GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1970 by Biblioteca Militare

GENNAIO - FEBBRAIO 1970

ANNO 120u · FASC. 1

G l O RN A LE ~

XvJJt~ 1

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DEllA DIFESA-ESERCITO- ROMA Spedtzione in abb. post. - (;ruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MINJS"'UO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITARE ROMA

SOMMARIO

Nella Direzione dd Giornale . Ordine: del giorno dd nuovo Capo dd Servizio di Sanità dell'Esercito .

Auann U., BtEINn A.: .Note pratirhc sull'uso dci contatori elettronici per globuli

OrroLENGHI A., DE ANGELI~ C.: Sulla ncurofibromatosi di \'on RcC'klinghauscn

MANGANI ELLo A.: Su due ca\i di tumore a mieloplassi istologicamente benigni con quadro radiologico di malignità .

FALCHI R.: Sui meccanismi patogenetici dell'epilessia fotosensibile. · A proposito dello studio delle risposte evocate vi~ive in un caso .

Cou& D., C1cEao L., Fa1SONI

U., Gu~~:s1 V., BAsiLJ L.: Il piombo ne1 prodotti

ittici scatolati . INGRAITO P.: Eccipienti per mppostc .

55 64

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Recensioni di libri Recensioni da riviste e giornali

Sommari di riviste medico· militari

NOTIZIARIO: Notizie tecnico- scientifiche

~otizic militari

dom.i na dolore e

infia

FEBUTOLO ATOTALE ~

•

1 (p-idrossifenil)·2•fenil·3·idrossi· 4-n-butii-S·piro_zolinol'loto di 2·jj.iclrossifenetilomino-piridlna

Antiflogistico AnalgesicQ

3-6 opercoli oppure 1-2 suppo~te ql giorno. Scatola da 25 ope rcoli. Scatola da 5 supposte. ISTITUTO SlEROTERAPICO MILANESE S. BELFANTI

GENNAIO- fEBBRAIO 1970

ANN O 120 - fASC. l

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLIC ATO A CURA DEL SERVIZIO SANITA RIO DELL'ESERCITO

NELLA DIREZIONE DEL GIORNALE

N el lasciare la carica di Capo del Servizio di Samtà dell'Esercito, sotto la data del 1° getmaio 1970, lascio anche la Direzio11e del Giornale di Medicina Militare, che avet'O assunto nel gennaio '9640t-erante questi sei mmi di attività direttoriale la mta volontà è stata costantemente tesa a conservare al Giornale l'alto prestigio di cui ha sempre goduto in campo nazionale sin dalla sua fondazione, nel lontattO 1851, e ad incrementame il ritmo di aggiomamento scientifico e di adeguamento a tutti i piiì ardui, incalzanti, e affascinanti problemi della Medicina, della Chirurgia e dell'Igiene. Il mio vivo ringraziameuto va a tutti i collaboratori, medici e chimicofarmacisti, cl1e hanno contribuito con i loro pregevoli articoli e con le Loro accurate recensioni ad aumentare il valore scientifico del Giornale e ad accrescerne il prestigio in campo nazionale e internazionale. Un cordiale ringraziamento rivolgo alla Redaziouc, all'Amministrazione e alla Tipografia del Giornale, che hanno con entusiasmo. intelligenza e sagacia seguito le mie direttive e che così operando hanno reso il mio compito più facile e più gradito. A l mio successore, Tenente Generale Medico Prof. Tommaso Santillo, rivolgo un saluto affettuoso e l'augurio più fert,ido, unito alla certezza che egli saprà continuare e perfeziotJare deg11amente /'opera svolta dai suoi predecusori. Il Direttore Ge11erale della Sanità Militare

Ten. Gen. Medico Prof. FRANCEsco IADEVAIA

N eli'asmmere la carica di Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito, sotto la data del 1° gemzaio 1970, assumo anche la Direzione del Giornale di Medicina M ilitare. Succedo in tale Direzione al Direttore Ge11erale della Sanità Militare, Ten. Gen. Medico Prof. Francesco Iadevaia il quale durante la sua lunga atti(//tà che si è iniziata nel gennaio 1964, ha saputo imprimere al nostro Giornale un carattere di aggiornamento scientifico e culturale, talmente dinamico e talmente attuale, da poter collocare questo antico e glorioso periodico tra i più degni dì qt~elli che appaiono i11 Italia nel campo della Medicina, della Chirurgia e dell'Igiene. Per poter proseguire degnamente questa opera così pregevole faccio pieno affidamento ml contributo valido e prezioso di tutti r collaboratori medict e chimicofarmacisti e del personale della Redazione, dell'A mmitJistrazione e della Tipografia che stampa il Giomale. Con il fermo proposito di continuare a tenere alto il prestigio del Giornale di Medicina Militare rivolgo a tutti i miei predecessori, e in particolare al Generale Iadevaia il mio cordiale saluto. Ai lettori e ai sostenitori del Giornale tm affettuoso saluto e la pit't calda esortazione a conservare intatti i loro sentimenti di stima e di attaccametJto al nostro vecchio e glorioso periodico.

Il Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito

Ten. Gen. Medico Prof. ToMMASo SANTILLO

ORDINE DEL GIORNO DEL NUOVO CAPO DEL SERVIZIO DI SAN ITÀ DELL'ESERCITO Ufficiali, Sottufficiali, graduati e soldati

del Servizio di Sanità dell'Esercito. Assumo oggi l'incarico di Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito. Alla gloriosa Bandiera del nostro Corpo va il mio saluto riverente; ai Caduti, il cui passato rappresenta il nostro retaggio di fulgido eroismo, il mio pensiero memore e commosso. Al Tenente Generale Medico Prof. Francesco Iadevaia, Direttore Ge-

nerale della Sanità Militare, che con alto senso di abnegazione e con nobiltà di intenti, si prodiga per dare nuova vitalità e impulso alla Sanità Militare, rivolgo, a nome mio e di tutti, l'espressione di riconoscente gratitudine e l'assicurazione che proseguiremo, con fermi propositi e con entusiasmo, lungo la via da Lui tracciata. Nella consapevolezza delle responsabilità che derivano dal mw mcarico, animato da piena fede nell'avvenire del Corpo Sanitario, mi accingo alla nuova attività con fiducia, sicuro di poter contare sulla leale collaborazione, sulla provata capacità, sulla generosa abnegazione di tutto il personale militare e civile. Con tale certezza, porgo a tutti voi il mio cordiale affettuoso saluto. Ten. Gen. Medico Prof. ToMMASO SANTILLO

DIREZIONE GENERALE DI SAN ITt\ MILITARE - COLLEG[O MEDICO LEGALE Presidente: Magg. Gen. Med. Prof. G. RAGNI LABORATORIO A1'lALIST CLINICHE Dirigente : T. C'..ol. Mcd. Dott. U. At.TBERTI

NOTE PRATICHE SULL'USO DEI CONTATORI ELETTRONICI PER GLOBULI Ten. Col. Med. Dott. Umberto Aliberti Dott. Alessandro Bleiner

L'entrata in uso dei contatori elettronici per globuli ha fatto trarre un respiro di sollievo ad ematologi ed analisti costretti ad estenuanti e monotoni conteggi d ella durata di innumerevoli ore. Con i contatori il lavoro è molto meno gravoso e soprattutto molto più preciso. Sono noti gli svantaggi della conta al microscopio, così come comunemente viene eseguita. Gli errori che ne derivano vanno da un minimo del ro% ad un massimo del 270% e dipendono dalle pipettc miscelatrici a bolla, dalla camera e dal vetrino coprioggetti non perfettamente regolari, dalla distribuzione degli elementi nella camera, dal numero di cellule contate e dalla stanchezza deli'operatore. Il contatore elettronico, ,di per sè, è quasi totalmente immune dal provocare errori e ciò si verifica solo in caso di guasti ai vari apparati meccanici o elettronici o ad ostruzione del capillare. Sono stati risolti i problemi delle successive diluizioni del campione da esaminare per mezzo di dosatori meccanici o automatici che sono estremamente precisi e che effettuano in pochi secondi tutte le operazioni necessarie. Un altro grave e difficile handicap è stato brillantemente superato: la messa a punto dello strumento e cioè la sua taratura. COME È FATfO UN CONTATORE ELETTRONICO PER GLOBULI.

E' un apparecchio molto complicato e delicato che aspira in un dato tempo una data quantità di sospensione di sangue in soluzione fisiologica e ne conta le celi ule. Il principio su cui si basa io strumento è il seguente: due recipienti, contenenti una sospensione di cellule ematiche in soluzione clorosodica allo

6 o,g%, comunicano tra loro per mezzo di un sottilissimo tubo capillare. In ciascuno dei due recipienti è posto un elettrodo : tra i due elettrodi passa una corrente e si stabilisce una differenza di potenziale. Se si fa scorrere attraverso il capillare una serie di cellule sospese in elettrolito, ad ogni elemento che passa, si avrà una variazione di potenziale che può essere trasformata in impulso elettrico. Tale impulso piccolissimo e proporzionale al volume della cellula che l'ha prodotto, viene opportunamente amplificato e trasmesso ad una scala di conta. L'apparecchio consta delle seguenti parti essenziali: 1) Tubo di apertura: è un cilindro di vetro o plastica con fondo chiuso a forma di semisfera che è innestato in alto nella camera di conta. Molto vicino alla sua estremità inferiore è collocato il capillare che può essere saldato o avvitato. Ali 'interno del tubo di apertura, che deve essere pieno di elettrolito, è collocato un elettrodo (elettrodo interno).

2) Capillare: può essere costituito da una pietra dura forata ed il canale che ne risulta ha un diametro che varia da 70 a JOO micron. 3) Elettrodo esterno: è collocato accanto al tubo di apertura e, durante la conta, deve essere immerso nella sospensione di cellule. 4) Supporto portacampio11e: è costituito da un piano rialzabile su cui va posto il bicchierino con la sospensione di cellule. 5) Pompa a vuoto: può essere elettrica o meccanica. 6) Camera di conta: è un tubo ad U pieno di mercurio, che, per il principio dei vasi comunicanti, si dispone allo stesso livello nelle due branche. Una di queste è in collegamento colla pompa a vuoto e l'altra con il tubo di apertura e con il capillare. Nella camera di conta vi è una zona della capacità di ml 1 o di ml 0,5 (a seconda degli apparecchi) ai cui limiti sono due elettrodi: di partenza o « start » e di arresto o « stop ». Quando si fa agire la pompa, il mercurio viene attirato in alto nella branca destra del tubo a U e nella sinistra scende al di sotto dell'elettrodo di « start >>. Non appena cessa l'azione della pompa, il mercurio, per forza di gravità tende a riequilibrarsi. Appena la colonna tocca L'elettrodo di partenza si inizia la conta che termina quando la colonna giunge a lambire l'elettrodo di << stop». Il mercurio, nel suo movimento aspirerà e farà scorrere attraverso il capillare ml o,5 o r di sospensione di ce1lulc che verranno così contate. 7) Amplificatore: è un apparato elettronico che serve ad ingrandire i piccolissimi impulsi elettrici prodotti dalle particelle che scorrono attraverso il capillare. Da esso gli impulsi vengono avviati, da una parte ali 'oscilloscopio, dove sono resi visibili su uno schermo e dall'altra al discriminatore e da questo alla scala di conta.

7 8) Oscilloscopio: è un dispositivo elettronico che permette la visione, su di uno schermo, degli impulsj sotto forma di picchi di altezza proporzionale alla dimensione delle particelle. Esso ci permette di controllare continuamente le conte. La presenza di irregolarità consente di individuare eventuali alterazioni nel sistema di conta. 9) Discriminatore: questo apparato elettronico sceglie, nella massa degli impulsi quelli di stessa altezza tagliando fuori progressivamente i più piccoli. Si tratta di una s~cie di saracinesca che sale dal basso eliminando via via gli impulsi di minore grandezza. Il mutamento del valore di soglia è ben visibile nell'oscilloscopio dove si può seguire molto bene l'innalzamento della saracinesca che fa scomparire gli impulsi più piccoli. Per c~mprendere meglio la funzione del discriminatore facciamo un esempio molto grossolano (fig. 1 ).

VALORI DI SOGLIA

NO IMPULSI CONTATI

10 --------------------------------- o

Fig.

"·

l 9

...

Linea di base.

1. -

Schema esplicativo della funzione del discriminatore.

Ammettiamo di avere IO valori di soglia e che, ad ogni valore, la saracinesca si alzi di un centimetro. Supponiamo ancora di avere sullo schermo dell'oscilloscopio 6o picchi delle seguenti misure:

24 picchi da cm 1 ,1 a cm 2. IO picchi da cm 2,r a cm 3· 7 picchi da cm 3,1 a cm 4·

5 picchi da cm 4,1 a cm 5· 4 picchi da cm 5,1 a CID 6. ~ picchi da cm 6,1 a cm 7· 3 picchi da cm 7,1 a cm 8. 2 picchi da cm 8,1 a cm 9· 2 picchi <la cm 9• I a cm t o. A soglia

saranno visibili e quindi contati tutti i 6o impulsi. A soglia 2 saranno visibili e quindi contati 36 impulsi. A soglia 3 saranno visibili e quindi contati 26 impulsi. A soglia 4 saranno visibili e quindi contati 19 impulsi. A soglia 5 saranno visibili e quindi contati 14 impulsi. A soglia 6 saranno visibili c quindi contati ro impulsi. A soglia 7 saranno visibili e quindi contati 7 impulsi. A soglia 8 saranno visibili e quindi contati 4 impulsi. A soglia 9 saranno visibili e quindi contati 2 impulsi. A soglia ro non sarà visibile nè contato nessun impulso. I

10) Scala di conta: nell'apparecchio « Celloscope » la scala di conta è costituita da cilindri ruotanti a basi affiancate che portano incisi sulla m· perficic esterna i numeri da o a 9· .ll movimento dci cili ndri è percepibile anche con l'udito sotto forma di un ticchettio regolare. Prima dell'inizio della conta i ci lindri vengono portati manualmente sullo zero ed alla fine di essa sarà possibile leggere il numero di particelle cui andranno aggiunti quattro zeri per i globuli rossi e due per i bianchi . Nell'apparecchio Biotronics (modelli 300 e 400) la scala è formata da 5 tubi decatron la cui forma è simile ad una valvola da radio. Sul bordo esterno di detti tubi si accendono e si spengono, ad ogni passaggio di particelle, ro piccolissime luci che seguono, nel loro moto il serrso orario. All'esterno del decatron ed in corrispondenza con ciascuna luce, sono incisi sul pannello dell'apparecchio ro numeri che vanno dallo o al 9· Con questo sistema è possibile contare fino a 99·999 particelle. Per il totale dei globuli contati basterà aggiungere 2 zeri per i globuli rossi, mentre i bianchi verrarrno enumerati direttamente. Nei modelli Biotronics 500, 6oo e 700 i decatron sono stati sostituiti da 4 tubi Nixie. In essi i numeri da o a 9 sono sovrapposti c costituiti da un fi.. lamento che si illumina e si spegne ad ogni passaggio di particelle. L'azzeramento è automatico e nella lettura bisognerà aggiungere 3 zeri per i globuli rossi ed uno zero per i globuli bianchi, se superano i Io.ooo.

9 CoMAl'-'1>1 DI REGOLAZIONE DELL'APPARECCHIO.

1) /nterruttor~ di corrente: serve ad immettere la corrente di rete nell'apparecchio. In genere è costituito da una leva che viene spostata nella posizione << on >> (acceso) o << off )) (spento). 2) Regolatore di tensione: permette all'apparecchio di lavorare a 125 o a 220 Volt.

3) Presa di terra: è di estrema importanza che l'apparecchio abbia un buon collegamento a terra onde evitare interferenze elettriche che possano alterare le conte. Una conta di fondo di circa 500 su un apparecchio m al collegato a terra si ridusse a 150 quando fu effettuato un corretto collegamento. 4) Regolatore di soglia: permette prima di tutto di eliminare dalla conta le particelle estranee più piccole e le interferenze legate all'apparecchio (rumori di fondo). [n un secondo tempo il regolatore consente solo di contare una determinata classe di grandezze cellulari. I valori di soglia sono convenzionali e non corrispondono esattamente a misure volumctriche. Se ad esempio prendiamo un valore di soglia x, ad esso potremo contare una determinata classe di grandezze. Elevando questo valore ad x . . . . 1, x + 2, x+ 3... x+ n escludiamo via via le cellule più piccole. Però a tutti questi x non potremo dare un valore esatto corrispondente in micron cubici. 5) Regolatore di ampiezza o (( gain »: è in diretto rapporto con l'amplificatore e varia l'amplificazione degli impulsi. Anche in questo caso i valori forniti sono convenzionali. 6) Regolatori dell' oscilloscopio: sono in genere due: uno per la posizione orizzontale ed uno per la verticale. Quando sono a punto e quando non si conta, si vedrà apparire sullo schermo una linea luminosa orizzontale (linea di base) che dovrebbe essere situata a cm 1- 2 dalla cornice inferiore dello schermo. La parte superiore di detta linea può presentare delle fini seghettature (erba) che rappresentano rumori di fondo e particelle estranee piccolissime. Dalla linea di base, parte, sotto forma di picchi, la registrazione degli impulsi che hanno altezze proporzionali alle dimensioni delle cellule. E' importante sorvegliare continuamente l'immagine che appare sullo schermo per apprezzare eventuali disordini del disegno che rivelano irregolarità nel passaggio delle particelle attraverso il capillare. Normalmente l'immagine degli impulsi è costituita da un susseguirsi rapido e regolare di picchi di varia altezza. Le principali irregolarità sono:

a) picchi interrotti a distanza ineguale: interferenza delle mam dell'operatore o del bicchierino ;

b) picchi alti seguiti da picchi bassi alternati: interferenza elettrica; c) picchi densi ed w1iformi che oltrepassano il limite superiore dello schermo: aria nel tubo di apertura;

d) picchi curvil inei o presenza di vuoti nell'immagine: ostruzione del capillare. 7) Messa in moto della pompa: la pompa può esser messa in moto per mezzo di un meccanismo elettrico o a mano. Nel primo caso basterà premere un bottone, nel secondo schiacciare una palla di gomma o abbassare una leva. 8) Rubinetto di vuoto della camera di conta: quando è aperto e la pompa

è in funzione, avviene la discesa del mercurio al di sotto dell'elettrodo << start ».

9) Rubinetto di riempimento e svuotamento: controll a il riempimento del tubo di apertura.

10) Pompetta per stasare il capillare: è annessa alla camera di conta dell'apparecchio Biotronics soo, 6oo e 700 e serve ad eliminare ostruzioni nel capillare. MATERIALE OCCORRENTE PER LA CONTA ELEITRONlCA DEI GLOBULI.

a) Dosatori: sono apparecclù automatici od elettronici che dosano una quantità prestabilita di liquido. Quasi tutte le ditte che fabbricano contatori elettronici forniscono i dosatori. Essi sono molto precisi. In caso di mancanza di dosatori si possono usare pipette a doppia tacca. b) Bicchierini portacampione: sono in genere forniti dalla ditta che fabbrica l'apparecchio. Possono anche essere usati bicchierini <la 25 ml. Come tutta la vetreria, devono essere di una pulizia irreprensibile. c) Pipette: possono essere adoperate pipette da ml o,o2 o o,os a seconda degli apparecchi, pipette semiautomatiche di Pedersen o di Eppendorf. LAVAGGIO DELLA VETRERIA.

Dopo l'uso la vetreria va lavata con detersivo, sciacquata con acqua di fonte, risciacquata con acqua distillata e quindi messa ad asciugare in stufa a secco o in termostato. Per nessuna ragione adoperare vetreria umida. SOLUZIONI OCCORRENTI PER LA CONTA ELETTRONICA DEI GLOBULI.

a) Soluzione di cloruro di sodio allo oJ9% in acqua bidistiL/ata. Poicbè è impossibile avere delle soluzioni pulite completamente e cioè prive di par-

I I

ticellc di fondo, è necessario filtrare la soluzione clorosodica prima di adoperarla allo scopo di ridurre le impurità a meno di 200 per mi. La filtrazione deve esser fatta attraverso filtro di Gooch n. 4 o attraverso membrane millipore c va ripetuta più volte finchè il fondo non risulti inferiore a 200. Il fondo non ha grande importanza nella conta degli eritrociti, mentre, in quella dei leucociti, il totale va sottratto dalla cifra ottenuta. Si consiglia perciò di fare una conta di particelle di fondo del diluente, prima di iniziare la serie di conte giornaliere e di ripeterla prima di cominciare la enumerazione dei leucociti e alla fine degli esami. b) Soluzioni emolizzantt: saponina. Saponina bianca Merck : g I+ Portare a ml 100 con soluzione clorosodica allo 0,9" Filtrare immediatamente per filtro di Gooch n. 4· Conservare in frigorifero e rinnovare ogni 8 giorni.

COLLOCAZ IONE DELL'APPARECCHIO JN LABORATORIO.

L'apparecchio deve esser posto su un ampio tavolo che lasci spazio abbastanza per poter porre anche tutto lo strumentario occorrente per far le conte. L'operatore dovrà disporre di una comoda sedia che gli permetterà di seguire tutte le fasi dell'operazione. Il piano del tavolo deve essere perfettamente orizzontale. L'apparecchio va tenuto lontano da polvere, sorgenti di calore, interferenze elettriche (centrifughe, fotometri, macchine calcolatrici, motori elettrici, luci fluorescenti, ecc.). Il contatore deve avere vicino una presa di corrente adatta e deve essere collegato a terra. Gli strumenti possono lavorare a 125 o a 220 volt. Esiste in genere un cambio di tensione; in caso contrario ci si può rivolgere alla ditta costruttrice per far cambiare la tensione.

MANUTEN'.liON"E DELL'APPARECCHIO.

Tutte le connessioni di vetro ed i rubinetti vanno trattati periodicamente con speciali lubrificanti (grassi a] silicone).

PuLIZ IA DEL MERCURIO.

Va fatta quando ci si accorge che il mercurio si è ossidato o che il manometro è sporco. Occorre smontare la camera di conta e lavare il mercurio con alcool finchè non appaia completamente pulito. 2 . • M.

l 2

Per altre manualità di manutenzione o per eventuali gu::~sti è bene rivolgersi al servizio di assistenza delle varie ditte costruttrici e soprattutto si raccomanda di non m ettere mai le mani nello strumento onde evitare guai ai vari apparati e a se stessi (scariche di corrente ad alta tensione).

T \RATURA DELL'..WI'ARECCHIO. E' l'insieme di operazioni fondamentali che forniscono la sicurezza di fare delle conte esatte. Ogni apparecchio h a la sua taratura che va fatta al momento dell'acquisto, controllata ogni 5 -6 mesi ed ogni volta che vengono sostituite parti fondamentali o il capillare. Fino a qualche anno fa la taratura consisteva nel confronto fra medie di conte ottiche ed elettroniche. Il divario fra esse non doveva superare il 2~o· L'operazione veniva eseguita variando a turno la soglia c l'ampiezza. Ciò sottoponeva l'operatore ad uno sforzo non indifferente e sussisteva sempre il dubbio che le conte ottiche, su cui si basava l'operazione, fossero inesatte. Le dottoresse Pruden e Winstead in un lavoro apparso sull' American fournal of medicai Tecnology (1964) definiscono la taratura come: « l'accertamento di un volume equivalente per ciascuna divisione di soglia dell'apparecchio che è riferito al diluente, all'apertura di corrente e al gain. Non ha importanza se non vi è accordo con la conta ottica l> , Con l'entrata in uso delle sospensioni standard di globuli, l'operazione di taratura è divenuta molto più semplice c rapida (circa un'ora) e soprattutto molto più sicura. I principali standard per globuli sono: a) Erithrotrol Dade per globuli rossi; b) Celltrol Pfizer per globuli rossi; c) Standard di Lewis per globuli rossi;

d) Standard di Torlontano Tata per globuJi rossi, bianchi e piastrine. ~ei primi tre (a, b, c) è richiesta una agitazione prolungata per riportare in sospensione le cellule che presentano inoltre un volume molto ridotto. Lo standard di Torlontano Tata è molto fluido, non richiede agitazione prolungata (basta capovolgere il contenitore 7-8 volte) ed in esso il volume cellulare rimane costante fino a più di 6 mesi dall'allestimento. Il numero cellulare resta invariato per più di un anno.

METODO PER ESEGUIRE LA TARATURA DI UN APPARECCfliO.

Dato che ogni apparecchio ha la sua taratura, verranno descritte quelle fatte per l'apparecchio Biotronics 400 r e per il Cclloscope n. 829 che gli Autori adoperano giornalmente.

T ARATURA PER GLOBULI ROSSl PER L'APPARECCHIO BIOTR.ONICS 400 R.. Standard Torlontano Tata preparato il 27 giugno 196-8 che conteneva 4·900·000 globuli rossi per mmc. Con trollo semcstrale eseguito il 26 ottobre 1~. N. erit1·ociti per mmc

Valori di ampiezza

Valori di soglia

4·980.000 4·858.ooo 4·840.000 4·752.000 4·647·000 4·482.000 4· 1 99·000 3·735·000

o,6 0,9 1,2

r,s 1,8 2,1

2,7 3·2 -

-2%

= 100.000

Valori di Plateau: compresi tra 4·940.000 c 4·740.ooo. Valori ottima/i di soglia: 1. Valore di ampiezza o Gain scelto: 30.

:>.000. 000

~~ ,J; "' v""!or" 4t1.1lìw.le oJi

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Fig. 2 . - Curva di raralura per globuli rossi dell'apparecchio Biorronics 400 r. La zona di plateau è determinala dalle due righe verùcali. La freccia corrisponde al valore ottimale di soglia.

Alla soglia più bassa, si nota, in genere, un numero di globuli rossi che

è leggermente superiore al valore dello standard. A mano a mano che si eleva il valore di soglia si vedrà la conta stabilizzarsi su dei valori in leggerissima diminuzione. Questo è il plateau. Subito dopo il valore di conta andrà cadendo, dapprima lentamente e poi più bruscamente. Per stabilire l'esatto valore di soglia dovrebbe esser preso in considerazione più o meno il centro del plateau.

T.\RATliR.-\ PER GLOBULI ROSSI DELL'.-\PPARECCHlO CELLOSCOPE

829.

Standard per globuli rossi Torlontano Tata preparato il 10 ottobre 19(}8 contenente 6.65o.ooo eritrociti per mmc. Controllo scmestrale eseguito il 22 gennaio r969 . Valori di sog!ta

l 'alon di ampu z::;a

.\. eritrociti pet mmc

6.810.000 6.68o.ooo 6.68o.ooo 6.68o.ooo 6.66s.ooo 6.640.000 6.620.000 6.570.000 6.570.000 6.410.000 6.350.000 5·640.000 4·330.000 3· 1 33·000 2.66o.ooo

14 r6

18 20

24 26 28 30 40 so

JO + -2% = T35.000 Valori dt Plateau: compresi tra 6.76o.ooo e fi.52o.ooo. Valore ottima/e di soglia: 20. Valore ottima/e dt amptezza: fls.

6 . 0l.

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-t-

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1 .000.000

Fig. 3· • Curva di taratura per globuli ro~si dell'apparecchio Celioscope n. 829. La zona di plateau è determinata dalle due righe verticali. La freccia corrisponde al valore ouimale di soglia.

Nota. - Qualora non si disponesse di uno sta.ndard, bi~ogna ricorrere per la taratura al sistema di controllo con conte ottiche che devono e~~erc ripetute almeno quattro volte eseguendo l'operazione con tutti gli accorgimemi possibili.

f5 T ARATURA PER GLOBULI BIA CHl DELL'APPARECCHIO BIOTRONICS 400 R. Standard Torlontano Tata per globuli bianchi preparato il 5 ottobre 1~8 contenente I5.86o leucociti per mmc. C'...ontrollo semestrale eseguito il 25 ottobre 1968. Valori di soglia

TIa/ori di ampiezza

N. leucociti per mmc

2,0

35 35 35 35 35 35 35 15 35

r6-584 16.137 15.800

2,)

J,O

3>5 4>0

4>5 5,0 6,o

f,O

15·444 14.641 12.88o II.454 9·234 6.927

+ - 2% =330 Valori di Plateau: compresi tra r6.190 c [5.530. Valore di soglia ottima/e: 3,0. Valore di ampiezza ottima/e: 35·

l.6.Qoo 15. 000 1.4 . 000 ,1).009

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10. ()00

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4,0

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Fig. 4· • Curva di taratura per globuli bianchi dell'apparecchio Biotronics 400 r. La zona di plateau è determinata Jalle due righe ver· ticali. La freccia corrisponde al valore ottimale di soglia.

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T\RATh'RA PER GLOBULI BIAKCH! DELL.APPARECCHIO CELLOSCOPE ~- 829· Standard per globuli bianchi Torlontano Tata preparato il 20 otlobre r9<>8 contenente 6.8oo leucociti per mmc. Controllo scmcstrale eseguito il 22 gennaio rCJ69. Valori di soglia

Valon dt ampie:;;;:;a

,\. leucocw per mmc

8.ooo 7·8oo 7-800 7·500 7·300 7-000 7·000 6.900 6.900 6.600 6-400 6.200 6. roo c;.8oo 5-200 4·400

12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

6s 6s 6s

s6 6o

6s 6s 6s 6s 6s 6s

6s 6s

+ -2"(, - 140 Valori dt Plateau: comprc,i tra 6.940 e 6.6oo. Valore otttmale di soglia: 40. Valore Olltmale di amptez:;;a: 0).

Fig. 5· • Curva di caratura per globuli bianchi dell'apparecchio Celio scope n. 829. La zona di plateau è delimitata dalle due righe ''erti cali. La freccia corri,p<mde al \'alore ottimalc di ~ogila. Nota . • Qunlora non si disponcs~ di uno stanùarù, hi~ogna ricorrere per la caratura al sistema di controllo con conte ottiche che debbono essere ripetute almeno quattro volle eseguendo l'operazione con rutti gli accorgimenti di c~attczza possibili.

A vvertenza. - Le curve di taratura che abbiamo presentato sono state fatte in occasione di controlli semestrali degli apparecchi che usiamo. Il valore di ampiezza (gain) è stato calcolato durante la prima taratura. Allora furono fatte delle curve in cui si manteneva costante il valore di soglia e si variava quello di ampiezza. Nei nostri apparecchi il valore di gain non è stato cambiato c nei controlli semestrali calcoliamo solo il valore di soglia.

Uso DI ROUTTNE DEI CONTATORI ELE1TRONICI. Descriveremo separatamentc le tecniche per i due apparecchi che comunemente usiamo: il « Celloscopc ,, cd il << Biotronics ll . Prelievo del campione: può esser fatto per puntura del poi pastrello o meglio per via venosa con aggiunta di EDTA bipotassico come anticoagulante. Questo ultimo metodo è raccomandato in modo particolare dal comitato internazionale di standardizzazione dei metodi in ematologia e laboratorio.

Conta con l'apparecchio Celloscope. Avvertenza. - Prima di iniziare la serie di conta giornaliera è buona norma controllare l'apparecchio con lo standard per i globuli rossi c bianchi. Si è così certi che lo strumento è i n perfetto stato di funzionamento. Preparazione del campione da esaminare: 1) preparare una serie di provette 1,5 x ro per quanti sono i campioni da esaminare e mettere, col dosatore, in ciascuna di e~sc ml 4 di soluzione di NaCl allo 0,9 /,. ; 2) con pipetta Sahli, Eppcndorf o Pedersen aggiungere ad ogni provetta mi 0,02 di sangue totale, mescolando accuratamente. Il campione così preparato serve per la conta dei globuli rossi c bianchi. La sua diluizione è di r f8o. Esso verrà denominato sospensione A. Conta dei globuli rossi: r) immettere la corrente di rete nell'apparecchio, abbassando l'apposita leva ed attendere 4'- s'; 2) mettere il regolatore d i soglia sul valore stabilito con la taratura; .3) mettere il valore di ampiezza (gain) sul livello stabilito con la taratura; 4) a mezzo di pipetta fornita dalla casa costruttrice o di pipetta Eppendorf prelevare ml o,os di sospensione A ed immetterla in un bicchierino contenente ml 20 di soluzione clorosodica fatta defluire dal dosatore. (Diluizione I j 8o.ooo). Mescolare bene evitando la formazione di bolle d'aria; 5) piazzare il bicchierino sull'apposito supporto che si solleva a mezzo di una molla. Assicurarsi che il tubo d'apertura e l'elettrodo esterno peschino bene nel liquido;

r8 6) girare la manopola che si trova in alto e a destra in modo che il suo indice sia rivolto verso il punto rosso; 7) premere La pompa finchè il livello del mercurio non sia disceso al di sotto dell'elettrodo di start; 8) azzerare la scala di conta premendo ltapposito pulsante; 9) girare la manopola verso il punto nero posto in alto. Quando il mercurio avrà raggiunto il livello dell'elettrodo di start, l'apparecchio comincia a contare. La conta si arresta quando la colonna di mercurio avrà raggiunto l'elettrodo di stop. Lettura: aggiungere 4 zeri alla cifra letta sulla scala di conta. Es. :503 = 5·030-000 eritrociti per mmc.

Avvertenze: a) controllare l'immagine sullo schermo; b) controllare il ticchettio di conta; c) fare due conte e calcolarne la media. Nota. - Alla fine della serie di conte dei globuli rossi, lavare il tubo di apertura e l'elettrodo esterno con soluzione fì.siolog1 ca pulita. Conta dei globuli bianchi : I) mettere il regolatore di soglia sul valore stabilito con la taratura; 2) mettere il regolatore di ampiezza sul valore stabilito con la taratura; 3) eseguire una conta delle particelle di fondo su sola soluzione fisiologica. La cifra che ne risulta e che non deve essere superiore a 200 particelle per ml va sottratta dal totale dei globuli bianchi. Preparazione del campione da esaminare: r) mettere nella provetta con la sospensione A r- 2 gocce (mi 0,10) di saponina all'r,4% in soluzione clorosodìca allo 0,9%; 2) agitare con dolcezza; 3) attendere 3'- 4' onde avvenga completa emolisi; Conta dei globuli bianchi: r) far defluire dal dosatore in un bicchierino mi 12 dì soluzione di N aCl allo 0,9%; 2) mettere tutta la sospensione A nel bicchierino e mescolare travasando due o tre volte il liquido dalla provetta al bicchierino e viceversa. (Diluizione 1j8oo); 3) ripetere tutti i tempi successivi come per la conta dei globuli rossi. Lettura: a) aggiungere 2 zeri alla cifra ottenuta; b) sottrarre il valore della conta dal fondo.

Es. : Cifra letta: 64- 6-400 V alore di fondo : 200 Leucociti: 6.200 per mmc. A t't'ertenze: v. globuli rossi. Nota. - Alla fine della serie di conta lavare il tubo di apertura e l'elettrodo esterno con soluzione fisiologica e !asciarlo immerso in un bicchierino contenente soluzione fisiologica. Cot1ta con l'apparecchio Brotronics:

Preparazione del campione da esaminare: 1) preparare una serie di provette per quanti sono i campioni da esaminare e mettere in ognuna d1 esse, col dosatore, mi 2 di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9 o ; 2) mettere in ogni provetta ml o,o2 di sangue totale (sospensione A); 3) mescolare evitando che si formino bolle d'aria. Il campione così preparato serve per la conta dci globuli rossi e bianchi (diluizione 1 f roo). Conta dei globuli rossi: 1) immettere la corrente di rete nell'apparecchio abbassando l'apposita leva ed attendere 4' - 5'; .z) mettere il regolatore di soglia sul valore stabilito con la taratura; )) mettere il regolatore di ampiezza (gain) sul valore stabilito con la taratura; 4) far defluire dal dosatore mi 20 di soluzione fisiologica in un bicchierino; 5) a mezzo di pipetta Eppendorf o Sahli mettere ml o,o2 della so~pensione A nel bicchierino con i 20 mi di sol. fisiol. (diluizione r f roo.ooo). Mescolare bene; 6) piazzare il bicchierino sull'apposito supporto, sollevarlo e fissarlo con la vite. Assicurarsi che il tubo di apertura e l'elettrodo esterno peschino bene nel liquido; 7) mettere il rubinetto inferiore in posizione verticale. L'altro rubinetto deve rimanere orizzontale; 8) premere il pulsante che mette in azione la pompa elettrica. Si vedrà il mercurio scendere sotto il livello di start. Quando cessa l'azione della pompa, il mercurio comincia a risalire nella branca sinistra del manometro e q~ando raggiunge l'elettrodo di start avviene l'azzeramento automatico della scala di conta e inizia il conteggio. Quando la colonna di mercurio raggiunge l'elettrodo di stop la scala di conta si arresta autom aticamente. Per tutta la durata della conta resta accesa una lampadina spia.

20 Lettura: Per i modelli 300 e 400 aggiungere due zeri alla cifra ottenuta. Per i modelli 500 e 700 aggiungere 3 zeri. Es. : mod. 300- 400: 49· 320 = 4-93o.ooo mod. soo -700: ).001 = s.oor.ooo. Avvertenze: a) controllare l'immagine sullo schermo ed il tempo di conta; b) fare almeno due conte per ogni campione e calcolarne la media. Nota. - Alla fine della serie di conta dei globuli rossi lavare il tubo ·d i apertura e l'elettrodo esterno con soluzione fisiologica. Conta dei globuli bianchi: r) mettere il regolatore di soglia sul valore stabilito con la taratura; 2) mettere il regolatore di ampiezza sul valore stabilito con la taratura; j) eseguire una conta di particelle di fondo su sola soluzione fisiologica. La cifra che ne risulta e che non deve essere superiore a 200 per ml va sottratta dal totale dei leucociti. Preparazione del campione da esaminare : r) mettere nella provetta della sospensione A I - 2 gocce di sol. di saponina (mi o,ro); 2) agitare con dolcezza onde evitare formazione di bolle d'aria; 3) attendere 3'- 4' finchè avvenga completa emolisi. Conta dei globuli bianchi: r) far defluire in un bicchierino dal dosatore ml 18 di soluzione di N aCl allo o,g o~ ; 2) aggiungere tutta la sospensione A emolizzata (diluizione 1/ 1000); 3) mescolare travasando la sospensione del bicchierino alla provetta e viceversa per 2- 3 volte; 4) ripetere i tempi successivi come per i globuli rossi. Lettura: E' diretta per i modelli 300 e 400. Per i modelli soo e 700 va aggiunto uno zero. Es.: lettura sulla scala di conta: 7.480 particelle di fondo: 130 7·350 leucociti per mmc di sangue. Avvertenze: a) controllare l'immagine sullo schermo ed il tempo di conta; b) fare almeno due conte per ogni campione e calcolarne la media; c) alla fine di ogni serie di conte lavare il tubo di apertura con soluzione fisiologica e !asciarlo immerso in essa.

Nota. - Se si lascia l'apparecchio fermo per qualche tempo: a) togliere il supporto a vite del capillare che va asciugato con l'apposita pompetta; b) mettere al suo posto i l tappo a vite; c) tenere i rubinetti del manometro in postztone orizzontale e cioè l"hiusi. CoNcLusioNI. Dopo cinque anni di lavoro con contatori elettronici non si può dare su di essi che un giudizio nettamente positivo. L 'errore della conta ottica è sempre notevole nonostante gli accorgimenti usati per eliminarlo c, nella routine, un fattore importantissimo è rappresentato dalla stanchezza dell'operatore che spessissimo è sottoposto ad un tour dc force non indifferente. Il lavoro con i contatori è piacevole, comodo e distensivo. Il procedimento è semplice e, pur richiedendo una continua sorvegli anza dello schermo, è molto, ma molto m eno impegnativo dell'osservazione al microscopio. Il contatore non si star.ca mai, può operare per lunghissimi periodi e risponde ~empre con esattezza. Lavorando senza fretta, in un'ora si possono portare a termine comodamente 20- 25 conte doppie di globuli rossi e bianchi e di conseguenza 16o- 200 conte in otto ore di lavoro. La cosa pÌLt importante per chi voglia adoperare un contaton.: elettronico è la sua messa a punto iniziale. E' questa l'operazione più fastidiosa e delicata. Non bisogna scoraggiarsi ai primi insuccessi che sicuramente non mancheranno. Occorre lavorare con pazienza, calma, intelligenza e perseveranza e deve confortare il pensiero del momento in cui si potranno finalmente riposare gli occhi ed il cervello ridotto a<l operazioni di computo elementare. Oggi però la taratura, con l'uso delle sospensioni standard di globuli, ri chiede solo qualche ora di lavoro ed è estremamente esatta. Purtroppo l'uso- dei contatori non è ancora molto diffuso a causa del prezzo troppo elevato ed addirittura proibitivo per i piccoli laboratori. Ci auguriamo che l'acquisto divenga accessibile a tutti e che presto si possa diffondere l'uso di questi meravigliosi strumenti che la tecnica elettronica fornisce per aiutare l'analista ad essere sempre più preciso nella difficile diagnosi ematologica.

Gli Autori esprimono il loro ringraziamento al dott. Mario Biagi. Direttore Tecnico della ditta Biotronics per la solerte assisknza ed i consiglr generosamet1te fomiti e per at'er permesso una approfondita conoscenza delle apparecchiature di cui ha messo a disposizione alcuni esemplari dei vari modelli t'ia via perfezionatisi.

22 RIAs~VI'.TO. - I) Esame dei \antaggi che po~M>n<> e5ser tratti dall'uw dei contatori elettronici per globuli. 2) Dc~rizwne delle parti fondamentali di un contatore. 3) De .-.crizione dei comandi di regola:.cione e considerazioni mi dari che essi forniscono. 4) Materiali occorrenti per le conte. 5) Tar:Hura dei cont:11ori. 6) Oso di routinc dci contatori.

RfsuML - Les principes et la pratique de la compte des cellulcs du sang, ,·ient J'etre examinée. Les aureurs ont pris en comideration deux entre les instrumenD pour la compte électroniquc, les plus repandues: le c< Celloscope ,, dc Ljunberg et le u Biotronics "· Bcaucoup d'importance vicnt donnée a l'exactc calibration cles instruments à effectucr avant la compte meme: ça entraine la neccssité dc disposer de c< standard ,, dc ccllules, tres cxactes estabilisée. Le principales types de standard exist:mts sont pris en consideration. Egale imporcance est donnéc à le dépistage des ~ourccs d'erreur dans la compte faite avec moyens optique~. erreurs qui peuvem etrc plusieurs et tré~ larges.

Su~tMAR). The principJcs, and practice of clcrtronic methods for tht bJood celi count are ta ken i nto consideration. The aurhors have concernecl thcmselves expecially with two of thc most largely used instrument~, i.e.: The Ljunberg l< Celloscope ,, and the •< Biotronics " · They stress the importance of a correct calibrauon of the instrumcnt before thc count; this require the use of a very stahle and sure standard of celk The variou~ \tandard existing are thoroughJy revised. The many and important ~ources of error in optical counr are 'imilarly examined.

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iSTITl IO Dl CLI~IC.-\ CIIIRURG!CA GE;-.;ER .\Lf. F. TERAPIA CHIRURGICA Dl:LL.'UNI\'ERS!TÀ DI Pt\OOVA

Dorettort. l'rof P. G. C~v"" OSPEDALE MIU' l AR~ PRINCIPALE DI PADOVA

Direttore : Col. Meo. Dr. V

Crs~ '"'"o

SULLA NE U ROFIBROMATOSI DI VON RECKLINGHAUSEN Alberto Ottolrnghi

Costante De Angelis

La neurofibromatosi di von Recklingha~t~en è un'affezione congenita relativamente rara, per taluni ereditaria (Patcl, 1~), caratterizzata dalla concomitanza di macchie cutanee color caffè~ latte, di tumori superficiali tipo " molluscum pendulum , c di neoformazioni istologicamentc riferibili a tumori neurogcnici. Meno frequentemente si trovano associati emo ~l in~ fangiomi (per Evans, 15)66, l'anomalia vasco l are sarebbe i ndotta dalla proliferazione del tumore neurogenico), feocromoci tomi (Coggi, 19{57 ~ 68), più o meno complesse alterazioni scheletriche o cerebrali (astrocitomi, gliomi, siringomielia, sclerosi tubcrosa complessa). La malattia di von Recklinghausen solo eccezionalmente si accompagna al neurilemmoma (Stout, 1949; Mortada, 1968); più spesso si rileva in questa forma morbosa l'aspetto istologico del n curofibroma. Solitario, più spesso multiplo (Obcrman, 15)60), non capsulato, questo tumore è caratterizzato da una diffusa proliferazione di elementi della guaina di Schwann e di fibre nervose (Putney, 1$}64; Evans, 1966) che lo differenziano talora anche macroscopicamcnte dal neurilemmoma o neurinoma o schwannoma benigno (Stout, 1949). Spesso dopo ripetute recidive locali, di rado primitivamente, il tumore ncurogenico appare nella sua varietà maligna, il neurofibrosarcoma (Paulsen, 1967); tale incidenza è stata calcolata pari all'8- 13'Yu dci casi (Oberman, 19<}0; Evans, 1966). Complessivamente almeno il so% dei neurofibrosarcomi si associa alla malattia di von Recklinghausen. La nostra casistica comprende 6 casi di neurofibrom atosi di von Recklinghausen, quattro dei quali osservati nell'Istituto di clinica chirurgica (196o- 69) dell'Università di Padova diretto dal prof. P. G. Cévese, mentre gli altri due sono stati studiati presso l'Ospedale Militare principale di Padova (1953- 69).

Ca.<o n. 1 · B. Graz1ella, di anni 1 ~. ricoverata nelristituto di clinica chirurgica dal maggio 1904 all'8 giugno 1964. Anamne~i familiare e fisiologica negaù,·e. Ricorda \an episodi bronchitici. perto~'e e le comuni malattie c~antcmatiche. Fin dai prim1 anni di vita sono stau notati numero!>i noduli sparsi agli avambracci e alla coscia dx, una grossa macchia color caffè -latte alr:nambraccio sn ed ah~e più piccole dif~us~ alla schiena. Quattro anni fa le sono .,tate a~portate nel no~tro lsututo le neoformaz•on1 ~uddctte. Recentemente ha notato la presenza di altri noduli dolenti alla coscia dx. per cui è stata nuovamente ricoverata per la terapia chirurgica del caso. L'esame obiettivo generale c ~egmcntario dei principali parcnchimi è risultaw ne· gativo Si rilevano macchie color caffè -latte pelose agli avamhracci, più evidenti a sn. Num<:rosi nodulj sottocutanci sono palpabili alla coscia dx. E~am i di laboratorio e ra· diologici di routinc negativi. L'intervento crururgico (30 maggio 1964) è consistito nell'a)portaLione dei noduli ,uddescritti prefasciali dalla regione anteriore della coscia dx. All'carne istologico (3 giugno 1<)64) è ~tato osservato te~suto fascicolato ora denso, ora las~; fasci a decorso rettilineo oppure ondulato c cellule fusate con scarso cito pla,ma e nucleo rotondeggiantc. Diagnosi istologica: neurofìhromato~i. 12

Caso n. 2: T. Ottorino, di anni 14, ricoverato nell'Istituto c.lì clinica chirurgica tlal 7 maggio xgfy; al 28 maggio t9fi7 (già pubblicato dalla nostra Scuola). Anamnesi familiare e fisiologica negative. Ricorda le comuni malanie esantematiche, la parotite t•pidemica, l'asportazione chirurgica a 4 anni di un linfangioma tcleangiectasico latcrocen:icale ~n. All'età di 9 anni ~no comparse due mas~c patologiche in sede laterocen icalc e soprascapolare sn in progre~siYa espansione. La prima è stata rimossa chirurgicamente all'età di 13 anni (con diagnosi istologica di ncurofìbromatosi) quando aH'va ormai raggiunto le dimensioni di un pompelmo; l'asportazione della seconda è \l<lta rinviata al presente ricovero, date le scadenti condizioni generali dol soggetto. L'esame obiettivo segmentario dci principali parenchimi è risultato negativo. Di .rilevante c'emno alcuni piccoli noduli sottocu tanci c alcune macchie- color caffè -lane va ri::un~:nu.: distribuici, una tumcf::tzionc di 7- S cm in sede soprascapolarc sn, inoltre un lieve deGcit dei muscoli del l arto superiore sn e una ~indromc di Claude- Bernard llcrncr, quali esiti dell'intcn•ento laterocervicale eseguito quando la massa a,·eva ormai \tabilìto inùmi rapporti con le formaz.ioni vascolari e nervose del collo. Sottoposto in data 15 maggio xrfi7 ad a\portazione della neoformazionc soprascapolare sn, è stata confermata la diagnosi istologica di neurofibromatosi. Fasci di connettivo fibrillare \'3 riamente orientati, cellule allung:tte, per lo più isolate, con nucleo rotondo od o,·alare, talora ipercromatico, senza peraltro atipie o mitosi. erano gli a~pctti più salienti della nc:oformazione (fig. 1 ).

Caso 11. 3: De G. Maurizio, di :tnni 21, ricoverato dal 30 agosto 1C)67 al 27 sct· tcmbre r9!ry nell'Ospedale militare di Padova. Anamnesi familiare: madre diabetica. Anamnesi fisiologica negativa. Ricorda le comuni malattie esantematiche dell'infanzta, un intcn·ento di tonsiUectomia a 5 anni, una difterite laringea a 6 anni, una bronco polmonite a 9 anni, un'epatite 'irale a n anni. Da alcuni ann1 ha notato alcune nodo,ità a ~viluppo ingra\·escente sul collo, torace ed aYambracci. E~am<.: generale e segmentario dei principali parenchimi ncgati\O. Si rileYano alcune formazioni nodulari, grosse come ncx:ciolc, a superficie irregolare. dure e dolenti alla palpa1ione in sede laterocervicale bilateralmente (z). in sede paravcrtcbrale dx a livello

Fig. 1. - Neurofibroma laterocervicale nel ca'o n. 2. a) Ematossilina - eosina, x 400. b) Colorazione di Mallory, x 400 (de~crizione nel (esto). c) e d) Colorazione di Bìclschowski- Gros (x 400 e x 1000): ~i notano numerose fibre nervose a decorso sinuoso, talora con aspeuo «a rosario», già descriuo da Cavazzana e da Ccvese (1949) quale espre~sione di un impul~o rigenerati,·o nel contesto di neoformazioni tumoralì.

di D. (1), in corrispondcn:r.a della 7". 8", 9a costa sn bilatcr:J lmentc (4) e sulla faccia \·olare di entrambi gli a\'ambracci (6). La cute sona~tante alcune di tali nodosid presentava macchie color c:Jffè -latte (fig. 2).

Fig. 2. • 0:eurofìbromi latcrocenic:Jie dx c donale nel ca'o n. 3· Quello dorsale è ricoperto da una macchia cutanea color caff~ -lane. Esami di laboratorio e radiolog•ci di routine negau,·i. Asportazione chirurgica cJelle neoformazioni '>uddctte in data 6 :.ettembre rifl7· lstologicamente (ro sew:mbre ly(}J) Ì'; stata rilevata un'impalcatura r.bril larc talor.t ccmpatta e ben riconoscibile, talora dissociata specie nei tratti più periferici da cospicuo edema intcrMiziale. Fra le fibre erano visibil1 elementi cellulari tendenzialmente fusati senza caratteri di atipia. Diagnosi: neurofìbromato:,i.

Caso n. 4: C. Serafino, di anni 21, rico\'erato dal 1° novembre 1967 al 27 no \Crnbre 1967 al!'O,pedale ~filitarc di Pado\'a. Madre diabetica e cartliopatic:J. Anamnc~i familiare e patologica remota negative H a sempre notato la presenza di tumefazioni al collo e sugli 3\'ambracci a lento S\ iluppo ingran~scenre.

_ _ _ _ 3-. M.

Esame obiettivo generale c dei principali parcnchimi m:gati\o. [n sede laterocen i· cale sn e sulla superficie \Ol:!rc degli avambracci si notano alcune nodosità grosse come nocciole, dure, modicamente dolenti alla paJpazionc, alcune: delle quali appaiono ricoperte da macchie cutanee color caffè -latte pelose. &ami di laboratorio t radiologici di routinc negati\ i. Asportazione chirurg1ca (14 no\cmbre r967) della nodo>ità latcrocervica1e (che fJ corpo con il nervo cervicale superficiale sn) e di quelle (3) rilevate ~ugli avambracci. All'esame istologìco (22 no"embre rg67) si rilevano elementi cellulari fusa ti, dot:ll i di citoplasma a limiti indistinti e nuclei allungati a <.klicato reticolo cromatinico. Tali clementi ~ono raggruppati in piccoli fasci scpimcntati da connettivo fibrillare lasso. In alcune zone tali fasci appaiono campani e irrcgolarmc.:nte intrecciati a decor~ vorti coìde. In altre zone si rimiene uno srroma assai lasso cd edematoso o dì aspetto mixoiJc comprendente sottili fibre collagene ondulate e 'ari elementi fusa ti a fisionomia 6brocitaria Diagnosi: neoform:t7iOnl benigne con aspetti neurinomatosi e neurofibromato~i.

Caso 11. 5: V. Margherita, di anni 11, rico\'crata dal 10 gennaio 19f>9 al 25 gennaio ry&J presso l'Istituto di clinica chirurgica dcli"Univcr~ità di Padova. Anamnesi negative. Un mese fa, sottoposta occa~ion:dmcnte a radiografia del torace, le è stata riscontrata l::t presenza ùi una ma~sa mcdia~tinic:~. Non accusa alcun di~turbo soggettivo. Esame obiettivo generale: c dci principali parenchimi ncgatim. Si rilevano nume. ro~t macchie color caffè latte diffuse sul dorso e ~ugli arti.

Fig. 3· - '\eurofibroma media~tinico nel ca'o n. 5 (reperto operatorio).

All'esame radiografico {nelle normali proiezioni c con la \tratigrafia assiale trawersa) è stata confermata la presenza di un:l massa del mediastino inferiore a contorni laterali netti. comcssi, situata a sinistra c anteriormente ai corpi vcrtehr:tli D 9-10- t t- 12. Asportazione chirurgica ( 13 gennaio r968) di una vol uminosa massa neoplasticJ che avvolge a manicotto 1':10rta e che si spinge, attraverso il canale diaframmatico dell'aorta stessa. largamente nel retropcritonco. Asportazione di numerose altre masserclle isolate, delle dimensioni di un grano di miglio a quelle di nocciola, spars<.> nel cellulare mediastinico (fig. J)· All'esame tstologico (17 gennaio 1c,/6y) si ossen·a un tessuto a strunura fa~icolata, formato di elcm\.nti allungati di upo schwanniano o fibrocitario, compresi in un'abbondante sostanza intercellu1arc, caratterizzati da nuclei lun~hi e da scarso citoplasma indistinto; essi appaiono isolati, ma talora tendono a forma 1e brevi fasceui a decorso parallelo o variamenre intrecciato fra cui sono talora riconoscìbili p iccoli (ascctti nervosi. Diagnosi: neurolìhromarosi.

Ca_co ,, . 6: P. Lons, di an m 23, ricoveraw dal 19 luglio 1969 al -1 agosto 1969 presso l'Istituto di clinica chirurgica dell'Uni,·ersirà dt Padova. Anamnesi familiare e fisiologica negati\e. A 6 anni ~i l: ommalato di rhc polmonarc. Dall'età infantile è por· tatore di numerose form azioni nodulari sottocutanee. Da 5 · (i anni presenta una tume. fazione in sede paravertebrale sini~tr:1. Quattro me~i fa ha notato la comparsa in sede latcroccn icalc dC'tra di una mas~a a ~' iluppo ingravc~<cnte. Da qualche scLtimana ac· cu\a rosse e di,fonia. E'amc ohic.. ti\o generale e dct principali parenchimi negativo. In -.edc latcrocer' icalc de,tra si .tpprczza una nodosità durelastica, indolente c fi~sa ai piani profondi. Numero~e altre nodosità grosse come ccci o talora come nocciole sono reperibila in vari distretti, soprauuuo sul dorso; alcune di e~se sono ricoperte da macchie wl<>r caffèlane. Asportazione chirurgica (25 lu~lio H)&)) della mas\~1 fusiforme svi luppata~i fra carotide e giugulare interna cd e~tcndente:-i in alro fìno al foro lacero po~tcriore (in parte occupandolo). in basso fino al mediastino. Alresame istologico (30 luglio HJfi<J) si ossen·ano fa-.ci di connettim fibrillare ora dcmt. ora la-..si cd dementi cellulari c ~senzialmente fusati con nuclei allungati c citop lasma a limiti indistinti. Kon mitosi nè atipie cellulari. Diagno~i: ncuro11bromarosi.

L'incidenza della malattia di von Recklinghausen rispetto a tutti 1 tumori benigni c maligni operati negli Istituti suddetti è appena dell't%o. La frequenza di questa malattia rispetto a roo.ooo militari in servizio di leva, di età compresa fra 20 e 25 anni, può essere calcolata pari a 0,13 unità. In tutti i casi b malattia si è manifestata in individui giovani di età inferiore ai 25 anni, per lo pii:1 di sesso maschile. Le neoformazioni sono apparse all'esame istologico con caratteri neurofibromatosi, mentre aspetti in parte neurilemmalosi sono emersi solo nel caso n. 4· Nessuna nota di malignità è stata da noi apprezzata, nei 6 casi da noi presentati, neppure in corrispondenza dei noduli recidivati «i n loco » . La terapia della malatti a di von Recklinghausen consiste esse nzialmente nell'asportazione chirurgica deli c neoformazioni ; come nei tumori neuroge-

ntct isolati (Ottolenghi e Ninfa), le recidive sono tutt'altro che infrequenti ed anche in alcuni nostri pazienti si sono resi indispensabili successivi interventi .demolitori. Nella nostra casistica l'associazione delle tipiche macchie cutanee e delle ncoformazioni neurofibromatose non si è accompagnata ad alterazioni cerebrali o scheletriche, clinicamente apprezzabili, quali sono state descritte nella letteratura. La presenza di un linfangioma laterocervicale nel caso n. 2 è peraltro da riferire, con Evans, alla coesistente neoformazione neurogenica. Nello stesso caso sono state evidenziate, durante l'intervento chirurgico. più complesse alterazioni che sembravano coinvolgere non solo le strutture nervose direttamente interessate dalla neoformazione cervicale, ma tutti i grossi nervi del collo (in particolare vago. frenico e plesso brachiale) che apparivano particolarmente ingrossati c a decorso serpeggiante. La molteplicità di alterazioni rilevabili nella malattia di von Recklinghausen è senz'altro l'espressione di un disturbo ontogenetico più importante di quello che può essere ritenuto responsabile dello sviluppo di un tumore neurogenico isolato. Ciò non esclude peraltro le affinità di quest'ultimo con la neurofibromatosi, come sembrano dimostrare da un lato il costante aspetto istologico neurogenico, dall'altro l'esistenza di una gamma di alterazioni del sistema nervoso - anche clinicamente apprezzabili - che sembra determinare nei casi più semplici l'insorgenza di un singolo tumore neurogenico (pur suscettibile- come si è detto - di trasformazione maligna) e in quelli più complessi di forme più o meno (( éclatantes 11 di malattia di von Recklinghausen. RussUNTo. - Gli AA. hanno prcsemato 6 casi di ncurohbromato~i di von Recklinghausen, mettendone in evidenza le ca ratteri~tiche cliniche c btologichc, la frequenza ( 1 %o rispetto a tutti i tumori), i rapporti con i wmori ncurogcnici isolati. RÉsuMÉ. - Le~ AA. ont présenté six cas de neurofibromato~e de von Recklinghausen. font aussi remarquer Ics. caractérisriques cliniques et histologiques, la fréquence (r%o de toutes les autres tumeur') et les rapport!> a'ec !es tumeurs neurogéniques isolécs. Il ~

SuMMAllY. - The AA. present six cases of von Reck linghau~en's neurofibroma.,, an d cmphasize the clinica! an d hystologic characreristirs, the frequency ( 1 %o in com parison with all tumors), thc rclatiomhips with thc ncurogcnous isolatcd tumor~.

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OSP ED ,\LE M LLJTARI:. PRINCIPALE DI PADOV:\ Direttore: Col Mcd. Doll. L PERtLtO REPARTO RADIOLOGJCO

Capo Rep~rro:

Ten.

Col. Mt·d. Dou. /\ ..M.<NGA'IIELLO

SU DUE CASI DI TUMORE A MIELOPLASSI ISTOLOGICAMEN TE BENIGNI CON QUADRO RADIOLOGICO DI MALIGNITÀ* A. Manganiello

Il tumore a mieloplassi, detto pure osteoclastoma, tumore a cellule giganti, tumore bruno, ecc., è una neoplasia dello scheletro di origine rnesenchimale, a conformazione spugnosa, molto vascolarizzata, caratterizzata istologicamente dalla presenza di cellule mononucleate e cellule giganti. Si manifesta generalmente dopo il secondo decennio di vita con un massimo di incidenza verso i 30- 40 anni (Coley). Eccezionali i casi riscontrati in bambini: il Goidanich ne ha osservato uno occorso ad un bambino di 2 anm. Colpisce prevalentemente le epifisi delle ossa tubulari lunghe; le localizzazioni meta.fisarie sono molto rare. Secondo Geschickter e Copeland nell'insorgenza dei tumori metafisari sottoperiostei particolare importanza rivestirebbe il trauma che, causa le emorragie, determina lo scollamento del periostio con conseguente stimolazione in senso eteroplastica dello strato osteogenetico sottoperiostale. Maggiormente interessati sono l'estremo distale del femore e l'estremo prossimale della tibia, che per Guidi e Nai Fovino rappresentano il so ~lo di tutte le localizzazioni. Seg uono l'estremità distale del radio, indi tutti gli altri segmenti scheletrici. Il tumore è monostotico e monotopiC<J tranne nelle localizzazioni vertebrali ove possono essere interessate contemporaneamente due o più vertebre. Clinicamente è caratterizzato da dolori intermittenti, più frequenti di notte, sempre più insi stenti , talora con riacutizzazioni parossistiche sia per elisione della corticale, sia per compressione sui tronchi nervosi (Goidanich); da tumefazione e deformazione del tratto osseo interessato; da limitazione • Confere nza Lenuta all'Ospedale Militare d ì Padova il 30 novembre 1967.

33 funzionale dell'articolazione contigua c, nelle form e avanzate. da fratture patologiche. Causa l'assottigliamento e l 'ero~ionc della corticale può rilevarsi alla pressione un crepitio pergamenacco. I linfonodi regionali solo raramente sono interessati. Gli esami ematochimici sono in genere negativi; solo raramente è stato o'servato un modico aumento delle fosfatasi acide cd alcaline. Il quadro radiologico è variabile in rapporto alla sede della lesione. Nell'ostcoclastoma centrale delle ossa tubulari si rileva rigonfiamento eccentrico dell 'epifisi interessata con presenza nel contesto di una zona osteolitica plurisepimcntata, suddivisa in piccole concamerazioni rotondeggianti o poligonali, di aspetto areolare oppure di bolla di sapone. La corticale è assottigliata e talvolta interrotta. l fenomeni osteolitici po~sono estendersi fino alla cartilagine articolare, normalmente risparmiata. Il limite con l'osso sano è addensato e netto nelle forme benigne, irregolare cd indistinto nelle maligne. Manca una reazione periostale. Solo raramente c nelle forme gravi i fenomeni osteolitici possono interessare tutta la sezione trasversale dell'osso. L'osteoclastoma corticale o periferico delle ossa tubulari produce elisione sottoperiostale nettamente delimitata, scodelliforme, con conseguente scollamento corticale. Tali forme, definite da Coley •• varianti atipiche sottoperio!Jtee " sarebbero localizzate in sede diafisaria. Quando la neoplasia colpisce le piccole ossa, queste sono interessate in tutta la loro estensione. L'accrescimento della lesione avviene ad eccessi talvolta assai rapidi tanto che eventuali frammenti ossei, introdotti chirurgicamente allo scopo di stimolare i normali processi osteoblastici, in breve tempo vengono riassorbiti. lstologicamentc il tumore bruno è costituito da tessuto stromalc composto di fibr ille collagene, cellule mononucleate e cellule giganti e da una sostanza fondamentale. Le fibrill e di tipo collageno sono raggruppate in fasci c variamente orientate nello spazio. Le cellule mononucleate, di forma rotonda, fusata o poliedrica, sono dotate di notevole polimorfismo; secondo Del Vivo rappresentano tutta la gamma evolutiva dell'elemento connettivale, dall'i stiocita al fibrocita maturo. Le cellule giganti sono clementi voluminosi, rotondeggianti, variabili di numero e dimensioni, disseminate nell'interno della massa o riunite in piccoli gruppi, contenenti numerosi nuclei di solito ubicati al centro della cellula. analoghi per grandezza c morfologia, variabili di numero da 20 a 100. Per Giraud, Rusinco, Marcozzi c Prosperi, Del Vivo, ecc., le cellule giganti sarebbero di natura reticolo- endoteliale mentre per Malassez, Ritter, Joh nson, ecc., si originerebbero dagli clementi mononucleati: le cel lule mononucleatc e le ce llule giganti sarebbero pertanto aspetti evolutivi diversi dello stesso stipite cellulare. Le cellule mononucleate avrebbero due possibilità evo-

lutive diverse, una in senso fibroblastico e fìbrocitario, l'altra verso la cellula gigante attraverso due modalità: a) sinciziale o per fusione cellulare; b) plasmodiale cioè per un processo eli cariaci nesi nucleare, cui non corrisponde la suddivisione protoplasmatica. La lesione è molto vascolarizzata per cui spesso si assiste a stravasi ematiti con conseguente accumtùo, soprattutto nelle parti marginali, di emosiderina, che le conferisce il caratteristico colore bruno. Il tumore a mieloplassi, come è noto, non trova un sicuro inquadramento nosologico perchè accanto a forme del tutto benigne con tendenza alla regressione spontanea vi sono forme inizialmente benigne che evolvono verso aspetti maligni e forme inizialmente maljgne, a decorso rapido ed infausto. Il Coley distingue form e benigne e forme maligne. Scaglietti parla di forme benigne, forme a malignità locale e forme in degenerazione maligna. Il Goidanich ritierie trattarsi di tumori benigni con potenziale evolutivo verso la malignità mentre le forme inizialmente maligne dovrebbero essere considerate sarcomi osteogenetici giganto- cellulari. Jaffe, Lichtenstcin e Portis, Schinz, ecc., classificano i tumori a mieloplassi in tre gruppi: a) benigni; b) semimaligni; c) maligni, in rapporto allo stato evolutivo, al reperto radiologico ed al reperto istologico. Generalmente nelle forme benigne la componente fibrillare stromale è molto sviluppata, le cellule mononucleate sono scarsamente polimorfe con rare mitosi, le cellule giganti numerose, grandi e con molti nuclei , privi di polìmorfìsmo; i fenomeni necrotìco- emorragici sono limitati. Al contrario, nelle forme maligne vi è scarsa componente fibrillare e discreta presenza di sostanza fondamentale intercellulare; le cellule mononucleate sono atipiche e polìmorfe; le cellule giganti sono piuttosto piccole e non molto numerose e contengono nuclei, notevolmente atipici secondo Scaglietti, variabili di numero da 4 a ro. Radiologicam ente depongono per la natura benigna della lesione la tipica sepimentazione de Il' area di elisione ossea, che assume il caratteristico aspetto a bolle di sapone, l'addensamento perifocalc, a limiti abbastanza netti, l'assottigliamento della corticale, che è soffiata e solo raramente c per breve tratto interrotta, il lento sviluppo del processo osteolitico e l'integrità anatomica e funzionale dell'articolazione contigua. ln definitiva si ha un processo osteolitìco, delimitato da un cercine addensato, espressione di una reazione osteoblastica, possibile per l'evoluzione lenta della lesione. Al contrario depongono per la natura maligna la scarsa sepimentazione del processo osteolitico che può interessare uniformemente tutto il tratto osseo simulando una immagine cistica, la scarsa ed irregolare delimitazione del tumore, l'erosione molto estesa della corticale, l'atrofia calcare delle ossa, la reazione periostale e -la rapida evoluzione della lesione.

35 Casi personali : Caso 11. 1. - V. E., anni 22, muratore. Alle armi dal maggio 1956. Riferisce che da circa due mesi accusa dolore, che è andato progressivamente aumentando di intensità, al polso destro con mcnomazione dell'attività funzionale. All'esame obiettivo le condizioni generali del paziente sono buone. Il polso destro appare tumefatto: alla pressione, in corrispondenza del bordo laterale, si apprezza un crepitio pergamenaceo.

Fig. 1. - Caso 1 : Dtffu~a atrof1a calcare delle ossa. Difetto osseo, grande come nocciola, delimitato da \truuure di aspcno alveolare, nell'estremo distale del radio. La corticale in corrispondenza del bordo laterale appare leggermente ~offiata, assottigliata ed interrotta per breve trano. Presenza di t<.nuc reazione pcriostale. Superficie articolare conser\'ata.

Non rilevabili linfonodi satelliti ingrossati. Esami ematochimici nei limiti di norma. L'esame radiologico, eseguito nel luglio del 1965, ha messo in evidenza: diffusa atrofia calcare delle ossa del carpo, della mano e dell'avambracci{); nell'estremo distale del radio si apprezza difetto osseo, grande come nocciola circa, delimitato da strutture di aspetto alveolare; la corticale appare soffiata, assottigliata e talvolta interrotta; lieve reazione periostale in corrispondenza dei bordi mediale e laterale (fig. 1 ). All'esame istologico i frammenti risultano costituiti essenzialmente da abbondanti fibrille collagene in cui sono sparse numerose cellule polinucleate di tipo mieloplassi, uniformemente distribuite, con nuclei rotondeggianti e molto numerosi e cellule mononucleate, rotondeggianti o fusate, senza caratteri di malignità anche se talvolta in preda a fenomeni prolifcrativi. Frequentemente il tessuto neoplastico è interessato da stravasi emorragici, anche recenti, c da depositi di pigmento emosiderinico, a sede intra- ed extracellulare. Diagnosi istologica: tumore a mielopbssi senza segni di malignità. Il paziente venne inviato successivamente presso un Istituto Ortopedico Universitario per resezione dell'estremo distale del radio e conseguente protesi; un ulteriore esame istologico confermò il reperto di benignità. A distanza di circa tre anni dall'intervento chirurgico le condizioni generali del paziente si sono aggravate e sono comparse numerose metastasi polmonari e scheletriche.

Caso 11. 2. - M. G., anni 22, contadino. Alle armi dal febbraio 1966. Riferisce che da circa 40 giorni accusa, al terzo superiore della coscia destra, dolori che si accentuano durante la deambulazione. All'esame obiettivo il volume della coscia destra è inferiore di circa 3 cm a quello controlateralc. Non apprezzabili linfonodi satelliti ingrossati. Esami ematochimici negativi. Esame radiologico: difetto osseo esteso quasi come mezza banana, a limiti abbastanza netti, scarsamente sepimen tato, in corrispondenza del terzo superiore del femore destro con rispetto però della testa; la corticale in corrispondenza del piccolo trocanterc appare assottigliata ed interrotta; a livello del difetto si apprezza reazione periostale a manicotto, più spessa verso l'estremo dia.fisario (fig. 2). Sottoposto ad intervento chirurgico di curettage, la cavità viene riempita di frustoli ossei prelevati dalla tibia. All'esame istologico i frammenti risultano costituiti essenzialmente da abbondante connettivo fibrillare, elementi rnononucleati allungati scarsamente polimorfi, fram misti a cellule giganti di tipo m ieloplassi, che non presentano segni di atipia nucleare. Nel tessuto predetto si osservano numerosi vasi

Fig. 2. - Ca~o 2°: Difetto os~co pluriconcamerato, grande come mezza banann, .1 mnggiore nsse verticale, al 3° prossimalc del femore. Ln corticale in corrispondenza del hordo mediale .tpp:m: ,offìata, n~~ottigliata e per lungo tratto interrott:l. Pre!>Cnza di este'a n'azione periostalc: a manicotto. Testa del femore rispettata.

ectasici, stravasi emorragici e frequenti depositi di pigmento emosiderinico a sede intra- cd extracellulare. Di agnosi istologica: tumore a mieloplassi senza segni di malignità. Il paziente è stato successivamente inviato in licenza di convalescenza. Durante tale periodo viene sottoposto continuamente ad accertamenti clinici, di laboratorio e radiologici, che fino ad oggi sono risultati sempre negativi. D a quanto sopra esposto risulta trattarsi di due casi di tumore gigantocellulare, che istologicamente presentano un reperto contenuto nei limiti di benignità mentre all'indagine radiologica hanno tutte le caratteristiche di una forma maligna.

In entrambi i casi l'esame istologico ha rilevato una componente stramale notevolmente sviluppata, cellule mononucleate scarsamente polimorfe c cellule giganti voluminose con numerosi nuclei. Radiologicamcnte sono state messe in evtdcnza estesa elisione ossea con scarsa sepimentazione. erosione della corticale, atrofia calcare delle ossa so,;-attutto nel J caso e reazione periostale notevolmente spessa nel 2 °. Nel 1 " caso. il tempo ha confermato l'esattezza della indagine radiologica in quanto il paziente, a distanza di due anni circa dall'intervento, ha rivelato diffuse metastasi. Dai casi occorsi alla nostra osservazione c da altri analoghi riportati dalla letteratura dobbiamo concludere che non sempre è facile avanzare giudizi !>rognostici sulla natura del tumore a mieloplassi. Esiste sicuram ente, a nostro avviso, un potenziale evoluti\'O di malignità che può sfuggire al1a nostra osservazione. In conclusione. l'indagine istologica è fondamentale perchè può rilevare precocemente i segni di malignità permettendo in tempo utile una terapia adeguata. Quando però istologicamente non vi sono segni di malignità, il giudizio dovrebbe essere formulato con ampie riserve. In tali casi l'indagine radiologica è il mez7.o più idoneo ad una esatta interpretazione prognosrica attraverso una attenta valutazione degli aspetti iconografici della lesione e della sua lenta evoluzione. 0

RIASSUNTO. Con~iderando che il tumore a micloplassi non trova ~icuro in..:juadramento no\Ologico perchè, accanto a forme dd tutto benigne con tendenza alla regressione spontanea. ,.e ne sono di maligne a decorso rapido ed infausto, \'engono de~ritti due ca~i. i quali all'esame i~tologico presentano un reperto contenuto nei limiti della benignità mentre all'indagine radiologica hanno le caratteristiche di una forma maligna. Dopo aver brevemente ricord:Ho i principali eh: menti discriminativi anawmo- ra· dialogici al fine c.li poter disti..nguc.:rc fra lesioni benigne c lesioni maligne, si conclud::, in base anche all'evoluzione dci ca~i personalmente osservati, che il potenziale evolutivo dell'osteoclastoma può sfuggire alla nostra osscn·azione. Pertanto il giudizio progno~tico, basato su cnteri anatomo - istologicì e radiologici, dovrebbe es~erc formulato con ampie risene.

RÉsuMÉ. - D'aprl:s la comidér:uion que la tumeur à l< mielopbssi " ne trouve pas un encadrement no>ologique sOr, car à coté de formes toutcs beoignes, il y cn a certaines qui om un cours rapide et funeste, on décrit <.leux cas qui à l'examen histologique présentent un rapport contenu dans les limites de la bénignité alors qu'ils ont à l'examen radiologique Ics caractéristiques d'une forme maligne. Après avoir brièvemcnt rappdé le principaux éléments discriminantes anatomiquesradiologique' d:ms le but de pouvoir distinguer entrc l~~ions benignes et lésions malignes, on en déduit d'aprì:s aussi l'évolution cles cas personellement examinés quc le potentiel évolutif de l'osteocbstomc pcut échapper a norre observation.

39 En conséquence le jugement pronosrique, fondé sur des crirères anatom iqueshistologiques et radiologiques devrait etrc exprimé avec de large réserve;.

SuMMARY. - Considering that the tumour in the mieloplassi form hasn't a c;crtain nosological classification, because beside completly benign forms with a tendency to a spontaneous regression, there are malignant ones wirh a quick and lcthal course, two cases are described, wich at the hiswlogic examination offer a reporr contained in the benignant forms while at the radiological investigation show the characteristics of a malignanr one. Ahcr briefly mentioning Ùle main discriminative anatomie and radiological elements for differenriating t.he benign lesions from t.hc malignant ones, t.he author concluds also on thc ground of thc dcvelopment of ca~es pcrsonally examined that the potcntial of evolution o( thc osteoclastom can escape our observarion. Therdore the prognosis based on anacomic, hystologic and radiological criteria should be cxpresscd with manv re~ervatioth.

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Nf.tATOK

OSPED,\LE \fiUTARE DI I' LRENZE Direttore: Col. Merl. Prof. M. C1c1''"

SUI MECCANISMI P ATOGENETICI DELL'EPILESSIA FOTOSENSIBILE rl PROPOSiTO DELLO STUDIO DELLE RISPOSTE EVOCATE VISIVE

IN UN CASO

Dott. Romano Falchi Medico civile convenzionato, neuropsichiatra

L'interpretazione dei quadri clinici e la patogenesi delle crisi epilettiche riflesse appaiono più chiare alla luce dei dati sperimentali. Nel 1920 Amantea, stricninizzando l'area sensitivo- motrice del cane, osservava che la stimolazione delle aree riflessogene cutanee corrispondenti scatenava in animali predisposti un accesso epilettico generalizzato intensificando un'attività convulsiva che, con la sola stricninizzazione locale, sarebbe stata solo parcellare (clono di Baglioni e Magnini, l909)· Il metodo di Amantea realizzava condizioni sperimentali assai vicine all'epilessia umana essendo il fattore scatenante l'accesso un debole stimolo fisiologico: e non una brutale e massiva stimolazione come la corrente faradica o l'iniezione di sostanze convulsivanti; inoltre, come ha rilevato Moruzzi (1950), i neuroni ai quali l'attività convulsiva si propagavano erano presumibilmcnte normali c non preparati pur essi dall'azione di un farmaco; essi divenivano epilettici solo perchè sottoposti ad un bombardamento di influssi nervosi provenienti dai neuroni epilettici. Clementi (1929- 1935) stricninizzava nel cane le aree sensoriali visiva, acustica, olfattiva e gustativa ed otteneva l'accesso epilettico con la stiroolazione dci recettori sensoriali corrispondenti; in tal modo tutti i neuroni motori, piramidali ed extrapiramidali, erano completamente sottratti all'azione del tossico, eccetto per le attività motrici legate alla vista, all'udito, all'odorato ed al gusto, localizzate in vicinanza delle arce scnsoriali stricninizzate; le convulsioni erano dunque dovute unicamente alla propagazione delle scariche convulsive dal centro sensoriale stricninizzato ai neuroni motori corticali e·d eventualmente corticali. Successivamente Fulchignoni ( 1938), ripetendo nel cane le esperienze di Clementi dimostrava che l'epilessia fatica è legata all'integrità dei centri motori corticali; infatti l'A. non vedeva comparire l'accesso convulsivo dopo

distruzione del centro corticale dell'orbicolare (nella regione sigmoidea) e del centro orbicolare accessorio (nella regione temporo- occipitale); l'A. inoltre, non osservando l'epilessia di Clementi dopo anestesia dei recettorì per il riflesso dell'ammiccamento, sottolineava l'importanza degli impulsi provenienti dalla periferia sensitiva nella genesi di tale epilessia. Bo (1948), proseguendo nel coniglio queste ricerche, osservava la cessazione del caratteristico accesso jacksoniano masticatorio in seguito all'asportazione deli'arca sensoriale stricn_inizzata o delle aree masticatrici. E' dovuto a Gozzano (1935) il primo studio elettrocorticografico ,del fénom eno; egli però limitava la sua indagine all'analisi delle onde stricniche sull'area striata del coniglio e del loro confluire in gruppi e poi in un quadro e.c.grafico di epilessia per effetto di stimolazioni luminose, queste ricerch e coglievano solo i primi istanti dell'epilessia di Clementi, quando l'attività convulsiva è ancora localizzata nel focolaio epilettogeno sensoriale, senza peraltro illuminare la storia successiva della propagazione dell'attività epilettica dall'area striata stricninizzata all'area corticale motrice. • Terzian e Terzuolo (1951), riprendendo in esame il problema dell'epilessia di Clementi con metodi elettrofisiologici, stabili vano che l'epilessia fatica nasceva realmente nell'arca striata stricninizzata, poicbè l'ablazione o Ja cocainizzazione di questa la facevano scomparire; dimostravano inoltre che la propagazione dell'attività convulsiva dell'area striata stricninizzata alle aree indenni avveniva con un meccanismo essenzialmente sinaptico e non cfaptico, non osservando detti Autori tale propagazione dopo isolamento dell'area stricninizzata dalle altre aree corticali mediante sezione a tutto spessore delJa corteccia; supponevano la propagazione in gran parte intracorticale dell'attività convulsiva, pur non escluden,d o la partecipazione indiretta dei centri diencefalici negli stati intermedi di questa propagazione. Infatti. se il meccanismo puramente intracorticale spiegava bene il graduale svolgersi nel tempo e nello spazio dell'epilessia d.i Clementi, esso non chiariva il lungo intervallo di tempo intercorrente tra la comparsa dell'attività convulsiva e.c.grafica sull'area striata stricninizzata e la sua successiva apparizione, parecchi minuti dopo, sulJa corteccia motrice; gli Autori pensavano quindi alla messa in giuoco di un circuito più complesso di quello iotracorticale, passante probabilmente attraverso i centri diencefalici , i -quali attiverebbero a loro volta in aree motrici. Ricerche di Murphy e Gellhon (1945) sembravano appoggiare una simile ipotesi; questi Autori avevano infatti osservato che la stricninizzazione dell'ipotalamo produceva, attraverso i nuclei dorso- mediani del talamo, l'apparizione di onde stricniche nelle zone corticali motrici; la stimolazione elettrica dell'ipotalamo esaltava, con gli stessi meccanismi, le attività bioelettriche e motrici della corteccia cerebrale. D'altra parte la stricninizzazione locale delle aree di associazione visive produceva l'apparizione di onde stricniche nell'ipotalamo, per cui tra l'analizzatore sensoriale ed il centro corticale eflet-

tore si delineavano altri legami che potevano anche spiegare la generalizzazione rapide dell'accesso epilettico. A base dell'epilessia riflessa, sia clinica che sperimentale si può porre con ogni probabilità il fenomeno descritto da Adrian (1941), il quale osservò che gli stimoli tattili producevano sulla corteccia cerebrale sensitivo- motrice dapprima un'onda superficie- posi ti va (afterent cortical wave), legata probabilmente agli influssi che arrivavano per le vie tal amo- corticali, seguita da una onda superficie- negativa (efferent cortìcal wave), legata allè scariche cellulifughe con le quali i neuroni corticali rispondevano all'arrivo degli influssi corticipeti. Se la zona corticale sensitivo- motrice era stata in precedenza strininizzata, la efferent wave era molto più ampia e.d associata a scariche piramidali ad alta frequenza (Adrian e Moruzzi, 1939- 1940). Ma anche all'infuori di stimoli sensitivi intenzionalmente provocati la corteccia cerebrale sensitivo- motrice è incessantemente sotto l'influsso di una scarica corticipeta proveniente dai recettori cutanei delle aree riflessogene; questa scarica tonica corticipeta contribuisce a mantenere il cosiddetto H tono corticale » (Bremer). Martino riteneva questi impulsi centripeti necessari perchè la corteccia cerebrale potesse entrare in attività convulsiva: egli infatti anestetizzava per infiltrazione stovainica la regione palpebrale nel cane ed osservava un forte innalzamento della soglia faradica del centro motore corticale corrispondente, fino a giungere, talvolta, ad una completa ineccitabilità (r939); inoltre, dopo tale anestesia, la stimolazione elettrica della corteccia motrice scatenava convulsioni interessanti tutta la muscolatura scheletrica, eccetto quella corrispondente all'area riflessogena anestetizzata. Ma nelle ricerche di Martino era difficilmente comprensibile come per semplice deafferentazione funzionale si potesse giungere ad una completa ineccitabilità del centro corticale, essendo invece noto che anche asportando la sostanza grigia della zona corticale motrice o cocainizzandola, è ancora possibile produrre movimenti .di origine corticale ponendo gli elettrodi nella sostanza bianca sottostante o elevando sufficientemente l'intensità dello stimolo. Esperimenti di Rigotti (1946) e di Aragona (1947) infirmavano nelle loro basi sperimentali i risultati di Martino. Rigotti infatti, deafferentando w1 arto nel cane con la sezione chirurgica delle sue radici posteriori, vedeva che la soglia di eccitabilità dei centri sensitivo- motori corticali corrispondenti non si elevava e che, scatenando l'accesso epilettico mediante stimolazio ne fara dica o stricninizzazione del centro dell'arto deaHerentato o di altri centri dello stesso emisfero o del controlaterale, l'arto stesso presentava sia la fase tonica che la fase clonica dell'eccesso. Quindi la deafferentazione totale non impediva Fepilessia. Rigotti inoltre ripeteva le esperienze di Martino novocainizzando la regione palpebrale del cane ed osservava una diminuzione dell'eccitabilità faradica,

43 oltre che del centro dell'orbicolare, anche del nervo zigomatico- temporale che contiene le fibre motrici dell' orbicolare stesso; vedeva inoltre che la soglia d i eccitabilità del nervo zigomatico- tempor~e v&riava ,P~rallela~ente a quella corticale. Pensava quindi che si trattasse d1 una parahst motona periferica determinata dall'infiltrazione novocainica. Ma, dimostrava una paralisi motoria periferica, non si poteva ancora escludere un aumento della soglia di eccitabilità corticale. Rigotti, sezionando le radici posteriori, eliminava, oltre alla sensibilità esterocettiva, anche la propriocettiva che poteva avere effetti antagonisti alla prima (C:ardin, I95I~. Riesaminando quindi il problema, Terzian (I952) anestetizzava còn tl pennellamento di una soluzione al s % di novocaina le aree riflessogene del cavo orale del coniglio fino a sopprimere totalmente i riflessi masticatori bulbo-pontini e vedeva inalterata l'eccitabilità e l'attitudine convulsiva della corteccia masticatoria; lo stesso Autore, in ricerche eseguite con Terzuolo (195I), otteneva nel conigllo al quale erano stati recisi bilateralmente i nervi ottici, quadri clinici ed elettrocorticografici di epilessia masticatoria stricninizzando l'area visiva; interpretava i risultati ottenuti alla luce delle concezioni sulle proiezioni corticali specifiche e diffuse; è noto infatti che la deafferentazione di un determinato recettore periferico per sezione delle radici posteriori, per anestesia o per sezione dei nervi sensoriali, sopprime le afferenze specifiche alla corrispondente area di proiezione corticale, ma quest'area è ugualmente influenzata, attraverso il sistema reticolare ascendente, dai recettori più disparati conservando la sua eccitabilità e l~ sua attitudine all'ipersincronia parossistica. Da un punto di vista propriamente clinico già nel 1932 Radovici e coli. si interessavano a fondo dell'epilessia fotogenica dopo ave.r osservato l'insorgenza di una crisi epilettica scatenata dai raggi del sole. Successivamente Grey Walter e coli. (I946) presentavano il primo caso di epilessia fotogenica sperimentale con rilievo elettroencefalografico a proposito di una comunicazione sull'analisi delle frequenze indotte sulla corteccia visiva dalla stimolazione luminosa intermittente. Nel caso descritto sulle derivazioni franto- parietali e temporo- occipitali dei .due lati allorchè si aveva la chiusura degli occhi appariva un ritmo alfa irregolare e labile 8- Io cf s associato a frequenze più lente appartenenti alla banda teta. L'apertura degli occhi determinava la comparsa di complessi di tipo punta onda. Nel 1948 Gastaut e coli. pubblicavano I3 osservazioni di epilessia fotogenica. Gli AA. sostenevano che tale fòrma di epilessia è rara ma non eccezionale. Sui 3I7 casi da loro esaminati ben r3 presentavano una epilessia clinica o elettrica determinata dalla stimolazione con stroboscopio (si trattava quindi del 4% dei casi esaminati). Il sesso non aveva nessuna importanza; l'età viceversa rappresentava un fattore capitale poichè l'epilessia fotogenica non si riscontrava che nei soggetti giovani al disotto dei 30 anni, principalmente in età fra i 5 ed i I) anni. Allo stato di riposo erano soggetti che sof-

4· - M.

44 frivano di assenze accompagnate o meno da mioclonie, abbinate ptu spesso a deviazione coniugata degli occhi. Mancavano viceversa le crisi convulsive. In un caso, simile a quello descritto da Radovici, si aveva l'insorgenza di assenze tutte le volte che il soggetto fissava il sole e in un altro ancora, si aveva la crisi durante il passaggio in macchina lungo un viale alberato. Sperimentalmente veniva accertato che le frequenze di lampeggiamento suscettibili di indurre tale fenom eno erano comprese fra 10 e 20 èfc. Dal punto di vista elettroencefalografico la stimolazione luminosa determinava l'insorgenza di bouffée di onde lente ipersincrone sinusoidali di frequenza delta, e più sovente di punte onda prevalentemente sulle regioni occipitali ma che in seguito potevano propagarsi a tutto l'encefalo. L'epilessia fotogenica si esplicherebbe, secondo il pensiero di Gastaut, tramite un sincronismo cronico parossistico, come per tutte le altre forme di epilessia. Sono i neuroni occipitali e i circuiti del pulvinar che pul sano ritmicamente, e che entrano in sincronia con le contigue vie ottiche. Il più delle volte il sincronismo che si è creato fra i circuiti occipitali e del pulvinar si propaga ad altri centri quali i nuclei del talamo laterali e mediati e da questi alla maggior parte delle formazioni grigie dell'encefalo. Reginald e coli. studiando 27 casi di epilessia fotogenica alla Mayor Clinic, dividevano questi soggetti in 3 gruppi, nel primo dei quali si erano avute delle crisi per stimolazioni luminose che si incontrano quotidianamente nella vita comune, in tm secondo le crisi erano insorte con stimolazioni di intensità particolare prodotte in laboratorio e finalmente nell'ultimo gruppo in cui si erano avute delle alterazioni bioelettriche in relazione alla stimolazione luminosa senza però arrivare alla crisi. A proposi to del meccanismo di insorgenza degli episodi convulsivi gli AA. ipotizzano che gli stimoli seguano la via del ganglio genicolato laterale e di là proseguano verso la corteccia striata che a sua volta passerebbe tali impulsi e quindi alla corteccia. Oppure gli stimoli dal ganglio genicolato laterale potrebbero passare trami te una via breve al sistema talamico c quindi alla corteccia. In questi ultimi anni impiegando sistematicamente le stimolazioni luminose intermittenti (SLI) su un gran numero di epilettici Gastaut e coli., hanno distinto due diversi tipi fondamentali di risposte EEG in questi malati. La prima, cosiddetta per reclutamento o fronto polare perchè gli elementi irritati vi sono limitati alle regioni anteriori è di frequente riscontro in molti psiconevrotici e, secondo Donger e Pujol (1951), sarebbe da rapportare alla esistenza di disfunzioni di ordine vegetativo della sostanza reticolare. La seconda la cosiddetta « réponse max:imale ou d'emblée » mioclonica si osserva nelle regioni centrali del cranio dimostrerebbe l'esistenza di una aumentata eccitabilità diffusa nei neuroni cerebrali e si riscontra negli epilettici per frequenze di flicker intorno ai 15 cfs vale a dire con un intervallo tra i lampi di 70 11-sec. circa.

45 Accanto a queste esisterebbero anche forme di transizione comprendenti soggetti fotosens1bili, in genere epilettici,_ in cui ~ll'in~z~o della SLI compaiono parossismi bioelettrici di basso voltaggw loc~lizzat~ ~~ se~e fronto- pol_are. Successivamente, aumentando la frequenza del lampt, s1 ass1ste ad un rap1do, cospicuo incremento di ampiezza degli elementi irri~ativi. con_ ~fusione degli scoppi di polipunte e poli~ punte ·onde alle restanti denvazwm EEG e _contemporanea comparsa di mioclonie non solo ~imitate ~Ile palpebr_e r.na mteressanti anche i muscoli della nuca della facc1a c degh arn supenon. Come si vede, nessuna delle tipiche risposte alla SLI descritte da Gastaut e coli. che sono le più frequenti da osservare nella pratica clinica interessano le regioni occipitali. Non mancano tuttavia in letteratura osservazioni in questo senso. Naquet (19<}0), infatti successivamente ha resi noti numerosi ca~i eli epilettici nei quali le scariche provocate si iscrivevano dapprima sulle regioni occipitali. Questo rilievo è stato successivamente confermato da lshikawa e coll. (r968). In particolare questi AA. descrivono due tipi di epilessia fotosensibile: la prima caratterizzata per la comparsa di elementi irritativi in regione occipitale, mentre l'altra raggruppa i soggetti in cui le manifestazioni parossistiche si manifestano durante la SLI su tutto lo scalp. Anche lo studio dei PEV occipitali che è oggi possibile derivare con semplici tecniche attraverso il cranio integro, non ha dato finora in questi epilettici risultati univoci tali da poter valutare il ruolo patogenetico della corteccia occipitale nello scatenamento delle crisi in questi malati. Da un lato H isillkawa e coll (r~8), infatti hanno rilevato in alcuni soggetti un aumento del voltaggio dei PEV interessanti le deflessioni tra i 30 ed i 100 p..sec, m entre recentemente da Bablouzian e coll. (r969) sarebbe stato per contro rilevato un aumento del voltaggio delle onde più tardive e delle post discharges. Da quanto finora esposto sembra quindi che i meccanismi .fìsiopatogenetici di tali manifestazioni epilettiche possono essere attualmente visti sotto due diverse angolazioni visive. Da un lato si può ritenere con Gastaut e la sua Scuola (1948, 1951) c con Bilckfor-d e coli. (1952) che le vie e le aree di proiezione specifica visiva non abbiano alcuna importanza per la comparsa delle manifestazioni convulsive le quali sarebbero invece da riferire ai sistemi di proiezione diffusa, dall'altro invece in base ai rapporti sperimentali di Clementi e dalle osservazioni di Naquet e di Ishikawa si potrebbe ritenere p_r~ponderante, per lo meno in alcuni casi, il ruolo svolto dalle vie specifiche VlStve. Appare quindi evidente come il problema delle epilessie fotosensibili sia tuttora denso di incognite cd oggetto di opinioni contrastanti. Si è perciò ritenuto interessante approfondire io studio di un tipico caso capitato alla nostra osservazione nel tentativo di portare un contributo al riesame dei fattori .fìsiopatogenetici che stanno alla base di queste affezioni.

CASO CLINICO

Si tratta di un soggetto di 41 anni di professione agricoltore, in discrete condizioni generali. Professa abitudini di vita regolari; non riferisce tare neuropsichiatriche di sorta in ascendenti e collaterali. Nega lue ed altre affezioni veneree. In età scolare ha sofferto di parotitc epidemica guarita senza apparenti reliquati. Ricorda di aver avuto il primo accesso epilettico all'età di 14 anni; si è verosimilmente trattato di un episodio a tipo Grande Male. Curato con barbiturici, farmaci che ha preso regolarmente fino al momento dell'attuale ricovero gli episodi comiziali si sono in seguito ripetuti con una frequenza media di r- 4 l'anno sempre durante il giorno e con le stesse caratteristiche cliniche. Il soggetto riferisce che spesso l'accesso critico compariva quando era intento a guardare la televisione. Il giorno precedente al ricovero, mentre in pieno benessere, si trovava fuori dal suo luogo di residenza, il soggetto, durante una passeggiata, veniva colto da un nuovo accesso generalizzato tipo grande male per cui veniva ricoverato nel nostro Reparto. L'esame obiettivo generale non permetteva di notare elementi patologici. L'esame n europsichiatrico era completamente negativo. Sottoposto ai comuni esami ematochimici di routine non si evidenziavano reperti patologici. Una puntura lombare eseguita in decubito laterale il 24 aprile 1968 faceva rilevare valori pressori e citochimici nei limiti fisiologici. Durante la degenza il soggetto veniva più volte sottoposto ad esami EEG di routine con un elettroencefalografo Alvar a 8 canali, sia durante la veglia sia nel sonno notturno spontaneo. Il potenziale evocato visivo (PEV) occipitale ai singoli lampi ed il ciclo di recupero corticale è stato studiato mediante l'impiego di un CAT 1000 della Mnemotron. Gli stimoli luminosi venivano somministrati per mezzo di una apparecchiatura elettronica da noi fatta costruire in grado di erogare stimoli singoli o appaiati con intervallo di tempo variabile da t a 25 tJ.Sec. Il lampo erogato aveva una durata inferiore al j)oSec. mentre la energia di illuminazione corrispondeva a 0,16 joulc. La tecnica impiegata è stata quella proposta da Schwartz e Shagass e da noi leggermente modificata (Fioris c coli., 1966, 1~7, r~8).

La SLJ, eseguita numerose volte con frequenza variabile da I a più di 20 cf s, era effettuata impiegando un fotostimolatore Soneclat dell'Alvar.

Gli elettrodi per la registrazione EEG venivano posti secondo il sistema ro- 20 consigliato dalla Federazione internazionale della società EEG (Electroenceph. clin. Neterophysiol., 1958, pp. 371- 375). l PEV erano registrati mediante elettrodi ad ago infissi nello scalp 5-6 cm superiormente e all'inion 2-3 cm lateralmente alla linea mediana sagittale. Venivano impiegate derivazioni monopolari con elettrodo relativamente indifferente al lobo auricolare omolaterale. Il tempo di analisi dei PEV era di 125 250 o 500 !J.SCC. Du-

47 rante il sonno spontaneo notturno venivano registrati anche l'oculogramma e l'elettromiogramma dei muscoli sotto mentonieri. Le singole deflessioni venivano riconosciute ed identificate seguendo la nomenclatura proposta da Ciganek (r96r).

RISULTATI

Ripetuti esami EEG rivelano l'esistenza di un tra~ciato di base ~on ritmo di fondo alfa a 9- n cf s di aspetto regolare, dommante sulle denvazioni posteriori, simmetrico nei .due lati, d i ampiezza oscillante tra i 20 ed i 3o !JoVolts, reagente all'apertura degli occhi e con scarsa diffusione anteriore. A riposo compaiono scoppi a ricorrenza pseudoperiodica di polipunte e poli punte- onde bilaterali e sincrone, talvolta simmetrici, tal altra prev(l)lenti indifferentemente sull'uno e l'altro emisfero. L'iperventilazione modifica solo parzialmente il tracciato di base ed accentua i reperti parossistici (fig. /).

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Fig. r. - Tracciato elem-oencefalografico a riposo. Si notano gli scoppi di polipunte e polipunte bilaterali, simmetrici o prevalenti su un emisfero.

La SLI determina una risposta a reclutamento franto- polare che comincia a manifestarsi per le frequenze a 8- IO cf s, con frequenze maggiori, la risposta al reclutamento si conclude con scoppi mioclonici d'amblée interessanti h1tte le derivazioni con inscrizione di punte anche in sede occipitale. La erogazione improvvisa di brevi treni d i stimoli luminosi a 15-20 cfs provoca la com parsa di scoppi mioclonici accompagnati da mioclonie cliniche. E' degno di menzione il fatto che i potenziali irritativi sono sempre più evidenti sulle derivazioni anteriori (figg. 2 e 3). Il PEV occipitale mostra una morfologia simile a quella dei soggetti normali; anche le latenze delle varie deflessioni non permettono di rilevare

Figg. 2 e 3· - T racciaw elettroencefalografico con stimolazione luminosa intermittente. Si noti come la SLI determini una risposta a reclutamento fromo- polare che comincia a manifestarsi per le frequenze a 8- to cf s. Con frequenze maggiori, la risposta al n:clutamento si conclude con scoppi mioclonici d'amblée interessanti tutte le derivazioni con iscrizioni di punte anche in sede occipitale. La erogazione improvvisa di brevi treni eli stimoli luminosi a 15-20 cf s provoca la comparsa di scoppi mioclonici accompagnati da mioclonie cliniche.

alterazioni patologiche. Per quanto concerne il voltaggio, le onde del complesso primario (Ciganek, 1~1) sono più ampie che non nei normali, in particolare si nota un considerevole aumento della deflessione positiva corrispondente ali 'onda di Cobb e Dawson e delle onde I e II. Il complesso secondario (picchi IV- VI) non presenta invece sostanziali modi.ficazioni di forma, latenza e voltaggio (fig. 4). L 'esame del ciclo di recupero della risposta visiva occipitale non permette di rilevare marcate differenze per quanto concerne le Iatenze. Lo studio del ciclo di recupero del voltaggio, misurato facendo il rapporto R2 (risposta evocata dal secondo stimolo) su R1 (risposta evocata dal primo stimolo) della onda III, consente di evidenziare un rilevante periodo

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50 Ili

100

150

200

250

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200

300

40 0

500 msec

Fig. 4· - Esempio di potenziale evocato visivo occipitale ottenuto con xoo stimoli luminosi (tempo di analisi 500). Si noti il considerevole aumento di voltaggio della deflessione positiva corrispondente all'onda di Cobb e Dawsou e della l e Il onda.

di facilitazione supernormale che inizia intorno ai 68 !J.sec. e si protrae fino a 195 ;J.Sec. Tale reperto si discosta da quanto è possibile osservare nei soggetti aDulti normali e negli indi vidui affetti da epilessia essenziale poichè nel nostro caso il periodo di facilitazione è più precoce e notevolmente più evidente (fig. 5). · Le registrazioni eseguite durante il sonno spontaneo notturno documentano che le scariche di poli punte - onda occipitale al vertice seno piy frequenti durante la veglia, (frequenza media diurna: 2,5 accessi parossistici al minuto). Nel corso dello stadio I (secondo la classificazione proposta da Dement e Kleiman, 1957) tali grafo- elem enti compaiono con la frequenza media di 1,2 al minuto e durante le fasi di sonno delta divengono ancora più rari (o,4 scariche al minuto). Nel corso del sonno paradosso infine il numero degli elementi irritativi diminuisce an cora (o,r al minuto), ma d urante tale fase

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Fig. 5· - Grafico illustrante l'andamento del ciclo di recupero del voltaggio dell'onda III (la linea continua si riferisce ai soggeui normali, quella traneggiata al caso in esame). Si noti il rilevante periodo di facilitazione supernormale che inizia intorno ai 68 J.l.sec. e si protrae fino a 175 !).sec. Tale periodo ha una ampiezza maggiore di quanto si osserva negli individui di conLrollo.

la loro morfologia si modifica.J nfatti ciascuna scarica riassume una fisionomia ricca di poli punte rapide al vertice ed in sede occipitale simile a quelle de1la ·. eglia (fig. 6).

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Fig. 6. - Registrazione poligrafica del ~onno notturno. Si noti come nella fa~e di sonno pa,radosso (C) le scariche di poli punte- onda occipit:tle o al venice assumono una morfologia simile a g uan to si osserva nello stato di veglia (A). T ali grafo · elementi durante le fasi di sonno delta (B) di,•cngono più r:.ri ed assumono un aspetto diverso.

mscussro~E

Il nostro caso, in base agli aspetti EEG è inquadrabile nell'ambito di quelle forme di risposte bioelettriche alla SLI definite da Gastaut (1948, 1951) come intermedie tra le ipersincrone c quelle a reclutamento. La nostra osservazione, dunque, attraverso il semplice esame EEG non ha posto in evidenza quella elettiva ipereccitabilità corticale occipitale _pr~ sente invece nei casi riferiti da Lloyd e Smith (1951), Naquet (19<}r) ed H 1sh1kawa e coll. (19l>8). Essa tuttavia ne ha documentato la esistenza mostrando un aumento di voltaggio delle prime onde dei PEV occipitali ed un loro più rapido ciclo di recupero. Sembra perciò alla luce dei dati che emergono dalle nuove metodiche di 50nunazione delle risposte evocate che si delinei con sempre maggiore evidenza l'importanza preponderante dell'area occipitale visiva nello scatenamento delle crisi negli epilettici fotosensibili. Infatti è possibile dimostrare mediante lo studio dei PEV l'esistenza di una ipereccitabilità corticale occipitale anche in soggetti in cui, come nel caso preso in esame, le sole tecniche EEG mettono in evidenza un << firing » precoce delle regioni anteriori del cranio o in quelli che reagiscono con risposte miocloniche d'emblée alla SLI. In ogni caso, allo stato attuale delle nostre conoscenze, è ragionevole supporre che non tutte le crisi fotosensibili riconoscano la medesima patogenesi . Alcune possono essere espressioni della esistenza di una più facile irradiazione delle afferenze lungo i sistemi a proiezione diffusa, soprattutto se gli stimoli giungono in treni a particolari cadenze. Altre invece rivelano direttamente sul piano EEG o soprattutto con l'ausilio dello studio dei PEV l'esistenza di una ipereccitabilità della corteccia visiva. Le afferenze sensoriali visive determinano nel primo caso la insorgenza di convulsioni generalizzate per una diffusione d'emblée delle after disc/1arges a tutto l'encefalo, nel secondo la comparsa graduale di fenomeni convulsivi . Questi fanno seguito o a clonic oculopalpebrali con risposte EEG tipo fronto polare come nella nostra osservazione, o a mioclonie cliniche EEG precedute da punte occipitali come nei soggetti studiati da Naquet e da altri Autori. Sarebbero queste le forme che potrebbero riavvicinarsi fisiopatogeneticamente all'epilessia fotica sperimentale di Clementi. Sistematiche ulteriori estese ricerche sulle risposte evocate visive negli epilettici fotosensibili potranno confermare la validità della seguente classificazione fisiopatogenetica che, in via di ipotesi, ci sembra lecito prospettare:

a) forme con scoppi mioclonici d'emblée alla SLI ed aumento delle onde tardive dei PEV occipitali nelle quali i sistemi a proiezione diffusa svolgono un ruolo preponderante nello scatenamento delle crisi; b) form e con punte occi pitali o con risposte fronto polari che precedono gli scoppi mioclonici alla S.LI ed aumento delle onde primarie dei PEV

nelle quali sarebbero invece i sistemi specifici visivi quelli maggiormente interessati nella induzione degli accessi comiziali. Queste ultime sarebbero le forme nell'uomo riavvicinabili all'epilessia di Clementi c, solo da queste ultime forme si deve parlare di epilessia riflessa alla luce, mentre per le prime tale denominazione sarebbe impropria o per lo meno allargata trattandosi piuttosto di una iperattività globale dell'encefalo presente in genere in un gran numero di epilettici. E' indubbio comunque, che, solo lo studio sistematico della reattività cerebrale in questi malati, cd approfondite ricerche sperimentali negli animali con epilessia fotogenica alla Clementi, apportando nuovi contributi alla conoscenza del problema, permetteranno di convalidare o meno questa nostra distinzione.

RIA~SUNTO. L'Autore dopo una rassegna sulle l'epilc~sia fotosensibile, riferisce di un caso persol)ale,

varie ipote~i patogenetiche del· venendo alla concJu,ione come, tramite le risposte evocate, si evidenzi la importanza dell'area occipitalc visiva nello scatenamcnto delle cri~i epilettiche. Formula, q uindi, una sua classificazione flsiopatogenetica. RÉsc~tÉ.. L' Aut<.:ur aprè' une rcvue dcs divers hypothèse, pathogenetique~ dc l'épilepsic photoM:nsiblc reporte un cas persone! démomrant au moyen dcs répon~es cvoquécs, l'imponance de l'aire occipital visuel dam le ùéchalncment cles c rises épi· lcptiqucs. Il enfln proposte une classiflcation physiopathogenetiquc.

SUMMARY. -

The Aurhors, after a rcview on the various hypothesis pathogenctics

of photosensiriw: epilepsy relates a personal case, prO\·ing by meam of the evoc~ued potentials, the importance of the 'isual occipital arca in the firing of epilcptics crises. He suggestes therdorc n physiopathogenctic clas~ification.

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CF-~TRO

ST UDI E RICERCHE DELLA

SA~lTÀ

MILITARF

Direttore: Magg. Gcn. Med. Dott. C. MuSlLU 3o REPARTO • SEZIONE Dt CIIIMICA E BROMATOLOGIA Capo SC'.t.ione: Ten. C<>l. Chim. Farm. Dott. L. Ctcuo

IL PIOMBO NEI PRODOTTI ITTICI SCATOLATI Ten. Col. Chim. Farm. Dott. L. Cicero Magg. Gen. Chim. Farm. Prof. D. Corbi S. Ten. Farm. Dott. V. Gianni S. Ten. Farm. Dott. U. Frìsoni Dott. L. Basiti

La vigente legislazione italiana (Legge 283 dell'aprile r9(52) sulla disciplina dd la produzione delle sostanze alimentari stabilisce, all'articolo II, che la lega stagno- piombo per la saldatura esterna dei recipienti per conservare alimenti possa essere tollerata anche con un contenuto in piombo superiore al ro% purchè sia garantita la impenetrabilità dell a lega stessa all'interno dci contenitori. Naturalmente tale dizione sulla impenetrabilità della lega saldante all'interno del contenitore presuppone una chiusura ermetica da parte dell'aggraffatura perchè in caso contrario si avrà sempre un contatto, non facilmente accertabile, tra la lega saldante e l'alimento. Per derimere dubbi interpretativi e arbitrarietà di giudizio che potevano sorgere in merito, il Ministero della Sanità con sua circolare 222 del novembre 19{58 ha precisato che qualora il contenuto in piombo della lega saldante risultasse superiore al ro% l'analisi dovesse essere completata con l'accertamento del contenuto in piombo nell'alimento scatolato. Non esistendo ancora dati ufficiali sia sul contenuto naturale in piombo negli alimenti, nè il metodo ufficiale da adottare per il dosaggio del piombo ceduto dal contenitore all'alimento, lo stesso Ministero deLla Sanità ha consigliato di attenersi ai « dati riportati in letteratura )), Esaminati ora questi dati, in verità molto scarsi, abbiamo dovuto constatare che le relative m etodiche analitiche oltre a presentare tutte una certa indaginosità, danno anche risultati non sempre concordanti nelle rispettive conclusioni. Altrettante discordanze abbiamo rilevate anche per quanto concerne l'influenza della composizione della lega saldante dei contenitori in relazione alle quantità di piombo riscontrate o meno nell'alimento.

s6 Infatti nei lavori di Cheftel c coli. (1, 2) viene asserito tra l'altro che saldature 2-98 c cioè 2 parti dì stagno e 9H dì piombo si comportano come quelle ordinarie 33-67 (33 di stagno e 67 di piombo) e che in entrambi i casi nè l'una, nè l'altra cedono piombo al contenuto della scatola. In un successivo lavoro lo stesso Cheftel, in collaborazione con J. Monvoisin (3), riferisce anche sui risultati di sperimentazioni americane c cioè che superfici molto estese di saldature piombi(cre esposte sperimentalmente all'interno di diversi prodotti alimentari non hanno ceduto a queste alcuna parte di piombo. I lavori di K. Salomon e G. R. Cowgill (4, 5, 6), quello di F. Emanuele e E. Ceccherelli (7), nonchè le due pubblicazioni della Continental Can Company sono concordi nell'asserire che le quantità di piombo che possono passare in un alimento sono del tutto indipendenti dal contenuto in piombo della lega saldante, mentre sono diverse le conclusioni alle quali giungono tanto i lavori di G. Milazzo (8) come quelli di G. Bianchì (9) che hanno però eseguito sperìmentazioni di solubilità in condizioni diverse da quelle che si verificano in sede di lavorazione industriale com e J'aggi unta di cloruro sadico, le sollecitazioni meccaniche e specialmente termiche durante le operazioni di sterilizzazione in autoclave dei prodotti, che possono innescare o comunque favorire reazioni spesso imprevedibili. Infine, tra i metodi di analisi riportati in letteratura, spesso non viene precisato se il campione da sottoporre all'analisi sia stato prelevato dopo aver prima omogeneizzato il contenuto della scatola, oppure sul tal quale, con un'aliquota dd proprio olio di conservazione o dopo sgocciolamento dello stesso. Precisazioni queste da non trascurare nè sottovalutare specie quando si tratta di descrivere una metodica per determinare microquantità di un elemento contenuto in una sostanza organica, oppure di trarre elementi di giudizio dai risultati analitici ottenuti. Da quanto abbiamo precedentemente accennato, anche se molto sommariamente e dalla necessità di dosare il piombo negli alimenti siamo stati perciò indotti ad esaminare le possibilità di realizzare una metodica analitica che permettesse di valutare il più esattam ente possibile la reale quantità di piombo presente in una derrata, traendo infine da questa valutazione, sia pure marginalmente, anche la provenienza degli inquinamenti. Le nostre ricerche si sono orientate sui prodotti ittici scatolati e particolarmente sul tonno all'olio iniziando la sperimentazione dall'esame dei metodi di distruzione della sostanza organica perchè tale operazione, specie quando si debbono eseguire microdeterminazioni quantitativc, è da ritenersi di essenziale importanza. Infatti non è improbabile che, tra l'altro (10), Finevitabilc presenza di complessi solforosi delle albumine ed i solfati naturali trasformino in solfato insolubile proprio quel piombo che si vuoi determinare, e che tentando la

57 comune disgregazione di questo r esiduo il piombo si volatilizzi per la considerevole temperatura che si viene a raggiungere. , Si possono infi ne formare residui di gruppi organici non bene identificabili chimicamente, ma comunque tali da ostacolare i successivi esami colorimetrici, spettrofotometrici o potenziometrici. Si sono effettuate distruzioni con H N03 concentrato operando prima a freddo e poi a caldo in corrente di vapori nitrosi ed aria, completando l'ossidazione con una corrente di aria e di ossigeno. Il liquido ottenuto veniva

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Fig. r. - Trasposizione lineare delle altezze dei picchi in rapporto alla concentrazione del Pb nella derrata.

cautamente evaporato .fi no a scacciare l'eccesso di H N03 e successivamente ripreso con pochi cc di acqua distillata. Sottoponendo q uesta soluzione ad esami coloriroetrici, o polarogra.fici si sono avuti risultati discordanti e non ripetibili anche quando si sono aggiunte quantità note di piombo. Le m iscele ossidanti di H z.SO. e HN03 e successiva precipitazione con alcool etilico a 95o del piombo, eventualmente presente allo stato di solfato, come pure le estrazioni a fre-ddo in imbuto separatore con solo HNOa diluito al 20% e dopo una permanenza della derrata nella soluzione nitrica per qualche giorno, non hanno dato risultati soddisfacenti o comunque attendibili. Nella sperim entazione con il metodo Fresenius- Babo, anche non volendo considerare che durante la iiltrazione a caldo, per difetto di temperatura, può precipitare e rimanere nel residuo insolubile una parte del PbCl2, si hanno interferenze con lo stagno nelle successive determinazioni polarografìche. poichè lo stagno ed il piombo si sommano in un'unica curva, avendo

s8 lo stesso potenziale di uscita, quando siano in presenza dello stesso elettrolita di supporto (H Cl). Dopo i risultati praticamente negativi ottenuti con la distruzione della sostanza organica con mezzi chimici, sono stati presi in esame quelli per calcinazione, iniziando una vasta speri me n tazione i cui risultati posi ti vi sono esposti nella metodica che segue. PARTE SPERIMENTALE.

Cinquanta grammi di tonno, prelevati in modo da contenere conglobato proporzionalmente il proprio olio di conservazione, si sminuzzano in capsula di quarzo a fondo piatto e si essiccano in stufa a 1 ro- 12o°C. Dopo circa 3 ore, e cioè ad essiccamen to avvenuto, si inizia la carbonizzazione senza nessuna aggiunta di ossidan ti, ma cautam ente a fiamma diretta, proseguendo quindi la calcinazione in muffola a temperatura non superiore ai 500°C. A ceneri completamente bianche si aggiungono a freddo circa 10 cc di HNOs eone., si porta cautamente a secco, si calcina su fiamma diretta e successivamente in muffola fino a ceneri bianche. Si riprendono ora le ceneri con 20 cc di acido nitrico diluito r a 20, si scalda moderatamente e si filtra a caldo. L a soluzione cosi ottenuta è pronta per la successiva determinazione quantitativa del piombo che è stata effettuata con la seguente metodica polarografica. DETERMINAZIONE POLAROGRAFIC.\.

I 20 cc circa della soluzione mtrlca delle ceneri, ottenuti come sopra detto, vengono trasferiti nell a cella polarografica ed addizionati di 20 cc di KN03 o,J M che funziona come elettrolita di supporto. In tale soluzione viene fatta gorgogliare per circa 10 minuti una corrente di azoto allo scopo di allontanare l'eventuale ossigeno disciolto nella soluzione. L 'allontanamento dell'ossigeno è indispensabile per evitare l'interferenza di fenomeni ossidativi che falserebbero la determinazione. L 'apparecchio usato è un Polarecord E 261 della Metrobm H erisau, ed i migliori risultati si sono ottenuti lavorando in corrente alternata, con una caduta di gocce di mercurio pari a circa 130- 140 gocce/ minuto. Commutatore di sensibilità di corrente del registratore potenziometrico 2.ro-8 , selettore di modulazione di tensione 30 m Vrms, commutatore della scala di potenziale del registratore potenziometrico 500 m V, commutatore per la selezione della tensione di origine -0,25 V , commutatore della scala di tensione d i esplorazione - r V.

59 Registrazione e commutatore di velocità di tensione di esplorazione a scorrimento veloce. Particolare attenzione dovrà essere rivolta alla perpendicolarità della goccia di mercurio ed alla sua velocità di caduta, al mantenimento di una sufficiente atmosfera di azoto al di sopra della soluzione e nell'evitare che la soluzione stessa superi i 40 cc in totale.

Fig.2

--------··-. 600

Fig. 2.

•

Polarogrammi ottenuti con soluzioni di Pb a titolo noto.

Anche le eventuali oscillazioni della penna scrivente devono essere ammortizzate con l'apposita manopola ad evitare registrazioni irregolari nel tratto. Avendo inoltre usato come elettrolita di supporto il KNOs deve essere evitata, in modo assoluto, la presenza nella soluzione di acido cloridrico anche in tracce che favorirebbe la contemporanea registrazione dello stagno e del piom bo in un unico picco. La tem peratura a cui si è lavorato è stata di 20- 2I°C circa. D ai numerosi dati analitici raccolti dalla sperimentazione effettuata si sono tratte alcune osservazioni concernenti la metodica analitica attinente particolarmente alle operazioni di calcin azione : 5·

1) la preventiva essiccazione in stufa dd campione da analizzare è indispensabile perchè impedisce la proiezione di particelle del campione stesso, a causa della presenza dell'umidità e dell'olio, durante la successiva calcinazione in muffola; 2) la temperatura di calcinazione non deve superare i soo"C e nella muffola deve essere sempre assicurato un leggero passaggio di aria; 3) durante o prima della calcinazione non occorre aggiungere sostanze ossidanti come ossido di magnesio, soluzioni tipo Ash- a id, ecc.; 4) nelle ceneri non devono essere presenti residui carboniosi perchè questi oltre a trattenere sempre tracce di piombo, creano notevoli interferenze nella determinazione polarografica. 5) avendo la possibilità, è conveniente incenerire 100 gr di tonno anzichè 50, in considerazione delle minime quantità di piombo che si devono determinare. ÙSSERVAZIONI.

Per quanto riguarda le conclusioni dei vari Autori sulle cessioni o meno di piombo all'alimento, in funzione della sua percentuale presente nella lega saldante sono stati raccolti dati analitici significativi specialmente con la spcrimentazione effettuata con leghe saldanti di vario tenore in piombo, immerse in olio di oliva (acidità media 1 /~), olio di semi (acidità media o,so'Y) e in soluzione acquosa di cloruro di sodio. Uguali ricerche sono state effettuate nella latta dei contenitori, potendo così accertare che la quasi totalità del piombo che si può trovare nel tonno all'olio è dovuta alla presenza di questo elemento non tanto nella lega saldante quanto al piombo contenuto come inevitabile impurezza dello stagno adoperato nella stagnatura della latta dei contenitori. Le indagini sopra accennate ci hanno consentito osservazioni che riteniamo utili mettere in evidenza: r) Il veicolo trasportatore del piombo nella derrata (tonno) è l'olio di conservazione, coadiuvato dalla presenza del cloruro di sodio aggiunto durante la lessatura del prodotto c dalle alte temperature che si raggiungono durante la sterilizzazione in autoclave del prodotto. 2) Il tenore in piombo della lega saldante non è minimamente in rapporto con la quantità di piombo che si può eventualmente riscontrare nella derrata. 3) La quasi totalità del piombo che può essere riscontrata nell 'alimento è invece dovuta alla quantità di questo elemento che è contenuto normalmente come impurezza (dall'I al 2% circa) nello stagno delle latte. anche di buona qualità, impiegate nella produzione dei contenitori. 4) All'irrisoria superficie di contatto di quakhe decimo di cm 2 che una lega saldante può avere con l'alimento, fanno riscontro le centinaia di cm 2

della superficie interna dei contenitori (soo cm2 ctrca solo per contenitori di l kg). 5) La quantità di piombo presente nella derrata aumenta con il progredire del tempo di permanenza della derrata stessa nel contenitore. Questi

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'jOO

•

Fig. 3· - Polarogrammi ottenuti da tonno sicuramente esente da Pb al quale erano state aggiunte quantità note di Pb per dimostrare la corrispondenza dell'andamento delle curve, la relativa proporzionalità (.fig ure 1 e 2) e pertanto l'attendibilità del metodo stesso.

aumenti sono di lieve entità e se difficilmente raggiungono valori preoccupanti dal lato tossico possono però originare giudizi discordanti quando la derrata venga, per un qualunque motivo, riesarninata a distanza di tempo. CoNcLusioNI. I collaudi effettuati direttamente presso le industrie ittiche produttrici e le successive analisi chimico- bromatologiche eseguite nei nostri laboratori sul tonno all'olio, prima di immettere il prodotto al consumo presso le FF.AA., ci hanno consentito di indagare su quantitativi di prodotto che in m edia si aggirano annualmente sugli 8.ooo quintali.

Gli esami di questa imponente campionatura che vengono naturalmente estesi con precise norme di Capitolato d'acq uisto, oltre la derrata anche ai relativi contenitori per gli esami bromatologici e meccanici delle aggraffature, della latta, ecc., hanno permesso di raccogliere considerevoli elem enti di giudizio che in sintesi sono stati esposti nel presente lavoro. Per le determinazioni chimiche la metodica di analisi da noi messa a punto, ha consentito per semplicità di esecuzione e precisione di risultati, di valutare il piombo nelle derrate anche se presente in tracce minime (100 gamma). Questa possibilità analitica ha inoltre permesso di indagare sui problemi di solubilità connessi al passaggio del piombo stesso negli al imenti in quanto una risposta valida in materia può essere data, allo stato attuale delle ricerche, soltanto dai rimltati analitici sperimentali. Infatti le varie ipotesi sulla formazione eventuale di composti intermetallici o di soluzioni solide nel sistema So- Pb che, come è noto, è a miscibilità nulla, senza formazioni <.li eutettico, ccc., non consentono di esprimersi con certezza sulle condizioni di attacco che nella realtà si verificano tra il piombo e gli alimenti scatolati. E' in corso la sperimentazione per l'applicazione della metodica dcscritta ad altri prodotti scatolati come latte condensato, vegetali, bevande, ecc. RIAS~U~To. Gli AA. propongono un metodo polarogratico per la determinazione quantitativa del piombo nel tonno all'olio.

RÉsu~IÉ. Les AA. décrivent un procéJé polarographique pour la determination quantitative du plomb dans le thon a l'huilc.

su~L\tARY. A polarograpbic mctbod for the quantitative aoaly~i~ of kad IO the tunnyfìsh in olive oil, is proposed.

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OSPEDALE MILITARE PRINClPALF DI BOLOGNA Direllore: Col \1ed. Dr. V. SALEMI

ECCIPIENTI PER SUPPOSTE Tcn. Col. Chim. Farm. Dott. Paolo Ingraito

CENNI STORICI

Il nome supposta deriva dal verbo latino 11 supponere » (sub~ pono), ed il significato accettato della parola è quello di porre sotto, collocare sotto. Virgilio nel VI canto dell'Eneide, al verso 24, usa il participio sincopato: supposta. Potrebbe però anche avere il significato di porre in luogo, sostituire. In questo caso la parola supposta sarebbe stata usata a suo tempo per indicare una forma farmaceutica contenente sostanze lassative concentrate in una massa piccolo volume, cd usata in sostituzione del clistere, nel quale le sostanze lassative erano invece sciolte in grande quantità di liquido. Oltre agli antichi Greci, anche gli Arabi c gli Ebrei prescrivevano l'uso di supposte. Quelle usate generalmente erano di metallo (cromo) o di legno, oppure confezionate in un pezzo di radice o in un gambo di cavolo o di bietola. Anche il miele cotto e portato ad adatta consistenza era usato a tale scopo. Già Galeno ed Ippocrate menzionavano le supposte nelle loro opere; essi stessi usarono supposte lassative a base di sali purgativi e coloquintide me~ scolati a resine e miele indurito. Tali forme purgative sono citate anche nel « papiro di Ebers l> , per quanto sia dubbio che a quei tempi si conoscesse il valore reale dell'assorbimento dci farmaci da parte della mucosa rettale. Attraverso il tempo l'uso della supposta non decadde, e si usò come ec~ cipiente fondamentale miele indurito o resine ed altre sostanze ormai scom~ parse dall'uso. Il burro di cacao, come eccipiente, fu introdotto nell'uso solo nel 18r8, ed in quello stesso periodo venn ero pubblicati i primi lavori scientifici ri~ guardanti la possibilità di introdurre farmaci per via rcttale. Nel 1864 la Farmacopea Britannica citò per la prima volta l'uso delle supposte. Da allora l'uso di queste si è andato continuamente allargando per motivi non esattamente accertabili, fìno ad assumere la diffusione a tutti nota. Ogni sorta di farmaci viene ormai incorporata in supposte rettali, c la prescrizione di queste da parte dei medici è di uso comune. Tuttavia numerosi sono i sospetti intorno alla reale efficacia di yuesta via di somministrazionc, poichè a volte invano si è attesa la comparsa del~

l'azione farmacologica, d'altra parte altrettanto spesso i risultati sono stati superiori a quelli ottenuti con la via orale o parenterale. A prescindere da ciò, bisogna tenere presente, che non è sufficiente essere in possesso di una combinazione di farmaci dimostratasi eccellente per via orale o parenterale e trasportare questa in blocco in un eccipiente, per ottenere una formulazione altrettanto buona per supposte medicate. Vari caratteri contraddistinguono le diverse vie di somministrazione dei farmaci: è necessario quindi stabilire a riguardo delle supposte, in quale misura un farmaco sia assorbito dalla mucosa rettale, c quale influenza sul tempo di assorbimento esercita la natura dell 'eccipiente. Per concludere, la preparazione di supposte comporta la necessità di possedere nozioni sulle caratteristiche fondamentali degli eccipienti e dei farmaci in essi incorporati, nozioni sulle tecniche di preparazione, che diano supposte con dosaggi esatti e di facile conservazione.

ASSORBIMENTO

Per assorbimento si intende quel processo, per cui il farmaco dal luogo di applicazione, esterno all'organismo, penetra nel sangue e raggiunge i tes-suti, sui quali deve agire. Nel nostro caso il luogo di applicazione è il retto. E' necessario quindi accennare brevemente alla sua configurazione anatomica, prima di continuare la discussione sul processo dell'assorbimento. Il retto, parte terminale dell'intestino grosso, si estende medialmentc dalla terza vertebra sacrale fino all'ano, ed è accolto in parte nella piccola pelvi ed in parte nello spessore del perineo. Esso presenta una ricchissima vascolarizzazionc, che (a capo alle tre vene emorroidali: inferiore, media e superiore. L'in(eriore c la m edia attraverso la vena iliaca e la cava portano il loro sangue direttam ente al cuore, m entre la superiore, tributaria della vena mesenterica e successivamente della vena porta, conduce il sangue al fegato. A questo punto è necessario introdurre una piccola parentesi per accennare e stabilire definitivamente la questione ampiamente dibattuta, se il passaggio dci farmaci avviene attraverso il circolo extraportale evitando la barriera epatica, oppure se attraverso la vena emorroidale superiore il farmaco giunge al fegato. Gli Autori che sostengono la prima 1potesi, affermano che l'assorbimento rettale avviene ad un livello tale, per cui viene automaticamente esclusa la vena emorroidale superiore, mentre gli altri attribuiscono anche a quest'ultima via una sua specifica capacità di assorbimento. Ora, anche nella ipotesi che la vena emorroidale superiore sia esclusa per la sua posizione dal processo dell'assorbimento rettale, tuttavia, per le nu-

66 merose anastomosi presenti, una parte del farmaco verrà sempre diretta a tale via. Si conclude quindi con l'affermare, che l'introduzione dei farmaci per via rettale evita solo parzialmente il passaggio di questi attraverso il fegato. Oltre alla ricca rete venosa di notevole interesse è anche la disposizione dell'apparato linfatico. Attorno agli innumerevoli nodi linfatici si origina infatti una rete assai ricca di capillari, che si accollano in buon numero alle vene ed arterie emorroidab, realizzando fra di loro innumerevoli ed assai spesso complicate connessioni. Quei vasi linfatici, che, giungendo alle limoghiandole mesocoliche, si riversano nel dotto toracico, sono quelli attraverso i quali si compie generalmente l'assorbimento delle sostanze lipidiche introdotte per via rettale. La via rettale è consigliata, quando si tratta di somrrlinistrare sostanze non iniettabili, quando il paziente non tollera il farmaco per via orale perchè è incosciente od in preda al vomito o troppo piccolo, e quando il farmaco può essere inattivato per via gastrica. E' ora necessario osservare come ed in quale misura vengano assorbiti i farmaci per via rettale. Fisiologicamente la mucosa intestinale ha soprattutto funzione assorbente al contrario di quella gastrica, la cui funzione è soprattutto secretoria. Noi sappiamo che a livello dell'intestino retto però non si verifica più l'assorbimento delle sostanze ingerite per via orale: non dobbiamo dimenticare infatti, che i residui alimentari a tale livello sono sostanze praticamente inassorbibili, anche se, oltre a ceneri e cellulosa c sostanze proteiche ed organiche, si trova colesterolo, le cui proprietà teosioattive non sono però sufficienti a promuovere un ulteriore assorbimento. Tuttavia, anche se questo ammasso non può venire assorbito ulteriormente, ciò non significa che la mucosa rettale sia sprovvista di potere assorbente: infatti, anche se le villosità caratteristiche dell'intestino mancano, pur tuttavia essa è ricoperta da un epitelio ciliato, nel quale si riscontrano numerose cellule caliciforrrli. Queste cellule sono alla base dell'assorbimento rettale dei farmaci, quan~ do le sostanze in questione non siano inglobate in una massa consistente. Si può quindi dedurre che tale assorbimento è condizionato dalla vacuità della ampolla rettale. Inoltre le sostanze idrosolubili sono più facilmente assorbite di quelle Jiposolubili, poichè quest'ultime più difficilmente entrano in contatto con gli umori acquosi locali, e la loro diffusione è dovuta quasi esclusivamente alle numerose cellule migranti, che attraversano l'epitelio. Una volta infatti che le sostanze grasse, suddivise in minutissim e gocce, si depositano sulle cellule migranti, vengono immesse dopo un processo di scissione e di ricostituzione nei vasi linfatici e quindi nel circolo. Si è inoltre notato che i lipidi contenenti gruppi sterolici vengono assorbiti meglio di quelli contenenti solo l Llnghc catene alifatiche di acidi grassi.

A questo punto è necessario soffermarsi brevemente sull'importanza degli eccipienti , che, se non opportunamente studiati, potrebbero compromettere l'assorbimento rettale dei farmaci veicolati. Indispensabile è conoscerne le caratteristiche chimico- fisiche, per potere stabilire opportunamente il loro im piego, e ricordare che non può esistere una massa veicolante adatta a tutti i principi attivi m edicamentosi. All'eccipiente si richiedono ovviamente inerzia sia verso le sostanze incorporate che verso la mucosa rettale. Per concludere la discussione si può quindi affermare, in base a quanto detto sopra, che i pareri sull'utilità della somministrazione di farmaci per via rettalc sono alquanto contrastanti. Gli Autori Anglosassoni, in generale, negano questa utilità, considerando limitato nella maggior parte dei casi l'assorbimento per questa via; gli Autori Francesi ed Italiani giudicano comoda questa forma di somministrazione soprattutto nella terapia infantile. Cercando di raggruppare le prove a sostegno di queste due tesi opposte, diremo che a favore della via rettale stanno :

1) facilità di somministrazione negli individui incoscienti od in preda al vomito, nei bambini piccoli che non tollerano la somministrazione orale, e comunque in tutte quelle forme patologiche che precludono le altre vie di somministrazione; 2) esclusione del farmaco dalla circolazione epatica, per cui si evitano le epatopatie ·da farmaci e la distruzione degli stessi da parte del fegato. Ma questo, come si è visto, è solo parzialmente vero; ~) accertata efficacia di questa uia per alcune categorie di antipiretici, antireumatici, purganti antibiotici.

A sfavore stanno:

1) assorbimento irregolare ed incompleto dovuto sia alle limitate capacità assorbenti della mucosa rettale che alle condizioni fisiologiche del paziente (pienezza dell'ampolla rettale);

2) impossibilità di dosaggio sicuro conseguenza di quanto detto sopra; 3) irritabilità della mucosa retta/e all'azione <li alcuni farmaci con fenomeni noiosi ed esclusione di q ualsiasi assorbimento. Diversa risulta l'importanza data alle supposte nelle varie Farmacopee Nazionali. Le Farmacopee dei Paesi Anglosassoni danno poca evidenza a questa forma di medicamento a differen za ad esempio di quella Francese. Nella nostra Farm acopea, ed. VII, oltre a una monografia generale sui supposi tori, troviamo iscritti due tipi di supposte: le supposte di amminofillina c quelle di glicerina solidificata.

68 FARM.\CI PER SuPPOSTE

Sono numerosi, ma non sempre la loro efficacia è stata sicuramente accertata. Si -dividono a seconda .del luogo di azione in: FAJU.L>\Cl AD AZIONE LOCALE.

Comprendono gli acidi borico, benzoico, tannico, gallico e deri vati; iodoformio, fenolo, resorcina, ittiolo; alcuni deri vati del mercurio, quali il mercurocromo od il borato di fenilmercurio; preparati dì argento come il collargolo ed il protargolo; gli anestetici locali ed alcune -droghe. Agiscono tutti nel punto di applicazione. l'ARMACI AD AZIONE GE:l-."ERALE.

Comprendono alcaloi-di come caffeina, atropina, chinina, teofillina; antibiotici come aureomicina, bacitracina, penicillina, terramicina, tirotricina; antipiretici quali apolisina, antipirina, fenacetina, pirami-done; antiistamici tipo Benadryl; chemioterapici come arsenobenzoli, sulfami-dici; cardiocinetici come la canfora, le strofantine~ ipnotici, soprattutto cloralio, luminal, verona!; gli olii essenziali; i salicilici; i sali di bismuto e di calcio; i simpaticomimetici; gli spasmolitici e-d altri. Sono state eseguite prove per misurare la rapidità di azione dci medicamenti per via rettale, sfruttando le variazioni ·della temperatura corporea indotte dagli antipiretici, od il tempo di comparsa del sonno provocato dai barbiturici: ma sono state esperienze poco utili, perchè di numero limitato, e fatte in condizioni ambientali non comparabili fra di loro.

TEC TCHE DT PREPARAZIONE

Le prime trattazioni sull'argomento, che risalgono al r8;8, riguar-dano esclusivamente i procedimenti di fattura mediante fusione; successivamente però si andò estendendo l'uso di altri metodi di preparazione: cioè quelli per pressione, per impasto e per stratifìcazione.

A) !>REPARAZIO rE PER FUSIONE. Consiste nell'incorporare il medicamento in un ecctptente precedentemente fuso, e colare successivamente la massa in uno stampo, da cui, dopo raffreddamento, si estrae la supposta. Avvenuta la fusione dell'eccipiente nei mescolatori (recipienti cilindrici a doppia parete per la circolazione delPacqua calda e muniti di agitatore e

6q rubinetto), si aggiunge lentamente il medicamento sotto forma di polvere fi ne. Le difficoltà compaiono, quando i medicamenti non sono solubili nell'eccipiente, c debbono essere incorporati in sospensione. Essi avranno mfatti tendenza a depositarsi tanto maggiore quanto più elevato è il loro peso specifico: a questa tendenza ovviamente si opporranno sia la viscosità dell'eccipiente che il moto di agitazione. Solo dopo essersi accertati della omogeneità della miscela, si cola la massa fusa negli stampi. Anche durante questa operazione si possono presentare diversi inconvenienti: r) se la temperatura della fusione è stata troppo elevata, si ha una notevole contrazione di volume della massa durante il raffreddamento con formazione di supposte cave internamente; 2) se la velocità di ra(freddamento è troppo rapida, la supposta non resta omogenea, e quindi è fragile; 3) se la velocità di raffreddamento è troppo lenta, il medicamento tende a depositarsi al fondo della supposta. Sono stati così preferiti fino a poco tempo fa gli stampi metatlici, soprattutto leghe di bronzo, per la loro elevata conduttività del calore e lo scarso calore specifico, oltre che per la loro indeformabilità al calore. Recentemente sono entrati nell'uso industriale contenitori di materiale plastico rigido, che, riempiti con la massa fusa, dopo raffreddamento vengono chiusi con un tappo c posti direttamente in commercio. Un altro metodo di preparazione industriale consiste nel riempire direttamente con un microdosatore contenitori di acetato di cellulosa, costituiti da due valve, che vengono poi automaticamente saldate fra di loro, preservando le supposte dal contatto con l'aria.

B) PREPARAZIONE PER PRESSIOX'E. Si ingloba il farmaco ncll'eccipientt: reso molle per raf.finazione fra cilindri di porfido, e dopo successive lavorazioni, si comprime la massa omogenea mediante una pressa negli stampi di dimensioni volute. Questa preparazione a freddo presenta però diversi inconvenienti: 1) la distribuzione del farmaco non è sufficientemente omogenea; 2) si possono incorporare solo quantità trascurabili di acqua e di liquidi miscibili con l'eccipiente; 3) gli eccipienti che si possono usare sono pochissimi: burro di cacao, olio di arachidi idrogenato e pochi altri; 4) le supposte irrancidiscono con maggiore facilità e rapidità d1 quelle preparate per fusione.

C) PREPARAZIO 'E PER IMPASTO. Dopo aver m escolato i medicamenti finemente polverizzati coll'eccipiente molle, si porta l'impasto in maddaleoni e si taglia in cil indretti uguali. Dopo aver arrotondato le punte dei cilindretti con spatole, le supposte sono già pronte. E' un metodo caduto completamente in disuso per questi motivi: I) il metodo è laborioso ed applicabile solo alla preparazione di piccole quantità di supposte; 2) gli eccipienti adatti all'uso sono pochissimi: burro di cacao, Phortonal: 3) si possono incorporare solo piccole quantità di farmaci; 4) la forma è irregolare e la m iscela non è uniforme.

D) TECN ICHE l'ARTICOLARI. Prima di accennare ad alcune tecniche particolari di preparazione di supposte m edicate, è bene parlare brevemente dei casi in cui si verifica il fenomeno della incompatibilità fisica o chimica. per cui determinate sostanze non possono coesistere in una stessa miscela. L'incompatibilità .fisica fra i componenti di una miscela si ha quando: I) due liquidi non sono miscibili fra di loro; 2) si formano miscele eutettiche fondenti a temperatura vicina a quella ambientale e dotate di un punto di solidifìcazione inferiore a quello dei costituenti; 3) un solvente provoca la precipitazione di una sostanza m edicam entosa sciolta in un altro solvente. L 'incompatibilità chimi ca si verifica, quando i componenti della miscela reagiscono fra di loro con formazione di prodotti tossici o inattivi od instabili. Proprio per evitare questi inconvenienti si è ricorsi alla preparazione dì tipi particolari di supposte, che sono:

a) supposte cave. Come dice il nome, si tratta <li supposte con cavità interna. ln questa cavità si introduce il farmaco, che si vuole isolare sia dall'eccipiente c dai farmaci in esso incorporati sia dall'ambiente esterno. Con questo metodo si possono ottenere supposte contenenti diverse sostanze fra loro incompatibili in parte nell'involucro ed in parte nella cavità, ed anche supposte contenenti sostanze che temono il contatto con l'aria. Sono preferì bili per queste supposte gli eccipicnti grassi, in quanto presentano maggiore durezza e plasticità degli eccipienti idrofili.

7I b) Supposte stratificate. Sono formate da due strati dello stesso ccc1 p1ente contenenti però farmaci diversi e separati fra loro da uno straterello <iella stesso eccipiente puro. Si evita in questo modo il contatto fra farmaci incompatibili. Importantissima è la costanza della temperatura di fusione, per ottenere supposte omogenee.

c) Supposte contenenti capsule opercolate. La capsula contiene il farmaco incompatibile col resto della miscela: viene posta nello stampo e su di essa si versa la massa fusa. La supposta, rapprendendosi, trattiene la capsula nel suo interno.

d) Supposte con eccipienti a dit'erso punto di fu.rione. Ogni eccipiente contiene un farmaco diverso c lo cede a temperatura diversa c quindi in un tempo diverso, evitando così che i farmaci vengano a contatto fra loro.

ECCIPIENTI

Fra le numerose proprietà che gli eccipienti debbono presentare per essere chimicamente e biologicamente inerti rispetto alle molecole incorporate, possiamo elencare: r) assenza dì gruppi reattivi liberi (carbossilici, aldeidici, chetonici, alcoolici ed amminici); 2) assenza di composti inorganici (sali, acidi, metalli pesanti); 3) assenza del fenomeno del polimorfìsmo; 4) assenza di sostanze che possono esaltare i movimenti peristaltici intestinali o capaci di esercitare azione irritante locale e di favorire o bloccare la permcabilità idrica intestinale; 5) assenza di sostanze ossidanti o riducenti. Infine bisogna ricordare che gli eccipienti non dovranno essere saporuficabili. Per giustificare l'importanza delle proprietà che debbono caratterizzare un buon eccipiente, è opportuno ricordare gli inconvenienti, a cui si può andare incontro con una scelta non oculata, come: 1) <iepolimerizzazionc in vivo dei polictilenglicoli; 2) inattivazione da parte di tracce di metalli pesanti (Cu, Ni, Fe) delle Penicilline, dei salicilici, e delle vitamine B c C; 3) azione inattivante dei ponti ossietilcni ci sulle vitamine A, D ed E;

4) incompatibilità chimiche fra eccipienti aventi una o più funzioni alcooliche o carbossili che libere ed i sali di calcio o le molecole a funzione ammtmca. Gli eccipienti per le supposte debbono inoltre rispondere ad una sene di requisiti, senza i quali le tecniche di preparazione si complicano notevolmente c la conservabilità è assai limitata. Essi debbono presentare stabilità al riscaldamento ed alla fusione, e nello stesso tempo debbono contrarre il loro voi urne durante il raffreddamento, per permettere un facile distacco delle supposte dagli stampi. Debbono inoltre presentare una certa resistenza alla pressione cd alla rottura, che sono un indice della compattezza dell'eccipiente: le supposte infatti debbono essere dotate di una certa durezza alla temperatura ambiente e possedere una fragilità minima, onde evitare spappolamenti o rotture durante lo svolgimento delle varie operazioni di confezione e di impiego. Il punto di fusione deve essere leggermente inferiore alla tempratura rettale od al massimo uguale ad essa (37- 37,8"C). Infine bisogna ricordare che le sostanze usate come eccipienti debbono essere compatibili con i farmaci in esse contenuti c con le sostanze disciolte negli umori intestinali, inoltre non debbono essere un buon terreno di accrescimento per muffe e batteri, e presentare una buona capacità di conservazwne. Da un punto di vista generale nessuno degli eccipienti oggi in uso possiede contemporaneamente tutti questi requisiti: esistono però dci preparati sintetici, che si avvicinano notevolmente a questi desiderata. Una rapida rassegna degli eccipienti di uso più frequente, quali il burro di cacao, gli olii cd i grassi animali c vegetali idrogenati. gli eteri di alcooli superiori, gli eteri di alcooli e di acidi superiori, i tensioattivi, le lanoline e le cere, gli stearati ed oleati di basi organiche azotate, le gelatine cd i polimeri dei glicol i, portano ad una suddivisione in tre gruppi di eccipienti: r) lipofìli; 2) idrofili; 3) idrofili -lipofìli.

A) EcciPIENTI LI POFI LI. Sono i più diffusi e spesso hanno una origine naturale. Possono essere grassi vegetali, oppure miscugli di grassi vegetali idrogenati con idrocarburi e acidi ' grassi c alcooli superiori, oppure trigliceridi di sintesi ottenuti con acidi grassi naturali. Tutti fondono alla temperatura dell'organismo, sono chimicamente più o meno inerti e vengono assorbiti dalla mucosa rettalc. Possono essere addizionati di sostanze emulsionanti ed incorporare piccole quantità di acqua e di prodotti idrosolubili. Qui di seguito riportiamo i prodotti commerciali maggiormente in uso.

73 Burro di cacao. Si ottiene per pressione a caldo dei semi di Tcobroma Cacao. Chimicamente è un trigiiceridc degli acidi palmitico, stearico cd oleico, c contiene fra l'altro fitosterina. Si presenta come una massa gialliccia, untuosa, consistente, insolubile in acqua, solubile nei solventi organici. E' un buon ccci piente, ma purtroppo, contenendo nella sua molecola doppi legami, è soggetto facilmente all'irrancidimcnto c presenta il fenomeno del polimorfismo, per cui, se viene fuso oltre i 35o- ~6uC, è praticamente inadatto all'uso. Pur avendo un numero d'acqua di 5-6, non può incorporare apprezzabili quantità d'acqua e di sostanze idrosolubili senza alterare la sua consistenza. Per ovviare a questo inconveniente si aggiungono al burro di cacao. ma con scarso successo, sostanze che ne modificano il numero d'acqua e le proprietà emulsionanti come cere, gelatina, gomma arabica. E' un ottimo eccipiente per farmaci liposolubili come penicillina, aureomicina, sali di bismuto, antipiretici, sulfamidici, alcaloidi, estratti vegetali di belladonna e segale cornuta. Burro di cacao Mf. E' un prodotto commerciale superiore al burro di cacao, perchè solidifica più rapidamente, è inalterabile fino alla temperatura di 6ooC, ed infine ha un potere assorbente superiore nei confronti dell'acqua. Olio di arachidi rdrogenato. Si ottiene per idrogenazione delPolio naturale, che è una miscela di trigliccridi degli acidi palmitico, stearico, oleico e linolcnico. Si presenta come una massa di colore bianco, inodore e resistente, con punto di fusion e fra i 35o- 36°C. Una volta fusa cede facilmente e rapidamente i medici nali incorporati. Rispetto al burro di cacao presenta il vantaggio di irrancidirc meno facilmente e di non presentare il fenomeno del polimorfismo; per contro dà supposte meno compatte, ed è usato quasi sempre in miscela con sostanze indurenti ed emulsionanti. Bisogna infine ricor·dare che può contenere tracce di nichel, come residuo della idrogenazione, ed in questo caso non è adatto a scopi farmaceutici. L'olio di arachidi idrogenato è iscritto nella Farmacopea Svizzera. Rectonal. Costituiscono un gruppo di eccipienti grassi sostituenti il burro di cacao, c formati .da una miscela di gliceridi di acidi grassi saturi con un estere dell' alcool cerilico.

74 In commercio esistono tre tipi di rectonal, che si differenziano fra loro per il punto di fusione (35°- 38oC) ed il numero d'acqua: 4 per il tipo F, 6 per il tipo S, ed 8o per il tipo NR. I primi due tipi sono liposolubili, mentre il tipo NR è autoemulsionante, contenendo, oltre ai normali costituenti, un prodotto di condensazione di alcooli poliidrici con un estere del mannitolo, e serve anche per incorporare soluzioni acquose ed estratti. I Rectonal sono eccipienti, che rispetto al burro di cacao presentano una minore adesività agli stampi, una maggiore velocità di raffreddamento ed una maggiore inerzia chimica. Masse lmhausen.

Sono eccipienti simili per lavorazione e proprietà fisiologiche c farn"lacologiche <Ù burro di cacao, rispetto al quale hanno una maggiore capacità di assorbire acqua (fino al 25%). Possono perciò incorporare farmaci idrosolubili, e si emulsionano rapidamente con i liquidi intestinali, favorendo la massima attività dei princip1 attivi. Inoltre, una volta fusi, solidificano più rapidamente del burro di cacao, evitando così il fenomeno della sedimentazione dei farmaci. Esistono 4 tipi di eccipienti Imhausen: il tipo H particolarmente adatto per l'industria, il tipo w per le preparazioni magistrali, il tipo se con potere disperdente più elevato per le sostanze ad alto peso specifico, il tipo E per le ~ostanze che tendono ad abbassare il punto di fusione, ed infine il tipo ES per i paesi tropicali.

Suppolanol. E' costituito da grassi vegetali associati a lanolina idrogenata. Il suo punto di fusione è compreso fra i 33o e i 35oC ed il suo numero d'acqua è 100: quindi può incorporare anche farmaci idrosolubili. Per il basso numero di perossidi, di iodio, e di acidità si dimostra molto vantaggioso per la preparazione di supposte contenenti antibiotici, vitamine ed ormoni.

Li.pomassa RB 980. Chimicamente è una miscela di acidi grassi ed alcooli supenon provenienti dalla distillazione frazionata di grassi di origine vegetale. Ha un punto di fusione di 36o- 38oC ed un punto di solicli.ficazione di 33,7"C, il che conferisce alla massa la proprietà di essere molto dura alla temperatura ambiente e facilmente fusibile alla temperatura dell'organismo. E' una massa dotata di potere autoemulsionante, che consente di ottenere un assorbimento più rapido con minori probabilità di inattivazioni locali del farmaco. E' stabile e resistente all'irrancidimento (numero di iodo 1,2).

75 L a Lipomassa RB 980 è indicatissima per incorporare princip1 attivi costituiti da molecole liposolubili ed igroscopiche come le vitamine D::. ed E, oppure da molecole contenenti legami eterei o con forte tensione di vapore come i balsami.

I..ipolau. E' un ecctptcnte composto di trigliceridi di acidi grassi, che hanno da 12 a r8 atomi di carbonio. Sono perciò esclusi gli acidi volatili, che, essendo

ossidabili c irrancidendo faciJmente, sono responsabili dell'azione tossica dei trigliceridi per via rettale. Il Lipolan può sostituire vantaggiosamente in qualsiasi situazione il burro di cacao: è com patibile sia coi medicamenti liposolubili che idrosolubili, fonde e solidifica in un ristretto intervallo di temperatura, è incolore e facile da lavorare. Esiste in 3 tipi: Standard, Rapido (fonde velocemente), cd Altofondente per i paesi tropicali.

Danemass. Si tratta sempre di una miscela di gliceridi di acidi grassi con basso num ero di iodio, che, oltre al vantaggio di essere resistente all'irrancidimento, presenta una bassa viscosità allo stato fuso, per cui è possibile incorporare grandi quantità di sostanze. Il tempo di dissolvimento molto breve (7 min.) permette inoltre una rapida cessione dei farm aci.

Estari11 ttm . Massa cerosa bianca o leggermente paglierina con odore carattenst1co. Chimicamente è una miscela di m ono - di- trigliceridi di acidi grassi saturi, che hanno da r2 a 18 atomi di carbonio. E' quindi un eccipiente dotato di proprietà emulsionanti, e può incorporare qualsiasi tipo di sostanze sia in soluzione acquosa o oleosa che in polvere. In commercio l'Estarinum è fornito in numerosi tipi, che differiscono fra loro principalmente per il punto di fusione (25• - 42"C) e di solidifìcazione (26,5"- 40°C), ma anche per le altre proprietà, c che hanno pertanto una utilizzazione specifica.

Witepsol. Gli eccipienti Witepsol fanno parte dei gliceridi semisintetici. Sono grassi neutri ottenuti per esterificazione del glicerolo con acidi grassi saturi provenienti dal frazionamento di gliceridi di origine vegetale. Sono masse fisiologicamente inerti e ben tollerate, e possono assorbire quantità assai elevate di liquidi (100% di acqua).

- - - -6. - M.

Sono sta bi li al di sopra del punto di fusione, ed i l numero di iodio praticamente nullo (meno di 7) le rende poco sensibili all'ossidazione ed all'irrancidimento. Gli eccipienti Witepsol sono in commercio in vari tipi: H- W-S-E. Il più importante industrialmente è I'H1~, che si ottiene dall'olio di cocco idrogenato. Si presenta come una massa bianca, friabile ed inodora, con sapore simile a quello dci grassi commestibili. Ha un punto di fusione estremamente basso, che permette di lavorare a temperature inferiori ai 34°C. Naturalmente è poi necessario aggiungere alla fine della lavorazione sostanze che aumentano la consistenza ed innalzano il punto di fusione. In questo tipo di massa si possono assorbire in forma duratura sia liquidi acquosi che oleosi. Il tempo di fusione è di 8 minuti , e già dopo 15 il Witcpsol si riscontra nelle urine.

Supposta!. Sono eccipienti costituiti da miscele liposolubili, che non irritano la mucosa rettale, c sono l'ideale per sostituire il burro di cacao, col quale sono anche rniscibili, ma in percentuale non superiore al 15% per non diminuire le proprietà emulsionanti. I Supposta! consentono un buon assorbimento dei farmaci incorporati e danno supposte lucide ed omogenee. Possono assorbire anche notevoli quantità di liquidi soprattutto olii eterei ed olii grassi. Inoltre solidificano molto rapidamente, permettendo così oltre ad una rapida lavorazione, di evitare la solidificazione con ghiaccio, spesso dannosa, perchè provoca la cristallizzazione dei farmaci. E' stato infine dimostrato che l'assorbimento degli alcaloidi incorporati in Supposta! è altrettanto celere di quello per via orale. Esistono in commercio tre tipi di questo eccipiente: N, E, Es extra, che variano per il punto di fusione ('~t- 39oC). Un quarto tipo O è usato per regolare il punto di fusione degli altri e per la solidificazione degli olii grassi (p.f. stC).

Massa Mf IJ. Si tratta di un prodotto bianco, insaporo ed inodoro, derivato da olii vegetali, con alto potere assorbente per l'acqua cd emulsionabile. Chimicamente è formato da di- trigliceridi di acidi grassi saturi. E' stabile c non irrancidisce. Il punto di fusione è costantemente di 3tC, e può essere variato da un apposito prodotto regolatore del punto di fusione. Fra i componenti di questa massa si trova anche un emulsionante complesso O l A e A / 0 , nel quale predomina la fase O l A, e che assicura un rapido assorbimento dei medicinali incorporati in acqua, ma anche di quelli liposolubili come gli olii essenziali.

77 B) EcciPIENTI IDROFILI. Questi eccipienti, a differenza di quelli lipofili che fondono alla temperatura dell'organismo, si sciolgono lentamente a contatto con le secrezioni intestinali. Comprendono i ·derivati dei polietilenglicoli (Carbowax) iscritti nella USP nel 1950, e la glicerina solidificata con gelatina c stearato di sodio. I polietilenglicoli sono polimeri dell'ossido di etilene con formula generale: H O (CH~ - CII ~ - 0 ), • Cll 2 - CH2 OH

L'ossido di etilene in presenza di acqua forma facilmente il glicole etilenico, che ha tendenza ad acquistare altri gruppi ossietilenici, formando catene sempre più lunghe. Aumentando la lunghezza della catena aumenta anche la consistenza del prodotto, che non è mai formato da un solo polietilenglicole, ma da una miscela di polietilenglicoli simili. I poliglicoli sono distinti fra loro con un numero, che esprime il peso molecolare medio, che si ricava dal numero di ossidrili presenti nella catena. A temperatura ambiente i polìglicoli con peso molecolare da 200 a 6oo hanno consistenza fluida, quelli da J OOO a 2000 consistenza di cera, c quelli da 5000 a 20000 sono solidi. Miscelandoli fra loro si possono ottenere (prodotti della consistenza desiderata. La caratteristica fondamentale dei poliglicoli è la loro idrosolubilità dovuta ai numerosi gruppi idrofili (ossidrili) presenti nella loro molecola. C'è da ricordare inoltre che i due gruppi terminali idrossilici hanno le proprietà degli alcooli primari, ed in particolare possono essere eterificati ed esterificati ad esempio con acidi grassi. I Carbowax posseggono un ottimo potere solvente per le più svariate sostanze, anche difficilmente solubili, e spesso vengono usati come solubilizzanti. Inoltre sono chimicamente inerti, ed hanno una tossicità addirittura inferiore a quella della gliceri na. Infine c'è da ricordare che i poliglicoli sono compatibili con gran parte dei farmaci.

Jdroposta1. E' un eccipiente idrosolubile, fisiologicamente inerte, costituito da polimeri dell'ossido di etilene. H a un punto di fusione di 53o- 55~C, e si scioglie in 10 parti di acqua, dando una soluzione limpida cd incolore. E' prodotto in diversi tipi: in polvere, liquido e tipi speciali. In linea di massima i farmaci incorporati nell'ldropostal, addizionato o meno di una piccola percentuale di tensioattivi, vengono assorbiti in modo rilevante dalla mucosa rettale. Anche il Suppogen è un poliglicole con p.m. 1300- r 400 assai usato com e eccipiente.

Per le altre miscele di poliglicoli consigliate come masse per supposte rimandiamo alle trattazioni specifiche. Vogliamo ora ricordare l'altro gruppo di eccipienti idrosolubili che è costituito da:

Glicogelatina e Glicosteariua. Sono eccipienti idrosolubili costituiti da glicerina solidificata per aggiunta di gelatina o stearato di sodio. La gelatina glicerinata, essendo igroscopica e poco consistente, serve però quasi esclusivamente per la preparazione degli ovuli, mentre la glicerina con stearato di sodio è poco adatta per incorporare sostanze estranee, ed inoltre ha azione irritante sulla mucosa rettalc, e viene quindi usata solo come lassativo.

C) EcciPIENTt IDROFILI - LIPOF ILI. Al contrario degli eccipienti grassi ed idrosolubili, che fungono da semplici supporti e quindi sono clementi statici dell'azione terapeutica, gli eccipienti idrofili -lipofìli, favorendo il processo della emulsione, costituiscono il fattore dinamico, che regola la razionale dispersione cd il rapido assorbimento del medicamento. In genere questi eccipienti sono formati da sostanze lipofile addizionate di emulsionanti non ionici, che possono essere prodotti ,d i condensazione fra gliceridi di acidi grassi e polietilenossidi oppure derivati del sorbitano come gli Spans e i Tweens. Gli Spans sono sostanze tensioattivc ottenute per esterificazione dci sorbitani (anidridi interne del sorbitolo) con un acido grasso, e si hanno perciò sorbitano monolaurato (Span 20), monopalmitato (Span 40), monostearato (Span 6o), e monooleato (Span 8o). Per la prevalenza della molecola della parte lipofila (acido grasso) gli Spans favoriscono l'emulsione Af O. I Tweens si ottengono eterificando gli ossidrili alcoolici liberi degli Spans con glicoli polietilenici. Ad ogni Span corrisponde il relativo Tween (Span 20- Tween 20). Con l'introduzione di gruppi ossietilenici le proprietà idrofile diventano prevalenti, cosicchè i Tweens sono ottimi emulsionanti O l A. Il Twcen 61 che è un prodotto con un punto di fusione di 35o- 39°C è usato da solo come eccipiente per supposte.

Neo- Supposta!. Sono eccipienti idrofili- li pofi li, che favoriscono il tipo di emul sione O l A. Chimicamente sono miscele di Supposta! c prodotti di condensazione di polimeri dell'ossido di etilene con gliceridi di acidi grassi.

79 Esistono due tipi di Neo- Supposta!, che differiscono fra loro per il punto di fusione (37"- 4o'C). Questi eccipienti permettono l'incorporazione, anche in quantità elevata, di farmaci sia idro che liposolubili, in polvere o liquidi (numero d'acqua roo). H anno inoltre forte potere emulsionante, e si sciolgono rapidamente ed uniformemente nella mucosa rettale. Altri eccipienti autoemulsionanti sono il Myvi 51 composto di stearati di polietilenglicoli con punto di fusione di 38°C, e J'Estano 2II che è una m iscela di esteri stearici del Carbowax 4000 e del glicole propilenico.

D) SosTANZE AUSILIARIE DEGLI ECCIPIENTI. Sono prodotti che servono per modificare alcune caratteristiche chimicofisich e degli eccipienti usati per supposte.

LAnolìna anidra: è un grasso animale costituito da esteri di acidi grassi con alcooli colesterolici. E' insolubile in acqua, ma può assorbirne fino a due volte il suo peso senza perdere la sua consistenza. La lanolina viene aggiunta agli eccipienti grassi, per permettere l'incorporazione di soluzioni acquose. E' stato infine dimostrato, che un farmaco veicolato nella lanolina possiede una accentuata forza di penetrazione nelle mucose. Lanolina iclt·ogenata: ha le medesime proprietà della precedente con una capacità ancora maggiore di assorbire acqua, e in più non irrancidisce. Cera d'api: è una sostanza insolubile in acqua ed alcool e poco usata, percbè irrancidisce facilmente ed aderisce agli stampi. Ha lo scopo di innalzare il punto di fusione del burro di cacao e degli eccipienti grassi in genere. Alcool cetilico: serve anch'esso per innalzare il punto di fusione del burro di cacao, abbassando contemporaneamente il punto di solidificazione. Esso ha l'inconveniente di favorire la cristallizzazione dei medicamenti , se supera una certa percentuale. Acido oleìco: viene usato come fluidificante per le masse troppo viscose e per abbassare il punto di fusione, quasi sempre mescolato in parti uguali con acido stearico.

Burkasint: è una miscela di grassi vegetali emulsionati con procedimenti particolari; serve per facilitare il distacco delle supposte dagli stampi e per rcnderle più lucide ed omogenee, facilitando la solidificazione.

Bo CO~CLUSlONI

Abbiamo condotto una indagine statistica presso le Industrie farmaceutiche Italiane, per conoscere gli eccipienti maggiormente usati nella preparazione delle supposte. Abbiamo interpellato oltre un centinaio di Ditte, ed il materiale raccolto ci ha permesso di riassumere in un quadro gli eccipienti, che oggi vcn· gono preferiti, e di confrontarli pcrcentualmcnte fra loro.

Witcpsol

34oo

Danemass

60~

Supposta!

15"6

Mf 13

60'

Burro di cacao

Estarinum

40/

Idro postal

7:o

Suppocirc

4 0~

Il rimanente 14% è suddiviso equamente fra i seguenti eccipienti: Lipolan - MFZ - MFZ 33 - Hcnkel - Himausen - Tween 6r. Da quanto fin qui detto risulta evidente che il burro di cacao non è più, come comunemente si crede, l'eccipiente di elezione: oggi sono preferiti lipofi li contenenti sostanze emul sionanti, che permettono di incorporare qualsiasi tipo di farmaco e di cederlo poi rapidamente all'organismo, ed un certo uso si fa anche degli eccipienti idrofili ed idrofili -lipofili. E' altrettanto dimostrato che non esiste un eccipiente universale, ma ogni categoria ,dj farmaci, a seconda delle caratteristiche chimico- fisiche, ha il suo eccipiente tipo. Concluderemo dicendo, che l'uso delle supposte nel nostro Paese è molto diffuso, e la via rettale, data la comodità, viene in molti casi preferita alle altre, ma non sempre a ragione, e per certi farmaci si abusa di questo genere dì somministrazione, senza avere precise indicazioni sulla sua reale efficacia. RIASSU NTO . L'Autore ha esaminato trattati e pubblica7,ioni recenti, riguardanù cenni storici, assoroimenco e tecnica di preparazione della supposta. Ha inoltre compilato una statistica degli eccipienti impiegati dalle ,·arie officine farmaceutiche, che producono tale preparazione farmaceutica in ltalia.

RÉsu~tÉ. L'Auteur a exarniné de~ publicatiom er des traires rect.nts, concernant !es aperç:us historiques, l'absorption et la tecnique de préparation du suppositoire. Jl :1 en outre compilé une statistiquc cles cxcipients utilis~s par !es dif(érenres offìcines pharmaceutiques. produisanrcs ce medicament cn Italic.

8I SllMMARY. - T he Author examined the recent literature on historical traits, absortion, and technique on preparing the 1.uppository. Moreover he composed a statistic of the excipient used by the different Pharmaceutical Laboratories which in ltaly manufacturc this pharmacologicaJ product.

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W E:-f:\,C

RASSEGNA DEllA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DI LIBRI

CcRTI:.m<r R., CASCIANI C.: Il trapianto d'organo. T orino, 1968.

Minen·a Medica, Torino, 1968.

«La chirurgia dci trapianti d'organo è stata una meta che ha calamitato l'immaginazione e la mente del medico», meta cui in Italia è pervenuta e da tempo la presrigiosa Scuola di Paride Stefanini, i cui allievi Cortesini e Casciani ci presentano in questo aureo voi umetto, della collana '' Aggiornamenti clinico - terapcutici n di Mi7Jervo Medica, una semplice e pratica ra~segna di ciò che si è fatto in tale campo. La parte prima è dedicata alle generalità sui trapianti d'organo: terminol()gia, na tura della reazione biologica, studio istologico del rigetto, istocompatibilità, \elezione dei donatori c dei recettori, conservazione degli organi, trattamento immuno - soppressivo. Seguono, nella pane seconda, i capitoli sui trapianti del rene (di cui \Cngono sottolineati indicazioni, tecnica chirurgica, ri~ultati clinici e complicanze), del fegato, del polmone, del cuore, del pancreas, dell'intestino, del cervello. Nella parre terza i fondamenti etico - giuridici dei trapianti cd, in appendice, le leggi attualmente esistenti in ftalia a riguardo. Oltremodo interessan ti gli schemi e le ligure. La lettura è piana, scorrevolissima, dirci a\ \'Ìncente: '' attra\'erso di essa - scrive il ~lacstro Stefanini nella prefazione - ci si può rendere conto delle difficoltà dei trapianti, della struttura che richiede la loro realizzazione, dell:~ necessit~ del supporto delle ricerche ... O~gi infani siamo solo all'inizio di una nuova era terapeutica che trova i suoi pilasui nel uapianto d'organo e negli organi aniliciali, vediamo solo l'apice di una piramide di cui dovremo andare alla ricerca della base>>.

E. F.wLZZI

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI IGIENE E SANITA' PUBBUCA BrsTI NI P.: Gli stondards di potabilità delle acque - Valutazione critico. liana di !giene, 23,504 - 536, 1968.

Rivi,ta Ita-

Jl problema dcll'approvvigionamen[Q idrico delle popolazioni, clell'::.gricoltura c deJ. l'indu~tria sta diventando di giorno in giorno più difficile in relazione ai consumi c

alle esigenze che vanno progressivamente aumentando.

Ma oltre al problema della quantità esiste il grave problema della qualità, che va sempre più deteriorando~i a causa delle numerosis~ime cause di inquinamento che provengono dai rifiuti liquidi domestici e dai rifiuti liquidi indu~triali. Oggi, purtroppo, l'inquinamento delle acque non è limitato soltanto a quelle ~u perfic iali (fiumi, laghi) ma si estende anche alle falde freatiche c alle falde profonde. Le cause di inquinamento sono molteplici e sono di natura batterica, virale e chimica. All.inq uinamcoto dell'acqua oltre agli scarichi domestici contribuiscono in misura prevalente gli scarichi industriali che contengono in soluzione o in sospensione migliaia di sostanze inorganiche e organiche. A causa delle numerose sorgenti di contaminazione il giudizio di potabilità di un'acqua per uso domestico è diventato oggi molto più complesso che per il passato. Tale giudizio oltre che sulle caratteristiche organolettiche si deve fondare sugli indici batteriologici e chimici di inquinamento fecale, e sugli indici di inquinamento chimico, di provenienza domestica ma soprattutto industriale. Oggi gli esami più seguiti per le acque destinare ad uso potabile sono quellì stabiliti dali"Organizzazione mondiale della Sanità (OMS) c dal Public health Service degli Stati Uniti d'America (PHS). Per quanto riguarda la carica batterica in generale, nei suddetti esami si attribuisce scarso valore al numero totale di microbi che si sviluppano in agar a 31'C o in gelatina a 20~C, mentre grande valore si attribuisce allo studio della variazione nel tempo della carica microbica. Tn quanto ai germi indicatori di inquinamento fecale grande valore viene attribuito dagli standards suddetti alla numerazione dei 1< Coliformi fecali» che sono così definiti 1< bacilli a forma di bastoncino gram negativi non sporigeni fermentanti il lattosio con produzione di acidi e gas in meno di 24 ore ». Per la conferma della na tura fecale dell'inqui namento viene consigl iata l;~ ricerca degli cnterococchi fecali e del Clostridittm

wdchii. Per le acque non trattate il numero dei coliformi de,·e essere inferiore ai 10 per mi nel 90° 0 dei campioni esaminaci in un anno; il limite di 20 non deve essere superato in nessun campione nè quello di 15 in due esami consecutivi. Per le acque trattate con i sistemi di depurazione biologica i limiti ammessi sono i seguenti: meno di I coli forme per 100 mi nel <)0° 0 dei campioni esaminati in un anno; in nessun campione potrà essere superato il limite di ro e in due consecutivi quello di 8 per 100 mi. Un altro problema importante e di attualità è l'inquinamento delle acque da virus. E' stato dimostrato che le acque possono ,·eicolare i virus enterici (polio, coxachie, ECH O, epatite infettiva c adenovirus) i quali qualche volta sono responsabili di epidemie di origine idrica. La presenza degli cnterovirus nell'acqua è un po' difficile da svelare mentre ì: molto più facile svelare l'esistenza dei comuni batteriof'!gi che in genere sono associati ai virus enterici. Perciò la persistcnza in un'acqua trattata dei comuni batteriofagi può far sospettare la contemporanea presenza dei virus enterici. Tanto gli uni quanto gli altri sono più resistenti dei comuni batteri ai metodi meccanici e chimici di depurazione biologica dell'acq ua. · Nella letteratura sono riportate epidemie di virus epatite e di poliomielite di origine idrica sviluppatcsi nonostante che le acque responsabili delle epidemie fossero state fi ltrate e clorate e pertanto dichiarate ufficialmente potabili. Anche l'es:~me dei caratteri chimici di acque da destinarsi ad uso potabile riveste oggi una notevole importanza. tOO

Come si è già detto più sopra, con l'enorme s,·iluppo industriale che caratterizza la nostra epoca sono numcrosissimc le l>OStanze e gli dementi chimici che possono in quinare e avvelenare le acque superficiali c quelle profonde. Tra le sostanze chimiche sono causa di inquinamento i detergenti sintetici c spc· cialmeme gli alchilbenzensulfonati (ABS) che ~ono largamente impiegati per uso domestico c industriale, i fenoli di provenienza indu~triale, i nitrati e i nitriti, i cianuri e diverse sostanze organiche estraibili su carbone ~lltivo e solubili in cloroformio. Tra gli elementi chimici po~siamo riscontrare come più frequente causa di inquinamento i seguemi: argento, ar~cnico, bario, cadmio, cromo, ferro, fluoro, magnesio, manganese, piombo, rame, selenio, zinco, ccc. Una particolare comidcrazionc merita l'inquinamento da sostanze radioatti,·e sta naturali che artificiali. Que\tC ultime provengono dalla ricaduta radioattiva (fallout) dei prodotti di fissione delle bombe nucleari c dagli scarichi degli impianti nucleari e dei laboratori nucleari. Pertanto nei giudizi di potabilità delle acque, agli esami batteriologici c chimici debbono essere periodicamente aggiunti gli esa.-ni relativi alla ricerca della radioattività alfa. beta e gamma. I radiocontaminami più comunemente riscontrabili nelle acque, allo ~tato attuale, ~ono il Radio 226, lo Stronzio 90 c il Cesio t37· Da quanto sopra espc~to appare evidente quanto sia di\ enrato difficile e comple~so il giudizio sulla potabilità dell'acqua a causa di numero'>i contaminanti con i quali oggi l'umanità inquina l'ambiente nel quale vive c opera.

c. ARCHI1TU

H.: Public health problems relating to the Vietnam retumee. (Problemi di Sa1ùrà Pubblica connessi con il ritorno dei reduci dal Vietnam). - J.A.li-I.A., 207, 697- 702, rif>9.

GREE:-<BERO S.

Il grande numero di militari, di navi, e di aeroplani che arrivano negli Stati Uniti d'America, pro,·enienti dal Victnam pone dei gravi problemi di Sanità pubblica alle autorità sanitarie preposte alla difesa della popolazione contro le malattie infettive. Teoricamente infatti, tutte le malattie infettive che affliggono il territorio del Victnam po~sono essere importate negli Stati Uniti. Le principali malattie infetti\e e parassitarie ri!.contrabili nel Vietnam sono le seguenti: tubercolosi, peste, colera, encefalite giapponese B, fil ariosi, elmintiasi, leptospirosi, melioidosi, malattie \'cnercc, malaria. Esiste quindi la possibilità che tutte queste malattie po~sano essere importare da reduci del Vietnam. Finora però soltanto la malaria è stata accertata in numerosi reduci sotto forma di recidiva, quasi sempre sostenuta dal Plasmodium falciparum. La minaccia dell'importazione delle altre malau ic su elencate incombe sempre sugli Stati Uniti. Perciò tanto le autorit.ì sanitarie militari quanto quelle ci,·ili debbono esercitare una rigorosa sorveglianza e applicare la necessaria quarantena in tutti i soggetti proven [enti dal Victnam.

c. ARC III1TU

Bs MALATTIF: INFETTIVE

A., Lo MARTIRI:: N.: Risultati di una ricerca con l'intradermoreazione toxoplasminica in un gruppo di minatori della Maremma. - Rivista Siciliana della Tu· bercolo~i e delle ~falattie Respiratorie, 3, 6], 1969.

FRANZINELL..I

Gli AA. prendendo lo spunto da 3 casi di corioretinite manifestat.i~i in tre minatori di una miniera di pirite della Maremma, hanno condouo una indagine per rilevare se esiste la possibilità di una maggiore incidenza della infezione toxoplasmica in tak categoria di lavoratori. Per tale studio hanno praticato la intradermorcazione alla toxoplasmina a 8o mina tori ùi una miniera di pirite della Maremma, non selezionati e di età compresa fra i 20 e i 55 anni. Con questo metodo e giudicando la positività della reazione in rapporto a 2 parametri: diametro dcll'infiltrato e durata di esso, gli AA. hanno messo in evidenza in tale gruppo di minatori una positività del 33,7% · Tale percentuale ri~ulta molto simile a quella rilevata da numero~i altri AA. italiani e stranieri in popolazione adu lta non selezionata. Questo fatto fa cadere la possihilità di una maggiore incidenza della malattia fra i minatori maremmani. Una ulteriore prova di ciò ì: costituita dal fatto che in molti soggetti toxoplasmanio~i positivi si sono messi in e\'idenza dei dati anamnestici c clinici attinenti all'infezione da toxoplasma. l risul•ati di questo studio inducono quindi a pcn~are che non esiste una maggiore incidenza della malattia in questi soggetti in rapporto al particolare tipo di lavoro. Piuttosto, dal momento che la maggior parte di essi, oltre all'attività fondamentale in miniera, esplica delle atth·ità collaterali, prevalentemente agricole, è da pensare che anche per questi soggetti le fonti di infezioni siano quelle normali. SAN)'IL..II'I'O

IGIENE NUCLEARE G., GERA F.: Sulla classificazione dei rifiuti industriali radioattivi. - Rclaz. al IV Congresso az.ion:Uc deli'A~sociazione Nazionale [ngegn. Sani t., Milano, IO- 13 marzo 19(i9.

BRANCA

Dopo aver sviluppato alcune considerazioni di carattere generale sulla classificazione dei rifiuti convenzionali, gli AA. ricordano come sia stato risolto, presso alcuni dci più importanti Paesi cc nucleari n, il problema della classificazione dei rifiuti ra dioattivi. La grande variabilità e diver~i tà di questi rifiuti, ha reso aleatoria la scelta preliminare dci parametri utilizzabili per la classificazione; e, allorchè fu prescelto lo stesso parametro, i limiti da assegnare alle Yarie categorie furono arbitrariamente e variamente assunti. Ciò ha condotto alle più svariate classificazioni, non confrontabili fra di loro. Dopo a\cr passato in rassegna i principali parametri utilizzabili per la classificazione dei rifiuti radioattivi, gli AA. propongono una nuova dassifica7.ione, che tenga conto sia della pericolosità imrinseca dei rifiuti (in relazione con la CMA), sia delle caratteristiche degli ambienti destinati a rice,·erli. In relazione con il primo parametro, quindi si a\·ranno queste 5 categorie:

86 Carcg. A = rifiuti in cui la COI1ccntrazione radioattiva non supera la CMA Categ. B = rifiuti in cui la concentrazione radioatti\a è maggiore della CMA ma inferiore a 10' CMA Careg. C = rifiuti in cui la concentrazione radioattiva è fra 10"1 c ro6 CMA Categ. D = rifiuti in cui la concentrazione radioattiva è fra 10" c ro 9 CMA Categ. E = rifiuti in cui la concentrazione radioatti'a è superiore a 109 CMA. In relazione con il secondo parametro, si ananno altre 5 categorie: Categ. 1 = riliuti che si possono ~caricare senza trattamento Categ. 2 = rifiuti che necessitano di un trattamento con un fattore di decontaminazione (FD) inferiore a 103 Catcg. 3 = rifiuti che nccc:.sitano di un tr:mamento con un FD compreso &a 1 0~ e 106

Catcg. 4 = rifiuti che ncccositano di un trattamento con un Fl) maggiore di 105 Catcg. 5 = rifiuti per i quali non è possibile un trattamento dcpurati,·o. Variamente integrandosi, le suddette categorie possono Jare origine così a circa venticinque diversi tipi di rifiuti radioattivi, classificati secondo la loro pericolosità e le modalità di smaltimcnto. M. PULCI~t.I.Ll

RAD!OPROTEZIONE

G.: Tecniche di misura della radioattività gamma in corpo umano. nale di Fisica Sanitaria c protezione contro le Radiazioni, 1968, 12, 3, 200.

CLJ:MENTE

Gior-

Vengono esaminate in modo sintetico e critico le principali geometrie usate per la misura di radioattività gamma in corpo umano ~ia a scopo di protezione sanitaria, sia a scopo clinico e ~pcrimentale. Per ogni geometria vengono analinati i pregi ed i difetti principali, in funzione del tipo di misure da effettuare, e vengono suggerite le migliori condizioni di lavoro. Le conclusioni degli AA. sono le seguenti: x) la geometria più maneggevole e più usata ai lini della protezione lòanitaria, quando non si vogliano ottenere dati e~tremamente fini o quando non sia indjspensabilc la conoscenza spaziale dci radionuclidi, è quella della sedia standard; i risultati migliori si o ttengono comunque col sistema delle geometrie a più cristalli fissi; 2) la geometria del letto con rivelatore doppio mobile non collimato consente invece di studiare la di~locazione dell'attività in vivo, senza tuttavia arrivare a mnppaggi molto raffinati; 3) la geometria del letto con due rivelatori mobili collimati è più indicata, infine, per gli u~i clinici o \peri mentali con traccianti radioatti\ i.

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CARDIOLOGIA $11AH P.

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Am.

Il ritmo di galoppo (r.g.) è definim dalla presenza di tre tom 10 successione cronologica tale da dar luogo alla cadenza di un ca,•allo al galoppo. Esso è formato per-

tanto dai due toni normali più un tono addizionale diastolico (non possono considcrar~i r.g. quelli sistolici): se l'extra- tono cade in presistolc (lV tono), si avrà il r.g. atriale, se cade in protodiastolc (lll tono), si avrà il r.g. ventricolare. I due extra - toni possono a volte sovrapporsi (accorciamento della dia~tole od allungamento dell'intervallo P - R) e si an à allora il r.g. di sommaz.ione; essi possono però coesistere separatamente c si avrà allora un r.g. quadruplo. Dopo la prima chiara e brillante descrizione e spiegazione lisio - patologica di Potai n nel r88o. l'avvcmo delle moderne tecniche di registrazione grafica ha portato un ultc· riore contributo interpretativo, specie in rapporto alle modificazioni del ritorno veno~o ed a quelle della portata cardiaca. P1urtosto ~arsi sono stati invece i rapporti del r.g. con l'emodinamica e gli AA. si sono prefissi perciò, con le loro ricerche, di portare un contributo a questo riguardo. Essi si sono serviti di 28 soggetti con cardiomiopatia primitiva e di 10 soggetti con valvulopatia aortica, escludendo di proposito i soggeui con vah-uloparia mitralica, in quanto solo le due prime situazioni morbose possono riflet terc fedelmente la entità della pressione di riempimenro ventricobre sn. In detti pp. sono state misurate graficamente le pressioni atriale e ventricolare, gli indici cardiaci ed il rapporto grandezza cavitaria f spessore ventricolare secondo Levi ne. Dalle ricerche risulta che la presenza di un r.g. atriale significa una diminuzione della «compliance» ventricolare, generalmente per ipertrofia, ma anche per ischemia o fibrosi miocardica; esso pert:mto da solo non ind ica uno scompenso cardiaco. Il r.g. atriale non comporra pertanto sempre una prognosi sfavorevole immediata, ma l'in'>Orgenz.a di una fibrillazione atriale può avere conseguenze deleterie. I ~oggetti con .r.g. vcntricolare presentano invece generalmente altre manifestazioni cliniche di scompenso cardiaco e spesso possono essere degli ammalati gravi che richiedono un energico trattamento. Il significato emodinamico del r.g. quadruplo e del r.g. di sommazionc può essere simile o perfino più grave di quello del r.g. ventricolarc da sclo. E' sperabi\c che in avvenire gli studi includeranno sempre dati fcgrafici ed emodinamici correlati. MELCHIO!'DA

M., RtPAULT C., L\NGLOIS J., BtNE'l' J. P., CI U CHE P.: Anév,.ùm~s ~t insuffiscmce ao,.tiques idiopathiques avec irJfi!t,.ation mucoide de la média et des sigmoì"des. - Arch. ~1al. Coeur, 1sf)9, 62, 1518- 1540.

B ERKMAN

Sono stati trattati chirurgicamente 7 ca~i di aneurismi d is~ecanti dell'aorta idiopatici ed è stato eseguito un e~ame istologico ed istochimico sui prelievi della parete aortica e sulle sigmoidi. Quattro volte queste ricerche hanno messo in evidenza delle lesioni m olto particobri di infiltrazione mucoide interessanti rispetti\ a mente la media aortica ed il tessuto valvolare. Questi casi bene definiti dai loro sintomi e dai loro caratteri macroscopici ed istologici sembra che possono essere isolaù come una sindrome anatomodinica. La natura di questa sindrome è discussa dagli AA., sia per ciò che riguarda il sig nificato dell'infiltrazione mucoide della parete vascolare e delle valvole che per ciò che riguarda la sua classificazione nosologica. Diversi fatti personali e lo studio di altri casi conducono gli AA. a pensare che, lungi dall'appartenere esclusivamente alle malattie congenite del sistema connettivo, ed in parricolarc alla sindrome di Marfan, l'infil trazione mucoide della media c delle valvole può, in cerre eventualità, ra ppresentare una lesione acquisita.

88 L'interesse clinico c chirurgico di questa nozione rende neces~arie nuove ricerche suscettibili di precisarne l'estensione e le applicazioni. MELCHIONO. .

MELCHIONDA E., URC!UOLO

O.: ù

tecniche di esuttzione della manovra di Va/salva. -

C;~rdiol. Prat. (suppl. I), 15)69, 69-89.

Nonostante la vasta mole di Ja,ori scientifici sulla m.\'., molte wne d'ombra esi~tono ancora. Le cause di queste incertezze possono farsi risalire a tre \'ariabili, fra le

quali soprattutto la diversità delle tecniche di esecuzione della manovra. Gli AA. riportano una rassegna storica da Mmcello Malpighi ai tempi nostri e compiono una disamina critica delle varie tecniche usate, nelle quali importanza hanno la situazione respiratoria precedente la manovra, il tempo di raggiungimcnto della pressione stabilita, la entità della compressione e~piratoria, la durat:1 della pro,·a, 13 partecipazione addominale ed il decubito. Gli AA. riportano poi la tecnica personale eseguita con la contemporanea registrazione di altri parametri circolatori, soprattutto quello ecgraflco e descri\'ono la metodica del «doppio Valsalva >> che permette di dare una migliore valutazione delle risposte << discrete », intermedie fra quelle << buone >> e quelle « cauivc » . Gli AA. concludono con alcune ossen·azioni ~ullc caratteristiche sessuali nella ese· cuzione e nei risultati della prova espiratoria. A UTORECENSIONE

RADIOBIOLOGIA

A., llf.noLE D., W HISSEL D., j uov BooYCOTE: Mutamenti indo11i dalle radiazioni nella struttura dei cromosomi · Un test su/te due principali ipotesi. - Nature, s•S6, 15)69.

Jo11N

Gli Autori ricordano le due principali ipotesi ~ul meccanismo col quale le radiazioni possono indurre aberrazioni cromosomiche. La prima è quella dovuta a Sax ed altri, secondo la quale la lesione iniziale sarebbe la rottura di un cromosoma con formazione di un frammento. Questo in seguito potrebbe riunirsi a ridare la configurazione iniziale, oppure rimanere staccato a formare una cancellatura cromatica nel cromosoma, oppure unirsi ad altri frammenti dando luogo ad uno scambio cromosomico. La seconda è la teoria degli scambi di Revcll. Secondo qu<:l>ta, le aberrazioni dci cromatidi sarebbero dovute a scambi prodotti dall'interazionc di una dupl ice bione che le radiazioni indurrebbero nei punti di SOHapposi7ionc dove il cromosoma forma come un cappio. T entati\'i di distinguere fra quc~te due ipotesi sono stati compiuti da diversi Autori con risultati contrastanti. Gli AA. propongono un ulteriore test mediante la marcatura con timidina al tri7.io dei cromosomi delle cellule di Potorotts Tridactylis, un piccolo manupiale australiano. I cromosomi e le loro aberrazioni divengono CO\Ì riconoscibili mediante la tecnica degli autoradiogrammi.

Considerando la frequenza dei differenti tipi di aberrazioni riscontrate dopo irradiazione, si può dire che i dati concordino ~ia quanritati,·amente che qualitati,·amente con la teoria degli scambi di Re\'clL M.

SALVADORI

F. B., MEDI CA P. A., LANNOM J. R., HoooF.NBACH G. A.: Un'analisi demografica m due gruppi di lucertole "Uta stansburiana '' Ì1-radìate con continuità : non irradiate. - Radiation Rc~earch, 38, 2, r9f>9.

T uRN~R

Una popolazione naturale di lucertole cc Uta stansburiana » occupante un 'area ~cher mata di 20 acri nel l"evada dd Sud è stata esposta ad irradiazione continua fin dal febbraio 1_9&t. Le dosi assorbire dai tessuti ammonta\'ano a circa due rads al giorno. E' stata anche studiata una popolazione non irradiata abitante tre aree ::~diacenti di 20 acri. In base ai campioni di cinque anni di esperienze non si dimostrò alcuna differenza sensibile nel rappono del sesso fra le due popolazioni. Raffronti fra le durate massime di vita (44 mesi) e fra le distribuzioni delle età non misero in evidenza una differenza statisticamente significativa fra i due gruppi di animali, ma il test non poteva essere sensibile a piccoli mutamenti, data la durata relativamente bre,·e della loro vita, di circa 44 mesi. D'altra parte sia l'incremento del 59% del gruppo irradiato, fra il 15)66 ed il 1(}67, che il decremento del 43°' fra il 1967 ed il r9<)8 trovavano generalmente raffronto in mutamenti analoghi nel gruppo non irradiato. ~[. SALVADORI

B., M cCABE B., DAUER MAXWELL M.: Comportamento degli st1p1t1 cellulari del midollo in topi irradiati e non dopo trattamento con agetJti citotossici. - Radiation Research, 38, 2, 19()9.

I RWIN

Il pretrattamemo di topi con trietilentiofosforamicle, trietilcnmelamina, Myleran o uretano deprime fortemente la capacità del loro midollo osseo a formare colonie di stipiti cellulari in animali intensamente irradiati. Si è riscontrato che l'uretano è ugualmente efficace nel sopprimere questa capacità del midollo sia in animali di 30 che di 90 giorni di vita. Il Myleran ed il tio - TEPA, mentre influenzano fortemente la capacità del midollo a formare colonie cellulari, non hanno alcun effetto rilevabile sull'eritropoiesi degli ste-ssi animali. Questi rispondevano ad uno stimolo eritropoietico alla stessa guisa degli animali non trattati; infatti animali trattati con uretano rispondevano come un animale policitemico che avesse ricevuto critropoietina esogena. I risultati ottenuti con questi esperimenti sono stati paragonati con le risulranze di altri studi in cui le medesime sostanze veni,·ano impiegate per verificare il loro effetto sulla capacità del midollo a promuovere la rigenerazionc timica cd a prevenire la formazione di tumori e la morte da irra<lia:.done con dosi letali. I differenti risultati ottenuti in tutti questi esperimenti, con particolare riguardo agli effetti dell'metano, hanno portato alla conclusione che le su menzionate funzioni non sono sostenute dalla capacità del midollo a formare stipiti cellulari.

M. SALVADORI

MEDICINA LEGALE MoDICA A., RuccERI P.: La sindrome di Wolff-Parkimon- White nei suoi cupetti etio-

patogenetici, clinici e medico - sociali. 19~, 13, fase. II.

Arch. Atri Soc. med.- chirur. Messin.a,

~onostante la poderosa mole di ~tudi dal 1930, quando Wolff, Parkinson e White descrissero la loro sindrome cc grafico - clinica, Lalune incertezze ancora permangono, motivo di errori e di perplessità specialmente nel campo medico - legale militare. Gli AA. fanno una rapida rassegna storica e critica sulla etiologia della sindrome, la quale, cccelto pochi casi nei quali può considerarsi essenziale, è sempre espression.e di una miocardiopatia. Descrirta brevemente la caratteristica morfologica ecgralic;a, gli AA. riporrano le varie teorie patogenetiche, ritenendo come La più attendibile quella che invoca una diffusione extratawariana dell'ec;citamcnto ventricolare. Gli AA. riportano inoltre la loro esperienza in 16 casi, quasi tutti in ~o~getti gio''ani, nei quali solo la ajmalina e la procainamide si sarebbero dimostrate molto efficaci nel normalizzare la sindrome ecgralica. Data la pol>.sibilità che la sindrome ccgralica poss<~ sfociare a volte in accessi di tachicardia parossistica, gli AA. ritengono che il giudizio medico - legale debba essere quello della riforma in sede di reclutamento e nei militari in servizio :l ferma breve. mentre che in quelli a ferma lunga potrà essere applicata una temporanea non idoneità od una idoneità condizionata. Arduo e delicato è il problema della dipendenza da causa di servizio, per il quale dovranno essere vagliate, caso per caso, le informazioni anamnestiche. Il problema valutativo non è tra i più facili, ma agli AA. sembra più confacente l'attribuzione della ga categoria della tabella A. In -infortunistica può essere accettata la valutazione di Bauke del 25 °{,, mentre più arduo è il compito in sede dj valutazione del danno da illecito civile, per il quale però è giustificabile una meditata larghezza.

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI l NT ERNAZION ALE REVUE l1 TER .ATIO. ALE l)ES SER\'ICES DE SA T.t. (n.

11,

no,·embre

19{)9): Ktvay M. , Takahasì H.: Un nuovo insetticida organofosforico scarsamenre tossico per j mammiferi; Debr-y: Stato attuale della vaccinazione nelle Forze Armate belghe e nuove tecniche impiegate; Nikichine, Krasnopeev, Keller·: L'istruzione sanitaria del personale delle Forze Armate sovietjche in materia di lgiefle e di pronto soccorso; Rydberg: L'addestramento militare dei farmaciMi ~vedesi chiamati sotto le armi; Gomez de Las H eras D.: Influenze climatiche e alimentari ~ulio stato bucco- dentario del personale delle Forze Armate. ITALIA ANNALf DT MEDICINA NAVALE (A. LXXIV, fase. VI, novembre-dicembre r969): Terzi l. , Paviot P., Bezzi C.: Osservazioni ~ul dosaggio serico delle attività

9l sorbitolo e glutaminico- deidrogenasiche nella diagnostica en~imatica indireua delle epatopatie; T~ofill M. T.: Contributo allo studio del danno pancreatico paralitiasico; D' Arca S. U., Di Martino M., Santi A. L.: Aspetti nuovi nel problema della derattizzazione. ARGENTINA REVISTA DE LA SANJDAD MILITAR ARGE "T11 A (A. LXVIII, gennaio · giugno 1969): Martinez M. A.: Chirurgia d'urgenza del colon; Gallasso U. l.: Ipotesi metabolica sull'origine del cancro; BudMa C. A.: Clinica e aspetti Iisio- patologici degli aneurismi inuacerebrali; Mango R. J.: Traumatologia di guerra; Borgh~lli R. F ., Buroc~lla R. C., Bernini J. M. : Incidenza delle lesioni infiammatorie gengivali nei soldati; Piccolotto O. R.: ispezione igienico - sanitaria degli alimenti nell'Ospedale generale militare centrale 6or; Fabr~gues H. E., Del Mora( L. F., Gr~co j. F. A.: Ernia diaframmatica gigante post - traumatica associata a tubercolosi polmonare; GonzaJ~s Carri::o O. H.: Epidemiologia dell'influenza; Andrade Il. /., JJorghelli R. F.: Studio epidemiologico della carie dentaria in giovani di 20 anni della Provincia di Tucuman e di Santiago; Monaco M. D .: Acquisizioni relative agli agenti neuro - tossici fosforati (struttura chimica, meccanismo biologico della loro azione, sintomatologia e trattamento dei colpiti). DAN IMARCA DANlSH MEOICAL BULLET!N (vol. t6, n. ro, novembre r969): Krogh J~ns~n M .: Studio cromosomico nella leucemia acura; Friis T.: Effetto di una sostanza stimolatrice della tiroide a ritardo nell'ipeniroidismo e nell'esoftalmo; Hou - J~nsen K.: Alcune reazioni vitali condizionate da enzimi nella fase iniziale della guarigione delle ferite e loro significato medico -legale; Maago H.: Aciduria argino succinica.

FRANCIA REVUE DES CORPS DE SANTt DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AJR (A. X, n. 4• agosto l9f>9): Giroud, Medard, Frappat, Gal/et, Rosello: I problemi psicologici e sociali posti dalla ventilazione assistita dura nte un lungo periodo di tempo; M emin, Nauroy, Swinghedautu: Frequenza di certi fattori aterogeni in IO<) soggetti normali; Lemoine, Antoine, Larribaud: La poliomielite: basi immunologiche e deduzioni profìlattiche; D'Olier: Sulla organizzazione del pronto soccorso medico; Labat, Fournit:r, Gardey, Guclain: A ttivaziooe farmacodinamica dcll'clettroenccfalo gramma. Ruolo del fluanizone; Marbl~, Br~uil: Valutazione quantitativa del danno biologico provocato dall'irraggiamcnto; Demang~: Le applicazioni mediche del materiale aeronautico. Esempio di _utilizzazione tcrapeutica della centrifuga.

JUGOSLAVIA VOJNOSANIT ETSKT PREGLED (A. }..'XVI, n. u, nO\erobre tS/69): Kaljalov1c R. ~ cotl.: La nostra esperienza nella diagno~i e nel trattamento della parotite cronica; Stevovic M. e coli.: Le no~ue prime esperienze di neuroleptanalgesia; Cosic V. ~ co/t.: Rianimazione dopo una ipoterroia accidentale e intossicazione medicamentosa acuta; Mi-

. - M.

trovic M. c co/l. : La ronsillectomia in bambini con difetti congeniti di cuore; Marie M. : L'esame medico dopo l'allenamento giornaliero; Birtascvic B. c coi/.: Qualche novità in campo epidemiologico; Ciko Z.: Trattamento arruale delle leucosi acute; Eragovac l\1.: Il neurotrauma combinato al poli trauma. VOJNOSA~IT.ETSKI PREGL.ED (A. XXVI, n. 12, dicembre 196<}): Savicevic M. c coli.: Il problema tcrapeutico posto dai corpi estranei intra - oculari amagnetici; Tomascvic M. c coli.: L:l sindrome di Wpw e la capacità lavorativa; Miolin A.: Sindrome

di Wpw, ritmonodalc c blocco della branca destra come problema medico militare; Erccgot'ac N. c col/.: Contributo al problema del trattamento ch1rurgico delle lesioni ddla regione fromo- e[tnoidale; Brdovic J. c col/.: Analisi ro~sico- chimiche nella diagnosi dell'avvelenamento acuto; Pctro vic L. f.: 11 sistema di finanziamento degli Ospedali militari c dell'Accademia medica militare; Apolstolski A. c col/.: Morte clinica c rianirnazione nelle malattie coronariche; Ciko Z.: Nuovi punti di vista sulla malattia di Hodgkin; Zajic Z.: 1\:uO\'O morsetto per le osteosintesi compressive con dinamometro e placca montati in apparecchio originale; llic P. c colf. : Uri no- cultura quantitativa ~emplicc; Radojicic B. c col!.: Emoglobina parossi~tica notturna svelata con la prova dell'acqua 'Zuccherata. MESSICO REVISTA DE LA SANJI)AD MILITAR (vol. XXlll, senembrc - ottobre ry(>SJ): Garcia Romcro H. , Valle Gonza/es A.: Classifìcozione dell'addome acuto; Percz Mufioz R., Ibarra Pcrcz C.: Unità di terapia coronarica intensiva; Esparza Vil/ar~a/ f. M.: Sui rapporti tra il settore della salute pubblica e la integrazione socio - economica; Leon Morcno A., Torres Va/ad~z F.: Esperienza ~ul trattamento chirurgico della diverticoli le :JCuta del colon.

REP UBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZI TJSCHE MONATSSCHRIFT (A. 13, n. 11, x96<J): Haysa H.: Considerazioni socio - psicologiche sui problemi del servizio di Sanità militare; Dietrich H.: Esiste una neurosi ~peci fica delle reclute? Ziesc P.: Reazioni nostalgiche nelle Forze Armate; Fischer W. H., Schecle G.: Influenze sullo sviluppo delle uniformi militari e dell'equipaggiamento militare in differenti periodi. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRlPT (A. 13, n. 12, 1969): Almef~ld F., Ho!/ H.: Impiego degli elicotteri nella medicina di urgenza; lfoll K., Su/zbacher F.: Ricerche batteriologiche in una lavanderia di un O~pedale Militare; Lang R., R~ich G.: lnstabilid delle soluzioni di cloridrato di morfina in contenitori di vetro e di plastica. Dcgradnione ossidaLiva. Matthies K.: L'indagine i ~tologica nel controllo degli alimenti per le truppe; Fisch~r H.: Incidenti cau~ati dalla manipolazione di aggressivi chimici; Souchon F.: Problemi dei trapianti di midollo O!.~Co dopo irraggiamenro su tuuo il corpo; H~rrmann F.: Lo stato ~anitario dell'Armata bavarese nelle guerre napoleoniche. ROMANIA REVJSTA SANITARA MILITARA (A. LXXII, n. 4• luglio· agosto 1969): Zamfir C., Turcu F:., Vainccanu V., Andronic C., Ca/un l.: Le forme cliniche di pielo-

93 nc:frite; Marme.<cu B., Teodorescu C., Mihalache Gh., Canta P.: L 'etiopatogenesi delle picloocfriti; lonescu M. , Zelter E., Nzcolau A., Cazan A.: TI trattamento delle piclonefriti ; Suteu /., Cinùa V. , Paun C., Kelemm V.: Indicazioni e controindicazioni dcll:l linfoangiografia degli arti inferiori; Prundeanu C.: Nuove acquisizioni di patologia infettiva ; Gordan G.: Problemi atruali relativi all'epidemiologia delle micobatteriosi; Augustin Al., Vzculescu Gh. , Grigorescu C., Her.rcovich H., A·farinescu /.: L'indagine della funzione renale nelle u~tioni a mezzo del radionefrogramma; Tarcoueantl Gh., Ploscam V., Patca Gh., Ghilianu C h.: Considerazioni sulla profilassi delle infezioni ospcdalicre; Lazarescu /., Ctocidie l.: Contributo aU'etiopatogencsi della sindrome urctro congiuntivo- sinoviale; Atanasescu S., Jlie Al.• Nitulescu M., Atanasescu M.: L'utilità della ~urrenalcctomia per via roracica; Vaisman D., Andronic C.: Considerazioni a proposito di un impianto alto del coledoco con reflusso nelle vie biliari; Cherciu /., Macovescu Al., Corda n G.: L'azione di certe so~tanze fitofarmaceutiche in vitro sui germi aerobi parogeni dell'uomo; Chinta Gh. , Belcescu R.: Contributo allo studio della bio logia dci trapianti di pelle; Gmrgiu T., lonuctt P., Marinesctt M., Safta T.: Ricerche relati ve alla modificazione della properdina scrica nelle ustioni sperimentali sotto l'influenza di certe sostanze terapeutiche; Comz N., Birsanescu Elena, Stanculescu Ecatt'rina : Ordinamento dei medicinali in una farmacia a mezzo dei moderni calcolatori; Ti tu R., Bianu V., Tuia M., Nica D.: La nostra esperienza relativa all:l preparazio ne della soluzione iniettabilc di PAS sodico; lonescu C.: Alcune comiderazioni rdati,•c alla condona terapeutica stomatologica del personale aereonavigantc; Pop A., Haidu A., Pop .\1arioara, Sabau L., Ursuta V., Pauceanu N., en·gort' Georg~ta, Motoc Nma: Considerazioni 'ulla incidenza delb carie dentaria nei giovani \emenni. SPAGNA MEDICINA Y C IRUGIA DE GUERRA (vol. XXXI, n. 10, ottobre 1969): Marayo M adalma F .: Trasmi~sione delle malattie infetti\'c con i meni di trasporto aereo; Perez - 1nigo Qm n tana c.: rmportanza degli ,\cari della polvere domestica nelle allergie respiratorie; Calve Bnmescu C.: Sulla convenienza dell'impiego di divcr~ ~ostanzc stabiliz7atrici c conservatrici nelle banche del sangue a seconda delle esigenze te<:niche ~ lì~iopatologiche.

MEDICINA Y ClRUGIA DE GUERRA (vol. XXXI, n. rr- 12, novembre dicembre 1969): Pat-ril/a Hcrmida M .: La medicina militare nella sua esplicazione pratica; Muno::: Cardona P.: Chirurgia \'eno\a diretta; Gonzalez Alvarez f. , Navarro Corba/lo f. R., Sarabia Ripoli A.: Miocardiopatie; Guticrrez Diez J. R., Anitua Soiano M. , Sanz Fernandez P., Navarro: Trattamento chirurgico dalla coartazione dell'aorta; Hernandez Gan·ido R.: Stato alluJie del cateterismo cardiaco.

U. S. A. ~ILITARY

MEDICI1 E (\·ol. 134, n. u, ottobre 1<}69): Hanson H. E., Go/dman

R. F.: Le lesioni da freddo nell'uomo: studio sulla loro etiologia e discussioni sulla loro evoluzione; Camp F. R., Shield C. E., Kaplan li. S., Lawrence M. V., McPeak Af. E.: Studio sulle banche militari del sangue e sull'uso di antigeni di gruppo conservati per 5 mesi in ACD - Adenina; Matsumoto T., Withe S. R., Afoselt'y R. V.: Esperienze chirurgiche nell'Esercito degli Stati Uniti; Getsen L. C., Biancard P. B., Fitzgerald R., H armeling f.: Esame del midollo osseo nel tranamento delle metastasi del cancro mammario; W esco/l J. W.: Idropionefrosi da scheggia ritenuta nella pelvi re-

94 naie; Carmichael R. M.: La malattia di Wilson: il ruolo della pcnicillamina; White

R. S.: Resistenza airimulina associata alla coccidiomicosi; Leibovitz A., Houston W. E .. Frubern R. K., Smith C. D., Lillie H. f ., Goldstein j. D.: La presenza di anticorpi malarici fluorescenti in reduci del Vietnam che non avevano avuto chiari segni di malaria; Mayfield D. G., Fawler D. R.: Gli effetti di una precedente esperienza bellica su ammalati psichiatrici; Stacy H. G.: 11 contributo dell'assistenza medica nella costruzione di canali a livello del mare. MlLITA RY MEDICINE (vol. 134, n. r2, novembre r969): DeatorJ f . G.: Malattie febbrili nelle zone tropicali (Vietnam); Colwell E. f., Boone S. C., Brottm f . D., Ca-ttno D., Russe/ P. H., utgers L. f.: Studi sulle malattie febbrili acute nei soldati americani addetti ai servizi nel delta del Mekong; Matsumoto T., Wyte S. T., Nemhauser G. M., Hcnry J. JV., Aaby G. V.: Esperienze chirurgiche neli'E~crcito degli Stati Uniti; Enna C. D. , Trautmau f. R.: La lebbra nel servizio militare: Halverson C. W., Keys T. F., Clarke E. f.: Semibilità in vitro della Neisscria Gonorrhoeae a differenù antibiotici; LoriJe W. C.: Schlerodcrmia c amiloidosi; Rraatz G. A., Lumry G. ll.: 11 giovane reduce quale paziente psichiatrico; Sawyer f. B.: Studio sul comportamento dci suicidi in ambiente militare; Lett C. R.: Un ca !>O di malattia di « Gilles de la Tourene" in un militare; Edwards L. D.: Anemia ipoplastica c leucemia mieloplastica acuta dopo somministrazione di cloroamfenicolo; Baldridge H. D.: Studio analitico sull'attuale impossibilità di disporre di una ~ostanza chimica che possa neutralizzare gli attacchi dei pescicaoi in mare.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE Finalmente visto il virus dell'epatite v irate. Per la prima volta nel mondo il prof. Carlo Sirtori con un procedimento speciale (: riuscito a vedere il virus dell'epatite nel fegato di penone colpite da questa malattia. E' il più piccolo virus che si conmca. Sinora era stato \ isto nel siero, ed era Mato chiamato antigene Aumalia, ma mai nd fegato, nonostante tutti gli accorgimenti tecnici mc~~i in opera dai ricercatori di tutto il mondo. Il prof. Sirtori ha iniziato questi studi un anno fa all'Istiruto Gaslini di Genova, con la collaborazione ùei professori S. Scarahicchi, E. Franchini e A. Razzi. Mediante un espediente farmacologico è riuscito finalmente a \'edere il \'irus dell'epatite nel fegato di bambini affetti da questa m:~lattia. Il prof. Sirtori, direuore generale dell'Istituto Gaslini ed esperto del cancro all'Organizzazione mondiale della sanità, ha compiuto precedenti ricerche su altri tipi di virus, come il \ irus influenzale e il viru~ dell' ht"Tpes simplex, mostrando la spccilic:l compromissione che il primo determina sulla elasticità del polmone e la particolare azione di tipo chimico del secondo. Questa sua ultima ricerca sul virus epatitico è frutto pertanto di una lunga esperienza nel settore virale. f virus dcii 'epaùtc visti da Sirtori nel laboratorio di microscopi a elettronica della Fondazione Carlo Erba, sono situati nel nucleo delle cellule epatiche ed allineati in lunghe file come in un pallottoliere. Sono i virus più piccoli sinora descritti (200 Am:.trong), se si eccettua un virus che determina una nccrosi delle foglie di tabacco (r7o Amstrong). Questa osservazione consacra definitivamente la teoria virale dell'epatite e può c~ stitui re l'avvio alla preparazione di un vaccino contro questa malattia, che è in costame aumento in ogni parte del mondo c che quando ha un decorso particolarmente tumultuoso e prolungato può, con gli anni, determinare la comparsa di una cirrosi e persino di un tumore del fegato.

Vaccino antinfluenzale: confermata la validità.

li prof. Carmine Melino ha svolto una interessante relazione «sull'epidemiologia c profilassi delle malattie respiratorie acute di origine virale in una colletti\ ità la v~ raùva 11. L'argomento è ~tato oggeno di una relazione aJ congresso di Varsavia deiI'Union Internationale des Services Mcdicaux des Chemins de Fer (U.I.M.C.). Le affezioni acute dell'apparato re~piratorio rappresentano, sul piano sociale, un onere indiscutibilmente pesante che la comunità deve annualmente sopportare: onere economico per l'ingente costo della piccola patologi<I stagionale che gli Enù mutualistici e i privati devono sopportare con dissnnguamento non indifferente di capitali; onere per le collettività scolastiche c lavorati\'C, onere per i cittadini per il numero clev:no di

giornate di letto per tali malattie, per le complicazioni, talora tutt'altro che tra~curabili e per l'incremento della mortalit~ soprattmto nelle cd estreme. La relazione 'i articola in più parti:

x) nella parte generale \'engono pa~~ati in ra~\Cgna i divcnt agenti eziologici virali (Mixovirus, Adcnovirus, Picornavirus e Rheoviru~) con le principali sindromi cliniche che secondo Dowling pos~ono raggrupparsi in selle principali sindromi cliniche (raffreddore, sindrome influ<:nzalc, sindrome faringea, sindrome fari ngo- congiuntivalc, pleurodinia, herpe~ angina e polmonite); 2) nella ~conda parte l'A. discute i dati ~tat i'>tic i sulla morhosit:ì per l'infl uenza e le malattie virali respiratorie fra i lavoratori dell'az.ienda F.S. (questi lavoratori sono esposti ad eventi climatici cd atmosferici i più divcrs9, in rapporto anche alla distribuzione per qualifica e per età del per,onale (la frequenza ad ammalarsi d'influenza diminuisce col progredire dell'età, dai 20 ai 50 anni per poi mantenersi costante fin oltre i 6o anni) c in rapporto, infine, al ritmo stagionale (morbosità più elevata nei mesi di gennaio e di febbraio) c alla ripartizione regionale; 3) nella terza pane viene rrauato il problema profilaruco praticato dall'azienda delle Ferrovie dello Stato, a titolo volontario fin dal •954· Per la sua e~rrcma praticità è stato impiegato il tipo di vaccino polivalente emul sionato in olii minerali leggeri, mediante una unica '>Ommini~trazionc: di o •.) cc. per \'ta i.m. l ceppi costituenti tale vaccino ~ono quelli dimo~tratisi di maggiore importanza epidemiologica e cioè i ceppi A / PR8 ed A f FMl nella misura del 26 °~ , il ceppo A / Sing del 40% c infine il ceppo B (Lee) del 34%, tutti uccisi con formolo. Il periodo annuale io cui viene praticata la vaccinazione è generalmente nella prim:1 quindicina di ottobre e i suoi effetti incominciano ::1d essere v:~ lidi dopo 20 30 gg. dall'inoculazionc. Gli indici comparativi calcolati fra i due gruppi di soggetti vaccinati e non \ accinati hanno permes~ di arrivare ad importami conclusioni. l nnanzi tutto il numero dci soggetti ~u cento che hanno evitato la malattia per effetto della vaccinazione è andato gradualmente aumentando nel periodo esaminato fino a raggiungere nel '65 il 92,74· E' stata poi altresì os)cn·ata la percentuale dei casi di influenza tra ~ggeui vacci nati c non vaccinati nel periodo dal '54 al '67: tra un minimo di 0,31 e un massimo di t,79, nel gruppo vaccinato, mentre nel gruppo non vaccinato \Ì va da un minimo di 1,89 ad un m:mimo di 7,02. L'Aurore mette in evidenza come, per avere un buon successo con la \aCcinazionc cccorrc che e~sa \ia eseguita ogni anno all'inizio dell'autunno. Si è visto, infatti, che la semplice vaccinazione sporadica ha ~carso valore profìlartico. La vaccinazione, invece, eseguita regolarmente ogni :~nno provoca una stabile difesa immunitaria con un aumento di :~nticorpi secondo una curva di tipo parabolico. Jl titolo anticorpale, dopo ripetute iniC'~ioni annuali, non \'a al di là di un certo limite, acyuista, però, s~abilità dopo 2 o 3 bienni; in seguito le inoculazioni possono essere distanziate ogni due o tre anni potendo ognuna di esse assicurare una buona copertura immunitaria. A conclusione di tutti i dati riportati viene confermata la \·alidità della vaccinaziolle anti- influenzale, non solo nei confronti dell'influenza (che pure rappresenta la affezione acuta più frequente), ma anche delle altre affezioni \ irali delle prime vie respiratorie c comunque delle complicanze dell'influenza stessa.

97 La c< febbre di Lassa " uccide chi la studia. Un nuovo virus scoperto da tre scienziati americani dcll'univer~ità di Yale si ~ rin:laro talmente pericoloso da costringere gli specialisti a sospendere ogni ricerca. Il viru~. che è chiamato u Lassa fever >> (febbre di Lassa, dal nome di una località della Nigeria) ha pro\·ocato la morte di tn: persone su cinque che avevano contratto l'infezione durante lo scor~o anno: tre infermiere missionarie americane - colpite dal male mentre si tro\·avano in ~igeria - un tecnico del laboratorio della università e il dott. Jordi Casah, che è uno degli scoprirori. Due deUe infermiere e il tecnico sono morti. La '<febbre di Lassa u, ha detto il dott. Casals, può colpire ogni organo c parte del corpo umano, ma i sintomj variano da persona a persona. Il Yirus produce febbre altissima, ulcere nella bocca, irritazione cutanea con emorragie superliciali, polmonite, disturbi al cuore che provocano fatali interruzioni cardiache, infiammazione renale e dolorosa tensione muscolare. Il dotl. Casals, dopo aver superato l'infezione, era tornato a Yale per riprendere le ricerche intese a stabilire come il virus viene trasmesso: il suo lavoro fu però interrotto quando un tecnico di laboratorio, Juan Ramon, il quale non risultava fosse stato a contatto del virus, morì lo scorso dicembre vittima del male. Ogni ulteriore ricerca 'ulla <( febbre di Lassa » dovrà evenLUalmentc essere condotta in laboratori estrema. mente isolati.

La poliomielite in Italia do po l'impiego drl vaccino Sabin. Il vaccino di Sabin ha fano conseguire anche in Italia ri~ultati di tutto rilievo, che 'ono tanto più confortevoli ~c si tiene conto che si è dovuto operare in condi:?.ioni lar ga mentc diffe renti, da zona a zona del Paese, per quanto riguarda situazioni epidemi:> logiche, organizzazione dei servizi sanitari locali, condizioni socio - economiche della popolazione. Com 'è noto la vaccinazione )U larga scala dei soggetti lino a 20 anni di età con vaccino vi'o attenuato ebbe inizio in Italia nel 19<}4. Dato lo schema seguito (somministrazione dei tre vaccini monovalenti - di tipo l, 111, e TI ndl'ordine - durante il 4', 5° e 6" mese di vira, nonchè del vaccino trivalente nel 10"- 12'' mese di vita) i primi gr uppi che aderirono alla vaccinazione potertero com· plctarc il trattamento verso la fine- del 1964. TI numero dci casi di malattia si è drasticamente ridono a partire dall'aprile sue c~.:ssivo, per cui già il 1964 ha fatto registrare una d iminuzione della morbosità dell'ordine del 75° o · Contro i 3·500 casi all'anno di poliomielite che si erano verificati in media nel quinquennio 1959 1963 (nonos~nre l'applicazione con il vaccino di Salk), il 1964 si è chiuso con soli 841 casi. Le manifestazioni della malania hanno \ubìto, negli anni succes,ivi, una ulteriore ~iduzione: 254 casi nel r<)6), 148 nel 1966, 106 nel 1967 e 41 nel 1" semestre dell'anno m corso. li quozicme di morbosità, da 68 casi per 1 milione di abitanti per il quinquennio 1()59- 1963, è caduto, nel rt/>7, a 2 casi per milione di abitami c risulterà ancora inferiore per il 1968, tanto più se il secondo semestre ddl'a nno - e se ne ha fondata speranza mo~trerà un andamento ancor più fa, ·orevole del primo. T uttavia come rilevano in un loro studio (cfr. in T~rap1a) Gra\i:>no e Cocchi della Direzione generale sln'i7i igiene

pubblica del Ministero della sanità dr.:ve constatani l'esistenza, in un quadro generale soddisfacente, di << sacche>> di popolazione non protena. Vi sono province, specie nella Campania, dove il trattamento immunitario non ha ancor oggi raggiunto l'estensione necessaria, nonostante lo sforzo organizzativo attuato dalle Amministrazioni locali. Anche nelle province che, nel complesso, \'antano forti percentuali di vaccinati, tale indice non sempre corrisponde ad una uniforme di~tribu zione sul loro territorio dei bambini protetti. Le indagini epidemiologiche hanno mcs56 tal volta in evidenza un di (etto di vaccinazione perfino in collettività controllate. Occorre quindi che lì dove la poliomielite fa sentire tuttora la sua presenza, mantenendo desta l'attenzione delle autorità sanitarie. si persista tenacemente nell'azione intrapresa, potenziandola con l'adozione di tutti i mezzi atti a persuadere della necessità del trattamento immunitario quanti ancora \C ne astengono per difetto di informazione o perchè conservano pregiudizi c timori ingiustiJicati. U dove i casi sono invece asseuti, a volte da lungo tempo, è necessario che si reagisca al falso senso di sicurezza che troppo spesso ne deriva: si impone invece una vigilanza assidua sull'andamento delle vaccinazioni, ad evitare che le eventuali lacune siano e\idenziate soltanto dalla ricomparsa di qualche caso. Deve essere istituito, in altri termini, un controllo continuati,·o sui dati anagrafici e sulle registrazioni dei bambini trattati per ottenere il pieno rispetto della obbligatorietà della vaccinazione, senza attendere, per reperire gli inadempienti, l'etò della rivaccinazionc o le altre occasioni favorevoli: ingresso alla scuola, alle colonie di vacanza e alle altre collettività infantili. Un altro punto debole della situazione, non meno importante del precedente, e costituito dal ritardo con cui troppo spesso viene iniziato il trattamento. In verità, fin dalle prime can1pagnc di vaccinazione fu rilevato che la popolazione rispondeva con entusiasmo all'invito degli organi sanitari soprattutto nei riguardi dci bambini più grandicelli ma dimostrava una certa riluttanza a sottoporre al trattamento quelli della prima infanzia, sopratturto nel primo anno di 'ita e specie nei mesi a clima più rigido. Bisogna insistere pertanto ancora per chiarire la importanza della pratica profilattica nelle età presceltc anche in queste zone.

Nuova soluzione per i trapianti? E' oramai chiaro abbastanza che trapiantare un organo varrà ben poco se non ~i trova il modo, non diciamo di impedire, ma almeno di ritardare per un assai lungo tempo il cc rigetro >>. Non (! più una semplice que~tione di tecnica operatoria, più o meno difficile secondo il tipo di organo e il numero e la complessità delle sue connessioni anatomiche, perchè anche al di fuori dei trapianti non mancano operazioni complicatissime e ben difficili. Ma alla sostituzione il chirurgo può dare solo l'avvio, ciò che le conferisce la necessaria stabilità (senza di che l'intervento risulta inutile) è il trattamento anti . rigetto, il quale è legato alla conoscenza delle cause di tale rigetto c alla ricerca dei mezzi per neutralizzarle. E siccome codeste cause sono di tipo immunitario, è il biologo - e precisamente l'immunologo - il maggior protagonjsta dei trapianti. E' da lui che potr3 venire la scoperta capace di garantire la lunga dura ta dei medesimi che ne consenta la più vasta diffusione. Ebbene, bisogna dire che le sostanze immunosoppressive tuttora in uso allo scopo, la stessa globulina anti -linfocitaria compre~a, non risolvono il problema che molto parzialmente, sia perchè non mancano di rischi, sia perchè ottengono sopra\'\ ivcnze

99 non abbastanza durevoli, sia perchè sembra opinabile la soddisfazione di sopravvivere sotto l'incubo cominuo di un crollo fatale improvviso, possibile sempre da un momento all'altro. Ed allora ? Ecco dunque tornare di scena l'immunologo in seguito ad una osservazione sperimentale di incalcolabile valore, la quale forse permetterà di risolvere sul serio il problema aggredendolo per aJtra via. Finora si è cercato di neutralizzare gli anticorpi, ma gli effetti risultano limitati c non scevri di inconveniemi anche gra,·i. L' ideale sarebbe trovare il modo di impedirne addirittura la rormazionc. A tal fine si dovrebbe poter sottrarre all'organo trapiantato il suo potere amigenc ,pc:cifìco. Come dire che si do,•rcbbe non tentare più di influire sulla reazione anticorpale condizionando nel senso voluto le difese dell'organismo ricevente, bensì agire invece sull'organo stesso trapiantato condizionando questo nel senso di bloccarne, se possibile, il potere antigene. Ora la recente osservazione sperimentale di cui si parlava sembra appunto pro~pettare una simile possibilità. Infatti si è visto che se si trapianta il fegato ad un maiale questi sopravvive magnificamente a lungo senza, si badi bene perchè qui è tulla la novità e clamorosit~ del fenomeno, senza che si debba eseguire alcun trattamento antirigetto. Se invece gli si trapianta il rene l'animale va incontro al rigetto. Già si sapeva che il famoso potere amigene differisce da un organo all'altro, ma qui si ha un fatto straordinario, che il fegato cioè - almeno nel maiale.: - di potere antigene non ne ha affatto, e quindi non provoca per nulla la formazione dei pcdcolosi anticorpi come accade per gli altri organi. Il che fa 'upporre che in codesto fegato possa esservi una qualche sostanza capace di annullarne il potere antigene. Se così sranno veramente le cose (e qui soccorre appunto la verifica del biologo con ulteriori ~ue indagini e controlli) non è escluso che si riesca prima o poi a identificare detta sostanza e a ricavarla, per estrazione o per sintesi, onde servirsene come nuova più efficace ed innocua terapia antirigctro. Con la differenza, rispetto alle attuali terapie, che il suo meccanismo d'azione sarebbe diverso, in quanto non si attaccherebbero gli anticorpi ma se ne bloccherebbe in partenza la formazione. Tn breve, annullando il potere antigene dell'organo trapiantato mancherebbe la reazione non desiderata contro di esso, c nel comc:mpo non si inciderebbe negativamente sulle difese immunitarie ddl'organismo ricevente contro le infezioni, che sono tuttora una delle maggiori cause di fallimento dei trapianti; il che di colpo li rende rebbe possibili per tuni gli organi e per tutti gli ammalati che ne abbisognino. E in più verrebbe superata la difficoltà dei rifornimenti, perchc una sostanza che annulli il potere antigene renderebbe forse trapiantabili nell'uomo anche gli organi di animali, creando così una disponibilità facile, a portata di mano, ed inesauribile. Senza contare la riduzione dei costi attualmente favolosi e i suoi notevoli effetti sociali, in quanto non si tratterebbe più di intervento d'ecceziqne riservato solo a possidenti. (da « Rass~gna inurnazionale di Clinica e terapta », dicembre t!)69).

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Un grande passo avanti nella ricerca di un siero « antirigeno >> più efficace. Un gruppo di studiosi ha me~so a punto una tecnica per produrre sostanze specifiche capaci di inibire la « reazione di rigeuo >> tipica dei trapianti e le reazioni infiammatorie. Entrambe queste sostanze sono presenti nel siero antilinfocitario (A LS), anualmente usato per pre,·enire il rigetto in trapianti di cuore o di altri organi.

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T re ricercawri della Tbc Upjohn Company (di Kalama:zoo, Michigan), E. J. Perper, E. M. Glenn e R. E. \1onovich, hanno annunciato di essere riusciti a separare l'attività immunosoppressiva dall'attività antinfiammalOria, presenti nel siero aotilinfocirario. Hanno quindi potuto produrre del siero con sole proprietà aminfiamm:norie o antirigeno. L'AL$ ~ un siero usato per prolungare la vita degli organi trapiantati, che dimugge i linfociu bloccando il mcccani~mo della reazione di rigeno. Lo studio dci ricercatori Upjohn fu intrapreso per determinare se l'azione dell'ALS fo~se principalmente immunosoppressiva o antinfiammatoria, o 'c consistesse in un'a,sociazione delle due :mività e se queste potessero essere separare. Le pro'e effettuate utilizzando il ~icro di due ca,·alli immunizzati contro i linfociti del topo, rilevarono che il siero aveva una doppia azione. Campioni di siero prelevati dopo un breve tempo, inibirono la reazione di rigetto nel topo, mentre il siero prelevato in un ~econdo tempo ave,·a un'azione antinfiammatoria. Secondo gli Autori <c il siero prelevato dal primo cavallo, dopo tre ~ettimane, possedeva b massima attività antirigetto e praticamente nessuna attività antinfiammatoria. D'altro canto, il siero prelevato dopo sei settimane, non a\eva nessuna proprietà antirigetto, ma l'attività antinfiammatoria era altissima "· Gli esami fatti con il siero del secondo cavallo confermarono queste osscrva1.ioni. l noltre la sola frazione antirigetto del ~i ero è in grado di controllare la reazione da trapianto. _ Gli ~tudiosi ritengono che la doppia azione dell'ALS pcma essere c.lovuta alla pre• <,enza nel siero di due diversi gruppi di anticorpi. Jl primo gruppo, che si (orma subito per combaucre i linfociti del topo, sarebbe il responsabile dell'azione immunosoppre~si,·a del siero; il secondo gruppo im·ece, presumibilmente dovuto all'azione c.li contaminanti minori, nell'ultimo periodo di immuniz7.azione, indurrebbe l'attiv~tà antinfiammatoria. E' così possibile oncnere un siero con proprietà e~clu~ivamcnte immunosoppressive o esclusi,amente antinfiammatorie a seconda che il siero venga prele,aro all'ini7io o in un secondo tempo nel corso del processo di immunizzazion<.. Gli studiosi ritengono che questi risuiLati rappresentino un contributo notevole alla comprensione dei metodi con cui produrre sieri aù azione biologica 'pecifica. (da " Mmrrva M~dica ,, gennaio 1970).

Uova umane fecondate in laboratorio. Tre ricercatori del dipartimento di fisiologia deii'Uni,crsità di Cambridge ~no recentemente riusciti per la prima volta ad ottenere la fecondazione di UO\'a umane in vitro. 11 dott. R. Edwards, capo dell'équipe, ha comu nicato ta le noti7.ia in occasione di Lilla conferenza srampa aggiungendo tuuavia di non avere intenzione di sperimentare la po~sibilità di un 'intera gra\ idanza in \ itro, che a ~UO a\\'iso non trO\'erebbc alcuna giu~tificazione scientifica. Gli oociti sono stati ottenuti dalle 0' :1ie di donne isterectomizzatc e sono stati coltivati in un mezzo costitui to dal liquido del follicolo con aggiunta di antibiotici. Successivamente sono ~tati aggiunti alla cultura spermatozoi. Si è così ottenuta la fecon da7.ionc del 50°{, circa delle uova, che sono sopravvissute per un periodo di tempo di non oltre :zs ore. La scarsa vitalità è probabilmente dov uta all'inadeg uatezza de l mezzo di coltura.

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Il successo di questo esperimento apre la strada alla ricerca in varie direzioni. In primo luogo si può prospettare la possibilità di nuove scoperte sugli stati iniziali dello sviluppo dell'embrione umano. In secondo luogo la tecnica della fecondazione in vitro potrà cssere applicata per la fecondazione artificiale di donne sterili a causa di un blocco a Jivcllo tubarico. Sar~t inoltre pos~ibile studiare misure anticoncezionali più efficaci ed infine approfondire lo studio delle cause delle malattie ereditarie. Per quamo riguarda le c::tmc del mongolismo, il dott. Eclwards ritiene che le cellule . uovo umane siano prodotte nei primi anni di vita c successivamente liberate dopo la pubertà secondo una sequenza programmaw c che le o\·ocellule liberate \Crso la fine dell'età feconda diano origine :1 idioti mongoloidi o ::td altre mostruosità.

La terapia medica dd cancro. Il prof. L. P. Larionov dell' Istituto di cancerologia sperimentale e clinica dell' Accademia sovietica delle scienze mediche di Mosca, che ha tenuto una conferenza all'Istituto Gaslini di Genova cd ha visitato la Fondazione Carlo Erba, è uno dei più grandi esperti di terapia medica del cancro. Dirige un lsùtu[O a Mosca, do\·c si procede alla produzione chimica dei nuovi farmaci antitumorali cd all::t speri mentazione: un Istituto che comprende anche un reparto di 400 letti, ove vengono applicati tutti i tipi di terapia medica. Fra 50 anni la terapia medica del cancro potr3 sostituire la terapia radiologica e chirurgica - ha aff<:rmato il prof. Lariano\ -. Oggi disponiamo di 30 medicamenti attivi contro il cancro, con i quali possiamo guarire (per guarigione egli intende sopravvivenza oltre i 5 anni) 8 varietà di tumori: il seminoma, il linfogr:muloma, il cancro della prostata, dell'utero e della pelle, il micloma, la leucemia micloide cronica e la policitcmia. Vent'anni fa dispone\·ano soltanto di 2 farmaci antitumorali, nel 2020 disporremo di rso fa rmaci, con i quali potremo guarire tutti i tumori maligni che si compendiano in 50 varietà. Al prof. Larionov si deve la scoperta di un farmaco antitumorale, la sarcolisina, che si è dimo~trata soprattutto efficace nella cura dci mielomi, dei seminomi c dei melanorni. Il prof. Carlo Sirtori, direttore generale dell'Istituto Gaslini di Genova ed esperto del cancro all'Organizzazione mondiale della sanità, nel presentare l'orarore ha illu strato le proprietà di un nuovo farmaco antitumorale, la bleomicina, ricavata da un fungo, lo Streptomyus verticullus. Questa sostanza inizialmente creata per curare i tumori epiteliali, quelli che partono dallo stomaco, esofago, pelle o intestino, si è dimostrata invece notevolmente attiva nella cura dei tumori delle linfoghiandolc, quali il li n fogranuloma ed jl liniosarcoma. Larionov ha anche detto che il cancro polrnonare è in continua ascesa memre in Russia molti altri cancri non hanno modificato la loro frequenza. Il cancro dello stomaco in Russia è tuttora il più freq uente, il secondo posto è occupato per le donne dal cancro del collo uterino e per gli uomini dal.cancro polmonarc.

Nuovi tudi sulla cellula per la profilassi della senilità e per la cura dei tumori. Si s:'l come le cel lule vivono e come si molti plicano. Si sa che n e ll'organi~mo raggiungono la cifra di 10 1\ cioè un milione di miliardi. Poco si sa invece su come e percht le cellule muoiono. e ha parlato all'Università di Parigi il prof. Carlo Sirtori, esperto del cancro alla Organizzazione mondiale della sanità, direttore generale dell'Istituto Gaslini di Genova, e presideme della Fondazione Carlo Erba.

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Il problema della morte celluJan.: -

ha detto Sirtori -

è estr<.mamente importante

per comprendere il lento, sotterraneo, cupo processo della senilità c per trovare nuove soluzioni alla terapia del ca ncro. Studiando al microscopio elettronico questa << caduta delle cellule"· Sirtori ha visto che essa a\·viene con due modalità: ~i può avere una auwdigestione della cellula, oppure una sua mutilazione. 1el primo caso gli enzimi digesth·i che essa possiede, anzichè limitani a digerire il materiale nutritivo, digeriscono addiriuura l'intera cellula: una vera autodigestione. Nel secondo caso si ha una specie di danno M:ttorialc: alcune parti della cellula vengono demarcate, isolate, circoscritte e poi eliminate. Una vera e propria automutilazione. Questi due fenomeni di\entano sempre più frequenti con l'avanzare dell'età per una disorganizzazione della cellula dovuta a fattori esterni, a carenza di ossigeno, e soprattutto a certi elettroni liberi che si formano nel metabolismo e che debbono e possono essere i n frenati. Que~ti studi consentono di procedere con criteri più razionali nella lotta contro la o;enilità. Alcuni farmaci, ad esempio, nelle donne in menopausa riducono sia l'autodigestione cellulare che la mutilazione. si può ottenere la morte delle Nel campo dei tumori - ha pro~guito Sirtori cellule tumorali determinandone l'autodigesrione o la mutilazione con cure ormonichc. Nel cancro utcrino ciò si ottiene in particolare con l'ormone progestinico. Rispondono bene a questa terapia sopratrurto i tumori che hanno una cromatina dd :.esso ben conservata: la sua presenza esprime una minor gravità del male e una maggiore sensibilità all'effetto ormonico. La cura con gli ormoni progestinici, per essere effiCace, deve talora essere associata ad interventi chirurgici o radiologici sopra alcune ghiandole che stimolano il tumore, come l'ipofìsi e il surrene. E' certo che nella cura del cancro uterino oggi non si può prescindere dall'applicazione degli ormoni progestinici, che (anno regredire il rumore anche quando ha già raggiunto le ossa o il polmone. Que~ta morte ormonalc delle cellule costituisce un capitolo estremamente importante, pcrchè ci consente apporti pratici c prev!Sloni speculative con nuovi schemi di ricerca e nuove apcnure profilattiche c terapeutiche, sia per ciò che riguarda il tumore, sia per ciò che riguarda la senilità. Se i trapianti cardiaci - ha concluso Sirtori - hanno indotto l'uomo ad occuparsi più razionalmente dci problemi della morte così da stabilirne modalità e rilievi clinici e legali, lo studio deiJa cellula al microscopio elettronico ci ha indotto a definire e in terpretare i suoi fenomeni involutivi che hanno importanza determinante nella lotta contro la senilità e offrono nuove prospcuive nella lotta contro i tumori. (da '' Policlinico >>, dicembre 1969).

U na nuova scoperta che potrà contribuire alla lotta contro il cancro. inattese proprietà anti-cancro ~no state scoperte in un composto già ben noto per la sua atti\·ità contro i batteri c i funghi. Si tratta dell'acido micofenolico le cui nuove proprietà sono ~late scoperte dai ricercatori <.Iella Divisione Farmaceutica dell'Imperia! Chemical Indmtries. L'acido micofenolico, estratto da culture di Pcnicillium, fu originariamente scoperto più di 70 anni fa. n ~uo effetto ~ui tumori è apparso ora evidente da una serie di normali e~perimenri, quando si è appurato che esso influisce sulla moltiplicazione delle cellule.

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Le prove condotte su vari tipi di tumori solidi trasmessi a ratti e topi hanno dimostrato che lo sviluppo dci tumori viene arrestato in seguito al tratta mento con questo acido. In uno degli esperimenti, un tipo particolare di tumore è stato completamente eliminato. In questi esperimenti, l'acido micofcnolico è slatO somministrato per bocca e per iniezione senza alcuna differenza nei risultati. Altri esperimenti hanno anche rivelato una « note\ole attività l) contro un tipo di leucemia. TI prodotto sembra inibire la moltiplicazione delle cdlule cancerogene, mentre reca poco danno a quelle normali, un va ntaggio rispetto alia maggior parte degli altri farmaci ami - tumorali. Esso agisce apparentemente bloccllndo uno stadio nella produzione di acido nucleico della cellula. Il gruppo di ricercatori afferma che alcune cellule potrebbero essere in grado di sormontare questo blocco usando un particolare enzima. Per superare questo ostacolo essi hanno condotto esperimenti sugli c(fctli dell'uso di questo farmaco insieme a un'altra sostanza che inibisce la produzione di enzimi. La contemporanea somministrazione a topi di questi due farmaci ha dato notevoli risultati contro una forma dt cancro che aveva resistito al solo acido micofcnolico. D composto viene ora provato contro i tumori umani, ma queste prove cliniche non sono state condotte ancora abbastanza a lungo per poter dimostrare se vi sia qualche possibilità di successo. (da '' .'vf111crva M~dica "• gennaio 1970).

Esperimenti che gettano nuova luce sulla immunizzazione contro il cancro. Due scienziati dell'Università di Oxford hanno aperto quella che sembra essere una promettente nuova via di ricerche sull:t possibilità dell'immunizza7ione contro il cancro. In effetti essi sono riusctll a immuniz~arc i topi contro una particolare forma di c:tncro. Il dott. John W atkins e la dott.ssa Luisc Chen hanno ottenuto questo risul tato con una tecnica nuova nota come « fusione delle cellule >l. Un tipo di cellula del cancro che si manifesta solo nei topi è srata fusa con una cellula di un'altra specie: un criceto. Quando le cellule fuse sono ~tate iniettate nei topi, esse hanno provocato la reazione na turale dell'organismo contro ogni corpo estra· neo: il processo di rigeuo così noto ai chirurghi che errettuano trapianti. Le cellule del cancro usate per l'esperimento sono particolarmente virulente: dieci di esse producono infatti rumori letali nella metà dei topi in cui vengono iniettate. Ma dopo il trattamento con le cellule fuse, gli ~tudiosi di Oxford hanno costatato che dovevano aument:tre la dose di cellule cancerogene di circa ro.ooo volte per otte~ere gli stessi risultati; una misura quc~t:l della immunità a questo tipo di cancro fomita dalle cellule ibride. La tecnica della fusione delle cellule è stata messa a punto dallo stesso dott. Watkin~ e dal prof. H enry H arris, di Oxford, nel 19()5, e può essere facilmente applicata a qualsiasi tumore, compresi quelli che colpiscono l'uomo. Il dott. Watkins, che è docente di batteriologia a Oxford, e la dottoressa Cheo sono stati molto cauti circa le prospettive offerte dai loro esperimenti. <<Ciò çhe abbiamo scoperte potrà forse avere qualche applicazione nella terapia del cancro in generale 11, è stato quanto si è limitato a dire il don. Watkins. E' tuttavia possibile che, fondendo le cellule di un tumore umano con quelle di un'altra specie, c iniettando queste cellule

ibride nel paziente. si provochi un tipo di reazione immunitaria del genere di quella constatata dai due scienziati nei loro topolini. (da u Mtnerva Medica ll, gennaio •970)·

Perchè il siero di Bonifacio sta diventando un problema nazionale? 11 prof. Carlo Sirtori, direttore generale dell'Istituto Gaslini eli Genova ed esperto del cancro all'Organizzazione mondiale della sanità, intervistato in merito al siero di Bonifacio, ha rilasciato la seguente dichiarazione: " Quello che appare estremamente assurdo e deprecabile è:_ la mancanza di informazioni tecniche sulla preparazione del siero di Bonifacio, sul suo contenuto, da quali visceri viene estratto e con qual i mezzi. cc Se tutto questo fosse reso noto con onestà di intenti e con ri~pcuo religioso della verità e della scienza, forse avremmo la possibilità di un giudizio tecnico da parte di persone che hanno esperienze specifiche nei settori cellulari, immunologici e chimici: un giudizio tecnico preliminare che s(oltirebbe l'attuale: selva di ispida ignoranza e di fatuo mi~tic ismo che circondano il siero di Bonifacio. cc Oggi le esperienze: singole dci ricercatori hanno fatto progrc~si immensi nella identificazione delle sostanze estratte dai visceri cosiddetti immunitari, come l'intestino e le ghiandole che sembrano implicati nella terapia di Bonifacio. E' proprio su questo terreno scientifico e tecnico che gli c:~perti potranno esprimersi, 0\e fossero resi noti i reali procedimenti con cui questo ~iero viene realizzato. " In questo modo il dialogo non ~arebbe più trn ~ordi e offesi o convertiti, come sta ora avvenendo, ma tra persone che si avvalgono soltanto di espressiòni scientifiche e tecniche, nliene da passionalità, da pregiudizi o da \pccifici intercs'i ''·

Rivascolarizzazione eh irurgica del miocardio nelle coronaropatie. Il cnn.liochirurgo svedc:.e prof. Btngt Gothman, nella sua conferenza alla Fondazione Carlo Erba ha detto che, stando alle statistiche internazionali. in Italia si verificano almeno 250.000 infarti aJl'anno e che in tutto il mondo si ha un sensibile aumento di que~ro malanno. Es~ è !cgato prevalentemente all'alimcm.azione, agli stress e alla sedentarictà, c consiste in una occlusione delle coronarie. Cosa succede quando unn coronaria si occlude? A volte si formano dei vasi sanguigni nuovi che riescono a sopperire a quelli occlu~i. Ma que~to provvido intervento della natura è piutto~to raro e non sempre sufficiente. Perciò l'intervento della chirurgia. E' stato Vineberg - ha continu.no Gothman a dimostrare per primo che si poteva ovviare a que~to difetto di circolnzione coronarica deviando nel cuore un'arteria chiamata mammaria interna, che normalmente scorre dietro lo sterno. Nel 1967 si è compiuta un'indagine altamente tecnica sopra quesro impiamo della mammaria interna, usando misuratori elettromagnetici del flusso sanguigno e si è visto che ogni minuto queste arterie impiantate portano 50 cm 3 di sangue al cuore: un flusso che è paragonabile a quello dell'arteria coronarin. 'el 1969 queste indagini sono state confermate mediante studi microscopici e con sosranze radioattive, il cripton c lo xenon. Il metodo chirurgico seguito dal prof. Bengt Gothman è. di tipo globale. Egli impianta non solo l'arteria mammaria interna, ma anche i suoi numerosi rami, in modo da creare una irrigazione: multipla del muscolo cadiaco. Inoltre sostituisce il tratto di

IOS coronaria occlusa con un tratto di vena prelevata dalla gamba del paziente, e mfine asporta quella zona di muscolo cardiaco che presenta le maggiori lesi01ù infartuali. Il prof. Gothman ha, effettuato questo tipo di intervento su persone di età inferiore ai 6o anni che avevano avuto l'infarto da oltre sei mesi e che erano soggette a continui dolori cardiaci c impossibilitate a qualsiasi attività lavorativa. Prima dell'intervento, il prof. Gothman sottopone i suoi pazienti a esercizi fisici c respirawri e ad una dieta assai severa in modo da portare il loro peso alla normalità. Durante l'intervento, l'anestesia riveste grande importanza perchè deve essere profonda e tuttavia deve consentire una buona pressione sanguigna cd una perfetta respirazione. Nell'immediato periodo post - operatorio vi è qualche momento critico, per cui bisogna tenere l'operato sorto rcspiraz.ione controllata per almeno dicci ore. A volte viene impiantata l'arteria mammaria destra, a volte q uella sinistra, a volte entrambe. Il prof. Gothman ha operato finora con questo metodo 40 pazienti. Essi soffriva no di disturbi cardiaci da almeno quattro anni; alcuni avevano avu to già due infarti. Gli operati sono stati controllati acl una distanza media di circa tre anni dall'intervento, e 26 dei pazienti presentavano un miglioramento cospicuo: essi potevano fare a meno di antidolorifici cd erano tornati ad un lavoro normale. Gli altri avevano avuto miglioramenti più modesti. TI prof. Gothman ha così concluso: « La causa fondamentale dell'i nfarto è la ca· renza di sangue nel cuore, per cui il muscolo cardiaco ne soffre. E' quindi logico e razionale fornire al cuore nuovi can.ali di irrigazione sanguigna. Quando tutti i procedimenti medici risultano inefficaci, bisogna pensare seriamente ad un intervento chirurghico sulle coronarie l>.

La malattia coronarica può essere prevenuta?

E' la domanda che si pone un editoriale in T he AmericatJ Journal of the Medicai Science (258, 67, 191)9). Negli Stati Uniti d'America la mortalità annuale per malattie coronariche è del 284 per mille c la morbilità assai più elevata, mentre è noto che vi sc,no popolazioni in cui tali (orme son<J assai rare. Identificare le circostanze ambientali proprie delle popolazioni che pagano un basso tributo a queste forme e riprodurle in q uelle che, invece, segnano alti tassi di mortalitit per tali malattie non è facile. L 'obiettivo è di prevenire o ritarda·re lo sv iluppo dell'ateroma che è la causa significativa della malattia coronarica, risposta acuta e cronica della parete arteriosa al deposito lipidico. Un rapporto causale fra iperlipidcmia e malattie coronariche è ormai accettato. Meno dimostrato, ma in genere accettato, è il concetto di una correlazione fra iperlipidcmia c consumo abituale di grassi saruri, ma difficile dimostrarlo sperimentalmente sull'uomo. N e segue che finora l'attenzione è stata rivolta solo allo studio dei mezzi efficaci per una prevenzione secondaria delle coronaropatie. La terapia si propone soprattutto d i ritardare indefinitamente le complicazioni dell'aterosclerosi in soggetti in cui essa è già chiaramente in atto, o di ridurre la probabilità di infarti ricorrenti in soggetti che ne hanno già superato uno. Si persegue lo scopo d i ritardare o arrestare un ulteriore sviluppo delle lesioni aterosclerotiche, di ridurre la frequenza o prevenire le lesioni occlusive, di migliorare l'irrorazione del miocardio con la formazione di circoli collaterali (ad esempio con esercizi fisici) o con l'impianto chirurgico di arte.rie accessorie, di mig)jorare l'attività del vcntricolo sinistro o la stabilità elettrica del cuore. Sono tutte pratiche abitualmente segui te dai terapeuti, senza una sperime nrazione sistematica controllata, cosicchè resta sempre incerto il giu-

ro6 dizio di valore sulla loro efficacia. Ad esempio si è ancora ben lontani da un giudizio univoco sull'efficacia degli anticoagulanti nel ridurre la morbiliti e la mortalità dell'infarto miocardico sia nella fa<;e acuta sia nella fase cronica: è un esempio che prova la straordinaria difficoltà di dimostrare l'efficacia di qualsiasi intervento terapeutico nel modificare il decorso della malania coronarica. D'altro lato risuiLa non meno arduo il tentativo di interessare la massa della popolazione ad una ricerca di medicina preventiva su larga scala, che non è affatto sentita. Appare ancora una strategia più valida l'assalto te rapcutico a rutti i fattori di rischio coronarico, con simultanea correzione della dieta, lona al sovrappeso, aumento nell'attività fisica, riduzione della ipertensione, esclusione delle sigarette, all'infuori di ogni srudio scientificamente controllato che sarebbe forse possibile solo per i farmaci ami ipertcnsivi.

Il fumo del tabacco. TI fumo del tabacco è compo~ro di gas e di goccioline liquide. Durante l'aspirazione, queste si depositano, a seconda delle loro dimensiotù, sulle pareti della trachea, dci bronchi c degli alveoli polmonari. Il 50% circa degli elementi che costituiscono il fumo aspirato sono trattenuti nell'albero respiratorio. Il fumo di sigaro o di pipa, alcalino e molto irritante, di solito non viene aspirato; il fumo di sigaretta, lievemente acido e meno irritante, il più delle volte viene aspirato profondamente. La combustione della carta delle sigarette imervicne solo in piccolissima parte nella compo~izione del fumo. La composizione chimica del fumo del tabacco è complessa e variabile, dipende dalla qualità del tabacco, dalle lavorazioni cui è stato sottoposto, dal modo in cui viene fumato. Si distinguono tre principali frazioni: - la frazione neutra, contenente idrocarburi ciclici, come i benzopireni, che, accumulandosi per anni, sarebbero responsabili di un'azione canccrigena; - la frazione acida, cor'\tcnentc sostanze irritanù per le vie respiratorie (fenoli, pirocatcchine, resorcine, acido benzoico c numerosi acidi mono- o policarbossilici, al. dci di). Un certo numero di queste aldeidi (formaldeide, acetaldeide, acroleina) si trovano nel fumo in concentrazioni molto superiori ai limiti c ilio- staùci e pertanto ostacolano l'attività ciliare delle vie aeree; - la frazione alcalina, contenente essenzialmente nicotina, alcaloide specifico del tabacco. Il tenore in nicotina dei tabacchi i! molto variabile. Il fumo di una sigaretta intera contiene da r a 3 mg di nicotina, il 90°<> della quale può venire assorbita dal fumatore che aspira, mentre soltanto il 10° 0 viene assorbito da chi non aspira. Il fumo del tabacco contiene, infine, ossido di carbonio, che, dopo assorbimento, si combina con I'HGB. Anche nei fumatori più accaniti, tuttavia, la proporzione di carbo,~iemoglobina non supera il 5°{. .

Problemi medici e sociali dell'emofilia. Il problema dell'assistenza agli emolitici in Italia è notevolmenre ostacolato dalla mancata approvazione del regolamento di attuazione della legge trasfusionale del 1967

r )

c dalla mancata emanazione dd decreto di riconoscimento della malattia (che colpisce fra le 10 e le 20.000 persone) come malattia sociale. Gli emoderivati (crioprccipitati e liofilizzati prodotti da pochissimi centri AVIS trasfustonali in condizioni dt qua\Ì clandestinità) riportano in poche ore il malato alla norm:~lità.

E' La mancanza di provvidenze sanitarie c sociali, è la mancanza di assistenza nel settore della scuola e nella formazione cd inserimento profes~ionale che fanno degli . emorilici dci potenziali handicappati psichici e professionali. Basterebbero 4 milioni al Centro ricerche e produzione AVIS di Milano per fornire c:ntro giugno un prodotto concentrato liofilizzato conservabile in normale frigo ed inienabile per via endovenosa normale. E' necessario che il nuovo Go,crno adempia primariamente al dovere di legge di c.:manare il regolamento di auua:zionc della legge trasfusionale del luglio 1967 ed emena il decreto di riconoscimento della malattia come malattia sociale. Questo il voto unanime espresso dagli scienziati, medici, operatori sociali, educatori cd emofilici c loro parenti. 1n un telegramma indirizzato al termine ddl'incontro che ha radunato un foltissimo l' qualificato pubblico alla Fondazione Carlo Erba. Questa esigenza era stata espressa nella relazione del prof. Waldo Molla, direttore del Centro Trasfusionale c Ricerche A VJS di Milano e segretario dd Comitato scie n tifico della fondazione dell'emofilia. Gli emoderivati, o~sia i concentrati purificati e separati c.lal ~angue, con riduzione a piccolo volume dei fattori della coagulazione mancanti agli emofùici (fattore Vlll per l'emofilia A e fanori IX cd XI per le emofilie B e C), ossia i cosiddetti crioprecipirati, che hanno profondamente mutato in meglio il trattamento della emofilia (basti pensare che per fermare un'emorragia a fronte degli oltre tre litri di sangue prima necessari, basta una iniezione da 20 cc con il concentrato lioftlizzato) sono oggi prodotti da pochissimi Centri italiani in condizioni di quasi clandestinità, data la man rata approvazione del Regolamento alla legge trasfusionale. Eppure il trattamento con i crioprccipitati in centri medici specializzati è il modo p•ù dficacc per ricondurre in poco tempo l'emofìlico alla normalità, oltre ad impedire l'insorgere di anemie letali. Oggi l'cmolilico è un malato curabile, :Jilchc se non ancora guaribile:. Ma la cura con i crioprccipitati, effettuata presso centri medici specializzati c precocemente, è in grado di ricondurre ogni giorno alla normalità questi cittadini. E ciò anche perchè il trattamento col crioprecipitato non richiede l'ospedalizzazione ma può essere fatto ambulatoriamcnte in pochi minuti, ciò malgrado le disposizioni I~AM. Il trauamcnto precoce ed il crioprecipitato sono la chia\e di \'Oita per il trattamento della malatua. Ma in Italia sono 2 i Centri ,\ \'IS (Milano c Bologna) e pochi Centri trasfusionali (Roma, Torino, Napoli cd anche Firenze ed Udine) producono il criopre cipitato. Solo xo centri medici speciaJizzati e~istono, di cui 3 a Milano, e parte allo stato embrionale, come ha documentato il dott. Pier Mannuccio Mannucci, del Centro per l'assistenza medica agli cmofilici dell 'Università di yfilano c segretario del comitato medico dellr1 fondazione dcll'cmofìlia. Ila fallo seguito l'avv. Umberto Randi, segretario esecutivo della fondazione dell'emofilia, il quale ha posto in evidenza l'interesse oltre che sociale cd umanitario, anche: economico dello Stato e della collettività, di recuperare giorno per giorno questi cittadini alla normalità, piuttosto che farne in"alidi permanenti o disoccupati cronici. L'emofilico, al contrario degli altri ammalati cronici, purchè abbia la possibilità di essere trattato precocemente ed in centri specializzati, può giorno per giorno essere recuperato alla scuola e al lavoro. Pcrchè allora fare di questi handicappati fi~ici anche degli handicappati psichici e profcs)ionali? Ba~terebbero alcune prowidenze elementari dt Carattere Scolastico, perchè oggi tUtti i bambini emofì(ici f>O~~ano frequentare le Scuole

ro8 normali in mezzo a tutti gli altri; basterebbero alcune provvidenze di carattere sociale (assistenza familiare, indirizzo psico- :mirudinalc, preferenza in cerri settori di lavoro) per consentire all'emofilico di lavorare normalmente e di essere produttivo per sè e la società. Le uniche attività e professioni sconsigliabili sono quelli che richiedono sforzi muscolari pesanti o lunghe permanenze in piedi. L'cmofilico indubbiamente è sempre sottoposto al rischio delle emorragie, ma dati i trattamenti odierni, questo è un rischio calcolato c supc:rabile. L'emofìlico quindi può sposarsi: sta a lui decidere se avere figli. Bisogna smetterla con le folclorisdche traumatizzazioni tipo regina Vittoria, Zar di Russia e Rasputin. L'emofilico richiede solo la solidarietà della società, avendo egli, secondo l'art. 32 della Costituzione, come tutti, diritto alla salute.

La rianimazione e la respirazione controllata nd neonato. u La prova più difficile per l'uomo è superare i primi due giorni di vita. ln que~ù due giorni la mortalità c la morbilità sono più elevate che in qualsiasi altro periodo della vita ». Così si è espresso il prof. Carlo [mperato, direttore della Clinica pediatrica dell'Università di Parma, nell'aprire il Simposio dedicato alla rianimazione del neonato che ha avuto luogo alla Fondazione Carlo Erba. E' come dire che dei cinquemila bimbi che nascono ogni minuto nel mondo, 40 muoiono nelle successive 48 ore. La causa principale di una mortalità così alta è l'asfissia, dovuta a compressione del funicolo, atelettasia polmonare, prematurità, ecc. Il neonato asfittico ha inoltre una probabilità quattro volte più alta di soffrire nel corso della sua vita di deficienze mentali, epilessia e paralisi. Non si sono ancora realizzati, per i primi giorni di vita, quei progressi sostanziali che hanno consentito di ridurre la mortalità e la morbilità nelle successive et~ della vita. Bisogna creare una linea di condotta basata ~<Jlle conoscenze l>cicnrifiche, sui progressi tecnici ed assistenziali. Così si r,ono espressi anche gli altri partecipanti al Simposio. i pcofcssori G. Bevilacqua, M. Morctti e R. Ronchetti di Pnrma, F. Dall'Orso di Genovn, G. Falzi, A. Fantoni, A. Marini, M. Tiengo, M. Vignali e J. Minoli di Milano, i quali hanno discusso come tratt:ue questi neonati asfittici, come migliorare le loro funzioni compromesse, quali gli effetti clinici, i tempi di azione, i mezzi attualmente necessari per non essere dharmati di fronte a questa prova del fuoco della vita umana. Il neonato può essere sottoposto non solo ad un trattamento medico o a semplici ~istemi di rianimazione, ma anche all'azione di macchine complesse, i respiratori, che vicariano la funzione vitale deficiente. E' questo un aspetto nuovo e interessante del problema che va sotto il nome di «ventilazione controllata >l o cc assistita», il quale si inquadra in tutta una serie di provvedimenti di sorveglianza intensiva che iniziano già prima della nascita, con applicazione di mezzi elettronici cd analisi chimiche sul feto, onde intervenire con tempestività. Si è posto anche in evidenza il problema della creazione, organizzazione c condotta di questa nuova assistenza tecnica. Essa è ormai matura per investire la responsabilità c la competenza delle strutture ~anitarie nazionali.

Come avviene la formazione dei medici negli Stati Uniti. La preparazione professionale del medico, negli Stati Uniti d'America, ha ricevuto sempre notevole attenzione da parte di educatori e di responsabili della salute pubblica; i primi pcrchè desiderosi di mantenere alto il livello professionale e culturale del me·

dico, i secondi per la volontà tli assicurare un'assistenza medica di elevata qualità. La convergenza di interessi dj questi due gruppi di persone ha dato l'avvio a quel rinnovamento culturale c tecnologico che, in meno di vent'anni, ha portato il sistema educativo americano all'avanguardia. Nel 1905 v'erano negli U.S.A. 160 Facoltà di medicina; oggi ve ne sono appena 85, con poco più di 34.000 studenti. Tale riduzione numerica non è l'espressione di una crisi, bensi il risultato di una metamorfosi profonda del sistema educativo verifìcatasi intorno al 1910, dopo la pubblicazione del famoso << Flexner Rcport >>, promosso dalla American Medical Association (AMA, o Federazione nazionale degli Ordini dci medici) e dell'American Association of Medica! Colleges (A.A.M.C.), con lo scopo di condurre un'indagine dettagliata sulle Facoltà mediche americane. Tale rapporto, che suscitò scalpore, rivelò l'esistenza di gravi deficienze educative in numerose Scuole di medicina. Gradualmente le Facoltà il cui livello era al disotto di quello stabilito dall'AMA e dall'AAMC furono costrette alla chiusura. L'evento, che rivela la sincerità di intenti dci riformatori, fu determinante per la evoluzione del sistema educativo americano; esso sand definitivamente il controllo dell'AMA sulla programmazione della medicina e dell'istruzione medica negli U.S.A. Prevalse allora l'indirizw, tuttora valido, secondo cui se l'obiettivo principale è di assicurare a tutti glì studenti una preparazione adeguata cd uniforme il numero degli studenti stessi deve essere contenuto in rapporto al numero dei docenti ed allo sviluppo delle strutture. Tale indirizzo significa, naturalmente, « numero chiuso» c selct tività dell'istruzione medica; tuttavia, la lungimiranza di coloro che allora lo ritennero giustificato è stata confermata dai risultati. La selezione degli studenti da ammettere alle Facoltà di medicina viene effettuata con criteri più o meno unilorrni, tendenti ad individuare tra i candidati gli elementi più idonei allo studio della medicina. In media ogni anno viene accolto circa il so% delle domande di ammissione (nel 1967-68 ci sono state 18.724 domande:: e 9.702 studenti ammessi). Ciò consente di mantenere il rapporto studenti- docenti a tempo pieno su v.alori molto bassi (attualmente tale rapporto si aggira intorno a 1,5 cioè un docente ogni 1,5 studenti), per cui viene assicurata una continua e profonda partecipazione dello studente alle attività del docente e dell'intera facoltà. I risultati sono evidenti: il numero di studenti non promossi da un anno di corso al successivo è molto basso (nel 1968 ha oscillato dal 4,5 allo 0.3% per le varie classi), come pure esiguo è il numero degli studenti che non si laureano entro i quattro anni di corso. Negli U .S.A. l'abilitazione all'esercizio professionale è sotto la giurisdizione dei singoli Stati, onde esistono altrettante commissioni d'esame quanti sono gli Stati. La gran maggioranza di tali commissioni richiede al med ico neolaureato il completamento di non meno di un anno di inten1ship in ospedale. Con l'intemship inizia la fase di istruzione post- universitaria o ospedaliera, che si completa con la residency (specializzazionc). La durata di questa fase varia, a seconda dell'indirizzo scelto, da uno a sette dieci anni. Entrambi i periodi di preparazione sono a tempo pieno; il primo ha in genere la durata di un anno; la durata della seconda varia, a seconda della specialità, da due a cinque anni. I medici che partecipano al programma di istruzione post - universitaria costituiscono la house staft dell'ospedale; ad essi compete, con gradi diversi di responsabilizzazionc, l'assistenza ai pazienti (circa un intern e un resident ogni 15 - 25 pazienti), il servizio di pronto soccorso e di laboratorio. I vari gruppi di intern.s e residen.ts si avvicendano nel servizio di guardia (che è a giorni alterni), onde un efficientissimo servizio sanitario è assicurato, senza interruzione nelle 24 ore, dalla house staff al completo. La staff permanente dell'ospedale (capi dei vari servizi, attending physicians) ba .il compito di coordinare le attività della house staff e di esaminare con essa i casi più difficili. E ' in questa speciale simbiosi tra ospedale e medici che parte-

cipano al programma di istruzione post- universitaria, m virtù della quale il medico concede la sua opera all'ospedale, di cui entra a fai- parre integrante, ricevenclone a sua volta un considerevole bagaglio di conoscenze cd esperienze pratiche e un salario decoroso, che va ricercato altresì il segreto della effidenza dell'ospedale americano. La qualificazione degli ospedali per l'istruzione medica post - universitaria viene stabilita dall'AMA sulla base di determinati requisiti che l'ospedale deve possedere. Nel r968 circa il 46% (cioè 768.ooo) dci posti letto totali (t.17 t.625) apparteneva ad ospedali accreditati per questo tipo di istruzione. Un sensibile contributo al raggiungimeoto di un elevato li vello assistenziale ed educativo è venuto dalla ricerca costante da parte degli ospedal i di contatti sempre più stretti con le Facoltà mediche. Dal 1964 ad oggi gl~ ospedali accreditati per l'istruzione post - universitaria con affiliazione universitaria sono passati da 389 a 63 r. Nel r968, con 85 Facoltà mediche, ci sono stati 34.o6o studenti e 7·973 neolaurcati. ~ello stesso anno sono stati offerti dai vari ospedali 13.761 posti di internship. E' evidente la sproporzione tra dimensione della fase di istruzione universitaria e capacità della fase post - universitaria. A questo secondo livello, proprio in virrù di questa sproporzione, si realizza la partecipazione del medico straniero al programma educativo americano. Al I 0 settembre 196], negli ospedali americani, 7.5o6 posti di ìnternship erano coperti da laureati americani, 2.913 da medici stranieri; nello stesso periodo i residenti americani furono 22.904, quelli stranieri ben ro.6o:; . Il medico straniero che desidera partecipare al programma educativo americano deve superare l'esame dell'Educational Council for Foreign Medicai Graduates, paragonabile, per difficoltà e contenu to, alla media degli esami di stato americani. Nel 1968, su 19.548 candidati, 7·774 hanno superato questa prova. Tra i Paesi europei, la Svezia - sempre nel t968 - ha fatto registrare la più alta percentuale di promossi (gr,6% ), seguita dall'Inghilterra (91,4 % ), dalla Scozia (88,9% ), dalla Danimarca (88% ), ecc. Nel 1968 l'Italia ha avuto una percentuale di promossi del 33,7% . E' evidente l'importanza, economica e culturale, dell'apporto dei medici stranieri al sistema educativo americano. Molti di questi medici finiscono con lo stabilirsi negli U.S.A. Nel 1968 su 8.419 d iplomi di abilitazione professionale rilasciati dalle varie commissioni per gli Esami di Stato, ben 3.roo sono stati conferiti a medici stranieri, che sono così andati ad arricchire il patrimonio sanitario stabile degli Stati Uniti. La istruzione di un numero pari di medici avrebbe comportato una spesa di oltre un miliardo di dollari. ln conclusione, oggi le Facoltà mediche negli Stati Uniti producono pochi medici ma ben preparati. Il loro numero è sensibilmente inferiore alle esigenze della società e degli ospedali. Il deficit numerico viene, peraltro, pressochè colmato dai medici stranieri, attratti dall'elevata qualità dei programmi americani, il cui merito va in gran parte, hisogna riconoscerlo, alla vitalità dell'AMA ed alla sensibilit?t degli educatori americani. Ci saranno mai in Italia un'AMA ed un « Flexner Report >l ?

Quanto insetticida abbiamo nel sangue. l dott. Grasso, Bernardi e Mariottini, dell'Istituto d'igiU1e dell'Università di Fi, renz.e, direno dal prof. Mazzetti, hanno condotto una ricerca sulla presenza, risultata positiva, di residui di insetticidi, noti anche come antiparassitari, nel sangue umano. I tre ricercawri hanno analizzato 192 campioni di sangue, di cui 96 prelevati daJ l'ospedale di Pescia e 96 dall'ospedale di Prato, appartenenti ad indi vidui di varie categorie che erano stati mandati ai laboratori degLi ospedali per analisi del sangue.

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La scelta di due zone della Toscana era motivata dalla considerazione che qudla òi Pescia è interessata alla colmra intensiva di fìori e ortaggi e quindi prcsumibilmcnte soggena a un maggiore inquinamento da insetticidi e quella <li Prato presenta un genere di agricoltura tradizionale, per cui si prevede un impiego più limitato di tali sostanze. Dalla ricerca compiuta è risultato che rutti i campioni di sangue umano analizzati contenevano insetticidi di otto qualità diverse, comunemente ogg1 1mp1egate, appanenenri al t,rruppo dei clorurati. Le quantità medie di residpj di insetticidi nel sangue variano da un minimo di 0,00522 parti per mille ad un massimo di 0,04717 parti per mille. Le attività lavoralive svolte dalle persone delle quali è stato analizzato il sangue sono le seguenti: coloni, casalinghe, pensionati, studenti, impiegati, artigiani ed operai. I tre ricercatori così si esprimono nelle conclusioni della loro indagine: « Non abbiamo notato quelle differenze che supponevamo pur essendo i lavoratori òiversameme esposti al contatto diretto con gli insetticidi: questo può avvalorare la tesi, già da noi sostenuta, che ritrovandosi ormai residui di insetticidi· nelle verdure, nella frutta, nelle farine, tutta la popolazione viene giornalmente a contatto, ingerendole, con tali sostanze al di fuori del lavoro che quotidianamente esplica ». In definitiva, non è solo una minoranza che viene a contatto con gli antiparassitari (agricoltori. operai dell'industria e degli insetticidi), ma direttamente o indirettamente. tutta la popolazione: con conseguenze per l 'igiene pubblica gravi cd allarmanti, considerali i danni immediati o a lungo termine, che i residui di insetticidi provocano nell'essere umano.

L 'impiego dei mitili per la determinazione del grado di inquinamento delle acque di mare. L'importanza dei mitili quali fattori di concentrazione dei germi presenti nell'acqua marina è nota da tempo. I mitili, mediante un meccanismo cosiddetto del « drinKing », introducono nel loro organismo - in adatte condizioni di temperamra, ossigenazione, salinità, pH, ecc. - quanrirà di acqua che varia da 1,8 a 8 litri in un'ora, c ne utilizzano l'ossigeno disciolto per la respirazione. In tale processo, numerosi batteri, sia saprofìti che pawgeni vengono rrattenu ri nel soma dci miti li, per cui la facics microbica del mollusco viene ad acquistare un aspetto simile a quella dell'ambiente idrico in cui esso vive. I mitili, pertanto, vengono utilizzati da qualche tempo, in campo igienicosanitario, quale mezzo tecnico di arricchimento per la ricerca dei patogcni. E' stata condotta (v. Ferro e De Simone in Igiene e Sa11ità Pubblica) una indagine in alcune zone del liwralc partenopeo, direlta alla ricerca del principale indicatore biol()gico di inqillnamento fecale - il bacterium coli e suo relatiYo batteriofago - e di un patogeneo (la salmonella del tifo) eventualmente presenti nell'acqua di mare sfruttando il potere di concentrazione dei mitili. Gli esperimenti eseguiti hanno confermato le proprietà dei mitili di concentrare i vari microorganismi presenti nell'acqua in cui vivono. La concentrazione dei baueri ambientali risulta tanto più elevata, nel soma dci mitili, quanlo meno contaminate sono le acque. I mitili, in particolare, nei momenti in cui i liquami pervengono a ondate 11elle acque ad essi limirrofe, chiudono le valve, quasi a difendersi da condizioni ambientali sfavoreYoli. In definitiva, l'impiego dei militi per la valutazione della salubrità di uno specchio d'acqua da adibirsi a vivaio sembra quanto mai urile e pratico; la immersione dei mitili per un periodo di due ore nello specchio d'acqua in esame appare sufficiente per un adeguato e rapido giudizio igienicosanitario.

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Allerg1a da antibiotici ed alimentazione. Gli antibiotici sono un morivo frequente di reazioni allergiche. Le più drammatiche sono quelle da penicillina. Esse esplodono letteralmente dopo una iniezione dell'antibiotico c possono assumere il carattere di un vero e proprio shock anafilattico che è. difficile purtroppo comroUare anche con l'adrcnal in a, cortisonici endovena, ecc. Altre volte gli antibiotici possono generare reazioni subdole, tali da creare alterazioni croniche negli organi più disparati. Tali alterazi01ù possono sostenere fenomeni morbosi a carico della cute, fegato, apparato circolatorio. locomotore, sistema nervoso, ecc. L'allergia agli antibiotici è divenuta un fenomeno :Jncora più preoccupante da quando si è diffusa l'abitudine di adoperarli nei vari senori della alimentazione. Si è incominciato ad aggiungere antibiotici ai mangimi destinati a nutrire i bovini, i suini ed il pollame, con lo scopo di accelerarne lo sviluppo. Successivameme gli antibiotici sono stati aggiunti al ghiaccio che viene messo sopra i pesci ed i pollastri. Ugualmente vengono cosparsi suJla crosta dèl formaggio e sulla buccia delle banane. Non bisogna poi dimenticare che i veterinari adoperano oramai sistematicamente gli antibiotici per curare le malattie infettive degli animali. Da questo impiego sempre più largo una potente sorgente aller· genica è continuamente messa in circolazione. Coloro che sono già sensibili ad altri allergeni possono acquistare una nuova ipcrsensibilitl agli antibiotici, specie sul territorio vascolare, dai capiUari sino alle arterie, con speciale insidia per le coronarie. Chi invece non è ancora sensibile può divenirlo per la prima volta, specie se coesiste un fattore irritativo che facilita l'aggancio degli allergeni antibiotici alla sede irritata. In sostanza l'organismo rimane alla mcrcè di un materiale allergenico fra i più potenti, da cui posso.no nascere sofferenze tessutali a dccorso cronico, tali da evocare sindromi le più varie, facilmente scambiabili per affezioni solitamente promosse da altre cause. Un Comitato ha tenuto recentemente una riunione: per esaminare gli inconvenienti possibili derivanti dalla presenza degli antibiotici negli alimenti.

Alcuni farmaci che possono causare danni iatrogeni al feto se somministrati indiscriminatamente durante la gravidanza. 1) Sulfamidici: alcuni di essi possono provocare l'insorgenza di ittero grave nel neonato. 2) Cortisonici: possono far nascere individui con bassa statura (ed in rari casi con pa latoschisi). 3) Anritiroidei di sintesi: somministrati nella seconda parte della gravidanza possono far nascere bambini gozzuti. 4) Jodio radio· attivo: talvolta induce malformazioni e spesso ipotiroidismo per ma ne nte. 5) Vitamina K: alte dosi possono portare ad ittero grave dd neonato. 6) Antiblastici: somministrati nei primi mesi di gravidanza possono provocare gravi danni al feto. 7) Anticoagulanti : possono provocare morte del feco o sindrome emorragica neonatalc. 8) Anestetici : possono determinare grave depressione dei centri respiratori del neonato. y) Barbiturici: depressione dei centri respiratori cd altri disturbi se somministrati :1 lungo. 10) Antistaminici: se somministrati per lungo tempo possono provocare immaturità, ed altri disturbi.

medici provinciali. L'organico dci medici provinciali presenta dci vuoti che superano il so'}-0 : su 484 unità che dovrebbero prestare servizio nei vari ruoli ne mancano all'incirca 250. La situazione, inoltre, si sta aggravando ulteriormente: all'ultimo concorso per 100 posti, bandito agli inizi dell'anno, si sono presentati solàmente una decina di medici, di cui ne sono stati prescelti due. . La causa di questa situazione è molto semplice: i medici provinciali sono pagati male. Il prof. Valdoni ha dichiarato in proposito: « Se un medico provinciale guadagna 220 mila lire al mese, mentre un dirigente sanitario ne guadagna circa 700 mila, sarà difficile convincere i medici ad intraprendere la prima carriera o a non abbandonarla quando se ne presenti l'occasione. Non c'è da dimenticare che attualmente non c'è crisi nella sistemazione dei medici: la programmazione all'articolo VII ne prevede 135·000, mentre esis·tono solamente 24.000 ospedalieri, 24.000 mutualisti e circa 12.000 condotti. In questa situazione è chiaro che ognuno cerca la sistemazione migliore e questa non è certo quella del medico provinciale. Non dimentichiamo che un igienista, come deve essere un medico provinciale, ha una preparazione che gli permette di cer care e di trovare soluzioni nettamente più favorevoli di lavoro ».

lrradiatori al '37Cs per uso biologico realizzati in Europa. Recentemente la Conservatome e il Centro di studi nucleari di Grenoble hanno realizzato una gamma dì ìrradiatori equipaggiati con sorgenti di ' 37 Cs in grado di rispondere alle necessità anche assai diverse che si possono presentare nel campo della ricerca medica e biologica. In Francia il Dipartimento radioelementi a Saclay si occupa di preparare le sorgenti sigillate partendo dal cloruro di cesio proveniente da Oak Ridgc (USA). Nel 1970 entrerà in fu112ione l'impianto di produzione di cesio di La Hague presso Cherbourg. Il semi periodo del cesio 137 è di 30 anni. Pertanto la perdita di attività annuale è solo del 2,3% · L'energia dei raggi 1 del cesio è di o,6 Me.V, tale da permettere una buona penetrazione, ma nello Stesso tempo di ridurre nettamente lo spessore degli schermi di piombo nei confronti del cobalto. Risultano attrezzature poco ingombranti, di peso limitato, facilmente trasportabili. Nel corso degli ultimi mesi sono staù messi in funzione 4 tipi diversi di irradiamri da laboratorio. LISA

Apparecchiatura per irraggiamento di animali da laboratorio (topi, conigli, cani) a dosi sub letali; comprende una c;Jmera d'irraggiamento parallelepipeda '(larghezza 29 cm, lunghezza 47 cm, altezza 30 cm) nella quale possono essere disposte, a livelli diversi, delle barrette orizzontali. le gabbie vengono introdotte attraverso una parete blindata, in piombo, dalla sezione di cm 30 ~ 30, posta sulla parte anteriore dell'apparecchiatura. La sorgente radioattiva consiste in 2 sorgenti cilindri~he di 137Cs, da x.ooo Ci ciascuna, aventi una larghezza attiva di 35 cm. disposte parallelamente su un piano orizzontale a 10 cm l'una dall'altra. Tra un irraggiamento c l'altro l'otturatore cilindrico in piombo che porta le sorgenti viene ruotato in modo che le sorgenti vengano a trovarsi incluse nella protez,ione biologica in piombo. L'intensità di dose varia da 2.500 rad / h a 13.000 rad f h dal basso in alto. L'inten-

\Ìtà media, nel piano orizzontale medtano, è di 5.()()() radfh. E' previsto un doppio dispositivo di sicurezza. Una chiave prigioniera blocca l'otturatore quando le sorgenti sono in posizione di irraggiam~nto ed tmpedisce l'apertura della parte blindata. Una leva di sicurezza chiude meccanicamente la porta quando la ~orgcnte è in posizione di irraggiamento e l'otturatore quando la porta è aperta. L'ingombro totale è di cm 85 x 72 x 5v con un peso totale non ~uperiore a 2,5 t ed uno spazio utile per l'irraggiamento eli 40 litri. Il funzionamento è manuale.

USA 3 La concezione di questa st.'Conda attrezzatura è analoga alla precedente ma la potcn4ialità l: stata aumentata per rispondere alle esigenze di un programma sperimentale rclati\'O alla radiopastorizzazionc di prodOLù della pesca che sarà realizzato sono l'egida del fED e dell'Ufficio per il pesce della Costa d'Avorio. L'impianto è stato installato ad Abidjan nell'aprile 19{18 c verrà utilizzato anche per la disinfestazione di prodotti tropicali quali noce di cola, fa\'e di cacao, ecc., e per 'tudiarc il prolungamento del tempo di conservazione di frutta quali baname, ananas, manghi, papaie, ecc. rl volume della camera di irraggiamcnto è di 65 litri (larghezza 37 cm, lunghezza 51 cm, altezza 35 cm). La sorgente è data da 8 barrette cilindriche da 5.000 Ci di 137 Cs ciascuna, situate 2 a 2 su qualtro otturatori cilindrici ad asse verticale disposti sulle 2 facce laterali della camera. Una porta in piombo, montata su cerniera, dà accesso alla can1era di irraggiamento. Dopo chiusura c bloccaggio della porta blindata le sorgenti sono spostate con un comando a pulsante che. tramite un moro riduttore, azione simultaneamente la rota· zione dei 4 otturatori su un di,po~ith·o a ingranaggio e cremagliera. L'intensirà di dose. al cemro della camera. per un prodotto di densità o,; è di 1.000 radfmin. Due cassette da 20 litri cia~cuna contenenù pesce c ghiaccio po~sono essere trattatl con buona unifom1ità di dose dopo permutazione a metà irraggiamenro. Il tempo ri chiesto per una radìop:1storizzazionc a 250.000 rad è di 4 h. per l'inibizione dell:J germinazione di tubcri Io minuti. Due ventilatori muniti di filtri posti all'ingresso c all'u~cita assicurano sia il raf· frcddamento delle sorgenti sia il rinnovamento dell'aria della camera d'irraggiamento. Il tempo di irraggiamento può essere fissato automaticamente mediame un conta tempi a preselezione. Il peso globale è di poco superiore alle 6 t e può raggiungere una capacirà finale di 40.000 Ci di 131Cs. !RPA I

lrracliatore panoramico a fascio destinalO aUo studio dell'inOuenza delle radiazioni sulla flora e fauna marina, è ~t::lto installato all'iniz.io del mese di giugno in una cella ~chermata di cemento, (larga 2,4 m, lunga 3,8 m) nel laboratorio di Radioecologia Marina dd Centro di La Hague. La c;orgcnte radioattiva è cosùtuita da una pastiglia di tHCs da 2.000 Ci, con una geometria analoga a quelle utilizzare per cobaltoterapia. La sorgente è fissata su un o~turatore rotante ad asse orizzontale comandato a distanza dalla sala di controllo. La sorgente è portata in posizione di irraggìamcnto da\ an ti ad una finestra che si prolunga in un collimatore formato da un ~isrema di pettini regolabili in piombo. •\ 40 cm dalla sorgente il campo di irraggiamento può variare da 4 a 100 cm: con una netta delimitazione della zona interessata.

L'inclinazione dell'apparecchio è rcgolabile a volontà e la distanza che separa l'og geno da trattare dalla ~orgcnte può variare da 0,40 a 4 m, il che permette di ottenere condizioni di irraggiamcnto assai diverse. L'intensità di dose può variare di un fat· tore 100. 11 peso totale dell'appareccJ1iatura non supera r t. Sono )taù studiati con particolare cura gli automatismi e i <.hspo~iti\'i di sicurezza. La sorgente ritorna automaticamente 111 posizione di riposo in caso di inrerruzione di corrente ed un altro di:.po:.iti\·o, mediante cavi, permette di far rientr::tre la sorgeme in caso di blocco del d ispo~itivo di ritorno automatico. Qualora la porta d'acce:.so al labirinto della cella venisse forzata durante l'irraggiamento, un disposici\'o di sicurezza comanda il ritorno della sorgente in posizione di riposo.

lrradiator·c d t n cerca dell'ospedale di Grcnoble.

li quarto modello di 1rradiatore al cesio messo a punto è senza dubbio il più originale. Esso permette di e(fettuare l 'irraggiamento di liquidi in continuo ed è stato studiato in particolare per realizzare, a tìni sperimentali, l'irraggiamento dd sangue per provocare una drastica riduzione dei linfociti pre:.enti. Tale dis truzione porta come conseguenza una riduzione dei gangli linfatici stessi. Questo effetto è ricercato quando i linfociti prolifìcano e si riproducono in modo ab norme cioè nel caso delle leucemie linfocitarie. L'irradiatore è compo~to da una intelaiatura portante l'otturatore di introduzione della bobina d'irraggiamenro e il dispositivo di manipolazione della sorgente. Il tutto è formato all'incirca da un:~ s(era di 50 cm di diametro montata su un carrello mobile: per un peso totale non superiore ai 500 kg. L'otturatore a forma cilindrica ruota attorno ad un asse vcrtic::tle. Comporta un al\'colo e due scanalature. Nell'alveolo è posta una bobina vuota inamO\ ibile fissata da un dispositivo a pressione. Le scanalature p:~ rallele c profonde quanto il diametro del tubo di circolazione del sangue si prolungano su metà otturatore e si arrestano nell'::~lvcolo. Una mano\ella, solidale all'asse, a comando manuale, permette di ruotare l'otturatore. Il dispositivo porta sorgente è formato da un pistone manovrato manualmente, all'estremità del quale è fissata una sorgente di 137Cs da 2.000 Ci dd tipo per cobaltoterapia. Quando l'alveolo è ben situato la sorgente può essere spinta nell'anima Yuota della bobina e una barretta di chiusura blocca la rotazione dell'otturatore. Per il fun7ionamento dell'attrezzatura l'operatore dC\C stabilire la circolazione extra corporea del sangue nel circuito in elastomero siliconico disposto interamente all'esterno dell'apparecchio assicurandosi della regolarità del flusso c dell'assenza di bolle gassose. n tubo viene arrotolato in parecchie spire attorno alla bobina metallica. e la bobina introdotta nell'alveolo; in seguito le due estremità del tubo vengono posizionate nelle scanalature po~te alla periferia dell onuratorc che viene fatto ruorare; durante la rota razione i rubi devono ~istcmarsi perfettamente nelle scanalature. Tcrmin::tta la mezza rotazione la sorgente viene av:mzata in posizione di irraggia mento Il sangue circola nelle spire ricevendo una dose costante e ben definita. Il tempo di irraggiamcnto c b \'elocità di circola?ione del sangue permettono di calcolare la dose assorbita dal sangue ad ogni passaggio. Con una sorgente di 2.000 Ci di ce~io l'intemirà di radia1ionc nelle spire della bobina ~ di 8.000 rad f min. Un irradiatore di que~to tipo viene utilizzato a scopo di r icerca prc~so l'Ospedale di Grenoble. dall'inizio del 1<)68. (da

,\iotiziario CNEN , dicembre 19&J).

r r6 Letto ad ana per impedire le piaghe da decubito. Si afferma che un letto clinico ad aria, prodotto da una società scozzese, ~ia il primo congegno operato meccanicamente di reale efficacia per la prevenzione delle piaghe da decubito. Inventato da un chirurgo ortopedico di Edimburgo. in pochi minuti può essere installato permanentemente in qualsia~i letto, non richiede speciali circuiti elettrici all'infuori di una com·enzionale presa di corrente, usa ben poca elettricità, è virtualmente indistruttibile, autocomrollantesi e molto ~ilenzioso quando in funzione. La sua unità di potenza ha una vita di molti anni e può operare per almeno un anno, giorno e notte, senza alc una manutenzione. Senza applicazioni di questo tipo i pazienti degli ospedali devono essere rigirati da un fianco all'altro ogni due o quattro ore per impedire le piaghe da decubito, e ciò prende una infinità di tempo del personale infermieristico. Il congegno svolge lo stesso compito, ma molto più regolarmente. E'so declina il pa7.iente su l'uno e l'altro fianco attraverso un piccolo arco ogni quindici minuti. Il materasso pneumatico consiste di due cellule ad aria costruite in tda fortemente impregnata, ciascuna lunga 1,8 m e larga O,J m . Le cellule sono disposte una accanto all'altra sotto un materasso convenzion:.lc c ciascuno viene gonfiata indipendentemente, una alla volta, a intervalli di quindici minuti, facendo sì che il materasso sovrastante oscilli da un lato all'altro silenziosamente e, per l'occup:mte del leno, impercettibilmente. Ciò allevia alternativamente la pressione del corpo sui lati destro e sinistro. impedendo così le piaghe e mantenendo in mo,·imento i fluidi corporei. L 'aria per le cellule è fornita da una pompa silcnzio~a connessa al letto da una manichetta in gomma. ::'-Jessun fascio di conduttori elettrici entra in contano con il letto, per cui non vi è alcuna potenziale minaccia alla s1curena.

Crescente uso negli ospedali dei prodotti alimentari surgelati.

La qualità de1 prodotti ora di~ponibili sul mercato, la funzionalità e la praucità dei serviz1 resi sia ai dietologi che agli economi ha ormai aperto agli alimenti surgelati nnche la porta di molti noti ospedali italiani. La tradizionale cautela di questi enti ha comportato un certo ritardo all'uti lizzo degli alimenti surgelati negli ospedali. Ciò in quanto - giustamente - si è voluto prevenrivamente verificare con attenzione la validità nutri.tionale di questi prodotti per dct consumatori così particolari come sono quelli che ~i nutrono nell'ambito ospedaliero. Co~ì come ~ono Mat1 \·erificati attentamente tutti i 'antaggi organizzati,·i ed economici dell'utilizzo degli alimcnri surgelati in queste comullità. Entrambe le verifiche, indubbiamente, hanno dato esito positi\o. Tale esito positivo d'altronde, poteva darsi come scontato, considerato l'ampio uso che oggi fanno di al imenti surgdati ospedal i di tutto il mondo. Tn Europa, così come negli altri continenti. Una recente indagine condotta negli Stati Uniti d'America, ha rilevato che praticameme tutti gli O\pedali fanno ampio uso di alimenti surgelati. Le preferenze vanno innanzitutto ai vegetali surgelati e quindi ai prodotti iwci surgelati e alla carne surgelata. Con l'uso crescente di alimenti surgelati da parte degli ospedali americani, si è fatta via via sempre più stretta la collaborazione dei produttori di surgelati con i dietOlogi e g li economi di questi enti, al fine eli fornire cibi con caratteristiche nutritive specilìcatamente :tdattc alla particolare condizioni fisiologica del degente. Ciò fino al punto di fornire piatti precucinati appositamente preparati per ammalati bisognosi tli una

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dietoterapia particolare (diabetici, epatici, ccc.). Questa collaborazione si estende anche ad altri aspetti, come quello di fornire porzioni c confezioni spccilìcatamente adatte all'organiZ?;azione logistica ospedaliera. E da questa aui"a e reciproca collaborazione (che ora sta a\'\'iandosi anche m Italia) sono nate utilità reciproche di con;idcrevole interesse.

Il piridinolcarbammato ringiovanisce. In un recente Congresso in Giappone ~i è molto parlato di un nuovo preparato che avrebbe per tuui i nostri va~i un 'azione disostruenre. Che l'effetto sia reale lo si è già constato per la claudicatio mtermitt~ns: anche il nostro cervello perde progressivamente le sue capacità per deficienze circolatorie. Ne consegue che ogni anno perdiamo milioni di cellule cerebrali c tante più quanto più numt•rosi ~ono i vasi che risultano ostruiti. Naturalmente quanto è andato perduto non si recupera, ma il piridinolcarbammato do' rebbc per lo meno rendere meno rapido il processo di invecchiamento non soltanto del cenello, ma anche di tutti gli altri organt.

Il lasrr come preventivo dellt can e .dentarie. Un nuovo metodo rivoluzionario per curare i denti è allo studio. o meglio è già in una fase sperimentale. Lo ha scopcno un'équipe di ricercatori americani: i dottori Frcd Johnson, fisico, Ralph Stern, medico, e Donald Rounds, odontoiatra. Questi scienziati hanno constatato che la luce intensa e caldissima del laser può avere sullo ~malto dei denti un effetto simile a quello del calore di un forno che ~malta una tazza o un piatto di ceramica. In questo modo, i denti rimarrebbero <c blindati '' da un rivestimento resi~twte all'azione aggressiva degli agenti chimici e dei batteri, che sono i responsabili diretti delle carie distruttive. Gli esperimenti sono durati molti anni, cd ora si è giunti a risultati davvero sorprendenti; se si riuscirà a prevenire il formarsi delle carie mediante un trattamento laser ripetuto a inten alli regolari, ~arà stata vinta una battaglia d'importanza formidabile. Praticamente, infani, nessun es~cre umano può ritenersi « non interessato,, a questo problema.

~uovo

prodotto antidia betico orale.

Un nuovo efficace antidiabetico orale del gru ppo Jclla sulfanilurea, atti\'o in dosi inferiori a o.r mg/ kg di pe~o corporeo, è stato studiato da H. Mehnert ed E. Kurg. Si tratta deli'HB-419 che al pari degli altri ipoglicemizzanti sulfarnidoderivati, agisce nel diabete che insorge nella maturità, stimolando la secrezione endogena di insulina. Esso è stato in grado di controllare il diabete in 97 casi su 106 che avevano usato l'insulina. Risulta particolarmente effìcacc quando è associato acl un biguanide; quest'ultimo \'a poi dato sempre in presenza di un alto def-icit insulinico. L'HB - 41 9 è risultato molto più efficace della tolbutamide, della carbutarnide c la glicodiazina. Soltanto in casi rari~~imi può indurre come reazione collaterale una lie\'e ipoglicemia; altrimenti riesce ben tollerato e non esplica alcuna azione tossica nè provoca reazioni allergiche.

II8 NOTIZIE MILITARI 11 Ten. Gen. Medico Prof. Dott. Tommaso Santillo, nuovo Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito. 11 T enente Generale Medico Prof. Tommaso SA!\'TILLO ha as~umo la carica di Capo del Sen izio di Sanità dell'Esercito il I Q gennaio 1970. Nato a Casapulla (Ca~erta) il 14 marzo 1907, si laureò in medicina e chirurgia nd luglio 1930 presso l'Università di Napoli cd entrò a far parte del Corpo Sanitario Mili· tarc nel novembre 1931, dopo regolare concorso. Conseguì, in seguito a.d esami a scelta, le promozioni al grado di Capitano Medico nel 1935 c di Maggiore ~1cdico nel 1940; Tenente Colonnello Medico ocl 1942, Colonnello Medico nel 1953, venne promosso Mag· ~iore Generale nel 1961 e dal 31 dicembre 196] l: Tenente Generale Medico. Assistente milit::Jre, nel 1939, presso la Clinica Chirur· gica dell'Università di Roma, diretta dal Prof. R. Paolucci, conseguì nel 1940 la specializzazione in Chirurgia Generale e nel 1959 la libera c.Jocenza in Semeiotic:J Chirurgica. E ' autore di 22 pubblicazioni scien· rifìche. Dal 1q61, è incaricato, presso l'Uni· versità degli Stuc.Ji di Roma, dell'insegnamento di Medicina Legale Mtlitarc e Pen· sionistica ,ai medici specialia.mdi 10 Medicina Legale e delle A~sicurazioni. Si ricord:tno, a grandi linee, le tappe della sua carriern: Dirigcme il Servizio Sanitario del 6~· Reggimento Fanrerin e, poi, della Scuola di Cavalleria di Pinerolo, fu inviato, nel •9.B · in Tripolitania, ,1 Sabra· tha Vulpia, quale ufficiale medico per la popolazione cl\·ile e per la mi,~ione archeo· logica di quella zona. Nel 1935, dalla Tripolitania fu inviato in Africa Orientale, quale Direuore dell'Osped::tle da campo della Divisione « Li· bia ». dove. per il suo comportamento e per l'assistenza alle popolazioni locali Jeli'H arrarino. n :nnc insignito di una Croce al Valore Militare sul campo e della Medaglia d'argento per i benemeriti della salute pubblica. Rientrato daii'A.O. fu destinato al 2 ' Reggimento Granatieri, quale Dirigente il Servizio Sanitario e. in seguito, all'Ospedale Militare di Roma, quale Assistente al reparto chirurgia. ell'ultimo conflitto partecipò alle operazioni ~u l fronte francese. dalmato • jugo~ l avo e libico; su quest'ultimo fronte gli fu concessa una Croce di Guerra al V .M. sul campo. Rientrato dall'Africa Settentrionale, per circa quattro anni. tenne, poi. un re· parto chirurgia deli'O~pedale Militare di Roma. :\'el 1947 f u assegnato al C.M.L. quale Relatorc e. dal 1949 al 1953. prestò <;en·izio allo SME · Ufficio Servizi -, quale Capo Sezione Sanità. Nel 1954 fu nominato Dirwore ùdi'Ospedale ~filitarc di Napoli, e, poi, Direttore di Sanità della Regione Militare Merid ionale e nel •959· Direttore di Sanitil della Regione Militare Centrale, incarico che ricoprì fino al 1963. prima con il grado di Co· lonnello c poi con quello di Maggiore Generale.

Comandante dal r964 al •rfrJ della Scuola di Sanità Militare, dal 19l>S, con il grado di T enente Generale, è stato Ufficiale Addetto all'Ufficio del Capo dd Servizio di Sanità dell'Esercito. E' decorato fra l'altro di due Croci di Guerra al Valore Militare sul campo e delle al merito della Sanit?t Pubblica. Medaglie - <.l'oro c d'argento Qucsw sintesi, sia pur rapida, <.Iella carriera del Gen. $anti llo mette in piena luce k ~ue qualità di ufficiale. Le ~ue <.loti di carattere, la sua capacità organizzativa e di comando, il ~uo spirito di umanità e di signorilità verso tutti i dipendenti, la ~ua precedente attività, dinamica c feconda, sono sicura garanzia cht il nuovo Capo della Sanità dell'Esercito si dedicherà con volontà e con intelligente operosità allo sviluppo. al miglioramento c al per· fezionamento del Servizio sanitario.

Direttore responrabile. Ten. Gen. Med. Prof. T. !>.\...,TILLO Redattore capo: Col. Mcd. Prof. C. ARcHnn. Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 dd Registro Tll'OGRIIHA Rt.GIO~ALE - RO~IA -

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GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILITARE ROMA

SOMMARIO

E.: l soffi mero- ~istolie~ puntai i nel l.• medicina legale militare. Processo ai « ,offi funzionali n .

Mt.LCHIOl'O.\

121

FuKr S., BER:\ Il\ l A., S1:.R~I

U., FRO\I'òl R.: Incidenza di fo.llP. in un dépist••gc sìcrologico per lue condotto su g1ovam alle armi. lnfluenzJ dei trattamenti immunitari in uso cd utilità dci mtcroprelìevi .

r48

M.: Importanza, lìnalità e modalità della di:tgnosi precoce di conta minazionc radioattiva interna nel ,old:uo in campagna

170

PuLCI:'\ELLI

E., CosTI L.: Comportamento dell'o\atl:l sterilizzazione a vapore sotto pressione

MACGIORELL!

J, viscosa idrofila alla 184

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA: Rf"cen,ioni da rivi\te c giornali . Sommari di riviste medico milit:1ri

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218

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DIREZIONE DI SANITÀ DELLA REGIONE MILITARE DELLA SICILIA

Direttore: Magg. Ge n. Med. Prof. E. MELCHIONDA

I SOFFI MERO ~ SISTOLICI PUNTALI NELLA MEDICINA LEGALE MILITARE* PROCESSO Al

1< SOFFI

FUNZIONALI »

Magg. Gen. Med. Prof. Evelino Melchionda

Nel 1958, come è noto, Leatham (48) ha comunicato che tutti i soffi sistolìcì possono essere divisi in due tipi principali in base ai loro rapporti cronologici con il I ed il II tono: a) soffi mesosistolici cc da ei.ezione )) : provocati dal flusso in direzione normale anterograda attraverso le sigmoidi aortiche o polmonari; b) soffi pansistoiici cc da rigurgito » : provocati dal flusso retrogrado ventricolo- atriale (o attraverso un difetto setta! e od un dotto arterioso). I soffi sìstolicì cc da eiezione » iniziano poco dopo il I tono a causa del tempo impiegato dal ventricolo (fase isometrica) per elevare sufficientemente la sua pressione perchè si aprano le rispettive valvole arteriose; presentano un crescendo fino alla mesosistole: climimùscono nella telesistole e terminano prima che la chiusura delle valvole sigmoidi determini il II tono. Il fcg osciJlografico assume pertanto la configurazione <<a diamante » od «a rombo », mentre il fgc spettrografico assume quello « ad abete >> (fig. 1). I soffi sistolici c< da rigurgito » occupano invece sempre tutta la pausa sistolica; iniziano cioè immediatamente dopo il I tono perchè la pressione ventricolare supera rapidamente quella atriale (o ventricolare ds o dell'a. polmonare); durano per tutta la sistole e terminano con il Il tono, tendendo anzi, sul focolaio puntale, a coprire questo perchè il gradiente pressorio • Conferenza tenuta aJI'Ospedale Militare di Palermo il 24 gennaio •970.

122

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EIEZIONE

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FCG

OSCILL. .

PEC.RESCENDo

Fig. r. (da Humphric' c McKusick, 40)

ventricolo- atriale è ancora elevato al momento della chiusura delle valvole arteriose. (Come è noto, questa sovrapposizione non avviene sui focolai della base, dove entrambe le componenti del II tono rimangono bene evidenti, il che aiuta a differenziare i soffi mitralici da quelli aortici trasmessi alb punta, purchè non si scambi il III tono per un I [ tono. Se però il soffio mi tralico è debole, esso non maschera il II tono all a punta e pertanto il riconoscim ento della sua qualità pansistolica è più difficile). Questa sua classificazione dei soffi sistolici è basata sulla con siderazione che essi sono in rapporto con 3 fattori principali (che a volte possono anche essere concomitanti): r) elevata velocità di flusso attraverso valvole normali; 2) fJ usso in direzione normale anterograda attraverso una valvola stenotica od irregolare od in un vaso dilatato~ 3) flusso in direzione retrograda attraverso una valvola incontinente (od un difetto settale od un dotto arterjoso). Come si vede, i primi, i soffi (( da eiezione )) , hanno un'origine sui focolai della base, siano essi organici (fattore 2) (es. stenosi fissa valvolare o sopravalvolare od infundibolare), siano essi organo- dinamici (fattore 2) (esempio stenosi subaortica ipcrtrofica), siano essi funzionali (fattore I); questi ultimi a loro volta possono essere sia su base organica (es. sindromi da iperafflu~so polmonarc), sia senza base organica (es. sindrome ipercìnetica).

'~ 3

I secondi, i soffi u da rigurgito ''• hanno invece un'origine su diversi (o~ colai, secondo la sede del flusso retrogrado, ma sono sempre su base orga~ nica, intendendo per organicità sia un'alterazione anatomo ~ patologica o malformativa delle valvole atrio- ventricolari, sia una pervictà del setto ven~ tricolare o del dotto arterioso. Per l'argomento che ci interessa, noi ci occuperemo qui solo della fo~ nocardioacustica puntate, riservandoci di volta in volta solo alcune osserva~ zioni in occasione di una eventuale diagnosi differenziale, specialmente con l'insufficienza tricuspidale o con il difetto del setto ventricolare (DSV). L a classificazione di Leatha m può essere scnz'altro accettata, m a con la riserva che essa non contempla tutti i soffi sistolici puntali. Infatti, mentre la definizione di soffi « da eiezione » per i soffi sistolici della base è corretta, c con essa la descrizione fcgrafica, non è lo stesso per i soffi sistolici della punta, dove si possono rilevare soffi mero~ sistolici (denomin ati da Poggi, 74• " minori n , rispetto ai ' maggiori > precedentemente descritti da Leatham), alcuni dei quali possono assumere perfino l'immagine grafica dei soffi << da eiezione n , pur non potcndosi ad essi attribuire il m eccanismo emodinamico della eiezione. Si entra così nel campo dci soffi mero~ sistolìci puntai i, comunemente detti anche << funzionali ~>, sui quali molto si è scritto e molto dirci si è elu~ cubrato. E' questo un argomento che si è presentato all'attenzione dello stesso Lacnnec (47), il quale aveva rilevato che vi possono essere soffi che non erano spiegati da alcuna a ffezione organica cardiaca; egli però trovò molte difficoltà per distinguerli dai soffi n organici e .finì con attribuirli ad un semplice '' spasmo del cuore>>. Numerosissimi sono stati in seguito i cardiologi che hanno tentato dì aggettivare questi soffi in base ad una interpretazione di volta in volta etio~ logica, patogenetica, emodinamica e prognostica e si è parlato così di soffi cc anorganici )) , '' funzionali ll , " fisiologici 11 , « accidentali u , <• accessori ", " avventi zi 11 , " atonici >l, cc non patologici H , <• innocenti n, <• benigni H , •· ematici li , anemici li , e così via. La terminologia <c funzionale ,, è quella però che è sempre prevalsa e prevale ancora, anche se molti autorevoli car~ diologi, come White, r TI; Luisada, 6o; W ood, II7; ecc., sì sono chiara~ mente espressi sulla sua improprietà e sulla sua fallacia prognostica. << La terminologia di volta in volta adottata per definire i vari tipi di un soffio l), ha detto Sotgiu (99), c è passal:t da eccessivi semplicismi ad astruse sottigliezze ed ha indouo talvolta pitt confusione che chiarezza. L'ag~ gettivazione « funzionale », una volta considerata l'opposto del termine << or~ ganico ,,, che definiva e tuttora definisce il carattere dci soffi cardiovascolari, ha acqui~tato nella pratica anche un valore prognostico. Ciò può essere cor~ retto, a patto che sia perfettan1ente chiarito in che cosa consiste la organicità o la fun7.ionalìtà di un soffio , . )l

c< Una classificazione ideale H , hanno scritto Lenzi e Facci (52), cc sarebbe quella che potesse tenere in considerazione tutti i vari aspetti che caratte-

rizzano il rumore stesso: etiologico, patogenetico, clinico- morfologico, cronologico e prognostico. Ciò è forse impossibile >>. Questi AA., accettando la distinzione di soffi cc organici ,, c « funzionali » , hanno sentito il bisogno di suddividere questi ultimi in « soffi funzionali su base organica>> e « soffi funzionali senza base organica». A nostro avviso, è veramente logica questa impossibilità classificatoria, pcrchè aggettivare i soffi con qualità che esulano dalle vere caratteristiche intrinseche del soffio non è corretto. Il soffio è una realtà acustica e solo come tale deve essere definito. Che la clinica senta il bisogno di dare ad esso di volta in volta un significato etiologico, patogenetico, emodinamico c prognostico è vero, ma ncn è certo dalle caratteristiche acustiche di esso che sempre ciò potrà risultare. Anzitutto è bene ricordare che lo stesso termine di cc soffio » andrebbe corretto. Lacnnec (47), infatti, li aveva chiamati « bruits dc soufflet >>, cioè « rumori» che rassomigliavano al rumore prodotto dal « soffietto » con il quale si usava una volta ravvivare il fuoco. Non tutti i c< soffi >> però hanno questo timbro, tanto è vero che si è dovuti arrivare a parlare perfino di cc soffi a carattere soffiante )l ! Potai n (79) aveva detto che i soffi » si distinguono dai « toni » per essere costituiti da vibrazioni molto prolungate, ma anche questa distinzione non è sempre corretta, perchè, se vi sono in realtà rumori di durata maggiore di un tono, vi sono soffi molto brevi e toni piuttosto prolungati, per cui non è sempre possibile distinguere, in base alla loro durata, gli uni dagli altri. E' del resto la stessa cri tica che può rivolgersi anche al termine « tono H , il quale in realtà non è che un « rumore >> con alcune caratteristiche acustiche e cronologiche. per cui anche questo termine dovrebbe esser e abbandonato nella nostra lingua. Tutta la fonocardioacustica è formata da << rumori >> (i « bruits ,, di Laennec), anche se. in omaggio al loro diverso timbro, alcune terminologie onomatopeiche possono essere accettate in clinica: schiocco (claquemetzt, map), scricchiolio (craquement), gemito del gabbiano, canto della quaglia, grido dell'anatra selvatica (honl(), urlo (whoop), colpo di cannone, colpo di fucile, cLick, ecc. 1n realtà l'incertezza classificatoria dei c1 rumori >> cardiaci deriva in gran parte dalla incertezza tuttora sussistente sull'intimo reale meccanismo di loro produzione. Quale è infatti il reale meccanismo dei « toni )) ? Sono dovuti essi a vibrazioni delle strutture solide o non invece di quelle liquide ? E fra le strutture solide, quali sono le più dirette responsabili di essi? Un tempo si era venuti all'accordo che le loro componenti acustiche maggiori sono date dai lembi valvolari, ma da qualche tempo sta riprendendo vigore (l

l'antica teoria della origine miocardica di essi: le valvole, siano esse atrioven tricolari che sigmoidee, si aprono e si chiudono senza rumore (ros, IOJ)· Quale è il reale meccanismo di produzione dei « soffi » ? E' sembrato potersi affermare che essi sono dati dalla trasformazione del flusso « laminare >> in « turbolento » della corrente ematica, sulla base del numero di Reynolds, si è pensato anche a fenomeni di c< cavitazione » (64, 91), ma ora si pensa invece che si tratti piuttosto di fenomeni di « vortici » (92). Si domanda inoltre se per « rumori cardiaci » si debbono intendere solo quelli trasmessi alla superficie toracica al nostro orecchio e captabili con un fcgrafo o se debbono essere ìnvece inclusi in essi anche quelli che, inaudibili alla superficie toracica, possono essere invece captati e registrati con un fonocatetere. La fcgra.fia intracarcliaca, infatti, se ha avuto il grande merito di avere potenziato l'esame fonocardioacustico esterno, offrendo, specialmente al cardio- chirurgo, più precise informazioni diagnostiche e dimostrando d'altronde l'antica affermazione clinica che i soffi viaggiano secondo la corrente che li ha generati (legge di H ope), non ha certo portato grande utilità clinica con l'averci informato della presenza di « rumori » nelle varie cavità cardiache, anche per il fatto che diversa è la loro rilevazionc, secondo che essa venga fatta con il fonocatetere posto nella corrente sanguigna o sulla parete miocardica. A nostro parere, in base alle acquisizioni cliniche attuali, solo i « rumori » audibili e registrabili alla superficie toracica hanno un valore clinico. L'avvenire confermerà o meno questa nostra convinzione. I « soffi ))' ripetiamo, sono dei cc rumori » e pertanto essi non possono essere definiti che in base alle loro caratteristiche acustiche, che sono le basi fisiche e .fisio- psichiche della .fonocardioacustica (66) : vibrazioni periodiche od oscillatorie, senza componenti armoniche, di una materia elastica, propagantisi attraverso un mezzo elastico e capaci di impressionare il senso specifico dell'udito, dove si trasformano in suono. In base alle loro qualità .fisiche, si dovrebbe parlare, pertanto, nella loro descrizione, di periodo (o ciclo), di frequenza (o periodicità), di ampiezza (od intensità), di velocità, di lunghezza d'onda, di forma, caratteristiche che possono essere rilevate e « misurate » dai vari tipi di fcgrafi, con i quali si possono meglio precisare anche la durata ed i rapporti con il cido cardiaco (policardiografia di Blumberger). In clìnica, però, cioè in steto- acustica, a causa dei noti perturbamenti ricettivi ed interpretativi (come la distorsione, il mascheramento), converrà parlare, nella loro descrizione di altezza, di forza, di timbro. A queste caratteristiche, strettamente steto- acustiche, si dovrà aggiungere la sede anatomica di rilevazione, la cronologia riferita alle grandi fasi del ciclo cardiaco (sistolici, diastolici) ·e la durata (proto -, meso -, tele- e loro combinazioni). Volere assolutamente risalire da queste sensazioni o rilevazioni strumentaJi al meccanismo patogenetico e perfino al significato prognostico è impossibile e soprattutto ingannevole e dannoso. Il « soffio » è e deve rimanere uno dei dati semeiologici clinici o strumentali nella costruzione della dia-

gnosi clinica, intesa questa in forma moderna, comprendente cioè l'etiologia, l'anatomia patologica e la valutazione funzionale dcii 'eventuale danno emodinamico, oggi che i cardiotonici non sono l'unica arma terapeutica in mano al medico cardiologo. Bisogna avere il coraggio di non farsi più influenzare dalle terminologie c dalle classificazioni del passato c di rimanere aderenti alle informazioni ed alle realtà cliniche ed anatomopatologiche che ci vengono offerte in modo direi sempre più incalzante da quel gran tavolo dell a verità che, se un tempo era solamente necroscopico, oggi è quotidianamente c trionfalmente realizzato dalla cardio-chirurgia. Nella costante convinzione clinica, non sempre sufficientemente documentata, che la maggior parte dei soffi puntali mero- sistolici sono privi di un significato patologico e che a volte anzi essi possono essere di origine extracardiaca, si è voluto affermare che già solo semplici manovre fisiche erano sufficienti per dare ad essi il giudizio di anorganicità e perfino di « innocenza )), Anzitutto la negatività anamnestica di una forma morbosa, specie tonsillo- reumatica, poi la instabilità dei soffi sono state considerate elementi sufficienti per tale giudizio. Poi la sede o focolaio di ascoltazione (es. mesocardio, margine sternale sn) e la trasmissione (nel caso della insufficienza mitralica fi.m.l, all'ascella sn); poi le modificazioni con il decubito, le fasi respiratorie e l'esercizio muscolare, manovre tutte, queste, che, modificando il ritorno venoso, modificano anche la gettata e la portata cardiache. Tutto questo è vero, ma non è sufficientemente logica l'affermazione che queste manovre debbano modificare solo i soffi « senza apparente base organica » e comunque esse possono avere importanza, a volte notevole, per i soffi « da eiezione » della base, ma non certo per quelli della punta. Anche speciali manovre respiratorie sono state usate come quella di Mueller e di Valsalva. Quest'ultima, nella quale le modiflcazioni brusche del ritorno venoso sono caratteristiche, è veramente utile, anzi a volte veramente preziosa, ma solo per documentare la origine ds o sn di un soffio (v. ad es. la diagnosi differenziale con la insufficienza tricuspidale, nella quale il soffio riprende la sua intensità subito dopo l'avvento del flusso torrenziale con la cessazione dello sforzo espiratorio, mentre, per il soffio mitralico, trascorre alcun tempo, necessario alla pcrcorrenza del tragitto atrio ds- ventricolo sn, 120). Si è anche osservato (3) che i soffi tele- sistolici compaiono più precocemente durante la manovra a causa della riduzione del volume tele- diastolico, a dimostrazione della loro <c organici tà n, come è stato asserito che, dopo la manovra di V al salva, possono comparire, in soggetti con endocardite reumatica, alcuni soffi a timbro musicale che si sovrappongono al reperto fondamentale. senza però che di essi si sia potuto dare una spiegazione adeguata (soffi sistolici ad etiologia ignota di Levine e Harvey, 54). L'avvento della radiologia e poi della ecgrafia come mezzi di indagine di <1 routine >• ha fatto affermare che un soffio mero- sistolico puntate, nel quale non sia documentabile un ingrandimento delle camere cardiache ef o

J27

una anomalia ecgrafica, poteva con tranquillità classificarsi come " innocente ''• ma le anomalie ecgrafiche non sempre sono presenti in alcune situazioni patologiche cardiache; inoltre non sempre una camera cardiaca è costretta a dilatarsi o ad ipertrofìzzarsi (con le anomalie radiologiche ed ccgrafichc conseguenti), se, ad es., il vizio vaJvolare è recente o di scar.....1 entità. Anche l'elettrochimografia può dare quaJ.che informazione · per la valutazione clinica del soffio sistolico puntale (18), ma si tratta di osservazioni di scarso interesse clinico. La registrazione di uso corrente dei rumori cardiaci ha dato luogo ad altre possibilità differenziali. Già anzitutto la scarsa intensità dei soffi ed il loro timbro (dolci) potevano essere dei caratteri differenziali di grande valore. Si è affermato poi che caratteristiche dei soffi « funzionali n era la loro disposizione " a canne d'organo » (6), a morfologia sinusoidale (51) e si è parlato perfino di « varietà n , grossolana e fine, dei soffi ~~ innocenti » (Ho). La rilevazione fcgrafica di vibrazioni precoci inaudibi li che precedono un soffio telesistolico, toglicnùogli in questo modo la caratteristica tele-, ne ùemmzierebbe il carattere << organico )) (48), ma è successo qui come per la manovra di Valsalva, cioè partendo dalla concezione che solo i soffi olosistolici sono di natura organica. Maggiori informazioni sembrava dovesse portare l'uso della fcgrafia esofagea e poi quella intracardiaca, ma, come si è già detto, anche quest'ultima metodica ha notevolmente deluso per una corretta diagnosi differenziale. Nonostante tutte queste possibilità differenziali, si può dire che non vi è stato cardiologo, anzi proprio i più autorevoli, che non abbia sentito il bisogno di mettere in guardia sulla fallacia c perfino sulla pericolosità prognostica di esse. In realtà, molto spesso la impossibilità di documentazione di organicità o di funzionaJità su base organica di un soffio puntale ha provocato un processo deduttivo inverso: visto cioè che non era rilcvabile alcuna patologi3 cardiaca, sono stati considerati come caratteri di benignità o di innocenza quei caratteri, acustici c grafici, che presentavano i soffi presenti, quando non ci si è ripiegati nella loro origine extracardiaca, per aderenze plcuropericardiche o per irregolarità aortiche senili, a volte non bene documentate, a volte inoltre non dimostrate come reali sorgenti del rumore ascoltato. Non è mancata naturalmente l'esplorazione neuro- vcgctativa (riflesso ocu lo- cardiaco, 68). Molte speranze si sono appuntate nella esplorazione farmaco- dinamio, sia con farmaci vasodilatatori (es. nitrito di amilc), sia con farmaci vasoprcs~ori (ferùlefrina, noradrenalina, mctoxamina, serotonina, tìramina, angiotcnsina, isoprenalina, ecc.), ma si è visto che in realtà questi farmaci sono veramente utili solo nella diagnosi differenziale fra un soffio puntale di origine mìtralica ed un soffio puntaJe di origine aortica e viceversa, ma

non per dimostrare la sufficienza o meno della valvola mitraJe. Anche questa metodica è stata utilizzata (nitrito di amile) per rendere olosistolici o più precoci nella loro insorgenza i soffi tele- sistol ici (5), ma sempre con l'errore concettuale già discusso. E' interessante fare osservare che, in caso di infarto miocardico, la diminuzione dell'intensità del soffio da i.m. con il nitrito di amile può non essere osservata, perchè, in presenza di insufficienza ventricolare sn, la caduta delle resistenze vascolari periferiche può essere molto lieve (39). Ancora interessante è osservare che, durante la gravidanza, situazion e .fisiologica che si può paragonare a quella indotta dal nitrito di amile (riduzione delle resistenze vascolari periferiche), il soffio da i.m. (e da insuf.ficienza aortica) diminuisce o diventa inaudibile, onde una facilità nell'errore diagnostico o di valutazione funzionale, sempre che non si sia instaurata una ipertensione sistemica, nel qual caso la riduzione suddetta non si verifica, anche se però non si osserva una accentuazione (6r). Importanti risultati si hanno con i tracciati pressori atriali cd esofagei, specialmente con questi ultimi, data la incruenza della loro tecnica. Purtroppo non sempre i tracciati sono fedeli interpreti delle modìfi.cazioni pressorie dinamiche dell'atrio (21, 26, 33· 115). La tecnica policardìografica di Blumberger si è rivelata, nella i.m., non sempre fedele ed utile nella valutazione del rigurgito. Se è vero che nelle grandi i.m. si osserva nella maggioranza dei casi il grande « ressaut " descritto da Pachon e Fabre nel 1929, in alcuni casi esso manca oppure può essere presente benchè l'i.m. sia insignificante (25). Alcune altre i nformazioni possono essere date dalla tecnica cromodromogra.fica e specialmente da quella della termodiluizione (85). Progressi notevoli sono stati invece compiuti con la tecnica della ci neangiocardìografìa (3, 19, 20, 30, 34, 38, 41, 44, 46, 6s, 82, 84, n6), cioè con la visualizzazione cinematica di un reflusso atriale di un liquido di contrasto iniettato direttamente nel ventricolo sn. Tuttavia anche questa metodica non è scevra di inconvenienti diagnostici, trascurando naturalmente la indaginosità e la pericolosità della tecnica. Infatti, l'introduzione nel vcntricolo sn di un catetere può scatenare molto spesso l'insorgenza di extrasistoli ventricolari (44, 94). le quali, com e è noto, ostacolano la chiusura ermetica della mitrale, creando così dei falsi rigurgiti (r09). On nuovo interessante capitolo sta aprendo la registrazione della cinesi delle cuspidi mitraliche a mezzo della ultrasuonocardiografia (ccocardìogra.fia) ('v, 43, 87, n8, II9)· I risultati di questa tecnica, che ha il grande vanta_ggio di essere incruenta ed applicabile anche a soggetti in gravi condizioni dì circolo, non sono purtroppo però ancora molto applicabili alla i.m., sia perchè essa registra solo i movimenti della grande cuspide (e noi sappiamo quanta parte giochi anche la piccola cuspide nella chiusura della valvola e quanta importanza possa avere la sua patologia anatomica e fu nzionale nella formazione di un rigurgito) c sia perchè, nel tracciato ecografico, è

maggiormente la ridotta velocità di discesa diastolica quella di più sicura utilità diagnostica (s.m.) (72, 103), anche se nella i.m. è stato ripetutamente osservato un suo aumento (90, I04, II3)· La dimostrazione più esatta di una patologia organica e funzionale della mitrale ci è venuta dalla cardio-chirurgia che permette al dito esploratore di documentare l'esistenza di un rigurgito, pur dovendo però riconoscere che a volte questa sensazione può essere falsata da alcuni errori di valutazione: un getto centrale, piccolo, ma potente, è più facilmente apprezzato di una corrente più ampia, ma meno intensa (38). Forse i maggiori errori interpretativi sono venuti dalla non corretta definizione di una valvola. Per quanto riguarda la mitrale, la valvola più complessa Era quelle cardiache, si è spesso dimenticati che essa è un c< organo li , il cui << insieme » è responsabile della tenuta della valvola c che pertanto ogni alterazione anatomopatologica o funzionale o arclzitettotzica dei suoi componenti può risultare in un rigurgito: anello valvolare, cuspidi valvolari, corde tendinee, muscoli papillari. Per quanto riguarda questi ultimi non si deve trascurare inoltre che in definitiva essi non sono che delle colonne carnose speciali del miocardio (97), dal quale sorgono e del quale fanno parte e che pertanto la loro patologia non può essere nettamente distinta dalla patologia dcii 'intero miocardio. Solo così si possono comprendere tutte le varietà di rigurgiti mitralici che però non si differenzieranno per i caratteri diversi dei «soffi», nè nelle loro qualità fonocardioacustiche nè in quelle cliniche. Da alcuni anni l'organo « valvola mitrale n , denominato anche << complesso mitralico » (97), è oggetto di numerosi studi che comprendono l'embriologia, l'anatomia, la funzione e perfino la architettura dei suoi componenti. I dati forniti dalle metodiche strumentali precedentemente accennate, potenziate da quelli forniti dalla cardio-chirurgia, hanno permesso di dimostrare che la maggior parte dei soffi puntaJi mero- sistolici sono una manifestazione di vere e proprie i.m., anche se molto spesso di modesta entità emodinamica, ma non meno interessanti e dal lato terapeutico e da quello medico -legale. E' uno studio ancora in via di sviluppo, ma che sta ottenendo il consenso pressochè unanime dei cardiologi di ogni lingua. Il capitolo delle i.m. non reumatiche si sta sempre più ampliando sino a rovesciare la affermazione di qualche decennio fa che la i.m. era una malattia piuttosto rara ri spetto alla stenosi; si sta cioè ritornando un poco all'antica affermazione contraria, anche se su basi completamente diverse. Nel passato, infatti, la patologia mitralica era pressochè tutta rivolta alla endocardite valvolare, sia essa reumatica che batterica, specialmente alla prima, c purtroppo questa era stata considerata alla base del vizio valvolare, anche se in realtà anamnesi ed obiettività anatomopatologica non confortavano per una diagnosi corretta. Il progresso delle tecniche strumentali moderne, la netta reale diminuzione della cosiddetta infezione reumatica, ma soprattutto i successi vera-

mente spettacolari della cardiochirurgia, hanno creato, direi. una nuova mentalità cardiologica. Essi hanno permesso di uscire dall'immobilismo della vecchia semeiotica, della vecchia patologia, nelle quali cc eccessivi scmplicismi » ed cc astruse sottigliezze 11 erano sostenute dal l 'autorità di cardiologi anche eminenti. La strada è aperta e bisogna percorrerla tutti insieme, senza eccessivi entusiasmi, ma anche senza riottosità conservatrice, tesi come dobbiamo essere tutti verso la conquista della verità per la salute del nostro malato. Scendiamo però un poco addentro in queste nuove acquisizioni che riguardano i soffi puntali mero- sistolici. Ci intratterremo pertanto sui cosiddetti « soffi >> puntai i proto- sistolici e su quelli meso- e tele- sistolici, raggruppando questi ultimi nell'unica terminologia di soffi « meso - tele- sistolici 11, sia per comodità espositiva che per realtà semeiologica. fisio- patologica ed emodinamica, trascurando i soffi della i.m. diastolica (38, 44, 70, 85, 95, II2, u6) e la i.m. silente (2, ~. 88, 111) a volte, non solo stetoacusticamente, ma perfino fcgrafìcamente.

A) SOFFI PROTO- SISTOLICI. Certo non è il caso di parlare qui dei soffi proto- sistolici che si accompagnano ad una stenosi mitralica (s.m.), anche se essi sono sempre espressione di una fuga mitralica, per il fatto che essi sono facilmente interpretabili dalla semeiologia acustica caratteristica della s.m. I soffi proto- sistolici sono stati nella maggior parte considerati come caratteristici dei soffi " innocenti n, ma le tecniche recenti hanno dimostrato che essi possono essere dovuti ad una mancata chiusura di una cuspide valvolare secondaria alla cicatrizzazione od alla contrazione prematura di un m.p. (fig. 2). Quando l'isch~mia cjo l'infarto di un muscolo papillare (m.p.) si conclude in una degenerazione diffusa o cicatriziale ed in una atrofia, il muscolo retratto spinge una parte di ogni lembo valvolare nel ventricolo così che la valvola risulta insufficiente durante la contrazione isometrica. Durante la fase di contrazione isotonica (eiezione), il movimento apice- base del ventricolo può permettere una migliore apposizione delle cuspidi, così che la insufficienza valvoJare diminuisce o scompare (3, 13). Questi soffi sono quasi sempre del tipo in derrescendo cd a forma triangolare con base sul I tono ed apice nella mesosistole ed Holldack (36) li ha divisi in due tipi: emodinamieamente significativi ed emodinamicamente non significativi: quanto più ripido è il decresremlo, tanto pitJ lieve è il vizio c, quanto più lungo è il rumore sistolico e più indebolito è il I tono, tanto pitl grave è il vizio. Si tratta, come si vede, però di soffi che vengono sempre interpretati come espressione di una i .m. Quando la diastole è breve (tachicardia, extrasistolì ventricolari), la pressione atriale aumenta ed allora la mitrale è ampiamente aperta aH'inizio della

I3 f

CONTR. ISOMETQ.

EIEZ. MASSIMA

Fig. 2.

(da Burcb e coli., I3) (modif.)

sistolc ed il ritardo di chiusura di una cuspide può allora condurre ad un rigurgito protosistolico (38). Proto - sistolico può essere anche il soffio del DSV, espressione però di due situazioni emodinamiche opposte, in quanto esso è tale perchè si è creata un'alta resistenza vascolare polmonare (e si accompagna quindi ad ipertrofia ventricolare ds ed a cianosi) (4o), o perchè lo shunt è solo protosistolico per il fatto che il difetto occupa la pars muscolaris del seno (m. Roger vero) e viene chiuso dalla contrazione sistolica ventricolare (49, 89).

B) SOFFI MESO- TELE- SlSTOLICI. Già in precedenza abbiamo accennato ai soffi tele- sistolici o meso- td esistolici puntali, preceduti o meno da un «click » ed abbiamo accennato che essi non debbono essere confusi con i soffi pseudo- tele- sistolici, cioè con quei soffi nei quaJi un fcg accuratamente eseguito permette di visualizzare vibrazioni sistoliche precoci inaudibili. Abbiamo già criticamente accennato al valore delle tecnich e cliniche e strumentali capaci di anticipare l'inizio dei soffi meso- tele·- sistolici puntalc (e dei « clicks >> che li precedono), fenomeno che da molti AA. è stato considerato un mezzo distintivo di differenziare i soffi « funzion ali n da quelli « organici >> . I soffi meso- tele - sistolici puntali sono molto spesso preceduti da rumori di breve durata c ad alta frequenza, con timbro di suono secco, m etal2. -

lico, che vanno comunemente sotto la denominazione anglosassone di " clicks lJ . Questi sono bene da distinguere dai rumori con caratteristiche simili. anche essi denominatl cc clicks >>, ma che si rilevano sui focolai della base e che pertanto vanno definiti come " clicks da eiezione 1•, mentre quelli puntali come c< clicks da non- eiezione ». Come i soffi che essi precedono, i " clicks da non- eiezione » furono spiegati come di origine extracardiaca e precisamente per aderenze pleuropericardiche (« craquements sec en coup de marteau >l o c1 bruits de galop pléuretique » di Sabourin, 86; 11 claquement métallique mésosystolique ,, o « claquement mésosystolique pleuro- péricardique 11 di Li an, 56, o « vibrance proto- ou mésosystolique >> di Froment, 28). l cardiologi moderni li considerano di origine cordaie (3) (<< chordal snap 11 di Reid, 83). Engle (23) ha preferito definire la sindrome ecgrafico- ascoltatoria o di disfunziotze dell'apparato mitralico come (( s. del click sistolico apicale, del soffio telesistolico c di onde T anormali )) o, più brevemente, " s. del click u . Anche i soffi meso- tele- sistolici puntali, preceduti o meno da un c. click », furono considerati sino a non molti anni fa di origine extracardiaca (aderenze pleuropericardiche) ed a volte addirittura senza significato clinico (« innocenti )) ). Le tec n iche in dirette e dirette moderne han no ormai dimostrato, con consenso pressochè unanime, che essi sono quasi sempre espressione di una vera i.m. da varie cause. Si tratta di i.m. che si producono solo durante la fase di contrazione isotonica e precisamente per alterazioni valvolari o delle corde tendinee (lunghe, fibrosiche, rotte) ( 1, 40) o dei rom. pp. (s. della disjunzio11e dei mm. pp.) (r, 3, 7• n, 13, 14, 20, 22, 24, 27, 29, 35, .p, 46, 50, 57, 61, 71, So, 97, 102), condizioni tutte che provocano. in meso- tele- sistole, un prolasso della o delle cuspidi, a causa della incapacità di queste strutture, isolatamente o complessivamente, di fronteggiare l'aumento della pressione ventricolarc (3, 5· 13, q, 19, 27, 29, 39· 59> lOl, 108) (fig. J)· La prima condizione patologica, che riguarda le cuspidi colpite da una degenerazione del tipo abiotrofico fibra - mixomatoso della s. Marfan e che va comunemente sotto la denominazione di s. della valt•ola floscia (9, IO, 29, 78, 81, 93• 98) o della valvola blu (29) (a causa della caratteristica colorazione dci preparati istologici co,n alcian bi u), si associa molto spesso con strane alterazioni ecgrafìche o con aritmie (s. ecgrafico- ascoltatoria) (3, 4• 8, 14, 15, 23, 40, 93) che realizzano un quadro suggestivo di ischemia miocardica postero- inferiore non ancora bene delucidato nella sua patogenesi. Questa sindrome ha una notevole importanza clinica e medico -legale, perchè non raramente si accompagna a dolori del tipo anginoso c perchè possono occorrere, nel suo decorso, delle morti improvz,ise, evenienze tutte non ancora patogeneticamente ben chiare. Onomatopeicamente, i soffi mcso- tele- sistolici riproducono un << urlo >>

s8.

133

CONTR .

EIEZ.

ISOMETR.

MASSIMA

Fig. 3· (da Burcb e coli., 13)

(systolic tulwop) od il u grido dell'anatra selvatica ,, (honk) e possono avere varie morfolog1c (73) (fig. 1): a) a rombo, preceduto da un " click ~> , con ampiezza massima fra questo ed il IT tono (tipo «eiezione »); b) a rombo, senza << click )) (tipo << eiezione >>); c) a triangolo, con base sul Il tono e vertice m mesosistole (in crescendo); d) a losanga, con inizio in mesosistole e termine poco oltre il II tono. Un soffio mcso- tele- sistolico alla estremità inferiore dello sterno, ma anche all'apice, del tipo u eiezione », può anche essere generato nella stenosi subaortica ipertrofica, in quanto l'eiezione sfinterica della camera di efflusso non inizia finchè non è aumentata la pressione ventricolare sn (4o, 89), sempre però tenendo presente che in questa malattia può essere associata una vera i.m. dovuta a distorsione dell'anello valvolare mitralico a causa dell'abnorme contrazione dello sfintere di efflusso (40, 100) oppure ad impianto anomalo della grande cuspide (~. I soffi sistolici, m olto spesso mesosistolici, che si ascoltano nei soggetti anziani, vengono comunemente considerati di scarso significato clinico e comunque come dovuti a sclerosi aortica. Studi recenti (75, 76) e recentissimi (77, 78), specialmente ad opera di Pomerance, hanno dimostrato che invece nella maggior parte dei casi essi sono espressione di una vera i.m. dovuta a disordine degenerativo delle valvole atrio- ventricolari e dell'anello mitra-

lico, non dissimile al tipo Monckeberg della calcificazione della valvola aortica (45). Nei casi di calcificazione di medio grado dell'anello mitralico è frequente una distorsione ed uno spostamento in alto della cuspide posteriore, per cui il soffio della i.m. risultante viene facilmente trasmesso al focolaio aortico. Vanno inseriti, quindi, fra i soffi da i.m., quei soffi meso- sistolicì del tipo « eiezione ,, che si ascoltano sul focobio aortico invece che alla punta e senza alcuna trasmissione all'ascella.

Pig. 4· - Schema illustrante il meccanismo con cut si produce il soffio ,i~tolico simulante quello da steno~i aortica nclln rottur<l delle corde che sostengono illc-mbo posteriore. (da Gerbodi e coli., 2y)

Mentre, infatti, nella insufficienza della cuspide anteriore, dovuta a varie cause, la corrente di rigur!,rìto tende a dirigersi verso e contro la parte posteriore dell'atrio sn (trasmissione del soffio all'ascella cd al dorso), nella insufficienza della cuspide posteriore la corrente tende a dirigersi in avanti e medialrnente contro il setto atriale immediatamente adiacente alla base dell' aorta, per cui il soffio viene ad irradiarsi sul focolaio aortico ed al collo

(fig. 4)· Anche nel BBS i soffi sono circoscritti all'ulLima parte della sistolc (40).

Naturalmente non bisogna confondere i soffi tele- sistolici puntali con i soffi c( tardivi », cioè con quei soffi che, per il fatto di essere generati nel letto vascolare a distanza dal cuore, vengono percepiti con ritardo sul focolaio p un tale (coartazione aortica) (40, 89). Ancora non spiegato è il soffio meso- sistolico circoscritto di Stili che si rileva non raramente nei giovani soggetti (40). Si è visto con quanta frequenza i soffi punta! i mero- sistolici siano reale espressione di un rigurgito rnitralico, per cui c'è da domandarsi se tutti i soffi sistolici puntali, pur senza le caratteristiche steto- acustiche e grafiche descritte da Leatharn, sono espressione di un rigurgito mitralico. Allo stato attuale delle nostre conoscenze noi riteniam o che sia prematuro ed im prudente affermare ciò, anche se molti dati di fatto, ed alcuni ragionamenti speculativi, orientano verso questa affermazione. E' m eglio forse affermare che tutti i soffi mero- sistolici puntai i possono essere espressione di un rigurgito mitralico. Poco più di 10 anni fa il compi anto Michebzzi (67) giustamente aveva fatto osservare che il meccanismo invocato per la produzione dei soffi « funzionali >> sistolici della ba!>e non è applicabile per spiegare quelli della punta. Se infatti le valvole atrio- vcntricolari sono a perfetta tenuta, non si può giustificare la genesi del rumore puntale, in quanto l'aumento di velocità del flusso non può palesarsi se il ventricolo è chiuso perfettamente verso l'alto nella sistole. Si potrebbe, è vero, congetturare che, sia nella fase di contrazione isom etrica che in quella isotonica, quando cioè iJ sangue viene espresso dallo spazio perivalvolare laterale del ventricolo e dallo spazio circoscritto delle strutture dell'apparato mitralico e trasferito quindi daJla camera di afflusso o di riempimento alla camera di efflusso o di espulsione, si formino, in alcune circostan ze (diminuita viscosità del sangue, aumento della velocità di contrazione ventricolare), dei vortici dovuti al brusco cambiamento di direzione del flusso sanguigno (fig. 5). E' stato, ad esempio, osservato che nell'anemia basta a volte una trasfusione per fare scomparire il soffio, ma si deve di contro osservare che ciò non avviene di certo per una modificazione del numero di Reynolds, ma al fatto che, migliorata la ossia dei mm. pp., questi riprendono la loro contrazione normale tempestiva ed efficiente sì da permettere una efficiente chiusura delle cuspidi. La congettura di soffi originati da vortici intracardiaci dovuti a stati di ipercincsi cardiaca, molto suggestiva, urta contro la constatazione che molto spesso i soffi. mero~ sisto.lici puntali non sono coesistenti con contemporanei soffi <t da eiezione » basali cd allora non si spiega come con l'aumento della velocità del sangue e della forza di contrazione ventricolarc questo flusso vorticoso della espulsione sanguigna diventi sonoro solo nella camera ventrìcolare sn e non al suo sbocco nell'aorta.

Recentemente von Boagert e coli. (108), rivalutando l'importanza della contrazione sfinteriale del! 'anello mitraliw e riducendo quella della contrazione precoce dei mm. pp. nella fisiologia della chiusura mitralica, avrebbero dimostrato che in realtà, nella fase di contrazione isometrica, la chiusura ermetica delle cuspidi mitraliche non ha luogo, generandosi così un brevissimo e modesto fenomeno di rigurgito atriale del sangue, dimostrabile anche

Fig. 5· - Diagramma di una sezione del vcntricolo sn, mostrante i rapporti del 1.r:mo di efflusso aortico con la mirrale.

(da Ki rk e Ru~~cll, 45)

con la fcgrafìa intracardiaca. Condizioni speciali potrebbero esaltare questo fenomeno e rendcrlo sonoro anche stctoacusticamentc, ma, in definitiva, si tratterebbe sempre di un fenomeno che, se pure non sostenuto da una patologia organica dell'anello mitralico, si risolve in un rigurgito mitralico, anche se di modesta entità. Si ha l 'impressione che in un avvenire, e non molto lontano, date le possibilità moderne di rilievo strumentale e chirurgico della reale funzionalità della rnitrale, succederà per i soffi << h mzionali >l quanto sta già succedendo per la << essenzialità » di molte malattie, per cui l'aggettivo <• fun-

137 zionalc u, nel senso di " inspicgato n. è un termine provvisorio destinato ad essere nassorbito da (( spiegazioni ,, sempre più scien tificamente dimostrate. Abbiamo parlato di soffi « inspicgati n e non di soffi « innocenti))' in quanto altro è inchinarsi di fronte alla ignoranza di alcune conoscenze, altro è affermare che vi possono essere dei soffì puntali senza alcun valore emodinamico c pertanto prognostico. Sembrerebbe che questa perplessità o pessim ismo neli 'accettazione di soffi « innocenti ,, venga smentita dalla Clinica. La Clinica, infatti, ci informa da una parte che alcuni soffi puntali, perfino insorti durante una febbre reumatica, possono scomparire con il tempo e dall'altra che alcuni di essi, pur essendo dovuti ad una reale i.m., sono di tale modesta entità da non compromettere la emodinamica cardiaca, comportando così una prognosi a distanza molto favorevole (soffi « innocenti u). Che soffi possono scomparire con il tempo è vero, ma questa non è una dimostrazione che, t)uando presenti, essi erano senza una base anatomopatologica ed apparentemente funzionali. Situazioni apparentemente funzionali e perfino chiaramente anatomopatologiche possono modificarsi nd tempo, senza trascurare i fenomeni di compenso funzionale dei v:ui componenti del complesso mitralico, come è dimostrato dal fatto che non sempre alla rottura di una o più corde tendinec succede un rigurgito mitralico. Ne è esempio quanto avviene nella febbre reumatica, nella quale fenomeni essudativi si sovrappongono a fenomeni produttivi, i primi suscettibili di risoluzione pressochè completa (v. blocco a- v, extrasistoli). Ne è esempio il DSV che, se presente nella pars muscolaris (m. Roger vero), può non solo ridursi con il tempo, ma anche scomparire f unzionalmentc e perfino anatomo- patologicamente. E' vero, un rigurgito mitralico può essere e rimanere di modesta entità per l'emodinamica e non generare nessuna modificazione radiologico- ccgrafica e nessuno scompenso, m a alcuni di essi possono aggravarsi nel tempo. E' un dato di fatto osservato che l'insufficienza genera insufficienza, com e stenosi gen era stenosi. Quest'ultima situazione, come è noto, poggia sull'effetto Venturi (16), la prima invece sul fenomeno di maJ- allineamento dei mm. pp. Per guanto modesto, un rigurgito mitralico fìnisce sempre con l'aumentare il volume tele- diastolico del ventricolo sn e con il creare una sia pur modesta dilatazione di questa camera che può turbare a sua volta la normale architettura dei mm. pp., onde un mal - allineamento di questi c pertanto una nuova causa di rigurgito (fig. 6), creandosi così un circolo vizioso che col tem po può sfociare in un rigurgito emodinamicamente significa ti vo e prognosticamente sfavorevole ( 17, 22a, 37, 39, 46, 54a, 97). Non bisogna trascurare poi ch e le varie patologie dei componenti del complesso mitralico possono complicarsi per un facile impianto di endocardite batterica. Non a torto Master (63) ha riconosciuto che il soffìo sistolico pu ntale è un problema che si pone quotidianamente ali 'internista ed al cardiologo c

fig. 6. (da Burch e coli., r3)

che molto spesso i dati anamnestici e le caratteristiche acustiche sono fallaci ed il giudizio diagnostico, anche a distanza di tempo, permane dubbio. Bisogna convenire che la presenza di un soffio sistolico in sede apicale, sia nei giovani che nei vecchi, non è un reperto da cuore sano. Se queste sono le osservazioni (e le perplessità) che possono sorgere nell a medicina civile, nella quiete di un ambulatorio cardiologico o di una corsia ospedaliera, c che a volte possono rimanere non risolte ed affidate alla chiarificazione nel tempo, non altrettanto può dirsi in gueJia medicina tutta a sè stante, molto più impegnativa, che è la medicina legale militare, sia essa in sede di reclutamento che di valutazione pensionistica. Astrazione fatta dal tempo messo a nostra disposizione per la emissione di un giudizio diagnostico c p.rognostico (nel reclutamento noi si lavora su masse di giovani soggetti, nei guaii cioè più frequente è la rilevazione di soffi mero- sistolici puntali), noi non abbiamo e non possiamo avere, a nostra disposizione, tutte quelle attrezzature tecniche indirette c dirette che, per essere spesso cruente, non possono essere per ovvie ragioni, m esse in opera. Molta speranza, come abbiamo già detto, si appunta sulla tecnica ultrasuonocardiografica che, per essere incruenta, potrebbe essere efficacemente applicata nei .o.ostri laboratori di cardiologia, ma si tratta di una tecnica ancora in divenire, infumata com e è sia dal fatto che essa esplora solo la grande valva mitralica, sia dal fatto che essa è più dimostrativa nella s.m. che nella i.m., non trascurando il fatto che, sinora, essa è di alto costo e pertanto molto tempo dovrà trascorrere prima che diventi una tecnica di (( routine 11 . Vediamo adesso cosa ci informa la letteratura su questo argomento.

1 39

Nel 1915 McKenzie (64), nel suo famoso cc Memorandum [or medicai examiners >> durante la prima guerra mondiale, si era così espresso: « Se la risposta del candidato allo sforzo è normale ed il cuore è normale in grandezza, il soffio è trascurabile ». Lewis Thomas (55), ancora nella 2 • edizione del 1940 del suo « The soldier's h eart and the effort syndrom e n , ha con fermato che i soggetti affetti da soffio sistolico, senza segni di cardiopatia e senza febbre reumatica, possono essere arruolati. Inoltre, n ell a tavola annessa della percentuale di inabilità, m entre figurano le varie cardiopatie, fra le quali la s.m . e perfino la sindrome da sforzo, non figura la i.m.: cc l soffi sistolici sono stati omessi nella tavola delle inabilità l) , ha scritto egli. << La valutazione della inabilità, quando è presente un soffio sistolico, deve essere basata esclusivamente sui fattori associati, come la tolleranza all'esercizio, la dilatazione del cuore, l'aortopatia, ecc. Quando la tolleranza all'esercizio è normale, nessuna valutazione è richiesta. I casi non com plicati da ingrandimento. ma mostranti tolleranza solo ad un modesto esercizio, cadono nel gruppo della sindrome da sforzo ed iniziano con un a valutazione di inabilità del 20% o meno; se è presente un lieve allargamento cardiaco, la valutazione è del 20- 40° secondo la tolleranza all'esercizio. La considerazione del soffio sistolico per se stesso non solo non è necessaria nella valutazione, m a conduce a difficoltà in una equa valutazione )). L'esperienza della seconda guerra mondiale e le ulteriori acquisizioni del trcntennio successivo alle affermazioni di Lcwis non ci permettono però di considerare valide le afferm azioni non solo di McKenzie, ma perfino quelle di Lewis. Nel 1948 Master (63), rivedendo il problema alla luce della propria esperienza come m edico militare, ha riferito come una revisione a distanza di parecchi militari, che presentavano tale reperto e che, per l'assenza di anamnesi patologica e di sintomatol ogia oggettiva, furono considerati normali. mostrò come un certo numero di essi, specie dopo il surménage fisico e psichico cui furono sottoposti dal servizio, presentassero un substrato di valvulopatia mitralica reumatica. Alcuni anni fa Brown (12) ha riferito su di una raccolta di material e umano con soffi sistolici in medicina assicurativa, molto vicina alla medicina militare, in quanto ambedue hanno l'handicap della interpretazione soggettiva, ostacolate come sono dalla cattiva collaborazione del soggetto, nel prim o caso (medicina assicurativa) per dissi mulazione e nel secondo caso (medicina militare) per una si mulazione (ed a volte anche, in certi casi particolari per la stessa dissimulazione). Egli ha seguito nel tempo i vari soggetti assicurati, divisi in gruppi secondo l'età, il soffio apicale sistolico costante ed incostante, con o senza ipertrofia cardiaca, trasmesso e non trasmesso, con c senza modifìcazion i radiologiche, con c senza anamnesi positiva di febbre reumatica o di infezione streptococcica. I suoi ri sultati , con-

fermando l'impressione clinica di un declino della cardiopatia reumatica, fanno osservare un diverso indice di mortalità secondo le varie caratteristiche suddette. Ma in medici na militare il tempo di osservazione non permette di dilazionare nel tempo il giudizio. A volte (iscritti di leva) si può indugiare per un anno, ma negli altri casi esso deve essere molto rapido e tutto è consegnato alla capacità tecnico- scientifica del singolo cardiologo militare, ma soprattutto alla sua responsabilità, responsabilità pesante, perchè la legge attuale non permette una via di mezzo fra la idoneità c la non idoneità, anche se la prima è contemperata dalla costruzione di un profilo sanitario che prevede un diverso impiego dci militari arruolati. La responsabilità è grande, perchè la frequenza di soffi sistolici puntaJi nei giovani adulti è non indifferente e pertanto di notevole peso sono i vari 1-,riudizi di idoneità e di classificazione nella caratteristica C. La pratica impossibilità attuale di un addestramento delle reclute nei C.A.R., diverso rispetto al coeffici ente della caratteristica C, ha consigliato una dispensa dal servizio militare di questi soggetti con coefficiente 4· Il problema, in questo modo, è però accantonato. dirci anzi, male accantonato, perchè in questo modo viene a mancare quel prezioso contributo dato dalla sollecitazione addestrativa dei soggetti e quindi una fruttuosa esperienza diagnostica e prognostica. Accantonato, e quindi non risolto. L'Esercito (e pertanto i militari) esiste in quanto esiste la possibilità di una guerra e pertanto un giudizio di idoneità o meno deve essere, sin dal tempo di pace, proiettato nell'eventuale impiego bellico dei militari. In tempo di mobilitazione ancora più ridotti sono i tempi concessi per una valutazione diagnostica e prognostica ed ancora più grevi di respon sabilità per l'efficienza dei reparti belligeranti sono i giudizi stessi, se non. sono confortati da una solida esperienza già acquisita in tempo di pace. Cosa si deve fare e cosa si può fare ? Anzitutto diremmo di non adagiarsi nel comodo giudizio di <1 funzionalità " di un soffio mero- sistolico apicale. Escludere con tutti i mezzi che esso non sia espressione anzitutto di un rigurgito mitralico reale c passare in un secondo tempo al giudizio di valutazione del rigurgito, in atto ed in fieri, cosa che si può fare meglio solo se sarà bene chiarita la situazione anatomo- funzionale di base del rigurgito. In presenza di un soffio sistolico puntate, non chi aramente del tipo « rigurgito », dovrebbero essere eseguite alcune registrazioni (ecg, esame radiologico nelle varie proiezioni, fcg) in modo sta1Jdard, che possano cioè essere comparate nelle successive registrazioni. on debbono essere trascurate tutte le altre tecniche indirette strumentali incruente, comprese quelle farmacodinamichc, atte a dare un << volto » al " soffio n . ron sarà naturalmente trascurata l'anamnesi personale e fa-

miliare e la obiettività clinica, anche queste secondo un questionario sumdard. Per quanto riguarda l'obiettività clinica non bisogna trascurare tutti quei segni, antropometrici e malformativi (capezzolo soprannumerario, sindattilia, il piccolo Dupuytre11 o seg11o del mignolo, ecc.) che, pur non essendo classici per la grande s. Marfan, ne fanno sospettare la forma '' minima " o << frusta '' · Va da sè che questa standardizzazione non sarà statica, ma dinamica, capace cioè di adeguarsi al progresso continuo della conoscenza cardiologica e delle tecniche strumentali. Bisognerebbe inoltre che questi soggetti fossero seguiti nel tempo con inda&rini cliniche e strumentali, ad es. a distanza di un quinquennio, con una inchiesta che potrebbe essere fatta o con una nuova osservazione ospedaliera oppure, in mancanza legale di questa, con la compilazione di un questionario da parte sia dei medici militari, sia dei medici civili locali. Questo controllo, nelle granJi città, sedi di Ospedale militare, potrebbe essere fatto piuttosto agevolmente e sarebbe anche molto fruttuoso, data la densità della popolazione. Solo in questo modo, scheda cardiologica completa al momento della osservazione, controllo nel tempo, si potrà accumulare una esperienza utile. Non dimentichiamo inlìne che la medicina militare, che è sempre medicina, cioè strettamente legata alle conoscenze scientifiche, può c deve essere un campo di studio che non deve essere rivolto solo alla risoluzione di problemi connessi alla guerra, ma inserito in pieno nella medicina del Paese. Se la medicina << civile u è per noi la fonte di informazioni per l'espletamento dei nostri compiti, la medicina u militare n può e deve essere anche fonte di informazioni di cui la prima può disporre. La medicina del lavoro, quella assicurativa, quella scolastica sono già in marcia come medicine di massa, ma la nostra medicina, per le sue caratteristiche di operare su masse ingenti (le leve annuali), quasi omogenee (stesso sesso, stessa età), ricca di esperienze e di organ izzazione che nessun.'J altra collettività può avere, è la meglio idonea per questa opera di inserimento nella medicina civile. Mancano i mezzi, mancano i medici, mancano quelli qualificati. Tutto questo è vero. Ma, come in altri campi. l'interessamento entusiastico può ovviare e non poco a queste defìcienze. Impostare un problema è conditio sÌnt' qua non per la sua risoluzione.

RlASSVNTO. Turra l::t fonocardioacustica \: formata da << rumori H e pertanto vanno aboliti i termini di " toni l> e di << so[fi. 11. l <• rumori , cardiaci non possono cs<.ere def1niti che in base alk loro caraueristiche acustiche e quindi l'aggeui, azione etiologica. anatomo - patologica, cm odi n amica e progno~tica è scorrcua. Il progresso delle nuove tecniche strumentali c della cardio-chirurgia sta Jimostrando che la maggior parte dci cosiddetti << soffi funzionali 11 sistolici puntali sono

espre~~ione

di una insufficitnza mìtralica, ~i ano e~si proto- che me~- e tele~ SIStolici. L'A. si sofferma sulla importanza della valutazione di questi soffi nella medicin:~ legale militare c propone un piano di studio organico di essi, con la istituzione di una <<scheda cardiologica 11 standardizzata, utilizzabile nei cooLiolli successivi, ancht per meglio in~rire la medicina militare in quella civile.

RÉsuM'É. - T ou lc la phonocardioacou~tique est formée de " bruits >> et Ics terme~ de (( tons )) et de " ~uffles)) vienncnt ainsi à clre abolis. Les bruits cardiaques ne peuvent ~tre défirus Que sur la ba~c de leurs caract::ristiques acoustiquc~ et pour cela l'ajectivation étiologique, anawmo- pathologique, émodynamique et prognostique n'est pas correcte. Le progrès de~ nouvellcs technique~ instrumemales et de la cardio-chirurgie démontrcnt que la majeur panic des ainsi dit << souffles fonctionnels systolique~ de la pointe » ~nt Ics expressiom d'une insuffis.tnce mitrale, mémc s'ils sont proto , méso et télé- systoliques. L'A. s'arrete sur l'importance de la valutation de ces souffles daos la médecine légale militairc et propose un pl:m d"étudc organique dc ceux - ci, avec l'institution d'un << bulletin cardiologique >> standnrdisé, utilisable dans les cootròlcs successifs, pour mieux insércr la médccine miliraire dans la médecine civile.

Su,rMARY. - Phono-cardio-acoustics i' based on <<'ounds > consequemly we mmr avoid using impropcr terms of << hcart toncs and murmurs ». Hcart sounds cao be ùefined only by thcir acoustic characteristics, rhercfore actiologic, anatomopathologic. haemodynamic and progoostic adjecti\·ation isn "t correct. The ncw instrumcntal techniques and cardio surgcry progres>es are going LO demonstrate that thc grcat part of so - called anorganic systolic apical murmurs, wether early - or m id- and late- ~y,tolic. are expre.,,ion of miLial incompeteoce. The Author outlines the importancc of valueing thc~c murmurs in military legal medicine and suggcm an organic pian of S[Udies of them making a standard cardiac card. rhat will used in following conrrols. So doing medicine will be better included in civilian medicine.

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SCUOLA DI SANITÀ ~JILITARE

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R. Frosini

PREMESSA.

Analogamente a quanto verificatosi nella prima guerra mondiale, durante e subito dopo il conflitto 1939- 45 è stata rilevata una recrudescenza delle malattie veneree seguita da una flessione e da una ripresa per altro concomitante all'applicazione della legge n . 75 del 1958, la cui strutturazione ha creato condizioni di liberalità sanitaria nella prostituzione. L'aumentata frequenza si è dimostrata essere non un fenomeno circoscritto ma di proporzioni mondiali e la situazione italiana, non potendo essere definita semplice riflesso di particolari norme legislative, torna ancora una volta ad inserirsi nella complessa fisionomia del problema. L'analisi delle condizioni alla base della riaccensione degli ultimi anni riconosce il ruolo preminente di .una ancora diffusa ignoranza specie dei giovani sulla natura dei problemi sessuali, della rapida e larga emancipazione del sesso femminile, della sminuita disciplina nella fami glia, della precoce ed elevata capacità di guadagno delle masse, della minore paura delle malattie veneree per non corretta conoscenza delle pur ampie possibilità terapeutiche, dell'indirizzo erotico in libri, films, rotocalchi, della deformata idea del pudore, della precocità dello svùuppo fisico. Nell'ambito dell'odierno quadro, a parte i valori reali della morbosità forse superiori del 15 ~ 20% a quelli ufficialmente registrati nonchè l'aumen~ tata frequenza nell'età giovanile particolarmente nel sesso femminile e la prevalenza delle forme luetiche, termini questi che in molte Nazioni ne caratterizzano il volto nuovo, specifico interesse per le ripercussioni epidemi~ logiche e socioeconomiche va assumendo la consistenza della sifilide sieropositiva clinicamente latente, il cui peso sui casi totali di lue appare sostenuto.

L'incremento del dato riconosce a causa una più larga base del dépistage sierologico ed un'ampia disponibilità tecnica; per altro è da rilevare come vi partecipi, in non piccola quota, quella parte legata ad una non corretta formul azione della diagnosi per frequente atipia della fenomenologia clinica c quella dovuta ad un ritardo diagnostico per motivi i più vari, purtroppo spesso correlati ad una non diffusa coscienza sanitaria. Attualità quindi di un problema oel quale tuttavia, ancora una volta, si inserisce parametro fondamentale di profilassi sistematica la sicurezza diagnostica cui la disposizione legislativa (legge 837 del 1956), prevedendo l'indagine sierologica in vasti settori della popolazione e con un carattere di obbligatorietà nei casi in cui è richiesto il certificato di sana costituzione fisica (alimentaristi, donatori, insegnanti, ecc.), all'inizio ed alla fine del servizio militare. nei detenuti, nei minori da rieducare, negli emigranti da consistenza. La pressante necessità di una sicurezza diagnostica ha da sempre sollecitato molti ricercatori: non poteva sfuggire in tutte le conseguenze d'ordine morale, sanitario, sociale la gravità di quelle discordanze sierologiche che si constatavano e si constatano in termini di non eccezionalità, che costituiscono un dato proprio della diagnostica sierologica della lue, che esprimono cioè un 'insicurezza delle reazioni comunemente applicate. La molteplicità di reazioni di flocculazione, di deviazione del complemento, d'immobilizzazione, di immunofluorescenza che nel tempo sono state proposte ed adottate rispccchia, infatti, la presenza di alcuni termini che condizionano l'espressione reattiva, di un complesso di variabili correlate ai diversi antigeni, treponemici o meno, che nel decorso della malattia possono caratterizzare differentemente la :fisionomia sierologica. Accanto a necessità di precisazioni dottrinali e tecniche sulla specificità delle reazioni sierologiche adottate, l'allargamento della base operativa richiesto dall 'attuale situazione epidemiologica più particolarmente orienta in questi ultimi anni gli studi specificamente su quei termini propri all'indagine di massa che accanto a specificità e sensibilità esige praticità ed accettabilità. In questo tipo di ricerche da tempo era stata notata una certa frequenza di sieroreazioni con falsa positività la cui accettazione presuppone l'analisi dettagliata di dati prettamente tecnici quali modalità di prelevamento, complessità metodologica, definizione della risposta ed inserisce la valutazione di svariati fattori biologici questi ultimi così sfumati da condurre al giudizio conclusivo talvolta solo sulla base di impressioni personali o di elementi fortuiti. Mentre l'aspecificità da cause tecniche, già ampiamente e più volte discussa [I, 2, 3, 4, 5], appare oggi in parte removibile da una perfezionata organizzazione centralizzata del dépistage che utilizzi mezzi idonei e per~ sonale qualificato, più diffici lmente trova chiarimento l'aspecificità biologica di cui poche tra l'altro sono le cognizioni sulla reale incidenza e distribuzione in seno alle popolazioni.

Detta aspcciiìcità biologica che, è noto, si contraddistingue per il carattere spesso parziale, talora transitorio, talvolta cronico e persistente si reperta con frequenza molto variabile in malattie ad etiologia infettiva o parassitaria quali framboesia, bejel , pinta, angina di Vincent, febbre ricorrente, sodoku, morbo di Weill cd altre leptospirosi, influenza, pneumopatie virali, epatite infettiva, mononucleosi, linfogranuloma venereo, vaiolo, rosolia, parotite, tifo esantematico, febbre Q, polmonite lobare, endocardite batterica subacuta, ileotifo, ulcera molle, tubercolosi polmonarc, lebbra, malaria, leishmaniosi cutanea, tripanosomiasi, ecc., nonchè nella malattia reumatica, lupus eritematoso sistematico, panarterite nodosa, artrite reumatoide, cirrosi di Morgagni- Laen nec, diabete mellito, morbo di Bascdow, ccc. In molti casi è relativamente semplice dirimere la questione essendo leggittimo il sospetto di una falsa positività biologica nelle situazioni sopra accennate; altre condizioni non morbose tuttavia possono interferire e non essere rilevate anche da una inchiesta minuziosa se questa non è opportunamente indirizzata. A titolo di esempio si ricordano i salassi ripetuti, le terapie con arsenobenzoli, sulfamidici, antibiotici e l'autoemoterapia, gli avvelenamenti cronici da piombo, alcool etilico od altri, gli stati gravidici, i trattamenti immunitari. In definitiva, ove si sommino gli errori insiti nei sistemi a quelli connessi all'esecuzione dei metodi, a quelli semplicemente ambientali in parte del tutto incontrollabili, a quelli strettamente correlati all'evoluzione della malattia o a stati organici indipendenti per movens etiologico, la problematica della sicurezza diagnostica risulta ancora aperta. Si comprende appieno il persistere della necessità di complicare la diagnostica sierologica della sifilide con il ricorso a batterie di reazioni capaci di svelare le varie componenti anticorpali presenti, della completezza di esperienza che viene richiesta al personale nonchè di un insieme di misure predi sposte per una corretta esecuzione di massa cd, infine, di perplessità interpretative che possono talvolta sorgere a livello di una reattività eventualmente legata ad una falsa risposta biologica. L'interesse delle collettività militari al problema venereo scaturisce evidente se non altro per motivi epidemiologici ricorrenti cd intensamente incidenti su substrati la cui pregressa educazione in senso profilattico è da valutare ancor oggi scarsamente consistente. Tipo di comunità differenziato per età c sesso, disorientamento più o meno diffuso e prolungato nell'acquisizione di relazioni sociali sicure nei nuovi ambienti e facilità, data l'odierna situazione epidemiologica, di incontri casuali contagianti caratterizzano, infatti, una particolare attenzione al problema ed una urgenza d'azione non solo episodica ma sistematica ove la sicurezza diagnostica trova pienezza di significato. Dei peculiari aspetti insiti in tale parametro si è premesso; è poi da rilevare per l'ambiente militare il peso della concomitante periodica perturba-

zione che investe tutto il contingente c che si identifica nei trattamenti immunitan attivi di base, rinforzi e richiami obbligatoriamente attuati per le note esigenze del servizio. Se vi è accordo suJl'esistenza di una qualche relazione tra i termini vaccinazione e positività reaginica, purtroppo frammentarie sono le segnalazioni di merito, non risolutive tra l'altro in ordine alla frequenza, intensità ed esauribilità. Aggiungasi che detto legame è accettato g~nericamente a fronte di comportamenti irregolari delle reazioni appartenenti alla sierologia classica e soltanto verso alcune vaccinazioni [6, 7, 8, 9, IO, II, 12, 13, 14, rsJ. Ai fini di una migliore conoscenza dei meccanismi che sono aJla base di detta perturbazione sierologica, e quindi di una più corretta interpretazione della risposta stessa, si giustificano tutti gli studi potendosi condizionare un orientamento diverso che nel passato sulla scelta delle metodiche più convenienti. A latere, dato che nella collettività militare la diagnostica sierologica della lue con il suo naturale appannaggio di complessità metodologica può essere posizionata, oltre che come screening a passo obbligato, più significativamente nel quadro di una profilassi sistematica quale screening routinario, appare utile altresì l'esame di altri aspetti che, si è ricordato, assumono quasi sempre in tali indagini di massa peso prepondcrante quali l'accettabilità del campionamento e la praticità esecutiva. L'impegno organizzativo, logistico ed economico dell'analisi si condiziona poi con un criterio di scelta della reazione di base o di primo filtro cui è implicita l'accettazione di una specificità o sicurezza fondata sul valore assoluto del reperto negativo e, in interdipendenza, con la modalità di prelievo. In linea ottimale, fatti salvi i caratteri di specificità, ne consegue lo stretto rapporto tra microdeterminazione e microprelievo, quest'ultimo nelle forme più gradite alla massa e meno onerose. Mentre il primo termine per soddisfacente specificità, sensibilità trova oggi, dopo la plurìennale larga sperimentazione subita, la maggioranza degli AA. concorde nell'uso della V.D.R.L. e sue varianti (R.P.C.R., R.P.R., ecc.), il secondo da pochi anni va assumendo più larga diffusione con l'uso dei microprelievi in capillari, su dischetti di carta, ecc. L'evidenza dei vantaggi pratici connessi a questo tipo di prelievo nelle indagini di massa non richiederebbe alcun commento: basti pensare all'agevole rifornimento dei materiali e loro economicità, alla relativa qualificazione richiesta per il personale addetto ai prelievi stessi, alla generalità degli ambienti idonei allo scopo, al superamento della naturale diffidenza verso il prelievo venoso, alla facilità del trasporto dei campioni o della loro spedizione a grande distanza, alla possibilità di convogliare le analisi in pochi centri ad alto potenziale di lavoro e di specializzazione, all'impiego di reattivi sicuri e con valore di standard, cui non può non conseguire automaticamente l'allarga-

mento della base dell'inchiesta c l'agevole riesame periodico della massa e quindi vera profilassi. Sollecitati in tal senso, si è ritenuto opportuno cd utile sviluppare la presente ricerca nella collettività militare con l'intendimento di chiarire, se pur parzialmente, alcuni punti di interesse più specifico quali la consistenza delle false positività e le possibilità offerte dai microprelievi. MATERIALI E METODI.

L'indagine è stata condotta su 255 reclute, giovani cioè di sesso maschile, di età compresa tra i 2r c 22 anni, provenienti da tutte le regioni italiane, con varia caratterizzazione professionale, diversa estrazione sociale, clinicamente sani ed anamnesticamente silenti per lue (tabb. n11. T, 2). Alla specifica domanda di aver adempiuto o meno l'obbligo di cui all'art. 7 della legge 837, il 53,3 % rispondeva in modo dubbio o decisamente negativo: comunque nessun appartenente al campione aveva avuto occasione per motivo fondato o meno di richiedere o subire da almeno sei mesi nuovo accertamento sierologico per lue. La ricerca è stata sviluppata : - in due tempi, cioè all'atto dell'ingresso dei giovani nella collettività e giorni 21 dopo i trattamenti immunitari obbligatori (rivaccinazionc antivaiolosa e primo stimolo di vaccino T.A.B.Te.); - associando al prelievo venoso la raccolta di campioni di sangue periferico, sia in capillari di vetro sia su dischetti di carta. La modalità del campionamento venoso è stata quella del prelievo tradizionale asettico mediante venula; microprelievi sono stati eseguiti invece con le seguenti tecniche: - agopuntura di un dito con microlancetta B.D.; - raccolta:

a) di una grossa goccia di sangue per capillarità in un tubicino di vetro (0 1,4; lunghezza cm 7 circa) eseguita avendo cura di lasciare libera parte dell'estremità opposta. Questa era subito saldata a microfiamma: dopo raffreddamento, e conseguente spostamento della colonna ematica, si provvedeva alla chiusura, in modo analogo, dell'estremità di contatto. Il tempo di microprelievo è risultato m ediamente 15- 20"; b) di due gocce di sangue eseguita su dischetti di carta, tipo Cari Schleicher 6o1 e del 0 15 mm, per semplice imbibizione. Il tempo medio occorso è stato di ro". L'identificazione c l'immagazzinamento dci microcampioni non ha presentato difficoltà: per i capillari sono stati utilizzati piccoli contenitori di plastica con al fondo uno strato di plastilina opportunamente contrassegnato

1 53

T ABELLA N. r. R ECLUTE: COMPOSIZIONE PERCE?-.'TUALE DEL CONTINGENTE: N.

255

Re~idenz.a

----

Profes~ionc

Italia settentrionale

--Italia centrale

Italia meridionale e insulare

- - - --Agricoltori

3·1

4·3

o,8

8,2

Operai

27,1

23·9

18,8

~.8

Impiegati

6,3

2,8

I,g

JI,O

Professionisti, insegnami, commereia n ti

3·1

3·5

1,2

Studenti

o,8

1,2

2,8

Altri

0,4

0>4

35>3

24·3

IOO,O

7,8

' 40·4

TABELLA N. 2.

RECLUTE:

INCHIESTA ANAMNESTlCA:

255

l % ,.---------~----c--N.

Pregresse malattie veneree: luc

gonorrea

2,4

altre

119

46,7

Pregresse malattie enteriche similtifoidec

2,7

\'accinazioni antivaiolose nell'infanzia .

241

94·5

3·5

EseguilO accertamento per luc (art. 7 legge 837)

Vaccinazioni T.A.B. negli ultimi due anm

nel quale erano introdotte le estremità dei capillari; per i dischetti, previamente lasciati essiccare all'aria, è risultato più pratico impiegare come contenitori bustine in materiale cellulosico plastificato. Operando in tal maniera il trasporto a distanza e la successiva conservazione non hanno evidenziato alcun inconveniente (microfessurazione, contaminazioni, emolisi, ecc.). Al momento dell'uso il campione raccolto in capillare è stato sottoposto a centrifugazione a 8.ooo gm per IO' in centrifuga per ematocrito e diviso a livello dell'interfacies dopo aver intaccato la parte a mezzo di limetta. La quantità di siero liberato dopo aperta l'estremità saldata è risultata con notevole costanza pari a cc o,os. Dai dischetti di sangue essiccato, posti in provetta con cc 2,5 di soluzione tampone fosfato, l'eluzione completa è intervenuta per immersione ed agitazione in tempi medi di due ore. L'illimpidimento è stato ottenuto per centrifugazione a 3·500 gm per IO'. La quantità media di sangue supportato da ogni dischetto, a controllo campionario istituito, è risultata mediamente di cc o,ro pari a circa cc o,o5 di siero.

n rileuamento è stato effettuato: - sui campioni venosi dei due tempi, attraverso l'esecuzione di una batteria di tests appartenenti alla sierologia tradizionale (F.C., Kahn, Meinicke Il), di più recente proposizione (F.T.A.) e di massa (V.D.R.L. ejo R.P.R.) ; - sui campioni in capillari, mediante tests F.T.A. o R.P.R., e ciò in ordine alla quantità di siero disponibile ed all'obiettivo di valutare la pratica realizzazione di uno screening di massa con tali tecniche; - sui microprelievi supportati in dischetti, con il solo test F.T.A.: numerose prove preliminari avevano confermato in contrasto con alcuni AA. [r6, r7l cd in accordo con altri [18, 19, 20, 21, 22] l'impossibilità di dar corso alle reazioni lipoidee sull'eluato, forse in dipendenza dell'elevato rapporto di diluizione necessario all'eluzione completa. Infatti alcuni eluati posti a confronto con i rispettivi sieri da prelievo venoso non avevano dimostrato variazioni apprezzabili in determinazioni immunoelettroforetiche e di immunodiffusione radiale secondo Mancini [ 23]. Il degradare del contenuto anticorpale per effetto della conservazione a t.a. è stato poi saggiato a tempi differenziati (1, 2 mesi) per ripetizione delle prove su più dischi approntati nello stesso tempo. Le tecniche sierologiche impiegate nella ricerca sono state: r) fissazione del complemento (F.C.): deviazione del complemento con antigene cardiolipinico (F.C. c.) e treponemico purificato (F.C. t.), attuata secondo le indicazioni di Ortali e Velia [24] ;

2) Kahn (K): macroOocculazione con estratto colesterinato di cuore bovino, eseguita con la metodica originale [ 25, 26] ;

l'55

3) Mein ike Klarungs Reaction II (M.K.R. Il): macroflocculazione eseguita secondo la metodica originale [ 27] e lettura tardiva per chiarificazione; 4) Venereal Diseases Researchcs Laboratory (V.D.R.L.): microflocculazione con antigene cardiolipinico standardizzato eseguita con le norme prescritte dal Venerea! Diseases Researches Laboratory [ 28] ; 5) Rapid Plasma Reagin Test (R.P.R.): microflocculazione con antigene cardiolipinico secondo Portonoy, Garson, Smith nella variante tecnica per il siero [ 29];

6) Fluorescent Test Antibody (F.T.A.): è stata usata la metodica consigliata da Mannucci e Spagnoli [30 l con serie di reattivi SCLAVO, variata per ridurre l'incidenza delle fluorescenze parassite nell'inattivazione dei sieri diluiti r j 5o e r j 2oo realizzata a 62°C [3rl, nell 'omissione della fissazione dei treponemi in acetone [32], nella lettura immediata dei preparati con microscopio Reichert, lampada HBO 200, filtro di eccitazione BG 12, filtro di arresto giallo verde, obiettivo acrom. UV 63, oculari 5x e 8x, condensatore paraboloide ad immersione. La rivaccinazione antivaiolosa è stata effettuata con innesto di linfa vaccinica per scarificazione in regione deltoidea; lettura, secondo le norme O.M.S., in 5" e 8" giornata. La vaccinazione T.A.B.Te. è stata eseguita mediante inoculo sottocutaneo in regione pettorale di cc I di vaccino acetonico liofilizzato (E.I. r~; la determinazione delle sieroagglutinine nelle frazioni T.A.B.H . e T.A.B.O. è stata condotta con la reazione di Vidal modificata.

RISULTATI.

I risultati sono raggruppati nelle tabb. nn. J, 4, 5, 6, 7, 8, 9· La loro disamina permette di constatare:

r) Rilevamento iniziale (tab. n. 3): a) la presenza di una reattività sierologica nel campione: - netta, concorde per tutti i tests e riferita a due soggetti nei quali l'anamnesi per pregresse forme veneree era muta e l'esame clinico generale non aveva evidenziato segni obiettivi sospetti. I due casi sono pertanto definiti luetici clinicamente latenti (r); infatti l'interrogatorio mirato aveva permesso di accertare : ( 1) Immediatamente avviati in ospedale militare per la terapia e pertanto esclusi dal secondo rilevamento.

Caso r: circa cinque mesi prima, a 30 gg. da rapporto occasionale, il soggetto nota la comparsa di piccola ulcerazione in sede prepuziale accompagnata da lieve interessamento dei linfonodi inguinali. Interpellato in merito un sanitario, questi faceva eseguire esami di laboratorio non saputi precisare e prescriveva terapia penicillinica (2 dosz). Il reperto locale scompariva completamente nel giro di due settimane. Il soggetto era stato sottoposto a visita di leva ed all'accertamento sierologico per lue circa un mese prima dell'evento contagiante. Caso 2: circa un mese prima, tre giorni dopo un rapporto con venere vagante, ricorda una reazione edematosa del glande che un sanitario tratta con una dose di penicillina. Segue la risoluzione in circa tre giorni; dicci giorni prima dcll'incorporamento nota tuttavia una piccola lesione ulcerativa del glande, che rapidamente viene a guarigione per applicazione topica di pomata antibiotica eseguita su personale iniziativa. Il soggetto risulta essere stato sottoposto a visita di leva sette mesi prima e nega decisamente di aver subito il prescritto accertamento sierologico per lue. - parziale, caratterizzata dal reperto di una netta positività della F.C. t., debole reattività della F.C. c., media intensità di fluorescenza della FTA;o, debole intensità di fluorescenza della FTA~oo, negatività degli altri tests (MKR II, K, RPR), che corrisponde ad un solo soggetto: Caso 3: anamnesi muta per forme veneree anche dopo interrogazione mirata; l'unico dato emerso è quello di un episodio influenzale so Herto circa tre mesi prima, prolungatosi per circa r2 gg. e trattato con chemioantibiotici (sulfamidici c streptomicina). Il soggetto, clinicamente sano, è stato sottoposto a una serie di indagini di laboratorio: non si sono registrati elementi discordanti dalla normalità biologica e biochimica ed un test T.P.I. (I) ha dato esito negativo. La continua sorveglianza sanitaria, prolungatasi per circa tre mesi, non ha individuato clementi capaci di orientare verso una forma morbosa definita, cronica o latente. Il reperto sierologico frattanto si era normalizzato nel giro di un mese.

b) la piena concordanza tra i tests effettuati sui campioni venosi o prelevati mediante capillari o supportati su dischetti di carta. L'unica discordanza, più volte controllata, è risultata nel caso 3 ed a livello del test FT A su dischetto, che ha registrato una negatività contro una certa fluorescenza del campione venoso e del siero da capillare.

2) RileuamerJto dopo trattamento immunitario: una reattività in alcuni soggetti (8,r %, tab. 12. 3), confermata nell'immediata replicazìonc dei tests. (1) Tesr di immobilizzazione treponemica con tecnica dell'Isùtuto Fournier [33].

TABEI.LA N.

RECLUTE : REATTIVITÀ STEROLOGTCA

T es t

1,2

Rilevamento iniziale (n. 255) F.C. (L e c.)

o,S

Kahn

M.K.R. II

o,8

R.P.R. efo V.D.R.L.

o.8

1,2

3 (•)

1,2

F.T.A.~o

F.T.A.,on

Rilevamento 21 gg. dopo trattamento immunitario (n. 246) I

0,4

F.C. t.

6,9

F.C.c.

0,4

Kahn

M.K.R. II

0.4

R.P.R. efo V.D.R.L.

F.T.A.5o

F.T.A.,>O

S,x

F.C. (t. e c.)

(• ) Due soggetti con rcJttività per tutti i tem cd un \Oggetto con rcatth•ità pc:r i tc:sts

r.c. (t. e c.) e F.T.A.

3·

Questa, di intensità in genere pari a quella convenzionalmente indicata con il termine «siero parzialmente reattivo », è espressa da positività di reazione di fissazione del complemento e di macrofloculazione, con peraltro una decisiva prevalenza a livello del test F.C. t. (85 %). Tella tab. tz. 4~ primo termine le risposte dei tests sierologici - le quali , per assenza di segni clinici e di elementi dell'interrogatorio mirato, per negatività anche di un test T.P.I. subito eseguito e normalizzazione successiva del reperto (controllo effettuato su 16 soggetti dopo 63/74 gg.~ vengono interpretate come false risposte biologiche (F.B.P.) - si nota come ad esse corrisponda una positività dell'innesto vaccinico, che pur non diversa percentualmente nel totale da quella dell'intero campione (35% contro 35,4%, tab. 11. 5), si caratterizza per una partecipazione di reazioni tipo- primarie più consistenti (85,7% contro 23,7 °~). Contrasta tuttavia il dato a livello delle reattività F.C. t., non per l'entità della partecipazione delle risposte tipo- primarie sulle positive (75%) bensì per la minore consistenza totale degli stessi attecchimenti positivi (23,5%). Rovesciando i termini, considerando cioè il rapporto fra esito della vaccinazione o rivaccinazione antivaiolosa nel campione ed incidenza delle positività, si rivela (tab. n. 6) una distribuzione percentuale con maggiore peso di FBP nel gruppo in cui l'attecchimento ha dato esito di tipo- primario (26,1 ~lo) e, posta a base I l'incidenza delle FBP verificate nel gruppo con esito dubbio o negativo, questa vi assume un valore 3· Inoltre, se la reattività nei gruppi con esito negativo- dubbio e positivo si identifica in una esclusiva po.sitivi.tà della FCt, lo spettro reattivo tende ad allargarsi in quello del tipopnmano. Circa il secondo elemento introdotto nel campione, lo stimolo T.A.B.Te., è da rilevare (tab. n. 7) nell'espressione sierologica TAB della sua risposta una positività delle conversioni a limite ::::::... 4 dell'ordine del 47,8 ~~ per le frazioni H e del 64,4 % per le frazioni O, corrispondenti a frequenze di abituale riscontro. Il movimento immunitario, peraltro sostenuto anche a limite ::::::::.. 8, appare ben correlato al dato anamnestico di pregressa vaccinazione e mantiene un carattere di prevalenza nella risposta O, il che è da imputare anche al tipo della preparazione impiegata (vaccino acetonico). Nel gruppo dei soggetti con FBP, la frequenza di conversione TAB, se non risulta sostanzialmente difforme da quella registrata nell'intero campione per quello che si riferisce alle frazioni H, è invece abbastanza intensa per le frazioni O e ciò sia al limite ::::::::.. 4 che a livello ::::::::.. 8 (tab. n. 4). Entro le diverse FBP, la distribuzione delle conversioni assume un carattere di massima incidenza nel gruppo del test FCt (tab. n. 8); in ordine alla qualità delle conversioni, accanto ad una parità di frequenza al limite ::::::... 4, è una decisa partecipazione delle risposte O al limite ::::::::.. 8. Isolando la reattività positiva per sola FCt 'e correlando con l'esito della vaccinazione antivaiolosa negli stessi soggetti (tab. n. 9), si nota che anche

T ABf.LI.A N. 4· lù:CLUTE : CORREl..AZlO~'"E FRA f. B.P. ED I NTENS ITÀ DELlE RISPOSTE I MMUNl TARIE

Conycr~ioni

Esito attecch imento vaccinico

Tests

Soggetti

Pregressa ,·accinnionc antivaiolosa

R (+)

l P (•)

,N.

(%)

C%)

(%)

-lF.C. (t. e c.)

F.C. t.

F.C.c.

M.K.R. IT

I (xoo)

l (8s,o) I7 l (5,o) l I

(s,o) 20 (1oo)

I (xoo)

(23·5)

(75,o)

(Ioo)

(roo)

I (xoo)

(roo)

17 (8s,o)

Lcgcnda: R +

(roo)

I) (88,2)

R(±)

Pregressa vaccinazione T.A.B. N. (%)

T.A.B.ll. N. (%)

--+

(roo)

l J3

(76,5)

(s2,9) -

T.A.B.O. N. (%)

T.A.B.H. N. (%)

T.A.B.O. N. (%)

-----

l (Ioo) (J6,s)

Limite ~ s__

(roo)

l (2J,s) l (s8,8) 10 4

(100)

(t:o)

i="

(Js,o)

css,7)

(6),o)

(5,o)

(so,o)

l (8o,o)

l I

(2o,o)

(ss,o)

= innesto vaccinico positivo;

P ... = innesto ,.,ICcinico posit ivo di tipo primario; R±

(s,g)

Limite ~ 4

I (s,o)

di cui

delle: sicroagglutininc T.A.B.

innc>to vaccinico duhbio o negativo.

.... Vl

100

TABELL.\ ~- '5· RECLUTE: ESITO DELLA RlVACCINAZTO~E ANTiVAIOLOSA

l Soggetti Anamn~i

nazione

Reazioni dubbie o negative

234

Rc3Zioni totali

r•l

dc:Lie positive

rs6

(75,o)

(66,6)

(so,o)

'7 (• )

(66,7)

(95,1)

Reazioni tipo primarie

po~iù\'e

(25,o)

(4.9)

In rivaccinazione

-- --

(%) In prima va cct

E~ito ;mecclumento vaccino

(33·3)

(19>3)

(7>3) 1--

246

' 59 (64,6)

(roo)

(35·4)

(23,7)

(9.3)

(•) uno solo <lei •oggetti presenta e~iro cicatriziale di pregresso innesto.

T ABELLA :-;,

RECLUTE: CORRELAZIONE TRA F. B.P. ED ESITO DELLA RIVACCJNAZIONE A!'.'TJVAIOl..OSA

F. B. P.

~--------------------------- --------------

Soggetti Esito vaccinazione vaiolosa

F.C. (t. e c.)

r.c. t .

% Reaz ioni dubbie o negative Reazioni positive (esclu~c le tipo - primarie) Reazioni tipo- primarie

---------------

1 F.C. c.

M.K.R. II

% I3

(8,2) I

( 1,6)

(r,6)

T ABELLA N.

7·

RECLUTE: SIEROAGGLUTININE T.A.B.

Rilevamento ini:riale

AMmnesi

Con,•er>iunc: dopo 21 J:g.

Titolo ;::, r/8

Soggetti

T.A.B.H.

T.A.B.O.

Lin1it~ ~ 8

Limite;::, 4 - -!

T.A.B.H. N.

----T.A.B.O. N.

-·------------------------

T.A.B.H. N.

l Malattie enteriche pregrcsse

Vaccinazioni

T.A. B.

Nega riva

(2,8)

(28,6)

246

(wo)

(4>4)

(2,4)

(49· 1 )

5 (55,6)

(44>4)

6? (66,g)

t63

121

(42 ·9)

(49·5)

( 14·3)

(66,6) 1

114

(2,6)

(3.9)

(93·5)

6 (56,6)

230

________ 3

(42,9)

5 (22,2)

(3,7)

- - - ,.

T.A.B.O.

78 (29,1)

l !:!6

72 (66,2)

(33.9)

(29,2) l

(34·9)

...O'

T ABELLA N.

RECL UTE: CORRELAZIONE TRA F.B.P. E SIEROCONVERSIONI T.A.B.

,-----'-Soggetti

F.C. c.

F.C. t.

F.C.

(t. c c.)

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P. B. P.

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T.A.B.

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T.>.BELJ..A ~.

REc LUTE:

9·

CORRELAZIONE TRA ESITO DELLA RIVACCINAZIONE ANTIVAIOLOSA E SIEROCONVERSIONI T .A.B., h'ELLE F.B.P. PER F.C.t.

l Soggeni Esito inneçto vaccinico

Si~ roc onv~ r s ioni

- -

Limit~::::... 4

Limite;;;, 8

% T.A.Il.H.

T.A.B.O.

6 (46,1)

(76,g)

T.A.B.H~I T.A.B.O.

Reazioni dubbie o negaùve

13 (76,4)

Reazioni posJttvc (escluse le tipo primarie)

(5,8)

(100)

(roo)

3 (r?,6)

(66,6)

(66.6)

Reazioni tipo primarie

(r5,3)

7 (53,8) I

(LOo)

nei soggetti con attecchimento vaccinico negativo esiste un movimento anticorpalc TAB, espresso da un valore elevato a livello delle conversioni ::::::.. 8 di tipo O, più sostenuto dell'analogo registrato nella massa dei soggetti (53,8 " contro 34 °~).

DISCUSSIONE.

Le modalità di indagine ed i dati reperiti nella prima serie di accertamenti non giustificano alcun particolare commento: l'intrinseco significato dei tests positivi nella caratterizzazione sierologica dei due soggetti definiti luetici è di piena evidenza, così come Jo è la concordanza del rilevamento nel suo complesso per l'aspetto metodolobrico. 11 caso 3 induce qualche perplessità nella sua definizione; si dissolvono quando intervenga una completezza delJ'indagine sierologica e clinico- anamnestica. La non linearità della risposta, il tempo intercorso tra causa infettiva, trattamento antibiotico instaurato, probabili primo movens della turba, e rilevamento, la scomparsa di ogni rcattività nei giorni successivi e la normalità degli altri reperti suggeriscono trattarsi forse di un quadlo FBP colto al termine evolutivo. Esso sottolinea una fisionomia sicrologica genericamente indicata con il termine di «diffici le l) che sarebbe arduo tentare di valutare nella sua genesi e per la contrastante reattività dei tests lipoidei e per il deciso orientamento verso l'antigene proteico di gruppo c per l'avere coinvolto seppure parzialmente l'anticorpo tipo specifico. Suggestiva ipotesi interpretativa è l'identificare, concausale etiologica nell'episodio tipo influenzale sofferto, la presenza di T. microdentium che, è noto, posiziona in subsuper.fìcie un antigene analogo immunologicamente a quello superficiale del ceppo Rciter [34 J. L'accertata manegevolezza dei microprelievi, la concordanza delle risposte ottenute, anche nei tempi diversi di conversione, hanno confermato l'utilità prevista per essi nell'applicazione di massa. Pur riconoscendo valore pieno ali 'impiego dei dischetti di carta quali supporti del campione per test FTA, è da ritenere sulla base della larga esperienza fatta che migliori caratteristiche siano proprie del campionamento in capillari (accettabilità del prelievo, economicità dei materiali, facilità esecutiva del trasporto c della conservazione, possibilità di eseguire sia il test RPR che FTA in centri qualificati). Le mod alità seguite per chiarire l'influenza dei trattamenti immu nitari sull'incidenza delle FBP richiedono una delucidazione preliminare in quanto apparentemente limitative della stessa indagine. Si è già sottolineato il particolare significato di una pertLJrbazionc sistematica che si rinnova a scadenze fisse nelle collettività militari e che è costituita dalle vaccinazioni obbligatorie: se era quindi ovvio porre le basi del rilevamento in senso temporale (insorgenza cd esauribilità), c questo differenziato per tipo di trattamento immunitario, operando in tal senso il comportamento della risposta poteva

.t. ·

lA.

per altro non corrispondere alla realtà dell'attuazione regolamentata, escludendo a priori l'eventuale gioco di interferenze e di sinergismi. La necessità di avere una risposta a largo spettro ulteriormente limitava, onde mantenere il campione numericamente consistente, i tempi del saggio: ragione questa dell'intervallo prescelto fra i due prelievi, pari a gg. 21 dopo il simultaneo trattamento T.A.B.Te. ed antivaioloso, e ciò nella convinzione che più che un accertamento della dinamica avesse valore il rilevamento della eventuale risposta irregolare nella correlazione con l'intensità fenomenologica reattiva ai trattamenti immunitari. Alle limitazioni di cui sopra, opposizione in senso qualitativo veniva posta dalla larga batteria di determinazioni scelte in un arco che comprende la sierologia tradizionale (FC, Kal1n, M.K.R. II), quella di più recente proposta (FT A) e di massa (RPR). L'esame dei risultati del campione, mentre accerta che non vi è stata alcuna consistenza di FBP nei tests VDRL, RPR, FTA e ciò conferma una specificità e sensibilità di grado diverso dei tests e tenuto conto delle loro positività nei casi correlati a lue clinicamente latente una ottimalità di impiego in massa, rileva altresì come la quota delle FBP abbia una consistenza più modesta di quella segnalata da altri AA., pur essendo stato il rilievo effettuato nel periodo indicato come quello di massima estrinsecazione [II, rsl· La presenza delle FBP nel contesto del campione avvalla in definitiva l'assunto che a stimolo vaccinate può conseguire una FBP e che questa è in genere correlata all'intensità reattiva locale ejo generale. Dati apparentemente discordanti , e che quindi meritano una qualche riflessione, sono quelli relativi all'entità delle FBP reperite nelle aliquote dei soggetti con innesto vaccinico positivo escluso quello di tipo primario (r,s6o' ) e dei soggetti con innesto negativo (8,2%), tab. n. 6. E' logico presumere che tale com portamento possa essere connesso all 'influenza di variabili a diversa dimensione, specifiche o meno, e che nell'interpretazione sia quindi necessario tenere presente: - come un postulato stato di rivaccinazionc antivaiolosa o meno sulla base del semplice dato anamnestico sia fortemente dubitativo per la scarsa attendibilità intrinseca dello stesso termine c come le intensità dubbie e negative dell'innesto possono essere in quota parte attribuite nei trattamenti di massa a semplici motivi di ordine tecnico; - come ]'eventuale intervento di una pregrcssa capacità adattiva specifica, con parametri estremamente variabili per intensità e esauribilità, ponga l'accento su caratteri squisitamente individuali il cui ruoJo ed entità sono di difficile individuazione c misura; infatti, è noto, gli incontri tra organismo ed elemento attivo, sotto il profilo della risposta immunitaria, risultano condizionati dalla diversa profondità del singolo impegno per cui sono più spesso i plurimi fattori costituzionali ad esprimere i vari livelli e la continuità più o meno ampia della ri sposta stessa;

- che gli intervalli codificati dal calendario italiano delle vaccinazioni legali (sono trascorsi mediamente IO- 12 anni dall'ultimo stimolo) e lo stesso criterio di efficienza dell'immunità, acquisito sulla base di un attecchimento dell'innesto, non rendono possibile ascrivere ai risultati dei diversi raggruppamenti un peso definito in ordine ad una esauribilità espressa dall'evoluzione cutanea dell'innesto di tipo accelerato o dubbio; - come sia ancora da dimostrare che in contemporaneità all'espressione accelerata la quota immune ha acquisito una capacità adattiva specifica tale da opporsi al nuovo stimolo c mantenere così l'equilibrio nei limiti di una negatività FBP. Anche se quindi le FBP di cui prima possono essere valutate in interdipendenza con la singola capacità adattiva dei soggetti per la frazione antivaiolosa, è da rilevare che non è disgiungibile l'eventuale ruolo, nel suo essere o non sinergico e nel suo andamento temporale, dello stimolo antitifoparatifico simultaneamente introdotto. Quello che in ultima analisi dall'insieme dei risultati è possibile confermare è la validità generica degli stimoli, capaci talvolta di indurre c con valore strettamente individuale alterazioni del patrimonio proteico sia quale semplice riflesso sull'anticorpopoiesi sia quale turbamento della sintesi pratidica con formazione di globuline che casualmente reagiscono. 11 dato qualitativo delle FBP registrate suggerisce poi una pluralità di meccanismi sia pure operanti sulla base di una disprotidemia o comunque di una turba dell'eucolloidalità serica di per sé complessa risultante del gioco dei rapporti ponderali, di flottazione, di carica elettrica, ecc. Indirettamente ciò viene espresso dalla prevalenza delle FBP a carico deJI'antigene proteico purificato, laddove, almeno teoricamente, era più da attendersi una chiara incidenza delle risposte antilipoidee. Per quanto il dato registrato non sia affatto isolato f35· 36, 37, 38 J e questa inversione della risposta verso un antigene treponemico di gruppo possa parzialmente essere interpretata nel rapporto con pregressi movimenti immunitari provocati da treponemi saprofìti dei genitali, delle cavità orali ed intestinali [33, 39, 40], e quindi avere significato anamnestico, è da ritenere che il quadro sia più complesso ed abbia più incognite. Circa il rapporto tra FBP e stimolo T.A.B.Te. occorre sottolineare come i dati raccolti siano un'espressione parziale della simultanea risposta alle diverse componenti dello stimolo e come questo sia di per sé uno stimolo primario condizionante in senso qua litativo e non molto efficace nel senso quantitativo. La stretta analogia del comportamento della risposta con quella antivaiolosa potrebbe rendere valida l'impressione che si raccoglie cioè di una correlazione tra FBP ed inoculo T.A.B.Te. sia pure mascherata parzialmente nelle risposte con esito tipo- primario ed evidente nei soggetti con attecchimento positivo.

r6 6

CoNcLusroNr.

Le osservazioni effettuate sul campione di giovani adulti portano a ribadire anzitutto l'opportunità che il dépistage sierologico per la lue nell'attuale situazione epidemiologica debba trovare più motivi ed occasioni di replicazlOne. Il riscontro dei due casi di lue, clinicamente sottovalutati ab origine ma epidemiologicamente e socialmente significativi nell'odierna realtà del problema venereo, assume infatti peso ancor più rilevante ove si consideri che esso è intervenuto in un contingente nel quale è obbligatorio l'accertamento sierologico e che da quest'ultimo era trascorso un tempo non superiore ai sette mesi . Le concordanze reperite nelle determinazioni sui microcampioni, la rilevata piena accettabilità dei microprclievi, il favorevole aspetto tecnico ed organizzativo non solo autorizzano una loro più larga partecipazione nei dépistages a passo obbligato attualmente codificati, ma inducono la proposizione, almeno in alcune comunità più esposte quali le militari, di periodici controlli routinali: ciò n eli 'interesse del! 'individuo, della collettività particolare, fondamentalmente in quello della stessa società. Altresì è in tal modo di operare un effetto educativo della massa cui non può non conseguire un allargamento della base del rilevamento sull 'intera popolazione. La conferma, pur nella ridotta incidenza, di reperti FBP in soggetti in apparenti buone condizioni di salute ha riproposto alcuni aspetti della problematica sulla sicurezza diagnostica. Essa ha infatti fatto sentire il peso della attuale carenza di conoscenze sulla struttura del mosaico antigene in ispecie nella correlazione con altri. nonchè l'importanza di acquisire maggiori elementi sulle caratteristiche evolutive delle singole risposte; ha rilevato, nel contempo, la necessità di una indagine anaro nestica più aperta nel senso specifico e intimamente affiancata da una accurata ricerca di dati al di fuori dell'etiologia luccica. Tuttavia, nonostante la possibile evenienza di FBP e le perplessità che può indurre, permane la convinzione che non venga invalidato in alcun modo il valore pratico dell'indagine: si pone solo l'accento sull'opportunità di ancor più estesi ed approfonditi studi. 'elle nostre esperienze i dati si riferiscono ad una casualità di FBP che tende ad intervenire sempre di più nelle popolazioni e che è propria da tempo delle collettività militari. I risultati sembrano confermare sostanzialmente i seguenti punti : - il trattamento immunitario attivo induce talvolta un perturbamento che è di norma transitorio e che può essere es presso da FBP; - la qualità dello stimolo vaccinale, l'entità dell'impegno organico acl esso connesso e la frequenza di FBP sono in genere correlati. Tuttavia, nel rilevamento effettuato in periodo notoriamente idoneo all'evidenziazione, sviluppato con una serie di tests selezionati per sensibilità

e specificità, accuratamente controllati dal punto di vista esecutivo, l'incidenza in toto delle FBP è risultata di scarso rilievo e ben più modesta ove si noti come concorra a costituirla quasi nella totalità la quota di falsa reattività a carico del test FCt. Se si ammette infatti un valore di soglia a livello della sensibilità e specificità offerta dal test V.D.R.L. o R.P.R. nonchè dal test F .T.A. ne deriva che in effetti non vi è stata alcuna FBP nel campione esaminato e che quindi solo questi tests risultano idonei a discriminare le masse sottoposte a sollecitazioni immuni tarie attive. L'evidente e massiccio interven to nella quota di FBP registrate del test FCt non pone tuttavia in discussione il suo significato specifico nella valutazione del quadro sierologico del luetico recente, trattato o il gradiente proprio di sensibilità : rileva invece una situazione diversa, forse ampia, di correlazione immunologica con altri elementi microrganici sulla quale ben poche sono le conoscenze odierne. La debole intensità reattiva del test, la comune risposta all'uno o all'altro degli stimoli vaccinati fanno infatti propendere per una valutazione della risposta di tipo anamnestico, il cui evento risulta mi sconosciuto. In una visione generale della problcmatica ed in ordine alle attuali metodologie sierologiche, non togliendo valore alcuno ai singoli termini, in definitiva può essere solo suggerita in concomitanza a FBP transitorie correlate a trattamenti immunitari sistematici una certa cautela nella loro interpretazione sia nel senso specifico che aspecifico. RtASSt.NTO. -Gli AA. hanno condono un'indagine su 255 reclute al fine di chiarire l'incidenza di false positivirà biologiche (F. B. P.) nella sicrologia della sifiJidc a seguito di vaccinazioni regolamentare nell'E.I. E' stata eseguita una larga batteria di determinazioni comprendente la sierologia tradizionale (F.C., Kabn, Mcinickc Il), quella di più recente proposta (F."f.A.) e di massa (VJ).R.L., R.P.R.). l tc~ts sono ~taLi effettuaLi anche su sangue periferico raccolro in capillari di vetro e su di~ h etti di carta; è stata confermata la validità dci microprclic\ i. Le ricerche hanno dimol>trato che al trattamento immunitario atti\'o possono seguire F.B.P. di norma transitorie e correlate con l'entità dell'impegno organico; esse vengono discusse in relazione alle frazioni antigeniche impegnate.

RtsuMÉ. - Le~ AA. onr conduit une rechcrche afìn de démontrer l'incidcnce dc fausscs positivités hiologiqucs (F.B.P.) dans la sérologic de la syphilis, après cxécution des vaccinations réglt•mcmée~ dans I'Armél· llalienne. On a cxécuté une batterie de determinaùons qui se refèrem à la sérologic tradiùondlc (tixation du complément, Kahn. Meinickc II) à la sérologie plus réccmmcm proposée (P.T.A.) et à la méthodiquc de masse (V.D .R.L., R.P.R.). Lcs essais ont été exécutés à la fois sur sang veincux et sur s~ng périphérique prélévé cn capiJlaires de verre ou absorbé sur dcs rondcllcs dc papier; cela a confirmé la validité cles microprélèvement~. Les AA. perviennent à la conclusion que au trairemeot immunitaire acrif peuvent s'ensuivre des F.B.P. généralement transiroires et in rclation avec l'entité dc l'engage-

me n t t rganique. Les différents aspccts cles F. B. P. en relation avec les fractions antigéniquc~ sont discutés.

Su.MMARY. - The AA. prescm a trial to demomtrate thc statistic incidcnce of false biologica! positiviùcs in the scrology of syphilis aftcr the vaccinations emploied in ltalian \rmy. Traditional (F.C., Kahn, Meinicke Il), modern (F.T.A.) and mass (V. D.R.L., R.P.R.) scrology cithcr wid1 vcnous draining or with peripheric blood collected in capillars and on paper di~ks confirm the value of microdrainings. The AA. can affirm that after acti\'e immunitary treatmcnt F.B.P. may overcome strickly correlateci accorcling to the dcgrcc of organic response. Vnder this parricubr poim of view the correlations bctwcen F.B.P. and amigenic fractions are discussed.

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SCl'Ol.i\ DI SA1-'ITÀ MILITARE I>m:uore· \13gg. Gcn. Mcd. M. CAPP1LLI ISTITUTO DI OlFESA A.ll.C. Dirtttorc: T . Col. ~led. Prof. M. PncJ,IIU

IMPORTANZA, FINALITÀ E MODALITÀ DELLA DIAGNOSI PRECOCE DI CONTAMINAZIONE RADIOATTIVA INTERNA NEL SOLDATO IN CAMPAGNA Tcn. Col. Med. Prof. Mario Pulcinelli

Uno dei tanti problemi sui quali deve venir richiamata l'attenzione del medico, in caso di guerra atomica, è la diagnosi precoce della contaminazione radioattiva interna. Questo problema, per la verità, non riveste molta importanza dal punto di vista strettamente tattico- operativo, vale a dire dal punto di vista deJl'impiego dd soldato sul campo di battaglia: è dimostrato infatti che in un individuo esposto a contaminazione radioattiva, i pericoli derivanti dall'irraggiamento interno consecutivo ad incorporazione di materiale radioattivo, sono di gran lunga inferiori a quelli derivanti dJll'esposizione esterna a radiazioni gamma. Vale a tal fine l'esempio degli abitanti delle Isole Marshall colpiti dalla ricaduta radioattiva dell'esplosione sperimentale di Bikini: fu calcolato che essi ricevettero fino a 175 R per irraggiamento esterno gamma, e solo IO R per irraggiarncnto interno misto l61. Sicchè, agli effetti dell 'impiego campale del soldato, ha molta più importanza l'irraggiamento esterno da radiazioni gamma che quello interno, qualunque ne sia la natura. Ma per il medico l'esistenza di una contaminazione interna rappresenta un problema da non sottovalutare, sia per il suo aspetto peculiare, sia per le conseguenze sanitarie, anche gravi, che possono conseguirne non soltanto all'individuo ma anche alla collettività. Su ciò hanno richiamato del resto più volte l'attenzione molti AA., fra i qual1, per la sua autorità, ci piace citare J. T. Brcnnan dell'U.S. Army Nuclear Medicine Res. Detach. [31 Si deve infatti ricordare che una contaminazione interna non soltanto può provocare, n el tempo, danni anche gravi nell'individuo; ma la sua diffusibilità può rappresentare un rischio potenziale non trascurabile anche per la collettività, assumendo quindi una vera c propria importanza sociale. Per quanto concerne l'individuo, non vale certo la pena di ricordare i rischi, talora anche molto gravi, connessi con una contaminazione ra-

dioattiva interna; il fatto che, nella maggior parte dci casi, le Jcsioni abbiano un andamento cronico e si manifestino in genere a distanza di tempo, non sminuisce affatto l'importanza dell'intervento sanitario. Ci piace d'altronde ricordare come l'unico mezzo veramente efficace per limitare i danni di una contaminazione interna è quello di provvedere il più precocemente possibile alla decontaminazione. E' noto infatti che la decontaminazione è tanto più difficile quanto più è differita. D 'altra parte, tanto maggiore è la permanenza della sostanza radioattiva nel contesto tessutale, tanto maggiore sarà il danno provocato, nel tempo, all'organismo [ I3l· Esiste, insomma, una certa proporzionalità fra durata della contaminazione ed entità del danno. Se, d'altra parte, si considera che alterazioni generiche e lesioni ematiche sono Jc più comuni complicanze di un prolungato irraggiamento interno, si comprenderà come la contaminazione interna acquisti un 'importanza affatto particolare nella comunità militare, che è quasi interamente compresa nel gruppo della popo]azione ad ampio divenire procreativo. E' anche sotto questo punto di vista, quindi, che il danno da contaminazione interna può acquisire una non trascurabile ripercussione sociale. Tanto per dare un punto di riferimento, si rammenta che la dose di IO R accumulata in due giorni dagli abitanti delle Isole Marshall per effetto dcll'irraggiamento interno, è considerata generalmente sufficiente a raddoppiare Jc genemutazioni normalmente indotte nell'uomo dalla radioattività naturale. Ma il pericolo di una contaminazione radioattiva trascende spesso il caso individuale per coinvolgere direttamente la stessa comunità. N ella collettività militare, ed in particolar modo in zona di operazioni, tale eventualità può essere particolarmente frequente , in relazione con la precarietà dei servizi, con l'affollamento, con la pressochè assoluta assenza di ogni possibile iniziativa igienica o preventiva, e soprattutto con l'attuale mancanza di un'efficiente organizzazione logistica e sanitaria specificamente costituita. E questo pericolo è molto maggiore di quello che non possa sembrare a prima vista. Anche nella normale legislazione protezionistica del lavoro nucleare, del resto, è viva la preoccupazione del legislatore che si possa giungere alla diffusione della contaminazione radioattiva nella comunità. Nell'ultimo capoverso deJl'art. Bo del D.P.R. 185 in data 13 febbraio 1 ~4, egli indica infatti chiaramente nell' <( isolamento )) del contaminato, una delle operazioni che il medico deve effettuare in caso di necessità, pena gravi sanzioni penali. Addirittura il legislatore prescrive che il m edico possa u decidere , l'isolamento del contaminato senza neppure che intervenga il parere o la sanzione dell'autorità amministrativa o direttiva. Più ancora, è prescritta la notifica del provvedimento preso (allontanamento dal lavoro ed isolamento) al Medico provinciale, allo stesso modo con cui si denuncia una malattia infettiva e contagiosa. In molti Centri nucleari, soprattutto di ricerca, si sono addi-

1]2

rittura attrezzate, a tal fine, vere e proprie aree dì isolamento per contaminati; e ci piace a tal proposito ricordare l'apposita area di isolamento attrezzata anche nel Centro nucleare militare di S. Piero a Grado, che ha rappresentato per certi aspetti il modello per amloghe realizzazioni in altri Centri atomici italiani. Se tale provvedimento è dunque così importante nel quadro della medicina industriale, in cui il pericolo di una contaminazione radioattiva investe solo un ristrettissimo numero di persone, esso sarà tanto più giustilicato nel caso di un conflitto armato, allorquando il rischio può estendersi ad interi reparti, o addirittura ad intere popolazioni. In questi casi, non sarebbe allora fuori luogo giungere alla costituzione dì veri e propri «campi di isolamento per contaminati », allo scopo di creare una sorta di fascia protettiva che non consenta la diffusione della contaminazione; il che avrebbe importanza non tanto c non soltanto nei riflessi della coJlettività militare, quanto soprattutto nei riflessi della popolazione civile. Questa fascia protettiva non sarebbe molto dissimile insomma, almeno nelle sue finalità ultime, dalle fasce sanitarie che vengono istituite in caso di epidemie per malattie a carattere altamente diffusibile, c<;m finalità squisitamente profilattiche. Pur non essendo nostro compito entrare nei dettagli relativi all'organizzazione di una tale formazione campale, tuttavia riteniamo di dover rilevare come l'obiettivo dovrebbe essere duplice: la tutela dell'individuo e la tutela della popolazione. Diagnosi precoce c trattamento precoce (in pratica una decontaminazione precoce) rappresenterebbero la base dell'azione preventiva diretta verso l'individuo; diagnosi precoce ed isolamento dei contaminati rappresenterebbero viceversa le linee di base dell'azione preventiva diretta verso la popolazione. Da quanto sopra detto risulta dunque evidente che il primo passo verso quest'azione preventiva sia individuale che collettiva, non può essere altro che il controllo precoce c sistematico di tutti gli individui esposti al rischio di contaminazione radioattiva, con lo scopo di selezionare gli elementi più gravemente contaminati, per i quali si ritenga indispensabile l'isolamento precauzionale e la decontaminazione precoce. Anche in questo caso, la legislazione del lavoro nucleare fornisce utili e significative indicazioni , come ébi occasione di rilevare in altra sede [IO J, allorquando fa obbligo ai mcdici responsabili delle aziende nucleari di sottoporre a controllo periodico sistematico tutti i lavoratori esposti a rischi di irraggiamento o di contaminazione radioattiva. Ciò premesso, il nostro interesse deve dunque venir rivolto soprattutto alle modalità di attuazione di una siffatta diagnosi precoce di contaminazione radioattiva interna ( r). (t) Giova ricordare che il nostro studio si limita alla contaminazione interna, dato che nessun g rosso problema esiste, nè dal punto dì vista della dìagno~i nè dal punto

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In ambiente lavorativo, in tempo di pace, il problema della diagnosi precoce dì una contaminazione radioattiva è facilitato sia dalla conoscenza preventiva (almeno nella maggior parte dei casi) dei nuclidi responsabili della contaminazione, o supposti tali; sia dalla possibilità di disporre di adeguate attrezzature di laboratorio e, in particolare, di idonei ambienti di lavoro e dì ricerca laboratoristica. Ambedue queste condizioni mancano viceversa sul campo di battaglia. Ed è quindi di un certo interesse esaminare le possibilità attuali (ma in particolar modo le possibilità attuabilt), in mezzi e materiali, per poter far fronte alle necessità campali. La prima difficoltà che s'incontra è la mancanza d'informazioni circa l'identità dei materiili contaminanti. Il che è viceversa essenziale, perchè condiziona tutta la procedura laboratoristica, dalla scelta dei campioni biologici da prelevare, alle modalità tecniche di analisi. L'incertezza sull'identità di tali materiali è dovuta alle caratteristiche stesse dell'esplosione nucleare. E' noto infatti come oltre 200 radionuclidi diversi possono originarsi dalla fissione nucleare. La loro vita media è estremamente varia, e può andare da frazioni di secondo a molte decine di anni. Poichè d'altronde la suddivisione del nucl:!o atomico avviene in modo del tutto casuale, e non risponde a nessun criterio fisico o matematico, in pratica ci troviamo impossibilitati a fare qualunque previsione sull'identità degli isotopi in causa nei vari casi di contaminazione radioattiva. Sia gli isotopi a più lunga vita media che quelli a più breve vita, infatti, possono esser responsabili dì una contaminazione sul campo di battaglia; ed in pratica si potranno escludere solo quelli a vita cortissima, che superano svariati periodi di dimezzamento prima ancora di ricadere sul terreno. Vediamo infatti quali condizioni si possono presentare per il soldato in campagna in caso di esplosione atomica. Praticamente i casi possibili sono due: o il soldato è presente sul campo al momento della ricaduta, o vi è penetrato successivamente per effettuarvi operazioni varie, in genere operazioni di soccorso sanitario, dì ripristino, di riattamento, ecc. cl primo caso è evidente che egli resterà esposto ad ogni sorta di nuclide che abbia vita media superiore al tempo di ricaduta del fallout locale (in pratica, per una bomba nominale, da qualche minuto a qualche ora). Nel secondo caso, tutto dipende dalla distanza della zona cont:uninata dal punto zero, dal momento in cui il soldato vi è penetrato e dJ! tempo di permanenza; questi due ultimi parametri dipendono poi, a loro volta, dall'intensità radio:lttiva presente sul terreno e dai mezzi di protezione di di vista della decontaminazione, per quanto concerne la contaminazione esterna. E si tiene conto soltanto della contaminazione consecutiva ad esplosione atomica per bomba nominale. in quanto allri Lipi di contaminazione radioaniva presenterebbero aspetti tecnici multiformi e diversi, tali da esigere, ciascuno, una trattazione particolare, che esub dai limiti del presente lavoro.

cui il soldato dispone. Anche in questo caso, perciò, non sarà possibile effettuare un'efficace discriminazione qualitativa dei radioisotopi responsabili di un'eventuale contaminazione interna. Questa considerazione ci porta subito ad un primo risultato: una diagnosi campale di contaminazione radioattiva interna deve essere di necessità un'indagine non specifica, ma globale, riferita cioè al complesso dei nuclidi presumibilmente presenti nel fallout. A questo punto però giova ricordare che il fallout locale, che è in fondo quello che ci interessa nella fattispecie, risulta costituito nell'enorme maggioranza dai prodotti di fissione atomica, in quanto la componente di attività legata all'interazione neutronica è rappresentata da nuclidi che hanno in genere vita media molto corta, e contribuiscono in maniera molto limitata all'esposizione radioattiva nell'uomo (15). D 'altra parte i residui della bomba, finemente dispersi dalla stessa esplosione, andranno a far parte del fallout stratosferico piuttosto cbe di quello locale, anche se non può escludersi che alcune particelle, ricondensate sulla superficie del pulviscolo o inglobate in gocce di vapore, possano ugualmente raggiungere il terreno a breve distanza dal punto zero: ma si tratterà in ogni caso di quantità scarsamente rilevanti. Ciò è molto interessante, perchè la quasi totalità dei prodotti di fissione è beta-emittente o beta-gamma emittente; il che significa che ci si potrà limitare ad un 'analist su dementi beta- o beta- gamma emittenti. In definitiva, quindi, un'indagine diagnostica campale dovrà avere i caratteri di un 'analisi beta o gamma totale. Questa aspecificità non inficia l'interesse dd l'esame c la sua importanza. Qui non si vuole, infatti, effettuare una ricerca fine, precisa, accurata; si vuole soltanto effettuare una selezione almeno grossolana, che consenta di individuare e separare gli individui pericolosi od abbisognevoli di immediato intervento decontaminante. Un altro problema di una certa importanza è gudlo relativo al tipo di campioni da prelevare. A questo scopo occorre ricordare quale è il percorso di una contaminazione radioattiva nell'organismo umano. Il seguente schema, che riportiamo da S. Prètre 19 l, è molto indicativo al riguardo. Come si può vedere, i campioni possono essere prelevati o nel punto di ingresso del materiale contami nante, o nel suo punto di eliminazione (1). ln teoria, dunque, possiamo effettuare prelievi: dal cavo orale (saliva); dalle vie aeree superiori (muco nasale o secrezione bronchiale); dagli emuntori (uri-

(1) rn ipotesi si potrebbe conferire molta importanza anche nl sangue circolante che, rappresentando il veicolo metabolico delle so~tanze radioatti\'e assorbite, può (or n ire utili risultati diagnostici. C'è tuttavia, come ricorda Dolphin lsl, una forte limitaziom: d'impiego dovuta alla qunntid et! alla frequenza del prclie\'O. Allo stesso modo, c sempre in via ipotetica, si potrebbero anche effeuuare esami diretti sui 'ari tessuti - deposito; ma non y'è chi non veda l'assurdità di una tale metodica, nel \'ivente!

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[

ARIA

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escrezione renaa le (trazione ao• l ubile di alo~ iso topi soltanto

I URnm

\/ l l FECI

ne); dalle vie digerenti inferiori (feci); dall'aria espirata. Si può tuttavia facilmente dimostrare come il reperto più indicativo sia quello urinario. Infatti il reperimento di materiale contaminante in una qualunque delle vie di ingresso (cavo orale, vie aeree superiori) non significa affatto che si sia verificata una contaminazione interna: questa è infatti condizionata soprattutto a due fattori di grande importanza, la grandezza delle particelle contaminanti e la loro solubilità. Quanto alla grandezza occorre rilevare che particelle superiori ai 5 micron non raggiungono le cavità alveolari e perciò non possono venir assorbite attraverso Ja via respiratoria: esse, se inalate, resteranno al livello delle primissime vie aeree superiori c prenderanno quindi la via dell'apparato digertntc. Ora, è opportuno ricordare che le dimensioni delle particelle costituenti il faJiout locale sono in genere superiori ai 20 micron 14 J ; esse iniziano la loro ricaduta, secondo Praitre (9], da 15 minuti a 12 ore dopo la esplosione, e continuano a ricadere per molte ore, in un raggio talora molto elevato (anche fino a 16o km dal punto zero, secondo Cook). La velocità di ricaduta è d'altronde funzion e diretta della grandezz~ delle particelle: le prime che ricadono perciò sono quelle più grandi, e la zona di ricaduta è alquanto prossima al punto zero. Nelle prime ore, e nelle zone più prossime, avremo perciò la ricaduta delle particelle più grosse, che non raggiungono le vie respiratorie inferiori. Ne consegue che il prelievo di campioni nelle vie respiratorie sarà praticamente inutile. Più logico sembra, viceversa, il prelievo dalle vie digerenti; ovviamente si intendono le vie digerenti superiori: in pratica si preleva saliva. Ma qui in particolar modo ha importanza la solubilità del materiale, o meglio per concordare con quanto molto giustamente faceva rilevare Duncan in una recente conferenza ristretta tenuta al C. N .E.N. - la « trasportabilità '' del materiale. Occorre infatti sottolineare come non sempre la « solubilità esterna ,, di una sostanza coincide con la sua << solubilità interna "• vale a dire ne Il 'interno deli 'organismo; la particolare reazione chimica di alcuni ambienti interni (ad es. l'acidità gastrica) potrebbe infatti modificare la solubilità del materiale ingerito. Sicchè quello che conta non è tanto la solubilità della sostanza intesa in senso puramente chimico- fisico, quanto la sua solubilità biologica, cioè la possibilità di trasporto dalle cavità del digerente al circolo e alle sedi metaboliche successive. Cosl stando le cose, è evidente che è estremamente difficile, una volta reperito materiale contaminante ne!Ja saliva, dedurne un suo destino metabolico. Tuttavia si deve notare come anche il materiale non solubile (o non trasportabile) può comportare, talvolta, un pericolo non trascurabile, a causa dei danni che l'irraggiamento può aver provocato sulla mucosa intestinale durante il suo passaggio. Ma non si tratta in questo caso di una vera e propria contaminazione interna, in quanto non si è verificata una metabo-

lizzazione dd materiale introdotto; si tratta piuttosto di quella che io ebbi occasione di chiamare « contaminazione endocavitaria » [ ro]. In ogni caso, da un punto di v1sta diagnostico, non avrà importanza, ancora una volta, il reperto salivare, ma caso mai il reperto fecale. Entrano così in causa le vie di eliminazione. Per quanto concerne la via fecale, lo schema sopra riportato ci avverte che il reperto di materiale contaminante può essere dovuto o ad un'eliminazione diretta di materiale non solubile, o ad un'eliminazione indiretta di materiale solubile che, dopo esser stato debitamente metabolizzato, viene eliminato per via transbiliarc. Occorre dire tuttavia che l'eliminazione fecale di sostanze insolubili è limitata nel tempo; sicchè solo il reperimento di una radioattività in feci raccolte 48 -72 ore dopo l'episodio contaminante deve essere riguardato come molto indicativo di una contaminazione interna ad eliminazione transbiliare. Ciononostante, è sempre opinabile la provenienza di una radioattività fecale, ed il reperto si può prestare a molte incertezze. D'altra parte, la stessa raccolta delle feci presenta alcuni non lievi inconvenienti, quali la non sempre facile disponibilità al momento richiesto, la difficile conscrvabilità e, non ultima, la difficoltà di trattamento e di analisi. Più sicura e comoda appare, invece, la via di eliminazione urinaria: m questo caso, infatti, il reperto di una radioattività è sempre espressione di una contaminazione interna, in qualunque momento il prelievo venga effettuato. D'altronde, la raccolta di urine appare anche il metodo più semplice di campionamento, e quello più disponibile ad ogni richiesta l II l· La sistematica e frequente raccolta di campioni urinari può così dare, fra l'altro, utili elementi indicativi sull'entità della contaminazione radioattiva, e più ancora sull'andamento dello svelcnamento naturale o artificialmente provocato. C'è, è vero, la possibilità di :non reperire nel campione urinario alcuni nuclidi ad eliminazione biliare; ma ancora una volta dobbiamo considerare che l'indagine da noi perseguita non è un'analisi accurata c scrupolosa, bensì un'analisi approssimata, quantitativa più che qualitativa, il cui scopo di base è una rapida e pratica discriminazione di soggetti contaminati. Il campione urinario, perciò, è quello che meglio di ogni altro si presta alle nostre necessità. Una volta raccolto il campione, il problema è di come esaminarlo. Si è g1à detto che in definitiva l'esame base da farsi è un controllo aspecifico di sostanze beta- gamma emittenti. Anche un controllo così limitato e generico implica tuttavia un'attrezzatura particolare, un particolare addestramento tecnico, e soprattutto particolari condizioni ambientali di lavoro. Per quanto concerne le attrezzature e la tecnica di analisi è evidente che non possiamo riferirei, in questa sede, che alle attrezzature attualmente più note c disponibili; è chiaro infatti che, poichè il progresso tecnico in questo

settore è rapido e sensibile, ogni attuale indicazione può trovare a più o meno breve scadenza un superamento. Dalla mia collaboratrice dott. Bianca M. Ferri Caini feci effettuare alcun tempo fa, presso l'Infermeria specializzata del C.A.M.E.N., una ricerca a taJ riguardo. Essa mise in evidenza com e, per gli elementi beta- gamma emittenti sia più comodo impiegare metodi di misurazione gamma, che sono più pratici e più rapidamente eseguibili, rispetto ai metodi di misurazione beta. Per i beta emittenti puri, come ad esempio il gruppo Sr'0 - Y" , è viceversa giocoforza affidarsi a questi ultimi. Nell'un caso e neJl'altro si può procedere o a rilevazioni dirette esterne sull'intero corpo umano, od a rilevazioni indirette su campioni biologici opportunamente prelevati. Nel primo caso il metodo di elezione è quello spettrometrico, il cosiddetto whole body cotmting, mentre nel secondo caso si può usare sia la misurazione globale spettrometrica del campione, sia la misurazione sclettiva dei vari isotopi (o aJ massimo di gruppi di isotopi), previa separazione chimica. Questo ultimo metodo è di elezione per i beta emittenti puri, non essendo pratica la spettrometria beta globale. Il metodo diretto esterno è certamente il più preciso, rapido c sensibile. Tuttavia esso comporta non solo un'attrezzatura molto costosa e delicata, ma anche un complesso, voluminoso, particolare sistema di schermatura, che non è certamente realizzabile sul campo di battaglia. Esso non può dunque venir preso in considerazione in nessun caso. Escluso quindi il metodo diretto, non resta che il metodo indiretto su campioni biologici, utilizzabile sia per elementi beta- gamma che per elementi beta emittenti puri. Tuttavia, anche i metodi indiretti hanno i loro inconven ienti. Ad es. non esiste un metodo unico, applicabile in tutti i casi, che sia sufficientemente rapido c specifico in modo da eliminare interferenze dovute a radionuclidi naturali, e che rivesta caratteristiche di economicità 71· Come si è detto, si possono usare metodi indiretti globali spettrometrici c metodi indiretti analitici con trattamento chimico del campione. Fra questi ultimi, sono stati usati due tipi di analisi: un 'analisi rapida (meno sclettiva) ed un 'analisi lenta (più sclettiva). E' evidente che nel primo caso i risultati saranno alquanto grossolani e non daranno una risposta qualitativa. Tuttavia i metodi rapidi hanno il grande vantaggio della velocità c praticità di esecuzione, il che, nel nostro caso, ha moJta importanza: essi sono infatti usati per una macrovalutazionc della contaminazione radioattiva, e perciò possono agevolmente consentire quella prima, grossolana selezione fra individui realmente contaminati ed individui non contaminati (o contaminati in modo trascurabile), che è nelle nostre finalità. Con i metodi rapidi, inoltre, si può giungere alla rilevazione di gruppo dei beta emettitori, compresi lo Sr90 e l'Y90, di particolare importanza per la loro pericolosità [ r6[. Non si riesce a precipitare viceversa il Cs f7l il quale dovrebbe venir separato

preventivamente l I, 8]; mentre è possibile misurare agevolmente anche lo maggior parte delle Terre Rare. Praticamente in sensi bile è l'interferenza del K '0 che è, come noto, un costi tue n te radioattivo normale del corpo umano. Fra i diversi metodi di analisi proposti, basati su questo principio, il più usato, per la sua semplicità e per il suo ottimo rendimento è il metodo di Boni [ 2] che consente la misurazione sia dell'attività beta che dell'attività gamma. L'efficienza di questo metodo per i prodotti di fissione (SrRu, · al 90 ; esso consente 1a Ce l<~ , p r 11 1, Sr ' , y •o, ..r u , n"""Tbt;; , ecc.) e' supenore rilevazion e di attività minime che si. aggirano su valori da T,8 x 10- • a 2,5 x I0-5 'tJ-C/lt di urine. Un analizzatore di impulsi può consentire altresì una determinazione qualitativa degli isotopi presenti nel campione. Il metodo però, nonostante tutto, non è ancora così rapido come sarebbe desiderabile nel nostro caso. Occorrono infatti alcune ore perchè si possa giungere all'approntamento dei campioni, ed alctme ore occorrono anche per procedere alla misura dei campioni stessi. Ben più rapido è il metodo indiretto spettromctrico, cioè la misurazione dell'attività del campione biologico in toto. Il campione viene inserito così com'è nel pozzetto di un rivelatore gamma a basso fondo che, nel giro di poche ore, può dare immediatamente la sensazione della sua attività. Come si è detto, questo metodo non registra la contaminazione da Sr- Y, che sono beta emittenti puri. Ma ciò non rappresenta un grave inconveniente. Come è noto, l'incidenza dci vari costituenti del fallout varia nel tempo in relazione soprattutto con la loro vita media. Così, mentre nelle prime ore si ha un predominio dei nuclidi a breve vita, successivamente prevarranno quelli a lunga vita. Grosso modo si può considerare prevalente l'incidenza delJo ! 131 nelle primissime settimane, quella delle Terre Rare (ed in particolare La" 0 , Ce"', e Pr1 " ) nelle settimane che segttono, e quella del Cs 13' e del gruppo Sr90 - Y 90 dopo alcuni mesi dall'esplosione. Ora, poichè nell'accezione più comune i nostri soldati giungono a contatto con il materiale contaminante nei primi giorni dopo l'esplosione, è evidente che l'attività prevalente incontrata sarà quella legata alla presenza dello iodio od al massimo delle Terre Rare, tutti elementi cioè beta- gamma emittenti e perciò suscettibili di rilevazione spettrometrica gamma. Solo se l'evento contaminante si fosse prodotto molto tempo dopo l'esplosione atomica, occorrerebbe esaminare l'eventuale presenza di conta.minazioni beta; perchè in questo caso Sr cd Y sarebbero, assieme al Cs, i soli nuclidi praticamente rimasti presenti nel materiale contaminante, dopo il decadimento di quelli a breve vita. In tal caso, l'analisi spettrometrita gamma non sarebbe più sufficiente, ed occorrerebbe far luogo ad analisi seletùve specifiche, di ben più lunga e delicata esecuzione. Il metodo spettrometrico sull'intero campione ha inoltre un grande vantaggio : quello della semplicità di esecuzione. Esso può essere esegui to da qualsiasi tecnico che abbia ricevuto una sia pur sommaria istruzione specifiSr~', il gruppo Zr- Nb e la

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ca; mentre per il metodo analitico occorrerà del personale dotato di alta specializzazione. Inoltre, l'abolizione di ogni procedimento chimico, riduce enormemente i tempi di esecuzione della prova. Come si comprende, l'attrezzatura laboratoristica necessaria per queste ricerche è affatto particolare: tuttavia, per quanto molto specializzata, essa non è tanto complessa da costituire un grave impedimento alla costituzione di un laboratorio campale. Il problema maggiore è viceversa quello dell 1ambiente di lavoro. E' evidente infatti che si dovrà operare in ambiente certamente non contaminato, con un basso fondo pronunciato. Tuttavia non si deve dimenticare che il nostro scopo è e resta un esame sommario, la ricerca di contaminazioni di una certa consistenza, valida solo a consentire una selezione di massima fra individui contaminati (e quindi pericolosi) e individui non contaminati o scarsamente contaminati (c quindi non pericolosi). Sicchè una normale schermatura dell'ambiente di lavoro può essere sufficiente alle necessità. A titolo esemplificativo, si ritiene che una vettura- laboratorio appositamente attrezzata, schermata in piombo, e munita di sistema di condizio-namento d'aria filtrante, sarebbe utile a tal .fine. Essa riunirebbe in sè molti vantaggi, quali quello dell'assemblamento di varie attrezzature laboratoristiche, della costituzione di un ambiente sufficientemente schermato, della mobllità e quindi della rapida trasportabilità nelle zone in cui se ne richieda l'intervento. Non è nostro compito entrare in particolari costruttivi; ma riteniamo che nelle linee generali si potrebbero prendere a modello gli analoghi automezzi approntati dalle Forze Armate germaniche per le necessità radiometriche campali. Von W. Strernme e coli. [12] ne hanno descritto le caratteristiche (1): si tratta di una sorta di roulottc del peso di 1 -2 tonnellate, munita di impianto radiotelegraiico e radio telefonico, nella quale l'energia elettrica necessaria per il funzionamento delle apparecchiature di misura viene fornita da un potente generatore trifasico con batteria da 24 volt, messo in moto dallo stesso motore della macchina. Esiste inoltre, ovviamente, un impianto di depurazione dell'aria, che consente l'introduzione di aria non contaminata nelle zone a tenuta stagna adibite a laboratorio; ciò in quanto si prevede l'impiego di queste roulottes addirittura nella stessa zona contaminata, sempre che il grado di contaminazione non sia elevato. Il che, comunque, non pone grossi problemi di schermatura: basta infatti che il piano degli strumenti sia sufficientemente alto dal suolo, e che le zone- laboratorio siano schermate con spessori di 5- 10 cm di piombo per ottenere un buon isolamento. Questa vettura -laboratorio consta di due set(t) Questi AA. hanno addirittura prospettato la possibilità di attrenare, con analoghe finalità e modalità, degli elicotteri - laboratorio, che avrebbero il duplice van· taggio della maggior velocità e flessibilità d'impiego, e della minor vulnerabilità da parte del medico.

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tori : nel primo vengono approntati i campioni da misurare, e vengono eventualmente effettuati anche dei trattamenti chimici preliminari dei campioni stessi; nel secondo vengono invece installati gli strumenti elettronici di misura della radioattività alfa, beta e gamma. Analogamente, noi riteniamo di poter proporre, per le nostre necessità diagnostiche, una simile vettura -laboratorio, che potremmo chiamare « Laboratorio mobile radiotossicologico », ugualmente schermata e condizionata per permetterne l'impiego anche in zone debolmente contaminate, e fornita di servizi, di collegamenti c di generatore di corrente; la vettura potrebbe esser suddivisa in due diversi settori, di cui uno per il trattamento preliminare dei campioni biologici da esaminare, ed uno per la collocazione degli apparecchi di misura. Trattandosi, come si è accennato, di apparecchi a basso fondo, è sufficiente - come nella descritta « Messwagen » tedesca - una schermatura modesta anche nel caso in cui la vettura debba operare in zona contaminata. Un punto di particolare interesse è l'ubicazione di tale vettura: s'intende, l'ubicazione normale, perchè essendo essa mobile, l'ubicazione d'impiego non può venire codificata. L'attuale ordinamento logistico in tempo di guerra prevede, come è noto, l'inserimento nei Centri logistici divisionali di alcune formazioni sanitarie, che possono peraltro essere riunite in certi casi in un apposito Centro sanitario. Fra queste formazioni sanitarie è compreso anche un Reparto disinfezione, decontaminazione e bonifica che fa parte della Sezione di sanità. In via di ipotesi, si potrebbe ritenere che questa possa essere la sede più idonea per il collocamento dell'unità mobile di controllo radiotossicologico; tanto più che nell'organico della Sezione di sanità divisionale è previsto un Ufficiale medico esperto NBC, che dovrebbe avere acquisito esperienza sufficien te nel campo della diagnostica radiotossicologica, almeno al livello sommario che si richiede nel nostro caso. E' chiaro comunque che al suddetto ufficiale dovrebbe venire affiancato anche altro personale tecnico, esperto soprattutto nell'impiego delle attrezzature elettroniche di ricerca radiotossicologica in dotazione. La presenza di questa unità diagnostica nel Reparto D.D.B. è tanto più opportuna in quanto il reparto stesso ha facoltà e capacità di intervenire immediatamente nella decontaminazione - per lo meno esterna - dei soldati, riducendo così i danni all'individuo oltrechè il rischio di diffusione della contaminazione radioattiva. Sarebbe d'altronde opportuno, nel quadro della protezione radiologica, fornire questo Reparto D.D.B. anche del materiale necessario per una tempestiva, se pur sommaria, decontaminazione interna precoce, allo scopo di fornire un completo sussidio campale di radioprotezione, che, iniziando con una diagnosi di contaminazione esterna e con una decontaminazione esterna immtdiata, passi attraverso una diagnosi precoce di contaminazione interna, per terminare con un intervento precoce di decontaminazione interna. In tal modo si conferirebbe al Reparto D.D.B. un carattere di vera ed efficiente

funzionalità, quella funzionalità che - a nostro 'Sommesso avviso - non si riesce ad intravvcdere nella sua attuale strutturazione. D'altro lato non è da temcrsi un eccessivo aggravio organico, tecnico c strumentale di questo Reparto D.D.B. Infatti, a parte la considerazione che una formazione Jogistica ha senso soltanto se è funzionale, resta il fatto che il Reparto D.D.B. non verrebbe caricato altro che di vetture -laboratorio perfettamente autonome dal punto di vista funzionale, e di materiale decontaminante rappresentatooggi come oggi - da alcuni prodotti medicinali a particolare azione cbelante o sequestrante. L'ultimo anello della radioprotezione campale sarebbe, come si è accennato nel corso di questo lavoro, l'istituzione di campi di isolamento per contaminati, la cui ubicazione non potrebbe aver luogo, ovviamente, altro che nella zona dci Servizi di intendenza, praticamente allo stesso livello dei campi contumaciali per malattie infettive. Lo studio di queste formazioni non rientra nei nostri propositi. Tuttavia, come si è già accennato, ad esse dovrebbe essere sostanzialmente conferito il compito della decontaminazione e della cura dei contaminati, e del loro trattenimento fino al momento in cui la contaminazione interna residua non risulti più nociva ai singoli individui od alla collettività. E' chiaro che questi campi di isolamento per contaminati dovrebbero pure avere la possibilità di effettuare esami radiotossicologici non più sommari e di massima come le formazioni mobili più avanzate, ma più fini e precisi, come si conviene ad istituti sanitari decisamente specializzati. C'è, in ultimo, un problema che deve essere rammentato, anche se non ha nulla di sanitario: ed è la difficoltà di avviamento dei militari sospetti verso i nuclei mobili di rivelazione radioattiva. Il problema, che non si pone comunque nel caso di piccoli reparti impiegati in operazioni di soccorso, può viceversa assumere aspetti più interessanti nel caso di grandi formazioni tattiche sottoposte al fallout. Pur non desiderando, e pur non avendo la competenza per trattare questo argomento di puro carattere organizzativo, riteniamo tuttavia che spetti ai singoli comandanti - una volta consapevoli dell'esistenza del pericolo - valutare il da farsi, in relazione ad una serie di parametri di ordine tattico, operativo, logistico, oltrechè sanitario.

RIA\SUl'>,.o. - L'Amore, dopo aver rilevato !"importanza - ai fini medici - di una diagnosi precoce campale della contaminazione radioattiva, prende in esame le modalità c le caratteristiche della contnminazione del soldato sul campo di battaglia. Passa quindi criticamente in rassegna i metodi diagnostici che po~sono venir impiegati in relazione alle particolari condizioni contingenti, e propone la costituzione di una unità mobile radiodiagnostica campale, di cui descrive le caratteristiche di ~truttura e di funzionalità.

Rf~t.:~tf. -

L'A. après a,oir remarqué l'importance -

aux buts sanitaires -

d'une

diagno~ précocc de la comamination radioactive en campagne, examine les modalités

et le~ caractéristiques de la contamination du soldat sur le champ de bataille. Il passc cnsuite cn revue Ics différentes méthodes diagnostiques que l'on pcut employcr en rélation avec les conditions comingentes, et il propose la costitution d'une unité mobile radiocliagnostique de campagne, clont il donne Ics caractéri~tiques de structure et de fonctionnemcnt.

Su~t.\!ARY. - The A. cmpha,ize~ the imponance of thc early field diagnose of the radic,active comamination in soldiers. Then he examines thc mod:~lities and characteri~tics of such a contamination, ancl review~ the diagnostic methods to be employcd in rcl.ttion to the pcculiar contingent circumstances. Finally the A. suggests th~ establishment of a ficld radiodiagnostic travelling unir, and dcscribes its characteristics of srructure and opcration.

BIBLIOGRAFIA l) ARKI.LL e M oRGA:-.1 : A.E.R.c., R 3675· 1961. 2) BoNL A. L.: Health Physics, 1959, 2, r86.

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4) CooK: • Simposio sulla protezione radiologica delle popola7ioni in caso di catastrofe nucleare », lnterlaken,

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5) DoLPIIIt': E.U.R./ C / 1004/66; Ig66. 6) D~::-o.'NtKG: cc Simposio sulla protezione radio!. delle popolazioni in caso di catastrofe nucleare n, lnterlakert , 1968. 7) jAKSON e TAll.oR: Proc. Assess. N.adioactivity in men, r964, 1, 217. 8) MORCAN e ARKEll: Natttre, 1961, 19 1, 1100. 9) PHrRI:.: <<Simposio sulla prorczione radio!. ddle popola:;o,ioni in caso di catastrofe nucleare Jl, lnterlakm , 1968. 10) PuLCINELLI M.: «Sorveglianza medic3 dei lavoratori esposti a rischi radioattivi ,,, T ornar, Pisa, 1965.

11) SI LL c coli.: Proc. A.rsess. Rodioact. in men, 1964, 1, 217.

12) STRt\tME voi' W.: « Simpo~io sulla protezione radio!. delle popolazioni in caso di catastrofe nucleare », lnterlaken, 19(>8. 13) 11 Exposure to radiation in an erncrgency "• Rep. n. 29 del 14) D.R.P. n. 185 in data 13 febbraio 1964.

'.C.R.P.M., r96z.

15) cc Health aspects of nuclear weapons testing >J, A.E.C., 1964. 16) Boli. lnfotm. Scient. Techr1., 1966, 103.

ISTITUTO CHI \li CO FARMACEUTICO MILITAR!:.

Oirettore: Genera le Chim. Farm. Pruf. E. M.c,c.tORII.I.t

COMPORTAMENTO DELL'OVATTA DI VISCOSA IDROFILA ALLA STERILIZZAZIONE A VAPORE SOTTO PRESSIONE Gen. Ch.im. Farm. Prof. Dott. Enzo Maggiorelli Ten. Col. Chim. Farm. P rof. Dott. Luigi Conti

Si dà comunemente il nome di « viscosa » alla cellulosa rigcnerata, mediante un particolare processo industriale, dalla materia prima di partenza che, in genere, è costituita dalla cosiddetta « pasta di legno >> (al solfito od al solfato). Il principio usato in questo procedimento, come in altri similari (al cupriammonio, all'acetato) consiste nel portare in soluzione la cellulosa e separarla, in tal modo, dalle impurezze (lignina, emicellulosa, ecc.). L'agente solubilizzante è, nel caso della viscosa, il solfuro di carbonio che, in presenza di alcali, forma con la cellulosa un sale solubile (lo xantogenato) ed origina una soluzione colloidale dotata di notevole viscosità (da cui appunto il nome). Da questa soluzione, opportunamente maturata, si npnstma, prectpltandola con acidi, la cellulosa; se questa rigenerazione avviene dopo che la viscosa è stata forzata attraverso i sottili orifizi di una filiera e sotto l'azione di una forte corrente di aria, si ottengono dei << monofi.Jamenti >> che, trattati in maniera idonea ed avvolti sotto tensione su se stessi, vanno a costituire un filato adatto alla tessitura. Se non si vuole ottenere un filato, i monofìlamcnti ricavati dall'estrusione, vengono tagliati con speciali dispositivi, in misura (20, 30, 40 mm) e vanno a costituire il fiocco od ovatta. Il monofì lamento può essere lucido od opaco, in questo ultimo caso si aggiungono, prima dell'estrusione, particolari pigmenti minerali. L'ovatta idrofila di viscosa utilizza per questo scopo il biossido di titanio, sostan za non prevista dalla nostra F.U., ma compresa in altre Farmacopee, come la francese (1) ed impiegata come protettivo in alcune lozioni antisolari. Il fiocco di viscosa può subire un trattamento, analogo all'idrofilizzazione del cotone, che lo priva di ogni impurezza, lo sbianca e, rendcndolo capace di assorbire liquidi in maniera notevole, lo riveste di notevole inte-

resse farmaceutico, al punto di venire compreso, da tempo in varie Farmacopee estere (2, 3, 4) quale materiale di medicazione. La legislazione italiana (5) prevedeva soltanto la mescolanza di fibre naturali (cotone) con fibra di viscosa, quest'ultima in quantità non superiore al 20°/, del totale; nel primo supplemento della VII edizione della F.U. però, è stata inclusa la monografia « ovatta di viscosa idrofila n ed inoltre nella tabella 2 dello stesso supplemento (7), dove sono comprese le cc sostanze medicinali di cui le Farmacie debbono essere obbligatoriamente provviste>' viene riportata l' « ovatta di viscosa sterile>> in alternativa con l'ovatta di cotone idrofilo sterile; è stata invece soppressa la mescolanza di cotone e viscosa (8). La nostra legislazione farmaceutica prevede quindi anche la sterilizzazione di tal e materiale ed, in tale senso, abbiamo voluto controllare, come già da noi fatto per il cotone e la mussola (9, ro), il comportamento dell'ovatta di viscosa idrofila al calore secco ed umido, riferendoci ai metodi più pratici per ottenere la steri lità. Tenuto poi presente che peculiare caratteristica di un materiale assorbente deve essere l'idrofilità, ed in analogia a quanto da noi fatto per la fibra naturale (loc. cit.), abbiamo esaminato il variarsi di tale proprietà per effetto del trattamento a caldo. D ai risultati delle nostre prove, di cui diamo nella tabella 11. 1 i valori, possiamo, anche nel caso dell'ovatta rigenerata, denunziare una sensibile alterazione per effetto del calore in presenza o meno di umidità, mentre la qualità peculiare, l'idrofilità permane, ·all'incirca, su valori eguali; ciò in buona armonia con quanto già da noi osservato (loc. cit.) a proposito del cotone. E' interessante notare tuttavia come i valori del numero di rame siano, per la cellulosa rigenerata, più costanti nei diversi campioni, ma di entità, in media, superiori a quelli del cotone. Il primo aspetto del fenomeno potrebbe essere giustificato dalla produzione in esclusiva della materia prima (fiocco grezzo) cd alla selezione degli idrofilisti che la lavorano, in contrapposizione alla pluralità dei cascamieri della .fibra naturale; per il secondo aspetto è necessario rifarsi al processo chimico che origina la fibra artificiale e che si articola in una serie di reazioni, come già avanti accennato, attraverso le quali il grado di polimerizzazionc delle unità di ccllobiosio (glucosio- beta- glucoside) che costituiscono la cellulosa originale, non può rimanere costante. Infatti, mentre il peso molecolare della cellulosa pura del cotone risulta essere circa soo:ooo il che equivale a 1.500 unità di ccllobiosio, per la « viscosa » il p.m. si riduce a 150.000 pari a sole 500 unità. Dal punto di vista analitico la depolimerizzazione della cellulosa di partenza può anche rivelarsi attraverso reazioni chimiche che evidenzino le funzioni « attive >> ; queste potranno essere originate dalla scissione dei le-

J86 garni beta- glucosiclici che uniscono le diverse unità di cellobiosio, oppure dalla trasformazione del nucleo piranico; tali reazioni possono essere utilizzate anche quantitativamente come nel caso della determinazione del num ero di rame, basata sulla riduzione che ta li funzioni operano su di una soluzione di sali rameici. Da quanto detto, trova giustificazione il fatto che il numero di rame dell 'ovatta di viscosa è, di no rma, superiore a quello del cotone naturale, a prescindere dal tipo di trattamento di idrofilizzazione e candeggio, già di per sè capaci, se non condotti correttamente, di operare depolimerizzazione e, di conseguenza, incremento per tale coefficiente. Il trattamento a calore umido e secco del materiale cellulosico, sia esso cotone o viscosa, fa ancora aumentare, com e già da noi visto a proposito della fibra naturale (loc. cit.) il numero di rame; tale incremento, in ambedue i casi, è in genere inferiore operando in assenza di umidità, il che conferma una certa azione idrolitica svolta a livello legame beta- glucosidico dagli ioni ossonio (n).

PARTE SPERIMENTALE.

Avvertenza generale: le determinazioni furono eseguite su vari campioni di ovatta di viscosa idrofila reperiti in commercio e provenienti da fonti diverse, nella tabella n. 1 sono numerati convenzionalmente da r a 8. Su tali campioni si determinò l'umidità residua per essiccamento a 105° sino a peso costante e si procedette poi alla loro disapprettatura mediante estrazion e con etere etilico neutro in soxhlet e ricondizionamcnto in ambiente a temperatura ed umidità relativa costante (65° u.r.- 20°C). I campioni (peso medio 50 gr) furono indi confezionati in doppio incarto di carta pergamena di puro straccio per.fettamente neutra e come tali sottoposti al trattamento a caldo. La sterilizzazione fu condotta in autoclave a vapore com presso ad una atmosfera per il periodo di un'ora ; il trattamento a secco in stufa termostatica alla stessa temperatura e per lo stesso tempo. Determinazione del num ero di rame: si segue il metodo di Braidy, modificato da noi come r isulta dai nostri precedenti lavori sull'argomento (loc. cit.) utilizzando come indicatore, nella titolazionc del sale ferroso, una soluzione ottenuta sciogliendo gr o, r5 di orto- fcnantrolina monoidrato c.2H~N~.HD e gr 0,7 di solfato ferroso F eS0 •. 7 H20 in 100 cc di acqua distillata. Il colore cambia dal giallo arancio al verde pallido nel senso F e · · ~ F e' · · cd è molto evidente. Determinazione dell'idrofilità : la prova sui campioni sottoposti al trattamento a caldo, fu eseguita previo ricondizionamento. Si utilizzò il metodo Baroni (12) che di recente è stato ripreso dall'Istituto per l'unificazione italiana nella norma Unitex (13).

TABELLA N. l

VARIAZIONE DEL NUMERO DI RA.\iE

E DELL IDROFILITA DELL OVATIA D l VISCOSA IDROFI LA PER EFFETTO DEL TRATTAMENTO A CALDO

(120,6°)

IN ASSENZA ED IN PRESENZA DI VAPORE ACQUEO.

Nr. do rame

Idrofili là Campione

Umidnà

::!.

o,go

o.8o

o,8o

14,1

O,jO

4·9

0,40

11,2

o,8o

0,92

o,8;

12,0

0,78

0,9)

o,8o

10,6

o.6o

o,go

0,90

11,4

o,;o

o,go l 0,8;

13·7

0.70

o.86

o,!io

12,6

l 29

0>40

0,98

l o,go

Nota. - Nelle colonne segnate con T, 2, 3, vengono riportati rispetLivamente i valori: del prodotto non tr.mato (t), di quello sterilizzato a vapore (2) e di <Juello lrallatO al calore .>ecco (3). Ogni Yalort' rappresenta la media di lre rleterminaziono.

RtASSVNTO. Viene esaminato il comportamento dell'ovatta di viscosa idrofila alla sterilizza:lione a ''apore compresso (120,6° per I ora) e trattamento della stessa al calore secco (120,6° per I ora). Si nota in ogni caso incremento del numero di rame, mentre l'idronlità resta praticamente eguale.

RÉSUMÉ. Les Auteurs ont étudié la comportcment de l'ouate de viscose hydr<r phile il la sterilisation par vapeur pressé ( 120,6° par 1 heure) et ou traitement de la memc par chaJeur sechc (120,6° par I hcure). En tout cas on remarque accroi~semcnt du nr. dc cuivre, tandis quc l'hydrophilité reste presque idel)tique.

SVMMARY. Thc behaviour of cellulose wadding hydrophilous in sterilisation at r2o,6°C with vapour and in dry heating has been studied. Always coppcr numbcr incrcase while thc absorbcncy stays un:lltercd.

r88 BIBLIOGRAFIA

t) « Pharmacopée Française ». VIII Edition, pag. r226, x965. 2) << Pharmacopée Française ». V fii Edition, pagg. 758-766, 19():;. 3) cc Deutsches Arzneibuch ». 7 Ausgabe, pag. 988, 1!}68. 4) « British Codex », pag. 992, 1!}63. 5) Farmacopea Uff. della Repubblica Italiana ». VII Ed., pag. 252, 1!}65. 6) Supplemenlo della F.U., pagg. 59-61, x!J67; 7) Supplemento della F.U., tabella 2, pag. 129, x9f>7. 8) Supplemento della F.U., pag. XI\' e pag. 30, 1!}6]. 9) ~fAGGIORELLI E., Coxn L.: Giornale Medicina Militare, 111, 441, x!)(it. 10) M icGIOULt.I E., Cor-;n L.: Giornale Medicina Militare, 112, 77, 1!}62. u) Orr E., $PURL1N I). '.: cc High Polymers- Cellulose - Intcrscience » . P. Ncw York, pag. IOI, 1954· 12) BARONI E.: Rivista lgime e Sanità Pubblica, 17, 639, 1902. 13) UNtn.x: norma UNI, 5538 65, marzo 19(}s.

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI CHIRURGIA ZrNNY J.: Patologia 110n neoplastica della giunzione bi/io· pancreatica. Gazz. San., XL, 369, I~.

SANCIIt:Z

L'Autore, direttore della Cam:dra di Chirurgia dell'Università di Buenos Aires sottolineato che la papillosfinterotomia è un intervento, raramente eseguibile di ur· gcnza, la cui indicazione è in genere selettiva e che deve essere eseguito in condizioni favorevoli - riporta una casistica di 109 papillosfinterotomie eseguite nel periodo 1957· r96'J su un wtale dì 1115 interventi per malattie non neoplastiche delle vie biliari. Le indicazioni nei 109 casi considerati, in 70 dci quali si trattava di intervento primitivo, si riferivano a: - od dire steno~ante: 85 casi; - calcolo~i del coledoco terminale senza oddite stenosantc: 15 casi; - pancreaLite: 6 casi; - papilloma ampollare: 1 ca !>O; stenosi coledocica chirurgica: 1 ca~; - ostruzione del coledoco terminale da cisti idatidea: 1 caso. Nel decono postoperatorio ~i verificarono: - pancreatitc acuta: 8 volte; - complicanze rromboemboliche: 6 \'Olte; - bilirragia: 3 volte; - squilibrio bio· umorale: 2 volte; - grave suppurazionc della ferita operatoria: r \'Olta; -colangite: 1 volta; - melcna: 1 volta; - emoperitoneo (~i reinten·enne di urgenza): 1 volta; - colepcritoneo (si rcinter\'enne di urgenza): r volta. Mortalità: 2 morti, con una incidenza pari al1'1,83% dei casi, per pancreatitc acuta. Risultati a distanza (considerati questi ultimi su una casi~tica più ampia di 174 papillosfinterotomie effettuate dal 1943 al 1964): fa,·ore,oli in 138 operati, pari al 95°{. dei casi. E. F'.WUZZ I CIIIRURGIA DEI TRAPIANTI R., ARt:LLA~I A., CASCIA~·a C., BARONI B.: 11 trapiamo ortotopico di fegato sperimentale. - Il Poi. Sez. Chir., 75, suppl. 6, clic. rg68.

CoRTESI:-a

« Il trapianto di fegato, sia in sede sperimentale che clinica, è argomento di grande interesse ma solo di recente sviluppo >1.

Gli Autori, della scuola di Parìde Stefanini, sottolineato che 11 lo studio approfondito in sede sperimentale costituisca una tappa obbligatoria per la realizzazione del trapianto umano n, raccolgono in questo interessante la,·oro l'e~perienza di due anni 19(56- 1rfi7, relati,·a aJ trapianto di fegato del cane, con un totale di 102 interventi, di cui 12 etcrotopici e go ortotopici. La parte prima, illustrata da eccellenti tavole, comprende dettagli di tecnica chirurgica che si riferiscono alla anestesia; alla tecnica del trapianto vero e proprio nelle sue tre fasi di isolamento, epatectomia, reimpianto; aJl'anali~i dei fattori di succe~so. La parte seconda - fisiopatologia del rrapianro ep:~rico - tratt:J delle variazioni fisiopatologiche dell'organismo in fase epatopriva, e dell':~d:mamento biologico del fegato trapiantato. T capitoli dedicati alla conservazione dell'organo ed aJ trauamemo degli animali trapiantati completano l'interessante studio. Gli Aurori concludono: " Il trapianto di fegato Ì! chirurgicamente rcalizzabìle; condizione essenziale è l'impiamo di un organo ~a no. La fun.donalità a distanza dell'organo trapiantato risente fondamentalmente del grosso problema costituito dalla lontananza genetica tra donatore c ricevente. La istocompatibilità influenza in maniera determinante i risultati>>. Per quanto riguarda questi ultimi è interessante notare come in un gruppo selezionato di 33 trapianti ortotopici, operati con la medesima tecnica, seguiti da tranamento farmacologico standard c sfuggiti a complicanze di ordine generale o chirurgico, si sono avuti I I casi dì rigetto precoce con sopr:wvivenza media di r8 giorni e 20 casi di rigetto cronico e tardivo con sopravvivenza media di 6o giorni. H di,erso comportamento clinico viene pertanto riferito a differenze biologiche di base. Eccellente 1:.1 iconografia. Accuratissima la bih'lìografia.

E. FAVUZZI

MAL;lTTIE INFETTIVE E PARASSITARIE

S., ArrMARELLt D.: Ricerche sulla epidemiologia della meningite cerebrospinale epidemica ». ~ota I. Nota II e Nota III. - Annali Scla,·o, vol. 10, fase. 6, pagg. 781- 8r5, 1968.

BARBUTr

Gli Auwri in tre note successive riferiscono i risultati di una loro indagine epidemiologica sulla meningìte cerebro- 6pìnale epidemica, svoltasi durante una recrude~cenza di questa malattia verìfìcatasi in Puglia nel gennaio- aprile 1968. ·ella prima nota gli AA. espongono i risultati delle prove batteriologiche eseguite sul liquor di 81 ammalati dì meni ngite cerebro · spinale epidemica. In 39 campioni di liquor t: stata dimostrata la prc~nza di Neisseria mmingitidis e, in 9 campioni di Diplococcus pneumaniae. Gli stipiti di meningococco isolati appartenevano prevalentemente al gruppo B (17 erano di gruppo B e solo 2 di gruppo A) . .Mentre in passato, nei casi dì menìngite cerebrospinale epidemica il ceppo di Ncisseria più frequentemente isolato era quello di gruppo A, negli ultimi anni, sia in TtaJia che all'estero sì è a' uta una netta prevalenza del gruppo B. Purtroppo quest'ultimo ceppo ~i è rilevato con molta frequenza, piuttosto resistente ai sulfamidici. ·ella seconda nota gli AA. illustrano i risultati dì un'altra loro ricerca orientata ad accertare portatori di N. meningitìdis tra la popolazione di due grossi comuni delle Puglìe : Bari e Andria.

Su 1.463 soggeuì dì dì,·ersa età esaminati nel trimestre febbraio- aprile t9ll8, 38 ( 2,6- ) risultarono portatori naso- faringei di N. meningitidiS. T utti gli l>tipirì isolati appartenevano ai sierogruppi B e C. Nessun ceppo appartenente ai gruppi A c J) è stato isolato. L'isolamento dci ceppi di N. meningitidis veniva praticato impiegando un terreno colturale pecìfico: il Mueller-Himon Mcdium della casa Difco al quale venivano addi?.ionati l'I 0 ~ di ~upplcmcmo B Difco (autolisato di lievito) c due antibiotici, la ristocctina e la polìmìxìna B alla concentrazione finale rispettivameme di 10 gamma : dì 25 unità per mi. La sclettÌ\·ità di questo terreno è ri~ultata molto elevata per la [\,'. menwgitidis. l 38 portatori f>O'itivi suddetti furono sottoposti per alcuni giorni a un trattamento con sulfarnidìci (sulfamctossipirazìna). Dopo questo trattamento fu ripetuto il controllo in seguito al quale 8 soggetti d.:i 38 risultarono ancora po~iti,·i. '\lclla terza nota gli AA. espongono 1 risultati delle loro ricerche sulla !>en~ibilità dì n. 74 ceppi dì N. menmgitidis \er~o quantit.ì differenti di sulfamidici (sulfametossipìrazina e sulfadìazìna) e dì antibiotici (penicìllina, ampìcillìna, Ceporìn, cloramfenicolo, clortetracìclìna e gentamicìna). Di questi 74 stipiti 19 erano stati isolati da pazienti c 55 da portatori. Il 70~ 0 'degli stipiti saggiati risultò sensibile a concentrazioni di sulfamidici variabili da 0,5 a 1 mg / •oo ml di terreno colturale. Solo 7 stipiti rivelarono una resistcn7.a maggiore. Infatti 5 erano inibiti da 10 mgf lCO mi e 2 da concentrazioni dci chemioterapici ancora più elevate. Tra i sei antibiotici su elencati i più attivi contro la N. m~ningitidis sono ri~ultati la penicillina e la ampicillina.

C. ARClliiT\J

R., K1~1 K. S. \V., Gunu~ L., GRAYsTo:-< S. T .: Li ve attemmted rubdla virtt• vaccine given in an orphanag~ just prior lo a rubella ~pid~mic. (Risultati dell'impiego

DETLLS

di un vaccino viralc attenuato contro la rosolia nella comunità di un orfanotrofio. La somministrazione del vaccino è stata effettuata prima dello scoppio di una epidemia di rosol ia). - JAMA, vol. 207, pagg. 709-712, 27 gennaio 1969. Parkman e Wcllcr furono i primi a preparare nel •966 un vaccino contro la rosolia a base di un ceppo ''iralc (H P V # 77) isolato da culture di cellule renali di scimmia c attenuato attraverso numerosi passaggi in culture di dette cellule. Questo vaccino fu impiegato in un orfanotrofio e fu inoculato a quattordici orfani cinesi aventi un'età variabile dai due ni sei anni. L'efficacia di questo vaccino risultò positiva quando, qualche tempo dopo la vaccinazione, scoppiò nell'orfanotrofio un'epidemia di rosolia. Infatti la malattia si sviluppò in uno solo dci quattordici bambini vaccinati mentre colpì 20 dei 55 bambini non vaccinati. L'inoculazione di questo vaccino vivo c attenuato contro la rosolia non ha mai provocato, anche in altre occasioni, effetti secondari spiacevoli quali linfoadenopatie, febbre, o esamemi. Da queste prime esperienze sembrerebbe di poter concludere che il vaccino vivo c attenuato contro la rosolia è un mezzo efficace di profilassi contro questa malatti:t.

c. ARGH J1TI1

H. A., BRANDO:-! F. B., McLEAN l. W., SADUsK S. F.: Influenza immuniza tion. A netv vacdne. (l mmunizzazione conlro l'influenza. Su di un nuovo vaccino). - )AMA, vol. 210, pagg. 1438- If42, 24 novembre 19(59).

CROMWELL

Un esperimento di immunizzazione contro l'influenza è stato eseguito in una casa di riposo per vecchi. Sono stati vaccinati 437 vecchi pensionanti (età media 78 anni) e 203 addetti ai vari sen·izi (età media 40 anni). Furono impiegati due tipi di vaccino: uno preparato a ba~e di \'irus Hong · Kong intero e uno a base di antigeni di viru~ llong- Kong estratti con l'etere etilico. Questo secondo tipo di vaccino ha dimostrato dci pregi superiori al primo nel senso che non ha dato reazioni febbrili nè reazioni locali, nè rea7ioni sistemiche. Dal punto di vista immunitario i due vaccini (sia quello a base di virus intero sia quello a base di antigeni estrani con l'etere etilico) hanno dimostrato eguale efficacia. Nessun caso di influenza si è verificato tra i due gruppi di vaccinati nonostante che i membri della comunità avessero conLatti continui con la popolazione del luogo, nel corso di una epidemia influenzale.

c. ARCIIITIU P. C., .M.ARY0!-1 ~.: lmported malaria in the Unired Kingdom. (Casi di malaria importati in Inghilterra). - Brirish ~redical Journal, pagg. 781 -785, vol. 2, r9()9.

$HUT.E

Gli AA. riferiscono uno srudio eseguito su 2000 casi di malaria importati in Inghilterra a partire dal 1919. Tutti questi casi furono accertati, ollre che clinicamente, con l'esame microscopico del sangue. Dci casi provenienti dalla rcgìone tropicale dell'Africa il 90% risultò positivo per il Plu.rmodium faldparum. La maggior parte dei pazienti erano di origine caucasica e presentavano forme di infaionc primaria. Tutte le forme di malaria accertate si manifestarono entro un mese dall'arrivo dci portatori in Inghilrerra; molle forme esplosero entro le due prime settimane. In tutti i casi venuti a morte l'affezione era causata da Plasmodium falciparum cd era da considerarsi di natura primaria. 'elle infestioni da P. falciparum i pazienti che ne risultarono affetti avevano smesso il trattamento profilattico subito dopo aver abbandonato la zona di endemia malarica. Gli AA. pensano che se il trattamento profilattico fosse stato protratto per la durata di almeno un mese non si sarebbe verificato nessun caso di malaria da P. Jalciparum. L'attacco malarico da P. falciparum si manifesta raramente in forma classica, infatti la febbre non è mai di tipo terziario e può essere confusa clinicamenre con altre malattie infettive. [ ragazzi che frequentano le scuole dei collegi e che provengono da zone tropicali debbono essere forniti di compresse prolilattiche contro la malaria e i loro insegnanti debbono essere istruiti sulla . modalità dì somministrazionc. Se in questi collegi si sviluppa una forma epidemica tutti i ragazzi di recente provenienza dai tropici debbono essere sottoposti ad e!>ame del sangue per accertare eventuali forme parassitarie malariche.

c. ARCIIIITU

Somt ERW ITH

A. c., KEAT!NG J. P., vVAI.TMAN s., WESSLl':R s., AVIOLI L. V.: .\Ila/aria JAMA, vol. 209, pagg. 687-

1969. Changing status, thempy, ami complications. 692, agosto x9(i9.

In questi ultimi anni è stato notato un aumemo dei casi di malaria nella popolazione americana, sin tra i civili che tra i militari. La diagnosi di malaria può essere posta con assoluta certezza soltanto quando si riscontra il parassita nel sangue periferico. Un ceppo di Plasmodium falciparum resistente alla clorochina ha fatto la sua apparizione nel Vietnam dal 19(5<>. Dei casi di malaria accertati nel Viemarn più del 90% sono stati provocati dal P. falciparurn. Anche nei reduci e nei rimpatriati dal Vietnam le recidive malariche sono apparse sempre sostenute da questa forma parassitaria. Nel trattamento delle varie forme cliniche di malaria il farmaco più adoperato negli ultimi venti anni negli Stati Uniti e nel Vietnam è il fo&fato di clorochina e prodotti affini. Recentemente però è stato sicuramente provato che le forme malariche sostenute dal P. falciparum sono resistenti alla clorochina, mentre sono sensibili ai sali di c>hinino. Di conseguenza questo vecchio specifico della malaria ha ripreso quota in questi ultimi tempi, tanto da far affermare ai parassitologi che la miglior cura della malaria consiste nella somministrazione di chinino associato a un altro medicamemo che sia capace di distruggere i parassiti che si annidano nei tessuti. L 'amaurosi che è una complicanza della terapia chininica insorge quando si somministrano alte dosi. Tuttavia questa complicanza è benigna e tende sempre a una spontanea regressione.

c. AltGHITTU

IGIENE E SANITA' PUBBLIC-1 - - - - --

D'ARCA S. U., Dr MARTINo M., SoNTI A. L.: Aspetti nuovi nel pt·oblema della derattizzazione. - Annali di Medicina Navale, VI, 6]2, 1969. Gli AA. dopo un attento esame portato sul lato economico dei danni che i roditori provocano in tutto il mondo (xoo.ooo.ooo di dollari in U.S.A.), prendono in esame le varie sostanze attualmente esistenti per la lotta rodenticida ed i risultati conseguiti con l'uso di dette sostanze. N egli ultimi anni un fano di notevole importanza, che ha messo in allarme gli studiosi dd problema, è stata la comparsa, segnaJata da diverse parti, di fenomeni di resistenza agli anticoagulanti, le sostanze finora più usate e ritenute le più efficaci ai fini della derattizzazione. Tale fenomeno, attribuito da alcuni ad una mutazione genica, da altri ad una selezione naturale, ha costituito una limitazione all'uso di dette sostanze e consigliato di indirizzare gli studi verso nuove d irezioni. Così sono state prese in considerazione le sostanze sterilizzanti e le sostanze immunosoppressive. Negli ultimi tempi un notevole successo ha avuto la norbomide, sostanza altamente tossica per i ratti ed innocua per l'uomo e gli animali domestici. Detta sostanza, di alto costo, che determina una vaso costrizione generale dei più piccoli vasi fino ad ora non ha presentato alcun fenomeno di resistenza e di assuefazione.

Anche i tentativi fatti con l'impiego di animali antagonisti hanno dato scam risultati, per cui gli AA. concludono riconoscendo la inadeguatezza dei mezzi disponibili per una soluzione radicale del problema ed auspicano nuovi e più approfonditi studi.

F. $ANI'U..ll'l'O

D!SENDOCRINIE

BEXCI:-:I

A., :MosTALTo B.: Traumi e iputiroidismi. -

~1in.

Mcd. Leg., 37, 89, 1969.

La possibilità di artribuire ai traumatismi fisici e psichici un ruolo causale o, quanto meno, concausale, nell'insorgenza delle sindromi da alterata funzione tiroidea, è condizionata dalle teorie etiopatogenetiche che sono alla base degli ipcrtiroidismi. Questi vengono così classificati dagli AA.: morbo di Plummer; morbo di Basedow; lpertireosi reattive (o distireosi). La prima [orma (adenoma tossico), data l'origine esclusivamen~e. tiroidea, non può essere in alcuna relazione con un evento traumatico: con rar1ss1me eccezioni, infatti, non sono segnalati in letteratura casi di ipertiroidismi conseguenti a traumi diretti localizzati alla regione ùroidea. Per quanto concerne il morbo di Basedow, le correnti teorie p:nogenetiche vedono all'origine della malattia un'alterazione del meccanismo omeostatico fra ormone diencefalico stimolante l'attività ipofìsaria tireotropa (TRF), ormone ùreotropo (TSH) e secrezione ormonale tiroidea. Altri due fattori entrerebbero nella patogenesi della malauia: l'EPS (fattore ad azione stin1olante l'attività tiroidea). Sarebbe quest'ultimo a rompere il fisiologico equilibrio omeostatico, inserendosi, secontlo vedute più recenti, in un meccanismo di auto immunizzazione in concorso con fattori predisponenti eredoco)tituzionali. La diversità, sul piano etiopatogencùco, fra morbo di Basebow c ipertircosi reattive, è. quindi, sostanziale, derh•ando quello dalla rottur::. del meccanismo omeostatico TRFTSH - ormoni tiroidei, provocata dalla presenza di fattori serie i ed essendo, invece, queste, la conseguenza di una elevazione a livello wprafìsiologico di detto meccanismo che permane, però, efficiente. D'altra parte, se eccczionnlmente sono stati chiamati in causa per spiegare l'insorgenza di ipertiroìdismi i traumi diretti in sede riroidea e del tutto raramente i traumi cranici, molto più frequentemente sono stati proposti i traumi psichici. Questi ultimi e,·identementc, però, in base alle suddette teorie sulla etiopatogenesi del morbo di Bascdow (fattori serici ed autoimmunizzazione), non possono rh·estire nemmeno un ruolo concausale nell'origine di tale malattie. Una noxa psichica, purchè agisca in maniera ripetuta c prolungata nel tempo, può, invece, assumere ben diverso valore nella patogenesi delle iperùreosi reattive (dc· terminate, come si è detto, da un semplice innalzamcnto e non da una rottura del meccani~mo omeosrarico), pur tenendo conto di un substrato costituzionale favorente, anche esso di natura psichica. Concludendo, gli AA. asseriscono che può essere invocato come fattore concausalc solo il trauma psichico, cd esclusivamente nell'insorgenza delle ipertireosi reattive.

O. URCIUOLO

1 95

MALATTIE PROFESSIONAU Lo Coco A.: Importanza della mrmra della "Dco" con un metodo ìrz nrespirazione, nella esplorazione funzionale della silicosi e d1 alcune broncopneumopatie. Riforma Medica, 49, 1445, 1g6g. L"Autore ha studiato il comportamento della Dco (rirespirazione) nella esplorazione funzionale di alcune broncopneumopatie, rencndo conto del noto presupposto che i valori della Dco sono influenzati non solo da alterazioni della diffusione, ma anche da rurbe della ventilazione profonda, dai rapporti ventilazione perfusione e dalla riduzione della superficie respiratoria. J\ tale scopo sono stati esaminati 42 pazienti, dei quali 15 affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva, associata ad enfisema radiologico; 10 da bronchite cronica severa senza enfisema radiologico, 8 d a asma bronchiale, 9 infine da silicosi senza bronchite. Tali pazienti sono stati sottoposti ad esame spirometrico con il pulmotestpt4/moanalysar, utilizzando, per calcolare la capacità di diffusione del monossido di carbonio, una miscela gassosa così costituir:~: CO = 0 .25 ° 0 ; Ile = I0° ., ; 0 2 = 21 td N 2 il resto. Si è così evidenziato, paragonanc..lo le alterazioni funzionali riscontrate negli esami dei quattro gruppi di mabti suddetti con un gruppo di ro persone sane, che la Dco è abbassata nei bronchitici con enfisema radiologico c nei bronchitici cronici senza cn fisema, mentre è normale nei pazienti asmatici, anche quando vi è una notevole bronco ostruzione. Per quanro concerne il comportamenro della Dco nei silicorici, si è osservato che essa risulta abbassata maggiormente, e ciò in concomitanza con turbe del rapporto ventilazione- pcrfu~ione e con alterazioni della membra n:l ah colare. La misura della Dco (rirespirazione) pone in evidenza tutte le modificazioni che alterano gli scambi gassosi alveolo capillari conseguenti a turbe respiratorie (della ventilazione, della perfusione, ecc.): la si può quindi considerare come un ottimo test nel corrente uso clinico per differenziare le varie broncopneumopatie.

P. FALDI

VECCIIIONE

nati. -

C.: Importanza della

c< Compliance» uel/e broncopneumopatie projessio Minerva Medica, 102, t969, 5213.

Dopo aver rilevato che i dati esistenti in letteratura sullo studio della meccanica respiratoria mancano di univocità, ~ia per la varietà delle tecniche usate, sia per l'ado zionc di unirà di misura diverse, l'Autore ha eseguito un esame sistematico della Compliance dinamica e del lavoro re~piratorio in soggetti affetti da broncopneumopatie professionali. L'indagine è stata eseguita su un totale di 206 soggetti: a) 30 controlli sani; b) 155 silicotici; c) 4 asbcstoslci; d) n bronchitici cronici da inalazione di cloro; e) 6 bronchitici cronici da inalazione di anidride solforo~:l. l n tali sog~etti sono ~tat i esamin:1ti: t) la « complianca J) o rilassanza, che esprime la facilità con cui polmoni SI lasciano distendere;

2) il lnvo ro meccanico necessario, durante la re~pirazionc, a vincere le resistenze dinamiche, elastiche c da inerzia. E' stato adoperato il Compliancete~t Godart collegato al Pulmote~t Godart. l ri~ultati dimo~tr:lno che: A) L'alterazione della meccnnica re~piratoria nei silicotici. considerati in un unico gruppo, è modesta c non sembra essere in rappono allo stadio radiologico. Suddividendo imecc tali pazienti a seconda delle caratterisùche respiratorie funzionali, •i nora come, accanto a valori pressochè normali (riscontrati nei silicotici a funzionalità respiratoria normale o con alterazioni di tipo rcstrittivo), vi sono valori nenameme patologici nei casi in cui sono presenti enfisema o insufficienza di tipo osrruui,o. Secondo l'Autore quindi si può affermare che, essendo alterata la meccanica respiratoria anche nei pazienti senza enfisema o bronco · ostruzione, la si l icosi di per .è può rendere ragione del deficit respiratorio meccanico di questi pazienti. B) Per tutti i reManti casi, l'Autore ha rib·ato una riduzione della Compliance ~ un aumento del lavoro respiratorio di v:1rio grado. Lo studio della C'..ompliancc e del lavoro respiratorio, quindi, può rappresentare un ausilio nella diagnosi delle pneumoconiosi, oltre che essere .spesso l'unico dato patologico rilevabile in numerosi casi di silicosi.

F. Scuvi.RA'~O

R1DIOBIOLOGIA Bt.:-o:NEl B. G., BECK H. L.:

Exurnal radiation on 81k111i atoll.

Nature, 223, 5209, 1<)69.

Gli AA. riportano i dati relativi a mi~ure di radioatti' ità effettuate in numerose isole coralline dell'atollo di Bikini ove, dal 1946 al 1958, sono state effettuate oltre 20 esplosioni aromiche sperimentali. Parte di tali isole si trova\ ano nelle immediate vicinanze dei punti zero delle ~plosioni; parte .sottovenro (i venti prevalenti nell'atollo \ODO in direzione SW); parte 'opravento (zona Est c SE deii':Hollo). Nelle isole sopravento (Bikini, Eneu) si trovò scarsa auività, localizzata soprattutto nell'interno (so- 8o IJ.r / h) a causa della maggior vegetazione presente; gli isotopi percentualmente più rappresentati furono il Cs 13' (circa il ì5n ), il (circa il 15° o) e lo sb•z· (circa il 10 ° ) con lracce quasi impercellibili di Aml •t Eu l ' 2 • JS.~ lo ' ' ' RhiOI ,lOZ. toa, ee•u, ecc. . Nelle isole sottovemo (Lukoj) furono misurate artività più alte, di 6o- 200 rr fh, e gli isotopi percentualmente più rappresentati, contrariamente a Bikini, furono il Co6 ', lo Sb' ~-~ cd il Rh• •zm; il c~ m era presente, ma in minor quantità. Erano inoltre bene identificabili l'Am 2 d ' , l'Eu' ~ 2 " 1 ·' ", il Hh ' 01 " 186 , il Ce' '''' . l'elle isole corrispondenti ai punti zero delle esplosioni, le attività riscontrate fu· rono molto superiori, in genere oltre i 500 iLr 1 h. Questa :mività era tuuavia limitara agli strati più superficiali (5-8 cm) del terreno. La prescmza percentuale dei vari isotOpi era molto simile a quella delle isole situate sottovento. Molti degli i.sotopi riscontrati corrisponde,·ano alle attese teoriche; ma alcuni di e\si (Co8 ", Eu•••, Rh 10 ~"') costituirono una sorpresa. Probabilmente la loro presenza può, almeno in parte, essere riferita all'attivazione del metallo di cui erano costruite le chiatte che rappresentavano il supporto degli ordigni nucleari esplosi. Nel complesso, la dose integrata alla popolazione indigena rientrata in sede, sulla base di questi rilievi, fu considerata più hassa, od al massimo uguale, a quella deUa popolazione degli U.S.A. M. PULCINELLI

eo••

F., Ft..ORt;s D'ARCA t ~ F., FRASSO:-< F.: Effetto della radiazione "la.<er '' su cellule viventi colorate con acndina ora11ge. - Min. Radiol., 1968, 13, 4·

CALZAVA RA

Un atomo si dice 11 eccitato" qua n do u11o dei suoi elettroni Yienc spostato dall'orbita occupata; quest'azione può es~crc S\'Olta da un fotone incidente. La nUO\a p<r sizione non viene mantenuta a lungo dall'elettrone il quale, per un fenomeno detto di "di~cccitazione >>, tende a ritornare neUa primiti\'a posizione orbitale. Per alcune sostanze questa diseccitazione aYviene in due momenti distinti: a) l'elettrone cade ad un )i\ello orbitale intermedio, detto 11 metastabile >, con emissione di calore; b) l'elettrone passa dal livello metastabilc a quellu fondamentale mediante emissione di energia \Otto forma di quanti di luce. Questa luce emessa è alla base dell'irraggiamento "la!>er n, nel quale i fotoni hanno caratteristiche di COlrcnza temporale, coerenza spaziale e monocromatismo affatto singolari, quali non si riscontrru1o nelle radiazioni esistenti in natura. La possibilità di focalizzare questo fascio di luce su piccole superfici mediante il microscopio, ha aperto la strada a numero!>e ricerche nel campo biologico c biochimico. Gli Ai\., dopo <1\'er riferito di esperienze compiute da altri su sYariati tessuti cd organi, in vitro od in vivo, passano a riferire le proprie esperienze in proposito. Partendo dal presupposto che la luce " laser » può essere a~l>orbira soltanto da cellule pigmemate, gli AA. hanno colorato con acridina orange cellule di fegato di ratto. L'acridina - orange si lega elettivamente al D • A ed aii'R:-..rA degli clementi cellulari. Lascrizzando dette cellule, gli AA. hanno potuto constatare che l'elemento cellulare acridinizzaro (o parre di esso), viene sempre distrutto dall'impano della luce <• laser "· M. $ALVADORI

Il., LEWIN l., S.utACJJSOl' 1-, BELCHfR M. J.: Effetti del gel di fosfato di allu· mimo mll'assorbJmellto dl'llo strollzÌo radioattivo nell'uomo. - Radiation Re!>earch, 38. 1(}69.

SPESCER

Gli AA. hanno stud iato glì effetti del gel di fosfato di alluminio sull'assorbimento dello stronzio radioattivo in uomini tenuti ad una dieta costante e controllata, in cui u su 1 3 riceve\·ano bassi quantitativi di calcio. Gli studi precedentemente effettuati avevano mostraro che 100 mi di questa sostanza data immcdiatameme prima della somministrazione orale di Sr 8 " diminuiva il suo assorbimento dell'87% · Nella presente indagine sono stati ~tudiati gli effetti sull':morbimento del Sr 8 ~ nell'uomo da parte del gel di fosfato di alluminio, dato ~'01 ora dopo ed un'ora dopo l'ingestionr del radiostronzio. Quando il gel \·cniva dato 1 J ora dopo, l'assorbimento del sr~.; diminuiva del 57°/0 , mentre diminuiva del 43°' quando ven iva dato dopo un'ora. Quantitativi di 100 mi di gel avevano la stesl>a efficacia di 200 o 300 mi. L'assorbimento dd Sr85 risultava però diminuito in tutti i pazienti che rice\e\·ano nella dieta bassa quantità di calcio, ed in uno solo dei pazienti alimentato con alti quantitativi di calcio; nel secondo paziente mantenuto a Eoni dosi di calcio non c'era nessuna diminuzione nell'assorbimento dello Mronzio. Si può quindi ipotizzare l'impiego di questa sostanza antiacida, non tossica e ben tollerata, per la prevenzione dell'assorbimento dello stronzio radioatti\'o nell'uomo m casi di c~posizioni acute a que.,to radioisotopo.

M. SALVAI>ORI

FRtEDLA'ID

J. A., SPENCI:.R H ., B ROLIK O. B., M ETHI'Esst:L A. H.: Riduzion~ d~ll'auor

him~nto

dd/o stronzio radioattivo nd ratto. -

Radiation Research, 19(}9, 38.

G li AA. hanno compiuto dieci esperimenti nei ratti per saggiare gli eHetti del gel di fosfato di alluminio sull'assorbimento osseo dello stronzio radioattivo. Il gd veniva somministrato mediante intubazione gastrica, immediatamente prima, immc diatamentC dopo, e to', 30', T h dopo la Somministrazione orale di $rar.. Nel gruppo dci ratti sacrificati un'ora dopo b somministrazione del radioisotopo furono determinati, oltre all'assorbimento osseo, il livello emaùco dello sr~· ed il suo contenuto nel tratto gastrointestinale. Il gel di fosfato di alluminio, dato sia immediatamente prima sia immediatamente dopo la somministrazione dello Sru, riduceva il livello cmaùco di circa I'Ss%, e l'assorbimento os~eo dell'88.,•0 • Quando il gel ven1va somministrato ro' dopo, l'assorbimento osseo diminuiva del 62%; mentre quando veniva somministrato ,0 ora dopo, la riduzione era ~olo del 35~ ~ In ratti sacrificaù 24 ore dopo, i risultati erano $tmili ai precedenti; tuttavia, quando il gel veniva somministrato l ora dopo la somministraziom: dello Sr85 , l'assorbimento del radioisotopo risultava normale. La diminuzione dello Sr8 • nel sangue e nelle ossa era comunque sempre associata ad un corrispondente aumento di esso nel tratto gastroenterico. La conclusione che si può trarre è che il gel di fosfato di alluminio. se sommini malo precocemente, è efficace nel diminuire l'assunzione dello Sr~• nelle ossa, mediante una riduzione dd suo assorbimento intestinale. M. SA!.VADORI

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI INTERNAZION ALE REVUE INTER. ATIONALE DES SERVICES DE SANT~ DES AR~t ~ES DE T ERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 42, n. 12, dicembre 1969): Mel D.: Una ricerca promettente per la preparazione di vaccini vi,•enti contro la Dissenteria bacillare; Piedrola G.: La presente situazione rclati,·a alle ,-accinazioni nelle Forze Armate. Nuove tecniche; Augustin A., T ador V., Armasu V.: Lo stato presente delle vaccinazioni nelle Forze Armate rumene. Nuove tecniche; Kalgottt S.: Influenza del clima e della dieta sulle condizioni bucco- dentali; Miri f., Dobb~laer~ Ph .: La ribellione armata e la legge internazionale.

ITAUA RIVISTA Dr MEDICI~ A AEROKAUTICA E SPAZIALE (A. XXXII , ottobredicembre r9()9, n. 4): Ro.csonigo F., Ma neri G.: Effetti fi~iopatologtci delle accelerazioni longitudinali tangenziali delle decelerazioni, delle vibrazioni, dell'assenza di peso; Caporal~ R., Bianco L., D'Apollo G.: Sulla funzione dell'apparato ,-estibolare ed ; problemi dell'adattamento. ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXV, fase. r, gennaio - febbraio 1970): Musiari C.: Considerazioni sui limiti tra il normali! e il patologico del quadro radio grafico della sella turcica; -'fammarella L.: La riduzione della carica microbica del-

l'aria di ambienti confinanti; Pczzt G.: L'Iralia ed il T ibet durante i secc. XVI e XVTl.

rapporti medici con la Cina ed

FRANCIA REVUE DES CORPS DE SA 'TÉ OES ARM~ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AJR (vol. X, n. 5· ottobre r9lJ9): Violette F., Giba-t A. P. , .Vogues Cl.: Effetti fisiologici e fisio-patologici delle accelerazioni trasversali in medicina Acro~pazialc; Co/in J., Timbal f., Gt.tieu J. D., Boutelier Ch.: Valutazione degli scambi termici dell'uomo a mezzo di un coefficiente combinato di trasferimento di calore; Delahaye R. P., Seris 11 ., Aufret R., Gueffier G.: La radiografia del rachide in posizione seduta: interesse di questa ricerca nella medicina aeronautica; Chemin Ph.: Problemi po~ti dal ri tmo veglia- sonno durante i voli cosmonautici; Gdly R.: La personalità professionale dell'aviatore; Ducros H .: I derivati minerali dell'acqua ossigenata c dell'ozono; ~intt~~i c applicazione. REVUE DEs CORPS DE SA?-ITÉ DES ARNffiES DE TERRE, DE ~IER ET DE L' AIR (vol. X, n. 6, dicembre 1969): Coulibeuf, Aulong, Siffre: Su 598 casi di ferite e contusioni delle arterie e degli arti osservati nel corso della campagna di Algeria; Thcpaut L., Vairet A., Vittori f. : il trattamento delle bioni traumatiche del fegato: a proposito eli 63 osscrva?:ioni; Borde M., Nicollc R., Prue/ f. , Larribaud f.: La diagnosi di laboratorio delle sindromi mononucleosiche; Rignault D., Mo/Ile D.: La sindrome dell'ilo del l'arto ~uperiore; Picard P., Dadiguet de la Rastaie P.: G li effetti tossici degli anestetici locali: conseguenze pratiche del loro impiego; Chatelier G., Gibert A. P.: La mancanza di gra,·ità. I suoi effetti fi~io- patologici; Bagnis R.: Origine e sviluppo di una fiammata eli (( ciguatera >> in un atollo delle io;ole Tuamoto. LE MEDECIN DE RESER VE (A. 65, n. 5, novembre- dicembre 1969): Laverda111 Ch., Mermet f. , Halpcrt f. , Le Guyader A., joùlet P.: Le epatiti virali. Aspt:tti clinici terapeutici e profilattici; Moreau L.: Diagnostica dd gozzo; Chignon f. C., u clerq f., Stephan II. , Andrivet R., Vrillac M.: 11 rapporto parete- cavità cardiaca.

GRECIA HELLENIC ARMED FORCE.S MEDICAL REVIEW (vol. I II, fase. 3, settembre r96<)): Achimastos A ., Papadopoulos G., Tolis G.: Il test RPR nella sifilide; Kyritsis P. E., Papathanasiou A., Andrinopoulos G. K.: Trapianti di cute nella riparazione di ernia addominale voluminosa; Tsagournos A.: Anestesia generale e malattie cardiache; Voutsadakts A., Papadimas J., Kaliakmanis N.: La malattia di Gaucher: descrizione di un caso; Astanoglou T. M.: Frattura dell'osso femorale: studio comparativo dei risultati ottenuti con diversi trattamenti in 292 casi; Sabanis P. N.: Un caro di membrana della parete posteriore del tratto superiore dell'esofago; Soumelas N., Andreou A. P.: Un caso di sindrome di Klinefdter; Stavrianoudakis E.: Un caso di schizofrenia atipica latente; Segounis C. D.: Macrodattilia congenita; Glymis N. E.: Un caso di microstomia (bocca a foro di bottone) dovuta a ustioni e curata con chirurgia plastica; Dcmetriou f.: Un caso di linfogranuloma \'enerco; Contogcorgos L., Costis C.: Un caso di degenerazione cistica di adenocarcinoma del rene; Theodo.riou A., T ossios f.: Su 3 casi di emangioma paroticleo in bambini; Sophu G., Tinittkos G.: Un caso eli adenocarcinoma sviluppato in un cistidermoidc dell'ovaio; Tossios f., Cho-

200

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201

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SPAGNA

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MIUTARY MEDICINE (vol. 135, n. 1, gennaio 1970): Barnes A.: Aggiornamenti: il programma del rifornimento di sangue in Vietnam; Maughan f. S.: Jnchic~ta sulla natura delle ferite mortali in Vietnarn; Metschi L . L.: Una giornata òi accertamento clinko di tumori maligni in un ospedale dell'aeronautica; Harris R. E.: Utilizzazione degli assistenti sanitari nell'accertamento clinico del cancro ginecologico; Gunderson C. H.: Polimialgia reumatica in giovani reclute; llazlett D. R.: Tifo esantematico nel Viernam: esperienza acquisita nell'8° ospedale da campo; Hildebrand C. L.: Cure materne verso l'infanzia tra i chippewa: studio del passato e del presente; Stutz F. H., Bergm J. f.: Priapismo nella leucemia: relazione su 2 casi; Moore C. A.: Carcinoma dcll'uretra femminile; Hiner W. 0., Latit1i C.: Osservazione su l'uso delle siringhe sterili preparate per il pronto impiego; Cataldo J. R., Grecn R. G. , Mìller A. N.: L'uso dei computers nella ':tlutazione dei dati di medicina preventiva.

NOTIZIAR I O

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE La situazione sar.itaria nd mondo.

Le Nazioni Unite avevano proposto p<:r il 1970, anno decennale dei programmi di sviluppo, il traguardo di un medico ogni diecimila abitanti per i Paesi del Terzo Mondo. li dato statistico indica, invece, quanto sia ancora lontana questa so~pi rata meta, v1sto e considerato che 111 tali regioni si ha in media appena un medico ogni 21.000 abitanti, con valori qua e là assai superiori, mentre in Europa la media è di un medico ogni 1500 abitanti. Per quanro riguarda il manifestarsi e lo svilupparsi delle principali malattie, la ~ituazione della salute mondiale offre un quadro sen~ibilmente differente. Quasi ovunque diminuiscono i grandi contagi come il paluclismo, il vaiolo, la tubercolosi, la poliomielite, soprattutto in seguito all'azione di poderose campagne di vaccinazione e assistenza organizzate in alcune regioni. In contrapposto si nota un notevole acutizzarsi di malattie sociali infettive come la peste, la febbre gialla, le infezioni veneree, nonchè malattie a carattere epidemico come l'epatite virale, il colera, la bilarziosi. Il tracoma e la filariosi restano stazionari . Inoltre nei rapporti dell'OMS (Organizzazione Mond•ale della Sanità) destano preoccupazioni malattie di tipo cronico diffuse proprio dalle condizioni di vita dei paesi progrediti. E sono: le malattie cardiovascolari, il cancro, gli incidenti, i disturbi mentali. Per Quanto riguarda il progresso delle condizioni igieniche di questo o quell'ambiente, I'OMS ha svolto una indagine in 75 Nazioni dell'Asia, dell'Africa e dell'America .Latina, riscontrando che appena i! 33% della popolazione urbana di que~te terre clispone di acqua potabile a domicilio, mentre il 26% deve rifornirsi a fontane pubbliche. Restano 130 milioni di individui costretti a cercare l'acqua in luoghi esposti al contagio o scarsamente raccomandabili. Intanto il tasso di mortalità generale si è contratto dal 9,7 al 9,2 per mille, e ciò grazie al più esteso controllo realizzato in molti Paesi sulle malattie infettive parassitarie. L'incidenza della mortalità dovuta a queste cause si è di fatto qua~i dimeu,ata nell'America centrale, in Malesia, in Grecia, in Nuova Zelanda, sebbene la situazione resti segnata entro limiti inferiori al 2 °~ in Europa, America del 'ord e Australia, e superiori al 15 % in molci Paesi del T erzo Mondo. Anche la mortalità infantile si è molto ridotta, ma rest:-. ancora dell'ordine del ro per mille nei Paesi del Terzo Mondo. mentre tocca appena lo 0,7 per mille in Svezia.

Riprese temporan eamente le ricerche nel settore della medicina e della biologia. Dopo la grave decisione dello scorso gennaio con la quale era stata sospesa ogni attività per insufficienza dei fondi disponibili, il Comitato di consulenza per le scienze biologiche e mediche del Consiglio nazionale delle ricerche ha deciso di riprendere

temporaneamente la propria auività, riservandosi di svolgere una più energica azione contcstativa qualora non si corrispondc~~c alle sue necessità di finanziamento. 'ella denuncia ~i è rib·ato in particolare come La riduzione delle somme c.Ji,ponibili per il 1970, rispetto ai numerosi impegni già assunti e alle nuove richieste, rischiasse di compromettere gli sforzi compiuti in questi ultimi due anni. Non molto è cambiato dal giorno in cui è stata presa questa decisione. l3a\ta tener presente la motivazione con la quale è stata definita la ripresa temporanea dell'attività di ricerca: << Il Comitato, comiderato che la crisi di Go,·erno attuaLmente 10 corso rende difficili contarti e impegni a Livello delle forze politiche, delibera di riprendere temporaneamente !.t propria attivid onde formulare proposte di finanziamento in rapporto alle esigenze degli organi di ricerca del CNR e di tutti gli studiosi che operano nel settore - c ~iò indipendentemente dalle limitazioni di bilancio anche: nella com·inzionc: che attraverso questo lavoro risulterà ancora più drammaticamente evidente: la sperequazione esistente tra disponibilità finanziarie e potenzialità effettive di sviluppo della ricerca biologica c medica,, , E infatti il Comitato, esaurito nel pill breve tempo possibile tale la\'Oro, " ~i riserva di riprendere la più energica azione, qualora non ri~ultassero considerate c wddisfarre le esigenze già prospettate •

I medici nell'Europa unita. A causa delle numerose lacune nella raccolta dci dati e delle difficoltà di comparazione, dovute al l'eterogeneità delle categorie mediche nei vari Paesi, il potenziale medico c.le!L'Europa non può essere determinato se non in modo imperfetto. In vista c.lell'apcrtura delle frontiere in un prossimo futuro ~ turta,·ia nece~sario che vengano compiuti i primi rcntati,·i per conoscere il numero. la ripartizione e le caraucristiche dei medici nell'Europa Unit:J c nella Gran BreLagn::~. All'iniz io del 1965 nell' H Europa dei ~i, il numero compbsivo dci medici iu attività era di circa 253.000 'u una popolazione di 182 milioni di ::~bitanti. La densitJ media era dunque di 139 medici per 100.000 abitanti, corrispondente ad una clientela media di 720 persone per mcc.lico. l d::~ti più recenti non si discostano sostanzialmente da queste cifre. Il Mercato Comune e la Gran Bretagna posseggono complessivamente 315.20<- medici c irca per un totale di 234.8oo.ooo abitanti, pari ad una dcmità media di 134 medici per 100.000 abitanti. De,·e essere segnalato che queste cifre si riferiscono a tulli i medici in atrivit~, a tempo pieno o parziale, e comprendono anche i mediCI che S\olgono funzioni sanitarie extraterapcutiche. La densità medica attuale in Europa (: inferiore a quelb degli Stati Uniti (150 medici per I OO .ooo abitanti) e nettamente inferiore a quella dell'Unione So' ictica (200 medici per 100.000 abitanti). Enrro il 1g85 si calcola che la popolnione dell' << Europa dci sci>) raggiungerà i 200 mi lioni di abitanti. A rale data il corpo medico dovrà essere di 278.ooo unità, cioè dovrà aumentare dd 10° 0 • Se si vorrà raggiungere un buon lrvcllo sanitario, pari a quello degli Stati Uniti, sar3 però necessario disporre di 300.000 medici. Questa cifra richiede un aumento del 19 . Se infine nel 1985 l' « Europa dei sei ,, vorrà avere una densità medica pari a quella dei Paesi più progrediti, che si può calcolare nella misura di 20<• medici per 100.000 abitanti, il suo corpo medico dovrà raggiungere le 400.000 unità, ciò che richiede un aumcnro del 6o" ' . Recentemente la Svezia, che ha attualmente una densità medica simile a quella della Francia, ha varato un piano che prevede il raggiungimento enrro il 1985 di una densitil medica di 28o medici per 100.000 abitanti. Se si vorrà avere una tale densità

anche nell' " Europa dci ~ci "• il numero dci medici dovrà cs~crc nel 1985 di 56o.ooo unità Per raggiungere quc~ta cifra ~i dovrebbe avere un aumento dd numero dei medici del 122~c nel vcnrcnnio 1965 r985. Tra i Paesi dell' « Europa dci ~ci" il primato del la densità medica (: detenuto dall'Italia con 164 medici per too.ooo abitami. Seguono la Repubblica Federale Tcdesc:~ con 144 per 100.000 abirand, il Belcio con 142, la Gran Bretagna con 118 c 1:1 Francia c l'Olanda con A titolo eli confronto ~i ricorda che il Granducato del Lussemburgo po~'iede meno di 100 medici per 100.000 abitanti.

rrs.

(da << l n formatore medtco- sociale,., dicembre 1969).

Le retribuzioni mensili dci medici OSt>edalieri secondo l'accordo preliminare FIARO · ANAO- Al~ADO e secondo le richieste ANPO- USIO- CIMO. L'accordo del 20 dicembre 1969 prevede il riconoscimen10 di una tabella retrib u ti\a a partire dal 1° gennaio 1970 \'alida fino al 31 dicembre 1971. Dalla ste\~a data può essere esercitato il diritto di opzione per il tempo pieno limit:ttamente ad una pcrccntunlc del 20", dci ~anitari in senizio per il 1970 e del 30°' 0 per il 1971. Le organizzazioni sindacali ~i 1mpegnano ad acceuarc il controllo degli orari dci \:tnitari sia a tempo pieno che a tempo definito. L'attività ambularoriale mutualistica verd svolt:t nell'ambito dd normale orario di lavoro senza compemi. Gli orari di lavoro del person:tle medico devono garanrire, con la dotazione or ganica prevista dalle leggi delegate, il servizio di corsia nelle 12 ore diurne, l'attività ambulatoriale, le ~ostituzioni per libertà settimanali, congedi, malattie, ccc. In caso di comributi previdenziali gravanti ,ulle indennità, verrà stabilito un importo a carico dell'Amministrazione; comunque ~i cercherà pres~ gli [stituti assicurntivi di nssicurare la non assoggetta bilità a contributi delle predette indennità. S:trà concordato c calcolato un compen<;<> orario per lavoro straordinario. \Terranno concluse trarcati\'C con l'Associazione Direttori o~pedalieri (A~DO) per quanto riguarda i ~ovrainccndenti ed i medici ospcdalieri ron funzioni igienico - or ganizzaÒ\ e. Le parti si impegnano per nuo\ i incontri, per proporre alla A~PO il presente accordo, per esaminare un ulteriore aumento retributi\o del tempo pieno per il I9jl nei limiti fino al 10";, rispetto al tempo definito. La cabella prevede per gli assistenti o~pedalieri a tempo definito 5 classi di sti pen~io con una pcrmanenz:l in servizio di 3 :tnni per la 5 classe e di 5 per le successive. Lo s•ipendio iniziale di L. 210.000 mCJhilì, m:tggiorato dell'indennità di ricerca di L. 75.000, dell'indennità ospedalìcra ed integrari,·a di L. 25.400, :1\\0IDma ad una retribuzione mensi le globale lorda di L. 3T0-400. Sono pre\'isti aumenti globali di circa 70.000 lire, tra ~tipendio cd indennità di ricerca, per ogni cla)se succcssi,·a di :.tipendio, per cui all:t 1• clas~ la retribuzione raggiunge per l 'assi~tente a tempo definito la somm:t di L. 590.400 lorde. Per il tempo pieno, lo stipendio inizi::tlc di 5" classe è <.h L. 279·300, l'indennità di ricerca di L. 99·750, quella ospedaliera re~ta fissa :1 L. 25.400, ma )i aggiunge un:t indennità di mancato esercizio profes)ionalc: di L. 92.190, per cui la retribuzione men ~ile totale è di L. 496.640 lorde. Gli aumenti dello stipendio, della indennità di ricerca c della indcnnirà di mancnta professione, portano ad un aum<:nto globnle progressivo di L. tto.ooo circa per

206 cia~cunn succc~siva classe, per cui aUa 1" çlasse l'.a~siscente a tempo pieno potrà raggiungere una retribuzione mensile di L 944.640 lorde. Per gli aiuti sono contemplate 4 classi di stipendio con permanenza di 5 anni per ogni classe; la cla~se iniziale (4") prevede una retribuzione globale a tempo definito pari alla 2a claso,e di stipendio dell'assi)tente (L. 520.000) c per il tempo pieno di L. 832.640. Gli aumenti progressivi per ogni classe sono di circa L. 70.000 c permetteranno di raggiungere alla 1" classe cifre retributive di L. 735.000 per il tempo definito. Per il tempo pieno gli aumenti di L. 110- 120.000 per ogni classe conducono ad una retribuzione mensile per gli aiuti di L. 1.176.400 per la pr1ma classe a tempo pieno. Per i primari esistono 4 classi di stipendio, con permanenza di 4 anni in ciascuna. La 4a classe parte da una cifra pari alla 2" classe degli aiuti (L. 66o.4oo) per il tempo definito e di L. 1.056.640 per il tempo pieno. Anche per i primari ~no previsti aumenti progressivi per ogni classe di stipendio di L. 70.000 per il tempo definito e di L. 120.000 per il tempo pieno, per cui si raggiunge alia I a classe la somma mensile lorda rispet tivamcnte di L. 885.400 per il tempo definito c di L. 1.416.640 per il tempo pieno. Vi saranno inoltre aumenti periodici biennali sugli stipendi in mbura del 3·50° 0 , che saranno riassorbiti in caso di passaggio alla classe )Upcriore. Le associazioni A1'-'PO - USIO- CIMO, hanno però prc~o posizione contro tale accordo, riproponendo le proprie tabelle ed insistendo sulla necessità di una indennità di incentivazione, alla quale 1<1 FIARO ha aderito per un importo globale ùi 2,5 miliardi a favore dci primari, secondo modalità da stabilirsi. Le tabelle A. PO- USIO - CIMO pre,cdono per il tempo definito tre classi di stipendio per gli assistenti con mensili lordi leggermente inferiori (da L. 461.544 per la 3a classe a L. 533.814 lorde per la t • classe). Per g li aiuti sono contempl:ne anche tre classi di stipendio che vanno ùa L. 775·798 lorde per la 3" classe a L. 854.8r6 per la x• classe, superiore quindi alle tabelle FIARO. Per i primari si parte da L. 1.115.177 (3• classe) fino a L. 1.254.682 ( 1 classe). ossia retribuzioni mensili lorde superiori rispetto all'accordo FIA RO - ANAAO. Per il tempo pieno le voci pcnsionabili ~ono auJ1)Cntatc del Ioo%, mentre secondo le tabelle FJARO il passaggio di retribuzione al tempo pieno si ottiene aumentando lo stipendio del 33°' c la indennità di ricerca del 6o 0 _ . Alle re:ribuzioni sopra contemplate occorre aggiungere, in ogni caso, la indennità di rischio c la indennit?l di famiglia se dovuta. Per ottenere le cifre al netto delle retribuzioni occorre detrarre in ambo le tabelle il 26° delle voci pensionabili ed il 16° delle indennità non pensionabili.

Una rivoluzionaria proposta di legge.: l'abolizione del valore legale dei titoli di studio universita.ri. l deputati onn. Giorno c Cas~andro hanno presentato alla C:~mera una interessante proposta di legge dal titolo: " Norme per l'abolizione ùel valore legale dei titoli di studio universitari e delega al Governo per la emanazione di norme leg1slative sulla disciplina dei concorsi per po)ti nelle amministrazioni statali e degli Esami di Stato per l'abilitazione all'esercizio professionale ». Riportiamo gli anicoli della legge: Art. 1. - Con effetto dall'anno accademico successivo alla d:ua di entrata in vigore della presente legge è abolito il valore legale dei titoli d1 \tudio comunque rila sciati dalle univer~ità e dagli istituti di i~truzione superiore: tali titoli comcrveranno esclusi' amen te il valore di qualifiche accademiche.

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Art. 2. - Il Governo è delegato ad emanare, entro ~i mesi dalla data di entrata in vigore della preseme legge, norme legislative per la disciplina dei concorsi a posti di pubblico impiego nelle amministrazioni statali e degli esami di Stato per l'abilitazione all'esercizio professionale attenendosi ai seguenti criteri e principi: x) per l'ammissione ai concorsi a posti di pubblico impiego nelle amministrazioni statali e agli esami di Stato all'esercizio profes~ionale, per i quali dalle leggi in vigore è richiesto il possesso della Laurea o di altri titoli di studio universitari, i candidati possono presentare la laurea e ogni altro titolo che essi ritenessero di presentare nel loro interesse, ma hanno diritto ad essere ammessi anche se sforniti di laurea o o di altri titoli purchè siano in possesso degli altri requisiti prescritti dalla legge; 2) nello svolgimento dci concorsi e degli esami di Stato hanno esclusivo valore le prove scritte, orali e pratiche. I candidati non sono ammessi alle prove orali e alle prove pratiche se non superano le prove scritte. Debbono essere previste prove scritte multiple in relazione ai vari tipi di concorso c di esami. Nelle commissioni giudicatrici degli esami di abilitazione all'esercizio professionale debbono essere compresi due rappresentanti dell'ordine professionale; 3) per l'ammissione alle varie categorie del pubblico impiego sarà indetto un solo concorso annuale per ciascuna categoria. l Yincitori dei concorsi saranno poi distribuiti, a cura di un organo centrale operante presso la Presidenza del Consiglio dei minimi, nelle varie amministra7ioni ed enti pubblici, a seconda delle attitudini dimostrate, della collocazione in gradu:ltoria e delle loro aspirazioni; 4) sono btituiti alb1 nazionali, sottopo)ti a rcYisione biennale, dei presidenti e dci membri delle commissioni per gl i esami di concorso e per gli esami di Stato per l'abilitazione professionale. Art. 3· - Sono abrogate tutte le norme che subordinano i passaggi di carriera a! possesso della laurea o di altri titoli di studio universitari.

n ((pieno tempo

dei docenti universitali.

La tanto discussa questione del « pieno tempo >l dei docenti universitari è stata in gran parte definita dalla Commissione istruzione del Senato, che sta proseguendo l'esame delln riforma universitaria. La Commissione ha votato a favore del principio che qualsiasi attività professionale dei docenti si deve svolgere nell'ambito del dipartimento universitario. Quindi non sarà ammessa l'attività professionale. Resta ora da stabilire la parte f(nanziaria di questa decisione oltre che le nonne transitorie. Come si ricorderà. l'argomento del cc pieno tempo 11 e in particolare del l'attività profe,\ionale dei docenti, provocò qualche tempo fa una specie di frattura di giudizio fra socialisti e una parte dci democristiani. Ultimamente, invece, si è registrato un avvio all'accordo sul principio generale del « pieno tempo>> anche se lr polemiche sembrano essersi spostate sui dettagli della questione. « Rimane da considerare - è stato chiarito in sede ministeriale - l'indennità di "pieno tempo". nonchè le norme transitorie che regolano la figura del professare associato e che fissano il termine massimo entro il quale possono essere conscmite parziali deroghe al tempo pieno con la contemporanea rinuncia alla relativa indennità >•. Si tratta, dunque, di stabilire prima di tutto come debbono essere divisi fra i docenti i proventi dell'attività professionale nell'ambito del dipartimento. C'è poi da fissare il qu.antum per il cc pieno tempo >> cioè l'indennità che dovrebbe, almeno in parte, compcmare il docente della perdita dei guadagni che possono deri\·are dalla

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professione privata; t. c'è da tìssart b IÌAura dd 11 profe~~orc associato '• cioè quel professore che possa svolgere un lavoro a mezzo tempo, naturalmente con minore remuncrazione da pane dell'Uni,·ersità e con Jiberrà della profes~ione privata. C'(:, infine, da fissare la norma transitoria per gli anuaJi docenti, cioè stabilire soprattullo quamo tempo sia loro comentito per scegliere fra << pieno tempo» c " mezzo tempo ''· Infatti, sia detto per inciso, il testo governativo della riforma universitaria contempla un pc· riodo di alcuni anni che possiamo definire di transizione c addirittura di meditazione per una opportuna scelta.

La medicina in Russia. L'Unione Sovietica conta oggi 229 milioni dì ahitami. La \"ita del cittadino scr vietico ha raggiumo i 73 anni per la donna ed i ~ per l'uomo. Su ogni 100.000 abitanti ,.i sono Io ultracemenari. La più vecchw pare sia la signora >-iourdjahan · Hala Primova che ha 121 anni c vive nell'Ayerbaidjan con tre figli che hanno, rispctti,amente, 104, 102 e 100 anni; gli altri due figli, invece, di 93 e 87 anni, lavorano tuttora in un Kolkoj. Nonostante questo l>i può affermare che il livello medio di salute dd popolo SO· vietico non è soddisfacente. L'Unione Sovietica ha attualmente 400 mila medici, di cui circa 300.000 ~ono donne. n rapporro medico . popolazione è, penamo, di I8 a centomila. Ma tale rapporto è esatto solamente in \tatistica poichè, 10 pratica, moltb~imi medici sono impiegati amministrativi, altri ,; danno all'imegnamemo, altri alla ncerca scientifica. Altri ancora vengono inviati in altre Nazioni, come recentemente in Uganda per organizzani i 'ervizi sanitari. Ne deriva che i medici sono ripartiti inegualmente nel tcrrtorio delle Repubbliche. Lr zone rurali, infatti, sono abitate dal 56,6° 0 della popolazione, mentre al contrario soltanto il 15 °~ dei medici è rappresentato in tale zone, sebbene vi siano (non rispettate) delle norme che ~tabiliscono il numero massimo di medici che possono rimanere in ogni regione. L'organizzazione sanitaria della Russia fa capo al ~1inistero della Sanità pubblica che sovrintende all'attività degli omonimi ministeri delle singole Repubbliche Vi sono, poi, delle organizzazioni per l':mistenza sanitaria ai dipendenti delle varie aziende. Dai Minimri dipendono gli o~petbli, suddivisi in regionali, distrettuali c circondariali, d i cui u~ufruisce la popolazione in generale. mentre altre organizznioni scr printendono alle sezioni medico · sanitarie aziendali che si compongono di ospedali c poliambulatari delle fabbriche, di ambulatori e di 1• po~ti sanitari» (sdra\ punkt). La profe~sione medica è nazionalizzata per « la salvaguardia delle \·itali forze prcr dunive della ?\azione e per il con~lidamcnto del sociali\mo "· Pertanto ogni cittadino SOYictico ha diritto all'assistenza medie:~ gratuita. Di essa mufruiscono, anche per legge, i turisti stranieri. Per questi ultimi vi è a Mosca un ben attrezzato poliambuiJtorio cui essi possono fare ricorso e riceverne cure gratuitamente. L'assistenza medica domiciliare o ambulatoriale è gratuita, mentre i medicinali sono a carico delrammalato. L'as~istenza o'pcdalicrn, im·ecc, è completamente gratuita. !)u. rame l'inabilità lavorativa per malattia agli impiegati cd agli operai 'iene corrisposto un sussidio da parte delle Assicuraziom Sociali. Quasi tutti i medici sono impiegati statali con uno ~tipcndio fisso che varia da 90 a r ro rubi i al mese, equivalenti a quanto percepisce un qualunque lavoratore. Lo stipendio iniziale di un medico è di 72,50 rubli. Vi so110, poi, delle indennità particolari per quei medici che esercitano la professione in po~ti particolarmente disagiati o che lavorano pre)SO Cliniche importanti.

L'orario lavorativo del medico va da un mm1mo di 6 ore e mezzo ad un massimo di 9 ore c mezzo suddiviso tra visite ambulatoriali e domiciliari. Inoltre il medico dovrà impiegare una parre del proprio tempo libero al ~en·izio del Partito, e dedicare almeno 4 ore al me~c per l'educazione sanitaria delle masse. Al medico generico per ogni visita domiciliare vengono concessi 30 minuti i\ i compreso il tempo che egli dovrà impiegare per recarsi al domicilio del paziente. Solitamente il medico sovietico no n pos~icdc una macchina, anche perchè le città sono divise ~n regioni dai cui limiti il sanitario non esce per ragioni di la,•oro. Per ottenere una visita a domicilio è necessaria una prenotazione che viene eseguita pre~so una segreteria che consegna, poi, ad ogni medico della zona, l'elenco relati vo. Il medico. terminato il suo orario di lavoro, non viene più chiamato. Vi è u:-~ «servizio di soccorso di urgenza n che, in tutta la 1azione risponde a circa 30 milioni di chiamate annue. Anche per gli specialisti sono fissate delle norme particolari: I'Internista dovrà visitare non meno di 6 ammalati per ogni ora lavorativa, il Chirurgo ro, il Denti~ta 3, lo P~ichiatra 4· Ogni medico dovrà stilare, poi. dei particolari rapporti. Egli, per ragioni contingenti, non può giovarsi nè dell'aiu to di una segretaria nè di una macchina r!a ~ rivcrc, cosa che viene ampiamcnrc criticata dalla stampa sovietica. L'Unione Sovietica. sebbene ne abbia co~truiti molti negli ultimi anni, ha ancora bisogno di ospedali. Tra non molto la &.ponibilità di posti letto raggiungerà i 2 milioni e 217 mila. L'industria chimico- farmaceutica, nazionalizzata anch'essa, lascia molto a deside rarL. E' di poco tempo fa, infatti, un editoriale della « Pravda >> che censura l'operato dei Direttori dei Consigli di Economia e dei dirigenti di impianti chimici che con la loro cc deficienza di attenzione >) fanno sì che la produzione di medicinali non soddi~fi le esigenze della popolazione. Il 56 " degli Manziamenti fì~sati dal piano settennale per il rinnovo di impianti chimico- farmaceutici sono rimasti inutilizzati negli anni 1959 - 1963. L'i ndmtria chi mico farmaceutica si trova ora nella necessità di incrementare, entro il 1970, del 150° ~ la produzione effettuata nel 19(}3. Sono previsti 5 nuovi stabilimenti per la produzione di antibiotici sì che nel 1970 i bi;ogni di tale importante presidio terapeutico da parte della popolazione sovietica dovrebbero essere soddisfatti completamente. Ma vi sono ancora molti altri farmaci la cui produzione è insufficiente ed inoltre, la loro utilizzazione è ~uperata da nuove acquisizioni scientifiche. 'cii'URSS è molto curata l'educazione ~aniraria delle mas~e . Tutti, medici, infermieri, in~egnanti, istitutori, direttori di fabbriche, operai, sindacati, sono mobilitati per questo. Manifc~Li, giornali, radio, televisione collaborano attivamente, favoriti anche dal fatto che qua'i tutti i cittadini sovietici sanno leggere e ~crivcre, es~ndo o!:>bligati a frequentare per 8 anni la scuola primaria. La popolazione recepisce facilmente i ~uggerimenti e gli orientamenti forniti dai vari «servizi di educazione s:.nitaria » di cui dispone l'Unione. Per esempio, nel r964, giunse a Mosca un enorme carico di carciofi che rimase, per alcuni giorni, invenduto. ~1a, dopo un discor<;<> orientati\O e la pubblicazione di un articolo su un giornale locale, la merce scomparve nel giro di poche ore. La stessa cosa avviene nel campo delle vaccinazioni, delle visite preventive, delle campagne contro !"alcool, il tabacco, ecc. La popolazione, così educata, postula una m aggiore assiste nza medica c farmaceutica che il governo non riesce a dare, essendo i medici insufficienti e distratti da altre man~ioni, avendo tuttora l'industria chimico - farmaceutica molte lacune da colmare, necessitando la J'.:azionc di ulteriori ospedali, poliambulatori, servizi medico sanitari d i fabbrica, ccc.

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Sono necessari per ri~h·ere que~ti problemi risor~e economiche notevoli e par<.:cchio tempo. (da " Italia medica», marzo 1970).

Le conclusioni della Commissione del Ministero della Sanità sulla riforma dell'assistenza sanitaria sociale. Riceviamo il testo delle conclusioni della prima Commissione incaricata dal Mi nistero della Sanità di preparlre lo studio tecnico san1tano per l'istituzione delle Unità sanitarie locali nel quadro dd futuro Servizio sanllano nazionale. Ri~ervandoc1 di ritornare sul documento pubblichiamo il testo ricevuto: L'Unità sanitaria locale è l'articolazione periferica del Servizio sanitario nazionale ed assicura nel territorio di sua competenza - come governo di sanit..ì, espressione dei poteri degli Enti locali - l'erogazione di mni gli interventi finalizzati alla protezione globale della salute, ne~suno escluso, a qualsiasi livello siano organinati e realizzati. Le dimensioni territoriali dell'Unità sanitaria locale e il contingente di popolazione che ad essa fa capo (in media ci rca so.ooo abitami) sono definiti dalla programmazione regionale tenuto con to: a) della funzionalità dci servizi; b) deUe condizioni geografiche, demografiche, ~ocio- economiche e nosologiche delle singole zone; c) della rete ospedaliera. Per l'attuazione dei suoi compiti istllu7jonali I'Un1!1t sanitaria locale uùlizza sen izi e personale propri ed esterni. In particolare l'Unità sanitaria locale: -- organizza e svolge le attività locali di sanità pubblica, comprendenù l'igiene ambientale (urbanistica, igiene del suolo, igiene delle abitazioni, approvvigionamento idrico, protezione delle acque e dell'aria da inquinamenti, igiene degli ambienti di lavoro, ecc.); l'igiene degli alimenti (vigilanza sugli ambienti di mampolazione e com mercio degli alimenti, vigilanza sullc alterazioni, adulterazioni e sofisticazioni dcg!i alimenti, ccc.); la medicina preventiva (rilevazioni epidemiologiche, profilassi delle malattie infettive, protezione della maternità ed infanzia, medicina scolastica, medicina del lavoro, igiene mentale, controllo periodico della salme, dépistage di massa, ccc.); - assicura le prestazioni medico - generiche, specialistiche. riabiliraùve, ospeda· lierc, farmaceutiche, garantendone la continuità; - assicura le valutazioni medico- legali di primo livello. L'Unità sanitaria locale si suddivide in distretti e in condoue ~anitarie. Distretto sanitario è la dimensione che fa capo ad un ambulatorio polispecialistico. Condotta sanitaria è l:t dimensione che assicura il ser,izio di assi~tenza medicogenerica e farmaceutica. L'Unità sanitaria locale si av\·ale delle attività di personale medico, di person:~le sanitario non medico, di personale non sa nitario.

Persona/t' mt>dico. I medici operanti nell'ambito dell'Unità sanitaria locale sono tutti abilitati all'escr· ci zio della professione ed iscritti ali' t\ lbo professionale. Essi possono essere a rapporto di impiego a tempo pieno, a rapporto c.Ji impiego a tempo parziale, a rapporto lil:x:ro professionale regolato da convenzione: - mt>dìci a rapporto di impiego a tt>mpo pieno: sono tali i medici preposti alla direzione sanitaria e alle attività di prevenzione e di medicina legale;

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- medJGi a mpporto d1 impngo tl tempo ptnzwle: 'ono tali 1 mtdici delle con donc 'anitarie per la funzione di collahora7ionc alle atti,·ità di mnlicin;t prc\(:ntivJ, di residenzialità e di rcperibilità; medtCI a rapporto libero pro/t •<ionale n.·golato da convw;;ione: '>ono tali i medie: che wolgono atti\ ità di a~\tMcnza cur.Hi,·a generale c spcc 1ali,uc.t, comprc,i i medki delle condotte 'anitarie per la pane di atuvità relati\'a all'as'i,tenza curativa. Ilanno p.trticolare rapporto d1 comcnzionc anche 1 medici specialisti op<.·•antt nel -.cr'izio poli:unbulatorialc dell' Unità <.anitaria locale. l:'rr<onale janitario non meduo. co,muiscono detto pcrson:tle i farm:tcisti, le intermlcrc profc,,ionali, le a~~istemi le \ igi latrici di infanzia. i rt·cnici di hboratorio, di

~anitarie 'isitatrici, le mtetrichc, fì,ioterapi:~ e radiologia, ccc.

Deno penonale può es\ere a rapporto d'imoiego a tempo pÌtno o a tempo parziale: - persou.de u rapporto di impiego a tt:mpo pieno: è t:Jic il peDonale ,,mitario r.on mt•thco operante nella direzione ~anitaria. nd ser\'izio ambulatorialt: polispccialistico. nel 'rrvizio farmaceutico, nti presidi di medicina prc:venri,·a, nell'assistenza domiciliare; - personale 11 rapporto dt impiego a tnnpo parztale: può c~~ere tale il personale: sanitario non medico Gperante nelle condOLte \anitarie di medicina generale e di me· dic1na specialistica. Tale penonalc può a\ere un rapporiO di comcnzione per ra~"i stenza domiciliar•·, ovt· non sia pos~ibtlc il rapporto di impic.:go a tempo pieno. Il numero degli operatori sanitari, medici e non medici, a tempo pieno o parziak viene ~tabilito in ~ede d1 programmazione in rapporto alle caraneristiche cht• dehnlscono la ùimensionc territoriale dell'Unità sanitaria locale. Opportuni incentivi ne assicurano la p1ù razionale distribuzione sul territorio ai li,elli più periferu.:1. Il medico condotto r coadiuvato almtno da una assisten te sanitaria 'i~itat rice, da una infermiera c dtJ una ostetrica.

Per.ronalr non sanitario. Per tutti gli adempimenti di natu ra non sanirana kgati alla wa :tltl\ na. I'Uni'J sanitaria locak ~i an•alc di perscmalc non sanit:l rio a rapporto di impiego a tempo pieno.

Utdrzzazione del personale attualmente in serrH6o. Per motivi di specifica compett'llt:a c di maturttta csperic.:llZ:l, entrerà a tar pane del Sen izio sanitario nazionak e delle L:nità ~anitaric locali il pc-rsonak attualmente dipcndcme dagli Emi mutuo- prc\ ideoziali, da quelli locali c da tutti gli altri Enti i cui ser\izi \·erranno 3\\0rbiti dall'Unità sanitaria locale. Lo stato giuridico, k normative e il trattamento economico dd per,onalc .1 rap porto d'impiego ,ia pi<:no che parziale 'ono rcgolamentati da conrralli collctti\'i ,ti. pulati fra il Scf\'izio sanitario nazionale e le Rappresentanze sindacali delle ~mgole categorie con la partecipazione delle Fcdcra7ioni degli Ordini o Collegi prok~si onali i nrcressat i. Per il pc-sonak medico il trattamento economico ia rift:rimenw a quello \tabilito per i medici o~pedalieri <.: per 1 medici in :.ervizio pre~so gli htituti psichiatrici dipcn denti dagli Enti locali. Le con,cnzioni che regolano i rapporti liberi profes,ionah di cui ai punti prcct·· denti ~ono stipulatc fra il Servizio \anitario nazionale c le Fc.:derazioni degli O rdi ni

2 12 ( olle~i proil''>Sionali inrcrcwlll, con la partecipazione de1 Sindacati delle catl'gon. IIIICrC,\,Ill'. '\dl'.lmhiw dd!a Jkgione le Jtll\ 1t~1 eh samtà pubblica che richiedono organ11 I'J/lonc. t' ge,tione a Ji,ello 'uperio1t' a quello ddrUnità 'anitaria locale sono regolar~ ~b lq~gi regionali. L'Uniti'\ \:mitaria coordina tutte le atti\'ità -;anit:~ric s\olte ndl:t circo..crizione d1 competenza. t'

La m edicina è in cns1. l medici it:~liani ~ono in grado ùi a,,ohere :~i loro compn1' Quak l' lo ~t:no attuale dell'educa/ione medica in !tali a al Jt,dJo pr<.- e po't -laun:.1) "i traua di interrog:m\ i JlO'li da tc..mpo c mai n~r,ltl 'ia nd corso di ta\·ole rotonde ,ia durante comegni, dei quali ,j c. occupato un coll\cgno tt:nuto ;~lrHotel Hilton tlal 16 al 18 febbraio ed .11 qualt- hanno parceciparo illu~tri pcr,onalità ùel campo medico italiano c ~tranicro, trJ i qual i P::~ ride Stefa n in i, \'i nccnzo Sp~:ranza. Carlo \'etere, L- go Per:uoncr, Gio\'an n i Hollea, \'inccnw Caglioti, P ierre Pl.'n~ c Giorge Zuitlema. La prima consideraz ione cht' (· ..caru rita nel corso dtl convc.•gno ì: \t::ll<l la crcsccntL nt'Cl'l>\itit di medici in Italia. ln fMu pn il ICJ71 saranno nece, ..ar i 1~o mila mcuici il che rappresenta c,·identemcntt' un grosso prohlcma qu::~lora 'i ronsideri che oggi gli iscritti :1ll'oruine dci mcùici sono in totale 9').000. Situa;tionL che i. .,olo in parte com pt'ns;Ha Jal numero dei nuo\ i iscritti alle facoltà clt mediCina. i' ella situazione .H IUak pt:rò un aumcmo anche notevole di laureati rc~terebbe inadeguato alle reali ne ceS\itia dd Pae-.e sia per la tendcnl'a .alla concentrazione nelle grandi città sia per !J gra\'i\\lma carenza di personale.· au,tliario c t<:>cnico che riduC't' l'cfl1cacia dell'atta\·it?! dri medici. ~t·conJ(, punto: la situal'ionc ckll'an~cgnam<:nto medico in h.1ha. ,\ l rapido aumento di i-.cril'.ioni negli ultimi anni (2400 i'criui al primo a nn o a Roma nel I <.)(){} -7o) non ha ini'atti ri~contro una atkguat(;/Z.a d elle strutture e~bu:nti alll' IH:ccssit21 dell'insegna mento. ,\ Ilo stato attuale g li 'tutknti pos;ono raggiungere. l:J laurea -,cnz~a a\'e rt: espletato un ,urfìcienrc tirocinio pratico con il malato cd inoltrt· il gra\ e problema ~i acu isce; al mc.nwnro della 'pecialinatlonc.• che :H '·iene di solato nd l'immcdiato post -laurea t questo '>ia perchè agli speci.tliu.111di è con~cntito l'eserciZio profcssionak durame gla anni di 'tudio, sia perchè \i è un n·no disinteresse dci ùoccnt1 nella formazionl' cki futun ,pccialisd. Si tratta C\ iùcntemente di una situaziont: -,empre p1ù dafhcilc CUI i partecipanti al comegno hanno cercato ùi dare; un nmcdao. Jnna nzatutto ì: st;l'o pro~pettato un ri dimcn .. ionamemo ùcl piano dcgh \luui -,uggerendo per ogni 'cdc uni\er,itaria un nu mc.:ro limitato di iscritti chl' gar:11ni,ca l'efficienza tkll'inst·gnamcnw basalo sole! su un raziona le rappo rto tra docenti, di~ccnti c -,truttura. Ciò 11011 ,.a inteso però in un:t drasrica riduzione del numero d i i ~critti ma in una im pc.:llcntc 11cces~ ir:, di creare nuo1 t' stnlllurt· magari utilizzancJo nel periodo di tr ansi'lione gli o~pcùali già esistenti. S:m:bhc. inoltre auspicabile che gli studenti arnmc~si libcramc.:nrc ndle facoltà me dicht H'na.,,ero indirizzati ùopo 1l primo biennio di ba'e veN' l'i,tru7ione med1ca dcfìniti\<1 onero HT~o di~ciplinc .affini per le quali \i è in lt.1lia gran: carenza tli 'pcciali,ti. Que~te ~luzioni 'ono stare adottare recentemente an Francia con succe"o. Per ritornart' alla facolt:1 medica \.lrebbc.: opportuno cht 1'1megnamemo. quanto pitl f-lO''ibilc.: imegrato al futuro 1mp1cgo dello studente dopo L1 laurl'a. 'enissc \OSil' 11111o d:1 un adeguato pre- 'alario che: equiparerebbe per diritti t' doveri gli studenti

2 13 :~gli altri lavor:~tori. Si auspica inoltre la realizzazione di un cor~ di laurea indtpeodcnte in odontostomatologia secondo quanto già prospettato nell'ambito della CEE. Per quanto riguard:~ il prohlema delle ~uole di ~pecializzazione è stata ribadita la necessità di una frequenza obbligatoria da parte degli specializzandi con diretta e progrc~~iva responsabilità nella vita del reparto cui deve: corrispondere anche un efficiente sistema di fi n:~nziamento. A questo scopo gli istituti addetti all'i nsegnamento, siano essi cliniche universitarie od ospedali, dovranno riservare un numero di posti adeguato agli specializzandi. Un cenno particolare è stato f:~tto durante il comegno agli :!\petti dell'educazione medie:~ negli Stati Uniti. Qui esiste una ~elezione degli studenti al momento dell'aro mi~~ione mentre gli studi successivi si imperniano in un differenziamento rra indirizzo sociale e biotecnologico. L'educazione post -laurea viene assicurata da un iniziale tirocinio detto di •< internamento n, che assicura una preparazione pratica generica mentre il successivo indiriz7..o specialistico a V\ iene tram ne una (c residenza, negli istit uti che si occupano del ramo scelto; al residente oltre che i compiti clinici spettano le auìvità di ricerca e l'insegnamento pratico agli studenti, con notevole vantaggio di gue~tt ultimi che po~M>no in questo modo e~~ere divi~i in piccoli gruppi. l),a ~ottol ineare che l'effettJ\0, diuturno contatto tra medici residenti e ~tudemi h! permesso in alcune facoltà quale quella di Yalc l'abolizione degli esami eli prof1tto.

Diminuisce la mortalità. La mortalità in Italia nei primi d icci mt:~i del rlJ69 è diminuita - seconùo dari forniti dall'lstat - del 6,5°, rispetto al corrispettivo periodo dell'anno precedente:. Scendendo a qualche dettaglio si '·ede che sono diminuiti i dece~si per malattie dell'app:arato respiratorio (dd 29,4" .) c per malattie dell'apparato circolatorio {del 6~0 ). In aumento invece i decessi causati da wmori (del 2,4 °~) e specia lmente per quelli dell'apparato respiratorio (del 3,8" J. In netto aumento ~ono ri~ultate le epatopatie acute primiriv~ (del 64,4" ) e le infezivni tifoidee da mettere in rapporto - è stato fano notare - con il progressivo inquinamento delle acque. Pure aumentati sono i ca~i di meningite cerebro spinale epidemica. Fra le altre m<llattie infettive è ancora in aumento la blenorragia (Js46 rispetto ai ì129), mentre è diminuita la sifilide (4039 casi nel 19(}9 rispetto ai 5_361 casi registrati in media negli anni l~4- 69). In diminuziOne anche il tetano (da 623 casi a 402), la brucellosi, l:t difterite. il morbillo, la varicella e la scarlattina. Tn lieve aumento risulta invece - in base alle denunce pervenute agli ufficiali sanitari su cui si basano le indagini dell'Istat - la pertos~. l casi di polio del 1969 ..ono stau ;6, 'cmpre nei primi die::i mesi dell'anno.

La situazione alimentare italiana nel 1969. Secondo un esame della ~itunione alimentare iralinna, da un punto di \' J~ta economico, è stato rilevato. riferisce il prof. Visco, che ~ono stati importati cer-cali per un importo di 3n- 312 miliarJi , ortaggi e frutta per un importo di 32 miliardi ; carni e derivati per 386 miliardi; pe:.cc fresco, congelato per 106 miliardi; bevande diverst: per 23 miliardi; cafti, cacao, ~mi e frutti oleosi per t8ì miliardi circa. fn complesso circa r2o2 miliardi, considerando anche :tltr<! ,·oci minori. La liOStrn agricoltur:l ~ però

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riuscita a far (rome a gran partc dci bi~ogni alimentari del popolo italiano riuscendo a produrre per l'esportazione nel campo dei cereali e deri,·ati per 41 miliardi, in quello degli ortaggi e frutta per 353 miliardi, per carni e derivati, 22 miliardi, per latrc c derivati, 24 miliardi, per bevande diverse 6o miliardi, per prodotti dolciari 23 m1 liardi, complessivamente quindi per 540 miliardi comprese anche altre voci. Secondo il prof. Visco la situazione potrà es-.ere migliorata ~e ~i darà un incrcmcnw alla esporta:tione di frulla, di ,·en.lura, e di vino, -.c ..i diminuirà il consumo di carni bovine, per sostituire ad esse quelle di animali di rapido allevamento e favorendo un maggiore consumo di latte.

Su di un n uovo segno clinico della malaria. Secondo il dott. Garreri, Med1co provinciale capo c comulcntc per la sanità pubblica presso il Ministero ùella Sanità della Repubblica Somala, i malnrici durante il periodo di più alta piressia emanerebbero un particolare odore che è segno inequivocabile di malaria. Questo odore che richiama quello che emana dalla cana quando essa brucia ì: st:.tro indicato d:.tl Garrcri come l' « odore di bruciaticcio>>. Tale sintomo non è rilevabilc nel periodo iniziale o del brivido o in quello della sudorazione, ma soltanto durante il puiodo in cui la febbre raggiunge il suo :.teme. I rilevamenti clinici di questo segno sono stati faui su diverse migliaia di amm.1 lati di malaria, nelle zone tropicali della Somalia, durante alcuni decenni. Il sintomo non è costante. come del resto avviene per tanti <;egni clinici che sono descrini nelle diverse malattie infcnive e così pure, quando è presente, ha una inten ~ità diversa da indi' iduo a indi' iduo. Il segno dell' << mlore d i bruciaticcio» potrebbe costituire un elemento di orientamento clinico di un certo valore, non tanto nelle forme tipiche eli malattia, quanto invece in quei casi atipici, abba~tanza frequenti nelle zone tropicali, con febbre continua remittenre giornaliera, con ~carso o<.l assente brivido iniziale, con scarsa od a~ sente sudor:.tzione, in cui, il sospetto di forme infettive di natura diversa della ma bria, potrebbe sorgere ed essere clinicamente gius:ificato.

Cronicità della crisi della ricerca biomedica in Italia. ll Minimo della sanità, sen. C. Ripamonti, ed il Prc~idente del Comiglio nazionale delle ricerchc prof. V. Caglioti, sono intcnenuti al V I Symposium « Mario ):egri '' organizzato presso l'Istituto di ricerche farmacologiche « Mario 1'\egri " di Milano e dedicato al tema: «Cronicità della crisi della ricerca biomedica in Italia » . Raccogliendo le voci di allarme levatesi da tutti i partecipami all'affollato convegno al quale hanno partecipato oltre rso Era ricercatori biomedici di universita, di laboratori del C.N.R., di enti di ricerca indipendenti, di indu'itrie farmaceutiche, il .Ministro ha riconosciuto l'insufficienza degli sranziarnenti per la ricerca biomcdic:.t (34,5 miliardi tra C.N.R., Ministeri pubblica istruzio ne c sanità, c altri enti compbsivamentc) su l totale di 2000 miliardi di spesa per l'assistenza sanitaria, ma ha rilevato anche gli ~forzi in atto, attraverso la riforma ospedaliera e la riforma uni,·ersitaria, per creare le condizioni indispensabili ad una miglior utilizzazione delle ri~orM~ disponibili. Il rapporto tra la disponibilità di mezzi ed i criteri di impiego dei medesimi h:.tnno co~t ituito del re~ro il punro focale dell'intero dibattito, aperto da una ta\'ola rotonda

.tlla quale hanno partecipato rappn:,c.:ntanti di uni"enità, i~tituti di ncerca e istituti dinici. Sul primo punto, 'ono emer'i dati drammatici. quali, ad esempio, quelli denunciati da un n..-cente documento del Comitato nazionale per le \Cicnze biologiche c mcdich.: del C<>n~iglio nazion:.1le delle ricerche, il quale ha deciso di ~ospentlcre 1:.1 propria atti' ità, avendo a disposizione per il 1970 un miliardo e mezzo, di fronte agli 1 1 miliardi di fabbbogno, per glt 8oo istituti che 'i fanno capo. Si noti. per :.were un'idea dcll'e~i guità di queste.: cifre. che negli Stati Uniti esistono ben 17 industrie farmncemichc.: che ,pendono oltre 6 miliardi ciascuna per la ricerca! Lo 'tesro Presidente del Cl\'R, prof. Caglioti, inten·enendo nel dibattito, ha prec i~ato alcune cifre cd ha rilevato una cena intensifìcazionc degli sforzi a favore clclla ricerca, ma ha anche sottolineato la persistente imufficienza dei medesimi: alla ricerca scientifica nel suo insieme è mfaui riservato lo o,85 " del prodotto na:t.Jonak lordo, ciot: meno della metà, in genere, di qu~mto è ckstinato a tale scopo in altri Paesi già più avanzati del nomo. Da qui, secondo il prof. Cagliati, derivano anche le incongruenzc c le dispersioni che po~sono verificarsi nella ripartizione dei fondi, perchè, quando le disponibilirtt si mantengono ::~1 di sotto di tm minimo vitale, anch<: una razionale programmazione della spesa di,enta praticamente impossibile. Questa precaried dello ~talo generale della ricerca sc;icntifica in Italia - è stato ancora rilevato - si ripercuote in modo panicolarmente negativo sul settore della ricerca biomedica, sia per la percentuale limitata di fondi ( 13"') che esro viene ad aven. rispetto ai vari nltri settori, sia per le: complessità delle esigenze cui deve far fronte. I problemi della ricerca biomedica - ecco l'altro punto fondamentale evidenziato dai partecipanti alla tavola rotonda e dai vari intern:nuti nel dibattito - vanno infatti visti in stretta connessione con quelli dell'insegnamento medico e dell'assi>tenza sanitaria. Si è rilevato, in rostanza, che nessuno di questi sertori può ,-ivere e progredire senza l'altro, per cu1 è indispensabile non solo un ra.t..ionale coordinamemo fra i tre scuori, ma anche e soprattutto •un'ampia mobilità e possibilità di interscambio, che non sia bloccara o comunque frenata dall'irrigidimemo dei ruoli e d:~lla burocratinazionc delle carriere. A l fondo dci problemi trattati (; quindi stata individuata l'esigenza di una organica politica di ricerca, strettamente connc-.sa con quella della pubblica istruzione e dell'as'isrenza. A quc.~to riguardo è stato fra l'altro proposto che gli enti mutualistici - quali maggiori utenti dell'a,,i,tenza 'anitaria, siano direttamente intercs,ati ai problemi della ricerca. Un 'altra esigenza fondamci1Lalc t:mersa ual Symposium è stata quella della scnsibilizzazione dell'opinione pubblica c della cJa,se politica all'importanza decisiva della ricerca biomedica: <<Gli anni 70 - ha detro il prof. Caglioti - saranno in tutto il mondo gli anni della ricerca biomedica, perchè è giunto il momento di trasferire sul piano dell'uomo e della società il frutto degli sforzi che finora \l rono compiun sul piano lCcnologico 11 . Di fronte a questa prospctti,·a, che già va concretizzandosi in altri Paesi, appare ancor più drammatica la crisi cronica in cui ~i dibatte la ricerca biomedica in Italia, per cui ~i impone in termini quanto mai urgenti. la necessid che il Paese prtnda coscienza delle conseguenze uisastrose Jell'arre~to di quell'autentico (( motore )) eli ogni progresso nel campo della sah•aguardia della \'ita umana che è la ricerca biom::Jica. A i fini di colmare la frattura che si va ~cmprc più aggr:wanuo tra monuo politico <: mondo della ricerca e che è causa determinante di quanto lamentato al convegno, di p~rticolare interesse è emersa la proposta del prof. Alfredo Lconarui per la costituzione eli un comitato misto che riunisca p:ulamentari e ricercatori, che btituzionalizzi, :~n::-

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logamente a quanto fatto Ja curti i Paesi ad alto Ji,dlo di wiluppo, i rapporti tra po htici c scienziati. Questo comitato dovrebbe costituire la ..edc di una discussione per manente tra mo ndo polltico e mondo scientifico, a l fine di procedere alla definizione re~pon sabile e competente di una politica della ricerca ~cicntifica, che ~ia di valore dc terminante per lo sviluppo economico e :.ociale del Paese c che permena un 'alido in· 'crimento italiano nella comunità ~cientifica internnionale.

Vaccinazione dj massa con vi rus morbill o~o vivo nella po polazione infantile a borigena dell'Australia senentrionale. Una vaccinazione antimorbillo~a di ma~'a (; stata praticata per la prima volta in Australia su un nucleo di 1000 bambini aborigeni del territorio seuentrionale, nel cono di un'epidemia di morbillo \erificata~i nel periodo 1<}6s - 19('>6. Poco dopo rini1io del l'epidemia 'enne intrapresa tale profilassi utilizzando ,-irus ,·ivi anenuari . l r isultati ottenuti sono stati oltre modo incornggianti, con pieno successo in 6 su 7 zone esaminate; d'altra parte, nella zona di minor successo soltanto 19 su 186 bambini vaccinati hanno presentato in epoca successiva un quadro di morbillo di modesta entità. Va sottolineato che la scarsa frC<]uenza di reazioni c la mancanza di gravi complicazioni hanno reso acccnabile la campagna profilattica agli abitanti delle zone con'iderate; la prote7.ione ottenura dai vaccinati è stata pertanto giudicata con estremo favore. E' interessante sottolineare che queste osservazioni, riaswnrc da W. A. Langsforcl t r. P. Wawscr (Med. f. Australia, 56. 223, 1969), sono state riportate dal .Vational Health and Medicai Research Counctf, che ha sostenuto come la vaccinazione pron lattica antimorbillosa debba essere inclusn come parte integrante della vaccinazione sistematica della popolazione aborigena infantile dell'Australia. (da " Minert'a Medica '• marzo 1970).

Vaccini vivi associati contro morbillo, rosolia e paro tite. In questi ultimi anni ~i ~no moltiplicate le proposte di vaccinazione contro divene malatue virali, impiegando virus vivi ed attenuati. Si pone, pertanto, il problema di cercare di associare tra di loro alcuni di questi vaccini, allo scopo di semplifi.carne c rendcrne più accettabile l'applicazione. ridurne il costo ed anche il numero delle prc \tazioni. Sono stati così rccentememe proposti vari tipi di vaccini antivirali misti, sempre allestiti con ceppi vivi cd attenuati, contro il mo rbillo ed il vaiolo, o contro il morbillo e la rosolia, o il morbillo la rodia e la parotite, o il morbillo e la parotite '>Oltanto. Eugenc B. Buynak, Rohert E. Weibel, James E. \Vhitman jr.. Joscph Stokes Jr. e Maurice R. H illeman (lour. Am. Med. Ass., 207. 2259, 1969) ha nno studia to un vaccino multiplo trivalentc, contro il morbillo. la parotitc c la ro~olia, ed uno bi,·a ltnte contro il morbillo c la parotite. Contro il morbillo veniva imptcgato ti vaccino Moraten, comro la parotite il vaccino Jeryl Lyn n, e contro la rosolia il ceppo H PV -77 coltivato in embrione di anitra. Tutti i vaccini CO\tituiti da viru> vi' i cd attenuati. inoculati in una iniezione unica. Te! comple~so. gli Autori hanno potuto constatare che la rispo\ta anticorpale nei confronti dci singoli vi r u~ non ven iva comunque <llterata dall'associazione di due o tre vaccini insieme. com{ pure non risulta\ a in alcun modo modificata la rcazio:H clinica alla ,·accina7ione.

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Secondo gli \utort. tun:n 1,1, ri' C:\ te note\·ole importanza la ~celta del ceppo da usare; tanto che i risu ltati ~ono ~mti meno b rillanti in segu ito alLt wstitut.ione del ccpj>o originale di virus morbilloso di Ender., con quello o;opra indicato. Comunque, tutti i cepp1 ~perimentati provocano una nspo~ta anticorpale intensa c per~istcme, resi~tono all'es~iccamento e possono e<>sere reidratati al momento dell'u~o. vantaggio non tra \curabile nella pratica di routinc Jn particolare, dalle prove eseguite.: dagli Autori risulta che il vaccino contro la rosolia può essere associato al vaccino antimorbilloso, in dose ~ingoia, senza compro mettere la ri~posta immunitaria e senza aggra,•an: in alcun modo l:t reazione clinica alla vaccinazione. Daw che ormai sembra bene accertato che la protezione immunitaria che si ottiene col vaccino antimorbillo perdura per tUlla la vita del soggetto (come l'immunità acqui~ita con la malatria naturale) e che le risposte immunitarie che si ottengono con i vaccini anzidetti per le altre due malattie 1>0no molto simili a quella antimorbillos:1, gli Autori ritengono che si possa sper;:trc, con una vacci nazione tripla come quella da loro ~perimentata. th eradicare del tutto le tn.. infezioni virali ~uddene.

Prepa rato negli Sta ti U niti un vaccìno contro la mening ite meningococcica. Recentemente è stato annunziato, in forma ufficiale, dalle autorità sanitane deglt Stati Uniti, che è in cor~o in quella Nazione una ,-accinazionc antimcningococcica in massa ~u una comunità infantile pres~o il " ·ewington Children's H ospital .. nel Connecticut. Il \'accino in questione è stato realizzato nei laboramri sciemifìci annessi all'Ospe dale « W alter Reed" di Wash ington, che dipende dall'Esercito. La vaccinazione sulla suddetta comunità infantile è stata decisa in seguito a risul tati positivi di immunizzatione antimcningococcica ottenuti in una collettività militare di 13.763 reclute dell'E sercito. Il vaccino che è stato preparato da tre ricercatori (.\1. S. Artenstein, C. G. Gotschlich e L Goldsheider) è a ba~c di antigeni (polisaccaridi) c~tratti dalla parete cellulare dei ceppi meningococcici A, B c C. La presenza dell'antigene C nel 'accino è di grande importanZ:l profilattica in quanto è risaputo che il meningococco d i tipo C non solo è il pi ù v irulen to tra i tre ceppi di meningococco conosciuti ma ~ ancht resi\tcnte ai ~ulfamidici.

Indiriz zi attuali della lotta contro il tetano. Alla Fondazione Carlo Erba un gruppo di esperti ha definito le diretti\ c p1U m o df..-rne per la terapia antitetanica, da applicar~i ogni qualvolta si ver ificano ferite sporche di terriccio o ustioni. Me ntre fi no ad oggi ~i us:wa per la terapia il ~ iero :lntitetanico di cavallo, oggi ~i dà maggior credito al siero ottenuto da bovini perchè è più efficace e perchè non determina le reazioni allergiche proprie del siero equino. Ogni anno in Italia ~i praticano u n milione di iniezioni di siero nntitetanico. e CIÒ nonostante 7<>0 persone perdono la ,·ira per que~ta malania. Sarebbe opportuno, ad evitare questa alta mortalità, procedc::re ad una lmmu ntt.z:lzione di tutta la popolazione, cioè ad una ,·accinazione profilauica, la sola che dà

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una garanzia quasi a~~oluta . Infatti nell'ultima guerra su 3 milioni di ~old:ui vaccinati, solo 10 ebbero tetano, menrre su 70 mila non vaccinati 700 ebbero li tetano. Ci .,i rende- conto che le vaccinazioni d'obbligo sono già parecchie, ma gli studi più recenti dimos trano che più vaccim1zioni si fanno, più l"organi~rno ì: in grado di combatt<.n.: contro ogni sorta di malattie compreso il cancro.

Vaccin azione anùpoliomielitica. In base alle ultime disposizioni impartite dal Mini~rcro della Sanità, il ciclo della ,·accioazione contro la poliomielite per i nuovi nati risulra co~l stabilito: 1" somministrazione di nrus ,·:tccino upo 1 : alla h ne dd 3° mese d• vita; - 2• somministrazionc di v1rus vaccino tipo 3: alla fine del 4'' mese di vita; - ~· somministrazione di v1rus ,·accino upo 2: .1lla fine del 5° mese di ,·ita; - 4" somministrazione di vaccino trivalentc (prima Jo~e 11 di richiamo n) cou renente ciascun tipo di virus: dal 10" al 12" mese di vita; - s· somministrazione di \'accino pure trivalente (seconda dose (( di richi:1mo »): al terzo anno di vita. Lo schema da seguire è identico per t\ltli gh altri soggcni di età ~uperiore con l'avvertenza che: - gli intervalli fra le tre -.omministrazioni di ,·accino rnonodose non donanno mai es~rc inferiori a 30 giorni: - la prima dose u di richiamo ,. do' d es:.erc somministrata a 4 - ll me .. i di distanz.a dalla terza do~e di vaccino monovaknte; l'intervallo fra la prima c la seconda dose 11 di richiamo , non dovrà mai essere inferiore a un anno. Le somministrazioni del vaccino possono e~sen: effettuate anche in estate.

CALENDARIO DEI CONGRESSI 3-5 giugno HJ70, Brno: l V Simposio d1 Dermatologia (con partecipazione imer· nazionale), Doc. B. Konrad, Secretary Generai 4th Simposium on Dermatology; Der· marolog. Clin., Pekarska, 53, Brno (CecosJo,acchia). 6- 13 giugno, L'Aia: Il Congresso Mondiale deLl'Alimentazione, Food und Agri culture Organizarion of United Nations <( FAO "• Confen-nce Operatiom Branch.; Viale delle Terme di Caracalla, 00153 Romn. - 11 giugno 1970, Londra: X CongreJso Internazionale dr Medicina a~sicurazione vi w, Conferencc Serviccs Limited, t 1 Witehall Court. Lo ndon S. W. r (Gran Bretagna).

'4- 18 giugno 1970, Amsterdam: Il Congresso dell'Associazione Eu,·opca d1 Radiologia, Secrctariat 2nd Congress of the Europcan J\s~ociation of Radiology c o H olland Organizing Centre, 16, Lange Voorhom - The Tlague (The Netherlands). 28 giugno· 4 luglio 1970, E via n (Francia): l V Conferenza lntemaz1onafe di ri cerche sulle rad1azioni, Dr. R. Latarjet, Tnstitut dc Radium, 26 rue d'Ulm, 75, Paris 5" (Francia). 2-4 luglio 1970, Roma: l/ Cong,.euo mondiale di endoscopia dr gestiva, endobiop.-ia e citologia, Prof. Crespi, l Clinica di Parologia Chirurgica, Policlinico Umberto l. oot6t Roma.

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9 15 ago~to 1970, Mexico D. F.: X CongreJso lntunaz/Oit<J!e d, Jilcrob10logu Dr. Luis F. Boljnlil, Sccretario Generai X ('..ongre~so l ntcrnacional dc Microbiologia. :\pdo Poi>ml 6o- 6o3 Mexico 18 D.F. (.Mcss1co). 11- 15 ~•gosto 1970, Praga: VII Congresso del « Collegium lnternationalc- Neuropsychophormacologmm ,., Dr. Z. Vota,·a, Jnstirurc of Pharmacology, School of \ 1, dicinc, Charles University. Srobarova. 50. Prague, 10 (Cecoslovacchia). '7 22 ago~to 1970, Leningrad: IX CongreHo lnurnazionaJc degl' anatomuti, Prof. D. A. Jdanov, cfo Dept. of Anatomy, bt. Medica] lnstitute, K. Marx Prosp, r8, ~1oscow-K.J9 (URSS). 25 - 29 agosto Jy7o, Bruxclb.: l/l CongreJSo l ntenwzlonale di Neurogeneuca e d1 ,Vmroftalmologia, A. Lowenthal, Jn~titute Ruoge, 59 ~- Wiliotstraat. Berchem- Antwerp (Belgio). 25-29 .1gosro HYJO, Milano: V/Il Congre.•so Internazionale di Psicoterapia, Dr. P. F. Galli. Centro Stud1 di Psicoterapia Clinica, Piazza S. Ambrogio, I, 20123 ~l ilano. ) 1 agosto - 4 ~ettembre HJ70, Praga: Ill Congresso Europeo di Anestesiolog1u, Dr. H ugo Keszylcr. Ancstes1ologickc Oddclcni Ukcch, Budejovicka 8oo, Praha (Cecoslovacchia).

3-9 settembre 1970 , l~oma: V Ili Congresso Internazionale d1 Broc·hlmJca, Prof. A. Rossi Fanelli, Istituto di Chimica Biologica, Università. Città Universitaria, 00185 Roma. 6 12 settembre 1970, Londra: VJ Congresso Mondiale di Cardiologia, Prof. J. P. Shillingford, Royal Postgraduatc School, Ducane Road, London, W . 12 (Gran Bretagna). 6- 12 settembre 1970, \X/ashington: II Congresso lntunazionale di Parassitologia, A. O. Foster, Pre~ident, 2nd lnternational Congress of Parassitology, cfo U.S. Dcpt. of Agriculture. Agriculture Rescarch Service. Animai Discasc :md Parasite Researcn D iv. Belrsville, Md. 20705 (U.S.A.). 7 11 Sl'ttembrc 1970, L'Aia: l /1 Congresso lntemazionale sui Trapianti, Sccretariat, 3rd lnternational Congress of the Transplantation Socicty. cfo H olland Organizing Ccntre, r6, Lange Voorhout, The Hague (Olanda). 21-25 ~ettembre 1970. Edimbu•·go : Il! Conferenza In ternazionale della salute, Secretary, 3rd Tntcrnatioml llelth Conference cfo Thc Royal Society of H ealth. 90 Bucki ngham P aiace Road. Lo ndon S. W. I (Gran Bretagna).

NOTIZIE MILITARI Giuramento degli Accademisti del 2 " Corso del Servizio Sanitario - Nucleo Esercito, e degli A.U.C. Medici e Fannaci)ti del 46° Corso presso la Scuola di Sanità militare di Firenze.

La cerimonia del giuramento di fedeltà Jila Repubblica da parte di 45 Allie,·i del 2° Corso c.lcll'Accademia di Sani tà - N ucleo Esercito - e d i 424 Allievi Ufficiali Medici c Farmaci,ti di complemento. \i è wolta il giorno r2 aprile u.•. pres~ la Sede

Il Capo dr Stato Maggrore dcii'EscrcitcJ. Geo. C. d'A. Francco,co Mcrcu Jl.l"J rn rJ<'><'gn;t '-" \ccadcmrni dd 2° Cnr,o del Scr.•izio Sanitario Eserciro c gli A.U.C. Medici (" F.rrmaci•u dd 46o Cor"'

.uramcnto dcgh Accadcrntstl dc:l l" Curw del Sen izio Sanitario - 'Jucleo Esercito - e tlcglt ,\.l:.C. Medio e Farmacbu dd 46" O>r\(> pre-;~o la Scuola di Sanità mili tare di Firenze.

:?l l

della Scuola d1 Samtà ~lilitare in Firenze. \Ila cerimonia hanno pre~enziaro, oltre al Capo di Stato Maggiore dell'Esercito Gen. C.A. Francesco Mereu, ti C'..omandantc della Regione Milimre Tosco -Emiliana Gcn. C.A. Enzo Vescovini. il Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito T. Gen. Mcd. prof. Tommaso Santillo. il Prcfello dt Firenze e le p•Ù alte autorità civili, milttari e religiose della città. In una tipica, as!><>lara mattinata fiorentina. nella ~LUpenda cornice del chiostro quartrocentesco << del Maglio "• attorno alla sc,·era suggestione del Monumento at Medici Caduti in Guerra, alla pre!>Cn:t.a di molte centinaia di familiari accorsi per l'occasione dalle più lontane regioni d'l tali a, i giovani Allievi hanno rinnovato il loro impegno d'onore e di fedeltà verso le IStituzioni della Patria. Dopo gli onori resi alla Bandiera del Servizio Sanitario, decor:ll<t di Medaglia d'Oro al \·.M., ed al Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, il Cappellano Capo della Scuola. don Eugenio Binini, h.t celebrato la Messa al campo assi~tito da due ,\ccademhti del 1" Cor~o.

Quindi il Comandante della Scuola, Magg. Generale ~ledico dort. ~1ichele Cap pelli, ha preso la parola per illustrare agli Allievi il profondo signifìcato del giuramento, di quell'atto ha detto - " che vi consacra soldati al servizio della Patria, che fa di voi uomini coscienri delle proprie responsabilità e dei propri doveri, verso voi stessi c verso la società». TI C'..om:mdantc ha poi messo in risalto il valore morale, il dovere irrevocabile di porre tutte le proprie facoltà fisiche e mentali al servizio della difesa della Patria 11 convinti - ha detto - che il dovere di salvaguardare il patrimonio inalienabile della sua libertà prima ancora che un dovere è un bisogno dello spirito, nella proiezione di un domani migliore, sulla via della civilrà, della pace, del progresso>>. Dopo aver rivolto particolari parole di saluto e di incitamento ai gio,·ani accademisti, cui spetta il compito <c di raccogliere ed esaltare la virtù, lo slancio, b dedizione di quanti - medici e farmaci~ti - li hanno preceduti», il Generale Cappelli ha letto la formula del Giuramento, cui ha fatto eco il forte «Lo giuro" di rutti gli Allie\ i. Le note dell'Inno Nazionale, che hor1no suggellato il rito, si sono confuse con il caloroso, commosso applauso dci presemi. Alla cerimonia strettamente protocollare del Giuramento, ha fatto seguito, goliardica nel suo significato e militare nella forma, la consegna dello spadino d'onore agli Accademisti del 2° Corso. L'accademista Federico Marmo del 2 ° :mno di medicina ha consegnato il ~uo spadino all'occademista Mario Carafa, morricola della \tessa facoltà; quindi lo ha abbracciato, suggellando con questo gesto di calda ~lidaricta al tempo \tesso il pas\aggio di una rigida consegna e l'c,prcssionc di un fraterno affettuoso auguno. La giornata si è concluso nelle sale del Circolo UHìciali e nell'Aula Magna della Scuola, con un simpatico rinfresco offerto alle autorità, agli imitati. ed a tuni i familiari degli Allievi.

Promozioni nel Corpo Sani1:1rio Militare.

Da Colonnello a Magg. Generale medico (a dupo.-·izione): \ 'oci Vincenzo Ravasio Pietro. Da Maggtore a Ten. Colonnello medico: Agresta J~offaelc Petronelli Roberto.

222

V corso internazionale di perft·zionamento per giovani ufficiali medici. Il V cor'><> imernazionale di perfezionamento per giovani Ufficiali medici sarà organizzato dalla Direzione di Sanità dell'Esercito svi zzero, c avrà luogo presso la Scuola federale di ginnastica e dclto sport, a \ lacolin dal 14 settembre al 24 settembre 19io. Questo corso è destinato ai giovani uflìciali medici designati a frequentarlo dalk loro superiori autorità medico - militari. Tl nu mero dei partecipanti al corso non potrà superare i ct·nro.

Programma provvisorio. Sono previste 25 conferenze che saranno tenute da eminenti personalità straniere e wizzere, sia CÌ\ ili che militari, e da rappresenta nti di grandi organizzaziom Internazionali. Nelle conferenze saranno tranati problemi interessanti la Medicina militare c le ~ue tecniche. Dopo ci:1scuna conferenza verd tenuto un seminario relativo all'argomento trattato. ~el programma ~ono anche incluse \'isite a installazioni c laboratori civili c mi litari. n 2r ~uembrc avranno luogo dimostrazioni d:i salvataggio 111 alta montagna nel massicc-io montuo>o della Jungfraujoch. Una giornata di carattere ufficiale avrà luogo il 23 settembre. L'iscrizione al corso è gratuita. Le spese di vitto c alloggio, per tuua la durata del corso 'iOilO ~tace fissate in dUlc· cento franchi svizzeri per persona. La traduzione simultanea sarà fatta nelle tre seguenti lingue: tedesco, inglese .: francese. E' obbligatoria la divisa.

Avviso per i medici e farmacisti già appartenenti all'Am ministrazione fiduciaria italiana in Somalia. Nella prima mcd del pro,simo me~c di sertembrc a\'rà luogo a Firenze, presso !a Scuola di Sanità Militare, un raduno dei medici e farmacisti già appanencmi al Corpo di Sicurezza dell'Amministrazione fiduciaria italiana in Somalia nel periodo 1950 - r96<>. Tutti gli interessati sono pregati ~di trasmettere al più presto il loro attuale indirizzo al T en. Col. Mcd. prof. Mario Pulcinelli, Scuob Sanità Militare, Via Venezia, 5, Fi renze. La Scuob di Sanità M ilitarc (a ri~erva di comunicare il programma detta e-liato del raduno .

Ufficiali medici in spe dell' Ese rcito assistenti militari a lle C liniche ed agli Istituti scientifici delle Università. Anno accademico 1970 · J 971. L'Ufficio del Capo del Ser\'izio di Sanità dell'Esercito ha determinato che, per il prossimo anno accademico 1970-71, ufficiali medici in spe dell'Esercito siano avviati alle Cliniche ed agli Istituti scientifici delle UniYersità in qualità di ( < assi~tenti mi litari ''· poqi a concorl!Q saranno i seguenti: a) due presso Cliniche chirurgiche; b) due presso Cliniche chirurgiche (per anestesiologia);

<, due; presso Cliniche neurologtchc.:;

d) due pre~so Cliniche ocu listichc; e) due presso Cliniche otorinolaringoi:uriche: f) due pres~ Istituti di Igiene (per analisi cliniche): g) due presso Istituti di radiologia. Potranno concorrere per una sola ~pectalità gli ufficiali medici in ~re dell'Esercito che, :-tll.t data di emanazione della prc~cnte circolare: a) non :-tbbiano superato il 45u anno di età; b) abbinno compiuto il prescritto periodo di servizio ai Corpi previ~to dalla legge ,ul!'avanzamento; c) compro' ino di possedere una buona preparazione nella branca presccha. L'assegnazione sarà fatta per un anno accademico, salvo la facoltà di confermarla per un secondo anno. Gli ufficiali vincitori saranno comandati - previo trasferimento nella forza :tmministrativa di un Ente di stanza nella sede unhenitaria - alle Cliniche cd agli Istituti che saranno ritenuti più opportuni a seconda del caso, e, alla fine del periodo di assistentato, saranno destinati agli Ospedali Militari, 0\e le esigenze di servi7io richiederanno la loro attività. Gli ufficiali che intendono concorrere, dovranno, r.ramite gli Emi in indirizzo, inoltrare regolare domanda in carta legale all'Ufficio del Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito, allegando i documenti cd i ti10li atti a compro,are il possesso dci requisiu professionalt richiesti, indicando la branca prescelta e dichiarando espressamente di assumere: a) l'obbligo di rimanere in servizio per un periodo di 6 (sci) :-tnni a decorrere: Jalla data di ;'Immissione all'assistemato; b) l'impegno di accettare la destinazione che verrà loro atrribuita, sia per I'Unr versità che per la sede di sen·izio, al termine deU'assistentato. Gli Enti in indirizzo faranno pervenire direttamente all'Ufficio del Capo Servizio Sanità dell'Esercito, non oltre il 31 luglio 1970, le domande con i documenti annessi, accompagnando ciascuna domanda con una breve relazione, la quale ponga in evi denza le reali attitudini e capacità del candidato, ed c~prima il parere sulla opport:J nità del suo invio in Clinica od Istituto. 1 el caso che i posti fissati dalla prel>ente circolare non fosesro tutti coperti in qualcuna delle su indicate specialità, per insufficienza di candidati idonei, l'Ufficio del Capo Servizio Sanità Esercito, lasciando invariato il numero complessivo dei 14 assistemi militari, si riserva di aumcmarc i posti di quelle specialità per le quali vi fosse eccedenza di concorrenti in posscsS<> ùt:i requi~iti richiesti .

NECROLOGIO Colonnello medico dott. Luigi Mangan idlo. Il 23 marzo 1970 è deceduto dopo po.:he ore dal ricovero nell'Ospedale ~llhtarc di Bari, il Colonnello medico aus. richiamato dott. Luigi MANGAl\rELLO. Era nato ad Ariano Irpino (1\vt:llino) il 9 ottobre 1908 e si era brillantemente laureato in Medicina c Chirurgia presso l'Università di Bologna nel luglio 1932. Dopo aver frequentato il Corso AUC alla Scuola di Sanità Militare di Firenze era stato nominato il 6 luglio 1933 S.Tcncnte medico di complemento.

\'incitore del concor-.o per il passaggio in servt7.IO permanente effetti\o, venne promos)() Tenente medico nel luglio 1934 e dopo una breve permanenza al 56° Reggimento Fanteria ritornò, quale dirigente il Servizio Sanitario, al X Reggimento Fantcrta ovc aveva prestato servizio di prima nomina. ~el luglio 1939, già incaricato del grado superiore, lo troviamo in Africa Settentrionale ove partecipò alle opera1ioni belliche lino all'ouobre del 1941, epoca in cui ftJ rimpatriato con nave ospedale per malattia. Era stato, intanto, promos~o Capitano nel luglio 1940 e durantt: la sua pcnnanenza in AS era stato decorato per eventi bellici, nel luglio 1941, di croce di guerra al valor militare e la motivazione è la sintesi di fulgido esempio di abnegazione, -.irtù militari ed alta coscienza della propria missione. TI dopoguerra lo vide col grado di Maggiore e Tcn. Colonnello impegnato in di-.ersi e delicati incarichi, quali <]ucllo di Aiutante Maggiore del Centro Ortopedici in Bari, Capo Reparto Ufficiali e Medicina dell'Ospcclale Militare Principale di Bari, Capo Reparto Osservnioni e Capo Ufficio Protesi dello stesso Ospedale, incarichi da lui assolti in modo encomiabile come ne fa fede il suo libretto personale.

22)

Fu per un breve periodo, dall'agosto 1957 al novembre 1959 dirigente il Servizio Sanitario prc~~o le Scuole Applicazion i d'Arma 1n Torino ed anche in tale incarico si fece apprezzare per la sua cultura. per il ~uo cara!lcrc serio, aperto e leale. Promosso Colonnello medico a disposizione nel gennaio 19()3 passò a prestar servi7Ìo quale Capo Nucleo Medici presso il Gruppo Selcttori prima a Lecce e poi a Bari ove doveva concludersi la sua operosa esistenza terrena tutta dedita al servizio. Quanti lo hanno conosciuto ::1 fondo tc~timoniano della sua rettitudine, della sua lealtà essendo stato egli sempre conscio ed orgoglio~ dd dovere compiuto in piena umiltà. La sua vita fu improntata alla modestia; era dedito complewmentc alla famiglia; professionista scrupoloso, intelligente e valido, umano, franco, riservato. Fu sempre comprensiYo verso i pazienti ed anche vcr~ i dipendenti. Godeva della mas,ima stima c prestigio presso coloro che lo hanno conosciuto ed apprezzato e tutti ~i associano ai familiari nel compiangerne l'improvvisa cd inaspettata dipartita.

N. LEONF.

Capitano medico spe Elio R iccardi. In seguito a gra' i lesioni riportate in un tragico incidente stradale, il 26 marzo 1970 ( deceduto presso l'Ospedale Ci\ile di Pordenone il Capitano medico in spc Elio RICCARDI. Capo Reparto neurologico dell'Ospedale Militare Principale di Veron::t,

lasciando nella disperazione la gio' ane moglie in attesa del secondo figliolo e nella costernazione tutti quelli, superiori e colleghi, che, ~ia nell'ambiente militare che civile, ebberu occasione di apprezzare ~cmpre le ~ue alte dori di carattere, la sua pas~ione allo studio e a1 lavoro e la profonda competenza profe~~iona le già acquisita. L'inesorabile fato troncaYa CO\Ì una gio\ ane vita colma di promesse per un:J sicura affermazione scientifica e di carriera. Naro a 1\'apoli il 15 ottobre H}29. conseguì brillantemente la laurea in Medicina c Chirurgia presso l'Uoiversi t~t eli quella città nel T955·

'Jcl t956 fu nominaro Sottotcnente medico di complemento. Tr:ltlenuto in ~ervizio, fu promosso medico di complemento nel 1958. :-..'el r9l)o. in ~cguito a concorso, tramitò nel ~erv1zio permanente effetti,·o. ru assegnato prima all'O~pedale .\ltilitare di • apoli, di po• a reparti 'an della stessa città ed infine all'8° Reggimento Bersaglieri ''Ariete, in Pordenone quale dirigente dd Servizio Sanitario. Nel 1967 fu trasferito aii'O~pedale Militare Principale di \'erona ove ha svolro il delicato incarico di Capo Reparto neurologico. C'..onsegui nel r964 la specializzazionc in « \1edicìna legale e infonunistìca " pres\o l'Università di Padova. Negli anni 1966 e rify; fu as~istente militare presso la Clinica delle Malauie nervose e mentali dell'V ni\'crsìtà dì firenze. Nel senembre onobre •967 fu comandato dallo S~lE a frequentare pre~so il Cen tro clinico di Oxford (Inghilterra) un cor~o dì perfezionamento in « Terapie delle ferite e traumi della colonna vertcbrale >> . 1 ello stesso anno 1967 conseguì la 'pccializzazione in « Malauie nen·ose e men tali" presso I'Uni\crsìtà Ji Firenze. Nell'anno •969 partecipò al 12 Corso superiore per Capitani dci vari ~rvizi classifìc:lndosì tra i primi. Con il Capitano medico Elio Riccardi la Sanità Militare ha perduto un gioYan<: uflìciale dalle grandi promesc.e. Rimarrà sempre presente nel nostro ncordo.

G. C•oceiA

Colonnello medico spe dott. Vincenzo Genova. E' deceduto in Palermo il 17 febbraio I Q'JO il Col. medico spe \'incenzo GENOV.\. Era nato a Carini il 12 settembre 191 ). Laureatosi in Medicina e Chirurgia presso l'Università Ji Palermo il 4 dicembre 1938, frequentò il Corso Allievi Ufficiali di Cpl. della Scuola di Sanid Militare di Firenze dal 6 maggio f939· T cncnce medico spe il 21 giugno 194'· fu trasferito in Tripolitania ed a'segnato al 62" rgd. motorinato. Promosso Capitano il 4 agosto 1941 fu trasferito alla delegazione intendenza ovest dd l' AS per il convalescenziario di Sabratha. Prigioniero di guerra degli anglo-americani, nei fatti d'arme di Capo Bon l'u maggto 1943, rientrò in Patria il 20 ottobre 1944. 'ominato membro effettivo della Commissione medica pemioni di guerra di Palermo, vi rimase fìno al 21 agosto 1947. epoca in c ui fu assegnato, quale dirigente 1l Ser,izio sanitario, al 6° Fanteria. 11 no,·embre 1950 comeguì la )pccializzazione in Medicin:1 generale ed il 26 novembre 1953 quella in radiologia presso l'Università di Palermo. Promosso Maggiore il t7 maggio 1952 fu trasferito alla scuola Allievi Carabinieri di Torino c quindi all'Ospcd~1 l c Militare special izzato di Anzio. Il _ 30 gennaio r957 fu as,egnato aii'O.M. di Palermo quait: Capo Reparto Ossen·azione prima e quindi quale Capo Reparto raJiologico. 11 20 ottobre 1958 fu trasferito al Di \treno ~l ilitarc di Caltanissetta quale Capo Nucleo medico del Gruppo Sclertori.

227

T l'n. Col. nel 1$)61, continuò a prcMarc ~erv 1z1o t}uale Capo Kucleo medico dd Gruppo $elettori di Palermo, ove rimase anche dopo cs~erc stato promosso Colonnello il 5 novembre 1<)68. Ca,·aliere dell'Ordine Coloniale della Stella d'halia, fu decorato della Croce al V.~. con la ~guente motivazione: (< Uffìcia1c medico di Battaglione, in tre mesi di aspra lotta, si prodigava nell'assolvimento del proprio compito, dimostrando alto senso umanitario e cosciente sprezzo del pericolo. - Marmarica Cirenaica, onobre 1941 n .

In tutti gli anni di servizio militare egli ha messo in luce le sue alte doti di medico e di Ufficiale. Uomo generoso, dimostrò sempre alto sen~o di umanità \'erso i sofferemi, memore dei sacrifici da lui stesso compiuti durame la sua lunga carriera di Ufficiale medico. Aveva ricco e profondo il ~enso dell'amicizia. Colpito dalla grave malattia che poi lo condusse a morte e di essa consapc"ole, sopportò crudeli sofferenze con forte animo c con stoica serenità. Lo ricordiamo ora re,·erenti, con il cuore gonfio di rimpianto.

G. CACI

Direttore responsabile: T en. Gcn. Med. Prof. T . SANTIU.o Redattore capo: Col. Mcd. Prof. C. ARCH11'1'l' Autorizzazione del T ribunale di Roma al n. 944 del Registro T IJ>OCRAFlA RIECIO"'AL.f. - ROMA -

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ANNO 120° • FASC. 3

MAGGIO • GIUGNO 1970

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO DI SANITÀ DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA

DIFESA-ESERCITO - ROMA

Spedizione: in abb. post. · Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTE RO DELLA DIFESA - ESERCITO -

MILITAR E ROMA

SOMMARIO

MELCHlONDA l:... Le ba~i anatomiche e tmo- patologiche dei ngurgJti mmaJici di origine non reumatica. La sindrome mitralica di tipo Marfan. Applicazioni alla medicina legale militare

229

GozzEITI G., PtRAzzou P., GnwrrrA E., Co><.;IA M.: I rcintervcnti nella chirurgia ricostruttiva della biforcazione aorto- thaca

253

CoLAIA~I

G.: Criteri valutativi ~ul risarcimento del danno per menomazione visiva da causa di guerra e da infortuni sul lavoro .

263

TtrcCIAilOl\E R.: Distacchi c:pifisari in gio\ani calctatori .

276

F,\lCJU R.: La lobotomia prefrontale nella cura del dolore

287

Goz.:tEITI G., PtRAZZOLI P., GtvDJt n E., Tmu!"EITO B.: Il catetere di Fogarty nel tratt:Jrnento chirurgico tlelle embolie arteriose periferiche .

303

RASSEG.VA DELLA STAMPA MEDICA: Recensioni da riviste: c: giorn:~li .

jl2

Sommari di rivi~tc: medico - militari

NOTIZI ARIO: '\lotizie tecnico- ~cientifichc

j21

1\:otizie milirari

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MAGGIO • GIUGNO 1970

ANNO 120 • FASC. 3

GIOR NALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANI TARIO DELL'ESERCITO

DlREZIO~E

DI SANIT\ DELLA RECIO:-.:E MILITARE DELLA SICILIA Direttore: Magg. Cc n. M cd. Prof. E. M ~LCIII ONOA

LE BASI ANATOMICHE E FISIO-PATOLOGICHE DEI RIGURGITI MITRALICI DI ORIGINE NON REUMATICA. LA SINDROME MITRALICA DI TIPO MARFAN APPLICAZIONI ALLA MEDICINA LEGALE MILITARE•

Magg. Gen-. Mcd. Prof. Evelino Melchionda

Qualche tempo fa ebbi a dire, in occasione dei soffi mero - sistolici puntali (59). che forse i maggiori err ori interprctativi di essi sono dipesi dalla non corretta definizione di una valvola in genere e di quella mitralica in specie. Si è spesso dim enticato, infatti, che la mitrale, la valvola più complessa fra quelle cardiache, è un cc organo», il cui « insieme » è responsabile della tenuta della valvola e che pertanto ogni alterazione anatomopatologica o fu nziOnale od architettonica dei suoi componenti può risultare in un rigurgito. Da alcuni anni però l'organo cc valvola mitrale )>, denominato anche «complesso mitralico » (COM), è oggetto di numerosi studi che comprendono l'embriologia, l'anatomia, la funzione e perfino l'architettura dei suoi com ponenti. • Conferenza tenuta all'Ospedale Militare di Messina il 23 aprile 1970. LETTURA DELLE SIGLE: AM

= anello mitnlico

ABM flBD

= abiotrofia del d]Xl Marfan

OSA DSV

= Difetto del scuo atri ale = difeno del setto ventncolare

= blocco di br:mca destra = complesso mitralico = corde tendincc

EB !M MUP

- endocardite batterica = insufficienza mitralica = muscoli papillari sindrome di Marfan

COM CT CUM

= cuspidi mitraliche

230

RlCORDI ANATOMICI

I. -

ANEL'LO Mll'RALICO (AM).

E' una lamina a struttura collagcna fibro - clastica a forma di ferro di cavallo aperto anteriormente, dove si collega con il trigono fibroso, insieme al quale contribuisce a formare il cosiddetto scheletro del cuore. I suoi margini, superiore cd inferiore, danno inserzione alle fibre muscolari atriali c ventricolari. Nel cadavere la sua circonferenza misura 8- r2 cm, ma questa si riduce alquanto nel t'Ìl'ente e soprattutto durante la sistole, ad opera del muscolo profondo bulbo- spirale che lo circonda con azione sfìnteriale (78, 89). 2. - CusPIDI MITRALICHE (CUM).

Sono rappresentate da membrane tubuliformi flessibili, formate da tessuto collageno fìbro- elastico con uno scheletro fibroso in gran parte derivante dalle corde tendinee (CT) di 2~ ordine c rivestito da endotelio in continuità diretta con quello atriale e ventricolare. Non poche fibre muscolari, residue di quelle abbondanti embrionali, discendono dall'atrio, specie nel pizzo settale. Nel loro insieme le CUM rassomigliano ad una mitra capovolta (Vesalio), sospesa, a mezzo delle CT, che le forni scono l'immagine di un paracadute, fra l'AM ed i muscoli papillari (MUP) (v. fig. r).

Fig. 1. r da TES1"UT (85), schema t.]

231 Il tessuto delle CUM ha una tendenza ad una esagerata distensione cadaverica, ma, anche nel vivente, la superficie totale è quasi due volte l'area dell'orifìcio atrioventricolare che essa deve occludere, permettendo così una ampia coattazione fra i margini inferiori delle CUM. Profonde incisure, che però non raggiungono mai l'AM, dividono la intera membrana valvolare in due cuspidi (o veli o pizzi o lembi). E ' interessante notare che al di sopra delle incisure le due CUM si continuano fra loro tramite un tratto di tessuto mitralico non differenziato e pertanto non esiste .fisiologicamente una commissura, ma questa si forma solo patologicamente (23). Incostantemcnte, fra le due CUM principali, si osservano delle CUM intermedie, anteriore c posteriore, a forma triangolare: a) CUM anteriore o antero- mediale o aortica (per i rapporti con la radice dell'aorta), o destra o grande o settale (guarda il setto vcntricolare). H a la forma di una lamina triangolare con la base sull'AM che essa separa, come un'ampia tenda, dall'anello aortico. Le sue due facce, libere da attacchi delle CT, sono liscie e regolari, disposizione favorevole alla corrente san guigna, perchè sono in diretto rapporto, quella atriale o assiale, con la corrente sanguigna discendente dall'atrio (camera di afflusso) e quella settale, con la colonna sanguigna ascendente verso l'aorta (camera· di efflusso); b) CUM posteriore o postero- laterale o parietale o ventricolare (guarda lo spazio perivalvolare della camera di afflusso) o sinistra o piccola. Ha una forma a bandiera o trapczoidale, con base maggiore all'AM. Mentre la sua faccia atriale è liscia e regolare, la sua faccia parietale è reticolata e rugosa ad opera de li' attacco delle CT di 3o ordine (I).

3· - CoRDE TENDINEE (CT). Sono formazioni cordoniformi o filiformi che connettono i MUP e la parete ventricolare alle CUM. Ogni gruppo partente dall'apice di un MUP si distribuisce, come le stecche di un ventaglio, ad una porzione di ambedue le CUM, in modo che ciascuna di queste riceve CT da ambo i MUP. Subito dopo il loro distacco da un MUP, le CT contraggono anastomosi fra loro e si inseriscono quasi tutte ai margini ed alle superfici libere delle CUM. La loro inserzione non interessa mai la faccia atriale od assiale dei due pizzi, nè la faccia ventricolare della CUM settale, sì che la t•ia del sangue è completamente levigata. Molto ardua è la sistematica delle CT, anche a causa dell a loro grande variabilità, sistematica che è ancora in via di ordinamento perchè grande im(1) V. anche Rang::tnathan ., Lam J·. R. C ., Wiglc E . 0., Sìlver M. D.: « Morphology of Lhe human mitra! v;Jlve. Il: Thc valve leaflets >>, Circul. , 1970, 41 , 459, apparso dopo la lettura di que~la conferenza.

portanza essa assume nell'architettonica del COM, la quale, se armonica, permette una chiusura ermetica della valvola e che, se invece disordinata, può finire con il creare un rigurgito. Questa architettura dovrà essere precisata non solo in modo statico, ma soprattutto in modo dinamico, perchè, se alla rottura di una o più CT consegue un rigurgito il più spesso imponente, drammaticc· e perfino rapidamente letale, a volte invece il rigl.lfgito non si verifica. Numerosi AA. hanno contribuito a questa sistematica, fra i quali cito Brock (16) e Chicchi (23). li primo ha insistito anche nella descrizione e nella importanza fisiologica di aree critiche nella porzione centrale del pizzo anteriore (criticai areae of temlon imertion), che però Chicchi ha considerato discutibili. Generalmente si è d'accordo con Tandlcr (23) nel raggruppare le CT in 3 ordini: a) CT di 1 " ordine: sono filiformi, delicate e si inseriscono sul margine libero di ambedue le CUM; b) CT di 2" ordi12e: sono più spesse, a tipo cordoniforme e prendono attacco su una stretta fascia di tessuto valvolarc decorrente parallelamente ai margini liberi di ambedue le CUM, approfondendosi alcun e nell'interno del pizzo sì da raggiungere I'AM e contribuendo così a formare lo scheletro fibroso della cuspide; c) CT di l ordine: uniscono la parete cardiaca con la faccia ventricolare della CUM posteriore, lungo lo spazio perivalvolare (r).

4· - M uscoLI PAPILLARl (MUP). Sono formati, come le trabecole carnee, dalle fibre dello strato esterno del miocardio, comune ai due ventricoli. Come è noto, le trabecole o colonne carnee sono un sistema di sporgenze e di pro]ungamenti del miocardio che, incrociandosi in tutte le direzioni, danno alla parete ventricolare un aspetto reticolato ed alveolare. Esse si dividono in 3 ordini; quelle del I ~ ordine, che fanno corpo con la parete ventricolare solo con la estremità basale, sono i MUP, i quali quindi rappresentano una porzione specializzata delle trabecole carnee e costituiscono un'appendice del miocardio ventricolare, alla cui patologia essi partecipano. I MUP sono appiattiti, più che cilindrici e, bi - o triforcandosi nel loro percorso, si risolvono poi al loro apice in numerose CT (v. fig. 2). Notevole importanza ha la loro direzione nell'architettonica del COM ed il loro rifornimento ematico a causa della loro compartecipazione e della (x) V. anche Whalen R. E., Morris J.

J. jr., Behar V. S., McTntosh H. D.:

« Hemodynamic effects of beta- adrenergic blockade a t comrolled ventricular rates >~,

Am. Heart f., 15}68, 76, 775, apparso dopo la lettura di questa conferenza.

I. A NE LLO

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Fig. 2.

l da SrLvERMAI' e H uaST (78)]

loro particolare esposiZIOne ai prccessi di ischemia- necrosi del miocardio

(20, 31· 32, 61, 78). Salvo anomalie congenite di numero, si descrivono due MUP: a) MUP anteriore o antero -laterale: è quasi sempre unico e convesso (v. fig. 3); si distacca dalla parete anteriore in vicinanza della parete laterale; b) MU P posteriore o postero - mediale: è molto spesso multiplo e concavo (v. fig. 3); si distacca dalla parete posteriore in vicinanza della parete laterale.

Fig. 3·

l da T esTuT (85), schema t.]

LA CHIUSURA MITRALICt\

L'esatto meccanismo della chiusura della mitrale non è ancora noto, perchè ancora controversa è la funzione c la cronologia dei vari fattori meccanici, pressori e strutturali che contribuiscono in modo preminente od esclusivo alla giustapposizione ermetica delle CUM , sì da giustificare la funzione di « valvola ». A mio parere questa discordanza fra i vari AA. è data dalla complessità della « valvola », formata da strutture diver e, fibro- elastiche c muscolari, dalla complessità architettonica di esse, dalle loro sollecitazioni ad opera delle modificazioni pressorie, idrodinamiche c neurovegetative durante le varie fasi del ciclo cardiaco nelle due cavità atriale e ventricolare. Ancora altra causa di controversia è che lo studio nel cadavere della funzione della mitraJe non sempre viene confermato dallo studio in vivo, a mezzo delle tecniche di registrazione bariche, cromatografi che ed ultrasoniche, ognuna delle quali presenta inevitabilmente cause non lievi di errore interpretativo. L'indagine chirurgica esplorativa e correttiva, oggi sempre più diffusa, ha portato evidenze di grande valore fisio-patologico, ma non sempre queste possono servire nella fisiologia, in quanto la complessa patologia anatomica e barica viene ad alterare l'architettonica dinamica del COM. Superata l'antica teoria di Lower riferita da Luciani (49), di una chiusura passiva per reflusso, oggi tutti gli AA. sono d'accordo per una chiusura attiva, anche se alla contrazione precoce dei MUP (78) van Bogaert insiste nel contrapporre l'importanza dell'azione sfinteriale dell' AM (87, 88, 89). Questo A. precisa anzi che la contrazione precoce dei MUP, quando ancora non si è operata la costrizione sfinterica dell' AM, è causa di un rigurgito, sia pure di breve durata e di modesta entità. Rimando alla bibliografia per una conoscenza più completa sull'argomento (r, r6, 17, 19, 20, 21, 23, 28, 40, 43, 44, 45, 49, so, 55, 6o, 68, 69, 71, 73, 74· Ro, 85, 86, 9r, 98).

LA PATOLOGIA NON REUMATICA DEI COMPONENTI DEL COM, CAUSA DI RIGURGITO MlTRALICO

Da alcuni anni è in atto un processo di revisione critica della patologia della << valvola» mitrale, specialmente per quanto riguarda la sua insufficienza. La constatazione, da una parte, che la malattia reumatica è in notevole e continuo declino epidemiologico, anche se sulle cause di esso non si sono acquisiti dati di fatto inoppugnabili, il progresso delle tecniche strumentali dall'altra (v. soprattutto cineangiocardiografia ed ultrasuonocardiografia), in una con le obiettività rivelate dalla cardio-chirurgia, hanno permesso di eliminare l'etichetta « reumatica» a non pochi casi di insufficienza mitralica (IM). Non che si voglia rovesciare una situazione a tutto danno della patogenesi reurna-

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tica della IM, ma si vuole solo richiamare l'attenzione su di una più reale esistenza di una patologia non reumatica, specialmente nei casi di rilievo di ,< soffi mero - sistolici » (59). Si riporta pertanto una tavola, nella quale sono elencate le varie patologie non reumatiche responsabili di una IM. Va da sè che queste patologie, pur essendo raggruppate secondo i singoli componenti del COM, non raramente interessano più di uno di essi contemporaneamente sia nella etiologia che nella ripercussione consequenziale sugli altri del danno di un componente singolo. Valga ad esempio quanto riguarda il disorientamento o malallineamento dei MUP per effetto di una ipertrofia o dilatazione del ventricolo so da qualsiasi causa prodotte (59). Non è mia intenzione di criticare analiticamente tutte le varie situazioni morbose che possono colpire i singoli componenti del COM. Mi limiterò a soffermarmi su due sole di esse che possono risultare in una IM, la abiotrofia del tipo Marfan (ABM) e le turbe neurovegetative dell'eccitamento e della contrazione dei MUP, anche perchè ritengo che esse rivestano molta importanza nella medicina legale militare.

TAVOLA

PATOLOCfA NON REUMATICA DEI COMPONENTI DEL COM, CAUSA DI

A) PATOLO<ltA DELL'AM

a) Oilatazion~ da:

1) dilataz.ione vcnrricolare <.la varie cause; 2) dilarnione atriale da varie cause ; 3) coronarosclero~i; 4) coronaria anomala; ;) fìbroclaswsi endocnrdica; 6) ABM {52, 76, 90, 97). b) Degen~azione:

1) fìbro!>i calcificazione : -senile; - stress continuo ad opera della contrazione miocardica; - coronarosclerosi; - cardiovasculopatia ipertensiva; - endocarditi di varia narura; - ma1ania reumatoide; - srenosi mirralica congenita;

B) PATOLOGIA DELLE CU.\1

J) Malforma"<:ioni congenite: r) fìssuraz ìone: - canale atrio - ventrìcolare comune; - difetto del ~etto atriale tipo o. sccundum;

2) perforazione; 3) impianto anomalo: -

stenosi ~ubaonica iperrrofica; malformazione del tipo Eb~teìn sn;

4) anomalie di numero nella ABM (11, 54, 93).

b) Degenerazione:

1) fibrosi - calcificazione: -

malformazioni congenite (~renosì mitralica o polmonare, DSV, coronaria anOmala); fìbroelastosì endocardìca (congenita ed acquisita); processi infiammatori vari (es. endocardite batterica); cardiopatia carcinoide;

2) AB.\1 (~. della valvola floscia o della valvola blu o prolasso della mirrale; s. ecgrafìco- ascoltatOrìa; s. della disfunzione tele- sisrolica dell'apparato mitralico; s. mirralica di tipo Marfan);

3) fìbrìnoide: lupus eritematoso disseminato. c) Fissurazioni (es. EB).

d) Perforazioni (es. EB). e) Aneurismi (es. EB). f) Rottura (traumi non penetranti - traumi chirurgici).

c~ PATOLOCIA DEL

MUP (msFuN:ziONE DEL MUP)

a) Malformazioni congenite: 1) dì numero (assenza, aumento, rudìmentalìtà); 2) ectopìa (es. libroelastosi endocardica). b) Degenerazione: r) fibrosi: - senilità; - cardiopatia carcinoide; - miocardite chagasica; - distrofia muscolare tipo Duchcnne; - sarcoicle di Boeck; - fìbroelastosi endocardica; -m. Basedow;

2) fibrosi - necrosi (ischemia da varie cause); 3) ABM (2q). c) Rottura: -

infarto miocardico;

- EB; -

traumi indiretti; periarterire nodosa.

d) Disori(ntam(nto (male alli n(amento):

t) dilatazione ventricolare generalizzata o localizzata (aneurisma); 2) dilatazione atriale da varie cause; 3) srcnosi subaorrica ipertrofica.

e) Turbt: n(urovegetativt: d(l/'eccitamento t: della contrazion(.

D) PATOLOG IA DELLE CT a) Anomali( congenite (di :lllacco, di numero, di lunghezza):

1) stcnosi mitralica; 2) trasposizione dei grossi vasi; 3) fissurazioni cuspidali;

4) lM.

b) Fusione, ispessimento, scarsa definizìon(, degeneraz ione: r) fibrodaswsi endocardica;

2) s. Hurler (gargoilismo); 3) endocarditi di varia natura; 4) carcliopatia carcinoidc;

5) A 13M (8, 35); 6) abiorrofia del tipo Ehlcrs- Danlos. c) Rottura: r) spontanea o idiopatica;

2) traumi: indi reni, chirurgici, da gravi sforzi fisici; 3) EB; 4) ischemia miocardica; 5) aumento della pressione ventricolare sn da varie cause; 6) degenerazione sen ile; 7) ABM (27, 6), 6], 72, 79, 82); 8) abiotrofia del tipo Ehlers- Danlos.

I. - ABIOTROFIA D.EL TIPO MARFAN (ABM).

Nel 1896 Marfan (84) descrisse un caso di deformazione congenita dei quattro arti, più pronunciata alle estremità, ,caratterizzata dall'allungamento delle ossa con un certo grado di assottigliamento. Egli parlò di « dolicostenomelia >> e di «dolicocefalia» e descrisse le mani come « pìeds d'araignée », per cui Achard (7) coniò nel 1902 il termine di « aracnodattilia ». Fu solo nel 1914 che il Boerger (84) osservò in due soggetti anche la presenza di una ectopia lentis, segno che di poi fu considerato come caratteristico della sindrome. Come si vede, Marfan fece una descrizione morfologica di questa malattia, alla quale fu ed è legato ancora eponimicamente il suo nome e che Zondek incluse fra le diencefalopatie (99). Non mancarono ben presto però le osservazioni isto - patologiche, per Cl.lÌ, superata oggi la fase descrittiva della sindrome, si considera la sindrome di Marfan (SM) una delle forme morbose nelle quali sono state raggruppate alcune malattie sistematiche del collageno, de.finite da McKusick (53) « disordini ereditari del tessuto connettivo », come la s. Ehlers- Danlos, la osteogenesi imperfecta, lo pseudoxantoma elastico, il gargoilismo o s. Hurler, il cheloide della razza negra, ecc. Si tratta di malattie che sono espressione di una alterazione di uno o più geni che controllano alcuni processi enzimatici di base nella sintesi e nella differenziazione del collageno, per cui esse rientrano, a loro volta, nel capitolo più vasto delle enzimopatie ereditarie o malattie molecolari. Si pensa ad una debolezza ereditaria di un tessuto che nelle prime età della vita appare normale, ma che, col passare degli anni, presenta una prematura « degenerazione », onde il termine di « abiotrofia ». La SM presenta una eredità dominante autosomica, caratterizzata da alterazioni della sintesi del connettivo elastico con aumento dei mucopolisaccaridi acidi. Il suo quadro patogenetico presenta molte analogie con il latirismo, una sindrome morbosa causata da sostanze di origine vegetale (cicerchie) e che si può riprodurre sperimentalmente con il beta- amino- propionitrile. Con questa nuova concezione genetica e biochimica, e constatato che non sempre le stigmate caratteristiche descritte da Marfan sono presenti ed in modo così clamoroso, l'eponimia in questa sindrome, come del resto è già accaduto per altre, perde la sua ragion d'essere per diventare perfino fonte di errori e di distorsioni cliniche, per cui McKusick (54) preferisce la designazione più vasta di « the Marfan syndrome >> a quella più ristretta di « Marfan's syndrome )) ' quando invece forse sarebbe meglio parlare di « abiotrofia del tipo Marfan », termine con cui, conservando l'omaggio storico al primo osservatore, si precisano la base isto - patologica e le stigmate somatiche. Si afferma comunemente che le malattie cardio-vascolari più frequen ti associate all' aracnodattilia sono l'aneurisma dell'aorta ascendente e dell'arteria polmonare, la coartazione aortica, il DSA ed il DSV. E' vero che Baer (84)

descrisse per primo nel 1942 la dilatazione aneurismatica congenita dell'aorta associata con aracnodattilia per medionecrosi cistica idiopatica del tipo Erdheim, ma è pur vero che già Salle (84), nel 1912, aveva descritto un caso con in teressamento mitralico per ispessimento rugoso e translucido delle CUM. Non è ancora chiara la causa di una tale localizzazione (cuore sn ed aorta) delle alterazioni abiotrofiche del tessuto fìbro- elastico e si pensa che essa possa essere determinata in parte da fattori meccanici (9). Le alterazioni caratteristiche di questa sindrome possono colpire, come si vede nella tavola, tutti i componenti del COM, ma sono preferite le CUM, dove si osserva una trasformazione mixomatosa o mucoide con un'ampia sostituzione della normale architettura con una struttura interstiziale che si colora in blu con l'ematossilina, con il blu di metilcne o con l'alcian blu ((( sindrome della valvola blu» di McCarthy e Wolf, 52); gli elementi connettivali restanti assumono scarsamente l'eosina ed alcune zone appaiono ialinizzate; zone cistiche sono sparse tra spirali di cellule colorate in blu; il materiale intercellulare ha le caratteristiche dei mucopolisaccaridi. Se queste sono le lesioni istologiche che si osservano nella ABM, ancora si discute per sapere quale sia la lesione originale iniziale, se la offesa delle fibre muscolari ed elastiche o l'infiltrazione mucoide, cioè se si deve fare intervenire, a fianco della lesione del tessuto elastico, un disordine più diffuso, consistente in un deficit del sistema enzimatico che comanda la sintesi della sostanza fondamentale, dato che l'equilibrio fra le catene polipeptidiche che costituiscono le fibre elastiche e la base mucopolisaccaride della sostanza fondamentale che le riveste dipende da numerosi fattori ormonali ed enzimatici. Secondo McKusick (53), la lesione primitiva sarebbe una rottura delle fibre clastiche; poi le fibre muscolari liscie, che normalmente hanno la loro origine ed inserzione sulle lamine elastiche, si ammucchiano le une sulle altre e vanno apparentemente incontro a spiccati processi di ipertrofia ed i per plasia, forse per un meccanismo di compenso. Read e coli. (67) hanno osservato una pcrsistenza nell'adulto dei depositi mucoidi P.A.S. positivi che sono abbondanti solo nell'embrione. Secondo Berkman e col!. (7), le alterazioni mucoidi, !ungi dall'esteriorizzare unicamente una lesione elastica, testimoniano in effetti delle alterazioni metaboliche locali e diffuse del tessuto connettivo. Per Bittar e Sosa (8), le modificazioni degenerative possono essere il risultato di una incapacità a sopportare l'elevata pressione ventricolare. Secondo Berkman e coli. (7), la risoluzione di questa incertezza sarebbe di non lieve importanza, in quanto, ammettendo secondaria la degenerazione mucoidc, poichè questa si può osservare, secondo i detti AA., anche in casi in cui nessuno stigma marfaniano è rilevabilc, essa verrebbe a rappresentare il denominatore comune di una sindrome anatomo- clinica affatto particolare, la cui natura cd il cui significato ancora ci sfuggono. Pur ammettendo, concludono i detti AA., che questa lesione trova una espressione la più definita

____ ., - v

•

e la più frequente nella SM, essa non le appartiene in proprio e non può bastare ad impostarne la diagnosi, in assenza delle stigmate caratteristiche. Di notevole interesse clinico sono le caratteristiche macroscopiche che in definitiva sono le responsabili del rigurgito. Le CU M si presentano ispessite, lucide, con superfici rugose, untuose con mammellonature giallastre; pendono nel ventricolo come se fossero tirate giù dal loro peso e, quando le si solleva per farle giustapporre e poi le si lascia, ricadono di nuovo nel ventricolo. E' in base a questa descrizione che Read e coli. (67) hanno coniato il termine di « sindrome della valvola floscia» (the floppy valve syndrome). Per effetto di questa flaccidezza, le CUM, durante la sistole, specialmente nella meso- tele- sistole e se non bene ancorate dalle CT e dai MUP, finiscono con il prolassare nell 'atrio (protrusione aneurismatica), creando quella deformità, visibile con la cineangiocardiografia, che va sotto il nome di cc billowing n (2, 4• ) o di '' ballooning )) (6, 40, 64, 77). Si delinea così una nuova si ndrome anatomopatologica e clinica, la •< sindrome della valvola floscia )) . Benchè una degenerazione mucoide della mitrale fosse stata già descritta in precedenza (29, 37, 66), spetta a Read e coll. (67) il merito di averla descritta con maggiori particolari e di averla così chiamata nel 1966. Da allora le comunicazioni si sono succedute numerose, per merito, ripeto, soprattutto della cineangiocardiografìa e della cardiochirurgia. A questa caratteristica strettamente anatomopatologica, causa di speciali tipi di soffi meso- tele- sistolici, si è aggiunto, molto frequentemente, uno speciale quadro ecgrafìco che a sua volta ha dato luogo alla creazione, da parte di Humphries e McKusick (41), di un'altra speciale sindrome, detta " ecgrafico- ascoltatoria » . Confrontando fra loro le due sindromi, anche per la loro stretta aderenza con la SM, si ha tutta la sensazione che si tratti di una unica sindrome che forse potrebbe essere detta con Engle (3o) << sindrome de~la dùfunziorJe tele- sistolica dell'apparato mitralico », e come tale la descnveremo. La CUM particolarmente c preferenzialmente colpita è la CUM posteriore (2, 3, 4, 6, 26, 30, 42, 46, 77, 83). Non ancora bene chiara è la causa di questa preferenza, ma certo, rivedendo le caratteristiche anatomiche e funzionali di questa CUM, rispetto all'anteriore, e delle CT che le appartengono, si potrebbe ricavarne la soluzione. Come si è visto in precedenza, la CUM posteriore, a forma grossolanamente trapezoidale (quella anteriore è grossolanamente triangolare), con base maggiore fissa ali'AM, ha una superficie circa la metà di quella anteriore. La sua fissazione ali' AM va corretta nel senso che essa è fissata da un tessuto fibroso alla parete ventricolare ed ha al tempo stesso rapporti di continuità con l'endocardio atriale, mentre la CUM anteriore è fermamente connessa alla radice dell'aorta, presentando rapporti di continuità sia con essa sia con una parte delle cuspidi sn e posteriore della valvola aortica (3). La CUM posteriore è sfornita di vasi sanguign i, di fibre navose e muscolari, dei quali è fornita solo la CUM anteriore (8o), ciò forse

in dipendenza della loro di,•ersa ongme embriologica (78). Posteriormente inoltre il cosiddetto tessuto commissurale è più scarso (15). otevoli poi sono le differenze nelle connessioni delle CT. Solo sulla CUM posteriore sono presenti le CT di 3n ordine che, partenti dalla parete ventricolare, si attaccano, più o meno anastomizzante ad arco, alla cuspide di cui ricoprono tutta la faccia parietale, conferendole un aspetto reticolato; a volte esse, più che vere e proprie CT, sono delle pieghe fibrose, senza hiatus (r6). Per questo moti\'O la CUM posteriore ha una mobilità molto limitata rispetto all'anteriore. Sono tutte caratteristiche, queste, che molto probabilmente rendono la CUM posteriore più esposta agli stresses della sistole ventricolare e più facilmente sede della scompaginazione elastica e della conseguente degenerazione mucoide, oltre che quindi del prolasso. Engle (3o) ha riferito anche che la cardioangiografia ha messo in evidenza, in questi casi, che il ventricolo sn era diviso in due camere ad ogni sistole, ma non in diastole; compare un anello di contrazione sistolico, più marcato nella porzione postero- inferiore, come se l'attacco del MUP fosse sollevato nella cavità ventricolare e le CT si allentassero, così che la CUM posteriore si gonfia ed il tendersi delle CT non permette l'apposizione delle CUM fra loro. E' frequente infatti trovare lesioni degenerative mucoidi anche nelle CT e perfino delle rotture. Iniziato il rigonfiamento ed il prolasso, il processo, secondo la legge di La Piace, progredirà c la cuspide sarà stirata e diventerà più voluminosa (3).

1) Caratteristiche fonocartlio- acustiche. a) Soffio meso-tele-sistolico putJtale; è un ve") soffio da IM; infatti la cineangiocardiografia ventricolare sn ha mostrato un rigonfiamento tardivo in sistole della CUM posteriore che coincide con un u puff ,, di rigurgito del mezzo di contrasto nell'atrio (3o). Frequentemente il soffio può ascoltarsi nella sua massima intensità sul focolaio aortico, con il meccanismo già riferito in precedenza (59). b) Clicks meso- tele- sisto/ici; sono clicks da non ejezione, che oggi sono ritenuti come dovuti a vibrazione delle CT.

2) Caratteristiche ecgrafiche. Esse sono date soprattutto da un quadro che ricorda la ipertrofia ventricolare sn (ro) e da uno slivellamento negativo in D2, D 3 ed aVF del segmento ST (IO, 13, 20, 63) con una T appiattita, difasica od invertita nelle stesse derivazioni (ro, 13, 20, 4r, 63), con onde R di alto voltaggio (41) ed onde U prominenti (3o). Non rare sono anche le turbe della conduzione sotto forma di BBD incompleto o completo (10) e perfino di blocco cardiaco completo (5). Frequenti sono le aritmie, queste sotto forma di fibrillazione (ro, 77)

e di flutter atriali (38) o di brevi accessi di tachicardia ventricolare (38, 77) o di extrasistoli ventricolari (77). A proposito di queste ultime è molto interessante, specialmente ai fini medico- legali, quanto hanno riferito Barlow e coll. (3), cioè la comparsa di extrasistoli ventricolari multifocali r'- 2' dopo la cessazione dell'esercizio. Queste modificazioni ecgraliche non sono però costanti ed a volte possono essere presenti in soggetti con SM, senza però che siano presenti i segni di una IM (r3). La loro esatta spiegazione non è ancora nota. Bowers (10) le considera aspecifiche. Humphries e McKusick (41), legati ancora all'origine pericardica dei clicks sistolici c dci soffi meso- tele- sistolici, le considerano della stessa origine. Hancock e Cohn (38) pensano che possono essere rapportate a deplezione potassica e ad iperventilazione. Barlow e coll. (3) le ravvicinano alle modificazioni osservabili in una ischemia miocardica postero- inferiore, senza però darne una spiegazione. Secondo Engle (3o), esse potrebbero essere attribuite a disturbi regionali del flusso coronarico con un ritardo della ripolarizzazione dei MUP e delle strutture correlate (onde U prominenti), spiegabili. secondo Barlow e Bosman (2) con una distorsione della coronaria circonflessa ad opera della dilatazione aneurismatica della CUM posteriore e, secondo Burch e coli. (2), con una disfunzione di tipo ischemico dei MUP. Altri AA. però (77, 83) hanno negato una tale possibilità, in quanto nessuna anormalità sarebbe risultata negli angiogrammi coronarici.

3) IL dolore toracico. E' abitualmente male definito, più spesso fugace (pochi minuti), ma anche di durata maggiore (alcune ore), spesso bizzarro, frequentemente puntorio, precordiale sn, ma anche sottosternale, non riferito al decubito, al respiro e scarsamente riferito all'esercizio. Per questi suoi caratteri, come si vede, non è sempre d istinguibile da un dolore da vera angina pectoris. Secondo Shcll e coli. (77) non sembra verosimile che esso sia legato ad una psiconevrosi, in quanto in alcuni casi il dolore era precedente alla consapevolezza del soffio e dell'extra- tono.

4) Progtwsi. La sindrome ccgrafìco- ascoltatoria viene in genere ritenuta a prognosi benigna. I suoi creatori, Humphrics e McKusick (4r), ancora legati, ripeto, all'origine pericardica dei soffi meso- tele- sistolici e dei clicks da non- ejezione. e quindi alla loro innocenza, la considerano favorevole, anche perchè i loro pp. erano asintomatici e, controllati per 6 anni, non avevano presentato modifìcazioni acustiche ed ecgrafichc. Barlow e coli. (3), pur ammettendo un rigurgito, ritengono che il disturbo emodinamico è minimo e può rimanere tale per molti anni.

A rendere molto cauti nella benignità di questa sindrome valgono però le seguenti considerazioni: a) progressivo rigurgito dovuto al male· allineamento dei MUP; b) aggravamento del pro! asso cuspidale; c) complicazione dovuta alla rottura di una o più CT; d) parossismo delle aritmie; e) impianto di una endocardite batterica (EB); f) possibilità di una morte improvvisa. I punti d), e) ed f) meritano una particolare attenzione. La morte improvvisa è stata riferita da parecchi AA. Hancock e Cohn (38) l'hanno riferita in una donna di 29 anni, Shell e coli. (77) in un p. di 39 anni mentre falciava un prato. A volte essa può essere preceduta da aritmie parossistiche (77) o da scariche di extrasistoli ventricolari multifocali (4). La causa di questa morte improvvisa permane ancora oscura, ma, come è ovvio, questa assume una notevole importanza medico- legale sia civile che militare. Per quanto riguarda il punto e), l'impianto di una EB in questa sindrome, specialmente nei casi rapportabili ad una ABM, è riferito piuttosto frequente (3, 30, 46, 63, 65, 67, 77, 79), anche se la sua frequenza non sia molto agevole a determinarsi, sia pcrchè l'EB spesso finisce con l'oscurare il processo anatomopatologico di base (95), sia pcrchè essa può essere misconosciuta durante la vita, sia perchè non sempre si può stabilire se essa abbia in· teressato la mitrale (q). Resta comunque chiaro che la prognosi di questa sindrome deve essere molto riservata c pertanto molto prudente il giudizio medico -legale.

5) Terapia.

r casi con chiari sintomi cmodinamici causati dalla IM possono avvantaggiarsi di un intervento protesico valvolare, anche se con successi non sempre molto brillanti, a causa delle alterate condizioni degenerative di tutto il COM (3s). Piuttosto interessante è quanto hanno riferito Barlow e coll. (3, 4) sull'uso del propranololo per via orale associato con fentoina, il quale eliminerebbe il dolore e sarebbe capace di prevenire le aritmie extrasistoliche ventricolari.

6) Rapporti con la SM . Q uali sono i rapporti della sindrome della disfunzione tele- sistolica dell'apparato mitralico con la SM? Cioè, è possibile denominare questa sindrome anche come «sindrome mitralica di tipo M arfan >>? Per quanto riguarda la s. ccgrafìco- ascoltatoria forse questa denominazione sarebbe possibile, anche a causa della sua caratteristica familiarità. Molte

perplessità invece permangono ancora adesso per quanto riguarda la s. dell a valvola floscia. Infatti, se la maggior parte dci soggetti con una degenerazione mucoide della mitralc presentano chiare le stigmate morfologiche della SM, un buon numero di essi presentano queste stigmate in una forma frusta cd alcuni ancora sembra che non ne posseggano affatto. E' vero inoltre che gli errori metabolici della ABM possono rivelarsi anche in età adulta, ma a volte l'età dei soggetti osservati è un po' troppo av:mzata per poterla rapportare ad un errore genetico, tanto che si ha la sensazione che la degenerazione mucosa della mitralc possa considerarsi decisamente come acquisita. Le osservazioni future certamente potranno portare una chiarificazione al riguardo e d::tre o meno ragione al concetto di Berkman c coli. (7) che ci troviamo di fronte ad una nuova sindrome anatomo- clinica affatto particolare. Nonostante queste perplessità che oggi non è facile superare, resta però un dato di fatto che i portatori di stigmate della SM possono presentare una « s. mitralica di tipo Marfa1l » come sopra concepita. Si comprende pertanto quanta importanza abbia il rilievo di queste stigmate nella medicina diagnostica civile c soprattutto nella pratica medico- militare. Resta da vedere quali sono le vere stigmate di una SM, se cioè esse debbono rimanere del tipo e della gravità descritte da Marfan, oppure se debbano farsi rientrare nella SM altre forme fruste. Le stigmate classiche della SM sono, come è noto, date dalla l< dolicostenomelia » con conseguente « aracnodattilia », cioè da un allungamento delle ossa con urt certo grado di assottigliamento più spiccato alle strcmità, congiunto ad una dolicocefalia per cui i soggetti presentano una altezza eccessiva ed un deperimento muscolare. In circa la metà dei soggetti però si è visto che è presente anche una ectopia le1ltzs, associata o meno a deformazioni della cornea o della carnera anteriore, ad iridodonesi, malformazioni tutte, queste, che possono presentarsi anche in associazione con forme evanescenti delle stigmate morfologiche, tanto che McKusick (53) ha affermato che è buona regola considt:rare tutti i portatori di lussazione congenita del cristallino come vittime potenziali della SM. Chini (24) ha considerato come equivalenti di una SM l'anisocoria, la scoliosi dorsale destro- convessa, le alterazioni costali e dell'appendice ensiforme, il capezzolo soprannumerario ed il cosiddetto segno del tnignolo. Quest'ultimo, che va sotto il nome di segno di T el ford- Smith, detto anche camptodattilia di Landouzy e segno di Siegcrt nel mongolismo, è considerato da Chini come una parziale espressione di aracnodattilia. Esso è dato da una flessione tra la prima e la seconda falange sin dalla nascita, con estensione tra la seconda e la terza (v. fig. 4) c con una tendenza alla retrazione fibrosa dell'aponeurosi palmare, alla sclerodattilia e ad un eccessivo sviluppo delle membrane interdigitali, sì da potersi considerare come un piccolo Dupuytren, cioè uno stadio r" secondo la classificazione d'i Meyrding. Sappiamo, a questo

riguardo, che questa infermità, se può essere espressione di una malattia del collageno ad etiologia ancora ignota, a volte può, sempre conservando la sua patogcnesi collagenopatica, trovare la sua etiologia in un infarto del miocardio, alla stessa stregua della s. spalla- mano nella s. post- infartualc di Dressler.

Fi~.

+ l ùa CHt"l (24), schemat. ] .

Ancora sulle deformazioni del torace insistono Sternberg e Neufcld (84), i quali vi aggiungono il palato stretto, l'iperteleorismo, l'epicanto, malformazioni o anomalie di situazione delle orecchie, la polidattilia, la sordità c deformazioni ortopediche multiple. E' noto quanta importanza abbia il pectus cxcavatum come spia morfolugica di una cardiopatia congen]ta od acquisita, tanto da rendere accettabile

l'affermazione di Duroziez che <• un thorax mal fait indiquc un cocur mal fai t» (r). Questo delle forme fruste della SM è un capitolo di grande importanza, :lnche perchè sembra che proprio nei casi di compromissione cardiovascolare da SM le stigmate morfologiche sono non molto evidenti o perfino assenti cf o sostituite da questi altri segni, tanto che il termine « fruste» viene ad applicarsi solo per ciò che riguarda la morfologia esterna, mentre di certo carattere << frusta» non può considerarsi una degenerazione mucoide della mitrale e tanto meno una medionecrosi cistica dell'aorta. Molti AA. sono propensi a fare rientrare nella vera SM queste forme fruste (8, 13, 14, 27, 29, 53· 54, 62, 67, 84, 92, 93). Interessante è fare notare che, mentre in questi soggetti con lesione mitralica (od aortica) le stigmate morfologiche sono fruste o perfino assenti, nei loro Iamiliari, senza complicazione mitralica od aortica, dette stigmate sono invece molto evidenti. Nei casi poi in cui pare che dette stigmate siano molto sfumate o perfino assenti, i soggetti presentano uno sviluppo in altezza piuttosto abbondante e comunque una costituzione scheletrica gracile. In realtà è questo un problema che resta ancora sul tappeto, perchè non ancora chiari sono, nella loro patogenesi, i legami che uniscono le alterazioni isto- patologiche abiotrofiche a patogenesi enzimopatica alle modificazioni scheletriche di verosimile origine diencefalica. Qualche tempo fa ebbi già ad esprimermi sulle deformazioni toraciche (56) e sull'ipoevolutismo somatico (57) come spie delle malformazioni cardiovascolari congenite, per cui resta ancora una volta confermata la grande, grandissima importanza che assume, nella medicina legale militare, l'attenta osservazione esterna dei soggetti. Mi rivolgo quindi con particolare accentuazione agli Ufficiali medici dei Nuclei selettori ai quali spetta la prima responsabilità nella operazione di filtro negli iscritti di leva. 2. - TURB.E NEURO- V.EGETATIV.E DELL'ECCITAMENTO E DELLA CONTRAZIONE DEl

MUP. Se pur con perplessità di ordine etio- patogcnetico, la s. della disfunzione tele- sistoJica dell'apparato mitralico è una realtà anatomo- clinica oramai bene accettata. Ancora nella ipotesi di lavoro invece resta la « sindrome da t urbe neurovegetative dell'eccitamento e della contrazione dei MUP ». E' una ipotesi di lavoro, ma già possediamo alcuni dati di fatto anatomo- funzionali, per cui vale la pena accennarne per uno studio ulteriore: (1) Subito dopo la lettura di questa conferenza è comparso un interessante studio di Ancia A. U. (« Familial skelctal cardiovascular syndrome - Holt- Oram - in a polygamous Airican family ». Brit. Heart f. 1970, 32, 241), nel quale vengono messe in rilievo, ollre al pecrus cxcavarum, malformazioni deiJe dita, fra le quali l'incun•amento del mignolo.

I) i MUP sono molto ricchi di fibre del Purkinje (3, 20); non si può dimenticare che fu proprio nei MUli? della pecora che il Purkinje osservò per la prima volta le fibre che portano il suo nome (51);

2) i MUP sono attivati prima del muscolo della parete ventricolare sn libera (3, 20); 3) i MUP si contraggono pertanto prima del resto del miocardio (2, 20, 70, 89), nel 1 " tempo della fase isometrica, detta da Chauveau e da Mageot (2r) intersistole, da Calò (21) e da Rushmer (70) papillosistole, corrispondente a!l'Umformungszeit o tempo di deformazione di Holldack o più comunemente tempo di contrazione preisometrica, generalmente misurato come i11tervallo Q- r tono; 4) gli studi animali dimostrano un'ampia distribuzione di fibre nervose nelle valvole atrio- ventricolari, la cui funzione è ancora oscura, ma che certamente debbono avere una importante funzione reflessogena (94), sensibili come sono alla pressione regionale (78); 5) vi è una relazione critica fra attivazione dei MUP ed attivazione della parete libera del ventricolo so (2o);

6) il miocardio ventricolare, e con esso quello dei MUP, è molto ricco di recettori beta- adrenergici. Ritengo quindi, in accordo con Burch e coli. (2o), che si possa prospettare che un'attivazione troppo precoce o troppo tardiva di un MUP avrà come conseguenza una IM , nel primo caso proto- sistolica e nel secondo caso meso- tele- sistolica (59). Queste alterazioni nel tempo di attivazione dei MUP, specialmente nella forma precoce, potrebbero essere indipendenti da vere situazioni anatomopatologiche c dipendenti invece da pure situazioni funzionali dis- neurovegetative, per un «eretismo» dei beta- recettori cardiaci e comunque per una iperattività del simpatico, a sua volta dipendente da una alterazione dei centri diencefalo- ipofisari, per il tramite od in dipendenza di una ipereccitabilità periferica dei recettori beta- adrenergici cardiaci, col mediatore comune di una scarica catecolaminica, così come avviene nella sindrome della circolazione ipcrcinetica cosiddetta idiopatica od essenziale (58). Molto verosimilmente è proprio con questo meccanismo che possono spiegarsi i rumori di soffio proto- sistolici senza base organica, una caratteristica dei quali è la instabilità. Sarebbe molto interessante, in questi casi, saggiare la risposta ai bloccanti di questi beta- recettori (r). (•) V. anche Lam J. H. C .. Ranganathan N., Wigle E. D.: « Morphology of thc h urna n mitra l valve. l: Chordac tendineae: a ncw cla$sifìcation )). Circul., 1970, 41, 449, apparso dopo la lettura di questa conferenza.

Rt.\~su -.:ro. Ogni alterazione anatomo- parologica o funt.wnale od architettonica dci componenti del complesso mirralico può risultare in un rigurgito. L'A. traccia brevemente i dati anatomici di q uesti componenti (anello mitralico, cuspidi mnralichc, corde te ndinec, muscoli papillari) e la compbsa fi~iologia della chiusura della vah·ola mitcale. Viene riponata una tavola del la patologia non reumatica dei componenti del complcs~o mitralico, causa di rigurgi to mitralico. L' A. si sofferma però su due soli aspetti di essi, le alterationi abiografiche del tipo Marfan e le rurbe neuro . vegctativc dell'eccitazione c del la contrazione dei muscoli papillari, di cui illustra le cararrc ri ~t ichc nosologiche c no~ografìchc, specialmente nei riguardi della medicina legale milit:m:.

RFSUMÉ. - Chaque altération anatomo- patbologiquc ou tonc!ionelle ou architccto niquc des composant~ du com plexe mitra! peut résulter dans un rcgorgcmcnt. L 'A. tra ce rapidcment le~ donn~es anaromiques de~ composants (anneau mitra!, cuspidcs mitrales, cordcs tcndincu~c~, pilicrs) et la physiologic complcxe de la fermcture de la valvule mitrale. !l est rapporté un tableau de la pathologie non rhumatiqu t: òc~ composams du com plcxe mitra!. L'A. s'arrl~tc sur deux aspccl'> de celui - ci; Ics allération~ abiotrotrophiques du typc Marfan et !es troubles neurovégétatives de l'exciration et de la contraction des piliers, dcsquels il illustre !es caractt:ristiquc-. no~logiq ues et nosographiquc~, spécialment à l'égard de la médecine légale militairc.

SuMMARV . Any anatomopathologic, functional or architcctonic alteration of thc components of mitra! complex may give rise LO rcgurgitation. Anacomic pans of thesc componcnt~ (mi tra! ring, cu~ps. chorc.lae tcndineae, papillary mu~clcs) and complcx physiology of mitral valve closure are o utlined by thc Autor. lt is rcponcd a table of nonrheumatic pathology of mitra! complex componcnts. The Autor dwells upon cwo aspects only o( that: abiotrophic altcrat ion ~ Marfan'kind and ncurovegcrarive troubles of excitation and contraction of papillary mu~c b. Hc cxplain~ too their no~ological and nosographic characteristics. wich special rcgard to milirary legai medicine.

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ISTITL'TO DI '\L \{FI OTIC.-\ CHIRV RC..JC,\ DFLI l"'\;1\ERSIT\ DI BOL()(,NA Di renor~ : P m f. L. Po'" 11 OSJIEDAU ~IILI1 ARE PRINCIPALI DI BOLOG~ \ Direttore: Col. .\led. Dr. \'. Sunu

I REINTERVENTI NELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DELLA BIFORCAZIONE AORTO-ILIACA G. Gozzetti

P. Pirazzoli

E. Giuditta

M. Coscia

A determinare l'insuccesso di un intervento ricostruttivo arterioso posono intervenire molteplici fattori , fra questi quelli connessi all'intervento stesso rivestono un interesse particolare. Limiteremo pertanto la nostra trattazione a quelle complicanze, insorgenti a più o meno lungo intervallo di tempo da un primo intervento di rivascolarizzazione (complicanze del trapianto), in cui un secondo intervento ricostruttivo può fornire tutle le premesse per un buon ristabilimento del flusso arterioso nei territori dei quali è tributario lo stc:sso trapianto. Le complicanze sono rappresentate nel maggior numero dei casi da obliterazioni della protesi, in alcuni altri da suppurazione, da falsi aneurismi e da fistole aorto- enteriche. La nostra casistica comprende 2r reinterventi eseguiti su 17 pazienti, già sottoposti ad un intervento di rivascolarizzazione interessante la biforcazione aorto-iliaca, su un totale di 190 pazienti trattati in tal senso dal 1958 (vedi tabella). Dci 21 casi, ci soffermiamo a descriverne alcuni che rivestono un interesse particolare. 0BLITERAZIONE.

La trombosi di un trapianto può essere immediata o tardiva; mentre per la prima le imperfezioni di tecnica rivestono, tra i fattori causali, tm'importanza preminente, le trombosi tardive invece sono molto spesso riconducibili alla evoluzione della malattia arteriosclerotica che porta- a riduzione del flusso ematico a monte, ma soprattutto a valle del trapianto stesso. L a terapia, in questi casi, consiste nella revisione della anastomosi , iniziando da quella inferiore, nella ricerca di un eventuale agente causale, nella disostruzione del trapianto e, infine, nel rifacimento di una anastomosi dfi-

2 54

Complicanze

reintervento

-[ Obliterazioni

Risultati buoni a distanza (giugno 1969)

reintervento

Risultati buoni a distanza (giugno r969)

Insuccessi

112

Suppurazioni

Aneurismi falsi

amputato dopo anno stazionano

amputato dopo 9 mes1

Fistole aorro- enteriche

Totali

ciente. Qualora la disostruzione non sia sufficiente a ripristinare un buon flusso ematico, si impone la sostituzione della protesi. A proposito dell'anastomosi inferiore, quando non sia possibile eseguirla termino -lateralmente sulla femorale comune, come sarebbe preferì bile, si renderà necessario istituire una anastomosi T. T. sulla femorale superficiale; qualora quest'ultima non fosse utilizzabile, per qualsivoglia ragione, o sì ostruisse nell'immediato postoperatorio, bisognerà servirsi dell'arteria ferno~ rale profonda, generalmente libera di ostruzione, salvo talvolta il tratto iniziale. Indicativo, a questo proposito, il caso di una nostra paziente F. Maria, di 55 anni, operata di trapianto aorto- bi femorale per ostruzione, la quale, dopo 6 anni, è tornata alla nostra osservazione presentando un aneurisma spurio sull'anastomosi inferiore con ostruzione delle femorali superficiale e profonda a sinistra ed ostruzione della branca destra della protesi (fig. 1). Venne sottoposta ad intervento di by - pass aorta - bifemorale. Mentre a destra fu eseguita l'anastomosi sull'arteria femorale comune, a sinistra, non essendo stato possibile utilizzare questa aneria, la branca protesica venne anastomizzata in maniera T.T. sull'arteria femorale superficiale, la quale presentava però uno scarso reflusso; l'arteria femorale profonda venne legata all'origine. Dopo alcune ore da tale intervento si instaurò un grave quadro ischemico: la paziente venne rioperata e all'intervento, si riscontrò la oblitcrazione della protesi che venne disosuuita con catetere di

Fig. 1. - Aortografia translombare: ostruzione della branca destra delle protesi ed aneurisma spurio sulla anastomosi inferiore sinistra.

Fogarty: contemporaneamente si disostruì l'arteria femorale superficiale. Le condizioni dell'ano migliorarono, ma le turbe ischemiche ricomparvero dopo 12 ore. Si procedette quindi alla disostruzione della branca d ella protesi e della femorale ~uper ficiale ma questa volta, avendo attribuito la trombosi ad un in:.uf6cicnte scarico del trapianto nella femorale superficiale, venne anastomizzato in m aniera T.L. sulla protesi il capo prossimale ddla femorale profonda adeguatamente preparato (fig. 2).

Sm>J>U R.o\ZlONE.

Il problem a terapcutico di un processo infettivo sviluppatosi a livello di una protesi arteriosa riveste un'im portanza preminen te, sia perchè la suppurazione espone inesorabilmente alla deiscenza dell'anastomosi, sia perchè, com portandosi la protesi nel focolaio infiammatorio come un corpo estraneo, 3· - .M .

----.,.,,,~ .. ~-. .,., k

.. , . . . . , ..,

......:,,h\ h' t"r b.~

~ Fig. 2 . • Disegno schematico riproducente le tecniche adottate nell'istituzione dell'anastomosi inferiore.

la guang10ne del processo suppurativo presuppone la rimozione di essa; il ristabilimento della continuità dell'asse vasale viene attuato mediante una nuova protesi che scavalchi il focolaio infetto, passando a distanza di esso. Secondo questa tecnica noi abbiamo rioperato 2 pazienti con successo

(fig. 3)· Isolata accuratamente la regione inguinalc infetta, si esegue un'inctsJOne longitudinalc sulla faccia interna della coscia, Lungo il margine mediale del lungo adduttore. Divaricando lateralmente questo muscolo dopo averne in parte disinserito il capo prossimale, si espone l'adduttore breve, sul quale decorre il nervo otturatorio, che costituisce un'utile guida verso il foro otturatorio. Individuato con il dito il margine osseo di detto forarne, si forza il muscolo otturatore esterno e la membrana otturatoria, mantenendosi mediai-

2)7

Fig . .3·

Disegno schematico riproducente la tecnica adottata nei due casi di suppurazione inguinale.

mente rispetto al nervo. Dopo aver posto il paziente in posizione di Trendelemburg, si esegue una laparatomia ombelico- pubica; si introduce quindi dal basso un dilatatore di Hegar nel foro otturatorio e si incidono dall'addome il rivestimento peritoneale ed il muscolo otturatore interno. Si allarga il canale così ottenuto digitalmente, incidendo, se è necessario, la banderella sottopubica. Attraverso l'addome si seziona la protesi e, mentre il suo capo distale viene legato ed affondato al di sotto del peritoneo ricostruito, quello prassimale viene prolungato con una nuova protesi, che viene poi fatta passare attraverso il canale otturatorio. Per raggiungere l'arteria femorale superficiale al terzo medio della coscia, dove più frequentemente si esegue l'anastomosi distale, la protesi viene fatta passare attraverso le fibre del lungo adduttore. Se l'arteria femorale superficiale è ostruita, si rende necessario eseguire l'anastomosi più a valle, sull'arteria poplitea, come è stato effettuato in uno dei nostri due casi, sistemando la protesi tra il muscolo adduttore lungo anteriormente ed il gracile posteriormente. ANEURISMA SPURIO.

L'aneurisma spurio a livello di un'anastomosi vascolo- protesica, rappresenta una complicanza tardiva, più frequente a livello delle anastomosi inferiori , dovuta alla deiscenza parziale della linea di sutura. Evolvendo in maniera del tutto simile all'aneurisma vero, impone un reintervento oltre che per ristabilire la continuità arteriosa, in particolare per evitare com!Jlicanze più gravi (fissurazione, rottura, trombosi, ccc.). L'intervento non offre particolarità di rilievo: esso consiste nella re~c zione dell'aneurisma e nell'allestimento di un nuovo trapianto. Dci due: casi riportati nella no~tra casistica, uno è particolarmente intere~!>antc: rrattasi di un paziente di 57 anni, Galli C. operato nel 19li2 di trapianto prorcsico aorto bifemoralc per ostruzione aorto- iliaca completa e sottoposto a rcintervcnro nell'agosto Tçl68 con diagnosi aorto - grafica di oblitcrazionc della branca destra della protesi. All'intervento, tuttavia, furono ri~conrrati tre falsi aneurismi, due sulle anastomosi inferiori c uno a livello di quella superiore; quest'ultimo era in comunicnionc col lume aortico attraverso la deiscenza pressochè totale delrana~comosi superiore c delle anastomosi tra corpo e branche della prote~i (rranavasi infatti di una protesi da noi confeziollala unendo un tubo di grosso calibro, r6 mm, a due branche di calibro minore, 8 mm, mediante doppia sutura in filo di seta oo) (fig. 4). La protesi fu rimossa c sostituita da un nuovo trapianto aorto · bi femorale in Dacron (19 x 9,5) con anasromo~i T. T. sulJ'aorta c T.L. sulle arterie femorali comuni. fiSTOLA AORTO- ENTERICA.

Può comparire, dopo l'impianto di protesi plastiche, nella maggior parte dei casi in corrispondenza della sutura anastomotica prossimale e, sul versante intestinale. interessa più frequentemente il duodeno.

Fig. 4· - Disegno schematico riproducente il reperto intraoperatorio.

Le molteplici cause della fistolizzazione sono riconducibili alla deiscenza ddla sutura anastomotica, con formazion e di un falso aneurisma e successiva perforazione, oppure ad erosione della parete intestimaoe da parte della protesi. In linea generale la terapia dì questa complicanza consiste in un reintervento che porti all'elisione dell'orifizio intestinale mediante semplice sutura o, quando il tramite è più ampio, mediante resezione; nel versante aortico si deve provvedere alla sostituzione del trapianto protesico. reJ ca~ da noi osservato dopo due anni dal I 0 intervento di trapianto aorto bifcmorale, il reintervenro è consistito nella rimozione della vecchia protesi, previa sezione dell'aorta sottorenale, nella sutura della breccia duodenale in due strati e nell'allestimento di un trapianto in Dacron aorro- bifemorale con anastomosi superiore T.T.

Fig. 5·- Forografìa intraoperatoria. A sinistra è evidente la perforazione sulla parcle clelia 3• porzione del duodeno. Al centro si nota il versante smisrro della anastomosi, parzia !mente deiscente.

Fig. 6. - Di)egno schematico riproducente la tecnica adottata per l'interpos:zione del lembo peduncolato di epiploon tra duodeno e la nuova protesi aortica.

Onde evitare il rischio di una nuova fistolizzazione, abbiamo interposto tra protesi duodeno un lembo pcduncolato di epiploon portato in basso attraverso una breccia transmesocolica (figg. 5 e 6).

CoNCLuswN 1. Le indicazioni fornite dai risultati globali della nostra casistica, in particolare la bassa percentuale di insuccessi, ci permettono di affermare le vaste possibilità di recupero ottenibili dai reintervenri per complicanze legate al trapianto insorgenti dopo un primo intervento di rivascolarizzazione. In particolare, l'indicazione al rcintervento è indiscutibile per gli aneurismi spurii, le suppurazioni e le fistol e aorta- enteriche, poichè l'astensione,

in questi casi, può portare non solo ad un presumibile e progressivo peggioramento del quadro vascolare, m a sovente alla perdita del paziente. Per quanto riguarda invece la condotta da adottare nelle obliterazioni protesiche, l'o pportunità di un reintervento deve essere valutata con criteri più restrittivi: infatti è necessario considerare di volta in volta la possibilità di successo presumibilmente ottcnibile da un nuovo atto operatorio. Ci siamo pertanto orientati verso l'astensione in quei casi in cui le condizioni del letto vascolare a valle non fornivano adeguate garanzie di pervietà o di flusso, ed in quelli in cui il rischio connesso al reintervento non era commisurato all'enti-tà della sintomatologia presentata dal paziente. In tutti gli altri casi la nostra condotta è chirurgica e ciò vale sia per le indicazioni più favorevoli che per quelle in cui la drammaticità del caso non offre alternative di sorta.

RIASSUNTO. Vengono presi in considerazione h; possibilità ed i limiti degli imerventi ricostruttivi arteriosi per complicanze sopravvenute a più o meno lungo intervallo di tempo da un primo intervento di rivascolarizzazione. Tali complicanze sono rappresentate nel maggior numero dei casi ùa obliterazione della protesi, in alcuni altri da suppurazione, da falsi aneurismi e da fistole aono enteriche. Viene illustrata la casistica dell'Istituto, soffermandosi su alcuni casi panicolarmente interessanti, e si riferiscono i risultati a distanza del trauamcnto chirurgico iterativo.

RÉsuMÉ. - On prend en considérmion lcs possibilité~ et les limites de~ intcrventions reconstructrices artériellcs à la suite dc complication ~ survenues quelques temps après une premièrc opèration de revascularisation. Ces complications sont rcprésentécs dans la plupan cles cas par l'oblirération de la prothèsc, en autrcs cas par suppuration, faux anévrismes et fistulcs aono- entériques. On décrit la casistique de l'Institut, en soulignant quelques cas particulièrement intéressants et eo rapportant !es résul tats éloignés du traitcment chirurgica! itératif.

SuMMARY. The possibilities and limits of tbc ancrial reconstructive ~urgery following complications after a fìrst rcvascularizarion operation are considered. In most cases rhesc complications are represented by prosthclic obliteration, in some otbcr by suppuration, false aneurysms and aorto- enteric fistulas. The case history of t.he Institulc is rcported, stressing out som e particularly intcrcsting cases, and thc late rcsults of the surgical iterarive trcatment are reported.

CRITERI VALUTATIVI SUL RISARCIMENTO DEL DANNO PER MENOMAZIONE VISIVA DA CAUSA DI GUERRA E DA INFORTUNI SUL LAVORO Giuseppe Colaianni Ten. Gen. Med. C.S.A. (r. d'o.) e l. d. in clinica oculistica

In una mia nota pubblicata sulla c< Rivista di Medicina Aeronautica » ( 1), richiamai l'attenzione degli organi competenti sulla necessità di una revisione della Tab. A, annessa alla Legge IO agosto 1950, n. 648, per quanto riguardava la valutazione delle menomazioni visive per causa di guerra. Da un raffronto tra la misura dell'indennizzo per causa di guerra e quella per gli infortuni sul lavoro risultava un a sensibile sperequazione a vantaggio dei menomati per infortuni sul lavoro. Tale sperequazione in parte è dovuta al fatto che per gli infortuni sul lavoro si segue un criterio aritmetico e per le invalidità di guerra un criterio fisiologico, commisurando per queste ultime la riduzione della funzione visiva alle reali necessità della vita di relazione. Anche attenendosi a q uesto secondo criterio, ritenni che sarebbe stato possibile adottare delle modifiche secondo il seguente schema:

A) Riduzione o abolizione dell'acutezza uÌSÙla binoculare: a) cecità assoluta e permanente in ambo gli occhi: l categoria più assegni di superinvalidità di cui alla tabella E, lettera B; b) acutezza visiva inferiore a r f so o ridotta al conteggio delle dita alla distanza della visione ordinaria da vicino in ambo gli occhi: I categoria più assegno di superinvalidità di cui alla tabella E, lettera C; c) acutezza visiva ridotta tra rfso e r j 25 della normale in ambo gli occhi: I categoria più assegno supplementare; d) acutezza visiva ridotta d a più di r j 25 a I/12 della normale in ambo gli occhi : II categoria; e) acutezza visiva ridotta da più di I / 12 a I / 8 della normale in ambo gli occhi: TV categoria; (t) Riv. Med. Aer. , 1952, 15, 55r.

f) acutezza visiva ridotta da più di I j8 a I/ 4 della normale in ambo gli occhi : V categoria; g) acutezza visiva ridotta di più di I J4 a I /2 della normale in ambo gli occhi: VIII categoria; h) acutezza visiva ridotta a 2/ 3 della normale in ambo gli occhi: indennità una volta tanto (tabella B).

B) Cecità assoluta e permanente di tm occhio con acutezza visiva dell'altro occhio ridotta:

a) tra rfso e r / 25: I categoria più assegno di superinvalidità di cu1 alla tabella E, lettera E; b) da più di I/25 a rj12: I categoria più assegno supplementare; c) da più di I/ 12 a l/ 6: III categoria; d) da più di r / 6 a r / 2: VI categoria ; e) a 2/3: V categoria. C) Acutezza visiva normale in tm occhio con visus dell'altro occhio ridotto: a) a I / so o abolito: VI categoria ; b) da più di rfso a rfro: VII categoria; c) da più dir/IO a r j 4: VIII categoria; d) da più di I/ 4 a 2/ 3: indennità una volta tanto (tabella B).

D) Riduzione della visione periferica sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settore equivalenti: a) se unilaterale con abolizione del visus dell'altro occhio: IV categona; b) se bilaterale con acutezza visiva centrale normale in ambo gli occhi: V categoria.

Con l'emanazione della Legge 18 marzo r968, n. 313, avente per oggetto: « Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra », le modifiche

apportate per quanto riguarda le menomazioni visive sono state le seguenti: Quarta Categoria: alle m enomazioni visive, già contemplate nella precedente legge, si è aggiunta la seguente: « Le alterazioni irreparabili della visione periferica sotto forma di emianopsia».

Quinta Categoria: alle menomazioni visive, già contemplate nella precedente legge, si è aggiunta la seguente: << La perdita anatomica del bulbo oculare non P.rotesizzabile, essendo l'altro integro ». Appare evidente quanto siano stati esigui i miglioramenti apportati per l'i ndennizzo delle menomazioni visive da cause di guerra con la legge del m:trzo 19S8, per cui la lamentata sperequazione risultante dal raffronto fra l'indennizzo per causa di guerra e indennizzo per infortuni sul lavoro sussi ~tc, malgrado il suddetto riordinamento della legge pensionistica di guerra, attuato, a quanto sembra, almeno nella parte riguardante l'organo visivo, senza tenere conto dei sug~cri menti espressi nelle varie riunioni che hanno preceduto l'emanazione della legge stessa. Non mi sembra inutile pertanto insistere sul raffronto fra indennizzo per cause di guerra e indennizzo per infortunio sul lavoro delle menomazioni VlSlVC.

Come è noto, nella pensionistica di guerra la misura degli assegni ed indennità per menomazionc fisica causata da fatti di guerra è contemplata in 8 categorie, corrispondenti ai diversi gradi di perdita della capacità lavorativa e precisamente: 1 " categoria:

riduzione della capacità lavorativa: 100°~

))

s·

))

6"'

))

g•

8o 1o 0

75~~ 70% 6o%

so% 40% 30%

Quando la riduzione della capacità lavorativa è di grado inferiore al 30°~ viene:: concessa un'indennità, una volta tanto (tabella B), nella misura corrispondente agli assegni di 8" categoria per un periodo non superiore a cinque anni . Per quanto riguarda le lesioni ed infermità oculari la legge in vigore dispone quanto segue (1):

r• Categoria

a) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi, che abbiano p10dotto cecità bilaterale assoluta c permanente. (•) Vedasi anche il Quadro A.

b) Le alterazioni organiche c irreparabili di ambo gli occhi con tale riduzione dell'acutezza visiva da permettere appena il conteggio delle dita alla distanza della visione ordinaria da vicino. c) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva dell'altro ridotta fra I l 50 e I l 25 della normale ( vedansi avvertenze alle tabelle A) e B) lettera C). 2"

Categoria

Le alterazioni organiche e irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare tra r15o e r l 25 della normale.

3" Categoria Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, che abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro ridotta da meno di I l 25 a r l 12 della norm ale.

4"' Categoria a) Le alterazioni organiche e irreparabili di ambo gli occhi, tali da ri-

durre l'acutezza visiva binoculare da meno di 1 l 25 a T l 12 della normale. b) Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva dell 'altro ridotta a meno di I l T2 a r l 4 della normale. c) Le alterazioni irreparabili della visione periferica sotto forma di emianopsta. 5'' Categoria

a) Le alterazioni orgamche e irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare da meno di I l J2 a I l 4 della normale. b) Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro ridotta da meno di r l 4 a meno di I l 3 della normale. c) La perdita anatomica di un bulbo oculare, non protesizzabile, essendo l'altro integro. d) Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con alterazioni pure irreparabili della visione periferica dell'altro, sotto forma di rcstringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciar libera soltanto la zona centrale o le zone

•

ptù prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equivalenti. 6 .. Categoria

a) Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva dell'altro normale o ridotta .fino a 213 della normale. b) Le alterazioni organiche e irreparabili della visione periferica di entrambi gli occhi, sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciar libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare la metà del campo visivo stesso o settori equivalenti.

7'' Categoria Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducano l'ampiezza visiva tra r i so e r l 12 della normale.

fr Categoria a) Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducano l'acutezza visiva da meno di I l 12 a I l 4 della normale. b) Le alterazioni organiche e irreparabili della visione periferica di un occhio, avendo l'altro occhio visione centrale o periferica normale, sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equivalenti. Tabella B

Le alterazioni organiche e irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducano l'acutezza visiva tra r l 50 e I l I2 della normale. Le suddette norme sono riassunte nel Quadro A. Per quanto riguarda gli infortuni sul lavoro si è d'accordo nell'assegnare alla perdita di un occhio il 35% d'incapacità lavorativa, dando all'occhio superstite il valorè del 65%. Secondo il calcolo aritmetico, per ogni decimo di vista perduto del primo occhio si ha il 3,50% di riduzione della capacità lavorativa e per ogni decimo perduto dell'altro occhio, il 6,so% . Seguendo questo criterio l'I.N.A.I.L. ha adottato una tabella compilata col sistema della tavola pitagorica, che qui ri-

porto. In questa tabella nelle prime due serie di caselle, quella verticale e quella orizzontale, sono segnati i gradi di visus da rof xo a 1/ 10; le successive serie di caselle portano i numeri, che indicano la perdita di capacità lavorativa per ogni mcnomazione visiva.

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Tabella I.N.A.I.L.

l graiici da me compilati (Quadri A e A- bis) offrono il vantaggio di poter seguire meglio la graduale riduzione dell'acutezza visiva ed il relativo aumento dell'indennizzo. Poichè la legge per le pensioni di guerra prescrive che la determinazione del visus deve essere fatta con l'ottotipo D e Weckcr (sistema Snellen), nel quale la misura dell'acutezza visiva viene espressa in frazioni, mentre nell'inforturùstica civile sono prescritti gli ottotipi decimali, ho com pilato il Quadro A- bis allo scopo di rendere più agevole e più semplice il confronto tra indennizzo per causa di guerra e indennizzo per infortuni sul lavoro. In questo quadro la menomazione visiva viene espressa in decimali, in base allo schema di cui alla pag. 27r.

QUADR O

• A"

Classifica delle lesioni ed lnfennll à oculari che danno luogo a diminuzione della acutezza visiva misurata con l'ottolipo « De Wecker •

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~~ AVVERTEN7.E

Il quadro contiene tutte le .:mnbt nJzioni dì acutezza vt~iva binoculare mtcrìori al normale. e~lu~ l;t cecità 1\'lll 1 1 v 1 1 1 v 1 1 1 \' 1 1 1 v 1 1 1 • v 1 1 1 • v 1 1 1 · v 1 1 1 • \' 1 1 1 IV_:_ .t~><>luta, considerandosi già pratic.tmcnt< IO IO IO IO 12 IO l') IO 20 IO 2 '> IO JO IO 40 !O 50 IO IlO 34 23 23 23 23 21 per Iuta la funzione quando l'acutezza vi sìva è inrenore ad 1 50. Per ogni combina '\:Il 1\' IV tv t \' t •tv' t • tv 1 1 11111 :r.tone è indicata in cifre romane la categoria di 12 l 12 12 12 15 12 20 12 2:; 12 30 1:.! 40 12 60 12 60 pensione da assegnare c in cifre arabe il numcrc ~ ~ W 00 H H ~ dell'anicolo della Tab. A. Tale indicazione manca quan:lo la riduzione dell'acutezza visiva non rag •\'III IV IV lV rv · tv • lv t III l gi unge il rnìnìmo ìndennìzzabile. Nei casi di riduzione 15 l IS 15 15 20 15 25 15 30 15 40 15 50 15 GO dcll'a~utczza visiva che dà diritto ad un'indennità uM 3ol 20 20 20 20 15 volta tanto la classifica è indicata coo Tab. B. Le caselle ,vu 1 1v 1 1 1 rv 1 1 1 • 1v 1 , 1 • r v 1 , 1 • tv 1 , 1 ur 1 >egnate con astcri;co contengono i casi di riduzione dell'acu· 1 tezza visiva non contcmpiJti dalla Tab. A. e che sono stati 20 ~ 20 ~ 20 ~~ 20 30 20 40 20 j0 20 classificati coostdcrando come normale l'acutezza visiva ~ino a 1 J/ 3· Scgucn:lo tale criterio è stato PQSSibìlc far rientrare questi l 1 VII , . Il Il Il Il casi parte nella VII e parte nell'VITI categoria. 1 Le diverse combina'lioni di acutezza visiva sono così <lisPQSte : 25 zs 2S 3o 25 o~ o 50 25 Go 2~ 34 24 24 24 24 37 :-:dia prima serie di caselle ìn <cnso verticale e io ordine degndante dall'alto in basso ~no contenuti tutti i gradi di acutczz,l vi>i'a da 2/3 l \'Il t't 'i no a r f6o in un o:-chio combinati con acutezza visiva normale nell'altro ao ao 30 ao ~o 30 so 30 60 oc<hio, mentre nella second~ serie e nella stessa disposi;tione degradante dal· 34 24 26 2-1 37 l'alto in basso figmano tutti i gradi di acutezza visiva eguale nei due occhi, l Vll Il l Il l l l l da l/ 3 sino a r f6o. 1 Nella prima :.cric di casel le in scmo ori zzontal e sono contenuti tutLÌ i gr,ul i di 4o o~o -10 -to so 40 00 acutezza visiva pari a 2/3 io un occltio combinati con acutezza visiva dell'altro 34 IO 25 3'1 occhio degradante, da sinistra a dcstr.1, da 2/3 sino a t /6o. Le: ~ucccssivc serie in senso orizzontale contengono tutti gli altri gradi di acutezza visiva p;trÌ rispellivamente a r / 2, J/ l. 1/ 4, ccc. in un occhio combinata cìa<cun o ec>n acutena visiva degra:lante da 1 / 2 a 1 16o nell'altro occhio. Per trovare rapidamente il grado di acutena "i~iva de<ìderato. basta ricercare ndiJ pnma l \'i l l l serie verticale la rrazione corrispondente all'acutcz7.a vish·a dell'occhio migliore e ~orrere 60 l 23 60 60 col dito io ~o<O onnontale sino a trovare il valore corrispondente all'acutezza visiva dell'altro occhio.

l' l'l ' ~ ~ 'l' \'Il 'l l ll lIl lll lIl l'l ll' 'l lIl lIl ll'2s l,.

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Q U A DR O c A " BIS Classifica delle lt:sloni e infermità che danno luogo a riduzioni dell'acu tezza visiva misurata con gli ottotipi decimali

..:1:.. \III ~} ~viH _: ~ ~ vm ~ ~ ~VII 11 9 VI 12 2 8 VJI 3 ~Tab.B ~ ~ ~ rab.B ~f!Tab.B }_ ~ ~ fabB ~ ~ ~ fab. B -= ~ ~VIII ~ ~ ~ VIli vr _: _:

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271

Ottotipo De Wecker

Ottotipi decimali

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7/ 10 2/3

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I/6

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2/ 10 2/ IO l / Io

Per poter stabilire la differenza fra l'inden nizzo per cause di guerra e quello per infortunio sul lavoro, ho compilato il Quadro B nel quale, in ogni casella, figurano i relativi indennizzi contrassegnati con G (guerra) e L (lavoro). Dal raffronto fra il risarcimento per menomazione vtstva da causa di guerra e quello per menomazione visiva da infortuni sul lavoro, esaminando il Quadro B, risulta: 1" - Menomazione della funzione visiva di

un occhio, essendo l'altro in-

tegro :

a) infortuni sul lavoro: visus = meno di I / IO: 35 ~o di invalidità; b) lesioni o in(ermità per cause di guerra: visus = da m eno di r / IO a r f so: 4oo, d'invalidità. 2" - Per gli infortuni sul lavoro la perdita di 4/ IO di visus dà diritto al minimo indennizzabile (u %), m en tre per le pensioni di guerra il minimo indennizza bile (VIII categoria) si ha con la perdita di 7/ JO di visus.

3n - Ancora più sensibile risulta il contrasto sulla valutazione della diminuita capacità lavorativa da menomazione visiva per infortuni sul lavoro c da menomazione visiva per causa di guerra nei seguenti casi, nei quali il visus è ridotto in eguale misura nei due occhi: 4· - M.

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QUADRO (< B >> Raffronto tra indennizzo per menomazione visiva da causa di guerra e indennizzo per menomazione visiva da infortuni sul lavoro

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2 74 oo visus = 9/ ro

infortuni sul lavoro: 7"'o pensioni di guerra: N.N.

oo visus = 8j r o

infortuni sul lavoro: 16° pensioni di guerra: Tab. B

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inforttmi sul lavoro: 24% pensioni di guerra: Tab. B

oo visus = 6j ro

infortuni sul lavoro: 34 l pensioni di guerra : 30"

Queste cifre inducono a considerare ancora una volta l'opportunità di sostituire alle tavole di De Wecker, in uso per la valutazione del danno oculare nella pensionistica di guerra, le tavole ottotipiche decimali adottate ncll'infortunistica civile e nel campo assicurativo. Come giustamente osserva il Prof. Carra (r) « l'adozione del sistema decimale apporta « notevoli e giusti benefici )} agli invalidi di guerra e semplifica il compito del perito nella valutazione del danno, anche se il sistema ancora in uso, dal punto di vista medico - legale, offre una maggiore possibilità di frazionamento del visus nei suoi valori più bassi ».

RIASSUNTO. Dopo un raffronto per la valutazione del danno vi~ivo per fatti di guerra c per infortuni su l lavoro, risultante dall'esami! delle disposizioni di legge in vi gore, l't\. rileva la disparità di trattamento pensionistico degli invalidi di guerra c degli infonunati sul lavoro. Per questi ulrimi il risarcimento del danno oculare, specie quando il visus rc~iduo raggiunge i gradi più bassi, è molto più favorevole, per cui si riproponc il problema, già da tempo dibattuto, dell'unificazione delle ravole ottotipiche con l'adozione di quelle decimali.

IUscMl. - Après une comparaison entre l'évaluation du dommage visif à cause dc guerre et celle à cause d'accidcm dc rravail, résultant dc l'examen des dispositions dcs lois actuclles, l'A. rcmarque la disparité de traitcmcnr dc pcnsion pour lcs invalidcs dc guerre et cclui eour Ics infortunés du travail. Quant à ccs dernicrs, le dédommagcmcnt pou r le désavantage oculaire, paniculièrememe lorsque le visus résidu ancim Ics dcgrés plus bas, est beaucoup plus avamagcux; et cela rcpropose le problème, depuis longtemps discuté. de l'unification des échclb optotipiqucs avec l'adoption de cellcs décimales.

( r) CARRi\ G.: « Proposte e commento sui nuovi elenchi delle infermità oculari e sistema internazionale n. Giomal~ di M~dicina Militar~, anno ll5°, fa~. 2, 1(}65.

2 75 su~MARY. - Aher a comparison bctwccn thc evaluation of thc vi~ual damages caused by thc war and thar one owing ro lahor accidcms, as appcars upon inspcction of provisiom in force. thc A. poinrs out thc inequaliry of the rctircmenr system berween war di~ablcd and ''ictirns of labor accidcnt!.. As (ar as the Latter are conccrned rheir indemniry (compcnsation) with regard ro cye injurics (especially whcn the residua! sight rcaches the lowest degrees) is much bigger and rcproposes a problem long sincc discussed, relative to hc unification of the «optometri<. tables )) with the adoption of those dccimal.

OSPEDALE MILITARE PRI!'\CIPALE DI ROMA Direttore: Col. ~ed. G . PoN:.

REPARTO DI ORTOPEDIA E T.RA UMATOLOGIA Capo Reparto: Ten. Col. Med. A. CAPO

DISTACCHI EPIFISARI IN GIOVANI CALCIATORI *

Cap. Med. R. T ucdarone

Scopo del presente lavoro è quello di descrivere sistematicamente i distacchi epifisari che si verificano nei giovani calciatori. L'interesse per tale argomento ci sembra ind~bbio, considerato il continuo aumento dei giovani che si dedicano allo sport del calcio. Per distacco epifisario traumatico si intende la soluzione di continuo determinata da agenti traumatici interessanti in toto o in parte la cartilagine di coniugazione (Rampoldi e Boni). In tale concetto di distacco epifisario vanno comprese non soltanto quelle soluzioni di continuo determinate a livello della cartilagine di coniugazione dei nuclei epi.fisari ma anche le soluzioni di continuo determinate a livello di quelle separanti i nuclei epifisari. Considerato che i nuclei, non tanto q uelli epifisari quanto gli apofisari, sono sede di impianto di numerosissimi muscoli, si può arguire come, la perfetta conoscenza di tale tipo di lesione sia utile perchè si possa più esattamente formulare una diagnosi e più appropriatamente, di conseguenza, instaurare una terapia tale da restituire integro allo sport e alla società il giovane sportivo traumatizzato. Le considerazioni che esporremo nel presente studio sono scaturite dall'osservazione di 49 casi di giovani calciatori infortunati. Oltre ai distacchi epifisari, considerati tipici di questo sport, non solo da noi, ma anche da altri autori, tratteremo anche quelli che possono avvenire accidentalmente. In genere l'attività sportiva praticata dai giovani, può, in conseguenza della particolare meccanica di un determinato sport, determinare sollecitazioni uniche o ripetute tali da provocare tUl distacco osseo in una zona di • Comunicazione al VI Congresso Imernazionale della Società Latina di Medicina dello Sport. Roma, 5 - 8 giugno 1967.

minore resistenza più frequentemente a livello della cartilagine di conmgazione. Nello sport del calcio ritroviamo il quadro completo della patologia dei distacchi epifìsari. L'azione lesiva è quasi sempre un trauma indiretto, precisamente una contrazione muscolare specie quando gli atleti eseguono uno sforzo incostante, irregolare e discontinuo. Causa frequente di siffatti traumatismi è la contrazione brusca delle masse muscolari della coscia o della gamba o la distensione passiva dell'arto portante durante una rovesciata (distensione del sartorio c tensore della fascia lata). Il distacco della S.I.A.S. è tipico degli sports che richiedono scatto o sprint finale come la corsa, la corsa ad ostacoli e tutta la serie dei salti, ed è dovuto alla violenta contrazione del retto anteriore, mentre altri autori riterrebbero responsabile anche il legamento di Bertin. Tale distacco, come già detto, è considerato frequente nei giovani calciatori (Wuensch- Luch). Per quanto riguarda il distacco della Tuberosità ischiatica, esso si verifica per brusca contrazione dei muscoli posteriori della coscia. (Capo lungo del bicipite semimembranoso e semitendinoso). L'iperdistensione di tali muscoli si provoca attraverso l'estensione del ginocchio e la flessione dell'anca come ad esempio nel calciare la palla al volo o nell'eseguire una spaccata. L'atleta infatti allunga il più possibile il passo e porta al massimo in avanti l'arto a ginocchio esteso. Questa lesione è stata descritta, nei calciatori da Castellana, Scheggi, Karfìol, Lbuz, Boni, Rampoldi. La tuberosità si distacca di solito durante una brusca e violenta distensione del ginocchio con arresto improvviso del movimento per un ostacolo o perlomeno per una forte resistenza come ad esempio durante la contrazione del quadricipite nel tentativo di evitare una caduta all'indietro tenendo il piede fisso al suolo. Anche la violenta estensione del ginocchio nel calciare il pallone o durante un contrasto con un avversario, può ovviamente produrre tale distacco. Secondo alcuni autori il distacco della tuberosità tibiale sarebbe favorito da fattori predisponenti (malattia di Osgood- Sclhatter) ma, a nostro giu-· dizio questo non ci sembra indispensabile. Tipico è anèhe in questo sport il distacco del piccolo trocantere che avverrebbe per trazione muscolare (psoas) quando, per evitare una caduta all'indietro, l'atleta flette il tronco sulla coscia per riportarsi in avanti. Non tutti gli autori sono d'accordo con questa interpretazione: Herzog pensa che entrino in gioco anche i muscoli antagonisti, mentre Asher e W al-

baum lo attribuiscono alla mancanza di un sinergismo di coordinazione cerebrale e cerebellare che causa una anormale contrazione dello psoas. Dunque questo tipo di distacco epifisario nel calcio avviene in occasione di calci dati a vuoto per contrazione dello psoas o per sua distensione neUa i perestensione del tronco ad anca flessa oppure anche nella iperestensione dell'anca, evenienza questa frequente durante scontri tra avversari o cadute in contrasto. Descritti ancora, per quanto rari nel corso di incontri, distacchi dell'epifisi inferiore di femore per traumi diretti con ginocchio già atteggiato in estensione. I distacchi epifìsari interessanti il collo del piede, dovuti ad atteggiamenti abnormi di quest'ultimo, possono essere legati alle più svariate cause che obbligano e portano il piede in anormali atteggiamenti come ad esempio scontri con avversari o cadute. La nostra casistica di distacchi epifìsari durante l'attività sportiva del calcio riguarda 49 casi di giovani atleti regolarmente tcsserati e praticanti. Abbiamo così voluto escludere di proposito dalla nostra casistica tutti i distacchi epifìsari in soggetti che praticavano occasionalmente questo sport. Le lesioni si riferiscono al triennio '61 - '63, desunte dalle diagnosi eseguite dai medici sportivi sui campi di gioco, in gara o in allenamento. La incidenza dei distacchi epi.fisari rispetto alle fratture e ad altri traumi denunciati sempre nello stesso periodo è stata modesta, rappresentando soltanto i1 4 o{, di tutte le lesioni. A nostro avviso la scarsa incidenza di distacchi epifìsari è legata all'età degli atleti che, relativamente alla nostra casistica non possono più essere considerati giovanissimi. Infatti l'età m edia dci giovani che praticano il calcio come disciplina sportiva inquadrata in centri di addestramento è di 15 anni ed a questa età i nuclei epifìsari ed apofisari hanno già subi to quel processo di strutturazione biologica tale da determinare una sufficiente resistenza alle sollecitazioni traumatiche. Nel rendere meno frequenti tali distacchi intervengono anche particolari condizioni di maggiore solidità delle masse capsule -legamentose e periostali che proteggono le sedi di impianto dei nuclei epifìsari od apofisari dci giovani calciatori che praticano questo sport. Inoltre vanno tenuti presenti i complessi meccanismi che si debbono realizzare perchè si producano anche nei giovani distacchi epifìsari. Come è dato da rilevare dalle unite tabelJe possiamo osservare riassuntivamente le 49 lesioni ripartite rispetto alle sedi: Epifisi distale polso .

Epifisi prossimale omero .

Epicondilo

Epitroclea

Epifisi prossimale ulna

Epifisi distale radio

Epifisi distale ulna

Spina iliaca anteriore superiore

Spina iliaca anteriore inferiore Tuberosità ischiatica .

Piccolo trocantere

Epifisi distale femore

Epifisi anteriore tibia

Epifisi distale ti bi a

Epifisi distale perone .

Si è trattato sem pre di lesioni unilaterali di cui 17 a dx. e 32 a sx. L'età media degli infortunati si aggira intorno ai 15 anni. La maggior parte di tali lesioni si è verificata durante gare o allenamenti. Per quanto riguarda i meccanismi patogenetici che hanno determinato la lesione è stato accertato quanto segue: Traumi imprecisati 5

Scatti

Caduta

Trauma diretto

Caduta sulla mano a gomito esteso

Calcio diretto da avversario .

Trauma indiretto

Proiezione in avanti con arto esteso .

Calcio al pallone dato a vuoto

Spaccata .

TABELLA

Cognome e nome

Di.q;:nosi

Età

- - ---·-- -------1-----

ModJlità trJum 3

--- l1------------

--------

S. F.

Dist. epifisario polso Ox.

M. P.

D ist. epifisi disrnlc radio Sn.

V.G.

Disr. epifisi dbrale peronc Dx.

Calcio direno da awersario

Disr. epifisi djstale radio Sn.

Caduta

Dist. epitroclca Sn.

T rauma diretto

F.L.

CadUia sulla mano Caduta sulla mano 1

M.G. M.G.

l)ist. epifisi distale radio Sn.

T rauma diretto

P.C.

Disr. piccolo trocantere Dx.

Estensione arto

c. s.

Disr. piccolo trocantere Sn.

Esecuzione scatti

B.G.

Dist. epifisario misto radio Sn.

' Caduta

P.N.

Disr. epifisario radio Sn.

Trauma imprecisato

F.G.

Dist. olecrano Sn.

B.G.

Dist. epifisi distale radio Sn.

Trauma diretto

Dist. epifisi malleolo perone Dx.

Trauma diretto

Dist. epifisi distale ulna Sn.

Trauma imprecisato

Dist. epitroclea Sn. con sublussa.t.ione gomito

CadUia

Z.G. M.F.

~LA.

s.e.

Disr. epifisi distale radio Sn.

Trauma direuo

C.D.

Dist. epifisi prossimale omero Dx.

Trauma diretto

G.G.

Disr. epifisario misto radio Sn.

Trauma diretto

C.T.

Dist. epifisario radio Sn.

Trauma d iretto

C. F.

Disr. epifisi djstale radio Dx.

Trauma diretto

R.E.

Disl. epicondilo Sn.

Trauma diretto

T. F.

Dist. epifisi distale radjo Sn.

Trauma direno

V.N.

Dist. epifisi dhtale radio Sn.

Trauma diretto

B.G.

Disr. epifisi distale radio e ulna Sn.

Trauma diretto

C. G.

Dist. epitroclea Dx.

Caduta su palmo mano a gomito ipcresteso

B. P.

Disr. epifisi cli~talc radio Sn.

Trauma diretto

c. s.

Di'l. epifisi distale radio Sn.

Trauma diretto

St!gut>:

C.ognome c nome

Età

Diagnosi

T ABFJ LA

Modalità trauma

e-----·

D.S.R.

T.F.

Disr. epitroclea Dx.

Caduta su palmo mano

Dist. epitrodca Dx.

Caduta su palmo mano a gomito esteso

S. R.

Dist. epitroclca Dx. con ioterpo~izione in anicolazione

Trauma dircuo

s.e.

Dist. epifisi distale radio Dx.

Trauma diretto

R.F..

Dist. epifisi dislale radio Dx.

Trauma diretto

P.P.C.

Dist. epicondilo Ox.

l Trauma diretto

B.M.

Dist. epifisi distale tibia Dx.

Trauma diretto

N.G.

Dist. epifisario misto estremo distale femore Dx.

Trauma imprecisato

R.V.

Oist. epicondilo Dx.

Trauma diretto

B.G.B.

Dist. epifisi distale radio Dx.

Trauma diretto

T.U.

Dist. epifisario tibia Dx.

Trauma diretto

P.F.

Dist. epifisi distale radio Sn.

Trauma diretto

M.N.

Dist. epifisi distale tibia Dx.

Trauma imprecisato

A. P.

Dist. epifisario misto estremo tibia Sn.

Z.M.

Dist. spina iliaca antcro superiore Ox.

Trauma impreci~aro, dolori dopo ogni partita

Dist. spma iliaca antero superiore Sn.

Proiezione in avanti in arto ipcresteso

Dist. piccolo trocantere Sn.

Calcio al pallone con arto esteso

di~tale

Trauma indiretto

B. E.

G.S.

F.A.

Dist. piccolo trocantere Sn.

Caduta con arti inferiori abdotti

s.e.

Dist.. piccolo trocantere Sn.

Caduta - lperestensione del tronco, contrazione e incoordinanza muscoli anca

s.s.

Dist. tuberosità ischiatica Dx.

Calcio violento al pallone

F.s.

Dist. spina iliaca antero inferiore Sn.

Arto iperesteso in alm

G.G.

Dist. wberosità ischiatica Sn.

Calcio violento a vuoto

St'gul':

Gara T er api a o allena~ _ ___l_n_cr_u_c_m_ 3- - - -

Gara

l Apparecchio gessato

Allenamento

Apparecchio gessato

Gara

Apparecchio gessato

Gara

Apparecchio gessato

Allenamento

Cruenta

Es i t i

Terapia fisica

Fisiocinesiterapia

Fissazione epitroclea con chiodo

T ABEu,

l A 5 mesi ùi distanza, limitazione 15" estenzione (3° J

ge~sato

Gara

. \ pparecch io

Gara

Apparecch io gessato pelvipodalico con anca flessa addoua ed extrarotata

Fisioterapia

Allenamento

Apparecchio gess:no pelvipodalico con anca flessa a <)0°. Mutandina Libero 2 m e s i d a l trauma

Fisioterapia

Gara

Apparecchio gessato

Fisioterapia

Apparecchio gessato Allenamemo

Osteosintesi

Allenamento

Apparecchio gessato

Gara

Apparecchio gessato

l Fisioterapia

Allenamento Gara

Apparecchio gessato

G:tra

Apparecchio gc~sato

Fisiocinesiterapia

Riduzione cruenta e sintesi con lìli di K .

Gara Gara

•\p parecchio gessato

Fisioterapia

Gara

Apparecchio gessato

Fisioterapia

Gara

Gesso

Gara

Ge~so

Comrollo Rdx : guarigioni con risalita fra mmento

Segue: TABELLA Terapia

Gara

lncruenta

o allenamento

Gara

Cruenta

Es i t i

Terapia fisica

Gesso

Gara

l Gesso

Gara

Gesso

Gara Gara

l Gesso Gesso

Gara

Gesso

Gara

Doccia

Gara

Doccia

Fisioterapia

Infrarosso - Marconi

Asportazione

Gara Gara

Apparecchio gessato

Allenamento

Apparecchio gessato

Gara

Gesso

Allenamento

Gesso

Fisioterapia (forni, massaggi e mobilizzazionc ginocchio)

Gara

Trazione c apparecchio

Ci ncsitera pia

Fisioterapia

A r4 mesi di distanza pcrmanente !8 /~

gc~sato

Gara

Gesso

Allenamemo

Gesso

Gara

Gesso

Allenamento

Gesso

Allenamento

Gesso

Allenamemo

Gesso

Gara

Riposo a .letto per so gg.

Radarterapia

Masso te rapia Forni

Permanente 2%

Guarigione fu nzio naie. Rdx: consolidazione della spina iliaca antcro supen ore 10 sede più distale

s~gu~

Gua o allenamento

Terapia In cruenta

Terapia fisica

Cruenta

T ABELLA

Esi t i

Gara

Riposo a letto per 25 gg.

Guarigione (un. zionale. Rdx: consolidazio ne della spina ilia~ ante_ro ~Up<!· nore m sede più distai

Allenamento

Riposo a leno per 45 gg.

A 3 m esi d a l trauma 2" 1

Allenamento

Riposo per 45 gg.

Allenamento

Apparecchio gessato pel· vipodalico ad anca flessa a 45° per 20 gg. .\lutandina ges s ata per 25 gg.

A 6o gg. d a l trauma guarÌ· gionc clinica c radiografica

Gara

Riposo per 40 gg.

Guarigione clini ca c radiografica: tuberosità dislocata dis1al mente di un centimetro

Gara

Riposo a letto per 30 gg.

A 45 gg. d a l trauma guarì· g10ne clinica. Rdx: qu asi completa fmiO· ne della spina iliaca antero 111· fcriore all'ileo

Gara

Riposo a letto per 30 gg.

Guarigione

l '

2 m esi da l trauma guarÌ· gione clin ica c radiografica

CoNSIDERAZIONI CONCLUSIVE.

I distacchi epifisari dovuti al gioco del calcio non rappresentano un'evenienza frequente (4% di tutte le lesioni). L'autore ha seguito uno studio su 49 casi di distacchi epifìsari occorsi a giovani calciatori in gara o in allenamento, puntualizzando principalmente le modalità e le cause intrinseche ed estrinseche che intervengono nel determinismo di tali lesioni. L'autore rileva inoltre gli aspetti clinici ed i principi di terapia ortopedica c fìsiocinetica atti a riabilitare il giovane infortunato. T enuto conto che i distacchi cpifìsari si verificano in atleti la cui età è compresa tra i 13 e i r6 anni, sembra utile voler richiamare l'attenzione su tali lesioni non tanto per la frequenza di esse che, come abbiamo visto è piuttosto bassa rispetto ad altri traumi, quanto per l'importanza che tali lesioni rivestono da un punto di vista clinico; infatti tali lesioni possono provocare malformazioni scheletriche a livello dei nuclei epifisari preparando il terreno a diverse forme morbose.

RIASSUNTO. - L'Autore ha preso in rassegna 49 casi di distacchi cpifisari avvenuti ai giovani calciatori ed ha constatato che pur non essendo una lesione molto frequente merita di essere conosciuta per le complicazioni osteo - scheletriche che si possono determinare in conseguenza di tali trauma1 ism i.

RÉsuMÉ. - L'Aurcur a pris en considération 49 cas dc detachemenrs épiphisaires advenus à de jeunes joueurs de foot bali et il a constaté quc, bien que peu fréquent, ce type de lesion do it etre conou co vue de comptications osrèo- schéletriques qui peuvent erre provoquées par tels rraumatismes.

SuMMARY. - Thc Author considcrs in rhis study 49 cascs of epiphiseal separaùoo which sometimes happcncd to joung foot bali playcrs. Ahhough that lcsion is not very frequent it should be known for ostco- schelerric complications that may be causcd in consequeoce of thcse injuries.

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TESSORE

OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE DiretlOre: Col. Med. Prof. M. CtCtANI

LA LOBOTOMIA PREFRONTALE NELLA CURA DEL DOLORE Dott. Romano Falchi medico civile convenzionato neuropsichiatra

Il problema della cura del dolore è stato uno dci più vivi che la medicina abbia affrontato attraverso i secoli. I più delle volte si tratta di malati affetti da tumori maligni, altre volte invece, sono soggetti con nevralgia del trigemino, arto fantasma, tabe dorsale. Sono pazien6 che arrivano al chirurgo ormai assuefatti ai comuni narcotici e ai più potenti antalgici senza peraltro aver trovato un attimo di tregua per le loro sofferenze. Sottoposti ai vari interventi che consistevano, alcuni anni fa e che tuttora consistono nella resezione del neurone terminale, nella cordotomia antero -laterale, nella sezione retrogasseriana per il trigcmino c in altre tecniche che hanno come scopo l'interruzione della conduzione nervosa della zona interessata lungo il nevrasse, quei soggetti non trovano il più delle volte nessun beneficio da questa terapia che non. arriva a togliere in loro l'ansia e lo stato di disperazione. Nel 1941 Livingston interpretava il dolore come composto da tre componenti: il focus irritante, la conduzione nervosa, il processo centrale. Egli affermava che quest\ùtimo elemento qualora fosse stato evocato, poteva assumere il ruolo maggiore. Era appunto, per togliere a questi pazienti la componente emozionale del dolore che nel 1943 veniva impiegata la lobotomia prefrontale nella terapia del dolore ribelle. Nel lobo frontale si distinguono tre facce: una metopica, una mediale ed una inferiore. La prima separata dal lobo parietale dalla scissura rolandica, la seconda dal tratto sottofrontale della scissura limbica, la terza ha come limite posteriore il lobo olfattivo e il tronco della scissura silviana. La faccia laterale che, come si è detto, è separata posteriormente dalla scissura rolandica, presenta subito al davanti di questa ultima una circonvoluzione detta precentraJe parallela al decorso di questa. Sagittalmente partono da questa circonvoluzione tre circonvoluzioni : la superiore, la media e l'inferiore che si continuano n ella porzione orbitaria del lobo. Queste tre circonvoluzioni sono fra loro separate da due solchi, uno superiore e l'altro inferiore che partono dal lobo precentrale che si trova al davanti della circonvoluzione omonima.

<::

-M

288 Quest'ultima è unita da numerose pieghe con la post- centrale. Inoltre è unita anteriormente con le tre circonvoluzioni per mezzo di numerose pieghe di passaggio. La frontale superiore segue il margine interernisferico per cui presenta una faccia mediale. La media ha l'aspetto di un lobulo ed è unita alle altre da numerose pieghe di passaggio. La terza incontra nel suo tragitto sagittale la scissura silviana. In essa si distingue un piede o parte opercolare, una parte triangolare che s2insinua nella parte Y della scissurJ silviana, e la parte orbitaria che s'inflette sulla faccia fronto- orbitaria. La faccia mcdiale è costituita dalla faccia mediale della circonvoluzione frontal e superiore, separata dalla scissura sottofrontale. Posteriormente non ha limiti netti con il lobo parietale. La scissura sottofrontalc ha un decorso ascendente ; la parte antistante ad essa che comprende la faccia mediale delle due circonvoluzioni (precentrale e post- centrale) viene chiamata lobulo paracentrale. Nella faccia orbitaria vi sono due solchi: uno orbitario c l'altro chiamato solco retto. Il primo delimita tre lobuli: uno mcdiale, uno antero laterale e l'altro postcro laterale ; il lobulo mediale ha come limite m ediale l'altro solco che è il solco olfattivo retto. Esso raccoglie il lobo olfattivo c forma il limite tra la circonvoluzione orbitaria- mediaJe ed una circonvoluzione sottile diretta sagittalmentc presso il margine interemisferico che è detto giro retto; esso è in continuità con le circonvoluzioni olfattive caudalmentc. La disposizione delle cellule e delle fibre nelle loro variazioni strutturali non segna i" limiti della circonvoluzione. Nel 1905 Campbell descrive la regione precentrale e prefrontale che corrispondono alla frontale ascendente ed ai piedi delle tre circonvoluzioni trasverse, al loro terzo medio ed al polo frontale. Brodmann nel 1909 distingue 47 aeree citoarchitettoniche su tutta la corteccia cerebrale. Nel lobo frontale si hanno: l 'area 4 (gigantopyramidalis), l'area 6 (frontalis agrarwlaris), l'area 8 (frontalis intermedia), l'area 9 (frontalis granularis), la IO (frontopolaris), la I 1 (prefrontalis), la 25 (subgenualis), la 32 (una parte dell'area cingttlaris anterior dorsalis), la 44 (opercularis) la 45 (trinagularis), la 46 (frontalis media), la 47 (orbitalis) infine l'area recta, nonchè la regio medioradiata e la regio propeeuradiata di Vogt e Rose. I coniugi Vogt nel 1919 dividono la corteccia in 200 campi di cui 66 nel lobo frontale secondo il criterio delle .fìbrc mieliniche corticali divise come le cdltùe in 6 strati. 1 campi di Vogt sulla superficie esterna formano 4 regioni o aggruppamenti: la regio unistriata grosso fibrosaeuradiata (4- 6 di Rrod.), Ja bistriata (10- 46 e parte della 9 e della 44 di Brod.), la unitostriata (porzione orbitaJe, triangolare, operculare). Nel 1925 Economo c Koskinas con criterio citologico distinguono 109 aree. Nel lobo frontale si hanno la regio praerolandica, la frontalis e la orbitalis. Nella regio praerolandica si distinguono l'area praecen trale FA con la gigantopyramidalis FAy (4 di Brod.), la frontalis agranularis FB (6 di Brod.), la frontalis intermedia FC (8, parte della 9) c il sottocarnpo FCRm

(44 di Brod.). Nella seconda (regio frontalis) si hanno l'area frontalis FE (arca 10 di Brod.). Nella regio orbitalis si distinguono l'area orbitalis FF, l'arca giri recti FG, e l'area frontopolaris FH. Flechsig basandosi sul concetto della mielinizzazionc delle fibre del centro semiovale, mettendo in rapporto fibre che mielinizzano e cellule trova 6o campi mielogenjci. Forster c Penfìeld dividono la corteccia dal punto di vista funzionale. Ancora Kleist ha distinto minute localizzazioni, Kornmuller ha studiato la corteccia per mezzo deJJ'elettroencefalografìa. Pure dopo tante suddivisioni Bcck c Rose pensano che non ci sia ancora una suddivisione che corrisponda alla realtà e che fra tutte quella di Brodman sia certamente la più valida. L'area 4 corrisponde all'ingrosso alla circonvoluzione frontal e ascendente; posteriormente è limitata dal solco di Rolando; superiormente il limite è di poco anteriore al solco stesso; la faccia mediale presenta il limite inferiore determinato dal solco calloso marginale; rostralmente confina non molto chiaramente con l'area 6 che non raggiunge il margine anteriore della frontale ascendente tranne che nella parte superiore che sopravanza di I cm. La parte superiore viene denominata 4a (arto inferiore), la mediana 4b (arto superiore), l'inferiore 4c (faccia); istologicamente mancano le cellule granulari del secondo e del quarto strato. Nel quinto strato si ha la presenza di cellule piramidali divise in tre sottostrati di cellule piccole, medie e giganti (di Betz). La parte posteriore dell'area 4 che contiene in grande abbondanza cellule piramidali viene chiamata 4Y. Dall'indietro all 'avanti si hanno le aree 4Y, 4a e 4s. La prima e la terza contengono le cellule di Betz, la seconda ne è priva; tale area presenta lo spessore di mm 3•7- 4· L'area 6 è posta al davanti dell'arca 4s; sulla faccia convessa dell'encefalo comprende il piede della FI e della F2, mentre inferiormente si restringe fino a ricoprire il solo opercolo rolandico. Medialmente giunge fino al solco calloso marginale cd ha come limite anteriore una linea 5-6 mm dal limite posteriore che la separa dall'arca 4· Non si trovano in questo strato (So) le cellule giganti di Betz. Mancano il 2° (lamina corpuscolaris) e il 4o (l<lWna granularis). Tali strati vengono costituiti da cellule piramidali (prendono il nome di area agranularis); c'è in questa una sola stria di Baillarger (unistriata). La corteccia ha uno spessore di 3- 4 mm con cordoni cellulari disposti perpendicolarmente alla superficie. Essa vien detta arca premotoria. L'arca 8, situata anteriormente alla 6 occupa la parte media della 2' frontal e. In basso arriva a sfiorare la terza circonvoluzione. Esiste in essa il 4o e il 2° strato con pochi granuli soltanto. Si distinguono due strie di Baillarger; quella esterna più chiaramente, l'interna è confusa con la lamina infrastriata (regio propeunistriata). L'area 9 si estende dal solco calloso marginale (faccia mediale) fino al solco frontaJe inferiore sulla faccia convessa comprendendo la porzione an-

teriore della prima circonvoluzione frontale e parte della seconda. Si distingue per l'aspetto granulare (2°, 4o strato), si riconoscono le due strie di Baillarger c il plesso di Exner. L'area ro ricopre il polo frontale. Il 2 " strato è il più ricco in granuli di ogni altra zona frontale. Anche il 4" strato è folto di cellule granulari. L'area II è situata sotto la precedente al limite infero mediale del lobo frontale al di sopra del n. olfattorio. Si distingue per lo spessore notevole del 5o e del 6° strato, mentre il 2° ed il 4o sono divenuti assai esili. L'area 12 è situata sulla faccia interernisferica, medialmente alla precedente, molto simile a questa. · L'area 47 occupa tutta la parte orbitale della 3a frontale e una sezione della parte orbitale della 2 frontale (in relazione con i muscoli respiratori). L'area 46 ha limiti non ben distinti posta fra la 9 e la ro, comprende il terzo medio della 2"' frontale e la parte anteriore della 3"'. L'area 44 comprende la parte opercolare del piede della 3a frontale, a sinistra la zona di Broca; le cellule sono disposte in cordoni. La corteccia è molto spessa. Il 2 ° e 3" strato sono assai ricchi di cellule granulari. Grandi sono le cellule del 5° strato piramidale. L'area 45 corrisponde alla parte triangolare del piede della 3"' frontale; la corteccia è molto sottile, i granuli sono abbondanti nel 3o strato esistono grosse cellule piramidali. Parte dell'area 24, regio medioradiata e la regiopeuradiata al di sopra del solco calloso marginale citoarchitettonicamente appàrtengono al lobo frontale per la presenza di un'evidente lamina granularis. Le aree 9, IO, II, I2 vengono raggruppate sotto il nome di area prefrontalis (aree frontali associativ·e). 3

Numerose sono le connessioni che uniscono le varie zone fra le quali si distinguono le cortico- striate, le cortico- talamiche, le cortico- nucleari, nonchè le connessioni del 5o, ]", 9o, roo, 12° e le franto- oculomotorie. Fra le fibre associative notevole importanza rivestono le vie brevi, (fibre ad U che uniscono diverse regioni della stessa circonvoluzione con quella vicina). L'area 4 riceve fibre dalla 6, r, 5, 7; essa invia fibre alle aree r, 5, 32, 39· L'area 6 invia fibre alla I, 5, 4, 39· L'area 8 invia fibre alla 32, 18 (occipitali). L'aree 9, ro inviano fibre alla 4 e al lobo occipitale. Inoltre sono da tenere presenti le vie -lunghe: r) fascio longitudinale superiore o arciforme; esso nasce dalla F3 e si sfiocca nella corteccia temporo- occipitale; 2) fascio unciforme, dalla faccia orbitale e ventralmente al corpo striato raggiunge il fondo della scissura di Silvio e finisce nel lobo temporale in corrispondenza del polo (dall'area 47 alla 38); . 3) fascio occipito- frontale di Forel; 4) cingulum : eccentricamente al corpo calloso segue la circonvoluzione limbica, dallo spazio perforato anterio.r e al Corno d'Ammone; il corpo calloso lo separa dal fascio occipito frontale.

Fibre commensurali: l'area 4 è collegata fuoco per fuoco con la controlaterale. Riceve connessioni afferenti dall'area 6. L'area 6 è collegata con la corteccia controlaterale con gran parte della corteccia sensitiva. L'area 8 ha connessioni con l'arca 8 controlaterale. Le aree 31 e 32 hanno connessioni analoghe controlaterali. Fra le fibre di proiezione sono da ricordare la via piramidaJe dalle aree 4 e 5, il contingente fronto- pontino delle connessioni cortico- pontine, le vie cortico- bulbari, le vie dirette cortico- nucleari (ai nuclei 3o, 4°, 6°) la via fronto- rubra, la via cortico- ipotaJamica; le connessioni fronto- talamiche, le fronto- cerebellari, le fronto- striate. Il lobo frontale è irrorato dalle arterie cerebrale anteriore e cerebrale media. La prima si distribuisce alla faccia inferiore con rami provenienti dall'arteria calloso marginale, alla faccia mediale e alla porzione superiore della faccia convessa. La seconda irrora le altre regioni del lobo e fornisce rami: anteriore e frontale inferiore, frontale ascendente o prefrontalc, del solco di Rolando. Le vene che provengono dalle regioni che sono irrorate da arterie provenienti dalla cerebrale anteriore si versano nel seno longitudinale. Quelle provenienti dai rami della cerebrale meùia si riversano nella grande vena anastomica del Trolard. L'area 4 è sede della motilità volontaria di ogni singolo muscolo del capo, del tronco e degli arti. Uarea 4 è la sola, insieme all'area 8, la cui stimolazione provochi chiaramente movimenti isolati. La sua ablazione è seguita da un'immediata paralisi dei movimenti volontari nei muscoli corri~pondenti alla zona o alle zone estirpate. La paralisi è flaccida fino a che non si inizia il processo di recupero motorio. Nei primi giorni dopo l'ablazione i riflessi sono scomparsi. In seguito si ha ricomparsa ed esagerazione quando dura ancora la fase di ipotonia. Presente è il segno di Babinski, di Oppenheim, di Schaffer, di Gordon, di Chaddoch. Vengono aboliti i riflessi degli interossei. Caratteristica è la scomparsa del Leri, del Mayer dopo l'ablazione dell'area della mano. I disturbi neurovegetativi sono scarsi, una lesione bilaterale della porzione interemisferica dell'area 4 (lobulo paracentrale) provoca paralisi degli sfinteri. La funzione fondamentale dell'area 6 consiste nella coordinazione degli adattamenti posturali con i volontari e· nella conseguente integrazione dei movimenti composti. E' in rapporto col fascio piramidale attraverso l'area 4, sia con le formazioni della base. E' la zona psicomotrice di Tilney e Riley, la zona evolutiva anteriore di L. Bianchi. Essa ha due funzioni : movimenti isolati mediante la mediazione dell'area 4 e sinergie complesse di movimenti attraverso le vie cortico- subcortico- nucleari. Fa parte delle vie extrapiramidali di Forster. L'ablazione di tale zona determina disturbi della motilità attiva, prensione forzata, ipertono, aumento modesto dei riflessi tendinei; mai il Babinski. Alcuni mesi dopo l'ablazione si ha Babinski, Chad-

òoch, Rossolimo, Bechtcrcw, Hoffmann, fenomeni vegetativi negli arti controlaterali, abbassamento della temperatura della pelle. L'arca 8 è situata in corrispondenza del piede della F2; ha una funzione che si associa a quelle delle arce 6 e 4· La sua sintomatologia riguarda la motilità oculare. La sua stimolazione determina brevi e rapide scosse dei bulbi oculari verso il lato opposto. La sindrome dell'arca 8 consiste in paresi della rotazione del capo verso il lato opposto, stato di agitazione, lateropulsione e marcia a stella verso la lesione, pseudocorea c spasmo di torsione. La lesione bilaterale darebbe una maschera parkinsoniana. Per quanto riguarda le cosiddette aree associative queste aree costituiscono la maggior parte di quello che è indicato come lobo prefrontale. Dopo l'ablazione unilaterale si ha la mancanza di definite manifestazioni motorie e la scarsità di fenomeni neurologici permanenti. La distruzione bilaterale determina nelle scimmie: r) mutamenti psichici; 2) modifìcazioni della motilità c del tono muscolare; 3) riflessi tendinei e periostei che possono transitoriamente appanre aumentati nell'emicorpo controlatcrale; 4) notevoli fenomeni a carattere vegetativo; s) la presenza di un'esagerata reazione al toccamento. Le aree 44 e 45 costituiscono l'area del Broca. L'area 24 ha un'azione sopprimitrice dell 'attività elettrica degli altri campi corticali. Nella lesione del lobo frontale si ha una sindrome motoria che consiste in paralisi, paresi, aprassia, aci nesia, sindrome acinetico- ipcrtonica, ipercinesie, atassia frontale (anormalità della postura di tutto il corpo e di parti di esso), movimenti involontari, anormale iperattività agli stimoli nel lato opposto, diminuzione del tono estensorio del flessorio, esagerazione di molti movimenti associati, diminuzione dei movimenti volontari verso il lato opposto, conseguente deviazione degli occhi verso il lato omonimo, nistagmo di fi ssazione nello sguardo verso il lato opposto~ aprassia dello sguardo, disturbi della coordinazione del tronco, testa, arti, nella posizione seduta, eretta e nella marcia. Fisiologicam::nte si ha una inibizione dei riflessi tendinei. La esagerazione di detti riflessi è la re gol a nella regione frontale; tale fenomeno sì collega con la questione della spasticità. Inoltre si hanno reazioni di collocamento e di saltellamento, reazioni di appoggio (Stutzrcaction), segno del lobo frontale di Potzl, pseudo Kernig di H off, la pressione forzata, manifestazioni convulsive e atrofia muscolare. P er quanto riguarda le funzioni vegetative il lobo frontal e determina un controllo sul sistema circolatorio, sulla secrezione del sudore, sulla respirazione, sull'apparato gastrointestinale, sul controllo degli sfmteri, sulla sensibilità al freddo, sulle pupille (dilata-

zionc delle pupille). Si ha inoltre sonnolenza, variazioni di peso, disturbi sessuali, disturbi sensitivi (rarissime parestesie). Il lobo frontale presenta pure una sindrome psichica. Non è questo un argomento ben definito. In una monografia di 327 pagine Rylander mette in evidenza con esatta minuziosità i disturbi dopo anni dall'intervento. La asportazione incide naturalmente sullo svolgimento della vita intellettuale. In presenza di un tumore l'asportazione del lobo presenta una minore sintomatologia di quella determinata dal tumore stesso. Si hanno poi disturbi della sfera affettivo- emotiva, alterazioni dell'attività volitiva e psicomotoria, i perattività improduttiva, tendenza al procastinare, m ancanza d'iniziativa e d'interesse. L 'attenzione, la memoria, la capacità di afferrare gli aspetti di una situazione banale non risultano gravemente lesi , mentre sono lesi i processi intellettivi più complicati. La sintomatologia è proporzionale alla ampiezza del tessuto escisso non presentandosi nessuna differenza fra il lobo destro c il sinistro. Feuchwanger e Choroscke hanno messo in evidenza i disturbi del controllo delle emozioni. Si ha un deficit dell'impulso volitivo; per le facoltà psichichc superiori si tratta di un difetto di adeguamento e di utilizzazione. Si ha incapacità di cogliere l'essenziale in una situazione con deficit di fronte a situazioni nuove e quindi si ha acinesia. Il risentimento emotivo è inadeguato, il soggetto afferra solo una parte della situazione stessa. Per Kleist si ha incapacità di risolvere compiti, di riconoscere le differenze, le affinità e le analogie, impoverimento e infine monotonia globale del pensiero (alogische D enkstorungen). In conclusione si hanno fenomeni complessi con difetto di sintesi, d'interruzione e di controllo. Come l'attività psichica è lesa in ciò che ha di sintetico, di creativo, cosl l'attività motoria perde la destrezza, l'opportunità, l'abilità acquisita. Nel 1925 Dandy dopo aver asportato un voluminoso meningiom a di un lobo frontale di un uomo di quarant'anni poteva constatare come non fossero residuati gravi danni psichici. Nel 1932 Brickner, German e Fox facevano i primi rilievi dopo l'asportazione parziale di un lobo frontale. Nel 1933 Learmonth e Voris stabilivano il ptm to sulla chirurgia di tale lobo. Ancora nel 1933 si hanno gli studi di David, di Penficld, di Evans, di CaJigari sullo studio clinico dopo l'asportazione di un lobo frontale. Ackerly nel 1935 riferiva il caso di una donna affetta da un voluminoso meningioma del lobo olfattivo. La paziente si mantenne per molto tempo euforica, irrequi eta, iperattiva, eccitata sessualmente; tale sintom atologia andò attenuandosi fino a scomparire quasi del tutto due anni dopo l'i ntervento. Persistette tuttavia una g rande distraibilità, un conseguente indebolimento della memoria immediata, una diminuita capacità ai processi sintetici, nonchè la impossibilità di vedere nell 'insie me una situazione o un problema. Cl. Vincent, al Congresso di neurologia di Londra svoltosi nel 1935, dichiarava che l'asportazione di un lobo frontale non determinava nell'indi-

viduo disturbi psichici degni di nota. Nel 19~8 Jefferson, riferendo su 13 casi di lobotomia prefrontale unilaterale dimostrava che gli unici elementi apprezzabili di tali soggetti erano la mancanza di iniziativa di riservatezza e di senso d'opportunità. Lidz nel 1939 poneva sotto osservazione un malato operato da Jefferson e concludeva che quando non esistono disturbi psichici prima della resezione, questi non insorgono neppure dopo. Ancora nel 1939 David e Askenay presentavano il caso di una donna affetta da un voluminoso meningioma olfattivo bilaterale. Successivamente nel 1941 Stookey, Scarff, Teitelbaum conferivano su 23 lobectomie unilaterali per concludere anche essi che un'escissione completa di un lobo non determina disturbi psichici notevoli. Da allora numerosi lavori sono stati pubblicati tanto che al momento attuale grandioso è il contributo letterario su tale argomento. La lobotomia prefrontale, che in questi ultimi tempi ha assunto notevole importanza sia in campo sociale che in quello strettamente neurochirurgico, ha avuto la sua origine con l'interpretazione di Egas Moniz sulla funzione del lobo prefrontale. In opposizione alle teorie del Golgi e di altri AA. che consideravano la funzione di ogni singola cellula nervosa connessa strettamente con le altre cellule e quindi interpretavano la funzione dell'encefalo come un tutto unico, Egas Moniz c Almeida Lima, nel loro fondamentale lavoro, vedevano nel lobo frontale una sede di ben determinate funzioni. Essi dividevano tale lobo in due parti; una motrice che comprendeva la circonvoluzione frontale ascendente e l'area 6- 8 di Brodmann, l'altra anteriore che costituiva il lobo frontale dei fisiologi e dei neuropsichiatri. Vi era, secondo tali Autori, una zona ben delimitata di funzioni motrici di cui la parte principale era nella frontale ascendente (arca 4) e nelle rispettive aree 6-8. Diversa invece era l'attività del lobo frontale anteriore a questa zona. Quello che da loro veniva denominato lobo prcfrontale era limitato da un piano perpendicolare alla base dell'encefalo passante pressappoco fra il terzo superiore e la metà dell a circonvoluzione frontale. La vita psichica dipendeva sempre secondo gli AA. dal funzionamento di raggruppamenti cellulari dell'encefalo nella maggior parte dei quali intervenivano le cellule del lobo prefrontale. Questi variavano costantemente nella vita psichica normale. In certi casi di malati mentali, almeno quelli di tipo funzionale, dove le idee deliranti avevano preso un carattere dominante e intorno alJe quali girava tutta la loro vita psichica, i raggruppamenti cellulari che erano sempre estesi e variabili si erano piti o meno fissati. Ed era attraverso questi raggruppamenti variabili (vita psichica normale) o permanenti (vita psichica di certi alienati) che passavano gli stimoli di tutte le sorta arrivati dal sangue, dal liquido cefalo-rachidiano e così gli stimoli crociati che arrivavano alle stesse cellule nervose. Nei casi dove tali raggruppamenti si erano fissati questi stimoli seguivano sempre lo stesso giro c ciò sembrava essere in relazione con la pre-

valenza di certe idee deliranti nella vita psichica di taluni malati. Il fatto che in questi raggruppamenti cellulari intervenissero le cellule dei lobi prefrontaJi portava gli AA. a pensare che distruggendo una parte dei centri ovali di questi lobi, o dividendo o addirittura distruggendo una parte delle loro connessioni, venisse di conseguenza interrotto il loro regolare funzionamento. La loro tecnica consisteva in una serie di iniezioni sclerosanti del lobo frontale con alcool assoluto, seguite da tagli per mezzo di un piccolo strumento da loro immaginato: il leucotomo cerebrale. Essi descrissero la sintomatologia che consisteva in alterazioni della temperatura, in dolore nel centro ovale dei lobi prefrontali intraoperatorio, in crisi cefalalgiche postoperatorie, in vomito, in sonnolenza, in turbe motrici, in disturbi dell'equilibrio, in turbe sfinteriche, in turbe dell'apparato digerente (molte volte diarrea). in turbe oculari (chiusura delle palpebre, nistagmo). A volte si aggiungevano nei soggetti operati una serie di turbe psichiche consistenti in apatia. in acinesia, in perdita di iniziativa, in stereotipie, in attitudine catatonica, in resistenza ad eseguire dei movimenti, in mutismo (oligofasie), in turbe della mimica, in negativismo, in turbe d'orientamento nello spazio e nel tempo, in puerilità, in tendenza alla cleptomania, in sensazioni di fame. La loro conclusione sulle conseguenze della lobotomia prefrontale era che la distruzione di un numero considerevoli di connessioni nei due lobi prefrontali non era accompagnata almeno da gravi ripercussioni nè sulla intelligenza nè sulla memoria. I fatti dimostravano in realtà come sovente, dopo tali interventi, deliri ipocondriaci, melanconici, paranoidi secondari, l'ansietà c lo stato di agitazione psicomotrice nonchè la mania, fossero scomparsi. Dai rilievi isolati e dai lavori sperimentali si passava gradatamente all'impiego di tale intervento nella cura sistematica di determinate malattie mentali. Nel campo delle psico- neurosi la lobotomia trovava la sua applicazione solo nelle forme ossessive gravi, specie se associate ad ansia, nel campo delle psicosi distimiche l'intervento veniva impiegato nei casi di malinconia involutiva che resistevano alla shock- terapia e in cui il pericolo di suicidio era continuo nonchè nelle forme di psicosi maniaco- depressiva in cui si avevano ravvicinate manifestazioni per cui si rendeva il ricovero ininterrotto. Per la schizofrenia infine i pareri erano discordi. I paranoidi c i catatonici sembravano rispondere in maniera pitJ favorevole degli ebefrenici. I tentativi di Jobotomia nelJe personalità psicopatiche, nelle tossicomanie, neil'alcoolismo cronico, nell'omosessualità non davano risultati soddisfacenti. Aage Nielson la sperimentava nell'immoraJità costituzionale. Si deve a Freeman e a Watts nel 1943 l'impiego della lobotomia pre&ontale nella cura del dolore ribelle. Essi avevano osservato come nei malati mentali nei quali era stato eseguito questo intervento e che erano soggetti a dolori violenti insensibili ad ogni terapia medica, tali dolori si fossero attenuati fino, alcune volte, a scomparire del tutto. Essi cominciarono ad inter-

venire in casi di dolori insopportabili dovuti a carcinoma, tabe dorsale, radi~ coliti, causalgie, sindromi talamiche, neuralgie atipiche facciali, arti fanta~ sma. fn tutti questi soggetti nei quali cioè la classica cordotomia anterolaterale suggerita da Spiller ed eseguita da Martin non aveva ottenuto il successo desiderato, come pure nei casi in cui la mielotomia della commessura, la tractotomia mesencefalo- spino~ talamica, la tractotomia bulbare spi~ no - talamica erano rimaste insufficienti per alleviare le loro sofferenze. Ancora nel 1943 si era avuto il tentativo di interrompere le fibre cortìco tala~ miche da parte di un altro Autore, De Gutierrez Mahoney il quale rìsmuo~ veva l'area del giro post- centrale, zona encefalica dove presumibilm::nte gli impulsi dolorifici divengono coscienti. Era questo il primo caso descritto nella letteratura. Si trattava di un soggetto affetto da dolore a due dita fantasma che erano state accidental~ mente amputate. Dopo l'intervento era completamente guarito. Alle varie procedure per la cura chirurgica del dolore che fino ad allora erano consistite nella resezione del neurone terminale, nelle tractotomie intramidollari, nelle varie simpaticectomie· per le singole causalgie si aggiungeva così una nuova tecnica. White nel 1944, sulla guida del precedente Autore, fa il punto della situazione mettendo in risalto il valore della procedura di estirpazione di una parte di corteccia cerebrale per ìl sollievo di tali malati. Tale concetto sarà poi ripreso da Walker, da Penfield e infine da Horrax il quale nel 1946 portava in discussione due casi di malati affetti rispettivamente da causalgia e da arto fantasma. Dopo aver passato in rassegna le varie modalità di terapia per tali affezioni, H orrax allora concludeva affermando che nei casi ribelli a qualsiasi cura, unica soluzione restava l'asportazione di una parte della corteccia sensoriale. Nel 1945 si potevano contare numerosi casi di dolore ribelle operati con la lobotomia prefrontale. Pazienti con carcinoma, tabe e lesioni della cauda equina furono alleviati dal dolore. Freeman e Watts così allora stabilivano: le indicazioni per la lobotomia prefrontale per il sollievo del dolore sono basate particolarmente per la componente emozionale della reazione del paziente al dolore costante con scoraggiamento e incapacità. Quando il dolore da carcinoma, tabe, arto fantasma o sindrome talamica è tale che il paziente è in costante miseria e dipende da narcotici, la lobotomìa prefrontalc altera le reazioni soggettive al dolore senza che vari la capacità ad avvertirlo. Il dolore può essere presente ma quando esso è diviso dal pensiero di insicurezza, dì invalidità e di morte esso allora può diventare sopportabile ed essere accettato con forza. Già nel 1942 al Congresso della Association for research in nervous and mental disease che aveva come oggetto il dolore Hardy, Wolff, Godell in una loro serie di esperimenti avevano messo in risalto come l'attLtudine e la suggestione potevano modificare non solo la reazione dell'individuo al dolore ma pure alzare il dolore limite. Significativo in tal senso era uno dei casi da loro presen~

tati. Si trattava di un uomo di 45 anm operato per carcmoma al retto nel 1942· Nel 1944 cominciò ad accusare forte dolore al perineo e ad ambedue gli arti in feriori. Una cordotomia antero -laterale fu eseguita bilateralmente con la produzione di analgesia solo alla parte destra. Nonostante ciò il paziente continuava ad accusare dolore acuto ad ambedue gli arti. Metastasi si sviluppavano intanto al fegato e ai polmoni. Un violento dolore addominale lo tormentava tanto che solo parzialmente poteva essere controllato con una iniezione di morfina ogni tre ore. Le sue sofferenze erano continue e non poteva nè mangiare nè dormire con un po' di sollievo. Tutte le volte che aveva una iniezione soleva chiederne insistentemente un'altra per quando l'effetto di essa fosse ormai passato. All'infermiera che lo assisteva domandava di dargli qualcosa per la sua miseria, affermando che egli ormai stava per morire e che almeno potesse avere un po' di solli~vo per le sue sofferenze. In questo soggetto la componente emozionale sembrava essere di tale entità che fu proposta la lobotomia prefrontale. n 27 aprile 1944 veniva operato. Nel periodo subito dopo l'intervento egli rimase confuso, ma era capace di avvertire il suo sollievo e non domandava più morfina; gli furono solo somministrate piccole quantità di sedativi, ma egli poteva mangiare e dormire. La malattia intanto progrediva senza che lui si lamentasse. La sua reazione aiFincvitabilità della morte sembrava essere alterata. La sua forza in presenza del dolore e della morte continuò fino alla fine avvenuta il 1 " agosto I944· Con Koskoff e coll. ancora nel 1945 si ebbero IO casi di dolore ribelle in soggetti affetti sia da alterazioni organiche psichiche: dalla neuralgia del trigemino, a metastasi vertebrali, dal carcinoma del retto, a depressione neurotica. In nove di essi sottoposti a lobotomia prcfrontale i risultati furono eccellenti con interruzione immediata dell'uso dei narcotici. Egli concludeva affermando che la Jobotomia unilaterale fosse r iservata ai soggetti affetti da neoplasie maligne ed essa fosse particolarmente indicata in quei pazienti progressivamente assoggettàti alla droga. Ma dobbiamo riferirei ai lavori di Falconer, di Watts, di Freeman, di Koskoff, Wayne 1 Dennis, Wheelcr pubblicati dalla « Association for research in nervous and mental disease » per avere un quadro assai preciso del valore della lobotomia nella cura del dolore. Falconer nel 1946 presentava un uomo di 70 anni che nell'ottobre 1945 aveva avuto un attacco di erpes zoster in teressante il distretto del trigemino di sinistra. A questo era seguito un dolore continuo, mentre nell'area interessata nessun sedativo era efficace. Sottoposto a blocco procainico del ganglio di Gasser nel febbraio del 1946, dopo un temporaneo sollievo il malato avvertiva immutato il suo dolore. Nel settembre dello stesso anno fu operato di divisione del tratto ascendente secondo Olivecrona.

Nel novembre dello stesso anno, vista l 'inutilità delle precedenti terapie, veniva sottoposto a lobotomìa prefrontale. Tre mesi circa dopo l'operazione il paziente si era liberato completamente dall'uso dei sedativi nè menzionava più il suo dolore. Ancora Falconer ci parla di un uomo di 57 anni affetto da tabe dorsale. Sottoposto a cordotomia antero -laterale bilateralmente per il dolore insopportabile alla gamba di sinistra, non aveva risultati soddisfacenti. Operato quindi di lobotomia bilaterale egJi diveniva euforico e allegro nè menzionava più il suo dolore spontaneamente. Pur avendo avuto tali successi l'Autore concludeva tuttavia che la lobotomia prefrontale per dolori intrattabili dovesse rimanere sempre una procedura non di prima scelta ma piuttosto l'ultima terapia per alleviare le sofferenze di un malato, poichè sebbene molti pazienti, infatti, siano idonei dopo l'operazione a guadagnarsi da vivere e ad occupare un posto utile nella società, l'intervento può avere effetti indesiderabili indiretti per cui è solo quando il dolore del paziente non risponde alle misure terapeutiche classiche e quando il suo apprezzamento è divenuto una morbosa preoccupazione che tale operazione è giustificata. Benchè la lobotomia fosse coronata da numerosi successi le critiche si levarono violente negli anni che seguirono. Nel 1956 alla Facoltà di Diritto di Parigi veniva posto in discussione il valore di tale procedura dal punto di vista giuridico. In quella sede si poneva la domanda se si aveva il diritto, attraverso tm atto chirurgico, di trasformare durevolmente una personalità rischiando di distruggere certe caratteristiche etiche e morali in vista di un profitto illusorio. La gravità del problema che la psicochirurgia apriva alla morale medica veniva posta con accenti drammatici da M. Aurei David. In tutti questi anni, vari Autori si sono dibattuti in pro e contro l'impiego della lobotomia prefrontale. Il problema di tale intervento resta pur tuttavia ancora vivo principalmente sul piano etico religioso. Le opinioni restano ancora controverse. E' certamente difficile stabilire se la personalità di un lobotomizzato è preferibile alla sua personalità primitiva e se un medico abbia il diritto di cambiare la personalità di un malato. Dall'ormai lontano 1943, dalle prime lobotomie di Freeman e Watts, la tecnica d'interruzione delle fibre cortico talarniche per la cura del dolore ribelle, ha subìto notevoli variazioni a seconda dei risultati che si sono venuti ad apprezzare con l'aumentare del suo impiego. Dalla lobotomia prefrontale unilaterale si passava a quella bilaterale, in uno stesso tempo o in due tempi. Mentre Freeman e Watts impiegavano la via laterale Lyerly, Poppen, Scadi usavano la via trasversale; in seguito si aveva con Scoville la sezione sottocorticale e con Pool la topectomia che veniva introdotta in Francia da Le Beau. Fra le varie tecniche i migliori risultati si avevano dalla lobotomia bilaterale in un tmico tempo. Ma la patogenesi di tali successi, resta ancora misteriosa. Tutte le osservazioni si accordano nel riconoscere dopo la topectomia o la lobotomia la conservazione

delle reazioni agli eccitamenti elementari, anzi queste vengono aumentate dalla soppressione dell'azione frontale. Freeman e Watts pensavano che la atrofia della quota emozionale del dolore. Petit Dutailles e coli. consideravano invece che ciò fosse dovuto alla liberazione dei nuovi riflessi sensitivo- motori che esplicavano non solamente le modifìcazioni sensiti ve- sensoriali ma anche le modificazioni psico- affettive. Tali modincazioni secondo gli Autori erano dovute ad una liberazione del paleo- talamo legato all'ipotalamo cioè al sistema neurovegetativo. Poteva darsi che l'intervento agisse su quei fattori che Leriche e Dargent avevano messo in evidenza come reazioni vasomotrici nel dolore canceroso fra i quali erano messi in risalto la compressione e l'invasione dei nervi, l'edema tissulare, la linfangite peri- arteriosa e peri- simpatica. Le Beau e Gaches nel 1949 dividevano le cause dolorose per le quali si poteva agire chirurgicamente in sette tipi : dolori da cancro, da traumi, da arto fantasma, da sindrome talamica, da nevralgia facciale, da algie cranio facciali, da tabe. Essi riportavano una statistica di mortalità post- operatoria del1 '8,5% che era in rapporto soprattutto alla gravità della sindrome dolorosa, all'età, alla presenza pii:t o meno di processi arteriosclerotici, alla preparazione pre- operatoria e principalmente al trattamento postoperatorio. Attualmente, con la messa a punto di una nuova tecnica che consiste nel determinare la lesione in sede prefrontale per mezzo dell'elettrocoagulazione con corrente ad alta frequenza, si può dire che la mortalità sia quasi dd tutto scomparsa come sono quasi del tutto eliminate due delle maggiori complicazioni postoperatorie della lobotomia: il deficit intellettuale e gli attacchi convulsivi. Le algie cancerose sono certamente le più frequenti e per le quali si ha la migliore indicazione per l'intervento soprattutto quando si prevede per il soggetto una lunga sopravvivenza. In questi pazienti devono essere tenuti presenti pure alcuni fattori che potrebbero influire sul buono andamento operatorio rappresentati dall'età, dalla presenza di un'ipertensione arteriosa, dalle condizioni generali e principalmente da tutte quelle cause che permettono di sospettare una fragilità vascolare anormale. Se d'altra parte turbe operatorie vi sono, queste hanno per Jo più una durata variabile da due giorni a due mesi dopo l'intervento che consistono generalmente in alterazioni mentali e in turbe sfinteriche. Il valore della lobotomia prefrontale nella cura del dolore ribelle è ormai acquisito e la sua applicazione non trova particolari controindicazioni. La tecnica con la quale si attua r,ende tranquillo il chirurgo di fronte alle possibili conseguenze.

RIAssUNTO. L'Autore, dopo una esposizione sulla anatomia e fisiologia del lobo frontale, rifà la stoda della lobotomia con particolare riguardo al suo impiego nel dolore ribelle.

RÉs uMÉ. - L'AULeur, après une exposition sur l'anatomie et physiologie du lobe frontal, revoi l'histoire de la lobotomie, avec particulier régard au son emploi dans le doleur rebelle.

Sll}t~!ARY. - Afrer an introduction on the a natomy and physiology of the frontal lobe, the history of lobotorn y performed for the rehef of chronic inrractable pain is rcviewcd.

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ISTITUTO DI

SE~EI O"IICA

CHIRVRGICA UN IVF.RS!T\ Dl BOLOGNA Prof. L. PossAn

Direttor~:

OSPEDALE MILITARE PRJKCIPALE DI BOLOGNA Dtrcuorc · C()l. Mcd. Dr. V. S\LF\11

IL CATETERE DI FOGARTY NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE EMBOLIE ARTERIOSE PERIFERICHE G. Gozzetti

P. PirazzoH

E. Giuditta

B. Turinctto

li trattamento chirurgico delle embolie arteriose periferiche era limitato, prim.1 dell'introduzione delle tecniche di embolectomia retrograda, all'aggressione diretta dell 'embolo, qualora la terapia m edica non avesse portato ad un risultato immediato soddisfacente. Tal e atteggiam ento astensionistico era giusti.ficato dai rischi e dai risultati che l'intervento diretto comportava, specie se attuato oltre le ro- 12 ore. Il rischio operatorio era addirittura proibitivo nelle embolie della biforcazione aortica, nelle quali l'intervento, condotto in anestesia generale su pazien ti spesso in gravi condizio ni cardiocircolatorie, richiedeva un'ampia laparotomia, con manovre altamente traumatizzanti accompag nate spesso a perdite ematiche rapide e rilevanti. Gli indici di mortalità, in questi casi, raggiungevano pertanto percentuali elevatissim e, dal 62,5°1 della casistica di Fo ntaine e coli. al roo% di quell a di Sautot. Anche nella nostra esperienza tutti i tentativi di aggressione diretta dell'embolo in portatori di embolia della biforcazione aortica, furono costantemente seguiti dalla morte del paziente. L'adozione di varie metodiche di embolectomia retrograda, quali ad esempio la perfusione forzata, la spremitura manuale, l'aspirazione endovasale, la disostruzione strumentale, aveva nell'ultimo decennio migliorato considevolmente i risultati del trattamento chirurgico di questa af;fezione, grazie all'utilizzazione di una via d'accesso al tronco arterioso molto limitata, e, di conseguenza, al ridotto trauma chirurgico, per cui l' intervento poteva essere condotto anche in anestesia locale. Nessu na di esse, tuttavia, risolse in maniera soddisfacente i molti problemi che il trattamento di queste affezioni proponeva: le loro limitazioni m aggiori erano costituite dall 'alta incidenza di lesioni traumatiche della parete arteriosa, c, soprattutto, dall'impossibilità di ottenere in tutti i casi l'asporta6. - M.

zione completa dell'embolo e del trombo sovrapposto, specie nelle embolie tardive. In tal senso, nel 1963, l'adozione del catetere di Fogarty determinò un radicale progresso nel trattamento chirurgico delle embolie arteriose periferiche. Il catetere di F. è una sonda di polivinile estremamente flessibile, il cui lume è occupato da un mandrino metallico che, conferendogli una certa rigidità, facilita l'introduzione del catetere verso la sede desiderata. La sonda è

Fig. 1. - Trombocmbolia dell'arteria iliaca esterna c della femorale. In alto il catetere di Fogany con palloncino disteso, in basso l'embolo asporraro unitamcnte al trombo mvrapposto, della lunghezza di circa 30 cm.

lunga 8o cm cd è fornita ad una delle estremità di un palloncino gonfiabile, in base alla capacità del quale si distinguono 5 calibri diversi (da 0,5 a 2,5 cc di acqua). Il liquido necessario a gonfiare il palloncino viene introdotto dall'estremità opposta del catetere una volta rimosso il mandrino metallico

(fig. r). La tecnica operatoria è semplice: isolata l'arteria, che per l'arto superiore corrisponde all'ascellare al di dietro del gran pettorale c per l'arto inferiore alla femorale comune, si esegue su di essa una piccola incisione trasversale. Introdotto il catetere di F. in senso distale, lo si spinge fino a fargli oltrepassare l'embolo; sfilato il mandrino metallico e gonfiato il palloncino, il catetere viene retratto con opportune manovre (tav. 1 ). li tratto arterioso a monte viene disostruito con le stesse modalità.

/so:amenco

ArtenotQmta trasversBJe

delle drrer'e lemordll

sulla lemorale comune ed mtroduz,one del catNere

Rtemp,mento del p•llonc•no

.R,apprescntazìone schematica della tecnica eli Fogarty nelle embolie della biforcazione aortica.

Il palloncino non deve essere gonfiato del tutto affiochè possa adattarsi ad eventuali irregolarità della parete arteriosa; infatti in tal caso deve far seguito una diminuzione della pressione onde evitare lesioni della parete arte riosa o, in presenza di placche ateromasiche grossolane, il loro distacco. Anche se con una sola manovra talora è possibile estrarre embolo e trambo secondario e quindi ottenere un buon flusso refluo, è consigliabìle ripetere la manovra più volte, io considerazione del fatto che spesso sono presentl piccoli frammenti distalmente al tromba principale e non in continuità con esso. Ciò vale in particolare nelle embolie della biforcazione aortica, nelle qual i le arterie femorali vengono isolate bilateralmente, in quanto la ripetizione della manovra d'ambo i lati ha lo scopo ben preciso di rimuovere emboli situati a cavaliere della biforcazione; la loro asportazione incompleta, pur compatibile con la ricomparsa di un flusso pulsante a valle, può essere infatti causa di trombosi a più o meno breve scadenza di tempo. Una volta ristabilita la pervietà del tratto a valle, siamo soliti introdurre nell'arteria 20 cc di soluzione fisiologica eparinata (so mg di eparina in so cc di soluzione fisiologica). Il trattamento anticoagulante nella nostra esperienza viene limitato a questa unica somm.inistrazione intraoperatoria, ad eccezione dei casi in cui all'intervento si siano riscontrate lesioni ateromasiche grossolane a carico della parete arteriosa; in essi somministriamo eparina alla dose di so mg ogni 4 ore per via endovenosa nei primi 3 giorni dopo l 'intervento, successivamente sostituendola con farmaci dicumarolici. L'attuazione della terapia anticoagulante deve essere però subordinata al risultato delle indagini sulla emocoagulazione eseguite prima dell'intervento, alla fine di esso e durante il decorso postoperatorio. Esse debbono riguardare possibilmente tutti gli aspetti del processo coagulativo dal momento che, oltre ad una inadeguata somministrazione di anticoagulanti, le turbe della coagulazione possono derivare da deviazioni delle varie fasi del processo coagularivo stesso (attivazione della ·.fibrinolisi, sottrazione di fibrinogeno, ecc.). Le complicanze tecniche legate alla metodica di Fogarty descritte in letteratura vanno dal distacco di placche ateromasiche dalla parete arteriosa, all'asportazione di porzioni di intima, dalla rottura del palloncino o dell'estremità distale del catetere, alla perforazione della parete vasale. Tranne talora in quest'ultimo caso, tali complicanze non compromettono in genere le condizioni circolatorie dell'arto. Nella nostra esperienza in un solo caso occorse la perforazione della tibiate posteriore con formazione di un ematoma di di screte dimensioni che si risolse però spontaneamente senza conseguenze. Nessuna complicanza invece, è derivata dalla rottttra del palloncino, verificatasi più volte nei nostri casi.

CoNCLUSIONI.

fl successo della metodica di Fogarty nel trattamento chirurgico delle embolie arteriose periferiche ìn particolare in quelle della biforcazione aortica, è legato agli indiscutìbili vantaggi che esso offre: esplorabilità di tutto l'albero arterioso periferico attraverso vie d 1 accesso costanti che rendono superflua l'esatta diagnosi dì sede dell'embolo; possibilità di eseguire l'intervcnlo in anestesia locale; disostruzione com pleta dell'arteria, dall'embolo e dal trombo sovrapposto, col min imo rischio di ledernc la parete; diminuzione dei rischi del! 'eparìnizzazione nel periodo postoperatorio immediato, grazie all'aggressione limitata dell'arteria (figg. 2 e 3).

Fig. 2. - Arteriografia per puntura transcuranea. Arresto del mezzo di contrasto· nel tratto terminale dell'arteria iliaca esterna.

Fig. 3· - Arteriografia femorale rranscumnca destra: arresto brusco del mezzo di conrrasto nell'arteria poplirea.

Tutti questi vantaggi hanno un peso ancora maggiore nel trattamento delle embolie tardive, nelle quali l'alta percentuale d'insuccessi era legata all'estensi.one della trombosi distale cd all'impossibilità di eseguire una disostruzione completa nell'arteria colpita. Attualmente quindi, a meno che non siano comparse lesioni irreversibili dell'arto, è possibile attenerne il recupero funzionale in un'alta percentuale di casi, indipendentemente dall'intervallo di tempo trascorso tra l'episodio embolico e l'intervento (tavv. 2 e 3). L'edema dei muscoli della gamba e l'assenza di motilìtà del piede al momento dell'embolectomia, pur non rappresentando una controindicazione al-

TAVOLA 2.

RISULTATI

RAPPORTO

ff~

ALLA

T ~

\ l

NUM ERO

CASI

OELL ' EMBOLO

SEDE

l 11.

TOTALE

RISUL lATO

BUONO

{ 71,5.,. )

( 33,3"1.)

( 72.8.,.)

( 67,9"1.)

f--. RE GRE SSIONE ISCHEMIA SENZA RICOMPARSA POLSI

AMP UT AZIONE

DECESSO

l'intervento, cost:Jtmscono un segno prognostico sfavorevole per quanto concerne la piena ripresa funzionale dell'arto. Un\ùtima considerazione meritano quei casi di embolia periferica, i quali, spontaneamente o in seguito ad una terapia medica appropriata, sembrano evolvere verso la guarigione. La nostra esperienza ci ha dimostrato che il compenso circolatorio in questi casi è molte volte soltanto temporaneo e, comunque, mai tale da consentire il ripristino funzionale completo. Per tal motivo il nostro atteggiamento è interventista anche nei confronti di questi pazienti, confortati interiormente dalla considerazione dei ridotti rischi che la tecnica di Fogarty comporta, anche se attuata in ambiente non strettamente specialistico.

TAVOLA 3· RISULTA1'T IN RAPPORTO ALL'INTERVAlLO

TRA INIZIO DELLA SINTOMATOLOGTA E INTERVENTO

l o- 12 ore (r6 casi) 12 -

Oltre le 24 ore (6 casi)

l --

Regressio ne ischemia senza ricomparsa polsi

Amputazione

Decesso

:! ("")

(87,5%)

24 ore

(6 casi)

Risu ltatO buono

(33·3 % )

(so%)

(•) l due decessi si ebbero per 5compen~o ca rdiocircolatorio, erano presenti i polsi periferici.

RrASSUNTO. - Vengono presi in considerazione gli aspetti fondamentali del trattamento chirurgico delle embolie arteriose periferiche con il catetere di Fogarty, in modo particolare nei riguardi delle embolectomic tardive, del trattamento medico' associato e dei limiti della terapia chirurgica. Viene quindi presentata la casistica personale comprendente 28 osservazioni trauare negli ultimi 4 anni. L'alca percentuale di guarigioni ed i ridotti rischi che la tecnica di Fogarty comporta, giustificano l'atteggiame;nto personale inteso ad estendere il trattamento descritto anche a quei casi nei quali la terapia medica ha !Permesso la conservazione dell'arto ed il ripristino di una condizione circolatoria sufficiente, onde evitare rurbe ischemiche a distanza.

RÉsuMÉ. - On prend en considéracion !es aspecrs fondamentaux du trairemenr chirurgica! cles embolies artériellcs périphériques par le cathérer dc Fogarry, surtout pour ce qui concerne les embolecromies tardivès, le rrairement médical associé et Ics limites dc la thérapie chirurgicale. On présente après la casistique personnelle comprenanc 28 observations traitées pendant !es derniers 4 ans. Le hall( pourcentage de guérisons et !es risques réduits entra!nés par la technique de Fogarty justifìent le désir personnd d'étendre cc traitemenc meme aux cas dans lesquels la chérapie médicale a permis la conservation du membre et le rétablissement d'une condition circulatoire suffìsante pour éviter cles troubles ischémiqucs éloignés.

SuMMARY. - The fundamencal aspecrs of the surgical trcarment of arteria! peripheral embolisms by Fogarty's carhcter are considered, particularly as to late cmbolcctomies, associated medicai treatment, and limits to surgical cherapy. The personal case hiscory referring co 28 observations during che latest four years is then reported.

311

T he large number of healings and reduced r isks connected with Fogarty's technique justify the personal wish to perform this treatment also in the cases in which the medicai thcrapy has succeeded in preserving tbc limb and restoring a good circularory condition in arder to avoid late ischemic rroubles.

BIBLIOGRAFIA

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RASSEGNA DELLA STAMPA MEDICA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

TOSS/NFEZJONJ ALIMENTARi Botulism: stili a tragedy. (11 botulismo è ancora una tragedia). 1969, 210, 338.

EDITORIALE:

J.A.M.A.,

Sebbene gli episodi di botulismo siano diminuiti di frequenza, la mortalità per questa tossinfezione di origine alimentare rimane ancora alta negli Stati Uniti e nel Canadà. La mortalità nei soggetti colpiti dal botlùismo di tipo A è del 6o%, m quelli colp:ti dal tipo B è del 48,7"/o, e in quelh colpiti dal tipo E è del 43,9%. Questa alta percentuale di mortalità è un vero affronto per la medicina moderna. Infarti il botulismo può essere prevenuto e può essere curaw. Uno dei principali fattori di questa alta mortalità è la facile confusione che può farsi Lra i sintomi del botulismo e i simomi di numerose altre malattie quali ad es. la gastro- enterite acuta, l'occlusione intestinale, l'infarto del miocardio, l'appendicite acuta, gli ictus cerebrali, la miastenia grave e l'avvelenamento da belladonna. In genere però nelle forme di botulismo è tipico l'interessamento contemporaneo di numerose persone che hanno consumato alimenti insaccati a domicilio o scatolati dal commercio. La malattia insorge acutamente dopo r8- 36 ore dall'ingestione del cibo scatolato o insaccato e si presenta con nausea, vomito, disfagia, ptosi palpebrale, rauccdine, e in molti casi dispnea e ipotensione. La febbre è assente, il sensorio è lucido c la frequenza del polso è normale. La brusca insorgenza dei sintomi suddetti è sufficiente a far sospettare il botulismo e a far prendere la decisione del prelievo di un campione per gli esami sierologici, nonchè della somministrazione dei sieri botulinici immuni del tipo A, B ed E. Per mezzo di questi sieri si riesce ad evirare la fissazione della tossina alle placche neuro- muscolari. Gli avvelenamenti botulinici del tipo A e B sono dovuti in genere ai vegetali e :~Ila carne, l'avvelenamento di tipo E al pesce. ll bacillo botulinico si può considerare ubiquitario: esso è infatti diffuso nel suolo dci giardini delle fattorie, nel fango, negli animali acquatici, ecc. Una buona norma igienica da applicare prima delia consumazione di cibi insaccari o conservati a mezzo di aifumicamento, essiccamento, salatura, congelamento, è quella di sottoporre detti cibi a una bollitura della durata di rs'. Questo procedimento, essendo la tossina botulinica rermolabile, la inattiva. E' interessante mettere in rilievo che negli Stati Uniti d'America nell'arco di tempo che va dal 1899 al 1(1>7 si sono verificati r.669 casi di botulismo, tra i quali ci furono 948 decessi.

313 Ll: autorità sanitarie :1mericane nei ca~i di avvelenamento botulinico di cui non ~i conosca il ceppo rossigeno, r:Jccomand:lno l'impiego del siero trivalente ABE che viene prodono dal National Communicable Oise:1sc Center (NCDC) di Atlanta. Per completezza si può aggiungere che esiste anche un siero, antiborulinico tetravalente - ABEF - che viene prodotto ~i:l in Danimarca, sia negli Stati Uniti.

c. ARGHJTTU

TISIOLOGJA Boccn o G., SALVATI f., DERITI S G.: Utilità dello studio batteriologico della flora bat-

terica associata, nell'espettorato dei tubercolotici polmonari cronici. (Nota clinica). -

Il Policlinico - Sez. Prat., 1970, 77, 47i·

Kon facile molte volte si presenta la condotta terapcutica nelle diverse forme di tubercolosi polmonare, basata su tre fattori da tenere presente: il germe infettante, l'organismo infettato cd i farmaci di scelta. Da considerare poi la possibile associazione tli altra infezione, condizionata vero~imilmente dalla stessa terapia istituita. Utilissimo ~i è dimomato l'uso dei preparati cortisonici e derivati, per la loro spiccata azione antiflogistica, in a~sociazione alla terapia chemio- antibiotica specifica sia nei vari processi tubercolari primari, comprc:~e le forme massive caseose pluricavitarie, e così anche nella tubercolosi polmonare cronica. E ' ormai superata la convinzione dell'azione pro- in(ettiva del cortisone c della :.u~t azione depressiva sui poteri immunitari di difesa dell'organismo e comunque tale azione è ritenuta eccezionale, e solo nel caso di uso prolungato di alte dosi del farmaco. Ed è appunto per questo che gli Amori hanno ritenuto utile segnalare un caso clinico capitato alla loro osservazione. Un giovane ricoveraLO per «processo tubercolare polmonare evolutivo, pluricavitario, altamente tossiemico, Koch positivo >> fu sottoposto a trattamento polichemioanribioùco in associazione a prednisone. Con tale terapia le ~ue condizioni polmonari e generali migliorarono notevolmente. Dopo circa un mese comparve ipertermia di tipo setticopiemico con peggioramento delle condizioni generali. Si evidenziò un processo bronco- pneumonico nel lobo superiore destro e dall'esame dell'espettorato fu isolato uno stafilococco aureo in coltura pura. Alla terapia specifica fu associato un derivato inienabile della tetraciclina e quindi la rifamicina, preparato aui'o sia sul mycobatterio tubercolare sia sullo stafilococco. Fu dominata così l'infezione ~ralìlococcica ed il proce~so tubercolare con la terapia praticata continuò a migliornre raggiungendo una buona stabilizzazione. Dal caso clinico su esposto può ritenersi o che la somministrazione prolungata dei cortisonici, eccezionalmente, abbia potuto determinare la virulentazione dell'infezione ~tafìlococcica associata a quella tubercolare o che l'azione dello stafilococco, prima bloccata dalla competizione interbatterica, in secondo tempo, ridottasi la flora batterica per la terapia specifica istituitasi, sia esplosa con tutta la sua virulenza. Da tenere presente che nella tubercolosi polmonare cronica trattata per lungo periodo d i tempo con preparati chemionntibiotici i bronchi vanno incontro ad alterazioni più o meno notevoli. Queste aherazioni bronchiali fa,·oriscono certamente l'attecchimento e lo sviluppo di germi p:nogeni e particolarmente dello stafilococco.

Concludendo gli Autori rib·ano l'importanza, nei casi di tubercolosi polmonare cronica, della ricerca attenta della flora batterica associata, in particolare quella stafilococcica e l'opportunità di associare alla terapia chemioamibiotica specifica altri farmaci il cui spettro antibatterico si estenda alla flora batterica non tubercolare; in particolare la rifamicin.a per la sua ambivalenza terapeutica antitubercolare ed antibatterica. S. SuNSERI

CARDIOLOGIA R. L., HARRISON D. C.: Ultrasonic cardiac ecltogmphy fot· deterrnining stroke volume and valuular regut·gitation. - Circul., 1970, 41, 493·

PoPP

[ metodi di determinazione della portata cardiaca sinora in uso (tecnica di Fick c della diluizione degli indicatori) non sono validi in molte condizioni ed hanno anche parecchie limitazioni per un uso ampio, oltre ad essere cruenti, indaginosi e quindi costosi. r metodi della diluizione degli indicatori perdono la loro validità quando la portata cardiaca è molto bassa o quando è presente un rigurgito nùtralico. l soli metodi validi per misurare il volume di gettata e le sue modificaziooi battito per battito ad opera di un rigurgito sono le tecniche angiografiche, ma anche queste non possono essere impiegate in modo routinario e non possono penanto essere facilmente ripetute come può essere richiesto dalla condizione patologica in esame. L'uso degli ultrasuoni (ecocardiografia) per la misura del volume di gettata è invece innocuo, non traumatico, richiede una strume.ntazione relativamente economica e può essere facilmente ripetuto senza danno per il paziente. Gli AA. hanno determinato con questa tecnica le dimensioni ventricolari di 51 pazienti con varie cardiopatie valvolari, confrontando i risultati con quelli ottenuti con l'angiocardiografia e con il metodo di Fick. Essi sono arrivati a tre conclusioni: r) il calcolo del volume di gettata può essere accurato oltre un ampio limite di valori; 2) il volume di gettata totale del ventricolo sinistro può essere stimato e paragonato con quello effettivo nei pazienti con rigurgito mitralico; 3) la tecnica è innocua, semplice e non disturbante per il paziente. l';Jonostante questi risultati incoraggianti, gli AA. avvertono che la vera validità di questo metodo potrà essere nota solo con ulteriori studi che potrebbero mettere in evidenza le sue limitazioni. MELCI·IIONDA

LAM

J. H. C., RANGANATHAN N., WrGLE E. D.: Morphology of the hurnan mitral valve. I: C!tordae tendineae: a new classification. - Circul., 1970, 41, 449·

La frequenza sempre maggiore della sindrome da rottura delle corde tendinee (c.t.) della valvola mitrale rende necessaria una classificazione utile di q!leste, poichè il decorso clinico della sindrome, la sede ed il carattere del soffio da rigurgito mitralico risultante variano a seconda della cuspide liberata dalla rottura delle c.t. La vecchia nota classificazione di Tandler e di Quain in tre ordini di c.t., pur aven<:lo il vantaggio della semplicità, non comprende le d i.fferenze morfologiche, nè correla i luoghi di inserzione alla funzione.

Gh A/\.. hanno pertanto \rudiato le c.t. di 50 valvok mitrali normali cd hanno mcnuto che si pos~ono disùnguere 4 tipi principali di c.t. per il loro modo di inserzione:

•) c.t. commismrali (« commissural chordae »): si in~>e;:riscono e defini~cono le comfra le due cuspidi; avendo una disposizione a ventaglio, esse possono seguire meglio i movimenti di apertura• c di chiu~ura della mitrale e perfezionare quindi l'apposizione delle cuspidi e del tessuto commissurale; mi~~urc

2) c.t. della zona rugosa (c• rough zone chordae »): ~i inseriscono sulla faccia ventncolare della porz:one rugosa distale delle due cuspidi; ciascuna, prima di inserirsi sulla cuspide, si divide in tre branche che, a causa dei loro gambi comuni di origine. agiscono come una unità funzionale; due delle c.t. della zona rugosa della cuspide anteriore sono molto spesse (« strut chordae ll) e pertanto offrono la più robusta linea di forza per l'integrità della cuspide;

3) c.t. delle ft:.rsure (c< cleft chordae »): lC' festonarure della cuspide posteriore;

inseriscono c definiscono le fessure fra

4) c.t. basali (•• basal chordac " ): sorgono daUa parete ventri colare posteriore c si inseriscono ~ulla zona basale della cuspide posteriore; molto verosimilmente impediscono la eversione della cuspide durante la sistole ventricolare. Questa cla~~ificazionc, utile per gli studi funzionali delle c.t., permette anche una ddinizione dell'anatomia della valvola mitrale. MELCHIOSIH

N., LAM J. H. C., W l CL~ E. D., S1tveR M. D.: Morphology of the human mitra! valve. Il : The l'al t't: leafl~. - Circul.. 1970, 41. 459·

RANCANATKAN

L'anatomia della valvola mitrale t: ancora controversa per quanto riguarda le aree commissurali e cmpidali, specialmente per la mancanza di una chiara definizione delle commissure e delle fcstonature della cuspide posteriore. 11 vecchio metodo di identificare le commissure ~crvcndosi come guida degli apici dci muscoli papillari, se pure molto utile per il chirurgo e limitatamente a l muscolo papillare anterolarerale, poichè questo h:~ abitualmente un solo ventre, non lo è altrettanto per il muscolo papillare posteromcdiale che ha frequentemente due e più ventri, creando così una confu~ione sulla C\tensione dell'area commissurale po\leromediale. Gli AA. hanno studiato 50 vah·ole mitrali normali e, identificate le commis~ure dalle corde tendince commissurali e dagli apici dei mu~coli papillari, ritengono che tutto il tessuto valvolare mitralico ~i può dividere in due sole cuspidi, anteriore e posteriore. Con que~t..'l definizio ne vengono ad essere incorporate nella cuspide posteriore le strutrure precedentemente considerate come cuspidi acces~orie c pertanto detta cuspide viene ad avere un attacco suU'annulus a v più ampio della cuspide anteriore e non può essere quindi più considerata come la cuspide minore. Essa è di,·isa in feswnature (generalmente tre) da fessure, sulle quali si inseriscono corde rendinee speciali. Questa nuova definizione della cuspide posteriore as ...ume uno speciale significato nel prolas~ di cia~cuna festonatura e pertanto porta un notevole aiuto nel classificare e nel delinear,. il quadro clinico di questa varietà di rigurgito mitralico. M!:.LCII IO'II)A

R. B.. 0AKLEY C. M.: Mechanism of mitra/ regurgitadon 111 hypertrophic ob structive cardiomiopathy. - Brit. Hcart J., 1:970, 32, 203.

PRIDIE

Un rigurgito rnitralico ~ freque11te nella cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica, anche se spesso di modesta entità e non pansistolico. Il suo mecc...mismo non è ancora bene chiarito e pertanto gli AA. hanno ritenuto utile di studiare, con la tecnica degli ultrasuoni (ecocardiografia), i movimenti della valvola mitrale in questi pazienti. Dopo avere descritto i risultati sul movimento della mitralc nei soggetti sani ed in quelli con insufficienza mitralica reumatica e non reumatica (rottura delle corde tendinee), essi riferiscono i risultati della ecocard iografia nei pazienti con cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica; in questi si ha una rapida riapertura della valvola durante la sistole, quando cioè essa dovrebbe rimanere nella posizione di completa chiusura; questo movimento anormale sarebbe dovuto ad una con trazione prematura od eccessiva dei muscoli pap:llari, per cui la cuspide aortica può essere spinta in avanti nel traLto di efflusso ventricolare sinistro, provocando così un rigurgito atriale. Caratteristica anche in questi pazienti è la riapertura diastolica della mitrale solo sino alla posizione intermed:a, ad opera della tensione dei muscoli papillari. ME!.C H!ONDA

AKTIA Aououo U.: Familial skeletal cardiova.scttlar syndmme (Ho/t- Ora m )

gamous African family. -

111

a poly-

Rri t. Hcart J., r97o, 32, 24(.

L'A. riporta l'albero genealogico appartenente ad un negro della Nigeria poligamo. affetto da sindrome di Holt- O ram, cioè da una malformazione del cuore associata ad anomalie scheletriche. Da ognuna delle sue due mogli rono nati figli e da questi nipoti anche essi affetti dalla stess:1 sindrome. E' il primo caso dj sindrome di Ho l t- Oram occorso in una famiglia di razza negra. La malformazione congct)ita era rappresentata d a un difetto del setto atriale del tipo o. secundum . e da anomalie scheletriche carattcriz7.ate da un pectus excavatum, da pollici con tre falangi e da un incurvamento dei mignoli. L'analisi dell'albero genealogico fa risultare che la ~ inJrom e di Holt- Oram può considerarsi del tipo dominante autosot~ico . NfELCHIOJ'<'l)A

ALTER

M., S c HULENBERC R.: Dermatoglyphh·.; m congenita/ heart disea.-e. -

Circul.,

l970, 41 , 49·

r dermatoglifi si formano durante la prima parte del!a gestazione e possono essere influenzati da fattori genetici od ambientali che operano m quel Lempo contemporaneamente sulla embriogenesi cardiaca. Pertanto, le caratteristiche dcrmaLOglifìche possono essere spia di anomalie congenite cardiovascolari. Dopo avere riassunto i dati della letteratura sull'at:gomento. gli AA. riportano i loro risultati in uno studio sui dermatoglilì in 225 soggetti con anomalie congenite cardiovascolari di vario tipo, paragonati con 200 soggettb normali. Da questo studio è risultato che l'anomalia dermatoglifìca più frequente c più importante è data da un aumento ciel l'angolo atd. MF.!.CJ-IlOI\'DA

SEMEIOLOC!A HARJJISON

j. E ., SHAI'IRO R. F.: Pulses: visible and palpab/e. -

Am. H eart J., 1970,

79· 431. L 'esame dei polsi periferici è importante nella valutazione delle vasculopatie periferiche, dell'embolia arteriosa e delle cardiopatie. La palpazione è il metodo più comunemente usato, ma i rilievi maggiori possono aversi con l'ispezione a luce tangenziale. Gli AA. descrivono le varie tecniche per la visualizzazione dei polsi poplitei c tibiaJi posteriori, concludendo che, esclusi i soggetti con edema periferico, questi polsi sono quasi sempre visibili nei maschi (92'% e 95% rispettivamente), molto meno nelle donne (4o% e so% rispettivamente), a causa del maggior grasso sottocutaneo e della minore patologia arterosclerotica. Queste percentuali però aumentano con l'età, con la diminuzione del grasso sottocutaneo e con l'aumento dell'arteriosclerosi. La difficoltà che a volte può sorgere nella localizzazione di questi polsi e nella loro distinzione fra il polso del paziente e quello dell'esaminatore viene così eEminata con questa semplice metodica semeiologica, la quale ha inoltre il vantaggio di permettere che un polso sia visto simultaneameme da parecchi esaminatori, eliminando così ogni controversia circa la sua presenza. MELCHJONDA

MEDlCIN A SPORT/VA VAN GANsE

vV., VERSEE L.. EYLEN!lOSCH w., VuYLSTEEK K.: The e/ectt'Ocardiogram of Brit. Heart J·., L970, 32, 160.

athletes. Comparison with untrained subjects. -

Lo studio delle anorma lità ccgrafiche negli atleti, benchè ricco di numerose ricerche e di dati bibliografici, non può dirsi ancora oggi completo di risultati applicabili in ogni caso. Gr:111de valore ha un perfetto controllo con i soggetti sani non allenati, in quanto ed, sesso, costiLuzione influenzano non poco i voltaggi delle onde R ed S e gli orientamenti degli assi QRS e T nelle varie derivazioni. Non bisogna trascurare ancora i vari fattori genetici ed ambientali degli sportivi (dieta molto spesso ipercarboidratica, tenore d i vita, inizio dell'epoca dell'allenamento, ecc.). Gli AA. hanno registrato gli ecg a riposo di 30 ciclisti di competizione e li hanno paragonati con quelli di un egual numero di soggetti non allenati, tutti raggruppati secondo l'età, l'altezza ed il peso. Di un certo imeresse sono stati i risultati negli sportivi allenati: frequente bradicardia, allungamento degli intervalli QP, QRS e QTc, au· mento del voltaggio delle onde T in D. (con deviazione assiale sn), delle onde R e di quelle S nelle precordiali. Non sono state trovate differenze significative nella incidenza di BBD incompleto o nell'asse medio di QRS, nella somma algebrica delle onde T nelle J erivazioni standard e nell'altezza delle onde T precordiali. Nessuna correlazione è: stata trovata inoltre fra il BBD incompleto e gli altri rilievi ecgrafìci di ipertrofia vcntricolare Js. Esiste una relazione causale fra lo stato di allenamenro ed i dati ecgrafici, anche $C sinora varie possono essere le spiegazioni. Secondo gli AA., gli unici mezzi di inchiesta sono prolungati rilievi ecgra.fici condotti sin dall'inizio della carrie ra degli sportivi, specialmente qcando lo sport è praticato iniziando dalla adolescenza, cioè quando lo sviluppo fisico pieno non è ancora raggiunto. MELCHIONDA

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI INTERNAZIONALE REVUE fNTERNATIONALE DES SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, MER ET AlR (A. 43, n. I, gennaio 1970): Augustin A., Arm.asu V., !anculescu V.: L'educazione medica degli ufficiali e del personale militare nelle Forze Armate; Thomas f. P. , Roufflange F.: Azione del radenan sull'adenoma prostatico.

FRANCIA LE MEDECIN DE RESERVE (A. 66, n. r, gennaio - febbraio HJJO): Delivre: Le operazioni di selezione e smistarnento degli ammalati e feriti in guerra. Spirito e scopo; Passas H. : Patologia del piede in medicina mili tare; Dej1·anoux D.: Pensiero e azione.

GRECIA HELLENIC Afu\1ED FORCES MED!CAL REVIEW (d.iccmbre 1969, A. III, n. 4): Deliyannakis E. S.: Malattie e alterazioni psichiatriche nei combattenti; Kardalinos A.: L'ascoltazione del cuore nella valutazione dei disturbi dinamici del sistema circolatorio; Vafiades S.: Eosinofilia infiltrativa; Soulis D . : Contributo dei tests psicologici nella diagnosi delle affezioni psich iatriche; Papathanasiou P. f.: Problem.i che si pongono nella biopsia dei tumori maligni; Tousimis D . G.: Rotula bipartita; Vasonis D.: Fibrosarcoma della pelle; Tassios f.: La collaborazione tra il clinico e il patologo; Popoutsakis S. : Il fumo del tabacco e la salute; Glimis N. : Moderno trattamento chirurgico nei feriti della guerra del Vietnam; Papanagiotou f.: Difesa contro la guerra biologica; Achimastos f.: TI Servizio sanitario nelle Forze Armate; Asikis f.: Radioattività dei cibi e prevenzione della radiocontaminazione degli stessi.

INGHILTERRA JOURNAL OF T H E ROYAL ARt\1Y MEDlCAL CORPS (vol. n6, n. 2, 197o): Keatinge A. F. H. : L'approvvigionamento di materiale sanitario; Dick A. B.: La carriera militare nel servizio sanitario militare inglese c nel servizio dentistico; Bunney M H.: Grave ulcerazione c reazione a tipo di lupus della pelle in seguito a vaccinazione con B.C.G.; Robinson W. M.: La tubercolosi polmonare in una comunità circoscritta; Bradjo1·d D. E.: L'incidenza dei tests cutanei positivi per la toxoplasmosi nella bast: aerea di Cipro (Dhekclia) ; Bonar B. D.: La diarrea quale stato di emergenza campale; Nei/d F. G.: Aspetti medici delle operazioni campali in tem po di pace; Stewart W.: L'attività sociale in relazione alla psichiatria.

JUGOSLAVIA VOJNOSANITESKI PREGLE.D (A. :XXVll, o. 3, marzo 1970): Popo vic M. e co/l.: L'analisi di alcuni fattori che determinano l'inefficacia della profilassi penicilli nica nelle

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PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDECINA MILITAR (A. 17, n. 1-2-3, 1969): Merayo Magdaleno F .: Studio dei meccanismi di resistenza alle infezioni in diverse condizioni di ambiente in camere di decompressione; Biscaia Da Silva H.: Gravi traumatismi durante operazioni campali; Branco Amara/ A .: Analisi statistica delle fratture dell'estremità superiori del femore; Pedroso Flores J.: Considerazioni sui fattori dinamici ed economici nell'indagine psico- analitica; Rodrigues Ribeiro A.: ConservaziOne col freddo degli alimenti freschi; Diniz Rosa A.: Saggi biologici. Tossicità.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WE HRMEmZIN lSCH E MONATSSCHRIFT (A. 14, 3/ 1970): Brichenstein R.: l problemi posti dall'uso dell'hashish; Sturde H. C., Sturde E.: La scabbia. Nuova ondata di infesrioni; Speier F. P.: Il valore ed i risultati di una temporanea protezione della pelle con impianto di collageno.

ROMANIA REVISTA SANITARIA MILIT ARA (n. 6, novembre- dicembre 19{59): Augusti11 Al., Niculescu Gh., Danciuloiu Al., H erscovici H ., Mm·inescu l.: Il trattamento delle ustio1Ù i.n operazioni campali; Suteu !. , Cindea V., Paun C.: La linfoadenografia; Tudor V .. A1·masu V.: Aspetti attuali dell'epidemiologia della malaria e i suoi riflessi in tempo di pace e in tempo di guerra; Turcu E., Efanov A ., Cioba Ch., Verinceanu V., Andronic C., Urseanu !., Macarie E.: Considerazioni sull'evoluzione e la prognosi delle cardiopatie ischemiche i.n ambiente militare; Atanasescu S. , !Zie Al., Antofie D., Atanasescu M.: Considerazioni sul cancro delle vie biliari extraepatiche; Olteanu M. , Boeras F., Moraru M.: Rimedi medici e chirurgici per evitare la chcratoplastia nelle gravi ustioni oculari; Daniliuc T., Oita N ., Verbuta A. : Considerazioni sull'effetto della bentonite impiegata come unguento di base per antibiotici nel trattamento locale delle ulcere della gamba; Mihailescu C., Unghureanu A.: Esiste una partecipazione del cuore ~gli scompensi circolatori regionali nell'arterosclerosi obliterante?; Plaian Em.: Gli enzimi nel trattamento delle sordità da trasmissione; Ioan Ch., Mancas 0., Dimitriu R., Barboi D., Cindea V.: Complicazioni del diverticolo di Meckcl; T eodosiu T., Georgescu l .: Valore dello studio delle aberrazioni cromosomiche radioindotte; Enescu L., Selmiciu ! ., Gri. gorescu E. , Angelescu I .: L'azione batteriostatica in vitro di un composto sulfamido penicillinico chiamato cc Sulfapen )); Boteanu M. , Se1·b - Torna E., Roteanu S., Chelsoi C.: Studio comparativo della liberazione e della stabilità delle tetracicline in differenti un-

J20

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NOTIZIAR I O

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

Inquinamento e salute fisica e menta~e.

Rimedi all'inquinamento? Indispensabili, inderogabili, ma devono esser attuati con direttive internazionali perchè gli scambi internazionali dei prodotti mantengano la loro competitività. Se alcuni Stati costringessero a spese eccessive le industrie per fronteggiare l'inquinamento, renderebbero diffìcile la loro competitività. Quanti gli additivi? Sono noti: 20 mila addirittura; essi inducono aumemo dei microsomi del fegato. Tra le 120 sostanze industriali esaminate recentemente dal National Health Institute, si sono dimostrati cancerogeni 5 insetticidi tra cui il DDT, 5 fungicidi e 1 erbicida. Perciò si è bandito il DDT dalla Svezia che pure conferì il premio Nobel al dott. Miiller scopritore del DDT. Lo sj è trovato anche nei tessuti di neonati in tredici città diverse del Nord America, perchè il DDT è assorbito dalla donna gravida, supera la placenta e arriva al feto. Una notizia confortante è che la difenilidantoina e i derivati dei barbiturici favoriscono la eliminazione del DDT dai tessuti: dopo tre mesi daJla somrninistrazione di tale sostanza, il DDT scompare dai tessuti. Le sostanze inquinanti possono anche determinare la mutazione di virus e batteri. li virus influenzale, il più diffuso tra i virus, muta le sue caratteristiche in conseguenza dell'inquinamento, perciò abbiamo la comparsa di nuovi tipi di virus inO.uenzale che costringono a creare sempre nuovi tipi di vaccini. Noi spesso diamo colpa agli antibiotici come responsabili della antibiotico- resistenza dci germi: cioè la continua somrninistrazione di antibiotici determinerebbe una assuefazione, una resistenza c una sopravvivenza dci germi. Ma spesso queste mutazioni dei germi sono dovute agli Inquinamenti. Il tetraetile di piombo è aumcmato enormememe. Se ne trova sulla codonatura dci marciapiedi, nelle acque e persino sui ghiacciai dove è aumentato di 120 volte in questi ultimi 30 anni. 11 piombo provoca inquietudine, anzi, il tarantolismo particolarmente visibile negli abitanti delle grandi città, dove il numero dì autovetture è elevato; il piombo proviene soprattutto dai tubi di scappamento delle auto. Non è da escludere che anche le contestazioni e il dissenso siano faYoriti dallo stato di sottile intossicazione dovuta al piombo. Troppo impetuoso il progresso in alcuni settori della vita, con l'industrializzazione, troppo lento in altri, vedi la difesa della salute pubblica dagli inquinanti. C'è chi va sulla Luna e chi non riesce a uscire dal ghetto. Vi sono anche inquinanti sottili che si formano nell'organismo stressato daJla vita modcma. Pet esempio l'adrenalina che aumenta anche di venti volte nel sangue quando siamo inquieti per qualche problema, o siamo alla guida di una macchina veloce, adrenalina che sino a un certo livello può essere benefìca perchè ci rende piti attenti e duttili ma oltre un

certo limite provoca aberrazioni menrali, rialzi della pressione sanguign.t c lesioni delle arterie. Gli inquinanti d::tnneggiano anche i denti. Si calcola che in Inghilterra vengano estirpati ogni anno quattromila chili di denti ai bambini; una parte di questa falcidie è imputabile all'inquinamento. Riducono anche la lunghezza della vita: negli Stati Uniti lo scorso anno la vita media è stata di quattro mesi inferiore a quella del 1967. La Bibbia dice che l'uomo dovrebbe vivere 89 anni. Secondo i nomi calcoli, eliminando l'arteriosclerosi, le mutazioni cellulari dovute agli inquinanti, e associando norme preconcezionali e di assistenza alla graYidanza, dovremmo \'ivere 110 anni. Oggi siamo sui 70. Ma non stiamo deteriorandoci. Vi sono motivi di conforto. Nel Tamigi è ricomparso un pesce, il perlano, assai simile al salmone: è noto che da anni nessun pesce di questo tipo s'era più visto a causa dell'inquinamento delle ac<.1ue private dell'ossigeno indispensabile alla vita del pesce. c( Le ninfe se ne sono ancl:ne. dolce Tamigi )) cantava il poeta premio >J'obel Eliot « il fiume non trasporta che bottiglie vuote. scatole di cartone, cicche, carta da sandwich)). Era stato posto in palio un premio di mille sterline per chi a\·esse pescato un salmone sotto il ponte di Westmin~tcr. Oggi nel Tamigi, gr:1zie alle norme anti ·inquinamento, v1 ">Ono 4r ~pecìe di pe,ci. Ma vi sono :1nche previsioni oscure. Nel duemila la quantità di anidride carbonica potrebbe aumentare di un quarto quale risultato clell::t comb u~tione di carbon fossile. Ciò comporterà u11 aumento della temperatura terrestre di quattro gradi e del livello del mare di 3 metri. La tragedia di Venezia potrebbe essere imputabile anche a questo aumeoto di anidride carbonica, già in atto da cinquant'anni. Ogni anno negli Sraù Uniti vengono liber:1re nell'aria 142 milioni di tonnellate di sostanze tossiche (750 kg per ogni abitante!). Per ciò che riguarda i tessuti solidi, vengono scaricati ogni anno 36o milioni di tonnellate di rifiuti industriali, 2 milioni di tonnellate di scarti agricoli e 1 milione di tonnellate di rifiuti minerali. Insomma ogni giorno l':1mericano è inve stito da 50 kg di rifiuti. PNicoli vengono anche dall'ossido di carbonio pre~enre nell'acqua e anche nel suolo. Nella regione meridionale del Galles, ricca di miniere carboniose, e nella provincia di Drendte in Olanda, largamente industrializzata, si nota nell'acqua c nel ~uolo un alto livello di ossido di carbonio, e proprio in queste regioni si son segnalate come estremamente frequenti, circa ro volte di più ri~petto alla media generale, due tipi di malformazioni fetali: l'aoencefalia, cioè la nascita senza cervello, e la spina bifida, cioè una apertura nella colonna vertebrale. A Los Angeles le stazioni rad iotrasmittenti a11nunci:mo ogni giorno anche le previsioni dello smog, che è presente a livello tossico per 200 giorni all'anno. Vi sono i grandi precursori anche nel settore degli inquinanti. Lord John Snow, medico farmacologo, identificò oltre cinquant'anni fa un'acqua inquinata da una pompa, a Londra, che in dieci giorni a\·eva ucciso undici persone. L'atmosfera delle grandi città contiene normalmente 0,2 parti per milione di anidride solforosa; a Londra durante lo smog del 1952 salì a 1,34· Ma ancor oggi non si sa bene come agisca questa sostanza che in buona pane si trasforma in acido solforico. Certo è la sostanza più solubile, che può penetrare profondamente nelle vie respiratorie. L'anidride solforosa e l'ossido di carbonio sono le due sostar~ze che più vengono tenute sotto controllo perchè l'ossido di carbonio, quando supera le 120 parti per milione, determina una riduzione del ) 0 , dell'arùvità del sangue; quindi riduce le capacità intellettuali, il campo visivo, la sensibilità della retina al rosso e al verde, e i riflessi nervosi. Si dà colpa all'inquinamento anche per una forma di tisi vocale, o nevrosi vocale, o suicidio vocale. Termini analoghi, per significare che la voce umana in questi ultimi anni è meno stentorea, meno acuta, meno forte. meno chiara. L1 gente parla

sempre meno splCClO e chiaro, parla sottovoce. Le parole vengono avvolte in un'atmosfera di smog imellettuale. Nell'acqua e nell'aria sono contenuti anche inquinanti tipicamente cancerogeni come il benzopirene, a riguardo dei quali si deve tuttavia dire che l'organismo sta allenandosi ad una difesa ad oltranza, perchè nei suoi tessuti tende a fabbricare una sostanza enzimatica che riduce la velenosità del benzopirene. Sono in preparazione farmaci che attivano questi enzimi per cautelarci contro i danni del benzopirene. Sono sostanze che agiscono sul fegato perchè ivi il fenomeno dello svclenamento ha la sua sede principale. Anche i flavoni contenuti negli agrumi hanno queste capacità potenzianti gli enzimi che svelenano il benzopirene. Che la bronchite cronica, l'enfisema, il cancro polmonare, il cancro gastrico, il cancro intestinale e persino il cancro prostatico siano più frequenti nelle città, è ormai largamente noto attraverso i rilievi statistici. E certamente il fattore inquinamento atmosferico gioca il suo ruolo in questa patologia. T una la popolazione dovrebbe partecipare a questa lotta - è stato enfatizzato al recente congresso dei premi Nobel di Stoccolma, e in Svezia è gi:t sorto un corpo di volontari che, edotto dei pericoli dell'inquinamento, creerà dei comitati cittadini per proteggere gli abitanti da ulteriori danni. Si tratta di mille volontari. Il russo Andrej Sakharov ha dato al problema dell'inquinamento aLmosferico e idrico il nome di « geoigienc » e ha previsto w1 aumento aunuale del ro% di tali inquinamenti, il che porterà all'aumento di 20 mila volte nel giro di cento anni. Non ha fatto previsioni circa la sopportabilità del genere umano e le sue capacità organizzative per una drastica djfesa. Tra il 1937 e il rg66 la produzione annuale di petrolio grezzo è aumentata di sci volte, e la circolazione automobilistica di 5 volte. La pioggia che cade su molte regioni europee sta diventando acida per via degli acidi solforosi derivati dalla combuBtic,ne di petrolio. La piogia acida impedisce lo sviluppo delle foreste. Potremo prevedere per il futuro città create appositamente per determinati scopi. Ad esempio, una città dove la vita umana sia protella nell'atto del concepimento, e nel grembo materno. Il futuribile è alle porte. Se gli inquinamenti continueranno ad e.;serc aggressivi, queste città del concepimento e della gravidanza potranno ospitare e proteggere le nuove viLe, onde evitare l'alto tasso di malformazioni fetali che si verificano oggi, contro le quali finora non abbiamo trovato armi idonee. Il 7 ~'~ dei bambini all'età di un anno presenta qualche malformazione dalle più gravi alle meno, e della massima parte di esse non si riesce a comprendere le cause. Tra queste si annoverano certamente anche gli inquinanti. Un fatto nuovo. E' stato identificato un costituente dell'atmosfera urbana inquinata, cui si è dato il nome di fattore aria aperta (« open air factor », o OAF) fattore in grado di uccidere molti batteri come gli stafilococchi, gli streptococchi, e alcuni virus. Quindi un fattore germicida clhe ha certamente un interesse esistenziale perchè dimostra quale potenza abbia l'inqlllinamento nel determinare una selezione tra i germi, tra i microorganismi. Un ugual tipo di selezione potrebbe esercitare domani anche sulla specie umana. Un'attenzione particolare all'inquinamento marmo. Un insieme di fattori fisici, chimici, biologici assicurano l'auwdepurazione delle acque marine. Ma ciò non avviene in caso di conraminazioni massicce. Vicino al litorale si incontrano stafilococchi, streptococchi, salmonelle; in genere si tratta di 40 mila germi per litro d'acqua. Il che non dovrebbe spavcntarci perchè sulla nostra pelle, nella regione ascellare si contano persino 2 milioni e mez7-o di germi per centimetro quadrato, e sulla testa un milione e mezzo; la schiena è la parte più asettica, ne ospita solo 314 per cm•. Nel mare esiste un mollusco, il bemos, che è capace di filtrare da 20 a 1.000 litri di acqua al giorno;

lilmtrc nel senso di depurare dai contaminami. Nelle acque manne vi sono anche funghi come la candida albicans e il tricophiton. che (>0\'K>no raggiungere la quantità d1 5-6 mila elemcDLi per litro d'acqua e sono causa ~oprauurto delle dermatomico~ i dci piedi c delle mani. L'aria del mare può diH.:ntarc pura al largo per questi ~uoi meccanismi di autodepurazione. T baneri ,·cngono distrutti da altri batteri loro parassiti, le particelle in ~ospcmione precipitano e poi vengono distrutte da microbi del fondo marino, il phitoplancton produce una so~ta nza antibiotica simile alla puromicina largamente nota. Più grave è il problema dell"inquinamcnto chimico del mare, pcrchè mentre l'acqua di mare si difende dai batteri, non altrettanto fa nei confronti degli inquinanti chimici. Gli idrocarburi, i pe~ticidi, i detenivi sono solo in parte degradati; tuttavia si ha l'im· pre~'ionc che diventino ~mpre più frequenti i cosiddetti " enzimi C\·ocati ••: cioè i bancri piano piano riescono a fabbricare, sotto lo stimolo di questi veleni, degli en zimi S\ clenanti. Per controll.trc l'inquinamento si è: creata presso il Centro Studi , Ricerche di Biologia c Oceanografìa di 'izza, una catena biologica comprendente phito plancton, pesci e [Qpolini. Le acque da esaminare vengono introdotte in questa catena e se ne vede l'effetto sulla salute del topolino, che è uno degli animali più ~nsibili all'inquinamento. Le nuove leggi sul lavaggio delle cisterne fanno bene sperare itl una soluzione tlel problema che riguarda strettamente il trasporto dci petroli, affìnchè il mare non di venti « la pattumiera del montlo » come già è stato tlefìnito. Qualche parola su problemi localistici. Le acque della Lombardia. Sempre più povere dì ossigeno. A M ilano si consuma\·ano 153 milioni di metri cubi d'acqua sino a qualche anno fa come u'>O domestico e qua~i il doppio per uso industriale. Altri 70 milioni venivano comumati per l'arrossaggio dei gianlmi e per i condizionatori d'aria. I pesci sono scompar)i dalle acque dì torrente inquinate c.Ia Jetcnivi e da tutu gli altri inquinanti già men7ionati per le acque marine. l giornali hanno già largamente commentato la situazione. Si sa che esistono pozzi inquinati dal cromo, si sa che il tìume O lona è fra i più dt.:rclini, ricco di itlrocarburi cancerogeni, come un malato che ha fasi acute perchè l'inquinamento ha dei rialzi impron·isi, perniciosi. La carica banerica raggiunge i 6 milioni per cm'1• La provincia di Milano è al primo posto come inquinamento, seguita da quella di Mantova. I rilievi e~eguiti dal prof. Marchctti su 4o8 campioni raccolti in 38 stazioni dislocate tra la sorgente dell'Olona e Milano, ha consentito forse i rilie,·i più ('sarti in tema di inquinamento su questo fiume lungo 75 km. Sono passati i tempi in cui l'Olona c il Lambro erano il paradiso dei pescatori. Oggi. nonostame le semine dei salmonidi non si riesce ad ottenere una pcrsistenza ittica. Ciò non desta mera,·iglia quando si pensi che nel solo territorio di Milano si con tano 387 industrie chimiche di cui 145 farmaceutiche, 131 meccaniche, 48 tessili, 83 galvaniche; inoltre 16 concerie c 38 industrie varie. Avremo anche un'auto più pulita? Usando gas naturale in cìtd anzichè benzina, l'ossido dì carbonio sì riduce da 20 g per km con la benzina, a T ,5 g col gas naturale; l'ossido nitroso si riduce c.Ia 4 g a 0,5. li dispositivo costa 180 mila lire. Dovremmo trovare soluzion i. Una è di ordine tecnico: produrre senza inquinare, pulire le lavorazioni, modifìcarle, renderlc asettiche. L:~ second:~ è di ordine biolo gico: cercare tra i ,·ari ceppi baucrici quelli capaci di distruggere le sostanze più no civc, allc,·arli come fo~!>Cro le ~corte avanzate delle no\tre Ji{e~. Il dcterioramemo dell'ambiente provocato dalb tccnologi:~ è un problema cui la tecnologia tro,·a c rro,erà ~luzioni. (Da una Conferenza tenuta dal prof. Carlo Sirtori alla Fontlazionc Carlo Erba).

Le armt chimiche e biologiche della guerra futura. L'impiego delle armi chimiche c biologiche in una cvcmuale guerra futura è stato oggetto di un ampio studio da parte di un gruppo di r8 esperti di undici Pac~i. Lo ,tudio, meticoloso e dcttagliaro. è stato effettuato sotto l'egida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità ed i 5uoi risultati sono stati trasmessi all'O. U perchè vengano messi a conoscenza di tutti i Governi. L'uomo è sempre alla ricerca di strumenti più micidiali per sopraffare i suoi av,·crsari. 11 rapporto degli esperti deii'OMS sottolinea alcuni punti fondamentali dell'indagine. Anzitutto viene precisato che sia le armi chimiche, sia quelle biologiche rappre~entano una minaccia reale per la popolazione civile. Si tratta infatti di strumenti che non si prestano ad un impiego scleuivo, con locnlizzazione sicura dei bersagli. Per cui è certamente da attendersi un dilagare dello strumento aggressivo Cuori dei ristretti obiettivi bellici verso popolazioni anche molto lontane. C'è poi da considerare che queste armi chimiche e biologiche sono in grado di provocare danni così estesi ~ia alla popolazione, sia ai militari da rendere immediatamente insufficiente tutta 1 :~. organizzazione dei servizi sanitari. Infine gli esperti pongono l'accento sul fatto che codeste sostanze possono provocare ndl'nmbiente naturale danni irreversibili. Le armi chimiche sono di vario tipo. Cc ne sono talune ad effcuo mortale: tra tJUeste sono i gas che provocano asfissia attraverso grave irritazione degli alveoli poimonaci; altri gas che impediscono la re~pirazione cellulare attraverso la distruzione dei ~lobuli rossi; i gas che danneggiano il ~istema nervoso, ecc. Sempre fra le armi mortali è da anno\'erare la tossina botulinica, una sostanza capace di determinare fatali a' "clenamenti. Sempre nel gruppo delle armi chimiche gli esperti hanno indicato altri gruppi di ~ostanze utilizzabili a scopo bellico. C'è il gruppo dei mezzi inabilitanti, mediante i q11ali si oniene una prolungata incapacità a svolgere le proprie mansioni, belliche o non belliche; l'incapacità viene ottenuta sia con il lancio di entero- tossi ne batteriche pro\'ocatrici di ,·omito e di diarrea, sia con gas a base di droghe psicotrope, quali la LSD. C'è il gruppo dei mezzi neutr::tlizzanti. o""erosia delle sostanze chimiche capaci di provocare rapidamente una inabilità temporanea; tale inabilità può essere causata da gas lacrimogeni o da altre sostanze che fanno venire la tosse. C'è ancora il gruppo delle sostanze fìto - tossiche con le quali si distruggono specialmente le erbe cd il foglio me dove si nasconde il nemico, non solo, ma con cui si danneggiano le culture. Anche gli agenti biologici, ed in particolare i microbi, sono stati presi in considerazione come possibili strumenti di aggressione bellica. Fra i microbi che si potrebbero impiegare contro le popolazioni nemiche sono stati elencati quelli della peste, carbon· chio, febbre rifoide, febbre ondulante, ccc. Ov,·iamentc gli agenti biologici ~no, fra lutti, i più pericolosi, data la loro pmsibilità di rapida diffusione con il contagio, ccc. Ci sarebbe la possibilità di epidemie violente, tali da scard inare ogni più efficiente organizzazione san itari:~. Oltre gli effetti immediati di queste armi chimiche c biologiche ci sono poi da considerare quelli che si verificherebbero a distanza di tempo. Gli esperti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità '>Ono poi concordi nell'affermare che agenti chimici e biologici potrebbero influire negati,•amente sul patrimonio genetico, portando ~ia alla nascita di individui mostruosi, ~ia ad irre,·ersibili perturbamenti cellulari, con la formazione di tumori maligni. Gli esperti, infine, hanno dichiarato di essere dell'opinione che l'allestimento di misure preventive, come quelle idonee a scoprire immediatamente ogni minacciosa contamina:.Gione ambientale potrebbe scoraggiare il nemico dall'uso delle armi chimiche e biologiche data la mancann del fattore ~orpre~a.

Impossibile la lotta anùmalarica senza DDT . "Impossibile la lotta antimalarica senza il DDT >l ha affermato il prof. }. W. W right, parbndo al Consiglio esecutivo dell'Organizzazione Mondiale del la Sanità. Jl DDT viene irrorato sui muri interni c sui soffitti delle case; il pericolo che contamini la natura è dunque scarso. Nessun effetto to~sico è stato segnalato nelle 200.000 persone che in questi ultimi vem"anni ~i sono occupate dell'impiego del DDT nella lotta antimalarica. l controlli costantemente operati nelle fabbriche americane non hanno mostrato alcun effetto dannoso. Mai c'è stato un caso di intossicazione mortale. L'impiego del DDT , ha ribadito Wright ali'OMS, è assolutamente indispensabile se si vuol dare concreto aiuto ai Paesi, specie africani, in via di sviluppo. Non c'è alcun dubbio che questa caccia alla scoperta delle proprietà cancerogene stia diventando una specie di dilettevole sport per i tecnici delle autorità sanitarie statunitensi. Non vi è sostanza che, in determinate dosi e situazioni sperimentali, non possa diventare cancerogena. Piuttosto che questo minuziosismo inconsistente ed allarmistico meglio sarebbe indirizzare le iniziative personaH e di ufficio verso i reali alleati del cancro, O\"verosia il tabacco, l'inquinamento atmosferico, gli additùvi alimentari, ecc. Si va alla ricerca del fuscello e non si bada alle travi enormi che rovinano addosso alla salute dell'umanità.

La lebbra attuale anche in Europa. Oggi il problema della lebbra inreressa anche i Pae~i abitualmente immuni da questo male. I grandi e frequenti spostamenti dell'uomo moderno e soprattutto ;1 traffico aereo intercontinentale facilitano l'importazione di malattie infettive esotiche. Una particolare :.menzione va attribuita ai viaggiatori provenienti dalle regioni infestate dalla lebbra, tenendo presente che molto spesso la lebbra si manifesta in modo subdolo, rimanendo ignorata dallo ste>so paziente. L'os~rvazione di lebbra in una religiosa di ritorno dalle Indie (dallo Stato di Bihar vicino alla frontiera del Nepal, regione dove 1:1 lebbra è molto frequente) illustra la necessità di conoscere meglio la malauia. Si deve sospellare un 'origine lebbrosa quando ci si trova di fronte alle seguenti lesioni: alterazioni eritematose, papulosc o nodulari della cute; disturbi sensirivi o motori del sistema nervoso periferico; lesioni trofichc della cute; iritc o cheratite. Quando tutti questi sintomi si presentano nelle persone provenienti dai tropici o nei lavoratori stranieri che spesso vengono da regioni dove la lebbra è endemica, allora si de,·e pensare alla possibilità di un'tnfezione lebbro~:t.

La rifampicina nuova speranza per i lebbrosi. Per i milioni di lcbbro-'>i che popolano la noMra terra, lo spiraglio della ~peranza si sta allargando sempre di più. E' arrivato il farmaco che, sembra, toglierà alla lebbra il suo aspetto di flagello. La rifampicina, il nuovo antibiotico antitubercolare, sta acquistando la fama di essere anche il più potente farmaco antilebbroso, superando pure l'attuale medicamento standard, il dapsone. Infatti a Londra, nell' rstituto nazionale per la ricerca medica, sperimentando il nuovo antibiotico su wpi infettati col micobatterio della lebbra e su uomini affetti da lebbra lepromatosa pura, si è potuto constatare che la rifampici na esercita una chiara attività anche contro ceppi del micoballerio della lebbr:t resistenti a qualsia~i altro far-

maco anùlebbroso. Inoltre uccide i micobatteri più rapidamente del dapsone. Di grande importanza è che la contagio~ità della malattia viene ridotta dalla rifampicina ad un periodo che varia soltanto da 3 a 24 giorni, mentre col dapsone tale periodo è di 69 giorni. Un ultimo vantaggio del nuovo prodotto è l'assenza di tossicità.

Pacernaker ad energia nucleare. L'energia nucleare sta ~oMitucndo l'energia delle batterie nei " pacemaker n che \timolano e regolano i battiti cardiaci. Tali apparecchietti oggi nei soli Stati Uniti, tengono in vita migliaia di persone, circa 20.000. La Commissione americana per l'energia atomica (A.E.C) ha reso noto che un pacemaker o pulsatorc cardiaco azionato con energia nucleare è stato impiantato co:-~ succesw su un cane. Il congegno, che è il primo del genere che ~i conosca al mondo, è stato realizzato dalla Commissione per l'energia atomica. Esso è in grado di funzionare ininterrottamente per non meno di dieci anni. Questo è il primo di una serie di interventi in programma nei prossimi m esi su cani sani. Il comunicato dice che i primi esperimenti sull'uomo sono previsti in linea di massima dopo questa serie di operazioni al « Beth Jsrael Hospital )) di Newark (New Jersey). Jl congegno a energia nucleare - grande due terzi di un pacchetto di sigarette e del peso di 71 grammi - è destinato a rimpiazzare durevolmente i pulsatori a batteria che hanno infatti una durata molto limitata.

Nuovo metodo per la sistemazione dei residui radioattivi. La società Siemens ha ideato un nuovo mewdo per immagaz7.inare il materiale solido, proveniente da 6o- 90-00o l di residui radioattivi liquidi, in un solo recipiente da 200 l. Sottoponendo acl evaporazione i rifiuti liquidi dci laboratori c delle centrali nucleari si ottiene eliminazione d'acqua e sostanze radioauive solide residue. In tal modo da un volume fino a 90.000 l, ~i può giungere a circa •.soo l il cui tenore in sostanze solide è del 12%. La sistemazione del concentrato che \'errà addizionato di cemenro e bitume richiederà in media 8 recipienti da 200 l. Con il nuovo metodo si parte dal concentrato al 1 2 ° u da cui con aggiunta di di versi additivi (es. colla d'ossa) si ottiene una sostanza viscosa che sarà avviata verso un cilindro riscaldato ed essiccata. Il materiale passa dal cilindro ad un recipiente da 200 l in cui sarà infine compresso sotto forma di mas~a compatta. Cosl 1.500 l di concentrato oppure fino a go.ooo l di residui liquidi, potranno essere sistemati in un S?lo _recipiente da 200 l; successivamente i recipienti saranno immag:1zzinati in luoghi SI CUTI.

Isole artificiali per centrali nucleari. Due cenrrali atomiche ~u isole artificiali saranno comuite dalla t< Consolidated Edison )l nella zona di mare che fronteggia Kew York. Le due isole artificiali saranno situate una al largo di Coney Jsland, l'altra nella Lower Bay, e verranno realizzate

utilizzando i detriti provenienti dallo smantellamenLo di ediiici nella città di New York. Le due isole dovranno essere abbastanza grandi da accogliere ciascuna 4 generatori atomici capaci di sviluppare ognuno r milione di chi lowatt, ed avranno una superficie di circa 320.000 meLri quadrati. L'annuncio è stato dato da Charles F. Luce, Presidente della cf Consolidateci Edison ». Luce ha spiegatò che, secondo le previsioni, nel r985 la sola città di New York dovrebbe assorbire circa 17 milioni di chilowatt, il doppio cioè dell'attuale consumo di energia. Almeno 1 milione di chilowatt verrebbe assorbito nei prossimi cinque anni dai nuovi edilìci in via di costruzione a Manhattan. Naturalmente il progetto dovrà passare al vaglio della Generai Services Administration, l'organo federale che concede le licenze per i pubblici servizi, ricevere l'approvazione del Genio militare, e infìne quella della Commissione per l'energia atomica. Spiegando gli aspetli tecnici dei progetti, Lu::e ha aggiunro che le due centrali, utilizz::mdo l'acqua marina prelevata e scaricata a notevole profondità, eviteranno l'inquinamento e la distruzione di organismi nell'acqua, causati dall'alta temperatura delle acque di scarico.

La difesa di New York dal fall-out. Un cervello elettronico studierà la migliore distribuzione geografica dei rifugi di New York, onde render! i facilmente accessibili ad ogni cittadino della metropoli. 11 Municipio di New York crede di risolvere questo problema creando una vastissima rete di rifugi, capace di accogliere circa tredici milioni di pcr$one, cioè Lune quelle presenti in qualsiasi momento dell'anno, compresi turisti e c< pendolari )>. Adeguate istruzioni e cartelli molto visibili negli edifici indicheranno la direzione dci rifugi aru:he ai cittadini più distratti e a coloro che non sanno cosa fare o dove recarsi, se una nube radioattiva si avvicinasse all'abitato. Attualmente New York dispone di dodicimila rifugi, capaci di accogliere sei milioni e mezzo di persone e il loro compito, come del resto quello dei rifugi di nuova costruzione, non è tanto di proteggere la popolazione da un attacco atomico diretto, che distruggerebbe ew York completamente, quanto difenderla dal «fall - out))' la pioggia radioattiva che cadrebbe sulla metropoli, se altre città della Costa Atlantica venissero colpite. Non mancheranno pertanto, nei rifugi, dalle spesse pareti di cemento e mattoni, ampie provviste di acqua e di viveri sufficienti per due settimane, tempo necessario al << fall-out'' per d iminuire notevolmente la sua intensità.

Trattamento della malattia di Parkinson. Malattia strana quella che va sotto il nome d i Parklnson, il medico inglese che ne fu colpito e la descrisse in tutti i suoi dettagli. Malattia strana e contraddittoria perchè il corpo è rigido, quasi anchilosato, mentre le braccia e le gambe ~i muovono disordinatamente, percorse da un incessante tremito. Anni fa fu scoperta una cura chirurgica che consiste nel congelare la parte di cervello che è alla base del disordine cinetico. T risultati - ha detto il prof. Fa~ano nella sua conferenza alla Fondazione Carlo Erba - erano promettenti. Ma la terapia chirurgica oggi ha trovato un forte concorrente nel farmaco L - Dopa che ha il potere di ricondurre alla normalid un ormone del cervello, la dopamina, che nel morbo di Parkinson è carente.

Conviene sommtmstrare, insieme ali 'L- Dopa - ha detto il prof. Fasano, incaricalO di neuroc.hirurgia all'Università di Torino - anche farmaci anticolinergici, perchè in tal modo si ottengono risultati migliori. La L - Dopa provoca talora nausea, eccitazione, c la ricomparsa delle mestruazioni anche a 6o anni di età. In definitiva, il morbo di Parkinson viene omologato al diabete: in quest'ultimo manca l'insulina, e od Parkioson manca la dopamina, che va somministrata ogni giorno nella dose più adatta per ogni singolo caso.

Innovazioni nella chirurgia delle coronarie e dell'infarto cardiaco. Presentato dal prof. Edmondo Malan, il cardiochinugo Michael Dc Bakey ha esposto in una conferenza alla Fondazione Carlo Erba i nuovi principi della chirurgia cardiaca: il trapiamo cardiaco va limitato ai casi in cui il muscolo cardiaco è disfatto, negli altri casi si deve ricorrere alla riparazione delle coronarie, che si può fare in due modi: il primo consiste nell'iniettare un gas, l'anidride carbonica, nel lume delle coronarie ottenendo in tal modo una loro disostruzione (le coronarie a volte sono OC· eluse da trombi lunghi anche 20 cm). [\ secondo consiste nel sostituire la coronaria lesa con un tratto di vena prelevato dalla gamba dello stesso paziente. De Bakey ha ormai operato 200 pazienti. Dopo l'intervento il flusso del sangue nelle coronarie aumenta di 4 volte, da IO millilitri a 40 millilitri al minuto, ritorna cioè perfettamente normale. De Bakey ha anche illustrato i danni che derivano al cuore da una occlusione coronarica: a volte il vemricolo sinistro del cuore si dilata, forma un aneurisma, a volte la valvola mitrale diventa insufficiente; si possono perfino determinare abnormi comunicazioni Lra le due cavità cardiache destra e sinistra, una serie di complicanze che il chirurgo deve tener presenti e correggere. Ha most rato anche le foro dei suoi due operati di trapianto cardiaco: uno vive da 19 mesi, l'altro da 20 mesi dopo il trapianto. Altri nove operati di trapianto sono deceduti. I due svolgono artività lavorativa normale, uno anzi ha superato brillantemente un intervemo per ulcera duodenale. Dc Bakcy ha parlato infine del cuore artificiale, asserendo che i miglioramenti tecnici sono continui e che anche questo traguardo sarà presto raggiunto.

Sospesi i tra pianti di cuore dai cardiochirurghi inglesi. Fino a quando la scienza non sarà riuscita a risolvere in maniera soddisfacente il grave problema del rigetto, i cardiochirurghi inglesi hanno deciso di non effettuare più operazioni di trapiaJlto cardiaco. « Ci sono ancora troppe cose che non conosciamo in merito all'immunologia - ha d ichiarato il direttore della Clinica chirurgica dell'Università di Londra -. Per quest.o motivo non siamo assolutamente in grado di promettere benefici durevoli a chi chiede un cuore nuovo. Nel frattempo si potranno continuare gli studi sui trapianti dci reni, che fortunatamente danno risultati migliori >>. << Abbiamo imparato moltissimo da queste operazioni - ha sottolineato un altro cardiologo -. Le difficoltà tecniche dell'intervento vero e proprio sono state complet~. mente superate. Purtroppo non siamo ancora riusciti a vincere l'ostacolo del rigetto ». «Siamo al principio della nuova è ra - ha affermato uno dei sanitari del National Heart Hospital -. Per il momento ci troviamo di fronte a dei grossi problemi. Ma siamo sicuri che in un avvenire non lontano essi saranno superati ».

33° Attesa la nascita del « figlio in provetta >>. Polemiche e preoccupazioni ha suscitato in Inghilterra la notiZia che un ovulo, prelevato dalla signora Allen di Manchester e fertillzzato csternameme in una provetta con sperma del marito, sarà di nuovo, una volra così <<concepito », c< trapiantato » nel seno materno. Il ginecologo, dott. Steptoe, e il suo collaboratore Edwards - che per primo lo scorso anno aveva fertilizzato un ovulo umano in vitro - sostengono che il loro Lavoro potrebbe dare La felicità a migliaia di coppie senza figli. << Ho una lista di cinquanta donne pronte a seguire l'esempio della signora Alleo - ha dichiaraLO il dott. Steptoe -; nel suo genere si tratterà del primo tentativo condotto sul corpo umano. Da molti anni stiamo effettuando questo tipo di esperimenti sui conigli e in qualche caso il sistema ha funzionato ». Steptoc tuttavia si è rifiutato di dire se le gravidanze ottenute artificialmente sugli animali siano giunte a termine. cc Certo, nasceranno indubbiamente dei problemi - ha osservato il Premio Nobcl per la .fisica, prof. Maurice Wilkins - ma non mi sembrano più difficili di questi che abbiamo già ora. Al contrario, il sistema del dott. Steptoe, che prevede l'intervento del marito, dovrebbe eliminare gli scompensi psicologici che spesso si accompagnano al metodo, in uso ormai da qualche anno, della fertilizzazione artificiale ottenuta con l'intervento di un donatore anonimo, ossia di ll.D estraneo. Seguiremo comunque gli sviluppi di questo esperimento con la massima attenzione>>. Un noto esperto di ginecologia, il prof. Douglas Bevis, dell'Università di Sheftìeld, ha ammonito le coppie sterili a non nutrire troppe illusioni: « Allo stadio attuale delle conoscenze siamo ancora lontani dalla creazione di bimbi in provetta>>. Il prof. Bevis ha quindi ricordato che due problemi devono ancora essere risolti: in primo luogo occorre far sviluppare un uovo fino ad uno stadio tale che esso sia maturo per essere trapiantato nell'utero. La seconda difficoltà consiste nel preparare l'utero a ricevere l'uovo. Infatti, se non sarà adeguatamente predisposto, l'utero respingerà l'uovo. In altre parole, l'utero deve essere gravido. << Ma come questo avvenga - ha rilevato Bevis - non lo sa nessuno. Un giorno queste operazioni sara,:•Jo comuni. Ma per ora no >>.

Sterilizzazione maschile per il controllo delle nascite. « Ho deciso di farmi sterilizzare per liberare mia moglie dalla schiavitù della pillola quotidiana >>. Questo è il tenore delle dichiarazioni che vengono rilasciate in Inghilterra dai mariti che si sono sottoposti volontariamente alla interruzione del condotto seminale per bloccare la fertilit.ì del loro matrimonio. L 'intervento è particolarmeme propagandato dal « Simon population trust >> che in un suo opuscolo così lo illustra: « A differenza della castrazione che mette fine alla vita sessuale dell'uomo, la "vascctomia" non comporta l'eliminazione di organi, ma solo la interruzione del condotto seminaJe. L'uomo contim1a ad evete una vira sessuale normale, ma non potrà più avere figli. La .fine delle preoccupazioni circa possibili gravidanze non volute, migliora la vita sessuale dell'uomo e della donna. L'operazione è sicura. Su rou uomini oggetto di un sondaggio, solo due hanno lamentato un declino nelle aondizioni generaU di salute dopo l'intervento. L'operazione è meno complessa rispetto alla sterilizzazione della donna, che comporta un intervento all'addome c un periodo di convalescenza in ospedale. Dei più di mille uomini intervistati, solo 37 hanno dovuto rimanere lontano più di un giorno dal lavoro dopo l'operazione. Gli effetti della " vascctomia " possono essere annullati con il 50 per cento di probabilità di successo. L'uomo sterilizzato può cioè sperare di rornare ad avere figli, ma questa seconda operazione è difficilissima " ·

33 1 L'incoraggiamento sembra aver trovato in Inghilterra fertile terreno se st pone fede aiJe statistiche secondo cui 20 mila inglesi si sarebbero fatti operare l'anno scorso, mentre quest'anno gli aspiranti al taglio sarebbero 40 mila. Scoperta una nuova molecola nello spazio.

La << caccia n alle molecole di composti chimici sparse nello spazio inl<:r~tcllare prosegue con successo. Un gruppo di scienziati ha annunciato l'n aprile u.s. di essere riusciti ad individuare una molecola di monossido di carbonio, la sesta sostanza molecolare identificata nello spazio. La scoperta di w1a molecola di tale composto, secondo la « National Scicnce Foundation ll può contribuire ad allargare il campo della conoscenza circa le possibilità di vita in altre parti dell'universo. Essa è avvenuta un anno dopo che gli 3Mronomi ave\·ano individuato molecole di formaldeide, considerata come un possibile precursore di forme di vita, in regioni dello spazio distanti miliardi di chilometri dalla terra. ciclamaù. L'uso dei ciclamati negli alimenti è stato proibito in tutti gli Stati della C.E.E.; il loro uso rimane autorizzato per alcuni :tlimenti dietetici solo in Italia e in Germania. Lo ha confermato la Commissione delle Comunità Europee in seguito ad un:1 interrogaziOne del parlamentare europeo On. Oele. Com'è noto, a seguito di esperimenti condotti sugli effetti secondari dei ciclamau, questi prodotti sono stati vietati negli Stati Uniti nei prodotti dietetici a partire dal t 0 febbraio 19<}9 e nei medicinali dal 1 ° luglio 19<}9. Il Consiglio Superiore della Sanità ha in novembre esam inato il problema concludendo che non si dispone di dimostrazioni concrete di cffcui nocivi da parte dei ciclamati nelle dosi :~bitualmente aggiunte ai prodotti farmaceutici. La situazione rimane comunque in esame. In attesa di risultati più precisi, che dovranno pervenire dagli h tituti incaricati della ricerca, non verranno registrati nuovi prodotri edulcorati con ciclamati; sarà frattanto facilitata la sostituzione dci ciclarnati con zuccheri o saccarina. Le specialità contenenti ciclamati che nel frattempo non abbiano modificata la propria composizione, saranno riesaminati in luglio in base :~I l a documentazione allora disponibile.

NOTIZIE MILITARI 137° annuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare, 4 giugno 1970. fn occasione del f37° :Jnnuale della fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Ministro della Difesa, On. Mario T anassi, ha inviato al Direttore Generale della Sanità Militare, T en. Generale Medico prof. Francesco Iadevaia, il seguente messaggio: << el IJr artniversario costituzione benemerito Servizio della Sanità Militare, pregoLa far giungere vivi, fervidi voti augurali at ufficiali, sottufficiali et soldati che nella consapevole fierezza delle loro più luminose tradizioni e nel commosso ricordo dei gloriosi Caduti, celebrano fausta ricorrenza >>. TI Capo di St:llO Maggiore dell'Esercito, Generale di Corpo d'Armata Francesco Mereu, ha emanato il segueme ordine del giorno:

«Si compie il 137° anniversario della costimzione del Servizio di Sanità Militare. « In questo lungo arco di tempo, così in pace come in guerra, in Patria, oltre frontiera e oltre mare, ovunque si dovette operare con genewso e fraterno sentimento di solidarietà umana, il Servizio di Sanità ha offerto il contributo essenziale della sua provvida opera. « Le ventitrè Medaglie d'oro conferite ai Suoi Eroi attestano questa verità sublime: riconoscimento supremo a Chi ha dato la vita per salvare quella dei fratelli in armi. «Sul filo di una cos~ nobile tradizione, in tutto degna delle glorie dell'Esercito, la Bandiera del Servizio di Sanità Militare si fregia gloriosamente d'una Medaglia d'oro, due d'argento ed una di bronzo al Valor Militare. «Dalla consapevolezza del Suo illustre passato ogni componeme del Servizio tragga motivo di legittimo orgoglio per l'odierna celebrazione. <<L'Esercito esprime oggi per mia voce il suo sentimento di riconoscenza e di affetto, e formuJa per Tutti il più sincero e fervido augurio ''· Promozioni ncJ Corpo Sanitario Militare.

Dn Colonnello a Magg. Generale Medico (in s.p.e.): De Luca Luigi. Da Colonnelfo a Magg. Generale Medico (a disposizione): Arghittu Cristino, Pepi Salvatore, Pepe Umbeno. Da Ten. Colonnello a Colonnello Medìco: Zaccaria Lujgi. Da Maggiore a Ten. Colonnello Chimico Farmacista: Pandolfo Vincenzo. A tutti i neo- promossi le più v1ve congratulazioni del «Giornale di Medicina Militare J> . L'Ospedale militare di Caserta intitolato alla Medaglia d'oro Ten. Giovanni Tescione. Ha avuro luogo recentemente, a Caserta, una cerimonia nel corso della quale al locale Ospedale militare è staro dato il nome della Medaglia d'oro alla memoria T enente Giovanni Tescione, immolatosi a Rodi il 9 dicembre 1943. Erano presenti alla cerimonia iJ Senatore Giovanni Leone, il Souosegretario alla Sanità, On. La Penna, il Comandante della Regione Militare Mericlionale, Generale Giovanni De Gennaro, e tutte le maggiori autorità civili e militari della provincia. La figura del T enente Tescione è stata rievocata, nel corso di un discorso, dal Direttore dell'Ospedale militare di Caserta, Colonnello Medico Enrico Foderà Pierangeli.

Direttore ,·esponsabile: T en. Gen. Mcd. Prof. T. SANTILLO Redattore capo: Magg. Gen. Mcd. Prof. C. ARcBITTU Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro Tll'OGRAF!.~

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LUGLIO

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AGOSTO 1970

GIORNAL'E DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO DI SANITÀ DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA DIFESA-ESERCITO· ROMA Spedizione in abb. post. - Gru ppo lV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DEU.A DIFESA · ESERCITO -

MILITAR E R0:\1A

SOMMARIO

DE Luc.-.: Utilitlt ddl'abbm.tmento del tine- tc~t all'indagine S<"hcrmografica nella ricerca epidemiologica della infezione tbc nei militari .

333

M.: L'« RPR Card Te~t" nell'a«ertamento rapido <.Iella si11lide. Confronto con alcune reazioni clac;siche di macrofloccufazione, con il VDRL c con il to~t <li agglutinazione delle spirochete di Rocmer t Schlipkoetcr .

340

0RstNl

DI MAGrao C., MANGANI bJ..t.o A., LtcctARDl:.LLO S. : Sinclromc di KJrtagencr t ~itu~

viscerum invcr,us .

3'B

R.: Le alterazioni della microglia in cor'o ili edema ccrcbr.tlc

~fi)

D., Ct<:ERO L., C t ANI' l V., MASSA S.. il piombo nel latte condemaro :wccherato e nel concentrato di pomodoro

379

FALCHI

Coast

.VOTE EDITORIALI SU ARGOME.YTI DI ATTUALTTA': ARGIIITTU C.:

Il comumo dilagante e gli effetti della marijuana

RECENSIOVI DI LIBRI . RECE.\'S/0 \'I DA RIVISTE E GIORXAU . SOMMARI DI RTVIS1'E MEDICO-MIL/TARJ NOTIZIARIO: Notizie t<..'Cnico- '>CicntJfichc

Conferenzt· Notizie militari

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LUGLIO · AGOSTO 1970

GIORNALE DI MEDICINA MILITA RE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

D lREZIO:-JE GENERALE DELLA SA:-IlT,\ MILITARE

Direttore: Tcn. Gtn. Mcd. Prof. P. !A O~'' IIA

UTILITÀ DELL'ABBINAMENTO DEL TINE ~ TEST ALL ' INDAGINE SCHERMOGRAFICA NELLA RICERCA EPIDEMIOLOGICA DELLA INFEZIONE TBC NEI MILITARI Magg. Gen. Med. Dott. Luigi De Luca

In questi ultimi anni le indagini tubercolinichc hanno avuto una sempre maggiore diffusione per la grandle importanza che esse assumono nello studio della epidemiologia tubercolare. In particolare, poi, sono state semplificate le metodiche di rilevazione dell'allergi::t con l'introduzione delJa cerottoreazione e del test- tine. Quest'ultima tecnica ha incontrato un notevole successo per la facilità di esecuzione e per l'elevata sensibilità della prova, che può essere paragonata all'intradermoreazione di Mantoux eseguita con 5 U.T. La possibilità di poter praticare una inchiesta tubercolinica su tutti i militari di un reparto con una metodica semplice che non richiede una particolare attrezzatura strumentale, che non abbisogna di personale sanitario qualificato ed accoppia alla semplicità di impiego una elevata sensibilità, consente di attuare uno studio epidemiologico della infezione tbc anche in ambiente militare, cosl come nel campo civile. La morbosità per tbc nell'Esercito è tuttora non trascurabile, anche se, con la istituzione della selezione attitudinale e con l'indagine schermografica di massa, si è fatto un notevole passo avanti nella scoperta di portatori di affezioni pleuro- polrnonari evolutive e spen te. Infatti da un resoconto statistico sugli anni 1966 e 1967 fatto da Salvatore e Sbarro, risulta che la incidenza della tbc polmonare rispetto alla forza media, che prima della istituzione del servizio scherrnogralico si manteneva

334 intorno a valori superiori al 2,5%o, nel decennio 1957- 1966, è scesa allo 0,56%o dopo la entrata in funzione di questa indagine. L'introduzione della schermografia ha costituito, pertanto, una reale ed efficace arma profilattica ma il problema epidemiologico, anche se parzialmente modificato, mantiene tuttora la sua importanza in una comunità particolare qual è quella militare. Il dépistage di massa attraverso la indagine schermografica, fatta al momento della selezione del contingente di leva, ha permesso di eliminare con tempestività i soggetti affetti da forme tubercolari ignorate ed ha evitato il loro incorporamento. Ma una oculata azione di profilassi antitubercolare in una collettività militare, impone che sia evitata la immissione nell'Esercito anche di tutti quei soggetti che per costituzione o per altri segni collaterali, facciano fondatamente temere la mancanza di valide difese organiche nei confronti dell a tbc. La più oculata scelta degli individui da arruolare e la più razionale visione del problema tubercolare sono i cardini su cui deve basarsi la difesa di quella malattia. Nelle collettività militari la morbosità generale, ed in particolare quella tubercolare, incidono sempre in misura inversamente proporzionale al numero delle eliminazioni avvenute alla leva del rispettivo contingente. Eliminazioni scarse alla leva com portano, infatti, eliminazioni più numerose tra gli effettivi, una volta arruolati c durante il periodo dd servizio, con tutte quelle complicazioni di ordine organizzativo, economico, finanziario e sociale che è facile immaginare. L'indagine schermografica, praticata nelle visite di selezione fisio- attitudinali, rappresenta oggi indubbiamente il mezzo più rapido e più idoneo per poter individuare soggetti affetti da forme incipienti e lievi od ancora ignorate, da allontanare subito dalla collettivi tà militare o da escludere dal servtzto. Tuttavia se il dépistage eseguito attraverso la indagine schermografica non si accornpagn,a ad una indagine tubercolinica, sfuggono al filtro della selezione soggetti cuti- positivi, negativi alla schermografia. Molti AA. auspicano l'esecuzione sistematica della tubercolina- reazione tra gli iscritti di leva in sede di selezione .fisio- attitudinale, nei giovani, cioè chiamati a visita prima del loro effettivo arruolamento. In effetti tale metodica - ai fini di un giudizio medico -legale di idoneità o meno al servizio - in sede di reclutamento, non sembra nè utile nè di facile attuazione. La positività della prova tubercolinica sta infatti soltanto ad indicare la presenza di uno stato allergico conseguente all'attecchimento ed alla colonizzazione del B.K. in seno all'organismo; pertanto, a m eno che non si ricorra alla determinazione - attraverso l'allergometria - della soglia tuber-

335 colinica, non è possibile stabilire se la positività della reazione sia espressione di un processo in atto o di una pregressa infezione passata a guarigione. La negatività della prova tubercolinica in soggetti clinicamente sani e con reperto schermografìco negativo depone nella maggior parte dci casi per l 'assenza di pregresse infezioni tubercolari. Fanno eccezione quei casi in cui a seguito di una infezione del tutto recente l'organismo si trova in una fase di pre- allergia non svelabile con le comuni prove tubercoliniche, oppure quei casi in cui in seguito ad una infezione di antica data la sensibilità tubercolinica è andata col tempo attenuandosi sino a scomparire del tutto. E' chiaro che una tubercohno- reazione eseguita come indagine di routine, in contemporaneità con la schermografìa, non soltanto avrebbe un valore profìlattico notevole ma consentirebbe l'acquisizione di dati epidemiologici validissimi, specie ora che la prima infezione tende a spostarsi verso l'età adulta. Una indagine tubercolinica del genere portata sulla massa dei giovani che all'età di venti anni concorrono alla leva e che si aggira su una media di 500.000 individui, in occasione della loro presentazione alle Commissioni di Leva- Selezione, interesserebbe più la Sanità Civile che quella Militare per i riflessi di ordine epidemiologico e sociale che ne deriverebbero. Essa d'altra parte, se praticata dalla Sanità Militare, richiederebbe un notevole impegno economico ed interesserebbe una quantità di personale di cui l'organ izzazione militare non può attualmente disporre. La tubercolino- reazione, comunque, mostra egualmente tutta la sua utilità e validità quando essa venga ad essere applicata sul contingente incorporato. Infatti essa permetterebbe di individuare, in associazione alla schermografìa, quei casi nei quali, pur in assenza di lesioni in atto, risulti evidente un incompleto processo di involuzione di pregressi focolai, che potrebbero essere successivamente alla base di processi evolutivi tisiogeni da reinfezione endogena. Individuati i soggetti tubercolinopositivi ed accertate even tuali condizioni anormali dell'apparato respiratorio o di altri organi, essa potrebbe consigliare più opportuni e completi accertamenti clinici e strumentali. I dati attualmente conosciuti sull'indice degli infetti, tra i militari, non possono essere considerati com pletamente esaurienti in quanto le inchieste tubcrcoliniche sono ancora parziali o limitate a particolari settori. Il Valenti su 14.000 militari dai 20 ai 23 anni, che avevano già subito una prima selezione attraverso indagini cliniche e schermografìche praticate in sede di leva- selezione, ha rilevato una cuti- positività nel 29,14° o dei casi, una negatività nel 6r %, e reazioni dubbie nel 9,86° . Da un a casistica person ale, relativa ai casi di tbc di primo accertamento nei militar i alle arm i, r iscontrati nel quinquennio 1956- 1960, il Piazza conclude che la malattia tubercolare, riscontrata in ben 428 soggetti non presen-

tando manifestazioni schermografichc significative, si sarebbe potuta rilevare obiettivamente solo con la reazione tubcrcolinica. All'età di 20-25 anni, sempre secondo il Piazza, si riscontra una frequenza media di positività tubercolinica del 30-35%, il che vuol dire che solo un terzo della popolazione militare di leva si trova infetta a quella età, con la conseguenza che nei rimanenti due terzi potranno insorgere forme primarie tardive. T ABELLA N. t. NuMERO CASI DI TUBERCOLOSI POLMONARE NELL'EsERCITO DAL I<j)o AL 1969

l l l "" l "" __ - - - - - - - - - - - - ---

'"""' mm""

- -

[ ,,..

Nord - Est • • •

Tosco- Emiliana .

Centrale

Meridionale

Siciliana

Nord· Ovest

Totale

207

l 1

1965

1966

1967

1968

1969

- --

l 27

l l l

196.1

150

174

'l9

150

179

170

160

l 17

140

145

199

Risulta ancora nella tab. tz. 2 annessa, dello stesso A., che la percentuale delle forme cliniche è massima tra il secondo ed il sesto mese dall'arruolamento, si mantiene ancora alta fra il settim o ed il dodicesimo mese per pot subire una evidente flessione nei mesi successivi. T ABELLA s. 2. DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLE VARlE FORME CLI 'ICHE IN RAPPORTO All-'EPOCA DJ INSORGENZA

(solo per le reclute) l mese

l -- - ---- - - - - -

2 - 6 mese

7-12 mese

13-24 mese

sup. 24 mese

Totale

Forme primarie •

8,3

50,0

38,1

2,4

1,2

100

Forme pos i-primarie

6,4

51,8

34,7

6,3

0,9

100

Pleuriti non defi nite

11,9

43,5

29,8

7,4

100

Pucenfunlt media

9,4

47,5

33,0

6,1

4,0

100

337 Una importanza particolare ha l'incidenza percentuale delle pleuriti essudative nelle varie epoche dopo l'arruolamento. La maggior parte di esse si manifestano tra il secondo cd il dodicesimo mese di servizio. Tenuto conto delle connessioni con il ciclo primario, esse confermano non solo il ritardo, rispetto al passato, della com parsa della prima infezione, ma potrebbero darci ulteriori dati circa il viraggio tubercolinico recente. In conclusione, la determinazione dello stato allergico della recluta, all'inizio del servizio o durante la prestazione militare, ci permetterebbe di conoscere: a) le percentuali di positività iniziali in rapporto alla provenienza degli individui ed alle loro professioni abituali; b) le forme cliniche con cui si manifesta la tbc primaria nell'adulto di venti anni. L'indagine avrebbe ancora dei riflessi: - in campo sanitario, pcrchè orienterebbe sulla epidemiologia della tbc. in ambiente militare c darebbe un mezzo per lo studio della diffusione della infezione tubercolare; - in campo medico -legale, in quanto illuminerebbe il perito al momento di giudicare circa la dipendenza da causa di servizio di una qualsiasi forma tubercolare. La tubercolino- reazione, tra le reclute al loro arrivo ai Corpi, è una pratica che già viene praticata sistematicamente in vari eserciti (in quello francese e svizzero come semplice indagine, in quello svedese, norvegese e danese, come atto preparatorio alla vaccinazione). Dai risultati di tali indagini si è potuto stabilire, oltre che i tubercolinopositivi sono più numerosi tra i soggetti provenienti dalle città, anche un altro dato importante: la conferm a dello spostamento verso l'età adulta della prima infezione, in quanto il contagio nelle età anteriori al servizio militare è diminuito. Da ciò si conferma quanto sia opportuna tale metodica all'atto dell'arrivo dei giovani arruolati ai Corpi. Essa potrebbe dare la possibilità di attuare una opportuna selezione dei militari adibiti a particolari servizi. E' noto come gli individui non allergici più facilmente ammalano di tbc, se ammessi in un ambiente contagiante. Il verificarsi di un caso di malattia in questi soggetti può, per le particolari condizioni ambientali, più facilmente determinare dei focolai di djffusione. N e consegue che tutti quei soggetti adibiti a particolari incarichi (infermieri, personale di assistenza, ecc.) dovrebbero aver già superato la prima infezione ed essere cuti- positivi. Questi soggetti verrebbero poi sottoposti ad ulteriori esami radiologici c di laboratorio al fine di determinare, attraverso il giudizio di attività o di

guarigione della lesione pregressa, il preciso significato della positività tubercolinica. Parimenti per tutto il personale di carriera (allievi di Scuole ed Accademie, aspiranti ai corsi Sottufficiali, ecc.) dovrebbe essere accertato lo stato immunitario- allergico sia a scopo profilattico, sia per più specifiche finalità medico - legali. Finora l'indagine tubercolinica mediante la intradermorcazione alla Mantoux ha trovato delle difficoltà di ordine pratico che ne hanno condizionato c lim itata la esecuzione. La necessità di una organizzazione particolare, specie per quanto riguarda il personale tecnico che deve essere opportunamente addestrato, provetto nella esecuzione della metodica e capace della lettura c della interpretazione della reazione cutanea, ha impedito finora di integrare l'indagine schermografica con il dépistage tubercolinico. A questo punto si sono aggiunti particolari problemi inerenti alla scelta dei soggetti , al bisogno di una corretta, rapida e precisa esecuzione della ricerca, alla coincidenza con le altre vaccinazioni, ecc. Tutte queste difficoltà vengono ad essere superate ove si voglia ricorrere al test - tine, la cui semplicità di esecuzione è, ormai, scontata. li saggio dell'allergia tubercolinica col test- tine a punte offre dei vantaggi così sintetizzabi li : - non richiede una particolare attrezzatura strum entale; - evita complicati problemi di sterilizzazione; - non abbisogna, per la sua effettuazione, di personale sanitario qualificato. Nella sua applicazione essa elimina indubbie difficoltà di tempo e permette una faci le e sollecita lettura a distanza di 48 -72 ore. Per quanto riguarda la sua sensibilità, essa è superiore - su giovani di 20 anni - alla cerottoreazione ed è pari alla intradermoreazione alla Mantoux con 5 U.T. Il saggio dell'allergia tubercolina, ricercato col test- tine a punte, praticato come indagine di routine unitamente all'esam e schermografico, in sede di osservazione ospedaliera, faciliterebbe il compito degli organi di reclutamento specie per quanto riguarda l'attribuzione del coeffi ciente (( c4 )) del profilo sanitario. Infatti una reazione intensamente positiva, secondo il criterio consigliato dal Rosenthal, orienterebbe in alcuni casi per una infezione contratta in epoca recente e determinerebbe la dispensa dal servizio dell'arruolando con elementi oltremodo giustificativi. La stessa indagine, inoltre, praticata negli aspiranti alla carriera continuativa, unitamente all'esame schermografico, permetterebbe di fare il punto sulla situazione immuno- biologica del soggetto, in modo da orientare opportunamente qualsiasi provvedimento medico -legale che dovesse venire adottato in epoca successiva.

339

•• * Concludendo, il saggio tubercolinico con test- tine, sia che voglia considerarsi ricerca integrativa dell'esame schermografico, sia che voglia praticarsi quale accertamento preventivo per determinare lo stato allergico di gruppi di personale adibito a particoJari incarichi durante il servizio militare, presenta una utilità di cui è evidente l'importanza.

RtA~~U:-JTO.

L'A. sostiene l'utilità dell'abbinamento del rine- test all'indagine data la semplicità c 'C:mibilità di tale ricerca.

~chermografica sui militari alle armi,

R(~uMÉ. - L'A. souriem l'utilité dc l'accouplemem du tine- rest dans la recherche schcrmographique faite sur les jcune~ gem qui som scus Ics drapeaux, en considération quc cctte rccherche est simplc Cl tr~s sensible.

Su~IMARY. -

Owing ro thc ~imp li city and sensibility of thc test, the A. poinrs out

thc usdulnes~ of coupling << Ti ne te~t >> wirh x- rays' ma\S tc~t carried out in rh e

.\rmy's serving personnel.

BrBLIOGRAFlA AL.nEI\CHINA G.: Giomalc Medicina Militare. C, r~, T955· Coco L., !AcovELLI G., Ross1Nt A.: <<Contributo allo SLUÒio dell'allergia tubcrcolinica mediante il Tine - test 11 . Riv. Pat. Clin. Tuberc. , rg66, 39, 147· Dt LuCA L.: << Prove tubercoliniche col Tine - test su giovani all'età militare (20 anni 11. Giorn. Med. ,\1ilit., t9lJ8. Do:-~ATEO M.: « Sulla utilizzazione del Test- Ti ne nella rilcvazione tubercolinica di massa ». Letta c. la tbc, tg6s, 35, 378. FERRAJOLt F.: << La tubercolosi nell'E!.ercito e la difesa da essa della collettività militare>>. Min. Med., Il, 1267, 1954· GALZERA:-JO G., BrsciONE C., ~(JNICUCC J E.: «Su un nuovo metodo di saggio dell'allergia tubercolinica : il Test- ti ne a punte>>. Areh. Tisiol., rg66, 31, 783. M<,NACO A., BocLtOLO A., MELIS A., PE:RNA A., ScARPA A. L.: <<Prime esperienze con un nuovo test cutaneo alla tubercolina>>. Il Policlinico, Sez. Prat., 19f>4, 7r, 567. PIAZZA G.: <( La difesa dalla tbc nell'Esercito, nell'attuale fase epidemiologica della malauia n. Giom. Med. Milit., 1962. Ro~ENTIIAL S. R.: << T bc Di~k- Ti ne Tubercoline T est 11 . f .A .M.A., 196r, 177, 452. SAtVAl"ORE A., SBARRO B.: « Indagini schermografiche di massa nelle FF.AA.: resoconto statistico degli anni tg66 - 67 11 . Atti 5o Congr. Tntern. Igiene e Med. PreY., Roma, ouobre 19lJ8. TERZI L.: << Risultati di una indagine tubercolinica di mas~a ~u personale militare 11. ,\1 in. 1\-fed., xg6s, 91, 39<>4· VAuNn S., DE PALMA M., LlCJTRA V.: Ann. /st. Fori., XVI II , 79, 1958.

DIREZLOi'l GENFR \LE D.ELL \

SA~ITÀ ~IILIT,\R (

Direttore : Ten. Gcn. Med. Prof. F. lAo~v\IA OSPEDALI:. MILITARE PRINCIPALE DI to.: \POLI

Direttore: Col. ~led . Dou. L. THMO, TJ

L'« RPR CARD TEST » NELL'ACCERTAMENTO RAPIDO DELLA SIFILIDE. CONFRONTO CON ALCUNE REAZIONI CLASSICHE DI MACROFLO CCU LAZIONE , CON IL VDRL E CON IL TEST DI AGGLUTINAZIONE DELLE SPIROCHETE DI ROEMER E SCHLIPKOETER Col. Med. Prof. Mario Orsini Direttore del Laboratorio dell'Ospedale Militare di Napoli

PREMESSA

Proseguendo nelle ricerche volte a sperimentare nuove metodiche di laboratorio di semplice e rapida esecuzione che consentano di aderire alle sempre maggiori esigenze di una medici na sociale in continua espansione, abbiamo preso in esame un test rapido per l'accertamento della sifilide : 1'<, RPR Card Test » prodotto in questi ultimi anni da tre ditte americane in cooperazione, la « B- D », la « H.W & D >> e la « B- B - L ». Il test deriva da una modifica apportata da Portnoy e coli. (1) alla reazione di microflocculazionc del VDRL e consente di eseguire la prova sul plasma e siero attivi con notevole economia di tempo, non essendo necessaria l'inattivazione del siero per 30 minuti a 56'' come per il VDRL. Inoltre non sono richieste attrezzature di laboratorio essendo ogni confezione fornita di tutto l'occorrente. In medicina militare il test potrebbe essere tra l'altro utilmente impiegato come dépistage nei casi in cui per il giudizio di idoneità viene richiesto l'accertamento sierologico della sifilide. In tal modo potrebbero essere rapidamente definiti i casi negativi, che rappresentano la gran maggioranza dei soggetti, e sollecitamente individuati i casi positivi da sottoporre ad ulteriori controlli con i metodi tradizionali di laboratorio. Si potrebbe anche intravedere la possibilità di decentrare questi accertamenti preliminari presso le infermerie di alcuni Enti nel corso delle visite mediche per assunzione di personale, ccc.

Scopo della presente ricerca è valutare il grado dì attendibilità del test in esame, soprattutto per quanto riguarda sensibilità e specificità, mediante comparazione dci risultati con quelli di alcune metodiche tradizionali e di microfloq::ulazionc, e pervenire, in base all'analisi statistica dei dati rilevati, ad un giudizio sulla convenienza del suo impiego nelle indagini di massa e, tn particolare, nell'organizzazione sanitaria militare.

METODOLOGIA E CASISTICA

L'RPR Card Test (Rapid Plasma Reagin Card Test) è prodotto dalle ditte americane: « Becton, Dickinson and Company, Rutherford, N.J. U.S.A. », « Hynson, Westcott & Dunning, Baltimore, Md. U.S.A. » e <<Baitimore Biologica! Laboratory, Baltimore, Md. U.S.A. ». In ogni scatola viene fornito tutto il necessario alla reazione. Si fanno cadere tre gocce di sangue, ottenute dalla puntura del dito, nella depressione centrale di uno speciale cartoncino plastificato contenente sostanze anticoagulanti c sostanze agglutinanti. Dopo mescolamento del sangue con uno stecchino cd opportuni movimenti di oscillazione e rotazione del cartoncino, si separa il plasma che, scorrendo nel senso della inclinazione data al cartoncino, si raccoglie nella parte più ristretta della depressione. Tempo necessario: 2-3 minuti. Il plasma viene successivamente trasferito, mediante un tubicino capillare, in una delle zone concave di prova della speciale carta RPR che consente la simultanea esecuzione di dieci prove. Si aggiunge una goccia di antigene e si mescola con uno stecchino. Dopo 4 minuti di oscillazioni e rotazioni impresse alla carta RPR, SI esegue la lettura ad occhio nudo. In caso di positività si nota un'agglutinazione, sotto forma di punt1m neri, più o meno intensa in relazione alla reattività del campione in esame. I cartoncini vanno usati una sola volta. La reazione può essere eseguita anche sul siero invece che sul plasma. In tal caso non viene effettuata la raccolta del plasma mediante l'impiego del cartoncino plastificato, ma si depone direttamente una goccia di siero attivo in una zona di prova della carta RPR. Si tratta di una reazione di microflocculazione che viene eseguita con l'antigene cardiolipinico VDRL, opportunamente modificata da Portnoy e colJ. (1), per la ricerca degli anticorpi luetici nel plasma o siero non inattivati. L a lettura dei risultati è facilitata dalla polvere di carbone contenuta nel reattivo che rende, nei casi positivi, più evidenti gli agglomerati. Quantunque alcuni AA. (2) ritengano che le reazioni eseguite sul plasma abbiano caratteri di sensibilità e specificità eguali a quelle eseguite sul siero

inattivato, abbiamo ritenuto opportuno praticare in ogni soggetto da noi esaminato. la reazione RPR sia sul plasma che sul siero attivi. Il che per accertare, comparativamente, se tra le due metodiche si avessero risultati più evidenti operando sul plasma anzichè sul siero, in relazione alla maggiore quantità (3) e specificità (4) delle reagì ne contenute nel plasma, c per trarre dati di esperienza sui tempi occorrenti per l'i mpiego in serie.

I r;sultati de!L'RPR sono stati confrontati con quelli delle seguenti metodiche.

REAZIONE DI MICROFLOCCULAZIONE DEL VDRL. Abbiamo usato come antigene il << Microgen Sciavo ». Si tratta di una reazione di microflocculazione con antigene cardiolipinico che presenta analogie con l'RPR sia per l'antigene che per le modalità di pratica esecuzione. In adatte vaschette di vetro si pongono m l o,os del siero in esame inattivato ed una goccia della sospensione di antigene opportunamente diluito. La lettura dei risultati viene eseguita dopo 4 minuti, durante i quali i vetrini vanno sottoposti a movimenti rotatori. Per alcuni AA. I'RPR presenterebbe minore specificità e maggiore sensibilità del VDRL (5). REAZIONE DI CHIARIFICAZIOl\'E DI METNJCKE. REAZIONE CITOCJIOL. Abbiamo usato reattivi << Sciavo». Com 'è ben noto si tratta di reazioni. di macroflocculaziooe con antigeni costituiti da estratti di cuore bovino. Tali reazioni sono abitualmente praticate presso il laboratorio dell'Ospedale Militare di Napoli quali accertamenti sierologici di routine per la lue e si avvalgono di antigeni lipoidei. Per i dettagli di tecnica si rimanda a quanto prescritto dalla Casa produttrice (6). Per tutte le reazioni finora menzionate si usano antigeni li poidei, medi::mte i quali si evidenziano, nei soggetti luetici, anticorpi lipoidei o reagine. TEST nr RoEMER E ScHLIPKOETER (RS).

Ci è sembrato opportuno inserire tra le metodiche di controllo anche una reazione che dimostrasse anticorpi specifici mediante un antigene da spirochcte, onde poter disporre di un banco di prova più vaJido.

343

Tra le reazioni che si avvalgono di tali antigeni, il test di Nelson Mayer (TPI) è generalmente considerato come quello che presenta maggiore specificità. L'antigene è costituito da una sospensione di « Treponema pallidum >> vivente e mette in evidenza anticorpi specifici immobilizzanti le spirochete stesse. Tuttavia tale test non è utilizzabile nello stadio precoce della lue, perchè diventa positivo solo in quello secondario (7) .. Anche il test di immunofluorescenza (FTA) utilizza un antigene treponemico, costituito da spirochete uccise del ceppo di Nichols, con le quali si evidenziano anticorpi luetici adesi alle spirochete stesse e resi fluorescenti. Invece di questi tests, le cui metodiche sono tra l'altro particolarmente delicate e complesse, abbiamo usato la reazione di agglutinazione delle spirochete nel siero secondo Roemer e Schlipkoeter (7). Abbiamo impiegato come reattivo l'antigene « Behringwerke » da spirochete. L'antigene è costituito da una sospensione di spirochete del ceppo di Reiter, ottenute da colture e conservate con formalina. La metodica è di semplice esecuzione. In adatte provette vengono posti mi 0,40 di siero diluito con la soluzione tampone fornita dalla casa, nel rapporto I: 40 e inattivato. Ad ogni siero si aggiungono due gocce di antigene. Si agita fortemente e, dopo permanenza di due ore in termostato a 37"C e di un'altra mezz'ora a temperatura ambiente, si esegue la lettura. Nei casi positivi si nota al fondo delle provette un sedimento bianco costituito da ammassi di spirochete più o meno abbondanti secondo la reattività del siero e, contemporaneamente, si osserva la chiarificazione del liquido soprastante. Si tratta di una reazione di agglutinazione delle spirochete che dimostra l'esistenza nel siero di anticorpi specifici. Per Mariani tale reazione è specifica e precoce rispetto alle reazioni di Wasserman e di flocculazione (8). Cainelli, da una sperimentazione condotta su 2.021 sieri, trae elementi di valutazione positivi su questo test che giudica di notevole specificità e precocità e la cui positività persiste a lungo anche nella lue curata (9). Bratina, su ro.ooo casi esaminati, rileva un alto grado di sensibilità della reazione « perlomeno pari a quello del VDRL » (ro) e parimenti conclude Sollecito (n) in base ai risultati ottenuti su 4.101 soggetti. Roemer e Schli pkoeter (7) dali' analisi di oltre 12.ooo casi esaminati con varie metodiche, traggono le conclusioni che mentre con le reazioni alla Cardiolipina, con la Wasserman e con le reazioni di precipitazione sono dimostrabili solo gli anticorpi lipoidei (dci vari anticorpi esistenti nei sieri si.filitici), usando spirochete come antigene è possibile dimostrare la presenza di anticorpi con azione contro le proteine delle spirochete stesse. 2.

-M.

344 La reazione presenta una notevole sensibilità che, negli stadi precoci della sifilide, raggiunge il 100" o dei casi esaminati e sembra essere la prima reazione che diventa positiva; talt positività persiste anche sotto trattamento terapeutico. Gli AA. hanno rilevato invece ri sultati meno soddisfacenti nella lue congenita. Il numero delle reazioni probabilmente aspecifiche è risultato pari all'r,oso' . ma può essere ridotto alla metà dopo riscaldamento dei sieri positivi a bagnomaria per 30 minuti a 62"C. Questo risultato viene attribuito al comportamento degli anticorpi proteici da spirochcte che sono tcrmostabili, mentre gli anticorpi lipoidei sono termolabili e determinano le reazioni aspecifiche. La morbilità per lue trovata dagli AA. nel gruppo di soggetti esaminati, pari all'r,3o , risulta superiore, data la provenienza ospedaliera di parte dei pazienti, a quella della popolazione totale in cui viene rilevata una percentuale inferiore, stimata Statisticamente intOrnO all'I ~ . 0

Tutte le ricerche programmate sono state eseguite presso il laboratorio di analisi dell'Ospedale Militare di Napoli su 226 soggetti, costituiti da due gruppi di dementi. 11 primo gruppo è composto da 203 soggetti inviati ambulatoriamcnte per accertamenti sierologici presso il laboratorio stesso; il secondo gruppo da 23 ricoverati presso il reparto dermoceltico dcii 'Ospedale Militare di Caserta affetti da lue cd in corso di trattamento terapcutico. Pure su tali soggetti sono stati eseguiti tutti gli accertamenti previsti.

DISCUSSIONE DEI RISULTATI

Abbiamo riportato i risultati ottenuti nei due gruppi di soggetti esaminati, di Napoli e Caserta, rispettivamente nelle tabb. tm. 1 e 2. Nella tab. n. 1 il gruppo esaminato è stato suddiviso in due sottogruppi: A e B. Il sottogruppo A comprende i soggetti con tutti gli accertamenti negativi, pari a 182 unità. Il sottogruppo B comprende 21 soggetti, ognuno dei quali ha presentato almeno un accertamento positivo. A tal proposito è necessario chiarire che sono stati considerati sìerologicame11te posìtit,j i casi con due prove positive su tre, considerando solo le prove classiche di macroflocculazione (Meinicke e Citochol) e quella di agglutinazione delle spirochete (Roemer e Schlipkoeter), e tanto per poter disporre di un sicuro banco di prova con cui cimentare i risultati dell'RPR.

345 TABELLA

:-<. I.

R tSULfATI DELL' re RPR C.>\RD TEST » E DELLE PROVE Dl CONTROLLO ESEGU ITE PRESSO t.'OsPEDALE MILITARE DI NAPOLI

l l N.

!:ioggetti

com.

1 p1essovo

N. . regostr.

Meinlcke

182

Citochol

VDRL

RS Plasma

l l

--con tutti &li accertamenti negativi

RP R

-- - l---·-

- - - - -

+ -

- - --

Siero

-- - -

--;-

16583 16948 17556 249 2'>0

l 589 590 920

1383

con uno o piio accertam enti

- ..,.. - -

·l .....

+ + + + + + + + ·f +

1848

+ + -t·

1849

+ + l· + + + + .L + + + + + + +

220 1

l - - ..;.

-- -

+ .,- T

2664

- - - - - - +- - +

3702 1/ L 2/ l

42/L 43Jl

92 L

.J.

+ + + T -!-

- - - - - - -

2663

3227

_:..

-1-

positivi

+ -

- "T" .,- ·t- t" + + -+- - -j- .,- + ... - + - - - - - - - - - . - - ~ - - - - - + - -- - - - + - - +- - +- - - - - - - - - - - -+ - - i- - - - - t l+ + .,- + + .,- - - - - -++ - - - - - + - - ..... + + - - - - - - - ++- +- - T ++ - - l· - - + - - + -j- - f - - T - T

+ ... -

+ + -r

- + - - - - -

- - - - - + + - + + - + - - - - - + - - + + - - - + - - + - - - - - - - ..;. - - - - - + - - + + - -- - - - - - - - - - - +- - - ++- + + +++ ++ .+ - - - - - - .!.. - - - - - - - - + - -l+ - - -r - - T - ' + -

..!.

.!..

I risultati presentati dal VDRL sono stati tenut1 m conto subordinato ai criteri già menzionati, trattandosi di reazione dello stesso tipo de li 'RPR e pertanto presumibilmcnte influenzabile dalle stesse cause di errore. Nella tabella sono riportati il numero di registrazione dei referti c, nell'ordine, i risultati presentati dalle reazioni di macroflocculazione, mtcroflocculazione e agglutinazione delle spirochete. Per l'RPR Card T est sono riportati separatamcnte i risultati ottenuti sul plasma e sul siero. L'intensità presentata dalle varie reazioni è indicata con un numero di crocette che va da un minimo di una ad un m assimo di tre. In linea di massima si nota una generale concordanza dei risultati dell'RPR con quelli delle prove di controllo e spiccatamente con il VDRL ossia con l'analoga reazione di microflocculazione. Fa eccezione il soggetto registrato al n. 2201, in cui la decisa positività presentata dall 'RPR sul plasma non trova conferma sul siero nè nei ri sultati delle altre reazioni praticate. N ei riguardi dell'intensità della microflocculazione data dal test in esame, è da notare che la reazione sul plasma è molto spesso più intensa di quella sul siero, come si può rilevare dall'analisi dei casi 16948, 590, 920, I 383 c 2663, tutti da considerare siero logicamente positivi. La maggiore sensibilità del plasma rispetto al siero peraltro sconfina nell'aspecificità quando si manifesta in soggetti sierologicamcnte negativi com e nd caso 2201. Sono da considerare come reazioni falsam ente positive quelle presentate daii'RPR nei soggetti 249, 250, 2201, 2664, 3227, in quanto nessun'altra delle già dette reazioni prescelte per il controllo ha dato esito positivo. D a notare in questi casi il comportamento del VDRL, quasi sempre analogo ali'RPR. Con delle riserve vanno interpretate le reazioni positive presentate dall'RPR nei casi 17556, 3702, 1 J L e 43/ L, confermate dal test RS ma non dalle prove di macroflocculazionc. A tal proposito è da tener presente che il test RS persiste a lungo nei soggetti luetici, a volte anche dopo trattamento terapeutico protratto. Tuttavia per i criteri già esposti anche queste reazioni devono essere considerate come falsamente positive. Non si rilevano false negatività dell'RPR. Nella tab. n. 2 sono riportati gli accertamenti nuovamente praticati ai soggetti ricoverati presso l'Ospedale Militare di Caserta con sifilide accertata ed in corso di trattamento terapeutico. Si tratta di un gruppo di soggetti omogeneo per età e sesso, affetti dalla stessa malattia c sottoposti allo stesso trattamento terapeutico. Viene esaminata la risposta sierologica all'RPR ed alle prove di controllo già dette, allo scopo di valutare il comportamento dcli'RPR nei soggetti con lue accertata ed in corso di terapia.

347 T A BELLA N . 2. RISU LTATI DELL ' « RPR CARO TEST)) E DELLE PROVE DI CONTROLLO ESEGUITE SU l RICOY .E RAT I LUETICJ 1:-1 TRATTAMENTO TERAPEUTI CO P RESSO L ' O sPEDALE MI LITARE DI CASERTA

Soggetti

l N. l registr.

l Citochol l YORL - Meinicke

1-1--1-+ + + - l 1- - -l- - - 17561

K P R

Plasrna

+ -

Cicli

ci i cura l pratio lì

(penicillina • bismuto)

Siero

1- +

+l~

-l

- - - - - - - + - -l ..... - - - - 17563 - - - - - + - - - + l l + + + -- -l+ - - + - - + - ·17565 -- - - - - - - - - - - - 17566 - - - - _l_ - - - - - - ..,. + - t- + - + 17567 + - + ..,.. - i -t l l 17568 - - - - - - - - - - - - - - -1- - 17569 - - - - - - - ~- - - - -. - - - 17570 - - - - - - - - - - - - - - - + - S. complessivo 17571 - - -1- - - - - - - - - - - - + 23 17572 - - - + - - - - - - - - - - - - + - - + - - + ·l 17573 l - - - 17574 + - - .. - - - - - - - - - - l 17575 l- - - - - - - - -l - - - - - -- - - 17576 - - - - - - - - - - - l 17577 + + - - - - - + + ·l + - + + 17578 -- - - - - - - - - - - - - - - -l 17579 l - - - - - - ·- - - - - - - - - ,_ l 17580 - - - - - - - - - - - .., - .:..- - .,.- -17581 ;- - + + - - - + + + 17582 - - - - - - - - - - - -l l 17583 - - - - - - - - - - + - 17562

-l

1756~

=l:

.l-

-;-

-J -

=r:

..1..

-j-

-,-

.J..

l 2 l l

3 2 4

7 2 2

3 2

3 4

6 3 4

3 3 5 9

Vengono riportati nell'ordine, come nella tab. 11. 1, il numero di registrazione di ognuno dei 23 soggetti esaminati cd i risultati degli accertamenti praticati; inoltre sono numerati i cicli di cura (penicillina , bismuto) praticati sino al momento della ricerca in corso. Anche per tali soggetti, sicuramente luetici, si è seguito il criterio di considerare come sierologicamente positivi i casi con almeno due prove positive su tre (Meinicke, CitochoJ, RS). Secondo tale criterio si nota una generale concordanza deli'RPR con i controlli prcscelti. Nei riguard1 dell'intensità della reazione deiJ'RPR sul plasma c sul siero, in alcuni di questi soggetti la reazione sul plasma presenta una intensità maggiore rispetto al siero; tuttavia trattandosi di pochi casi non si può esprimere un sicuro giudizio in merito. Da notare la pcrsistenza della positività del test di Roeroer e Schlipkoeter in ben 15 soggetti; in solo 6 di essi però il test RS trova conferma nella positività delle prove classiche di macroflocculazione. Il n. J 7583 è particolarmente dimostrativo in quanto presenta una netta positiv1tà della reazione di RS che persiste dopo ben nove cicli terapeutici. Nei soggetti 17572 e 17573, rispettivamente al termine di due e tre ciel i CLirativi, e con reazioni di macroflocculazionc negative, la positività dell 'RPR trova conferma nella netta positività del test RS; in realtà non si tratta di una falsa positività ma di una maggiore pcrsistenza dell'RPR rispetto alle altre reazioni di controllo. Viceversa la sola lieve e sporadica posirività rilevata con l'RPR sul siero dd soggetto 17566, in cui lo stesso test RS ha dato risultato negativo, lascia perplessi e può essere interpretata come una falsa positività, concordando tutte le altre prove nel definire questo caso come sierologicamente negativo. Non abbiamo rilevato false negatività dell'RPR. Esaurito lo studio analitico dei risultati riportati nelle tabb. nn. 1 e 2, è opportuno esaminare sinteticamente tutti i dati rilevati traendo le percentuali di concordanza e discordanza dcii 'RPR rispetto agli altri accertamenti sierologici praticati. E' molto indicativo al riguardo lo specchietto a pagina seguente riassuntivo di tutti i risultati presentati daii'RPR rispetto ai controlli. Dal suddetto specchietto si rileva che l'RPR dà risultati concordanti con i controlli nel I00° ') dei casi sierologicamente positivi, sia sul plasma che sul stero. Nei casi sierologicamente negativi, l'RPR presenta sul plasma il 95,2/o c sul siero il 95,t 1, di concordanze, per cui si hanno, sul plasma e sul siero rispettivamente, il 4,8 ~o ed il 4,3° di reazioni falsamente positive. L a reazione sul plasma presenta quindi una maggiore aspecifìcità. on abbiamo rilevate false negatività dcii'RPR nè sul plasma, nè sul Stero.

349 RPR Card Test

-- - - - - - -- --- - - - - - _

__ con~:danze

Controlli (l) Plasma

Siero

--N,

- -

Plasma

l 100,0

Negativi (n. 209)

199

95,2

200

Siero

1- "'•--1--N _._, ~

Positivi (n. 17)

Discorda~

~-_::.-- N_.-1- - - l 010 -

l 100,0

95,7

4,8

4,3

(l) Sono stati considerati sietologkamente positivi i soggdti c011 almeno due acrertamenti positi,•i s u tre (tra Mtinicke, Citochol, test di Roemer e Schlipkoeter).

Questo comportamento conferisce al test in esame la capacità di individuare con certezza i casi sierologicamente positivi e con un soddisfacente grado di attendibi lità i casi sierologicamente negativi. In tali casi presenta un certo margine di errore: infatti il test in circa il 5o dci casi negativi presenta false positivi tà.

CONSTDERAZIONJ CONCLUSIVE

La tecnica della reazione dcii'RPR Card Test è caratterizzata da semplicità e rapidità. La prova viene eseguita sul plasma o sul siero non inattivati e consente di esaminare in breve tempo un notevolt.. numero di soggetti. La reazione eseguita sul plasma non richiede la benchè minima attrezzatura di laboratorio, essendo tutto l'occorrente fornito nelle apposite con fezioni commerciali. Il materiale impiegato va usato una sola volta, il che esime dalle necessità del lavaggio, pulizia della vetreria, ecc., consentendo econom ia di personale addetto a queste incombenze. Per una buona lettura dei risultati è opportuno operare sempre nelle stesse condizioni di ili uminazione. Con la luce artificiale gli agglomerati si presentano anche più evidenti. Dopo aver aggiunto e mescolato l'antigene è indispensabile rispettare scrupolosamente il tem po prescritto per i m ovi menti di oscillazione c rotazione eseguendo le letture non oltre i 4 minuti. Infatti dopo tale tempo anche i campioni non reattivi possono simulare un'agglutinazione inesistente, data la tendenza a depositarsi delle particelle di carbone contenute nel reattivo. Nei casi n ettamente positiv1 si nota un'agglutinazione non solo ai bordi, ma anche nell'interno della zona di prova.

35° La lettura dei risultati è ulteriormente facilitata se si sottopone la carta RPR a lenti movimenti di oscillazione: in tal modo si rendono più evidenti gli agglomerati, sottoposti a spostamenti passivi.

In linea di massima le reazioni eseguite su plasma reattivo hanno presentato m aggiore intensità di quelle eseguite sul siero dello stesso soggetto. I risul taci presentati dali 'RPR sono stati confrontati con quelli delle reaz1oni classiche di macroflocculazione (Meinicke e Citochol), con la reazione di microflocculazione da cui deriva lo stesso test in esame (VDRL) e con una reazione di agglutinazione delle spirochete (test di Roemer e Schlipkoeter). Le prove sono state eseguite su due gruppi di soggetti: uno eterogeneo, costituito da elemen ti inviati per accertamenti ambulatori presso il laboratorio dell'Ospedale Militare di Napoli, ed uno omogeneo, costituito da elementi affetti da sifilide, ricoverati presso l'Ospedale Militare di Caserta, ed in corso di trattamento terapeutico. Per valutare il grado di concordanza dell'RPR con le metodiche tradizionali sono stati considerati sierologicamente positivi i casi con almeno due prove positive sulle tre prescelte: Mcinicke, Citochol e test di Roemer e Schlipkoeter. L'RPR ha presentato, nei casi sierologicamente positivi, il 100° di concordanza ; nei casi sierologicamente negativi invece circa il 95%. Le discordanze rilevate nei casi negativi sono dovute in parte a maggiore sensibilità del test in esame rispetto alle metodiche tradizionali ed in parte a false positività. Pertanto il test, specie se eseguito sul plasma, può essere impiegato vantaggiosamente come scrcenin g nelle indagini di massa e, in particolare, nell'organizzazione sanitaria militare. I casi positivi individuati dal test vanno sottoposti successivamente a controllo con le metodiche tradizionali per l'evenienza di false positività dovute ad un certo grado di aspeci.ficità del test. Per la rapidità e semplicità di esecuzione, che non richiede la bcnchè minima attrezzatura di laboratorio, questo test potrebbe essere impiegato oltre che presso i laboratori ospedalieri stessi, anche presso le infermerie di Corpi e Reparti o di Enti Militari com e accertamento preliminare per arruolamenti volontari, assunzione di personale, ecc. Nel complesso il grado di attendibilità presentato dall'RPR Card Test può ritenersi pienamente soddisfacente ed il test può essere vantaggiosamente impiegato, con le limitazioni già dette, come dépistage.

RtASSUKTo. - Vt:ngono confrontati i risultati presentati dall'<• RPR Card Test » con quelli di alcune metodiche tradizionali di macroflocculazionc, con un analogo merodo di microflocculazione e con un ce~r di agglutina7ione delle spirochetc. Il test in esame, di semplice c rapida esecuzione, offre un soddisfacente grado di attendibilità, con una sensibilità superiore ai metodi classici. Tuttavia in un certo numero c.Ji casi prcscma false positività. Per i suoi requisiti l'RPR \i presta ad un utile impiego quale screening nelle indagini di massa e nell'organizzazione sanitaria militare.

R~suMÉ. - On compare Ics résulrats donnés par le RPR Card T est n avcc ceux dc quelqucs méthodcs traditionncllcs dc macroflocularion, avec une analoguc méthodc dc microflocularion et avec un test d'agglutination des spirochètcs. Le test en question, d'execution simplc et rapide, offre un satisfaisam degré de crédibilité, avec une !>ensibilité supérieure aux mérhoclcs classiqucs. Mais dans quelques cas, il préscnrc dc fausscs positivités. Gracc à ses qualités le RPR peut etre utilisé commc screening dans Ics rcchcrche!> dc massr et dans l'organisarion sanitaire militairc. (<

SuMMARY. - The " RPR Card T est " risulrs are comparcd wirh some macroflocculation craditional mcthods, with a similar microfloccularion method, and with a test of spirochetes agglutination. Thc simplc and rapid test ts more scn$iblc than thc classic methods. But sometime it prc'-Cnts wrong positivities. For thcse qualities the RPR can be useò as screening in massivc rescarchcs and in mìlirary medicai organization.

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ISTlTUTO DI R \DIOLOGI \ DELLT~IVERSIT\ DI P.-\DOVA Direttore: Pro f. G. LFs.IJU)uZZI OSPEDA I.E MILITARE PRINCIPALE DI P.\DOVA Direttore: Uott. V. Ct.:SI. \f\'<0

SINDROME DI KARTAGENER E SITUS VISCERUM INVERSUS C. di Maggio

A. Manganiello

S. Licciardello

Come sindrome di Kartagener viene indicata l'associazione clinica di: situs viscerum inversus (SVI), bronchiectasie, rinosinusite cronica iperplastica. Tale triade, descritta per la prima volta da Siewert nel 1904 e successivamente (1935) ben inquadrata nosologicamente da Kartagener, è un'entità morbosa relativamente rara (De Pasquale e coli. riferiscono che sino al 1961 le osservazioni non superavano i 256 casi), dalle caratteristiche anatomo- cliniche ben conosciute, ma ancora sub- judice circa l'interpretazione patogenetica e l'interdipendenza tra le varie manifestazioni presenti e tra queste e le non rare (10° o circa dei casi) malformazioni associate. Come situs viscerum inversus viene indicato il particolare atteggiamento dei visceri toraco- addominali che presentano una disposizione speculare rispetto alla norma. Tale inversione, talvolta limitata ai soli organi toracici, si manifesta più frequentemente da sola, senza accompagnarsi ad altre affezioni morbose. In un certo numero di casi, invece, l'inversione viscerale si associa al!~ bronchiectasie ed alla rinosinusite realizzando così la sindrome completa. Scopo di questa breve nota è quello di apportare un contributo, sia pur modesto, sulla incidenza della sindrome di Kartagener e del SVI limitatamente ai giovani di leva delle province venete. I risultati sono derivati dall'osservazione di 65.128 giovani che negli ultimi quattro anni sono stati sottoposti alle indagini richieste presso i propri nuclei selettori; 9 di essi, selezionati sulla base del riscontro di destrocardia all'esame schermografico del torace, sono stati inviati all'Ospedale Militare di Padova per ulteriori accertamenti e provvedimenti medico- legali. A tutti sono stati praticati, tra gli altri, i seguenti esami: - esame radiologico del torace (standard c lomografico); - esame radiologico del tubo digerente; - esame radiologico del cranio per seni paranasali; - esame clinico, cardiologico c otoiatrico. I risultati sono riassunti nella tabella seguente.

Torace >tRodard c tomo~rrafiJ

l t " R.G.

- 2°

-- l

P. S.

- --

Inversione

Normali sviluppo e diafan ia.

-Im·crsione

---Normali sviluppo e dia-

8 • C. D.

fan ia. Fosse nasali più piene.

9o R. D.

l Inversione

ltt~estra. Toni vi-l Regolari le

V IC

l--- - -- -- --

hto a destra. Toni puri. Pause libere.

l l

l Discreto catarro nasale.

ftto a destra. T oni pu- 1 ri. Pause libere.

' '

~odesta ipertrofi-;-dci turbinati.

fania.

ri. Pause libere.

superiori.

Normali sviluppo e dia- Itto a destra. T oni chia-l Regolari le vie aeree fan i a. l ri. Pau ~e libere. superiori.

Pau~c

1 l

li. Opacati i mascellari. Fo~se nasali piene.

na~alc.

D eslr•

-- -

n""ion~ l Vdoti i lmntali, m<dial-~ l<t<> a dom•. Toni pu- l T "'bi n• ti ip<mofiti. mente, e gli sfenoidari. libere. Catarro

!nvcrsio~ Normali sviluppo c dia- l tto a destra. T oni chia-l Regolari le vie aeree

DeMrocan.Jia. Non lesio~i pleuro- polmonan. zione ti po bronchiecLasico alle basi.

-- --- - -

Dcmowdia. l n l ih ca.

w Esame oloiatrico

aeree superiori. brati, parafonici. Pause libere. -- -- - - - - - - - - - - Agenc,ia dci frontali. Itro a destra. Toni chia- Fosse nasali piene di ri. Pause l ibere. muco. D egenerazione Opacati i mascellari _, poliposa bilaterale. e gli sfenoidali.

Destrocardia. Non le~i o~ i plcuro - polmo1 n art. Oemocartlia. Infilrrazione tipo bronchiectasico alle basi. la trasparenza cd il disegno polmooari.

f' C. R.

--- --lpogenesia del frontale destro. Normale diafania.

Inversione

R~ ·-• Destrocardia. R egolari

Esame cardiologico

Ino a destra. Soffio si-l Regolari le vie aeree stolico sul mCl>OCarsuperiori. dio.

lnvcrswne

5" B. D.

Normali sviluppo e (Jiafania.

Democardia. Infiltrazione tipo bronchicctasico alle basi. 1

4' S. L.

---;,

Rc.;golar i la trasparenza cd il disegno polmonari. Ocsrrocardia. Nodo ca\care a destra. Non le~ioni in atto.

Seni paranas.1li

lnvc.;rsione

l J)c.;strocard ia.

3" c.z. -

Tubo digerente

355 In sintesi, dei 9 soggetti selezionati sui 65.128 esaminati, in 2 (n. 3 e n. 8 della tabella) la sindrome era completa, con presenza di bronchiectasie, SVI, rinosinusite (jigg. 1, 2, 3, 4); in r (n. 5 della tabella) ·SÌ riscontrava la presenza delle bronchiectasie e del svr mentre mancava l'interessamento rinosinusale (figg. 5, 6); negli altri 6 soggetti era presente il solo situs inversus toraco- addominale.

Fig. 1. - Di~egno gro~~olano aUe basi polmonari con presenza di tra.,.are opache tra le quali ~i riconoscono aree tra~parcnti rifcribili a dilatazioni bronchiali.

Si riscontrava quindi: -

T soggetto con SVI su 9.304 soggetti normali;

T soggetto con sindrome di

Kartagcner su 32.564 soggetti normali.

soggetti con sindrome di Kartagener rappresentavano il 28,5 °~ circa dei soggetti con SVI. Tale distribuzione dei casi è sovrapponibile a quella ottenuta da Kartagener (SVl = J :8.ooo normali; sindrome di Kartagener = I :4o.ooo normali) e da altri AA., quali Torgcrsen, Olsen, Bergstrom, secondo i quali ultimi, i portatori di destrocardia sono affetti da bronchiectasie rispettivamente nel 25°'o, nel 16%, nel 20%.

Fig. 2. · Stes~o caso della figura 1. A . A': agcncsia dei sen i fronta li. Opacamento dci seni masccllari c degli sfenoidali. fosse na~ali più piene.

B . H': inversione dci v1scen addominali con stomaco sito ncll'ipocondrio di destra c ceco a sinistra.

357

Fig. 3· - L'esame radiologico standard (A) del torace c·d i tomogrammì (A': strato s; A": strato 7) eviden· ziano un al>petro spugnoso del disegno alle hasi polmonari, nei quadranti mediati.

E' evidente da questi dati l'alta incidenza di bronchiectasie e di rinosinusopatia nei soggetti portatori di destrocardia, mentre piuttosto raro appare il riscontro di tale associazione in soggetti normali. Questa osservazione e l'aver trovato un soggetto senza interessamento sinusale ma con destrocardia e bronchiectasie, ci inducono ad una importante considerazione conclusiva. Secondo alcuni AA. le affezioni nasali sarebbero secondarie, sia patogent.ticamente sia cronologicamente, alle affezioni bronchiali. Tale teoria è sostenuta dalle ricerche di questi AA. che hanno riscontrato una frequenza

Fig. 4· - Stesso caso della figura 3· A A': velatura dei seni frontali, medialmentc, e dci seni sfcnoidali. Opacati i seni mascellari. Fosse nasali più piene. B- B': sono ben evidenti la localizzazione nell'emiaddome di destra dello stomaco, del duodeno c del passaggio duodeno- digiunale e la localizzazione a sinistra dell'ultima ansa ileale c del ecco.

359

Fig. 5· - A: esame radiologico srandard del torace; A' · A": esame tomografico dd quadrante media le della base polmonare di de~lra. Si nora l'addensamento di tipo bronchiecta~ico.

particolarmente elevata di affezioni sinusali nei soggetti pnmltlvamcnte affetti da bronchiectasie (Hogg e Broch danno una percentuale del 6o,9o ~ , Kartagener e Ulrich del 57,7° ~). In particolare, secondo Dickey, gocce di escreato infetto verrebbero proiettate, durante i col pi di tosse, nei seni paranasali determinandone l'infezione. Ugualmente, le stesse affezioni bronchiali riconoscerebbero un fattore acquisito, meccanico- flogistico- infettivo, quale l'ostacolo meccanico al drenaggio bronchiale determinato dalla anomala posizione dei grossi vasi, capace di agire da solo (Gudbjerg, Bergstrom, Andrieu) o favorito da un substrato di meiopragia congenita della parete bronchiale (Pero ne; Pastorelli e Zmaje-

Fig. 6. - Stesso caso della figura 5· A - A': seni paranasali dì normali sviluppo e diafania. B B': destroposizionc dei visceri addominali.

vich; Parrella e Rescigno; Minetto, Galli e Garbagni; Fornara; MounierKuhn). Accettando come valide queste ipotesi patogenetiche scaturisce logica la considerazione che talvolta le affezioni morbose costituenti la sindrome di Kartagener possano compari re in tempi diversi e successivi completando, in età più avanzata, il mosaico anatomo- clinico costituente la sindrome. Questo potrebbe essere il caso del giovane con SVI e bronchiectasie (n. 5 della tabella), nel quale quindi , ci si può ancora aspettare l'instaurarsi di una patologia rino - sinusale. A tal proposito, ricordiamo che sono stati descritti casi con inizio sintomatologico in età molto avanzata, come quello riportato da Gude e H ull in un soggetto di 69 anni. In pratica, se effettivamente la triade di Kartagener è una sindrome che si completa in tempi successivi, è iroportante richiamare l'attenzione sulla necessità che ill casi di destrocardia, anomalia di più facile riscontro sia pcrchè sempre congenita, sia perchè l'esame schermografìco del torace è esteso a varie categorie di persone, il soggetto venga sottoposto ad ulteriori accertamenti ed a controlli successivi. Sarà POssibile in tal modo instaurare precocemente, quando necessario, una valida terapia preventiva che potrà minimizzare il danno che deriverebbe dall'in staurarsi di una ingravescente patologia bronchiale e rinosinusale. Ugualmente sarà possibile evidenziare le eventuali altre anomalie e malformazioni frequentemente consistenti (mucoviscidosi, malformazioni vascolari, idrocefalo, palatoschisi, n1rbe -ormoniche e del circolo periferico, ecc.) in una fase ancora suscettibile di essere influenzata favorevolmente da un'adeguata terapia. RIASWNTO. - Gli AA. riportano l'incidenza della ~indrom<: di Kartagener c del ~itus visc~rum invcrsus nei giovani di leva delle province vcnetc esaminati negli ultimi quattro

an m. Es~i ricordano che le affezioni sinusali e bronchiali potrebbero essere \CCondarie al SVI, sicuramente congenito, e richiamano l'attenzione sulla necessità che in caso di riscontro di destrocardia, l'esame venga ampliato ai fini di poter instaurare prccoccmcme una valida terapia preventiva.

RÉsuMÉ. - Les :1uteurs reporte!ll l'incidence dc !:1 ~yndromc de Kartagener et du situs viscerum inversus chcz les jeunes milit:lires cles provinces vénitiennes, examinés dans Ics der niers quatre ans. Ils suggèrent quc les affections bronchialcs et du sinus pourraient etre secondaires à l'égard du SVI, certainement congéniral. Enfin on appelle l'attemion sur la nécessiré J'approfondir l'examen en cas de dextrocardie dallS le but d'établir promptemem une thérapie préventive valable. SuM\HRY. Thc incidencc of Kartagcncr's syndrome and situs viscerum inversus in young pcople in thc army of \ ·enerian provinces examined in the last four ycars, is repnrtccl.

[t i~ poinced out that hronchial and sinus discases mighr be secondary to the S\'[, surcly congenita! . .'\ ttention is rhen drawn to rhe neccssity rhar in a case of dt·xtrocardias. rhe examination must be amplified in ordcr to estahli;h ''ery early a uscful preventive thcrapy.

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OSPt:D;\LE MILITARE PRI~CJPi\IJ ~ DI F!RicN ZE

Dì rettore : c, •l. ~led. Prof. \L C1u ' ·q

LE ALTERAZIONI DELLA MICROGLIA IN CORSO DI EDEMA CEREBRALE Dott. Romano Falchi Medico civile convenzionato, neuropsichiatra

Si sa come le cellule nervose e la glia non restano indifferenti ad uno stato di edema cerebrale. Lo stato determinato da tale situazione porta a delle modifìcazioni del tessuto che a volte possono consistere in vere e proprie alterazioni irreversibili delle cellule nervose. Il tessuto nervoso è estremamente sensibile anche alle più lievi modificazioni delle sue condizioni fis1ologiche, basti pensare alle alterazioni che si osservano in corso di anossiemia encefalica. Non si può parlare in uno stato di edema cerebrale di alterazioni rnicrogliali in senso stretto, poichè tutta la glia infatti è interessata, mentre la sofferenza di tali formazioni è certamente in rapporto all'entità dell'edema che è insorto. ln corso di tumori cerebrali esiste sempre in corrispondenza della zona pcritumorale uno stato di edema al quale si deve il pitl delle volte imputare !:t sintomatologia neurologica. Edema si ha pure nei traumi cranici, nonchè nelle emorragie e nelle trombosi cncefalicbe e in tutti i processi infiammatori dell'encefalo, dove esiste cioè uno stato di sofferenza della cellula nervosa. ell'edema si viene quindi a creare uno stato di sofferenza degli elementi nervosi che io ho voluto esaminare per quanto riguarda le cellule della microgl ia. Lo studio della morfologia delle cellule nervose è quanto mai difficoltoso sia per il numero delle strutture che in esse si trovano e sia per le modificazioni postmortem che le cellule stesse subiscono. Cominciando dal citoplasma si debbono distinguere strutture come la sostanza di Nissl, chiamata pure sostanza cromidialc o cromofila, i mitocondri, i neurosomi, i pigmenti lipoi di e melanotici, le ncurofibrille, l 'apparato del Golgi, i canali di Holgrem e infine le strutture pericellulari. Per ogni struttura esiste una vasta letteratura. DaJ punto di vista anatomico l'argomento è stato trattato da Mocllendorf nel suo trattato di anatomia del 1928, nel trattato di Bunkc e Forster nel 1935· Inoltre nel trattato di Penfield esiste un articolo di Cowdry che tratta dell'argomento. N el 1922 abbiamo un trattato di istologia patologica di Spielmeyr e nel 1927 un trat-

tato di Jakob. Ancora più avanti vi sono le trattazioni di Oberstei ner e Marinesco rispettivamente del J9l2 e 1909. Per non ricordare infine il lavoro di Ramon y Cajal. Per quanto riguarda le cellule gliali esse si dividono in cellule della macroglia, della oligodendroglia c della microglia. La macroglia è rappresentata da cellule alle quali sono da ascrivere i classici astrociti o cellule a ragno. Sono cellu le che si presentano sia in torma protoplasmatica che in forma fibrillare, caratterizzate da un nucleo di media grandezza rotondo o ovale oppure di aspetto frastagliato, di forma irregolare, il quale contiene in un citoplasma chiaro un nucleo accanto a scarse particole di cromatina. Il nucleo è circondato da leggere granulazioni protoplasmatiche che invia in tutte le direzioni processi espansivi dicotomici, che secondo Kolliker possono raggiungere il numero di 5-20 con aspetto che in tal uni è chiaramente fibrillare i n altri citoplasmatico. Sono queste cellule di grandezza che va dai 5- IO micron. In esse si possono trovare dei granuli fucsinofili nonchè granuli di lipofucsina e di glicogeno. Alla superficie della corteccia formano una membrana limitante detta di Held. Si parla pure di periciti perivascolari i quali oltre una funzione di scambio hanno pure una funzione nutritiva e di difesa. Generalmente si è soliti distinguere due tipi cellulari diversi: astrociti a lunghi raggi o nevroglia fibrosa e astrociti a brevi raggi o nevroglia protoplasmatica. La cosiddetta nevroglia fibrosa sembra essere più abbondante nella parte grigia. I prolungamenti di queste cellule sono lunghissimi c con varia direzione, costituendo spesso degli intrecci complicatissimi. Nella sostanza bianca essi seguono prevalentemente la direzione delle fibre nervose attorno alle quali vengono a costituire avvolgendole degli involucri feltriformi. Diversa invece è la disposizione di questi elementi alla superficie del tessuto nervoso in contatto con la pia madre dove costituiscono il cosiddetto strato marginale gliale in cui i loro prolungamenti si mettono a contatto con i capillari sanguigni mediante tipiche arborizzazioni o mediante clave contro la faccia interna della pia meninge. La nevroglia protoplasmatica è invece più abbondante nella parte grigia del tessuto nervoso. I suoi prolungamenti appaiono ricchi di ramificazioni. 1 aturalmente fra i due tipi descritti vi sono forme astrocitarie di transizione, dove tali caratteri si confondono e sono mal distinguibili. Gli elementi che costituiscono la oligodendroglia sono globosi con nucleo Yescicoloso, forniti di scarsi e lunghi prolungamenti i quali hanno una disposizione di contiguità con le fibre nervose tanto che per Rio Ilortega queste cellule dovevano avere un ruolo molto importante nella miei1nizzazione delle fibre. Dal punto di vista embriologico questi elementi derivano come gli astrociti dalla placca neurale, ma da elementi embrionali differenti che prendono il nome di oligodcndroblasti. Alla oligodendroglia appartengono cel-

lule che sono considerate le sorelle minori della macroglia. Il loro corpo cellulare e il nucleo sono più piccoli, d'aspetto rotondeggtante meutre le diramazioni appaiono più sottili, più scarse e più corte ma sempre giustamente lunghe in rapporto alla cellula. Fisiologicamente sembrano prive di fibrille. Con il preparato di Nissl si mettono in evidenza i nuclei che assumono un aspetto più scuro di quelli degli astrociù, con grossolani granuli di cromatina e con una membrana più spessa e anche questa più scura. Il citoplasma è piuttosto scarso rispetto al nucleo ed appare ricco di granulazioni. Si deve a Rio Hortega la descrizione delle cellule microgliali, le quali si picsentano con un nucleo piccolo, ovale, triangolare, a salsicciotto o frastagliato il quale sta ai poli della cellula fornita di un citoplasma fine e dalla quale si dipartono sottili diramazioni ad angolo retto. Sono queste cellule che mostrano movimenti di migrazione. Tanto il nucleo che il citoplasma, nel quale oltre tutto si possono mettere in evidenza delle granulazioni lipoidi, sono ben colorabili col metodo di Nissl. Il loro numero è maggiore nella so~tanza grigia più che nella bianca e come tutti gli elementi nervosi vanno incontro ad alterazioni post- mortali che consistono in retrazione dei processi espansivi, nella nascita di movimenti ameboidi c infine in rigonfiamento. L a microglia che prende il nome per la piccolezza delle sue cellule viene dai pit• considerata di origine mesodermica e le viene attribuita un'azione fagocitaria tanto che per Hortega non era che l'espressione del reticolo endotelio di Aschoff. Essa al contrario dc~li altri elementi non ha nessun rapporto con i tessuti.

Secondo lo schema creato dal Morgagni nel campo della medicina, Nissl per primo ha cercato di inquadrare le varie manifestazioni nervose classificandole in molteplici tipi di malattia, dando importanza alla qualità delle alterazioni tessutali e alla loro istogenesi. Nell'interpretare i vari quadri in cui si ha una modificazione della forma della cellula nervosa e della disposizione caratteristica della tigroide nonchè della posizione del nucleo, in tut:tc quelle situazioni cioè nelle quali si ha una variazione delle condizioni normali, dobbiamo tener presente come tali manifestazioni non rappresentano il più delle volte un'alterazione patologica iot; avitale della cellula stessa. Bisogna infatti conoscere il procedimento di fissazione e d'inclusione per decidere del valore che dobbiamo dare a tali quadri, tenendo presente d'altra parte, che nei casi in cui sia dubbio se una lesione è realmente manifestazione di un'alterazione intravitale della cellula nervosa ci guiderà la presenza più o meno di fenomeni reattivi della glia vicina. Alla fine del secolo scorso Nissl, usando il metodo che da lui prese nome, distingueva alcuni tipi di malattia fra i quali i principali erano : l'alterazione

cellulare cronica, l'alterazione cellulare acuta, l'alterazione cellulare grave e la degenerazione pigmentaria. Spielmeyer nel 1922 divideva le varie alterazioni cellulari in rigonfiamento, raddrizzamento, colliquazione, coagulazione, incrostazione, impregnazione, in deposizione intracellulare di sostanze estranee. Spielmeycr considerava l'alterazione cellulare stessa come aspecifica c quindi incapace di indirizzarci verso un determinato tipo di malattia. E gli infatti portava ad esempio l'alterazione di Nissl la quale, pure essendo frequente nei processi cronici, poteva d'altra parte, come egli dimostrò, svilupparsi in modo assai rapido. La glia sebbene sia scarsamente sensibile alle malattie terminali è pur tuttavia un delicato e sicuro indice delle condizioni del tessuto cerebrale. Dal punto di vista anatomico dall'interno all'esterno si distinguono nella parete vasale: un endotelio, la elastica interna, la membrana muscolare, l'avventizia pia, la limitante glia, la gliakammern di H erd. Lo spazio di Virchow e Robin si trova fra l'avventizia pia e la muscolare ed è concamerato~ il liquido che vi circola ha quindi un movimento lento e non rettilineo ma a spirale e n~gli spazi peri vascolari c subaracnoidei non è mai direttamente a contatto con le cellule cerebrali e con gli astrociti gliali. Gli astrociti sono forniti di espansioni assorbenti i quali vengono a contatto con la glia limitans o glia marginale di Petersen. Al contrario di Klaus Niessing, che ne era autorevole assertore, alcuni Autori vogliono mettere in dubbio l'esistenza degli spazi linfatici nell'encefalo. Nissl nel 1904 negava l'esistenza degli spazi pericellulari di Obersteiner che secondo tale autore erano dovuti ad una cattiva e rapida fissazione. Pure per Bielschowsky non esisteva nè lo spazio di His epicerebralc alla superficie del tessuto ectodermale nè queiJo interno fra la glia limitans e l'intima pia negli spazi di Virchow e Robin che secondo alcuni avrebbero comunicazione con lo spazio pericellulare di Obersteiner. Attorno alle pareti dei vasi si possono notare espansioni protoplasmaticbe delle cellule astrocitarie che formano dei ciuffi che si uniscono fra loro in modo da permettere scarse comunicazioni libere fra lo spazio periavvcnriziale ed il tessuto gliale e nervoso all'interno della membrana limitante. La microglia ha essa pure rapporti con i vasi sia con il corpo cellulare .:he con i suoi prolungamenti, mentre le cellule di oligodcndroglia hanno invece rapporti soprattutto con le fibre midollate nervose. La glia ha, certamente fra le altre funzioni, pure quella nutritiva. Vi sono delle concamerazioni sotto lo strato limitante, vicine le une alle altre, non intercomunicanti che derivano dalla distensione per accumulo di liquidi delle propaggini delle cellule gl1ali, espansioni a forma di campanula che tendono a raggiungere la limitante c tramite essa i vasi. Il circolo nutritizio avviene prevalentemente per mezzo del protoplasma delle cellule stesse che sono in connessione fra loro. Minore importanza ha in condizioni normali la corrente intercellulare. Ad un certo momento si arriva alla diminuzione di

tali concamerazioni senza che si possa riuscire a scoprire l'intima essenza delle leggi che regolano la produzione cellulare della linfa. D 'altra parte può essere immaginabi le che vi possa essere un nesso fra la forma delle celi ule c la produzione del liquor cerebrospinale. Secondo alcuni Autori, fra i guaii Achucarro, Cajal, H ortcga, si possono trovare in queste propaggini e nelle cellule stesse come pure negli spazi periavventiziali, delle granulazioni sia piene che ad anello. Le cellule modificano la loro forma perdendo le connessioni con le altre cellule e si trasformano in fagociti migranti attraverso gli spazi periavventiziali c le lacune della glia marginale. In corrispondenza delle superfici Limite la glia mostra tante arcate gotiche costituite da fibre che salgono dal l a profondità c poi vi ritornano in flettendosi in basso e che riuniscono fra loro due cellule gliali o le cellule con i vasi. Tale sistema costituito da arcate gotiche, viene completato nello strato tangenziale da cellule che provvedono a stabilire un ancoraggio tra i vasi più profondi. Al di sotto vi sono ancora elementi che devono essere considerati com e cellule eli ricambio e che possono moltiplicarsi. Le unioni fra le cellule della glia avvengano trami te prolungamenti protoplasmatici e per espansioni fibrose che ancorano strettamente Ja glia ai vasi c che molto probabilmente hanno connessione con la funzione nutritiva sia verso le cellule stesse sia verso le ce1lule nervose.

Tutte e tre le forme presentano alterazioni progressive e regrcssive. Le modificazioni progressive delle celi ule microgliali consistono in una sem plice ipertrofia e presentano nel preparato processi più grossi che col metodo di Nissl acquistano una tinta più scura. Il nucleo è ricco di granuli di cromatina, una basicromati na che diventa più colorabile, con una membrana nucleare di spessore maggiore, con un reticolo cromatico che mostra maglie di varia grandezza, nei cui punti nodali esistono più massarelle cromatiche che assomigliano a nucleoli cromatioici. Dalla semplice ipertrofia all'aumento del numero delle cellule il passo è breve. L a riproduzione delle cellule avviene in maniera amitotica con la formazione della gliarasen con più nuclei in uno stesso citoplasma e con aumento del numero delle fibre. Le cellule ipertrofiche si distinguono in cellule protoplasmaticbe e in cellule fibrillari. Si possono osservare pure delle cell ule più ampie con processi più o m eno numerosi, corti, le cosiddette gliazellen le quali possono assumere l'aspetto di cellule mostruose della glia la cui funzione sembra essere quella di incorporare le sostanze grasse e le sostanze em atogene ferrose. Essa ha pure funzio ne di immagazzi namento. l corpi cellulari con i loro prolungamenti sono più voluminosi c più tingibili mentre le gliofibrille appaiono più grosse e numerose. A parte la maggiore colorabil ità il nucleo presenta

delle modificazioni della sua forma tanto da apparire a volte duplice, a voltt lobato e con gemmazioni. Le gliazellen hanno aspetto asteriforme, a confini netti, con scarse glio.fibrille, con due o tre nuclei sempre eccentrici. Una seconda varietà che fa parte degli elementi iperplastici è rappresentata da elementi sempre forniti di gliofìbrille che prendono il nome di cellule mostruose di W eigert fornite esse pure di un corpo asteriforme, con numerosi prolungamenti ricchi di fibrille che attraversano il corpo cellulare passando da un prolungamento all'altro facendo degli archi convessi verso il nucleo che presenta note di attivazione. Altre cellule, anche queste fornite da numerose fibrille che decorrono in un prolungamento che si -porta verso un vaso sul quale termina con un piede vascolare, sono di aspetto globoso e con scarso citoplasma. L'iperplasia associata a ipertrofìa noi la troviamo soprattutto nei nuclei della base come al margine della sostanza grigia con la bianca. La glia presenta in questi casi un corpo cellulare fornito di uno o più nuclei, di aspetto irregolare, con numerosi prolungamenti tortuosi. Le alterazioni delle cellule della glia sono un indice netto e molto sicu ro della presenza di un processo patologico intravitale. Esse dipendono per lo piLJ da reazioni a lesioni primarie del parenchima quali la cellula nervosa, la guaina mielinica, il cilindrasse. E' caratteristico il manifestarsi in esse di processi progressivi che sono sempre presenti in tutte le lesioni gliali e che tramite il metodo di Nissl è possibile seguire nelle loro alterazioni per quanto riguarda soprattutto il citoplasma e il nucleo che è aumentato di volume mentre nel suo interno si notano formazioni nucleolari intensamente colorate. Pure il citoplasma presenta un'aumentata colorabilità. Intorno ai nuclei si vedono sottili margini di citoplasma con fini prolungamenti ramificati. Nei processi progressivi si hanno poi dei fenomeni diretti e indiretti di divisione cellulare che sono la condizione necessaria per l'aumento. Le cellLùe chiamate da issi gemaestetezcllen sono fornite di abbondante citoplasm a, con un margine che presenta dei piccoli prolungamenti a frangia particolarmente evidenziabili col metodo di Cajal. Il nucleo è notevolmente ingrandito, rotondo o ovale e contiene uno o due corpuscoli a forma di nucleolo che stanno alla periferia della cellula. A volte è possibile notare la presenza dì cellule con più nuclei dipendenti da una rapida suddivisione nucleare senza una corrispettiva divisione del citoplasma. Si ha così la formazione di grossi corpi plasmatici contenenti parecchi nuclei piti o meno uniformemente distribuiti (Erbagliale di issi). Sono cellule che possono dare fibre gliali e che si trovano la dove si ha un'imponente distruzione di tessuto e sembrano avere inoltre una funzio ne fagocitaria. In queste cellule oltre che goccioline di grasso si può repartare pure ferro ematogeno la cui presenza è stata interpretata come espressione di un fenomeno degenerativo. Altre volte è possibile osservare nel contesto della cellula alcuni vacuoli, il che è indice di una precoce e rapida distruzione delle cellule

gliali in fase di attività. Le gemaestetc gliazellen hanno la possibilità di tesaurizzare Jc sostanze coloranti e ciò determina la trasformazione reticolarc del citoplasma, analogamente a quanto avviene nelle cellule microgliali. Tutte le volte che esiste una lesione primaria del parenchima si ha un'attivazione gliale. Quando questo non è possibile per l'interessamento stes o della glia, come si vede in corso di necrosi totali, si arriva allora alla formazione di una cisti. Il mesenchima in tutte le lesioni encefaliche partecipa attivamente alla riorganizzazione del tessuto. Lo si può vedere nella sclerosi diffusa, nelle emorragie, nelle lesioni traumatiche nei casi cioè in cui si abbia un'attivazione in senso progressivo della glia. L'alterazione progressi va della glia di Hortega dà comunque delle forme celi ulari molto caratteristiche; fra queste vi sono le cosiddette cellule a bastoncello che derivano dalla microglia per allungamento del nucleo. Il nucleo così allungato, di forma spesso spezzettata, con aspetto a V o ad S è circondato da un citoplasma ricco di fini prolungamenti protoplasmatici più volte ramificati. Come è noto Nissl ha descritto queste cellule per la prima volta nella paralisi progressiva. La forma delle cellule a bastoncello è assai variabile e alcuni le interpretano come una particolare forma di reazione gliale in cui si ha la formazione di cespugli gliali, di rosette o di noduletti. Nei casi in cui si ha una distruzione lentamente progressiva e poco ingente di tessuto nervoso, l'attività microgliale nei riguardi dello spazzamento dei prodotti di disfacimento è molto scarsa. Ben altrimenti invece si comporta la microglia nei casi in cui si abbia una alterazione patologica a carattere degenerativo a carico della cellula nervosa. Essa ha una hmzione essenziale soprattutto per quanto riguarda i problemi della neuronofagia. Nelle lesioni della glia ciò che ha maggiore importanza è il numero delle cellule colpite e l'entità morfologica della lesione stessa. A volte vi sono quadri in cui alcune cellule sono meno impregnate, con ricchi prolungamenti, vicino a cellule con aspetto degenerativo vario fino a perdita completa dei prolungamenti sì da assumere l'apparenza di cellule clasmatodendrotiche. Perchè d'altra parte si debba dare un valore a questo quadro istologico occorre rifare il metodo ed adattare altri metodi, perchè a volte si vedrà che impregnazioni meglio riuscite daranno quadri gliali di cellule assai pitl impregnate nei prolungamenti e del tutto prive di clasmatodendrosi. Quando invece si otterrà in un preparato una zona a focolaio di glia clasmatodendrotica contornata da cellule di aspetto normale, con corpo cellulare ben colorato, potremo allora dire di essere nel vero giudicando questo fatto come espressione di patologicità dd tessuto. Gli astrociti ipertrofici sia protoplasmatici che fibrosi, hanno un corpo cellulare che può aumentare più del doppio mantenendo sempre la forma asteriforme mentre il nucleo presenta fenomeni di attivazione.

Nella ipcrplasia cellulare il tipo della divisione nucleare è prevalentemente amitotica nonchè proliferando gli astrociti possono perdere le caratteristiche di produrre fibre. Nelle cellule che hanno un aspetto fibrillare si nota 011 aumen to delle gliofibrille prima nei prolungamenti e poi nel corpo cellulare sino ad arrivare al tipo di cellula mostruosa di Weigert. Gli astrocitomi sono composti di questi astrociti iperplastici(< Le gemaestete gliazellen sono anch'esse astrociti. protoplasmatici di forma asteriforme, a confini netti, senza o con poche gliofibrille, con due o tre nuclei in posizione eccentrica. Il loro citoplasma è omogeneo, con finissimi granuli mentre nel corpo cellulare si notano gocce di grasso. Un altro tipo è costituito dalle ·cosiddette cellule a cometa formate da un corpo globoso, povero di citoplasma, fornite di un prolungamento nel quale decorrono bene evidenti le fibrille gliali, cl1e si porta verso un vaso sulla parete del quale termina con un piede vascolare. Berlucchi ha studiato il comportamento della microglia nelle lesioni cerebrali da trauma. L'Autore ha osservato che nei focolai cerebrali in cui si ha stasi e diapedesi rossa provocati da un trauma, la microglia va incontro a un intenso processo progressivo che conduce a formazione di cellule granulo grassose soltanto nelle zone circostanti il focolaio mentre subisce all'interno di esso trasformazioni regressive a tipo di edema acuto di Penfield e Cohn o lievissimi fatti progressivi che non conducono mai a evidente aumento dei nuclei nè a formazione di cellule granulo adipose. Egli ritiene che tale comportamento sia da mettersi in rapporto con la scarsa resistenza che ha l'elemento microgliale di fronte ai processi di prestasi o di stasi. Per Ricker invece la reazione microgliale è soppressa la dove la stasi è così avanzata da dare luogo ad una necrosi totale del tessuto mentre si svolgerebbe ancora dove questa è di grado più modico. Si deve ad Ernesto Lugaro lo studio della pseudo e clasmatodendrosi. La prima è dovuta, come ormai è stato accertato a difetti di tecnica. Nella seconda invece gli astrociti sono in disfacimento per cui si arriva alla formazione di cellule ameboidi. Alcuni dendriti si trasformano in frammenti globulari, altri, specialmente quelli più robusti che aderiscono ai vasi, restano abbastanza integri. Alcune fra le cellule più alterate che meglio realizzano il tipo ameboide, hanno un protoplasma assai ipertrofico, fornito di due o più nuclei. La clasmatodenclrosi falsa ha certamente rapporto col tempo trascorso fra la morte ed il momento della fissazione del frammento e con il tipo di processo morboso antecedente la morte, nonchè coi fatti terminali dell'agonia. Le strutture nevrogliche, pur così resistenti all'autolisi cadaverica, risentono dell'influenza deleteria che a loro deriva da stati particolarmente gravi. Un quadro clasmatodendrotico è per lo più ben dimostrabile negli astrociti della sostanza bianca ed è diffuso, quando esiste, a quasi tutti gli elementi. In processi morbosi gravissimi si può avere una vasta distruzione degli astrociti della sostanza bianca, mentre nella sostanza grigia persistono ancora elementi

37 1 che sembrano illesi a fianco di altri manifestamente alterati. Il trovare) d'altra parte, elementi illesi vicino ad elementi alterati è un buon criterio per giudicare della genuità dell'alterazione, per cui il quadro non è da imputarsi a difetti concernenti la concentrazione argenrica, ma a reali modifìcazioni intrinsec.he cellulari. Per Alzheimer le cellule ameboidi devono essere interpretate come la espressione di un processo difensivo, il cui compito consiste nel rimuovere e disgregare il materiale di disfacimento degli clementi nervosi. Per altri invece sembra si tratti di vere forme degenerative. Il loro corpo cellulare è ingrandito c con più nuclei, indice di una iniziale reazione che è stata sopraffatta dal processo degenerativo e di sfacelo finale. La presenza di cellule ameboidi si ha pure in casi di morte repentina non chiarita da altre lesioni viscerali. Ne il 'edema cerebrale le modificazioni istologiche sono ammesse con molta esitazione dagli Autori. La glia ameboide viene descritta da Bielschowsky nel 1° volume del suo trattato, come fenomeno concomitante molto importante ncll'Hirnschwellung. Già nel 1909 è stato accertato che le cellule nevrogliche sono molto ricche di granulazioni lipidiche le quali in genere riempiono i corpi cellulari ed i loro prolungamenti. Infatti i neuroni della sostanza grigia come pure le loro formazioni sono, per così dire, immersi in un plasma interstiziale molto ricco di granulazioni lipidiche che possono essere considerate come una vera e propria sostanza fondamentale. E' proprio per la presenza di queste granulazioni, che alcuni ammettono che la nevroglia si comporti e funzioni da vera e propria ghiandola interstiziale annessa al sistema nervoso. Per altri essa avrebbe pure un'azione antitossica e nutritiva. Nell'edema cerebrale in un preparato inclu!>o in celluloidina e colorato con ematossilina c eosina ciò che più colpisce a prima vista è la dilatazione degli spazi perivascolari di Wirchow e Robin che in corso di edema possono apparire riempiti di liquido sieroso. La parete interna di questi spazi è costituita dall'avventizia vascolare raddoppiata da un rivestimento di origine leptomeningea mentre la parete esterna è rivestita da tessuto di origine nevroglica formato da espansioni perivascolari delle cellule gliali. E' in questo spazio che si vengono a versare i prodotti di rifiuto del parenchima cerebrale. La parete estcrfla di natura nevroglica e di origine connettivale è da con!>iderarsi come una barriera protettiva per il sistema nervoso. Infatti negli spazi perivascolari si accumulano in condizioni patologiche sia prodotti di origine parencbimal e sia di origine vascolare come corpi granulosi, emazie, sostanze pi gmentifere, leucociti, linfociti. In uno stato edematoso, in cui si ha una trasudazione sieroplasmatica, si ha così una notevole dilatazione. Nel preparato colorato con eosina il liquido interstiziale appare tinto in rosa tenue mentre le guaine midollari si presentano rigonfiate e varicose, a volte scomposte in gocce midinichc, i cili ndrassi appaiono tortuosi e in qualche punto

spezzettati. Le cell ule gangliari sono rigonfie e cosparse di vacuoli. L 'interessamento della oligondedrogli a è da con siderarsi una caratteristica costante dell'edema grave. Negli edemi di lunga durata per Ernst si ha un'imbibizione delle fibre nervose e delle cellule ricche di vacuoli, con dendriti nodosi e contorti, mentre gli spazi lactmari appaiono dilatati dalla linfa. Per alcuni Autori sono pure presenti i cosiddetti spazi di Obersteiner (formazioni vacuolari a guisa di anelli non da tutti ammessi perchè considerati un prodotto artificiale dovuto al raggrizzamcnto del tessuto provocato da vari fissativi). Nell'edema cronico pure Jarubek ha messo in evidenza la rottura delle fibrille gliali, un'essudazione e formazione di cavità, il distanziamento degli ammassi gliali e degli spazi perivascolari. La glia ameboide, che appare nei quadri di edema cerebrale, è per alcuni come Von Rosenthal e Gross espressione del solo rigonfiamento. Von Rosenthal anzi riuscì a m ettere in eviden za la presenza di glia ameboide pure nelle alterazioni encefaliche post- mortali. La glia nella zona peritumorale, dove esiste di norm a uno stato di sofferen za della cellula nervosa, è, soprattutto per quanto riguarda la sostanza bianca, (ornita da un'intensa deposi~ zione di sostanze lipidiche, nonchè ha un aspetto iperplastico e sovente assume il quadro della clasmatodendrosi. Per il fatto che le cellule ameboidi appaiono costantemen te nei fenomeni post ~ mortali, alcuni non le considerano patognomoniche di una condizione di edema. La loro presenza però nei casi di edema cronico è indubbia. La distinzione, che dopo Reichard n el 1905, si è voluta fare fra edema e rigonfiamento, non trova una corrispondenza dal punto di vista istologico. Ambedue i quadri si confondono fra loro, tanto che è difficile poter stabilire una differenza così netta, come alcuni invece trovano, per quanto riguarda la m anifestazione clinica delle due entità. I quadri seguenti (figg. 1, 2 e 3) mostrano un frammento di corteccia in s·tato di edema da compressione, sovrasta nte un voluminoso glioma del lobo temporale. Le cellule sono, anche se di volume normale, aumentate di n umero, con un nucleo e con numerosi granuli protoplasmatici forniti di crom ati na ipercromatica. La membrana cellulare è ispessita. Si nota cioè uno stato di diffusa sofferenza microgli ale dove le cellule reagiscono allo stato irritativo lento e continuo determinato dal tumore in espansione, contornate da un tessuto circostante abbondantemente imbibito. E' il primo passo questo verso l'evo!~ vere di ulteriori al terazioni che arrivano ad una reale distruzione del tessuto encefalico invaso dal tumore sottostante. L a microglia si trova così in uno stato irritativo di mobilizzazione, in una condizione cioè di sofferenza deter~ minata dal le variazioni ambientali apportate dall'edema peritumorale. Nel tess uto peritumorale esistono sempre delle alterazioni della glia. Gli elementi gliali così sensibili a tutte le modificazioni anche le più tenui ven-

373 gono ad essere interessate dalla massa tumorale in espansione tanto che esse rispondono modiJìcando la loro forma e in parte anche la loro normale funzione. Interessante a me sembra lo studio delle intime modilicazioni della microglia che risponde in maniera più o meno diversa a seconda di quelle che sono le condizioni alle quali viene sottoposta, voglio clire se interessata direttamente oppure indirettamente, non per compressione ma per contemporaneo edema cerebrale perifocale.

Fig. L -

"umero~is~imc le cellule microgliaJi che appaiono

numericamente aumentate.

Il reperto seguente viene ad indicare molto chiaramente quanto sensibili siano questi elementi e come importante sia la reazione per quanto riguarda i processi di difesa del tessuto encefalico. E' indubbio che queste cellule hanno una ben determinata funzione che si esplica in una dinamica che trova il suo esistere in un continuo susseguirsi di forme e in un armonico equilibrio con tutte le altre cellule encefaliche, tutte protese ad una difesa della stabilità e della funzione encefalica. Concludendo devo dire come significativo ed importante sia il ruolo di tali clementi e come le loro alterazioni siano direttamente in rapporto e soprattutto patognomoniche di una sofferenza encefalica. Il loro modificarsi a seconda delle condizioni di ambiente nel quale esse si trovano ed il loro rapido moltiplicarsi in caso di necessità le a~vicina a quegli elementi ai quali più degli altri è affidata la difesa e l'integrità del tessuto.

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• Figg. 2 c 3· - Le cellule microgliali fanno spicco per la presenza di cromatina ipercromatica, in un contesto tli tessuto cerebrale imbibito per lo stato di edema.

375 RrAS~UNTO. L'Autore fa un breve ria~sumo dell'anatomia c patologia della glia Egli prende in esame in seguito le alterazioni della mesoglia in condizioni di edema cerebrale.

RÉsuMÉ.- L'A uteur donne un bref résumé de l'anatomie et la pathologie dc la glia. Après il cxamine Ics altérations de la mesoglia en conditions d'oedèmc cérébral.

SuMMARY. - The Auilior givcs a shorr summary of the « glia " anatomy and pailiology. Afterwords he considers che « mcsoglia 11 aherarions under conditions of cercbral ocdcma.

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CE'ITRO STL.DI E RICERCHI~ DELLA SA:\ITÀ MILITARE Direttore: M:l~J:: · Geo. Med. Dott. C. Mt Sll.LI

Jo REPARTO - SEZIONE DI Cll!MICA E llRO~ATOl.OGi t\ CJpo Sezione: Ten. Col. Chi m. Farm. Dott. L. C lcLRO

IL PIOMBO NEL LATTE CONDENSATO ZUCCHERATO E NEL CONCENTRATO DI POMODORO Magg. Gen. Chim. Farm. Prof. D. Corbi

Ten. CoL Chùn. Farro. Dott. L. Cicero

S. T tn. Fann. Dott. V. Gianni

S. T tn. Farm. Dott. S. Massa

In precedenti note (23, 24, 25) sull'argomento del piombo negli alimenti scatolati è stato da noi proposto un metodo (37) per il dosaggio di questo elemento nei prodotti ittici scatolati ed in particolare nel tonno all'olio. Nella presente nota vengono descritte le ricerche inerenti al dosaggio del piombo nelle conserve di pomodoro c nel latte condensato. L:~TTE CONDENSATO.

Per questo alimento scatolato in comtmi contenitori di banda stagnata è stata applicata, nella ricerca del piombo, la stessa metodica analitica propo ta per il tonno all'olio.

Modo dì operare. Si omogeneizza sommariamente il latte in modo che il campione da analizzare risulti costituito, sia dalle parti di latte aderenti al le pareti del contenitore. che da quelle centrali e se ne prelevano 50 g che vengono posti ad essiccare, in capsula di quarzo, direttamente in muffola a 100- 120" . Dopo circa tre ore, e cioè ad essiccamento avvenuto, si innalza lentamente la temperatura della m uffola fino ad arrivare, ma non superare, i soo"C. Quando le ceneri sono divenute completamente bianche si trattano con 10 cc di HN03 eone., si portano nuovamente a secco calcinando prima su piccola fiamma cautamente e successivamente in muffola, senza oltrepassare i 500°C. A ceneri bianche si ripren de con 20 cc di H N03 diluito 1 a 20, si scalda moderatamente e si .filtra a caldo.

La soluzione così ottenuta è pronta per la successiva determinazione quantitativa del piombo con la metodica polarografica già descritta nella precedente nota C37) sulla determinazione del piombo nei prodotti all'olio scatolati. CoNsERvA 01 Po~mDORo. Gli ottimi risultati analitici ottenuti per la ricerca del piombo nei prodotti ittici e nel latte condensato, inducevano a credere che la stessa metodica potesse essere applicata integralmente anche per le determinazioni di piombo nelle conserve di pomodoro, ma le numerose analisi eseguite in merito, hanno però dimostrato che il consueto procedimento analitico di incenerimento della derrata non poteva essere applicata senza essere preceduto da un trattamento con H ~03 . Infatti senza tale trattamento preventivo, molte conserve, che sicuramente contenevano piombo in quantità dosabile, ne risultavano all'analisi praticamente prive.

Modo di operare. Si omogenizza sommariamente la conserva in esame in modo che il campione da analizzare risulti costituito, sia dalle parti di conserva aderenti alle pareti del contenitore, che da quelle centrali, se ne prelevano 50 g e si mescolano in bevuta con 100-:- ISO cc di HN03 eone. Dopo aver lasciato a riposo per 24 ore circa si versa il tutto in capsula di quarzo a fondo piatto e si evapora sottocappa. Ad essiccamento avvenuto si inizia lentamente la calci nazione avendo cura di non superare i soo°C. Ad incenerimento avvenuto si aggiungono a freddo circa IO cc di HN03 eone., si porta cautamente a secco su piccola fiamma c successivamente si c..ompleta la calcinazione in muffola a )00°C. Si riprendono ora le ceneri con 20 cc di HN03 diluito 1 a 20, si solubilizzano scaldando moderatamente e si filtra a caldo. La soluzione così ottenuta è pronta per la successiva determinazione quantitativa del piombo con la metodica polarografica già descritta nella precedente nota (37). OssERvAZIONI. Dai numerosi dati analitici raccolti dalla sperimentazione effettuata si sono tratte alcune osservazioni concernenti la metodica analitica atti nente alle operazioni di calcinazione dalle quali particolarmente dipende l'esattezza dei risultati finali dell'analisi:

I.Jl

1 --~

2 oI.(J

~--~----------~~------~----===-~~~-

4 U>-

0 ....--'A

7 PoLAROCRA~nH

Relativi a: ( 1) Prova in bianco dei reattivi. (2) Latte scatolato nel giugno rg66 Pb = 16 gamma. (3) Lane scarolato nel febbraio 1968 - Pb - 25 gamma. (4) Latte scarolaro nel marzo rç)6<J - Pb = 30 gamma. (S) Latte scatolato nel settembre 196<,) Pb - 16 gamma. (6) Conserva di pomodoro senza trattamento preventivo con HNOl Pb = 20 gamma. (7) La stcss::r conserva di pomodoro tranata prevcmivamemc con H~0 1 Pb = 200 gamma.

I) la preventiva essiccazione del campione in stufa o nella stessa muffola, è indispensabile perchè impedisce la proiezione di particelle del camp_ione_ stesso, a causa della presenza dell'umidità, durante la successiva calcmazwne;

2) la temperatura di calcinazione non deve superare i 500°C e nella muffola deve essere sempre assicurato un leggero passaggio di aria; 3) durante o prima della calcinazione non occorre aggiungere sostanze ossidanti come ossido di magnesio, soluzioni tipo Ash- aid, ecc.; 4) nelle ceneri non devono essere presenti residui carboniosi perchè questi, oltre a trattenere sempre tracce di piombo, creano notevoli interferenze, anche meccaniche oltre che elettrochimiche, nella successiva determinazione polarografica; 5) avendo disponibilità di campionamento, è conveniente incenerire 100 g di conserva o di latte anzichè so in considerazione delle minime quan-

tità di piombo che, nella maggior parte dei casi, si devono determinare;

6) per facilitare il successivo incenerimento è consigliabile distendere il più possibile nella capsula il materiale in esame. CoNCLUSIONI.

Per i dati raccolti sulle cessioni di piombo al latte ed alla conserva di pomodoro, sono valide le osservazioni riportate nella precedente nota (37) concernente i prodotti ittici scatolati c che in sintesi si possono così riassumere: r) la cessione di piombo all'alimento è dovuta non tanto al piombo contenuto nella lega saldante ed eccezionalmente penetrata all'interno dd contenitore, quanto al piombo contenuto come inevitabile impurezza nello stagno della banda stagnata ; z) il passaggio del piombo nella conserva, è dovuto alla presenza del cloruro sodico in essa aggiunto nonchè alla flora acidofila, acidogena ed acidurica che vi concorre, unitamente agli acidi naturali del pomodoro; 3) la quantità di piombo presente nella conserva aumenta con il progredire del tempo di permanenza della derrata stessa nel contenitore. Questi aumenti possono originare giudizi discordanti quando la derrata venga, per u11 qualunque morivo, ricsaminata a distanza di tempo; 4) il preventivo trattamento della conserva con HN03 , prima di iniziare la calcinazione, si è reso indispensabile per la trasformazione in nitrati di guei complessi organici del piombo formatisi nella conserva e che altrimenti si sarebbero volatilizzati durante la calcinazionè.

Per quanto riguarda il latte, le quantità di piombo che si riscontrano nell'alimento, sono da ritenersi trascurabili e comunque dell 'ordine di qualche ·r, anche nel latte confezionato da oltre tre anni. Con ogni probabilità, questa assenza di piombo, va ricercata nella mancanza, nel latte stesso, di sostanze come il cloruro sodico o nella bassa acidità del prodotto. Col'TENITORl .

Attualmente l'industria conserviera si va orientando verso la cosiddetta « doratura » interna dci contenitori in banda stagnata e tale trattamento, realizzato con resine epossifcnoliche, sembra dare buoni risultati protettivi.

RIASSUI'TO. Gli AA. propongono un metodo polarografico per la determinazione.: quantitativa del piombo nel latte condensato zuccherato c nel concenLrato di pomodoro.

RfsuMi. Les AA. dé~cri\'ent un procédé polarographique pour la dcterminarion quanritati\e du plomb clan~ le lait conden~ et dans le concentré de romates.

SuMMARY. -

A polarographic merhocl for the quantitative analysis of lead

111

thc

~wcctened condemcd milk and in tbe tomatepa~tc concentratcd.

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964·

24) D. CoRsi: Succht di frutta ~ bevande gassate, anno Il , n. 7• ottobre 1963. 25) D.CoRsr, L. CtCERO, G. Muzzt: Succhi di frutta c bel/ande gassate, anno V, n. 17, aprile r9()6. 26) A. PoRRE"ITA: l ndustria Conserve, n. 4, 295 -300, Oll. dice m. 196:5· 27) F. Bucct, A. CFS.\Rt, F. MoRMtr-:o: La Chim. e l'lnd., anno 41, 294, aprile 1959. 28) J. BAKER, M. MrLLER, R. S. GtBB~: lnd. Eng. Chem. Anal. Ed., t6, 26g, 1944. 1..9) Z. ~I. Lmox: f. rlppli~d Chem., U.R.S.S., 10, 388, I937· 30Ì V. I. Kuz:-<ETSOT, l. ~1. BF:NDER: f. Applied Chem., U.R.S.S., 13, 1724, 1940. 31) A. L. BRANOON: J. Assoc. o/ Agric. Chemist., 36, 674, 1953· .P) B. S. BucHANAN, S. B. Scr-uwnR: British Food Journal, 11, ror, rgo8. 33) A. M. RtLLu: c< E. St. Clair Ganrz », Proc. Indiana Acad. Sci., 56, 136, 1946. 34) W. BoRCIII>RS, G. NAcn, J. ScHWAtBOt.o: Biodu~m. l, 3o6. n3, r94o. 35) L STONE: Ind. Eng. Chem. Anul. Ed., 13, 79r. 194r. 36) D. DtCKtNSO~: Analyst, 71, 41, 1946. ~7) D. CoRBt, L. CICERO, U. FRTso:-<t. \'. Gu:-.i'l, L. HAstLt: Gtomale dt \/~duina Jfi/j. fare, fase. l, pag. ss-63, 1970-

NOTE EDITORIALI SU ARGOMENTI DI ATTUALITA'

LL CONSUMO DrLAGA~E DELLA MARlJUA!'\A. E' generalmente ammesso che l'umanità abbia impiegato sin dai primordi, sostanze medicinali o droghe atte ad accrescere il senso di benessere, a sfuggire alla sgradevole realtà della vita e ad ampliare gli orizzonti intellettuali, psichici ed emozionali dei singoli. Una delle più antiche droghe e delle più diffusamente usate è da considerarsi la mari juana. La più antica descrizione di questa pianta, classificata dai botanici con la denominazione di « cannabis sativa L))' fu fatta in Cina in un documento scritto nel 2737 a.C. Dalla Cina la coltivazione di questa pianta si estese all'India intorno all'8oo a.C. In questo continente, da allora, la pianta è tanto vastamente coltivata da essere comunemente conosciuta con il nome di « canape indiana >>. Oggi, però, questa pianta è un po' largamente coltivata dappertutto nei Paesi a clima caldo o temperato, specialmente nei Paesi del bacino mediterraneo (Marocco, Egitto). Il nome con il quale viene comunemente conosciuta in tutto il mondo la canape indiana è quello di c< marijuana >> o Maria Giovanna. Questa però viene anche indicata con diversi altri nomi che sono familiari solo agli iniziati alla droga e cioè: weed (gramigna), grass (erba), indian hay (fieno indiano), tea (thc), pot (vaso), stuff (materiale). Legalmente però il termine << marijuana » è quello universalmente riconosciuto. Con questo termine si suole indicare qualsiasi parte o sostanza ricavata dalla « cannabis indica >> e cioè : foglie, inflorescenzc, resina, semi, stelo, ecc. Per maggior chiarezza è necessario precisare che il contenuto in principi attivi della pianta varia a seconda delle varie parti della pianta stessa. La parte più ricca in principi attivi è la resina che viene secreta dall.e foglie più alte e dalle inflorescenze: essa viene indicata con il termine arabo di c< hashish» che significa erba, e i suoi consumatori vengono chiamati, sempre in termine arabo, « hashishiani >> . Da questo vocabolo deriverebbe il termine italiano di assassini per analogia agli ani criminosi che venivano compiuti dagli cc hashishiani » sotto l'effetto della droga. Secondo la maggior parte degli studiosi, il principio attivo contenuto in forte quantità nella resina è il tetraidrocannabinolo. Oltre alla resina o hashish vengono anche consumate le altre parti della pianta e cioè le foglie,

le infloresccnze, i rami, lo stelo e le radici, i semi, ecc. Dopo l'hashish , nella scala della ricchezza in principi attivi viene il preparato cosiddetto « ganja >> che è costituito dalle foglie e dalle inflorescenze della parte superiore della pianta. Un terzo preparato di marìjuana, meno ricco in principi attivi dei precedenti, è il cosiddetto << bhang » che è costituito dalle parti residue della pianta dopo la cim atura delle partì più alte. Tali parti residue sono costituite da foglie, ramoscelli e qualche volta radici che vengono seccati e triturati insieme in modo da ottenere un miscuglio uniforme simile a tabacco. Tanto il « ganja >> quanto il « bhang » sono impiegati per preparare le sigarette di marijuana che vengono fumate come le comuni sigarette. L'hashish invece può essere inglobato in dolci o canditi c quindi mangiato, oppure più comunemente viene bruciato e i suoi vapori profondamente aspirati. Questa seconda maniera di introdurre nell'organismo l'hashish viene chiamato in gergo « steamboating >> (letteralmente: navigazione a vapore). Le sigarette di marijuana, chiamate anche in gergo con i nomi di « joint » o « stick » o « reefcr » vengono confezionate o fumate come le comuni sigarette. In queste molto spesso la droga viene mescolata al comune tabacco. L'uso della marijuana è stato introdotto in Europa dalle truppe napolconiche, provenienti dall'Egitto. A Parigi, nel 1840, fu fondato un club di consumatori di droga chiamato « Le club cles hachichins n del quale facevan o parte illustri artisti c letterati, tra i quali sono da segnalare Boudelaire, Alexandre Dumas e Gauticr. L 'uso della droga, confinato per lungo tempo in Europa c ristretto a una cerchia di artisti ed intellettuali cominciò a penetrare verso il 1920 negli Stati Uniti, dove in pochi anni si diffuse c dilagò negli ambienti universitari e nel proletariato di colore. Secondo un'indagine recente un terzo degli studenti che frequentano le università americane, avrebbe fatto uso almeno una volta della marijuana ed inoltre il s'X> di questa massa studentesca rientra nel novero dei consumatori abituali. Dagli Stati Uniti l'uso della droga si è diffuso rapidamente in tutte le altre parti del mondo, tant'è vero che non vi è oggi Nazione evoluta in cui i l problema della droga non sia fortemente sentito.

EFFETTI DELLA MARIJUANA.

Gli effetti della droga nell'organismo sono di carattere somatico c di carattere psichico. l più comuni di questi effetti sono i seguenti:

1) Effetti visit,i: visioni di figure e di immagini variamente colorate c brillanti. Molto frequenti le visioni di vetrate di cattedrali. Gli oggetti circostanti appaiono più nitidi, più colorati m a nello stesso tem po più lontani. L'osservazione di un quadro sotto l'effetto della droga lo fa apparire più

vivido, più colorato c soprattutto più profondo, come se avesse Wla terza dimensione. 2) Effetti uditivi: l'acutezza uditiva viene potenziata dalla droga. I suoni e le note musicali vengono percepiti più chiari ed armoniosi. Quando si ascolta un 'orchestra intera, i vari strumenti che la compongono si apprezzano più differenziati.

3) Effetti tatti/i: il senso tattilc è esaltato. Le superfici degli oggetti si apprezzano più morbide o più ruvide di quelle che sono in realtà. l piccoli oggetti che si prendono con le mani sembrano più pesanti. 4) Effetti gustativi: il senso del gusto viene affinato. I cibi si gustano più del normale e vengono mangiati con maggiore avidità del solito. Il soggetto desidera con bramosia i dolciumi a preferenza di altri alimenti. 5) Effetti sessuali: il godim ento sessuale è più intenso, più piacevole e più prolungato. Il drogato ha la sensazione non solo di Wl accoppiamento fisico ma anche di ·una unione o fusione psichica.

6) Effetti sulla perceztone del tempo e dello spazio: il soggetto ha la sensazione di essere fuori del tempo c dello spazio. Le distanze tra il soggetto e gli oggetti che lo circondano sembrano più lunghe. Il tempo scorre molto lentamente o sembra si debba fermare. 7) Effetti sull'ideazio11e e sulla memoria: il processo ideativo in alcuni soggetti è rallentato, in altri è accelerato. Alcuni trovano difficoltà a risolvere i vari problemi, altri li risolvono con maggiore facilità del solito. La memoria è generalmente diminuita in grado notevole. La maggior parte dci soggetti non riesce a concludere i discorsi perchè ne dimentica facilmente l'inizio. 8) Effetti sulle emozioui: le emozioni sono piuttosto labili e spesso subiscono una distorsione. Molti soggetti sotto l'effetto della droga reagiscono con grida scomposte o con risate fragorose e sciocche per futili motivi. 9) Effetti sul sonno: in molti soggetti la droga aumenta la sonnolenza. Molti cadono in un sonno profondo. Un giovane americano, consumatore di droga, interrogato nel corso di un 'inchiesta così si esprimeva: cc Io non amo arrivare in ritardo a una riunione di consumatori di marijuana perchè in tal caso trovo tutti i partecipan ti addormentati». Gli effetti di cui ai precedenti comma 6, 7, 8 e 9 possono avere anche delle conseguenze disastrose se i soggetti sotto l'effetto della droga si mettono alla gu1da di automobili oppure debbano assolvere a compiti e a impegni di grande responsabilità.

~88

Chi sono oggi i consumatori di droga? L'uso della marijuana è diffuso oggi in tutto il mondo, specialmente tra i giovani. Questi si dividono in due grandi categorie: la categoria di coloro che appartengono al mondo della amoralità, della illegalità e della delinquenza, e la categoria di coloro che appartengono ai gruppi dei contestatori del sistema di vita dell'Occidente, ai cosiddetti « hippyes » o ai « figli dei fiori >> o ai t< sottogruppi psichedelici » o infine al mondo della scuola media e superiore. Secondo le ultime statistiche pubblicate, nelle grandi città americane ed europee, l'uso della marijuana sarebbe esteso al 30'i{, della popolazione studentesca. Forse nelle città italiane la percentuale degli studenti che fa uso di droga è nettamente inferiore a quella segnalata dalle suddette statistiche; però è certo che l'uso dell'allucinogeno si sta estendendo a macchia d'olio anche in Italia, come è rivelato dalle recenti notizie di stampa. Stando ad informazioni di carattere più o meno ufficiale, i giovani consumatori di droga, ascenderebbero a Milano a 7.000, a Roma a 5.ooo, a Genova a 3.ooo, a Torino a 2.ooo. Le opinioni sugli effetti dannosi della marijuana sono divise; secondo alcuni essa non sarebbe più nociva del tabacco per l'organismo, secondo altri invece la droga provocherebbe in seguito al suo impiego prolungato un notevole deterioramento fisico e psichico. Un grave pericolo insito nell'uso della droga è però unanimementc ammesso, e cioè l'impiego della marijuana apre fatalmente cd inesorabilmente la strada all'impiego di allucinogeni molto più potenti quali l'LSD e la mcscalina e di stupefacenti quali la morfina e l'eroina. La marijuana spalanca quindi la porta alle forme gravi di tossicomania. Se si considerano i gravi inconvenienti ai quali possono andare incontro i consumatori di marijuana, appare subito evidente la grande importanza che riveste l'organizzazione di una lotta alla droga impostata sia su un piano socio- morale, sia sul piano legale. La lotta deve essere impostata anzitutto su un'opera di propaganda capillare contro i pericoli della droga, da condurre specialmente nelle scuole secondarie, frequentate da masse di giovani che si trovano in un'età critica, facilmente influenzabili dal punto di vista psicologico, pertanto esposti al rischio di essere invischiati nei paradisi artificiali provocati dalla droga. Sul piano legale è necessario cd urgente aggiornare la legislazione esistente eliminandone le carenze e fornendo alla magistratura le armi adatte per perseguire non solo i consumatori di droga, ma soprattutto i procacciatori di essa.

C. ARcHrnu

RECENSIONI DI LIBRI

G. C.: Un pzano sanitorio per la Lombardia. pagg. 554· L. Io.ooo.

BRt.NI

Ed. EtasfKompass, Milano,

Tn previsione della imminente applicazione della nuova legge sulla riforma del ~<.T· vizio sanitario nazionaJe, che è destinata ad apportare radicaJi trasformazioni nel tes· suto previdenziale e a~istenziaJe della Nazione, il dott. G. C. Bruni ha elaborato un approfondito piano di programmazione della riforma suddetta nella Regione lombarda. Questo studio, preci,'\Q c accurato, occupa un volume di 554 pagine ed è corredato da una vasta documentazione grafica e statistica, che tesùmonia ampiamente la competenza profonda e l'impegno notevole dell'aurore nel portare a termine un'opera di co,l ampio respiro. TaJe opera costituisce un prezioso modello per tutte le Autorità (sanitarie, politiche, amministrative), che saranno destinate in un prossimo fururo ad attuare la riforma ~anitaria sul piano nazionale e su quello regionale. L:t trattazione dell'argomento è divisa nelle seguenti parti: 1) obiettivi generati; 2) cenni sulle caraueristiche tcrri'toriali e sulla nosologia della Regione lomb:arda; 3) gli ospedali; 4) i servizi sanitari di base; s) il personale; 6) le farmacie; 7) i senizi per gli anziani: 8) gli asili nido; 9) articolazioni delle unità saniraric locaJi e anahsi territoriali della distribuzione dei servizi; 10) ipotesi di trasformazione istituzionale dei servizi ospedalieri in base alla progettata riforma ùeg·l i Enti e dell'assistenza ospedaliera. Come appare evidente dalla semplice elencazione dei capitoli trattati, l'intern organizznione e struttura sanitaria della Regione lombarda viene analizzata a fondo, alla luce della nuo\ a legge della riforma sul servizio sanitario nazionale. Non essendo possibile, per evidenti ragioni di spazio, anaJizzare i singoli capitoli, ci ;,cmbra opportuno meucrc in evidenza quelli che ci sembrano i capitoli di maggior rilie,·o e cioè: gli ospedali; i ser\'izi sanitari di base; le un.icl sanitarie locali; ipotesi di trasformazione istiruzionale dci servizi ospe<lalieri. cl capitolo sugli ospedali l'A., dopo aver esposto alcuni concetri chiari c sintetici sulle carenze dell'organinazione ospedaliera in l talia e soprattutto sulla deficienza cronica dci posti - letto in quasi rutto il territorio nazionale, passa ad illustrare minutamente la situazione ospedaliera delle singole province Iom barde: Varese, Como, Sondrio, Mi· !ano, Bergamo, Brescia, Pavia, Cremona, Mantova. Dall'esame anaJitico della ~iruazione nelle ,·arie province si possono trarre le seguenti conclusioni: 1) la disponibilid generale in posti- letto ospedalieri è in Lombardia superiore alla media nazionaJe. In alcune province questa media si avvicina a queii:J delle Nazioni più progredite;

2) gravi deficienz.e sono da lamentare però in tutta la Lombardia nel :.ettore dei o;ervizi assistenziali per ammalati cronici e convalescenti; 3) sensibili carenze sono da rilevare nel settore dell'assi~enza psichiatrica sia per l'insufficienza di posti -letto in tutta lo Regione ~ia per le deficienze di car:mere orgall izzativo dei no\ocomi. Dopo un esame attento e minuzioso dello stato attuale dell'assistenza saniraria nella Regione lombarda, l'A. passa ad illustrare il suo piano organizzati\'O per il miglioramento delle attrezzarure sanitarie delle singole province lombarde per il prossimo quindicennio. T aie piano è studiato attentamente, tenendo conto delle necessità delle singole province, ed è corredato dj tobelle esplicative molto utili per coloro che saranno proposti in un prossimo avvenire, aJI'attuazione dd miglioramento dell'a~si~tenza sanitaria nella Regione lombarda. Nel capitolo dedicato all'organizzazione sanitaria di base l'A. thlustra anzi rutto che cosa intende significare con questa espressione. Secomlo l'A. L'organizzazione sanitaria di base comprende la totalità dell'intervento sanitario pubblico di prima istanza che sta alla base della tutela sanitaria della popolazione e abbraccia i tre settori fondamentali della tutela della salute pubblica c cioè il settore curativo, il settore preventivo e quello della sorveglianza igienica dell'ambiente e della popolazione. Il settore curativo comprende gli Enti mutualisrici e previdenziali, le c-ondotte mediche e ostetriche, c i medici liberi professionisti. Il settore preventivo comprende i Consultori os-tetrico - ginecologici e dispensari dermoceltici deli'ONMI, i sen·izi di medicina scolastica, i servizi di medicina del lavoro, i Consorzi pro\·inciali antitubercolari, i Centri medico - psico- pedagogici (O~MI, ENPMF ed altri), i Centri di medicina sociale. Il settore della o;anità pubblica comprende gli Uffici unitari dei medici pro,·inciali e gli Uffici sanitari comunali con lUrte le numerose incombenze igienico- profìlattiche che ad essi sono affidate (igiene dell'ari:~, del suolo, delle acque, degli alimenti, ecc.). L'istituzione dell'organizzazione sanitaria di base nella Regione lombarda, secondo l'inchiesta condotta dall'A., è abbastanza soddi&facente per la ricchezz:t delle strutture sanitarie di prima istanza e per la distribuzione assai capillare di alcuni servizi fondamentali come le condotte mediche e ostetriche c i Consultori dell'ONMJ. Que)tO sistema di base però presenta delle lacune nel settore igienico e profiJattico, lacune che potranno essere eliminate con l'istituzione delle unità sanitarie locali, alle quali l'A. dedka la parte più importante della sua trattazione. In questo capitolo fondamenta le dedicato alla programmazione delle unità sanitarie locali nella Regione lombarda l'A. rivda ampiamente la sua vasta preparazione di profondo ed entusiasta cultore dell'argomento_ Questa parte del libro è indubbiamente la più interessante e la più istruttiva per chi voglia aggiornarsi sulle nuove concezioni suJl'assistenza sanitaria contenute nella legge sulla riforma sanitaria nazionale e per chi abbia la ventura, in un prossimo avvenire, di essere preposto all'attuazione delle nuove strutture sanitarie a li~llo nazionale, regionale o locale. IL concetto dell'unità sanita~ia locale, pilascro della nuova organizznione sanitaria, è illustrato dall'A. in modo chiaro e sintetico, per cui ap[Xtre subito evidente la grande importanza che ~ destinata ad assumere questa nuova struttura sanitaria nel campo preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo ed educati\'o; nel campo cioè di una sicurezza sociale globalmente inte~a. La distribuzione topografica e i limiti territoriali delle unirà sanitarie della Regione lombarda previste dall'A_ sono indubbiamente frutto di un lungo e appassionato studio e di una non comune competcnzo in questo campo specifico. Questo studio è corredato da una messe di cartogramm i e tavole SJtatistiche, veramente imponente, che ci fanno vedere la risoluzione del problema della sicurezza

39 1 sociale io una Regione complessa come quella lombarda, con grande chiarezza c con notevole utilità. Per condudere possiamo affermare che la conoscenza approfondita di quest'oper::t dd Bruni costituisce un preziooo paradigma per: chiunque sia preposto, in un prossimo avvenire, aill'atruazione della riforma del servizio sanitario, sia in campo nazionale che regionale e locale.

C. AltGIIITTU

_ __ _ ..

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

MALATTIE INFETTiVE E PARASSITARIE

CATnTHERS

A., CARITHERS C. M., EowAR.D..s R. O.: Cat scratch tfisease. (Malattia da

graffio di gano). - J.A.M.A., 1SJ69, 20], 312.

La malattia da graffio di gatto è una affe:z,ione per lo più lieve, molto spesso misconosciuta, e quasi certameme causata da un agente microscopico. Tutti i 152 pazienti osservati con questa malatria presentavano una rilevante linfoadenopatia venuta a suppurazione soltanto nelJ'8,)fi> dei casi. La via di entrata dell'infezione fu riscontrata od 92,6% dei casi, ed era gene~:al mente localizzata alle csnremità superiori e alla teM:a. Quasi tutti i pazienti nella loro anamnesi risultavano aver avuto contatto con dei gatti. Le complicaz,ioni della malattia sono risultate le seguenti: porpora trombociwpenica, encefalite, lesioni osteoliùchc c sindrome di Parnaud (febbre oculo- ghiandolare). La terapia ddl'affczione riveste principalmente un carattere sintomatico. In caso di suppurazione linfoghiandolare il trattamento migliore consiste neiJ'aspirazjooe. Gli antibiotici con rutta probabilità sono inefficaci sia nella prevenzione che nel trattamento della malattia e delle sue complicanze.

c. ARGHITTU 0., CIOFFI P.: Prime osservaziom rn Italia sulla vaccinazione arztiparotltlca con virus inattivato, per via nasale, nei bambini. - Annali Sciavo, 1g69, u, 4, 382.

LINOFI

La vaccinazione contro la parotite epidemica può essere attuata sia con vaccini a base di virus parotitico vivo e attenuato sia con vaccini a base di virus parotitico ucciso (vaccini formolaù). Il primo metodo di vaccinazione che dovrebbe assicurare una più solida immunità è ancora nella fase di studio, il secondo metodo è stato già ampiamente sperimentato sia in campo animale che in campo umano. Numerosi autori, specialmente americani, hanno già ottenuto buoni risuLtati vaccinando piccole co~lettività umane a mezzo di un vaccino formolato contenente il vims parotitico ucciso, ottenuto da parotiri infet<rate di scimmie. Questo tipo di vaccino ha dato sinora buoni risultati come può essere dimostrato dalla comparsa nel siero dei vaccinati degli anticorpi fissanti il complemento c inibenti la emoagglutinazione e dalla resistenza all'infezione presentata dai vaccinati nel corso di epidemie. Gli AA. hanno saggiato in campo umano un vaccino antiparotlttco inattivato. Il vaccino è stato somminijstrato a 95 bambini, di entrambi i sessi, di età compresa tra i 4 e i 12 anni con anarrmesi negativa per la parotite epidemica. La somministtazione del vaccino è avvenuto per via nasale sotto forma di << nebulizza:uioni >>. Queste sono stare eseguite ,per tre mattine successive io ciascuna narice, avendo cura preveiU:ivamenre che le vie nasali fossero esenti da muco. TI vaccino impiegato è stato il vaccino anti-

393 pa.roririco inattivato dd L:Jborntorio Biochimico Pozzi di Siena, contenuto in flaconcini di plastica, atti a e\~erc introdotti nelle cnvità nasali e permettere, per comprcs~ione, la nebulizzazione a gocce fini e medie, del liquido vaccinante. La nebulizzazionc dd vaccino è stata ripetuta in 15•, 16•, 17.. giornata. Campioni di sangue venoso sono stati prelevati a tutti i b:~mbini prima della vaccinazione e dopo trenta giorni dall'inizio deU a stessa. Nei ~ieri dei v:~ccinati ~ stata eseguita la titolazione degli anticorpi inibenti la emoagglutinazione c la determinazione del potere neutralizzante. Il potere inibente la emoagglutinazionc è stato trovato positivo in circa 1 '88~ 0 dei casi vaccinati. Anche il potere neutralizz:mtc del siero è stato nrovaro positivo in un'alta percentuale di casi. Il sensibile aumento del titolo di questi anticorpi sta a dimostrare, secondo gli AA., che l'antigene virale inatti,·aro, 'omministrato per via nasale, è penetrato a fondo nei tessuti produttori di anticorpi, così largamente rappresentati nel distretto rino- faringeo. Pertanto è da ritenere, secondo gli AA., che la via nasale sia oltremodo valida per l'assorbimento del vaccino e per l'e~ecuzionc della vaccinazione antiparotitica nelle comunità si:1 infantili che di adulti. C. ; \RGIIITTU

CARDIOLOGIA FoNnNA ~-

E., PENCE H. L., LI:.IGHTON R. F., WooLEY CH. F.: The varying dinical spectrum of the systolic click - late sys10lic murmur syndrome. - Circul., 1970, 41, 07·816.

La fcgralìa intracardiaca, la cincangiogralìa e le tecniche farmacologiche hanno dimostrato che i soffi tele- sistolici, i clicks mcso- o tele- sistolici c gli urli sistolici ((( whoop~ n), un tempo rispettivamènre consideraci innocenti o di origine extracardiaca, sono associati con un rigurgito mitralico dovuto ad un prolasso di uno o di ambo i lembi valvolari mitralici. Gli AA. hanno studiato le \'::Jriazioni di questi segni ascoltatori con le modificazioni del decubito in 30 M>ggetri rposizione supina, assisa, eretta ed in accovacciamento (« squaning »), ed hanno osser\'ato che, con la posizione assisa e con quella eretta, i clicks tendevano ad avvicinar~i al I tono, a volte perfino confondendosi con questo], i soffi tele - sistolici diventavano olosistolici e comparivano i « woops » assenti in posizione ~upina. Gli AA. ritengono di spiegare queste modilicazioni ascoltatoric con il fatto che, con la posizione assisa od eretta, viene a ridursi il volume tele- dia!>tolico ventricolarc sn (ridono ritorno venoso) e pertanto le cuspidi mitraliche vengono a trovarsi in una posizione più favorevole al prola\~o; questa ~piegazionc, ~e pure conformata dalle modificazioni che si os~ervano con il nitrito di amile e con lo « squatting >>, potrebbe però non essere la sola, in quanto le variazioni mosturali della frequenza cardiaca, le contemporanee modilicazioni dell'inotropismo e quelle dello stato contrattile dd miocardio, oltre che quelle nella direzione del getto di rigurgito, possono e:,~re tutti fattori interessati e pertanto ulteriori studi sono nece~sa ri per definire il meccanismo. Benchè quindi questo non ~ia ancora esattamente chiarito, varie considerazioni pos.sono essere tratte da questo studio: 1) le modifìcazioni ascoltatorie che occorrono in questi casi con le modificazioni posturali indicano chiaramenre che esiste un disordine dell'apparato valvolare mitralico (prolasso s.istolico di uno o di entrambi i lembi valvolari mitralici nell'atrio sn);

394 2) una diagnosi corretta può eo;.o;ere fana solo se l'ascoltazione ì: e'>t'guita nes \'ari decubiti; 3) se i reperti ascoltatori sono prescnri solo in pos1z1one assisa od eretta, negli stessi decubiti debbono essere eseguite le registrazioni emodinamiche c cine:lllgiografiche. E' inrere&Sante rilevare in questo studio che nei ~o soggetti, solo 4 avevano una storia positiva di febbre reumatica, 5 una storia di fami liarità e ben 15 una storia :tffatto negativa; inoltre 9 erano asintomatici, 12 avevano un ecg negativo e ben 21 un esame radiologico negati,·o. M ELCHI0'-10.\

K1sLAK

J. W.: Thc trcatment of cndocardìtis. -

Am. Ileart J., 1970, 79• 713 - 710.

Il quadro clinico e batteriologico di una endocardite ì: in costante evoluzione; i progressi della cardio-chirurgia, la ~coperta di nuovi antibiotici, l'uso esroo di agenti immunosoppre~sivi e le stesse modiflcazioni delh epidemiologia delle infezioni batteriche richiedono una periodica revisione della corrente prarica di tratt:1memo delle endocard iti. L'abirualc compromesso terapeutico che sono sufficienti 2 settimane di ~r:ma m ento per dominare l'infezione è errato, io quanto, anche qu:tndo il quadro clinico migliora, non sono rare le ricadute; sono pertanro necessarie almeno 3-4 settimane e, nei casi più resistenti. anche 4 -6 settimane. La scelta di un antibiotico deve essere regolata c dalla natura del germe infettante c dai tests quantitati,·i dell'attività b:mcricida del siero che possono e debbono essere eseguiti in ogni laboratorio ospcdaliero. La comune pr:.ttica della « Jisc sensicivity >> è una guida inadeguata alla terapia, perchè essa non permetre una distinzione (ra una attività battericida cd una batteriostatica dell'antibiotico c, per la penicillina G, non permette una separazione- degli streptococchi più :-.cn~ibil i da quelli più re~istenti. L 'A. fa una di~amina nei vari germi che frequentemente od eccezionalmente sono alla causa di una endocardite c riferisce sui vari antibiotici rispenivamente utili. I farmaci batterio~tatici, come il cloramfenicolo, le tetracidine, la lincomicina e la eritromicina, debbono essere proibiti. Le emoculture nelle endocarditi sono negative ro - 15 volte su 100, e sono 1 cas1 in cui più alta ì; la mortalità a causa dell'assetlza di un:t gui·da laboratoristica per la scolta di un antibiotico e della impossibilità a controllare l'attivicà battericida Jel siero. Il p. allergico alla penicillina presenta uno speciale rischio terapeutico, ma una accurata desensibilizzazione ed una attenta cura all'inizio della terapia, permettono una somministrazione successiva dell'antibiotico alle abiruali dosi terapeutiche. L:.t comparsa di un rash da farmaco non richiede in genere una modificazione della terapia, in quanto l'eruzione è facilmente dominata da un trattamento antistaminico. Grande importanza sta sempre più assumen,do l'cndocartlite che segue ad un intervento di ca.J'dio - chirurgia, in cui molto spesso g li agenti infettanti sono introdotti du rante l'intervento, specialmente in caso di protesi valvolare che, come corpo estraneo. agisce come un nido di infezione. Non è raro in que~ti ca~i che si renda necessario un reinter,·ento. . onostance la possibilità di dominare molto sp~ con la terapia medica le varie endocarditi, a ,·olte può essere necessario un intervento chirurgico, come nei casi di perforazione acuta di una valvola, di vaste vegetazioni, così pericolose per il pericolo di embolie.

M t; LC H l o'l l>.\

395

J., T~R rt-LIFR M., DEl RJH"X F., MADJCNJER M.: Syndrome hyperkinétiquc cnrdiaque idiopathique. - Arch. MaJ. Cocur, 1970, 63, 539 - 503.

Tol~R:-:JAIRE .\., Br.u~t

E' un lavoro critico, dicono gli AA., consacrato alla ~indrome ipercinetica cardiaca idiopatica, dalla quale cioè :.ono esclu~i tutti quegli stati morbosi capaci di generare un aumento del debito cardiaco. Essi accettano i criteri di Gorlin per una definizione emodmamic.1 e cioè: aumento dell'indice cardiaco legato più all'aumento della gettata si~tol ica che ;lll'aumento della frequenza cardiaca, aumento della gettatu silotolica, aumento disGelo del consumo di ossigeno, diminuzione della differenza artcro- venosa di ossigeno. re\iqenze arterio>e periferiche normali od abbassate, pres~one polmonarc: normaJe ma a ,·olte aumentata in concordan7.a con l'e,·entuale aumento della pressione arteriosa sistemica. Gli AA. hanno studiato tutti questi parametri emodinamici e ga:.ometrto ematici in 9 soggetLi del l'età fra i 18 ed i 55 anni, rna in grande maggioran?.a fra la 2n e la 3.. decade. Hanno precisato di avere esclu:.o dalla ricerca, non solo le ipercinesie cardiache sintomatiche, ma anche gli stati ansiosi che, secondo ess1, non possono rientrare in questa sindrome. Il soggetto ipercinetico non è un ansiow primitivo, ma può diventarlo secondariamente; egli non presenra il caratteristico quadro re~pi.ratorio dell'ansioso (ipervenlilazione responsabile di un aumento dell'equivaJente e del quoziente respiratori e dcll'ipocapnia con tendenza all'alcaJosi, ri~ponde scarsamente ai sedativi nervini, ma )opratrutto m IUJ l'ansietà, quando presenre. non ha un carattere episodico, ma fisso. Le ricerche sono state eseguite sia a riposo che dopo sforzo e risultato caratteristico è che, nel soggetto ipercinetico, le risposte allo sforzo non sono notevolmente differenti da quelle di un wggetto normale, per cui, per definire diagnol>ticarnente la sindrome, bastano i parametri a riposo. lo aggiunta ai dari emodinamici e ga1>0metrici. gli AA. hanno studiato anche le forme cliniche della sindrome, osservando frequentemente soffi sistolici << innocenti » sui focolai della base, nevro\i tachicard iche, ipertensione arteriosa labik quasi sempre solo sistolica, segni clinici LULLÌ che a vc.>lre sono isolati, a volte coesistenti (forme intricate). Con unn sindrome ipercinctica pos1>0no coesistere nnche una aterosclerosi coronarica, responsabile di una vera angina pcctoris, ed anche un;J lesione valvobre. La progno~ della sindrome è considerata generaJmente favorevole, anche se a volte dati ecgrafici e radiologici di sovraccarico ventricolare ~n possono renderla più cauta. Una particolare critica merita la coesistenza di una ipertensione arteriosa e sulla patogenesi di questa gli AA. insistono, trascurando però decisamente la etiopatogenesi della sindrome in se stessa. lonostante la complessità del problema, gli AA. sono del parere che è possibile la coesi~tenza di uno stato ipercinetico e di una vera e propria malattia ipertensiva autentica. differenziabili fra di loro non solo dal fano che nella prima forma IJ ipertensione è soprattuttO solo sistolica, rna anche e soprattutto dal fatto che in essa il debito cardiaco è caratteristicamente aumentato e le rel>isteoze arterio~e periferiche sono normali o diminuite, mentre caratteristica della seconda forma morbosa è la ipertensione sisto- diastolica, la diminuzione del debiw cardiaco e l'aumento delle resistenze arteriose periferiche. 'on si de,•e trascurare però anche che una ipertensione arteriosa con debito cardiaco aumentato può essere lo )tadio iniziale di una ipertensione arteriosa classica. (V. E. MELCHIONDA: La sindrome della circolazione ipercinctica idiopatica. Suoi rapporti co11 la psiconevrosi respiro - circolatoria. Prospettive di studio e di terapia con la ma11ovra di Va/salva, Giorn. Med. Mil., IC}68, nS, 310. - N.d.R.). MlLCHIO}'IDA

0LLEY

P. M., rOWI.Eil R. S.: Thc ;w·do- cardia( ···.vndromc tmd thcrapcutic obscrvatiotl> . Brir. Mt.•d. J., 1970, 32, 467-471.

La sindrome sordo c:tr<liaca fu descritta per la prima volta nel 1957 da Jervell e Langc -1'\ielsen come un:t sindrome caratterizzata da sordo mutismo congenito, canhopatia funzionale con prolungamento dell'intervallo QT e morte improvvis:l. Gli AA. r iportano una casistica persona le di due bambini di 5 e di 9 anni rispetti\•amente e ne riferiscono i rilievi emodinamici e la loro esperienza terapeutica. Sembra che ~i tratti di una forma morbosa :1 trasmis~oione auto'>Omica recessiva e che il gene responsabile sia lim itato alle rnze del nord- Europa. Gli scudi emodinamici sono ~tati normali ad eccezione di un'onda anormale durante la diastole ventricolare sn, probabilmente dovuta ad un anormale rilasciamento del venrricolo sn. G li atracchi sincopali iniziano nella prima infanzia, precipitati spesso daUo spavenro o dalla collera e '>Ono la conseguenza di una disritmia cardiaca acuta o di una :~sistolia; se non ne su~scgue un evento fat:~le, essi tendono a rarefarsi e perfino a cessare con la tardn adolescenza. Il ritmo cardiaco rivela una tendenza bradkardica. Il prolungamento dell'intervallo QT è a volte note\·ole, ma la sua base etio- parogenerica, in una con il meccaoi~mo degli attacchi sincopali, è ancora ignoto; speculativamente ci si può riportare ad una eccit::ezione adrenergica d i qualche area del cervello intermedio, con modificazioni della noradrenalina miocardica. Questa speculazione è confortata dai successi lusinghieri ottenuti con il blocco beta- adrenergico. Circa le osservazioni terapeutiche, gli AA. ritengono conrmindicata la chinidina e la procainamidc, in quanto esse allungano l'intervallo QT e possono scatenare una fibrillazione ventricolare. Controindicato perchl: altamente pericoloso è anche l'impianto di un segnapassi artificiale allo scopo di ottenere un aumento stabile della frequenza ca11diaca. Effetto benefico deciso gli AA. hanno avuto in uno dei loro casi con l'u'>O del propanolo a dosi generose ed eventualmente crescenti. Solo nel ca'>O di un suo f:ùlimento pm.sono essere tentati il fenobarbitone e la fentoina sodica ed infine, falliti anche questi farmaci, la digoxina. Poich.! l'adolescenza porta molto spe'>so un diradamento ed una ces~azione degli attacchi sincopali, non vi è ragione, concludono gli AA., di adottare un'attitudine fatalisrica nel tran:unento della sindrome sordo- cardiaca. MELCH10~D\

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE REVUE INT ER ATIONALE DES SERVICES DE SANT f. DES ARM~ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (n. 2, febbraio 1970}: Vinancn S., Peltoncn T ., V o uri M.: Sulla percentuale di portatori di meningococco nelle reclute finlande~i; N'Guyen Minh Chau: La trasfusione di sangue nelle Forze Armare nel Victnam; Litvine J.: Il trattamento d'urgenza degli ustionati in caso di catastrofe; Cornet: L'educazione medica dei Comandi e dd pe11S0nale delle Forze Armate, a tutti i livelli, in materia d'igiene e di pronro soccorso (Belgio); Mazak Y.: L'educazione medica dei comandi e del personale delle Forze Armate a tutti i livelli in materia d'igiene e di pronto soccorso (Ceco~lo,accbia).

ITALIA RIVISTA DI MEDIC I ' t\ AEROI\AUTICA E SPAZI,\LE (A. XXXIll, n. x, gennaio- marzo 1970): Vl Riunioni modico· chinu-giche internazionali, Torino, II -21 ottobre r9(59; Giornate mediche delle Forze Armate, Torino, 13-14 ottobre 19(}9; Comunicazioni: Rossanigo F. , Busnengo E.: Modificaz1oni del comportamento del polso arccrioso, periferico dopo esposizione ad :1ccelerazioni; Caporale R., Bianco L.: Sulla stimolazione dell'apparato vestibolare con accelerazioni ad <<onda quadra l> e sulla validità delle leggi di Ewald; Caporale R., Bianco L.: L 'apparato vestibolare e le accelerazioni complesse. Ulceriorc contributo sperimentale dettronisragmografico; Caporale R.: Il mal d'aria : frequenza, p:~togencsi , prevenzione aMa luce ddle attuali co,noscenze; Rossanigo F. , Janigro G. : L:J distribuzione intrapolmonare dei gas inspirati nel corso di accelerazioni positive e trasverse; Meineri G., Janigro G.: Contributo alla conoscenz:1 degli cffetLi di oostanze farm acologiche in animali sottoposti ad accelerazioni in cen· trifuga; Paolucci G.: Effetti delle decelerazioni uniche di notevole intensità ma di brevissima durata (impatti) in animali da esperimento; Paolucci G.: Effetti delle decelerazioni ripetute di modesta entità e di brevissima dumta in animali da esperimento; Rota P.: Variazione della risposta alle accelerazioni in animali disidratati; Rota P.: Studio sperimentale sulla sopportaZIOne delle accelerazioni e sul comportamento psicomotorio dell'uomo, in condizioni di volo su allarme (Nota r• e 2•); Rossanigo F. , Busnengo E. : Variazioni del polso :arterioso periferico in rapporto all'età; Scano A.: Variazioni del campo accelerativo in alcuni svaghi comuni; Caporale R., Blarzino A.: Accelerazioni angolari, ipossi:a e secrezione paratiroidea; Koch C.: Contributo alb me· todica elettronistagmografica per l'interpretazione dei caratteri del nistlgmo; Scano A .. Menghetti E.: L'adattamento alb visione notturna in gruppi omogenei di piloti di ,·elivoli plurimotori c di non piloti.

F RANCIA REVUE DES CORPS DE SA Tt. DES ARMÉES DE TERRE. MER ET AIR (V. XI, n. 1, febbraio •970): Canicave, Carré, Kermarec, Pm10d: Apporto dei meccanogrammi esterni allo studio delle valvuJopatie rnicraliche; Bordes, Bourgeois, Pmel, Larribaud: La diagnosi di laboratorio delle affezioni vescico - bollose; Thabaut, Canayer, Bordes, Payen , Band/et, Eloit: Le affezioni acute delle vie respiratorie in ambiente militare; Gassare, Beccuau: Le cause di esenzione dal servizio militare per affezioni otorinolaringoiatriche; Steimberg, Sando::, GuillatJme: A proposito dj tre casi di intossicaz.ione da fumogeni; Ducros: Utilizzazione doll'iperossido di potas\io negli apparecchi individuali di respirazione a circuito chiuso. <';;--

LE MEDECIN DE RESERVE (A. 66, n. 2, marzo - aprile •97o): de Joyet: Le Giornate eli psichiatria c d'igiene mentale in ambiente militare; Angibousr: I ritmi biologici in astronautica.

GRECIA HELLE~lC ARMED FORCES MEDICAL REVIE\V (A. IV, febbraio 1970, n. x): Athanasidis P., Koutras D. A., Marketos S., Mavnkakis M., Sfontouris f.: La tecnica della iniezione singola di I- 131 diatrizoato nella determinazione dell'intensità della filtrazione glomerulare; Schizas N., Kabbadias N., Giannikos N., Alonistiotis C.: Mioglobinuria da affaticamento; Mataftsis G.: Studio epidemiologico della coxopla~mosi nell'Esercito ellenico; Kokolios H. , Paizis C., Bredaku E., Thomakos A.: Lunga sopravvivenza eli Salrnonelle in agar molle; Deliyannakis E. S.: Malattie e alterazioni psichiche nel personale combattente. Psicopatologi:~, relazione col servizio militare, prognosi e trauamento; Kardalinos A.: A~oltazionc del cuore nella valutazione delle alterazioni emodinamiche dol sistema circolatorio; Soulù D.: L'armamentario dei moderni psicofarmaci; Koufakis f., Theodotidcs N., ChourmouzindeJ P.: La psicologia dell'attenzione; Segounnis C. D.: Volvulo del colon <!estro; Vasilnkis f., Katsot1los N., Bottdiris f.: Su due casi di gCYao di Riedol; Tiniakos C. N.: Su di un caso di cisti bronchiale con sviluppo di cistiadenoma papillifero; Arabatzis G., Digalakis V., Christodoulides T. , Papadimitriou C., Sakellariott f.: Gli errori della determin::~zionc dei grupp·i sanguigni nelle Forze Armate elleniche; Antikatzidi..r T. G.: Re.sponS:Jbilid scientifiche ed eriche nelle esperienze con gli animali; Papathanasiou P. f.: La guerra chimica; Charocopos S A.: La medicina e le competizioni nazionili.

JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXVII, n. 4• aprile 1970): Heneberg D. e coll.: Applicazione del test cutaneo negli studi epidemiologici della febbre da tifo murino in un focolaio endemico; Lutovac M. e coli. : Le nostre esperienze nel tranamento degli :Jscessi cerebrali di origine au!'icolare; Savfc J.: Alcune caratteristiche della polmonite nel corso dell'influenza epidemica; Ceramilac A.: Cl35Sificazione delle lesioni secondo i criteri del codice penale; Albreht M.: Su alcune esperienze delh chirurgia militare americana nel Vietnam; Bervar M. e coli.: Gravi complicazioni durante la rimozione chirurgica di un simpaticoblastom;J re troperiooncale; Gajfc S. e co/l.: Mal:~ttie acute respiratorie cau~are dal virus Coxsackie A 21.

399 REPUBBLJCA F EDER ALE T EDESCA WEIIRMEOIZIJ'\ ISCHE MO:-JATSSCillUFT (A. 14, 4ii970): Zie.ce P .. Lingnau D.: Le Forze Armate tedesche in rapporto ai conflitti psicologici che può ru:;citare l'autoritarismo; Brtchensteìn R.: Considerazioni sul lavoro «Forze Armate tedesche e conflitti d'autorità »; K!Ut1er H.: Consideraz-ioni sul lavoro «Forze Annate r.edcsche e conflitti d'autorità>); Trapmann H.: L'impiego dei p6ico-farmaci in guerra. Un problema di medicina militare; Rifler K.: Alterazioni del flusso della linfa nel dotto toracico. Cause, sintomi e trattamento del chilotorace. WEI-IRMEDIZI ISCHE MONATSSCHRIFT (A. 14, 5/ 1970): Clasing D.: La corsa come teSt di resistenza; Metz R.: I trapianti di tes~uti omologhi ed eterologhi dal punto di vista dell'intere!>SC militare; Hagemeyer G., Schraper P., Mayer F.: Un caso clinico di rara o~;sen·azione: la osreopoichiJosi; Hofstetter A.: &perienze con un chemioterapico a largo spettro (Eusaprim) in pazienti con malattie infiammatorie del tratto urogenitale; Lobd H.: La biblioteca medica del servizio sanitario dell'E;.ercito.

RO MANIA REVISTA SA:--:fTARA MILITARA (n. r, gennaio-febbraio 1970): Tudor V.: Prospettive e rifle~i dell'epidemia influenzale in Europa; Suteu l., V01deanu C., Gindea V.: Metodi moderni di indngine della sindrome di ischemia periferica; Jacob M.: Organizzazione del trattamento ~pccialisrico m::uro ·chirurgico dei traumatismi craniocerebrali nel corso di operazioni belliche; Voicu V.: l meccanismi delle modifìcazioni della sensibilità farmacodinamica negli organismi irradiati; .Viet~lescu Gh., Danciuloiu Al.: La nostra esperienza nel trattamento della fase acuta della malattia da ustione; Vainer E., Socosan Gh ., Zam {i1· C.: Ricerche concernenti l'evoluzione delle caverne tubercolari grandi e uniche in corso di l.'rattamenco tubercolostatico; Fleschin D. H., Mari11escu A.: L'epatocolangiogastrotomia come soluzione estrema di deriYazione biliare nelle o:.truzioni ahe del coledoco; Bandi/a T r., Curelaru l.: Considerazioni su di un caso di insufficienza renalc acuta post- traumatica in un bambino l!ratt::no con successo con l'emodialisi; Grigorescu V., Popa E. , Cruceru C., Hanga l.: Considerazioni s'Ul trattamento dell'ulcera gastrica e duodenale con lavaggi di gluCOl.iO ipertonico e alcalinizzazioni notturne; Rosin S., Patm C.: Considerazioni quantitati\·e nell'impiego della mido- trasfusione; Torna O.: Valore dell'olettroencefalogramma nella neuropsichiatria milita.re; Rusu Gh., Ignat Fl ., Garoafa Gh.: Utilizzazione dell'autovaccino nolle suppurazioni auricolari croniche Enescu L., Dita N., Angelescu l.: Su di un complesso riboflavina · cobalto · adenosina- trifosfato (RCA) e la sua azione anrianemica; Calin A., Lungiu N .. Craciun 0., Constantin l.: Considerazioni sulle modificazioni della pressione nrteriosa e del polso dur:Jnte marce su un terreno montagnoso; Prundeantt C., H ales N.: l provvedimenti di urgenza che deve prendere un medico di reparto in certe malattie infetòve trasmissibili; Lazar~scu /.: Le cheiliti; Treger T.: Flebiri a localizzazione rnra.

SPAGNA ~DEC I .A Y C IRUGIA DE GUERRA (V. XXXII, n. 5, maggio 197o): Gerona Uaman zares f.: Appunti storici sulla psichiatria militare spagnola; Diez Gascon A.:

Alcune osservazioni sulla assistenza ospedaliera nella sanità militare francese; Merìno Peinado A., Fernandez Corredar R.: La colangiografia operatoria nella litiasi del coledoco; L6pez Astray M.: Alcuni a-spetti della chirurgia delle fratture; Trigueros Pena/ver F.: Commenri aJ nuovo elenco delle infermità ; Dettinger G. B.: Sangue congelato.

U.S.A. MTLITARY MEDICINE (V. r35, n. 4, aprile 1970): Dom1an G. D.: L 'AMA e la medicina militare; Mays E. E.: Terapia inalatoria: esperienze in due ospedali militari; Parkin R . C.: Lo sviluppo dell'emodialisi nell'assistenza sanitaria dei veterani ; McCurdy R. W.: Assenza congenita dd lobo sinistro del fegato associata ad ulcera gastrica; Lieberman R. C., Goldberg H. M.: Ameboma perfùrato del colon trasverso; Liddon S. M. : Su un caso di isterismo trasformatosi in una forma di simulazione; Herwinh H. LL Blunberg N ., Hubhard H.: Lesioni del pene e del bulbo dell'uretra; Widmann W. D., Laubscher F. A.: Su di un caso di splenosi; Estes Z. E.: Autoossidazione dell'idrocloruro di tioridazina e dell'idrocloruro di triofluroperazina. Considerazioni cliniche; Evans A . S.: La mononucleosi infettiva nelle Forze Armate.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTiFICH E Difesa della validità del titolo di libero docente.

La libera docenza è un istituto le cui origini risalgono alla gloriosa scuola salcrnitana ma la sua prima sistemazione giuridica fu opera dd governo piemonte~ che, su proposta del Ministro Casati, il 13 novembre 1859 promulgò una legge che ''enne via via estesa alle altre regioni italiane, man mano che veniva formandosi l'Unità d'halia. La legge Casati prevedeva professori universitari ordin:lri, straordin::~ri c liberi, precisando che le materie più importanti e generali erano compito dci professori ordinari, le (( specialità delle scienze ,, dci professori slr:JUrdinari, mentre agli in~gnanti liberi era lasciata qualsiasi disciplina per la quale :J\Cssero dato le necessarie prove di capacità. Secondo l:~ legge, ai corsi liberi era attrihuito lo stesso valore legale dei corsi pubblici (art. 102), ed i liberi docenti partecipavano alle Commissioni di esami e di laurea (artt. I 35 - l 36). Una successiva legge 13 aprile 1902 stabilì che nei Consigli di Facolt.à fossero invitati due rappresentanti dei liberi docenti, eletti a maggioranza relativa; il criterio elettivo decadde in epoca fasci~ta, quando un decreto 6 aprile 1924 stabilì che la rappresentanza dci liberi docenri fosse designata dai Rettori, udito il Preside di Facolt?t. Ma un successivo decreto 31 ago~to 1933 limitò tale partecipazione ai Consigli di Facoltà alle sole adunanze riguardami (( particolari oggetti >>. L'istituto della libera docenza andava frattanto progressivamente perdendo il suo contenuto originario, per trasformarsi gradualmente in titolo più professionale che didattico. Dobbiamo purtroppo constatare che la re!>ponsabilirà di tale deterioramento, particolarmente evidente nelle Facoltà mediche, risale alle Università; invalse infatti l'uso da parte di molti catted ratici, di attorniarsi di stuoli di assi!>tenti volontari o frequentatori che per lunghi anni prestavano gratuitamente la propria opera nelle cliniche, venendo poi ricompensati con l'attribuzione di libere docenze, che dovevano servire alla successiva conquista di posti ospcdalieri o d'altro genere. Vediamo ora che le ultime generazioni di questi volontari, presi in contropieJe dalla riforma ospedaliera e dalla contesrazionc universitaria, stanno pagando :l caro prezzo tali procedimenti di comodo, e quindi contestano a loro volta. Comunque. la progressh·a decadenza dell'istituto non può certo imputarsi ai liberi docenri, le cui richieste non furono quasi mai prese in considerazione. Alberto Terzani ~criveva il 31 marzo 1947 su L'informator~ m ~dico: (<Si può con qualche ordinamento innovatore innalzare l'infelice libera docenza c coglierla dalla oggi umiliante libertà per i nn alzarla ad una riconosciuta funzione di docenza? Il . E l'A. proponeva che i primari ospedalieri liberi docenti ch e, a giudizio della Facoltà, avessero i requisiti di svolgere efficace insegnamento agli studenti, venis~ero incaricati, come (( professori aggn:g:lti >•, di tale insegnamento pratico al letto del malato;

che.. i neolaurcati fossero tenuti a frc:qucntare per un anno gli ospedali, nei reparti concernenti le quattro cliniche fondamentali, prima di poter presentarsi all'esame di Stato, che avrebbe dovuto essere affidato agli Ordini dei Medici, analogamente a quanto si fa per le discipline forensi. Un tentativo di rivalutazionc dell'istituto si ebbe con il R.O.L. 2 giugno 1935, n. IO]I, col quale fu statuito il criterio limitativo del numero massimo di libere docenze da conferire ogni anno per ciascuna disciplina (art. 10). Era un provvedimento saggio che, se applicato rigorosamente, avrebbe senza dubbio portato alla rivalutazione dell'istituto ma purtroppo negli anni successivi tale criterio limitaùvo fu trascurato in quasi tunc le sessicni di esami di abilitazione, mediante accorgimenti vari, atti a frustrare il dettato legislativo. Anche qui, nc;ssuna responsabilità può essere addebitata ai liberi docenti che, riuniti in Congresso a Napoli il 28 ottobre 1957, proponevano che nessuna deroga potesse venire effettuata al numero dci posti fissati dal Consiglio superiore della P.T. per ciascuna materia, che fosse ammesso per ogni sessione l'esame per una sola disciplina, che non venisse effettuata alcuna esclusione dalle prove di esame. Nel n. 23-41, 1957 di Riforma m~drca furono riportate da Bellelli le opinioni in merito di vari maestri e docenti, tra cui quella del Prof. Mario Gozzano di Roma, che condannava decisamente la disposizione per cui chi già era in possesso di una docenza, poteva presentarsi ad un'altra cc fuori numero». M. Gozzano, dopo aver deplorato anche i vari maneggi che si facevano per i concorsi alle cattedre universitarie, concludeva tesrualmcnte: « E' mai possibile che i vari Ministri della P.l. che si susseguono ... non sentano il dovere morale di ridare all'Università italiana ... un po' di dignità? >>. Riportando queste ed altre opinioni, Bellelli calcolava che all'epoca i liberi docenti fossero uno su 12 medici, presagendo un professore ogni qualtro medici per il r977 (ma ci siamo già ora!), e ricordando come Carlo V, pressato in un paesetto sardo da ogni notabile perchè gli concedesse il titolo di cavaliere, ~eccato dalle continue richieste si affacciò un giorno al balcone per proclamare alla folla dei posrulanti: c( estodes todos caballeros! ». Forse, concludeva ironicamente Bellelli, qualcosa del genere si poteva prevedere anche per i medici, rutti aspiranti alla libera docenza e concludeva con l'augurio: Buona Docenza a tutti!

Non solo tali ammonimenti caddero nel vuoto, ma con la legge 30 dicembre 1958, n. 1175, tuttora vigente, venne abbandonato ogni criterio limitativo, onde l'inflazione delle docenze as~unse un ritmo quasi frenetico, in carenza di ogni remora. ·on v'ha dubbio che l'odierna ~ituazionc dell'istituto della libera docenza sia ormai insostenibile, senza decisive riforme. Gli attuali liberi docenti, per l'inflazione delle abilitazioni concesse, sono arrivati ad un tale numero da non poter esplicare quasi mai, neppure nel primo quinquem1io dopo l'esame di abilitazione, l'insegnamento della disciplina per cui furono abilitaci. Ostano a tale pos~ibilità, particolarmente per quanto riguarda le facoltà mediche, l'insufficienza dei locali c delle attrezzature universitarie, oltre a una mal celata tendenza da parte dei cattedratici, che tali attrezzature dovrebbero mettere a disposizione, a far risultare unicamente sulla carta i coni liberi, che in realtà non sono quasi mai svolti. Occorre inoltre chiaramente riconoscere che la grande maggioranza dei liberi docenti, una volta ottenuta l'abilitazione all'insegnamento, non solo non si preoccupa di insegnare, ma sospende inoltre ogni attività di studio e di ricerca, cercando unicamente di sfruttare il titolo conseguito a fini purameme profes~ionali.

In un'indagine compiuta a Paùova dal Prof. Arslan su 186 docenti in otorinolaringoiarria, risultò che solameme il 10° di essi continuò a pubblicare dopo aver ottenuto la libera docenza.

Contemporancameme al deterioramento dell'istitUlO della libera docenza, l'Univcritaliana ha suhìto nell'ultimo ùccenn io una progres~ iva contestazione generale sulla sua validità. Appariva chiara l'impellente necessità di una riforma della scuola italiana e particolarmente di quella superiore; una Commissione ministeriale di studio, istituita nel luglio 1()62, affromò l'argomenro e nella relazione finale dedicò poche righe al problema della libera docenza, affermando che la riforma universitaria avrebbe reso sempre più vuoto il si!{nificato dell'istituto, per cui la maggioranza della Commis~ione ritenne che la libera docenza dow;sse venire abolira. Dopo varie vicende siamo così arrivati allo schema di riforma universitaria proposto dal Ministro Sullo nella primavera 1969. Di detto progetto ricordiamo i punti che maggiormeme interessano il tema allo studio: Università articolate in dipartimenti e facoltà, istituzione del dottorato di ricerca con valore di qualifica accademica da valutarsi nei concorsi a carriere scientifiche, ma non costituente titolo professionale; distio zionc dei doccnLi universilari di ruolo in professori ordinari e straordinari, con inibizione di anività libero- professionali e relativa iscrizione ad Albi; possibilità per i dipartimenti di chiedere al Consiglio azionale Universitario di associare ai docenti di ruolo studiosi esplicanti attività txtra universitaria, per corsi specializzati su temi specifici per un periodo non superiore a tre anni; possibilità per i professori aggregati, creati dalla legge 25 luglio 1966. di optare fra l'inquadramento con la qualifica di professore straordinario c la permanenza nel ruolo di professore aggregato, ruolo mantenuto solo sino ad esaurimento; assegnazione degli a~~istenti on.linari in servizio d:t almeno tre anni cd in possesso di libera docenza, alla classe dei professori straordinari, previo giudizio di idoneità sui titoli: possibilità di nomina a professori straordinari per gli altri assistenti ordinari, dopo superamcnto di concor~i speciali loro riscn•ati nel limite del 1 4 dei posti disponibili, lasciando y.! dei posti a concorso pubblico; abolizione degli esami di abilita· zione alla libera docenza, conservando la validità del titolo a coloro che già ne sono in possesso. ~ità

Le rrazìoni al progetto di t·iforma .

Lo schema di riforma univenitaria, approvato dal Consiglio dei \>iiniwi pro tcmpore, fu reso pubblico il 17 aprile 19()9, e destò subito gran clamore di proteste, per cui è ancor oggi, a distanza di un anno, in fase di contestazione e di controcontestazione. Per ouanto riguarda la progettata abolizione della libera docenza (preannunciata sin dal dicembre 1968 dal presidente del Consiglio dei Ministri), una tra le prime valide eccezioni fu solb·ata proprio dal presidente dell'ASMI, il Prof. Caravaglios, che in Stampa Mediw del gennaio r<J69 ricordava che il primo comma dell'art. 33 della Cosricuzione afferma: " L'arte e la scienza sono libere e libero ne è l'insegnamento>>. Già nel no,·embre 1~, nel suo Congresso annuale di Ab:tno Terme, l'ASMI aveva trattato i problemi della liber:t docenza. ln una proficua sed uta presieduta dal Prof. Palenzona, fu trattato a fondo il progetto governativo, all'epoca trapelato, per l'abolì· zione della libera docenza. Relazionò in merito l'on.le Prof. Giuseppe Cortese, rappresentante dei liberi docenti nel Consiglio superiore della P.I. ; Consiglio che, tra parentesi, si era pronunciato a maggioranza contrario all'abolizione dell'istituto. L'on.le Cortese ricordò che la libera docenza ha una sua insopprimibi le vitalit3, specie in medicina a condizione però che rappresenti non già l'antagonistl!, come in passato talvolta è avve-

nuto, ma l'integrazione dell'insegnamento ufficiale. Appanva pertanto animoM> il gtu di:tio della Commissione di Studio sull'insegnamento univer~itario, che aveva concluso per l'abolizione dell'istituto, il quale invece appariYa :.enz'altro utile c necessario, non ~lo per la sua tradizione, ma anche pcrchè è iJ solo mezzo di colmare le inevitabili lacune dell'insegnamento ufficiale, anche quando si sdoppiano e moltiplicano le Cattedre della stessa materia; aveva ricordato in merito il relatore che nello spazio di 5 anni erano stati nominati hen i79 nuovi Cauedratici, a dimostrazione dell'enorme aumento delle esigenze dell'insegnamento superiore. Il Prof. Cortese aveva anche ricordato quanto avvenuto nella vicina francia, dove la riforma ospedaliera aveva portato all'istituzione di Centri ospcdalieri- universitari, nei quali alcuni Primari ospedalieri, a ciò abilitati per giudizio della Facoltà, contribui~cono validamente all'imegnamento delle discipline cliniche ed anche di quelle di base. 'ella vivace discussione che ~guì, il Prof. Gino Patra))i, clinico medico di Padova, 'i dichiarò pienamente fa,·orcvole al mantenimento della libera docenza, come insegnam~.nro complementare di queJio ufficiale, affermando che il ventilato dottorato di ricerca no .. poteva esserne un so~tituto valido, e che anzi appariva una parola grossa per contenuto che riteneva molto scarso. A suo avviso la libera docenza, opponunamente modificata come esame di abilitazione (tra l'altro il Prof. Patras~i riteneva che le pubblicazioni dove~sero essere qualificate, !imitandone il numero a 10), poteva continuare a rappresentare un gradino utile di preparazione, che poteva essere fine a se stesso, ma anche permettere di adire all'inSegnamento ufficiale. Anche il Prof. G. Lucatello, Ordinario di diritto pubblico alia Facoltà di Scienze Politiche di Padova, ~i pronunciò a favore d..! mantenimento della libera docenza, ritenendo tuttavia che il problema dovesse essere affrontato in modo diverso a seconda delJe varie facoltà, come previ~to dalla legislazione anglo~assone ed in parte da qudl:l francese. Il Prof. Introna, Cattedratico di Medicina Legale a Padova, ricordò che mentre in tutte le :~ltre Facoltà i liberi docenti sono uno ogni 34 laureati, in medicina se ne contavano all'epoca uno ogni 3,4; ~e i liberi docenti e~plicassero veramente il loro compito, tutti i problemi dell'insegnamento universitario sarebbero automaticamente risolti. E' quindi necessario, secondo il Prof. lntrona, mantenere.: l'istituto, con tutte le opportune modifiche necessarie, anche pcrchè in medicina sarebbe periwloso privare il neo -laureato di un nuovo possibile traguardo, che lo invogli a studiare e ricercare per staccarsi dalla media. Favorevole al mantenimento della libera docenza. particolarmente per le Facoltà mediche, si pronunciò anche il Prof. A. Calvi, assistente universitario e L.D. in diritto pt.nale, mentre iJ Prof. R. Grandesco, rapprcsentame dell'Unione nazionale Assistenti universitari, fu la sola voce veramente discorde in quella occasione, affermando che la grande maggioranza degli a~~isremi universitari è contraria al mantenimento della libera docenza, in quamo la qualifica di docente deve essere riservata :1 chi insegna effettivamente all'Università, pur essendo un titolo da valurarsi anche fuori dell'Università, ad esempio nei concorsi ospedalieri ( !). Per contro il Prof. Rubino, :~nch'cgli assistente universit:~rio c Presidente dell'Ordine dei Medici di Palermo, si di~~e favorevole al mantenimento dell'iMituto, purchè strettamente integrato nell'Università. Favorevole si dichiarò anche il Prof. Fabrizio Padula, Presidente dell'Ordine dei Medici di Brescia, affermando che il dottorato di ricerca previ,to dallo schema di riforma rhchiava di rivelarsi una carriera fondata sul vuoto, mentre la libera docenza poteva rappresentare, purchè opportunamemc modificata neJ suo conseguimemo, un utile miraggio per trattenere nelle cliniche e negli istituti biologici assistenti volontari e di ruolo fino al conseguimento del titolo, da difendere poi anche dopo le concesse abilitazioni, pretendendo dal libero docente l'esplicazione di attività didattica e di smdio, pena la decadenza del titolo.

Quanto al Prof. Bellelli di Napoli, dopo aver ricordato i fastigi della libera docenza dalla scuola salernitana fino al primo quarto del secolo in corso, aveva chiaramente dimostrato tutta la propria amarezza per il declassamento inflino all'istituto nel nostro Paese, a causa della inflazione progressiva di liberi docenti e di pubblicazioni, al punto rla screditare quesrc ultime all'estero, dove si è arrivati a giudicare la produzione italiana ,< non attendibile,! La situazione è pertanto arrivata a un punto tale di deterioramenro, da consigliare l'abolizione della libera docenza; ma se anche la mantenessimo, concludeva amaramente il Prof. Rellelli, ii problema si risolverebbe da sè, quanto meno in medicina, quando tutti i medici fossero divenuti docenti. Il Congresso si concluse con un ordine del giorno io cui era auspicato il mantenimento dell'istituto della libera docenza, che dovrebbe tuttavia es~crc profondamente modificato secondo i ~uggerim cnti emersi nel corso della discussione. Successivamente, in un articolo di fondo comparso il 2 febbraio 1969 sul quotidiano Il Mattino, il Prof. Antonio Guarino, ordinario alla facoh?t di giurisprudenza, ricordava autorevolmente che in base alle leggi vigenti i liberi docenti sono studiosi privati che, attraverso un concorso nazionale, ottengono il diritto di in~ediarsi nelle cattedre universitarie, acquistando la possibilità di insegnare agli studenti in concorrenza lilxra con !"insegnamento ufficiale. Se l'istituto si è deteriorato, ciò non è avvenuto per causa delle leggi ma per loro caniva applicazione; non è questa una buona ragione per arrivare alla condanna e alla soppressione della libera docenza. Se ciò avv!!nisse, correremmo il rischio di vedere lo sviluppo scientifico c la diffusione didattica divenire monopolio degli organismi ufficiali delle Università, sia pure liberalizzati al ma~~imo; ed il pericolo ancora maggiore che nessuno possa alzare la voce contro decisioni ufficiali c contro indirizzi accademici, nessuno potendo rivendicare il H diritto » di occupare una cattedra, di reclamare l'ingresso in un istituto universitario, di conrrapporre a ideologie e metodologic ufficiali altre diverse ideologie e metodologie.

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Purtroppo dalla pubblicazione del progetto Sullo ad oggi, il problema della soppressione o del mantenimento dell'istituto della libera docenza è stato ~ffocato dagli interessi soverchiati dagli altri componenti il mondo universitario: cattedratici, loro assistenti, studenti. ~c è nata una situazione oltremodo confusa, co~tellata da epi~odi di contc~tazione anche molto vivaci, particolarmente da pane degli studenti c degli assistenti universitari, che più volte sono ricorsi alle armi dell'agitazione attiva; mentre i cattedratici hanno sinora offerto al progetto di legge una resistenza incoordinata e fondamentalmente passiva. In questa situazione caotica, l'istituto della libera docenza è andato ulteriormente deteriorandosi. Poichè l'esistenza di un progetto di legge profondamente riformante, come quello dell'On. Sullo, non poteva, evidentemente, provocare automaticamente la paralisi della precedente legge 1958. ne è venuta una specie di corsa forsennata alla libera docenza, quasi per approfittare delle ultime po~sibilità di ouenerla. Anzichè ricorrere a un provvedimento di legge rransiwrio che ne decretasse la sospensione, in attesa di decidere sul destino dell'istituto, il Ministero della Pubblica Istruzione ha affenuato una specie di rcsiMenza passiva, emanando disposizioni legalmente molto discutibili e discusse, tanto che dovettero in parte essere rimangiate. Intendiamo riferirei, tra l'altro, ai ritardi con cui i bandi per gli esami di abilitazione sono stati emanali, trascurando i termini fissati dalla legge vigente, e la limitazione degli esam i alle materie fondamentali ed obbligatorie, col risultato di inflazionare in modo pauroso le domande di docenza in tali discipline. Persistendo il rinvio dell'applica-

zione della riforma, è da ricordare l'incredibile numero di domande anualmentc in corso per onenere la libera docenza, in quella che potrebbe anche essere l'ultim:t sessione; s1 parla di oltre diecimila domande, di cui ben seimila per le sole materie mediche.

T compiti didattici dell'ospedale. Mentre la riforma universitaria continua faticosamente la navigazione in un mare pwcelloso, la riforma ospedaliera, scppure con iter alrrenamo contrastato c d ifficile, è arrivata in porto, quanro meno come legge dello Stato; completata il 1" aprile scorso dalla firma dell'accordo sindacale per il rranamento normativa ed economico dei medici ospcdalieri, ultimo passo prima della concreta applicazione della legiferata riforma. La legge- quadro 12 febbraio ·~8. n. 132, asscgn:t, come noto, numerosi compiti didattici agli ospedali. Secondo l'art. 2 essi cc contribuiscono alla preparazione professionale dd personale sanitario e tecnico >>. Per l'art. 23, gli ospedali generali regionali ... « devono possedere attrezzarure idonee a collaborare nella ricerca scientifica ed a contribuire alla preparazione professionale cd all'aggiornamemo del personale medico, nonchè alle scuole per l'addestramento del personale medico, nonchè alle scuole per l'addestramento del personale ausiliario e tecnico l) . Secondo l'art. 44, << negli ospedali regionali può essere svolta, a cura di personale medico ospedaliero particolarmente qualificato, allivit3 didattica di carattere applicativo complementare di quella universitaria, nei confronti dci medici iscrini alle scuole d i specializzazione delle U niversità, con trattamento economico del personale medico ospelaliero insegnanre non inferiore a quello degli altri docenti n. Infine l'art. 45 statuisce il tirocinio obbligatorio di un anno per i neolaureali, prima di presentar~i all'e~ame di Stato per l'abilitazione professionale. E ' chiaro pertanto che la nuova legge ha attribuito agli ospedali precisi compiti didattici, non solo nei riflessi del personale sanitario ausiliario e tec nico, ma anche nei confronti degli stessi medici, ai fini del loro rodaggio professionale ed anche, successivamente, del loro perfezionamento specialistico. L'occasione poreva essere pertanto propizia a riqualificare, con tutte le opponune garanzie. l'istituto della libera docenza; senza di che la riforma universitaria allo studio, dopo aver proposto l'abolizione non solo della libera docenza, ma anche del ruolo dei professori aggregati, dovrebbe studiare un'altra denominazione per i medici ospedalieri chiamati all'insegnamenro, in base alla suddetta legge 132. Ma il potere legislativo non ha recepito le pur val ide eccezioni sollevare, nè le necessità sorte dai nuovi compiti didattici assegnati dalla legge agli ospedali ; tanto che recentemente, esaminando il disegno di legge ministeriale sulla riforma universitaria, la Commissione Igiene e Sanità del Senato ha confermato la necessità di abolire l'istituto, rinviando alle norme transitorie il destino degli arruali liberi docenti. E ' probabile che la Commissione abbia deliberato « ab irato n, intendendo così arginare la valanga dci liberi docenti che tende ad ingrossarsi davvero a palla di neve; poicbè nc~st•no provvede, sembra che la Commissione abbia ritenu to che il solo rimedio valido sia l'abolizione dell'istituto. Poichè i <<professori n sono troppi, sembra aver pensato il legislatore, aboliamo il professorato. L'iconoclastia, d'altronde, non ha risparmiato anche altri settori viciniori. Ad esempio, la legge 1 r dicem bre 1969, n. 910 (Provvedimenti urgenti per l'Università) consente l'iscrizione al corso d i laurea in medicina a tutti i diplomati di istituti di secondo grado, compresi maestri, ragionieri, geometri, diplomati da licei linguistici ed artistici, senza alcun prevcnti,·o esame anirudinalc; e consente agli studenti in medicina di pred isporre un piano di studio individuale, scegliendo a loro discrezione 27 materie tra le 50- 6o abitualmente insegnare (sovente con mezzi scarsi o nulli) nelle varie facoltà mediche. T c(,ricamente, il medico di domani potrebbe laurearsi senza aver dato gli esami nelle

di~cipline di ba~e: anatomia, patologia, fisiologia, cliniche principali, ccc << E' prevedibile - scrive Aldo Franchini in un recente articolo dal significati,•o titolo "La degradazione della medicina" -, una gara al riba~~o delle difficoltà di esame per incrementare la ~celta di una determinata disciplina ... " · Ma non basta; riferendo~i al fatto (da interprerarsi in vero nello spirito da cui fu i~riraro) che Luigi Einaudi nelle sue farnm.e << Prediche inutili " aveva ~ostenuto la necessità dell'abolizione del valore legale dei titoli di studio, recentemente (febbraio 1970), i deputati liberali Giorno e Cassandro hanno presentato al Parlamento la proposta di legge n. 2364. Con essa, premesso che non si può ottenere l'auspicata autonomia integrale dcli'Uni''ersità ~nza risolvere prima il problema del valore legale del titolo di studio « nell'unico modo accettabile e cioè procedendo alla sua svalutazione », con tre articoli di legge si vorrebbe statuire che le lauree cd i diplomi universitari perdono ogni valore legale ai fini della disciplina dei concorsi alle amministraziom pubbliche, nonchè per l'ammissione agli esami di Stato per l'abilitazione all'esercizio professionale e per gli avanza menti di carriera che attualmente richicc.lono una laurea. Sarebbe facile ironia insinuare che. partiti dallo slogan <<siamo rutti dottori t >•, sciamo passando imensibilmente alla rivalutazione dell'analfabetismo; ma è certo che se la suddetta proposta di legge dovesse passare, l'isrituro della libera docenza, pur senza alcun valore legale, dovrebbe essere incr~mcntato anzichè abolito, onde evitare che si presentino ai conconi cd agli esami di Stato gli autodidani.

Proposu concrete. Ma è arri~vata l'ora di concludere questa relazione. Dai vari punci in essa evidenziati, ci sembra che si possa per\'cnire, :.enza troppi contrasti, ad una prima serie di constatazioni: a) l'istituto della libera docenza, sorto allo scopo di affiancare all'insegnamento universitario ufficiale quello di privati studiosi (Privar Dozem è infatti l'appellativo dato ai L. D. dal mondo tedesco), è andato progressivamente deteriorandosi e trasformandosi, per quanto almeno riguarda la medicina, in una qualific:. di utilità essenzialmente professionale; b) la ragione prima dd deterioramento è da ricercarsi nel timore, da parte delle Facoltà, di incrinare il loro monopolio dell'insegnamento superiore; c) il colpo di grazia alla svalutazione dell'istituto fu dato dalla vigente legge 1958, che robe ogni limite al numero delle abilitazioni da concedere annualmente per ogni singola disciplina; da qui la paurosa inflazione delle pubblicazioni sciencifiche italiane (coi noti risultati negativi) e dei liberi docenti, che rappresentano ormai un quarto della classe medica italiana. Se queste sono le cause ùel dcrcrioramento dell'istituto (e non sembra di vederne alue), e se per contro la libera docenza può rappresentare ancora un elemento valido per le cresciute necessità didattiche del Paese, la soluzione del problema non appare poi impossibile. Basterebbe confidare ad una piccola Commissione tecnica il compito di elaborare entro breve tempo lo schema di un disegno di legge sulle seguenti direttive: - esami annuali di abilitazione alla libera docenza, da conferire ad un numero prefissato di candidaci per ogni disciplina, limitatamente alle presumibili necessità; - limitazione delle pubblicazioni da presentare: non oltre 10, per non oltre 300 pagine a stampa complessive, onde dare concreta possibilità ai Commi~sari d'esame di prendere adeguata conoscenza;

6. - M.

- diritto al titolo di professore <;O!o quando vtene svolta effettivamente attività diJattica; - commissioni di esami di abilita~ionc alla libera docenza formate per metà da professori di ruolo e per metà da liberi docenri, con la presidenza di un funzionario ministcriale, tutti estratti a sorte col sistema attuato per gli esami di idoneità a medico ospcdaliero. Con tali accorgimenti ~i ovvierebbe alla pleLOra di liberi docenti, all'uso invalso di fare dell' istituto una spec1c di sottoprodouo delle cattedre ufficiali, memre la presidrnza di un funzionario ministeriale dovrebbe garantire l'imparzialità degli esami (facilitata anche dall'emazionc a sorte dci Commissari), nonchè l'osservanza piena della legge. Jl Paese potrebbe così contare, per ogni disciplina, su un piccolo numero di liberi docenti abilitati annualmente, dai quali l'Università potrebbe attingere per i previsti professori associati; mentre dai medici ospedalieri incaricati dell'insegnamento per le scuole di specializzazione si dovrebbe pretendere l 'abilitazione alla libera docenza. Se in vece il legislatore persistesse nell'indirizzo sinora dimostrato, di voler sopprimere l'istituto della libera docenza, allora dovrebbe necessariamente provvedere a qualcosa di analogo, sotto altro nome: in quanto non è certo il dottorato di ricerca l'istituto eh~ potrebbe sostituire quello della libera docenza, per on-ie considerazioni. In tal caso, se la libera docenza dovesse venire veramente soppressa, bisognerà allora pensare alla sorte dei liberi docenti in atto. Con la crescente necessità auuale (cd ancora più nell'immediato futuro) di docenti uni versitari, per sopperire alle lacune quantitative che vanno facendosi sempre più evidenti nell'insegnamento universitario, non vediamo altra soluzione, circa la sorte degli attuali liberi docenti, se non quella di farli a~sorbire, a richiesta degli intere~sati, nel ruolo di professori waordinari, allorquando fossero necessari per i progetti d i sistemazione delle Univcnità. Nello ste~~o disegno di legge sulla riforma è prevista la nomina, oltrechè degli incaricati, anche di liberi docenti nece~sari per la scuola di specializzazione, questi ultimi per esame dei soli titoli Occorrerà poi assicurare la possibilità di insegnamento ai liberi docenti attuali che non chiedono l'assorbimento, non potendosi evidentemente prevedere una legge retro. atLiva che tolga ai liberi docenti l'abilitazione ottenuta per l'insegnamento; ma anzi, se si vuoi seriamente operare, sarà necessario non solo consentire ma anche pretendere che i liberi docenti insegn ino, dandone loro evidentemente la possibilità. Per assicurare tale possibilità, occorrerà inserire rappresentanti dei liberi docenti negli organi universitari, ai vari livelli, cosl come previsto per le altre componenti del mondo universitario. Occorrerà dare tempestiva pubblicità alle materie per le quali le facoltà intendono ptovvcdcrc coi professori incaricati, precisando i termini per la presentazione delle domande. Occorrerà provvedere al riconoscimento giuridico degli incarichi delle scuole di spccializzazionc c di perfezionamento, parificandole agli altri incarichi universitari. Occorrerà emanare provvedimenti che definiscano i gruppi di (l materie affini » cui fa riferimento il R.D.L. 20 giugno 1935, n. 1071. Occorrerà infine emanare un provvedimemo che consenta per raluni incarichi di insegnamento, coperti da liberi docenti, la necessaria dispensa dall'obbligo di servizio negli Enti pubblici. Come si vede, non sarà facile legiferare le norme transitorie atte ad assicurare democraticamente agli attuali liberi docenti (valurabili in almeno 4 0.000 per rune le facoltà) la possibilità di fruire, com'è g iusto, dei diritti precostiruiti. Col risultato di impedire alle nuove leve il libero insegnamento, salvo estenderlo a tutti gli aspiranti sen-.ta valutarne l'idoneità; oppure di far risorgere l'istituto sotto altro nome, pcrchè il dettato della Costituzione non si può ignorare; od infine con~ntire

l'e~istcnza di un nuovo gruppo monopolistico ad esaurimento, da aggiungersi a quello degli aggregati. Riteniamo che il legislatore debba profondamente riflettere prima di compiere passi avventati, sia pure nel lodevole tentativo di riformare istituti che hanno largamente nect:.•sità di essere riformati; molte volte le riforme troppo drastiche finiscono per nascondere il germe della loro inattuabilità. Ceno, negli Stati Uniti d'America i titoli di srudio non hanno alcun valore legale, ed i tandidaù agli incarichi, anche pubblici, vengono scelti in base alla loro capacità attitudinale; ma occorre anche tener presente che in quel Paese gli incarichi universitari hanno durata limitata e sono sempre revocabili, mentre per l'iscrizione degli studenti alle Università vige il numero chiuso. Voler applicare in un Paese come il nostro, dove tutti i pubblici dipendenti hanno carriere assicurate, soluzioni valide per Paesi con tradizioni del tutto diverse, potrebbe voler dire costruire sulla sabbia. D'altra parte, insistere nell'abolizione del tradizionale istituto italiano della libera docenza, anzichè provvedere ad affrancarlo da ogni prevaricazione ed a rivalutarlo con opportune riforme, porterebbe alla definitiva affermazione del già pesante monopolio didattico universitario, il che non sembra essere nelle intenzioni del legislatore.

(Dalla Relazione del Prof. Palenzona al IX Congresso nazionale della Stampa medica italiana).

Un disegno di legge del Ministro della sanità per Ja costituzione di un fondo sanitario nazionale. · Jl Minisrro della sanità ha fano conoscere un proprio disegno di legge che proporrà prossimamente alla discussione del Governo. Nella relazione inrroduttiva, premesse le note critiche al sistema assistenziale in atto e la necessità del passaggio dal sistema mutualistico a quello di sicurezza sociale, dando avvio, sia pure graduale, all'auspicato servizio sanitario nazionale, il Ministro propone, come primo provvedimento concreto, l'assistenza ospedaliera e ~pecialistica gratuita per tutti i cittadini a far tempo dal I 0 gennaio 197r, riservandosi di presentare un disegno di legge a parte per l'assistenza psichiatrica. Non è pensabile, si dice nella relazione, che dopo aver destinato 476 miliardi alla fine del Icfi7, si ricorra ad un nuovo provvedimento di ripiano per sanare la situazione fallimentare delle mutue; occorre costiruire un fondo sanitario nazionale, per venire incontro in modo più produttivo e meno frammentario alle necessità sanitarie del Paese. Fondo che deve avere la semplice funzione di raccolta dei mezzi e la loro distribuzione proporzionale alle Regioni, a seconda della necessità. Circa i poliambulatori, pur ammettendo che essi debbano destinarsi, per loro natura, alla sfera organizzativa delle Unità sanitarie locali, tuttavia, in attesa della creazione di queste ed allo scopo di attuare nel frattempo un collegamento funzionale tra ambulatori ed ospedali, il disegno prevede lo scorporo degli ambulatori specialistici dalle mutue, comuni e province ed il loro cc affidamento » agli enti ospedalieri cc ritenuti più idonei per territorio, dimensioni e natura delle prestazioni erogate ». Con decreti concertati tra Ministri della sanità, lavoro e tesoro, dovrà essere fissato lo stato· giuridico ed il trattamento economico del personale degli ambulatori, che frattanto continuerà a fruire del trattamento in atto. La rete ambulatoriale dovrà successivamente essere attribuita alle Unità sanitarie locali, all'atto della loro costituzione, secondo i piani predisposti nel frattempo dalle sin-

gole Regioni. cc Resta salva la potestà legislativa primaria del!e Regioni a statuto speciale in materia sanitaria l> (art. 14). Circa il problema della spesa, la relazione ricorda che gli ospedali erano creditori verso le mutue e comuni, alla fine del r9(i9, di 420 • 440 miliardi di lire, cui bisognerà aggiungere per il 1970 almeno altri 400 miliardi. Occorre pertanto provvedere a ripianare per tali passività 8oo miliardi attraverso apposito stanziamento del tesoro, onde consenti.re. agli ospedali di affacciarsi al 1971 in condizioni di vitalità amministrativa e finanztana. Per il 1971, tenuto conto anche dei costi della riforma ospedaliera, l'importo dell'assistenza ospedaliera e specialistica gratuita a tutta la popolazione è stato calcolato in 1200 miliardi di lire. Di tale somma il Ministero della Sanità calcola che 650 miliardi possono essere introitati come contributi delle mu tue e dei comuni, mentre il contribum dello Stato per il 1971 non potrà essere presumibilmente inferiore a 550 miliardi. Lo schema di disegno di legge comprende r6 articoli. Secondo tale schema, il Fondo Sanitario Nazionale dovrà essere istiruito presso il Ministero della Sanità e gestito da una Commissione formata dal Ministro della Sanità o chi per esso, presidente, da un sotto- segretario per ciascuno dei Ministeri interessati (Interno, Tesoro, Lavoro, Bilancio e Programmazione); da un rappresentante delle tre maggiori Confederazioni dei lavoratori; da un rappresentante della FIARO e da uno delle associazioni dei comuni e delle province. La ripartizione delle somme introitate nel Fondo verrà disposta semestralmente con carattere di anticipazione, salvo conguaglio a chiusura, secondo il fabbisogno finanziario segnalato da ciascuna ammi.nislrazione regionale; in difetto di cali elementi indicath•i, il Fondo sarà ripartito in base al numero dei posti -letto e della retta media praticata in ciascuna Regione, nonchè dell'attività nell'ambito delle prestazioni specialistiche. Questo in sintesi il contenuto del disegno di legge previsto dal Ministero del la Sanità per l'istituzione del Fondo Sanitario Nazionale.

Il nuovo regolamento del fondo di previdenza generale per i medici. Il Comitato direttivo dell'E.N .P.A.M., preso atto dell'approvazione delle nuove misure contributive fissate dal Consiglio nazionale dell'El\TPAM c della FNOOMM, ha deliberato il nuovo regolamento del fondo di previdenza generale. Il regolamento è stato già rimesso al Ministero dd Lavoro e della Previdenza Sociale per la definitiva approvazione. · Sono stati deliberati i seguenti miglioramenti delle pensioni. Per i medici nati nel 1908 e seguenti, per i q uali sono richiesti 25 anni di anzianità contributiva la pensione è fissata a L. 72.ooo mensili a 65 anni, che diviene automaticamente di L. 90.000 al 70° anno di età senza ulteriore contribuzione. Per i medici nati negli anni 1905, 1906, 1907, per i quali sono richiesti meno di 25 anni di anzianità contributiva, le pensioni ordinarie saranno per i nati del 1905 rispettivamente di L. 6o.ooo mensili a 6s anni e di L. 66.ooo a 70 anni; per il 1906, L. 64.000 e 74.ooo; per il 1907 L. 68.ooo e 82.000. Il riscatto degli anni mancanti sull'anzianità richiesta si effetrua versando L. 2oo.ooo pe1 ogni anno mancante, con particolari facili tazioni sui versamenti. A favore dei superstiti (coniuge, figli minori o maggiorenni invalidi) di medici deceduti dopo il I 0 gennaio 1970 prima del compimento del 65° anno di cd, verranno erogate le seguenti pensioni : L. 54.000 mensili, nel caso di un solo superstite; L. 72.000 nel caso di d ue superstiti; L. 90.000 nel caso di tre O- più superstiti.

A favore dei ~upcr~titi dci futuri medici pc.:nsionau mvcce le pensioni saranno pari 1 Jl 6o 0 ~ , 80° , o al 100°/ (secondo che il numero dd superstiti sia di l, 2, 3 o più) della pensione di cui fruiva il medico, con un minimo di L. 54.000, 72.000, 90.000 mensili rispettivamente. E' prevista la possibilità di ver~amcnti volontari - anche non periodici - prima del compimento del 6;" anno, per ouenerc una pensione volontaria a 6s anni o la medesima in caso di invalidità o premoricm.a. La pensione si calcola in base a particolari coefficienti variabili secondo l'età in cui ,·iene farro il versamento ltingolo. A chi non fruisce ancora della pensione di L. 6o.ooo è consentito di elevare la propria penl>ione fino a tale cifra med iante un versamento che per ogni L. 2.000 mensili di aumento sia pari all' r% sui redditi di R.M. C 1 c C 2 più una somma fissa: di L. 70.000 per chi non ha superato il 6-l anno, di L. 6o.ooo in meno per chi ha superato il 67" anno, ma non il 70" anno; di L. 50.000 per chi ha superato il 70" anno, ma non il 74" anno; dì L. 40.000 per chi ha superato il 74" anno ma non l'So• anno; di L. 30.000 per chi ha superato 1'80° anno, con particolari facilitazioni di versamento. A chi fruisce già della pensione di L. 6o.ooo mensili è conscmito di elevare la propria pensione senza limite, mediante versamento di un contributo fissato per ogni aumento di L. z.ooo mensili, in modo decrescente secondo l'ct~t raggiunta; a 66 anni L. 126.740; a 67 anni L. 123.76o; a 68 anni L . 120.770; a li9 anni L. 117.645; a 70 anni L. n4.285; :l 75 anni L. 9H6s· L'attuale pensione di invalidirà viene elevata a L. 90.000 mensili. A favore di superstiti di medici deceduti prima dd 1" gennaio 1970 viene elevata al 6o 0 0 , 8oi0 o al 100° 0 (secondo il numero dei superstiti) della pensione di L. oo.ooo mensili. Sono previste prestazioni straordinarie a favore di medici colpiti da infortunio o malattia o in precarie condizioni economiche o in particolare stato di bisogno. Vengono mantenute borse di studio a favore degli orfani dei medici.

Consigli a coloro che intraprendono un viaggio verso i P aesi tropicali. A coloro che decidono di intraprendere un viaggio veno i Paesi tropicali sarà bene rammentare alcuni consigli di ordine pratico. E' importante innanzitutto tener presente che le vaccinazioni obbligatorie sono tre: 1) la vaccinazione antivaiolosa, obbligatoria in tutti i Paesi del mondo, la cui validità è di tre anni a cominciare da ono giorni dopo la prima vaccinazione con esito posi·.ivo o dal giorno deUa rivaccinazione; 2) la vaccinazione amiamarillica, obbligatoria in numerose regioni dell'Africa e ùell'America del Sud, la cui validità è di dieci anni a decorrere da dieci giorni successivi alla vaccinazione (una sola iniezione del vaccino Rockfellcr 17,D); 3) la vaccinazione anticolerica, obbligatoria soprattu tto nel Medio ed Estremo Oriente, la cui validità è di sei mesi dopo la seconda iniezione, praticata sette giorni dopo la prima è 9\lfficicnte una iniezione per la rivaccinazione. Alcune vaccinazioni poi, come quella contro la poliomielite, il tetano, le febbri tifoidee c paratifoidee, non sono obbligatorie per quelle persone che si recano in Paesi tropicali, ma sono raccomandabili in casi di epidemie segnalate daii'OMS e per soggiorni in Regioni et fuori dei sentieri ba ttuti >l. Jl BCG è indicato per quegli individui che presentano u na reazione rubercolinica negativa. Queste vaccinazioni, se fatte correttamente, non sono pericolose, ma non possono essere praticate senza una preventiva visita medica. La prevenzione di alcw1c malattie inoltre può essere assicurata attraverso la chemioprofilassi.

La prevenzione ad esempio dd paludismo, che esiste ancora in Africa centrale eù orientale, in America centrale c del sud, in Asia, in Oceania, può essere assicurata da diveni medicinali come la clorochina (una compressa da o,to g tuni i giorni), o l'amo diachina (mezza compressa da 0,20 g rutti i giorni) a cominciare da una senimana prima dell'arrivo nella zona paludosa, continuandola durante rutto il :,oggiorno e per tre sertimanc successive al ritorno. La protezione contro la malattia del sonno, che imperversa soprattutto in Africa centrale cd orientale, può essere assicurata per sei mesi circa da una iniezione intramuscolare di pluramidina. Le 6lariosi, endemiche nella maggior parte delle regioni intenropicali, possono essere prevenute nell'adulto, da una somministrazione, tre volte la settimana, di una compressa di o, 10 g di dietilcarbamazina. La profilassi infine dell'amebiasi è basata unicamente su alcune misure di igiene. N ei Paesi tropicali sono temibili inoltre le malattie che si trasmettono a ttraverso le mani sporche, attra\·erso le acque destinate ad uso potabile o a lavaggio, attraverso legumi consumati crudi ed attraverso escrementi; sarà bene quindi in detti luoghi rinun~iare a legumi crudi cd alla frutta non !avara, consumare acqua minerale imbottigliata ; l'acqua destinata ad uso potabile potrà essere resa ralc solo in seguito ad ebollizione, oppure a trattamento con acqua di Javd o con permanganato di potassio; particolare diffidenza dovrà essere riservara ai moUuschi ed ai crostacei c comunque tutti i cibi è bene che siano consumati cotti. In linea generale l'alimenrazionc dovrà essere meno abbondante che nelle zone temperate ed il fabbisogno calorico inferiore alle 3000 calorie al giorno. E' bene aumentare la quantità di sale e di liquido introdotto durame la giornata (3 litri o più), quest'ultimo freddo ma non ghiacciato ed a piccole ma frequenti bevute. Gli alcoolici sono da evitare. Particolare riguardo dovrà essere riservato all'abbigliamento: i vestiti devono essere ampi c di colore bianco, il bianco infatti protegge meglio dai raggi solari; si sconsigliano il nylon a contatro con la pelle c le scarpe con suole di gomma; consigliabili saranno invece un cappello largo ed arioso ed occhiali con \'etri colorati, perchè l'insolazione ed i colpi di calore possono avere conseguenze gravi. Le polveri di insetticidi possono essere sostituite da piastre a base di dimctildiclorovinilfosfato, da attaccarsi alle pareti. Sarà bene inoltre evitare di camminare a piedi nudi sulla terra, sulla sabbia e sul fango. I medicinali consigliati da portarsi di scorta sono gli antimalarici di sintesi, gli ami biotici orali, i disinfetranLi dell'apparato digerente, blandi sonniferi c alcuni unguenti. Al ritorno infine da un viaggio prolungato in Paesi tropicali è consigliabile sottoporsi a visita medica e ad alcuni esami di laboratorio come analisi del sangue, delle urine e parassitologico delle feci. (da c< La Presse Medica/e >>, n. 45, ottobre rg69).

A Roma il primo Ospedale volonta rio americano in Italia. Il programma americano per gli scambi medici (The American Medicai Exchange Programs) è una organizzazione benefica costiruita da medici americani allo scopo di introdurre i sistemi didattici c tecnologici americani all'Estero. E' stata condotta una ricerca per studiare la possibi lità d i una collabo~:azione internazionale in un program ma di avvicinamento del <<medicai gap >> fra gli Stati Uniti e gli altri Paesi dell'Europa occidentale. Questa organizzazione ha reccntememe formato una corporazione benefica nello Stato di 'ew York al fine di trovare fondi per effettuare questo programma ed ha ottenuto esenzioni fiscali. Questo programma rende a risolvere problemi causati dalla

lacuna nella tecnologia medica c dalla cc Fuga dei ccn·elli " tramite l'introduzione tn Europa del concerto degli ospedali volontari con corsi didattici. L'Italia è stata scelta per la realizzazione del primo ospedale volontario. Questa istituzione sarà dotata di 250 posri letto, corsi didattici, un centro di ricerche, scuola professionale per infermieri ed un edificio per il corpo medico. Questo centro medico sarà costruito tenendo presente la possibilità di ampliamenti e l'istituzione di una scuola medica, e sarà collegato all'Università italiana ed americana. L'ospedale sarà costruito a Roma.

La t< lacuna tecnologica ,, e la « fuga dei cervelli >> , Fra gli Stati Uniti c l'Europa si è recentemente S\ iluppato un rapporto che influenzerà il futuro economico del mondo libero. ~onostantc il miracoloso progresso europeo post-bellico, è sempre più evidente che l'America progredisce più velocemente. Ciò ha dato origine a ~ituazioni definite cc gap » (es.: lacune tecnologiche, industriali, didattiche, ccc.). Questi 11 gaps " possono quindi intervenire sull'omogeneità basilare necessaria ad un continuo progresso. 'c conseguirebbe sicuramente l'isolamento economico di alcuni seuori dell'industria americana. Inoltre, meccanismi bilaterali di protezione, come un aumento delle tariffe doganali, possono facilmente condurre ad un fenomeno di circuito chiuso che contribuirebbe soltanto ad aggravare la situazione. Uno dci fattori più importanti che ha in fluito sui cosiddetti << gaps » è costituito dalla « fuga dei cervelli "· Scienziati, docenti, medici e personale specializzato in genere, sono stati attirati dalle maggiori possibilità di ricerca, dagli stipendi più elevati, dalle migliori condizioni di vita e di lavoro negli Stati Uniti. In futuro, i Paesi dell'Europa occidentale risentiranno maggiormente di questa emigrazione. Dopo l'atluale generazione si creerà un vuoro nella classe dirigente.

La cc lacuna med1ca » e l'ospedale volontario. Le soluzioni ùi questi problemi sono molto uiffìcili e complesse. Tuttavia, si è riconosciuta la necessità di una collaborazione internazionale per trovare una risposta a questi gravi problemi. Molto è stato fatto a livello governativo, ma senza la partecipazione delle imprese private questa collaborazione non è possibile. Lo scopo finale di queste varie forme di collaborazione consiste nel miglioramento del li,·ello internazionale di istru:t.ionc, requisito basilare per il progresso industriale e scientifico. L'iniziativa privata negli Stati Uniti è stata il primo importante fattore storico per il progresso medico in America. fn seguito, interessi privati c contributi federali e governativi hanno svolto un ruolo fondamentale. Un e)cmpio della filantropia medica è costituito dall'ospedale volontario. Questa istituzione, orgoglio della medicina americana, ha raggruppato la medicina clinica, la ricerca medica c l'istruzione medica. Questo raggruppamento manca in Europa, soprattutto perchè il concetto di ospedale volontario è quasi completamente sconosciuto. Mentre negli Stati Uniti più del 90% dci maggiori centri medici è organizzato come ospedale volontario, in Italia, e nella maggior parte dci Paesi europei, gli ospedali sono o municipali o statali. L 'assistenza privata viene prestata soprattutto nelle cliniche private, le quali, a causa delle loro dimensioni c del continuo aumento del costo dell'assistenza medica, non sempre sono in grado di provvedere totalmente alla cura del paziente. L'ospedale volontario realizza pienamente le funzioni del sjsrema americano nel campo meJico. 11 suo sistema e le sue dimensioni permettono una cura completa di tutti

i pazienti. Le attività più importanti dell'ospedale volontario riguardano la clinica, la didattica e la ricerca.

Allività clinica (assistenza del paziente). In America, sia i pazienti privati che gli assistiti beneficiano degli stessi standards medici e tecnologici. Questi standards sono descritti in una pubblicauone della « Joìnt Commission for the Accreditation of H ospitals » O.C.A.ll.), rappresentante l't\ mcrican College of Surgeons, l'American College of Physicians, l'American H ospital Association c I'American Medicai Association. Queste regole, approvate dai suddetti rappresentanti della professione medica, costituiscono una autodisciplina per la protezione del paziente, e una garanzia per continui cd elevati )ta ndards medici poichè esse sono cominuamente aggiornate in base a nuove esperienze ed ai progressi in campo medico.

Attività didauica. Il continuo perfezionamento del medico costituisce una parte integrale del sistema dell'ospedale volontario americano. Corsi per specialisti in campo medico c chirurgico, generalmellte noti come interni e re~identi, sono posti sotto la supcrvisione dell'Amcrican Medica! Association c dell'American Spcciality Boards. Il completamento di un programma approvato per residenti a <(tempo pieno >l, (; obbligawrio per l'ammissione agli esami dello Spcciality Boards. Gli interni ed i residenti generalmente vivono nell'ospedale stesso o nelle vicinanze. Essi lavorano quindi in streno contatto, e sotto il diretto controllo, del corpo insegnante che delega loro sempre maggiore responsabilità nella cura dei pazienti. Il numero cd il tipo di interni e di residenti in tali ospedali dipende dal numero dei pazienti, dei posti letto e dalle dimensioni dell'istituzione. Questa diretta responsabilità, anche se controllata, è di fonclamenralc importanza per il perfez ionamento di medici altamente qualificati.

Ricuca medica. Un'attiva ricerca in campo medico integra strettamente le attività cliniche c didattiche contribuendo alla maturità profes~ionale del giovane medico, e contribuendo inoltre anche al progresso della medicina. Qualsiasi medico può realizzare progetti di ricerca approvati e da lui ideati. Questi progetti sono normalmente valutati da un comitato di ricerca e finanziati dall'ospedale stesso o da speciali fondi. Queste attività sono fondamentali nel concetto del « Sistema Americano >> in campo medico praticato negli ospedali volontari. Questo sistema si è realizzato negli Stati Uniti dopo la rivoluzione nel campo dell'istruzione medica determinala dal famoso << Flcxner Report » pubblicato nel 1910. Questo rapporto, intitolato << Mcdical Education in United States and Canada 11, è stato finanziato dalla Carnegie Foundation for the Advancement of T eaching. Esso esponeva la verit3, senza timori od esitazioni circa gli antiquati metodi didattici c professionali in campo med ico esistenti nel Nord America a quel tempo. Vi sono molti punti in comune nell'au uale sistema di istruzione medica in Europa con la situazione e~posra dal Flcxner Rcport negli Stati Uniti di quel tempo.

Scambi medici ~ « ultra- sp~cialùti "· Il programma di scambi iniziato nel 1948 negl i Stati Uniti ha avuto grande successo. Esistono tuttavia alcuni problemi. La maggior parte dei professionisti che hanno preso parte a questo programma è rappresentata da medici, migliaia dei quali, dopo il contatto con l'ambiente americano, si sono stabiliti in questo Paese per esercita rvi la

medicina. Il flusso di que~ri medici, tuttavia, è staro rallentato dalla legge sull'immigrazione del 1956, che esige una residenza per 2 anni prima di poter richiedere un visto permanente ed è possibile evitare i due anni di residenza solo in casi molto particolari. Que~ta legge ha determinato delle pressioni sul Governo degli Stati Uniti da parte dei Paesi sottosviluppati, creando un nuovo fenomeno. I medici molte volte ritornavano mal volentieri in patria e trovavano un ambiente in cui non potevano utilizzare le cono· scenze acquisite per mancanza di struuure. T:ùvolta l'ambiente era ostile a causa di potenti gruppi che desideravano mantenere lo « status quo >l. Questi medici qualificati si sentivano delusi e sovente non contribuivano al progresso medico del loro Paese. Il problema di individui su per~ specializzati per posti professionali non disponibili nel loro Paese, costituisce motivo di preoccupazione per molti Governi. La prima conferenza internazionale sulla cc fuga dci cervelli», organizzata dal Dipartimento di Stato nell'agosto 196] a Losanna (Svizzera) ha sottolineato questo importante problema. E' probabile che l'errore principale sia stato determinato dal programma di scambi unilaterale. Di questo programma hanno infatti beneficiato gli Stati Uniti permettendo di colmare il vuoto creato dall'aumentata richiesta degli ospedali americani di interni e residenti e medici generici. Nel 1951 la percentuale degli interni e residenti stranieri negli ospedali americani era soltanto del 9" 0 , mentre nel 19i}6 era del 28° 1 triplicando così la percentuale in 15 anni . Attualmente a New York olrre il 50 ~~ degli interni c residenti negli ospedali sono stranieri. La maggior parre di questi medici, a causa della legge sulla immigrazione, saranno costretti a lasciare gli Stati Uniri Secondo il Dott. Kelly J\1. West dell'Università di Oklahoma (<<Journal of ~fedical EJucation ») ;.i dovranno costruire circa 12 scuole di medicina per sopperire alla mancanza dell'immigrazione. Il progetto dell'ospedale ,·olontario americano in Italia costirui~e un pas~ verso la soluzione di questi problemi; passo limitato che parte da un più ampio concetto di un nuovo tipo di scambio e collaborazione internazionale che può essere applicato anche ad altri campi della tecnologia. E' essenzialmente un programma di scambio dagli Stati Uniti all'Europa con la creazione di Istituzioni.

Scopi ùll'ospedale volontario in Italia. L'introduzione in Iralia dei concetti dell'ospedale volontario mediante un prototipo sarà estremamente utile all'Italia ed all'America. Le funzioni ed i sistemi di tale ospedale potranno essere osservati c modificati attentamente in loco. L'ospedale volontario si prefigge e~~cnzialmente lo scopo di curare il paziente come individuo con ri\petto della sua dignità e della sua necessità di una terapia medica completa. Prevede l'istituzione di un nuovo conceno di perfezionamento post- universitario del quale beneficeranno i giovani medici italiani, oltre agli studenti americani delle Facoltà Nlediche Italiane, avendo a loro dispo~izione un internato approvato dall'American Medicai Association. Una legge ha reso obb ligatorio un anno di internato in o;.pedale per turri i neolaureati. Quindi l'internato in questo ospedale soddisferebbe le richieste italiane ed americane, permettendo allo studente americano di risparmiare un anno e quallficandolo per u n immed iato posto di residente al ~uo ritorno negli Srari Uniti. Il medico che desidera specializzarsi ne beneficerà, sia egli americano od italiano. Questi corsi saranno basati sui principi dell' American Residency System, secondo i quali la competenza e maturità si ottengono aumentando gradualmente la responsabilità nella cura dei pazienti. Il corpo medico beneficerà della partecipazione ai continui programmi didattici e alle conferenze, ed organizzando seminari per i medici della comunità.

L'organizzazione dell'ospedale è realizzata secondo le direttive della Commissione per l'Accreditamento degli ospedali c lo scambio di medici e docenti fra l'America e l'Italia. Essi terranno a turno in questo ospedale conferenze, seminari e ricerche, creando nell'ospedale volontario i legami ambientali ideali fra la medicina italiana e quella americana. Si andrà così incontro alla necessità per la Comunità americana in ftalia di un ospedale di tipo americano (l'Italia è uno dei pochi Paesi europei senza ospedali americani). Sarà inoltre un centro clinico io cui i medici qualificati di ritorno da corsi di perfezionamento in America potranno trovare un ambiente similare per meglio sfruttare le conoscenze acquisite per il miglioramemo della terapia medica e un centro di perfezionamento di tipo americano per medici italiani che eviterà a molti di essi di andare in America. Esenzioni fiscali saranno richieste per coloro che faranno donazioni per progetti cot> scopi benefici e si può ritenere fermamente che il sistema dell'ospedale volontario possa essere applicato con successo in Italia; esso costituirà uno sforzo meritevole di cui beneficeranno i pazienti, i medici, l'iStruzione medica e la ricerca: questo scambio culturale c medicò consoliderà ulteriormente i rapporti tra l'Italia c l'America. Il Comitato Direttivo dell'« American Medicai Exchange Programs » è costituire da : Ermanno T rabocco (Presidente), Juan J. Negrin jr., Alexander A. D'Alessandro c Robert M. Viola (Vice Presidenti), Carl Peter Doelger (Tesoriere), William A. D'Angelo (Segretario). Sede di New York: 8o Bnard Street: 29th Floor - New York - N.Y. 10004. Sede di Roma: Via Riccardo Zandonai n - oor9r Roma. (da « Minerva Medica », n. 2 1 , aprile 1970).

Immunità e senescenza. Il 19 maggio scorso, presso la Fondazione Carlo Erba, si è svolto un simposio su « Immunità e senescenza >>. Il primo oratore della serata è stato il Prof. F rancesco M. Antonini, direttore dell'Istituto di gerontologia e geriatria dell'Università di Firenze, con la collaborazione del suo aiuto Pro f. Antonino d'Alessandro: dopo aver ricordato le ricerche, anche sue e della sua scuola, sullo stato funzionale del sistema reticolo- endoteliale in vecchiaia (e sul declino dell'attività graoulopessica di esso), il prof. Antonini è passato a considerare i vari aspetti di una possibile teoria immunitaria del processo d i invecchiamento, anche alla luce di recentissimi contributi anglosassoni. Ha fatto seguito il Prof. Ugo Cavalieri, direttore medico dell'Istituto geriatrico « Golgi >> di Abbiategrasso, che ha parlato su eventuali rapporti tra fisiopatOlogia dell'età avanzata e sistema linfo- reticolare: un indebolimento di tale sistema, qual è presumibile avvenga nel quadro generale di affievolimento di funzioni caratteristico della senescenza, potrebbe giocare un ruolo importante in molte affezioni tipiche senili, dall'arteriosclerosi al cancro. Nè si può escludere una partecipazione a tale tipo d i patologia di ll11 processo autoimmunitario, specie se si è disposti a dare credito alla teoria della aun1entata formazione in vecchiaia di radicali liberi, forse capaci di cooicrire potere antigene a costituenti rissutali, attraverso una loro denaturazione. E' stata poi la volta del Prof. Francesco S. Feruglio, direttore della Cattedra di gerontologia dell'Un iversità di T orino, con la collaborazione della Dott. Donatella Laiolo: la loro relazione ha fatto particolarmente riferimento a ricerche, proprie e altrui, sul comportamento gamma- globulinemico nell'anziano e sulle frequenti riscontrabili deviazioni dalla norma.

Il successivo oratOre, il Prof. G iammaria Ghigliotti, dell'Istituto scientifico di medicina interna, Università d i Genova, ha tra ttato delle difese immunologiche dell'anziano quali appaiono nella clinica e sono sollecitazioni sperimentali: ha concluso per un certo torpore di queste reazioni, specialmente evidente, ad esempio, nella risposta a stimoli vaccinali. Infine il Prof. Saverio [mperato, direttore del Servizio trapianti d'organo dell'Università di Genova, ha esposro le piò recenti nozioni sui problemi immunologici riguardanti la istocompaùbilità e quanto, da tali nozioni, può essere ipoteticamente esteso alla cùopatogenesi del cancro, souo molti aspetti da considerare alla Slregua di un trapianto, ma probabilmente incapace di evocare una normale risposta immunologica o, più esauamente, di e~sere riconosciuto dall'organismo come un'entità antigenica.

Chemioprofilassi dell'infl uenza. Vari derivati dcll'isochinolina sono stati recentemente sperimentati per la profilassi dell'influenza. Beare, Bynoe e Tyrrell (1~) hanno provato, con successo, in volontari l'azione profilattica di un preparato indicato con la sigla UK2371, nei confronti del virus influenzale dd tipo A, e del tipo B e d i alcuni rhinovirus. Lo stesso preparato ~ stato sperimentato anche da Meenan c llillary ( •969) col ceppo di virus influenzale A2 / Hong Kong/ •968, responsabile della diffu~a epidemia influenzale attualmente in atto in molti Paesi, Italia compresa. In questi esperimenti il medicamento veniva sommini~trato esclusivamente per via orale. Ora, gli stessi P. N. Meenan e !rene B. Hillary (Lan·cet, 7621, 614, l~/TI) riferiscono sui risultati di ulteriori esperimenti, con un altro preparato della stessa serie isochinolinica, contrassegnato dalla sigla UK2054, di cui viene riportata anche la formula di ~truttura; il medicamento veniva somministrato, ltempre in volontari, sia per via orale che per via endonasale, c quindi gli stessi soggetti venivano infettati col ceppo del virus influenzale B/England/•3/65. Anche in queste prove i ri~ultati appaiono nel complesso posirivi e meritevoli di attenzione. Anzitutto, fatto molto importante, non si sono registrate reazioni collaterali eli nessun genere nei ~oggetti trattati ed il farmaco è risultato del tucto atossico anche nelle ricerche speri mentali negli animali . Tanto per via orale che per via endonasale, l'effeno protettivo è risultato abba&tanza elevato: più precisamente, nel gruppo trattato per Yia orale, su 24 profilassari se ne sono ammalati 4• su 33 controlli se ne sono ammalati 14; in quello trattato per via cndonasale, ~u 5 profilassati t solo malato, su 5 controlli tutti malari. Quindi, complessivamente, su 29 profilassati solo 5 hanno presentato segni cli nici a carico delle prime vie respiratorie, mentre nei 38 controlli gli stessi sintomi sono comparsi in 19 soggetti. Anche le prove sierologiche hanno confermato l'efficacia protettiva del preparato. Pur trattandosi, ovviamente, eli un piccolo numero di prove, i risultati osservati appaiono interessanti c meriterebbero perciò una più vasta conferma, tanto più in quanto il medicamento impiegato appare assai ben tollerato e non dà luogo ad inconvenienti, nè per via orale, nè per via inrranasale.

N uovi vaccini chimici dall'Istituto del pro f. Sabin. Il prof. Michacl Sela è considerato un inno,·atore della immunologia, la scienza che studia i fenomeni alkrgici, i trapianti e le reazioni immunitarie, i vaccini e i tumori.

Il prof. Sda è vice presidente del Weizman Institute di Israele che è presieduto dal prof. Sabin. Il prof. Sela ha scoperto una nuova tecnica per studiare i fenomeni aUergici. Ha creato gli antigeni arùliciali, molecole fabbricate in laboratorio che, introdotte nell'organismo, suscitano la formazione di anticorpi. Suo scopo è di trovare nei vaccini attualmente impiegati qual è la sostanza chimica attiva. Il vaccino in genere è Wl virus addomesticato, nel quale alcuni gruppi chimici agiscono per provocare la formazione di anticorpi. Identificato il gruppo chimico attivo del vaccino, si potrà sostituire la vaccinazione iniettando soltanto il gruppo chimico. Il che rappresenta minor costo c maggior sicurezza. Al l'Istituto Weizman il prof. Sela ha già preparato diversi antigeni artificiali, alcuni dci quali agiscono esattamente come i vaccini naturali. Ne ha parlato nella sua conferenza alla Fondazione Carlo Erba. Le vaccinazioni che oggi vengono praticate ai bimbi e agli adulti sono già assai numerose, ma esse tendono ad aumentare; ci sono in programma le vaccinazioni di massa contro il morbillo, contro la parotite, la rosolia e contro i virus che provocano il raffreddore, la bronchite e la polmonite. Si vorrebbe l'uomo immunizzato da questi malanni che non solo provocano mjnorazioni dell'organismo ma anche danni economici. Anche la vaccinazione anli - influenzale ~ta per essere attuata su cento milioni di americani, perchè il costo della vaccinazione è un terzo rispetto ai danni economici dell'influenza. !l p~of.. Sela ritiene che con poche sostanze chimiche si potranno sostituire tulte le vacctnazwm.

Isolato in Gran Bretagna iJ virus della leucemia. Da anni i cancerologi sospettano che, responsabile delle varie forme tumorali, possa e~sere un virus o una serie di virus, ma tutte le ricerche in merito non hanno mai fornito

alcun risultato positivo. Ora un gruppo di scienziati dell'Università di Glasgow, capeggiati dal prof. William Jarret, docente di patologia veterinaria, è riuscito a isolare un virus che provoca la leucemia in gatti in cani e in maiali. Lo stesso virus attecchisce e si moltiplica su tessuti umani in esperimenti di laboratorio. Si tratta di una scoper:ta importante nella continua lotta contro il cancro. L'isolamento di un virus cancerogeno che causa la leucemia in alcuni animali potrebbe portare alla scoperta c messa a punto di un vaccino anti - leucemico. li prof. Jarrett ha tuttavia ammonito a non eotusiasmarsi troppo per la scoperta poichè la ricerca verso una positiva cura contro il cancro e la leucemia in particolare è lunga.

Il nuovo Centro di ricerche inaugurato a Siena presso l'Istituto « Sciavo ». Il 23 aprile u.s. è stato inaugurato, presso l'Istituto sieroterapico e vaccinogeno toscano <! Sciavo» di Siena, un moderno ed attrezzato Centro di ricerche. Il nuovo Centro di ricerche dell'Istituto «Sciavo», opera di notevole impegno sia organizzativo che finanziario, rappresenta una tappa decisiva nella vita dell'Azienda, così come decisiva fu, nel 1963, la realizzazione del grande Centro di virologia che consenù la messa a punto del vaccino antipolio di Sabin con virus vivi ed attenuaci e con esso l'attuazione delle campagne prolìlattiche di massa, risultate determinanti per debellare la terribile malattia.

E' certo che ncll'atrualc incerta ~itu.azion e politica ed economica, queste realizzazioni rappresentano atti di \'Cro coraggio e di fiducia nell'avYenire. D'altra parte, per restare attivamente inseriti in un mercato a confini non più limitatamente nazionali, ma sicuramente cc comunitari >• cd oltre, c per seguire nel miglior modo possibile il progressivo sviluppo scientifico e tecnologico, l'lstimto « Sciavo , non ha mai inteso sottrarsi alle esigenze di una continua ricerca. Con questa nuova realizzazione le comp lcs~c opere di esplorazione, basate su di un infaticabile aggiornamento dottrinale, rappresenteranno senz'altro il lavoro più impegnativo del nuovo Centro che, per attenersi alle congenialità ed all'origine dell'Istituto «Sciavo>>, lo svolgerà preva lentemente nel campo della biologia, con il comributo specifico di una nuova fisica e di una nuova chimica che, alla stessa biologia, hanno dato nuova luce ed aperro nuove vie. Jl vasto edificio, che ha un volume di 13.500 metri cubi cd una supcrficc coperta di r.450 metri quadri, con uno sviluppo utile di 3-535 metri quadri, comprende i laboratori di analisi e controllo, i laboratori di chimica- biologica, di chimica organica, di farmacologia, un laboratorio radioisotipi dotato di ogni dispositivo di sicurezza e di attrezzature per la manipolazione cd il conteggio di sostanze marcare, laboratori di tecnica farmaceutica, di batteriologia c quelli per lo sviluppo dci diagnostici di origine chimica e biochimica. Aria condizionata e ventilazione comandata, distribuzione di energia utilizzabile come calore, produzione di freddo, energia elettrica in ogni forma, a~~icurano il perfetto funzionamento dei vari laboratori. Poichè l'attività di ricerca impone anche conratti a largo respiro c continui scambi informativi con gli ambicmi più qualific~ri di ogni Paese, in seno al nuovo Centro largo spazio è stato dato alla biblioteca, ad una sala conferenze con 250 posti e ad una serie di arnbienLi riservati c confortevoli per gli incontri di piccoli gruppi.

L'uomo e il suo ambiente. Nel suo discorso introduttivo al simposio « L'uomo e il !>UO ambiente >> che si t: inaugurato a Napoli a Palazzo Reale alla presenza delle autorità, il prof. Carlo Sirtori, p1 csidcnte della Fondazione Carlo Erba organizzatrice del simposio, e direttore generale dell'Istituto Gaslini di Genova, ha riferito sui rccemi sviluppi della lotta contro l'inquinamento, ricordando che Russia e Stati Un iti stanno creando un centro studi per la difesa della natura, e che la Russia ha stabilito di spendere ogni anno 6 miliardi di rubli (cioè 4.164 miliardi di lire) per la depurazione delle acque, e che il governo russo ha recriminato l'attuale scarsa c cattiva produzione di caviale legata all'inquinamento. Anche le industrie italiane - ha continuato Sirtori - hanno preso posizione contro l'inquinamento: la ditta Falck di Milano ad esempio, incanala in tubi raffreddati il fumo dci suoi impianti e lo convoglia in ambienti dove il fumo viene lavato: si separano COSÌ IO kg di polvere per tonnellata di acciaio prodottO, per Un totale di T5 tonnellate di polvere al giorno. Questo principio del lavaggio dei fumi fu sperimentato per la prima volta da Sirtori nel 1956, quando dimostrò che a Milano ogni anno si liberano dai camini 10 mila tonnellate di inquinanti. L'organi~mo - ha continuato Sirtori - si difende contro lo smog, ma in questa lona si è calcolato che si perdono ;o milioni di globuli bianchi e 4 milioni di macrofagi, cellule che vengono eliminate attraverso i bronchi e il catarro. Le donne a questo riguardo sono più forti perchè hanno una produzione di macrofagi (o cellule che mangiano la polvere) as\ai più elevata degli uomini.

Un segno inequivocabìle dell'inquinamento delle acque - ha eletto Sirrori - sono le sponde mone del fiume: dove l'erba non cresce più vicino all'acqua, segno è che questa contiene tossici che impediscono il germoglio della vita.

Il valore t< economico >> della ~rsona umana. Si è svolto all'Istituto di medicina sociale il Convegno Nazionale di studio su << L'appre:t.zamcnto della validità cd invalidità in rapporto al valore economico dell'uomo>> che ha visto l'intervento di numerosi sanitari, giuristi, economisti, personalità del mondo politico e della scienza tra i quali il prof. Cesare Gerin, direttore dell'Istituto di medicina legale c delle assicurazioni dell'Universid di Roma; il dott. Costantino Lapiccirclla, sostituto procuratore generale presso la Corte di Cassnione; il prof. Mauro Barni, ordinario di medicina legale presso l'Università dì Siena. Questo il punto fermo: l'economia c la medicina devono indi rizzare in comune i loro sforzi per valutare il danno subito dall'uomo a causa di un qualunque fattore. Secondo quanto ha affermato il prof. Di Nardo, parlando a proposito di infortunistica, vi è un deciso aumento dci sinistri, il che non genera soltanto un'accumulazione di danni privati, ma è fonte di un assai più elevato d:.tnno collettivo o sociale, in relazione al qu:.tlc si pongono istanze metodologiche di valutazione del danno sociale, di stima della riparazione del danno all'individuo come soggetto privato c come componente di una comunità di lavoro c di consumo. Il prof. Emanuclli ha parlato su << La determinazione del valore economico dell'uomo ». Il primo problema che si pone quando si voglia dare un valore economico all'individuo è quello di fornire una misura del costo dell'individuo stesso dalla nascita fino al momento in cui si inserisce nella collettività. Una misura del genere deve essere nccc~sariamente una stima media, valida per l'individuo anche come componente della comunità di cui fa parte. n prof. Gerin, trallalldO della valutazione medico- legale dell'invalidità, è partito dai conceni di idoneità, artitudine cd abilità per arrivare a valutare il valore biologico ed economico delle funzioni dell'uomo. Scienza e giurispruc.lenza non assolvono i loro compiti se non consigliano il legislatore. Per cui la revisione dei principi sull:.t valutazione del danno alla persona t: strumento dì valorizzazionc della persona stessa.

Sulle origini della specie umana. L'uomo è probabile ~ia più vicino allo scimpan7,è di quanto si sia pensato sinora; l'evidenza di q uesto sta nel sangue. Nuovi studi della chimica sanguigna indicano che i progenitori dell'umanità si separarono dalle grandi scimmie africane (scimpanzè, gorilla, orangutan) al massimo solo 5 milioni di anni fa. Alcuni antropologi hanno considerato che il tempo Jclla separazione dell'uomo dal vecchio mpndo delle scimmie avvenne circa 30 milioni di anni or sono. L 'analisi del sangue si basa ~u tre importanù co~tiruenti; l'emoglobina, la tramferrina, l'albumina e l'acido desossiribonucleico, conosciuto universalmente come DNA. La nuova ricerca è pubblicata nel numero di ottobre r96g del c< Proceedings of tbc National Acadcmy of Scienccs »; gli autori sono: dott. Allan C. Wilson e dott. Vincent M. Sarich dell'Università di California in Berkeley. Per ognuna delle quattro sostanze analizzate gli autori trovarono solo piccole diffen:n:t.e strutturali tra l'uomo c scimpanzè, gorilla, orangutan, ma più grandi tra l'uomo e le altre specie di scimmie. Calcolando quanto tempo sarà stato necessario per arrivare

a differenziarsi attraverso l'evoluzione, è possibile determinare da quanto ùevono esser stati separati uno dall'altro il ceppo familiare dell'uomo, dello scimpanzè, del gorilla e delle scimmie. Due anni or sono gli autori pubblicarono un'analisi comparata sulla base del solo studio dell'albumina; i risultati di allora sono simili agli attuali. Il nuovo studio è rivolto all'emoglobina. Esistono molte pubblicazioni ~ulla struttura dell'emoglobina nell'uomo e in altre specie. In base al ritrovamento di fossili si crede che le origini della linea evolutiva che ha prodotto uomo, scimpanzè, gorilla, scimmie, cavalli e asini, comincia a divergere da un comune antenato circa 75 milioni di anni or sono. All'epoca in cui è iniziata la separazione rutti avevano lo stesso tipo di emoglobina; le differenze di oggi si devono all'ampiezza dell'evoluzione. Uomo e scimpanzè hanno la struttura dell'emoglobina con identica sequenza di aminoacidi. Ci sono circa 300 aminoacidi nella molecola dell'emoglobina e nei legami sequenziali di quesù : tra l'uomo e lo scimpanzè non esiste differenza. Tra uomo e il gorilla 2 sole differenze; però tra l'uomo e le altre scimmie ve ne sono 12, e tra l'uomo e il cavallo 43· Sulla base di un tale studio analitico uomo, scimpanzè e scimmie sono quasi ugualmente distanti dal cavallo e dall'asino; si può anzi pensare che uomo e scimpan7è non ~iano più lontani tra loro di quanto non lo sia il cavallo dall'asino. Affermano gli autori che lo stcs~o metodo potrebbe esser utilizzato per lo srudio dell'evoluzione di altre specie arrivando a riconoscere quanto vicina sia una all'altra.

L 'alimentazione nell'anno 2000. Che cosa faremo nell'anno 2000 quando sentiremo appetito? Probabilmente - dice H. Krauch (Mi.inch. Mcd. Wochenschr., 44, 2284, rS)69) - sceglieremo un computer al quale affideremo i nostri desideri e le nostre possibilità economiche. Considerando una serie di fattori, come la situazione atruale del mercato, l'ora del giorno, la nostra diagnosi medica cd il nostro «carico di lavoro n , il computer ci darà dei consigli. Rispetto ad oggi, la preparazione dei cibi sarà essenzial mente più semplice. Oltre la metà delle sostanze alimemari che useremo allora, non esistono ancora oggi. Probabilmente, quest'alimentazione del 2000 sarà in gran parte a base di aJbumine di alto valore e di facile digestione. A tale scopo verranno utilizzati in misura crescente i pesci ed altri piccoli animaletti del mare. Anche le alghe avranno un posto importante come fornitrici di albumina. Alcune alghe sono costituite per la metà di proteine, per il 20 ° 0 di gnssi e per il resto di carboidrati. Questa distribuzione può però variare. Così, p. es. la piccola alga clorella - che interessa i cosmonauti - produce quasi il 90% di proteina quando si trova in un ambiente ricco d'azoto. Attualmente, le alghe servono soltanto per l'alimentazione del bestiame ed i risultati ottenuti sono incoraggianti. Prodotti ricchi di proteine si ottengono attraverso la demolizione microbiologica del petrolio. Per ora, i prodotti ottenuti tanto dal petrolio quamo dalle alghe non sono da intro dursi su vasta scala a causa del notevole dispendio. Più presto a,•verrà la diffusione di altri prodotti, d'aspetto simile alla carne o al pesce, preparati dall'albumina vegetale, specialmente dalla soja. Già oggi vi sono alcuni Paesi d'avanguardia, come p. es. il Giappone, che uriJizzano largamente nella loro alimentazione la proteina della soja. Una questione, non facile a risolvere, riguarda il fabbisogno alimentare nell'anno 2000. La difficoltà dipende dal fatto che un terzo della popolazione mondiale mangia troppo, per il semplice piacere di mangiare, mentre i rimanenti due terzi sono mal nutriti o

addirittura soffrono la fame. In ogni modo, l'iperalimentazionc, la malnutrizione c b farne non sono dei problemi dell'anno 2000, ma del momento arcuale. Intanto, noi dei Paesi sviluppati, presentiamo la tendenza di rendere sempre più raffinata l'alimentazione. Questa tendenza continuerà probabilmente anche al di là del 2000.

T uuavia, vi saranno dci cambiamenti nelle abitudini del mangiare c nel consumo dei prodotti alimentari. Si prevede così che un posto importante, in futuro, avrà l'alimen razione senza valore nutritivo che procurerà un grande piacere per il :.uo gusto c per il suo odore, senza però sovraccaricare il cuore ed il circolo e senza produrre degli effetti collaterali negativi. L'acqua e la cellulosa non digeribile saranno ideali come sostanze di base. Poichè fino all'anno 2000 la spettanza di vita sarà cresciuta rapidameme, cioè le persone anziane formeranno una buona parte della società, quesri nuovi prodotti senza valore nutritivo acquisteranno una particolare importanza. A questo si aggiungono diverse innovazioni scientifico - tecniche, accanto a dei cambiamenti sociali, che avranno una notevole influenza sull'alimentazione dell'uomo. Si prevede che ancora prima del 2000 la diagnosi medica automatica sarà diventata una pratica largamente diffusa. Allora, nei Paesi sviluppati, calcoli dietetici saranno a disposizione non solo per i malati, ma anche per tutti gli individui sani. Ne risulterà probabilmente una riduzione considerevole delle malattie del ricambio e forse anche dei tu · mori maligni. Certamente, adoperando le giuste diete in ogni singolo caso, le malattie cardiovascolari dovrebbero regredire. Inoltre, il benessere generale aumenterà, riducendo al minimo arrravcrso le diete adatte il lavoro degli organi digerenti. Così grazie all'assegnazione individuale della dieta che comprenderà in primo luogo le albumine di alto valore e di facile digeribilità, la verdura fresca e la frutta matura, l'uomo del 2000 si alimenterà con prodotri « fatti su misura», essendo ben conscio dei propri lati deboli, dei rischi che corre c della sua spettanza di vita. Il suo appetito - secondo alcuni scienziati - sarà regolam attraverso dci farmaci e, prendendo certe pillole, egli sarà in grado di aumentare essenzialmente il suo godimento durante l'assunzione di un pasto.

Allergie in aumento. E' noto che l'allergia è uno stato di iper~cnsibilità per una sostanza, che in quantità normale è per lo più inoffensiva. Le mala u ie allergiche (asma, malattia da fieno, orticaria, eczema) sono espressione del coniliuo antigene- anticorpo, cui segue nell'organismo la liberazione di sostanze tossiche determinanti i disturbi allergici. Questi disturbi si manifestano a livello cutaneo sulle allergie cosiddette da contatto (orticaria, eczema), a livdlo delle vie respiratorie (asma, bronchite allergica, raffreddore da fieno); più rare sono le emicranie od i disturbi digestivi, la cui origine allergica è più difficile ad evidenziarsi. Secondo R. Maurel (Santé du Mond(, t, 26, 1970) quasi il w% della popolazione in Francia è afferm da allergia c - ciò che allarma - [a percentuale delle affezioni allergiche aumenta ovunque e sistematicamente. L'inquinamento atmosferico, grave problema di igiene pubblica nei Paesi industria lizzati, aumenta i pericoli dell'allergia respiratoria. I pollini degli alberi e delle graminacee sono da tempo riconosciuti responsabili della maggior parte delle riniti allergiche o raffreddore da fieno. Inohrc l'atmosfera della grande città contiene in sospensione so· stanze chimiche capaci di provocare scnsibilizzazioni. Le polveri che sono nell'aria pro vocano anche allergia (frequeme è l'allergia alle polver i di casa) c facilitano l'azione nociva di altre sostanze irritando le mucose dei bronchi e del naso.

Soprattutto nel campo delle nllergie cutanee (orticaria ed eczema) si manifesta l'influenza pericolosa dci progressi delle industrie chimiche. Quasi tutti i prodorti chimici recenti sono sostanze particolarmente sensibilizzanti: esistono allergie da tinture di capelli, da rossetto per labbra, da smalto per unghie, da creme, ecc. Molti prodotti di bellezza, colorati e profumati, inducono allergia. Gli eccipienti sintetici, che hanno sostituito la vaselina e la lanolina - grasse c poco penetranti - hanno aumentato l'attività dei preparati attuali, ma anche le possibilità di provocare reazioni indesiderate qualora tali sostanze siano mal tollerate. L'associazione di varie sostanze chimiche, che si ha in molci prodotti di bellezza ed in molte pomate, aumenta la possibilità di allergie. Si giunge così a situazioni paradossali: dermiri prodotte da cosmetici sono sostenute e talora aggravate da pomate prescritte ed usare per guarirle. Tali pomate sono in effetti di per sè sensibilizzanti, in quanto contengono sostanze anti - infettive (antibiotici e sulfamidici) cd anti - israminiche, capaci di dare allergia se usate in associazione. Vi è oggi una deprecabile tendenza ad abusare di propria iniziativa di antibiotici. Occorre che si sappia quali reazioni dannose possono essere provocate dalle associazioni di antibiotici. Le resme sintetiche sono parzialmente responsabili dell'aumentato numero di dermatosi professionali, in quanto sono usate in numerose industrie. Le allergie respiratorie pongono problemi ancora più gravi. Si calcola che in Francia vadano perduti ogni anno due milioni di giornate lavorative per l'asma cd otto milioni per la bronchite. Come per l'allergia cutanea, anche per quella respiratoria, si può ricorrere ai tests epidermici per scoprire la SO)tanza responsabile. Oggi si preferisce, per le allergie delle vie aeree, praticare tests cosiddetti « di provocazione respiratoria >> : essi consistono nel vaporizzare sotto forma di aerosol soluzioni di allergeni a livello dei polmoni e di vedere come reagisce la mucosa bronchiale. E' un test che va attuato con molta precauzione, ma fornisce risultati più netti. 1ei soffercnti di allergie respiratorie la desensibilizzazione è possibile in quanto gli anticorpi circolano nel sangue. Il metodo consiste nel riabituare progressivamente l'organismo alla sostanza alla quale è divenuto intollerante inicttandogli dosi progressivamente crescenti. Si tratta di una terapia che può durare vari anni. Possono aversi buoni risultati sin dal 3" mese di cura. L'introduzione recente di allergeni - ritardo (allergeni trattati con idrossido di alluminio, ritardante la loro azione) ha reso la cura più efficace e soprattutto più accetta da parte dci malati, in quamo consente di intervallare largamente le inieZIOni.

Perchè dia buoni risultati, una cura di desensibilizzazione deve essere istituita precocemente. Gli allergeni -ritardo danno una media del 70% di successi, contro il so% che si ha con gli allergeni idrosolubili classici. I problem i psicologici costituiscono una causa di insuccesso frequente nelle cure desensibilizzanti, in quanto è ben nota l'importanza dei fattori emotivi negli asmatici. Un dispiacere, una contrarietà, l'inquietudine per un esame, una preoccupazione professionale sono spesso sufficienti a provocare una crisi di asma. Importanti sono anche i fattori ormonici: le donne asmatiche hanno crisi più frequenti prima delle mestruazioni. Le precauzioni igieniche conservano tuua la loro importanza. L'allergia deve evitare il contatto con sostanze note come facilmente sensibilizzanti (polvere, piume, peli di animali, lana angora, profumi, ecc.); non deve prendere di sua iniziativa alcuna medicina senza prescrizione del suo medico. Spesso può bastare per un allergico il soggiorno in alta montagna per veder scomparire i disturbi. Si è creata artilìcialmente in taluni ospedali l'atmosfera dell'alta montagna (da 3 anni è stata istituita nella Fondazione Rothschild a Parigi l'unità ipoallergica, diretta dal dr. P. Gervais), con aria totalmenre purificata. Questa unità, unica in Europa,

i· - M.

si è dimostrata preziosa sotto vari profili: d:1l lato diagnostico facilita la messa in evidenza dell'allergia responsabile; dal lato tcrapeutico consente di far e\·itare al p. farmaci sintomatici; dal lato dell'igiene generale rende innocui freddo, caldo, secco, umido, tradizionalmente considerati come fattori aggravanti l'allergia respiratoria.

Nuovi ormoni ipotalamici e loro significato sociale. Il prof. Andrew V. Schally, direttore del Laboratorio di endocrinologia c polipcptidi dell'ospedale di . ew Orleans, punta su un problema di fondo, sul problema di un nuovo metodo anticoncezionale. Dopo la morte di Gregory Pincus, colui che per primo diede l'avvio agli anticoncezionali, molte critich e sono state rivolte a questi mezzi farmacologici a base di ormoni femminili, critiche legare al fatto che essi procurano a volte trombosi, obesità, frigidità e via dicendo. U metodo che Schally propone è di tutt'altra natura. Egli è riuscito ad isolare da una zona del cervello chiamata ipotalamo un ormone che gioca un ruolo determinante sulla fertilit~ e prevede una modificazione chimica di questo ormone, così da farlo agire in maniera diametralmente opposta, cioè come antifertilizzante, quindi anticoncezionale. Le sue esperienze in atLO e gli ai uti finanziari dd Governo americano gli consentono di avere buone, quasi sicure probabilità di raggiungere questo obiettivo. Nel frattempo egli è arrivato all'isolamento di un altro ormone ipotalamico, il THR, che stimola la tiroide. E' riuscito non soltanto ad isolarlo, ma a11che ad identificarne la formula c a fabbricarlo. Nel prossimo giugno tale ormone sintetico, che ha già superato le prove farmacologiche e cliniche, sarà immesso sul mercato. 1'\el suo discorso Schally ha toccato vari argomenti come l'ormone della crescita c gli ormoni che regolano altre attività viscerali.

N uovo eleu rocardioscopio. Per le situazioni di emergenza nei pronto- soccorso, nelle camere operatorie, sul luogo di incidenti o di gravi elcttrocuzioni, nei disturbi del ri tmo cardiaco o negli arresti cardiocircolatori una rapida diagnosi differenziale clettrocardiografica, ad esempio tra fibrillazione ventricolarc e asistolia, è di fondamentale importanza agli effetti terapcutici. Se si utilizzano i normali elettrocardiografi, l'applicazione degli elettrodi alle estremità e il riscaldamento dell'apparecchio richiedono un lasso di tempo che non può essere utilizzato in maniera onimale per la rianimazione. Questo ritardo nella diagnosi e nella terapia dell'arresto cardiaco può e~scrc eliminato daJ Visicard 7• prodotto da una dina tedesca di Hugstetten. Il Visicard 7, realizzato particolarmente per l'u ~o di emergenza, è un elettrocardioscopio portatile del peso di circa 1 kg, alimentato d:t batterie e completamente transistOrizzaro che fornisce in pochi secondi l'immagine e1ettrocardiografica sullo schermo a fluorescenza di un oscilloscopio. L'apparecchio viene applicato direttamente sulla regione precordialc (ved. figura) con i 3 piedini di contatto (tripode degli elettrodi) che sono strettamente fissati alla cassetta. In tal modo è possibile una registrazione elettrocardiogralica momentanea ~enza che si debbano applicare alle cMremità elettrodi a piastre o ad ago, con conseguente perdita di tempo. TI Visicard 7 viene azionato premendo un pulsante e inserito sulla posiz ione « tara tura )). Dopo 7- 15 sec. appare sullo schermo una traccia cbe corrisponde al

rcnangolo di tar a tura, rettangolo che può c~~crc portato all'altezza di 1 cm = r m V regolando l'<< amplificazione >J. Subito dopo aver regolato la velocità di scorrimento dell'immagine e aver applicato l'apparecchio al torace compare sullo schermo l'Ecg. Dopo aver prcmuw il pulsante l'apparecchio funziona per circa r min. poi si disinserisce auto maticamente. Il rapporto tra pulllo di derivazione e diffusione dell'eccitamento nel cuore ì: imporrante agli effcni della grandezza dell'impulso, in particolare dell'ampiezza del. l'onda R. 'el piano frontale del corpo umano la massima differenza di potenziale do

Elenrocardio;copio porLJli lc a lenura direua.

vrcbbe esistere tra base cd apice del cuore, M.: si considera il cuore stesso un «dipolo » elettrico. Così si spiega grosso modo il fatto che i massimi impulsi si registrano se si applica il Visicard in corrispondenza dell'asso longirudinale del cuore sul torace, con il piedino di contatto giallo in corrispondenza dell'apice, il piedino rosso sullo sterno o sulla parastcrnale sinistra nel 2° spazio intercostale e l'elettrodo indifferente (nero) lateralmente sul muscolo gran pcnorale. Derivazioni da altri punti (per es. a dx e a sn dello sterno in 2 ° spazio inrercostale) sono possibili. ma danno impulsi di minore ampiezza, così che è necessario aumentare la sensibilità. Naturalmente per l'impiego in clinica c nella pratica professionale o per la sorveglianza prolungata in camera operatoria una delle tre derivaz.ioni periferiche può essere registrata per mezzo del cavo per le estremità

(cavo paziente), forn ito come accessorio. Per questo impiego viene fornito separatamente anche un dispositivo di collegamento alla rete che comente di risparmiare la carica dt:lle batterie se l'uso viene protratto per ore. (da Gazzetta Sanitar;a, n. 3, 1970).

Novità sul cancro alla vigilia del Congresso mondiale di Houston. 11 prof. Carlo Sirtori nel corso di una sua conferenza ha comunicato alcune nov1ta nel scnore cancerologico. Ad esempio, che oggi finalmente si è certi che la malignità è un fenomeno cdlul::trc, che cioè il tumore maligno n::tscc da cellule ereditariamente difettose o che sono diventate tali per il conratto con sostanze chimiche o virus o raggi o parassiti o eccessiva quancità di ormoni oppure per le ingiurie del tempo. Questa prova è stata possibile mediante l'allofenia, una tecnica che consiste nel mettere insieme cellule di animali predisposti al cancro con cellule di animali non predisposti. L'individuo che ne nasce presenta entrambi i tipi di cellule: quelle che cancerizzano e quelle che non cancerizzano. Isolate c coltivate singolarmente, queste cellule continuano a mantenere la loro intrinseca predisposizione. Dunque il cancro è un evento squisitamente cellulare. Una seconda novità è il rilievo che nella senilità i tumori possono nascere perchè nell'età avanzata i poteri difensivi normali si riducono a volte notevolmente. E' la stessa ragione per cui tre malattie infettive respiratorie, rispettivamente dovute al virus influenzale C, al virus parainfluenzale e al \'irus sinciziale, colpiscono l'età senile. Sono malattie che insorgono solranto quando i poteri difensivi sono in difetto. Un terzo elemento di ordine pratico è la somministrazione di anticoagulanti a pa;denti affetti da tumori ossei, sottoposti ad intervento operatorio. Le sostanze anticoagulanti hanno il compito di impedire che le cellule rumorali che talora entrano in circolo durante l'intervento si fermino in questo o quell'organo dando luogo a colonie merastatiche. Il sangue meno coagulabile scorre più veloce c impedisce l'arresto delle cellule eumorali che l'organhmo potrà invece distruggere con le sue forze. Una quarta notizia riguarda l'effetto del fumo di sigarette sul sangue: il fumo modifica un enzima del sangue, il difosfoglicerato, riducendo in tal modo la capacità ossigenante del sangue stesso. Tutto ciò avviene a livello dell'emoglobina dei globuli rossi del sangue, deputata appunto al trasporto Jcll'ossigcno ai vari tessuti. Minor apporto di ossigeno ai tessuti significa minor resi>rcnza dj fronte ai fanori cancerogeni. Sirtori ha parlato anche del virus dell'epatite, della sua struttura e delle lesioni cellulari che esso può provocare di tipo precanceroso. Ha parlato anche dci fumatori passivi, coloro che sono costretti a vivere in ambienti ovc è consentito fumare. Nei bronchi di queste persone si trovano le spirali di Curschmann, che sono specifiche dei fumatori. Perciò nelle riunioni dell'Organizzazione mondiale della sanità è stato vietato fumare. Il prof. Sinori ha discusso anche le difese locali dei singoli tessuti, ad opera dei •• tcliolinfociti » c dci 11 telioplasmociti " · •• T elio >l sta per epitelio, perchè si tratta di linfociti e plasmaccllulc che si annidano tra le cellule epiteliali in ogni parte del corpo umano. Sono le prime armi di difesa, le scolte avanzale dell'organismo contro il cancro. l linfociti interferiscono sui macrofagi, richiamano cellule difensive di altro ùpo, uccidono cellule rumorali, inducono alcune cellule a moltiplicarsi, modificano la pelle, producono fattor i antivirali wme l'imerferon , c anticorpi. Tn tutte queste attività sono responsabili sostanze elaborare dai linfociti, una sostanza per ogni attività. Queste sostanze

;tanno per csM:rc prodotte industrialmente. Pil! mo<.lest.a appare invece la funzione dci plasmociti, che producono cinque tipi di anticorpi. Tra i virus particolarmente studiati dall'autore, è il virus H~rpu simpl~x, che induce modi!ìcazioni cellulari che fanno presumere una sua panecipazione al processo cancerogeno. Vi è una corrispondenza tra presenza del virus e cancro del collo utcrino. inoltre il virus, iniettato negli animali, provoca rumori. Sugli esami di massa per svelare i cancri iniziali, ha riferito di schcrmografie eseguite su 48.000 impiegati: si sono trovate malarric nel 3°' degli esaminati, alcune di natura rumorale. Circa le nuove terapie del cancro, ha ricordato l'lscador, ottenuto dal Viscum album, che è attivo contro i rumori genitali. Ha ricordato l'antramicina attiva nel cancro mammario, e la termoactina, attiva nel cancro mammario e nel cancro intesdoale. Queste due sostanze sono ricavate dall' Actinomya:s t~rmofilico. Ha ricordato il CS, un alcaloide tratto dal legno del Camptoteak acuminata, attivo nel cancro del colon. lla ricordato gli anticorpi ami- prolattina, che fanno regredire il so% dei carcinomi mammari. Ha ricordato la terapia con demoni veloci per i tumori della resta c del collo, c dei masccllari; una terapia che consente di evirare operazioni mutilanri sulle ossa del viso. I la ricordato la grande ani,ità del 5- fluorouracilc: alcuni casi di cancri polmonari guariti con questa sostanza, c rcgressionc di metastasi di cancri mammari. Ha ricordato il BCNU per i tumori cerebrali. Per la ùiagnosi di alcuni wmori che spesso sfuggono all'indagine, come il cancro gamico e il cancro della colecisti, ha ricordato i vantaggi dell'esame angiografico. Il prof. Sirtori ha accennato anche al nuovo principio della scienza medica: non più il sapere per il sapere, ma per attenuare la sofferenza umana.

Impiego di neutroni per il trattamento dei tumori. Un nuovo programma triennale di ricerche per la cura dei tumori, sottoponendo la parte colpita a bombardamento con neutroni, avrà luogo a Glasgow presso l'istituto di radiochimica dell'Ospedale Belvedere. L'ospedale, presso cui sono già in funzione due piccoli generatori di ncutroni, è attualmente dotato di un generatore di neutroni da 3 · J09 n f !>, del costo di 250.000 sterline (un analogo generatore sarà installato in un ospedale di Manchester), ospitato in un padiglione appositamente costruito ed inaugurato il 10 marzo. Stanziamenò per le ricerche dei prossimi tre anni e per le spese di personale e di costruzione sono stati effettuati da organizzazioni sanitarie e pubbliche della Scozia. Inoltre in collaborazione con il Dipartimento di Farmacologia e Patologia dell'Università di Glasgow sono previsti studi mediante impiego di un computer per individuare le cau~ fondamentali dci tumori .

La bleomicina nuovo antibiotico an titumorale. Dopo anni di ricerche il dr. Hamao Umcnzawa, direttore del Dipartimento ami biotici dell'Istituto giapponese della sanità, c massimo studioso nipponico in questo ~Ct· torc della medicina, ha annun1iato recentemente che è stato ottenuto in Giappone un

nuovo antibiotico la bleomicina, che avrebbe un buon effetto terapeutico net tumori della pelle, della gola c della lingua. La particolare efficacia del nuovo farmaco su tali neoplasic, ha dichiarato il dr. Umenzawa, sta nel fatto che l'antibiotico ~i va a concentrare soltanto sull'epitelio, cioè nei tessuti esterni. La blcomicina è. stata somministrata per iniezioni in 311 soggetti, dcgenti in 32 cliniche universitarie cd ospedali pubblici; effetti positivi si sono avuti nel 75°~ dci pazienti trauati. Il nuovo farmaco è straordinariameme efficace, secondo gli sperimenratori giapponesi, nei casi di « tumori vergini >1, cioè non ancor:! souoposti a terapia radia n te o ad altre cure.

Il dott. Bonifacio invitato a registrare il prodotto ((anticancro >•. Una nuova tappa nel contrastato iter della ,·icenda " Bonifacio , è segnata dal colloquio che il veterinario di Agropoli ha avuto 1'8 aprile col Ministro della ~:1nirà on. Marioni, il quale lo avrebbe sollecitato a espletare le pratiche per la rrgimazione dei prodotti tramite un Istituto farmaceutico, come vuole la legge. Solo attraverso questa via si potrebbe giungere alla regolare distribuzione. Dopo un'altra udienza dd Ministro coi com ponenti la Commissione preposta alla sperimcntazione clinica del discusso preparato, l'ufficio stampa del Ministero ha dichiarato in un suo comunicaro che « nulla vieta ol dott. Bonifacio di presentare -secondo le norme vigenti - regolare istanza al Ministero ?ella sanità .tendente ad ottenere la registrazione del prodotto per la sua eventuale messa 10 com mereto ''

Apparecchiatura << XM- J 5 " per la protezione: collettiva all'interno di veicoli corazzati. Messo a punto dalla compagnia .. Donalclson » c dai laboratori dell'E..ercito presso l'Arsenale di Edgewood, il sistema di condi;.ionarncnto ambientale " XM - 15 11 è inteso a fornire un sufficieme grado di protezionr contro agenti chimici e biologici agli equipaggi di veicoli corazzati, menendoli in grado di operare all' interno del mezzo senza bisogno di indossare maschere o altri indumenti protettivi indi' iduali. La sua prima applicazione dovrebbe inrcressarc i veicoli comando " M 577 " c << M 577 Al 11 (versioni modificate del noto veicolo tra~porro truppa cc M I 13 11). L'apparecchiatura è azionata dalla dinamo del moLOre e comprende: un complesso di filtraggio per i gas e le particelle sol ide; una rete di scnsori per il controllo della pressione; una carnera di decontaminazione. Delle valvole rarate di immi~s ione e fuoruscita dell'aria garantiscono il ricambio della stessa per il mantenimento di una giusta pressione all'interno sia del veicolo sia della camera di decontaminazione. Il complesso di filtraggio, è composto da: un alloggiamento, un predcpuratore, un filtro dei gas, un filtro delle particelle solide, un quadro dì controllo e un ventilatore. L'aria che entra nel veicolo è sottoposta a una prima depurazione (il depuratore si trova sul tetto del mezzo, protetto con corazzatura); passa, poi, attraverso i filtri nei quali avviene la totale eliminazione degli agenti gassosi e delle particelle solide; infine viene immessa nell'interno del veicolo c nella camera di decontaminazione, grazie al movimento di un ventilatore a pale. 11 mancato o difettoso funzionamento dd complesso di filtraggio è segnalato da indicatori "isi,·i c acustici. La rete di ~ensori, per il controllo della pressione ambiente, misura cominuamcnte il grado di pressione esistente nei vari compartimenti del veicolo e, attraverso un elaboratore, regola conseguentemente la portat:l delle valvole dell'aria.

La camera di decontaminazione è una struttura ripicgabilc (applicata al portcllo del veicolo quando necessario) nella quale transita il personale in entrata c in uscita dal mezzo.

Effetto anergizzante di alcuni anestetici. Secondo dati recentemente pubblicati daii'American Society of Anaesthesiologists, l'halothane, anestetico di diffuso impiego, può determinare nell'organismo una depressione immunitaria. Lo studio è stato compiuto su ratti che sono stati esposti all'inala..:ione di halothane c successivamente sacrificati a vari intervalli di tempo. 11 numero delle cellule produttrici di anticorpi nella milza è risultato significativamente diminuito in un'elevata percentuale di casi. Anche se il significato di queste osservazioni non è chiaro, esse sembrano tuttavia ~uggerirc la possibilità che l'anestesia ~volga un ruolo di rilievo nel determinismo della d~pressiooe immunitaria che si verifica dopo interventi chirurgici. Va ricordata a tale proposito la necessità per l'organismo di poter disporre nel periodo postoperatorio di un sistema leucocìtario integro che lo protegga dalle aggressioni microbichc.

Ottenuto isolatamente un singolo tipo dì gene. Una scoperta sensazionale è stata effettuata da un gruppo di ricercatori della facoltà di medicina dell'Università di Harvard, uno dei più vecchi e famosi atenei americani: un singolo tipo di gene è stato isolato per la prima volta nella storia della genetica. Prima del risultato ottenuto dalla squadra di bio· chemiogenetisti, geni erano stali isolati o separati a gruppi, ma mai singolarmente. L'isolamento del tipo di gene è stato ortenuto attraverso l'uso dell'escherichia coli, batterio intestinale che, come è noto, si trova in prevalenza nei due tratti del colon umano e di molti animali. I ricercatori hanno combinato il batterio con un virus, ottenendo due tipi di geni. Quindi, usando un enzima, hanno dissolto, distrutto il gene non desiderato. Jl gene superstite ha tramutato lo zucchero in energia per il batterio. I ricercatori affermano che un batterio, in particolare quello trattato nel presente esperimento, può contenere fino a mille geni, ciascuno con una specifica funzione indi viduale, mentre nella cellula umana esistono non meno di un milione <li geni.

Precucinati surgelati nelle mense italiane. Di recente, alcuni grossi gruppi industriali, in accordo con le loro commis~ioni in tcrne, hanno deciso di adottare i precucinati ~urgelati nelle loro mense aziendali. Ciò segue a iniziative del genere già felicemente attuate presso altre mense aziendali minori. e si accompagna a realizza:lioni c progeui in corso anche presso mense scolastiche, ospetlali , c altre comunità. Il problema, per queste mense, nasce dalla difficoltà di avere piani buoni c gustosi cucinando in fretta per centinaia di persone; dalla scarsa varietà di scelte in tal modo possibili; dalle complicazioni operative c gestionali di una grande cucina «tradizionale»: dalla difficoltà di offrire un (< scnizio 11 adeguato all'utente della mensa. L'utilizzo di prccucinati surgelati consente di ovviare a questi inconvenienti in quanto: i piani ' 'engono preparati con tutto comodo, con La dovuta artenzione, c secondo ri-

cene ùetermin~ne; non essendoci il vincolo della preparazione per il consumo immediato. si può prospettare all'utente una maggiore varietà di scelte nello stesso giomo, e quindi da un giorno all'altro; questi piatti non «sanno di caserma>> (come usualmente nelle mense << tradizionali »), ma riflettono il gusto della cucina casalinga e di quella dei buoni ristoranti; l'organizzazione e la gestione della mensa sono semplificate al massimo, e c't: la possibilità di rendere un servizio migliore agli utenti; la qualità, il valore nutritivo, e il gusto sono certi e costanti in ogni mensa, perchè non dipendono dalla cucina e dal cuoco del giorno; il costo è preciso e certo, ogni giorno, per ogni porzione; l'igiene è garantita al cento per cento dato il tipo di prodotto c il suo trattamento a livello di produzione c di mensa.

Mille m iliardi all'anno per le malattie reu matiche.

Jl freddo c l'umidità sono nomriamente grandi alleati delle malattie reumatiche c, con l'avvicinarsi dell'inverno, torna a parlarsi di esse. T ra i molti dati presi recentemente in esame al riguardo è interessante rilevare cht: il reumatismo nelle sue varie forme (reumatismo articolare acuto, artrite rcumatoide, artrosi, ecc.) incide sulla popolazione italiana con 7 malati su 100 individui. L' lNAM registra il 13 o; di forme reumatiche rispetto a tutte le malattie. Il r4 °~ delle pensioni di invalidità concesse dall'I 1 PS riconosce come causale il reumatismo. In termini economici, considerando spese di assistenza, mancato guadagno, pcn~ioni, ccc., si può valutare il danno del reumatismo attorno ai mille miliardi annui.

Un valido farm aco contro la schizofrenia e l'epilessia. Un nuovo farmaco per il trattamento della schizofrenia e dell'epilessia è stato recentemente scoperto c realizzato nell'Unione Sovietica. Esso è il cc fcn igamma ll , una sorta di aminoacido presente nei tessuti c che specialmente le cellule del cervello sono in grnclo di produrre. Le sue caralteristichc farmacologiche sono: azione blandamente ipnotica ed effetto rasserenante, per certi aspetti simile ai ben noti tranquillanti. Un fatto importante è che il « fenigamma )) non determina assucbzione, analogamente alla maggior parte dei medicamenti usualmente impiegati in terapia per gli stessi scopi. n prof. v. Perekalin è riuscito a fabbricarlo sinteticamente e ciò consente una ~ua pratica applicazione. L'interesse per questo farma co è tale che ha richiamato l'attenzione di molte industrie farmaceutiche dell'Occidente.

La chirurgia della circolazione cerebrale. I proff. Yves Guerrier e André Thevenet, dell't.:nivcrsid di Montpellier, che hanno svolto una con(erenza alla Fondazione Carlo Erba, hanno scoperto la causa del « drop attack >J, o delle gambe molli, o dell'improvviso torpore muscolare o della subitanea stanchezza. La causa è nel cervello che non riceve nei centri deputati al tono muscolare quella quantità di ossigeno che gli compete per un buon funzionamento e non lo riceve pcrchè le arterie vertebrali (così chiamate poichè scorrono dentro le vertebre del collo) non riescono a portare la giusta quantità di sangue al cervello: questo perchè o sono

ocdusc da un trombo arteriosclerotico, o sono compresse da una enorme sporgenza delle ossa vertebrali. Oltre al senso improvviso di stanchezza possono comparire vertigini, disturbi dell'equilibrio, dell'udito, della vista, c cefalee. Questi disturbi possono essere identificati interamente ricorrendo ad esami audio- vestibolari, oftalmologici, radiografici, ed angiografici. La cura può essere medica, ma in qualche caso occorre l'intervento chirurgico che comiste nell'asportare i trombi o la sporgenza delle ossa.

Un a nuova terapia medica delle emorroidi. In un precedente lavoro, per considerazioni di ordine clinico, fisiopalOlogico, anatomico ed istologico, C. D'Arrigo ha avanzato l'ipotesi che la malattia cmorroidaria riconosca una patogenesi flogi~tico - allergica. Seguendo questa ipotesi patogcnctica, ha stu · diato la possibilità di intervenire con opportuna terapia medica sui processi fondamentali che sono alla base della malattia emorroidaria. L'A. ha sperimentato (Mmerva Medica, 6o, 4327, 19<J9) in 82 pazienti confetti gastro resistenti, a base di prometazina, enzimi protcolitici c vitamina C. Si trana di un preparato ad a7ione complessa, i cui componenti sincrgizzano tra loro. La prometazina, oltre a determinare un'azione sedativa generale utile nel p. cmorroidario, un effetto spasmolitico sullo sfintero anale ed un effetto analgesico locale, essendo un potente antistaminico, ha verosimilmente inibito l'aumento della pcrmeabilità capillare e le reazioni vasomotrici responsabili dell'eritema. dell'edema, dell'emorragia e della secrezione sierosa della mucosa anorcuale. Dall'altro Imo, gli enzimi proteolitici, per la loro ben nota e documentata azione :uniinfiammatoria in ispecic sulle flogosi del sistema venoso, hanno determinato la risolu zio ne dci processi flogistici della mucosa del canale ano- rettalc e della varice venosa. Un'ampia letLerarur:~ ha dimostrato l'efficacia e la innocuità di queste sostanze, anche se somministrate per via or:~lc (che richiede solo un aumento delle dosi rispetto alla via parenterale). Il risultato rapido e fa\'orevolc del trattamento instaurato nei pazienti curati dall'A. fa presumere che esso sia legato, oltre che all'azione degli enzimi per via ematica generale, anche ad una loro azione di superficie sulla mucosa per via diretta intestinale. La vitamina C, infine, manife~ta un triplice effetto: ossigenante a livello dei tessuti lesi. protetti,·o sulle pareti vasali cd antiemorragico. I risultati ottenuti dall'A. sono univoci nel constatare la completa regressione della multiforme sintomatologia soggettiva dei pazienti e la risoluzione obiettiva delle lesioni a carico delle dilatazioni cmorroidaric c della mucosa del tratto ano reuale.

L a droga tra i giovani.

Un dibattito presso il Centro culturale « Domani » ha visto impegnati ~ull'allarman te problema della diffusione della droga fra i giovani, educatori, uomini politici e diri genri sanitari. Il prof. Gaetano Del Vecchio, medico provinciale di Roma, ha osservato, in meritO al dilemma cc prevenzione o repressione », che ciò che emerge è il problema di igiene mentale e di costume. " Sono proprio i giovani - egli ha detto che dovranno rifìu-

432 tare la droga, perchè chi mira a fare denari spacciandola non si spaventa per le conseguenze del crimine. I giovani debbono sapere che oltre all'igiene fisica, c'è quella mentale. Soltanto in piena sanità di spirito, la vita può essere vissuta nella sua pienezza. Limitando l'azione anti-droga alla lotta pura e semplice, si rischia di dissolvere un male favorendone altri più gravi >>. L'ufficiale sanitario del Comune di Roma, prof. Tommaso Martelli, ha portato l'esperienza di chi segùe costantemente il fenomeno. Diminuisce l'uso della grande droga, si diffonde a macchia d'olio l'abitudine della piccola (hashish, marijuana, LSD). E' un aspetto degenerativo del grande processo di trasformazione della comunità. Facciamo - ha detto - che trasformazione non voglia dire degenerazione. Bisogna soprattutto evitare l'indulgenza contro l'uso degli psicofarmaci: sono una porta aperta alla tossicosi. Lo psicologo prof. Fausto Antonini ha portato anch'egli un concreto contributo, nel quale - fra l'altro - non si è mostrato conscnzien te con chi sosteneva appartenere i giovani drogati a famiglie in situazione irregolare. « Statistiche precise compiute in America, ha affermato Antonini, hanno dimostrato che gli stupefacenti sono usati soprattutto da quei giovani le cui famiglie hanno avuto metodi educativi molto oppressivi. La ragione profonda del fenomeno tra i g iovani - ha concluso Antonini - è una ragione sociale. I giovani prendono gli stupefacenti pcrchè nella società attuale, cosi come essa è strutturata, non riescono a realizzare i propri ideali ''·

Inchiesta sulla droga nelle scuole di Roma. Per iniziativa dell'ufficiale sanitario di Roma prof. Tommaso Martelli, è in corso una inchiesta che mira ad accertare, con la collaborazione dci medici scolastici, se ed in quale entità la droga sia entrata nelle aule scolastiche romane. Si tratta di accertare la presenza di studenti dediti agli stupefacenti e all'uso di quelle sostanze con effetti analoghi, anche se meno dannose. Risultando dalle statistiche un notevole aumento, nelle: farmacie, della richiesta di fiale di cloruro di etile (anestcsolo) - prodotto che risulta essere usato come surrogato delle comuni droghe - il prof. Martelli ha richiamato, d'accordo col sindacato romano dci farmacisti, l'attenzione sul dovere d i esigere la ricetta med ica ad ogni richiesta di cloruro di etile. Inutile sottolineare la pericolosità di tale sosranza che, a pane la sua azione stupefacente, può giungere a provocare arresto cardiaco e blocco circolatorio se usata in dose superiore a quella contenuta in una fialetta.

Scoperto un nuovo elemento chimico: il

t< ro4 >>.

Gli scienziati dell'Università di California hanno annunciato di aver scoperto un nuovo elemento chimico, il ro4. L 'annuncio è stato dato in un rapporto della società chimica americana, riunita a Minneapolis per il centesimo anniversario della nascita dello scienziato russo Mendelcyev, autore della tavola degli elementi. Tl gruppo di scienziati di Berkeley, afferma di aver identificato due forme del nuovo elemento: l'isotopo 104-257 e l'isotopo 104- 259· Gli :scienziati aggiungono che potrebbe essere stata scoperta anche una lerza forma, l'isotopo 104- 258 ma che di ciò non sono sicuri

433 Il rapporLo dichiara che i due isotopi possono essere osservati soltanto con gli apparecchi nucleari di pochi laboratori :nomici.

Rene artificiale non meccanico, utilizzabile a domicilio. E' staro messo a punto dal dr. W. G. Esmond, dell'Univcrsirà dd Maryland, con le sovvenzioni del Nationa/ l11stitute of H.ealth. I 4 pezzi di cui si compone l'apparecchio - che pesa solo kg 4,5 - sono di plastica c possono essere prodotti in grande quantità ed a buon prezzo (36 dollari). L'apparecchio si compone di una placca di compressione modellata, di placche di separazione del flusso, di giunti c di sottili membrane di cellulosa. L'apparecchio può essere montato e sterilizzato (con acido acetico al 4° 1 ) in meno di 45'. 11 paziente compone il suo appa · recchio c sostituisce le membrane da gettare. Una dialisi dura 8- n ore. Si nora l'apparecchio è stato usato 10.000 volte senza incidenti: taluni malati usano questo rene anificiale già da 4 anni. (n I - 3 settimane i pazienti possono imparare a ma neggiarc l'apparecchio con l'assistenza di un familiare. Le spese ~no considcrc}'olmentc ridotte; il costo per il funzionamenro dell'apparecchio è 7 volce minore di quello degli al tri re n i artificiali. Jl nuovo dializzatore può essere rinchiuso in una valigia per trasporti di lunga durata.

L'« epatite degli hippies ,,, una nuova malattia. Rcc<:ntementc, ad Amburgo, le autorid sanitarie sono venute a conoscenza di xo casi d'itterizia infettiva in giovani pazienti Jclla categoria degli cc hippics n. I giovani si erano procurata l'epatite per il modo sbrigativo con cui si pr:nica,·ano le iniezioni di stupefa ccmi: l'ago e la siringa (abitualmente una siringa per insulina) erano rapidamente «di sinfettati », immergendoli per un attimo in acqua calda, ma spes~o tralasciando anche questa pratica, per essere poi passati da una persona all'altra. Un'unica siringa doveva servire per un intero gruppo o per tutti i partecipanti ad un c< party"· Meno progrediti, invece, sono i loro compagni scandinavi che cominuano ad iniet tarsi nelle vene soluzioni di droghe di c< fabbricazione casalinga », ossia una compressa di droga sciolta in Coca Cola. Anche qui, i casi di gra,·e itterizia infetti\·a non sono una rari tà.

Da un fungo un antitumorale. In Giappone un fungo mangereccio, chiamato Lentinus edodes. possiede un polisaccaridc che ha ri,·elato una potente azione antitumorale contro il sarcoma 18o impiantato nel sottocutaneo dei topi. Una completa regressione dd tumore si è avuta dopo dieci dosi di 1 mg pro chilo. Il polisaccaride deriva chimicamente dal glucano naturale ed ha un peso rnolccolare di circa 950.000 (.Vature, 222, 68;, r969). Esperimenti sono stati condotti per vedere se in altri tipi di funghi trovasi lo stesso polisaccaride ad attivid antitumorale in diverse zone geografiche dell'Asia. Tuttavia i giapponesi lo hanno riscontrato in diverse frazioni simili nel tipo Poria cocos

434 ed anche in lieviti appositamente trattati. Delle diverse frazioni estratte la 2~ c la 3a appare priva di tossicìtà, almeno negli animali trattati, e l'ultima di esse si è proposto di chiamarla pachima1·ano. Differente è l'attività riscontrata negli animali usando le varie frazioni polisaccaridiche e gli studiosi dell'Istituro del cancro di Tokio l'hanno messa in ·relazione con differenze messe in evidenza dalla formula chimica strutturale. (G. Chibara: Nature, 225, 5236, 1970, pag. 943). Lo studio di queste differenze strutturali potrà aprire interessanti prospettive per la ricerca di altri polisaccaridi ad attività antitumorale, almeno per quanto riguarda : tumori sperimentali. Nessu11a connessione è, al momento attuale, stata riscontrata con un'attività in campo umano, per cui è troppo presto per cantare vittoria e per illudersi. Tuttavia rimane positivo il fatto che si sia individuata una nuova famiglia di sostanze anticancro nel mondo vegetale e che queste posseggano una struttura polisaccaridica. N d futuro potra1wo essere meglio apprezzate le differenze chimiche che naturaLnente corrispondono all'attività farmacologica . La metodica di isolamento delle frazioni attive (; assai complicata e sono allo studio mezzi per renderla più sem p! ice. (da « Corriere del Medico », aprile 1970).

Identificato in Giappone il virus di un cancro faringeo. Un gruppo di ricercatori giapponesi e formosani ha scoperto un v1rus cancerogeno in una cellula cancerosa di faringe umana. La loro attenzione è stata richiamata dal tasso elevato di anticorpi contro un virus <cE » (Epsteein - Barr) nel siero della maggior parte di 300 pazienti che soffrivano di cancro della faringe, proprio mentre essi sospettavano che questo virus fosse cancerogeno. Lo ha annunciato il dott. Yokei Ito, direttore del centro delle ricerche cancerologiche di Aichi. n dott. lto ha mostrato alcune fotografie a conferma di questa scoperta ed ha precisato che il dott. Hauro Sugano, dell'istituto nazionale giapponese di cancerologia, ha confermato la scoperta dopo aver constatato al mic~roscopio elettronico la presenza del virus in questione nel nucleo delle cellule cancerose.

Terapia immunosoppressiva c tumori. Lo studio di circa 2000 casi di individui sottoposti a trapiamo e trattati con azatioprina, prednisone, siero e globuline antilinfocitarie ha permesso di rilevare una incidenza di tumori più elevata che nei soggetti normali. Ricerche di laboratorio hanno dimostrato che il siero antilinfocitario favorisce l'attecchimento di virus agenti della leucemia e di tumori (Cutinelli). Si va facendo strada il rilievo che la terapia immunosoppressiva favorisca l'incidenza di tumori di varia natura anche nell'uomo. Viene considerato con attenzione il fatto che le varie terapie immunosoppressive agiscono danneggiando il tessu.to linfatico, sede eminente della formazione degli anticorpi. Per cui appare assai verosimile che la difesa dell'organismo contro i tumori molto si affidi alle ceJlule linfoidee, come già avviene per la immunità antinfettiva. Concetto, codesto, prospettato anche dal grande Medawar. QtJesti nuovi svil uppi degli studi sulle terapie antirigetto, sottolineando l"imporranza del tessuto linfatico nella difesa

435 antineoplastica, non possono non portare significati\i clementi di appoggio a quanti, dal De Gaetani a Bonifacio, hanno so~tcnuto tale importanza sul piano pratico. pur senza risultati ancora probativi.

T est ematico per il cancro dell'intestino.

La scoperta, annunciata da un gruppo di ricercatori canadesi diretti dal dott. Phil Gold, riguarda una sostanza antigene, la quale circola nel sangue di cali ammalati. La sua localizzazione è possibile a mezzo di anticorpi appositamente preparati. Per giunta, sono stati raccolti elementi inizia li da cui si desu me che tale antigene scompare se il tumore \'iene completamente rimosso con un inten·ento chirurgico. Seguendo il filo di questo ragionamento, si giunge alla conclusione che, se il cancro si è diffuso in altre pani del corpo che a loro volta possono essere nuovamente localizzate usando elementi radioauiù e rimosse chirurgicamente. La scoperta poLrebbe anche portare a nuo"i metodi di lotta conLro il cancro con anticorpi o alLei mezzi. Gold ha detto che comunque la ricerca del suo gruppo è in fase iniziale e la realizzazione di queste appare moho lontana nel tempo. Lo studioso, che insegna all'Università McGill, ha riferito che con il metodo in corso di sperimentazione è stato possibile identificare, fra 150 pazienti affetti da vari tipi di cancro, 30 malati di cancro all'intestino. Secondo Gold, bisognerà fare migliaia di e~perimenti del genere prima di poter di re se la tecnica potrà essere praticamente utile e ~e potrà essere estesa ad altri tipi di tumori maligni situati in altri organi.

Come agiscono le terapie miracolistiche del cancro. In questi giorni si discute in varie sedi la terapia medica del cancro. T erapie ufficiali e terapie ufficiose, terapie accreditate e terapie miracolbtiche a base di sieri o di virus, dove la demarcazione tra miraggio e terraferma è difficile da percepire. Intervistato in proposito, il prof. Carlo Sirtori, direttore generale dell'Istituto Ca· slini di Genova ed esperto del cancro all'Organizzazione Mondiale della Sanità, ha detto: <<Nessuno può come~tare il diritto alla speran7a, anzi questa va alimentaca e difesa. Essa è sinonimo di vita. "La speranza si inginocchiò sul lello di morte" dice il poeta, perchè pcrderla equivale a perdere la \'ita. Ma Ull problema cardi ne è soprattutto capire perchè i malati che ricorrono ai (armaci miracolistici non accreditati ne traggano a volte un semo d i benessere e persino una transitoria riduzione dd male. Gli è che si verifica in essi, proprio a motivo della speranza e dell'attesa miracolistica, un aumento di certi ormoni, come il cortisone e le catecolamine, che possono determinare unn riduzione dei sintomi doloro~i e persino del volume tum orale. Ma tutto .:iò ha una breve durata per l'esaurirsi delle catecolamine e del cortisone e per l'assuefarsi del tumore a questi ormoni». Richiesto in particolan.: sui virus anticancro proposti dal don. Molomout, Sirtori ha ricordato che questo tipo di terapia risale al r912 e ritorna periodicamente alla ribalta senza superare mai il muro della credibilità. I virus - ha aggiunto - potranno essere U[ili1.zati nella cura del cancro solo quando avremo identificato l'esatta sede della lesione cellulare che è alla base del tumore. Solo allora potrà entrare in azione l' «ingegneria virale », cioè i \irus adeguatamente equipaggiati potranno portare nelle cellule i pezzi di ricambio per sostituire le parti lese.

CONGRESSI E SIMPOSI

Congresso sul tema «Alimentazione, oggi» (Parma, 11 -14 giugno 1970). ll Congresso, presieduto dal Prof. Bianchi, Rettore Magnifico dell'Università di Parma, ed organizzato dall'Unione nazionale medici collaboratori della stampa d'informazione italiana (UNAMSI) con la collaborazione del Centro studi e ricerche sulla nutrizione c sugli alimenti dell'Università di Parma, si è svolto attraverso quattro giornate di lavori, articolati in varie « Tavole rotonde » nelle quali sono stati messi a fuoco numerosi aspetti dell'attuale situazione alimentare italiana. Tra i problemi considerati e discussi figurano quelli dietetico - sanitari, la conservazione e produzione industriale degli alimenti, la legisla%ione, la situazione alimentare in alcune comunità (ospedalierc, militari), la divulgazione al pubblico delle cognizioni attuali in tema di alimentazione. Ham1o preso parte al Congresso, quali rclatori, Jocenù dell'ateneo parmense e di altri atenei, primari ospcdalieri, giuristi, esponenti dell'UNAMSI, della Federazione internazionale dei redattori- capo e dell'Unione nazionale consumatori. Le Forze Armate hanno partecipato al Congresso sia con una apposita tavola rownda, sia con intcrvcmi preordinati inseriti ìn altre tavole rotonde. La relazione generale introduttiva è stata svolta dal Prof. Bianchi, il quale ha tracciato una panoramica dello stato attuale del problema alimentare in Italia, mettendo in rilievo l'esigenza di un coordinamento tra i vari settori che si occupano di alimentazione, soprattutto allo scopo di colmare la frattura esistente tra ricerca c produzione, alla quale sono da attribuire alcuni degli aspetti più gravi del problema alimentare. Incremento delle ricerche, perfezionamento delle tecnologie di produzione, formazione di personale qualificato, adeguamento della legislazione, informazione pubblica, costituiscono secondo l'O. le direttrici principali dell'azione da svolgere. Ha avuto inizio quindi la tavola rotonda sul rema cc Aspetti attuali dell'alimentazione in Italia nella quale hanno svolto relazioni i Proff. Rabbi, Buiatti, Faienza, Fasella e Rinetti, dell'Università di Parma, rispettivamente Direttore dell'Istituto di Chimica biologica, Ordinario di Zootecnia Generale presso la Facoltà di medicina veterinaria, Incaricato di Neuropsichiatria infantile, Direttore dell'Istituto di Biochimica, Incaricato di Scienza dell'alimentazione presso la Facoltà di medicina e chirurgia. Sono stati considerati i fattori economici, sociali ed ambientaU che si riflettono sull'alimentazione e che debbono considerarsi alla radice degli squilibri alimentari (per eccesso nel Nord e per difetto nel Sud) ancora esistenti nel nostro Paese; si è accennato alla « reazione oltimale » per un individuo che svolge attività sedentaria (2.goo cal.. contro le 3.200 che si ritenevano indispensabili nel 196o) e si è riconosciuta la necessità di più precise cognizioni sulle esigenze alimentari dei singoli, nelle varie situazioni ambientali e di lavoro. Sono stati tracciati quelli che dovrebbero essere gli orientamenti dei consumi in rapporto alla fisiologia della nutrizione ed all'economia generale della produzione, con particolare riguardo ai cereali, al legumi, alle carni, ai grassi di origine ani male ed al latte; infine si è discusso delle motivazioni psichiche c biochimiche del comportamento alimentare individuale. Tra i vari imerventi preordinati si segnalano i due effettuati da Ufficiali chimico . farmacisti dell'Esercito: « Inchiesta sul consumo di bevande alcooliche ed analcooliche da parte di giovani medici » e « Gli effetti della cottura c della rertificazione sugli oli i di ol iva e di semi >>. Il primo, svolto dal T. Col. Alessandro, sulla base di un' inchiesta condona tra gli allievi ufficiali medici della Scuola di Sanità Militare di Firenze, porta a concludere che la tendenza all'uso quotidiano del vino è pressochè generale, mentre

437 assai esiguo è il numero di consumatori di bevande analcooliche. Il secondo, svolto dal Gcn. Corbi in collaborazione con il T. Col. Cicero, si conclude con la constatazione che tanto gli olii di oliva che quelli di semi subiscono praticamente depauperazioni dello stes~o tipo. più accentuate tuttavia con la cottura, a causa delle temperature più elevate che sì raggiungono. ella tavola rotonda sul tema H La conservazione c l'integrazione come fattori di equilibrio nel mercato degli alimenti >> hanJJO svolto rela7.ioni il Prof. Cultrcra, ordinario di chimica industriale nell'Università di Bologna, il Prof. ~{ariani dell'Istituto Nazionale della Nutritione, il Prof. Monaci, ordinario di Igiene nell'Università di Parma e il Dr. Morelli deii'U nione nazionale consumatori. ln relazione alle crescenti esigenze alimentari determinate dall'aumento della popolazione mondiale, sono state indicate le vie auraverso le quali ottenere un aumento della produzione: uso di nuovi fenilizzami e di nuovi insenicidi, perfezionamento dci metodi di conservazione, produzione di alimenti artificiali. Per questi ultimi potrebbe utilizzar~i la possibilità dì ottenere in laboratorio proteine e carboidrati artificiali. Inoltre non si deve trascurare la possibilità di integrare con vitamine ed aminoacidi alimenti completi, pC! correggere le depauperazioni prodotte da alcuni sistem i di conservazione. Dopo un richiamo a11a necessità eli assicurare in ogni caso al consumatore un cibo igienicamente sano, specie sotto l'aspetto batteriologico e parassitologico, si è richiamata l'attenzione sull'esigenza di leggi alimentari più rigorose, che tutelino meglio il consumatore, garantendo l'innocuità dei sistemi di preparazione, conservazione ed inregrazione degli alimenti, sistemi che dovranno sempre tener conto delle inclica:tioni fornite dai Cc.:ntri di studio e ricerca sugli alimenti. Anche in questa tavola rotonda si sono avuù due interventi preordinari eli Ufficiali chimicofarmacisti e medici dell'Esercito: << H piombo nei prodotti alimentari scatola ti JJ c <<Motivazioni del possibile impiego di surgelati nelle collettività militari ira liane >>. 'el primo imcrvenro, svolto dal Gen. Corbi in collaborazione con il T. Col. Cicero. sono stati riferiti i risultati di controlli effettuati sul conccntram eli pomodoro c sul lane condensato 7.uccberato in scatola. Accertato che la cessione di piombo all'alimento proviene soprauuuo dal piombo contenuto nella banda stagnata e ammesso che il passaggio dc.l piombo nelle conserve è favorito dalla presenza del cloruro ~odico, della flora acidOfil:., acidogcna e aciclurica, nonchè degli acidi naturali contenuti nelle conserve medesime, e che il conrenuto in piombo dell'alimento si accresce col tempo, gli AA. banno fatto rilevare che nel concentrato di pomodoro si realizzano tutte le condizioni suddette, mentre nel latte condensato il contenuto in piombo è trascurabile, sia per il basso tenore di cloruro soclico del prodotto, sia per la sua bassa acidità. In ogni ca\0, una migliore protezione del contenuto può ottcnersi con la cosiddetta << doratura l> interna dci conte nitori in banda stagnata mediante rc~i ne cpossifenoliche. Te} secondo intervento il T . Col. Medico freni ha i11ustrato i motivi che inducono a considerare i surgelati idonei per una estesa utilizzazione nelle collettività militari: conscrvabilità, praticità del rifornimento, semplificazione della preparazione dci pasti, utilizzazione completa del prodotto, co~tanza <.Iella qualità, ~aranzie igieniche. minori fluttuazioni di prezzo. Nella serata dello stesso giorno venerdì 12 giugno ~i è svolto presso la Camera di Commercio un pubblico dibatùro, organizzato dall'UNAMSI c dall'Unione nazionale consumatori, sul tema <<Errori c pregiudizi nell'alimentazione "· li dibattito, regolato dal Prof. Bianchi con la collaborazione degli esperti Proff. Montenero, Pizzetti, Rineni c del Dr. Dona, ha messo in luce il vivo interesse del pubblico ai problemi dell'alimentazione sono ogni punto di vista. da q uello igienicosanitario a quello industriale, com mcrciale e sociale.

Nell'ambito della Lavola rotonda che aveva per tema ((Problemi dell'altuale legislazione igienico- sanitaria degli alimenti» il Prof. Artioli, Direttore dell'Istituto d'ispezione degli alimenti di origine animale della Facoltà di medicina veterinaria dell'Università di Parma, ha svolto la relazione introduttiva mettendo in rilievo le varie carenze esistenti nella legislazione vigente, sullle quali è ritornato con chiare esemplificazioni i1 Giudice Dr. Angelini del T ribU11alc di Parma. L'avv. Piccinino di Genova successivamente ha indicato, tra le finalità del Congresso, q uella di stabilire un ponte tra scienziati e uomini di legge e queUa di promuovere l'unificazione delle varie norme legislative esistenti in materia. << Alimentazione ospedaliera in Italia » è stato il tema di una tavola rotonda alla quale hanno partecipato il Prof. Vanzetti, Direttore del laboratorio di chimica biologica dell.'Ospedale Maggiore di Milano, il Prof. Garri, Primario di dietologia e Scienza dell'alimentazione presso lo stesso Ospedale, il Prof. Montenero e il Dr. De Felice, rispettivamente vice Direttore dell'Istituto di alimentazione c dietologia ed Economo Capo degli Ospedali Riuniti di Roma. Sono stati presi in esame i problemi relativi ad una moderna dietologia ospcdaliera, ad una maggiore qualificazione del personale ed aUa definizione di diete che possano soddisfare le varie esigenze di ordine cl inico. Ha fatto seguito la tavola rotonda dedicata ai problemi dell'c< Alimentazione nelle Forze Armate italiane ». Il Col. Medico M. M. Bellcnghì, quale moderatore, ha svolto la relazione inuoduttiva iniziando con una sintesi critica dell'evoluzione subita nel tempo dalla razione alimentare del soldaw. E' passato quindi ad esaminare la razione normale attuale, pressochè identica per tutte le FF.AA., considerandone l'aspeno quantitativo (3.500 calorie) e qualitativo (protidi 16j 0 , lipidi 19% , glucidi 65% ) ed illuslrando i motivi che inducono a ritencrla rispondenLe alle esigenze fisiologiche dei giovani aUe armi, tenuto conto delle integrazioni previste per le varie attività che i militari sono chiamati a svolgere. L'A. ha messo in rilievo che per le Forze Armate oggi, tuttavia, non è tanto il problema della definizione della razione alimentare che interessa, poichè questo può considerarsi risolto, quanto quello di disporre di alimenti conservati, specie di queUi che le Lecnologie moderne della surgelazionc, disidratazione e liolìlizzazione possono fornire. Il servizio viveri ne risulterebbe snellito e m~lti problemi logistici verrebbero semplificati o risolti interamente. Occorrerebbe rurravia che tali alimenti fossero resi competitivi con gli alimenti freschi sotto l'aspetto dell'appetibilità, del valore nutri6vo, della salubrità intesa nel senso più vasto, e infine del costo. La relazione si è conclusa con una puntualizzazione del contributo che le Forze Armare dànno alla formazione di una «coscienza alimentare» nella popolazione attraverso le em e dedicare all'alimentazione del personale e la forza persuasiva e divulgativa delle abitudini alimentari acquisite durante il servizio, espressione delle finalità educative c sociali che l'Amministrazione attribuisce anche a questo particolare settore, così come ai numerosi altri che nel loro complesso concorrono aUa formazione del miliLare. Per l'EserciLO il T. Col. Medico Sbarro ha quindi svoho la relazione sul tema <<Considerazioni su alcune intcgrazioni della razione viveri ordinaria dell'Esercito ». Egli ha preso in considerazione le integrazioni previste per i paracadutisti durante il periodo dì addestramento al lancio e quelle previste per i militari di qualunque arma o specialità dislocati permanentemente oltre i 900 m di altitudine. Per i primi le calorie tolali della razione assommano a 4·940 (contro Je 3·500 della razione ordinaria) per un incremento globale delle quote proLidica, lipidica e g lucidica. Menlre la quota lipìdica potrebbe considerarsi alquamo in eccesso, non altrettanto può dirsi delle altre, da ritenersi pienamente rispondenti alle esigenze Fisiologiche di questa panicolarc categoria dì personale.

439 Per i reparti di~locati ad altitudini ~upenon ai goo m la razione pre,·ede un incremento dei grassi, in ragione del loro elevato potere calorico, c degli zuccheri, in rapporto alla carenza relativa di ossigeno in alta montagna cd alla necessità di ovviare al mag· giorc affaticamento fisico inerente ad ogni atti\ ità s\·olta a queste quote. L'A. conclude c~poncndo i motivi per i quali sarebbe opportuno stabilire intcgraz.ioni differenziate per i reparti che stazionano tra gli 8oo e i 1.700 m c per quelli che operano a quote superiori. E' seguita la relazione della Marina sui temi '' La razione alimentare del personale imbarcato su Unità di superficie c ~ubacquee " c '' La razione del naufrago» svolti entrambi dal Col. Medico Bellenghi. Per quanto concerne il primo argomento è stato messo in rilievo come le cause di usura psico . fisica legate alle varie attività svolte dal personale della .M arina agiscano in misura maggiore ~ul personale imbarcato, e scgnatamentc su quello dci sommergibili, che non sul personale destinato a terra. Di qui la nece~sità di opportune integrazioni, che tengano com o delle esigenze fisiologiche nei vari casi. E ' seguita quindi una disamina critica delle principali integrazioni previste per il personale imbarcato su Unità di superficie, integrazioni che vanno tla un minimo di 200 ad un ma~simo di 700 calorie, a se conda delle condizioni di impiego del personale (categorie) c delle Unità. L'A. è passaro poi a considerare la razione dci sommcrgibili~ti, sia \OHO l'aspeno quantitativo (5.150 cal.) sia sottc> quello qualitativo (protidi 12,5°;" ' lipidi 34% , glicidi 53,5°1 ), da ritenersi entrambi soddisfacenti. Il problema degli alimenti scatola ti o comunque conservati, già prospettato nella relazione introduniva, appare qui in tutta la sua evidenza, poichè il personale destinaro su queste Unità non può avvalersi che di tali alimenti. Sorgono, di conseguenza, il problema dell'integrazione vitaminica, risolto con la somministrazione dì preparati polivitaminici, e quello della eventuale integrazione cott sali minerali ed oligoclememi essenziali, problema che sarebbe opportuno affrontare di conceno con i Protlunori, gli htituti di ricerca c gli Organi della Sanità Pubblica, a lato del fondamemale problema della definizione esatta del reale valore nutritivo degli .~limenti conservati con le varie tecniche c delle garanzie di carattere igienico - sanitario da porre a ba~c ddl'uso di tali alimenti. La relazione ~i è conclusa con un accenno al problema dell'approvvigionamento di acqua potabile a bordo ed alle soluzioni pratiche attuate. Passando a parlare del secondo argomemo l'A., dopo aver rilevato che per il naufrago il problema fondamemalc, ai lini d ella sopravvivenza, ì: costituito dalla disponibilità di acqua da bere, c dopo aver accennato ai mezzi moderni di salvataggio (battelli pneumatici) in quanto capaci di cond izìonare favorevolmente il fabbisogno idrico del naufrago, ha accennato ai criteri per valutare tale fabbisogno cd alle modalità con cui socidisfarlo. La valutazione del fabbisogno ~i dc,·e fondare sul " tasso di disidratazione», calcolabile in media in l. 1,3 al giorno per un naufrago che si trovi su un battello pneumatico nei nostri climi, e deve tener conto della razione viveri, sotto l'aspetto quantitativo e in ispecie qualitativo. Un Comitaw di esperti nominato dall'Ammiragliato britannico ha indicato come 11 desiderabile n una razione tli acqua d i 8oo ccf giorno associata ad una razione vi\·eri di 1.730 calorie, nella quale i protidi siano assenti o quasi. Dopo un accenno ad altri mezzi s u~sidiari di approvvigionamento idrico (raccolta dell'acqua piovana, u~o di distillatori solari e di apparecchi dissalatori a scambio ionico), l'A. ha considerato la razione viveri, che, per quanto di secondario rilievo, riveste una indubbia importanza di ordine soprammo psicologico. Ha indicato le soluzioni adottate in merito da alcune Marine, tra cui la nostra, oramai orientate rutte verso una razione eli carattere glucide· lipidico allo scopo di limitare il fabbisogno idrico, cd ha accennato alla speciale razione attualmente allo Siudio nella Marina italiana.

La relazione sì è conclusa con un accenno alle fonti sussidiarie di cibo che il naufrago può trovare in mare e con un richiamo delle norme internazionali relative alle dotazioni di acqua c di viveri dei mezzi di salvataggio a bordo delle navi della Marina Mc.rcaotile. Per l'Aeronautica il T. Col. Medico Sulli ha svolto la relazione << L'alimentazione del pilota con particolare riguardo alla colaz ione del mattino li . Egli ha esordito affermando che l'alimentazione del pilota, oltre che sufficiente dal punto di vista calorico, deve essere qualitativamente equilibrata, affinchè possa contribuire a potenziare la resistenza psico- fisica ai vari fattori stressanti del volo; essa inoltre non deve contenere alìmenti incompatibili con una attività così impegnativa, quale è quella del pilotaggio militare. Il fabbisogno alimentare di' un pilota di età giovane, in condizioni di normale attività e di comfort termico, è di 3.8oo - 4.500 calorie giornaliere. Particolare importanza riveste la colazione del mattino, obbligatoria per tutto il personale aeronavigante e composta da zuccheri, proteine sostanze minerali e vitaminicbe, per un totale di circa r.ooo calorie. La rapida metabolizzazione e l'alto grado di digeribilità dei suoi componenti consentono una attività di volo in perfette condizioni psico fisiche, con un biochimismo ematico ottimale. Vi deve essere associaro un adeguato .apporto idrico (latte, acqua minerale, ecc.) per compensare una eventuale eliminazione eccessiva di acqua attraverso gli emuntorii a causa d ì un imperfetto funzionamento o di avaria dei dispositivi di pressurizzazione. E' da rilevare, tuttavia, che anche in condizioni ottirnali di volo ha luogo un cen o abbassamento del contenuto idrico organico. A conclusione della sua rcla:zione, impostata su rigorose basi fisiologiche, l'A. ha sintetizzato i principi generali da osservare nell'alimentazione del pilota, la quale deve essere costituita da pasti leggeri e sostanziosi, assunti a dista~na di non più di 3-4 ore l'uno dall'altro, e costituiti da cibi ricchi di carboidrati, privi di sostanze piccanti e senza troppi grassi e proteine, che saranno invece più abbondanti nei pasti assunti dopo il volo. Bisogna in ogni caso evirare la superalimentazionc, che, oltre a sotroporre il pilota a suess digestivo e a determinare sonnolenza, apatia, diminuzione dei riflessi e meteorismo, favorisce l'obesità, la quale predispone a pericolosi eventi fisiopatologici in volo (aeroembolismo). Particolare importanza riveste l'integrazione vitaminica della dieta, specie di vit. A in rapporto all' attività di volo notturno. A chiusura della tavola rotonda delle FF.AA. e dopo alcuni inrerventi intesi a puntualizzare aspetti panicolari dei problemi affiorati nel corso delle singole relazioni, il moderatore Col. Medico Bellenghi ha esposto in sintesi le conclusioni che se ne potevano trarre: r) l'Amministrazione militare ha dedicato in ogni tempo una particolare arrenzior:te all'alimentazione del personale, avvalendosi, ove necessario, della collaborazione di Enti qualificati di ricerca; 2) il problema alimentare, nelle FF.AA., è un problema complesso e delicato, che investe responsabilità diverse, sia all'interno che all'esterno dell'Amministrazione militare; 3) dei vari aspetti del problema, q uello di maggior interesse, dal punto di vista logistico, concerne la conservazione degli alimenti; 4) tra le tecnologie di conservazione le prospettive migliori sembrano offerte da quelle più moderne (surgclazione, disidratazione, liofilizzazione); s) la preve<.libile adozione su scala sempre più vasta, sia all'interno che all'esterno delle FF.AA., di alimenti conservati con tecniche nuove, assai diverse da quelle tradizionali, impone di necessità precise garanzie di carattere igienicosanitario in ordine al possesso dci necessari requisiti dei prodotti immessi al consumo; 6) una attenta considerazione deve essere attribuita al problema dei costi degli alimenti conservati, i quali, a parità di valore nutritivo, dovrebbero essere competitivi con quelli degli alimenti freschi. I lavori del Congresso si sono conclusi con la tavola rotonda che aveva per tema «Educazione alimentare: compiti e responsabilità dci mezzi d'informazione per il pubblico » nella quale hanno parlato il Prof. Pizzetti e il Dr. Vicinelli, rispettivamente

44 1 Presidente c Consigliere dciiUl"AMSI, il Prof. Gouineau di Parigi, Segretario Generale della Fédération llllcrnationale c.b Rédactcurs en chef, il Dr. Dona, Segretario Generale dell'Unione nazionale consumatori, il Dr. Chierici, coordinatore dci Servizi Sanitari del Proweditorato agli Studi di Parma, e il Dr. Guagnini, \'ice Presidente della Fédé raLion lmernationalc dc la Prc~~c gasrronomiquc et vinicole. Nel cor~o degli interventi è stato messo in rilievo che l'educazione alimentare è estremamcnre imponamc, sia per i ri(kssi sulla salute del singolo, sia per una seria impo~tazione dei gravi problemi che l'alimentazione pone all'umanità nel suo complesso. J mezzi d'informazione per il pubblico devono perciò svolgere opera educativa, ba~andosi su una sicura competenza e su un grande senso di responsabilità. Il pubblico deve essere messo al correllle dci progressi che la scienza c le tecnologie più avanzate mcuono al servizio dell'uomo, così da essere indono gradatamente ad abbandonare abitudini alimentari di per sè irrazionali o dannose, ovvero non più rispondenti alle disponibilità alimentari in rapporto alle crescenti necessità della popolazione. E' necessario pertanto agire su due direttrici; da un laro educare ad una adeguata valutazione del problema alimentare in rapporto alla salute, informando sui danni di una alimentazione errata, eccessiva o carente c sull'importanza di alcuni elementi nutritivi c dell'osservanza delle norme di igiene alimentare; dall'altro, informare sulle nuove possibilità alimentari offcnc all'uomo moderno, ~fatando pregiudizi per lo più immotivati c che gravemente pesano sull'economia dell'alimentazione mondiale. Questi obiettivi possono essere conseguiti sia attraverso la scuola, s1a attraverso i grandi mezzi di comunicazione di massa.

G. BELLENCH!

CONFERENZE All'Ospedale Militare Principale di Roma: 11 prof. Antonio Strano, direttore dell'Istituto di semctonca medica dell'Università ùi Palermo, il t~ febbraio 1970 \UI tema : '' Effetti del fumo di tabacco sull'apparato cardio -vascolare ''· H prof. Alfiero Ch..tantini, direttore della Clinica urologica dell'Università di Roma, il 20 marzo 1970 ~ul tema: << Lesioni traumatiche ùel rene"·

All'Ospedale Militare di Udine: Il T en. Colonnello medico spe don. Pa"Juale Bondì, capo reparto oculi~tico ddl'Ospedale militare di Udine, il 24 marzo 1970 sul tema: c< Le cherato-congiuntiviti virali: argomentazioni e classificnioni ''·

NOTIZIE MILITARI Riunione del personale sanitario militare dell'ex Amministrazione Italiana Fiduciaria in Somalia. Il giorno 12 settembre, presso la Scuola di sanità militare in Firenze, si è riunito il personale della sanità militare già appartenente all'Amministrazione Fiduciaria Italiana in Somalia, per celebrare il 20" anniversario dell'inizio della sua attività assistenziale nell'istituendn Repubblica Somaln. La simpatica giornata, che ha avuto un carattere as~olutamente cameratesco ed informale, ha visto raccolti i vecchi commil itoni che, nel ricordo del proficuo ed apprezzato la\·oro svolto in favore delle popolazioni somalc a v\ iate alla loro indipendenza politica, hanno altresì rievocato i momenti più pittoreschi e romantici della loro vita coloniale. Accompagnnti da molti familiari, gli ospiti han110 iniziato la loro giornata con un doveroso om:~gg io ai Medici Caduti in guerra : il decano, Generale medico dott. Vit· torino Lucente, ha deposto un maz7.o di fior i sul Monumento che sorge nel conj,Je seicenresco della Scuola. Quindi si sono recati in Palazzo Vecchio, do\e hanno potuto ammirare gli appartamenti ducali, ed in un caratteristico ristorante dei dintorni di Firenze per un'allegra riunione conviviale. Dopo una scampagnata alla fattoria di Torre a Cona, nelle colline toscane, la giornata si è conclu'a alla Scuola di ~anità militare dove è stato ;ervito un buffet freddo; ha fatto gli onori di casa il Comandante della Scuola, Magg. Generale medico dott. Michele Cappelli, anche lui appartenente al gruppo degli «ex somali ll, accompagnato dalla gentile signora.

443 La proiezione di alcuni film, e di immagini raccolte durame il wggiorno in Somalia ha po~to fine alla bella giornata che in ognuno ha lasciato, pur nella gioia del ricordo. una nostalgica nota di -ottilc << mal d'.\frica ».

M. PvLCINELLI

Promozioni nel Corpo Sanitario Militare:

Da Ten. Colonnello a Colonnello medico: Lazzara Filippo Pinolo Rosario Sorac1 Francesco Colangelo Virgilio Saraceno Salvatore Prova Mauro Miliano Vincenzo

Pe~ta :-.ìicola Ammcndola Michele (ì•gliotti France.co Antonio Bagnoli Guglielmo Ronaiuto Luigi Caricllo Arsenio

Da Maggiore a Ten. Colonnello medico: Dc S::~la7.ar Filippo Colctta Vincenzo Ciabatti Lucio

Dc Bdlis Domenico Burgazzoli Felice

Da Capitano a Maggiore medico: Di Martino Mario Magneua Luciano Vitetta Onavio Barcggi Alessandro Alberti Lorenzo Pomillo Mario N:noli Tindaro Enzo Liberati Angelo Genova Giuseppe Ricciardclli Enrico Lombar<.lini Luigi Moreui Vittorio Ciccarelli Mariano Raudino Sebastiano Caru!>o Enrico Olivieri Eraclio Palmicri Agostino

Barbiera Eduardo

Della Fazia Bruno floriddia Giovanni Pu,ino Guido $atta Ignazio Emanuele Eugenio Caproni Aldo Palma Giuseppe Privitelli Giuseppe St:mco Alvaro Artiz:w Picrino D'Agostino Francesco Riggio Pasquale Richiello Antonio Grasso Salvatore Ch1u~ano .\ntonino Panarello Manlio

444 l

Da T~nmt~ a Capitano m~dtco: Tripi Filippo Verde Gennaro Fazio Dante

Dc Pelra Vincenzo Ciord:mo Giovanni

Da Capitano a Maggiore chimico farmacista: GibiJaro Salvatore

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Da Tenent~ a Capitano chimuo • j111macista: Adessi Paolo

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Dirmore responsabil~: Ten. Gen. ~ed. Prof. T. SANTILLO Redattore capo: Magg. Gcn. Mcd. Prof. C. ARcmrru Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro TIPOGRAFIA REGIONALE • ROMA •

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G., Dr PERRl R., LwR.~ A.: L'enuresi nottuma: nuove po~~ibilità di diagnostica strumcnt;tle

445

SPARANO G.,

MAZZF.O

BoNnÌ P.: Le chcr;tto- congiuntiviti virati. Argomentazioni c clas~ilìcaziont· .

464

R.. SToR'HLLt R.: Profilas~i delle scoliosi nell'età scolare .

4Hj

Singolare concor~ di fattori diversi, determinanti e <catcnantì, nella ctiopatogenesi di un caso di ittero

sor

TtrccuRORE

GALLI G.:

Au~A~DRO A., M.\zu P., DosATI CoRt G.: Riconoscimento e dosaggio di al-

cuni antiossidanti .

;ro

RECE\"S/0\'1 DI URR! .

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RECENS/0\'1 DA RI VISTE E GIORNALI .

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SOMMARI DI RIVISTE M eDICO MILITARI .

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Nel r958 Macruz e coli. (3) h anno proposto un indice per una valutazione ecgrafica della dilatazione atriale dx, sn c bilaterale, ricavato dal rapporto fra la durata dell'onda P c la durata del segmento P - Q. Fu utilizzata per la definizione di tale indice l'analisi ecgrafica di 62 soggetti normali e di no soggetti affetti da vizi cardiaci congeniti o acquisiti. La concezione di Macruz e col l. è basata sui seguenti elementi di elettrofisiologia: l'attivazione atriale si inizia con la depolarizzazione del nodo del seno, diffondendosi, poi, con onde concentriche, alla muscolatura atriale, per giungere, dopo un intervallo, al setto atriale; successivamente si ha la depolarizzazione atriale sn e, infine, l'arri vo della onda di attivazione al nodo atrioventricolare (fig. 1). ln conclusione, l'eccitazione della muscolatura atriale avviene attraverso tre vie che portano lo stimolo, rispettivamente, all'atrio dx, al setto interatriale e quindi all'atrio sn, infine al nodo atrioventricolare. L'eccitazione di queste tre vie si completa in tempi diversi (in condizioni fisiologiche), terminando per prima quella che porta lo stimolo all'atrio dx, per seconda quella che, attraverso il setto interatrialc, depolarizza l'atrio sn, per ultima quell a che

Nota. - Il b,·oro spetta in parti eguali .tgli Amori. ' lnscgnanre aggiunto di Medici na Lcg:.lle \1ilitarc.

1 Nodo de l seno

2 sett o

interatr iale

3 Nodo attioventricoldre 4 Fine atrio destro

5 Fi ne atrio sinis tro 6 Inizio

QR S

f l G .1 (tratto da MACRUZ e coll. : Ctrculation, vol. XVI r, May T958)

giunge al nodo a- v. Com'è noto l'atriogramma è costi tutto da un 'onda P (somma della eccitazione elettrica dell'atrio dx e dell'atrio sn) e da un segmento P- Q, isoelettrico. L 'inizio del com plesso ventricolare rapido segna la fine d eU a terza via. Premessa la costanza della velocità lineare dcii 'impulso (pari a 1000 mm j scc), Macruz e coll. hanno dedotto le modificaz.ioni che avrebbe sublto il rapporto P j P- Q in condizioni di dilatazione dell'uno o dell'altro atrio, c di entrambi, e precisamente: 1) diminuzione del rapporto P j P- Q nella dilatazione dell'atrio dx. In questa situazione, infatti, il tempo necessario al completamento della depolarizzazione dell'atrio dx, pur aumentando rispetto alle condizioni fisi ologiche, non supera quello della depolarizzazione dell'atrio sn , mentre risul-

447 terà senz'altro aumentato il tempo impiegato dallo stimolo per raggmngcrc il nodo a -v;

2) aumento del rapporto P / P- Q nella dilatazione dell'atrio sinistro. Per le ragioni sopra esposte si ha, al contrario, in questo caso, un allungamento della P, mentre resta invariato il segmento P- Q; 3) costanza del rapporto P JP- Q nella dilatazione biatriale. L'aumento di entrambe le frazioni dell'atriogramma (onda P c segmento P - Q), che si verifica in quest'ultima evenienza, lascia immodificato il rapporto tra i due parametri (fig. 2). Secondo Macruz c coll. il rapporto P JP- Q sarebbe compreso, nell a norma, fra r e 1,6 e non verrebbe condizionato nè dall'età, nè dalla frequenza cardiaca. Inoltre, nella dilatazione atriale dx l'indice sarebbe inferiore a 1, nella sn superiore a r ,6. Scopo della presente nota è l'apporto di un contributo statistico allo studio dell'indice di Macruz (I.M.) in condizioni fisiologiche. M ATERIALI E METODI.

La ricerca è stata condotta su 500 soggetti di sesso maschile. di età compresa tra i 21 ed i 26 anni: AUC medici e farmacisti, reclute nei primi giorni successivi alla incorporazione, aspiranti ai corsi AUC armi varie, giovani arruolati in sede di visita di prechiamata alle armi. Su tutti i soggetti, prevìamente sottoposti ad una visita medica generale, oltrechè cardiologica, completa di rili evo della P.A., è stato praticato un ECG standard (12 derivazioni) ed un FCG alle medie ed alle alte frequenze. Sulla base dell'esame clinico c dei dati ecgrafici e fcgrafici, sono stati esclusi dalla casistica i soggetti portatori di forme patologiche cardiache, sia organiche che funzionali; in particolare non vi sono stati inclusi gli elementi il cui FCG ha fornito dati anche di semplice sospetto circa la normalità dei toni o la presenza di rumori nelle due pause. Non sono stati presi in considerazione nemmeno i casi di giovani che hanno riferito di avere svolto o di svolgere attivit~ sportive intense o, comunque, sistematiche. I tracciati della casistica presentano frequenza cardiaca compresa tra 55 c 88/ min'. Ove si consideri 11 criterio di scelta da noi seguito, trattasi di clementi aventi tutti, praticamente, lo stesso grado di addestramento. Il rilievo ecgrafico è stato condotto mediante apparecchio cc Mulcistylus >l della Rangoni - Battaglia a penna calda, a velocità di scorrimento della carta di so mm j sec. Gli esami sono stati sempre praticati durante le ore del mattino (dalle 9 alle 12 circa), su soggetti, quindi, che avevano consumato solo la prima colazione. La lettura è stata eseguita in D-'~ su tre diversi complessi . Sono stati presi in considerazione la durata dell'onda P, del segmento P - Q cd il rapporto P / P - Q (i ndice di Macruz).

normale l

41 l

l l

l l l i_n!_l !'-v~1 ~o _ ~ R_ ! ~~ e_n_t ! l_o __ __

i per t rof i a atri- l l

aie dx --~

m 1om ento S A - Alv 1

- "l- - - - - - -

tempo A D aume r'l1a,v1

l l

1 l

4 Il

1 tralloPRaumentato

1-- - ---- -- - - - -- -- - - 1- - - l l

3 l

" l - - "l

- - - - - - - - -- - - _JJ l

-1-_

~ 1 l __i !:I'.J!r_v~l.!_o_~V-- 9 _ _ __ __ f __l

41 l

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. --

l l 1 durata P alufll en tata,

- - - - -1 - 1- - -- - ~ l 1 ' tratto PR dimi nui to 1 l _I!'!'I!O_ ~~'!!~~!O:I~t-~ - -- ·· 1- - - - - - - - - - 1

I Si i niz10 Atrao sinistro •

•

1 2 3

F i ne A trio d x

N odo AV

ln1zioO R S F ine Atr io sini st ro

fi G. 2

(rratlO da MAcRuz e coli.: Circu/ario n, vol. XV II, May 1958)

449 .RiSULTATI E DISCUSSIONE.

I risultati della nostra ricerca stat1sttca sono riportati nella tab. 1 , ove figurano i valori dell'I.M. ed, in calce, gll indici relativi alla elaborazione statistica. Prima, però, di analizzarli , riteniamo dì esporre brevemente i dati della letteratura che, nei riguardi delle affermazioni di Macru,z e coli., ha spesso assunto un atteggiamento decisamente critico.

TABELLA N.

N. casi

l. M.

N. casi

o.6

1.250

_j.6

o.6zs

0.2

r.285

2.4

o.66o

o.s

1.33°

I T.2

o.666

o.8

1.400

I.6

0.714

0.2

1.428

o.8

0.750

1.2

!.')00

5·2

0·777

0.2

1.57 1

0.2

o.8oo

1.8

J.6oo

2.2

o.832

o.fi

1.66o

l !.8

o.857

r .8oo

1.4

o.875

o.8

7 62

12.4

o.888

o.6

2.200

1).2

0.900

o.8

2.2) 0

rs.6

2 ·333

o.8

LI! l

0,2

2.)00

7·8

1.120

!.4

2.66o

o.8

1.143

J.6

2.7)0

o.s

r. r6o

o.8

6.6

1.200

0.2

I.M .

o.6oo

Media aritmetica : r.6u Dispersione: o.6g6 D ev. standard : o.834

4'50 Una prima obiezione è quella relativa ai limiti di variabilità dell 'l.M. Obbiassi e coli. (7) hanno, ad esempio, trovato che nei soggetti normali tale indice è compreso tra r e 3, con un valore medio di r,6 (Macruz e coli., come si è già detto, considerano normali i valori compresi tra 1 e 1,6). W1ss e coli. (14) danno un valore medio normale di t,4. Buttò e Crcpaldi (r) confermano di massi ma i valori forniti da Macruz, ma indicano dei casi in cui l'indice scende a o,65 ed altri in cui sale a 7· Tronconi e Specchia (12) affermano che l'I.M. presenta, in condizioni fisiologiche, così ampie variazioni da non poter essere utilizzato nella diagnostica ecgrafìca. A eone] usioni analoghe sono giunti Severini e Piovano (9) i quali, studiando I'I.M. in soggetti giovani sportivi (fra 9 e 15 anni) di diverso grado di allenamento e di ambo i sessi, hanno trovato che esso è troppo variabile, sia in rapporto all'individuo che all'età evolutiva, perchè se ne possa giustificare l'uso proposto da Macruz e coli. Gli stessi AA. (10), studiando l'f.M. sugli atleti delle Olimpiadi, hanno osservato che esso non è correlabile alla frequenza cardiaca, ma, almeno in certa misura, al grado di allenamento. Per Santambrogio (8) e coli. l'l.M. non può considerarsi specifico (risulta, secondo tali AA., nei limiti della norma sia nel cuore polmonare sia nell'enfisema polmonare). Anche Tintorè Ferrer (n) ribadisce l'ampia variabilità deli'I.M. nei soggetti normali e nei cardiopatici. Milillo c Cantarini (6) hanno trovato, pur confermando nella maggioranza dei soggetti normali i dati riferiti da Macruz e coli., valori eccedenti i due estremi (sino a 2,7 nel 26 °~ dei casi ed al di sotto di I nel 5 ~o ). Lacerda e Geminiani (4) hanno trovato cbe i limiti normali dell'indice oscillano tra I ed 1,8. Walsch (13) ha puntualizzato la notevole variabilità dell'I.M. in rapporto all'età. Human e Snyman (2) confermano sostanzialmente i valori forniti da Macruz e coli., Melchionda e Urciuolo (5), studiando l'I.M. nella manovra di Valsalva su 76 giovani militari clinicamente sani ed ecgraficamente esenti da anomalie degne di nota, hanno trovato che i valori di base dettati da Macruz (r- 1,6) rappresentano il 61 ·~;, dei casi: nel s% si sono avuti valori inferiori a I, con un minimo di o,6, mentre nel 34"o si sono avuti valori superiori a 1,6, con un massimo di 3· Le osservazioni rilevate nel corso di quest'ultimo lavoro, cui ha collaborato uno di noi, ci hanno indotto ad eseguire un rilevamento più vasto dei valori dell'I.M. nei soggetti normali, ciò che costituisce appunto l'oggetto e lo scopo della presente nota. Dall'esame dei risultati riportati nella tab. 1, si rileva che, anche in questa casistica, i valori deli'I.M. sono compresi fra o,6 e 3· La media aritmetica è di r,6n. Si possono fare , in proposito, essenzialmente due considerazioni. La prima ci porta subito a rimarcare la larga incidenza che presentano i casi in cui il valore dell'I.M. si colloca al di fuori di quelli che Macruz e coli. hanno indicato come dati fi siologici (quelli cioè compresi tra 1 e r,6): pitl della metà (fig. 3) degli ecg. analizzati, in fatti, (precisamente il 53,2~u ) presentano un J.M. non compreso nei suddetti limiti; i.n particolare il 9,2u,"

•

53,2%

I.M.<1 ez.L1 I. M.> 1.6

c=.....J I .M .compreso tra l e 1.6

F I G. 3

è inferiore a I, con limite minimo di o,6; il 44 "., dei casi è superiore ad 1,6. con limite massimo dì 3· Questo ampliamento dei limiti dell'I.M. nei soggetti normali si accorda con quanto osservato da altri AA, sui risultati dei quali abbiamo riferito. Probabilmente un dato importante è costituito dalla diversa entità e dalle diverse caratteristiche del campione esaminato : la nostra casistica si caratterizza, infatti, per la notevole uniformità dci soggetti esaminati per quanto concerne l'età, il sesso, il grado di addestramento. l limiti posti a questa nota che, ripeti amo, si propone esclusivamente di apportare un contributo allo studjo dei valori normali del rapporto P JP- Q e, in particolare, il fatto di non aver raccolto una statistica sui casi di accertata dilatazione atriale dx, sn o com binata, non ci autorizzano a porre in discussione quanto è stato afferm ato c documentato da Macruz c coll., le cui deduzioni, peraltro, poggiano su solide e accettate basi elettrofisiologiche. Pur tuttavia ci sembra chiaro che l'ampliarsi dei valori normali dell'I.M. comporti una limitazione del suo significato diagnostico, riducendone la specificità. In altri termini il rapporto P JP- Q può, a nostro avviso, portare un contributo alla diagnosi di dilatazione atriale dx o sn, soltanto nei casi in cui i suoi valori siano decisamente al di sotto o al di sopra dei limiti indicati come normali da Macruz e coli., dovendosi ritenere, per contro, trascurabile il significato diagnostico dell'I.M. il cui valore si discosti di poco, per difetto o per eccesso, da tali limiti. Per gli stessi motivi riteniamo che I'I.M. non sia da considerare adatto come base di un « dépistage » di massa. L'altra considerazione in merito ai risultati della nostra casistica ci sembra debba emergere dall'analisi della fig. 4, ove sono riportati in istogramma

FIC , 4

veo1 sp 1 e~aLIOne ne1 lesto

7 G

5 14

a 7

0,2 O,q O,G O,S

1,2

1,4

l,G

In mth 1.8 2,0 2,2

2,4

2,6 2 ,8 3,C 3. 2

' l M

i gruppi dei valori dell'l.M. pres1 m percentuale del campione. Se noi congiungessimo le cuspidi della figura, otterremmo una curva decisamente irregolare: i valori dell'indice si concentrano, ad esempio, intorno alla unità (mentre la nostra media aritmetica risulta, come già riferito, intorno ad 1,6). Una notevole incidenza si osserva, peraltro, anche intorno al valore 3 che pure costituisce, come si è visto, il limite massimo desunto dal nostro rilevamento. A determinare questa particolarità gioca certamente un ruolo preminente il fatto che l'I.M. è, in sostanza, la risultante di più fattori che possono combinarsi fra loro nel modo più diverso. A questo proposito, pur tenendo conto del fatto che alcune variabili, quali la frequenza cardiaca, non influiscono sull'I.M. (com'è stato dimostrato su base statistica), riteniamo non doversi senz'altro escludere che talune altre, quani la taglia corporea, i valori volumetrici ventilatori, ecc. non possano al con trario, interferire in qualche modo su di esso, condizionandolo. Com e programma di ulteriori indagini, queste od altre variabili andrebbero pertanto correlate col rapporto P f P- Q in un più ampio studio statistico,

453 attraverso il quale si potrebbe, forse, giungere alla introduzione di un fattore di correzione capace di rendere maggiormente attendibile l'indice in questione. CoNCLUSIONI.

Dallo studio dell'indice di Macruz da noi condotto su 500 giovani militari di età compresa tra i 2r e i 26 anni, è risultato che, in accordo con i contributi portati sull'argomento dalla maggioranza degli AA, i valori fisiologici dell'indice medesimo, fissati da Macruz e coli. tra I e r,6, oscillano entro limiti alquanto più ampi, e precisamente tra o,6 e 3· Pur senza contestare la validità dell'I.M., i cui presupposti poggiano su incontrovertibili dati di elettrofisiologia, si è giunti alla conclusione che soltanto valori decisamente eccede n ti i limiti indicati da Macruz e coli. possono essere considerati significativi ai fini della diagnosi di dilatazione atriale dx o sn. D'altro canto, la irregolarità che si osserva nella curva di distribuzione dei dati del! 'indice intorno ad alcuni valori, ci induce ad avanzare l'ipotesi cbe l'I.M. possa essere condizionato da alcune variabili (la taglia corporea, ad esempio, la volumetria polmonare _ecc.), ed a ravvisare, di' conseguenza, l'opportunità di analizzare le variabili stesse attraverso un ampio studio statistico in correlazione col rapporto P j P- Q, nella prospettiva di giungere alla identificazione di un possibile fattore di correzione. RIASSUNTO. AIJlraverso uno studio condotto su )00 giovani sani in età militare, gli AA. hano trovato che i limiti fisiologici dell'I.M. osàllano tra o,6 e 3· Concludono, pertanto, che l'I.M. può ritenersi significativo per la diagnosi di dilatazione atriale dx o sn solo nei casi decisamente eccedenti i valori indicati da Macruz. Gli AA. sottolineano che nel determinismo deli'I.M. intluiscono probabilmente alcune variabi,li individuali (taglia corporea, valod volumetrici ventilatori, ecc.), le quali necessitano di essere ampiamente studiate io correlazione col rapporto P JP- Q al fine di una possibile individuazione di un falltore di correzione.

RÉSuMÉ. Les AA. ont controlé que los limites physiologiqucs du I.M., sur 500 jeunes sains en age m ilitairc, hésitent entre o,6 et 3· Ils concludcnr que le LM. pC'llt .se reten ir sign.ifìcatif pour la diagnose de dilamtion atriale ùroite ou gauche seulement dans ks cas décidément supérieurs aux valours indiqués par Macruz. C'est probable que cerrainos varia.Jl!tes individuelles (tai,Jle, valeurs volwnétriqucs respiratoires etc.) aient influcnce sur l'I.M. j cettes variantes doivem ètre bien étudìées e n correlation avec le rapport P JP- Q au but dc une possible individualisation d'un factcur dc corrclation.

SuMMARY. Through a sta~i~tical study carried out on five hundrod healty militaryaged young men, the AA. found aut that the physiologi.cal limits of the I.M. 5wing

454 between o,6 and 3· The .\A. concludt· rhat: the l. M. may be considered ,ignificam in rhe diagnosis of right or left atria Jilatation only in rhe cases decidedly cxceding the values indicatcd by Macruz. Some individuai variation (bodily comrirution, volurnetric respiratory values etc.), h:wc probably influcncc on I.M.; thc'>C VJriadons dcscrve to be widely studied in proportion with thc Pf P Q ratio in order to fin d out a possible correcting f::tctor.

BlRLfOGRAFlA 1) BuTTÒ M., CRWAWl V.: cc l v:~lori del rapporto P JPH ndla diagno~i clc.:ttrcx:~rdio

grafica di "ingranùimcmo atriale" "• Polia cardiol., dl, .)79• 1959· 2) HuMAN G. P., SNntAN H. W.: (( The value of the Macruz index in the diagnosi\ of atrial enlargement >•, Circulation, 27, 5, 935-938, May 1959·

3) ~ACRUZ R., PERLOFF J. K., CAst. R. B.: «A method for the electrocardiographic recognition of atrial enlargement l>, Circulation, 17, 5· 882-88y, ~ay 1958. 4) LACERDA F. S. Jr., GEMIN!ANI H.: « Analise do indice dc Macruz no diagnò,tico d::ts sobrecargas atrialis », Arq. bms. Cardio!., 21, 393, 1<)68. 5) MELCHIONDA E., URCIUOLO O.: c< L'ind ice di Macruz nella manovra di VaJ,::tlva », Giornate mediche delle FF. AA. 1 r-19 ottobre r<)()q, Torino (Atti). 6) Mn.ILLO V., CANTARINI G. : « Sulla validità del rapporto onda P- segmemo PQ o l'indice di Mracruz. nella diagnosi elcrrrocardiograficra degli ingrandimenti ::trriali >. C01·diol. Prat., 19, 393, 1!)68. ì) ÙBBTASSI M., Rt.MOLO B., PoLLI G.: (<Sul valore diagno,l!co del rapporto P t-.cgmcnto PR " · Atti Soc. ltal. Cardiol., 2, 426, 1959. 8) SANTAMBROG IO S., SuPPA G., MARnNJ M., MA~TERO O.: << 1nterprctazionc dell'elettrocardiogramma nel cuore polmon~rc cronico. 11 : L'oncl:~ P "polmonare" l>. Cm·diol. Prat., 17, 566, tg66. 9) SEvERI'<! V., PaovA:-~o G.: «Studio dell'indice di Macruz in 200 ragani dai o ai 15 anni di età). Boli. Soc. ltal. Cardiol., Xl. <;Bì, r<)66. 10) SEVERIKI V., Piov.\:--:0 G.: "Comportamento dell'indice di Macruz negli ;ltleti "· Bo/l. Soc. /tal. Cardiol., Xl, 5')4, 1()66. rr) T1NTORÉ FI:.RRhR S., EsPEJO Po,AnA .\., FERNANDEZ VALBt'ENA J.: c• El indice dt Macmz. Su ,·nlor cn el diagn6stico electrodrdiogr::dìc-o de los angrand~micntos auricolares >>. Rev. Espaii. Cttrdiol., 20, 38, 196ì. 12) TRONcor-;r L., SPECCHIA G.: c< Analisi del rapporto onda P /segmento P- Q o indice di Macruz c ~ua importanza clinica H . Mal. Cardiova.(col., ;. 127. Hfi4· q) WALSCH S. Z.: " Thc Macruz index in the healtv ne,vborn and infam . A m Heart f., 75· 459· I~. Lt) \Vass S., Scuwn F., BvEHL\1.~'~=- A.: Ein weitere.., elektrokardiographi,chcs Kriterium der Vcrhofvergrocsserung und scine Korrei.Hion zur H acmoùynnmik "· Cm·diol ., 35, 279, 1959<(

OSPillALE MlLIT ARE DI \lESSI!'\.-\ Dircuorc : Col. Mcd. A. BIVONA Cll:-\1\A OELLE YIALATTIE NE RVOSE E MENTALI DELL'UNIVERSIT,\ DI \1ESS it'\ A Direttore : Pro f. E. FuR \ltl

L'ENURESI NOTTURNA: NUOVE POSSffiiLITÀ DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE Ten. Col. Med. Giuseppe Mazzeo ' Prof. Raoul Di P erri ~

Dott. A. L aurà 3

Nella storia delle malattie simulate in ambiente militare un posto di rilevante importanza è occupato dall'enuresi nothtrna fenomeno che se appare dì trascurabile entità in tempi normali, tende ad accentuarsi in contingenze belliche o nel corso dì emergenze straordinarie determinando gravi problemi nella collettività militare a ragione delle incertezze diagnostiche che suscita. Cortese (6) generale medico nel r866 così scriveva a proposito dell'enuresi notturna: « essere rarissimo il caso dì non trovare in ogni ospedale una turba di individui mandati in osservazione per un disturbo il quale è perlomeno una impostura ». Queste asserzioni, che oggi sembrerebbero paradossali, riflettevano un atteggiamento di scetticismo dci medici militari di cui sì può avere un esempio in alcuni metodi, quasi sempre empirici, talora brutali, usati nei vari eserciti del secolo scorso per svelare i simulatori di enuresi notturna: Foderé (n), applicando un laccio al prepuzio dell'enuretico lo costringeva a svegl iarsi per il dolore provocato dall'atto della minzione. Begia (r) si vantava di aver stroncato rapidamente una epidemia di enuresi notturna all'Ospedale Militare di Strasburgo in soggetti ritenuti simulatori bruciando loro il perineo con ferro rovente. Analogo successo è stato descritto da Cheyne (5) col sottoporre ·i "simulatori " a due bagni freddi giornalieri. Percy (21), famoso per i suoi metodi inumani, ordinava di somministrare ad ogni enuretico venti nerbate di bue alle regioni lombari per (< rinforzare i reni ». Più appropriati sembrano i mezzi adoperati dai medici militari italiani (22) consistenti nel far rimborsare all'enuretico il costo della biancheria deteriorata dall'urina o farlo svegliare ogni due ore per costringerlo ad uri' Dirigente dd Gabinetto neurologico dell'Ospedale Militare di Messina. Aiuto deii:J Clinica delle malaotie nervose c mentali dell'Università di M~si.na. 3 Assistente volontario della Clinica delle malattie nervose c mental i dell' Università dì Messina. 2

nare. A proposito di questi problemi il D 'Alessandro così si esprime nel suo trattato di medicina legale militare: « ... quest1 mezzi stanno solo a dimostrare che in mancanza di dati diretti, precisi per ammettere o negare l'esistenza della infermità, cerchiamo di stancare l 'individuo illudendoci che se questo simula, cederà. Il che non sempre avviene in quanto se alcuni simulatori cederanno, altri decisi ad ogni costo, talora bene o male consigliati, sanno che l'uso di questi mezzi è indice della nostra incertezza pertanto continueranno ad urinare nel letto di notte, resisteranno tenacemente al nostro assedio e spesso saremo noi a capitolare n (7). Il nostro lavoro intende apportare un ulteriore contributo alla risoluzione di questo importante problema sulla scia dei progressi raggiunti in tema di fenomeni enuretici nell'ultimo decennio e sintetizzati da Ferrari in occasione del XV I Congresso nazionale della Società italiana di neurologia (ro) in una pubblicazione dotata fra l'altro, di una vastissima ed aggiornata bibliografia alla quale rimandiamo gli interessati per le voci su questo argomento che non siano strettamente attinenti al tema ed ali 'impostazione inevitabilmente limitata che abbiamo voluto dare alla nostra ricerca. Recentemente due di noi (8) in una ricerca condotta su un gruppo di adolescenti affetti da enuresi notturna primaria semplice e di età compresa tra 6 e 12 anni hanno messo in evidenza un peculiare comportamento dell'attività elettrica cerebrale da sonno di questi soggetti rispetto al comportamento di quella di soggetti sani coetanei. Nel corso di contemporanee registrazioni EEgrafichc c CÌ'stometriche infatti, eseguite durante sonno fisiologico, la replezione vcscicale artificiale induce costantemente nei soggetti sani un risveglio elettroclinico per valori cistometrici inferiori ai valori-soglia del riflesso di minzionc; negli (( enuretici )) invece la minzione riflessa si è ottenuta in assenza di fenomeni clinici di risveglio; solo talvolta sono comparsi transitori fenomeni di alcrting sotto(orma di un breve passaggio da aspetti EEgrafici di sonno profondo ad aspetti pitl superficiali. Questa diversità di reperti tra soggetti sani cd « enuretici l> ci è sembrata una importante acquisizione sia a ragione della obiettività e relativa semplicità della metodica, e per gli sviluppi in campo medico-legale che da essa potrebbero derivarne qualora reperti identici fossero riscontrabili anche in '<enuretici l> adulti. In vista di questa ultima possibilità e per completezza di studio abbiamo ritenuto opportuno esaminare con la stessa metodica un ~:,rruppo di adulti affetti da enuresi notturna c confrontarne i risultati con quelli ottenuti nella precedente ricerca e con quelli ricavati dallo studio di un gruppo di controllo costituito da soggetti adulti normali. METODOLOGlA.

Le nostre osservazioni sono state condotte su dodici soggetti SICUramente cnuretici, di età variabile tra 13 c 20 anni, neurologicamente ed urologica-

457 mente normali, con anamnesi negativa per epilessia c con reperti elettroencefa lografici di veglia nei limiti della norma e su un gruppo di sei soggetti sani di età compresa tra 18 e 20 anni. Anomalie radiologichc a carico della colonna lombo-sacralc rappresentate per la massima parte da schisi sono state riscontrate in ro sui r 2 soggetti del primo gruppo. Tre di essi, ancora, oltre a presentare il dismorfismo rachideo suaccennato, sono germani e fanno parte di una famiglia in cui è stato anamnesticamente possibile stabilire nelle ultime quattro generazioni prcscn7-a di enuresi notturna. Tutti i componenti la nostra casistica sono stati prelevati fra i degenti della Clinica delle malattie nervose e mentali dell'Università di Messina c fra i ricoverati dell'Ospedale Militare di Messina. Per la selezione del gruppo di << enuretici >> ci si è attenuti a criteri molto rigidi anche se inevitabilmente soggettivi e sono stati ammessi a far parte di questo gruppo solo i soggetti in possesso dci seguenti requisiti: età superiore a 12 anni; attendibilità dci dati anamnestici che sono stati raccolti ol.tre che dagli stessi pazienti anche da parenti ed amici nel maggior numero possibile; documentazione medica, cl inica e terapcutica relativa a lunghi periodi precedenti quello del ricovero, cd infine il risultato di una nostra osservazion e clinica protratta per al meno una settimana durante la quale venivano effettuate numerose ispezioni notturne dal personale infermieristico e medico dei due Istituti. Particolare attenzione è stata prestata nel mantenere i pazienti privi di qualsiasi terapia capace di indurre modificazioni del l'attività elettrica cerebrale da veglia per tutta la settimana precedente l'inizio delle osservazioni. Lo studio di ogni soggetto ha compreso una prima notte di « registrazione fantasma» durante la quale il soggetto, con alcuni elettrodi incollati sul cuoio capelluto ha dormito nel letto del laboratorio onde abituarsi all'ambiente e facilitare così il sonno della notte successiva ed una seconda notte in cui è stata condotta l'osservazione vera e propria oggetto di questa nota. Essa è consistita nella contemporanea registrazione dell'attività elettrica cerebrale da sonno e della pressione vescicale nonchè delle loro reciproche variazioni causate da replezione vescicale artificialmente indotta. Dopo aver fissati gli elettrodi a piastra sul cuoio capelluto con pasta al collodio preparata secondo le indicazioni dei Gibbs (17) il paziente è stato invitato a sdraiarsi sul letto di registrazione : connessi gli elettrodi all'apparecchio elettroencefalografico, si è cateterizzata e si è svuotata la vescica lasciando il catetere in situ c connettendolo ad un cistomctro ad acqua, munito di un serbatoio graduato pieno di soluzione fisiologica sterile che tramite un gocci metro poteva essere immessa in vescica. In tal modo è stato possibile effettuare un continuo controllo della pressione vescicalc e della quantità di liquido che via via riempiva la vescica. n paziente, a vescica vuota, è stato lasciato in ambiente oscuro e silenzioso in vigta dell 'induzione del sonno. Una volta addormentato si è regi-

strata con metodo bipolare l'attività elettrica cerebrale finchè la profondità del sonno non ha raggiunto la 3" o 4" fase secondo il manuale della APSS, edito da Rechtschaffen e Kales (23). Si iniziava allora il riempimento della vescica facendo defluire dal contenitore graduato del cistometro sol~zione fisiologica alla velocità di roo gocce al minuto e continuando l'induzione dei liquidi fino allo scatenamento del riflesso di minzione. RISULTATI.

Su U1l piano cistometrico i due gruppi di soggetti esaminati non hanno mostrato chiare differenze di soglia o di modalità di estrinsecazione. Per entrambi i gruppi i riflessi di minzione sono sempre stati preceduti da un lento aumento della pressione vescicale che da valori 5 - 8 cm di H 20 gradualmente passava a valori di 15-30 cm di H20. Successivamente l'inizio del riflesso veniva segnato da un brusco innalzarsi della pressione vescicale che in pochi secondi raggiungeva e superava i 70- So cm di H~O. Tale pressione era mantenuta per circa 30" quindi decresceva rapidamente sino a valori inferiori a quelli presenti immediatamente prima del riflesso. Su un piano EEgrafico invece i due gruppi di soggetti hanno mostrato una chiara differenza di reperti: nei soggetti normali la repleziooe vescicale ha sempre provocato un risveglio elettroclinico prima che il .livello- soglia della minzione riflessa fosse raggiunto; nei soggetti enuretici al contrario, è sempre stato possibile raggiungere e superare questa soglia in sonno ottenendo pertanto una o più minzioni riflesse prima che sopravvenissero segni clinici ed EEgrafìci di risveglio. Durante lo svolgimento dei riflessi l'attività elettrica cerebrale ha mostrato un transitorio passaggio da una fase di sonno profondo ad una più superficiale. Generalmente il tracciato manteneva aspetti di sonno « lento » profondo con presenza di elementi caratteristici del III o IV stadio finchè la pressione si avvicinava ai valori- soglia della minzione riflessa. Raggiunta e superata questa soglia, quando cioè aveva luogo il riflesso di uùnzione vero e proprio, l'attività elettrica cerebrale tendeva ad assumere aspetti di sonno più superficiale (II ed a volte I stadio) senza però mostrare stabile e duratura attività da veglia. In 9 casi già alcuni minuti dopo la fine della minzione riflessa l'attività elettrica cerebrale ha riassunto la morfologia dello stadio di sonno presente prima dell'inizio del riflesso; nei rimanenti tre casi, invece, la transizione verso uno stadio di sonno più superficiale è evoluta in un risveglio elettroclinico peraltro sopravvenuto sempre durante la fase finale o addirittura dopo la fine della minzione stessa. Ogni riflesso di minzione, oltre ad essere associato ai reperti testè descritti, è stato sempre accompagnato da un aumen-

459 to della frequenza cardiaca, da una contrazione dei muscoli sottomentonieri e da movimenti afinalistici degli arti superiori ed inferiori insieme, a volte, ad una breve sequenza di movimenti rapidi oculari. Col'st oERAZIONI col\"cLusrvE. Il primo dato che emerge dalla nostra ricerca su « emtrettet » adulti c che ci sembra degno di essere preso in considerazione è rappresentato dalla quasi totale identità di reperti riscontrati in questi pazienti rispetto ai rilievi già evidenziati in « enuretici » adolescenti (8). Ciò conferma che il meccanismo neurolisiologico della enuresi, almeno nella sua forma a primaria semplice li, si esplica secondo modalità analoghe indipendenti dall'età e dalla maturità neurologica dei soggetti che, ben intenso, abbiano già raggiunto l'età della continenza notturna fisiologica. Un altro dato che ci preme sottolineare è rappresentato dal rapporto tra riflessi vescicali c (( reazioni di risveglio a genesi vescicalc » chiaramente diverso nei due gruppi di soggetti esaminati; da una parte gli "enuretici" àn cui, come si è visto la replezione vescicale determina minzione riflessa senza fenomeni clinici da risveglio e con semplici fenomeni elettroencefalografici di alleggerimento del sonno; dall'altra i soggetti sa11i nei quali la replezione vescicale determina sempre un risveglio elettroclinico prima che venga raggiunta la soglia per lo scatenamento della minzione riflessa. Questa netta differenza di comportamento costituisce una acquisizione utile al fine delle implicazioni teoriche e pratiche che ne possono deriv:~re: da un punto di vista teorico, infatti i nostri risultati possono essere interpretati come prova attendibile che negli « enuretici )) adulti, come in quelli adolescenti, durante il sonno è evidenziabile un insufficiente effetto aletizzante da parte delle afferenze vescico-reticolari. Pertanto questi soggetti, a differenza dei soggetti sani, mostrano una soglia di risveglio con valori più alti della soglia del riflesso di minzione ; - da un punto di vista strettamente pratico invece, basandosi sui presupposti teorici suaccennati, la metodica da noi proposta può costituire una prova attendibile e di relativa semplicità per evidenziare e dimostrare obiettivamente la presenza di allegati fenomeni enuretici sia in adolescenti che in soggetti adulti . Quest'ultima acquisizione, secondo noi, rappresenta un fattore di notevole importanza e di utilità per la medicina militare e legale. Fin'ora infatti l'unico mezzo a disposizione del medico che volesse porre diagnosi obiettiva di enuresi notturna era rappresentato dalla continua osservazione dei pazienti nella speranza di avere la fortuna di assistere personalmente ad un episodio enuretico onde valutarne la veridicità o smascherarne la simulazione. D 'altra parte i più recenti studi neurofisiologici sull 'argomento ed in particolare

quelli elettroencefalografici quasi tutti relativi alla organizzazione globale ed alla divisione in varie fasi del sonno di questi soggetti (2, 3, 4, 9, 12, 13, r4, 15, r6, 18, 24, 25, 27, 28) non hanno ancora proposto una soluzione univoca e soddisfacente del problema, almeno sotto un profilo strettamente diagnostico. Con la metodica da noi proposta invece il problema viene affrontato sotto w1 diverso aspetto ed i risul.tati sembrano promettenti. L 'essere infatti in grado di scatenare durante il sonno rifl essi di minzione a nostro piacimento senza attendere lo spontaneo verificarsi di un fenomeno capriccioso ed imprevedibile, oltre a risultare di maggior semplicità, permette uno studio più dettagliato ed una documentazione più obiettiva dell'enuresi notturna almeno nella sua forma primaria semplice. Ed è grazie a questa metodica infatti che siamo stati in grado di mettere in evidenza la suaccennata differenza di soglia a stimoli alertizzanti portati dalle efferenze vescicali tra soggetti sani ed « enuretici », differenza che essendo facilmente obiettivabile potrà essere determinante in molti casi. in cui la diagnosi di enuresi notturna risulti di difficile formulazione. Un dato emesso dai nostri risultati che desi deriamo commentare particolarm ente è rappresentato dai tre casi di soggetti << enuretici » nei quali l'alleggerimento del sonno causato dal riflesso di minzione è sfociato in un chiaro risveglio elettroclinico. Questo comportamento che a prima vista può essere confuso col comportamento osservato nei soggetti sani, in effetti risulta sovrapponi bile alle reazioni degli << enuretici l> . Infatti, a prescindere dalle particolari condizioni sperimentali che comprendono il catetere, il cistometro ed i tubi di connession e, elementi tutti che determinano inevitabilmente una resistenza al libero deflusso delle urine durante il riflesso di minzione, è importante tener presente come l'inizio della minzione rifl essa 1n questi casi abbia sempre preceduto l'inizio del risveglio elettroencefalografico. D 'altra parte risulta piuttosto frequente nella clinica quotidiana il riscontro di « enuretici » che asseriscono di svegliarsi nel corso della seconda metà della minzione e di rendersi conto, non appena svegli, de Il ' atto che stanno compiendo senza essere in grado di interromperlo. Ci preme sottolineare pertanto come avvalendosi della nostra metodica per fini esclusivamente diagnostici sia possibile porre con un certo margine di sicurezza la diagnosi di enuresi notturna anche in quei casi in cui il riflesso di minzione determina comparsa elettroencefalografica di attività da veglia purchè questa appaia dopo l'inizio del riflesso stesso. Per concludere segnaliamo i risultati di questa nostra ricerca nella speranza che possano essere confermati da risultati analoghi dì altri autori sì che la m etodica assuma carattere dì routine ospedaliera in tutti i casi di enuresi la cui diagnosi appaia contrastata e dubbia.

Dej·ideriamo t·ingraziare sentitamente i sigg. Antonio Amante e Giuseppe Aliquò pet· la loro pt·eziosa colLaborazione teènica.

1 RrAssu:-.-ro. el corM> di contemporanee regi~rrazioni poligrafìche (EEG, EMG Jei muscoli M>pr:~iodei, EKG, oculogramma) e cistometriche eseguite durante sonno notturno fisiologico \U dodici soggetti adulti affetti d~1 cnure~i notturna primaria semplice e su sei ~ggeui san i di controllo, la rcplezionc vescicale artificialmente inùoua ha determinato un diverso comportamento nei due gruppi di soggetti: - minzione riflessa in assenza <.li fenomeni clinici da risveglio e con transitori fenomeni poli grafici di alleggerimento <.lei sonno negli " enuretici >>; - chiaro risveglio eleuroclinico per valori cistometrici inferiori ai 'alori- soglia della minzione rifbsa nei soggetti normali. Se ne deduce che durante il wnno negli << enureuc1" è evidenziabile un insufficiente effetto alertizzante da parte delle afferenze vescico - n:Licolari do,•uto al btto che questi scggerti n differenza dci soggcui sani, mostrano una M>glia Jj risveglio n valori più alti della soglia dd riflesso di minzione. La metodica per rilevare quc~m differenza di soglia 'iene proposta come una prova .ntcndibil_c e di relativa semplicità per e' idenziare obieni,•amente presenza di allegati fenomeni enuretici nei casi in cui la diagnosi appaia contrastata c necessaria per fini medico -legali.

JUsuMÉ. Pendanr les contemporaim enregistremcnt' polygraphique (EEG, EMG, EKG, EOG) et cy,tomerriques accompli~ cn cours de sommeil phisiologique cn douze perwnnes adultes atteinrs par enurcsie nocturne primaire \imple et en six sujets ~aio~ de comrole, la replcrion de la vessie arrificiellcmem pro,·oquée a determiné un d1fferent comportamem ùan~ Ics deux groups c..le sujets: - évacuation reflexe en abscncc de phénoméne~ clinigues par revcil et avec transitoires phénoménes polygraphiquc d'allégcment du ~ommeil dans Ics enuretique; - net revcil ekctroc1i nique par valcurs çysromerriques infericurs aux vale'Urs seuil de l'évacuation reflexe <lans le group normal. Cependam, pendant le sommcil, danl> le group enuretique est presem un in~uf ré,·éillanr par les afférenccs vessic-reticulaircs. La méthoùe pour révéler la différcnce de sewl est propo,ée comme preU\c dignc de roi et simple au li n dc vérifier objecti vement l'éxistence ùes allcgués phénomént'\ enurctiqucs pour le queb le diagnosr:c er l'évaluation medicai et légal est rrès diffici le. fi~ant effer

SLM~!ARY. Simultaneou~ polygr!lphic (EEG, E}.IG, EKG, EOG) and cystometric r<:cordings obtaine<l during nocturnal physiological ~lecp on tweh-e aduh subjects affectcd by nocturnal cnuresis and on six control subjccb, showcd a different behavcour of the rwo groups following artificial lilling of thc bl:rdcler: - reillex void wirhout clinica l signs of wa kefulnes :md with tra nsient polygraphic phcnmnena of arou~al in thc group of enuretics; - definite electroclinical arou,al for cvstometrical oressurc below thc threshold values of reflex voiding in thc group of norm~l subjects. · lt is deduced that enuretics, unlike norma! subjecb, ha,·e an arousal threshold higher than che threshold for reflex \O:ding of the bladder and conscquenriall) during ~Jeep they show inadequate alerting responses to stimuli of vescica! origin. The method used for pointing ouL this differcn{;C in rhreshold i~ proposcd a~ a fairly sim pie and reliablc Lcsr for an objecti ve eva]uation of a lleged enuretic events when the diagnosis is necessary and results of c.lifrìcult formularion.

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OSPEDALE. \fiUTARE DI l J)J'Jf D1rcnore: Col. Mcd. spe Don. M. <;l 'R'fR' REPARTO OCULISTl CO C<tpo Reparto: T cn. Col. Med. '(le Doli. 1'. Bo-.oì

LE CHERATO- CONGIUNTIVITI VIRALI ARGOMENT AZI ONI E CLASSIFICIZl ONE

T en. Col. Med. Dott. P. Bondì

Crescenti e validi progressi si sono avuti negli ultimi quaranta anru nella <.onoscenza della eziopatogenesi, della profilassi c dell'immunologia delle ma· lattie virati anche in campo oftalmologico. Si è potuta così accertare l'origine virale di numerose manifestazioni oculari c questo ha aperto la strada ad una serie di ricerche atte al controllo di queste. Basti pensare che in campo medico generale nel 1925 erano note solo Io malattie determinate da virus (tab. 11. 1) e che da questa data ad oggi sono stati scoperti oltre 300 nuovi virus. T \8ELI..A :-... l.

MALATT IE Vf.RALl NOTE PRIMA DELL'ANNO

1925

Ospite naturale l'uomo: vaiolo; poliomielite; morbillo; herpes simplcx; verruche; mollusco contagioo;o. Ospite n:uurale l'animale: rabbia; febbre gialla; febbre dengue; fcbbre pappataci .

Ora questi progressi nel campo della virologia sono da attribuire alla scoperta di nuovi ospiti animali e di metodi di cultura cellulare per la propagazione dci virus, nonchè allo sviluppo di nuove tecniche per riconoscerne la presenza. Gli stupefacenti risultati, cui hanno portato gli studi sulla natura biochimica e biofisica dei virus, e quanto si è riusci to a sapere sul ruolo che viene svolto dagli acidi nucleici nell'azione aggressiva di questi sono stati una delle più grandi scoperte di questi ultimi anni. Questo ci ha portato alla interpretazione di interessanti fenome ni biologici, ad importanti scoperte nel campo della genetica e ciò fa prevedere la

possibilità di risolvere in futuro secolari problemi insoluti della medicina come quello della patogencsi dei tumori. Così è stato accertato che i virus sono essenzialmente costituiti da un nucleo formato o da acido ribonudeico (RNA) o da acido desossiribonucleico (D~A) a differenza delle normali cellule viventi che li contengono ambedue. Il contenuto in acidi nucleici gi~ differenzia in modo essenziale i virus in due grossi gruppi. Questo nucleo poi è protetto da un involucro proteico o lipoproteico, che ha il potere di esaltare la iofettività del virus stesso. Questi involucri proteici si dispongono secondo forme geometriche, che possono essere sferoidali, cilindriche o complesse. L'acido nucleico virale, una volta introdottosi nella cellula ospite, provoca la sintesi di nuovi sistemi enzimatici, atti aJla produzione degli specifici componenti virali ed all'assemblaggio finale dell'intera unità virate. Si ha così la moltiplicazione di queste unità biologiche, che essendo obbligatoriamente legate per la loro riproduzione alla cellula infettata, non possono essere considerate organismi in senso stretto, ma possono definirsi t• entità biologiche elementari ». Proprietà biochimiche e biofisiche, caratteristiche di resistenza ad agenti clùmici e fisici, proprietà biopatologiche, hanno permesso una classificazione dei virus. Su queste basi circa 200 virus, che hanno come ospite naturale l'uomo, possono essere classificati in gruppi secondo la tab. n. 2.

Abbiamo ritenuto necessario fare questa breve premessa di virologia generale per inquadrare la natura di alcune cherato- congiuntiviti per le quali si è dimostrata una eziologia virale certa. Chiediamo venia se non siamo stati completi nella trattazione di questo argomento, che d'altra parte non è lo stretto oggetto di quel che ci prefiggiamo di dire: inoltre è un campo scientifico oggi in piena evoluzione c per il quak fervono studi, che in un prossimo futuro ci daranno senza dubbio nozioni e concetti più precisi e più profondi, i quali ci aiuteranno nel la esatta interpretazione delle malattie viraii c chiariranno molti problemi oggi oscuri della loro ezio-patogenesi. Ci chiediam o ora: le congiuntiviti virali oggi riconosciute tali sono le sole cui si può attribuire una sicura eziologia virale o vi sono altre flogosi della m ucosa che possono essere sostenute da un virus? Sicuramente il futuro ci dirà se molte flogosi congiuntivali di incerta eziologia sono da attribuire a virus e sicuramente gli studi recenti e futuri di virologia ci aiuteranno a mettere a punto qualche tecnica di laboratorio m

Cl a~:. iltcaziooc

Suddivisione

P1cornavtru.c. I! nome deriva da pico (piccolo) ed RNA. Sono i più piccoli virus conosciuti c contengono R. A.

A) Picorna,·irus infettanti l'uomo: a) cnlerovirus: poliovirus; virus Coxsackie A: - virus Coxsackie B: - ECHO,·irus:

b) rinoviru~; c) non classificati. B) Picornavirus in ferranti g !1 animali.

Note biol()gichc

Hanno un diametro di 15 - >o mmicron. Hanno una simmetria cubicJ. probabilmente ico\aedrica. Crescono a 37hC ad eccezion( dei Rinoviru~ c ddl'ECHO ''irus 28 che preferiscono 1 33"- 34"C. Sono resistenti all'eu.:n.·. Gli Enterovirus sono Mabili J pH 1 ' i Rinovirus \abili a pHI.

Arbovirus. !t nome deriva da A l{ thropod • HOrne viru~e~ abbrc,·iaro, che indica la po~~ibilirà ddla loro moltiplicazione in ospi ti animali vari fra i quali più importami gli artropodi: zecche, pappataci, zanzare.

Vengono suddivisi i n 21 sottogruppi, dei quali i primi uc sono denominati colle lettere A, H, C, mentre gli altri r8 prendono il nome dal più importante virus del gruppo. Al gruppo A apparte ngono i virus encefalici; al H la febbre gialla, la dengue, vari virus encefalici ed emorragici. Alcuni virus (circa 50) rimangono inclassificari. E' il gruppo più numeroso dopo quello dei Picornaviru~.

l I anno forma sferica o cilindri. ca e diametro di :w- roo mmi cron.

R~ovtrus.

Costitui~cono

Hanno un diametro di 6o mmt cron. llanno forma ico~aedrica. Resistenti all'etere c ~tabili l

!l nome deriva dalle imziali di Respirawry and Entcric Organs.

il più e~igu > gruppo fra quelli noti: ne sono stati identificati 3 soli gruppi antigenici.

pH I. J. 1ixovnus.

a) Viru~ dell'influenza. b) Virus ddla parainflucnza. c) Virus del morbillo. d) Virus dei tumori aviari. ~> Non classificati: viru~ respiratorio sinciziale (RSV) c virus della rabbia.

Hanno le stesse caratteristiche ' lo stesso modo di moltiplicar si all'interno delle cellule. Hanno forma sferica. Hanno un diametro di 6o ZelO mmr: ron. Sono ~ensibili all'etere e labih

a pH :. 1'rrus r/~1/a rosolia.

Ila un diametro di 150- 1&1 mmicron. E' ~nsibile all'etere.

T \8ELL\ :-;. 2.

RNA :-\ote di p;ltologia

E' il gruppo che causa più malattie: di qualsia;.i altro gruppo. L'infezione colpisce generalmente le vie respiratorie o tl sistema nervoso centrale. Penetrano probabilmente attraverso le mucose: rinofaringea ed intcsùnale. Possono essere isolati dal rinofaringe c dalle feci e nel liquor solo nei casi di meningite, poliomielite, erpangina. Ptriodo di incubazione: 2-40 giorni.

Forme morbose

Mcningitc a~cttica. Poliomielite. Encefalite. Esantemi cntcrovirali. Erpangina. Mialgia epidemica. Pcrica rd ite. Yf iocard ite. Diarrea. I n fez ioni vie respiratorie.

r--Danno infezioni sistcmicbe a causa della penctrazione diretta del virus nel torrente circolatorio. Poichè ,·cngono veicolati da artropodi, le epidemie ~i verificano in tutte le stagioni dell'anno nei Paesi tropicali c ~lo nei mesi estivi nei Paesi temperati.

Febbre gialla. Encefalite o mcningo - encefalite. Febbri emorragiche. [nfe'<\ioni dcngue- simili. Febbri da pappataci, zecche, ecc.

Colpiscono l'apparato respiratorio ed intestinale. Rare le infezioni attribuite finora a questo gruppo.

Danno ;,indromi morbose caratterizzate da interessamento degli apparati respiratorio ed intestinale.

Colpiscono l'apparato respiratorio, ma possono dare febbri esantematiche, encefalite, malattie si~tcmiche generalizzate.

Influenza. L aringo - tracheo - bronch ite acuta. Broncopolmonite c bronchiolite. Parotitc epidemica. Morbillo. Rahbia.

L aspeuo più importante è l'effetto teratogcno che la malatùa può c-.plicare se contratta nei primi 3 mesi di gravidanza.

Ro~lia.

Cbs~i li caz ione

_l_

Suddiv ision e

'>'otl" biologiche

Adenovirus. Gì3 chiamati virus A.P.C. da Adenoidal . Pharìngeal - Conjunctival viruses.

Appartengono a questo gruppo una cinquantina di virus dif fcrcnziabilì in base al lor') d iver~o potere antigenico. Si riconoscono 28 tipi siglati da 1 a 28. infettivi per l'uomo.

Hanno un diametro di 6o. 13o mmicron c forma icosaedrica. Resistenti all'etere e stabili 3

Papovavirus. Il nome deriva dall'unione delle prime sillabe delle paro l c inglesi: PApilloma, POiyoma, V Acuolarìng viruscs.

A) t" ~ottogruppo: a) \'trus del polyoma; b) SV 40 (sìmian \•acuolating);

H anno un diametro di 40- 'iO mmicron e forma icosacdnca. Resìstcmì all'etere.

pH ,.

l B) :? :~~:g~ppo: comprende

una decina di virus che inducono la formazione di papillomi in \'arie specie an1 mali come il Yirus del pa pìlloma del coniglio (papìlloma dì Shope) c il viru~ della verr uca umana.

Poxvirus.

a) Vaccino (comprende: vaiolo, vaccino, alastrim ). b) CPD (Comagious Postular Dermatìtis). c) Pox a\iariì. d) Mixoma. e) on classificati: virus del molluscum conragiosum; - virus del paravaccino; - \'lrus del pox delle scimmie.

H etpesvirus.

a) H erpes virus classici: herpes simplcx; varicella; - zoster. bj Citomegalovirus. c) llerpes virus aviarii. d) , on classitìcari.

Viru' 11011 clasn ficatJ : - vi rus della corìomc ningite linfocitaria; virus dell'epatite.

Hanno forma quadrangolare l con dimensioni: lunghezza = 250-330 mmicron· larght-zza = 2oo-250 mmìcron. Date le notevoli dimensioni : la struttura simile a quella dei batteri alcuni AA. li ri tengono batteri degenerr~ti. Hanno una membrana estcrnD che racchiude un insieme d1 filamenti nucleo proteici mel tameme imreccìati. Sensibili all'etere, labìlì a pH Hanno diametro dì 100 - 20<· mmicron. Hanno fo rma sferoidale. Sono semibili all'etere.

St'gtlt': TABELLA :-;. 2.

DNA ~ote di patoloj!id

...

Danno faringite cd adenopatia inquadrate in quarrro forme morbo~e.

Febbre bringocongiumivale. Congiuntivite follicolare. Chcrato - congiuntivite epidemica. Infezione acuta vie respiratorie.

Ad eccezione dd virus K, che provoca una forma insolita di polmonite nel ropo, rutti i Papovavirul> sono oncogeni. Le formazioni tu morali sono benigne per i ''Ìrus del 2 ' souogruppo, con possibilità di degenerazione maligna, c m:tlignc per il virus del polyoma c l'SV4o (tumori maligni e letali dei roditori ed altri :tnìmali).

\'erruca umana. Papillom1.

Provocano negli animali c nell'uomo malattie esantematiche di tipo pustoloso. Sebbene l'uomo possa essere infettato da numerosi poxvirus, solo q uelli del vaiolo e del molluscum conta· giosum sono ~pecific i dell'uomo. Entrano attraverso l'apparato respiratorio, sì diffondono in circolo c si localizzano alla pelle .

Vaiolo. Mollusco contagioso. Vaccino. Para vaccino. Derma ti te pustOla re contagiosa.

____ _ Sono specifici dell'uomo i virus dell'herpes ~ i rnplex, della varicella, i ciLOmegnlovirus, ma anche altri specifici per gli animali pos~ono saltuariamente infettnrc l'uomo. Oanno manifestazioni a carico della pelle c delle mucose ma possono interessare anche il S.N.C. Dopo un'infezione possono rimanere nell'organismo allo Mato latente c riwcgliarsi salruariamentc.

Varicella. H er pes zoster. H erpes simplcx. Cherato - congiuntivite erpetica. Infezione da citomegalovirus.

470 grado di dimostrare rapidamente la presenza dd virus o nella secrezione congiuntivale o nelle cellule dei vari strati della mucosa stessa, sede di flogosi. Solo quando si saranno maturati questi studi si potrà dire un'tùtima parola sulle flogosi virali della congiuntiva e si potrà procedere ad una completa inquadratura nosologica delle stesse. Nel frattempo con il nostro lavoro tenteremo di formulare qualche ipotesi di inquadratura nosologica delle forme di congiuntiviti virali oggi accertate. Premettiamo che da quanto diremo saran no escluse le cherato- congiuntiviti da inclusi, il cui agente patogeno della famiglia detta Chlamydi (già gruppo L.P.T.), si colloca nella scala biologica in un gradino intermedio fra le Rickettsie ed i grossi virus. Sono altresì escluse anche le cherato- congiuntiviti di non accertata origine virale, anche se sospetta.

*** Cominceremo a descrivere le varie forme cliniche così come ci vengono descritte dai vari Autori. Un primo gruppo è costituito dalle chcrato- congiuntiviti da adenovirus. Gli adenovirus, scoperti nel 1953 e da Rowe, Huebner e collaboratori, furono denominati << virus A.P.C. )), cioè virus adeno- pharingo- congiuntivali. Si evidenziò essere detti virus causa di affezioni delle vie aeree superiori c delle mucose nasale e congiuntivale. Nel 1956 Enclers li raggruppò sotto il termine di Adenovirus. Appartengono a questo gruppo una cinquantina di virus con diverso potere antigenico fra eli loro. L'acido nucleico in essi contenuto è il desossiribonucleico (DNA), il quale costituisce il nucleo centrale del virus. Detto nucleo è circondato da un involucro proteico, detto capside, costituito da 252 subunità, detti capsomeri. Strutturalmente presentano una simmetria di tipo cubico cd esattamente icosaedrica (20 facce) con un diametro di 6o- 8o millimicron. Loro caratteristiche biologiche sono quelle di una resistenza alle variazioni di temperatura, di pH e di una resistenza a molti agenti chimici. Si sono studiati 28 tipi antigenici diversi che vengono denominati con sigla da I a 28 : Adenovirus tipo I, 2 , 3, ecc. I vari Autori dicono che gli Adenovirus danno quattro quadri clinici, che cosl descrivono:

1° quadro clinico: febbre fari11go- congiuntiva/e.

E' una forma morbosa ad inizio brusco con febbre alta, faringite, adenopatia cervicale, malessere, cefalea e flogosi congiuotivale bilaterale acuta con secrezione sierosa; alla lampada a fessura si rileva iperemia ed iperplasir~ della mucosa o talvolta vi è assoòazione di formazioni follicolari soprattutto al fornice inferiore; la cornea è abitualmente risparmiata e raramente interessata da qualche punto di cheratite superficiale; nella secrezione sierosa della congiuntiva si repertano numerosi leucociti e vi è un aumento del tasso J j mticorpi nel siero del sangue. · La malattia da forme epidemiche, endemiche e sporadiche e si osserva in tutte le stagioni; sembra cbe i bagni in piscina siano in grado di provocare delle piccole epidemie. Ha un periodo di contagiosità di giorni 10 ed un periodo di incubazione di 5-6 giorni. La guarigione avviene in una quindicina di giorni. La malattia colpisce prevalentemente i bambini e nel quadro clinico soi:>radescritto possono inserirsi sintomi addominali e talvolta un esantema maculopa pulare. Responsabile ne è l'Adenovirus tipo 3 specie delle forme epidemiche; meno frequentemente è in causa l' Adenovirus tipo 2, 4, 6, 7, I42° quadro

clinico: c!Jerato - congiuntivite epidemica.

Così venne designata una affezione congiuntivo- corneale veri.fi.catasi nel 1938 in Germania in forma epidemica, che risultò essersi manifestata prima di tale data anche altrove ed essere stata descritta in modo diverso. Da allora la forma morbosa venne ampiamente illustrata da vari Autori, fra cui il Cavara (Cavara- Eietti = Manifestazioni oculari da virus e Rickettsie). E' una forma morbosa il cui quadro clinico generale è caratterizzato da febbre moderata, cefalea modesta, irritazione lieve delle alte vie respiratorie e la flogosi congiuntivale da una forma di congiuntivite follicolare acuta prima unilaterale e dopo qualche giorno bilaterale con iperemia, iperplasia e follicoli congiuntivali, ben rilevabili colla biomicroscopia, associata ad adenopatia preauricolare; la secrezione è siero- mucosa; dopo 6-8 giorni compare un interessamento della cornea con una cheratite punteggiata superficiale; nella secrezione si repertano monociti. Dà piccole epidemie ed è molto contagiosa nei primi Io giorni: l'incubazione è di 5- IO giorni. Ne è responsabile l' Adenovirus tipo 8. ]" quadro clinico: congiuntivite follicolare acuta.

Si tratta di un quadro clinico descritto da Bèal nel 1907 e del quale Morax scriveva: « infìerisce epidemicamente in certe epoche, si caratterizza per un

47 2 inizio brusco, turbe funzionali relativamente benigne, leggera adenite preauricolare ed evoluzione rapida verso la guarigione ». E' associata a faringite febbrile ed i segni funzionali a carico dell'occhio sono sensazioni di corpo estraneo, lacrimazione e fotofobia; si ha iperemia ed i perplasia congiunti vale con palpebre tumefatte per edema dei bordi spectc dell'inferiore e presenza di follicoli piccoli e numerosi nella congiuntiva palpebrale specie al fornice inferiore, sulla caruncola c piega semi lunare; si as~ocia modesta adenopatia preauricolare; la flogosi congiuntivale dapprima unilaterale colpisce il secondo occhio dopo 2-5 giorni. E' una malattia con andamento epidemico, inizio brusco, evoluzione verso la guarigione in 4-6 settimane, che colpisce gli adulti. e sarebbero responsabili gli Adenovirus tipo 3· 6, 7 ma anche i tipi 2, 4 c 9·

4" quadro cli1lico: itlfezione acuta delle uie respiratorie. E' una forma m orbosa che colpisce soprattutto le reclute nella prima settimana di addestramento durante il periodo che va da ottobre ad aprile; è stata particolarmente studiata negli Stati Uniti, dove si è visto che durante questi mesi 1 '8o" ~ delle reclute venivano colpite dall'affezione con un 25° di ospedalizzati, un 25 °~ di forme lievi ed il rimanente 50° di forme fruste; durante i periodi caldi solo un I0°'o delle reclute ne sono colpite. Da un quadro clinico caratterizzato da faringite, febbre , brividi, rinite, tosse, raucedine e cefalea; talvolta è accompagnata da congiuntivite e raramente da polmonite primaria atipica. Un vaccino a virus uccisi contro gli Adenovirus responsabili, che sarebbero i tipi 4 e 7 e più raramente il tipo 3, è stato impiegato con successo durante il periodo di addestramento iniziale delle reclute negl i Stati Un i ti; nei Paesi europei la sindrome anzidetta può essere sostenuta dagli Adenovirus tipo r4 e 21. Questo ultimo quadro clinico che ha scarsa importanza dal punto di vista oftalmologico è stato da noi voluto citare per gli evidenti riflessi che sulla ricerca nell'ambito della medici na militare può assumere una dettagliata indagine con conseguenti provvedimenti terapeutici c profilattici. Un secondo gruppo di affezioni congiuntivali e corneali è sostenuto dagli H erpesvirus. Questo gruppo è caralterizzato, come gli adenovirus, da Il ' avere come acido nucleico il D A (desossiribonucleico), ma sono di dimensioni quasi doppie rispetto a questi: di (atti il loro diametro va dai roo ai 200 millirnicron. Anch 'essi però hanno forma sferoidale e precisamente icosaedrica, come gli adenovirus, ma il loro involucro proteico (capside) è composto da 162 subunità detti capsomeri al posto dei 252 degli anzidetti adenovirus. Al contrario degli adenovirus che sono resistenti all'etere questo gruppo è sensibi le a questa sostanza.

473 Ora questo gruppo, che originariamente comprendeva il virus dell'herpes simplex (da cui ha preso il nome), il virus della varicella ed altri tre virus ammali, è stato recentemente da Christopher Andrewes inquadrato e classificato. Lo stesso Autore ha suddiviso gli Herpcsvirus in quattro sottogruppi: 0 ! sottogruppo: herpesvirus classici = comprendono: a) il virus dell'herpes simplex; b) il virus della varicella - zoster; 2 " sotto gruppo: citomegalovirus (tre tipi immunologici di questi sono patogeni per l'uomo); 3° sottogruppo: herpesvirus aviari ; 4o sottogruppo: non classificati. In questa sede ci interessano quelli del primo sottogruppo. Ora si sostiene che questi virus sono o dermotropi (più precisamente epiteliotropi) o neurotropi o possono essere simultaneamente o successivamente dermotropi e neurotropi nello stesso tempo. E' chiaro che una affezione dermotropa, come la cheratite dendritica, di cui parleremo in seg1,1ito, per la superficialità di sede dell'habitat virale, ci da la possibilità, mediante il raschiamento dei tessuti lesi e la successiva inoculazione nella cornea di coniglio, di provocare l'infezione virale e ci porta alla dimostrazione di laboratorio dell'origine herpetica della primitiva malattia. La sede neurotropa dell'affezione porta egualmente a manifestazioni patologiche del derma, ma la loro origine è di natura neurotrofica. In ambedue i casi comunque si associano disturbi della sensibilità, che vanno dall'anestesia, all'ipoestesia, all'iperestesia. Ora riprendendo il caso della cheratite dendritica, che poi è l'herpes simplex della cornea, si nota, anzi è un grande elemento diagnostico, la ipoestesia o l'anestesia corneale associata. Al lume di questa osservazione, cioè dell'alterazione della sensibilità ddle zone limitrofe alla lesione, ci domandiamo se è da accettarsi il concetto soprariferito e comunemente ammesso dai vari Autori dell'epiteliotropismo e neurotropismo del virus o se non dobbiamo credere che i virus herpetici sono esclusivamente neurotropi e che i due quadri sono da riferire a diversità di localizzazione nervosa più centrale o periferica. In questo caso il letto in cui giacciono i virus dell'herpes simplex sarebbero le ultime terminazioni nervose a contatto coll'epitelio. La fonte di contagio è l'uomo e quindi si tratta di una infezione interumana. La via di contagio sembra essere la oro - faringea. Altra caratteristica degli herpesvirus è quella della loro possibilità di rimanere nell'organismo allo stato latente.

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474 Si ammette comunemente ed in modo indiscusso che esista una prima infezione, come per la tubercolosi, un successivo stato di latenza del virus, associato all'instaurarsi di una difesa organica e successive riacutizzazioni della \TÌ.rosi quando gli argini organici per qualsiasi motivo vengono a cedere. Così si spiega la recidività caratteristica delle affezioni da herpesvirus, tanto che si parla persino di ciclicità. Ora queste crisi, che possiamo dire di risorgenza virate, che succedono alla prima infezione vengono comunemente detti herpes sintomatici e per loro si fa riferimento alla causa della risorgenza stessa; si parla quindi di herpes febbrili, traumatici, neuroparalitici, da cortisone, catameniali, ecc. Quelle forme di cui non si riesce ad accertare la causa della risorgenza vengono classificati come forme idiopatiche. Fatte sul virus .hcrpetico queste premesse generali, che abbiamo ritenuto necessar1e, veniamo alla descrizione delle manifestazioni che l'anzidetto virus può dare sulla congiuntiva e sulla cornea. Diremo subito che il quadro classico di cherato- congiuntivite da herpes implica un interessamento più rilevante a carico della cornea che della congiuntiva. Descriviamo i quadri patologici, che ci fornira.nno motivo per alcune argomentazioni. Cominciamo col descrivere le forme di affezioni corneali da herpes simplex. Si tratta di affezioni ampiamente descritte da vari Autori e mirabilmente illustrati dal Cavara nell'opera già citata. Queste si possono classificare in forme tipiche e forme atipiche. Le forme tipiche a sua volta si suddividono in forme superficiali e forme profonde. Sono forme tipiche superficiali la cheratite vescicolare dì Horner, la cheratite dendritica colle sue varianti stellare ed a carta geografica. La cheratite dendritica, che è la forma più classica di herpes simplex della cornea, consiste in una ulcera corneale superficiale con caratteristica morfologia arborescente a lunghe ramificazioni; la forma stellare, unica o multipla, riveste l'aspetto di una ulcera più ridotta della prima mentre quella a carta geografica è eli più vaste proporzioni, bordi policiclici e discreta infiltrazione. Ora suJ meccanismo di formazione di una ulcera in seguito alla affezione corneale da parte del virus in questione non esiste univocità di vedute; infatti mentre per alctmi Autori fra cui il Nataf essa sarebbe la conseguenza di una rottura di vescicole corneali, difficilmente rilevabili data la brevità della loro durata, secondo altri Autori fra i quali Cerise e Thurel l'erosione corneale sarebbe assolutamente primitiva. Sono forme tipiche profonde quelle di cheratite disciforme, cioè di flogosi infìltrativa profonda e centrale del tessuto corneale.

475 Lo stesso virus può dare delle forme atipiche e non proprio caratteristiche dell'affezione come le forme di cheratite punteggiata superficiale, di cheratite filamentosa, di erosione recidivante, di ulcera marginale per le forme superficiali c di cheratite interstiziale diffusa, di cheratite a settore e di cndotelite per le profonde. Intendesi poi per cheratite mctaherpetica una forma ulcerativa corneale '-hc si insedia su un tessuto corneale già sede di flogosi herpetica e della quak conserva i postumi cicatriziali; trattasi di ulcere superficiali su cicatrici herpetiche della cornea; nella loro patogenesi oltre che fattori di risorgenza virale sono intuibili fattori neurodistrofi.ci. Dopo aver parlato delle affezioni corneali dell'herpes simplex passiamo J quelle cosiddette da (( zona >>, di cui è responsabile il virus della varicellazoster. Esse rientrano nel quadro della zona oftalmica, nella quale si presentano con alta frequenza specie quando è interessato il nervo nasale; si associano quindi alle manifestazioni dermatitiche di questo quadro; talvolta però, invero raramente, si manifestano in modo isolato ed allora si può parlare di cheratite zonomatosa senza zona. Classifi.camente si distinguono due quadri. Il primo è quello della cheratite precoce e consiste in una forma ulcerativa superficiale, con possibilità di estensione in profondità a carico dcii:.~ cornea, chc si associa alle manifestazioru dermatitiche dello zoster. Il secondo è quello della cheratite tardiva, che è una cheratite profonda di tipo neuroparalitico, che può rivestire le sembianze di una disciforme, di una parenchimatosa diffusa e di una cheratite a settore. Dopo aver toccato i due descritti tipi di virosi per terzo ed ultimo dobbiamo parlare delle affezioni corneali nel corso della varicella, che può considerarsi la l< zona ,, dell'infanzia. [n corso di varicella si possono manifestare delle cheratiti, sebbene sono da considerarsi eccezionali rispetto alla grande frequenza della malattia. Esse hanno le stesse caratteristiche delle cheratiti da « zona» nei loro due quadri precoce e tardivo. Abbiamo come detto - trattato le affezioni corneali da herpcsvirus perchè costituiscono le manifestazioni principali delle virosi herpetiche. Esse sono però costantemente accompagnate da un intenso interessamento congiuntivale, per cui nell'affezione da herpesvirus è giusto che si parli di cherato- congiuntivite. Si accompagna anche una adenopatia consensuale. La congiuntivite non è da considerarsi solo un elemento reattivo dd quadro, ma una vera flogosi di origi ne virale della mucosa. Essa è caratterizzata da intensa ipcremia ed adema, associata ad in fil trazione reazionalc con caratteristiche ulcerazioni superficiali della mucosa, che

potrebbero seguire una fase vescicolare di difficile evidenziazione data la fugacità della sua durata. Talvolta vi è interessamento del bordo palpebrale per cui si può parlare di blefarite da herpesvirus. Questa flogosi congiuntivale e palpebrale da herpesvirus si può manifestare in m odo indi pendente da affezioni corneali ed allora si può parlare di congiuntiviti e blefarocongiuntiviti da herpesvirus. Trattati i vari quadri patologici da herpesvirus ci preme a questo punto fare una considerazione. Come abbiamo detto il quadro dell'affezjone dell'herpes simplex è dominato dall'interessamento corneale, prevalente sul congiuntivale. Ora ci domandiamo perchè la cornea è pitt vulnerabile da parte del virus? Rifacendoci a quanto abbiamo precedentemente detto sulla questione della prim<! infezione e dello stato di latenza dd virus, arginato dalle risposte immunitarie dell'organismo, riteniamo che quando questa situazione di equilibrio viene a cadere la cornea, per le sue caratteristiche anatomo- funzionali, verrebbe a rappresentare il tessuto bersaglio dd quadro clinico. Fino ad ora abbiamo trattato le affezioni cherato- congiuntivali sostenute da Adenovirus ed H erpesvirus, che costihùscono gli agenti virali patogeni principal i dei tessuti in questione. Ora un gruppo di virus, anch'essi DNA, detti Poxvirus possono dare manifestazioni flogistiche a carico della congiuntiva e della cornea. I poxvirus sono virus di grandi dimensioni, di forma quadran golare con diametri di 250-330 millimicron di lunghezza e di 200-250 millimicron di larghezza; essi h anno una membrana esterna che racchiude un insieme di filamenti nucleoproteici strettam ente intrecciati e data la loro struttura e le notevoli dimensioni alcuni Autori li considerano batteri degenerati. Sono sensibili all'etere e labili a pH3. Il gruppo viene suddiviso in vari sottogruppi: a) sottogruppo del vaccino (comprende il vaiolo, il vacCJno e l'alastrim) ; b) il sottogruppo CPD (contagiosus postular dermatitis); c) il sotto gruppo dei pox aviari; d) il sottogruppo del mixoma; e) un ultimo sottogruppo di virus, n on ancora ben classificati, comprendenti il virus del molluscum contagiosum, il virus del paravaccino, il virus del pox delle scimmie. I poxvirus provocano negli animali e nell' uomo malattie esantematiche di tipo pustoloso e sebbene l'uomo possa essere infettato da numerosi poxvirus solo quelli del vaiolo e del molluscum contagiosum sono specifici per l'uomo. Il virus penetra nell'organismo attraverso l'apparato respiratorio, si diffonde in circolo e si localizza nella pelle dando i quadri clinici ben noti di

477 vaiolo, vaccino, paravacctno, mollusco contagioso, dermatite postulare cootagwsa. Il vaiolo è causa di manifestazioni congiuntivali e corneali. Le manifestazioni congiuntivaE sono per Roche di tre tipi: - emorragie congiuntivali: esse possono essere delle manifestazioni localizza.te alla congiuntiva o facenti parte di un quadro grave di vaiolo emorragtco; - congiuntivite infiammatoria: un quadro costante e più o meno accentuato nel vaiolo; - eruzioni congiuntivali vaiolose: si può avere una eruzione di tipo vescicolo- pustoloso soprattutto localizzaotesi nel limbus o nelle zone perilimbari, eruzione contemporanea ed omologa a quella cutanea. Associate a queste manifestazioni congiuntivali si possono avere forme ulcerative a carico della cornea, cheratiti ulcerose che furono una delle maggiori cause di cecità nell'era pre- Jenneriana. Il vaccino può avere un impianto oculare per motivi accidentali sia per proiezione del liquido direttamente sull'occhio, sia per contaminazione del liquido di una pustola vaccinica. N e può derivare: - una pustola pal pebrale, che s'ulcera e cicatrizza; - u~a .localizzazione congiuntivale di tipo erosivo che egualmente verrà a guangwne senza gravi conseguenze; - una cheratite, che può manifestarsi nelle seguenti tre modalità: in.fìltrato marginale = si accompagna a congiuntivite vaccinica realizzando il quadro di cherato- congiuntivite; cheratite ulcerosa perforante; cheratite disciforme (forma neurotro.fica tardiva). Il molluscum contagiosum può portare a forme di flogosi congiuntivali sotto i differenti aspetti di congiuntiviti follicolari, catarrali e di tipo flittenulare o di cherato- congiuntiviti del tipo punteggiato superficiale, del tipo inlìltrazione superficiale o marginale, o di manifestazioni pseudo- tumorali del tipo di neoformazioni modulari corneo -limbari. Anche il quarto gruppo di virus DNA, oltre i tre precedentemente trattati, cioè i Papovavirus, sono in grado di dare manifestazioni flogistiche a carico della congiuntiva. I papovavirus, il cui nome deriva dall'unione delle prime sillabe delle parole inglesi papilloma, polyoma, vacuolating viruses, sono dei virus di forma icosaedrica con un diametro di 40 - so millimicron, resistenti all'etere, che vengono divisi in due sottogruppi: al primo appartengono il virus del polyoma, il virus SV40 (simiam vacuolating) ed il virus K; al secondo sottogruppo appartengono virus che inducono la formazione di papillomi in varie

specie animali, come il virus del papilloma del coniglio (papilloma di Shope) ed il virus della verruca umana. Ora ad eccezione del virus K, che provoca una forma insolita di polmon ite nel topo, tutti i papovavirus sono oncogeni; le formazioni tumorali sono benigne per i virus del secondo sottogruppo con possibilità di degenerazione maligna e maligne per i virus del polyoma e dell'SV40 (tumori maligni letali dei roditori ed altri animali). In patologia umana sono sostenute da questi virus due manifestazioni tumorali, che sono la verruca umana cd i papillomi. L a verruca volgare, inscdiantesi sul bordo palpebrale, affezione turnorale abbastanza frequente, può dare talvolta una congiuntivite ed una cherato congiuntivite per lo più di tipo catarrale senza particolari caratteristiche. Eguali forme flogistiche di congiuntivitl e cherato- congiuntiviti senza caratteristiche particolari possono essere sostenute da papillomi del bordo palpebrale, detti anche verruche senili , e dai papillomi della congiuntiva. Il papilloma della palpebra può essere semplice e cioè una salienza regolare e ben delimitata, sessile o peduncolata, e consiste in una proliferazione di origine virale del corpo papillare e vi si trovano anatomicamente i diversi strati del rivestimento cutaneo; può altresì essere esteso, di maggior volume, e talvolta assumere un aspetto atrofico con depigmentazione, detto << sporco senile », che rappresenta uno stato precanceroso. I papillomi della congiuntiva sono tumori epiteliali che generalmente nascono in vicinanza della caruncola o al fondo del fornice superiore, peduncolati o sessili, formati istologican1ente da papìlle disposte regolarmente, più grandi di quelle del! 'epitelioma, ammassate come tavolette di pavimento ed irrorate da vasi larghi e non glomerulari com e quelli dell'epitelioma. Abbiamo fino ad ora visto come buona parte dei virus DNA Fossono provocare flogosi congiuntivali e corneali. Dei virus RNA invece fino ad oggi non si conoscono flogosi dei sopraccennati tessuti oculari, fatta eccezione per il virus del morbillo e per guello della rosolia. Il virus del morbillo appartiene al gruppo dei mixovi rus, gruppo che comprende anche il virus dell'influenza. In questa malattia la congiuntiva è sede al pari delle altre mucose di un enantema accompagnato da un catarro oculo - nasale, caratteristiche del per iodo eruttivo della malattia. Talvolta sono state rilevate forme di tipo vescicolare (Thygeson) e forme monosintomatiche di tipo frusto o larvato di morbillo interessante solo la congiuntiva (Georges Bonamour). Secondo Trantas la cornea è interessata con manifestazioni di cheratite superficiale nell'Bo% dei casi. Il virus della rosolia è un virus RNA non ancora classificato in uno dei gruppi classici dei virus RN A.

479 Durante il periodo eruttivo di questa malattia si possono avere forme di congiuntivite e cherato- congiuntivite del tutto paragonabili a quelli del mQrbillo con quadri evolutivi meno intensi e più fugaci. Così abbiamo esaurito la trattazione delle flogosi cherato- congiunti vali di sicura ed accertata eziologia virale.

*** Lo scopo di questo nostro lavoro è quello di proporre una classificazione delle cherato- congiuntiviti da virus. Da parte degli studiosi viene tuttora accettata una classificazione dell'O.M.S. , da noi citata nella tab. 11. J, che ci riserviamo di analizzare in seguito. T.~ BELLA N . 3·

Ct.ASSIFlCAZIONE DELL'ORGANIZZAZIONE MoNDIALE DI SANITÀ (1961)

A) Congiuntiviti follicolari acute: r) Congiuntiviti da inclusi. 2) Congiuntiviti da Adcnovirus : a) Febbre faringo - congiunti vale. b) Cheraro -congiumivite epidemica. 3} Cherato- congiuntivite acuta herpetica. 4~ Congiuntivite da virus nella malattia di Ncwcastlc. B) Congiuntivite follicolare cronica (tipo Axcnfcld).

C) Congiuntivite follicolare tossica: 1) Congiuntivite da molluscum comagiosum. 2) Congiuntivite da eserina ed altri miotici. 3) Congiumivitc con iperplasia fol licolare transitoria da prodoui irritanti diycrsi. D~

Follicolosi.

Ora noi abbiamo trattato i vari quadri clinici e li abbiamo appositamente elencati tenendo conto dello schema nosologico degli agenti virali, già formulato nella tab. n. 2, per trarne subi to una prima classificazione su base eziologica. Detta classificazione è riportata nella tab. n . 4-

T ABELLI\ N . 4· CLASSIFICAZIONE DELLE CHER.I\TO ·CONGIUNTIVITI SU BASE EZIOLOGICA

l) Cherato- congiuntiviti da virus DNA: a) Cheraro- congiuntiviti da Adenovirus. b) Chcrato- congiuntiviti da Hcrpcsvirus : - forma da herpes simplcx; - forma da virus della varicellazoster. c) Chcraro - congiuntiviti da Poxvirus: - forma da vaiolo; - forma da vaccino; - forma da molluscum contagiosum. d) Cherato- congiuntiviti da Papovavirus:

forma da verruca volgare; forma da papilloma del bordo palpcbralc o della 1 ongiuntiva.

Il} Cherato - congiuntiviti da virus RN A :

a: Cherato- congiuntivite da morbillo. b) Cherato- congiuntivite da rosolia.

A proposito di questa classificazione riteniamo necessario formulare alcune considerazioni sulle cherato- congiuntiviti da Adenovirus. Nella nostra classificazione li abbiamo raggruppati in un unico gruppo facendo cadere le differenziazioni fatte dai v.ari Autori, che li suddividevano, come precedentemente detto, in tre quadri : febbre faringo congiuntivale; cherato congiuntivite epidemica; congiuntivite follicolare acuta. Ora nella tab. n. 5 abbiamo voluto schematizzare le caratteristiche sintomatologìcbe dei tre quadri. L'esame nei dettagli dci tre quadri non ci sembra faccia rilevare differenze sostanziali fra di esse, per cui riteniamo dì unificare in una unica forma le flogosi cherato- congiuntival i da Adenovirus. Rimane fermo che a secondo del tipo diverso di Adenovirus in questione e della particolare reattività e resistenza del soggetto colpito si può avere un diverso quadro epidemiologico ed un diverso quadro anatomopatologico, più il primo che il secondo, essendo quest'ultimo più o meno identico nelle tre suddette forme. Dall'unificazione in un unico quadro delle cherato- congiuntiviti da Adenovirus abbiamo ritenuto utile schematizzarne le caratteristiche nella tab. n. 6.

T A BELLA :s. 5·

Febbre faringo-congiuntivale

Cherato·congiuntivite epidem .

Congiuntivite follie. acuta

Soggcni colpiti .

bambini

tutti

adulù

In i?. io

brusco

lento

brusco

Febbre . .

alta

lieve

discreta

accentuata

lieve

discreta

cervicale

prcauricolare

preauricolarc

Faringite Aclcnopatia

Mal e~~crc

lieve

Cefalea . Secrezione .

\lerosa

SICfO • mUCO\a

l pcrem ia congiuntivale

Jperplasia congiuntivale

siero - mucosa si

Follicoli congiuntivali

c no

Cheratite

c no

F. epidemiche

F. t:nùcmichc

r. sporadiche

Per. contagiosità

gg.

Per. incubazione

6 gg.

Guarigione

15 gg.

gg.

5- lO gg. 30 " 45 gg.

TABELLA "·

CHERATO- CONGIUNTIVITI DA AnENOVIRUS

Agente eziologico:

a) febbre faringe congiunt ivale: Adenovirus tipo .l, .~. 4· 6, 7• 14 (principalmente tipo 3); b) chcrato - congiuntivi te epidemica : Adenovirus :ipo 8;

c) congiun tivite follicolare acuta: Adenovirus tipo 2, .~. 4· 6, 7• 9 (principalmente tipo 3, 6, 7).

Quadro genuale : Quadro febbrile ad inizio più o meno brusco con malessere e cefalea e flogosi far ingea più o meno accentuata con adenopatia consensuale cervicale.

Quadro owlare: Congiuntivite acuta con secrezione sierosa o ~iero muco~a c reperto di leucociti o monociti nel secreto; iperemia ed iperplasia della mucosa fino alla formazione di follicoli, localizzanùsi specie in ~cde palpebrale inferiore, al fornice inferiore cd al canto interno (caruncola lacrimale); interessamento più o meno transitorio della cornea con forme ulcerative di tipo superficiale per lo più sono forma di cheratite punteggia ta superficiale; adenopatia prcauricolare più o meno evidente.

Epidemiologia: Porme epidemiche, endemiche e sporadiche.

Periodo contagioJità: Giorni ro.

Periodo incubazione: Giorni 5-6.

Periodo guarigione: Giorni 15 - 45·

In quanto alle altre forme di cherato - congiuntiviti da virus non abbiamo altro da rilevare oltre quanto in precedenza detto. Riteniamo utile formulare una seconda proposta di classificazione in base al quadro clinico ed anatomopatologico. Detta classificazione è riportata nella tab. n. 7·

T ABELL.~ ..... 7· CI.ASSIFlCAZIONE CLIN ICA ED A:-1ATO~f0- PATOLOGICA DELLE CHERATO- COI\'GIU":'.'TI VITI VIRA LI

l) Congiuntiviti catarralr acute (secrezione siero- muco~a; adc.:nopatia): ::t) Forme iperplastiche dtffuse a superficie liscia: Elementi costitutivi: Iperemia; infiltrazione siero~~ (edema); infiltrazione cellulare di tipo linfoidc di~creta. b) Forme iperplastrchc- nodularr: Elememi costiLUlivi: lpcrcmia; infiltrazione siero\a; follicoli (formazioni linfoidi accessoriamemc vascolarizzare con reperto nel corion di linfociti, mononucleati, plasmociti, polinucleati).

c; Forme- particolari: -

ferma ve~cicolo - eritemato · ulcerativa; forma d i blefaro - congiumivite; forma flittenulare.

Il) Chnato- congiuntll'ttt vrralr (congiuntivite di uno dei tipi descrini ratite) :

a) Che-ratiti superficralr: 1) V/arative: -

cheratite punteggiata superficiale; cheratite lineare ~u per lìciale; cheratite fìlamcntosa; cheratite dcndritic::t; cheratite stellarc: cheratite a carta geografica; cheratite marginale; cheratite metahcrpelica.

2) Non ulterative: -

cheratite nodularc corneo - limbare (pseudotumoralc): cheratite 'escicolare tipo H orner.

b) Cheratiti profonde: 1) Ulcerative: - ulcera profonda della cornea. 2) Non ulceratÌlt': - cheratite disciforme: - cheratite parenchimatosa; - cheratite a settore; - cherato - endoteli te; - cndotelite.

che-

A commento di questa tabella riteniamo utile ricordare determinate nozioni patologiche. Si possono avere flogosi esclusive deUa congiuntiva di origine virale senza interessamento corneale: sono forme di congiuntiviti di tipo catarrale con secrezione siero- mucosa discreta. Vi è quasi sempre una adenopatia preauricolare consensuale, che può però essere più o meno evidente. Dette flogosi congiuntivali oltre che dall'iperemia e dall'edema infiltrante il corion mucosa sono caratterizzate da una infiltrazione cel1ulare 3 prevalenza linfocitaria, che può essere del tipo diffuso e discreto senza che alteri la levigatura del piano mucosa o dare luogo alla formazione di nodul i rilevanti sul piano della congiuntiva, detti follicoli. Nelle forme particolari abbiamo incluso alcune rare manifestazioni di flogosi congiuntivale di tipo vescicolare- eruttivo, di varia durata, quali si possono avere nell'herpes simplex, nella « zona » oftalmica, nel vaiolo, nel vaccino, nel morbillo e nella rosolia; manifestazioni di tipo flittenulare si possono avere nel molluscum contagiosum. In queste forme particolari abbiamo incluso anche una forma, in cui si può avere un interessamento del bordo palpebrale, come può avvenire coll 'insediamento di formazioni herpetiche (da simplex e da « zona >>) o da vaccino su detto bordo. Ricordiamo però che le manifestazioni di origine virale sono principalmente delle cherato- congiuntiviti, interessanti cioè congiuntiva e cornea. Questo interessamento della cornea può manifestarsi sotto forma di una che~atite superficiale di tipo ulcerativo, come il tipo di cheratite punteggiata superficiale e le forme speciali o rare da questa derivanti, la lineare superficiale e la filamentosa, le quali sono appannaggio dell'Adenovirus, del virus zoster- varicella, del molluscum contagiosum, verruca vulgaris, papilloma, morbillo, rosolia; sempre di cheratite superficiale di tipo dendritico, caratteristica dell'herpes simplex, come pure della forma stellare (forma ridotta) ed a carta geografica (forma espansa) di questa; una cheratite marginale può aversi nel vaccino e nel molluscum contagiosum. Può anche manifestarsi sotto forma di cheratite superficiale di tipo non ulcerativo ma produttivo e ci riferiamo alle rare forme di cheratite nodulare corneo -limbare di tipo pseudo- tumorale del molluscum contagiosum. L'interessamento corneale oltrechè superficiale può essere profondo. Possiamo avere ulcere corneali profonde nello zoster - varicella, nel vaiolo c nel vaccino. Ci possiamo trovare di fronte a cheratiti profonde non ulcerative ma infiltrativc nell'herpes simplex, nella cheratite tardiva della zona oftalmica e della varicella (neuroparalitica) e nel vaccino.

Enunciate le nostre inquadrature nosologiche dobbiamo - a questo punto dire che la classificazione, già citata dell'O.M.S., non è in grado di soddisfare una approfondita visione del problema. Infatti in essa sono comprese anche flogosi sicuramente non virali (congiuntivi te da inclusi- congiuntiviti da medicamenti- follicolosi) e in essa sono parzialmente elencate quelle virali. Ora noi nel formulare queste due nuove classificazioni delle flogosi virali della cornea e della congiuntiva abbiamo ritenuto di fare un lavoro utile e di dare un po' di luce nel campo di queste manifestazioni patologiche, che elivengono di giorno in giorno più frequenti come tutte le virosi in genere. Gli ulteriori passi avanti nella conoscenza delle manifestazioni virali di questi tessuti oculari ci porteranno in futuro sicuramente a nuove scoperte ed a nuove classificazioni. Proponiamo queste nostre classificazioni all'attenzione degli oftalmologi c dei virologi ritenendo di avere svolto un lavoro che possa interessare.

RIASSUNTO. - L'Aurore, dopo avere ~ommariamentc accennato alle caratteristiche morfologiche dei virus ed alla loro classificazione, descrive i vari quadri di cherato congiuntiviti di certa natura viraJc e propone per queste un inquadramento nosologico il primo su base eziologica ed un secondo su fondamento anatomo • patologico e clinicfl. RÉsuMÉ. - L'Autcur après avoir sommairement relaté aux carateristiques morfologiqucs <.Ics virus et à leur classifications, decrit lcs plusicur quadrcs dc cherato • conjoncrivitcs dc certaine nature virai ed propose pour cela un enquadrement nosologique le premier sur base eziologiquc et une seconde sur fondement anatomo • pawlogique et cl inique. SuMMARY. - The Autor, aftcr having bricfly told about ,·irus morphological pecularitics, describes cherato · conjuncti,·itis diffcrcnt modcls of some virus classes and proposcs for them a gnosological inserting, the fìrst oo ectiological base and the second oo anatomica!, pathological an d clinic pri nciplc.

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CE.'ITRO STUDI E RICERCHE DELLA SA:-<ITi\ D1rcuore' G~n. Dr. C. M usJLU

MILITARE

OSPED.\LE MILI r \RE PRI:-;CJPALE DI ROMA Direttore: Col. Dr. G . Pos\

PROFILASSI DELLE SCOLIOSI N ELL'ETÀ SCOLARE Cap. Med. R. Tucciarone

T cn. Col. Med. R. Stornelli

Scopo del presente lavoro è quello dì studiare alcune forme di malformazione della colonna, ed in modo particolare le scoliosi c le cifosi nell'età scolare, e prospettare nel contempo un programma profilattìco valido e sicuro nel tempo. Per scoliosi, secondo la Scuola di Roma, si intende una deviazione permanente laterale e rotatoria del rachìde ad eziopatogenesi multipla cui conseguono alterazioni estetiche e funzionali; essa si aggrava in corrispondenza delle crisi dì accrescimento c si arresta nella evoluzione quando cessa l'attività delle cartilagini vertebrali epìfisarie. Per atteggiamento scolìotico invece si intende una fl essione laterale della colonna non accompagnata da alterazioni strutturali apprezzabili. Secondo la maggior parte degli autori, gli atteggiamenti scoliotici, se indivi,d uati in tempo e opportunamente trattati con adeguata cinesiterapia possono regr.edire completamente o comunque non trasformar,si in scoliosi vere e propne. Le cause che intervengono nella .fisiopatologia delle scoliosi sono multiple c complesse. Di esse, alcune sono state ampiamente trattate e studiate, altre invece costituiscono ancora motivo di dissertazioni e di difficile individuazìone. Dalla discordanza degli clementi causali della scoliosi ne deriva, di conseguenza, un a molteplicità di classificazioni. Fra le tante noi riportiamo quella della Scuola di Roma: Scoliosi congeni te, scoliosi idiopatiche e scoliosi acquisite. Tra le acquisite sono comprese tutte quelle secondarie a malattie neurologiche, es. Morbo di Little, poliomielite, osteopatie e miopatic. Nelle scoliosi idiopatiche, che poi rappresentano 1'80° di tutte le scoLiosi, sono comprese le scoliosi degli scolari che formano l'oggetto del nostro lavoro. Nota: Pervenuto in Redazione il 15 dicembre 19()9.

Le scoliosi idiopatiche hanno come caratteristica: I) insorgenza in età scolare 2) tendenza evolutiva accentuata 3) impossibilità Ji accertarne la causa. Delle scoliosi ·degli scolari non sappiamo come avvengano nè come si realizzano, tuttavia, osserviamo che il loro aspetto è decisamente evolutivo, e proprio verso questo aspetto indirizziamo la nostra attenzione, onde evitare che, se lasciate a se stesse, possano dar luogo a deformità gravi e non più corregibili. Il carico, che aveva dato origine, in passato, a molte ipotesi per spiegare le origini di alcuni tipi .di scoliosi, al lume delle conoscenze attuali, viene preso in considerazione più per gli atteggiamenti scoliotici che per le scoliosi vere e proprie. Infatti ]e più recenti acgui·sizioni, per guanto 'SÌ riferisce alle scoliosi degli scolari, danno un valore preminente alle asimmetrie dello sviluppo muscolare più che al carico vertebrale incongruo. Lo sviluppo vertebra] e, nel! 'epoca della pubertà avviene in modo rigoglioso, per cui un irregolare carico lungo il rachide, può determinare una alterazione dello sviluppo nella zona epifisaria e quindi, successivamente, una deformità dei corpi vertebrali con conseguente dislocamento .dei dischi intervertebrali. Se le variazioni di sede dei .dischi superano certi limiti, la forza di gravità, per effetto ·della sua azione meccanica sulla colonna, determinerà una ulteriore deformità prescin<lendo dalla causa scatenante. Pertanto l'azione del carico incongruo estrinsecandosi su una colonna insufficiente da un punto ·di vista funzionale realizza i presupposti per l'insorgenza ·di una scoliosi giovanile. Lo sviluppo somatico subisce, nella sua evoluzione, delle fasi di maggi.ore o minore intensità; infatti nei primi anni di vita esso è notevole per poi ridur·si a poco a poco fino alla pubertà e quindi riprendere in maniera molto attiva e rapida fino ai 15-17 anni. Da quanto sopra si può dedurre che una scoliosi funzionale e quindi risolvibile, può in tale periodo diventare strutturale. A questo punto conviene richiamare l'attenzione sull'indagine radiografica che andrebbe eseguita per definire le •varie caratteristiche delle deformità scheletriche connesse alle scoliosi. Secondo la Scuola di Roma, L. Perugia, A. Maiotti, M. Pizzetti (53" Congresso della S.I.O.T., ottobre r~8), esse possono essere cosÌ classificate: r) alterazioni strutturali dei corpi vertebrali; 2) asimmetria degli spazi intersomatici; 3) rotazione dei metameri vertebrali; 4) torsione dei corpi vertebrali; 5) vertobra apicale e vertebre noutre;

6) slittamento laterale dei corpi vertebrali; 7) ernie intraspongiose di Schmorl; 8) deformazioni dei forami di coruugazione; 9) artrosi; 10) osteoporosi; J r) deformità della gabbia toracica; 12) per,dita dell'allineamento vertebrale (strapiombo). La deviazione laterale della colonna, determina delle modifìcazioni a carico delle epifisi vertebrali più accentuate dal lato della concavità per cui durante lo sviluppo il corpo vertebrale subisce modiflcazioni strutturali irreversibili tali da determinare un aspetto a cuneo del corpo vertebrale con la base rivolta verso la convessità. L'asimmetria degli spazi intersomatici si evidenzia con una maggiore ampiezza dal lato della convessità rispetto all'intervallo intersomatico esistente dal lato della rotazione dei corpi vertebrali: il movimento rotatorio determina uno spostamento .delle apofisi spinose verso il lato della concavità del la curva scoliotica. Torsione dei corpi vertebrali: tali alterazioni determinano un quadro radiografico che si evidenzia con lo spostamento in avanti dell'apofisi tra~versa dal lato della concavità. Vertebra apicale e vertebre neutre: le limitanti seguono il movimento rotatorio della curva e ruotano l'una in senso opposto all'altra. La vertebra apicale è la sede di maggiori alterazioni ed è ~quella più lateralizzata rispetto alla linea verticale; le vertebre neutre sono quelle situate ai due estremi della curva. Slittamento laterale dei corpi vertebrali : i processi degenerativi che subiscono i dischi intervertebrali determinano uno spostamento laterale dci corpi ver tebrali verso il lato della convessità. Artrosi: l'incongruo carico sostenuto dai corpi vertebrali per effetto delle modifìcazioni strutturali portano alla comparsa di fenomeru artrosici più accentuati nei punti in cui il carico si esercita in modo più abnorme. Deformità della gabbia toracica: le modificazioni dell'orientamento delle costole dal lato della convessità e dal lato della concavità, realizzano quelle modificazioni estetiche molto appariscenti che si chiamano gibbo. Strapiombo: in seguito alle deviazioni assiali somatiche determinate dalla scoliosi, l'organismo reagisce mettendo in atto curve di compenso tali da ottenere una posizione di equilibrio del capo e quindi un campo visivo ben allineato. Le curve di compenso proprio per essere funzionali sono inizialmente correggibili, ma in seguito per il prolungarsi della posizione viziata subiscono anche esse quei processi di modificazioni strutturali tipici della scoliosi primitiva, e quindi come tali diventano difficilmente correggibili.

A questo proposito è utile richiamare il concetto ispiratore del presente lavoro cioè lo studio e la profilassi di questi che potremmo definire viziosi atteggiamenti di posizione durante la vita scolare. Le così dette scoliosi di posizione, sono infatti quasi totalmente correggibili con la deflessione e la trazione e non presentano quei fenomeni radiologicamente evidenti di rotazione dei corpi vertebrali o di modificazioni strutturali molto accentuate. [n questo gruppo sono compresi gli atteggiamenti scoliotici c i paramorfismi. I limiti tra •Un atteggiamento scoliotico ed una scoliosi vera e propri'l non sem pre sono definibili, in quanto spesso non si hanno clemen ti per poter precisare in che fase si passa da un atteggiamento scoliotico ad una scoliosi vera e propria, nè è detto che un atteggiamento scoliotico sia necessariamente seguito da una scoliosi; infatti, molte volte anche una scoliosi idiopatica ad una certa fase di maturazione scheletrica cessa la sua tendenza evolutiva tanto che un adeguato sviluppo delle masse muscolari m aschera ogni deformità e la scoliosi si manifesta com e reperto casuale quando compare una spondilo-artrosi. Circa l'evoluzione di una curva scoliotica, T ravaglini- Iacchia ritengono che la fisionomia dell a curva cioè sede della o delle curve, lato della convessità e numero dei metameri interessati, non mutano mai qualunque sia l'evoluzione della scoliosi. Quindi possiamo affermare che la prognosi di una scoliosi è tanto più grave quanto più precoce è la sua osservazione clinica o insorgenza. Schede nel 1938 affermava che il peggioramento si realizza quasi sempre tra il 13o e il rf anno ed inoltre Ponseti- Friedman, Stagnara e Cok ed altri affermano che la prognosi di una scoliosi dipende quasi essenzialmente dal tipo e dalla sede della curva iniziale. Al lume di tali conoscenze è necessario puntualizzare il concetto .d i profilassi terapeutica della scoliosi la quale, come affermano L. Perugia e G. Romanini, non è limitata alla prevenzione della malattia stessa ma, si attua in tutti i tempi e in tutte le diverse manifestazioni della malattia stessa che anche risolvendosi ·i n alcuni suoi aspetti particolari non esaurisce fino al termine <dell'accrescimento le proprie possibilità 'd i peggioramento. Se la profilassi della scoliosi presenta notevoli difficoltà in quanto deve essere espletata da personale altamente qualificato ed in istituti speciali:zr zati, la profilassi degli atteggiamenti scoliotici invece, essendo meno impegnativa, deve essere attuata in ambienti scolastici ove è possibile un'osservazione dei soggetti continuata ed in epoca dello sviluppo somatico in cui si realizzano facilmente atteggiamenti scoliotici o scoliosi vere e proprie. La profilassi nell'età scolare deve tendere a localizzare ed a individuare precocemente paramorfismi o atteggiamenti scoliotici. A tale proposito sarebbe opportuno ricordare alcuni ·segni clinici che possono essere alla portata anche di personale non altamente qualificato com e per es. il riconoscere asimmetrie dei triangoli della taglia, l'ineguale posizione delle spalle, la sporgenza più o

meno accentuata dì una delle scapole nonchè la raccolta di dati anamnestici utili all'indivi·duazione precoce di scolari provenienti da famiglie ·di scoliotici. Infatti durante il periodo scolastico è possibile osservare bambini già portatori di una scoliosi, magari della prima infanzia, passata inosservata o ancora bambini affetti da scoliosi cosi detta di transizione. Utili sarebbero anche consultori per la maternità e l'infanzia, controlli sanitari dell'età prcscolare e successivamente scolare onde poter diagnosticare il più precocemente possibile l'esistenza dì un atteggiamento scoliotico o di una scoliosi e poterne seguire successivamente l'evoluzione. Una tale org-anizzazione potrebbe essere utile per studiare le cause che possono condurre all'insorgenza di una scoliosi o peggiorare le condizioni di una •scoliosi già esistente prima che compaiano deformità scheletriche strutturali irreversìbili. Nel campo della pro.fìlassi delle scoliosi esistono alcuni concetti fondamentali validi non solo per prevenire una scoliosi ma anche per evitare che un atteggiamento scoliotico o una scoliosi così detta idiopatica possa peggiorare. La Scuola di Roma, Pizzetti, Maiotti, Perugia, per quello che riguarda: il trattamento incruento delle scoliosi enumera i seguenti procedimenti terap6utici da applicarsi a seconda dell'entità della deviazione scheletrica e dell'età di prima osservazione : r) controlli periodici e cinesiterapia; 2) contensione in corsetto ortopedico; 3) ~orrezione sul letto ortopedico con .solito meccarusmo di di·stenSlOne; 4) ulteriore correzione con gipsotomie; s) eventuale fase precorrettiva mediante gesso di distensione; 6) modellamento plastico del gibbo; 7) contenzione post-correttiva. Di queste metodiche, prenderemo in considerazione quelle ohe p1U hanno a nostro avviso, interesse in una azione profilattica attuata non in centri altamente specializzati. Per quanto riguar.da i controlli periodici è necessario che al rilievo di una deviazione vertebrale debbano seguire un esame clinico specialistico e controlli radiografici sotto e fuori del carico con grandi chicbés. All'inizio gli esami vanno ripetuti con frequenza tri o semestrale, per poi diradarli in seguito cioè verso la fase che corrisponde al periodo della maturità vertebrale. In questo periodo si inizierà anche una corretta cinesiterapia, la quale, all'inizio sarà praticata singolarmente o in gruppo in istituti qualificati e sotto il diretto controllo del tecnico fisiochinesiterapista. Tali esercizi saranno praticati ·dai pazienti in presenza anche dei familiari in modo che una volta che tali metodiche saranno chiaramente assimilate dal paziente, quasi da diventare automatiche, dovranno essere prose-

49 2 guite a domicilio con continuità. Infatti lo scopo della chi nesiterapia, tn questa fase tScrve a correggere i così detti difetti posturali che rappresentano il dato clinico più appariscente, per prevenire l'insorgenza di difetti strUlturali. Nei casi in cui le curve scoliotiche sono di lieve grado, la chinesiterapia mira a tenere sotto controllo, attraverso la ginnastica medica, malati che, se lasciati a se stessi, potrebbero evolvere verso forme più gravi senza che il medico possa avere in mano un elemento di studio costituito dall'evoluzione della curva nel tempo, specialmente durante la così detta crisi d'accrescimento puberale. La ginnastica medica, oltre alla correzione dei difetti posturali, tende anche all'irrobustimento della muscolatura intrinseca ed estrinseca della co lonna. L'evoluzione di un atteggiamento scoliotico o ·di una scoliosi, realizzandosi lentamente c in correlazione con l'accrescimento del paziente, raramente viene percepita nella sua entità dal soggetto. Il portamento, gli adattamenti posturali e l'orientamento nello spazio divengono così intimamente connaturati con la sua personalità che egli raramente si rende conto della obiettiva modificazione subita. Pertanto il trattamento cinesiterapico, in questa fase si realizza attraverso due tempi: uno psicoterapico, e serve a fa.r percepire al paziente ed ai suoi familiari la entità della malattia, l'altro, più strettament~ cinesiterapico tende alla correzione dci ·difetti di posizione con un potenzi.amento del tono e del ·tro.fismo muscolare del rachide. Per quanto si riferisce all'importanza della ginnastica nella prevenzione delle scoliosi è necessario che i familiari o i pazienti siano costantemente informati che tale metodica serve soltanto a migliorare difetti estetici o posturali ma nulla può contro deformità ·s trutturali già realizzatesi; purtuttavia la ginnastica medica è sempre un valido complemento delle terapie più complesse che si attueranno durante il periodo di cura ortopedica delle scoliosi e quindi come tale essa è parte integrante delle profilassi terapeutiche della scoliosi. Per quanto riguarda i vari tipi di ginnastica che si sono ·susseguiti nel tempo, iniziando dalla sospensione verticale m ediante fionda di Glisson c quelli di Klap che sono poco pratici e difficili da insegnare e da eseguire, e infine a quelli di Haglund che consigliava ai bambini di portare sulla testa sacchetti di sabbia del peso di I o 2 kg e d eli a grandezza di cm IS x I 5, noi preferiamo alcuni schemi indicati dalla Scuola di Roma che consigliano prevalentemente la ginnastica simmetrica diretta al potenziamento del tono muscolare. Altra tecnica chi ncsiterapica riguarda la ginnastica respiratoria necessaria sia per il modellamento plastico del gibbo mediante il trattamento con apparecchi gessati, sia per la prevenzione di quel corredo ·di complicazioni cardio-respiratorie che spesso si associano alle scoliosi ed in particolare a quelle dorsali. (Vedi disegni di ci nesiterapia grafico 1 per il tono muscolare,

493

e:-:-=:---·:::::.~-::-:.-.:.:"::~·=

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----- --;L. ____; Grafico n. J.

come consigliato dalla Scuola di Roma, modificati. Grafico 2 schemi di mobilizzazione della colonna desunti dalle indicazioni della Scuola di Roma, modificati). Come complemento .della pratica della ginnastica medica, è necessario che il medico controlli il giovane anche nella sua attività sportiva vietando in maniera categorica gli sports asimmetrici come per es.: tennis, scherma e simili, favorendo invece quegli sports che assicurano un simmetrico sviluppo di tutti i gruppi muscolari come, per es., il nuoto e tra questi il

494

Grafico n. 2.

crawl, la rana ed il dorso nonchè attività sportive singole e di gruppo come la palla a volo basket e palla a mano. Tali pratiche sportive anche con un lieve impegno agonistico, potranno essere svolte anche da pazienti portatori di corsetti ortopedici e ciò serve sia per fini strettamente psicologici che per un aumento .del tono c del trofìsmo muscolare nonchè per un miglioramento delle condizioni cardio-circolatorie. Nel campo della profilassi delle scoliosi nell'età scolare, dovranno essere evitati: atteggiamenti viziosi su sedie o poltrone in posizioni che accentuano la .flessione del tronco in avanti e che costituiscono fattori predisponenti per i vizi di posizione. Dovrà essere pure raccomandato l'uso ,d i letti

495 duri, di sedie con spalliera alta durante lo studio, di rialzi al tavolo di studio, e una corretta posizione seduta durante le ore di svago. In tema di profilassi della scoliosi l'argomento, pur vedendo impegnati vari studiosi ortopedici, costituzionalisti, enclocrinologi, medici sociali, mcdici scolastici ed eclucatori fisici, è stato risolto solo per alcune forme cli scoliosi per es. le scoliosi poliomielitiche, m~diante una vaccinazione di massa della malattia iniziale, mentre per le restanti ·f orme di scoliosi idiopatiche o congenite che poi rappresentano 1'8oolo delle scoliosi la profilassi si esercita prevalentemente sugli effetti finali della malattia in modo che l'evoluzione della malattia stessa sia mantenuta entro limiti compatibili con una vita di relazione e produttiva accettabile. Ammesso il principio che la profilassi è tanto più valida quanto più precoce possibile è la sua attuazione, risulta evidente nel nostro studio l'importanza dell'azione del medico scolastico, azione che purtroppo nel nostro paese è ancora carente o comunque non sufficientemente estesa a tutto il territorio nazionale. In Italia, infatti, mentre si continua a praticare la schermografia toracica per la prevenzione della tubercolosi che è in chiara ed evidente recessione, nulla ,si fa per una schermografia della colonna, almeno quella toracica che sarebbe di grand<: utilità per individuare precocemente difetti di allineamento della colonna stessa onde poter avviare questi pazienti in centri specializzati. L'accertamento precoce di una 'Scoliosi idiopatica, come abbiamo già pmccdentementc trattato rappresenta un mezzo profilattico valido verso esiti che potrebbero essere disastrosi. La profilassi clegli atteggiamenti scoliotici serve invece ad evitare tutti quei difetti posturali che con il tempo potrebbero diventare strutturali ed irreversibili. Quindi alla medicina scolastica e alla medicina preventiva spetta l'obbligo di un capi llare dépistage per l'individuazione pre· coce di portatori di deviazioni vertebrali ai quali solo in tal modo potranno essere evitati esiti finali particolarmente gravi. In questa rapida disamina delle cause che possono realizzare un atteggiamento scoliotico e portare a un riconoscimento precoce >di una scoliosi, ci sembra utile richiamare l'attenzione sulle complicazioni che si instaurano in soggetti portatori di cifoscoliosi come per es. le artrosi giovanili e le <liscopatie, corredo sintomatologico e anatomopatologico delle scoliosi anche lievi. Pertanto in campo militare sarebbe utile all'atto dell'arruolamento una schermografia di massa ·della colonna vertebr.ale onde poter individuare soggetti portatori di scoliosi lievi o di atteggiamenti scoliotici, che pur essendo idonei per l'infermità in esame, costituiscono elementi sicuramente non validi per le complicazioni connesse a tali malattie. Questi soggetti dovrebbero poi essere inviati presso ospedali militari ed essere sottoposti ad accertamenti specialistici per valutare la effettiva entità della scoliosi, e cosa importante, le complicazioni artrosiche e discali che spesso rappresentano la causa prin~ cipale di scarso rendimento nel servizio, ed anche motivi di possibili azioni

di rivendicazione pensionistica, motivi erroneamente ritenuti dipendenti da causa di servizio. Per quanto riguarda la cifosi che spesso si associa alla scoliosi, a noi interessano le cifosi giovanili o dorso curvo giovanile astenico. La cifosi ·determina una lateralizzazione delle scapole c una anteriorizzazione delle spalle e quindi successivamente un infossamento della regione sternale, questa deformità viene compensata da un'accentuata lordosi lombare. Il giovane portatore <.ii cifosi acquista i caratteri costituzionali del tipo astenico flaccido accompagnato da disturbi a carico delle prime vie respiratorie. Dal lato neuropsichico egli si presenta abulico e indolente. Questa condizione biologica subisce poi un peggioramento quando passa dalla vita libera a quella disciplinata e obbligata della scuola. La vita scolastica in ambienti spesso poco assolati, con attività ginnico - atletica ridotta, sarà considerata concausa di paramorfìsmi in soggetti con aeito costituzionale predisposto. Come già riferito per le scoliosi anche per la cifosi saranno utili durante l'età scolare tutti quei presidii igienico-terapeutici già ricordati, come per es. cure calciche, ginnastica medica tendente ali 'incremento del tono e dd trofìsmo <.lei muscoli dorsali e lombari. La posizione corretta nei banchi di scuola, l'uso di reggispalle - potrebbero consigliarsi in alcuni casi . Ma è chiaro, come già ampiamente riferito nella profilassi delle scoliosi, che anche per le cifosi è necessaria un'attenta c vigile osservazione da parte di tutto il personale medico, scolastico, e da parte di chi, comunque è a contatto continuo con i bambini durante l'età scolare. Da quanto sopra riferito, si potrebbe dedurre la seguente considerazi<r ne: i dati rilevati mediante la schermografia di massa praticata in età scolare, dovrecbero essere riportati in cartelle sanitarie comprensive anche degli altri rilievi effettuati durante gli accertamenti periodici. Sarebbe opportuno che tali cartelle sanitarie, per quanto riguarda i maschi, al momento della chiamata alle armi, fossero date in visione alle autorità militari che potrebbero in tal modo disporre di elementi utili alla valutazione dell'idoneità degli iscritti di leva. RIAssliNTo. Gli AA. hanno esaminato il fenomeno cleHe scoliosi nell'età scolare prospettando la necessità di istituire dei cont'roLli schcrmogralìci di massa della colonna doi'Sale per evidenziare in maniera precoce 1'ins.taurarsi di processi scoliotici iniziali. Le cartelle sanitarie compilate in tale modo, dO\ rcbbcro e~sere inviate all'Autorità ~anitaria militare all'atto della chiamata alle armi.

RÉsu~tÉ. Le., AA. cnt examin:: le phenomène dc-. scolioses dc l'age scolaire prospcctant Ja néccs~ité d'institucr des controles radiographiqucs de m :mc de la colonne vcrtebralc pour évidentier <le manière précocc le dcbut du procés de la scoliosc. Les fìches ~anitaires rédigée:; dc telle manière par le mcdecin devraicnt &tre envoyées aux autorités militaire sanitairC), au moment dc l'appel aux armes.

497 Su!.!.MARY. - The Author~ have examined the phenomen of scoliosis during scbool age showìng the !llecessìty of setting up some radiographìc controls over grou ps of the spinal column to •rdìze sincc the beginning the development of scoliosis p roccss. As regar.ds jung due for call up, the data collected in th1s way could be sent from school Authority to Mìlirary ones.

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OSI'Eil.\LE MILH ARE Di LIVOR~O OirNtorc: Col. Mcd Dott. A. ~fORII'<O REPARTO C lllRURGIA

ea,,., Reparto: Tcn. Col. Med Dott. S. T'''TFRI SINGOLARE CONCORSO DI FATTORI DIVERSI, DETERMINANTI E SCATENANTI, NELLA ETIOPATOGENESI DI UN CASO DI ITTERO S. Ten. Med. Dott. Giovanni Galli

Il caso in discussione riguarda un soldato paracadutista di 21 anni nato c vissuto in Sardegna. Anamnesi familiare: madre affetta da asma bronchiale; set fratelli viventi e sani. Nulla di particolare nella anamnesi fisiologica. L'anamnesi patologica remota oltre alle comuni affezioni esantematiche dell'infanzia rivela che il paziente, dall'età di circa cinque anni, ogni qualvolta ingerisce fave fresche lamenta, dopo alcune ore, la comparsa di ittero alle sclcre e alla mucosa orale, che dura qualche giorno e che scompare }asciandolo in preda ad una marcata astenia e debolezza fisica; tali manifestazioni si verificano talvolta in seguito al solo passaggio attraverso campi di fave. A questo proposito il paziente nega che altri fra i suoi ascendenti c collaterali soffrano degli stessi disturbi . L'anamnesi patologica prossima risale a tre giorni prima del ricovero, quando l'am malato cominciò ad avvertire dolori in regione mesogastrica di intensità ·sopportabile e che scomparvero in alcune ore per ripresentarsi dopo due giorni con maggior violenza e con carattere lacerante in sede epigastrica, per cui ricorse al medico, che ne ordinò il ricovero in ospedale. All'ingresso l'obiettività addominale è scarsa: l'addom e è trattabile e soltanto all a palpazionc profonda della regione ipograstrica si avverte w1a discreta resistenza della parete addominale; la peristalsi intestinale è molto pigra e il dolore pare via via affievolirsi, l'alvo è chiuso da circa un giorno e la temperatura cor porea è appena febbrile; il dato più appariscente è comunque rappresentato da ittero evidente alle sclere e alle mucose, meno marcato, invece, alla cute. Il giorno successivo al ricovero la sintomatologia addominale si fa molto più chiara, il paziente viene colto anche da un episodio di vomito c poichè

502

la conta e la formula leucocitaria confermano l'orientamento diagnostico di appendicopatia acuta si procede all'intervento chirurgico. All'apertura del peritoneo appare abbondante quantità di pus fetido, l'appendice è ampiamente perforata con pareti gangrenose. La letteratura riporta casi di ittero comparsi nel corso di gravi infezioni e la loro probabile causa è spesso discussa, ma il caso in questione suscita una particolare curiosità per i moventi etiopatogenetici e ci porta a discorrere su temi di viva attualità. La serietà dell'affezione appendicolare complicatasi con un ileo paralitico e l'interesse per scoprire la patogenesi dell'ittero ci hanno portato a

Fig. r.

precisare costantemente con esami di laboratorio la situazione umorale dell'ammalato (vedi tabella). Come si può vedere, sin dall'inizio l'ittero è di tipo preepatico con modico aumento della bilirubina indiretta e la presenza di alcune emazie a bersaglio fa pensare appunto ad una modesta crisi emolitica (fig. 1). Ma l'emolisi massiva si manifesta nei giorni <Successivi a quello .della prima serie di esami clinici e il secondo esame emocromocitometrico insieme ad una massiccia caduta della quota eritrocitaria rivela la presenza di numerose emazie a ber-saglio e di discreta aniso-poichi.locitosi; corrisponden-

temente lo studio della bilirubinemia rivela un aumento della bilirubina totale la cui frazione più alta è l 'indiretta ; nelle urine si trovano tracce di emoglobina, l'urobilina è aumentata ed è presente bilirubina, dato, quest'ultimo, che denuncia soprattutto un danno epatico causato da tossine batteriche, con percussione sul m eccanismo di escrezione della bilirubina coniugata (si tratta soprattutto di un perturbamento funzional e, dato che il valore delle GPT è nei limiti c l'elettroforesi delle proteine plasmatiche è regolare, pertanto è esclusa un'eventuale presenza di necrosi del parenchima epatico) (fig. 2).

Fig. 2.

La resistenza globulare è normale. Assolutam~nte da escludere in questo caso è l'eventualità di un ittero di tipo ostruttivo ' in quanto la pervietà delle vie biliari extraepatiche è dimostrata dal continuo deflusso di bile fluida e di colorito verde giallastro dal sondino nasogastrico. I successivi esami emocromocitometrici rivelano una progressiva, ma lenta, risalita della quota eritrocitaria, con presenza di reticolociti, micr~ citi, macrociti, ed emazie a bersaglio a punteggiatura basofila; nell'ultimo esame eseguito a 24 giorni dall 'intervento persiste una anisocitosi con scomparsa quasi totale delle emazie a bersaglio.

so6

L'elettroforesi dell'emoglobina determinata dopo ci nque giorni dall'intervento dimostra un aumento della frazione A-: (fig. 3). L'ittero del caso in discussione è il si ntomo che induce alla ricerca di dati complementari sufficienti, almeno approssimativamente e ipoteticam ente, a delinearne la patogenesi, per cui, valutando le diverse informa zioni anamnestiche, obbiettive e strumentali , si può pensare principalmente ad una condizione di iperemolisi insorta forse in parte come episodio primitivo, ma soprattutto com e episodio secondario ad un processo infettivo

Fig. 3·

grave, protagonista extracellulare, che ha realizzato !t sue capacità emolizzanti in due particolari condizioni di meiopragia eritrocitaria: una dovuta ad un'alterazione dell 'em oglobi na, l'altra ad un disordine bioenzimatico delle emazie. Sempre il fattore infezione, poi, sarebbe responsabile, come si è già accennato di un'alterazione funzionale dei m eccanismi di escrezione della bilirubina, propri dell'epatocita. Lo schem a seguente vuole rappresentare il problema patogeoetico ora enunciato:

ALTFRRVvJV é Ftovllt:J/o/1/l {) ~(< 1 CP;>, T'.:>C:, rJ'i

Fig. 4-

Si tratta adesso di inquadrare le condizioni di meiopragia eritrocitaria che si sono scoperte nel corso delle indagini di laboratorio. L'esame del sangue periferico ha messo in evidenza alterazioni nella morfologia delle emazie con anisocitosi ed eritrociti a bersaglio che, associati ad un aumento della HbA2 fanno pensare ad tm'emoglobinopatia da qualificarsi come ccTalassemia minor '> e, considerando questa come malattia legata ad una alterazione molccolare, si potrebbe precisarla quale « Beta Talasse!lÙa » in riferimento ai fatto che l'aumento .della HbA~ è relativo alla diminuzione di quelle catene polipeptidiche beta che sono parte .del complesso proteico globinico dell'emoglobina sintetizzata nell'organismo normale adulto. T ale condizione morbosa genetica, potrebbe avere avuto inizialmente il ruolo di ,fattore primitivamente responsabile della emolisi e qtùndi dell'ittero, ma la maggior quantità nel sangue periferico di emazie a bersaglio si è presentata in corrispondenza dell'emolisi massiva con improvvisa caduta della quota eritrocitaria, comparsa di ittero franco ed aumento delle varie fraZ~ioni della bilirubina; corrispondentemente al repristino del normale quadro ematico (circa 25 gg. dall'intervento chirurgico) si è avuta una scomparsa quasi totale di cellule a bersaglio. Per tali considerazioni si può affermare che la comparsa quasi improvvisa e la successiva scomparsa delle « Target cclls » dal sangue periferico non sono stati altro che fenomeni relativi alla caduta e successiva ripresa della quota erihocitaria e, di conseguenza, del valore di ematocrito. Quindi pur esistendo tma malattia genetica di tipo talassemico, l'emolisi non si è verificata a carico delle cellule a bersaglio, ma a carico delle altre emazie. Per spiegare allora la massiccia emolisi verifìcatasi nei giorni immediatamente successivi all'intervento (nel pieno sviluppo della tossinfezione) si passa a prendere in considerazione il dato anamnestico che il paziente è affetto da favismo non solo per ingestione .di fave fresche, ma anche per inalazione di polline fabaceo.

L'assicurazione precisa che il malato da molto tempo ormai non mangiava fave e la certezza che, data la sede del suo Reggimento. non poteva nemmeno avere inalato polline, ci fanno vedere la grave infezione come fattore esogeno scatenante l'emolisi. Questa conclusione in certo senso ((Ex juvantibus » è accettabile considerando che alcuni autori hanno dimostrato la mancata specificità dei fattori che scatenano le anemie emolitiche enzimopcniche. Il meccanismo patogcnetico della crisi emolitica in tal caso va interpretato a livello di disordini metabolici, tenendo presente che la tara congenita ereditaria è rappresentata nel fabico da un'alterazione dei sistemi enzimatici c, precisamente da una diminuzione di glucosi<r6-fosfatodeidrogenasi. Le tossine prodotte dal metabolismo batterico e-o le sostanze derivanti dall'alterazione del metaboli smo cellulare dell'organismo possono avere agilO come sostanze acceleranti il normale ritmo di ossidazione dell'emoglobina, rompendo l'equilibrio dei sistemi ossidoriduttivi, reso appunto instabile indirettamente da una quantità di certi enzimi eritrocitari, congenitamente inferiore alla norma. Comunque l'infezione in questo caso è da considerarsi non tanto per il meccanismo con cui può aver provocato la crisi emolitica, quanto, piuttosto, perchè, quale fattore aspecifico esogeno incoraggia a considerare le eritro-enzimopatie in generale e il f< favismo itteroemoglobinurico ,, in particolare, come affezioni da disordine metabolico piuttosto che come affezioni su base allergica. Gli stessi prodotti batterici poi, che hanno agito a livello degli eritrociti hanno senza dubbio operato anche a livello dell'epatocita provocandovi, comc si è già detto, soprattutto un'alterazione funzionale ,dei meccanismi di escrezione della bilirubina coniugata e. di conseguenza, un suo rigurgito nel plasma.

L'.-1. rmgrazia vivummu: d Dou. Cipriano Ctpnum, Dnwtor~ dd Laboratorto dt analiSI dell'Ospedale Afilitare dt Ut•orno per il premuroso aiuto nello studio dei numerosi t'sami laboraroristici.

RIASS UNTo. - Lo studio di un caso di grave infezione chirurgica, associata ad ittero ha messo in evidenza non solo la possibilità, in analoghe situazioni cliniche, di incorrere in errori di diagnosi per il rischio di non considerare tempestivamente l'infezione come protagonista dell'ittero e di tutti gli altri gravi 1ointomi, ma ha contribuito a,l inquadrare le eritroenzimopatic come affezioni esclusi'·~tmente da disordine metabolico e non come malattie su base allergica. Inoltre la ca!>u:Ne concomi.tanza di « Ta.las-.emia minor >l {e cui emazie non hanno sofferto le alterazioni umorali indotte dalla tos~infez.ione, dimostra che non vi è correlazione patogcnetica fra favif>n10 c altre anc:· mie emolitiche. sebbene i luoghi geografici di diffusione di talune di esse siano in comune.

RÉS~UM:É. L'étude d,un cas de grave infection chirurgicale~ assoc1ee à un ictère, a mis en évidence non seulemenc la possibilité de tomber dans des erreurs de diagnostic, dans cles s.ituations cliniques analogues, à cause du risque de ne pas considérer, e:1 temps utile, l'infection comme la protagoniste de l'ictère et de tcus les autres graves symptòmes, mais elle a contribué à encadrer les érythroenzymepathies comme des affections exolusivement dérivécs d'un desordr e métabolique et non pas comme Jes maladies sur une mase allergique. En outre l'occasionnc]Je concomitance de ,, Talassemia minor))' don.t Jes erythrocytes n'ont pas souffert à cause de l'infecrion roxique, prouve qu'il n'y a pas de corrélation pathogénique entre le "favismo >J et les autres anémies hémoliriques, bien que !es lieu x géographique5 de ces maladics soient Ics memes.

SuM~{ARl'. Thc stud y of a case of serious surgical infection, associateci with icterus, pointed our not only the chance of falling into diagnostic errors, in analogous clinica) situations, because of the risk of considering the iniection in progress, umimely, as the protagoni&t of icterus ancl the cause of e\'ery other dangerous symptoms; but it also contributed to frame the crythroenzyn1epathoses as d iseases which are due exclusivc!y to a clisorder of metabo!ism and not as diseases on an allergie basis. And moreover, the casual concomiLta:ncc of « Talassemia minor», whosc erythrocytes did not suffer in consequencc of toxic infecLion, proves there is no pathogenctic corrclaùòn between « favismo'> and other hemolytic anaemias, although thc geagraphic places of sp1 eading of rhesc diseases are rhe samc ooes.

SCl"OI..\ DI ~ \~IT.\

~11Ll i'.\RI

Comanda nte: \fJj:"):- Gcn. _Mcci. \1. C1t·fl t u ISTJTllTO DI CHIMIC.\ Dire ttore: Tcn. Col. Chim. F~ rm. Prof. ,\ . .\ l i " " "R<l

R ICONOSC I MENTO E DOSAGGIO DI ALCUNI ANTIOSSIDANTI

A. Alessandro

P. Mazza

G. Donati Cori

Il contin uo aumento della popolazione, il fenomeno sempre crescente dcll'urbanizzazione, le migliorate condizioni economiche, la necessità di trasportare gli alimenti a grandi distanze senza essere soggette a deperimento, hanno portato come conseguenza ad un notevole sviluppo delle tecnolo· gie di produzione, trasformazione c conservazione degli alimenti stessi. T utte le sostanze grasse, sotto l'azione della luce, del calore e dell'aria. vanno soggette, più o meno rapidamente, all'irrancidimento. Gli acidi grassi insaturi, sia liberi che legati nei gliceridi, vengono ossidati dall'ossigeno atmosferico -d ando origine a prodotti dì decomposizi.one di odore irritante quali aldeidi, chetoni, alcooli cd acidi a basso peso molecolare. I1 fenomeno dell'ossidazionc costituisce dunque un deprezzamento del valore alimentare del grasso, anche quando non sia stato raggiunto lo stadio eli ranciclità olfattiva. Mentre la presenza di metalli pesanti (Cu, Mn, Fe, Ni, ecc.) accelera il processo di ossidazione, vi sono alcune sostanze che agiscono da antiossidanti, svolgono cioè, azione protettiva ossidandosi esse stesse al posto delle sostanze protette, ritardandone o impedendone la rancidità. Come è noto. nelle sostanze grasse si trovano già normalmente presenti composti antiossidanti quali lecitine e tocoferoli, che però tendono a scom parire con i procedimenti di raffinazione e spesso sono in quantità minime. L 'attuale legislazione italiana per gli olii ed i grassi, escluso l'olio di oliva, ammette, entro ben determinati limiti, l'impiego dei seguenti antiossidanti: l~ascorbile palmitato gallato di propile, otri le e dodecile, d~l~alfa tocoferolo e miscele di tocoferoli, lecitina di soia, butilossianisolo ( BHA). Si conoscono, però, molti altri composti studiati per lo stesso scopo, e di questi ricordiamo, perchè il loro impiego è tuttora controverso, l'acido nordiidroguaiaretico (NDGA) e il butilossitoluolo (BHT). Il butilossianisolo (BHA), che è ammesso nella quantità di non oltre lo o,o3 %, si presenta come polvere cristallina bianc~giallastra con odore aromatico.

5I l Deve avere un titolo mtmmo del 98,5 % e non deve contenere oltre 3 mg/ kg di As e 10 mg/ kg di Pb; può venire associato ad altri antiossidanti fenolici ed a sinergizzanti, è discretamente solubile negli olii, solubile al 20% in alcool, insolubile in acqua. Il prodotto commerciale è costituito da una miscela di tert-butil-3-ossianisolo e tert-butii-2-0SSianisolo (85 : 15). Per la determinazione quantitativa di questo antiossidante, sono noti vari metodi basati, principalmente, su estrazione in corrente di vapore e successivo dosaggio per via gascromatografica (r-2-3) o spettrofotomctrica nel visibile o nell'ultravioletto (4-5-6-r3-21). Noi abbiamo esperimentato e messo a punto, con risultati soddisfacenti, nn metodo di dosaggio abbastanza rapido e di facile esecuzione. L'estrazione dell'antiossi,dante dal grasso, anzichè mediante ,distillazione in corrente di vapore, viene effettuata semplicemente trattando più volte il grasso stesso con alcool mctilico i.n imbuto separatore; gli estratti metanolici riuniti vengono posti a riposo in frigorifero per circa 24 ore in maniera che precipitino sul fondo t>uttc le sostanze insolubili sotto forma di massa caseosa. Dopo si decanta e si aggiungono 2-6-diclorochinonclorimmide e soluzione satura ·di borace; in presenza di BHA si ottiene una colorazione bleu dovuta alla formazione di un composto tipo bleu indofenolo. La reazione è molto sensibile, si possono riconoscere infatti fino a pochi ~Ag di BHA per ml, stabile, segue la legge di Lambert-Beer c presenta un massimo di assorbimento a 570 mp.. Nelle nostre prove eseguite sul burro, sulla margarina e sullo strutto. si è ottenuto un errore del 5% circa. La presenza o meno d i BHA si può accertare, più semplicemente, operando direttamente sulla sostanza grassa con gli stessi re attivi. Per la determinazione qualitativa .degli altri antiossidanti, sono state sperimentate e messe a punto diverse tecniche basate su estrazione diretta con appositi solventi o in corrente di vapore. I reattivi più comunemente impiegati, come tali o come rivelatori spray nella cromatografia, sono nella maggior parte dei casi, costituiti da soluzioni di acido fosfomolibdico (5-1518-22) o da 2-6~diclorochinonclorimmide (9-ro-II-19-20--25)· Noi ci ,siamo proposti di effettuarne la ricerca in maniera rapida direttamente sull'estratto metanolico, impiegando non uno ma più reattivi (acido iodico, stronzio idrato,2-6-diclorochinonclorimmide), così .da trarre più sicure e valjde indicazioni. Sono stati presi in esame gli esteri dell'acido gallico (gallati di propile, ottile, .dodecile), il butilossianisolo, il butilossitoluolo e l'acido nordiidroguaiaretico; a secondo dei reattivi impiegati si ottengono, escluso il BHT, chiare e caratteristiche colorazioni.

512 PARTE SPERIMENT:\LE

Determinazione del butilossianisolo ne1 grJSSI (burro, strutto, margarina). Reattìt•i. 0

1) Soluzione allo o,I ~ in butanolo di 1-6-diclorochinonclorimmidt:. 2) Soluzione acquosa satura di sodio borato. 3) Metanolo. 4) Etanolo. 5) Butanolo. Rapporto estinzione- concentra::Ìo11e.

30 g di grasso, sicuramente esente .da a11tiossidanti, vengono estratti più volte in imbuto separatore con melanolo fino ad ottenere un volume totale di circa 120 ml, seguendo la tecnica descritta, subito dopo, per il dosagg10. A 100 mi di soluzione metanolica così preparata si aggiungono 7•5 mg di BHA, si prelevano da 0,5 ad 1 mi, si porta ad I ml con la soluzione di bianco c si esegue la reazione con 2-6-diclorochi nonclorimrnidc e soclio borato. Si misurano i valori di estinzione a 570 rnp. c con questi sì costruisce la curva di taratura in funzione della concentrazione. Detuminazione quantitatit•rr.

Si pongono 25 g di grasso in imbuto separatore da 300 ml , si aggiunge qualche pallina di vetro per favorire l'agitazione della massa, e si estraggono ripetutamenrc con rnctanolo impiegandone ogni volta 20 ml, fino a raggiungere un volume di roo ml. Il liquido opalescente separato si mette in frigorifero ( 1 4, + 5°C) per 24 ore circa : si ha così la formazione di un precipitato bianco caseoso che viene successivamente allontanato per decantazione o per filtrazione su lana di vetro. Si prelevano o, ml circa della soluzione rnetanolica, si portano ad r ml con il bianco, si aggiungono o,r mi di soluzione butanolica allo 0,1 % di 2,6--diclorochinonclorimmiDe e si agita per un paio di minuti; si addizionano poi 5 ml di acqua distillata cd 1 ml di soluzione acquosa satura di borato di sodio. Si agita di tanto in tanto per circa 50 minuti e quindi si aggiungono 1 ml dj butanolo, 1 mi di etanolo ed infine ancora 1 ml di butanolo, sempre agitando allo scopo di ottenere una soluzione perfettamente limpida. Se nel grasso è presente il BHA si ottiene una bella colorazione bleu, della quale si misura l'estinzione a 570 m:J..

Determinazione qualitatit a. Si pongono IO g di sostanza grassa in un cilindro di vetro a tappo smerigliato con 30 ml di metanolo. Si immerge a b.m. tiepido ,sino ad ottenere una massa semisolida; si agita vigorosamente e quindi si aggiunge r ml della soluzione di 2-6--diclorochinonclorimmide in butanolo. Dopo pochi minuti si aggiungono 10 ml di soluzione satura di borato di sodio: in presenza di BHA si nota una intensa colorazione azzurra.

Determinazione qu.a!itativa di a/ermi antioHida12ti 11egli o/ii: reattir;i. r) Soluzione satura di acido iodico in metanolo. r) Soluzione acquosa satura di stronzio idrato. 3) Soluzione in butanolo di 2-6-diclorochinonclorimmide allo o,r " o · 4) Soluzione acquosa satura di sodio borato. Si è operato su campioni di olio di oliva, preparati in laboratorio, contenenti ognuno o,o 1 o, di antios~idante. so ml di olio, posti in imbuto separatore, vengono estratti per due volte consecutive con r2 ml circa di metanolo. Gli estratti metanolici riuniti , vengono lasciati a riposo fino a quando non si presentino perfettamente limpidi c poi si eseguono le reazioni di riconoscimento. A 2 ml di estratto si aggiungono 2-3 gocce della soluzione di acido 1odico : si avrà colorazione rosa in presenza di gallato di propilc (PGP), gialla in presenza di acido nordiidroguaiaretico (NDGA). Addizionando ~ubito dopo, goccia a goccia, soluzione di stronzio idrato la colorazione rosa passa al rosso m entre la gialla vira al verde-bleu. Per ricercare il butilossianisolo (BHA), ad altri 2 mi di estratto metanolico si aggiungono 2 gocce della soluzione di 2-6-diclorochinonclorimmid:: cd r ml della soluzione di sodio borato; in presenza dell'antiossidante si avrà una colorazione bleu. I vari saggi vanno fatti sempre per confronto con altri eseguiti su olii sicuramente puri. In tabella sono stati riassunti i risultati ottenuti: REAZIONI

DJ RICONOSCIMENTO

C o l o r a 1. i '' 11 i SoslJnzc .\cido iod ico

Stron7 Ìo idr.u o

PGP

rosa

ros~o

NDGA

giallo-pallitlo

bku

BHA

~-6·dicloruchi nun ·

dorim mldt•

bleu

Con i rcattivi ora descritti non è possibile individuare negli olii la pre~enza del butilossitoluolo (BHT); in questo caso si evaporano a secco a b. m . 20 ml di estratto metanolico, si riprende con 0,5 mi di etere etilico e poi si attua una indagine cromatografica su strato sottile adoperando una miscela di sviluppo costituita da cloroformio, metanolo, etere di petrolio (8o : 15 : 5), e come rivelatore il reattivo di Folin-Ciocalteu diluito con acqua (1 : 3). Poichè le macchie bleu che si ottengono non sono specifiche, ma possono essere dovute anche ad altre sostanze riducenti, occorre eseguire delle prove di confronto.

CoNCLUSIO~l

L'esame dei risultati conseguiti ci porta a concludere che la determin azione del butilossianisolo si può effettuare, con risultati abbastanza soddisfacenti, ,d irettamente sull'estratto metanolico della sostanza grassa impiegando com e rcattivo la 2-6-diclorochinonclorirnmidc. In particolare è da notare come la sosta per 24 ore dell'estratto metanolico a bassa temperatura, permetta di eliminare tutte quelle sostanze che altrimenti potrebbero interferire nella reazione e rendere difficoltosa la preparazione di soluzioni limpide. Per quanto riguarda il riconoscimento di antiossidanti negli olii , va notato come l'impiego successivo di più reattivi risulti molto utile c pratico permettendo di differenziare tra loro i vari composti .

RIASs U:-~To. Gli AA. dc~cri,ono un dosaggio fotometrico del Bl1A nei grassi basato su estrazione diretta con mctanolo e successiva reazione con 2-6-diclorochinonclorimmide. RipoNano, inoltre, i risultati ottelluti nella ricerca di alcuni antiossidanti negli olii con l'impiego di pitl rcattivi.

RÉwMf. - Les AA. décrivent un doo;age photométriquc du BHA d:tns b gr.tS fondé sur l'cxtraction directe par méth:JOol et succe~sivc r~action avcc 2-6-dicloroquinonclorimide. Les AA. rapporrcnt, cn outrc, Ics résu.ltats obtenu~ clan~ la recherche de tjut.:lques anuoxidants clan~ les huiles par l'utilisation dc plus réactifs.

SUMMARL The .\A. describe a photcmetrical do~agc of BHA in fat~ bascd on dircct cxtraction with methanol and following rcaction with, 2.6-dichloro-p-bcn7oquinoncchlorimide. The AA. morcovcr rcport the re~ults obtained i n the rescarch of som~: antioxida.nts in oils using sCI'Cr:JI reactives.

lHBUOGRAFIA T.U.\11\~H\'

D. M.: Journ. Au. of Analit. Chem., 49 (4), j04, 1t}66. W. G., -"ftt.LER B. J., Co'>Rm H. W.: fourn. Au. of Analit. Chem., 49 (4). 809, 19(56. .t\I':DLR'>ON R. H., NELSON J. P.: POO<.I Tec h. Champaign, 17 (7). 95, xy63. SCHWIE'<

,\ferodi

ufficiali

Analisi

dell'Au ociation

Officina/

Agricultural

Chemists

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RECENSIONI DI LIBRI

BoH~I

E.: Vademecum psicodiagnostico. Tabl'llt: au.riliari per l'e.camt' di RoiSchach. Edi:>.ioni O fS, Firenze, pagg. 167, L. 6.ooo.

Il test di Rorschach suscita intere5SC notevole per la sua utilizzazione nella pratica p:.icodiagnosrica. E' noto che: c:~so con~enrc di formulare un giudizio sintetico sulla personalità, nei ~uoi aspetti essenziali. Il primo autentico precur!>Orc di Rorsch~tch fu Alfred Binct che in collaboraziont con Victor H enri lo utilizzò come prova d'immagimtzione. Le: dicci tavole del test di Rorschach sono state ottenute ripiegando un foglio macchiato di inchiostro, nero o di vari colori, in modo da formare simmetricamente alla mezzeria figure in chiaroscuro o colorate, prive di significato univoco. Esse sono state trane da un un iverso di molte migliaia d i prove. Il soggetto, sonoposto alla prova, deve dare un contenuto allo stimolo, considerandolo nella sua totalità o in una pane. rilevandone la forma o il colore, il contorno o l'interno, il mo' imento che .. uggerisce. Si trana di ottenere una risposta a un materiale perceuivo non ~trunurato, con la quale il soggetto rivela la propria personalità (si'ìtemazione dinamica, motiYazioni, capacità. conflitti, difese). Il Rorschach è considerato un test di esame c di ricerca. l n psicologia militare può e\\Crc utilizzato per risolvere casi dubbi, in ~pecial modo per le selezioni .,peciaJi a po\ti di particolare rilevanz;t. Esso permette di evidenziare con -.ufficiente attendibilità i trani caratterologici che possono renclere non idoneo l'aspir:mtc ~Ila carriera di uffi cialc. ~elle peri7.ie legali es~o rappresenta, poi, un v~tlido strumento per esaminare. ad c,., la buona fede di testimoni di primo piano, nonchè nello ~tudio approfondito della personalità delinquenziale sia negli aspetti di P'icologia criminale che in quello della psichiatria legale. TI te-.t in argomento va, anche, utilizzato in psicologia del lavoro che si collega a quella militare nello specifico campo della prevenzione psico· logica degli infortuni, nonchè nella psicologia dell'aclolcscente, per taluni ca-.i di orientamento ~olastico e professionale. 11 '' Vademecum psicodiagno~tico '' di Bohm ha come scopo quello di dare una razionale impostazione metodologica all'interpretazione che lo p!>OCO!ogo deve trarre daJ I'esame dei protocolli, ovc sono raccolte le risposte dci soggetti; per que~ta ragione esso rappresenta una ,·alida raccolta di << Tabelle ausiliari per l'esame di Rorschach "· Tutta la materia trattata è divisa in XVI capitoli; una prefa7ione, due appendici. una bibliografia completano l'opera. Di proposito non elench iamo il contenuto dci vari capitoli; difatti al profano i soli titoli non direbbero nulla mentre l'esperto non troverebbe in e~\i sufficienti informa zioni per una equilibrata valutazione dell'opera. Certo è che il manuale, oggetto della presente -.cgnalazione, richiede, per essere :1gcvolmeme inte~o. una preventiva cono~enza della letteratura che sulla problematic:1 del Rorschach esiste. Qui di sfuggita si ritiene utile accennare :1ll'altro libro del Bohm: •< Lehrbuch der Rorschach - Psychodiagnostik ''• che noi conosciamo nella traduzione curata dalla Editrice Giunti- Barbera di Firenze con il titolo <<Manuale di psicodiagnostica di Rorsch:lch n, c al " Manuale per l'uso del tesr psicodiagnostico cli Rorschach )) del Mons.

compreso nel catalogo della collana psicologica dell'O fS - Organizzazioni Speciali di Firenze. In definitiva con l'autore si può d i:re che il volume in esame potrà essere di guida al principiante e da « aide mérnoire >l all'esperto. L'impostazione del volume, basata prevalente mente su risultati di una analisi statistica, è quella di organizzare in modo rnzionale la materia, in modo che essa sia agevolmente ricordata. Lo psicologo dot:no di capacità cliniche e di acuto senso di critica nonchè di una sufficiente esperienza potrà trarre dal volume del Bohm valido ausilio nello studio del singolo individuo. Si consiglia, perciò, la lettura di questo testo ai psicologi con una certa esperienza del Rorsch:.ch, nel mentre si richiama l'altenzione ·dei principianti sulla necessità di iniziare valide letture sull'argomento, incominciando anche a sottoporsi personalmente alla proYa.

F. ScALA

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

PROFILASSI E IMMU.VITA'

M. S., Gow R.: Cun·ent sttllllf of prophylaxis of nuningococctll diSf:asc. (Stato attuale della profila~i della meningite meningococcica). \4ilitary Medicine, ,·ol. 135, o;cttcmbre 1970, pag. 735·

ARTEMfEIN

E' ormai generalmente ammesso c a~sodato che la meningite cerebrospinale ep1· dem.ica può essere ~steouta da tre diversi ceppi di Xemeria meningitidis: il ceppo A, il ceppo B e il ceppo C. Que.,ti tre tipi di meoingococco S<>no ben differenziati tra di loro per le proprietÌI a ntigeniche e sicrologiche da ciascuno di C!>Si possedute. Nel periodo che va dal rg63 al 1{)66 wno prevalse oell'E:.ercito americano le me ningiti sostenute dal ceppo B. Dopo il 1<}66 il <)0°~ dci casi di mcningite è -rato provocaro dal ceppo C, che è più virulento degli altri ceppi e più resi~ente ai ~ulfamidici. E' generalmente ammesso che i piccoli focolai epidemici di meningite cerebrospinale, che si :~ccondono frequentemente durante la stagione invernale tr:l le giovani reclute !.Ottoposte al periodo di addestramento intensivo, sono dovuti a contagio diretto interumano. La fonte di infezione è rappresentata prevalentemente dai portatori sani di Neisseria meningitidis nella mucosa naso - faringea, che sono molto diffu.,i nell'ambiente m i lit::~rc, come è stato accertato da numerose ricerche e i nchie~lc epidemiologiche. Pertanto la profilassi più efficace della meningi te cerebro- ~pinale e?idemica nelle truppe e nelle collettività in genere è basara sulla lotta contro l'infezione latente estes:~ a un gran numero di soggeui. Q uesta profilassi si può attuare con la somrninistrn.ione ·di chemioterapici, d i antibiotici e di vaccini. La profilassi con chemioterapici e, in panicolare. con la sulfadiazina, !.Omministrata alla do~ di 2 o 3 gr al giorno per tre giorni dl seguito, ha dato degli ottimi risultati, sia durante Ja seconda guerra mondiale, sia d urante il lu ngo periodo di venti anni che ad essa sono smsegu iti. In q uesto lungo arco di tempo la sulf::tdiazina si è di mostrata efficacissima nel ri~anamento dei portatori ~ani e cioè nell'eliminazione della ~orgente di infezione. Da qualche anno a que~ta parte, però, i ceppi B e C della .Veisseria meningitidis sono diventati, per la maggior parte, !>'lllfamidoresistenti . Per quanto riguarda gli antibiotici, la penicillim si è rivelata di scarsa efficacia profilattica. Infatti diverse persone sono stare colpite da meningite nel corso di profilassi penicillinica. Molto più efficace della penicillina sembra e~sere invece la rifampicina, di cui però non si po\!>iede ancora. una vasta e~perienza come profilattico contro la meningite. Per quanto riguarda la profilassi vaccinica ~no g13 staù sperimentati con successo nelle Forze Armate americane il vaccino contro il ceppo A, il ,·accino contro il ceppo B e il vaccino contro il ceppo C. Questi tre vaccini conferiscono una solida immunità gruppo - specilica.

In p.micolare, per quanto riguarda il Yaccino contro il tipo C di meningococco. un,t \accinazione con risultato po\itivo è ~cna eseguita su 13.000 reclute. in una comunità mihtare di 68.000 persone. Questo vaccino, così come gli altri vaccini contro il tipo A e il tipo B, era a base di polisaccaridi estratti dalle membrane di meningococchi. Dalla realizzazione dei monovaccini gruppo- specifici, che hanno dato buoni risultati, si dovrebbe ora passare alla realizzazione eli un vaccino trivalente, a base di polisaccaridi. efficace contro il tipo A, il tipo B e il tipo C di meningococco. La preparazione di un tale vaccino potrebbe risolvere in senso positivo il problema della profilassi immunitaria della meningite cerebrospinale opidem ica nelle collettività militari. C. .-\RGHITIC

CARDJOLOGIA

IANDOLO C.: Enw·i diagnostid nella malattia reumatica. -- 11 Policlinico - Sez. Prat.,

1970, n. 577- s86.

L'A. conduce una cnuca M:rrat.l sui cosiddetti •< caratteri di Jones » per la guida alla diagnosi della malattia reumatica (m.r.), così come essi sono ~rari modificati dal I'American Hearr Association, iniziando con una affermazione di questa che la tra gedia di una falsa diagnosi di m.r. può essere maggiore perfino del danno di una orni~ 'ione diagnostica di essa. l criteri di Jones, maggiori c minori, non soltanto non sono eM:nti da critiche, m a '>Ono perfino responsabili di false diagnosi e ciò perchè ognuno di essi porta in sè il germe di un errore diagnostico. l segni della cardite (soffi organici: soffio sistolico puntalc, soffio mesodiastolico puntale o soffio di Carey Coombs, sofuo diastolico aortico; aumento di volume del cuore; pericard itc; insufficienza caroiaca conge~tizia), la poliartritc, la corea, i noduli sottocumnei c l'eritema marginato, tutti compresi fra i «segni maggiori ))' fanno oggetto di una tli'-Cussione cririca condotta con serietà e serenità clinica. l noduli sottocutanci e l'eritema marginato, segni preziosi per una diagnosi di m.r., sono però manifestazioni re umatiche assai rare nel no~tro Paese, mentre è un errore attribuire un'origine reumatica all'eritema nodoso. Per i « segni minori », forse è piuttosto la loro assenza a permettere di escludere una diagnosi di m.r. che una loro presenza ad affermarla. Importante è che nella corea ~ia la proteina reattiva C che l'aumento della VES e della ASLO non sono presenti. Una certa importanza può avere il dos:~ggio della fibrinogenemia. Non vi è alcuna correlazione fra la gravità della cardi te e l 'entità dell'allungamento di P - R; lo stesso dicasi fra l'entità dell'attività reumatica c l'aumento della VES. Per qua nto riguard::t l'aumento degli anticorpi (titolo ASLO), e;.so non dimostra l'esistenza di una m.r., ma soltanto una recente infezione streptococcica. Può associarsi a que~ta ricerca il dosaggio dell'antijaluronidasi. dell'antistreptochinasi e della latticodeidrogenasi. L'errore per eccesso più frequente è quello di porre la diagno~i di m.r. in bambini od in adolescenti che presentano un soffio sistolico innocente, una febbricola di non chiara origine cd un'aumentata VES. L'A. però non dimentica gli t"rrori per difetto dovuti o ad una modestia della <intomatologia clinica (reumatismo ~ubclinico) o ad un vero e proprio errore diagno-

'tico. Una rapida anemizzazione, non altrimenti spiegabik, in un bambmo od in un adolescente per il resto apparentemente a~inrom::ttico. de' c far ~orgere il '>0\petro della m.r. in forma subclinica. MEL Cll l()"'ll.\

\VH.\llTO:;.

C. F. P., LoPEZ BEsCOI:. L.: Mitra! valve moamrnt: a swdy us111g an ultru-

sound trchnique. -

Brit. Heart )., I9iO, 32, 344 · 349·

Lo studio del movimento delle Cu\pidi mitraliche con la te1:nica della ultrasuonocardiografia ~i è arricchito di un altro pregevole lm·oro. anche ~e purtroppo c'so è limitato al movimento della sola cuspide anteriore. Gli AA. riportano i loro risultati ottenuti sia in 12 'oggeni normali che in un gruppo di 145 paziemi cardiopatici, un centinaio dei quah affetti da malattia mitralica (stenosi mitralica pura o dominante, insufficienza mitralica). Questi sono stati st-udiati anche con altre tecniche (cateterismo, angiografia ventricolare ~n. ecg e fcg) ed iL) alcuni casi i risu ltati sono stati conrrolbti :.I la luce degli interve·nti chirurgici correttivi sulla mitra le. Il tracciato schematico dell'ultrasuonocardiogramma, registrato con ecg ed fcg ~i multanei. ha mootrato varie deflessioni rappresentanti i ''ari mo,·imemi della cuspide anteriore durante il ciclo cardiaco; la più importante di <."l>Se è il segmento in disce.a EF che rappresenta la velocità con la quale la cuspide anteriore J.i allontana tlal tra,duttore toracico durante l:J proto- e la me~o- diastole. Nella steno'i mitralica que~ta pendenza diventa molto appiattita, dimostr:llldo cosl che, alla Fine dell:l diastole la cuspide è molto più aperta del normale, il che :1 sua volta ?UÒ giUS~tifìcarc l'aumento di intensità del T tono in questa valvulopatia. Mentre normalmente l'ampiezza del movimento dalla posizione di chiusura a quella di apertura è di 22 mm circa, e~sa si riduce notevolmente nella stenosi mitralica con una correlazione significativa con la riduzione dell'arca mitralica. Questa mi,urazione riesce molto utile per la valutazione preoperativa; quando essa scende al di sorto dei 10 mm, ~i deduce che la mitrale (: molto rigid:s e molro distorta. sl che si re nde ne1:essaria una su:s sostituzione. Imeressanti informniorti si hanno circa lo schiocco <li :tpertura cd il lll tono. c cioè che il primo è correlato con la fine del movimento rapido di apertura della valvola cd il ~econdo occorre dopo che la valvola ha raggiunto ia sua posizione di aperrura massima; inoltre, il soffio diastolico che segue quest'ultimo occorre mentre la mitrale è in una ~izione di maggiore chiumra c rivela che la velocità di chiusura è diminuita. Una informazione utile si ha anche ne.Jia ,·alutnione dei risultati dell'intervento chirurgico. Ancora scarsa è la utilità di que~t:l tecn ica nella insufficienza mitralica, dato che ~pcsso si h:t una certa sovrapposizione con i valori normali, ma, nei casi di doppio vizio rnitralico, è possibile dedurre la dominanza o meno della srenosi mitralica ed il valore emodinamico del soffio ~brolico nella insufficienza mitralica. La cardiografia ulrrasonica. concludono gli AA., è una tecnica molto ~emplice e completamente atraumarica con provato ,·alore diagnostico nella malattia mitr:~lic:s. Essa inoltre è ::tncora un c:1mpo aperto all:l ricerca. ~11.1 C:IIIONI>.I

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STORIA DELLA MEDICINA B EDFORD E.:

Rougnon's letter to Lorry on the death of Captain CharleJ. A landmark in the history of angina pectoris. - Brit. Heart J., 1970, 32. 277-280.

E' una interessante e serena rassegna cr~tica della discussione sorta fra cardiologi francesi ed inglesi sulla priorità della descrizione doll'angina pectoris, se all'inglese H cberclen od al francese Rougnon. Mentre il primo (Hebe!lden) fece Ja sua comunicazione al Collegio dci medici il 21 luglio 1768, comunicazione che fu pubblicata però solo nel 1772, il secondo (Rougnon) scrisse la sua famosa lettera da Besançon al collega Lorry a Paxigi in data 23 febbraio 1768, pubblicata il 18 marzo dello stesso anno. Si tratta, in questa lettera, della anamnesi e del referto autoptico di un certo capitano di cavalleria a riposo, Charles, morto im· provvisamente dopo un lauto pasto. L'A. riporta i giudizi di ro medici, autorità in car<diologia, fra la seconda merà dell'8oo c la prima del '900, di cui 5 si schierarono a favore della priorità francese (fra guesti, Jaccoud, Osler, Huchard, Peter, Rolleston) e 5 cont·ro (Gairdner, Gibson, Crocg, Kohn, Allbutt). L'A. si schiera molto prudentemente fra i primi, lasciando però ai lettori una libertà di gi,udizio e pur riconoscendo che Rougnon non descrisse l'angina pectoris da sforzo di Heberden, avendo egli aggiunto poco alla vecchia idea dell'asma dolorifica. MELCH l (lNDA

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO ~ MILITARI

INTERNAZIONAL.E -~

REVUE J TERNATIONALE DES SERVICES DE SAr tt DES ARMf.ES DE TERRE, DE MER ET DE L'Ali~ (A. 43, n. 3, 197o): Virtanen S., Peltonen T. , Vuori M.: Incidenza dello stroptococco emolitico gruppo «A» tra le reclute finlandesi; Galperine: Suicidi c tentativi di suicidio in seno alle Forze Armate belghe; Murakata T .. .Viya K.: Il Servizio Sanitario nelle Forze di difesa territoriali; De/zant O.: Trattamento della sifilide con una nuova penicillina ritardo: la « Clémizolo- penicillina ». REVUE TNTERNATIONALE OES SERVJCES DE SANTI~ DES ARMf.ES DE TERRE, DE MER ET DE L'A!R (A. 43, n. 4, 1970): Frcziem f.: Alimenta· zione e sistema dentario; Shira R.: Un programma pratico di ricerca di odontoiatria militare; Rovelstad G. H.: Possibilità e applicazioni della ricerca nei servizi odontoiatrici militari; Obersztyn A.: La ricerca e la sua applicazione nei servizi odontoiatrici militari; Keiser · Nielsen S.: Possibilità ofTerre dalle indagini medico - legali di carattere odontoiatrico nelle Forze Armate; W helan f.: Manifestazioni orali di malattie sistematiche. REVUE I~TER . ATIO~ALE DES SERVICl:.S DE SA ' Tf. DES ARMf.ES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 43, n. 5, 197o): Kyshov S.: Recenti scoperte nella conservazione dd sangue, dci suoi co~tituenti e dei tessuti emopoietici; Roggen G.: Acquisizioni recenti in materia di conservazione del sangue, di sue fr:t· zioni c di tessuti emopoietici; V irta ten S., Peltonen T ., Vuori M.: l ponatori di sta· filococchi. Incidenza di essi tra le reclute finlandesi; Crocq L. : Studio clinico degli effetti del Mandrax in differenti forme di insonnia. REVUE 1NT ERNATIONALE DES SERVICES l)E SANT~ DES ARMI! ES DE TERRE, DE MER ET DE L 'AIR (A. 43, n. 6, 1970): Dcttinger B.: Il sangue congelato; El Askary M. S.: Conservazione del sangue: Goldrick f. C.: Le appli· cazioni della plasmafere~i nella moderna medicina; D~lahaye R. P., Polizzi di Sor rentino A.: La radiologia in medicina aeronautica e spaziale; Coufon, Brunet, Pondaven: Sull'importanza dell'antibiotico · terapia in traumatologia.

ITALIA A~NALl DI MEl)JCINA NAVALE (A. LXXV, fase. II, mm.o - aprile 1970): Terzi f.: Problemi pratici inerenti alln 3pplicabilità trnsfusionale di metodiche prepn· rative e conservative di eritrociti congelati; De Molo G.: I blocchi di branca associati a infnrto del miocardio; Lo Storto A., L' Abbate N., Grassi F.: La bronchite cronica nei sald mori; Pezzi C.: Medicina ed a ne in Taranto antica.

RIVISTA DI MEDICII"A .\ ERONAUTICA E SPAZIALE (A. XX:Xlll, n. 2, aprile . giugno 1970): Ma rullo T., Mazza G.: Sull'efficacia dei mezzi di protezione mdi,iclua1e nelle collettività esposte ai rumori d'aereo; fanigro G., Rota P., Spuri L.: Acccnamento clinico, radiologico e funzionale delle malattie polmonari ostruttive in medicina legale; Sparvieri F.: Sul problema della selezione psicologica degli allievi piloti. Primi risultati relativi all'applicazione del test di Rorschach su un gruppo di allievi piloti ; Longo L.:· Attivit3 e prospettive della psichiatria aeronautica; Paolucci G.: Su :~lcuni aspetti tossici della monomcri lidrazina (MMH). Rassegna sintetica.

ARGENTINA REVISTA DE LA SA. JL)AD MILITAR ARGE. TI ' A (.\. LXVIJI, n. 2, luglio -dicembre x5)69): Martinez M . A. f. , Farache J. E.: L'urgenza in proctologia: Fortunato C. A.: Embolia polmonare; Sanzol R. S. , Ottontllo O. A.: A proposito di un caso di toxoplasmosi; Budura C. A.: T comi; Pecoraro E.: Trattamento e otturazione dei condotti radicohui con polpa necrosata; Bratvn E., Leopoldo A. A.: V escicola porccllanata iperrrofica; Audmde f. H ., Borghelli R . F.: Stato epidemiologico delle carie dentarie in giovani 1 entenni nella città di Buenos A yrcs.

FRANCIA REVUE DES CORPS DE SA:\'Tt DES Alù\1tES, DE T ERRE, MER ET AIR (A. Xl, n. 3, giugno 1970): Clippn-ton, Niaussat, Ehrhardt, Lajaix, Le Chuiton, Haese: Bilancio di tre anni di indagini modiche e biolog1che sull'atollo di Clipperton; Barba· gelatta: Esperienze sulla identificazione biochimica di ba neri patogeni aerobi; Bouchart : Il Delfino; Comby: Esami istologici di frammenti di midollo osseo prelevati per indagine mi•dollare; De Moratti · Gentile, Pech, Lacoste: T entativi di prevenzione del reumatismo articolare acuto nelle scuole dei meccanici della Marina di Saint- Madrier a mezzo del polivaccino pernasale 1 L 2440. REVUE DES CORPS DE SA, Tt D ES ARMf:ES, DE T ERRE, MER ET AIR (A. Xl, n. 2, aprile 1970): H enane: Adattamento dell'uomo all'ambiente freddo. Aspetti ergonomici e medico · militari; Brisou B .: La lotta contro le blatte; Lachaud f. C., Osouf P .: Il disadattamento del pilota da caccia; Thabaut , Canayer: L'eziologia delle angine. A proposito di 219 casi o~ser vati dal x9l)5 al r9l)8; Bied, Bemimon, Fricot, Delestras: Tossinfezione alimentare d:.t Salmonella Thompson; Guillermand: Valore attuale della capacità vitale nell'esame biotipologico del giovtme; Rertoni: L'elettro· nistagmografìa pendolare. Sui inte re~ e sue applicazioni. LE MEDECIN DE RESERVE (A. 66, n. ritmi biologici in astronautica.

marzo -aprile 1970): Angiboust:

LE MEDECI~ DE RESERVE (A. 66, n. 3, maggio - giugno 1970): Grasset: La senescenza prematura dei vecchi prigionieri: Arnandeau: Organizza7ione e funzionamento di un ospedale complementare.

GRECIA HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL R EVIEW (Vol. IV, n. 2, aprile 1970) : Papadopulos T.: Struttura istologica del corpo di Walf nel feto di pecora. Apparato iuxraglomerulare; Stalidis G., Assikis S., Papastat rou T h.: Contributo allo studio del l'avvelenamento da Parathion a mezzo <.Iella polarograila; Soulis D.: Trattamento d• casi di schizofrenia acuta in un ospedale generico; Kokolios Hip., Paizis C., Achimastos A.: Q,~ervazioni sull'azione battericida di alcuni disinfettanti comunemente usati; Traianos G., Schizas N., Kokolios Hip., Deliyannakis E .. Panagoulos C.: La meni ngite meningococcica nell'Esercito ellenico. Studio clinico e di laboratorio su 6o ca ~ i ; Tzifopoulos P. , Diamantopoulos E. : Malattia policistica renale; Michalopoulos C. D .: Sui murmuri non patogeni; Vanll'alis C., Moschos M., l'psilantis C., T zimakas C., Stavropoulos C.: Errori diagnostici n.ell'interpreta7.ione ·delle lastre dell'apparato respiratorio; Fotopoulos D., Zorbas f. A.: Empiema toracico; Demoeliopoulos f.: Pellagra e tratt:~mento amitubercol:~re; Kontos D., Cosmas D., Soumbasis P. : Un ca~ di stenosi fìbromuscolare ~ubaortica; Stavrianoudakis E.: Un c:1so di reazione cutanea psicosomaLica; Glymis N., Papathanasiou C. , Athanasiadis N.: Un caso di milza ectopica; Glymis N., Papargyriou D., Papathanasiou C., Papoutsakis S.: Un caso di granuloma cosinoillo dell'osso frontale; Tiniakos G. N.: Un caso di mola idatiforme con ovaie policistiche.

INGHILTERRA JOUR. AL OF THE ROYAL ARMY ME1JICAL CORPS (vol. 116, n. 3, 1970) : Youngson R. M.: Studi sulla eziologia dello pterigio. Parte prima; Youngsotl R. M. , Watson f. B.: Studi sulla eziologia dello pterigio. Parte seconda; Youngson R. M. : Studi suUa eziologia dello pterigio. Parre terza; Murphy A. G.: Enfisema orbitario; Carsoli J.: Cardiomiopatia e alcool; Webb f. F.: Cardiomiopatia ipertrofic:. in gravidanz:~: Weir G. J. S.: Possibilità d'impiego degli elicotteri nella jungla.

JUGOSLAVIA VOJ 10SANIT ETSKl PREGLED (.\. XXVIJ, n. 5, maggio 1970): Angoli B.: U rinocu lrura quantitativa; Keler A. e coli.: Determinazione del volume del cuore in un gruppo di soldati prima e dopo il periodo di adattamento; Ercegovac N.: Emorragie intraccrebraJi spontanee atipiche; Tokin l.: Effetto del destrano prodotto in laboratorio c di peso molccolarc diverso sulla sopravvivenza di ratti dopo salasso acuto; Nikic S.: Sull'esame medico dei soldati; Radovanovic S.: Il regime dietetico antiaterosclerotico; Duniic S.: Frattura complicata mulrifragmentaria del femore con maciull:.memo dci tessuti molU; Bervar M.: Lesione addominale in un politraumatizz:1to. VOJ. OSA ' ITETSKI PREGLED (A. XXVU, n. 6, giugno 1970): KafialoVIc R. e co/l.: Problemi nel trattamento delle gravi infezioni stafilococciche; Duknic M. e coli.: Lesioni del fegato; Kalember Radosvlievic M. e co/l.: Effetto del calcio ipocloriro sul !:l rossina tctanica di tipo C; Marie M.: Sull'esame medico dci soldati e sulla concezione unilaterale di questo problema; Kusic M. e co/l.: Steatorrca causata da malassorbimemo dei grassi; Kostic D.: Morbo di Paget; Apostolski A.: l 11terpretazione del dolore nella regione cardiaca; Kaljalovic R.: :--lovità nel campo delle malattie infettive; Rogdanot L.: :-.:ovità in microbiologia.

PORTOGALLO REVIST.\ PORTUGt.JES.\ D.l:. :M.I:.l)}Cl:"A \ilLITAR (18, t, tCJio): BiJcaia Da Stlva 11.: U rranamento dei trnum:tti:-.mi gravi in guerra; Parcdes F.: Il servizio di chirurgìa plastica e rico~truuiva nell'Ospedale militare principale di Lisbona; v. Ahn U., Schirren C., Schubach G., Schel/er K. F.: Esperienze nel trnttamemo della gonorrea; da M aia C.: Sull'esame metodico dello strabismo; Cabrita A. l.J., Madeira E.: Colesteatoma del condotto uditivo esterno.

REP UBBLICA FEDERAL E TEDESCA WEHR\iEDIZI~ISCH E MO, ATSSCHRTFT (A. '4· n. 6, I<J7o): v. Gregori R.: Sulla tra~ formazione di navi mercantili in navi ospedale a mezzo dei " Containers ll; Fischer A., Heinke E., Schal!t:1· K. F.: TI problema del trnttamento dell'acne nei sold::tti dell'Esercito; Preis H.: Sull'etiologia c diagnosi differenziale delle nevralgìe facciali.

WEII RMEDIZl N lSCHE MONATSSCfllUFT (A. 14, n. 7, 1970) : Lange H. J.: Studio analitico di esami in ~cric nella diagno~i delle lesioni coronariche; Kleinhanb G., Wiegand D.: Sul problema della diminuita attività fisica c mentale dei soggetti sofferenti per reazioni post- vaccinali; W del K. W.: Impiego del medico quale ufficiale \ani tario nelle Forze combattenti; Fischer H.: Sulla cura delle ferire di guerra nel Sud - Vietnam.

ROMANIA REV ISTA SANITARA MILITARA (n. 2, 197o): Suteu j., Vaideanu C., Gindea V.: Emorragie del tratto digestivo superiore da cause extra gastriche; Jacob M.: Il trarwmento delle ferite chiuse della colonna. vertebralc e del midollo spinale in guerra; Pmnd~anu C.: Attualità e pro~pettive nella prevenzione <.Ielle malattie infettive; fonescu M., Ciocirlie D. , 'icolau A., Cazan A.: Il trattamento e le limitazioni della terapia nelle emorragie del tratto dige~ti,·o superiore; Turcou E., Cioba Gh.: Su di un caso di diverticolo nell'ansa efferente dopo resez.ione gastrica; Abagiu P.: Su due casi di infarto miocardico in giovani; Gheorghiu D., Chiriliuc l.: Valore comparativo dd rifles!>Ogrammi achillei e metabolismo basale negli esami della funzione tiroidea; Mirhai M. , Papilian V. V.: Alcuni aspetti dei neurofìbromi vi~erali sia benigni che maligni; Nastoiu T., Serbanesco V.: Cnratter~stiche del comportamento del titolo anti~trcptolisi n ico O in studenti dell::l Scuola M ilitare; Lìnto / ., Barbotu Gh., l onescu V. : L'evacuazione ortimale dei feriti nel corso della difesa antiaerea locale; D ijmaresco 1., Zdre~fcovici R., Opresco C.: Alcuni aspemi de.Ua conservazione e della manipolazione di prodotti farmaceutici infiammabili; Costantinesco A., Gheorghiu A., lonesco l., Coman F/.: Caratteristiche del cloridrato di narcotina preparato in compresse; Zamfir C., Ejanov A.: La prevenzione della ipertensione arteriosa essenziale nelle FF. AA.; Tudor V., Arma;u V.: Aspetti attuali dell'uso e dell'abuso di antibiotici e di chemioterapici nelle Unirà sanitarie; Vain~r E. , Socosan Gh., Zamfir C.: Vaccinazione con BCG e chemioprofìlassi. Loro validità nella prevenzione della tubercolosi nei reparti militari; Ufeu Fl.: Il medico dei repani di truppa: un medico generico.

U. S.A. MJLITARY MEDIC INE (v. 135, n. 5, maggio 1970): Class A. f.: Il ruolo dcll.t psichiatria mi litare nell'incremento dei Centri di igiene mentale; llaker f. H. : Alcune considerazioni sull'impiego dei Laboratori medici campali; Rockstvald C. L., Ramsc~ H. E., Rukcr C. D.: [ risultati del trattamento chirurgico radiologico e chemioterapico dei cancri <.lei polmone nell'ospedale USPHS; Clouticr C. T., Lowcry 13. D., Strickland T. C., Carcy L. C.: Embolia gassosa nel corso di shock emorragico da ferite di guerra nel Vietnam; Barker L. F., Mun·ay R., Shulman N. /?.: Bpatite vira le: studio degli antigeni associati presenti nell'epatite; Grande/l R. A.: Gli sforzi dei due Continenti americani per dominare le malattie del bestiame; Van Puncn F. D., Duncan f. F .. Light R. H.: I mammiferi di più comune riscontro nel Sud Vietnam durante un'in· chiesta di carattere epidemiologico; Van Peenen F. D., Marsha/1 f. D., Cavanaugh D. C., Rust f . H.: Malattie di interesse umano presenti nei mammiferi del Vietnam ; Vuturo F. A.: Lo sgombero dei malati dalle isole Hyukyu; Dudlcy A. C. , Lu F., Barclay D.: Asces~i ovarici e tubo - ovarici in gra\"idanza.

NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE Vaccino anti- influenzale. Gran rapporto nazionale, ad alto livello sanitario, :.ull'influenz.~. La città che lo ha ospitato è Milano, ideale metropoli -campione per qu:~biasi stimolante tipo di rilievo statistico e di proposta terapeutica. Il momento stagionale, sorto il profilo della opportunità, è il migliore. E' infatti verso la fine di settembre che si prospettano le avvisaglie dci più gravi malanni invernali che possono essere, come appunto l'influenza. più subdolamenre pericolosi proprio perchè considerati, nella generalità, un inevitabile c scontato malessere dci mesi freddi. 11 luogo è stato l'aula <lell'lstituto Sieroterapico Milanese. L'etichena dei lavori era (< Convegno della vaccinazione antinfluenzale l•. Presiedeva il prof. F. L. Petrilli, direttore <lell'Istituto d'igiene dell'Università di Geno,a. L'argomento di fondo, al di là di certe illuminate e pertinenti aperture più propriamente scientifiche da parte di alcuni relatori, è stato il concetto della necessità della vaccina:>.Ìone, sia per evirare certe complicanze - l'esperienza, dalla << asiatica >l in poi, purtroppo insegna - sia perchè il mo.rbo influenzale incide gravemente, specie in caso di epidemie, nel tessuto rociale ed economico della nazione: assenze dal lavoro, faticosi rccuperi, rallentamento della produzione, ritardi di consegne. aumento dei c~ti, ecc. In proposito sono state presentate delle interessanti statistiche. Le autorità di Governo sono quindi neces~ariamente interessare al problema: hasri pensare che l'epidcmin influenznle dello scorso anno interessò lino nl 25°/c, di tutta la popolazione italiana. Si ricorda che a questo proposito il Ministro Mariotti ha di recente diramato una circolare nella quale si fa pre~entc che esiste la possibilità assai probabile che rilevanti manifestazioni innuenzali si riaccendano nella stagione fredda specie nelle zone ove la malattin ha inciso in misura 1idotta nella scorsa ùwemata ed in particolal'e nelle

regioni mrridionali. Il Ministero della Sanjtà, tenuto como della buona capacità protettiva del vaccino antinfluenzale, come è emerso dagli studi che sono stati eseguiti in 7 Istituti universitari d'igiene, ha in programmn per il prossimo inverno una vasra campagna di vaccinazione. Verranno vaccinati con carattere prioritario gli addetti ai pubblici sc:rvi~i di primario interesse colleui,·o incluso il personale sanitario specie ospedaliero, i pazienti affetti da bronchiti croniche, con enfisema, asma bronchirde, tbc e lìbrosi del polmone. miocardite, ipertensione, nevrite cronÌça e diabete, nonchè i soggetti in età molto avanzata, superiore ai 65 anni, specie se ricoverati. Al riguardo, sarebbero disponibili per le aurorità sanitarie due milioni di dosi. Ciò premesso, nel corso del Convegno hanno acquistato maggior valore i vari interventi, specie quelli che si riferivano :alla vaccinazione preventiva in tutti i suoi thpetti. In media, da 70 a 90 individui ~u 100 evitano la malattia per effetto di una iniezione di vaccino la cui validità - è stato ampiamente dimostrato in termini scientifici ~ussiste fino ad un livello di sicurezza immunologica anche nel cnso in cui i virus influenzali mutino stagionalmente.

Il prof. P. Crovari, dell'Istituto d'igiene delrUnivLrsità di Gcno' a, parlando òci risultati della vaccinazione antinfluenzale nel decennio t9(5o- 1970, ha portato alcun1 confortanti esempi. Tn un gruppo di 45 anziani vaccinati nel <licembre 191)8 e rivacci nati ndl'onobre del tl)fi<), l'indice di prmezione ha raggiunto il 92 '.,. :--:ci ~ggetti vaccinati per la prima ,·olta nell'autunno ~~ l'indice di protezio.1c è risultato pari al 71,6· , nei bambini immunizzati con due dosi di ''accino e al 74•4"', negli adulti vaccinati con una dose di vaccino adsorbito a fo~fato di alluminio. E' noto che per fornire buoni rhuhati un vaccino antinfluenzale deve pos~ederc una appropriata <<compos-izione antigenica >• e adeguata << potenza>>. Per quanto riguarda la composizione si è passati progressivamente da vaccini contenenti tutti i più importanti ceppi noti, a vaccini composti solo dai ceppi di più immediato interesse epidemiologico: vaccino monovalenrt. A/ 2 Hong Kong negli im·erni 1<)68 - 69 c 1~9 -70 in previsione dell'arrivo di questo nuovo vir"lls; - vaccino bivalente A j 2 Hong Kong - B, succ~ivamcmc, in previsione dell'al tcrnarsi di questi due tipi di ,•irus come causa di epidemia nei prossimi anni. Al raggiungimento di questa sempre più stretta corrispondenza fra antigene contenuto nel vaccino e virus causa dell'epidemia, ha contribuito aU'attivit:Ì dei Centri di accertamento virologico funzionanti presso djvcrsi no~tri JstituLi universitari e collegati con la rete deii'Orgnnizznionc mondiale deUa sanità. Progre~~i notevoli sono stati anche realizzati nel campo della potenza dei vaccini. Pro,·e effettuate nel no~tro Istituto impiegando come riferimento ''accini di produzione estera c standard forniti dall'OMS e dalla Sanità americana hanno messo in evidenza che i vaccini, sia monovalenri che polivalenti, preparati in Italia sono perfettamente :1llinenri come potere antigene :1i migliori vaccini preparati nelle Nazioni che ~ono all'avanguardia in questo campo, quali gli Stati Uniti e la Gran Bretagna. La ver:.t dimostrazione della efficacia della vaccina1.ione è quella fornita dalla dimostrazione di una divcr\a incidenza della malattia nei vaccinati rispetto ai non vaccinati. Le prove condotte sia in comunità ~ia in persone residenti nei rispettivi nuclei familiari, inoculando una pane dci soggetti con il vaccino c una pane (controlli) con l< placcbo >> ha fornito !::t migliore conferma di ciò. In un certo numero di casi è stato effettuato un controllo virologico oltre che clinico al fine di idcntificnre nel modo più preciso pos~ibile le infezionj da virus influenzale discriminandole dalle altre numero~ malattie acute delle vie respiratorie. l risultati ottenuti sono stati sempre soddisfacenti specie quando la vaccinazione è stata eseguita nel periodo autunnnle precedente l'inizio dell'epidemia. In conclusione le numerose prove effettuate nel corso di divcr:.i anni hanno me~so in evidenza che i Yaccini attualmente preparati in Italia costituiscono un'arma efficace a prevenire la malattia influenzale. Con,iderando l'esten~ionc c la capillarità del si:.tema mutualistico italiano può facilmente comprendersi come una epidemia influenzale rischi di mettere in crisi tulto l'apparato burocratico, anche se dalla mabrtin stessa possono trarsi utili rilievi di carattere sia sanitario che statistico. Su questo particolare aspetto dell'influenza hà' parlato il prof. D. De Santis, capo del Servizio sanitario dellT.\AM. Il relntore si è soffcrmato a considerare e commentare l'insorgenza e la propagazione « geografica >' dell'epidemia dell'inverno <;COrso, che cominciò in Liguria, si estese poi dappertutto ed ebbe le sue punte massime nella Toscana, Veneto e Mnrche. Tn quell'epoca l'incremento delle prntiche fu mediamente superiore al normale del 17d'J{,. La Togann conobbe rm

incremento di pratiche che raggiunse il limite record del 390'J0 • l"\aturalmenre l'epidemia influenzale ha un ~uo particolare cc co~to " · Su que~to aspetto del problema ha parlato il prof. G. Dal Fabbro, capo dei Servizi di medicina

aeronautica industriale - Alitalia. L'anno scorso, a conti fatti, furono colpiti oltre 15 milioni di cittadini. Di questi, 8 milioni erano lavoratori dai r8 ai 6o anni; gli altri vecchi, donne e bambini. Risultando il costo medio di una giornata di lavoro nell'industria di circa 4·495 lire ~per l'anno 1969) e calcolando in 21 milioni le giornate lavorative perdute, nei mes-i cruciali del morbo, la perdita economica nazionale è stata di 97 miliardi c 900 milioni. «Una stima, forzatameme approssimativa, del costo del lavoro perduto che compr·enda l'industr·ia, l'agricoltura e le attività terziarie - ha detto il relatore- depone per una perdita globale di cir·ca 130 miliardi di lire )). li prof. C. Melino, del Servizio sanitario del Ministero dei trasporti - Ferrovie dello Stato, ha fornito qualche dato relativo ai risultati della vaccinazione anti.n..fluenzale nel personale ferroviario. Naturalmeme il Convegno dell'Istituto Sierorempico Milanese si è giovato anche -di interventi più specifìcatamente scientifici. Ha per primo parlato il prof. C. Z:mussi, direttore dell' Istituto di malattie infettive dell'Università di Milano, che ha svolto il tema « Aspetti clinici dell'influenza )). Il rdatore si è prima soffermato •mi si.nwnù obiettivi del male c quindi ha parlato delle sue complicazioni: tra queste le complicanze bronco-polmonari rappresentano la caratteri~tica più importame della malattia. Su alcuni aspetti dell'influenza negli anziani e nei bambini hanno parlato il prof. P. De Nicola dell'Universicà di Pavia ed i proff. A. Giordano e P. Careddu dell'Università di Milano. Il prof. O. Ceino, direttore del Consorzio provinciale antitubercolare di Milano, ha parlato su «Rilievi clinici e medico - sociali della patologia respiratoria nel corso dell'epidemia influenzale rq69 - 70 )). Sulla campagna vaccinale antinfluenzale, con riferimento a ralune C:lse di riposo dell'Opera nazionale pensionati d'Italia, ha parlato il dott. A. Alisi, della direzione generale dcll'O.N.P.l. Sono stati osservati 1847 soggetti dai sessanta ai novanta anni, span.i in undici case, per lo più del Nord. T risultati sono stati soddisfacenti: nessuna deUe 11 ca.se è stara colpita da influenza in forma epidemica. Sui temi più strettamente scientifici hanno ri,feriro il prof. l. Ar chetti dell'Istituto superiore di sanità, la prof.ssa M. L. Profeta dell'Università dii Milano e il dott. S. F lora dell' istituto d'igiene dell'Università di Genova. Per concludere, possiamo dire che il Convegno sulla vaccinazione antinfluenzale ospitato dali'Tsoituto Sieroterapico Milanese ha fatto aULorevolmcntc il punto della situazione in Italia, mettendo l'accento sulla i.ndispensabilità della vaccinazione, che deve es~ere intesa da ciascuno come un <.li ritto- dovere verso se stessi e ve-rso la comunità.

Il vtrus della febbre di L assa pericoloso anche per i ricercatori. Un nuovo vi.ru;; scoperto da Lre ricercatot-i americani dell'Università di Yale s1 e rivelato talmente 'pericoloso da cosnringere gli specialisti a sospendere ogni ricerca. Il virus, che viene chiamato « Lassa fever )) (febbre di Lassa), dal nome di una località della Nigeria, ha provocato la morte .di tre persone su cinque che avevano contratto l'infezione: due infermiere americane colpite dal virus mentre si trovavano appumo in N igeria e un tecni-co del laboratorio di Yale. TI dott. Casals, un altro dei ricercatori che ha superato invece l'in.feziotle, ha detto che la febbre di Lassa può colpire ogni organo e produrre sintomi diversi da persona a persona: febbri altissime p ukere a!Ja bocca, irritazione cutanea con emorragie superficiali o polmolii.te, di'Sturbi al cuore o infiammazione renale e dolorosa tensione muscolare. 11 dott. Casals, che stava effettuando le ricerche per stabilire come il virus si trasmette, fu costretto a interromperle dopo la morte di un tecnico di laboratorio. Juan Ramon, che aveva contratto il virus senza che, a quanto risulti, fosse stato a contatto con esso. Le ricerche potranno c.ssere ri:prese soltanto in laboratori molto isolati e dopo avere preso ulteriori misure profìlattiche contro il comagio.

Vaccin o olandese pentavalente per le affezion i infantili. Il Ministro olandese alla sanità pubblica, R. J. H. Kruisinga, ha annunciato che I'Istiruro olandese per la sanità pubblica ha messo a punto un vaccino pentavalcnte che immunizza i bambini contro la difterite, la pertosse, il tetano, la poliomielite e la rosolia. Kruisinga ha riferito che questo vaccino è stato sperimentato co"n pieno succ<:SISO. Il vaccino contro la rosolia era staro messo a punto da alcuni specialisti tedeschi e gli olandesi sono riusciti ad associarlo con il vaccino tetravalente.

P revenzione sanitaria contro le tossicoman ie. Il Ministro della sanità, on. Mariotti, ha inviato ai medici provinciali la seguente circolare avente per oggetto: cc D iffusione delle tossicomanie tra i giovani: attività sanitaria di prevenzione». « Questo Ministero già da qualche anno ha nomto un sensibi le consumo in Italia di sostanze psicoattive ed in data 24 apnile rg67 con propria nota n. 8oo UCS.9.AG /731, nonchè con ci·rcolare n. 217 del 22 novembre r9<)8, non ha mancato di segnalare il preoccupante fenomeno. In tali circolari si sollecitava u11 più rigoroso concrollo, da pane delle SS. LL. sulla distribuzione al pubblico di farmaci psicoattivi e veniva sonolineato l'obbligo che incombe al farmacista di trattenere le relative ricette mediche a norma della tabella n. 5 della Farmacopea in vigore. Nel mentre .si richiamano ,[e accennate disposizioni rninisteriali, si rende ora ncces· sario di seguire più da vicino il fenomeno dell'uso e del consumo dei prodotti psicoattivi, nonchè la reale portata delle tossicomanie allo scopo di arruarc le precise indicazioni programmatiche del Governo per la lotta c:ontm la diffusione delle droghe stu· pefacenti e psi:coattive. A tale scopo questo Min istero ha approntato due questionari. 11 primo, destinato ai farmacisti, ha per fine di attingere quegli elementi indispen· sabili per proseguitfe la lotta conrro il consumo abusivo delle droghe, nonchè quello di mettere il nostro Paese in condizione di collaborare val~damente in sede ONU ad un Accol"do internazionale sul controllo dei farmaci pSiicorropi. Il secondo questionario s i ri·volge ai Presidi, ai Direttori di scuole e, loro tramite, aJ corpo insegnante per 'dare immediato inizio ad una << prevenzione antidroga » nel quadro più generale della educazione sanitaria che questo Ministero persegue. Per poter acquisire le risposte ai suddetti questionari con la precisione e l'mgenza richieste .dalle attuali circostanze, le SS. LL. agiranno in collaborazione con il Provveditorato agli studi e con l'Ordine dei farmacisti, competenti per territorio. Occorre pe·rtanto: a) stabilire intese coi predetti Provveditori agli studi per l'impostazione di un insieme di attività di educazione sanitaria da programmarsi tenuto p.resente iJ contenuto ddl'art. 6 del regolamento 22 dicembre !967, n. rsr8 relativo ai servizi di medicina scolastica; b) responsabilizzare gli ufficiali sanitari c i medici scolastici, invitandoli a svolgere una adeguata azione di informaz ione e ·di sensibilizzazione nel settore in questione a livello locale; c) stabilire un piano d i interventi ricognitivi presso i<Stitucl di rieducazione, carceri minorili, studiando l'impiego delle équipes psico- pedagogiche esistenti presso l'ONMT, i centri di igiene mentale ed i servizi del Provvedi torato;

53 1 d) organizzare riunioni di genitori sia presso le scuole che le fabbriche e gli uffici onde svolgere opera di informazione obiettiva e di chiarimento, sostenendo la famiglia nella sua opera di supporto all'intervento riabilitativo ed insistendo sul concclto che la tossicomania più che una colpa è una vera e propria malattia la cui cura non può essere soltanto farmacologica ma deve svi l,u pparsi attraverso la solidarietà sociale e familiare. A tale fine saranno opportuni contatti con i sindacati e le associazioni giovanili e culturali. Con l'occasione si fa presente che questo Mini~tero sta predisponendo tutta una ,crie di materiale educati\·o e didattico sui problemi della droga c dei giovani e non mancherà di prendere intese. sul piano nazionale, con Amministrazioni. Enti ed Associazioni interessati a tale delicato problema. In ta nto sono in corso contatti, ai fini dello svolgimento di una razionale azione concordata, col Ministero della pubblica istruzione. A seguito di tali conrotti anche il predetto Dicastero predisporrà appo~ita circolare diretta ai Provveditori agli studi e ai capi d'isrituto, circolare che sarà inviata in copia anche alle SS. LL. In questa complessa iniziativa, si confida sulla massima collaborazione da parte delle SS. LL. la cui sensibilità ai problemi sociali risulta già largamente dimostrata. Si resta in :moc;n di assicurazione ed adempimento>>.

N uovo sistema di rilevamento del grado di inquinamento dei fiumi. Un imporrante passo avanti per :lltsicurare una maggiore disponibiljtà d1 acqua potabile - riporta il quotidiano londincse << The Times >> del 17 luglio u.s. - è stato fatto a Srevenage (Inghilterra) ad opera del Laboratorio di ricerca sull'inquinamento dell'acqua, i cui tecnici hanno messo a punto un apparato elettronico in grado di segnalare tempestivamente l'immissione nei fiumi dj acque di scarico inquinate. H nuovo apparato è destinato ad assumere, nei prossimi venti anni, un ruolo importante nel campo dell'estrazione dai fiumi, che attraver!>ano le zone industriali dell' Inghilterra, di acqua potabile. Dato che gran parte di questi fiumi hanno un alto grado di inquinamento, l'installazione di un sistema permanente di allarme che ne controlli j( deflusso sarà indispensabile non appena queste acque saranno opporrunamente bonificate. Il maggiore o~tacolo per l'installazione di un sistema automatico di allarme è stato fi nora costiwito dalla mancanza di strumenti cl,j misurazione atti ad analizzare in loco, e permanentemente, i materiali solidi o;ospesi nell'acqua e gli scarichi di materie organiche (soprattutto per quanto riguarda le acque di scolo provenienti dagli impianti delle industrie tessili e chimiche). Il Laboratorio di ricerca di Ste,•en age ha, a questo proposito, messo a punto uno ~trumento in grado di determinare la quantità di raggi ultravioletti trasmessa o assorbita da materiali solidi sospesi. Ques.ti dati rivela no il tipo ed il grado di inquinamento dell'acqua. La messa a punto di un tarle strumento offre la possib1lità di collegare le ~ingole ~razion i dj rilevamento sparse lungo i corsi d'acq ua con un centro elettronico che, servendosi di computers, analizza e coordina i singoJi dati. E' appunto questo l'obiettivo che il Laboratorio di ricerca intende raggiungere. I ricercatori di Stevenage - conclude " The T imes » - ~i trovano tperò di fronte a nuove difficoltà costituire dal ùpo di inquinamento dei nuovi processi industriali le cui acque di scarico non possono essere analizzate e trattate con i metodi tradizionali. Si tratta di un complesso problema venutosi a creare con lo sviluppo di n.uovi prodotti chimici, già di per sè difficili da trattare, che producono altre forme di o;ostanze tossiche non ancora ben conosciute.

giovani e la droga. La Scuola dei genitori ha tenuto pre~'o b Fonda;ione Carlo Erba una tavola rotonda sul tema: « l giovani e la droga''· Ha aperto il dibattito la dott.~sa Maria Volpe. in~egnante, la quale ha effettuato un'indagine personale, in seguito alle rivclnzioni di alcuni ragazzi che avev:mo vissuto un'e~perienza nel mondo della droga. La rolatricc ha f:mo anche riferimento :1 interes santi interviste con genitori, insegnanti, magistrati minorili, psichiatri, psicologi. Dalla sua relazione emerge un quadro piuttosto preoccupante, con un gra\'e o;quilibrio tra il diffondersi del fenomeno e l'impreparazione ad accettarlo. Il prof. Absandro Marco Maderna aiuto dell'Istituto di psicologia della Facoltà di medicina dell'Università di Milano - ha irui~tito wl fatto che in questa nostra società che si preoccupa di difendersi, punendo e reprimendo, piuttosto che di pre\'enire, di curare, di rieducare, la ~oluzione dei giovani .;;chiavi della droga sembra avviar~i nello stesso deludente modo con cui si ~ vanamente tentato d i affrontare il problema dell'anti - socialità, della prostituzione, delle malattie mentali. ~on è certo ~mpre facile giungere a conoscere, ha proseguito l'oratore. le vere eau~ dell'a~sunzione della droga. Po..siamo ricordare l'imitazione, l'immaturità, le carenze affettive, la curiosità, l'insoddi~fazione e~istenzia le, il rifiuto << contestativo n della società, la fuga dalla realtà, l'a~suefazionc a so~tanze a~sun te a scopo terapeutico o sedativo. ccc. Per prevenire il fenomeno sociopatologico occorre un'ampia informa?-ione, da attuare attraverso l'educazione civica c sanitaria della popolazione; ma soprattutto occorrt favorire un armonico, equilibrato sviluppo della perM>nalità. Fare in modo, cioè, che il giovane raggiunga una maturità nuova e completa che gli permetta di rifiutare i com portamenti immaturi, di respingere l'artificio per la conquista di una autentica realtà. .\ nche i grandi mezzi di comunicazione di m:lssa - ha proseguito il prof. :Madermi potranno contribuire ad estirpare oppure a Jiffomlerc la piaga: dipenderà dalla forma, dal comenuto, e dalla validità del messaggio. Ha preso la p:1rola il prof. Luigi Valzelli, direttore della Sezione di psicofarmaco· logia dell'Istituto di ricerche farmacologiche •< Mario Negri ». Uno dei fattori che fa maggiormente presa su coloro che si ri,·olgono alla droga è quello di poter trovare la soluzione dei loro problemi con l'impiego di sostanze ritenute rivelatrici di poteri cerebrali nascosti, o comunque in grado di moltiplicare e dilatare le capacità della mente umana. Tutte le ricerche scientifiche riguardanti il sistema nervoso centrale concordano nel dimostrare che è fondamentalmente erroneo attendersi che i farmaci possano gratuitamente arricchire la mente, inserendovi qualcosa che non sia già presente in essa. Nè visioni mistiche, nè fìloo;ofica saggezza, nè potere creativo po~sono venir procurati da una pillola o da una iniezione: lo p~icofanm aco non può aggiungere nulb alle facoltà cerebrali. H a concluso la tavola rotonda l'avv. Vittorio D' Ajello, pres.dente dd Comitato provinciale della Croce Rossa Italiana. Egli ha affermato che la legge è ~bagliata e va cambiata. E~sa infatti mette sullo ~tesso piano il traffica nte di droga, il consum:nore ed il semplice detentore. L'art. 4 del C.P.P. impone in questi casi l'obbligatorietà del mandato od ordine di cattura. L'imputato deve cioè affrontare il processo in stato <.li detenzione. Occorre un'urgente riforma per que~to articolo, che stabilisca minimi e massimi di pena, differenti per chi specula sulla droga e per chi invece la detenga non a fin i di lucro, dando modo aJ giudicame di valutare caso per caso qu:1lc pena il prevenuto debba in concreto meritare e se debba scontare o meno b pena detentiva. E' necessario. però, che gli intossicaù dalla droga non siano considerati dalla legge dci !>Oggetti meritevoli <.li sanzione penale, ma 'iOprattutto degli ammalati da curare in appositi reparti ~pccializzati.

533 Moderatore della tavola rotonda ~ stato il prof. Carlo Sirtori, direttore generale Gaslini di Genova e pre.,idenre della Fondazione Carlo Erba. Gli studi compiuti nel settore delle droghe ha detto Sirtori - ~no come le mini gonne: quello che rivelano ~ interessante ma quello che nascondono (; fondamentale. Siamo ancora nella fa<.c di esplorazione superficiale. F.' inrcressante rilevare tuttavia - ha aggiunto che i ragazzi cui è stato somministrato un placebo e a cui sono stati fatò ascoltare dischi Beatlcs si sono sentiti più su dì quelli cui è st:Jta daw la marijuana. Il grande geneti~ta prof. H aldanc ha scriuo d'altro canto che nessun:.~ gioia gli è venuta dalle varie droghe pari a quella del suo lavoro intellettua le. Anche un gruppo di 20 tossicomani hn ammesso che dopo aver praticato la meditazione trascendente, una sorta di viaggio speleologico nel proprio intimo, hanno ripudiato le droghe, così quelli che si 'ono applicati alla (( maratona therapy >•, una wrta di aftaticamenro fisico, psichico e mentale. Parrebbe dunque - ha continuato Sinori - che 1:.~ droga sia un espediente per colmare il vuoro dell'animo. prima colmato da una maggior applicazione al LaYoro, alla cultura, al perfezionismo, alla religione. Svalutati i principi morali, spenta la competizione, quasi soppressi esami, pro' e, concorsi, poco rimane a chi da queste battaglie traeva ~timoli formativi per h propria personalità, donde b ricerca di falsi sostituti come le a~surde contestazioni o le droghe. clell' l ~tituto

Una nuova malattia sociale. Per~ino lo scalzare nel letto all'mizio del wnno, i cramp1 norturni c i movimenti 1mprovvisi delle gambe durante la giornata possono significare carenza di magnesio, una carenza che si va facendo sempre più frequente e sempre più diffusa, tanto da meritarsi l'appellativo di malattia sociale. Altri sintomi di que~Ln carenza sono la f:Jcile irritabilit~, la persistente stanchezza, la cefalea, lo ~tato ansioso, la depressione, i formicolii attorno aJia bocca, i dolori cervicali o lombari e persino i dolori cardiaci, le extrasistoli e gli svenimenti. G li è che il magnesio entra nei costituenti fo[lldan1entali delb vita cellulare, presiede al buon funzionamento dei milOcondri o polmoni della cellula, c regola la sinresi delle proteine cellulari. Ma come si può stabilire che quer.ti vari disturbi dipendono da una carenza di magne~io? Esiste una prova molto ~empi ice: basta batter con le dita sull'osso che sporge nel mezzo delle guance. lo zigomo e. se veramente c'è scar~a quantità di magnesio nel \angue. si vedrà comparire una contrazione del labbro superiore. Altra prova è l'eletrromiografia, cioè il controllo delle contrazioni muscolari. che ri,ultano irregolari c 'upcrfìciali. Perchè si va diffondendo quc~ta carenza di magnesio? Secondo il prof. H ugues Gounelle <.le Pomane.l, membro <.leii"Accademia d1 medicina di Francia, che ha svolto una conferenza sull'argomento :.~ Il a Fondazione Carlo Erba, organizzata in collaborazione con il \..entro stud i nutrizionali. questa carenza si va diffondendo per la larga abi tudine alle diete dimagranti non equ ilibrate e al v:.~sto impiego dei lassativi che provocano una perdita dei magnesio. Il prof. Gounelle ha aggiunto che il freddo aumenta il f::lbbisogno di magnesio e che il largo uso di fertilizzanti ha contribuito a ridurre il quanritativo di magnesio nelle carni alimentari. li prof. Gounclle ha visto che sono più soggetti a questa carenza coloro che non fanno colazione al mattino, che non bevono almeno un quano di latte al giorno c che non prendono ~uffìcienti quantità di Yitamina C, di cereali freschi c di agrumi. Ha aggiunto che noci e cioccolata sono gli alimenti più ricchi di magnesio. 11 fabbisogno di magnesio - ha conclu~o - è di 400 mg al giorno.

534 Sulfamidici efficaci anche a dosi molto basse. Un c:1so singolare nella storia dei medicinali è costituito dai )ulfamidici che in questi ultimi anni segnano un significativo ritorno nella ter:~pia di molte malattie dovute a batteri. Entrati nella pratica clinica verso la metà degli anni '30, i sulfamidici r:~pprescntano forse la maggiore conquista terapeutica del periodo precedente la seconda guerra mondiale. La scoperta degli amibiorici, prima fra tutti la penicillina, sembrava poi aver fatto dimenticare i sulfamidici. Ma nel silenzio e nell'isolamento dei laboratori, ricercatori e scienziati continuavano i loro studi per conoscere sempre meglio le modalità di nzione dei sulfamidici e per voocre quali di essi potessero ancora essere utili per combattere e Yincere certe malanie. Si trattava soprattutto di ~tabilire in base alle caratteri~tiche di durata dell'azione (breve o prolungata nel tempo) i dosaggi ottimali, tali cioè da ottenere il massimo risultato con il minimo impiego di medicinale. La lunga, tenace opera dei ricercatori è l>tata premiata. 1'\el corso di questi studi infatti sono emerse chiare le qualità di vari sulfamidici fra i quali si distingue la sulfametopirazina, meglio nota come Kelfìzina ottenuta a seguito degli stu,di condotti dall'htituto ricerche della Farmitalia. Questo medicinale ha sorpreso i nurrrerosi clinici che l'hanno sperimentato per la su:J capacità di mantenere la propria efficacia e la propria eclctticità, anche se usato a dosi esLremamente basse, per la cura di varie malattie infettive, in particolare la meningite mcningococcica, molte forme patologiche acute e croniche delle vie reSJp_iratorie, diverse infezioni delle vie urinarie, il tracoma, la lebbra. Proprio recentemente una équipe di modici guidata dal prof. Bonomo dell'Ospedale: di Rho (Milano) ha elicttuato nuove sperimentazioni su tre gruppi di malati curandoli con Kelfizina a dosaggi diver~i; per il primo gruppo 1 grammo il primo giorno e 0,5 grammi nei giorni ~uo:essivi; per il secondo gruppo o,8 grammi il primo giorno e 0,2 i successivi; per il terzo gruppo le dosi erano di 0,4 grammi il primo giorno e o, t i successivi. Risultato: non vi sono state differenze ~ignificativc: fra gli effetti delle tre dosi essendooi a,·uti risultati positivi dell'ScO/o in tutti c: tre i gruppi di pazienti, Ciò conferma che i sulfamidici cosiddetti long- acting, cioè ad aZJione prolungata, possono essere somministrati a dosi molto basse perchè restano lungamente atllivi nell'organismo. Perciò, arricchito dalle nuo\•e conoscenze frutto di una approfondita ricerca scientifica, ,l'impiego di sulfamidki è ora in netta ripresa in quanto essi pennettono di affrontare numerose malattie infettive senza il rischio di resistenza o di insorgenza ,di efTeni collaterali indesiderabili, quali la cristalluria, che per molto tempo hanno fortemente contribuito a limitare l'u~ di questi preziosi farmaci.

Vaccino anti- pseudomonas per gli ustionati. Una delle principaU ragioni per cui le ustioni corporee divengono serie malattie che possono portare a morte i pnienti è che ad esse si associano infezioni sostenute dallo P.reudomonas aeruginosa. Per cercare di ovviare a ciò studiosi del Collegio di Cincinn:Jti e della Parke- Davis hanno messo a punto un vaccino ricavato da 7 ceppi di Pseudomonas e lo hanno sperimentato con buon esito. L'immunizzazione è stata ottenuta iniettando 25 microgrammi pro kilo alla settimana per dieci settimane per via intradermica o intramuscolare. L:1 immunizzazione 'embra intervenire entro ~ci giorni dopo l'ustione e raggiunge il valore massimo al quattordicesimo giorno. Nessun effetto sembra avere l'età dei pazieori, scelti in un arco dal primo al settantesimo anno di vita.

535 Di settantadue ustionati .. sottopesti a vaccinazione, sette presenra·vano una sepsi da P.<eudomonas e quattro morirono. Nel gruppo di controllo, su 121 pazient·i 28 ammalarono di sepsi e 22 morirono. Dal•lo studio sono stati esclusi queiJ pazienti che sono venuti a morte enrro cinque giorni e la cui superficie ustionata era meno del 20<>{,.

Recenti progressi nell'epatite virale umana. La più importante scoperta del secolo in tema di epatite virale è l'antigene Australia: in tali termini si è espresso il prof. A. J'. Zuckerman de•lla London School of H ygiene an d T ropical Medicine dell'Università di Londra, nel corso della conferenza tenuta alla Fondazione Carlo Erba. Dopo una rassegna stol'ica da cui emerge come tale malancia figura come causa di morte negli archivi della città di Londra sin dal 1665, l' illustre oratore ha puntualizzato le importanti scoperte di questi ultimi anni in campo ·di CfY<Itite vir ale con particolare rilievo per l'associazione tra epatite virale c antigene Australia. Splendida la documentazione elettromicroscopica delle sue ricerche pensonali da oui emergono i possibili rapporti morfologici ora antigene Australia ed alcuni viaus umani e vegetali. Una serie di ricerche preliminari .sembrerebbe inoltre provare un'azione citopatica in vitto per l'epatocita se infettato con siero antigene Australia positivo. L'applicazione pratica e inderogabile di tale test d~agnostico riguarda la selezione di donatori di sangue al fine di evitare la diffusione della malattia epatitica posttrasfusionak Il prof. Cesare Bartorelli, direttore <leUa li Clinica medica dell'Università di Milano, h-a sottolineato l'importanza clinica e diagnostica deLl'antigene Australia, e ha citato recentissimi dati di una epidemia odi epatite virale in un Centro di emodialisi scozzese dove sono deceduti in seguito ad epatite virale quattro medici, tre chirurghi, una segretaria e quattro tecnici. fn epoca di antigene Australia è forse possibile evitare tali tragedie.

Profilassi e cura dei calcoli arteriosclerotici. f.

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Le ultime ricerche sull'arteriosclerosi rivoluzioneranno la nostra vita. Non p1U sedulli o fermi per 3 - 4 ore, ma periodiche interruzioni del nostro lavoro con esercizi fisici. E' infatti soltanto l'esercizio fisico che può .rimediare ad una singolare situazione dinamica del nostro sangue: questo scorre dentro alle arterie come su due corsie, una centrale veloce e senza impe<limcoti, l'altra laterale, assai più lenta, a contatto diretto con la parete dell'arteria. Con la sedentarietà quosta parte latecale rallenta ancor più il suo flusso sino ad arrestar~i e ~l precipitare sotto forma di calcoli che riducono il lume dell'arteria sino a occluderla. Con una nuova tecnica, che consi·ste nell'iniettare nell 'arteria un liquido dì contrasto assai denso, questi calcoli arteriosclerotici possono essere chiaramente evidenziati. Si impone allora l'intervento chirurgico che il prof. Philip Sawyer di New York ha descritto nella sua conferenza alla Fondazione Carlo Erba. Egli si è occupato prevalentemente delle lesioni arteriosclerotiche che si verificano nella parte ba~sa dell'addome e a livello .Jell'ingui•ne. Queste lesioni determinano difficoltà al cammino: dopo pochi passi i polpacci diventano dolenti, una specie di angina deLle gambe, che costringe il malato a fermarsi come se dovesse guardare ogni vetrina. Perciò questa malattia viene anche chiamata « mal dd la vetrina ».

Tn quc~ti ca>i il prof. Sawyer introduce nelle arterie malate una corrente di anidride carbonica di 20 litri al minuto, in modo da staccare la pane interna dell'arteria ìncro stata dal calcolo ed eliminarla. Ha effettuato 11 8 ìntervenci di tal genere, dì cui 99 con esito po~itivo. Questa tecnica evira di ricorrere ai trapianti o all'uso di vasi artificiali di teflon.

Il cancro: illusioni, speranze, certezze. !\'di'ambito delle Giornate mediche internazionali di Vibo Valenti;l pre~iedute dal prof. Lino Businco, nel corso delle quali ~ono stati premiati alcuni c~ponenti della n cerca scientifica, il prof. Carlo Sirtori, direttore generale dell' Istituto Galtlini di Genova c presidente della Fondazione Carlo Erbn, ha esposto alcuni nuovi principi di prevcn zione e cura del cancro. Il cancro - ha detlo Sirtori - sopranuuo nelle per-.one anziane può essere doYulO ad un indurimento, ad una cristallizzazione del connettiYo, cioè di quel tessuw che connette tutte le \·arie cellule ed è pre~nte in rutti i visceri. Indurimento e cristallizzazione danno luogo a lamine irritanti che, anche nelle ricerche di laboratorio, sono in grado di provocare tumori. Indurimento e cristallizzazione sono dovuti per lo più :td arteriosclerosi, a vecchie infezioni croniche ed a stati di intossicazione. Le infezioni croniche - ha aggiunto Sirtori - determinano anche un aumento del D A cellulare, che pure facilita lo ~viluppo dci tumori. Le infezioni croniche po'· -.ono aver luogo in quahiasi distretto dell'organismo. ma le sedi più frequenti -.ono i polmoni, lo stomaco, l'intestino e le vie genitali. Parlando ,delle terapie antirumor:tli, Sirtori ha deuo che anche i tumori ampi:~ mente diffusi ai vari organi sono oggi ~uscenibili di cure efficaci. IJa ricordato un paziente con rumore allo stomaco diffuso al fegato. che a distanza di •7 anm e ancora in buone condizioni di salute. H a aggiunto che oggi conviene usare le terapie multiple o combinate, perchè i rumori -.ono dei << camaleonti >>. possono cioè presentare gli aspetti r.iù vari. Così Sirtori, nelle ~ue ultime ricerche al microSlCopio elettronico, ha visto che una struttura chiamata <<corpo endonucleare » che si riteneva specifica ed esclusiva dell'utero, è presente anche nel cancro della mammella. Donde l'opportunità di u5:1rc terapie miste. combinare, muhiple, incrociate per combattere questo camaleontismo tumorale. Va te· 11uto conto anche che vi çono 250 differenti tipi di tumori, c per cia~c un tipo le po~· sibilità di variazione sono calcidoscopiche. Sirtori ha sottolineato anche l'opportunità di prmic:1rc diver~i cicli di terapie me diche antitumorali. L'organismo affetto da tumore - ha detto - conriene in media 100 miliardi di cellule rumorali. Dopo il primo ciclo di terapia esse si riducono del 90 , . diventano cioè 10 miliardi. Con il secondo ciclo si ha un'ulteriore riduzione del 90 c si arriva a 1 miliardo. Bisogna continuare sino a taggiungere le 1000 cellule tumorali. una quantità che l 'organi~mo è in grado di debellare da solo.

Un virus per il morbo di H odgkin. In un elevato numero di pazientt st sono messJ 1n cvidcnz:1 alti li velli di anticorpi al virus Epstein - Barr (ERV). come riferiscono alcun1 ricercatori dell'istituto nazionale del cancro. I primi annunci della presenza di quc~ti anticorpi. \Cancro fatti a proposito del linfoma di Burkitt, del carcinoma naso - faringeo e della mononucleo'i infettiva. Il rc't

'537 usaro è all'immunofluorescenza secondo la tecnica di Yashar Hirshant modificata dal dott. Henle. Tntoressante appare il dam che i pazienti ammabri di morbo di Hodgkin che sono srati trattati per lungo tempo hanno presentato un elevato titolo di anticorpi analogamente a quelli che non avevano ricevuto alcun trattamento. L'elevato titolo di anticol'{)i è paradossalmente un segno infausto; infatti tutti i pazienti sono deceduti entro due anni. P iù lunga è invece la sopravvivenza in quellì che presentavano un più basso titolo. Il significato pawgcnetico è oscuro e ancora più oscuro appare il meccanismo di questo elevato valore anticorpale. Si prospetta anche l'eventua.Jitc't che si tratti <ii un virus passeggero che si present.'l anche in altre malattie infettive. Le indagini condotte dal dotl. Miller dell'Istituto del cancro di Boston confermano che in r9 casi di lesioni naso- faringee maligne il titolo degli anticorpi EBV era di 1 :37. l titoli più alti si sono sempre riscontrati in quei pazienti affetti da maJattie rumorali in fase avanzata. Tn questi tipi di tumori non si sono riscontrate particelle si m il virali erpetiche.

Un calcolatore elettronico stabilisce il dosaggio delle radiazioni per la cura del cancro. L'Ospedale oncologico americano di Filadelfia si serve di un sistema ele~tronieo per la terapja radiante nella cura del cancro. Con questa nuova acquisizione tecnica, si ~pera di poter migliorare sensibilmente le condizioni dei pazienti affetti d;rl terribi,le male grazie ad una accurata utilizzazione delle radiazioni ad alta energia. Una ·delle con>Cli?,ioni essenziali, infatti, per un'idonea terapia radiante è che si ottenga una buona distribuzione deLla dose e cioè che essa aggredisca il tumore in profondità e io giusta estensione, senza ledere i tessuti circostanti. In tal senso è possibile ottenere degli ottimi risultati angolando e ruotando la fonte delle radiazioni in maniera da colpire in modo omogeneo tutta la massa neoplastica.

P1·ecisa dùtribuzione della dose. Secondo il dott. H . Gu nter Sevdel, capo della terapia radiologica dell'Ospedale oncologico, programmando il tramun'enro su Wl computer, il >dosaggio dolle rad iazioni può essere regolato con precisione prima dell'inizio dell'applicazione suJ paziente. La prima fase consiste nell'utilizzare i raggi X per determinare le dimensioni e l'ubicazione ·del tumore. Quindi, viene applicata sul corpo ·del paziente nell'area del tumore u na striscia di cerotto che ne indica l'effettivo contorno. Questi dati, unitameote al quantirativo di radiazioni richiesto, agli organi che devono essere evitati dalle radiazioni e al trattamento stabilito, vengono compilati dal radiologo Davi.d Kusner. Le infot-mazioni sono quindi perforate su schede ed immesse in un terminale per la trasmissione dci dati all'Univac DCT 2000 che si trova presso l'Istituto per le ricerche sul cancro del l'Ospedale. I dati ricevuti dal DCT 2000 vetlgono daUo stesso trasmessi, per mezzo di linea telefonica, all'elaboratore elertronico Univac uo8, gestito da un centro di servizio a carattere scientifico, con sede nel centro di Filadelfia, denominato << Satellite Computer Centre » . I calcoli relativi - che richiederebbero a un fisico circa 1.000 ore di lavoro vengono elaborati dal computer in circa tre secorrdi.

Un << plotter » disegna il diagramnm. Tn base ai rhultati di questi calcoli, l'elaboratore Univac no8 <1i'>cgna il diagramma dell'area che dovrà essere sottoposta alla terapia radiante per mezzo di un « plOlter • ad esso collegato. Se, per esempio, il tumore richiede che il li' ello di dosaggio delle radiazioni sia dol 90% , il « plotter '' lo ·disegna intorno al tumore indican<.lo anche i livelli ~uccessivi. Subito dopo, l'Ospedale oncologico americano è in possel!>~o del di:!gramma. Il fatto di poter dhporrc del grafico in breve tempo, è di vitale importanza in quanto consente di poter iniziare, senza ritardi, l'adcguaw trattamento. Un::e équipe del reparto di radiologia dell'Ospedale c~amina, quindi, i dati elaborati dal computer c i dati clinici del paziente. Se da qucf>to controllo scaturisce l'opportunità di variare l'area del trallamenro con lo spostamento dell'a.,sc di rotazione della fonte delle radiazioni, vengono trasmessi altri dari al computer che, eseguiti i calcoli. traccia con il « plotter Jl un nuovo diagramma. Jl DCT 2000 - che riunisce in una ~ola unità il perforatore di schede, la ~tam pantc acl alta velocità, il lettore di schede, l'unid di controllo delle trasmissioni e b console di comando - trasmette i dari c riceve i risultati dall'elaboratore alla velocità di 300 caratteri al <.econdo. Il terminale legge i dati dalle schede perforate alla velocit?l di 200 schede al minuto. La Mampanre è in grado di 'tamparc le informaziont elaborate alla velocità di 250 lince al minuto.

Malfom1azioni, tumori e difetti mentali: correlazioni patogenetiche. Secondo l'autorc,'ole rivi;ra medica internazionale JAMA, negli o~pedali il 2)0 ,, dei letti è occupato da persone la cui malattia iniziale naKe da malformazioni lisiche o biochimiche congenite. Quanti sono i bimbi malformati fisicamente? Si calcola che 5 bambini su roo prescmano malformazioni; si tratta di malformazioni delle ossa, del cuore, dell'intestino o di altri organi. Le alterazioni biochimiche sono più frequenti e determinano difetti mentali o tumori che possono manifestar'i nell'età adulta. Lo si (: detto al Simposio alla Fondazione Carlo Erba. Quali le cause delle malform:tzioni? La ml'llformazionc può essere dovuta: - a fattori ereditati: ad c~cmpio, il rene policistico c la fibrosi cistica del pancrea; sono dovuri a fattori ereditari; - a fattori concC'.lÌonali, cioè a particolari situazioni dei genitori, e quindi delle loro cellule germinali, all'atto del concepimento. Questi fattori ~no l'età dei genitori pcn:hè l'età avanzata dei genitori facilita varie malfcnmnzioni come il mongolismo, la fissità delle articolazioni o artrogriposi, il nanismo acondroplasico, il cranio a torre, la scolio~i, la leucemia, il cancro mammario, tiroideo e bronchiale. Lo stres'> è un altro dei f:tttori concezionali, perchè lo stress continuo determina un precoce insenilimcnto delle cellule germinali maschile c femminile che dara11no vita al bimbo. Possono deter minare le ioni delle cellule germinali anche le infezioni batteriche e virali. La consanguineità dei genitori favorisce le malformazioni: in 50 Stati del ~ord America il matrimonio tra consanguinei è proibito; - a fattori gravidici, cioè a lesioni che avvengono nel grembo materno o per una irregolare posizione del feto o per ingcsrione di sostanze to~sichc da parte della madre (vedi talidomide), o per infezioni della madre dovute a 4 virus: della rosolia, dell'epatite, dell'herpes c citomegalico; a fattori legati al parto: anch'es~ può essere causa di malformazioni ma m misura alquanto inferiore rispetto ahle altre 3 cause sopra menzionate.

539 Si può asserire che 1500 malattie sono ereditarie, 1000 sono legate a fattori concezionali, altrettante a fattor i gravidici e poche decine a danni da parto. Nel Simposio organizzato dalla Fondazione Carlo Erba, il famoso geneti5ta prof. Jé.rame Lejeune di Parigi ha parlato delle alterazioni cromosomiche e ha ·detto che causa di queste alterazioni sono soprattutto i raggi X e le sostanze tossiche. Ha ribadito che gli uomini che hanno un cromosoma Y in p iù hanno atteggiamenti aggressivi. Lo stesso a vviene nei pesci: quelli con un cromosoma Y in più sono più aggressivi. Nella drosophila, o moscerino dell'aceto, un cromosoma Y in più determina un ingros· samento degli spermatozoi, che hanno un volume doppio del normale. Il prof. Guido Fa.nconi di Zurigo, pediatra di fama intcmaz.ionale, ha illustrato l'anemia ereditaria che porta il suo nome. Nella sua relazione ha riferito anche una ricerca in cui si dimostra che si può guarire il tumore sperimentale mediante virus influenzale. I virus vanno a collocarsi sulla superflc.ie delle cellule tumorali e provocano la f01mazione di anticor'PÌ antivirali i quali •distruggono i virus e le cellule tumorali sottostanti. Il prof. Carlo Sirtori, direttore generale dei!'Tstituto Gasli11i di Genova, ha presentato il •suo codice preconce7;Ìonale. Ecco le norme che i genitori debbono seguire prima ·di concepire un figlio, onde cvir.are le malformazioni: - avere la giusta età; - avere il giusto peso; - non essere consanguinei; - non aver sofferto di malattie nè virali, nè infettive nei 3 .mes1 precedenti il concepimento; - non aver sublto esami radiologici da almeno 3 me·si; - non essere in con·dizioni di stress nè fisico, nè mentale, nè psichico, perchè questi creano un iosenilimento delle cellule germinali. Il prof. Francesco Dambrosio, dell'Università di Mimano, ha parlato delle nuove possibilità di studio 'Ciel feto. Si possono studiare le cellule, lo stomaco, l'intestino, la testa del feto; si possono riconoscere alterazioni dei cromosomi ed anche prevedere l'epoca del parto. li prof. Dambrosio ha studiato oltre JOOO casi. Il prof. H. Tuchmann DupJessis di Parigi ha illustrato le fasi alterative del feto dovute alla talidom.ide e a sostanze analoghe c le .malformazioni fetali dovute a LSD. Nel corso del Simposio si è parlaro anche della possibilità, nelle malattie ere·ditarie, di t:rapianrare geni sani per sostituire quelli malati. Non è una possibilità remota: la si è realizzata nei vegetali. La pianta arab1dopsis, che è priva di un gene che fabbrica la clorofilla, acquista e il gene mancante e la clorofì.Ua con un innesto genico. Sono state anche ricoi'date malformaz,ioni strane, come quella che va sotto il nome eli « pianto di coccodrillo>>. Questi barnbini quando mangiano emettono lacrime in notevole quantità perchè le ghiandole salivari della bocca sono collegate in modo abnorme con le ghiandole lacrimali, e quando funzionano le prime entrano in ~unzionc aJKhe le seconde. Anche l'inquinamento industriale è stato incrjminato: in a•lcune regioni della Scozia e dell'Olanda, dove i.l terreno è largamente inquinato, nascono bambini con malformazioni più frequen ti e più gravi, come l'anencefalia e la spina bifida. Supercentenari: attualità praticità e speranze per una vita lunga e giovane. Parlando a Locarno, Chias..~o e Milano <.Iella vita lunga e g,iovane, il prof. Carlo Sirtori, direttore generale dell'Istituto Gaslini di Genova e presidente deHa Fondazione Carlo Erba, ha detto che una delle cause del precoce illvecchiamento è l'aver dimenricato che i.l 5<f7'o del nosrro corpo è costituito da muscoli. Molrt:e persone non usano

tluesto so<>(., vivono in certa guisa dimezzati, e que\ta loro sedentarietà impedisce l'eliminazione di molre sostanze to~siche che si formano nell'intestino e nel fegato. Anche l'alimentazione è irnponante. Molti tendono a dimagrire riJucendo progrc.~siv:liT1cnte la ·dieta, ma in questo modo il cuore si rimpicciolisce perchè perde un certo numero di cellule c quindi la 'ua efficienza. Il dimagramento che si ottiene invece con l'esercizio fisico lascia intatte le condizioni del cuore, che non perde neppure una cellula. Circa l'allungamento della vita, Sinori ha ricordato che il record della longevità 'petta a una donna boliviana che ha attualmente 20) anni, seguita dal rmso Ashura che ne ha T9), e dall'iranjano Musavi che ne ha 190. Il più ~tudiato fra i supcrcentenari viventi è il russo Mislimov, che a 165 anni ha un peso-forma di 70 kg, un polso di 72 battiti, e una pressione di 130. In Rus,ia due coniugi di 127 e 125 anni hanno ce· lebrato il centenario delle nozze. Tutti l centenari menzionati hanno uno spiccato amore per gli :tnimali domestici: il vezzeggi:tre gli animali Lien desta una parre del cervello, il diencefalo, che gioca un ruolo import:tntc nelle funzioni ormonali e viscer:tli. La vecchiaia - ha concluso Sirtori - è promossa spesso dn un cattivo stato d'animo, da una scarsa affettività. Interrogato sulle recenti dispo~izioni del Papa, che ha esonerato i 25 cardinali chc h:umo superato gli 8o anni di ed, Sirtori ha dettO che l'età biologica si differenzi:! dall'età anagrafica. Un medico di 107 anni, neg~i Smti Uniti, esercita ancora la sua professione, e Michelangelo dipinse e scolpì opere insignì dopo gli 8o anni. Tuttavia, in un mondo che è in rapi<la evoluzione, anche una buona età biologica impedisce una duttilità consona ai tempi. Col passare ~degli anni ~i assiste ad un certo irrigidimento del pensiero, come dimostrano le ricerche biochimiche condotte sul cervello.

Geriatria preventiva. fl prof. D'Alessandro, gerontologo di .Firenze, ha elencato aUa Fondazione Carlo Erba, nel corso di un Simposio sulla geriatria preventiva, i 12 accorgimenti per prevenire la senilità. Sono accorgimenti che si propongono di evirare o porre rimedio :ùlc disfunzioni proprie della senilità. Tra questi 12 accorgimenti spiccano le diete atte a prevenire il sovrappeso, il colesterolo e il diabete. Fanno spicco ~nche gli ormoni \OStituriv.i e i farmaci che bloccano la degradazione del te~uto cosiddeno connettivo, che dà consistenza ed elasticità aJI:l pelle e ai vari visceri. Nell'elenco figurano anche i farmaci che bloccano cene reazioni inconsulte dell'organismo e che portano ad una specie di autocannibalismo, l'organismo divora se stesso. Il prof. Ugo Cavalieri di Milano ha esposro i rimedi che consentono di frenare il <( tarlo della vita » soprattutto ne1 rigua.ocli delle malattie del fegato e deUe carenze di ferro e di acido folico che accelerano 1a senilità. La senilità è come una frana: bisogna stare acconi ai primi smottamenti, porvi immecliato rimedio. ti proL G. Ghigliotti di Genova ha -sottolineato la caduta dej poteri difensivi che rende più facili cene malattie negli anziani, .ivi compresi i tumori. E' questo un campo di indagine interdisciplinare perchè in\·este la chimica, la fisica, la biologia e persino l'elettronica. Il proL Soldo di Napoli ha elencato i pericoli che i'l cuore incontra negli anni lunghi della senilità, pericoli per 11 90'0,0 evitabili. Le malattie c:trdiache sono quasi assenti negli addetti ai lavori leggeri, imperversano nei lavori sedent:tri, e non sono infrequenti nei la'Vori pesanti. Anche il fumo, 1·1 cibo, il sonno, gli stress, la ereditarietà, lo smog sono parole da mettere sul taccuino d i chi 'uole vivere a lungo, parole che devono tener desra l'attenzione.

Il prof. t_::u-!::;. Sirtori, direttore generale dell'Istituto Gaslini di Genova e presidente della Fondazione Carlo Erba, si è richiamato ad una indagine su 44.ooo persone eseguita con un enorme computer. L'irrdagine ha rilevato che dopo i 6o anni i,l 36% delle persone ha una riduzione dell'udito, il 26'!{. una t;duZJione della vista, il I cf'~ ha anemia e il 6% infezioni urinaric. H a rilevato inoltre che le deficienze polmonari sono IO volte più frequenti che nei giovani. La senilità- ha detto Sinori - è ~me un incidente di macchina. Tutti sanno che può verificarsi ma pochi mettono il dovuto impegno per evvtarlo. La senilità - ha continuato - è sempre legata ad una malattia. Nessw1o invecchia se non ha malattie. Per combattere efficacemente la senilità bisogna modificare il nostro modo di pensare, non ritenerla più inevitabile e proporcj di non incorrere in tutte quelle minorazioni che l'inchiesta Kaiser ha rilevato. Il pubblico deve assumere le caraneristichc del preventist:J, del previsionista, del programmatore e deve ogni anno pretendere di ringiovanire di un anno. La lotta antiseoilc deve essere basata ·sull'attacco, sul miglioramento continuo della propria efficienza. Il prof. Sirtori ha concluso dicendo che uno dei segni dell'incipiente senilità è la comparsa di venule scure e serpiginose sotto la lingua che indicano perdita di elasticità e rallentamento del circolo sangui·gno. Il test della lingua può servire come utiJc, facile, semplice autocontrollo. Il duodeno è più importante dello stomaco. Al Convegno di Trieste, organizza.to dalla Fondazione Carlo Erba c daLla Società italiana di gastroenterologia, sono stati affrontati tre argomenti: le nuove cause dell'u lcera, le nuove cure dell'ulcera, c l'importanza anche esistenziale di un corretto assorbimento <:lei cibi. I sogni angosciosi, una personalità dominata dal 'liimore e da atteggiamenti depressivi, una emotività che risale alla fanciullezza possono essere a,Jtrettan<te cause dell'ulcera duodenade, cui vanno soggetti più gJi uomini che le donne e che presenta anche una pre<iisposizione fam iliare. Ma oggi l'ulcera •duodenale non 5uscita più alcuna apprensione pcrchè è finito il tempo degli interventi massicci, delle mutilazioni troppo ardite e ingenerose della vecchia chirurgia. E' venuto invece il tempo delle operazion i <discrete, limitate, caute, rispettose della integriJtà dei visceri. L'intervento chirurgico oggi consiste neLla resezionc del nervo vago c nella asportazione <:li un breve tratto di stomaco: u na ventesima parte di stomaco, mentre prima se ne asportavano due terzi. IL d uodeno non è solo la sede dell',ukera ma anche di una malattia assai frequente, il malassorbimenro dei cibi, cioè la incapacità -dd ·duodeno ad assimilare alcune com.po-nenti dei cibi. Così, ·dopo i 6o ann i ·di età, 11 calcio viene male assorbito, e pure ill ferro: ne derivano fragilità oSisea per la carernza di calcio, e perdita ·di forza, ·di vit.o1lità, di equilibrio, di volontà, di slancio vitale e ottimismo per Ja carenza di ferro. E' stato presentato a T rieste per la prima volta nel mondo un apparecchio che consente di veder dent'I"o il duodeno. Finora si era riusciti a veder dentro nello stomaco, nella vescica, nei polmoni, e mai nel -duodeno. Con questo n uovo apparecchio si potrà finalmente risolvere il vecchio problema della duodenite, una malattia che colpisce il I)"~ della popolazione adulta e che finora non era mai stata esattamente interpretata. Il duodeno è quella parte di intestino che iniz ia subito dopo lo stomaco, è lungo 25 cm, vi sbocca110 la bile e il succo pa ncreatico, ed ha una superficie totale di 30 metri quadri che gli deriva dal fatto di possedere molte anfrattuosità, molte creste e un numero infinito d i villi che si muovono ad una velocità di 6 colpi al minuto per favorire l'assorbimento dei cibi.

S'era dara sin qui la ma~sima importanza alle malattie dello \tornaco, ma oggi 'i tende a portare l'attenzione diagnostica c curativa ~u1 duodeno perchè si è rh·elato l'epicentro della patologia digestiva, tanto che viene chiamato «il cerN:IIo delle funzioni gastrointestinali». Esso contiene di fatto numerosi ormoni: ~cotonina, dopamina, noradrenalina. adrenalina. L- Dopa, acetilcolina, che sono presenti anche nel cen ello.

La più giovane delle scienze dell'uomo: la sessuologia. «L'ondata di erotismo che ha investito non ~lo l' Italia, ma tutti i Pael>i occidenla cosiddetta ri,·oluzione ~~uale - di fronte al quale nessuno può, nesl>uno deve chiudere occhi c orecchi '' ha detto ii giornalista Cesare Capone, direttore di << Venus )), il primo mensile itali:ll1o di informazione scientifica e di educazione sul sesso, prendendo la parola ai Simpo~o su << l medici e la sessuologia >> svol,tosi alla Fondazione Carlo Erba in occa\ione dell'uscita della nuova rivista che intende fare optlra di tlivulgazione e chiarificazione su questa delicata materia parlandone in modo aperto, sereno, sincero, senza deformare i valori fondamentali dell'amore e del se~. TI prof. Giacomo Santori, direttore do! Centro italiano di .;essuologia di Roma, ha messo in evidenza che la sessuoiatria (cioè la sessuologia medica) è una scienza interdisciplinare e quindi richiede la cooperazione Era le diverse branche della medicina, un lavoro « in équipe " fra :.pccialisti. Tuui i medici, qualunque sia la loro spedalità e il loro orientamento, hanno voce in capitolo nella :.e~~uoiatri:l. 11 prof. Santoro ha par lato anche dell'andrologia, una nuova branca della scssuologia, che si occupa in modo \pccilìco dell'uomo come, da secoli, fa la ginecologia che si occupa della donna. Domani gli uomini afflitti da disfunzioni SC1>"Suali o genitali si recheranno dall'andro logo come oggi Ja donna dal ginecologo. Il prof. Corrado Scarpitti, direttore dell'htituto provinciale di maternità di Milano, ha ricordato che dal punto di vista anatomico vi ~no ancora problemi imoluti, come il significato dell'imene, una struttura che è presente nella donna ma è assente nelle femmine di tutte le speci animali. SuiJ'cducazione :.cssuale ~i l: posto il problema a chi 'petti il compito di impartirla. Ai genitori? Molto spesso non sono preparati. Anzi, \C i figli ricevessero attraverso la Scuola - una educazione sessuale adeguata, sarebbero loro a insegnarla ai genitori. "Nell'Istituto da me diretto - ha detto il proE. Scarpitti - ~i fa della sessuologia alle gestanti nell'ambito della preparazione p'>icoprolìlattica al parto. Ebbene, abbiamo potuto constatare che nelle donne, e anche nei loro mariti, il desiderio tli apprendere nozioni sul sesso è sempre vivissimo ». Il prof. Emilio Servadio, presidente del Centro psicoanalitico di Roma, ha detto che non si può parlare di psicologia del se;so ~nza riferirsi ai contributi fondamentali ùella psicanalisi. Il prof. Scrvadio ha poi ricordato che nes~una indagine sessuologica, a qualunque livello, è possibile senza fare riferimento alla psicanalisi. E grazie nlla psicanalisi si chiarisce il concetto fondamentale che anch~ nell'adulto normale esistono ombre e penombre di scuualità infantile, nonchè una va~ta zona di comportamento fra normalità c anormalità. Da ciò deriva una nuova, più pacata e più equilibrata valuta~ione delle deviazioni sessuali, delle cosiddette u per\'ersioni " che non sempre vanno intese come sintomi patologici. Il prof. Augusto Ermentini, dirigente dci Servizi di psicologia clinica dolb Clin ica p~ichiatrica dell'Università di Milano, dopo avere anch'egli ammesso la relatività della vita sessuale cosidden:a normale, ha parlato dell'impotenza maschìJe e del suo corrispettivo femm inile, la frigidità, come due facce di uno stesso problema connesso, nclla 'tragrande maggi()ranza dci casi, con immalUrità emotiva e disturbi nevrotici. Si tratta di uomini e donne scssualmente imoddisfatti, frustrati, umiliati, i quali non si rendono

tali, è un fenomeno -

543 conto, ha detto il prof. Ermcntini, che << amat·e è un atto creativo e perciò com porta non solo la ricerca della felicità ma atzche l'accettazione della sofferenza che all'amore è indissolubilmente Legata. Come è d ifficilc che l'opera creata sia una esatta rappresentazione delia nostra idea e dei nostri de-sideri, così anche l'amore è un anel ico che non può mai essere placato, poichè si tratta di un desiiderio eterno». Il prof. Carlo Sirtori, presidente della Fondazione CaPlo Erba e direttore gencralc dell' Istituto Gaslini di Genova, che del Simposio è stato il moderatore, ha concluso af. fermando che, accanto all'esigenza dell'educazione sessuale, vi è quella della scienza sessuale, cioè di una ricerca scientifica delle cause e dei rimedi di certe disfunzioni. Alcune anoma,lie sono dovute a un condizionamento di Ò']JO pavloviano, altre a difetti cromosomici, altre ancora a squilibri o-rmonab o a diabete o alcoolismo. Le recenti indagini- ha continuato Sirtori - su[ tremore dci vecchi o morbo di Parki.nson hanno illummato il cielo grigio dell'impotenza, perchè la clorofeniJalaruna, implicata nel Parkinson, si è rivelata efficace contro l'impotenza. Ha ricordato infine che l'atto sessuale per se stesso provoca un cospicuo aumento della fibrinolisina nel sangue, una sosmnza che elimina la fibrina, uno dei fattori rooponsabi.Li dell'arteriosclerosi.

Premio missione del medico 1970. Quest'anno il premio miSSione del medico, istituito dalla Fondazione Carlo Erba, giunto alla sua ottava edizione, ha assunto un carattere scientifico, oltre che umano, pcrchè i vari relatori che hanno illustrato le finalità del premio si sono intrattenuti anche sul perchè della bontà, della generosità e dell'altruismo. (( Vi sono i polemologi - ha detto il prof. Carlo Sirtori, presidente della Fondaz ione Carlo Erba e direttore generale dell'Istiruto Ga.s.lini di Genova - che studiano le cause e i conflitti dell'aggressività, ·deLla cattiveria umana. Non vi sono irwece gli studiosi dei lati buoni dell'uomo. dell'amicizia, la fratellanza, la mutua comprensione. Conosciamo - ha continuato Sirtori - i substrati dell'aggressività, sappi·a mo che è dovuta ad un'abnorme carica ,dj adrenalina nel cervello. Conosciamo i substrati della depressione, legaci alla serotonina, ma nulla sappiamo dei substrati della bontà. Sap-piamo persino che esiste nelle nostre cellule un cromosoma che induce al cattivo comportamento e che per questo si chiama cromosoma Caino; ignoriamo invece i cromosomi del buon comportamento. La scie11za come la storia si occupa più deHe malefatte dell'uomo che delle sue mericorie opere. «Se noi riuscissimo ad individuare Jlcl cervello d centro della bontà, così come abbiamo individuato il centro della me-moria, del sonno, della sete, 'deMa fame, del sesso, potremmo anche sperare in una farmacologia della bontà, cioè nella prcparaZIÌone di farmaci stimolanti i lati buoni dell'umanità, utilizzal>ili anche ai fini della pace universale e della lotta contro la delinquenza. « Potremmo anche dare - ha concluso Sirtori - una spiegazione scientifica ai Santi e agli eroi, cioè a quelli che potremmo chiamare gli Einstein delb bontà e del sacrificio, come i premiati di oggi ».

Educazione sanitaria. In un recente convegno tenutosi a Perugia il 27 · 28 giugno si è discusso degli strumenti per rendere concreti ed operanti i rapponi tra i servizi sanitari e popolazione. ri Convegno Ji :>tudio organizzato dall'Istituto d'igiene dell'Universìt1t, dimtto dal prof. A. Seppi Ili, ha discusso il tema : (< L'educazione sanitaria ed .iJ Servizio sanitario na-

'544 zionale ll . Que~lo è uno dei mnLi convegni di srudio promos~i dall' Istituto per dibattere c approfondire le tcmatiche deUa riforma sanitaria. In questo convegno si è parlato delreducazione \anitaria come strumento che aiuta la popolazione a utilizzare adeguatamente i servizi ed a partecipare ai processi di difesa della salute. Non è più il tempo di a(lidare al solo strumento della legge la protezione della salute; perchè le stesse leggi po'Sano essere operanti è necessaria la forza che viene da una popolazione informara e co<.eiente. Il Servizio sanitario nazionale dovrà incentrar~i sulla prevenzione, e la prevenzione ha bisogno della partecipazione della popolazione. Saranno gli operai delle fabbl'iche, che conoscendo i rischi per la salute, potranno ottenere risultati nella battaglia per migliori condizioru di lavoro: saranno i cittadini di una zona urbana afTollaw che consci dci rischi dello smog, della carenza di spazi verdi, di attrezzature sportive, di case igieniche provocheranno que-lla dinamica politica che sob può ottenere azioni risolutive. La stes!>a riforma dei servizi l>anttari, nel senso del Servizio sanitario nazionale potrà essere ottenuta in tanto, in quanto sarà compresa dalla popolazione. Ogni cittadino, dunque, deve avere la certc?.za di poter disporre di 'tUtti i mezzi che la scienza mette a disposizione per proteggere la propria sicurezza e la propria salute, e deve avere il potere poliùco per raggiungere gli -;copi. L'educazione sanitaria ha il compito, appunto, di fornire a tutti i cmadini Je informazioni uti li perchè essi si·ano capaci 'di oricntarM verso le cose che si debbono fare per evitare i rischi per la salute e per ottenere il meglio in fatto di cura, prevenzione. riabilitazione. l servizi sanitari e la scuola hanno il dovere di offrire i mezzi anche per l'educazione sanitaria. Al Convegno di Perugia il rappresentante dell'Organizzazione mondiale della sarutà, dott. Gallagher, aprendo i lavori ha per primo po<;.to que~ta nece~ità, ..anolineando gli ,forzi che I'OMS sta facendo per stimolare l'inserimento dell'educazione sanitari:~ e delle scien7.C SIOCiali ad essa. correlate nell-a prcparntone d1 b;~se dei medici e dell'altro personale sanitario, e in particolare di quello infermieriscico. 11 tema si è riconfermato nelle relazioni di due ospiti del Servizio sanitario ingbe che hanno illustrato le relazioni del sen•i7..Ìo per l'educazione sanitaria. In lngh il terra nei servizi dipendenti dalle autorità locali c'è un educatore sanita~io dell'Ufficio d'igiene, educatore che as:>iste tutti gli operatori ~:witari e scolasùci nella loro opera. A livello centrale il Servizio sanitario nazionale ha un organi>mo << H ealrh Education Council l> che ha compiti di ricerc:t, di consulenza tecnica per tutti i servi7,i, di prepa.razionc del personale. Esso pianifica gli intervcoLi e risolve i problem~ che il Servizio l>anitario nazionale gli pone, con un processo rigoro~amente scientifico. Per il nostro Paese il Convegno ha proposto che l'educazione sanitaria a livello di Unità sanitaria locale sia realizzata nella collaborazione dei sanitari del ~ervizio con la popolazione. Tutti i sanitari saranno coinvolti: quelli dei distrcni, medici di famigli:t e infermiere e quelli o~pedalieri o ambulatoriali; ma l'ossarura dd 'iCnizio di educazione sanitaria sarà data dai servizi infermieristici che debbono essere incrementati pena il fal limento di ogni riforma. La popolazione dovrà essere coinvolta in una a7.ione partecipante organica c sono stati proposti comitati <li popolazione e tecnici a livello de!Je Unità di base, o distretti (circa 5.000) in cui donà articolarsi rUnità sanitaria locale. In ogni U.S.L. dovrà inoltre essere prevista un:1 ~ezione di educnione sanitaria con un educatore sanitario specializzato. La Regione dovrà inserirsi con un Centro di educazione sanitaria rhc servirà all'aggiornamento del personale, alla programmazione degli interventi in armonia con tutt:l la popol:l1.ione dei servizi s:~nitari, alla prepara7ione di materiale didattico. Anche per il nostro Paese si auspica poi un lstiuuto nazionale eli educazione s:mitari:t che affianchi gli organi centrali c fornisca la possibilità di srudi~1re e valutare scientifica-

545 mente gli intenenù. di studiare il materiale didattico di più larga portata, di elaborare programmi per i mezzi di comunicazione di massa. T ale proposta formulata nella relazione Vetere- Seppilli tr0\'3 appoggio nell'esperien7a del Centro sperimentale per l'educazione sanitaria, che da molti anni opera nell'ambito dell'UniYersità, che ha :1ppunto dimostrato l'importanza di un organjsmo che operi in modo organico per fc~rnire le basi SICientifiche alb politica educativa in questo settore.

Novità sulle cure dentarie. 11 Un nuO\O metodo per ancorare i denti, fissarli, renderli parte integrante della per'-Ona >> . Questo il metodo pr~ntato dal prof. Leonard Linkow di Ncw York alla Fondazione Carlo Erba. 1 on più protesi mobili dice il prof. Linkow - ma protesi fis~, ottenute impiantando nelle ossa mascellari lamine di titanio. La lamina è bucherellata per modo che l'osso la investe, la permea e !:t fa sua e diventa perciò fiS1la e ~tabile. E poichè la lamina è munita di pioli che emergono dalla gengiva, su di essi si possono impiantare denti :.tabili, fissi, perenni. . TI prof. Linkow ha iniziato quc~ta sua tecnica nel 1g66 e<l ha eseguito a nm'oggi qu:mromila interventi. Gli insucce,si wno stati wlo cinquanta e sempre in pazienti con malattie del ricambio. Il prof. Silvio Palazzi e il clou. Giorgio Gnalducci hanno potuto documentare al microscopio come le lamine \'engano saldamente rinserrate nc:ll'~so. Il titanio - essi hanno detto - non contiene SO'>tam.c tossiche e presenta la massima tollerabilità per l'organismo. Kelle esperienze sui cani e sulle scimmie, le lamine erano ancora perfettamente integrate neli'OS1lO a dist:mza di 9 anni.

In Svezia, in caso di guerra, circa 3•5 milioni di persone troverebbero rifugio nei ricoveri sotterranei. Un opuscolo dal titolo l< Nel ca~o dovesse scoppiare la guerra>> e inviato a tutte le famiglie svedesi per ordine del Ministero degli Interni, - riporta il quotidiano Die Presse - spiega tutto ciò che il cittadino svedese deve aspettarsi in tale eventualità e ciò che deve fare per difendere il prop11Ìo Paese. Questo opuscolo è l'abc della difesa civile ~vcdese che, sin dal 1948, è un'istituzione permanente. Da qualche tempo si attribuisce al concetto di «difesa psicologica >> un posto più ampio nella difesa generale, accanto a quello della difesa miLitare, civile ed economica. 1l sistema di mobilitazione svedese, fatta eccezione per quello svizzero che prevede la custodia del fucile presso il domicilio del cittadino valido, è unjco nel mondo per la sua rapidità. Vari giornalisti hanno as.~istito ad una esercitazione di «scoppio delle o~tilità >>: ci sono volute esattamente quattro ore perchè un impiegato di Stoccolma si trasformasse in un soldato pronto alla guerra. La milizia popolare e le locali branche della difesa sono pronte all'impiego in poche ore, ancora prima che l'E~ercito possa mettersi in moto dalle proprie sedi. Le armi della ®lizia popolare sono depositate in prossimità degli obiettivi e nelle fortificazioni che essa deve difendere. Compito fondamentale della difesa civile è quello di provvedere all'evacuazione della popolazione civile dai diSLretti cittadini e industriali e di proteggere la popola-

z1one rima~La sul po>to unitamentc ai capi~aldi d'i.mportanza militare. L'ev:tcuaz.ionc

è ~uddivis:t in più fasi; i grandi i.mpianri ~uerranc:i, che in rc:mpo di pace vengono U>ati come parcheggi o come palestre di ginnastica, sono atti a ricovera re circa 3>5 milion i d i persone. Ogni cinadino wcdese rra i 16 c i 6) anni ha l'obbligo di mettersi a di,po-;izione della difesa civile. In ca~o d i guerra tllLLa l'operazione verrebbe diretta da comun icati radio e segnali delle sirene. Contemporaneamente entrerebbero in vigore nuove disp<>l>i7.ioni: il Sovrano, il Governo e il Parlamento si trasferirebbero immediatamente in luoghi di residenza segreti, a prova ,d j bombe nucleari, per potere dirige re la re~istcnza. La difesa psicologica curerebbe che la radio e la stampa, :tnch'esse trasferite altrove, continuassero ad operare per informare con criteri di obiettivid la popolazione. La re~istenza cecoslovacca del 1{)68 è stata studiata nei dettagli da.lla difesa civile ~vedese. Si è compreso quanto sia importante che soprattullo la radio rimanga nelle mani del Governo legittimo. Già oggi e5i~tono radio trasmittenti ~egrete, ricoverate in grotte, e autobus trasmittenti, che ~i mantengono costantemente in esercizio. La radio svedese opera in stretta collaborazione con la difesa psicologica; pres~o gli studi radiofonici è di~aocato un ufficiale di collegamento delle Forze Armate. La recluta svedese non ha, come quella svizzera, il proprio fucile nell'armadio, tuttavia sa sempre c con esattezza dove esso si trovi. In tutto il Pa~e sono sparpagliati 1.500 depositi di armi co~truiti nel granito e che: verrebbero raggiunti in breve tempo nel ca~o le sirene do,·essero dare l'allarme.

Il Servizio sanitario USA sviluppa un dispositivo campale per il controllo dr! cuore. 11 Capo del Servizio sanitario USA ha ~mnunciato lo S\ iluppo di un di~positi,·o di controllo dell'attività cardiaca, denominato " Army Heart Monitor " che \'errà studiato presso i laboratori << Harry Diamontl 1•. Si tratta di una apparecchiatur:l clcrtronica robul>ta, portatile, alimentata a batteri:l di accumulatori che, pur trovando impiego utile anche in centri o>pedalieri stabili, è soprauullo previ~ta quale aw;ilio diagno~tico in ~ituazion i campali. TI « monitor ,, r ileva le irregolarità del ritmo cardiaco, l 'arre~to del battito (arresto cardiaco) c i fe· nomeni di fibrillazione \"Cntricolare, mediante indicazioni vi~ive e segnali acustici d• :t llarme. La ndVità del nuovo sistema, oilre che dalla possibilità g1a cil:lta di rivelare la fibrillazione ventricolare (contrariamcme ai sistemi precedenti), è data dal ~uo auto marismo per cui è sufficiente collegare lo strumento al paziente mediante tre elet· trodi e mcuerlo in n ione per ottenere informazioni a portata anc he di personale non specializzato.

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Direttore responsabile: T en. Gc:n. Mcd. Prof. T . SANTILLO Redattore capo: Magg. Gen. Med. Prof. C. A~tcmrru Auto rizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro TII>OGRAFIA REGIOSAI..E - ROMA -

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MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE A CURA DEL SERVIZIO DI SANITÀ DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE MINISTERO DELLA

·.

DIFESA-ESERCITO- ROMA

S edizione in abb. ~st. - Gruppo TV

GIORNALE

MEDICINA

MINISTERO DELLA DIFESA- ESERCITO -

MILITARE ROMA

SO M MAR I O CHIODI

V.: La riforma sanitaria e la preparazione del giov:me medico .

547

T oRLONTANO G., TATA A., BLEIN.ER A.:

L'automazione io ematologia. Suoi aspetti clinico- ematologici e problemi pratici d'impiego dei contatori elettronici

564

S.wtou M., MAHFt G.: Attuali conoscenze sulla conservazione dd sangue a o;copo tra~fu:.ionale

584

Ruscoxt C., Bt.I'DI:"ELU S.: La dissezione aortica

599

FALCHI

R.: TI

La~er

in chirurgia cerebrale

6r3

'VOTE EDITORIALI SU ARGOMEl\'Tl DI ATTUALITA': ARcHI'ITU C.: L'inquinamento ambientale: i suoi cffccu <leleteri sulla biostera e in particolare sul genere umano. Grave pericolo per tutti gli eo~scri \'Ìventi ~ulla terra .

616

RECENSIONI DA RIVISTE E GJOR,\A..Lf .

629

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO MI UTARI

635

.VOTIZIARIO: '\loti zie tecnico- scientifiche Richiesta eli medici per l'estero S.opt·rto l'loah nio, dcmcnw ro; L~ terapia .rttu.rlc del tetano - Tcròlpia del linfogranuluma • Incidenti e complican1.c di terapi~ cortbonka in pazienti di m:dattic infettive - 1..1 gamma - globulina .tntivaiolo<a contro le wmplicazioni po~t- vaccinkhc - Carta europc:r ddl'acqua pmmulgJt.• dal Consigli,, d'EuroJt.l - Sangue: congdato • Prima banca privat.a di ><:me umano • Jl gc!Jtinolo nuovo ~ostitutu dd plasma • Prodoua in laboratorio l'cmugluhina - Filtro ><:mplice e pratico per il rene anìriciale - Elemen ti costituenti dci hattcri cau'a <!ella glomcrulondrilc • :-;orml' indicative per viaggi am·i • L'inquinamento microbico dd cido • Un nuMo pericolo indu· striale: il IJser - Dall'amido un nuom alimento - La droga: la più frequente catl\,1 di morcc nei giovani a w York Cnncnni sospesi, docenze .1bohte: L~ "Corli~:nnl.1 seconda " è stata ddìnitivamcnte approvata tbl Senato Un•• c:1mp;1gna contro ti fumo promossa dal Mmt,tcro della Sanità - l.;t v~ccinazione :mti - ro,lll ta • Problemi di sìcu· rezza ~ocialc - Ideato un DDT detcriorJbìlc in una ~cuim.1n.1 - Tempo per-o negli ospedali - La vita primitiva con.crva Il cuore •ano - Prossimo 1l trapianto del cuore artiliciale - l problemi più attuali: tumori e «:nilità - \'er5<> una tkfinizione della morte cerebrale - s,-iluppo del sistema n~n·oso ccntrJie: sue turbe c rifles,i in campo clinico La implantologia dentaria.

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ANNO 120 · FA SC. 6

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE PUBBLICATO A CURA DEL SERVIZIO SANITARIO DELL'ESERCITO

tST!TUTO DI MEDICI!\A LEGALE E DELLE ASSICt;RAZIONI DELL'lr.\11VERSITÀ Dl FIRENZE Direuorc : Pro L V. Cmom

LA RIFORMA SANITARIA E LA PREPARAZIONE DEL GIOVANE MEDICO * Prof. V. Chiodi

Per quanto ci è dato constatare dopo il dischiudersi del sipario della storia, la Me<iicin a ha percorso le tappe di un crescente prestigio, salendo graqualmente dal rango di una pratica servile dell'antico mondo romano a quello di un'arte liberale, ten uta in altissimo conto dalla società. H a consolidato attraverso i secoli, anche con il progressivo arricchimento del suo corredo scientifico, lo status tipico di una libera professione, avente per obiettivo la tutela della salute individuale, con un rapporto di prestazione d'opera di natura tipicamente pr ivatistica. Libera professione significa però pattuizione diretta e diretto sodd:isfacimento dell'onorario, il che in altri termini vuoi significare che ancora cento anni addietro aveva la libera disponibilità del medico o almeno del medico di scelta soltanto chi aveva i mezzi per farlo. Per il povero, anche in fatto di assistenza medica, non vi era che il ricorso alle provvidenze patcrnalistichc del signore o alla carità della Chiesa, che la esercitava soprattutto con gli ospizi dci grandi Ordini monastici. Gli Stati si mantenevano estranei all'assistenza individuale dei sudditi o intervenivano con provvedimenti sporadici, dettati da necessità contingenti. Soltanto alcuni lustri dopo l'unificazione politica del Paese l'intervento dello Stato in materia sanitaria si manifestò da noi in forma più organica e con provvedimenti di grande ri lievo in rapporto all'epoca: da un lato con l'istituzione della condotta medica, che garantiva l'assistenza domiciliare gra• Conferenza tenuta all'Accademia di Sanità Militare di Firenze, il 22 dicembre

1970, in occasione dell'inaugurazione dell'Anno accademico.

ruita ai poveri e assicurava per rutti la presenza di un medico residente e con l'onere attribuito ai Comuni delle spese dei m edicinali e delle degenze dei poveri ospedalizzati; daJl' altro con una serie di norme indicative del crescente interesse dello Stato per le funzioni pubbliche della Medicina, come l'istituzione degli uffici sanitari comunali, provinciali c marittimi e di un'apposita direzione generale ministeriale, con la disciplina igienica del suolo e abitato e degli alimenti, con la lotta contro le malattie infettive, con le disposizioni di polizia m orruaria e veterinaria e, più tardi, con la disciplina del1a produzione dci farmaci e via dicendo. Si provvedeva intanto, a vari intervalli e nella scia di precedenti stranieri, anche per l'assistenza di determinate forme di pregiudizio medicobiologico e per particolari categorie di cittadini, con l'intervento dello Stato o degli Enti locali (malattie mentali, vcnereopatie, tubercolosi, assistenza per la maternità c per l'infanzia, malattie sociali) o in forma di previdenza assicurativa (infortuni e malattie professionali dei lavoratori, invalidità). Ma lo Stato unitario non si interessò ancora per lunghi decenni dell'assistenza per le malattie comuni, che rappresentano per la massa percentualmente preponderante della casistica clinica e per i soggetti che, per quanto economicamente deboli e come tali esposti alle disastrose conseguenze economiche ddl'evento malattia, non rientravano fra i beneficiari dell'assistenza comunale. Appunto in vista dell'estensione e della gravità del rischio, tentativi di organizzazione dell'assistenza avevano avuto inizio, poco più di cento anni or sono, ad opera del movimento operaio che germogliava nel la inci pie n te società industriale, con l'appoggio delle organizzazioni sindacali e di ambienti politico- sociali di varia ispirazione. Assistiamo così al costituirsi delle prim e Casse mutue di malattia territoriali, aziendali o di categoria, con iscrizione facoltativa e con prestazioni soltanto economiche. Si trattava di istituzioni legate esclusivamente al mondo del lavoro, le cui provvidenze riguardavano per di più i soli lavoratori iscritti. A parte qualche limitata forma di intervento esclusivamente normativa dello Stato, che oggi dobbiamo ritenere ispirato più ad intenti di controllo politico che di sostanziale partecipazione e dopo che numerose e più valide iniziative parlamentari erano rimaste senza alcun seguito concreto, solo nel 1917, sotto lo stimolo dei fermenti sociali originati dalla guerra e alimentati dalle sue dolorose vicende contingenti, fu per la prima volta affrontato in modo organico in sede parlamentare il problema di attualizzare l'assistenza sanitaria del Paese ed è interessante notare che si parlò allora, in termini che potremmo definire moderni, di prevenzione delle malattie, di pubblicizzazione della produzione farmaceutica, di inglobamento delle condotte mediche e di alcuni ospedali, cioè di alcuni obiettivi della riforma oggi in corso, non raggiunti e in parte addirittura dimenticati poi per più di mezzo secolo.

549 Ma si dovè attendere ancora fino agli anni fra il 1926 e il 1928, allorchè, con le leggi sull'ordinamento sindacale e con una nuova disciplina del lavoro, si pose mano all'assistenza di malattia in forma di assicurazione obbligatoria, peraltro con l'intervento ancora esclusivamente regolatore dello Stato c ancora con la protezione dei soli - e non tutti i soggetti lavoratori dipendenti; attuata per di più attraverso un frazionamento per categorie profcssional i e per aree territoriali, con grande difformità di norme regola~trici e di entità delle prestazioni. L'iniziativa, pur con queste ed altre manchevolezze, era buona, fra l'altro con l'introdurre per la prima volta le prestazioni curative, ma la sua realizzazione pratica dette luogo fino da principio a quei fattori di crisi permanente che poi hanno sempre caratterizzato l'andamento dell'assistenza nell'ambito della mutualità. Ancora molti anni trascorsero prima che l'assistenza fosse estesa ai familiari e quindi ai pensionati. Intanto, nel 1943, si addivenne all'invocato provvedimento di concentrazione e di unificazione, che tuttavia risultò parziale e in buona parte inattuato, fra l'altro per la carenza regolamentare e per la sua intrapresa in un momento grave del Paese, che aggiunse a quelli originari una serie di pregiudizi contingenti (inCJazione, morosità dei contribuenti, estensione dell'assistenza alla gran massa dei familiari dei richiamati, ai profughi e poi ai disoccupati, ecc.). Parallelamente sorgevano, non senza difetti di nascita, gli Enti di assistenza per gli impiegati dello Stato e degli Enti pubblici e molto più tardi, con formula di autogestione democratica precorritrice degli intenti politici odierni, quelli per i lavoratori autonomi: coltivatori diretti, artigiani, piccoli commercianti. Non è ora il momento per esaminare in dettaglio e neppure per far l'elenco dei radicali inconvenienti dell'assistenza nel nostro disperso sistema mutualistico, del quale non dobbiamo tuttavia sottacerc alcuni indiscutibili meriti, tanto più se lo si considera in relazione al tempo in cui si formò. L imitando il ricorso ai difetti essenziali, vi è che nel vigente ordinamento l'assistenza non è neppure oggi totalitaria, essendo ancora limitata alla pur vastissima sfera ·del lavoro, con l 'esclusione dei cittadini che in questa sfera non rientrano per i più vari motivi, pochi in percentuale ma ancora molti in senso assoluto e in buona parte non abbienti; inoltre che il frazionamento e la disarmonia delle norme regola:trici e delle strutture hanno impedito di raggiungere uniformità di estensione e di qualità delle prestazioni. Pur respingendo alcuni vertici polemici della critica nei confronti di asseriti sperperi del sistema, non si può negare che la molteplicità delle attrezzature sanitarie ha pur rappresentato un fattore di moltiplicazione delle spese e di disordine nella distribuzione territoriale delle risorse. Si aggiunga la difficoltà dei controlli, l'imprevedibilità degli oneri in rapporto all'estensione e all'entità del rischio protetto, non statisticamente accertabili e infine una crescente tendenza consumistica dei soggetti assisti-

sso bili, specie nei settori farmaceutico e ospedaliero dell'assistenza, conseguenza di una irregolarmente formata « coscienza mutualistica » e resta facile spiegare la diffusa insoddisfazione nei confronti di questo superato sistema, da parte di tutti queUi che in varia posizione vi sono inseriti: assistiti, che ne lamentano le lacune e che si ritengono ostacolati n elle loro richieste; medici, che si ritengono strumenti emarginati del sistema; Enti gestori che degli uni e degli altri si lagnano e che denunciano il soverchiare degli oneri economici e l'aggravamento della cronica situazione debitoria rispetto ai rigidi e viscosi apporti contributivi. Intanto anche i tempi sono mutati, non solo a cagione della rapida evoluzione politico- sociale conseguente alla guerra, al riacquisto delle libertà democratiche, ai cambiamenti intervenuti nel costume e nei rapporti sociali con l'industrializzazione del Paese e con le sue conseguenze anche economiche; evoluzione e cambiamenti che ancor più portano in evidenza l'anacronismo delle nostre strutture assistenziali, per tacere delle stesse norme legali che disciplinano la materia sanitaria, quando si pensi che il testo unico delle leggi sanitarie, sia pure in più parti aggiornato, è vecchio di 36 anni e fra l'altro è ancora sprovvisto di un regolamento, c che la legge sull'assistenza psichiatrica ha infelicemente compiuto il suo 66° anno di età. Si tratta di un ordinamento farraginoso, disperso in un gran numero di testi, specchio di provvedimenti singolarmente emanati e spesso soprammessi senza un'ordinata embricatura, ciò che denota l'assenza di un disegno lineare, di un indirizzo organico di politica sanitaria. Si è dunque formata, dicevo, la precisa coscienza che l 'assistenza medica a livello individuale non può più attuarsi en tro i limiti di categoria e di bilancio di una gestione assicurativa c ancor meno in funzione dello stato economico personale o delle iniziative benefiche c che la difesa della salute, abbandonato l'originario status di un problema soggettivo di natura privatistica, è divenuto uno dei maggiori compiti dello Stato modern.o, custode della conservazione della sanità dei cittadini e del comune patrimonio umano utile al lavoro; compito che lo Stato deve quindi assumere in proprio, anche per le esigenze della difesa collettiva da tante vecchie e nuove aggressioni deterioranti, alle quali il singolo non può individualmente sottrarsi e per le quali tanto meno può provvedere; ed è divenuto insieme un diritto- dovere per il cittadino appartenente a una comunità solidale. Alcuni enunciati generali sui compiti dello Stato in questa materia risultano già dal testo della Costituzione, la quale, se con sguardo settoriale garantisce le cure gratuite agli indigenti (art. 32) e afferma il diritto al mantenimento e all'assistenza per gli inabili al lavoro e alla tutela sanitaria e previdenzialc per i lavoratori (art. 38), enuncia altresi in tesi più generale che « la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività » (art. 32).

ssr Si tratta dunque di un compito ben più vasto, da attuarsi con una nuova disciplina generale, che pone sul tappeto un piano necessariamente amplissimo, una serie di rilevanti problemi politici, etici, economici, scientifici e di organizzazio?e, tali da s~perare forse in importanza ogni altro tema della programmazione econom1ca. Gli enunciati programmatici della Costituzione sono stati successivamente ripresi, articolati e in parte anche superati nel Programma di sviluppo economico di cui alla legge 27 luglio r967, n. 685, c poi nel cosiddetto « Progetto 8o ))' che contengono le linee direttrici di avviamento alla sicurezza sociale. Riassumendo, nel primo documento si afferma il superamento del sistema mutualistico con passaggio graduale a quello di sicurezza sociale, l'istituzione di un Servizio sanitario nazionale finanziato dallo Stato e di un Fondo nazionale ospedaliero, l'estensione delle prestazioni a tutti i cittadini , l'iniziativa di attività di prevenzione dirette a prevalenza contro le malattie di maggiore rilievo sociale e la mortalità infantile e all'elevazione del livello igienicosanitario del Paese, l'adeguamento gualitativo dei vari presidi sanitari, primo fra i quali l'Unità sanitaria locale, destinata ad assicurare e unificare per tutti l'assistenza di base con le funzioni curativa, preventiva e di riabilitazione e con compiti inerenti all'educazione sanitaria della popolazione. Vi sono inoltre contenute direttive di riforma degli ospedali, della produzione e distribuzione dei m<.-dicinali (fra l'altro si preannuncia l'istituzione del brevetto dei procedimenti) e si annuncia la gestione democratica dei presidi sanitari. Tale programma è ulteriormente sviluppato nel successivo documento, che indica come obiettivi imminenti della politica sanitaria i seguenti: eliminazione delle malattie infettive non ancora scomparse, lotta contro le malattie sociali e rimozione delle cause delle malattie influenzate dal progresso tecnico e dalle condizioni di vita e di lavoro, soddisfacimento della domanda di servizi sanitari di maggiore livello scientifico c tecnico. Per la realizzazione di questi c degli altri compiti il Progetto prevede l'adeguamento della rete ospedaliera aJle esigenze di una organica distribuzione territoriale e la sua integrazione con servizi paraospedalieri c con ampi servizi ambulatoriali che, in una con le attività di prevenzione, affidate anche alle Unità sanitarie locali, dovrebbero contenere l'attuale tendenza alla ospedalizzazione dei pazienti e snellire le degenze in fase di pre- e post- ricovero, sì da ridurre il fabbisogno di posti -letto. Il Progetto si occupa poi specificamente delle esigenze proprie del settore della salute mentale e della prevenzione infortunistica e delle malattie professionali e riprende il non facile argomento dci medicinali, in ordine alla qualità, ai prezzi., alla promozione della ricerca scientifica, cui si intende assegnare compiti speciali per la lotta contro le malattie di maggiore diffusione o collegate con l'evoluzione della società industriale o con i fattori

55 2 ambientali o con le nuove tecnologie che incidano sull'equilibrio psico- fisico dell'individuo. Infine - per )imitarmi all'essenziale - il Progetto prevede l'estensione dell'assistenza antitubercolare a tutti i cittadini e sviluppa disegni già delineati nel Programma del 1967 sull'assistenza medica all'infanzia, ai minorati fisici e psichici , ai disadattati sociali, ai minori e agli anziani; formula progetti per la formazione degli operatori sanitari e sociali occorrenti per le future nuove strutture e annuncia provvedimenti contingenti per risolvere l'aggravata crisi finanziaria degli ospedali e delle mutue. Si tratta dunque di un piano che impegna fortemente lo Stato e che, in quanto attinente all 'evoluzione civile del Paese, è nelle sue lince generali accolto prioritariamente in tutti i programmi politici, assimilato dall'opinione pubblica e la cui attuazione alimenta ora vivaci temi rivendicativi, specialmente da parte delle organizzazioni sindacali. Obiettivi principali ne sono, in sintesi, l'assunzione diretta da parte dello Stato dell'assistenza sanitaria uguale per tutti i cittadini, il riordinamento uniforme della rete ospedaliera e l'organica intrapresa delle attività di prevenzione e di recupero, finora - con poche eccezioni - assai trascurate, infine l'affermazione del principio che l'intervento pubblico debba fondarsi sul rispetto delle autonomie locali, con competenza prevalente dei Comuni, delle Province e delle Regioni, alle quali ultime la Costituzione conferisce in materia di assistenza sanitaria c ospedaliera poteri legislativi oltre che funzioni amministrative e con la gestione democratica delle strutture e degli organi periferici. Un primo avvenimento nell'iter della riforma è rappresentato dalla legge 12 febbraio 1968, n. 132, sugli Enti ospedalieri e l'assistenza ospcdaliera e norme complementari già entrate in vigore (i decreti nn. 128, 129 c 130 del 27 marzo 1969), che anzitutto provvedono per l'uniformità, l'adeguamento dei posti -letto e la distribuzione territoriale degli ospedali, anche in ordine alle esigenze qualitative della terapia. Gli ospedali sono classificati in rapporto alla complessità e alla specializzazione dei servizi. La legge designa inoltre le più ampie funzioni dell'ospedale che accanto al ricovero e alla cura dei malati assume compiti di difesa attiva della salute in collegamento con i presidi sanitari di base programmati nella riforma (attività di prevenzione individuale e di massa, di riabilitazione, di educazione sanitaria, di formazione del personale sanitario, di indagine socio- ambientale relativa alle malattie). Sono poi previste attività extramurali dell'ospedale per i compiti della post- cura e forme moderne di ospedalizzazione atte ad eliminare il distacco prolungato dei pazienti dall'ambiente familiare. Con questo primo atto della riforma l'ospedale non è più l'opera pia, il pur benemerito ente filantropi co della tradizione, ma un servizio attivo della comunità per tutti i cittadini. Nel seguito del piano generale di riforma, ora ali 'ultima fase di elaborazione in sede interministeriale e del Comitato per la programmazione economica, il territorio dello Stato verrebbe suddiviso in circoscrizioni di am-

553 piezza e caratteristiche ritenute ottimali, ove tutti i serVIzl assistenziali, di prevenzione, ricupero e propaganda saranno concentrati nella rispettiva Unità sanitaria locale, eliminando i duplicati, le sperequazioni, la dispersione di spese. L'ospedale di zona dovrà essere coordinato con l'Unità sanitaria locale dal punto di vista territoriale, mentre per le prestazioni terapeutiche di più elevata qualificazione provvederanno gli ospedali provinciali e regionali, predisposti per le necessità di più vaste aree territoriali e di popolazione. I compiti dell'Unità sanitaria locale, secondo le clettagliate proposte della Commissione consultiva generale per la riforma dell'assistenza sanitaria di base, dovrebbero cons~stere nell'assicurare tutte le forme di assistenza di primo livello (cure domiciliari e ambulatoriali, assistenza farmaceutica e ospedaliera di zona, ostetrica e pediatr-ica), oltre a quelli diretti di medicina preventiva di primo livello, di recupero e riabilitazione, di igiene mentale, di medicina scolastica e del lavoro, e ai compiti di igiene pubblica (profilassi delle malattie infettive, vigilanza sugli alimenti e del suolo e dell'abitato), di sondaggio e controllo della salute, di medicina definita « fiscale» e ai servizi veterinari. Per l'espletamento di quesci compiti, secondo un fondamentale indirizzo di socialità, il programma postula la collaborazione attiva della popolazione. Per le cure domiciliari e ambulatoriali di primo livello è prevista la figura del medico residente, in pratica l'attuale condotto ma con più ampi e vari compiti, coadiuvato .inoltre da una équipe costituita da un'assistente sanitaria, da un'infermiera- ostetrica e da un vigile sanitario, che insieme costituiranno un «servizio di settore». Compito fondamentale del medico residente e dei suoi collaboratori dovrà essere quello inerente alla medicina preventiva individuale e di massa (dépistage su gruppi di popolazione), quest'ultima affidata anche a medici scolastici, di fabbrica e dei Centri di medicina sociale, agli ufficiali medici delle Forze Armate; mentre la prevenzione collettiva (ambienti, alimenti, acque potabili, smaltimento rifiuti, vigilanza igienica e polizia sanitaria) resterebbe affidato agli igienisti. Altri compiti primari del medico residente e del servizio di settore sarebbero lo smistamento degli ammalati ai successivi presidi di assistenza e quelli inerenti alla propaganda, all'educazione sanitaria capillarmente promossa presso gli ammalati e le famiglie. In questo compito potranno d'altronde recare un valid9 contributo gli ufficiali medici per le caratteristiche dei loro rispettivi destinatari, che si irraggiano in più direzioni dopo il congedo. Sempre in seno all'Unità sanitaria locale sono previsti consultori specialistici e servizi di consulenza per le specialità che ho sopra elencato e per altre occorrendo, tutti provvisti di personale subalterno specializzato. Alle Province, con organizzazione adeguata a più ampi gruppi di popolazione verrebbe assegnata l'assistenza riguardante la tubercolosi, i tumori, le malattie cardiovascolari e reumatiche, mentali, veneree, la profilassi delle forme infettive che richiedono più ampia organizzazione, la diagnostica di

554 laboratorio, le iniziative epidemiologiche con rilevamento ed elaborazione statistica dei dati, le attività di riabilitazione e di recupero richiedenti il ricovero in appositi istituti. Resterà alle Regioni lo studio e la programmazione tecnico- economica dell'assistenza nell'ambito dei loro poteri anche legislativi, il controllo e l'amministrazione dei servizi intermedi; al Ministero della sanità il coordinamento, la promozione e la vigilanza del complesso esercizio dell'assistenza sanitaria sul piano nazionale, sì da riassumere in un solo organo centrale tutte le competenze amministrative in materia sanitaria. Questa vasta e articolata organizzazione postula la creazione di uffici sanitari locali come centri direzionali dei vari gradi di strutture e di assistenza e dei relativi medici dirigenti (in pratica, ma con prerogative più ampie, gli attuali ufficiali sanitari). La gestione democratica dei servizi, con l'istituzione di Consigli o Comitati tecnico- amministrativi di nomina elettiva rappresenta una delle prospettive di maggiore significato politico della riforma. Su queste linee generali si discute una serie di dettagli strutturali e applicativi. Sui !tempi della riforma prevale, come ho accennato, il proposito di un transito graduale al Servizio sanitario nazionale, onde evitare gli effetti caotici di un'improvvisa e non dettagliatamente programmata applicazione. Vi sarebbe dunque una provvisoria sopravvivenza dell'organizzazione mutualistica, frattanto accentrata in un solo ente e scorporata dell 'assistenza ambulatoriale. Molto vivace è la discussione sui modi dell'inserimento dei medici nell'Unità sanitaria locale. Si ~pera che siano definitivamente superati i propositi di una loro totale ed esclusiva qualificazione impiegatizia (otrt:o ore eli lavoro, riposo settimanale e ferie annuali, supplenza d'ufficio, stipendio fisso, limiti di età con diritto a pensione, fornitura d'ufficio del gabinetto professionale, del mezzo di trasporto e del personale subalterno). Si parla di una netta separazione fra le attività di medicina pubblica, affidate ai dirigenti e al medico residente, funzionari in rapporto d 'impiego con. le connesse prerogative di carriera (promozioni, trasferibilità) e quelle di diagnosi e cura, riservate a tutti gli altri medici inseriti nell'Unità di base mediante semplice convenzione e quindi con rapporto libero- professionale, analogo a quello oggi in atto con le mutue. Senza escludere, secondo alcuni, che compiti di cura possa assumere, esauàti quelli per lui istituzionali, anche il medico residente, che in questa parte della sua attività sarebbe un libero professionista, con sistema misto di retribuzione; ciò che si potrebbe applicare anche agli specialisti. Altri, di tendenza intermedia, verrebbero assunti come residenti, cioè con veste di funzionari, ma con licenza per la libera attività curativa, tutti senza eccezione i medici operanti nell'Unità sanitarja locale. Altri aowra si limitano a prevedere, per i medici convenzionati, l'affidamento delle attività di prevenzione di primo livello, con garanzia di coordinamento con

555 la funzione dell'Unità sanitaria locale e sembra questo il punto di vista più logico, in quanto diretto ad assicurare la validità di quello_strumento capillare d'informazione e di istruzione presso il malato e le famiglie che con l 'istituzione della struttura di base si è messo in programma, rispettando al tempo stesso le competenze e le prerogative professionali. Per l'esercizio della medicina curativa tutti i medici fruirebbero di una normativa uniforme, predisposta in modo da evitare l'aggravio individuale delle prestazioni c da consentire pause del lavoro da dedicare allo studio e all'aggiornamento. Si propone poi di rispettare il principio della libera scelta del medico da parte dell'assistito, entro i limiti di un massimale c della tcrritorialità. Per il settore dei medicinali le proposte sono molte e varie, anche in funzione, bisogna riconoscere, dei molti interessi in giuoco. Lo Stato interverrà certamente, trattandosi di un servizio di pubblico interesse, nel campo della produzione, in modo diretto ad evitare la speculazione e le conseguenze negative di un'incontrollata concorrenza coo i relativi oneri pubblicitari che ricadono sui costi e a promuovere l'ormai indifferibile incremento della ricerca scientifica in questo settore, da noi gravemente carente, con il corollario che la produzione si basa per gran parte sulla utilizzazione di brevetti stranieri. L'intervento statale sarà inoltre diretto a garantire la qualità dci prodotti attraverso il controllo dei requisiti tecnici delle aziende private, al cui apporto di esperienza non si intenderebbe, almeno in un primo tempo, rinunciare. Si tratterebbe dunque di un intervento soltanto parziale dello Stato, con accentuazione del controllo e della vigilanza. Per la distribuzione dei m<.xlicinali è previsto l'approvvigionamento diretto. Sembra prevalere la sopravvivenza delle farmacie private accanto a quelle pubbliche c una forma di convenzionamcnto con le Unità sanitarie locali, nel quale spetterebbe ai farmacisti privati una retribuzione a tipo di onorario professionale, prescindente cioè dai criteri mercantili del costo e del profitto. La riforma, in quanto atto di carattere politico, impegna con grande vivacità di azione i partiti e le organizzazioni sindacali. Appena nell'ottobre scorso si è annunziato il raggiungimento di un pieno consenso di queste ultime sulle linee principali del provvedimento di legge elaborate in sede interministcriale e destinate a fissare l'assetto del nuovo servizio sanitario. Si tratta di un progetto di legge- quadro, nella cui cornice dovrà poi inserirsi il legislatore regionale. E' nota soltanto una riserva del Governo sulla definizione giuridica dell'Unità sanitaria locale c degli ospedali. Questo schema c soprattutto le modalità della sua elaborazione fino a questo momento hanno invece trovato vivace opposizione da parte dei medici e dei loro organi rappresentativi, che anzitutto lamentano una ritenuta acquiescenza dell'Esecutivo al la pressione delle grandi confederazioni operaie e - conringcntemeote - l'arresto al processo di sviluppo degli Enti

ospedalieri provocato da alcune disposizioni del noto decreto economico anticongiunturale. Si lamenta poi che i medici come categoria siano stati tenuti estranei alla progettazione della riforma e che non se ne prefiguri la presenza ad ogni livello negli organi amministrativi del nuovo sen•izio sanitario. Si osserva che la competenza specifica designa nei medici gli operatori essenzial i dell'assistenza ed anche i più qualificati consiglieri sulle linee programmatiche della politica sanitaria, anche al di là dei suoi aspetti tecnici (e su questo punto incontrano la recisa opposizione politica). Inoltre i medici insistono, con migliori prospettive, per il rispetto di tutti i presupposti del carattere libero- professionale dell'esercizio e reagiscono vivacemente nei confronti di una diffusa tendenza ad indicare nei medici stessi, sulla guida di qualche dimostrato ma episodico abuso e con l'appoggio di note forme di divulgazione popolare, i profittatori del sistema mutualistico e i responsabili degli sprechi, gli strenui difensori di superate prerogative economiche c classiste. Invece i medici sono pienamente consenzienti sul riconoscimento delle esigenze di studio e di aggiornamento periodico, ai fini di consentire in piena disponibilità culturale l'esercizio professionale, secondo un principio irrinunciabile per la sua validità e nella organica iniziativa volta a promuovere l'educazione sanitaria e sociale della popolazione. Quanto ai Partiti, si colgono punti di generale e prevalente convergenza sulle linee fondamentali del progetto. Divergenze si rilevano invece sui tempi intermedi della riforma e in particolare sulla unificazione delle prestazioni e si assiste anche a qualche manifestazione di vivace polemica sulla paventata dilatazione dci costi inerenti all'applicazione della riforma, su una certa superficialità con cui questa verrebbe affrontata, su alcuni aspetti della legge ospedaliera, anche in funzione della sua promulgazione indipendente dalla riforma generale. La posizione del medico nell'odierna società non è delle più tranquille. A parte le crescenti esigenze della sfera politica e del pubblico nei confronti di prestazioni cui si annette un fondamentale contenuto di socialità, a parte gli appena ora ricordati spunti critici o addirintura denigratori della categoria, dobbiamo prendere atto di un radicale mutamento di rapporti personali fra il m edico e il paziente, avvenuto gradualmente nella acquisita consapevolezza da parte di quest'ultimo dei diritti inerenti all'inserimento assicurativo sociale, all'influenza spersonalizzante propria del sistema mutualistico con il suo appesantimento burocratico ed anche alla evoluzione del costume in generale. In altri termini, il medico non è più considerato il premuroso soccorritore, l'ascoltato consigliere dei malati e delle famiglie, ma è riguardato sempre più nella luce disincantata di un tecnico prestatore d'opera, le cui enormemente accresciute risorse diagnostiche e terapeutiche sollecitano precise c razionali esigenze.

557 Quanto poi al significato intrinseco della professione è pacifico che la figura dell'antico curante domiciliare, praticamente onniscente e che affrontava anche molti interventi ostetrici e eli piccola chirurgia, cede eli fronte all'incremento delle risorse cuJturali e tecniche, al facile accesso all'ampia organizzazione ospedaliera ed ambulatoriale specializzata, alla risoluzione degli inconvenienti già legati alla deficienza delle vie di comunicazione e dei mezzi di trasporto. Al medico odierno non si chiede più di occuparsi di cura integrale degli ammalati. Si ritiene sufficiente che sia i:doneo alla diagnosi e alla cura delle malattie più lievi, ancora curabili a domicilio o in ambulatorio e che sia competente a provvedere per un oculato smistamento ai presidi sanitari specialistici o più qualificati; ma negli obiettivi della riforma egli deve in più possedere nozioni prartiche eli medicina preventiva e di riabilitazione, cioè essere in possesso di una discreta preparazione in senso medico- sociale, fra l'altro in rapporto a tanti problemi nuovi, legati ad esempio alle incalzanti situazioni d'inquinamento ambientale, alle insidie tecnologiche e di metodo del lavoro industriale, e via dicendo. Per questi nuovi compiti è necessario affrontare la speciale preparazione dd medico, non essendo assurdo dire che soprattutto dall'aggiornamento della sua formazione, rimasta sempre ferma agli schemi, se non ai contenuti, dei programmi universitari che risalgono a vari decenni addietro, dipenderà in buona parte l'esito della riforma. Urtano contro questo urgente impegno anche i ben noti fattori eli crisi, rappresentati da carenze organizzative e di mezzi a disposizione dell'insegnamento della medicina. La ormai gravissima deficienza delle attrezzature didattiche, l'insufficiente rapporto studenti/ posti -letto responsabile dell'attuale indirizzo prevalentemente teorico dell'insegnamento clinico, il carattere sempre più specializzato e settoriale di questo, conseguenza del continuo approfondimento delle conoscenze scientifiche ma con detrimento di quella visione unitaria o almeno coordinata che sarebbe necessaria per la conoscenza integrale dell'ammalato e con l'inconveniente di uo accumulo di nozioni nei sei anni del corso, gli stessi cioè di quando assai più limitato e modesto era il corredo culturale consegnato agli studenti, ma allora sufficiente a licenziare medici che, sia pure con gli inevitabili limiti del noviziato, erano già idonei ad affrontare degnamente almeno i più modesti impegni della professione. A questo· punto devo dire che non appartengo al novero dei riformatori ad ogni costo, per i quali tutto è da cambiare. Ad esempio la lezione cattedratica di un vero maestro ha ancora pieno significato nella formazione culturale dei discenti, come apporto insostih1ibile di esperienza e come scuola eli metodo e di prospettive critiche culh1ralmente più aperte e più ampiamente impostate. Ma questa lezione non è più sufficiente a coprire da sola l'arco didattico ed è necessario integrarla e in buona parte sostituirla, come proficue esperienze straniere indicano, con forme più funzionali d'insegna-

558 mento allargato a competenze diverse e dialetticamente integrate, sì da favorire il ricostituirsi di quella visione unitaria del malato di cui ora dicevo. Quanto all'indirizzo della preparazione culturale e pratica si fa un gran parlare, negli ultimi tempi, di corsi differenziati di laurea, diretti a fronteggiare l'eccessiva mole di conoscenze che sarebbero necessarie per il corso unitario e a favorire un iniziale avviamento specializzato già durante il corso di laurea. Secondo me e in armonia con le proposte tcstè formulate dalla Conferenza dei Presidi delle Facoltà mediche, questa tendenza è da frenare, anche se non da respingere del tutto. Si può ammettere un corso differenziato di laurea in odontostomatologia, trattandosi di una specialità che può richiedere una meno ampia preparazione di carattere generale e per la quale i dicci anni complessivi di preparazione, comprendendovi l'anno del tirocinio pratico e i tre della Scuola di specializzazione, possono ritenersi eccessivi. Si potrebbe al più ammettere un altro corso separato di laurea a indirizzo medico- sociale e di sanità pubblica per chi fino da studente intendesse avviarsi al funzionariato medico, i cui quadri dovranno avere di necessità ampio sviluppo o ai compiti specifici dell'igiene pubblica. Ma all'infuori di queste, poichè si tratta di una laurea a indirizzo tecnico- professionale che col corollario dell'esame di Stato dà adito a un esercizio che può non consentire limitazioni e altamente responsabilizzante, ritengo che non siano da proporsi altre ipotesi di corso differenziato. Bisognerà invece qualificare più modernamente i programmi, svecchiandoli di quanto vi è di superfluo e aggiornandoli ai nuovi e più volte ricordati compiti della medicina, nel sen so che si è detto. E' in vista del l'indispensabile corredo di una preparazione di base che suscita le maggiori riserve la recente liberalizzazione dei piani di studio, forse proficua e stimolante nelle Facoltà umanistiche o politico- sociali. La conferma di queste perplessità risulta dal consapevole proposito degli stessi nostri studenti che, superando le lusinghe di un immediato utilitarismo, hanno spontaneamente sollecitato una certa limitazione e opportune indicazioni sulle scelte delle discipline opzionali, che nelle Facoltà mediche dovrebbero essere oculatamente limitate a quel tanto che favorisca si ngole previsioni professionali o preferenze culturali, senza risultare a detrimento dell'irrinunciabile fondamento di base, anche in vista di un non lontano inserimento professionale in aree sopranazionali, come per noi il Mercato Comune Europeo, dove una preparazione settoriale potrebbe esser considerata preclusiva dell'ammissione. Per le discipline specialistiche, a parte la pediatria e l'ostetricia, credo che se ne possa proporre un insegnamento limitato alle nozionj fondamentali per il generico e in tal senso da impartirsi in forma integrata con gli insegnamenti di medicina e di chirurgia generale. Il medico specialista troverà sede naturale ed ovvia di preparazione pratica c dottrinale nei corsi post-

559 laurea, cioè nelle Scuole di specializzazione e per queste pure si dovrà provvedere, istituendo - in parallelo con provvedimenti economici in favore degli iscritti - l'obbligatorietà di frequenza e di internato, esigendo la effettiva partecipazione alle attività d'istituto, rendendole cioè ben altrimenti efficienti di quanto non lo siano, per buona parte, attualmente. Il possesso del titolo di specializzazione dovrebbe così risultare valorizzato, anche col renderlo obbligatorio e con l'istituzione di appositi albi professionali, per chi si dedichi in modo esclusivo o precipuo ad una specialità. La lacuna più grave della preparazione attuale degli studenti risiede nella scarsa applicazione pratica dell'insegnamento, non adeguata alla formazione professionale. Per questa è necessario ed anzi urgente provvedere in modo risolutivo, affrontando e superando le non poche difficoltà che hanno condotto alla situazione attuale. Nell'impossibilità contingente di predisporre una serie di policlinici universitari di adeguata consistenza e che rappresenterebbero la soluzione attimale, è necessario ricorrere all'intervento attivo degli ospedali e la pratica di reparto dovrà effettuarsi c~n frequenza obbligatoria e con forme di sia pur limitata partecipazione attiva, che stimoli l'apprendistato e costruisca quel tanto di esperienza pratica indispensabile per un valido inserimento già nelle prime responsabilità dell'esercizio pratico. S'impongono poi, a modesto mio parere, due provvedimenti riguardanti la preparazione degli studenti in corso e quella dei medici già attivi nella professione. Il primo è di porre precocemente lo studente a contatto con l'uomo ammalato, sì da favorire la presa di coscienza dei compiti della professione c dell'indirizzo clinico e non meramente biologico, quale l'intero primo triennio del corso attuale sollecita e da evitare l'inconveniente, a volte lamentato, dell'inoltro in uno studio lontano dalla realtà del domani, che si appalesa soltanto in ritardo, q~ando troppe circostanze limitano la possibilità di risolversi per un cambiamento di indirizzo. n secondo provvedimento è quello di istituzionalizzare l'aggiornamento culturale dei medici, mediante corsi periodici a frequenza obbligatoria (resa possibile con disposizioni che eliminino il pregiudizio economico della sospensione dell'attività); aggiornamento che oggi i medici possono fare solo con grande sforzo personale, ove non .vogliano adagiarsi esclusivamente sulle iniziative della propaganda farmaceutica. Una parola, infine, sul fabbisogno di medici per il Servizio sanitario nazionale, considerato in funzione dell'insegnamento. Si prevede che fra dieci anni occorreranno non meno e non più di 130.000 medici, mentre gli iscritti attuali non raggiungono le roo.ooo unità; ma l'enorme incremento degli studenti immatricolati presso le Facoltà di medicina in questi ultimi anni, anche in virtù delle recentissime facilitazioni, rende avvertiti che, pur tenendo conto del naturale ricambio, quella cifra sarà raggiunta assai prima della scadenza prevista e rapidamente superata. 2.- M.

560 Salvo fatti nuovi si va dunque incontro a una situazione di pletora, con gli incresciosi corollari di disoccupazione o di sottoccupazione, tanto più preoccupanti in una disciplina professionale ad unico indirizzo applicativo e che non offre alternative di carriera. Questa constatazione porta in primo piano il problema già affrontato e risolto in molti Paesi stranieri di varia e divergente ispirazione politica cd anche nell'ambito del Mercato Comune Europeo (vedi la Germania Federale), del numero dùuso, con parallela istituzione di efficaci provvedimenti economici per gli ammessi che ne abbiano diritto. Ma da noi questa proposta incontra scarsi favori, mentre non ne incontra affatto - e giustamente quella radicale di un periodo di blocco totale delle iscrizioni alle Facoltà. Si propone anche l'iocrizione aperta al primo biennio del corso, al compimento del quale un esame attitudinale rappresenterebbe lo sbarramento decisivo per il proseguimento o meno degli studi, ma che in caso di esito negativo lascerebbe aperta la via a una preparazione da tecnico ausiliare; ciò che sarebbe vantaggioso anche per altro aspetto, vista la necessità di poter disporre a breve termine di un numero notevole di questi validi collaboratori. Ma è da ritenere che si tratti di una proposta di scarso significato pratico. Sembra infatti poco probabile che un giovane disposto ad affrontare la severità degli studi di medicina e orientato ad inserirsi in una professione di alto prestigio morale e almeno finora anche economico, si adatti a ripiegare su un'attività di qualifica impiegatizia, per giunta subalterna, anche se indubbiamente utilissima alla società. Probabilmente sarebbe costretto a farlo solo chi non ha mezzi per effettuare un'altra scelta. Un'altra proposta che circola ora con una certa insistenza, ma non so con quanto realismo, è quella detta del numero clùuso in scuola aperta. Corsi di laurea limitati a un numero chiuso e ridotto di studenti (125 per anno e 750 per l'intero corso) con parallela istituzione di nuovi corsi di laurea, sì da far posto a tutti gli aspiranti all'immatricolazione. Proposta che risolverebbe molte delle deficienze dell'insegnamento attuale, anche per l'ottimale rapporto numerico fra discenti e docenti, ma che' non attiene al problema della plctora e che ritengo utopistica a motivo dell'enorme impegno economico dello Stato in un momento nel quale già le poche strutture in attività lamentano un'estrema deficienza di mezzi; impegno che per i mo~ tivi suddetti potrebbe in un secondo tempo dimostrarsi eccessivo. Credo invece più attuabile e più francamente democratica un'iniziativa che si limiti a un'esatta informazione dei giovani che si presenteranno nei prossimi anni agli studi universitari e delle rispettive famiglie, circa le prcvcdibili difficoltà legate al numero esuberante di nuovi medici in un prossimo futuro; informazione non diretta tendenzialmente alla difesa di interessi di categoria, ma a quella degli interessi degli stessi giovani e del loro avvenire e ordinata alle esigenze obbiettive del Paese.

Ho brevemente accennato a questo problema per le sue indirette connessioni con l'insegnamento, che troverebbe subito un primo e provvisorio sollievo già nel minore afflusso degli iscritti, concedendo qualche respiro per l'attiva riorganizzazione degli studi medici, con strutture e mezzi proporzionati all'entità delle esigenze, che lo Stato non può ulteriormente differire. Non si può nlttavia ignorare che di pletora di medici si parla in rapporto al nostro Servizio sanitario e alla situazione del nostro Paese. Che se invece si considerano le cose da un punto di vista più generale vi è nel mondo, in senso assoluto, una carenza di medici, che si fa gravissima in alcune regioni. E' un fatto che impone elementari considerazioni di etica politica, non ultimo argomento per astenersi da draconiane limitazioni dell'afflusso dei giovani agli studi medici, limitandosi a un doveroso avvertimento. Ognuno poi seguirà la sua strada e la sua vocazione. In tema di fabbisogno numerico vi sarebbe da considerare anche un altro aspetto. Quello delle competenze. Si lamenta infatti il progressivo incremento percentuale degli specialisti rispetto ai generici. Ma è un discorso che secondo me non può andare oltre la semplice constatazione del fenomeno, anche ~n quanto molti qualificati come specialisti sono in realtà dei medici generici che hanno acquisito un diploma di specializzazione per arricchimento culturale o per farsi un buon titolo. Qualunque discorso sulla preparazione del medico è poi subordinato alla risoluzione della ormai cronica, imperversante crisi dell'Università, che non riguarda soltanto le Facoltà di medicina, ma che è qui più grave. Nella riforma universitaria in corso bisognerà anzi - e il Parlamento sembra ora rendersene conto - che si provveda per queste Facoltà con una normativa differenziata, in ordine alla necessità di rapporti funzionali ed equilibrati con la riforma sanitaria e in particolare con gli Enti ospedalieri (rapporti di disponibilità della casistica clinica per la formazione pratica degli studenti e di collaborazione didattica), alia disponibilità di fondi e di mezzi per la ricerca scientifica che non può, ·senza irreparabile danno, essere disgiunta dall'insegnamento biologico e clinico e che oggi sopravvive nei nostri Istituti universitari grazie esclusivamente a fonti esterne di .finanziamento affannosamente ricercate e allo spirito di sacrificio dei ricercatori; infine in ordine ai problemi altamente responsabilizzanti propri dell'esercizio clinico. L'aspettativa per la riforma sanitaria si è fatta viva da quando i programmi politici ue hanno divulgato il significato prioritario di un alto raggiungimento sociale. La lunga attesa e gli echi di contrasti sorti a più livelli nell'iter della sua elaborazione, la difformità rilevante di molte proposte e da ultimo una vivace colorin1ra polemica conferitale dall'azione dei grandi organismi sindacali e dalla reazione delle rappresentanze professionali dei medici, hanno fatto germogliare sentimenti d'impazienza ed anche di delusione da parte del pubblico, sollecitati ultimamente anche dalla critica situa-

zione economica degli ospedali c dall'attualità di un altro notevole intervento dell'erario pubblico per colmare il deficit degli enti mutualistici. In verità vi è da osservare che, nonostante ti lungo studio e la lunga preparazione, i lineamenti della riforma non sono ancora emersi da una certa nebulosità, a cominciare da quanto concerne la figura giuridica della nuova c fondamenta le Unità di base, dalla definizione dei rapporti di questa con gli ospedali (che si auspicano di stretta e integrata collaborazione, diretta al conseguimento degli obiettivi della riforma e, fra l'altro, alla auspicata riduzione del numero c della durata delle degenze), ai modi dell'amministrazione e del controllo del Fondo nazionale, alla natura giuridica dei rapporti delle strutture sanitarie con gli Enti locali, ai limiti dell'autonomia regionale nei confronti del Ministero della sanità. L'osservatore non può ancora sottrarsi - si spera che sarà in grado di farlo fra breve - all'impressione di trovarsi al cospetto di un affresco di grandi dimensioni e di disegno ineccepibile, ma ancora scarso di configurazioni concrete, idonee ad incanalare su vie funzionali la difficile attuazione pratica. L'impegno è tale da far sperare che la dialettica concernente la riforma si concluda nel clima più idoneo ad evitare i gravi rischi di una normativa che dovesse sorgere nel precario assestamento fra contrasti di idee. Fra tutte le professioni liberali la Medicina è stata la prima ad essere coinvolta nel processo evolutivo della società attuale. l compiti prevalenti di pubblica necessità vanno restringendo il campo dcii 'esercizio più tipicamente libero- professionale, anche in forza degli inevitabili controlli e della crescente esigenza di tanti adempimenti amministrativi, già introdotti dal sistema mutualistico. Tuttavia è pacifico che, accanto alle indiscutibili nuove espansioni programmate, l'esercizio della medicina trova pur sempre il suo più tipico e specifico compito nella cura dell'uomo ammalato e pertanto non può - pena le incalcolabili conseguenze di un affievolimento della sua forza di prezioso presidio a livello individuale, che renderebbe inutile ogni corollario di prevenzione e di recupero - distaccarsi da certi canoni tradizionali che da sempre e istituzionalmente l'hanno caratterizzato e che consistono nella sua natura libero- professionale, con un'indipendenza riducibile al più nei limiti di un rapporto di convenzione e nella relazione fiduciaria con il paziente; evitando cioè un più o meno dichiarato inquadramento impiegatizio, una burocratizzazione spinta della professione, un'interpretazione meccanicistica della prestazione sanitaria. Il che si dice considerando prioritariamente le cose dal punto di vista del malato, che in un regime di assistenza di integrale accezione sociale deve pure affrontare oneri che rappresentano la contropartita individuale ai vantaggi del sistema e che ineriscono al principio solidaristico affermato dalla Costituzione, ma al quale non può esser negato il diritto primario alle prerogative di libertà della persona umana, al rilievo soggettivo del rapporto

di prestazione d'opera che lo concerne e all'assenso fiduciario agli atti di significato terapeutico che riguardano la sua persona. Non essendo ancora concluso il processo formativo della riforma vorrei esprimere l'avviso che in una materia così densa di contenuto tecnico non possa mancare il consiglio dell'esperienza dei tecnici qualificati, nel caso i medici, che in materia di sanità sono i protagonisti fra gli operatori e che ne1la riforma saranno, in definitiva, i responsabili dell'investimento economico. Vi è ancora qualche motivo di perplessità. La dilatazione deH'apparato burocratico richiesto dal complesso delle nuove istituzioni e i suoi possibili inconvenienti e, almeno all'inizio, il difficile reperimento di un numero assai elevato di medici sufficientemente preparati in materia di sanità pubblica, idonei a ricoprire gli incarichi direttivi a partire dalla rete delle Unità sanitarie locali e che - si noti - sembrano i soli destinati esclusivamente al ftmzionariato; nonchè le scarse prospettive di poter formare sollecitamente la preparazione prevenzionistica dei medici chiamati in gran numero a compiti finora estranei all'abituale attività; infine la pur difficile rcperibilità degli elementi dell'indispensabile tessuto connettivo rappresentato dagli operatori e dalle operatrici sociali e dagli ausiliari professionali dei medici, per il che il Paese si presenta impreparato anche per difetto di previsione. Ma si tratta di inconvenienti che non attengono al disegno della riforma e per buona parte inevitabilmente connessi con l'ampiezza del rinnovamento. Quello piuttosto che non può discendere da un comando di legge è il presupposto di una coscienza non individualistica ed anzi aliena da intenti di utilitarismo contingente; in altri termini di una matura coscienza sociale, necessaria perchè la riforma dia i suoi frutti e non rimanga allo stato di tma magnifica costruzione teorica, ma trovi possibilità di attuazione senza cadere nel freddo anonimato di un organo dispensatore automatico di prestazioni o nel perpetuarsi degli inconvenienti che si imputano al sistema mutualistico. Coscienza sociale da parte di tutti i partecipanti al sistema e in primo luogo dei cittadini assistibili, dei quali - affermava pochi gorni or sono il Ministro della sanità - la riforma vuoi determinare un nuovo comportamento in seno alla società e per i quali si programma soltanto ora quell'impresa di educazione e di propaganda sanitaria già molti decenni addietro invocata dai vecchi igienisti, ma la cui iniziativa è rimasta quasi del tutto senza seguito e che dovranno sentirsi responsabilizzati ali 'andamento e all'economia dell'assistenza, anche al di là della partecipazione democratica all'elettorato, anche, per esempio (non so trattenermi da questa impopolare proposta 1), con· un sia pur limitato, ma efficacissimo concorso alla spesa. Il regolare avviamento del sistema in rapporto agli scopi, il contenimento della spesa, la resa dei vantaggi che il programma si propone e che il pubblico si attende dipenderanno infatti in gran parte da questa invocata generale collaborazione.

Il CLI:--'ICA ~IEDIC, \

[)ELL' U~'I\'ERSIT\

DI ROMA

Dircttor(: Prof. C. CASH"o

L'AUTOMAZIONE IN EMATOLOGIA. SUOI ASPETTI CLINICO~ EMATOLOGICI E PROBLEMI PRATICI D'IMPIEGO DEI CONTATORI ELETTRONICI G. T orlontano

A. T ata

A. Bleincr

Fin dalle origini, le indagini ematologich e sì sono basate, oltre che sull'esam e morfologico del materiale di striscio su vetrino, su alcuni fondamentali parametri quali :

I) il valore dell'emoglobina per roo mi. di sangue, da esprimersi oggi in grammi (18, 33); 2) il valore dell'ematocrito, correntemente valutato oggi con il metodo del microematocrito (7, 24, 25); 3) i valori numerici de1 corpuscoli ematici. Da questi valori, fondamentali per lo studio delle alterazioni ematologiche sia primitive che secondarie, è possibile elaborare i seguenti param etri ed indici, indispensabili per il moderno inquadramento delle anemie:

4) l'emoglobin a cor puscolare m edia (MCH) =

H b (g) x IO G.R. (milioni)

5) la concentrazion e emoglobi njca corpuscolare media (MCH C) =

H b (g) x IOO

6) il volume corpuscolare medio

(MCV) =

Ht x IO G.R. (m ilioni)

Infatti in base ai valori di questi parametri, purchè valutati. con esattezza, è possibile una classificazione morfolot,rica delle anemie. Però l'esatta stima di tali parametri è realizzabile soltanto se si dispone di precisi valori della emoglobina (g. %), dell'ematocrito e del numero delle emazie. La stìma dei valori emoglobinici in grammi, è oggi realizzabile in modo attendibile con un errore del ± 2-3% (34), se viene impiegato, utilizzando un'apparecchiatura ben tarata, il metodo della cianmetaemoglobina. Questo metodo, accolto dall'I.C.S.H. come internazionale ( r8, 33), ha peraltro il grande vantaggio di poter essere facilmente automatizzato. La determinazione del valore dell'ematocrito, è ugualmente eseguibile con facilità, rapidità ed esattezza, con un errore del solo ±I - 2%, con il metodo della centrifugazione dd microematocrito, universalmente accettato

(7, 24, 25)· Peraltro lo studio dell'ematocrito può essere eseguito anche in altri due modi:

a) in base al comportamento della resistenza elettrica del sangue in toto (7); b) mediante calcolo automatizzabile, a partire dai valori del volume corpuscolare medio (MCV) e del numero dei globuli rossi (4, 14). Il metodo indicato nel paragrafo a), può tuttavia rivelarsi impreciso qualora vi siano variazioni rispetto alla norma, delle proteine, degli elettroliti e del numero dei globuli bianchi del campione di sant,rue (r). Maggiori difficoltà offre, come è noto e come sarà esposto in seguito, l'esatto calcolo numerico dei corpuscoli ematici. Per quanto riguarda gli altri parametri (MCH, MCHC, MCV), il calcolo relativo ai primi due è agevole e può essere facilmente automatizzato a partire dai valori di base (emoglobina in grammi, numero dei globuli rossi, ematocrito) (3, 35). Il terzo di questi, cioè il volume corpuscolare medio (MCV), può essere ottenuto, oltre che. con il noto calcolo facilmente automatizzabile Ht x

G.R. (milioni) anche indipendentemente dalla disponibilità del valore ematocrito, in base al numero dei globuli rossi ed al volume totale di essi. Entrambi questi ultimi elementi sono valutabili con attendibilità, mediante alcuni elaboratoricontatori elettronici, con i quali è ottenibile, anche con espressione grafica finale, il volume corpuscolare medio (4). Peraltro tutti i parametri fin qui considerati possono essere oggi elaborati al completo e con rapidità, mediante sistemi completamente automatizzati a partire dal semplice campione di sangue totale.

5 66 In base al comportamento degli ultimi tre parametri sopra considerati è possibile la seguente classificazione morfologica deUe anemie: An~mi~ normocìtich~

An~mie microcìtich~

normocromiche

ipocromiche normocromich~

MCV (1-1-)

85-95

MCH (1-1-1-1-g)

27-32

MCHC ( 0 o)

32-36

< 8o < 27 < 30

A nemi~ macrocìtiche

27-32

< 30 < 30

32-36

A questo punto desideriamo considerare ampiamente il parametro che offre le maggiori difficoltà ad uno studio accurato, quello cioè relativo ai conteggi cellulari. D'altra parte, la precisione dei conteggi è necessaria sia ai fini del loro diretto impiego clinico, sia e ancor più, ai fini della utilizzazione di essi, nel calcolo della emoglobina corpuscolare media (MCH) e del volume corpuscolare medio (MCV). Peraltro questi due parametri divengono particolarmente imprecisi, per sommazione di errori, c quindi inutilizzabili, se sono inesatti i valori in base ai quali se ne esegue il calcolo. A proposito dei conteggi ottici, è ormai ben noto il larghissimo margine di errore a cui essi espongono, quando vengano impiegati i comuni metodi manuali (Dacie e Lcwis) (n), Cartwright (9), De Boroviczény (6, 9), Torlontano e coli. (29, 30). Una prima causa di imprecisione è dovuta alle comuni pipette da prelievi, spesso molto imprecise e di taratura difficile. In casi estremi la difettosa taratura di tali pipcttc può comportare un errore che raggiunge il 270 % (De Boroviczény) (6). Seguono quali altri principali fattori di errore (tabella n. I): r) la imprecisione della camera di conta nella sua ampiezza e profondità; 2) la irregolare distribuzione dci corpuscoli nella camera di conta, specie quando vengono utilizzati, come è abituale, liquidi non viscosi; 3) l'eventuale difetto di struttura dei vetrini coprioggetti (crinatura o incurvamento): 4) l'errore statistico legato al numero dei corpuscoli contati, il cui relativo coefficiente di variazione è espresso dalla formula:

in questa, <<n » esprime il numero dci corpuscoli contati. Ad esempio per le emazie, il conteggio di 500 elementi comporterà un errore statistico del1'8,801o che potrà essere ridotto alla metà (4,4 o:) ), solo se si quadruplica il numero delle cellule contate;

5) l'errore legato al fattore umano. A tal riguardo sia le condizioni fisiche e psichiche dell'operatore al momento della esecuzione del lavoro, sia le particolari capacità attitudinarie di esso (Dacie e Lewis) (n), possono influenzare notevolmente i risultati dei conteggi. Per esperienza personale, l'efficienza dell'operatore varia inoltre nel corso della giornata, con netto peggioramento del suo rendimento qualitativo c guantitacivo nelle ore serali. Ciò può comportare nelle ore pomeridiane un errore dovuto al fattore umano, doppio risp~tto a quello riscontrabile nelle ore del mattino.

T A BELLA N. I. FATTORI ABITUALI DI ERRORE NEI CONTEGGI MANUALI OTTICI DEGLI ERITROCITI

0 -

2° -

Pipette miscelatrici (da abolire) . Camera conta . .

fino al 270 Reticolo Profondità

f - Vetrino coprioggetti

fino al 20

4° - Irregolare distribuzione ceLlulare nella camera di conta legata alla tecnica di riempimento

fino all' 1 r

5" - Numero delle emazie contate .

l 500

~ 2000

6° - Operatore .

11 sovrapporsi di tutti i fattori di errore sopra considerati (6, 29, 30), dà luogo ad un errore globale medio che per i conteggi eritrocitari raggiunge spesso il ± 30% (9). Questo eccessivo margine di errore dà naturalmente ai conteggi un valore soltanto orientativo (34) e non autorizza certo alla elaborazione, in base ad essi, di ulteriori parametri quali l'MCM e il VCM, dei quali è stato già considerato il grande valore semeiologico. Comunque il margine di errore delle conte ottiche eritrocitarie, può essere ridotto al ± 10- n %, a patto che si disponga di esecutori accurati e non frettolosi, che considerino almeno 2000 elementi nel conteggio e che eseguano tutte le operazioni in doppio campione, con attrezzature di prelievo e di conta di ottima qualità e ben tarata (tabella n. 2).

5 68 T ABEI.,LA N. 2. fATTOR! DI ERRORE E LORO INCTDENZA NEI CO :TEGGI ERITROCITARI MA!\'UALI ESEG UJT!

CONDIZIONI OTI'IMALI

~ Errore

1" -

Pipette Jemiautomatiche (prelievo sangue)

(m!. 0,02-0,05) 2° -

2,0

Pipette automatiche (prelievo dilueme) ( ml. 4,00- 9,95)

f - Camera conta .

~ Reticolo . ~ Profondità

4'' - Vetrino coprioggetti di buona fattura . . . 5" - Distribuzione cellulare nella camera, previa agitazione standard (con diluerlti adatti)

2,0

6o - Numero delle emazie cont<Jte ( 2 000) . 7° - Operatore esperto munito di dispositit;o contacellule

errore irrilevante

Il realizzare tutte queste condizioni particolarmente favorevoli è però difficile ad attuarsi soprattutto nei grandi laboratori che devono far fronte ad una massa rilevante di lavoro routinario. Pertanto il problema pratico dei conteggi corpuscolari può essere risolto soprattutto ai fini del calcolo del MCV e della MCH soltanto con l'impiego di contatori elettronici in buona efficienza funzionale (Crosland- Taylor e coll.) (ro) e tali pertanto da 11mitarc l'errore di conta a non più del ± 2-3% (34). L'impiego soddisfacente di un contatore elettronico comporta però la sua adeguata messa a punto e taratura, il successivo continuo controllo nel tempo ed una nuova completa taratura in caso di sostituzione del dispositivo di conteggio. Peraltro non esistono sicuri valori di taratura, validi in partenza per tutti gli apparecchi, anche se appartenenti ad uno stesso tipo e alla stessa serie. l contatori elettronici oggi più noti, sono fondamentalmente di due tipi. Il primo, che è ancora il più diffuso, utiliz7..a ai fini dei conteggi, il fenomeno della variazione di resistmza elettrica (4, 6, 12, 20, 22, 30). Esso cioè si basa sul principio che le cellule ematiche, come altri corpuscoli, sono

caratterizzate da una conducibilità elettrica inferiore a quella di una soluzione elettrolitica (fig. 1). Di conseguenza, ciascuna cellula della sospensione, nel passaggio per il punto illuminato, è a sua volta illuminata durante un tempuscolo. L'impulso luminoso così prodotto, è trasformato in impulso elettrico da un fotomoltiplicatore ed è successivamente registrato. In tal modo, in base agli impulsi elettr~ci registra_ti, è possibile il conteggio dei corpuscoli presenti ndla sospenswne camp10ne.

AMPLIFICATORE

Fig. 1.

Pertanto il singolo passaggio attraverso una apertura capillare, di particelle sospese in una soluzione elettrolitica, provocherà durante un tempuscolo, un incremento delle resistenza elettrica e quindi una variazione di potenziale tra i due elettrodi posti ai lati dell'apertura. Questa variazione di potenziale verrà registrata dalla apparecchiatura elettronica, come singolo impulso, opportunamente amplilicato (fig. 1). Pertanto il conteggio delle particelle contenute in una quantità fissa di soluzione elettrolitica, potrà realizzarsi mediante la successiva registrazione di singoli impulsi, ciascuno dei quali sarà dovuto alla differenza di potenziale provocata dal passaggio, attraverso l'apertura capillare, di una particella. Il secondo tipo di contatore elettronico si basa sul sistema capillare di Moldavan (6), perfezionato nelle più recenti apparecchiature (27). Nei con-

570 tatori di questo tipo, la sospensione delle cel i ule da contare, fluisce per un sottili ssimo passaggio capillare che, in un punto è attraversato da un fascio luminoso proveniente da un condensatore per visione in campo oscuro (fig. 2). Le apparecchiature di conta, per la messa a punto, richiedono un primo controllo propriamente elettronico, già in fase di allestimento. Di tale tipo di controllo che può realizzarsi mediante un generatore di impulsi, non possiamo occuparci in questa sede. Accenniamo soltanto che tale metodo di studio permette di controllare l'efficienza delle apparecchiature elettroniche, mediante impulsi che possono essere generati a volontà, con frequenza ed intensità tali da simulare il comportamento elettronico di corpuscoli di un

DISI'OSITIVO DI CONTA

LUCE :_:

CAPILLARE

Fig

prestabilito numero c volume. Comunque di regola, una buona apparecchiatura elettronica, una volta messa a punto, dà di per sè errori in pratica irrilcvanti. Altri controlli che si riferiscono ancora alla fase dì alJestimento e al primo impiego « biologico >> del singolo apparecchio contatore, riguardano:

a) per la parte non elettronica: - la precisione dci dispositivi che regolano la diluizione dei. corpuscoli da contare; - la precisione dei dispositivi di mi sura del volume della sospensione di particelle utilizzate nella conta; - la uniforme aspirazione della sospensione da contare, nel settore di conta dell'apparecchio; - il controiJo della geometrica dell'apertura del capillare (suo diametro e profondità), nei suoi riflessi sull'errore di coincidenza (6,15). Come

571 si dirà in seguito infatti, il cosiddetto errore di coincidenza, da valutare per singola apertura capillare, è in stretto rapporto con il diametro e la profondità di esso; - il nipo appropriato del diluente dei corpuscoli da contare (tipo e concentrazione degli elettroliti, pH (8), e, per i conteggi leucocitari, anche il sistema utilizzato per l'emolisi preliminare delle emazie presenti nel campione (r6, 23 , 24);

b) per la parte elettronica: - l'ennità di amplificazione degli impulsi, in rapporto con il tipo di corpuscoli da contare; - l'intensità (debole) c la costanza nel tempo del valore della corrente elettrica che, immessa nell'apparecchio, passa per l'apertura capillare (nei contatori a variazione di resistenza elettrica). Punto fondamentale per la taratura dei contatori elettronici è la scelta della « soglia '' più adatta per il conteggio di corpuscoli di un determinato tipo. Tale conveniente valore di « soglia l> corrisponde a quello che, per determinati valori di amplificazione e, per i contatori a variazione di resistenza elettrica, anche per determinati valori di corrente di apertura, permette di valutare e registrare numericamente, corpuscoli fino ad un determinato valore volumetrico minimo (1,30). Con una adatta regolazione di soglia, qualora si vogliano contare i globuli rossi presenti in una sospensione, è possibile « tagliar fuori l> dalla registrazione corpuscoli volumetricamente inferiori alle emazie, come ad esempio piastrine e corpuscoli spuri, ed escludere anche la ricezione di più ridotti impulsi che possono essere legati ad interferenze della stessa apparecchiatura elettronica (rumori di fondo). Quando invece si voglia regolare l'apparecchio per il conteggio dci leucociti, sarà necessario indiv~cluare un valore di « soglia » che permetta di «·sentire>> soltanto i leucociti e di escludere invece i corpuscoli ad essi volumetricamente inferiori e, tra questi, i residui stromal ì delle emazie, preliminarmente emolizzate, presenti nello stesso campione. Le annesse figg. 3 a, 3 b, 3 c, che si riferiscono a schemi relativi ad un contatore elettronico del tipo a variazione di resistenza elettrica, hanno lo scopo dì facilitare la comprensione del concetto di « soglia» e della procedura da seguire al fine eli individuare la « soglia » più opportuna per il conteggio di un determinato tipo di particelle. Nella fig. 3 a, l'oscilloscopio dell'apparecchio ha registrato i singoli impulsi, espressi visivamente da linee di varia ampiezza; l'ampiezza di queste linee è proporzionale alle dimensioni delle particelle contate. Nel caso qui esemplificato, le particelle presenti nella sospensione sono 47· Con soglia regolata a valore zero, vengono contate tutte le particelle. Quando la soglia si innalza al valore 1, vengono escluse dalla ricezione, delle particelle molto piccole che, nel caso specifico riguardante

572 un esempio teorico di conteggio critrocit.:uio, non sono riferibili per il loro volume minimo ad emazie. Se si varia progressivamente la soglia da I a 3, troviamo un « canale n, cioè una zona di valori di soglia, nel quale il numero delle particelle contate - 31 - si mantiene sensibilmente costante. Tale zona risulta particolarmente adatta per l'esatto conteggio delle particelle sospese. Se invece alziamo ulteriormente e per gradi i valori di «soglia », tagliamo progressivamente fuori dalla registrazione gli impulsi c quin-

~"PtEZZ A

OCCLI I"P\JLS' : OtM(kSIOkl 0(LL( PARTtC(Ll(

numero di parttct!le

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1()

numt'f'O C• parli etile

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01<3<5!/8~ 't'diO,.I d 50;ll•a

c Fig. 3·

di le particelle, dai meno ampi ai più ampi. Infine a valori di soglia particolarmente elevati (valore 8), escludiamo qualsiasi possibilità di registrazione. Se costruiamo un diagramma sulle cui ascisse sono espressi i valori di « soglia » e sulle ordinate il numero degli impulsi registrati, abbiamo una curva costituita da valori numerici di conta ottenuti a1 diversi valori di soglia (fig. 3 b). In questa curva caratterizzata da tre componenti, quella media risulta costituita da un plateau, corrispondente al « canale » espresso nella precedente figura, nell'ambito del quale le variazioni dì « soglia » non danno

573 luogo a variazioni sensibili di conteggio; questa è la zona dei valori di « soglia>> ai quali sono progressivamente esclusi i corpuscoli da contare, presenti nella soluzione, dai meno voluminosi ai più voluminosi. La componente sinistra della curva corrisponde infine a quei valori di « soglia >> particolarmente ridotti, in corrispondenza dei quali possono aversi errori di conteggio. Infatti le rispettive letture possono essere alterate dai segnali ·spuri, già considerati in precedenza, corrispondenti al « rumore di fondo >> e a minimi corpuscoli da insudiciamento della sospensione. La zona « contaminata>> dal « rumore di fondo», in cui le misure non sono significative, è di regola ben individuabile fin dalla fase iniziale della messa a punto dell'apparecclùatura elettronica. Essa inoltre risulta valutabile con facilità, anche in via empirica, dall'esame dell'oscilloscopio di taluni tipi di contatore. In questi la zona di soglia da escludere, corrisponde a quella della visione oscilloscopica, prossima alla linea isoelettrica, nella quale sono espressi visivamente minimi fitti impulsi. Tale zona non idonea, può essere << tagliata >> spostando gradualmente la regolazione dì soglia da zero a quel valore in coincidenza del quale tutta la zona oscilloscopica corrispondente ai minimi impulsi viene esclusa. Il fenomeno relativo alla zona « contaminata » può essere evidenziato per così dire allo « stato puro >> , qualora si esegua un conteggio in particelle di minima grandezza e in scarso numero. L 'individuare il suddescritto p]ateau, nell'ambito della curva costruita con i valori numerici ottenuti ai vari valori ·di c< soglia>>, è pertanto fondamentale per la taratura dell'apparecchio ai fini dei conteggi di un determinato tipo di corpuscoli. Secondo quanto è espresso graficamente nella fig. 3 c, nell'ambito del plateau individuato, il valore di soglia teoricamente più adatto, è rappresentato da quello medio. La curva della fig. 3 c è stata ottenuta dalla curva della fig. 3 b, per differenziazione. Il punto ottimale per la scelta di soglia, corrisponde pertanto, in guesto ultimo schema, al punto più basso dell'avvallamento. Infatti se si sceglie una soglia più bassa, cioè un punto troppo a sinistra, si rischia di misurare una parte del fondo o comunque corpuscoli di ridotto volume, estranei al tipo di corpuscoli che si desidera contare: in caso di scelta invece di una soglia più alta, cioè di un punto più a destra, si può perdere nella conta una parte àei corpuscoli che ci interessa contare ed in particolare tra essi, quelli di minor volume. Da quanto è stato fin qui esposto, appare più chiara l'importanza della disponibilità di sospensioni a 'titolo noto di corpuscoli dello stesso tipo di quelli per i quali si desidera la messa a punto dei conteggi elettronici. Un tale tipo di sospensione permetterà infatti di costruire una prima curva di raratura utile al fine dì individuare il più adatto valore di soglia. Quando si tratta di scegliere il valore più idoneo per i conteggi leucocitari, il valore medio relativo ai valori del plateau costruito con una sospensione leucocitaria a concentrazione nota, è certamente il più adatto. Quando invece si tratta della messa a punto dei conteggi eritrocitari, la scelta del più

574 idoneo valore di soglia è ulteriormente complicata, in quanto le emazie patologiche, contrariamente a quanto avviene per i leucociti, possono non raramente presentare un volume ridotto. Per tale ragione il valore di « soglia >> veramente idoneo per il conteggio degli eritrociti, deve essere tale da permettere un esatto conteggio, qualunque sia la variazione patologica di questi. Di fatto il problema dell'esatto conteggio delle emazie patologiche, di volume diverso da quelle normali, si pone essenzialmente per le emazie microcitiche che, tra l'altro, si rilevano nella popolazione del nostro Paese, con grande frequenza, soprattutto per la notevolissima diffusione della microcitemia (talassemia), ormai ben rappresentata, a causa della migrazione interna, in tutte le regioni.

....o

VAL.ORE 01 !IOGL.IA EL.ETTIVO

ri ci

EMAZIE NORMAL.I ---EMAZIE MICROCITICHE 5

1!5

2!5

VAL.ORI 01 SOGL.IA

Fig. 4·

Il problema non si pone per l'esatto conteggio dei corpuscoli ematJ.Cl patologicamente aumentati di volume, i quali non sono « tagliati fuori » dai valori di soglia abitualmente utilizzati; questi infatti tendono ad escludere soltanto corpuscoli di volume particolarmente ridotto. Ai fini della completa messa a punto dei conteggi eritrocitari, si richiede pertanto una seconda serie di esperienze con sospensioni a concentrazione nota di emazie microcitiche. Ciò permette di costruire, accanto alla prima, relativa alle emazie di volume normale, una seconda curva propria delle emazie microcitiche, costituita in modo analogo dai valori numerici ottenuti alle varie regolazioni di « soglia>> (fig. 4). L'apparecchio se idoneo ai fini biologici, permetterà di ottenere, anche in questa seconda serie di esperienze, una curva caratterizzata da un proprio plateau, naturalmente meno esteso di quello ottenuto con i conteggi di emazie di normale volume. I va-

575 lori di soglia corrispondenti alla zona di coincidenza di tale plateau con quello ottenuto mediante l'impiego di emazie di normale volume, sono quelli che permetteranno un soddisfacente conteggio eritrocitario, indipendentemente dalle caratteristiche volumetriche delle emazie contate. Nell'ambito di questa zona di valori di soglia, andrà scelto come elettivo, quello corrispondente al valore di soglia medio del plateau delle emazie microc1tiche. Questa procedura è esemplificata nella fig. 4 che si riferisce specificamente alle indagini di taratura per i conteggi eritrocitari. L'eventuale impossibilità di individuare con l'impiego di emazie microc1tiche, un plateau ben definito, pone seriamente in dubbio l'efficienza di un contatore per quanto riguarda le sue possibilità di conteggio degli eritrociti. Peraltro un buon contatore elettronico perfettamente efficiente, dovrà fornire costantemente valori di conta che non si discostino, su una media di tre conteggi, di oltre il ± 2 °o da quelli reali. A questo punto va ricordato che una eventuale irregolarità dei conteggi può derivare non soltanto da difetti della apparecchiatura e da una inadeguata taratura di essa. ma anche da fattori esterni. Questi ultimi vanno accuratamente considerati fin dal primo momento in cui il contatore viene sistemato in un laboratorio. Infatti questi apparecchi possono essere disturbati, qualora non siano state prese dal progettista particolari misure di protezione e di schermatura, da brusche variazioni di tensione (transienti) o da scariche, per lo più propagantesi lungo la rete di alimentazione, prodotte da apparati nei quali si generino scintille o vi siano cattivi contatti. Al fine di valutare al completo l'efficienza funzionale di un contatore elettronico, è necessario provare sperimentalmente la fedeltà dei conteggi a vari valori numerici dei corpuscoli. Un apparecchio infatti potrebbe dimostrarsi molto preciso per conteggi di sospensioni di un determinato titolo, ad esempio per i normali valori numerici degli eritrociti e dei leucociti, e non esserlo per valori numerici diversi dalla norma. Al fine di valutare il comportamento dell'apparecchio da tale punto di vista, in pratica vanno controllati i valori ottenuti con varianti di concentrazione di una determinata sospensione di corpuscoli a titolo noto. La possibilità di imprecisioni di conteggio può divenire reale soprattutto per valori numerici molto elevati, cioè superiori a 30.000 per i globuli bianchi e a 6-7 milioni per le emazie) sia per una possibile incapacità della apparecchiatura elettronica di registrare impulsi troppo ravvicinati , sia per l'interferire del cosiddetto errore di coincidenza che in alcuni apparecchi può essere rilevante e può accentuarsi con l'incremento dei valori numerici dei corpuscoli da contare (6, rs, 26). L'errore di coincidenza è legato al fatto che qualora due o più corpuscoli passano insieme o comunque molto ravvicinati, nel capillare del contatore, possono dar luogo ad un unico impulso e venire pertanto registrati come unica particella. Tale sfavorevole evento si realizza con frequenza tan3· . M.

to maggiore quanto maggiore è l'ampiezza e la profondità del capillare; esso è invece ridotto nella sua entità, lino a dar luogo a un errore trascurabile, se la velocità di conta della apparecchiatura elettronica è molto elevata. Comunque, in base alla conoscenza delle caratteristiche dell'apertura c della profondità del capillare, è possibile, mediante adatta formula (r), calcolare il ricorrere del fenomeno di coincidenza per ciascun valore di conreggio e

Fig. 5·

quindi correggere l'errore relativo (6, 15, 26). Questa correzione può essere eseguita automaticamente da certi contatori elettronici opportunamente disposti (4, 14). Con quanto è stato fin qui esposto, crediamo di aver sottolineato a sufficienza l'importanza fondamentale di disporre di sospensioni corpuscolari standard molto stabili, ai fini della taratura e dci successivi controlli di funzionamento dei contatori elettronici. (r) Formula per la correzione dell'errore di coincidenza: r 1

P0 ----

Po + (P1 + P~ + P3) ••.•. + (n

s) Pn

577 Il problema della preparazione di soddisfacenti sospenswru corpuscolari standard, stabili per numero, morfologia e volume è ancora aperto. I tentativi di utilizzare sospensioni stabili di pollini, di particelle di larice, di altri materiali organici e di cellule tannate (13, 17, 21), non sono stati del tutto soddisfacenti (19). Non completamente soddisfacenti si sono anche dimostrate le sospensioni standard critrocitarie preparate con il liquido di Gower- Kleine (6). Anche la fissazione delle emazie con formaldeide (5) e con glutaraldeide (2, 19), non sembra dare risultati completamente soddisfacenti. Per quanto riguarda le sospensioni standard eritrocitarie di tipo commerciale, queste, a parte l'inconveniente della ripetuta agitazione richiesta al fine di ottenere l'uni forme risospensione delle emazie, sono caratterizzate di regola

CELL.OBCOPE

... :?

BIOTRONICS

100

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VALORI

e~T~azie

•

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SOGLIA

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Fig. 6.

da corpuscoli di volume sensibilmente ridotto; il che le rende scarsamente adatte alla taratura dei contatori elettronici. Il problema della preparazione di soddisfacenti sospensioni corpuscolari standard che interessa ormai anche gli organismi scientifici internazionali preposti al controlJo della standardizzazione dei metodi ematologici ci ha impegnato per anni, riteniamo con risultati positivi. Infatti il sistema di fissazione da noi proposto, permette una lunga conservazione di sospensioni di eritrociti che mantengono i.nalterati per almeno due anni le loro caratteristiche numeriche c morfologiche (fig. 5) e per almeno sei mesi i caratteri volumetrici (figg. 6 e 7) (28, 31). Il nostro sistema di fissazione ci ha inoltre permesso di ottenere e crediamo per primi nel mondo, delle sospensioni corpuscolari di leucociti stabili nel numero, morfologia (fig. 8) e volume (fig. 9) per almeno un anno (32). Attualmente le nostre ricerche sono dirette alla preparazione di sospensioni stabili e non aggregabili di piastrine, la cui importanza nella messa

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018TRIBUZIONE VOt...UMETRICA - - - - emoutle fr•e•che - - emazi• l dopo 6 mesi )

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Fig. 7·

Fig. 8.

579 a punto dei conteggi di trombociti appare ovvia. Al momento attuale le nostre sospensioni piastriniche si mantengono prive di aggregati per un mese (fig. 1 o).

BIDTRDNICS

100

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20 VALORI

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globuli

b i31n chi bianchi

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Fig. 9·

Fig. ro.

(dopo 1 anno l

s8o In conclusione è orm ai ben chiaro che il buon funzionamento dei contatori elettronici si basa essenzialmente sulla loro iniziale, adeguata messa a punto elettronica e sulla soddisfacente taratura << biologica ». Ai fini di questa taratura e ai fini dci successivi controlli di funzionamento, è fondamentale poter disporre di valide sospensioni corpuscolari standard.

RrAssuNTO. - L'automazione in laboratorio ha come fondamentale obictti:vo la realizzazione di rapidi e nello ~tesso tempo accurati s.istemi di analisi cliaiche. Pertanto in campo ematologico il primo compito della automazione è quello di permettere di elaborare rapidamente i cl:bs.ici parametri di studio ematologico con esatte-.~:za adeguata al loro pieno impiego clinico- diagnostico. In particolare è permessa in tal modo La completa utilizzazione diagnostica del volume corpuscolare medio (MCV), della emoglobina corpuscolare media {MCH) e della concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCIIC) con la possibilità di una più precisa classificazione morfologica e quindi di un più esatto inquadramentO clinico delle affezioni ematologiche. AJ fine di elaborare con rapidiaì e precisione i suddetti parametri, appare oggi r i~lto il problema di disporre di esatti vaJoni ·del tasso di emoglobina c del valore emarocrito. Maggiori dinficold ofTre invece ancor oggi l'esatto calcolo numerico de~ corpuscol i ematici. Per risolvere quest'ultimo problema, è oggi indispensabile il disporre di efficienti contatori elettronici di cellule tarati nel modo più opportuno sia sul piano elettronico che su quello biologico. Gli AA. espongono succosi,amente i principi fisici su cui ~; basano i più comuni contatori elettronici ed il metodo di tararura biologica da Loro elaborato. :\ 1 fine di questa tararura e dei successÌ\'Ì controlli di funzionamento dei contatori è però n~essario disporre di valide sospensioni corpuscolari standard. In proposito viene riferito dagli AA. la personale esperienza con proprie preparazioni standard.

lUsuMÉ. - L'autom:~lion du laboratoirc d'analyscs a pour but p11Ìncipal la realization dcs systèmes d'analyse qui soient au mèmc rcmps pr~i,es et rapides. C'est pour ça que dans le camp de l'hacmatologic la prcmière finalité dc l'automation c'est dc pcrmettre d'élaborer rapidemcnt Ics classiques paramètres avcc une exactitude au niveau du plein cmploy dinique et diagnostique. Dc tal façon e.,t renduc: possible la pleine utilisation du volume moyen corpusculaire (MVC), de la hémoglobine corpusculaire moyenne (MCH ) et de la concemration hémoglobinique corpusculaire moyenne (MCH C) ai fin du diagnostique a,·cc la po~sibilité d'une plus preci~ classifìcaùon morfologique et, ainsi un plus cxact cncandrcmcnt dcs affcctions hématologiques. Le problème de la dispo~abilité des valeurs exactes du taxe d'hémoglobine et du hématocritc, au fin d'ébborer rapidement et précisement les paramètrcs déjà nommés CNt aujourd'hui resolvé. Lcs diffìcultés plus grandes sont d'ailleur rcncontrées lors qu'on vcuL calculer exacrernent le nomhrc des corpuscules hématiques. Au fin de réscYudre ce dernier problème, c'est aujourd'hui indispensable d'avoir un nombre suffisant de compteurs élcctroniques de cellules qui soicnt calibrés de la façon plus precise sur le plain 61ecrronique et sur le plain biologique. Lcs auteurs traitent de suite les principes Jisiques des plus communes compteurs élect.roniques et le procédé de calibration envisagé par leur mcme. Au fin de cetre calibrarion et des controlcs d'utilbation suivante, c'est d'aillcurs nccessaire d'avoir cles su~pemionc standard de corpul.cules ahsoluement reliables. A ce propoo les auteurs portent sa personal expérience avec ~es preparatlion standard.

SuMMA.RY. - The basic purpose of thc automation in tbc laboratory is to make availablc accurate and ar the sa.me time rapid methods for tbc clinica.! analysis. So, in the hacmatologicaJ doma.in, the fir~"t task of the auromation is to permit the rapid elaboracion of the cla·ss.ic pa.ram~ters of the haemarologica·l study and that with an accuracy which is adeguate to their full employ in clinica! and diagnostic field. So, pa.rticularly, the full urilization of thc mean corpuscola.r volume (MCV), the mean corpuscolar he.moglobin (MCH), and t.he mean corpuoc-olar hemoglobin conccnt.ration (MCHC), is made available; so ir is possible a more precise morfological classifìcation and with .it a more accurate clinical definition of the haematolo~ical diseases. T hc proble.m ro have exacte values of the hcrnoglobin concentration in total blood and of rhe haematocrit, in view of daborating swiftly and surely the above said pa.ramethers is now solved. More difficult is howcvcr, also at present time, thc exact numerica! count of the blood corpuscles. In or·der to solve this problem, it is nccessary to have available effective electron.ic celi counters an.d they are to be calibrateci in the most opportune way in the clectronic as wdl in the biologica! respect. Thc authors are expooing in succo~s-ion, the physical ba.JSis on which the most common electronic counters are built, and the biologica] calibration method elaborateci by thcmselves. In order to obra]n a good calibrarion and ro conuol the working of the counter in further Lime, it is imperative to bave ava.ilable roliable sta.ndard celi suspensions. Tn this respect the authors report mcir experience with standard suspension of thcir personal standarcl suspension.

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C:E.'-'TRO STUDI E RICFRCIIE DELLA S.\N ITA :\fiUTARE Direttore: Magg. Ct•n. Med. Dr. C. MvsiLU

ATTUALI CONOSCENZE SULLA CONSERVAZIONE DEL SANGUE A SCOPO TRASFUSIONALE Dott. M. Savioli

Cap. Med. Dott. G. Maffci

Lo scopo del presente lavoro consiste nel fissare e raccogliere le recenti acquisizioni, basate su dati sperimentali, nel campo dello studio sulla conservazione del sangue a scopo trasfusionale. Sarà posto l'accento essenzialmente sui metodi usuali di conservazione attualmente in pratica sia a + 4"C sia con congelamento, inoltre sulle alterazioni da conservazione dovute all'invecchiamento, alla fase di prelievo, alla fase iniziale di congelamento, alla fase di scongelamento. I primi tentativi trasfusionali risalgono al r628 da parte di Colle G. F., Poli F., Lower R., Denis J. B. L'ignoranza della costituzione antigenica dei globuli rossi umani e dei fattori umorali, conferiscono a questi primi conati un mero interesse storico. Solamente tra il 1900 e il 1913 si gettarono le basi scientifiche per la emotrasfusione con le fondamentali scoperte dei gruppi sanguigni e della isoimmunizzazione e con le applicazioni delle leggi dell'ereditarietà ai gruppi ematici. In queste prime trasfusioni, eseguite n aturalmente con il metodo diretto, il problema pàncipalc da affrontare risultò essere il pericolo della trombosi e dell'embolia oltre che alla difficoltà di valutare la quantità di sangue trasfuso. Nel 1914 l'introduzione del sodio citrato come anticoagulante non risolse i problemi annessi al metodo diretto, ma cominciò a rendere possibile la metodica della trasfusione indiretta. Nel 1916 Rous e Turner introdussero l'uso degli additivi nella conservazione del sangue. Questi autori trovarono che 11 saccarosio e destrosio aggiunti a emazie di coniglio c1tratate e sospese in liquido di Locke prolungavano la conservazione del sangue, mentre, allorchè l'additivo era solo citrato, si aveva una marcata emolisi dopo poco più di una settimana. Per contro, nella conservazione di tre parti di sangue umano unito con due parti di citrato sodico

al 3,8':" e cinque parti di destrosio in acqua al 5,4 ·;~, trovarono che i globuli rossi rim<mevano intatti per circa quattro settimane. Sulla base di tali esperienze Rous c Turner conclusero che gli zuccheri, come additivi, possedevano qualità preservatrici, attribuendo tale proprietà ad un ritardo dell'azione proteolitica (7, 8). L'applicaZJione pratica di tali acquisizioni venne eseguita nel corso della prima guerra mondiale, quando sangue, additivato di citrato- destrosio, conservato in media da IO giorni a 2 settimane a temperatura di refrigeratore, venne trasfuso in 20 pazienti con risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con sangue fresco. Dopo la prima guerra mondiale, tra il 1921 e il 1929, la pratica delle cmotrasfusioni fece lenti progressj. La lezione di Rous e Turner fu dimenticata; quasi esclusivamente sangue citrato era usato nella pratica trasfusionale. La tecnica era molto semplice: il sangue veniva raccolto in un recipiente aperto contenente citrato, il tutto veniva filtrato attraverso una garza in un imbuto e immediatamente trasfuso. Tale tecnica assicurava un apporto di emazie fresche ma al contempo esponeva il sangue alla contaminazione batterica, pur non registrandosi gravi reazioni da sviluppo batterico perchè il sangue non era stato conservato. Negli anni '30 la pratica dcll'emotrasfusione ebbe n uovo impulso dal contributo di ricercatori russi mediante sperimentazione su animali e su sangue umano, specie tratto da cadaveri; tale pratica non ebbe molta popolarità fuori della Russia. Di positivo ne risultò l'avvento del sodio citrato, solamente usato come anticoagulante. Durante tutto tale periodo furono posti limiti di tempo quanto mat disparati per la conservazione del sangue da trasfondersi; la media del sangue conservato in citrato fu posta a 14 giorni come limite massimo. Su questi dati, emersi dalle varie esperim entazioni, si basò l'istituzione delle prime Banche del sangue fo ndate nel 1937 da F antus e Schermer (r). Con l'istituzione delle « Banche del sangue» alcuni dei difetti degli anni precedenti permanevano, come quello dell'uso del solo citrato come additivo; in tale condizione il sangue additivaro era conservato spesso troppo a lungo, risultandonc un piccolo beneficio per il paziente c comportando alte incidenze di gravi reazioni da contaminazione batterica. Strumia (r939) richiamò l'attenzione sul fatto di aver notato una più rapida distruzione di globuli rossi dopo trasfusione di sangue citratato e conservato per più di 4 o 5 giorni (10). Il criterio per valutare il daru10 arrecato ai globuli rossi dalla conservazione e trasfusione si basava sulla determinazione della emoglobina plasmatica, sulla valutazione delle resistenze globulari delle emazie, sulla conta dei globuli rossi e della bilirubina serica dopo la trasfusione.

Sulla base dei dati ricavati da queste ricerche, il sangue citratato e refrigerato era considerato non adatto ad essere trasfuso dopo 5 giorni di conservaziOne. In seguito Mollison e Young (1942) (r6) confermarono i dati trasmessi da Strumia; questi AA., determinando la sopravvivenza dei globuli rossi ritrasfusi mediante il metodo di Ashby, posero il 6° giorno di conservazione come limite massimo per un ottimo grado di sopravvivenza delle emazie trasfuse in circolo (6). Inoltre i medesimi AA., usando la soluzione di Rous e Tourner, trovarono ~he il sangue risultava atto alla ritrasfusione dopo 21 giorni di conservaztone. Nel 1943, ad opera delle ricerche di Loutit e Robertson, si mise in evidenza che i globuli ross-i, conservati in ACD (acido citrico- citrato- destrosio), avevano una sopravvivenza nettamente superiore rispetto a tutte le altre soluzioni additive fino ad allora provate (3). Nel 1937 fu introdotta la metodica della conservazione del sangue a bassa temperatura basandosi sul concetto che l'integrità metabolica dipendesse dall'attività enzimatica e che quest'ultima fosse depressa a temperature più basse. A circa -40°C tutte le attività enzimatiche sono virtualmente ferme, ma a queste temperature lo sviluppo dei cristalli di ghiaccio continua e con esso il progressivo deterioramento dei globuli rossi. L'ultimo lavoro di Luyet nel 1937 e di Luyet- Gehenio (1940) (4, 5) aveva dimostrato che la perfrigerazione ultra~apida, deU'ordine di circa roo°C per sec., portava la formazione di microscopici cristalli di ghiaccio (vetrificazione) e, dopo un altrettanto rapido riscaldamento, si otteneva una maggior quantità di cellule perfettamente funzionali. Per molte ragioni questo metodo non è applicabile a quantità di sangue normalmente occorrenti per una trasfusione. Polge e coll. (1950) introdussero l'uso del glicerolo per legare l'acqua e in tal modo controllare la formazione di cristalli di ghiaccio (r9). Tale principio fu applicato agli eritrociti da Smith (1950) (9) ed in seguito verrà illustrato e discusso in queste note. Strumia (1958) introdusse un metodo che univa un relativamente rapido congelamento, compatibile al gran volume di sangue, con l'additivazione di agenti modificanti, come lo zucchero (12, 13). Con questo metodo è stato dimostrato che il sangue può essere preservato a basse temperature per periodi fino a tre anni e con un recupero di emazie superiore al 90% e con una sopravvivenza posttrasfusionale del 77% del totale originale, includendo tutte le perdite in vivo ed « in vitro ». La sperimentazione è stata recentemente estesa all'uso di altri additivi come il lattosio ed altre sostanze macromolecolari (albumina umana, destrosio) per ottenere un metodo pratico di perfrigerazione e conservazione del sangue a scopo trasfusionale (Strumia, 1962) (n).

Esaminiamo ora quali sono i metodi di conservazione usuali attualmente m pratica.

METODI DI CONSERVAZIONE USUALI.

Fin dal 1947 era risultato chiaro che una soluzione di acido citrico - citrato- destrosio (ACD) poteva essere usata per raccogliere c conservare il sangue per più di 21 giorni a + 4"C, con un minimo del 70 °~ di sopravvivenza di 24 h dopo la trasfusione. [ globuli rossi non vitali, conservati in ACD oltre 42 giorni a - 4"C, sono fagocitati dal S.R.E. senza emoglobinemia (14). L'emolisi « in vitro >> delle emazie conservate per oltre 21 giorni in queste condizioni è approssimativamente dello o,4%, equivalente a roo mg% di emoglobina nel plasma supernatante, o ad un totale di emoglobina supernatante per unità di circa 250 mg. Questo è generalmente il limite di emoglobina nel supcrnatante, poichè la capacità plasmatica di legare l'emoglobina è approssimativamente di n' 100 mg 'o · Su questa base, quindi, si potrebbe non osservare emoglobinemia dopo molteplici trasfusioni compatibili, conservato in ACD per 21 giorni a + fC. La guerra in Corea stimolò le ricerche intorno al cc medium liquido >> atto ad elevare il tempo di conservazione a + 4•c. L'aggiunta alla soluzione ACD di nucleosidi purinici ha condotto a soddisfacenti risultati « in vivo >> sulla sopravvivenza delle emazie conservate per più di 4 giorni a + 4•c (r5). Akcrblom e coll. riportarono la loro esperienza con 5595 trasfusioni di sangue con ACD più adenina con servato per 35 giorni a + 4•c. I risultati ottenuti dopo molteplici emotrasfusioni non sono stati negativi (17). Venti unità di sangue con ACD più adenina e contenente 68o mg di adenina, corrispondente ad una dose di circa 10 mg profkg di peso, furono trasfuse ad un soggetto adulto. Questi ricercatori riferiscono che tale dose di adeni na è sicuramente al di sotto del livello tossico per un adulto, ma auspicano più approfondite infor mazioni sul metabolismo e sulla tossicologia dell'adenina prima che il sangue così additivato possa essere usato per le ex- sanguinotrasfusioni dei neonati. I risu1tati delle trasfusioni di sangue, negli adulti additivato con ACD più adenina, sono molto incoraggianti; il loro impiego, sotto questa forma di conservazione delle emazie, potrebbe risolvere l'amaro problema della conservazione a lungo termine per supplire alla domanda di un prodotto finale accetta bi le per scopi clinici.

5ss L'uso del CPD (citrato -fosfato - destrosio) come mezzo preservante è stato sviluppato da Gibson e coli. nel tentativo di diminuire l'incidenza delle lesioni da raccolta, associandolo con l'ACD come anticoagulante. L'uso del CPD estende i l periodo di conservazione del sangue da 2r a 28 giorni. Kevy ha riportato i risultati ottenuti con le trasfusioni di 3.704 unità di questo sangue a 2.425 bambini (r8). Questo autore sostiene che il CPD offre tre basilari vantaggi sulle soluzioni ACD:

1) provvede a rendere 11 sangue più fisiologico in quanto ha un pH significativamente più alto in ogni giorno di conservazione rispetto alla soluzione di ACD; 2) vi è il 20% in meno di citrato presente e in tal modo la diminuzione del calcio serico è proporzionalmente minore; 3) il CPD diminuisce dalla iniziale percentuale di meno del 65%, inoltre prolunga la vita dell'unità di sangue per più di una settimana rispetto al sangue addizionato con ACD.

CoNSERVAZIONE MEDIANT:E coNGELAMENTo.

Nel 1949 Polge e coli. (19) riferiscono che gli spermatozoi di pollo mantenevano la loro vitalità dopo un periodo di conservazione a - 79oC dopo lento congelamento e riscaldamento in presenza di glicerolo. In seguito a tale osservazione, molti ricercatori applicarono con successo varie tecniche di congelamento su globuli rossi umani (2o). I correnti metodi di congelamento delle emazie differiscono p-er dettagli tecnici come l'entità del congelamento e scongelamento, la temperatura di conservazione, il tipo e la concentrazione dell'additivo usato, lo scopo dello sco ngel amento. In tal modo il congelamento può essere esegtrito con il metodo rapido, con azoto diluito, o mediante il metodo Lento, con più convenzionale perfrigerazione. La temperatura di conservazione nei differenti procedimenti varia da - 20 a

-r7"C.

Gli additivi utilizzati possono essere classificati: I) penetranti (intracellulari), come il glicerolo, DMSO e glucosio; 2) non penetranti (extracellulari), come il destrosio, lattosio, polivinilpirrolidone (PVP) e l'albumina. Negli ultimi 15 anni sono state trascurate fondamentali ricerche sulle alterazioni di scongelamento e la protezione dell'additivo. Per contro, è stato

studiato principalmente ma empiricamente, lo sviluppo dei process1 di preservazwne. Sarebbe troppo lungo esaminare singolarmente in queste note le singole tecniche di conservazione del sangue medi~mte congelamento. Ci si limiterà a considerare i recenti progressi in tale metodica sia mediante l'uso di basse concentrazioni di glicerolo associato a congelamento rapido, sia mediante l'uso di alte concentrazioni di glicerolo associato alla tecnica del congelamento lento. Può essere notato che l'uso del glicerolo comporta un lavaggio dopo scongelamento per ridurre la concentrazione ìntracellulare di glicerolo a circa il 2% ; altrimenti, dopo la trasfusione, si avrebbe l'emolisi delle emazie conservate. La rimozione del glicerolo rappresenta un ulteriore problema di tecnica. Questo è stato realizzato mediante dialisi, lavaggi con centrifugazione scriati e continui, processi di diluizione controllati e diluizioni combinate con recuperi di globuli rossi dopo agglomerazione. Esaminiamo ora la metodica con basse concentrazioni di glicerolo e mctodi di congel~mento e scongelamenti rapidi. Con alte concentrazioni di glicerolo (4o- so"n, pesof volume) si richiede un più lento congelamento e scongelamento per proteggere le emazie; un gran volume (circa di 4-6 litri) di soluzione di lavaggio e un considerevole lasso di tempo (circa un'ora) occorrono per il lavaggio delle emazie scongelatc. Per superare tali difficoltà Pert e altri (21) hanno messo a punto un metodo per conservare i globuli rossi in presenza di basse concentrazioni di glicerolo (da 14 a r6°G pesof volume) controllando la misura del raffreddamento con azoto liquido. Mediante questo metodo Krijnen e Rowe hanno ottenuto incoraggianti risultati (22). Questi ricercatori trovarono che << in vitro l> la perdita dell'emoglobina si aggirava dal 2 al Io!.)() . Le cellule scongclate erano lavate con la tecnica di centrifugazione seriata e con lavaggio continuo di una soluzione contenente sorbitolo, saccarosio e mannitolo. La sopravvivenza di celJule marcate con uranio e reiniettate in donatori, risultò soddisfacente; comunque sono auspicabili ulteriori studi su tale metodica. Nel 1950 Smith (23) riferì che le emazie umane possono essere conservate con successo c con alte concentrazioni di glicerolo e con la tecnica del raffreddamento e scongelamento lento. Ricercatori inglesi in seguito dimostrarono che alte concentrazioni di gl icerolo e la conservazione a -79uc allo stato ghiacciato, fornivano « in vitro » un ottimo recupero dei globuli rossi e una accettabile sopravvivenza post- trasfusionalc (24, 25).

Nel 1954 Tullis (26) e altri adottarono il &azionatore di sangue di Cohn per aggiungere e rinnovare il glicerolo dalle emazie umane raffreddate e conservate a - 8o°C. Con questo metodo si aveva una perdita « in vitro » di emoglobina cellulare aggirantesi sul 20%. Minor numero di episodi febbrili, di variazioni primarie sistematiche, di fatti orticaroidi sono stati osservati con gli eritrociti dei glicerolizzati sia che fossero risospesi in un medium di albumina al 5%, sia con sangue additivato di ACD. Un pitl notevole decremento nell'incix:lenza di itteri da siero omologo è stato osservato con il raffreddamento pregresso, lavando i globuli rossi, risospendendo in un medium artificiale, a paragone con il sangue additivato con ACD. Tali rilievi furono poi confermati statisticamente. La tecnica di Cohn fu però trovata poco pratica perchè lenta e scomoda. Negli ultimi 5 anni sono stati ricercati vari metodi per migliorare tale tecnica. Nel 1963 Huggins (27) introdusse un nuovo metodo per rimuovere il DMSO (dimetilsulfossido), un additivo penetrante, dal gran volume di globuli rossi che erano stati raffreddati lentamente fino a - 85oC e poi lentamente scongelati. Questa tecnica, detta così della << agglomerazione reversibile », permette di rimuovere l'additivo dal diluente insieme a un gran volume di soluti non elettroliti. La bassa forza ionica dell'ambiente risultante permette il recupero dei globuli rossi in agglomerazione spontaneamente avvenuta. Le emazie agglomerate possono essere disaggregate meiliante l'aggiunta di soluzioni elettrolitiche. A causa di una certa tossicità del DMSO, Huggins modificò questo metodo introducendo, come additivo penetrante non tossico, il glicerolo (28). Al momento attuale, ·Ìl 7% di tutte le emotrasfusioni presso il Massachussetts Generai Hospital di Boston avviene sotto forma di : r) preventivo raffreddamento; 2) lavaggio; 3) agglomeramento dei globuli rossi; 4) risospensione in soluzione salina e glucosio. Huggins ha ottenuto virtualmente l'eliminazione con tale tipo di lavaggJ.O delle isoagglutinine ematiche gruppo- specifiche. Sulla base di tale osservazione, Grove- Rasmussen ha raccomandato la selezione di due tipi specifici di emazie gruppo zero per la conservazione mediante raffreddamento e per l'uso in riceventi di tutti i gruppi sanguigm (29).

In aggiunta alla rimozione delle isoagglutinine, la tecruca agglomerazione -lavaggio elimina parzialmente o completamente i globuli rossi, gli ioni- K extracellulari, il citrato, il plasma. Huggins ha inoltre I"iferito sull'assenza di itteri da siero omologo susseguenti la trasfusione di approssimativamente 3 unità di globuli rossi precedentemente congelati e lavati con tale tecnica.

LESIONI DA CONSERVAZIONE.

Lesioni da prelievo e raccolta. Allorchè le emazie sono sottratte dal circolo sistemico corporeo ed immesse in una soluzione anticoagulante, subiscono uno shock di natura termica, osmotica e chimica. 11 subitaneo abbassamento di temperatura turba il costante flusso elettroliti co. La diluizione del plasma da parte della solu~ione anti-coagulante ab~ bassa la tonicità del mezw esterno ad un punto impossibile ad ottenersi in condizioni basali, con un grave effetto sul bilancio idrico. Se la soluzione è acida e ipotonica (come nel caso dell'ACD) questi cambiamenti sono notevoli e ne risulta una immediata a1terazione della pcrmeabilità di membrana e della resistenza osmotica. Dopo che la concentrazione di destrosio (in ACD) è tanto alta quanto nel plasma, il livello intracellulare è salito del triplo o del quadruplo. Tutti questi cambiamenti alterano il costante equilibrio richiesto dalla glicolisi anaerobica. Oltre a tali variazioni misurabili, senza dubbio altre avvengono non facil mente evidenziabili, ma probabilmente importanti. Gibson esaminò che cosa accadeva al sangue, in corso di raccolta dalla (ase iniziale a quella .finale. Furono raccolte 5 separate quantità di sangue di roo, 300, 400, 500 ml in 75 mi di ACD. Le 5 aliquote rappresentano la situazione che si realizza dall'inizio alla fine della raccolta. In tal modo era rilevabile il variare progressivo dei parametri presi in considerazione: il pH precipitava dall'iniziale 7,4 a 5,8 nel primo campione per poi risalire progressivamente, per l'azione tampone delle proteine e dell'emoglobina, equilibrandosi infine a pH 7· Contemporaneamente vi era un iniziale aumento di volume delle emazie di circa il 30°{), decrescente in corso di raccolta ma non fino ai valori del campione di controllo (31, 32). In tal modo le cellule subivano un drastico e continuo cambiamento nel pH e nel contenuto idrico, con effetto pronunciato sulla resistenza osmotica. Mentre alcune cellule dei campioni di raccolta finale subivano emolisi in o,6% di NaCl, quasi la metà di queste nella fase precoce raggiunsero lo stadio critico di tensione di membrana. 4· - M.

Sia il potas&io che il fosfato inorganico intracellulare aumentano immediatamente probabilmente in relazione all'afflusso di acqua. Nel caso dello ione K+, questo è certamente dovuto alla alterazione della situazione di equilibrio statico; continuando con la raccolta il K+ si abbassa, ma non fino ai valori normali, mentre il tasso P rimane invariato indicando che non si registra una variazione misurabile di fosfato inorganico. Non vi è dubbio circa la superiorità dello ACD come soluzione preservatrice sul N a- citrato o citrato- destrosio. Il 70% di sopravvivenza cellulare è raggitmto nel sangue citrato in 3- 5 giorni, in IO- 12 giorni nel sangue non citrato- destrosio, non oltre 21 giorni nel sangue con ACD. Comunque i dati su esposti mettono in evidenza un fatto importante: la raccolta di sangue in soluzioni preservat:l"'ici espone i globuli rossi a condizioni extracellulari che alterano in modo marcato l'integrità della membrana. Susseguenti esperimenti consistenti in trasfusioni di sangue, trattato come il precedente e conservati per 28 giorni a + 4°C, marcati con Cr;\ in volontari normali, dimostrava tma sopravvivenza posttrasfusionale del 6o% circa per campioni di sangue che avevano subito l'intero procedimento di raccolta, mentre per i campioni a diluizione più elevata si aveva solo il 30').'. di sopravvivenza posttrasfusionale. E' chiaro esservi una grande evidenza nella capacità delle cellule a mantenere la vità in corso di conservaz;ione, e che questa è in relazione alla sequenza della raccolta.

LESIONI DA CONSERVAZIONE.

Le principali alterazioni che incorrono nella conservazione del sangue in ACD protratto fino ai limiti massimi consentiti (20- 30 giorni) sono le seguenti: la concentrazione del glucosio diminuisce e il lattato aumenta, comportando una progressiva diminuzione dd pH e possibile inibizione enzimatica a stadi intermedi. L'ATP viene consumato, in seguito il fisiologico meccanismo di << feedback » è ritardato o inibito, la disponibilità di fosfati ad alta energia scende a livelli critici e la glicolisi subisce un arresto. Inoltre viene progressivamente ad alterarsi la permeabilità selettiva della membrana cellulare. Indubbiamente avvengono altre variazioni importanti clifficili da dimostrarsi guantitativamente. Tutte queste variaZJioni deteriorano la capacità funzionale dei G.R. Questo dato risulta chiaramente dal fatto che più si prolunga jl periodo di conservazione in stato di perfrigerazione, tanto meno i globuli rossi rimangono in circolo una volta reinfusi, come hanno dimostrato gli studi sulla sopravvivenza posttrasfusionale di Gibson ed altri.

593 Inoltre, come è stato dimostrato da Valtis e Kennedy (1954), nel sangue conservato si registra un significativo spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell'ossigeno, interferendo quindi con i normali scambi respiratori (33). Inoltre tali AA. dimostrarono uno spostamento, peraltro reversibile della curva di dissociazione dell'ossigeno a sinistra misurato sul sangue conservato in condizioni usuali. Tale effetto non era appariscente dopo un giorno di conservazione ma si rendeva progressivamente evidente dopo, raggiungendo un massimo dopo sette giorni in ACD a 4°C. Più recentemente O'Brien (6o) e coli. confermarono tale fenomeno, ma al contrario dei precedenti AA. misero in evidenza significative variazioni nella curva di dissociazione dell'ossigeno dopo un giorno di conservazione in ACD a 4cC. Uno spostamento della curva di dissociazione dell'ossigeno a sinistra implica che le cellule conservate possono essere pii:1 riluttanti delle cellule « fresche >> ad assumere ossigeno nelle condizioni di tensione del gas trovate nei tessuti, o che il normale aumento di gas era liberato dallo stesso numero di cellule a una più bassa tensione di ossigeno (cioè i tessuti potrebbero trovarsi in relativa ipossia). La teoretica importanza di queste variazioni è aumentata dal fatto che il deficit nelle cellule conservate persiste per alcune ore dopo la trasfusione (24- 48 ore). REVERSIBILITÀ DELLE LESIONI DA CONSERVAZIONE.

Dopo la conservazione del sangue per due o tre settimane in ACD, alcuni aspetti delle lesioni da conservazione possono regredire dopo semplice incubazione del sangue a 37"C. Quando la conservazione è prolungata la glicolisi manca e l'incubazione porta a rapida emolisi (Gabrio, 1954; Prankerd, 1956) (34, 35). Persino dopo che la glicolisi è diminuita nettamente, un quasi completo ripristino delle funzioni biochimiche può essere ottenuto << in vitro » medj ante incubazione con adatti nucleosidi purinici; ciò non si registra con il solo glucosio. DIFFEREI':ZE TRA LESIO~I DA CONSEJWAZIONE E INVECCHIAMENTO IN VIVO.

Già era noto il fatto che le emazie giovani resistono allo stress della conservazione meno delle vecchie (Gabrio c F inch, 1954) (34). Lo studio delle variazioni di una popolazione di G.R. vecchi dipende dalla possibilità di separare gruppi cellulari di differente età: ciò si può atte-

594 nere mediante centrifugazioni differenziate (le cellule più giovani pesano meno), con la lisi osmotica (le cellule più vecchie sono più sensibili), mediante agglutinazione differenziale dopo trasfusione delle cellule in studio ad un adatto accettore (Lohr e Waller, 1962) (37). Mediante queste metodiche è stato trovato che le cellule più vecchie hanno una minore attività enzimatica (Allison e Burn, 1955; Lohr e Waller, 1962; Sass ed altri, 1964) (38, 37, 39), un minore contenuto in lipidi ma non in esteri fosforici (Prankerd, 1958) (40). Di tutti i fattori considerati, per il mantenimento di una adeguata funzione delle emazie tre sono i fattori più importanti agli effetti della integrità morfo -funzionale della cellula; la permeabilità della membrana, le fonti di energia, il pH.

PERMEABILIT À DELLA MEMBRANA.

Nella cosiddetta curva di « fragilità » l'integrità della membrana cellulare viene valutata variando le concentrazioni di soluzioni di NaCl. Normalmente l'emolisi avviene ad una concentrazione di o,6i%, sale rapidamente con ulteriore riduzione della concentrazione ed è completa a o,3% di NaCl. Quando tale curva assume un andamento basso, è evidente che da parte della popolazione cellulare c'è diminuita resistenza alla lisi. Inoltre le dimensioni delle cellule documentano tale tendenza. Allo stato di conservazione di ACD, si produce, a carico delle emazie, un marcato rigonfiamento, come è evidente dai valori di NCHC (concèntrazione corpuscolare media di emoglobina) e dal diametro celhùare, ma non fino al punto critico eli rottura. Qualora la conservazione venga prohmgata, si ha una progressiva diminuzione d ella resistenza osmotica e una stretta correlazione tra l'aumentata fragilità e la sopravvivenza posttrasfusionale delle emazie.

FoNTI DI ENERGIA.

Fin dalle prime fasi della ricerca sul sangue a scopo eli conservazione, i vari ricercatori posero l'accento sull'importanza del meccanismo della glicolisi. Malgrado le complesse reazioni chimiche del processo catabolico dal glucosio a lattato, èra chiara una interreazione tra decadimento dd sistema, desunto dalla ripartizione dei fosfati, e la capacità delle emazie a mantenere ]a propria integrità funzionale in corso di conservazione.

595 Durante la conservazione è stato chiaramente dimostrato esservi la seguente degradazione: ATP - ADP - AMP - IMP (inosina monofosfato) ipoxantina. Inoltre è apparsa evidente la correlazione tra decremento della concentrazione di ATP e la percentuale di globuli rossi « vitali » dopo trasfusione. Dopo tre settimane di conservazione il sangue, additivato con ACD presenta una caduta dci tassi di ATP di circa il w% (43), mentre la sopravvivenza posttrasfusionale dei globuli rossi conservati in ACD in recipienti di plastica diminuisce solo del 15% (44). Da questi dati sperimentali si è dedotto che le perdite percentuali m ATP eccedono la diminuzione di integrità funzionale delle emazie.

BILANCIO ACIDO- BASICO.

Gli effetti del pH iniziale dd sangue raccolto sull'entità della glicolisi in corso di conservazione a basse temperature è ben conosciuto da lungo tempo e l'abbassamento controllato del pH da parte dei tamponi- citrato, come l'ACD, era il miglior passo avanti per la conservazione del sangue (45). Potrebbe sussistere un piccolo dubbio che il comportamento dei tre parametri considerati (cioè permeabilità di membrana, metabolismo dei nucleoridi e pH) siano conseguenze di un unico processo regressivo. Si potrebbe mettere in evidenza il fatto che. in condizioni routinarie, il sangue è conservato allo stato di sedimentazione e che in tali condizioni i leucociti più leggeri e le piastrine formano una pellicola tra l'interfaccia dci globuli rossi e plasma. Fino a quale punto questa situazione possa fungere da barriera tra le emazie ammassate e il plasma sopranatante, non ci è dato sapere. Ciò che è interessante comunque è il fatto che la sopravvivenza posttrasfusionale dei globuli rossi, concentrati mediante sedimentazione o centrifugazione, dai quali il plasma sopranatante sia stato rimosso entro 24 ore dalla raccolta, sia egualmente buona per tutto il periodo di conservazione di 2! giorni, sia per le emazie conservate, sia per il sangue in toto (46). Si diceva dianzi dell'effetto ritardante sulla glicolisi dell'abbassamento del pH. Il ritardo <lel periodo in cui tale livello è definitivamente raggiunto prolunga il mantenimento della vitalità delle emazie. Ad esempio il pH iniziale del sangue additivato con ACD è 7,o; scende a 6,8 a 14 giorni di conservazione e a 6,75 dopo 21 giorni. Il pH del sangue additivato con CPD è di 7,2 e scende a 6,85 e 6,75 dopo, rispettivamente 21 e 28 giorni. La sopravvivenza media del sangue con ACD e CPD, in conservazione per 28 giorni, è del 70% e 75% rispettivamente (44, 47).

Questa esigua differenza permette una ulteriore settimana di sicura conservazione a basse temperature. Dianzi si era accennato, tra i fattori considerati più importanti, al mantenimento di una adeguata funzione delle emazie conservate, alle fonti di energia. Inoltre si era affermato che la principale fonte di energia è rappresentata dalla via glicolitica dal glucosio al lattato. Come in molte altre cellule le riserve energetiche sono conservate sotto forma di ATP, ma Bartlett (48) rilevò negli eritrociti la presenza di non usuali quantità di due- tre fosfoglicerato (2- 3 DPG). Questo composto è una diversione del normale processo glicolitico r ,3 DPG 3 fosfoglicerato): quando il glucosio viene degradato per tale via indiretta, due gruppi fosfatati ad alta energia sono disponibili per poter formare ATP. Studi con metabolici marcati hanno dimostrato che gran parte del glucosio viene mctabolizzato nelle emazie per via 2-3 DPG: da qui la supposizione di Prankerd (49) che tale via, in apparenza dissipatrice, potrebbe in effetti servire a regolare la quantità di ADP c ATP in una cellula a bassa richiesta energetica. Per cui la presenza di 2,3 DPG rappresenta una fonte di fosfati ad alta energia che può essere impiegata alla necessità. Per venire al problema della conservazione, recenti studi hanno dimostrato (50) cromatograficamenre che durante la conservazione con ACD a + 4•c il livello intracellulare di 2,3 DPG si riduce ad ~ 4 del tasso iniziale in due settimane, l' ATP scompare più lentamente riducendosi ad 1 .~ del tasso iniziale in circa sei settimane, dato che conforta senz'altro La supposizione che il 2-3 DPG funga da riserva di fosfati ad alta energia.

RIASSUNTO. Gli AA. mettono in evidenza, dopo una estes:J rassegna della letteratura specializzata, i punti crilici rjJevabili nci proce<limenri attualmente in uso per la conservazione del sangue sia a lungo che a breve termine. In particolar modo \'engono analinati i dati riguardanti l'integrità morfo- funzi<>nale della emazia: la permeab:lità ili membrana, le fonti di energia, il pH.

RtsuMÉ. - Les auteurs, après avoir consulté la lilltératurc spécialisé, consi,dérent Ics défauts presents de la conservation du sang, soit à long tjUe ii bref terme. En particulier ils analysent les donnés concernam l'intégrité morpho - fonctionnel clu globule rouge; la perméabilité de la membrane, les o;ources d'énergie, le pH.

S u MMARY. After exten. ively rcvicwing the specialized literaturc, the authors caiJ rhe anention to the ~ritical points noticeable in the proceeding :tt present used for blood srorage, whether at long or shol'lt torm. l n particu1ar they analyse the data rcgaroing the morphological and functional intcgrity of the blood celi; the membrane permeability, the sources of energy, che pH.

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OSPEDALE MILITARE DI BRESCIA

Dirworc: Col. ~icd. Dr. P. Dr-<Z.\

LA DISSEZIONE AORTICA S. Ten. Mcd. Dott. Cesare Rusconi

S. Ten. Mcd. Dott. Stefano Bendinclli

La dissezione aortica è la più grave delle sindromi cardi o- vascolari. Si tratta della dissociazione di varia estensione della parete aortica da parte del flusso sanguigno che si è fatto strada attraverso una rottura intimale. Nella maggior parte dei casi a breve distanza di tempo dall'episodio dissecante segue la rottura esterna dell'aorta e quindi il decesso del paziente. Il termine di aneurisma dissecante, felicemente introdotto da Lae.nnec, dovrebbe essere abbandonato trattandosi, come si sa, non di un aneurisma ma di uno pseudoancurisma in cui il vero lume vasale risulta sempre ridono, spesso completamente obliterato. La sua frequenza si può calcolare attualmente attorno all'r "{, come causa di morte nell'ambito delle malattie cardiovascolari. Riferita al numero di autopsie, questa affezione ha una incidenza dello 0,2- I 'c . E' più frequente tra gli uomini che tra le donne (rapporto 2 a r). Nessuna età è risparmiata, tuttavia l'incidenza massima (65°{, dci casi) è tra i 40 e i 6o anni (54). ANATO'MJA E ISTOLOGIA PATOLOGICA.

La triade macroscopica che la caratterizza è data abitualmente da: lacerazione intimale, neocanale intraparietale, rottura esterna dell'aorta. L a lacerazione intimate iniziale si localizza con preferenza nel tratto sopravalv<r lare dell'aorta ascendente, con minor frequenza in corrispondenza dell'istmo aortico, più raramente in sede addominale. Si presenta il più delle volte in senso trasversale fino ad interessare tutta la circonferenza del vaso. Il neocanale si forma nel terzo esterno della tunica media del l 'aorta e può avere un'estensione longitudinalc che varia da caso a caso da pochi centimetri ad oltre 50 cm . Sono descritte dissezioni dell a parete iniziatesi a livello delle semilunari e terminate a livello dell'arteria femorale. Sono frequenti anche le dissezioni in senso retrogrado iniziate cioè nell 'aorta addominale o in qualche suo ramo e diffusesi poi a tutta l'aorta toracica fino a dissecare le coronarie. Il decorso è solitamente a spirale. De Backey distingue 4 tipi di estensione della dissezione: Tipo 1 (12 °{, ) : inizio in sede sopravalvolare, estensione a tutta l'aorta.

6oo

Tipo 2 (6%): inizio in sede sopravalvolare, estensione all'aorta ascendente. Tipo 3 (6o%) : inizio sotto l'arteria succlavia sinistra ed estensione all'aorta addominale.

Tipo 4 (22%): inizio sotto l'arteria succlavia sinistra ed estensione alla sola aorta toracìca. Il neocanale nei rari casi di lunga sopravvivenza si presenta completamente endotelizzato (analogamente a ciò che si osserva nelle protesi vascolari in dacron o in teflon). Questa endotclizzazione ingannò i primi osservatori i quali ritennero si trattasse di una aorta a duplice canale su base malformativa. Il neocanale termina con una rottura esterna dell'aorta (o el pericardio so- 6o %, nelle pJeure 20 ~~ , nel mediastino rs %, nel peritoneo 5- ro%) o con una rottura interna, detta rientro, che avviene nel ro- 35% . Quest'ultima eventualità può determinare la « guarigione » della dissezione ed ha suggerito in effetti i primi tentativi di terapia chirurgica con esito positivo (7). Come evenienza eccezionale si considera l'arr·esto del processo dissecante e formazione di un cui di sacco con successiva trombizzazione del neocanale. Per quanto rare, ma molto importanti per il loro significato etiopatogenetico, possono pure aversi le cosiddette « dissezioni secche » in cui non esiste nè rottura iniziale dell'intima nè rottura esterna dell'aorta ma solo la formazione di una cavità virtuale nello spessore della parete arteriosa (27). Tutte le arterie che originano dall'aorta possono essere primitivamente interessate dal processo dissecante, come pure l'arteria polmonare; in prevalenza sono colpite le arterie iliache, le renali, le carotidi ed il tronco anonimo rispettivamente. Dal punto di vista istologico il quadro microscopico che assai spesso si osserva è quello della cosiddetta medionecrosi cistica (27, q, r6, 43, r8). Si àconoscono lesioni che sono primitivamente e prevalentemente a carico delle fibre elastiche (slaminamento, rottura, frammentazione) con formazione di cisti di materiale mucopolisaccaridico, e lesioni che interessano primitivamente le fibre muscolari (ipotrofia, degenerazione) con disposizione più omogenea e diffusa delle sostanze metacromatiche. L'interessamento muscolare prevale nell'età avanzata (dopo i 40 anni) e quello delle fibre elastiche nei giovani (34, 35). Secondo alcuni AA. (34, 35) i processi riparativi della tunica media caratterizzati dalla formazione di piccoli vasi, infiltrazione flogistica e fibrosi interstiziale, sarebbero i veri responsabili della dissezione in quanto a questi processi seguirebbe la formazione di ematom.i intraparietali che forzano i punti di minor coesione della parete costituiti dagli accumuli di sostanze mucopolisaccaridiche. Va tuttavia segnalato che dette alterazioni, integranti il quadro della medionecrosi cistica di Erdheim, non sono da considerarsi un reperto assolutamente costante in quanto sono state descritte dissezioni aortiche senza alterazioni istologiche (ro, u).

6o1

E1'10PATOGE!I.'ESI. Molti fattori sono stati pres1 v1a v1a m considerazione: T. -

Aterosclerosi.

Nonostante si sia sostenuto a lungo che una patologia aterosclerotica dovesse essere considerata come la maggior responsabile de li 'arteriopatia dis-secante (38), al momento attuale sì è orientati ad attribuire ad essa solo valore di fattore concausale o di pura coincidenza (2, 54, 10, 12). Tra le considerazioni che meritano di essere segnalate ricordiamo che l'aterosclerosi si localizza elettivamente nella tunica intima, mentre la dissezione arteriosa è una malattia della media. Si fanno inoltre sempre più frequenti le osservazioni in cui la dissezione colpi sce arterie assolutamente risparmiate da degenerazione aterosclerotica (56). 2. - Trauma.

I primi osservatori furono i più accaniti sostenitori di questa ipotesi così da pensare che anche nei casi in cui non fosse evidente un trauma recente. la responsabilità della dissezione fosse da attribuirsi ad un trauma subito in età neonatale o infantile. I traumatismi toracici per decelerazione orizzontale con dilatazione del mediasti no (incidenti automobilistici, incidenti aerei) sono gli unici che attualmente si ritengono capaci di provocare una dissezione dell'aorta. Secondo qualche A. tali dissezioni traumatiche vanno anch'esse ritenute patogeneticamcnte in rapporto ad una preesistente patologia della parete aortica. E' così che si pensa che la sollecitazione traumatica determini lo slamìnamento delle tuniche piuttosto che la rottura di tutta la parete (40). Al gruppo dei traumi vanno pure ascritte alcune manovre in corso di circolazione extracorporea (incannulazione) e per esami angiografici (aortografia translombare) (58, 11, 24• y).

3· - Sifilide. Anche guesto fattore agli inizi enfatizzato non gode alcun credito nella patogenesi della dissezione in quanto le caratteristiche istologiche proprie del processo luccico (imponente prolifcrazione e reazione connettivale) sono tali da aumentare la compattezza del tessuto elastico; è quindi più verosimile pensare che il processo luetico possa in qualche modo semmai antagonizzare gli effetti dell'arteriopatia dissecante, vi sono infatti osservazioni in cui un'aortite luerica ha rappresentato il punto di arresto di una dissezione iniziatasi in un tratto sano della stessa arteria (r3).

4· - Ipertensione.

Le antiche esperienze di Oppenheimer e quelle più recenti di Hirst (4r) sembrerebbero dimostrare che la massima punta ipertensiva riscontrabile nel soggetto vivente sia largamente al di sotto dei valori pressori capaci di produrre dissezioni nelle arterie di ca-daveri, tuttavia l'opinione comune degli AA. tende ad attribuire a questo fattore una importanza patogenetica di primo piano e ciò sopratttutto per la sua alta incidenza (6o%) nell'anamnesi dei soggetti deceduti per dissezione aortica. Si è richiamata l'attenzione però sulla rarità della dissezione negli ipertesi maligni (o,7%) (r7). Esistono inoltre le cosiddette dissezioni retrograde e le dissezioni secche (27) in cui il fattore meccanico ed idrodinamico gioca verosimilmente lli1 ruolo di scarsa importanza per cui è assai suggestiva l'ipotesi che, almeno in questi casi, il processo dissecante sia già precostituito nella parete indipendentemente dai valori pressori e dalla direzione del flusso (8).

5· - Gravidanza. Oltre il 70% delle dissezioni aortiche nelle donne al di sotto dei 40 anni (8, r, 54) è rappresentato da donne gravide (prevalentemente negli ultimi 3 mesi di gravidanza e nella prima settimana di puerperio). Si dà importanza alla particolare situazione endocrina e si pone l'accento sugli effetti della relaxina responsabile della depol imerìzzazione della sostanza fondamentale dei tessuti elastici. Sono state recentemente descritte in autopsie di donne gravide alterazioni della tunica media delle arterie al di fuori di ogni malattia cardiovascolare conosciuta (56).

6. - Sindrome di Marfan. Questa malattia come le altre malattie ereditarie dei tessuti connettiVI (malattia di Touraine, malattia di Ehler- Danlos) è tra le maggiori responsabili nell'insorgenza dell'arteriopatia dissecante (26, 33, 29, 47). Questa si riscontra nel 20-45% dei casi di sindromi di Marfan e sono inoltre frequentemente segnalate dissezioni multiple fino ad una percentuale del r6%. Le lesioni vascolari dal punto di vista microscopico sono praticamente sovrapponibili a quelle della medionecrosi cistica (r7, r8, 25). E' noto come queste alterazioni siano una delle tipiche espressioni marfaniane e quindi geneticamente condizionate. Trova peraltro sempre maggior credito la possibilità che la sindrome di Marfan possa trasmettersi e manifestarsi solo attraverso queste alterazioni microscopiche che sono alla fine responsabili della comparsa di dissezioni aortiche in soggetti senza altre manifestazioni marfaniane (36, 39). Si tratterebbe pertanto di una malattia ereditaria autosomale a carattere dominante responsabile della sola aortopatia dissecante e compresa quindi nelle cosiddette sindromi di Marfan fruste, in cui, pur in

assenza delle stigmate morfologiche della sindrome, esistono alterazioni istopatologico- abiotrofiche a carico dei grossi vasi (aorta in particolare) come pure spesso anche a carico dei lembi della valvola mitrale (sindrome rn.itralica di tipo Marfan, sindrome della valvola bleu) (49).

7· - Malformazioni congenite. La stenosi istmica dell'aorta è l'unica fra le malformazioni cardiovascolari che si accompagna ad una significativa incidenza di dissezioni aortiche. I casi non trattati chirurgicamente vanno incontro a questa grave complicanza nel I0 °~ dei casi circa (43).

8. - Lathyrismo. E' stato ampiamente dimostrato in patologia sperimentale che la somministrazione dei semi di Lath vrus Odoratus o della sostanza in essi contenuta (bctaaminoproprionitrile) provoca negli animali l'insorgenza di sindromi marfaniane e la morte per dissezione aortica (42, 5r, 5). Sono stati inoltre recentemente studiati alcuni casi in patologia umana in cui sembra di poter ragionevolmente supporre che in soggetti ad abitudine latirofagica, si possa stabilire una mutazione genica responsabile della insorgenza di dissezione aortica nei discendenti (37).

9· - Farmaci. Tra le varie sostanze prese in considerazione sembra che solo i ganglioplcgici (5, r6) ed in particolare l'csametonio abbiano una reale importanza nel meccanismo patogenetico della dissezione. L'attuale orientamento degli studiosi propende a suddividere le dissezioni aortiche dal punto di vista etiopatogenetico in due gruppi: un gruppo congenito (dissezione aortica da arteriopatia congenita) ed un gruppo acquisito (dissezione aortica da arteriopatia acquisita) Al primo gruppo andrebbero ascritti tutti i casi riscontrati in età infantile e nei soggetti giovani in genere (sindromi di Marfan complete o fruste, malattie ereditarie dei tessuti elastici, ecc.); al secondo gruppo andrebbero ascritte le dissezioni ottcnibili per via iatrogena (angiolathyrismo, terapia antiipertensiva con ganglioplegici, ccc.), quelle che si manifestano in corso di gravidanza e quelle proprie dell'età avanzata. A proposito di questa ultima evenienza si è recentemente osservato che la riduzione senile dei gruppi cationici del collageno (arginina e lisina) sono responsabili dell'aumento delle sostanze metacromaticbe della parete arteriosa e della sua facile dissociabilità con possibile slaminamento della tunica media. Da questa breve disamina sulle ipotesi etiopatogenetiche della dissezione aortica si comprende come, pur delineandosi sotto questo aspetto la possibi-

lità di una interpretazione relativamente semplice (forme congenite, forme acquisite), sia tuttavia difficilmente possibile in pratica scindere di volta in volta quanto è congenito e quanto è acquisito, potendo i fattori suddetti sovrapporsi in un wmplesso intreccio patogenetico.

QUADRO CLINICO.

Alcuni AA. descrivono quattro forme fondamentali (2o), pseudoaddominale, pseudoinfartuale, renale, neurologica; altri AA. (57) distinguono due gruppi: forme tipiche (falsi infarti cardiaci), forme atipiche (addominali, polmonari, pseudoemboliche, a tipo insufficienza cardiaca). Queste classificazioni tuttavia non hanno trovato una codificazione definitiva (27, 3), in quanto, per la molteplicità delle sue espressioni la sindrome clin1 ca da dissezione aortica non è sempre assimilabile ad uno dei tipi sopraddetti. Viene preferito il criterio dassificativo che si basa sulla durata della sopravvivenza (54). Si parla quindi di: forme fulminanti (o acute), forme a breve decorso (o subacute), e forme a lungo decorso (o croniche). Nel primo caso il decesso segue sempre a breve distanza (pochi minuti) l'inizio della sintomatologia. Nel secondo caso il decesso avviene durante l'episodio doloroso iniziale che può durare anche alcune settimane e decorrere a pousset dolorose. Le forme a lungo decorso infine, sono quelle in cui la dissezione si è, per cosl dire, stabilizzata di solito grazie a:l fenomeno del rientro o per trombosi del cul di sacco intraparietale (19, 53). In questi casi il decesso può avvenire per cause completamente estranee alla dissezione la quale rappresenta una scoperta autoptica occasionale. Alle forme fulminanti appartengono anche le due prime osservazioni della storia di questa malattia: rispettivamente quella di Gian Battista Morgagni nel « De Sedi bus » e quella di Nicholls relativa alla morte improvvisa di Re Giorgio II d'Inghilterra (5o). Nelle forme a lungo decorso spesso non è presente il primo episodio doloroso (2), per cui difficilmente si riesce a stabilire la data di insorgenza della dissezione, Ja quale si manifesta per lo più con i segni dello scompenso cardiaco sinistro e talvolta simula la lue cardiovascolare. Sono descritti ·decorsi fino a 30 anni dopo l'episodio iniziale. La possibilità di lunga sopravvivenza è di solito legata alla lacerazione in1ziale in sede distale all'origine dell'arteria succlavia sinistra e con rientro dell'aorta addominale. In questi casi si ha la cosiddetta aorta a doppio canale ritenuta dai primi osservatori una malformazione congenita. Le forme a breve decorso sono queHe in cui la dissezione si manifesta in tutta la sua molteplicità espressiva e sono quelle in cui il medico è impegnato a formulare precocemente la diagnosi e permettere quindi l'attuazione di quei presidi terapeutici, dapprima medici e poi chirurgici, che hanno in questi ultimi tempi radicalmente cambiato la prognosi di sog-

6os getti inevitabilmente condannati al decesso entro pochi giorni. Gli elementi fondamentali del quadro clinico sono rappresentati dal gruppo dci sintomi che verranno ora discussi.

Dolore. Inizia in sede toracica dorsale (primo tratto della colonna dorsale) o in sede giugulare (54), con minor frequenza si presenta in sede retrosternale, interscapolovcrtebrale, alla spalla sinistra, all'epigastrio o in sede addominale. Tipica è l'irradiazione alla nuca ed a tutta la colonna, spesso alla zona lombare, inguinale, fino ai testicoli, eccezionalmente fino ai piedi (55). La sede iniziale del dolore è di solito in rapporto con la sede della lacerazione (n). Patognomonico secondo qualche AA. è il carattere migratorio del dolore, il quale può iniziare ad esempio in zona retrosternale e passare dopo un certo intervallo di ore o di giorni in sede epigastrica e quindi lombare cd ipogastrica. E' intensissimo, ad inizio esplosivo e si accompagna alla sensazione di una rottura interna ((( desgarro n degli AA. spagnoli) (54). Raramente cede agli oppiacei.

Alterazio11e dei polsi periferici. Nel 30'}o circa dei casi il dolore si accompagna ad iposfigmia od assenza di un polso periferico con i sintomi di una occlusione arteriosa acuta. li segno più frequente è dato dal ritardo del polso radiale sinistro (compromis-sione della succlavia sinistra), tuttavia sono possibili alterazioni di tutti i polsi (carotideo, femorale, ecc.). Tali alterazioni per lo più rappresentate, come si è detto, dalla asfigmia o dalla iposfigmia, possono talvolta essere rappresentate dalla presenza di una duplice pulsazione lungo il decorso della arteria in esame, di cui una pulsazione è dovuta al flusso di sangue che percorre il neocanale intraparietale, espressione della estensione della dissezione aortica (45).

Collasso. ln una percentuale che varia a seconda degli AA. e che può essere anche dcll'8o 0~ (32) è presente un quadro di insufficienza circolatoria acuta di solito però fugace e transitoria. Nella patogenesi di questa manifestazione si è pensato alla eccitazione del nervo depressore aortico di Cyon (54). La crisi ipcrtensiva che talvolta sostituisce o segue l'ipertensione acuta sarebbe pure mediata dal suddetto nervo depressore per la mancata azione inibente da distruzione dei recettori aortici (13).

6o6 Sintomi neurologici. Sono descritti nel 20- so% dei casi e sono da attribuirsi alla necrosi ischemica del cervello, del midollo e dei nervi periferici (48, 9). La prevalenza di una localizzazione ischemica sull'altra sarà esclusivamente data dall'estensione del processo dissecante. Per quanto concerne il cervello i segni di sofferenza ischemica più importanti si hanno quando la dissezione interessa l'arco aortico; tuttavia in soggetti anziani, anche quando i vasi affluenti al distretto cerebrale non sono direttamente interessati. dalla dissezione, si possono osservare i sintomi. della apoplessia transitoria che verosimilmente sono da mettersi in rapporto ad uno squilibrio emodinamico àcuto che consegue alla deviazione intraparietale di una quantità più o meno rilevante di sangue. Si comprende come in questa situazione di insufficienza improvvisa, anche se transitoria, del circolo vertebrale e carotideo, si possano instaurare quadri di deficit neurologico talvolta a focolaio nel cui determinismo le alterazioni aterosclerotiche preesistenti del circolo intracranico giuocano un ruolo di grande importanza (59). La seconda varietà di complicanze neurologiche si riferisce -alle lesioni ischemiche spinali. Per quanto nella maggior parte dei casi il processo dissecante interessi l'aorta toraco- addominale e quindi le arterie intercostali, difficilmente si osservano i segni clinici di compromissione midollare (56). Ciò diventa comprensibile quando si- tiene presente l'anatomia del circolo perimidollare (48). Esistono anche studi sperimentali in cui l'occlusione dell'arco aortico per un periodo variabile da IO a 50 mffiuti solo raramente produce deficit spinali nel cane. Quasi sempre le lesioni spinali sono localizzate al di sotto del tratto T 4 - Ts per il fatto che fino a questo livello l'irrorazione sanguigna oltre cbe dalle arterie intercostali è assicurata anche dalle arterie spinali che originano dalle vertebrali (9). I disturbi riferibili alla ischemia dei nervi periferici, che tra i sintomi neurologici sono i più rappresentati (59), ·si manifestano con ipoestesie, parestesie, ipostenia, talvolta paralisi flaccida, paraplegie, monoplegje. Obiettività cardiaca. Sono staci descritti vari reperti patologici, quali la presenza di un soffio sistolico, di un ritmo di galoppo, di uno sfregamento pericardico, ecc.; tuttavia esiste solo un segno di grande valore rappresentato dalla comparsa di un soffio diastolico sul focolaio aortico (20- 30% dei casi). L'insufficienza aortica è dovuta alla estengione della dissezione alla base di impianto delle semilunari che determina tma incontinenza valvolare per mancato allineamento dei lembi o per prolasso degli stessi nella cavità ventricolare. Tale soffio può essere presente subito dopo la crisi dolorosa iniziale come pure può presentarsi a distanza di ore o di giorni. Altri segni di volta in volta valorizzati ma per altro non costanti sono rappresentati da: pulsazione

della articolazione sternoclavicolare sinistra, disfonia, tosse, singhiozzo, emotorace, tumefazione ed ecchimosi alla base del collo. Al gruppo dci sintomi addominali e renali appartengono il vomito, l'ematemesi, la mclena, la ematuria, l'anuria. Quando questi dominano il quadro clinico si parla di forme addomina1i o renali. EsAMI DI LABORATORIO.

Costantemente si rileva aumento della V.E.S., leucocitosi neutrofila, diminuzione dell'emoglobina; facoltativamente iperazotemia, iperglicemia, iperdiastasemia, iperbilirubin emìa indiretta, ipertermia. Solo eccezionalmente si riscontra un aumento delle transaminasi G.O. e G.P. e questo è un dato assai importante per la differenziazione con l'infarto miocardico.

E. C.G. Per quanto si sia tentato di dare rilievo ad alcune alteraz.ioni elettrocardiografiche l'opinione comtme è che il quadro ecgrafico tipico della dissezione aortica sia il quadro praticamente normale o con alterazioni del tutto aspecifiche. Qualche autore (46) enfatizza la presenza di un sottoslivellamento del tratto PQ (repolarizzazione atriale) come segno di un iniziale emopericardio, tuttavia questo reperto è lungi dall'essere costante. Più frequentemente i tracciati possono evidenziare una situazione ck ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro, di solito in rapporto all'ipertensione arteriosa preesistente. In una percentuale molto bassa (ro% circa) il tracciato evidenzia i segni di un infarto cardiaco in atto dovuto alla dissezione di un ostio coronarico. Questi casi sono ovviamente di ardua interpretazione. EsAME RADioLomco. Assai spesso è di grande ausilio diagnostico. I reper,ti più frequenti sono rappresentati da un diffuso ed uniforme ingrossamento dell'aorta, talvolta è possibile riconoscere un duplice contorno al disopra e sulla sinistra dell'ombra aortica. La dilatazione dell'aorta intrapericardica determina una salienza a livello dell'arco medio per cui il cuore assume una configurazione mitralica (57). L'emopericardio è facilmente riconoscibile per la deformazione a fiasco dell 'ombra cardiaca. Lo studio dello spessore della parete aortica può essere decisivo se la presenza di calcificazioni intimaJi ne permettono la sua esatta valutazione: se lo spessore supera il centimetro si tratta certameo te di dissezione della parete (38). La tomografia è necessaria per stabilire l'origine aortica di una massa mediastinica. La chimografia evidenzia una riduzione della pulsatilità lungo tutto il tratto interessato dalla disse5· - M.

6o8 zione. Gli esami contrastografici come l'aortografia translombare o mediante tecnica di Scldinger, sono assolutamente da proscriversi in quanto si sono segnalati gravi incidenti per l'impegno dell'ago o del catetere nella cavità intraparietale (3r, 58). L'angiocardiografia per via venosa è l'esame più utile e meno rischioso (57). Dr.\GNOSI.

Il paradigma clinico di questa affezione è rappresentato dall'insieme dei seguenti elementi (3, 54): dolore ad inizio esplosivo (localizzato in sede dorsale ed irradiato in basso verso i piedi, tipico il carattere migratorio), comparsa di un soffio diastolico aortico, iposfigmia di un polso periferico, insorgenza di deficit neurologici a diversa topografia. I due dati infine di maggior importanza per la diagnosi differenziale con l'infarto cardiaco sono rappresentati dalla negatività deii'E.C.G. e dall 'assenza di un movimento a carico delle transaminasi. L'associazione con altri sintomi addominali, renali o polmonari contribuisce a rendere più delicato il problema diagnostico, in particolare nei confronti di altri accidenti acuti quali l'embolia cerebrale, l'ematomielia, l'embolia polmonare, l'addome acuto, e così via. PROGNOSI E TERAPIA.

Come si è detto la prognosi della malattia lasciata a sè è estremamente . severa, il quadro della mortalità infatti è il seguente (15): Mortalità immediata ,, entro il 1° giorno . . ,, » il 2 ° giorno . . )) )) la r" settimana n ,, la 2 " settimana >l » 3 meSI >l >> l anno

3", 21 - 30"u

37'Y., so%

70 -75"u 8o"u 9o'Yo

Per quanto esistano sostenitori della terapia medica (59, 6o), solo la terapia chirurgica ha effettivamente cambiato la prognosi. La mortalità infatti è scesa dal 90 al 20'}o . La terapia medica si basa sulla necessità di ridurre la forza dell 'impulso sìstolico per permettere alla dissezione di arrestarsi, a tale scopo vengono somministrati cocktails antiipertensivi costituiti da reserpina, guanetidina e ganglioplegici. I risultati anche se soddisfacenti non possono essere considerati definitivi. Il trattamento chirurgico, che secondo alcuni AA. dovrebbe essere sempre preceduto dal trattamento medico anzidetto, prevede tre tipi di interventi secondo De Backey (21, 22). Un primo intervento che si ispira alla cosiddetta guarigione spontanea e che è costituito dalla « fenestrazione >> (7) (si crea artificialmente un foro di rientro della

6og dissezione dopo averne suturata l'estremità distale). Il secondo ed il terzo tipo di intervènto, che si differenziano solo per la sede della dissezione, si basano sulla sostin1zione del tratto dissecato (arco aortico nel secondo tipo, aorta toracica c addominale nel terzo tipo) mediante protesi vascolarc artificiale ed anastomizzata in senso termino- terminale. RIASSlll'.ìo. - E' stata condotta una revlSJone della letteratura riguardante la dissezione aortica con particolare attenzione per gli aspetti etiopatogenetici. Si wtrolinea il fano che l'aterosclerosi, la sifilide cd i traumi hanno perso il valore loro attribuito in passato; mentre grande importanza hanno assunto le malattie ereditarie dei tessuti dasrici, sopratrutto le sindromi di Marfnn fruste in çui pur in nssenza delle note stigmate morfologiche è presente una alterazione solitaria della tunica media dell'aorta respon~abile della comparsa di dissezioni di tale arteria. Dal punto di ,-ista clinico viene fano il punto sui principali sintomi e sul valore della negatività del tracciato elemcr cardiografico. In tema di terapia, infine, si riferisce sulle anuali possibilità della chirurgia vascolare che ha contribuito a migliorare in modo assai sensibile la prognosi.

H.fsuMÉ. - On a conduit une révision de la licterature, qui régarde la dissectioo aortique aYec particulaire anention pour !es aspects ériopathogeniques. On rémarque que l'atherosclérosc, la syphilis et le:, traumatismes ont pcrdu l'irnporrance qu'ih a\'aient en passé. Au contraire une grande importance ont Ics maladics éréditaires cles tissues conncaives, surtout les syndromes incomplétes de Marfan, dans les quelles il n'y a pas les communel> caracthéristique~ de la maladic, mais seulcment une aJtération dc la twùque moyenne dc l'aorte re'sponsable dc la dissection de la parais art6riclle. Pour ce qui régarde la clinique on a <rémarqué la négativité de l'E.C.G. Enfin on rémarque !es actuelles possibilités de la chirurgie vasoulaire, qui a sensiblement amélioré la prognose. SuMMARY. A review of the literarure concerning the aortic dissection has been rrcated with particular attcntion to thc etiopathogenetic aspccts. The authors have laid stress on the fact that atherosclerosis, syphilis and traumas havc diminished in thc value they were awarded in the past. llcreditary djseases of mc dastic tissues have a'>sumed great importancc, chiefly thc incomplete Marfan syndrome, where, cven with lack of the well - known morphological ~tigmara, a unique alteration of the middle tunic of the aorta is present, wich a rcsponsible for the making of dissection of such anery. From the clinica! point of vicw Ù1e main symptoms and the value of the negative artiwer of electroc~trdiographicaJ tracing are defined. At last from the thcrapeurical point of view the authons repon the present possibility of vascular surgery which has contrib\Jtcd Lo improve the prognosis considcrably.

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OSPEDALE MILITARE DI FIRENZE Direttore : Col. Med . Prof. M. Crc t ANI

IL LASER IN CHIRURGIA CEREBRALE Dott. Romano Falchi Medico civile convenzionato - Neuropsichiatra

Nelle varie possibilità di impiego del Laser in medicina si prospetta la sua utilizzazione in chirurgia cerebrale sia come fotocoagulatore sia come distruttore della sostanza cerebrale. Fino a questo momento l'attività dei ricercatori si è estrinsecata principalmente nel campo dell'oculistica e della dermatologia, sia sullo studio delle emorragie retiniche, sia sui tumori cutanei. Altri viceversa hanno esperimentato il Laser sulle cellule di coltura, sui componenti subcellulari, sulle microanalisì, sui tumori sperimentali, sui tumori trapiantati. Ben poco si è fatto per la sua applicazione sul sistema nervoso. Per avere un'idea, seppure approssimativa, per capire in che cosa consista un Laser, dobbiamo rifarci alle esperienze di Teodoro Maiman del r96o, il quale riuscì ad ottenere un fascio di luce rossa pura ad una sola frequenza. Questa luce era in fase e il fascio era perfettamente parallelo. Dal 1954 per merito di Gordon, Zeiger e Townes della Ne\ovyorker Columbia University si era arrivati alla utilizzazione degli stati energetici interni agli atomi per produrre onde elettromagnetiche. In precedenza l'elettronica sfruttava l'energia di elettroni liberi che si muovono da un atomo all'altro. Essi misero a punto uno strumento capace di amplificare e generare radiazioni elettromagnetiche mediante i metodi subatomici e che funzionava ad una frequenza di 24.000 MHz, nella parte a rillcroonde dello spettro. Esso venne denominato Maser come abbreviazione delle parole: Microwave AmpJifìcation by Stimulated Emission of Radiation. Si trattava di un Maser ad am.rooniaca con w1a lunghezza di banda molto stretta che doveva in seguito essere sostituito da un Maser a stato solido che faceva uso di un cristallo a rubino contenente una piccola pcrcetuale di atomi di cromo. Quattro anni dopo ancora Townes insieme ad A. Scwalow della Bell Telephone Laboratories dimostravano che era possibile sfruttare il principio Maser per i raggi nel distretto delle onde luminose comprese fra l'infrarosso e le onde visibili. Essi avevano visto che un fotone che viaggiava dentro il dispositivo a specchi di una scatola riflettente, interagiva con gli altri atomi energizzati provocando l'emissione di altri fotoni. Si aveva quindi un accrescimento tale di intensità da deter-

minare un lampo di luce coerente. Dal Maser ottico di Townes e Schawlow, nel 1960 si arrivava alle esperienze di T . H. Maiman della H ughes Aircraft Company. Egli ideava un Maser ottico o Laser (dalla abbreviazione delle parole: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) a rubino con un contenuto di cromo dello o,os'~{, il quaJe emetteva un fotone alla lunghezza d'onda di 6943 N a temperatura ambiente. Il fascio di luce che si otteneva era coerente nel tempo, nello spazio e nella direzione. Le potenze che si possono generare con questo tipo di Laser sono estremamente alte, per intervalli molto brevi. Un metodo per aumentarne ancora la potenza è costituito dall'intercettamento di Q (Q spoiling) ideato dalla Hughes Aircraft Company. Nel 1962 veniva costruito un Laser a funzionamento continuo reso possibile da un pompaggio con intensità cinque volte maggiore di quella fino a quel momento usata. Ultimamente i tecnici della Business Machine Corporation hanno messo a punto un sistema per produrre impulsi molto brevi e potenti tramite una cella contenente un composto denominato ftalcianuro posta fra l'estremità del Laser c uno degli specchi. Si ottiene cosl una amplificazione improvvisa con la quale tutta l'energia immagazzinata nel rubino viene emessa sotto forma di un impulso gigante. Dopo le prime esperienze del Laser in particolare 1n oculistica e in dermatologia, mi sono posto la domanda se fosse stato possibile il suo impiego in neurochirurgia. Il Laser focalizzato può produrre la distruzione per evaporazione della sostanza cerebrale. Il suo campo d'azione è alquanto ristretto, ma ciò può anche conciliarsi con la tecnica di microchirurgia che a volte si è costretti ad adoperare in chirurgia cerebrale. Questo per esempio negli interventi stereoto sici. Il fatto che non si abbia una eccessiva reazione del tessuto circostante, ci mette nelle condizioni dJ enorme vantaggio in confronto ai mezzi classici impiegati nella coagulazione o dJstruzione del tessuto. L'edema circostante è estremamente ridotto. Il problema tecnico di uno strumento adatto per il tavolo operatorio, maneggevole, pratico, è stato risolto da un Laser a pistola che per la sua manualità mette il chirurgo nelle migliori condizioni di operare. Il Laser a pistola che ho avuto la possibilità di esperimentare per la benevola concessione del Direttore delle Officine Galileo, Prof. F . Scandone, mi ha dato la dimostrazione della sua possibilità di impiego in questo tipo di chirurgia. Il Las·e r può effettivamente rappresentare un nuovo mezzo per intervenire in campo cerebrale, tale da sostituire in alcune circostanze i vecchi sistemi. Sono questi i primi tentativi di impiego di un mezzo che può dare un decisivo incremento alla neurochirurgia. RrASSUNTO. L'A. dopo una breve storia del Laser, alla luce di una sua personale C!Sperionza con un Laser a pistola, prospena b sua rea le po~sibi l ità di impiego in neu rochirurgia.

6r s RÉsuMÉ.- L'Auteur, après avoìr décrit en bref l'hìstoùre du Laser, met en évidence,

à la lwnière d'une expérience personnelle accomplie avec un Laser à pistolet, b possibilité d'emp loì pratìque en neurochirurgie du Laser meme.

su~HfARY. The Author, afrer a short descriprion of Laser hìstory, points out, in the lìght of a personal expericncc carrìed oul with a gun Laser, chat il is actually possiblc to use the Laser in neurosurgcry.

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NOTE EDITORIALI SU ARGOMENTI DI ATTUALITA'

L'inquinamento ambientale: i suoi effetti deleteri sulla biosfera e in particolare sul genere umano. Grave pericolo per tutti gli esseri viventi sulla terra. La civiltà industriale e consumistica, il progresso tecnologico, e l'aumento impressionante e progressivo della popolazione mondiale, che caratterizzano il secolo ventesimo, sono oggi le cause principali e determinanti di un grave inquinamento e di un preoccupante deterioramento della biosfera, cioè dell'ambiente nel quale vivono e prosperano tutti gli esseri viventi terrestri, sia che appartengano al mondo animale cJ1e al mondo vegetale. Il problema .dell'inquinamento terrestre provocato dall'uomo e dalla sua civiltà tecnologica è un problema globale, che interessa cioè l'atmosfera, le acque superficiali e profonde, il suolo, e di riflesso tutti gli esseri viventi sulla terra. La gravità di questa contaminazione globale, che ha già raggiunto dei limiti che stanno per diventare insopportabili dal genere umano, ha attirato, drammaticamente, in questi ultimi tempi, l'attenzione degli scienziati e degli uomini politici più responsabili. Si può dire, ormai, che il problema dell'inquinamento terrestre è esploso improvvisan1entc in tutta la sua gravità, suscitando numerose iniziative e mobilitando in tutto il mondo fervore di studi, di incontri, di congressi, e di iniziative. Per cui si può valutare oggi in tutta la sua dran1matica pericolosità, e nelle sue fatali conseguenze per la specie umana e per gli esseri viventi in genere, il problema dell'inquinamento totale del globo terracqueo. Una vasta schiera di biologi ha già lanciato l'allarme ed ha unanimemente affermato che qualora non si ingaggi, con carattere di urgenza c con serietà ·di int<:nti e imponenza di mezzi finanziari una lotta gigantesca contro la contaminazione ambientale, la terra corre il rischio di tras(ormarsi nel giro di due o tre generazioni in un pianeta privo di vita, completamente sterile. Questa spaventosa e tragica prospettiva non può non suscitare in tutto il mondo e in tutti gli uomini responsabili un fervore di iniziative atte ad affrontare il gigantesco problema c a preven ire lo spegnersi della vita nel pianeta terrestre.

FoNTI DELL'INQUINA~ENTO TERRESTRE. Le principali sorgenti dell'inquinamento atmosferico, idrico, e del suolo sono le seguenti: glì effluenti solidi liquidi e gassosi degli impianti industriali in genere; gli effluenti solidi liquidi e gassosi degli impianti nucleari; i rifiuti solidi e liquidi che vengono eliminati dagli agglomerati urbani; i rifiuti solidi e gassosi provenienti dagli impianti domestici di riscaldamento e dai tubi di scappamento dei veicoli azionati da motori a scoppio. INQUINAME NTO ATMOSFERICO.

Le fonti dell'inquinamento atmosferico sono molteplici: industrie, impianti domestici di riscaldamento; gas di scappamento ·degli autoveicoli. Le sostanze inquinanti possono essere allo stato di polvere, fumo, vapore e gas. La contaminazione atmosferica raggiunge il massimo al di sopra dei grandi agglomerati urbani a carattere industriale (ad es. Milano, Londra, Los Angeles, San Francisco, Pittsbourgh, ecc.). Questi grandi centri industriali, specialmente durante la stagione invernale sono sovrastati da una densa cortina fumogena, universalmente conosciuta con il termine inglese di « smog >> (parola risultante dalla fusione delle due parole inglesi « smoke )), che significa fumo e « fog n che significa nebbia). Lo smog è particolarmente insidioso per la salute in genere e per l'albero respiratorio in particolare, essendo in esso contenute sostanze chimiche irritanti e tossiche, quali l'ossido di carbonio, l'anidride solforosa e solforica, idrocarburi vari, di cui alcuni cancerogeni, fuliggine carboniosa, composti catramosi, composti azotati, composti organici del fosforo, composti di piombo, ecc. Per dare un esempio della pericolosità e della insidiosità dello smog per l'albero respiratorio basterà citare l'episodio verificatosi a Londra nel dicembre 1952, mese durante il quale, a causa di una notevole inversione termica la coltre di vapori e di gas tossici gravante normalmente sulla città aumentò di spessore e di ·densità, provocando quattromila morti in più della media. Secondo i più recenti studi, una parte prevalente dell'inquinamento (il 6o01o) deve essere attribuita ai gas di scappamento degli autoveicoli azionati da motori a scoppio. E' accertato che tali gas contengono un gran numero di sostanze inquinanti e tossiche, di cui le principali sono le seguenti: fuliggine carboniosa, numerosi idrocarburi, di cui sono di rilevante insidiosità il benzopirene e il benzoantraccne, noti sperimentalmente come carcinogeni polmonari, ossido di carbonio, sostanze catramose, anidri,de solforosa, composti azotati, composti organici del fosforo, e infine composti ,di piombo che vengono aggiunti alla benzina come antidetonanti (tetrametile e tetraetile di piombo). Questo metallo pesante, altamente nocivo alla salute dell'uomo e degli animali penetra nell'organismo per due vie: attraverso l'albero respiratorio e attraverso la via alimentare. Il piombo eliminato dalle automobili

ha già contaminato la maggior parte della superficie terrestre e delle acque superficiali e profonde. Da recenti studi eseguiti negli Stati Uniti è risultato che il contenuto di piombo nei ghiacci della Groenlandia è aumentato del 400% dal 1850 al 1940; ·da questo ultimo anno al 1967 vi è stato un ulteriore aumento del 300%. Questo incremento del piombo anche nei ghiacci polari sta a dimostrare che ormai tutto il pianeta può considerarsi contaminato da questo metallo pesante e con grave pericolo per tutti gli esseri viventi. Purtroppo per il continuo .dilagare della motorizzazione la percentuale di piombo è destinata ad aumentare ulteriormente. Per rendersi conto di questo crescente pericolo basterà citare un solo esempio: una automobile .di media cilindrata -che percorra 25.000 km all'anno immette nell'atmosfera ben 2 kgr di piombo. Se si moltiplica questa cifra per i milioni di autoveicoli a benzina circolanti si ha subito un'idea precisa della gravità e della minaccia .di tale inquinamento. In altri termini, il piombo, metallo altamente tossico, minaccia di soffocare la vita sulla terra. Per dare un esempio convincente della pericolosità del piombo basterà citare un episodio avvenuto nel 19~ a Settimo Milanese. Un allevatore di quella zona acquistò dall'ANAS una partita di fieno proveniente dalle aiuole spartitraffico .dell'autostrada ·del sole, che sono particolarmente esposte agli scarichi degli autoveicoli e che quindi accumulano una grande quantità di pioml::o. Questo foraggio, avvelenato dal piombo, e consumato dalle bestie dell'allevamento bovino dell'agricoltore, determinò gravi manifestazioni patologiche tra il bestiame, provocando numerosi aborti e numerosi decessi nelle vacche. Un'altra causa di grave inquinamento atmosferico in tutto il mondo, ma specialmente in Italia, è dovuta agli effluenti delle raffinerie di petrolio. Il cosiddetto « oro nero )) ' la cui estrazione dal sottosuolo è in continuo aumento, c i prodotti della sua raffinazione, c.ontribuiscono in numero rilevante all'inquinamento globale della terra. Gli effluenti gassosi ,delle raffinerie di petrolio danno un notevole apporto all'inquinamento ~dell'atmo sfera, immettendo in essa quantità .di sostanze irritanti, maleodoranti e tossiche, quali anidride solforosa e solforica, acido sol.fidrico, acido solforico, idrocarburi, ossidi <di azoto 1 aldeidi, ammoniaca, ossido di carbonio, pol veri1 ecc. Oltre agli effluenti gassosi le raffinerie emettono anche ~degli effluenti liquidi che inquinano le acque e dì cui ci sì occuperà in seguito. In Italia il problema dell'inquinamento ·d a raffinerie di petrolio è particolarmente sentito a causa del grande numero di impianti che sono sorti negli anni scorsi e che continuano a sorgere in tutto il territorio, specialmente lungo le coste. La capacità di questi impianti ba superato di gran lunga il fabbisogno nazionale di carburante, il cui eccesso viene esportato con grande vantaggio

economico .dalle Compagnie petrolifere, le quali trovano convenienza a moltiplicare gli impianti di raffìnazione essendo la legge sanitaria italiana molto più indulgente delle leggi sanitarie straniere in fatto di impianti di .depurazione degli effluenti liquidi e gassosi. Secondo indagini recenti, la capacità di raffinazione dei quaranta impianti esistenti oggi in Italia è di 94 milioni di tonnellate .di petrolio grezzo all'anno e sono già pronti i progetti per aumentare questa capacità di altri 50 milioni di tonnellate. Appare evidente da questi dati che le prospettive future per quanto riguarda l'inquinamento da raffinerie sono piuttosto preoccupanti se non si provvede a imporre alle grandi Compagnie petrolifere impianti di 'depurazione efficienti. Alle fonti di inquinamento atmosferico già citato bisogna inoltre aggiungere gli effluenti gassosi .delle industrie, quelli delle centrali termiche e quelli degli impianti domestici di riscaldamento. Gli effluenti gassosi delle industrie immettono nell'atmosfera gas tossici differenti a secondo del tipo di produzione industriale. I più frequenti tra questi gas ·sono i seguenti: anidri.de solforosa e solforica, ossido di carbonio, anidride carbonica, cloro, fluoro, ammoniaca, cianuri, ipoazotide, composti fosforati e azotati, composti mercuriali, ecc. Queste sostanze tossiche avvelenano l'atmosfera provocando gravi danni agli uomini, agli animali e alla vegetazione. Per rendersi conto della pericolosità di questi veleni basta considerare lo stato della vegetazione per llll perimetro di svariati chilometri attorno agli impianti industriali: pascoli rachitici, coltivazioni rade e stentate, alberi con poche foglie o con nessuna foglia, dall'aspetto scheletrico. Anche gli impianti ,domestici di riscaldamento costituiscono un grave pericolo di inquinamento atmosferico. Dai camini di questi impianti si scaricano ogni giorno nell'atmosfera centinaia di tonnellate <li fumi che contengono anidride solforosa, ossido eli carbonio, anidride carbonica e scorie carboniose. T utte queste sostanze come abbiamo detto più sopra contribuiscono ad aumentare la coltre di micidiale <~ smog » che grava costantemente, ma specialmente nei mesi invernali, sui grandi agglomerati urbani e industriali. Un cenno particolare merita l'inquinamento atmosferico da anidride carbonica per i riflessi dannosi che esso può esercitare sulle condizioni climatiche ~della terra. Infatti l'aumento ·dell'anidride carbonica porta con sè un aumento della temperatura dell'atmosfera, in quanto la coltre di anidride carbonica che si forma attorno alla terra agisce come un vetro ·da serra, lasciando cioè penetrare il calore solare, ma impedendo nel contempo al calore terrestre di disperdersi e di irradiarsi verso l'alto. Negli ultimi cinquanta anni è stato notato un aumento della temperatura dell'aria, dovuto appunto ali 'aumentata concentrazione di anidride carbonica. Se questa tendenza all'aumento della temperatura terrestre dovesse accentuarsi si arriverebbe fatalmente allo scioglimento dei ghiacci polari e

al conseguente sollevameno del livello di tutti i mari. Questa seconda evenienza costituirebbe un serio pericolo per tutti i centri abitati e per tutti gli impianti che si trovano dislocati lungo le coste. Purtroppo l'aumento .dell'anidride carbonica nell'atmosfera tende ad aumentare con l'incremento in tutto il mondo dei processi di combustione. Per apprezzare nella sua interezza questo problema basta pensare all'enorme quantitativo di combustibili che vengono annualmente bruc•iati nel mondo sia per uso industriale che domestico: 1,5 miliardi di tonnellate <li oli minerali, 2,4 miliardi di combustibili fossili solidi, 1.000 miliardi di metri cubi di gas naturale. L 'inquinamento atmosferico oltre che esercitare i suoi effetti deleteri sugli organismi viventi (regno animale e regno vegetale) incide anche con azione corrosiva sulle cose. Basti pensare allo sgretolamento progressivo al quale sono andati inesorabilmente incontro in questi ultimi anni insignì monumenti in marmo o eccelse opere d'arte in metallo, che si trovano esposti all'aperto in tutte le parti d'Italia. A questo proposito vengono subito alla mente le gravi corrosioni e lo sbriciolamento delle statue del Duomo di Milano e del Duomo di Firenze, la corrosione progre·ssiva delle facciate delle case veneziane, il cosiddetto cancro del bronw che sta deteriorando i monumenti metallici di Venezia, e iniìne il logoramento degli affreschi del Museo di S. Marco a Firenze. In altri termini l'atmosfera inquinata ha un potere aggressivo e corrosivo che attacca persino la pietra e il metallo. E' molto probabile che questa azione corrosiva derivi in gran parte ·dall'acido solforico che si forma nell'atmosfera contaminata da anidride solforosa e solforica. Queste due anidridi infatti combinandosi con il vapore acqueo contenuto nell'atmosfera possono dar luogo alla formazione di acido solforico, che è corrosivo per eccellenza. L'azione corrodente di questo acido potrebbe spiegare il grave e preoccupante deterioramento che si osserva in tutte le opere d'arte che si trovano all'aperto, siano esse in pietra o in metallo. INQUINAMENTO IDRICO.

L'inquinamento delle acque superficiali e profonde, ,derivante dai grandi agglomerati urbani e dalla gigantesca attività industriale che caratterizza la nostra epoca, è molto più preoccupante e molto più grave dell'inquinamento atmosferico già descritto. Per inquinamento delle acque si intende la contaminazione, diventata ormai massiccia, dei fiumi, dei canali, dei laghi, delle falde idriche superficiali e profonde, e infine del mare. Esiste oggi, in hltto il mondo, un allarme diffuso per le acque avvelenate, per le acque intossicate che esercitano una azione .deleteria sulla flora e sulla fauna idrica, sull'agricoltura, sugli allevamenti di bestiame, e in ultima analisi sull'alimentazione umana.

Le principali sorgenti di inquinamento idrico sono gli scarichi domestici e gli scarichi industriali. Per scarichi domestici si intendono gli effluenti delle fogne che .oltre alla grande percentual e di materiale fecale, facilmente biodegradabile, contengono oggi una forte percentuale di detersivi sintetici costituiti da molecole resi~tenti e pertanto non facilmente biodegradabili. Per scarichi industriali si intendono gli effluenti delle più svariate industrie chimiche, gli effluenti delle raffinerie di petrolio grezzo, e gli cffluenti radioattivi degli impianti nucleari. Pertanto l'acqua dei fiumi , dei torrenti, dei canali, dci laghi e del mare, dove si scaricano questi effluenti , che sono enormemente aumentati con la vertibrinosa espansione demografica e con l 'incalzante attività industriale, viene ad essere massivamente inquinata. L'inquinamento dell'acqua può essere considerato sotto un triplice aspetto: microbiologico, chimico c radioattivo. La con taminazione microbica è di origine fognaria e quindi fecale. Pertanto nelle acque che ricevono effluenti domestici possiamo riscontrare una flora saprofitica e una flora patogena sia di natura batterica che virale. Accanto ai germi non patogcni, ospiti abituali dell'intestino, possiamo riscontrare quelli patogeni c c1oè gli agenti delle infezioni tifoidee c paratifoidee, gli agenti dell'infezione colerica, nonchè i virus responsabili della poliomielite e dell'epatite virale. In condizioni normali, quando cioè gli effluenti domestici vengono scaricati in fiumi di larga portata o in mare aperto, a distanza di svariati chilometri dalla costa. le sostanze organiche e i germi contenuti nelle materie fecali vengono facilmente disgregati, ossidati dalla flora batterica aerobica, presente normalmente nelle acque, e in ultima analisi mineralizzati e quindi resi inoffensivi. In condizioni anormali, invece, ed è questa purtroppo oggi la regola, le fogne dei grandi agglomerati urbani vengono scaricate in fiumi di modesta portata, oppure in mare, direttamente sulla costa. In questo caso le acque di fogna diventano un grave pericolo per la salute pubblica pcrchè non hanno la possibilità di subire quei processi di ossidazione e di mineralizzazionc che le rendono innocue. Fiumi e torrenti dei grandi agglomerati urbani, delle megalopoli moderne, perdono le loro caratteristiche di corsi d'acqua per trasformarsi in autentiche fogne a ciclo aperto. L'enorme massa di materiale organico che non può essere ossidato, v ;: in putrefazione, distruggendo qualsiasi forma di vita acquatica e permettendo solo la sopravvivenza di germi di origine fecale. Esempi di fiumi trasformati in vere e proprie fogne putrescenti ne atbiamo ormai in tutte le parti d'Italia. Possiamo citare tra i tanti i seguenti fiumi: Olona, Ticino, Adda, Tanaro, Bormida, Scrivia, Arno, Ronco, Liri, Tevere.

L'inquinamento fecale dei fiumi viene aggravato dalla presenza negli effluenti fogniari di una forte percentuale, che tende sempre ad aumentare, di detersivi sintetici, costituiti da molecole particolarmente resistenti, non biodegradabili, che formano sulla superficie delle acque schiume spesse e resistenti. E' ormai frequentissimo in tutte le parti .d'Italia lo spettacolo di superfici idriche (fiumi, laghi, tratti ·di coste) ricoperte da un vero e proprio materasso di schiuma a carattere permanente. Il pericolo di queste schiume, oltre quello dell'inquinamento chimico e della tossicità per la flora e la fauna idrica è rappresentato dalla possibilità che i germi patogeni di origine fecale, permangano a lungo nell'interno di esse senza essere attaccati e distrutti. Gli stessi inconvenienti provocati dall'inquinamento fognario su fiumi e laghi si riscontrano sulle coste degli agglomerati urbani che si trovano in riva al mare, quando gli effluenti domestici vengono scaricati vicino alla riva e non in alto mare, e senza un previo trattamento fisico c biologico di depurazione. Lunghi tratti di costa in tal caso risultano profondamente inquinati con possibilità di protratta sopravvivenza di germi patogeni di origine intestinale. Pertanto anche i semplici bagni lungo queste coste risultano pericolosi, nonchè il consumo di molluschi crudi pescati in queste acque. L'inquinamento chimico delle acque sia superficiali che profonde, provocato dagli effluenti delle industrie chimiche, sprovviste nella mag~ior parte dei casi di impianti di depurazione, è un altro grave pericolo che minaccia non solo l'umanità, ma tutte le forme viventi sulla terra. Le industrie chimiche, comprese quelle petrolifere, scaricano nelle acque dei fiumi, torrenti, canali, laghi o mari numerosissime sostanze tossiche, molto pericolose per la flora e fauna idrica, per l'agricoltura, per gli animali di allevamento e infine per l'uomo, che risente dell'avvelenamento delle acque a mezzo della catena alimentare. Tra gli inquinamenti più frequenti che scaricano nelle acque le industrie chimiche e le attività ad esse collegate sono da annoverarsi: il petrolio grezzo, la nafta, svariati idrocarburi, tra i quali alcuni cancerogeni, i fenoli , i'ammoniaca, svariati acidi, solventi organici, numerosi residui metallici, tra i quali i più insidiosi sono il mercurio e il cromo. Tutte queste sostanze tossiche, oltre che ad avvelenare la flora e la fauna idrica, si diffondono nel suolo intossicando i pascoli, ed infiltrandosi attraverso gli strati del terreno inquinano le falde acquifere superficiali e pn>fonde, che servono a rifornire di acqua le popolazioni. Tra questi inquinamenti uno dci più insidiosi è il cromo, che proviene dalle industrie galvaniche e che si infiltra nel terreno inquinando le falde freatiche. Da indagini recenti eseguite nella periferia della città di Milano c nella provincia è risultato, in questi ultimi anni, che numerosi pozzi de-

stinati al rifornimento idrico delle popolazioni sono inquinati gravemente dal cromo. Nel territorio della città di Milano, alla fine del r9<)3 i pozzi inquinati da cromo erano in numero di 107, alla fine del 1966 erano 137 e alla fine del 1969 erano 150. Nel territorio della provincia di Milano il numero dei pozzi inquinati da cromo ascendeva alla cospicua cifra di 380 nel 1967. Questo imponente numero di pozzi inquinati dal suddetto insidioso elemento sta ad indicare che l'intera falda freatica che alimenta i pozzi destinati a fornire l'acqua potabile alla provincia di Milano tende ad essere avvelenata in toto .da un metallo tossico come il cromo. Questa semplice elencazione di fatti sta a dimostrare quanto gravi possono essere per la salute pubblica le conseguenze degli scarichi industriali non provvisti di efficienti impianti di depurazione. Un'altra categoria di inquinamenti idrici, pericolosi e insidiosi per gli esseri viventi, è quella degli antiparassitari e dei fertilizzanti, di cui parleremo più estesamente in seguito a proposito dell'inquinamento del suolo. Purtroppo l'inquinamento non si limita alle sole acque superficiali, ma esso scende inesorabilmente in profon-dità e contamina le acque profonde destinate al rifornimento idrico dei centri abitati e del bestiame di allevamento. Per dare un esempio di questo inquinamento che tende a raggiungere sempre maggiori profon-dità basterà citare i risultati di ricerche sistematiche condotte nel territorio ,di Milano. Da queste indagini chimiche e biologiche è risultato che nessuna acqua è potabile alla periferia di Milano al di sopra dei trentacinque metri, a causa dell'inquinamento chimico e microbico. Ma oltre al grave problema dell'inquinamento delle acque dolci esiste anche un altro .drammatico problema: l'inquinamento delle acque marine. La contaminazione delle acque del mare le quali accupano il 70% della superficie terrestre, ha acquistato una particolare gravità in questi ultimi anni, specialmente lungo le coste mediterranee, ove si sono raggiunte punte massime ,di inquinamento, che rendono fortemente pericolose le acque costiere sia per la flora e la fauna idrica, sia per le popolazioni rivierasche. Il 73% delle coste italiane che si sviluppano per una lunghezza di 8.6oo km, risulta fortemente inquinato. Un fenomeno analogo si verifica in tutte le altre Nazioni rivierasche del bacino mediterraneo, sul quale incombe, secondo gli esperti, la minaccia di una morte biologica, nel giro di due o tre generazioni, se si continuano a scaricare .in esso, con il ritmo attuale, scorie di tutti i generi senza preventivo trattamento di depurazione. Le principali fonti di inquinamento delle acque marine sono le seguenti: scarichi domestici, scarichi industriali, scarichi agricoli, scarichi provenienti dalle navi cisterna che trasportano il petrolio grezzo. Quest'ultima fonte di inquinamento è una delle più gravi e tende ad accentuarsi sempre di più con il notevole incremento della flotta petrolifera, che caratterizza i nostri giorni.

Si calcola che l'uno per cento del petrolio grezzo trasportato dalle navi cisterna vada a finire in mare, provocando una grave contaminazione. Per rendersi conto della gravità di questo inquinamento basta pensare che vengono annualmente scaricate in mare dieci milioni di tonnellate di petrolio grezzo! Questo materiale altamente inquinante, proviene in gran parte ·dalle acque di lavaggio delle navi cisterna. Questa operazione è regolamentata da precise norme internazionali che purtroppo nella maggior parte dei casi non vengono rispettate. Il massiccio inquinamento del mare da petrolio grezzo sommato alle altre sorgenti di inquinamento proveniente dagli scarichi domestici degli agglomerati urbani, dagli scarichi industriali e dagli scarichi agricoli costituisce un grave pericolo per la flora e la fauna degli oceani. Il potere autodepurante delle immense distese di acqua marina che per il passato quando !'inquinamento non aveva grandi proporzioni, era sufficiente a neutralizzare e a trasformare tutte le sostanze tossiche rendendole innocue, oggi a causa delle enormi proporzioni assunte dalla contaminazione mondiale, non è più sufficiente a degradare e a disintossicare la enorme massa di sostanze inquinanti che giornalmente si riversano negli oceani. Ne viene di conseguenza che l'intera flora e fauna marina, esposta a un inquinamento così diffuso finisce con l'assorbire le sostanze contaminanti con conseguenze deleterie sulle sue funzioni vitali c in alcuni casi sulla sua stessa sopravvivenza. Infatti da recenti indagini di biologia marina risulta che diverse specie di pesci sono già scomparse ed al tre sono in via di estinzione. Inoltre bsogna considerare tm altro aspetto grave dell'inquinamento del mare: molti pesci destinati all'alimentazione umana sono contaminati da svariate sostanze (insetticidi, antiparassitari, idrocarburi, detersivi chimici) e pertanto nocivi alla salute dell'uomo. E' noto infatti che alcune delle sostanze su elencate possono essere cancerigene o possono determinare alterazioni genetiche sotto forma di mutazioni. Da quanto è stato precedentemente esposto sull'inquinamento globale delle acque dolci e delle acque di mare appare evidente in tutta la sua drammaticità la gravità . di questo problema. Infatti le conseguenze della contaminazione idrica su tutti gli esseri viventi sulla terra sono profondamente deleterie e minacciano, se non si sapranno adottare in tempo efficienti rimedi, la vita stessa sul! 'intero globo terrestre. INQUINAMENTO DEL TERRENO.

L'inquinamento del suolo trae origine da numerose cause di grave contaminazione: gli scarichi industriali, gli scarichi domestici, l'uso massiccio

e indiscriminato che si fa oggi in agricoltura di insetticidi, antiparassitari, e diserbanti. Queste tre ultime sostanze sono anche indicate dagli anglo-sassoni con il termine generale di « pesticidi ». Questa brutta e poco appropriata parola sta entrando nell'uso corrente anche da noi. Gli scarichi liquidi industriali come abbiamo già detto sono ricchi di sostanze tossiche, specialmente quelli che provengono dalle industrie chimiche e in particolar modo quelli delle industrie petrolchimiche destinate a distillare dal petrolio grezzo i derivati della serie acetica (aldeidi, acetati, acetone, anidride ftalica, alcool butilico e numerose altre sostanze che servono alla elaborazione delle materie plastiche). Particolarmente tossiche sono anche altre sostanze che possono essere contenute negli scarichi delle industrie chimiche, quali ad es. i cianuri, i prodotti ammoniacali, i prodotti mcrcuriali, svariati alcali, acidi, e residui a base di cromo c di piombo, ecc. Infatti questi veleni scaricati nei fiumi, nei canali, nelle rogge, ecc. sono destinati a inquinare il terreno sia in superficie che in profondità, provocando danni gravi tanto alla vegetazione quanto agli animali di allevamento che vengono nutriti con foraggi cresciuti nei terreni inquinati. I veleni così assorbiti dagli animali passano nel loro latte e nelle loro carni, che sono destinati in definitiva all'alimentazione umana. Pertanto gli effetti dell'inquinamento del terreno, attraverso la catena alimentare vengono così a ripercuotersi deleteri amen te sull'uomo. Per ·dare un esempio concreto delle serie conseguenze alle quali può portare l'inquinamento del suolo con prodotti chimici contenuti negli scarichi industriali basta citare il caso delle marcite lombarde, un tempo tanto fiorenti di vegetazione e sulle quali, oggi non cresce più il trifoglio e anche gli altri foraggi, così come le piante del riso, crescono stentatamente dando una resa bassissima. Centinaia di ettari di territorio lombardo, un tempo fertilissimi ed altamente redditizi sono trasformati oggi, specialmente a valle di alcune industrie chimiche, in terra bruciata, che assume l'aspetto delle strade asfaltate e che diventa impermeabile all'acqua piovana. Altra grave causa dell'inquinamento del suolo e per conseguenza delle falde freatiche sottostanti è rappresentata dall'enorme consumo che si fa oggi in agricoltura di insetticidi e di antiparassitari sintetici. Tra questi i più comuni e i pitl impiegati sono il DDT e gli esteri fosforici. Queste sostanze tossiche vengono oggi impiegate in maniera massiccia nell'illusione di distruggere tutti gli insetti e parassiti nocivi all'agricoltura. Senonchè questi veleni oltre a essere dannosi per gli insetti nocivi distruggono anche gli insetti utili all'agricoltura. Inoltre, dopo un certo periodo di tempo gli insetti nocivi che inizialmente erano sensibili all'insetticida diventano resistenti o per assuefazione o per selezione e moltiplicazione di individui congenitamente resistenti.

Ne viene di conseguenza che gli insetti riprendono il loro imponente sviluppo c l'uomo, nella speranza di debeLlarli, impiega quantità sempre maggiori di insetticida, aumentando la contaminazione del suolo e della vegetazione. Si può dire che il DDT, a causa del forti ssimo uso che se ne è fatto negli ultimi anni ha contaminato ormai l'intero globo terrestre. Infatti questo insetticida, la cui struttura chimica è particolarmente resistente e persistente, è stato ritrovato persi_no nel grasso degli orsi e dei pinguini che vivono al polo Nord! Questo sta a dimostrare che il DDT, immesso nell'atmosfera in forte quantità, sotto forma di aerosol, è arrivato a contaminare anche le regioni polari. Gli insetticidi, impiegati in maniera massiccia in agricoltura, ricoprono con una pellicola tossica il fogliame, il suolo c le acque superficiali. Dal suolo, dalle piante e dalle acque queste sostanze tossiche passono negli animali ·di allevamento, e da questi nell'uomo. E' accertato che il DDT assorbito, per via alimentare, a piccole dosi si accumula nei depositi adiposi dell'uomo, rimanendovi inerte. Ma se a causa di malattie o di severe diete dimagranti si verifica una utilizzazione dei grassi di deposito, allora anche il DDT, che giaceva inerte viene mobilizzato, entra in circolo, e può causare danni negli organi più sens~bili, tra i quali il fegato. Inoltre è sperimentalmente dimostrato che il DDT esplica un'azione cancerigena e genemutantc. Al DDT e ai detergenti sintetici i_nfine si attribuisce il rinsecchimento e la morte di tutte le lussureggianti pinete che costeggiavano un tempo il litorale tirrenico. Lo spettacolo delle piante della Versilia e dd Lazio è oggi quanto mai triste e desolante. Pinete un tempo meravigliose sono ridotte oggi a una sterpaglia rinsecchita e desolante. Sembra che la morte dei pini del litorale italico sia dovuto all'azione del DDT e dei detergenti sintetici che sono contenuti nell'acqua del mare che arriva ad investire sotto forma di aerol tossico le pinete durante i giorni di forte vento e di tempesta. Particolarmente i detergenti sintetici sono ritenuti velenosi per i pini. All'avvelenamento di queste piante inoltre contribuirebbe la forte quantità di petrolio grezzo che inquina oggi le acque costiere italiane. Un'altra causa di grave inquinamento del suolo sono gli scarichi liquidi domestici non depurati e pertanto ricchi di germi patogeni di origine intestinale (batteri e virus) e saturi di detergenti sintetici molto resistenti e non facilmente biodegrabili, e di altre sostanze chimiche tossiche di provenienza industriale. Tali scarichi, molto spesso, vengono irrazionalmente impiegati per la irrigazione e concimazione di ortaggi, di foraggere, o <li risaie. Questa pratica è molto pericolosa perchè è causa di inquinamento batteriologico e chi-

mico di prodotti alimentari, che vengono consumati dagli animali di allevamento e dall'uomo. Altra sorgente di grave inquinamento del suolo è costituita dalla enorme quantità di prodotti solidi di riiì.uto che la civiltà del progresso scarica sul terreno in quantità sempre maggiore senza essere capace di provvedere completamente al loro definitivo smaltimento. Questi rifiuti di cui è cosparsa ormai tutta la superficie terrestre oltre a costituire un serio inconveniente estetico, costituiscono anche un pericolo per la salute pubblica a causa dei miasrni nauseabondi che da essi si liberano in seguito ai processi di attiva fermentazione che si sviluppano nel loro interno e a causa .delle infìltrazionj di sostanze tossiche che essi liberano nelle falde freatiche sottostanti. L'inquinamento da prodotti solidi del suolo, come del resto gli altri tipi di inquinamento descritti è in continuo e progressivo aumento. Da recenti statistiche infatti risulta che la spazzatura solida prodotta annualmente negli Stati Uniti ammonta a 200 miliardi di chili (s libre c mezzo per persona al giorno). A Milano la produzione giornaliera di rifiuti solidi è di 14 mila quintali al giorno (700 gr quotidiani per persona) per un totale di 4 milioni e mezzo all'anno. Abbiamo sinora gettato uno sguardo panoramico sul problema dell'inquinamento globale (dell'atmosfera, delle acque e del suolo) che costituisce un pericolo gravissimo per tutte le attività vitali che si svolgono sulla terra. Ripetiamo ancora che secondo il parere di illustri biologi la vita sulla terra è seriamente minacciata nel giro di poche generazioni, qualora non si ingaggi una lotta integrale e gigantesca contro tutte le fonti di inquinamento. Quali sono questi mezzi di lotta? Essi consistono nella installazione di impianti di depurazione su tutti gli scarichi gassosi e liquidi, sia di origine domestica che industriale, prima che essi vengono immessi nell'atmosfera, nei fiumi e torrenti o ·direttamente nel suolo. In quanto all'inquinamento provocato dai rifiuti solidi esso dovrà essere combattuto con la costruzione di grandi impianti di incenerimento, il cui calore può essere sfruttato a scopo industriale. Anche per gli scarichi gassosi c solidi degli autoveicoli con motori a scoppio è necessario prevedere e applicare appositi dispositivi destinati ad assorbire e neutralizzare tutte le sostanze tossiche che essi scaricano nell'atmosfera. Da questa schematica elencazione appare subito evidente che il problema della lotta contro gli inquinamenti acquista un carattere di battaglia colossale, sia per i mezzi tecnici che è necessario predisporre sia per gli enormi capitali che è necessario impegnare. Tuttavia la risoluzione del problema investe la conservazione della vita sulla terra, per cui è indispensabile e urgente ingaggiare una lotta colossale

sia dal punto di vista tecnico, che dal punto di vista economico. Nessun mezzo dovrà essere trascurato per vincere questa battaglia, che è questione di vita o di morte per il genere umano e per tutti gli esseri viventi. Una importante crociata contro gli inquinamenti è stata bandita dagli Stati Uniti nel 1970 con mobilitazione di mezzi e capitali colossali. E' augurabile che l'esempio degli Stati Uniti d'America venga subito seguito da tutte le Nazioni progredite e responsabili e che nulla resti di intentato per fronteggiare il pericolo mortale che incombe sulla terra.

c. ARGHITTU

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CARDIOLOGIA V. I.: A new mechanocatdiographic index in evaluation of t!Je severity of mitra! stenosis: An ape:rcardiographic study . - A m. Hearth J., 1970, 79, 7'd9-797·

ORESHKOV

Fra i segni ecg-fcgrafìci caratteristici delia stcnosi mitralica (s.m.) vi sono, come ì.: noto, l'allungamento dell'intervallo Q- I (i. Q- I) c l'accorciamento dell'intervallo H - SA (i. l l - SA). Mentre l'i. Q- l o tempo di tr:tSformazione (misurato dall'inizio del complesso QRS all'inizio deLle vibrazioni principali del l tono mitralico) misura il ri: tardo del I tono mitralico, l'i. II- SA (misurato dall'inizio delle vibrazioni ad alta frequenza corr·ispondcnti alla chiusura della valvola aortica aLl'inizio della pllÌma vibrazione dello schiocco di apertura) misura la durata del rilasciamento isometrico. Già da tempo questi due intervalli sono stati usati per la valurazione incruenta della entità della s.m., prima isolatamente e poi associati, come nell'indice di Wells e nella fo~mula di Davics. L'A. critica ambedue queste misurazioni, sostituendo all'i. Q- I l'intervallo C- I (i. C - I) (misurato dall'inizio deJJ'onda sistolica o punto C clell'apicocardiogramma all'inizio delle vibrazioni principali dal I tono mitralico) ed all'i. II- SA l'intervallo O- F (i. O- F) (misurato dal punto O al punto F dell'apicocardiogramma). [nfatti, l'i. Q- I comprende l'intervallo elettromeccanico c la fase iniziale della contrazione ventricolare pri ma della chiusura della mitrale, cioè l'intervallo Q- C c quello C - I, per cui perde molto della sua validità, in quanto il primo varia considerevolmente non in ·relazione al tipo della malattia mitralica. Con l'uso clell'apicocardiog,ramma, 1nvece, che permette l'esatta misurazione dell'i. C- I (fase iniziale della contrazione ventricolare), si può misurare il reale ritardo della comparsa del I tono mitralico. L'i. II - SA a sua volta pre..senta l'inconveniente che lo schiocco di apertura, nella cronologia della fase di riempimento rapido, non può sostitu·ire il pumo O dell'apicocardiogramma, li quale si identifica con l'inizio del riempimento ventricolare e non corrisponde all'apertura dolla mitrak L'i. O- F o durata della fase di riempimento rapido, invece, si correla più strettamente con il diametro della mitrale e 11011 viene alterato cospicuamente da una contemporanea insufficienza aortica. Gli i.C-I (allungamento) cd 0-F (accorciamento) sono pertanto un mezzo emodinamicamente più fedele per la valutazione di una s.m., ma ancora più prezioso è l' indice che li lega: (C-I)- (0-F). Valori di - I e maggiori suggeriscono una s.m. grave con un diametro dcll'orificio mitralico di 15 mm o meno ed in generale maggiore è l'indice, più serrata è la stenosi. Dopo valvulotomia mitralica detto indice riflette la sua vali-dità nelle modificazioni anatomiche e funzionali acutamente indotte nella mitrale. M ELCH IONOA

EA~THO I'ti R.

l'., lZIJKAWA T.: Sil~nt congenita/ mitra[ r~gurgitatton. -

A.m.

Hean l ,

IC;jO, 79, 816 • 820.

Viene riportato il caso di un ragazzo di 8 anni e mezzo con anamnesi patologica complet::uneme negativa che era ~tato colpito improvvisamente da una emiparesi con emianopsia omonima sn. L'assoluta assenza di ogni simomatologia obiettiva a carico del cuore fece sospettare un ematoma subdurale e fu eseguita pertanto una craniotomia ocdpit::Jle ds di emergenza. La negatività del reperto operatorio impose la diagnosi di embolia cerebrale di origine cardiaca cd infatti una cincangiografìa cardiaca rivelò un grave rigurgito mitralico con dilatazione dell'anello e deficienza della cuspide ameriore. La diagnosi fu confermata al tavolo operatorio durante la esecuzione coronata da ~uccesso, di una protesi mitralica. Gli AA. ritengono il loro caso completamente originale, in quanto tutti gli alrri casi precedentemente descritti in letteratura di insufficienza mitralica muta erano cii origine reumatica, molto spesso a~sociati ad una stenosi. La spiegazione dell'assenza dell'abituale soffio sisrolico apicale non è ancora nota, ma gli AA. pemano che le vibrazioni causate dalla corrente di rigurgito potevano essere smorzate in un atrio ampio con incapacità di trasmissione alla pnretc toracica, in quanto si potè escludere come fattore causale una bassa portata cardiaca. MELCHIONDA

Recensioni da alcuni tt abstractS )) di Circulation 1970, 42, suppl. 111. MAsTER

A. M.: The << augmented J) Master ttvo·step test, pag. 19.

L'entità della depressione << ischcmica ,, del segmento ST dopo esercizio secondo la tabella originale del « two-stop test,, di Master (e che dorrebbe essere di almeno t/2 mm o più) non sempre permette una sicura diagnosi di coronaropatia. L'A. consiglia pertanto di aumentare il numero delle ascese sullo sgabello del rs%, diventando co~l il test più preciso. Infatti: 1) ripetendo il test così aumentato nei <• falsi negativi n e negli «equivoci >>, b. depressione t< ischemica >, dell'ST diventa chiaramente più profonda; z) saggiando nello stesso modo soggetti normali, il tracciato post-esercizio rimane negativo e non si ha alcun risultato falsamente positi\'O. EvA~s

E., 011:-<l" M.: The phonocardiogram during pr~gnancy, pag. 29.

Un soffio sistolico da ejczionc, un Ill c un IV tono sono rilievi normali durante Lt gravidnnza c possono persistere sino al momento del parto.

E., CRAICE E., H ooo W. P. Jr.: The sig11i{ìcanc~ of the Austin Flin! murmrer and th~ A :vave of the apt!Xcardiogram in aortic regurgitation , pag. 30.

PARKER

Il soffio di Austin Flint è correlato in modo significativo caon le modificazioni di ,·olume di rigurgito nella insufficienza aortica. Pertanto un 'alta onda « a » nell'apiccr cardiogramma e la presenza di un soffio di Austin Flim hanno un ceno valore nell'a.'lriciparc alterazioni significati\'C ndln emodinamica ventricolare sn in presenza di una insufficienza aortica.

JcRGI'

C .. .\f.~SI.JMJ R. A., Ewy G. A : Pr~systolic displaum~nt of th~ h~ad. A sign of rzght v~ntncular compliance, pag. 32.

d~creased

Le pulsazioni della testa sono abitualmente sisroliche ed hanno origine da una ;n. ~ uffic ienza aortica o tricuspidale. Nella ipertensione ventricolarc ds di varia etiologia

si hanno invece spostarnenti laterali presistolici della testa. Essi sono verosimilmente tb rapportare ad una diminuita cc compliance '' ventricolare d~ con una migliore trasmtssione di una forte puhazione atriale ds 11 a >> sulla cava superiore per continuità o contiguità.

IlumR A. M. jr., DrNsMORE R. E., Wn.LERSON J. T., Dr. SANC'IIs R. W.: Early systofic clicks due to mitra/ valve prolapse. pag. 32. Nel ]}rolasso della mitra le, oltre a l so(fìo apicale olosisrolico, possono essere presenti clickes prot~istolici, i quali differiscono dai clicks da ejez.ione in quanto, mentre questi sono fissi, i primi si muovono verso il l tono in seguito a manovre varie (inspirazione, nitrito di amilc, manovra di Valsalva). 11 cineangiogramma ad alta frequenza ha dimostralo un prolasso nel compartimento postero · media le del lembo murale della valvola mitralc immediatamente prima dell'apertura della valvola aortica e coincidente con il tempo di comparsa del click protosistolico, il quale quindi è dovuto al prolasso mìtralico piuttosto che all'abituale fenomeno di ejez.ione.

P. M., pag. 45·

SHAH

GRA)IISK

R.: Echocard1ographic recognit1a11 of mitra! valve prolaps~.

Nei soggetti con insufficienza mitralica non reumatica da sospetto prolasso valvolare, in quelli con sindrome della mitrnle cc floppy» idiopatica ed in quelli con rottura delle corde tendinee, l'ecocardìogramma ha dimostrato un'anormalità sistolica del movimento mitralico, in quanto il movimento normale graduale anteriore della mitrale durante la sìstole è alterato dalla presenza o di uno s~tamento brusco posteriore in mesosistole, ddl'arnpiena di 3 · 10 mm ed interessante uno dci lembi, eppure di uno spostamento posteriore generalizzato che dà una immagine 11 hammock" (ad amacl) al segmento sistolico. Questo brusco spostamento in me~o · sisrole si associa con un click me~o- sistolico e con un soffio tele · sistolico, mentre la deformità generalizz:tt:.t si associa con un soffio olo · sistolico. Durante la manovra di Valsalva, il click sistolico e lo spostamento posteriore brusco del lembo mitralico si muove progr;;s~ivamente verso la proto • sistole fino a che il soffio diventa olo • sistolico. L'ecocardiografia è pertanto un mcz7-<> diagnostico utile per lo studio del movimento valvolare nei pp. con prolasso mitralico. DoNc E. jr., Rr:tTZ B., EDWARD B.: The Bainbridge reflex in canine cardiac alltotran.rplants, pag. 57· In ricerche eseguite nei cani con autosplantazione cardì.aca, gli effetti della inf~ sione venosa dì una soluzione salina eseguita per lo studio dd riflesso di BainbridbC hanno permesso di concludere che un aumento della pressione venosa distribuita ugualmente alle porzioni innervate ed a quelle denervate dello stesso cuore provoca un aumento della frequenza solo nella porzione innervara e che uno stiramento locale no11 sembra essere responsabile del fenomeno nell'animale intatto.

J., Wooo E. H.: Dynamic changes in dimnwons of trtcuspid and mitral t•alvt' annuii in intact ant'.<· thctiud dogs, pag. 59·

T~\KtRI\ A. G., ~1AtR D. D., ,·on BER:-.iUTH G., RASTELLI G. C., TtTtJs

li 'ideoangiogramma di plano (a mezzo dì placcheue radiopache suturate sulla superficie enclocardica), ad alta frequenza, usato per studiare le modificazioni delle dimensioni dell'anello valvolare mitralico e tricuspiclale, delle grandezze dell'atrio e t],..J ventricolo sinistri, della effìcienzn della chiusura valvolare durnnte differenti condizioni emodinamiche (ritmo sìnusalc normale, fibrillazione atriale, blocco a - v completo, modificazioni nella resistenza all'c[fltJSso ventrìcolare), ha permesso, nei can.i normali anestetizzati, di osservare un restringimento pre. sistolico degli anelli valvolari coincideme con la contrazione atriale. Pertanto quc)to può essere imporrante per una efficace chiusura della \'ah·ola. A., LA:-~csro:-; M., Goni' K., Suzu A., KuTH W. J.: Papdlar} muscle d>s/tmction and mitra/ inmfficicncy: an c:xperimental cvaluation, pag. 95·

M11TAI.

Jn base a studi sperimentali nel cane, si è potuto dimostrare che l'infa~to isolato del muscolo papillare non conduce di per s(; ad una insuffìcienz:.t mitralica, ma che la disfunzione del muscolo papillare c quella della parere ventricolnre sn agiscono di concerto a produrre una insufficienza mitralica.

Cntsc T. O.: Late systolic murmur in coronary ar~ery dist:asc:, pag. 143. La sindrome del soffio tele · sistolico con o senza click non deve es~ere considerata rara nella coronaropatia. Un prola<>so sistolico del lembo po~teriorc (o raramente Ji quello anteriore) con reflusso mitralico può essere evidenziato dalla ventricolografia sn. Benchè la coronarografìa sia considerata il solo mezzo clecis1vo per differenziare un soffio telesistolico dovuto a coronaropatia da quello non da causa coronarica, la diag'nosi clinica .di una coronaropatia potrebbe essere egualmente sospettata sulla ba$c di un galoppo atriale associaLo ad un l tono accentuato. Nella coronaropaLia il soffio telesistolico è espressione di una disfunzione del muscolo papillare, come può es~ere anche confermato dall'inalazione del n.itrito di amile che, come è noto, rende più precoce l'inizio del soffio. R. S., LWJNE D. ~l.: Alurmurs, sounds an d lt:ft vt:ntricular pt:r/ormanct: 1r, athlt:tic ht:art, pag. 146.

CRA\IPTON

I cuori di atleti mimano a volte cuori ammalati con soffi sistolici e lll ton.i. Questi rilievi acustici possono invece essere presenti anche in cuori normali di arleù, nei quali può essere a volte ascoltato perfino un soffio proto- diastolico vcntricolare sn. Pertanto gli standards dell'esame cardiaco, applicati agli :nlcti, debbono essere modific:lli.

J. C., HAINE CH. L., CHANG S., FucE~AUM: Uu of cchocardiography in pa1/mts with prolapsed mitra/ Vtllvc, pag. '49·

Dtt.l.ON

L'ecocardiografia, che permette uno studio incruemo della registrazione del movimento della mitrale, FUÒ avere un gr;~nde valore nei pp. con prolasso della mitrale.

In tale situazione morbo~a, l'ccocardiogramma ha dimo~trato uno c;posmmento posteriore dei lembi corrispondenti durante la sistole. La separazione del lembo posteriore da quello anteriore coincide con l'mizio del soffio telesistolico c la prova del nitrito di amile, che provoca una maggiore lunghezza ed una maggiore intensità di esso, dJmo~tra una più precoce e più pronunziata separazione dei lembi. L'ecocardiografia pertanto può essere molto utile nello ~velare, studiare e seguire ; pp. con mitrali prolassate.

J., GcLDSCHLAGER N., Co11N K., $ELZER A.: Observations on the natura! history of aortic regurgitation, pag. 188.

PFE.IH.R

Lo studio della storia naturale dell'insufficienza aortica, d~unro da osservazioni in pp. con insufficienza aortica acuta e cronica, ha dimostrato che la pre~sione diasto. lica aumenta con l'elà e c~a di es~re un indice della sua gravità dopo i 40 anni. I pp. con in~ufficienza aortica acuta si presentano clinicamente più gravi di quelli con insufficienza aortica cronica ed hanno una portata cardiaca a ripoM> più bassa. Si può concludere che il sovraccarico circolatorio acuto è tollerato clinicamente ed cmodina.micameme male, mentre la insufficienza aortica cronic:1 è bene tollerata pt:r lunghi pc~iodi di tempo e la inabi lità clinica ed emodinamica pronunziata si svilupp:1 non prima dci 40 anni perfino nella insufficienza aortica grave.

StLVER

M. D., LAM J. H., RANGA'IATIIAN ~ .• WtGLJ> E. O. : A dassification of tricusp1d

valve chordae tendineae, pag. IY<J. Dopo la classificazione delle corde tendinee della mitrale, gli AA. riportano adesso un tentativo di classificazione delle corde tendinee della tricuspide: 1) «Fan c.hordae » (corde a ventaglio): si inseriscono e<l aiutano a definire le commissurc fra i lembi c le dentellature o le fess ure nel margine libero del lembo po steriorc; 2) « Rough zone chordae » (corde della zona rugosa): simili a quel le della mi· tralc, si dividono, subito dopo la loro origine, in tre corde e si inseriscono sulla superficie vontricolare della porzione rugos:l disnle del lembo; 3) <<Free edge chordae ,, (corde ùel margine libero): sono singole, filiformi e spe'i· ~ lunghe; si inseriscono sul margine libero del lembo, abitualmente sull'apice; 4) << Deep chordae, (corde profonde). possono dividersi in branche subito prima della loro inserzione, passano M>tto il margine libero dci lembi e si inseriscono in alto sulla superficie Yenrricolare o vicino alla base della zona rugosa o nella zona chiara; 5) « Basai chordae » (corde basali): sono brevi, corde libere che originano diretta mente dalla parete ventricolare e si in)criscono ~ulla zona basale dci lembi o, raramente, sulle a rce commissural i. S PIDICK D.

l I., RECTRA E., KuA'I A., PtcoTT V.: Audibility of the fottrth sound, pag. 201.

In 122 soggetti selezionati è stata eseguita una ascoltazione cardiaca « aUa cieca,, da due diversi osservatori, mentre i fcg sono stati studiati, anch'essi «alla cieca», da un terzo osserTatore. Solo i IV toni identificati con il fcg cd ascoltati da ambo gli osservatori sono ~tati classificati «udibili li . La pre-senza o l'assenza d i una cardiopatia è stata la stessa nei due gruppi.

fattori non as.wcia.ti ~ignificaùvameme con l'audibilità del rv tono :.ono staci: l'ampiezza c la frequenza del tono, l'intervallo IV- I tono, quello del q -1 cono, la durata del segmento P- R, la frequenza cardiaca, il tempo di prc-ejezione e quello Ji ejezionc (ed il loro rapporto), la durata del I tono, lo sdoppiamcnto di C.\SO, la bas-;a frequenza del l c del IV tono. Fattori associati invece con l'audibilità del IV tono si sono dimostrati: il tempo di attivazione atriale e l'intervallo P - IV tono. , Pertanto l'audibilità dd rv tono è asscxiaca molto strettamente con la velocità dd completanlento dell'ani"azione atriale e con l'accorciamento dd tempo che ,.a dall'im zio dell'attivazione atriale al IV tono; cioè, in conclusione, alla velocità di conduzione negli atri.

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE REVUE INTER 'ATfO 'ALE DES SER\'fCES DE SA 'TI DES ARMI!:ES DE TeRRE, DE MER ET DE L'AfR (sA. 43, n. 78, 1970): RAO: Consen·azionc del >angue, dei suoi costituenti e dei tessuù emopoietici nelle Forze Armate Indiane; Galve Ct. C.: Scelta degli stabilinatori c conservatori del sangue secondo le circostanze tecniche e le indicazioni cliniche; 8/omquist B., Ramgr~n O.: Conservazione del sangue a lungo tempo. Pianificazioni e progressi in Svezia; Bruce- Chwatt L. /.: Sul pericolo di trasmissione di mal:mic tropicali con la t.rasfusiont del sangue; Gasser P.: L<.: infezioni focali bucco - dentarie e le loro ripercussioni suU'organismo.

ITALIA A • tALI DI ~iEDICfX\. 'A VALE (A. LXXV, fa5C. Jff, maggio - giugno '970): Avio C. M.: Conraminazione radioattiva e periodo biologico; De Molo G.: L'incide'lza dci fattori di rischio coronarico nei soggetti con infarto dd micardio; Pezzi G.: La medicina nel periodo romantico. ANNALl DI MEDICINA NAVALE (A. LXXV, fase. lV, luglio - agosto 1970): Moretti G. C., Fontanesi S.: Aspcui f-ìsiopatologici della esposizione sperimentale ad iperbari~mi cd in saturazione di gas inerte; Moretti G. C., Fontane.<i S., Ghittoni L.: Indagine statistica su una serie di 103 casi di malattia da decompressione verificatisi nel periodo compreso tra il 1958 ed il x9(59; Moretti G. C.: Comiclcrazioni fisiologìche per le immersioni profonde in saturazione con miscele elio - ossigeno; Mor~tti G. C.: Salvataggio di uomini da mezzi in avaria a profondità superiore a 200 metri; Bdlenglu G.: Il problema dell'alimentazione ndle Forze Armate.

FRANCIA REVUE DES CORPS DE SANTt DES AR.l\1.ÉES DE TERRE, MER ET A!R (A. Xl, n. 4, agosto 1970): Le Gal/ F.: La selezione psichiatrica. Limiti e risultati; Pouqu~t M.: Modalità particolari della selezione secondo l'impiego e gli scopi; Delivré f.: Problemi posti dalla selezione delle categorie Defayoll~ M., Dinand P.: Prevenzione psichiatrica nei gruppi isolati c in annbienti eccezionali; .\1outin P.: Prevenzio ne, tranarncmo e perizia delle infrazioni specificamente militari; Pinaul P.: Il contatto tra il vecchio delinquente e l'ambiente militare; Vauttrin Cl.: Problemi posti dalle mutilazioni ,•olontarie; Sivan M., Bock G.: Pronostico della condotta delinquenziaJe in ambiente militare; Fora L., Jarr~t R.: Trattamento delle alterazioni psichiche contratte durante le recenti guerre; Crocq L.: Guerra 1'\.B.C. e panico collctlivo; Foumier A.:

Problemi posti dall'e,·oluzione delle alterazioni psichichc contrane in guerra; Barro;s Cl.: il concerto di neHosi traumatica nei riguardi della p~ico-patologia di guerra; H adni f. C., Gelly R.: La psicoterapia in ambiente milimrc in tempo di pace; Dietlin f., Hartmann .H.: Problemi psicopatologici nell'interno delle famiglie. Prevenzione ~ trattamento; Rognant J.: L'l collaborazione tra il medico S(X"Ci:1li~ra e il medico pratico nell'azione terapeutica a carattere medico- sociale; Mattcnet /.: Ruolo della psicologia nella formazione dei quadri superiori; Morcignc f., Beaudouard f.: T vari livelli d'intervento del medico nel compo dell'igiene mentale.

GRECIA HELLE1'.1C A RMED FORCES MEDICAL REVIEW (giugno 1970, n. 3): Demoeliopulos f., Digalakis V.: l tem cutanei alla tubercolina nelle reclute: Glymis 1\'. F..: Sindattilia: ossenazioni su 15 cal>i; Papastaurou T., Pana~otopoulos N.: Son·eglianza batteriologica delle acque nelle imtallazioni dd 111 Corpo d'Armata; Hatzis C. f.: Microrganisrni riscontrati nell'otite media c loro sensibilità agli antibiotici; Elias A.: Osservazioni sull'azione di un decongestionante nasale (Nasivin o Iliadinc); Koutras D. A.: Problemi medici derivami da contaminazione ambientale con jodio radioattivo dopo esplosione nucleare; Kot.rifopoulos P. N.: Problemi tcrapeutici nelle turbe idriche cd elettrolitiche; Stavrianoudaku E.: La sindrome depressiva mascherata; GlymH N. E.: Lesioni da scoppio sull'organismo umano e specialmente sull'apparato scheletrico; Segounis C. D ., Tsakiridi.r C. E.: Linfosarcoma primario dell'intestino tenue; Boundouris f., Vasilakis f.. Argjropuolos C.: Su di un caso di cisroadenoma papillare linfomatoso o tumore di Wanhin; Tinwkos G. N., Schizas N.: Su di un caso di paraganglioma mediastinico con degenerazione maligna e metastasi dei linfonodi regionali; Axenides B., Velmachos G., Tiniako.r G., Papadiamantis J.: Su di un caso di sarcoido3i dellu ghiandola l>Ottomandibolare e dci linfonodi regionali.

INGJ HLTERRA JOUR!"AL OF THE ROYAL ARMY MEDlCAL CORPS (V. u 6, n. 4• 1970): Cox R.: La formazione del chirurgo; Austin T. R., Bevan D. R.: Perchè soffrire il dolore?; Goode D.: La conservazione dei campioni di orine per esami batteriologici ritardati; Eggington R. 0., l-Iovie P. G.: Epidemia di sospetta malauia "delle mani, piodi e bocca,, in una comunir:.ì militare; Maclcnnan A.: Ricordi del passato.

JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXVII, n. 7- 8, luglio- agosto 1970): Dragic D.: Il servizio sanitario nelle unità territoriali di difesa; livada V. e coll.: Lesioni contusive degli occhi; Pilipovic l. e coli.: Applicazione dell'acqua demineralizzata per la preparazione di soluzioni parenterali; Kacaki f. e col/. : Tentativi di confermare la presenza dell'antigene Australia nell'epatite acuta virale; Mio/in A.: Alcune difficoltà nel trattamento con antibiotici; Ku.sic M . e coli.: Linfoma a follicoli giganti con localizzazione primaria nello stomaco; Sprung M.: Concezioni moderne sull'artrite rcumataide.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDrCI~.\ ~1ILITAR (18, 2, 197o): Albano Ramos: Quattro sintomi radi<:rdiagnostici della ipertensione portale; Damiao Pir(s E.: Alcune considerazioni sulla terapia in i:ziale delle ferite di guerra della mano; Gomez Siglt<r f.: Metodi chirurgici impiegati clurante la guerra spagnola del 1936-1939 c loro relazioni con l'attuale chirurgia di guerra; A/ves Finto C.: Tnsu(ficicnz:l val volare venosa degli arri inferiori nei nostri piloti da caccia; Gil Duartc: Studio sui disturbi visivi cromatici c sulle prove di selezione del personale militare; Sa'Figueirdo ]. : G;i organici nel servizio dcll'Ospecl~ùc Militare Centrale; Cruz Ferr(ira F. S.: Preparazione del personale c pianificazione sanitaria nelle truppe d'oltre mare.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEIIRMEDIZINISCHE MONATSCHRIFT (A. 14, n. 8, 1970): Schaf(r E., Wqcr M. G.: Gli errori associati alla determinazione preventiva dci gruppi sanguigni; llopf E.: Studi comp:1rativi in serie su due gruppi di reclute per ~tabilire l'illleraz.ionc tra l'igiene della bocca e paradcnziopatie.

ROMANIA RE\'ISTA SA. ITARA ~HLITAR.\ (A. LXXIII, n. ~. maggio - giugno 1970): Sanda Gh.: 11 70" Annuale della Fondazione della Società di Medicina c Farmacia ~ti litare rumena; Nicttlescu Gh., Hanu D.: Alcuni aspetti del trattamento attuale delle fratture; Popescu A.: Metodi attuali nella ~icrodiagnos1 della sifilide; Mihailescu C., Ghita M.: Considerazioni su alcuni indicatori della venti lazione polmonare esterna; Tudosie T.: Rischi dell'utilizzazione Jcgli anestetici locali nella pratica medica; Nestoresctt N., Filipescu Gh., Ciocir/i( 1. , /ardach(scu I.: Il vaccino antitifoideo rumeno per via orale; Tarcoveanu Gh., Pctca Gh., Ploscaru V.: Corpi estranei poco comuai nella vescica urinaria; Petrt'scu C., Pambuccian Gr., Marinesett / ., Mttr(sanu A., Barbar D.: La tolleranza dei te!>Suli all'anos~ia nella sindrome ischcmica acuta periieric.t; Strrmbeanu /., Singer D.: Tecniche citologiche comparative per il miglioramento della \'alutazione della malignità di campion i patologici su striscio; Stoian .\1., Nastoiu !., Cris~scu A., Constflntinescu L.: Interpretazione dei risultati degli esami di laboratorio nel giudizio medico legale per gli a~J>iranri alle Scuole di aviazione; Viisot't'anu A., Martoiu V., Sburlan L.. Viisommu S., Martoiu M., FolNcu R.: L'appono della linfag rafia alla chirurgia dd cancro del collo dell'utero; Gordan G., Macovescu Al.: Un merodo rapido di omogeneizzazionc con Perlan nella diagnosi della tubercolosi; Pop A .. Gorua V., Laurcntiu, Voiculescu D., Pop M.: Le variazioni quruuitative dell'isuzima ~alivare in diversi stati fisiologici c patologici; Suteu l., Cafrita A., Barboi D.: Il pronto ~corso nello shock; Pmndeam1 C., Halcs N.: La nostra esperienza nella prevenzione c nella lotta contro le tossinfezioni alimentari; Armasu V., Tocan G.: i\1cuni problemi metodologici concernenti la modalità di influire sul comporramento igienico nell'educazione sanitaria; Nrcu/eccu A., loncscu C.: L'influen7a dei fatrori dd \'Olo sulle ferite post-operatorie buco - maxillo- facciali del personale aeronavigante; SZabo A., .\1ihaita M., Adorjam P., O/ah B.: L' utilizzazione delle etichene con strisce di sicurezza colorate nelle soluzioni inieuabili.

U.S.A. MILTTARY MEDICI~E (vol. 135, n. 6, giugno 1970): Rah~ R. H., Mahan j. L., Arthur R. ]., Gunderson E. K. E.: L'epidemiologia delle malaltie nell'ambiente navale (parte I); Gunderson E. K. E .. Rahe R. H., Arthur R. J.: L'epidemiologia delle malattie nell'ambiente navale (pane II); /onno f. A., Westfa/l R. E.: La polmonite d:~ Mycoplasma Pneumoniae: decorso clinico e complicazioni; Muril R. H.: Fisiologia dt i sommozzatori c malattie da decompressione; Corzomy f. P.: Sviluppo ritardato e progres)ivo di una distrofia muscolare di origine genetica; Pastore R. A.: L'ascesso amebico-epatico: impiego di un catetere di drenaggio; Ciuchta H. P.: Lo shock provocato nei cani dalla endotossina della Serratia Marcescens; lilly G. E., Tinder L. E.: Le ferite maxillo - facciali: indagine su 8746 casi; Thompson J. T.: La lotta contro la carie dentaria; lsrael L.: La limitazione della natalità e le Forze Armate.

NOTIZIA RIO

NOTIZIE TECNICO- SCIENTIFICHE Richiesta di medici per l'estero. Il Mini:.rero per gli affari e;teri comunica che nell'ambito dei programmi italiani di assistenza tecnìca ai Paesi in via di sviluppo in campo sanitario sono ricercati alcuni medici con specializzazioni v:1rie cui nffidare delle missioni nello Yemcn e ad Aden. Le richieste di cui sopra si riferiscono, per quan:o riguarda lo Yemen a : - un chirurgo ortopedico con almeno 5 anni di esperienza professionale da im piegare presso l'Ospedale civile di Taiz, dove già esiste una attrezzatura operatoria che ha fatto l'oggetto di un dono del nostro Paese al Governo Jdlo Yemen lo scor•o anno. A T aiz operano già altri tre medici italiani. Per quamo riguarda Aden, le richic!>te - in ordine di priorità sono le seguenti: - un chirurgo per il reparto chirurgia dell'Ospedale civile di Aden. Si dovrebbe selezionare un demente altamente qualificato, pienamente capace - per preparazione c pratica professionale - di :u.sumcre il predetto incarico; - uno ~pecialista analista per il laboratorio di analisi dell'Ospedale. La richiesta è stata di recente sollecitata da quel Governo con carattere di urgenza; - un medico specialista in radiologia; una dottoressa generica da impiegarsi nel reparto medicina (femmin ile) del locale ospedale; - uno specialista in oculi~tica. Per quanto riguarda le condizionì generali dell'impiego, le quali sono valide tanto per lo Yemen quanto per Aden, occorre precisare che il contratto iniziale sarà di un anno eventualmente rinnovabile alla luce dell'esperienza fatta e delle richieste dei Paesi interessati. La retribuzione annuale è prevista, in base alla stessa legge n. 380, in L. 8.750.000 lorde, più di L. 200.000 come indennità di residenza.

Scoperto l'hahnio, elemento 105. Il 27 aprile u.s. in occasione della riunione dell' American Physical Society svoltasi a Wa~hington, è stato dato l'annuncio della scoperta dell'elemenro 105 ad opera di un gruppo di studiosi del Laboratorio per k radiazioni Lawrence, dell'Università di California a Berkdey. Oel gruppo fanno parte: Albert Ghiorso del già citato laboratorio; Matti J. ~urmia, fisico dcli'Unìversità di Helsinki; Kari A. Y. Eskola e sua moglie, pure dell'Università finlandc~c; Jarnes A. Harrn chimico nucleare.

LJ stesso gruppo rivelò proprio Wl anno fa la scoperta dell'elemento 104 per il quale nel novembre scorso venne proposto il nome ruthorforàio, dal grande pioniere nucleare Lord Rutherford. Gli scopritori hanno proposto di chiamare il nuovo elemento hahnio (simbolo Ha), dal nome dello scienziato tedesco Otto Halm, scompar.so 2 anni or sono, che nel 1945 vinse il premio Nobcl per la scoperta della .fis>ione nucleare. La scoperta del nuovo elemento è stata effettuata bombardando nell'acceleratore lineare di ioni pesanti, HILAC, un bersaglio con un fascio di nuclei d'azoto ~a 84 MeV. Il bersaglio era cootituito da 6o IJ.g di '49Cf, 1u1 isotopo raro arti.ficia:le. Quando .un nucleo di questo elemento ne assorbe uno di ''N si ha emi51Sione di 4 neutroni e si forma un nuovo atomo dell'elemento 105 2

~~Cf + 1 ~N + i8~Ha. + 4~n

L'hahnio, che ha un semiperiodo di r,6 s, decadendo emeue particelle cz (energia 9,1 McV) e si trasforma in lorcnzio

La combinnionc del semiperiodo e dell'energia delle particelle cz cosutu1sce una « impronta digitale » unica per distinguere l'Ha da tutti gll altri isotopi od elementi nel Sistema periodico degli elementi.

Il bersaglio e l'esperimento. Il bersaglio di •49Cf usato nell'esperimento di Berkeley è lo stesso di quello ucilizzaro per scoprire l'elemento 104 e Ghiorso lo descrive come i·l migliore realizzato per la ricerca degli elementi pesanti. Nel reattore HFIR (High Flux lsotope Reacror) di Oak Ridge, sono stati prodotti 6o !Lg di '49Cf, il più possibile puro. Il bersaglio è stato preparato nell'ottobre .19i}8 e nonostante abbia subito un bombardamento con particelle pesanti per molte centinaia di ore, pure ha conservato un buon aspetto ed è apparso invariaco. Di solito un bersaglio sottoposto a bombardamento con ioni pesanti si sfalda e diviene inutilizzabile. Il Cf del bersaglio si trova sotto forma di ossido ed è coperto da un sottile strato di Al. Si è giunti alla scoperta ed alla produzione dell'elemento in oggetto adottando una versione sofisticata di una delle tecniche usate un anno fa per identificare l'elemento T04II bersaglio (! stato installato in una camera piena di He e posto lungo la traiettoria del fascio <deii'HlLAC. La camera è stata progettata in modo che l'He circoli passando attraverso un foro sottile. Quando un nucleo del bersaglio viene colpito da un proiettile di azoto l'atomo dell'elemento IO) formatosi viene espulso <la! bersaglio e trascinato rapidamente fuori della camera, dalla corrente di He gassoso. Immediatamente esso urta e aderisce al bordo di una ruota di Mg che viene poi fatta girare ad imerva1li predererminari al .fine di porre gli aromi <lell'elemento 105 di fronte ai rivelatori disposti in 5 differenti posizioni. Tn questa sistemazione, gli atomi dell'elemento non vengono separati fisicamente dagli altri elementi prodotti, ma dall'idendfìcazione delle particelle a emesse nei decadimenti è possibile differenziarli dagli altri aromi. Il decadimento di metà degli atomi dell'elemento 105 porta all'espulsione dalla ruota degli atomi del discendente radioattivo •56Lw, mentre l'altra metà rimane nella ruota.

La disposizione dei rivelatori ha permesso la scoperta degli atomi di Lw m entrambe le posizioni. Man mano che la ruota veniva fatta girare, si poteva osservare la quantit:\ dell'elemento 105 e del 2 56Lw ad ogni intervallo. Sono stati impiegati 20 rivelator i per scoprire gli atomi del progenitore nucleare e del discendente radioattivo. I segnali provenienti dai rivelatori vengono applicati elettronicamente cd i numerosi dati elaborati ed immagazzinati da un cakoJarore PDP- 9 c dall'attrezzatura ausiliare. (da Notiziario Comitato Energia Nucleare, giugno 1970).

La terapia attuale del tetano. Poggia- rilevano A. Pasquale e W. Grillone (Minet'va Medica, 6r, 263J, 1970)Su tre cardini fondamentali: terapia immunitaria, antibiotica e sooante. Vanno aggiunti taluni interventi collaterali, come la toletta chirurgica del focolaio tetanigcno e la traoheotomia, tendente a ripri5tinare gli scambi ga55osi, compromessi a volte dalle contrazioni subentra nti dei muscoli respira tori e dal ristagno delle secrezioni bronchiali, e ad applicare la respirazione controllata, prcvia curarizzaziooe. Gli AA. hanno, quin:di, esposto gli interventi terapcurici, che alla luce della loro esperienza sembrano costituire attualmente il migliore schema nella cura dell'infezione tetanica. t) Trattamento della porta d'ingresso. - Conviene limitare gli inte·rventi alla semplice toletta chirurgica, con asportazione di evenrualj corpi estranei. Nel tetano post abortivo conviene limitarsi al semplice raschiamento. Una certa utilità viene riconosciuta all'irrigazione continua della porta d'ingresso con soluzioni ossidanti (acqua oosigenata, permanganato di potassio). 2) Terapia immunitaria. • Dato il passagg io rapido della tossina al sistema nervoso centrale, bisogna somministrare il siero antitossico il più precocernenre possibile. In base alla loro esperienza gli AA. suggeriscono di somministrare per via intramuscolare una dose unica iniziale, variabile da 6o.O<X> a 200.000 U di siero equino, proporzionalmente all'età dei soggetti . Ad evitare l'insorgenza di fenomeni anafilattici, è necessario il siero a piccole dosi subentranti, associando opportune quantità di cortisone cxl antiistamirùci, seguendo tale schema : - inizialmente, 1 fiala di va~c1no amitetanico; - successivamente, intervallate di mezz'ora le seguenti somnmustrazioni: siero antitewnico; ponio epidermico; siero antitetanico, mi o,o5; siero, m l o, Io; ml o,2o+ anriistaminico; mi o,4o; mi o,so; ml • +cortisone; mi r,5. Dopo un'ora si inietta la dose tota:le di siero, a&Sociara a ialuronidasi, per favorirne l'assorbimento, e ad una nuova rornministrazione di antiistaminico c cortisone. Nei soggetti che risultino sensibili al siero equino o che portino chiari segni di diatesi allergopatica, conviene somministrare i moderni 9Ìori iperimmuni di provenienza umana. Le dosi di vaccino sono rispettivamente di r, 2. 3 e 4 mi, iniettate sottocute e distanziate di 4 giorni l'una dall'altra (la pf'Ìma dose può essere somministrata subito prima dd siero, però in zona diversa, ad evitarne la neutralizzaziooe). 3) Terapia antibiotica. - La penicillina e l'ossitetraciclina sono gli antibiotici di più sicuro impiego, a dooi rispettivamente di r -2 milioni di unir:\ e roo • 250 mg ripetute tre volte al giorno.

4) Terapia sedante. - Va adattata di volta in volta alle particolari esigenze e quindi è più .ctiffìcilmente inquadrabile in w1o schema fisso. I farmaci attualmente adottati sono, tra i neurolcttici, la clorpromazina ed il meLiltliazepinone; tra i mio1;lassanti, l'etere glicerico del guaiacolo ed il 3- piperidin- r,r difellliJpropanol -metansolfonato. La dorpromazina viene so1run~nistrata alia dose di roo mg 3-4 volte al giorno; il metildiazepinone a dosi variabili, da 6o a roo mg ed oltre al giorno; l'etere glicerico del guaiacolo alla dose di g 8 - IO al giorno ed il 3- pi'Peridin - r, t difenilpropru1olo- metansolfonato alla dose di 6 - 12 mg pro di e. Tutti questi prodotti possono es-sere somministrati per via intra.muscolare od endovenosa. In genere è conveniente associare un neurolettico con un miorilassante.

5) Traclzeotomia e t·espirazione cont~·ollata. - Gli AA. eseguono la tracheotomia nei casi a periodo di invasione breve, inferiore a 5 giorni; mentre negli altri casi preferiscono vigilare sulle condizioni del p. ed intervenire eventualmente ai primi segni di compromissione respiratoria. La tracheotomia necessita sem!Pre di un intenso trattamento sedante, con assistenza medica continua. Se non è possibile ottenere una sufficiente sedazione, è necessario ricorrere alla respirazione controllata, previa curarizzazione. La curarizzaZJione è un intervento terapeutico estremamente ·delicato e rischioso, elle può essere applicato solo in Centri dorati di attrezzature per la respirazione controLlata. Attualmente viene preferita la romministrazione per via venosa in flebocl isi fisiologica o glucosata al )O/o, eli dosi iniziali di ro- 20 mg eli o:- tubocurarina. L a respirazione controllata si instaura dopo 5 - 20 minuti. Successivamente possono somministrarsi dosi minori o associare altri sedativi, secondo le nece5sità. Dopo ro - r5 giorni conviene iniziare progressivamente la diminuzione delle dosi, continuando la respirazione controllata per alcuni giorni dopo la cessazione del farmaco. La più temibile complicanza in corso di terapia curarica è costituita dal collasso cardiocircolatorio; seguono poi turbe termiche, ischemie cerebrali e coronariche, iperazotemia, cheratite. Alla cessazione della curarizzazione po~ono ricomparire contratture tetaniche più o meno evidenti.

T erapia del linfogranuloma. Oggi, si è in generale dell'opinione che il morho di Hodgkin localizzato è guaribile attraverso l'irradiazione. La quota di guarigione dipende certamente dalla dose adoperata. A. Zupp.inger (Schweizer Rundschau f. Mcd. Praxis, 13, 472, 1970) h a ottenuto ottim i risultati con dosi di 4000-5000 rad, ottenendo praticamente la guarigione. Così, una paziente è senza sintomi r8 anni dopo la terapia ddl'ultima mani· festazione ed ha sopportato .senza ·disturbi tre gravidanze; un altro paziente che era affetto da una forma estesa di morbo di Hodgkin sopraclavicolare con grosso tumore mediastinico, oggi, essendo trascorsi 21 anni, è privo eli qualsiasi disturbo o sintoma. Con le odierne possibilità della terapia ad aJto voltaggio, si spera di migliorare ulteriormente i risultati della guarigione. La guarigione può ossere considerata definitiva dopo un periodo eli otro anni senza alcun sintoma della malatti::~ . linfogranuloma è facilmente influenzato dai chemioterapeutici, fra cui il migliore resta ancora oggi la mostarda azotata. La chemioterapia è indicata nelle forme generalizzate o quando è fallita .la terapia irraeliante, ma è un errore applicarla come prima terapia nel morbo di Hodgkin local izzato. La terapia del morbo di Hodgkin è stata facilitata dall'introduzione d' un raggruppamento in stadi secondo Rye, New York. Nel primo stadio, l'estensione della malattia riguarda i gangli linfatici di una rola regione o di due regioni viciniori su un lato del diaframma.

~el se<:ondo stadio, le regioni colpite sono più di due o si tratti di due regioni non viciniori sullo stesso lato del diaframma. ·d terzo stadio, i gangli linfatici wno colpiti sopra e sotto il diaframma, inclusa la mil7.a. ~cl quarto ~radio, si ha l'invasione di diversi organi: ossa, polmoni, stomaco. intestino, reni o qualche altro organo, e...clu~a la milza. Tutti gli stadi possono decorrere con o senza la sintomatica d'una malattia generale. In ba~e a questo raggruppnmcnw, A. Zuppinger riassume le indicazioni terapeutiche nel morbo di Hoclgkin come segue: Negli stadi primo c secondo, terapia irradiante primaria, tralasciando nel primo sLaclio con localizzazione sopradiafr:~mmaùca eventualmente l'irrJdiazione delle ghiandole sottodiafr,unmatiche. Questa è molto raccomandabile nel ~econdo stadio quando e~istono già 'intomi generali. ~el terzo stadio è probabile che b terapia irradiante primaria, eventualmente dopo una terapia preliminare chemioterapeuLica, conduca ad un prolungamento della vita e raramente anche alla guarigione. ~el <.JUarto stadio, in presenza di manife~tazioni organiche, è indicata la terapia primaria chemioterapeutica, c - in certe circostanze - condiuvata da tma terapia irradiante nJdizionale nelle localizzazioni resistenti.

Incidenti e complicanze da terapia cortisonica in pazienti di malattie infettive. In numerose precedenti ricerche è stato possibile evidenziare l'azione, favorevole e talora spcttacolare, dei cortico~teroidi ;.u] decorso delle malattie da infezioni; ma l'uso di tali ormoni non è privo di rischi, specie ndle cure prolungate ed indiscriminate, a volte necessarie in malattie ad etiologia non infettiYa, come collagenosi, reumatismo, mnlattie sistemiche, ecc. G. Marinescu, J. Dumitrescu, V. P. Busila e M. Raclulcscu (Minerva Medica, 61, 514, l970) hanno voluto rilevare l'incidenza e la possibilità di complicazioni io corso di terapia cortioonica di alcune malattie ad andamemo non panicolarmcn te grave, cl1e per la loro evoluzione acuta richicxlono, in confronto ad altre malattie non infettive, una modesta e non prolungata somministrazione ormonale. Su 1000 soggetti, affetti da mnlattie infettive a varia etiologia e sottoposti a tranamento ormonalc moderato, gli AA. hanno osservato 100 incidenti e complicanze postcortisoniche, di cui 50 di maggior importanza e 50 di minore importanza. La maggior parte di qu~ti incidenti (1}8) è stata osservata in corso di trattamento di virus- epatite, malattia in cui non è da trascurarsi, almeno nella patogenesi delle ulcera?. ioni gastro- duodenali e del diabete, il ruolo giocato dagli agenti virali e dallo stato epntico preesistente, che può variamente condizionare il tubo digerente cd il pancreas. Una corretta anarrmesi. un regime dietetico appropriato, una scrupolosa sorveglianza con ripetuti esami ematochimici c clinici hanno permesso agli AA. di ridurre il numero di incidenti in soggetti affetti da malattia infettiva e sottoposri a cura cortisonica. In definitiva, i corticosteroidi - e particolarmente il dclracortisone - sono dotati di una notevole azione anti-infiammatoria, utile in numerose malattie infettive a decor~o grave, ma presentano anche un note\ ole rischio di impiego per l'eventuale insorgem':a di superinfezioni, di alterazioni trofiche della mucosa gastro· enterica e di incidenti metabolici. I cortisonici trovano, inoltre, utile indicazione sostitutiva nella cura di malattie infettive caratterizzate da estese lesioni surrenali (porpora fulminante da meningococco), anche se la corticoterapia intensiva e protratta può provocare l'atrofia corticosurrenale.

E' da not:lre che in taluni casi in tratt:unento cortisonico ~ praticamente im~~ibile prevedere eventuali incidenti. La tolleran?.a alla terapia cortiM>nica non sembra influen7.ata dalla posologia nè d&lla durata. Tuttavia è sempre consigliabile una posologia prudente; sono anche utili un rigoroso controllo clinico giorn:~liero e soprattutto un'ancnt.a anamnesi, per svelare l'esistenza di cocnroindicazioni (tubercolosi, affezion,i ncuropsichiche, metaboliche ed a carico dell'appamto digerente). Con queste precauzioni gli AA. hanno potuto ridurre l'incidenza delle complicanze ,l Ila percentuale modesta del s<>. per le com?licanze più gravi e del 5 •• per quelle meno gra,·i.

La gamma- globulina anti vaiolosa contro le complicazioni post- vacciniche.

Le gravi complicazioni che, tah·olta, si osservano nei bambini dopo la vaccinazione anti\·aiolosa poso,ono essere combattute con successo usando una speciale g:unm:1 - globulina antiYaiolosa, che si prepara nell'htiruto centrale di ematologia e di tra:.fusione sanguigna a Mosca. Questa gamma - globulina altamente attiva viene ottenuta dal plasma di donatori immunizzati con v:Jccino antivaioloso, il cui plasma viene ottenuto mediante il metodo della plasrnafercs.i. L'uso della g:~mma - globulina antiv:Jiolosa è soprattutto indicato nella terapia delle encefaliti post- vacciniche, la cui mortalità raggiunge il 70 - So" o · ma è ugualmente prezioso nella profilassi di complicazioni che possono imorgere, ,·accinando dei bambini deboli e malati nell'età da 11 mesi a 3 anni. Carta europea dell'acqua promulgata dal Con~ igli o d'E uropa. r. ~on c'è 'ita scnz'acqua. Essa è un bene preziow, indispensabile a tutte le attività umane. 2. Le risorse di :~equa dolce non sono inesauribili. E' indispensabile preservarle, controllarle e, se pos~ibile, accrescerle. 3· Alterare la tlualità dell'acqua è nuocere alla vita dell'uomo e degli altri esseri vivcmi che ne dlpen<lono. 4· La qualità dell'acqua deve c~scrc mantenuta a livelli adatti per le utilizzazioni previste e deve soddisfare in particolar modo le esigenze della salute pubblica. s. Quando !':~equa, dopo la sua utilizzazione, è restiruim alla natura, non deve compromettere gli ulteriori usi, tanto pubblici che pri,·ati, che ne saranno fatti. 6. Il mantenimento di una copertura Yegetalc: appropriata (vegetazione) di preferenza forestale, è c~~enziale per la conservazione delle riM>rse idriche. 7· Le risorse idriche devono essere oggetto di inventario. 8. Un'idonea gc~tione dell'acq ua Jeve essere oggetto di un piano stabi lito dalle competenti autorir~. 9· La salvaguardi:~ dell'acqua implica un notevole apporto della ricerca scicnùfica, della formazione di specialisti e dell'informazione pubblica. 10. L'acqua e un patrimonio comune il cui valore deve essere riconosciuto da tutti. Ciascuno ha il dovere di economizzarla e di usarla con parsimonia. 1 r. La gestione delle riserve idriche dovrà inscrivcrsi nel quadro del bacino naturale piuu osto che in quello dei confini ammin istr:ltivi e politici. 12. L 'acqua non ha frontiere. E' una risorsa comune che necessita di una cooperazione internazionale.

Sangue congelato.

Le difficoltà di fare in maniera che gli ospedali siano sempre riforniti di sangue, specialmente di gruppi rari, possono, almeno teoricamente, essere considerate superate. L ' Istituto di ematologia de.Ua Società di radiologia di Monaco, diretto dal prof. Walrer Stkh, associato aii'Buratom, ha completato lo sviluppo di un metodo che permette la congelazione a -70" Celsius del sangue garantendone una conservazione illimitata, mentre fino ad ora la durata giungeva ad un massimo d i tre settimane. Questo sistema però può essere applicato soltanto ai globuli rossi del sangue responsabili del trasporto dell'ossigeno nel corpo. Essi vengono separati dagli altri clementi del sangue e prima della congelazione trattati con glicerina. Una Banca del sangue di Monaco rifornisce già con questo sangue congelato le cliniche universitarie. Fino a questo momento non si sono registrate nei pazienti reazioni negative. Un team dell'Istituto cerca attualmente di migliorare il sistema in modo da ottenere la congelazione sia delle altre componenti del sangue che del midollo osseo. Qu~ti studi vanno soprattutto collocati nel quadro della lotta contro la leucemia.

Prima banca privata di seme umano. La prima banca privara di seme umano per la fecondazione artificiale della donna in Europa è stata creata dal dott. Sokol, a Brema. Considerando la facilità con cui un uomo può perdere la sua facoltà viriJe per infortuni egli ha creduto opportuno creare una banca dove lo sperma di ta li uomini potrà essere congelato, servendo da serbatoio in caso dì necessità. ALtualmeme, il dott. Sokol si occupa con molto successo della fecondazione artificiale della donna. Prende in cura soltan to le coppie psicologicamente adatte: cioè marito e moglie devono essere fermamente decisi dì accettare il c< figlio della poveretta » come se fosse loro. Secondo il dott. Sokol, l'iniezione di seme non crea dei problemi matrimoniali, anche se certamente rappresenta uno sforzo psichico. Comungue, il donatore resta anonimo e, quindi, cade il pericolo d ì un legame affettivo da parte della donna. 11 medico, però, con06ce bene il donatore, scelto possibilmente simile al marito.

Il gelatinolo nuovo sostituto del plasma. E' iniziata la produzione in serie del gelatinolo, una soluzione sostituente il plasma sangu igno, sviluppata dagli studiooi dcll'Istituto di ematologia e di trasfusione di 1 Leni ngrado. Il nuovo prodotto ha tutte le qualità per affermarsi nella terapia clin.ica. Secondo le sue proprietà fisico - chimiche, il gelatinolo sta vicino ai plas1ha sangu igno. Aumenta e stabilizza la pressione arteriale, facendo aumentare il volume del p lasma circolante. 11 preparato non è tossico, non provoca delle reazionj aatigene e pìrogene, non si accumula nell'organismo, non causa l'agglutio:azione degli eritrociti e non altera la loro stru ttura. Non esercita alcun'azione negativa sull'ematopoiesi del midollo osseo, sulla costituzione morfologica del sangue, sulle funzioni eparica e renale, sul sistema della coagulazione del sangue. Il gelatinolo viene ottenuto dai tessuti contenenti collageno del bestiame boviJ10, dopo una speciale elaborazione a caLdo; viene somministrato per endovena, per intra· muscolo, a goccie, a Llusso conti·nuo.

Prodotta m laboratorio l'emoglobina. Un gruppo dì ricercatori americani, i proff. Franch AndcrM>n, Davìd Shafrtiz, Jcffrey Gilbert e P hil ip Prichard, in seguito a ricerche condotte presso il cc National hcart and lung Institutcs >> di Washington hanno potuto produrre per la prima volta artifici::dmente l'emoglobina. Quanto su è stato ottenuto mediante uno speciale procedimento che ba consentito di isolare in pro,•etta gli elementi base del sangue di coniglio. Il gruppo di ricerca di Washington ha ricavato dai composti del sangue animale di origine organica, ~ostanze inorganiche, cioè incapaci di riprodursi e di avere una propria vita autonoma. Il punto di partenza è stato dunque di natura organica, per giungere all'isolamento dci (attori inorganici, che hanno consentiw la preparazione del sostituto dell'emoglobina naturale. Tali risultati sono di estremo interesse c potrebbero, tra l'altro, aprire la via per una efficace terapia correttiva dei difetti cmoglobinici.

Filtro semplice e pratico per il rene artificiale. Come è noto i rclli artificiali attu::tlmentc in uso richiedono rigorose tecniche di maneggio - sterilizzazione, a.ccurato montaggio e così via - ed ogni paziente deve avere la sua macchina. Altri tipi, usando filtri disponibilj a forma di serpentina, necessitano di una pompa anzichè usare il cuore del paziente. Vi è anche una relativamente notC'\·ole perdita di sangue e i filtri sono dispendiosi. Un filtro più a buon mercato c più semplice per il rene artificiale, da buttar via dopo l'uso, è stato messo a punto all'Università di Leeds, nell'lnghilterra settentrionale. Il filtro di Leeds è chiuso in tll1 sacchetto plastico e la sua costruzione è st:lla resa estremamente 9emplice. L'intera unità può essere usata una volta e quindi buttata via. Non sono necessarie nè manodopera specializzata nè pompa per il sangue. I costi dello stesso filtro non saranno in un primo tempo molto più bassi di quelli dei filtri esistenti, ma numerosi pazienti potranno essere trattati con una macchina, riducendo così drasticamente i costi del trattamento stesso e rendendo i reni artificiali disponibili a molti più pazienti. La produzione del filtro su larga scala potrebbe rc nderlo anche più acc<.-s~ibile dal punto di vista economico.

Elementi costituenti dei batteri causa della glomeruJonefrite. Una glomerulonefrite può essere causata anche da semplici costituenti dei batteri, come hanno potuto dimostrare alcuni studiosi del 1'-:ew York Medical College, analizzando campioni di siero e di biopsie rcnali, prelevati dai pazienti nei primi quattro giorni della malattia; solo allora, infatti, si possono trovare que:.ti componenti batterici che causano la glomerulonefrite. Quc~ù AA. hanno visto che le frazioni dell'immunoglobulina O ottenuta dai sieri dei paz.ienti e marcata con la fluoresceina, provocano una colorazione a grol>Si granuli a livello della membrana basale e del mesangio. Questo referto è la conferma della teoria che la glomerulonefrite dopo tlll'i.nfezione strcptococcica si ha per una reazione immunologica. Questi antigeni provengono verosimilmente dagli streptococchi ~- emolìtici: le proteine batteriche $i depositano in modo irregolare a livello della membrana basale del glomeruJo, conlio queste si formano degli anticorpi ed il risultato è una reazione di fisSG:zrione del complemento che causa delle alterazioni cissurali.

Norme indicative per viaggi aerei. Per stabilire se una persona è fisicamente e mentalmcnre idonea ad intraprendere un viaggio aereo, si possono seguire alcune non11e indicative. Per quanto ogni caso venga esaminato in base alle sue particolari circostanze da parte del vettore interessato, possiamo ritenere le seguenti condizioni generalmente inaccettabili per il viaggio in aereo. a) Gravi condizioni cardiache come: un grave ocornpenso cardiaco o una recente trombosi coronarica accompagnata da infarto del miocardio. I passeggeri in tali condizioni non sono generalmente accettabili enLro 6 settimane dall'attacco e saranno accettati a discrezione del vettore. b) Pazienti che hanno subito immissione di gas, come per esempio recente pncumotorace, o introduzione di aria nel sistema nervoso per ventricolografia, pneumomediastino, pneumoperitoneo, pneumorcne, ecc. c) Pazienti affetti da malattie mentali e del sistema nervoso che richiedono forti dosi di calmanti, a meno che non siano accompagnati e non siano state prese delle misure particolari. Akuni vettori non accettano tali passeggeri in nessun caso. d) Gravi casi di otite media con occlusione della tromba di Eustachio. e) Gravi casi di malattie contagiose e trasmi~ibili. f) Gravidanza oltre la rrentaduesima settimana. (Alcuni vettori accettano gravidanza fino all'l Lrentaducsima settin1ana, solo su voli brevi). g) Persone affene da malattie repulsive o contagiooe della pelle. h) Casi recenti di poliomielite, a meno che non sia passato un mese dall'attacco della malattia. QuaL~iasi stadio di casi di poliomielite bulbare, a meno che non siano stati presi particolari accordi col vettore. t) Persone con grossi tumori nella cavità toracica, ernia molto grave non sostenuta, occlusione intesti nale, ma lattie delia testa con. conseguente aumento de!Ja pressione, fratture del cranio, e coloro che sono affetti da una recente frattura della mandibola con legamento permanente. /) Recenti casi chirurgici che non hanno permes-so aUa ferita di rimarginarsi in modo sufficiente. L'inquinamento microbico del cielo. L'aria risulta inquinata da mkrobi anche a rispettabili di•stanze dalla superficie terrestre, a quanto asserisce il prof. Misciustin, noto microbiologo di Mosca. Con un paziente studio di campioni di aria, prelevata a differenti altezze, lo studioso sovietico è pervenuto alle seguenti conclusioni: a mezzo chilometro dalla terra, un metro cubo di aria ospita 3000 microbi; salendo ad un'altezza di 1 km il loro numero si riduce a 1700 e all'altezza di 2 km a soli 6oo; all'altezza di 6 krn si trovano ancora dei microbi, ma in quantità assai minore. Invece, in un metro cubo d'aria, prelevata 5 - ro metri dalla terra, si trovano più di 5000 microbi. Come paragone, il prof. Muocistin rileva che nella stessa quantità di aria d'una zona di parco forestale si contano soltanto 400-500 microbi (·di fronte a1 I).OOO - 20.000 riscontrati in città). Un nuovo pericolo industriale: il laser.. Il personale addetto ai laser, che attualmente supera sicuramente negli Stati Uniti le diecimila unità tra tecnici ed operai, è particolarmente esposto a rischi che possono essere così riassunti:

t) rischio di elettrocuzione, legato alle alte tensioni usJte per alimentare questi appart:cchi; 2) ri~chi legati all'inquinamento dell'aria con quantità con-;•Jere,ole di azoto liquido, che evapora quando il laser fun?iona a basse temperature; 3) clTcui termici (ustioni superficiali o profonde, lesioni oculari); 4) effetti meccanici da vibrazioni (corpi mobili nel vitreo, emorragie petecchiali nei muscoli). A tali pericoli si può, comunque, OIVviare con gli opportuni accorgimenti; a riprova di ciò il fatto che i rapporti provenienti dal Massachussetts, che è lo Stato americano in cui si trova il maggior numero di stabilimemi dotati di laser, non hanno comunque finora segnalato alcun incidente.

Dall'amido un nuovo alimento. Un gruppo di scienziati ingbi ha annunciato la scoperta di un sistema per trasformare l'amido in un nuovo alimento ad alto contenuto proteico (45°\, di proteine). Il sistema può contribuire in modo considerevole a comb attere il problema dell'alimentazione incompleta. Se il procedimento si confermerà come una realizzazione di sicuro successo, l'equivalente alimento di una bistecca potrà essere estratto dalla canna da zucchero o dalle p:tt:Hc e le popolazioni che vivono quasi esclusivamente di riso troveranno facilmente di:.ponibile una dieta con gli stco;si alti contenuti proteici di quelle a bac;e di carne o latte. Il nuovo alimento completamente naturale e non sintetico, è: CO\tiruito da una pol\ere bianca, ma può anche eso;ere prodotto come sostanza fibrosa, chiamata <<A 3 5 ''· Il prodotto sarà sottoposto a lunghi e~ami per studiarne le reazioni sugli uom.lm, ma le prospctLivc sono ottime. Entro cinque anni potrebbe e~scre immes~o sul mercato.

L a droga: la più frequente causa di morte nei giovani a New York. 1ci giovani newyorchesi, la droga miete più vittime che non lo (acciano le malattie infctti\e, la poliomielite e tutte le altre malattie messe insieme. Questo triste record di mortalità i: stato raggiunto nelle prime ~tte settimane di quest'anno. Lo ha reso noto alla televisione di Kew York il funzionario della sanità e l'esperto in stupefacenti, iJ dott. Michael Badcn. La causa più frequente del decc~~o in questi casi va di solito attribuita alle dosi eccessive di eroi11a. Secondo i dati del dott. Badcn, dall'inizio dell'anno i morti per stupefacenti a New York sono stati 141 , di cui ro6 adulti (fino a 36 nnni l) c 35 adolescenti.

Concorsi sospesi, docenze abolite: La '' Codignola seconda>> è stata definitivamente approvata dal Senato. Il Sena10 ha approvato, il 25 novembre scorso, la « Codignola seconda » nel testo già appro,·ato dalla Camera. Sono pertanto bloccati i conconi a cattedre universitarie ed a posti di aggregato; la libera docenza è. abolita; è proibita la creazion-e di nuove

unin!rsità ed infine 'iene prorogata la facoltà degli studenti di proporre piani di studio individuali. In pratica la legge ha creato non poche perplessità anche fra i membri della stessa maggioranza alcun i dei quali hanno dìchiarato, durante la discussione, di votare la proposta Codignola più per disciplina di gruppo che per convinzione. I rcpubblic,tni si ~no astenuti anche nella votazione finalt:, insieme ai '''natori comunisti, socialproletari ed indipendenti di sinistra. Contro hanno votato mi~.,ini c liberali. Il senatore Cifarc:lli, del P.R.I., ha annunciato che pre.,enterà presto un disegno ùi legge con nuove dispo!>izioni per i concorsi uni,·ersitari. Intanto il ministro della pubblica i.. truzionc ha annunciato alla sesta commis~ione dd Senato che l'impegno finanziario che il Governo può assumere per il primo tempo dell'attuazione ddla riforma unive rsitaria è di t.8so m iliardi di lire. T ale sommt~ dovrà e~sere ripartita in sette anni. Misasi s'è detto anche convinto che la riforma andrà in porto (cioè potrà essere applicata) con l'anno 1971 - p.. (da « Comt'r~ dt'l .\/~dico "• dicembre HJ7o).

Una campagna contro il fumo promossa dal Ministero della Sanità. Il Mir.istro della Sanità, on. Luigi Mariotti, nell'ambito della campagna contro il fumo già prcmvssa alcuni anni fa ha ill\ iato ai medici pro\ inciali una circolare nella quale si afferma: cc E' superfluo rappresentare i danni che il fumo arreca all'organismo umano; troppo noti c. confermati sono i rapporti tra abitudine fumatoria ed insorgenza di neoplasie cd affezioni cconichc dell'apparato respiratorio, di m alattie can.liovascolar·i, di d isturbi vi~ivi, ecc. Da varie indagini st:uistiche condorre localmente \U gruppi di popolazione scolastica risulta che il so% degli \tudenti (unla e che l'iniziazionc del fumo si rl·giwa tra i 12 e i 16 anni. Sembra inoltre dimostrato che chi comincia a fumare prima dei ,·enti anni abbia una probabilità maggiore di venir colpito dalle forme morbose sopraricordate 11 . E' indubbio quindi, che l'azione educati,·a contro il fumo - afferma :1ncora la circolare - va iniziata soprattutto nell'ambiente scolastico allo scopo d i produrre un atteggiamento sfavorevole da parte dci giov:~ niss imi nei confronti della pratica del fumo e di scoraggiare la tendenza a considerare la pratica stessa come segno di raggiunta maturità. La scuola può s,·olgere in questo campo una importante e proficua azione pre,·entiva: a) informando i ragazzi :.u lle proprietà del fumo c sui danni che ne deri,·ano; b) stimobndo l'amor proprio dd rendimento sia intellettuale che fisico; c) fornendo l'esempio elci docenti, in qua nto uno dei moventi dell'iniziazione al fumo è proprio l'imitazione. c( In considerazione di quanto precede continua la circolare - si prcg:1no le signorie loro di voler prendere accordi con i Provveditori agli studi perchè ~ i a studiato e programmato un piano di azione da svolgersi, con l'inizio dell'anno scob,tico, spe cie negli istituti seccndari di primo c secondo grado, in collaborazione rra il personale sanitario dei servizi comunali c consorziali di medicina scolastica e personale dirigeme c docente della scuola. Dovrà essere c;ottolineara - conclude la lettera dd ~ fini,tro la necessità che sia costantemente attuata la disposizione diramata a suo tempo dal Min istro della Pubblica Iwuzione, a seguito delle intese intercorse con questa amministrazione, e che .riguarda l'af>Soluto divieto :~g,Ji al unni di fumare nell'ambito degli cdifìci scolastici, c l'invito ai docenri di a~tenersi dal fumare du rante lezioni cd esercitazioni)) .

La vaccinazione anti- rosolia. Entro il 1971 si conta, negli Stati Uniti, di riuscire a vaccinare 45 milioni ti i bambini i n vista di una epidemia di rosoli:l che secondo i daLi ipotetici forniti da rilievi stati~tici imernaziona li (tali epidemie avrebbero infatti un intervallo di ricorso che va· ria dai 6 ai 9 anni) porrebbe veri(-ìcarsi già l'anno prossimo, bis~ando le disastrose conseguenze di quella scoppiata nel 1964. Della malattia, delle sue conseguenze c delle ricerche in questo settore ha parlaro il 7 l><.Hembre a Roma ai giornalisti il Dott. Maurice R. Htlleman, Direttore C!><Xutivo della Merck Sharp & Dohme, scienziato vincitOre del premio Fleming e creatore di ~re importanti vaccini contro la rosolia, la parotite epidemtca ed il morbillo. Tra il 1964 c il r9fis, causa la violenza dell'epidemia c gli effetti di essa ~u donne in ~tato di gravidanza, si registrarono negli Stati Uniti 30 mila morti intrauterinc e 20 mila difetti congeniti nei neonati. E fu a seguito di questa tragica esperienza che \e'lne ,-arato un piano di immunizzazione che ha dato finora risultati ampiamente scxldisfacenti c che. oltre ai bambini, si rivolge appunw in particolar modo alle donne. In merito alla situazione italiana nel settore ha risposto, su richiesta dci giornalisti, il Prof. Brenno Babudieri, capo dei laboratOri di microbiologia dell'Istituto superiore di Sanità, configurando le difficoltà che si oppongono ad un piano nazionale « ùi mas~a '' sul genere di quel lo statunitense: \Olon tarietà d i questo tipo di vaccinazione, mancanza di un'adeguata educazione sanitaria, mancanza di c~pcrienze e di mezzi quali quelli attualmente a disposizione degli scienziati americani. Meno allarmistiche si ri,·elano le affermazioni del Ministero della Sanità quali r: sultano da dichiaraòoni del Prof. Chi:troui, capo dci scn·izi di igiene pubblica. << Kon esiste in Italia nessuna minaccia di forme epiùc.:miche di rosolia. \'i wno determinate malattie che presentano un andamento ciclico; p<:r <jltesto motivo vi possono essere delle recrutlescenze in certi aJl ni, che possono anche essere causate da :ùtri fattori "· Cosi ha dichiarato il Prof. Chiaroui aggiungendo che, t:~\endo :.olo da quest'anno in ltalia la rosolia soggetta a denuncia obbligatoria, mancnno precise statistiche; si può comunque assicurare che non si tratta di malauia la CUI graviù richiede la vaccinnzionc di rna,sa. Chiaretti ~i riferiva anche a dichiarazioni del Prof. GioYanni L'Eitorc ii quale sostiene che debbano richieder!>i particolari precauzioni solo per le gestanti c i vecchi debilitati. A tale proposito sono ~wtc forni te al Min i,tro della Sanità tutte le informazioni opportune. Concordano con le precedenti le dichiarazioni del Dott. Moro. Direttore generale dei senizi farmaceutici del M inistero della Sanità, il quale, ribadendo i concc[li suesposti ha precisato che « attualmente alcuni Yaccini specifici contro la rosolia sono in corso di registrazione rre~ gli organi competenti del ~1inistero; comunque non vi sarà nessuna campagna di vaccinazione>>.

Problemi di sicurezza sociale. Francesco Bellelli in un articolo su < Valori Umani ,, di Napc..li, del settembre 1970, si è posto la domanda: << Do,·e corre la medicina italiana? \ 'a \erso la luce di un avvenire migliore o precipita nel baratro di un buio senza fondo? " · Tra l'altro co~ì si è espresso: « Si è giunti al co!lcetto atruale che sta ad indicare la tra nquillità dell'individuo per ìl ~uo presente e per il suo avvenire. Un concetto -:li previdenza collettiva che nell'attuazione pratica ha grandi van taggi, ma anche gro~si difetti, in quanto crea purtroppo l'imprevidenza del singolo.

(]n'imprevidenza con tutte le am<lre conseguenze, e con le impossibili pretese, col desiderio di voler chiedere quanto più è possibile alla collettività cercando di sottrarsi individualmente a ogni richiesta, verso una corsa pazza a ((tutto daUo Stato" senza tener presente che poLrebbe un giorno, lo Stato, in una società cosl collettivizzata, richiedere tutto dal cittailino, sino a trasformarlo in un numero della collettività del quale si può ilisporre secondo i bisogni; un concetto che porta il piccolo borghese :J de:.iderare il posto fisso in un ente di Stato e la pensione, ~ia pure di fame per la vecchiezza, e che non )timola lo spirito di iniziativa dei meno abbienti 11 . Dove corre la medicina italiana? <~ Dove corre il medico giovane .senza cultura; do\e corre l'ospedale sem~a mezzi; dove corre l'assist<:nza mutualistica costretta a pagare miliardi di spese per inutili ricoveri ospedalieri, per medicinali malamente acquistati, per p('nsioni malamente date; dove corre la facoltà medica, completamente fuori fase oggi e senza una \ isione di domani? Do\·e corrono? ~ta la risposta è semplice. Corrono da uno Stato che non ha meni ma Yerso cui la richie~ta di nuovi mezzi è sempre più pre'>sante, da uno Stato in cui la mentalità di ogni individuo si orienta verso il dovere dello Stato a pro\'\'edere a ogni cosa e verso il diritto del cittadino di a vere gratuitamente ogni cosa. Tutto» . E P. Bel lei li cosl conclude : (( Il maggior compito, il più grande dovere del Servizio Sanitario è quello di prep~ r:~re le sue nuove leve con un si~tema nuovo di insegnamento, con insegn:~nti nuovt, che non possono essere estranei al Se n izio stesso. L'antico rapporto tra università :: ospedale si spezza e ~i pone su un piano nuovo. Sono cose che non ammct:ono impron isazioni e che richiedono t('mpo. Si tratta di sviluppare una reazione a catena che parta dall'anello più piccolo e proceda verso l'alto, e di cui entreranno a far parte non solo gli dementi tradizionali della medicina ma elementi nuovi: chimici, biologi, ingegneri sanit;~ri, tecnici elettronici, esperti di statistica sanitaria, e altri ancora. E non basta. Occorre che il cittad ino di ogni livello, abbia la .sicurezza di trovare nell'ospedale non '><>lo un'assistenza tecnica ma un ambiente decoroso n.

Idrato un DDT deteriorabile in una settimana. Da una nota del Dr. C. R. Schroth, comparsa su Mincrva Medica del 27 novembre 1970, riportiamo: H Forse potremo a\ ere un'alternativa al dilemma del DDT, il più importante !Y."· sticida che si conosca oggi, ma anche una delle peggiori SO\tanze inquinanti introdot,e nell'ambiente naturale dt:ll'uomo. Un DDT sperimentale che si elimina da solo o, più esattamente, <~>i degrada, attualmente in fase di spcrimcntazione negli Stati Uniti, potd, forse, rivelarsi un pcsticida J.icuro. Se gli ulteriori \tudi in corso dimostreranno che è innocua per l'uomo e gli ani. mali, la nuova sostanza potrà essere prodotta su scala indu,triale e immessa sul mercato entro un anno. In questo ca'><>, l'interdizione dell'uso del DDT negli Stati lJniti potrà essere ri\·eduta. Proibizioni del genere, come è noto, sono entrate in vigore in Canada, Unione Sovietica, Gran Bret:~gna, Giappone, Repubblica Federale di Germania, Non·cgia, Danimarca, Svezia, Olanda e Ungheria. TI DDT sperimentale è, in linea di mas~ima, più promettente e utile per i paesi in wiluppo, do\·e vive la maggior parre della popolazione mondiale, e il suo impiego Ì;

Òl\'enuto così ~nz.iale per l'esistenza e per la produzione alimentare che non l>Ì e ritenuto opportuno bandirlo. Anzi, nei paesi sonos,iluppati, l'uso del DDT è in aumento, per la necessità di cornbauerc malattie come la malaria e il tifo e di proteggere colture di base come quella del ri~o. Il nuovo DDT consiste della normale ~ostanza in polvere mescolata in ragione rli una parte su dieci con milioni di piccolissime capsule che scindono chimicamente nel terr<'no il potente pesticida senza alcuna conseguenza, cinque o sei giorni dopo che C.\SO viene spruzzato ~u una colrura. Si evita, così, la formazione del ODE, un com posto, questo, estremamente tossico. E' appunto il decadimento del l)])T in ODE a porre oggi in pericolo l'ambiente e l'esistenza degli animali. Il DDE JlOn si disintegra molto rapidamente nel terreno <: nell'acqua (persistente), viene ingerito c immagazzinato nell'organismo degli animali ~non biodegradabile) c stermina un'ampia gamma di pesci cd insetti, comprel>C alcune \pccic benefiche per l'ambiente (ad ampio spettro). Le microcapsulc, che operano a tempo come certe medicine, convertono il DDT in un composto rclath·ameme inoffensivo. «Il composto è almeno dieci '·olte meno tossico », sostiene il Dr. Alphomc Forz.i:ni, Dirertore aggiunto per le Scienze Fi.,ichc pres.so l'Ente per la Qualità dell'Acqua che dipende dal Dipanimcnto Federale ddl'lntcrno degli Stati Uniti. 11 DDT autodegraJabiJe è stato sviluppato dall'Aerojet Generai Corporation in California, nell'ambito di un contralto governati\·o, per conto della Water Quality Administration. Il DDT sta per essere provato sul terreno per uo anno, in maniera che 'i po'>sa acccnarne l'effettiva to~sicità e gli effetti. Le esperienze \'t:rranno condotte dall'Acrojet Generai in virtù di un contratto di 151.000 dollari dd Dipartimento dell'Interno. Secondo il Dr. rorziati, il DDT «suicida'' verrà a coMare circa il doppio dell'in "<!tticida normale (in America, circa 17 centesimi di dollaro a libbra, ossia 235 liref kg), ma i benefici che se ne ricaveranno, specialmente non aggravando l'inquinamento ambientale, aumentando la produzione alimentare e proteggendo meglio la salute umana, ripagheranno ampiamente il maggior CO\tO. Il DDT e affini rappresentano circa il 50°· degli insetticidi usati per proteggere i raccolti nelle regioni meno sviluppate. La FAO (Organizzazione delle :\fazioni Unne per l'Agricoltura c l'Alimentazione che ha sede a Roma) calcola che, se non si impicga~~e il DDT, il 50 ~ 0 delle colture di cotone nei paesi in via di ,wiluppo verrebbe d;· vorato dagli insetti. [n Brasile, il raccolto di gujava (specie di mirùlli) sarcbbc irrimediabilmente compromesso se non si ricorresse alla disinfe'>tazionc con il DDT. In India, dove gli insetti divorano ogni anno dal 15 al 30° 1 di tutti i raccolti agricoli, gli specialisti del Governo centrale e della FAO stanno aumentando la protezione delle colture con insetticidi, principalmcme con il DDT, estendendone l'uso dal 10 :~1 1 20 ° della superficie totale coltivata. Basterà questa sola misura per aumentare in India i raccolti agricoli di 1.400.000 tonnellate di riso, TCo.ooo tonnellate di arachidi, 250.000 tonnellate di zucchero c 200.000 tonnellate di patate l'anno. Nonostante i rbultati imponenti, è nel campo sanitario che l'uso del DDT n,~i Paesi meno sviluppati si è ri,·elato a~solutamente indil>pensabilc. '' Il principio ddl'climinazione della malaria poggia complcramente sulla continuazione dell'uso del DDT "· ha dichiarato con la sua indi~ussa autorità, il Dr. M. G. Candau, Direttore generale dell'Organizzazione Mondiale di Sanità (\;\/HO). et U DDT - egli ha dcrto - è insostituibile nella sanità pubblica e se ne venisse limitato ru~o si avrebbe l'insorgere di gravi problemi sanitnri nella maggioranza ::ki Paesi in via di sviluppo>>.

La malaria, tuttora classificata al terw posto tra le malattie debilitanti nel mondo, viene circoscritta con la spruzzatura delle zone infestate dalle zanzare con DDT. Nei Paesi tropicali, la malaria continua a causare il 20% di tutti i decessi ed è responsabile per il ro% della mortalità infantile.

Tempo perso negli ospedali. La tabella che di seguito pubblichiamo parla chiaro: negli ospedali italiani si resta in degenza più a lungo che in quelli americani. l dati, in effetti, si riferiscono agli ospedali lombardi da un lato (quali figurano nel volume << Per un piano ospedaliero in Lombard ia» pubblicato a cura del CRPO) ed all'Harris County Hospital di Houston (Texas) dall·altro, ma riDettono una realtà sostanzialmente analoga nei rispettivi ambiti nazionali. Degenza media Speciali tà Lombardia

Texas

Medicina generale

g,r

Pediatria

IO, I

Ostetricia c ginecologia

5·5

Chirurgia generale

Neurochirurgia

7·3 6,8

8,r

I14

22,3

---

Ortopedia ~

Chirurgia toraci ca

Considerando il complesso delle diverse specialità, si ha una degenza media di 19 giorni in Italia, contro quella di 8.9 giorn.i in America. E questo - come ben sanno quanti hanno avuto occasione di visitare gli ospedali d'oltreoceano - 1non signili:a certo che la qualità e l'accuratezza dell'assistenza in U .S.A. siano più scadenti che J a noi. Anzi. La differenza si spiega col faLto che negli ospedali americani ogni repano - compresi il radiologico c i laboratori - è in funzione ventiquattr'ore su ventiquattro. L'" diagnosi vengono fatte nel più bre\·e tempo possibile c la terapia inizia irnm«..iararncnte, mentre il paziente viene dimesso non appena è ristabilito o in grado comunque di proseguire le cure a casa propria. Che cosa avviene, invece, nella maggior parte degli ospedali italiani? Passano quasi sempre parecchie ore, e assai spesso dei giorni, prima che il ricoverato venga preso in esame; la lentezza delle analisi di laboratorio e degli esami ndiologici ritarda ulteriormente l'inizio della terapia, magari con intervalli di giorni fra un esame e l'altro; lc~ degenza viene spesso prolungata per ragioni estranee all'andamento della malattia (anche se non prive di fondatezza, come quella derivante dalla preoccupazione che l'ammalato non abbia modo di farsi seguire regolarmente da ttn medico a domicilio). E' chiaro che siamo di fronte ad uno dei nodi cruciali del problema dell'assi$tenza sanjtaria nel nostro paese, per il peso che ne deriva in termini di costo, come pcr le

conseguenze negative sul piano della tempestività d'inten cnto e della continuità di terapia. La diminuzione dd tempo di degenza rappresenta un fattore decisivo per spezzare la spirale degli aumenti eli costo del l 'as~istenza ospedaliera (in guanto permetterebbe di aumentare le r<.:tte giornaliere in miBura sufficiente a risanare i bilanci degli ospedali, senza accrescere la spesa totale sopportata dalla comunità) e, nel contempo, F<'r migliorare l'assistenza stessa. Naturalmente un obiettivo del genere implica tutta una diversa organizzazione, basata elòSenzialmente sul tempo pieno e sulla disponibilit;Ì J i organici che con~ntano, con rotazione di rurni, un'attività ininterrotta. 'el rempo stesso, va assicurata un'assittenza extraospedaliera che consenta di dimettere, senza preoccupazione, i convalescenti: ma a questo propo~ito va os~ervato che anche l'assi~rcnza a domicilio, nei casi opportuni, verrebbe a costare alla comunità meno di quolla O!>pcdaliera. Il problema, peraltro, non è solo di organizzazione e di mezzi, ma anche e soprattutto di mentaliù: si tratta, cioè, di superare definitivamente il conceno dell'ospedale come opera pia, come luogo di carità, introducendo decisamente metodi, imp<>">tazioni <' management di caranere « industriale )). Il che non significa certo (( disumanizzare )l l'assistenza, perchè è fondamentalmente umano, fino a prova contraria, l'operare il più efficacemente possibile a vantaggio degli ammalati. (da (( N~gri N~ws "• novembre - dicembre 1970).

La vita primitiva conserva il cuore sano. In occasione dd secondo simposio internazionale sull'arteriosclerosi è ~lato presentato un interessante studio riguardante l'incidenza delle malattie card io- vasco! ari negli indigeni della NuoYa Guinea. Tn questa popolazione le coronaropatie risultano molto rare, tanto che su 777 soggeni studiati, di età superiore a 15 anni, ~o ltanto 2 riferÌ\ ano una storia compatibile con una diagnosi di :ll)gina pectoris. Nessuno dei 777 soggetti esaminati, inoltre, presentava segni di malauic vascolari periferiche o dì prcgrcssi episodi vascolnri cerebrali. Uno srudio elettrocardiografico ha mostrato che .nessuno degli indigeni presi in con siderazione presentava onde Q ampie c che l'incidenza di onde Q anormali era as..~ai bas\a. Un'indagine \ullc abitudini alimentari di questi indigeni ha mostrato che ~i n•ltrono prevalentemente di patate dolci e che di conseguen7a il 94° o del loro introito calorico è doYuto ai carboidrati, mentre soltanto il 3° 1, è dovuto alle proteine e l'1 ' ai grassi. QJesta alimemazione iperglicidica può spiegare perchè negli indigeni della Nuova Guinea i livelli dci trigliccridi siano rbultati sensibilmente più elevati di quelli che si riscontrano in altre popolazioni. I Ji,·elli sicrici di colesterolo, ruttavia, sono risulrali compresi entro valori medi di 175 mg 0 sia negli uomini che nelle donne. l lh·elli glicemici, inoltre, sono apparsi normali in tutte le età cd in nessuno dei soggetti \tudiati è stato riscontrato un diabete mellito. Per quanto riguarda la pressione arteriosa, essa non ha mostrato alcuna tenden1a ad aumentare con l'età; in nessun caso, inoltre, è stato rilevato uno stato ipertcnsivo. Gli indigeni studiati apparivano tuLLi come soggetti ben nurriri e fisicamente prestanti. Con l'aumentare dell'età, tuttavia, si è osservata una tendenza alla perdita Ji

6ss peso, così che all'età di 6o anni gli indigeni della Nuova Guinea presentavano un pe~o corporeo pari all'So% di quello ideale. (da « Il Palicli11ico »).

Prossimo il trapianto del cuore artificiale. Due cuori artificiali in plastica sono pronti per il trapianto nel momento in cui se ne presemi la necessità : lo ha dichiarato il Dr. Salvador Liotta, argentino, che da anni, assieme al fratello Domingo, lavora a questo progeno e che per primo al mondo, assieme al noro chirurgo americano Dcnroo Cooley, mise in opera un cuore artificiale che, in attesa di un donatore, poi reperito, tenne in vita un pazieme per .sessantaquattro ore. La prima di queste operazioni di trapianto potrebbe essserc eseguita dallo ste~so Denton Cooley, ad H ouston, oppure in Spagna, dal Dr. Cristobal Martinez Bordiu, genero del Generalissimo Franco. Liotta as~icura che ·l'organo artificiale potrà fUlllzionare sempre. Chi se ne gioverà dovrà però portare con sè una valigetta del peso di circa 4 chilogrammi c mezzo che assicura l'erogazione degli impulsi elettrici necessari al funzionamemo del congegno: questo almeno fin quando, forse nel giro di una diecina d'anni, sarà possibile utilizzare il plutonio 238 come fonte di energia.

I problemi più attuali: tumori c senilità. Operare a caldo od operare a freddo? Questa domanda un tempo era riservata alla appendice e alla colecisti, v'era110 i fautori dell'operare a caldo, cioè intervenire subito nella fase acuta del male, e i fautori dell'operare a freddo, dopo che il furore in.fia.thmatorio s'era spento. Lo stesso problema oggi si pone per i ·tumori. Con l'esame termografico noi possiamo stabilire se il tumore è «caldo » o << freddo ». Operaudolo a caldo noi possiamo facilitare la diffusiooe delle cellule rumorali durante le ma.nov'l"e operatorie. Tumore << caldo>> vuoi di re infatti tumore in alta attività moltiplicati va, vuoi dire cellule tumorali che si moltiplicano in gran massa e rapidamente. Cellule facil i quindi a diffondersi nell'organismo e a creare colonie rumorali o metastasi nei vari visceri. Sirtòri ha parlato di questo problema nella sua conferenza all'Univer-sità di Chièti, affermando che ormai si hanno prove che l'operare a caldo costitui:sce un pericolo. Bi· sogna «raffreddare>> il tumore, render lo incapace di propagare ie sue cellule nell'organismo. Ha presentato esempi convinco.nti: un cancro della mammella caldo, anzi caldissimo, tanto che vie o chiamato <<m asti te carcinoma tosa>> cioè cancro infiammato, oggi può guarire mediante un 'azione di «raffreddamento », mentre un tempo era mortale. Sirtori ha parlato anche del tempo che impiega un tumore a nascere e a manifestarsi. «Una media di 20 an111i, cioè un quarto della vira - ha detto -. Quindi abbiamo tutte le possibilità per fronteggiarlo ». Ha parlato anche dei forti fumatori. Vi sono dei record in proposito. Essi appartengono al signor John X che ha fumato 536.000 sigarette in 50 anni, alla signora Mary Y ·che ha fumato in 20 anni 345.000 sigarette, e al signor Charlie Z con 416.ooo sigarette in 2-5 aDlllÌ. Tutti e tre sono stati colpiti da canaro polmonare. Oggi 'Un fumatore ha una probabilità d i esser colpito da cancro polmonare 12 volte superiore rispetto al

non fumatore, ma se fuma sigarette con buoni filtri tale probabilità si riduce a 3· Se smette di Eumare per r3 anni, tutte le sostanze tossiche accumulate e i pericoli di m dlattia si annullano: è come se non avesse mai fumato. Sirtori ha concluso con un.a nora positiva: la radicata credenza che più si diventa vecchi più si è soggetti a tumori, tende a svanire. Oggi la senilità è più forte e vigoros1, più resistente agli insulti tumora1i. Che sia più forte e vigorosa lo dimostra anc he l'nume nro dei matrimoni rra persone che hanno superato i 6s anni di età: sono diventati cinque vo1te più numerosi in questi ultimi tempi.

Verso una definizione della morte cerebrale. La Federazione int~rnazionale delle Società di elettroencefalografia e di neUTofisiologia ha recentemente costituito un comitato internazionale per la definizione dei criteri elettroencefalografici della diagnosi di morte cerebrale ed ha raccomandato a ciascuna delle trentad ue Società di elettroencefalografia esistenti nel mondo di formare dei comitati nazionali per lo studio di questo problema. La Società di elettroencefalografia di li11gua francese, presieduta dal prof. Ga.staut, che aveva già creato nel maggio t968 un tale comitato, ha recentemente pubblicato i primi risultati ,della sua attività. Le finalità dei cornitàti nazionali sono le seguenti : studio delle <:Orrelazioni elettrocliniche nella diagnosi di morte ,del sistema nervoso centrale nei diversi ·settori della patologia (rianirnazione, traumatologia, rossicologia, pediatria, ecc.); studio ,delle condizioni tecniche di registrazione; studio del significato fisiologico dei tracciati piatti; studio dei problemi medico - legali ed etici posti dalla diagnosi di i·rrecuperabilità delle funzioni cerebrali. Per quanto riguarda le modalità della reg~otraz ione (numero degli elettrodi, distanza interclettrodica, durata della registrazione, intervalli di tempo tra le va rie registrazfoni, ecc.) ed i problemi tecnici della diagnosi elettroencefalografica di morte cerebrale, il comitato francese raccomanda che l'espressione ambigua di (c tracciato piatto» sia ab bandonata c sostituita con quella di cc '~racciato nullo )), che meglio definisce un tracciato totalmente areattivo e privo .di qualsiasi attività, sia elettroencefalografica che miografica, ottenuto in malati con Lutti i segni clinici dcl coma depassé (immobilità, areattività rotaie, ipotonia completa, areflessia, respirazione artificiale e pressione arteriosa mantenuta con mezzi medicamentosi). f.1 comitato francese ritiene inoltre che una diagnosi di morte cerebrale non può essere posta con certezza se non facendo riferimento a caratteristiche cliniche rigormamente definite ed al reperto di un tracciato elettroencefalografico nullo, registrato ed interpretato da uno specialista. Queste coJtdizioo i sono indispen,sabili al fine di evitare ogni contestazione medico - legale. Queste raccomandazion i provvisorie riguardano soltanto i soggetti adulti nei riguard i .dci quali possa essere formalmente esclusa l'esistenza di intossicazione o di una ipotermia accidentale o provocata.

(da cc La Ptesse Médicale »).

Sviluppo del sistema nervoso centrale: sue turbe e riflessi in campo clinico. Non pochi degli àspetti, tutt'ora controversi, della embriogenesi e dello svilupp0 del sistema nervoso centrale (e collateralmente <ielle sue propaggini sensoriali) hanno

avuto una loro chiarificazione per i ::ontributi di un emincmc e superspecializzaro stu dioso, il prof. Jean Bossy, che ad ~)i ha dedicato oltre Yent'anni di continue ricerche. '\'ella sua conferenza alla Fondazione Carlo Erba, il prof. Bossy ha prospettato, suUa scorta di indagini morfo - isrologiche, che sebbene l'encefalo sia costituito da cellule "perenni >>, esso, all'atto della nascita, è un organo in piena evoluzione e marurazionc; maturazione che si protrae sino al 12° anno di età. Ha anche potuto stabilire che wle sviluppo comporta un progressivo aumento ponderalc dell'organo, che non è tanto da correlare ad un aumcnro delle cellule nervose per fenomeni moltiplicativi, ma soprattutto a un apporto di strutture fibrillari nen:ose e di una impalcatura di sostegno va scolo- connettivale. Tale sviluppo avviene secondo una determinata base geneti<:a e per stimoli m~uro tropi di ordine biochimico e bioelettrico ambientali. Il prof. Bossy ha anche aggiunto che gli studi microscopici altamente specialistici consentono oggi di affermare che al compimento del 3° anno di vita, l'encefalo umano è già in grado di espletare una capacità elaborativa- idcatiYa c pertanto una piena facoltà di apprendimento. ~dia parte conclusiva della sua conferenza il prof. Bossy ha affrontato il problen1J. deUc malformazioni congenite, i difctLi di organizzazione del cervello adulto, e la sua regrcssione senile. Le malformazioni si verificano con incidenza divel'sa nei vari Paesi: nel 2% dci bambini in Italia e Francia, nel 5" o in Giappone, 8% in PortogaJio. Tale diversa incidenza è rifcribile \·erosimilmente a differenti situazioni socioeconomiche. Un piano rieducativo- ricuperativo permeue l'instaurazione di circuiti cen:brali di compenso.

La implantologia dentaria. L'implantologia ha superato il banco di prova. Oltre ro mila persone sono state sotropostc a questa tecnica c tra queste alcune hanno addirittura impiantato 28 denri. Jl Dr. Leonard Linkow, ideatore della tecnica, ne ha parlato alla Fondazione Carlo Erba di fronte a 150 dentisti italiani e stranieri iscritti al Corso di Implantologia. La tecnica di Linkow consiste ncll'in.serire dci supporti metaUici di titanio nella mandibola o nella mascella, e sulle cu spidi che escono da questi supporti e si affacciano nella bocca egli costruisce una dentatura fissa. Quanto durerà? Le ricerche sperimentali inducono a ritenere che tale tipo di im· pianto può durare rutta la vita, anche se il primo fu fatto esarramcnte 3 anni e 2 mesi fa. Si trattava di una giovane signora cui furono impianmti 8 denti che hanno funzionato sempre perfettamente. Linkow ha insegnato la sua tecnica a 30 mila specialisti in t1ltto il mondo. E' l'unico docente universitario che insegni contemporaneamente in 9 università americane. Le ricerche sperimentali che hanno avvalorato la tecnica di Linkow sono state e[fottuate su scimmie e su cani, e hanno consentito un esame microscopico delle ossa a contatto con la lamina. Le lamine di titanio vengono quasi integrate nell'osso: una specie di « osso armato >l cosl come si fa per il cemento armato. Linkow personalmente ha applicato finora 38oo lamine e soltanto 98 hanno preso.ntato qualche difficoltà, per cui si è dovuto rcintervenirc. La tecnica di Linkow o protesi fissa tende a soppiantare completamente le protesi mobili e soprattutto a conferire asettìcità alle tecniche odontoìaLriche. 8• - M.

CONFERENZE Alla Scuola di Sanità militare di Firenze: Il Prof. Antonio Strano, Direttore clell'lstituto Ortopedico toscano di Firenze, il 17 novembre 1970, sul tema: « T rattamento dei postumi dei traumi osteo- articolari con par.ricolare riguardo alla ripresa funzionale ».

Il Prof. Mario Sebastiani, Direttore dell'Istituto di Anatomia Chirurgica e C.-ono dì Operazioni deU'Universit.\ dì Cagliari, il 26 novembre 1970, sul tema: t< Le rotture della milza ». Tl Prof. Antonio Vitolo deii'Istìwro di Medicina legale c delle Assicurazioni clelI'U nìvc!ISità di Pisa, il 30 novembre 1970, sul tema: cc Le intossicazioni da esteri fosforici ».

NQTIZIE MILITARI La cerimonia inaugurale dell'anno accademico 1970- 7 1 all'Accademia di Sanit:t Militare l nterforze. La cerimonia si è svolta il 22 dicembre 1970 nel l'Aula Magna della Casem1a « F. Rodì », sede della Scuola di Sanità Militare. H anno presenziato il Capo di S. M. della Difesa Gen. C. d'A. Enzo Marchesi, i rappresentanti dei Capi di S. M. dell'Esercito, della :Marina e dell'Aeronautica, il Comandante della Regione Militare T .E., il P refetto d i Firenze, il I 0 Presidente della Corte d'Appello ed il Procuratore Generale d ella Repubblica di Firenze::, il rappresentante del Cardinale Arcivescovo, il Direttore Generale ·della Sanità Militare, i Capi d<'i Servizi Sanitari dell'Esercito, Marina ed Aeronautica ed il Capo del Servizio Veterinario, l'Ispettore Jnterforze, il Comandante dell'Accademia Navale, ed altre Amorità militari, civili e religiose. Sòno intervenuti tutti g li Accademisti dei quattro Nuclei: Esercito, Mar ina, Aeronautica e Veterinaria. Il Comandante della Scuola di Sanità Militare, Gen. Mcd. Dr. Micholc Cappelli, ha tenuto la relaz-ione inaugurale mettendo in evidenza come i corsi d'Accademia aLbiano concretamente assolto agli scopi essenziali che si erano prefissi gli organi sup::riori legislativi e governativi : un'affluenza quantitativa c qu:.ùitativa di forze nuove nei ranghi della Sanità Militare ed un impegno sociale direttamente gestito dallo Stato. La elevata selezione fisica, culturale e psico - attitudinale che è stata compiuta sugli oltre 1800 candidati all'ammissione, ha garantito il reclutamento di giovani Eorniti di basi solide e concrete che rappresentano una garanzia per la preparazione m ilitare c profes$ionale dei futuri Ufficiali Medici. La varia provenienza degli Allievi, largamente rappresentativa di tutti i ceti sociali che contribuiscono atti·vamcnte alla vita e al progresso della Nazione, rappresenta d 'al-

Lra parre, oltrechè la tesrimonianz.a dell'impegno sociale del Governo, anche un mezzo di fusione c di amalgama di mentalità, di concezioni e di interessi diversi, che si conoscono e si integrano vicendevolmente per costituire il nucleo fondamentale della formazione umana dci giovani ALlievi. l risultati conseguiti - ha affermato il Gcn. Cappelli - ci fanno fondatamente ~perare che questa Accademia, sebbene di ancora rece11te istituzione, si saprà rapid.:t-

Il Capo di Stato Maggiore -della Difesa inaugura l'Anno accademico 1970- 197r dcll'Accadem ia di Sanità militare intcrforze pre$so la Scuola di Sanità militare di Firenze.

menre e degnamente affiancare alle altre gloriose Accademie Militari nella formazione dci quadri Ufficiali delle nostre Forze Armate. Ha quindi preso la parola, per la prolusione, il Prof. Vittorio Cluodi, Diretto~e dell'Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'D niversità di Firenze che ha parlato sul rema << La riforma sanitaria e la preparazione del g iovane medico ». Dopo aver tracciato un breve excursus .storico dello sviluppo dell'assistenza sanitaria in Italia, e dopo aver constatato come i moderni indirizzi politici indicano nelb

66o tutela della sanità, anche a livello indi\ iduale, uno dci compiti fondamentali dello Stato, l'oratore ha esaminato le prospettive additate dalla norma costituzionale, al vertice delle quali sono l'assunzione diretta da parte deJlo Stato dell'as~isten7.a sanitaria uguale per tutti i cittadini, il riordinamento uniforme dei pr<:l>idi ospedalieri, l'organica intrapresa delle attività di prcven7ione e di recupero, la diffusione della propaganJa igienica c dell'educazione sanitaria nella popolazione, il rispetto delle autonomie locali nell'intervento pubblico, la gestione democratica degli organi <.!epurati nJI'assistenza.

Aspetto dcii'Aul:l Magna durante la cerimonia inaugurale.

Il Prof. Chiodi ha quindi ricordato le forme dell'assistenza di base che si intende affidare all'istituenda unità sanitaria locale, nonchè i compiti che la riforma conferisce al medico quale protagonista dcll'assistcll7.a sanitaria, c le modalità del suo inserimen~o nelle nuove strutture programmate. Esaminati i fattori che pongono in crisi l'Università c le facoltà mediche nelle loro fun7ioni didattiche e scientifiche, l'oratore ha esposto alcune direttive per un nuovo ordinamento degli studi di medicina in funzione anche dell'estensicne dei compiti che

66r la riforma sanitaria assegna al medico. Il Prof. Chiodi ha concluso affermando la necessità che l'esercizio della medicina, anche se inserito in un sistema integrato che impone determinate regole, si attui sempre in armonia con le prerogative essenziali della libera professione. A conclusione della cerimonia, il Capo di S. M. della Difesa, Gen. C. d'A. Enzo Marchosi, ha preso la parola per incitare gli Accademisti ad un impegno serio e consapevole, allo scopo di raggiungere quella preparazione che le FF. AA. e la società

Aspetto dell'Aula Magna durante la cerimonia inaugurale.

attendono da loro. La selezione che è stata effettuata garantisce - ha detto S. E. Marchesi - della qualità degli Allievi; questa qualità di fondo trova nelle possibilità tecniche c nella serenità di spirito assicurate dall'organizzazione sanitaria militare, le migliori condizioni per il conseguimento di risultati briUanù c concreti. Tn un'epoca i'1 cui le possibilità di occupazione, anche per i laureati, si faranno sempre più precarie, la certe--.aa di un avvenire assicurato deve inoltre rappresentare per i giovani u11 ulteriore. valido incentivo allo studio.

P romozioni nel Corpo Sanitario Militare.

Da Maggior G~neml~ a T~nmte Generale m~dico <t a dispo.•iztone >> : Bartonc Luigi

Vedovato Silvio

Da Ten. Colonnello a Colonnello medico: Carcione Gaetano Del Rio Li, io Cironc Massimo Caputo Domenico

Freni Salvatore Mastroianni Pietro -"fa~trorilli Adamo Melorio Eh·io

Da Maggiore a T~n. Colonnello medico: Cazzato Andrea Centorc Nicola Di Paolo Andrea Fantini Giancarlo Giardullo Elio Leoni Luigi Mcrcllo Gio Batta Cannavina Carlo Fornabaio Domenico Guastadisegni Gaetano Dc Robertis Giuseppe PaniS-'>a Umberto

Virdis Giovanni Plescia Michele D'Ambrosio Marino Bray Elio Buscaino Salvatore Del Litro Michele De Pasquale Filippo Marroccu Carletto Mazzoli Romano Mezio Antonino Palmiouo Angelo Scaringi Giovanni

Da Ten. Colonnello a Colonnello chimico farmacisur: Ruggicri Ruggcro

Da Maggiore a Ten. Colonnello chimico farmacista: Puglisi Attilio Gugliclmi Antonio

A tutti

Magonio Ettore

neo · promossi, le più vive congratulazioni del nomo Giornale.

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1970

LAVORI ORIGINALI ALEsSANDRo A., MAZZA P., DoNATI CoRt G.: Riconoscimento c dosaggio di alcuni antiossidanti ALIBERTI U., Bu.INER A.: Note pratiche sull'uso dci contatori elettronici per gJobuli BASILI L., CoRBI D., C tcERO L., FRI<SONI U ., GIANNI V.: Il piombo nei prodotti ittici scatolati BENDINELLI S., RuscoNt C.: La dissezione aortica . BERNINI A., FRENI S., SERNI U., FROS1NJ R.: Incidenza di F.B.P. in un dépistage sierologico per lue condotto su giovani alle armi. Influenza dei trattamenti immunitari in uso ed utilità dci microprelievi

P ag. 510 )l

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599

148

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564

BoNDÌ P.: Le chcrato- congiuntiviti virali. Argomentazioni e classificazione

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464

CHIODI V.: La ri.forma sanitaria e la preparazio11e del giovane medico .

))

547

C ICERO L., Coltlli D., FRISON1 u ., GIANNI v., BA>-'ilLI L.: n piombo nei prodotti ittici scatolati

))

379

BLEINER A., ALIBERT1 U.: Note pratiche sull'uso dei contatori elettronici per gJobuli . 8 LEINER A., ToRLONTANo G., TATA A.: L'automazione in ematologia. Suoi aspetti clinico- 001atologici e problemi pratici d'impiego dei contatori elettronici

C tcERo L., C'..oRBl D., GIANNI V., MAssA S. : Il piombo Del latte condensato zuccherato c nel concentrato di pomodoro CoLMANNt G.: Criteri valutatlivi sul risarcimento del danno per menomazione visiva da causa di guerra e da infortuni sul lavoro . CoNTI L., MAGGIORELLI E.: Comportamento dell'ovana di viscosa idrofila alla sterilizzazione a vapore sotto pressione CoRRI D., CtcERO L., FrusoNI U ., GIANNI V., BAsrLr L.: Il piombo nei prodotti ittici scatolati CoRBl o., CtcERo L., GIANNI v., MAssA s.: n piombo nel latte condensalo zuccherato e nel concentrato di pomodoro CoscrA M., GozzEn·r G., PIRAZZOLI P., GIUDITTA E.: l rcinterventi nella chirurgia ricostruttiva della biforcazione aorto-iliaca

))

263

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184

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379

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253

DE ANGELIS C., OrroLENGHr A.: Sulla neuro.fibromatosi di von Reckling~~.

DE LucA: Utilità dell'abbinamento del tine - test all'indagine schcrmogralìca nella ricerca epidemiologica della infezione tbc nei militari

333

DI MAGGio C., MANGANIELLO A., LicciARDELLO S.: Sindrome di Kartagener e situs viscerum inversus

353

Dr FERRI R., MAzzEO G., LAURÀ A.: L 'enuresi notturna: nuove possibilità di diagnostica .strumentale .

))

455

DoNATI CoRI G ., ALESSANDRo A ., MAZZA P.: Riconoscimento e dosaggio di alcuni antiossidanti

))

510

FALcr·n .R.: Sui meccanismi patogenetici dell'epilessia fowsensibile. - A pro. . poSito dello sturno delle risposte evocate visive in ·un caso ..

FAt.CHr R.: La lobotomia prefrontale nella cura del d~ore .

))

FALCHI R.: Le aJterazioni deUa microglia in corso di edema cerebrale

FALCHr R.: Il Laser in chirurgia cerebrale .

))

FRENI S., BERr-.'INJ A., SERNI U., FROSTNI R. : Incidenza di F.B.P. in un dt!pistage .sierologìco per lue condotto su giovani alle armi. Influenza dC'i trattamenti immunitari in uso ed utilità ·dei microprclievi FRrsoNI U., CoRBI D., CICERO L., GrANNI V., BAsru L.: Il piombo nei prodotti ittici scatolati FROSINI R., FRENI S., BERNINI A., SERNI U.: Incidenza di F.B.P. in un dépistage s ierologico per lue condotto su giovani alle anni. Influenza dt!i trattamenti immunitari in uso ed utilità dei microprdievi . . . GAt,Lr G . : Singolare concorso ili fattori diversi, determinanti e scatenanti, nolla etiopatogenesi di un caso di ittero .

148

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50 I

GrANNr V., CoRBI D., Crc.ERO L., FRISONI U ., B....srt.I L.: Il piombo nei prodotti ittici scatolati

))

GIANNI v., CoRBJ D., CrCERO L., MAssA s.: n piombo nel latte condensato zuccherato e nel concentrato di pomodoro

379

GIUDITI'A E., GozzETTI G., PIRAz-t.oLr P., CosCIA M. : I reinterventi nolla chi rurgia ricostruttiva della biforcazione aono- iliaca

2 53

GIUDITTA E., GozzETTI G., PIRAZZOt.t P., T URINErro B.: Il catetere ili Fogarty nel IIattamemo chirurgico delle embolie arteriose periferiche

))

3°3

GozzETI'I G., PIRAZzoLr P., GtuDITI'A E., CosciA M.: I reintervcnti nella chirurgia ricostruttiva della biforcazione aorto - iliaca

))

2 53

GozzETTI G ., PJRAZZOLI P., GmmrrA E ., TuRINErro B.: Il catetere ili Fogarty nel trattamento chirurgico ·delle embolie arteriose periferiche

))

3°3

INGRAno P.: Eccipienti per supposte .

66 5 LAIIRÀ A., MAZzEO G., Dr PERRI R.: L'enuresi notturna: nuove possibilità di diagnostica strumentale . LrccrARDELLO S., m MAcmo C., MANGANJELLo A.: Sindrome di Kartagcner e sims visccrum inversus

Pag. 455 ))

353

MAFr>EI G. SA vioLI M.: Attuali conoscenze sulla conservazione del sangue a scopo trasfusionalc

))

584

MAGGIORELLI E., CoNTI L.: Comportamento dell'ovatta di viscosa idrofila alla sterilizzazione a vapore sono pressione

))

184

MANGANIELLO A.: Su due casi di tumore a mieloplassi istologicamcme beni· gni con quadro radiologico di malignità .

))

MANGANIELLO A ., m MAGGIO C., LrccrARDELLO S.: Sindrome di Kartagener e situs viscerum inversus

353

MASSA S., CoRsr D., ClcERO L., GIANNI V.: Il piombo nel Jatte condensato zuccherato e nel concentrato di pomodoro

))

379

MAZZA P., ALESSANDRo A., DoN.nT CoRI G.: Riconoscimento e dosaggio di alcuni anùossidanù

))

s ro

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455

MAZzEo G ., Dr PERRI R., LAURÀ A.: L'enuresi notturna: nuove possibilità di diagnostica strumentale . M.Et.CHIONDA E. : I soffi moro- sistolici puntali nella medicina legale militare. Processo ai «soffi funzionali»

))

121

MELCHIONDA E.: Le basi anatomiche e fisio-patologiche dei rigurgiti mitralici di origine non reumatica. La sind rome ·r nitralica di tipo Marfan. Applicazioni alla medkina legale miJitare 0RSINI M.: L'cc RPR Card Test » nell'accertamento rapido della sifilide. Confronto con alcune reazioni classiche di macroflocculazione, con j ] VDRL e con il test d i agglutinazione delle spirochete di Roemer c Schlipkoeter .

Orrot.ENGHt A., DE ANGELTS C.: Sulla neurofi.bromatosi di von Recklinghausen

PIRAZZOLI P., GozzErn G ., GruDIITA E ., CosciA M.: I reinterventi nella chirurgia ricostruttiva della biforcazione ao rto ·iliaca

PIRA'ZZOLI P., GczzEITI G., GIUDIITA E ., TuRINETTo B.: Il catetere di Fogarty nel trattamento chirurgico delle embolie arteriose periferiche PuLCINELLJ M.: Importanza, fina·lità c modalità della diagnosi precoce di contaminazione radioattiva interna nel soldato in campagna RuscoNI C., BENDTNELLI S.: La dissezione aortica . SAvrou M., MAFFEJ G.: Attuali conosct".'nze sulla conservazione del sangue a scopo tra.sfusionale . • . . . . . . . . . . SERNI U., FRE~r S., BERNINI A., FRostNr R.: Incidenza di F.B.P. in un dépistage sierologico per lue condotto su giovani alle armi. Influenza dei trattamenti immunitari in uso od utilità dei mioroprelievi

340

2 53

170

))

599

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666 $P\RA~o G.,

URCIVOLO O.: Contributo allo studio dell 'indice di Macruz: valori rilevati 1n 500 soggetti normali in età militare .

Pag.

445

STCRNEI,LI R., T ucclARO~E R.: Prolilas~i delle scoliosi nell'età .scolare .

487

TATA A., T oRLONTANO G., BLErmR A.: L'automazione in ematologia. Suoi aspetti clinico - cmatologici e problemi pratici d'impiego uei contatori elettronici

>•

s64

564

TuccrARoN.E R.: Di~tacchi epifìsari in giovani calciatori

276

T ucctARONE R., STOR:-<ELLt R. : Profilassi delle scoliosi nell'età scolare

487

3°3

445

))

6t6

ToRLO:-.!A.~o G.,

TATA A., BLEI~U A.: L'automazione in ematologia. Suoi aspetti clinico - cmatologici e problemi pratici d"impiego dci contatori elettro n ici

T uRI:-.'E.rro B., GozzErn G., PIRAZzou P., GtUDIITA E.: li catetere di Fogarty nel trattamento chirurgico delle embolie arteriose periferiche URciUOLo O., SPARAI'O G.: Contributo allo studio dell'indice eli Macruz: valori rilevati in 500 soggetti normali in età militare

KOTE EDITORIALI SU ARGOME TI D I ATTUALITA' ARG!IITTU C.: La marijuana suot effetti deleteri sulla ARGH IITU C.: L'inqtùnamento ambientale : biosfera c in particolare sul genere umano. Grave pericolo per tutti gli esseri viventi sulla terra

RASSEGNA DELLA STAMPA MEDJCA

Recentioni di libri Bou\1 E.: Vademecum p~icodiagno!itico. T abelle ausiliari per l'esame di Rorschach

Pag. 516

BRUNI G. C.: Un piano sanitario per la Lombardia .

CoRTESIN1 R., CAsCIANI C.: Il trapianto d'organo .

))

Recensioni da R1viste e Giornali CARDIOLOGIA AI,TER M., ScHULENBERG R.: Dcrmatoglyphics in congenita! hcart disease ANTIA AsuQuo U.: Fnmilial skeletal car<lio\'ascular syndrornc (Holt- Oram) in a polygarnous African family .

Pag. 316 )l

BERKMAN M., RtPAl11.T C., i.ANGLots J., Br!'Er }. P., CHtcHE P.: Ané\'rismes et insuffi<Sance aortiques idiopathiques avec infiltration muco"ide de la média et des sigmo"ides

Pag.

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632

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632

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632

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63t

E.>\sTHOPE R. N., IzuKAWA T.: Silent congcniral mitra! regurgitation

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630

EvANS E., DUNN M.: Tbc phonocardiogram during pregnancy

630

CHENG T. O.: Late systolic murmur in coronary artery disease . CRAMl'TON R. S., Lwnn; D. ,\Il.: Murmurs, sounds and left ventricular perEormance in aLhleric heart DrLLON J. C., H:\! NE CH. L., Cu,\NG S., FEICENBAUM: Use of echocardiography in patients with prolapsed mitra! valve DoNG E. jr., REITZ B., EowARn B.: The Bainbridge reflex in canine cardiac autotransplants

FoNTANA M. E., PE~CE H. L., LEIGHTON R. T., WooLEv CH. F.: Thc varying oli11ical spectrum of the systolic click -late systolic murmur syndrorne . HurrER A. M. jr., DmsMORE R. E., WrLLERSON J. T., DE SANCTis R. Vv.: Early .systolic clicks due to mitral nlve prolapse . lANDOLO C. : Errori diagnostici nella malattia reumatica

C., MMSUMI R. A., EwY G. A.: Presysrolic displacemenr of the head. A sign of decreased right ventricular compliance

393

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631

))

51 9

63J

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394

J oRCE

KtSLAK J. W.: The treatment of end!ocarditis . L.~M

J. H. C., RANGANATHAN N., WrcLE E. D.: Morphology of the human rnirral valve. I: Cho!1dae tendineae : a ne w classifìcation .

))

314

))

630

Mf.LCHlONDA E., URcruow O.: Le tecniche di esecuzione della manovra di Valsalva

))

Mn-rAL A., LANGSTON M., Go11N K. , SELZER A., KERTH W. ).: Papillary musclc dysfunction and mitra! insuEficiency: an cxpcrimental evaluation

))

632

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629

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630

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633

MASTER

A. M. : The « augmented )) Master two - step test .

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::-.IOTIZIARIO

Sotiztt: tt:cmco- scientifiche Pagine: 9), 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, IO), 106, 107, 108, HX), rro, 111, 112, 113. 114, 115, u6, n7, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213; 214, 215, 216, 217, 218, 321, 322, 323, 324• 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 401, 402, 403, 404. 405. 406, 407, 4o8, 409· 410, 41 l , 4 12, 413, 414, 41), 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423· 424, 425· 426, 427· 428, 429· 43<>, 431, 432, 433· 434· 435· 527, 528, 529, 530, 53t, 532• 533· 534· 535· 536, 537> 538, 539· 540, 541, 542, 543· 544· 545· 546, 639· 640, 641, 6.p, 643, 644, 645, 646. 647, 648, 649, ();o, 651, 652, 653. 654> 655. 6)6, 6)7.

Calendarto dei congresst Pagine: 218, 219.

Congrt>ssi e simposi

Conferenze Pagine: 442, 658.

Notizie militari Pagine: n8, 119, 219, 220, 221, 222, 223, 331, 332, 442, 443, 444, 658, 659, 66o, 66r, 662.

Necrologi Pagine: 224. 225, 226, 227.

Direttort: respon rabile: Ten. Gen. Med. Prof. T. SA~TILLO Redattore capo: Magg. Gen. Med. Prof. C. ARGIIITTU Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 944 del Registro - -- - - TII>OGRAFIA REGIONALE - ROMA • 1970