten af at rense alle tænder i én seance med den mere traditionelle og tidskrævende rensning af en kvadrant eller sekstant ad gangen. Samtidig undersøgte forskerne de mulige forskelle på rensning med ultralyd og med håndinstrumenter. De udfald, der blev undersøgt, var pochereduktion (PPD) og andelen af lukkede pocher (PPD ≤ 4 mm og fravær af blødning (BOP)) efter 3-4 og 6-8 måneders forløb. Der blev fundet i alt 19 studier med en opfølgningsperiode på mindst seks måneder. Totalt set medførte NKPB en pochereduktion på 1,4 mm efter 6-8 måneder, og 74 % af alle pocher var lukkede. I de dybeste pocher (PPD ≥ 7 mm) var reduktionen dog hele 2,6 mm. Der var ikke forskel på resultaterne efter behandling med ultralyd eller håndinstrumenter, ligesom det ikke gjorde nogen forskel, om behandlingen blev gennemført i én eller flere seancer (18). Det bør bemærkes, at de patienter, der indgik i undersøgelserne, udviste en særdeles god mundhygiejne, og at patienter, der fik rensningen foretaget i én seance, havde gennemgået en grundig motivations- og instruktionsfase inden den subgingivale instrumentering (19). Studierne beskæftigede sig ikke med, hvilke behandlinger og instrumenter patienterne foretrak, og dette aspekt indgår derfor heller ikke i analysen hos Suvan et al. (18).

131

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Persisterende sygdom efter non-kirurgisk parodontalbehandling Selv om NKPB sammen med sufficient plakkontrol (fase 1 og 2) er en meget effektiv behandling af parodontitis, må man dog regne med, at der ved stadium III og IV kan forekomme nogle restpocher og en vis blødning efter endt behandling. Suvan et al. (18) fandt i deres systematiske oversigt, at 74 % af de patologiske pocher var lukkede 6-8 måneder efter den initiale behandling. Ud over rygning var den stærkeste indikator for utilstrækkelig behandlingseffekt den initiale pochedybde (19,20), især i forbindelse med intraossøse defekter. Selv om den gennemsnitlige pochereduktion var større i disse pocher, var chancen for pochelukning dog mindre. Pocher i relation til furkaturinvolveringer (Klasse II eller III) responderede også dårligere på NKPB. Tomasi & Wennström (21) konstaterede, at kun 25 % af de furkaturer, der oprindelig blev registreret som Klasse II, var reduceret til Klasse I eller helt lukket efter tre måneder, og 94 % af dem udviste stadig blødning (BOP). Patienter bør oplyses om disse udsigter, inden NKPB iværksættes. Supplerende tiltag Laserbehandling og fotodynamisk behandling I en systematisk oversigt undersøgte Salvi et al. (22) effekten af at supplere NKPB med laserbehandling (10 RCT’er) og fotodynamisk behandling (FDB, otte RCT’er). Undersøgelserne testede fem forskellige lasere (diode, Er:YAG, Er.Cr:YAG, Nd:YAG og KTP) og fire forskellige lysfølsomme farvestoffer (metylenblåt, toluidinblåt, fenothiazinklorid og indocyaningrønt). På grund af denne heterogenitet kunne man ikke foretage nogen metaanalyse af laserbehandlingerne, og en metaanalyse af FDB måtte baseres på to studier og fandt ikke nogen ekstragevinst (gennemsnitlig pochereduktion) ved supplerende FDB med bølgelængder på 650-700 nm. Generelt var forskellene i pochedybde efter subgingival instrumentering med og uden supplerende laser eller FDB små og næppe klinisk relevante. Effekten af laserbehandling alene (Er:YAG-laser) som alternativ til konventionel subgingival instrumentering hos patienter med ubehandlet parodontitis er vurderet i en systematisk oversigt baseret på otte RCT’er (23). Der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle i pochereduktion (PPD), klinisk fæsteniveau (CAL) og BOP mellem de to behandlingsformer.

Lokal behandling med antimikrobielle midler Herrera et al. (24) har i en systematisk oversigt og metaanalyse baseret på 50 RCT’er undersøgt effekten af supplerende lokalbehandling med antibiotika (doxycyklin, tetracyklin og minocyklin) og andre antimikrobielle midler (klorhexidin). Resultaterne på kort sigt (6-9 måneder) tydede på en signifikant tillægsgevinst i pochereduktion og fæsteniveau sammenlignet med placebo. Effekterne var dog meget små (< 0,4 mm for PPD og < 0,3 mm for CAL) og næppe klinisk relevante. Der blev kun registreret få bivirkninger, og der var ikke forskel på forekomsten af bivirkninger i test- og placebogrupperne. Systemisk behandling med antibiotika Teughels et al. (25) har i en systematisk oversigt og metaanalyse baseret på 28 RCT’er vurderet effekten af systemisk behand-

132

ling med antibiotika som supplement til NKPB. Resultaterne tydede på, at systemisk antibiotikumbehandling i kombination med subgingival instrumentering gav bedre kliniske resultater end instrumentering alene. Der blev fundet signifikante forbedringer i PPD, CAL og BOP, og virkningerne var påviselige både seks og 12 måneder efter behandlingen. Gevinsten i pochereduktion var ca. 1 mm i de pocher, der oprindelig var dybest, og ca. 0,5 mm ved mere moderate pochedybder. Det bør også bemærkes, at der var flere pocher, der lukkede (dvs. pochedybden gik fra ≥ 4 mm til ≤ 3 mm) både seks og 12 måneder efter antibiotikumbehandling. Med andre ord var der færre restpocher. Den ekstra pochereduktion var generelt på ca. 37 %, og i pocher, der oprindelig var ≥ 7 mm, var reduktionen på hele 64 %. 25 studier registrerede bivirkninger, og der blev påvist forøget forekomst af kvalme/opkast, diarré og generel utilpashed blandt patienter, der havde fået antibiotika, ligesom der opstod et tilfælde af anafylaktisk shock i denne gruppe. Til gengæld forekom feber og parodontale abscesser hyppigere i placebogrupperne. Selv om de kliniske fordele ved supplerende antibiotikumbehandling var signifikante og klinisk relevante, advarede forfatterne dog imod ukritisk brug af antibiotika, da resistens mod antibiotika udgør et alvorligt sundhedsmæssigt og socioøkonomisk problem (25). Antiinflammatoriske stoffer Ændring af værtsresponset ved hjælp af antiinflammatoriske midler forekommer at være et tiltrækkende supplement til parodontalbehandling; men indtil nu har der ikke været meget forskning på området. Donos et al. (26) har i en systematisk oversigt med meta-analyse baseret på fem studier undersøgt effekten af systemisk indgift af doxycyklin i så små doser, at der ikke er antimikrobiel virkning (20 mg x1-2/dag i 3-9 måneder). I dybe pocher (≥ 7 mm) gav denne behandling en ekstra pochereduktion på 0,6 mm efter 6-9 måneder sammenlignet med subgingival instrumentering alene. I samme oversigt blev effekten af supplerende lokalbehandling med statin i gelform (1,2 % simvastatin, atorvastatin eller rosuvastatin) vurderet på baggrund af 12 studier. Efter seks måneder gav denne behandling en ekstra pochereduktion på hele 1,8 mm sammenlignet med subgingival instrumentering alene. Statingeler til parodontalbehandling er imidlertid ikke kommercielt tilgængelige, og systemisk behandling med statiner (som kolesterolsænkende medicin) har ingen virkning på de parodontale væv (27). Effekten af andre produkter som aloe vera, grøn te, ginkgo biloba, essentielle olier, omega-3-fedtsyrer, mikronæringsstoffer, bisfosfonater og NSAID er enten uafklaret eller mangelfuldt belyst (26). Kliniske parametre Det overordnede formål med al parodontalbehandling, herunder NKPB, er at forebygge tab af tænder. Tandtab kan imidlertid kun bedømmes i studier med meget lang observationstid, og det er derfor fornuftigt at anvende kliniske surrogatmål i bedømmelsen af parodontale behandlinger. Ifølge sygdomsklassifikationen fra 2017 defineres en ”succesfuldt behandlet og stabil parodontitispatient” ved poche-

dybder ≤ 4 mm (ingen pocher ≥ 4 mm med BOP) og desuden BOP ved < 10 % af alle pochemål (28). Klinikeren er derfor nødt til at anvende surrogatmålene PPD og BOP for at kunne vurdere, hvordan en behandling er gået. Den ovennævnte tilstand afspejler, at der ikke er kliniske tegn på inflammation, og at vævet yder mere modstand mod trykket fra pochemåleren. Dette tyder endvidere på, at der er sket en sufficient fjernelse af mikroorganismer, og at den inflammatoriske læsion er helet. Formålet med behandlingen er derfor på kort sigt reducerede pochedybder, nedsat gingival blødning og lukning af patologiske pocher (18). Anvendelsen af disse parametre er solidt funderet i kliniske forskningsresultater. Efter initial parodontalbehandling har patienter med restpocher på ≥ 5 mm forøget risiko for i fremtiden at få yderligere fæstetab og i sidste ende miste tænder (29,30). BOP er også en risikofaktor for den enkelte tand, og hvis ≥ 30 % af tænderne har BOP, er der forøget risiko for fremtidigt tab af tænder (30). Fravær af BOP er derimod et tegn på parodontal sundhed (31). Der er størst chance for stabile parodontale forhold, hvis pochedybden er < 5 mm, og der ikke er blødning. NKPB er generelt en effektiv behandling af parodontitis (18). Efter den aktive behandling skal det individuelle behandlingsrespons revurderes. For patienter med parodontitis i stadium I og II vil NKPB sandsynligvis være tilstrækkeligt til opnåelse af et tilfredsstillende klinisk resultat. Behandling af stadium III og IV omfatter derimod tænder med pochedybder ≥ 6 mm og komplicerende faktorer som fx furkaturinvolveringer. Selv om NKPB alene i nogle tilfælde kan føre til tilfredsstillende behandlingsresultater hos patienter med parodontitis i stadium III og IV, vil der ofte være behov for yderligere behandling. Valget af videre behandling beror på en klinisk vurdering af de pocher, der ikke har responderet tilfredsstillende. Ved små restpocher (4-5 mm) bør man vælge gentagen subgingival instrumentering, mens lapoperation er mere effektivt i dybere pocher (≥ 6 mm) (33). Patientrelaterede parametre Patienter med parodontitis er ofte mere optagede af helt andre forhold end pochedybder og fæsteniveau (32). Ømt eller hævet tandkød, blottede tandhalse, dårlig ånde og tænder, der har flyttet sig eller er mistet, påvirker patienternes velbefindende, funktion, udseende og selvtillid og dermed også deres livskvalitet (34). Disse fysiske, sociale og psykologiske forhold kan belyses ved hjælp af værktøjet ORHQoL (Oral Health Related Quality of Life), hvor man efter NKPB ser signifikante forbedringer inden for områderne funktion (forbedret tyggeevne), psykologi (bedre udseende, mindre ubehag) og fysik (mindre smerte) (34,35). Forbedringerne i ORHQoL varer mindst et år. BEHANDLING AF STADIUM I-III PARODONTITIS: STØTTEBEHANDLING Efter afslutningen af den aktive parodontalbehandling ligger der en livsvarig udfordring i at vedligeholde behandlingsresultatet og dermed undgå progression af sygdommen. Støttebehandlingen foregår ved kontrolbesøg med 3-12 måneders interval afhængigt af patientens risikoprofil (6). Ved hver se-

∕

2022

∕

126

∕

2

klinisk relevans Evidensbaserede kliniske retningslinjer har til formål at vejlede klinikere i forbindelse med valg af relevante forebyggende eller terapeutiske tiltag. Både EFP og flere nordiske lande har udgivet retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III. Alle retningslinjerne understreger vigtigheden af patienternes motivation og kontrol med risikofaktorer, især rygning, hvis den parodontale status skal forbedres. Subgingival instrumentering er et centralt led i parodontalbehandling, når det drejer sig om at reducere pochedybde og gingival inflammation samt opnå lukning af pocher. Der er begrænset evidens for nytten af supplerende metoder. Supplerende systemisk antibiotikumbehandling bør kun overvejes i helt særlige tilfælde.

ance undersøges parodontiet, der følges op på mundhygiejneinstruktionerne, og der foretages professionel fjernelse af plak og calculus supra- og subgingivalt (36,37). I denne fase er det patientens evne til at opretholde mundhygiejnen og møde op til de aftalte kontrolbesøg, der er afgørende for, om behandlingen lykkes på langt sigt (38). Det er påvist, at man med gentagne tandrensninger og mundhygiejneinstruktioner kan opretholde det opnåede behandlingsresultat efter NKPB hos patienter med moderat til alvorlig parodontitis i mindst to år, selv uden subgingival instrumentering (36), og en systematisk oversigt af Trombelli et al. (37) tyder på, at patienter, der regelmæssigt møder op til vedligeholdelsesseancer, i de fleste tilfælde bevarer de stabile parodontale forhold, der blev opnået efter aktiv behandling. Mundhygiejne Selv om sufficient mundhygiejne er af afgørende betydning for et optimalt behandlingsrespons, er der kun få videnskabelige data om effektiviteten af forskellige mekaniske mundplejemidler i forbindelse med støttebehandling. Slot et al. (39) har i en systematisk oversigt baseret på 16 publikationer undersøgt, hvor effektivt manuelle og elektriske tandbørster samt diverse redskaber til approksimal rengøring fjerner plak og reducerer gingival inflammation. Metaanalysen munder ud i, at parodontitispatienter i vedligeholdelsesfasen frit kan vælge elektrisk eller manuel tandbørste, og at interdentalbørster i den størrelse og formgivning, der passer den enkelte patient, er førstevalget til approksimal rengøring. Munddoucheapparater kan anvendes som alternativ til traditionel interdental rengøring, hvorimod tandtråd ikke forbedrer den effekt, der opnås med tandbørstning alene (10,39). Det er dog småt med studier om optimale hjemmetandplejemidler i forbindelse med støttebehandling, så der kan ikke gives entydige anbefalinger. Alternative og supplerende tiltag Der er meget få RCT’er, der beskæftiger sig med vurdering af alternative eller supplerende metoder til konventionel pro-

133

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Overensstemmelse mellem europæiske og nordiske retningslinjer Spørgsmål

European Federation of Periodontology’s anbefalinger (graden af konsensus)

Anbefalinger fra de nordiske retningslinjer*

Hvor meget vægt skal der lægges på mundhygiejnen i de forskellige faser af parodontalbehandlingen?

Vi anbefaler, at der lægges lige stor vægt på at kontrollere den gingivale inflammation via mundhygiejnen i alle faser af behandlingen (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Enig

Er det nyttigt at sætte ind med strategi for motivation?

Vi anbefaler at understrege mundhygiejnens betydning og at motivere patienten til bedre mundhygiejne gennem en adfærdsændring (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Hvad er effekten af professionel supragingival tandrensning og kontrol med plakretinerende faktorer?

Vi anbefaler professional tandrensning og kontrol med retinerende faktorer som en del af første behandlingsfase (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Hvad er effekten af kontrol med risikofaktorer?

Vi anbefaler kontrol med risikofaktorer som en del af første behandlingsfase (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Hvad er effekten af opfordring til rygestop?

Vi anbefaler, at alle patienter i parodontalbehandling opfordres til rygestop (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Enig

Hvad er effekten af at opfordre patienter til at få kontrol over deres diabetes?

Vi anbefaler opfordring til diabeteskontrol for patienter i parodontalbehandling (konsensus).

FI: Ikke omtalt SE og DK: Ikke omtalt

Er subgingival instrumentering gavnlig ved behandling af parodontitis?

Vi anbefaler at foretage subgingival instrumentering ved behandling af parodontitis for derigennem at reducere pochedybder, gingival inflammation og antal pocher med sygdom (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Enig

Er behandlingsresultatet efter subgingival instrumentering bedst, hvis man bruger håndinstrumenter, ultralyd eller en kombination af disse?

Vi anbefaler, at subgingival instrumentering udføres med håndinstrumenter, ultralyd eller en kombination af disse (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Enig

Er behandlingsresultatet efter subgingival instrumentering bedst, hvis behandlingen udføres med en kvadrant ad gangen over flere seancer, eller hvis den gennemføres i én omgang (inden for 24 timer)?

Vi foreslår, at subgingival instrumentering kan udføres i en eller flere seancer (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Enig

Forbedres behandlingsresultatet ved supplerende systemisk indgift af doxycyklin i lave (ikkeantimikrobielle) doser?

Vi foreslår, at man ikke anvender systemisk doxycyklin som supplement til subgingival instrumentering (konsensus).

FI: Kan overvejes SE og DK: Lav prioritet

Forbedres behandlingsresultatet ved supplerende anvendelse af antiseptiske midler?

Supplerende brug af antiseptika kan overvejes, fx i særlige tilfælde mundskylning med klorhexidin i en begrænset periode som supplement til tandrensning (konsensus).

FI: Enig SE og DK: Lav prioritet

Forbedres behandlingsresultatet ved systemisk indgift af antibiotika som supplement til subgingival instrumentering?

A) Rutinemæssig anvendelse af systemiske antibiotika som supplement til subgingival rensning anbefales ikke på grund af risiko for den enkelte patients sundhed og for folkesundheden (konsensus). B) Supplerende anvendelse af specifikke systemiske antibiotika kan overvejes for særlige patientkategorier (fx generaliseret parodontitis stadium III hos unge voksne) (konsensus).

FI: A) Enig B) Enig SE: A) Enig B) Ikke omtalt DK: A) Enig B) Enig

FØRSTE BEHANDLINGSFASE

ANDEN BEHANDLINGSFASE

Tabellen fortsættes næste side

134

Spørgsmål

European Federation of Periodontology’s anbefalinger (graden af konsensus)

Anbefalinger fra de nordiske retningslinjer*

Med hvilke intervaller bør parodontologiske kontrolbesøg foretages?

Vi anbefaler, at kontrolbesøg fastlægges med mindst tre og højst 12 måneders interval, og at intervallet bestemmes individuelt ud fra patientens risikoprofil og parodontale tilstand efter aktiv behandling (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke uenig

Er det vigtigt at overholde kontrolintervallerne?

Vi anbefaler, at kontrolintervallerne overholdes i støttebehandlingsfasen, da dette er afgørende for den parodontale stabilitet på langt sigt og for potentielle yderligere forbedringer af tilstanden (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Er mundhygiejneinstruktioner vigtige? Og hvordan skal de udføres?

Vi anbefaler gentagne individuelt tilpassede instruktioner i mundhygiejne, herunder interdental rengøring, med henblik på at kontrollere inflammationen og undgå potentielle skader for patienten (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Enig

Hvordan skal interdental rengøring udføres?

Vi anbefaler, at tandbørstning suppleres med anvendelse af interdentalbørster, hvis de anatomiske forhold muliggør dette (enstemmig konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Kan man behandle gingival inflammation med supplerende antiseptiske midler?

Udgangspunktet for behandling af gingival inflammation er patientens egen mekaniske fjernelse af biofilm. Supplerende tiltag som fx antiseptiske midler kan overvejes i særlige tilfælde som led i et individuelt tilpasset mundhygiejneprogram (konsensus).

FI: Enig SE og DK: Lav prioritet

Hvilke antiseptika er mest effektive som mundskyllevæsker?

Hvis der er behov for supplerende mundskyllevæsker, foreslår vi produkter, der indeholder klorhexidin, essentielle olier eller cetylpyridinklorid til kontrol af gingival inflammation i støttebehandlingsfasen (konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Hvilken værdi har professionel tandrensning i støttebehandlingsfasen?

Vi foreslår, at man i støttebehandlingsfasen regelmæssigt foretager professionel tandrensning med henblik på at forebygge tandtab og skabe stabile parodontale forhold, eventuelt forbedring af tilstanden (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

Hvilken værdi har kontrol med risikofaktorer i støttebehandlingsfasen?

Vi anbefaler kontrol med risikofaktorer i støttebehandlingsfasen (stærk konsensus).

FI: Enig SE og DK: Ikke omtalt

STØTTEBEHANDLING

*Nordiske retningslinjer: FI/Finske retningslinjer (Periodontitis. Current Care Guidelines. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia. Helsinki: The Finnish Medical Society Duodecim, 2016/partial update (diagnosis) 2019. Kan ses online på finsk: https://www.kaypahoito.fi/hoi50086 ) SE/Svenske retningslinjer (SOCIALSTYRELSEN. Nationella riktlinjer för vuxentandvård, 2012. Vetenskapligt underlag. Kan ses online på svensk: https://www.socialstyrelsen. se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/nr-vuxentandvard-vetenskapligtunderlag ) Nye reviderede retningslinjer offentliggøres i 2022. DK/Danske retningslinjer (SUNDHEDSSTYRELSEN. National klinisk retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater, 2013. Kan ses online: https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2013/NKR-Behandling-af-sygdomme-i-vaev-omkring-taender-og-tandimplantater og National klinisk retningslinje for brug af antibiotika ved tandlægebehandling, 2016. Kan ses online: https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2016/NKR-Brug-af-antibiotika-ved-tandlaegebehandling ) Tabel 1. Udvalgte kliniske anbefalinger for behandling af stadium I-III parodontitis: første og anden behandlingsfase samt støttebehandling; modificeret efter Sanz et al. (6). (Graden af konsensus: enstemmig, 100 % enighed; stærk, > 95 % enighed; konsensus, 75-95 % enighed blandt deltagerne). Table 1. Selected clinical recommendations for treatment of stage I-III periodontitis: first and second steps of therapy and supportive periodontal therapy; adopted and modified from Sanz et al. (6). (Strength of consensus: unanimous, agreement of 100%; strong, agreement of > 95%; consensus, agreement of 75-95% of participants).

∕

2022

∕

126

∕

2

135

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel fessionel støttebehandling af behandlede parodontitispatienter, og en systematisk oversigt af Trombelli et al. (40) resulterede i to negative anbefalinger: Det kan ikke anbefales at erstatte konventionel støttebehandling med laserbehandling (Er:YAG) eller at supplere med doxycyklin i subantimikrobielle doser, da disse tiltag ikke giver nogen ekstra gevinst i forbindelse med støttebehandling. Komplians Der er mange faktorer, som kan have indflydelse på langtidsresultaterne af aktiv parodontalbehandling. En af de vigtigste faktorer er patientens komplians, dvs. evne/vilje til at følge et langvarigt støttebehandlingsforløb. I en metaanalyse baseret på otte studier, hvor patienter med god henholdsvis svigtende komplians blev fulgt i mindst fem år, fandt man, at patienter med god komplians mistede signifikant færre tænder i løbet af perioden end patienter med dårlig komplians (41). Det var imidlertid ikke muligt at inddrage forhold som fx parodontitisstadiet, kvaliteten af den udførte støttebehandling eller indikationerne for ekstraktion i analysen. Rygning er en risikofaktor, idet rygere har forøget risiko for at miste tænder i vedligeholdelsesfasen (42,43). Det er i den forbindelse værd at bemærke, at rygere ser ud til at have dårligere komplians end både ikke-rygere og eksrygere (44). Vurdering af risikoen for progression af parodontitis Selv om NKPB efterfulgt af sufficient støttebehandling i de fleste tilfælde kan opretholde det opnåede knogle- og fæsteniveau, er der patienter, som er særligt modtagelige for parodontale sygdomme og ikke opnår så stabile forhold som gennemsnittet (5). Faktorer som rygning, diabetes, insufficient mundhygiejne, restpocher og høje BOP-værdier kan påvirke prognosen for behandlede patienter. Ved hjælp af diverse værktøjer til risikovurdering er det muligt at forudsige risikoen for progression af parodontitis (45). I klinikken kan risikovurdering understøtte valget af indkaldeinterval til kontrolbesøg, så disse passer til den enkelte patients risikoprofil. Et eksempel er Periodontitis Risk Assessment (PRA), en model, der på baggrund af seks parametre inddeler patienter i høj mellem og lav risiko for sygdomsprogression. Matuliene et al. (4) har fundet, at højrisikopatienter, som har behov for hyppige indkald, ofte har dårligere komplians og derfor har risiko for recidiverende parodontitis og på sigt tab af tænder. DISKUSSION Hovedformålet med EFP’s kliniske retningslinje var at fremskaffe sikker videnskabelig evidens for behandling af parodontitis stadie I-III og derigennem lette det daglige arbejde for praktiserende tandlæger og forbedre den generelle kvalitet af parodontalbehandlinger i europæiske lande (6). I forbindelse med non-kirurgisk parodontalbehandling (NKPB), dvs. første og anden behandlingsfase samt støttebehandling, er disse nye retningslinjer i overensstemmelse med de retningslinjer, der er gældende i de nordiske lande (Tabel 1). Retningslinjens trinvise tilgang dækker forskellige typer af indgreb, som klinikere kunne overveje i forbindelse med

136

behandling af parodontitis. Fx understreger retningslinjen vigtigheden af, at patienterne er indstillet på at gennemføre en god mundhygiejne og vil gøre en indsats for at kontrollere risikofaktorer, først og fremmest rygning. Nu om dage forventes det, at klinikere er indstillet på at støtte og vejlede patienterne til at gennemføre de nødvendige adfærdsændringer. Subgingival instrumentering er det grundlæggende element i NKPB. Ifølge tilgængelige rapporter gør det ingen forskel, om behandlingen gennemføres i én eller flere seancer, og heller ikke om der anvendes ultralyd eller håndinstrumenter. Klinikeren har således frie hænder til at vælge metode og instrumenter i samklang med patientens ønsker og behov. De supplerende tiltag, der er tilgængelige i dag (lasere, fotodynamisk terapi) er ikke omkostningseffektive og medfører ikke nogen kliniske fordele frem for non-kirurgisk mekanisk instrumentering alene (22,23). Også andre supplerende tiltag som lokal applikation af antimikrobielle og anti-inflammatoriske midler er forsøgt anvendt med henblik på at forbedre behandlingsresponset. På baggrund af den eksisterende dokumentation anbefaler EFP’s retningslinje imidlertid ikke at anvende dem (26). Systemisk indgift af doxycyklin i sub-antimikrobielle doser giver en vis ekstra gevinst i dybe pocher sammenlignet med subgingival instrumentering alene; men der advares mod potentiel risiko for bivirkninger, og desuden kan der være problemer med kompliansen, når patienter skal indtage systemiske lægemidler igennem adskillige måneder (26). Endelig synes systemisk antibiotikumbehandling at være et effektivt supplement til NKPB (25); men uanset den betydelige kliniske effekt bør anvendelsen begrænses af hensyn til det voksende globale problem med antibiotikaresistente bakteriestammer (6). Disse anbefalinger er også på linje med de nordiske retningslinjer, hvor supplerende antibiotikumbehandling kun bør overvejes i tilfælde med sufficient mundhygiejne og manglende respons på sufficient udført parodontalbehandling samt ved særlige patientkategorier som fx unge personer med generaliseret parodontitis stadium III (6). Det er et væsentligt formål for parodontalbehandling at bevare et sundt tandsæt hele livet. Støttebehandling er derfor et vigtigt led i at sikre langvarige behandlingsresultater og modvirke genopblussen af sygdommen. I visse nordiske forskningsrapporter (46,47) og i den finske retningslinje omtales air-polishing som et alternativ til konventionel tandrensning i vedligeholdelsesfasen. Dette bekræftes i en metaanalyse, som finder, at metoden effektivt fjerner biofilm uden at gøre skade på de parodontale væv og desuden har høj patientkomfort og er tidsbesparende (48). Metoden er ikke omtalt i EFP’s retningslinje. I daglig klinisk praksis kan værktøjer til risikovurdering være til hjælp ved fastlæggelse af indkaldeintervaller mellem kontrolbesøg. Afhængigt af risikoprofilen kan intervallerne variere fra tre til maksimalt 12 måneder (6), dvs. væsentligt kortere end de to år, særloven i Danmark lægger op til. Det er vigtigt at fastlægge indkaldeintervallerne individuelt for at undgå sygdomsprogression.

KONKLUSIONER • EFP’s kliniske retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III er i overensstemmelse med de retningslinjer, der er gældende i de nordiske lande. • Behandlingen af parodontitispatienter begynder med individuelt tilpasset mundhygiejneinstruktion, som skal understøttes og genopfriskes igennem alle behandlingsfaser. • Nonkirurgisk parodontalbehandling er en effektiv behandling, der for patienter med parodontitis stadium I og II sandsynligvis vil være tilstrækkeligt til at opnå behandlingsmålene, mens yderligere behandling ofte vil være påkrævet for patienter i stadium III.

• Målet for parodontalbehandling er at opnå reducerede pochedybder, lukning af patologiske pocher og fravær af gingival inflammation. For den enkelte patient er bevarelse af tænder, opretholdelse af en god tyggefunktion samt et tilfredsstillende udseende relevante mål. • Efter afslutningen af den aktive parodontalbehandling ligger der en livsvarig udfordring i at vedligeholde behandlingsresultatet og dermed undgå progression af sygdommen. Indkaldeintervallet for kontrolundersøgelser afhænger af patientens risikoprofil.

ABSTRACT (ENGLISH) NON-SURGICAL PERIODONTAL THERAPY: RECOMMENDATIONS BY THE EUROPEAN FEDERATION OF PERIODONTOLOGY AND GUIDELINES IN NORDIC COUNTRIES The recent clinical practice guidelines by the European Federation of Periodontology (EFP) are based on the best available evidence to be used in decision-making when treating stage I-III periodontitis patients to improve the overall quality of periodontal treatment in European countries. In the present article, we highlight the most important preventive and therapeutic aspects of the non-surgical periodontal treatment

(NSPT) protocol, including the first and second steps of therapy as well as supportive periodontal therapy. This stepwise approach covers different types of interventions. While subgingival instrumentation forms a basis in NSPT, it is less clear whether adjunctive methods and agents are more effective in achieving the endpoint of therapy. The aim of the present article was to compare selected EFP guidelines to be used in the NSPT protocol to those available in Nordic countries. The comparison revealed a few differences of little clinical relevance and showed that EFP and Nordic guidelines are in agreement.

LITTERATUR 1. Badersten A, Nilvéus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981;8:57-72.

therapy. Findings from subjects with normal and high susceptibility to periodontal disease. J Clin Periodontol 2001;28:241-9.

mechanical plaque control in managing gingivitis – a meta-review. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S92-105.

2. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. II. Severely advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984;11:63-76.

6. Sanz M, Herrera D, Kebschull M et al. Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):460.

10. Kotsakis GA, Lian Q, Ioannou AL et al. A network meta-analysis of interproximal oral hygiene methods in the reduction of clinical indices of inflammation. J Periodontol 2018;89:558-70.

3. Tomasi C, Leyland AH, Wennström JL. Factors influencing the outcome of non-surgical periodontal treatment: a multilevel approach. J Clin Periodontol 2007;34:68290.

7. Tonetti MS, Sanz M. Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decisionmaking algorithms for clinical practice and education. J Clin Periodontol 2019;46:398-405.

11. Carra MC, Detzen L, Kitzmann J et al. Promoting behavioural changes to improve oral hygiene in patients with periodontal diseases: A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):72-89.

4. Matuliene G, Studer R, Lang NP et al. Significance of Periodontal Risk Assessment in the recurrence of periodontitis and tooth loss. J Clin Periodontol 2010;37:191-9.

8. Van der Weijden FA, Slot DE. Efficacy of homecare regimens for mechanical plaque removal in managing gingivitis a meta review. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S77-91.

12. Figuero E, Roldán S, Serrano J et al. Efficacy of adjunctive therapies in patients with gingival inflammation: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):125-43.

9. Sälzer S, Slot DE, Van der Weijden FA et al. Efficacy of inter-dental

13. Leite FRM, Nascimento GG, Scheutz F et al. Effect of smoking

5. Rosling B, Serino G, Hellström MK et al. Longitudinal periodontal tissue alterations during supportive

∕

2022

∕

126

∕

2

on periodontitis: A systematic review and meta-regression. Am J Prev Med 2018;54:831-41. 14. Leite FRM, Nascimento GG, Baake S et al. Impact of smoking cessation on periodontitis: A systematic review and meta-analysis of prospective longitudinal observational and interventional studies. Nicot Tob Res 2019;21:1600-8. 15. Ramseier CA, Woelber JP, Kitzmann J et al. Impact of risk factor control interventions for smoking cessation and promotion of healthy lifestyles in patients with periodontitis: A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):90-106. 16. Preshaw PM, Heasman L, Stacey F et al. The effect of quitting smoking on chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2005;32:869-79. 17. Rosa EF, Corraini P, Inoue G et al. Effect of smoking cessation on

137

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel non-surgical periodontal therapy: results after 24 months. J Clin Periodontol 2014;41:1145-53.

therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):257-81.

18. Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM et al. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis. A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):15575.

26. Donos N, Calciolari E, Brusselaers N et al. The adjunctive use of host modulators in non-surgical periodontal therapy. A systematic review of randomized, placebo-controlled clinical studies. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):199-238.

19. Wennström JL, Tomasi C, Bertelle A et al. Full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant scaling and root planing as an initial approach in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2005;32:851-9. 20. Tomasi C, Wennström JL. Fullmouth treatment vs. the conventional staged approach for periodontal infection control. Periodontol 2000 2009;51:45-62.

27. Bertl K, Parllaku A, Pandis N et al. The effect of local and systemic statin use as an adjunct to nonsurgical and surgical periodontal therapy-A systematic review and meta-analysis. J Dent 2017;67:1828.

21. Tomasi C, Wennström JL. Locally delivered doxycycline as an adjunct to mechanical debridement at retreatment of periodontal pockets: outcome at furcation sites. J Periodontol 2011;82:2108.

28. Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S6877.

22. Salvi GE, Stähli A, Schmidt JC et al. Adjunctive laser or antimicrobial photodynamic therapy to non-surgical mechanical instrumentation in patients with untreated periodontitis: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):176-98.

29. Renvert S, Persson GR. A systematic review on the use of residual probing depth, bleeding on probing and furcation status following initial periodontal therapy to predict further attachment and tooth loss. J Clin Periodontol 2002;29 (Supp 3):82-9.

23. Lin Z, Strauss FJ, Lang NP et al. Efficacy of laser monotherapy or non-surgical mechanical instrumentation in the management of untreated periodontitis patients. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25:375-91.

30. Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE et al. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008;35:685-95.

24. Herrera D, Matesanz P, Martín C et al. Adjunctive effect of locally delivered antimicrobials in periodontitis therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):239-56. 25. Teughels W, Feres M, Oud V et al. Adjunctive effect of systemic antimicrobials in periodontitis

138

31. Lang NP, Adler R, Joss A et al. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol 1990;17:714-21. 32. Loos BG, Needleman I. Endpoints of active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):61-71. 33. Sanz-Sánchez I, Montero E, Citterio F et al. Efficacy of access f lap procedures compared to

subgingival debridement in the treatment of periodontitis. A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):282-302. 34. Shanbhag S, Dahiya M, Croucher R. The impact of periodontal therapy on oral health-related quality of life in adults: a systematic review. J Clin Periodontol 2012;39:725-35. 35. Graziani F, Music L, Bozic D et al. Is periodontitis and its treatment capable of changing the quality of life of a patient? Br Dent J 2019;227:621-5. 36. Angst PDM, Finger Stadler A, Mendez M et al. Supportive periodontal therapy in moderate-to-severe periodontitis patients: A two-year randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2019;46:1083-93. 37. Trombelli L, Franceschetti G, Farina R. Effect of professional mechanical plaque removal performed on a long-term, routine basis in the secondary prevention of periodontitis: a systematic review. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S221-36.

41. Lee CT, Huang HY, Sun TC et al. Impact of patient compliance on tooth loss during supportive periodontal therapy: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2015;94:777-86. 42. Eickholz P, Kaltschmitt J, Berbig J et al. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome. J Clin Periodontol 2008;35:165-74. 43. Salvi GE, Mischler DC, Schmidlin K et al. Risk factors associated with the longevity of multi-rooted teeth. Long-term outcomes after active and supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol 2014;41:701-7. 44. Ramseier CA, Kobrehel S, Staub P et al. Compliance of cigarette smokers with scheduled visits for supportive periodontal therapy. J Clin Periodontol 2014;41:473-80. 45. Lang NP, Suvan JE, Tonetti MS. Risk factor assessment tools for the prevention of periodontitis progression a systematic review. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S59-70.

38. Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries, and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31:749-57.

46. Wennström JL, Dahlén G, Ramberg P. Subgingival debridement of periodontal pockets by air polishing in comparison with ultrasonic instrumentation during maintenance therapy. J Clin Periodontol 2011;38:820-7.

39. Slot DE, Valkenburg C, Van der Weijden GAF. Mechanical plaque removal of periodontal maintenance patients: A systematic review and network meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):107-24.

47. Ulvik IM, Sæthre T, Bunæs DF et al. A 12-month randomized controlled trial evaluating erythritol air-polishing versus curette/ ultrasonic debridement of mandibular furcations in supportive periodontal therapy. BMC Oral Health 2021;21:38.

40. Trombelli L, Farina R, Pollard A et al. Efficacy of alternative or additional methods to professional mechanical plaque removal during supportive periodontal therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):144-54.

48. Ng E, Byun R, Spahr A et al. The efficacy of air polishing devices in supportive periodontal therapy: A systematic review and meta-analysis. Quintessence Int 2018;49:453-67.

VELKOMMEN TIL DET NYE UNIDENT. Unident og Vestjydsk Dental slog sig sammen for et år siden – stadig de samme personer, men meget stærkere sammen!

Vi er eksperter på klinikindretning, udstyr & service og tilbyder alle de store mærker, herunder XO, Heka, Carestream, Vatech, Dürr, W&H blandt mange andre. Vi servicerer flere hundrede unit’s, – skal vi også se på dit udstyr? På den digitale side sælger og supporterer vi Trios og iTero. Vi har et support-team på 4 højtuddannede specialister, som hjælper dig på den digitale rejse.

Står du over for udvidelse eller modernisering af din klinik, eller har du lyst til et tilbud på service af eksisterende udstyr? Ring til os på: 7021 1626 (tryk 1) eller 9742 4044 – så sikrer vi dig den bedste løsning og pris.

LÆS MERE!

Tlf: 7021 1626 | Web: unidentdanmark.dk | E-mail: info@unidentdanmark.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Kirurgisk parodontalbehandling er et af emnerne i de kliniske retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III, som European Federation of Periodontology (EFP) for nylig har udgivet. På baggrund af fem systematiske oversigter kunne et internationalt panel af eksperter konkludere, at kirurgisk behandling er en særdeles relevant behandlingsmulighed, som bør overvejes, hvis der efter sufficient gennemført nonkirurgisk parodontalbehandling stadig forekommer restpocher på ≥ 6 mm. I de tilfælde, hvor restpocherne findes i tilknytning til intraossøse defekter på ≥ 3 mm, anbefaler retningslinjerne regenerativ behandling. EFP vurderer endvidere, at det kan være gavnligt at kombinere forskellige regenerative teknikker. Furkaturinvolvering på molarer er ikke i sig selv en indikation for ekstraktion af de ramte tænder. Hvis der er restpocher i tilknytning til Klasse II-furkaturinvolvering, anbefales regenerativ behandling. Ved Klasse III-furkaturinvolvering anbefaler retningslinjerne tunnelering eller rodresektion. EFP’s retningslinjer for behandling af parodontitis stadium I-III er i det store og hele i overensstemmelse med de tilsvarende retningslinjer fra de nordiske lande. Dog fraråder de nordiske retningslinjer kombination af flere regenerative procedurer, og de svenske og danske retningslinjer, der er af lidt ældre dato end de europæiske, finder ikke, at evidensen for brug af regenerativ behandling af furkaturinvolveringer er tilstrækkelig overbevisende til, at man kan anbefale denne behandling.

EMNEORD

Periodontitis | surgical therapy | intra-bony defect | furcation defect | regeneration

Korrespondanceansvarlig sidsteforfatter: JAN DERKS jan.derks@odontologi.gu.se

140

Kirurgisk parodontalbehandling: Anbefalinger fra European Federation of Periodontology og retningslinjer i de nordiske lande ANDERS VERKET, associate professor, ph.d., Department of Periodontology, Institute of Clinical Dentistry, University of Oslo, Oslo, Norway BJARNE KLAUSEN, klinisk lærer, dr. et lic. odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet EIJA KÖNÖNEN, professor, Department of Periodontology, Institute of Dentistry, University of Turku, Turku, Finland and chief dentist, Oral Healthcare, Welfare Division, City of Turku, Turku, Finland JAN DERKS, associate professor, ph.d., Department of Periodontology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden Accepteret til publikation den 20. juni 2021 Tandlægebladet 2022;126:140-7

P

ARODONTALBEHANDLING HAR TIL FORMÅL at fjerne inflammationen i de bløde væv omkring tænderne, og de kliniske succeskriterier for behandlingen er reduktion af pochedybder og fravær af blødning (BOP) (1). Den kliniske retningslinje for behandling af stadium I-III parodontitis, som European Federation of Periodontology (EFP) for nylig har udgivet, opererer med fire behandlingsfaser, hvor adfærdsændringer (fx forbedret mundhygiejne og rygestop) og nonkirurgisk parodontalbehandling (NKPB) udgør første og anden fase (2). Adfærdsændringer og NKPB er indiceret hos alle parodontitispatienter med patologiske pocher og kan hos mange patienter udføres sideløbende (initial behandling). Tredje behandlingsfase (korrektiv fase) omfatter kirurgisk behandling, som er relevant i områder, hvor der trods

tilfredsstillende mundhygiejne og vel gennemført subgingival instrumentering stadig er pochedybder ≥ 6 mm og BOP. Responset på den nonkirurgiske behandling vurderes nogle uger eller måneder efter den initiale behandling (3), og persisterende parodontale problemer findes især hyppigt i områder med (i) store initiale pochedybder, (ii) intraossøse defekter og/ eller (iii) furkaturinvolvering (4,5). Alle disse forhold er karakteristiske for stadium III og IV parodontitis (6). Følgelig vil der kun sjældent være behov for parodontalkirurgi ved stadium I eller II parodontitis. Endvidere bør kirurgisk behandling først komme i overvejelse efter færdiggørelsen af første og anden behandlingsfase. Behandlingssekvensen er anskueliggjort i Fig. 1. Efter den aktive parodontalbehandling (initiale og korrektive faser) overgår patienten til støttebehandlingsfasen, som er den fjerde og sidste behandlingsfase. Der er tre forskellige typer af parodontalkirurgiske indgreb, som kan overvejes ved forekomst af restpocher efter NKPB: • Lapoperation • Resektiv parodontalkirurgi • Regenerativ kirurgi

Det primære formål med alle parodontalkirurgiske indgreb er at skaffe adgang til de afficerede områder og lette mulighederne for instrumentering af rodoverfladerne. Derudover giver resektiv parodontalkirurgi mulighed for at ændre defektens anatomi og opnå umiddelbar pochereduktion (fx ved apikalt forskudt lap) og/eller lette mulighederne for at udføre sufficient mundhygiejne (fx ved rodresektion på tænder med furkaturinvolvering). Ved regenerativ kirurgi tilstræber man i stedet for reduktion af støttevæv at genskabe det ødelagte væv, genvinde tabt fæste og undgå eller begrænse forekomst af gingival retraktion. Det sidste er særlig vigtigt ved behandling af parodontale defekter i fortandsregionerne, hvor de æstetiske krav kan være betydelige. Der er udviklet modificerede lapoperationsteknikker (fx papilbevarende lapoperation (Fig. 2)) med henblik på at forbedre vævsstabiliteten efter indgrebet (7,8). Formålet med denne artikel er at give et overblik over EFP’s anbefalinger vedrørende kirurgisk parodontalbehandling og at sammenligne EFP’s retningslinjer med de retningslinjer, der er udgivet i de nordiske lande. Både de gældende svenske og danske kliniske retningslinjer (udgivet i henholdsvis 2012

EFP’s retningslinjer anbefaler trinvis behandling Diagnosis

3 months Step 1 Step 2

12 months

Step 3

Fig. 1. Sekvenserne i behandlingen af et område med stor initial pochedybde i forbindelse med en intraossøs defekt. Der var stadig sygdomstegn efter tre måneder, og der blev foretaget lapoperation. Efter 12 måneder kunne man konstatere beskedne pochedybder og fravær af blødning. Fig. 1. Sequence of periodontal treatment at a site demonstrating deep initial periodontal probing pocket depth associated with an intra-bony defect. Signs of pathology persisted at 3 months and were addressed by access flap periodontal surgery. At 12 months, shallow probing pocket depth and absence of bleeding on probing were noted.

∕

2022

∕

126

∕

2

141

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Laphåndtering er et vigtigt led i parodontalkirurgi Pre-surgical

Surgery

12 months

Fig. 2. Papilbevarende lapoperation ved opklapning til en intraossøs defekt regio +1. Fig. 2. Papilla preservation flap to access an intra-bony defect at tooth 21.

og 2013) har afsnit om kirurgisk behandling, mens den finske retningslinje fra 2019 kun omhandler nonkirurgisk behandling. EVIDENSGRUNDLAGET FOR KIRURGISK PARODONTALBEHANDLING EFP’s kliniske retningslinjer for kirurgisk parodontalbehandling er inddelt i tre forskellige kliniske scenarier. Kirurgisk behandling generelt Traditionelt har man bedømt den potentielle effekt af kirurgiske behandlinger ved at sammenligne med resultaterne efter NKPB alene (9). Den type sammenligninger har også dannet grundlaget for EFP’s kliniske vejledninger vedrørende kirurgisk behandling. Den systematiske oversigt, som Sanz-Sánchez et al. (10) har udarbejdet, stiller derfor to fundamentale spørgsmål: • Hvor effektive er lapoperationer med hensyn til pochereduktion sammenlignet med subgingival instrumentering alene? • Har lapoperationsteknikken nogen indflydelse på pochereduktionen? I alt indgik 18 studier i analysen, som afslørede, at lapoperation ikke gav bedre resultater end NKPB ved pochedybder på 5 mm eller derunder. Derimod opnåede man større pochereduktion med lapoperation, hvis pocherne initialt var dybere end 5 mm. I studier med lang observationstid fandt man, at ekstragevinsten var 0,4 mm eller mere relevant en ekstra reduktion på 25 %. Evidensen for betydningen af operationsteknikken er begrænset. Hovedparten af de publicerede undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen fordele ved at anvende særlige teknikker eller instrumenter (fx mikrokirurgisk udstyr). Et enkelt studie (11) har dog fundet større pochereduktion og fæstegevinst, hvis der kun bliver klappet op facialt i stedet for både facialt og lingvalt. I en anden systematisk oversigt (12) har man vurderet effektiviteten af resektiv kirurgi sammenlignet med lapoperation hos patienter med restpocher efter initial NKSB (hygiejnefase).

142

Baseret på syv studier fandt man, at pochereduktionen efter et år var ca. 0,5 mm større ved resektiv kirurgi, og forskellen var mere udtalt, jo større den initiale pochedybde var (fx 0,8 mm ved pochedybder ≥ 7 mm). Efter fem år var forskellen imidlertid svundet ind til 0,1 mm. Forskellene i fæsteniveau fulgte nogenlunde samme mønster som pochereduktionerne. Kun få af studierne beskæftigede sig med gingivaretraktioner, men de tilgængelige data tyder på, at der var større retraktioner ved resektiv kirurgi efter et år, mens forskellen var forsvundet efter fem år. Behandling af intraossøse defekter Intraossøse defekter klassificeres efter deres morfologi (1-, 2- eller 3-væggede defekter). Knoglekratere er defekter, der inddrager to nabotænder (13,14). Se Fig. 3 for nærmere illustration. Forekomst af en intraossøs defekt vanskeliggør behandlingen af det aktuelle område, da der typisk vil være dybe pocher, som persisterer også efter hygiejnefasen. Behandling af intraossøse defekter er grundigt belyst i en række randomiserede kontrollerede studier (RCT) af god kvalitet. EFP’s anbefalinger er baseret på en systematisk oversigt af Nibali et al. (15). Oversigten undersøger, om regenerative teknikker er mere effektive end simple lapoperationer ved behandling af intraossøse parodontale defekter med en dybde på ≥ 3 mm. Der indgår kun kontrollerede studier, hvor lapoperation sammenlignes med en eller flere regenerative teknikker (membranbehandling, emaljematrixderivat, knogleprodukter, vækstfaktorer eller kombinationer af disse) og med observationstider på mindst et år. I alt blev der fundet hele 79 studier, publiceret mellem 1990 og 2019, som levede op til kravene. Oversigtens hovedkonklusioner var: a) Sammenlignet med lapoperation alene medførte regenerative procedurer (alle teknikker under ét) forøget fæstegevinst (forskel på 1,3 mm), større pochereduktion (1,2 mm)

b)

c)

d)

e)

og mere radiologisk bedømt knogleudfyldning (1,6 mm), mens der ikke var nogen forskel med hensyn til gingivaretraktioner. Der var ingen signifikante forskelle på effekten af de to mest udbredte regenerative metoder – emaljematrixderivat (Emdogain®) og styret vævsregeneration (membraner). Indlæg af knogleprodukt sammen med emaljematrixderivat eller membran gav en ekstra fæstegevinst på 0,4 mm – især i defekter med manglende knoglestøtte under lappen. Anvendelse af papilbevarende lapoperationsteknik så ud til at medføre større fæstegevinst og mindre gingivaretraktion end konventionelle lapoperationsteknikker. Der var meget begrænset evidens for anvendelse af autogent blodpladeberiget plasma (PRP) og blodpladerigt fibrin (PRF) i forbindelse med behandling af intraossøse defekter.

Furkaturinvolveringer Molarer med furkaturinvolvering har betydeligt lavere overlevelsesrate end tilsvarende tænder uden furkaturinvolvering, og

klinisk relevans EFP’s anbefalinger vedrørende kirurgisk parodontalbehandling er relevante i forbindelse med håndtering af fremskreden parodontitis. Retningslinjerne giver et godt evidensbaseret grundlag for kliniske beslutninger, og de systematiske oversigter sammenfatter den tilgængelige videnskabelige litteratur om de berørte emner. Der er ingen væsentlige uoverensstemmelser imellem de tidligere publicerede nordiske retningslinjer og de nye EFP-retningslinjer.

overlevelsesraten forringes, jo mere omfattende furkaturinvolveringen er, idet området bliver svært tilgængeligt for mundhygiejne og behandling (16). Tænder med Klasse I-involvering har overlevelsesrater som tænder uden furkaturinvolvering (17) og kan typisk behandles med NKPB, støttebehandling og suffi-

Knoglepocher og knoglekratere

Top of bone crest

Base of periodontal pocket

Infra-bony defects (the base of the periodontal pocket located below the top of the bone crest)

Intra-bony defects (confined to a single tooth)

One-wall defect

Two-wall defect

Three-wall defect

Crater (involves 2 teeth)

Fig. 3. Definition og klassifikation af intraossøse defekter og knoglekratere (efter Papapanou & Tonetti (14)). Fig. 3. Definition and classification of infra-bony defects (adapted from Papapanou & Tonetti (14)).

∕

2022

∕

126

∕

2

143

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel cient mundhygiejne (17,18). For molarer med Klasse II og III findes der en række behandlingsmuligheder, som må overvejes, hvis et tilfredsstillende resultat skal opnås. Det vigtigste budskab i forbindelse med furkaturinvolverede molarer er, at furkaturinvolvering i sig selv ikke er en indikation for ekstraktion af den pågældende tand (2). Det er påvist, at molarer med furkaturinvolvering kan bevares i op til 30 år efter behandling, og studier tyder på, at det er mere omkostningseffektivt at bevare involverede molarer frem for at erstatte dem med implantater (19). Ved restpocher i tilknytning til Klasse II-furkaturinvolvering på molarer i underkæben og facialt på molarer i overkæben anbefales regenerativ parodontalkirurgi (2). I en systematisk oversigt har Jepsen et al. (20) påvist, at regenerativ kirurgi ved molarer med Klasse II signifikant oftere førte til reduktion af furkaturinvolveringen (enten til Klasse I eller fuldstændig lukning) end lapoperation alene (odds ratio = 21). Fuldstændig lukning af furkaturen kunne dog kun sjældent forventes (0-60 % af molarerne). Fæstegevinsten ved regenerationsbehandling var 1,6 mm i horisontal retning og 1,3 mm i vertikal retning. Det kunne ikke påvises, at én regenerativ metode var bedre end de øvrige, og det bør understreges, at der ikke findes evidens for, at molarer med furkaturinvolvering opnår længere levetid efter regenerativ kirurgi end efter resektiv kirurgi eller simpel lapoperation. Oversigten inddrog ikke overkæbemolarer med approksimale furkaturinvolveringer (20). EFP’s retningslinjer anviser, at man i sådanne tilfælde kan overveje både NKPB, lapoperation, regenerativ behandling, rodresektion og rodseparation. Ved molarer med dybe restpocher i tilknytning til Klasse IIIfurkaturinvolvering kan regenerativ behandling ikke anbefales (2). I stedet bør man overveje NKPB, lapoperation, tunnelering, rodseparation eller rodresektion. I en systematisk oversigt har Dommisch et al. (18) fundet, at ingen af de resektive kirurgiske indgreb (rodresektion, rodseparation, tunnelering) gav bedre resultater end de øvrige, og at overlevelsesraten ved resektive indgreb ikke var bedre end ved NKPB eller lapoperation. Langtidsoverlevelsen for molarer med Klasse II varierede fra 44 % til 93 %. Ved Klasse III var de tilsvarende tal 35-75 %. De reelle behandlingsmuligheder i det enkelte tilfælde begrænses ofte af forhold som tandens kliniske tilstand, graden af horisontalt og vertikalt knogletab omkring de enkelte rødder, nabotændernes tilstand og ikke mindst patientens ønsker og holdninger. Regenerative og resektive kirurgiske behandlinger af furkaturinvolverede tænder er teknisk vanskelige. Hvis den fornødne kliniske ekspertise ikke er til stede, og der ikke er mulighed for at henvise patienten, er det mindste, man kan gøre, at foretage subgingival instrumentering og hyppigt indkalde til kontrol og fornøden redepuration (2). Anbefalinger fra EFP’s kliniske retningslinjer EFP’s kliniske retningslinjer for behandling af stadium I-III er baseret på en minutiøs gennemgang af den relevante videnskabelige litteratur (2). Et panel med 81 europæiske eksperter tog stilling til 62 fokuserede spørgsmål. Fra afsnittet om kirurgisk parodontalbehandling har vi valgt at gennemgå fem relevante anbefalinger (Tabel 1).

144

DISKUSSION De anbefalinger, EFP for nylig har publiceret vedrørende kirurgisk behandling af parodontitis, stemmer generelt godt overens med de nationale kliniske retningslinjer, som sundhedsmyndighederne i de nordiske lande har udgivet. Det er etableret praksis i de nordiske lande, at parodontalkirurgi først udføres efter, at resultatet af sufficient udført NKPB kan vurderes, selv om dette ikke direkte nævnes i hverken de svenske eller de danske retningslinjer. EFP’s overvejelser vedrørende den generelle effekt af kirurgisk parodontalbehandling er også fint i tråd med de nordiske retningslinjer. Man kan dog indvende, at det ikke er relevant at sammenligne effekten af kirurgisk behandling af hidtil ubehandlede patienter med effekten af NKPB, da fornuftige klinikere næppe vil anse kirurgisk behandling for at være en mulighed i den initiale behandlingsfase. Det er først ved forekomst af restpocher efter hygiejnefasen, at man har brug for at vide, om kirurgi eller gentagen depuration er den bedste behandling for en given patient. Det er tankevækkende, at alle de systematiske oversigter, der ligger til grund for EFP’s retningslinjer, ensidigt fokuserer på gennemsnitstal og konfidensintervaller, når man skal belyse forskelle mellem behandlingsmuligheder. Et illustrativt eksempel er omtalen af brugen af emaljematrixderivat som supplement til lapoperation. Den relevante metaanalyse (15) anfører, at der i testgruppen var en yderligere fæstegevinst på 1,3 mm sammenlignet med kontrolgruppen. Det er imidlertid svært for klinikere og patienter at forholde sig til gennemsnitsværdier i det konkrete tilfælde. Nogle forskere har derfor foreslået, at man i stedet oplyser, hvor hyppigt et relevant klinisk resultat forekommer (21). Dette synspunkt har man søgt at imødekomme i den svenske (og danske) nationale kliniske retningslinje. I tilfældet med emaljematrixderivat angiver man, at sandsynligheden for en fæstegevinst på mindst 4 mm 12 måneder efter den kirurgiske behandling var signifikant højere i testgruppen (51 %) end i kontrolgruppen (17 %). En fæstegevinst på ≥ 4 mm må siges at være et klinisk relevant resultat, da det omtrent svarer til 1/3 af rodens længde. Ifølge EFP’s retningslinjer ser det ud til, at en kombination af enten membran eller emaljematrixderivat og et knogleprodukt yderligere forbedrer fæstegevinsten ved behandling af intraossøse defekter, og på det grundlag anbefales proceduren. Dette er imidlertid ikke i overensstemmelse med de gældende svenske og danske retningslinjer, som ikke anbefaler kombinationsbehandlinger. Ved nærmere gennemgang af de data sammenfattet af Nibali et al. (15) fremgår det, at denne specifikke anbefaling er baseret på et meget lille antal studier. Den påviste ekstragevinst ved kombinationsbehandling androg 0,4 mm. Den kliniske relevans heraf er tvivlsom, ikke mindst set i lyset af de betydelige ekstra omkostninger. Nibali et al. (15) fandt i alt 79 relevante studier, hvoraf 68 indeholdt alle relevante detaljer. Fra et nordisk synspunkt er det interessant, at der i 85 % (58/68) af studierne blev ordineret supplerende antibiotikabehandling. De nordiske kliniske retningslinjer fraråder ligesom de nye EFP-retningslinjer supplerende systemisk antibiotikabehandling ved nonkirurgisk og kirurgisk parodontalbehandling. Det er indtil videre uvist, om de resultater, som Nibali

EFP-retningslinjer versus nordiske retningslinjer Spørgsmål

EFP’s anbefalinger

Anbefalinger fra de nordiske retningslinjer*

Hvor vigtig er sufficient mundhygiejne i forbindelse med kirurgiske parodontalbehandling?

Vi anbefaler ikke parodontalkirurgi (eller implantatkirurgi) til patienter, der ikke kan opretholde en sufficient mund­hygiejne.

SE og DK Ikke omtalt.

Hvor effektiv er lapoperation i sammenligning med gentagen subgingival instrumentering?

Hvis der er dybe restpocher (≥ 6 mm) hos patienter med stadium III parodontitis efter første og anden behandlingsfase, foreslår vi, at man udfører lapoperation. Hvis restpocherne er mindre dybe (4–5 mm), foreslår vi gentagelse af den subgingivale instrumentering. Der er ikke grundlag for at anbefale en bestemt type af lapoperation. Der findes flere ligeværdige operationstyper.

SE og DK Fuld overensstemmelse. Lapoperation anbefales ved pochedybder > 6 mm.

Hvordan behandler man bedst restpocher i forbindelse med intraossøse defekter?

Vi anbefaler regenerativ parodontalkirurgi ved behandling af restpocher i relation til intraossøse defekter ≥ 3 mm. Vi anbefaler, at regenerativ behandling sker ved hjælp af membran eller emaljematrixderivat med eller uden indlæg af knogleprodukter.

SE og DK Delvis overensstemmelse. De svenske og danske retningslinjer anbefaler dog ikke kombination af regenerative teknikker.

Hvilken lapoperationsteknik er bedst egnet til regenerativ behandling af restpocher i relation til intraossøse defekter?

Vi anbefaler teknikker, der er så skånsomme som muligt for det interdentale blødtvæv, fx papilbevarende lapoperation. Vi anbefaler desuden mindst mulig rouginering med henblik på at opnå vævsstabilitet i operationssåret.

SE og DK Ikke omtalt.

Hvad er den bedste behandling af molarer med restpocher i relation til Klasse II- og III-furkaturinvolvering?

Vi anbefaler parodontalbehandling af molarer med Klasse II- og IIIfurkaturinvolvering og restpocher. Furkaturinvolvering er ikke i sig selv indikation for ekstraktion. Vi anbefaler regenerativ kirurgi som behandling af underkæbemolarer med restpocher i relation til Klasse II-furkaturinvolvering. Vi anbefaler regenerativ kirurgi som behandling af overkæbemolarer med restpocher bukkalt i relation til Klasse II-furkaturinvolvering. Vi anbefaler anvendelse af emaljematrixderivat alene eller knogleprodukt med eller uden membran ved regenerativ behandling af restpocher i relation til Klasse II-furkaturinvolvering på molarer i underkæben og bukkalt på molarer i overkæben. Ved behandling af Klasse II-furkaturinvolvering approksimalt på molarer i overkæben kan man overveje non-kirurgisk behandling, lapoperation, regenerativ kirurgi, rodseparation eller rodresektion.

SE og DK Delvis overensstemmelse. Ved behandling af Klasse II-furkaturinvolvering kan man overveje rodseparation, rodresektion eller regeneration med membran eller emaljematrixderivat. Regenerativ behandling har lav prioritet og bør kun overvejes i underkæben. Anvendelse af knogleprodukter anses for eksperimentel behandling.

Ved behandling af Klasse III- samt multiple Klasse II-furkaturinvolveringer i samme tand kan følgende tiltag overvejes: nonkirurgisk instrumentering, lapoperation, tunnelering, rodseparation eller rodresektion (gælder både i overkæbe og underkæbe).

SE og DK Fuld overensstemmelse.

FØRSTE BEHANDLINGSFASE

SE: Svenske retningslinjer (2012): Nationella riktlinjer för vuxentandvård. (Set 2021 juli). Tilgængelig fra: URL: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/nr-vuxentandvard-vetenskapligtunderlag Nye svenske nationale kliniske retningslinjer er planlagt til udgivelse i 2022 DK: Danske retningslinjer (2013): National klinisk retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater. (Set 2021 juli). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2013/NKR-Behandling-af-sygdomme-i-vaev-omkring-taender-og-tandimplantater Finske retningslinjer (2019, omhandler ikke kirurgiske behandlinger): Periodontitis. Current Care Guidelines. Working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia. (Set 2021 juli). Tilgængelig fra: URL: https://www.kaypahoito.fi/hoi50086 ) Tabel 1. Udvalgte kliniske anbefalinger til behandling af stadium I-III parodontitis: tredje behandlingsfase (korrektiv fase); modificeret efter Sanz et al. (2) Table 1. Selected clinical recommendations for treatment of stage I-III periodontitis: third step of therapy; adopted and modified from Sanz et al. (2).

∕

2022

∕

126

∕

2

145

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel et al. (15) refererer, kan opnås uden rutinemæssig systemisk indgift af antibiotika. EFP’s retningslinjer anbefaler klinikerne at anvende en lapoperationsmetode, der skåner de interdentale væv mest muligt. En tilsvarende anbefaling findes ikke i de nordiske retningslinjer. Det må bemærkes, at denne specifikke anbefaling ikke er understøttet af direkte evidens. Baggrunden er, at en forskergruppe har noteret, at deres kliniske resultater igennem en årrække er blevet bedre, og dette tilskriver de, at de undervejs har forbedret deres kirurgiske teknik (15). Denne form for argumentation er imidlertid temmelig hasarderet, da en række andre faktorer (fx patientudvælgelse, infektionskontrol) med lige så stor ret eller uret kan siges at have påvirket resultaterne. Der er også uoverensstemmelse mellem de europæiske og de nordiske retningslinjer, når det drejer sig om regenerativ behandling ved furkaturinvolvering. Hvor EFP anbefaler alle de tilgængelige teknikker ved Klasse II-involveringer i både over- og underkæbe, finder de nordiske retningslinjer, at den videnskabelige dokumentation ved overkæbemolarer er svag eller utilstrækkelig. Ifølge de svenske og danske retningslinjer bør brug af membran eller emaljematrixderivat overvejes ved behandling af underkæbemolarer, mens anvendelse af knogleprodukter anses for at være på eksperimentalstadiet. Også i denne sammenhæng bør man overveje, hvilke behandlingsmål man vil sigte efter. Jepsen et al. (20) finder, at det horisontale pochemål ved furkaturinvolvering reduceres signifikant efter regenerativ behandling, mens det er uforudsigeligt, om der op-

nås fuldstændig lukning af furkaturen. Det er indtil videre uvist, om det har nogen betydning for en tands langtidsprognose, at furkaturinvolveringen ændres fra Klasse II til Klasse I, men tænder med Klasse I-involvering har almindeligvis overlevelsesrater som tænder uden furkaturinvolvering (17). KONKLUSIONER • Med hensyn til kirurgisk parodontalbehandling er de kliniske retningslinjer, som EFP har udgivet, i det store og hele i overensstemmelse med de retningslinjer, der er gældende i de nordiske lande. • Kirurgisk parodontalbehandling bør kun overvejes efter gennemført nonkirurgisk behandling og kun på patienter, der har vist, at de kan opretholde en tilfredsstillende mundhygiejne. • Lapoperation og resektiv kirurgi er lige effektive til at opnå pochereduktion på langt sigt. • Ved restpocher i tilknytning til intraossøse defekter med en dybde på ≥ 3 mm bør regenerativ behandling overvejes. • Ved behandling af restpocher i relation til Klasse III-furkaturinvolvering eller flere Klasse II-furkaturinvolveringer på samme tand kan man overveje nonkirurgisk behandling, lapoperation, tunnelering, rodseparation eller rodresektion. Anbefalingerne fra EFP og de nordiske lande er forskellige med hensyn til brug af regenerativ behandling ved restpocher i Klasse II-furkaturinvolvering.

ABSTRACT (ENGLISH) SURGICAL THERAPY IN THE MANAGEMENT OF PERIODONTITIS – RECOMMENDATIONS BY THE EUROPEAN FEDERATION OF PERIODONTOLOGY AND GUIDELINES IN NORDIC COUNTRIES The recently published clinical practice guidelines on the management of stage I-III periodontitis by the European Federation of Periodontology (EFP) addressed surgical interventions. Based on findings presented in five systematic reviews, the panel of experts found surgical therapy to be an important tool to be considered after adequate non-surgical treatment, in particular at sites demonstrating residual pocketing ≥6 mm. In case residual pocketing was associated with an intra-bony defect with a depth of ≥3 mm, regenerative procedures were strongly recommended. The EFP considered the combination

146

of regenerative techniques to be beneficial. Furcation involvement of molar teeth was found not to be a reason for tooth extraction per se. If residual pocketing was associated with furcation involvement class II, regenerative procedures were recommended. For furcation involvement class III, the guidelines recommended tunneling or root resection. EFP guidelines on the management of stage I-III periodontitis are largely in agreement with corresponding guidelines in Nordic countries. There is some disagreement in terms of combination of regenerative procedures, which is discouraged in Nordic guidelines. Further, Swedish and Danish guidelines have not found the evidence on the potential benefit of regenerative procedures of sites at furcation defects to be sufficient to recommend its use.

LITTERATUR 1. Loos BG, Needleman I. Endpoints of active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):61-71. 2. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, et al. Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):460. 3. Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM et al. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis. A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):15575.

126

∕

12. Polak D, Wilensky A, Antonoglou GN et al. The efficacy of pocket elimination/reduction compared to access flap surgery: A systematic review and meta‐analysis. J Clin Periodontol 2020;47(Supp 22):303-19.

10. Sanz-Sánchez I, Montero E, Citterio F et al. Efficacy of access f lap procedures compared to subgingival debridement in the treatment of periodontitis. A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):282-302.

6. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-

∕

7. Cortellini P, Tonetti MS. Clinical and radiographic outcomes of the modified minimally invasive surgical technique with and without regenerative materials: a randomized-controlled trial in intrabony defects. J Clin Periodontol 2011;38:365-73.

9. Heitz-Mayfield LJA, Trombelli L, Heitz F et al. A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002;29 (Supp 3):92-102.

5. Tomasi C, Wennström JL. Locally delivered doxycycline as an adjunct to mechanical debridement at retreatment of periodontal pockets: outcome at furcation sites. J Periodontol 2011;82:2108.

2022

of deep intraosseous defects: a randomized controlled trial. J Periodontol 2012;83:27-35.

8. Schincaglia GP, Hebert E, Farina R et al. Single versus double flap approach in periodontal regenerative treatment. J Clin Periodontol 2015;42:557-66.

4. Tomasi C, Leyland AH, Wennström JL. Factors influencing the outcome of non-surgical periodontal treatment: a multilevel approach. J Clin Periodontol 2007;34:68290.

∕

Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S162-70.

11. Trombelli L, Simonelli A, Schincaglia GP et al. Single-flap approach for surgical debridement

2

13. Nibali L, Sultan D, Arena C, et al. Periodontal infrabony defects: Systematic review of healing by defect morphology following regenerative surgery. J Clin Periodontol 2021;48:100-13. 14. Papapanou PN, Tonetti MS. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontol 2000 2000;22:8-21. 15. Nibali L, Koidou VP, Nieri M et al. Regenerative surgery versus access flap for the treatment of intra-bony periodontal defects: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):320-51. 16. Nibali L, Zavattini A, Nagata K et al. Tooth loss in molars with and without furcation involvement – a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2016;43:156-66.

17. Dannewitz B, Zeidler A, Hüsing J et al. Loss of molars in periodontally treated patients: results 10 years and more after active periodontal therapy. J Clin Periodontol 2016;43:53-62. 18. Dommisch H, Walter C, Dannewitz B et al. Resective surgery for the treatment of furcation involvement: A systematic review. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):375-91. 19. Schwendicke F, Graetz C, Stolpe M et al. Retaining or replacing molars with furcation involvement: a cost-effectiveness comparison of different strategies. J Clin Periodontol 2014;41:1090-7. 20. Jepsen S, Gennai S, Hirschfeld J et al. Regenerative surgical treatment of furcation defects: A systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol 2020;47 (Supp 22):352-74. 21. Wennström JL, Tomasi C, Bertelle A et al. Full-mouth ultrasonic debridement versus quadrant scaling and root planing as an initial approach in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2005;32:851-9.

147

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

En ny klassifikation af periimplantære sygdomme og tilstande blev præsenteret på en international workshop i 2017, og der blev samtidig opstillet definitioner for periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis, som kan anvendes såvel i daglig klinisk praksis som i forbindelse med epidemiologiske undersøgelser. Denne oversigtsartikel sætter fokus på de vigtigste karakteristika ved periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis. Endvidere gives information om, hvordan man kan implementere den nye klassifikation i klinikken, og hvordan man stiller de rigtige diagnoser med og uden adgang til tidligere journaloptegnelser. Til slut diskuteres validiteten af pochemåling omkring implantater, og der gives en opdatering af prævalenser og risikofaktorer for forskellige periimplantære sygdomme.

EMNEORD

Complications | definition | dental implants | diagnosis | peri-implant mucositis | peri-implantitis

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: TORD BERGLUNDH tord.berglundh@odontologi.gu.se

148

Ny klassifikation af periimplantære sygdomme TORD BERGLUNDH, professor, odont.dr., Department of Periodontology, Institute of Odontology, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden ODD CARSTEN KOLDSLAND, 1.-amanuensis, ph.d., specialtandlæge, Department of Periodontology, Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norway MORTEN GRAUBALLE, tandlæge, ph.d., Sektion for Parodontologi og Mikrobiologi, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 10. juni 2021 Tandlægebladet 2022;126:148-52

E

N KLINISK ODONTOLOGISK UNDERSØGELSE indebærer også vurdering af sundhedstilstanden i støttevæv omkring tænder og implantater. Undersøgelsens primære formål er at skelne mellem sundhed og sygdom og desuden at skabe grundlag for en sufficient diagnose af tilstanden. Mens der er veletablerede kriterier for diagnostik af parodontal sundhed og parodontale sygdomme, har der historisk set ikke været tilsvarende opmærksomhed på tilstande i de periimplantære væv. I forbindelse med World Workshop on Classification on Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions i 2017 blev der imidlertid præsenteret en ny klassifikation af periimplantære sygdomme (1). Der havde tidligere været diskuteret definitioner på periimplantitis ved europæiske parodontologiske konferencer, men dette var det første verdensomspændende forsøg på en definition af periimplantære sygdomme. Betegnelsen ”definition” er imidlertid upræcis og har ofte givet anledning til misforståelser. Det er nødvendigt at skelne mellem ”sygdomsdefinition” og ”klinisk definition”. En sygdomsdefinition er deskriptiv og angiver de typiske karakteristika for sygdommen, mens en kasusdefinition tjener som retningslinje for den kliniske vurdering af en patients symptomer, dvs. diagnosen. På workshoppen i 2017 blev der både præsenteret sygdomsdefinitioner og kliniske definitioner for periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis. De vigtigste elementer ved de kliniske definitioner er blødning ved sondering (BoP) og radiologisk bedømt knogletab. Hvor BoP er nøglen til

at skelne mellem sund og inflammeret periimplantær mucosa, bruges knogletab til at skelne mellem periimplantær mucositis og periimplantitis. Det er her vigtigt at påpege, at mængden af knogletab i denne sammenhæng skal være større end det knogletab, der optræder som følge af initial knogleremodellering efter implantatindsættelsen. Denne oversigtsartikel fokuserer på, hvordan man implementerer den nye klassifikation i sin daglige praksis, og hvordan man kan diagnosticere tilstandene både med og uden adgang til tidligere undersøgelsesdata. Endvidere diskuteres validiteten af pochemåling omkring implantater, og der gives en opdatering af prævalenserne for periimplantær mucositis og periimplantitis. SUNDE PERIIMPLANTÆRE VÆV Definitionen på periimplantær sundhed er grundlæggende for en forståelse af periimplantær sygdom, da afvigelser fra sunde

Sunde periimplantære forhold A

B

Fig. 1. A. Sunde periimplantære forhold. Der ses ingen radiologiske tegn på knogletab og ingen kliniske tegn på inflammation eller blødning. B. Sunde periimplantære forhold trods reduceret knoglestøtte omkring implantaterne. Der er genetableret sunde forhold efter en vellykket behandling af periimplantitis. Fig. 1. A. Peri-implant health. Note the absence of radiographic bone loss, clinical signs of inflammation and BoP. B. Peri-implant health around implants with reduced bone support. Healthy peri-implant tissues were reestablished following successful treatment of peri-implantitis.

∕

2022

∕

126

∕

2

karakteristika kan lede klinikeren på sporet af patologiske tilstande. Araújo & Lindhe (2) har i et oversigtsarbejde samlet de kliniske og histologiske karakteristika for periimplantær sundhed, som kan udledes af dyreforsøg og studier af humant biopsimateriale. Der er væsentlige strukturelle forskelle mellem parodontale og periimplantære væv såsom fraværet af rodcement og parodontalligament i vævene omkring implantater. Disse forskelle skyldes, at vævene er dannet på forskellig måde. Det parodontale støttevæv er udviklet i samspil med tandens roddannelse, mens de periimplantære væv er resultatet af en helingsproces, der ender med osseointegration og dannelse af en periimplantær slimhindeforsegling omkring implantatet. De strukturelle forskelle mellem parodontale og periimplantære væv har betydning for progressionen af sygdommene, idet fraværet af cement og parodontalligament medfører nedsat evne til at indkapsle den begyndende periimplantære sygdomsproces. Et resumé af karakteristika og kliniske definitioner for periimplantær sundhed indgår i den konsensusrapport, der er publiceret på baggrund af workshoppen i 2017 (1). Det fremgår, at sunde periimplantære væv er karakteriseret ved fravær af synlige tegn på inflammation såsom rødme og hævelse. Det er derimod ikke muligt at definere, hvilke pochedybder der er forenelige med sundhed. Endvidere kan der findes sunde periimplantære forhold omkring implantater med reduceret knoglestøtte, ligesom der kan være sunde parodontale forhold omkring tænder med reduceret knoglestøtte. I begge tilfælde er de sunde forhold et resultat af en vellykket behandling af periimplantitis hhv. parodontitis. Typiske karakteristika for periimplantær sundhed fremgår af Fig. 1. Klinisk definition, dvs. diagnosen periimplantær sundhed, forudsætter følgende registreringer: (1) ingen kliniske tegn på inflammation, (2) ingen blødning og/eller pusflåd ved sondering, (3) ingen øget pochedybde sammenlignet med tidligere målinger, (4) intet knogletab (Tabel 1). PERIIMPLANTÆR MUCOSITIS Periimplantær mucositis er en inflammatorisk læsion i de bløde væv omkring et implantat uden forekomst af knogletab. Denne sygdomsdefinition er både beskrevet i konsensusrapporten fra workshoppen i 2017 (1) og i en oversigtsartikel af Heitz-Mayfield og Salvi (3). Vores indsigt i sygdomsudviklingen, dvs. overgangen fra sund slimhinde til periimplantær mucositis, stammer fra dyreforsøg og humane forsøg. Periimplantær mucositis har mange træk til fælles med gingivitis. Fx er plak den ætiologiske faktor ved periimplantær mucositis, og det er påvist, at periimplantær mucositis kan kureres gennem plakkontrol. Histologiske undersøgelser har vist, at læsionerne ved periimplantær mucositis befinder sig i bindevævet lateralt, men ikke apikalt for sulcus- eller pocheepitelet og kan forblive uændrede igennem lang tid. Det er imidlertid vigtigt at huske på, at periimplantær mucositis er forstadiet til periimplantitis, ligesom gingivitis er det til parodontitis. De vævsreaktioner, der er ansvarlige for skiftet fra periimplantær mucositis til periimplantitis, er sandsynligvis de samme, som er ansvarlige for skiftet fra gingivitis til parodontitis. Forebyggelse og behandling af

149

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Kliniske definitioner

PERIIMPLANTITIS Sygdomsdefinitionen på periimplantitis blev vedtaget på workshoppen i 2017. Periimplantitis er en plak-associeret patologisk tilstand, der forekommer i vævene omkring dentale implantater. Tilstanden er karakteriseret ved inflammation i den periimplantære mucosa og efterfølgende fremadskridende tab af knoglestøtte (1,6). Denne sygdomsdefinition er en koncis beskrivelse af tilstanden og er et nyttigt redskab ved kommunikation med patienter og i forbindelse med odontologiske uddannelsesprogrammer. De kliniske og histologiske karakteristika ved periimplantitis er beskrevet i en oversigtsartikel af Schwarz et al. (6) og

resumeres også i konsensusrapporten fra workshoppen i 2017. Områder med periimplantitis udviser samme kliniske tegn som områder med parodontitis, dvs. tydelige inflammationstegn, blødning og/eller pusflåd ved sondering, fordybede pocher og radiologiske tegn på knogletab; men de to tilstande har forskellig sygdomsprogression. Studier har vist, at ubehandlet periimplantitis har et nonlineært, accelererende progressionsmønster, som forløber hurtigere end læsionerne ved parodontitis (7). Histologiske undersøgelser har vist, at periimplantitislæsioner i modsætning til parodontitislæsioner breder sig apikalt for pocheepitelet og ofte når knoglekanten. Læsionerne ved periimplantitis er også større og indeholder flere plasmaceller og neutrofile granulocytter end parodontitislæsioner (8). Typiske kliniske karakteristika for periimplantitis ses i Fig. 3. Klinisk definition, dvs. diagnosen periimplantitis, forudsætter følgende kliniske registreringer: (1) blødning og/eller pusflåd ved sondering, (2) forøget pochedybde sammenlignet med tidligere registreringer, (3) knogletab (Tabel 1). Ud fra disse kriterier er det imidlertid ikke muligt at stille diagnosen, hvis man ikke har adgang til tidligere registreringer og røntgenoptagelser på den aktuelle patient. Man er derfor nødt til at have en alternativ metode til at diagnosticere periimplantær sygdom på patienter med implantatunderstøttede proteser, som man ser for første gang uden at have adgang til tidligere journalmateriale. I den situation anbefaler workshoppen følgende kliniske definition: (1) blødning og/eller pusflåd ved sondering, (2) pochedybder ≥ 6 mm, (3) knogleniveau ≥ 3 mm apikalt for den mest koronale del af implantatets intraossøse del (1). Romandini et al. (9) har i et retrospektivt studie bedømt validiteten af den alternative kasusdefinition på periimplantitis, hvor man måler knogleniveau i stedet for knogletab. Undersøgelsen indsamlede kliniske og radiologiske data fra 427 patienter med en opfølgningsperiode på ni år. Det viste sig, at bedømmelse af knogleniveau på et givet tidspunkt (efter ni år) med høj præcision kunne påvise et tidligere udtalt knogletab (> 2 mm), mens nøjagtigheden var mindre, når det drejede sig om mindre knogletab. Disse resultater indikerer, at adgang til tidligere undersøgelsesdata er vigtig, hvis man skal diagnosticere periimplantitis på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. I et sideløbende studie over de samme 427 patienter evaluerede

Periimplantær mucositis

Periimplantitis

Fig. 2. Periimplantær mucositis omkring enkelttandsimplantat. Der er ingen radiologiske tegn på knogletab, men der er kliniske tegn på inflammation og BoP. Fig. 2. Implant unit showing periimplant mucositis. There is no radiographic bone loss, but clinical signs of inflammation and BoP.

Fig. 3. Periimplantitis omkring to implantater. Der ses radiologiske tegn på knogletab og kliniske tegn på inflammation og BoP. Fig. 3. Two implant units showing peri-implantitis with radiographic bone loss, clinical signs of inflammation and BoP.

Periimplantær sundhed

Periimplantær mucositis

Periimplantitis

Ingen BoP

BoP

BoP

Intet knogletab

Intet knogletab

Knogletab

Tabel 1. Praktisk-kliniske definitioner for periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis. Table 1. Case definitions in day-to-day clinical practice for peri-implant health, peri-implant mucositis and peri-implantitis.

periimplantær mucositis er derfor et vigtigt led i forebyggelsen af periimplantitis (4). Det er påvist i et studie med fem års observationstid, at periimplantær mucositis kan videreudvikle sig til periimplantitis, især hvis der ikke er noget program for kontrol og vedligeholdelse (5). De kliniske karakteristika ved periimplantær mucositis er illustreret i Fig. 2. Synlige inflammationstegn som hævelse og rødme forekommer ofte i områder med periimplantær mucositis; men det vigtigste kliniske tegn er blødning ved sondering. Endvidere kan der være forøget pochedybde som følge af hævelse og nedsat vævsresistens mod sondering. Klinisk definition definition, dvs. diagnosen periimplantær mucositis, forudsætter følgende registreringer: (1) blødning og/eller pusflåd ved sondering, (2) intet knogletab (Tabel 1).

150

man sammenhængen mellem kliniske fund ved undersøgelsen efter ni år og det historiske knogletab omkring implantaterne (10). Resultaterne viste, at registrering af pochedybder og blødning ved sondering (BoP) var relevante tiltag ved screening af implantater med tidligere knogletab. Pochedybdemåling havde lav sensitivitet og høj specificitet for påvisning af periimplantært knogletab, mens BoP havde en sensitivitet på 81 % og en specificitet på 42 %. Dette understreger, at BoP er en relevant screeningsundersøgelse for tidligere knogletab omkring implantater. KLINISKE DEFINITIONER TIL BRUG VED EPIDEMIOLOGISKE UNDERSØGELSER De ovenfor nævnte kliniske definitioner for periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis er beregnet til brug i daglig klinisk praksis. Der er også behov for kliniske definitioner, som kan anvendes i forbindelse med epidemiologiske undersøgelser af periimplantære sygdommes prævalens. I konsensusrapporten fra workshoppen i 2017 anbefales det, at man i sådanne undersøgelser anvender de samme kliniske definitioner på periimplantær sundhed og periimplantær mucositis som i daglig praksis. Ideelt set burde dette også gælde for definitionen af periimplantitis (se Tabel 1). Det bør imidlertid bemærkes, at bedømmelse af ændringer i knogleniveauet på røntgenoptagelser er behæftet med en vis måleusikkerhed. I epidemiologiske undersøgelser bør tærskelværdien for knogletab være større end denne måleusikkerhed, som er ca. 0,5 mm (11). Ligeledes bør det være muligt at bestemme prævalensen af periimplantitis uden at have adgang til journaldata. I konsensusrapporten foreslår man derfor, at et knogleniveau ≥ 3 mm apikalt for den mest koronale del af implantatets intraossøse del samt blødning ved sondering er foreneligt med diagnosen periimplantitis (1). PRÆVALENS AF PERIIMPLANTÆRE SYGDOMME Angivelser af prævalensdata varierer betydeligt fra undersøgelse til undersøgelse, bl.a. fordi tidligere anvendte kliniske definitioner har anlagt vidt forskellige tærskelværdier for knogletab. Derks & Tomasi (12) har påvist dette i en systematisk oversigt, som viste, at prævalensen af periimplantær mucositis varierede fra 19 % til 65 %, men prævalensen af periimplantitis varierede fra 1 % til 47 %. Ved meta-analyser fandt man vægtede gennemsnitsværdier på 42,9 % (95 % CI 32-54 %) for periimplantær mucositis og 21,7 % (95 % CI 14-30 %) for periimplantitis. Den laveste tærskelværdi for knogletab var 0,4 mm, og det resulterede i en prævalens for periimplantitis på 47 %, mens den højeste tærskelværdi på > 5 mm resulterede i en prævalens på 1 %. Også andre forhold end forskellige kliniske definitioner bør overvejes, når man vurderer prævalensen af periimplantitis, fx populationens aldersfordeling og implantaternes funktionstid. Det kan også spille en rolle, om implantaterne er indsat på en privat klinik, en hospitalsafdeling eller en universitetsklinik. De fleste studier vedrørende prævalens af periimplantitis er foretaget på patienter fra en enkelt hospitalsafdeling eller universitetsklinik, mens kun få har indhentet data fra sammen-

∕

2022

∕

126

∕

2

klinisk relevans Periimplantære sygdomme ses hyppigt inden for tandplejen, og der er behov for vejledning om, hvordan man i klinikken diagnosticerer periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis. Denne oversigtsartikel understreger vigtigheden af den nye klassifikation af periimplantære sygdomme, som blev udarbejdet i 2017 og indeholder klinske asusdefinitioner af de forskellige tilstande, som er anvendelige både i daglig praksis og i forbindelse med epidemiologiske studier. Klinikeren får vejledning i at indføre den nye klassifikation i sin praksis og i at diagnosticere tilstandene med og uden adgang til tidligere journaldata. Forbedrede diagnostiske rutiner vil bidrage til, at de periimplantære sygdomme erkendes på et tidligere tidspunkt, og derved lettes behandlingen af tilstandene.

satte populationer fra mange forskellige offentlige og private klinikker og med geografisk spredning. Studier fra Sverige og USA (13,14) har anvendt samme tærskel for knogletab (> 2 mm), men i øvrigt forskellige undersøgelsesdesign, og har fundet prævalenser på henholdsvis 15 % og 34 %. I den svenske undersøgelse vurderede man kliniske og radiologiske data ved baseline og efter ni år på 427 patienter. Man fandt, at 14,5 % af personerne havde moderat til svær periimplantitis (BoP samt knogletab > 2 mm). Det gennemsnitlige knogletab i områder med periimplantitis var omkring 3,5 mm, hvilket svarer til 30 % af den oprindelige knoglestøtte (3). Alt i alt synes de angivne prævalenser for periimplantitis at ligge på nogenlunde samme niveau som prævalenserne for parodontitis med en samlet forekomst af lette, moderate og svære tilfælde på ca. 40 %. De svære tilfælde af periimplantitis rammer ca. 10 % af patienterne, hvilket svarer til prævalensen for fremskreden parodontitis (15). RISIKOFAKTORER FOR PERIIMPLANTÆRE SYGDOMME Flere af prævalensstudierne for periimplantitis har også analyseret potentielle risikofaktorer og risikoindikatorer for sygdommen. To nyere oversigtsartikler (1,6) har påpeget, at patienter med nuværende eller tidligere fremskreden parodontitis har en forøget risiko for at udvikle periimplantitis. Risikoen er særlig åbenlys for patienter, der har dårlig mundhygiejne og ikke møder op til regelmæssige kontrolbesøg. Det er ikke muligt på baggrund af eksisterende data at afgøre, om rygning og diabetes er risikofaktorer for periimplantitis. Én af årsagerne til, at en sammenhæng mellem rygning og periimplantitis ikke træder tydeligt frem, skal søges i de anvendte analysemetoder, idet man ofte har inddraget flere faktorer samtidig. Tidligere parodontitis er en af disse faktorer, og den slår så stærkt igennem i den statistiske analyse, at det kan sløre for den potentielle effekt af rygning (3). I en ny undersøgelse af prævalens og risikofaktorer ved periimplantitis har Romandini et al. (16) imidlertid fundet, at rygning havde en stærkere sammenhæng med periimplantitis end tidligere parodontitis. Andre potentielle risikoindikatorer for periimplantitis er aflejring af ce-

151

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ment i pochen efter kronecementering (13) og fejlplacering af fiksturen (16). Det bør understreges, at det også i disse to tilfælde er bakterier, som udgør ætiologien til periimplantitis, idet cementrester kan retinere mikroorganismer, og fejlplacerede implantater vanskeliggør sufficient mundhygiejne. Dette understreger vigtigheden af regelmæssig kontrol og støttebehandling. Som tidligere nævnt er periimplantær mucositis et forstadie til periimplantitis, og forebyggelse og behandling af periimplantær mucositis vil derfor også medvirke til at forebygge udvikling af periimplantitis (4,17). BEFOLKNINGSMÆSSIGE BETRAGTNINGER OVER IMPLANTATER Implantatunderstøttede tanderstatninger anvendes ofte inden for den restaurerende tandpleje. Data fra Svenskt kvalitetsregister för Karies och Parodontit (18) viser, at ca. 10 % af personer over 70 år har et eller flere implantater. Blandt personer

over 80 år er andelen de seneste syv år steget fra ca. 6 % til knap 12 %. I samme periode er andelen af patienter med kun ét implantat steget fra 40 % til 45 %, mens andelen af personer med ≥ 4 implantater er faldet fra 26 % til 20 % (alle aldersgrupper under ét). Den generelle trend går således imod færre implantater pr. patient, mens antallet af patienter, der hvert år får udført implantatbehandling, synes at være konstant. Det er derfor en betragtelig del af voksenbefolkningen, der har behov for regelmæssig kontrol og støttebehandling med henblik på at forebygge periimplantære sygdomme. Jo tidligere diagnostik, jo bedre, og tandlæger bør derfor regelmæssigt foretage pocheundersøgelse omkring deres patienters implantater, så pochefordybelser og blødning ved sondering (BoP) opdages tidligst muligt. Forekomst af BoP adskiller områder med periimplantær sundhed fra områder med periimplantær sygdom, mens konstatering af knogletab på røntgenoptagelser kan skelne mellem periimplantær mucositis og periimplantitis.

ABSTRACT (ENGLISH) NEW CLASSIFICATION OF PERI-IMPLANT DISEASES A new classification of peri-implant diseases and conditions was presented at the 2017 World Workshop. Case definitions for the diagnosis of peri-implant health, peri-implant mucositis and peri-implantitis to be used in day-to-day clinical practice and in epidemiological studies were established. The present review highlights the main features of peri-im-

plant health, peri-implant mucositis and peri-implantitis. Information is provided on how to implement the new classification in clinical practice and how to manage the diagnosis for the conditions with and without access to previous examination data. The validity of probing assessments around dental implants is discussed and an update on the prevalence and risk factors for peri-implant diseases is provided.

LITTERATUR 1. Berglundh T, Armitage G, Araújo MG et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S28691. 2. Araújo MG, Lindhe J. Peri-implant health. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S230-6. 3. Heitz-Mayfield, Slavi GE. peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S237-45.

follow-up. J Clin Periodontol 2012;39:173-81. 6. Schwarz F, Derks J, Monje A et al. Peri-implantitis. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S246-66. 7. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Peri-implantitis – onset and pattern of progression. J Clin Periodontol 2016;43:383-8. 8. Carcuac O, Berglundh T. Composition of human peri-implantitis and periodontitis lesions. J Dent Res 2014;93:1083-8.

4. Jepsen S, Berglundh T, Genco R et al. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S152-7.

9. Romandini M, Berglundh J, Derks J et al. Diagnosis of peri-implantitis in the absence of baseline data: A diagnostic accuracy study. Clin Oral Implants Res 2021;32:297313.

5. Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LOM et al. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year

10. Berglundh J, Romandini M, Derks J et al. Clinical findings and history of bone loss at implant sites. Clin Oral Implants Res 2021;32:314-23.

152

11. Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM. Prevalence of peri-implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss. J Periodontol 2010;81:231-8. 12. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S158-71. 13. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Effectiveness of implant therapy analyzed in a Swedish population: Prevalence of peri-implantitis. J Dent Res 2016;95:43-9. 14. Kordbacheh Changi K, Finkelstein, Papapanou PN. Peri-implantitis prevalence, incidence rate, and risk factors: A study of electronic health records at a U.S. dental school. Clin Oral Implants Res 2019;30:306-14. 15. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M et al. Global burden of severe

periodontitis in 1990-2010: a systematic review and meta-regression. J Dent Res 2014;93:1045-53. 16. Romandini M, Lima C, Pedrinaci I et al. Prevalence and risk/protective indicators of peri-implant diseases: A university-representative cross-sectional study. Clin Oral Implants Res 2021;32:112-22. 17. Salvi GE, Zitzmann NU. The effects of anti-infective preventive measures on the occurrence of biologic implant complications and implant loss: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):292-307. 18. von Bültzingslöwen I, Östholm H, Gahnberg L et al. Swedish Quality Registry for caries and periodontal disease – a framework for quality development in dentistry. Int Dent J 2019;69:361-8.

DSOI Forårsmøde 2022

Det er med stor glæde at vi kan indbyde til vores forårsmøde 5/3 2022 på Axelborg i København Årets forårsmøde vil have sit hovedfokus på det protetiske område og byder på 2 spændende foredragsholdere: Giacomo Fabbri holder foredrag med arbejdstitlen: Abutment selection, implant-abutment interface and selection of crown materials Kasper Søndergaard vil holde sit foredrag omhandlende fuldt versus delvist guidet implantatbehandling

Program: 08.30 - 9.00 Registrering 09.00 - 9.10 Velkomst ved Lone Lenk-Hansen 09.10 - 10.30 Giacomo Fabbri 10.30 - 11.15 PAUSE 11.15 - 12.15 Giacomo Fabbri 12.15 - 13.15 Frokost

Vi vil som sædvanlig byde på frokost med hyggeligt selskab med andre implantatinteresserede kollegaer. Der vil igen være besøg fra relevante udstillere

13.15 - 15.15 Silvio Meloni

Vi glæder os til at se mange af jer i København 5/3-2022

15.45 - 16.15 Kasper Søndergaard

15.15 - 15.45 PAUSE

Se priser, program og nærmere beskrivelse af foredrag på www.dsoi.dk

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Periimplantitis er en plakassocieret sygdom i vævene omkring tandimplantater og er karakteriseret ved progressivt tab af knoglevæv omkring implantatet. Læsionerne ved periimplantitis er ofte større og progredierer hurtigere end læsioner ved parodontitis. Det progressive knogletab omkring implantater påvirkes af en række faktorer som fx plak, samtidig parodontal sygdom og almen sundhedstilstand. Der er ingen dokumenteret standardbehandling for periimplantitis, men man kan med fordel følge en behandlingsplan med samme elementer som ved behandling af parodontitis: Undersøgelse med henblik på at udrede de underliggende årsager til sygdommen, nonkirurgisk behandling, kirurgisk behandling og støttebehandling. Der er forskellige redskaber til brug ved nonkirurgisk behandling, men det er nødvendigt i hvert enkelt tilfælde at vurdere, hvor tilgængelige implantatoverfladerne er. Kirurgisk behandling sigter primært på at skabe bedre adgang til de kontaminerede implantatoverflader og dermed muliggøre effektiv fjernelse af biofilm. Der må tages stilling til, hvorvidt det kirurgiske indgreb skal være resektivt, genopbyggende eller en kombination af disse to. Man må ligeledes overveje, hvordan overfladerne skal dekontamineres. Efter den kirurgiske behandling skal patienterne indgå i et vedligeholdelsesprogram med henblik på at holde implantaterne sygdomsfri.

EMNEORD

Peri-implantitis | dental implants | treatment | maintenance

Behandling af periimplantitis ODD CARSTEN KOLDSLAND, 1.-amanuensis, specialtandlæge, ph.d., 1Department of Periodontology, Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norway CHRISTIAN DAMGAARD, forskningsområdeleder, lektor, ph.d., Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet ANDREAS STAVROPOULOS, professor, dr.odont., Division of Regenerative Dentistry and Periodontology, CUMD, University of Geneva, Geneva, Switzerland og Department of Periodontology, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden Accepteret til publikation den 14. juni 2021 Tandlægebladet 2022;126:154-161

I

MPLANTBEHANDLING VINDER STADIGT STØRRE INDPAS i forbindelse med erstatning af manglende tænder. Implanter har høj overlevelsesrate på længere sigt (≥ 10 år); men behandlingssuccesen er ikke på samme niveau som overlevelsen, da implantater og implantatbårne rekonstruktioner under funktionen kan udvikle mekaniske og biologiske komplikationer. De biologiske komplikationer skyldes hovedsageligt ophobning af plak, og den fremherskende tilstand er periimplan-

titis (1). Periimplantitis er en plakassocieret sygdom i de periimplantære væv og er karakteriseret ved fremadskridende tab af knoglestøtte omkring implantater (2).

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: ODD CARSTEN KOLDSLAND oddcko@odont.uio.no

154

Ætiologi og patogenese Den inflammatoriske læsion ved periimplantitis indeholder flere neutrofile granulocytter og en større andel af B-lymfocytter end læsionerne ved periimplantær mucositis (3). Ligesom ved parodontitis domineres læsionerne ved periimplantitis af plasmaceller og lymfocytter (4,5). Læsionerne ved periimplantitis er typisk dobbelt så store som læsionerne ved parodontitis, og de indeholder også signifikant flere inflammationsceller (7) (Fig. 1). Endvidere ses ved periimplantitislæsioner en højere tæthed af vaskulære strukturer uden for og lateralt for celleinfiltratet (7). I en klinisk sammenhæng kan det være vanskeligt at afgøre, hvilken pochedybde der er forenelig med sunde forhold om-

Defekt ved periimplantitis

Fig. 1. Defekterne ved periimplantitis er ofte større end defekterne ved parodontitis. Fig. 1. The size of peri-implantitis defects tend to be larger than that those noted at periodontitis sites.

Kompromitteret mundhygiejne

lige aspekter af implantatbehandling kun gælder for de producenter, der har prioriteret at følge op på deres produkter med fagfællebedømt forskning. Faktisk er der ingen litteratur, der kan understøtte, at implantater kan sammenlignes på tværs af fabrikater, når det drejer sig om biologiske egenskaber som fx risiko for udvikling af periimplantitis. Det er derfor klinikerens ansvar ikke at vælge implantater ud fra økonomiske motiver. Implantater, der er indsat under suboptimale forhold, har ofte forøget forekomst af periimplantitis. Der er nogen evidens for at knytte periimplantitis til faktorer som cementrester i pochen efter cementering af suprastrukturen og fejlplacering af implantatet, som vanskeliggør sufficient mundhygiejne og professionel vedligeholdelse af implantatet og dermed fører til akkumulation af plak (8) (Fig. 2). Patienter med dårlig mundhygiejne (plakindeks > 20 %) har forøget risiko for udvikling af periimplantitis (9). Patienter med parodontitis har ligeledes forøget risiko for udvikling af periimplantitis (8). Retraktion af den periimplantære mucosa hænger sammen med fejlplacering af implantatet, manglende bukkal knogle ved implantatindsættelsen, tynd gingival fænotype, manglende keratiniseret væv, reduceret fæsteniveau på nabotænderne samt kirurgiske traumer, især i relation til sårheling (10). Systemiske faktorer Patienter, der ikke følger et regelmæssigt kontrol- og støtteprogram efter implantatbehandling, har forøget risiko for at udvikle periimplantitis (8). Rygning og diabetes påvirker det inflammatoriske respons mod den plak, der dannes i den periimplantære sulcus, hvorved den inflammatoriske læsion på sigt kan udvikle sig fra periimplantær mucositis til periimplantitis; men det er ikke afklaret, om rygning og diabetes er uafhængige risikofaktorer for periimplantitis (8).

Fig. 2. Implantater med en placering af fikstur og suprastruktur, der vanskeliggør sufficient mundhygiejne, har større risiko for at udvikle periimplantære sygdomme. Fig. 2. Implants with a positioning and suprastructure that hampers oral hygiene, are more prone to peri-implant diseases.

kring et implantat. Diagnoserne periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis afhænger således af en række kliniske parametre, som må overvejes (8). Progressivt tab af knoglestøtte omkring implantater påvirkes af en række lokale og systemiske faktorer. Lokale risikoindikatorer Der findes ikke noget standardimplantat, og der er mange forskellige udformninger af implantater med forskellige overfladeegenskaber og forskellige protokoller for indsættelse og belastning, som alle kan påvirke osseointegrationen og knoglestabiliteten efter implantatindsættelsen (8). Det er vigtigt at forstå, at den eksisterende videnskabelige litteratur om forskel-

∕

2022

∕

126

∕

2

NONKIRURGISK BEHANDLING AF PERIIMPLANTITIS Hovedformålet med behandling af periimplantære sygdomme er at opnå kontrol med inflammationen. Der er ikke nogen standardbehandling af periimplantitis. Forskellige behandlingsprotokoller har været foreslået, men ingen har vundet universel anerkendelse (11). Da de underliggende forhold, der fører til periimplantær inflammation, kan være komplekse og multifaktorielle, har man foreslået, at behandlingen skal følge de samme faser som ved behandling af parodontitis (12). Behandlingen bør derfor begynde med en grundig medicinsk og odontologisk anamnese og klinisk/radiologisk undersøgelse med henblik på at udrede de faktorer, der er årsag til sygdommen. Anamnesen skal indeholde oplysning om forhold, der kan forværre prognosen for behandlingen. Den kliniske og radiologiske undersøgelse skal bl.a. udrede, om iatrogene fejl kan have bidraget til at igangsætte og vedligeholde inflammationen omkring implantatet (fx overkonturerede protetiske konstruktioner, som kompromitterer sufficient mundhygiejne). Hvis det er muligt at rette op på sådanne forhold, bør dette gøres inden eller samtidig med andre nonkirurgiske behandlinger inden den kirurgiske behandling. Det er nødvendigt omhyggeligt at kortlægge patientens plakkontrol, og instruktion, motivation

155

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel og fjernelse af retinerende faktorer må udføres for at optimere mundhygiejnen. Nonkirurgisk depuration bør altid udføres inden en kirurgisk behandling for at forbedre den inflammatoriske tilstand i de periimplantære væv. Det er også vigtigt at vurdere vævsresponset på behandlingen og at sikre sig, at patientens mundhygiejne er effektiv. Der findes forskellige redskaber til udførelse af nonkirurgisk behandling: ultralyd, curetter, laser, airpolishing, roterende børster m.m. Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at nogle af disse metoder til nonkirurgisk behandling er bedre end andre (13); men i hvert enkelt tilfælde må man overveje, hvilket redskab der bedst løser den konkrete opgave. For det første må man vurdere, hvor tilgængelig den kontaminerede implantatoverflade er. Overfladen vil ofte være både ru og forsynet med gevind. Suprastrukturens udformning, implantatets vinkling og dets relation til nabotænder eller -implantater er andre forhold, der kan påvirke valget af depurationsudstyr. Desuden skal instrumentet være i stand til at nå til bunds i den periimplantære poche og rense hele den eksponerede implantatoverflade uden at ridse de glatte overflader på abutment og suprastruktur. In vitro-studier af ændringer i titaniumoverflader efter anvendelse af mekaniske instrumenter har ført til anbefaling af gummikopper og instrumenter, der ikke er lavet af metal, ved rensning af glatte flader (14). Der er markedsført håndinstrumenter af titanium eller kulfiber og ultralydsrensere med belægning af teflon eller plastik med henblik på at begrænse skader på implantatoverflader. Af mange grunde er det vanskeligt at sammenligne resultaterne fra undersøgelser af forskellige instrumenters effektivitet ved nonkirurgisk behandling af periimplantitis. Især på grund af de forskellige diagnostiske kriterier, der er anvendt, men

også på grund af de kombinationer af behandlinger, der er anvendt i de enkelte studier. Nonkirurgisk behandling af periimplantitis med curetter er dog blevet undersøgt (15,16). Selv om der blev påvist mindre inflammation, var inflammationskontrol ikke et forudsigeligt resultat af behandlingen. Forskellige typer af laserudstyr har også været undersøgt, og der er påvist kortvarige bedringer; men hverken på langt (2-3 år) eller mellemlangt (seks måneder) sigt kunne sygdommen bringes under kontrol (17,18). Effekten af air-polishing er blevet sammenlignet med kontrolbehandlinger. I en systematisk oversigt konkluderede man, at air-polishing med glycinpulver gav en mere effektiv reduktion af inflammationen efter nonkirurgisk behandling af periimplantitis, men trods klinisk relevante forbedringer lykkedes det ikke at opnå fuldstændig standsning af sygdommen med nogen af de undersøgte behandlings- og vedligeholdelsesprotokoller (19). En anden mulighed er anvendelse af roterende (oscillerende) børster monteret i et hånd- eller vinkelstykke til submukøs rensning ved periimplantitis. Trods en vis reduktion af inflammationen kunne man heller ikke med denne metode opnå fuldstændig standsning af sygdommen i alle tilfælde (20). Supplerende behandling med lokalt applicerede antibiotika og/eller antiseptika kan forbedre effektiviteten af konventionel nonkirurgisk behandling af periimplantitis (21), men set i lyset af de potentielle uønskede bivirkninger, ikke mindst risikoen for udvikling af antibiotikaresistens, kan de temmelig uforudsigelige resultater af disse behandlinger ikke retfærdiggøre rutinemæssig anvendelse af disse stoffer i klinikken. I sjældne tilfælde kan nonkirurgisk behandling af periimplantitis føre til så gode resultater, at der ikke er behov for yderligere behandling, men behandlingen er ikke forudsigelig, og

Periimplantær defekt før og efter behandling

Fig. 3. Resektiv kirurgi bedrer den inflammatoriske tilstand, men kompromitterer det æstetiske resultat. Venstre billede: ubehandlet periimplantitis med dybe periimplantære pocher, blødning ved sondering og periimplantært knogletab. Midterste billede: blotlæggelse af knogledefekt, der ikke er velegnet til genopbyggende behandling. Højre billede: efter behandling ses sunde periimplantære forhold med små pochedybder og uden kliniske tegn på inflammation; resultatet er på bekostning af det æstetiske udseende. Fig. 3. Resective surgery improves the inflammatory conditions, but hampers the aesthetic outcome. Left picture. untreated peri-implantitis identified by deep peri-implant pockets, bleeding on probing and peri-implant bone loss. Middle picture: exposure of bone defect, not suitable for reconstructive therapy. Right picture: following treatment, peri-implant health with shallow pockets and no clinical signs of inflammation at the expense of the esthetic outcome.

156

det vil være påkrævet at overvåge de afficerede implantater grundigt og hyppigt. Periimplantitis progredierer ikke lineært, men accelererende, og data tyder på, at progressionen sker hurtigere end ved parodontitis (2). Man bør derfor ikke vente for længe med at iværksætte en kirurgisk behandling. Det har været foreslået, at vurdering af implantatets sundhedstilstand bør ske i løbet af 1-2 måneder (12). KIRURGISK BEHANDLING AF PERIIMPLANTITIS Erfaringsmæssigt er der høj recidivtendens efter nonkirurgisk behandling af periimplantitis (22), og der vil derfor i de fleste tilfælde med moderat til alvorlig periimplantitis også være behov for kirurgisk behandling. Formålet med den kirurgiske behandling er at skaffe adgang til de kontaminerede implantatoverflader og derved skabe mulighed for at opnå en effektiv fjernelse af biofilm. Det er vist, at fuldstændig fjernelse af biofilm fra implantatoverflader ikke er muligt, end ikke under laboratoriebetingelser (23), og man har derfor anbefalet en kombination af mekanisk og kemisk rensning under operationen (24). På baggrund af de eksisterende data er det ikke muligt at anbefale en bestemt metode til dekontaminering i forbindelse med kirurgisk behandling (25). Beslibning af implantatoverfladen med roterende instrumenter (implantoplastik) må dog

klinisk relevans Det er nødvendigt for klinikeren at kende til de muligheder og begrænsninger, der findes inden for behandling af periimplantitis. Denne artikel gennemgår nogle af de overvejelser, man må gøre sig, når man skal behandle sygdomsramte implantater.

forventes at fjerne stort set al biofilm fra implantatoverfladen. I forbindelse med den kirurgiske behandlingsfase er man nødt til at beslutte, om indgrebet skal være resektivt, genopbyggende eller en kombination af disse. En vigtig parameter i denne beslutningsproces er morfologien på den periimplantære defekt, da det er morfologien, der afgør mulighederne for knogleregeneration i området. Det er umiddelbart forståeligt, at horisontale knogledefekter har begrænsede muligheder for regeneration (Fig. 3), mens intraossøse defekter har et potentiale for regeneration (Fig. 4). I en systematisk oversigt over dyreforsøg konkluderede man, at udfaldet af knogleregeneration efter kirurgisk behandling af periimplantitis er afhængigt af

Genopbyggende behandling efter periimplantitis

Fig. 4. Genopbyggende behandling efter periimplantitis. Venstre billede: røntgenoptagelse og klinisk foto viser periimplantær knogledefekt. Midterste billede: periimplantær læsion fyldt med knoglesubstitut og dækket med en membran, der er tilpasset implantatets diameter. Højre billede: efter 12 måneder ses radiologiske tegn på udfyldning af defekten, og der er ingen kliniske tegn på inflammation. Fig. 4. Reconstructive peri-implant therapy. Left picture: radiographic and clinical image showing peri-implant bone dehiscence. Middle picture: peri-implant lesion filled with bone substitute and covered with a membrane perforated to suit the implant diameter. Right picture: after a follow up period of 12 months, radiograph indicating defect fill and no clinical sign of inflammation.

∕

2022

∕

126

∕

2

157

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel knogledefektens morfologi (26). I en klinisk undersøgelse af udfaldet af kirurgisk behandling af periimplantitis, hvor defekten blev udfyldt med et xenogent knoglemateriale og dækket med membran, fandt man, at implantater med omsluttede (firevæggede) knogledefekter opnåede dobbelt så store pochereduktioner og fæstegevinster som implantater med defekter, hvor der manglede en eller flere vægge (27). Særlig dårligt gik det, hvis den manglende væg befandt sig bukkalt for implantatet, dvs. hvor der var en dehiscens. Tilsvarende blev der i en nyligt publiceret undersøgelse fundet større pochereduktion og større radiologisk bedømt knogleudfyldning ved firevæggede defekter end ved tre- og tovæggede defekter (28). Disse forhold sættes i perspektiv i en anden ny undersøgelse, hvor man under kirurgisk opklapning har beskrevet morfologien af knogledefekter omkring ca. 200 implantater og fundet, at 20 % af de periimplantære defekter har et overvejende horisontalt forløb (29). En anden parameter, der kan påvirke behandlingsvalget, er implantatoverfladens beskaffenhed, dvs. om den er glat eller ru (modificeret). I den tidligere omtalte systematiske oversigt over dyreforsøg konkluderede man, at implantater med modificeret overflade har større potentiale for reosseointegration end glatte implantater (26). Til gengæld påvirker overfladens beskaffenhed også mulighederne for dekontaminering af overfladen. I et forsøg på hunde blev fire typer af implantatoverflader behandlet med konventionel kirurgi, dvs. lapoperation

Kombination af knogleopbygning og resektiv kirurgi

Fig. 5. Kombination af knogleopbygning og resektiv kirurgi samt implantoplastik. Fig. 5. Combined augmentative and resective surgery including implantoplasty.

158

med depuration, simpel dekontaminering via afvaskning med sterilt saltvand og gaze og ingen forsøg på genopbygning af defekterne (30). Der sås fuldstændig fjernelse af periimplantitis omkring glatte implantater, mens der var varierende grader af restinflammation og fortsat knogletab omkring de modificerede implantater. Studiet demonstrerede således tydeligt, at simpel dekontaminering kan fungere fint ved implantater med glatte overflader, mens der må mere kompleks behandling til ved implantater med modificerede overflader. Det giver mening at forsøge genopbygning, dvs. knogleregeneration og forhåbentlig også reosseointegration af den afficerede og blotlagte del af implantatet, i tilfælde, hvor der er tilbageværende knoglevægge i nærheden af implantatet, især ved implantater med modificerede overflader, men det kræver en mere kompleks dekontamineringsprocedure. Derimod vil forsøg på genopbygning sandsynligvis ikke forbedre resultatet i tilfælde med horisontalt knogletab eller meget brede skålformede defekter. I sådanne tilfælde bør man i stedet betjene sig af resektiv kirurgi. Denne behandlingstype indebærer konventionel lapoperation med depuration og knoglemodellering, eller resektion af periimplantær mucosa, og/eller apikal forskydning af lappen med eller uden knoglemodellering og eventuelt implantoplastik. Resektiv kirurgi fører til pochereduktion, men det sker på bekostning af æstetikken (31) (Fig. 3). Mængden af slimhinde, der fjernes, afhænger af knogletabets omfang, implantatets placering og patientens krav til æstetik.

Vedligeholdelse af implantater

Fig. 6. Vedligeholdelse af implantater efter behandling af periimplantitis. Indfarvning af plak og instruktion i anvendelse af interdentalbørster. Fig. 6. Maintenance of implants following peri-implantitis treatment. Visualisation by plaque staining and instruction in the use of interdental brushes.

Implantoplastik er indiceret ved implantater med modificeret overflade, da indgrebet giver en effektiv dekontaminering, men det efterlader desuden en implantatoverflade, der er mindre plakretinerende og lettere for patienten at holde ren. Dette aspekt er relevant, da man i sådanne tilfælde må forvente, at en større del af implantatet bliver eksponeret i mundhulen (og dermed er i risiko for ophobning af biofilm), enten på grund af slimhinderetraktion eller på grund af bevidst resektion af slimhinde. I en nyere systematisk oversigt konkluderede man på baggrund af dyreeksperimentelle undersøgelser, at overfladens beskaffenhed kan have en signifikant negativ indflydelse på progression af periimplantitis (32). Endvidere har man i en longitudinel undersøgelse med lang observationstid fundet, at implantater med modificeret overflade havde fem gange så høj risiko for recidiv eller progression af periimplantitis efter konventionel/resektiv kirurgi og simpel dekontaminering (33). I en ny, perspektivrig systematisk oversigt har man vurderet alle tilgængelige dyreeksperimentelle og kliniske studier om implantoplastik og konkluderet, at implantoplastik ikke synes at være forbundet med nogen væsentlige mekaniske eller biologiske komplikationer hverken på kort eller langt sigt (34). Det synes indlysende, at man bør anvende en kombination af genopbygning og resektion i tilfælde, hvor der både er intraossøse og horisontale defekter (samt implantoplastik, hvis implantatet har modificeret overflade). Faktisk er der rapporteret gode resultater med en sådan kombinationsbehandling op til syv år efter afsluttet behandling (35) (Fig. 5). Kirurgisk behandling af periimplantitis kombineres ofte med systemisk indgift af antibiotika i et forsøg på at opnå bedre kontrol med biofilmen. En ny randomiseret kontrolleret undersøgelse tyder imidlertid på, at systemiske antibiotika som supplement til konventionel kirurgisk behandling af periimplantitis kun giver ekstra gevinst i forbindelse med overflademodificerede implantater (36). Systemiske antibiotika ordineres også ofte i forbindelse med knogleopbygning, hvor det kan være afgørende at undgå infektion. De fleste studier rapporterer om gode resultater ved de fleste implantater efter kirurgisk behandling af periimplantitis, men som forventet afhænger stabiliteten på langt sigt især af den støttebehandling, der ydes efterfølgende (11).

∕

2022

∕

126

∕

2

STØTTEBEHANDLING VED PERIIMPLANTITIS (SPIT) Støttebehandling er en afgørende fase ved behandling af parodontitis, og det samme gælder ved behandling af periimplantitis. Kontrol af den periimplantære tilstand og vedligeholdelse af den periimplantære sundhed ved implantater med reduceret knogleniveau omfatter også individuelt tilpassede mundhygiejneprogrammer, som sikrer, at patienten gennemfører en optimal hjemmetandpleje (37), samt professionel fjernelse af hårde og bløde belægninger på tilgængelige implantatflader (Fig. 6). Det er vanskeligt at forebygge sygdomsudbrud, og succesen afhænger af en række prognostiske faktorer både på individ- og implantatniveau (33,38,39). Undersøgelser af effekten af vedligeholdelsesprogrammer på implantater med intakt knogleniveau tyder dog på, at selv om man ikke opnår total udryddelse af sygdommen, har SPiT dog en betydelig positiv virkning ved at bibeholde det periimplantære knogleniveau (40). Man kan formode, at noget tilsvarende gælder for implantater med reduceret knogleniveau.

Vurdering af hele tandsættet

Fig. 7. Undersøgelse af hele tandsættet med henblik på at identificere områder med ubehandlet inflammation er en obligatorisk del af den initiale behandlingsplanlægning. Fig. 7. An assessment of the entire dentition to identify untreated inflammation must be performed as a part of the initial treatment planning.

159

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel Dags dato har vi meget lidt information om effekten af forskellige tiltag, og der er meget få studier, der har sammenlignet effekten af forskellige SPiT-programmer (41). Oversigtsartikler har dog fastslået, at de fleste patienter, der følger et SPiTprogram med regelmæssig professionel fjernelse af biofilm på tænder og implantater, undgår at miste deres implantater (11). Da behandling af periimplantitis er et tidskrævende, undertiden slidsomt og til tider uforudsigeligt arbejde, bør fokus ved tandsæt med implantater i stedet ligge på at undgå, at sygdommen overhovedet opstår. Dette indebærer grundig undersøgelse af hele tandsættet med henblik på at identificere områder med ubehandlet parodontitis allerede inden implantatindsættelsen, da man ved, at parodontitis har en negativ indflydelse på implantaters prognose (Fig. 7). Vel gennemført parodontalbehandling er obligatorisk inden implantatindsæt-

telse på patienter, der har tendens til parodontitis. Ligeledes er en vurdering af patientens evne og vilje til at gennemføre en sufficient plakkontrol en nødvendig forudsætning for at kunne tage stilling til eventuel rehabilitering med implantater. Desuden skal man bedømme lokale faktorer, som kan påvirke implantaters langtidsprognose, fx knoglevolumen, afstand til anatomiske strukturer og mængden af keratiniseret slimhinde. Hvis sådanne forhold skønnes at kunne svække prognosen på langt eller kort sigt, bør man overveje, om andre former for rehabilitering er mere hensigtsmæssige i det aktuelle tilfælde. Efter indsættelse af implantater og suprastrukturer skal alle patienter tilbydes et regelmæssigt støttebehandlingsforløb med henblik på at minimere risikoen for, at periimplantær mucositis udvikler sig til periimplantitis (42).

ABSTRACT (ENGLISH) TREATMENT OF PERI-IMPLANTITIS Peri-implantitis is a plaque-associated disease in tissues around dental implants, characterised by progressive loss of implant-supporting bone. The size of peri-implantitis lesions tend to be larger in size and progress more aggressively than periodontitis lesions. Progressive loss of implant-supporting bone is influenced by a number of factors e.g. plaque, concomitant periodontal disease, and systemic health status. There is no gold standard in treatment of peri-implantitis, but it is advantageous to follow a structured path similar to the treatment steps in periodontal therapy; examination aiming to find the underlying causes of disease, non-surgical treat-

ment, surgical treatment, and supportive treatment. Several different tools are available for non-surgical treatment, but the accessibility of the implant surface must be considered in every case. Surgery aims primarily to provide better access to the contaminated implant surface in order to achieve effective biofilm removal. A decision must be made over, whether the surgical approach should be resective, reconstructive, or combination thereof. Also, the means of surface decontamination must be considered. Following surgery patients need to be enrolled in a maintenance-program in order to keep the implants free of disease.

LITTERATUR 1. Derks J, Schaller D, Håkansson J et al. Effectiveness of implant therapy analyzed in a Swedish population: prevalence of peri-implantitis. J Dent Res 2016;95:43-9. 2. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S28691. 3. Gualini F, Berglundh T. Immunohistochemical characteristics of inflammatory lesions at implants. J Clin Periodontol 2003;30:14-8.

160

4. Bullon P, Fioroni M, Goteri G et al. Immunohistochemical analysis of soft tissues in implants with healthy and peri-implantitis condition, and aggressive periodontitis. Clin Oral Implants Res 2004;15:553-9. 5. Cornelini R, Artese L, Rubini C et al. Vascular endothelial growth factor and microvessel density around healthy and failing dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:389-93. 6. Sanz M, Alandez J, Lazaro P et al. Histo-pathologic characteristics of peri-implant soft tissues in Brånemark implants with 2 distinct clinical and radiological patterns. Clin Oral Implants Res 1991;2:128-34.

7. Carcuac O, Berglundh T. Composition of human peri-implantitis and periodontitis lesions. J Dent Res 2014;93:1083-8. 8. Schwarz F, Derks J, Monje A et al. Peri-implantitis. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S246-66. 9. Monje A, Wang HL, Nart J. Association of preventive maintenance therapy compliance and peri-Implant diseases: a crosssectional study. J Periodontol 2017;88:1030-41. 10. Renvert S, Persson GR, Pirih FQ et al. Peri-implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: Case definitions and diagnostic

considerations. J Clin Periodontol 2018;45 (Supp 20):S278-85. 11. Roccuzzo M, Layton DM, Roccuzzo A et al. Clinical outcomes of periimplantitis treatment and supportive care: A systematic review. Clin Oral Implants Res 2018;29 (Supp 16):331-50. 12. Heitz-Mayfield LJA, Needleman I, Salvi GE et al. Consensus statements and clinical recommendations for prevention and management of biologic and technical implant complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Supp):346-50. 13. Faggion Jr CM, Listl S, Frühauf N et al. A systematic review and

Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials on non-surgical treatments for periimplantitis. J Clin Periodontol 2014;41:1015-25.

for mild peri-implantitis – a multicenter consecutive case series. Int J Implant Dent 2017;3:38. 21. Schwarz F, Schmucker A, Becker J. Efficacy of alternative or adjunctive measures to conventional treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent 2015;1:22.

14. Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden FA. Titanium surface alterations following the use of different mechanical instruments: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23:643-58.

22. Figuero E, Graziani F, Sanz I et al. Management of peri-implant mucositis and peri-implantitis. Periodontol 2000 2014;66:255-73.

15. Karring ES, Stavropoulos A, Ellegaard B et al. Treatment of peri-implantitis by the Vector system. Clin Oral Implants Res 2005;16:28893.

23. Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden F. The effects of mechanical instruments on contaminated titanium dental implant surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2014;25:1149-60.

16. Máximo MB, de Mendonça AC, Santos VR et al. Short-term clinical and microbiological evaluations of peri-implant diseases before and after mechanical anti-infective therapies. Clin Oral Implants Res 2009;20:99-108.

24. Subramani K, Wismeijer D. Decontamination of titanium implant surface and re-osseointegration to treat peri-implantitis: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1043-54.

17. John G, Becker J, Schmucker A et al. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and periimplantitis at two-piece zirconium implants: A clinical follow-up observation after up to 3 years. J Clin Periodontol 2017;44:756-61.

25. Koo KT, Khoury F, Keeve PL et al. Implant surface decontamination by surgical treatment of periimplantitis: a literature review. Implant Dent 2019;28:173-6.

18. Mettraux GR, Sculean A, Bürgin WB et al. Two-year clinical outcomes following non-surgical mechanical therapy of peri-implantitis with adjunctive diode laser application. Clin Oral Implants Res 2016;27:845-9.

26. Renvert S, Polyzois I, Maguire R. Re-osseointegration on previously contaminated surfaces: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2009;20 (Supp 4):216-27. 27. Schwarz F, Sahm N, Schwarz K et al. Impact of defect configuration on the clinical outcome following surgical regenerative therapy of peri-implantitis. J Clin Periodontol 2010;37:449-55.

19. Schwarz F, Becker K, Renvert S. Efficacy of air polishing for the nonsurgical treatment of peri-implant diseases: a systematic review. J Clin Periodontol 2015;42:951-9. 20. Wohlfahrt JC, Evensen BJ, Zeza B et al. A novel non-surgical method

∕

2022

∕

126

∕

2

28. Aghazadeh A, Persson RG, Renvert S. Impact of bone defect morphology on the outcome of reconstructive treatment of peri-implantitis. Int J Implant Dent 2020;6:33.

advanced peri-implantitis evaluating two methods of surface decontamination: a 7-year follow-up observation. J Clin Periodontol 2017;44:337-42.

29. Wehner C, Bertl K, Durstberger G et al. Characteristics and frequency distribution of bone defect configurations in peri-implantitis lesions – A series of 193 cases. Clin implant Dent Relat Res 2020;23:178-88.

36. Carcuac O, Derks J, Charalampakis G et al. Adjunctive systemic and local antimicrobial therapy in the surgical treatment of peri-implantitis: a randomized controlled clinical trial. J Dent Res 2016;95:50-7.

30. Albouy JP, Abrahamsson I, Persson LG et al. Implant surface characteristics influence the outcome of treatment of peri-implantitis: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2011;38:58-64. 31. Englezos E, Cosyn J, Koole S et al. Resective treatment of periimplantitis: clinical and radiographic outcomes after 2 years. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38:729-35. 32. Stavropoulos A, Bertl K, Winning, L. et al. What is the influence of implant surface characteristics and/or implant material on the incidence and progression of peri-implantitis? A systematic literature review. Clin Oral Implants Res 2021; In press.33. Carcuac O, Derks J, Abrahamsson I et al. Risk for recurrence of disease following surgical therapy of periimplantitis – A prospective longitudinal study. Clin Oral Implants Res 2020;31:1072-7. 34. Stavropoulos A, Bertl K, Eren S et al. Mechanical and biological complications after implantoplasty – A systematic review. Clin Oral Implants Res 2019;30:833-48. 35. Schwarz F, John G, Schmucker A et al. Combined surgical therapy of

37. Salvi GE, Ramseier CA. Efficacy of patient-administered mechanical and/or chemical plaque control protocols in the management of peri-implant mucositis. A systematic review. J Clin Periodontol 2015;42 (Supp 16):S187-201. 38. de Waal YCM, Raghoebar GM, Meijer HJ et al. Prognostic indicators for surgical peri-implantitis treatment. Clin Oral Implants Res 2016;27:1485-91. 39. Koldsland OC, Wohlfahrt JC, Aass AM. Surgical treatment of periimplantitis: Prognostic indicators of short-term results. J Clin Periodontol 2018;45:100-13. 40. Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LOM et al. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol 2012;39:173-81. 41. Koldsland OC, Aass AM. Supportive treatment following peri-implantitis surgery: An RCT using titanium curettes or chitosan brushes. J Clin Periodontol 2020;47:1259-67. 42. Mombelli A. Maintenance therapy for teeth and implants. Periodontol 2000 2019;79:190-9.

161

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat

ph.d.-afhandling →

Artefakter i 2-d-CCD-baserede cefalogrammer og effekten af hovedbevægelser Patienters hovedbevægelse under cefalogrameksponeringen kan medføre artefakter i cefalogrammet afhængigt af, hvilken type digitale sensorer der anvendes i cefalostaten.

OLESYA SVYSTUN, tandlæge, ph.d., Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet

AFHANDLING, DELARBEJDER OG FORMÅL Ph.d.-afhandlingen er baseret på tre undersøgelser vedrørende artefakter i 2-d-digitale CCD-sensorbaserede cefalogrammer. De tre studier havde følgende detaljerede formål: Studie I havde til formål at vurdere prævalens og sværhedsgrad af artefakter forårsaget af sammenhæftning af to billeddannende sensorer i 2-d-laterale cefalogrammer. Studie II havde til formål at vurdere tilstedeværelse og sværhedsgrad af artefakter og anatomisk distorsion i 2-d-laterale cefalogrammer optaget med to typer CCD-baserede billedsensorer, enkelt- og dobbeltsensor, og relationen mellem artefakter og hovedbevægelser. Studie III havde til formål at vurdere sella turcicas areal og lokalisationen af det cefalometriske punkt “sella” i laterale cefalogrammer optaget med to typer CCD-baserede sensorer, enkelt- og dobbeltsensor, og relationen mellem disse parametre og simuleret patienthovedbevægelse. UNDERSØGELSER OG RESULTATER Studie I Cefalogrammer af 200 konsekutive ortodontiske patienter (84 mænd/116 kvinder, gennemsnitsalder 21 år), optaget med to Promax 2-d-cefalostatunits, blev inkluderet i studiet. 100 billeder var optaget i en unit med én type CCD-baseret sensor, Dimax-3 (D-3), og 100 var optaget i en anden unit med en anden type CCD-baseret sensor, Dimax-4 (D-4). Begge sensorer var dobbeltsensorer, dvs. det endelige billede sammen-

162

hæftes af billedinformationen fra to sensorer, der sidder over hinanden. Tre kalibrerede observatører vurderede billederne blindt (uden kendskab til, hvilken sensor der var brugt) med henblik på tilstedeværelsen af artefakter på grund af billedsammenhæftning. Det blev vurderet, om der sås en sammenhæftningslinje i billedet (kun akkurat synlig linje/tynd linje/ tynd linje med vertikale striber/tyk linje), og om der sås en forskydning af de anatomiske strukturer i billedet hen over sammenhæftningslinjen (ingen forskydning/< 1 mm forskydning/1-3 mm forskydning/> 3 mm forskydning). Alvorlige artefakter i et billede blev defineret som: 1) sammenhæftningslinjen var “tynd med vertikale striber eller tyk” og 2) forskydningen i de anatomiske strukturer på begge sider af linjen var ≥ 1 mm. Patienterne blev inddelt efter alder: ≤ 13, 14-20, > 20 år. Observatøroverensstemmelsen blev vurderet ved hjælp af kappa-statistik. Prævalensen af artefakter i billederne blev beregnet for begge sensortyper. En sammenhæftningslinje blev observeret i 87 % af D-3 sensorbillederne (gennemsnit mellem observatører). Forskydning af anatomiske strukturer blev set i 75,6 % af disse billeder. I billeder optaget med D-4 sensor sås der en sammenhæftningslinje i 3 % af billederne. Logistisk regressionsanalyse blev anvendt til at vurdere effekten af alder på tilstedeværelsen af alvorlige artefakter i billeder af D-3 sensortypen. Ung alder (≤ 13 år) havde en signifikant effekt på tilstedeværelsen af artefakter (OR 1,11-6,19; 95 % CI 0,56-31,26).

Studie II Et humant, tørt kranie blev monteret på en robot, der kunne simulere fem fra tidligere studier kendte patienthovedbevægelser (antero-posterior translation/løft op-ned/nik/lateral rotation/ rystelse), hver med tre længder (0,75/1.5/3 mm) og hver i to mønstre (kraniet returnerede til den oprindelige position/kraniet returnerede ikke til den oprindelige position) undtagen for rystelse. Tre cefalostater, to ProMax-2D (Planmeca Oy, Finland, dobbelt-sensor) – en af disse med Dimax-3 (D-3) dobbeltsensor og en med Dimax-4 (D-4) dobbeltsensor – og en Orthophos-SL (ORT, Dentsply-Sirona, Tyskland, enkeltsensor) blev anvendt til at optage cefalogrammer af kraniet under de prædeterminerede hovedbevægelser. Hver bevægelse blev gentaget (to optagelser af hver bevægelse), og der blev foretaget en optagelse uden bevægelse mellem hver ny bevægelse (54 optagelser med bevægelse og 28 kontroloptagelser uden bevægelse pr. unit). En observatør vurderede tilstedeværelsen af artefakter på grund af billedsammenhæftning. Det blev vurderet, om der sås en sammenhæftningslinje i billedet (kun lige synlig linje/tynd linje/tynd linje med vertikale striber/tyk linje), og om der sås en forskydning af de anatomiske strukturer i billedet hen over sammenhæftningslinjen (ingen forskydning/< 1 mm forskydning/1-3 mm forskydning/> 3 mm forskydning). Yderligere blev det vurderet, om der sås distorsion i hver billedkvadrant separat (distorsion til stede/ikke til stede). Alvorlige artefakter i et billede blev defineret som: sammenhæftningslinjen var “tynd med vertikale striber eller tyk”, og/eller forskydningen i de anatomiske strukturer på begge sider af linjen var ≥ 1 mm. Alvorlig distorsion blev defineret som distorsion registreret i begge anteriore kvadranter af kraniet. Kappa-statistik blev anvendt til at vise observatør-overensstemmelsen. Observatøroverensstemmelsen var > 0,8 (gennemsnit af alle parametre). Alvorlige artefakter i billedet blev registreret i 70,4 % og 18,5 % af billeder optaget med henholdsvis D-3 og D-4 sensor under hovedbevægelse. Alvorlig distorsion blev registreret i 64,8 % af D-3 billeder, 5,6 % af D-4 billeder og 37 % af OrthophosSL cefalostat (ORT)- billeder optaget under hovedbevægelse. Der blev ikke observeret alvorlige artefakter eller distorsion i kontrolbillederne uden bevægelse fra nogen af de tre units. Studie III Et humant, tørt kranie blev monteret på en robot, der kunne simulere fire hovedbevægelser (antero-posterior translation/ løfte op-ned/nikke/lateral rotation), hver med tre længder (0,75/1.5/3 mm) og hver i to mønstre (kraniet returnerede til 0,5 mm fra den oprindelige position/kraniet returnerede ikke til den oprindelige position, men stoppede efter udførelse af bevægelsen). To ProMax-2d-cefalostater (Dimax-3, D-3 og Dimax-4, D-4), og en ORT blev anvendt til at optage cefa-

∕

2022

∕

126

∕

2

Fig. 1. Cefalogram (Promax 2D, Dimax-3 sensor, Planmeca Oy, Helsinki, Finland) viser en tyk sammenhæftningslinje, der forstyrrer billedets sammensætning, og som forårsager forskydning af de anatomiske strukturer.

logrammer af kraniet under de prædeterminerede hovedbevægelser. Hver bevægelse blev gentaget (to optagelser af hver bevægelse) og en optagelse uden bevægelse mellem hver ny bevægelse (48 optagelser med bevægelse og 24 kontroloptagelser uden bevægelse pr. unit). Tre observatører indtegnede manuelt (“tracing”) konturerne af sella turcica og markerede punkt ”sella” med en computermus. Tegneprogrammet kunne derefter automatisk forbinde den anteriore og den posteriore del af denne tracing, og arealet af sella turcica kunne beregnes i pixels2 ved hjælp af dedikeret software. Punkt sella (S) blev defineret ved sine x,y-koordinater i pixels, bestemt gennem den samme software. 10 % af billederne blev vurderet to gange. Forskellen mellem billeder med hovedbevægelse og kontrolbilleder (case minus kontrol) for areal og S (kaldet Diff-areal og Diff-S) blev beregnet og beskrevet med deskriptiv statistik. Inter- og intra-observatør-overensstemmelsen var moderat til god for areal og S. Diff-areal havde en spredning på -42,5 % ─ 12,9 % (D-3), -5,3 % ─ 9,6 % (D-4) og -25,3 % ─ 39, 9% (ORT).

163

T ∕ videnskab & klinik ∕ autoreferat Diff-S varierede med op til 50 % (D-3), 134 % (D-4) og 103 % (ORT) af gennemsnittet for kontrolbillederne. KONKLUSIONER I Studie I var konklusionerne, at sensortype havde en betydelig effekt på tilstedeværelse og sværhedsgrad af artefakter på grund af de to sensorers billedsammenhæftning i CCD-baserede cefalogrammer. Billeder optaget med D-3 sensor udviste et substantielt højere antal artefakter og mere alvorlige artefakter end billeder optaget med D-4 sensor. Med D-3 sensor havde patienter i den yngste aldersgruppe (≤ 13 år) en signifikant højere risiko for, at billederne havde alvorlige artefakter sammenlignet med ældre patienter. I Studie II havde sensortype og hovedbevægelse (type, længde og mønster) indflydelse på tilstedeværelse og sværhedsgrad af artefakter og på billeddistorsion i CCD-baserede cefalogrammer. Artefakter på grund af billedsammenhæftning blev logisk kun observeret blandt billeder optaget med dobbeltsensor. Distorsion blev observeret på billeder fra alle sensortyper. Hovedbevægelser af stor længde, og hvor kraniet returnerede til den oprindelige position, resulterede i billeder med et højere antal og mere alvorlige artefakter. I Studie III resulterede hovedbevægelser i betydelig distorsion i laterale cefalogrammer optaget med CCD-sensorer. Distorsion af arealet af sella turcica var relateret til bevægelse i billeder optaget med D-3 og ORT sensorer, men ikke med D-4 sensor. Bevægelsestype og -mønster havde en effekt på lokalisationen af punktet ”sella” defineret ved x,y-koordinaterne i billeder optaget med D-3 og D-4 sensor. De fleste af billederne optaget med ORT sensor udviste også forskelle i x,y-koordinaterne mellem bevægelses- og kontrolbilleder, men der sås ikke en klar tendens til alvorligere distorsion for bestemte bevægelsestyper, længde eller mønster. Ortodontister bør kende til opbygningen af en cefalostats billeddannede sensorer, således at baggrunden for artefakter observeret i cefalogrammer kan bestemmes. Man bør være opmærksom på, at patienters hovedbevægelse under eksponeringen kan medføre artefakter i cefalogrammet afhængigt af, hvilken type digitale sensorer der anvendes i cefalostaten.

Afhandling og delarbejder Afhandlingen ”Artefacts in sensor-based cephalograms and the effect of head movement” omfatter 58 sider og er baseret på følgende tre artikler: 1. Svystun O, Schropp L, Wenzel A et al. Prevalence and severity of image-stitching artefacts in chargecoupled-device-based cephalograms of orthodontic patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020;129:158-64. 2. Svystun O, Wenzel A, Schropp L et al. Image-stitching artefacts and distortion in CCD-based cephalograms and their association with sensor type and head movement: ex vivo study. Dentomaxillofac Radiol 2020;49:20190315. 3. S vystun O, Schropp L, Wenzel A, Spin-Neto R. Sella turcica area and location of point sella in cephalograms acquired with simulated patient head movements. J Contemp Dent Pract 2021;22:207-14. Studie I er præsenteret ved European Congress of Dentomaxillofacial Radiology (Swtizerland, 2018), og Studie II er præsenteret ved International Congress of Dentomaxillofacial Radiology (USA, 2019). Olesya Svystun vandt 1.-prisen i “Research AwardCompetition” ved begge kongresser. Afhandling kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren, olesyk@gmail.com.

Forsvar Den afsluttende forelæsning fandt sted over Zoom den 27. august 2021 med titlen ”Artefacts in sensor-based cephalograms and the effect of head movement”. Medlemmer af bedømmelsesudvalget var lektor Michel Dalstra, Sektion for Ortodonti, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, Danmark (formand). Opponenter var professor Ingrid RóżyłoKalinowska, Institut for Dentomaxillofacial Radiologi, Medical University of Lublin, Lublin, Polen, og lektor Reinier C. Hoogeveen, specialtandlæge i Ortodonti, Institut for Maxillofacial Radiologi, Academic Center for Dentistry Amsterdam (ACTA), Amsterdam, Holland. Vejledere på projektet var lektor, ph.d. Rubens SpinNeto, ph.d. (hovedvejleder), professor, dr.odont., ph.d. Ann Wenzel (medvejleder) og lektor, ph.d. Lars Schropp (medvejleder). Ph.d.-projektet var støttet af Aarhus Universitet.

164

Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

dentaljob.dk

T ∕ guide

5 punkter:

Det skal du vide om parietale perforationer LÆS MED OG FÅ ET HURTIGT OVERBLIK OVER PARIETALE PERFORATIONER – bliv klogere på ætiologi, diagnostik,

udredning, behandling og prognose i fem punkter. BEARBEJDET AF LEKTOR LISE-LOTTE KIRKEVANG OG KIM ANDREASEN

Ætiologi

Diagnostik

Der findes forskellige faktorer, som kan påvirke risikoen for, at en perforation opstår i forbindelse med en rodbehand­ ling.

En parietal perforation opdages som regel i forbindelse med en rodbehand­ ling. Patienten er ofte uvidende om komplikationen. Man vurderer både kliniske og radiologiske fund, når man diagnosticerer en parietal perforation.

¾ Tænder, hvor rodkanalen er kraftigt forkalket ¾ Tilstedeværelse af pulpasten i pulpa­ rummet ¾ Tænder med krone

Kliniske fund, der giver mistanke om parietal perforation: ¾ Hvis der opstår vedvarende blødning efter færdigpræparation af en rod­ kanal.

¾ Typen af tand (fortand eller molar) ¾ Tandens morfologi

¾ Hvis der ved tørlægning af rodkanal ses blødning på paperpoint, apikalt eller mere koronalt på paperpoint.

¾ Tandlægens erfaring ¾ Apekslokator giver afvigende svar. Parietale perforationer beskrives og klassificeres efter placering, størrelse, og hvor længe de har været ubehandlet.

166

¾ Radiologiske tegn på, at der er fjer­ net for meget tandsubstans, med eller

uden radiolucens i den omkringliggen­ de knogle. ¾ Fejlagtig retning på rodfilen, når den føres ned i kanalen. Kan verifi­ ceres med indikatorrøntgen og/eller apekslokator, så man kan vurdere, om instrumentet er i eller udenfor rodka­ nalen.

Differentialdiagnoser En paperpoint med blod eller en vedvarende blødning fra rodkanalerne indikerer ikke nødvendigvis en parietal perforation, men kan også skyldes en overinstrumentering. Det kan endvidere ses i relation til resorption og rodåbne tænder, og i disse tilfælde vil en apeks­ lokator også give udslag, der indikerer, at der er adgang til rodoverfladen.

Udredning Det er vigtigt at anvende apekslokator samt have gode intraorale billeder gerne med forskellig vinkling for at stille diagnosen. Der bør også udføres en måling af pochedybden for at vurdere, om der er lokale pocher. Operationsmikroskop kan være et godt hjælpemiddel for at lokalisere perforationen og vurdere omfanget, hvis perforationen ligger i den koronale del af roden. Hvis perforationen er placeret mere apikalt, kan CBCT være indiceret til at vurdere omfang og placering af perforationen samt mulighed for behandling.

Behandling Desto hurtigere man reparerer en parietal perforation, desto større chance for et godt behandlingsresultat. Optimalt set reparerer man perforationen ved samme behandling, som den er op­ stået. Den bør foretages under aseptiske forhold. Koronale perforationer repareres med komposit eller glasionomer udefra. Ligger perforationen i tilslutning til den marginale knoglekant, men uden kommunikation til mundhulen, kan den med fordel repareres indefra. Perforationen rengøres. Der kan skylles med sterilt saltvand, Dakins opløsning eller NaOCl 0,5 %. Evt. blødning stoppes, og der tørlægges forsigtigt. Herefter forsegles perforationen med biokompatibelt materiale – fx mineraltrioxidaggregat (MTA) eller bioceram Biodentin. Sværhedsgraden af behandlingen varierer meget i forhold til placering og størrelse af den parietale perforation. Efter en stabil aflukning af den pa­ rietale perforation kan tanden rod­ behandles som normalt.

∕

2022

∕

126

∕

2

Hvad skyldes parietal perforation? En parietal perforation skyldes ofte, at man utilsigtet har fjernet for meget tandsubstans ved rodbehandling eller ved forberedelse til forankring af en stift. Man har ofte fejlbedømt tandens morfologi, hvilket kan resultere i, at man perforerer rodoverfladen ud mod parodontiet. Forekomsten af perforationer er i et systematisk review fra 2020 angivet til at ligge i intervallet 0,6 og op til 17,6 %.

Både aflukningen af den parietale perforation samt den efterfølgende rodbehandling kan med fordel udføres under operationsmikroskop.

Prognose Chancen for at bevare tanden efter en rodperforation er i gennemsnit 72,5 %. Tænder med parietale perforationer mistes ofte indenfor de første fire år – og da på grund af frakturer. Prognosen afhænger af flere faktorer:

En lille parietal perforation har bedre prognose end en større. En parietal perforation, som aflukkes, umiddelbart efter skaden er sket, har en bedre prognose end en perforation, der først aflukkes, efter der er kommet en sekundær inflammation i parodontalvævet. Hvis perforationen er placeret gingivalt, vil dette have en dårligere prognose sammenlignet med en mere apikal placering, idet der vil være risiko for lokale pocher. ♦

¾ Størrelse og placering af perforation ¾ Hvor lang tid der er gået mellem diagnose og behandling ¾ Materialet, der er anvendt til at lukke perforationen ¾ Tandlægens erfaring

Kilde: Brundin M. Rotperforationer.

¾ Kvaliteten af den efterfølgende koronale restaurering

Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/endodonti/rotperforationer/

¾ Infektion i området

167

T ∕ interview

168

Vi skal have manet myter om tilsyn til jorden ANETTE LYKKE PETRI TILTRÅDTE I EFTERÅRET 2020 SOM DIREKTØR FOR STYRELSEN FOR PATIENTSIKKERHED. En varm stol, der bliver

kaldt ”øretævernes holdeplads”. Vi har spurgt hende, hvordan hun vil genoprette tandlægernes tillid og skabe læring frem for frygt. TEKST ANNE BURLUND FOTO SARA GALBIATI

F

or kun få år siden var samspillet mellem STPS og tandlægerne præget af mistillid. Hvad har du konkret gjort for at sikre et godt samspil mellem STPS og tandlægerne? – Overskriften er dialog og gensidig respekt. Set fra min stol er der et godt samarbejde, og jeg har altid holdt me­ get af samarbejdet med tandlægerne og har i de seneste måneder deltaget i med­ lemsmøder i hele landet. Dermed ikke sagt, at samarbejdet ikke kan styrkes yderligere, og det vil jeg bestemt gøre mit til. Der skal være en gensidig respekt for hver vores faglighed – vi arbejder jo for samme sag, nemlig patienterne. På medlemsmøderne var det vigtigt for mig at få skrinlagt en række udbredte mis­ forståelser og myter om tilsyn og sank­ tioner, så dialogen og samarbejdet ikke bærer præg af mistillid. Fakta er nemlig, at det er under 1 % af alle tandlæger, der har en sanktion. Vi er altså på pro­ milleniveau, og det bør ikke afføde en mistillid hos tandlægerne. Det var vig­ tigt for mig at få manet myten om, at vi

∕

2022

∕

126

∕

2

kaster om os med sanktioner og tilsyn, til jorden. Det var virkelig godt at møde tandlægerne rundt om i landet og høre deres erfaringer ude fra klinikkerne. Og de havde mulighed for at stille mig kri­ tiske spørgsmål. Jeg håber, at det kan være med til, at tandlægerne kan få skuldrene lidt ned. Og så vil jeg gøre mit til, at vi også fremadrettet får kommuni­ keret fakta og undgår misinformation og rygter, der skaber frygt hos tandlægerne i deres daglige arbejde. En ny journaliseringsbekendtgørelse stod øverst på din to do-liste, da du tiltrådte som ny direktør. Hvorfor var det vigtigt? – Journalen er et uhyre vigtigt redskab og den eneste dokumentation, som både patient og tandlæge har. Vi har en fælles interesse med tandlægerne i god jour­ nalføring. Men tiden var løbet fra be­ kendtgørelsen i dens daværende form. Derfor har vi fokuseret på, at det skal være nemmere for alle, der har journal­ føringspligt, at lave god journalføring – og bl.a. i samarbejde med Tandlæge­ foreningen lavet nye vejledninger, så bekendtgørelsen er blevet mere bruger­

venlig. Det er nu helt tydeligt, hvad der er klinikkens ansvar, og hvad der er den enkelte tandlæges. Vi har fjernet al unø­ dig dokumentation. Ifølge en undersøgelse fra Tandlægebladet overdokumenterer mange tandlæger af frygt for tilsyn og sanktioner fra STPS. Animerer det nu_værende tilsyn og sanktionssystem til læring? – Vi skal drage læring ud af tilsynet og se nuanceret på det. Det er ikke enten­ eller, men både­og. Fra min side kan vi godt gå langt ned ad en læringssti for at forhindre sanktioner. Men i nogle situationer er kontrol og sanktioner nødvendige for at stoppe ”de brodne kar”. Sundhedsvæsenet afspejler jo det øvrige samfund, og der vil altid være nogle, der ikke egner sig til at varetage deres job, og i de tilfælde skal vi gribe ind. Men! Det er ikke sådan, at fordi man laver en fejl, så får man en tilsynssag. Jeg tror, at mange har været bekymre­ de de senere år på grund af den ”stram­ merpakke”, som Folketinget vedtog i 2016 efter en række kritiske sager i medierne. Det var helt på sin plads ¾¾

169

T ∕ interview med politisk handling, men pendulet svingede fra den ene yderlighed til den anden. Jeg vil gerne ind på midten igen, hvor vi griber ind over for de brodne kar, men hvor tandlægerne ikke skal gå i hverdagen og være bange. Det viser tal­ lene også, at der ikke er grund til. Du har talt om ”det lærende sundhedsvæsen” – hvordan ser du dette i samspil med tandlægerne? – Som myndighed kan vi bidrage med retningslinjer og pædagogiske værk­ tøjer. Forudsætningen for læring er et godt samarbejde. Det er ude på klinik­ kerne, at de bedst ved, hvad behovet er, fx når tandlæger henvender sig til os om, at der mangler retningslinjer for kæbe­ nekrose og behandling med antiresorp­ tiv medicin. Vi har et fælles ansvar for at arbejde hen imod en anden kultur, hvor man skal turde tale om de fejl, der begås hver dag, så man kan tage ved lære af dem. Jeg mener, at åbenhed om fejl giver tryghed – måske særligt for de yngre tandlæger. Så vi skal skabe en kultur, hvor de erfarne tandlæger er generøse og modige i forhold til at fortælle om deres fejl, så de yngre tandlæger kan spejle sig og opleve, at man godt kan være en god tandlæge, selvom man har lavet fejl. Derfor har jeg også et speci­ fikt ønske om, at tandlægerne indberet­ ter langt flere utilsigtede hændelser end i dag. I 2019 indberettede tandlægerne flest hændelser, nemlig 147. Til sam­ menligning indberettede de praktise­ rende læger over 4.000 samme år. Du har udtalt, at en fejl ikke bare er en fejl, men skal vurderes forskelligt i forhold til om det er hændeligt uheld eller grov uagtsomhed. Har det også været praksis indtil nu? – Loven er den samme. Vi må ikke sanktionere en tandlæge uden proporti­ onalitet og skal altid først have benyttet mindstemiddel. Vi vil ikke sanktionere i småtingsafdelingen, fx hvis et instru­ ment knækker i munden på en patient. Men det er en anden sag, hvis en tand­ læge konsekvent undlader at gøre noget, man burde gøre, og som kan skade pa­ tienten. Fx hvis man generelt ikke steri­ liserer instrumenterne eller udskriver en

170

masse antibiotika uden indikation. Man skal skelne mellem, om patienten har fået den rigtige behandling, og tandlæ­ gen ”bare” har journalført forkert, eller det ikke er journalført, fordi der er be­ handlet forkert. Det er enormt vigtigt med nuancer! Vi indhenter altid journal­ materiale, og hvis vi kan se, at behand­ lingen ikke er journalført korrekt, får tandlægen en ny chance for at vise, at vedkommende kan journalføre korrekt og ikke er til fare for patienterne.

Jeg mener, at åbenhed om fejl giver tryghed – måske særligt for de yngre tandlæger ANETTE LYKKE PETRI Direktør, STPS

Tandlæger, der har været under anklage for journaliseringsfejl, oplever, at deres sag trækker i langdrag med bl.a. stress og mistrivsel til følge. Er det rimeligt? Og hvordan vil I nedbringe ventetiden? – Jeg ville ønske, at vi kunne afgøre det med det samme, men det trækker bl.a. ud, fordi vi skal have proportiona­ litet og retssikkerhed med i beslutnin­ gerne, og det betyder, at vi skal se, om tandlægen kan rette op, inden vi træf­ fer beslutning om en eventuel sanktion. Der kan gå uger med, at tandlægen skal indsende nye journaler, der så skal vur­ deres af en sagkyndig og derefter kom­ munikeres tilbage til tandlægen, der så evt. skal holde møder med Tandlæge­ foreningen, der skal melde tilbage til os osv. Så sagerne tager i sagens natur noget tid pga. de forvaltningsretlige reg­

ler, der betyder, at alle skal have tid til at blive hørt og give svar. Jeg har fuld for­ ståelse for, at det kan være lang tid for den tandlæge, det drejer sig om, og vi vil selvfølgelig gerne forsøge at nedbringe den ventetid i det omfang, det er muligt. Du har igangsat en evaluering af det sundhedsfaglige tilsyn. Hvornår forventer du, at den ligger klar? – Vi kan af gode grunde ikke evaluere os selv, så opgaven ligger i Sundheds­ ministeriet, og jeg kender desværre ikke deres tidsplan. Men jeg afventer selv evalueringen i forhold til styrelsens videre strategiske arbejde. Arbejder I hen imod en anden måde at udvælge de klinikker, der skal underkastes tilsyn? Fx at I kigger på indsatsområder, hvor der kan være problemområder som fx ortodonti og implantatbehandlinger? – Styrelsen fører organisatorisk tilsyn på to måder: Der er de planlagte sund­ hedsfaglige tilsyn, hvor klinikkerne ud­ vælges på baggrund af stikprøver, og så er der de reaktive tilsyn, som sker på baggrund af konkrete indberetninger til styrelsen. Når vi skal planlægge næste års tilsyn, vil vi selvfølgelig undersøge, om der er problemområder, som kan være hen­ sigtsmæssige at føre planlagte tilsyn med. Og her er alle jo velkomne til at byde ind med forslag. Ligesom måle­ punkter for tilsyn udarbejdes i samar­ bejde med interessenter. Tandlægeforeningen oplever, at et påbud rutinemæssigt altid bliver konverteret til et skærpet tilsyn. Er det intentionen rent sundhedsfagligt? – Det er ikke korrekt, og det står hel­ ler ikke i loven, at vi altid skal konver­ tere et påbud til et skærpet tilsyn, hvil­ ket heller ikke er normal praksis i sty­ relsen. Hver enkelt sag er en konkret vurdering. I nogle sager kan der være flere problemstillinger, det betyder, at vi kan vurdere det faglige niveau for en tandlæges journalføring og ordination af antibiotika som to separate områder og dermed kan udstede to forskellige sanktioner.

ANETTE LYKKE PETRI Uddannet læge fra Københavns Universitet i 1999. Siden 2015 enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed og siden forsommeren 2020 konstitueret direktør samme sted. I oktober 2020 blev hun ny direktør. Ph.d. og speciallæge i samfundsmedicin fra Københavns Universitet og Master i offentlig ledelse fra CBS. Klinisk erfaring fra 1999 til 2011 fra flere kliniske afdelinger og fra 2011 tilknyttet embedslægeinstitutionen. Medlem af Epidemikommissionen. To voksne børn, hvoraf den ene er tandlægestuderende.

Hvad står på din to do-liste ift. samarbejdet med tandlægerne det kommende år? – Dialog i øjenhøjde. Jeg vil gerne have, at styrelsens rådgivende og lærende funktion skal fylde mere, tandlægerne skal bruge os. Jeg vil gerne gentage, at man ikke kommer under tilsyn for at søge rådgivning. Vi har et fælles mål, som er patienternes sikkerhed. Derudover må langt flere tandlæger gerne indberette utilsigtede hændelser, som kan danne grundlag for læring. Hvad driver dig i dit arbejdsliv? – En masse! Spændende sager, interessante mennesker og ikke mindst patienternes ve og vel. Jeg har en meget stor retfærdighedsfølelse, så vi skal se tingene fra begge sider for at kunne træffe en retfærdig afgørelse. Derfor tiltaler det her job mig også, da vi både skal sikre tandlægerne og patienternes retssikkerhed.

∕

2022

∕

126

∕

2

Fra min side kan vi godt gå langt ned ad en læringssti for at forhindre sanktioner ANETTE LYKKE PETRI Direktør, STPS

Jeg synes også, at hele det sundhedsjuridiske aspekt er enormt spændende. Feltet mellem det faglige, juridiske og politiske. Og så kan jeg godt lide at være i et felt, hvor man arbejder for sagen. Jeg sætter en stor ære i, at vi skal være en faglig styrelse. Hvis man fra politisk side har et ønske, som vi ikke kan stå inde for fagligt, så er det vores pligt at råbe op. Det er ikke ensbetydende med, at vi får ret og medhold, og nogle gange bliver ting trumfet igennem, fordi der er politisk flertal for at gå i en bestemt retning. Men i sidste ende skal vi stå fagligt på mål og tilgodese retssikkerheden. Og så er jeg også drevet af det lærende. Jeg vil gerne være med til at udvikle området sammen med tandlægerne. Det kan kun lade sig gøre, hvis vi har dialog, et godt samarbejde og bruger hinandens kompetencer. ♦ Gik du glip af medlemsmøderne om journalføring? Så kan du finde en optagelse på tdlnet.dk

171

T ∕ interview

Med- eller modspiller? EN NY BRANCHEFORENING FOR DANSKE TANDLÆGEKÆDER HAR SET DAGENS LYS. Dansk Tandsundhed er navnet, og hoved­

formålet er ifølge organisationen selv at styrke det politiske fokus på danskernes tandsundhed. Men hvorfor er der brug for endnu en brancheorganisation for tandlæger? Vi har spurgt bestyrelsesformand Jens Mondrup. TEKST ANNE BURLUND

H

vorfor er der behov for endnu en bran­ cheorganisation for tandlæger? – Vi synes, at der skal større fokus på tandsundheden i Dan­ mark. Der er en række åbenlyse problemer, men alt for lidt fokus. Tandlægekæderne ud­ gør en større andel end tidligere. Vi anslår, at knap 1/3 af patienterne i dag kommer hos en kæde, og vi repræsenterer mere end 120 klinikker, så vi er en væsentlig aktør. Derfor synes vi også, at vi har et ansvar for at være et talerør og bidrage til en bedre tandsund­ hed i befolkningen. Hvorfor kan det arbejde ikke fore­ gå inden for rammerne af Tandlæge­ foreningen?

172

– Jamen, det kan det sagtens – og det gør det jo også i dag. Men jo flere talerør og stemmer, jo bedre. Både Susanne Kleist og jeg kan påvirke politikerne på forskellig vis, så vi får en større gennemslagskraft. Jeg ser det som, at vi nu har en række ekstra muligheder udover det arbejde, Tandlæge­ foreningen allerede laver. Vi kan skabe et talerør gennem Dansk Erhverv, som er en stærk organisation med mange gode kræf­ ter, der har gode kontakter på Christians­ borg. Som tandlægekæde er vi i forvejen medlem af Dansk Erhverv, så det er da næsten dumt ikke at gøre brug af vores med­ lemskab og benytte deres ressourcer til at sætte fokus på vores mærkesager. Er Tandlægeforeningen en med­ eller modspiller? – Bestemt en medspiller! Ingen tvivl om det. Vi ser os ikke som en konkurrent til

tandlægeforeningen, men derimod som et supplement. I skriver på jeres hjemmeside, at orga­ nisationens hovedformål er at styrke danskernes tandsundhed. Hvad vil I konkret gøre, som Tandlægeforenin­ gen ikke allerede gør i dag? – En af de største udfordringer er, at demografien ændrer sig. Der bliver flere ældre, behandlingskrævende patienter. Samtidig er der udbredt tandlægemangel, så det er afgørende, at vi får uddannet flere tandlæger, og derfor mener vi på linje med Tandlægeforeningen, at der skal uddannes flere tandlæger. Men vi foreslår også, at der bliver oprettet en ny filial af tandlægeskolen på Syddansk Universitet i Odense. Et andet kæmpe problem er, at mange danskere ikke går til tandlæge. Ofte handler det om økonomi, så vi skal se på, hvordan vi kan gøre et almindeligt tandeftersyn billigere ved at justere på tilskuddene. Vi skal forebygge frem for at behandle – det vil gavne både den enkeltes tandsundhed og samfundsøkonomien. Nu taler du om danskernes tandsund­ hed og forebyggelse osv. Men er det egentlige formål med organisationen at skabe bedre rammebetingelser for kæderne – politisk og økonomisk? – Nej, kæderne skal have de samme betingelser som alle andre. Vi skal ikke favoriseres. Det er klart, at noget lovgivning kunne være smidigere og mindre bøvlet, end det er i dag – fx at en tandlæge kun må eje to klinikker. Men det rammer jo ikke kun kæderne, men også almindelige klinikejere. Så vi beder ikke om bedre økonomiske forhold end andre tandlæger – der er allerede en række fordele som kæde i min optik, fordi du som klinikejer bliver lettet for det administrative ansvar. Det handler grundlæggende om, hvorfor vi er sat i verden som tandlæger – for at forbedre danskernes tandsundhed. Og jo mindre tid, vi som klinikejere kan bruge på administrativt bøvl, og jo nemmere det er at drive en forretning, jo mere kan vi fokusere på patienterne og tandsundheden.

∕

2022

∕

126

∕

2

Hvilke dele af lovgivningen er for bøvlet i dag? – Journalføringsloven, som Tandlægeforeningen har været meget engageret i at få ændret, er et eksempel på en forhastet lovgivning. Det er alt for svært at overdrage journaler uden patientsamtykke. Hvis du vil gå på pension, skal du ud at have samtykke fra dine 3.000 patienter, og det er selvsagt ikke en fed opgave for en pensionsmoden tandlæge. Igen er det måske lidt nemmere for kæderne, der har et administrativt apparat, men det giver stadig anledning til store udfordringer, og jeg tror, at de nye regler har givet meget større udfordringer, end man havde forventet fra politisk side.

Vi ser os ikke som en konkurrent til TF, men derimod som et supplement JENS MONDRUP

Bestyrelsesformand, Dansk Tandsundhed

Ifølge Dansk Erhverv vil en liberali­ sering af ejerskabet og kapitaleje­ de kæder kunne afhjælpe tandlæge­ manglen i udkantsområderne i Dan­ mark. Skal tandlægen fortsat eje mindst 51 % af klinikken, hvis det står til Dansk Tandsundhed? – Personligt kan jeg godt se for mig, at der kunne ske en liberalisering, og kæderne kan vokse. Måske kan nye kæder skyde op. Lovgivningen i dag giver ikke mening. Tandlægerne skal kunne slå sig sammen og få økonomiske fordele, hvilket også giver en bedre behandling – jeg vil da hellere sende penge

¾¾

173

T ∕ interview

til patienterne end til en producent i Kina, fordi man i et kædefællesskab fx kan købe billigere ind og få stordriftsfordele. Kædefællesskaber giver også mulighed for at styrke de faglige netværk og sikre god efteruddannelse og erfaringsudveksling. Jeg mener ikke, at ejerskabet er så relevant – hvorfor skal der forlanges en bestemt procentsats? Det vigtigste er, at der er en certificeret, fagligt ansvarlig klinikejer. Hvordan vedkommende investerer pengene, skal man ikke blande sig i. Det er dog vigtigt for mig at understrege, at det ikke er foreningens hovedfokus, men at vi får dæmmet op for tandlægemanglen og styrket forebyggelsesindsatsen på grund af de demografiske ændringer. Det er de presserende udfordringer, og det er dem, vi fokuserer på. Hvordan sikrer man, at det er fagligheden og ikke profitten, der styrer klinikken? – Det vil altid være den fagligt ansvarlige, der skal være tandlæge, upåagtet hvordan ejerforholdene er. Når du indgår i en kæde, arbejder du under et navn og et brand, som du skal værne om. Hvis en klinik et sted i landet laver dårlige behandlinger, så rammer det hele kæden og vores troværdighed. Vi gør derfor i min egen kæde (Colosseum, red.) meget ud af at auditere, så vi sikrer, at alle klinikker i kæden lever op til en række faglige krav og retningslinjer. Og selvfølgelig må der gerne være profit – vi er jo selvstændigt erhvervsdrivende. Om det er en tandlæge eller en NGO, så stræber man vel forhåbentlig efter at være så effektiv som muligt og levere en høj faglighed. Så jeg synes, at det er en udpræget misforståelse, at faglighed og profit er hinandens modsætninger. Hvorfor er det en god idé med en ny filial af tandlægeuddannelsen på Syddansk Universitet i Odense, frem for at udvide studiepladserne i København og Aarhus? Risikerer man ikke at svække forsknings- og uddannelsesmiljøet? – Det er ikke hverken-eller, men både-og. Vi skal have øget optaget på de to eksisterende uddannelser – og gerne i morgen. Men der er også en tendens til, at de studerende bliver hængende i eller omkring de to studiebyer, når de er færdige med studiet, og

174

DANSK TANDSUNDHED ¾ Ny brancheorganisation for danske tandlægevirksomheder og deres klinikker. ¾ Vil som sit hovedformål styrke det politiske fokus på danskernes tandsundhed. ¾ Består af kæderne ORIS, Colosseum, tandlægen.dk og Godt Smil.

når vi så har udbredt tandlægemangel flere steder i landet, så mener vi, at det vil være klogt at brede uddannelsen ud. Og her er Odense oplagt, da det er midt i landet og i et område, hvor der i dag er massiv mangel på tandlæger. Så er håbet, at de studerende i løbet af uddannelsen får et netværk og en base, der gør, at de forhåbentlig har lyst til at blive på Fyn og det øvrige Region Syd. For at dæmme op for den massive tandlægemangel ønsker I også, at der bliver sikret bedre og hurtigere adgang til kvalificeret, udenlandsk arbejdskraft. Hvordan skal det konkret ske? – Det skal gå hurtigere og nemmere at få tilladelse til at være tandlæge. Der er lige nu flere års ventetid, hvis man som udenlandsk tandlæge søger dansk autorisation. Den ventetid skal nedbringes betydeligt. Vi skal ikke gå på kompromis med kvaliteten og fagligheden, men de, der har kvalifikationerne, skal ekspederes hurtigere gennem systemet. Hvad kan Tandlægeforeningen og Dansk Tandsundhed samarbejde om – og hvordan? – Det skal vi tale om så hurtigt som muligt. Jeg har et kaffemøde med Susanne Kleist, hvor vi skal tale om kommende samarbejder og initiativer, fx journalføringsloven og øget optag. Vi skal fokusere på det, vi er enige om, så vi kan tale med en samlet, stærk stemme. ♦

VERDENS FØRENDE BRAND INDEN FOR PROFESSIONEL TANDBLEGNING fra branchen 50+ Priser 30+ års 100 millioner inden for blegning erfaring lysnede smil FÅ MERE AT VIDE PÅ ULTRADENT.EU

eu.ultradent.blog

© 2022 Ultradent Products, Inc. All Rights Reserved.

ZIRCONIA FROM THE DOLOMITES PRETTAU® – THE MOST EXPENSIVE. FOR THE PATIENTS YOU VALUE.

Prettau® 3 Dispersive® zirkondioxid med Gradual-TriplexTechnology – med en tredobbelt gradient af naturlig farve, gennemskinnelighed og bøjningsstyrke

Zirkonzahn Shade Guide Prettau® Line – Monolitiske Prettau® Dispersive® zirkonia-farvenøgler magen til den endelige protese, i form af en præmolar såvel som øvre og nedre fortand

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

∕

2022

∕

126

∕

2

175

T ∕ fagstafetten

HELLE TOFTGAARD 58 år Uddannet tandlæge i Aarhus 1990 Klinikejer, ALFA Tandlægeklinik, Viborg, og klinisk lærer, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

176

Jeg prioriterer at have både tid og råd til at undervise TEKST KIM ANDREASEN FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

Maiken Hofman Ansø spørger:

Hvad får du ud af at kombinere arbejdet som tandlæge med at undervise på tandlægeuddannelsen? – Det handler først og fremmest om, at jeg godt kan lide at undervise og lære fra mig. Det er motiverende for mig at give min viden om kirurgi videre til andre på samme måde, som jeg selv har draget nytte af, at der er nogle, der har taget mig under deres vinger og lært mig op og gjort, at jeg kan det, jeg kan i dag. Jeg plejer at sige, hvis der ikke er nogen, der vil lære fra sig, så er der ingen, der bliver hverken klogere eller dygtigere. Derfor har jeg altid haft mange elever og praktikanter på min klinik, som i øvrigt også fungerer som henvisningspraksis i kirurgi. Og så er det også spændende at være i et undervisnings- og forskningsmiljø, hvor man hele tiden – også selv om man har været der i over 25 år – får ny viden og kan sparre med nogle af de absolut dygtigste fagpersoner. Det kan jeg jo gå direkte hjem og bruge i min egen klinik til gavn for mine patienter. Omvendt kan jeg også forberede de studerende på at komme ud og fungere i praksis. Det kan for nogle være en stor omvæltning at komme ud på klinikkerne, hvor tidsplanen er noget strammere end på tandlægeskolen. Er det ikke svært at undervise samtidig med at være klinikejer? – Jeg har løbende tilpasset det mit øvrige arbejdsliv. Før 2002, hvor jeg blev

∕

2022

∕

126

∕

2

klinikejer, underviste jeg op til tre dage om ugen. Men i takt med, at jeg har fået mere travlt, er jeg gået ned i tid, så jeg nu kun en gang om ugen kører de 100 km fra mit hjem til Aarhus, hvor jeg har praktisk og klinisk undervisning af tandlægestuderende på 7. til 10 semester på operationsafdelingen, hvor de bl.a. lærer at undersøge og behandle patienter med henblik på at fjerne tænder, operere visdomstænder ud, isætte implantat og foretage rodspidsoperationer. Det tager selvfølgelig tid fra klinikken at være tilknyttet skolen, og det er da klart, at jeg ville kunne tjene mere ved at blive på min klinik frem for at tage til Aarhus. Men jeg prioriterer at have både tid og råd til at undervise, og det vil jeg blive ved med, så længe jeg har lyst. Faktisk kan jeg kun anbefale andre tandlæger at tage en undervisningstjans. Har man lyst til at få faglig sparring og dygtiggøre sig selv og give noget af sin faglige viden fra sig, så skal man gøre det. I de fortravlede hverdage, hvor alt let kan komme til at gå op i bare at få penge i kassen, kan det være enormt givende at lære fra sig og ikke mindst at møde nogle unge entusiastiske mennesker – og specielt tilfredsstillende er det selvfølgelig, når man får en positiv respons fra de studerende. Kan du bruge din undervisnings- og formidlingserfaring i din klinik? – For at være en god tandlæge er man også nødt til at være god til at kommunikere på et klart og forståeligt sprog. Det er godt at være en god pædagog, når man er tandlæge. Hvis en patient skal have fjernet en visdomstand, skal du kunne forklare, hvad du gør, så vedkommende forstår, hvad der skal ske

både før, undervejs og efter behandlingen. Patienter må aldrig være utrygge, når de kommer hos mig. Som underviser har jeg skullet forklare og lære fra mig til mange forskellige slags mennesker. Den erfaring bruger jeg hver eneste dag i min klinik – især når jeg skal guide patienterne om de muligheder, de har i forhold til en bestemt behandling, hvor lang tid det vil tage, hvad der kan lade sig gøre, og ikke mindst hvad det kommer til at koste. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Jeg vil gerne sende den videre til Nadia Østergaard. I en tid, hvor de store kæder ofte er ejet af ikketandlæger, har hun valgt selv at åbne en storklinik med fire enheder. Hvordan har hun penge, ressourcer og ikke mindst mod til at tage sådan et skridt?

Helle Toftgaard spørger:

Hvordan har du haft ressourcerne, modet og økonomien til at åbne en stor klinik? ♦

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

177

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Fagligt referat ← Af BJARNE KLAUSEN Tandlæge, lic. et dr.odont.

Komorbiditetskonference var tankevækkende Efter flere udsættelser løb Tandlægeforeningens Konference om parodontitis og komorbiditet endelig af stablen den 27.-28. januar 2022 i København. I løbet af de to dage blev grænsefladerne mellem parodontitis og andre sygdomme belyst af eksperter inden for odontologi, kardiologi, diabetologi, reumatologi, klinisk immunologi, inflammationsforskning og sygepleje. Godt 300 engagerede deltagere fulgte konferencen, og de to arrangører, Palle Holmstrup og Susanne Kleist, kan se tilbage på et yderst vellykket og tankevækkende arrangement.

H

vad ved vi i dag om ko­morbiditet mellem parodontitis og andre sygdomme? Inflammatoriske sygdomme påvirker hinanden og optræder ofte sammen. Der er efterhånden massiv evidens for, at parodontitis er associeret til både diabetes mellitus og iskæmisk

178

hjertesygdom. Sammenhængene er dokumenteret i befolkningsundersøgelser, registerstudier, prospektive kliniske studier med lang observationstid, metaanalyser samt dyreforsøg. Fx er der påvist forøget forekomst af diabetes blandt patienter med parodontitis, ligesom diabetes er en kendt risikofaktor for parodontitis. Endvidere har parodontitispatienter forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, herunder en 30 % højere risiko for at få et myokardieinfarkt.

Sammenhængen mellem parodontitis og reumatoid artritis udforskes intenst i disse år, og meget tyder på, at disse to sygdomme, der har en række fælles risikofaktorer og sygdomsmekanismer, er tæt knyttede til hinanden. Flere studier har vist, at patienter med reumatoid artritis har forøget risiko for at få parodontitis, og forløbet ved reumatoid artritis kan forværres, hvis patienterne samtidig har parodontitis. Det er svært på det nuværende grundlag at udtale sig om årsag og virkning; men det er karakteristisk for patienter, der både har reumatoid artritis og parodontitis, at debutalderen for parodontitis gennemsnitligt ligger 16 år tidligere end for reumatoid artritis. Der er desuden i sporadiske studier påvist sammenhænge mellem parodontitis og følgende tilstande: levercirrose, præterm fødsel, Alzheimers sygdom, Parkinsons sygdom, psoriasis, pneumoni og visse cancerformer. Fx er der påvist forøget risiko for Alzheimer og Parkinson blandt parodontitispatienter, og mødre med parodontitis har dobbelt så stor risiko for at føde for tidligt sammenlignet med mødre uden parodontitis. Endelig er det for nylig vist, at COVID-19-patienter med parodontitis har mere end tre gange så stor risiko for at blive indlagt på intensivafdeling, godt fire gange så stor risiko for at komme i respirator og næsten ni gange så stor risiko for at dø sammenlignet med COVID-19-patienter uden parodontitis.

∕

2022

∕

126

∕

2

Den videnskabelige dokumentation for sammenhængene nu har nået et stadie, hvor den ikke længere kan afvises

Omvendt er det også kendt, at en række systemiske tilstande også kan give anledning til problemer i mundhulen. Det gælder fx Sjögrens syndrom, Crohns sygdom, lichen planus, strålebehandling, kemoterapi, stamcelletransplantation, målrettet terapi med monoklonale antistoffer samt graft-versushost-sygdom.

≥ 179

T ∕ kom til orde

Hvordan opstår komorbiditet mellem paro­ dontitis og andre sygdomme? Nøgleordet ved parodontitis og andre kroniske inflammatoriske tilstande er systemisk lavgraderet inflammation. Både bakterier og inflammationsmediatorer kan via blodbanen spredes fra en parodontal læsion til andre organer og væv. Endvidere kan bakterier fra mundhulen ved aspiration forårsage pneumoni hos ældre og svækkede patienter. Blandt bakterierne ser Porphyromonas gingivalis ud til at spille en særlig rolle, da den dels kan binde sig til erytrocytter, hvilket letter rejsen rundt i organismen, dels kan krydse blod-hjerne-barrieren og dermed kolonisere hjernevæv, hvilket kan være af betydning ved udvikling af fx Alzheimers sygdom. P. gingivalis er desuden den eneste kendte bakterie, der forårsager citrullinering (en omdannelse af arginin til citrullin, der kan få immunsystemet til at opfatte endogene molekyler som fremmede og udløse et immunrespons). Blandt de inflammationsfaktorer, der er fælles for parodontitis og en række andre inflammatoriske lidelser (herunder diabetes og aterosklerose), kan nævnes: IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, IL-17, TNFα, RANKL og MMP. Endvidere ses ved parodontitis forhøjet forekomst af C-reaktivt protein, LDL-kolesterol og triglycerider.

180

Almindelig aldring medfører forøget tendens til udvikling af inflammation, og det kan være en del af forklaringen på, at komorbiditet især optræder i den ældre del af befolkningen (”inflammaging”).

Kan parodontalbehandling påvirke forløbet af andre sygdomme? Behandling af én inflammatorisk sygdom påvirker ofte forløbet af andre. Parodontalbehandling har en klinisk relevant gavnlig effekt på både etableret og nyopstået type-2-diabetes. Bl.a. reduceres langtidsblodsukkerværdien (HbA1c) så meget, at det kan forventes at nedsætte risikoen for dødelig udgang og udvikling af myokardieinfarkt. Også risikoen for at udvikle iskæmisk hjertesygdom reduceres efter parodontalbehandling. Langtidsstudier viser, at blot en enkelt årlig tandrensning eller en ekstra daglig tandbørstning har en målelig effekt. Ved reumatoid artritis er der påvist effekter, der går begge veje. Parodontalbehandling reducerer kliniske og biokemiske markører for reumatoid artritis, og behandling af reumatoid artritis kan reducere pochedybden og forbedre fæsteniveauet ved parodontitis. En nyere dansk undersøgelse har vist, at man på en thoraxkirurgisk afdeling kunne reducere fore-

COVID-19-patienter med parodontitis har mere end tre gange så stor risiko for at blive indlagt på intensivafdeling komsten af postoperative infektioner og forbruget af antibiotika med 50 % samt signifikant færre indlæggelsesdage ved at sikre, at patienterne børstede tænder fire gange om dagen.

Hvordan udnytter vi den nye indsigt til gavn for patienterne? I løbet af de to dage var der indlagt to paneldiskussioner om de praktiske og politiske konsekvenser af de påviste sammenhænge mellem parodontitis og andre sygdomme. Der var bred enighed blandt paneldeltagerne om, at den videnskabelige dokumentation for sammenhængene nu har nået et stadie, hvor den ikke længere kan afvises. Mundhulen er en del af kroppen, mundhulesygdomme og sygdomme andre steder i kroppen påvirker hinanden, og odontologisk behandling bidrager til at forbedre den almene sundhed. I Storbritannien er parodontalbehandling et integreret led i behandlingen af diabetes, og herhjemme opfordrer Diabetesforeningen diabetikere til at søge tandlæge, hvis de konstaterer blødning fra tandkødet. Der er dog mange barrierer for en fuld integration af tandplejen i den øvrige sundhedssektor i Danmark. Fx afholder den høje brugerbetaling hos tandlægen mange patienter fra at få den behandling, de har behov for, hvilket er til skade for deres almene sundhed og desuden forøger den sociale ulighed på sundhedsområdet. Der var dog ikke større tilslutning til et forslag om at mindske brugerbetalingen hos tandlægen ved at indføre en beskeden brugerbetaling andre steder i sundhedssektoren, da nogle frygtede, at dette ville føre til endnu mere ulighed. Flere mente, at den kommen-

∕

2022

∕

126

∕

2

de gratis tandpleje for 18-21-årige var et beskedent skridt i den rigtige retning, selv om der måske var andre patientgrupper, der ville have større behov for gratis tandpleje. Der var enighed om, at det ville være gavnligt, hvis tandlæger og læger frit kunne dele journaler, og flere så et spændende perspektiv i at integrere tandlægeuddannelsen i lægeuddannelsen, så vi i fremtiden ikke uddanner tandlæger, men speciallæger i odontologi. Desværre var det trods en ihærdig indsats fra arrangørernes side ikke lykkedes at få hverken politikere eller repræsentanter for patientforeninger til at stille op til paneldiskussionerne, hvilket alle paneldeltagere fandt frustrerende. Der var dog bred enighed om, at det er vigtigt at få udbredt budskaberne om sammenhæng mellem sund mund og sund krop til netop interesseorganisationer og beslutningstagere. Derfor skal forskerne fortsætte med at forske og publicere, og Tandlægeforeningen skal fortsætte med at løbe det politiske system på dørene og påpege, at investeringer i tandplejen både redder liv og sparer penge andre steder i sundhedssektoren. Og så håber alle på, at endnu flere ildsjæle vil tage initiativer til forbedring af mundhygiejnen for hospitalsindlagte og plejehjemsbeboere.

KONFERENCENS FOREDRAGSHOLDERE Allan Flyvbjerg, Anita Tracey, Anne Havemose-Poulsen, Björn Klinge, Christian Damgaard, Claus H. Nielsen, Daniel Belstrøm, Lene Terslev, Lisa Bøge Christensen, Mogens Kilian, Palle Holmstrup, Peter Riis Hansen, Siri Beier Jensen, Susanne Gjørup Sækmose. Deltagere i paneldiskussionerne Susanne Kleist, Palle Holmstrup, Peter Riis Hansen, Allan Flyvbjerg, Anita Tracey, Siri Beier Jensen, Susanne Gjørup Sækmose, Claus H. Nielsen, Ole Marker (ordstyrer).

181

T ∕ medlemsservice navne 40 FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 23/2 - 22/3 2022 30

Augusto Arrighi, Fredericia, 26. februar Christina Mosgård Jonsson, Randers NØ, 12. marts Line Hansen, Odense N, 14. marts Ida Kristine Schleiss-Andreassen, København Ø, 14. marts Barbara Finnbogadóttir Johansen, Borup, 14. marts Louise Melin-Nielsen, Glostrup, 20. marts Sunny Khaleque, Aalborg, 22. marts Insaf Salame El-Abed, Aarhus V, 22. marts

182

Janne Nielsen, Ribe, 27. februar Maria Storgaard Thomassen, Aabenraa, 2. marts Daniel Krøier, Virum, 11. marts Adam Gade Ellesøe, København Ø, 12. marts Sascha Rosenbaum Eriksen, Virum, 13. marts Daniel Honoré, Frederiksberg, 13. marts Christina Stener Biré, Hillerød, 13. marts Mariana Belén Cuevas Messenger, København Ø, 18. marts Oscar Pomares Millan, Klaksvík, 22. marts

50

Mette Vinther Jørgensen, Allerød, 23. februar Mette Beate Bjergager, Esbjerg, 26. februar Signe Errboe Myrtue, Viby J, 26. februar Chalam Singthong, Helsinge, 26. februar Janne Egmose Lethan, Aarhus N, 6. marts Sofie Pontoppidan Götke, Odense C, 9. marts Uffe Sørensen, Nakskov, 17. marts

60

Martin Quist Olesen, Karup J, 25. februar Karina Bakmann, Aalborg, 4. marts Annette Winnie Bagge, Værløse, 9. marts Anne Therese Falch Rønager, Charlottenlund, 13. marts Mette Brande Sommerset, Vejle, 13. marts Susanne Dalsgaard, Charlottenlund, 16. marts Jens Kjeld Pedersen, Hasselager, 21. marts

70

Linda Stendorff, Odder, 25. februar Niels Petersen, Faxe Ladeplads, 26. februar Peter Jacobsen, Aalborg, 8. marts Kristian Grønvald Nielsen, Aarhus C, 12. marts Hugo Sørensen, Randers NV, 20. marts

75

Chr Clement Clementsen, Hellebæk, 9. marts Søren Kindt Waaben, Svenstrup J, 16. marts

80

Lars Krumholt, Svendborg, 22. marts

85

Bent Christian Wollnik, Greve, 9. marts

Dødsfald † Marianne Dinesen Fødselsår: 1954, Kandidatår: 1980 Afgået ved døden 15. januar 2022 † Inger Marie Behrndtz Fødselsår: 1944, Kandidatår: 1969 Afgået ved døden 23. januar 2022 † Jørgen Novrup Fødselsår: 1942, Kandidatår: 1966 Afgået ved døden 1. februar 2022

Arrangementer i 2022 3. marts 2022 Foredrag ved dr.odont. Bjarne Klausen: EFP's kliniske retningslinjer for parodontalbehandling. Mere info og tilmelding til foredrag på www.DSPNET.dk

- meeting

12. maj 2022 Foredrag ved professor Stefan Listl: Economic impacts of periodontitis. Mere info og tilmelding til foredrag på www.DSPNET.dk

18th to 20th August 2022 in Tórshavn, Faroe Islands

50th Anniversary 1972-2022

15.-18. juni 2022 Kursus EuroPerio10 i Bella Centret i samarbejde med European Federation of Periodontology, www.EFP.org

Non-plague-induced periodontal disease and the significance of diet for inflammation

18.-21. august 2022 Scandinavian Society of Periodontology’s 50-års jubilæumsmøde i Tórshavn, Færøerne, omhandlende non-plakinducerede parodontale sygdomme og kostens betydning for inflammation. Mere info og tilmelding til foredrag på www.SCSP.info

Kontingentpriser Tandlæger 1.000 kr. årligt Tandplejere 900 kr. årligt

27. oktober 2022 Foredrag i samarbejde med Dansk Selskab for Tand-, Mund-, og Kæbekirurgi, ved overtandlæge Kåre Buhlin: Komplikationer, periimplantit och implantatöverlevnad. Hur väl fungerar tandimplantat? Mere info og tilmelding til foredrag på www.DSPNET.dk

Verdens største kongres for parodontologi og implantologi – hele verden samlet i Bella Centret Forskning fra øverste hylde, nyt om klinisk praksis, fantastiske events og masser af networking!

∕

2022

∕

126

∕

2

Tilmeldingen er åben på www.efp.org Early bird indtil 2. marts: 565 € for medlemmer

183

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2022 Deadline: 7. marts 2022 Udkommer: 22. marts 2022 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2022 Deadline: 1. april 2022 Udkommer: 26. april 2022 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2022

marts Dansk Selskab for special og omsorgstandpleje - forårskursus • Dato: 31. marts 2022 kl. 9.00-14:45 samt generalforsamling kl. 15.00-15.30 • Tilmeldingsfrist den 15.marts • Sted: Comwell H.C. Andersen Hotel, Claus Bergs Gade 7, 5000 Odense Info: Tilmelding og yderligere oplysninger på www.dsso.dk

april Rejsekursus For tandlæger – Klinikejere og ansatte • Dato: 4. april - 10. april 2022 • Sted: Eremito, Italien Få plads og hjælp til at nulstille dit indre barometer. Mærk glæden ved at sanse, lytte, smage, dufte - kort sagt leve i nuet og mærke hvad der gør dig glad. Tag alle dine oplevelser med tilbage til din virkelighed og fyld din fremtid med det, der giver dig værdi. Info: www.hattconsulting.com/eremito

maj Faglig Temadag II om okklusion og kæbeled • Dato: 6. maj 2022 • Tilmeldingsfrist: 30. marts 2022 • Sted: Scandic Odense På denne temadag vil okklusion, kæbeled og planlægning af en ny okklusion - evt. med forøgelse af bidhøjden - blive gennemgået både i teori og praksis. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”.

184

september Faglig Temadag III om fast protetik • Dato: 16. september 2022 • Tilmeldingsfrist: 4. august 2022 • Sted: Scandic Odense Bliv ført igennem alle de nye materialer og teknikker med det formål at give dig nogle klare enkle redskaber til at vælge det rigtige materiale til den rigtige case. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

oktober Cone Beam CT kursus • Dato: 27. oktober til 29. oktober 2022 • Tilmeldingsfrist: 23. september 2022 • Sted: Comwell Aarhus Kurset opfylder den teoretiske del af krav til tandlæger, der arbejder eller vil arbejde med CBCT. Tilmelding: for medlemmer: tdlnet.dk under ”kurser og efteruddannelse” for ikke-medlemmer: tandlægeforeningen.dk under ”find kurser og efteruddannelse”

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Søndergade 10 4800 Nykøbing F. Tlf. 54 86 00 86 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2022

∕

126

∕

2

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

185

T ∕ medlemsservice

BRUG CURAPROX

INTERDENTAL BØRSTER

NYHED

KAN NU OGSÅ KØBES PÅ APOTEKET

Når du vil sikre dine patienter en optimal mundhygiejne

Vi har udviklet et system som er baseret på farver som er nemt og enkelt at bruge både på klinikken og for patienten. Vil du/I vide mere er i velkommen til at kontakte os på tlf. 70 26 81 70 eller læs mere på curaproxinterdental.com/da/home-dk/

99,98 %

virus fjernet på 2,5 minut*

Ifølge tests, der er udført i laboratorierne i Institut Pasteur de Lille, fjerner Daikins luftrensere mere end 99,98 % af den humane coronavirus HCoV-229E inden for 2,5 minut*. Denne virus er af samme familie som SARS-CoV-2, coronavirussen bag COVID-19-pandemien.

Få frisk, ren luft i venteværelset - fjern pollen, støv og virus Med en Daikin luftrenser i venteværelset sikrer du dig, dine medarbejdere og kunder et frisk, rent miljø uden pollen, støv og virus.

2022 Tandlæge bladet halv side.indd 1

186

Køb den her : www.effektiv-luftrenser.dk *Læs mere på hjemmesiden

04-02-2022 10:13:27

kollegiale henvisninger Sjælland Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90

Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen MSc Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe MSc Imp Dent (URJC)

∕

2022

∕

126

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

∕

2

Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Panorama og CBCT (3D), inkl. beskrivelse af Hanne Hintze, dr.odont. www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/special­­klinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

≥

187

T ∕ medlemsservice

Jylland Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

188

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W.M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2, 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogle­opbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose

Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling

Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, specialtandlæge Frey Brus Madsen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Rasmus Hartmann-Ryhl, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio • CBCT og digital 3d-guided implantatkirurgi og planlægning • Narkose

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus • Oral kirurgi og implantater, inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev, ph.d. Otto Schmidt www.sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K Tlf. 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi

Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Tlf. 70 22 52 30

Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh.

∕

2022

∕

126

∕

2

Specialtandlægerne i kæbekirurgi i Lyngby Thomas Kofod ph.d. Ole Schwartz ph.d. Niels Ulrich Hermund ph.d Rasmus Kuniss-Kriegbaum Even Nisja • Alt indenfor tand,- mund,- og kæbekirurgi • De fleste typer implantater og rekonstruktioner. tandlægen.dk Lyngby & Implantatcenter Lyngby Hovedgade 27, 3. sal 2800 Kgs. Lyngby Send henvisning over ediportalen 45870190 eller henvisningsblanket på hjemmesiden: https://tandlaegen.dk/lyngby/ lyngby-hovedgade/henvisning/

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf. 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti Jylland

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

≥

189

T ∕ medlemsservice

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

190

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Jylland Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf. 33 13 66 60 www.strogettand.dk Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Colosseum Tandlægerne ­Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne ­Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3. sal. 1606 København V www.endo-henvisning.dk Tlf. 44 44 44 11

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk

Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3 sal, Aarhus C www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Colosseum Tandlægerne ­Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk

Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • MSC, endodonti, Kings College London og Teheran Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

∕

126

∕

Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk

2022

Æstetisk tandpleje

Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

∕

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

2

191

T ∕ medlemsservice Stillinger Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau.

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi

Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 3 2022: 7/3. Udkommer: 22/3. Tandlægebladet nr. 4 2022: 1/4. Udkommer: 26/4. Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens­ komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Ved Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital er en uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi ledig til besættelse pr. 1. september 2022. Stillingen er en 5- årig blokansættelse, hvoraf et år af uddannelsen foregår ved Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling på Århus Universitetshospital. Målbeskrivelsen for uddannelsen kan findes på www.sst.dk Vi tilbyder en stilling i en udviklingsorienteret afdeling med et engageret personale. Yderligere information om afdelingen kan findes på www.aalborguh.rn.dk Afdelingens detaljerede uddannelsesprogram kan rekvireres. Løn og ansættelsesvilkår iht. gældende overenskomst. Yderligere oplysninger (herunder stillingsog funktionsbeskrivelse) kan indhentes hos: Uddannelsesansvarlig overtandlæge Kristian Rude, tlf. 97 66 90 73, e-mail: krru@rn.dk. Ansøgningsfrist: den 28. marts 2022. Ansøgninger modtages elektronisk via Region Nordjyllands jobportal

192

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Birkerød søger tandplejer QUICK NR. 14125

Specialtandlægerne Sjælland søger engageret og kompetent klinikassistent til vores kæbekirurgiske klinikker i København og Roskilde QUICK NR. 14384

Tandlægen.dk i Struer søger klinikassistent med et stort servicegen QUICK NR. 14180

Ny og moderne tandlægeklinik i Ikast søger tandplejer QUICK NR. 14385

Tandlægen.dk Vinderup (mellem Struer og Viborg) søger tandklinikassistent QUICK NR. 14249

klinik i Hørsholm søger klinikassistent til deltid fra d. 1. marts 2022 QUICK NR. 14386

Klinik i hjertet af Esbjerg søger tandlæge til ny stor og moderne topklinik

Topmoderne klinik i midten af Kolding søger tandplejer QUICK NR. 14387

QUICK NR. 14254

Lille hyggelig klinik i Odense søger frisk og stabil tandplejer

Nyistandsat klinik i Vallensbæk søger klinikassistent på fuldtid alternativt to på deltid

QUICK NR. 14310

Klinik i den skønne tyske marskby Niebuelle, kun 15 min kørsel fra den dansk/tyske grænse, søger Cerec tandlæge

QUICK NR. 14390

Mellemstor moderne klinik i Hørsholm søger receptionist QUICK NR. 14391

QUICK NR. 14314

Tandlægen.dk Allerød søger klinikassistent

Skødstrup Tandklinik søger en sød og dygtig elev, som ønsker at starte i mesterlære snarest muligt

QUICK NR. 14377

Klinik i Hørsholm søger klinikassistent QUICK NR. 14379

QUICK NR. 14392

Skødstrup tandklinik søger dygtig klinikassistent til vikariat QUICK NR. 14393

Klinik i Tinglev søger engageret og erfaren tandlæge QUICK NR. 14380

Velfungerende praksis i Silkeborg søger tandplejer QUICK NR. 14394

Klinik i Århus C søger tandplejer QUICK NR. 14381

Stor klinik i Horsens søger tandlæge QUICK NR. 14397

Stor klinik i Hillerød søger klinikassistent primært til vores sterilisation QUICK NR. 14382

Klinik på Frederiksberg C søger ambitiøs tandplejer 4 dage om ugen QUICK NR. 14398

∕

2022

∕

126

∕

2

≥

193

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Hillerød søger frisk tandplejer QUICK NR. 14399

Tandlægen.dk Varde søger udviklingsorienteret tandplejer QUICK NR. 14413

Aalborg Universitetshospital Kæbekirurgisk afdeling Uddannelsesstilling, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi

Klinik i Taastrup søger dygtig tandlæge til vikariat med fuld aftalebog QUICK NR. 14414

QUICK NR. 14400

Travl klinik i Varde søger klinikassistent

Klinik i Roskilde søger ny klinikassistent

QUICK NR. 14415

QUICK NR. 14401

Ny og topmoderne klinik i hjertet af Christianshavn søger klinikassistent

Klinik i Nykøbing F søger tandplejer til veletableret stilling QUICK NR. 14416

QUICK NR. 14402 Klinik Aarhus C søger passioneret og empatisk tandplejer Travl klinik på Amager søger deltidstandlæge

QUICK NR. 14417

QUICK NR. 14403 Dentist.dk Augustenborg søger tandlæge Tandlægevagten Nordsjælland søger fast klinikassistent vikar

QUICK NR. 14418 QUICK NR. 14404

Tandlægen.dk i Vinderup søger tandplejer til to dage/ ugen med mulighed for flere dage på sigt

Tandlægen.dk i Taastrup søger tandplejer til fyldt aftalebog QUICK NR. 14407

QUICK NR. 14419

Colosseumklinikken København søger dygtig klinikassistent

Klinik i Randers søger en erfaren tandplejer

QUICK NR. 14420

QUICK NR. 14408 Colosseum KBH søger partner tandlæge Klinik centralt i Taastrup søger tandplejer

QUICK NR. 14421

QUICK NR. 14409

GENOPSLAG – Fællesklinikken og Sterilcentralen på Tandlægeskolen, Aarhus Universitet søger klinikassistenter QUICK NR. 14410

Tandplejen i Faaborg søger klinikassistent QUICK NR. 14411

194

Tandklinikken i Sundhedshuset, Randers søger klinikassistent QUICK NR. 14422

Assens Kommune søger tandplejer QUICK NR. 14423

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Tandlægerne på Frederiksberg søger tandplejer med høj faglighed og masser af patientomsorg QUICK NR. 14424

Universitet i Bergen søger specialtandlæge QUICK NR. 14426/14427

Vallensbæk Kommunale tandpleje søger tandlæge i vikariat 35 timer pr uge til 1. maj 2022 QUICK NR. 14428

Vallensbæk Kommunale tandpleje søger erfaren tandlæge QUICK NR. 14429

Klinik i Odense NV søger dygtig og engageret tandplejer QUICK NR. 14430

Dentist.dk søger en tandplejer til klinikken i Herning QUICK NR. 14431

∕

2022

∕

126

∕

2

195

T ∕ medlemsservice

Nyt videounivers om diabetes på Helbredsprofilen.dk – til patienter og professionelle

Et liv med diabetes STENO DIABETES CENTER NORDJYLLAND

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

196

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

klinikformidleren.dk

Vil du sælge, og vilog dusælger. have en seriøs Respekt for køber klinikformidleren.dk behandling af dit kliniksalg med respekt Vi har gode klinikker til salg på Fyn, så for klinikken og dine medarbejdere, Trekantsområdet, tag gerne fat og i os. Vil du sælge, vil Storkøbenhavn, du have en seriøs Sydsjælland,afNordsjælland, Midtfyn samt behandling dit kliniksalg med respekt Nordfyn Klinikformidleren.dk for klinikken og dine medarbejdere, så Info@klinikformidleren.dk tag gerneosfat i os. Kontakt for at høre mere Tlf. 20124796 Klinikformidleren.dk Info@klinikformidleren.dk Tlf. 20124796

∕

2022

∕

126

∕

2

197

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger

Hygiejne

Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer

Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms

Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december

Effektiv håndsprit - anvendes i min. 30 sek.

Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dental­laboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinik­udstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Tager hånd om både personalet og patienterne www.scjp.com

Advokater

Inventar

SCJP Tandlægebladet 02-22-80x40mm.indd 1

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 / Nyhavn 6, 1051 København K www.tandlaege-advokat.dk

LEJE AF LOKALER?

Rådgivning om kliniklejemål, løn-og ansættelsesforhold og andre juridiske spørgsmål. ...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

+45 64 72 24 00

03-02-2022 08:52:16

NAVNESKILTE KLINIKSKILTE DØRSKILTE VINDUES-TEKSTER ONE WAY VISION

ØKO-POSER

JURIDISK RÅDGIVNING TIL TANDLÆGER Med mere end 20 års erfaring inden for sundhedssektoren kan jeg hjælpe dig sikkert i mål med dine juridiske spørgsmål og bistår i forhandlinger om overdragelse, samarbejdsvilkår, opløsning af samarbejde, ansættelsesforhold, lejemål, deltagelse i rets- og voldgiftssager etc.

danmark.pro@scj.com

niels@ruhnecompany.dk

WWW.RUHNECOMPANY.DK

Leasing/Finansiering DENTAL + LEASING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Klinikejerens foretrukne leasingpartner

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 Brug leasing og behold dine egne kunder. Du kan nu investere i højteknologisk udstyr af allerbedste kvalitet - uden det koster likviditet.

198

Revision – administration

Tandplejemidler Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti

Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om:

Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“

- Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 eller Jeanne Svendsen på tlf. 30 93 49 06 | www.deloitte.dk

For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

GRATIS HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice +DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

∕

2022

www.vikartoteket.dk

∕

126

∕

2

199

T ∕ et døgn med

Jeg møder mennesket bag forbryderen Som fængselstandlæge i Nyborg Fængsel har Poul Erik Brøchner nogle af Danmarks mest hardcore kriminelle som patienter. FORTALT TIL KIM ANDREASEN

06.30 / I dag går turen via motorvej E20 til Nyborg, hvor jeg en gang om ugen er tilknyttet fængslets sygeafdeling som tandlæge for de 330 mandlige ind­ satte. 07.30 / Jeg ankommer til fængslet og møder min klinikassistent. Vi skal igen­ nem sikkerhedsslusen. Vi bliver scannet og får udleveret overfaldsalarmer. Vi har heldigvis aldrig haft brug for dem i mine fem år som fængselstandlæge. 07.45 / Der ligger 15 anmodninger fra indsatte, der ønsker tandbehand­ ling, som jeg gennemgår med klinik­ assistenten og sygeplejerskerne. Typisk er det akut – rodbetændelser, tandpine i forbindelse med knækkede tænder/ efterladte rodstumper eller følger efter traumer. Der kan fx være en fange, der er ”faldet” i køkkenet eller i cellen. Selv om det aldrig fremgår, er der ofte tale om slagsmål eller overfald. De fleste patienter kender jeg ikke. Derfor er det vigtigt at tjekke deres almene og medi­ cinske status. Får de fx blodfortyndende medicin af en bestemt type, kan jeg ikke umiddelbart foretage lidt større opera­ tive indgreb. Det er et alsidigt arbej­ de. Det eneste, jeg ikke laver, er større krone­bro­konstruktioner, implantatbe­ handling og ortodontiske behandlinger.

200

08.30 / Dagens første patient har bøv­ let med en visdomstand og fået antibio­ tikum. Efter røntgen og gennemgang af anamnesen fjerner jeg visdomstanden og lægger et par suturer, så ham skal jeg se igen, når stingene skal fjernes. Jeg har én patient ad gangen. Der må ikke sid­ de flere og vente. Ofte er der fængsels­ betjente med til behandlingen – enten uden for døren eller inde på klinikken. Det har jeg det fint med og tænker ikke over det. 09.30 / Næste patient har været så uheldig at ”falde” i køkkenet. Han har blå mærker på kæberne, men der er ikke tegn på kæbefraktur. Overmundsprote­ sen er knækket i adskillige stykker. Jeg tager et aftryk af kæberne, så protesen kan blive repareret hos en tekniker. 11.00 / Patienten er en varetægts­ fængslet fange. Disse fanger er mere eller mindre isoleret. De oplever det at komme til tandlæge som en form for nor­ malitet. Patienten har en rodbetændelse og smerter i en kindtand. Tanden rod­ behandles og lukkes, og han er smertefri. Han vil efterfølgende gerne tale med mig om verden udenfor fængslet. Her møder jeg mennesket bag forbryderen. Det er givende at kunne gøre en forskel for de her mennesker på samfundets bund.

12.30 / Tid til frokost. Vi spiser sammen med sygeplejerskerne og flere af fæng­ selsbetjentene fra afdelingen. 13.00 / Mens jeg er i gang med en be­ handling, får jeg besked fra sygeafde­ lingen om straks at komme. En indsat har snittet i sig selv. Man kan ikke finde kniven, han har brugt, og er bange for, at han kan have slugt den. Jeg møder en nøgen mand indsmurt i blod, som er i panik og dybt ulykkelig. Jeg får dog lov at kigge ham i munden, men finder in­ genting. Han bliver sendt på hospitalet for at blive scannet. 14.00 / Jeg behandler flere patienter – bl.a. en med en tandbyld, som jeg in­ ciderer efter røntgenundersøgelse. Jeg når ikke alle patienter. Der er tre, som jeg vurderer kan vente til den kommen­ de uge. 16.15 / Journalisering af dagens pa­ tienter. Ordineret medicin skal bestilles, og tekniker skal have tilsendt den knæk­ kede protese for yderligere reparation. 17.30 / På vej hjem får jeg et opkald fra fængslet. Manden, der havde skåret sig selv, viste sig at være o.k., og i øvrigt fandt man kniven i mandens celle. Det var en dejlig afslutning på dagen. ♦

POUL ERIK BRØCHNER Klinikejer, Broby, og fængselstandlæge ved Nyborg Fængsel.

REGNSKABER SKAL IKKE TRÆKKE TÆNDER UD Med 56 dedikerede revisorer med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, klinikhandler og generationsskifte, så bliver det hverken pinefuldt at gøre årets regnskab op eller få proaktiv sparring på optimeringsmulighederne. Med over 800 tandlæger som nuværende kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandklinik. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

Gør varebestilling til en leg Vil du også bruge mindre tid på at bestille varer og spare penge på dit materialeforbrug? Mere end 200 danske tandklinikker har allerede oplevet fordelene ved PlanOrder.

Derfor

vi PlanOrder

Vi oplever, at vi bruger færre penge på varer end før, så det har gjort en forskel på vores årlige indkøb

Det er helt sikkert et kæmpe hit, som vi alle er glade for

Efter vi har fået PlanOrder, er der frigivet tid til andre opgaver, hvilket giver god værdi for os i en travl hverdag.

Jeg vil helt sikkert anbefale PlanOrder til andre klinikker – både store og små. Jeg kan ikke sige andet, end at det er genialt og smart.

Greve Tandlægecenter

Tandlæge Søren Ruf Larsen

Tandlæge Charlotte Trolle

Overtandlæge Kathrine Nørgaard, Tandplejehuset Hillerød

Vil du vide mere om PlanOrder? Book en uforpligtende demo på plandent.dk/planorder Line Dalsgaard Salgs- og projektleder PlanOrder Sjælland/Fyn Mobil: 31 14 73 09 line.dalsgaard@plandent.dk

Jeanette Branick PlanOrder salgskonsulent Fyn/Jylland Mobil: 31 16 10 63 jeanette.branick@plandent.dk