GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1980 by Biblioteca Militare

GENNAIO · APRILE 1980

ANNO 130° · FASC. 1 - 2

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE VIA S. STEFANO ROTONDO, 4 - ROMA Spedizione In abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel. 4735/4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO STORNELLI R., MosCHELLA S.: Osservazioni e proposte sulle attività logistiche del Servizio Sanitario in guerra MnLORIO E., GuERRA G .: Utilizzazione di rating scales nei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari UMANI Ro1'CHI G ., ANACLERIO M., UGOL1N1 A . : Aspetti medico legali e balistici sulla sicurezza degli occupanti automezzi muniti di cristalli di tipo blindato o corazzato . CAVALLARO A ., CAZZATO A .: I traumi delle arterie periferiche. Considerazioni cliniche in relazione alla traumatologia civile, iatrogena, bellica. I. - I ,traumi della vita civile BuccISAKO A., B,1LLATORE S., D,HN.ELLl G.: Considerazioni sull'occlusione intestinale da calcolo biliare . PALMIERI P., MARTELLA F., ScRii--zr R.: Esposizione del caso clinico di w1a rara forma di spondiloartrite anchilopoietica MONACO L., GROSSI B.: Aspetti attuali e considerazioni critiche sulla anticorpogenesi nell'infezione luetica LATINI E.: La rcspousabilità professionale in ambito di medicina forense . DE NEGRI T., PEscosoLmo N., SPAGNOLO G., TROIANO D . C .: SLudi sulla personalità dei pazienti glaucomatosi AMBROGIO A., MoNACI R., GuALDI M.: Importanza di una diagnosi precoce di retinoblastoma ScozzARRo A., LA TORRE F., SERVINO G .: Contributo sperimentale nell'impiego dell'Histoacryl Azzi.Jro MAZZA P., GIANNELLI P., RosAr A., PECORI VETTORI L.: Studio cromatografico e determinazione spettrofotometrica della cimetidina nelle forme farmaceutiche più comuni, nell'urina e nel sangue . ALICAl'-DRI CIUFELLl C., SANTONASTASO F., Sowo P.: L'incisione cutanea nella tracheotomia STOitNELLJ R.: Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari: Origine e storia del Convento detto « dell'Osservanza » oggi Centro Medico Legale 'Militare di Catanzaro .

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ATTRIBUZIONE DI NOMINATIVI DI CADUTI IN GUERRA DECORATI AL VALOR MILITARE Al CORSI A.U.C. DEL SERVIZIO Dl SAN/TA' RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI . SOMMARI DI RTV!STE MEDlCO - MILITARI NOTIZIARIO: Notizie tecnico - scientifiche Congressi Notizie militari Necrologio

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GENNAIO • APRILE 1980

ANNO 130° - FASC. 1 • 2

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

CE:--:TRO ~IEDICO LEGAI.E MILIT/\RF. f)J C.-\T,\NZ.\RO

Direttore: Col. Mcd . ,pc Dutl. R.

~TORN'>.LI.I

OSSERVAZIONI E PROPOSTE SULLE ATTIVITA' LOGISTICHE DEL SERVIZIO SANITARIO IN GUERRA Col. Mcd. R. Stornelli

Tcn. M1•rl. S. Moschella

PREMESSE.

Glj aspetti più qualificanti del Servizio Sanitario Militare in guerra sono q uelli riguardanti l' attività sul personale : il soccorso immediato, la raccolta, il primo trattamento, lo smistamento, lo sgombero, il ricovero e la cura dei feriti e dei malati . Il Servizio di Sanità Militare, come tutte le altre attività logistiche è integrato nell a cos iddetta <( catena funziona le logistica )l che prevede 4 livelli (o anelli): J'' anello: Btg. / gr. e minori unit~I autonome;

anello : Brigate n onché Divisioni e Corpi d'Armata; 3" anello: Scacchiere operativo; f anello: Organizzazione centrale. 2"

LE ZONE J)l SCHIERAME NTO DEGLI O RGAN I LOGISTICl.

ll territorio dello Stato, secon do le nuove normative risulta ripartito i.n una zona di combattimento avanzata e in una zona territoriale retrostante. Il frazionamento del territorio risulta ben evidente d alla fig. I.

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3 1° ANELLO DELLA CATENA FU '7.IONALE LOGISTICA DEL S1mv1210 DI SANIT,Ì..

In questo primo livello ci si occupa del soccorso immediato, della raccolta e deJ 1• trattamento dei feriti e dei malati. Gli organi esecutivi incaricati di questi interventi sono i posti di medicazione, previo soccorso immediato effettuato sul luogo ove si è verificata la causa che ha dato corso aJ trattamento sanitario. Al soccorso immediato, alla raccolta e al trasporto dei feriti sul posto di medicazione provvedono i portaferiti i quali dispongono di apposito mezzo attrezzato, idoneo, per possibilità di movimento fuoristrada e per protezione, a giungere sino alle minime distanze dalla linea di contatto. Al primo trattamento provvedono gli Ufficiali Medici dei posti di medicazione. Questo è così codificato: - praticare cure d'urgenza, quali (( pronto soccorso cardiaco », medicazioni occlusive, ecc.; - rifare medicazioni già effettuate dal ferito stesso o dai portaferiti; - applicare apparecchi di contenimento per arti fratturati; - compilare la tabellina diagnostica.

2° ANELLO.

Si occupa dello sgombero, dello smistamento e del ricovero e cura dei feriti e malati classificati di 1' urgenza. Lo smistamento si fonda essenzialmente sull'urgenza del trattamento terapeutico. I feriti e malati vengono classificati: a) di prima urgenza quando sono giudicati intrasportabili o abbisognevoli di intervento chirurgico immediato, ovvero quando sono recuperabili entro i limiti di tempo lìssati dalla politica di sgombero per le zone delle retrovie delle G.U. elementari (che a puro carattere orientativo è di circa 2 - 4 giorni). ln realtà vengono classificati intrasportabili e abbisognevoli di intervento chirurgico immediato, pazienti che per giungere fino al po.smi. fc., sono già stati sgomberati per decine di chilometri in ambulanza, .nell'arco di tempo di parecchie ore; b) di seconda urgenza, q uando devono essere sottoposti ad intervento chirurgico entro sei ore dal momento della selezione o quando sono recuperabili entro i limiti di tempo fissati dalla politica dì sgombero per la zona delle retrovie di scacchiere (20 - 30 gg); e) di terza urgenza quando possono subire l'intervento chirurgico dopo sei ore o non sono recuperabili entro i limiti di tempo fissati dalla politica di sgombero per la zona delle retrovie d i scacchiere. A livello delle G .U. el. detti organi prendono il nome di posti smistamento feriti: ad essi, vengono fatti affluire tutti i feriti ed ammalati dai posti di medicazione. l po.smi .fe. rappresentano il primo e più importante

4 organo di smistamento, provvedono con proprie ambulanze allo sgombero dei feriti e degli ammalati dei posti di medicazione; provvedono inoltre alla rianimo - trasfusione. Sulla base della diagnosi e della prognosi provvedono a : - inviare ai centri chirurgici delle G. U. el. il personale intrasportabile o abbisognevole di intervento chirurgico urgente (ricordare che questi centri chirurgici non sono specializzati); - inviare agli ospedali da campo il personale recuperabile entro i limiti di tempo .fissati dalla politica di sgombero per le zone di retrovia delle G.U. el.; - predisporre, per il successivo sgombero verso l'indietro, il personale di 2" e 3" urgenza e quello dimesso dagli ospedali da campo delle G.U. che viene inviato a tergo per la prosecuzione ciel trattamento sanitario e per trascorrere eventuali periodi di convalescenza. I po.smi.fe., unitamente agli altri organi sanitari delle G.U. el., sono frequentemente inseriti in una organizzazione sanitaria a fisionomia unitaria che p rende il nome di Centro Sanitario.

3° E 4" ANELLO . A livello scacchiere operativo viene allestita una stn~ctura sanitaria, m grado cli spletare compiti di smistamento simili a quelli svolti dai posti di smistamento feriti delle G.U. el.. Tale struttura trova la sua collocazione nell 'ambito degli ospedali gestiti dallo scacchiere ove i feriti e gli ammalati provenienti dalle zone di retrovia delle G.U. e!. vengono sottoposti ad ulteriore visita di selezione e ripartiti in : - personale bisognevole di intervento chirurgico urgente (sono i feriti ed ammalati classificati di 2 " urgenza ai posti di smistamento feriti); - personale che, ricevendo l'intervento chirurgico non urgente può essere trasferito a tergo e trattato dagli organi sanitari della zona territoriale; - personale recuperabile entro i limiti di tempo fissati dalla politica di sgombero prevista per la zona delle retrovie di scacchiere; - personale non recuperabile entro i predetti limiti di tempo e che quindi de.ve essere sgomberato nella Zo.T .. Lo sgombero delle formazioni sanitarie delle G.U. el. verso l'indietro avviene a cura dello scacchiere che provvede al trasferimento degli infermi dagli organi delle G .U. el. a quelli gestiti dallo scacchiere stesso. L'ultima fase di sgombero, riguardante iJ trasferimento del personale dalla zona delle retrovie di scacchiere alla zona territoriale avviene a cura dell'organizzazione sanitaria di quest'ultima.

5 Normalmente lo sgombero è effettuato per via ordinaria con mezzi diversi (ambulan ze, autobus sanitari, treni ospedali); ogni qualvolta la situazione e le disponibilità di mezzi lo consente, è oppor tuno fare ricorso agl i elisgomberi. Questi si effettuano normalmente dai posti di medicazione ai posti smistamento feriti o direttamente negli ospedali gestiti dallo scacchiere. Mentre a livello 3'' e 4" anello è normale fare ricorso a tutti i tipi di trasporto precedentemente ,e lencati, ai livelli inferiori assumono i mportanza preminente i trasporti per via ordinaria e quelli per via aerea. A parte gl i elisgomberi di cui abbiamo parlato, è previsto anche lo sgombero a mezzo aerei d a trasporto d ai centri sanitari del 2 " anello e quelli dislocati in zona territoriale. Questi aerosgomberi avvengono con una modalità ben precisa: dal po.smi.fe . gli infermi vengono inviati al C.A.V.A. (Centro Avviamento per Via Aerea). Questo che è dislocato in vicinanza di un aeroporto risulta costituito da un nucleo di smistamento e soccorso al quale è di norma affiancato un ospedale da campo con il compito di: - ricoverare il personale ; - ricoverare i fer iti e malati che, per complicazioni insorte dopo la pa~tenza dai posti di smistamento feriti, non sono più in g rado di proseguire; - avviare i feriti e malati all 'infermeria di tappa aerea (I.T.A.) (questa è una unità sanitaria dell'Aeronautica militare dislocata presso 1'aeroporto), che provvede ad approntare la documentazione necessaria per la ripartizione dei carichi sugli aerei, imbarcare i feriti e gli ammalati, trattenere e restituire al C.A. V .A . coloro che non vengono riconosciuti in condizioni di proseguire per via aerea. Lo schema riassuntivo delle attività sanitarie sul personale risulta dalla fig. 2. CONSIDERAZIONI.

La cura del personale è oggi, più che mai, attività logistica di alto interesse umano e morale, oltre che funzionale ed economico. Eventuali carenze nel suo espletamento determinerebbero infatti ripercussioni negative sul morale dei combattenti e sulle possibilità d i rapido reimpiego delle perdite. La medicina di guerra è condizion ata pesantemente dall'ambiente avverso e d alla p resenza di grandi masse di feriti da trattare. Uomini e mezzi sono sottoposti duramente ad u na intensa pressione e dal continuo afflusso di feriti e dalla estre ma vicinanza dell ' area d i battaglia. Con queste premesse, non si può negare, che in guerra, in prima linea, il trattamento del ferito, considerato come (( singolo individuo >) è da considerare (( non ottimale )>. Ciò nonostante non si dimentichi mai che danni incalcolabili possono essere arrecati al ferito sottoponendolo ad u n intervento in tempo e luogo non adatti. Le cure del personale nell'area di battaglia pur essendo continuamente influenzate dalle negative condizioni ambientali e dalle circostanze

LE ATTIVITA'

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7 che governano la situazione militare, non si devono discostare nei limiti del possibile dalle tecniche terapeutiche standard. Non è ammissibile, per carenza di personale o di attrezzature e mezzi idonei, il non prendere quelle corrette misure iniziali, anche se temporanee e provvisorie che consentano al ferito in pericolo di vita di rimanere vi.tale in modo che l'opera riparatrice successiva possa essere proficua per esso. Tecnicamente è possibile che tutti i presidi terapeutici, atti a mantenere in vita un alto numero di feriti in fase critica possano essere disponibili anche in prima linea, bisogna solo cercare di incrementare lo sforzo logistico e realisticamente prevedere e programrnare un assetto di primo soccorso e di sgombero veramente efficaci per la sopravvivenza del soldato. Solo così si. può assolvere degnamente al compito primo della sanità militare che è quello di fare il massimo possibile al più gran numero di feriti , nel luogo e nel tempo più opportuni. Per la patologia riportata nella tab. n. r questo compito si. deve attuare subito e sul luogo stesso della battaglia, costi quel che costi . TAllELLA N . I

Emergenza da trattare immediatamente, al posto di medicazione, con priorità assoluta. Arresto cardiaco Da ostruzione delle vie aeree supenon lnsuffìcienza respiratoria acuta

Altre cause

Pneumotorace ipcrtensivo Imponente emorragia esterna o endocavitaria Grave stato di shock ipovolemico

Ustioni cli grado superiore al 1 ° interessanti più del 30°~ della superficie corporea Componente neurogcna Componente da schiacciamento

Grave stato di shock traumat ico

Componente emorragica Coagulopatia da consumo con coagulazione intravasale disseminata

Altro problema delicato è quello dello sgombero precoce ed adeguato. Con questo termine noi intendiamo un trasferimento del personale ferito, che deve avvenire: - con una rapidità rapportata al grado di urgenza della lesione da trattare, in quanto ridurre il tempo tra l'evento traumatico e l'intervento

8 chirurgico significa quasi sempre salvare la vita del ferito, ridimensionare le perdite funzionali e abbreviare il periodo d i convalescenza ; - con un mezzo e una modalità di trasporto compatibile con lo stato del ferito, nel senso che lo sgombero non deve concorrere ad aggravare le già precarie condizioni del ferito e non deve arrecare sofferenze e disagi; - sfruttare il tempo morto necessario allo sgombero del paziente (e che realisticamente riteniamo possa a volte essere molto elevato) per continuare guella terapia infusionale, già iniziata al posto di medicazione, che permette spesso al ferito di non arrivare cadavere al po.smi.fe. del centro san itario più vicino; - se le condizioni del ferito abbisognano di un intervento chirurgico, o farmacologico o rianimatorio immediato si procrastinerà lo sgombero fino al superamento della fase critica (talvolta un'ora passata al posto di medicazione per l'applicazione di misure di r ian imazione, rnigliorerà notevolmente le condizioni del pazien te per il successivo trasporto e intervento chirurgico. In questo caso si tratta in realtà di recupero di tempo, anziché di perdita) e questo avverrà poi con modi e mezzi i più idonei alle sue condizioni e se questi si identificano con elisgomberi questi dovranno essere celermente approntati. I vantaggi degli elisgomberi sono almeno due : 1) rapidità con la quale il ferito raggiunge i luoghi di cura (velocità media utile autombulanze: ro - 20 km/ ora; velocità media utile eliambulanze circa 150 km/ora); 2) l'estremo confort che tale mezzo offre, il che per certe lesioni (ad esempio traumi vertebro - mido1lari) risulta estremamente importante. Si deve cercare di capire che gli elisgomberi devono divenire routinari e non solo quando <( la disponibilità di mezzi lo consente ». N on si può seguire la politica della lesina per questo genere di attività. Riassumendo possiamo dire che tutte le attività sanitarie che si compiono in prima linea devono tendere ad ottenere il meglio, per il maggior numero di feriti, nelle avverse e variabili condizioni di guerra. Da questa analisi, appare evidente che il posto di medicazione assume una fisionomia e una rilevanza ben maggiore e diversa di quella che atnialmente possiede. Al posto di medicazione oltre a dare i primi soccorsi e a sgomberare i feriti sulle retrostanti formazioni sanitarje si attua una importantissima prima selezione (triage): 1) urgenze da trattare immediatamente sul posto, pena la morte del ferito o quantomeno l'aggravamento delle sue condizioni. Questo gruppo che definiamo 1• Emergenze >> comprende feriti intrasportabili in imminente pericolo di vita abbisog nevoli di immediato intervento rianimatorio (tabella n. r); 2) il resto dei fe riti e malati che definiamo « gruppo A >> (che rappresentano circa 1'80 ° o del totale), dopo un sommario pronto soccorso (emo-

9 stasi provvisoria, immobilizzazione fratture, medicazioni, ecc.) verranno sgomberati secondo una priorità d'urgenza. Sono feriti che verranno poi smistati e selezionati al po.smi.fe. in seconde e terze urgenze (la prima urgenza è diventata gruppo emergenze); 3) una piccola quota di soldati che de.finiamo (< grnppo B >> portatori di ferite lievi o affetti da affaticamento psico - fisico da battaglia (sono soldati che spesso raggiungono con i propri mezzi il posto di medicazione) che rimarranno nell'area del posto di medicazione ove, nei periodi di stasi, saranno sottoposti alle cure del caso per poi essere avviati di nuovo in prima linea ai reparti di appartenenza. SoccoRSO, RIMOZIONE E TRASPORTO DEI FERITI DA'LLA LINEA OEL FUOCO AI POSTI DI MEDICAZIONE.

Sulla linea del fuoco i nuclei portaferiti, in quantità adeguate in uom1rn e mezzi (adeguata significa che se un mezzo carico di feriti si sta avviando al posto di medicazione, un altro, vuoto, in quel momento ne deve ritornare) devono immediatamente soccorrere il ferito, e coadiuvati dall'aiutante di sanità di plotone, devono dare il primo soccorso, che deve essere essenziale, fatto di poche cose ma fatte bene, in modo da non aggravare le condizioni del ferito. L'essenziale sulla linea del fuoco consiste: 1) emostasi provvisoria (digito- pressione, bendaggio, tamponamento, laccio); 2) rianimazione cardi.o - respiratoria (respirazione bocca a bocca con cannu.la di Safar e massaggio cardiaco); 3) rimozione del ferito con tecnica appropriata; infatti i movimenti ai quali il traumatizzato grave è comunemente sottoposto nelle fasi della rimozione, possono provocare effetti gravissimi nel focolaio della lesione; 4) immediato trasporto al posto di medicazione, che deve trovarsi il più vicino possibile, compatibilmente con le più elementari misure di sicurezza. Questo tragitto valutabile sui 3 - 5 km dato l'ambiente devastato e pericoloso deve essere compiuto con un mezzo cingolato e corazzato. Durante il trasporto il personale sanitario di bordo continuerà quei soccorsi essenziali, ma utilissimi, già intrapresi sul terreno dai portaferiti. Pos'fo DI MEDICAZIONE. Il posto di medicazione deve aderire totalmente al reparto cui appartiene. Poiché le attività belliche attuali sono caratterizzate da notevole mobilità, anche 1a mobilità del posto di medicazione deve essere totale ed immediata e vista la vicinanza della linea del fuoco esso deve possedere un minimo di protezione, almeno dalle armi leggere e dalle schegge per cui

noi lo vediamo montato su veicoli dotati di capacità fuori strada e blindati , opportunamente modificati nella struttura interna. L'abilità può essere migliorata mediante una tenda fissata alla parte posteriore del veicolo stesso e che verrebbe dispiegata rapidissimamente al bisogno. Noi vediamo il posto di medicazione suddiviso .in due sezioni: - una prima sezione ove si svolge il triage e l'usuale primo soccorso così come previsto dalle attuali normative; - una seconda sezione che serve solo a trattare le emergenze. Il personale sanitario indispensabile per il funzionamento di un posto di medicazione così concepito deve essere di due Ufficiali Medici di cui uno rianimatore, tre aiutanti di sanità, due portaferiti. Vediamo ora i] funzionamento di un sì fatto posto di medicazione: il ferito appena trasportato al posto di medicazione viene subito valutato da un Ufficiale Medico. Questi deve individuare le emergenze e smistarle subito alla sezione di rianimazione del posto di medicazione ove una équipe (formata da due Asa. e da un Ufficiale Medico rianimatore) mette in atto le misure terapeutiche più idonee per non perdere il paziente (massaggio cardiaco, respirazione artificiale, tracheostomia, detensione p.n.t. ipertensivo, infusione rapida di plasma, plasmaexpander e se indispensabile e disponibile, emotrasfusione con sangue gruppo zero; ovviamente sarà effettuata anche la terapia farmacologica intensiva più appropriata). A tale proposito ricordiamo che in caso di shock emorragico se la pressione arteriosa massima è inferiore a 80 mmHg, se la frequenza è superiore a 140 al minuto, se le estremità sono gelide, se il colore delle labbra è cianotico e se le dimensioni delle ferite sono ampie si deve supporre che il soggetto abbia perso più di 2 - 2,5 litri di sangue; in questi casi è tassativo l'itmmediato trattamento rianimatorio - infusionale con plasma e derivati per ricostruire la volemia. Sono soggetti questi che non sopravviverebbero allo sgombero. Se le vene sono collassate, non perdere tempo: se ne prepari u na chirurgicamente. Ritornando all'altra sezione del posto di medicazione vediamo che l'Ufficiale Medico ad essa addetto, finito il triage, attua ai restanti feriti quelle cure consacrate nella attuale normativa (pronto soccorso, rifare medicazioni già fatte, immobilizzazioni fratture , emostasi temporanee e compilazione della tabellina diagnostica, stabilendo le priorità e le modalità di sgombero). La tabellina diagnostica a nostro avviso andrebbe lievemente modificata, in modo da specificare meglio e dare più spazio al riporto della terapia farmacologica effettuata. Andrebbe pure riportata la classificazione delle emergenze e il gruppo sanguigno del ferito (a tale proposito pensiamo che tutti i militari al momento dell'incorporamento dovrebbero essere sottoposti a determinazione del gruppo sanguigno, che andrebbe poi riportato, assieme al numero matricolare sulla piastrina metallica). Le modifiche da noi apportate alla tabellina diagnostica risultano evidenti dall'esame della fig. 3.

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A questo punto inizia Io sgombero dei feriti che avverrà a mezzo ambulanze appartenenti alle unità sanitarie dislocate nella zona delle retrovie delle G.U. d ., rispettando la priorità di sgombero stabilita in modo da fare arrivare per primi i più urgenti. I feriti giudicati, all'arrivo nel posto di medicazione, intrasportabili o abbisognevoli di cure immediate (emergenze) e smistati alla attigua sezione di rianimazione del posto di medicazione, appena presenteranno un miglioramento dei più importanti parametri vitali, saranno sgomberati o con eliambu lanze o per via ordinaria a secondo dei casi, ma caratteristicamente, questi feriti, non aHluiranno come tutti gli altri al posto smistamento feriti, ma salteranno questo nitro (per loro inutile e che servirebbe solo ad ingolfare il già pesante lavoro cui questo organo è sottoposto) e saranno direttamente instradati o al centro chirurgico schierato nella zona delle retrovie delle G.U. el., o addirittura verranno sgomberati più a tergo nei centri chirurgici specializzati dello scacchiere. Ovviamente durante lo sgombero sarà continuata (nei casi in cui necess.ita) la terapia infusionale iniziata al posto di medicazione. A tal fine noi proponiamo di migliorare le barelle aggiungendovi un sostegno per fleboclisi mobile. Ribadiamo che i fe riti classificati emergenze (Em nella tabellina diagnostica) al posto di medicazione appartengono al gruppo che attualmente vengono classificate « prime urgenze » al po.smi.fe .. Per noi quindi le e< Em >) rappresentano le ex prime urgenze. Nelle formazioni sanitarie di cura dislocate nell'area delle retrovie de TIe G . U. el. verranno quindi trattate definiti vamente le emergenze (che già hanno subìto trattamento rianimatorio al po.me.). Un posto di medicazione così come lo vediamo noi, appare schematizzato nella fi.g. 4. Giunti ormai alla fine del nostro lavoro, osserviamo che il servizio sanitario potrebbe essere ulteriormente snellito eliminando a livello di zona delle retrovie di scacchiere, i centri smistamento feriti. Questi, in ultima analisi, risultano un doppione dei po.smi.fe., e servono solo ad assorbire personale q ualifìcato e a rendere il servizio più 1ento e farraginoso. Il personale sanitario che vi presta servizio, potrebbe più utilmente essere impiegato, ridistribuendo tra i vari po.me. (che per le funzioni affidategli nel nostro piano, hanno senza dubbio bisogno di una integrazione di personale specializzato, rispetto all'organigramma oggi prevjsto). Uno schema riepilogativo delle attività sanitarie sul personale modificato secondo queste vedute è rappresentato nella fìg. 5. Dall'attenta analisi del nostro lavoro, abbiamo la convinzione che le innovazioni da noi prospettate, potrebbero portare ad un miglioramento del servizio; ci rendiamo conto che esse creano ulteriori problemi logistici rutto sommato risolvibili, o quanto meno <e non irrisolvibili ». Auspichiamo che il nostro modesto contributo a proposito di un problema così vasto e importante, possa risultare di utilità a quanti lavorano ad esso per migliorarlo con una critica appassionata e costruttiva.

Rr.-1ssuNTO. - Gli Autori analizzano il serv1z10 logistico sanitario in guerra, approfond iscono il problema, apportan<lo un contributo innovativo ad' alcuni aspetti di esso.

RÉsuMÉ. - Les Auteu rs analysent le service logistic1ue sanitaire en guerre. lls approfondent le problème en apportant une conrribution innovateur à quelques de ses aspects.

SuM~IARY. - The Aurhors analyse the logistic health service in war. They examine thoroughly the problem bringing forward an innovating contriburion for so~1e appearances of it.

BIRLlOGRAFIA SPECTOR \ •V. G. : u Shock traumatico"· Pensiero Scientifico, 1954. Soc1ETÀ PIEMONTESE n1 CHlRURG1,1: " Trattamento del traumatizzato della strada )>. Ed. Minerva Medica, 1964. <( Manuale sul trattamento di urgenza e cure chirurgiche iniziali delle ferite di g uerra, ad uso dei servizi medici del le Nazioni NATO)). Ed. Shape, 1969. MoRRISON: (( Lesioni chirurgiche accidentali ». Ed. S.A.G.A., 1968. ScuoLA SANITÀ MILITARE - Col. Prof. A~1.-1-ro: (< T raumatologia di guerra e chirurgia d 'urgenza ll. Firenze, 1974. DocuMENTI Gt1GY: "Folia traumatologica )). ZAFrIRr: « Principi di rianimazione m etabol ica)). Ed. Cortina, 1975. CroccATTO - ZAFFIRI: e( Rianimazione )> . Ed. Cortina, 1976. ZANUSSI: e( Terapia medica pratica >l . UTET, 1977. GroRDA~o: « Medicina d'urgenza ». UTET, 1972. GAUONE: ,, Patologia chirurgica J) . Ed. Ambrosiana, 1974. ARMENIO ed altri : \e Manuale di chirurgia l) . Piccin, 1977. \e Le ustioni ». Atti del corso regionale di aggiornamento. Catania, 3 - 5 marzo 1969. e< Atti del XVI Congresso nazionale di Chirurgia toracica ». Taormina, V maggio · 3 giugno 1978. Magg. Med. R. STORNELLI: « L' organizzazione del t rattamento dello shock in campo militare JJ. Giornale di Medicina Militare, fascicolo 1 - 2 - 3, 1966. Circolare n. 20/77/16350 del 20 aprile 1977 de!Jo Stato Maggiore Esercito. ScuoLA m GUERRA: « Sinossi di logistica )>. 1979. P uLCJNEI.U : cc Basi fìsiche, patogeniche e cliniche delle lesioni atomiche )J . Ed. Capponi, Firenze, 1976. ScuoLA SAr--;ITÀ M 1u TARE, lsTr-ruTo m srnv1z10 SANITARIO: « Nozioni di servizio sanitario in guerra )l . RovERSI: « Diagnostica e terapia )J . Ed. Mediche Italiane, 1979.

2. -

M .M.

V COMANDO l'vl!LITARE TERRITOR I/I LE DELLA REG IOì\:E NOR!) EST COMANDO LOGISTICO - DIREZIONE D I SA:\1ITA' Direttore : Magg . C en. Mcd. Prof. E. Mno•10

UTILIZZAZIONE DI RATING SCALES NEI REPARTI N EUROPSICHIATRICI DEGLI OSPEDALI MILITARI Magg. Gen. Mcd. Prof. Elvio Melorio

S. T cn. Me<l. cpl. Dott. Giulio Guerra

L 'incremento dei ricoveri e dei giudizi di temporanea non idoneità concessi nei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari, unitamente alla progressiva speculare incidenza della patologia psichiatrica nella popolazione nazionale giovanile e nelle istituzioni civili, impone delle profonde riflessioni (*). Numerosi stud i, condotti a vari livelli di responsabilità e competenza, hanno evidenziato gli elementi favorenti i d isturbi di pertinenza psichiatrica, indicando in particolare come fattori socio - psicopatogenetici : << il movimento migratorio, la residenza in aree depresse economicamente, l'attività occupazionale precaria, il lavoro manuale ripetitivo, la disoccupazione di studenti e laureati, lo svilu ppo economico ed industriale e le conseguenti radicali trasformazioni socio - culturali , la disgregazione dei tradizionali valori ed istituzioni (ruolo della famiglia , della figura femminile, rapporti educativo - pedagogici . ..), la scolarizzazione di massa con la progressiva r iduzione del momento educativo - umanistico a favore della formazione professionale . . . )> (r). Esaminando poi le diagnosi di dimissione dai reparti di cura neuropsichiatrici degli Ospedali Militari che motivano i giud izi di definitiva o temporanea non idoneità al servizio di leva, si evidenzia la significativa prevalenza dei d isturbi del comportamento e della affettività. A guesta premessa iniziale è doveroso aggiungere la consapevolezza che l'analisi della fenomenologia psichiatrica ed il momento socio - terapeutico risentono inevitabilmente della indispensabile verticalità della istituzione militare e dell'atteggiamento fiscale degli operatori dei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari dovuto alla incidenza di simulazioni e pretestazioni. Da tempo è avviato un processo d i revisione ed ammodernamento dell'igiene mentale nell'ambiente militare tale da garantire una assistenza psichiatrica in sintonia alla nuova impostazione dell'igiene mentale sul territorio nazionale. E l'attuale proposta di inserire nella routine clinica del

reparto iJ modello operativo obiettivo delle rating scales è solo un momento di questo ampio discorso di ristrutturazione già iniziato con la proposta di introdurre nella pratica ospedaliera delle tabelle socio - psichiatriche (2), con la valorizzazione di figure professionali alternative ed integranti quella del medico (psicologi, sociologi, assistenti sociali), con la programmazione di cicli di conferenze dibattito sul problema delle tossicomanie a distribuzione orizzontale e personalizzata dell'informazione e della creazione di consultori psicologico - psichiatrici nei territori di utenza degli Ospedali Militari, ecc. (3). Ritornando al.l'argomento centrale, in questo studio vengono proposti dei modelli metodologici la cui applicazione implica numerosi vantaggi sia per una raccolta semeiologica dei disturbi in modo più organico, omogeneo e completo, sia per una valutazione quantizzata della sintomatologia. Oltre a favorire una più adeguata comprensione clinica del malato, momento fondamentale per il successivo intervento farmacologico e socio - psicoterapico, si rende possibile con tale metodica, tra l'altro, la formulazione di giudizi medico - legali su fondamenti più e< accessibili >> e l'apertura di ampie prospettive nel campo della ricerca e della sperimentazione attraverso la estesa applicazione sui giovani con problemi psicopatologici ed il riferimento ad una adeguata campionatura di controllo. Nell'ambito psico - diagnostico da molti anni si sono imposti questionari, tests, << rating scales n la cui conoscenza qualifica la professionalità dell'operatore psichiatrico (4). Risultano disponibili scale per la misurazione dello sviluppo mentale, della psicomotricità e della socializzazione, metodi non verbali e di performance per la valutazione dell'intelligenza concreta ed astratta, reattivi proiettivi, tests attitudinali, inventari per la valutazione degli interessi e per la diagnosi di personalità, ecc. (5). L 'utilizzazione di tali metodiche è subordinata ai particolari interessi del singolo operatore ed alla personale formazione professionale, in assenza di una precisa pianificazione. Così se si escludono alcun:i centri universitari, dove tali scale vengono elaborate ed applicate in modo tecnicamente avanzato, risultano in numero esiguo gli ospedali ed i reparti neuropsichiatrici nazionali che ricorrono a tali criteri operativi e metodologie di lavoro. A titolo di esemplificazione viene di seguito riportato il modello operativo seguìto da alcuni anni presso l' Ospedale Neuropsichiatrico di Verona, quanto all'utilizzazione delle rating scales (6) (vds. schema 1). Seguendo tale metodologia si procede inizialmente alla applicazione della scala di valutazione sintomatologica di Wittemborn che permette di registrare il comportamento osservato nei pazienti di pertinenza psichiatrica e di descrivere i soggetti secondo i loro sintomi p.i ù comuni. Formulando un punteggio da o a 3 ed iscrivendolo nelle apposite cartelle si ottiene un prolìlo a nove vertici, ognuno dei quali è espressione di un gruppo sinto-

r8 S CHEMA I.

Scala di Wittenlbo rn o

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-= e__--

WarteSg , test dell a l be r o Test de l l a famigl ia

matologico, che può essere di tipo prevalentemente nevrotico e di tipo prevalentemente psicotico. In una successiva fase operativa, per i gruppi esclusivamente nevrotici, è prevista l'applicazione di scale che approfondiscano e quantizzino questo 6po di sintomatologia. In particolare vengono utilizzati il questionario di valutazione prernorbosa di Eysench e/o la scala di H amilton per l'ansietà. Se questi tests evidenziano valenze di tipo depressivo si possono utilizzare o la scala di Hamilton per la depressione, o la scala per l'autovalutazione della depressione di Cassano, oppure la rating scale di Cutter e Kurland. Tale schema risulta conclusivo a livello di quantificazione per la sintomatologia nevrotica. Qualora invece la scala cli W ittemborn evidenzi disturbi

esclusivamente di tipo psicotico si procede ad una valutazione più precisa utilizzando la lmpatient Multidimensional Psichiatrie Scale di Lorr e tutta una serie di altre scale (come mostra lo schema 1) a seconda che il soggetto sia giovane, adulto o anziano. In base a tale modello si opera una analisi a diversi livelli seguendo una progressione che è promossa dai risultati delle scale ai livelli precedenti. Ne consegue ad esempio, che se la scala di Wittemborn non evidenzi una significativa sin tomatologia (profilo piatto del valore, non superiore a due con i punteggi ponderati), l'analisi mediante le rating scales si ferma a questo livello ; diversamente continuerà a successivi livelli a seconda della sintomatologia rilevata. Per evitare che la proposta, di seguire nei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari un modello operativo simile al precedente, venga accolta con scetticismo o vissuta come minaccia alla propria impostazione professionale o comunque come alternativa alla personale metodologia di lavoro, è bene sottolineare ed approfondire quanto segue. Le rating scales non si pongono in opposiz ione al normale colloquio e non sono esclusive per la valutazione diagnostica ma anzi devono essere utilizzate solo come premessa ad una diagnosi. L'osservazione clinica del malato psichiatrico, espressa nell'incontro tra operatore e malato, riconosce il concorrere di dati descrittivi comportamentali e di dati introspettivi (intuizione, contatto e scambio affettivo). La penetrazione, l'analisi esistenziale del malato in una atmosfera di favorevole comunicazione e comprensione, su un piano di relazione affettiva <t simpatica )), non esclude la descrizione e la valutazione comportamentale (7). E le scale di classificazione psichiatrica (8) rappresentano un metodo per registrare il comportamento e descriverlo in termini quantitativi in base alle sue manifestazioni . Queste scale consentono l'attribuzione di valori numerici atti ad indicare la presenza e l'entità dei sintomi patologici nel paziente. ( Te consegue che da un punto di vista descrittivo sono più sensibili e comprensive delle classificazioni diagnostiche usuali che si escludono l'una con l'altra). E' importante inoltre sottolineare che il riscontro nel paziente di un corredo sintomatologico e la definizione quantitativa di tali disturbi è sempre una misurazione parziale e comunque di tipo statico, che va correlata all'ambiente socioculturale, alla situazione familiare, alla biografia ed alla situazione biologica. L'applicazione delle rating scales non esclude l'uti lizzazione di altri tests psicometrici e proiettivi di personalità che permettano di esplorare settori profondi della psiche, obiettivando le motivazioni, i dinar11ismi, le inclinazioni ed i conflitti interiori del soggetto (9). Queste prove diagnostiche proiettive facilita no infatti in modo indiretto l'esteriorizzazione dell'inconscio del paziente attraverso interpretazioni, immagini, atteggiamenti che i] soggetto esprime e manifesta a materiale stimolo ambiguo e parzialmente astrutturato. La proposta di utilizzare le rating scales come modelli operativi è dettata anche dalla necessità di controllare a distanza di tempo l'evoluzione o

la regressione della sintomatologia. Infatti nella prassi normale la dimissione del paziente si accompagna ad un giudizio diagnostico che raramente esprime in termini quantitativi i disturbi dell'affettività e comunque mai le singole anomalie comportamentali. Ne consegue l'immediata difficoltà, nei successivi ricoveri, di rilevare con precisione le modificazioni comportamentali e dei singoli disturbi del paziente dal momento che non sempre viene esami11ato dallo stesso operatore, il quale spesso non avendo presente il precedente quadro clinico cerca invano nella (< cartella » del pregresso ricovero una descrizione dettagliata della condotta e dei vari aspetti comportamentali del paziente. Con le rating scales invece è possibile in brevissimo tempo, « a colpo d'occhio))' il confronto tra lo stato attuale ed i quadri precedenti quanto ai profì.li patologici e di normalità. Per alcuni operatori, inoltre, l'applicazione di questa metodologia ha valore di approccio con il paziente permettendo ancora in fase preverbale la « emotivizzazione del colloquio » e l'instaurarsi di una reciproca disponibilità e comprensione. All'operatore psichiatrico che ha disatteso lo studio o semplicemente la conoscenza di queste scale può sembrare del tutto inutile ricorrere ai tests per l'ansia o la depressione quando il semplice colloquio e l'osservazione dell'impegno mimico - gestuale del paziente durante l'esposiz ione dei propri contenuti ideici, può permettere di inquadrarlo sotto un profilo diagnostico. In tal caso ci preme ulteriormente sottolineare che queste scale permettono di valutare disturbi sintomatologici ( evitando errori di dimenticanza o di distrazione da parte dell'operatore) e di quantificarli in termini numerici e non di esprimere un giudizio diagnostico immediato. Così si esprimono gli Autori del questionario di autovalutaz ione per la ansietà: ... « Nella pratica e nella ricerca clinica, sia che ci si proponga una diagnosi a scopo psicoterapeutico, o si comiderino le cause psicologiche dei disturbi fisici, oppure si analizzano le situazioni di stress, è sempre bene avere delle misure standard izzate per esaminare il ruolo dell'ansietà. Ci sono molte situazioni, anche nell'a'mbito della psicopedagogia e della psicologia ~ociale, in cui una valutazione accurata del grado di ansietà è di primaria importanza. « Finora nella pratica clinica, l'ansietà era misurata mediante il colloguio e l'osservazione. Purtroppo vi sono molte ragioni (come la mancanza di sincerità, il diverso significato delle parole, le situazioni non standardizzate) che rendono estremamente difficoltoso effettuare una accurata valutazione dell'ansia mediante il colloquio: i fatti dimostrano che anche clinici molto abili, pur avendo il medesimo concetto di ansietà, danno delle valutazioni sul livello di questa, correlate solo nella misura di .20 o .30. << La ragione della discordanza fra i cli nici è dovuta, almeno in parte, alla diversità del concetto di ansietà e delle sue manifestazioni. Per esempio, la diversa importanza attribuita al livello di tensione o alla emotività generale ed il notevole peso delle dinamiche interne nei confronti della sintoma-

2 I

tologia manifesta, possono facilmente condurre due psicologi o due psichiatri, altamente qualificati, ad interpretazioni molto differenti )> ••• ( 10). La quantificazione dei sintomi patologici anche per quei casi di simulazione e pretestazione (infatti è facile la contraddizione alla stesura della scala e quindi lo smascheramento della finzione) può in un contesto medico legale obiettivare e concretizzare con chiarezza una (< verbosità diagnostica >) spesso dubbia ed insignificante. Per quanto attiene poi alla compilazione delle scale va detto che la semplicità delle schede ed il loro rapporto con la condotta direttamente osservabile, fa sì che la classificazione possa essere compilata rapidamente non solo da uno psichiatra, ma anche da un infermiere specializzato o da altri osservatori competenti. Molte di queste scale possono anche venire compilate direttamente dal paziente in brevissimo tempo, e spesso con una esposizione più serena e libera in guanto svincolati dallo sguardo attento dell'esaminatore. Vi è anche minore possibilità di distorsione e di influenze da suggestione. E ' bene anche ricordare che presso i reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari operano, assieme a specialisti convenzionati civili ( data la carenza di neuropsichiatri ufficiali in spe) ed a sottotenenti medici di complemento di prima nomina specializzandi in psichiatria, anche soldati medici per lo più disponibili a operare con tali metodiche. In conclusione, considerando soprattutto il non frequente riscontro di una patologia di tipo psicotico nei reparti neuropsichiatrici militari e che la morbosità più frequente è di tipo nevrotico distimico, proponiamo una metodologia operativa così impostata: profilo ansioso (scale per l'ansia)

)'1 Scala di Wittemborn

profilo depressivo (scale per la depressione)

A titolo esemplificativo riportiamo di seguito un modello di scala per l'ansietà e un modello di scala per la depressione.

(segue: Questionario)

IASQ I QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE (S. E. Krug, I. H. Scheier. R. B. Cattell · 1976) Adattamento italiano: M . Novaga e A . Pedon. Universi tà di Milano e di Padova . 1978

Cognome e nome

Data

Titolo di studio

Età

ISTRUZIONI

Il presente questionario è composto di 40 situazioni concrete riferite ad atteggiamenti e sentimenti che ogni persona è solita provare in qualche momento della vita. Queste situazioni sono espresse a mezzo di semplici domande, al le quali va risposto scegliendo una del le tre soluzioni proposte. Per rende r si conto del tipo di domande, qui sotto vengono riportati due esempi. Esempi: 1. Mi piace camminare. [a) Si : (b) A volte; (c) No. 2. Preferisco passare la serata : (a) Conversando con persone; (b) Incerto;

o• •

(cl Al cinema. O

□

Non ci sono risposte giuste o sbagliate, ma soltanto risposte valide personalmente. Si scelga quindi senza riserve la risposta più congeniale. Adesso: 1. Controllare di aver scritto il Cognome ed ogni altra notizia richiesta nella parte superiore di questa pagina. 2. Rispondere a ciascuna domanda spontaneamente, senza pensare troppo a lungo. contrassegnando con una crocetta (X} una delle lettere a, b . c, nel quadrato corrispondente alla lettera scelta. 3. Fare uso della casell a b soltanto nel caso di impossibilità a decidere per a o per c. 4. Rispondere a tutte le domande, anche se qualcuna può sembrare estranea al le proprie esperienze od a_i propri interessi.

ATTENDERE IL SEGNALE PRIMA DI INCOMINCIARE A RISPONDERE

23 A 1. I miei interessi pe r le persone e per i divertimenti tendono a cambiare piuttosto rapidamente. a) Vero, tendono a cambiare: b) Una via di mezzo: cl Falso, non cambiano. _ _ 2. Anche se la gente ha poca stima di me, lo continuo ad essere fiduc ioso in me stesso. al Vero : b) Una via di mezzo: cl Non ho sempre fiducia in me stesso. - - -3. Prima di entrare in una discussione, des idero essere sicuro del l'esattezza di ciò che dico. a) Si: bl Una v ia di mezzo: cl No. 4 . Ho la tendenza a lasciarm i trasportare da sentimenti di gelosia. a) Si: b) Una via di mezzo: cl No. ___ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __

o o

6. Ammiro i mi84 genitori in tutti gli aspetti importanti. a l Sì: b) Una via di mezzo: e) No. 7 . M i è duro ricevere un rifiuto anche quando so che la mia richiesta è di ff ici lmente realizzabile. a) Vero. mi è duro: b) Incerto: e) Fal so, non m i impor ta . _ _ __ __ __ _ _

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□ o o o o o o o o o• □

8. Dubito della sincerità del la gente che si dimostra più cordiale di quanto mi aspetti. a) Vero, dubito: b) Incerto: cl Falso, non dubito. 9. I miei genitori o educatori . quando volevano essere ubbiditi erano: a) Assai ragionevoli; b) Una via di mezzo: c) Spesso irragionevol i . _ _ _ __

10. Sento bisogno dei miei amici più di quanto essi sembrano aver bisogno di me. a) Di rado: b ) Qualche volta: cl Spesso. 11. Scr.o ~,cure di poter contare su tutte le m iot fnrze qualora dovessi aHrontare una situazione di emergenza. a) Si : b) Una via di mezzo: e) No. 12. Da bambino avevo paura del buio . a-) Spe,sso; b) Oai!Jche volta : cl Mai. _ _ __ __ __ _ _ _ _ __ _ _ _

13. A volte mi dicono che quando sono agitato. lo dimostro troppo aper tamente nel modo di pa rl are o, nel modo d i compor tarmi. a) Si, lo dimostro: b) Incerto: e) No. non è cosi . 14. Se gl, altri approfittano del la m ia buona fede: a ) Diment ico e lascio perdere: b) Incerto: e) Me ne r isento e mantengo rancore. 15 Mi disturba quando mi vengono mosse delle critiche anche se fatte per aiutarmi. a) Spesso mi disturba: b) Talvolta: e) Non mi disturba affatto. _ __ _ _ _ _ _

16. Spesso mi arrabbio t roppo fac ilmente con gl i altri. a ) Vero: b ) Una v ia di mezzo : e ) Fal so. non sono sol ito arrabbiarmi. _ __ __

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o n o o □ o ;:J o o G o o o• o e □ o o ,-,

cisare. a] Mai: b) Qualche vol ta: e) Spesso. 18 . Qualche vo lta dubito che le pe rsone alle qua li parlo. siano veramente int ere ssate a a quel lo che dico. n aJ ~,. e vero ; bi Una v,a d, me zzo: ci Falso . non ho di quest i òubbi . '-

□

Raramente soff ro d, di sturbi, come ten sione a i rnust:oli . vomito o dok,r; a: torace . b) Una via di meuu: cl Falso. soffro spesso

a) Vero:

20 , Nel discu tere con certe persone. sono cosi ag,ta1o da non fid armi p,u della verttil

d, ciò che dico al Qualche volto : bJ Raramente: e) Ma1. _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _

17. Mi sento inquieto come se avessi bisogno di qualche cosa . ma che non so pre•

□ e

5. Se potessi incominciare di nuovo la m ia v ita. l 'organizzerei : a) In modo del tutto diverso: b) Incerto: e) Nel lo stesso modo.

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Puntegg1o'"i---- --t Cont inua nella pagina seguente

B 21. Quando devo fare qualche cosa. Impiego più energie della maggior parte delle persone. perché divento teso e nervoso. al Vero, impiego più energie; b) Incerto: cl Falso, niente dì ciò. _ _ __ _ _ 22. Cerco di prestare particolare cura e attenzione ai dettagli. a) Vero; bl Una via di mezzo; cl Falso, i dettagli non mi interessano. _ _ _ __ 23. Per quanto difficili e spiacevoli siano gli imprevisti e gli ostaco li. ml attengo sempre ai miei progetti e obiettivi iniziali. al Sì: bl Incerto; cl No. _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ 24. Nelle situazioni difficili mi irrito fac il mente e perdo il control lo. al Sì: b) Una via di mezzo: cl No. 25. Faccio spesso sogni agitati e cosi • veri •. che mi disturbano il sonno a) Sì: bl Una via di mezzo: cl No. 26. Ho sempre sufficienti energie per affrontare i problemi nei qua li ml imbatto. al Si; b) Una.via dimezzo; cl No. 27. Ho l"abitudine di contare le cose . come i grad ini . mattoni in un muro, senza un pre• ciso scopo. al Vero: b) Una via di mezzo: cl Fa lso. non ho quest a abitudi ne. _ _ _ _ _ _ 28. Molte persone sono un po· strane, ma non lo vogl iono ammet tere. al Vero: bl Una via d i mezzo: cl Falso. non sono s tran e. 29. Se mi capita di fare brutta figura in pubblico. r iesco a di men tic aria presto. a) Si, dimentico presto: b) Una via di mezzo: cl No. 30. M l sento di cattivo umore e non desidero vedere gente. al Quasi mai; bl Qualche volta: c l Molto spesso. ___ _ _ _ __ _ _ _ __ ~1

Mi vi,rnl' quasi da piangere quando le cose vanno male. a ) Quas i mai; b) Qualche volta: c l Mol to spesso. _ _ __ _ __ _ _ __ _ _

32. Anche in compagn ia di molte p.ersone, a volte mi sento so lo ed Insignificante. al Vero. mi sento so lo; b) Una v ia di mezzo; cl Falso, non è cosi , · _ _ __ _ 33. M i svegl io di notte e per le preoccupa21oni faccio fatica a riprender sonno. a) Spesso: bl Qualche volta : cl Quasi mai. _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ 34. Il m ,o morale e generalmente alto anche quando sem ura che le c ose mi vadano male. a ) Vero : b) Una via di mezzo: cl Falso.

□

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□

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39. Quando vado a letto. sono solito addormentarmi presto. in pochi minuti. -aJ s, : bi Una v,a di mezzo: cl No. _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ 40. Qualc he volta .sono reso e confuso se penso al l e cose che mi coinvolgono. a) Vero. lo sono: bl Incerto: cl Falso. non lo sono.

La prova è finita. Ass icurarsi di aver risposto a tutte le domande.

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u 35. Quaiche volta provo sentimenti di colpa o mi rammarico per piccole Ques t ioni dl

scarsa i mportanza. al Sì: b l Una via di mezzo; e) No. 36. I miei nervi sono così a fior di pel le, che c erti rumori, come i l cigol io di una porta. mi sono insopportabili e mi fanno veni re i brividi. al Spesso: bl Qualche volta; c) Mai. 37. Se qualcosa mi mette i n agitazione. riesco i n genere a riacquistare ben pres to la cal ma. a} Vero: bl Incerto: e) Falso. non riesco a es.sere calmo. 38. M i viene da tremare e da sudare quando penso di dover affrontare un comp ito d if fici le. al Si. è vero: bl Una via d i mezzo: cl No. non ho si mili sensazion i.

□

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Punteggio B -. --- - --,

SCALA DI AUTOVALUTAZION E PER LA DEPRESSIONE (CASSANO G. B. e CAST ROGIOVAN:-;1

Cognome Tirolo di srudio

Nome

P. J

Sesso

Eri!

Professione

Data

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VAIIAZIOHI Dli SINfOMI Rit~llo •Ile p,.c.d• nf• "'•lul• 1.1an• U d 11turt:lo ti

~u OGM I DOM AMDA SIGMI C OM UMA c • ocnTA lA ••s~OSTA

CHI lttU' SI ADATTA. Al SUO iTATO

ATTUALI :

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E F Migl,orito G

Scomparso I l

Aumentato

1 - M i sento triste, depresso, malinconico No

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l • Alla sera mi sento rf'IP.glio che al mattino No

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Molto

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Migllonlo G Scomp arso H

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6 - Desidero

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5 - Il mio appetito è flldollu

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4 - Durante la notte dor mo

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3 . Ho voglia di piangere No

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10 . M i sento s ta nco, con le braccia e le gambe pesanti

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Miglioralo

11 . Mi sento la m ente confusa o " la testa vuota", ho diffico ltà a concentrarmi fa/l·Q/tl)

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13 - Mi sento agitato, teso, ansioso, impaurito Un poc,,

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Un poco

Molfo

.',lot•ft1.s31mo

16 . Mi sento incerto e indeciso anche per cose di scarsa

Scomparso H

"··~-r,...... F Ugu1le

importanza Urr poco

l" I r7 ìl

Multo

M e>lrl !-J.lfl'.IO

,.----

e i ot. pare.

Migliorato G

" I

AumrnlaW E

Sono irritabile e nervoso No

Aumen lato E

Ho speran z a e fiducia nell'avvenire

I Comt lJJ solilfl]

Uguale

Scomparso H

12 - Riesco a concludere nel mio lavo r o Ln

Aumt'n1aro E M igliorato G

I C umt ;1/ wliJu I

l ' guale

S('Omparso H

.+fu,

M1~1 io r 3lo (j

,\1,JJ

Aumtnla to E

8 - Soffro d i stitichezza oppure di cattiva digestione Prr n u rlft

Uguale

t=I

Migho, aro G Scomparso H

r7 CJ

Sento che l a mia vita è diventata inutile e vuot a

I Quo11 s,rmptr f

A um(n,r,ir1;

UguAlt

M1"2l1o ratrJ

Sco mparso H

P rovo p ia cere nel lavoro e negli svaghi

Auntn UIO

Ugual,

M11,;!l11,.u a co (j

Sc1,mparso J1

Sent o dolori o " bu cature "

al cuore o

al petto

\\ lghq ralc, G

5'.:llmpa, ... ,) H ;\umen 1a10

M i dà fast id io co nversare e vedere la gente

Aumt ncaro E L'guale

l,'gu.ilt

M,g,.or••• (i Scomoarso t-i

A umrn lalo

S ono attaccato alla vita come prima

!,;guai,

Mi1:,:hora 10

r:=7

Scom pa rso H L__l

M i sento mancare i l respiro, oppure sento come un " nodo al la gola "

r:=:::;,.;;-----i 23

l (Ju,n, '("'fJ'' I

r:]

TJ/1 -,l.J

Aumcnlato

Ugua le. M1glio ra10

~omouso Aumen tato F

H o la sensazione di essere in co lpa

Ugual, M1gl1o u10

QuJJ,t umpn

I~ 25 . H o l'impressione che la gente mi guardi, oppure m 1 controlli oppure parli di me Talvolta

Sp, ua

Quas, stmpr,

r:-1

26 • Sento un "logorio allo stomaco " oppure un " tremito interno "

CJ •J

Ugual,

.\tlgllorato

Scomparso tt

Aum, nraro E

Ug1Jal,

M1gliou.co

Sco r.ip;i rso H

Au'T'ltncato E Ucu• I•

Q>i§io7

Scomp1rso H _ Aumt nla lo

24 . M i sento ·• ti rare le corde del collo"

Mal

M lgliouro G

'.?:7 CJ

Scomparso H L__J T11t.parz.c=I

27 • Sono tormentato

da !'.J ee f isse o da paure assurde che non r iesco a scacciare

A umtnl&IO E

Uguale

M1"lior.a10 G

Scompa rso rl

28 .· Mi sento svenire la testa

oppu re

sbandare

op pure

girare

_ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ o _ _ ....

Scomparso H

Uguale

Scomp.uso H

30 - Ho l'impressione di esser e distaccato e di non sentire più affetto per i m ie i familiari .•,follo

U~uale MoltlB ,mu

M1gliora ro G

S1.:omparsu f t

miei disturbi attuali sono

A =- l

t:: = I

ti = .! J

I- e:-

.!.

c., a

1,.,_ -

u ~~

tt ..... ~

Migfioraro G

:-.u f t

ìl

Aumen1a10 E

Qf:sc,tfl

□ - LJ [ ] TCJ

Aumcn1aro E

Ugua le /r ~l ,t' l'(l{t,'/

M igl iorato G

3 1 - Nel com plesso

M1gliou.ro G

Aumentato E

29 • Starei bene soltanto a letto (durante i l g iorno}

.\ 'o

Ugu11'

f QuaJr umprr I

Aum~n1a 10 E

Scomparso H

CJ Tot

~trr.

c:J

RATING SCALE FOR ANXIETY STATES ( .\IAX H AM I LT<lSI

Nome e cognome: Data della >0mm1nis1 razione Punteggio: per n1t1i gli i1cms da O a 4 O assente l = lieve 2

\'a riabili

S1ato J ·ansia

Ses;o

medio

grave

Sintomi

4 = gravissimo Pumq:gio assegnato da A B

~lcJia

I J preoccupazioni

2) prcvis!oni pcssim1s11chc 31 ar1eg~1J1m:mo apprensivo ( p:a11rn per il futuro) -l i irrirnhi lità 2

•rl'O,Jùn('

I l staio d'animo Ji t~n~ione 2 1 esa11r1bili1à fisica JJ incap,tcit:1 a rilas~:irs i -l i ir:asa li mcnti 51 LKil11:1 al pianto 61 tremiti 71 irrc:<1u1etuJinc psit'h1c:1

Fnbi.:-

I l del h11io 21 di i:cntc es t rane a 3 I tlcll ,1 solit udine -li di animali di gro,s:1 t,1glia. ccc. 5l del traHico 61 dei luoghi aJfolla1i

Insonnia

]J cliflicoltà nell'addormentarsi 21 sonno agitato J I riposo incompleto e senso di stanchezza al ris,·cglio

4 1 sogni 51 incubi terrori not tu rn i

(, )

Dis turbi dellJ sfera intdlcttiva

l i dìfficol1a di concentrazione 2 1 riduzio m: della memoria

Umore <le presso

Il perdirn d'interessi 21 inc.ipacit,1 a divertirs i 3) d.:prcssione -l i risvcj!lio alk prime luci dell'al ha 5 ) ah ernanza diurna

Sintpmi soma tici f:enrrali (apparato musl'(>larcJ

Si111o mi ,oma t ici f:Cner,1l i (,en,on o 1

Il Jolori muscolari

2 ) intorpidimen to Jdlt' membra 31 coni rat tu re muscolari --l i contru1oni cianiche e , .,, suidore di denri 6) \'(>CC tremante I I r,,n~i<> auricolare

2) \"Ìsiorh.~ confusa J i ,·amp~ impro\'\·is..- di caldo e di lreddo 4 1 al (C~l:JOlt'OCO astenico 5, sC;·n:-..1,:iClni ù, trafi11ure

- - - --- ---

30 N.

Variabili

Sintomi

Punteggio assegnato da Media

A 9

SintomatO• logia cardiocircola• toria

l ) tachicardia 2) palpitazioni

3) dolori anginoidi 4 ) tschisfìgmia 5) lipotimie 6 ) polso irregolare

Sintomatologia respi-

1) senso di oppressione o di costrizione

ratoria

2) sensazione di soffocamento

toracica 3 ) sospìri 4) dispnea

Sintomi gast rointe• s1inali

l l difficoltà a deglutire 21 eruttazioni 3) dispepsia: sensazioni dolorose prima e dopo i pasti; bruciori; senso di ripienezza; pirosi; nausea; vomito; sensazione di ptosi gastrica; sensazione di « lavorio » localizzata ai visceri addominali; borborigmi; diarrea; dimagramento; costipazione

Sintomi a ca rico dell'apparaw urn-genitalc

l ) minzioni frequenti 2) stimolo alla minzione 3 J ameno rrea 4 ) mcnorragie 5 J comparsa e successivo accentuarsi di frigidità 6 ) cjnculaiic praccox 7 J mancanza di erezione 8) impotenza

Sintomi a carico del sistema

l ) secchezza delle fauci 2 ) rossori

31 pallori

auto no mo

-I J. tendenza a sudare 5J capogiri 61 cefalea 7 I piloroerezione

1-1

Comportamento generale del soggetto durante l'in tervista

1) è teso, non rilassato 2) to rce le mani, mordicchia le di1a, stringe il fazzoleno, presenta dei tics 3) cam mina irrequieto, le mani tremano, la fronte è corrugata, il viso è tirato, la muscolatura è contratta, sospira, è pallido in volto

Comporta• memo <lei soggeno dal punto di vista fisiologico

1) movimenti di deglutizione 2) eru nazione 3 J alta frequenza del polso a riposo 4 ) frequenza del respiro oltre 20/ min. 5 J riflessi tendinei vivaci 6 ) tremori 7) pupille <lii alate 81 esoftalmo 9 ) sudorazione 10) rapidi movimenti delle palpebre

nervoso

Totale

RrAssuNTo. In questo studio vengono proposti dei modelli metodologici da seguire nella rout ine clinica dei reparti neuropsichiatrici deg li Ospedali Militari: si propone l' ut ilizzazione d i racing scales ed in particolare delle scale di autovalutazione per i disturbi dell'affettività e del comportamento. L'applicai.ione d i tali metodiche implica numerosi vantaggi quali ad esempio una raccolta scmeiologica dei d istu1·bi in modo organico ed omogeneo, una valutazione quancizzata della sintomatologia, la formulazione di g iud izi medico - legali chiar i e senza « verbosità diagnostiche >> . A titolo esempli ficativo vengono riportati in appendice dei modelli di scale per l'ansietà e la d epressione.

Rf.suMÉ. - Dans ccttc étude nous proposons dcs modèles rnethodologiques à suivre dans la routine clinique des branches neuropsychiatriques des hopitau x milita ires. L·on propose l' utilisation de "Rating scales >J et en particulicr des écheves d'autovalutation pour les maux dc l'affectivité et du comportement. L 'application de cette mcthodicité comporte de nombreux aclvantagcs, lesquels par exempie, un reccu il semeiologique des ma,1x de facon organique et homogène, une valutation quantizéc de la symptomatologic, la formulation de jugemcnts clairs medico legals et sans « verbosité d iagnostique )>. A titre d 'exem ple viennent rapportés en appendice des models J"cchcve pour l'anxieté et la clepression.

S u MMARY. In this study we propose some methodological models to follow in the clinicaJ routine of ncurops)'chiatric branchcs of the military Hospitals. It is proposed the utilisation of Racing scalcs and particularly of autovalu tation scale for the affectivness deseases and the behaviour. The application of such methods implics severa! advantages such as - for example - a gathering semeiological of cleseases in organic and homogen ius way, a valuation in figures term of thc syntomatol()gic, anJ the telling of medico - legals judgements, clear and without a ny « words spcaking diagnostics >>. At t itle of example are reported at the end some modeis or sca!e for anxiety and depression.

BIBLIOGRAFIA *) CuccINIELLO G., GRECO O., S1>1:-JEU,1 S., VENA G.: « Personalid ab normi psicopatiche e tossicomanie tra i g iovani osservati nell'Ospedale Militare di Bari nel decennio 1957- 1976 >J. Giornale di Medicina Militare, marzo - apr ile 1979. 1) MELORIO E.: << Studio socio - psichiatrico >>. Giornale di Medicina Militare, maggio agosto 1975. 2) MnoRIO E.: "Proposta per la introduz ione negli Ospedal i M ilitari di una tabella socio - psichiatrica a scopo clinico consultivo - preventivo e statistico riepilogativo " · Giornale di Medicina Militare, maggio - g iugno 1979. 3) MELORIO E.: << Il tossicod ipendente e il serviz io militare ». Rivista Militare, scu embre - ot tobre 1979.

3. - M.M.

32 4) CASSANO e Coli.: « Tecniche di aut0mazione in psichiatria )>. Il Pensiero Scientifico, Roma, r974.

5) Catalogo 1979. Materiali Psicodiagnostici Organizza zioni Speciali, Firenze. 6) ANDREOU V., MAHEI F., MoR,INDINI G.: « Per una valutazione controllata della sintomatologia psichiatrica : uno schema attivo». Il Fracastoro, bollettino degli Istituti Ospitalieri di Verona, d icembre 1975. 7) E Y H ., BERNAR!J P., BRISSET C.: <( Manuale di psich iatria >!. Ed. Masson. 8) \N1rrEMUORN : « Psych iatric ratiug scales » . Manuale interpretativo. 9) RossINI : (( Trattato d i psich iatria)>. Romolo ed . 10) KRuG S. e Coli. : ,, Questionario di autovalutazione A .S.Q .. Manuale interpretat ivo».

CAT TEJJR1\ DI MF.DIC!Ni\ LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI DELL"UN IVERSJT,\ DI L"J\QUIL\

Ti colare: Prof. S.

MERLI

OSPEDA LE MILIT1\RF PRl:\IC IPAlE Dl ROMA Direttore : Col. Me<l. Dr. R.

A Gi< EsT.s

ASPETTI MEDICO LEGALI E BALISTICI SULLA SICUREZZA DEGLI OCCUPANTI AUTOMEZZI MUNITI DI CRISTALLI DI TIPO BLINDATO O CORAZZATO Giancarlo Umani Ronchi

Michele Anaclerio

Antonio Ugolini

A seguito di una serie di attentati a note personalità ed assalti armati contro occupanti automezzi, si è cercato di studiare mezzi idonei a prevenire o almeno a neutralizzare tale tipo di crimine. Officine e carrozzerie si dedicano alla trasformazione di automezzi privati o di enti per trasporto o valori, dotandoli di accorgimenti difensivi passivi ed attivi utili - almeno in teoria - a scoraggiare gli attaccanti e fornire un deterrente psicologico agli occupanti gli automezzi stessi. Scopo del presente lavoro è quello di inquadrare razionalmente il problema della blindatura trasparente, in funzione della sicurezza diretta ed indiretta da attacco balistico in rapporto anche con l'abitabilità, la motilità e la realizzazione pratica. Lo studio ha avuto l'avvio da una vertenza presso la Pretura del Lavoro di Roma, tra una ditta nazionale di trasporto valori ed i suoi dipendenti, a seguito di un attacco criminale che costò la vita ad alcuni occupanti un tale mezzo e ai disturbi accusati dai guidatori e dai passeggeri di automezzi con blindature trasparenti. Le -fìnestrature degli automezzi normali sono costituite da sistemi fìssi (parabrezza e lunotto posteriore) e mobili ( vetri laterali) di cristallo temperato (tipo Securit) o laminato (tipo Vis o Triplex) di spessore non superiore ai mm 8, per non appesantire inutilmente l'automezzo essendosi dimostrate idonee in caso di comuni incidenti. T ale tipo di vetratura offre agli occupanti una protezione inesistente verso aggressioni balistiche da proiettile o da scheggia o da onda d'urto d'ordigno detonante. Tant'è che è provato che proiettili dotati di minime qualità balistiche come i calibri .22 Long Rifle o i 6,35 mm Browning possono traversare ottimamente lo spessore dei vetri ed arrecare lesioni mortali.

34 Il problema della blindatura trasparente, che deve ernrare in un contesto generale anche sugli altri sistemi di blindatura dell'automezzo, è risolvibile creando una vetratura che riesca a « smorzare » l'energia del proiettile facendolo deformare, dilaniare, scomporre, ossia facendo decadere le sue qualità statiche e dinamiche che sono utili a provocare iJ trapassamento diretto o per sfondamento della vetratura stessa. I criteri della scelta dei materiali adatti nel campo degli automezzi, non possono essere gli stessi utilizzati per le blindature trasparenti di attrezzature di protezione fisse (es. banche, negozi, uffici postali, ecc.) in quanto subentrano fattori limitativi contingenti. In specie la blindatura trasparente deve sottostare a criteri che ne stabiliscano e definiscano: a) l'imperforabilità relativa di proiettili provenienti da armi comunemente usate dai criminali in simili attacchi; b) trasparenza perfetta ed assenza di difetti di disomogeneità di mezzo (bolle, nubecole, ondulamenti, differenze di spessore o colore, eccessive a11golazioni, ecc.) che interferiscono sulla normale visibilità stressando, specie con automezzo in movimento rapido, il potere visivo ed accomodativo degli occupanti, provocando sofferenza fisica e psichica che s1 ripercuote anche sulla viabilità e resistenza; e) visibilità anche in caso di impatti di proiettili per non impedire la guida ed eventualmente il disimpegno e la foga dagli aggressori; d) peso e prezzo non eccessivo per non essere antieconomici riguardo l'automezzo o la parte motrice adottata e soprattutto per non annullare la motilità del mezzo; e) sicurezza degli occupanti da parte del lancio di proiettili secondari costituiti da acuminati e taglienti schegge di vetro mobilitate a posteriori dall'impatto del proiettile, anche se esso non è penetrato nell'abitacolo (saturazione d'ambiente). Si sono ritenuti privi di considerazione i cristalli monopezzo anche di tipo temperato e di qualsiasi spessore, per la loro facile vulnerabilità stressoria da agente balistico, e per la creazione di vistoso fenomeno « scabbing od Hotckhiss » opposto alla zonula di impatto. Si sono alr.resì ritenuti privi di considerazione i cristalli ottenuti per sandwich con interposto strato di materiale plastico (polivinilbutirrale ed altro) con spessore totale inferiore a mm 30 e con composizione a 4 strati inferiore alla somma di mm 10 5 10 5, in quanto sotto tali spessori e tipi si provoca la perforazione da parte di scariche di pallettoni o proiettili calibro 9 mm Parabellum, che sono i più usati in simili fatti. Per memoria occorre rammentare che l'esperienza ci ha dimostrato che una serie di impatti molto ravvicinati nel tempo in modo tale da non permettere al mezzo interessato di far esaurire il regime vibratorio interno dell'impatto precedente, provoca un crollo di resistenza del cristallo che si

+ +

35 sfonda direttamente cd indi.rettamente pili facilmente. Infa tti sia una scarica di pallettoni che una breve raffica di tre colpi almeno di pistola mitragliatrice calibro 9 mm Parabellum creano uno stress interferenziale aspecifico di natura vibratoria (interferenze di fase) che impedisce al mezzo stesso di reagire normalmente. Per poter analiticamente dimostrare tale fenomeno, che sembra sia sfuggito ad altri esaminatori, portiamo un esempio pratico e sempre controllabile a priori ed a posteriori. Una cartuccia calibro 12 per esempio Winchester (come le usate da noi) di tipo « super speed » con 9 pallettoni 00 Buck affogati in graniglia di polietilene, del peso unitario di grammi 3,70 e diametro di mm 8,65 (.340") sparata in una canna da 70 cm tipo modi6ed a 5 metri dà una velocità d'impatto media strum entale del primo strato di pallettoni di 400 m/sec, cui corrisponde una energia cinetica unitaria di 30,20 kgmetri (296 Joules) ed una energia totale della carica di grammi 33,3 di 271 ,84 kgm (2664 Joules), mentre l'energia sezionale dj un pallettone (è sferico e non conta l'angolazione del suo asse e la supe11.6cie di proiezione sul bersaglio è fissa) è di ben 51,45 kgm/cmq (504,19 Joules/cmq): a 5 metri dal vivo di volata, fotografie ultrarapide dimostrano che tra il pallettone di testa e quello di coda dello sciame quadrimensionale che viaggia verso il bersaglio, vi sono almeno 20 cm di distanza. Il che corrisponde a dire che il pallettone di coda giungerà sul bersaglio 5.J 0-4 secondi dopo il primo, secondo la relazione del moto T = S.V·1, dove T = tempo in secondi, S = spazio in metri, V = velocità in m/sec (in prima approssimazione ritenuta per facilitare il calcolo costante a 400 m/sec). Il primo pallettone urtando sulla lastra fa partire un treno di vibrazioni (di intensità dipendente da molti fattori ) dal punto di contatto pri mario entro il cristallo stesso con una velocità di propagazione che è la stessa di quella di trasmissione del suono in quel mezw solido (circa 12 00 m/sec). Usando la lastra d a 30 mm, il treno di vibrazioni impiega per l'andata nello spessore di 30 mm , circa 2,5.10·5 secondi ossia un ventesimo del tempo intercorrente tra il primo ed il secondo impatto. I l ciclo completo (andata e rirorno) si compirà invece in 5.10·5 ossia un decimo del tempo da cui sopra. Essendo formato da fasi, il treno di vibrazio ni (le vibrazioni sono normalmente bifasi, con alternanza di fase compressiva e fase depressiva) cd essendo gli impatti ravvicinati nello spazio e nel tempo si ha sottrazione o somma di fronte di onda interno secondo la fase d 'incontro. Ne deriva un fenomeno comp.lesso di vibrazione forzata ed interferenziale con risonanze, battimenti, ecc., molto più danneggianti che gli impatti diretti distanziati nel tempo ma anche ravvicinati come spaiio. Anche i cristalli di tipo laminato, che sono nati appunto per « spezzare >> il fronte d'onda con lo strato inrermedio plastico e con la variazione di << addensamento di forze » de lle superfìci terminali e limitanti ogni singola lastra del sandw ich, reagiscono aspecifìcamente . Ciò perché si crea una

confusione di fronti d'onda e si provocano scollamenti ed allontanamenti di strati di tipo istantaneo, in modo che proprio per la loro natura non elastica si hanno decoesioni, linee di frattura e di infrazione, sommatoria d'efletti, ecc. I pallettoni che seguono il primo impatto trovano il mezzo già in vibrazione e con gli strati in fase di scollamento istantaneo così che la resistenza opposta dalla lastra laminata è molto ridotta, rispetto una lastra in quiete come è al primo impatto. Anche la potenza meccanica (ossia il lavoro compibile in un determinato tempo) di un proiettile sparato nel mezzo in qui,e te e di quello sparato nel mezzo in vibrazione è ben diversa: per il secondo caso si hanno sommatorie, ossia il lavoro è positivo, nel secondo caso è negativo in guanto si hanno da vincere le inerzie. La stessa identica cosa avviene con una raffica d'arma automatica anche breve: una pistola mitragliatrice moderna calibro 9 mm Parabellum spara 14 colpi al secondo! E' un gravissimo errore queUo di sottoporre alle prove attitudinali una blindatura trasparente con colpi distanziati nel tempo. Al quinto colpo di pistola mitragliatrice anche lo spesso cristallo quadrilamina da 36 mm (10 8 10 8) diviene pervio: e 5 colpi a raffica sono si e no dominabili con lo scatto del dito sul grilletto. Anche andando verso spessori alti come per esempio il 40 mm od addirittura il 45 mm ad 8 strati {che finora sembra essere il più sicuro ma pesa ben 108 kg/ mq e considerando che una autovettura normale ha 3 ,50 mq di vetratura minima, il peso della sola blindatura trasparente dovrebbe essere di 378 kg almeno, quanto la portata utile!) si va incontro al fenomeno « scabbing >> ch'è pericolosissimo verso gli occupanti dell'automezzo. Il fenomeno « scabbing » si giustifica con la propagazione del fenomeno vibratorio (fronte d'onda) a partire dal punto di contatto del proiettile. Il fronte d 'onda attraversa tutto lo spessore del mezzo e giunge a contatto della superficie di fondo limitante: si rifrange, rimbalza e rorna indietro, ma con segno negativo. Ossia quando urta nella parete limitante è in fase compressiva ed il materiale tende ad estroflettersi elasticamente (per quanto è ammissibile ...) : nella fase di ritorno, di rimbalzo, è in decompressione e tende a riportare in dentro quanto elasticamente è stato portato fuori: ne consegue uno snervamento conico nell'ultima parte sollecitata dal fronte d'onda positivo, che nel caso di una struttura arnorfìca e anelastica come il vetro tende a svincolarsi dalla restante massa. La quantità di moto assunta dalla porzione terminale conoide fa sì che essa si mobiliti una volta svincolata dal resto e venga perciò proiettata nella stessa direzione dell'impatto del proiettile. Tale fenomeno è in rapporto con la quantità cli energia che giunge sulla parte terminale del mezzo, e l'energia è in rapporto a quella cinetica apportata dall'impatto ed alla natura trasmissiva del mezzo. oltre che ad alcuni coefficienti sperimentali. Essendo l'energia di impatto piuttosto alta

+ +

37 (varie decine di Kgm/ cmq) è ben deducibile che la velocità di fuga del conoide o delle schegge del conoide o scaglia può essere anche alta, specie se le schegge sono di piccole dimensioni. Un lancio polidirezionale di schegge di vetro, taglientissime ed abbastanza veloci entro un ambiente limitato come un abitacolo di aLttomezzo 1è ben intuibile quale effetto abbia. Prove sperimentali nostre hanno dimostrato che a lastra non sfondata dal proiettile si ha per il caso di lastra con 8 mm di terminale, un lancio di 130 grammi di schegge per l'impatto di un proiettile 9 mm Parabellum con impatto a 430 m/sec. e con caratteristiche balistiche tali da provocare la :infissione a 50 cm di distanza di oltre 3 mm di profondità in una tavola di abete parallela alla faccia finale. Rapportando tale profondità con i dati Journée e Wilson relativi ai pallini di piombo (che tra l'altro sono di forma regolare ed ottusa) si può vedere che ciò corrisponde ad una penetrazione di oltre 25 mm di tessuti molli: stando ai criteri balistico terminali militari sulla invalidazione (vedi Boyd, Spencer, capitolati dell'Aberdeen Ground Proving, ecc.) che interessano e la saturazione della superficie da parte delle schegge (per sommatoria di effetti) e la penetrazione in zone vitali cli oltre 1 cm, si è già nel campo della invalidazione grave per gli occupanti l'abitacolo posti a breve distanza dall'origine di proiezione delle schegge di cristallo, come il guidatore od il passeggero accanto a lui. Per questa ragione, almeno a nostro modesto parere (per altro suffragato da una sentenza e da valide esperimentazioni) le blindature trasparenti sono più dannose che utili nel caso di aggressione balistica con armi automatiche o sparo di pallettoni. La pericolosità del lancio delle schegge anche se la lastra non è perforata è certamente abolita o quanto meno compensata dalla presenza di uno schermo in policarbonato (es. Lexan) anche di spessore modico. Tale schermo secondario però non trattiene affatto i proiettili eventualmente penetrati. nella lastra di cristallo occorrendo per tale scopo utilizzare una lastra di policarbonato molto spessa per avere sicurezza almeno probatoria in un caso limite. Tale accorgimento però, certamente utile a salvaguardare l'abitacolo, non si dimostra in pratica molto applicabile in quanto proprio per il sommarsi di spessori di materiali ad indice di rifrazione diversa (atia, vetro, plastica, vetroplastica, vetro, plastica, vetro, aria, policarbonato, aria) crea seri e fastidiosissimi disturbi visivi cui si associano disturbi di origine elettrostatica dovuti alJa elettrizzazione della lastra di policarbonato ( elettrizzazione sta ti.ca). Ricerche americane, hanno lasciato da parte l'uso di cristalli negli automezzi blindati per dar posto a lastre di policarbonato compresso, monodirezionale (orientato), messe in sandwich come un compensato con fibra incrociata ed interposto un film biadesivo morbido; in taluni casi s'è anche introdotta la fibbra di vetro affogata nello Strato « cuscinetto ». L'indice 1

di rifrazione è buono e sembra non disturbi la guida ed essendo molto leggero (la lastra da 33 mm pesa 40 kg/mg ossia un terzo del cristallo!) bene si presta all'impiego senza incidere in modo sensibile sulla portata utile del mezzo stesso, che tra l'altro deve essere blindato pure nelle parti. opache. Il prodotto, seppure richiesto per le prove, non c'è stato fornito dalla importatrice, e ci sfugge il perché. Le prove fatte eseguire dalla importatrice a suo conto e spesa da un suo tecnico sembrerebbero allettanti, ma non sono accettabi li senza una prova oggettiva e non di parte La proprietà autoest.inguente del policarbonato risolverebbe pure l'attacco con così detto « cocktail molotov » a base di liquidi infiammabili (benzi::rn, cherosene, trementina, diluente vernici nitro, benzolo, toluolo, ecc.) con addensanti (bitume, catrame, sabbia, olio denso, vernice alla nitro, collaprene. sapone, ecc.) oggi in uso tra i terroristi (bottiglia incendiaria o bottiglia molotov): il limite di rammollimento a 115" però potrebbe porre qualche limite. In conclusione si hanno validi motivi di ritenere che le hlindature trasparenti in alcuni casi sono più pericolose che utili per effetti collaterali. Servono senza dubbio in tutti quei casi ove all'aggressore interessa l'incolumità degli occupanti (es.: sequestro di persona) perché l'agente balistico usato sad rivolto verso altre parti che bloccano la marcia (motore, gomme, radiatore, ecc.). Per pura cronaca una pistola lanciachiodi ha sfondato nettamente anche la blindatura d'acciaio cementato di una portiera d'auto in tutte le prove da noi fatte: il chiodo privato con la mola abrasiva della testa ma munito di un cappuccio di plastica si è infisso per ben .'3 cm in una tr.voletta di abete posta a 30 cm dalla lastra perforata ...

RrASS U NTO. Gli Aurori hanno esaminato, in b ase alle caratterist iche merceologiche e tecniche delle vetrature cli tipo blindato o corazzato, le casualità dovute agli impatti dei proieuili d'arma da fuoco in relazione anche alle eventuali lesioni subite dagli ocoupanti gli automezzi, alla luce di espericn;,;e peritali personal i. Fanno rimarcare come, in molti casi, le bl indature trasparenti possano procurare una sarurazione da schegge dell 'a bitacolo di alco grado lesivo.

RfsuMÉ. - En ca nt qu'cxperts du secteur, Ics Autcurs onc examiné, selon les caracréristiqucs commcrciales et rechniques des virrager de typc blindé ou cuirassé, les casuali1és dues aux impacrs des projectiles d'arme à feu par rapport aussi aux lésions évcntuelles subies par Ics occupants dcs véhicules. Ils rclèvenr quc souvent Ics blindagcs cransparenrs sont susceptiblcs de prnvoqucr une samra1ion par éclats de l'habiracle haurement 1ésive.

SUMMARY. Pollowing persona ! meclico-forensic cxpcrience, casualries are highlighted by Aurbors, bascd on commerciai and rechnical features of plared or armoured windows, due ro fue-arm buller impacts relared also ro possible vchicle occupier wounds. Transparenr armour platings are frequently reporred to cause highly-damaging splinter saturation o( vehicle inside.

UNIVERSIT,\' DEGLI :,TUOI l)J ROM,\ - IV CATTEDRA DI 1'1\TOLOGJA C:I-IIRURGICA Dìren orc: Prof. S. ST1P, OSPEDALE 'MII.ITARE PRI:S:CIPALF. 1)1 ROMr\ Direttore : Col. :-led . ,p,· Dr. R. /\e•»-.-.,

I TRAUMI DELLE ARTERIE PERIFERICHE CONSIDERAZIONI CLINICHE IN RELAZION E ALLA TRAUMATOLOGIA CIVILE, IATROGENA , HELLTCA

I. -

I TRAUMI DELLA VITA CIVILE

Dr. A. Cavallaro 1

Trn. Col. Med. spc A. Cazzata ~

L'esperienza su cui si fondano i moderni criteri di trattamento dei traumi delle arterie è stata accumulata nel corso dei grandi eventi bellici (solo per quanto concerne i t raumi chiusi dell'aorta toracica si può dire che l'esperienza della pratica civile sia stata superiore a quella della pratica militare). Già in occasione della 1" Guerra Mondiale furon o praticati tentativi di riparazione diretta di arterie e anche tentativi di innesti venosi: causa quasi costante d i .i nsuccesso era l ' infezione. Durante la 2" Guerra Mondiale, la legatura dell 'arteria lesa era praticamente la regola, con un a conseguente percentuale di amputazione dell'ordine del 5010 ed oltre. Un radicale mutamento dell'atteggiamento del ch irurgo di guerra si verificò poco dopo il 1950, durante la guerra di Corea : vi contribuirono il patrimonio di esperienza di fisiopatologia sul circolo p eriferico e sulle sindromi da devascolarizzazione e da rivascolarizzazione, di tecnica chirurgica e di tecnologia, acquisito in quel periodo nel campo della ch irurgia vascolare d'elezione e d 'urgenza, nonché, dal punto di vista logistico, la possibilità di disporre di attrezzature, sale operatorie e di validi chirurghi ed anestesisti- rianimatori su bito a ridosso della linea del fron te. elle successive guerre di Indocina e del Vietnam furono sviluppati, in particolare, gl i aspetti legati ai problemi logistici e a quelli della rianimazione, fino a raggiungere i 11otevolissimi risultati conseguiti appunto durante l'ultimo periodo del conflit to vietnamita. 1

Aiuto IV Cattedra Patol ogia Chirurgica, UnivcrsiLà di Re ma. ' Capo Re parto Chirurgia Osp. Mii. Princ. « Celio >>, Roma.

I risultati di questo settore della chirurgia di guerra sono riportati soprattutto nelle letterature statunitense e francese. Ci siamo prefissi il compito di rivedere lo stato attuale della chirurgia nel trattamento delle lesioni arteriose acute traumatiche. In questa prima nota esamineremo i traumi arteriosi che si incontrano nella pratica civile, con esclusione di quelli iatrogeni, che assumono in genere una particolare configurazione. In note successive, prenderemo in esame questi ultimi stessi e quindi quelli che possono occorrere durante i periodi bellici. Nella vita civile, soprattutto nelle grandi città, si sta verificando un progressivo incremento dei traumi arteriosi: ciò è imputabile allo sviluppo del traffico, all'aumento della violenza e, in misura minore, alla divulgazione delle pratiche sportive; un triste primato continua ad essere mantenuto dagli in.cidenti su 1 lavoro. Su un totale di 4-278 lesioni delle arterie periferiche, compiutamente riferite in letteratura, gli arti inferiori erano interessati nel 74,8° .,, quelli superiori nel 17,5%, i rami viscerali dell'aorta addominale ne l 5,210, le carotidi nel 2,5°<, (sono esclusi da questi conteggi i traumi dell'aorta toracica cd addominale). E' chiaro quindi che le arterie degli arti sono interessate nella maggior parte de.i casi; oltre m età delle lesioni sono da trau ma aperto. Molto probabilmente, se tutti i traumi arteriosi (anche solo quelli che rivestono una certa impcrtanza clinica) fossero regolarmente diagnosticati e raccolti statisticamente, la loro frequenza risulterebbe molto maggiore di quanto non appaia dall'esame della letteratura: basti pensare che oltre il 2°o dei traumi osteoarticolari si accompagnano a lesioni vascolari sign ificative. elle lesioni delle arterie degli arti inferiori, gli incidenti del traffico e quelli sul lavoro costituiscono 1'agente causale predominante : -

incidenti del traffico incidenti sul lavoro altre modalità o non precisate incidenti dello sport lesioni volontarie attive o passive

1062

Totale

3200

94° 477 355 366

33,20, 29,40, 15,2° o 11,1°0 TT ,I

mentre, per quanto concerne gli arti superiori, la causa più frequente di lesione arteriosa è rappresentata dagli incidenti Jello sport e da quelli sul lavoro:

incidenti dello sport incidenti sul lavoro incidenti del traffico lesioni volontarie atti ve o passive altre modalità o non precisate . Totale

228

29,</.

2 16

r40

29,80 18,70'

85 81

10,9~, 10,7° o

75°

(fra le cause di lesioni delle arlerie degli arti supenon , da incidenti del traffico, vanno sempre più prendendo consistenza le casistiche di lesioni da controcolpo, le cosiddette « whyplash injuries 1>) . Negli arti inferiori, l'arteria più frequentemente interessata è la femorale superficiale :

femorale superficiale poplitea femorale comune tibiali iliaca esterna iliaca comune

JT 10

666 655 437 195 1 37

Totale

34, 7°, 20,8°, 20,50 L3.60, 6,r O •

4,3°,

3200

mentre la radiale è più spesso interessata nelle lesioni riguardanti gli arti superiori, sebbene siano anche molto numerosi (e certo clinicamente ben più significativi) i casi di lesione delle arterie succlavia cd ascellare : -

radiale ascellare ulnare succlavia brachiale

1 47

31,80) 19,60:

r29

17,300

123

16,40'

14,90'

Totale

75°

E' im portante notare che, nei traumatismi complessi, in oltre il 50~0 dei casi la lesione inrcressa più di una arteria; nelle lesioni dei segmenti distali degli arti (gamba, antibraccio) p.iù di una arteria è interessata in circa il 20°{, dei casi. Un altro importantissimo fenome no da tenere presente è che, a parte le lesioni viscerali che quasi costantemente si verificano nei traumi addo-

42 minali e toracici, le lesioni delle arterie degli arti sono spesso accompagnate da lesioni a carico delle vene, dei nervi, delle ossa e delle articolazioni, che possono svolgere un ruolo determinante nel quadro clinico generale e locale ed in relazione alla prognosi. A carico degli arti inferiori e superiori, una lesione arteriosa << pw-a )) si riscontra in poco meno del 14 % dei casi: lesioni significative a carico delle vene si verificano nel 65';~, dei nervi nel 42 ° ~, delle ossa ed articolazioni nel 60%. In r6oo casi è stato possibile ricavare dati precisi sull'aspetto anatomo patologico della lesione : -

rottura completa rottura intimale e sottoavventiziale lacerazione incompleta compress10ne spasmo disi nserzione di collaterali

43,I o,~ 25,80~ 19,2 o ~ 5, T o6

3,4% 3,4'ì~

A questo proposito, ci sembra opportuno precisare che, tra le varie classificazioni dei traumi arteriosi, troviamo più rispondente alla realtà anatomo clinica (sia per la fase di acuzie del trauma, sia per i possibili esiti a distanza di esso), anche se alquanto lontana dai criteri classici , quella di Hardy (1975): - contusione : spasmo, trombosi, aneurisma; - lacerazione incompleta: falso aneurisma, .fistola arterovenosa; - lacerazione completa senza perdita di sostanza (sezione); - lacerazione completa con perdita di sostanza. Riteniamo anche opportuno precisare che i casi di << spasmo >> vanno ~empre più riducendosi; soprattutto è molto pericoloso fare diagnosi di spasmo da agente contundente, senza associare una adeguata esplorazione del1'arteria: quasi sempre, infatti, non si tratta di spasmo ma di reale occlusione organica. Si ammette oggi che l'unica eventuali tà in cui si può verificare uno spasmo è quella costituita dal passaggio di un proiettile dotato di alta velocità in tutta prossimità di un'arteria. La diagnosi di una lesione arteriosa non presenta di solito problemi, quando si è di fronte ad un trauma aperto, ad una tumefazione pulsante, ad una emorragia. Non sempre, però, la situazione è così semplice: molto spesso ci si trova di fronte a pazienti con lesioni multiple, collassati, con un aspetto clinico generale altamente drammatico, e l'attuazione di rimedi immediati per l'equilibrio e il mantenimento dei parametri vitali può impegnare total mente i sanitari. Inoltre, non sempre, per deficit di preparazione o di esperienza, si tiene presente la possibilità che esista una lesione vascolare, anche se non palesemente evidente : un accurato esame clinico del sistema vascolare dovrebbe fare parte integrante dell'esame obiettivo del trau-

43 matizzato. In caso di dubbio (e si tratta di un caso frequente) la flussimetri a Doppler per quanto concerne gli arti e l'angiografia per i traumi addominali e toracici dovrebbero essere la regola. Tuttavia, questi importanti presidì diagnostici non sono sempre disponibili; per di più, per quanto riguarda l'angiografia, occorre ricordare che l'esecuz ione dell'esame rich iede un certo tempo, specie in quei reparti di accettazione e di pronto soccorso, e sono la maggior parte in Italia, dove non è previsto un servizio angiografico di urgenza. I segni certi o altamente sospetti di una importante lesione arteriosa possono essere così riassunti: - polsi distali alterati o assenti; - emorragia esterna di tipo arterioso; - ematoma imponente e/o progressivamente crescente; - sospetta emorragia interna con ipotensione e / o shock; - soffio o fremito in corrispondenza della ferita o distalmente; - deficit dei nervi anatomicamente correlati; - prossimità della ferita ad un vaso arterioso. In complesso, nei casi accertati di lesione di importanti arterie, la smdrome clinica che ne derivava era: -

ischemia grave ematoma emorragia esterna emorragia in~erna ischemia + emorragia esterna ischemia + ematoma non segni significativi

12°,

10°, 10°"

3°~

Quando la diagnosi è certa o altamente sospetta, non riteniamo necessaria l'angiografia, che, per quanto utile, si traduce sovente in una perdita di tempo, e pensiamo sia preferibile procedere senza indugi all'esplorazione e al trattamento chirurgico. Peraltro, in alcuni casi, l'angiografia ha una indicazione assoluta: senza di essa, il futuro del paziente, sia che si decida per l'intervento sia che si preferisca la condotta di attesa, rimane veramente affidato al caso ed è in genere compromesso da una serie di fattori negativi. A nostro modo di vedere, un'indicazione assoluta all'angiografia si verifica quando: - si è in presenza di una sindrome ischemica in soggetto anziano, cioè con probabile preesistente patologia degenerativa delle arterie; - quando si è incerti sull'esistenza o meno di una reale sindrome ischemica. e l'aggressione chirurgica potrebbe essere del tutto inutile;

44 -

quando si sospetta la lesione di arterie distali (tibiali, radiale, ul· - nei traumi chiusi dell'addome e del torace; - nei traumi chiusi dell'egresso toracico e del collo. In centri attrezzati, il procedimento angiografico, oltre che valore diagnostico, può anche permettere manovre terapeutiche, di carattere non definitivo ma dì enorme importanza (emostasi mediante iniezione di agenti trombizzanti, applicazioni di cateteri con palloncino). Il punto chiave nella terapia delle lesioni arteriose traumatiche risiede nella precocità con cui si pone la diagnosi e si instaurano i procedimenti terapeutici: purtroppo, solo nel 47% dei casi è possibile intervenire entro 12 ore. Questo limite dipende in parte dalla incapacità o impossibilità, da parte dei sanitari, di porre una diagnosi; in parte dai notevoli deficit logistici esistenti in molti paesi con organizzazione sanitaria ancora arretrata: sono piuttosto lunghi, infatti, i tempi che intercorrono tra il momento del trauma e l'arrivo in ospedale e soprattutto tra l'arrivo in ospedali periferici non attrezzati per la diagnostica vascolare e la conseguente terapia e l'invio ai centri idonei. Le conseguenze del ritardo di diagnosi sono molto gravi, influendo negativamente, innanzi tutto, sulla sopravvivenza, specie quando la chirurgia fa parte integrante della rianimazione (emostasi di importanti lesioni arteriose); a parte la morte per anemia acuta, le complicanze di ordine generale e locale dovute ad una insufficiente precocità di diagnosi possono così . . nassumersr: - gangrena; - gangrena gassosa; - sepsi; - tossiemia; - insufficienza renale; - arteriopatia cronica ostruttiva; - aneunsma; - pseudoaneurisma; - fistola arteriovenosa. Inoltre, nei soggetti in età pediatrica (fì.no a 18 anrn, m genere, cioè fino a che ci sono possibilità di accrescimento) una lesione arteriosa non riconosciuta e non trattata può provocare alterazioni nella crescita dell'arto interessato e conseguenti asin1metrie di sviluppo in tutto l'organismo. nare);

Le modalità di trattamento chirurgico delle lesioni arteriose traumatiche acute sono ormai concettualmente ben definite; per comodità di esposizione, le schematizziamo nelle seguenti fasi:

45 r. - Controllo immediato, quando possibile, dell'e morragia ; sedazione del dolore; riequilibrio dc\ circolo. Quest'ultima manovra terapeutica, quando non è stata possibile una immediata emostasi diretta, è bene avvenga mediante l'uso di succedanei del plasma o di soluzione lattata, in modo da garantire una accettabile volemia senza porre le premesse per un'ulteriore perdita di sangue; la pressione arteriosa è bene che ven ga mantenuta ai livelli minimi per consentire una sufficiente diuresi. L'applicazione di un catetere vescicale e, quando possibile, di sonde per il rilievo diretto continuo della pressione arteriosa e della pressione venosa centrale, costituisce una importante modalità per un adeguato controllo delle condizioni general i del paziente. Il trattamento immediato (splinting) delle lesioni ossee è importante per ridurre il dolore e rendere << stabile n la lesione vascol are. Una terapia antibiotica , a largo spettro, va iniziata immediatamente, a dosi massive: nelle ferite lacere o lacero - contuse e nei pazienti in shock (nei guaii è prevedibile una alterazione delle funzioni della barriera mucosa intestinale) devono essere associati anche antibiotici efficaci contro 1 germi anaerobi. L'eparinoterapia va iniziata anch'essa precocemente, ed è di estrema utilità: - può prevenire fenomeni d i trombosi secondaria, specie nei casi m cui sono stati applicati dei lacci emostatici; - nei soggetti con grave ipotensione o shock può prevenire i fenomeni di impilamento degli elementi corpuscolati del sangue e di trombosi a livello dei vasi splancnici; - è l'unico mezzo profilattico nei confronti della macro e della microembolia polmonare che così frequentemente si verificano in questo tipo di pazienti. 2. L 'atto chirurgico m1z1a con un'ampia mc1s1one per esplorare la arteria lesa e provvedere ad una emostasi diretta. Il circolo distale deve essere accuratamente esplorato mediante ripetuti passaggi col catetere di Fogarty e lavaggi con soluzione fisiologica eparinizzata: il ruolo principale, in questa fase, spetta però all'angiografia peroperatoria, che deve essere sempre eseguita in modo da avere notizie assolutamente esatte e complete sullo stato del circolo distale (sufficienti informazioni si possono ottenere anche con un semplice apparecchio radiologico portatile, di quelli comunemente usati per eseguire le colangiografie intraoperatorie). Il focolaio traumatico deve essere, in questa fase, accuratamente deterso, mediante l'asportazione radicale dei tessuti necrotici o con vitalità dubbia: prelievi multipli verranno inviati per esame culturale.

3. - Quando necessario, il trattamento cruento definitivo delle lesioni ossee costituisce il primo tempo del procedimento riparativo; se si prevede che questo tempo si protrarrà a lungo, è opportuno ristabilire la continuità del circolo arterioso ed eventualm.ente d i quello venoso mediante shunt in silastic. I vantaggi di quest'ultimo rimedio, purtroppo raramente disponibile, sono numerosi: -

rapido e precoce ristabilimento del circolo;

- possibilità di ripetute irrigazioni e di ripetuti prelievi per il controllo dei parametri ematochimici locali; - aumento del tempo disponibile per i gesti chirurgici associati; - possibilità di effettuare la ricostruz.ione arteriosa con minima mterruzione del circolo. 4. - Se esistono importanti lesioni venose, devono essere riparate : questo gesto chirurgico, inizialmente omesso dalla maggior parte dei chirurghi, viene sempre più concordemente considerato parte integrante della terapia chirurgica dei traumi arteriosi. Infatti, l'occlusione del circolo venoso costituisce una seria remora al successo dell a ricostruzione arteriosa. Per quanto la trombosi della vena ricostruita sia quasi la regola, tuttavia se ne p uò prevedere la pervietà per un certo periodo (specialmente se il paziente viene posto sotto adeguata anticoagulazione), in modo che la graduale occlusione del vaso venoso si accompagni. ad un progressivo potenziamento del circolo collaterale. Si procede quindi al trattamento della lesione arteriosa; negli ultimi ro anni, i procedimenti impiegati sono stati: -

anastomosi diretta capo a capo bypass sutura semplice laterale o patch legatura

43 °'~ 32° e

altri procedimenti

1 ~0

r40,

ro'ìo

E' chiaro che la tecnica chirurgica impiegata, caso per caso, è determinata sia dal tipo di lesione arteriosa, sia dai particolari orientamenti del chirurgo; alcuni elementi di tecnica meritano però, concettualmente, una particolare puntualizzazione : - l'uso del by - pass d iviene sempre più frequente, essendo la metodica che permette di porre le anastomosi vascolari al di fuori del foco.laio traumatico; - la ricostruzione diretta, capo a capo, è eseguibile solo q uan do è possibile un'ampia mobilizzazione dei monconi: altrimenti la stenosi e la occlusione sono quasi inevitabili;

47 - il materiale venoso autologo è preferibile, in maniera assoluta, per la confezione di patch e by - pass, data l'elevata sensibilità alle infezioni delle ricostruzioni effettuate con protesi. In ogni caso, al term ine della ricostruz.ione arteriosa, è necessario effettuare una angiografia di controllo. Tl trattamento delle lesioni nervose viene usualmente eseguito in un secondo tempo, limitandosi, nel corso dell'intervento di urgenza, a repertarc i monconi in modo da assicurarne la successiva agevole identificazione. Nei traumi a carico degli arti, un utile gesto associato è la fasciotomia, che riteniamo indicata in assoluto quando: - esiste un intervallo di oltre 4 ore tra l'inizio dell'ischemia traumatica e il ristabilimento del circolo; - c'è stato un prolungato periodo di ipotensione o shock ; - un edema massivo è già presente all'atto dell'intervento; esiste un esteso d anno dei tessuti molli; - la ricostruzione arteriosa è impossibile o sussistono seri dubbi sul suo esito. 1n conclusione, praLicamente, riteniamo che la fasciotomia vada costantemente eseguita, dato che solo di pochi attimi prolunga l'intervento e non è legata ad alcuna morbilità. Dopo ricostruzione arteriosa per lesione traumatica, il decorso post-operatorio non differisce, e per quanto concerne gli eventi circolatori locali e generali e per quanto riguarda la sindrome metabolica, da quello dei soggetti sottoposti ad intervento per occlusione arteriosa acuta da embolia o trombosi . In più, alcuni elementi del decorso post - operatorio meritano una particolare attenzione e una con tinua sorveglianza: - il rischio delle 1nfezioni; - le conseguenze delle trasfusioni massive, a volte effettuate senza un com pleto esame della compatibilità; - il pericolo dell'occlusione venosa e dell'embolia polmonare; una embolia polmonare massiva conclude spesso la storia clinica del paziente, e m olto frequenti sono i fenomeni microembolici ripetuti,. con conseguente insufficienza respiratoria (il polmone da shock è stato identificato per la prima volta, durante recenti eventi bellici, in soggetti con gravi traumi arteriosi, sottoposti ad intensivi procedimen ti d i rianimazione). La mortalità post - operatoria varia enormemente, dal 7~: al 75 ~0) secondo le varie casistiche, ed è in rapporto soprattutto con i traumi associati, lo shock, 1e già accennate complicanze post - operatorie (sepsi, emorragie. embolia polmonare). 4. - M.M.

Nei soggetti sopravvissuti, per quanto concerne gli arti inferiori, il risultato è stato ottimo nel 38% , buono nel 30 °/,, ; una amputazione maggiore è stata necessaria nel 32 % dei casi. Soprattutto le lesioni dell'arteria poplitea sono state finora accompagnate da amputazione in elevata percentuale (33% - 50%): è molto probabile che la diffusione della pratica dei procedimenti ricostruttivi con terminazione sulle tibiali porti ad un drastico miglioramento dei risultati in questo settore. Nei traumi della carotide, il precocissimo ristabilimento del circolo è elemento fondamentale per il mantenimento della funzione cerebrale; quando una adeguata ricostruzione è possibile, il risultato è positivo in circa il 60% dei casi; nei casi in cui si deve ricorrere alla legatura o in cui si è verificata una estensiva trombosi traumatica, l'insuccesso è quasi la regola. A completamento di quanto sopra esposto, riteniamo utile riferire sinteticamente la situazione attuale per quanto riguarda i traumi dell'aorta toracica ed addominale. In una vasta serie di autopsie su soggetti deceduti per causa violenta, una lesione dell 'aorta addominale è stata identificata come causa di morte nello 0,5 %, una lesione dell'aorta toracica nel 12%. La rottura traumatica dell'aorta toracica, di riscontro sempre più frequente in relazione agli incidenti del traffico, interessa soprattutto 1' istmo aortico (nel 50% - 90% dei casi) e quindi, in percentuale molto più bassa, l'aorta ascendente e l'aorta discendente bassa: per le lesioni di quest'ultima sembra che abbia particolare importanza il meccanism o di iperestensione della colonna, mentre per il resto il meccanismo fondamentale traumatico risiede nel trauma toracico diretto e soprattutto nella decelerazione. La lesione è quasi sempre, inizialmente, intimale o comunque sottoavventiziale. La morte immediata sopravviene nel 75 ~<, - 90% dei casi, e dei rimanenti il 25% - 75 % muoiono entro 24 ore. Dei sopravvissuti che giungono direttamente a centri idonei, il 3r muoiono all'atto dell'arrivo, nel 35°" si pone una indicazione operatoria immediata o precoce (entro 30 giorni), nel 34% un'indicazione operatoria tardiva (dopo 30 giorni). La diagnosi si fonda soprattutto su dati radiologici : slargamento dell'ombra mediastinica, angiografia. Segni clinici fortemente sospetti sono: il dolore toracico ingravescente, la dispnea, jl rilievo di un soffio sistolico precordiale, l'asimmetria del polso e della pressione sistol ica tra arti superiori ed inferiori, l'emotorace. L'intervento, che presuppone la disponibilità di un by - pass card io - polmonare, consente una ricostruzione diretta solo nel 20% - 25% dei casi. La mortalità post - operatoria è elevata: 25~s nei soggetti operati entro trenta giorni, 15:~ in quelli operati più tardivamente. 0

{

49 ci traumi penetranti dell'aorta addomi nale, la mortalità è sovente immediata, e dei soggetti c he giungono vivi in ospedale, oltre il 50° - muoiono. In complesso, sia il trauma penetrante o chiuso, una lacerazione o rottura dell'aorta è sempre da sospettare, nei traumi addominali con gravi segni di emorragia esterna o interna. L'intervento, anche i n condizioni non di asepsi, fa parte integrante delle . . . na111maz10m. D ei soggetti che giungono vivi in ospedale, so lo il 35°~ riescono a raggiW1gere la sala operatoria e di questi solo il 25°o sopravvivono. Recentemente, sono stati riportati parecchi casi di trombosi dell'aorta addominale da trauma chiuso; il meccan ismo è guello della rottura intimale, con dissezione e successiva occlusione : l' urgenza chirurgica è solitamente differibile.

RrAssu:-rro. - G li aucori espongono, dopo ave r esaminato i tipi, le m odalità e le associazioni morbose dei rraumi arteriosi che possono occorrere nella vita civile, gli attuali orientamenti chirurgici nel campo della diagnosi e della terapia. Una pronta diagnosi e un tempestivo intervento, condotto da esperti, sono la premessa indispensabile per la sopravvivenza e il recupero funzionale dei pazienti.

R ÉsuMÉ. - Lésions traumatiques des anèrcs périphériques. Trauma artériel arrivé dans la v ie civile. Les auteurs exposent, apr~s avoir examiné les typcs, les moda lités et les associaLions morbides dcs traumas artériels qui peuvenL arriver dans la vie civile, Ics actuclles orientations chirurgicales dans le domaim: du diagnostic et de la thérapie. Un rapide d iagnostic Cl u n e opportune inlervention, menéc par experts, sont la prémissc i~dispensablc pour la .survie <.:l la récupération fonctionnclle des patients.

S i:~t~t,\ Rl' . Traumacic lesions of peripheral arceries. Civilian arteria! trauma. Civilian arteria! traumas are rev iewcd as for t he diffcrent types and modalitics: thc significane points of actual surgical concepts in diagnosis and thcrapy are stresscd. Early diagnosis and surgical sk ill are thc premincnt factors on which survival and rchabilitation of patients are hased.

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A RC JO SP EDALF. SAN G IACOMO

DI VISICNE D I CHIR U RC IA Primario:

Prof.

AUGUST A - ROMA G EN ERALE

B 1:NEUErn -

V \ I ENTJ:-.: t

CONSIDERAZIONI SULL'OCCLUSIONE INTESTINALE DA CALCOLO BILIARE Dr. Adelchi Buccisano

Dr. Sandro Ballatore

Dr. Giuliano Dainelli

L'occlusione intestinale d a calcolo biliare non è affezione frequente; nonostante l'aumento della litiasi biliare riscontrato in questi ultimi anni si è notata una diminuzione di tale sindrome; probabi lmente ciò è da mettere in rapporto con il miglioramento dei mezzi diagnostici e con la maggiore tempestività del trattamento chirurgico della calcolosi bil iare. Da ciò la relativa rarità di una delle più tipiche complicanze : l'occlusione intestinale da calcolo biliare. Nell'Ospedale San Giacomo di Roma, dal 1960 ad oggi abbiamo riscontrato 15 casi di ileo biliare su circa 7.000 interventi chirurgici per litiasi biliare con una percentuale deJlo o 2 1 °~ . La maggioranza sono state donne. L'età media di 70 anni. Il maggior numero di pazienti erano portatori di disturbi biliari anche se talvolta senza le tipiche coliche. Dei pazienti che non hanno riferito precedenti biliari solo uno ha riferito sempre pieno benessere, altri hanno riferito disturbi dispeptici vaghi. Tra i 15 casi presi in esame, tre hanno richiamato in particolare la nostra attenzione: - il paziente del caso n. 10 era ricoverato in ospedale per febbre angiocolitica. L'esame Rx aveva accertato la presenza di una fìstola colecisto duodenale. Durante la degenza è insorta sindrome occlusiva. L'intervento, in unico tempo, è consistito nella colecistectomia, sutura della breccia duodenale, enterotomia con asportazione del calcolo; - la paziente del caso n. 12 ha riferito una storia di dispepsia dolorosa da ulcera duodenale accertata radiologicamente ed è venuta in ospedale per sintomatologia da stenosi pilorica. All'intervento si è trovato un calcolo occludente il duodeno in sede sopravateriana ed un ' ulcera duodenale; - la paziente del caso n. r 4 era stata sottoposta qualche mese prima ad intervento operatorio essendo stata accertata una colecisti r adiologicamente esclusa. Alla laparatomia è stata trovata una massa lardacea che in-

57 globava la colecisti. lo stomaco. il duodeno ed il colon, che ha fatto pensare ad una neoplasia di origine colecistica e pertanto si è proceduto solo al prelievo di un fram mento di tessuto per esame .istologico: questo tuttavia ha dimostrato trattarsi di tessuto flogistico, la paziente è rientrata in ospedale con sintomatologia da occlusione intestinale che è risultata da calcolo biliare. In questa malata si è proceduto alla semplice asportazione del calcolo. 11 fattore flogistico è, a nostro avviso, l'elemento fondamentale perché possa istituirsi l'ileo biliare. La flogosi del la colecisti, determinata d alla presenza dei calcoli, crea aderenze tra colecisti ed intestino, cui segue il decubito del calcolo sulla parete della vescichetta e quindi la fistolizzazione. Di solito la fistola si crea tra colecisti e d uodeno, ma può formarsi con lo stomaco, il digiuno , l'ileo, il colon. L a fistola colecisto - duodenale può formarsi a monte o a valle della papilla di Vater. Lesk e Wortmann hanno dimostrato la migrazione del calcolo attraverso le vie bi liari extraepatiche e la papilla abnormemente dilatate. Hollender e coli. (I961) ipotizzarono che un calcolo libero in cavità peritoneale possa rnccessivamente penetrare nel lume intestinale e dare la sindrvm e occlusiva. Tale possibilità pur amente congetturale può avere un riscontro indiretto da un caso venuto direttamente alla nostra osservazione: in una giovane paziente, con una storia biliare di circa 10 anni, durante i quali erano intervenuti due episodi di colecistite, venuta in reparto con diagnosi di colecisti esclusa, all ' intervento è stato trovato un ascesso sottoepatico, sbarrato dal fegato, dal colon trasverso e dal duodeno, in cui erano contenuti i calcoli di notevoli dimensioni mentre la colecisti era sclero atrofica e non conteneva più calcoli. E' verosimile che un calcolo di maggiore dimensioni avrebbe potuto usurare la parete intestinale e migr are nel duodeno o nel colon. Un altro caso, avvenuto sempre nel nostro reparto rigu arda un paziente operato per un grosso echinococco epatico cui fu praticato tam ponamento alla Mikulicz del cavo residuo. Il processo di cicatrizzazione fu normale ed il paziente dimesso. A d istanza di qualche mese questi emise dall'ano, con le feci, una pezzetta laparotomica residuata ovviamente durante i vari tempi d ello stamponamcnto, senza avere mai accusato disturbi della canalizzazione intestinale o sintomi riferibili a fistole enteriche. La flogosi p uò essere a-c uta, ma molto più frequentemente subacuta o cron ica. In alcuni casi i pazienti non hanno riferito alcun disturbo bi liare precedente all'insorgenza dell'occlusione intestinale. E' tuttavia da considerare che talvolta disturbi dispeptici di scarso rilievo o dolori biliari di scarsa intensità o sindromi febbrili che accomp agn an o i dolori, non h anno suscitato allarme nei malati o non sono stati diagnosticati dai medici curanti.

I N.

Cnsi

Dur.tta occlusinnt.:

Età

Sesso

Precedenti

Colica

bili;1ri

premonit rict.·

Al ricovero

Evo :1

A Il ' in cervcnlo

- -- - - -

P.c;.

C.T.

M.G.

F .E.

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6:s

M.G.

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lntcr vcnto

- - - - --

- - 1-

,28

livelli, calcolo pelvico

ileo te rimnalc

enterotomia

,53

livelli, aerobilia

reno

estraz ione manuale

,27

livelli, serpente a tCSt3 ch ia ra

ileo term inale

enterotomia

,30

livelli

dig iuno

enterotom ia

,27

l ivell i

ileo ter m inale

enterotomia

,72

livelli, aerobilia

ileo terminale

cnterotom ia

II c.

livelli, aerobi lia

ileo terminale (7 cm dalla valvola)

enterotomia

,20

livelli

ileo terminale

enterotomia

,38

livelli

digiuno - ileo

enterotomia

duodeno e prime anse d igiuno, dilatate, unmagine calcolo

digiuno

enterotomia

,64

fistola co lec isrod uodenale

digiuno

sutura fistola colecistecwm ia

duodeno

sezione gastrica colecistectomia

livelli

ileo (30 cm dalla valvola)

enterotomia

l ivelli

ileo terminale

enterotomia

,75

aerobilia - calcolo nel digiuno

digiuno (30 cm dal TreiLz)

enterotomia

I I

e;.

60 Sfugge il momento in cui il calcolo migra dalle vie biliari nell'intestino. Nessun paziente ha riferito di colica cessata bruscamente come avviene per un calcolo urinario che dall'uretere migra in vescica. Da ciò si deduce che il calcolo rimane nell'intestino per un tempo indeterminato. Una sintomatologia precoce si ha nella sindrome di Bouveret in caso di occlusione sopravateriana, ma i sintomi vengono quasi sempre confusi con quelli da stenosi pilorica da ulcera. L'.ipotesi che il calcolo rimanga nell'intestino tenue più o meno a lungo ed in esso si ingrandisca, spiega due fenomen i che non troverebbero giustificazione in altro modo:

I) è stata sempre notata incongruenza tra i diametri della fistola bilio digestiva, sia che questa sia stata trattata chirurgicamente, sia che sia stata controllata radiologicamente con pasto opaco, nel senso che attraverso la fistola non poteva passare un calcolo di dimensioni di quelli estratti, che, in media, è stato visto, hanno un diametro di cm 2,5 - 3;

2) il maggior numero di calcoli da noi estratti è stato trovato nell'ileo. Si deve perciò pensare che dopo il passaggio del calcolo siano intervenuti fenomeni sclero - cicatriziali, esito del processo flogist ico che ha determinato il formarsi della fistola, che hanno ridotto o addirittura chiuso il tramite fistoloso e che durante il transito intestinale altri componenti biliari si siano sovrapposti al calcolo migrato. All'esame chimico dei calcoli estratti non sono risultati presenti componenti di origine intestinale (fibre vegetali o animali). Perché il calcolo migrato nell'intestino possa dare 1'ileo biliare è necessario che possegga già un certo volume e che di conseguenza il suo passagi"rio nell'intestino sia rallentato. Se così non fosse, tutti i calcoli residui della VBP in pazienti cui è stata praticata chirurgicamente anastomosi bilio digestiva, che migrano nell'intestino, sarebbero causa di occlusione intestinale. L'arresto del calcolo nel tratto terminale dell'ileo (60 - 85 °~ dei casi: Foss e Summer, 1942; Riberi e Moore, r954) è dovuto al fatto che questa è la zona più ristretta del tenue, dove fisiologicamente il contenuto intestinale ristagna p.i ù a lungo, e comincia l'assorbimento dell' acqua. La presenza del corpo estraneo inoltre induce a carico della parete intestinale fenomeni di spasmo e di edema. Il calcolo può arrestarsi in qualunque punto dell'intestino, e ciò in rapporto alle sue dimensioni, alla sua levigatezza o irregolarità della sua superficie. Occasionalmente l'impatto può avvenire a livello di stenosi patologiche o cicatriziali dell'intestino, del piloro, del duodeno. La sindrome dell'occlusione duodenale da calcolo è stata descritta da Bouveret e da questo Autore ha preso il nome.

61 Caratteristica fondamentale del l'occlusione intestinale da calcolo biliare

è la ricorrenza della sintomatologia. Il quadro classico dell'occlusione intestinale , caratterizzato da distensione addominale, vomito, alvo chiuso a feci e gas, guazzamento, iperperistaltismo con timbro metallico, recede senza causa apparente, per ripresentarsi dopo un tempo più o meno breve. Ciò può spiegare il ritar do che porta i pazienti in ospedale e l'attendismo dei medici e talvolta anche dei chirurghi. In caso di. sindrome di Bouveret la sintomatologia è precoce e continua: è simile alla sintom atologi a della stenosi pilorica da ulcera, insorge però in modo acuto: il vomito incoercibile e la disidratazione precoce sono le caratteristiche più importanti. Se il calcolo si arresta in sede sopravateriana si ha vomito non contenente bile. La diagnosi è senza dubbio difficile. La radiologia ed il laboratorio riescono a chiarire la diagnosi. La radiografia diretta dell'addome riesce ad orientare abbastanza sufficientemente nella diagnosi perché dimostra la presenza di livelli idroaerei solo nel tenue (.fig. 1), e ciò fa escludere un'occlusione del grosso intestino da neoplasia, trattandosi di pazienti anziani, ma soprattutto evidenzia l'aerobilia (fig. 2). Quest'ultimo d ato, che possiamo considerare patognornonico, deve essere ricercato accuratamente, con le opportune proiezioni e soprattutto con raggi di determinata intensità. Non è sempre presente, e se presente può sfuggire per sovrapposizione di anse dilatate o ripiene di materi ale fecale (colon). Talvolta è possibile vedere il calcolo in sede anomala (fig. 3). In qualche caso con esami radiologici successivi, praticati in coincidenza del variare della sintomatologia occlusiva si è potuto seguire il calcolo nel suo migrare lungo il tenue, trovando il calcolo in posizioni diverse. Con l'introduzione in radiologia dei mezzi di contrasto idrosolubili (gastrografin) si può giungere alla diagnosi di certezza. Caratteristica di questa sindrome è la presenza del " serpente a testa chiara >> (fig. 4). L'ansa intestinale a monte del calcolo è ripiena di mezzo di contrasto. che appare striata variamente a causa dell'iperperistalsi, e all'estremità distale della colonna di contrasto si ha un'immagine chiara, grossolanamente rotondeggiante, talvolta, verniciata sul contorno da un'esi le stria di contrasto, che corrisponde al calcolo. on sempre si ha questo quadro. Spesso si nota l'arresto del mezzo di contrasto liquido, che rimane invariato anche a distanza di molte ore (12) dall'in lroduzione. Talvolta l'esame radiologico con gastrografin può evidenziare il reflusso bilio - digestivo (fig. 5). Tale riscontro non è costante sia per le condizioni anatomiche a livello del duodeno, sia perché, più spesso le condizioni del

F ig. 1. - L ivelli idroaerci.

F ig. 2. - Aerobilia.

P ig. 3. - Calcolo in sede anomala.

Fig. 4. - « Ser pente a testa chiara » .

Pig . 5. - Reflusso bilio - digestivo.

malato non permettono di praticare le pr01ez10ni adatte per la n cerca di tale fenomeno . In quasi tutti i pazienti abbiamo trovato un au mento della azotemia ed u na alterazione del quadro elettrolitico. Le cause di questi fenomeni sono comuni a tutti i casi di occlusione intestinale di qualunque natura: è da rilevare in questi casi che la remissione anche temporanea del1a sintomatologia occlusiva non permette un riequilibrio dei sud detti parametri. Ciò fa pensare che la remissione non è completa nel senso che il transito intestinale non riprende completamente e quindi non si ha un 'eliminazion e dei liquidi sequestrati. Anche q uest' ultimo fenomeno potrebbe indurre alla diagnosi di ileo biliare : la scomparsa della sintomatologia occlusiva ed il persistere dello squilibrio elettrolitico indicano che il quadro occlusivo non è risolto completamente. La terapia è ovviamente escl usivamente chirurgica. Al chirurgo sono offerte tre possibilità: r) trattare in un unico tem po l'occlusione e la fistola bilia -digestiva; 5. - M.M.

2) trattare in un primo tempo solo l'occlusione ed m un secondo tempo la fistola bilio - digestiva; 3) trattare solo l'occlusione. Il trattamento dell'occlusione consiste nell'enterotomia con asportazione del calcolo: l'enterotomia può essere trasversa o longitudinale e va praticata preferibilmente subito a monte del calcolo; ciò per evitare che la successiva sutura cada su tessuto flogistico o edematoso o comunque alterato dal decubito del calcolo. E' da accertare la mobilità del calcolo e la sua consistenza. Se questo è fisso, come spesso accade o di consistenza che non permetta la sua frantumazione si pratica l'enterotomia sul calcolo. In caso però, di grave sofferenza o necrosi dell'ansa, per i rischi di deiscenza delJa sutura è preferibile praticare la resezione del tratto di intestino contenente il calcolo, con anastomosi, in genere, termino - terminale in unico strato extramucoso con filo non riassorbibile oo; se l'incongruenza dei due monconi intestinali è importante si può praticare l'anastomosi termino - terminale resecando obliquamente il moncone distale in modo da aumentarne la sezione, oppure praticare l'anastomosi latero - laterale in due strati. Importante è l'esplorazione palpatoria di tutto il tenue a monte dell'occlusione, fino al duodeno, alla ricerca di eventuali altri calcoli, che tra l'altro potrebbero sfuggire a causa della dilatazione intestinale per la presenza di liquidi sequestrati. La presenza di un altro calcolo potrebbe infatti essere causa di una nuova occlusione a breve distanza. A completamento dell'intervento qualche Autore (Fasiani, 1951) consiglia di praticare ileostomia di scarico a monte dell'occlusione. Questa potrebbe avere un 'indicazione solo in casi di eccessiva dilatazione intestinale; in genere noi abbiamo visto che la semplice applicazione di un sondino naso - gastrico o nei casi più gravi di un sondino di Cantor e Miller - Abbot è sufficiente a drenare i liquidi sequestrati e a proteggere la sutura (o l'anastomosi) intestinale. L'ileostomia infatti indurrebbe una deplezione massiva di liquidi che aggraverebbero lo squilibrio idroelettrolitico, già alterato in questi pazienti. Da considerare il problema del trattamento della fistola bilio - digestiva: se praticarlo e quando. Un corretto comportamento chirurgico indurrebbe, dopo la rimozione del calcolo occludente, quando le condizioni del paziente si siano ristabilite, di procedere al trattamento della fistola bilio - digestiva. I motivi che hanno sempre controindicato il secondo intervento sono molteplici: innanzitutto l'età dei pazienti, la cui media, abbiamo visto, si aggira sui 70 anni; poi le condizioni locali: lo stato di flogosi ed in genere di peritoni te sottoepatica esporrebbe al rischio di lesione del duodeno, della VBP, del colon , che potrebbero risultare fatali per il paziente. Tuttavia nel caso n . IO da noi riportato, considerando le buone condizioni generali del paziente e le buone condizioni locali, è stata presa la decisione di procedere

in un unico tempo all'asportazione del calcolo occlusivo ed al trattamen to delJa fistola bilia - digestiva. Il motivo che ci ha indotto a questo comportamento è stato il succedersi delle crisi angiocolitiche, al momento d ell'intervento, però in fase regressiva. Un criterio generale, tuttavia che deve porre l'indicazione al reintervento è la persistenza del reflusso bilio - digestivo e J'insorgenza di angiocoliti. In tali condizioni l'intervento ha un'indicazione ben precisa e di necessità. Il paziente nel caso n. 13, a distanza di circa un anno dall'intervento per ileo biliare, è rientrato in ospedale per angiocoliti ricorrenti con ittero. All'intervento è stata trovata colecisti scleroatrofica con assenza di comunicazione tra questa ed il duodeno, ectasia della VBP. Ciò conferma quanto prima scritto della insorgenza di fenomeni sclerocicatriziali che riducono o chiudono del tutto il tramite fis toloso attraverso il quale il calcolo era migrato. Qui si pongono problemi di tecnica chirurgica interessanti , in rapporto alle condizioni Jocali. Alcuni chirurghi praticano la resezione gastro - duodenale con gastrodigiunostomia al fine di escludere il transito duodenale che è all'origine del reflusso e quindi dell'angiocolite, altre volte questo intervento si impone quando la sutura della breccia duodenale è stenosante. Nella maggioranza dei casi, quando l'intervento radicaJe di correzione della fistola biliodigesti va è praticabile, questo consiste nella colecistectomia e nella sutura della fistola intestinale. In caso di fistola duodenale ampia, in soggetti anziani o molto scaduti se la sutura (in duplice strato) tende a stenosare si pratica gastro - digiunostomia transmesocolica, malgrado i rischi di insorgenza di un'ulcera peptica cui questo intervento espone. ln caso d i fistola coledocica potrebbe esserci indicazione al drenaggio biliare esterno con tubo a T.

In tutti i casi di occlusione intestinale, sia in soggetti anziani che giovani

è da tener presente l'origine biliare, sia che si tratti di occlusione alta che bassa. L 'assenza d i dati anamnestici di patologia biliare non esclude, la possibilità dell' ileo biliare. Occlusione intestinale ricorrente, aerobilia, reflusso bi liodigestivo, presenza di calcoli in sede anomala intestinale sono i dati fondamentali per la diagnosi.

66 Il trattamento chirurgico d'urgenza consiste ne.Ila rimozione del calcolo occludente, la prognosi quoad vitam è da considerarsi buona, quella quoad valetud i nem è riservata per la possibilità di sequele angiocolitiche.

RussuNTO. - Gli AA. riportano la loro esperienza in tema di ileo biliare (lS casi su circa 7 .000 intcrvemi per litiasi biliare, per una percentuale dello 0,21~ 0 ). Dopo un.a trattazione riguardante la sintomatologia e la d iagnostica dell ' ileo biliare; espongono le var ie teorie fisiopatogenetiche dell'affezione ed i problemi d i tecn ica chirurgica analizzando i vari t ipi di trattamento da essi adottati ccl i r isultati otten uti.

RÉsuMÉ. - Les Auteurs reponent leur éxpér ience concernant l 'ilcus b iliare (15 cas sur environ 7.000 inte rventions pour l ith iasc biliare pour un po urcentage du 0,21 ~<,). Après u n traicement concernant la sintomatologie et la diagnostique de l' ileus hi liare ils éxposent les differentes theories phisiopathogcnetiques de la maladic et les problèmes de tecnique chirurg icale analisant !es Jifférents thipes de tra itemen t par eux mc mes adoprés er Ics résulrars obrenus.

SuMM/\RY. - Thc Aurhors reporr thcir experience concerning rhc biliary ileus (r5 subyects aut of 7.000 operations for gall stone for a percentage of 0,21 ° 0 ). After a treatment concerning the symptomatology and the diagnostic of che biliary ileus they expound the differenr theories phisiopathogenic of the d isease and che problcms of surg ical thccnic anal ising the diffe rents th ipes of treatment used by them a nd rheir results.

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OSPEDALE ~"11.ITARE TIPO « A ,, DI \ "ERONA

Direttore: Col. Mcd . M. S A1"1',1

ESPOSIZIONE DEL CASO CLINICO DI UNA RARA FORMA DI SPONDILOARTRITE ANCHILOPOIETICA P. Palmieri

F. Martella

R. Scrinzi

La singolarità del nostro caso (D.G. di anni 57 sesso maschile) non dipende tanto dalla rarità della malattia in sé, guanto dalla gravità del quadro radiologico venuto alla nostra osservazione. BREVI CENNI CLI NICI DELLA MALA1,'l.-\.

La malattia ha un andamento a poussées e di regola lo stato generalt: non è compromesso o lo è solo episodicamente , in occasione delle riprese evolutive. La fase iniziale della malattia è dominata dal dolore lombare, irradiato al le natiche e alla faccia posteriore delle cosce. Questa fase può durare diversi anni ed è molto diffici le differenziarla dalla lombalgia discartrosica. Nella seconda fase, la più grave, il dolore è continuo e la rigidità si estende verso l'alto, finché è colpita tutta la colonna. La localizzazione alla colonna dorsale causa quasi sempre una cifosi alta, che si accompagna a dolori toracici ed addominali, che si accentuano con la tosse e con lo starnuto, denunciando cosi il loro carattere nevralgico. Segue poi la ter7.a fase che può arrivare alla totale anchilosi della colonna vertebrale, residuando solo una parziale mobilità della articolazione atlo - assoidea, cosicché l'ammalato è costretto ad assumere quel caratteristico atteggiamento che lo costringe a proiettare il cranio in avanti e lo obbliga a flettere le ginocchia sia per mantenere l'equilibrio sia per guardare verso l'alto. QUADRO RADIOLOGICO.

Il segno patognomonico rad iologico, presente gi~1 nelle fasi iniziali e che precede gli altri segni radiologici, è rappresentato dalla alterazione dcli'articolazione sacro - iliaca, che è sempre bilaterale.

'-l

Fig. I .

Fig. 2 .

F ig. 3·

Fig. 4·

....

F ig. 5.

F ig. 6.

73 Le lesioni iniziali interessano l'interlinea articolare, che appare assottigliata ed irregolare, con zone di rarefazione ed addensamento osseo, con formazione di piccoli geodi, che conducono a poco a poco alla totale cancellazione della interlinea, con fusione in un unico blocco osseo dell ' ileo e del sacro. A livello della colonna vertebrale, l'ingravescente comparsa dei sindesmofìti e la progressiva calcificazione dei legamenti longitudinali intervertebrali conferisce alla stessa il tipico aspetto ,, a canna di bambù >> (ved i

figg. 1, 2, 3, 4 e 5). Inoltre i paz ienti presentano spesso un mteressamento di altre articolazioni, guaii la manubrio - sternale, la sterno - clavicolare , la tempora· mand ibolare, la coxo - femorale. L'i nteressamento di guest'ultima articolazione raggiunge, nel nostro caso, il quadro conclamato di una grave artropatia deformante dell 'anca sinistra, con fusione in blocco anchilotico della stessa articolazione coxo · femorale, a cui si associano segni di coxo - artrosi e marcata riduz ione dell'interlinea articolare a li vello dell'articolazione coxo - femorale controlatcrale (vedi fì.g. 6).

R1Ass1:i--ro. - Gli Autori descrivono un caso di spondiloartrite anch ilopoietica non tanto per la sua rarità, quanto per la g ravità del quadro radiologico che è capitato alla loro osservazione.

R Ésu~1F.. Les A uteurs décr ivcnc un cas de ,, sponclylartrite ankilopoictique n aussi bicn pour sa rareté, quc pour la g rav ité du tableau radiologiqll<.: qui s'cst révéléc à leur observation.

S umlAR\". - The Authors described onc case o[ sponc.lylarrhritis a nk ylopoietica not for its rariry bur for thc grave radiological picturc t hey obsen·ed.

BIBUOGRAFIA C IT. ABRO

Y. Y.: "1\ t hcra peutic appro.1ch to rhcumatoid spo ncly litis l>. G .P., 22, 88 - 95,

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OSPEDALE GEN ERALE DI zo:--;,\ - T ERRACIN,\ Direttore: Dr. G . T R 11.1.ò

ASPETTI ATTUALI E CONSIDERAZIONI CRITICHE SULLA ANTIC0RP0GENESI NELL'INFEZIONE LUETICA Dott. Luigi Monaco, Aiuto Capo Sezione Ostetricia e Ginecologia Dott. Bruno Grossi, Assistente Specialista in Dermosifilopatia

La comprensione della produzione anticorpale nelle varie fasi dell'infezione luetica presuppone la conoscenza di alctme caratteristiche biomorfologiche dell'agente etiologico, cioè il treponema palli<lo. Questo microorganismo è stato ed è ancora oggetto di discussione per ciò che concerne la sua posizione sistematica; tuttavia, la maggior parte degli autori lo colloca nell'ordine delle Spirochetali che comprende due fam iglie: treponematacee e leptospiracee; la famiglia delle treponematacee comprende tre generi: Treponema, Borrelia e Cris tospira ; il genere treponema è costituito da differenti varietà morfologicamente mal distinguibili fra loro e tra queste sono patogene per l'uomo : il treponema p allidum, il treponema pertenue agente della framboesia tropica e il treponema carateum agente della pinta. Il treponema palvdum possiede la forma d i un sottile fi lamento elicoidale lungo 6- 15 micron e largo 0,3 - 0,5 micron, possiede 6 - 15 spire, è dotato di mobilità secondo movimenti di rotazione, flessione, traslazione, si riproduce mediante divisione trasversale isotipica o anisotipica; parassita stretto dell'uomo, muore rapidamente al di fuori dell'organismo : non resiste all'esposizione all'aria, all'essiccamento o a lla temperatura di 42"; è sensibile a molti antibiotici e, tra questi, in ordine di decrescente efficacia : alla penicillina, l'eritromicina, ossitetraciclina, terramicina, cloranfenicolo, streptomicina. La figura mostra che il treponema è costituito, procedendo dall'esterno all'interno, da una fragile membrana la cui rottura ne provoca la morte, un apparato locomotore, una membrana glicosoaminopeptidica, una membrana citoplasmatica, un citoplasma, un nucleo; non è sufficientemente dimostrata l'esistenza di una capsula. Nella parte esterna del corpo treponem.ico si trova un antigene lipoideo, pit1 in profondità un antigene proteico e, nella membrana che lo avvolge, un antigene polisaccaridico; studi recenti tendono a dimostrare anche la presenza di un altro antigene anch'esso di natura lipoidea m a distinto tuttavia

75 dal prim o e nei confronti del quale l'organismo infettato non opporrebbe alcuna risposta anticorporale . Va precisato che l'antigene lipoideo propriarncnte detto, in realtà non è un antigene completo ma un aptene e, soprattutto, è ubit]Uitario: cioè è presente in molti microorganismi cd è d iffuso anche nei tessuti; l'antigene proteico viene considerato con una componente specie e tipo - specifica e

Corpo troponcmico in sezione trasversalt:.

a. nucleo; b. citoplasma; c. membrana citoplasmatica: d. membrana glicosoaminopcptidica; e. apparaco locomotore; /. membrana glucidolipidopolipeptitlica.

con una componente gruppo - specifica; l'antigene polisaccaridico viene considerato tipo e specie - specifico. Ad infe:lionc avvenuta, l 'organismo risponde allo stimolo antigenico indotto dal treponem a con una risposta anticorpale triplice, producendo e versando in circolo anticorpi ancilipoidei o reagine, anticorpi antiproteici e anticorpi antipolisaccaridici o immobilizzanti.

Tali differenti anticorpi evocati dal treponema pallido nell'organisn10 infettato possono essere messi in evidenza con tecniche e reazioni sierologiche diverse e si nota che l'anticorpo antilipoidale è svelabile nel siero soltanto ro - 15 giorni dopo la comparsa della sihlosclerosi, la sua produzione aumenta quantitativamente per raggiungere il massimo nel periodo secondario e poi decresce nella sifilide terziaria; l'anticorpo antiproteico ha un comportamento pressoché analogo a quello antilipoideo, però esiste la possibilità di svelarlo a soli 7 - ro giorni di distanza della sifilosclerosi mediante il F T A; l'anticorpo antipolisaccaridico co1npare per ultimo ed il test di Nelson - Mayor che lo svela è utilizzabile solo 30 - 40 giorni dopo la comparsa della sifilosclerosi. E ' di importanza diagnostica notare però che il test di Nelson - Mayor e il F T A sono positivi anche nel periodo tardivo, a differenza delle reazioni di fissazione del complemento e di flocculazione. E ' opportuno precisare anche che la sifilosclerosi forma il complesso primario con l'adenopatia satellite e compare dopo un intervallo dj tre settimane dall'avvenuta penetrazione del treponema nell'organismo cd inoltre il complesso primario precede di 4 - 8 settimane la fenomenologia generale e la comparsa dei sifilodermi papuloroseolici; la patologia di organo del periodo tardivo si apprezzerà a distanza di 3 - 4 anni e più dall'avvenuta infezione. Tali tappe cronologiche nel decorso dell'infezione luetica indicano la necessità di non ricorrere alla sierologia allorquando si esamini una lesione recente; in tal caso sarà la ricerca del treponema a livello della lesione che permetterà la diagnosi. Sul piano clinico la sifìlosclerosi si presenta con importanti caratteristiche : unicità, indurimento, assenza di dolore, assenza di edema flogistico, e si accompagna all'adenopatia che sarà sempre presente, regionale, con interessamento di più linfonodi duri indolori non aderenti spostabili e di differenti dimensioni, ma un'altra condjzione può ricalcare tali peculiarità cliniche ed indurre in errore: l'herpes genitale. In tal caso l'assenza della durezza ed il carattere monoadenitico dell'adenopatia però risolvono il dubbio; tuttavia la ricerca del treponema si impone, né va sottovalutata l'eventualità di un herpes premonitore. Una evenienza molto importante è. costituita dalla posi6vità di alcune reazioni classiche in soggetti sani: nella massima parte dei casi questo fenomeno si verifica con l'uso dell'antigene lipidico il guale, come si è detto, non è specifico del treponema pallido; e le condizioni in cui il fenomeno ricorre sono svariate: gravidanza, malattie virali, affezioni batteriche, malattie protozoarie, malaittie dismetaboliche, collagenopatie. E' importante inoltre notare che nel neonato una positività delle reazioni sierologiche si spiega tenendo presente che anticorpi materni possono attraversare la barriera placentare; tali anticor pi tuttavia persistono poco nel

77 neonato, quindi se si assiste alla loro progressiva diminuzione si deduce che si tratta di anticorpi materni, al contrario: la persistenza o l'aumento del tasso anticorpale indicano produzione attiva nel neonato e ciò conduce alla diagnosi di sifilide congenita. La sifilide congenita è acquisizione recente : nel 1950 infatti, al congresso di Zurigo, ad opera di pediatri parigini, sotto la guida di Charpy, si affermò una r .ivoluzione di idee: Non esiste sifilide ereditaria; la sifilide del feto è dovuta a contagio per via transplacentare ! La forma congenita rappresenta oggi l'unico aspetto angoscioso della malattia: costituisce cioè il solo caso in cui la terapia si pone con carattere di urgenza se si vuole evitare conseguenze fatali ad un neonato generato da madre affetta da sifilide attiva. Il neonato in pratica viene contagiato dalla madre nella seconda metà della gravidanza; la malattia materna però deve essere attiva, cioè: dei trepomeni virulenti e circolanti devono io effetti venire a contatto con la placenta ed attraversarla; questa condizione è riscontrabile sia nella fase primaria sia nel corso di una setticemia secondaria e, sembra, nella sifilide terziaria riattivata, ma ciò è discutibile. Il contagio intrauterino è tuttavia postumo al 4"- 5·• mese in quanto i] passaggio dei treponemi è possibile solo dopo che la placenta presenti fenomeni di modificazionj e di atrofie . La possibilità del contagio germi nale, cioè quello dello spermatozoo da parte del treponema, sembra che non sussista nonostante l'esistenza di « granuli spirochetogeni ». E ' comunque da tener presente io ogni caso la possibilità di contagio del lattante a causa di una infezione genitale materna recente nonché la rara evenienza di un contagio ad opera di persone o oggetto infetto, nel qual caso il punto di ingresso sarà bucco-faringeo o tegumentale. Da quanto esposto, deriva la condotta terapeutica da seguire nei confronti di una donna io stato di gravidanza io cui si è scoperta la sifilide: bisogna intervenire con antibiotici, e si hanno tutte le speranze di guarigione sia della madre che del figlio. In effetti, se si è prima del 5'' mese la terapia antibiotica produce la sterilizzazione dell'organismo materno nei confronti del treponema e quindi una protezione totale del feto; ma dopo il 5'' mese il problema è valutabile in termini di probabilità e non di certezza. Le statistiche insegnano che, dopo una terapia istituita nel corso dell a gravidanza con 15 - 20 milioni di unità di penicillina, la percentuale di bambini colpiti da sifilide congenita è molto rara e compresa tra o% e 3% ; al contrario, il 70% - 100% di donne in stato di gravidanza non curate in fase precoce trasmettono la malattia al feto. E' classica la distinzione della sifilide congenita in sifilide fetale, sifilid e congenita precoce e sifilide congenita tardiva ; questi tre aspetti differiscono tra loro sia per durata che per esord io ed evoluzione: la S.F. e S.C.P. si svilup-

78 pano rispettivamente nei 4 ultimi mesi di gravidanza e nei p rimi mesi di vi ta e l'evoluzione è la morte o la g uarig ione completa mediante penicillina; la S.C.T. appare tra il 5" e il 30" an no di vita : le lesioni sono localizzate non diffuse e purtroppo poco sensibili a terapia. Le « stigmate n classicamente descritte nel q uadro della S.C.T., nella maggior parte dei casi, non sono altro che cicatrici di lesioni della S.C.P. Il trattamento della sifilide congenita è d 'obbl igo, beninteso, a condizione che la diagnosi sia di certezza; tuttavia, come già detto, una positività nel neonato si può spiegare tenendo presen te che la barriera placentare può essere attraversata da anticorpi materni ; d i recente però si è accertato che solo le lg G materne sono trasmesse attrave rso la placenta, sicché le Ig M eventualmente messe in evidenza nel feto non possono provenire che dalla sintesi in questo ultimo. Di conseguenza, la scoper ta di anticorpi antitreponcmici di tipo lg M nel siero nel neon ato riflette una stimolazione antigenica dovuta al treponema nel corso della vita intrauterina e attestan te l'infezione del feto . E' dunque la r.icerca tramite l'im munofluorescen za di questi anticorpi d i tipo lg M (test I.F. - Ig M ) che permette di disti nguere tra semplice passaggio di anticorpi materni al feto e produzione attiva a livello fecale. La possibilità di false reazioni positive e false reazioni negative è stata tuttavia segnalata da alcuni au tori. L'eventualità di test I.F. - Ig M inizialmente negativi nd neonato e successivamente positivi in q ualche settimana, può essere in terpretata come risultato di un contagio molto tardivo; tutto ciò è di rara osservazione, ma si deve tenerne conto e valutare l'op portunità di praticare un test I.F . - Ig M da uno a due mesi dopo il parto. Quanto complessivamente esposto facilita in definitiva la comprensione del significato delle reazioni d a immunoanticorpi ai fini d iagnostici, dimostrando tuttavia che nessun metodo d a solo è, per ora, in grado di risolvere tutti i q uesiti che si pongono nella sierologia d ella lue : per cui è sempre opportuno valutare più tcsts diversi in grado di offrire il maggior n umero di inform azioni possibili rispettando nello stesso tempo esigenze di semplicità ed economia. l tests che la maggior parte degli Autori ritengono di poter raccomandare, allo stato attuale, sono i seguenti : a) microflocculaz ione : Venerai D iseases Researchs Laboratory (V. D .

R. L.); h) fissazione del complemento: Reiter protein complement fixation, e Cardiolipin complemcnt fìxation (R.P.C.F. e C.C.F .); e) test d i ernog lutinazione treponemica (T.P.H.A.) ; d) imm unofluorescenza : F luorescente treponema! an tibody - absorption (F.T.A. - a b s ); e) test di immobilizzazione treponemica (T.I.T.).

79 RrASSli NTO. G li Autori hanno d escritto gl i aspetti dell' in fezione luetica secondo la successione cronolog ica del la fenomenolog ia clinica evid enziando i prog ressi della immunolog ia e della sierolog ia .

R.Ésu~c.É. - Les A.A. décrivent les aspects <le l' infection syph ilit ique selon la succession chronologique de la phénom énologie clinique. en mettant en évidence !es progrcs de !' imm u nologie et <le la sérologie.

SuMMARY. - Thc A uthors desc ribe the aspects of the luet ic intection in conformity with crono logica! succession of Lhc clinica! phenomenology. pointi ng ou t the progress of the immunology an<l the serology.

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6. - M .M.

JST JT t,;T O DI .rv! E[)IC INA L EC AL. E F DH.LE ASSIC URAZ IONI DELL 'U1'HVERS IT ,\ lii CATTEDRA

T i1olarc Incaricato : PrnL F .

DI ROMA

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LA RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN AMBITO DI MEDICINA FORENSE Dott. Elide Latini, Medico Chirurgo

Il codice di Urnammu (2050 a.C.) non rappresenta solo il pili antico documento ove si rinvengono disposizioni giuridiche applicate alla Medicina ma è il più antico esempio di come ci si sia sempre preoccupati di punire gli errori degli esercenti l'arte sanitaria: vi si configurano infatti responsabilità di tipo risarcitorio, quindi di tipo civilistico, mentre le leggi (codici) di Hamrnurabi, sembra posteriori al citato codice (1955 o 1775 a.C.), contengono disposizioni in materia di responsabilità professionale sia nel campo civile che in quello penale: vi si parla esplicitamente del medico e si prescrivono pene corporali e leggi risarcitive. In epoche successive, vi fu una n aturale. evoluzione del concetto di responsabilità professionale in base alla stessa evoluzione del contesto socioculturale, non disgiunta dal progredire dell'arte me.dica. Vi fu il libro sacro per il medico egiziano, poi il giuramento di Ippocrate (che è rimasto da allora il nucleo centrale della deontologia medica e che contiene anche impliciti e basilari fondamenti della vera e propria responsabilità morale e giuridica del medico); Platone ed Aristotele accennarono ad un criterio nella valutazione di colpa professionale intesa come unica e sola condizione di responsabilità ed i cui estremi dovevano essere valutati da un collegio di medici. Si ritiene che nell.'epoca di Antifone e Diodoro di Sicilia ricorra il primo esempio di condanna di un medico per abbandono di un malato o per rifiuto di prestazione: è da riferire anche l'episodio attribuito ad Alessandro Magno il quale avrebbe fatto impalare un medico che, invece di accorrere, ric.hiestone, al capezzale di un suo cliente, preferì a ciò uno spettacolo teatrale. Vi sono nella legge Cornelia i delitti cui poteva dar luogo la professione medica e vi erano contemplate le relative pene mentre nella legge Aquilia appare il concetto della colpa lieve, dell'errore da imperizia o da esperimenti pericolosi. E così passo passo fino ai giorni nostri ove si assiste sempre di più ad una vera e propria caccia all'errore del medico, vero o falso che sia. Come principio generale, nell'emanazione del Codice Civile attualmente in vigore, si è ammesso che sarebbe ingiusto e per icoloso per la so-

81 cietà proclamare come princ1p10 assoluto che in nessun caso i sanitari possano essere ritenuti responsabi li del modo come praticano la loro arte. Ma allora, quando e fino a qual punto essi possono essere chiamati a rispondere del loro operato? Questo imbarazzante interrogativo viene espresso nella relazione ministeriale al Codice Civile ove testualmente si legge : << ci si trova di fronte a due opposte esigenze : quella di non mortificare l'iniziativa del professionista col timore d i una ingiusta rappresaglia da parte del cliente in caso di insuccesso e quella inversa di non indulgere verso non ponderate decisioni e riprovevoli inerzie da parte del professionista ». Questo imbarazzo che si riscontra nelle parole del Guardasigilli, lo si ritrova ancora, dopo tanti anni, e con altri accenti, nelle parole di un Maestro della medicina legale : ci si riferisce a quanto affermato da Mario Cattabeni in una conferenza tenuta presso l'Istituto di medicina sociale di Roma: « Noi avvertiamo che di fronte, per esempio al moltiplicarsi delle situazioni prospettanti responsabilità professionali, esistono punti di carenza nel diritto comune. 1on invocheremmo certo immunità di qualsiasi genere per quel che riguarda una responsabil ità del medico nell'ambito penale. Ma ... pensiamo che nell'ambito del la responsabilità contrattuale il medico si trova nella enorme difficoltà di comprovare la propria adempienza contrattuale ... Guai alla medicina e guai ai malati se il medico dovesse pensare prima alle proprie responsabilità giuridiche, che non al dovere di medico... n . Abbiamo citato una parte delle parole del Cattabeni rna nella stessa sua prolusione vi sono altri punti che ci interessano, anche perché, come ahbiamo già detto, v'è la psicosi di imputare al medico non ogni insuccesso ma addirittura ogni << cosa )> tralasciando però alcuni campi nei quali macroscopici errori, ignoranza completa ed audacia indescrivibile fanno da padroni, producendo danni morali e materiali di seria entità.

Nell'ambito della professione medica si instaura un accordo contrattuale tra medico e paziente, oppure tra il medico ed un'altra persona che agisce in nome e per conto del paziente: si tratta di una prestazione d'opera intellettuale regolata da numerosi articoli del Codice Civile: v'è l'art. 2229 che concerne, stabilendone l'obbligatorietà, l'iscrizione del professionista negli appositi albi od elenchi (vedi anche artt. 2230, 2231 e seguenti) mentre particolarmente interessante è l'art. 2236, sul quale però ritorneremo, che concerne la prestazione che implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà. Con il termine di contratto possiamo definire ogni accordo tra due o più persone che abbia per oggetto una relazione giuridica. L'art. r321 C.C .

stabilisce che « il contratto è l'accordo di due o più parti per costituire, regolare od estinguere tra loro un rapporto giuridico patrimoniale ». Questa definizione rende labile ed evanescente ogni distinzione fra contratto, patto, convenzione, che pure presso i Romani avevano ognuna significato preciso e diverso : per loro, contratto era il rapporto che si .instituiva in base all'accordo ma non l'accordo medesimo: l'accordo era designato convenzione mentre i (( pacta 1) erano la serie degli accordi che, privi delle forme e delle solennità prescritte per essere considerati contratti, erano al di fuori di essi r icevendo protezione indiretta da parte del Pretore (exceptio pacti conventi). Gli stessi Romani avevano una particolare den ominazione dei cosiddetti contratti innominati (oggi artt. 1321 e 1322 cod . civ. senza cioè uno specifico argomento o indicazione) e li riducevano alle quattro specie del tipo (< do ut des - do ut facias - facio ut des - facio ut facias 1> : tale classificazione, pur non essendo sopravvissuta, trova però una certa rispondenza anche nei contratti attuali. Nel caso specifico si stabilisce tra paziente o cliente ed il medico un contratto e quindi vi sono obblighi bilaterali : il primo deve deferenza, obbedienza nell'ambito del rapporto professionale, osservanza delle prestazioni terapeutiche, corresponsione degli onorari, mentre il medico deve prestare la sua opera professionale sulla base delle norme deontologiche che regolano l'esercizio dell'arte medica, anche ricordando i disposti dell 'art. n76 C. C. che prescrivono la diligenza nell'adempimento. In virtù di questo contratto competono al medico delle responsabilità, intendendo sotto questo termine l'attitudine a rispondere in sede penale o civile, del danno arrecato ad altri da un proprio illecito comportamento sia esso doloso o colposo. In merito alla responsabilità penale, l'ar t. 42 C. P. dispone che venga punito colui che ha commesso con coscienza e volontà un fatte preveduto dalla legge come reato e che venga punito solo se l'ha commesso con dolo, salvo i casi di delitto preterintenzionale e colposo espressa men :e preveduti (può sorgere anche a seguito di condotta omissiva ai sensi dell'art. 40 C. P. secondo il quale (( ... non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo n). La responsabilità civile viene defin ita dall'art. 2043 C. C. « qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno » . Sono contemplate esclusioni di responsabilità penale : caso fortuito o forza maggiore (art. 45 C. P.), consenso della persona avente diritto (art. 50 C. P.), per l'esercizio di un diritto o nell'adempimento di un dovere imposto da norma giuridica o da ordine legittimo della pubblica Autorità (art. 51 C. P.), se il fatto è stato commesso nella necessità di salvare sé od altri dd pericolo attuale di danno grave alla persona (art. 54 C. P.), se il fatto è stato commesso nella necessità di difendere un diritto proprio o altrui (art. 52 C. P.).

Risulta invece attenuata la responsabilit~l penale ai sensi dell'art. fo C. P. (motivi di particolare valore morale o sociale, fatto doloso della persona offesa, risarcimento del danno o attenuazione spontanea di esso, ecc.). La responsabilità civile del prestatore d'opera (intellettuale) è invece esclusa ai sensi dell'art. 2236 del Codice Civile <, se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, ... , se non in caso di dolo o di colpa grave ». Esaminiamo ora l'elemento psicologico del reato onde dare un quadro preciso di ciò che si può intendere sotto la definizione di colpa professionale. In base all'art. 43 C. P. <, il delitto è doloso, o secondo l'intenzione, quando l'evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell'azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l'esistenza del delitto, è dall'agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione; è preterintenzionale, o oltre l'intenzione, quando dall'azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall'agente; è colposo, o contro l'intenzione, quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline». Dopo sifTatte precisazioni e citazioni, si delinea con estrema chiarezza il concetto di responsabilità professionale: si esclude, e ciò appare intuitivo, ogni e~emento doloso cioè quando l'evento dannoso è preveduto e voluto dall'agente; si fa quindi espresso riferimento al delitto colposo ed è di questo delitto che deve rispondere il medico. Precisa il Codice Penale che l'evento si deve verificare a causa di negligenza o imprudenza o imperizia ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline; guindi una sola di queste condizioni qualifica l'evento colposo. Ove non bastassero i disposti di cui al riferito articolo, il nuovo Codice di Deontologia Medica prescrive , tra l'altro, che il medico presti la sua opera « con diligenza, perizia e prudenza, secondo scienza e coscienza ed osservando le norme deontologiche che regolano l'esercizio della medicina e quelJe giuridiche che non risultino in contrasto con gli scopi della sua professione »; ed a proposito degli scopi della professione egli deve <e costantemente ispirarsi alle conoscenze scientifiche ed alla propria coscienza nel rispetto della persona umana e dei diritti della collettività ». Vi sono quindi regole comportamentali per il medico nell'esercizio della sua professione dettate sia dal Codice Penale che dal Codice di Deontologia Medica, ma noi ricordiamo anche l'art. JT76 C. C. libro IV e< nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di una attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo a.lla natura dell'attività esercitata,>. Possiamo ora delineare con più completezza il concetto di colpa professionale del medico: essa consiste nel cagionare un evento dannoso, nel-

l'esercizio della propria attività professionale, quando non si adoperi prudenza o perizia o d iligenza o non si osservino regolamenti o discipline o non si agisca secondo scienza e coscienza. Travalicando il concetto punitivo insito in quello d i colpa, ai sensi dell'art. 2043 del Codice Civile << qualunque .fatto doloso o colposo, che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliaa b coIm che ha commesso il fatto a risarcire il danno >> .

In merito al concetto di colpa, vi sono state numeros1ssune interpretazioni: citiamo il Carmignani il quale la definisce « un abito della volontà, per cui l'agente non fa uso del proprio intelletto per conoscere tutti i possibili effetti della sua azione, contraria alla legge » e che può riassumere quella parte di giuristi che interpreta la colpa come un concetto di vizio dell'intelletto; il Carrara, che la considera come una <( volontaria omissione di diligenza nel calcolare le conseguenze possibili e prevedibili del proprio fatto l> e che quindi può rappresentare tutti coloro che definiscono la colpa come vizio della volontà: per questo vizio l'agente non adopera la riflessione con cui poteva illuminarsi e conoscere le conseguenze. Tutti invece sono d'accordo nel concetto che non possa esservi colpa senza prevedibilità ed evitabilità degli effetti lesivi non voluti. Se \'essenza della colpa sta nella prevedibilità (sia pure non voluta né prevista), ne discende che il grado della colpa si deve desum ere non dalla maggiore o minore possibilità dell'effetto dannoso ma dalla maggiore o minore prevedibilità di codesto effetto. Da questa norma della prevedibilità si regola la divisione della colpa in : lata, lieve, lievissima. E' lata quando l'evento sinistro si sarebbe potuto prevedere da tutti gli uomini; è lieve quando si sarebbe potuto prevedere soltanto dagli uomini diligenti; è lievissima quando si sarebbe potuto prevedere soltanto mercé l'uso di una diligenza straordinaria o non com une. E' intuitivo come, poiché la legge non può spingere le sue esigenze nel pretendere dai cittadini cose insolite e straordinarie, la colpa lievissima non possa essere imputabile per principio di giustizia : per le stesse considerazioni la imputabilità della colpa procede in rapporto al grado della colpa, all'evento dannoso dimostrabile oltre che agli elementi cos tituenti la colpa medesima: ciò ai sensi dell'art. 133 C. P. ove viene prescritto che, nell'esercizio del suo potere discrezionale, il giudice deve tener conto : r) della natura, specie, mezzi, oggetto, tempo, luogo e di ogni altra modalità del!' azione; 2) della gravità del danno o del pericolo cagionato alla persona offesa dal reato; 3) dell'intensità del dolo o del grado dell a colpa.

Per esistere colpa professionale, o più genericamente responsabilità professionale, deve esistere un danno alla persona o alla collettività o all'ente pubblico o privato che al medico si sono rivolti ed è ovvio che l'esistenza del danno è « conditio sine qua non >> perché insorga la responsabilità: ove la condotta colposa del sanitario, ancorché potenz ialmente idonea a provocare conseguenze dannose, non le abbia provocate, non v'è responsabilità professionale perseguibile. In senso generico per danno si intende q ualsiasi nocumento o pregiudiz io, di natura materiale o mora!c, apportato ad altri: in senso g iuridico il danno è la conseguenza di una violazione di una norma giuridica. Pertanto agli effetti della responsabilità civile, penale ed anche deontologica, il danno è quel nocumento o pregiudizio che cade nei d isposti di una norma giuridica, o del codice deontologico, violandola. Da più parti è stato affermato che il danno da responsabilità professionale è prevalentemente costituito dal danno alla persona definito, secondo la classica concezione del Gerin, come ogni modificazione peggiorativa dello stato anteriore del soggetto, di rilevanza giuridica; quindi in concreto, ogni alterazione anatomica o funzionale dell'organismo, di una parte o di tutto esso organismo, un aggravamento o un prolungamento d i una malattia preesistente, la morte dell'assistito. Ma se noi guardiamo a quella che è l'opera del medico, vediamo che gran parte di essa è sì legata ~1ll'attività terapeutica ma che rimane un'altra g rande parte legata a tanti elementi che nel loro insieme costituiscono tutta l'attività intellettuale del medico. Vi sono ovviamente danni di natura materiale e danni di natura morale la cui separazione non è però possibile in maniera così netta : un danno d i natura morale ha il più delle volte dei riflessi materiali e viceversa. Oltre all;~ttività terapeutica in senso stretto, vi sono numerose altre attività che il medico svolge ed ove può produrre danno: v'è l'assistenza al neonato (art. 592 C. P.), m2ncata custodia di persone minori o incapaci (art. 591 C. P.), rivelazione colposa d i segreti di ufficio (art. 326 C. P.), omissione o ritardo o r ifiuto colposo di atti di ufficio (art. 328 C . P .) ed altri tipi di danni, quali ad esempio il medico ospedaliero che disattenda alla redazione della car tella clinica, medico di Istituto assicurativo pubblico che non compili quella documentazione atta al funzionamento dell'ente , abbandono collettivo del serviz io, nella redazione di certificazione medica di fatti dei quali è destinata a provare la verità (artt. 479, 480, 481 C. P .) e n umerosi altri come si desume dalla casistica della Su prema Corte, quale falso in atto pubbl ico, e non certificato amministrativo, l'attestazione mendace di un medico mutualìsta di aver visitato l'assistito (Cass. Sez. III, 18 ottobre 1968 - G iust. Pen.r969, Il, 417), per il solo fatto di apporre la firma in un atto da altri predisposto senza conoscerne il contenuto (Cass. Sez. V, S marzo 1969 - Cass. Pen. Mass. Ann. 1970, J6 jT , n. 2~83); ed infine giova

86 ricordare, tralasciando innumerevoli altri motivi di danno non lesivo alla persona fisica, che in sede penale il danno derivante da responsabilità professionale deve essere risarcito non solo nell'entità di rilevanza patrimoniale ma anche in quello di rilevanza non patrimoniale (danno morale) in conformità all'articolo 185 C. P. In sede civile il danno risarcibile è quello di natura patrimoniale; però il danno di natura non patrimoniale (art. 2059 C.C.) deve essere risarcito quando il fatto illecito è previsto dalla legge come reato ai sensi del già citato art. 185 del Codice Penale. Quindi come si vede vi è una tale integrazione tra disposti penali e disposti civili, specie per ciò che concerne il danno non patrimoniale, che fa riuscire ardua ogni classificazione dell'uno o dell'altro tipo di reato. Abbiamo già visto i gradi della colpa ed abbiamo visto come non sia perseguibile solo la colpa lievissima: esaminiamo di guaii tipi di colpa deve rispondere il medico. Ai sensi dell'art. 2236 C. C. è stabilito che, quando la prestazione d'opera implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, sia risarcibile soltanto il danno arrecato con dolo o colpa grave. Ispirandosi a questo articolo i trattatisti e la giurisprudenza hanno inizialmente richiesto da parte del medico una colpa grave per riconoscere la responsabilità professionale; però, nel mentre i trattatisti hanno continuato nel ritenere necessaria e punibile soltanto la colpa grave, la giurisprudenza, dapprima sporadicamente poi via via con maggiore frequenza, ha stabilito che la responsabilità del professionista ne11 'adempiere all'incarico conferitogli sia implicata anche nei casi di colpa lieve. Citiamo solo alcune delle sentenze della Suprema Corte con particolare riguardo per le ultime: sembrano tutte trarre origine o tenere presente la sentenza della Cassazione Civile, Sez. Il, 22 marzo 1968, Pres. Gionfrida, Cuppelli c. Consorzio agrario di Ascoli Piceno, nella quale si afferma che « la responsabilità in cui può incorrere il professionista nella esecuzione dell'incarico conferitogli dal cliente va accertata caso per caso in relazione ad ogni singola fattispecie, rapportando la condotta effettivamente tenuta dal professionista alla natura e specie dell'incarico ed alle circostanze concrete in cui la prestazione doveva eseguirsi ». Nelle sentenze qui appresso citate, Cass. Civ. , Sez. Unite, 9 marzo 1965, Pres. Mastropasgua, Galvagno c. Prov. Milano; Cass. Civ., Sez. III, 15 dicembre 1972, Pres. Stile, Parente c. Palmieri; Cass. Civ. 18 giugno 1975 n. 2439, si fissa la casistica di responsabilità del medico per colpa lieve, ovvero per colpa grave ed ovviamente per dolo: e< di fronte ad un qso concreto che sia comune ed ordinario, cioè che sia tipico perché conosciuto dalla scienza e nell'esperienza medica, con la conseguente esistenza di regole precise ed indiscusse, sussiste la responsabilità ordinaria del medico, anche per colpa lieve, ove la regola o le regole da applicare non siano osservate per inadeguatezza od incompletezza della preparazione professionale

comune e media (imperizia) o per om1ss1o ne della diligenza me<lia (negligenza) ... ». Ed ancora, Cass. Civ., Sez. III, 29 marzo 1976 n. 1132: 11 ... risponde invece anche per la colpa lieve, ai sensi dell'articolo 1176 II comma Cod. Civ., ove, di fronte ad 1m caso ordinario non abbia osservato, per inadeguatezza od in completezza della preparazione professionale, ovvero per omissione della media diligenza, quelle regole precise che siano acquisite, per comune consenso e consolidata sperimentazione, alla scienza ed alla pratica, e, q uindi , costituiscano il necessario corredo del professionista che si dedichi ad un determ inato settore della medicina ». Infine, Cass. Civ. , Sez. UI, n. 6141/78 con la quale si amplia la responsabilità del medico trasferendola anche all'Ente ospedaliero il quale risponde in base alla natura contrattuale di prestazioni mediche di sanitari dipendenti, erroneamente o non di ligentemen te eseguite; in concreto sussiste la responsabilità del medico anche per colpa lieve, se le regole da applicare non siano osservate per imperizia o per negligenza: in caso d i facili interventi spetta al medico l'onere di fornire la prova contraria men tre se l'interven to è di difficile esecuzione l'onere della prova spetta al paziente. Non sembri gui fuori di luogo citare la sentenza n. 166 della Corte Costimzionale del 22 novembre 1973 ove la Cor te era presieduta dal poi Ministro della Giustizia Bonifacio <• •••solo la colpa grave e cioè quella derivante da errore inescusabile, dalla igno ranza dei principi elementari attinenti all'esercizio di una determinata attività professionale o propri di una data specializzazione, possa nell'indicata ipotesi rilevare ai fini della responsabilità penale. Siffa~ta esenzione o limitazione di responsabilità, d'altra parte, secondo la giurisprudenza e dottrina, non conduce a dover ammettere che, accanto al m inimo di perizia richiesta, basti pure un minimo di prudenza o di diligenza ... )> . N el riferire alcune delle sentenze della Suprema Corte, che a nostro avviso sono tra le più significative sulla responsabilità de.I medico, non appaia anacronistico il ricordare quella sentenza del la Cassazione francese riportata dalla Duflo (Duflo G.: 11 La responsabilité civile des médecins », Molz ine Ed. , Paris, 1937) ne lla q uale si asserisce che cc si forma tra il medico ed il suo cliente un reale contratto che comporta da parte del medico l'impegno se non di guarire il malato almeno di fornirgli delle cure, non a casaccio, ma coscienziose, attente e, fatta riserva di circostanze eccezionali, conformi ai dati acquisiti dalla scienza ... ».

Non sembri una inutile ripetizione ma attraverso la precedente esposizione si deli11ea, a nostro avviso, in maniera ben nitida e precisa la responsabilità del medico, responsabilità che è di natura squisitamen te contrat-

88 tuale oltre che morale. Potrebbe riallacciarsi a quella terminologia latina dei contratti romani già precedentemente segnalata e cioè « do ut facias >>; il cliente corrisponde l'onorario e si mette, è il caso di dirlo, nelle mani del suo medico per essere da lui guarito; se non guarito chiede lenimento al dolore; se tale lenimento è impossibile chiede conforto. Ma nell'orbita del medico vi si mette non solo per ottenere una guarigione ma per tanti altri motivi che, come abbiamo visto, tutti insieme contribuiscono a formare la « prestazione medica )). Essa deve essere eseguita con scienza, coscienza, prudenza, diligenza, perizia, nel r ispetto d i leggi, obblighi e discipline. Per prudenza, nell'uso corrente, si intende l'atteggiamento cauto e moderato di chi, intuendo la presenza di un pericolo o prevedendo le conseguenze dei suoi atti, si comporta in modo da non correre inutili rischi e da evitare a sé e ad altri qualsiasi possibile danno. E' una delle quattro virtù cardinali della teologia cattolica, cioè la virtù capace di dirigere l 'intelletto nel le singole attività in modo da discernere ciò che è giusto e si rialb.ccia al concetto morale greco che, considerato già da Pla~one come virtù propria dei capi della polis, fu definita da Aristotele come il retto discernimento intorno al bene ed al male. Con il termine di perizia si definisce quella qualità di chi, per naturale disposizione e lunga pratica, conosce ed esercita un'arte con padronanza assoluta dei mezzi tecnici ad essa relativi. Con il termine di diligenza si definisce la cura atten ~a e scru poIosa, premurosa esattezza nell'agire. Sotto il profilo cristiano fa parte della prudenza, dalla g uale però si d istingue in q u2nto agisce piuttosto sulla volontà che sull'intelletto; San Tommaso la definisce come <e la giusta sce1ta dei mezzi, che conducono al fine>>. Nel diritto, si intende la cura che il soggetto passivo del] 'obbligazione deve porre per l'esatto adempimento della sua obbligazione. Il concetto d i diligenza è in stretta relazione con quello di colpa: alla colpa lieve corrisponde l'inosservanza della diligenza media (la cosiddetta diligenza del buon padre di famiglia), alla colpa grave corrisponde la diligenza minima mentre alla colpa lievissima corrisponde la diligenza massima. Ciò che si richiede, è in genere quella del buon pad re di famiglia così come recita l'articolo n76 C. C. e viene limitata solamente d ai disposti dell'art. 2236 C. C . ove la prestaz ione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà: in questo so:o caso il prestatore d 'opera risponde del danno prodotto soltanto nei casi di dolo o colpa grave. Ecco profilarsi un altro aspetto e non l'ultimo, della responsabilità professionale : il danno prodotto deve essere valutato caso per caso, considerando la natura del!a prestazione, la personalità del medico che l'ha eseguùa, il danno patrimoniale o non patrimoniale arrecato. E' giusto che la personalità del medico inquisito debba costituire una tra le prime ricerche: un docente, uno specialista devono avere maggiore

responsabilità di quanta ne debba avere il medico generico; così pure l'anzianità di laurea incide sulla valutazione in guanto l'esperienza dovrebbe temperare o guidare le azioni del medico e la sua mancanza può essere ritenuta valida scusante. Degne di particolare rigu ardo sono due sentenze, quella già citata della Corte Costituzionale (Corte Costituzionale, 22 novembre 1973 n. r66) e quella della Cassazione (C2ss . Pen., Sez. IV, 6 g iug no 196r. Pres. D uni, Est. Marmo, P. M. D e Gennaro, rie. P. G. c. Quattrocchi, Zacchia, r962, massima n . 155 con commento di G. De Vincentiis) in cui si afTerma che è valido ai fìni del dovere di diligenza, ed in genere nel la responsabilità civile, il possesso di idoneo titolo d i specializzazione professionale, in particolare guclla dell a Cassazione che fa esplicito cen no alla dili genza cd al1a prudenza del medico, quando lo stesso deve decidere se imbarcarsi o meno in atti che richiedano un idoneo titolo di specializzazione (« 11 dovere di diligenza, al quale deve necessariamente accompagnarsi quello di prudenza, impone al medico di riconoscere le proprie possibilità e di astenersi da interventi che richiedono particolare attrezzatura tecnica e idoneo titolo di specializzazione professionale. In tale caso il suo dovere è limitato alla richiesta d i chi abbia tale specializzazione e all'impiego, intanto, dei comuni rimedi di attesa suggeriti dalla scienza medica in relazione al caso concreto. Un comportamento, quindi , che sotto il profilo psicologico contemperi le esigenze cli prudenza, diligenza e di perizia professionale n). Abbiamo già visto come grossa preoccupazione elci legislatori, dei medici e di tutti coloro che si occupano del campo, sia quella di non mortificare l'iniziativa del professionista nel timore di ingiusta rappresaglia ma ci permettiamo rilevare come d a guanto finora esposto emerga con assoluta chiarezza e nitidezza la figura del vero medico: in essa si riconosce colui che ha un elevato concetto della professionalità della sua arte, colui che conosce i suoi limiti, colui che ama di « puro amore ,1 non solo la propria professione ma l'oggetto della stessa e cioè il suo paziente. In virtù di queste sue doti egli vede al di là della sua opera, sa q uanto egli sa fare e guanto sa fare meno bene o addirittura non sa fare; in una parola, conosce se stesso. Viene abolita qualsiasi presunzione, viene abolita qualsiasi venalità, al solo scopo d i ricercare il bene di colui che gli si affida. Il concetto si sta ora a llargando : dalla sentenza già citata della Suprema Corte (n. 6141 /78) comincia ad emergere .l a necessità che gli Enti siano responsabil i dei danni prodotti a coloro che dovrebbero tutelare, danni prodotti dal personale medico e eia quello ausiliare. A noi sembra che questo concetto sia il più giusto ed il più valido in un incessante progredire ciel mondo e dell a scienza: il soggetto che si affida ad un Ente e quindi ai sanitari impiegati o utilizzati da questo o in questo Ente deve essere tutelato, curato, assisti;o, al meglio delle possibilità

attuali. E' obbligo dell'Ente e di coloro che attraverso esso operano fornire il meglio del loro sapere e soprattutto della loro coscienza. Il discorso si allargherà perché al.lora vedremo che l'Ente citato in giudizio dall'assistito rivolgerà le sue querimonie a chi è in realtà il vero artefice del danno e cioè al personale medico ed al personale ausiliare.

Abbiamo fin qui parlato della responsabilità professionale del medico ma in senso generico: è ovvio che vi sia la responsabilità dello specialista o peggio, di colui che opera in un campo specialistico pur non avendone idoneo titolo di specializzazione. A quest'ultimo proposito vogl iamo far rilevare come può essere vero che vi siano medici non specialisti che operano in un campo specialistico con assoluta padronanza; ma è altrettanto vero che questa non è che l'eccezione che conferma la regola. In un'epoca in cui le specializzazioni, e ciò in tutti i campi, aumentano di numero, in un'epoca in cui il concetto di specialità è intimamente legato a quello del lavoro, non può esservi esecuzione di un lavoro specialistico senza adeguata preparazione in tale ambito. Q uindi vi è una responsabilità dell'ostetrico, vi è una responsabilità del chirurgo, vi è una responsabilità dell'ortopedico, del chirurgo estetico oltre che, e ben più grave, del generico che operi nel campo specialistico. Noi riteniamo esservi anche una specifica responsabilità del medico legale. La Medicina Legale negli ultimi anni, e con precisione negli ultimi trenta anni, si è andata enormemente dilatando: tutti i campi ne hanno bisogno ed il numero delle sue prestazioni è in continuo aumento. All'aumentata ric;hiesta di prestazioni precipuamente medico legali non corrisponde però la coscienza, da parte degli operatori del diritto, della funzione, dell'importanza di tale specializzazione e si è tuttora ancorati a disposizioni giuridiche che, pur lasciando intendere molto più di quanto non dicano esplicitamente, non vengono dagli operatori stessi rettamente interpretate. Non è in fondo che il continuare di una antica situazione denunciata attraverso gli scritti dei Maestri. Esaminiamo l'attività medico legale o meglio una parte di essa, quella che concerne cioè le prestazioni che usualmente vengono richieste ad un medico legale nella normale pratica quotidiana. L'articolo 314 C. p . P. stabilisce che « qualora sia necessaria un'indagine che richieda particolari cognizioni di determinate scienze od arti, il giudice dispone 1a perizia con ordinanza ... il perito è scelto e nominato di ufficio dal giudice tra 1c persone che egli reputa idonee (art. 315 C.p.P. ), e preferibilmente tra coloro che h anno conseguito la qualifica di specialista >>. Da questi articoli discendono due considerazioni: la prima è che il giudice deve nominare le persone che reputa idonee a norm a dell'articolo 315 C.p.P. e questo articolo prevede, pena la nullità (art. 184 C.p.P.)

91 che non p ossono essere nominati periti il mi nore, !' interdetto legalmente o giudizialmente, l'affetto da infermità di mente, chi non può essere assunto come testimone, chi ha facdltà di astenersi dal deporre nel procedimento e chi è ch iamato a deporre come testimone o a prestare ufficio di interprete nel procedimento medesimo, ed inoltre !'interdetto dai pubblici uffici, L'i nterdetto o sospeso dall'esercizio professionale per effetto di condanna penale, chi è stato o sj trova sottoposto a misure d i sicurezza detenùve o a libertà vigilata. Quindi l'idoneità è subordinata a norme precise, bene elencate e statuite e non è quindi un fattore soggettivo legato al singolo magistrato. La seconda considerazion e è che il giudice sceglie, o dovrebbe scegliere il suo collaboratere, accertata l'idoneità in forza del.le nonne di cui sopra, preferibilmente tra coloro che hanno conseguito la qualifica di specialista. Ma specialista in che cosa? Qui è sorto e sorge l'equivoco per la mancanza di un'2deguata precisazione. ell'esercizio della sua funz ione il perito giudiziario è vincolato da una numerosa serie di articoli: l'art. 3 2 1 C.p.P. che prevede la sostituzione e l' ammenda se egli non osserva le disposizioni del giudice o è neg ligente nell'adempimento del !)roprio ufficio; quando d à pareri o interpretazion i mendaci o afferma fatti non conformi al vero egl i verrà punito a norma dell'art. 373 C.P.; inoltre, essendo il medico nelle funzioni peritali considerato pubblico ufficiale, egli può incorrere in tutta le serie dei reati previsti in forma particolare appunto per i pubblici ufficiali: peculato (314 C. P.), malversazio ne (315 C. P.), concussione (317 C. P.), corruzione per atti di uffi cio (318 C. P.), abuso d i ufficio in casi non preveduti specificamente dalla legge (323 C. P.), rilevazione di segreti di ufficio (326 C. P.). Vi sono infine l'art. 380 e 38T C. P. che prevedono il delitto di infedeltà della consulenza o del patrocinio, di fronte ali' Autorità giudiziaria se rendendosi infedele ai suoi doveri professionali il consulen te tecnico arreca nocumento agli interessi della parte da lui difesa, assistita o rappresentata (art. 380 C. P .) o se presta con temporaneamente, anche per interposta persona, la sua consulenza a favore di parti contrarie (articolo 381 Codice Penale). In materia civile l'art. 6r C .p .C. recita che e< quando è necessario, il giud ice può farsi assistere per il compimento dei singoli atti o per tutto il processo, da uno o più consulenti di particolare competenza tecnica >> . Ai sensi dello stesso articolo i consulenti tecnici devono essere normalmente scelti fra le persone iscritte 1n albi speciali; ai sensi dell'art. 64 sempre del C.p.C. al consulente tecnico si applicano le disposizioni del Codice Penale relative ai periti. N elle « Disposizion i per l'attuazione del Codice di Procedura C ivile 1) (come riconosciuto nella relazione del Guardasigilli queste disposizioni sono , in gran parte, vere e proprie norme integrative del codice), ai numeri r3, 14-

92 15, 16, 18 del capo II, sez. I vi sono le norme per la tenuta, la formazione, l'iscrizione e la revisione dell'albo; al n. 15: ,, Possono ottenere l'iscrizione nell'albo coloro che sono forniti di speciale competenza tecnica in una determinata materia ... >J; al n . 16 vengono richiesti dei docu menti da allegare alla domanda di iscrizione, titoli e documenti per dimostrare la loro speciale capacità tecnica; mentre al n. 22 si descrivono le norme per la distribuzione degli incarichi: « tutti i giudici ... devono affidare normalmente le funzioni di C. T. U. agli iscritti nell'albo del Tribunale m edesimo >J . Infine vi è la figura del medico legale quale consulente di parte, cioè quando una persona si rivolge ad un sanitario affinché proceda ad una valutazione di un danno morale o patrimoniale da lui subito: questa funzione, ove non sia esperita nell'ambito giudiziario, non ha una vera e propria tutela giuridica come abbiamo visto per le preceden ti funzioni forensi: gli stessi articoli 380 e 38r C . P. che descrivono l'infedeltà del consulente tecnico, precisano le pene solo quando la parte da lui difesa, assistita o rappresentata, lo sia dinanzi all 'Autorità giudiziaria. Esaminiamo l'attività del medico legale, i fini che egli si prefigge, i danni che può arrecare ed esaminiamoli non tan to singolarmente quale ausiliario del g iudice o quale perito extragiudiziario, ma come forma di prestazione professionale. Come tutti i professionisti egli è soggetto a doveri, è titolare di diritti, è dotato di potestà ( nella sua facoltà diagnostica egli è soggetto a non superare certi limiti, non deve mai allontanarsi dallo stato di necessità previsto dall'art. 54 C. P., per cui egli potrà ricorrere ad un eccezionale procedimento diagnostico pericoloso e lesivo (ventricolografìa, arteriografia, biopsia, artrografia) solo io circostanze eccezionali: é discutibile )' uso della narcoanalisi (cfr. i casi del Franchini riferi i alla vicenda dei periti H euyer, Laignel - Lavastine e Genil - Perin i quali avevano fa tto ricorso al pentothal per accertare se un'afasia motoria era simulata o no, nonché il lavoro del Pellegrini su un caso di separazione tra coniugi per perversione del marito) e ciò anche in forza dell'art. 2 della Costituzione che è garante dei diritti inviolabili dell 'uomo e dal quale si deduce l'intenzione di tutelare la persona umana nella sua completezza, quindi non solo materiale ma anche nei suoi valori m orali e spirituali. Gerin e Frache (<( Il prelievo di sangue come mezzo istruttorio in materia penale », Arch. Pen., IX - X 1954) riferiscono che il perito non dovrebbe produrre al periziando neanche la lesi.one personale della puntura di un ago per prelevare del sangue a scopo diagnostico). Vediamo un caso di una perizia penale in cui il perito per insufficiente padronanza della materia scrive delle cose (non vogliamo definirle altrimenti) non vere: ovverossia scrive delle cose che in apparenza appaiono precise, dogmatiche, inattaccabili ma che in realtà non lo sono. E' necessaria premessa quella da noi fatta ed il perché lo si ritrova nella metodologia cui il magistrato ricorre nel giudicare una perizia o una consulenza tecnica,

93 difettando egli di quelle particolari conoscenze tecniche. Il perito deve fornire al giudice gli elementi c he g li occorrono per la raccolta e l'elaborazione del materialt: probatorio: il S2batini scriveva ,, in quanto ai pareri scientifici il dare causa d ell::i scienza si ri5o lve per il perito nella esposizione dei motivi razionali delle sue affermazioni >>. La Suprema Corte avverte « 11 perito deve rapportare il problema tecnico da risolvere alle contingenze del caso, e trae poi dai rilievi fatti il proprio parere come dal sillogismo si trac la conclusione ,). Ed ancora insegnava il Florian ,, il giudice deve esaminare il contenuto della perizia per verificarne e saggiarne la coord inazione logica e scientifica, la sufficienza dei motivi e delle ragioni >> . Se allora un elaborato perirnle è << costruito sul vuoto n, come dice il Pellegrini, ma appare logico, ceco che viene creduto cd utilizzato dal magistrato, ecco che si producono dei danni: danni morali ed anche danni materiali. Se ad esempio si concede un pericolo di vita quando tale pericolo fu inesistente, ecco che la lesione ai sensi dell'articolo 583 C. P. d iven ta grave: ecco che la pena aumenta. Se ad esempio si reputa post - traumatico un aborto spon taneo la lesione diventa gravissima: ecco che l'incolpevole reo deve profondere tempo e denaro per dimostrare la sua innnocenza ! Se in una consulenza d 'ufficio i postumi vengo no valutati in difetto o addirittura una parte di essi siano misconosciuti, deriva al leso un danno patrimoniale talora anche cospicuo : ma se per ipotesi i postumi sono ipervalutati v'è danno anche per colui che deve risarcire: danno costituito da perdita di denaro e di tempo. Il tempo perso è infine elemento dannoso per l'attore e per il convenuto oltre che per la Giustizia! Se per ipotesi un med ico di parte valuta il danno in misura minore del reale è evidente la perdita patrimoniale: se invece lo val uta in maniera iperbolica ecco un danno costituito precipuamen te dal lungo tempo che occorrerà alla definizione della vertenza. A nostro avviso v'è ch iara responsabilità professionale di coloro che redigono elaborati mendaci: v'è mancanza grave di perizia, di prudenza, d i diligenza. Non sem bri forte la parola mendace : avverte il Manzini ,, il mendacio, nella periz ia e nell 'interpretazione comprende tanto l'affermazione del falso quanto la negazione del vero » mentre il Pannain ribadisce che la falsità del perito può concretarsi anche con l'affermare fatti non conformi al vero. Vi sono infiniti casi nella letteratura d i perizie mendaci o aberranti: in tutti i campi ; lo strano è che non abbi amo trovato però un solo caso di un medico ritenuto responsabile d i colpa professionale per aver scritto le « solenni bestiai ità n che vengono citate come esempi in tutti i trattati ed in moltissime monografie o per avere stilato perizie più dannose del vero d anno patito. Diciamo strano, in forza del nostro convincimen to che un medico che si accosti ad una specialità così irta di difficoltà, oggettive e soggettive, come quella della Medicina Legale, non provvisto del titolo di specia-

94 lista, non temprato dall'uso di una metodologia particolarissima, sia da considerare carente di perizia, non possa essere considerato prudente, nulla abbia in comune con la diligenza. Chi ricorda più il giuramento di Ippocrate « ... non opererò le persone che hanno la pietra ... lascio questa operazione a coloro, che ne fanno professione ». E nessuno ha fatto proprie le parole del Guareschi il quale si augurava che la coscienza del medico fosse tale da indurlo a riconoscere i propri limiti cd avere il coraggio di confessarlo. V'è solo un preciso accenno nelle già citate sentenze della Suprema Corte e della Corte Costituzionale. Tutti i Maestri documentano il danno prodotto da coloro che si accostano alla Medicina Legale senza la necessaria preparaz ione: tutti i Maestri riferiscono delle resistenze della Magistratura all'uso di specialisti in Medicina Legale (v'è una parvenza di miglioramento nell'art. 212 del nuovo Codice di Procedura Penale, la cui entrata in vigore è però ancora procrastinata nel tempo). Tutto ciò, ed anche di più, lo si ritrova nella relazione del Guardasigilli al progetto preliminare del Codice di Procedura Penale attualmente in vigore: egli dimostrandosi a priori pessimista sulle qualità dei periti, ha fatto notare come tutti i sistemi suggeriti per migliorare il criterio di scelta dei periti siano rimasti vani e come tutto consista nello scegliere il sistema che si presta meno alla frode e nel fare assegnamento sulla << illuminata i> scelta individuale e sulla intelligente valutazione dei pareri peritali da parte del giudice. In sostanza, il concetto del « peritus peritorum )) ! Però come abbiamo precedentemente dimostrato, il giudice difettando di particolare conoscenza tecnica, giudica in base alla razionalità ed alla logicità dell'elaborato peritale. Ma ritornando a quelle non mai troppo ponderate parole del Pellegrini, quando si tratta di perizie costruite sul vuoto, q uando apparentemente vi è logica, vi è raziocinio, vi è coordinazione, il magistrato come può essere in grado di sceverare il vero dall'apparentemente vero, come può essere che il magistrato fondi il suo convincimento sul materiale raccolto quando non ha elementi per stabilire se il materiale sia stato seriamente raccolto? Non vi è dubbio che la certezza morale del giudice, sebbene soggettiva, deve appoggiarsi al substrato della prova per diventare certezza giuridica. Come faceva rilevare il Grasso-Biondi (( il giudice deve essere convinto non persuaso. La convinzione è una credenza che si fonda su base oggettiva, la persuasione si fonda su base soggettiva: la convinzione si fonda su base razionale, la persuasione prevalentemente su base affettiva i> . Di qui la necessità dell' « illuminata )) scelta dei periti, che in fondo però trae le sue origini dalle parole dell'Ingrassia il quale amava ripetere che se i magistrati non sanno distinguere << medicastros a medicis, doctorellosque a veris doctoribus >) la Giustizia viene tratta in inganno. Si pretende che il magistrato tragga il suo libero convincimento sia dagli elementi acclarati in giu-

95 dizio sia da prove, purché mostri di averli val utati in tutto il loro complesso e giustifìchj il proprio giudizio adeguatamente, senza trascurare le risultanze di maggior rilievo (Cass. Pen. Sez. III, 27 aprile 1964, n. r453). Ma se le prove a lui fornite sono apparentemente vere, se rivestono il loro più bel vestito senza avere un contenuto, se si an1mantano di paroloni ma sono vuote di scienza e coscienza, egli come potrà mai saperlo? Ecco la necessità da anni ribadita da tutti che il perito venga scelto tra gli specialisti in una specifica materia, tra gli specialisti, in parole povere, in Medicina Legale che, come diceva Cazzaniga, rarissimamente commettono errore colposo imputabile perché la verità, che è al fine di questa attività specialistica non è verità assoluta bensì verità empirica e contingente. Questo i magistrati debbono capire e debbono accettare per la necessità di Giustizia, perché non perpetuino errori documentati attraverso innumerevoli pubblicazioni e momenti della vita attuale, perché non venga svilita la figura del magistrato che come diceva il Calamandrei « è il diritto fatto uomo: solo da questo uomo io posso attendermi nella vita pratica quella tutela che in astratto la legge mi promette: solo se questo uomo saprà pronunciare a mio favore la parola della giustizia, potrò accorgermi che il diritto non è un'ombra vana . . . non mi è dato di incontrare per la strada che io percorro, uomo tra uomini, nella realtà sociale, il diritto astratto, che vive solo nelle regioni sideree della quarta dimensione; ma bensì mi è dato incontrarvi, Te, o giudice, testimonianza corporea della legge, dalla quale dipende la sorte dei miei beni terreni». Orbene noi, seguendo gli intendimenti di questa Cattedra (il Prof. Franco Marracino è da anni propugnatore dei concetti di responsabilità professionale del medico legale), riteniamo che sarebbe uti lissimo il criterio di responsabilizzare tutti coloro che come notava il Perrando (( scorrazzano nella vigna di Renzo per dilettantismo a tempo perduto o per eccitante disoccupazione di contrabbandieri )). Quando vi è responsabililtà vi è un freno e l'accorrere in massa si diluirà sino a che ognuno praticherà solo quello che sa fare! E si otterrà anche un altro scopo: quello di dare ossigeno al la specializzazione in Medicina Legale e delle Assicurazioni che oggi conta non più di millecinquecento specializzati (Atti della Tavola Rotonda SIML A - SlSMLA, Roma 6 maggio 1978) mentre ne occorrono molti ma molti di più. Nascono a questo punto delle idee che traggono le loro origini dalle sentenze della Suprema Corte, della Corte Costituzionale, da proposte di legge e da tante altre evenienze di vita quotidiana: se in futuro venisse approvato il disegno di legge Viviani sulla responsabilità del magistrato, potrebbe egli essere accusato per la sce lta di un perito che, mancando di adeguata preparazione e specializzazione (vedi le già citate sentenze) abbia con il suo elaborato prodotto un danno materiale o morale ben documentato? 7- · M.M.

Se un medico .fiduciario di Compagnia di assicurazioni, preso non in forza della sua preparazione bensì per tanti altri motivi, abbia provocato con la sua ignoranza o protervia un danno alla parte lesa, danno costituito da ritardo nella definizione della pratica per errata valutazione dei suoi postumi, potrà egli essere imputato di responsabilità professionale assieme alla Società che Jo ha incaricato? Forse il nostro è troppo volere ma solo perché noi non possiamo che fare nostre le parole del Franchi ni : (< La medicina legale è una scuola d i minuziose capacità analitiche, di logica valutazione, di sintesi validamente equilibrata, di estrema cautela conclusiva: deve però essere soprattutto una scuola di etica spietata e di severa correttezza professionale i) . Auspichiamo un corretto uso degli specialisti in Medicina Legale nei campi che a loro competono; auspichiamo che vi sia finalmente la più completa collaborazione tra il giudice ed il medico legale; auspichiamo che coloro che vogliono avventurarsi nel campo ne ven gano dissuasi da una responsabilizzazione anche pesante, lasciando agli altri quei compiti per i quali continuano a prepararsi ed a studiare perché, ricordiamo il monito leonardesco: << chi si innamora di pratica senza scienza è come navigante che si inoltri per mare senza strumenti e non sa dove si sia e dove si vada )) .

RlASSUNTO. Vengono esaminati tu ui i problemi g iuridici relativi alla responsabilità professionale del medico e viene documentata, attraverso un 'accurata disam ina delle sentenze della Suprema Corte nonché del la Corte Costituzionale, la tenden za della Magistratura riguardante la punibilità anche della colpa lieve: sempre mediante tale <lìsamina viene rilevato a nche come il titolo di specialista porti ad un aggravamento della responsab ilità professionale. V'è dunque la necessità che i sanitar i ritornino ad un elevato concetto di professionalità e che limit ino, perciò, la propria arrività a i soli campi nei quali veramente posso no sent irsi esperti. Onde porre rimed io ad una proliferazione di pseudo - periti nel campo medico legale ci si chiede, sviluppando la tesi del Prof. Franco Marraci no e della Scuola romana, perché mai non si proceda, in tema d i respo nsabilitii professionale, contro coloro che, senza titolo di specialista o senza adeguata preparazione, svolgono tale attività non certo in favore de!la g iust iz ia o dc] proprio cliente ma, in realtà, producendo a<l essi grave nocumento.

RÉsi.:~1L - On examine tous les problèmes juridiques rélacifs à la responsabilité profcssionnelle du médecin et !'on documente par u n examen attentif des arrets de la Cour Supreme a ussi que dc la Cour Constitutionnelle, l'orientation de la Magistrature en ce qui concerne la pun issabilité de la fauce bien que légè re: toujours par cet exarnen !'on remarque que la qua lité de special iste aussi cause une aggravation de la responsabil ité p rofessionnelle.

97 il est donc néccssairc q ue Ics médeci ns retourncnt à u ne conception très élévée de p ro fessiona lité et qu ' ils limitcnt p ourtant leu r ncrivité seuk mc11L a ux domai nes où il sont vraimenL des expcns. Aù fin de limiter la prolifération de faux experts dans le dornainc dc la médecinc légale, !'on souhair, en dcvcloppanr Ics idées du Professcur Franco Marracino et de l'Ecole de Rome q ue !'o n procèue, c.: n fait de rc.:sponsabilité p rofessionncllc, conrre ccu x q u i déroulent leur acti vité dans ce domaine sans la qualificalion de spécialistes OLI bien sans une préparat ion adéquate certainement pas en favcur de la justicc où de leur clients mais, en réalité, en produisanr un grand dommage soit à l'une soit aux aucres.

S um uR\". - Ali the juridical problcms relateci to thc professional responsibility of the medicai doctors are exam ined and the trend of che magistracy about t he punishabilicy of t hc a lt houg h ligh t fault is documented by a carcful examina tion of th e judgem cnts of the Supreme Coun of Justice as wcll as of th e Constilut io nal Courl: by such examination it is poinred out that also the qualification icself as specialisr involves an increase of che professional responsibility. Therefore i l is necessary for the doctors 10 get back lo a high conceivemenc oE professionalism a nd to limit t heyr activity on ly to t he subjects whe re t hcy are really experts. A iming to contro! thc proliferation of false cxpens in thc fìeld of the forensic medicine it is wishe<l, accor<ling ro che opinion of Professor Franco Marracino and of the Rome·s School, to tab: legai proceedings, as far as t hc professional rcsponsibility is concerncd , against rhose w ho ca rr y on d1eir pracLise in such field wirhou t a qua lification as specialists or wit hout an adeq uate professional tra ining, doing so nor ccrtainly in favour of thc jusrice or of their dicnts but, as 1 matter o{ fact, causing scrious damages Lo t hem .

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OSPEDALE MILITA RE PRINC IPAI. E D I ROMA ,, S. T EN . FR IGGCRl A1TJLIO M . O. A L V . M. »

D irettore : Col. Mccl. D ote. R . Ac • r,,n CL!è-:lCA OC ULISTICA DELL' UNIVERSJT/\ ' DI RO MA

Direttore : Prof. G . Scc·m•t

STUDI SULLA PERSONALITA' DEI PAZIENTI GLAUCOMATOSI Col. Med. Dott. T . De Negri Dott. G . Spagnolo

Dott. N. Pescosolido Dott. D. C. T roiano

La forma cd il volume del g lobo oculare, la distanza fra cornea e cristallino e fra quest'ultimo e la retina, oltre ad essere l'ovvia r isultante di una certa struttura anatomica, dipendono da] rapporto fra la quantità di umore acqueo che viene secreto a livello dei corpi ciliari e quello riassorbito attraverso il trabecolato sclero - corneale ed il canale dello Schlemm. Ogni pertubazione di origine anatomica o fu nzionale a carico di questo delicato e complesso meccanismo si ripercuoterà naturalmente sulla pressione endoculare determinando una condizione di ipo od ipertono; ed è proprio quest'ultimo iJ. momento patogenetico della malattia glaucomatosa. Per quanto riguarda l'etiologia invece, il discorso può presentare qualche difficoltà perché, se da una parte sono ormai a tutti note le cause di alcune forme di glaucoma second ario, come può essere quello da cortisone, da spostamenti del cristallino, da tumori endoculari o da emorragie del corpo vitreo, solo per citarne alcune, non altrettanto si può dire per quanto concerne il glaucoma cosiddetto primario. A questo riguardo sono state fatte varie ipotesi, molte delle quali sono indubbiamente validissime e più che provate. U no dei dati di fatto più interessanti ed ancora non ben chiari to, è che gli attacch i di glaucom a acuto, caratterizzati da improvvisi violenti dolori irradiati alla regione orbitale e frontale , ed accompagnati da fenomeni di tipo simpatico come nausea e vomito, compaiono molto spesso in rapporto a situazioni. d i intensa tensione emotiva, anche in soggetti che in precedenza non avevano mai lamentato disturbi oculari soggettivamente significativi. Questa particolare relazione non poteva sfuggire all'attenzione degli studiosi i quali, fin dal secolo scorso hanno dedicato notevole interesse alla ricerca delle cause di questa m alattia.

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Già agli inizi dell'Ottocento Demours e Siche! avevano notato in alcuni soggetti affetti da glaucoma una abnorme eccitabilità del sistema nervoso, alla quale attribuirono il ruolo di (attore predisponente agli attacchi di g laucoma acuto. Da a.llora, fìno ai tempi più recenti, molti Autori hanno dedicato particolare attenzione allo studio di questo aspetto eziopatogenetico ed alcuni di essi hanno stabilito delle tappe che debbono essere considerate fondamentali per chiarire gli aspetti (< psicosomatici » del glaucoma. J. Sedan nel 1932 e nel 1938, sottolineò l'importanza della costituz ione psicologica di alcuni individui particolarmente ansio ni ed emotivi, nella genesi di attacchi acuti di glaucoma e qualche anno più tardi Magitot, sostenitore della teoria neurovascolare dell'ipertensione cndoculare, ipotizzò che a scatenare le crisi. di edema acuto a livello oculare potessero essere turbe dell'affettività, sempre presente in questi individui. In un interessante e completo lavoro del 1952, Hartmann prospettò la possibilità che oltre ai casi di glaucoma acuto, molto spesso in rapporto con una emozione di una certa enlità, anche nel glaucoma cronico primitivo e in quello " cronico congestizio a puntate subacuce » (secondo la classificazione di Duke Elder), una tensione emotiva prolungata nel tempo potesse essere la causa principale di una .ipertensione endoculare cronica. L'Autore descri ve il caso di un suo paziente affetto da glaucoma congestizio con camera anteriore bassa, ben controllato dalla pilocarpina, il 9uale presentava crisi di g laucoma subacuto, manifestantesi con la visione dei tipici anelli colorati , ogni vol ta che tradiva la propria moglie. Sottolineando il fatto che il soggetto in questione era molto religioso cd anche affezionato alla pro pria moglie, Hartmann attribuisce al senso di colpa che gli veniva dall' ave r tra<lito i propri principi morali lo scatenarsi degli accessi acuti , che invece mai si presentavano nel corso dei norm ali rapporti coniugalj. Dopo aver descritto altri due casi di glaucoma insorto in soggetti con una situazione famili are particolarmente drammatica e con carattere molto fragile e vulnerabile, l'Autore riporta una tabella di Ziwar in cui i pazienti glaucomatosi sono così descrilti: (< Si presentano sotto un'apparente calma, affabi le e amichevole. Sono lavoratori , riescono generalmente bene nella vita e si sottomettono ad una morale rigida, ma sotto questa facciata si nasconde una aggressività violenta, non meno violentemente repressa ed una tendenza ad immergersi, alla minima occasione, in una ansietà profonda e nella depressione. « Q uesta aggressività. generalmente in apparenza molto ben repressa, è diretta contro n m o quello che può portarli a trovarsi in una situazione di dipendenza ».

102

Secondo l'Autore, questa aggressività repressa, sostenuta da conflitti nascosti, diventerebbe in determinate circostanze causa dell'ipertensione endoculare. In questi soggetti l'occhio sarebbe l'organo bersaglio, così come lo possono essere il cuore o lo stomaco di individui ansiosi e stressati, sofferenti rispettivamente di crisi di alcune forme di tachicardia o di ulcera gastrica. In un lavoro dello stesso anno, Ourgaud , Cain e Berard, rifacendosi alla genesi psicosomatica di alcune forme di glaucoma, riportano le osservazioni fatte su nove pazienti e concludono che, pur non potendo fare ipotesi sicure sulJa origine della malattia, non si può non tenere conto del ruolo che particolari aspetti della personalità dei glaucomatosi, come l'ansia, i conflitti anche remoti repressi, l'iperemotività, l'irritab:ilità, la grande tendenza alla depressione debbono giocare nel manifestarsi dell'attacco acuto e accennano alla predominanza nel sesso femminile di questo tipo di disturbi. Quanto sopra esposto dai tre Autor.i francesi, coincide con quanto due anni prima avevano notato Ripley e Wolff studiando un gruppo di diciotto pazienti con glaucoma primario. In tutti questi soggetti era presente una storia di difficoltà di inserimento e di adattamento aJla vita sociale. I disturbi più frequenti consistevano in modificazioni dell'umore, eccessiva ansietà e tendenze ipocondriache. Venne inoltre messo in evidenza che aumenti severi della pressione endoculare coincidevano con il ripetersi di vecchie situazioni frustranti o con lo svilupparsi di nuove minacce alla sicurezza del malato. D'altro canto, quando gli stessi pazienti erano più soddisfatti della propria vita e più rilassati , la pressione endoculare scendeva a livelli accettabili. Per provare l'esistenza di un meccanismo capace di controllare la pressione endoculare durante le reazioni emotive, di cui i glaucomatosi sarebbero deficitari, Van Alphen e Stokcis fecero alcuni esperimenti con i quali provarono che l'ipnosi poteva abbassare nei glaucomatosi la pressione endoculare di valori oscillanti fra 7,5 e 9,5 mmfÌg, mentre nei soggetti con valori di pressione endocularc normali, non provocava alcun effetto. Altri Autori come Beining e Berger, quest'ultimo insieme a Simel, hanno sottoposto ali 'ipnosi gruppi di individui affetti da glaucoma cronico semplice e ne hanno constatato i benefici effetti anche in senso terapeutico. Alla conclusione che non doveva essere sottovalutata l'importanza del fattore emozionale nel glaucoma sono giunti anche Ligorio e Toselli i quali osservarono un caso di glaucoma << fami liare » jnsorto in nove su dieci membri di una stessa famiglia, nei quali il fattore emozionale e lo stato glaucomatoso mostravano stretti e precisi rapporti.

In tutti i membri di quella famiglia era presente uno stato emotivo di base, che va inteso come substrato particolarmente favorevole all'insorgenza della malattia. I nostri due Autori affermarono inoltre, che secondo quanto precedentemente aveva affermato Magitot, 1a tesi di una origine diencefalica del glaucoma poteva avere un valore n ella interpretazione genetica di alcune forme di questa affezione. Bohringer, Meerwein e Muller, dopo aver condotto ricerche su di un gruppo d i pazienti relativamente giovani, al di sotto dei quarant'anni, giunsero alla conclusione che non era possibile tracciare una personalità tipica per i pazienti affetti da glaucoma, tuttavia sottolinearono che tra i si ntomi clinicamente manifesti, tra il gruppo studiato, predominavano disturbi come irritabilità depressiva, ipocondria, coercizioni, disturbi sessuali e una chiara labilità emotiva. Di << glaucoma emotivo)) ' aveva invece chiaramente parlato Diener, nel lavoro del r954, definendo con quel termine i casi di glaucoma che si manifestano acutamente in seguito ad una emozione, in occhi nei quali in precedenza non erano mai comparsi segni di g laucoma o prodromi della sua appanz10ne. L'Autore cita numerosi casi in cui m seguito ad un intervento chirurgico, anche di pertinenza non oftalmologica, si erano verificati attacchi di glaucoma acuto. Tra gli altri fa presente che alcuni pazienti ebbero l'attacco acuto nei momenti immediatamente precedenti il loro ingresso in sala operatoria, proprio per sottolineare la natura esclusivamente psicolog ica dello stress che aveva scatenato la malattia. Egan, osservando alcuni soggetti che avevano sofferto di crisi di glaucoma acuto, richiama l'attenzione sul fatto che in tutti questi individui, al momento dello stress psicologico che aveva scatenato la crisi, la camera anteriore si presentava particolarmente appiattita. Secondo lo stesso Autore, nel glaucoma che egli definisce ,, da shock >> , come fattori predisponenti vanno anche considerati l'ipermetropia e l'aumento di volume del cristallino tipico dell'età senile; egli ribadisce anche l'importanza del ruolo dell'adrenalina, la quale, immessa in circolo nei momenti di stress psicofisico, determinerebbe un aumento della pressione sistemica, alla quale corrisponderebbe un au.m ento della pressione endoculare. I aturalrnente i soggetti glaucomatosi, a causa della loro bassa soglia di resistenza alle condizioni di tensione emotiva, tenderebbero a liberare in circolo catecolamine in seguito a stimoli meno intensi rispetto ai soggetti normali. Maurice e Leo J. Croll n el r960, dopo aver studiato tre casi di glaucoma acuto ad angolo chiuso, pur presentando qualche riserva sul termine 1, emotivo ll, attribuirono anch'essi un ruolo importante all'adrenalina liberata nel

corso di situazioni di stress, vedendo però come conseguenza della sua azione il blocco meccanico della pupilla e quindi del drenaggio dell ' umore acqueo, responsabile a sua volta dell'ipertensione endoculare. Al tri Autori hanno approfondito il discorso « psichiatrico » sul g laucoma e spetta a J. Sedan il merito di aver coniato il termine cc minorisation )) per descrivere la personalità dei pazienti glaucomatosi. Con questo neologismo l'Autore francese ha voluto definire un particolare stato psichico, fatto di un insieme di ansia, senso d'inferiorità, paura di non poter eguagliare i meri ti di un predecessore, stato psichico che alla fine diventa ossessione. A questa condizione di << minorisation >) andrebbero attribuiti molti disturbi oculari e, in particolare, vi sarebbero rapporti fra il glaucoma e ]e angosce morali e fami liari. Sono dello stesso Autore altri lavori in cui si sottolinea l'importanza di una tranquillità e soddisfazione anche nella vita sessuale quale fattore in grado d i modificare in senso positivo la prognosi dei glaucomi di tipo congestizio insorti in seguito a delusioni sentimentali e ad insoddisfazioni sessuali. L'importanza dello stato emotivo nel glaucoma, ha fatto sì che molti Autori dedicassero particolare attenzione allo studio della personalità di questo tipo di pazienti ricorrendo a stud i sempre p iù specialistici. Da1l'osservazione psichiatrica di ottantacinque pazienti di tutte le età, Vaskova e Blatak poterono concludere che il 25 ° o dei pazienti adulti erano ipersensibili, vulnerabili ed ansiosi e che due terzi dei pazienti con g laucoma acuto congestizio, avevano subito traumi psichici nel periodo precedente l'insorgere dell'attacco acuto della malattia. Notarono inoltre d1e nei pazien ti più giovani, i sintomi psicopatologici erano più evidenti e risultavano in personalità anomale, talvolta addirittura psicopatiche. Seguendo questa tendenza, VaJlero e Simonetti sottoposero diciassette soggetti affetti da glaucoma, al test di Rosenzweig, una prova capace di analizzare in modo specifico le reazioni d i aggressività scatenate da situaz ioni frustranti. Dai risultati di questo test è emerso che i pazienti in questione presentavano un'immaturità affettiva che si manifestava con difficoltà a vivere una normale vita di relazione, tendenza all'egocen trismo, timore di non saper superare le difficoltà e frustrazione per non essere in grado di farlo . Per questa loro difficoltà ad essere indipendenti psicologicamente e per la conseguente inibizione della propria aggressività, nascerebbe un conflitto emotivo non cosciente che si scaricherebbe suj r< canali i> somatici, in particolare su quell'organo bersaglio che nel caso dei pazienti glaucomatosi è l'occhio. Anche K ato si è servito di un test per obiettivare la personalità dei pazienti g laucomatosi.

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I-la sottoposto alla p rova della persona lità di Yatabe - Guilford e alla prova dì Rorschach venti pazienti con glaucoma congestizio, venti con glaucoma cronico semplice cd altrettante persone normali, come parametro di controllo. I risultati del test, hanno messo in evidenza che i paz ienti affetti da glaucoma cronico semplice erano in genere depressi, ansiosi, meticolosi, introversi, remissivi, impulsivi ed emotivamente instabili e che soffrivano di perfezionismo, idee ossessive, complesso d'inferiorità, relazioni interpersonali immature e tendenza a vedere ogni cosa dal punto di vista soggettivo. Inoltre le differenze dei risultati tra il gruppo con glaucoma congestizio e guello con glaucoma semplice non erano statisticamente significative in tutte le voci. Carra ricorda i rapporti tra il g laucoma e la spiccata emotività dei pa• zienti affetti da questa malattia in specie per quanto riguard a le form e acute e fa riferimento alla particolare labilità del sistema neurovegetativo di questi soggetti quale momento indispensabile al realizzarsi della patologia glaucomatosa. Ad ulteriore conferma di quanto è stato fino ad oggi scritto sull'argomento, stanno anche alcuni recenti lavori di Benjumeda, in cui l'Autore, dopo aver descritto i risultati o ttenuti sottoponendo a test di autovalutazione (questionario di Costa e Malga) duecentotrentatré pazienti glaucomatosi, suggerisce alcune norme generali da seguire per alleviare lo stress quotidiano di questi soggetti , sul cui stato d'animo la malattia fini sce per i nfluire, aumentando l'ansia e la depressione psichica. Particolare importanza vie ne attribuita alla soppressione delle proibizioni non necessarie, come il non vedere la televisione, non leggere, non cucire, non uscire e così via, alla semplificazione del trattamento terapeutico, e al cercare di approfondire sempre meglio i problemi del singolo paziente. Fa inoltre riferimento ag)i psicofarmaci minori, quale presidio terapeutico compìementare atto a ridurre la tensione emotiva. Kern , infine, descrive le m od ificazioni del tono oculare in tre pazienti sofferenti di glaucoma ad angolo aperto bilaterale scarsamen te compensato dai farmaci. La conclusione dell'.A utore può essere ricollegata a quanto da noi espresso all'inizio di questo cscursus. Esiste certamente uno stretto rapporto tra la partecipazione emotiva di certi individui alle vicende della vita e l'incremento del tono oculare e, anche se il meccanismo di tale fenomeno rimane ancora in larga parte d a dimostrare in tutte le sue tappe, bisogna riconoscere che questi pazienti presentano indubbiamente dei disturbi della personalid1 che meritano di essere approfond iti con ulteriori ricerche.

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R1,,ssuNTO. - c; Ji A utori hanno effecruarn una ricerca bibliografìca sullo staco della personalità dei pazienti glaucomatosi constatando che alcuni di essi hanno stabilito del le tappe che debbono essere considerate foaclamentali per chiar ire g li aspetti « psicosomatici >> ciel glaucom a.

RÉsuMÉ. - Les A uteurs o nt effectu é une recherche bibliographique sur l'état de la personalité cles malades glaucomateu x on constatant q ue certains d'eux on établi des étapes qui doivent ~tre considerées fonclamentales pour éclaircir !es aspects << psycosomatiques » cl u glaucome.

SuM.\lARY. - The Authors have clone a bibliographical research about che personality of people affecte<l with glaucoma and they have ver.i fìed that some of them have defined some stages thar must be considered fundamental ro clear up the « psychosornatic » aspects of glaucoma .

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CA RCERE GlUDIZ I ARI0 MILITARE Di RO:V!A Comancbntc : .Magg. f. G . :--..·uc~F..s INFERMERIA AUT0:--I0MA MARl ì\t\ MI LITARE RO.MA Direttore: C. V. (MD) M. Srn.,cc A

OSPEDALE S. CAMILLO E:--ITE MONTEVERDE Primario : Prof. e;.

F ALCTNF.LLI

IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE DI RETINOBLASTOMA S. Ten. Med. cpl. A. Ambrogio

T .. V . (MD) spe R. Monaci

Dr. Massimo Gualdi

PREMESSE.

Il retinoblastoma è un raro tumore maligno che colpisce la retma dei bambini nei primi anni di vita, in genere .fino ai tre anni di età. L'evoluzione di questo tumore è stata .m odificata in modo incisivo dai moderni metodi di terapia. Infatti, anche se questo tumore veniva diagnosticato nel XIX secolo, tuttavia a quell'epoca la mortalità dei piccoli pazienti risultava del 100°~ ; oggi la sopravvivenza risulta dell'8o - 90 ~~' ma vi sono regioni, come la Nigeria, ove, essendo la diagnosi non tempestiva, la mortalità rimane ancora ai livelli di un secolo fa (19). Da qui si può notare come una diagnosi precoce, seguita da una pronta e corretta terapia, risulti determinante per la prognosi ad vi tam del piccolo paziente, anche se, per quanto riguarda la prognosi ad functionem, ancor oggi non si è ottenuto alcun risultato apprezzabile. Con questo lavoro, pertanto, si intende mettere l'accento su quel le circostanze e quei fattori predisponenti che devono essere tenuti presenti e sospettati da coloro che per primi (pediatri, medici generici, fami liari) banno la possibilità di osservare i piccoli pazienti .

I NCIDENZA, FATTORI PREDISPONENTI, PRTMT SINTOMI.

Si calcola che oggi l'incidenza di questo tumore sia di circa un caso su ventimila soggetti. Anche se il numero dei casi risulta accresciuto in questi ultimi dieci anni , ciò sembra sia dovuto più alla ridotta mortalità infantile

109 ed ai migliorati metodi di diagnosi che non ad un effettivo aumento di incidenza della malattia. L'incidenza risulta maggiore tra i due e i cinque anni , con una percentuale del 75 °, dei casi prima del terzo anno di età; la frequenza familiare varia, secondo i vari Autori, ad esempio Reese, che dà valori variabili tra l e 4 °o Jl retinoblastoma è spesso congenito e nel 4or, di tutti i casi risulta ereditario. Inoltre esso si presenta in forma monolaterale e bilaterale: quest'ultima rappresenta il 20 - 33°: dei casi, anche se deve essere tenuto presente il fatto che può intercorrere un notevole lasso di tempo tra la manifestazione in un occhio e nell 'a ltro. Da una suggestiva ipotesi di Knudson risulta che nel processo etiologico del rctinoblastoma hanno importanza sia anomalie cromosomiali sia mutazioni dominanti mendel iane responsabi li di tutti i casi sporadici bilaterali e del IO - 20° o di quelli sporadici monolateral i. In particolare il gene dominante rivela, nel caso del retinoblaslOma, scarsa « penetranza », cioè la sua presenza non induce sempre e necessariamente il lumore (si calcola infatti che solo 80 - 85 pazienti con questo gene sviluppano il retinoblastoma); in più si può affermare che la modalit~ di trasmissione avviene secondo un modello dominante autosomi co e incompleto, e che solo in concomitanza di altri fattori, cioè alterazioni cellulari, favorisce la trasformazione tumorale. Da vari studi di genetica si è dedotto che la sede del gene anormale è probabilmente situata nel braccio lungo del cromosoma " D )) . Ciò è avvalorato dal fatto che 7 su 12 pazienti con delezione del braccio lungo del cromosoma « D >> presentavano un retinoblastoma e che in 5 di essi il tumore era bilaterale (18). I soggetti che sopravvivono alla ma1attia bil aterale (circa il 50%) trasmettono la malattia come carattere dominante; mentre il retinoblastoma monol aterale di solito non si trasmette ereditariamente e solo il ro o di questi pazienti rappresenta non a.ltro che la manifestazione unilaterale della condizione dominante ereditaria. Inoltre, nel tipo non ereditario con genitori sani portatori, la probabilità che i bambini presentino il tumore è del 40% ; se uno dei genitori ha avuto il tumore in un occhio vi è circa jJ 5° o di probabilità che i figli presentino anch'essi la malattia. Nei casi ereditari, teoricamente, i parenti portatori del gene hanno 1'80° o di probabilità di sviluppare il retinoblastoma ; nei casi non ereditari meno del 5°~. In famiglie in cui qualche persona è risultata affetta da retinoblastoma. il rischio per la prole è di due su cinque ; discendenti sani di superstiti affetti da retinoblastoma hanno una probabilità su r5 di sviluppare tumore e di 2 su 5 se a loro stessi è nato un bambino affetto da tumore. Iei cas i sporadici, invece, in cui i cromosomi sono nonnali, il rischio nella prole di una persona malata è di uno su 20 probabilità per i casi monolaterali e di 2 su 5 0

I IO

per i casi bilaterali; i rispettivi discendenti presentano un rischio esclusi vamente di uno su 20 e di una su ro probabilità. Secondo alcuni Autori (30), i superstiti delle forme genetiche di retinoblastoma presentano una probabilità di rischio aumentata per quanto riguarda lo sviluppo del cancro in altri siti del corpo umano, mentre, come da questi Autori è riportato, non ci sono pazienti che sopravvivono al tipo sporadico. Anche questi Autori pongono a base dell'anomalia cromosomialc la delezione del braccio lungo del cromosoma « D ». Si vengono a trattare, quindi, quei primi segni oculari che tanta importanza rivestono per una diagnosi precoce e che tanto spesso vengono ignorati. Come accennato nelle premesse, i primi ad accorgersi della malattia sono quasi sempre i fami liari, in particolare la madre, la quale se ne accorge, purtroppo, quando già il tumore diviene visibile attraverso la pupilla come una massa di colore biancastro. Ciò costituisce nell'insieme il quadro del la (< pupilla bianca » o meglio dell'(( occhio di gatto amaurotico >> . Invece esistono dei segni che più precocemente possono portare ad una corretta d iagnosi, quali: uno strabismo convergente o divergente, dovuto alla . massa tumorale intraoculare che ingloba la regione maculare; un nistagmo (in particolare, con questo segno, i bambini fino a cinque anni di età sono da considerare fortemente sospetti di un retinoblastoma); un buftal1110; la presenza di una vascolarizzazione iridea; i poema; sinechie anteriori e periferiche; cellule tumorali in camera anteriore Iquesti ultimi sintomi sono riportati in un lavoro di Bilgic (4)"l. In più Lyudogovskaya (r4) ha notato in pazien ti affetti da retinoblastoma un deficit di IgA in una buona percentuale di soggetti.

SOPRAVVIVEN ZE.

Attualmente, grazie ai moderni mezzi terapeutici, si è riusciti ad ottenere un discreto numero di superstiti , anche se sembra che l'incidenza di tumori maligni multipli in pazienti già trattati con successo per retinob]astoma sia più alta che non per ogni altro tumore maligno primario, sia che questi pazienti abbiano ricevuto o no trattamento radioterapico locale. ll tumore più frequente sembra essere il sarcoma osteogenico. Nessun paziente è mai sopravvissuto a questo tumore, in qualsiasi parte del corpo si sia manifestato. Per di più alcuni bambi1ù irradiati localmente per retinoblastoma sviluppavano successivamente un tumore maligno dell'orbita (osteosarcoma) usualmente nella stessa area di irradi.azione ( 16). Uno studio effettuato in Giappone su 206 pazienti affetti da retinoblastoma, trattatj dal 1900 al r940, ha rilevato che il tasso di sopravvivenza per i primi cinque anni dopo ] 'intervento era di circa il 50% per i casi mono-

I [ [

laterali e cli circa il 17~o per quelli bilaterali (16). Uno studio analogo effettuato a Hokkaido dal 1945 al 1957 ha rive.lato che il tasso di sopravvivenza era ciel 60°o nei casi monolaterali e del 32°: nei bilaterali (s). In letteratura, inoltre, si riportano cinquanta casi di totale regressione del retinoblastoma, dal 19u al 1975, e otto casi di regressione parziale : dei cinquanta casi citati, quarantatre erano bil aterali e sette monolateral i; la regressione era bilaterale in dieci casi e monolaterale in quaranta (13). CONCLUSIONT.

Da quanto esposto risulta chiaro come una diagnosi precoce possa essere fondamentale per la sopravvivenza del piccolo paziente, anche se c'è da rilevare che l'età non può essere considerata come criterio assoluto di diagnosi , poiché in letteratura sono riportati casi, peraltro rari , di insorgenza del retinoblastoma in età adulta. In particolare è da segnalare il caso (26) di un ragazzo di diciotto anni con retinoblastoma, al quale in occasione cl i una precedente visita oculistica era stato riscontrato un fondo oculare perfettamente normale. Questi sono, forse, da ricollegare ad altri casi in cui è stato scoperto, in sede di visita oculistica, l'esistenza di un retinoblastoma in un occhio. mentre nel controlateralt si poteva osservare, sempre nel contesto del quadro oftalmoscopico, una cicatrice da pregresso retinoblastoma. Quest'ultimo dato fa supporre lo sviluppo di una certa immunità, ma vi sono casi in cui la regressione spontanea accertata in un'area retinica era stata seguita dall a comparsa e dall'accrescimento del tumore in altra sede della medesima retina. Sono riportati, inoltre, casi di pazienti in cui il tumore era regredito in un occhio, ma aveva continuato a crescere nell'altro. E' comunque da rilevare che in molti casi di retinoblastoma regredito spontaneamente c'è stata sempre una storia di « occhio rosso» e « dolorante ». Da ciò discende il suggerimento che ogni bambino fino ai cinque anni di età che presenti strabismo nistagmo o cndoftalmite, deve essere sospettato di retinoblastoma. Russul'-TO. - Gli Autori passano in rassegna, in linea generale, 1urte quelle circostanze e quei fattori predispo n enti, eredita ri e non, che sono alla base del rerinobla~toma. fas i si rivolgono in particolar modo a tutti quegli cperator i sanitari che per primi si trovano a contatto con bambini, ri chiamando !"attenzione su alcuni simomi quali la « pupiHa bianca », lo « strabismo », il u nistagmo », il " buftalm o ,,, che per primi possono portare ad una pronta e corretta d iagn osi. RÉst.:MÉ. - Les Auteurs ont exam iné, en ligne généralc, toutes !es circonsrances et tous les facteurs prédisposancs, héré<litaires ou non, q ui sont à la base du rctinoblastoma.

8. - M.M.

I I 2

Jls s'adressent surcout a ux médicins gui tout d 'abord se crouvent au contact avec !es enfants, afin gu'ils prennenc en considération symptòmes comme la ,, pupille bianche )), le (( strabisme )), le << nystagmus )), le (< buphthalmus )>, qui premeiérement peuvem conduire à u ne promptc et correcre cliagnostique.

SuMMARY. - The Authors examine, in broacl outline, ali che circumstances and che predisposing factors, hercditary or not, causing the Retinoblasroma. They address particularly ali doctors who !ìrst contact children, so that emphasize some symptoms as u white pupi] )), << strabisrnus )), « nysragmus n, ,, buphthalmus >), which lìrstly lead to a quick and exact diagnosis.

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UNIVERSITA · D EGLI STUD I DI ROMA VI C1\ T TED RA Dl PATOLOGIA SPECIALE CHlRURGICA l)irettore : P rof. S . M e,~•NETT! CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SAN IT 1\ ' MIL ITARE • ROM/\ Di rettore : Col. Md. Prof. E . BRca1,si,

CONTRIBUTO SPERIMENTALE NELL'IMPIEGO DELL'HISTOACRYL AZZURRO

Agostino Scozzano

Filippo La Torre (*)

Giancarlo Servino

P1tEMES$A.

L 'impiego in chirurgia di colle istologiche presenta ancora oggi alcuni aspetti da approfondire, sia per quanto rjgu arda i tessuti da suturare, sia per le metodiche da adoperare. oi abbiamo voluto sperimentare l'Histoacryl Azzurro (Butil - 2ciano acri lato) su tessuto cutaneo, rene e fegato di ratto e di coniglio.

MATERIALE E METODO.

Le caratteristiche principali dell'Histoacryl Azzurro, peraltro indispensabili per renderne idoneo l'uso, secondo la letteratura da noi consultata sono: r) la sua atossicità;

2) la sua rapida polimerizzazione; 3) la sua rapida dissoluz ione; 4) la sua acancerogenicità. Abbiamo, quindi, sottoposto ad intervento chirurgico una sene di piccoli animali da esperimento (ratti e conigli) con tale metodica.

(") Con la collaborazione di: V. Contreas, D . M . Calicnro, A. Morell i, A. Bruzzese, F. Coppola. Si ringrazia il Sig. G . Savina, del C.S.R.S.M., per la collaborazione prestata nella preparazione e nell'assistenza agli animali operati.

TI 5

t&rJ» ¾Z !.(.AU; -=.re:.

F ig. 1a. • C ute <li conig lio. T ecnica di applica zio ne della colla per una ferita lineare .

.... F ig . , b. • C ute d i coniglio. Comc si presenta la ferita (fig. 1a) a suwra avvenuta.

II6 Prima serie. Cinque ratti, nei quali abbiamo praticato una inc1s10ne bivalve del rene, previa preparazione del peduncolo vascolare e suo successivo clarnpaggio; abbiamo poi accostato i margini e cosparso sopra la linea di incisione un sottile strato di colla. La cute è stata poi accostata e sulla linea di sutura è stata applicata la colla. Gli animali sono stati sacrificati dopo sessanta giorni, con l'asportazione del lembo cutaneo e del rene.

F ig. 2. - Fegato d i co niglio. E' visibile una ferita lineare a sutura avve nuta.

Seconda serie. Cinque ratti, nei quali abbiamo praticato una 111c1s1one del fegato profonda non più di 3 mm, cosparsa dell'Histoacryl Azzurro sulla sola superficie. Anche su questi animali, la sutura cu(anea è stata fatta con la colla. Dopo un periodo d i sessanta giorni, abbiamo sacrificato gli animali e asportato gli organi interessati. Terza sene. Tre conigli, sottoposti ad intervento come la pnrna sen e di ratti (fi.gg. 1a, rb).

I I 7

Fig. 3a . - Rene di conig lio. Nefrotomia bivalve.

Fij.!. 36. - R ene di coniglio. Rene a sutura a vvenuta.

II8 Quarta sene. Tre conigli, sottoposti ad intervento come la seconda serie di ratti (fìg. 2). Diversamente da quanto comunemente descritto, la colla è stata impiegata nella sutura degli organi viscerali, mediante esclusiva applicazione sulla superficie esterna dell'organo escludendo la superficie di taglio nel tentativo di evitare i fenomeni di sclerosi, talvolta descritti in letteratura.

RISULTATI SPERIMENTALI.

Applicando la colla sulla sola superficie esterna dell'organo, abbiamo avuto modo di constatare, i risultati positivi nelle prime tre serie di animali (fìgg. 3a, 36, 3c); .decisamente negativi nella quarta serie. In quest'ultima due animali sono,,èe~eduti nell'immediato post - operatorio per emorragia massiva intraperitonea1e; il terzo, sacrificato in quinta giornata perché in pessime condizioni, presentava una emorragia da mancato accostamento dei margini epatjci. Negli animali delle restanti serie, la sutura cutanea si presentava, al momento del sacrificio, ben consolidata ed epitelizzata (70°~ dei casi); nel 20% dei casi è stata constatata una parziale eversione dei margini da ecces-

Fig. 3c. - Rene cli coniglio. Controllo dopo 60 gg. <lalrintervento. E" visibile la linea cli SL!ldi·a ben cicatrizzata.

siva sclerosi; in un coniglio si è notala la comparsa di neoformazioni cutanee, risultata poi di natura infiammatoria, e non tumorale, come si pensava; in un ratto abbiamo constatato una eccessiva retrazione cicatriziale dei margini. In tulti i casi della prim.a sen e, i reni si presentavano ben conservati , con aderenza di vari organi intraperitoneali sulla superficie cli accostamento, e i rilievi istologici h anno mostrato una lieve reazione con nettivale di delimitazione, con un infiltrato infiammatorio lin focitario. Al limite delJa superficie d i sutura è stata notata la presenza di una grossa cisti rivestita da epitelio piatto, con materiale amorfo al suo interno. Nella seconda serie dei casi trattati, abbiamo constatato ugualmente la formazione di briglie aderenziali con organi intraperito neali. Il reperto istologico, confermava la presenza di una lieve reazione connettivale ben delimitata lungo la linea di sutura e gualche cisti ai suoi margini , rivestita da connettivo con materiale amorfo nel suo interno. I prelievi istologici eseguiti sui reni dei conigli sacrificati (terza serie) mostravano la presenza di un tessuto connettivo cicatriziale ben delimitato, lungo la linea di sezione e la presenza, anche gui, di alcune cisti rivestite da connettivo con materiale amorfo nell'interno. In tutti i reperti le resezioni infiammatorie erano da considerarsi limitate.

CoNcL t:SIONE.

Questa ricerca sperimentale ci induce a concludere quanto segue. L 'Histoacryl Azzurro ci ha fornito dei risultati percentualmente discreti sulle suture cutanee. Per quel che rig uarda invece l'impiego della colla sugli organi viscerali i dati ottenuti confermano che il suo impiego non è favorevole negli organi nei quali non è possi bile ottenere una perfetta emostasi. La presenza delle brig1ie aderenziali, come reperto macroscopico, al momento della riapertura degli animali deve considerarsi come r eperto normale dal momento che le brig lie aderenziali sono riscontrabili anche nei tessuti trattati con i metodi tradizionali.

R1ASSUNTO. l risultati delfindaginc sperimentale condoua dagli AA. mostrano che l' uso dell" H istoacryl Azz urro, come collante post - operatorio, è favorevole nei tessuti nei q uali è possibile ottenere una emostasi perfcua. Nelle suture di organi come il fegaco nei quali, anche se preparati in modo corretto, !"emostasi non risulra conseguibile in maniera otcimale, l'uso del prodotto è stato sfavorevole.

I20

RÉsuMÉ. - D'après les recherches expérimentales, conduites par !es Auteurs il résulte que l'emploi de l'Histoacryl Azzurro, com me collant post - opératoire, esr favorable dans les tissus dans !es quels on peut obtenir une hémostase parfaite. Dans les sutures des organes, comme le foie, dans les quels, quand mème ils sonc été préparés d'une manière correcte, l'hemostase ne résulte pas optimale, l'emploi du produit n'a pas été favorable.

SuMMARY. - The Authors report the results of an experimental rescarch. The results evidence that che use of che Histoacryl Azzurro, as post operating glue, is favourable in the tissues in which is possible to get a per.fect haemostasis. lo the sutures of organs, as the liver, in which eveu though prepared in right way, the haemostasis is not achivied the employ of the product has becn unfavourable.

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SCUOLA DI SA:-SITA' MIUTARE \.0111~111<.lantc: M.tg;!. G1.:n. ~1c~l. G. Sh,nA:-.:o

ISTITL.TO I)) CH!MICA Dirctwrc : Magg . Cl, i111 . F3rm. !'. J\lhzz,-

STUDIO CROMATOGRAFICO E DETERMINAZIONE SPETTROFOTOMETRICA DELLA CIMETIDINA NELLE FORME FARMACEUTICHE PIU' COMUNI, NELL'URINA E NEL SANGUE P. Mazza

P. Gi:mnelli

A. Rosai

L. Pecori Vettori"'

Scopo di questa comunicazione, è quello di ant1C1pare alcune metodiche d i analisi qualitativa e quantitativa della cimctidina presente in forme farmaceuti che, quali fiale e compresse, oppure in liquidi biologici. quali sangue ed urina, dopo estrazione con solventi idonei. Com e è noto la cimetidina ha assun to un' importanza determinante nella terapia delle ulcere g as triche e duodenali in quanto, antagonizzando l' azione dell' istamina a livello dei recettori H 2 , blocca indirettamente l'azione lesiva dell'ipersecrezio ne acida. E ' chiaro perciò che la C . non appartiene agli antistaminici classici antagon isti dei recettori H 1 dell ' istamina ma svolge una azione diversa e selettiva proprio dove gli effetti dell ' istamina sono quelli di stimolare la secrezione di H Cl. La cimetidina (a) è chimicamente la " - ciano - N - metil - ' - r2 [ [(5- m etil-lH - im idazol -4- il)metill - tiol - etill - guanidina (S.K .F.) di formula bruta C 10H 16N 6S e come l'istamina (b) è un derivato imidazolico, che a differenza di questa p ossiede un sostituente CH 2 in posizione 4 sull'anello ed ha una catena laterale contenente un atomo di S e un gruppo cian oguanidinico. E ' solubile in acqua (0,045 M) a 37 C con pH finale di 9,3; la sua solubilità aumenta n otevolmente se sali ficata con HCI.

• Dclrlstituto di Chimica F arm. e T oss. dell"Univcrsit à di Firen;(.e.

122

Si presenta come polvere bianca, inodore, con peso molecolare di 2 52134. Le forme farmaceutiche usate sono: fiale e compresse. li nostro lavoro, in via di completamento, mette in evidenza per la sostanza in oggetto tecniche analitiche qualitative e quantitative che possano risultare più semplici di quel.le comunemente usate. I metodi analitici fino ad ora riportati in letteratura sfruttano essenzialmente le caratteristiche chimico - fisiche della molecola quale il massimo di assorbimento nell'U.V. a 228 nm, oppure la HPLC per separare la sostanza da eventuali sostanze interferenti (3, 4, 5, 6, 7).

(K,

1-1

✓,:::;

01, 5C.H, CH, NHCN~C H,

(a)

N-C=N

l i nostro metodo presenta, oltre ad una elevata preclS!one e sensibilità, la possibilità di determinazione di facile esecuzione con apparecchiature di uso corrente in laboratorio sino a concentrazioni di 2 ;,.g per ml. La C. presente nelle sue forme farmaceutiche oppure nel sangue e nell'urina, è stata evidenziata qualitativarnente mediante CSS e dosata quantitativamente usando la spettrofotometria di assorbimento. Entrambe le analisi, qualitativa e quantitativa, si avvalgono di un'importante reazione cromatica con il reattivo di Folin - Ciocaiteus. Tale reattivo, più noto in chimica bromatologica è un miscuglio di acidi fosfotungstico e fosfomolibdico che nel corso della reazione in ambiente basico vengono ridotti ai rispetti vi ossidi di tungsteno e molibdeno dando una colorazione azzurra che , nei limiti considerati, segue la legge di Lambert - Beer. Per l'identificazione della sostanza noi abbiamo preferito la cromatografia su strato sottile, metodica che consente sia di verificare la purezza, sia di rilevare eventuali sostanze interferenti nella determinazione quantitativa del farmaco. La determi nazione della C. come sostanza pura è eseguita mediante l'uso di due soli reattivi: reattivo di Folio - Ciocalteus e soluzione l di sodio idrossido. La curva di taratura si ottiene facendo riferimento ad una soluzione acq uosa per concentrazione da 0,005 a 0,05 mg per ml.

123

La determinazione quantitativa nelle liale può essere esegui ta direttamente, dopo opportuna diluizione con acqua, in quanto in questa forma farmaceutica è presente solo il farmaco come cloridrato. La colorazione blù che si ottiene, dopo reazione con i due reattivi citati, è letta allo spettrofotometro a 626 nm e segue la legge di Lambert e Beer. Per l'analisi quanti tativa del.le compresse è necessario ricorrere all 'estrazione con EtOH assoluto dopo opportuna polverizzazione in mortaio. Questa soluzione ctanolica prima del trattamento con il reattivo è fortemente diluita con acc.1ua fino alle concentrazioni limitate per la lettura spettrofotometrica. L'analisi cromatografica conferma che non interferiscono gli eccipienti normalmente presenti nelle compresse quali amido, cellulosa PVP, magnesio stearato. Per la cromatografia su strato sottile sono state impiegate lastre attivate di gel di silice. La miscela di sviluppo ottimale è risultata essere costituita da etanolo, acido acetico ed acqua; mentre per il rilevamento delle macchie è usato il reattivo di Folin - Ciocalteus e soluzione di ·aoH. FOT OGRAFIA

urina; U + C = urina+ cimctidina: C - cimctidina; E, - estra tto cloridrico dell'urina: E ~ = escrauo cloridrico dell'urina + cimetidioa.

La determinazione della C. in liquidi biologici è stata eseguita nell'urina e nel sangue. La sostanza, aggiunta all'u rina in concentrazione pari a quelle derivanti dai normali trattamenti clinici, è estratta, dopo opportuna alcalinizzazione del mezzo, con appropr iati solventi e ripresa, sempre in modo quantitativo, con soluzione diluita d i HCI. La soluzione così ottenuta viene sottoposta alla cromatografia su strato sottile ed all'analisi spettrofotometrica con le metodiche usate per le soluzioni provenienti dalle forme farmaceutiche .. Anche per il sangue, trattato con anticoagulante (citrato), viene aggiunta una q uantità di cìmetidina quale normalmente si riscontra durante i trattamenti clinici e l'estrazione è basata sempre sulla alcalinizzazione del mezzo, estrazione con approp riato solven te e successivo trattamento con soluzione d iluita di H C!. Si sottopone per controllo alla cromatografia su strato sottile e successivamente all'analisi spettrofotometrica con le metodiche g ià descritte. FOTOGRAFfA

sangue; S + C = sangue+ cimetidina; C = c imetidina; E 3 = estrat to clorid rico ciel sangue; E 1 = estratto cloridrico del sangue+ cimetidina.

CONCLUSIONI.

Le indicazioni del nostro lavoro evidenziano la possibilità di un metodo di dosaggio spettrofotometrico, nel visibile, preciso e privo d 'interferenze, della cimetidina presente nelle forme farmaceutiche in commercio cd inoltre la possibilità del suo rilevamento e dosaggio nei liquidi biologici. Le metodiche cromatografiche su strato sottile hanno dato indicazioni positive per la netta risoluzione delle macchie relative alla sostanza in esame, sia quando questa è presente nelle forme fa rmaceutiche, sia quando la stessa è presente nell 'urina oppure nel sangue, dopo opportuna estrazione. Rr ASSUNTO. - Gli Autori descrivono la possibilità di evidenziare la cirneridina pn:senre nelle due fo rme farmaceutiche di uso comune (fiale e compresse) mediante crom atografia e, sempre con studio cromatografico, !"even tua le sua presenza nel sang ue e nell'urina. Viene inoltre studiato un nuovo metodo di dosagg io spettrofotometrico per il fa rmaco, applicabile, con risultali positiv i, alle fiale, alle ccm presse ed all'estrarto cloridrico del sangue e dell'urina. RÉSliMÉ. Les Autcurs mettcnt en évicl;ince la presence de la cimctidine dans Ics dcux formcs pharmaceutiques d'utilisation commune, ampou les c.:L comprimés, par

cromath(lgraphie cn cuoche minces er. toujours au moyen d ' une étude cromatographique s:>n évemuelle présence dans le sang et dans !'urine. En autrc ils étudie nt une nou velle méthode de dosage spectrophotom~trique du medicamene appl ieable, avcc des résultats positifs, aux ampoulcs, aux comprimés et ~ l"extrait chlorhydrique dc !'urine cc du sang.

SuMM,\RY. T he identification of cimccidine which is present ìnto the pharmaceutical products. of rhe usual pratice, phials and tablcts, by thin - laycr cromarography is describcd by the Authors, and also, by a cromatography cxperìmen t in blood and urine, if chat is present. A new spectrofotomctric dosement method is also studied for t he drug, which can be applied to phials, tablets and to the hydrochloric extr act of urine and blood with goocl resulrs.

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Uf\"IVERSJT1\. D F.GLI STU DI D I RO.'vlA JST IT UTO

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OT ORlNOLARl :-JGOIATRICA

Direttore: Prof. I. DE

CATT EDRA

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D ircllorc: Col. Mecl. spe Or. R.

A C RfST.1

REPARTO OTORl NOLARINGOIATRlCO Ca po R~p:>rto : C:ip . .'vlcd . spc Dr. F. S.,NToK,snso

L'INCISIONE CUTANEA NELLA TRACHEOTOMIA Dr. C. Alicandri Ciufelli

Cap. Mrd. spe F. Santonastaso

Dr. P. Soldo

L 'incisione della cute costituisce parte importante di un intervento chirurgico. Dal tipo di inc1S1one dipende il minor o maggior sanguinamento dei vasi cutanei, la visibilità e agibilità del campo operatorio, l'estetica della cicatnce. Questa nostra breve nota vuole essere un contributo alla discussione su ll 'incisione della cute nella tracheotomia. Due sono i tipi di incisione più comunemente usati ne11 'intervento di tracheotomia:

1) l'incisione verticale sul la linea mediana del collo, dalla cartilagine cricoide al giugulo (fi g. r);

2) l'incisione orizzontale, concava verso l'alto, estesa dal margine esterno di uno sternocleidomastoideo all'altro, due dita al di sotto della cricoide (fig. 2). Ciascuna delle due incisioni presenta rispetto all'altra vantaggi e svantaggi . L'incisione orizzontale causa infatti un maggior sanguinamento da parte dei vasi cutanei rispetto alla incisione verticale poiché questi vasi decorrono a livello cervicale secondo lince verticali, come recentemente hanno dimostrato Kambic e Sirca iniettando con coloranti il sistema vascolare cervicale dei cadaveri. Per quanto concerne invece la visibilità e l' agibilità chirurgica del campo operatorio se il paziente da tracheotomizzare presenta un collo normale si può dire non vi siano grosse differenze tra i due tipi di incisioni, ma nel caso di gozzo o di neoformazioni cervicali è da preferire la incisione orizzontale che, potendo essere estesa lateralmente e verso l'alto, permette la formazione di un lembo cutaneo.

Fig. I.

Fig. 2.

9. - M.M.

128 Anche da un punto di vista estetico è da preferire ancora l'incisione orizzontale che, essendo parallela alle linee di elasticità cutanea del collo, non sarà sottoposta a trazioni, una volta decannulato il paziente e suturata la cute, con beneficio della cicatrice che risulterà meno voluminosa. Inoltre, quando la tracheotomia rappresenti solo il primo tempo di un intervento chirurgico su organi cervicali, l'incisione da preferire è sempre l'orizzontale che può essere ampliata secondo le necessità. Concludendo possiamo dire che secondo noi è da preferire in tutte le tracheotomie l'incisione orizzontale, ad eccezione delle tracheotomie di urgenza nelle quali è da scegliere l' incisione cutanea verticale in virtù di quel minore sanguinamento da parte dei vasi cutanei cervicali che si ha con essa.

RBssu NTO. - Gli AA. analizzano brevemente i tip i più comunemente usati di incisioni cutanee nell'intervento di tracheotomia mencndo in evidenza per ciascuno i lati positivi e quelli negativi.

RÉsuMÉ. - Les Auteurs analysent brièvement les types d'incisions cucanécs le plus fréquemment employés dans l'intervcntion dc tracheotomie, en mettant en évidence pour chacun d'cux les aspects positifs er ceux négacifs.

Su~!MARY. - Tbc Authors investigate different types of skin incisions in current surgical use for tracheocomy; they furrhermore bring in prem inence for each of chem quitc satisfactory aspects and che disappointing ones.

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TE STIMONIANZE ARCHEOLOGICHE, STORICHE ED ARTISTICHE NEI NOSTRI OSPEDALI MILITARI La nost ra rnbrica, interrottasi nel 1979 pe,· mancanza di materiale , ospita in que.<t o numero un piacevole articolo Ju/ « Convento dell'Osservanza "· attuale sede del Centro Medico Legale Militare di Catanzaro. Il lavoro è dovuto al/'appas.rio11ntn ricerca ed alla squisita smsibiliuì storico - arti.ilica riel Colon nello Medico Stornelli, che ha diretto con grande d fdizione e 11011 comune com petenza il " Centro >• fino alla fine del 1979 e che, dal 1" grnnaio 1980. dirige l'O.cpeda/e Militare di Verona. Al Co/o1111ello Stame/li vanno i St'nliti ri11graziame11ti di tutti i le11ori del « G,o,·na/e » e m iei personali. D. M . Mo:--J,1co

CENTRO ~IEl)ICO LEGAI.E M ILITARE DI CATA;\"7.:ARO Direttore : C ol. \-led . sl'c 0011. R. SToR",.1.1.1

ORIGINE E STORIA DEL CONVENTO DETTO (<DELL'OSSERVANZA >) OGGI CENTRO MEDICO LEGALE MILITARE 0 ][ CATANZARO R. Stornelli

La costruzione del con vento dei Frati Minori Osservanti fu iniziata verso la fine della prima metà del secolo XV, e ultim ata nella seconda metà del medesimo secolo. Secondo il Cariano fu injziata nel 1447 e ultimata nel 1457. Le vicende di q uesta costruzione si inseriscono in un'epoca tormentata e viva di avvenimenti per i catanzaresi, oltre che decisiva per le sorti fu ture della città che dopo 384 anni riuscì a sottrarsi al giogo baronale. Antonio Centeglia (o Cen telles) fu, infatti , l'ultimo conte che governò Catanzaro. Il popolo catanzarese nella lotta contro il con te si d imostrò un grande protagonista e scrisse una de lle più belle pag ine che la storia della città ricordi. Il Centegl ia si rese famoso per la sua tirannia verso il popolo e per le contin ue d isubbid ienze a Re A lfonso d 'Aragona, a cui i catanzaresi erano legati.

Di grande importanza sono quindi i fatti che precedono la costruzione del convento dei Frati Minori; faremmo un torto alla Storia se lo considerassimo isolatamente (fìg. 1). Cercheremo pertanto di ricostruire, avvalendoci degli Autori più attendibili, ciò che successe prima e dopo la sua realizzazione. Alfonso d'Aragona, entrato vittorioso nella città di Napoli, si condusse con tutto il baronaggio nella chiesa Maggiore, dove venne salutato Re e incoronato, ricevendo il giuramento d'omaggio. Sotto la sua guida si stabilì

Fig.

t. -

Catanzaro. Convento elci Frati Minori Osservanti (Cenrro Medico Legale). Lato Est.

in tutto il regno la quiete che per tanto tempo era stata bandita. Catanzaro dal canto suo applaudì all'incoronazione di Alfonso, issando le bandiere aragonesi sulla città e preparando giochi e feste. Il Re, che si distinse sempre per la sua magnanimità, vo11e ringraziare tutti coloro che lo avevano aiutato investendoli di molte baronie cedute al fisco. Pensò fra l'altro di dare in moglie al suo fedele don Innigo d'Avalos Enrichetta Ruffo, contessa di Catanzaro e marchesa di Crotone, famosa per la sua bellezza e le sue doti morali. Pertanto .incaricò Antonio Centeglia, suo viceré in Calabria, di trattare il matrimonio, ma questi innamoratosi di Enrichetta, e forse ancor di più del suo Stato, contravvenne al mandato del Re e trattò il matrimonio per sé. Alfonso si adirò enormemente e lo convocò presso di sé, ma il conte per timore di una punizione, pensò di organizzarsi sul suo territorio e di fortificare i punti strategici. Il Re non tollerò più altre disubbidienze, si

condusse con l'esercito in CaJabria e lo costrinse ad arrendersi. Lo privò della contea di Catanzaro e degli altri feudi e lo obbligò a segu irlo a l apoli. D opo la morte di Al fonso succedette al trono il figlio Ferdinando. il quale rimise nei suoi domini il Ccnteglia, che, ritornato a Catan7.aro, s1 mostrò incline alla vendetta. Emise un editto in cui ordinava ai catanzaresi di consegnare tutte le armj che possedevano e che tutti i mortai piazzati sulle mura fossero trasportati al castello. I cittadini si rilìutarono di eseguire questi ordini poiché consideravano le loro armi regie, e pertanto erano rcnu6 a consegnarle solo al Re. Offeso per questo mandò a chiamare al castello il Sindaco, il quale si rifiutò di andarci, rispondendogli che il capo della città non riconosceva altro << barone n che il Re. Questa risposta fece insuperbire ancora di più il conte, che cominciò a manomettere le libertà e le sostanze dei catanzaresi fino a portarli all'esasperazione. In questo pc::riodo i Padri Minori di S. Francesco fecero istanza alla città ed al conte di dar luogo alla costruzione di un convento fuori le mura. La leggenda tramandataci da V. D 'Amato nelle << Memorie historiche d i Catanzaro n, narra che in un 'antichissima ch iesuola posra sull ' ultimo lembo del Monte:: Pezzano a vista del castello, ded icata alla Vergine delle G razie ad un cittadino esemplare che vi faceva preghiera, comparve la gloriosa Regina del Cielo sull' altare. L a Vergine gli disse di recarsi dal Vescovo e d al Magistrato e d i ordinare loro in suo nome che in quello stesso luogo fosse fond ato un convento ai P .P. Minori. Il cittadino atterri to replicò che no n avrebbe trovato credito presso di loro, e che quanto lui avrebbe detto sarebbe stato ritenuto una invenzione. La Vergine rispose di non fare altre repliche e di obbed ire ché sarebbe stata sua cura far credere quanto lui avrebbe detto. Il pio uomo eseguì l'ordine e con g rande meraviglia constatò che ciò che lui d iceva veniva ritenuto veritiero. I cittadini con g ara re ligiosa si volsero alla realizzazione del convento ; ma il Centeglia, consid erando la costruzione pregiudizievole al castello, impedl l'opc::ra fin dal principio. Un g iorno men tre il beato Paolo Sinopolitano ddl'Ordine dei Minori, predicava nel Duo mo in occasione della fondazione del convento, nel fervore della predica profetizzò che sia il convento che altre chiese sarebbero state fabbricate con le rov.i ne del castello fra breve tempo, avendo così stabilito Dio nei suoi eterni Decre6. Saputo ciò il tiranno si beffò di tali prediz ioni e ordinò al frate che partisse dalla città. In effetti ciò che il beato Paolo predisse si avverò, poiché dopo non molto ì cittadini diroccarono il castello e costruirono con le sue pietre il

132

suddetto convento, che la Vergine Gloriosa aveva comandato, e nella porta del la Chiesa vi fu collocata la pietra della sala del castello lavorata a mosaico. Si edificò con le stesse rovine anche la Chiesa di S. Giovanni. Con l'impedimento di quella costruzione crebbero fra la città e il conte le ostilità. Il conte per dieci anni tiranneggiò contro i catanzaresi, distruggendo famiglie intiere come quella degli Arcieri molto stimata nella città (fig. 2).

F ig. 2 . - Catanzaro. Chiostro del l"Osscrvanza (Centro Medico Legale). Stemma araldico in marmo.

Nel r460 era molto lìoren te in Catanzaro l'arte della seta e tutti 1 cittadini vestivano di vel luto d i seta, sia del ceto dei nobili che del popolo. Il conte proibì che alcun uomo o donna di qualunque ceto portasse vesti di seta o di velluto ed ornamenti in oro. Il giorno di S. Nicola dell'anno citato alcuni catanzaresi si erano recati alla festa del Santo di Pezzano sita fuori della città, nei pressi di S. Leonardo, e ritornando la sera dalla porta Montanara, quelli che avevano abiti d i seta furono arrestati e condotti al castello e sottoposti a crudeli torture. A queste notizie, senza indugiare oltre, i cittadini si armarono e si recarono davanti al castello chiedendo la

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liberazione dei prigionieri. Il conte si rifiutò e fece disperdere i dimostranti da parte dei suoi soldati. Il furore del popolo scoppiò; tutti i cittadini, nobiltà e popolo, eressero barricate, si asserragliarono n elle strade che sboccavano davanti al castello, trasportarono le artiglierie nella spianata davanti alla ch iesetta di S. G iorgio ed assediarono il castello. 11 conte chiamò d a Crotone 200 cavalli e 2 .000 fanti, ma i catanzaresi, avutane notizia, andarono loro incontro, li attaccarono al passo del fiume Simeri e li dispersero. Il Centeglia. colmo d'ira, cominciò a tirare cannonate sulla città, fece gettare dal castello zolfo e materie infiammabili, molti edifici furono arsi, case: abbattute, molta gente morì sulle barricate. Le fiamme che prima col favore del vento si propagavano sulla città, all'improvviso mutarono corso insieme al vento (allora si diceva per intercessione di S. Vitaliano Protettore) e si estesero al castello fino alJa porta di Prattica, in quella contrada che oggi si chiama Case Arse, e che prima si chiamava quartiere del Paradiso. li tiranno fu costretto alla resa, ma riuscì comunque a fu ggire a Crotone. Là si organizzò e ripartì all'assedio di Catanzaro e per strada incontrò un maestro che conduceva a passeggio quindici fanciulli delle nobili famiglie catanzaresi. Il Centeglia pensò di prenderli in ostaggio e li fece arrestare. Giunto presso Catanzaro intimò la resa, pena la morte di quei miseri fanciulli . Convocati a consiglio i padri di quei quindici fanciulli dinanzi al capitano della città, Giovanni de Simari parlò per primo e disse che avrebbe preferito la morte del fig.lio aUa schiaviti'1 della Patria, e che di figli se ne potevano procreare, ma una Catanzaro libera non si poteva (abbricare. Il sacrificio suo riempì di entusiasmo i padri afflitti e la resa fu rifiutata. Il Conte fece allora impiccare sul colle di Ampila a vista della città inorridita i quindici fanciulli, ma Catanzaro fu salva cd il Centeglia dut: giorni dopo non fu più conte di Catanzaro. G iovanni Centeglia, barone d i Gerace, fra tello del conte, avendo saputo dell a sorte del congiunto si avviò con 4 .000 soldati contro Catanzaro. Fra i partigiani del Centeglia nel frattempo dimoranti nella città si era organizzata una congiura che consisteva nell'apertura della porta di Prattica ai nemici la notte del 15 marzo, in modo da far cogliere di sorpresa i cittadini addormentati. A capo di q uesta congiura era un can onico della cattedrale, Don Carlo Frcdalancia, ed alcuni g iovani di famiglie patrizie lusingati da promesse di non ordinaria fortuna. Fra questi giovani era Antonio de Simari, figlio di Giovanni. l i giovane confidò al padre la congiura, sperando di riceverne lode, m~1 il vecchio, inorridito e incurante della sorte che sarebbe toccata al figlio, corse dal Magistrato e rivelò ciò che era di sua conoscenza. La città fu salva, gli assalitori respinti, i congiurati tutti g iumz1at1 ; Don Ca rlo Fredalancia fu sbranato dal popolo ed il suo cadavere trascinato

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per la città. Giovanni de Simari fu appellato Padre della Patria ed ebbe la grazia della vita dell'incauto figlio. Per lo scempio fatto del canonico, il Papa Pio II scomunicò la città di Catanzaro, ma dopo sette mesi il nuovo Pontefice Sisto IV l'assolse e levò ogni interdizione. lntrighi, sangue e leggenda si intrecciano e fanno da sfondo alla costruzione del convento dei Frati Minori. Una realizzazione di grossa rilevanza storica e di fondamentale importanza del '400 catanzarese (fìg. 3). L'impedimento della sua costruzione possiamo dire che anche se non è stata la causa che ha generato gli scontri fra il popolo e il castellano, fu determinante.

Fig. 3. - Catanzaro. Convento dei Frati Osservanti (Ccntrn Medico Legale). Il Chiostro.

1 35

In seguito al diniego del Centeglia il popolo s'aspettava solo l'occasione per insorgere e scacciare il tiranno. Abbiamo visto che il conte dal canto suo non era cl 'accordo per la costruzione del convento a causa della posizione scelta : di fronte e a breve distanza dal castello; dal punto di vista militare la considerava pregiudizievole alla sua sicurezza. Cosciente del fatto di non godere della simpatia d ei catanzaresi volle p remunirsi, e intervenne a sospendere i lavori . L'allora Vescovo di Catanzaro Mons. Palimede ritenne valide le motivazioni del conte e i cittadini scontenti mossero lagnanza al Re Alfonso che si rivolse al Papa, il quale diede l'ordine di realizz~tre l'opera. Ma il Centeglia reagì esiliando fra Paolo Sinopolitano che aveva iniziato il monastero e p redicato in quella quadrigesima nella città. Ordinò inoltre che tutta la calce e la pietra ammassate fossero trasportate al castello, come fu eseguito. Quindi il convento fu a.I centro della storia di quegli anni, ma col passare del tempo vedremo che la sua rilevanza cadrà ingiustamente nel diment1cato10. La chiesuola dell 'apparizione a cui fa riferimento D'Amato dovrebbe essere quella intitolata alla Madonna della Ginestra risalente probabilmente al 1200, e cioè all'epoca in cui vennero nella città i Francescani d'Assisi. In detta chiesa D'Amato riporta che la Madonna comparve a quel cittadino che vi era in orazione esortandolo a intervenire per la costruzione del convento. Altri Autori come A. Primaldo Coco riportano che la Madonna apparve al P . Paolo d a Sinopoli. L ' inizio dei lavori risale al 1447 e su questo sembra che non ci siano controversie. Molto dibattuta è invece la data di ultimazione che alcuni come il Gariano fanno risalire, come abbiamo già scritto in precedenza, al 1457, dopo la cacciata del conte, così come si legge anche in una boll a d i Callisto III , regnan te Alfonso 1, Re di apoli. Secondo il Gonzaga invece fu fabbricato nel 1480 con licenza di Sisto IV, per opera del beato Paolo da Sinopoli. Questo fu il terzo monastero costruito in Catanzaro dopo quello dell'ordine di S. Francesco d 'Assisi, e dopo quello dei P .P. Domenicani. Fra Paolo da Sinopoli fece ornare la chiesa minoritica dedicata a S. Maria delle G razie d i altari, di un ambone e d i reliquari in legno. Egli aveva fondato una scuola di frati artisti di fama non tramontata, che arricchirono i nu merosi monasteri francescani di Calabria di rare e belle opere in legno intagliato. Munirono di statue e sculture in legno le ch iese minoritiche di Gerace, di Pol icastro, di Mesoraca, di Catanzaro, ecc. Caratteristica è l'architettura delle chiese con piccole navate raccolte all'ombra dei loro Crocifissi doloranti negli altari intagliati e nella suppellettile ornamentale. Nella chiesa di S. Maria delle Grazie vi doveva essere un polittico del messinese De Saliba, che è andato parzialmente distrutto, probabilmente in

seguito a] terremoto del 1783, di esso doveva far parte la fìgura della Vergine col Figlio conservata oggi nel Museo di Catanzaro. L'icona del De SaLiba venne contrattata nel 1504 e consegnata nel 1508. L'intaglio ligneo di stile gotico spagnoleggiante doveva essere dorato. I dipinti venivano condotti dal De Saliba su tavola, ricoperta di grossa tela e mastice, con colori fini e col manto della Vergine di cc azoru ultramarinu >> su fondo di <1 ayru et virduri » (fig. 4).

Fig. 4. - De Sa liba: Madonna della Ginestra ( 1508). Museo Civico d i Catanzaro.

I 37

Si nota nel dipinto Ja tendenza al la semplificazione spaziale, ai problemi geometrici e prospettici, e un amore profondo per il paesaggio, trattato con eleganza e cura fiamming he. La Madonna della Ginestra appare seduta proprio accanto al posto dove il beato Paolo da Sinopoli aveva costruito il sacrario della Protettrice e Liberatrice, di fronte al nucleo della città di Catanzaro, alta tra le due fiumare, dominante sulla magnificenza del paesaggio presi Iano. Se ci fossero precedenti grafici di Catanzaro medioevale, la ricostruzione desalibiana assumerebbe ancora più rilievo, considerata la sua tendenza al subbiettivo (fig. 5). Utilizzati accuratamente nel rispetto dell'estetica sono i colori, la luce, e l'atmosfera incantata che circonda la Vergine. Il dipinto fu notato dal Prof. Carmelo La Farina nel 1845 e portato nel 1 880 nel musco. La storica sede degli Osservanti nel corso dei secoli attraversò varie vicende, che cercheremo in seguito di vedere, e anche la chiesa nel secolo scorso venne dimezzata e soffocata dalle soprastrutture del! 'Ospedale Mi litare, che occupa attualmente il vecchio chiostro quattrocentesco in tufo. rudemente archiacuto. Anche il chiostro nel corso dei secoli ha sublto restauri e qualche lieve modifica, rimangono ancora interamente inalterate le arcate ad angolo acuto, tipicamente quattrocentesche. In ultima analisi questo chiostro è l'unico monumento del '400 che si può ancora ammirare nella città, testimonianza di un secolo travagliato e di ril evanti fatti storici, di cui si sono resi interpreti i catanzaresi. Il convento dei Padri Minori Osservanti visse alterne vicende, passò anche nella Riforma. Agli inizi del secolo XVI fra Giovanni Coco per mezzo del fratello fra Francesco ordinò varie opere d'arte per la chiesa del! 'Osservanza. Fra Francesco si prese l'incarico di far costruire per la chiesa una statua di marmo e un dipinto. Il dipinto (u quello del De Saliba, di cui abbiamo già parlato; la statua di marmo è invece quella raffigurante la Madonna col Bambino scolpita nell a botrcga di Antonello Gaggini, opera pregevolissima ordinata il 7 ottobre , 504. e che costò venticinque once d'oro. La prima opera come abbiamo ricordato è oggi al Museo di Catanzaro, la seconda si può ancora ammirare nella chiesa del l'Osservanza oggi .intitolata a S. Teresa. Altra opera ancora conservata nel.la chiesa è il grande Crocifisso di fra Giovanni da Reggio definito da Frangipane « terribilmente tragico» . Esso dovrebbe rappresentare una deposizione e probabilmente doveva far parte di un grande complesso di cui però mancano gli altri elementi. ella chiesa ebbero sepoltura importanti famiglie gentilizie della città.

Fig. 5. - A. D e Saliba: Madonna della Cinema ( 1508), particolare. Museo Civico d i Catanzaro.

Nel r796, mentre era sindaco apostolico dei Riformati Emanuele De Riso, furono eseguiti lavori di restauro nella chiesa, in particolare furono stuccati gli archi della cappella, l'orchestra, il pulpito; si costruì il cappe 1lone e sotto di esso l'altare maggiore, il tutto con la spesa di ducati 200 oltre il costo del materiale occorrente.

1 39

All'epoca della Cassa Sacra risulta che il convento possedeva il fondo Giardino attaccato al convento, il bosco attaccato al giardino e l'Ospizio di Carlopoli. Varie stanze del convento erano state concesse in affitto ed il rimanente era occupato dai religiosi rimasti come invalidi, e per il culto divino. La chiesa degli allora dirigenti della Cassa Sacra, era stata destinata per diventare parrocchia. Nel 1800 risulta che i Padri del Convento acquistarono in Marcellinara una casa che doveva servire da alloggio ai frati che vi si recavano per farvi la questua dell'olio. Con un decreto del 1812. datato al 23 marzo, essendo il Re di Napoli Gioacchino Murat, il convento fu soppresso. Era un periodo in cui le soppressioni furono numerose, ora dettate da ragioni di sicurezza, ora di opportunità. Questi atti si collocavano accanto alle altre leggi eversive della feudalità. Nel 1811 furono venduti beni del convento. Giuseppe Gattoleo acquistò il boschetto e Bernardo dc Riso il giardino. Ma già il 12 agosto 18r4 il procuratore della Corte d'Appello di Catanzaro Domenico Critelli (o Criteni) si prodigò per la sua riapertura. Il convento fu riaperto nel 1822. Tra il 1827 ed il 1832 risultarono eseguiti alcuni lavori di riparazione ai locali del convento dell'Osservanza, nei quali era alloggiata la Cavalleria Austriaca che con altre forze presidiò Catanzaro. Nel r856 le Autorità, a causa della crescita del la popolazione nel quartiere del convento, chiesero la trasformazione in parrocchia della chiesa dell'Osservanza. Infine il 27 febbraio 1865 con decreto luogotenenziale il convento fu concesso per Ospedale Militare. E vi fu installato l'Ospedale Divisionale già esistente a Cosenza, e che dal 5 gennaio 1863 era stato trasferito a Catanzaro (fig. G). Da questa dara la storia del convento dell'Osservanza si sovrappone alle vicende storiche e politiche della Nazione italiana. In più di cento anni di ininterrotto servizio, diverse generazioni di italiani sono passate nel Chiostro e nelle corsie dell'ex convento trasformato in Ospedale Militare. Le mura dell'antico e g lorioso edificio hanno risuonalo delle voci, delle ansie, delle speranze di migliaia di giovani che da qui hanno iniziato la via del dovere e del sacrificio. Nel 1976, causa il riordinamento dell'organizzazione sanitaria militare fu proposta la soppressione dell'Ospedale Militare di Catanzaro. Interpreti del disagio che l'avvenimento avrebbe potuto causare, le autorità politiche regionali e locali impegnarono tutte le energie per evitare la chiusura della tradizionale e benemerita Istituzione.

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Inetta F ig. 6.

Fu decisa allora la trasformazione dell'Ospedale Militare di Catanzaro in Centro Medico Legale con decorrenza dal 1 " settembre r978 (fi.g. 7). La trasformazione ha comportato una variazione d i compiti istituzionali con riduzione delle funzioni curative e potenziamento della parte medico legale. Con il nuòvo orientamento è stato previsto da parte dell'Autorità San itaria Militare il completo rinnovo delle attrezzature di diagnosi e di ricerca e, contemporaneamente, l'adeguamento dei locali alle nuove esigenze. E' sembrata guesta l'occasione propizia per infondere un nuovo corso alla vita dell 'ex convento. La Direzione dell'Ospedale Militare, sostenendo la riscoperta de] valore artistico dello storico edificio ha sensibilizzato gli intellettuali della Regione, e il Presidente della Giunta, On.le Avv . Aldo F errara, ha sollecitato l'intervento della Sovraintendenza alle Belle Arti per il ripristino alle originarie condizioni dell'armonioso Chiostro ; l'opera è attualmente in corso di restauro. Anche da parte dell'Autorità Militare non sono mancati glj interventi per restituire all'edificio condizioni di efficienza funzionale e di dignità estetica. E' stato seguito il cr iterio di evitare ogni inutile manomissione della originaria struttura facendo, anzi, il possibile per adeguare i locali alle esigenze pratiche, non omettendo di tenere nel giusto conto il loro valore storico cd artistico.

Casualmente è stato notato che l'acustica del Chiostro era particolarmente adatta alle esecuzioni musicali. La Direzione dell'Ospedale Militare e l'Associazione Amici della Musica di Catanzaro ne hanno approfittato per svolgere, nel quadro degli annuali Incontri Musicali Calabresi, una serie di concerti di musica classica, con libero accesso per tutti i ci ttadini. Così l'antico convento, detto dell'Osservanza, risorge a nuova vita; esso, per le sue nuove funzioni di medicina legale e preventiva si inserisce oggi tra le moderne strutture socio sa nitarie della Regione e, per le sue funzioni storico - artistiche rinnova nelJe popolazioni calabresi l'interesse e l'amore per le proprie città, le proprie tradizioni, la propria cultura.

Fig. 7. - Catan;,,aro. Centro Medico L egale (ex Convento dell'Osservanza). Facciata Ovest - Prospcuo principale.

Per la ricostruzione dei fatti storici, per la cronologia e l'esposizione delle opere d'arte, abbiamo consultato o ricavato il contenuto dai seguenti testi : D'AMATO V.: (< Memorie historiche di Catanzaro ». Editrice ,, Casa del Libro >>, Cosenza, 1961. FRA PRTMALDO Coco A.: « Saggio di storia francescana di Calabria. Dalle origini al secolo XVII >>. Ditta Alberto Cressati, Taranto, 1931. GoNZAGA F.: « De origine seraphicae religionis >> , pag. 360. FRANGIPANE A.: cc Antonello De Saliba e la Calabria >i . Tip. Ditta D'Amico, Messina, 1936. Estratto dagli " Atti della Reale Accademia Peloritana i,, voi. XXXVlll. SrNOPoLT C., PAGANO S., FMNGIPANE A.: cc La Calabria ». G uido Mauro ed., Catanzaro. CALDURA U.: « Calabria Napoleonica 1806- 1815 >>. Fausto Fiorentino ed., Napoli, r9!50. G,\Rl,\NO L.: "Cronica di Catanzaro ». Tip. dell'Orfanotrofio maschile, Catanzaro, 1888. SrNOPOLl C.: <( La Calabria. Compendio di storia regionale J>. Guido Mauro ed., Catanzaro, pag. 56. FRANCESCO PAP.~Ro G.: (( Le consuetudini di Cacanzaro », 1905. F 10RE G.: « Della Calabria illustrata » . Napoli, 1721. MARTIRE D.: « Calabria sacra e profana >J. DE Nomu: (< Raccolta ))' MS 44. DE LoRENZIS M.: cc Catanzaro. Origini, giustizia, edifici ))' voi. II. La Lito - tipo meccanica. Catanzaro, 1964. Appunto storico del Mons. Cav. Domenico Mazzocca.

L'A . ringrazia l'Autore dei disegni, Sig. Antonio Bianco da Catanzaro.

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ATTRIBUZIONE DI NOMINATIVI DI CADUTI IN GUERRA DECORATI AL V ALOR MILITARE AI CORSI A.U.C. D EL SERVIZIO DI SANITA'

Per delibera dello Stato Maggiore dell'Esercito, su proposta del Comando del Servizio di Sanità, i tre corsi A .U .C. del Servizio Sanitario che avi-anno svolgimento presso la Scuola di Sanùà Militare di Firenze nell'anno 1980 (73", 74'', 75°) sono intitolati alla Medaglia d' Oro al Va/or Militare, alla Memoria, Tenente Medico cpl. dr. Guido MTOTTO. La vita e l'opera sono sintetizzate nella presente memoria, redatta dal Generale G. Alberghini che ha comandato, nel grado di Colonnello, il Reparto A.U .C. - A.S. e clze, appassionato e profondo cultore di .rtoria militare, si è particolarmente dedicato alla specifica ricerrn nel campo del Servizio di Sanitù dell'Esercito e della Sanità Militare in genere.

Sulle immense pianure attorno a Stalingrado il vento soffiava a raffiche mentre la neve turb inava in mulinelli. Nel rapido spostamento verso ovest la gue rra aveva lasciato d ietro di sé desolaz ione e solitudine. Sotto una coltre ancora gela ta si im ra veclevano le informi masse dei materiali abbandonati da lle truppe in rit irata. N onostan te il mese cli marzo stesse per finire faceva molto freddo: dalla steppa silenziosa emanava, speoie per lo straniero, u n senso di angoscia . Solo il gracidare di q ualche corvo solitario rompeva a tratti l'atmosfera grigia cli tristezza. Durante una breve pausa cli lucidità, tra un attacco d i febbre e l'altro, Guido Mi otto si rese conto che la propria fine era vicina. Gli dispiaceva soprattutto per i suoi compagni e.li sventura ai quali aveva tentato di a lleviare le sofferenze con gli scarsissimi mezzi a disposizione e con qualche parola cli conforto. P er oltre due mesi aveva ]ettaro ccn tu tte le sue forze contro le malattie e contro la disperazione che si andava impadronendo degli uomini a causa della fatalità di cui si sentivano vittime. Poi, la sua forte fibra aveva ceduto a l morbo contagioso. A Lui il tr.apasso non faceva paura. D o po tante sofferenze il sonno plumbeo della morte, uccisore d i tanti terribili ricor d i, poteva anche essere una insperata ricompensa. Così Egli cessò di vedere e d i sentire. Tutto questo accadeva nella notte sul 3T marzo 1943 poco lontan o da Stali.ngrado, in una località chiamata Vochi, ultima tappa d i questa vita terrena per il Tenente medico d i complemenco G uido Miotto e molti altri sole.lati italiani caduti prigionieri cieli' Armata Rossa.

Nacque a Thicne nel 1909. E ra ancora stu dente presso la facoltà e.li Medicina e C hirurg ia de ll'Università di Padova quanJo dec ise d i dare a l Paese il proprio contributo di solidarietà. Infatti, nell"a utunno 1935 si arruolò volontario, come soldato sem-

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plice, nel Corpo di spedizione italiano inv iaco in Africa Orientale. Partecipò alle op erazioni fìno alla loro conclusione, im peg nato a forni re agli Ufficiali medici del suo battaglione u na generosa collabo razione per il buon funzionamento d el Servizio Sanitario. L'impatto con la guerra in un teatro di operaz ioni affatto particolare, ove le diffi. coltà dell'am biente rendevano t utto difficile, lo mat urarono sul piano umano e su quello professionale. Rimpatriato nel g iugno 1936 riprese con lena gli studi: conseguì la lau rea nel 1937 e - a sua richiesta - venne transitato nel Corpo Sanicario dell'Esercito con il grado di sottotenente medico d i complemento. Nel 1938 fu chiamaco a prestare serviz io di prima nomina presso l'Ospedale M ilitare di Verona, Ente dal quale - dopo un breve periodo - venne trasferito a l 2" Reggimento bersaglieri in Roma. Anche in tale sede doveva fermarsi poco. Nel novembre dello stesso anno raggiunse in Spagna la D ivisione « Frecce Verdi » inquadrata nel Corpo di spedizione italiano. Nei ranghi di cale un ità pa rtecipò alla battag lia di Catalogna che si concludeva il 27 gennaio 1939 con la conquista cli Barcellona. L e operazioni contro la cintura fortificata catalana, estrema difesa per le truppe rep ubblicane prima cli espatriare nel vicino territorio fran cese, si r ivelarono assai aspre. D uran te quegli inclimencicahili d u e mesi Guido M io tto fu im pegnato in una intensa attività, volta ad ass icurare l' assist enza sanitaria agli uomini ciel propr io r epano impeg nati in cont inui rapidi comba tt imenti ed a soccorrere gli abitan ti, che, p res i tra due fuochi, erano le numerose innocenti v ittime <lella g uerra civile. Ma per le « Frecce Verd i » non v'era te m po cli sostare, d i riposare, d i riord inarsi. Ven nero ri.mcsse in m ovimento, questa volta in direz ione opposta, verso Madrid ultima roccaforte repubblicana. La vicenda spagnola ebbe termine alla fine di marzo 1939 e, nel maggio successivo, G uido M iotto poteva rientrare iu Italia ed essere collocaco in congedo. Si trattò cli una pausa cli circa un anno. Egli a pparteneva ad una categor ia cli persone che, allora, ve niva scherzosamente definita come quella deg li « etern i rich iamati >J . I ndossata nuovamente l' uniforme, parteci pò nel giugno 1940 alle operazioni su l &onte occidenta le con la 84" Sezione cli Sanità. Terminata questa breve campag na, trascorsero alcuni mesi cli relativa inaLtività mentre all'ori zzonte andavano ad densandosi fosche n ubi sul futuro del Paese. Guido Miotto era un ottimista e soprattutto un poeta: in Africa aveva im pa rato a sentire il fascino del cielo, della sua vastità, del suo puro colore. Nel t941, non appena fu a conoscen za ch e si cercavano truppe scelte per gli a violanci, chiese ed ottenne di esser vi assegnato. Si trovò in m ezzo ad uomini ch e provenivano da rntte le regioni e da tutti i Repani dell'Esercito. Lui, medico cl i 32 anni, si sentl a suo agio in mezzo a soldati g iovani ed entus iasti, accomunaci dall 'orgoglio d i aver superato un vaglio severissimo c dal desiderio d i intraprendere una nuova vita. A quell'epoca, i futuri reparti paracadutisti nascevano nel Lazio quasi in riva al mare, vivevano all'a r ia aperta e conduceva no una attività incensa che p iaceva canto a l dottor Miotto, uomo dinamico. Purtroppo, stava scritto nel l ibro del destino che Egli non avrebbe potu to essere impiegato con i suoi paracadu tisti: le esigenze ciel Ser vizio S:Jnitario dell'Eserciro lo chiamavano altrove. li 20 m arzo 1942 raggiungeva in Russia il 52° artiglier ia da campagna (( Torino » .

fn quel tempo le forze sovietiche erano ancora inferiori per quantità e qua lità alle forze avversarie. V i era carenza di scorte e mancava la maggior parte delle unità di riserva. Di fronte ad una tale situazione lo Stato Maggiore · russo decise di adottare una strategia difensiva, intesa a cedere progressivamente spazio ed a logorare il nem ico fintantoché non si fosse r istabilito un favorevole rapporto di forze. Il disegno di manovra russo collimava con gli intendimenti dell ' Alto Comando germanico, che aveva progettato di spostare il proprio d ispositi vo verso oriente per raggiunger e il Volga a Staling rado ed interrompei-e la principale linea di comunicaz ione russa ad andamento mer idiano. A parere dei tedeschi, ove Mosca fosse rimasta isolata dalle ricc he zo11e meridionali, la g uerra sul fronte dell'est poteva considerarsi praticamente terminata. S i t rattava, come g li avvenimenti successivi hanno ampiamente dimostrato, di un progetto a mbiz ioso non rispondente alle reali possibil ità de ll'Esercito tedesco e dei suoi alleati. Guido Miotto fece in tempo a raggiungere il 52'' artiglieria a lla vigilia del suo spostamento. Le truppe russe i niziaro110 a ritirarsi tallonate da quelle contrapposte. Verme superato il Donez e, durante l'estate, il fronte della Divisione << Torino » si stabilizzò sul Don . Seguì un per iodo relativamente tranquillo, durante il quale il dottor Miotto ebbe la possibilità d i svolgere la propria opera anche a favore <lei contadini nelle loro povere isbe semidistrutte. A 1uetà d icembre 1942 i sovietici, che avevano arrestato la progressione de lla VI Armata germanica a Stalingrado, d iedero in izio alla progettata offensiva invernale su tutto il fronte. Sulle posiz ioni cleUa Divisione << Tori no n gli schieramenti di a rtig lieria vennero sottoposti ad una massiccia azione di distruzione. Guido Miotto, le cu i risorse individuali erano molt iplicate dalla fede incrollabile nella sua m issione di medico soldato, lavorò ininterrottamente per sci giorni, spostandosi q ua ndo ve n ' era bisogno anche sulla linea pezzi per m edicare e recuperare i feriti. D opo aver combattuto duramente dal 17 al 22 dicembre 1942, la D ivisione << Torino J> in iziò a ritirarsi lung o l'asse assegnatogli dal Comando dell 'ARMIR. Purtroppo, cale itinerario era già saturo di sbandati e di materiali appartenenti ad altre unità. A l 52° artiglieria, ancora compatto nei suoi vincoli organici, non rimase che tentare di aprirsi la via al di Euori della pista intasata. Fu un lungo calvario che doveva terminare solo a metà del mese cli gennaio successivo. Il ripiegamento svolto in condizioni di estremo d isagio fisico per la mancanza d i cibo e cli sonno, sotto la continua m inaccia dei partigiani e dei corazzati russi, provoccì perdite enormi sulle quali non è possibile a t utt'oggi fornire dati precisi. Essendo scomparse intere unità con i relativi archi vi, non è daro conoscere - se non in via a pprossimata - come e quando tante vite umane andarono perdute. Per fornire una pallida idea delle d imensioni della traged ia basterà ricordare ch e ad Arbusov, fuori della sacca, arrivarono solo due pezzi da 75 rom e pochi uomini. Attaccati dal cielo, da terra, dal freddo, i reparti de l 52° artiglieria si avv iarono verso ovest lasciando dietro di sé una lunga scia di sofferenze. Guido Miotto continuò a prodigarsi al limite delle umane possibilità. Accorreva in ogni punto dell' iti nerario per soccorrere i feriti e i congelati; si adoperava affinché venissero caricati SL1g li au tomezzi dei servizi logistici e sui pesa nti trattori. La mancanza cli carburante, il precoce logorio dei mezzi, la perdita d i quei pochi ancora efficient i a causa clelJe continue azioni avversarie finirono per vanificare i suoi sforzi. Di L ui sapp iamo solo che venne catturato dai russi III una notte di tregenda, sul fìnire del d icembre 1942, mentre assisteva i suoi soldati im possibilitati a proseg u ir-e.

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Guido Miotto trascorse in guerra gli ultimi anni della sua vita, quelli che in tempi normali avrebbero dovuto essere anni di spensieratezza. Cominciata nel 1936 Ja guerra sembrava per Lui non dover più finire. Fatta eccezione per qualche parentesi di vita civile, le ore, i giorni e i mesi si avvicendarono rapid i durante sette anni nel caldo, nel freddo, nel vento, nella neve, nella tragica atmosfera di un ciclo senza fine . Dovunque a ndasse, una compagna tenace eù invisibile lo seguiva: la morte. Egli la combatté con tutte le sue forze dimostrando che sul campo cli battaglia non regna sovrano soltanto l'odio ma sopravvivono e si impongono principi sacri come la pietà, la generosità, la fede. In Lui che era stato fante, bersagliere, paracadutista, artigliere si accomunavano in uno stato di perfetta armonia le qualità del medico, clelruomo, del soldato. La sua fine, sopravvenuta quando con il consueto sprezzo ciel pericolo rifi utò di sottrarsi alla sicurezza del contagio, emana tuttora una vivida luce e dimostra quanto sia stato grande il dono fatto alla Patria. Gli italiani non lo hanno dimenticato. A Thiene, sua citt~ natale, gl i è stato dedicato un busto in bronzo in occasione cli una commemorazione tenuta da uno dei superstiti dei campi di prigionia sovietici. Dal canto suo il Ministero della Difesa gli ha conferito la Medaglia d 'Oro al Valm· Militare alla memoria per i-attività svolta in terra russa. Nel suo scarno ed incisivo stile militare, anche se riferita al suo ultimo periodo di vita, la motivazione lumeggia in modo mirabile la figura dell' Eroe. Essa dice: « Ufficiale medico cli un gruppo di artiglieria divisionale, incurante ciel pericolo si prodigava nel raccogliere e curare i feriti e gli ammalati nei posti più avanzati e battuti, distinguendosi particolarmente durante duro ripiegamento. Catturato, si dedicava senz.a risparmio e senza preoccuparsi della sua incolumità tra innumerevoli ammalati di morbo contagioso, lìnché, colpito egli stesso dal male, moriva nel compimento del suo dovere stoicamente compiuto J>. Gen. B. GuAL'l'IERO ALBERGIIINI già Comandante del Reparto A.U.C. - A.S. della Scuola di Sanità Militare

RECENSION I DA RIVISTE E GIORNALI

CHlRURC!A GENERALE JoviNo R., MrLONE F., CIRILLO M.: lndicazioni alla disostruzione associara ad angioplastica nel trattamento delle trombosi acute degli arti. - Urgentis Chirurgiae. voi. l, n. r, gennaio 1978. La trombosi arteriosa è una delle cause più frequenti d i urgenza vascolare sugli arti. li trattamento chirurgico può articolarsi su due procedim.enti tecnici: a) disostruzione, effettuata mediante trombectomia con Fogarrh y, trom bectomia semplice oppure tromboeodoarteriectomia associate o meno ad angioplastica; b) intervento sostitutivo mediante innesto o by - pass. Nella scelta del trattamento sono d a valutare: Ia sede ed estens ione della trombos i, il tempo trascorso, le condizioni generali e locali del paziente. Se la trombosi è particolarmente estesa si realizza un by - pass che scavalchi il segmento ostruito. Nelle ostruzioni segmentarie, anche se nei punt i critici (femorale comune, poplitea, tronco tibio perooiero), la d isostruzione dà ottimi r isultati. La trombectomia semplice associaca ad angioplastica è indicata per una lesione dall 'estensione limitata, con modeste alterazioni parietali e buone condizioni emoclinamiche a monte e a valle. La tromboeodoarteriectomia con angioplastica si può realizzare quando si hanno gravi alterazioni parietali con avanzate degenerazioni irlt imali. L 'uso ciel Fogarthy è da limitarsi a trombosi molto recenti ed in pareti r1on t roppo a lterate. I mig liori risultati si hanno quando l'ostruzione non supera le dodici ore. Con condizioni generali gravi si userà il Fogarrhy o la trombectomia semplice con angioplastica.

G. DAI NEI.J.I

GASTROENTEROLOGIA SoNr G. K.: li Trichobezoar. Resoconto di un caso . Lidia, XXXV , 2, 1979.

Medicai Journal Armed Forces

Il Trichcbcwar consiste in una g rande quantit à di capelli ingeriti, im pastati insieme e cementati dal succo gastrico. Esso forma un calco d ella cavità dello stomaco e perfino del duodeno. Nella letteratura mondiale ne sarebbero stati riferiti in tutto 400 casi, di cui 20 nella letteratura indiana. li caso descritto, in una ragazza di 13 anni, è probabilmente il 2r" cli quelli riferiti in India. S i osserva prevalencemence nel sesso femmini le ed in età g iovanile. limit i estremi, tra i casi r iferiti, sono però compresi t ra 1 anno e 56 anni cli età. Insorge in soggetti che ingerisco110 abitualmente capelli, ma soltanto il 50° 0 di essi ammettono ta le abitudine. Si ritiene com unemente che la tricofagia sia espressione cli una a lterazione della personalità, ma soltanto nel 9° ~ elci soggetti sono r ilevabili affezioni psich iatriche o m entali. Anche le carem:e della nutrizione sono state invocare come causa della tricofagia.

La presenza d i T ri chobezoar s i rivela clinicamente con u na sintomatologia dispe ptica, nausea, vomito, anoressia e perdita di peso. Nella g rande maggioranza dei casi u na g rossa massa, mobile, è a pprezzabile nella parce superiore del l'addome e ciò può costituire anche l' unico sintomo, come nel caso in esame, che non era accompag nato né da dispepsia né da perd ita di peso, nonostante l'impone nza della massa plastica cli capell i che r iproduceva perfettamente il calco della cavità gastrica, clell"antro pilorico e cli una piccola porzione del duodeno. L"esame radiologico dell'addome senza mezzi d i contrasto può rivelare un'ombra gastrica modellata. L"esame mediante somministraz ione di bar-io di solito conferma la d iag nosi. Il trattamento, chirurgico, consiste nella gastrotom ia e nell'asportazione della massa d i capelli, seguita da una accurata ricerca d i frammenti della massa stessa nello stc,maco, nel duodeno e nell'intestino. Non sono rare le ricadute d opo l' intervento ed è stato riferito u n caso limite in cui fu necessario r imuovere il Trichobezoar dallo stomaco per ben 6 volte in un periodo di 13 an n i. D. M. MorsAco

D . M., M ES,ENT D. O. H.: L 'ulcera peptica nel/' Esercito britannico: una comparazione degli esiti dopo terapia m edica e terapia chirnrgica precoce o tardiva nell'era pre-Cimetidina. - Journal of the R oyal Army Medicai Corps, 125, 3, onobre r979.

RoBERTS

E" diflìcile defin ire q uale sia il « migliore» trattamento d ell'ulcera peptica, specie perché i criter i cli valutazione possono essere tra cli loro molto diversi in rapporto agli 5copi particolari cÀe la te rapia si prefigge. Nell'Esercito britann ico, in comparazione con la prassi civile, alcuni criter i hanno un peso molto maggiore rispetto ad altri nella valutazione d ei risultati. U na condiz ione essenziale per valutare positivamente i r isultati conseguiti è, nella vita militare, la completa ido neit à fisica ad assolvere i propri com piti : in mancanza di tale presupposto, il perso nale in servizio può essere completamente a llontanato o può essere asseg nato ad una categoria di idoneità limitata. Naturalme nte, per ovvi motivi economici, si è molto più inclini ad eliminare dal servizio personale non addestrato che non personale con allo g rado di specializzazione. Sebbene una piccola proporzione d i personale venga riformato per ulcera peptica, tale malattia rimane la causa più comune di r iforma. Non esiste però, malgrad o ciò, un accordo u nanime circa il migliore approccio al problema del trattamento ed a nche circa le categ orie di m inore idone ità da asseg nare al persona le m ilitare nelle più varie circo,tanze. Nel presente lavoro vie ne effettuata una analisi retrospccriva dei risultati ottenu t i sia col trattamento medico che con quello chirurg ico in u n cam pione d i personale in servizio nell'era pre - Cimeticlinica. Sono stati esaminati tutti i dccumenti sanitari relativi al personale in servizio nell'Esercito brita nnico cui venne riscontrata una ulcera peptica d urante il 19li5. l singoli casi sono stati seg uit i o fino al loro allontanamento dal servizio o fino all'epoca attuale. Sono stati esaminati soltanto i casi in cui la d iagnosi era stata stabilita o chirurgicame nte o in base a referti radiologici sicuri, poiché l'endoscopia non era all'epoca d i uso comune. I pazienti esamina ci erano in totale 155, di cui soltanto 2 donne, con una età variabile tra 17 e 52 anni. Un totale cli 145 pazienti era affetto da ulcera duodenale o p repilorica, 7 erano affetti da ulcera gast rica e 3 avevano un' ulcera sia d uodenale che gastrica.

Sono state identiiìcate 4 categor ie di t rattamento: 1) trattamento iniziale medico: soggetti cran ati con terapia dietetico - medicamentosa e ricoverati in ospedale per 3 settimane o pm (135 casi); 2) trattamento iniziale chirurgico d'urgenza, a seguito di perforazione dell'ulcera ed intervento riparatore di urgenza ( r I casi); 3) trattamento chirurgico successivo: pazienti che, dopo un iniziale t rattamento medico ed un intervallo di a lmeno 3 mesi, venivano sottoposti ad intervento (44 casi); 4) trattamento iniziale chirurgico, comprendente i casi trattati inizialmente con l'intervento, ma non compresi nel gruppo degli interventi d"urgenza (9 casi). 1n tutto il gru ppo di pazienti esaminati furono eseguiti in totale 65 interventi. Quelli eseguiti in fase iniz ia le, esclusi g li interventi d'urgenza, comprendevano 7 gastrectomie parziali, 2 vagotomie più drenaggio ed u na vagotomia, drenaggio ed escissione dell'ulcera gastrica. Gli interventi chirurgici eseguiti dopo un periodo di terapia medica inefficace comprendevano 34 vagotomie più drenaggio, 7 gastrectomie parziali, una antreccornia, 2 vagotomie più gastrectomia parziale ed una operazio ne riparatoria cli perforazione. I pazienti vennero seguiti dal1' inizio del trattamento fino all'ultimo referto disponibile oppure, per i casi trattati con terapia medica, fino al successivo intervento chirurgico. La media di osservazione dei pazienti fu cli oltre 7 aflni. Nella valutazione dei risultati venflero considerati i vari parametri relativi all'età del paziente, alle caratteristiche della malattia, al suo decorso ed alla incidenza delle varie complicazioni: un parametro particola re considerato fu quello della percentuale d i promozioni durante il periodo in cui i pazienti vennero seguiti. Lo schema di cura " mig liore >> per i pazienti di ulcera peptica non è nell'Esercito necessariamente lo stesso che nella vita civile e, ad ogni modo, varia da caso a caso. Tuttavia l'esame dettagliato dei risultati ottenuti indica che il trattamefltO chirurgico definitivo, sia se eseguito subito dopo la diagnosi iniziale sia qualche tempo dopo, assicura risultati significat ivamente miglior i di quelli ottenuti mediante il trattamento medico alla . valutazione secondo diversi parametri clinici. Inoltre il trattamento chirurg ico interferisce meno con la carriera comportando minore percentuale cli attitudini r idotte, sebbene non incida significativamente sulla percentuale di promozioni poiché tale fattore dipende principalmente dall'età e dalla durata del servizio. Si è anche constatato che i risultati del trattamento chirurgico sono migliori nei pazienti giovani, mentre l'età non influen za il risu ltato del trattamento medico. I dati ricavati contrastano con la comune opinione che bisogna arrivare alla chirurgia gastrica dopo un periodo più o meno lungo di sintomatologia dolorosa e che la terapia chirurg ica non è consigliabile nei pazienti g iovani. In conclusione i medici dovrebbero avere maggiore propensione a l trattamento chirurgico dell'ulcera peptica nell'Esercito e prenderlo in considerazione in una fase precoce della carriera ciel paziente. Attualmente è stabilito che circa il 75 ° ~ di tutte le ulcere peptiche gua r iranno dopo un opportuno ciclo di terapia con Cimetidina a dosaggio pieno e che, con una terapia di mantenimento, la percentuale di ricadute al cli là cli un anno sarà molto ridotta. Non è però dimostrato che la C imetidina sia innocua se somministrata oltre un periodo di tempo molto lungo e perta nto g li AA. sono dell'opinione che tale terapia non modificherà in generale la storia naturale della d iatesi dell' ulcera peptica. Nel contesto del la carriera del personale in servizio, pertanto, le conclusion i ricavate dal presente studio dovrebbero continuare a guidare i medici, sebbene tale attegg iamento possa essere mod ificato da una esperienza più lunga con gl i antagonisti dei ricettori H2 dell'istamina. D. M. Mo~Aco

GINECOLOGIA TROPICALE LoPEz F rc UERO.-\ R. A., PEscADoR J. A ., BoREt.Ll M . A. : Miasi della vulva . dc la Sa niclad M ilitar Argentina, n. 1 - 2, 1979.

Revista

Viene descritto un caso di miasi d ella vulva, dov uta al la penetrazione di larve cli mosche del genere « Cochl iom ya Homin ivorax >, nei genitali femminili, affezione che, pur essendo stata osservata sin dall'antichità, costit uisce una localizzazione a l9uanto i nfrequente anche in r egioni dove la miasi umana è di non rara osservazio ne. Nei Tropici la miasi costitu isce una affezione comune. Gli AA. riferiscono che tutti i casi osservat i in Argentina, nella completa rassegna della bibliografia da essi effettuata, sono dovuti alle lar ve della mosca citata. L'insccco, attratto dal calore, dall' um idità e da ll' odore par ticolare cli alcune parei del cor po, vi d eposita le sue uova, dalle quali si svilu ppano le larve che, in un tempo var iabile da 10 a 1 20 ore, passan o attraverso le loro 3 fasi cli accrescimento. Queste larve sono voracissime, perforano i tessu ti sani e si nu trono d i tessu ti vivi e vitali, causando un3 tumefazione dolorosa, consistente istopatologicamente in un processo infiammatorio cronico g ranulomatoso con re3zione istiocitaria e linfocita ria. La tumefazione si apre dopo 24 - 48 ore con la formazione d i u n ulcera localizzata, da i bordi netti, nel fondo della q uale si osservano le la rve, dotate di mov imenti vermiformi. Negli organi genitali femmin ili la localizza zione pit'1 frequente è il g rande labbro, come nel caso riferito, però sono stati osservati anche casi d i localizzazione nel piccolo labbro, nel clitoride cd in vicinanza del meato ur inario. Nel periodo di tumefazione la lesione del gr3nde labbro, che può raggiungere le d imensioni di un uovo d i piccione, può porre problemi d i diag nosi differenziale con la bartolinite, dalla quale però si differenzia per la ma ncanza di caratteri infiammatori acuti. H decorso clell"affezione è la g ua rig ione spomanea, dopo ch e le larve, raggiunto lo stato d i pupa, abbandonano attraverso l' ulcerazione il tessuto parassitato. La cura consiste. prima del l'ulcerazio ne nelri ncisione della tumefazione e ne ll'estrazione delle larve; se invece, l'ulcerazione spontanea si è già verificata , si procede ad una semplice instillazione di etere o cloroformio per favorire la fuor iuscita del le larve. Pe r la profilassi dell"affez.ion e vengono raccomandate le comuni norme di letta agli insecci e cli igiene generale, o lt re all' ap plicazione di repellenti su alcune pa rti del corpo ed in vicina nza d i ferite, per evitare ch e le mosche vi depositino le uova.

D. M. MONACO MEDICINA GENERALE Ao_,;.., u G. F., PuPl'O F., V 1TA M., STRADA P., CoRsnu G., l:-.in1vER1 F. : 1\lfodificazioni della reauiuitù linfocitaria Ì!l vitro i11dorre da i111crve1110 chirurgico. - Omnia Mcd. et Ther., 2 , 1979, p. 48.

c;li AA. valuwno l' immunodepressione postoperatori a mediante la stimolazione in vitro di linfociti di pazienti sottoposti ad intervento chirmgico con m itogeni aspecifici. Sulla base della loro espe ri enza, g li AA. ritengono che il grado e la durata cli tale immunodepressione siano legaci p iù alla d urata del t ipo d'intervento praticato che non alla procedura eh irurgica adotti1ta. n·accordo con altr i Autorì, si riscontra una cor relazione significativa era la durata clell'imcr venco ed il grado e la persistenza delr immunodcpressione. Il . -

M.M.

r6o Nel decorso postoperaLorio normale esiste una diminuzione della reatriviLà linfocitaria in vitro ai mitogeni. Tale condizione appare strettamente correlata all' intervenco e indipendente dalla malattia lamentata dal paziente. Negli appendicectomizzati !"immunod epressione postchirurgica è stata molto lieve, data la brevità dell' intervento, e si è man ifestata fino alla 14' giornata, quando si è ri levato u n netto aumemo della reanività linfocitaria a tutti i m itogeni esaminati r ispetto ai dati prcoperatori. Nei pazienti operati per neoplasia maligna, si r iscont rava un progressivo, necro decremento della reattività linfocitaria concomitante alla insorgenza d i complicanze settiche postoperatorie. In siffatti casi la immunodepressione persisteva olt re la 14" giornata dall'intervento. Gli AA. concludono affermando che l 'esplorazione pre - e postoperatoria della reattività linfocitaria a immunostimolanti aspecifici contribuisce alla valutazione del decorso clinico e della reattività del sistema immunitario, specialmente in pazienti affetti da neoplasie maligne.

c. DE Sl\l\"TIS OFTALMOLOGIA VL,I D GH., 0LTEANL:

M.,

KoTI LLA

Revista Sanitara M ilirara, n.

E.: Uti!izzazio11e degli enz1m1 in oftalmologia. 1,

1979.

LJ chimotripsina viene usata nella chirurgia delle cataratte poiché facilita l 'estraz ione <lel cristalli no mediante una lisi della zonula d i Zinn. La chimotripsina viene anche impiegata in oftalmo logia nelle co ng iunti vit i acute, nei processi suppurativi, nelle necrosi, nella gangrena, nelle ustioni, nella corioretinite, nella tromboembolia retinica ed, infine, per lo sbriglia mento d i Eerite ricoperte da tessuti necrotici e membra ne piogeniche. E' inoltre indicata nell' ostruzio ne de l condotto lacrimale. La ialuronidasi ha un'azione st rettamente locale, favorente la diffusione dei medicinali ed il riassorbimento dell'edema, proprietà che la rendono utile nella chirurg ia oftalmica, nel t rattamentq delle congiuntiviti purulente, edemi, ematomi, essudati ocular i, uveire ipertensiva, glaucoma, cheratite ed emor.-agia del vitreo. A causa delle sue proprietà antibatteriche, a ntivirali ed antinfiammatorie, il lisoz ima è indicato nella sindrome di Siogren, nel tracoma, nel le ustioni, nella sindrome di Stevens - Johnson, nella congiuntivite cronica con clisepitelizzazione, nel la cherato congiuntivite virale e nel trapianto della cornea. ·Le indicaz ioni terapeutiche della streptochinasi , streptodornasi, u rochinasi e brinasi, enzimi fibr inolitici e tromboliti, non sono state ancora stabilite in via definitiva poiché essi non sono stati sottoposti alla prova del tempo e non sono stati adoperati in un sufficiente numero di casi. Tuttavia sono degne d i nota le applicazioni della streptochinasi nell'ostruzione dell'arteria o della vena centrale della retina e dell'uroch inasi nella lisi dei coaguli <li sangue e di fibrina nella camera anteriore e nel vitreo.

D. M. MONACO PSICHIATRIA

J. O., S!'AU Ll>I'-IG ] . G ., St;tLIVAN J. L. : Reazione infantile all'aborto della madre. Resoconto di un caso. - Military Medicine, voi. i 44, n. 6, giugno 1979.

CwENAR

E' opinione comune in tutta la letteratura medica che l'aborto terapeu tico sia pressoché scevro da complicazioni psicopatolog iche sia nelle pazienti sia nei congiunti.

Gli A A., in base alla loro esper ienza, clissenro no da tale opinione e ritengono che disturbi emotivi, insorgenza d i sensazioni addominali dol orose da localizzazioni psicoscmatiche e perfino psicosi con complessi d i colpa siano abbastanza freque nti nelle pazient i e, talvolta, persistenti a d istanza e che alterazioni psicoemotive debbano anche essere previste nei familiari. Viene riportato il caso di un bambino (non ne sono citati a ltri in letteratura), le cui situazioni conflittua li ed alterazioni comportamentali e rano dovute, almeno in g ran parte, ali 'aborto della madre. Il giovane paziente, un bambino di 5 anni, verUle portatO a visita psichiatrica a causa del suo com portamenco aggressivo verso la sorella più piccola, scarse relazioni con g li altri bambini e perché a ffetto da t ics multipli. All'anamnesi risultò che i.I paziente era primogen ito ed e ra nato mentre il padre frequentava, da studente, una scuola professionale. Dopo la sua nascita, nella madre insorse un timore irrazionale di essere abbandonata dal marito e l'idea ossessiva di voler uccidere il bambino. Fu consultato uno psichiatra che consigliò l'immediato r icovero, ma l'ospedalizzazione fu rifiutata dal marito del la paziente: tuttavia, a causa della g ravità della malattia della madre, la fam ig lia si trasferÌ nella casa dei g enitori del marito ed il bambino fu affidato alle cure della nonna paterna. La mamma fu curata ambulatori:imente con psicoterapia intensiva per oltre due anni con il risultato della completa reg ressione elci suoi sintomi. Non sì hanno notizie sul tipo di assistenza fornita al bam bino dalla nonna paterna, ma le ricerche anamnestiche rivelarono che la stessa nonna, c1uando il padre del bambino aveva 12 a11J1Ì, lo aveva af/ì.dato ad una sua sorella maggiore (zia del ragazz o) ,, per farlo dorm ire con una d onna e per fargl i imparare per esperienza che cosa è il sesso»; inolt re la nonna aveva avuto una relazione incestuosa con un figl io più g iovane del padre del bambino. La mamma del nostro pazient e era rimasta incinta qua ndo il bambino aveva due a n ni; nei pr imi mesi di gravidanza le era morto improvvisamente il padre, per cui diventò molto depressa e decise cl.i ahortìre. Tre mesi dopo l'aborto della mamma, il paziente fu ospedalizzato per u na polmonite; durante il ricovero i pediatri notarono che il bambino era molto agitato e restio a separarsi dalla mam ma. T tics si evidenziarono immediatamente dopo la dim issione dall"Ospedalc. L 'anno dopo la mamma rimase di nuovo incinta e portò a termine la gravidanza: jl parto fu normale ma tre mesi dopo fu necessario un r icovero a causa di u na salping ite con per itonite. Durante l'ospedalizzazione della mamma, il paziente agg redì la sorellina e fu mandato da una zia materna. Questa era l'anamnesi presentata dal g iovane paziente. Gl i esa mi psicologici rivelarono conflitti neurotici m ultipli con abhondanza cli materiale edipico e con qualche d isturbo narcisist ico. Erano presenti meccanismi d i d ifesa primaria ed identificazione con l'aggressore. li bambino fu sonuposto a psicoterapia psicoanalitica intensiva. A pparve evidente che egli, nonostante che avesse solo due anni quando si era veriEcato l'aborto della mamma, ne era perfettamente al corre nte. Descriveva l'aborto come una « estrazione dalla pancia per rendere la mamma più graziosa >> ; credeva che l'intervento rappresentasse una punizione della mam ma per atti aggressivi; chiaramente il bambino vedeva nella mamma un aggressore e, attraverso un meccanismo d i identificazione con l'agg ressore stesso, credeva che il suo ricovero in ospedale era dovu to a lla necessità d i un incervento invece che alla polmon ite. Nella sua fantasia il bambino credeva che i suoi desideri di morte della mamma avevano causato « l'intervento » ; pensava che raie intervento lo aveva castrato internamente ma aveva lasciato i suoi genitali esterni normali.

Dopo due a nni e mezzo di terapia, il bambino fu liberato di tutti i suoi complessi patologici ed al termine della terapia non aveva più tics, era socievole e, cosa molto importante, andava egregiamente d 'accordo con la sorellina. Controllato ad un anno di distanza dalla fine della terapia, si poté constatare una duratu ra gua rigione ed u n ottimo processo di sviluppo. Gl i AA., nel loro commento al caso, ammettono che nell'a namnesi d el bam b ino, oltre alraborto della mamma, c'era abbondante materiale per giustificare l'insorge nza delle alterazioni comportam entali e conflitti psichici. Tuttavia raborto stesso ebbe una parte preponderante e gli AA. insistono sulla necessità di prevedere reazioni psicopa• t iche agli aborti non solo nelle pazienti, ma anche in tutti i familiari .

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE REVUE INTERNAT[ONALE DES SERVICES DE SANTE DES ARMf:ES DE TERRE, DE MER ET DE L 'AIR (voi. 52, n. 9 · 10, ottobre 1979) : D evauchelle R., Suleau f. (Francia): La chirurgia plastica palliativa della paralisi facciale; Sabo,·ido Taboada G. (Spagna) : La stomatologia nell'Esercito spagnolo; Ca/(ltmva L. (Spagna): Aspetti psicologici e trattamento delle malformazio ni della faccia; Ankl(uriem O. (Finlandia) : La situazione dentaria ed il t rattamento odontoiatrico nelle reclute finlandesi. REVUE INTERNATION ALE DES SERVICES DE SANTE DES ARMfES DE TERRE, DE MER, ET DE L'AIR (voi. 52, n. u, novembre 1979) : T ripleu R . G . (U.S.A.) : T rattamento delle feri te di guerra delle mandibole e delle strutture annesse; Calatrava L. (Spagna): Trattamento d' urgenza e cura delle lesioni maxillo - faccial i; T liom J. A . (Gran Bretagna) : Effetti metabol ici dell'ambiente chiuso. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTf. DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (voi. 52, n. 12, dicembre 1979) : Wyman F ., Arvid_;_ron A., Rydberg R . (Svezia): Sterilizzazione e disinfezione nei servizi sanitari delle Forze Armate svedesi; Reutl K. (Svizzera): Misure igieniche nel q uadro di un Ospedale Militare; Van Ham V. (Belgio): La d istruzione dei prodotti pericolosi e scaduti; Hranilovié A. (Jugoslavia): Il lavoro dei laboratori del Servizio di Sanità in campagna.

ITALIA ANNALI DI MEDIC INA NAVALE (A. LXXXIV, fase. 4, ottobre - dicembre tCJ!9) : !viusiari C. , Rossi L., Magnani G . C., Ma.ndrioli R., Rossi A ., Ugo/atti U.: Diagnostica radiologica dei processi espansivi del re ne; !vfontalto G. , Zampa G ., Natale D ., Fiumana lvi.. , Granone P. L. : li cancro del grosso intestino: nota seconda : terapia chirurgica, tecniche operatorie e prognosi <lei cancro ciel retto e ciel sigma; Tiberi R . : Anuali aspetti clinico• epidem iologici delle infezioni respiratorie acute: valutazione del rischio individuale specifico ed orientamenti preventivi in una collettività militare; Scorrano V ., Marclu:gicmi !vi., De Donatis M. : Trombo - embolie della stenosi mitralica; Zampa G., Temoli E .. Monta/tu G., An.driani S. , Caravetta P.: l1 cancro della vescica: problemi di staging e terapia; De Longis U .. Buratti F. , Alvarroni R., Montalro G.: Por fir ia cutanea tarda : prese ntazione di d ue casi clinici trattati con metasulfanato di desferrioxamina - B; Ciofan.i C .: La ricostru zione del canale alimentare dopo gastrectomia totale mediante inter posizione di ansa d igiunale; Ode/lo G . : Tecnica chirurgica per la riparazione di piccole lesioni corneali a tutto spessore con perdita di sostanza; D e Vincenzo F., Vacca G .: Attivitiì periodiche in E.E.G .; Mancini L., Castellano G., Castro R., !vlarcianò M., Ciceri C., D e Longis U. : Agranulocitosi da ajmalina ; Nuti M., Dt· Rac C.: N uovi aspetti di patologia t ro picale: le febbri emorragiche virali.

FRANCIA MÉDEClNE ET ARMÉES (voi. 7, n. 10, 1979): Grnnier R .. Gambini D. , R.1corde! l. , Guilbeau f. L., Pelican /. Y., N ouyrigat M.: Esplorazione della tiroide med iante radio - isotopi; Malaspina f. P. , llussiere H ., Le Calve C., Hugny D.: Interesse del dosaggio sistematico del " colesterolo buono " nella ricerc::i delle dislipidemie e nella prevenzione delle affezioni card io - vascolari : Parte 111; I vano// B., Fontanges R.: Studio sperimentale cieli ' infezione e della protezione del topo BALB - C per via respiratoria media nte ,, Salmonella typhi murium »; Capdevielfe P. , Bellier L., Guintran f . L ., Duclaud L., Moncany G. : Un caso di sindrome d i Turner a Tananarive; Gimud C. Y. : Una intossicazione alimentare da « tetrodon » : L esbre F . X.: Terapie attuali delle ulcere gastroduodenali: Lesbre F. X.: Ricerca del cancro colo - rettale; From.antin M. , Gautier D. , Yvert /. P., Bon R. : L ivelli de ll'emoglobina glicolizzata nei gastrectomizzati; Kleitz C.: Gastro - enterologia: interesse dell'ecotomografìa nella patologia dell'apparato digerente; Saissy f . M ., Bonvalot C., Vilette B. : Cardiologia: la crasm1ss10ne elettrosistolica tem poranea preoperatoria: tecniche ed ind icazioni; H uard P., Niaussat P. M. : La scuola cli medicina e cli chirurg ia navale cli Brest ; Pailla f . L., Pasture/ A., Chauvet f., Marhic C., Faucompret /., V/cq P.: La ga ngrena gassosa; Poujof C., Lombard Ch.: Il ser viz io cli rianimazione dell'Ospedale per l'istruzione dell'Esercito di Val - de - Gr/ìce. MEDEClNE ET ARMÉES ( voi. 8, n. 1 , gennaio 1980): Hug11 y D ., Bussine M .. Le Calve G ., lvfafaspina f. P.: Interesse del dosaggio sistematico ciel « colesterolo buono » nella ricerca delle d islipidemie e nella prevenzione delle affezioni cardio - vascolari: Parte IV: Co/in / ., Garre R . : Tempo cli eiezione ventricolare sinistra e frequenza cardiaca; Colette f .. Garrigue G .. Arborio M ., Floch f./., Lesbre F. X ., Coudert /. : Prurito anale e m iasi intestina le da Piophila casei; Th evenot H ., Heynmd f . D. , Rouvier B., Hiltenbrand Ch .: Mesotelioma pleurito ad estensione parietale; Aubry P., Capdevielle P.: Sindromi dolorose e pigastriche e servizio nazionale; Rousseau / ., Etch.every J. P., Juillet P.: Gli incidenti ciel t raffico ne i mili tari sul territorio della 6" reg ione nel 1979. Studio statistico; Pili!( M ., Laguenie G., Pegourier A. , Honsignour / . P., Buffar f. f. , Giudicelli C. : N uova tecnica per via vascolare dell'emodialisi iterativa nell'insuffìc ienza renale acuta; Casanova C .. Cottin Ph .: L'art roplastica dell'anca a cupola nel 1979; Mare f. C. : Farmacisti della Marina e viaggi di scoperta in Oceania; Mii/et H., Ruffat f . /., Rignauft D ., Pail/er f. L., Lom.bard Ch., Crateau F .: Posto e modalità della rianimazione nelle fistole esposte del tenue: Raphaef C., Landrivon L, Auclair f., Roche C., Reboul f. M., T h.a/abm·d J.: E lementi di analisi e riflessioni a proposito degli studi medici nel 1 " anno del 1" ciclo alla Scuola del Servizio di Sanità d i Lione. Mf.DECINE ET ARMÉES (voi. 8, 11. 2 , febbraio 1980): N umero speciale dedicato a lle missioni oltremare del Ser vizio cl.i Sanità delle Forze Armate.

IN GHILTERRA JOURNAL OF T H E ROYAL AR MY MEDICAL CORPS (voi. r26, n. 1, febbraio 1980) : Ross f . A. : Gli uomini in battaglia - Fattori che influenzano la loro vita ccl il loro benessere; Coombe D . H.: Parte 1: Il trauma acustico tra il personale in servizio nella fa nteria ; Parte II: L'acuità uditiva nelle reclute dell'Esercito britannico:

166 Goode D.: Un esame sierologico per la tubercolosi; Youngson R. M.: L'uso terapeutico delle lenti a contatto morbide; Gra/1am T.: l11Lolleranza ereditaria per il fru ttosio in una famiglia di Gurkha.

JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXX:V J, n. 6, novembre - dicembre 1979): Rodie' A. : Una buona organizzazione quale condizione necessaria per la riuscita del lavoro del Servizio di Sanità: MiLiovojevié V. e coli.: Modilìcazioni patoistologiche nelle ferite da armi da fuoco da proiettile del fucile militare M 48; Ceramilac A.: Presenza di fibre muscolari sane nella zona dell'infarto del miocardio; Tatù' V. e coli.: li sinovìoma maligno; Trajkovié B. e coli.: Alcuni aspetti clinici e biochimici del mieloma; Arsié B. e coli.: Tossinfezione alimentare causata da salmonelle - Salmonellosi; Stankovié D . e coli. : Nuove possibilità d i diagnosi precoce in microbiologia; Mitrovié M. e coli.: Il laser nella pratica clinica in otorinolaringoiatria: Kaljalovié R.: Diagnosi e traccarncmo delle meningiti batteriche; Dangubié V. e coli.: lstiocitosi polmonare primaria; Skaro - Milié A. e coli.: Esame al microscopio elettronico dei frammenti tumorali nel mioblastoma granulare; Cosié V.: Contributo al miglioramento della d iagnosi dell'infarto acuto del cuore (Valori diagnostici dell'isoenzima CPH - MB).

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (27 · 2/ 3 - 1979): RamoJ A.: Passato e presente della radiografia panoramica <lento - mascellare; Vie gas N . R.: Dermatosi e medicina d el lavoro; Lucas G.: li trattamento di emergenza dell'insufficienza respiratoria acuta: Caste/o Branco N. A. A.: Diabete tossico da antiparassitari: Benito Rodriguez A. M.: Studio del potere di dissoluzione delle compresse di Pirimelamina, Diazepan e Cloridrato di cloropromazina: Viegas f.: Nevralgia delle catem: leggere (resocomo d i un caso).

R EPUBBLICA FEDERALE TED ESCA WEHRMEDIZINISCHE MO ATSSCHRlFT (A. 24, n. 1, 198c): Hartel W.: Ferite addominali penetranti: Haag W.: La chirurgia a bordo delle navi in navig:izione. Considerazioni circa le possibilità e le procedure; Messe,.,-c/1midt O.: Effetti biologici dei neutroni dal punto d i vista del la medicina militare; Gart11er F., Preis G.: Anomalie della mandibola nei soldati delle FF.AA. della Repubblica Federale Tedesca con speciale riguardo alla loro idoneità al servizio militare: Sclume E.: Aspetti metabolici di alcune malattie della cornea: Soucho11 F. : Problemi di medicina del lavoro a bordo dei sottomarini. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 24, n. 2, 198o): Rebe11tiscli E. : Problemi attuali di Sanità cd Igiene nelle Forze Armate; Mark hoff I.: Direttive mediche nelle cure in situazione di feriti in massa.

ROMANIA REVISTA SANITARA MJLITARA (n. 2 , 1979): Pope.rcu Al. Cr. , Nicule.rcu Gli .. Sranicioiu Cli .. V/ad Fl., Fumica C.: Organizzazione di un C..entro per il trattamento delle ustioni; Mari11escu 8. : Rianimazione ematologica nelle leucemie acute; Tone.rcu FI.: Problemi attuali riguardo alla d isponibilità delle trasfusioni in tempo di g uerra; llie.rcu O. T .. l vanov R.: Condotta terapeutica immediata e successiva nel cancro bronccpolmonare resecato; V/ad Ch., Cretu !.: Problemi attuali clell'oncocercosi; /acob M .. Simioll(:scu M.: Il trattamento chirurgico stercotassico del parkinsonismo e della discinesia; Abagiu P., Dragotoiu !. , Pauna N., Stane.rcu Gh.: Aspetti radioclinici de lla cistifellea nelle malattie croniche del fegato; Mihailesrn M. , Vincot11ic VI., Saptefrati M.: Misure amiepiclemichc nelle zone terremotate; Corda11 G., Balogh A.: Valore dell'agglutinazione con latice nella diagnosi di laboratorio della tubercolosi polmonare; Mircea N., Jianu E.: incidenti nell"anestesia con Diazepan • petidina negli ultimi anni; Rurghele N., Serba11 N., Pope.rcu R .. /Jaye,· I.: Un nuovo metodo cli osteosintes.i nel tratta mento delle fratture dell'olecrano. REVISTA SA1 ITARA MlLITARA (n. 3, 1979): Pope.rcu Al. Cr.: Studio della morbilità per sifilide e gonorrea nelle Forze Armate romene; V/ad FI. , Lupascu V.: Aspetti <leonrologici medici a lla luce de lle nuove leggi san itarie; A 11to11escu St.: La patomorfosi della sifilide; Antonescu St., Popescu A.: Nuovi dati riguardanti l'immunobiologia della sifilide. Applicazioni pratiche; Popescu A.: Malattie minori a lrasmissione sessuale: Vasilescu M.: La linfogranulomatosi inguinale benigna subacuta di Nicolas - Favre; Pantea O.: Nuovi dati sulla biologia del gonococco; riflessi epidemiologici; Tudor B., Armasu V., A petrichioaie C.: La ricerca, sud<li visione e sorveglianza dei malati di influenza nelle comunità militari durante la stagione fredda. Trattamento di emergenza nelle forme gravi della malattia; Gaita11 Gli.: Le forme attuali della neurosifilide. Commenti clinici e terapeutici ; /Jarbilian Cli.: Commenti sul trattamento attuale del la sifilide. Prospettive per le lotte future; O/aru V., Barhi/ìa11 Gh.: La riapparizione <lei cancro soffice: lonascu Al., Va,-iliu R. , Vestemeanu N .. Nedelcu N. 1.: Importanza dello studio dell'aeromicroflora in Ospedale. Risuhati <li 3 anni di studi batteriologici nell'Ospedale Militare Centrale; Ciobanu V., Ursea1111 I.: Reumatismo articolare acuto: Ttii-cu E.: Trombo - embolia polmonare.

U.R.S.S. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (11. 6, 1979): Krichevsky A. L., Cu11m M. D.: Modi per migliorare l'insegnamento della chirurgia campale militare; Borisov A. A., Lazaretnik A. Sii.: Il ruolo <lei laboratorio sperimentale <lell"Ospedale militare distrettuale nd lavoro scientifico militare; Kozlov V. F., Shinl(evich t'v! . V., Grigorot' V, Ya. : Uso delle schede perforate negli Ospedal i; Lebedev V. V., loffe Yu. S ., /lyde Kh. B. : L"csamc dei pazienti con lesioni cranio - cerebrali acuce complicate da ematoma incra -cerebrale; Gorozlume.sky V. A.: Analgesia incraossea in pazienti con malattie purulente delle estremità; Shurygi11 D. Ya., Vikliriev li. S., Mazurov V. l .. Rakov /1. L.: Alterazioni de l sistema d i regolazione ormonale negli ustionati: Vyazit.rl(y P. O.: Azione terapeutica cd effetti collaterali degli ormoni anabolizz.anti; Leb1·dei, C. I.: Significato epidemiologico dei fauori di trasmissione del Bacccrium - coli negli impianci di distribuzione dei viveri; l va11ov Yu. A .. Sinitsyn A . N.: Uso dell'elettrocardiografia nelle indagini fisiologiche ed igieniche Ji massa: Lozinsky V. S.: liso

dell'addestrame nto a u togcno nella p reparazione psico - fisiologica ai voli degli allievi piloti; Nakapkin O. A.: Audiometria automatica come mezzo pratico per l'esame del personale di volo: Nazarkin V. Ya.: Varie forme di manifestazioni cl iniche nel barotrauma del polmone; Kleyza. V. 1., Khadwt urov V. M., Daynis H. E., Sta,rnylite N. I.: Legatura dell'arteria iliaca esterna nelle ferite purulente: Shevrygin B. V.: Trattamenco chirurgico nelle alterazioni olfattive di varia etiologia; Kravchenko M. F.: Un nuovo metodo di terapia conservativa in pazienti d i tonsillite cronica; Karpov L. /., Tara11 A . G .. Shekovtsov N. L., T auber V . M.: Uso di gomma rinforzata come pavimento delle tende. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 7, 1979): Lisltsyn K. M., R evskoy A. K.: Organizzazione del trauamento di pazienti con lesioni vascolari associate delle estremitA ai livclJi di evacuazione.: sanitaria; Ermaf(ov E. V., Rarsky R. L.: Trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria a i livelli di sgombero sanitario: Antipenko li . S., Leshchenko l. G., Dochkin I. I.: Aspetti immunobiologici e biochimici delle lesioni meccaniche g ravi; Tyurin E. l .. C /u:rmisin 11. M ., Zaikov M. A.: Radiodiagnosi urgente delle lcsioni del rene e della vescica ; Sychev V. V., Golunova A. C.: Efficacia dei differenti programmi per la riabilitazione fisica dei pazienti dopo infarto del miocardio; Kazantsev A . P.: Avvelenamento alimentare da stafilococchi: Ko/'T.rnv A. N., K ukushkin Yu . A., Va,·fo/omeev V. A., K olyagi11 V. Ya.: La t rem ometria come metodo per la va lutazione funzionale dello stato del sistema nervoso nei piloti; Sapov l. A., Shc/1egofe11 V. S., Apanasenko C. L.: I criteri di capacità al lavoro negli specialisti delle nav i ; Novil(OV V. S .. Kiselev Yu. V ., Sinev Yu. V .: Esperienze di esami fibra - broncoscopici; Skornetsky B. D., Cavrilenko Ya. V., Shevcl1e11ko V. D .. Koptev E. M.: L'endoscopia di urgenza nelle malattie addominali; Rybalko V. V .. Kozfov L . Y., Slievtsov V. [. : Importanza della cletcrminazione dell'indice dei danni ai neutrofili mediante tubercolina nella diagnosi di tubercolosi uro - genitale: Karal Og!y R. D., Kabanov A. V.: Uso di un crio - apparato per il trattarnenro della rinite cronica; Aleshin E. V.: Diagnosi e tratta men to delle lesioni craniche chiuse d i lieve entità; Khveshchuk P. F., R yabikh L. D., Chakcl1ir B. "A .. Grishani11 V. A .: Stabilità delle soluzioni di acqua sterile preparate in condizioni campali.

VOlENNO MEDITSINSKY ZHUR TAL (n. 8, 1979): Shi11kevic/1 M. V., Crigorov V. Ya., Parkliomenko A. P.: Prevenzione secondaria della malattia cardiaca ischemica ; Kory111iko11 K. /., Koledenok V. / ., Lazareva Z. P.: Valore della veloergometria nella diagnosi della malattia cardiaca isch emica: Kholodny A. Y11 .• Kharebov Kn. A., T urbina l. L., Petrenko C. l. , Egfe T . V .. Rudenko N. N.: I donatori di midollo osseo ; Ryazhkin G. A., Kashkov G. A., Tyu,·in V. G., Smirnonov A. D ., Be!ov A. B .: Effetto dei raggi monocromatici a luce rossa nella stimolazione de ll 'evoluz ione della ferita nelle lesioni da armi da fuoco; N ikitin l. M .: Disgencsi congenito - ereditaria dell'occhio come forma di m iopatia: Tumka A. F., Mokrousov V. N.: Principali direttive per la preven7-Ìone cleJl'elm intiasi nelle t ruppe; Atrosli kin N. I . : Mezzi per migliorare l'efficienza al lavoro degli operatori di ra dar: /JusMya V. A., Neputyakhina E. F.: Uso del test veloergometrico cd indice della capacità fisica al lavoro nell'esame med ico per il volo; Lomov O. P., Mul(hamedz ha11ov V. A ., Mak_arova T. P. : Scaco funzionale dei leu cociti e composizione del sangue periferico nei mar inai in crociere di lunga durata; Kremncv V. T., Komaruk Il. S.: Approvvigionamento del plasma e produzione dei prep:irati di sangue in un Centro trasfusionale; Lashcl(tmko f. G., Mas11il( A . P. , K lwsanov U. Kn.: Uso del plasma ipcrimmunc antistafilococcico; Gorbachev V . K.: Significato dell'indagine radiologica nel sanatorio: Polu11m V . /., Ko-

robko M. ! ., Man'11a S. !., Alekseyev B. A., Marina M. E.: Trattamento di pazienti affetti da risi con concentrazioni estreme di agenti antimicrobici; Revskoy Yu . K. : La chirurgia endonasale nelle condizioni patologiche <lel seno sfenoidale e della zona della sella turcica; Polozhentsev S. D .. Soholev S. S., !zrnaylov A. G.: Valore dell'electrocardiografìa per la ricerca precoce delle malattie ischemiche del cuore; Fialkovsky V. V ., Nesmeya11ov A. A.: Un cucchiaio speciale per l'alimentazione e la somministraz ione di medicinali nelle lesioni e nelle deformità della zona maxillo - facciale.

U.S.A. MILlTARY M EDICINE (voi. 144, n. 8, agosto t979): Rosentlial D.: Chirurgia militare - Trattamen to delle ragadi anali nella comu nità militare; Date! W . E . : Attendibilità delle statistiche d i mortalità e d i suicidi nell'Esercito U .S.A.; JJishop M . E., Garcia R.: Il mela noma maligno: esperienza clinica in un campio ne di persone appartenenti all"aviazione: Riley R. L.: L 'elettroencefalogramma in pazienti con attacchi di furore o comportamento violento episodico; Wood D . P., Hucky S. F. : Comparazione dei risultati delle tavole per lo studio della personalità cli Comrey in due sottogruppi del personale della Marina; Buda F . B ., Yoycc R. P. : Trattamento efficace dell'emicrania atipica dell' infanzia con anticonvulsivanti: / effer E. K.: Valutazioni psichiatriche per scopi amministrativi; Kopell H. P.: Intervento sul bicipite per riacquistare il movimento di pronazione; Rcinker K. A ., Ozburne S. : Comparazione della patologia ortopedica nei due sessi per l'addestramento d i base; Massey E. W., Lo11gfie!d R. : Neurite sensoria multipla: rendiconto d i un caso; Miller G. C. : Neurofibromatosi della vulva: resoconto di un caso; Frank D . / .. 1-ier-rnan R. A., Souza Lima i\1. S .. Schiff E. R.: Ascite ad alto contenuto proteico e conta dei g lobuli bianchi nella malattia alcoolica non complicata del fegato: rendiconto di un caso: Kennedy P. S. , Deas B. W. : Trattamen to radioterapico del carcinoma microccllulare del polmone. MILTTARY MEDIC INE (voi. 144, n. 9, settembre 1979) : Relazioni sui progre.,si mggiunti e sui piani futuri dei Capi dei Servizi sanitari federali: 1\1cKenzie V.: Dipartimento della Difesa; Arentzen W. P.: Dipartimento Medico della Marina; Crutc/1er /. C. : Amministrazione dei Veterani; Pixlq C. C. : Dipartimento dell'Esercito; Treasure R. L.: Trattamemo del pneu motorace traumatico a valvola; Georgoulal(is / . M.: Fattor i sociali e problem.i percepit i come indicatori di successo nell'addestramento di base al combattimento. Parte l ; Allen A. M ., lrwin G . R ., K111wacl(i f. /., Pinf(erton R . !-!. : L'antigene di superficie e g li anticorpi dell'epatite B in una comunità militare durante u n·epidemia di tale epatite; Sung f. P., Westphal K. F. , O'Hara V. S .: Dilatazione del condotto e decompressione mediante tubo a T nelle pancreatiti ostruttive; Enck R. E.: Il cancro nelle coppie d i coniug i; McCmrol J. E., Goldman R. F ., Denniston /. C. : L "int rodu z ione di cibo ed il consumo di energ ia nell'addestramento m ilitare durante la stagione fredda; Saidd D. R ., Begtrup R. O. : Resoconto del serv1z10 di consulen za psich iatrica per un a mbulatorio medico dell'Esercito; f enkins D. W., Nicolewski R. F., R.aberts T. H. , Knauf D. G., Savay G. L .. Grane M. O., Kuzma R. /.: Effetto della terapia respiratoria sulla produzione de i macrofagi polmonari; Duffy /. C.: li naufragio: problemi e prospettive; H uget E. F. , Vermilyea S. G., Vi/ca /. M .: Adesivi elencar.i : una p rospettiva; Lescher T. /., Andersen O. S.: Occlusione dell"arteria ascellare come complicazione della lussazione della spalla: re ndiconto di un caso.

Hellige: Innovazione invece di imitazion·e.

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NOTIZIARIO

NOTIZIE TECNICO - SCIENTIFICHE

Valore e limiti del test del nitrito m Angiologia. La terapia medica delle arteriopatie degli arti inferiori si è ormai da tempo affrancata dall' uso indiscriminato dei farmaci vasoattivi, essendosi, almeno per questi d istretti. introdotte varie metod iche volte alla valutazione del modulo elastico arteriola re residuo. Tra le metodiche attualmente più note, il test del nitrito consiste nell'eseguire varie indagini non in vasi ve, reog rafiche, pletismografiche e fl ussimetriche ultrasonore, rispettivamente prima e dopo sommin istrazione d i 0,5 mg di nitroglicerina per via subling uale (fìg. 2). [1 test dell'ischemia, invece, consiste nell'indurre un 'ostruzione completa del flusso arterioso nel distretto in esame per un tempo non superiore ai 5 m'. mediante l'applicazione ciel manicotto di un comune sfigmomanometro. Durante l'anossia così indotta, la liberazione da parre del tessuto muscolare di chinine, di acido lattico, di ioni potassio, di adenosina e adenosin - nucleotidi, induce, al ripristino del circolo, una vasodilatazione massimale distrettuale superiore a quella ottenibile anche con iJ test del nitrito (fig. 4). Queste indagini permettono duDque di dividere cmodinamicamente le arteriopatie in due classi fondame ntali: quelle in cui è ottenibile un incremento de l flusso periferico mediante farmaci vasoattivi e quelle in cui tale incremento non è conseguibile. Di qui la esclusione, oggi, dalla terapia di quest' ultima classe di arteriopatie, dei farmaci volti a modificare il tono arteriolarc e la adozione invece di ipervolemizzanti ed antiaggreganti piastrinici (fig. rn e 1 b). I tese considerati, tuttavia, secondo la nostra esperienza, non valutano la dilatabilità arteriolare, ma solamente la possibilità di incremento della portata nel distretto esaminato. La presenza, infatti, di una stenosi serrata in una arteria distributrice può obbligare il flusso entro modeste oscillazioni, a prescindere dal gradiente pressorio vigente a monte ed a valle della stenosi. In altri termini, il test della espansibilità aneriolare è limitato dalla considerazione che in molti casi, pur essendovi possibilità di dilatazione periferica e cioè, pur aumentando l'accoglimento dell'ultimo prato vascolare, la presenza di una stenosi segmentaria può mantenere il flusso pressoché immutato. In tale caso, il test può simulare l 'assen za di modulo clastico arteriolarc. ln questi casi, infatti, la rimozione della stenosi modifica completamente la risposta farmacologica del letto vascolare e, di conseguenza, l'orientamento terapeutico successivo (fìg. 3 e 4).

BASB:deriv,sio~• dorso piecde- elluoe

DX .

tracciato mostra una asfigmia DX.

completa

Dopo nitroglicerina non si evidenzia alcun incremento del flusso distrettuale: non è indicata la terapia con vasoattivi. Fig. 1a.

Fig. 16. - Stesso caso della fig. 1a. P. di 43 a. affetto eia morbo di Buerger. Clauclicacio intermictens dall'età di 37 a. E' comparsa da un mese la necrosi parcellare della falange distale del 2" e 3" dito del piede dx. L·arterite giovanile quasi costantemente si :iccompagna a guadri reografici di cc rigi<lit~ » artcriolarc.

li tracciato r·eografico J i base mostra una iposfigmia b ilaterale più ma rcata a sinistra.

NirROGL!CbH.IN A e,, 5mg

DJC

Dopo la somministrazione d i 0,5 mg di nitroglicerina per via subling uale si evidenzia un sensibile incr-emento del flusso dis trettuale : è indicata terapia con vasoattivi.

F ig. 2 .

12. -

M.M.

I PR ES ·ro·rn TIADIALB 100 mml!r.

B~SR derivazione aorao del • !'emor ale 170mmHg

piede 11.lluce

.> • ISClIEMIA

Popli tea 150mmHg

Peroniere 170mmF.g

Tibiale post, 170111ml{.g

Pedidie l?Oau::fi.t

f ig. 3- - Il soggetto ~ portacon: cli una stenosi serrata dell'asse iliaco - femorale; a destra del disegno sono riportate le pressioni delle singole anerie, determinate con metodiche Doppler; a sinistra i tracciati reografici. Dopo il test di ischemia non si evidenzia alcun i ncrem <.: nto del flusso d isLrcttuale.

PRl':SSIO'•E RADI!.LE

150 mmHg

FE!.10R,A LE 200mmfi8

POrLITEA 180cu:tHg

·•

BA51'l derivazione dorso ùdl pide-

PSRONlSRA 170"""1ig

TIBH.U.: POST , 170mmÌj8

PEDIDIA 150mmHe

F ig. 4. · Lo stesso caso della fig. 3 dopo la rimozio ne della stenosi: si noti il sensibile incr emento del flusso distrettuale al test dell'ischemia.

11 resL del 111tn to pertanto assume un solo significato di indicazione terapeutica, ma non consente d i valutare il grado della arteriopatia né fespansibilità arteriolare. E' nostra esperienza, dunque, Ja non completa univocità dei Lest considerati e la opportunità dell'esame arteriografico in tutti quei casi clinici, configurabil i come 3° - 4" stad io, in cui il n itrito o l'ischemia dimostrino !" inefficacia della terapia vasoattiva. Dott. FREZZOTTT A. - Cap. Med. Dott. COKTREAS V.

CONGRESSI

Primo seminario della Prima Scuola di Specializzazione in Chirurgia dell'Apparato Digeren te ed E ndoscop ia Digestiva (Anno Accademico 1979 - So).

[] 23 gennaio 1980 nclrarnbito della P r ima Scuola di Specializzazione in Chirurgia dell'Apparato Digerente ed Endoscopia D igestiva diretta dal prof. Walter Montorsi. presso !"aula del Padiglione Moneta dell'Ospedale Maggiore Policlinico di M ilano, si è tenuto il primo semina ri o dell"anno accademico 1979 - 1980 con il seguente tema: « Approccio a ll'endoscopia digestiva nella patologia dell'apparato digerente ,,. Ha introdotto l'argomento il prof. Spinelli che ha posto l'accento sull' importanza che ha assunto in questi ultimi a1rni l'endoscopia digestiva sia nelle urgenze chirurgiche, sia nella d iagnostica clinica routinar ia per la possibilità che offre la metodica d i tipizzare istologicamente le var ie affezioni neoplastiche dell'apparato d igerente. 11 prof. Mirelli ha presentato una serie di magnifiche immagin i endoscopiche degl i aspetti più caratteristici della patologia gastrica e colica. L'oratore ha sottoli neato l'importanza del l'endoscopia nella individuazione precoce di lesioni cancerose mediante biopsie mirate e ripetute e ha concluso affermando che la paocolonscopia deve essere riservata a cndoscopisti d i provata esperienza per le sue intrinseche difficoltà tecoiche. Il prof. T ittobello ha poi illustrato le notevoli possibilità diagnostiche della colangiowirsungrafia t ranspapilla re retrograda. Il relatore, che ha maturato in q uesti ultimi anni una vasta esperienza nel settore, ha ricordato come la colangiografia transpapilla re retrograda sia l'unico mezzo a nostra d isposizione per mettere in eviden za le vie bilàri in caso cli allergia al mezzo d i contrasto o cli ittero colostatico persistente. Essa i noltre può essere uti le nello studio e nella documentazione d i eventuali lesioni pancreatiche che rich iedono però una attenta valutazione delle piì:1 fini alterazioni della morfologia ciel Wirsung. I limiti della colangiowirsungrafia retrograda sono principalmente la stenosi deila papilla del Vater e la pregressa gastroresezione. ln questi casi si può eseguire la colangiografia percutanea transepatica p u rché non esistano grossola n i d ifetti di coagulazione o d i captazione scintigrafica epatica. Infine il Tittobello ha presentato u n breve film sulla laparoscopia che attualmente è sempre meno usata nello studio della morfologia epatica, mentre mantiene una certa importanza nella d iagnosi del le masse endoacldominali.

Il prof. Spinelii infine ha concluso il seminario illustrando le possibilità dell"endoscopia operativa dell'appa rato digerente, che consisto no principalmente nelle papiilotomie o s/ìntcrotom ie per via endoscopica, nella iniezione d i resine nel dotto d i W irsung e nella fotocoagulaziooe laser delle varici esofagee. La papillotomia endoscopica. metodo sempre più largamente applicato, ha le sue ind icazioni pr incipali soprattutto nella stenosi cicatriziale o da ca. della papilla inoperabile. Il seminario si è concluso co n un breve intervento ciel prof. Montorsi che ha sintetizzaco g li aspetti più importanti illustrat i dai Relatori.

Secondo seminario d ella P r ima Scuola di Specializzazione in C h irurgia dell'A pparato Digerente cd Endoscopia Digestiva (A nno Accademico 1979 - 80). Il 25 gen naio 1980 nell'ambito della Prima Scuola d i Special izzazione in Chirurgia d ell'Apparato D igerente ed Endoscopia D igestiva, di retta dal prof. Walter Montorsi, presso l'auia del Padig lione Moneta dell'Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, si è tenuto il secondo seminar io con tema : « Approccio alla rad iologia d igestiva n. Il dr. G. Nast ri ha introdotto il sim posio illust rando l'importanza d ella merodica del doppio mezzo cli contrasto per lo stud io radio logico della fìsioncmia interna dei visceri cavi. Con q uesta metodica si possono indagare le cara tteristiche delle lesioni più fì ni dell'apparato d igerente. Il dr. Nastr i ha most rato una ser ie d i im magin i di t ubo d igerente e di clisma opaco eseguiti con doppio mezzo d i contrasto, com parandole con quelle ottenibili medianre i tradizionali mezzi radiolcgici. Nella conclusione ciel suo intervento il relatore ha sottolineato l'importanza della associazione dell'esame radiografico con doppio mezzo cli contrasto a ll'end oscopia ; solo così infatti è possibile ottenere u na m igiiore definizione d elle affezioni de l t ratto d igesti vo. Il prof. V. Gaspar ini ha poi p reso la parola illustrando le possibilità dell'ecografìa nella patologia dell'apparato d igerente. La metod ica, assolutamente innocua, assume primaria im portanza nella diagnostica della patologia epatica, perché è in grado di defin ire sia i contorni della ghiandola sia eventual i alte razioni del parenchima stesso, potendo, grazie alla loro d iversa risposta ecogena, cl istinguere tra loro le metastasi dalle cist i eia echinococco. Inoltre l 'ecotomografìa si è d imost rata un'insuperabile tecnica cli primo impiego nella d iagnosi eziologica d egli it teri ostruttivi, in quanto pen nette guasi sempre di individua re la sede e la nat ura del processo ostruttivo. Scio nei casi rari d i cattiva risposta a ll'esame ecografico è giustificata l'utilizzazione d i metodiche più pericolose ed aggressive. U n ico limite all'ecotomografìa è l'abbondante presenza d i materiale gassoso al l'i ntern_o dei viscer i o nella cavità addomi nale stessa. Il prof. F. Costa ha poi illustrato l'uso de lla T.A.C. nella pacologia d ell'apparato digerente, spiegandone la stretta connessione con l'ecotomografìa. Infatti la T .A.C. non è al tro che u na elaborazione al com puter di dati ottenuti usando la tecnica comografìca. Con la T .A .C. oltre a lla forma ed al contorno d i un organo, si può valutarne la densità rispetto al mezzo acqua, preso come r i-ferimemo O. Cosl al l'interno del la ghiandola epatica è possibile individ uare masse sol ide, liquide o gassose, eccettuate q uelle con struttu ra sim ile al pare nchima epat ico. Nella patologia dell'apparato digerente alla T.A.C. si associa l'uso del gastrographin per u na migliore distinzione d egli elemen ti, in modo d a apprezza re im pronte estrins.eche sugli organi stessi. Anche la T .A .C. vie ne disturbata dal contenuto gassoso intestinale, specialmente quando è associato ad una va lida peristalsi. Il dr. Pasciullese ha concluso il sem inar io affe r mando che le tecniche ultrasoniche su ricordate hanno in pa rte soppiantato il ruolo d e lla medicina nuclea re nella d iagnostica della pato logia d igestiva; essa conserva ancora u n qualche valore nello studio

delle sindromi da malassorbimento incescinale e ddla funzional itii delle g hiandole esocrine, specie del pancreas. Il prof. Walter Montorsi ha po i chiuso .iJ simposio sintetizzando gl i elementi più imFortanti emersi dalle esposizioni dei docenti convenuti.

V Congresso Nazionale ciel Club Italiano d i Microchirurgia (Cortina d'A mpezzo, 19- 21 marzo 1980). A Cortina d'Ampezzo dal r9 a l 21 marzo si è tenuto sotto l'egida del C.N.R., della Sezione ltaliana delrlnternational College of Surgeons, dell'Accademia Medica Lombarda e con l'egida del Presidente della G iunta Regionale Lombardia, il V Congresso Naziona le ciel C.T.M., Club Italiano di Microchirurg ia. Sorto la Presidenza del prof. Walter Montorsi (Milano) e del prof. Alber to Peracchia (Padova) si sono svolte, coordinare dal segretario scientifico dr. Umberto Fcx, tre intense giornate di lavoro sui pi ù svariati argomenti di microchirurgia clinica e sperimentale. D opo la conferenza inaugura le sugli attuali aspetti della microchirurgia tenuta dal prof. G iorgio Brunelli (Brescia), si è svolta una Tavola Roto nda m l << Riconoscime nto d i strutture per l"addestramento e la formazione di giovani microchirurghi; o rga nizzazione e costi » . l i prof. Montorsi, moderatore della T avola Rotonda, dopo aver ricordato che questo argomento è stato specificarnmente suggerito dal C.N.R . come fase iniziale cli ricerca per la creazione di un gruppo cli studio nazionale per la microc hirurgia e dopo aver dato atto pubblicamente di q uanto sta facendo il C.N.R. per far decollare la microchirurgia in Italia, ha dato la parola a i vari oratori, t utti afferenti al G ruppo di studio. Dalle re lazioni dei proH. ilrunelli, Crifò, Pox, Peracchia, Pietri, Roclolico, Staudacher, Tesauro e Villani sono risultate ch iaramente le attuali possibilità e le future potenzialità della microchirurgia in Italia. Particolarmente apprezzati i risultati del q uestionario - inchiesta, distribuito dalla 3° Clinica Chirurgica di Milano sotto l'eg ida del C.N .R., che hanno permesso di tracciare una vera e propria ,, mappa microchirurgica >, della penisola, piL1 completa e più interessante di quanto si prevedeva. E ' stata questa l'occasione per J" u.ffìcializzazione del lavoro ciel Grup po creato dal C.N.R. e d i tutte le attività m icrochirurgiche ad esso legate. La mattinata ina ug urale è contin uata con due conferenze cli due illustri ospiti stranieri, il dr. Sun Lee di San Diego (California) e il dr. Torsten Holm in cli L uncl (Svezia) nelle q uali sono stati presi in considerazione i modelli sperimentali utili a lle applicazioni cliniche della microchirurgia. La prima giornata si è conclusa con una duplice seduta di comu nicazioni libere moderate rispettivamente dal prof. Vassanelli (Padova) e dal prof. Prinzivalli su argomenti di microchirurgia sperimentale e ciel sistema nervoso periferico. La seconda giornata cli lavori si è aperta a ll'insegna della m icroneuroch irurgia con due Tavole Rotonde. Nella prima, moderata dal prof. Conforti (Napoli), i proff. Briani, Nicola, Rossi e Cabrini hanno d ibattuto il tema delle microanascomosi vascolari extra intracraniche evidenziando il notevole contributo che le Scuole italiane, inserite in prog rammi di ricerca internazionali, stanno dando a questo nuovo ed affascina nte campo della neurochirurgia. Nella seconda, moderata dal prof. G uidetti ( Roma), sono stati discussi dai professori Marini, Vi1lani e Da P ian, i mezzi diag nostici, le indicazioni, le tecniche e i risultati del trattamento microch irurgico degli aneurismi cerebrali. Anche in questo caso la notevole esperienza specifica degli orawri ha permesso d i assistere ad uno svolg imento ed a conclusioni di livello molto elevato. La sessione ded icata alla microncurochirurgia si è conclusa con due brevi conferenze tenute dai professori N icola

18 0

(Legna no) e Giova11nelli sul trattamento dei microadenomi ipofisari prolattino - secernenti. Nella stessa sala i lavori si sono conclusi con una attualissima conferenza del prof. Hanno Miilesi s..il tratta mento microchirurgico delle paralisi del nervo facc ia le . Ad essa è seguita una Tavola Rotonda sullo stesso argomento rnoderat:1 dal proL Veroux (Catania) in cui Petrolati, Giovannelli, Cocchini, Salimbeni e Rigoni hanno esposto in modo chiaro e documentato tutti i vari aspetti di questa patologia e le enormi possibilità ch e la microchirurgia ci offre per il loro com:tto trattamento. I risultati che si sono potuti vedere sono stati unanimemente considerati di li'"ello molto elevato. Contemporaneamente a queste sedute si dibancvano, in un "altra sala, i problemi della m icrochirurgia urogenitale in una Tavola Rotonda moderata dal prof. Giuliani (Genova), cui hanno partecipato i proff. Faure (Grenoble), Carmignani, Belgrano e Giannoui. Anche in campo urologico le tecniche m icrochirurgiche si sono rivelate utilissime per il trattamento delle lesioni vascolari del r ene e per gli interventi sui deferenti cd i cesti col i. 1 elle seduce di comunicazioni libere seguite alla Tavola Rotonda, presieduta dal rrof. B. Tesauro (Napoli) di particolare interesse quella rig uardan te il trattamen to microch irurgico del varicocelc con una tecnica originale e di ottimo effetto messa a punto dalla scuola microchirurgica milanese. I lavori della seconda giornata si sono conclusi con una seduta di comunicazioni sul tema della 1nicrnchirurgia tubarica che avrebbe dovuto essere presieduta <lai prof. l:3om piani, il cui ruolo di presidente è stato rilevato dal prof. Sani (Bologna). Durante l"uhimo giorno di lavori, i numerosi iscritti al Congresso hanno poturo conoscere i risu ltati davvero spettacolari emersi <la un dibattito condotto dal prof. Peracchia, tra Gcrmain (Parigi) cd Ancona (Padova) sugli autotrapianti intestinali liberi. Anche in questo campo la microchirurgia ha aperto n uovi orizzonti siuo :i pochi a nni fa add irittura impensabil i. Altro importante argomento, trattato anch'esso sono forma di dibattito, presieduto dal prof. Donini (Ferrara) e condotto da Fox e Campisi, è stato quello della microchirurgia linfatica. G li spettacolari risultati prcsenrati han no ulteriorme nte r ibadito l'utilid delle microtecniche in un tipo di chirurgia sino a pochi anni fa estremamente avaro di soddisfazioni. li tema de i reimpian ti d i arti e dei risultati a distan za è staro magistralmente condotto da l prof. Brunelli riconosciuto come vera e propria autorità a livello internazionale di questo tipo di chirurgia. Il prof. Brunclli aveva in precedenza moderato, in un'altra sala, una Tavola Rotonda in cui sono stati presentati d a Raimoncli e Libassi tutt i i pi ù svariati tipi di lesioni iatrogene dei nerv i periferici cui i chirurghi possono andare incontro. Soprattutto nei casi di paralisi ostetriche oggi La microchirurgia offre enormi possibilità tecniche per la risoluzione anche totale di casi consideraci pcrduti. La chirurg ia plastica è u no dei campi in cui la microchirurgia ha portato una vera e propria piccola rivoluzione con l'adozione dei così detti « lembi liberi » . Questo è emerso chiaramente da una seduta presieduta dal prof. Vcroux in cui sono stati presentali gli ottimi risultati ottenuti in questo campo dalla scuola di Pisa, presentati dalla dr.ssa Salimbeni, e di Catania, presentati dal prof. Bordi. Anche la chirurgia oculistica ha avuco una folca ed attenta partecipazione ad una Tavol::i R otonda presieduta dal prof. D "famo (Padova). ln essa i proff. M iglior, Moro. Recupero e Scullica hanno discusso tutti i riù att uali orientamenti nd trattamento microchirurgico del gla ucoma. I lavori del Congresso sono stati chiusi da una seduta di ftlrns rresicduta da l rrof. Saba in cu i sono sta ti proiettati e discussi inte ressantissimi argomenti di micro· chirurgia sperimentale e clinica.

Calendario dei Congressi 1980. 4 - 6 agosto: /ohan11esburg (Sud - Africa) • 12n Congresso biennale della Societ~ Sud • Africana di Cardiologia - Segreteria: Dr. G. A . Cassel; Bake r H ouse, de Korte St.; H ospital Hill - 2001 Johannesburg (South Africa). 4 - 7 agosto : Wa.rhing1011 (U.S.A.) - 18° Congresso dell'Associai.ione [ntcrnazionak di Logopedia e Foniatria • Segreteria: fALP Congrcss; 10801 Rockeville Pikc - Rockeville - Maryland 20852 (USA). 4 - 8 agosto: Oslo (Norvegia) - Riunione biennale de! Consiglio dell'Unione Internazionale Contro il Cancro (U.I.C.C.) - Segreteria: U.T.C.C.; 3 ruc clu Consci! Gé néral · Ch • 1205 Gcn~ve (Svizzera). 16- 22 agosto: Montreal (Canada) - 17° Congresso della Società Internazionale di Ematologia e 15" Congresso della Società Internazionale per la Trasfusione Sanguigna - Segreteria: [SI J/ ISBT Congress; 722 Sherbooke St. W. - Montreal PG, H 3A !Cl (Canada). 18 - 22 agosto: Amburgo (Rep. Fed. Tede~ca) - 15° Cong resso Internazionale d i Medicina Interna - Segreteria: Congress Project Management - Giinther Sachs; Letzter Hasenpfad 61 - D - 6ooo Frankfurt 70 (Rep. Fed. Tedesca) . 19 agosto: lerzu (Nuoro) - 10 ' Simpcsio d i Jn formazioue Dietologica • Segreteria: Dott. Mario Corgiolu; Via Ag rigento 6 - Roma. 25 - 29 agosto: Stoccolma (Svezia) • 8° Congresso della Federazione lnternazionale di Medicina Fisica e Riabilitazione - Segreteria : P h)1 sical Medicine; c o Stockholm Convention Bureau; Jakobs Torg 3 - S - 11 1 52 Stockholm (Svezia). 27 - 30 agosto : Cesenatico - Conferenza lnternazionale su: Chimica, farmacologia e applicazione clinica dei nicroimidazoli - Segreteria: Conferenza Internazionale sui 1 itroimidazoli; Università di Bologna: Via Zanolini 3 - 40126 Bologna. 27 - 30 agosto : Montreal (Canada) - 9" Conferel!lza Imernazionale di Gerontologia Sociale - Segreteria : Centre lnt. Gérontologie Sociale; 91 rue Jouffroy - F 75017 Paris (Francia). 27 - 31 agosto: Costanza (Rep. Fed. Tedesca) - 13° Simposio del Collcgium lnternatio nale Allergogicum - Segreteria: Dr. P. D ukor; Ciba - Geigy; K. 125.5.13 - CH · Bale (Svizzera). 28 - 30 agosto: Budapest (Ungheria) - 6° Congresso dell'Associazione Ungherese di Ortopedia - Segreteria: T. Zizkelety, M.D. ; Secrctary •Generai; Karolina u. 27 - H 1 n3 Budapest (Ungheria). 3r agosto · 5 settembre: Berlino (Rcp. Fed. Tedesca) - 2" Co ngresso Internazionale di Biologia cellulare - Segreteria : Prof. W. W . Franke ; E.C.B.O. Secretariar: e / o German Cancer Rcsearch Center; P.O .B. 101949 • D - 6<poo H eidelberg 1 (Rep. Fed. Tedesca). 31 agosto • 6 settembre: Barcellona (Spagna) - 27° Congresso Internazionale di Storia della Medicina - Segreteria: Academia de C iencies Mèdiq ues de;; Catalunya i Balears; Passeig de la Bonanova 47 - Barcelona - 17 (Spagna). Serrcmbre: Modena - 1• Cong resso Europeo di Fisiopatologia dd Liquido Amniotico - Segreteria: Minerva Medica Congressi; Via Lamarmora 3 - 20122 Milano. Settembre: Padova - 1" Congresso Europeo d i F isiologia e Biologia della N utrizione - Segreteria: Minerva Medica Congressi; Via Lamarmora 3 - 20122 Milano. Settembre: Taormina (Messina) - 28" Congresso Nazionale della Società i taliana di Chirurgia Plastica - Segreteria : Minerva Medica Congressi; Via L. Spallanzani 9 00161 Roma.

2 -7 settembre: Amburgo (Rcp. Fed. Tedesca) - 68" Congresso Mondiale annuale di Odontoiatria - ScgreLcria: Dr. R. Braun; Bunclcsvcrband der Dcutschen Zahn~nz; Universitlitstrassc 73 - 5 Koln 41 (Rep. Feci. Tedesca).

4 - 6 settembre: La Maddalenc1 (Sassari) - 11" Symposium I nterna7.ionale Sardegna di Medicina e Chirurgia - Segreteria: Don. Elio Valleua; Via Agrigento, 6 - Roma. 5 - 6 settembre: Trieste - 34e Giornate Mediche Triestine - Segreteria: Prof. E. Belsasso, Presidente Associazione M edica Triestina: Via della Pietà 19 - 34100 T rieste.

7 - 12 settembre : Atene (Grecia) - 12" Congresso Mondiale di Angiologia - Segreteria: Prof. P. Balas, Presidente; 17 Sisin i - Athens 6 12 (Grecia). 7 - 13 settembre : Barcellona (Spagna) - 2j"' Congresso della Società Internazionale cli Storia della Medicina (S.I.H .M.) - Segreteria: c/o Accademia di Scie117,e Mediche di Catalogna ; Pasco Bona nova 47 - Barcelona 6 (Spagna). 7- r3 settembre: Bucarest ( Rom.mia) - 16 " Settimana medica balcanica suJrAtcrosclerosi - Segreteria : P rof. M. Popescu Buzeu: 1 , rue Gabricl Peri • 70 148 Bucarest (Romania). 7- 13 settembre: Porlo Carras (Grecia) - Simposio Europeo sul Cancro Polmonare - Segreteria: Radiology Departme!ll; Aretaion Hospital: 76, Vass. Sofias A venue Athens 611' ((; recia). 8 - 14 settembre: Bucarest (Romania) - 8 · Congresso lnrerbalcanico di Oncologia Radiologia - Segreteria: M. Popescu Buzeu: Union Médicale 13alkanique; rue G . Péri 1 - 70.148 Bucarest (Romania). 11 - 13 settembre: Grenoble (Francia) - 9" Congresso Europeo di Gerontologia clinica - Segreteria: Prof. Hugonot; CHRU ; H.P. 217 X - F 38043 Grenoble (Francia).

14 - 17 settembre: Madrid (Spagna) - 7 ' Congresso dell'Associazione Europea di Medicina Perinatale - Segreteria: Prof. A. Ballabriga: Clinica Infantil (I F rancisco rranco » ; Pasco Valle Hcbron 2 n - Barcelona 35 (Spagna).

14 -2 1 settembre : Am burgo (Rcp. Fed. Tedesca) Congrt:sso Mondiale di Anestesiolog1a - Segreteria: German Convention Services; Hamburg Office; 13 H ohe B!eichen - D - 2:io Hamburg 36 (Rep. Feci. Tedesca).

15 - 16 settembre: Bologna - 1" Simposio Internazionale su "Recenti progressi nella diagnosi prenatale » - Segreteria: A. C . « Assistenza Congressi » : Via P. Palagi 21 - 40138 Bologna. 15 - 19 settembre : Varsavia (Polonia) - 5" Congresso dcll"Associazionc Europea di Chirurgia Max ilio - Facciale - Segreteria: Prof. S. Knapik; Slaska Akademia Medyczna chirurgii; Szc7.Ckowo - Twarzowej: Ul. Francuska 20 24 - Katowice (Polonia). 16 - 20 settembre: /Jelgirate (Novara) - 5" Simposio Internazionale sulla Medicina del Lavoro nella Produzione delle Pibre Artificiali - Segreteria: Sig.na K. White: e, o Fondazione Carlo Erba; Via Cino del Duca, 8 - 20122 Milano.

17 - 20 settembre: Sam·emo - 4'' Congresso della Società Internazionale di Criochirurgia - Segreteria: Dr. M. Laudi; Via Thesauro 3 - 10125 Torino.

18 - 20 settembre: Basilea (Svizzera) - Congresso della Società Svizzera di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Segreteria: Dr. S. Krupp: Division of Plastic & Reconstructive Surgery; Kantonsspital Basel - Cl:-1 - 4031 Base I (Svizzera). 18 se1rcmbrc - 4 orrobre: Rologna - 3•· Congresso delrlnterna1ional Society Prosthctics Orthotics - Segreteria: Prof. E . Zaroni; Centro Traumatologico Ortopedico: TI Divisione Chirurgica - Bologna.

20 - 26 settembre: Madrid (Spagna) - 10° Congresso Mondiale sulla Fertilità e Sterilità • Segreteria: Prof. A. Campos da Paz; 664/ 6o7 avenida Ni.S. de Copacabana Rio de Janeiro 20 ooo (Brasile).

22 - 23 settembre: Roma • 1 " Simposio Internazionale sui Recettori dell'Insulina Segreteria: R. Lauro, R. De Pirro: I.I Clinica Medica; Policl inico Umberto I - 00161 Roma. 22 • 26 settembre: San Paolo (Hrasik) - 33" Congresso I ntcrnaziona le sul l'Alcool t Tossicomanie - Segreteria: Conseil International sur l'Alcool et !es Toxicomanies (1.C. A.A.); Case postale 140 • CH - Lausanne (Suisse).

23 - 25 settembre: Liegi (Belgio) • 4" Congresso Latino di Reumatologia • Segreteria: Prof. Van Cauwenberge; Serv. de Médecine A; H/ìpital de Bavièrc; 66, bd. de la Constitu Lion - 4020 Lii:ge (Belgio).

24 - 26 scnembre: Atene (Grecia) - 15' Riunione dell'Associazione Europea per lo Studio ciel Diabete • Segreteria : E.A.S.D.; 10, Queen Anne Street - London W I M OBD (Ing hiJterra). 28 sen cmbre - 5 ottobre: Bologna - 3" Congresso Mo11diale ddl'Associn ione Inte rnaz ionale per lo Studio delle Protesi e Ortesi - Segreteria: Prof. Il. Schmidl: Centro T AlL • 40054 Budrio (Bologna). 2 - 3 ottobre: Messina - l nternational Meeting of Pediatrie Surgery: « Comroversies and news » - Seg reteria: Clinica Chirurgica Pediatrica dell'Universid; Ospedale Piemonte; V iale Europa - 981 oo Messina.

3 - 4 ottobre: Trieste - Giornate di Farmacologia - Segreteria: Minerva Medica Congressi; Via Lamarmora 9 - 20122 Milano. 4 - 5 ottobre: 1v/essi11a - 16"' Congresso Naz.ionale della Società Italiana di Chirurgia Pediatrica - Segreteria: Clinica Chirurgica Pediatrica dell'Università; Ospedale Piemonte: Viale Europa - 98100 Messina. 6 - 8 ottobre : Riva del Carda (Trento) - 1° Convegno sul disinguina memo in Italia: ac(1 ua, aria, suolo, rumore - Segreteria: Don. Albeno Frigerio; G ruppo Italiano di Spettrometria di Massa in Biochimica e Medicina: Via Eritrea 62 - 20157 Milano. 6 - 10 ottobre: Vienna (Austria) - Riunione an nuale dell'Accademia Europea di Allergologia e di Immunologia Clinica - Segreteria: Dr. H. Ludwig; Wiener Medizinische Akadcm ie; 4, Aslerstrasse - A - 1090 Vien na (A ust ria). 8 - 1 1 ottobre : Roma - 3" Congresso Internazionale sull'Obesid - Segreteria: L. Dann Teves; U.T.C.O.; Istituto per lo Studio dell'Obesità ; 16, via Leonardo P isano oor97 Roma. 17 - 19 onobre: Sa11 Marino - 9' Congresso Nazionale della Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile - Segreteria : Dott. S. Naccarato; Istituto per la Sicurezza Sociale; Servizio Sccio Sanitario - 47031 Repubblica di San Marino. 22 - 25 ottobre : Napoli t: Sorrento - 25° Congresso Italiano di Tisiologia e Malattie Polmonari Sociali - Segreteria: Clinica Tisiologica della Seconda Facoltà di Medicina dell'Università - Napoli. 24 - 25 ottobre: Bruxelles ( Belgio) • Collegio di Insegnamento Post • Universitario di Radiologia (CEPUR) - Segreteria: Prof. Boclart; Clin. Univ. St. Luc; Service Rad iologie ; av. H yppocratc 10 - 1200 Bruxelles ( Belgio). 24 - 25 ottobre: Zurigo (Svizzera) - Congresso Svizzero sul Cancro • Segreteria: P. S iegenthaler; Swiss Cancer League ; Wyttenbachstr. 24 - 3013 Bcrn (Svizzera).

Novembre: Roma - Incontri Ostetrico - Ginecologici dell' Associazione Medica del Mediterraneo Latino - Segreteria: Minerva Medica Congressi; Via L. Spallanzani 9 0016l Roma. 11 -15 novembre: Milano - 1"' Congresso A fro- Meditcrraneo di C himica clinica Segreteria: Via Keplero 10 - 20124 Milano. r4- r6 novembre: Roma - 18" Congresso Nazionale della Società 'Italiana di Chirurgia della Mano - Segreteria: Minerva Medica Congressi: Via L. Spallanzani 9 00161 Roma. 20 - 22 novembre: Parigi (Francia) - 2 " Ccrngresso i nternazionale sulla Visione e sicurezza stradale - Segreteria: La Prévention Routièrc lnt. : Linas - F 913 10 Paris Monthlé ry (F rancia). 27 - 29 novembre: Parigi ( F rancia) - Congresso d'autunno del Gruppo di Studio della Mano - Segreteria: Prof. J. Y. Alnol: Chirurgie 1er étage; Hòpital Bichat; 170 Boulevard Ney - F 75877 Paris Cedex 18 (Francia). 5 - 7 dicembre: Roma - 3" Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva - Segreteria: Via G . B. Martini 6 - 00198 Roma. 8 - 12 d icembre: Parigi (Francia) - _,• Assisi internazionali sul l' Ambiente (lotea contro l'inquinamento ed il rumore) - Segreteria: J. C. Deloy: Sepic; 40, rue d u Colisée - 75381 Paris Cedcx 08 (Francia). 15 - 18 d icembre : Roma - n " Congresso Collegium Biologicum Europa - Segreteria: Docr. G. Ficola; Via Ag rigellto 6 - Roma. (Da <( M inerva Medica )) , vol. 7 1, n. 7/ 80).

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186

NOTIZIE MILITARI Promozioni nel Corpo Sanitario Mil itare.

Da Tenente a Capitano 1\ifedico in spe : Caciuttolo Renato

Nard i Massimo

Argento G uido

Sciara Luigi

Lombardo Carmelino

Ci cero Sal varare

Di Leone Rocco P iet ro

Prisina Antonino

Lappa Gianfranco

Barcellona Luig i

Mozzanega Ettore

Vernile \lii'alter

Visconti Dario

Sorrentino Sabato

Russo A!freclo

Scarlata Pietro

Filipponi Franco

Canfarini Mario

Bregante Fausto

Ciril!o Nicola

Ma ltecca Aristi<le

Dominici Concetto

Caputi Massimo

Angelucci Nicola

Freccero Massimo

Angellotti Aniello

Prest1a Francesco

Quarta Vincenzo

Di Zenzo Paolo

Pennacchi Aldo

Bartiromo Gerardo

Corallo And rea

Del Priore Sergio

Pianella Enrico

Mattei G iancarlo

Di Mauro Mauro

Moretti Paolo

Calapai Placido

Moschella Salvatore

Cantarini Massimo

Tomol i Francesco

Battista Franco

Mulazzi Luigi

Mantella Gregorio

Bevilacqua Ugo

Da Tenente a Capitano Chimico - Farmacista m spe : Martella Guido Alcaro Vincenzo Barretta V incenzo

ECROLOGIO Colonnello Ylcdico Dott. Don ato Colatutto. Il 31 marzo r979 è deceduto in Udine il Colonnello Medico Donato Colatutlo, nato a New York il 29 dicembre 1924. Laurearn in Medicina e Chirurgia nell'Università Ji Rar i il 17 luglio r948. Sottotenente di cpl. dal r" gennaio 1950 e dal 5 aprile 1952 T enente in spe. Ha prestato servizio neU-OspeJale Militare cli Bari, al 9' CAR, nell'Ospedale Mi • litare di Udine.

Dirigente del Servizio Sanitario a l 76"' Fanteria, poi Dirigente il Ser vi:t.io Sanitario della Leg ione Carabinieri cli Udine e il 16 maggio 1959 nell"Ospedalc Militare di Udine quale assistente del Reparto Medicina e poi Capo Reparto. Promosso Colonnello il .F gennaio 1975 ha continuato a prestare servizio nel Reparto M edicina d i q uesLO Ospeda le M ilitare. Specialista in cardiologia (30 luglio 1g65, Università di Torino). Dirò poche parole perché a Donato Colatutto, Ufficiale Medico cli pnm1ss1mo piano, ma uomo eccezionalmente modesto, non sono mai piaciuti i cerimoniali e le ufficialit/i e poi perché le parole sono riduttive ed inefficaci ad esprimere quello che D onato è stato per Lutti noi dell'Ospedale Militare, quello che egli ha dato a culli ind istintamente in trenta anni di attività intensa e appassionata.

188 Sempre pronto ad intervenire a turre le ore del giorno e della notte, celando ogni stanchezza, col suo sorriso e con la pazienza. La sua preparazione professionale ci ha dato quel contributo_ determina nte che ci ha resi fidu ciosi e tranqu illi perché le su e diagnosi non fa llivano. 1on è facile quindi definire in modo esauriente il medico di immensa cultura mai appagata con la passione da studente puntiglioso, sempre aggiornato che si ~ costantemente contraddistinto in ogni ambiente per le sue a lte virtù cli uomo, di medico e di soldato. E mi è ancora più difficile parlare del l' amico D onato, della dolcez7.a del suo carattere, del.la sua saggezza, della sua disponibili til, della sua comprensione, dell'estrema onesr/1. Pur essendo conscio che il terribile male gli riduceva gradualmente le possibilità d i resistere, sino all' ulti mo momenco il dolce sorriso ha sfiorato le sue labbra. Ha lottato con serenità e ha sopportato con eccezionale rassegnazione, addormentandosi in silenzio così come aveva voluto vivere la sua vita. Posso solamente testimoniare oggi la perdita d i uno dei pilastri del nostro Ospedale Militare, di tutto il Servizio della Sanità Militare. dclrambicnte medico friulano e <li coloro che a lui si sono sempre affidati sereni e fiduciosi ddle prestigiose cure. Sentiamo in questo momento la volontà di stringerci attorno alla famigl ia di Donato, alla Signora Maria, sosteg no formidabile per tu tta la vita e soprattutto durante questo ultimo periodo; al caro Antonio, studente di quella M edicina che Donato ha amato tanto e sulla 9ualc non si è mai stancato di fornire insegnamenti utili e preziosi. C i uniamo al d olore dei suoi genitori che sono anco ra bisognosi delle sue cure amorevoli, al fratello, alla sorella e a rutti i parenti. Possiamo dire che Donato ci lascia una eredità morale elevatissima, data dall"esempio del suo operato di padre, di ma rito, di medico, cli ufficiale, di grande am ico. La sua famiglia ha q u esta forza meravigliosa ed Antonio avrà sempre avanti a sé uno splendido modello nel quale identificarsi; ma anche noi tutti dobbiamo essere deg ni di raccogliere questo esempio, farlo rivi vere nel nostro ngire d i tutti i g iorni aflinché tutto ciò che Donato ha fatto non sia stato vano. M ARCELLO

DE M AGI.I O

Colon nello M edico D ott. Alfio Maci. Nel gennaio e.a. è deceduto a R oma il Colonnello Medico Dott. Alfio Maci. Ufficiale medico, specialista in Clinica delle Malattie Infettive, in possesso di una \·asta cultura tecnico - professionale, di non comuni doti di carattere, di notevole esperienza, si è sempre distinto negli incarichi affidatigl i per capacità, serietà e per q uella carica umana che lo contraddistingueva. Nominato tenente medico in spe nel 1940. partecipo, con onore, alle campagne belliche dal 1941 al 1943 e, successivamente, fino a l 1945 alla g uerra di liberazione, m erita ndo un a C roce di Guerra. In tempo di pace ha, poi, ricoperto numerose cariche: dal Gruppo Selettori di Milano, nel Reggimento 11 Granatieri di Sardegna », presso la Scuola della Motoriz-

zazionc, presso la Direzione Generale della Sanità nella divisione di medicina legale fino alla de finitiva assegnazione all'Ospedale Militare di Roma ove è rimasto per molli anni, assumendo nel 1968 la carica d i vice - direttore e presiden te della C.M.0 .. La sua grande esperienza nel settore medico - legale gli ha permesso di espletare le d elicate funzio ni affidategli con somm a perizia che, unita alla innata obiettività e serietà, ha contribuito notevolmente a lla organizzazione di una del le branche più importanti nella struttu ra fun1.ionale dello stabilimento sanitario.

I Purtroppo, le condizioni di salute lo costrinsero a lasciare il serv1z10 attivo nel

1974 e l'inesorabilità del male ha privato l ' ist itu zio ne di un Ufficiale che sem pre l'ha onorata, lasciando in tutti noi, collaboratori ed amici, un rimpianto v1v1ssnno. T utti lo ricordiamo per il suo carattere allegro e gioviale, per la sua arguzia vivace e per la dinam icità co n cui affrontava il suo lavoro rendendo piacevole, per chi g li stava vicino, l'espletamento dei compiti più ar dui e più faticosi.

U. P1,1zz1

D1re110-re responsabile : Ten. Gen . Mcd. Prof. ToM ~l.~so L1sA1 Redattore capo: Magg. Cen. M ed. Dott. DoMEN1co M ARIO MONACO Autorizzazione del T ribunale di Roma al n. 11.687 del Registro TI l'OGJ\AF I A REGION.~LE -

RO).11\

Regione le - Ron

ANNO 1300 - FASC. 3

MAGGIO • GIUGNO 1980

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

11.M ~ - ~ {:'JAI. IOTE:CA ~11<.. {

~ALE.

"-' DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE VIA S. STEFANO ROTONDO, 4 - ROMA Spedizione In abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel. 4735/4105 - Tel. lnt. O.M. Cello n. 255 1

SOMMARIO STORNELLI R., lR1TANO N., Mosc1-1ELLA S., ABONANTE S. : Diffusione di HBsAg ed HBsAb in un campione significativo di giovani iscritti di leva delle province di Catanzaro e Cosenza. Recenti acquisizioni sullo stato di portatore di HBsAg

193

UMANI RoNCHJ G ., UGOLIN1 A., ANACLERIO M.: Contributo allo studio della lesività pratica dei proiettili trapassanti cristalli di automezzi

207

MELORIO E., BRESSAN U.: La meningite cerebro - spinale nelle collettività militari. Recenti aspetti epidemiologici e clinico - terapeutici. Possibilità di diagnosi precoce

213

CoNTREAS V., FREZZOTTl A.: Indice pressorio venoso: una metodjca Doppler nella diagnosi delle flebopatie obliterative degli arti inferiori .

226

CuTRUl'ELLO R.: La legge, la droga e la collettività militare. I Centri tossicologici nazionali per le Forze Armate ed i Nuclei tecnici tossicologici, strumenti idonei per lo studio epidemiologico e pro.filattico della droga nelle FF.AA.

242

PALMIERI P., MARTELLA F., FRANCH-i G. L., ScRINZI R.: Su alcuni casi di anomalia congenita della colecisti

267

CANTARINJ M., SPAGNOLO G., Rm R., TROIANO D. C.: Considerazioni cliniche sul carcinoma metastatico dell'uvea .

276

GuALDI M., MoNACI R., XMBROGIO A.: Controindicazioni all' uso di lenti a contatto corneali .

285

jANNI P. P., CAPPELLlNI P., CoNn M., L1ccuRDELLO S., N1cITA G .: Su un raro caso di stenosi congenita dell'uretra anteriore complicata da ureteroidronefrosi bilaterale, trattata con uretrotomia endoscopica .

290

PouDORI G.: Biochimica e .fisiologia cellulare dell'AMPc

2<J'l

C uccARJ E., BoRTOLOTTI F., MoRINI L . : Analisi degli amminoacidi presenti nel plasma umano

313

lEzz1 E.: Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari: L'ospedale pediatrico (< La Scarpetta i> i n Trastevere

320

RECENSIONJ DA RIVISTE E GIORNALI .

337

SOMMARI Dl RIVISTE MEDICO - MILJTARI

351

NOTTZIARIO: Congressi Notiz~e militari Necrologio

Diametro esterno 11 mm. Diametro interno canale bioptico 2,8 mm. Angolazione terminale 180° su, 90° giù 100° destra e si nist ra. Terminale angolablle con raggio di curvatura estremamente contenuto. Interamente isolato per polipectomla.

M.G.

LORENZATTO s.p.a.

Via V . Lancia 121/A - 10141 TORINO Tele/. (011 ) 70171 7 (4 linee) Telex 220177 LOR ENT-I

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MAGGIO · GIUGNO

ANNO 130° • FASC. 3

1980

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE CENTRO MEDICO 1-EGALE MILITARE Dl C,\TANZARO

D,rctture: Col. Mcd . spc Don , R. SToRNELI.I SERVIZ IO Dl VIROLOG IA OSPEDALE CIVlLE Dr C ATANZARO Dircuorc : Prof. A. RoccA

DIFFUSIONE DI HBsAg ED HBsAb IN UN CAMPIONE SIGNIFICATIVO DI GIOVANI ISCRITTI DI LEVA DELLE PROVINCE DI CATANZARO E COSENZA RECENTI ACQUISIZIONI SULLO STATO DI PORTATORE Dl HBsAg

Col. Med. R. Stornelli S. Ten. Med. cpl. S. Moschella

Dr. N . Iritano S. Ten. Med. cpl. S. Abonante

Scopo del nostro lavoro è quello di valutare l'incidenza di epatite acuta virale e lo stato di portatore di HBsAg in una popolazione omogenea e selezionata quale quella dei giovani iscritti di leva delle province di Catanzaro e Cosenza e raffrontare tale incidenza con i casi venuti a conoscenza all'autorità sanitaria civile negli anni r977- 78, per meglio individuare i rapporti esistenti fra uno stato di portatore asintomatico di HBsAg e le condizioni socio - economiche ed igienico sanitarie ambientali. Fine ultimo, ma non meno significativo, è quello di approfondire ed apportare nuove acquisizioni alle cognizioni già esistenti sul cosiddetto << stato di portatore di HBsAg )). L'epatite virale di tipo B, per la cui diagnosi si ricerca nel siero l'antigene Australia (HBsAg), fino a qualche anno fa era ritenuta una forma relativamente poco frequente che colpiva prevalentemente soggetti adulti o anziani, in particolar modo a cagione della m odalità di trasmissione del contagio con sangue e derivati infetti .

Attualmente risulta essere, specie in alcune regioni, la forma più comune di epatite. La più alta incidenza dei casi di epatite di tipo B è stata registrata tra i 10 e 30 anni con una graduale riduzione nelle età successive.

CALABR I A

Fig. I.

Questo fenomeno è da mettersi in relazione a l progressivo grado di immunizzazione verso il virus epatitico che si acquisisce nel tempo. In base ai dati da noi rilevati, infatti, nelle popolazioni sane normali l'incidenza dei soggetti con presenza nel siero dell'anticorpo anti HBsAg

1 95

aumenta con l'età dei soggetti esaminati. Le modifìcazioni bioumorali, nella epatite di tipo B, consistono nella comparsa nel siero in primo luogo dell'HBsAg, che rappresenta l'antigene di superficie del virus epatitico; successivamente compare la risposta immunologica dell'ospite con la presenza degli anticorpi anti HBC (anti antigene Core), che quasi sempre coincide con l'aumento sierico degli enzimi della citolisi. La guarigione dell 'epatite si ha, nella maggioranza dei casi, quando l'HBsAg non è più dosabile nel siero; solo in questa fase è possibile repertare liberi gli anticorpi anti - HBsAg (HBsAb). In precedenza essi sono adesi a formare immunocomplessi e pertanto non dosabili, benché la loro formazione sia più precoce e coincida con la comparsa nel siero dell'antigene di superficie (HBsAg). Gli HBsAb possono persistere nel siero per lunghissimo tempo e il titolo tende progressivamente a diminuire. Ricordiamo che l'antigene di superficie del virus dell'epatite di tipo B è presente non solo nei casi di epatite acuta, ma anche in pazienti con epatite cronica persistente, epatite cronica attiva, cirrosi e Cr epatico. Inoltre studi epidemiologici ne hanno dimostrato la presenza nel sangue di soggetti apparentemente sani, documentando l'esistenza di portatori dell 'antigene nella popolazione.

CONSJDERAZIONI

La diffusione di soggetti apparentemente sani nei quali vi è costante presenza di HBsAg nel siero è ubiquitaria. Dati esposti nella letteratura mostrano come la percentuale di portatori sani in Italia è compresa tra l'I o/o e il 5 ~~ della popolazione esaminata, con valori più elevati (10%) in alcune zone depresse del centro meridione. Verosimilmente tale distribuzione geografica è in rapporto alla epidemiologia della malattia epatica, risultando più elevata l'incidenza dei portatori di HBsAg nelle zone dove piL1 diffusa è l'epatite virale. Indipendentemente dai fattori geografici, la prevalenza dei portatori è più elevata nelle zone con alta densità di popolazione e basso livello socio - economico, nei centri urbani, nel sesso maschile e nell'età giovanile. Queste percentuali tendono molto a salire nel considerare i portatori residenti in comunità (es. : caserme). Nelle comunità, infatti, l'affollamento dei soggetti recettivi favorisce la circolazione del virus e la sua diffusione, indipendentemente da una eventuale esposizione parenterale, sempre possibile in ambienti dove le profilassi vaccinali vengono largamente impiegate. In queste cond izioni pur tuttavia si evidenzia particolarmente l'esistenza di un certo numero di soggetti nei quali non vi è prova di contagio parenterale. Si deve c.1uindi ammettere la consueta possibilità che la convivenza con

portatori di HBsAg rappresenti una condizione di maggior rischio di contagio realizzando forme morbose che attualmente vengono de.finite <1 non parenterali >i. Ci si chiede quindi, se esiste la possibilità di un contagio per via oro - fecale della epatite di tipo B. Allo stato attuale non possiamo rispondere con certezza a questo quesito, in quanto ancora non è stata dimostrata con sicurezza l'eliminazione del virus epatitico con le feci. E' stata invece dimostrata la eliminazione dell'HBsAg attraverso liquidi biologici , quali la saliva, il latte materno, le urine, il liquido seminale, il sangue mestruale. Da questo è possibile osservare che le vie di contagio possono essere numerose sia per contatto diretto con i portatori che per via indiretta mediante l'uso di alcuni oggetti personali. Pertan to al termine di cc contagio non parenterale » ci sembra più appropriato sostituire quello di <( apparentemente non parenterale>> . Escludendo, infatti, la d iffusione del virus della epatite attraverso il tubo digerente, le porte di ingresso più probabili non possono essere che quelle attraverso soluzioni di continuo della cute o delle mucose con esposizione del virus direttamente nel circolo. Da tutto ciò appare evidente che in numerevoli sono le modalità attraverso le quali può aversi il contagio interum ano e che certamente grande importanza spetta alle condizioni ambientali ed igienico - sanitarie, ed ancor più eviden te appare il ruolo svolto dai portatori sani di HBsAg, in quanto sono molto verosimilmente da considerarsi portatori del virus epatico. Appare a questo punto logico porsi il quesito di quale debba essere il comportamento di fronte ad un portatore d i HBsAg: è esso un vero portatore, cioè un portatore sano, oppure è un portatore apparentemente sano, cioè con lesioni epatiche minime che non giungono a manifestarsi clinicamente? E' conveniente anzitutto separare i portatori persistenti da quelli transitori . Il limite di tempo, oltre il quale la persistenza d i HBsAg nel siero è da considerarsi come compatibile con la definizione d i portatore persistente, è superiore a tre mesi (secondo altri sei mesi). Si attribuisce quindi la definizione generica di portatore asintomatico di HBsAg a quei soggetti che mostrano costan te presenza di H BsAg nel siero per più di tre mesi in assenza di sintomatologia subiettiva ed obiettiva di malattia epatica con test di funzionalità epatica normali o nei limiti della norma. 1 portatori asintomatici possono però anche mostrare, dal pun to di vista istologico, delle alterazioni strutturali (aree necrosi periferica solo per pochi epatociti), che, seppure minime, sono da considerarsi significative. E' per questo motivo che conviene definire questi soggetti, più che portatori asintomatici, dei portatori apparentemente sani. Dal punto di vista morfologico - strutturale è possibile dividere i portatori apparentemente sani in due categorie: un gruppo che presenta un quadro istologico normale o con lievi alterazioni aspecifiche (infiltrazioni

CRITERI 01 C LASSIFICAZION E DEI PO RTATORI DI HBsAg

Por:atore persis tente di HBsAg Ipers,sIenza maggiore d, 3 - 6 mesi)

Assenza d, sIntom, sub e11IvI ed ob1e11,v1

Portatore as,nIcn•a11co

Porl iHOI e appar S~t)O

Epat ite virale ac uta Epati te cronic a pe rs. Epatite cronica attiva

IsI01041<1 no rrnale e I1ev1 alterazron, asocc ltche

Portc11C>re sano

Cirrosi

Port atore d r malattia epatìtica a bassa carica infe ttiv a

linfocitarie negli spazi portalj, steatosi, ipertrofia delle cellule di Kuppfer), al quale viene attribuito il termine di portatori sani, ed un secondo gruppo con lievi ma specifiche alterazioni istologiche epatocitarie, che è opportuno definire portatori di malattia epatitica a bassa carica infettante. D ifatti anche la carica infettante virale sembra avere un ruolo importante nel condizionare lo stato di portatore. Barky e Murray, in u11a ricerca condotta mediante l'inoculazione in volontari umani di p lasma non diluito, o variamente diluito o parzialmente inattivato, banno riscontrato che tutti i soggetti inoculati con plasma non di luito e presumibilmente con carica più elevata sviluppavano una epatite di tipo B manifesta. Invece tra i soggetti inoculati con plasma diluito o parzialmente inattivato si verificava una elevata incidenza di portatori asintomatici di HBsAg. Appare quindi probabile che entri in causa una bassa carica infettante virale a condizionare l'insorgenza dello stato di portatore. Ulteriori acqujsizioni sul significato clinico dello stato di portatore sano dell 'antigene dell'epatite B possono emergere da una diversa classifìcazione tendente a valutare nel tempo le eventuali mod ificazioni cliniche, biochimiche ed istologiche che nei soggetti portatori sani di HBsAg possono verificarsi. Da ciò si possono mdividuare tre differenti categorie: r) i portatori sani di HBsAg propriamente detti; 2) i portatori sani pre - epatitici; 3) i portatori sani post - epatitici. Appartengono al primo gruppo quei portatori apparentemente sani, con anamnesi muta per episodi di ittero o per pregressa epatite, i quali presentano antigenemia persistente per lunghi periodi di tempo senza che si verifichino apprezzabili modificazioni del quadro clinico, istologico ed umorale. Anche se jn alcuni di questi soggetti non è possibile escludere la eventualità di una pregressa epatite asintomatica e.be possa avere condizionato la persistente antigenemia, tuttavia, per buona parte di essi, è verosimile che lo stato di portatore si sia instaurato senza che vi sia mai stata una precedente malattia epatica. Appartengono al secondo g ruppo quei soggetti che, dopo un periodo più o meno lungo di persistente antigenemia, sviluppano una epatite virale manifesta. In questi casi la persistenza deve essere interpretata come periodo di incubazione della malattia, anche se in alcuni casi questo appare di durata estremamente lunga, molto al di là dei limiti del normale periodo di incubazione dell'epatite di tipo B. Nel terzo gruppo s.i includono i soggetti che, dopo una epatite virale di tipo B, presentano persistente antigenemia con test di funzional ità epatica ed aspetti istologici normali.

Tale evenienza, anche se possibile, non appare molto freguente. Infatti gli studi nella evoluzione della epatite virale di tipo B hanno mostrato che la maggioranza dei casi che mostrano persistenza della anògcnemia evolvono verso forme di epatopatia cronica post - epatitica, mentre solo una minima percentuale di essi diventa portatore sano. Ton vi è dubbio che il siero di soggetti durante la fase di incubazione dell'epatite virale di tipo n è infettante, cd è ovvio che la HBsAg+ positività del sangue sono sinonimo di viremia. Da ciò appare evidente come i soggetti che nel quadro clinico debbano essere classificati come portatori sani ma che successivamente mani fcstano una epatite di tipo B (portatori post epatitici) sono infettanti e quindi epidemiologicamente pericolosi. Differente è invece la condizione di infettività del portatore sano propriamente detto. Recenti ricerche (Magnius e coli., Warson e coli.) sembrano dimostrare che il sangue di tali soggetti non è infettante o lo è in misura molto limitata. Infatti si pensa che nei portatori sani si verifichi un difetto dell'assemblaggio del virus con mancata formazione di virioni completi (particelle di Dane), in realtà nei portatori sani le particelle di Dane non sono presenti nel sangue.

METODOLOGIA

Abbiamo ricercato in mille soggetti giovani iscritti di leva (di età compresa tra 18 e 2r armi) provenienti dalle province di Catanzaro e di Cosenza l'HBsAg e l'HBsAb, confrontandoli con i casi di epatite virale verificatisi nelle medesime province. L ' HBsAg e l'HBsAb sono stati ricercati in tutti i campioni di siero con il metodo radioimmunologico in fase solida (Austria II - 125 - AUSab). La tecnica R.I.A. per la determinazione dell'HBsAg si avvale di un sistema sand wich costituito da anti- HBsAg (adesi ad un supporto plastico), HBsAg eventualmente presente nel siero in esame e anti - HBsAg marcato con 11 25 • Per la determinazione dell'an ticorpo il sistema sandwich è costituito da HBsAg (adeso ad un supporto di materiale plastico), ami - HBsAg eventualmente presente nel siero in esame cd HBsAg marcato con 11 25 • A tutti coloro che presentavano antigenemia sono stati eseguiti i seguenti esami umorali: bilirubina totale e fraz ionata, transam inasi, fosfatas i alcalina, gammaGT , Ves, attivit;1 protrombinica, protidogramma elettroforetico e protidemia totale. Tutti quei casi che presentavano nel siero positività per HBsAg e HBsAb sono stati confrontati, in base alla zona di provenienza, con i casi di epatite virale denunciati nelle prov ince di Catanzaro e Cosenza.

200

RISULTATI E CONCLUSIONI

Su 1.000 soggetti esaminati .µ presentavano nel siero antigenemia, cor• rispondente ad una percentuale del 4,20°~, mentre 134 sono stati i soggetti in cui era presente l'anticorpo pari al 13,4 ~lo , con un totale di soggetti aventi avuto contatto col virus uguale al 17,6% (fì.g. 2).

R I CERC A SOGGET TI

PER

1000

ESAMI N ATI

42 (4,2 % )

134 (13,4% )

H bSAg• ~

H bSAb•

Fig. 2.

Suddividendo questi dati rispettivamente per provmcc, abbiamo otte• nuto dei risultati abbastanza significativi : su 636 soggetti provenienti da Catanzaro e provincia 29 presentavano antigenemia e 92 erano quelli con positività per l'HBsAb. Su 364 soggetti provenienti da Cosenza e provincia 13 erano HBsAg+ e 42 erano HBsAb+ (tab. n. 1). La presenza contemporanea di HBsAg ed HBsAb non è stata osservata in nessun caso; probabilmente è necessario 1'allontanamento dell'antigene perché compaia l'anticorpo. o meglio divenga evidenziabile con le tecniche a nostra disposizione. Dall'esame della tab. n. 1 si rileva che la distribuzione del virus nelle zone da noi esaminate è variabile. I ci due capoluoghi (Catanzaro: HBsAg 1,5% cd HBsAb 7,610 ; Cosenza: HBsAg o,8% ed H BsAb 12,5%) la cliffo. sione del virus è alquanto inferiore ai valori osservati nelle rispettive province (provincia di Catanzaro: HBsAg 5,3° ed HBsAb 16,2~0 ; provincia di Cosenza: HBsAg 4,7~<, cd HBsAb IT ,1 %). Questi risultati si spiegano con

20 l Le tabelle qui riportate ed i diagrammi successivi si riferiscono alle città di Catanzaro, Cosenza e relative provincie:

I !Bv\g+ / nr . .ogg.

e; 1 tà

Ca,i di e patite virale denunci~ti

1 lllsAh-'- / nr. ,ogg. c...an1inati

esaminali

1978

1 9i7

Catanzaro ......

2/ 130

(1 ,50,0)

Provincia di Catan7..aro ........

27/506

(5,3 °~)

... ....

1/ 112

(o,8°~)

14/ JI2

(12,50~)

Provincia di Cosen• za ....... . .

12/ 252

(4,7°/4)

28/ 252

( 11 , 1% )

42/ 1000 (4,2~•~)

I 34/ IOOO

(13,40~)

Cosenza

10/ 130

(7,6% )

185

I 82/ 506 (r6,2% )

602

- -Totale . . .

I 464 66 I 37

,~ I

227

I 158 I

723

TABELLA N . 2

Pr ovi n cia

Catan7..aro . . . . .

1-Jlls.\g · : PFF - normale

I I llht\g

PFE - alterata

23 / 29- - 1

Cosenza Totale .

l'ipotesi che nelle province le cond izioni socio - economiche ed 1g1ernco sanitarie sono peggiori. Dal punto di vista epidemiologico è interessante notare che le mag,giori percentuali di HBsAg ed HBsAb positività le abbiamo riscontrate nella pianura Lametina e nel Crotonese, zone queste che presentano una densità di popolazione superiore alla media regionale (fig. 3). I casi denunciati alle autorità sanitarie di epatite acuta sono stati 1.080 nel 1977 e 723 nel 1978 (tab. n. 1 e fig. 4). Rispettivamente nel biennio 1977-78 sono stati 1.315 per Catanzaro e: provincia e 488 per Cosenza e provincia (tab. n. r). Dalla tab. n. 1 e dalla fig. 3 appare inoltre evidente che esaminando le zone di provenienza dei portatori di HBsAg ed HBsAb positività e raffrontandole con le zone a più alta densità di casi di epatite acuta denunciati nell'u.ltimo biennio si vede che sono sovrapponibili. Appare però evidente

202

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Fig. 3.

la sproporzione tra casi manifesti e presenza di HBsAg ed HBsAb positjvità; ciò conferma che la circolazione del virus epatitico B è più ampi a di quello che appare dalla valutazione dei casi clinicamente apparenti. Dei 42 soggetti che presentavano antigenemia ad un controllo successivo riguardante segni umorali di de ficit epatico, è rjsultato che 32 presentavano PFE normali (76,2° o); IO erano i soggetti con PFE alterate (23,8%) (tab. n . 2 e fig. 5). E' probabile che i casi HBsAg positivi con PFE alterate, pur essendo

relativamente pochi, rappresentano una sorgente di contagio importante nella diffusione del virus de lla epatite B nell'ambiente, come dimostrato anche da numerosi dati della letteratura. Gli unici dati riportati in letteratura, riguardanti la provincia di Catanzaro, confrontabili con i nostri (perché riguardano giovani donatori di sangue appartenenti alla stessa nostra fascia di età) riportano una percentuale di HBsAg positività del 3, 1 ¼ (Galiano e coll.) il sistema di indagine da questi Autori utilizzato è stato però quello

100

CASI

600 •

EPATITE

DE NU NCIATI

ALLE

VIRALE

NEL 71 E

AUTORI TA"

NEL 18

SANITARIE

oOO •

400 •

30 0 ,

20 0 •

G 18

100 •

78 .· f,\r , ,'Jd·

rlri'/.

Fig. 4.

dell'immunoelettrosineresi . Altri A utori in un altro studio effettuato in 4 gruppi diversi della popolazione del Vibonese, hanno riscontrato con la metodica radioimmunologica una percentuale di HBsAg positività del 4,73o/~ , rispetto a quella del 3,03 ¼ ottenuta con l'i mmunoelettrosineresi. Alla ricerca dell'HBsAg abbiamo associato quella degli anticorpi perché ciò ci consente di ottenere dati più precisi sulla epidemiologia del virus epatitico B e di trovare elementi in grado di orientarci sulla probabile sorgente di infezione. L'incidenza relativamente elevata di HBsAb positività che abbiamo trovato alimenta la tesi che l'epatite B può essere trasmessa anche per via non parenterale.

CATANZARO

CITTA'

PROVINCIA

DI CATANZ ARO

COSENZA CITT A ' 1

PROVINCIA

DI COSENZA

Fig. 5.

R1 ,1SSUNTO. - Gli AA. trattano dell"incidenza dell'epatite virale acuta di tipo B nelle province cli Catanzaro e Cosenza raffrontandola a quella dei soggetti portatori di HRsAg . Verificano le relazioni tra i soggetti in cui era presente ancigcncrnia e quelli con positività dell'HBsAb. Esaminano gli stessi rapporti esistenti con le condiz ioni socio - economiche, ambientali e riportano nuove acquisizioni sullo stato d i portatore sano d i H BsAg.

1HsuMÉ. - Les Autcurs traicent de l'inciclcncc dc l'hépatite virale aiguc de type B dans Ics prov inces de Catanzaro et Cosenza en la rapportam à cc.Ile - là des sujets porteu rs de HBsAg. Ils vérifìent !es rclacions entre !es sujcts dans lesquels c'était present de HBsAg c l cenx - là avec positivité de I-lBsAb. Ils exam inent !es memes rapports éxistants avec !es conditions socio - économiques et dc milieu et ils ramenent de 11ouvelles acquisitions sur l"état de porteur sain de HRsAg.

SuMMARY. - T hc Authors trea.t of thc incidence of type B hepatitis in thc Catanzaro and Cosenza's proviuces comparing the same with that of HBsAg carriers. They verify che affìniries among the sub jects that presencecl antigenemia ancl che subjects w ith presence of HBsAb. They examine che samc relatio ns existing with the social - economie and surrounding cond iti0ns and they report new acquitions about rhe conclition of hcalthy HBsAg carrier.

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C1\"l"l'EDR1\ DI MEDICINA LIZGALE F. IJEL LE 1\ SSICUR,\ZlONI DEl.l.'UJ\HVERSIT,\ D I L'AQUILA Titolare: Prof. S. ~[f Rl.l OSPEDALE ~llLITi\R I•: PRINCIPALE DI ROMA Uircuore: Col. Mc.-d . Or. R. .\ GRFsT\

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DELLA LESIVITÀ PRATICA DEI PROIETTILI TRAPASSANTI CRISTALLI DI AUTOMEZZI G ianca rl o Uma ni Ron chi

A ntonio Ugolini

Michele Anacle rio

In q uesti ultim i anni la cas1st1ca sempre crescente dell'attentato terroristico contro gli occupanti au tomezzi fermi o in movi mento, ha posto il problema razionale dei fenomeni balistici e medico-legali inerenti alla particolare fattispecie per una corretta ricostruzione della dina mica dei fatti e per accertare la compatibilità tra le lesioni subite dalle vittime e gli agenti balistici impiegati. La ricerca ha anche lo scopo di fornire elementi ucili allo studio dei m ezzi di prevenzione e neutralizzazione del rischio di tale ti.po di attentato. L'esperienza bal istica forense e medico-legale in tema di penetrazione e perforazione d i vetri da parte di proiettili è ormai tale da permettere la codificazione delle norme attraverso le quali, con ragionevole certezza, è possibile stabilire il punto di impatto, l'angolo, la d irezio ne di sparo, etc. Non ci risulta invece che fino ad oggi sia stata condotta una ricerca teo rico-pratica per extrapolare i dati a posteriori, sia sui reperti che sulle vittin1e, e da essi r isalire alle caratteristiche q ualitative e q uantitative statiche e dinamiche dell 'agente balistico che ha prodo tto il fenomeno. Jauhari e coll. si sono in teressati per primi sperimentalmente della rilevazione strumentale della veloci tà residuale di proiettili di varie armi e munizioni di fabbricazione inglese o indiana sparati attraverso vetri di diverso tipo e spessore. L'indagine, pur minuziosa, è purtroppo legata a parametri spazio-temporali standard che non ne permettono una perfetta app licazione nella p ratica peritale in quanco le prove sono state compiute nel caso limite di vetri fissi, con imp atti perpendicolari, con proiettili certamente stabili dinamicamente, a distanze costanti oltre che in condizioni spazio-temporali di sparo ottimali, mentre non ven gono riportate le entità in modulo delJe derivazioni e deviazioni standard tra le diverse esperienze eseguite con la stessa arma e munizione. 2. -

M.M.

208

Lo scopo del lavoro è quello d i contribuire, alla luce dcUa casistica peritale, aUa identificazione degli elementi utili per la extrapolazione di dati, per la ricostruzione della dinamica dei fatti, per lo studio della compatibilità tra patogenesi del trauma ed entità di esso con l'agente o gli agenti b alistici in gioco. La nostra casistica diretta, di oltre 25 casi di varia origine (attentato, regolamento di conti, intimidazione, incidente, etc.) e diversa modalità, ha permesso di evidem:iare che il comportamento dei proiettili all'impatto (e di qui le residuali caratteristiche statico-dinamiche lesive) è dipendente da molti fattori senza possibilità di generalizzare essendo riscontrabili sempre, nelle si ngole fattispecie, particolari diversi non trascurabili pur se apparentemente di poco conto. L'applicazione di una norma formulativa e codificata implica la introduzione di coeilicienti causali e particolari che possono solo essere individuati e rilevati di volta in volta con prove comparativo-sperimentali. Pertanto non è possibiJe, senza incorrere in gravi inesattezze, limitare il campo con una fo rmulazione anche statistica, perché si commetterebbero errori in eccesso o in Jifetto che se irrilevanti in casi di poco conto, possono falsare la ricostruzione a posteriori di una rilevazione peritale. L'indagine peritale in questo caso va impiantata razionalmente su vane ricerche e rilevazion i, utilizzando mezzi e modi validi: 1) individuazione con esame morfometrico, merceologico, balistico e comparativo dei frammenti del o dei proiettili, a) calibro commerciale; b) tipo originario (mantellato o nudo, solido od a punta molle od a punta cava, etc.); e) marca de!Ja cartuccia ove era assemblato il proiettile (per risalire alJe caratteristiche balistico-esterne e per avere elementi di comparazione certa; d) caratteristiche d i classe dell 'arma che h a sparata e da cui provengono i proiettili (questo con l'esame delle impronte di classe sul corpo di forzamento del proiettile e sui bossoli se sono repertati ); e) prova sperimentale con arma sospettata (se repertata) oppure una di caratteristiche di classe identica e munizioni del tipo identificato, per extrapolare i dati di velocità, energia cinetica, quantità di moto, potenza, densità sezionale, energia sezionale, etc. 2) individuazione con esame merceologico, fisico, etc. delle caratteristiche del vetro, meccaniche, costruttive o congenite di resistenza assoluta e relativa allo stress concentrato dovuto all' impatto di uno specifico proiettile (individuato con i punti di cui sopra) ed alla penetrazione. alla formazione dello « scabbing », della telatura e ragnatela delle fratture ed infrazioni, alla diffusione del fronte d 'onda interno, alla struttura costruttiva (temperato come il Securit; laminato e polistratificato come il Vis in sandwich vetro-aceti] cellulosa vetro, oppure come il Triplex in sandwich vetroacetato polivinile-verro-acetato polivinile-vetro, oppure come il Blindovis in sandwich vetro-polibutirrale-vetro-polibutirralc-vetro, etc.);

3) individuazione con adeguato esame anche strumentale dell'angolo di impatto, tenendo conto che lo spessore da penetrare è funzione indiretta del seno dell'angolo di impatto (es. se l'angolo di impatto è di .30" e lo spessore del vetro è di 6,00 mm il proiettile deve perforare non 6,00 mm ma ben 12,00 mm secondo la relazione X = 6,00 · sen 30-1) e che la resistenza normale non è la stessa di quel.la angolata per l'instau rarsi dj una serie di fenomeni interferenziali che aumentano la resistenza stessa relativa; 4) individuazione con l'esame delle causalità collaterali (testimonianze, frenatura, marcia ingranata e motore ingolfato, disposizione nei luoghi dei bossoU, orientamento raggiato progressivo delle brecce di ingresso dei proiettili per esempio sulle lamiere, etc.) se il mezzo era fermo oppure in moto, in guanto nelle due casualità concorrono effetti diversi balistico-esterni e balistico-terminali di identici proiettili afferenti ad identiche cartucce ed identiche armi ; 5) individuazione ed extrapolazione delJe qualità residue del o dei proiettili o frammenti d'esso o d'essi che hanno trapassato il vetro ed hanno causato le ferite balistiche osservate sulle vittime, tenendo in dovuto conto se e come il vetro era sfondato (ossia se il proiettile ha dovuto sfondare una struttura integra e vergine oppure già stressata e con diminuita resiste112a oppure addirittura già sfondata e pervia per i precedenti impatti), i defilamenti con le brecce e Ja zona colpita, gli intercettamenti diretti od indiretti, il lancio di proiettili secondari (vetro, metallo delle strutture, plastica, etc.) mobilitati dagli impatti, etc.; 6) prova sperimentale con gli identici mezzi e modi e adoperando adeguate cure nello scegliere il « medium » adatto per simulare i tessuti umani, rivestendoli con gli abiti del fatto (per riprodurre pure le resistenze accessorie, tatuaggio spurio o vero, etc.) e tenendo in conto oltre le velocità con le quali i proiettili perforano, quelle con le quali attingono il bersaglio (essendo proiettili irregolari essi perdono per dissipazione rapidamente velocità) che non sempre sono quelle di trapassamento ma molto inferiori: oltte ciò c'è da tener presente in una formulazione extrapolativa di quel caso specifico peritale, che il o i proiettili (a meno che non siano passati attraverso un finestrino aperto od abbiano trovata già fatta la via da precedenti proiettili) sono sempre deformati, dilaniati e ponderalmente diminuiti rispetto agli originali.; ne consegue che l'applicazione delle formule standard di penetrazione tissulare che si basano sulla energia sezionale (Journée, Sutterlin, Boyd, etc.) e che sono oggi accettate nella moderna balistica terminale anche militare, vanno riportate alla nuova superficie di proiezione sul bersaglio e non alla originaria sezione retta ch'è molte più piccola. Riteniamo opportuno, a questo punto, riferire alcuni casi particolarmente significativi : 1) Auto Fiat 125, parabrezza laminato Triplex, arma Ingram MPl0, calibro 9 mm Parabellum, proiettili da 115 grani di tipo solido e da 100

210

grani dj tipo H ollow Point (marca Smitb & Wesson - Fiocchi), alternati nel caricatore: sparo con auto in movimento di avvicinamento, da 12 a 4 metri e velocità cli impatto rispettivamente di 402 m/sec per il proiettile leggei:o e 352 m/sec per quello solido e più pesante; angolo di impatto variante da 70° a .35"' (man mano che si avvicinava) raffica di 18 colpi sparsi sulla superficie (3 soli sono passati in precedenti fori): tutti i proiettili tranne due sono stati ritrovati dilaniati o deformati ma anche i frammenti sono penetrati abbastanza profondamente tranne quelli afferenti ai proiettili di tipo espansivo che hanno lasciato parti ru nucleo e di mantello pressoché in superficie. La prova sperimentale con 1'arma e le stesse munizioni ha dato velocità residue oscillanti tra i .31 O metri/sec ed i 230 m/ sec per i ptoiettili deformati e con traiettoi-ia perpendicolare o fino ai 65" , mentre ha dato velocità residue tra i 220 m/sec ed i 97 m/sec per i proiettili impattati a 35° e per le schegge. Tenendo conto della velocità liminare di penetrazione nella cute umana (circa 45 m/sec, veru Boyd, Harvey, Sellier, Ugolini) per quei frammenti e proiettili deformati è possibile benissimo ricollegare anche la patogenesi dei vari traumi osservati nel caso peritale tra cui un proiettile solido entrato nella regione temporale sinistra e con leggero fenomeno di scoppio. 2 ) Auto Lancia Fulvia 2C, parabrezza laminato Triplex, arma probabile revolver Smith & Wesson Mi litary and Poli.ce canna da 4 pollici calibro 38 Smith & Wesson, cartuccia a palla rnantellata Giulio Fiocchi Lecco da grammi 9,40 velocità di impatto 220 m/sec sparo frontale da circa tre metri contro il passeggero che era con testa a circa 40 cm dal parabrezza. Un solo colpo: il proiettile si è dilaniato nella parte ogivale ma ha impattato sulla fronte, poco sopra l'arcata orbitaria sinistra ed è penetrato in cavità cerebrale. La provi sperimentale con cartucce di tale tipo e marca (non recenti e pertanto probabilmente aventi identiche caratteristiche del fatto ) ed una Smith & Wesson cal. 38 Smith & \'X!esson ha dato una velocità strumentale a 3 metri cli 221,4 m/sec ed una velocità di trapassamento a 40 cm di 136 ,8 m/sec. La superficie di proiezione del proiettile (extrapolata dalla breccia) era di 1,18 cmg contro i 0,65 cmq originari della sezione retta del proiettile .38 S&W: l'energia sezionale era di 19 ,85 kgmetri/ cmq ( 194,54 Joules/cmq) contro i 36,03 kgmetri/cmq (353,09 Joules/cmq) se il proiettile non si fosse deformato ed avesse urtato in asse. La teoria si appoggia bene alla pratica. 3) Autocarro Leoncino OM, finestrino laterale destro in vetro temperato Securit cartuccia calibro 12 a 9 pallettoni , fabbricazione Winchester, arma probabile Fucile Beretta semiauco, canna da 70 Full. Distanza cli sparo 20 metri : peso unitario del pallettone Cl grammi 3,70 diametro 8,65 mm, velocità approssimativa di impatto 270 m/sec impatto a 70°. Il vetro s'è sfarinato in quadrelli al primo impatto dei. pallettoni cli testa dello sciame dei 9 ed ha permesso a 3 pallettoni di penetrare nella cabina di. guida con

2II

la velocità rcsidu:-. di 270 m/sec senza calo alcuno: i 3 pallettoni con una energia cinetica di 13,76 kgmetri (134,86 Joules) ed energia sezionale di 23,44 kgmetri/cmq (229,72 Joules/cmq) hanno in teressato il cranio e il torace determinando fratture e lesioni viscerali multiple. 4) Auto 126 Fiat, parabrezza, vetro laminato Triplex, arma Beretta M 76 (pistola semiautomatica) calibro 22 long Rifle, cartuccia Giulio Fiocchi Lecco, calibro 22 Long Rifle « Ultrasonic » (n. 307 car) velocità di impatto presuntiva 310 m/sec, distanza 15 metri, impatto frontale , il primo col po, a 45° il secondo (che è poi quello che ha colpito la vittima). Il peso del proiettile è di grammi 2,53, l'area sezionale 0,089 cmq: la prova sperimentale ha dato il proiettile sparato frontalmente 136,9 m/sec mentre per quello a 45° 97,3 m/sec cui corrisponde una energia cinetica di 1,22 kgmetri {1 L,97 Joules) ed una teorica sezionale di l 3,73 kgmetri/cmq (134,56 Joules/cmq ): il proiettile però s'era ablaso e deformato, oltre che aver perso peso, durante la perforazione del vetro tanto da pesare solo 1,87 grammi ed avere una superficie di proiezione rilcvaca sullo stampo della ferita sulla fronte della vittima di ci rca 0,17 cmq cui ne consegue, ridimensionando anche la massa del proiettile, una energia cinetica di 0,903 kgmetri (8,85 Joules) e 5,31 kgmetri/cmq (52,07 loules/cmq). Il proiettile s'è fermato , senza ledere il periostio a contatto dell'osso frontale ed è stato estratto operatoriamente: se si fosse tenuto conto del valore teorico di 13,73 kgmeui/cmq si sarebbe dovuto aspettare la frattura del frontale (limite tra i 5,00 ed i 16,00 kgrnetri/cmg), cosa che in pratica non si è verificata.

RIASSUNTO. Gli Autori hanno esaminato, in base alle cararrensttcc merceologiche e tecniche delle comuni vctra turc degli auromezzi, le casualità dovute agli impatti di p ro ie ttili d 'arma eia fuoco in relazione anche ;ille eventuali lesioni subite dagl i occupanti gl i auromezzi stessi , all:1 l uce di esperienze peritali personali.

R ÉSUMÉ. En tant gu'cxpens du secteur, les Autcurs ont examiné, d'après les carnccéristiguc~ commerciales cr techniques d es vitrages communs dcs véhioules, les casualicés <lucs aux impacts dc projectilcs d 'arme à feu par rapport aussi aux lésions éventuclles subies par Ics occupants des véhicules memes.

SUMMARY. Basecl on ptrsonal medico-forensic cxperiencc and following comme.rcial and technical Features c,f common windows, casualcies havc been investigateci by Authors due w fìrearm bullet impacts relateci also LO possible wounds occurred to vehicle occupiers.

212

BIBLIOGRAFIA M., CATTERJEE S. M., GHos11 P. K.: « Remaining velociry of bullets fired 1hrough glass platcs ». ]. For. Sci. Soc. 14: 37, 197..J. JOURNÉE F.: « Rapporr entrc la force vive des balles et la gravité des blcssures ». Rev. d' Artillerie, 70: 81, 1907. S uTTERLLN R.: « Les pro;ecties: balistique térmù/{/le; III partie ». Mémorial de l'Artillcrie française. 40: 27, 1966. SELLIER K.: « Schusswaffen und schusswirkungen ». M. Schmjdc-Romhild, Lubeck. Boyo C. J.: ,, Wound ballistics » . G.P.O., Washing ton, 1962. GRUNDFEST H. : « Ballistics of rhe penetrarion of huma n skin ». N.C.R. Missile Casualties Report N. l l/1945. UGOLINT A.: « L'esperto balistico». voi. J I. Ed. Olimpia, Fire nze, in corso di stampa. jAUHART

il giusto prezzo della qualità

V COMANDO MILITARE T ERRITORLAI.E DELLA REGIO:S:E tsORD EST

COMANDO LOG ISTICO - DIREZ IONE DI SANlT,\

Direttore: ~ ngg. Gea . !I-feci. Prof. E.

Mr.LORIO

LA MENINGITE CEREBRO - SPINALE NELLE COLLET TIVITÀ MILITARI RECE'NT! ASPETTI EPID EMIOLOGICI E CLINICO - TERAPEUTICI POSS!BIL!TA' DI DIAGNOSI PRECOCE

Magg. Gcn. Med. Prof. Elvio Melario

S. Ten. Mcd. cpl. Dc. Umberto Bressan

La storia recente della meningite cerebro - spinale epidemica (m.c.s.e.) data dai primi anni del XIX secolo, quando Vieusseux (1746- t8r4) descrisse a Ginevra la comparsa di una epidemia con tutte le c:uatteristiche d i questa malattia. Attraverso la descrizione di varie fasi in cui la malattia compariva o sporadicamen te, o in relazione a spostamenti di truppe militari, o Jungo le principali vie di comunicazione del tempo o di nuovo sporadicamente, si giunse alla fine del secolo, allorché Marchiafava e Celli nel liquor di affetti da meningile isolarono dei diplococchi Gram - negativi " contenuti dentro le cellule del pus i> . Erano gli anni in cui si disponeva solo di una terapia sintomatica, gravi erano le complicazioni e i postumi, alta la mortal.ità. Ma già allora si ponevano le basi della moderna conoscenza delle i nfezioni da meningococco : agli inizi del secolo XX veniva con.fermata la natura del meningococco, la sua esclusiva patogenicità per l'uomo, la esistenza di portatori sani, le molteplici forme cliniche a cui può dar luogo l'i nfezione. L 'andamen to d ella malattia in questo secolo segue le due grandi conflagrazion i mondiali, come esemplificato dai dati italiani ed americani

(tab. n. r). Durante la prin1a guerra mondiale andamen ti analoghi si verificarono in Inghilterra, Francia e A ustria. Nel periodo tra i due conflitti vi fu una netta regressione della morbosità, mentre se ne osserva una ripresa a partire d agli anni immediatamente precedenti la seconda guerra mondiale. Nel 1942 la morbosità in U.S.A. nell'ambiente militare avrebbe superato il 50" ~ della morbosità totale del Paese.

TABELLA N. I

i\ n n o

1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1 935 1936 1937 19.38 1939 1940 1941 1942 1 943 1944 1 945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956

u. s. t\.

IT A LlA

I n.

2767 5963 3897 1600 266 IIO

86 66 368 4o9 581 532 484 561 770 478 495 588 512 6n 641 847 1062 1369 1451 3023 4375 2804 1367 997 9'.J3 u56 1252 777 646 479 556 728 u88 1090 899 773

% (1916)

46-39 99.98 65.34 26.82 4.46 I .84 1.44 T.10 6.17 6.85 9.74 8.92 8.1 1 9-4° 12.91 8.01 8.30 9.86 8.58 10.24 10 -75 14.20 17.80 22.95 24-33 50.69 73-35 47.01 22.92 16.72 15.14 19.38 2'.l-99 13.03 ro.83 8.03 9-32 12.21 19.92 18.28 15.07 12.y6

1306 1576 4946 6253 2603 2630 2165 1634 1916 1417 1573 1964 2996 5477 H>551 8384 5426 3102 29r3 2500 5736 7320 5484 2919 1993 1665 2032 3826 18221 16315 8190 5693 3399 3376 3519 3788 4164 4884 5°77 4436 3455 2 735

% (1943) 77. 16 8.64 23.13 34-3 1 14.28 1 4·43 11.87 8.y6 10-5 r 7-77 8.63 10-78

16.44 30.05 57.89 46.00 29-77 17.02 15.98 12.72 31.47 40.16 30.09 16.01 io.94 9.12 11. 15 20·99 99.98 89.52 44-94 31.24 18.65 18.52 19.31 20.78 22.85 26.80 27.86 24-34 18.96 15.00

2 15

Segue: T A l3ELLA N .

U. S. A .

I T A I. I J\

A n no n.

718 674 662 602 525 797 2116 1580 1399 943 16o4 27 14

r957 1958 1 959 1960 1g61 1g62 1963 1964 1g65 rg66 1967 1968

I I

% ( 19 1(,)

12.04 11.30 1C. IO 10.09 8.80 13.36 37-15 26.49 23.46 15.8r 26.9~

269t 2581 2180 2259 2232 2150 2470 2826

14.76 r4.r6 11 .96 12.39 12.25 1r .Bo 13·55 15.51

18.22 11.86 14·39

3320 2161 262~

45·5 I

% ( r94,)

La scoperta degli effetti amibatterici del Prontosil rosso valse a diminuire notevolmente la morbosità : la casistica m il itare america na rivela una incidenza del 3°, nel secondo conOitto mond iale rispetto al 39,2no nel primo. L 'uso di sulfamidici più maneggevoli in relazione alla diminuita mortalità, viene esemplificata (secondo orthey) in tab. n . 2 . In tab. 11 . 3 vengono confro ntate due indagini sulla mortali tà in relazione al tipo di terapia usata nel r926 (Neal) e nel 1948 (Banks e H oyne); è evidente la netta riduzione della mortalità con J'introduzione della sulfamidoterapia.

Tabella n . 2 : Risultati ottenuti da vari AA., in periodo bellico, con terapia suìfam idica di casi accertati di m.c.s.e. ( secondo N orthey) .

Ghl

010

t OL.

Tn.1pb

Mo rt.

-25 18

64-45

Sulfad iazina

347

8.89

Sulfamerazina

r -30

985

25.25

3901

I N . rleces .

99·99

Mon. ccnnpl. 0 0

3 .21

44.26

5.76

10.92

Sulfametazina

7.84

2.18

Su] fa piridina

7·9 1

42.62

I I Sulfamid ica

183

4.69

99.99

216

Tabella n . T Percentuali di letalità con le diverse terapie nelle diverse età.

SIEROTERAPIA (·)

SULFATERAP!A (PENlCILLOTERAP!A)

Mcnini:ite mcningococcica

Infezione mcningococcica

N<".11 e Coli.

Età anni

O - I

1926

I Casi l Letali1~ %

I 55 1

Ca,i

76 43 47 45 31

I - 2

46.55 29.2

2 -3 3-4 4 - 5 / 2 -5 5 - IO 5 - 15 IO· 20 15 - 25 20 - 30 2 5 - 35 30 o + 35 • 45 45 • 55 55 · 65 65 - 75 (35 e +)

u6 109

20.0 20.2

9()

2 3·7

Totali

2 3 ·5

6.G 4.2 6.6 6.4

171

3.5

45 36 19 I

I Lctalit:1 % I

3-3 -

92 -

34.o

44o

(r 1 I )

5 .4

8.8 5.5 10.5 27.2 (10.2)

- 29.2

l loyne t· Brown 19~8

lh nks 1948

706

7 .4

Et!, :inni

O• I

I •

I Casi I Letali1à J. 0

35·4

6 - 11

26 - 36 -

l I - 26

203 71

1 1-7

2.8

2 10

9.0

36 - 46

62 - I

14.2 24·5 -

45 • 56

36.2

66 e +

7 127

57· 1 (32.3)

36 e + - - -Totali 727

14.8

(') Siero polivalcn1c o tipo - <pccilico di cn,·allo irnin unizz;1to con culture ,•i, enti di meningococco. Tcr,1pia ,1bba ndona1.1 con l'introduzione dclb lernpfo ,ulfamidica (1936). 1

Attualmente la m.c.s.c. è diffusa in tutto il mondo : h a un andamento prevalentemen te epidemico in alcune regioni dell'Africa ed Asia, in cui la morbosità annuale può raggiungere i r43 casi per 100.000 abitanti ; ha carattere endemico nei restanti continenti con puntate epidemiche cicliche. Recenti episodi si sono verificati in Italia ('70), Finlandia ('73), Brasile

('71 - '73). La morbosità relativa agli ultimi anni in Italia è sintetizzata nelle seguenti tabelle, ricavate dalle pubblicazioni dcll' ISTA T e del Centro Studi della Sanità Militare (tabb. nn. 4 - 5 - 6). Vengono messi a confronto i dati relativi alla popolazione civile e alla colletùvità militare (tab. n. 4). In tab. n . 5 si riporta la morbosità per m.c.s.e. nell'Esercito italiano dal 1958 al 1975.

2 17

T abella 11 . 4: Morbosità per m.c.s.e. nella popolazione italiana e nell' Esercito ( casi per centomila ) .

- - - - esercito - - -- -- - i]Opolazione italiana

1 958

Tabella n. 5: M orbosità per m .c.s.e. ne/l' Esercito italiano dal 1958 al 1 975·

f\ n o o

c,si pe r 100.oou d<;lla forza rn~d ia

f\ Il n ()

Casi per

I00 . 0 00

cldb forza nicd i:i --

1958

4.33

1967

15-33

1959

t.66

T968

27.66

1960

J .., .,

·_)_)

1969

27.66

r5-6J

3.00

1970

31.66

1962

6.33

197 1

29.00

1963

[j.00

1972

16.66

t964

1973

14.00

1g65

7·>3 6.oo

1974

3.00

1g66

5.66

1975

4.00

218 Tabella n. 6: Morbosità per m .c.s.e. dal 1958 al 1972 nei m ilitari alle anni dell'Esercito e nei soggetti maschi e femmine di età tra 20 - 2 5 anni della popolazione italiana ( casi per centomila) .

milit. alle armi mas chi femmine

15 10

· - - ·-· - ·- - -- -·- -·-· 1958

OSSERVAZIONI PERSONALI

Abbiamo rivisto un gruppo di r35 cartelle cliniche di militari affetti da m.c.s.e. ricoverati negli Ospedali civili e militari dal 1968 aJ 1975. Le cartelle cliniche sono state raccolte con la collaborazione delle Direzioni degli Ospedali e rappresentano una distribuzione sufficientemente vasta, tale da interessare 1'intero territorio nazionale. In questo gruppo 58 militari sono stati curati in Ospedali civili, 77 in Ospedali militari. Nella tab. n. 7 sono riportati i ricoveri per Ospedale e per anno. Essa rispecchia la poussée epidemica verificatasi tra gli anni 1967 e 1973. Nella tab. n. 8 compare l'andamento dei ricoveri in rapporto ai vari mesi dell'anno, che conferma l'incidenza invernale - primaverile del .fenomeno.

Tabella n . 7: Tabella riassuntiva dei ricot1eri per m.c.s.e. pres1 zn considerazione nel presente lavoro, dal 1968 al r975, negli' HM indicati. ( l numeri tra parentesi si riferiscono ai tras/erimenti da Ospedali civili) .

I 196R I r969

Ospcd. m il it .

RZ BA

PA 5 (2)

3 (r)

3 (2)

3 I (1) 5 (2)

4 (1)

(6) 2 (I)

(7)

I (1)

LI BO

(2)

(1)

T otale

l I

4 ( I)

I O,pcd.

(2)

7 IO 13 29 5 22 12

(I)

15 2

(4)

(r)

( I)

Tota le

J20 (7)

975

(1)

anno

(7)

(5)

( 2)

I 1974

(2)

AL BS

9i3

I (1)

( I)

,972

1 9i 1

(4) \ 40 c1s)

Iv (r6) 16 (9) ~

(,)bi I

9 IO l

r35 (58)

Tabella n . 8: A ndamento dei ricoveri net vari mesi dell'anno dal r968 al 1 975·

110

40 (!J

·rl

-~, 20

l\l

u o e

14 11

s OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET

220

Abbiamo controllato (tab. n. 9) l'intervallo di tempo tra la chiamata alle armi e la comparsa della malattia: ben il 73,3;~ degli ammalatisi risulta essere compreso nei primi quattro mesi del servizio militare.

Tabella n. 9: Intervallo trascorso tra la chiamata alle armi e la comparsa della malattia (in mesi).

40 36 Q)

"' 30

C.J

19 15 o

h 10

4 2

La mortalità è stata del 2 , 2 °/4 (3 casi su r35). Lo studio del quadro clinico è stato effettuato sui 77 ricoveri dei militari trattati negli Ospedali militari dal 1968 al 1975. Le diagnosi all'ingresso sono riportate in specchio A .

Specchio A Meninigite - meningismo Iperpiressia di N .D.D. Irri tazione alte vie respiratorie (faringiti, tonsilliti, ecc.) D isturbi gastro - intestinali Altri disturbi neurolog ici A ltre .

13 34

2r 2 2

221

Il tempo intercorso tra la comparsa dei primi sintomi ed il ricovero variava da uno a cinque giorni. La sintomatologia rilevata all'ingresso è sintetizzata nello speccbjo B.

Specchio B

67 77 69

Malessere generale Febbre Cefalea Segni neurologici di ipert. endocranica Irritazione alte vie respir. Dolori addominali Nausea - vomito Stato soporoso Agitazione Coma Petecchie - porpora Ipotensione arteriosa

33 18

5 20

IO 2

2 2

Nei primi giorni di ricovero la sintomatologia è precipitata m quasi tutti i pazienti, delineando l'aspetto tipico della m.c.s.e .. Il decorso della malattia è sintetizzato dall' andamento medio dei parametri febbre, cefalea, sintomi neurologici, ipotensione riportati nello specchio C .

Specchio C

Febbre . Cefalea . Sintomi neurologici Ipotensione T rattamento Degenza gg.

16 r8

222

L'evoluzione del guadro clinico è stata abbastanza rapid a. La temperatura ha superato in tutti i pazienti i 38" con puntate individuali a 4.0,3° ed è ridiscesa ai valori normali dopo un periodo medio di sei giorni. Oltre ai 50 pazienti che presentavano al ricovero ipotensione arteriosa (PA sist < roo; PA diast < 70), segnaliamo in cingue casi il rilievo di modica ipertensione (PA sist ~ 100). Nei pazienti che presentavano disturbi delle funzioni cerebrali, si è avuta la normalizzazione del quadro clinico dopo 4,1 giorni in media (range I - 7). DATl DI LABORATOR IO

In tutti i casi presi in considerazione è stato eseguito almeno un prelievo di liquido cefalo - rachidiano, in cui è stata documentata la presenza di diplococchi Gram - negativi intracellulari, presenza confermata da una successiva coltura. Il tempo medio di sterilizzazione del Liquor (nei casi documentati) è stato di 3,2 giorni. Sono risultati alterati tutti i maggiori indici di infiammazione (VES, fibrinogeno , ecc.). In particolare abbiamo controllato i valori dei globu li bianchi che è risultato vari.are da 9.500 a 33.800, con una media di 14.900. Sia la conta leucocitaria che gli altri indici di flogosi, sono risultati del tutto normal i al momento delle dimissioni. TERAPIA

Il trattamento antibatterico della fase acuta si è avvalso in gener ale di una associazione di sulfamidici e penicillina ad alte dosi somministrate per via parentale (anche > 60 miliodi U .l. di penic.illina/ die). I dosaggi medi dei vari chemioterapici ed antibiotici usati sono riportati in tab. n. ro. La durata media della terapia chemio - antibiotica è stata di 14,25 giornate.

Tabella n. 10: Principali chemioantibiotici usati nel trattamento della m .c.s.e. C hem ioantibiorico

Via d i .somm ini:')tr.

Dosi rnc òie mg o Ul / kg/ d ic

Pe ni cillina G Amp icilli na Cefalosporine Streptomicina Clora mfenicolo Sulfametossì pirazina Gentamicina

e.V, - 1.m. ))

300 - 500.000 100 - 200

))

l.lll.

e.V. - i.m. C.V. e.v.

UI / kg / clie mg / kg / die

50 - 200

))

15 - 20

))

3 0 - 50

))

ro - 2 0 4

)) ))

223 La somm1n1strazione di cortisomo, analettici respiratori ed altri farmaci anti - shock è stata attuata solo in casi di particolare gravità e su precisa indicazione. ESITI

La degenza totale media è risultata di 28,32 giorni . In tab. n . u sono riportate le degenze anno per anno per Ospedale militare.

Tabella n. 11: Giornate di degenza per m .c.s.e. per Ospedale militare e per anno. Ospcd. milit.

BA BZ PA PD NA AL

1968

1969

83 r) 210 34

20 56

TO CE

168

Deg. media per anno

I 1970 35 186 1 34 48 31 31 rr7

I 96

1971

,972

rnec\ia I 1973 I ,974 I , 975 I Dcg. per Osped.

27 59 87 92 I 3 39 134 21 82 ~6

8-)

33 30.14 22.66 37·92 17 1 7·5 28.31 25·75 28.83

1 34.46 134.12 \ 27. 12 \ 2 3,II 31.57 2r. 2 5

I 32

I 28 I

28-32 tot.

Si sono avute 74 guarigioni, delle guaii 52 a rapida risoluzione (normalizzazione del quadro clinico e dei dati di laboratorio in un periodo inferiore a r4 giorni) ; 22 a risoluzione lenta (oltre i 14 giorni). Si sono verificati 3 decessi, tutti avvenuti entro i primi tre giorni del ricovero e riguardanti pazienti ospedalizzati con notevole ritardo rispetto alla comparsa dei primi sintomi e già in gravissimo stato setticemico. Non sono stati segnalati salienti esiti neuropsichici a distanza.

CONCLUSIONI

ella prima parte dello studio è stato tratteggiato, a grandi linee, il q uadro epidemiologico della m.c.s.e. nella collettività militare e nella popolazione civile. La m.c.s.e. si manifesta con car atteristiche analoghe nelle due popolazioni; la sua incidenza è però maggiore nelle collettività dell'Esercito ri-

3- - M.M.

spetto alla popolazione civile della stessa classe di età. Esula dal nostro intento approfondire tali problematiche già ampiamente trattate da a.ltri autori. E' interessante invece sottolineare due note epidemiologiche caratteristiche della m .c.s.e. nelle collettività mili.tari: - la m.c.s.e. ha una precisa manifestazione temporale in quanto la morbosità si concentra in massima parte nel periodo invernale - primaverile; - il notevole contributo delle reclute nel determinare la quantità dei casi. Tali conoscenze possono risultare ài grande aiuto per il medico clinico nell'indirizzarlo verso una diagnosi precoce della m.c.s.e .. Infatti il guadro d'esordio della malattia è molto insidioso. Essa è comparsa con una prevalenza di sintomi aspecifici simil - influenzali quali febbre, cefaleo e malessere generale; in un terzo dei casi è stato presente uno stato infiammatorio acuto delle alte vie respiratorie; solo in pochi casi la ma]attia si è manifestata d'amblé, permettendo una diagnosi d'entrata certa. L'attenta analisi del quadro clinico unita al «forte>> sospetto epidemiologico hanno portato i medici a porre diagnosi rapide e ad instaurare una altrettanto tempestiva terapia antibatterica. I risultati sono stati validi: la mortalità è stata bene limitata; non si sono avuti esiti neuro - psichici; la durata media della degenza, contenuta in modo soddisfacente, ha indicato che l'andamento delJa malattia non ha destato particolari problemi.

RIASSUNTO. La m.c.s.e. è una malattia che nelle collettività militari si presenta con una incidenza invernale - primaverile e colpisce prevalentemente le reclute. Queste note epidemiologiche sono di valido aiuto all'Ufficiale medico nell' indirizzarlo verso una diagnosi precoce della m.c.s.e., cli fronte a lla multiformità ciel quadro clinico d'esordio della malattia riscontrata dagli Autori. La conseguente tempestiva e mirata terapia antibatterica rende minimi i rischi di mortalità e permette una risoluzione abbastanza rapida e senza esiti neuropsichici della malattia.

RÉsuMÉ. La m.c.s.e. à meningocoque est une maladie qui iìpparait dans les collectivités militaires avec une incidence hiverno - printanière et parriculièrernent Ics recrues en sont atteintes. Ces notes épidémiologiques sont très utiles, à l'Officier - médicin à fin d 'établir une <liagnostic précoce de la m.c.s.e., en face de cadrc clinique d'exorcle multiforme verifié par les Auteurs. Par conséquence una opportune et adéquate thérapie anti - m.c.s.e. rend m inime ]es risques de mortalité et permer en outre une résolution assez rapide et sans conséquences neuropsychiques de la malaclie.

SuMMARY. In m ilitary collectivities the meningococcal m iningitis presc!lls a w 1nter - spring incidence, striking especially recruirs.

225

These epidemie notes validly help the medicai Officier in adclressing him to an early M. meninigitis diagnosis, in che clinica! picture variety at disease beginning, fou nd from che Authors. T he consequent timely and aimed antibacterial therapy m in imizes the death r isks arrd allows a fairly speedy resolution w ith out neuropsychic consequences.

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CENTRO STUDI E RICERC HE DELLA SANITA ' MIUTARE DircLtorc : Col. Mcd . Prof. Dott. E. BRuzzEs!l OSPEDALE MILITARE PRINCJPALE DI ROMA Direttore : Col. Med. Dotr. R. ;\ cREST,,

INDICE PRESSORIO VENOSO: UNA METODICA DOPPLER NELLA DIAGNOSI DELLE FLEBOPATIE OBLITERA TIVE DEGLI ARTI IN FERIORI Cap. Med. Dott. Vito CDntreas

D ott. Antonio Frczzotti

PREMESSA.

In campo flebologico sono state codificate varie metodiche Doppler in massima parte volte all'accertamento delle flebopatie obliterat•ive degli arti inferiori. Fra queste, le più in uso, lo squee2ing del polpaccio (Evans D .S.), la valutazione dell'influenza respiratoria (Barnes R .W.) sul ritorno venoso, il fenomeno della «cascata» (Bartolo M.), non permettono tuttavia una formulazione quantitat>iva del fenomeno osservato, lasciando largo spazio alla interpretazione dell'esecutore ed a.ile condizioni di rilevazione non sempre uniformabili. ; Così anche la rilevazione ultrasonora dell a ptessione venosa non conduce con i metodi fin qui eseguiti a dati facilmente interpretabili potendosi osservare valori pressori apparentemente comuni. a condizioni fisiologiche come a condizioni di evidente flebopal'ia. Ci si è pertanto proposto di standardizzare e sensibilizzare il metodo di indagine in modo che potesse forni re valori non equivoci e quindi anche facilmente inrerpretabili nell'accertamento e la diagnosi di sede delle flebopatie obliterarive del circolo venoso profondo degl i arti inferiori.. In tal senso la metodica doppler assume infatti il significato d i un'indagine di facile apphcazione su larga scala, non invasiva, preliminare indicativo alla contrastografia, a volte di rimente per i quadri clinici della sintomatologia meno eclatante. MATERIALE E ME TODO.

Sono stati presi in esame 40 soggetti di entrambi i sessi, di età compresa fra i 20 ed i 60 anni così suddivisi : 10 sindromi postflebitiche, 11 fl ebiti

227

in atto, 1 ost ruzione della cava inferiore, 8 sindromi varicose, 10 soggetti normali. Le r ilevazioni della pressione venosa sono state effettuate utilizzando un Doppler Park Electronics Lab mod. 810. Per i tracciati iJ Doppler è stato connesso con uno scrivente cardioline epsilon 3. La pressione venosa è stata determinata ponendo il manicotto di uno sfigmomanometro al terzo inferiore di gamba e la sonda esplorante sul focolaio della vena t ibiale posteriore dorsalmente al malleolo interno; nella fase di decompressione la pressione venosa corrispondeva alla comparsa di un rumore di soHìo ad intensità decrescente (fig. 1 ).

<IO

mm H.g

F ig. 1 . - Determi nazione della PV in clinosta tismo. Il valore corrisponde alla comparsa di un ru more d i scroscio decrescente

Le misurazioni sono state effettuate in condizioni di nposo, m clinostatismo ed in ortostatismo. Il valore pressorio cosi ottenuto è stato rapportato alla distanza compresa fra l'apice cardiaco ed il punto di rilevazione; tale valore è stato indicato come indice di p ressione venosa (IPV). Il fenomeno della cascata è stato studiato ponendo la sonda esplorante lungo la proiezione della v femorale al t1 iangolo di Scarpa e sollevando quindi passivamente l'arto del paziente disposto in posizione supina. Ciò dà luogo ad un rumore di scroscio continuo decrescente, paragonabile appunto al rumore di una cascata. Con questa manovra viene esplorata la 1

pervietà della v femorale, essendo il segnale sensibilmente ridotto ne1 processi obliterativi di questo distretto (:fig. 2). La manovra di squeezing è stata effettuata ponendo la sonda esplorante nel cavo del poplite, lungo la proiezione della v poplitea e comprimendo manualmente il polpaccio del paziente; ciò determina un rnmore di breve durata dovuto allo svuotamento del circolo venoso.

o sn

PV 68mmHg IPV, 0,58

PV98mmHg TPV,0,84

Fig. 2. - Flebite femoroiliaca sn . Sul focola io del!: femorale sn. Fenomeno della cascata sensibilmente dotto. L'indice di pressione venosa è di 0,84 a sn. e 0,58 a dx.

Con questa manovra viene valutata la pervietà della vena popbtea, essendo, anche in questo caso, ridotto o abolito il segnale nei processi obliterativi del distretto in esame. L'influenza respiratoria sul ritorno venoso è stata studiata per i focolai venosi femorali, poplitei e tibiali posteriori. RISULTATI.

La pressione venosa valutata in clinostatismo ha dimostrato di non essere soggett,a a variazioni significative nelle varie classi in esame. Il suo valore oscilla infatti fra 20 e 40 mm Hg per i soggetti normali e 20 e 45 per i flebopatici in genere.

La pressione venosa valutata in ortostatismo appare, invece, fornire in media valori più elevati nel flebopatico che nel soggetto normale. Compresa, in condiz.ioni normali, fra 55 ed 80 mm Hg, raggiunge nelle flebiti in atto un valore compreso fra 95 e 107 mm Hg. Nelle sindromi postflebitiche e nelle varicosi primitive i valori ottenuti sono compresi rispettivamente fra 86 e 96 mm Hg e 7 5 e 85 mm Hg. L'indice di pres&ione venosa (IPV) appare essere più discriminativo nelle varie classi in esame e soggetto a variazioni minori rispetto al solo dato pressorio: il suo valore infatti è compreso fra 0,5-0,6 per i soggetti normaJi, 0,63-0 ,70 per i portatori di varici prllllltlve, 0,70-0,80 per le sindromi postflebitiche (SPF), 0,80-0 ,87 per le flebiti in atto. I dati sono riassunti nelle rf.ìgure 3 e 4. Lo studio dell'influenza respiratoria, della cascata e dello squeezing, hanno fornito per i soggetti normali e per i flebopatici rispettivamente falsi positivi e falsi negativi, le cui percentuali sono riportate nella tab. l.

atto

PVmmHg 80

1/o

IPV

Figg. 3 e 4. - Comportamento della PV e dell 'TPV nelle quattro principali classi flebologiche : l'indice di pressione venosa, risulta più d iscriminante del solo valore pressorio.

Qui segnaliamo in particolare che il fenomeno della cascata e l'analoga manovra di squeezing appaiono essere affette da un più. sensibile margine di errore nei casi di SPF.

Tabella 1 Flebiti in atto

SPF

1ormali

30%

30% (falsi positivi)

I nfluenza respiratoria

20% (falsi negativi)

Fenomeno della cascata

30%

40%

30%

Squeezing

20%

35%

10%

Le indagini Doppler dinamiche mostrano Lrna sensibile percentuale di falsi negativi nella SPF

DISCU SSIONE.

La pressione venosa per la semplicità di determinazione ed essendo per di più un dato quantitativo ci è parsa l'informazione fondamentale ricavabile dagli u.ltrasuoni in campo !lebologico. Chiunque abbia però applicato questa metodica sa come il dubbio sul sistema di indagine sorga spesso non dove la flebopatia è indubitabile già nel semplice esame clinico del paziente, ma dove questa certeua non è raggiungibile, dove, di conseguenza, una risposta certa della metodica sarebbe più opportuna. In una flebite profonda del polpaccio infatti, Ja rilevazione ultrasonora della PV eseguita in clinostatismo può fornire un gradiente di appena 10 mm Hg rispetto all'arto controlaterale indenne . A questo si aggiunga che tali varia.:ioni sono spesso osservabili anche nel soggetto sano. Questo fenomeno è spiegabile considerando che nel letto venoso si possono avere anche notevoli aumenti di volume senza un corrispondente aumento pressorio (figure 5 e 6). AJ contrario, in ortostatismo, ogni condizione di flebostasi è per cosl dire « esasperata » dalla presenza di una maggiore pressione idrostatica e quindi più faci lmente documentabile. Appare, inoltre, evidente che, la componente idrostatica esercita un maggiore effetto sulla pressione venosa nel flcbopatico che non nel soggetto normale. Ciò appare imputabile oltre che alla disfunzione valvolare, alla

23 I 10 0

lJl

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....

AORTA

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,,., / / o ..____ _ _,,:_;;..,.._ ' "_ _ _ _ _ _ _ VOL UME

Fig. 5. - Nel distretto venoso l"incrcmenro della volemia non implica un sensibile a umento pressorio (letto a capacitanza); nel ,·ersame arterioso il rapporto pressione va.l ume è invece d irettamente pro porzionale (lctlO a resistenza).

Seno s ag i ttal e PV=- 1OmmHg

O mmHg + 10

+35

+40

+90

., cubito

., pols o

,. POPiite

" m alleolo

F ig. 6. - La pressione venosa, per l'effetto idrostatico, va na d i 0,77 mmHg per ogni centimet ro al d i sopra o al di sotto <ld l'atrio dx.

presenza di stenosi e/o fenomeni obliterativi, essenzialmente alle mutate capacità di risposta elastica della parete venosa al carico pressorio. Si noterà, infatti, come nel soggetto normale, la pressione venosa al malleolo varia da 20-35 mm Hg a 55-80 mm Hg fra il clinostatismo e l 'ortostatismo; mentre nel flebopatico, tali valori sono sostanzialmente analoghi per il clinostatismo ed in medio superiori ad 80 mm Hg per l'ortostatismo (tab. 2 e 3). Dalla statica dei liquidi, inoltre, è noto come nell'entità della pressione idrostatica fattore determinante sia l'altezza della colonna del liquido in esame (figure 5 e 6) così ci è parso opportuno rapportare i valori pressori venosi ottenuti con la distanza compresa fra l'apice cardiaco ed il malleolo, punto di rilevazione.

Tabella 2: Soggetti normali.

Ortostatismo

Glinostatismo

A. Enza

P 55 mm H g H 105 IPV

0,52

P 20 mm Hg

S. Lino

P 60 mm H g H 120 I PV

0 ,50

P .30 mm Hg

T. Lidia

P 80 mm H g H 133 I PV

0,60

P 30 mm Hg

M . Armanda

P 70 mm Hg H 115 IPV -

0,60

P 25 mm Hg

L. Egle

P 65 mm Hg H 115 IPV

0,56

P 20 mm Hg

M. Rosa

P 70 mm Hg H 120 IPV -

0,58

P 35 mm Hg

C. Mfea

P 7 8 mm H g H 13 O IPV

0,60

P 30 mm Hg

M. Valerio

P 55 mm Hg H 110 IPV

0,5

P 20 mm Hg

P. Giuseppe

P 70 mm Hg H 126 IPV

0,55

P 25 mm Hg

P . Amleto

P 75 mm Hg H 128 I PV

0,58

P 30 mm Hg

= pressione venosa sul focolaio t. posteriore in mm Hg.

= distanza apice cardiaco punto di rilevazione. L 'indice IPV è compreso fra 0,5 e 0,6.

2 33

Tabella 3: Flebiti profonde in atto.

Ortostatismo T. Lidia

S. Zenza

L. Mario

P. Simone

E . Imelda

M. Salvatore

M. Vincenza

D. Claudio (ostruzione della cava inferiore)

Clinostatismo

Dx P

95 H 115 IPV = 0,82 ;,

30 mm Hg

Sn p

70 H 115 IPV = 0,60

20 mm Hg

Dx P 105 H 120 IPV = 0,87 *

30 mm Hg

Sn p

70 H 120 IPV = 0,58

20 mm Hg

Dx P

80 H 132 IPV = 0,60

30 mm Hg

Sn P 107 H 132 I1PV = 0,81 1'

35 mm Hg

Dx P

96 H 120 IPV = 0,80 ;,

35 mm Hg

Sn P

65 H 120 IPV = 0,54

25 mm Hg

Dx P

71 H 118 IPV = 0,60

30 mm Hg

Sn P

95 H 118 IPV = 0,80 1'

45 mm Hg

Dx P

68 H 116 IPV = 0,58

30 mm Hg

Sn p

98 H 116 IPV = 0,84 ,.,

40 mm Hg

Dx P

95 H 118 IPV = 0,80 -1,

40 mm Hg

Sn p

65 H 118 IPV = 0,55

25 mm Hg

Dx P 120 H 120 IPV = 1 ,.,

35 mm Hg

Sn P 120 H 120 IPV = 1 *

35 mm Hg

L'indice è compreso fra 0,78 e 0,87. P > 0,01. (I,l lato leso è indicato con asterisco).

Tabella 4: Sindromi postflebitiche.

M. Tertulio

M. Gina

G. Maria

C. Ugo

G. Claudia

B. Mario

M. Mariano

S. Elena

M. Giovanna

C. M. Vittoria

Dx P 86 H 116 IPV

0,74 -;,

Sn P 65 H 116 IPV

0,56

Dx P 90 H 120 IPV = 0,75 ,, Sn P 70 H 120 IPV

0,58

Dx P 60 H 115 IPV

0,52

Sn P 9 3 H 115 IPV

0,80 ,·,

Dx P 98 H 121 IPV

0,80 -;,

Sn P 74 H 121 IPV

0,59

Dx P 95 H 125 IPV

0,76 ,·,

Sn P 7 5 H 125 IPV

0,60

Dx P 70 H 12 3 IPV

0,58

Sn P 92 H 120 IPV

0,76 -:,

Dx P 7 O H 123 IPV

0,56

Sn P 96 H 123 IPV

0,78 ,·,

Dx P 94 H 125 IPV

0,75 -:,

Sn P 93 H 125 I PV

0,78 ;~

Dx P 90 H 118 IPV

0,76 1'

Sn P 65 H 118 IPV

0,55

Dx P 90 H 118 IPV

0,76 *

Sn P 88 H 118 IPV

0,74 *

L'indice è compreso fra 0,74 e 0,80. P > 0,01. (Il lato leso è indicato con asterisco).

Tabella 5: Varici bilaterali non complicate.

I. l?ranca

C. Emma

S. A. Maria

V. Egle

G. Marta

P. Cosimo

S. Manuela

T. Elena

Dx P 80 H 121 IPV

0,66 ,.,

Sn P 80 H 121 IPV

0,66 ,.,

Dx P 75 H 118 IPV

0,63 -:,

Sn P 80 H 118 IPV

0,67 ,·,

Dx P 85 H 125 IPV

0,68 ,.,

Sn P 88 H 125 IPV

0,70 ''

Dx P 80 H 120 IPV

0,66

Sn P 80 H 120 IPV

0,66 ''

Dx P 78 H 123 IPV

0,63 *

Sn P 80 H 123 IPV

0,65 *

Dx P 75 H 117 IPV

0,64 ,,

Sn P 80 H 117 IPV

0,68 -:,

Dx P 83 H 120 IPV

0,69 ,·,

Sn P 85 H 120 IPV

0,70 ·:,

Dx P 80 H 118 IPV

0,67 ,.,

Sn P 80 H 113 IPV

0,67 ,·,

L'indice è compreso fra 0,63 e 0,7.

P > 0,01. (Il lato leso è indicato con asterisco).

•!(

In tale modo si è ottenuto un indice di pressione venosa P /h che è soggetto a variazioni di molto inferiori rispetto al solo valore pressorio nelle varie classi di pazienti in esame. Nei soggetti normali ad esempio, la pressione venosa in ortostatismo può fornire valori che vanno da un minimo di 55 mm Hg ad un massimo di 80 mm Hg, come già dimostrato anche da altri Autori con manometria invasiva (Arthur C. Guyton). Rapportando questi valori con le rispettive distanze il quadro diviene più omogeneo avendosi un indice che oscilla rigorosamente fra 0,5 e 0,6.

FV IP'/

Fig. 7. - Ostruzione cavale: la PV è <li 120 mmHg, l'ind: pressorio è pari a 1 (h. 120 mm). B. Riduzione dell'influen respiratoria sul focolaio femorale. A. Tracciato normale confronto.

Anche nei casi di flebopatia monolaterale l'arto indenne ha fornito tali valor.i. L'indice pressorio venoso invece appare raggiungere i valori più elevati nelle .flebiti recenti, oscillando da un minimo di 0,80 ad un massimo di 0,87. Segnaliamo che nella maggior parte dei casi in clinostatismo il gradiente pressorio fra i due arti si aggirava attorno ai 10 mm Hg per raggiungere in media i 30 mm Hg in ortostatismo. Valori pressori minori si sono ottenuti nelle sindromi postflebitiche e nelle sindromi varicose ove l'indice di pressione venosa varia rispettiva-

mente fra 0,74-0,80 (tab. 4), e 0,63-0,70 (tab. 5). A parte ricordiamo il caso di ostruzione della cava inferiore dove la PV sui focolai tibiali. posteriori, nei limiti normali in clinostatismo, raggiungeva in ortostatismo i 120 mm Hg con un indice di 1 (fig. 7 ). Il fenomeno deHa cascata, lo squeezing e la valutazione dell'influenza respiratoria sono da sole insufficienti a dimostrare con certezza la presenza di una flebite profonda. Tali manovre sono concettualmente simili, inducendo in vari distretti una variazione del flusso venoso; l'impossibilità attuale di valutare quanti•eno~eno del l a cascata ne~ativo ~ Influenza respiratoria conservata. ( "\

''"''''"' ,,.,,,.,.~

Fenomeno della cascata positivo influenza res piratoria ridotta .

SQueezing negativo .

Influenza respiratoria P'/ aumentata

Influenza respiratoria r idotta PV aumen teta.

Fig. 8. - Comportamento dei parametri Doppler al variare del livello dell'ostruzione venosa (in tratteggio).

tativamente queste modificazioni del flusso e la complessità anatomica del circolo venoso degli arti inferiori sono causa di un largo margine di errore. Va aggiunto che neJla fase di ricanalizzazione del trombo tali metodiche perdono ulteriormente di attendibilità. Così sfuggono alla diagnosi le trombosi profonde non estese in cui il circolo collaterale può ugualmente veicolare l'onda venosa, generata per esempio per compressione, al punto cli rilevazione femorale o popliceo. Ciò vale anche per le SPF. L'indice venoso al contrario ha dimostrato di poter apportare un valido contributo nella diagnosi della flebostasi. Pur nella considerazione delila complessità anatomica del circolo venoso degli arti inferiori, delle molteplici determinanti della PV: attività cardiaca, respirazione, tono ed attività muscolare, ci è parso opportuno vedere quanto le variazioni della sola PV potessero essere ridotte rapportando i valori otte1

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il liveno di o atruz ion

flebatrombos; femoro,.//iaca SN

B Ì _ __,..ng

1nn. re.11P-tlb.

F ig. 9. - Le indagini ultrasonore suggeriscono la p resenza d i una occlusione p rossimale del circolo venoso profondo dell'ar to inf. sn. L'esame élebugrafìco mostra un trom bo nel tratto femoro - iliaco, in parte flottante nel lume ciel vaso.

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Fig. 10. - L'indagine Doppler depone per la presenza di una ostruzione venosa a livello del polpaccio dx. L'esame flebografìco conferma una estesa obliterazione del circolo venoso profondo a questo livello.

4. - M.M.

nuti con il fattore altezza che dalla statica dei liquidi risulta, in quesro caso, essere la variante preponderante netla pressione idrostatica. Abbiamo così ottenuto un indice di pressione venosa che risulta avere un valore costante nei soggetti normali e suscettibde di variazioni minime nelle varie classi di flebopatici. La merodica permette il riconoscimento con certezza di una condizione di flebostasi, mentre lo studio derl fenomeno della cascata, della influenza respiratoria, dello squeezing e della pressione venosa nei focolai ·femorali poplitei e tibiali, fra loro comparati, possono soltanto con approssimazione orientare la diagnosi di sede della flebopatia (figure 8, 9, e 10). Lo studio Doppler del paziente flebopatico cosi condotto ha pertanto l'importanza di porre fa diagnosi di flebopatia obliterativa ed eventualmente orientare la diagnosi di sede; questa però assieme al quesito eziopatogenetico rimane nella maggioranza dei casi risolvibile solamente con l'indagine contras tografica.

R1,1ssuNTO. - E' illustrara una nuova metodica Doppler per la diagnosi delle fleboparie obl ioerative del circolo venoso profondo degli arti inferiori: .l'indice di pressione venosa. L'IPV, come rapporto fra pressione venosa e pressione i.drostatica, dimostra una maggio re selettività del solo dato pressorio nelle varie condizioni _flebologiche considerare. L'applicazione comparativa delle varie metodiche Doppler, fenomeno della cascata, influenza respiratoria, squeezing, unitamente all'IPV, pel'metcono la diagnosi di sede de.Ila flebopatia obliterativa.

RÉSlJMÉ.. On a présenté une nouvelle méthode Doppler en faveur du diagnostic des phlébopathies oblitérantes de la circulation veineuse profonde des membres ioférieurs: l'index de la pression veineuse. Le IPV, en tant que rapport entre la pression veineuse et la pression hydrostatique, nous montre une sélecrivité plus grande seulement de la valeur de la pression, dans les diverses conditions phlébologiques examinées. L 'application comparative cles méthodes cliverses Doppler, le phénomène de la chure, l'influence respira toire, le squeezing, et le IPV, nous permetrent de faire le diagnostic de la position de la phlébopathie oblirérante.

StJMMARY. Doppler ultrasouncl can be used to record basai orthosta tic venous pressure of the Iegs. Valsalva maneuvers, respirntory variarion, index of venous pressure ( IPV), squeezing and \Vaterfall test are describecl. These integrated observations suggest that the Doppler evaluation can be used to detect the anatomie level of che deep venous thrombosis. The IPV can reduce n1ost errors in rhe Doppler examinarion due to experience of rhe examiner. We believe Doppler Llltrnsound to be rapid and accurate noninvas.ive screening to iclentify significant venous pathology.

BIBLIOGRAFIA 1) THOMAS F. O'DoNNEL JR., KEvrN OBtJRNARD : « Doppler examinacion vs clinical and phlebographic detecrion of the location of incompctent perforating veins >> . Arch. Surg., vol. II, 2 Jan. 1977. 2 ) GEDDES L.A., NEWBERG D.C.: « Cuff p ressure oscillations in rhe mcasurement of relative blood pressure ». Psycophysiology 14-198, 19ì7. 3) JoHN J. CRANLEY, KRtSHNAl'vlURTHt MAHALINCAM: << Extending the vascular examination by noninvasive means ». /Jm . Journ . o/ Surg., Voi. 134 179-182, a1ug. 1977. 4) YAo J.S. e C0LL.: « Application of ul trasound to arteria] and venous diagnosis ». Surg. Clin. North Am., 54, 2.3 feb . 1974. 5) CRAN LEY J.S. e COLL.: « A phlebographic cecnique for cliagnosis of deep ve nous thrombosis of lower extrernity ». Surg. Ohst. Gyn, 141: 331 , 1975. 6) EvANS D .S.: « The early diagnosis of decp vein rhrombosis by ultrasound ». Bril. J. Surg. , 57, 726, oct. 1970. 7) J. KENNETH BocKUNG and MARGOT R. RoACH: << The effects of hydrosratic p ressure on the elastic ptoperties of cat veins ». Can. }. Physiol. Pharmacol., Vol. 52, 1977. 8) JoHN N. DIANA and CARIG A. SHADUR: « Effect of arterial and ve nous pressure on capillary pressure and vascular volume». Am. ]. Pbysiolog)', Vol. 225, n. 5, sept. 1973. 9) Jm·IN A. D1rnss and CARL F. RoTHE: « Reflex venocostriction and capacity vesse.l pressure volume rela tionships in dogs ». Circ. Reas. , Vol. 34, march. 1974. 10) M. BARTOLO - L. PrTTORJNO - A. PREZZOTTI : « Gli ultrasuoni in flebologia ». Minerva Angiologica, Vol. 1, n. 1, pagg. 89-94, giugno 1976. 11) MEDICAL DEPARTMENT, SonERTALJE HosPITAL : « Ultrnsound as a complemenrary diagnostic method in deep veins thrombosis of the leg ». Acta Med. Scand., 201, 435-438, 1977.

OSPEDALE MILlTARE PR INC IPALE DI MILANO ,, S. TEN. MED. ANNIBALDI LORIS ~1.0. AL V . .M . » Direttore : Col. Med. IJr. i.

L ,,u1t1N1

LA LEGGE, LA DROGA E LA COLLETTIVITA ' MILITARE I Centri tossicologici nazionali per le Forze Armate ed i Nuclei tecnici tossicologici, strumenti idonei per lo studio epidemiologico e profilattico della droga nelle FF.AA.

Ten. Col. Med. spe Dr. Rosario Cutrufello, Capo Reparto Neuropsichiatrico P refazione del S. Procuratore Militare della Repubblica di Torino D ott. Vittorio Gai·ino

l dottor Rosctrio Cutrufel!o auspica in questo suo interessante elaborato l'istituzione di « Centri Tossicologici Nazionali per le Forze Armate>> e di « Nuclei Tecnici Tossicologici» quali indispensabili strumenti per evitare l'ingresso nella comunità militare dei giovani drogati, aiutandoli al tempo stesso - una volta con certezza individuati - a liberarsi dalla loro schiavitù. E ' in ef/etti neJessario che sia posto con urgenza rimedio alla attuale insufficienza, nelt'organizzazione sanitaria militare, di strutture, mezzi e personale in grado di individuare i tossicomani fra i giovani alla visita di leva o alle armi. Lo strumento proposto dal!' Autore identificazione delle sostanze tossiche nei fluidi biologici - non è neppure forse da solo idoneo a risolvere tutti i casi, dovendo essere integrato con indagini cliniche, psichiatriche e psicologiche. La quotidiana pratica giudiziaria dimostra inoltre come, nella carenza di congrue strutture sanitarie militari, sorgono fondati dubbi che molti giovani riescano a sottrarsi agli obblighi del servizio militare adducendo falsamente di essere dediti all'uso di sostanze stupefacenti, delle quali simulano i sintomi ed anche i segni esteriori più appariscenti ( ecchimosi puntiforme da inoculazione, ecc.). Il dottor Cutrufello nel suo saggio si è inoltre occupato del difficile coordinamento tra la disciplina degli stupefacenti (introdotta con la discussa legge 22 dicembre 1975, n. 685), le norme che regolano il servizio sanitario

nazionale (Legge 23 dicembre 1978, n. 833) e quelle che disciplinano le cause dì inidoneità al servizio militare (D.P.R. 28 maggio 1964, n. 496); non si può tuttavia condividere l'interpretazione espressa dall'Autore in quanto dal combinarsi delle norme sopracitate appare lecito desumere che i giovani alle armi debbano essere curati mediante i servizi sanitari militari e che la normativa prevista dalla legge n. 685, per quanto attiene alla cura, intervenga solamente quando il giovane « drogato » sia stato escluso dal consorzio militare con un provvedimento di riforma ai sensi dell'art. 28, lett. b, del D.P.R. 28 maggio 1964, n. 496 (tossicomane accertato). A prescindere dalla discordanza di interpretazioni su questo ultimo punto è di chiara evidenza come gli strumenti proposti dal dottor Cutrufello siano un primo indispensabile passo per raggiungere lo scopo di provvedere, con le opportune cure in ambiente militare, ai casi meno gravi, escludendo invece i tossicomani dalla comunità militare per avviarli agli appositi centri previsti dalla legge n. 685, e per conseguire altresì il risultato di individuare i simulatori che tentano - ed ora /orse per lo più ottengono - di essere riformati adducendo falsamente l'uso di sostanze stupefacenti. Torino, 22 marzo 1979

lL SOSTITUTO PROCURATORE MILITARE Dott. Vittorio Garino

INTRODUZIONE

Quando nel 1964 vedeva la luce il nuovo E lenco delle imperfezionj ed infermità quale causa di non idoneità al Serv izio Militare di Leva, le T ossicomanie erano tal.mente sporadjche che sembrava quasi superflua la suddivisione dell'art. 28 in due parti a) e b) essendo già trattate nell'art. 9 le intossicazioni croniche di origine esogena. Allo stato attuale della epidemia sociopatica da tossicomania, che interessa il nostro Paese, imponendosi come vera e propria cancrena sociologica, lo stesso articolo risulta limitante ed improprio come strumento per l 'Avvertenza il cui contenuto contrasta con le leggi in v igore e alquanto generica risulta la locuzione codificata << dopo osservazione in Ospedale Militare >>. Né meglio ancora si attualizza la posizione della organizzazione sanitaria militare ·nei confronti della droga con la legge 685 del 22 dicembre 1975 (1), il decreto ministeriale del 18 novembre 1977 (2) e la circolare 3811/MS del Ministro della Difesa del 16 maggio 1978. Delineata, invece, risulta dalla legge 833 del 23 dicembre 1978 {3) che con l'art. 6 v) z) dispone ciò che è competenza dello Stato e delle Regioni e Unità Sanitarie locali: « Sono di competenza dello Stato le funzioni amministrati ve concernenti: v) l'organizzazione 5ani taria militare;

z) i servizi sanitari istituiti per le Forze Armate ed i corpi di polizia, per il Corpo degli agenti di custodia e per il Corpo nazionale dei vigili del fuoco, nonché i servizi dell'Azienda Autonoma delle Ferrovie dello Stato relativi all'accertamento tecnico sanitario deL!e condizioni del persoirnle di pendente.

LA L EGGE

La sifilide e la tubercolosi sono malattie sociali di cui la collettivirà mi litare si occupa assicurando con la Schermografia e la Wasserman, il controllo epidemiologico e profilattico del cittadino alle armi. La tossicomania è anch'essa una malattia sociale, per altri aspetti, ed il Decreto Ministeriale del 20 gennaio 1961 precisa: « le tossicosi da stupefacenti e sostanze psicoattive >> sono gualifìcate malattie sociali ed era già pr-e visto dal D.P.R. dell'll febbraio 1961 , n . 249, che toccasse ai centri per malattie sociali il loro trattamento. La coUettività militare, se ne occupa con lo strumento medico legale rappresentato dall'art. 28-6. Gli articoli della legge 685 sono J 08 e, il legislatore , intravede la fun zione della sanità militare solo nell'art. 89 che citiamo integralmente: « Lezioni per i giovani durante il servizio militare ». « Il Ministro della Difesa organizza presso le Accademie Militari e le Scuole Allievi Ufficiali e Sotruff-ì.ciali, cicli di lezioni per l'informazione ed educazione sanitaria dei giovani e sui danni derivanti dall'uso di sostanze stupefacenti o psicotrope . La stessa materia deve essere introdotta nelle lezioni di istruzione civica e sanitaria impartite ai giiovani che prestano il servizio di leva ». « Per le lezioni di cui al comma precedente, i comandi militari devono usare personale insegnante specializ.zato nella materia ». Scaturisce la sensazione di essere stata ritenuta pleonastica la menzione della sanità militare, risultando implicito l'intervento dell'ufficiale medico e , però, ci assale il dubbio quando il legislatore ridispone « i comandi mili tari devono usare personale specializzato nella materia >> evidenziandosi come una lacuna la non precisa menzione dell'ufficiale ·medico è cosa debba intendersi per persona,l e specializzato e risultando generica la stessa materia (sociologia ? , tossicologia? , farmacologia?, psicologia? , biologia?) . Purtroppo, non sono note delle scuole di specializzazione sullo specifico settore droga nell'ambito del Servizio sanitario Nazionale o M ilitare. Né d'altra parte, l'art. 92 della legge 685, prevede Tossicologi o Farmacologi fra i componenti dei Centri medici e di Assistenza Sociale. Il legislatore dispone, terzo comma dell'art. 92 : « I centri medici sono composti da medici, psicologi, assistenti sociali ed educatori aventi specifica competenza » . 11 legislatore è tassativo nel disporre l'esperienza di coloro che si occupano di soggetti che usano sostanze stupefacenti e, se nell'art. 89 « i comandi

militari devono usare personale insegnanre specializzato nella materia », pur ovvia la « conditio sine qua non » per il personale Ufficiale a livello del Servizio Sanitario Militare, la laurea in Medicina e Chirurgia, a livello dei centri medici, « sono medici, psicologi, assistenti sociali ed educatori aventi specifica competenza » (art. 92) a cui basterà la speciGca com petenza, senza la menzione della materia. E però i Farmacologi li troviamo nel « Comitato Regionale per la prevenzione delle tossicodipendenze» (arr. 91) assieme a medici psichiatri (lo psichiatra però è sempre medico), psicologi ( lo psicologo è quasi sempre non medico), educatori ed assistenti sociali « aventi specifica competenza ne lla materia ». Ancora, e questa volta a livello dell'organo d irettivo per la prevenzione delle tossicodipendenze, è disposta d al legislatore la << specifica competenza » e gui con la menzione della « materia », competenza apparentemente richiesta per tutti 1 componenti, anche per i farmacologi che sono i soli ad essere specializzati addirittura nella « materia ». Ma la lacuna sul significato della più volte citata « materia )> diven ta preoccupante al terzo com ma dell 'art. 91: « Il Comitato Regionale nelle materie di sua competenza, deve essere sentito ... può, anche d'ufficio, formulare pareri, proporre interventi e compiere le opportune indagini conoscitive ed ispezioni ». Sembra qui concreta l'ipotesi intuitiva, innanzi accennata, che possa t rattarsi di più materie (tossicologia, sociologia, biologia, psicologia, farmacologia, informatica, ecc ... ). All'ultimo comma dell'art. 91, il legislatore dispone: « Ai componenti del Comitato non può essere attribuita ahma indennità o (attribuito alcun) gettone di presenza » ; deducibili quindi le sue funzioni consultive, deliberative ed operative sporadiche o una tantum , 11011 essendo retribuibili. « L'esercente la professione medica che visita o assiste ( art. 96) persona che fa u so personale non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope, deve fame segnalazione ad uno dei cen tri dell'art. 90 ... >>. << Gli ufficiali e gli agen ti di polizia giudiziaria ( 4° comma, art. 90 ), hanno l'obbligo di accompagnare al presidio sanitario più vicino chiunque sia colto in stato d i intossicazione acuta, derivante dal presumibile uso d i sostanze stupefacenti o psicotrope » . Il legislatore, concretando le disposizioni per gli obblighi di segnalazione, ha voluto che nessuno sfoggisse all'assistenza sanitaria e sociale e di riabilitazione dopo disintossicazione dei centri medici e di assistenza sociale e, perciò, sia anamnestiche come nel caso del 1° comma dell'art. 90 sia soltanto presunte, come nel 4° comma, le intossicazioni devono essere segnalate. << L 'accertamento tecnico deve basarsi prevalentemente sulle proprietà tossiche della sostanza detenuta dal soggetto, in relazione alla personalità fìsiopsichica del detentore» (art. 98). Diventa categorico l'esame chimico tossicologico quindi, solo quando il perito incaricato dal Pretore dovrà individuare le proprietà tossiche della so-

stanza detenuta dal soggetto. Ma non indicato al perito alcun laborator io dei centri medici, per identificare la sostanza, e giustamente, in quanto ne sono sprovvisti, mancando nei centri chimici, tossicologi, biologi, tecnici di laboratorio ecc. Dovranno perciò essere gli Enti ausiliari (art. 94) ad eseguire gli accertamenti tossicologici, per iniziativa del Consiglio Regionale, sentito il parere del Comitato Regionale, sempre che detti Enti ausiliari « abbiano come loro specifica finalità, l'assistenza sanitaria e sociale e la riabilitazione di ogni categoria di persone ... (1 ° comma, art. 94) e ne sia accertata l'idoneità dal ConsigLo Regionale ». L 'avverbio usato dal legislatore prevalentemente, riferito agli accertamenti del perito sulla sostanza detenuta da quei soggetti delJ 'art. 80 (non punibili, comunque, sia che usino sostanze stupefacenti o psicotrope a scopo terapeutico, sia che usino le stesse sostanze a scopo non terapeutico, lascia comunque in certo modo aperta anche hndagine ai .fluidi biologici (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 , 21, 22) dallo stesso« perito avente specifica competenza » perché da questi sarà espresso « il parere sui trattamenti sanitari assistenziali da applicarsi eventualmente alla persona interessata>> (art. 98) , e qui, è chiaro che non si possa intraprendere trattamento disintossicante, senza conoscere l'analisi chimico-tossica della sostanza, che ha determinato la malattia dell'interessato, ma è anche chiaro che dipende dal Pretore o dal Giudice o dal Tribunale (artt. 98, 99, 100, 101, 102) influire sull'autodecisione dell'intossicato a sottoporsi aUa terapia. I centri medici e di assistenza sociale non devono identificare la sostanza tossica nei .fluidi biologici di coloro i quaL spontaneamente si presentano per le cure, la disintossicazione e la riabilitazione garantita loro per legge, ma prodigano le loro cure pasandosi sulle notizie anamnestiche e forse su talune manifestazioni cliniche tipiche di qualche tossico, continuando quindi ad ignorare la sostanza us·ata effettivamente dall'individuo malato, e solo presumibile, da certo condizionamento della strnttura personologica (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 e 30), negativamente influenzate dal tossico, le funzioni mentali ed il comportamento, la identità chimico-tossica della sostanza usata. Pertanto, considerando la non avvenuta identifi.cazion~ della sostanza tossica di rnlui che la usa e tenendo a mente quanto disposto dal 6° comma dell'art. 95, i dati e le notizie statistiche previste dall'art. 104 risulteranno necessariamente inutili o poco utili ai fini di uno studio epidemiologico dell'uso di sostanze stupefacenti in Italia. 1

CENTRI Toss1coLoG1c1 NAZIONALI,

I NucLEI T ECNICI Toss1coL0Grcr

DELLE FORZE ARMATE PER LO STUDlO E PIDEMIOLOGICO E PROFILATTICO DELLA DROGA NEL SERVIZIO M ILITAR E DI LEVA.

Nel momento storico attuale nel Reparto da noi diretto, in cui affluisce una media giornaliera di 50 militari in servizio di leva e 30 reclute di Sele-

zione, circa il 30 per cento r ifer.isce esperienze tossicofile o uso di sostanze stupefacenti ed è frequente trattare dei casi del genere che citiamo: Soldato T.G., manovale , celibe, V elementare. Arruolato il 17 gennaio 1979. Ricoverato appena g1unto all'Hm di Torino, dimesso con la diagr:iosi di « diilicoltà di adattamento in dichiarato tossicomane>>. Ricoverato il 4-3-1979 all'Hm di Milano nel nostro Reparto il giovane dalla chioma fluente, con grosso tatuaggio raffìgmante il segno dell'OM sul dorso della mano sinistra ed un altro raffigurante un serpente sulla superficie esterna del braccio sinistro con qualche ammennicolo appeso al collo, esibiva una certificazione dell'Ospedale Provinciale « G. An tonini >> di Limbiate-Milano del 27-2-79 a firma Lovati. << Certifico che (nome e cognome) si è presentato a questo ,1mbulatorio perché affetto da tossicofilia polivalente (eroina, hashish, amfetamina) i> . A costo di diventare pedanti e monotoni trascriviamo qui di seguito le solerti indicazioni, girunteci dai canali previsti dall'art. 28 e richieste dall'Hrn di Torino. « A seguito del foglio ... dell'Ospedale Militare di Torino, si comunica che da accertamenti svolti non risulta che il nominato in oggetto fosse affetto da tossicomania o che abbia mai fatto uso di sostanze stupefacenti. « Ha sempre lavora.te in qualità di muratore con il fratello senza aver mai manifestato particolari condizioni di salute che potessero far pensare che fosse dedito all'uso di stupefacenti. Sono trapelate indiscrezioni che abbia fatto uso negli ultimi giorni d1e ·precedevano la chiamata alle armi appunto per esimersi dal servizio militare. Queste notizie non potranno avere conferme ufficiali, ma sono state certamente raccolte in ambienti in cui egli frequentava dimostrandosi orgoglioso di aver eluso dei controlli che potevano dimostrare che egli non era affetto da tossicomania. Negli ultimi giorni rimasto a casa ha frequentato dei tossicomani di ... con i ,q uali in questo periodo è stato notato ancora in loro compagnia. Risulta anche che durante questi giorni di convaìescenza ha lavorato intensamente senza mai fare delle pause ». Firmato in data 20 febbraio 1979. Il soggetto da parte sua ha dichiarato autograficamente: « Io sottoscritto 1'.G. dichiaro fare abuso di sostanze stupefacenti da circa tre anni e da circa un anno buco l'eroina e dichiaro di non averlo detto nel giorno della visita militare cli leva non ghelo ho detto per non farlo sapere per motivi di sputtanamento». Firmato in data 5 marzo 1979. Soldato B.M., operaio, celibe, III media. Arruolato il 16-1-79. Ricoverato il 25-1-79 all'Hm di Torino, veniva dimesso con 40 gg. di licenza con diagnosi di « difficoltà di adattamento evidente con dichiarato uso di sostanze stupefacen ti » . Ricoverato nel nostro

Reparto il 5-3-79 . Gli accertamenti richiesti dall.'Hm cli Torino sono giunti a noi il 27-2-79 in questo tono: << ...da indagini svolte è risultato che B.M ... precedentemente alla sua chiamata alle armi era dedito all'uso di sostanze stupefacenti ». Dichiarazione autografa del giovane : « Il sottoscritto B.M. dichiara d i fare uso da tre anni circa di sostanze stupefacenti (fuma, coca; amfetamine; LSD ed eroina per un anno) . Alla visita dei tre giorni non l 'ho dichiarato perché ero sereno e poi mi stavano riformando perché avevo il torace scarso ed era la seconda volta che tornavo perciò ero convinto di essere riformato. Attualmente quando mi trovo solo vengo trascinato dagli amici e sninfo coca, amfetamina, LSD ed eroina » . Esame psichico. Il paziente si presenta al colloquio poco ordinato nell'aspetto e nell'abbigliamento. Il contenuto dell'ideazione manifesta un difficoltoso adattamento alle norme del vivere civile, alla disciplina anche nei confronti di se stesso. Affettivamente si evidenzia una personalità non ben stru tturata con scarso controllo delle pulsioni istintuali. Si not-a l'emergenza di valenze ansiose collegabili al prolungato uso di sostanze stupefacenti. Il tono dell'umore è lievemente deflesso. Il cornoortamento è tendenzialmente asociale. Le capacità di critica e di giudizio sono scarse. Soldato A.M., .insegnante di musica, III media, celibe, nato nel 1956. Anuolato il 17-1-79. Ha usufruito di 40 gg. cli licenza dall 'Hm di Caserta. Ricoverato nel nostro Reparto il 5 marzo 1979. Il giovane esibisce certificazione del Prof. Alberto Madeddu dell'Ospedale Provinciale « G. Antonini » di Limbiate datata 16-1-79, cioè un giorno prima della partenza. E.O.L. negativo. Accertamenti non pervenuti. Da un campione di polvere bianca inviata da noi al laboratorio provinciale di Igiene e Profilassi di Milano il 5 aprile 1978, ci è giunta notizia, con protocollo 13479/5187 il 2 marzo 1979 che trattasi cli amfepramone (appena un anno dopo!). Ma la colJettività militare dovrebbe risultare protetta dall'inquinamento della droga, dovrebbe restare fuori completamente dalla epidemia sociopatica conseguente al condizionamento degradante delle sostanze stupefacenti ( da « stupefare » cioè rendere fuori di sé) mediante l'art. 28 El.I. , lettera b ) le tossicomanie dopo osservazi.one in ospedale militare. Ed è vero? La stampa si chjede se « qualcuno ha cominciato eia soldato » e afferma che << diventa un rebus quanti sono i militari che usano la droga». Aggiorniamo quotidianamente i nostri dati e ci accorgiamo, per quanto ci riguarda, che l'aumento dei militari in licenza di convalescenza per dichiarata tossico-

mania ed i riformati per tossicomania notoria, è progressivo. E ad un primo supeFficiale esame, ad una indagine molto approssimativa della col lettività militare nel momento storico attuale, sembra che sia quasi un momento etiopatogenetico un anno di servizio militare e che la profilassi nell'art. 89 non produca i frutti auspicati. Non crediamo però sia molto importante quantificare, per una malattia sociale a tumultuoso andamento epidemico sociopatico, i malati riscontrati nella o dalla collettività militare. La malattia c'è ed è grave ed esiste. Non so.lo, ma Ia mir.accia alle istituzioni, le conseguenze disturbanti definibili nefaste, nel senso sociologico, sono constatabili ed intuibili e costitmiscono un inutile rischio per coloro che involontariamente dovranno vivere a stretto contatto di gomito con soggetti definiti malati sociali. E se servono a suscitare solo allarme e discredito le retoriche inquisizioni della stampa sui tossicomani nella collettività militare, la nostra risposta dovrebbe essere chiara, lineare e tale da sgombrare di ogni dubbio sospetto la nostra organizzazione. Così com'è concepita allo stato attuale la << osservazione in ospedale mil itare » del tossicomane, non r iesce assolutamente a proteggere la collettività militare dal suo inquinamento epidemico sociopatico. Non basta un esame clinico obiettivo per evidenziare un tossicomane, anche se si riesce ad evidenziarne la struttura caratterologica, e cosl come occorre identificare il treponema ed il bacillo di Koch per la sifilide e la tubercoìosi, altrettanto dovrà avvenire anche in Italia, con le apparecchiature esistenti, per la identificazione delle sostanze tossiche nei fluidi biologici, unica e sicura maniera di accertamento della tossicomania e della sostanza cbe l'ha determinata. Per nulla convincente risultarono al bambino, che pretestando la febbre, non voleva andare a scuola quel giorno, le chiacchiere dei parenti che non la apprezzavano con il termotatto, poggiando come si suole, la mano sulla fronte ; ma il termometro ottenne l'effetto chiarificante per t utti. Tutto ciò che riguarda l'accertamento, solo se suffraga to da opportuni mezzi di indagine scientifica, può ritenersi obiettivo ed universale. Mai, o forse mai, il « sentito dire», il « si dice>> , « è noto >> potrà incasellarsi come notizia certa. La notizia non fa statistiche ma chiacchiere. La notorietà è il frutto di molti « si dice » e ciò incontestabilmente per quanto r iguarda la droga. « Devo bucarrnj qui? >> dice il dichiarato tossicomane mostrando numerosi segni di inoculazione di età clinica cronologica diversa sulle vene cefaliche a volte di ambedue le pieghe del gomito. « Mi sono fatto, sono fatto >> mormora l'altro trasognato. E gli accertamenti cosiddetti essenziali cosa dicono, dove sono? « Non sono arrivati, sollecit iamo», « Ci sono! », « Non risulta », « Risulta sconosciuto» . E ci chiediamo chi direbbe mai al portiere o agli amici e conoscenti << guardate che se qualcuno ve lo chiede, cornuto io sono! ».

E' soltanto colui che vuole attirare l'attenzione su di sé, che manovra gli avvenimenti diventando noto, conosciuto. NelJ'ultimo comma dell'art. 104/685 avevamo preso nota che « iJ Ministro della Sanità determina con un suo decreto le modalità di raccolta ed elaborazione dei dati statistici ... » . Infatti circa due anni dopo il « detennina » della legge 685 del 22 dicembre 197 5, giunge il decreto ministeriale del 18 novembre 1977, il quale si compone di nove articoli ed il cui testo è: « Determinazione delle modalità di raccolta ed elaborazione dei dati statistici relativi agli interventi tera_Deutici e riabilitativi in materia di tossicodipendenza da sostanze stupefacenti e psicotrope ». E' stata fallace la speranza di poter usufruire di questi dati i nostri gruppi medici selettori , infatti l'anonimato ribadito all'art. 2 dello stesso decreto e la non menzione di alcun metodo scientifico per la raccolta dei dati, che risulteranno solo schede ( art. 8) per fare numero di soggetti trattati per anamnestico uso di sostanze stupefacenti, non potranno essere di alcuna utilità per la profilassi ed epidemiologia delle Forze Armate. Ma quali sono le statistiche nazionali? E' quantificata l 'epidemia sociologica nella società? Quanti sono i tossicomani a Milano ed in Lombardia o in Piemonte, a Genova o a Roma? Non sappiamo chi sono, perché l'anonimato è protetto dalla legge. Non sappiamo quali sono le sostanze usate dal singolo perché eccetto che per qualche tossicomane in terapia in qualche ospedale, non esistono identificazione e dosaggio di routine per coloro che usano sostanze stupefacenti. Eppure dovremmo sapere quanti sono e necessariamente chi sono per impedire loro l'ingresso nelle Forze Armate! Quale mig)jore strumento pro.filattico della visita di ,Leva e di Selezione! E ' di importanza veramente strategica l'identifìcazione dei giovani malati sociali alla visita di Leva e Selezione che r iguarda tutti i giovani nel territorio Nazionale, infatti l'ar t . 52 della Costituzione dispone: « ... il servizio militare è obbligatorio nei limiti e modi stabiliti dalla .legge ... ». Quante malattie sconosciute al soggetto e alla famiglia non si evidenziano in quella occasione ! E le opportune terapie, ridaranno alla Società un soggetto utile, un « organo » in ordine perché funzionante e che si esprimerà nella dinamica capacità reaiizzativa della collettività, p er il bene comune. Sul Giornale di Medicina Militare, fase. 3, 1978, pag. 183, abbiamo proposto la costituzione di un Centro Torsicologico Nazionale. Citiamo: « E, in opposizione al concetto approssimativo attuale del problema della droga neUa collettività militare, noi proponiamo uno studio sistematico scienùfico, clinico tossicologico, epidemiologico, con la costituzione di un Centro Tossicologico Nazionale delle Forze Armate e sue espressioni regionali» . La dislocazione dei Centri Tossicologici negli Ospedali Militari dovrebbe servire ad identificare, attraverso i fluidi biologici , non solo il tossicomane

eroinomane, ma anche il drogato per LSD, cocaina ... ed il tossicofilo e assaggiatore imitatore. Ed è quella frangia di giovani evidenziati alla visita di Leva con altri organi come 1 Nuclei Tecnici Tossicologici delle Forze Armate affiancanti ai Gruppi Selettori Medici che verrà inviata al Centro Tossicologico Nazionale dell'Ospedale Militare. Qui satà chiarita più specificamente la condizione clinico-tossico-perscnolog1ca di colui che usa sostanze stupefacenti, individuando con i mezzi esistenti, non solo l'identità della sostanza usata, ma anche il deterioramento che la sostanza ha prodotto, diagnosticando lo stadio vero tossicologico in cui il malato si trova al di là di situazioni am ibentali e socioaffettive condizi.onanti che possono falsare il semplice approccio enpatico. Non si parlerà più di « tossico.G.lia polivalente anamnestica » ! Non occorreranno più le notizie una volta individuata la sostanza tossica e colui che la usa, anche se nessuno lo sa. .. ancora. Un tecn ico di laboratorio, e meglio un biologo, può riuscire ad identificare, servendosi delle apparecchiature RI A o EMIT, le sostanze tossiche sui fluidi biologici. La preparazione specifica prevista dalle ditte per i laboratmisti non supera la mezz'ora. Mentre la metodologia RIA (Radio Immuno Assay) si basa sull'utilizzazione di elementi radioattivi, il sistema EMIT (Enzyme Multiplied Immuno assay Technique) si serve di enzimi marcanti che entrerebbero in azione nella reazione antigene antic011po. Sicché immettendo nel liquido da esaminare gli anticorpi specifici della sostanza da dosare, dopo av-e r marcato la molecola da usare con l'enzima, avvenuta la reazione antigene anticorpo, una certa quantità di molecole marcate con l'enzima rimarrebbero libere e quindi reagi,rebbero con le sostanze contenute nel campione da ,esaminare, e poiché l'attività enzimatica è direttamente proporzionale alle mo~ecole libere nel campi.one, avverrebbe la identificazione e la quanti1icaz10ne. Infatti con l'EMIT DAU (Enzyme Multiplied Immuno assay Technigue Drug Abuse Urine assay) in pochi minuti, servendosi di uno spettrofotometro e dei Kits, si può ottenere la identificazione delle sostanze stupefacenti che hanno causato l'intossicazione del soggetto in esame . La specificità dei Kits permette la identificazione della sostanza e dei suoi metaboliti, anche per tempo superi ore alle 48 ore dalla assunzione della sostanza tossica. Più aumenta la sensibilità dei Kits e maggiore è la possibilità di falsi r isultati, perché più consistente è il fattore temporale. Nell'uso r·ecente, cioè entro 48 ore, la sensibilità dei Kits è variabile: per gli equivalenti della morfina 0,5 milionesimi di grammo per milJilitro; per le amfetamine 2 milionesimi di grammo; per la cocaina ed equivalenti della benzoilecgonina 1,6 milionesimi di grammo.

Il numero di esami eseguibili per ogni confezione commerciale di Kits è variabile a seconda della sostanza da identificare: 100 esami per gli oppiacei; 1.000 per le amfetamine; 1.000 per il metadone; 1.000 per la cocaina; 100 per il propossifene. Le dovute strutture sanitarie con l 'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, legge 8.3.3 del 2.3 dicembre 1978, riceveranno le consuete segnalazioni per le opportune cure disintossicanti, riabilitanti e risocializzanti, degli evidenziati rnalati sociali potenziali o veri e propri ed eclatanti. Ogni Comune, ogni Provinica e Regione avrà finalmente i veri dati statistici ed epidemiologici per quel contingente d i Leva, e non è poco, ma conoscerà anche qual 'è la sostanza reperibile su quelle strade nell'infame commercio del veleno. Possibile quindi la costituzione di una mappa del Territorio Nazionale con precisi dati tossicologici individuali e collettivi in grafici espressivi dell'andamento della cancrena sociologica. Il « Center of Discose Control » degli U.S.A . è deputato alla raccolta dei dati statistici documentati sull'uso e sulle sostanze usate. Questi dati gli provengono dai vari laboratori clinici del Tenitorio Nazionale . La stessa dinamica si potrebbe osservare con l'istituzione di un Centro Tossicologico Nazionale Pilota deputato alla raccolta di dati nel territorio nazion ale elaborati dai vari Centri Tossicologici e N uclei T ecnici Tossicologici e successiva sintesi sulla mappa del Territorio Nazionale sull'uso e sulle sostanze tossiche usate. La organizzazione d i stret ti contatti fra i l Servizio Sanitario Militare e Nazionale e la concret a intesa non cartacea, fatta di schede e simboli , con le Unità Sanitarie e le Regioni, si riuscirebbe a trasferire i soggetti abbisognevoli di urgente assistenza farmaco logica e sociologica e psicoterapeutica, al fine di rendere recuperabili, almeno, quelli possibili fra i tossicomani tossicodipendenti sociopatici, con sociopatia spesso documentata. L'intervento quindi della Sanità Militare, con l'identificazione di coloro che usano sostanze stupefacenti e della sostanza usata mediante i propri Centri Tossicologici Nazionali (31) e i Nuclei Tecnici Tossicologici ristùterebbe effettivamen te risolutore del momen to pro.filattico ed epidemiologico, nella immanente cal amità della droga e dei suoi effetti deleteri sulla collettività militare in particolare, e sulla Società in generale ( 3 2 ).

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LA CIRCOLARE 3811 / MS DEL MINISTERO DELLA DIFESA DEL 16 MAGGIO 1978, LA LEGGE 833 DEL 23 DICE M.BH E 1978 ED I RIFLESSI SUL SERVIZIO SANITARIO MILITARE. La Circolaré' 3811/MS del Ministero della Difesa del 16 maggio 1978 nella introduzione alle « norme integrative per l'applicazione in relazione al servizio militare » della legge 22 dicembre 197 5, n. 685, include i << Centri Diagnostici di Laboratorio >> nei programmi futuri, in certo modo corrispondenti ai << Centri Tossicologici Nazionali >> già da noi proposti e implicitamente riferibili alla identificazione del la droga perché previsti nei ne Centri Medico Sociali o Reparti, negli Ospedali Militari <li Milano, Roma e Caserta. Avevamo segnalato nella nostra pubblicazione << coloro che usano sostanze stupefacenti ed il Servizio Militare di Leva » le apparecchiature ed il costo che era di circa trenta milioni di lire e poco personale. Nella programmazione sono previsti << specialisti psicbiat.rici, psicologi, assistenti sociali » logicamente nel Centro Medico Sociale o Reparto presso gli Ospedali Militari anzidetti. Per ,q uel che riguarda le norme applicative, la circolare si compone di due parti A e B suddivise in sette paragrafi. Lo spirito della legge è chiaramente riflesso nel paragrafo 1° della circolare in cui vengono segnalati gli « interventi informativi ed educativi >> previsti dall'art. 89/685 « nonché un più specifico raccordo della normativa comune per la procedura coUegata agli articoli 9, 28-b e 29 dell'elenco delle imperfezioni e delle infermità che sono causa di inidoneità al servizio milit are (D.P.R . 28 maggio 1964, n. 496) in relazione all'esigenza di evitare l'ingresso o la permanenza nella comunità militare di coloro che sono dediti all'uso personale di sostanze stupefacenti o psicotrope che possono rappresentare un pericolo di diffusione del vizio ai compagni di reparto ». La ancora notevole confusione terminologica nell 'accettazione concettuale del significato d i tossicomania, se ci ha fatta creare delle proposizioni come « coloro che usano sostanze stupefacenti » per intendere le intossicazioni volontarie e distinguendoli altresì con l'aggiunta « per uso personale terapeutico » e « non terapeut ico » non dovrà tuttavia farci trascurare le acquisizioni scientifiche già codificate. L'art. 9 dell'El.I. tratta « le intossicazioni croniche di origine esogena (piombo, arsenico, mercurio, tabacco, alcool ecc.) ... ». L'art. 28-b tratta « le tossicomanie ». Le caratteristiche della tossicomania sono: 1) desiderio impetuoso di assumere il veleno che presto diventa bisogno ( « obbligation » , « impulsion » , compulsione); 2 ) bisogno di aumentare la dose ( addiction, « accoutumance », abitudine); 3) d ipendenza psichica e sfumatamente fisica;

4) dipendenza fisica eclatante che si concreta nella sindrome di astinenza (Tossicodipendenza); 5) degradazione e deterioramento etico-sociale con i re1ativi riflessi suJla società.

I limiti fra tossicomane e tossicodipendente sono così sfumati neUa pratica che solo in teoria l'O.M.S. riesce ad indicarli nella dipendenza fisica. Le intossicazioni di origine esogena sono le intossicazioni alimentari e da medicinali, le industriali e le voluttuarie. Ma già la alcoolomanja, la tossicomania alcoolica, alcoolismo, la dipsomania, ha1mo trovato un posto a parte nella concezione tossicomanica internazionale. E noi, d'altra parte siamo ricorsi alle proposizioni per evitare confusioni, ia legge 685 menziona le tossicodipendenze, e l'uso di sostanze stupefacenti o psicotrope, non l'alcool o il fumo e con giustificato motivo. Le caratteristiche infatti delle intossicazioni esogene sono anche per la tossicomania alcolica in certo modo limitate al desiderio più che al bisogno di assumere la sostanza (quando addirittura non sono legate a cause di servizio: piombo, mercurio, solfuro di carbonio, benzolo, petrolio, manganese, tetracloroetano, cloruro di metile ecc.) ed in più la degradazione etico-sociale, comune ai tossicomani, per guanto riguarda solo la tossicomania alcoolica. Nessun rapporto quindi medico-legale e clinico etiopatogenetico fra art. 9 e art. 28-6. Se poi nell'attesa di rivedere lo strumento medico-legale che è l'art. 28 che inquadra il tossicomane solo alla leuera b) ed invece è specificamente inseribile per la sua sociopatia anche e soprattutto nella lettera a) si vuole focalizzare, giustamente, la situazione personologica di colui che usa sostanze stupefacenti per la not~ fragile struttura psico-emotiva, utile risulterà l'art. 29 per il solo provvedimento medico-legale di rivedibilità. Chè, riformare il tossicomane sociopatico, o potenziale sociopatico, con l'art. 29 sarebbe lo stesso che servirsi dell'art. 3, nella altrettanto specifica condizione prevista dall'art. 11 (la tubercolosi polmonare ed extrapolmonare ) solo perché il soggetto deperito è mal difeso dal bacillo di Koch! · Nel paragrafo III della circolare 3811/MS troviamo la « Cura e riabilitazione dei soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti o psicotrope. Diritto di anonimato ». Gli articoli citati in rapida successione sono 90, 91, 92, 95 e 97 e non si nota la citazione basilare dell'art. 94 « Enti Ausiliari» e dell'art. 107. Ed è appunto nel paragrafo III che non ci sembra di vedere lo spirito della legge interpretandola alla luce di quanto ribadito al quinto capoverso del paragrafo I della stessa circolare, e citiamo integralmente: « Ne consegue ( 6° capoverso, paragrafo III) che anche presso i singoli organi sanitari militari può essere effettuata la cura e la riabilitazione, ovviamente nei casi non gravi, tenuto conto altresì della possibilità che i centri specialistici comum,

ai quali, ad esempio si sia rivolto un militare in servizio di Leva, possono, ove lo ritengano, indirizzare il soggetto presso un Ospedale Militare o una infermeria militare presidiaria o autonoma». « Invero (7° capoverso), chiunque fa uso personale non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope può chiedere di essere sottoposto volontariamente ad accertamenti diagnostici ed a interventi terapeutici e riabilitativi ai presidi sanitari locali». La nostra risposta nello spirito della legge sarebbe immediata scaturendone l'applicazione del D.P.R. 28 maggio 1964, n. 496, art. 28-b e contemporanea segnalazione ai Centri Medici per gli obblighi di competenza. Ma analizziamo le motivazioni de] nostro comportamento medico-legale. Il titolo X della legge 685/1975 « Centri medici e di assistenza sociale» è composto di 5 articoli dal 90 al 94 e vengono codificati Organi regionali e locali e finalità del loro intervento (arr . 90), Comitato regionale per la prevenzione della tossicodipendenza ( art. 91 ), Centri medici e di assistenza sociale (art. 92), Assistenti volontari (senza retribuzione) art. 9.3, Enti ausiliari (art. 94). Più dettagliatamente (art. 90, .3" comma): « Fino alla attuazione del servizio sanitario nazionale , ai fini sopra indicati (reinserimento sociale di coloro che essendo dediti all'uso non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope, hanno bisogno di assistenza sociale a scopo di prevenzione o di riabilitazione), in ogni tegione sono costituiti i seguenti organi: « ...e cioè il Comitato Regione ed i Centri Medici e di assistenza sociale. Spetta ai centri medici (peraltro aleatori allo stato attuale, infatti al 3<:1 comma del Decreto Ministeriale del 18 novembre 1977 è esplicitamente detto (due anni dopo la prevista istituzione dei centri medici art. 92/ 685): « sino alla istituzione o identificazione dei centri medici e di assistenza sociale ... ») fornire l'ausilio specialistico ai luoghi di cura, ai centri ospedalieri e sanitari locali ed ai singoli medici» {lettara a), 3" comma, art. 90). Le tossicomanie da sostanze stupefacenti o psicotrope, peraltro, come abbiamo già avuto modo di .segnalare (39) sono definite malattie sociali D.M . del 20-1-1961 e previsto il loro trattamento nei centri per malattie sociali D.P.R. dell'll-2-1961, n. 249, e pit1 recentemente nei centri medici e di assistenza sociale legge 685 del 22-12-1975 ed allo stato attuale di competenza delle Regioni e 'Unità Sanitarie Locali (legge 83.3 del 23-12-1978). E la non ancora assimilata concezione della tossicomania che è tossicodipendenza e conseguente sociopatia, che non è solo una malattia, ma una calamità, una cancrena sociologica che mette in pericolo tutti i valori sociali ed istituzionali, è stata confusamente definita dalla legge 685/1975 il cui titolo generale è « Disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope. Prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza ». Non sono illustrati dalla legge i vari stadi che precedono la tossicodipendenza o forse solo previsti genericamente quando il legislatore si preoccupa della finalità degli interventi sul tossicodipendente, ma dispone la non punibilità per coloro che usano sostanze stupefacenti o psicotrope e sia a scopo « personale tera5. - M.M.

peutico » sia a scopo << personale non rerapeu cico » e assolutamente vago pc, quanto riguarda la sostanza detenuta dal soggetto nelle due eventualità, non essendo sicuramente determinabili le espressioni « modica quantità di sostanza» o « che non ecceda ni modo apprezzabile la necessità della cura ». « modica » o « apprezzabile >> non sono termini cui si può sicuramente dare un valore in grammi e milligrammi o di ... bustine . Le dosi terapeutiche della eroina e della morfina (40) sono per via e,ndovena da 2,5 a 15 milligrammi ma nel tossicomane si parla di « quartino » cioè 250 milligrammi e si può arrivare ad oltrepassare il grammo ! Goodman e G ilman citano casi addirittura d i cinque grammi di morfina al giorno ed un caso da loro seguito di quattro grammi e mezzo di eroina al giorno per via sottocutanea! Ad un tossicomane furono addirittura iniettati due grammi di morfina endovena ( 800 volte la dose terapeutica! ) (Lighc Torance 1929 ). Impotente si evidenzia il meccanismo tecnico fornito dalla legge per stabilire il surplus di approvvigionamento dell'anonimo cossicomane anche se sempre più eclatanti si dimostrano i mezzi idonei per il rifornimento dello stesso per trovare tanto veleno a peso d 'oro! Scrive il Mayer: « L'aver prestato servizio militare regolare è spesso una prova di stabi Ii tà mentale » . Ed è la « non stabilità mentale », « la malattia sociale » che per ] 'articolo 96/ 685 noi ufficiali medici anche nella veste di ufficiali di polizia giudiziaria, riconosciutaci dalla circolare 3811 / MS. II paragrafo, punto d), d obbiamo evidenziare con otto segnalazioni: 1) rapporto all'aucorità giudiziaria competente; 2 ) obbligo di segnalazione al pretore competente per territorio;

3) obbligo di segnalazione ai centri medici e di assistenza sociale; 4) obbligo di segnalazione alla Direzione degli Ospedali Militari; 5 ) obbligo di segnalazione alle Infermerie Presidiarie ed Autonome;

6) obbligo di segnalazione alle Direzioni di Sanità di Regione Aerea; 7) per conoscenza alle Direzioni di Sanità di Comiliter; 8) per conoscenza ai Dipartimenti M .M. più vicini al l uogo in cui s1 trova il soggetto interessato.

E cosa capiterà al giovane militare di leva che usa sostanze stupefacenti dopo le segnalazioni? Verrà per intervento del T ribunale (art. 100) « con suo decreco » disposto il ricovero ospedaliero se il soggetto che può (art. 95 ) chiedere di essere volontariamente curato e riabilitato, riGL1ta l'assistenza dei centri medici e di assistenza sociale, l'intervento del cui personale « deve essere improntato a criteri non autoritari né costrittivi» (art. 92, 6° comma ) anche se disposto dall 'autorità giudiziaria (art. 100, 5" comma).

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Non è prevista alcuna pena gualora l'individuo anche tossicomane tossicodipendente non si presentasse al Tribunale benché ne venga invitato, e non è prevista alcuna pena se lascerà l'ospedale dove lo stanno disintossicando e tentando la riabilitazione. Scrive Franco Ferrante ( 41 ), Presidente di sezione del Tribunale di Milano, nella sua monografia « Su tal.une gravi carenze della legge 22 dicembre 1975, n. 685 » : <i ... La situazione, peraltro, non muta sostanzialmente pur quando l'impegno del personale ospedaliero non può essere messo i.n dubbio: se pure i tossicomani aderiscono all'invito del Tribunale di presentarsi all'ospedale indicato e di •s ottoporsi a visite di controllo e di eventuali cure, essi si allontanano dopo un giorno o due e non si fanno pfo vedere: in alcuni casi, durante la brevissima degenza ospedaliera, si sono procmati e si sono iniettati la droga ! Il che del resto avviene persino in carcere dove per disposizione di legge (art. 84) i detenuti tossicomani devono essere curati ed assistiti in reparti opportunamente attrezzati! « D 'altra parte , l'applicabilità di misure coattive nei confronti dei tossicodipendenti è dubbia e, in ogni caso, di difficile applicazione. L'art. 102 della legge dispone che il giudice determina le modalità di esecuzione dei provvedimenti adottati. Può disporsi l'accompagnamento coatto a mezzo della forza pubblica, del tossicodipendente in cui "ogni caso" deve essere sentito? E qualora sia comparso spontaneamente, ma si rifiuti di sottoporsi a visita o a cura o a ricovero, può dispors·i la esecuzione coattiva del provvedimento emanato? La legge omet te di rispondere espressamente a questi quesiti, rimettendo al giudice il potere di stabilire le modalità di esecuzione. Dall'insieme delle norme della legge si è tratti a concludere che l'esecuzione dei provvedimenti del giudice possa anche esser coattiva: ma come, in pratica, potrà essere costre tto il tossicomane alla cura o al ricovero ospedaliero postocché la legge espressamente vieta il ricovero in istituti psichiatrici nei quali soltanto il provvedimento coattivo potrebbe essere att uato? E' chiaro che il provvedimento imposto dal giudice ed affidato per l'esecuzione coattiva all'autorità di P.S., può assicurare tutt'alpit.1 l'accompagnamento del tossicomane all'ospedale, ma non può certo assicurare la permanenza dell'interessato nell'istituto e la sua docile prestazione alle necessarie cure! « ...In conclusione, l'esperienza acquisita -fino ad oggi con la trattazione di numerosi procedimenti, dei quali meno di una decina soltanto pervenuti a conclusione, dimostra chiaramente l'assoluta inef-fìcacia della funzione giudiziaria in materia, giacché la possibilità di guarigione e di riabilitazione dei tossicodipendenti riposa soprattutto sulla volontà seria e cosciente di essi di liberarsi dal flagello della droga» (42). Non ci pare ut ile segnalare a questo punto la legislazione vigente del trattamento terapeutico delle malattie neuropsichiche, ci basterà rimarcare che il malato sociale, malato volontario di mente, tossicomane insomma, non dovrà essere mai ricoverato in ospedale psichiatrico,

Per restare nello spmto della legge 685/1976 esammiamo la interpretazione della stessa al 6° capoverso, paragrafo III della circolare del Ministro della Difesa 3811/MS già citata e la impossibile conseguenza regolamentare dell'attività degli Organi Sanitari Milìtari in relazione alla tossicomania:

Punto primo: la « norma transitoria» art. 107 /685, 4° capoverso: « ...per iniziativa dei Consigli regionali o del Ministro per la Sanità, la cura medica mediante ricovero o ambulatoriale e ] 'assistenza previste dai titoli X e XI eventualmente disposte dal giudice sono prestate da reparti ospedalieri specializzati pre~celti in ogni regione dall'assessore regionale della sanità di concerto con i presidenti delle province della stessa regione con esclusione degli ospedali psichiatrici». E' esclusa, quindi, categoricamente ogni iniziativa auto o eterodeterminante finalisticamente nella cura e riabilitazione delle tossicodipendenze, chiaramente codificate le modalità e le caratteristiche.

Punto secondo: « I centri medici sono composti (art. 92/685) da medici psicologi ed assistenziali sociali ed educatori aventi specifica competenza » ecl in particolare ( 6" comma) « l'intervento del personale dei centri deve essere improntato a criteri non autoritari né costrittivi ma di assistenza personale specialistica». E, non può in qualsiasi « organo sanitario militare» si trovi l'ufficiale medico svestirsi dell'autorità che gli compete istituzionalmente. E ' evidente il contrasto macroscopico con l'autorità implicata nell 'organizzazione delle Forze Armate di cui fa parte integrante il primo d ei Servizi, il Servizio Sanitario Territoriale di pace e guerra, la situazione di un militare in servizio di leva che usa sostanze stupefacenti, non simmetrica con il contenuto dell'articolo 28 a) e b) dell'Elenco delle Imperfezioni ed Infermità che sono causa di non idonei tà al servizio militare. Punto terzo: L'art. 94 fuga ogni dubbio sulle iniziative (1° comma) di « enti o istituzioni pubbliche o private che abbiano come loro specifica finalità l 'assistenza sanitaria sociale e la riabilitazione ... ». Il Consiglio regionale ( 2° comma), accertata l'idoneità dei richiedenti ed ottenuta ogni garanzia sui metodi usati ( 6° comma art. 92) per il raggiungimento degli obiettivi, autorizza la stipulazione con dette associazioni, enti ed istituzioni ... » l'ultimo comma dispone « l'attività che associazioni, enti ed istituzioni esplichino in esecuzione delle convenzioni di cui al secondo comma, è sottoposta al controllo ed agli indirizzi di programmazione della regione nella materia ».

Punto quarto: « Chiunque fa uso personale non terapeutico di sos tanze stupefacenti o psicotrope può (art. 9 5 / 685) chiedere di essere sottoposto ad accertamenti diagnostici (quali?) e ad interventi terapeutici e riabilitativi ai presidi sanitari locali ». Ma gli articoli del C.P .M.P. 157, 160, 163 sono applicabili anche a costui durante il servizio militare (43 - 70).

E allora si dovrà curarlo, denunciarlo o riformarlo, una volta accertato? Quinto ed ultimo punto: La istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (legge 833 del 23 dice.m bre 19 78) ribadisce la demarcazione fra 1< l'organizzazione sanitaria militare », « i servizi sanitari istituiti per le Forze Armate ed i Corpi di polizia ... » {art. 6/833, lettere v), z)) e le « competenze regionali » (art. 11 / 833 ) e le << unità sani tarie locali» (art. 14/833 ). Infatti l'art. 26/833 dispone che « Le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa sono erogate dalle unità sanitarie locali attraverso i propri servizi. L'unità sanitaria locale, quando non sia in grado cli fornire il servizio direttamente, v.i provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione ... in conformità ad uno schema tipo, approvato dal Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale )) .

CONSIDERANDO:

che l'art. 19/833 al 5° comma d ispone che << i militari hanno diritto

di accedere ai servizi di assistenza della località ove prestano servizio con le modalità stabjlite nei regolamenti di sanità militare »; - che l'art. 11 alla lettera b) , 2° comma prevede fra le competenze regionali, di « unificare l'organizzazione sanitaria su base terri toriale e funzionale adeguando la normativa alle esigenze delle singole situazioni regionali »; - che al 3° comma prevede « Le regioni ... nell'ambi to dei programmi regionali d i sviluppo, predispongo110 piani sanitari regionali, previa consultazione degli enti locali ... nonché degli organi della sanità militare territorialmente competenti» ; - che al 4° comma è previsto che le regioni possono concordare con quest'ultimi: a) l'uso delle strutture ospedaliere militari in favore delle popolazioni civili nei casi di calamità, epidemie e per altri scopi che si ritengano necessarie ; b) l' uso dei servizi di prevenzione delle unirà sani tarie locali al fine di contribuire al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie dei militari; ci è permesso concludere, allo stato attuale, con Virgilio << Spes sibi quisque » ( ciascuno sia speranza a se stesso). << O gnuno per sé e Dio per tutti ». Nel paragrafo I V della circolare 3811/MS del 16 maggio 1978 è comunque sintetizzata all'ultimo capoverso l'azione preventiva delle Forze Armate in relazione alle pene previste per procurata infermità (art. 157-163 ) dal Codice Penale Militare d i P ace ( e ai cui processi spesso siamo chiamati come testi) << ••• l'esigenza di una v igile azione preven tiva, tendente ad indi-

viduare in tempo i soggetti affetti da tossicodipendenza o dediti anche occasionalmente all'uso di sostanze stupefacenti e di sostanze psicotrope>>.

Orsù, crude! necessità ne spinge. 144 Al campo adunque, tuttoché feriti; perché piaga a piaga non s'aggiunga, fuori di tiro si resti, ma propinqui sì, che possiamo gli indolenti almeno incitar con l 1 aspetto e con la voce. OMERO, « Iliade», Libro XIV (144-149)

In definitiva ribadiamo che la costituzione di Nuclei Tecnici Tossicologici delle Forze Armate affiancati ai Gruppi Selettori Medici servirà ad identificare i soggetti infetti dall'agente eziologico della più grave malattia sociale conosciuta ad andamento epidemico sociopatico tumultuoso fino all'instaurarsi di una vera e propria cancrena sociologica a detrimento del singolo e della collettività e delle istituzioni tutte (70 - 75) . Saranno poi i Centri Tossicologici Nazionali delle Forze Armate presso gli Ospedali Militari che stabiliranno con tutti i mezzi conosciuti compresi gli stessi apparecchi per l'identificazione dei tossici nei :fluidi biologici esistenti nei Nuclei Tecnici Tossicologici, e somministrazioni di test o reattivi mentali o psicologici, studio della personalità e ogni altro esame o accertamento che potrà essere utile alla determinazjone del profilo etico-psicosociale del giovane, contaminato dalle sostanze stupefacenti (76 - 96). Soltanto così sarà possibile identificare prima del!' arruolamento i giovani che usano sostanze stupefacenti o psicottope . E, anche se l'art. 33 della legge 8.33 de.l 23 dicembre 1978 al .1° comma sancisce che « gJj accertamenti e i trattamenti sanitari sono di noi-ma volontari » e al 5° comma ribadisce « gli accertamenti e i trattamenti. sanit ari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato », il 4° comma dell'art. 32/ 833 e l'art. 14 lettera q) 3° comma riconoscono di pertinenza delle Forze Armate, gli accertamenli preventivi da parte del/i qrganizzazione sanitaria militare ed i servizi sanitari delle Forze Armate.

RIASSUNTO. L 'A. auspica come per la sifilide e la tubercolosi, per cui è previsto l'accertamento ( Vasserman e schermografia) all'atto dell'arruolamento e anche prima del congedo per la sifilide, la identificazione delle sostanze tossiche nei fluidi b iologici o specificamente nelle uri11c di ogni contingente di leva, con il semplicissimo metodo enzimatico (EMIT). L 'A. analizza la legislazione sLùla drnga e la legge che istituisce il Servizio Sanirario Nazionale e gli strumenti medico-legali del Servizio Sanitario Militare per evitare la immissione nelle Forze Armate di quei giovani contaminati dalle sostanze stupefacenti. Focalizza inoltre l'attuale impossibilità cli raccolta dei dati statistici ed epidemiologici significativi nel territorio nazionale secondo la .legi•slazione vigente, e più specifi-

camente evidenzia che « gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari » c anche se obbligatori « devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad ass icurare il consenso e la partecipazione da parte cli chi v i è obbligato>> (art. 33/833 ). Ciò posto l'A., in forza della Legge 833 del 23 dicembre 1978 in cui è disposto che « l'accertamento tecnico-sanitario delle condizioni del personale dipendente» (ai:c. 6, lettera z) e « le attività di Istituto delle Forze Armate » in maoeria di « accertamenti preventivi » ( 4° comma art. 14) sono di competenza dello Srato, ripropone il Cent ro Tossicologico Nazionale delle FF.AA. e ne chiarisce 1-e diramazioni regionali identificandole con i Nuclei Tecnici Tossicologici delle FF.AA. La d islocazione dei N.T.T. presso ogni gl1llppo selettore medico evidenzierebbe, identificandola, qualsiasi sostanza toss ica nelle urine di ogni giovane di leva, tutti i conrami.nati inviati al C.T.N. presso l'Ospedale Militare di pert inenza verrebbero riesaminati sistematicamente per il relativo provvedimento medico-legale e anche rispettando l'anonimato ogni Regione e Provincia e Comune avi:ebbe i suoi dati s~atistici non solo dei contaminati ma anche della sostanza pii:1 reperibile in quelle st rade. Le opportune segnalazioni alle Regioni e alle Un ità Sanitarie Local i deoerminerebbero i volonrnri trattamenti terapeutici e riabilitanti o risoc ializzanti.

RÉsuMÉ. - L 'auteur souh aire cornm c pour la syphilis et la tuberculosc, dont il est prévu le conrrole (Vasserman et radiophotographie) au momem de J'enr6lement et aussi avant du congé pour la syphilis, l'identification des substances toxiques dans les flu ides bioJogiques et spécialement dans les urines de tous les contingents de recrutement, avec la très simple méthode enzymatique. L 'auteur analyse la législation sur la drogue et la loi qui établit le Ser vice Sanitaire National et !es instrumenrs médico - legaux clu Service Sanitaire Mili ta ire pour éviter l' introduction dans l'Armée des jeunes contaminés par les substances srupéfìames. Il souligne aussi l'actuelle irnpossibilité de récolte des données statistiques et épidémiologiques sig nificatives dans le territo ire national selon la législation en vigueur, et plus parriculièrement il met en evi<lence quc « les verifications et les tra itemems sanitaires sont communement volo ntaires » et mème si obligaroires « ils doivent ètre accompagnés par des initiatives adressées à assure,r l'approbation et la participation de celui qui y est obligée » (art. 33 / 833). Cela dit I' Auceur, en vertu de la loi 833 du 23 Decembre 1978 qui dispose que « la vérification tccniquc sanitaire des conditions des subordon nées » (art. 6 lettre Z) et « les activitées d'lnstitut de l'Armée » en fait de " vérifications préventives » (4° alinée art. i4) sonc de compétence de l 'Etat, repropose le Cenere Toxicologique National de l'Arméc et il en clarifie !es embranchements rég ionaux en !es identifianr avec les Noyaux Tecniques Toxicologiques dc l'A rmée. La dispositio n des N.T.T. chcz tous \es groupes sélectioneurs médicaux mettrait en évidence, en l ' identifìant, tout substance toxique dans !es urines d c chaque recrue, tous !es contaminés envoyés au C.T.N. chez l'H opital Militai re de pertinence seraient r écxaminés systématiquement pour Ics relatives mesures médico - légaux et, meme en respectant l 'anonymat, chaq ue Région et Province et Municipaliré aurait ses données statistiques non sculement des contaminés, mais aussi de la substance plus trouvable dans ces routcs. Les opportunes signalations aux Régions et aux Un ités Sanitaires locales détermineraienr les volontaires traitements thérapeuciqucs et réhabilitants et résocialisants.

SuMMARY. - The Author wishes that likc for Syphilis and Tuberculosis, for whi.ch a check is provicled (Vvasserman and X - ray) at the time of the enlistment and even before dicharge far Syphilis, thc identi fìcat ion of che toxic substances in the Biologica)

Fluids or specilically m the urines of each call - u p conringent, rhrough the very simple enzymatic m cchod. T hc Author analyses Lhe lcgislation on thc drug a nd the law which inscirures che I arional Healch Scrvice and che Medico - Legai means of the Milicary H ealch Service in ordcr to avoid the introduccion in che Army of those young men contaminated by drugs. H e a lso focuses che present impossibilicy to collect statistica) and epiderniologic:d data in che National terricory according to che leg islation in force, and he more specilicall y points out that ,, checks and sanitary treatrnents are as a rule voluncary » and evcn if obbligatory « they rnust be accompanied by inii.iatives directed to gec the assent and che partecipation of the obliged person ,, (art. 33/ 833). H aving p remised this, the Author on the basis of La w 833 of Decem ber 2yd 1978 in which is provided that « che tech nical sanitary check about the conditions of subordinaccs >> (art. 6, letter Z) and « the institute activities of che Army » as regards ,, preliminary checks ,, (4th sub - seccioo, art. 14) fall within che comperence of che State, rcproposes che National Toxicological Centre of the A rmy, clarifying its regional b ranch l:s a nd ide ntifyi ng them with che T oxicological Technical Groups of the Army. The emplacement of T.T.G. by very medicai selecting group, would poinc out, identifying it any drug in the urine of each young who is due for cali - up, ali the addict oncs would be sent to the N.T.C. ar che pertinent Military Hospital and would be sistematically re• examined for che rcspective Medico - Legai measures and event though respect• ing che anon ymity, every Rcgio n, P rovince a nd Commune would have ics statistica! data, not only as regards the addiccs but t:ven as regards the most avaible substance in chosc strcets. Opportune cornmunicarions to Regions and to Locai Health Unics would deter• mine voluntary, therapeutic, rehabilitating and re • socia liz ing trcatments.

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OSPEDALE MILITARE DI VERONA

Diretrnre : Col. Mcd. M.

SAT T A

SU ALCUNI CASI DI ANOMALIA CONGENIT A DELLA COLECISTI P . Palmieri "

F . Ma rtella *

G. L. Franchi *

R. Scrinzi *

INTRODUZIONE

Le anomalie congenite della colecisti sono abbastanza rare. La maggior parte di queste tendono a rimanere sintomatologicamente silenti, tanto da costituire un occasionale reperto radiologico, chirurgico o autoptico . T uttavia ogni aberrazione dalla norma rappresenta una causa potenziale di stasi o di alterazioni dinamico-funzionali nel sistema biliare, che a sua volta può facilitare la formazione di calcoli. Schematicamente le anomalie della colecisti possono essere distinte in : anomalie di numero, di forma e di posizione. In particolare, le anomalie di forma sogliono essere distinte in: colecisti bi.lobate, a clessidra , d iverricolari, a berretto frigio, a bisaccia (Hartman's-Pouch), multisettate e multilobulari. A questo proposito, vorremmo descrivere tre casi di anomalie di forma venuti alla nostra osservazione in questi ultimi tempi.

DESCRIZIONE DEI CASI CLINICI

1. - COLECISTI DOPP[A. V. D . di anni 22, sesso masch ile. Abile alla prima v1s1ta di leva. Ricoverato d'urgenza nel nostro H. M. per l'insorgenza di violenta dolenzìa addominale, accompagnata da nausea e vomito biliare. Anamnesticamente risultò che da anni il paziente accusava una vaga dolenzìa all'ipocondrio destro, con sintomatologia dispeptica postprandiale. Obiettivamente l'addome appariva trattabile, anche se presentava una leggera dolenzìa alla palpazione profonda in sede epigastrica ed ipocondriaca destra. I l margine inferiore epatico, palpabile nell'inspirio profondo, risultò " Dell'Ospedale M ilitare di Verona.

Foto A•.

Foto A,.

leggermente dolente. Il punto cistico era pure dolente e positiva la manovra di Murphy, mentre la palpazione dell'area coledocico-pancreatica non suscitava alcun dolore. Gli esami ematochimici rivelarono modesto incremento della bilirubinemia diretta (0,50 my%) e della fosfatasi alcalina (70 my% ); mentre gli altri parametri di funzionalità epatica risultarono nella norma. La colecistografia per os evidenziò una colecisti dismorfìca, con àspetto duplice, senza immagini radiopache da riferire a calcoli, con discreta risposta funzionale dopo pasto colecistocinetico (Vedi foto A , A2 A,). Tale dismodìsmo ci fece ipotizzare la possibilità di esser di fronte ad una colecisti doppia, per cui ri tenemmo opportuno, per derimere il dubbio, eseguire una colangiograr6a. Dopo Biligrafin forte (20 ml. e.v.) (Vedi foto A, A,) si è assistito ad una pronta eliminazione di bile bene opaca, che visualizzò il dotto epatocoledoco a decorso regolare e calibro sottile. La cistifellea si iniettò precocemente evidenziando morfologia di colecisti doppia, ed inoltre fu possibile apprezzare, sulle pareti, delle minuscole estroflessioni (i cosiddetti segni di Rokitansky-Aschoff), contornate da un alone, che conferivano aJla mucosa un aspetto zigrinato, identificabile col quadro radiologico di colecistosi. Riteniamo verosimi le che nel determinismo del suddetto quadro, il << pr.imum movens >> sia rappresentato da quelle alterazionj dinamico-funzionali, conseguenti all'anomalia stessa. Dopo pasto colecistocinetico, la risposta contrattile fu assai valida ed in particolare il segmento colecistico distale si svuotò completamente. Concludiamo pertanto, che la genesi di detta anomalia sia da ascrivere ad una origine sicuramente disembriogenetica e concordiamo con guanto sostenuto da Thompkon e Dormandy riguardo alla eccezionalità di tale reperto. 2. - COLECISTI A BERRETTO FRIGIO.

I. A. di anni 45, sesso maschile. Venuto alla nostra osservazione per modesta sintomatologia dispeptica, datante da qualche mese. L'obiettività generale era negativa come pure i parametri bioumorali. Dopo ingestione di una dose di Cistobil, la colecisti è apparsa regolarmente pervia, in sede, dismprfica, con sep.imento ed angolatura in prossimità del fon do, che conferisce al viscere tipico aspetto « a berretto frigio ». Nel suo interno non apprezzabili immagini da riferire a calcoli. Leggermente torpida la risposta contrattile al pasto colecistocinetico (Vedi foto B, B2 B,). Tale reperto risulta essere il più frequente nel capitolo della anomalie congenite (3-8% delle anomalie; Lichtenstein) e ricorda i berretti dei sanculotti.

Foto B,.

Foto B,,.

Feto C.

Foto C,.

La storia clinica del paziente, muta fino all'età di 45 anni, ed estremamente modesta al momento della nostra osservazione, ci induce ad aderire a quanto sostenuto dai vari AA., tutti concordi nel sottolineare l 'assenza di qualunque significato clinico di detta anomalia congenita.

Foto C, .

3. - COLECISTI SETTATA. M. E. di anni 21 , sesso maschile. Abile alla prima v1s1ta cli leva. IL paziente ci viene invimo dal corpo di appartenenza per dolori postprandiali tardivi che regrediscono con la assunzione di alimenti, accompagnati da nausea, digestione lenta e laboriosa e saltuariamente da senso di bocca amara e vomito. Obiettivamente l'addome appariva trattabile, con fegato debordante due dita dall 'arco costale; il punto cistico era dolente e la manovra di Murphy positiva.

Gli esami biumorali rivelarnno leggero incremento della bilirubinemia diretta (0,35 mg.%) e delle transaminasi, mentre gli altri parametri di funzionalità epatica risultarono nella norma. La colecistografia per os evidenziò una colecisti allungata, ptosica (Vedi radiogrammi in ortostasi), dismor:6.ca per la presenza di un sepimento anulare in prossimità del fondo del viscere, cui conferiva un aspetto pseudo-divenicolare. Nel suo interno non furono evidenziate immagini da riferire a calcol i. La risposta al pasto colecistocinetico fu leggermente torpida (Vedi foto C, C2 C,) . L'esame colangiografìco mediante iniezione e.v. di 20 ml. di Endobil, visualizzò un epato -coledoco di regolare decorso, teuuamente opaco e sottile. La colecisti si visualizzò precocemente confermando il di.smorfismo già evidenziato con l'esame colecistogra-fico (Vedi foto C.). La sintomatologia riferita dal paziente era da ascrivere ad una alterazione della dinamica delle vie biJiari, determinata dalla incoordinazione tra svuotamento della colecisti e dilatazione dello sfintere di Oddi, dovuta a ritardato svuotamento della colecisti, causato dalla ipotonia delle sue pareti. Prescritta una dieta adeguata, ricca di cibi ad azione colecistocinetica ( uova, grassi, ecc.) e proscritto l'alcool, unitamente a farmaci coleretici ed antispastici ad azione prevalente sulle vie biliari, il paziente ha ottenuto una notevole remissione della sintomatologia accusata.

CONCLUSIONI

L'estrema variabilità dei quadri malformativi della colecisti e le difficoltà di riconoscimehto delle singole strutture per il sovrapporsi di fatti flogistici e aderenziali, rende ragione dei multiformi aspetti clinico-sintomarologici di tali malformazioni. Difatti, si passa da casi in cui vi è un assoluto mutismo sintomatologico (colecisti a berretto frigio), ad altri in cui il quadro è dominato dai disturbi discinetici, causati dalla malformazione stessa. Inoltre spesso la anomalia della cistifellea rappresenta il « primum movens » di una potologia secondaria di tipo infiammatorio e di tipo Ltiasico. In ultimo, vorremmo sottolineare l'importanza essenziale della colangiografìa, utile per il depistage di tali anomalie, poiché in sua assenza, ogm interpretazione, affidata alla sola colecistografìa, rimane dubbia.

RIASSUNTO. Gli aucoL"i riportano tre casi di anomalie congen ite della colecisti (colecisti doppia; colecisti a berretto frigio; colecisti settata) sottolineando, accanto alla rarità della loro frequenza, l'estrema variabilità dei quadri malformativi e i multiformi aspe tti cl inico-sintomatologici di tali malformazioni.

RÉSUMÉ. Les auteurs menriannent trois cas d'anomalies congénitales de la cbolécyste (cholécyste clouble, cholécyste à banner pbrygien; cholécyste avec un "septum" ) soulignant à còté de la rareté de leur fréquence, l'excreme variabilité des tableaux malformatifs et cles mulciformes aspects clinique-symptomatologiques de ccs malfonnations.

SuMMARY. - The authors reported th ree abnormal congenita! cases of the gallb ladder r(double gallbladdcr, phrygi.an cap gallb]adder, gallbladder w ith a "septum") showing not only t heir rarity but also a variety o[ malformat ion picwres and many clinica] aspects of these malformations.

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L'NIVERSITA' D EGLI STUDI DI RO~l,\ CLINICA O(;ULIST1CA

Direttore: Prof. G. ScuoERt OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE Dr ROMA ,, S. TE;,/. MED. FRIGG ER! ATTILIO .M.O. ,-\ L V.M. "

Direttore : Col. :V!cd . Dr. R. AGe.EsT.,

CONSIDERAZION I CLINICHE SUL CARCINOMA MET ASTATICO DELL'UVEA Cap. Med. Massimo Cantarini

Dr. Roberto R isi *

Dr. Giuseppe Spagnolo Dr. Domenico C. Troia110

PREMESSE .

Per quanto rari rispetto al numero complessivo delle neoplasie che interessano l 'organismo umano, i tumori metastatici della uvea devono essere tenuti presenti dal medico generico e dallo specialista oculista. La loro rarità è in parte dovuta alla difficoltà che spesso si incontra nel porre la diagnosi in quei soggetti che presentano quadri conclamati di neoplasie in altri distretti dell'organismo. È comunque da notare che quella uveale può essere la prima metastasi di una neoformazione non ancora diagnosticata (Eietti, Scuderi) . Per quanto riguarda la loro incidenza rispetto alle neoplasie primitive dell'uvea, il solo carcinoma metastatico compare con una frequenza pari alla metà di quella del melanoma maligno (il più frequente tumore maligno dell'occhio), che a sua volta, si manifesta nella misura di uno ogni 5 .ODO oftalmopazienti. Anche se non sono disponibili statistiche precise, è ragionevole presumere che tale incidenza aumenti considerevolmente se si prendono in considerazione gruppi di pazienti da neoplasie. Teoricamente tutte le neoplasie possono dare metastasi uvealì; ne sono state descritte alcune provenienti da ipernefromi, corionepiteliomi, tumori ossei. La percentuale di gran lunga maggiore è costituita dai carcinomi ed a grande distanza seguono i melanomi ed i sarcomi (Wilder). Data la sua assoluta preponderanza statistica, prenderemo in considerazione il solo carcinoma metastatico.

* Dell'Istituto di Radiologia " A. Busi >>, Ospedale S. Camillo Roma.

ORIGINE - INCIDENZA.

Le statistiche dei vari autori sono concordi nell'attribuzione delle origini delle metastasi uveali. Il 60% deriva dalle mammelle, il 16% dal tubo digerente, il 10% dal polmone; il rimanente da testicolo, pancreas, utero, fegato, vescica, prostata (Ferry ). La prevalenza delle metastasi provenienti dalla mammella contrasta con la maggiore incidenza statistica del carcinoma gastrico, che rappresenta infatti, secondo le ultime ricerche statistiche, il 35% delle neoplasie maligne, contro il 15% del cancro della mammella. Questa incongruenza verrebbe spiegata con la maggior tendenza a dare metastasi per via ematica, da parte del carcinoma mammario, o con una « accoglienza » differenziata da parte dell'uvea per le cellule tumorali provenienti dai vari distretti dell'organismo. L 'enorme prevalenza dei carcinomi della mammella come localizzazione primitiva, spiega il fatto che i c.m. dell'uvea sono di ,gran lunga più freguenti nel sesso femminile ( 60 % secondo Usher) ed hanno la massima incidenza nell'età media ( 45 anni). VIE DI PROPAGAZIONE.

Sono i tumori con tendenza a metastatizzare per via ematica a dare luogo a .localizzazioni oculari; gli emboli neoplastici arrivano all'occhio attraverso l'arteria carotide interna e l'arteria oftalmica, suo ramo terminale. La scarsa incidenza delle metastasi uveali rispetto a quelle cerebrali sarebbe spiegata dalla difficoltà per gli emboli tumorali di imboccare l'arteria oftalmica, data la sua origine ad angolo retto della carotide interna, inoltre la maggiore verticalità della carotide di sinist ra dovrebbe spiegare la asserita maggior frequenza di metastasi nell'occhio sinistro (Parsons), come per lo stesso motivo l'embolia cerebrale sinistra è piì1 frequente della destra. Anche se nella stragrande maggioranza delle autopsie effettuate in pazienti cbe presentavano metastasi uve:,.li si è notato un interessamento dei polmoni, è ammessa 1a possibilità di propagazione per via venosa, attraverso il sistema delle vene vertebrali, senza l'attraversamento del filtro polmonare, grazie ad una .inversione della corrente sanguigna cbe si avrebbe, secondo l'ipotesi formulata da Batson, in condizioni particolari quali l'accovacciamento, colpi di tosse, sforzi. SEDE.

Sede di elezione delle metas tasi uveali è il po!o posteriore dell'occhio, m corrispondenza della regione maculare.

Ciò è in rapporto alla notevole vascolarizzazione di questa zona, assicurata da]]e cirrn venti arterie ciliari brevi posteriori, mentre assai più raro appare l'interessamento delle zone più anteriori dell'uvea (iride, corpo ciliare). Dato che gli emboli neoplastici vengono generalmente liberati in gran numero, nel 20% dei casi si riscontrano metastasi bilaterali, anche se non si multanee (Nover). ISTOPATOLOGIA.

Gli autori concordano sul fatto che, dagli emboli tumorali arrestat1s1 nei vasi uveali, le cellule neoplastiche si molt iplicano soprattutto nelle venule, quindi fuoriescono dai vasi, infiltrano lo spazio perivascolare e cli qui invadono lo stoma uveale, aprendosi la strada nelle zone di minor resistenza. La neoformazione cresce quindi in larghezza piuttosto che in spessore, rimanendo nella maggior parte dei casi tra la lamina vitrea dell'uvea stessa da una parte e la sclera dal!' altra. L'aspetto istologico delle metastasi ricorda più o meno fedelmente quello della neoplasia primi riva. CLINICA.

Soggettivamente, data la vicinanza della regione maculare , la sintomatologia si manifesta precocemente con. disturbi visivi che possono andare dalla comparsa 0 aumento di una ipermetropia (data dal sollevamento del piano retinico ad opera deila neoformazione sottostante), a deficit del campo visivo; l'amaurosi completa è raramente un fenomeno improvviso . Precoce è, rispetto ai tumori primitivi, la comparsa del dolore. I In caso cli coinvolgimento del corpo ciliare il primo sintomo può essere costituito da ipertensione endobulbare {J /3 dei casi); rara è la comparsa di una ipotensione, attribuibile secondo Eietti, ad una azione tossica dei prodotti di disfacimento dei carcinomi stessi sull'epitelio ciliare. Segni di reazione infiammatoria, edema palpebrale, chemosi congiuntivale, uveiti, si hanno in caso di emorragie e d i disfacimento necro'tico del tumore. Obiettivamente, all'esame oftalmoscopico, si rivela un sollevamento piatto dell'uvea, che, nel tempo, tende ad allargarsi piuttosto che ad accrescersi in spessore; diagnosi differenzinle rispetto al melanoma maligno che si presenta più circoscritto, di colorito scuro, con tendenza a formare Lm so.llevamento massivo della retina, comparsa precoce dì ipertensione endobulbare. D1AGNOSI.

La possibilità di fare diagnosi è molto influenzata dalle condizioni ciel paziente. È difficile infatti che un paziente in avanzato stadio cli cachessia

si lamen ti di disturbi visivi e che d'altra parte, in simili condizioni, il medico curante r itenga utile un controllo oftalmoscopico del fundu s. È comunque intuitiva l'importanza di porre la massima attenzione alla comparsa di neoformazion i uveali in soggetti apparentemente sani al 6.ne di escluderne la even tuale origine metastatica. Occorre tener presente, infatti, anche la eventualità che le manifestazioni metastatiche oculari precedano quelle gene rali del tumore primitivo: Eietti ha descritto due casi di c.m. bilaterale in cui le metastasi si sono manifestate quando il paziente non avvertiva alcun disturbo generale e tu tte le indagini cliniche erano mute; anche Scuderi ha illustrato un caso di metastasi carcinomatosa in una donna che clinicamente non presentava alcuna sintomatologia sia generale che locale . Lo specialista propende per l'origine metastatica piuttosto che primitiva di un~1 neoplasia uveale in base ad alcune caratteristiche come: struttura non ben delimitata, piuttosto appiattita , non vegetante nel vitreo, a crescita rapida, con precoce comparsa di dolore, con maggiore tendenza a dare distacco di retina, freq uentemente bilaterale. I mezzi diagnostici a disposizione dello specialista non differiscono da quelli usaci per ogni altra neoplasia uveale. La transilluminazione può far riscontrare nel quadrante corrispondente al sollevamento retinico una più o meno netta riduzione della luminosità del foro pupillare. La Buorangiogra:fìa (fotografia a luce u.v. del fondus dopo l'iniezione e.v. <li una soluzione di fluorescina che evidenzia l 'albero vascolare) può rilevare Ja neoformazione 2ttraverso l'evidenziazione della sua struttura vascolare; le n eoformazioni metastatiche si differenzierebbero per una impregna,::ione più tardiva e di minore intensità. Con l'ecografia, sia di tipo A (che fornisce un tracciato di tipo oscillografico} sia di tipo B (che dà un tracciato tomografìco) i carcinomi metastatici appaiono meno omogenei ( Coleman). Appljcazione sempre piL1 diffusa sta trovand o inoltre l'cmiscanner. TERAPIA.

Sarà certamente in secondo piano rispetto a quella della neoplasia primitiva, naturalmente se questa è già stata diagnosticata; non deve comunque e5sere trascurata per i motivi precedentemente detti. Si seguirà un orientamento più conservativo rispetto alle neoplasie primitive, in considerazione si a della prognosi generale (che in questi soggetti non supera 1 due anni) sia delle negative ripercussioni psicologiche che può avere una e nucleazione in un soggetto g ià più o meno gravemente compromesso. In pratica si affideranno al chirurgo soltanto i cari di glaucomi secondari intrattabili o con dolori non dominabili. Ottimi risultati vengono ottenuti con la radioterapia, sornminisu-ando dosi complessive di circa 3000 rads ir. otto settimane.

280 ORIGINI D.ELLE METASTASI UVEAl-I.

60% mammelle 16%tubo digerente 10% polmone 14 % testicolo, paLcreas, utero, fegato, vescica, prostata.

CASO CLINICO.

Bice S., anni 53; scheda n. 153/79; Ospedale San Camillo, Reparto Radiologia. Ingresso il 5-4-79. Anamnesi familiare: padre deceduto a 64 aa. per neoplasia intestinale. Madre deceduta a 65 aa. per ictus. Un fratello deceduto a 33 aa. per trombosi. Una sorella sofferente per ipertensione arteriosa. Anamnesi fisiologica: nulla da segnalare. Anamnesi patologica generale: appendicectomia a 24 aa. Il 12-10-77 mastectomia allargata con svuotamento ascellare dx per ca a cordoni solidi. (Diagnosi istologica sui linfonodi ascellari: linfoadenite semplice iperplastica). Da allora sofferente per ipertensione arteriosa. Dal dicembre '78, dolori in sede lombare. Anamnesi patologica specialistica: afferma di aver sempre avuto buon visus in 00. Porta correzione p .v. da otto aa. Dal marzo '79 graduale calo visivo con sensazione di annebbiamento in OD. Esame obiettiv•o: condizioni generali buone. Psiche e sensorio integri. Andatura claudicante . Non cianosi né dispnea. Cute e mucose visibili ben in-orate . Lingua arida potinosa. Pannicolo adiposo sottocutaneo normalmente rappresentato. Capo: non dolenti i punti di emergenza. dei nervi cranici. Non rigor nucalis. Collo: n. di p. Torace: esiti chirurgici dì mastectomia destra con svuotamento ascellare. F.v.t. presente, normotrasmesso; s.c.p .; bronchi prevalentemente espiratori in campo polmonare destro. Cuore: aià cardiaca nei limiti; toni netti; pause libere; a. c. r. a freq. 88/Min. P. a. o. 180/110 mm. Mg. Addome : globoso, trattabile, non dolent e. Fegato: margine inferiore a 4 dita dall'arcata costale

F ig . 1. - Retinogramm:i in BN, luce a nerirra. Zona di_ retina di colore più pallido, sollevata; i vasi soprastanti sono infatti sfuocati .

F ig . 2 . - F luorangiog, amma precoce. Effetto (< scher mo » nella zona corrispo ndente alla neoform azione : il colorante stenta a permeare la zona interessata. La m ancan za cli una neovascolarizzazionc, e q uindi d i una fluorescenza precoce, esci ude ch e si possa trattare di un ang ioma.

F ig. 3. • Fluorangiogramma intermedio. L•effeuo « schermo » è pressoché sccmparso; inizia l'i perfluorescenza della zona ner:plasrica.

Fig. 4. • fluorangiogramma tardivo. Chiarissima la persistenza del colorante nella 7.ona di coroide interessata, mentre i vasi retinici sono ormai vuoti di mezzo d i contrasto.

Apparato linfoghiandolare superficiale: presenza di tre tumefazioni delle dimensioni di una nocciola, non do lenti né dolorabili, mobili sui piani sottostanti, in sede retroauricolare e sopraclaveare sinistra.

Visita oculistica: Occh io destro: ODV: 6/10 nat.; + 0,50 sf = 7/ 10. Segmento anteriore: nuJla da rilevare. Fundus: papilla rosea a margini netti, non rilevati. Vasi arteriosi di calibro e decorso normali , a riflessi leggermente aumentati; vasi venosi normali; segni di incrocio artero-venoso di 1°. Al di sopra della papilla a circa 1/2 d.p., si nota una zona di retina di color roseo-grigiastro, grossolanamente circolare, della dimensione di circa 6 d.p., uniformemente sollevata di 3-4 D, a limiti sfumati; i vasi retinici decorrono inal terati al di sopra di essa. Leggero edema a bava di lumaca del polo posteriore. Tono: 16 mm.Hg (A) Occhio sinistro : OSV: 10/10 nat. Segmento anteriore: nulla da rilevare. Fundus: nulla da rilevare. Tono: 14 mm.Hg (A).

Esami: Rx scheletro: aree di osteolisi a livello delle branche ischiopubiche e della porzione superiore di ambedue i femori. Rx cranio: nella norma. T.a.c. encefalo: nulla da rilevare. Fluorangiografia OD: massa coroidale neoformata.

R IASSUNTO. Gli autori rilevano la possibilità, per qua nto estremamente rara, di metas tasi uveali aventi origine da neoplasie generali. Si tratta generalmente di carcinomi; si propagano per via ematica e interessano il polo posteriore dell'occhio. Ve:igono rapidamente descritti gli aspetti clinici, diagnostici e terapeutici di tali forme.

RÉSUMll. Les auteurs font remarquer la possibilicé bien qu'estrememenc rare, de mèrnsrnses uvéelles de neoplasie générale. li s'agit généralemen1. de carcino mes; ils se propagcnt par voie hématique e t intérèssenr le pòle postérieur dc l 'oeil. Sonr e nsuite rapidement décrics Ics aspcccs cliniques, diagnosciques, 1hér,1_s,eutiques de celles forrnes. Est dec rit un cas de metastase uvéeUc de un carcinome opéré du sein.

SuMMARY. The authors point out th:: possibilicy, chough excremely rare, of uvea! metastases of generai ncoplasm. These are usually carcinomas; Lhey spread chrough the blood stream and affect eyc postcrior pole. A brief dcscripcion of the clinica!, diagnostic and 1herapcucical aspects of such forms is given. A c lin ica! rcport on a case of uvea! merastasis from an operated carcinoma o( the breast is gi ven.

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ENT E OSPEDALIERO « MONTEVERDE » • OSPEDALE S . R EPARTO OCULISTICO Primari.o : Prof. G.

CA MILLO

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Comand:rn tc: Magg. f. G. N uci,:r.s

CONTROINDICAZIONI ALL'USO DI LEN TI A CONTATTO CORN EALI Dott. M. Gualdi

S. T en. Mcd. A . Ambrogio

T .V. ( MD) R. Monaci

L'impiego delle lenti a contat to corneali nella correzione dei vizi di ref,razione è artuahnente sempre più vasto, grazie al p rogresso medico ed alla ricerca ind ustriale di questi u ltimi tempi. Recenti studi fisico-chimici hanno cònsentito oggi la messa in commercio di lenti corneali di materiali molto sofisticati e di spessore ultrasottirle che non comportano rilevanti problemi al metabolismo corneale. Tuttavia, nonostante questo, non si può affermare che la len te corneale sia in grado di sostituire radicalmente la lente da occhiale, poiché esistono ancora numerosi casi in cui la lente corneale non soltanto è sconsigliata, ma addirittura controindicata. Scopo d i q uesto nostro lavoro è di voler porre l'accento su alcuni aspetti particolarmente trascurati del problema, ma non per questo meno importanti ai fini della prescrizione di lenti a contatto corneali. T ABELLA

CAUSE LOCALI

CONTROINDICAZIONI

CAUSE GENERALI

CA.USE ES'rEHNE~

"SNDOCRINOPA·r IE A.LL ERGIE

l\'lEDI CA.Jì'!ENi'I COLLIRI SOLE

CORPI ESTRANEI

286 Come si può vedere daHa tabella n. 1 le controindicazioni a'1l'uso delle lenti a contatto corneali possono essere distinte in locali, generali ed esterne. Fra le pàme possiamo raggruppare gran parte, se non '1a quasi totalità, de1la patologia oculare e degli annessi; non staremo però a dilungarci su tutta la patologia flogistica (cheratiti, congiuntiviti, blefariti, ecc.) o degenerativa, con un arido elenco cli malattie oculari, essendo abbastanza chiare in questi casi le controindicazioni. Prenderemo, invece, in rassegna quei casi in cui, ad un esame superficiale, l'occhio può apparire perfettamente indenne e quindi consigliare l'uso di tali mezzi correttivi, dando luogo però dopo w1 certo periodo di tempo a fenomeni di :intolleranza ed a danni oculari più o meno gravi od irreversibili. In guesta categoria rientrano i disturbi del film lacrimale. E' noto che il film lacrimale svolge un ruolo importante sulla fisiologia della cornea, costituendo il sesto strato funzionale di tale membrana con compiti di nutrizione e mantenimento della t rasparenza e che qualsiasi variazione quanti-tativa o qualitativa di tale sostanza può ripercuotersi significativamente sulla funzionalità della cornea stessa. L'epitelio corneale, infatti, mostra segni di sofferenza dopo appena un solo secondo se non è ricoperto dal film lacrimale, che ha un'azione trofica oltre che meccanica; inoltre l'ammiccamento svolge un ruolo importante, soprattu tto nel distr.ibuire uniformemente tale sostanza sulla superficie dell'epitelio corneale. Da tutto ciò consegue che individui con scarsa frequenza all'ammiccamento o che presentino disturbi qualitativi o quanrtitativi de·l la secrezione lacrimale debbono essere sconsigliati daU'uso di tali mezzi correttivi. Infatti, in caso di applicazione di lente a contatto il film lacrimale deve essere perfettamente i11,1.tegro, in quanto fa lente già di per se stessa accelera, per compressione, il tempo cli rottura della membrana in questione. Utili per una corretta diagnos.i dei disturbi della secrezione lacrimale e quindi, in ultima ana'l isi, anche per la prescrizione di lenti a contatto, sono il test di Schirmer ed il B.U.T. (Break Up Time); quest'ultimo consiste nell'osservare, dopo cCJilorazione con fluoresceina, la resistenza del film sull'epitelio, che è dovuta alla componente -lipidica, alla irregolarità dell 'epitelio corneale ed infine all'adesione tra muco ed epjrelio. Pazienti con valori inferiori a 10 mm per il test di Schirmer ed a 20 "-30" per .i!l B.U.T. sono da sconsigliare sull'uso di lenti corneali. Come precedentemente accennato, tutta la patologia flogistica o degenerativa della congiuntiva costituisce una controindicazione in contattologia, gui ci preme però sottolineare quelle congiuntiviti crani.che che lasciano la congiuntiva perennemente iperemica . Queste si riscontrano in quei soggetti, cosiddetti <, collirio-di pendenti », cioè che fanno uso da molti anni di colliri vasocostrittori e spesso antibiotici, ma che derivano da disturbi funzionali di origine epatica, gastroenterica od endocrina, per cui in soggetti portatori

di congiunbivi,te cronica è sempre opportuno svolgere una serie di accertamenti diagnostici. Per quanto riguarda la patologia palpebrale, oltre alle forme flogistiche (blefariti, tarsiti, ecc.) sono da prendere in considerazione particolarmente l'entropion (rovesciamento all'interno del bordo palpebrale), l'ectropion (rovesciamento all'esterno del bordo palpebrale) e la blefarocalasi (rilassamento della cute palpebrnle), anche se 1in quest'ultimo caso esistono lenti speciali con particolari supporti. In tutte le affezioni flogistiche dell'occhio, ,la lente corneale, oltre ad avere un potere irritativo sulla cornea e congiuntive già infette e lese, si comporta anche come un vero e proprio terreno di coltura nei confronti dell'agente etiologico responsabile dell'infezione, favorendo dunque il propagarsi dell'infezione stessa e la permanenza a contatto delle mucose oculari di germi patogeni ed infettanti. A questo riguardo c'è da notare che, propr.io per i costituenti chimici del,]a lente, le lenti morbide sono più soggette a questo tipo di inconvenienti. Pertanto dopo una forma infettiva in un portatore di lenti corneali, queste ultime devono essere accuratamente controllate per evitare che una volta applicate possano essere responsabiili di una nuova infezione oculare dovuta ai germi sopravvissuti. Inoltre, dopo interventi chirurgici suill'occhio deve passare un certo tempo (alcuni mesi), a causa delle modificazioni crcatrizia'li, prima che vii sia l'indicazione all'uso della lente. Fra i moltissimi altri casti di patologia oftalmica che rappresentano controindicazioni lornli, un esempio è rappresentato dal vasto capitolo degli esoftalmi. Controindicazioni generali, invece, possono essere malattie psichiche o caratteri particolari della personali tà; la scelta del paziente, infatti, deve escludere soggetti anziani, persone poco evolute socialmente, soggetti particolarmente ,emotiV1i, ecc., i quali mal sopporterebbero una sensazione di corpo estraneo oculare. Bisogna sempre tener presenti anche le condizioni economiche, in considerazione del prezzo elevato e della loro breve dmata, soprattutto per quanto riguarda le ~enti morbide. Tra le malattie generali dobbiamo sempre tener presenti tutte le manifestazioni allergiche, sia generali. (asma bronchiale, febbre da fieno, ecc.), sia locali, come allergie alla plastica od al materi~le con cui è costruita la lente ed anche allergia ai liquidi di pulizia e conservazione del1a lente stessa. Quest'ultima è una triste evenienza che si può osservare durante il periodo di prova ed assuefazione. · Il diabete, per l'aumento della fragilità capillare, la facilità alle infezioni ed alle malattie degli annessi, rappresenta un fattore di grave rischio ed in ultima analisi una controindicazione. Altrettanto si può dire per i soggetti in gravidanza, come pure per quelli sottoposti a notevoli stress psicofisici o convalescenti da interventi chi rurgici, per quelli sotto terapia cortisonica, 7. - M.M.

288 antibiotica, diuretica, contraccett:iva ed altre terapie 111 grado di modificare il raggio di curvatura corneale. Sempre a proposito di controindicazioni in soggetti sottoposti a terapie, c'è da notare che la Rifampicina riduce la trasparenza della lente e che la Tetracidi.na si riscontra nel secreto lacrimale. Vi sono poi categorie di persone che per la loro attività debbono essere sconsigliate dall'uso di tali mezzi correttivi; fra questi rientrano tutti gli sporti.vi che praticano sport violenti come boxe, rugby e nuoto, questi ultimi a causa del cloro disciolto nell'acqua delle pjscine. A tal proposito c'è da aggiungere che anche durante i bagni in mare le lenti debbono essere tolte, sia per il rischio di perdita, sia soprattutto per evirare il deterioramento dovuto all'inquinamento marino che la lente è in grado di assorbire. Altre categorie di persone da sconsigliare sono quei lavoratori che si trovano in vicinanza di forti fonti di calore, per la disidratazione a cui sarebbe sottoposta la lente, o che lavorano in ambienti polverosi, con sostanze volatili irritanti o con scarsa umidità, o che maneggiano cosmetici, acidi od altre sostanze inquinanti. A tal proposito c'è da segnalare sensibili variazioni regionaJ.i nella durata delle lenti a causa della distribuzione geografica delle industrie. Infine le terapie locali a base di colliri o pomate devono essere effettuate in assenza di lente, poiché è noto che le sostanze chimiche dei colliri e delle pomate possono ridurre la trasparenza ddla lente stessa (idrocortisone e pilocarpina) oppure conferire colorazione alla lente (blu di metilene contenuto nelle cosiddette lacrime artificiali). Da tutto quanto è stato fin qui esposto consegue come alla base di una corretta prescrizione di ·lente a contatto vi debba essere, oltre ad un attento esame oculare, anche yna approfondita anamnesi ed una vasta conoscenza medica da parte di chi prescr.ive la lente. TuttO ciò porta a concludere che la prescrizione di lenti corneali deve essere solamente effettuata da un medico oculista, se non si vogliono avere spiacevoli conseguenze a volte irreparabili.

RtASSUNTO. Gli Autori passano in rassegna le principali malattie che sconsigliano l'uso del.le lenti a contat to corneali. Ribadiscono poi il concetto che per la complessità e la vast ità delle m alattie oculari l'uso d i tal i mer.odi corrett ivi deve essere prescritto solamence dal medico specialista.

RÉSUMÉ. - Les Auteurs prennent en considération les maladies p rincipales qui déconseìllenr l'employ des verres de contacr. E nsuitc ils confirment que à cause du gran nombre de mal adies ocula ires l 'employ des verres de cootact doit é trc prescrit seulemeot par le médecin spécialiste.

SUMMARY. The Auchors examine the main d.iseases not recommending che use of contact lenses. Then rhey confirm that for che enormous number of eve diseases rhe use of contact lenses must be prescribecl only by the eyc specialist.

BIBLIOGRAFTA KAVFMAN H .E. and GAS SET A .R.: « Tbe new soft hydrophilic contact lcnscs >>. I-Ii.~hlights Ophtalmol., 12, n. 3, 177-190, 1969. KRms-GossELIN F.: « Correction par verres de contact ». Encycl. ·M.cd. Chir. Paris Ophtal mologie, 4.l.12, 21070, C-10. KRE1s-GossELTN F. : « La prescription et l'adaptation des lentillcs souples dans les cas optiques en ophtal rnologie » . Con/. Optique Médicale, 1975/2, n . 27. MASSTN M.: « Les vzrres de conrncc ». Edit. S. Karger, Base], 1972 . PALIAGA G.P.: « I vizi di refrazione - diagnosi e correzione ». Ed. Minervt1 Medica, Tor ino, sec. ed., 1971. PoLSE K.A. et AL. : « Cornea! oedcrna ancl vertical s triae accompanying the wearing of hydrogel lenses». Am.]. Optom. Physiol. Opt. , 52, n. 3, 185-1 91, 1975. RuBEN J\11. : « Plastic concact lenses ». Practitioner, val. 207 , pag. 576, 1972. ScUDER1 G. : « La fisiopatologia corneale». Riv. I tal. del Tracoma e di Pat. Ocul. Virale ed Esotict1, n. 3, 1961. SMESLER G.K. and C1 1EN D .: << P hys iological changes in the cornea indL1ced by conrnct lenses ». Arch. Ophth. , 53, 676, 1955.

il giusto prezzo della qualità

CLINICA UROLOGICA DELLA UNIVERSITA' DEG LI ST UDI DI FIRENZE

Direttore: Prof. A. Cosl'.\N'l'IN I OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI FIRENZE

D irett:ore: Col. Med. Dr. G.

GALLO

REPARTO CHIRURGIA Capo reparto ad interim: Cap. Mccl. Dr. f>. P. jAN1"l REPARTO RADIO LOG lA Capo reparto : T cn. Col. Mcd. Dr. S. L r cc1A ROEL 1,o

SU UN RARO CASO DI STENOSI CONGENITA DELL'URETRA ANTERIORE COMPLICATA DA URETEROIDRONEFROSI BILATERALE, TRATTATA CON URETROTOMIA ENDOSCOPICA Cap. Med. Dr. P. P. Janni 1 S. T en. Med. Dr. M. Conti 1

S. Ten. Med. Dr. P. Cappellini 1 Ten, Col. Med. Dr. S. Licciardello 1

Dr. G . Nicita 2

Le stenosi congenite dell'uretra maschile hanno una frequenza assai bassa rispetto a quelle acquisite, infatti nella letteratura non se ne ritrovano che isolate citazioni (Viville e Coll. 1971, due casi) (8,5 ), eccetto i 52 casi riportati da B. J. Cobb 1e Coll., di cui 26 al disotto dei 16 anni (2). Esse si diversificano dalle acquisite per due precipue caratteristiche: 1' sono spesso misconosciute, con conseguente grave danno per tutto il sistema urinario; 2" - il loro trattamento, se tempestivo, è generalmente assai semplice e la guarigione è quasi completa. Alla diagnosi di S.C. si perviene in genere per esclusione, ovvero quando nell'anamnesi non vi siano precedenti infiammatori o traumatici e l'aneluo stenosante non contenga tessuto sclerotico di origine flogistica. Inoltre si possono accompagnare a malformazioni di altri organi e apparati. 0

RICHIAl'vll DI EMBRIOLOGIA E ANAT OMIA ( 1 ).

Verso la seconda settimana di vita inrrautcrina, dalla sedimentazione della cloaca si vengono a delineare due formazioni : irna craniale, più larga, che darà origine alla 1 2

Dell'Ospedale MiJitare Principale di Firenze. Della Clinica U rologica dell'Università degli Studi di F irenze.

vescica, e una caudale, più piccola e più stretta, detta Uvetra Primicivn, che dad origine al seno urogen icale. Nella femmina l'U.P., con solo una piccola aliquota del seno urogenitale, da rà origine all'ure1ra definitiva. Nel maschio l'U.P. darà solo la parte prosra1ica, dall'orifizio uretrale interno fino allo sbocco dei dotti ejaculatori (Veru Moncanum), derivanti dai cloni di \"X'olff. [I successivo tratto oltre il Vern Montanum, ovvero l'uretra membranosa e la pane posteriore dell'uretra cavernosa, originano dalla parte pelvica del seno urogenitale. La parre anteriore dell'uretra cavernosa deriva dalla porzione fallica del seno e dalla doccia uretrale. L'uretra quindi appare discinta in ere distretti, ma per motivi anatomo-topografici si preferisce di viderla in due segmenti: anceriore e posteriore. L'uretra anteriore, detta anche spongiosa perché circondata dal corpo spongioso, si divide ulteriormente in peniena e bulbo-perineale. Essa accoglie numerose ghiandole: alcune inrracpiteliali (Lacune di Morgagni), altre (Gh. Ure1rali di Liurè), più sviluppate, il cui corpo si approfonda nel tessuto spongioso. L' ure tra posteriore comprende l'uretra prostatica, che attraversa l'omonima ghiandola, e l'uretra membranosa che imerscca vercicaLncme il diaframma urogenitale. Nell'uretra prostatica ha sede il Veru Montanum, in cui si aprono gli orifizi dei dotti ejacularori e l'utricolo prosracico, un'introflessione a fondo cieco, vestigio embrionario delle parti d istali dei dotti di Muiler fusi tra loro. Ai la ti del Ve11u Montanum, che pross imalmcnte si esaurisce nel suo freno e distaLnencc nel rilievo mucoso del!~ cresta uretrale, s1 aprono anche i numerosi orifizi delle ghiandole del Cowper.

La patogenesi delle S.C. dell'uretra è legata ad una esuberante fusione dei margini della primitiva doccia uretrale, anche se è difficile fada risalire ad una precisa turba della evoluzione embrionale. A tale proposito F. D. Stephens (1,7) indica la possibilità che si possa trattare di un restringimento fortuito, senza alcun sig ni ficato embriologico particolare, oppure della persistenza d i residui della membrana cloacale. Questa ultima ipotesi è sostenuta da Cobb e Coll. ( 2 ).

CASO CLINJCO.

Antonio F., 19 anni, durante il serv1Z10 di leva viene ricoverato m Ospedale Militare per un episodio di ritenzione urinaria acuta. D a lungo tempo lamenta dolore lombare bilaterale accentuantesi al momento della minzione, accompagnato da disuria, stranguria e febbre serotina. L'inutile tentativo di caterizzazione uretrale rende necessario applicare un drenaggio sovrapubico con Cisto-cath, attraverso il quale nelle prime 12 ore si raccolgono oltre 1000 cc. di urina. Dall'anamnesi, negativa per malattie veneree e traumi uretrali, risulta un precedente ricovero in un reparto urologico nel 1969, da cui fu d imesso con la diagnosi di « uretrocistite, nefropielice bilaterale e megauretere destro ». L'esame obiettivo mette in evidenza un addome particolarmente prominente in sede ipogastrica e nel quadrante inferiore destro, e una cicatrice ombelicale est rofJessa, protrudente sorto i colpi di tosse. Tale reperto se-

meiologico depone per un voluminoso globo vescicale. L'esplorazione rettale rivela una prostata di consistenza pastosa, aumentata di volume. e conferma la distensione vescicale. Negativo il res tante esame obiettivo . Gli esami ematochirnici sono nei limiti della norma, mentre le urine p resentano un peso specifico dì 1010, reazione acida, tracce evidenti di albumina, muco-pus ed emoglobina; nel sedimento eritrociti, leucociti, cilindri e cellule epiteliali. L'urinocoltura è positiva per il Proteus Rettgeri.

F ig.

Fig. 2.

L'urografia potenziata visualizza a destra l'uretere e le cavità renali notevolmente ectasiche, con parenchima renale considerevolmente ridotto di spessore. A sinistra si rileva ectasia pielo-ureterale di minor grado. Al wash-out si assiste alla devisualizzazione totale delle vie urinarie di sinistra, mentre a destra le cavità permangono opacizzate dopo 6 e 24 ore. Alla minzione la vescica risulta sviluppata nel diametro longitudinale (Fig. 1 e 2). L'uretrografia retrograda e minzionale rivela un restri11giJnento anulare a livello deJl'uretra bulbare (Fìg . 3). La cistografia tra11sepicistostomica evi-

Fig. :,·

Fig. 4.

Fig. S·

Fig. 6.

denzia un reflusso vescico-renale bilaterale, totale a destra, ove si documenta una dilatazione e tortuosità dell 'uretere con idronefrosi marcata (Fig. 4). L'intervento chirurgico è eseguito in anestesia generale. Con l 'uretrotomo di Sachse a lama fredda (3, 4, 6, 9), individuato endoscopicamente il restringimento, si praticano tre incisioni a ore 12, 5, 7, a stella, bascullando l'apparecchio con movimenti semicircolari. Questa tecnica permette di far passare un uretrotomo di 20 F e di spingerlo fino in vescica per poterla riempire qualora ciò si renda necessario. Il sanguinamento è modesto e viene tamponato mediante irrigazione con soluzione fisiologica sterile e posizionando un catetere al silicone di 24 F. (Fig. 5). Il decorso postoperatorio è regolare: rimoz.ione del catetere in 4" giornata, con ripresa del flusso minzionale, e dimissione in 7" giornata. A distanza di tre mesi è stata eseguita una uretrografia rettograda e minzionale, che ha evidenziato un' uretra bulbare ben canalizzata (Fig. 6). Tuttavia l'urografia potenziata di contro.Ilo ha mostrato la persistenza di idronefrosi destra, per cui si è resa necessaria la nefroureterectomia destra.

DISCU SSIONE.

Le S.C. dell'uretra sono diagnosticate tardivamente perché la sintomatologia è misconosciuta <lai paziente, che riferisce di « mingere cosl da sempre ». Per questo sono spesso le complicanze (ritenzione, reflusso vescicoureterale, infezioni) che orientano verso la diagnosi, per la quale è indispensabile la uretrografia retrograda e minzionale. Tanto grave può essere l'evoluzione di questa lesione, quanto facile è in genere il trattamento transuretrale. E' importante recidere il tessuto sclerotico in tutto il suo spessore al fine di interrompere la continuità dell 'anello stenosante e raggiungere il tessuto elestico sano, il che permetterà una normale dilatazione dell'uretra al momento della minzione. Il più delle volte non è necessario, anzi a nostro avviso è controindicato, perfezionare l'intervento asportando col resettare tutto l'anello stenosante, infatti la reazione infiammatoria intorno all'anello sclerotico, a differenza di guanto avviene nelle stenosi uretrali acquisite, è in questi casi assente. All'intervento chirurgico capita spesso di riscontrare lesioni più estese di quanto facessero presumere l'uretrografia e l'osservazione endoscopica . In realtà l 'immagine radiografica , in accordo con un concetto generale valido per tutte le indagini tadiologiche in condizioni analoghe a questa, è sempre << più bella }>, cioè apparentemente più Lmitata . Pei- l'efficacia nei risultati, solo in parte legata alle più favorevoli condizioni anatomiche che contrnddistinguono le stenosi congenite rispetto al-

le acquisite, e per la semplicità di esecuzione, riteniamo di poter concludere che il metodo di uretrotomia endoscopica da noi adottato, sia da scegliere come il trattamento di elezione deJJe S.C. uretral i.

R tASS UNT0. - G li AA. presen tano un caso d i S.C. uretrale complicata da urete roidroncfrosi, trattata con uretrotollJia endoscopica e nefrouretcrcctomia destra. Si discutono brevemenre la gravità dell'evoluzione di questa lesione quando è misconosciuta ed i vantaggi del cratcamcnto endoscopico.

RÉSUMÉ. Les Auteurs présentent un cas de stenosc congénicalc de l'urèrrc compliquée par urétéro-hydronéphrose, rrairée avec urécrotomie inrcrne et néphrourétérecromic droi te. Suit une cou n e discussion su r la gravité dc l'évolution d e certe lésion clans le cas qu'elle resce ignorée et sur ks avanrages d u tra itement cndoscopiquc.

SuMMARY. - A case o f congen ita! u rethrnl scriccure complicaced with uretero hyd ronephrosis, t reacecl with end oscopie 1uret hroto my and right u rcteroncphrectomy, is described. A brief d iscussion follows about serious evolution of rhis lesion whencver it is ignored, and advantages rcsulcing from endoscopie treatment.

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STABILIMENT O r-HIMICO FARM AC J--: UTICO ,vtLLJT,\llF: Dire ttore : ~,f.agt!. Gcn. Chim. f'arrn . Prof. A. Au:.SsA1'-'0Ru

BIOCHIMICA E FISIOLOGIA CELLULARE DELL'AMPc

T en. Col. Chim. Farm. Gianfranco Polidori

A) AMPc COM E SECONDO MESSAGGERO.

L'integrità della composizione eh.i.mica del mezzo interno, la coordinazione dei processi rnerabolici intracellulari e le relazioni intercellulari sono regolate da messaggi di natura neuro-ormonale. Il rapporto tra questi messaggi e i vari tipi cellulari prevede speciali interazioni con le superfici cellu lari con il risultato di evocare effetti ben determinati : contrnione, secrezione, produzione di un metabolita od altro. La trasduzione dei messaggi neurormonaL quindi richiede una ulteriore mediazione affidata ad un secondo messaggero, l'adenosin-3'-5'-monofosfato (AMPc), che, secondo Suth erland, svolge questo ruolo attraverso il controllo di numerosi processi enzimatici, da cui dipendono, nei vari tipi cellulari, funzion i biologiche specifiche cd attiv ità metaboliche diverse come gLlcolisi, lipolisi, steroidogenesi ecc. L·AMPc, g<'nerato in presenza di Mg2 e per effetto di un'interazione che ha luogo in corrispondenza del sistema enzimatico adenilciclasi, deriva da AT P secondo la reazione :

AM Pc

o<:~

o I

o· I

+O-P-O-P- OH

Tale reazione è reversibile con una Keq 0,08 mole • 1- ( I). l recettori ormonali, probabilmente in stretta relazione con l'adenilciclasi, situata sulla membrana plasmatica, possono essere concepiti come complementari alla molecola ormonale.

La complementarietà di due molecole è determinata da una serie di proprietà chimico-fisiche quali: dimensioni, distanza tra i vari raggruppamenti, complanarità o meno di essi, angoli di valenza, potenziale di ossidoriduzione, grado di ionizzazione, elettrodensità, capacità di agire come donatore o accettore di protoni o elettroni, lipofilia; proprietà, che determinano la capacità di ,q uesti gruppi di contribuire all'energia di legame. Tra le molecole in interazione sono importanti anche le relazioni steriche: carattere e dimensione dei vari raggruppamenti, assetto nello spazio e facilità di adattamento nella distribuzione di carica. Nel caso specifico degli ormoni che stimolano l'adenilciclasi, l'interazione fra ormone e recettore causa perturbazione conformazionale che si trnduce in un'alterazione dell'attività catalitica dell'enzima con variazione nel livello di AMPc responsabile delle diverse risposte cellulari. Non molto si sa della relazione fra recettori e adenilciclasi soprattutto per le scarse conoscenze sulla natura stessa dell'adenilciclasi. Questa, ottenuta da diversi tessu ti, ha le caratteristiche di un sistema enzimatico, di. natura !ipoproteica, associato nella maggior parte dei casi alla membrana cellulare. Responsabile del catabolismo dell'AMPc è la fosfodiesterasi, enzima citoplasmatico largamente distribuito nelle cellule animali, che, attraverso l'idrolisi del legame e stereo tra l'acido fosforico ed il ribosio dell'adenosina, converte il nucleotide ciclico in 5'-AMP. La fosfodiesterasi si può considerare una complessa miscela di forme enzimatiche diverse che idro]izzano M1Pc (2). Molte sostanze, metilxantine (caffeina e teofillina), puromicina e molti derivati sulfammidici, sono in grado di inibire la fosfodiesterasi, mentre l'imidazolo la stimolai tra i costituenti cellulari l'enzima è inibito da ATP, pirofosfato e citrato.

I. - STRUTTURA CHIMICA DE.LL'AMPc. Come tutti i nucleotidi ciclici, AMPc è costituito da una base, l'adenina, unita ad una molecola di ribosio e ad un gruppo fosforico; deriva da ATP per perdita di due gruppi fosforici e rianangiamento del terzo legato al ribosio a formare un anello, per cui gli viene assegnato il termine di ciclico (fig. 1 ). La struttura dell'AMPc, determinata a mezzo diffrazione a raggi X, suggerisce l'esistenza di due molecole di AMPc per unità asimmetrica con differenti conformazioni intorno al legame glucosidico, con diverso angolo di torsione fra l'unità di adenina planare e l 'anello futanosico (3 ). Non è facile capire come questo influenzi le proprietà chimico-biologiche delle due molecole. Il s.ingolare comportamento dell'AMPc rispetto ali ' AMP non ciclizzato è determinato da fattori ste.tici di predisponibilità per alcune strutture

Fig. 1.

biologiche, con cui ha luogo una più rapida interazione con una minor richiesta di energia rispetto alla struttura non ciclizzata, che in quella conformazione si deve portare con spesa di energia; nel caso della struttura ciclica, questa si trova nella condizione idonea e nell'assetto favorevole per interagire. 2. - L OCALIZZAZIONE CITOCHIMICA DELL' AMPc.

Per la visualizzazione dell' AMPc nella cellula viene impiegata la tecnica di immunofluorescenza indiretta ( 4 ). Gli anticorpi Alv1Pc-specifici ottenuti da conigli sono fatti reagire con ANlPc endogeno. Gli anticotpi legati all'AMPc sono visualizzati attraverso la fluorescenza della reazione fra un'antiglobulina coniugata con la sostanza fluorescente che è isotiocianato di fluoresceina, che è stata preparata contro una gamma-globulina di coniglio, e le gamma-globuline. Il siero fluorescente anti-gammaglobuline permette così di individuare, in modo indiretto, la sede dell'antigene ricercato.

B) AlvlPc COME REGOLATORE METABOLICO CELLULARE.

Le basi molecolari dell'attività ormonale rimasero oscure fino al 1956, quando E . \Y/. Sutherland riconobbe la capacità dell'AMPc di regolare numerosi processi cellulari e formulò l'ipotesi che gli ormoni agendo ,s ui recettori corrispondenti stimolassero l'adenilciclasi, e conseguentemente la produzione di AMPc, che attiva la proteincinasi, enzima che catalizza la fosfodlazione di numerose proteine, e quindi anche la conversione della fosforilasi da una forma inattiva ad una attiva.

Il recettore, che, attraverso l'interazione con l'ormone, determina attività cellulari diverse, a seconda della natura della cellula , è strettamente correlato col sistema adenilciclasico, che, stimolato o inibito, produce aumento o diminuzione del livello intracellulare di AMPc ( 5). La specificità della reazione di un tessuto ali'AMPc intracellulare dipende dalla differenziazione della cellula; le cellule differiscono, nei vari tessuti, per avere più attivo un cammino metabolico rispetto ad un altro (lipolisi, glicolisi, steroidogenesi ecc.), per cui, pur essendo rappresentati tutti i cammini metabolici nella cellula, si ha in ogni tessuto una specializzazione verso l'uno o l'altro. A seconda della natura degli effetti biologici, determinati dai vari ormoni, questi si possono dividere in due categorie: alcuni, steroidi ed ormoni proteici, esplicano un'azione morfogenetica, cioè influenzano il differenziamento delle cellule bersaglio con comparsa di nuove proteine e quindi di. nuove funzioni specializzate, i cui effetti si manifestano con un certo ritardo; altri, invece, regolano il funzionamento delle cellule bersaglio in termini quantitativi, agendo su una funzione preesistente di cui modificano l'intensità ed i loro effetti sono rapidi. Alcuni ormon i possono agire con entrambi i meccanismi.

1. - AMPc NELLA SINTESI P ROTEICA. Alv1Pc sembra influenzare la sintesi proteica e quindi la sintesi o l'induzione di numerosi enzimi attraverso diverse modalità. Secondo Langan, l'attivazione della sintesi di nuovo enzima e l'aumentata sintes.i di enrimi normalmente presenti si svolgerebbe a livello di trascrizione; la fosforilazione degli istoni e delle protamine, attraverso una proteincinasi, potrebbe avere come conseguenza lo smascheramento del DNA con successivo innesco della sintesi di RNA"' che può codificare la proteina enzimatica ( 6). Secondo Pastan e Perlman, l'effetto del]'AMPc si eserciterebbe invece a livello di traduzione, per cui la sintesi proteica verrebbe stimolata in risposta ad un RNA." preformato in alcuni casi (sintesi di triptofanasi indotta da AMPc in Escherichia Coli), o a livello di trascrizione in altri casi (sintesi di ~-galattosidasi nell'E.C.), per stimolazione della sintesi del RNA, DNA-dipendente, del lac operon (7, 8). Questo meccanismo, ormai chiaro per la ~-galattosidasi dell'E .C., può rappresentare un utile modello di studio per fenomeni complessi come l'induzione enzimatica. Tenendo conto che gli effetti intracellulari dell'AMPc sono diversi a seconda del tipo di risposta fisiologica, sia dal punto di vista del tipo d1e ciel tempo, si possono invocare entrambi i meccanismi come operanti in situazioni diverse: per le funzioni di rapida regolazione, il sistema potrebbe 11

provvedere a risposte veloci ed a breve termine mediante inibizione o attivazione allosterica degli enzimi chiave (ne sono esempio le azioni sulle cinasi proteiche, sulla fosfofru ttocinasi, sulla fosforilasi b cinasi e sulla cinasi dell'UDPG ), e mediante aumentata sintesi degli enzimi stessi, attraverso gli effetti intracellulari di AMPc di attivazione della sintesi proteica, che si esplica, a li.vello di trascrizione, pet le reazioni ritardate e di più lunga durata e a livello di traduzione per le risposte intermedie ( 9). 2. - R uoLo DELL'AMPc NEL METABOLISMO DI ALCUNI TESSUTI.

Gli ormoni che utilizzano AMPc come secondo messaggero per la produzione di uno o più dei loro effetti ed i tessuti in cui sono stati dimostrati tali effetti sono riportati in fig. 2. L' AMPc sembra svolgere un ruolo unitario, pur nella varietà degli effetti biologici evocati in relazione al tes·suto: il glucagone produce, per la sua proprietà di attivare una larga v arietà di enzimi fosfocinasici, sensibile aumento di AMPc nel fegato ma comparativamente minore nel muscolo, al contrario dell'adrenalina. Nel fegato AMPc media l'azione del glucagone modulando il metabolismo dei carboidrati: stimola la demolizione del glicogeno, ne inibisce la sintesi e promuove la formazione di glucosio d a metaboliti guali lattato e aminoacidi . Nel tessuto adiposo AMPc media l'azione di pit.t ormoni (adrenalina, glucagone, TSH, ecc.) che attivano la lipolisi attraverso stimolazione cli una proteincinasi; nelle cellule del pancreas stimola la secrezione cli insulina in risposta al glucagone ed al glucosio. AMPc è coinvolto nel 1neccanismo d 'azione di molte cellule secretrici; n elle cellule dei tubuli renali stimola il riassorbimento idrico in risposta all'ormone antidiuretico, nelle ossa media l 'azione dell'ormone paratiroideo stimolando il riassorbimento di calcio serico, nel miocardio innalza sia la velocità che la forza di contrazione in risposta all'adrenalina. Il meccanismo d 'azione ormone-AMPc studiato per primo è stato quello di regolazione della demolizione e sintesi del glicogeno indotto da glucagone e adrena]jna; tuttavia, assumendo questo come modello, si può ragionevolmente credere che lo stesso meccanismo abbia luogo in tutti quei casi in cui AMPc funge da mediatore . L'azione del glucagone sulla cellula epatica o dell'adrenalina sulla cellula muscolare ha inizio allorché la molecola ormonale interagisce con il recettore sulla superficie cellulare attivando l'adenilcidasi. A questo propos.ito M. Rodbell suggerisce, sulla base di evidenze sperimentali, che nell'attivazione intervenga un componente aggiuntivo, di natura ignota, situato sulla membrana ed interposto fra recettore ed adenilcidasi, che funz ionerebbe d,1 trasduttore. L'adenilciclasi attivata catalizza la sintesi, a partire da ATP, dell'AMPc, che, con meccanismo allosterico, attiva la proteincinasi , composta di due subunità, una catalitica e l'altra regola-

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Fig. 2 . - Meccanismi t issutali attivati dall' AMPc e ormoni generati.

trice o inibitoria; quando le cllue subunità sono unite in un unico comp1esso l'enzima è inattivo, l 'attivazione si verifica allorché l'AMPc si unisce con la subunità inibitoria consentendo così a quella catalitica di poter svolgere il suo compito di fosforilazione di proteine (fig. 3).

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Fig. 3. - Meccanismo e livelli d 'azione delI' AMPc; strutture e funzioni cellulari influenzate da AMPc.

8. - M.M.

Le cinasi, attivate, possono fosforilare proteine della membrana plasmatica, comprese quelle dei tubuli renali interessate nel trasporto d i elettroliti ed acqua, proteine che si trovano in mkrotubuli, strutture coinvol te in processi di proliferazione cellulare e di secrezione, e proteine microsomi.a1i. Krebs e coll. hanno mostrato che le proteine contrattili di muscolo scheletrico e cardiaco possono anch'esse essere fos fori.late. Infine, la proteincinasi può fosfori.lare quelle proteine intranudeari, acide o basi.che, che sono gli istoni (10).

3. · AMPc, CATECOLAM INE, GLUCAGO:-!E E JNSULINA. Le catecolamine producono alcuni dei loro effetti attraverso un aumento nel livello di AMPc ed altri attraverso una diminuzione: un aumento in Al\tlPc media l'effetto sul metabolismo dei carboidrati., acidi grassi e colestetolo, oltre a produrre effetti funzionali, non misurabili chimicamente, come l'effetto intropo positi vo nel cuore ed il rilasciamento del muscolo liscio, mentre una caduta in livello di AMPc media la inibizione della liberazione di insulina dalle cellule ~-pancreatiche, la ridotta permeabilità all'acqua ed agli elettroliti nel tessuto epiteliale e la stimolazione dell'aggregazione piastrinica. Gli effetti del primo tipo sono mediati da recettori B-adrenergici , mentre quelli del secondo tipo da recettori a; la stimolazione dell'adenilciclasi da parte di catecolamine, mediata da ~-recet tori, può essere prevenuta da agenti bloccanti B-adrenergici, a prova che adenilciclasi e ,8-recettori sono strettamente correlati ; viceversa , l'ipotesi che gli effetti mediati dai recettori a siano associati ad una caduta nel livello intracellulare di AMPc non è convalidata così. saldamente da dati sperimentali. In un ipotetico modello, a. e B-recettori possono essere visti come sp ecifiche entità, con cari.che localizzate su separate subunità regolatrici, così che l'interazione con /J-recettori porti, influenzando la subunità catalica, ad una diminuzione nell'attività delJ·adenilciclasi, mentre quella con recettori x conduca ad aumento di attività della stessa subunità. Adrenalina e gl ucagone agiscono in maniera similare per aumentare la sintesi di AMPc e la demolizione di glicogeno e lipidi, anche se il glucagon e è proporzionalmente più attivo nel fegato e l'adrenalina nel tessuto adiposo e nel muscolo. Il glucagone, ormone mobilizzatore di s ubstrati. metabolici. dai luoghi di deposito, attraverso attivazione dei siti recettori dell'adenilciclasi, nel fe. gato, induce rapido aumento nel livello di AMPc, che, a sua volta, attiva l 'enzima fosforilasi b cinasi e quindi la fosforilasi epatica con rapida glicogenolisi e produzione di glucosio epatico. E ' stato osservato, in fegato perfuso, un effetto stimolante del glucagone sulla gluconeogenesi, che può es-

sere il risultato dell'attivazione, da parte dell'AMPc, della lipasi epatica che produrrebbe attivazione di acidi grassi del processo gluconeogenico. L 'aumento di AMPc epatico, prodotto per effetto del glucagone, incrementa la piruvi.co-carbossilasi e quindi la gluconeogenesi come anche le proteincinasi che catalizzano fosforilazione di istoni, proteine ribosomiali e della membrana. In questo modo il glucagone esercita un'azione di repressione o clerepressione sulla sintesi enzimatica epatica ed aumenta nel tessuto adiposo la scissione di lipidi ad acidi grassi e glicerolo. La secrezione di insulina, nelle cellule fJ del pancreas, stimolata dall'aumento di concentrazione di glucosio, può essere aumentata da AMPc, da ormoni come glucagone, ACTH e tireotropina o da agenti come la teofillina e la caffeina che i-nnalzano il livello intracellulare di AMPc inibendo la distruzione del nucleotide da parte della fosfodies terasi; AMPc non è però il segnale finale per la liberazione di insulina; infatti questi agenti , da soli , stimolatori poco efficaci, agiscono soprattutto potenziando gli effetti del glucosio o degli aminoacidi. Il glucosio stimola sia l'assorbimento del Ca2- che dell'AMPc delle cellule fJ ed alla aumentata localizzazione del calcio in quei compartimenti importanti per la secrezione è dovuta la sua azione sulla liberazione di insulina. L'insulina induce i suoi effetti, sintesi di glicogeno, proteine e lipidi, che presuppongono un aumentato assorbimento cellulare di glucosio e aminoacidi, come risultato di un'anmentata velocità di trasporto di questi componenti attraverso la membrana cellulare. I siti cellulari su cui l'insulina si dirige per lo svolgimento di queste attività sono localizzati sulla superficie della cellula, dove sono situati i recettori di membrana per l'insulina, probabilmente di natura !ipoproteica. In tal modo l'insulina può svolgere molte delle sue funzioni, senza entrare nella cellula, attraverso inibizione dell'enzima adenilciclasi legato alla membrana, riducendo la concentrazione di AMPc intracellulare. Sono state proposte da P. Cuatrecasas alcune possibili modalità d 'azione per l'insulina (11 ). La prima considera che l'attivazione del recettore insulinico, situato in prossimità di altre molecole della membrana, che contiene l'adenilcidasi, induca modificazioni in una molecola adiacente con inibizione dell'enzima e conseguente caduta di livello di AMPc che farebbe scattare processi secondari come il trasporto di glucosio, inibizione della lipolisi ed altri. Una seconda possibilità è che il recettore insulinico non influenzi direttamente l'attività adenilciclasica, ma produca l'effetto liberando sostanze che inibiscono l'enzima e che attivano gli altri processi insulina-regolati (potrebbe essere il caso del nucleotide ciclico ad azione opposta GMPc). Infine, la terza ipotesi, legata alle due precedenti, propone che l'attivazione del recettore insulinico produca modificaz;.oni nella sua disposizione e carica in-

ducendo alterazioni conformazionali nella membrana che possono modulare l'attività enzimatica. 4. - AMPc E PROSTAGLANDINE. Le prostaglandine interagiscono con adenilciclasi aumentando il livello di AMPc in alcuni tessuti (piastrine, tiroide, corpo luteo, polmone) e producendo l'effetto contrario in altri (tessuto adiposo). Nel primo caso sembrano agire esattamente come gli ormoni, cioè attivando l'adenilciclasi, anche se ìl meccanismo non è definito; ancor più incerto è quello secondo cui agiscono le prostaglandine nel tessuto adiposo. Particolare rilievo è stato dato all'azione antiormonale che le prostaglandine sembrano presentare, secondo l'ipotesi di Bergstrom per cui gli ormoni che stimolano il metabolismo per formazione di AMPc stimolino anche la formazione e la liberazione di prostaglandine che, a loro volta, limitano l'azione ormonica attraverso un meccanismo locale di feed-back negativo. Le prostaglandine avrebbero così un ruolo di mediatori intracellulari della azione degli ormoni, simile a quello dell'AMPc stesso, ma operante in direzione opposta (12). Il ruolo fisiologico delle prostaglandine potrebbe essere quello di messaggero fra ormoni classici e AMPc. Di particolare interesse, in questi ultimi anni, sono divenute ]e relazioni fra prostaglandine, AMPc e funzione piastrinica (13 e 14). I risultati, ottenuti con AMPc ed il suo derivato dibutirrilico, suggeriscono che la funz.ione piastrinica abbia meccanismi di controllo in comune con altre cell1ùe secretrici, che coinvolgono il processo contrattile Ca2+-regolato, per cui il Ca2' sembra avere un preciso ruolo in aggiunta a quello svolto dall'AMPc (15 e 16).

5. - AMPc E RECETTORI 1sTAM1Nrc1. Un ruolo di fondamentale importanza il Ca2 svolge anche nelle vane tappe dei processi metaboli.ci che portano a liberazione di istamina, per cui la secrezione e liberazione di istamina richiedono un metabolismo integro ed una riserva di Ca2+ mobilizzabile ( 17 ). L'istamina, sostanza che interviene in tutti i fatti allergici ed infiammatori , presenta una varietà di azioni (ipotensiva, broncocostrittrice e di stimolazione della secrezione gastrica) e viene liberata dalle cellule in risposta ad una serie di eventi, farmaci ed antigeni. AMPc sembra intervenire inibendo la risposta. Di recente, oggetto di particolare interesse è stato il ruolo dell'istamina nella secrezione gastrica. Sino al 1972, si conosceva dell'istamina una serie di antagonisti competitivi, gli antistaminici c.lassici, che presentavano modificazioni ne1b catena

laterale dell'istamina con cui b loccano il recettore istaminico H1 ed in grado di risolvere solo i problemi connessi con le azioni dell'istamina a livello vasale e dei bronchi, ma non quegli effetti, come la secrezione gastrica, che quindi dovevano essere mediati da interazione con recettori specifici, diversi, in seguit0 messi in evidenza attraverso opportuni antagonisti o agonisti e definiti da Ash e Schild ( 18) I-L, sui quali l'istamina agirebbe con una porzione diversa della sua molecola, l'anello imidazoLco. Contemporaneamente è stata evidenziata l'esistenza di un recettore I-Ii, la cui stimolazione, mediata da aclenikiclasi nella mucosa gastrica di cavia, sarebbe da porre in relazione con l'accumulo in AMPc (19). Questi dati confermavano quel che Robertson, prima, ed Harris ed Alonzo, in seguito, avevano ipotizzato, sulla base di un effetto di potenziamento da parte di metilxantine: che la secrezione gastrica fosse mediata da AMPc (20, 21). Anche nel sistema cardiovascolare gli effetti dell'istamina sembrano mediati da recettori H 1 e H •. Ricerche condotte su fettine di cervello di cavia hanno permesso di identificare la presenza dì entrambe la classi di recettori e le loro implicazioni nell'accumulo di AMPc indotto dall'istamina. Due specifici antagonisti istaminici sono stati usati per determinare le caratteristiche di questi recettori cerebrali in relazione all'AMPc: mepiramina, antistaminico classico, che antagonizza l'attivazione dei recettori H1, e la metiamide, antistaminico recente che antagonizza gli H2. I risultati ottenuti suggeriscono chiaramente l'intervento di entrambi i recettori nell'effetto che l'istamina esercita sul sistema di formazione di AMPc. Una conferma alla pr esenza di recettori H2 nel cervello è fornita dal fatto che uno specifico H2-agonista, la metilistamina, stimola la sintesi di AMPc; effetto questo bloccato da un antagonista anti-H2 e non da un anti-Hi ( 22 ).

C) AMPc e CA21• COME SECONDI :MESSAGGERI.

L'azione di molte proteine ormonali risulta inibita in assenza di calcio anche se la capacità di aumentare o diminuire AMPc non è comparativamente influenzata. Sembrerebbe quasi più verosimile che fosse il calcio, piuttosto che l'AMPc, a rappresentare il segnale terminale per l'azione degli ormoni. Rasmussen e Goodman (23, 24, 25) hanno rivolto la loro attenzione al possibile ruolo di questa classe di sostanze, i cationi (in particolare il Ca2➔ ), nella conviJ1zione che l"ipotesi di Sutherland dell'AMPc secondo messaggero universale non fornisse una descrizione adeguata ed esauriente degli eventi cellulari, suggerendo che il Ca ionizzato del citosol agisca, insie-

me all'AMPc, nel determinare l'azione ormon ale; infatti gli ioni Ca2+ sembrano svolgere un ruolo, almeno apparentemente, altrettanto importante d i quello del nucleotide ciclico in molti dei sistemi in cui AMPc è stato invocato come messaggero universale da Suthedand , per cui la funzione del Ca2+, pur diversa da sistema a sistema preso in esame, sembra sempre correlata con quella del nucleotide ciclico. Uno dei primi sistemi biologici in cui è stato dimostrato il collegamento tra AMPc e Ca2 ' è la ghiandola salivare cli mosca, la cui secrezione,, stimolata da serotonina, richiede sia Ca2 ' che AMPc; la serotonina produce un afflusso nella cellula di Ca2" attivando l'adenilciclasi, con aumento in AMPc, che determina un efflusso di Ca2·• dai mitocondri. Secondo questo modello, quando la serotonina reagisce con i suoi recettori sulla membrana plasmatica, hanno luogo almeno due differenti eventi: attivazione dell'adenilciclasi con conseguente aumento di AMPc cellulare e aumento di permeabilità al Ca2+ nella membrana plasmatica. E' stato rilevato da Rasmussen che, come la serotonina aumenta la permeabilità al Ca2+ della membrana plasmatica, cosl AMPc aumenta la permeabilità della membrana mitocondriale. Se la concentrazione di Ca2~ entro questi organuli è più elevata che nel citoplasma, il risultato è un flusso di Ca2~ nel citoplasma, sia dai mitocondri che dal fluido extracellulare: si può ammettere che se il livello di Ca2 ' nel citoplasma aumenta, la ulteriore generazione di AMPc è inibita presumibilmente per inattivazione di adenilciclasi. Il blocco della sintesi di AMPc per aumento dei livelli citoplasmatici di Cai., di solito, fornisce il controllo a feed-back: AMPc regola la liberazione del CaH dai mitocondri ed il Ca2+ regola la produzione di AMPc. Nel sistema della ghiandola salivare, il calcio, più che come regolatore a feed-back, si comporta come secondo messaggero insieme all'AMPc. Il sistema AMPc-Ca2 ' sembra essere un meccanismo biochimico di carattere generale, secondo cui ione Ca2 + e AMPc, secondi messaggeri, opererebbero nell'attivazione cellulare in maniera correlata. E' stata rilevata una relazione generale fra il meccanismo esemplificato per la ghiandola salivare di mosca e guello per cellule di mammifero. Nella azione dell'adrenalina sul muscolo cardiaco calcio e AMPc sono collegati; tale azione presenta due importanti aspetti; aumento della forza ( e velocità) di contrazione e demolizione del glicogeno immagazzinato a glucosio. La forza di contrazione dipende dalla quantità di Ca2 ' rilasciato, che dipende dal Ca2 ' accumulato durante la precedente diastole: p1u ne è stato accumulato, più ve ne è utilizzabile; l'adrenalina interviene nel processo causando, attraverso stimolazione di produzione di AMPc, un più energico assorbimento di Ca2+ da parte del reticolo sarcoplasmatico, necessario per una più vigorosa contrazione. La demolizione di glicogeno, indotta da adrenalina, nel miocardio implica un meccanismo, che nuovamente coinvolge sia AMPc che Ca 2+, come

dimostrato da E. Krebs e S. Mayer, che è essenzialmente lo stesso d i q uello che ha luogo nel fegato: l'adrenalina atti va l'adeni.lcidasi, che, attraverso la sintesi di AMPc, attiva la fosforilasi cinasi che catalizza la fosforilazione ed infine la rottura del glicogeno in glucosio-I-fosfato, sorgente di energia per il cuore. Anche la liberazione di insulina d alle cellule P del pancreas è un altro esempio della varietà e complessità del sistema di controllo AMPc-Ca2 ' : la risposta cellulare al glucosio è mediata dal calcio e la liberazione di insulina è stimolata da teofillina ( che i nibisce la d emolizione di AMPc) e da aggiunta di dibutirril-AMPc (Bt 2 AMPc) esogeno (26, 27). N elle cellule P, AMPc ha lo stesso effetto che nella ghiandola salivare di mosca: esso mobilizza il Ca2 ' intracellulare liberandolo da alcuni si ti di deposito o compartimenti (con tutta p robabilità i. mitocondri). Anche il GMPc sembra intervenire mol to attivamente nel p rocesso, si può quindi pensare che vi sia una fondamentale relazione anche fra Ca2- e GMPc ( 28 ). In conclusione le recen ti acquisizioni sui componenti cellulari che sembrano regolare e controllare una larga varietà di eventi biologici permettono di considerare superata la concezione iniziale di Sutherlan<l dell'AMPc, unico secondo messHggero, universale, e di proporre una visione nuova e più ampia in cui ANIPc svolge un ruolo ben preciso, ma in collegamento con altri agenti cellulari, nucleo tidi ciclici ( soprattutto GMPc, per ora) e cationi (in paxticolare il Ca2• ), che parteciperebbero in maniera molto attiva alla modulazione dei diversi processi cellulari; soprattutto il Ca2 ' in passato sembra non essere stato adeguatamente valutato nella sua importanza come secondo messaggero ; le recenti evidenze sperimentali hanno portato ormai a considerarlo come streltamente correlato all'AMPc o agli altri eventuali fattori che possono rappresentare dei seco ndi messaggeri. Appendice J

DERI VATI A 1ALOGHI ALL'AMPc. L' AMPc ha, in generale, d ebole effet to su cellule inra t re per la impermeabilità della cellula ai compos1i fosforilati e per la sua demolizione ad opera di fosfodiesterasi; la preparazione di prodor1i analoghi all'AMPc, di sintesi è derivata quindi dall'opporrun ità di avere a d isposiz io ne sostanze che avessero u na maggior p ossibilità d i penetrazione a ttraverso la membran a cè llulare o maggior r esistenza all'azione de lla fosfod iesrerasi . Un residuo acilico, lipofilo, facilita il passaggio attraverso la membrana; il primo composto di sintesi, analogo all'AMPc, contiene il gruppo acilico, burirrile, in N6 e (o) in 2' O (29). Il gruppo 2 '-OH è stato bloccato in altri derivati pe r metilazione (30); sono srnti preparati anch e <lerivati am midici d cli' AMPc (31), al tri h anno l'unità d i ribosio attaccata alla posizione 3 an:liché alla posizione 9 dell'adenina ( iso-AMPc) (32 ). Un'altra serie d i derivati p resenta invece modificazioni nella srrunura dell'aden ina (33, 34).

Il composto, oggi largamente impiegato in esperimenti biologici, è il Bc2 -AMPc (dibutirril-AMPc), dato che la sua azione è generalmente migli.ore di q,uella dell'AMPc, sia pur con alcune eccezioni. 11 meccanismo d'azione di questi composti di. sintesi, biologicamente attivi, anche di quelli che non contengono gruppi acilici, implica sempre un concetto di maggior penetrazione attraverso la membrana cellulare o di maggior resistenza alla fosfodiesterasi .

Appendice 2 DOSAGGI DELL'AMPc. Il primo metodo di dosaggio dell'AMPc, basato sulla capacità di aumentare la velocità di attivazione della fosforilasi epatica, cioè di accelerare la velocità di conversione della fosforilasi inattiva nella forma attiva dell'enzima (35), ha subìto, successivamente, modifiche; infatti Krebs e coli. hanno sviluppato un metodo fondato SLdl'attivazione della fosforilasj del muscolo scheletrico (36 ). Jn seguito, Krebs, considerato che AMPc non attiva la fosforilasi b ci.nasi direttamente, ma attraverso u n ben distinta proteina chiamata cinasi cinasi, ha messo a punto un n:i_etodo di dosaggio di AMPc che rileva la velocità di incorporazione di 32p in caseina, per effetto della reazione di fosfori lazione della caseina da parte della ci.nasi (37 ). Breckenridge ha pro posto, nel 1964, un esame attraverso tecnica fluori metrica in cui A,v!Pc, libero dagli allri nucleotidi adeninici, viene convertito in 5'-AMP per mezzo di fosfodiesterasi estremamen te puri.ficata e quindi in ADP per aggiunta di ATP e miocinasi. A questo punto viene aggiun to un sistema generante ATP (glucosio, esocinasi e NADP+); NADPH è generato a velocità relativa alla q uantità di ATP presente e questo di solito è la somma di AMPc del campione pit1 l'ATP aggiunto insieme a miocinasi (.38). La tecnica di Breckemidge è stata modificata con l 'impiego di cromatografia su strato sottile per purificare l'AMPc ( 39). Auerbach e Houston hanno prnposto un metodo che implica la trasformazione di AMPc isolato in 5'-AMP e qui ndi ATP, seguita da misura di ATP per mezzo di reazione di scambio di fosfato radioattivo ( 40 ). Brooker ha impiegato la reazione con fosfodiesterasi con tecnica di diluizione radioisotopica enzimatica (41). G il man ha descritto un dosaggio basato sul legame dell'Alv1Pc ad una proceina muscolare, presumibilmente la subunità regolatrice della proteincinasi ( 42, 43 ). Di grande importanza sono però divenuti, in questi ultimi anni, i dosaggi radioimmunologici di Al\t!Pc e degli altri nucleotidi. L'AMPc subisce reazione di succinilazione in posizione 2'-0 (Steiner e al. nel 1969) (44); il gruppo carbossilico libero di questo derivato viene coniugato con albumina serica umana. Gli anticorpi a questa proteina coniugata sono ottenuti da coniglio. Il dosaggio che ne risul ta si basa sulla competizione tra AMPc marcato e non marcato per gli anticorp i (il metodo ha una sensibilità da 1 a 2 picomole di AMPc). Le tecniche più interessanti e più irnpiegate sono attualmente quella di G ilman, basata sul principio della competitivi tà del legame con proteine, il radioimmunodosaggio di Steiner, il metodo a rnez,zo di cromatografia ad alta pressione di Brooker (45) e i metodi in cui i nucleotidi ciclici sono convertiti in altri nucleotidi, anche se la tecnica, ormai considerata d' elezione, è quella radioimmunologica. E' stato descritto da Wehmann e al. un dosaggio radioimmunologico simultaneo di AMPc e GMPc, usando i rispettivi anticorpi e derivati nucleotidici marcati 1251, 1311-2'-0 1

3I l succiniltirosina-metilestere; il mcLodo combinato dà essenzialmente gli stessi risultati che si ottengono attraverso dosaggi separati (46). Recentemente è stato sviluppato un dosaggio radioimmunologico per AMPc in cui è 3H-AMPc il radioligando, sulla base di quello di Sreiner che impiega la tirosinamecilcstere iodata come radioligando ( 47 ). 11 metodo è semplice, sensibile e riproducibile.

RIASSUNTO. - Dopo aver descritto gli aspetti chimici deU'AMPc, in riferimento al singolare comportame nto della srrutcura ciclizzata rispetto a quella aperta, l' A. esamina il significato biologico dell'AMPc in relazione al meccanismo d'azione degli ormoni ed al metabolismo in generale e le interrelazioni tra ANIPc, Ca2 ' e l'alrro nucleotide ciclico GMP.

RÉSUMF.. Aprés avoir décrit les aspects chimi.ques de l'i\.l\ilP cyclique, avcc parriculaire relation a l'cxtraordinaire comporrmcnt de la stvucture cyclique en comparaison de la ouverte, l'A. examine l'action biologique de l'AMPc dans le mécanisme des hormones et dans le rnérabolisrne en général et les interrelations entre cc composé, le Ca 2 ' et l'autre nucléotide cycligue GMP.

SUMMARY. -

Afccr describing rhe chemistry of cAMP, with panicular reference

to behaviour of cyclic structure as regards open structure, the A. examines the role o{

cAMP in the action of many hormones and in generai mcrabolism and examines che interrelarions between this substance, Ca2 ' and che other cyclic nudeocide GMP.

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OSPf'J)AI.~ MILfTAR F DJ lìO I.OC;NA ,, S. TEN. MED. LI ~O GUCCI M.O. AL V.M. ,,

Dircuorc : Col. .\led . Dr. C. SRtt;>11>0KIO ISTITu7·o

DI Cl IIMICA

FARMACEUTICA E

T OSSICOLOGIC A

UN IVT:RSITA. DI i'ERRA RA

ANALISI DEGLI AMMINOACIDI PRESENTI NEL PLASMA UMANO Cap. Chim. Fanu. D r. Enrico Cuccari 1 Fabrizio Bortolotti 2 Luigi Morini 2

L'analisi degli amminoacidi contenuti nei fluidi biologici può attuarsi in diversi modi: - mediante elettroforesi su carta, mediante cromatografia bidimensionale su carta, mediante cromatografia su strato sotti le e mediante cromatografia a scambio ionico. Alcuni amminoacidi infin e possono essere determinati mediante dosaggi chimici specifici. Delle metodiche citate la cromatografia bidimensionale su carta e q uella su strato sottile sono le più semplici e rapide; lo svantaggio principale è rappresentato dal fatto che si tratta di metodi semiquantitativi. L a cromatografia per eluizione su colonne di resin e a scambio cationico messa a punto da MOORE e STEIN ( l,2) e successivamente automatizzata ( 3) rappresenta attualmente il metodo analitico più soddisfacente. Lo scopo di questa ricerca è s tato di mettere a punto una metodica che permettesse la determinazione dei composti reattivi alla ninidrina contenuti nel plasma umano senza ricorrere ai costosi tamponi a base di litio.

MATERIALI E METODI

Il plasma (3 ml.) è stato trattato con acido solfosalicilico (50 mg./ml.) e quindi centrifugato per 10' a 15.000 X g. 0,5 ml. del surnatante sono stati quindi analizzati mediante analizzatore automatico di amminoacidi Carlo Erba Mod. 3A/27. 1

Dell'Ospedale Militare di Bologna ci S. Ten. Mccl. Lino Gucci M.O. al V.M. » . Dell'lstiruto cli Chimica Farmaceutica e Tossicologica dell·Università di Ferrara.

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f-ig. I. - Cromatogramma d egli amminoacidi presemi m un car

A) Eluizione degli llmmifloacidi acidi e neutri. La valutnione dcll'idrossiprolina e della pra lina viene eseguita misi amminoacidi con la ninidrina ha il massimo di assorbimento a

180

1sma umano. (Per le condizioni sperimentali vedi testo).

·banza a 440 m 1J, in quanto il composto fo rmato per reazione di questi ezza d'onda.

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Le condizioni sperimentali usate sono sLate le seguenti:

Amm;noacidi acidi e neutri. Resina

Carlo Erba 3 AR/4A/55.

Letto dj resina

0,9 X 55 cm .

Tamponi

Citrato di sodio 0,2N pH 3,21 - 4,25.

Fl usso tamponi

60 ml./ora.

Flusso ninidrina

30 ml.fora.

Temperature

iniziale 3J° C. finale 56° C.

Cambio temperatura

120'.

Cambio tampone

150'.

Amminoacidi basici. Resina

Carlo Erba 3 AR/2A/6.

Letto di resina

0,9 X 13 cm .

Tamponi

~ Citrato di sodio 0,38N pH 4,26. ( Citrato di sodio 0,35N pH 5,28.

Temperature

iniziale 33° C. finale 56" C.

Flusso tamponi

50 ml.fora.

Flusso ninidrina

25 ml./ ora.

Cambio temperatura e tamponi: 100 ' . La quantità dei vari amminoacidi è stata determinata dal rapporto tra area del picco ottenuto ed area del picco di una quantità nota di amminoacido.

RISULTATI E DISCUSSIONE

Il trattamento con acido solfosalicilico nella concentrazione sopra indicata determina la precipitazione delle protei ne plasmatiche e porta il pH del surnatante a 1,3, valore ottimale al fine di ottenere la separazione dei vari amminoacidi nelle condizioni sperimentali da noi usate come si può vedere in figura 1 A e B. L'impor tanza di una corretta determinazione dei li-

velii plasmatici dei vati amminoacidi è evidente se consideriamo éhe esistono numerose anomalie nel metabolismo degli amminoacidi ( 4) in cui la determinazione della loro concentrazione plasmatica è essenziale sia per una diagnosi accurata, sia per il controllo della terapia; e che numerose affezioni del fegato quali la necrosi acuta, la cirrosi congenita, la galattosemia sono accompagnate da un aumento della concentrazione nel plasma di numeros,i amminoacidi (5).

RIASSUNTO. Gli AA. descrivono una metodica analitica che consente 1a determinazione della concentrazione degli amminoacidi presenti nel plasma umano.

R ÉSUMÉ. Les AA. décrivent une mérhode analyrique utile pour dérerminer qua nritativement les aminoacides.

SuMMARY. An analitica! merhod concentration of hu1uan plasma.

described to determinate the aminoacids

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ISF,p, ITALSEBER/ICAR LEO

INFORMAZIONE MEDICA ITALSEBER

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il farmaco della barriera mucosa gastrica

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ITALSEBER 9. • M .M.

TESTIMONIANZE ARCHEOLOGICHE, STORICHE ED ARTISTICHE NEI NOSTRI OSPEDALI MILITARI La nostra rubrica, in questo numero, ospita un articolo dedicato ad un Ospedale ... non militare. Si tratta dell'Ospedale pediatrico "La Scarpeua", piccolo gioiello incastonato nel cuore del Rione Trastevere, ricco di ritrovamenti archeologici risalenti all'antico passato della zona, e già glorioso nella storia, sia pure recente, della Clinica Pediatrica e degli Ospedali specializzati nel trattamento delle malattie dell'infanzia. L'articolo, arricchito da numerose note di grande interesse archeologico e storico, è dovuto alla paziente 1·icerca ed a/L'appassionata descrizione dell'amico Ernesto lezzi, studioso entusiasta e profondo conoscitore di "cose romane", al quale va la gratitudine dei lettori e mia personale. L'Ospedale " La Scarpetta", recentemente rinnovato e rimodernato, rappresenta un presidio terapeutico prezioso, nel campo della pediatria e nell'attuale situazione di grave penuria di posti-letto ospedalieri nella Capitale e nel Lazio, capace di assicurare un valido apporto nell'assistenza ospedaliera ed ambulatoriale, grazie alla modernità delle sue attrezzatiire ed alla competenza e dedizione del suo personale sanitario. E' auspicabile che, nell'organizzazione del nascente Servizio Sanitario Nazionale, venga considerata nel suo giusto valore l'importanza di questo piccolo ma valido centro ospedaliero specializzato. D. M. MONACO

L'OSPEDALE PEDIATRICO « LA SCARPETTA » IN TRASTEVERE Ernesto lezzi

Al n. 23 della ridente e deliziosa piazzetta Castellani (1) , in uno degli angoli più suggestivi del vecchio Trastevere, là dove il tempo sembra esl sersi fermato per t ramandare ai posteri la testimonianza più viva del suo (1) Trae il nome dalla nobile ed antica famiglia che in epoca medioevale aveva il suo palazzo tuni to proprio in questa zona. Al tempo di Mario Castellani in esso si riunivano i migliori letterati del tempo, dal Bembo al Sadoleto ed a Pietro de' Pazzi. I Castellani, secondo alcune fon ti, vennero a Roma al seguito di Ludovico il Bavaro. U n Castellano Castellani figura persino Conservatore di Roma nell'anno 1383; u n altro, Mario, figlio di Lorenzo, lo fu nell'anno 1512. Nelle adiacenze s'innalzava anche il pa• lazzo di un'altra nobi.le ed antica famiglia: quella degli Alberteschi da cui p rende oggi il nome .l'anttstanre tra tto del Lungotevere.

321

ru1tico folclore, sorge un piacevole edificio a due piani , djpinto di color giallo ocra a seguito di un recente restauro, che ospita da epoca imprecisabile l'accogliente Ospedale « La Scarpetta » (fig. 1). L'Ospedale deriverebbe la sua bizzarra denominazione dell'adiacente via Titta Scarpetta, già vicolo della Scarpetta, la quale, unitamente alla parallela via della Botticella, delimita lateralmente l'edificio. Il vicolo della

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Piazza Castellani con l'Ospedale Pediatrico

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Scarpetta >i.

Scarpetta derivava probabilmente il suo nome da un antico frammento marmoreo rappresentante un piede calzato da un sandalo, infisso nel muro di una casa . Alcuni anni or sono esso venne trafugato ed oggi nel muro non rimane che il solo buco dove era incastrato (fig. 1 bis) ( 2). L'Ospedale s'innalza proprio dirimpetto al ferreo « Ponte Palatino », che fu gettato tra le sponde del Tevere, verso la fine del secolo scorso, in (2 ) Successivamente il vicolo cambiò il nome in via d i Titta Scarpetta, per ricordare la memoria di un trasteverino che vi abirnva il quale, soldato nella compagnia di Pompilio Savelli, nel 1559 immolò la sua vi ta nell'assedio di Malra da parte dei Turchi, riuscendo così ad impedire la caduta dell'Isola: Padre Gugl ielmotri, «La guerra contro i pirati», vol. II, pag. 366; Pie tro Romano, << Roma nelle sue strade e nelle sue piazze», Roma, 1947-1949, pagg. 1 e ss.

322

Fig. 1 his. - Il buco ove era la marmorea « Scarpetta ».

sostituzione dell'antico « Pons Emilius », la cui parte orientale già nel 1598 si era letteralmente inabissata nelle sue acque ( .3 ). La zona dove sorge l'Ospedale, non lungi tra l'altro dal « Ponte Cestio >> che immette neU'Isola Tibe(.3 ) La denomi nazione di « Ponte Rotto» gli fu data per il suo staro di rovina, causato più volte dalle piene del Tevere. Si tratta in effetti dell'antico « Pons E milius » costruito, nel 179 a.Cr., dai Censori M. Emilio Lepido e M. Fulvio Nobiliore, con i piloni in pietra, in sostituzione dell'altro più anrico e fatiscente, inreramente in legno: « Pons Sublicius », che ricorda, tra l'altro, il famoso episodio di Orazio Coclite: Livio, Il, 10, 2; Idem, V, 40, 7-8; Valerio Massimo, I , 1, 10. Il << Ponte Emilio», per il crollo di due archi, venne restaurato nel 155.3 da N anni di Baccio Bigio, sotto il Pontificato di Giulio III, die tro consiglio di Michelangelo; ma nel 1557 il primo e secondo

rina ( 4 ), ci ha finora restitu ito importantissimi reperti archeologici , parte dei quali sono disseminati nei cortili dei palazzi o delle case adiacenti, non escluso il nostro Ospedale; altr i invece sono persino infissi, a scopo decorativo, all'esterno degli edifici stessi . Secondo le antiche fonti pare che in questa parte della XIV regione augustea sorgessero i cos.idderti << Coraria Septimiana », opifici per la concia e la lavorazione delle pelli ( 5 ). I numerosi resti di murarura in opera laterizia venuti alla luce nel corso degli ultimi secoli sotto alcuni edifici che sorgono nella zona, specialmente nell'area compresa tra l'antica chiesa di S. Maria in Cappella e la basiJica di S. Cecilia, nonché le numerose iscrizioni rinvenu Le nei pressi ciel cosiddetto « Ponte Rotto », costituiscono la testimon ianza più e loguente dell'esistenza di. quelle imporLantissime indus trie (6). Giuseppe Lugli ed Italo Gismondi, nel delineare nel 1949 la « Forma Urbis Romae [mperatorum Aerate», facendo riferimento alle fonti storiche ed ai « Cataloghi Regionari >>, ubicarono tt·a l'altL"o, in piazza Castellani, l'« Insula M. Vettii Bolani » e nel vicino vicolo dell'Atleta il tempio « Sacrum Bonae Deae )>. Tracciare la swrifl dell'Ospedale Pediatrico << La Scarpetta >>, sia pure in sintesi, non è cosa facile, considerando che mancano a quanto pare le fonti , nonos tante le p iù accurate ricerche effettuate negli antich i archivi della Capi tale. Dalle poche e frammentarie notizie forn iteci dal Don. Giorgio Piperno, Direttore ciel predetto Ospedale, nel quale da oltre un trentennio esercita la arco subivano ancora un crollo, per cui il ponte ven iva nuovamente resLau ram da Matteo Bartolini di Cicùi di Castello; ma nella famosa piena del Tevere dell'anno 1598, ere delle sue sei arcate crolbrono ancora, dimezzando così la cosuuzione. Dell'opera di restauro condotta da Mastro t,.fattco, sotto il Pontificato di G regorio XIIT, resta tutcora il primo arco, sulla sponda sinistra del Tevere, la cui memol'Ìa venne ancora lasciata « in situ » allorquando n::1 1887 il predctw ponte venne sostituito con l'odierno « Ponte Pala tino», completamente in fer ro. rel medioevo il « Pons Emilius » assunse anche il nome di « Pome Sena torio» o di « S. Maria». ( 4) Probabilmente fu costruito nel 62 a.Cr., contemporaneamente al « Ponte Fabricio », sulla sponda opposta, da L. Cestius. Allorquando gli imperatori Valentiniano I, Valente e Graziano lo ricostruirono nel 368 d .Cr., c1uest'ulti1110 gli diede il suo nòme: lnscr. ltaliae, XIII, L, pag. 207, n. 152; Lugli G., « Fontes » li, pag. 103. Un'iscrizione ruttora esistente parla di un restauro fauovi da « Bcnedictus Almae Urbis summus Senator ». (S) Valentini R. - Zucchetti G., « Codice T opografico della Cin:'1 di Roma 1,, voi. I. Roma, 1940, pag. 146, nota n. -t. (6) C.l.L., VJ, 1117, 1118, 1682, 1683 : Giovenale, XIV , 203-204; Marziale, Vl, 93, 4; Notizie Scavi, anno 1900. pagg. 12-]4 : qui si esaltano le benemerenze per il restauro delle isole Coriari « secundum leges principum priorum impp. Septimi Severi et M. Aur. Antonini ». L'esis1cnza di un « Col legium Coriarum » in Roma , ci è anche testimoniata da una tessera: Rostowzev M., « Tesarum Urbis Romae et plumbcarnm sylloge », St. Peters, 1903, n. 1611.

sua professione, sembra che, prima di accogliere l'Ospedale, l'edificio ospitasse il laboratorio « Società Soccorso e Lavoro», un particolare istituto di beneficenza, forse uno dei tanti « Conservatori » di Roma, gestiti ordinariamente da suore, tendenti a togliere dalla strada le ragazze madri, cadute nel peccato e prive di sostentamento, per rieducarle con l'istruzione ed il lavoro ad una vita sana ed onesta. E ' probabile che la necessità di avere accanto i propri figli, al cui sostentamento ed as.sistenza sanitaria ciascuna madre doveva provvedere col proprio lavoro, avrebbe fatto sorgere l'idea di annettere all'istituto un piccolo Ambulatorio. Secondo il Dott. Piperno, la sua origine risalirebbe al 1893 e costituirebbe il primo esempio, qui a Roma, di Ospedale per soli bambini. Tutta► via la pia e benefica istituzione andrebbe senza dubbio inquadrata nella storia degli Ospedali di Roma, strettamente legata all'esercizio apostolico, poiché assistere gli infermi era considerato dalla Chiesa come l'esecuzione pura e semplice del precetto di Cristo. Non dobbiamo neanche dimenticare i gravi inconvenienti che presentavano gli Ospedali di Roma sul finire del XIX secolo, come risulta da una relazione presentata dal duca Massimo, nella Seduta Consiliare del 16 maggio 187 3, perché forse fu proprio allora che si pensò di affidare questa importante opera assistenziale, senza tante formalità, a privati abbienti, d'indubbia moralità, dotati di particolare sensibilità. Pertanto l'affermazione del Dott. Piperno si ricollega esattamente con altre fonti, le ·quali chiaramente attestano che l'Infermeria del nostro Ospedale venne fondata da Anna Celli (7) nell'anno 1900, con il consenso della « Società Soccorso e Lavoro», annettendola all'Ambulatorio preesistente. Essa aveva lo scopo di curare tutti quei bambini affetti da malattie medicochirurgiche che, per la gravità del caso e per l'assoluta mancanza di assistenza familiare, non poievano essere curati ambulatoriamente. In quell'epoca l'Infermeria disponeva di appena dodici letti ed era sovvenzionata dall'Ambulatorio, pur rimanendo amministrativamente autonoma. Sappiamo inoltre che la Congregazione di Carità (8) vi manteneva a quell'epoca otto letti. Per quanto concerne la costituzione del Comitato a cui era affidata la realizzazione dei fini assistenziali, sappiamo che ne facevano parte alcune gentildonne appartenenti a nobili ed antiche famiglie romane, come la marchesa Monaldi, consorte del marchese Mario Rappini, la marchesa Cassis, consorte del marchese Del Gallo di Roccagiovine, la marchesa Giulia Centurione Scotto, etc. (9). Quest'ultima è infatti ricordata in una lapide infis(7) « Guida delle beneficenze di Roma», Roma, 1907, pag. 52. (8 ) Ente autonomo con personalità giuridica istituito nel 1859 in ogni Comune, allo scopo cli amministrare le Opere Pie, rappresentare gli interessi dei poveri davanti a qualsiasi altro Ente, promuovere l'assistenza e la mcela dei poveri ed in particolare degli orfani, dei minorenni. abbandonati, dei ciechi e dei sordomuti poveri. (9) La nobile ed antica famiglia Centurione Scotto, originaria di Piacenza, si sta• bilì a Roma nel 1542. Bernardino Scotto fu Conservatore di Roma nel 1543. Un altro

sa in una parete del cortile, in cui si legge: « In memoria della marchesa Giulia Centurione Scotto, benefica presidente» . Tra i benefattori del nostro Ospedale non possiamo dimenticare la regina d'Italia Margherita di Savoia, G uglielmo Marconi ed il poeta Trilussa che lo immortalò anche in una delle sue argute poesie : « La signora e la marchesa ». Tra i medici più famosi che si avvicendarono nel nostro Ospedale vanno anzitutto ricordati gli insigni Proff. Ettore Marchiafava, anatomo-patologo, e Luigi Concetti, Pediatra, proveniente quest' ultimo dall'antico O spedale di S. Spirito, il quale fu il primo specialista in pediatria ad aver cura del nostro O spedale, nel quale rimase fino al 1896, allorquando venne chiamato ad occupare la cattedra di clinica pediatrica all'Università di Roma, sita a quel tempo al n. 9 5 dell'attuale via Agostino Depretis ( 1O). Il suo posto venne affidato all'assistente, il Prof. D avide Giordano, quindi ai Proff . Giuseppe Bastianelli, Enrico Bonanome, Giuseppe Barbera e ad altri insigni medici, l'ultimo dei quali citati è così ricordato in una lapide infissa in una parete del corrile : « Prof. Giuseppe Barbera, Torino 5-2-1901 Roma 19-9-1953, in memoria del m edico di T rastevere ch e amò l'infanzia ed ai sotferenti prodigò i tesori del cuore e delJ'intelletto ». Tra il 1965 ed il 1966, allorquando il nostro Ospedale venne riorganizzato, anche l'edificio che lo ospita subl un radicale restauro rendendolo pit1 degno ed accogliente. Probabilmente fu proprio in quell 'occasione che membro di questa famiglia: « Dominus Gotrifridus de Scottis de Regione Arenula », è sepolto nella chiesa di S. Salvatore in Campo: Amayden T., « Storia delle famiglie romane», vol. II, pag. 191. La famiglia Del Gallo di Roccagiovine è originaria di Rieti. Con Sovrano chirografaro di S.S. Leone XJI del 16-2-1824, Luigi Del Gallo ottenne il titolo di marchese cli Roccagiovine, titolo riconosciuto alla famiglia il 31-12-1892. La fa. miglia è imparentata con i Bonaparte, i Campello, i Primoli, i Lepri, i Rus poli, i Borghese, i Boncompagni Ludovisi, i della Chiesa etc. La famiglia è iscritta nel libro d'oro della nobiltà italiana con il titolo di marche;e di Roccagiovine: Spreti V., « Encicl. Storiconobiliare italiana », voi. III, Bologna, 1928-1935, pagg. 341-342; Come Luigi Guelfi Camaiani, « Le famiglie nobili e notabili italiane», Firenze, 1969, pag. 269. ( 10) IJ bel portale ottocentesco con il breve portichetto distilo, sormontato da un grosso ed aggettante ti mpano, di chiara imitazion·e borrominiana, rivela immediatamente l'appartenenza ad una chiesa. Qui infatti nel settecento fu fatta erigere da Clemente Orlandi (1704-1775) la chiesa di S. Paolo I Eremita. Pio VII nel 1807 l'assegnò, con l'annessa casa, al Conservatorio per le orfane dei Ministri della R.C.A. di civile condizione. ,L'edificio più tardi venne adibito a R. Scuola d'Igiene e quindi a Facoltà Universitaria di Pediatria ed infine dagli ultimi anni è divenuto sede del « Circolo dei Funzionari ed Ufficiali di P.S. » della Capitale. Il bellissimo stemma che sormonta il timpano, costiruico dallo scudo Sabaudo affiancato da due leoni rampanti non è altro che l'alterazione dello stemma degli Eremiti di S. Paolo, nel quale « la palma con il corvo" venne sostituita dallo stemma dei Savoia allorquando Roma divenne Capitale d'Italia: Catalogo « Vedure Romane di Achille Pinelli ( 1809-184 1) », Roma, Palazzo Braschi, giugnoiuglio 1968, pag. 29, punto 72; Buchowiecki Walrher, « Handbuch der Kirchen Roms », voi. 3°, Verlag Bmder Hollinerk, Wien, 1974, pag. 531 e ss.

F ig. 2 . - Da destra : telescopio, m icroscopi, fornellino analisi.

Fig. 3. - Bilancia pesa bambini, in bronzo.

Fig. 4. - Capitelli databili verso la fine del I scc. d.C.

fig. 5. - Iscrizione sepolcrale d i non facile identificazione.

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:J Fig. 6. - Iscrizione di età imperiale (da calco).

i'edificio venne sopraelevato con l'aggiunta della grande e panoramica altana, con due grandi finestroni. a sesto ribassato, nella quale, insieme agli antichi registri di degenza, sono conservate attrezzature tecniche in uso agli albori del funzionamento dell'Ospedale (figg. 2 e 3). Da quel meraviglioso ed insospettato belvedere, da considerarsi tra i più pittoreschi di Roma, si ammira un panorama stupendo ed inconsueto: in basso un lungo e sinuoso tratto del Tevere, al centro del quale emerge l'isola Tiberina, nella sua caratteristica forma di nave, il cui albero è costituito dal campanile dell'antica chiesa di S. Bartolomeo; sopra, in lontananza, tra l'affastellarsi di palazzi di case, cupole e campanili, si ergono solenni gli antichi colli Aventino, Palatino e Capitolino, ca1·ichi di r{i"deri e di storia, culla della nostra civiltà. Nei diversi ambienti dell'Ospedale sono un po' dappertutto disseminati numerosi reperti archeologici di non facile identificazione, tra cui non mancano frammenti epigrafici, uno dei quali, essendo di notevole interesse archeologico, è stato recentemente trasferito nel Museo Nazionale delle Terrne, mentre al suo posto è stato collocato un ottimo calco (figg. 4, 5 e 6) .

329

Fig. 7. - Resti di antica strada romana e rocchì d i antiche colonne ottagonali in peperino.

Quelli che campeggiano nel grazioso cortiletto, in cui si apre ancora lo antico ingresso che dava su via della Scarpetta, rappresentano il corredo archeologico più eloquente ciel nostro Ospedale, poiché esso è attraversato da un breve tratto di antica strada romana, i cui basoli sono ancora « in situ ». Si tratta dell'Aureli.a vetus o forse più probabilmente di un suo diverticolo? Adiacente al presunto diverticolo campeggiano otto rocchi di colonne ottagonali in peperino disposti a cerch io, forse in epoca successiva . Nella parete di fondo, su due mensole di finto marmo, campeggiano altrettanti busti in calco di uomo e di donna, rappresentanti anonimi personaggi romani di probabile età augustea (fine del I secolo a.C., inizio del I d .C.). Tra di essi, sulla parere, inquadrato da un arco in laterizi, fu dipinto, forse nel secolo scorso, un « San Michele Arcancelo » che è nell'atto di impugnare la spada, il cui significato non ha bisogno di spiegazione (figg. 7, 8 e 9). L'Ospedale è inoltre dotato di una piccola e graziosa cappella, sul cui unico altare campeggia, in ·un'artistica cornice dorata ovoidale, l'immagine della « Madonna col Bambino», di piacevole fattura (fig. 10). Ma la cosa più originale, anzi direi bizzarra, è che le pareti laterali sono affrescate con soggetti extrareligiosi , rappresentanti alcuni aspetti di « Roma sparita » sulle rive del Tevere, che ricordano molto da vicino gli acquerellì di R.oesler

Franz, di fantasiosa composizione (fig. 11, 12, 13 e 14). Nel dipinto in cui campeggia una grande Croce, è indicato l'anno in cui l'opera fu eseguita: MCMLXVII (fig. l l ). Dal dott. Piperno abbiamo appreso che l'autore dei dipinti della cappella è il marchese Mario Rappini, scomparso di recente. Un'altra originalità dei dipinti è che in uno di essi (fig. 12) si trova inserita

' ~ .. : I .,.,

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. ... .

F ig . 8. - Busti in calco d i personaggi roman i.

un'iscrizione marmorea nella quale si legge : << Cinque case e d ue giardini di diretto dominio dell'Opera P ia Michelini in S. Pasquale accordati in enfiteusi alla famiglia Forti e quindi per 1'acg ui.sto fattone da Gio . Frnnco Milan i ampliata anche a di lui linea femminile in infinito con facol tà e forma dell'istromento per gli atti del Damjani e Gradissi del dì 2 decembre 1846 ».

33 1 L'Opera Pia Michelini, tuttora esistente, ma con .fini diversi, è sita al n. 13 della vicinissima via Anicia. Le suore Agostiniane che vi risiedono attendono esclusivamente alla preparazione spirituale dei bambini poveri di Trastevere. Non sappiamo però quali rapporti intercorsero nel secolo scorso tra il laboratorio << Società Soccorso e Lavoro » e la predetta Opera Pia. E'

Fig. 9. - Immagine cli << S. M iche le Arcangelo,, .

certo, secondo alcune notlZle assunte nell'ambiente dell'Ospedale, che l'edificio stesso costituì in origine una delle proprietà della predetta Opera, venduta o donata al Laboratorio « Società Soccorso e Lavoro ,>. Prima di concludere, è doveroso esprimere la più viva gratitudine ed i ringraziamenti più sinceri a tutti i sanitari dell'Ospedale, compresi i colla-

t F ig. 10. - Cappella arronima, chiaramente ded icata alla Madonna.

➔

Fig. r 1. - Imbarcazioni nel Tevere. Sulla base della grande croce, dipinta in primo piano, è indicato ranno cli esecuzione degli affreschi: MCMLXVII.

F'ig. 1 2. - Panorama fantasioso dell'antica ri va del Tevere. Sotto un 'iscrizio ne o ttocentesca.

<Fig. r3. - Imbarcazioni alla fonda sul T evere.

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F ig. r~. - Processione che percorre una via di Trastevere.

boratori che li affiancano, per la gentile e squisita ospitalità e per le preziose notizie forniteci, difficilmente reperibili, con particolare riguardo al Prof. Alessandro Seganti, Primario dell'Ospedale, ed ai Dott. Giorgio Piperno, Direttore, e Roberto Nicolini, autore quest'ultimo di una bellissima tesi di laurea, ricca, tra l'altro, di notizie storiche riguardanti l'Ospedale stesso. Per la cronaca di attualità sarà opportuno inoltre aggiungere che l'Ospedale Pediatrico « La Se-arpetta», dipendente oggi dalla « Regione Lazio», dispone di una capienza di circa 60 posti-letto, .mentre l'annesso Ambulatorio effettua in media giornalmente circa cinquanta visite. Oltre che ai suddetti Sanitari, l'équipe è costituita dai seguenti specialisti: Proff. Guido Borra e Marcello Chiarini, Dott.ri Laura Erlitkz, Paola Ferrante, Gabriella Maffei, Maria Concezione Memoli , Franco Marini e Mario Paolocci .

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CLINICA NEUROLOGICA BUDA B., JOYCE R.P.:

convulsivanti. -

Trattamento efficace dell'emicrania atipica dell'infanzia con antiMi.litary Medicine, 144, 8, 1979.

Il tra ttamento dell'emicrania con anticonvulsivanti è giustificato, secondo gli AA., sia nell'infanzia che nell'età adulta, da due fenomeni: il contemporaneo verificarsi dell'epilessia e dell'emicrania sia nello stesso individuo che in membri della stessa famiglia e l'aumentata i1Kidenza di anomalie elettroencefalografiche nei sofferenti di emicrania. L'ernicrania, secondo una valutazione degh AA., si verifica nell'età scolastica in una percentuale dal 2,5 al 5,3%. Vengono riferiri i risultati otcenmi in 62 pazienti, selezionati in base ad un insieme di criteri come segue: Criterio obbligatorio. - Cefalee che st verificano più frequenrcmence di ogni 3-4 settimane. Criteri maggiori. Cefalee che interferiscono con le atcività scolastiche, fa migliari e/ o sociali . - Cefalee parossistiche separate da intervalli asintomatici. Criteri minori. Cefalee un ilaterali. Cefalee con carattere di pulsatilità. Cefalee che migliorano con il sonno. Sintomi visivi transitori. Sintomi neurologici transito ri, come stordimento, ronzio auricolare, parestesie. Disfunzione transitori.a del sistema nervoso autonomo. Nausea e vomito o entrambi. Anamnesi fam.iglia1,e positiva per l'emicrania . Anomalie elettroencefalografiche. L'indicazione per la terapia anriconvulsivanre veniva stabilita, dopo l'insuccesso di terapie più convenzionali (aspirina, blandi analgesici, miorilassanti), se nel paziente sussisteva o il criterio obbligatorio, o due criteri maggiori, o uno dei criteri maggiori ed almeno due dei criteri minori. Il 61 % dei soggetti trattati era di sesso femminile ed il 39% di sesso maschile. L'età dei pazienti variava da 3 a 18 anni con una forte predominanza del gruppo di età fra gli 11 e i 18 anni (65% ). Nello studio non furono inclusi pazienti con deficit neurologici, fenomeni di paralisi attiva o con alterazioni del comportamento. Il periodo di osservazione è variato da un mese fino a 4 anni. Il 65% dei pazienti presentava elettroencefalogrammi anormali o ai limiti della norma. L'anamnesi famigliare nei genitori e nella parentela prossima era positiva per l'emicrania nel 62% e rivelava al terazioni della motilità da deficit neurologici acu ti nel 17%. Il 66% dei pazienti (41) furono inizialmente trattati con fenobarbi tal ed il 34% (21) con fenitoina in u n dosaggio proporzionato al peso ed alla superficie corporea. Gli

adolescenti 6urono generalmente trattati con feni toina a causa di possibili fenomen i di assuefazione da fenobarbitaJ in questo gruppo di età. J risultati Ottenuti hanno fatto registrare una risoluzione totale delle crisi cefalalgiche nel 70% dei casi cd una marcata diminuzione della frequenza e della gravità cli esse nel 24%. Lievi effetti collaterali, come l'i nsorgenza di eruzioni cutanee da inrolJeranza ai medicamenti, si verificarono nel 10% dei casi ed in questi casi fu necessario cambiare t ipo cli medicamento. Comunque in nessun caso fu neoessario sospendere completamente la terapia con anticonvulsivanti p e r cui, considerando l'alta percenouale di risultati favorevoli ottenuti , gli AA. concludono affermando che questo ti_po di trattamento è sicuro ed efficace per la cura dell'emicrania nell'infanzia. D .M. MONACO

IGIENE ALilvfENTARE LERFDEv G.I.: Significato epidemiologico dei fattori di trasmissione del « Baciltus Coli,, negli impianti per la distribuzione del cibo. Voienno Meditsinky Zhurnal,

1979, N. 6. Allo scopo d i st udiare alcune peculiari tà della d inam ica della contaminazione dei punri d i distribuzione d el cibo da parte del Bacillus Coli, l'Autore ba eseguito l'esame medico-batteriologico dei refetrori per la t ruppa ad intervalli variabil i d i ore (da 8 a 20), rutil izzando liguidi di lavaggio provenienti dagl i strumenti taglienti, d agli utens il i di cucina, dalle att rezzature per il lavaggio, dagli indumenti di lavoro e dalle mani d el personale addetto alle cucine. Viene esposta la dinamica cieli.a contaminazione delle cucine e de!J.e mense e la correlazione della contaminazione reciproca dei vari oggetti. Si è notato che le mani rappresentavano il fattore più attivo de lla trasm issione bacillare . P iù frequentemen te la contaminazione bacillare è srata riscontra ta nei piatti freddi, ne lle marmellate e nelle gelat i11c cli frutta, raramente nei secondi piatti del pranzo. L'Autore trae la conclusione che l'osservanza delle regole di igiene personale e de lle comuni esigenze igieniche da parte del p ersonale addetto alle cucine ed ai refetrori nel lavaggio delle stoviglie c degli utensili di cucina deve essere al centro dell'attenzione duran te la sorveglianza sanitaria sulla alimentazione delle t ruppe. D.M. MONACO

GASTROENTEROLOG TA LESBRE F.X.: Terapie attuali delle ulcere gastro-duodenali. -

Médecine et Armées,

IO, 7, 1979. L'orientamento terapeutico nella malattia ,ulcerosa gastro-duodenale ha oscillato in questi ultimi anni tra quello medico e quello chirurgico a causa degli entusiasmi suscitati, rispettivamente, dalla vagotomia sopraselet tiva (1972) e dall'avvento della Cimetidina ( 1977). Gli scopi della terapia stessa, comunque, rimangono sostanzialmente immutati: allevi are il dolore; cicatrizzare l'ulcera gast rica e/ o duodenale; prevenire o attenuare le complicazioni; - ridurre o eli minare la percenouale delle recid ive.

339 M EZZI '!'ERA PEU'I'ICI ATTUALL

A) Prescrizioni generiche.

Riposo dopo gli accessi dolorosi, psicoterapia e cioè relazione medico-malaco, dieta atossica, proibizione di tabacco e d i droghe gasrrotossichc. B) Cura medica antiacido.

Essa comprende: I) GJ,i alcalini: tamponano gli ioni l~!' t , riducendo l'acid ità intragastrica e, q uindi, l'attività peptica; dotati di efficàce azione antalgica se assunti m fase post-prandiale ed rn dose proporzionale all'ipersecrezione acida; la loro durata di azione è moire varia. 2) G li anti-sccretori acidi: - g li anricolinergici: hanno azione meno intensa e più breve degli ami-H2; inoltre sono poco maneggevoli perché le dosi terapeutiche sono vicine a quelle tossiche; - gli antigastrinici: semplici competitori per analogia strutrnrale, hanno fornito risultati contradd ittori; - le prostaglandine E2, ancora allo studio; un loro impiego pratico sembra poco probabile; - gli a□ti-istam inici I-12 (Cimetidina}: entrati nella prarica clinica dopo una lunga fase di ricerca farmacologica; le loro principali caracteristiche sono l'assorbimento rapido per via gastro-enterica, !'emi-vita breve, l'eliminazione renale, l'at tività caratterizzata da una potente inibizione delle secrezioni acide basali, srimolata e notturna, la tolleranza otcima a corto ed a breve termine ma ancora non ben definita a lungo te rmine. C} Medicamenti della bt1rriera mucostt.

1) Medicamenti gastrici: Gel di aUuminio, d i polisilossano, hanno l'inconveniente d i una scarsa durata di azione poich é sono vuotati dallo stomaco in soli 20 mi nuri. 2) I mucoprotettori: Carbenoxolone, solimidina, di efficacia non dimostrata. .3) J cicatrizzanti: Vitamina C, proteinoterapia, estra11i di mucosa, estrani placentari; no n sono più praticamente usati. D) Principali tewiche chirurgiche.

I) La gastrecmmia comporta il rischio operatorio più alco a parirà di efficacia con ,iltri metodi; comporta soprattullo effetti collaterali, generali e funzionali ben noti come conseguenza dell'estensione della resezione e della abolizione c.lell'evacuazione pilorica. 2) La vagotomia-antrectomia è l'intervento più efficace nella malattia ulcerosa; riduce e.lei 90% la secrezione acida stimolata e permette l'excrcsi della maggior parte delle ulcere gastro-duodenali con una mortalità pit1 bassa de lla gastrectomia; frequenti gli effe rti secondari {diarrea ). 3) La vagotomia-drenaggio, troncularc o selettiva, è un progresso quanto a rischio operatorio, ma presenta una percentuale elevata d i recidive. 4) La vagotomia sopra-selettiva è la 11ieno mutilante e b più benigna di outti gli imerventi operatori, ma comporta una tecnica di esecuzione lunga e minuziosa cd una efficacia a distanza variamencc valutata. lNOICAZIONl TERAPEUTTCHE.

A) Ulcera duodenale non complicala.

I) Cicatrizzare la lesione e prevenire le recidive a mezzo di un trattamento antiacido la cui posologia e durata sono adattate alla forma anatomica dell'ulcera; il trar-

tamento di mantenimento trova la sua necessità neJla percentuale di 24% di ulcere non cicatrizzate benché indolori e nel 10% di recidive a distanza di 1 arn10 dopo Cimetidina. Per le ulcere ctoniche, una volta risolta la fase dolorosa, bisognerà pensare alla terapia chirurgica. 2 ) La decisione dell'intervento sarà pertanto: - rapida per le ulcere inizialmente croniche e per quelle invelietate con dolori posteriori minacciosi; - ragionevole per le ulcere recidivanti nel primo anno di trattamento, per le ulcere associate a colelitiasi o ernia iatale e per gli ulcerosi che debbano praticare trattamento anti-in.fiammatorio o anti-coagulanre a lungo termine; - opportuna per le ulcere che si complicano. B) Ulcera gastrica non complicata. 1) Necessario prima d i tutto assicurarsi della diagnosi di benignità mediame un numero sufficiente di biopsie endoscopiche corrette. 2) Passare quindi alla cura; anche qui il trattamento anti-acido sembra il migliore: - ulcera gastrica con mucosa atrofica ( tipo I di Johnson): Cimetidina per os 1 g./giorno, regolando durata del tratramento e posologia in rapporto alle dimensioni dell'ulcera ( velocità di cicatrizzazione: 2 mm per settimana); - ulcera gastrica associata ad ulcera duodenale (tipo II di Johnson): stesso trattamento, associando o meno alcalini; - rulcera pilorica e prepilorica ( tipo III): stesso trattamento, associando gli alcalini e facendo eventualmente seguire un periodo di terapia di mantenimento. 3) Il controllo endoscopico e bioptico della cicatrizzazione è indispensabile. 4) TI trattamento di mantenimento è giustificato soltanto in presenza di ipersecrez ione acida (tipo II e III); sconsigliabile nelle ulcere di tipo I (con ipo-acidità) per evitare il pericolo d i. mascherare l'insorgenza di un carcinoma gastrico. 5) Le indicazioni chirurgiche sono quelle classiche: istologia sospetta, ruancata cicau-izzazionc al terzo mese di trattamento, ulcera recidivante o associata, pazienti costretti a praticare terapie antinfiammatoria o anticoagulante a lunga scadenza; l'intervento indicato è la gastrectomia nel tipo I e la vagotomia-antrectomia nel tipo II e IIT.

C) Complicazioni delle ulcere gastro-duodenali: non ci sono modifiche alla condotta terapeutica delle urgenze chirurgiche, maggiori o minori: 1) Perforazione: - aspirazione, rianimazione, antibiotici; - sutura semplice delle ulcere duodenali + vagotomia se le condizioni peritoneali. lo permettono; - gastrecton:ua nelle ulcere gastriche entro 1a 12' ora. 2) Stenosi piloriche: - lavaggio gastrico, riequilibrio ionico; - drenaggio per piloroplastia o meglio per duodenoplastia; - escissione eventuale di un'ulcera dtlodenale anteriore e vagotomia. 3) Emorragie: replezione vascolare e riglobulizzazione; diagnosi endoscopica de\le lesioni emorragiche e associate; tre modalità per assicurare l'emostasi: medica: attendere l'emostasi spontanea con instillazioni intragastriche programmate e Cimetidina endovena 400 mg ogni 6 ore;

endoscopica: emostasi per elettrocoagulazione, pinzettaggio o foto-coagulazione Laser median te controllo e ndoscopico diretto; metodi di uso non ancora routinario; chirurgica; decisione da prendere in tempo utile. D) Trattamento delle ulcere acute.

Rimane essenzialmente preventivo ed è compito dei rianimatori assicurare: una nutrizione :enterale e parenterale post-operatoria, una conezione dello stato di shock senza corticoterapia, la terapia anti-infettiva, il trattamento anti-H2 degli operati neurologici, ustionati, politraumatizzati, decorso post-operatorio nei trapianti renali. Nelle ulcere acute emorragiche l'emostasi sarà raramente chirurgica; probabilmente la fotocoagulaz.ione endoscopica troverà in questi casi la sua applicazione. Nelle CONCLUSIONI della sua schematica, ma minuziosa e dettagliata esposizione, l'A. sorrolinea come le lesioni p iù rappresentative della patologia da iperacidità gastrica, e cioè le ulcere duodenali e piloriche, indubbiamente si avvantaggiano del trattamento con gli anti-H2. Per questi prepara.ci, però, occorre tener presente che non conosciamo abbastanza la loro tolleranza a lungo termine, che un prodotto ad azione pii'.t prolungata potrebbe semplificare la loro prescrizione e cbe, dovendo adattare il trattamento al tipo della lesione ed alla sua r-isposra, è necessario procedere ad indagini endoscopiche ed a!Jo srudio delJo svuotamento e del chimismo gastrico. Le lesioni derivanti dalla patologia della barriera mucosa, invece, e cioè le ulcere gastriche ed alcune ulcere acute, non possono ,mcora disporre di una terapia etiologica; tuttavia l'ulcera gastrica, grazie all'endoscopia che scongiura il pericolo del cancro ed alla Cirneti<lina che accelera la cicatrizzazione, attualmente può meglio avvalersi che non nel passato della terapia medica. Le presenti riflessioni, conclude l' A., non hanno alcuna pretesa dottrinale essendo riferi te alle nostre conoscenze attuali: in realtà l'era degl i anti-H2 è soltanto ai suoi inizi e, probabilmente, altri progressi saranno raggiun ti in un prossimo futuro.

D.M. j\foNACO OFTALMOLOGIA YouNGSON R.M.: L'uso terapeutico delle lenti a contatto morbide. Royal Army Medicai Corps, 126, 1, 1980.

Journal of the

L'iclrossietilmetacrilato (HEMA) è un idrogel idrofilo assorbente di buona resistenza meccanica che, nel suo stato di deidratazione, può essere ragliato al tornio in dimensioni molto precise e quindi re.idratato per ricavarne lenti a contatto morbide di eccellenti proprietà ottiche. Le lenti usate per la correzione di difetti v isivi (cl.i solito la miopia) hanno u n contenuto idrico dal 30 al 40%, ma il materiale può essere fabbricato con un contenuto in acqua fino all'85%. L 'esperienza del]' A. è stata limitata a lenti HEMA con contenuto idrico del 72%. Le lenti, che devono essere conservate in soluzione salina, sono delle strutture morbide, emisferiche, perfettamente t rasparenti e difficili a vedersi se immerse in liquido o applicate sulla cornea. La loro applicazione non presenta alcuna difficoltà poiché il raggio della curvaLura della lente o] rrepassa cli circa 1,3 mm quello della cornea, in modo che la lente è sensibilmente più piatta della curva corneale. Una le11te applicata correttamente si muoverà leggermente ai movimenti di ammiccamen to. Le lenti possono -essere facilmente rimosse prendendole tra il pollice e l'indice, ma possono essere, con grandi vantaggi, portate a permanenza, giorno e notte, per periodi di tempo molto lunghi. Nei casi asintomatici il lieve fastidio iniziale non viene più

34 2 avvertito dopo poco cempo. In pazi,enti che soffrono cli gravi disturbi queste lenti danno. un sollievo così immediato e straordinario che il loro uso potrebbe essere giustificato soltanto per questo. Sebbene non concepite come ausili ottici, le lenti di bendaggio permettono spesso di raggiungere un significativo miglioramento visivo, specialmente nei casi in cui il fenomeno patologico, come le ulcerazioni corneali, ha causato t1na irregolarità della superficie della cornea. Molti problemi terapeutici derivanti da una vasta gamma di alterazioni della cornea, della congiuntiva e delle palpebre possono ,essere risol ti o molto alleviati dall'uso delle lenti a contatto idrofiJc ad elevato contenuto idrico. L'A. riporta in sintesi 7 casi illiustrativi, i quali, con la varietà etiopatogenetica ed anatomopatologica delle alterazioni presentate, sono in grado di dare una buona idea della vastità del campo cli azione cli questo valido ausilio te rapeutico. Caso 1: Caporale FKC - Lesione accidentale della cornea Snx da arma da punta (baionetta). Caso 2: Miss CLK - Operata 1 anno prima cli cheratoplastica bilaterale penetrante per distrofia corneale. Grave e dolorosissima cheratite bollosa e filamentosa deJl 'occhio Snx. Caso 3: Si.gnor LKT - Profonda ulcera corneale Snx. Caso 4 : Signora TSB, impiegata, 26 an ni - Affetta da carcinoma naso-faringeo con erosione della base del cranio e paralisi progressiva del V, VI, VII, VIII e IX paio di nervi cranici. Vasta perforazione corneale centrale con perdi ta della camera anteriore e prolasso centrale dell'iride. Caso 5: Nurse CS\X/, 20 anni - Ulcera centrale in OS. Caso 6: Signor PLK - Gravi lesioni all'occhio Snx, lacerazione comminuta della cornea con clistacco di alcu ne sue porzioni e rovesciaoiento cli al tre. Caso 7: Signor GT - Ulcera dendritica ricorrente. Operato 19 mesi prima dj trapianto corneale penetranoe. Venivano riscontrate due piccole figure dendritiche sullo stesso tessuto trapiantato. Nella discussione l'A. ribadisce il concerto che i casi presentati sono soltanto una piccola parte delle innumerevoli lesioni che possono trarre vantaggio dal trattamemo con lenti a contatto ad ·alto contenuto idrico. Tra le altre egli cita l'edema corneale croni.co da qualiunque causa, l'erosione corneale ricorrente, le cheratiti chimiche (comprese le ustioni da alcali), la cheratite secca, il pemfigo, il cheratocono, l'entropion, le lesioni corneali di ogni genere, la cheratite da esoftalmo, le lesioni o ustioni delle palpebre. Attualmenre si è acquisita una notevole esperienza sull'uso di queste lenci ed è ben stabilito che il fabbisogno di ossigeno della cornea viene assicurato durante l'applicazione a permanenza. Anche le contaminazioni batteriche non rappresen ta no un problema poiché q ual unque trattamento topico convenzionale può essere continuato senza rimuovere la lente. D.M. MONACO

ONCOLOGIA GINECOLOGTCA

G.C.: Neurofibromatosi delta vulva. R esoconto di un caso. d icine, 144, 8, 1979.

MTLLER

Military Me-

La nemofibromacosi, o Morbo di Recklingausen, è una alterazione ereditaria di orig ine neu roectodermica / mesodermica. E' caratterizzata da pigmenrazicne cutanea e tu· mori della pelle che aumentano di di mensioni con l'avanzare dell'età.

343 Di tutri i casi descrilli, un rerzo viene evidenziato a seguito di visite dermatologiche, un terzo costituisce una scoperta casuale ed un ultimo terzo viene diagnosticato pe r a!teraz.i oni di maggiore gravità provocate dalla malattia. L'ereditarietà si veri fica mediante un gene dominante con 1'80% circa di penetranza e non è legata al sesso. Pertanto un soggetto affetto dalla malattia ha una probabilità su due cli trasmette rl a ai d iscendenti con il 40% di incidenza di alterazioni fenotipicamente manifeste. La prevenzione generica della malattia, sebbene molto difficile a causa della variabili rà delle sue manifestazioni e segni clinici, deve essere ad ogni modo intrapresa. Il caso descriuo si riferisce ad una localizza:tione molto rara della neurofibromacosi ; infatti, a conoscenza dell'A., nella recente letteratura sono riportati soltanto altri due casi d i localizzazione vulva re. La paziente, una ragazza di 19 anni, presentava chiari precedenti di ereditarietà famigliare; la madre, infatti, aveva macchie cutanee diffuse di color caffè-lauc ed un frat ello ne present,wa in minore misura. La paziente presentava le macchie cutanee ed era già stata sottoposta a due imer• venti chirurgici per la sua malattia: il primo per Ltn neurofibroma alla palpebra supe• riorc destra e l'altro per una periostite reattiva all' u lna sinistra, la cui natura fibroma• tosa era stata sospettata ma non documentata. Da ci rca 11 anni aveva notato una tumefazione sul grand e labbro di d estra, asintomatico fino ali 'epoca del l'osservazione. Era stara indotta alla visita dall'insorgenza di una persistente irritazione vulvare. La tumefazione del grande labbro risconcrata, di consistenza molle, presentava una dimensione di cm 2x4 circa. Le alterazioni da prendere in conside razione, per la diagnosi differenziale, erano il lipoma, la cisti del canale di Nuck e l'ernia inguinale. li rilievo bioptico, eseguito dopo l'escissione chiwrgica, confermò la diagnosi di neurofibroma.

D .M. MONACO

PATOLOGIA PSICOSOMATICA M. CoLTORn, C. DEL VECCHro BLANCO, E. DroNts 1, A. MELE, C. OtUUA, G. SoRREN· nNo, T. STROl'FOLINl: Ansia, depressione e disordini psicosomatici in un campione

di studenti della Facoltà di 1\iledicin(I ( Rapporti con fattori socio-ambientali). Riforma Medica, 95 , 1980. L' influenza dell'ambiente, complessivamente considerato, assume notevole rilievo nella genesi delle turbe psico-somatiche, anche se non si può considerare l'unico fattore determinante. Inteso come conLesco socio-economico-culturale, l'ambiente può agire in modo sfavorevole su uno specifico « io» dando inizio a reazioni psicofis iche caratterisLiche della risposta nevrotica. La reazione ansiosa e quella depressiva sono in notevole aumento nei paesi tecnologicamen te avanzati. Gli AA. hanno condotto un'indagine su 147 iscritti al 4° Corso della Facoltà d i Medici na e Chirurgia, mediante due questionari di autovalutazione, al fine di stabilire l'eventuale incidenza di patologia psicosomatica. I risultati hanno messo in evidenza che iJ 38,5% aveva un punteggio patologico al q uestionario della depressione (S.A.D. di Cassano) e che l'inciden:ca di somatizza.

344 zione variava da un m1nirno dell'8% per .l'apparato genito-urinario ad un massimo del 31 % per quello gastro-enterico. Significativa correlazione è stata trovata fra il punteggio esprimente disagio emotivo e incidenza di .somatizzazione e l'incertezza per il futuro e l'insoddisfazione nei confronti della oragnizzazione universitaria, che erano s.tate indicate più frequentemente quali cause del disagio emotivo da parte degli studenti. C. D1:: SANTTS

TERAPIA Rocco P.: Valutazione dell'efficacia della terapia con farmaci flebotropi mediante teletermografia dinamica. - Minerva Medica, 71, 1980. Le possibilità di diagnosi e di valutazione delle malattie venose per via strumentale sono ampiamente sviluppate. Attualmente, accanto alla tradizionale flebografia, v1 sono altre indagini che ci forniscono ul teriori informazioni. Trattasi dei test pletismografici di drenaggio, della reografia, della misurazione della pressione venosa periferica, dell'impiego degli ultrasuoni con effetto Doppk:r (flussimetria), del test col fibrinogeno marcato e, da un periodo relativamen te recente, della celetermomecria dinamica (T.T.D.). ,L' A. ha valutato con il metodo della T.T.D. i risultati ottenuti in un gruppo di flebopatici ( varici essenziali e varici post-flebitiche) con l'applicazione di un trattamento integrato (capstùe e gel) di escina estrattiva, rutina, eparina e fosfatidilcolina polinsatura . I risultati, valutati rispetto alla riduzione dell'ipenerrnia riscontrata sui peduncoli varicosi, sono stati suddivisi su un totale di 11 pazienti: risultato globalmen te positivo (2 termogrammi, il primo a distanza di 20 gg. dall'inizio dd la terapia e il secondo a distanza di 40 gg. entrambi migliorati rispetto al basale): 6 casi; risultato positivo a medio termine (primo termogramma miglioraro rispetto al basale, secondo stazionario rispetto al precedente): 3 casi; nessun risul tato ( termogrammi invariati): 2 casi. si

c. DE SANTIS

VENEREOLOGIA ANTONESCU

ST.: La patomorfosi della sifilide. -

Revista Sanitarn Militata, 3, 1979.

Facendo riferi mento alla propria esperienza, l'AurOie discute le modifiche che si sono verificate duran te gli ultimi 30 anni nella morbili tà, evoluzione, prognosi e decorso clinico della sifilide e di mostra che la morbilità da sifilide, e specialmente i suoi focolai epidemici, possono essere tenuti sotto controllo. Le modifiche del decorso della malattia sono: incubazione più lunga; aumento dell'incidenza dei casi di sifil.ide senza sjfiloma primario; perturbata successione dei vari stadi (fasi eruttive nella sifilide secondaria con insorgenza precoce delle manifestazioni inabilitanti tardive).

345 Le modifiche cliniche sono: diminuzione della frequenza delle ulcerazioni gigami, gangrenose, te rebranti ; attenuazione dei sintomi generali e viscerali nella sifilide recenre; aumento dell'incidenza della sifilide palmo-plantare; scomparsa della sifilide maligna precoce; quadro clinico classico deJJe eruzioni cutanee nella sifilide secondaria; scomparsa pressoché totale delle lesioni terziarie della pelle, delle ossa, dei visceri e dell 'apparato cardiovascolare; marcaca d iminuizione dell'incidenza della neurosifilide con insorgenza di quadri clinici atipici, lievi; dimi nuizione f ino alla scomparsa delle manife. stazioni cliniche della sifilide congenita precoce e tardiva. Il miglioramento della prognosi è dimostrato dai seguenci fattori: possibilità di guarigione clinica e persino biologica (dimostrata dalle frequenti reinfe>tioni); d iminuizione del tasso di mortalità e di letalità da sifilide e sue sequele; maggiore efficacia e minore incidenza d i rischi della penicillino-ternpia rispetto a quella con preparaci arsenobenzol ici.

D.M. MONACO

ST., PoPESCU A.: Nuovi dati riguardanti l 'immu11obiologù1 della sifilide - Applicazioni pratiche. - Revisca Sanitara Milicara, 3, 1979.

ANTONESCU

Vengono illustrati il significato teorico cd il valore pratico degli esami sierologici classici, che usa no come antigene le cardiolipine ed antigeni p reparati dal treponema di Reiter, così come gli esami immu nologici: il test di immobilizzazione (TPI) e quello di immunofluorescenza (IFJ'). Gli AA. quindi passano in rassegna i recenti progressi raggiunti nel campo della reattività immuno-umornle ed immuno-cellulare ed in quello delle relazioni ospite-parassita. Gli anticorpi anli-citoplasmatici organo-aspecifici sono rivelati dall'immuno-fluorescenza indiretta, usando come substrato organi ricchi di mitocondri (conrenenri difosfolipidi ) e come antigene la cardiolipina. Questi anticorpi, che scompaiono dopo u n anno ed a seguito di adeguata penieillino-rerapia, rappresenrnno un'acquisizione dei recenri studi sulla sifilide. La prova dell'emo-agglutinazione passiva specifica (PHA }, nel quale l'antigene treponemico viene adsorbito suJJa superficie di eritrociti, diventa positiva in uno stadio precoce e rimane tale per molti anni dopo la fine della terapia, persino quando le pr:ove reaginiche ed immunologiche si sono negativizzate. Le sieroreazioni usate attualmente per la sifilide sono le seguenti: per la ricerca -VDRL, immunofluorescenza-Abs, PHA; per l'indagine qualitativa dell'evoluzione -Reazione di Kolmcr ed immu nofluorescenza-Abs; per la differenziazione della sifilide congenita l.atente dal trasferimento passivo cli reagine e della sifilide latente sieropositiva cura ca da quella non curata -immunofluorescenza-IgM; come reazioni specifiche vengono usare il TPI e l'immunofluorescenza-Abs, essendo considerata la prima come reazione di riferimento. La reattività immuno-cellulare viene valutata mediante la prova di trasformazione blastica dei linfociti ('l'TL) e d alla prova di inibizione della migrazione dei leucociti periferici (MIF). L'esame ultramicroscopico mostra che i corpi creponemici sono fagocitaci dalJe cell ule immunocompetenti, espressione della difesa tissulare. In alcuni casi, dopo il rrattamentO, l'agente causale può persistere in queste cellule in uno stato di quiescenza, continuando a stimolare la produzione di anticorpi (si spiega così la siero-resis te nza) e conservando la sua possibilità di ridiventare virulento.

D.M. MONACO

PANTEA O.:

Nuovi dati sulla biologia del gonococco : riflessi epidemiologici. Sanitara Militara, 3, 1979.

Revista

Nel corso degli ulti mi anni si è constatato un au n1ento della mor bilità da « Neisseria gonorrhoeae » nel mondo; questo fenomeno ha reso necessaria una intensificazione delle ricerche riguardanti la biologia di guesto m icrobo. Si è rilevato cosl che questi germi possono variare da una zona geografica all'altra, il che conferma le osservazioni dell'A., segnalate sin dal 1965, relative all'esistenza di diversi tipi di gonococco nella zona di Timisoara. E' stato constatato che, a seguito di amibiotico-terapie intense e nello stesso tempo non controllate, hanno fatto la loro comparsa forme di dimensioni ri.docce, forme ad L e forme i.ncapsulate ed anche altre che oltrepassano le d imensioni normali. Esistono anche forme virulente ed avirulente, essendo la differenza fra le d ue forme denotata dalla presenza o dall'assenza sulla loro superficie d i peli (pili), mediante i guaii i germi aderiscono alle cellule dell'epitelio u r:etrnle impedendo cosl di essere fagocitati. Secondo l' A. la secrezione uretrale contiene, insieme al gonococco, anche una flora associata che, mediante antibiogramma, può fornire indicazioni sulla sensibilità della « Neisseria gonorrhoeae ». La snuttura biochimica ed antigenica del gonococco è estre1namence complessa. Sono stari finora identificati 1U11a endotossina a struttura lipo-polisaccarica, antigeni. glicoproteici, acidi polisaccarici e membrane proteiche con funzione cli antigeni specifici . Questi componenti stimolano l'apparato immunitario, producendo la formazione cli anticorpi specifici di tipo IgA o slgA. Poiché non si dispone di un animale di laboratorio che ab bia una reattività riferibile a quella umana, sono srari condotti esperimenti in camere sottocutanee o su ammali di laboratorio piccoli, nei quali è stata provocata l'it1fezione isolata delle trombe uterine, allo scopo d i indagare sulla reattività della « Neisseria go□orrhoeac ». La modifica della biologia della Neisseria ha portato cosl, in alcuni casi, alla generalizzazione dell'infezione gonococcica, essendo la batteriemia una conseguenza dello squilibrio verificatosi nel rapporto germe-organismo umano. La resistenza agli antibiotici è l'aspetto che pone i problemi più interessanti e pii:1 ampi a quelli che studiano la reattivi tà dei micro-organismi in condizioni di ipersollecitazione. In questo quadro, la Neisseria produttrice di penicillinasi richiama l'altenzione dal punto di vista epidemiologico per la presenza sempre p iù consistente, in Romania, di persone originarie dell'Africa Occidentale. La p lasm ido-beta-latramasi di questi tipi di. gonococchi resistenti può essere trasferita ai gonococchi locali. Non è meno importante, in questo gruppo di problemi riguardanti la resistenza agli antibiotici, il trovare successioni della plasmido-beta-lactamasi comuni sia alla « Neisseria gonorrhoeae » che all'« Haemofilus influenzae » ed alle Enterobatteriacee, essendo la frazione resistente all'ampicillina o ad altri antibiotici. Tutti gli aspetti esposti d imostrano la grande complessità raggiunta attualmeme dal problema di guesra malattia venerea. D.M. MONACO

BARBTLIAN GH . :

future . -

Commenti sul trattamento atluale della sifilide. Prospettive per le lotte Revista Sani tara Militara, 3 ,1979.

Il medicamento antisifilitico maggio re è attual mente la penicillina; è necessario però che il trattamento venga iniziato precocemente e che venga assicurato ,u n titolo ueponemicida soddisfacente, costante e sufficientemente prolungato, espresso in dose/

347 tempo. La concentrazione treponemicida mmmia {0,03 U/ml d i siero) è stata sostiruita dalla concen trazione ottimale (0,07-0,2 U / ml di siero), che assicura risultati più sicuri anche io quei pazienù nei quali l'eliminazione renale di penicillina è alta o che presentano infezioni concomitanti da germi secrerori di penicillinasi_ Nello sche ma elaborato d al Ministero della Sanità ro meno nel 197.3, p it1 il trattamento viene istituito tardivamente: piL1 la sua durata viene prolungata (9,6 milioni di u nità in 2-1 g iorni nella sifilide primaria siero-negativa e due cicli di cura, rispettivamente di 24 e 18 milioni di un ità, intervallati da 15 giorni di intervallo, in un pe riodo complessivo di 120 giorni, nella sifilide secondaria florida). L 'analisi dei risultati sierologici o ttenuti in un gruppo di .357 malati trattaci secondo lo schema inc.licam ha d imostrato la negativizzazione di turte le reazioni reaginiche nc11'85,3% dei casi; nei ri manenti ammalati è s tato necessario continuare la cura, praticando ancora L-3 cicli di 18 milioni di unità. Si con sidera inoppor tuno l'uso del tra ttamen to con penicillina cristallina, essendo possibile praticare l'inrera cura mediante bcnzatil-penicillina. Poiché la bem:atilpen icilli na di produzione romena assicura una concentrazione minima treponernicida costante solo per 72 ore, si considera opportuno non ridurre la quant ità totale di benzatil-penicillina dello schema attuale, poiché essa assicura una dose/tempo soddisfacente. Tn condizioni di guerra si raccomanda il tra tta mento della sifilide recente mediante una somministrazione unica {2,-1--1,8 milioni di unità) di penicillina rétard a lento assorbime nto de l tipo Permapen o Penndur, che viene evemualmente ripetuta a disrnnza di 15-20 giorni. Viene richiamata l'attenzione sulla necessità della ricerca anamnestica e mediante tesi congiuntivalc dei pazienti allergici alla penicillina, allo scopo di prevenire gli incidenti gravi, ma molto rari, provocati da questo anribio1ico.

D.M. MONACO

_ _ INFORMAZIONE MEDICA ICAR LEO

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ICAR LEO

SOMMARI DI RIVIST E MEDICO - MILITARI

INT ERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMt:ES DE TERRE, DE MER ET DE L 'AIR » (voi. 53, n. 1 , 1980): Santa Maria Vanini E. P. E. (Perù): Disordini funzionali del cuore nel personale m ilitare dovuti all'adattamento alle differenze di regioni, di climi e di altitudini; Scmg Woong Kim (Repubblica di Corea): Prevenzione della febbre emorragica cleUa Corea nel personale dell'Esercito coreano; A udibert (Francia): I farmacisti dell'Esercito e la medicina legale dell'aeronautica; Gc1udy M . (Francia): Studio del « Fludex l> nell'i pertensione arteriosa ; Buduba C. ;1. (Argentina): La neurochi rurgia in un ospedale militare generale argentino; Micliaeli D. (Israele): La medicina sul campo di battaglia: rassegna. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L 'AIR (voi. 53, n . .2, 1980): Delahaye R. P., Auffret R ., Metges P. ]., Kleitz G. (Francia) : L 'esame radiologico della colonna vertebrale nell'esame medico dei piloti clell':,1eronautica. Scopo, metodi, procedura; Thapmmm H. (Germania Occidentale) : 11 contro-Ilo di qualità dei medicinali nella conservazione di lunga durata nelle Forze Armate della Germania Federale; D'Ornano P. (Francia) : Quali colori si adoperano attualmente per gli ospedali ?; Tideman C. F. (Norvegia): L'organizzazione medica attuale; Dabis G. , Bouchard 1- (Francia): Dicci anni di esperienza nel trattamento delle retinopatic diabetiche; De ViUe de Goyet C.: Malattie trasmissibili e sorveglianza epidemiologica durante calamità natural i. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (vol. 53, n . 3, 1980): Hasan I . D ., Qulzaùhi M. S. (Pakistan): Trattamento della febbre enterica con ,, Cotrimoxazolo >>; Ma/com J. E. (Gran Bretagna): Principi di condotta delle operazioni sanitarie in una situazione cli perdite massive; Bassano f. L. (Francia) : Adattabilità del bioritmo ad una discontinuità del ritmo di veglia; St1·obbe A. (Belgio) : Gli antisettici nell'ambiente di un ospedale militare.

ITALIA RIVISTA D1 MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XLII, voi. 42, n. 3/ 4, luglio - dicembre 1979): Rotondo G., De Angefis A. M., Ba/emi f. A. : Indagine sulla possibilità di trauma sonoro nel personale A. M. cli una base aerea; Rotondo G., Ramacci C. A.: Rilievi meteorologici dell'Aeronautica Militare : possibili val utazioni in bioclimatolog ia e climatoterapia marina ; Casf.agfiuolo P. P.: Aspetti socio -

Il. -

M.M.

35 2 sanitari della selezione del pilota militare; Castagliuolo P. P., Mazza G.: L'importanza del trauma acustico ambientale e l'educazione sanitaria del giovane; De' Medici M. , Ruggieri }.f., Bizzarri G.: L 'assistenza in volo al traumatizzato cranico; Arlotti M .. Bonelli R., Vitale U. : Impiego dell'elettrocardiog rafia dinamica nella monitorizzazione dell'elettrocardiogramma durante volo acrobatico; Sparvieri F.: Sull'inammissibilità del concetto di in idoneità psicoattitudinale in rapporto al volo; Sparviai F.: Contributo aJl'elaborazione d i u na teoria generale nel campo della psicologia aeronautica; Sparvieri F. : Sulla tesi del Langevin ; Tricarico A. : Selezione psicologica degli a llievi piloti. « Valore predittivo della somministrazione in volo ciel test di Toulouse - Pierron )) ; D 'Amelio R ., lrmtaffì A .: L ivelli d i IgA sieriche e salivari in soggetti apparentemente normali candidati allievi sottufficiali clell'A .M.; Andreini U ., Armati F., Centini E., Diano F. : La lussazione congenita del g inocchio; Riva R ., Rossi N. : Moderni aspetti in tema di patologia emorroiclaria; De' 1V!edici M., Roccai·di B. , Camilla Giammei T.: Stato d i morte cerebrale: metodiche cli accertamento.

FRANCIA MtDECINE ET ARMÉES (voi. 8, n. 3, marzo 1980) : Anglade /. P., Renner f . P .. R.oquet Y., Marhic C.: Trattamento chi rurgico dei prolassi vaginal i. Tecniche semplici e valide; Le Vot /., Kints f. , Martin J. P., Leonetti P. : Esplorazione delle vie biliari mediante agenti fisici. Ru olo dell'ecog rafia; Ai-tur Y., Labrnde P., Vigneron C., Saint . B!anca1·d /.: L 'emoglobina succedaneo del sangue dell'anno 2000?; Debrie J. C., Lavinge F., Plassart H. : La sindrome di Pierre Robin; D e/me f. Cl., Lavigne F., Strobel M., Menard M., Desrentes M.: Lesioni tumoral i della faccia nel morbo d i Reckling-hausen; Gisserot D., GoutTion M ., Jana P. : Presenza di una cmi - azigos destra. Una varietà rara di anomalia vascolare; Garre! f . : Studio in doppio cieco dell'attività clell 'amcinonidc - neomicina e ciel valerato di betametasone - neomicina sottoforma cli pomata in dermatologia; Cristau P., Lm·roque P.: Le l icenze de i militari legate allo stato cli salute; alcune m odifiche' recenti e commenti; flernard - Catinat G., Le Reveille R ., Durette D ., Stricl(er A.: I soccorsi medici di urgenza nella IV Regione Militare; primo bilancio; Houdefette P., Couraud L.: La mediastinoscopia. Apporto di una esperienza di 400 casi alla d.iagnosi ed al trattamento delle affezio ni mediastiniche e polmonari; Rahuaud f., Lepetit f. F., Paret B ., Auberget J. L.: Punti d i sutura a tutto spessore della parete addominale : difesa del procedimento d i S. C hometowsk y; i ndicazioni e limiti; Thab.aut A., Durosoir f . L., Saliçu P., Gui!ldrea.u A., Chabtmnes P. : Un sistema informatico in batteriologia clinica; Fronumtin M., Cautier D., Yvert J. P., Bon. R.: Stud io della glicoregolazione nei gastrectornizzati; Gautluer Y.: li persona le del Servizio cli Sanità nell'Esercito spagnolo. MÉDECINE ET ARMÉES (A. 8, n . 4, aprile 1980) : Goasguen /., Ribot C., Said G . : Manifestaz ioni 11ervose della periarterite nodosa; Arclianc M. l., Hamuni A., Bouziane M.: Trasposizione corretta dei grossi. vasi con stenosi polmonare e blocco atrio ventricolare completo; Saissy J. M ., Bonvalot C., Vilctte B.: Un caso d i embolia polmonare gra ve senza ipossiem ia; Thabaut A ., Saliou P. , .Durosoir f. L., Pons /., Pasture! A., Stipon. J. P., Soubcryand S.: Lesion i fibro -ossee della faccia; Pitois M. , Prunet D.: Localizzazioni iniziali isolate del morho cli Hodgki n a lla sfera otorinolaringoiatrica; Peu Duvallon P. , Bn'sou B .: Trattamento corrente delle gonococcosi mediante una nuova cefalosporina; A ubry P., Durand G., La7udie J. P ., Valentino G.: R icerca cli-

353 nica e biologica dell'intcssicazione alcoolica cronica nell"ambience dell'ospedale militare; i<ints f ., Le Vot f. , Mou in P., L eonetti P ., JJoscogli C.: La flebografìa lombare; Rurollct ]. f.: La Scuola nazionale degli Allievi Ufficiali di Corn plemento del Servizio Sanitario dell'Esercito.

GRECIA .HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (voi. 13, n . 4, agosco 1979) : Run-i C. : li tratta mento dell'osteomielite cronica; K issack A. S. : Es perirnze chi rurg iche nel Vice - Nam; Muir I . F . K.: Metabolismo delle lesioni da ustioni; Symbas P.: ferite penetranti nel cuore e dei grandi vasi; Martins A. N.: Trattamenco acuto delle lesioni del midollo spinale: Chariophylakides • Garophalides G.: Le fratture composte; Pandazopoulos T . : Il trattamento delle frattun:; Zacharopoulos D .: li crattamenco dei tessuti molli: Rendis G.: Il problema ddla pelle; Paschaloglou C.: Il ruolo degli an tibiotici; Mnkris P., Goulios A., Tossounidis B.: Franure da stress; Toussimis D .. Dimopoulos D., Sourtzis E., Ganoiidis G.: Lesioni del polso e della mano nel personale dell'Esercito: Toussimis D. : Fratt ure del radio distale in g iovani adu lti; Papadi111itri9u G., PC1pavassiliou H., T z auea P . : Le fratture malleolari; Papadim itriou C., PC1pauassiliou B., Karathanasis A.: Fissazione percu tanea chiusa nei pazienti anziani; Papauas<iliou B., Papadimitriou G.: Fratture del terzo inferiore della diafìsi femorale: Apostolou G., Skouloudis A., Tolik11s S., Kyriazopoulos K.: Il significato della terapia intensiva nelle unità sanitarie dell'Esercito: T soumis P . : Le ksioni di guerra dell'occhio; Moschovos K .. A ntypas G., A lcxopoulou - Moschouou l. : L'emo - pneumotorace traumatico; K ytridis G., Toussimis D., Saflekos N ., Tsoc/zanraridis E., Dimopoulos D., Scanauis K., loannou A.: Complicazioni respiratorie acute post - traumatiche e post operatorie; Tsiliuidis S., Spiliopoulos N., Baltopoulos P., Trabal(loS A., Gourmos K.: Lesioni vascola ri delle estremità superiori ccl inferiori; Sfougaris K., Papaz oglou O., Vrctos M., Hatzitheoharis C. : Lesioni an eriose dell'avambraccio; Bout houtsos /., Papatlianassiou K., Eva11gelou C., Papoutsakis S., Zorbas f., Bouzopoulos G. : Lesioni arteriose traumatiche delle estremid superiori ed inferiori; Gourmos K., Spiliopoulos N., Tsiliuidis S., JJaltopoulos P ., Papagiannis !., Ko11sta11ti11idis M., Trabaklos A. : Lesioni vascolari eia ferite da armi da fu oco; 1.Jouhoutsos / ., Souba.,·is P., Got zoya1111is S., Papadopoulos G., Simitzis S ., Salonikidi.r N. : Il metodo di cateterizzazione delI"arteria brachiale; Sehas M ., Kokinopoulos M ., Sbokos K., Fotiadis K ., Sakellariou I.: Il trattamento chirurgico delle fistole artero • venose; Cassioumis D., T simoyannis E.: D irettive sulla protesi delle estremità amputate; Resvanis B.: L'esame int ra - operatorio nelle lesio ni addominali chiuse; Haidemenal(iS / ., Papouual(is S.: RoLtura t raumatica della milza e del colon; Ciakoustidis E., Galanis N., Bousoule11ga5 A., Marselos A.: Ernia diaframmatica pose• trau m atica; Bersis A., Pinis S., Kalmandis A., Koukoulas A.: La rottura dell'ileo nelle lesioni addomi nali chiuse : Coutsoya1111is Z., Liakata.1 J,, A11d1·oulakal(is F. , Palikaris G.: Esperienze nelle lesion i t raumatiche del rene; Dasl(a• lakis E., Vassonis D. , Zeruakis A., Kontoyannis K. : Lesioni associate degli organi intraperitoneali e dell'apparato urinario superiore; 1\1/anikas K., Syrmos C., Poulios K .. P"likaris G.: Le lesio ni traumatiche della vescica urinaria: Scoureris M .. Doikas /., Ch,-istofis K.. K yriakid is A., Oeco11omacos G.: Rottura i ntraperitonca le della vescica uri naria ; Ze1·val(is A ., Tsalezas S ., Palikan's G.: Rottura del testicolo e dell'epididimo; Zeruakis A., Fouzas J., Vazeos A.: Rottura e struttura mctatraumatica dell'uretra membranosa; A ndroulakakis F., Liakatas / ., Palikaris C ., Coutsoya1111is Z. : Lesioni trau matiche dell'uretra.

354 HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (voi. t3, n. 5, ottobre 1<p9): Andriopoulos N. A. : N uove considerazioni sul ruolo degli agenti infettivi nell'art rite reu matoide; Doji • Vassiliades / ., Tsiamitas C., Kokoli.s N .. Bril,as P. : Alcuni aspetti del possibile ruolo delle prostaglandine nel sistema nervoso centrale; ! ntzes C., Dirnitrapoulos G., Papavassiliou J. : Resistenza inducibile elci batteri agli antibiotici; Papadimitriou M.: T rapianto renale clinico; Arabatzis G ., Ky,·kanidis D., Kavadias N ., Ta.1iadouros T. , Marti11os D ., Z ouroudis M., Drymousis !. , Tsotsos A. : La attendibilità dei r isultati clinici di laboratorio. Studio comparativo; Kout oulidis C., Vassilopoulos P., Strouboulis D., M ortzos G .. Papoutsis C.: Scintigrafia mediante a pparecchio gamma dell'intero corpo per la diagnosi precoce delle metastasi ossee; Constantinidis E ., Mavrogiorgios C., Karablianis A., Raptis C., Katoundas C. : Le conseg uenze psichiatriche nei polit raumatizzati; Pandis N., Kyrimis P ., Papadimitracopoulos E. C.. Ciannikos P., Arabatzis G.: Un caso di endopoliploide nelle linfocellule umane in vitro; Kalogeropoulos N., Papaconstantinou A .. Tsakr.aklides B., Ginnicos N., Pektasides D ., Traianos G. : Toxoplasmosi ghiandolare; Sariyannù C., Socratides P., Andrianopoulos E .: U n neurofìbroma plessiforme di ca.attere eredicario; Katsanidis l. , T salezas S., Kostù L., T sakraclidis B.: L'l pielonefrite xantogranulomatosa ; Bladzas T ., Nitzas D. , Tsicrikas T., Gatrsonis G . : Una comunicazione duodeno • bilia re patologica ; Nil(olal(al-(is N., Mihelina1(is E., Kon.doyiitn11is P ., Vourexakis E . : La sostituzione totale dell'anca; Minakidis A . : L'escrezione didesferrioxamina e di ferro; Papat hanasiou P. : La valutazione del numero di feriti nel le Unità corazzate.

JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVII, n. 1, gennaio - febbraio 1980) : Piséevié S.: Effetto delle nuove armi sul numero e tipo di ferite nelle ultime guerre; Savié J. e col!. : Effetti della lesione termica sulla reatti vità generale e sulla mortalità di animali precedentemente irradiati; Posinkovié B. e col!. : Infezioni delle ossa a seguito di osteosintesi; Janl(uf9sl(i A . e col/.: L'« inchiodamento ext rafocale » per la immobilizzazione delle fratture; Vujosevié K. e coll.: Manifestazioni psich iche della popolazione del litorale montenegrino dopo il terremoto; Vukovié R. e cQ!/. : Infezioni endoospedaliere di epatite da virus B; T nmasevié M .: Evoluzione del « diabete marginale»; Dangubié V. : Biopsia percutanea della pleura; D ozié V. e col/. : Im piccagioni per suicid io scspette di omicidio; Mikié D . : La nostra esperienza nel trattamento della balbuzie nei so.ldati; Kalialovié R . : Diagnosi e trattamento della meningite e meningoencefalite da virus; Dmgié B. : Alcu ne novità m i medicinali; T rojacanec Z . e coll.: Granuloma laringeo a segu ito d i intubazione; Kamenica S. : Diagnosi angiografica della circolazione coronarica collaterale in pazienti affetti da malattia occlusiva delle arterie coronariche.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 27, n. 4, 19ì9): Santos Crespo : Inferm ieri e tecnici paramedici militari; ViegaJ J.: Il mieloma multiplo non secernente; Cabrai de Ascensao A.: Nei verrucosi zostcriformi : revisione di dodici casi trattati mediante criochirurgia; Sa Fig;iàredo J. : Malattie funzionali delle vie biliari; Gomes Camacho A. : La colite ulcerosa e la colite cli Croh n; Da Cruz N unes Z. M . :

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357 Studio terapeutico - preventivo del complesso elminti - protozoi - i.nsetti nel Monzambico; Damas Mora f. A., Aranda da Si/va J. A. : Alcuni aspetti delle sol uzioni per dialisi peritoneale; De Momis F.: 11 Servizio Sanitario Nazionale.

REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRlFT (A. 24, n. 3, 1980): Kmwiez W.: Saluto al Generale Medico Prof. Rebentisch; Altwein J. E., /Jasting R.: Diagnosi <lei carcmoma della prostata : valore delle procedure diagnostiche; Jancik / . M.: Procedure pratiche per la d iag11osi diffe renziale delle in fezioni istotossiche eia clostri<l.ii ; Dawihl C. : Significato de i parametri cli denaturazione rigua rdanti la manipolazione, l'immagazzinamento ed iJ controllo di qualità delle soiuzioni cli proteine plasmatiche: Hoos G.: Presenza <li salmonella in rocchi cli snlsicce per le razioni di mensa.

ROMANIA REVTSTA SANITARA MIUTARA (n. 4, 1979): Niculescu Glz. , l3aciu D. : Il contributo di Ernesto juvara alle tecniche dell'osteosimesi; Voicu V., /iquidi M., lonc-scu - Stoian Al. : Aspetti teorici e conseguenze fa rmacoterapiche dell'induzione degli e nzimi microsomia li ; Popescu P., Popescu C. M .: Precisazioni riguardo all'eti.o - patogenesi ed alla fisio - patologia dello scompenso card iaco; Rica D ., Riga S.: L 'aumento della vitalità del cer vellc come fattore di promozione dello stato di salute mentale; Oancea Tr., Cojocea V., Stefanescu - Calati Tlz., Trinca D.. Timaru I.: Angiccolccistiti acute suppurare in pazienti affetti eia cisti idatidee del fegato; Marinescu R ., Sandu G., Canta P., Catana A., Trip Cli.: Considerazioni su cinq ue casi clinici di intossicazione cronica non professionale da piombo; Vainer E., Socosrw Cli.: E fficienza della dispensarizzazione del personale m ilitare affetto da tubercolosi pleuro - polmonare e possibilità del suo reimpiego nelle condizion i create dall'introduzione in t erapia dei nuovi tubercolostatici; lonascu Al., Vasiliu R .. Ton - N edelcu N.: La sensibilità attuale del bacillo piocianeo agli agenti a ntimicrobici; Gordan G., Singiorzan P.: Portatori primari di germi nei ricoverati di un ospedale militare; Babo/e{I C.: Contributo al trattamento operatorio delle sindattilie serrate della mano; V /ad Gh. : Dati clinico - statistici su una serie di esami retto - sigmoidoscopici praticati durante gli anni 1969- 1978; Cojacaru Gli., Tuia M. : Considerazioni su un caso cl i melanoma maligno coroideo; Steiner N ., Lenkei R., Babes V., Berca C., Soare C., Vesteme"nu N .: Gli a nticorpi anti- al bumina polimerizzata ind icatori della lesione epatocitaria nei portatori apparentemen te sani d i AgHBs in ambiente militare; Popescu A. : Vantaggi dell'utilizzazione di preparati alla piretrina nella pratica corrente di lotta agli insett i nelle navi militari; S oare C., Herca C.: Dispositivo per la centrifugazione simultanea di 60 provette in due porta - provette, adattabile alla centrifuga elettrica angolare tipo C.M+

U.R.S.S. VOIENNO MEDIT SINSKY ZHURNAL (n. 9, 1979): Lisovs!(y V. A., Petlenko V . P . : L ' ind ividualità umana come oggetto della medicina clinica; Al(imov N. B.: Organizzazione degli studi radiologici in una gra nde unità m ilitare; Vikhriyev 13. S., Kislikovsky A . A., Dudm·cv A. L., Sokolov A. C.: 11 trattamento delle ustioni me-

diante raggi X ; Karpov S. P., lvanov L. I.: Uso della papaina per il trattamento delle lesioni necrotiche e da ustioni; Khil'ko V. A.: Diagnosi precoce dei gravi traumi acuti cerebro - cranici chiusi; Lattysh V. N . : Etiologia, patogenesi e profilassi delle emoparie allergiche provocate da medicinali; Luk'yanov Yu. A.: Conrrollo sanitario e batteriologico nei punti di distribuzione del cibo; Maksimov A. L.: Prognosi della capacità fisica umana per il lavoro nelle zone ad elevata altitudine; Babiyal( V. I.: Caratteristiche delle reazioni oculomotorie e loro componenti sens01·iali nella simulazione di voli a basse altitudini; Kuleshov V. l . : Valutazione della capacità al lavoro degli specialisti a bordo delle navi durante viaggi cli lunga durata; Shelukhin N. I. : Trattamento chirurgico delle fratture intra - articolari dei condili del femore e della tibia; Devyaterikov A. !., Mai-ina S. !., Oreshl(Ìl1 P. P.: Trattamento chirur.gico della tubercolosi polmonare e pleurica nei pazienti di 50 anni ed in quelli più anziani; Ponomarenko A . A ., Petrova E. M., Novikova V. !.: Modifiche degli indici ciel sistema di coagulazion.e ed anticoagulazione ciel sangue nella polmonite; Malov Yu. S., Degtyareva L. S. : Attività fosfatasica dei leucociti in pazienti di polmonite foca le; Selitskaya T. !., Teplyakova N. L.: Effetti delle radiazioni laser sull'organo della vista. VOTENNO MEDIT SINKY ZHURNAL (n. 10, I<YJ9) : Donchenko G. P., Zakhm·ov Yu. M., Konovalov V. D.: Alcune questioni di meccanizzazione e di automazione del processo informativo nel sistema di conduzione del Servizio Sanitario; Kabakov B. D ., Nesmeyanov A. A.: L'elettroanestesia nella stomatologia terapeutica; Podkolzin Yu . N ., Khudanice l. l. : Iniezione sub - aracnoidea di penicilline semisintetiche e cefaloridina (studio sperimentale); Kondmshenl(O V. T .: L 'ipossia nelle lesioni cerebrali chiuse; Tryaskov A. A., Parokonny A. l., Osipova A. F.: fl trattamento chirurgico del distacco di retina; S!ichemelinin I. G., Gikalov G. S., Sul(hov M . D., Duda V. F. , Frolov P. D. : L'esame medico - militare di soggetti i.n g iovane età affetti eia reumatismo; Dorofeev G. l., Pirumov P. A., Oleshko V . A.: Effetti del fumo sulla funzione gastro - duodenale; Diskalenko V . V. : Effetti di alcuni fattori estremi sull'udito umano; Zorile V. i., Kuznetsov V. S., Tarasenko G. l.: Influenza del rumore degli aerei sullo stato corporeo f unzionale degli operatori; A lpatov l. M.: La successione nello sviluppo degli aspetti medici riguardanti la sicurezza del volo; Nakhapetov B. A.: Uno schema per lo studio della malattia acuta da irradiaz.ione; Chirkov A. I., Tsaren.l(O L. G.: Produzione di medicinali in compresse in una farmacia ospedaliera; Koblyansky V. V.: Effetto dell'età e sufficienza delle vitamine sull'organismo dei piloti riguardo agli indici di visione notturna; Kilikeev A . A. : Reattività corporea nei pazienti con m icosi del piede; Sorol(in L. !. , Sobolev N . N., Chernousenko V. N.: lJn apparecchio di immobilizzazione per il trasporto d i pazienti con lesioni della co'lonna vertebrale; Shpilenya L . S. : Il fumo e la salute menrafo.. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. u, 1979) : Popov S. D., Anisùnov V. N .: L 'esperienza addestrativa dei giovani istruttori di chirurgia di guerra; Rytik S. M., Zadorozhnyi V. A ., Serdyukov G. I.: L'organizzazione dell'attività di un battaglione medico e sanitario in condizioni moderne; Anichl(OV M . N ., Zo!otorevskJ, V . Ya., Ko'<11an E. P., Kapanadze G. I .: La tecnica microchirurgica nelle operazioni sui vasi; Klimov l. A. : D ipendenza del grado di gravità della malattia acuta da raggi sulla dose di radiazione nella irradiazione non uniforme nell'uomo; Chernov A. P., Ermakov E. V., Ga,:ashov B. N., Kit R. Yu.: Trattamento delle polmoniti acute batteriche in pazienti •giovani; Vyazitsl(i P. O., Doclikin 1. l., Simonov V. S., Kiriliov N . D ., FomushJ1in A . A.: Dinamica del livello delle immunoglobuline nelle polmoniti; Badyugin l.S., Titova N. N., Khamitova R. Ya ., Makarov N . Ya.: Quadro clinico degli avvelenamenti domestici e patogenesi dell'intossicazione con composti organo - fosforici

359 ancicolinesterasici; flelyakov V. D . : Epidemiologia e profilassi dell'infezione meningococcica; C/Ìernyakov I . N., Prodin V. ! ., Azlzevsky P. Ya.: Prospetti ve dell'ossigenazione iperbarica nella pratica della medicina aeronautica; flerdyshev V. V.: [I programma di addestramento per i marinai nei Tropici; Shelyakl1011sky M. V., Gulyaki" M. F., Tsarev B. M., Zerkalov V. N.: T erapia conservativa delle stenosi cicatriziali dell'esofago da ustioni chimiche; S/l(lbu11i11 A. V.: Cateterizzazione della vena cava superiore; Zuyev N. T.: Trattamento chirurgico del criptorchiclismo; Drobat E. M., Klzva/' ko L. P.: Trattamento delle elmintiasi nelle condizioni del posto di pronto soccorso reggimentale; Soklzor K. (Rep. Soc. Cecoslovacca) : Esperienza di terapia fibrinolitica in pazienti con infarto miocardico acuto.

U.S.A. MlLTTARY MEDICINE (voi. 144, n. 12, dicembre 1979): Wa1so11 R. A.: La gonorrea e l'epididimite acuta; Kruger P. S.: Fattori di rischio e sequele della gravidanza tra il personale femminile dell'Aeronautica; Segai H. E., lr11i11 G. R., Evans L. C., Calla/1(111 M. C.: Antigeni ed anticorpi dell'epatite B nell'Esercito USA : risultato di 2 anni di ricerche; Hodges J. M., Bue/i L. E., Patrìssi G. A., Liston W . : Un modello per le procedure di diagnostica familiare; Rarcia P. /., Ne/1011 T. G.: L'iperplasia del timo ed i tumori timici nei bambini; Hooper R. R., Husted S. R.: Insorgenza di una epidemia di gastroenterite a bordo di una nave; una tossina nell'acqua potabile; Huget E. F., Vermilyea S. G., Vi/ca f. M.: Studi sulle leghe bianche per le corone dentarie e per i ponti delle protesi; Hayes F. W., Jolmson M. L.: I negri, il suicidio e l'ambiente militare; Eff eri11 E. A.: Lo scopo della salute: collaborazione tra pazienti e personale di assistenza negli Enti di cura dell'amministrazione dei veterani; Sclu:r K. S.: Biopsie ambulatorialj del seno: un approccio selettivo; Reeves f. D., Hin zman G. W.: Una causa benig na cli anormalità radiologica delle ossa nel morbo di Hodgkin: resoconto di un caso; Yu11 - Hsi H1u, Guzman L . G.: Carcinoma dell'ugola: resoconto di un caso. MILITARY MEDICINE (voi. 145, n. 1, gennaio 1980): Abramson D. /.: La legatura con materiale elastico delle emorroid i interne; Pearn J., Brown /., Hsia E. Y. : Avvelenamenti in piscina e nelle acque costiere interessanti i bambini. Uno studio sulla popolazione totale delle Hawaii; Politis /., Varkey B., Funahashi A .: La sindrome di Eaton - Lamben: resoconto di un caso: Brown M ., Luclzi R. J.: Il costo di un e!eurocardiogramma presso un ospedale dell'Amministrazione dei Veterani: comparazione con i dati degli ospedali militari e civili ; Longobm·di P. C . : Intervento di sviluppo organizzativo in un Centro di assistenza per le droghe e l'alcool nella comunit:ì dell'Esercito; Tredici T. f.: Ricerca e cura del glaucoma nel personale di volo; Gree11 R., Handler S. f.: L'iclrocalicosi : complicazione della ncfrolitotomia? Resoconto di un caso: Block P. L.: Un programma di cure orali per pazienti ospedalizzati : un progetto per il Comitato di Igiene dentaria; Kirstein L.: Il significato della riospedalizzazione psichiatrica militare: Scher K. S., Cloutier C. T.: La displasia renale come causa di una massa addominale nell'adulto: resoconto di un caso; Colze11 E. S., Holma11 N.. C.: Un approccio integrato all'assuefazione iatrogena ai medicinali in un sistema di disLribuzione chiuso; Mitas f. A., Suimberg S. M.: L'uso del « m iooxidil >> nelle ipertensioni refrattarie: casistica; Jolzns R. W., Turgeo11 D. K., Khoury L. A., Speri11g M. A.: Produzione di pigmento nell'identificazione presuntiva degli strep!ococchi <li g~up;::c R.

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Questo letto è stato appos itamente studiato per l'utilizzazione in Sa le di Endoscopia . L'altezza del letto (cm 104) permette all'endoscopista di effettuare facilmente gli esami sia in posizione eretta che seduta. Per facilitare l'accesso del paziente, sono previste due pedane a due gradini rientrabi li, per non intralciare i movimenti ,dell'endoscopista. Questo letto è inoltre inclinabile nei due movimenti ed è diviso in due sezioni, oltre al piano poggia - piedi a 90° asportabile. Caratteristiche tecniche: altezza . larghezza lunghezza . prolunga asportabi le

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NOTIZIARIO

CONGRESSI

Vili Incontro tra Specialista e Medico Pratico. Giornate Mediche di Castrocaro (9 - rx maggio 1980). In occasione delle Giornate Mediche di Castrocaro del 1980, sono stati presentati alcuni lavori di Ufficiali Medici, appartenenti a vari Enti mil itari, che riportiamo in riassunto: Col. Med. dr. Giuseppe Bruni: «Il pronto soccorso: asperti e prospettive». L'A. mette in evidenza come già da molto tempo si sia semita l'esigenza di elaborare un piano organico di pronto soccorso in occasione di ingenti calamità, piano nel quale ogni singolo citradino debba sentirsi « integrato » come primo soccorritore potenziale. Cita il grande maestro P. Valdoni, che già nel 1960, in occasione del l° Congresso di Medicina del Traffico, ebbe ad auspica re che il primo soccorso venisse insegnato nelle fabbriche, nelle caserme e nel le scuole. L' A. poi esamina più da vicino le fasi del pronto soccorso, che deve essere sempre oculato e non fondarsi solo su una generica buona volon tà, fi.no al ricovero che l'A. chiama « mirato» di determinati traJ\.1.111arizzati nei reparti più attrezzati allo scopo. Viene successivamente rracciaco un quadro del Servizio Sanitario Militare in guerra evenienza le cui analogie con certe epidemie di traumi stradali e con varie catastrofi materiali vengono particolarmente lumeggiare - il cui funzionamento fornisce un brillante esempio di organizzazione mirante all'essenzialità delle prestazioni. L'A. dà, quindi, vari esempi pratici di priorità nel soccorso in varie occasioni di policraumatismi e conclude intravedendo l'instaurazione di una « politica unitmill sulle emergenze», che trovi unito, nell'ambito civile, tutto il S•:rvizio Sanitario N:izionale con una computerizzazione centralizzata dei soccorsi e una codificazione dei ricoveri.

Te11. Col. Med. dr. Corrado Dainelli: « Sindromi del traumatizzato lOracico in riferimento al trattamento d'urgenza e di pronto soccorso». L'A. mette in luce l'aumento di frequenza che la meccaniuazione della vira moderna nella civiltà industriale ha indotto nei gravi traumi toracici e, inoltre, la tendenza spontanea di questi ultimi, per la loro complessità e per l'interessamento di più organi che sempre comportano, se non prontamente curati, verso l'aggravamento. Cause di questo aggravamento sono fondamentalmente tre: insufficienza respiratoria, insufficienza cardiocircolaroria, shock. Va inoltre considerara la frequente complicazione infiammatoria dell'albero respiratorio causata da germi. L'A. si intratliene poi su numerosi e seri « circoli viziosi )► che s'instaurano per il coesistere di disturbi variamente invalidami. Si desume quindi agevolmente che il trauma toracico va considerato come un'infermit~ potenzia lmente evolutiva, per cui il fine da perseguire è un intervento precoce nelle sue componen ti essenziali a seconda del quadro anatomo-clin:co sviluppatosi.

Cap. Me. Borrata Dr. Paolo 5. Ten. Me. Blanda Dr. i\!Iario : «Nuova metodica neJl.a tracheotomia d'urgenza».

In questa comunicazione gli Autori mettono in evidenza una nuova metodica nella esecuzione deJl.a tracheotomia d'mgcnza, che, alla luce delle ultime funeste calamità che ha11no travagliato il territorio nazionale, è di grande utilità. Con la proiezione di alcune diapositive si illustra e il funzionamento del nuovo apparecchio e la modalità di esecuzione de.ll'incervento, facendo al contempo un confronto con l'intervento analogo effettuato con la metodica usuale. Dott. N. Cavallaro - Ten. Col. Med. dr. Andrea Cazzata - Magg. Gen. Med. prof. Enrico Favuzzi: « La chirurgia d'urgenza nelle lesioni traumatiche delle arterie degli arti ».

Il trattamento dei traumi delle arterie degli arti si fonda su una diagnosi precoce e sul tempestivo intervento del chir.urgo e del rianimatore. I procedimenti diagnostici non devono ritardare l'inizio della terapia. L'inizio dell'atto chirurgico, provvedendo all'emostasi, fa spesso parte integrante della rianimazione. La terapia chirurgica comporta il trattamento della lesione arteriosa e di quelle associate (anche di quelle a carico di vene importanti) tenendo presenti rre fattori fondamentali: - l'eparinoterapia è di estrema importanza per prevenire complicanze trombotiche e tromboemboliche; - l'angiografia, non indispensabile in fase diagnostica, è necessana per controllare l'esito della ricostruzione, a fine intervento; - la complicanza più temibile e frequente è l'infezione. R. Ponchietti, R. Lenzi, G. Barbagli - Cap. 1Vfed. P .P. ]anni: << Trattamento d'urgenza nelle lesioni traumatiche dell'uretra maschile>>.

Nel presente lavoro gli AA. desiderano mettere in rilievo il trattamento d' urgenza delle lesioni traumatiche dell'uretra maschile dato il loro incremento numerico e per le loro serie e frequenti complicazioni. Descrivono i vari tipi delle lesioni traumatiche dell'ureu·a maschile illustrando caso per caso la terapia più idonea. Sottolineano che già soltanto l'iniziale ma adeguato e razionale trattamento di tale trauma è sufficiente per prevenire le serie complicanze che sono la causa di conside revoli sofferenze fisiche e psichiche dei pazienti, che sono, nella maggior parte dei casi, soggetti di giovane età. 5. Ten. Med. Mario Morbidi : « Moderni orientamenti anatomo-clinici in tema di lesioni traumatiche dello sciatico popliteo esterno».

Su una serie di preparnti anatomici è stata effettuata una ricerca per evidenziare i rapporti tra collo del perone e sciatico popliteo esterno. Nel materiale studiato, il tratto distale di questo tronco nervoso è stato isolato lungo rutto il suo decorso, dal margine laterale della fossa poplitea a.Ila sua terminazione nelle branche profonda e superficiale che avviene a livello della faccia laterale del collo del perone, al di sotto dei muscoli peronieri. Si discutono quindi le implicazioni cliniche di tali rapporti nel campo traumatologico (le lesioni dello sciatico popliteo esterno incidono nelle lesioni scheleu·iche dell'arto inferiore e capsulo-legan1entose del ginocchio per circa .il 14%) e si puntualizza la necessità, ogni qualvolta ci si presenti un traumatizzato dell'arto inferiore, d i effettuare routinariamente una scrupolosa esplorazione funzionale del tronco nervoso già in

sede di pronto soccorso. A ciò potrà seguire lo studio elettro-diagnostico al fine di una corretra diagnosi, di una terapia medica, fisica o chirmgica adegua ta e a fini medicolegali.

X Congresso Nazionale di Medicina Aeronautica e Spaziale. Si è svolto a Roma dal 4 al 6 giugno 1980 nei locali del Centro Nazionale delle Ricerche - Programma dei lavori. 4 giugno:

Prof. A. Scano: « }lrogramma del Congresso e prospettive di ricerca biologica e medica in campo aerospaziale». Ing. G. Giampalmo (ESA): « Aspetti attuali e futuri dei programmi di ricerca 111 microgravità » . « La

funzione cardiovascolare nel volo aerospaziale » (Moderatore: Magg. Gen. lvfed. C.S.A. dr. G. Ruggieri)

Prof. K. Kirsch (ESA e Università Berlino: « Cardiovascular function and fluid balance in che zero-G env1ronmem ». Prnf. U. Manzoli, Prof. G. Dal Fabbro: « L'ECG dinamica durante prove di volo simulata ». Dr. M. Lucente et al. : «Aspetti delle variazioni circadiane della frequenza cardiaca nei piloti ». Magg. Gen. Med. CSA Dr. C.A. Ramacci, Prof. G. Cakagnini, Ten. Col. Med. CSA Dr. O ttalevi, Dr. G . Gcrmanò: « Rilievi di ECG dinamica su piloti militari in volo». Prof. G. C. Modugno, Col. Med. CSA Prof. G. Meineri, Magg. Gen. Med. CSA Dr. C. A. Ramacci, Ing. E. RispoLi : « Impiego del rilevamento della frequenza critica di fusione centrale rerinica quale indice di sopporrazione delle accelerazioni e sue correlazioni con le modificazioni cardiocircolatorie». lng. M. Arabia et al.: « Simulazione matematica e idraulica dell'apparato cardiavascolare ». Discussione. Magg. Gen. Med. CSA Dr. G . Ruggieri: «Commento conclusivo e applicazioni alla medicina aeronautica».

5 giugno « La

funzione audio-vestibolare nel volo aerospaziale>>. (Moderatore: Prof. M. Arslan).

Prof. O . Pompeiano: « Influenze labirintiche maculari e influenze cervicali sL1l tono posturale ». Dr. A. J. Benson (ESA e RAF Inst. Aviat. Med.): « Vestibular problems of space fl ight ,,. Prof. M . Ars)an: << Il fenomeno di Coriolis nel volo spaziale». Prof. I. De Vincenciis, Dr. G. Ralli: « P roblemi connessi con la vertigine labirintica ».

Dr. G. Cesareo, Dr. M. De Benedetto: « Considerazioni sulle norme artuab concernenti la funzione uditiva nel personale aeronavigante e proposte di impiego di metodi recenti o perfezionati,,. Prof. S. Collatina: « La tubometria d.imensionale ». Col. med. CSA Dr. G. Mazza, Dr. M. Sagnelli: « Applicazione della "neotuba" nei piloti affetti eia stenosi tubarica ». Dr. Sagnelli, Col. med. CSA Dr. G. Mazza : « L'esame timpanometrico come metodo obiettivo di valutazione dell'orecchio medio nel personale aeronavigante ». Prof. R. Caporale: « Ipoacusia professionale barotraumatica nel personale aeronavigante: problemi medico-legali ». D iscussione. Prof. M. Aslan : «Considerazioni conclusive». biomediche applicale alla selezione del personale aeroncwigante » . (Moderatore: Prof. M. Lenzi). Prof. P . G . Data: « Determinazione del P max e dell'energia potenziale». Prof. T. Todisco: « Valori normali di riferimento per ergometria, ergospirometria ed emodinamica in aria e Oz al 100% ». Ing. A. Castellani: « La termografia e altre tecniche recenti applicate alla diagnostica». Prof. L. iv.lasotti: « Metodi ecografici: principi e tecniche». Prof. M . Lenzi: « Diagnostica ecografica : stato dell'arte». Prof. A. Dagianri, Prof. L. D i Renzi: « Gli ultrasuoni nella semeiologia cardiologica non invasiva: applicazioni dell'ecocardiografia nello screening e nel controllo a d isranza della per/o1'mance cardiocircolatoria». Discussione. Dr. E . Giacobini: « Tomografia assiale computerizzata nella diagnostica medica >>. « Tecnologie

Discussione. Ten. Gen. Med. CSA Prof. G. Ro tondo, Magg. Gen. Mecl. CSA Dr. C.A. Ramacci, Prof. G. Dal Fabbro: « Applicazioni pratiche delle metodologie piì:1 avanzate ai problemi aeromedici. ». Prof. M. Lenzi: « Note conclusive ». 6 giugno (Moderatore: Prof. G . Dal Fabbro). Prof. G. C. Modugno, Prof. P. G. Data, Dr. Di Tano, Dr . F. Zavatto, Dr. L. Montemaggiori, Prof S. Rizzo, Ing. E. Rispoli: « Comportamento della .frequenza critica d i fusione centrale retinica durante prolungata permanenza a quo ta 4.550 s.l.m. (Ande Peruviane) e sue correlazioni con le modificazioni ematiche». Prof. G . C. Modugno: « Variazioni del senso cromatico in corso di prolungata permanenza a m . 4.550 s.l.m. ». Prof. L. Trnv-ia: « Aspetti alimentari nell'equilibrio biometrico e nuu·itivo dell'Aviatore». P rof. P.G. Data et al.: « Valutazione telemetrica del carico lavorativo istantaneo dell'ECG durante lavoro libero in ipossia>>. Prof. P. G. Data et al.: « Comportamento del pattern aminoacidemico durante lavoro a guota 4.600 m. s.1.m. ». Prof. P .G . Data et al.: « Rilievi EEG, ECG e attività ventilatoria durante il sonno in ipossia cronica ( 4.600 m. s.l.m.) ».

Prof. A. Cerrati et al.: « R icerca sp eri men tale sul l'etiopatogcncsi della fibroplasia rerrolen ti cola re ». Prof. F. Antonelli: « Possibilità psicologiche dell 'allenamento al controllo dell'ansia » . Ten. Col. Med. CSA Dr. L. Longo: « Appunti per una psicodinamica del passeggero aereo ». Col. Med. CSA Dr. F. Sparvieri: « Sulla confabulazione mentale sporadica: stralci dì casistica clinica ». flroL E . Sovena: « R isultati d i u n a inchiesta psicofisiologica su c irca 700 pilori dell'Aviazione generale». D iscussione. Prof. G. Dal Fabbro: « Cons iderazio ni conclusive». Prof. T. Lomonaco: « Salu to di chiusura ».

G iornata fiorentina di ecografia.

Si è svolta a f.i.rcnze il 16 giugno 1980, presso il C.'f.O., sotco il patronato dell'Università degli Studi di Firenze - Tscituto di E lettronica della Facoltà di Ingegneria, dell'Arcispedale di S. Maria 1uova di Firenze • Servizio di Radiologia della Maternità e della Società Italiann per lo Studio deg li Ultrasuoni in Medicina - S.T.S.U.M.

Co1nu11ica1..io11i presentate: « Principi fisici, presu ppost i tecn ic i e prospettive di sviluppo della ecografia», L. 1v!asocti ( Firenze). « Ecotomografia automatizzata: tecnica e risultati clinici », L. Taddei, F . Dalla Palma, M. Niccolini, S. Benussi, L. Mazzi (Trento). « Ecogra fia nella pa Lo logia della colecisLi )), C. Colagrande (Roma). « Indicazioni e risultati dell'ecografia nello studio di masse addominal i >>, G. Maresca, P. Mirk (Roma). « Utilizzazione cleUa metodica ecografica nello studio del le malformazioni fetali », A. Zacutti (La Spezia). « L'ecografia nel controllo de ll'accrescimento ferale», R. Nannini, G. Manorana (Firenze). « Le indicazioni ecografiche in ginecologia», F. Catizone (Rossano Cidabro). « Ecografia in u ro logia», C. l3artolozzi (Pirenze). « Studio con ecografia dei vizi cardiaci acquisiri », C . Belli (Milano). « Studio con ecografia dei vizi cardiaci congeniti», G . Binet ti ( Bologna). H Attualità di diag nostica econografìca e TAC nella patologia del sistema nervoso centrale», A. Pansini (Firen:.:e), C. J\lvisi (Bologna), A. Nor i (Fi renze). « Attualità cli diagnostica ecografica e TAC nelln patologia orbitaria», G. Venruri <Firenze), P. E . Galenga (Chieti), G. Dal Pozzo (Firenze). « Attualità di diagnost ica ecografica e TAC nella patologia pancreatica», L. Tonelli (Firenze ), B. Talia (Modena). R. D e Dominicis, N. Villari (Firenze ), P. Stefani (Firenze). « Attualità di diagnostica ecografica e TAC nella patologia epatica», P. Gencilini (Fire nze), r. Amici, P. Bus ilacch i, G. M. G iuscppetti (Ancona), C. Stuart, L. Volrerrani (Siena ). 12 . •

M.M.

XXII Congresso peruviano di chirurgia. Su invito d el prof. Mariano Bedoja, P residente d ell'Accademia Peruviana cli Chirurgia, il prof. F rancesco Lavorato, docente stabilizzato di Patologia chirurgica nella Facoltà Medica d i Milano, ba partecipato al XXII Congresso Peruv,i ano di Chirurgia che si è svolto a Lima dal 23 al 28 marzo J 980, tenendo tre conferenze sul tema: l) La terapia medico-chirurgica dell' ulcera gastrica e ulcera duodenale. 2) La terapia chirurgica della grande obesità. 3 ) Lo stato attuale della simpaticectomia lombare nelle ar teriopacie degli aru inferiori. Ha partecipato un foltissimo numero di chirurghi peruviani e molt i chirurghi stranieri. Oltre alle numerose ed interessanti tavole rotonde, i te mi ufficiali del Congresso sono stati: - aspetti statistici ed epidemiologici nella diagnost ica e nel t rattamento chiru rgico del cancro; chi rurgia del neonato; missione della sicurezza sociale nella protezio ne del capitale umano; le urgenze in chirurg ia gastroenterologica; chiwrgia ddle coronarie; sessioni specialist iche d i oculistica, ortopedia, neurochirurgia, microchirurgia. In una seduta solenne <lell'Accademia Peruviana di Chirurgia presieduta dal Presidente prof. Mariano Bedoja è stato conferito al prof. F. Lavorato il titolo cli « Socio Onorario •>.

N OTIZIE MILITARI

147° A nnuale della Fondazione del Cor po Sanitario Militare.

In occasione del 147° Annuale della .Fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Ministro della Difesa, on. Lelio Lagorio, ha inviato al Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Generale C.A. Eugenio Rambalcli, il seguente messaggio : << Nel 147° Annuale della Fon daz ione del benemerito Servizio della Sanità Militar e m i è pa rt icolarmente gradito ricordarne l'ap passionata opera in favore della scienza e dell'umana solidarietà. In ques ta fausta ricorrenza, in cui viene riaffermata, nel ricordo dei Caduti, la missione altru istica di amore e di dovere che ha .sempre caratrerizzato il glorioso passato del Servizio, pregoLa far giungere agli Ufficiali, Sottufficiali et Soldati mio fervido beneaugurante saluto. - LAGORIO M inistro Difesa >>. Il Capo di Staro Maggiore dell'Esercito, (iene ra le di Corpo d 'Armata Eugenio Rambaldi, ha emanato il seguente ordine ciel giorno all'Esercito: « Il Serv.izio di Sanità celebra oggi i l 147° ann iversario della costituzio ne, nella consapevolezza delle benemerenze acquisite con la sua uman itaria missione. In pace e in gue rra, i militari del Serv izi.o si sono prodigati - con rotale abnegazione ed ammirevole spirito di sacrifìcio - per soccorrere e curare combatren ti e popo.lazioni con .l'elevata perizia che li contraddistingue, meritando viva riconoscenza.

Essi, fieri di tan to glorioso pat6mo nio, tes timonia to dalle ncompense al Va lor MiliLare e Civ ile di cui è insignita la loro Bandie ra, si d edicano con di uturno impegno e vivide energie fisiche e morali a co nservare inrarto un così L11signe retaggio. L'Esercito è grato agli Uiiicial.i, ai So ttufficiali , ai G raduati ed ai Soldati di Sanit à per l'opera altamen te meri tor ia svolta e porge loro, mio u·amite, un fervido saluto au g urale». Ro ma, 4 giugno 1980 Il Capo d.i S.M. d ell'E sercito EUGE NTO RAMBALDl

Cip po <lc<licato a l Personale decedu to del la Sa nirii Mil itare, scoperto 111 occasio ne dcl1a cd ebr:w.ionc dei -l _giu~no nei ~iarrl ini di <<. V ili ~ Fo n5cca )' in Rom,i .

Il D iret tore Generale de !Ja Sani tà Militare e Capo del Serv.izio d i Sanità d ell'Esercito, T en. Gen. Mecl. c.SG P rof. T om m aso Lisa i, ha d iramato il segu eurc messagg io: « Ufficiali,

Sottufficiali, ilccadernisti, Soldati di Sanità

Siamo giUJ1t i con oggi al l 4 7° anni versario della fondazione del Servizio di Sani cà dell' Eserci to. In questo ricorrente mo mento di r iflessio ne sulla nostra storia, lo sguardo orgoglioso e commosso va alla Medagli a d 'O ro e alle al tre decornzio ni che fregiano la nos rra Bandiera. Sul nostt:o intenso, dr ammatico, talora estenuante lavoro, teso, in pace e in guerra, a leni re le soilerenze, a migLiorare le cond i_:d oni igienico-sani tarie dei militari, ad assi-

37° curare l'efficienza psico-fisica dei Reparti, la cronaca è talvolta ingrata: la storia non lo è mai. Conosco l'abnegazione e l'alto senso cli responsabilità con oui sempre, ad ogni livello della gerarchia, avete dato il meglio d i voi nell'assolvere i vos tri delicati compi ti e in questa occasione vi esprimo tutta la mia soddisfazione e .la mia gratitud ine. Possa sempre il 11ostto Servizio ri manere all'altezza delle sue tradizioni! Con questo augurio vi porgo il mio affe ttuoso saluto». Roma, lì 4 g iugno 1980

Il Capo del Servizio Ten. Gen. Mcd. t.SG Prof. ToMMAso L1sA1

Il Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito, Ten. Gen. Med. t.SG Tommaso Lisai, ha, inoltre, pronunciato il seguente discorso:

"11 Signor Capo d i Stato Maggiore dell'Esercito ha espresso in un nobile messaggio il r iconoscimento d i tutti i Corpi e di tu tt i i Servizi dell'Esercito all'abnegazione, allo spirito di sacrificio cd a quello di fratellanza della San ità Militare, citandooe i fasti g loriosi e r icordando con comm osse parole i tanti Ufficiali, Sottufficiali e soldati di Sanità deceduti nell'adempimento del loro dovere cli soldati e di sanitari, in g uerra ed in pace. Accademisti, Allievi Ufficiali Medici, Soldati di Sanità, l'ambita presenza, a questa Celebrazione, del Capo d i Stato Maggiore dell'Esercito, che ha reso gli onor i alla nostra gloriosa Bandiera di G uerra, e che Vi ha fatto l'onore <li passarVi in rassegna, ci r iempie di orgoglio, perché è un implicito riconoscimento che il nostro Servizio è, oltre che il pr imo, anche il migliore ed il più meritevole dei Servizi dell'Esercito. Celebriamo oggi il r 47° Anniversario della fondazione ciel Corpo. Non occorre che io illustri la storia del Corpo Sanitario, né che io r icordi I.e gesta sem pre gloriose, e sempre umili e spesso ignorate, ciel personale sanita rio nelle varie guerre che si sono succedute dal 1833 in poi. :r-:J'on è il caso che io r icordi le Medaglie, d'Oro e d'Argento, che freg iano la nostra Bandiera. E' superfluo che riwrd i il numero e la qualità delle ricompense al Valore ottenute da appartenenti al Corpo, e che Voi potete vedere ricordate sul Medagliere della Associazione della Sanità M ilitare. Né voglio citare il numero dei caduti in battaglia nel tentativo di portare soccorso a i fratelli feriti o moribondi. Ricorderò soltanto che nella più cruenta e spietata guerra d i q uesto secolo, la guerra '15 - '18, il numero degli Ufficiali Medici morti nelle battag lie o in conseguenza di esse, è stato percentualme nte secondo soltanto al numero degli Ufficiali Caduti appartenenti alla Fanteria, la Regina della battaglia, che ha pagato. ~n tributo di sang ue enormeme nte su periore a q uello d elle altre Armi, Corpi o Serv1z1. Ma non è soltanto nelle opere d i g uerra che il nostro Corpo si è d istinto nel secolo e mezzo della sua esistenza. Non si deve dimenticare che esso è stato sempre tra i primi ad accorrere in quelle opere cli soccorso civile che una recente legge ha istituzionalizzato per le Forze Armate. Né poteva. essere diversamente, data l'abitudine al soccorso dei sofferenti, dei ferit i, di chi vive in con.dizioni disagiate, dei malati, che i componenti del Corpo Sanitario Militare sentono e perseguono, per cultura, per stud io, e soprattutto, per vocazione. Accademisti d i Sanità, Allievi Ufficiali Medici <li Complemento, tenete presente il g rave compito che avrete quando sarete assegnati ai battaglioni di g iovani che affluiscono alle armi quando sono ancora degli adolescenti, e che Voi dovete contribuire, 111-

37 1 sieme con gli Ufficiali dei Reparti, a restituire alla vita civile e sociale con una maturità ed una mentalità di uomi ni fatti, promi ad i11iziare una vita di lavoro e di rapporti sociali. Pe11Sate un po' alle responsabilità che avrete nei co11fro11ti di questi ado.lesce11ti che siano o no, essi, fisicamente o psicologicamente malati o imperfetti. A Voi Medici nelle operazioni di leva o presso i Reparti d'Lmpiego, o ancora presso gli Ospedali, compete il compito d i utilizzare, a favore dei singoli e della collettività, l'enorme 11umero di rilevamenti che si possono tra rre dallo "screening " di massa rappresentato dalla vira militare. Le reclute porteranno nei Vostri Reparti i loro pregi cd i loro difetti. Porcera11no necessariamente le loro abitudini e la loro me ntal ità talvolta distorta, data la clistruz io11e o guanto meno !"affievolirsi della traccia che lasciano tradizionali valori quali la fam iglia, la scuola, la nazione, la Patria stessa. A Voi soprattutto, a Voi che rappresenterete per q uesti giovani un pLulto di a ncoraggio, un punto fermo nell'incenezza ciel primo approccio con una vita così diversa eia quella loro abituale, a Voi soprattutto il compito d i contribuire efficacememe a riportare loro la serenità e la salute ciel corpo e dello spirito. Avrete contatti con irrequieti, cou insicuri, con giovani senza ideali, con disadattati della vira, con giovani che ha11110 cercato un'evasione dalla loro noia di persone senza interessi, nell'uso e nell'abuso di sostanze stupefacenti . Ebbene : tenete presente che il giovane è sempre ricuperabile e Voi dovrete con coscienza dedicarVi a questa opera che per Voi dovrà rappresentare non una professione ma una missione. Andrete inco11tro ad insuccessi, a disillusioni, ad umilia7,ioni, forse, ma non dovete deflettere, con la pazienza e con l'abnegazione di missionari, perché q uello che conta è sempre il finale raggiungimento dell'obiettivo prefisso. Ufficiali, Sottufficiali, Accademisti, Allievi Ufficiali Med ici, Soldati cli Sanità, preziose Ausiliarie del Servizio Sanitario Militare, noi abbiamo fiduc ia in Voi. Siamo sicuri che saprete raccogliere dalle nostre mani la fiaccola della abnegazione, della dedi zione, del sacrificio, dell'amore per il soldato, che noi Vi trasmettiamo, e la saprete port;ire sempre più in alto nel cielo, e che saprete anzi farla risplendere di luce sempre più vivida, q uale noi anziani, fo rse, non abbiamo saputo suscitare. Senza altro interesse, nel quadro dell"aclempimento dei Vostri doveri cli soldati e cli cittadini, senza altro interesse ( per parafrasare iJ motto del nostro stemma) che q uello del salvataggio della vita e della integrità fis ica e morale dei Vostri fratelli. Questo è l'impegno che Voi dovete prendere, nella memoria deì morci del nostro Servizio e davanti ad una Medaglia d"Oro e, soprattutto, al cospetto della nostra Bandiera ».

Una fiaccola di amore da portare in ciclo. Cronaca di rum festa. :È u11a giornata bella : il sole alto nel cicJo; forse è iniziata l'estate, quando un battagl io ne, formato eia Allievi Ufficiali dell'Accademia di Sanità Militare, eia Allievi Ufficiali Medici di complemento e eia una compagnia di formazione di soldati dell'8" compagnia d i Sani tà, inizia il suo afflusso nel piazzale antistante il Comando del Servizio di Sanirà dell'Eserci to per rendere gli onori al Medagliere della Sanità Militare, alla Bandiera del Servizio di Sanità dell'Esercito e al Capo di Stato Maggiore dell'Esercito. Proprio in questo modo il 4 giugno si è festeggiato a Roma il 147° anniversario della fondazione del Servizio di Sanità Militare.

372 Ben presto le tribune predisposte nel piazzale si sono riempite di ospiti illustri: Ufliciali Generali delle varie A rmi, arutorità religiose e civili, personale ausiliario della Sanità e familiari dei nostri soldati.. Il comprensorio ove ha luogo la cerimonia, « Villa Fonseca », ospita i massimi uffici della Sanità Mi(jtare: la Direzione Generale, il Comando del Servizio di Sanità de1l'Esercito, il Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, la Redazione ciel << Giornale d i Medicina M ilitare )> e 1'8"' Com pagnia di Sanità. Vengono dapprima lette le motivazioni delle onorificenze concesse al Servizio di Sani tà deU'Esercito: una medaglia d'oro al valo,· militare per la seconda guerra mond iale (10 giugno 1940-9 maggio 1945); due medaglie d'argento al valor militare: la pri ma per la guerra di Libia (1911-1912), la seconda per la prima guena mondiale (1915-1918); una medaglia di bronzo al valor militare per la guerra i talo-etiopica (19351936); una medaglia d'oro di benemerenza civile; una medaglia d'oro al merito della Sanità Pubblica per il periodo del pri mo conflitto mondiale (1915-1918); una croce d'argenco al merito dell'Esercito per l'opera di soccorso prestata dall'Ospedale Milirare di Udine alle popolazioni del Fri uli nel terremoto del 1976. L'arrivo del Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Gen. di C.A. Eugenio Rambaldi. segna l'inizio della cer imonia. Dopo gli onori al Gen . Rambaldi, la medaglia d"oro di Sanità soldato Castagna scopre un cippo, dedicato al personale deceduto della Sanità Militare, che rimarrà d'ora in poi nei ridenti giardini di Villa Fonseca. Subito dopo Sua Eccellenza Mons. Mario Schierano (Ordinario Militare per le FF.AA.) inizia la celebrazione della S. Messa in onore di S. Camilla de Lellis - Patrono del Servizio della Sanità Militare. Dopo la lettura del Vangelo, l'Arcivescovo ha accostato il servizio e la dedizione verso i sofierenri cli S. Camilla all.'opera contiJ1ua che viene svolta dal personale della Sanità. Ha aggiunto inoltre che non la violenza, ma l'amore è condizione indispensabile per seguire Cristo. Dopo la S. Messa, la preghiera della Sanità Miliraee che dice fra I.e altre cose: << S. Camilla nostro celeste patrono proteggi e benedici il Servizio di Sanità Militare; fà che la nostra dedizione sia sempre segno cli fede e di risurrezione per i nostri fra telli ammalati, per i nostri cari lontani e per 1a nostra Patria >>, ha segnato la conclusione del Rito religioso. Il Generale Lisai, Direttore Generale della Sanità M ilitare e Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito, dopo aver letto il messaggio pervenuto dal Sig. M inistro della D ifesa e dal Sig. Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, ha pronunciato, alquanto commosso, alcune parole per la lieta circostanza: <, ... Non è solta nto nelle opere di guerra che il nostro Corpo si è distinto nel secolo e mezzo della sua esistenza. Non si deve d i.men· ticare che esso è stato sempre tra i p ri mi ad accorrere in quelle opere di soccorso civile ... Né poteva essere diversamente, data l'abitudine al soccorso dei sofferenti, dei feri.ti, d i chi vive .in condizioni dis·agiate, dei malati, che i componenti del Corpo Sanitario Militare sentono e perseguono, per cultura, per studio, e, soprattutto, per vocazione». Rivolgendosi ai giovani accademisti e Ufficiali Medici d i complemento, ha aggiunro : « Tenete presente il grave compito che avrete quando sarete assegnati ai battaglioni di giovani che affluiscono ali.e armi quando sono ancora ado1escenti, e che voi dovete contri buire, insieme con gli Ufficiali dei reparti, a restituire alla vita civile e sociale con una maturità ed una mentalità di uomini fatti... ». A Voi, soprattutto, che rnppre• senterete per questi giovani un punto di ancoraggio, un punto fermo nell'incertezza del p rimo approccio con una vita così diversa da quella loro abimale, a Voi soprattutto il compito di contribuire efficacemente a riportare loro la serenità e la sal,ute del corpo e dello spirito». Continuando ha aggiunto: « .Andrete incontro ad insuccessi, a disillusioni, ad umiliazioni, forse, ma non dovete deflettere, con la pazienza e con l'abnega• zione di missionari, perché quello che conta è sempre il fi nale raggiungimento dell'obiet1

373 tivo prefisso». Ha così concluso rivolgendosi a tutto il personale della Sani tà : « Siamo sicuri che saprete raccogliere dalle nostre mani la fiaccola della abnegazione, della dedizione, del sacrificio, dell'amore pe r il soldato, che noi vi trasmettiamo, e la saprete portare sempre più in alto nel cielo... ». Dopo il discorso del Direttore Gene rale, il battaglione di formaz ione ha reso nuovamente gli onori conclusivi alla Bandiera, al Medagliere delJa Sanità e al Gen. C.A. Rambaldi. A conclusione della ceri monia, è stato offerro un rinfresco nei giardini antista nti l'edificio del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare.

L. ToROSANT

Cambio di consegne al vertice dd Corpo Sanitario dcli' Aeronautica Militare. Alla presenza del Capo di Stato J\llaggiore dell'Aeronautica Militare, Gen. S.A. Lamberto Bartolucci, lunedì 7 luglio alle ore 12 .00 nella Sala M.adonna di Loreto del Palazzo Aeronautica, è avvenuta la cerimonia del passaggio di consegne al vertice del Corpo Sanitario Aeronautico, tra il Ten. Generale C.S.A. Prof. Carlo Koch, che lascia il servizio attivo per sopraggi.u nti. li miti d'età, ed il Ten. Generale C.S.A. Prof. Gaetano Rorondo, che gli subentra nell'incarico. Al Generale Medico Rorondo, che certamente tutti i lettori ricorderanno per il. suo recente basilare lavoro sul!'« Equo Indennizzo» ("Giornale di Medicina M ilitare", o. 4-56 - 1979), vadano gli auguri pii'.1 ferv idi del «Giornale » e del Servizio Sanitario dell'Eserci to.

Il radtmo degli Ufficiali Medici e Chimico - Farmacisti in spe del 1 ° Corso Applicativo nel XXX Anniversario (1950-1980). Il 15 giugno 1980, presso la Scuola cli Sanità Militare di F irenze, punto cli partenza ideale per quanti al Servizio Sanitario Militare hanno dedicato il loro cuore, le loro e nergie ed il loro sapere, si sono dati convegno gli Ufficiali Medici e Chimico - F armacisti già frequentatori del I '' Corso di applicazione per Tenenti Medici e Chimico Farmacisti in spe, per festeggiare il XXX Anniversario dello svolgimento del corso stesso. Alcuni dei partecipanti, dopo il corso cli applicazione svoltosi presso la Scuola, che segnò l'inizio della loro carriera, si erano saltuariamente incontrati per morivi inerenti al servizio; moltissimi, però, non si erano più rivisti e quindi il raduno di F irenze costituiva un incontro tra vecchi amici, a distanza di ben trent'anni ! Questa circostanza, al di là del suo significato cli attaccamento al servizio e di rinnovamento delle più alte tradizioni m ilitari, ha fatro sì che il raduno fosse soprattutto improntato ad un clima di cordialità e <li affetto. Era presente a Firenze la maggioranza dei Tenenti allievi del '50, molti dei qua.li accompagnati dalle rispettive gent ili Signore e dai figli. Alcuni cli loro sono tuttora in servizio ed occupano posti di grande rilievo nei quadri direttivi del Servizio Sanitario, altri hanno lasciato il servizio militare ed esercitano la professione come civili nell.e più va rie specialità, altri a ncora sono transitati, come ufficiali medici richiamati, nei

l d iscorso in Aula Magna del Genera le Medico Sp:1raoo. Comandante della Scuc)la,

in veste di Tenente Allievo <ltl

JI Genera le Med irn LisE.:, Din:ttorc Genera le della Sanità Militare e Capo del Serviz io Sanjcario

• • 1l Redattore C3po dd « Giornale d i Med icin3 Mi litare », Generale Medie Monaco. tra due am ici e comm(·ri.,~li del 1950: i c,il leghi Pu!,[li;i e Corcioni

~ Il d iscorsi• in Aub, Magna del Generale Mcdicù Orsini, Ufliciak Medico pi, anziano dei Tenenti Al lievi" del ,950. Sullo ., fondo il Monumcrno a l Medico, delle SCL• llorc P::t7.zagli, r ecen temente don:HfJ ali~, Scuola.

Un g rul)J'O di T enenti Allievi d c.:I 1950 sotto il pon icato ddla Scuob , nel « Cortile del Maglio n.

quadri delle Commissioni Mediche per le Pensioni di. Guerra. Molti colleghi, impossibilitati ad intervenire a l convegno di Firenze hanno fatto pervenire calorosi messaggi d i saluto. Hanno partecipato al raduno alcuni degli insegnanti del 1950 e cioè: il Generale Medico Mastroianni, insegnante di Servizio Sanitario, il Generale Medico Zaffiro, insegnante d i Chirurgia e Traumatologia cli guerra ed il Generale Medico Pizzigallo, d irigente il Servizio Sanitario della Compagnia Allievi ed insegnante aggiunto di Servizio Sanitario. Il Generale Medico P iazza, già comandante della Scuola, impedito ad intervenire per le sue precarie condizioni di salute, ha fatto pervenire un commosso messaggio di adesione e di saluto. Il Generale Medico Sparano, attuale comandante della Scuola, ha desiderato partecipare a l raduno non come tale, ma come Tenente - Allievo del 1.950. Pertanto gli onori di casa sono stati fatti dal Segretario del Comando Scucia, Ten. Col. Medico Bruni. Il Generale Sparano, in borghese come gli altri Tenenti Allievi, in un suo d iscorso semplice, pacato, ma non per guesto meno sentito, ha salutato i colleghi presemi, ha letto i messaggi degli assent i e del Comandante Piazza ed ha ricordato pochi che, purtroppo, sono g ià scomparsi. Il Generale Medico O rsini ha simpaticamente ricordato i giorni ormai lontani del Corso di applicazione nel qua le egli era l'UHìciale Allievo p iù anziano.

377 Al raduno è intervenuto il Generale Medico Lisai, Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del Servizio Sanitario dell'Esercito, il quale si è affettuosa mente int rattenuto con tutti i pa rtec ipanti e d è stato scherzosamente nominato Ufficiale Allievo ad honorem del 1950. Le varie manifestaz ioni della m attinata, iniziatesi con l'incontro alla Scuola e proseguite con i discorsi di saluto nell'Aula Magna, sono state seguite da lla Messa nel Sacrario d ella Scuola e dalla depos izione di una corona di alloro al Monumento del Medico caduto in g uerra, al centro ciel cortile del Maglio; il simbolico gesto è stato fatto dal Generale Medico Orsini, in ra ppresenta nza d i tutti i colleghi. Successivamente il Generale Sparano ha guidato i colleghi ed i familiari in u11a rapida visita a i loca li della Scuola, soffermandosi specialmente ad illustrare le modifiche effettuate in quest' ultimo trentennio ed i materiali tecnici di nuova acqu isizione, che fa nno della Scuola un Cent ro di ricerca, cli studio e di insegnamento di prim 'ordine, perfettamente in linea con le più moderne acquisizioni della scienza e della tecnica. Il radw10 si è concluso con un pranzo, consumato, in un clima di g rande cord ialità cd affiatamento, nei local i della mensa degli Allievi Ufficiali Medici nella Caserma di Costa S. Gio rgio. TI Generale Sparano, al levar d elle mense, ha distribuito a tutti gli i.ntervenuti, a ricordo della sii.npatica gio rnata, una riproduzione artistica del Monumento a l Medico, recentemente clonato alla Scuola dallo scultore Pazzagli e custodito nell'Aula Mag na.

NECROLOGIO Col. Mcd. spe Alberto Ramo. Il giorno 30 settembre 1979 è morto a Cagliari, in seguitO ad infarto del t1ùocardio, il ColonnelJo m.edico s.p.e. Alberto Ramo. Era nato a Capoterra (Cagliari) il 29 novembre 1919 ed aveva conseguit0 la laurea in medicina e chirurgia presso l'Università di Cagliari il 18 maggio 1943 con il massimo dei voti. Dopo avei· esercitato brillantemente la libera professione per alcuni a.ani , fu chiamato a!Je armi ed il 14 agosto 1946 fu nominato S. Ten. cpl. e destinato all'Ospedale Militare di Cagliari. L'll maggio 1950 fu nomina to Tenente s.p.e. ed assegnato pr ima al Distretto Militare di Belluno e sue-

cessivamente al 78° Rgt « Piemonte CavalJeria » in Firenze con l'incarico di Dirigente il Servizio Sanitario. TI 29 ottobre I 9S2 fu trasferito all 'Ospedale M ilitare di Cagliari, ove ricoprì la carica di Aillltame Maggiore fino al 27 maggio L957, data in cui, promosso capitano, fu trasferito alla Legione Carabinieri di Cagliari quale Dirigente il Servizio Sanitario. Il 16 luglio I 9S8 fu promosso Maggiore e trasferito al Gruppo Selettori di Cagliari, ove ricoprì la cadca di Capo Nucleo Medico. 1'8 febbra io 1965 fu trasferito all'Ospedale Militare di Cagliari, ove ebbe l'incarico prima di Capo Reparto Misto e successivamente di Capo Reparto Osservazione. Il 14 luglio 1969 consegul la specializzazione in dermatologia presso l'Università di Cagl.iari. Il 1° gennaio 1973 fu promosso Colonnello ed il 15 ottobre I 973 assunse la carica di Direttore del! 'Ospedale Militare di Cagliari. Terminato il biennio della Direzione gli fu assegnato l'incarico d i Presidente della Commissione Medica Ospedaliera. Spetta ora a me, suo compagno di corso e successore nella Direzione dell'Ospedale, scrivere questo ricordo. Sento di farlo doverosa rnenre e con orgoglio per un ufficiale medico che, pur colpito durameme sia da 1,utruosi eventi familiari che da gravi malatrie

379 personali, riuscì sempre a svolgere i molteplici incarichi affidatigli con profondo senso del dovere ed artaccamento al Ser vizio. Infatti, malgrado la malattia cardiovascolare si fosse manifestata con episodi acuti già diverse volre, volle assumere ugualmente la Direzione dell'Ospedale che tenne con la competenza propria della sua profonda preparazione tecnico-professionale, con la certosi na meticolosità del suo carattere, con una condotta sempre lineare, con serenità negli impegnativi giudizi. Potenziò così l'Ospedale nelle sue structure e nelle attrezzature scientifiche ambulatoriali curando contemporaneamente la formazione dei quadri del personale dipendente ed anche in seguito continuò con la solita passione a prestare la sua opera per il buon funzionamento del Servizio. Nel maggio 1979 un ennesimo episodio infartuale lo costrinse ad un nuovo ricovero in ospedale. Allo scadere della breve licenza di convalescenza chiese di essere giudicato idoneo, malgrado le sue condizioni di salute e soprattutto gli esiti degli esami clinici, a lui ben noti, sconsigliassero nettamente tale giudizio. Resosi conto delle d ifficoltà dei colleghi giudicanti, chiese l'intervento di una aucorità sanitaria superiore. Fu accontentata e riprese regolarmente il servizio il 21 agosro 1979. Quaranta giorni dopo un ,altro infarto lo stroncò sulla soglia della sua casa. Alla vedova ed ai figli gi,ungano le più vive e sentite condoglianze della Sanità Militare. G. DEL R10

Dfrettore i·esponsabile: Ten. Gen. Med. Prof. ToM~IASO L1sA1 Redattore capo: Magg. Gen. Med. Dott. DoMENtco MARIO MoNAco Autorizzazione del Tribunale di Rorna al n. rr.687 del Registro TlPOGR:\FIA REGIONALE - ROMA -

1980

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ANNO 130° • FASC. 4 • 5

LUGLIO • OTTOBRE 1980

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GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE

VIA S . STEFANO ROTONDO , 4 - ROMA Spedizione In abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma presso Il Centro Studi e Ricerche Sanità MIiitare - Esercito Tel. 4735/4105 - Tel. int. O.M. Celio n. 255

SOMMARIO CuTRUFELLO R.: Contributo alla prevenzione dell'inquinamento della collettività militare dalla cancrena sociologica della droga .

385

C1cERO L., GIANNI V., CANNAVALE V .: Contaminazione da piombo degli alimenti: influenza dei contenitori metallici e del traffico .automobilistico .

427

PELLEGRl FoRMENTINI U., TRIANI A.: Contributo allo studio del tipo di contenitore metallico più adatto per la fabbricazione della scatoletta militare di carne bovina sterilizzata nel suo brodo .

438

ZAVATTERr P.: Asperti di ordine normativo - giuridico nell'attività dei subacquei

453

LEONARDI E., GRENGA R.: Recenti acquisizioni in contattologia medica .

462

GruLIANI A., FANIM F., CARAMAN1co L., C1MCOLA V.: Azione del timo nei melanomi sperimentali

469

PIRACCINI O.: Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche dei nostri Ospedali Militari: L'Abbadia dei Santi Naborre e Felice nella storia e nell'arte

480

RECENSIONI DI LlBRJ .

513

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALl

515

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - Ml LITARI

524

NOTIZIARIO: Necrologi

533

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LUGLIO • OTTOBRE 1980

ANNO 130" • FASC. 4 • 5

GIORNALE DI MEDICINA MIL ITARE OSPEDALE MILITARE PRINC IPALE DI :\111..\NO ANNIBALD I I.ORIS :--.,1.0. •\ I. v.:vt. »

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Direttore: Col. Med. Doll, T. L~uR1~, REP.\RTO ~EUROPSICI 11,\TRICO - ELETrROE.'\JCEF,\l.(X;RAFI.\ Capo Reparto: Tcn. Col. Yl'.cd. Dott. R. CuTkt HLLO

CONTRIBUTO ALLA PREVENZIONE DELL'INQUINAMENTO DELLA COLLETTIVITA' MILITARE DALLA CANCRENA SOCIOLOGICA DELLA DROGA Rosario Cutrufcllo

PREFAZIONE.

Da circa cinque anni, investiti da quella epidemia sociopatica epifenomeno dell a tossicomania, che travolge i giovarti in una tragica agonia dei valori etico - sociali, abbiamo studiato ininterrottamente la patologia dei soggetti, le sostanze che la determinano, le motivazioni di base ed occasionali e nel Reparto da noi diretto e nella nostra attività professionale, dedicandoci alla psicoterapia risocializzante di soggetti tossicomani, per lo più eroinomani . Abbiamo cercato di comprendere il meccanismo epidemico diffusivo con puntig.liosa pedanteria, fissando immagini e comportamenti, struttura personologica e livello culturale, situazione fan1iliare ed ambientale. E, se anche il r isultato non è differente sostanzialmente dalla sintesi riportata nella letteratura scientifico-sociologica, e.i è stato d'aiuto, e ci ha ricompensato, l'essere riusciti obiettivamente a seguire il decorso de.Ila Malattia Sociale da sostanze stupefacenti, dai prodomi alla ultima fase della dipendenza e quindi alla tragica dicotomica conclusione della morte o della galera.

INTRODUZIONE.

Non senza rammarico, debellati dalla ingravescente calaò1ità della droga, dalla nostra impotenza tecnica nell'intervento, abbiamo assistito all'aumento dei soggetti che si dich iarano tossicomani, abbiamo osservato cLnicamente le sindromi di astinenza ed abbiamo subìto la (r Tossicom ania comportamentale >> dei giovani militari di Leva. Di pari passo al lamento di tutti nel nostro Paese per l' aumento dei tossicomani e dei tarlati dalla droga, aumenta 1' ingresso nella collettività militare d i giovani affumicati, che prima o poi, passeranno alle altre drogh e. Né ci solleva la errata auto ed eterolesionistica affermazione cli coloro che, bellamente, definiscono droga leggera l'hashish, confondendo l'uso leggero o l'uso pesante di qu alsiasi drog8, con l'attributo della stessa. Anche il tossicofilo quando sarà assuefatto avrà la sua dipendenza dall'hashish come il .fumatore dal tab acco, il suo rendimento sarà nullo ed il suo comportamento gravemente pretestuoso. La proliferazione di programmi in ogni comunità, di leggi e progetti che riguardano coloro che usano sostanze stupefacenti in continuo indisturbato aumento, ha logicamente incoraggiato altrettan ti programmi per .la rivelazione di dati chimico-fisico-immunologici che possono identificare i soggetti contaminati. Innumerevoli Autori, specie americani, inglesi, francesi, tedeschi e spagnoli, hanno elaborato metodi di ricerca per il sicuro riconoscimento delle droghe nei fluidi biologici ed alcuni Autori anch e italiani Jj hanno sperimentati. Il Dott. Don Catlin in un suo lavoro del novembre del 1973 scrive: « La attuale statistica della ricerca della d roga nelle urine negli Stati Uniti è stimata in 15 lnilioni di campioni per anno di cui 10 milionj per i civili e 5 miLoni per i militari ... circa la metà degli esami sono eseguiti in laboratori commerciali e l'altra metà equamente d ivisa in laboratori miLtari e governativi. Un'impresa di questo tipo è molto cara. L'analisi d i un campione di urina per un drogato costa da 0,20 dollari a 10 dollari americani. Se poi la ricerca riguarda p iù droghe il costo aumenta notevolmente. Semplici operazioni matematiche dimostrano che il dosaggio dell;1 droga nelle urine è diventato una grossa industria ». In un lavoro in corso di pubblicazione abbiamo riprospettato la attualizzazione nel nostro Paese dei Centri Tossicologici Nazionali (C.T.N.) situati in ciascuno degli Ospedali Militari e dei Nuclei Tecnici Tossicologici (N.T.T. ) che affiancherebbero i Nuclei Medici Selettori. Se ai N.T.T . competerà la identificazione della sostanza stupefacente nei giovani alla visita di Leva e Selezione, come dépistage di massa, e successivo in vio, « mirato », in osservazione ali 'Ospedale Militare, sarà compito dei C.T.N. stabilire la connotazione clinica del giovane nei riguardi deÌ tossico con lo studio della crasi ematica, dei fluidi biologici, della personalità, inte-

grandola con gli opportuni accertamenti sociologici, per formulare, oltre al giudizio diagnostico, anche il provvedimento medico-legale e le obbligatorie segnalazioni previste dalla Legge 685 del 23 dicembre 197 5 e dal D.M. 18 novembre 1977. Se il servizio militare è obbligatorio come detta la Costituzione, esenti però sono tutti i giovani affetti da imperfezioni od infermità a grado invalidante. L'uso delle sostanze stupefacenti è sicuramente malattia, definita sociale, ad eziologia plurima e ad andamento epidemico. E' a tutti noto come anche il tossicofilo, il drogato da Cannabis, pur potendo soddisfare la sua assuefazione al tossico con sole cinquemila lire al giorno, non potrà disporre della modica somma giornaliera durante il servizio di Leva. E' giocoforza pertanto che faccia proseliti, in maniera da procurarsi la propria dose a spese degli altri, che, iniziati al vizio, ricorreranno a lui che vendcd loro per cinquemila li re quello che gli costa mille o duemila. Il piccolo « corriere della morte», che spaccia l'eroina, è colui che, tossicodipendente, non potrà farne a meno e. dovrà usare qualsiasi mezzo, oltre al piccolo spaccio, pur di non soffrire la terribile sindrome di astinenza che estingue ogni capacità di in tendere e volere. Può un eroinomane m isconosciuto assoggettarsi agli obblighi del servizio di caserma e contenere una sindrome di astinenza in una camerata? Che cosa succederebbe se l'allucinazione dfl LSD si man ifestasse in un soldato di guardia in una polveriera, armato di fucile e munizioni? Ciò premesso il programma che prospettiamo tende ai seguenti fini: 1) evidenziare precocemente già alla visita di Leva l'uso di sostanze stupefacenti con i N.T.T. ; 2) impedire l'ingresso nella collettività militare dei soggetti che clinicamente, sociologicamente e chimicamente vengono evidenziati negli Ospedali Militari opportunamente attrezzati d i C.T.N. ; 3) arginare la difesa dalla frode con la ricerca nei fluidi biologici o anche soltanto nell'urina delle sostanze stupefacenti ogni tre mesi durante il servizio di Leva; 4) possibilità di un vero censimento della droga nei giovani per provincie e regioni e possibili statistiche scientifiche degli inquinati, dei drogati, dei tossicomani e delle sostanze usate nell 'infame commercio della droga; 5 ) difendere e promuovere la salute fisica e mentale dei nostri figli che potrebbero coabitare con soggetti tossicofili, drogati o tossicomani con il rischio anche di solo contagio della << Tossicomania comportamentale»; 6) evidenziare i tossicomani tossicodipendenti stabilendo la diagnosi di natura. E' estremamente importante che la diagnosi sia corretta chimicamente. (Un eroinomane al dosaggio nell'urina delle sostanze tossiche pre-

sentava: morfina, amfetamina e stricnina. Il sedimento centrifugato conteneva altre sostanze inerti). La terapia medica disintossicante dovrà tenere conto della diagnosi clinica tossicologica.

PRELIMINARI E

REQUISITI PRIORITARI ESSENZIALI DEI METODI

PER LA

IDENTIFICAZIONE ED lL DOSAGGIO DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI NEI FLUIDI BlOLOGICl. CONSIDERAZIONI ANCHE FJNANZIARIE.

La droga viene introdotta nell'organismo per vte diverse. I modi più comuni per somministrarsi la d roga sono:

via orale: via sub- linguale, masticazione, succhiamento, aspirazione;

vza locale: applicazione in siti prefissi fisiologico-specifici; via nasale: per inalazione; via ipodermica: per iniezione; via sottocutanea: per iniezione; via endovenosa : per iniezione. E' noto che l'eroinomane non passa subito all'uso venoso della sostanza, riesce prima a soddisfare se stesso con l'inalazione, perché prima gli bastava fumare l'hashish. Gli Autori americani hanno constatato che in Vietnam ed in Corea l'inalazione era un efficace metodo di somministrazione dell'eroina già da secoli in uso per la cocaina. ln qualunque modo entri nell'organismo, la droga attraverso il circolo sanguigno giunge al cervello chimico dell'organismo che è il fegato, ove viene metabolizzata, onde la formazione di metaboliti (benzoilecgonina per la cocaina, tutta la numerosissima serie di tetraidrocannabinoli, cannabinoli, cannabidioli, ecc., la morfina glicuronoconiugata per l'eroina, ccc.). La distribuzione in tutto l'organismo avviene, quindi, a partenza dal fegato ma al cervello giunge anche direttamente ed esistono persino dei ricettori specifici in alcune zone come il terzo ventricolo e la sostanza reticolare. Quando la droga giunge in tutti gli altri organi e sistemi, cuore, reni, polmone, milza, ovaie, testicoli, incestino, avvengono due processi: Metabolismo cd Escrezione.

Il Metabolismo si riferisce alla rivoluzione delle molecole chimiche per combinazione con altre sostanze o per cessione di valenze e radicali originanti i metaboUti, e pertanto, come abbiamo visto a proposito del fegato , non troveremo sempre la stessa sostanza nel dosaggio dei fluidi biologici ma, spesso, uno o più metaboliti. L'Escrezione si avvera nello stesso istante in cui avviene il Metabolismo, in quanto l'organismo tende a liberarsene attraverso i reni, il polmone, l'intestino, le ghiandole salivari , le ghiandole sebacee ( urina, aria, evacuazione, sa]jva, sudore). Il meccanismo principale, comunque, è quello della filtrazione urinaria. La concentrazione di droga, cioè la somma delle sostanze introdotte e dei suoi metaboliti, o solo di essi, è più alta nelle urine che nel sangue od in altri fluidi biologici. Considerando l'emivita di una droga nel circolo , si può approssimativamente calcolare, con semplicissimi metodi, a seconda della concentrazione identificata, se la droga è stata assunta da poco o più tempo. E' logico che una somministrazione di 500 mg di eroina avvenuta alle ore 8 darà una alta concentrazione di morfina e suoi metaboliti fino alle ore 20, ma la stessa concentrazione potrebbe essere alterata dalla maggiore assunzione di liquidi, avvenuta magari volontariamente per « annacquare le prove >>, e poca concentrazione si avrà comunque nel giro di 72 ore. Esistono nu merosi metodi che, oltre alla cromatografia su carta o a strato sottile che sono di costo elevato e molto lunghe nel tempo, sono per la maggior parte basate su ll'utilizzazione d i radiazioni ionizzanti. ed altri invece, immunologici, su sistema antigene - anticorpo. In sintesi, per il dosaggio delle sostanze stupefacenti nei fluidi biologici, sono necessarie strumentazioni e metodologie che abbiano i seguenti requisiti: sensibilità, specificità, validità, tempo impiegato e manualità, personale, costo.

Sensibilità. « E' la nunima concentrazione di una droga o suoi metaboliti che un

esame può rilevare>> (Don Catlin). Requisito essenziale, la sensibilità, anche nella diagnosi specifica « pro tempere». In sostanza, se un metodo è tanto sensibile da rilevare infinitesimali quantità di sostanza ( l ), potrebbe accadere che, permanendo i metaboliti nei fluidi biologici per molto più tempo che non la sostanza stessa, si potrebbe ottenere la rilevazione di conten uto di una sostanza stupefacente anche molti giorni dopo che la stessa è stata assunta per una sola volta. Ciò falserebbe il meccanismo di censura dello << screening ». ( 1) L'E.M.I.T. evidenzia la morfina glicuronoconiugata alla dose d i 2 nanogrammi per mi llilit ro!

5pecificità. E' necessario che la rivelazione sia direttamente relativa alla sostanza da evidenziare o ai suoi metaboliti, perché sarebbe confusionario dosando morfina riconoscere il metadone, od un analogo pur molto somigliante chimicamente e clinicamente. La cloropromazina, per esempio, è una sostanza chimicamente apprezzabile con i metodi F.R.A.T. ed E.M.I.T. nel dosaggio della morfina e sarà la diversa sensibilità di apprezzamento del metodo che permetterà di rilevare, identificandola, la morfina.

Validità. E' un parametro concettuale che riassume i due requ1s1tr anzi accennati ed in sostanza il metodo è tanto piLt valido quanto più esso è sensibile, pur risultando specifico per quella droga. E ' importante fi ssare il concettO che si dovrà tendere non già alla identificazione del drogato autodichiarato e quindi « mirato pro tcmpore » di cui sappiamo il tipo di droga assunto, il tempo in cui l'ha usata ed approssimativamente la quantità, ma preventivamente e profilatticamente identificare l'eventuale sostanza stupefacente usata da un individuo, in un tempo definito, parallelamente alla emivita della sostanza stessa.

Tempo impiegato e manualità. Per il monitoraggio di una sostanza tossica in soggetto tossicomane in terapia, può anche non essere preso in considerazione alcuno di questi parametri , essendo prezioso il risultato quantitativo assieme a quello qualitativo. Ma trattandosi di dosaggio qu alitativo e solo approssimativamente semiquantitativo, per grosse comunità quali la militare, la scolastica di ogni grado od industriale, è utilissimo l'uso di metodi rapidi e cli semplicissima manualità per non influire sugli altri parametri, cioè personale e costo , e per avere nel più breve tempo possibile risuhati orientativi.

Personate. Parametro da considerare nel costo de] m etodo .

Costo. Parametro in certo modo essenziale nella attuazione di programmi sulla collettività. Tralasciando la spesa per le apparecchiature, che potrà essere ammortizzata nel tempo, occorre stimare il v alore dei reagenti e la mano d 'opera.

39 1 E' ovv10 che pit.1 sofisticata ed indaginosa appare la modalità di esecuzione di un metodo, piì.1 aumenta il tempo da impiegare e maggiore sarà la mano d'opera. Se poi i reattivi saranno anch'essi di fat tura non comune, il loto costo graverà sul costo del metodo. G li Autori americani citano come ottimale un metodo che permetta di effettuare un massimo di 25 campioni per ora e quindi cli 200 campioni al giorno. Per il tecnico viene stimata una spesa cli 35 dollari circa. Il costo attuale del reagente per campione non deve superare il mezzo dollaro .

CONFRONTO DEI DIVERSI METODI RELATIVAMENTE AI REQT.H S lTl: LITÀ, SPECIFICITÀ, VALIDITÀ,

TEMPO

MANUALITÀ ,

SEN SIBI -

PERSONALE,

COS T O .

Gli Autori americani \YJ .S. Brnttin e Sunshine ( e gli olandesi E.P .S. Van der Slooten e H.S. Vao der H elm) , J.M. Mulè, V .R. Spiehler ed altri, Clifford B. Walberg, D. Catlin riferiscono dettagliatamente i loro risultati di ricerca nella identificazione delle sostanze stupefacenti in soggetti drogati ed in studi epidemiologici su d iverse collettività. Fino al 1970 la merodologia dei metodi immunitari non era stata ancora applicata sulle drnghe. Furono gli americani Spector e Porter che si occuparono di quest i metodi per la morfina. I met0di immunitari sono: il R.I.A. (Radio Immuno Analisi ), il F.R .A.T. (Free Radical Assay Technique), il H.l. (H emoagglutination Inibition), l'E.M.I.T. (E nzyme Multiplied Immunoassay Technigue). Gli altri metodi chimico-fisici sono considerati pit.1 vecchi e più stabili nel senso che per dosaggi mirati in corso di terapia disintossicante nei tossicomani possono risultare come tests di controllo. Essi sono : T.L.C. (Thin Layer Chromatography ), G .C. (Gas Chromatography), SPF (Spectrofluorometry ). Nella tabella A sono sommariamente e comparativamente descritti i metodi. in uso, secondo i risultati di diversi A utori.

PRINCIPIO

DI BASE

DE .L METODO IMMUNO - ANALITICO - MULTIPL O - E NZI-

MATICO E.M .I.T.

Nel 1972 Rubenstein, Schneider e U lmann introducevano iJ metodo E .M .I.T. immunitario enzimatico con il lisozima. Più tardi (1973) Schneider, Luiquist, Wang e Rubenstein adottarono il MDI-I (Malato deidrogenasi) per la identificazione di altre sostanze come i THC e Chang, Crowl e Schneider nel 197 5 adottarono il glucosio 6 fosfato per altre sostanze.

39 2

T Requisiti

T.L.C. e G .C.

SPF

Sensib ilità

E' d i 0 ,5-l µg/ml pe r morfina, eroina, metadone, 1-2 µg/m l per hashish ed amfetamine.

Tl m.e todo r iconosce la sos ranza in concentrazioni di 0,20 1-~g/111.l (Gorodeti:cky).

Elevatissima. Evid enzia l fina 111 concentrazio 0,025 a 0,10 1~g/ml.

Specificità

Sono i metodi con i l ·11iù pìw~lo numero d i falsi positivi ( meno dell'l % (Gorodetzcky ).

Di alto grado ma solo per la morfina.

Di alto grado secondo Go1 cky, Catlin, IIoffma1 Roche.

Validità

Ottima rela1iva alla sensibilità e specifici rà già dette.

Indiscussa.

Inclì~cussa.

Tempo

Preparazione del campione, aggi ustamento del pI-'r o concentrazione del campione. Separazione delle droghe. Rivelazione lettura. Il tempo di preparazione ddla lastra, usualmente silice semisolido, è di cuca d ue ore per un gruppo di campioni fino a 17 per il TLC me ntre con uno strumento con colonna nel GC s1 possono analizzare 35 campioni per colonna in otto ore ed un campione m 15-30 minuti, e le modalità d'uso sono lunghe cd affidate a tecnici ab ilinente add estra ci. Un tecn ico può analizzare da 60 a 100 campio ni consecutivi al giorno ( otto ore).

400-500 campioni 111 8 ore.

Spettrometricamente circ campioni per ora. Con l'uso di pipettatori e rori automatici La Roc dimostrato che t re tecr un giorno posson o ana 2.000 campioni. Il la borarorio della Base S. An ton io nel Texas 1 tualmence (1973) vale quesco sistema (Catlin) ché viene usata la rad vità c'è un potenziale r ambientale per la salute u ri[izzazione di partice. lattice come J\forfina m potrebbe sostituire la att ività secondo Hoff1rn1 Roche, citat i da Catlin.

R.I.A.

393

A A F.R.A.T.

E.M.I.T.

~r e Ca tlin non segnala no a1ma reazione crociata con me1done, cioè dosando Ia morfina dl'uriJ1a non si corre il rischio L evidenziare q uelli rrattaii m metadone. Sensibilità 0,025,030 µg/111I.

Introdotto nel 1941 dalla Syva Corporation di Palo A lto, California. Il FRAT riconosce la morfina ed al tre sostanze in concentrazioni di 0,50-1 µg/ ml per mo rfina, cocaina (Gorodetzcky).

Introdot to nel 1.972 dalla Syva di Palo Alto, California. Uguale al FRAT identifica 0,50-1 1-Lg/ml per morfina, cocaina e metadone, 1-2 ~Lg/ ml per barbiturici ed amfetamine.

altissimo grado.

Gorodetzcky ha trova to il 19% di falsi positivi e comunque u na specificità d i un certo rilievo.

1\folè asserisce una sensibilità superiore e quindi una specificità meno sicura.

scussa.

Correlata a t d ue parametri pre- Uguale al FRAT. cedenri è buona .

ampioni vengono esaminaci a :uppi di 50-100 c 111entrc quei vengono lasciati con il reatvo in i ncubazione per due ore preparano al tri 50-100 camLoni in troducendo il reattivo. "elle 8 ore possono essere ese.u te 400 le tture ed oltre.

Occor rono 1.1 110 o due minuti Un campione può essere a na.lizzato per campione e per sostanza; in un mi[lfuto circa, 50 all'ora calcolando le prove occorrenccms ider:ando la ripetizione di. qualche risultato falso posi tivo ti per risaggiare u n falso positi vo, i campio ni che possoo negativo. Nelle 8 ore sono posno essere esaminati ÌJ1 otto sibili fino a 300-350 esami . ore sono circa 500 .

394

Requisiti

T.L.C. e G.C.

SPF

Personale

Perfettamence istruito, preferi bilmente biologi o chimici analisti specializzati.

Tecnici specializzati almeno due.

Costo

Iniziale per il TLC mol to basso, 500 do llari . Il costo di materiale per esame varia da 20 a 35 dollari. 11 costo della mano d 'opera è di circa 60 dollari per campione. Per il GC la spesa inizia le è di circa 500-1000 dollari, il costo del materiale varia fino a 15 dollari per campione, quello della mano d'opera è di un dollaro per camp10ne. N.B. - Un gascromatografo a 4 colonne analizzerebbe 400 campioni in 8 ore al costo di 2 dollari. Il costo dell'apparecchio sariì di circa 16.000 dollari.

R.I.A.

Tecnici analisti specializz

Abbiamo giiì prospettato sa dell'apparecch ia t.u rn picca m « Coloro che sostanze s LUpefacenti Servizio Milita re d i (maggio-gDugno 1978) Gamma Counter « PI 36.000.000 e l',1pparec ra accessoria Ii re 5 .O Il costo di 100 Ki t 150.000 li re per 100 pioni.

395 Segue:

F.R.A.T.

TABELLA

E.M.I.T.

Un tecnico o altro personale che apprenderà in pochissimo te mpo la manualità (30 minuti ).

tecnico con due giorni di preu-azione sp~ci fica.

Tecnici spedalizzat i.

,i campione costa 0,09 dollari :r il reattivo. La spesa iniziai.e bassissima, 100-200 J ollari per acquisto di una semplice centri1ga e poche pipette. IL metodo :rò è limitaro alla idenrificazio: della morfina ma per la sua 1assima maneggevolezza e basso cezzo ed alto rendimento è da :nere in considerazione.

Spesa ini.zia1e dell'apparecchio Spesa iniziale per l'attrezzatura 7 .000 dollari ( 1973 ). Lo speccompleta circa 17 .000.000 d i l ire, Kics ed accessori lire 1.000 circa tromen:o esegue 50 campioni per ora per una singola droga. per campione.

Il metodo comunque è basato SL1 ll'esito della reazione antigene anticorpo mediata d a un substraro a confronto con la sostanza da esaminare in uno spettrofotometro. Si è constatato infatti che finché nel campione esaminato non esiste droga da identificare la assorbanza rimane pressoché invariata, anzi si muove di poco, restando il lisozima ancorato all'anticorpo per la reazione specifica indisturbata. Quando invece, per I'avvenuro spostame nto della droga marcata con lisozima, a causa della droga esistente nel campione, una certa quantità di lisozima viene liberata, avviene che nella ce 1la dello spettrofotometro l'assorbanza diminuisce più o meno rapidamente, p roporzionalmente al contenuto di droga del campione e sarà misurabile l'attivi tà enzimatica del lisozima libero nell'ordine della lunghezza d'onda dell 'UV. Il metodo non richiede, come già detto, reagenti radioattivi e n eppure un periodo di incubazione, e/o trattamento speciale, per i campioni, ed offre sensibilità, specificità e validità tali da permettere con estrema facilità e semplicità di manualità la identificazione cd il dosaggio semiquantitativo delle sostanze stupefacenti. La lettura immediata permette, in qu alsiasi reparto che si occupa di drogati, di riuscire a diagnosticare se di drogaco si tratta e qual è la sostanza usata. I n sintesi riassumiamo: l)

tempo di apprendimenro per la manualità, meno di trenta minuti;

tempo di esecuzione, 50 secondi;

risultat0, 50 secondi;

personale, lo stesso medico che studia il soggetto;

costo della ide ntificazione per u na singola droga, lire mille circa ( ogni mille Kits per qualsiasi sostanza, lire 695.000);

costo delle apparecchiature (fig . l ): Sistema E.M.I.T. LAB 5000

Calcolatore CP 5000 Syva;

Spettrofotometro Gilford STASAR (1) completo di microcella termostatata elettronicamente;

Pipettatore dilu itore LAB 1500 Syva. Totale costo delle apparecchiature: lire 17 .500.000 .

(i ) Abbiamo avuto occasione di usare anche lo spectrofotometro Colcman con relativa stampante e senz'altro preferiamo il Gilford con relativa stampante più comple ta ne i dettagli ( Figg. 2 e 3 ).

397 ES E CUZ CONE DEL M ETODO.

a) Il soggetto che dichiarn l'uso di sostanze stupefacenti viene invitato ad urinare nella stessa stanza ove avviene la visita. Gli si offre un bicchiere di carta e qualche cc di urina sarà sufficiente. Importantissima questa operazione per esaminare davvero l'urina del soggetto e non altri rifiuti od urina di altri o peggio ancora con aggiunta di sostanza o diluita opportuna-

Fig. 1. - L"apparecchiatura EMIT della Sezione T ossicologica nel Reparco NeuropsichiaLrico dell 'Ospedale Militare P rincipale di Milano.

mente a seconda che si tratti di soggetti che tendono a dimostrare che la sostanza da ricercare sia effettivamente presente o meno. b) Ricevuta l'urina se ne prelevano 50 µl ( cioè meno di due gocce) con il pipettatore diluitore automatico che automaticamente aggiunge 250 µl di tampone e si versano nella cuvetta in cui si sono versati con una pipetta 200 µl di sospensione batterica di « Mycrococcus Lysodeikticus ». e) Con lo stesso pipettatore si aggiungono 50 p.l di reattivo A (1) per

oppiacei se si tratta di eroina sempre diluita in 250 µl di tampone e quindi 50 ~t] di reattivo B (2) più 250 ~~l di tampone.

(1) Contiene anticorpo specifico per la droga. (2 ) Contiene il metabolita specifico della droga da individuare, marcato con lisozima.

d) La cuvetta adesso conterrà:

200 µl di sospensione batterica; 50 p,l di u,rina + 250 µl di tampone; 50 p.l di reattivo A + 250 t.Ll di tampone; 50 µl di reattivo B + 250 111 di tampone .

6 4u

l '1

89 ()']

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7lJ

1 06 7 O:,

I•

Fig. 2 . - R isultati da spettrofocometro Coleman con relativa stampante. otten uti nella nostra r icerca.

s ,-~.w?P:.._E° ~f): ID#? .:.:.H =

Ao =

748

l\A =

-94

::Ì

4\A~. _; 35

5AMPLE NO, 10~ Ao = t,('.:i

642

= -1 39

Fig. 3. - Risultati da spettrofotometro G ilford con relativa stampante, ottenuti nella nostra ricerca.

Il volume totale che è di 1,1 m I viene fatto aspirare dallo spettrofotometro collegato con una stampante con cui si era prestabilito il programma ed .il tempo di esecuzione e cioè 10 secondi perché il nostro campione si equilibri nello spettrofotometro e 40 secondi per 1a lettura finale.

399 Dopo un ritardo di 1O secondi, infatti, per l'eguilibrazione ter mica (lo spettrofotometro è preordinato alla temperatura di 3 7 (!C) viene stampata l'iniziale assorbanza Ao. Quaranta secondi più t ardi viene stampato il secondo dato di assorbanza LI A che è quello che ci darà il valore relativo e proporzionale al contenuto della droga nel campione. La ditta Syva (Bracco, Ìl1 Italia) fornisce i Kits per saggiare i campioni. E' buona norm.'\, da non tralasciare mai, prima di iniziare una ricerca di droga nel fluido biologico, come l'urina, dopo aver sistemato la temperatura nella cella dello spettrofotometro ed aggiustato il tempo di aspirazione, preparata la soluzione tampone nel flaconcino collegato al pipettatore diluitore automatico, sottoporre allo spettrofotometro dei campioni standard o calibratoti con i quali saranno confrontati i risultati con 1 campioni per il significato negativo-positivo basso o positivo medio. Stabiliti questi dati, per esempio fino a 65-negativo, 88-130-positivo basso, 135-170-positivo medio, si continueranno i saggi magari controllando con il calibratore dopo 200-300 campioni. Se il campione esaminato offrirà. una lettura cli assorbanza 87 dopo aver effettuato un esame in bianco del campione cioè (substrato +- urine +- soluzione campane :invece dei reagenti) per evitare di calcolare il lisozima endogeno nella reazione, si opererà un altro saggio del campione standard positivo basso e si potrà così etichettare come positivo o negativo il campione il cui dato era 87 e quindi dubbio, dato che il calibratore ci aveva fornito 88 come valore b asso positivo. Gli errori tecnici, di manualità, sono possib1li, perché data la facilità della manualità, l'impegno decresce nella determinazione di numerosi camp ioni e la distrazione può favorire dei risultati errati.

NOSTRA APP LICAZIONE

DEL

METODO

E.M.I.T.

PER LA IDENTffICAZIONE

DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI SUI GIOVANI A « PROVA CIECA>> ED A << PROVA MIRATA>>.

Il fatto che l'apparecchiatura ci veniva fornita in prova gratuitamente con l'assistenza tecnica per imparare rapidamente l'uso, il fatto che nessuna manipolazione è> necessaria alle urine-campione ci ha incoraggiato a dedicare il nostro tempo libero a questa ricerca che esponiamo brevemente. a) Applicazione dell'E.M.I.T. su una collettività a « prova cieca» .

Abbiamo voluto contrassegnare con la denominazione di « prova cieca » la identificazione di sostanze stupefacenti o psicotrope nelle urine di giovani alla visita di Leva.

2. -

M.M.

Abbiamo raccolto 753 campioni di urin a in sei giorni. Ogni provetta è stata numerata progressivamente. Ogni urina è stata poi saggiata con i Kits forniti dalla Syva (Bracco, per l' Italia): Kits per oppiacei; Kits per barbiturici; Kits per amfetamine; Kits per cocaina. Il campione trovato positivo basso o alto veruva tisaggiato 10 bianco e quindi ancora con il K it per conferma . Particolare interessante che descriviamo come l'abbiamo osservato, per le ovvie deduzioni, è stato il riscontro di più campioni di urine con esito positivo succedentisi l'uno all'altro o di poco intervallati e poiché i giovani si succedevano nella stes·sa sequenza con la quale si operava la numerazione dei prelievi di urina e non si registrava alcun dato anamnestico e non si domandava di dichiarare alcunché sulla droga, i d ati sono sicuramente genuini. Nella tavola 1 sono riportati solo i casi positivi su 776 campioni prelevati in una settimana. La identificazione dei cannabinoidi è oggetto di un nostro prossimo lavoro.

b) Applicazione dell'E.M.1 .T. a « prova mirata».

E' o rmai abitudine il dichiarare, da parte dei giovani militari di Leva, l'uso di sostanze stupefacenti e non sempre risulta dall'esame clinico neuropsichiatrico e personologico l' uso delle dette sostanze. Abbiamo spesso letto diagnosi di tossicomania con referti clinici e tossicologici negativi confermate dal solo esame psichico e comportamentale del soggetto. Abbiamo ]etto certificazioni di « politossicofilia » (eroina, hashish, amfetamina, cocaina) senza un accenno alla identificazione tossicologica delle sos tanze usate dal giovan e che ne dichiara l'uso. La tossicofilia o tossicomania anamnestica non costituisce, certamente, prova medico-legale. A scopo sperimen tale abbiamo voluto effettuare la ricerca della sostanza riferita dal militare come causa della sindrome cossicomanica comportamentale esib.i ta anche durante il ricovero nel nostro Reparto. L'esame clinico, neuropsichiatrico e testale, lo studio d eUa personalità e del carattere, l'osservazione immediata, ci avevano guidato sulla precisione del risultato con pochissime discordanze .

TAVOLA I (PROVA CIECA)

68 CAMPIONI DI URI NE DI GIOVANI ALLA VISITA DI LEVA E SELEZIONE "A PROVA CIECA" IN CUI SONO STATE I~ENTI?ICATE UNA O PIU ' SOSTANZE STUPEFACENTI .* cio

Generalità

del Ca..11pione

Soatanza Identificata i= identificata BARS .

AN'F.

rm.

Concentrazione Comparat a ai Ca libratori bassa + media ++ alta +++ BARE . ANF . F.R -

s. c.

8 ')

+++

B. E.

i',1 .

:.i.

e. s.

141

F. E.

142

B. R.

144

S. R.

160

151

,., . e.J .

216

R. T.

222

P . S.

328

+++

C. F.

330

+++

s.u.

350

B.::.

356

) .?.

370

-::,

3e.2

• ?•

+++

402

Sostanza identificata (i: i dentificata) BARE. ANF . ER.

Concen. comparata ai Calibr atori bassa + medi a ++ alta +++ BARE. ANF . ER.

Generalita

N°del campione

f~ . A.

387

P . ;,.1 .

388

+++

T. Z. F. T.

389

+++

397 406

A. GP.

529

M. F.

557

P . L.

566

C.G. ~1. F .

571 623

B. L.

641

S. M.

664

L. D.

669

B. S .

677

+ i

+ ++

i i i

++ +

A. S .

68 1

c.w.

701

+++

B.A.

, i

+++

V. F.

-702 71q

DP . M.

722

S. E.

758

DM . F .

776

B. G.

780

G. F .

787

1/. R.

599

+++

R. F. ? . L.

8 24 827

R. M.

832

P . A.

842

+ ++

+ ++ +

F. M.

848

S . !11.

854 855

+++

e rali tà

N°.del c ampione.

Sostanza ident ifi cata (i= ident i ficata)

BARE.

ANF.

ER.

Concen. compa r ata a i Calibr atori bass a + media ++ a l ta +++ I\.NF . ER. BARB .

879

+++

I,.

880

J\'l . F .

890

+++

A.P.

898

+++

900

901

907

B. R.

9oe

+++

C. A.

9 15

D. S.

924

+4-

M. S .

93'5

P. P.

937

+.;.

C. R.

940

+++

Totale campioni esaminati nei mesi di Marzo e Aprile _I979; n. 780 di cui : - 753 campioni sono stati prelevati in una setti mana presso il Nucleo Medico Selett orej - 27 ca~pioni sono stati prelevati perchè i nviati a visitadalNucl eo Medi co Sel ettore al . nostro Reparto.

ANALISI

DEI

RISULTATI

NOI

OTTENUTI

CON

L'APPLICAZIONE

DEL·

L'E.M.I.T. PER L A « PROVA CIECA» E LA « PROVA MIRATA».

Considerazioni e deduzioni. Confortati dalla bibliografia scientifica sul dosaggio delle sostanze stupefacenti nei fluidi biologici, da indiscutibili autorità iJ1 materia come Mulè, Brill, Scbneider, Ehrenpreis e molti altri autori, abbiamo voluto dimostrare che il metodo E .M.I .T. è a1lo stato attuale il solo metodo pratico adatto ad un dépistage e screening o setacciatura su larga scala delle urine per evidenziare l'uso di sostanze stupefacenti più comunemente usate .

DIMINUl210NE

DfU'.A~NZ4 ClUANTIFIG(B!LE AUD

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CON °'ue,RATORE flliìl anh gene a nhcor pc ASSORBANZA INIZIALE libera ndo l'e112imq li.so2 irna la c u, la drogo m~rca~o coh liso;ima 1 è \ega ra a l\ onhcorpa oH·ivi~a· e· m;f>ur obi \e dallo spel-1-ro fol·ome ~r o (rischiaramenl-o e_1\ _:Subsh:·aro n_on ~ r meH-~ l'arh va lione, c1oe la hberm1or,e -,--- del l1so11ma _

C D

\ \ .: SJa;~TO

D2} ASSORBAN~A

'D 1

mi \-

NON

- -

MODIFICATA

URINE

MARCATA

CAMPIONE

SE-NzA t,Rcx.A ~

Figg. 4 - 5· (Figura schematica esplicativa rcalizzat:i dalrA.)

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Si tratta, come abbiamo visto, di un dosaggio immunologico compet1t1vo in una reazione antigene - anticorpo in cui un enzima (Lisozima) viene usato come marcante invece che un radioisotopo. Si tratta quindi di un complesso enzima-droga, un anticorpo per la droga, una sospensione di batteri, una piccol issima quantità di urina, meno di due gocce, il tutto mescolato raggiunge 1,1 ml. Tale miscuglio ha una certa assorbanza che è indicata dallo spettrofotometro Ao e misurata inizialmente, e si modificherà di qualche unità se il campione di urina non contiene droga perché il complesso li.sozima-droga, contenuto nel reagente B, non viene attaccato dall'anticorpo del reagente A (figg. 4, 5, 6 e 7). Qualora, invece, nel campione esista droga, allora essa compete per i siti di legame dell 'anticorpo con la droga marcata con lisozima e sposta il complesso enzima-droga che potrà agire sul substrato che è opalescente ed il risultato è uno schiarimento della lattiginosa sospensione batterica di Mycrococcus Lysodeikticus. Si leggerà quindi allo spettrofotometro il valore L1 A-104, per esempio, che è il risultato della assorbanza di L1 A -Ao (figg. 8 e 9) .

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Fig. 8. - Calibratore LOW Amfetamine.

Fig. 9. - Calibratore LOW Cocaina (Benzoilecgoni na).

La semplicità di esecuzione e la rapidità del risultato ci ha permesso di applicarlo personalmente nei giorni in cui ci è stata gentilmente concessa in prova dalla D itta Bracco l 'apparecchiatura E.M.I.T. durante le visite di ogni giorno nel nostro Reparto (tavola 2). Il giorno 18 aprile, mercoledì, erano presenti nel nostro Reparto 95 giovani militari di cui 17 riferivano l'uso di sostanze stupefacenti. Come è nostra abitudine, fin dal 197 5, abbiamo preteso infatti da coloro che usano sostanze stupefacenti che autograficamente descrivessero le droghe o la droga usata e da quantO tempo e se l'avessero dichiarato o meno alla visita di Leva e Selezione. Dopo l'esame obiettivo delle vene esplorabili, l'esame obiettivo generale, comprese le sclere e l'abbigl iamento e la cura della persona, un rapido esame psichico e neurologico, invitavamo il soggetto ad urinare in nostra presenza in un bicchiere di carta e prelevata l' urina la saggiavamo con i Kits delle sostanze stupefacenti dichiarate. L'esito è stato quasi sempre

TAVOLA 2 (PROVA MIRATA) Risultati di 169 campioni di urine di militari ricoverati in Reparto nei mesi cli marzo e aprile 1979 e che dichiaravano l'uso di sostanze stupefacenti ,..

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concorde con l'intuitiva diagnosi pronosticata e con gli accertamenti NIAD e/o CC. Tale sostegno tecnico-tossicologico ci ha dato più sicurezza sbalordendo quei pochi militari che avevano già ottenuto i loro 40 giorni di licenza di convalescenza per dichiarata tossicofilia da altri Ospedali Militari. E le obiezioni a questo punto non sono mol te ma tante, quanto ne potrebbero bastare, per considerare solo una prova, da non r.i petere, il nostro esperimento, se non avessimo già presente le relative spiegazioni plausibili. Citiamo per primo un magnifico lavoro di John E. Flaherty del 1973 che in sostanza è un rapporto dettagliato sulla droga nelle Forze Armate americane, dal titolo « Army Drug Abuse Program: a future Model ». Dal rapporto si evince che: « L 'eroina risulta essere la sostanza stupefacente più usata dopo l'uso di hashish di cui l'A. lamenta la poca attenzione degli osservatori e dello Stato. L'anal isi delle urine dopo il giugno del 1971, epoca in cui fu usata nel Vietnam, fu estesa a tutti i militari americani sia alle armi, sia negli uffici, sia ai selezionandi. « La difficoltà di poter eseguire una così grande quantità di esami nell'ambiente militare fece concludere degli appalti con laboratori civili che presentavano logicamente delle cifre dissimili. Il Generale di Brigata Richard R . Taylor, comandante genera.le U.S. Army Medicai Research and Development Command, indicava alla sottocommissione al Senato nel 1972 che erano numerose le inesattezze degli esami eseguiti nell'ambiente civile ( ciò essendo dovuto a mol ti fattori legati al trasporto delle urine, di errori manuali di preparazione dei campioni, errori tecnici ed altri fattori connessi al prelievo del campione). « Il diretrore della S.A.O.D.A.P. (Special Action Office for Drug Abuse Prevention) , J affè, ha evidenziato che la quarantena è il miglior metodo usato nel Vietnam per lo studio del « concetto del contagio» dell'uso di droga. Infatti il militare drogato, evidenziato con l'esame del campione di urina, veniva isolato per 40 giorni e sottoposto continuamente a dosaggi nelle urine delle sostanze stupefacenti; poiché erano appena due o tre mesi che il miJitare si trovava in Vietnam era molto possibile la disintossicazione ed il suo reinserimenro in una collettività di versa ». Il rapporto continua con l'analisi del problema droga, la sua relazione con la delinquenza e conclude con una retrospettiva 18 mesi più. tardi del proposto programma segnalando in particolare: << Ironicamente il piLt significante risultato della esperienza fatta dall'Esercito sulla Tossicomania può considerarsi il proliferare di laboratori esterni per il dosaggio delle sostanze stupefacenti nelle urine n. E nel volume di Thomas E. Briant (President Drug Abuse Council) e di Keith Mussrnann (Chairman Section of Criminal L .ìw, American Bar Association), la questione militare è trattata dallo stes3. - M.M.

so J. Flaherty nel capitolo 13 intitolato li programma dell'Esercito contro

L'abuso di droga. L 'autore precisa che « poiché lo studio è rivolto ai programmi contro l'abuso di droga nell'Esercito ed esclude tutte le altre branche delle Forze Armate, questa restrizione non esclude in alcun modo che l'Aviazione, la Marina e le Guardie Costiere siano senza problemi e programmi. Il problema dell'abuso di droga nell'Esercito può essere considerato da molti punti di vista: - per alcuni l'Esercito rifletterebbe la stessa piaga di una società che si trascina dietro lo stress di una guerra non popolare e lunga ed estenuante e dalla supposta iJ.1eapacità del Governo di « fare qualcosa »; - per i critici della vita militare in generale e dei militari, i programmi dell'Esercito esemplificherebbero il peggio della inettitudine burocratica; per alcuni osservatori il programma dell'Esercito suscita speranza per la risoluzione del problema droga; - per i politici l'abuso di droga nell'Esercito, contenendo un alto potenziale di pericolo per i nostri figli, costituisce una non lieve responsabilità poiirico-sociale per la protezione degli stessi; - ad ogni critico l'abuso di droga nell'Esercito offre un aspetto da cri ti care ». Ci sembra interessan te a questo punto, anche se rischiamo di diventare prolissi, citare per intero la « introduzione» al capitolo 13, coscienti che chiacchiere non sono ma fedele descrizione dello stato di cose, con semplici parole, in previsione di poter concretizzare ed attualizzare un vero programma contro l'uso delle sostanze stupefacenti, nella collettività militare, anche nel nostro Paese. « INTRODUZIONE. L'Esercito degli Stati Uniti fronteggia un nemico che può essere il più pericoloso che abbia mai combattuto. Questo nemico non attacca con le armi o carri o pallottole o bombe. I suoi soldati non portano unifotrrù e non obbediscono ad ordini. Le sue tattiche non sono conosciute nella strategia di guerra. Il nemico, questo nemico forte, silenzioso e mortale è l'abuso di droga. Due anni fa l'Esercito si rifiutò di fronteggiare questo nemico (l'allusione sembrerebbe riferita al lavoro citato dello stesso autore J. Flaherry: « Army Drug Abuse Program : a future Model») le cui tattiche di guerriglia erano sconosciute agli strateghi militari. Gradualmente, poiché il problema minacciava le istituzioni militari e civili e le pressioni politiche per la programmazione di qualche strategia difensiva e protettiva aumentavano, l'Esercito fu forzato a trattare la questione droga . La reazione dell'Esercì to cominciò con una serie di timide in iziative e passi incerti, seguiti

da uno sforzo massivo congiunto a quello di una burocrazia federale per la attuazione di un programma dell'Esercito contro l'abuso di droga e la Tossicomania . << Altre agenzie e l'Ufficio Narcotici e Droghe Nocive, per esempio, hanno trattato comunque l 'abuso di droga ed in una fase particolare si sono congiunti gli sforzi per le concessioni a laboratori civili di determinare i programmi per la identificazione delle sostanze stupefacenti ed il loro controllo. Mai comunque è stato compjuto uno sforzo organizzato per trattare il problema nei termini di una « sistemazione integrale ». « Prima di esaminare il programma dell'Esercito dobbiamo premettere : « 1° - Il militare non affronta lo stesso problema della droga alla stessa maniera in cui lo affronta la società. Certamente i consumatori nell'Esercito usano la stessa droga, gli stessi accessori e spesso gli stessi trafficanti (spacciatori) quando le basi sono vicine alle grandi città americane. Ma i consumatori militari sono giovani , generalmen te hanno meno di venticinque anni ed in perfette condizioni in paragone agli ostinati tossicomani della strada . Da tutti i rapporti si stima che la media dei consumatori militari non hanno dipendenza a lungo termine come gli omologhi civili. Comunque una possibile « fortuna » dell'abuso di droga tra i militari è che molti dei soldati sono per lo piì1 assaggiatori (sperimentatori ) anziché reali tossicomani. « 2° - Il militare gira il mondo ( per noi vale la instabilità geografica della penisola: il napoletano a Milano, il siciliano a Torino, il romano a Genova o a Bolzano ), la facile disponibilità della droga intacca le scarse difese delle fragili personalità in cui la droga agirà modificandone il « costume ». « 3° - L 'Esercito è una collettività altamente controllata e può ricbiedere l'asso.Iuta responsabilità dei suoi membri (vedi nostro Codice militare di pace, artt. 157 e 158 ), nessun programma civile può sperare cli avere le risorse dell'Esercito nel suo pronto intervento e riconoscimento del soggetto malato. L'abuso di droga appare subito al medico più sbadato, l'uso della droga intaccando la coscienza e l'autocontrollo, non sfuggirà all'ufficiale che ha alle dipendenze il giovane. Possibilmente a causa del clamore popolare circa l'uso della droga nell'Esercito (15% dei soldati americani in Vietnam erano dediti all'eroina nel 1971, un filmato faceva vedere che a Okinawa un soldato fumava l 'hashish o la marihuana con la canna di un fucile) i progranuni dell'Esercito divennero altamente sensibili alla droga». Citiamo ancora dello stesso capitolo alcune tra le raccomandazioni dell'Unità Operativa sintetizzate dall'autore: « La Unità Operativa raccomanda :

a) che i programmi dell'Eserc.ito per l 'abuso di droga e le strutture mettano in rilievo che l'ordine e la disciplina sono i requisiti essenziali della vita militare e che l'abuso di droga minaccia questo ordine imprescindibile di cose e che i programmi per trattare l' << abuso di droga » devono essere

intesi come un tentativo sia per aiutare Ia malattia del singolo soldato sia per proteggere la collettivi tà militare e tutto il sistema; b) che, considerata la imprecisione dei laboratori civili, sia l'Esercito a determinare, approvvigionandosi dei meccanismi spe<::ifici, il dosaggio delle sostanze stupefacenti sul personale militare; e) che l'Esercito includa più personale esperto nella materia della

droga affinché non si ingigantisca il sintomo di ripugnanza e sfiducia imp licita per la vita militare, sinonimo di droga; d) che venga rivisto il concetto di esonero dal serv,izio militare, determinato dall'uso di sostanze stupefacenti, come un congedo con una macchia;

e) che il periodo di trattamento riabilitativo al tossicodipendente n on sarà considerato come servizio prestato; /) che la riabilitazione << a mezza via » ed i vari programmi per attuarla, vengano abbandonati, dovendo il tossicomane o tossicodipendente essere disintossicato e riabilitato, da appositi centri, che si occupino a tempo pieno di lui ; g) l'Esercito si occupi di provvedere alla disintossicazione e riabilitazione di quei giovani appena irretiti nella droga e la cui opera venga ritenuta indispensabile e preziosa ».

Probabilmente abbiamo indirettamente rintuzzato qualche obiezione citando l'Autore americano a proposito della validità, di rendere principalmente nostro, il problema diagnostico e di iden tificazione del giovane tossicomane, assaggiatore, tossicodipendente e conseguentemente delinquente ed obbligatoriamente spacciatore. Il giovane RIP iJ cui campione di urina lo spettrofotometro ha e~idenziato positivo alto per eroina 6 A- I 40 diceva di dover spendere mezzo milione al giorno per procurarsi l'eroina cd i processi a suo carico non sono pochi ed è stato già in galera diversi anni. E ' sposato, ha due figli e non vuole assolutamente spacciare l'eroina per non << rovinare dei buoni ragazzi » sapendosi « già morto )>, spacciato dall'eroina. « Risulta pluridenunciato » affermavano gli accertamenti. Null'altro. Ma le vene, fotografate, evidenziavano l'autodistruzione del giovane, i tatuaggi, pur rozzi, attestavano in maniera indelebile la sua detenzione nella droga e nelle galere. La identificazione dell'eroina è avvenuta i n meno di due minuti. Ma a questo p un to altre obiezioni da molti provenienti sono : « Ma non potrebbe il giovane iniettatsi l'eroina per farla evidenziare ed o ttenere la riforma? » oppure « Non potrebbe il giovane scaltro assumere la codeina ed ingannare lo spettrofotometro che la riconosce altrettanto bene che la morfina pur con differente sensibilità? » (Van der Slooten, Van der Helm). Oltre alla frode le due obiez.ionj riguardano la personalità del giovane. E' pacifico che se preferisce sfiorare la morte intossicandosi co n una dose d i eroina, piuttosto che servire la Patria, non è certamente una personalità

inseribile nella collettività militare, è la stessa personaliità disturbata che al minimo fischio di una gomma salta giù dalla macchina. E la macchina, che è la difesa dello Stato, ha bisogno di autisti e passeggeri più brillanti. La stessa codeina assunta allo scopo di trarre in inganno le autorità assumendo il carattere specifico della frode, venendo evidenziata con l'opportuna gascromatografia eventuale, darebbe luogo per l'art. 157 del C.P .M.P. alla condanna minima di sei anni di galera. Alcune opportune modalità dell' uso di Kits e Kits conferma, potranno con sicurezza dirimere i dubbi. La stessa prova in bianco potrà debellare ogni dubbio sulla interferenza del lisozima endogeno. Non ci pare che esistano obiezioni sul costo e sul p ersonale. Il costo è irrisorio rispetto alle spese eventuali in laboratori civili per gli stessi esami. Un semplice calcolo aritmetico potrà risolvere ogni dubbio. Soltanto le prove mirate, quindi d'obbligo per formulare il giudizio diagnostico di uso di eroina ed amfetamina in ventinove giorni nel nostro reparto eseguite personalmente, sono state 169; moltiplicandole per trentamila avremmo speso una certa somma per avere gli stessi risultati che dimostriamo con una minima spesa e con la comprensibile soddisfazione di convalidare o meno una esibita tossicomania comportamentale in meno di 120 secondi. Per quanto riguarda il personale, se quello attualmente presente è ritenuto sufficiente a garantire la sicurezza diagnostica medico-legale, un apparecchio non servirebbe ad altro che a facilitare di pit1 le indagini di così tante pratiche per un solo specialista, già oltre l'impossibile. Sulla sensibilità specifica e validità, noi abbiamo le prove, ma tutti gli Autori americani ( compreso Mulè) che le hanno suggellate definiscono il metodo l'unico da adottare per gli esaroi su larga scala e l'Esercito è una grande collettività, che continuamente si rinnova, ma certamente non scartando a priori ,, le mele marce )), la (, cassetta )) , cioè la piccola collettività di una caserma, pagherebbe per la nostra distrazione. La tavola 1 dimostra in maniera esplicativa la paziente ricerca a prova cieca di morfina, amfetamina e barbiturici su 780 giovani di leva, di cui sono stati numerati i campioni di urina anche se , lo ripetiamo, è stata provvisoriamente rimandata la identificazione dei cannabinoidi.

ANCORA QUALCHE CONSIDERAZIONE SULL'UTILITÀ DELLA DIAGNOSI TOSSICOLOGICA PRECOCE E DELLA IDENTIFICAZIONE DELL A SOSTANZA STUPEFACENTE O PSICOTROPA O ANTIEPILETTICA.

A prescindere dalle motivazioni di ordine finanziario cui abbiamo sommariamente accennato per coerenza con la descrizione dei parametri dei metodi usati per la identificazione delle sostanze stupefacenti nei fluidi biologici e cioè sensibilità, specificità, validità, tempo e manualità, personale e

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costo, essenzialmente urgente è la dotazione tecnico-strumentale per evidenziare non solo le sostanze stupefacenti, ma anche quelle psicotrope ed antiepilettiche, in ogni caso : - se riferito, non riferito, sospettato l'uso, nella collettività da parte del soldato di Leva; - se riferito, non riferito, sospettato l'uso, nei giovani tutti, alla visita di Leva e di Selezione. Non sempre gli accertamen ti colliman o, anche dopo inutili mesi di convalescenza, magari il giorno dopo l'incorporamento, aspettando l'esito degli accertamenti in corso, con l'esame neuropsichico e l 'appre;:zamento comportamentale del soldato, che tarato dall'assuefazione e d alla dipendenza dalla droga, può, noi involontari complici, diventare un corriere della morte o della tossicomania comportamentale, n ella nostra collettività mi.litare. Qualche citazione esemplare ci sembra utile per descrivere la indaginosa e claudicante e diremmo quasi confusionaria maniera di evidenziare allo stato attuale il lossicomtme. A) Il « Corriere della Sera >> del 20 aprile r iporta anche la fo tografia, nell'articolo sulla cronaca milanese, del giovane F. T.: ,, Drogato ve11tunenne muore in cantina dopo essersi iniettata l'ultima dose >> . Il giovane arruolato il 15 marzo 1978 veniva incorporato in un Ente di Bari . Il giorno dopo ricoverato all'Hm di Bari veniva trasferito al Policlinico della Università di Bari, Centro di Medicina Sociale per la lotta all'Alcoolismo e alla Tossicomania donde veniva d imesso il 2 1 marzo con diagnosi: « T ossicodipendenza con turbe psiconevrotiche ». Dalla lettura della fotocopia del la cartella clinica del Centro (Prot. n . 568 /78/C) inviataci in copia dall'Hm di Bari si deduce chiaramente che il giovane asserisce di avere <i due precedenti penali : il primo nell'ottobre '77 per spacoio stupefacenti, il secondo, denunci a per furto». A 14 anni b.a iniziato ad usare L.S.D. (per bocca) poi ha iniziato a «fumare». A 16 anni ha iniziato a bucare eroina. La dose massima è stata di un grammo al giorno diviso in due volte. Ha provato a disintossicarsi una volta al Centro Antidroga di Milano, a 18 anni, ma senza successo. L'ultima dose di eroina, mezzo grammo, risale al 15 marzo 1978 (sic da cartella clinica firmata). L'esame tossicologico delle urine, di cui però non viene citato il metodo usato, è così descritto:

Ricerca:

Metaboliti dell'eroina, morfina, amfetamina, metadone, barbiturici, diazepinici: assenti;

Ricerca: dei Cannabinoidi: negativa; cui segue il giudizio medico-legale del Centro: « Tossicodipendenza con turbe

421

psiconevrotiche». L'Hm di Bari lo dimetteva, prudentemente, il 23 marzo 1978 con diagnosi « Turbe comportamentali psiconevrotiche>> e giorni sessanta di licenza di convalescenza. Giunto nel nostro Reparto a scadenza e richiesti gli accertamenti CC e NIAD ( questi ultimi da noi introdotti nel 197 5) abbiamo per due volte concesso gg. 40 di licenza di convalescenza con la diagnosi di « Potenziale sociopatia in dichiarata tossicomania». Finalmente pervenuto l'esito degli accertamenti che Io definivano, nei due canali seguiti, « tossicomane e spacciatore con pendente ordine di cattura», abbiamo formulato la diagnosi di « Tossicomania e Sociopatia documentate» e riforma per l'art. 28. B) Dello stesso Centro Medico Sociale di Bari abbiamo avuto in copia le cartelle cliniche relative ad altri militati, che appartenendo ai distretti di pertinenza dell'Hm di Milano avrebbero dovuto, a scadenza della convalescenza, ptesentarsi a noi. Ne citiamo qualcuno in successione quotidiana:

20 n1arzo ' 78, C. S. (ricoverato nel Cen tro di Bari il 18 marzo); 2 1 marzo '78, r. C. (ricoverato nel Centro di Bari il I 7 marzo)· 22 marzo ' 78 , L. A. (ricoverato nel Centro di Bari il 21 marzo); 24 marzo '78, F. S. (ricoverato nel Centro di Bari il 22 marzo). Per nessuno di questi soldati citati è stata identificata la sostanza stupefacente usata o dichiarata e tuttavia il giudizio medico-legale, alla dimissione dal Centro Medico Sociale era: « Note di neurosi in tossicomane», « Politossicomania », « Sindrome disforica in tossicomane » , « Tossicodipendente ». Non ci sembra di esagerare se siamo portati a definire fantascienza la diagnosi di tossicomania, poìitossicomania o addirittura fantatossicodipendenza, senza riscontro d i sostanze tossiche o loro metaboliti nelle urine od in qua.1siasi Cuido biologico. C) Soldato F. M ., alle armi il 20 agosto 1978. Ricoverato nel nostro Reparto il 27 ottobre 1978 ha ottenuto gg. 40 di licenza di convalescenza con diagnosi di « Potenziale Sociopatia in dichiarato uso di sostanze stupefacenti». Richiesti gli accertamenti il 27 ottobre 1978: « risulta di buona condotta morale e civile senza pendenti penali agli atti di questo ufficio. Non risulta sia dedito a bevande alcooliche o sostanze stupefacenti » . Il 26 ottobre il NIAD confermava: << Sconosciuto capacità delinquere settore sostanze stupefacenti». Richiesti supplementi di indagini il 13 novembre 1978 ci giungevano le medesime affermazioni ed in particolare dal NIAD del 23 novembre 1978: « Non risulta frequentare persone dedite a sostanze stupefacenti o facesse uso di tali sostanze ».

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E' del 22 marzo 1979 il provvedimento urgente del Pr-e tore di Voghera per il ricovero coatto in Ospedale civile: « Sentito il parere del perito Prof. T. P. che ha giudicato il predetto F. M. in stato di tossicodipendenza da eroina ed abbisognevok, pertanto, di trattamento sanitario obbligatorio con ricovero ospedaliero. Ordina il ricovero coatto presso l'apposito reparto dell'Ospedale di Voghera per la durata di gg. 7 (sette) per le opportune cure disintossicanti e l'assistenza medica del caso. con vincolo di cura ed accesso dello psichiatra. Il giorno successivo al giorno della dimissione dall'ospedale ed ogni tre giorni per il periodo di 2 (due) mesi ... ». « Abbiamo proceduto a notificargli il presente decreto consegnandogliene copia scrive il Comandante della Stazione di Voghera - e il F. M. invitato a firmare dichiara di rifiutare». Ricoverato comunque nell'Ospedale civile di Voghera, il giovane viene dimesso il 3 aprile 1978 con diagnosi di «Tossicomania». Ma il giorno 8 gennaio 1979 ad una nostra insistente richiesta di supplemento di indagine ci giungeva l'esito: « Da circa 5 anni risulta essere dedito a sostanze stupefacenti leggere ». D ) Dal certificato medico rilasciato dal Dott. C. L., medico ospedaliero di Milano: (< Certifico che C. F. si è presentato a questo ambulatorio perché affetto da tossicofilia anamnestica polivalente (eroina, hashish, LSD, amfetamina. morfina) in soggetto nevrotico. F.to C. L. ,,. E) Il giorno 27 aprile effettivamen te presenti nel nostro Reparto erano in totale 123 di cui 62 soldati, 17 reclute di Selezione inviate il giorno 26 dai Nuclei Medici Selettori di Milano, Como, Pavia, 44 richiamati perché pervenuti gli accertamenti. Ne sono stati dimessi con P.M.L. n. 70 di cui 56 soldati e 14 reclute selettive. I soldati che dichiaravano uso di sostanze stupefacenri erano n. 11, le reclute di Selezione erano n. 4. L'uso dichiarato era di amfetamina, cocaina, hashish, eroina, la quale ultima è sempre dominante su tutte. L'identificazione tossicologica ha evidenziato n. 9 campioni di soldati positivi (che usavano effettivamente una o più droghe, vedi tavole 1 e 2) e 4 campioni di urina di R.S. positivi con documentata sociopatia e tossicomania. Il giovane S. F. arruolato il 16 gennaio 197 8 era cosl descritto nel fono pervenutoci in risposta: « In esito al fono in riferimento si comunica che a carico del soldato

S. F.: - denunciato in data 17-5-1975 dai CC di Milano, P. Monforte, alla Procura di Milano, per concorso indiziaro di rapina aggravata, tentata rapina aggravata e detenzione e porto abusivo di armi;

- inoltre r isu lta pregiudicato per tentata raprna, furti aggravati e tentato fu rto aggravato ; - diffidato dalla Questura di M ilano a1 sensi dell'art. 1, Legge 27 dicembre 1956, n. 1423, in data 16-2-1977 . << Lo stesso, in data 25-6 -'76, è stato condannato a due anni e mesi 8 di reclusione e lire 200.000 di multa; sentenza della Corte di Appello d i Milano, in data 17- 12-'76, p er i reati sopracitati. E, in data 24-11-'76, è staro condannato a mesi 1 di reclusione e lire 60.000 di multa, perché denunoiato dalla Questura per i reati sopra citati >>. Ma ciò che è veramente importante è la constatazione della va]jdità della nostra tesi di evidenziare prima che entri a far parte della collettività militare il tossicomane. Infatti i 9 soldati posit,iv i erano stati arruolar i:

18- 8-1978: M. A. 13- 12- 19 78 : L. C. 17- 1-1979: C. A. 13-2-1 979: S. P. 13- 3- 1979: C. c. 13- 3-1979: R. E. 14-3-1979: B. D . 14- 3-1979: T. R. 18-4- 1979: C. M. Qualsiasi commento alle documentazioni esemplari A , B, C, D, E, ci sembra superfluo, ma certamente ci serve da sprone p er l'attuazione di ptogramm i a breve termine nella diagnostica della più tenibile malattia ch e è la tossicomania e sociopatia e non solo nella sua fase finale ma dai suoi prodromi cioè d a quell'allarmante fenomeno affumicante dell'hashish ( 1), n ormalmente definito leggero come la stessa sostanza e che in effetti ha molte probabilità di riuscire a provocare sindromi psicotiche o chiaramente sch izoidi con i suoi malefici effetti nella collettività militare.

CONCLUSIONE.

Abbiamo consultato da cinque anni numerose bibliografie scientifiche sull'argomento: evidenziazione e dosaggio de]Ja droga nei fluidi biologici. Presumiamo di aver riportato nel p resente lavoro i risultati di diversi autorevoli autori quali Mulè, Schneider, Catlin, Ulmann, Rubenstein, Chang, Crowl, Flaherty ed altri, che da molti anni si dedicano allo specifico ptoblema.

( 1) La iden t ificazione de i ca nnabinoicli con il metodo E.M.I.T. sarà l'oggetto del nostro prossimo lavoro, con i Kits già pronti ma non ancora in commercio in Italia.

Noi abbiamo eseguito nel tempo libero la ricerca che abbiamo succintamente annotato con il preciso scopo di voler 1·endere scientificamente e tecnicamente esatta la diagnosi di uso di sostanze stupefacenbi nella collettività militare e nei giovani chiamati alla visir.a di Leva per farne parte. E' nostra convinzione che l'esame chimico-tossicologico dovrà essere eseguito nella nostra collett,i vità ad opera di personale nostro per la sicurezza medico-legale del provvedimento eventuale definitivo di idoneità o di non idoneità. li prelievo del campione, da inviare in altri istituti fuori dall'ambiente in cui operiamo, potrebbe far sorgere ragionevoli motivi di dubbio insiti nel trasporto, nella confusione dei numerì delle provette ed in errori tecnici pitt possibili qualora mancasse l'osservazione diretta clinica personologica da parte dell'esaminatore del campione, nella determinazione delle« prove mirate» . Per ragioni di coerenza con i requisiti che i metodi devono avere, segnaliamo che l'identificazione di sostanze stupefacenti da parte di laboratori civili porterebbe a cifre relativamente astronomiche. La identificazione di colui che usa sostanze stupefacenti, sia militare che giovane cli Leva, agevolerebbe, dopo un opportuno lungo periodo di sospensione dal servizio (licenza minima di 90 giomi) od una TNI ( temporanea non idoneità di soli 90 giorni per il giovane di Leva), di acquisire gli elementi sociologici utili per la definizione medico-legale per gli aspetti intimamente connessi, comportamentali, psicologici e sociologici del soggetto in questione chiamato per norme costituzionali ad esplicare un diritto-dovere. Il metodo E.M.I.T., utile per la identificazione con i Kits pronti di diverse sostanze stupefacenti: eroina (morfina ), metadone, cocaina, amfetamina, barbiturici, benzodiazepina e, negli epilettici, fenilidantoina e fenobarbital, è di notevole ausili.o nella diagnosi medico-legale anche nelle cosiddette nevrosi e psiconevrosi in terapie certificate e comizialità non evidenziate EEgraficamente per le terapie in corso da non sospendere. Inf,ine, per la preziosa collaborazione nella esecuzione tecnica, dobbiamo vivarnente ringraziare il Dott. Biagio Sanfìlippo, la Ditta Bracco che ci ha fornito l'apparecchiat ura in prova, ed i suoi collaboratori per la compieta assistenza, Dott. Giovanni Benzio e Dott. Mario Rivolta , il tecnico Bendi.o, che ci ha aiutato nella esecuzione dei dosaggi. Infine un affettuoso ringraziamento al giovane Fabrizio Negri del nostro Reparto che con ammirevole zelo ha più volte ricopiato i nostri appunti .

Rr.~sSUNTO. L'A. suggerisce la diagnosi tossicologica nei giovani militari di Leva e nei giovani alla visita di Leva e Selezione. Dopo una rapida rassegna dei metodi in uso per la identificazione qualitativa e quantitativa delle sostanze stupefacenti nei fluidi biologici, indica, documentandolo, il mecodo E.M.I.T. come il più accessibile per i suoi requisiti: sensibil ità, specificità, validi tà, tem po e manualità, personale, costo.

L'A. ha pot,uto usufruire dell'apparecchiatura E .M.I.T. per un mese, per gentile concessiooe del la Dit ta Bracco (Syva) ed ba analizzato n. 169 campioni di urine di militar.i ricoverati nel Reparto N europsichiatrico dell'Hrn di M ilano dallo stesso diretto, e n. 753 campioni di g iovani d i Leva in osservazione nel Suo Reparto. I risu ltati. della « prova mirata» e della « prova cieca » ve ngo no propost i come elementi validi per l'adozione del metodo nella collettività mil itare.

RÉstJMÉ. - L 'A u reur suggèrc le diagnosri c toxicologic1ue dans le contingem eL dans les jeunes au Conseil de Révision el Sélccrion. Après une rapide revue des méthodes en usage pour J"idcmi /icacion qualitative et quantitative des su bsrances stupéfiantes dans les fluides biologiques, l'Auteur indique. en le documentant, la méthode EM[T comme la plus accessible pour ses q ualités requises: Sensibilité, Spécincité, Validité, Temps et Caractère Manuel, Personnel, Cout. L'Auteur a p u jouir de J'appareillage EMIT pendant un mois, pour a imablc concession de la Maison Bracco (Sy va) et il a analysé n. 169 échantillons d'urines de militaires hospi tal isés dans le Service Neuro - psychiat riq ue d e l 'Hopical Milita ire Principal de Milan, dirigé par lui· meme, er n. 753 échancillons de jeunes de rccrutemcnt en Observation dans notre Ser vice. Les résultats de la « p reuve visée >> et de la e, preuve aveug le )) sont proposés comrne éléments valables pour l'acloprion dc la méthode dans la collectivi té militairc.

SuMMARY. - The Author suggests rhe toxycological d iagnosis of the young called up men and for those who have to pass through che Selection visir. After a brief review of thc differe nt ways for a qualitative and quantitative identification ot narcotic subsrances in biologica! fluids the Author points out, with explanations, the EMIT mechod as tb e most approchable for irs qualifìcations, Sensicivness, Speciousness, Valid ity, T ime and casy Access, Staff and Cast. The Author was able rn me the EMIT apparatus mac h ine for onc month, under a kind grant from the Bracco fìrrn (Syva) and he analyzcd 169 urine sam ples or soldiers who were hospitalized in che Neu ropsichiatryc Service of the Milan M ilita ry Hospital, managecl by the Author, and 753 urine samplcs of young called · up selll in our Serv ice to be observecl. The results of the « aimcd assay )) and cf the « blind assay » are proposed in this study as va lici arguments for a fut~re use of this method in the M ilitary commun ity.

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CEt\'T RO STU DI

E RJCERCHE DELLA SANITA' lvflLLTARE Di rc rtor~ : Co l. Mccl. Prof. 1::. l:lRU ZZESE

3° lZEl'A RTO - SEZIO"iE DI C H IMICA E BROMATO LOGJA Capo Stzionc LF.: C,p. C h im. Forrn . Dott. V. (~ 1.-1Kc-:!

CONTAMINAZIONE DA PIOMBO DEGLI ALIMENTI: INFLUENZA DEI CONTENITORI METALLICI E DEL TRAFFICO AUTOMOBILISTICO L. C icero

V . G ianni

V. Cannavale

Dal giorno in cui l'uomo ha fatto la sua comparsa sulla terra, ha utilizzato, per la sua alimentazione, gL stessi principi alimentari che tuttora sono alla base della dieta quotidiana . L 'uomo utilizza, per mantenere il suo equilibrio biologico vitale, alimenti di origine vegetale ed animale : le proteine e i carboidrati. vengono trasformati ed i grassi vengono assimilati con l'intervento di sistemi enzimatici perfezionatissimi e sotto il controllo di attività ormonali. L'uomo può così crescere e riprodursi. La fonte primaria dell'energia b iochimica necessaria all'uomo è rappresentata dagli alimenti, che sono, q uindi, sostanze naturali, alcune utilizzate cosl come prodotte, altre dopo aver subìto tutti quei processi tecnologici atti a garantirne una più completa assimilazione ed una p iù lunga conservazione. Accidentalmente o intenzionalmente, gli alimenti possono essere contaminati da sostanze non com pletamente atossiche per l'organismo umano. Queste sostanze possono trovarsi nell' alimento fin d all'origine in seguito a trattamenti operati d irettamente sull'ambiente o sullo stesso alimento oppure possono arrivarci per ce ssione d a parte del contenitore di alcuni suoi componenti oppure come metab oLti di muffe e batteri . Nel caso specifico del piombo, questo elemento può arrivare agL alimenti attraverso n mnerose vie: acqua, aria, suolo, contenitori . In particolare bisogn a rilevare che : a) alcuni tipi di stabilimenti industriali (fonderie, smaltifici, colorifici, industrie produttrici di additivi per benzine e di accumulatori) sono i 1·esponsabili diretti della dispersione del piombo nell'aria, nell'acqua e nel terreno. Si è visto che il contenuto in piombo di un terreno vergine è di circa l O p.p.m ., mentre q uello di u n terreno nelle vicinanze di stabilimenti in dustriali è dell'ordine di 100.000 p.p.m.; b) i gas di scarico dei motori a scoppio depositano ossido ed alogenuri di piombo sulle coltivazioni vegetali si tuate nei pressi cli strade ed auto-

strade; quindi, sia per l'ingestione diretta dei vegetali sia per l'ingestione di carne proveniente da animali alimentati con foraggio contaminato, il piombo può arrivare all'uomo; e) i contenitori per alimenti attualmente più diffusi in commercio sono quelli in banda stagnata saldati con leghe a base di piombo (conserve vegetali, prodotti ittici, carni scatolate, ecc.); non solo la lega saldante qualora penetri all'interno del contenitore può essere corrosa dall'alimento, ma soprattutto il polverino della lega che si forma in seguito alla spazzolatura e che resta aderente alle pareti interne del contenitore può essere sciolto dall'alimento scatolato.

TOSSICOLOGIA DEL PIOMBO.

La tossicità del piombo era nota già nel.l'antichità; Vitruvio nel <i De Architectura » (I) metteva in risalto la pericolosità del p iombo nell'acqua potabile veicolata da condutture fabbricate appunto con questo metallo; si conosceva già il saturnismo come malattia da avvelenamento da piombo; nel 1953 Tara e Collaboratori ( 2), in seguito all'accertamento di avvelenamenti per consumo di alimenti che erano stati. a contatto con recipienti di terraglia verniciati con vetrine a base di ossido di piombo pensarono di chiamare questi casi come « saturnismo dell'insalatiera >>; nel 1970 Klein (3) accertava in Inghilterra un caso mortale per avvelenamento da piombo in segLùto all'uso di recipienti inadatti. Nell'organismo il piombo inorganico si fissa agli eritrociti e può cosl essere trasportato ai vari organi andandosi a depositare, in modo preferenziale, nel fega to, nel rene e nelle ossa. I derivati organici, sia volatili che non_. si fissano in parti.colare nel tessuto cerebrale. A bassi livem di concentrazione nel sangue ( circa 30 gamma per 100 ml), non si manifestano ancora disturbi evidenti, però si ha già una diminuzione dell'attività enzimatica, soprattutto a livello degli enzimi implicati nella biosintesi del gruppo eme ed in particolare a livello della amminolevulinicodeidrasi. I principali sintomi dell'intossicazione da piombo sono: affaticamento, disturbi del sonno, costipazione. Per prolungate esposizioni possono segmre coliche, anemia di tipo ipocrornico e neuriti periferiche. L'effetto più grave è .l'encefalopatia che si manifesta raramente negli adulti che sono esposti ad alte concentrazioni di piombo per motivi di lavoro, ma che può verificarsi nei bambini per ingestione diretta di derivati del piombo . Esistono notevoli differenze tra la sindrome cerebrale provocata dall'intossicazione da composti inorganici del piombo e quella provocata dal piombo tetraetile: nel primo caso la prognosi è più favorevole e gli effetti noci.vi sono meno persistenti.

In seguito ad un notevole assorbimento di piombo si ha un accumulo del metallo stesso nelle gengive con formazione della caratteristica << blue line ». Per quanto riguarda la intossicazione da piombo tetraetile i sintomi dipendono generalmente dal tipo e dal tempo di esposizione. Dopo una singola ma alta esposizione i sintomi si manifestano dopo qualche ora ma poi si aggravano rapidamente; invece, per esposizion.i meno intense ma ripetute i sintomi si manifestano anche dopo due o tre settimane; per w1a esposizione breve ed occasionale si manifesta solo uno stato ansioso. Nell'intossicazione acuta , si verificano gravi disturbi mentali come delirio, mania, allucinazioni, convulsioni e coma che generalmente precede la morte che sopraggiunge dopo pochi giorni. Più raramente compaiono anche disturbi del sonno, eccitamento, agitazione, nausea e vomito ( 4 ). INQUINAMENTO AMBIENTALE ED ALIMENTARE.

A causa dell'industrializzazione crescente il problema dell'inquinamento da piombo si va aggravando ed , attualmente, ciò che desta le maggiori preoccupazioni è il grande incremento del ttaffico automobiLstico sulle strade extraurbane e sulle autostrade che si snodano nei pressi di terreni coltivati; ciò determina l'accumulo nell'aria del piombo utilizzato in forma organica come antidetonante ed il successivo deposito sul suolo e sulla vegetazione. Un lavoro condotto da Bovey (5) ha messo in evidenza lungo l'autostrada Losanna-G inevra, nell'agosto 1971, valori di piombo da 20 a 250 mg/Kg di foraggio secco, in terreni compresi in una fascia di 5-500 metri dal bordo autostradale. Un altro lavoro effettuato da Basile e Tarallo (6), mette in evidenza l'elevato contenuto in piombo di campioni di vino provenienti da vigneti situati luogo l 'autostrada Napoli-Pompei. Alcuni valori trovati dai suddetti Autori sono riportati nella tabella 1. Tabella 1

Campioni

Vino bianco Vino bianco Vino bianco Vino rosso Vino rosso Vino rosso Vino rosso Vino rosso

Distanza in meh·i àall'autostrada

mg/l

10 - 50 10 - 100 10 - 100 10 100 oltre 80 oltre 80 10 50 10 - 60

0 ,54 0,44 0,36 0,36 0,28 0,31 0,64 0 ,55

Come si può notare dalla tabella 1, il limite di 0,3 p.p.m. fissato dal D.M. 23 dicembre 1967, è superato in quasi tutti i campioni. E ' evidente, quindi, che i prodotti ortofrutticoli coltivati in vicinanza di strade con traffico intenso, anche se vengono lavati, conterranno quantità di piombo abbastanza elevate dato che il lavaggio può asportare da 35 a 65 % . Inoltre, il foraggio inquinato consumato dal bestiame finisce per arricchire le catni di piombo; si è visto infatti, che il tenore di questo metallo in alcw1i organi esaminati dopo mattazione di vacche alimentate con foraggio prelevato a circa 50 metri dalla suddetta autostrada Losanna-Ginevra , è notevolmente aumentato rispetto a quello di vacche alimentate con foraggio indenne. Ciò è evidenziato dalla tabella 2. Tabella 2

Concentrazioni di Pb in mg/ Kg Organi

1Wedia

( 0111 parazione

Ossa Fegato Rene Muscolo

24 ,99 1,655 1,57 6 0,240

1,326 0,080 0,140 0,080

Come si può notare, in tutti gli organi è stato trovato un tasso superiore di piombo ed in particolare nelle ossa, ciò in accordo anche con le ricerche di altri Autori (7), che ne hanno messo in evidenza l'aumento di concentrazione nelle ossa più che nei tessuti molli ed anche in dipendenza dell'aumento di età. Si ritiene che l'assorbimento del piombo ingerito con gli alimenti corrisponda al 10%, mentre l'assorbimento di quello inalato come polvere (diametro inferiore ad un millimicron), sia di circa il 50 % . Si stima che la quantità di piombo giornalmente ingerita con gli alimenti sia di O,2 - O,3 mg e quindi inferiore di poco al limite provvisorio tollerabile stabilito dall'O.M.S. Se si calcola in 8-10 Kg/settimana la quantità media settimanale di alimenti consumati pro-capite, questo limite corrisponde, in caso di contami.nazione generalizzata, ad un livello di 0,3 mg/Kg. E' rilevante il fatto che dalle ricerche finora effettuate in alcuni alimenti, tale livello è spesso superato (prodotti ittici, carne bovina, conserve in scatola, ecc.) (8) . Per valutare l'influenza esercitata dai contenitori metallici e dal traffico automobilistico nel fenom eno di accumulo del piombo nei prodotti alimentari, è stata condotta una duplice ricerca su prodotti ittici scatolati. e su campioni di mele racco] te da alberi situc1ti in zone di scarso traffico.

43 1 PARTE SPE RIMENTALE.

Il metodo utilizzato per la ricerca del piombo è quello riportato m « Procedimenti analitici» Perkin-Elmer che utilizza lo spettrofotometro ad assorbimento atomico con la sola variante di usare per la distruzione dei campionj una miscela di acido solforico ed acido nitrico concentrati , anziché acido solforico ed acqua ossigenata. Risultati.

Sono stati analizzati n. 120 campioni di prodotti ittici scatolati e n. 30 campioni di mele: su ogni campione sono state eseguite tre determinazioni ed i relativi valori medi sono riportati in tabella 3. Nelle tabelle 4 e 5 sono riportati rispettivamente i valori medi della concentrazione di piombo e la distribuzione della concentrazione di piombo nei prodotti analizzati. Come si può notare dai valori riportati nella tabella 3, nmi i prodotti scatolati sono risultati contam inati da piombo, alcuni solo in piccole quantità, altri in quantità anche notevoli. In particolare va considerato che i due valori più elevati trovati nei filetti di sgombro si riferiscono a contenitori metallici il cui corpo è chiuso mediante sovrapposizione e saldatura e non per aggraffatura dei lembi, come normalmente avviene ed inoltre la lega saldante è visibilmente penetrata all'interno. E ' lecito supporre che, aumentando il tempo di conservazione di tale prodotto, altro piombo venga ceduto dal contenitore all'alimento. Per quanto riguarda le mele, le determinazioni sono state effettuate come specificato in tabella 3 alcune sulla polpa, alcune sulla buccia, altre su omogenati di polpa e buccia. Dei trenta campioni analizzati, soltanto otto hanno rivelato quantità dosabili di piombo ed i valori trovati sono stati comunque minimi (valore massimo trovato: 0,15 p.p.m.). Tabella 3

Concentrazione di Pb nei 11rodotti esaminati N. prova

Pb (p.p.m. )

Tonno sott'olio

01 02 05 4. - M.M.

0,06 0,25 0,18

Note

43 2 N. prova

Pb (p.p.111.)

09 10 17

18 19 20 21 22 29 30 41 42 43 52 53 63 64 65 77 78 79 91 92 93 102 103 104 114 115 116 117 118 119 120 121 122 126 127 128 129

Note

---------

----

0,31 0,30 0,25 0,19 0,28 0,33 0,29 0,1 6 0,23 0,25 0,11 0,29 0,25 0,06 0,38 0,18 0,05 0,29 0,30 0,18 0,09 0,19 0,20 0,3 1 0,15 0,05 0,16 0,15 0,18 0,22 0,33 0,26 o,19 0,28 0,35 0,19 0,25 0,26 0,28 0,29

(contenitore in vetro)

433 N. prova

130

131 132 133

134 138 139

140 141

142 143 144

145 146 147

148 149

Pb (p .p.rn.)

0,30 0,19 0,22 0,27 0,40 0,33 0,38 0,09 0,15

Note

( contenitore in vetro)

0,35

0,34 0,27 Q,29 0,35 0,31 0,27 0,18

Filetti di sgombro 04

06 12 16 23

24 37

38 39 40

45 46

54 55 56 66 67 80

0,15 0,11 0,08 0,20 1,40 0,18 0,16 0,11 0,31 2,33 0,20 0,1 5 0,19 0,22 0,28 0,23 0,09 0, 11 0,16

( cont. a lembi sovrapposti)

434 N. prova

81 89 90 94

95 96

97 105 108 109 110

------- - -

Pb (p.p.m.)

0,25 0,22 0,15 0,19 0,03 0,16 0,21 0,18 0,18 0,09 0,15

Sardine sott'olio

07 11

15 25 26 34

35 36 47 48 57 58 59 68 69 70 74

75 76 82 83 87 88 100 101

0,03 0,10 0,15 0,21 0,05 0,06 0,08 0,18 0,10 0,15 0,08 0,11 0,09 0,12 0,20 0,19 0,08 0,08 0 ,15 0,14 0,03 0,16 0,18 0,19 0,21

Note

- - -- -

435 N. prova

106 107 111 112 150

Pb (p.p.m.)

Note

0,24 0,22 0,1 3 0,18 0,15

Mele 03 08 13

0,05 0,10 0,08

28 31 32 33 49 50 51 60 61 62 71 72 73 84 85 86 98 99 113 123 124 125 135 136 137

0,09

0,15 0,10

0,08

0 ,03

polpa polpa buccia polpa polpa polpa polpa polpa polpa polpa polpa polpa polpa e buccia polpa e buccia polpa polpa e buccia buccia polpa polpa e buccia buccia polpa polpa polpa polpa e buccia polpa e buccia polpa polpa polpa polpa polpa

Tabella 4

Valori medi della concentrazione di piombo nei prodotti esaminati Prodotto

Concentrazione di Pb in p.p.m.

Tonno sott'olio Filetti di sgombro Sardine sott'olio Mele

0,23 0,28 0,13

0,02

Tabella 5

Distribuzione della concentrazione di piombo nei prodotti esaminati Pb p.p.m.

Tonno sott'olio

Filetti di sgombro

Sardine sott'otio

}lele

assente

fino a O,30

47 78,33%

27 90,00%

oltre 0,30

13 21,67%

3 10,00 %

22 73 ,33% 100 %

8 26 ,67 %

- Totale

60 100%

30 100 %

100%

30 100%

CoNCLU STONI.

In ultima analisi si può affermai-e che gli alimenti conservati in contenitori metallici contengono generalmente piombo. E ' importante, quindi, che l'aggraffa tura del corpo delle scatole sia effettuata a regola d 'arte in modo eia garantire l'impenetrabilità della lega saldante; sarebbe opportuno evitare il sistema cli chiusura del corpo mediante sovrapposizione dei lembi e saldatura, in quanto questo metodo risulta meno sicuro e generalmente non garantisce l'impenetrabilità della lega saldante. Altrettanto importante è il rivestimento interno di resina epossidica o epossifenolica che evita al prodotto di venire in diretto contatto con la banda stagnata: deve essere cli buona qualità e deve presentare ottima aderenza. Meglio sarebbe utilizzare i contenitori in vetro, anche se ciò crea grossi problemi connessi alla scarsa resistenza all'urto.

437 Per quanto riguarda le mele, i valori della concentrazione cli piombo trovati nei trenta campioni analizzati (in media 0,02 p.p.m.) dimostrano che la quantità di questo elemento naturalmente contenuta è molto bassa. Ciò avvalora quindi la tesi sostenuta da alcuni Autori che, avendo accertato la presenza di quantità notevoli di piombo in prodotti coltivati nei pressi di strade di traffico in tenso, hanno attribuito la responsabilità ai gas di scarico dei motori a scoppio.

R IASSUNTO Gli AA. presentano una concisa rassegna degli aspetti Lossicologici, ecologici e bromarologici del piombo. Determinano quantitativaJllente ì1 conrenuco di cale elemento in prodotti ittici scatolati ed in campioni di mele.

RÉSUMÉ. Les Auteurs, aprés avoir cxposé les aspects toxicologiques, ecologiques et bromatologiques du plomb, rapportent les resultats obtenus par la determination du plomb dans procluirs de la mer en conserve 'et dans !es pommes.

SUMMARY. T he AA. present a short review of toxicological, ecologica! and bromatologica[ aspccts of lead. A nalitycal determination is made on canned fìsh-produccs ancl apples.

BlBLIOGRAFIA

1) 2) 3)

VITRUVIO: « De Architeccura », L. VIII, Ch. VI.

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KLElN N., NAMER R., BAR.PUR E., CoRBIN R.:

COM1\NDO DEL SF,RV IZIO VETERINARIO DELL ' ESERCITO Capo ccl lspcnore: Magg . Gcn , F.

F 1. RR01<1

CONTRIBUTO ALLO STUDIO DEL TIPO DI CONTENITORE METALLICO PIU' ADATTO PER LA FABBRICAZION E DELLA SCATOLETTA MILITARE DI CARNE BOVINA STERILIZZATA N EL SUO BRODO T en. Col. Vct. Umberto Pellegri F ormentini

Cap. Vet. Arnaldo Triani

l. CENNI S T ORICI.

L'esigenza di conservare gli alimenti è assai remota e trae le proprie origini dalla inderogabile necessità che l'uomo d i tutti i tempi ebbe di potersi nutrire anche durante le stagioni avverse ed in occasione di lunghi viaggi. L'uomo primitivo, traendo insegnamento da casuali osservazioni su fatti accidentali della natura, conservava gli alimenti mediante essiccamento, affumicamento e salagione oppure ricorrendo all'uso di balsami , resi ne, olio, aceto e miele. Tali metodi - che ovviamente furono assai rudimentali ed empirici, in quanto non etano conosciute le cause delle alterazion i degli alimenti - si mantennero pressoché inalterati fino al XVIII secolo. La conservazione degli alimenti in recipienti ermetici inizia nel XIX secolo per merito del francese Nicola Appert. Egli aveva intuito come tutte le sostanze, e quindi anche glì alimenti, si potessero conservare a lungo purché immessi in contenitori ermetici e quindi trattati col calore. L 'intuizione di Appert ebbe largo successo e venne utilizzata specialmente per le Armate napoleoniche. I recipienti di vetro allora usati si dimostrarono però ben presto inidonei a causa della loro fragilità e denunciarono vari inconvenienti sia nella fase di sterilizzazione sia duran te i trasporti. Nel 1810 l'inglese P ietro Durand ottenne il brevetto per l'impiego della « latta » nella fabbricazione dei contenitori. Nonostante questo sensibile miglioramento ci si rese ben presto conto che la temperatura di 100 °C, usata per la sterilizzazione, non dava p ieno affidamento e pertanto ci si orientò ad aggiungere sostanze all'acqua del bagnomaria ( cloi:uro di calcio e cli sodio) allo scopo di aumentare la temperatura di ebollizione. Con tale sistema però le scatole di latta, dopo un certo periodo, si gonfiavano e scoppiavano.

439 Restava pertanto da superare quest'ultimo problema . Occorreva c1oe disporre di una caldaia a tenuta, nella quale venisse opposta una pressione esterna pressoché eguale a quella che si determinava all'interno delle scatole. Lo scoglio fo superato nel 1852 da Chevalier Appert che , applicando un manometro alla pentola di Papin, inventò l'autoclave. In seguito necessità di carattere militare stimolarono il sorgere dell'industria delle conserve alimentari per l'approvvigionamento degli eserciti e le guerre diedero impulso alla nuova industria che andò man mano perfezionandosi ed adeguandosi alle varie esigenze. Il governo italiano iniziò la fabbricazione di carne e brodo conservati, per uso delle truppe in campagna, nel 1875 e costituì all'uopo un primo impianto a Casaralta di Bologna. Questo stabilimento andò via via ampliandosi e, dopo essere staro concesso in appalto a privati, fu condotto direttamente dall'Amministrazione Militare a partire dalJ'anno 1914. Con gli eventi dell'ultima guerra tutto andò distrutto ed oggi l'Esercito è costretto a rifornirsi, per la gran parte, dall'industria privnta. 2. BANDA STAGNATA.

Il più diffuso fra i materiali che l'industria conserviera oggi impiega per la confezione dei propri prodotti è, senza confronti, la banda stagnata. Essa, verniciata o grezza, trova utile impiego nella fabbricazione di scatole cilindriche o sagomate, a corpo imbutito con un solo fondello aggraffato oppure a corpo saldato e due fondelli aggraffati. Al fine di poter correttamente studiare i vari problemi insiti nella fabbricazione e nella conservazione di alimenti in conteni.tor.i metallici, occorre esaminare a fondo la composizione del foglio di banda stagnata. Esso, in sezione, si presenta costituito da vari strati simmetrici disposti come riportato in figura l.

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F ig. 1. - Strati simmetrici costituenti il fogl io di banda stagnata (a: base d'acciaio: b: lega ferro - stagno; c : stagno libero ; cl: ossido di stag no; e : olio).

a. Base d'acciaio.

La funzione principale del lamierino base è quella di impartire al contenitore una adeguata resistenza meccanica che dipende da vari fattori e segnatamente dalla tempera, dalla composizione chimica e dallo spessore. La tempera o rigidezza dipende: - dalle condizioni di cottura dell'acciaio; - dal senso di laminazione, ovvero dall'orientamento dei cristalli dell'acciaio. Si verifica infatti che i corpi delle scatole ricavati con i tagli maggiori nello stesso senso della laminazione, vanno meno soggetti ai tagli radiali dei bordi ed alla << pannellizzazione » o « poligonizzazione » ( vds . figura n. 2).

Fig. 2. - Pannellizzazione o poi igo11izzazione del corpo cilindrico.

La compos1z10ne chimica dell'acciaio influisce oltre che sulla resistenza meccanica anche su guella chimica (corrosione). Vengono pertanto fabbricati vari tipi di acciaio adatti per la banda stagnata che possiamo riassumere in tre principali e che, nella terminologia americana, vengono rispettivamente designati: « tipo L » che, oltre al ferro allo 0,12% max. di carboni.o, contiene minime quantità controllate di altri elementi; in particolare il fosforo non supera lo 0,015% ed il rame lo 0,06%. Tale acciaio offre una grande resistenza alla corrosione; ~ « tipo MR » che non è altrettanto controllato, per cui il rame può giungere allo O,20 % ed il fosforo allo O,02 % . La resistenza alla corrosione di questo tipo si vuole considerare normale;

44 1 « tipo MC » che differisce per l'elevato tenore in fosforo fino allo 0,15%. Presenta elevata rigidezza alla quale, peraltro, corrisponde una buona resistenza alla corrosione. Lo spessore, come ovvio, influisce in relazione alla sua misma.

b. Lega ierro-stagno. La lega ferro-stagno costituisce il composto intermetallico FeSn2 situato u-a lo stagno libero e la base di acciaio. Di ~pessore esilissimo, varia da 0,05 a 0,30 micron, può raggiungere i 5 gr / m2 nella banda stagnata a caldo, mentre nell'elettrolitica si riduce anche a meno di 1 gr/m2 • Tale strato è sempre fragile e le numerose soluzioni di continuità che si formano quando viene abraso o piegato ad angolo vivo costituiscono punti di attacco preferenziali della base di acciaio. Occorre tenere presente che quando i cristalli di lega non sono eccessivamente sviluppati e, pertanto, con un più stretto accostamento reciproco, si ottiene uno strato con poche soluzioni di continuità per cui la resistenza alla corrosione risulta maggiore. Tale principio è sfruttato nella banda stagnata << tipo K » che, a parità di r ivestimento di stagno e di altre caratteristiche, si differenzia appunto per la maggiore resistenza alla corrosione in ambiente acido. c. Stagno libero o di copertura. Lo stagno di copertura che viene applicato al lamierino base entra in lega con il ferro solamente in proporzioni non superiori al 20% (lega ferrostagno ), mentre il rimanente resta libero in modo da costituire uno strato abbastanza continuo a protezione del ferro. Lo spessore di questo strato, per ciascuna faccia del lamierino base, varia da 0,15 micron nei rivestimenti elettrolitici più sottili a più cl-i 2 micron nei maggiori rivestimenti a caldo. Occorre altresl rilevare che, anche dopo un buon decappaggio, sulla superficie della base di acciaio, pronta per la stagnatura, rimangono sempre minutissime scorie o comunque punti in cui il ferro non è in condizioni tali da reagire con lo stagno fuso e quindi di venire « bagnato ». Si sa che, se il diametro di queste zone di ferro non reattivo è superiore a circa la metà dello spessore della copertura di stagno, si avranno dei pori; diversamente lo stagno fuso riesce a ricoprire « a ponte » anche queste zone (vds. figura n. 3 ). Va da sé quindi che il numei-o dei pori diminuisce col crescere della quantità di stagno di copertura, anche se non in modo proporzionale. Lo stagno normalmente impiegato contiene in percentuale: dal 99,895 al 99,983 di stagno; dallo 0,0001 allo 0 ,038 dj piombo; da tracce allo O,O18 di antimonio;

44 2 da tracce allo 0,025 di ra111e; da tracce allo 0,031 di arsenico; da quantità minori di altri ele111en ti. Le Euronorme, comunque, impongono la fabbricazione di banda stagnata con stagno raffinato di titolo non inferiore al 99,75%.

~-4~l e ga F C f,rt.<'. ~

s tagno di copertura

FeSn 2 con zone n o n reatti ve .________________ +-- b a se di a c ciaio

~-----..--------------------,

Fig. 3. - Stagno di copertura con sottosranli zone di ferro non reattivo ricoperte a ponte.

d. Ossido di stagno. Lo stagno metallico, esposto all'azione dell'ossigeno atmosferico, si ricoprendosi di uno strato di ossido di spessore variabile a seconda delle condizioni di formazione ed in particolare crescente con l'au111enrare della temperatura. La passivazione della banda stagnata ad immersione avviene naturalmente a caldo mentre quell a della banda stagnata a deposizione elettrolitica viene ottenuta sottoponendo lo stagno all'azione di soluzioni ossidanti (cromati e biscromati) in condizioni elettrochimiche opportunamente regolate. In relazione alle diverse cause di formazione, gli ossidi di stagno, sui due tipi di banda stagnata (ad immersione ed elettrolitica ), hanno diversa costituzione ed entro certi limiti un diverso comportamento. I n particolare: - gli strati creati naturalmente nella banda stagnata a caldo sono di spessore incontrollato ed incostante e costituiti in prevalenza da ossido stannoso; - gli strati di ossido della banda stagnata elettrolitica, creati artif:icialmente, sono di spessore controllato; gli stessi inoltre sono costituit i da ossido stannico oltre che da stannoso e contengono cromo proveniente dai bagni ossidanti. In entrambi i casi gli ossidi contribuiscono ad aumentare la resistenza alla ruggine, ma i medesimi vengono però distrutti da acidi deboli. Un particolare da tenere bene in evidenza è che un eccessivo spessore della pellicola di ossido influisce negativamente sull'ancoraggio delle vernici. « passiva »

443 e. Olio.

L'ultimo degli strati costituenti la banda stagnata è formato da un esilissimo velo di olio di palma per la banda stagnata a caldo o di diottil-sebacato per l 'elettrolitica. Tale velo di olio ha due compiti: favorire lo scorrimento dei fogli e quindi evitare abrasioni; - rendere la superficie idrofoba.

3. BANDA STAGNATA AD IMMERSIONE E BANDA STAGNATA ELETTROLITIC A.

Il lamierino base, come già si è accennato, può venire « stagnato >> rn due diversi modi: per immersione o per deposizione elettrolitica. a. Stagnatura per immersione.

Dà la latta cosiddetta « a caldo ». La metodologia di lavorazione è la seguente: alcune macchine sottopongono i fogli ad un'unica immersione in stagno puro fuso; altre macchine li sottopongono a due immersioni successive di cui la prima in un bagno a 316 °Ce la seconda in un bagno a 280 "C. I fogli attraversano poi uno spesso letto di olio di palma, quindi vengono sottoposti, in ru1li cli acciaio , ad una compressione che regola lo spessore finale dei due strati di stagno rendendoli uniformi. Nell'abbandonare la macchina i fogli vengono J"affreddati, puliti e lucidati con un detersivo alcalino e con un prodotto assorbente quale crusca o segatura.

b. Stagnatura per deposizione elettrolitica. Viene ottenuta facendo passare il nastro di lamierino in un bagno elettrolitico contenente un sale di stagno ( cloruro stannoso, solfato stannoso) . Il nastro di acciaio funziona da catodo, mentre l'anodo è costituito da lastre di stagno puro. I due elettrodi sono collegati ad un generatore di corrente continua di potenziale ed amperaggio determinati, dai quali dipende il tenore in stagno che si deposita al catodo. La caratteristica principale, d'aspetto chiaramente visibile ad occhio nudo, che consente di distinguere la banda stagnata a caldo (F) da quella elettrolitica (E), è costituita dalle << creste di stagno» che si formano nel passaggio dei fogli, a stagno ancora fuso, fra i rulli immersi nel bagno d'olio di palma (vds . figura n. 4). Nella banda stagnata elettrolitica le creste non sono mai presenti e la superficie stagnata ha un aspetto molto uniforme.

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Fig. 4. - Creste di stagno che si formano nella banda stagnata a caldo.

Tabella n. 1 : Marcatura per indicare le masse di rivestimento nel caso di banda stagnata elettrolitica a rivestimento differenzialo. Tipo di

Spaziarurn

rivestimento

E 1/0 E 1/0,5

E 2/ 1 E 3/1 E 3/ 2 E 4/ 1 E 4/ 2

non è prevista nessuna marcatura al ternata con due passi d i 25 mm e uno di 12,5 mm uniforme con passo di 12,5 m1u Llniforme con passo di 25 mm alternata con passo di 25 e 12,5 1nm uniforme con passo cli 38 mm

alcf rnata con passo cli 38 e 12,5 mm

Tabella n. 2 : Tipi di rivestimento della banda stagnata a stagnatura differenziata, secondo Euronorm.

T ipo

E 1/0

E 1/0,5 E 2/1 E 3/ 1. E 3/2 E 4/1 E 4/2

Rjvestimento di stagno, espresso in g t/m2, rispettivamente sulla faccia interna/faccia esLcrna

Valore nominale

Valore minimo

2,8/ 0 2,8/1,4 5,6/2,8 8,4/2,8 8,4/ 5,6 11,2/2,8 11,2/5,6

2,5/ 0 2,5/1,4 5,3/2,5 8,0/2,5 8,0/5,3 10,1/ 2,5 10,1/5,3

445 Altra evidente differenza -

che contraddistingue quei particolari tipi

di elettrolitica che hanno pesi diversi di copertura sulle due facce (rivestimento differenziato) - è costituita dalla « marcatura » che, mediante un sistema di sottili righe parallele opache spaziate fra loro secondo un particolare codice (vds. tabella n. 1 ), consente di riconoscere i pesi di stagnatura (vds. tabella n. 2).

4. COMPORTAMENTO DELLA BANDA STAGNATA. a. Marezzatura da solfuri o solforazioni.

I fenomeni di annerimento della banda stagnata possono avere cause molto diverse: ossidazioni dias casiche; sviluppo di determinati microrganismi ; reazioni chimiche tra il prodotto e la banda stagnata. Ci limiteremo a prendere in considerazione questi ultimi fenomeni in quanto sono senz'altro i più frequenti. Molti prodottì di origine vegeta.le ed animale, quando sono sottoposti all'azione del calore (sterilizzazione), mettono in libertà idrogeno solforato (H2S) o composti organici poco stabili contenenti il radicale solfidrile. Detti composti provengono da altri più complessi, costituenti essenziali della materia vegetale o animale, che si scindono sotto l'azione del calore: aminoacidi solforati quali cisteina, cistina, metionina ed alcuni solfuri organici. L'idrogeno solforato reagisce con la banda stagnata dando luogo alle ben note « marezzature » o « solforazioni » costituite da solfuri stannoso e ferroso (SnS e FeS). Il solfuro di stagno non ha mai un aspetto uniforme in quanto ha tendenza a delimitare i cristalli della copertura di stagno. Di conseguenza si p1·esenta spesso sulla banda stagnata ad immersione, con il caratteristico aspetto dendritico, mentre sulla banda stagnata elettrolitica ha piuttosto la forma di piccole macchie. In corrispondenza delle lacune della copertura di stagno, dove la base di acciaio risulta scoperta, si forma il solfuro di ferro che appare nerastro, spugnoso ed incoerente. Ciò avviene in paHicolare nello spazio di testa della scatoletta, dove cioè il ferro è stato ossidato dall'ossigeno delle tracce di aria residua . Se le lacune sono costituite dai normali pori microscopici (vds. figma n. 3) il solfuro di ferro occlude la cavità impedendo che la solforazione pro-

gredisca. Se invece queste lacune sono di estensione maggiore ( abrasioni) si possono verificare due casi: - allorché il prodotto confezionato è solido, questi impedisce che il solfuro si espanda al di fuori dell'area di formazione; si può però verificare che lo stesso prodotto assorba parte del solfuro e rimanga macchiato; - quando invece il prodotto confezionato non è solido, può esercitare sul solfuro un'azione meccanica di asportazione consen tendo il ripetersi del fenomeno fino all'esaurimento dell'idrogeno solforato libero.

b. Corrosioni. l ) Formazione di una pila.

In scatole contenenti prodotti ricchi di acidi organici, per un processo elettrochimico, lo stagno viene attaccato superficialmente ( ciò è reso visibile dalle marezzature o solforazioni) e passa in soluzione allo stato ionico, mentre quantità corrispondenti di idrogeno si liberano a livello del ferro nel caso in cui si trovi scoperto nei pori, abrasioni, ecc. Con J'aumenrare della concentrazione degli ioni stannosi e dell'idrogeno, nelle superfici di contatto fra il prodotto e le pareti del contenitore dovrebbe instaurarsi una fase di equilibrio elettrochimico capace di arrestare il processo corrosivo (guaina di idrogeno sul ferro che polarizza la pila). Ciò in teoria, mentre in pratica tale equilibrio viene continuamen te perturbato . Infatti l'idrogeno diffonde attraverso l'acciaio o si combina con l'ossigeno residuo in tracce ( depolarizzazione della pila), mentre gli ioni stannosi vengono a loro volta complessati da alcuni costituenti del p rodotto. Va da sé quindi che, in tale caso, il processo corrosivo prosegue. 2) Corrosione per aerazione differenziale .

Altro tipo di corrosione è guello dovuto alle tracce d'ossigeno. Questi diffonde nel prodotto e, reagendo con l'idrogeno, accelera localmente la corrosione. Questa forma di attacco viene comunemente qualificata come corrosione per aerazione d ifferenziale. 3) Catalizzatori del processo di corros10ne. Altre sostanze che facilitano i processi corrosivi, agendo come catalizzatori del fenomeno elettrolitico, sono: ossido di trimetilammina (TMAO); nitrati e nitriti di sodio; polifosfati; antociani (coloranti rossi).

447 4) Reazione chimica di base. La reazione chimica che è alla base dei processi corrosivi, per altro legati ai fenomeni di solforazione, è la seguente:

Aminoacidi sol fo r ati e calore

Sn° di protezione

✓

SnS

l liqui do di governo con H2 co 3

sn++

sn+ +

s--

Fe 2e

s--

2H+

Fe++

FeS

c. Arrugginimento. Corrosione è un termine generale che si applica ai processi 111 cui un elemento si trasforma in composti. Nel caso del ferro , e più precisamente allorché si giunge al composto Fe20 3 • xH20 (ruggine), si deve parlare di arrugginimento. Nonostante i molti studi fatti in proposito, tale fenomeno risulta ancora oscuro ed il suo ch imismo non è ancora ben conosciuto. T uttavia si sa che il ferro non arrugginisce se esposto all'aria secca ed all'acqua priva di ossigeno: pare quindi che sia 0 2 sia H 20 siano necessari per la formazione di ruggine. Inoltre l'arrugginimento è accelerato dalla presenza di acidi, da tensioni sul metallo, dal contatto con metalli meno attivi e dalla presenza della stessa ruggine (autocatalasi). La protezione catodica inoltre, che consiste nel caricare il ferro ad un potenziale più negativo di quello dei corpi circostanti, spiega perché il ferro· ricoperto di stagno sia così soggetto alJa ruggine. Infatti la corrosione viene evitata sino a quando lo stagno non viene scalfito; una volta intaccata la copertura, però, il danno è notevole, perché il ferro è più soggetto aUa cor-

5. - M.M.

rosione che se non fosse ricoperto di stagno. Ciò perché il ferro agisce come anodo ed esercita protezione catodica sullo st agno. La dissoluzione del ferro e la formazione di ruggine vengono quindi accelerate e la ruggine si diffonde molto rapidamente.

5. VERNICI. Allorché la corrosività del prodotto o la sua sensibilità agli inquinamenti metallici sono tali da non consentire una durata di conservazione conveniente oppure quando nella confezione pottebbero verificarsi mutamenti indesiderati dal punto di vista estetico, e quindi un deprezzamento merceologico, ci si orienta a verniciare l'interno del contenitore per ovviare a tali inconvenienti. La pellicola di vernice dovrebbe costituire, sotto l'aspetto chimicofisico, il vero contenitore primario, lasciando all'involucro metallico la sola funzione di sostegno meccanico. Quanto sopra però non risponde completamente a verità poiché, con i metodi di verniciatura e di fabbricazione attuali, le caratteristiche del supporto metallico non sono indifferenti perché, sul contenitore finito, la pellicola di vernice risulta sempre più o meno danneggiata e porosa. Il costituente fondamentale delle vernici è una sostanza filmogena, una resina naturale o sintetica che, correttamente applicata e sottoposta ad un giusto trattamento termico, è in grado di trasformarsi in una pellicola insolubile (si forma un concatenamento molecolare, reticolare, tridimensionale) chimicamente inerte, impermeabile, aderente ed abbastanza dura e flessibile. Per comodità queste resine vengono disciolte in solventi e diluenti appropriati destinati ad allontanarsi prima che la cottura vera e propria abbia inizio (il termine «vernice» indica infatti il complesso resina+diluente). In relazione alle loro caratteristiche distingueremo le vernici come segue:

a. Vernici abbisognevoli di cottura per indttrire. 1) Vernici naturali (oleoresine). Sono ricavate dalla combinazione di una resina naturale ( es. Congo) con un olio siccativo (di legno o di ricino). Queste resine si distinguono per il basso costo e la facile applicazione. Hanno però una certa tendenza a carbonizzare in corrispondenza delle saldature longitudinali delle scatole ed è quindi necessario, quando le si impiega, tenere sotto controllo la temperatura della lega saldante.

449 2) Vernici a base sintetica.

Vengono classificate in: - fenol iche: sono costituite da resine ottenute per condensazione del fenolo con la formaldeide. Offrono ottime caratteristiche di durezza, dì impermeabilità e di inerzia chin1ica. Hanno lo svantaggio di non essere molto flessibili; - epossifenoliche: sono ottenute dalla reazione tra l'epicloridrina ed il bisfenolo A con l'aggiunta dal 20% al 50% di resina fenolka. Sono le più usate in quanto all'inerzia chimica combinano eccellente flessibilità ed ancoraggio al supporto; - acriliche: sono costituite da copolimeri dì diversi esteri degli acidi acrilico e metacrilico. Costituiscono la base degli smalti bianchi; - epossiesteriche o esteri epossidici: vengono ottenute mediante combinazione di resine epossidiche con oli siccativi.

b. Vernici non abbisognevoli di cottura per indurire. L'eventuale trattamento termico cui sono sottoposte dopo l'applicazione ha l'unico scopo di assicurare l'allontanamento totale del solvente. Si distinguono in: - viniliche: derivano dalla copolimerizzazione del cloruro con l'acetato di vinile. Hanno il pregio di non cedere alcun odore e sapore al contenuto, non posseggono però buon ancoraggio; - poliuretaniche ed epossicliamidiche: sono vernici a due componenti che, mescolati al momento dell'uso, danno una pellicola che indurisce più o meno rapidamente a seconda della composizione e del trattamento termico eventuale.

6. FINALITÀ DELLE VERNICI. Da quanto sopra esposto risulta evidente che il comportament0 della banda stagnata dipende principalmente dalla presenza di acidi e di idrogeno solforato. Le vernici hanno pertanto il compito di eliminare, o quantomeno dì contenere al massimo, gli inconvenienti derivanti dalla presenza delle citate sostanze. L'inerzia chimica garantisce, a fattor comune, la funzione antiacida, mentre la funzione antizolfo può essere garantita solamente da una vernice che assorba l'idrogeno solforato o che sia ad esso impermeabile. Le vernici oleoresinose sono impermeabili all'idrogeno solforato, però presentano l'inconveniente di essere termoplastiche per cui a seguito della sterilizzazione restano attaccate ai prodotti solidi.

Per tale inconveniente ci si è indirizzati verso altre vern1e1 impermeabili , come le epossifenoliche, con l'aggiunta dall'l % al 10% di ossido di zinco (ZnO ) che consente la formazione di solfuri di zinco di colore bianco. Un aspetto indesiderabile a carico delle vernici contenenti ZnO è che non possono essere impiegate con prodotti acidi in quanto lo zinco passa in soluzione (conserve vegetali). Per la carne in pezzi, povera di grassi naturali od aggiunti, si è soliti combinare alla protezione epossifenolica uno strato anciadesivo costituito da sostanze cerose - applicate come seconda mano oppure solubili nella vernice liquida ma non neJle resine - che pertanto si separano come velo superficiale quando il solvente evapora.

7. CONSTDERAZ IONI SULLA SCATOLETTA MILITARE. La scatoletta militare di carne bovina viene considerata una razione individuale « di riserva >> che, per necessità logistiche, è accantonata per circa 4 anni. Essa dovrebbe pertanto essere val utata pii'.1 dal punto di vista nutritivo che da quello gastronomico. E' convinzione dei compilatori della presente nota che l'attuale scatoletta, quantunque ancora valida, debba essere aggiornata ai tempi attuali in quanto la diseducazione alimentare nonché alcuni inconvenienti di natura estetica fanno sì che il consumatore la guardi con sospetto e spesso la rifiuti. Analizzandola in base alle cognizioni acquisite, è possibile formulare una critica costruttiva: a. Vemice esterna. Lo smalto verde opaco si stacca, quasi sempre, a livello delle aggraffature dei coperchi e dei fondelli poiché non è dotato di buon ancoraggio. Se necessità di natura tattica impongono di utilizzare tale smalto occorre prendere in considerazione un'ulteriore vernice di ancoraggio (restano comunque le riserve di 24 mm scoperte e lucide). Se invece l'opaco non è indispensabile sarebbe opportuno utilizzare smalti verdi lucidi dotati di ottimo ancoraggio.

b. Banda stagnata. La banda stagnata tipo F è quasi scomparsa dal mercato ed è stata vantaggiosamente sostituita da quella tipo E che, nei confronti della prima, offre il vantaggio di una più uniforme distribuzione dello stagno di copertura. Ciò consente un notevole risparmio di stagno e di conseguenza una diminuzione dei costi. Sarebbe pertanto opportuno richiedere cale tipo di banda stagnata. Nel particolare:

- stagno esterno: qu alora ci si orienti verso una vernice con buon ancoraggio è inutile utilizzare 15 gr/m 2 di stagno, in quanto alla minore quamità sopperirebbe la vernice stessa con un notevole vantaggio dei costi di produzione; - stagno interno : il maggiore dei difetti di natura estetica, che rendono sgradita la scatoletta militare agli occhi del consumatore, è senz'altro costituito dagli inconvenienti derivanti dalle solforazioni. Le rnoderne tecniche mettono a disposizione una vasta gamma di vernici in grado di ovviare a tali inconvenienti. In questo caso la verniciatura interna consentirebbe anche un notevole .risparmio di stagno di copertura. Tabella n. 3: Proposte di varianti alle vigenti norme di capitolato che regolano la fornitura della scatoletta militare di carne bovina. Attm1li norme

Carattc.:ristiche

T ipo di banda s tagnata Spessore della latta: - corpo cilindrico - fondello e coperchio

d i capi wlato

Proposte d i vari anti

F30 o E6

E 4/ 2 secondo EURONOIUvf

0 ,28 mm

0,22 mm 0,24 mm

0,30 mm

Verniciatura interna

non prevista

vernice epcssifenolica con l'aggiun ta di pasrn all'ossido cli zinco ,e, a finire, sostanze scivolanti

Verniciatura es terna

vernjce a fuoco con smalto verde opaco, senza protezione

smalto verde lucido dotato d i ott imo ancoraggio. In subordine, l'attuale smalto con una ulteriore vern ice di protezione esterna o incorporata nello smalto

70,Q

73,0 mm var iabile secondo le esigenze

D imensioni: - diarnen:o - altezza

lll111

70,5 mm

L'attuale scatoletta militare non appare nemmeno in armonia con le moderne tecnologie, oggi universalmente adottate , che affidano alla macchina la gran parte del ciclo di lavorazione ed utilizzano contenitori metallici pressoché standardizzati . L'industria conserviera incontra infatti notevoli difficoltà ne.Ila produzione della scatoletta militare. Fra le più importanti citeremo:

45 2 - difficoltà di approvvigionamento delle materie prime rn q uanto non più utilizzate in campo civile; - costo rilevante dei contenitori metallici; - difficoltà di lavorazione : Je aggraffatrici sono tarate per lavorare contenitori metallici standardizzati e bande stagnate di spessore inferiore a quello richiesto dall'Amministrazione Militare .

8. CONCLUSIONI. Concludiamo proponendo le varianti ripor tate nella tabella n . 3. La scatoletta militare, ovviamente, dovrà poi essere realizzata con buona tecnica industriale e le aggraffature del fondo e del coperchio dovranno offrire adeguate garanzie di ermeticirà.

Gli Au tori: esaminano la composizione della banda s tagnata utilizzata per confezio nare prodotti alimentari; descrivono le interazioni eleurochimiche fra contenitore e contenuto; indicano le vernici impiegate per eli mina re gli inconvenienti derivanti dalle predette interazioni elettrochimiche; - analizzano l'attuale scatoletta militare di carne bovina formulando una critica costruuiva; p1·opo ngono un adeguamento del contenitore metallico della scatoletta militare alle moderne tecnologie, R rASSUNTO. -

RtsuM1\, - Les Auteurs: - examinent la composition des bo1tes mécall iques utilisées pour la confection des denrées alimentaires; - décrient les réactions électrochimiques entre le conte nent et le contenu; - indiquent les vc rnis employés pour é limincr les inconvéniencs qui surgisscnr dcs réactions é lcctrochimiques susnommées; - analysent les boites métalliques militaires acruelles et formulent une cricique conscrucrive; proposent une adaptation de la boite métalliquc m ilitairc aux rechnologies modcrnes. The Au thors: - exanùne thc composition of rin cmployed for canning alimencary products; - describe the eleccrochemical interactions berween container and conrents; - outline the paints uscd for removi ng the inconveniences derivi ng from the above menrioned electrc che mical interactions: - analyze the present milirary canned beef and exposc a criticai construccive judgemem; - propose a modcrnization of rhe military metallic containers according to mosr reccn e indus triai tcchnologics. SUMMARY. -

ASPETTI DI ORDINE N ORMATIVO - GIURIDICO N ELL'ATTIVITA' DEI SUBACQUEI* Gen. Med. Dr. Pietro Zavatteri

L'esercizio delle attività subacquee che inizialmente r appresentava soltanto un'attività dri. carattere militare o un'attività lavorativa !,imitata ad alcune categorie altamente specializzate (palombari, cassonisti, sommozzatori e subacquei per interventi in alti fondali , pescatori di spugne o di coralli o di perle) successivamente, a seguito della larga diffusione assunta dalla pesca sportiva o agonistica, ha interessato soggetti sempre più numerosi e sempre più vasti strati sociali. Tale attività per la sua stessa natura espone ad un'elevata densità potenziale di rischio, che può sfociare à.n eventi mortali, sia pure eccezionalmente, o in lesioni personali, che più frequentemente sono reversibili, ma talora possono anche essere permanentemente invalidanti. La patologia subacquea così multiforme nei suoi aspetti anatomo-chnici, per cui non esistono organi ed apparati che non siano interessati, non è legata soltanto alle manifestazioni conseguenti alle variazioni della pressione atmosferica ed alle intossicazioni gassose (ossigeno, anidride carbonica, azoto), ma anche ad altre sindromi collaterali, quali gl i. effetti delle basse temperature ambientali, la lesività di animali marini. nocivi, le lesioni traumatiche acoiden tali. Viene pertanto naturale pensare ch'è necessario che l'esercizio delle attività subacquee venga sottoposto all 'azione di adeguate misure preventive, che limitino l'alta percentuale di rischio specifico e conseguentemente la possibilità di infortuni o malattie professionali, sia sonetto da un'adeguato sistema di soccorso in mezzi ed apparecchiature che permettano il pronto recupero e l'idoneo trattamento degli infortunati sia curativo che riabilitativo, venga protetto da un idoneo sistema assicurativo, che provveda alla valutazione del danno in ordine alla durata della invalidità temporanea assoluta ed alla valutazione dell'invalidità permanente parziale o totale. * La presente comunicazione, presentata nel '77 al « 5" lnconcro tra Specialista e Medico Pratico >> cli Cascrocaro T erme, presenta tuttora un notevole interesse dal punto cli vista della prevenzione nel campo della Medici11a dd Lavoro e dello Sport

(N .d.R.).

454 In relazione alla vastità del problema ben poche sono invece le disposizioni legislative in atto vigenti. Le ricerche da noi fatte hanno accertato che esiste una sola legge organica che stabilisce le misure preventive, normative e di soccorso atte a regolamentare la durata del lavoro e dei tempi di rkompressione, in relazione all'entità della pressione atmosferica ambientale alla quale i lavoratori sono sottoposti, nonché i requisiti fisici necessari e i controlli preventivi e periodici cui devono essere sottoposti, e le modalità di assistenza e soccorso in caso di -i nfortunio: trattasi del D.P .R. 20 marzo 1956 n. 321, relativo ai lavoratori che operano nei cassoni ad aria compressa . T ralasciando le disposizioni di particolare interesse tecnico, riguardanti la costruzione, l'arredamento, l 'esercizio degli impianti e degli apparecchi, per la cui conoscenza rimandiamo al testo del decreto, citiamo le principali no rme di carattere più strettamente sanitario. Gli operai, per poter essere ammessi al lavoro, devono essere stati giudicati fisicamente idonei ed aver compiuto i 20 anni e non superato i 40 anni di età; tale limi te potrà essere elevato a 50 anni, sempre che ne siano riconosciuti fisicamente idonei: le donne non possono essere adibite, in nessun caso, al lavoro nei cassoni ad aria comp ressa. Il datore di lavoro ha l'obbligo di far visitare i lavoratori , da un medico competente, prima dell'ammissione al lavoro in ambiente ad aria compressa ed immediatamente dopo la prima compressione; visite periodiche devo no essere praticate ad intervalJi bimestrali ed inoltre a) per i lavoratori che ne facciano richiesta, b) per gli operai ed i capi squadra dopo un'assenza di mala ttia, e) per gli opera-i ed i capi-squadra che, per qualsiasi motivo, non abbiano lavorato in aria compressa per un periodo superiore ai 15 giorni. La durata dell'orario giornaliero di lavoro e dei tempi di compressione e decompressione, sono fissati dall'Ispettorato del Lavoro, in base alla pressione massima da raggiungere ed in base alle altre condi,:ioni ambientali e di lavoro, che possono costi tuire causa di pericolo; tra la fine di un turno giornaliero di lavoro e l'inizio di un altro turno devono trascorrere di mass ima al meno 12 ore . D urante il lavoro è vietato fumare e consumare bevande alcolich e : il lavoratore che avesse abusato di bevande alcoliche può essere r iammesso al lavoro non meno di 24 ore dopo, per i bevitori abituali è previsto il licenziamento. Presso ogni cantiere deve esistere un locale di p ronto soccorso dotato di una camera di decompressione; durante l'orario di lavoro deve essere presente un infermiere ed , in particolari condizioni, anche un medico che, comunque, deve sempre essere faci lmente reperibile; tu tti gli operai devono sempre essere forniti di una targhetta metallica di riconoscimento con l'indicazione del cantiere e del più vicino posto di soccorso in modo tale che, se

1'55 qualche operaio viene colto da malore lontano dal cantiere, può essere facilmente soccorso. O t1ientamenti in gran parte analoghi, anche se non esiste una legislazione specifica in proposito, ha la prevenzione relativa al lavoro dei palombari e degli altri operatori subacquei. Tutti i lavoratori subacquei sono poi protetti dal rischio infortllnio dal D.P .R. 30 giugno 1965 n. 1124, riguardante l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, per il quale l'assicurazione comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro e da cui sia derivata la morte, o un'inabilità permanente rotale o parziale oppure un'inabilità temporanea, che comporti l'astensione dal lavoro per un periodo superiore ai 3 giorni.

Passiamo ora ad esaminare l'altro grande campo di applicazione delle attività subacquee: il militare. La Forza Armata che per la sua natura s1 111teressa particolarmente del problema è la Marina: esiste a La Spezia il CoMSU BIN (Comando Subacquei ed Incursori), che provvede ;il reclutamento, all'addestramento ed all'impiego del Personale addetto alle operazioni subacquee. I requisiti fisici per l'ammissione ai corsi basici per operatori subacquei, che comportino immersioni con un qualsiasi sistema o tecnica, devono corrispondere ad un determinato standard che prevede costituzione fisica robusta e un peso corporeo che non sopporti variazioni superiori al 10% rispetto alle tabelle standard altezza-peso, statura non inferiore a m 1,65, età non inferiore a 17 e non superiore a 30 anni, negatività per le seguenti affe:oioni patologiche pregresse: disturbi cardio-circolatori, affezioni croniche pleuropolmonari, tubercolosi, asma , otiti medie ed esterne e sinusiti croniche o ricor,r enti, patologia ortopedica cronica o ricorrente, disturbi gastro-intestinali cronici o ricorrenti, dedizione all'alcol e sostanze stupefacenti, sifilide. Inoltre: a) assoluta integrità dell'apparato visivo con annessi oculari, mezzi diottrici, fondo oculare, campo visivo centrale e periferico, senso luminoso e cromatico, visione stereoscopica normali, acuità visiva naturale 10/10 in 00 con riduzione visiva in un solo occhio ad 8/10 purché la v•isione binoculare corrisponda a 1O/ 1O; b) integrità dell'apparato otorinolaringoiatrico con acuità uditiva normale in ogni orecchio, trombe di Eustachio libete ai fini della funzione dell'equilibrio pressorio, assenza di deviazione del setto nasale almeno che non sia d'entità tale da assicurare una sufficiente ventilaz.ione respiratoria, assenza di ipertrofia tonsillare cronica a meno che non sia stata corretta con intervento chirurgico;

c) apparato masticatorio in ordine, con integrità dei denti incisivi e dei canjni, mentre è tollerata la mancanza o la carie complessivamente di tre denti fra molari e premolari, purché sostituiti da protesi fisse o definitivamente curati; d) integrità dell 'apparato respiratorio e cardiovascolare, accertata con esame clinico, radiologico ed elettrocardiografico, con pressione arteriosa che, in relazione all'età, non deve superare i 140 mm/Hg per la sistolica e gli 80 mm/Hg per la diastolica, assenza di varici e di emorroidi; e) apparato neuro-psichico in perfetto equilibrio, per cui s0110 da escludere i soggetti emotivi, eccitabili, tendenti alla nevrosi, con alterazioni della personalità o con precedenti morbosi collegabili ad alterazioni organiche del sistema nervoso o a traumatismi cranici; infine devono essere praticati il test per il riconoscimento del.l'equilibrio della pressione ambientale, espressione della integrità funzionale delle trombe di Eustachio, mediante la esposizione in camera di decompressione a 3 ATA, ed il tese all'ossigeno, che deve risultare positivo dopo l'espos.izione alla respirazione in camera iperbarica per la durata dj 30 minuti, di ossigeno puro alla pressione di 3 ATA.

Il Personale ritenuto fisicamente idoneo, che supera i previsti corsi di addestramento, ottiene il brevetto di operatore subacqueo nella categoria o specialità prescelta ed è pertanto autorizzato a poter praticare immersion i con qualsiasi sistema o tecnica. Tale Personale ha l'obbligo di sottoporsi annualmente e fino all'età di 45 anni a controlli sanitari periodici, che devono essere condotti sulla base della normativa già sopra citata e con alcune limitazioni che riguardano: il peso corporeo, per cui viene tollerato un modico sovrappeso qualora il soggetto si presenti vigoroso ed attivo; l'apparato visivo, per cui viene ammesso un visus corretto in 00 di 9 /10 e gradi di miopia o astigmatismo o presbiopia, che variano tra 1 e 2 diottrie; l'apparato uditivo per cui non costitLÙscono contro-indicazioni modici ispessimenti o sclerosi o calcificazioni delle membrane timpaniche, purché attribuibili all'azione, nel tempo, delle diverse immersioni, ed un modesto grado ru ipoacusia che si aggiri tra i 25 e i 35 decibel in A.A. secondo le diverse frequenze e non superi i 45 decibel se in un solo orecchio e per una sola delle frequenze esaminate; l'apparato m asticatorio per cui è tollerata la carie o la mancanza di un maggior numero di molari o premolari, purché convenientemente curati o sostituiti da protesi fissa, e per cui sia mantenuta una buona capacità masticatoria e comunque tale da permettere una buona tenuta dei boccagli. L'attività. di subacqueo è quindi consentita di massima fino a 45 anni nell'ambito di normali immersioni e ridotta f.ino ad un limite di 40 anni quando si tratti di immersioni nei grandi fondali o a grande profondità o nell'ambito di immersioni operative offensive; solo eccezionalmente e solo quando trattisi di subacquei di vasta esperienza e di elevata efficienza è consentito

457 oltrepassare tali limiti di età, sempre che vi sia il parere favorevole dei Comandi competenti e di apposita commissione medica. Presso COMSUBIN avviene anche la formazione e l'abilitazione di t utti gli operatori subacquei delle .altre F orze Armate e dei Corpi di Polizia.

In caso di infortunio o di malattia il militate subacqueo è soggetto alle normali disposizioni che riguardano la dipendenza da causa di servizio ed il susseguente trat tamento pensionistico sia privilegiato ordinario che cli guerra tanto in caso di invalidità permanente che di morte; ciò in base rispettivamente al R.D. 15 aprile 1928 n. 1024 ed alla legge 10 agosto 1950 n . 648; in caso di inabilità temporanea il militare continua a ricevere il normale trattament o economico cui ha diritto e la concessione dell'equo indennizzo , così come previsto dalla legge 23 dicembre 1970 n. 1094. N essun provvedimento di carattere assicmativo spec,ifico è previsto nei suoi riguardi.

Passiamo ora a descrivere l 'altro grande campo di applicazione delle attività subacquee: lo sportivo. L 'attività subacquea in campo sportivo è posta sotto l'egida del CONI e per esso dalla FIPS (Federazione italiana della pesca sportiva ed attività subacquee); per poter far p arte di tale Federazione occorre richiedere l a tessera di appartenenza, per cui viene pagata una tassa annua di L. 2.500 (duemilacinquecento). Come per tutte le attivit à sportive, anche per quella della pesca e delle attivi tà subacquee, il suo esercizio può essere Jiberamen te praticato da chiunque, anche senza l'appartenenza alla Federazione, il cui scopo è solo quello di incrementare lo sport della pesca nel rispetto della natura e dell'ecologia, e quello della mutua assistenza fra i federati, tra cuj la possibilità di servirsi del servizio federale acque, la facoltà di partecipare alle manifestazioni agonistiche controllate dalla Federazione, l'immediata garanzia assicurativa contro gli infortuni. La Federazione provvede, mediante una sua organizzazione, alla forma zione cli apneisti e sommozzatori. La struttura didattica si articola: a) in un Centro Tecnico-didattico federale, ubicato a Roma, destinato all'abilitazione, all 'insegnamento ed al consegu imento del brevetto di istruttore; b) in Scuole, a carattere provinciale, che curano la preparazione p er il conseguimento dei brevetti federali di ogni grado; c) in Corsi, anch'essi generalmente a carattere provinciale, che provvedono alla preparazione per il conseguimento dei brevetti di 1" e 2° grado. L'ammissione ai corsi allievi è subordinata ai seguenti requisiti: tessera d'iscrizione alla FIPS, certificato d'idoneità fisica rilasciato da medico competente appartenente alla Federazione Italiana Medici Sportivi, dichiarazione di consenso o di malleva in caso di minori, età minima variabile dai 14 ai 18

anni per gli apneisti, dai 16 ai 20 anni per i sommozzatori ed una preparazione professionale adeguata ai vari gradi di brevetto che si intendono raggiungere. L'iscrizione alla FIPS compmta anche l'assicurazione in caso di infortunio, che viene effettuata presso la Sportass, ch'è la Società Assicuratrice di tutte le attività sportive e che prevede un risarcimento di:

L. 4.000.000 in caso di morte; L. 600.000 per invalidità permanente cotale; L. 1.000 giornaliere, in caso di inabilità temporanea totale; L. 500 giornaliere, in caso di inabilità temporanea parziale. Le indennità per invalidità, temporanea o totale, sono concesse dal nono giorno successivo a quello dell'infortunio fino al giorno della dichiarazione di guarigione rilasciata dal medico e comunque per un massimo di 112 giorni. La pratica sportiva comprende il più gran numero di coloro che esercitano le attività subacquee: nel 1976 il numero degli aderenti alla FIPS ha raggiunto la cifra di 610 mila federati, di cui quelli del campo subacqueo sono da ritenere circa 15.000. Ai federati sono poi da aggiungere tutti coloro che, senza tessera e senza alcuna autorizzazione, praticano la pesca sportiva nei mari o nelle acque interne.

Concludendo, l'elevato rischio potenziale delle attività del subacqueo, che per superiori fini di lavoro o di ricerca, di conquista o di difesa, agonistici o di puro interesse sportivo, affronta il mondo sommerso e va incontro alla diversa e talora drammatica pacologia ch'esso può procurare, deve essere convenientemente protetto non soltanto daJle più qualificare e tempestive opere di soccorso ma da una rete cli norme legislative a carattere preventivo e formativo o medico-legale ed assicurativo, che l'incidenza di tale rischio riducano o provvedano, quando il danno sia sopravvenuto, ed un adeguato e doveroso risarcimento. Abbiamo visto invece che al momento una completa normativa preventiva, costituita da tutte le disposizioni che fissano dettagliatamente i requisiti psico-fisici necessari a poter praticare l'attività subacguea e provvedono alla formazione, all'indottrinamento ed all'addestramento del P ersonale che ad esse si dedica, è stabilita ed applicata soltanto in campo militare. Nel campo di lavoro esiste una sola legge organica che regola l'attività di una sola categoria di lavoratori, i cassonisti, mentre per tutte le altre categorie bisogna genericamente riferirsi al D.P. 30 giugno 1965 n. 1124, che disciplina l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali.

459 In campo sportivo, infine, viene più adeguatamente curata la formazione e la preparazione professionale, che viene però vanificata dalla mancanza dell'obbligatorietà, per cui gruppi sempre più numerosi di sportivi , spinti da un'allettante campagna propagandistica di promozione industriale, sempre più frequentemente si dedicano agli sport subacquei senza precise conoscen2e tecniche e scientifiche, che l'esercizio di tau attività comporta. La protezione assicmativa, infine, mentre si richiama alla legge sulla obbligatorietà dell'assicurazione fra le diverse categorie di lavoratori, lascia completamente scoperti o quasi gli sportivi, che possono usufruire delle modeste prestazioni fornite dalla Sportass, se federati con la FIPS, o restare completamente scopetti. Nell'approssimarsi della realizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ove parte preponderante e q ualificante avranno tutte le opere di prevenzione, sarebbe opportuno che il legislatore rivolgesse la sua attenzione anche alle attività subacquee e provvedesse alla loro organizzazione in maniera unitaria, disciplinandone ]'esercizio sia in ambito lavorativo che sportivo, in modo tale che chiunque le eserciti sia consapevole non solo del loro alto rischio potenziale ma sappia anche che la Società ha per esso approntato tutte quelle provvidenze, che sono doverosamente dovute a tutti coloro che collaborano al progi,esso dell'umanità.

RIASSUNTO. L·Autore fa r ilevare che l'esercizio delle attività subacquee, inizialmente assai li mitaco in quanto riservato alrattività militare o ad attività lavorative a ltamente specializzate (palcmhari, casson isti, sommozzatori, ecc.) ha subito u na rilevante d iffusione con l'estendersi d ella pesca sportiva o agonistica. In conseguenza cli tale diffusione si è contemporaneameme elevata la densità potenz iale cli r ischio td il manifestarsi di sindro mi morbose a car ico dei va ri organi ed apparati, dcvute sia alle variazioni d ella pressione atmosferica come alle intossicazioni g assose ed inoltre ad effccci collatera li (basse temperatu re ambientali, lesioni traumatiche. azio n i di an imali m arini nocivi, ccc.). A difesa contro tale risch io è emersa la necessità di misure preven tive (selezione psico - fisica accurata, fìssaz ione cli ben de fini ti r equisiti per l' idoneità, adatta preparazione formativa), cli u n sistema d i sc ccorso specializzato e capillare, di tutta una serie di previdenze assicurative atte a p roteggere sia da l danno temporaneo che da quello permanente. D i fronte ad una mole così im ponente cb problemi esiste una sola legg e organica, il D.P.R. 20 - 3 - t936 n. 321, ch e stabilisce le m isure preventive, normative e cli soccorso per una sola categoria d i operator i subaCl1uei d i limitata entità : i cassonisti; tutti gli a lt r i operator i ciel serra re (palomba ri civili e m ilitari, sommozzator i, incursori, pescatcri sportivi) non ha nno nessuna protezione g iuridica. Così i grandi organ ismi ch e regolano la maggior parte dell'attività subacq uea, l'Amministrazione Militare ed il C .O.N.l., hanno dovuto emana re una regclamentazione p rapria a c iascuno cli loro, necessariamente settor iale, no n avente alcuna validi tà giur idica ge nerale. L 'Autore si fe rma a d escriver e la normativa esistente in campo m ilitare e sportivo e conclude auspicando che, in occasione della realizzazione del Servizio Sanitario Na-

zionale, il legislatore rivolga la sua attenzione anche alle attività subacquee e provveda alla loro organizzazione in maniera unitaria, disciplinandone l'esercizio sia in ambito lavorativo che sportivo.

RÉsuMÉ. - L"Auteur fait remarquer que l"exécution des activités subaquaciques auparavanc très limitée parce - que réservée à l'activité milicaire ou bien à des activi tés de t ravail très spécialisé (scaphandriers, t ravaillcurs des caissons, plongeurs, etc.), a gagné une rcmarquable di_ffusion par l"extension de la pechc sportive ou agonistique. Par conséquencc de cetre diffusion Olll augmenté dans le mcmc temps le potcntiel pourcentage de risque et l'apparition de syndromcs morbides aù dommages dcs diffcrents organes et appareils, causés soit par Ics variations de la pression atmospherique soit par des intoxications gazeuses et, en outre, par des effets collatcraux (baisses tempcratures du milieu, lésions traumaciques, actions <l"animaux marins nuisibles, ecc.). Pour se défendrc de ce risque s·est vérifiée rexigence de mesures préventives (séléction psycho - physil)UC soginée, fìxation de qualités requ ist:s bien définies pour l'aptitude, entrainement adéquat), d"un système de secours spécialisé et capillaire, de coute une série de mesures dc sécurité capables de protégei:- soit contre Ics dommages rcmporaires soit contre ceux permancnts. En foce d ' une masse si imposante de problèmes il n·existe qu·unc lai organique, c·est à dire le D .R.P. 20 - 3 - 1956 n. 321, qui fixe les mesurcs de prévention. normari,•cs et de secours pour une scule catégorie d 'opcrateurs subaquariques d 'imponance ]imitée: lcs travailleurs des caissons : tous les autrt:s ouvr iers dc ce sectcur (les scaphandriers civils et militaircs, Ics plongeurs, les incu rsionistes, Ics pécheurs sportifs) n'ont pas de prorcction juridique. Ainsi chacun des grands organismes qui réglent la majorité des accivitées subatiques, c·est - à - dire l'Organisation Militaire et le C.O.N.I. (Comité Olympiquc National ltalicn), onc du fìxer une réglementation lcur p roprt:, qui est ncccssairement l imitée et sans d'aucune validité juridique. L'Auteur décrit en particulicr la réglcmentation cn existence dans le domaine militare et sponif et, cn conclusion, il souhait que ]es législateurs, à l'occasion de la réaJisation du Service Medical Narional, prétenr attention a ussi :ì Ics activirés subaquatiq ues et p rendent soin de leur organisation d 'une façon un itairc, en réglent l"exploitarion soit dans le domaine du cravail soic dans ce du sport.

Su~IMARY. The Author points out rhac che underwater acc1v1t1es, formerly very limired because reserved either ro m ilirary or to highly specialised workers (such as divers, diving bells' workers, frog- men, etc.) havc got a considerable diffusion by the spreading- out of rhe sporting or competition's fishing. In consequence of such a diffusion there was in che same cime an increase of che potential rate of ri~k a nd che outcoming of parhological synclroms involging many organs and appa ratuscs, causcd both by Lhe atmospheric pressure's changes and by the gas poisonings and more - over ro side effccrs (low cnvironmental tempcratures, traumatic injuries, effects of harmful sea animals etc.). To contro! such a risk the requirement of preventive measures arose (accurate psycho - physical selcction, fix ing of well dcfìned requisites to fitness, adeguate training). A system of specialized and spread out fuse - aid facilities and a bulk of insurance mcasures ro provide against both remporary and permanent damages are also necded. To face such a g reat number of problems chere is just an organic law, i.e. che D .P.R. 20 - 3 - 1956, n. 321 which fìxes Lhc prevcntion, guidance and rescue mcasures only for

one cathegory of u nderwater wor kers of not prnminent importance : the diving - be.ll's wor kers ; ali che other workers of t h is sector (civ ilia n a nd milicary d ivers, frog - m en, raiders, sport's fishi ng personnel) have not granted any juridical protection. Ther efore each of the main agencìes wh ich are responsable for a lmost ali th e under water acti vities, i.e. th e Military Orga nisation a nd r.he C .O .N.I. (l talian Nati onal Olimpie Committee), had CO issue an its own policy wh ich is of course li mi ted and w ith out a generai juridical value. The A uthor g ives a d etailed descript ion of the existing rules in ch e m ilitary and in che spo rting fìeld a nd, in condusion, h e w ishes that , ta ki ng t he opportunity of th e im plementation of a N a tional Medicai Ser vice, che legislato rs pay th eir a tten tion also to th e u nderwater acti vities and ma ke provisions for their um anitarian organisat ion, regulati ng t heir carryi ng out both in the wor k 's and in the sport's fìeld.

BIBLIOGRAFIA

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1976.

I CATTEDRA DI CLINICA OCULISTICA DELl- 'UNIVERSITA'

ROM A

Dircuore : Pro'. M. R. P'""'"'Ll

RECENTI ACQUISIZIONI IN CONTATTOLOGIA MEDICA E. Leonardi

R. Greng:1

L ' idea della correzione di un v1z10 di refrazione mediante lenti a contatto si deve a Thomas Young nel 1801. L ' A. descrisse uno strumento che ch.iamò idrodiascopio con il quale tentò di abolire gli svantaggi ottici della curvatura corneale. Pose una lente da microscopio al termine di un tubo di vetro di 5 mm, riempl il tubo di acqua e lo applicò all'occhio. L'idea era di eliminare la cornea dal sislema diottrico dell'occhio e so3tituirla con una lente a superficie regolare. Negli ultimi anni il miglioramento tecnico nella confezione delle lenti a contatto ha notevolmente aumentato sia il numero di coloro che ne traggono beneficio, sia le indicazioni per le quali vengono prescritte. Considerate inizialmente come una protezione della cornea o utili solo per la correzione di errori refrattivi irregolari, attualmente le nuove lenti hanno una funzione sia terapeutica, sia protettiva, sia ottica che diagnostica. I parametri e le caratteristiche da prendere in esame riguardo i materiali di con fezione delle lenti a contatto sono vari. Le proprietà che vengono considerate più importanti sono le seguenti:

a) proprietà fisiche e chimiche: Assorbimento dell'acqua ( 0 o); Contenuto in acqua (° o); Espansione lineare (~<,); Angolo di contatto; Permeabilità alJ'ossigeno;

b) proprietà ottiche: Indice di re frazione; Trasrnissione della luee; c) proprietà meccaniche: T ension e; Elasticità;

d) sicurezza medica : Contaminazione e deposito; Contamin azione con il pulviscolo; Propagaz ione di microorganismi; Tolleranza alla bollitura. Si ritiene utile (Guerra, 1978) paragonare i diversi materiali rispetto a due parametri importanti in contattologia: la bagnabifità e la permeabilitcì all'ossigeno. La bagnabi!ità indica la capacità del materiale di distribuire un certo fluido (praticamente acqua) in un film uniforme sulla sua superficie (condizione ideale per una lente a contatto). A seconda che questa condizione venga più o meno realizzata il materiale si dirà più o meno bagnabile. fn contattologia l'importanza della bagnabilità scaturisce dalle seguenti considerazioni : a) un fil m lacrimale uniforrne sulla superficie esterna della lente porta ad una ottima qual ità ottica del diottro anteriore annullando le inevitabili piccole irregolarità della superficie stessa; b) se la superficie anteriore della lente rimane uniformemente bagnata, tra un ammiccamento e l'altro, non producendosi chiazze secche, si rende minima anche la formazion e di depositi su di esse; e) nel caso de1le lenti morbide, se la loro superficie anteriore non è sufficientemente ed uniformemente bagnata, si producono alterazioni della geometria della lente modificandosi così i parametri di applicazione. Per guanto riguarda la seconda caratteristica dei materiali, la permeabilità ali' ossigeno, risulta importante date le peculiari caratteristiche metaboliche della cornea. MATERIALI PER LENTI RIGIDE.

I I classico materiale per len ti rÌgide è il Polimetilmetacrilato; fra i vantaggi ricordiamo: l'elevata stabilità chimico - fis ica, l'inerzia biologica, una buona attendibilità di controlli dimensionali e stabilità del prodotto fini to. Fra gli inconvenienti: impermeabile all'ossigeno, r esistenza alle abrasioni accettabile ma non elevata. Polimetilmetacrilato modificato: della stessa struttura molecolare del precedente, variano gli agenti che creano le catene polimeriche del prodotto finito; tra i vantaggi si aggiunge una bag nabilità più che discreta in tutte le condizioni di uso per cui si riducono i problemi di (< appannamento)> frequenti dovuti a caratteristiche sfavorevoli di lacrimazione. F ra gli inconvenienti : la resistenza del materiale alle abrasioni è meno elevata per cui la durata della lente risulta minore. 6. - M.M.

Acetatobutirrato cli cellulosa (CAB) : è un materiale introdotto di recente sul mercato e fa parte di una serie di materiale per lenti rigide la cui caratteristica precipua sarebbe la permeabilità all'ossigeno, con un valore equivalente a quello delle lenti morbide ad assorbimento medio.

ÌV1ATERIALI PER LENTI .MORBIDE.

ldrossietilmetacrilato ( JEMA) : il materiale più diffuso per lenti idrofile, con assorbimento del 40" o di acqua. Tra i vantaggi più n oti la facile adattabilità. Tra gli inconvenienti, che si riscontrano soprattutto nel tempo: formazione di depositi superficiali, alteraz ione dei parametri, maggior fragilità del materiale, possibili tà di assorbire sostanze dannose. Silicone: possiede una elevata permeabilità all'ossigeno, non assorbe nella sua struttura le sostanze con cui entra in contatto, offre buone garanzie di stabilità ed inerzia. Ha il notevole inconvenjence della elevata idrofobicità che non mantiene Je sue caratteristiche nel tempo. Le lenti a contatto possono essere : a) sclerali. Eseguite in maniera tale da essere aderenti alla sclera cd ali a cornea con la loro superficie posteriore; con la porzione centrale formano un arco al di sopra del l'apice corneale. L'interspazio è riempito da una soluzione tampone o dalle stesse lacrime del paziente. Possono essere preferite alle lenci corneali in varie situazioni; in pazienti praticanti sport come il foot ball, la boxe, il nuoto e lo scì; quando è necessario prescrivere una correzione prismatica, infatti nelle lenti corneali un prisma verticale può essere prescritto solo con la base in basso; in pazienti con chcratocono molto marcato nei quali w1a lente corneale non si mantiene in situ ; b) corneali. La caratteristica principale delle lenti corneali è che la superficie posteriore è perfettamente sovrappon:ibile alla superficie della cornea, permettendo movimenti sufficienti alla circolazione del fluido lacrimale. Le lenti hanno un raggio di curvatura centrale posteriore tra i 6 e gli 8 mm, mentre il diametro misurato tra margine e margine può variare fra i 16 ed r4,5 mm a seconda dei tipi. Si possono suddividere in:

1) rigide. Eseguite con i materiali cui abbiamo fatto cenno in precede nza, idrofobico di basso peso specifico che trasmette in maniera eccellente la luce e con indice di refrazione di 1,49. T ra i tipi particolari di lenti a contatto rigide ricordiamo le lenti toriche che son o asimmetriche su una o su due superfici e sono adatte per la correzione di astigmatismi elevati onde assicurare un miglior contatto tra lente e cornea. Le lenti lenticolari seguono

gli stessi principi di costruzione delle lenti da occhiali; sono ridotte di peso ed al centro di spessore con diam.etro costante. Le lenti corneali bjfoca!i sono costituite da una porzione per la visione da lontano cd una per vicino. La lente è costruita con un prisma cosiddetto zavorrato che mantiene un corretto orientamento e centraggio;

2) semirigirle. Sono le cosiddette lenti al silicone, costituite da un polimero gommoso con la capacità di scambi gassosi . La lente è flessibile, ma la sua capacità ottica è abbastanza stabile. benché agli alti poteri si possa avere una visione distorta. Lo spessore centrale è di circa un terzo maggiore che nelle lenti corneali rigide; il diametro medio è di circa 10 mm con indice di refraziooe di r ,44. Né pulviscolo né agenti batterici penetrano nella lente; non necessita di autoclave per la sterilizzazione; 3) morbide. Han.no parecchi sinonimi: lenti a contatto flessibili , idrogel, lenti a contatto di gelatina, lenti idrofìlichc, lenti soffici. Del materiale di cui sono costituite abbiamo fatto cenno in precedenza. 11 diametro è maggiore di quello corneale, per cui essendoci minor movimento il ricambio delle lacrime risulta meno efficiente di quello che si ha con le lenti rigide. Si evita l'anossia corneale io 9.uanto il polimero è permeabile all'ossigeno. 1on consentono correzioni dell'astigmatismo superiori ad 1 D. Per quanto siano state realizzate per la correzione ottica dei vizi di refrazione , attualmente la loro utilizzazione si è andata estendendo come mezzo terapeutico in varie affezioni oculari, in particolar modo a carico della cornea. Con l'aumento dell'utilizzazione delle lentine morbide ci si è resi conto che q uelle meglio utilizzabili dal punto di vista terapeutico erano queJle a più elevato contenuto di acqua. Attualmente possiamo dividere le lentine idrofile in. due gruppi : quelle al 35 - 45% e quelle dal 55 si.no al1'850~ di contenuto di acqua. Le prime sono più utili per scopi ottici, le seconde più val ide dal punto di vista terapeutico (Boles - Carenini, 1978). Indicazioni terapeutiche delle lentine idrofile: a) a scopo estetico;

b) a scopo ortottico; e) a scopo protettivo; d) a scopo terapeutico vero e propno. Scopo estetico. Questa utilizzazione non rientra nella terapia di affezioni oculari. Esse vengono utilizzate per variare temporaneamente il colore dell'i ride, il che può essere importante per la carriera di attori o di attrici. Di più frequente impiego per occultare leucom i corneali e/o anomalie iridee congenite o acquisite talora deturpanti.

Scopo ortottico. L'apparato oculomotore viene influenzato in vano modo dalla correzione con lenti corneali :

a) assenza di effetto prismatico con i movimenti oculari; b) r iduzione di grandezza delle immagini retiniche nelle amsometropie;

c) eliminazione dell'astigmatismo corneale con mantenimento di una alta risoluz ione anche con i movimenti del capo; tale eliminazione può essere di aiuto nei casi d i strabismo con limitata riserva fusionalc, oscillanti tra foria e tropia , per il mantenimento di una visione binoculare; d) aumento del campo visivo periferico; tale situazione è favorevole nei casi di anomalie dell'apparato oculomotore che si basano sulla fusione periferica; e) influenza sull'accomodazione . Di recente sono state proposte lentine idrofile opportunamente trattate che realizzano, soprattutto nei bambini mo lto piccol i, una occlusione dell'occhio fissante per la terapia dell'ambliopia. E' nota la riluttanza sia dei pazienti che dei genitori a praticare con costanza una terapia rieducativa con occlusione convenzionale soprattutto a scopo psicologico. La lentina. una volta applicata agisce a prescindere dalla collaborazione del paziente, dando la sicurezza che l'occlusione agisca. La maggiore difficoltà consiste nel reperire sul mercato le lenti adatte. Scopo protettù10. Possono essere utilizzate per tonometria e tonografia nei pazienti affetti da congiuntivite o da alterazioni della cornea che modifica ndo la superficie corneale non rendano attendibili i valori tonomctrici. Una lcntina molle piana non modifica i valori tonometrici e tonografici. Per ridurre l'abbagliamento in pazienti con importanti colobomi iridei od aniridia o albinismo, le lenti con iridi colorate hanno dato ottimi risultati, consentendo anche una riduzione del nistagmo con conseguente miglior amento del visus. La loro utilità si è rivelata notevole quale protezione nelle lesioni meccaniche della cornea, nei casi di entropion, d istichiasi. trichiasi. D i recente, se pur con qualche riserva il loro uso è stato proposto nei casi di eccessiva essiccazio ne della cornea come il lagoftalmo, l'eccessiva p rotusione del bu !bo (Basedow), le cheratocong iuntiviti secche, il pcmfìgo oculare. Scopo terapeutico. Possono essere utilizzate q uale bendaggio, come antiedemigeno corneale ed in.fine quale riserva medicamentosa. Le lenti corneali morbide sono state impiegate come bend aggio oculare in svariate condizioni patologiche: eros ioni rec idivanti della cornea, chera-

tacono, ulcere corneali, perforazioni corneali , in traumatologia (ferite corneali, ustioni, lesioni da irradiazione). Un particolare interesse tale forma di bendaggio può rivestire nella chirurgia oculare come dopo asportazione totale dell'epitelio corneale in interventi di distacco retinico; dopo cheratoplastica perforante o lamellare a protezione del lembo; dopo interventi sulle palpebre o sul tarso a protezione della cornea; dopo interventi di cataratta con degenerazioni dell'endotelio tipo cornea guttata. Nonostante i risultati incoraggianti ottenuti nei casi elencati in precedenza il campo in cui le lentine molli si sono dimostrate molto effi caci è quello della terapia antiedemigena della cheratopatia bollosa. La loro applicazione provoca un immediato miglioramento della sintomatologia subiettiva (dolore, lacrimazione, blefarospasmo e fotofobia); l'associazione di colliri ipertonici quali cloruro di sodio al 5° e, glucosio a varie soluzioni dal IO al .30° propilenglicole, è utile a migliorare anche la sintomatologia obiettiva e comporta un miglioramento del visus nel 60 - 70°, dei pazienti affetti da cheratopatia bollosa. Una delle più recenti applicazioni terapeutiche delle lenti idrofile è quella del loro uso come riserva medicamentosa. Le lenti possono assorbire determinate sostanze e rilasciarle lentamente fornendo così un effetto potenziato e costante per un periodo di tempo più lungo. Lo scopo della loro utilizzazione come deposito di farmaci è duplice: 0 ,

a) ottenere un effetto maggiore e più prolungato rispetto alla terapia convenzionale classica con instillazione ripetuta di colliri; ciò può essere utile in cond izioni particolari quali il glaucoma (miotici), iridocicliti (cortisonici), le cheratiti virali (antimetaboliti);

b) diminuire la concentrazione del farmaco onde ridurre ed evitare gli effetti coll aterali (locali e generali), senza ridurne l'efficacia. I farmaci che si sono usati in associazione con le lenti idrofile sono numerosi; tra i più comuni ricordiamo : i pupillocinetici (atropina, omatropina, epinefrina, cocaina, adrenalina, pilocarpina, ecc.); sulfamidici (sulfafurazolo) ; antibiotici (baci tracina, neomicina, polimixina, cloramfenicolo, tetraciclina, gentamicina); antivirali (IDO); cortisonici (desametazone al 0,0005 % , prednisolone); associazioni (cortisonici + antibiotici) ; agenti stimolanti la secrezione lacrimale (eleidosina, fìsalemina) ; sostanze riepitelizzanti (vitaniine, nucleosidi); sostanze osmotiche (cloruro di Na al 5~~ , glucosio, glicerolo). Questa breve rassegna delle novità emerse di recente nel campo delle applicazioni delle lenti a contatto, ci ind uce a ritenere che le loro possibilità di impiego tendera1mo sempre più ad aumentare con il miglioramento del.le tecniche costruttive e dei materiali impiegati.

R1AsSUN'l'O. - Gli Autori, dopo aver passato in rassegna i vari tipi di lenti a contatto esistenti attualmente in commercio, espongono i vari usi, oltre quello ottico, cui esse possono essere deputate, sia nel campo della oftalmologia medica che d ella ofralmochirurgia.

RÉsi;~1É. - Les Auteurs examinenc Ics nouvclles lentilles dc contacl. Ils exposcnL leur usage dans Ics corrections des ametropies et dans la té rapeutique ophtalmologique m édicale et ch irurgicale.

Su~rnARY. - Thc AA. report rhe vanous type of contact lenses. They expose their optical and medicai use in ophthalmic pratice. Thc Authors moreover dcscril:c the ncw therapcutica 1 approach of corneal lenscs in reccnl years.

Bll3LTOGRAFTA

B.: « I ndicazioni te rapeutiche dell e lenti corneali m olli », Atti ciel I Corso di aggiornamt:nto A.P.l.M.O., Roma, 1978, Ed. Pczzino, Palermo. G uERRA G.: « Materiali in uso nella contattologia », Atti del I Corso di aggiornamt:nto

BoLES • C1RENINl

A.P.I.M.O., Roma, 1978, Ed. Pt:zzino, Palermo. PANNARAU. M. R., LEONARDl E.: " Le lenti cornt:ali nelle alterazioni della motilità oculare e della visione binoculare ». Hoff. d' Ocu!., 57, 1, 1978.

il giusto prezzo della qualità

DIREZIONE DI SA::-SITJ\' DELLA REGIONE MILITARE CEKTl(/\LF. Direttore: Magg. Gcn. Mcd . E. F,v1;zz1 ISTITl_;TO REGl,A ELENA - ROMA · 2~ DI VISIO:--JE CHIRL'R(;IC,\

Primario: Prof. O. M 1,-:FRhni OSPEDALE MILITARE Dl C l II ETI Dircllon:: Tcn. Col. ;\led. S. Busr.A1,-:o

AZION E DEL T IMO NEI MELANOMI SPERIMENTALI Andrea Giuliani

Filippo Fanini 1

L uciano Caramanico '

Vincenzo Cinicola 1

PREMESSA.

In questi ultimi anm m campo oncologico hanno acquistato notevole interesse clinico e scientifico ]e terapie immunitarie. Infatti il problema degli antigeni tumorali, inquadrato da Day ( 65 ), Hellstrome e Moller ( 65), è attualmente in piena evoluzione. D'altra parte tutti sanno che sono stati documentati esempi di tumori che hanno perso i normali antigeni, che ne hanno acquistato dei nuovi, che hanno antigeni normali appartenenti ad organi diversi dall'organo di origine, che hanno antigeni nuovi non presenti nell'animale normale, cosa che per la prima volta fu dimostrata da Foley (53 ), Prehn e Main (57) in topi C3H a cui erano stati procurati sarcomi da mecilcolantrene. Così in accordo con la teoria immunitaria, GJoberson e Feldman (64) osservarono che la capacità di crescita in C3H e in C57B di un trapianto primario di sarcoma, era subordinata al l'intrinseca antigenicità de]Je cellule tumorali stesse. Nello stesso tempo nu merosi studi sperimentali hanno approfondi10 l'azione immunitari a svolta dal timo (Biorneboe [47], Thorbecke [531, Cohen [ 64 J, Moller [ 65 ]) la quale viene oggi anche sfruttata a scopo terapeutico ( estratti di timo Coucourde-Garbagna [ 1970] ). E' pacifico che il timo è essenziale per lo svi luppo e il mantenimento di un'adeguata risposta immunitaria e quindi il ruolo immu nitario svolto dai linfociti timici è oggi ben codificato, ma non altrettanto può dirsi per l'eventuale ventilata azione endocrina che allo stato attuale non è ben conosciuta. AA. parlano di presunta azione ormonale sulla osteogenesi, sulla maturazione sessuale, sull'emopoiesi fetale, sulla crescenza etc ... 1 Dell'Istituto Regina Elena <li Roma, 2'' Divisione Chirurgica. ' D ell 'Ospedale Milita re di Chieti.

47° Tali affermazioni lasciano indubbiamente perplessi, tenendo presente il fatto che la morfologia timica è molto simile a quella degli organi linfoidi ed è ben lontana da una struttura ghiandolare. D 'altra parte dal punto di vista fisiologico non è mai stato dimostrato un ormone timico. Secondo noi le uniche giustificazioni che lo fanno annoverare tra le ghiandole endocrine nei trattati di anatomia, è per il fatto che è molto sensibile a numerosi ormoni ( sessuali, tiroidei, etc .) e che esistono in commercio suoi estratti ( timonucleinato d i sodio usato come stimolante aspecifico). A nostro avviso il comportamento singolare del timo nelle varie fasi della vita, rappresentato dal fatto che la funzione è limitata al periodo della giovinezza (si accresce fino alla pubertà, regredisce lentamente in seguito), mal si ingrana nella costellazione endocrina, se si esclude la sua presunta influenza sull'accrescimento somatico. Infatti ceppi di girini alimentari con cimo, si accrescono più rapidamente dei ceppi di controllo alimen tati con altre sostanze. Per quanto riguarda più specificatamente i rapporti tra timo e tumori, nonostante la massa di studi sperimentali (Bennison e McKinley [ 52 J, Lindcr [ 62], Prehn [ 63]) effettuati in merito, non si è chiarito se il timo svolga o meno un'azione inibente sull'accrescimento tumorale . Questa discordanza di opinioni è spiegabile a nostro avviso con le innumerevoli diverse condizioni immunitarie del substrato, i vari fattori condizionanti l' innesto timico ed anche per la diversità dei tumori sperimentali usaci. In linea teorica, almeno sull'accrescimento di alcuni tipi di tumori (come è stato ampiamente dimostrato da Klein ed altri nel 1960, Old ed altri nel 1962, secondo i quali l'innesto di alcuni sarcomi portatori di determinari antigeni venivano rigettati mediante i meccanismi di difesa immunitaria) appare logico che il timo dovrebbe sicuramente interferire avendo così larga parte nei meccanismi di difesa . Secondo gli stessi autori sopra citati ( mettendo in evidenza sempre l'importanza del rapporto tumore-difese immunitarie), se sufficienti cellule di tumore sono trapiantate, le difese immunitarie possono essere sopraffatte e l'animale soccomberebbe alla proliferazione tumorale. Così conclusero anche Globberson e Feldman (64 ), avendo visto che la crescita di un sarcoma da benzopirene in topi C3H e C57BL era condizionata dall'intrinseca antigenicità delle cellule tumorali stesse. E ' significativo e da tener presente il fatto che molte cellule cancerose (specialmente indotte da sostanze chimich e, virali, ecc.) contengono antigeni estranei all'organismo. Le difese immunitarie dell'organismo sono capaci a seconda delle circostanze d i prevenire la comparsa o constrastare la crescita del tumore secondo Metcalf e Bradley (65).

47 1 Nel '7 3 Marcolongo e Di Paolo hanno riferito sulla rivista Blood di aver avuto un netto miglioramento delle funzioni immunitarie e una parziale remissione della linfoadenopatia e organomagalia nei pazienti affetti da morbo di Hodking, trattati con innesti frammenti di timo ferale al di sotto della fascia dei retti addominali. Da queste sommarie considerazioni scaturisce che, allo scopo di approfondire principalmente l'azione del timo nei tumori sperimentali e secondariamente di portare un contributo allo studio fisiologico dell'organo, abbiamo ritenuto utile impiegare all'uopo un tumore con caratteri particolati tali che consentissero una sperimentazione che non si presta ad ambigue interpretazioni cioè il melanoma ( melanoma di MorpingPassey) . Tale tumore è caratterizzato da facile inoculazione che non provoca traumi e stati tossici all'animale, da alto potere di attecchimento, da rapido accrescimento, da caratteri istopatologici peculiari che consentono di seguire con chiarezza le modificazioni indotte nell'area tumorale stessa. Secondo Metcalf ( 66) la timectomia, riducendo le difese immunitarie dell'organismo abbrevia il periodo di latenza dello sviluppo del tumore ed infine ci potrebbe essere una relazione t ra la comparsa spontanea del cancro e la scomparsa della funzione timica e l'attenuazione delle risposte immunitarie della vecchiaia.

MATERIALE E METODO.

a) All'occorrenza sono stati presi tre gruppi di topi di ceppo diverso con diversa sensibilità all'attecchimento di tumori sperimentali, Balbe - C3H - C57BL. Sono stati scelti tutti dello stesso sesso e della stessa età di circa 9 mesi. Di questi alcuni sono stati sacrificati ed all'esame autoptico è risultato essere il timo quasi atrofico. I topi erano in tutto novanta. b) D i ciascun ceppo ne sono stati scelti 30. e) Per ogni gruppo di 30, 10 sono stati lasciati per controllo (solo tumore). d) I rimanenti 60 sono stati così divisi e trattati: 20 sono stati trattati con omoìnnesto di timi giovani (un timo); 20 sono stati trattati con 0,5 cc. di omogeneizzati di timo di maiale; 20 sono stati trattati con eteroinnesti di timo giovane d i vitello ( 1 grammo); di tali gruppi alla lettera d) 1O per gruppo cioè 30 sono stati subito trattati con l'inoculazione di 1.000.000 di cellule melanotiche mentre i rimanenti 30 sono stati trattati allo stesso modo dopo 10 gg. Q uindi 30 sono stati trattati contemporaneamente con innesto di timo e del tumore, gli altri 30 sono stati trattati nella stessa seduta con l'innesto di timo, mentre l'innesto del tumore è stato praticato dopo 10 gg.;

47 2 e) Prima del trattamento a ciascun topo è stato fatto un prelievo di sangue per calcolare alcune costanti ematochimiche. Dopo due mesi ai superstiti è staro praticato un ulteriore prelievo per gli stessi dosaggi di controllo. f) Ogni dieci gg. i topi sono stati esaminati ed è stato misurato i l diametro massimo del tL101ore, le condizioni generali , i decessi ( v. tabella 1 ).

Tabella 1. - Andamento delta mortalità in topi trattati con melanoma ed omoinnesti di timo. TEMPO

30 140 50 6 0 70 8ù 90 roo IIO

IO 2C

I N GIORNI DECESSI

DE( EDUTI DECEDUTI DECEDUTI DECEDUTI

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GRUPPO I (innes t o contemponeo di ti::10 e :nela noma BALB C 4

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473 Sono stati seguiti fino allo exitus: la tecnica è semplice, le cellule tumorali sono state iniettate nel sottocutaneo dei glutei, mentre gli innesti sono stati praticati nel sottocutaneo della regione toracica.

RISULTATJ.

a) Per quanto riguarda il tipo di animale inoculato in tultl 1 casi SL e osservata una inibizione dell'accrescimento tumorale che per altro è stato molto più marcato e significativo nel ceppo Balbe. b) Per quanto riguarda il tipo di inoculazione con gli omogeneizzati di tipo di maiale opportunamente preparati e dosati con dosi di 0,5 ml, si è notato un arresto temporaneo del tumore peraltro significativo solo ai fini

del volume della neoplasia e del periodo della sopravvivenza. Va sottolineato che, nel gruppo di topolini sottoposti a trattamento con omogeneizzati, si sono resi evidenti clinicamente fenomeni di miastenia timica consistente in fenomeni di ipotonia muscolare fi no alla paralisi transitoria, sudorazione e tc. , che ha inciso notevolmente sulla valutazione dei risultati cd anche soprattutto sui decessi. e) Riguardo agli innesti la risposta inibitoria è risultata più marcata rispetto agli omogeneizzati , ma assai meno evidente rispetto al grnppo dei topolini trattati con ctcroinnesti . Quindi nel gruppo degli omoinnesti si sono avuti i risultati migliori consistenti in alcuni casi ( 5 %) nella scomparsa completa del tumore mentre nella maggioranza si è avuta una nOLevole diminuzione della massa di esso. d) Negli eteroinnesti si è osservata egualmente una inibizione dell'accrescimento del tumore però alquanto meno marcata degli omoinnesti. e) I decessi sono stati numerosi {v. Tabella) con fenomeni acuti alcune ore dopo il trattamento e l'incidenza maggiore si è avuta nel gruppo trattato contemporaneamente con eteroinnesto di vitello più inoculazione nel mel anoma forse per fenomeni tossici acuti. /) Per quanto riguarda le modificazioni istopatologiche nel contesto del melanoma esse sono state notevoli come si può rilevare dalle fo tografie dei preparati istologici acclusi {figg. 1, 2, 3, 4, 5 , 6, 7, 8). E' chiaramente dimostrato che l'azione del timo si esplica con vasti processi di necrosi macroscopicamente rilevabil i con una riduzione volumetrica della neoplasia. Tali processi necrotici non si sono rilevati in nessun gruppo di controllo.

CONCLUSIONI.

Si sono avuti dei ragguardevoli prolungamenti dei tempi di sopravvivenza rispetto ai controlli dei topolini specialmente di quelli trattati con omoinnesti. I con trolli (solo rumori) sono venuti tutti a morte per cachessia

474

Fig.

1. -

Melanoma in parte a cellule cuboida li, in parte a cellule fusate che infilt ra p rofondamente i fasci muscolari.

F ig. 2. - Melanoma che J opo tra ttamento mostra una estesa necrosi marginale mentre al centro (<lei preparato) il tumore appare ancora immodif-ìcato.

475

Fig. 3. - Dopo due mesi la necrosi è estensiva interessando anche la parte centrale della neoplasia. Evidente la neoformazione vascolare e l'extravasazione dei globuli rossi.

F ig. 4. - Vaso neoformato rivestito da endoteli giganti.

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1.1 --

Fig. 5. - Topo <leceduto dopo u 11 m ese di trattame11to . Accanto a<l u na necrosi cospicua si nota110 ancora residui di melanoblasti e al centro del pre parato una cellula gigante <li ti po sinciz iale probabilmente d i origine muscolare.

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Fig. 6. - A distanza di d ue m esi la neCJ"osi è massiva e si notano numerosi capillar i neoformati.

477

Fig. 7. - Lo stesso preparato a maggiore ingrandimento che mostra extravasazione dei globuli ross i.

F ig. 8. - A maggio re ingrandimento vaso neoformato con proliferazione di endoteli vasali talora g iganti e mostruosi nella compagine ciel tessuto muscolare già sede dell'infiltrazione ne-oplastica completamente scom parsa.

neoplastica. Solo nel 5 % di guelli trattati con omoinnesti si è avuta la regressione fino alla scomparsa del tumore come si può rilevare dalle fotografie (figg. 6, 7, 8). Il risultato della totale scomparsa secondo noi andrebbe considerato con cautela perché potrebbe essere attribuito ad altre cause. Ci proponiamo ulteriori studi di verifica su altri gruppi di topi ed eventualmente su animali pit1 grandi.

RIASSUNTO. Gli Autori si sono proposti di studiare l'azione terapeutica d i timo sui tumori primitivi, profilarrica e terapeutica sulle metastasi. Come prima tappa de!Ja realizzazione ciel programma, ha nno studiate l'azione di estra tti di rimo, di eteroinnesri e di omoinnesti su grnppi di topi a cui è stato inoculato sperimental mente il melanoma. Si è ottenuta una notevole inibizione dell'accrescimento tumorale nei gruppi trattati con e te roinnesti e soprattutto su q uelli trattati con omoinnesti. Nel gruppo trattato con omoi.n □esti, si è avuta ne l 5 per cento dei casi la tomie scomparsa del tumore.

RÉsUMÉ. Les A uteurs onc proposé d 'érudier l 'acrio n thérapeutiquc clu thymus sur Ics LUmeurs primitifs, prophylact ique e c thérapeutique sur les métastes. Comme première écape de la réalisarion du p rogramme, ils ont etudié l'action d'extrait <lu rhymus, d'hétéroinoculat ions et homoinoculations sur groupes de rats qui ont réçu l'inoculation expérimenralement du mélanome. Ils ont obtenu une considérable inibition de l'accroissemem du tumcur d ans !es groupes traités avec hétéroinoculations et surcout sur ces t raités avec homoinoculations. Dans le groupe traité avec homoinoculacions, ils onc eu dans le 5% des cas le toral d ispari cion clu tumeur.

SUMMARY. T he Aurhors purposed ro study therapeutical actions of the rhymus grafting on primitive tumors, prophylactic and therapeutical on merastases. Like first stages in thc realisation of this program, chey have studiecl thc actio□ of thymus ext racts of heteroinoculations and ho moinoculations on groups of m ice co which was experimcntally inoculated " melonomas". In Lhis way they have got a rema1:kable inhibition of tumora l increasing in rhe groups tr ea red wi tb h eteroinoculations (here rografti.ngs) and above all on these treated w ith homoinocula tions. In the group rreated with homoinoculacions, they bave got in 5% of cases che complete disappereance of rhe t urnar.

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7. - M.M.

TESTIMONIANZE ARCHEOLOGICHE, STORICHE ED ARTISTICHE DEI NOSTRI OSPEDALI MILITARI In questo numero la nostra Rubrica ospita la riproduzione di un opuscolo sul!' Abbadia dei Santi Naborre e Felice-, che da oltre un secolo è sede- dell'Ospedale Militare di Bologna _ L'opuscolo è stato scritto nel 1975 da Orlando Piraccini, su sollecitazione dell'allora Dù·ettore dell'Ospedale Militare di Bologna, Prof. Elvio Giuditta. La pubblicazione era ben conosciuta ed apprezzata negli ambienti bolognesi, anzi dir-ci cli.e le sue pregevoli qualità e la piacevolezza della sua lettura le avevano fatto facilmente oltrepassare i limiti cittadini e regionali; pertanto, sia il suo indiscutibile 11alore storico ed arti_,tico, .ria il fatto che le copie disponibili fossero ormai rare e pressoché intro11abili mi hanno po,·tato alla corwinzione del!' opportunità di una sua riproduzione e di una sua ampia diffusione a mezzo del no;-tro " Giornale n . Tl Colonnello Medico Piras, attuale Direttore ddi'Ospedale Militare di Bologna, mi ha gentilmente fornito una delle poche copie ancora disponibili del prezioso libretto ed è stato così possibile offrire a tutti i leuori il presente lavoro che, ripeto , è la riproduzione fedde ed integmle della pubblicaz ione del 75 e che 11uole essere, oltre cht, la riproduzione e la diffusione di un valido documento storico cd artistico, anche un commosso omaggio nei riguardi della città « dotta » . recentemente martirizzata dalla furia cieca della viole11za e dei terrorismo. A Il' Autore dell'opuscolo, etll'amico Giuditta., recentemente incontrato a Firenze alla riunione del trentennale dei Tenenti Allie11i del 1950, ed all'attuale Direttore dell'O .M. di Bologna, Col. Piras, vadano i più sentiti ringraziamenti del « Giornale » e mià persona.li. D. M. Mo:,.,Aco

L'ABBADIA DEI SANTI NABORRE E FELICE NELLA STORIA E NELL'ARTE Orlando Piraccini

I N TRODUZTO NE

L'Abbadia: così ancora oggi soprattutto da.,: meno giovani fra gù abitanti di Bologna viene indicato il grande complesso conventuale che oggi ospita l'Ospedale Militare. L'antichità delle strutture, sin dalla loro fondazione, legate a rilevant1 fatti di fede cristiana hanno immacolato negli animi di cittadini e borghi-

gtant un sentimento dt rispettosa familiarità per questo luogo. Furono, è vero, anche i frequenti cronisti bolognesi, sin dai primi anni del secolo diciassettesimo a rimandare sino ai giorni nostri le sacre vicende legate all'antico sacello. Preziose quelle antiche citazioni per la nostra ricerca, alla quale, tuttavia, non è certo venuto a mancare il con/orto di più recenti, rare sì, ma precise osservazioni di studiosi e ricenatori bolognesi. Soprattutto queste ultime hanno agevolato nella possibilità di una più larga comprensione di taluni scorci della locale storiografi.a, non solamente artistica; hanno consentito, inoltre, una migliore definizione di quanto nel lungo travaglio subito dalle vetuste strutture è andato disperso, talora asportato o annullato; ed infine hanno agevolato la capacità d'intendere con ulteriore esattezza le complesse fasi di edificazione deì vasto complesso monasteriale. Necessarie, dunque, talune digressioni propriamente storiografiche come quella intorno alla prima organizzazione cristiana delia Chiesa in Bologna o sulla complessa trama conventuale cittadina anteriormente alle soppressioni religiose napoleoniche dell'anno 1796, che nella presente ricerca vengono proposte. Esse intendono meglio esemplificare come l'Abbadia, oggi sede dell'Ospedale Militare di Bologna, fosse nel tempo antico, un polo di attrazione non solo per il clero locale, ma per l'intera massa cittadina; e costituisca oggi un esempio visibile ancora, un segno facilmente comprensibile, un elemento giustamente esemplificabile l'Immenso valore storico e di!atatamente culturale, oltreché artistico, quale può essere fornito da ogni singolo frammento costituente la complessa trama architettonico - urbanistica della città di Bologna. Un caldo ringraziamento tiada a quanti con cortesi indicazioni e consigli hanno agevolato la presente ricerca.

Col. Mcd. Prof. ELVIO GIUDITTA Apnlc 1975.

L ' ABBADIA NELLE PRINCIPALI VICENDE STORICH E BOLOGNESI

L'ABBADIA NELLO SV ILUPPO URBANO 01 BoNONIA.

Le prime e più antiche vicende dell'Abbadia muovono dalla storia peraltro ancor oggi non troppo conosci uta delJa Bononia imperiale del III secolo dopo Cristo. A quel tempo, certamente, già la città s'era data un primo assetto urbanistico, incentrato sulla Via Emilia quale asse itinerario, ma anche economico - commerciale dell'intero territorio, determinando quell 'orientamento centuriato che ancor oggi è possibile individuare nella pianta della rete stradale. Soprattutto, si era stabilito un interscambio &a centro cittadino ed area suburbana originale ed inconsueto per l'intensità dei rapporti che anche i recenti ritrovamenti archeologici hanno confermato. Giova a dimostrare questa stretta comple mentarietà del suburbio con il centro urbano, la presenza lungo le maggiori direttrici viarie di importanti edifici pubblici quali l'anfiteatro che dovette sorgere nel luogo ove di lì a poco sarà eretto il primo embrione del tempio dedicato ai Santi Vitale e Agricola; cd ancora il grande complesso termale fatto probabilmente erigere dallo stesso Augusto Imperatore nella zona di Via Saragozza. Queste ed altre importanti presenze testimoniano anche di una rapida cre~cita demografica e di un intensificarsi massiccio del tenore delle pubbliche necessità quali dovettero già registrarsi subito agli inizi del tempo moderno; in quel tempo in cui anche le origini cristiane di Bologna si debb0no, pur con certezza approssimativa, collocare.

D AI PRI MORDI DELLA CRIST!A ITÀ A GRAZIANO OSP ITE DEl.L A lH!ADIA. Nelle strutture cronolog4camente più recenti del la fascia suburbana si debbono individuare le maggiori sedi dei primi nuclei dei professanti in Bologna la nuova dottrina religiosa. Perseguitati dalla miliz ia imperiale , allontanati dal centro vitale della città, essi non vollero tuttavia troppo allontanarsi dalle mura di selenite, coraggiosamente soffermandosi in punti focali del suburbio, o almeno prossimi alle principali vie di collegamento con l'area urbana.

Uno di questi nuclei, forse iì più folto e combattivo, dovette avere sede in un ben definito luogo a ponente della porta allora chiamata Decumana, di poco discosto dall'asse delJa Via Emilia (corrispondente all'attuale tratto di Via S. Felice). Ciò, forse, sin dai primi decenni del II secolo. In questa area che ritrovamenti archeologici del secolo scorso mostrarono di carattere prevalentemente abitativo, i primi cristiani certamente eressero un loro piccolo tempio e, poco discosto, ebbero un sepolcreto all'aperto e fors'anche tennero una ristretta zona catacombale. A codesti presupposti ci induce la tradizione peraltro tramandata dai maggiori tra i cronisti bolognesi, allo stesso modo che ad essa ci si deve affidare per ripercorrere le prime vicende di tanti altri tra i più antichi monumenti sacri bolognesi quali i templi di S. Stefano, S. Procolo, e dei Santi Vitale e Agricola. Tramite i cronisti, dunque, narra la tradizione a proposito dell 'Abbadia, che S. Zama, primo Vescovo di Bologna, personalmente avrebbe curato la ristrutturazione del primitivo tempio da poco edificato dalle mani stesse dei cristiani locali, dedicando l'edifìcio a S. Pietro. Tale edificazione potrebbe avere approssimativa datazione attorno all'anno 270 - 275. Ciò, specialmente, se si considera che S. Zama fu ordinato Vescovo di Bologna, essendo imperatore Galliena, nell'anno 265. A lui doveva succedere, dopo un breve periodo di vacanza del sacro titolo, nell'anno 312, il Vescovo Faustiniano. Negli anni prima che Faustiniano salisse sul soglio vescovile, pesanti e crudeli le persecuzioni dell'imperatore Diocleziano si erano abbattute anche sui cristiani bolognesi. Ne uscirono devastati e saccheggiati i loro templi e gli stessi luoghi abitativi. Allora anche il sacro sacello da S. Zama dedicato a S. Pietro subì gravi e considerevoli danni . Lo stesso Vescovo Faustiniano volle provvedere al suo ripristino facendolo risorgere più ampio e spazioso pur mantenendo le originarie strutture e dedicando la nuova chiesa ai Santi Martiri di Milano Naborre e Felice. La nuova fabbrica, tuttavia, non dovette durare a lungo, anzi crudelmente subendo delle nuove persecuzioni ai cristiani volute da Giuliano l'Apostata negli ultimi decenni del IV secolo. Il nuovo Vescovo di Bologna, Felice, nei primi anni del secolo successivo si adoperò così. per una ricostruzione del tempio rinnovando tuttavia il titolo ai Santi Naborre e Felice. li Vescovo Felice fu glorioso predecessore del Vescovo Petronio. La venerazione che per lui la popolazione ebbe anche in epoche posteriori porterà a credere che la chiesa fosse a lui medesimo dedicata. Peraltro in questo tempio il santo Vescovo ebbe sepoltura al modo che così fu per i suoi predecessori e sarà per molti dei Vescovi futuri. Tale fatto perpetuandosi fin verso !'VIII e IX secolo porterebbe a pensare ad un lungo periodo di relativa tranquillità per questo irnportante fulcro della vita monastica bolognese.

In effetti tace la tradizione e manca a noi il suffragio delle memorie dei cronisti locali riferentesi a questo lungo arco di tempo. Del! ' Abbad ia si ricomincia a parlare in seguito alla rovina procurata da un grandioso incendio causato dall'invasione a più riprese portata dalle orde barbariche. Le memorie storiche assumono gli Ungari come responsabili di questa rovina, anche se è provato che essi si astennero dall'entrare in Bologna limitandosi al saccheggio del territorio circostante. Quali , dunque, le cause reali che recarono l'Abbadia alla necessità di una radicale ristrutturazione quale i monaci benedettini nell'anno 1100 intrapresero, non è dato con precisione di sapere. L'Ordine benedettino era in quei tempi a Bologna tra i ptu fiorenti. avendo già essi sede preminente nell'Abbazia di S. Stefano. Occupando anche il complesso dei Santi Naborre e Felice vollero ivi creare un centro monastico rigoglioso ed anche architettonicamente pregevole al pari dell'altro di loro proprietà. Essi, pertanto. subito si adoperarono per la erezione di una nuova chiesa provvista di cripta e di un ampio cd articolato monastero, talora facendo uso di ricchi materiali estratti da preesistenti edifici sacri della città e provenienti anche da templi della vicina campagna. Tali materiali andarono specialmente adoperati nella costruzione della cripta che, come vedremo, appare talora disorganica e frammentaria, anche se architettonicamente suggestiva per gli arcaici criteri esecutivi che piuttosto la riportano in un 'arca preromanica. Tipicamente romanica padana dovette apparire la nuova chiesa costruita, come anche l'attuale condizione mostra, secondo il criterio basilicale dell'Abbazia di Nonantola e della stessa dei S.S. Vitale ed Agricola, con preminenti caratteri di sobrietà ed austerità. peculiarità proprie della vita monastica dell 'Ordine benedettino. D el monastero è alquanto più difficile (ornire una determinazione ar~h itettonica non essendo rimasti d'esso che sparuti resti costituiti da capite lli e pulvi ni, come si vedrà in uno specifico capitolo di questa ricerca. Certamente all'interno del convento sorse un chiostro anche abbastanza ampio se si tien conto della consistenza dei suddetti supporti del loggiato. f monaci benedettini con la loro operosità determinarono presto una rinnovata gloria per questo sacro luogo che dal tempo del Vescovo Fel ice sembrava essersi offuscata . A tanta fama giunse che addirittura Graziano da Chiusi, l'autore del famoso Decretum, il testo che tentò di mediare il diritto canonico con il diritto civile, ebbe a lungo ivi a soggiornare per comporre le pagine migliori della sua opera immortale. La quale opera giovò al monaco d i Chiusi l'essere posto da Dante Alighieri ne l bel mezzo del Paradiso della sua Divina Commed ia. el canto X della III cantica Graziano appare immerso nella dorata luminosità del Cielo del Sole, in compagnia delle figure illustri di S. Tommaso d'Aquino ed Alberto Magno.

Così, dunque, Dante vede Graziano: Quell'altro lìammeggiar esce dal riso Di Grazian, che l'uno e l'altro foro Aiutò sì, che piace in Paradiso. Per quanto non avesse reale valore legislativo, il Decretum fu considerato testo uflìciale della Chiesa cristiana universale del tempo ed insegnato nei maggiori studi universitari d'Italia e di Francia, specie riLenendosi del tutto innovativi i modi con cui Graziano, nell'indagine circa le fonti delle leggi ecclesiastiche e nel tentare il loro rapporto con le leggi civili, seppe minuziosamente togliere quanto v'era in entrambe di superfluo e contraddittorio. A lungo, nei secoli successivi l'opera di Graziano resterà famosa negli ambienti dotti di Bologna, mentre per i monaci dcli" Abbadia per alquanto tempo sarà motivo di grande vanto cd onore aver avuto quella grande figura di monaco e studioso come loro fratello e compagno di preghiera e di meditazione.

LA COMPLESSA LABOIUOSIT,\ E.nJUi'. IA NELL'J\13BA'lHA l>ALI.A FINE DEL SEC. AL SEC.

xrv

XVI.

Dall'anno n51 , tempo n el quale Graziano s·accingeva nel silenzioso raccoglimento del monastero benedettino di S. Felice alle pagine migliori del suo Dccretum, fino aJla seconda metà del Sec. XIV non si debbono segnalare mutamenti di rilievo negli ambienti del l'Abbadia. Fu l'Abate Bartolomeo di Donaccursio Raimondi a voJcr intraprendere tra gli anni r371 - 1380 alcune opere di bonilìca e di restauro in alcuni locali interni al monastero; ma soprattutto s'impegnò in un ampiamente della chiesa alla quale pure aggiunse una sagrestia ed un ambiente di servizio e nell 'erezione del campanile addossato alla facciata meridionale del tempio. Di guci lavori rimangono oggi, come vedremo più oltre, i segni sulla facciata sud della chiesa, gli avanzi della detta sagrestia, il campanile che più tardi sarà rialzato ed al quale verrà mutata la cella campanaria. Nell 'anno 1408 tu Abate del monastero Bartolomeo d i Carlo Zambeccari. Egli resse l'Abbadia in un tempo assai travagliato della storia civile bolognese a causa delle continue lotte per la signoria della città. Lo stesso Zambeccari come tanti tra i maggiori ecclesiastici bolognesi personalmente e direttamente partecipò a queste vicende. Avendo egli aiutato il maggior signore bolognese del tempo, Antonio Galeazzo Bentivoglio, ne ricevé in cambio il titolo vescovile nell 'anno 1428 al quale fece però tanto poco onore da venir addirittura conlìnato per bolla pontificia a Narni

L'Abbadia nel frattempo viene abbandonata dai benedettini i quali si ritirano nel convento di S. Procolo. Il convento è ridotto a Commenda. Così, il monastero giorno dopo giorno decade; le strutture architettoniche, prive oramai delle cure assidue che i fra ti benedettini sempre vollero dedicarle, paiono incapaci di reggersi oltre. U na schiarita nel triste destino cui il monastero sembra inesorabilmente votato, si ha quando nell'anno 1431 il Cardinale Gabriele Condulmer, il futuro papa Eugenio IV, viene eletto Abate commendatario dell'Abbazia. Al breve tempo della sua reggenza si debbono far risalire i profondi lavori di sistemazione degli ambienti interni al convento e delle stesse strutture perimetriche. Purtroppo elevato egli, di lì a poco, al soglio pontificale e nominato in sua successione l'Abate Bartolomeo di Nicolò Albergati, l'antico complesso benedettino riprende nuovamente a sfaldarsi perché privo della benché minima opera di manutenzione. Il 15 marzo 1506, con bolla papale, il pontefice G iulio II decreta la soppressione del titolo abbaziale e riduce l'edificio monasteriale ad ospedale, quasi a lazzaretto venendo ivi ricoverati i malati di peste in seguito ai disagi procurati dal grave terremoto che, sei mesi prima di quella data, aveva crudelmente colpito Bologna. Se cosl lontani appaiono i momenti caratterizzati dalla laboriosità dei monaci benedettini, per l'Abbadia, raggiunti i limiti del profondo declino e della rapida decadenza, un nuovo tempo di rinnovato fulgore sembra prepararsi per l'interesse che alle sue strutture rivolsero le monache clarisse di S. Francesco.

L'ANTlCO MONASTERO BJ::NEDETTlNO OSP !TA LE SUORE CLARISSE 1H S. FRANCESCO.

Nell'anno 1512 l'Abbadessa delle monache clarisse di S. Francesco il cui ordine era stato poco tempo prima costretto a sciogliersi dal dominio talora cruento dei Bentivoglio, riuscì ad ottenere dal Senato bolognese i locali dell'antica Abbadia da qualche anno adibiti ad ospedale. 11 15 gennaio dell'anno successivo, le suore nuovan1ente si raccolsero nell'antico monastero benedettino che presto s'affrettarono a rimettere a nuovo. All 'Ordine delle clarisse aderivano in q uel tempo numerose giovani appartenenti a talune delle fam iglie più nobili della città. Fu così che facilmente furono r.i mediati i fond i per una pronta sistemazione dei locali più disastrati e per un nuovo adorno della chiesa. L'opera di ripristino dovette d urare per rutto il corso del Scc. XVI durante il quale si ebbero le maggiori commissioni anche d'opere d'arte pittoriche che - come vedremo - and arono ad ornare gli altari dell'antica chiesa.

I semplici lavori di manutenzione e di abbellimento si mostrarono però presto insufficienti a mantenere in piedi specie le parti più antiche del complesso. Fu così che nell'anno 1633 si com inciarono i !avori di restauro della chiesa che ebbe allora un considerevole rialzamento e la copertura con volte a crociera così come oggi appare. In quella stessa occasione anche il campanile fu rialzato e la cella campanaria riproposta. Le suore misero anche mano alla cripta perché divenisse la cappella interna del convento; per ciò provvidero ad isolarla dalla chiesa superiore creando piccole nicchie ove erano le scale. Allo scadere del secolo XVIII, l'Abbadia dei Santi Naborre e Felice raggiunse così nella sua complessità architettonica una stabilità definita quale dalle suore clarisse sarà conservata sino all'epoca delle soppressioni naooleoniche.

L'ABBADIA NELLO sv1Lu1>Po o oNvENTuALE n1 BoIJOGNA NEI SEooLr

XVII E

XVIII. In epoca immediatamente post - tridentina l'intero sistema conventuale bolognese poteva dirsi definito o comunque in via di assestamento per rimanere quindi pressoché stabile nei due secoli successivi. In tale senso il caso dell'Abbadia dei Santi Naborre e Felice è estremamente esemplifi.cativo. Il destino di questo complesso monastico, specie nelle ultime fasi della sua storia, segue un corso pressoché analogo a quello dei maggiori edifici di culto della città e dei sobborghi . Interessante e quanto meno stimolante sarebbe il tentativo di individuazione di tipologie ed emergenze architettonico - urbanistiche con consonanza di termini stabilite dalla costanza dei modi e dei criteri di vita all'interno delle sacre case adibite dagli ordini monastici secondo logiche che pur con le varianti dei singoli casi, erano dettate da regole di funzionalità e cli rispetto delle esigenze del culto. Tale indagine diviene tanto più significativa se si pensa che la dilatata estensione dei complessi monastici nella nostra città è da sempre, si può dire, stata oggetto di precise attenzioni negli scritti di viaggiatori e visitator.i italiani e stranieri. Mancano tuttora sicuri parametri di confronto con altre città, specie della nostra regione; e tuttavia deve ritenersi che effettivamente lo sviluppo monastico fu in Bologna maggiore che altrove, specie dal XVI al XVIII secolo. Da più parti si fa rilevare come in tali epoche l'altissima percentuale di religiosi finì per condizionare la vita stessa della città. In tale massiccia presenza più folto appare il numero complessivo delle monache rispetto a quello del clero maschile. Ciò si fa dipendere dalle alte punte raggiunte in questo tempo dall'intera popolazione femminile, mentre quella maschile

ancora doveva p render quota d alla mortalità che l'aveva colpita nel corso del le recenti epidemie. In questo tempo alcuni dei grossi ordini religiosi maschili entrano in un periodo di decadenza. Ad essi spesso nei loro stess i monasteri si sostituiscono - è il caso dell'Abbazia dei Santi Naborre e Felice - ordini religiosi femminili.

Pianta di Bologna del Sec. XVI II. lJ cerchietto indi.ca il complesso dell ' Abbadia cd il territorio ad essa circostante comprendente la bella chiesa barocca cli S. Nicolò oggi assai dirupata.

1 grandi complessi monasteriali rimangono tuttavia importanti poli di trazione per le popolazioni circostanti. Se nel passato lo erano stati più come luog hi di studio e di educazione, in questo tempo essi assumono carattere di preminente servizio sociale. Anche per tali esigenze i vari ordini si adoperano per un'idonea ristrutturazione dei loro complessi al modo che avemmo a considerare per la nostra Abbadia.

LE SOPPRf:.SSIONI NAPOLEONICHE DEGLI ORDINI RELIGIOSI IN BOLOGNA. Allorché le truppe napoleoniche, al comando del generale Augerau. entrarono in Bologna attraverso Porta San Felice, il destino dell'Abbadia così come quello dei tanti edifici di culto del la città poteva dirsi segnato. Per

Spezzone della pianta uisegnara da Filippo De· Gnudi nell'anno 1702.

il complesso conventuale dei S.S. Naborre e Felice tempi di rovine e disastri s'andavano preparando. Correva il 18 giugno 1796. Stando alle cronache del G uidicini , di Giuseppe Monti e di altri cronisti locali del sec. XIX, tra il 1796 ed il 1798, indi fino a tutto l'anno 1810. furono soppressi ben 69 compless i conventuali m aschili e femminili , 21

chiese parrocchiali, 29 confraternite, 7 m onti di pietà. Imprecisato l'altissimo numero di oratori, compagnie religiose, pii istituti che ugualmente uscirono sconvolti dall'ondata sovvertitrice. In uno dei manoscritti d i Giuseppe Monti (anno 1880) viene proposto un interessantissimo elenco dei sacri edifici che furono tolti ai religiosi negli anni a cui pure si fa riferimento:

S. Antonio Abate (r797) S. Cristina della Fondazza (1799) S.S. Giuseppe e Teresa (1805) S. Gabriele Arcangelo ( 1805) S. Omobono (1799) S. Pietro Martire (1798) SS. Trinità (1799) S. Maria della Vittoria (1807) S. Maria dei Servi (1810) S. Lorenzo Martire e S. Maria del Cestello ( 1799) S. Biagio (1797) S. Stefano (1797) S. Giovanni in Monte (r797) S. Lucia Verg ine Martire (1773) S. Bernardo (1797) S. Domenico (1798) S.S. Cosma e Damiano (1797) S. Apollinare (r810)

S. Procolo (r797) S. Maria de.lle Grazie ( 1797) Corpus Domini (18ro) S. Paolo (1797) S. Giovanni Battista dei Celestini (1797) S. Margherita (r798) S. Salvatore (r798) S. Barbaziano ( 1797) S. Agostino ( 1 799) S. Maria della Concezione ( 1799) S. Maria Maddalena de Pazz i (1866)

S. Agnese (1799) SS. Annunziata ( 1782)

49 1 S. Elisabetta (1808) S. Maria degli Angeli (1799) S. Maria Egiziaca (1810) S. Mattia (1799) S. Giovanni Battista (1799) S. Ludovico Alessio (I798) S. Anna S. Francesco (1798) S. Maria della Carità (1798) S. Giovanni Battista (1810) S.S. Naborre e Felice (1799) Spirito Santo (1797) S.S. Gervasio e Protasio (1798) S.S. Gregorio e Siro (r798) S. Giorgio (1797) S. Maria N uova (1799) S.S. Filippo e Giacomo (1805) S. M. della Natività (1805) S.S. Bernardino e Marta (1799) S.S. Gesù e Maria (I798) S. Francesco di Paola (1810) S. Elena (1805) S. Benedetto Abbate (1797) S. M. Maddalena (1798) Madonna di Galliera (1798) S. Andrea dei Piattesi ( 1808) S. Marti no Maggiore (1808) S. Guglielmo (1799) S. Ignazio (1773) S. Giacomo (1798) S. Bartolomeo S.S. Vitale e Agricola (1799) S. Monica (1805) S.S. Leonardo e Orsola (r799) Santa Maria dei Servi (1798) S. Caterina (1798) S. Maria Maggiore (1806)

49 2 L 'elenco sopra proposto evidenzia la portata del dissesto anche urbanistico, oltreché natura.I mente amministrativo in seguito ai fatti politici di quegli anni di trapasso fra due secoli. I grandi contenitori costituiti dai com.plessi conventuali e chiesastici perdono la loro funzione originale di polo di trazione per l'intero quartiere circostante. Parte d 'essi sarà ceduta a molteplici inquilini subito lesti ad interessate opere di smembramento delle vetuste strutture; parte sarà riadattata a casermaggi, ospedali militari e civili; altri edifici saran no adibiti per le attività pubbliche ed amministrative o finanziarie; altri ancora assegnati alle istituzioni scolastiche e culturali. Pochi i complessi che, trascorsa l'ondata napoleonica, verranno nuovamente assegnati all'ordine religioso legittimo proprietario. Occorre, invece, precisare che anche all'indomani della fì.ne del Regno Italico, quasi tutti i grandi monasteri bolognesi resteranno utilizzati per attività improprie. Ebbe ad affermare l'architetto Pierluigi Cervellati, a proposito di g uesto problem a, che pure si può spiegare il fatto che neppure la Restaurazione del potere romano valse a recuperare gli antichi edifici di culto al loro uso originale se si pensa che evidentemente le mutate condizioni sociali ed economiche dello Stato della Chiesa si riflettevano anche in g uesto settore. Ed è naturale che, dopo il plebiscito uni tario italiano, la situazione, anziché essere ricondotta a migliore correttezza, fosse ulteriormente esasperata dalla ricerca di ambienti demaniali per le esigenze militari, assist~nziali, ospedaliere e scolastiche del nuovo Stato. Sottolinea ancora il Cervellati come a cento anni dalla raggiunta unità italiana, la situazione non sia ancora cambiata. Una grande area, infatti , del centro storico bolognese risulta occupata da esercizi impropri ivi installatisi proprio in seguito a q uell'antico processo di demanializzazione. Al Demanio militare appaiono, così, affidati forse i complessi conventuali maggiori. Si ricordino, oltre naturalmente al nostro dei S.S. Iaborre e Felice, gli spazi di S. Maria dei Servi, di S. Cristina, della SS.ma Annunziata, di S. Agnese, di San Cristoforo delle Muratelle, in parte di S. Domenico, delle Carmelitane scalze, delle Camaldolesi, di San Salvatore. Addirittura ad ospedale psichiatrico è tuttora adibito il convento delle Salesiane di Via S. Isaia, a carcere il complesso di S. Giovanni in Monte. Come sede degli uffici finanziari è ancora adibito il monastero di S. Francesco, e ad usi privati il grande palazzo che già ospitava l'Istituto di S. Luigi in Via Cartolerie. E' fin troppo evidente che l'uso improprio ha sottoposto gli edifici ad alterazioni talora macroscopiche delle originarie strutture architettoniche. Erroneamente, tuttavia, sino ad oggi si sono voluti attribuire i guasti maggiori al Demanio militare. Casi ben più rilevanti, appaiono invece quelli di S. Giovanni in Monte e dell'ex monastero di S. F rancesco oramai com-

493 pletamcnte snaturati per vta di radicali ristrutturazioni, modificazioni cd aggiunte. Se si eccettua il caso di S. Salvatore i complessi affidati alle esigenze militari e dernaniali hanno subito danni in ben minore misura ed entità; anzi, <e l'uso rigoroso del regolamento di consegna » ha contribuito ad una generale buona conservazione dell'edificio, anche se non saranno certamente mancate ristrutturazioni o arbitrari interventi negli interni, poco corrette pratiche di restauro degli orn amenti. In siffatta dimostrata condizione, il nostro complesso dell'Abbadia appare come uno dei casi più tipici ed esempliiìcativi .

IL GOVERNO FRANCESE D ISPERDE LE PI'l7"GRE F...SJSTENTI NELLA CH I ESA D EI S.S. NA BO RRE E FELICE.

Il governo n apoleonico che, come già si disse nel capitolo precedente, procurò tanto massiccia dispersione di sacri arredi appartenenti a chiese e conventi soppressi, in città e nel contado, non lasciò indenni le anticlùssime pertinenze del tempio dei S.S. N aborre e Fel ice. Nel medesimo tempo in cui chiesa e convento furono adibiti ad usi profani, i tanti dipinti che arredavano sin dal secolo sedicesimo le cappelle della chiesa furono in parte for tunatamente raccolti nel luogo ove di lì a poco tempo verrà fondata la Pinacoteca Nazionale; in numero ben maggiore andarono dispersi e d'essi andò quindi perduta ogni memoria. Occorre riferirsi quindi in modo particolare alle notizie fornite dal Malvasia (anno r686) e dall 'Oretti (anno 1770) onde recuperare memorie attendibili intorno agli arredi artistici del nostro tempio. Dalle preziose pagine scritte da questi buoni intenditori d'arte apprendiamo, così, che ognuna del1c cinque cappelle della cbiesa era decorata con pitture e che molte altre opere, seppure di minori dimensioni, erano raccolte ai muri dell'annessa sagrestia. Al primo altare a destr a, dedicato alla famiglia Tussignani, era una pala d'altare raffigurante S. C hiara che grazie al Santissimo riesce a mettere in fuga i Saraceni. Viene indicato come autore del d ipinto il bolognese Lucio Massari (1569- 1633). La tela fortunatamente scampata aJla generale distruzione degli arredi sacri della chiesa in epoca napoleonica, è oggi visibile presso la Pinacoteca laz1onale di Bologna. Non si tratta, peraltro, di opera d i notevole fattura, ed infatti recentemente è stata posta in discussione la primitiva patern ità del lavoro, preferendosi collocarla in una più generica atmosfera guercinesca locale. Nella seconda cappella a destra di giuspatronato della famiglia Volta, si poteva ammirare una pregevole tela di considerevoli d imensioni raffigurante S. Francesco in estasi. A nche questo dipinto si trova oggi presso la

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SAN FRAKCESCO IK EST,\Sl.

Dipinto di Giovan Francesco Gessi (Bologna (Olio su tela cm 16o x 220).

1588 - 1649).

495 suddetta Pinacoteca ove è. esposto come opera di Giovann i Francesco Gessi (Bologna 1588 - 1649), venendo così ad essere confermata l'antica tradizionale attribuzione. Al centro della tela appare S. Francesco inginocclùato a braccia allargate, il volto estatico rivolto verso l'alto. Ai lati due angioli alati quasi lo sostengono. Sullo sfondo appare un paesaggio in controluce. E' opera pregevolissima nell'ampia produzione deU'artista bolognese; probabilmente da collocarsi nella piena maturità. E' noto come il Gessi al pari di altri artisti bolognesi, per alquanto tempo sovrappose la propria convinzione stilistica a quella del maestro Guido Reni. Questa opera è giudicata daJlo stesso Andrea Emiliani , direttore della Pinacoteca Nazionale, opera tipica del manu mento di stretta osservanza al suddetto proposito, sia pur variata per linee interne di più diretta lettura naturalistica. Ali 'altare maggiore era collocata una grande tavola, opera certa del pittore bolognese Orazio Samacchini. Il dipinto pure esso fortunatamente pervenuto sino a noi, è collocato presso la Pinacoteca Nazionale di Bologna. Vi sono rappresentati la Beata Vergine incoronata dalla SS.ma Trinità, in alto tra nuvole e voJo d'angeli; più in basso appaiono i Santi Naborrc, Felice, Francesco d'Assisi, Giovanni Battista, e le Sante Chiara, Maria Maddalena e Caterina d'Alessandria. E' opera pregevolissima per l'originalità dell'impianto e la cura del dettaglio, forse tra le migliori espressioni di questo ottim.o rappresentante del manierismo bolognese. La tavola ha dimensioni considerevoli: cm. 390 x 225. Al la quarta cappella di sinistra era un dipinto di mediocre fattura raffigurante S. Antonio da Padova, copia generica da Giovanni Francesco Gessi. Il dipinto è andato probabilmente perduto. Quinta cappella di sinistr a : all'altare dedicato alle Reliquie il Malvasia colloca un crocefisso ligneo cli ignoto autore, scultura anch'essa probabilmente dispersa. Nell'ultima cappella di sinistra vedevasi al tempo ciel Malvasia un grande affresco raffigurante superiormente Maria Annunziata e sotto la Crocefissione con la Vergine, Maria Maddalena e S, Giovanni, opera attribuita a Jacopo Avanzi . Dei numerosi dipinti su tela ed in tavola appesi ai muri della sagrestia. dal Malvasia e dall'Oretti riferiti a nomi illust1·i quali Guido Reni, Marco Zoppo e Lavignia Fontana uno solo oggi si conserva presso la locale Pinacoteca Nazionale. Si tratta d:i u na tavola di considerevo.li dimensioni. (centimetri 233 x 263) raffigurante la Madonna col Bambino fra i Santi Francesco d'Assisi, Giovanni Evangelista, Caterina d'Alessandria, Giovanni Battista, Maria Maddalena e Chiara. La tradizione, accolta dalle autorevoli menti del Malvasia e dell'Oretti, affermava la paternità di quest'opera al bolognese Pellegrino Tibaldi. Il Briganti addirittura la precisava come opera giovanile dell'artista e da collocare intorno all'anno 1547.

8. - M.M.

Recentemente sottoposta a restauro, la tavola metteva in luce una iscrizione certamente non equivoca, in basso a sinistra della composizione: 10. BAPT. BAGNACAV. F. Si tratta della firma di quel Bagnacavallo junior del quale, specie in territorio bolognese, avanzano rarissimi riferimenti. Resta, tuttavia, la eccezionale fattura di questa opera che, dopo la recente scoperta, ha proposto nuove e suggestive problematiche riguardo alla pittura espressasi in Bologna nella prima metà del sec. XVI.

L'ABBADIA DAL TRAVAGLIO NAPOLEONI CO AI GlORNJ NOSTRT.

29 giugno 1798: le Suore Clarisse dopo oltre due secoli e mezzo di legittimo ricovero negli spaziosi ambienti dell'Abbadia, ricevono i primi segni della prossima oramai fine della loro veneranda esistenza. Esse infatti, sono costrette in un primo tempo ad unirsi alle monache dei S.S. L udovico e Alessio del Borghetto di S. Francesco, indi l'uno e l'altro ordine verranno soppressi in data 11 gennaio 1799. Le suore furono costrette a svestire l'abito monacale ed a riprendere vita privata. Di lì a pochi giorni la chiesa venne sconsacrata, subito adibita a rnagazzeno; gli ambienti monasteriali furono ricovero per i soldati francesi. Presto, tuttavia, nell'Abbadia s'insediò un grande Ospedale Militare, essendo stato chiuso quello già preesistente di S. Maria della Carità. Nell'anno 18r7, trascorsa l'ondata napoleonica, l'Abbadia da Ospedale fu destinata a lazzaretto per i cittadini, ma soprattutto per gli abitanti della vicina montagna appenninica colpiti da febbre petecchiale provocata dalla carestia di guegli anni travagliati. Dalla montagna, scendendo in città, in cerca di cibi, contadini e pastori diffusero assai la malattia contagiosa; affollatissime, quindi, le celle dell'antica Abbadia. Scemata la malattia epidemica, nell'anno 1822 il complesso monasteriale verrà adibito a più usi di carattere assistenziale. Parte delle strutture servirono da ricovero per minorenni, reclusi per correzione dalle stesse famiglie che pagavano la cosiddetta dozzena. Per questa ragione l'Abbad ia fu per un certo tempo nota ai bolognesi con il nome di Discolato. Altra parte dell'edificio fu adibita a dormitorio per i sorvegliati politici; altra zona ancora come ricovero per lavoratori volontari i quali erano appunto compensati col vitto ed un baiocco e mezzo per ogni giorno lavorativo ad esclusione del sabato quando venivano loro dati dodici baiocchi per poter divertirsi durante la successiva festività. Ebbe qui sede anche un apposito ufficio avente il compito di pagare la mercede per saltuarie opere fornite dai poveri della città. Si giunge così all'anno 1868 quando il governo italiano decise di adibire definitivamente gli ambienti dell' Abbadia ad Ospedale Militare e de-

497 mandò alle locali autorità militari gli opportuni adattamenti del complesso architettonico. Risalgono, proprio a quel tempo, le più marcate e decisive ristrutturaz ioni all 'interno dell 'ex complesso monasteriale, al modo che oggi appaiono ai nostri occhi.

LE RECENTI OPERE D:r RESTAURO. Dal 1868. anno in cui - come si disse nel precede nte capitolo - l'Abbadia fu adattata ad Ospedale Militare, ai primi anni de l nuovo secolo ulteriori modificazioni sulle antiche strutture architettoniche non si hanno a registrare. Il grande fervore di studi e ricerche di carattere locale che caratterizzò a nche il mondo culturale bolognese per tutto il primo quarto di questo secolo contribuì ad un risorgere nell'animo popolare dell'antico ricordo per i sacri ambienti delJ' Abbadia. Tale dilatato interesse portò così alla realizzazione di un primo intervento di restauro localizzato alle parti più antiche del complesso e specialmente ad un razionale recupero della cripta. L'Ufficio regionale per la conservazione dei monumenti provvide direttamente ad una dig nitosa pulitur:1 di carattere conservativo dell 'anticlùsimo sacello, creando inoltre la po~sibilit8. di un accesso ad essa dall'esterno dell 'Ospedale Militare mediante una scala che dava sulla Via Otto Colonne. Una seconda e più consistente fase di restauro risale ad anni a noi più vicini. Già sono trascorsi i tragici eventi della seconda guerra mondiale durante i quali numerosi bombardamenti s'accanirono contro l'importante obiettivo militare costituito dall 'ex monastero. Essi, colpendo prevalcnttmente le murate perimetrali, misero allo scoperto tutta la fiancata meridionale della chiesa dei S.S. Naborrc e Felice ed i ruderi dell'annessa sagrestia. Furono ridotti in maceria, viceversa, tutti gli ambienti di servizio affacciantisi su Via Otto Colonne. Negli anni r950 - 51, dunque, per precipua volontà ed iniziativa dell'allora direttore dell 'Ospedale Militare, Colonnello m edico dr. Mauro Corticclli, la Soprintendenza ai Monumenti dell'Emilia e Romagna intraprese una radicale opera di restauro della cripta e della stessa chiesa. I lavori, lodatissimi dalla locale stampa del tempo, furono personalmente diretti dall'architetto Alfredo Barbacci. Quel felicissimo restauro fornisce a noi oggi la possibilità di una corretta indagine storico - critica su quanto di arùstico le tante travagliate vicende. sin qui esaminate, hanno a noi conservato.

ESPLORAZIONE ARTISTICA DELL'ABBADIA

L\ CHIESA DEl $ .$. NABORRE E fELICE, IL CAMPANILE, GLI AMBIENTI DI SERVIZIO. 11 visitatore che per la prima volta perverrà all'Abbadia certamente resterà attratto dalla vetusta sobrietà degli esterni della chiesa, dal silenzio mistico della cripta e, giunto nel bel mezzo del complesso monasteriale, dalla luminosa ampiezza del chiostro cinquecentesco. Sono questi, in fondo, i grandi avanzi dell'an tica storia del]' Abbadia. Del resto solo brani ed avanzi qua e là dispersi. Particolarmente agli uni ed anche alla ricerca degli altri, queste pagine intendono essere da guida al visitatore. Esse, peraltro, si gioveranno delle approfondite ricerche che, in tempi a noi abbastanza recenti, il bolognese Giuseppe Rivani volle intraprendere. Le nostre parole più volte a quegli studi avranno a riferirsi, nulla di più ad essi potendo aggiungere. Furono, dunque, come si vide nei precedenti capitoli, i restauri eseguiti tra il 1950 e il 1951 a ripor tare alia luce le strutture originarie del tempio costruito nel noo ed alla possibilità di individuare le modificazioni successivamente intervenute su quella fabbrica. Della costruzione romanica si noterà subito all 'esterno della chiesa la cortina di mattoni a vista racchiudente la struttura di ciotoli e calce; i suddetti restauri misero pure in luce una apertura m onofora con archetto composto di tre anelli di mattoni e doppia strombatura, secondo modelli tipici della architettura romanica padana e specialmente bolognese. Alla ristrutturazione trecentesca si debbono, invece, le più ampie finestre ad ogive con cornici in cotto decorate a motivi fogliacei stilizzati e a forme geometriche triangolari. Bene descrive il Rivani quelle decorazioni aggiungendo che dette finestre nello sguancio degli archi acuti sono decor ate da camicette di piccoli denti di sega e di piccoli scacchi. Hanno per imposte delle cornici in cotto con sguscio e tondino. Uno sguscio pure in cotto fa da bardellone agli archi e li contorna interamente. Il riguardante noterà, inoltre, sul verde prato adiacente gli avanzi costituiti da rosso materiale laterizio della antica sagrestia. Alzando gli occhi lo sguardo salirà al campanile fabbricato nell'anno 1384 con lo stesso materiale in cotto che era servito per la erezione della sagrestia. Nonostante le numerose alterazioni, esso avanza la caratteristica struttura trecentesca, conservando lo schema del campanile romanico, con larghe lesene angolari e più esi li lesene mediane in ogni prospetto, che proseguono senza .i nterruzionj di cornici orizzontali fino alla cella campanaria. Non originali e aperte dopo, in breccia, sono le aperture archjacute che si notano in basso nei prospetti di mezzogiorno e di levante, mentre,

499 subito sotto la cella campanaria, che è dovuta a sopraelevazione relativamente moderna, si notano le bifore della cella trecentesca, guastate dal moderno prolungamento della lesena mediana, le qu ali originariamente avevano gli archi a tutto sesto col tim pano pure racchiuso da arco semicircolare mentre ora appaiono come due monofore archiacute tra di loro separate d alla detta lesena. Nota ancora il R ivani come le bifore dell'attuale cella campanaria ripeterebbero schematicamente il disegno di quelle trecentesche <-]uali dovevano essere in origine con gli archi a tutto sesto, un occhio aperto nel timpano e la colonnetta di macigno che, essendo però in ordine dorico, tradisce una origine probabil mente trecentesca. Classica è infatti anche la cornice di coronamento della torre pure essa stilisticamente riferibile al secolo diciassettesimo o, al più, alla fine del secolo precedente. La facciata della chiesa costituisce in pratica la cortina laterale del portico d 'ingresso all'Ospedale. In essa fu. recentemente, aperta una porta d'ing resso alla chiesa, mentre le originarie finestre andarono probabilmente occultate dall'intonaco. Entrando all'interno del tempio che conserva l'originale perimetro, il visitatore noterà nello scavo lasciato a vista all' angolo nord occidentale, che il pavimento attuale è alquanto sopraelevato rispetto a quello della chiesa già sottoposta a r istrutturazione nell'anno 1634. Si tratta di ben ottantasei centimetri. L 'interno della chiesa è a tre navate suddivise in quattro campate ciascuna, con volte a crociere. Specifi ca ancora una vol ta il Rivani affermando che le tre navate sono separate da sottarchi portati dalle paraste dei pilastri classici, che con archi a tutto sesto suddividono le navate. La cupola pure essa con volta a crociera è illuminata d a tre lunettoni. La navata maggiore è illuminata da tre finestre ad arco ribassato sul ]aro meridionale. Aperture analoghe risultano accecate sul lato opposto. Nel complesso l' interno appare composto con semplicità e sobrietà. Si deve, tuttavia , notare che ad essa oggi mancano pressoché completamente tutti g)j arredi p ittorici, scultorei e monumentali che le antiche cronache, come vedem mo nei capitoli precedenti, dicono essere state qui presenti. Per mezzo di una scaletta recentemente proposta, dalla navata mino re a settentrione si scende nella cripta.

La cripta. Al termine della scala il v1s1tatore subito s'imbatterà in alcuni avanzi architettonici. Si tratta particolarmente di tre piccoli capitelli in pietra calcarea e di un pulvi no scolpi to in analogo materiale e decorati con intagli. Essi dovettero probabilmente far parte dell"antico chiostro dei benedettini

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alla cui epoca pure risale un frammento di pluteo e vari avanzi di decorazioni in cotto. Fra gli altri avanzi interessante è un frammento di lapide certamente d'epoca seicentesca sfortunatamente rimasto a noi con una scritta troppo lacunosa per essere intelleggibile; in essa si dice solo : A NNA e MDC. Crediamo a questo punto n on vi siano parole più qualificate di quelle espresse dall'ingegnere Rivani per proporre qui un a descrizione anche scien-

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La in teressante planirnetria della cripta dedicata a S. Zama e della chiesa dei S.S. Felice e N aborre, mostra le due maggiori fas i edificatrici collocabili nei secoli XII e XVII oltre allo stato attuale quale appare dopo i recenti interventi di restauro. La pianta è tratta da un disegno clell'ingeir1er G. Rivani.

tificamentc valida di questo autentico monumento dell 'arte architettonica romanica in Bologna. La cripta, altamente suggestiva nel suo stile arcaico e frammentario, con cortine di rozzi mattoni a vista di più antica origine riferibile stilisticamente più all'undicesimo che al dodicesimo secolo, è suddivisa in tre navate, con le tre absidi liturgicamente orientate e con due fila di colonne nella navata mediana che, a loro volta la dividono in tre navateUe uguali. Vo.lte a crociera e sottoarchi fanno da copertura, mentre sopra l'intonaco di dette volte restano conservati , particolarmente nelle navate laterali, resti di ca-

ratteristiche decorazioni pittoriche, riferibili al tardo rinascimento o al seicento. [ sostegni di gucste volte sono costituiti, oltre che daUe colo nne di carattere frammentario, con fusti e capitelli, parte di marmo e parte di rozzi mattoni, da lesene a (orma di colonnette, sempre di mattoni, sia nelle absidi, sia nelle pareti, sia addossate ai due pilastri che, in origine, proseguivano superiormente a portare gli archi ai lati del presbiterio romanico, più bassi di quelli attuali. E' evidente che la chiesa benedettina, oltre a risultare meno elevata dell'attuale, nella sua suddivisione a tre navate avrà avuto non quattro ma bensì cinque valichi o campate, come dimostra anche la presenza nella cripta delle fondazioni dei pilastri seicenteschi fra di loro maggiorm.ente distanziati nei confronti di quelli del noo. Nella ricostruzione e sopraelevaz ione, operata dalle clarisse, della chiesa romanica si conservarono soltanto i muri peri metrici e si abbatterono archi e pilastri polistili con tutta la navata maggiore. Delle quattordici colonne isolate della cripta soltanto cinque recano capitelli di rnarmo con ornamentazioni scolpite. N elle q uattro che precedono l'altare, posto entro l'abside mediana, i capitelli , tutti simili, sono di carattere corinziesco, con volute a doppio ordine di fogliame, con rosette o croci a metà dell'abaco, dimostrandosi provenienti da precedente costruzione e qui rei mpicgati. Il Belvederi, raffrontandoli con capitelli bizantini che si trovavano nella chiesa dello Spirito Santo in Ravenna, li assegnerebbe al V I secolo. Il Ricci, lo Zucchini e il Sighinolfì, nelle loro guide di Bologna, li ritengono di arte preromanica, attribuendoli all 'VIII o al IX secolo. Il Supino li attribuisce invece a piena età romanica e, guindi, al XII secolo. Essi si accompagnano a tronchi di colonne con basi attiche, di cui quattro misurano m 1,21 e quattro m o,88 che, uniti fra loro formano dei fusti di m 2,09, facendo ritenere che i 1 tutto abbia in precedenza fatto parte dei sostegni di un ciborio d'altare, che avrebbe preceduto in ordine di tempo la costruzione della cripta. L 'altro capitello, posto su una delle basi rovesciate, nel.la colonna a sinistra che precede le quattro coi ricchi capitell i cori11zieschi , più decisamente presenterebbe carattere preromanico, con foglie angolari intagliate e simili a palmette e gambi tortili disposti verticalmente e superiormente mutilati, per cui potrebbe essere veramente opera dcll'VIII o IX secolo. Tutti gli altri capitelli sono rozzamente e semplicemente smussati in pietra da taglio e ricavati anche cogli stessi mattoni , contrastando notevolmente nella fattura con i capitelli decorati e le basi di alquanto più raffinata esecuzione. La scoperta più interessante, fatta in occasione del ripristino del pavimento ad esagonetri di cotto di lradizione romana, è stata quella riguardante la fondazione della quarta colonna, costituita da una più grande base clas-

sica di tipo attico, di marmo, sicuramente romana, posata a circa 27 cm sotto il piano del pavimento della crip ta, con il diametro superiore di circa 60 cm, il lato di base del plinto di circa 72 e l'altezza di 29 cm. 1 el fusto della stessa colonna, che mostra così una base attica romanica posata su quella più grande e classica romana, si legge inciso il nome abbreviato di un Petrus _presbiter, preceduto dal.la croce, in caratteri protoromanici. L'esplorazione di alcune tombe delle suore che qui ebbero sepoltura ha dimostrato che sotto i 27 cm, cioè sotto il piano di posa di detta base piL1 an tica, che dovrebbe corrispondere al piano di età romano - cristiana sul

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Sezione longicuclinale della cri pta dedicata a S. Z ama. li d isegno è tratto da G. Rivani, anno 1964-

quale fu edificata la prima chiesa dedicata a S. Pietro, non vi è altro che il terreno. Per lasciare in vista la base romana è stata lasciata attorno alla colonna una apertura circolare di circa 92 cm di diametro. Mentre resta cosl possibile stabilire con esattezza la differenza di elevazione fra il piano della cripta e del presbiterio del rroo con quelJo della prima chiesa del III secolo, altrettan to non lo è per l'elevazione del piano della chiesa romanica nelle sue navate, che vennero alquanto interrate con la ricostruzione del 1634. Ii pontile si eleva sopra la cripta di m 3,65, dislivello che corrisponde anche a quello esistente fra la cripta e il piano attuale della chiesa restaurata, che si eleva a sua volta, come si è detto, di 86 cm, su quello della chiesa seicentesca delle clarisse; perciò si può calcolare che le navate della chiesa romanica si trovassero circa un metro e 4.0 cm sopra guello della cripta e m 2,25 sotto guello del pontile del presbiterio. Prendendo esempio da chiese romaniche dell'XI e X II secolo, quali la Pieve di Sa la Bolognese e l'Abbaz ia di NonantoJa, si può pensare che per

scendere nella cripta vi fossero delle scale laterali e per salire al presbiterio una scala nella navata di mezzo. Una indicazione utile per stabilire quale poteva essere il piano delle navate della chiesa romanica, eretta dai benedettini sopra i resti di quelle precedenti, può essere data esaminando la posizione delle finestre monofore a doppia strombatura, che si aprono nelle absidi e nel lato di mezzogiorno per dare luce alla cripta. E' evidente che in origine esse si trovavano al di sopra del piano stradale, che nei secoli XI e XII risultava probabilmente più basso di quello attuale di circa m r,80 o 1,85. E ' evidente che il piano delle navate della chiesa benedettina non poteva essere a livello inferiore, anzi avrebbe dovuto trovarsi di almeno un gradino o due superiore a quel piano stradale. In origine dunque le finestre della cripta, seminterrata e non quasi del tutto sotterrata come appare oggi, servivano realmente per dare all'ambiente la luce del giorno. Oggi invece quella che al visitatore ignaro può se mbrare la luce del giorno non è altro che un indovinato sistema di illuminazione elettrica, che passa attraverso gli alabastri posti a chiusura delle finestre. D i queste, una si apre ne ll 'absidiola settentrionale, tre si aprono nell'abside maggiore, due nell'absidiola meridionale e una nel muro perimetrico, ove alla chiesa si addossa il campanile trecentesco. L 'altare posto nell'abside mediana reca l'antica mensa sostenuta da cinque colonnette, che si ritengono provenienti dal loggiato del chiostro romamco scomparso. Tre di queste colonnette recano de i capitelli corinz iesch.i con volute e fogliami stilizzati, una quarta ha un capitello decorato da volatili. La quinta, posta al centro, con fus to, non più cilindrico ma dato da due mezze colonnette, che figurano come addossate ad un esile pilastrino, ha un capitello a cubo smussato con intagli di fogliami e volute e ha per base un altro cubo smussato capovolto. Le altre colonnette hanno invece delle basi attiche e, sopra i capitelli , portano dei pesanti pulvini decorati da fogliami stilizzati. Le ornamentazioni di tutti questi capitelli, come quelli depositati al]'ingresso della cripta, si debbono attribuire ad un periodo di tempo che va dalla seconda metà dell'XI a.i primi decenni del XII secolo. Per la loro datazione può valere il raffronto con .i capitelli e i pulvini che si conservano, sia nella cripta e nel matroneo del Santo Sepolcro in S. Stefano, sia nell'Abbazia di S. Lucia di Roffeno, nella Pieve di Sala Bolognese e nel presbiterio della Pieve di S. Pietro di Roffeno: tutti appartenenti comunque al suddetto periodo di tempo, che è già di evoluzione dell'arte romanica, per impulso dato soprattutto da guei maestri comancini , che, dal la Lombardia, si portarono in Toscana, passando anche nel bolognese attr averso l'Appennino. N el secolo XVIII le clarisse fecero dipingere qualche affresco nelle pareti, che nel restauro attuale è stato ritenuto opportuno conservare.

Nell'absidiola settentrionale vi è rappresentato l'arcangelo S. Raffaele col Tobiolo; nelle pareti dei piloni, che fanno da base ai pilastri del presbiterio della chiesa superiore, sono raffigurati dei santi vescovi non bene individuati, e un fondale per un Crocefisso. Il tutto dovuto ad un pittore operante in pieno Settecento, parte sullo stile del Bigari. Talmente esaurienti ci appaiono le annotazioni del Rivani che null 'altro crediamo ad esse aggiungere a beneficio del visitatore il quale, riuscito dalla suggestiva penombra della cripta si dirigerà all'interno dell'Abbadia soffermandosi nel largo spazio del chiostro grande. Il chiostro grande.

Il grande e spazioso chiostro che sorge proprio al centro dell'ex complesso monasteriale costituisce l'elemento di maggior riferimento onde rilevare la massiccia portata dell'intervento di ristrutturazione che l'antica abbazia benedettina ricevé verso la fine del sec. XV. Agli anni terminali di guesto secolo, infatti, crediamo opportuno far risalire la erezione di questo grande loggiato. Sono questi i tempi immediatamente precedenti - come vedemmo nelle note storiche - la soppressione della Commenda ultimamente affidata a Bartolomeo di Nicolò Albergati. Di lì a poco il pontefice Giulio II decretando la soppressione del titolo abbaziale ridurrà il monastero ad ospedale, quasi anticipando la sorte che tre secoli più tardi sarà riservata all'Abbadia. Certamente, inoltre, la collocazione cronologica sopra proposta viene giustificata da un facile raffronto con analoghe costruzioni monasteriali od anche profane della Bologna del periodo bentivolesco. Lo spazio ha forma quadrangolare racchiuso entro un loggiato formato per i due lati minori da otto arcate, per i due maggiori da undici. Le volte, singolarmente alte, sono a crociera. Le colonne possenti e tuttavia snelle hanno i fosti in rosso laterizio, basi e capitelli sono in arenaria, in una simbiosi di materiali davvero singolare. Le basi ripetono tutte un semplice motivo di stile attico; i capitelli, invece, sono compositi presentando almeno una mezza dozzina di motivi ornamentali. Sulle consuete scanellature del calice> infatti, si sovrappongono talora foglie a palmette, talora d'acanto o d'altra vegetazione di tipo palustre. Nel sottoportico dal biancore della cortina muraria spiccano i capitelli pensili in dimensioni assai p iù ridotte e> tuttavia, con motivi ornamentali più eleganti di tipo corinzio. Le strutture superiori prospicenti il chiostro, attualmente ospitanti all'interno i vari reparti ospedalieri risultano completamente ristrutturati, anche se, in uno sguardo complessivo, non appaiono del tutto deturpanti lo spazio originale.

Chiostro g rande: scorcio di uno dei lat i maggior i del loggiato. Si intuisce lo stalO di particolare degrado delle colon ne in mattone e dei capitelli in are na ria.

506 Specie ad un idoneo recupero di questa eccellen te architettura cinquecentesca s1 sono rivolte come vedremo le attenzioni della attuale Direzione dell'Ospedale. Ad ulteriore giovamento del visitatore, riteniamo ora opportuno proporre una breve e sommaria nota riferentesi ad elementi architettonici, avanzati dalle antiche strutture murarie del monastero, oggi sparsi .i n vari luoghi ed ambienti del complesso.

Frammenti architettonici sparsi. Il maggior numero di reperti è venuto alfa luce durante i restauri eseguiti negli anni 1950 - 51. Parte di essi ancora si mantiene seppur in mediocri condizioni di conservazione. Dispersi, invece, andarono alcuni altri provvisoriamente sistemati in un corti le di servizio adiacente alla zona absidale della chiesa. Tra essi, un interessante frammento di muratura in lateriz io rosso e di fusto monco di colonna ottagonale con capitello anch'esso parziale in pietra dura. 1el giardinetto adiacente la .fiancata meridionale della chiesa, ancora giace un capitello pensi 1e di struttura massiccia, residuo certamente del primitivo chiostro costruito dall'Abate Bartolomeo Raimondi nell'anno 1391. Circa a quegli anni medesimi si possono far risalire alcuni altri frammenti tuttora collocati nel cortile antistante i locali ospitanti la Direzione dell'Ospedale. Si tratta di due capitelli pensili, l'uno a forma di vaso nel cui spazio intermedio è scolpito un calice sormontato da tre sfere e larghe foglie d 'acanto laterali; l'altro a forma di tronco di colonna con scanellature e le consuete foglie di acanto lateralmente. Entrambi i capitelli sono in materiale di are.nana. Si noteran no, inoltre, sette capitelli in forme massicce, con varie decorazioni, in precario stato di preservazione. Uno d'essi, addirittura, appare tenuto saldo da due chiavi anche esse oramai alquanto consunte dalle intempene. Almeno quattro capitelli mostrano somiglianza fra loro nelle dimensioni e nelle proporzioni oltreché nel motivo decorativo .fissato sulle consuete scanellature con foglie di acanto cadenti sotto le volute laterali. Appare significativamente evidente una certa vicinanza di questi con alcuni dei capitelli del loggiato del chiostro grande. I rimanenti due frammenti, pure essi scolpiti in arenaria, risalgono a tempi certamente più antichi essendo la loro fattura alquanto più rozza e comunque vicini alla essenziale composta ornamentazione romanica. Un esemplare pressoché identico il visitatore potrà ancora rinvenire a l centro dell'aiuola di forma ovoidale nel chiostro grande, posto sul tronco di co 1onna di recente lavorazione.

PROPOSTE PER UN RIPRISTIÌ'O DELLO SPAZIO SMARRITO DEL CHlOSTRO <;RANDE

Le opere di restauro al i' Abbadia, eseguite negli anni iniziali del nostro secolo e - come dicemmo - intorno al 1950 - 51, tutte intese a ricondurre alle originarie fattezze la chiesa dei S.S. N aborre e Felice e la cripta dedicata a S. Zama, trascurarono assai un altro, importante dettaglio del nostro

Un altro scorcio del Chiostro gra nde.

complesso conventuale; l'ampio e spazioso loggiato occupante l'area centrale dell'Ospedale Militare. Il loggiato è quanto resta del grande chiostro probabilmente costruito nel tempo in cui l'antico convento benedettino fu ridotto sul finire del secolo XV a Commenda. Erano gli anni del maggior governo bentivolesco in Bologna; un governo che anche alle espressioni artistiche della città, specie architettoniche , intese fornire attributi di grandiosità e decorativismo oggi facilmente identifìcabili. Il loggiato dell'Abbadia ha consonanze stilistiche con cortili e chiostri di altri complessi monastici bolognesi che in quello stesso tempo ricevettero

508 impulso. Rispetto ad essi, tuttavia, questo nostro appare certamente eccez10nale per lo spazio che riveste. Non è dato a noi oggi di conoscere come fosse strutturata l'area racchiusa dall 'ampio e luminoso loggiato. Si può di certo supporre che al suo centro dovettero essere una o più aiuole, ma non della forma di quella tuttora esistente e che il progetto di restauro in corso concordato dall'attuale Direzione dell'Ospedale Militare con la consulenza della Soprintendenza ai Monumenti di Bologna, intende ora riproporre in un rapporto meglio idoneo con le strutture architettoniche che lo comprendono. Selciati dovettero originariamente essere i tratti pedonali fra aiuol a e loggiato, ma anche l'antica pavimentazione è andata perduta; ciò, probabilmente, quando pochi anni addietro, fu il terreno malamente ricoperto da uno spesso velo di asfalto che ora si intende smantellare. Danni talora non irrilevanti subirono anche le stesse strutture murarje del loggiato nel corso di più di una errata opera di manutenzione. Specialmente le delicate ornamentazioni dei capitelli sormontanti le alte colonne in materiale laterizio, risultano appiattite da dipinture se non talora da improprie pelature. Completamente occultati da vari strati di pittura gli arcom m arenaria esistenti in due angoli del loggiato e che determinano gli ingressi attuali ai padiglioni ospedalieri. Oltre che un loro recupero il presente intervento di ripristino prevede, infine, una più idonea dipintura delle pareti del loggiato secondo le indicazioni che strutture consimili meglio conservate nel tempo, forniscono. L'opera consentirà pure una ripulitura ed una migliore messa in vista dei preziosi capitelli pensili. Nel licenziare questa nostra ricerca, è doveroso rendere noto di altri consistenti lavori di riordino nelle strutture ospedaliere più decadute, volute dall'attuale Direttore Colonnello medico prof. Elvio Giuditta. Ci riferiamo, particolarmente, all'abbattimento di un gran numero di strutture illegittime: depositi, ripostigli, ambienti fioriti in gran numero negli ultimi anni, spesso per esigenze particolari del momento e presto poi inutilizzati. Tale azione di demolizione permetterà il recupero di spazi certamente in antico già liberi da strutture architettoniche ed utilizzati per le esigenze all'aperto della comunità conventuale. Ancora vanno segnalati alcuni interventi in vari. ambienti interni condotti secondo l'intenzionè precisa di voler far concordare le esigenze di una più moderna e razionale opera ospedaliera con la vetustà « da conservare n delle strutture. Si tratta di opere che, nel loro insieme assunte, ci inducono a pensare che l'anno presente resterà nelle cronache future dell'Abbadia in Bologna come caratterizzanti anch'esse la complessa vicenda storica ed artistica di uno dei luoghi più tradizionalmente noti al popolo felsineo.

5°9 NOTA BIBUOGRAFLCA

Una nota aua a forni re q ui i detcagJi dei testi d i cronaca storiografica e di storiografia artistica via via utilizzati nel corso della nostra ricerca non farebbe che ripetere bibliografi.e già altrove proposte in uno spazio maggiore e con intenzioni più specifiche. C i pare, tuttavia, doveroso seg na la re t ra le tante pagine quelle che più hanno ai utato a comporre la scena entro cui le v icende dell'A bbadia a vemmo a raccontare ed a rappresentare. Tra le meno recenti cronache storiche rico rd iamo così q uelle di: A . MAsINI, Bologna perlustrata, Bolo,gna. 1966. G. BosI, Archivio patrio d' antiche e moderne rimembranze felsinu, Bologna, 1855. G . Gurn1c1N1, Cose notabili di Bologna, Bologna, 1868. E tra le guide : G. GATTI, Descrizione delle più rare cose di Bologna, e suoi .rubborgh i ecc., Bologna , t803. G . B1 1\1'CON I, Guida del forestiere per la città di Bologna e suoi sobborghi, Bologna, 1820. C. R1.ccr, Guida di Bologna, da noi consultata nelle edizioni bolognesi degli aon i 1886 (2") e 1930 (6"). Pagine di fondame ntale importanza per la com posizmne d i alcuni specifici capitoli di questa nostra ricerca sono apparse le pagine d i: e.e. MALVASIA, Le pitt.ure di Bologna, Bologna, 1686 ( r" Ed.). M. ORETTI, Le pitture di Bologna, Bologna, 1780. Esemplificazion i particolarme nte utili intorno a lle vicende architettoniche bolognesi hanno fornito gli studi d i : E. BoTTR!CARI, Cenni storici sopra le antiche ed odierna cartedrale di Bologna, Modena, 1877. F .M. VAtlèRI, L 'architettura a Bologna n el Rinascimento, Rocca San Casciano, 1899. e specialme nte: T.B. Sul' INO, L 'arte nelle Chiese di Bologna nei secoli V lll - XIV, Bologna, 1932. Tra le numerosissime fonti manoscritte conservate p resso la biblioteca dell"archig innasio ed il locale ar chivio arcivescovile, segnaliamo il maooscritto d i: L. BREVENT,\NJ, Chiese di /Jologna, ms. 16, Archivio arcivescovile, Bologna. Fondamentali, infine, le determ i nazioni circa lo sv iluppo urbano della città d i Bolog na fru tto dell'assidua ricerca di P.A. CERVELLATJ, contenute specialmente in : Bologna, centro stor-ico, Alfa ed., Bologna, r970, in collaborazione co n A. EMILIANI, R . R ENZl e R. ScAN,wrn r. Assai meno folta è la bibliog rafia specificatamente r iferita a ll'Abbadia dei S.S. Naborre e Felice di cui la nostra ricerca si è occupata. Se si eccettuano le indagini condotte da G . Rivani a cui con tanto g iovamento il nostro lavoro si è riferito, alquanto sporadici ed assai rapidi sono apparsi i cenni d i cui qui, t uttavia, diamo notizia : G. R rvANI, L'Abbadia dei S.S. 1Vaborre e Felice, ora Ospedale Militare in Bolog11a, in << Strenna storica bolognese», XVlll, 1968. G. BELVEDERI, La cripta dei S .S. Naborre e Felice in Bologna, in «L'Archig innasio», 19u. L. M nuzzr, Chiese soppresse in /Jologna: S.S . N aborre e Felice, in « Strenna storica bolognese ll, XXI, 1971 . e. M ARCHESINI, A. fu\ULE, A. BoNETTI, La parrocchia di S. Maria della Carità, pp. 33 - 42, Bologna, 196r. Specialmente alla cripta dedicata a S. Zama a ncora si riferisce lo stesso G. R 1vANI, in u no scritro cosl intitolato : Aspetti e singolarità del/'m·chitettura bolognese nel periodo p1·eroma11ico , in « Strenna storica bolognese », VII, r957.

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La ISF ITALSEBER / ICAR LEO distribuisce ai medici un interessante atlante sulle congiuntiviti che offre una iconografia particolarmente ricca e di notevole utilità peL· la pratica quo tidiana del medico generico, nonché una sintesi cli immagini e dati clinici assai utili per lo specialista . Gli Autori passano in rassegna la patologia generale e la semiologia delle congiuntiviti, accompagnate da una chiara classificazione critica delle medesime, che vengono raggruppate in tre forme fondamentali: 1) forme secetnenti; 2) forme nodulo-iperplastiche; 3) forme da alterata secrezione lacrimale. Concludono il volumetto elementi di diagnosi differenziale delle congiunt1v1t1 e appunti di terapia, con particolare riguardo all'impiego mirato degli -antibiotici. Pregevole la qualità del materiale iconografico raccolto con particolare cura dagli Autori, per fornire dei quadri tipici delle varie forme cliniche che ben si imprimono nella memoria del lettore. Concludendo, per queste sue caratteristiche l'opera di Scullica e Bisanris potrà riuscire utile anche quale manuale <li facile consultazione. A . AMBROGIO

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CARDIOLOGIA - lGIENE GENERALE Disordini funzionali del cuore nel personale militare in rapporto fil suo adattamento a dilferenze di regione, clima ed altitudine. - Revue

SANTA MARIA VAN I NI E . (Perù):

lnrernationale des Services d e Sanré des Armées de Tene, de Mer et de l'Air, 53, 1, 1980. 1. I sol.da ti nati al livello del mare e trasferiti nelle Ande subiscono tm periodo di adattamento che va da 4 a 8 setti mane. Durante tale periodo si può constatare una diminuzione della loro capacità fisica, causar.a dalla riduzione della pressione arteriosa cli ossigeno ad altitud ine elevata. 2. Il soldato originario de.lla zona montagnosa p resenta un sistema cardiovascolare con caratteristiche differenti da q uelle di un soldaro originario della regione costiera o della giungla. Tale soldato presenta un grndo moderato di ipertensione arteriosa polmonare associata con correlazioni multiple anatomiche, radiologiche, elettrocardiografiche e vettocardiografiche e che aumenta con l'esercizio fisico. 3. Nei soldati che sono nati ed hanno vissuto precedentemen te nella regione montagnosa, una l unga permanenza a[ livello del mare provoca in modo evidente la comparsa di modificazioni strutturali quali, ad esempio, una graduale riduzione della pressione arteriosa polmonare e dell' ipertrofia del ventricolo destro, modirfi.cazioni che, tuttavia, non raggiungono valori considerati normali al livello del mare. Inoltre una prova da sforzo aumenta la pressione arteriosa polmonare in maniera relativamente più importante che nei soldati originari del livello del mare. 4. Esperimenti di ipossia acuta ( spostamento d i soggetti originari della zona costiera ad alte altitudini e trasferimento di montanari che vivono ad altitud ini medie verso altitudini piL1 elevate) dimostrano ancora l'importanza delle modificazioni funzionali imputabili. all'ipossia; sebbene tali modificazioni siano molro instabili e con variazioni .individuali, tu ttavia esse non sono d i importanza mi.nore. La loro vera natura non è ·stata ancora determinata né perfettamente spiegata. 5. Q uando vengono trasferi ti nella zona geografica della giungla, i soldati originari della zona montagnosa soffrono d apprima per gli effetti dei fattori cl imatici ed igienicodietetici. Essi p resentano, con elevata frequenza, affezioni dermatologiche gravi e malattie gastro-intestinali d i grado moderato o grave. Dopo una permanenza di sei mesi nella giungla, i montanari sono già adattati. I valori pressori rilevati su soldati di P uno, dopo un soggiorno di un anno nella giungla, mostra no una diminuzione moderata della pressione dell'arteria polmonare (la pressione media dell'arteria polmonare, dopo un anno di soggiorno nella giungla, era d i 15,3 mm. di mercurio). 6. Utilizzando due metodi differenti e mediante l'impiego della cineventricolografia in un solo piano, sono sta ti riscontrati in 5 soldati i seguenti valori come valori medi del volume telediasrolico e della frazione di eiezione: 82 e 79 cc/m2 (volu me telediastolico), 0,81 e 0,79 (frazione di eiezione).

7. La coronarografia selettiva pr:tticata su soldati delle Ande ha dimostrato che l'albero arterioso coronarico presenta branche la cui lunghezza e calibro sono più importanti che nei soldati della zom costiera. 8. Il soldato originario della giungla .eresenta caratteristiche che lo differenziano da quello proveniente dalla zona costiera o da quella montagnosa. La sua statura e peso sono minori ; soffre in grado variabile di anemie causale da parassitosi e, « in modo particolare», della botriocefalosi. Il clima caldo ed umido decennina, con l'anemia, modificazioni della lisiologia cardiovascolare. La più notevolte di t:ili modificazioni è una considerevole elevazione della ,portata cardiaca e dell'indice cardiaco in riposo e dopo esercizio, con un valore medio di 7,33 litri/minuto e di 13,73 litri/minuto, rispettivamente a riposo e dopo esercizio. 9. Il trasferimento di un gruppo di soldati dalla giungla a Puno (3850 mt.) ha dimostrato una regressione verso valori normali della circolazione ipercinetica caratteris tica degli abitanti della giungla, allorché l'anemia veniva corretta dalla policetemia provocata dall'ipossia delle altitudini elevate. I O. La coronarogralìa selettiva ha dimostrato una circolaziom: coronarica normale nei soldati della giungla, paragonabile d'altronde a quella del soldato originario della zona costiera. 11. Le ricerche e!Ietruate hanno permesso di stabilire diHerem:e neLte nei dati card iovascolari a seconda che si trarti di soldati provenienti dalla zona costiera, da quell~ della giungla o dalla regione montagnosa. Qucsra realtà, secondo l'A., deve essere tenuta presente nello spiri.to dell'adattamento dei regolamenti mil itari peruviani sull'attitudine psicosomatica al servizio militare.

Jn linea generale possono essere definiti 3 tipi normobiologici differenti: l'individuo originario della zona costiera, quello originario delle Ande e ,quello originario della zona geografica della giungla. Ciascuno di essi presenta un'anirudine di grado elevato sono l'aspetto del rapporto dell'attività vitale, ma trasferimenti regionali orizzontali e migrazioni verticali, specialmente nel senso dell'ascensione (dalla costa vers.o la montagna e dalla giungla verso la montagna) esigono un certo periodo di adattamento (acclimatamento). Tale periodo è essenziale per la conservazione dell'attitudine del miJitare al combattimento. Quando il soldato viene alloncanaro in maniera brusca dal suo habitat, egli ha bisogno di un periodo di tem po v;1riabile per ritrovare le sue precedenti capacità. D. M. MONACO

GASTROENTEROLOGIA RINALDT O., NAPOLI V., POLESE V., AvITA13J.LE G., PISANI A., D E RosA D.:

benigni dello stomaco. -

I tumori

Riforma Medica, 95, 1980.

Sulla base di alcune osservazioni di tumori benigni dello stomaco, gli AA. d iscutono le caratteristiche istopatologiche e cliniche di tali affezioni il cui studio è migliorato grazie alla maggiore perfezione dei mezzi di indagine. Gli AA. fan no una disamina dei casi in discussione. Tra i tumori epiteliali, vengono distinti adenomi autoctoni ad insorgenza dalle ghiandole proprie dello stomaco ed adenomi disoncogenetici insorgenLi da aree di tessuto aberrame a sede sotcomucosa: han no

localizzazione varia ma è prediletto il piloro e l'antro gastrico. Tra i tumori connettivali, più rari dei precedenti, vengouo presi in esame il leiom.ioma, più frequente degli altri, originato dalla twiica muscolare, l' emangioma, il lipoma, il neurinoma, infine il fibroma. Gli AA. rilevano che clinicamente siffatte affezioni non sono punto caratterizzare: I.a sintomatologia (senso cli peso epigastrico, crampi, talora nausea e vomito) è sovrapponibile a quella di altre affezioni dello swmaco. Rare le complicazioni emonagiche. Accertata la lesione con mezzi radiografici e gastroscopici, l'intervento operatorio è quasi sempre indicato e dà ottimi risultati a distanza.

c. DE SANTlS

IDROCLIMATOLOGIA L., FORTUNA A .: Artrite reumatoide e clima marino. 71, 1980.

WoLENSKI

Minerva Medica,

Gli AA. ricordano che l'elemento morfologico essenziale dell'artrite reumatoide, malattia diffusa del connettivo di strutture sia articolari che extra-articolari, è l'iperplasia sinov.iak, iJ cosiddetto « panno» che è responsabile diretto dei danni osteocanilaginei prodotti dalla malattia. L'evoluzione in anchilosi che detto fenomeno tende a provocare precocemente sottolinea la necessità d i provvedimenti riabilitativi accanto alle cure mediche. Gli AA. sostengono che la terapia climatotalassoterapica va inserita nel più vasto discorso della riabilitazione e in particolare della fìsiochioesiterapia. Il clima mari.no presenta diversi fattori favorevoli al paziente reumatoide: costante elevata temperatura, elevata pressione atmosferica, elevata ionizzazione dell'aria con carica elettrica prevalentemente negativa, radiazione solare molto protratta. Gli AA. limitano peraltro le applicazioni della talassoterapia, escludendo l'esposizione diretta ai raggi solari e la psammoterapia e guardando con cautela la chinesiterapia associata a balneoterapia, però sempre in pisciJ1a coperta con acqua riscaldat'.l a 3&0 -37° . Gl i AA. concludono che la loro esperienza consente di affermare che il clima marino migliora i risultati globali, subbicttivi e obbiettivi, della fìsiochinesiterapia dei pazienti con artrite reumatoide.

c. DE SANTIS

1'\if.EDICTNA GENERALE A.P ., ERMA.KOV E.V., G11RASMOV B.M., Kn R. Yu.: Il trattam ento delle polmoniti batteriche acute nei giovani. - Voienno Medirsinsky Zhurnal, 11, 1979.

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penicillina venivano srabil ire in re!Rz ione alla gravità della malattia. L'efficacia del tra ttamento veniva valutata dopo 48-72 ore. Quando tale efficacia non si d imostrava rispondente, le d osi ed i metodi di somministrazione dei singoli an t ibiotici venivano modificati. La durata del ciclo primario di terapia antibio tica veniva protratta fino a 8-12 giorni , q u indi gli antibiotici stessi ven iva no llJodificari in rapporto alla sensibilità della microOora. A tutti i pazienti ven iva soruministraro acido ascorbico, espettoranti e mucolitici, secondo le indicazioni; \ en.ivano inoltre sommiHiscrarì broncoli tici, medicinali attivi sull'apparato cardiovascolare, drmon i ste ro idei, basi pirimid iniche ed al tri medicinali. Nelle polmoniti da sra.fi.lococchi il trattamento ini7.iale fu istituito mediante associazioni di antibiotici : penicillina e meticillina, penicillina ed oxacillina, penicillina e genramicina, penicillina e lincomicina. La durata d i ospedalizzazione fu in media di 25 giorni. Alla di missio ne tutti i pazienti ven nero tenuti in osservazi,me ambulatoriale per un periodo di 6 mesi. 7

D.M. MONACO

PSICOFISIOLOGL1 R1zzor,t\ N., GIUSTO F.: Biofeedback nell'incontinenza fecale. 1980.

i\fo1erva Medica, 71,

Con training psirnfisiologico degl: sfìJ1teri anali interno ed esrerno, cinque soggerri i ncontinenti sono r iuscit i a ritrovare un au tocontrollo comple to o incompleto. Gli. AA. concludono affermando ch e il problema dell 'incontinenza dell'ano appare avviato a soluzione. Con una maggio re esperienza dei « trainers » si potrà r idurre anche tl numero di sedute occorren ti per gli esercizi. Gli AA. osservano che più problematico è il successo nel caso di ani preternaturali cost11uiti dopo interventi ch.irurgici, ma comunque un miglioramento è sempre possibile. Si conclude che il momento psicologico è fondamentale ed è incentrato sul superam emo di quel pessimismo, ind ivi-dua le e sociale, che spesso impedisce al soggetto di rielaborare le sue possibilità d i inserimenro nella v ita sociale, condannandolo all'emarginazione.

c. DE SANTTS

SERVIZIO SA.i\JITARIO

D-.: La medicina s.ul campo. di battaglia. - Rassegna; Journa l of tbe Royal Society of Medicine, Gran Bretagna, 72, 5 , maggio 1979 (da Revue Internationale des Services de Santé, 53, 1, 1980, p. 79).

M1cHAEI.I

L'Autore, Direttore Generale dei Servizi Sanitari Militari di Israele, passa in rasseg na alcuni dei campi propri alle a ttività essenziali e specifiche di un servizio sanitar io militare in campagna; vengono sviluppati pumi d i vista personali r ichiamando osser• vazioni fatte in gran parte durante la guerra arabo-israeliana del '73 e riferentisi sol tanto alle Forze israeliane. I punti presi in esame sono: 1. 1 principi di trat tamento in t raumatologia d i guerra.

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L'A. affronta successivamente i problemi relativi agli rustionati, che hanno costituito 1/10 della perdite israeliane nella campagna del '73, allo shock traumatico, ai traumi toracici, aUe ferire addominali, alle piaghe degli arti, alle infezioni, alle lesioni oculari, alle lesioni causate dall'onda d'urto, ai problemi psichiatrici (9% delle perdite in combattimento durante la campagna del '73 ). L'interesse di questa rapida rassegna dei problemi della traumatologia di guerra risiede principalmente nell'enunciazione molto condensata delle conclusioni raggiunte nelle pubblicazioni recenti dei medici israeliani con l'appoggio dei dati sratistici che le sostengono. 2. L'evacuazione sanitaria aerea: impiego generalizzato dell'evacuazione a me-t:zo elicotteri o aerei in funzione delle caratteristiche del teatro di operazioni (Sinai, Golan). .3. Statistiche sulle perdite in combattimento. Su 8.135 perdite, si verificarono 2.135 caduti in combattimento (26%) e 185 morti per ferite dopo aver ricevuto cure mediche. La morralità negli ospedali fu dell'l,2% . Questi risultati dimostrano che lo spiegamento rapido delle un.ità sanitarie nelle zone avanzate ed una concezione dinami.ca ed ardita nel campo della rianimazione chirurgica e del trattamento dello shock costituiscono fattori importanti per la salvezza di vite umane nel campo di battaglia. 4. Ricerche in climatologia. Fisiologia dello sforzo e dell'adatta mento. Il colpo di calore ha costituito lino a questi ultimi anni un problema imporrante nelle truppe israeliane. Gli studi condotti sulla patogenesi, la protezione individuale e l'equipaggiamento hanno permesso di eliminare completamente questo tipo di patologia ne.Ile unità mi1itari. Le questioni legate all'attitudine fisica del militare, al suo addestramento alle condizioni di vita campali ed in guerra vengono commentate brevemente. Tra le malattie cui è necessario dedicare una costante attenzione, sia da un punto di vista preventivo che terapeutico, l'A. ricorda le affezioni gastro-intestinali, la dissenteria e l'epatite virale. Alcune malattie, nel passato assenti o rare nelle truppe, sono comparse in seguito alla penetrazione di unità militari in nuove zone geografiche: a questo proposito vengono ricordate la leishmaniosi cutanea e la malaria. Queste mal.attie sono state tenute sotto controllo mediante l'applicazione di misure profilattiche appropriate nel teatro ,di operazioni e nella zona di occupazione militare.

D. M. MONACO

TERAPIA DELLE USTIONT B.S., K1SHKOVSKY A.N., DuOAREV A.L., SOKOLOV A.G.: Il trattamento delle ustioni mediante raggi X. - Voienno Medirsinsky Zhurnal, 9, 1979.

V!Kl-!RIYEV

Sono stati studiati i risultaci della roentgenterapia su 123 ustionati, allo scopo di chiarire le possibilità attuali del trattamento delle ustioni termiche mediante raggi X e mediante trattamento associato dei raggi X con il trattamento chirurgico. E' stata dimostrata l'elevata efficacia te rapeutica e la sicurezza del metodo nelle lesioni da ustioni. E' stato stabilito che nello schema complessivo delle ustioni di limitata profondità è consigliabile usare la terapia mediante raggi X nel periodo prc-operatorio per preparare i ressuti ustionati per i trapianti di pelle, oppure dopo l'intervento per prevenire la lisi tardiva dei trapianti in via di adattamento. Come metodo indipendente di trattamento, la roentgenterapia è indicata nelle ustioni superficiali limitate

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( particolarmente sulla faccia ed in zone funzionalmente attive) ed anche in alcune comp licazion.i dei processi di evoluzione delle ferite come quelle che impiegano un tempo eccessivamente lungo per ri marginarsi, gli eczemi .intorno alle feri te, i processi suppurarivi delle zone donatrici, etc.

D . M . MONACO

TISIOLOGIA VAINER E., SocosAN GH. :

Efficacia della cura ambulatoriale del personale militare affetto da tubercolosi pleuro-polmonare e possibilità di ripresa del lavoro mediante trattamento con i nuovi tubei-colostatici. - Revista Sanitara Milirara, 4, 1979.

Lo studio comprende 128 pazienti militari. seguiti per un periodo di tempo variabile da I a 4 anni, il cui schema terapeutico comprendeva anche la Rifampicina e l'Etanbutolo. La negativizzazione dell'escreato è stata ottenuta dopo 2 mesi nell'89 ,5 % dei casi all'esame diretto e dopo 3 mesi nel 91,4% all'esame culturale. Dopo 6 mesi di trattamento le forme cavitarie risultavano chiuse nel 90,7% dei pazienti, esaminati anche mediante stratigrafia_ Una revisione statistica di 722 casi trattati nel periodo L955-1977 ha dimostrato una diminuzione dell'incidenza della tubercolosi polmonare dal 15,4 al 2,3%. Il trattamento mediante i moderni tubercolostatici, però, non ha modificato la frequenza dei casi che è rimasta stazionaria rispetto agli anni precedenti, sebbene circa tre volte piì:1 bassa rispetto a quella riportata nella letteratura della specialità, poiché si ritiene che le cure ambulatoriali svolgano un rnolo molto importante. La cura ambulatoriale del personale militare in servizio permanente viene effettuata sotto la sorveglianza dei ,servizi di tisiologia dell'ospedale militare e consiste nel: tenere aggiornate le schede dei pazienti mediante una conferma periodica della diagnosi; applicazione di un trattamento terapeutico adeguato; concessione di licenze ,per la riabilitazione; stabilire quando può essere r ipresa Lma normale attività di servizio; decidere circa il trattamento chemioprofi lattico successivo, le misure igieniche e dietetiche e la terapia di eventuali malattie associate; seguire il paziente in collaborazione con il medico del reparto militare di appartenenza.

D. M . MONACO

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO -MILITARI

IN T ERN AZION ALE REVUE lNTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LIII, n. 4, aprile 1980): Golden C. (Gran Bretagna): Lo « Afrcrdrop » e la morte consecutiva ad immersione; Houtsobelis Cb . (Grecia): La sindrome di Klippcl-Feil ed anomalie congenite multiple associate - Resoconto di un caso; Bassano ]. L. (Francia): Riduzione della capacità uditiva da rumore a bordo delle uni tà sottomarine; Cavaco C. C. (Portogallo): Organizzazione dei servizi farmaceutico-chimici nelle Forze Armate; Delacroix P. (Francia): Studio in farmacologia clinica dell'azione del « Cirbn » sul ruetabolismo lipidico delJe donne in corso di tratta menw conrracettivo orale; Mocanu St.: L'importanza della flora spontanea in condizioni campali particolari; Urrini M.: Una nuova razione di viveri di emergenza. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMEES DE TERRE, DE MER ET DE L'ArR (A. LUI, n. 5, maggio L980): 1° Seminario sul Diritto Internazionale umanitario per gli Ufficiali Superiori dei Servizi di Sanità delle forze Armate (Ginevra, Sviz~era: 24-30 otwbre 1979); De/ayotle M., Savelli A. (Francia): li ruolo psicologico del medico in condizioni campali; Messerschmidt O. (Germania Occidentale): ,Lesioni m ultiple ed irradiazione (lesioni combinate). REVUE INTERNATIO ALE DES SER VICES DE SANT.É DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LIII, n. 6, giugno 1980): Kusk C. S. (U.S.A.): Concetto della di.fesa contro la guerra chimica nel Sen,izio Sanitario dell'Aeronautica degli U.S.A.; Habboushe M.P. (Rep. dell'I raq): Punti di vista sul trattamento della perdita di frammen ti ossei da proiettili e mine dot~ ti dì grande velocità; A maro Lasheras ]. (Spagna): Principali attività dei Servizi di Sanità Militare nell'Esercito spagnolo; Sten• berg M.].: Ricerca di un'inquadra1ura concettuale come base filosofica per l'etica del personale infermieristico.

ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXV, n. 1, gennaio-marzo 1980): Fegiz G., Midiri G .: Infezioni in chirurgia; Docimo R.: Lo shock settico; Mo11talto G .. Zampa G., Lemmo G. F., Panebianco V., Granone P. L. M., Ardito G .: J tumori neurogeni del mcdia-5tino posteriore; Cbittoni L., Montarino G., Trudu A. : Problematica dei soffi innoccnri nei giovani; Chieppa S., Voccia E.: Perforazione acuta di ulcera gastroileale: un accidente inedito; Nicolai M., Zavattini P .: Gli ultrasuoni nello studio del sistema venoso degli arti jnferiori; Papi C., Mr,tera E.: La sindrome da somatostatinoma; De Cristo/aro C., Citterio F.: Il trattamento locale delle ustioni a bordo; Gatta F., Mocci C., Scarpata V.: Uretriti aspecifiche: aspetti clinici e terapeu tici; Vinditti L., Cerasani

M., Ruopoli R., Di Pietrantonio G., Caponi F., Ciracò C.O.: Diagnostica clinica e radio.logica dei Jinfomj; Tiberi R. : Neoplasie mecasrasiche del pol mone : considerazioni sulla casistica autopcica dell'Ospedale ~< C. Forbnini » negli anni. 1972-1978; Pandozj F.: Epatite « non A., non B. »; Zampa G., Gamucci T., Montalto G., Terzoli E., De Longis U.: Problemi relativi alla terapia adiuvante nel carcino111a mammario; Ciofani C., Fascetti F., Trudu A.: Importanza e problemi connessi alla terapia intensiva coronarica nell'infarto del miocardio; Fontanesi S., Bondavalli V. , Ballati D.: Considerazioni sulla funzionalità ventilatori.a di un gruppo di operatori subacquei navali ad elevata anziani tà di servizio; Tarabbo M., Linares S .ì\,f., Gatta F., Mocci C.: Ascessi e fistole anali: una casistica di 92 casi; Pavone V., Buono S ., Postiglione G ., Zanotta G., Carditlo A.: Uso scintigrafico dei due radionuclidi 197HgC12 E 6 •7 Ga-citrnco nella diagnostica neoplastica. Analisi srntistica di confronto; Nuti M.: Quelques aspects non co11111rnn dans la trasmission du paludisme.

ARGENTINA REVISTA DE LA SANIDAD MlLITAR ARGENTINA (A. LXXVIII, n. 3-4. luglio-dicembre 1979): Silva G.A., Dominguez F._l., Patalossi W.: La biopsia pleurica percutanea; nostre esperienze; Pigueroa M.G., Ruggieri F.: Le emorragie meniJ1gee negh oligodendrogliomi calcificari - Resoconto di due casi; Malatesta E.A.: La diagnosi clinica delle pneumopatie acute del lattante; Serrano L.A.: Studio epidemiologico sul Morbo di Chagas-Mazza in iscritti di leva de!Ja classe 1959 nel Distretto Militare di San Luis; Zuin D.E, Maher H. T.: Presentazione di un caso di miasi cutanea da « Hypoderma Bobis »; Greco A .R.: Considerazioni meccani.co-dinamiche del legamento laterale interno della rotula; Ganlfi A.R., Vera M.A.: La febbre reumatica; Marcos fl.D.: Breve rassegna storica del servizio di pediatria; Kelm ].R.: ,L 'osteonecrosi del semilunare (Morbo di Kienbi.ick ); Cambiano CA.: Orientament i in nefrologia p ediatrica . Le norme più comuni; Lopez Figueroa R.A., Diaz E.F., Basai/ F.C. : Cisti vaginale da persistenza del condotto rnesonefrico; Fossati ].E., Ayala D.: Linea di condotta nelle lombalgie; Rizzo R.O., Ayala D.A.: La lrussazione acromio-clavicolare ed il suo trattamento con il metodo di Dewar e Barringron; Ursi D.F. : La sclerodermia; Rodriguez ].D.R., Candioti M.V.: La nostra esperienza nel trattamento del Morbo di Osgood Schlattcr; Garcia A.A.: La titolazione del ferro nel sangue; Silva ].R.: La fosfatasi alcalina plasmatica; Vazquez J.: La cisti mucosa del labbro.

FRANCIA MÉDECINE ET ARlvffiES ( A. 8, n. 6, giugno 1980): Allard Ph. Josipovici ].]., L 'Hre P., Haguenauer G., Kermarec J.: Conseguenze iatrogene della radioterapia toracica in pneumologia; Bouday E., Hajji A. : Due osservazioni di fistola congenita del collo; Cazenave ].C., Bru P., Berthelot B., Thenoz L., Florsh R .: Ferita da arma da fuoco della trachea retrosrernale; Boraud ].M., Bobin P.: Automutilazione purificatrice; Hardel P.J. , Dumas M ., Reybet-Degat O , Camus P . : Verso un rinnovamento della teofillina nel. trattamento dell'asma nell'adu l w?; Bartoli M., Antoine H.M.: Le infezioni da meningococco nelle forze armate francesi dislocate in Germania nel 1978; llle H. , Didier A, Lantrade Ph., Ott D., Hilterbrand Ch.: Apporro del doppler pulsato nella patologia arteriosa periferica; Chauchaix D., Pailler F.M. : L'istamina nelle derrate alimentari ; Nadeau G., Tronca R., Wirotius ].M., Agnello F. : L'apparecchio provvisorio di addestra-

mento per portatori di protesi dopo ampurru:ione all'altezza della coscia; Guitlermand J.: L'Iliade o l'inizio; Buflat }.)., Tho11nier C., Goumaud M.: Il servizio di rianimazione anestesiologia dell'O spedale m ilitare Bégin; Angiboust R.: Il Centro SLUc.li. e Ricerche d i medicina aereospaziale. Mf DECIN E ET ARM ÉS (A. 8, n. 7, agosto-sette mbre 1980): De Marchi ]., Laverdanl C., Dulertre )., Hainaut ]. : Profilassi dell'epatite virale di tipo A mediante immunoglobuline polivalen ti. Risultati ottenuti nelle Forze Armate; Doury J.C., Courtois D., Capdevielle P. , Aubry P.: Aspetti dell 'antigene HBs in immunofluorescenza nel corso delle epatiti virali. Correlazioni anatomo-cliniche; Henane R.: L'aggressione del calo re nelle Forze Armate. Definizione, prevenzione, protezione, adattamento; Brirabe P., Bobin P., Motte M., Berger P., Tatdi D., Roche ].C.: Le nefropatie post-scabbiose; Rochat G., Giudicelli F., ]t111ca L.J., Clerget-Gunwud ].M., )ancovici R.: La sindrome tibiale anter iore. Una osserva:done in ambiente militare; Doucet F., Cornudel B., Lebreton M., Bertrand H., Verges-Pascal R., Garrigue G.: Scleroma delle vie aeree superiori. Resoconto su una Jocafi7.zazione laringo-rrachealc; Alberi J.P., Etie1111e J., Picq ).I.: Modalità pratiche della vaccinazione antimeningococcirn nelle Forze Armate; Ba:z:ot M., favre } .D., Denis J.B., Cou/11rier D., Humbert P., Thirion D., Du/etre H., Piles F. , Pilard )., Villiers D.: Un se11ore di alcoologia clinica in un reparto psichiarrico; Mailloux M.: Le leptospirosi in am biente miJ.itarc ed o pera rivo; Flocard F., R11:z:ic F., Page G , G1ro11d M. : Le pasteurellosi umane. Resoconto di un caso a localizzazione polmonare.

IIELLENIC ARMED FORCES MEDTCAL REVIE\Xf (vol. 14, n. 1, febbraio 1980):

Krugma11 S.: Prevenzione del morbillo, della scarla11ina e dell'epati te virale: nuovi sviluppi ; MacMhon B.: P reven7.ione delle malattie croniche: applicazioni nei servi.:i sanitari militari; Sérié C.: Concezioni attuali della profilassi mediante vaccini; Edipides T.A : Contaminazione ambientale nella zona di Tessalonica; Markantonatos C. : Contaminazione ambientale nella zona cli Atene; Steffmou T .: La medicina preventiva cd il Ministero dei Servizi Speciali; Loucopoulos D.: Prevenzione delle malattie generiche; Tsolakidis F.: P revenzione dei neoplasmi; Michalopoulos C.D.: Prevenzione della malattia aterosclerotica; Voridis E.M.: Prevenzione primaria della malattia coronarica; Papc1evangelou G.: Concetti basilari della prevenzione delle mal.urie infettive; Papapanagio/011 T.1.7..: Eziologia delle malattie infeuive; AchimastOl' A. : L'immunoprofilassi; Papadopoulos O.: Le zoonosi; Sar/atis D.: Le m!llartie infettive; Cassimos C.: Concetti introduttivi all'immunizzazione; Pateraki E.: I vaccini e le vaccin:c1zioni; Tsorsos A.: I vaccini contro il mo rbillo, la scarlatti na, la parotite epidemica e l'influ enza; Vlavìanos S.: Programma di vaccinazioni nella prima infanzia e durante il servizio militare; Kykanidis D.: Vaccino contro il tifo, il colera e la brucellosi; Kavadias N.: Vaccini moderni. IIELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIE\Xt (vol. 14, n. 2, aprile 1980):

Dolat:z:as T.: J.:echinococcosi alveolare nell'uomo; Theodorou B.C., Voutsinas S.S.: T rattamento della paraplegia post-traumatica; Davenagas S., Boudoulas 1-I., Lcwis R.P.: Mo. dificazioni indotte mediante sforzo nell'ampiezza dell'onda R nella diagnosi della malattia coronarica; Ifiadis A., Kastanas G .: E lett rocardiograf ia esofagea nello studio della dissociazione A-V; Giannopoulos Z., Do:z:i-VassilùuleJ f., Granitsas A. : Conrroll<> genetico del metabolismo dell'isoniazide nei greci; Raptopoulou-Gigi M., Goulis G.: Reperti morfologici dei monociti ciel sangue periferico dopo trattamento con .levarnisole;

Spyrou K., Demertzis D., Emmanouel A.: Le malattie reumatiche nel personale militare; lvf.agouritsas N., Andreanos D ., Velissaropoulos P.: Iridectomia periferica nel glaucoma da chiusura dell'angolo primario; Constantinides E., Delidou A., Augoustatos G.: Il CPK ed il BBCPK nella malattia vascolare cerebrale; Kondoyannìs P., Bouhoutsos J., Niotis E.: Tratcamenro della frattura-lussazione posteriore dell'anca in relazione con l'amputazione dell'arto; Sariyiannis C., Chaidemenakis ]. : L'ernia diaframmatica traumatica; Elemenoglou ]., Tziortziotis D., Delidis G.: Un caso di tumore ovarico con tubuli anulari; Sakellaropoulos D.A.: Cronobiologia : la scienza dei ritmi; Y atromanolakis N.: La tubercolosi polmonare oggi; Theodoropoulos B., Grigoras G.: Tumori e cisti dell::i ghiandola pineale; Voutsadakis A., Marketakis I., Vakalis N., Arabatzis G.: Il centro dell'Esercito per la talassiem ia e le emoglobinopatie: un'esperienza di cinque anni; Kykanidis D., Arabatzis G.: Le resine a scambio ionico nella conservazione del sangue; Viaene L.: Asperci della cura medi.ca dei feriti nelle ul time guerre.

JUGOSLAVIA

VOJNOSANJTETSKI PREGLED (A. XXXVII, n. 2, marzo-aprile 1980): Panajatovic B. e coli.: Possibilità nel. trat tamento delle lesioni vertebrali cervicali; Jovanovic Z. e coli.: G li enzimi nel trattamento delle lesioni da armi da fuoco; Vukovic B. e coli. : Gli anticorpi con tro il virus dell'epacice A n'ella popolazione della zona di Vojvodina; M1,.bimovic V.: Recidiva precoce dell'ernia inguinale a seguito della plastica secondo Bassini; Petrovic M. e coll.: La gastrite varioliforme; Zovic D. : Importanza igienica degli effetti dannosi del fumo d i tabacco sulla ionizzazione dell'aria negli ambienti di lavoro; Ribaric I.: Diagnosi e nattamento delle lesioni cranio-cerebrali gravi. Patogenesi delle lesioni della struttura cerebrale; Todorovic Z . e coli. : Complicazioni polmonari nel riflusso gastro-esofageo; Krstic C. e coll.: Lupus eritematoso sistemico e leu• cernia linfatica acuta; Spasic P. e coli.: Metastasi del melanoma maligno nel carcinoma della prostata e nell'adenoma della surrenale; Velikovic D.: Valori della rifrazione dell'occhio valutata mediante dioptrone nella pupilla di larghezza normale e nella cicloplegia; Katan E. : Installazioni per il trattamento dei feriti dell'Esercito di Liberazione Nazionale nella regione di Belgrado dal 15 ottobre alla fine di dicembre 1944. VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVII, n. 3, maggio-giugno 1980) : Debijadjz R. e coll.: Reazioni dei sistemi cardio-vascolare e simpatico-adrenergico dei piloti durante la penetrazione della barriera del suono ed i voli ad altitudini elevate; Odavic M.: Secrezione dell'ormone della crescita, dell'ACTH e del cortisolo nell'organismo umano in condizioni di stress da ipossia acuta; Haralampiev K. e coll.: Perturbazioni dell'udito provocate da ilo scoppio di mine e possibilità di prevenzione e terapia; Jovanovic Z.: Trattamento delle fratture esposte mediante. fissazione esterna; Videnovic Lj. e coll.: Il metodo dello striscio di .feci spesso su cellophan nella diagnosi. di laboratorio delle elmintiasi; Petrovic D. e coli.: Condizioni di lavoro e stato di salute dei componenti di bande musicali di strumenti a fiato; Bebijadji H. e coli.: Il cancro della mammella nella fase di generalizzazione; Ciko Z.: La « Prostaciclina ( PGI 2) »: un antitrom.botico efficace; Ribaric ] . e coll.: Diagnosi e trattamento delle lesioni cranio-cerebrali. Esame neurologico e sorveglianza dei pazienti con lesioni cranio-cerebrali gravi; Dangubic V. e coli.: Paralisi idiopatica del diaframma; Dobric I. e coli.: Concribuco alla conoscenza della morfologia della vasculite aJlergica; Itiet T. e coli.: Actinornicosi della mandibola e delle regioni del collo. Resoconto di un caso.

10*. - M.M.

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OLANDA NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 33, n. 1, 1980): Toppinga ].M.: La classificazione « S-5 » n elle Forze Armare olandesi; Kerkhoff A.H.lvI.: La guarigione delle ferite della testa; Kessel ].G.F.M.: La tabella d el Comitato per le pensioni di guerra; Zaalberg G.S.D.: Assistenza sanitaria in condizioni di masse d i feriti ; Loendersloot E.W.: La gonorrea « contratta in servizio». NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 33, n. 2, 1980): Heezen G.H.H.: L 'assenteismo causato da malatcie nelle Forze Armate; Diikstra S.A.: Assen teismo dovuto a malattia in relaz ione al funzionamento in una situazione di lavoro; Bunnik W.J.lvI.: Assenteismo dovuro a malat tia del personale civile del Ministero della Difesa olandese; Hoeben ].C.: Il sistema di registrazione delle malattie dei servizi postali olandesi; Polman A.R.: Assen teism o dovuto a malatcia nell'Aviazione olandese; Beumer ].H.: Assenteismo dovuto a malattia: alcune idee ed esper ienze personal i ; Damsté G.W.: Il servizio di Medicina Sociale della M arina olandese; van Neden ].W.: R icerche ed analisi in tema di assenceismo dovuto a malacria.

NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT ( A. 33, n. 3, 1980 ) : PiJpers \V.M.f.: La cinghia per barella; Hendriks E.R.H.A.: li supporto sanitario durante le marce di 4 giorni a Nijmegen nel 1979; Muusse E .W ..· R isposta alle reazion i sulla « p reparazione per il tempo di guena ». Un modo di ved ere.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDIC INA MILITAR (A. 28, n. 1, 1980): Fuchr 1-1.S.: Incidenza d el pneumotorace spontaneo nel personale navigante apparen teme nte sano; Castelo Branco N .il .il. : Emoglobinuria parossistica notturna. Relazione su un caso familiare; Carrilho Ribeiro _l.j\tf. : U lcera duodenale. Fisiopatologia, d iagnos tica e terapia; Cabrai de Ascensao A.: Relazione su un caso cli tumore di Abrikossof ( mioma della muscolatura voloncaria striata, N.d.R. ) ; Da Cruz Nunes R.M.: Retrospettiva batteriologica. Scudi m icrobiologici; De Morais F.: Cooperazione mili rare-civile nel campo sanitario; Fernander Tender A.A .: Diffusione delle Convenzioni di Gi 11evra.

REPUBBLICA F EDERALE T EDESCA

WEHR1-1EDIZINISCHE MONATSSCHRIFT ( A. 24, n. 5, 1980): W eilder B. : Nutrizione parenterale post -operator ia a seguito d i in terventi di media gravità; Bittschedt 'l.V.: Fisioterapia delle concratture articolari in anestesi.a locale; Troschke I.V.: Metodi di influenza positiva sul comportamento in fatto di educazione sanitar ia dei soldat i nelle Forze A.rmate tedesche ; Mahlber F.A. : Il piano di allarme in caso di catastrofe. WEHRJvIEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT ( A. 24, n. 6, 1980 ): Hengst W.: Il trattamento del gozzo endemico mediante ormoni ti roidei; Rimpau A.: Esperienza clinica con la soluzione iodata di polivid one; Brickenstein R.: Il giudizio psichiatrico relativo alla colpa nella legge criminale e discip linare; Trapmann H.: Controlli di qu alità de i medicinali conservat i per lungo tempo nelle Forze Ar mate federali; Heine M ., Sei/eri G .: Il suicidio come di mostrazione psicologica d i b isogno di aiuto.

IO, -

M .M.

ROMANIA

REVlSTA SANITARA MlLITARA (n. 1, 1980): Niculescu Gh., Savu St., Diaco11escu S. : Par.ofisiologia, diagnosi e trattamen to dei geloni delle estremità; Apateanu V ., l lndronescu 5., Siara C.: Orientamemi moderni nel campo delle trasfusioni; Tudor V., Armasu V., Apetrichioaie C.: Aspetti attuali nella profilassi e nel controllo della rabbia nelle Forze Armate; Viisorermu A., Cioara R., Viisoreanu S.: Effetti nocivi causati dai mezzi di contrasto iodati usaci per la colecistografia; Cimpeanu I.: Il tendine congiunto. Mito e realtà; Vaideanu C., loan Gh., Constantinescu V .. Mrmcas O., Neagu N., Corhan C., Sinescu f.: Indicazioni chirurgiche nel 1:ancro complicaw del colon ; Trinca D., Bocaneala O ., lJumbac Al., I urea C., Oancea Tr.: Tumo ri della guaina di Schwann dell'intesti no tenue ri velati da emorragie ripetute; Nastoiu f.: Urinoculture eseguite in ambulatorio ospedaliero o in laborarorio campale; Cheorghiu I., Medeleanu M., Corman Th., Chis I. : Un test formacodinamico mediante propranololo rivelatore di asma bronchiale latente; Urseantt f.: Applicazioni cliniche dcll'immunostimolazione mediante «Levamisol»; Mischianu D., Andrei V.: Significato diagnostico dell'ampiezza delle onde di fibrillazione atriale; Chiosi/a 1., Reviu E., Cbiro11ici M. , Ciuca Tr.: Srudio sperimentale sul comportamento dell'organismo di ratti maschi e femmine dopo contaminazione con Srronzio radioattivo; Burghele N.: Criteri per la valutazione dei risultati tardivi nel trattarnen ro delle fratture del calcagno; Bucurescu N., Andreesctt Gh.: Aspetti della prevenzione e trattamento della carie dentaria fra gli studenti delle Scuole navali militari; M.anastiream1 D., Vintonic V., Nechi/or I.: La paura dell'altezz:i nei militari che lavorano in edifici 111 costru.iione; Sanda Gb.: Le prime trasfusioni in medicina militare.

U.R.S.S.

VOIEl\'NO MEDITSINSKY ZHURl'\AL (n. 12, 1979): Voronov N.5.: Emorragie tardive dopo ferite da armi da fuoco del femore; Yaremenko B.R.: Caratteristiche delle prime fasi dello shock trau matico e delle perdite acute di sangue; Vikhriyev B.S., KlintJevich G.N.: Riabilitazione dei colpiti da congelamento; Matkovsky V.S., Kazantsev V.A. : Quadro clinico dell'influenza A-1; Mikhailov V.P. : Aspetti igienici del lavoro di soggetti che indossano indumenti isolanti; V odop'yanov V.M.: Controllo medico delle scorte di acqua degli equipaggi di navi durante viaggi di lunga durata; Ryabov G.A.: Preparazione del materiale clidartico per gli studenti; Tsa rev N.I ., Sorokin Y u.l.: Osteocondrite disseccante parziale; Abel'dyaev V .D.: Quadro clinico e trattamento delle modificazion i parologiche delle ossa; Sokolova T.P.: Alcune peculiarità dei sintomi clinici dell'ostcocondrite cervicale; Zubik T.M.: Trattamento medico di urgenza per pazienti di malaLtie infettive; Bodrov V.I. : La legislazione sovietica per la protezione del lavoro fem minile. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 1, 1980): Pal'chinov P.1!., Borovik

N.V .: L'addestramento professionale degli insegnanti al dipartimento militare dell'istituto cli medicina; Senenko A.N., Marcbe11ko A.AI., Murzin A.5.: Valore dell'analisi clinica dei casi nel valoriziare Ja qualificazione dei medici addetti alle truppe; Lytkin M.I., Zubarev P.N .: Drenaggio esterno del dotto toracico nella chirurgia addominale d'urgenza; Oganesov Yu.I., Melamud l.V.: La diagnosi radiologica di emergenza; Lisovsky V. A., Shchedrunov V. V.: Merodi correnti di terapia antispastica differenziata nei pa;,:ìenti di ulcera peptica; Beskrovnaya L.A., Dobt0va I.N., Korneyeva E. P., Baranov N.N.: Sensibilità e specificità delle preparazioni diagnostiche per l'influenza mediante reazione

53 1 di neutralizzazione dell'emoagglutinazione; Varaksin V.S. , Gudkov \/.f.: Metodi di sorveglianza sanitaria correnèe degli approvvigionamenri idrici nelle unità militari; Lobova I.V.: Valutazione della funzione card iovascolare in soggetti giovani; Novikov V.I. : l i 111edico dell'Aeronautica e l'attività di volo; Solodrov A.S., Lobzin V.A.: Stress psiconeurologici e capacità lavorativa nei marinai; Sakun V.A.: Esperienza nell'organizzazione delle cure stomatologiche in reparti decentralizzati; Chibisov V.A., lvlev A.S.: Ricerca mediante radioisotopi nella diagnosi delle malattie del pancreas; Malov Yu.S.: Effetti dei medicinali sull'afflusso del sangue alla mucosa gastrica in pazienti di ulcera peptica; Ayvazyan A.V.: Su bura rneccanica del peduncolo vascolare renale durante nefrectomia; Gonchar D.l.: Trattamento di rianimazione nello shock u:aumatico a livello pre-ospedaliero; Kostrov N.l., Usachev I.S., Fomina-Kosolapova V .P.: Stenosi laringee acute. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURN AL (n. 2, 1980 ): Barashov N.A.: Preparazione degli studenti di medicina militare per l'attività medica presso le truppe; Svitel'sky A.S.: Lavoro di ricerca militare e scientifica degli studenti della facoltà cli medicina militare; Kaz'min A.I., Rusakov A.B., Malakhovsky D.E., Kalnin Ya.Ya. : Natura delle lesioni causate da cadute dall'alto; Shaposbikov Yu.G., Lizanets M.N ., N ikolaev N.M., Kutecicb A.Yu.: Terapia dell'ipovolemia nelle gravi lesioni addominali e nelle malattie chirnrgiche acute; Kapitanenko A.1\1., Gavrilenko Ya.V. , Chibis O.A., Sinev Yu.V. , Galinger Yu.I., Matafonov V.A., Skornetsky B.D. , Kuznetsova L.A.: Linea di condotta nel trattamento della poliposi dello stomaco e del suo moncone; Gtukhov Yu.D., Leont'yev V.M., Naraz'yev B.M.: Angiografia indiretta mediante radio-isotopi per la diagnosi delle malattie renali; Tsavkelov T.G.: Lo sviluppo del metodo dell'agopuntura; Akimov G.A., Shapkin V.I. , Dmitriev Yu.A., Zementsky Yu.B., Pryadko N.E.: L'agopuntura auricolare nella sindrome lombo-sacrale dolorosa; Fedorov A.I. : Prevem:ione della leismaniosi cutanea zoonotica; Litk'yanova N.F., Lobova E.N., Vyadro M.D., Popkov M .G., Pokrovsky B.L.: Valutazione complessiva delle peculiarità psicologiche individuali del personale di volo negli accertamenti medici; Sapov L.A., Ershov A.f., Shakhov V.D. : Il metabolismo lipidico nei marinai; Novosel'tsev E .1\!I., Anikin I.L., Zubkov V.V. : D iagnosi clinica e radiologica delle malattie gastriche e duodenali; Chursin I.G., Shevtsov l.P., Ryb(llko V.M., Samulevich M..K.: Modificazioni dell'emodinamica generale e del flusso ematico renale negli avvelenamenti acuti da composti organofosforici; Karapovsky J,,f.I ., Verkbovsky A.I.: Quadro clinico e trattamento chirurgico delle radicoliti lombosacrali di origine discale; Mikhailov A.I., Tseptsyura A.A.: Irrigazione del corpo vitreo nelle endo-oftalm iti: Tsybulyak G.N., Satsukevicli V.N.: Il trattamento dell'appendicite acuta e delle sue complicazioni; Ashmarin Yu.Yu. : L'eczema microbico.

U .S.A. MILITARY IvIBDICINE (vol. 145, n. 2, febbraio 1980): Sinott R.C., Collins G.]., Ricb N.M., Clogett G.P., Cotlins J.T.: Angioplastica trans-luminosa percutanea : resoconto dei primi due casi al Cencro Medico dell'Esercito « \Xlalter Reed »; Olson ].G., Irving G .S.: Risposta sierologica all'immunizzazione con vaccino contro l'influenza nel personale del Corpo della Marina USA; Luqman W.A., Przanyski E.}., McCoven K.D., Reed ].W.: L'ipocalcemia nei pazienti .affetti da cancro: revisione; Chipman M., Hackley B .E., Spencer T.S.: Smistamento dei feriti in massa: concetti per adeguarsi alle esigenze delle lesioni miste nel campo di battaglia; Patterson J.W., Leisler A.F.: Incidenza delle malattie della pelle nei Cadetti durante l'addestramento di base; Wind G.G., Payne ].E., Plugge F. W.: L'ileostomia continente: stato attuale; Bailey L.W.: I servizi

53 2 di igiene mentale ambulatoriale nella Marina: modelli di riferimento, implicazioni cliniche e demografiche; Martin R.D.: Pianificazione per casi di calamità riguardo agli ammalati psichiatrici traumatizzati negli Ospedali Generali con servizi di psichiatria; Cariton T.G.: Intervento psichiatrico precoce a seguito di calamità marittima; Cowan G.S., Mal'ley 1\1., Kniseley B., Kolmer J.: L'unità « MUST » come ospedale di sostegno per il combattimento: aggiornamento basato sulle recenti esperienze campali; Chun P.H.C., Hull S., Ball ].H., Buthus D.E.: La sarcoidosi associata a glomerulonefrite: resoconto di un caso; Bowen T.E., 13rott W .H., Green D.C., Zatchuk R., Dawson J.T., Diana D.J.: Coartazione dell'aorta con l'arco aortico sinistro e l'aorta discendente destra : resoconto di un caso; Green R., Herr H. W., Martin D.C.: La malattia della stenosi uretrale: esperienze con I'urètroplastica mediante innesti; Meiklejohn G., Eickhoff T.C., Graves P.: Una epidemia di influenza A causata da virus H 1N 1; Nadalo L.A., Ramirez H.: Riduzione idrostatica con esito favorevole di un volvolo del sigmoide in un neonato: resoconto di un caso e revisione della letteratura. MILITARY MEDICINE (voi. 145, n. 3, marzo 1980): Maxley j.H.: Percezioni precoci della Medicina Militare; Voth H.M.: Tl futuro dell'America; Nesbitt T.E.: Medicina organizzaw dei Servizi Sanitari Federali; Edwards C.C.: Il ruolo appropriato del Governo nel sistema di assistenza sanitaria americano; M.odarelli R.0., Geschke D . W ., Vardermark J.S., Buck A.S.: Linfadenectomia pelvica nell'adenocarcinoma prostatico; Zoloznik A.A., M cCoven D.: Miopatia ipopotassiemica con elevazioni degli enzimi serici e negatività della scintigrafia delle surrenali in un paziente affetto da adenoma delle surrenali: resoconto di un caso; Ellwood L.C.: Effetti dell'alcoolismo come malattia di famiglia sul comportamento e lo sviluppo infantile; Becker D.W.: Il melanoma nelle Forze Armat.e; Hoiberg A. e J.E.: I l cancro nel personale della Marina: incidenza e mortalità; Nadalo L.A.: L'aspetto radiologico della sindrome di Mallory-Weiss: casistica; Ma11gelsdorff A.D., Hubbarl J.A., Armstrong T.S.: Previsione del personale necessario per gli Stabilimenti selezionati di assistenrn medica nell'Esercito. MILITARY MEDICINE ( voi. 145, n . 4, aprile L980): McDonald P T., Kozloff L., Collins J.T., Rich N.M., Ctagett G.P.: Occlusione della carotide interna: evidenziazione mediante esame Doppler diretto; Spebar M.j,: Aspetti medici della guerra nucleare: rassegna; Meirowsky A.M., Caveness W.F., Rish B.L., Dillon ].D., Mohr ].P., Kistler S. P., Weiss C .H.: Cura definitiva delle lesioni cerebrali da proiettili trapassanti la linea mediana; ]ames ]./., Leighton H., Coffey S., Licbtenstein R.: Reazioni positive alla tubercolina nella popolazione infantile del personale militare U.S.A. in Germania; Edwards E.A., Kilpatrick }.,I.E., 1-looper D.: Ricerca rapida degli antigeni pneumococcici. nell'espettorato e nel siero sangu igno mediante l'uso di un test di agglutinazione; Dayoub M .B., Cross A.: Decontaminazione batterica delle unità odoocoiatriche campali; Caines T., Lichmond L.H.: Il comportamento suicida nelle reclute durante l'addesmunento di base; Scruggs ].C., Berman A.L., Haage C.: Il veterano del Vietnam: analisi preliminare dello stato psicosociale; Byrd T.R.: La medicina in caso di calamità: verso un approccio piL1 razionale; Massey E .W.: Disordini della relazione acido-basica nel liquor cerebro-spinale: rassegna. Bronshvag M .M.: Effetti clinici ed elettroencefalografici dello shock emorragico subacuto nelle navi; Baker B.11., Baker M.S.: Diagnosi e trattamento delle fistole ao rtoenceriche: casistica.

NOTIZIARIO

NECROLOGI

Magg. GCJJ. Chim. Farm. Prof. Dott. Domenico Corhi. Il 21 giugno 1980, dopo q ualche giorno di permanenza in ospedale, dove era stato ricoverato per disturbi apparentemente lievi, cessava di vivere in Livorno il Magg. Gen. Chim. Farm. Prof. Dott. Domen ico Corbi, assistito affettuosamente dall'inseparabile compagna de!Ja sua vira, Signora Virginia.

Nato a Siena il 30 maggio 1906, aveva conseguito la laurea in Chimica Pura e il Diploma in Farmacia presso l'Università di P isa, dove aveva sostenuto pure le relative abilitazioni. Nel periodo compreso tra il 1929 ed il 1933 aveva espletato la sua attività di Assistente all'Università di Pisa, prima presso l'Istituto di Chimica Generale, poi presso l'Istituto di Farmacologia Sperimentale e di Tossicologia e, successivamente, all'I stituto di Chimica Industriale Applic.:ata della Facoltà di Ingegneria. Compiuto il servizio di 1a nomina, quale S. Ten. cpl. presso la Farmacia dell'Ospedale Militare di Roma, nel 1934, in seguito a pubblico concorso, viene nominato Tenente Chimico Farmacisfa in Spe ed assegnato all'Ospedale Militare di Firenze. Promosso Capitano, il 1° gennaio 1940 viene assegnato quale osservatore industriale presso il Commissariato Fabbricazione di Guerra in Firenze e successivamente trasfe-

534 rito all'Ospedale Militare di Udine, quale Dirigen te la Farmacia, dove consegue il grado di Maggiore. DuranLe la dirigenza della Farmacia dell 'Ospedale Militare di Livorno, e precisamente il 1° gennaio 1956, viene promosso Tenente Colonnello e resta in cale sede fino al 30 gennaio 1959, data in cui viene trasferito a Roma, presso la Direzione Generale della Sanità Mil itare, quale Direttore della Sezione Chimica e Farmaceutica e contemporaneamente con l'incarico di Ufficiale addetto al Laboratorio Chimico e Bromatologico per assumerne la Direzione alla data del 23 marzo 1959. Con la realizzazione del Ce11tro Studi e Ricerche della Sanità Militare, voluta dal compianto Ten. Gen. Med. Prof. Dote. Francesco Tadevaia, il Ten. Col. Corbi viene nominato Capo della Sezione di Bromatologia, continuando ad espletare le funzioni di Direttore della Sezione sopracitata presso la Direzione Generale della Sanità M ilitare. Per la sua preparazione tecnica e professionale, altamente qualificata, presta un valido aiuto nella realizzazione pratico-funzionale del Centro. Per queste sue particolari doti organizzative e per la sua non comune preparazione, dal 20 gennaio 1964 al 28 febbraio 1965 svolge le funzioni di Direttore in S.V. del Centro Studi e Ricerche della Sani tà Militare. Prnmosso Colonnello a disposizione l' 1 gennaio 1965 passa in ausiliaria il 31 maggio 1967 per raggiunti limiti di età. Richiamato in servizio, viene promosso Maggiore Generale Chim . Farm. in ausiliaria con anzianità 31 dicembre 1968; collocato nella riserva il 31 maggio 1975 ed in congedo assoluto il 31 maggio 1979. Ha pubblicato oltre 40 lavori di grande interesse scienùfico, prevalentemente nel campo della chimica brornaLOlogica. Tra questi ricordiamo: « Il proiettore anabbagliante per veicoli», « Rapido dosaggio dell'alluminio nei vini», « Avvelenamento acuto da piombo tetraetile introdotto per inalazione», « I rettificati A ed un nuovo metodo cromatografico per individuarli negli oli vergini di oliva», « Influenza dell'eccitazione elet· tronica dei singoli colori dello spettro sull'accrescimento delle muffe nel pane». Ufficiale di vasta e profonda cultura professionale, altamente competente nel campo dell'alimentazione, ha conseguito brillantemente l'abilitazione alla libera docenza di Chimica Bromatologica con D .M. del J8 settembre 1965. Per i meriti acquisiti nel campo di sua pertinenza gli è stata conferita dal Ministero della Sanità la Medaglia d'oro al merito della Sanità Pubblica. Il personale che nel periodo trascorso con Lui ha avuto modo di conoscere più a fondo degli altri le sue doti di umanità e di apprezzare le sue alte capacità professionali ed organizzative Lo addi ta quale esempio da seguire per servire degnamen te il Paese e compiere il proprio dovere nell'interesse e per il bene della società, e si unisce al dolore della moglie Signora Virginia, certo che la figura del G enerale Corbi non sarà mai dimenticata, specie da coloro che sono stati per lungo tempo suoi collaboratori e lo hanno conosciuto più intimamente. E' difficile, per chi gli è stato vicino in tanti anni di lavoro e di appassionante ricerca, abituarsi all'idea che l'amico e maestro è ormai scomparso. Quanti lo conobbero lo ricordano, pertanto, come Egli appariva nei qL1otidiani rapporti di lavoro, sempre sorridente e con una battuta scherzosa pronta nel suo eloquio toscano scanzonato e mordace, un po' curvo su sé stesso quasi come se avesse voluto attenuare ti senso naturale di timore e di riverenza che ispirnva la scatura quasi gigantesca di cui madre natura l'aveva dotato.

L. C1CERO

535 Ten. Col. Mcd. Dott. Luigi Lombardini.

li giorno 11 novembre 1980 è improvvisamente spirato in Verona il. Ten. Col. Medico Dott. Luigi Lombardini. Lascia, affidati all'amore della moglie Mila ed all'affetto degli amici, due figlioli: Francesca e Marco. E ' a loro che vogliamo parlare del papà affinché possano ricordarlo anche come lo videro gli runici ed è a quanti lo conobbero che vogliamo ricordarlo come amico fraterno. La sorte ha voluto riservarmi il duro compito di traduffe l'affetto in parole anche se non è 1a penna il mezzo pilt adatto per esprimere i moti del cuore cosl come, più delle parole, è il silenzio che si addice alle lacri me.

Lo conobbi tanti anni fa, Capirano, e seppi eia lui che il mio papà ed il suo avevano servito insieme nello stesso reggimento. E', quindi, per me doppiamente dùloroso sentire che per la seconda volta un vinco.lo di amicizia si spegne. Era un uomo generoso. Le tante persone che hanno voluto rivolgergli l'ultimo saluto erano ll per questo: per restituire con un gesto il bene che aveva loro fatto. I tanti carabinieri e finanzieL"i che erano insieme a noi. salutavano 1n lui per l'ultima volta il loro medico. I tanti fedeli servitori dello S tato che lo accompagnavano all'ultima dimora erano lì per riconoscere e salutal'e in lu i il loro difensore, l'uomo che come Presidente della Commissione Medica Ospedaliera ne aveva comprese le tan te ansie e preoccupazioni e aveva loro dato, sempre, ampio e generoso aLuto. Questo era l'uomo e l 'amico che abbiamo perduto! Entrò, di sua scelta, nel Servizio Sanitario dell'Esercito nel marzo 1958 dopo essersi laureato in medicina e chirurgia presso l'Università di Siena. L'Ospedale Militare cli Verona lo accolse nell'agosto 1958 con l'incarico di membro della Commissione Medica Ospedaliera e cli assistente al Reparto di Neurologia.

Le brillanti doti dimostrate ne determinarono l'assegnazione al Comando Forze Terrestri Alleate del Sud-Europa in qualità di Dirigente del Servizio Sanitario. Dall'aprile 1960 al novembre 1965 il Dott. Lombardini fu il medico di tante famiglie di militari e civili, italiani e stranieri, che giungevano a Verona dai più lontan i Paesi del mondo e trovavano in l ui non solo chi li curava se ammalati ma l'amico, il consigliere, colui che con puro accento senese e garbo perfetto li introduceva alle costumanze ed ai misteri della terra che li ospitava. Capitano medico dal 1963, assunse nel '65 l'incarico di Dirigente del Servizio Sanitario del 67° reggi mento fanteria « Legnano>> e fu per due anni e mezzo il medico dei giovani in servizio di leva, visse e comprese i loro problemi, fu per quei ragazzi il medico che con una buona parola o con una battuta di mano sulla spalla rendeva loro meno duro affrontare l'ambiente, meno pungente il dolore per la lontananza da casa. Dal 1968 al 1973 tenne il Comando della 5" Sezione Disinfezione e mai ebbi collaboratore più sollecito nell'esecuzione dei tanti compiti di igiene pubblica che la vasca Regione Militare Nord-Est quotidianamente richiede. Maggiore nel 1970, Tenente Colonnello medico dal 197 J, ci ritrovammo nel 1973 all'Ospedale Militare di Verona di cui fu Segretario e Capo Reparto Infettivi. Posso dire, come ex Direttore, che l'ho visto lavorare tanto, con l'abituale sua dedizione al servizio, l'ho visto affrontare con tatto, intelligenza, talora anche con arguzia toscana tante spinose questioni ma non l'ho visto arrabbiarsi mai. Aveva il dono cli uman.izzarc ogni situazione e di mettersi sempre nei panni di chi si rivolgeva a lui. Era dal 1978 Presidente della Commissione Medica Ospedaliera di Verona ed il Lnbuto di affet to che ha concluso la sua giornata terrena d imostra quanta stima e considerazione si fosse guadagnato anche in questo incadco. Specialista in malattie dell'apparato digerente e del ricambio, Cavaliere della Repubblica, decorato di croce d'oro per anzianità di servizio. Ma tu Francesca e tu Marco, ricordate del vostro papà solo questo: che quando eravate molto piccoli e lui stava partendo per un corso che lo avrebbe tenuto qualche tempo lontano da voi, agli amici che lo salutavano chiedeva una cosa sola: che se vi foste ammalati o se aveste avuto bisogno pensassimo a voi! Questo e ra i l vos tro papà. Arrivederci , e non addio, Lombardini, perché io sono cerro che quando verrà il mio momento tu mi verrai incontro per dirmi, come facevi sempre, sorridendo: « tutto bene, Signor Colonnello? >> ed io ti risponderò di sì. Rimani per sempre nel cuore di tutti noi.

G. LrVERANt

Direttore 1·esponsabile: Ten. Gen. Med. Prof . TOMMASO 11s,11 Redattore capo: Magg. Gen. Mcd. Dott. D o~1E:-1co MARIO MONACO Aurorizzazione del Tribunale di Roma al 11. u.687 del Registro TIPOGR1\Fl1\ R.EGWN1\ l ,E - RO~l1\ •

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SOMMARIO Cambi nella Direzione della Sanità Militare: Il Generale Lisa.i lascia le cariche di Di'rettore Generale della Sanità Militare e di Capo del Servizio di Sanit1) dell'Esercito . li messaggio indirizzato dal Ten. Gen. Med. Limi al personale della Sanità Militare , li saluto dell'Amm. lsp. (MD) Prof. Renato Pons, Direttore Generale della Sanità Militare, a tutto il personale sanitario delle Forze Armate . Il messaggio del Ten. Gcn. Med. Prof. Elvio Melorio, Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito ORSINI M., V1GGIANO G., ORSINI F.: Razione viveri liofilizzata per impiego di emergenza BRuzzESE E., SAtcrccIA S., FÈ F., CAPuTo G.: Esperienze sulla tipizzazione A, B, O, Rh del sangue mediante tecnica su cartoncino BASILE R.: In tema cli trattamento chirurgico della cisti idatidea epatica non complicata GABRIELLI F., LoPs V.: Riabilitazione del colostomizzato . RuGGnr P.: Alcuni aspetti cli patologia cardiologica nell'età senile . CAVE BoNDr G., UcoLINI A., ANACLER10 MAR10, ANACLERIO MICHELE: Considerazioni sulla pericolosità derivante dall'uso improprio o trasformato di revolver « lanciarazzi >> GuALn1 M., AMBROGro A.: Complicanze immediate e tardive in contattologia VITTucc1 V.: Diazoacetilcolina bromuro: studio della sua attività anticolinesterasica SEGALA U. : Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari: L'Ospedale Militare di Roma nel contesto storico ed archeologico del Colle Celio .

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALT .

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO-MILITARI

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NOTIZIARIO: Congressi Notizie militari Necrologio Indice del.le materie per l'anno 1980

ANNO 1300 - FASC. 6

NOVEMBRE - DICEMBRE 1980

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CAMBI NELLA DIREZIONE DELLA SANITA' MILITARE IL GENERALE USAI LASCIA LE CARICHE DI DIRETTORE GENERALE DELLA SANITA' MILITARE E DI CAPO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

Il Ten. Gen. Medico t-SG Prof. Tommaso Lisai è 1,riunto il 9 ottobre

1980 al termine della luminosa carriera trascorsa nella Sanità Militare fino ai più alti vertici. Tommaso Lisai si laureò in Medicina e Chirurgia nel 1939. II 16 marzo 1940 si arruolò quale A.U.C. medico; nel 1942, vincitore del concorso per la nomina a Tenente medico nell'Esercito, partecipò a domanda, con il 5" Reggimento Bersaglieri, alle operazioni di guerra sul fronte balcanico e poi in Africa Settentrionale, fino al 1943. In Tunisia !e sue doti di abnegazione e d i coraggio gli valsero una decorazione di Croce al Valor Militare. Nel T943 fu prigioniero in Africa Settentrionale ove continuò a prodigarsi a favore di militari feriti o ammalati di entrambe le parti belligeranti. Rimpatriato nel 1945, fu assistente di chirurgia all'Ospedale Militare di Cagliari e frequentò la Clinica Chirurgica di quella Università come assistente militare dal 1949 al 1951. Dal 1951 al 1967 fu ininterrottamente Capo Reparto Chirurgia all'Ospedale Militare di Cagliari. Dal 1956 al 1958 frequentò il Corso Superiore di Stato Maggiore presso la Scuola di Guerra. La sua attività di chirurgo fu intensa e protratta, anche quando i successivi incarichi lo tennero più lontano dai reparti ospedalieri. Intensa fu anche la sua attività didattica e citiamo volentieri, tra gli altri, l'insegnamento della « Chirurgia di guerra e d'urgenza n alla Scuola di Specializzazione in Chirurgia generale all'Università di Cagliari, tenuto dal 1955 al 1969. Nel grado di Colonnello, diresse l'Ospedale Militare di Milano, dal 1969 al 1971, quindi quello di Roma fino al termine del 1971, quando, prornosso Maggior Generale, ebbe l'incarico di Direttore di Sanità dell'VIII Comiliter

(Roma), quindi dal 15 gennaio 1977 quello di Direttore Generale della Sanità Militare. Col g rado di T enente Generale, dal 1 ° gennaio 1978 assunse la carica di Capo del Servizio di Sanità del! 'Esercito, conservando quella di Direttore Generale. L'assolvimento degli impegni derivanti dalle alte cariche non impedì al Generale Lisai di effettuare frequenti .interventi di alta chirurgia quale consulente chirurgo presso l'Ospedale Militare di Roma. La casis lica operatoria di questo grande chirurgo militare può vantare ben 50.000 interventi, compiuti successivamente presso gli Ospedali Militari di Cagliari, Milano e Roma. Alle doti ricordate di ufficiale e di chirurgo, Tommaso Lisai unisce un calo.re umano ed una signorilità che lo ricorderanno sem pre a tutti noi come un grande esempio da imitare.

IL MESSAGGIO INDIRIZZATO DAL T EN . GEN. MED . LISAI AL PERSONALE DELLA SANIT A' MILITARE Ufficiali, sottufficiali, accademisti, soldati di sanità. Lascio oggi la carica di Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito. Con commozione ed orgoglio compio il dovere di porgere il mio affettuoso grazie a tutto il personale della Sanità M ilitare che mi ha sempre fornito tante tangibili prove della sua preziosa, costante e produttiva collaborazione a tutti i Livelli. E' noto a tutti che la Sanità Militare ha traversato e tuttora sta traversando un periodo travagliato di assestamento, sia nel quadro interno delta ristrutturazione dell'Esercito, sia in quello più ampio, che investe L'attività professionale medica e paramedica del personale, della Riforma Sanitaria. Ebbene, siffatto travaglio non ha mai intaccato lo spirito di sacrificio e il senso di responsabilità degli uomini della Sanità Militare, che hanno sempre continuato ad assolvere brillantemente i loro compiti. Auguro le migliori fortune alla Sanità Militare e all' Esercito e con questo augurio porgo a tutti il mio cordiale e sempre riconoscente saluto. Roma, 9 ottobre r980.

IL SALUTO DELL'AMM. ISP. (MD) PROF. RENATO PONS DIRETTORE GENERALE DELLA SANIT A' MILITARE A TUTTO IL PERSONALE SANITARIO DELLE FORZE ARMATE

Nell'assumere la carica di Direttore Generale della Sanità Militare rivolgo a tutto il personale sanùario deL/e tre Forze Armate il mio più cordiale saluto con l'augurio che, nello spirito delle nobili tradizioni dei Servizi e dei Corpi Sanitari, venga continuata la preziosa opera di ognuno di Voi a tutti i livelli gerarchici e di impiego, per il sereno e fattivo svolgimento degli impegnativi compiti istituzionali.

L 'Am m. Isp. (MD) Prof. Renato Pons DirCLtore Generale <lella Sanità Militare

54 2 E' per me motivo di grande onore e nello stesso tempo di oneroso ùnpegno essere stato chiamato a ricoprire la più alta responsabilità della Medicina Pubblica Militare in un momento particolarmente delicato per tutta l' organizzazione sanitaria del nostro Paese. Intendo dedicare tutte le mie energie al progresso dei Servizi Sanitari Militari in ogni settore di competenza non tralasciando alcuna azione tesa a donare sempre maggior prestigio e più incisiva efficacia alla vostra p,·eziosa opera assistenziale e sempre maggior considerazione per i Sen 1izi Sanitari Militari, sia in campo nazionale che internazionale. Desidero in particolare impostare la mia opera al conseguimento di una riordinazione dei Servizi che preveda sia il potenziamento delle strutture sia la standardizzazione delle normative e dei materiali sia infine il loro inserimento nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale a parità di condizioni e di riconoscimenti giuridici. Desidero altresì poter migliorare lo stioigimento dei compiti di medicina preventiva e sociale e dare un maggior impulso alla ricerca scientifica in modo da far raggiungere ai Servizi Sanitari Militari del nostro Paese quel ruolo di guida e di stimolo al progresso, auspicato non solo dalle Autorità dello Stato, ma soprattutto dal!' opinione pubblica. Per il conseguimento di questi obiettivi sono certo di poter contare su/La collaborazione piena ed incondizionata di tutti Voi sulla base del comune luminoso patrimonio di etica, di dedizione e di efficienza che siamo tutti chiamati a conservare e ad incrementare. Esprimo, anche a vostro nome, un grato pensiero ai miei predecessori che con la loro meritevole opera hanno dato lustro alla Sanità Militare ed hanno saputo legare con vincoli sicuri le tradizioni dei Servizi Sanitari dell'Esercito, della M arina e dell' Aeronautica, formulando il t'Oto di poter proseguire con eguale successo sulla via da essi intrapresa nel superiore intaesse della salute fisica e psichica delle collettività, militari. Con questi sentimenti e con questi intentz'. rinnoi10 ;/ mio saluto a tutti Voi con l'augurio di buon lavoro e di serena prosperità individuale. Roma, 10 ottobre 1980.

IL MESSAGGIO DEL TEN. GEN. MED. PROF. ELVIO MELORIO CAPO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

Nel!'assumere la carica di Capo del Servizio di Sanit?'I dell'Esercito rivolgo il mio saluto più caloroso a t 1oi Colleghi medici, chimico - farmacisti , t'eterinari, Ufficiali d'Arma, Sottufficiali, Accademisti e soldati di Sanità , Religiose, Infermiere volontarie della C.R.I., tutti così intensamente impegnati, ognuno nell'ambito delle proprie responsabilità, nella nostra O,·ga. . 1uzzazwne.

Il Ten. Gen. M ccl. Prof. Elvio Melorio Capo del Servizio di Sanità deU-Esercito

l . -

M .M .

544 Conscio delle problematiche, che investono m un momento di difficoltà organizzative la Sanità, non solo militare, del nostro Paese, è: mio fermo proposito di dedicare tutto me stesso, senza risparmio alcuno, al nostro Servzzto tn tutt1 i suoi compiti istituzionali con particolare riguardo a quelli sociali. Sono certo che potrò in ogni momento avvalerrm della vostra collaborazione totale e appassionata e ciò mi sprona a percorrere fino in fondo la via del dovere e della dedizione incondizionata. Roma, 10 ottobre 1980.

DIREZION E 0 1 St\ N ITA' DELL A R EGJONE MIUTARE .\IERID ION .\ I.E Dirct1orc : :Vf:tgg. Grn. ]'vkd. l'roi

M. O•s1N1

ISTlTUTO DJ FISIOJ.OGIA UMANi\ l 11 FACOLTA ' MED!C l ì\" A E C HIRU KGIA UNI V ERS IT A ' DI KAPOLI

Dircuo rc: Prof.

J(.

S 1:-11"• \!A RI.I

RAZIONE VIVERI LIOFILIZZATA PER IMPIEGO IN EMERGENZA"' M. Orsini 1

G. Viggiano 2

F. Orsini 3

1. - PREMESSA E SCOPO DELLA RICERCA.

Inevitabilmente ogni situazione cli emergenza, e per emergenza intendiamo nel nostro caso essenzialmente riferirci a quella che si determina per pubbliche calamità, investe il set tore alimentare per la necessità di dover provvedere, tra l'altro, con carattere di immediatezza all'approvvigionamento deJle popolazioni colpite mediante scorte precostituite. Gli studi condotti, con impronta marrntamente sociale, da organizzazioni a carattere internazionale e da ricercatori delle pilt varie nazionalità sono rivolti a definire la composizione cli particolari tipi di razioni alimentari da utilizzare in situazioni di emergenza e riguardano sia la collettvità militare sia quella 1 civile.

In tali evenienze ci si prefigge lo scopo fondamentale di un soccorso immediato volto ad aumentare il piL1 possibile l'autonomia alimentare collettiva

'' Comunicazione presentata ai Congressi: Società Iraliana di Biologia Sperimentale Società Italiana di Fisiologia - Società Italiana <li Nut rizione Umana, Caserta 2 4 ottobre 1980. 1 Libero Docente in Fis iologia della Nut rizione presso l'Un iversità di Napoli. 2 Professore Incaricato di Fisica ~Iedica presso la l" Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Napoli. 3 Capitano Medico Igien is ta in Servizio permanente eITettivo.

ed individuale, nella prospettiva di guadagnare tempo per consentire un soccorso efficiente e di più lunga durata. Anche per esigenze belliche sono state studiate razioni particolari che hanno la finalità principale di assicurare l'autonomia alimentare al combattente, per il periodo di tempo in cui, in par ticolari situazioni, l'organizzazione logistica non può ,a derire alle necessità degli approvvigionamenti. La presente ricerca fa seguito ad una comunicazione presentata al Congresso della Società haliana di Nutrizione Umana tenutosi a Ferrara il 30 settembre 1978 (1). In detra comunicazione veniva proposta una razione alimentare individuale di emergenza che, trasportata a mezzo elicotteri, risultava particolarmente idonea ·ad un tempestivo approvvigionamento di popolazioni civili colpite da pubbliche calamità, nell'attesa di pit.t consistenti soccorsi. La razione proposta derivava in parte dalla razione viveri speciale da combattimento dell'esercito, notevolmente ridotta nel suo valore oalorico totale, ritenuto eccessivo, anche alla luce dei moderni orientamenti, e opportunamente variata nei suoi componenti. Tale razione pur essendo rispondente per l'apporto energetico e dei singoli nutrienti ai livelli di assunzione giornaliera raccomandati per la popolazione italiana (L.A.R.N.), risultava, per Je caratteristiche del suo peso e del suo volume, entrambi ridottissimi, faci lmente elitrasportabile, distribuibile e consumabile. Presentava inoltre il requisito fondamentale della lunga conservazione. Un tale tipo di razione dava la possibilità di una immediata e facile distribuzione alimentare alla popo1azione civile sinistrata, conferendo al soccorso il pregio della tempestività ed evitando, almeno in fase iniziale, il gravame logistico delle <, distribuzioni viveri », non sempre agevoli in particolari situazioni locali. Risultò dalla sperimentazione effettuata che, pur potendosi considerare soddi.sfacenti l'appetibilità ed il senso di sazietà forniti dalla razione, con l'andare del. tempo in ·alcuni soggetti si manifestava un certo senso di repulsione verso i generi alimentari conservati e particolarmente per la carne in scatola, con il risultato di un incremento della quota di ri-fìuto sino ad oltre il 20% (2). A tal proposito è da rilevare che quote di rifiuto elevate rendono i calcoli dell'apporto calorico e dei vari nutrienti poco aderenti alla realtà. Questa osservazione, tra l'altro, ci ha indotti a riprendere in esame il problema con la finalità di approntare un tipo di razione costituita da alimenti in gran parte liofilizzati che, conservando tutti i requisì ri già elencati, avesse il pregio di una maggiore gradevolezza e di una più lunga tollerabilità. E' ben noto infatti che gli alimenti liofilizzati, e particolarmente alcuni di essi, dopo la ricostituzione con l'aggiunta dell'acqua precedentemente sottrar-

547 ta nel processo di liofilizzazione, tendono a riacquistare tutte le car.atteristiche del p rodotto naturale : aspetto, colore, odore, sapore, consistenza. Per alcuni alimenti, poi, sottoposti a congelamento molto rapido, come abbiamo direttamente constatato, una volta ricostituiti, riesce difficile precisare se si tratta del prodotto naturale o di quello liofilizzato. P ertanto in .aderenza alle finalità proposteci, abbiamo scartato senz'altro a priori gli omogeneizzati, allestendo la seguente razione.

2. - RAZIONE LIOFILIZZATA PROPOSTA .

Nella tabella n . 1 viene riportata la razione di emergenza proposta. Nella prima colonna sono elencati i generi alimentari. Questi sono costituiti da alimenti da liofilizzare o comunque faci lmen te conservabili in condizioni ordinarie e caratterizzati da un basso contenuto di acqua con una notevole concentrazione di nutrienti e un rapporto calorie/parte edibile elevato. I crackers sono prodo tti e confezionati dal Commissariato Militare, il corcliale dallo Stabilimenro Chimico Farmaceutico Militare. Tutti gli altri generi sono disponibili in commercio. Nelle colonne successive sono riportati i valori ponderali dei vari nutrienti corrispondenti ad ogn i alimento, relativamente alla quota giornaliera assegnata . Nell'L1l tima colonna è segnato il valore calorico fornito da ogni alimento. Esaminiamo ora analiticamente i valoti riportati in tabella e confrontiamoli con i livelli di assunzione giornaliera raccomandati per la popolazione italiana (3), prendendo come punto di riferimento -il valore medio tra maschi e femmine appartenenti ad un a classe di età tra 20 e 39 anni e considerando i soggetti sottoposti ad Lm'attività fisica moderata. Si può rilevare che l 'apporto di 24 50 calorie al giorno ( 3, 4) è molto vicino al valore medio tra i due sessi per la classe di età considerata e pertanto soddisfacente ed adeguato alle esigenze di tutte le altre età. L'apporto proteico, pari a g 116.5 giornalieri, fornisce una copertura tale da appagare qualsiasi esigenza essendo tra l'altro costituito per il 75 .3% da proteine ad elevato valore biologico (5, 6) derivate dal lane, carne e pesce e per il 24 .7% da proteine di origine vegetale di minore valore biologico. L 'apporto lipidico, al co11 tro1lo con i L.A.R.N. (3), riSLtlta inferiore ai livelli medi raccomandati sino ai 59 anni di età, ma adeguato per i sogget ti di età superiore ai 60 anni. L'appor to minerale (Ca e Fe) r isulta soddisfacente. L'apporto vitamin ico si può ritenere soddisfacente per vitamina B1, vitamina B2 e vitamin a C, ma deficitario per la vitamina A.

TAtlELLA N.

C OMPOSlZ lONE DELLA RAZIONE PROPOSTA Spett . i11tlividuali giorn. in grammi (2) Generi

Composizione chim ica e valore energetico (3)

Prima del-1 Dopo la I Proteine fo Iiolì l. liolì.l.

Cracke rs Latte scremato in p olvere Carne bovin a l iofil izzata Patate ( in b rodo) lioiìlizza te Spremu ta di l imon i liofilizzata Pesce liofilizzato Caffè l iofilizzato

Olio cli oliva

Lipid i

Glucid i

g(")

250

23.5

25 .0

200.2

19.9

0.5

33.7

200

42.6

6.2

300

5.2

2.5

10 60

0.1 25.2

3.9

200

( T)

Ferro

Calcio

- -- 1- -mg mg

Vit. B,

Vit. B2

V it. A

Vi t. C

Energia

1- - mg

mcg

kcal 1070

0.5

739.8

0.2

1.1

4.6

22.0

0.2

44.8

1.5

24.9

0.2

0.1

0.6

0.1

5.6

2 .2

4.2

222.0

O. l

0 .4

7 .2

226

9 14

100

126

l04.5

392

0.2

5 Totali

1 ( )

212

144

Zucchero in bust ine Cordiale Sale

211

116.5

52 1

386.0

l0.9

1068.5

0.7

l'eso lordo: 820 g - Vo lume: 2400 cml - P eriodo <l i conservazione: circa 2 anni. (2) l'esi neu i. (3) 1 dati relat ivi sono stari ricavati da lle tabelle d i com posizione degl i ali menti dell' l~t. Naz. tie ll a Nut rizione. (4) G lucidi disponibili espressi in monosaccarid i. Calor ie forn ire dai pro1idi: -166.0 » dai lipidi : -t68.9 dai g lucidi : l-!47.5 dall'alcoo l : 67.2

t9.0 del va lore calorico tom ie

= 19.2 » = 59.l 2.7

» »

1.9

J 4.2

2450

549 Esaminando la ripamz1one percentuale calorica tra i vari principi alimentari della razione, si rileva che il 19 % delle calorie totali viene fornito dai protidi e solo ,il 19,2% dai lipidi. Si può pertanto definire la dieta derivante dal consumo della razione di emetgenza proposta come una dieta di soddisfacente valore energetico, iperproteica e ipolipidica, con apporto minerale e vitaminico adeguato ,ad eccezione del1a carenza rilevata per la vitamina A. Non r iteniamo comunque che le deficien ze riscontrate possano essere significative se consideriamo che è prevista l'utilizzazione della razione per situazioni di emergenza comportanti un approvvigionamento alimentare tempestivo, ma limitato a brevi periodi ·di tempo. TABEL LA N.

SUDDIVISIONE DELLA RAZIONE

Ripan izionc dei generi alimentari nelle 24 ore

Gnm1rn i

IN PASTI

D istribllz ionc calorica (kcal )

Colazione Crackers Latte ( l busta ) Caffè ( J. bust ina ) Zucchero Spremuta di li mon i

214

70.3

1.8

60 40

T otale calorie

235.2 2 5215

21.3%

Pranzo 300

Patate i n brodo Carne Crackcrs

200 lOO 28 (cl. 25) 3.6 10

Cordiale Caffè ( 2 bus tine)

Zucchero

Totale calorie

212 226 428 67 39.2 972.2

39.7%

Cena

200 14

Pesce

Olio di o.liva

144 126 428 ] 40.6

36 30

117.6

100

Crackers Latte ( 2 buste) Caffè ( 2 bus tine ) Zucchero

Totale calorie Towlc generale kcal.

9562

39.0%

2450

100 %

Fig. r. • Razione viveri liofilizzata. Impacchettata. Peso

~ 820 g. Volume ~ 2400 cm3.

Fig. 3. - Razione vwer, liofilizzata. Presentazione dei componemi.

55 2

La razione viene presentata in un'unica confezione individuale in cui è conservata sottovuoto mediante un particolare sacchetto già adottato dal Commissariato Militare. Questo sacchetto è a,llestito con un « accoppiato a set strati » costituito da po.liestere-polietilene-allunùnio, con disposizione alternata (fìg. 1). La fi.g. 2 mostra i componenti della razione opportunamente assemblati. I liofilizzati sono tenuti separati e conservati ognuno nel proprio contenitore di alluminio (fig. 3). Il peso della razione, compreso il sacchetto esterno già menzionato, è di g 820; il volume di. circa dm3 2.4. La conservabilità è di. circa due anni. A titolo orientativo viene suggerita nella tabella 2 una razionale suddivisione degli alimenti della razione in colazione, pranzo e cena. La distribuzione caloPica tra colazione, pranzo e cena ci sembra bene equilibrata e rispondente alle nostre abitudini alimentari, mol to vicina a quella consigliata da Fidanza (7) per il lavoratore italiano .

.3. - PARTE SPERHvlENTALE.

I generi alimentari, cucinati, sono stati liofil izzati presso l'Istituto di Fisiologia Umana dell'Università di Napoli, I ' Facoltà di Medicina e Chirurgia. I vari alimenti, ridotti a spessori non superiori ai due centimetri, sono scati immessi nel liofìlizzatore in contenitori di alluminio a superficie piuttosto larga; successivamente sono stati sottoposti a procedimento di congelamento rapido per ottenere microcristallini molto piccoli. E' stato utilizzato un liofì.lizzatore Edwards E 1 PTC. G li alimenti sono stati rapidamente congelati a - .30"C e successivamente posti nel compartimento di. Llofìlizzazione con piastre preraffreddate a - 40°C. Dopo mezz'ora, per ottenere l'equilibrio termico piastra-alimento, veniva fatto il vuoto e successivamente impostata la temperatura della piastra a + 20°c. Il processo di liofilizzazione veniva controllato mediante il registratore di tempe1°atura pluricanale: 1) piastra, 2) prodotto (alimento) ., 3) condensatore. L'aumento della temperatura dei liofilizzati a + 20°C indicava il completamento della sublimazione del ghiaccio dopo circa 24 ore. Sono stati liofilizzati .i seguenti alimenti opportunamente preparati e cucinati (fig. 3): carne magra (girello); patate in brodo di carne; pesce: alici in tortiera e frittura d i alici; spremuta di limoni.

553 I suddetti alimenti sono stati successivamente approntati per il consumo operando nel modo seguente. CARNE BOVINA LESSA LIOFILIZZATA.

Ricostituzione con l'acqua sottratta nel processo di liofilizzazione (.6g. 4). Riscaldamento fino all'ebollizione nello stesso « contenitore di alluminio per aliinenti » nel quale era stata precedentemente liofilizzata e conservata. E' stato impiegato per il riscaldamento, noo all'ebollizione, un fornellino campale ( 1) a combustibile soJido. Consumo di combustibile: 1 pietrina. P ATATE IN BRODO DI CARNE.

Ricostituzione con l'acqua in modo da riportare il tutto al peso antecedente la liofilizzazione (fìg. 5, .fig. 6). Riscaldamento fino all'ebollizione neJlo stesso contenitore di alluminio già utilizzato per la liofilizzazione e la successiva conservazione. E' stato utilizzato lo stesso fornellino campale già menzionato precedentemente, impiegando una pietrina per ogni contenitore da riscaldare. PESCE.

E' stato cucinato rn (< tortiera ,, (fìg. 3 ), quale componente della razione cli emergenza. Dopo la ricostituzione con l'acqua sottratta nel processo di liofilizzazione è stato sottoposto a riscaldamento sino all'ebollizione nello stesso contenitore di alluminio già usato per le fasi precedenti, impiegando il fornellino già descritto, con il consumo di una pietrina di combustibile. E ' stata inoltre allestita anche una frittura di pesce (fìg. 7 ) quale possibile variante alla confezione già descritta. E' stata ripristinat,a l'acqua sottratta,« mediante spruzzatura », nello stesso con tenitore di alluminio nel quale la frit tura era stata riscaldata con le modalità già descritte. SPREMUTA DI LIMONI.

Sono stati aggiunti al liofilizzato ottenuto nel contenit0re di alluminio

(fìg. 3) l'acqua sottratta nel processo di liofilizzazione e lo zucchero necessario ad una opportuna dolcificazione della limonata .

( l ) E' stato utilizzato lo s tesso fornell ino che viene accluso alla razione di combatrimenro dell'Esercito.

Fig. 5. - M inestra di patate in brodo di carne. Prima della ricostituzione con acqua.

Fig. 7. - Frittura di pesce. Alici liofilizzate.

4. - RISULTATI.

Tutti i liofilizzati sono stati consumati dagli stessi AA.

CARNE LIOFILIZZATA .

La carne è risultata ottimamente liofilizzata (fig. 4) per il 95-98%. Per il restante 2-5% costituito da aponevrosi, tendini, ecc., la liofilizzazione è risultata meno efficiente in quanto tali parti sono rimaste piuttosto indurite dopo la ricostituzione con acqua e sono risultate poco edibili. E' opportuno pertanto asportare completamente tali parti prima di dare inizio al processo di liofilizzazione. I caratteri organolettici sono risultati pienamente conservati, tanto da rendere difficile iJ riconoscimento del prodotto liofilizzato dal prodotto naturale per la grande rassomiglianza delle caratteristiche relative all'aspetto, odore, colore, sapore e consistenza.

Il brodo di nuovi:, formazione, p rodottosi con il semplice riscaldamento della carne, è risultato ottimo. PATATE 1N BRODO DJ CARNE.

Il brodo e le patate hanno dato luogo a soddisfacenti liofilizzati (fìg. 5, fig . 6). I caratteri organolettici del brodo d i carne sono ri sultati conservati in pieno; le patate, morfologicamente ben conservate, hanno presentato lo stesso sapore del prodotto naturale ma una consistenza leggermente più sfarinosa al gusto. PESCE.

Le alici « in tortiera », perfettamente liofilizzate (fig. 3), hanno ri acquistato tutte le caratteristiche organolettiche del prodotto naturale, in modo da rendere difficile il riconoscimento di qualsiasi differenza da esso. Anche la frittura (fìg. 7) ha dato risul tati pienamente soddisfacenti, sia sotto il profilo tecnico della liofilizzazione, sia sotto guello del ripristino delle qualità naturali. SPREMUTA DI LJMONI.

Ben liofilizzata (fig. 3) per spessori di circa due centimetri. l caratteri organolettici sono risultati ben conservati.

5.. CONSIDERAZIONI CO)JCLUSIVE.

Non è stato sinora trattato il problema deJJ'acqua che però non può essere trascurato e diventa prioritario in caso di carenza di acqua o di risorse idriche di dubbia potabilità ne.Ila zona sinistrata. E' opportu110 pertanto associare alla raz.ione di emergenza proposta anche una quota di acqua potabile che, nella ricerca precedente da noi condotta (1 ), valutammo intorno ai due litri pro capite. Tale quantitativo può essere trasportato e distribuito a mezzo taniche individuali di adeguata capacità, associando ad ogni razione una tanica di due litri di acqua. Oltre che per bere, l'acqua serve anche per la ricostituzione dei liofilizzati. A questo proposito, come già rilevammo, sembrerebbe poco utile il procedimento della liofilizzazione in quanto illogico sottrarre acqua per poi ridarla al fine della ricostituzione degli alimenti. Invece non è solo la finalità della riduzione del peso della razione, quella che induce a proporre l'uso dei liofilizzati, ma soprattutto il requisito della

557 TAl>ELLA N.

Cosn Al irnc11 1i

Peso netto

Pre-1,;:..: ~1

(gram m i )

(lire)

250

320

450

Carne bovina liofilizzata

200

2000

Patate

300

100

Spre muta d i limoni

100

Pesce ( alici )

200

300

Caffè liofilizzato

340

Ol io

Zucchero

100

Cordiale

Sale

Crackers Lat te screJ11ato

ll1

polvere

Accessori: posate di plastica 1 sacchetto contenitore 1 fornello combustibile fiammiferi

~ 1000

Liofilizzazione

~ 2500 Totale

~ 7360

lunga conservazione e del ripnstmo delle qualità del prodotto naturale, requisito questo ultimo che porta ad eliminare gli sprechi rilevati con il consumo delle confezioni scatolate. Non è facile definire i costi della razione proposta, perché sottoposti a molteplici fattori quanto mai variabili. Tuttavia, a titolo di orientamento vengono riportati nella tabella 3 i prezzi di mercato dei generi alimentari considerati e l'importo totale, incluso il costo della liofilizzazione e dei vati accessori ( 1). ( 1) I prezzi vanno riferiti all'epoca della comunicazione al Congresso di Nutrizione Umana; Caserta, 4 o ttobre 1980.

558 Particolarmente gravosa è la costituzione di scorte da parte delle autorità preposte ai soccors.1 m caso di p ubblich e calamità, perch é non facilmente ruotabili. Il problema potrebbe però essere risolto nel caso che fosse gestito dall'Autorità Militare, cui d ' altra parte compete, ai sensi della legge 11 luglio 1978 n. 382, l'obbligo, divenuto istituzionale per le FF.AA., del concorso in caso di pubbliche calamità. Le FF.AA. potrebbero utilizzare Servizi e strutture proprie (Commissariato Militare) per allestire un notevole numero di tazioni viveri liofilizzate di emergenza e gestirle, analogamente a quanto già si attua per le << razioni viveri speciali da combattimento», utilizzandole in occasione di campi e manovre delle truppe al posto del rancio. In tal modo le scorte verrebbero continuamente ruotate e rinnovate evitando le ingenti p erdite causate dalla loro alteraz10ne. Per i suoi requisiti di particolare leggerezza e di minimo ingombro la razione si presta bene all'elitrasporto che consente di raggiungere rapidamente località rimaste isolate, colmando il vuoto di soccorso dei primi momenti. Per la facilità con cui può essere distribuì ta ai singoli vengono inoltre evitati i gravami logistici legati alla confezione e distribuzione del vitto, nonché le -irrazionali distrib uzioni di generi in natura, richiedenti manipolazioni e cottura in condizioni ambientali assol utamente sfavorevoli. Infine va ancora precisato ch e la razione proposta può essere utilizzata oltre che dai sinistrati ancbe dagli stessi soccorritori snellendo procedure e gestioni di servizi in momenti critici. Infu1e va detto cbe, nell'ambito di tale organizzazione, è opportuno istituire un coord inamento a livello delle Autorità cui spetta la responsabilità diretta degli approvvigionamenti alimentati, in caso di pubbliche calamità.

RIASSUNTO. In una p recedente r icerca gli autori avevano proposto e sperimentato una razione alimentare per operazion..i di soccorso con eli rrasporto, in caso di pubbliche calamità. II presente studio utilizza estensivamente la tecnica della liofilizzazione che consente il 6prisrino dei caratteri organolettici degli alimenti al momento della ricostitJuzione, senza modificarne il significato nurrizionale. G li alimenti pertanto vengono resi gradevoli, evitando la caratteristirn repulsione indotta dall'uso prol ungato degli alimenti scatolati. Sono state ottenute razioni con i requisiti di appetibilità desiderati e con caratteristiche di particolare .leggerezza, minimo ingombro e lLmga conservazione. L'apporto giornaliero di energia e di nutrienti è risultato in linea di massima rispondente ai L.A.R. '· La razione realizzata risponde a requisì ti logistici particolarmente validi per operazioni di soccorso per pubbliche calamità; infatti è lungamente conservabile e facilmente trasportabile, d i.stribuibile e consumabile. Si aderisce pertanto, in situazioni di emergenza, al criterio dell'immediatezza del soccorso, evi tando i gravami connessi alle tradizionali « dis tribuzioni viveri >>.

559 RtsuMÉ. - Dans une précédcme recherche les Auteurs avaient proposé et expérimenté une racion alimemaire à user pendant opérations de secours par hélicoptères, à l'occasion de publiques catastrophes. Les présent étude ucilise extcnsivement la technique de la lyophilisation qu i permit le retablissernent des caractères organoleptiques des alimcnts ai'.1 moment de leur reconstitution, sans en modifier la valeur nutritive. Les aliments pourtant sont renclus agréables, en évicant la typique répuh ion qui est causée par l' usage prolongé des a l iments en conserve. L·ont a réalisé des rations ayantes les reguises dés irés d'appétibilité et des requises de particulière légè reté, d'encombrement m inimum e de la ngue conservation. La quancité journalière fournie cn calories et en subscanccs alimentaires s'est revelée en général correspondante aux L.A.R.N. La ration réalisée se conforme ~, des regu ises logistiques particulièremcm imporrants pour des opérations de secours à I'occasion de publigucs catastrophes; en effet l 'on peut tenir en conserve pendant longtemps et !'on peut facilement transporter, distribuer et consommer. L 'on adhè re pourtanr, en état d\irgence, aù principe de fi mmédiateté d u secours, en évitant !es difficultés rélatives à Ics traditionnelles cc distributions des vivres ».

S uMMARY. In a previous research the Authors had proposed and experimented an alimenta ry ration to be used duri ng rescue opcrations in case of public d isasters. l n the presenL paper the liophylization thecnics, wbich pcrmits che restoration of the organoleptic properties of che food when re• formed whithout modifìcarions of its nourishing value, are extensively utili zed. Therefore rhe foocl is made pleasant, avoiding the typical repu lsioa caused by a l.ong - lasting use of canned foocl. Rations which wcre very desirable as wantecl and also particularly ught, oE small bulk and long - lasting shelf - life have been realized. The daily guantity of calor ies and nourishing stuff proved ro be on thc whole in conforrnity with the L.A.R.N. T he obtained ration complies with particularly strong logistic requirernents du ring rescue operations in case of public disasters; such ration, in fact, has get a long - lasti ng shelf - !ife and, moreover, can be easily transporte<l, <listribudet and consumed. In emergency siruations, rherefore, the requirement of an i.mmcdiatc help is faced, avo id ing the d iffìculties wh ich are relateci tot he t raditional « food distr ibutions » .

BIBLIOGRAFIA I. 0RS1Nr M., VIGGIANO G. e ORSINI F. : « Una nuova razione viveri d i emergenza ».

Giornale di lvledicina lviilitare, l, 1, 19ì9. 2. ORSINI M.: « Ind agi ne sui consumi al imentari dei ricoverati nell'Ospedale M ilitare di Napoli ». Quaderni della Nutrizione, 23, 9ì , 1963 . .3. CARNOVALE E., Mrucc10 F .C.: « Tabelle di composizione degli alimenti». M inistero dell'Agricoltura e delle Foreste. Istitu to Nazionale della 1utrizione. Roma, 19ìì. 4. FAO: « Necesidades caloricas ». Informe del Segundo Comjté para el Esrudio de las Necesidades Caloricas. Roma, 1957. 5. FAO: « Necesidades en proteinas » . Tnforme del Comité dc la FAO para el .E studio de las Necesidades en Proteinas. Roma, 1958. 6. FAO: « Protein Requiremenrs ». Report of a Joinc FAO/WHO Expert Group. Rome,

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C ENTRO STUDI E RICERCH E DELLA S,\NLTA ' MI LITARE Direttore : Co l. Mr d . l'rof. E. IJ1rnzzEH 2° RF.PJ\ RTO

SEZIO;,,,;!'. EM.\ T O L.OCIA

ES P ERIENZE SULLA TIPIZZAZIONE A, B, O, Rh DEL SANGUE MEDIANTE TECNICA SU CARTONCINO

Col. Mcd. Prof. E. Bruzzese

T en. Mcd. Dott. S. Salciccia

Biol. Ass. D ott.ssa F. Fè

S. T en. Mcd. Dou. G . Caputo

PREMESSA. Tra i vari sistemi di tipizzazione dei gruppi sanguigni eritrociran in un gran numero di persone, sono evidentemente da preferire guelli che associano alla sicurezza della determinazione e alla riproducibilità dei risultati, la rapidità e la facilità di esecuzione, mediante l'uso di strumentari semplici che riducano gli errori di attribuzione dei gruppi e quelli di trascrizione dei dati . Tra le tecniche attualmente disponibili per la tipizzazione dei gruppi di sangue, quella « su cartoncino » sembra rispondere in maniera indubbiamente adeguata ai requisiti richiesti. Tale tecnica prevede la determinazione simultanea dei gruppi sanguign i più importanti del quadro immunoemacologico: A, B, O e del fattore Rh, mediante un cartoncino sul quale rimane visibile la reazione. La tecnica è in uso presso diversi paesi (Danimarca, Germania Federale, Cile) e numerose determi nazioni sono state eseguite a scopo di verifica presso istituti di ricerca ed enti ospedalieri. In Danimarca sono state effettuate circa 450.000 determin azioni su cartoncino e circa 250.000 trasfusioni di sangue sono state effettuate sulla base delle deternunazioni di gruppo cosl eseguite, senza che si verificassero ,inconvenienti attribuibili alla tecn ica di determinazione sanguigna (Eldon, 1955-56; Jordal, 1955; Brun, 1964-66). In I talia il metodo è stato impiegato dal Servizio Sanitario delle FF.SS. per il gruppaggio del personale dipendente, ottenendo, sui soggetti esaminati , risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con la tecnica su vetrino (Melino C., Monti M., 1973). L'Ospedale Militare di Roma ha effettuato circa 3.000 tipizzazioni di sangue confrontando i risultati ottenuti su cartoncino, con quelli rilevati con

tecnica su vetrino, senza riscontrare particolari differenze nella tipizzazione (Agresta R., Pusino G ., 1979). Di recente la tecnica è stata adottata dal Centro cti Medicina Preventiva dell'Univetsità degli Studi di Roma, per eseguire determinazioni negli studenti iscritti all'ateneo. Scopo di questo lavoro è quello dJ apportare un contributo sulle possibilità di impiego del metodo nelle tipizzazioni di massa e di verificare la stabilità del materiale e la sua conservabilità sotto l'azione di fattori fisici (temperatura, umidità).

MATERIALI E TECNICHE. A)

1HATERIALI.

1. - CARTONCINI.

I cartoncini Eldon usati nella nostra indagine, prodotti dalla Nordisk Insulinlaboratorium, Gentoftoe Denmark (per l'Italia, Betagamma), sono costituiti da una tessera-cartoncino rigida, sulla cui parte superiore sono stampati quattro riquadri coperti da un fìlm di cellulosa su nù sono deposti i reagenti. Sulla parte inferiore si trovano invece dei riquadri nei quali vengono riportati le generalità e i risultati di tipizzazione dei soggetti in esame. Ogni cartoncino è sigillato in busta metallica a tenuta che garantisce la stabilità dei reattivi. I reattivi essiccati deposti sui quattro riquadri superiori contengono rispettivamente siero anti-A, anti-B, anti-Rh e siero di controllo privo di anticorpi (fig. 1.a). Tutti i sieri usati, eccetto J'anti-D , vengono identificati su vetrino a 20°C, per mezzo di sospensioni di eritrociti al 5 % , nel rapporto di una goccia di siero e una goccia di eritrociti in sospensione. L'attività dei sieri impiegati viene esaminata mediante titolazione con soluzione salina per l'anti-A e l'anti-B e con papaina per l'anti-D ; essa risulta essere in accordo agli standards della WHO: ~ 512 U.I. per l'anti-A, ~ 1024 U.I. per l'anti-B e Z; 128 U .I. per l'anti-D (Clousen J., 1979). I reattivi deposti sul cartoncino contengono inoltre sostanze, quali destrano, eparina e cloruro di sodio, le quali oltre a prevenire la coagulazione del sangue in esame e i fenomeni di pseudo-agglutinazione (fenomeni a pila) , sono utili per la stabilità del siero essiccato e -accelerano la reazione, evitando la necessità del riscaldamento per la reazione Rh (Meli.no C., Monti M., 1973). Per la determinazione dei sottogruppi Rh, è stata prodotta dalla casa fornitrice un 'ulteriore serie di cartoncini, basata sugli stessi principi, che consente il rilevamento degli antig,en i C, D, E del fat1ore Rh (fìg. l.b). Il materiale è fornito dalla Betagamma in scatole di polisti rolo espanso contenen ti ciascuna 100 « kits i) individuali; ogn i kit individuale comprende

(a)

(b) ---ftarll - NM,e

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Un1anuehtam

Fig. 1. • Cartoncini Eldon per la tipizzazione dei gruppi sanguigni A, B, O, Rh (a) e dei sottogruppi C, D, E (b).

oltre al cartoncino nel suo involucro di alluminio, una lancetta sterile, una salviettina disinfettante, un pettine di plastica a quattro denti e un portatessera in plastica trasparente. In ogni scatola sono presenti, inoltre, due contagocce tarati per la ricostituzione del reattivo al momento della determinazione, un paio di foTbicine e una guid a tecnica (fig. 2). 2. - SANGUE .

Il rilevamento e il controllo dei gruppi e del fattore Rh è staro eseguito su sangue fresco di donatori volontari e su campioni di emazie di gruppo noto (Affirmagen).

13) TECNICHE.

1. - TIPIZZAZIONE DEL SANGUE. a) Tecnica manuale.

La tecnica manuale di t1p1zzazione del sangue seguita nella indagine è quella suggerita dalla casa produttrice, riportata sinteticamente ne1la -fìg . 3. La tecnica di tipizzazione dei sottogruppi Rh segue medesime modalità. E' mol to importan te, per una chiara lettura delle reazioni, eseguire correttamente la distribuzione quantitativa dell'acqua e delle gocce di sangue nei riquadri del cartoncino. b) Tecnica semiautomatica.

Alla tecnica manuale è stata affiancata quella semiautomatica, mediante nn apparecchio realizzato appositamente dalla casa fornitrice (fìg. 4 ). Dopo aver deposto il cartoncino già in testato sulla base dell'apparecchio e il pettine, con le gocce di sangue, su un braccio m obile di questo, si distribuiscono, m ediante una leva, le gocce d'acqua sui riquadri del cartoncino e si avvia guindi l'apparecchio che eseguirà automaticamente le successive fasi dell'operazione. 2. - T EMPl Dl E SEC UZIONE DELLE PROVE ( 1). a) Temperatura di conservazione. Per quel che concerne la tolleranza dei mater.iali alle diverse temperature, le prove finora effettuate si riferiscono a « kits >> esposti agli effet ti della

(1) Si ringraziano i Capitani Ch. Farm. Dr. V. G ia nni e V. Cannavale, del la Sez. Chimica e Bromatologia , per la preziosa col laborazione nello svolgimento delle prove.

2. -

M.M.

Cartoncini Eldon tK3

ABO&Rh (O)

c:!ipiu

F ig. 2 . • Com posizione ~lei kit indi vid uale per la dete rmi nazione del g rup po A, B, O, Rh mediante tecnica su cartoncino (Eldon card k it).

EIDON

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~ disinfettato.

dell'apposito pettine.

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F ig. ; . • Procedimento per la determ inaz ione de l gruppo sanguigno A, B, O, Rh con merodo su cartoncino (tec nica m anua le).

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Fig. 4. - Apparecchio automatico per la determinazione del gruppo sanguigno mediante metodo su cartoncino (tecnica semiautomatica) : miscela rapida dei reagenti (i n basso) e agitazione len ta del cartoncino (in a lto).

temperarura nel.la confezione originale di polistirolo. Il contenitore con i « kits » è stato sottoposto per un periodo vari abile da uno a dieci giorni a varie temperature (- 20°C, + 40°C, + 50°C, + 60°C). Per ogni prova sono stati impiegati cinque cartoncini, pitt cinque di controllo appartenenti allo stesso lotto di preparazione. Le determinazioni sono state effettuate sui cartoncini riportati a temperatura ambiente, impiegando, come controllo, cartoncini mantenuti alla temperatura consigliata dalla casa produttrice ( 22°C). Per Je reazioni sono stati impiegati sangue fresco ed emazie-test, effettuando lo stesso numero di prove. La temperatura all ' interno del conten itore è stata determinata mediante l 'impiego di termometri a massima .

b ) Immersione in acqua.

Lo studio sulla tenuta ermetica dell'involucro in alluminio del cartoncino è stato condotto immergendo dieci kits, dello stesso lotto di preparazione, in bagno d'acqua a temperature d i l8°C e 3 7°C per un periodo di 24 e 48 ore. Le reazioni gruppali sono state effettuate dopo averli riportati a temperatura ambiente; come controllo sono stati impiegati cartoncini dello stesso lotto mantenuti a 22°C. Le reazioni sono state effettuate con sangue fresco ed emazie-test in analoghe proporzioni .

RISULTATI.

I dati riportati si riferiscono a 150 determinazioni di gruppo effettuate su individui di età e sesso variabili e su preparati di emazie-test. Un esempio dei risultati ottenuti è riportato ne]Ja fìg. 5. 1. - SEMPLICITÀ DT ESECUZIONE .

Il metodo, sia con l a tecnica manuale, sia con quella semiautomatica, risulta di estrema semplicità di esecuzione. E' inoltre di facile •apprendimento e può essere eseguito anche da p ersonale paramedico addestrato, purché sotto controllo medico. 2. • TEMPI DI E SECUZIONE DELLE PROVE.

a) Tecnica manuale.

I tempi di esecuzione delle prove con il metodo manuale, dal momento della puntura del polpastrelJo alla visualizzazione della reazione con sufficiente margine di sicurezza, sono risultati mediamente di 5-6 minuti primi, nelle condizioni di ambiente e di lavoro di un laboratorio ematologico.

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Fig. 5. - Alcuni esempi di determinazione del g ruppo sanguigno mediante tecnica su cartoncino.

b) Tecnica semiautomatica.

Il principale vantaggio della tecnica semiautomatica, rispetto a quella manuale, risiede nel fatto che consente all'operatore di poter eseguire la manualità necessaria per l'approntamento di altri cartoncini mentre l'apparecch io provvede all'agi tazione di queUi con reazione in corso. Il risparmio complessivo cU tempo, rispetto alla tecnica manuale, è di circa l'-1'30" (tab. 1). I risultati sono confrontabiL con queHi ottenuti con la tecnica manuale. TAB. 1 TEMPI MEDI PARZIALI E TEMPO MEDIO TOTALE D1 ESECUZIONE DELLA TIPIZZAZIONE A, B, 0, fu..t DEL SANGUE SU CARTONCINI ELDON, MEDIANTE METODO SEMIAUTOMATICO.

Fasi dcli~ (lctcnn i 11.iz ionc

Tempi medi

- l) lntcstazionc della scheda, prelievo e posizionamento del

pettine sul cartoncino.

2 ) Agitazione del pettine per miscelare sangue e rea tti vo.

30"

3) Agitazione dolce del cartoncino e lettura della reazione.

1.' - l ' 30"

4 ) Trascrizione dei dati e dei risul tati.

30" - l '

---Determinazione totale

4' - 5'

3. - ATTENDIBILITÀ DEI RISULTJ\Tl.

I dati della letteratura e le prove di confronto con la tecnica consueta su vetrino finora eseguite (50% d ei casi) mostrano una perfetta rispondenza dei .risultati. L'attendibilità dei dati ot tenuti su cartoncino è stata confermata anche su soggetti con gruppo sanguigno già determinato in precedenza (30 % dei casi) e nelle prove eseguite con emazie-test. In un caso in cui è stata osservata un'agglutinazione dubbia in corrispondenza del riquadro anti-B e un'agglutinazione nel riquadro di controllo, le prove su vetrino, eseguite presso l'Istituto e presso il Centro T rasfusionale dell'HM cli Roma, hanno escluso u na reazione specifica di gruppo anti-B per cui si ritiene cli essersi trovati in presenza di una reazione aspecilica da attribuirsi alla attività di anticorpi aspecifìci in grado di reagire uniformemente con i sieri presenti sul cartoncino.

57° 4. - ERRORI Dl ATTRIBUZIONE DI GRUPPO E DI TRASCRIZIONE. Con la tecnica su cartoncino, la sicurezza dei risultati ottenuti sembra garantita dalla intestazione preliminare dello stesso e dalla visualizzazione diretta della reazione, che rimane impressa sui riquadri, sì da escludere eventuali errori di ·attribuzione del gruppo o di trascrizione dei dati.

EFFET'fl DELLA TEMPE RA TURA SULLA CONSERV ABILITÀ DEL MA'rERlALE.

I risultati ottenuti, esponendo i kits agli effetti della temperatura nei loro contenitori di polistirolo espanso, dimostrano che la risposta di tipizzazione del sangue è attendibile nei cartoncini esposti a temperature di - 20°C, + 40°C, + 50°C (tab. 2). Nei gruppi di cartoncini tenuti a + 60°C per 1 e 2 giorni, i risultati corrispondono a quelli dei controlli, ma la loro lettura riesce a volte di non facile interpretazione per la presenza di agglutinazioni aspecifiche su tutti i riquadri. Nel lotto di cartoncini tenuti a + 60°C da 5 a 10 giorni, i risultati non coincidono con i conttolli e talora sono praticamente illeggibili (tab. 2). ella fi.g. 6 sono riportati alcuni esempi di reazioni effettuate su cartoncini esposti a + 60"C.

6. - EFFETTI DELL'IMMERSIONE IN ACQUA. L'immersione in acqua dei cartoncini contenuti nel proprio involucro metallico per un periodo <li 24-48 ore, a temperature di 18°C e 37°C, non ha determinato alcuna alterazione nelle reazioni di determinazione del gruppo e del fattore Rh.

CONCLUSIONI. Allo stato attuale delle esperienze, si possono trarre le seguenti conclusioni: 1) La tipizzazione A, B, O, Rh del sangue, mediante tecnica su cartoncino, presenta i requisiti che rispondono alla possibilità cli applicazione su grandi masse di persone. Le prove effettuate mostrano la confrontabilità e l'affidabilità dei risultati; la tecnica risulta rapida e di facile esecuzione; innne è difficile il verificarsi di possibili errori di attrib uzione di gruppo e di trascrizione dei risultati. 2) La semplicità delle modalità esecutive può consentire l'effettuazione delle prove da pane di. personale paramedico, purché addestrato e sotto controllo di un medico.

57r T AB ,

EFFETTI DELLA TEMPERATURA DI CONSERVAZlONE, RISULTATI DELLE DETERMINAZIONI.

Temperature e temp i di esposi, ione

Gruppi C'O nt rollari

N umero campioni

-20" e

A, Rh + B, Rh + AB, Rh + O, Rh + A, Rh -

7 5 2

5 5

O, Rh -

A, Rh + B, Rh +

11 2

(1, 2, 5, 7, 10 gg.)

+ 40° e ( 1 • 2, 5, 7, 10 gg.)

AB, Rh + O, Rh + A, Rh O, Rh -

1 6 3 2

A, Rh +

9 2

B, Rh + AB, Rh + O, Rh +

+ 50" e ( 1, 2, 5, 7, 10 gg.)

A, Rh -

O, Rh -

A, Rh

+ 60° e

B, Rh +

O, Rh + o, Rh -

(l , 2 gg. )

(5 , 7, 10 gg,)

Tmmodificata

Immodificata

Immodi/ì.cata

9 2 I

3 1 5 1

- -

+ 60° e

Reazione dei cam pion i esposti rispetto ai C'Ontrolli ( 1)

[mmodijicata

A , Rh + AB, Rh + O, Rh + A, Rh AB, Rh o, Rh -

4 1 7 1 1

i'viodificata (gruppo non determinabile )

(1) I controll i, in numero pari a1 can1pioni in esa me , erano rnpprcscnt:ui d ,l cartonc ini mantenu ti :1

remperarura cli + 22"C e da prove eseguite su vetrino.

57 2

Fig. 6. - Determinazioni effettuate su cartoncini esposti a + 6o"C per periodi d i tempo diversi e relativi control li: r ilievo di alterazioni nelle reazioni.

573 3) Rispetto al tradizionale metodo su vetrino, la tecnica appare più semplice e rapida e presenta minori esigenze di carattere tecnico. 4) Il principale vantaggio del metodo, rispetto ad altri più sofisticati , come le apparecchiature automatiche per de terminazion.i di massa, sembra quello di richiedere una minore qualificazione tecnica ciel personale e di permettere una maggiore versatilità nella programmazione dei sondaggi, sia per quanto 1·iguarcla l'afflusso dei soggetti da sottoporre ad esame che i tempi di esecuzione delle prove. 5) P er quanto concerne il personale, si può considerare ottimale la combinazione rappresentata da un medico e due militari aiutanti. Il medico provvede al prelievo del sangue e al controllo delle modalità di svolgimento delle prove e delle avvenute reazioni; dei due militari , l'uno provvede all'esecuzione delle reazioni e l'altro alle trascrizioni, collaborando con il primo per la parte c:secutiva. I militari possono avere la qualifica d i aiutanti cli sanità o comunque essere laureati in medicina o in branche biologiche. Con un solo gruppo operante si presume che nell 'arco cli 8-10 ore possono essere effettuate circa 80 determinazioni di gruppo A , B, O , Rh (5 minuti per determinazione, 1/ 4 d'ora di riposo per ora). 6) Per quanto concerne la stabilità e la conservabilità del materiale nei riguardi di ·agenti fisici esterni, i dati rilevati mostrano che i cartoncini, mantenuti nei contenitori di polistirolo, possono essere conservati fino a dieci giorni alle temperature di - 20°C, + 40°C, + 50°C, senza il manifestarsi di effetti che possano influire negativamente sull'esito delle reazioni. Risultati favorevoli sono stati anche osservati dopo immersione dei cartoncini nel loro involucro di alluminio, in acqua a + l8°C e + 37°( fino a 48 ore. 7) Il regolamento per l'esecuzione della legge 14 luglio 1967, n. 592 e del D.P.R. 24 agosto 1971, n. 1256 concernente la raccolta, conservazione e distribuzione del sangue umano, stabilisce all'art. 6 7 che in occasione di ogni prelievo a scopo trasfusionale deve essere effettuata la determinazione del gruppo A, B, O e del .fattore Rl1 anche nel caso che il donatore sia in possesso di documentazione attestante il risultato d i precedenti determinazioni; lo stesso decreto stabilisce inoltre all'art. 70 che deve essere eseguita la ricerca delle agglutinine regolari sul siero del donatore, utilizzando emazie note di gruppo A1, B e O. E' evidente quindi che la prova su cartoncino non rappresenta un test valido ai fini dell'impiego del sangue del soggetto esaminato a scopo trasfusionale. Il metodo su cartoncino, tuttavia, potrebbe consentire la tipizzazione del sangue su grandi masse e collettività e potrebbe dimostrarsi utile per: a) programmate il fabbisogno qualitativo e quantitativo di sangue per estesi gruppi di. popolazione in diverse aree del territorio nazionale, per evenienze di disastri e pubbliche calamità;

574 b) selezionare e catalogare ( ad es. a livello urbano e regionale) i possibili donatori di sangue da reperire .in caso di urgenti e specifiche richieste; e) predeterminare la destinazione di soggetti in rapporto a impieghi con rischio particolare (centrali nucleari, irradiazione eccezionale concordata, ecc.); d) contribuire alla determinazione del gruppo sanguigno, di cui fa obbligo la legge 12 dicembre 1962, n. 1702, per le patenti di guida e a un pronto soccorso più programmato con preavviso ai cen tri ospedalieri in caso di eventuale trattamento trasfusionale; e) essere impiegato come ulteriore dato di riconoscimento individuale. RIASSUNTO. - Gli AA. hanno condocto un'indagine sulla deter mi nazione dei gruppi sanguigni A, B, O e del fattore Rh mediante tecnica su cartoncino, allo scopo di valutare la validità del ll)etodo per un possibile impiego i..n indagini di massa. Prove sperimentali sono scate anche effettuate pet verificare la stabilità e la conservabilità del materiale dopo esposizione ad agenti fisici am bientali (temperatura, u m idità). I risultati ottenuti mostrano che il metod o presenta i requisi ti pe r la possibile applicazione i n indagini di massa. Nei limiti delk prove effettuate, l'esposizione d ei cartonci n i nei loro contenirori a + 60°C mostra effett i sfavorevol i sull'esito delle reazioni. RÉSUMÉ. Les AA. ont cond u it u ne recherche pour la determinat ion dcs groupes sanguig ns A, B, O et D (Rh) a travers une cecnique sur pet its canons pour eval uer la validité de la methode pour un possible emploi dans des rccherches de masse. Des epreuves sper im entales ont eté aussi réalisées pow· veri fìe r la stabilité et la dura bili té du materiai aprés exposition aux agents fisiques ambientales ( temperature, humidiré). Les resultats obtenus demont rent que la methode presen te les qualités pour l'applicarion sur des recherches d e masse. Dans les limites des epreuves effectués, l'exposition des petits carcons dans lems contenitems a + 60°C témo igne des cffects defavorables sur les resultats des reactions. SUMMARY. - A research o n hlood typing of A, B , O and D {Rh) groupe with card tecnique was carried out by the Authors, i n order co vah1e valid ity of rbe method for a possible use in mass-investigations. StabiJicy and preservatio n Qf marer ials after exposure to environment physical agents - cemperacure, u midi ty - have been also tested. Results show that che rnerhod presen ts q uali.fìcations for a possi ble applicat ion in mass-investigacions. \'{lithin bou nds of carried out tests, exposure of cards in their conrainers to + 60°C shows unfavourable eflects at reactions' resu lts.

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il giusto prezzo dellaqualità

V COMANDO r..111.JTA RE T ERRITORIA L E l) l·'.1, 1..\ COMA!\"00 L OGISTICO

REGIONE NORD ES'I

DIREZIONE Dl SANIT1\'

Direttore: 1-1.,gg. Gt'n , Mcd. t.SG P rof. R.

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IN TEMA DI TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA CISTI IDATIDEA EPATICA NON COMPLICATA Rosario Basile •

I. - PREMESSA. La cisti idatidea del fegato ha raggiunto un inquadramen to nosografico ormai ben stabilizzato perché se ne debba ulteriormente scrivere: unanime è l'accordo sulla sua epidemiologia, sulla profilassi, sulle basi anat0mopat0logiche e 6sioparologiche (reazione del parenchima ospite, ristagno biliare e venoso, ecc.), sui caratteri clinici ed evolutivi, sulle esplorazioni paracliniche, arricchitesi in questi ultimi anni di sofìsticate indagini speciali (scinrigrafia, arteriografia selettiva del tronco celiaco e dell'arteria epatica, splenoporrografia, cavografia, flebografia delle sovraepatiche, ecotomografia, esami sieroimmunologici, ccc.); né, peraltro, appare opportuno indugiare sulle vie di accesso chirurgico, ormai pressoché codificate in relazione alla sede della lesione. Non altrettanto uniformi sono le vedute attuali sul tipo di trattamento chirurgico da seguire: argomento che presenta tuttora aspetti controversi, ricorrentemente sollevati dalla proposta di nuove tecniche, che si sono via via aggiunte a quelle classiche, suJla base di ulteriori esperienze operatorie. Dai vari metodi di tecnica proposti traspare, frequentemente, la determinazione dei loro AA. di farli apparire a tutti i costi come i più efficaci. Come sostiene Mercadier (1), la verità si rifugia nella prudenza e nell'eclettismo, non giustificando un'affezione di natura benigna, anche quando complicata, delle tecniche operatorie brillanti, ma pericolose, quando anche non sproporzionate allo scopo d a perseguire. La personale osservazione - presso l'Ospedale Mili tare di Firenze di due casi di cisti idatidea del fegato , il loro trattamento chirurgico e la loro revisione a distanza fo rniscono l'occasione per una disamina delle metodiche chirurgiche finora seguite e d elle loro possibilità e limi ti .

.,., Già chirurgo e ortopedico consulcn 1c nell'Ospedale Militare di firenzc.

577 II. - METODICHE DI TRATTAMENTO. Considerata la mol teplici tà delle tecniche proposte, ci sembra opportuno suggerire - per semplicità di classificazione - la distinzione in metodi diretti all'aggressione dell'involucro cistico (ectocisti e endocisti) e del suo contenuto e in metodi indiretti, rivol ti, cioè, al parenchima ospite che li comprende. La ricorrente classificazione in metodi conservativi. e in metodi radicali (1 , 2) - se mai, demolitivi! - non sembra costituire un adeguato criterio di differenziazione, non potendosi considerare conservativa una peri.cistectomia totale, che già si prefigge obiettivi di cura radicale.

METODI DIRETT I.

Fermi restando - a fattor comune - lo svuotamento preliminare del contenuto cistico e l' impiego ormai routinario - anche se talora con testato di parassiticidi (formolo al 2-4% ; soluzione clorurata ipertonica al 33 %; .instillazione di glicerina fenicata, seguita da lavaggi con alcol al 95 % ), il problema del trattamento del contenente e della cavità residua intraepatica resta il più d ibattuto, tanto da essere affronrnto con soluzioni varie. 1. . CISTECTOMIA.

L'intervento tende all'enucleazione completa della cisti parassitaria, cioè deU 'endocisti, dopo isolamento dal pericistio (ectocisti) , che viene lasciato in sede. Emostasi di eventuali vasi e legatura di canalicoli biliari gementi dalla superficie interna del pericistio. La cavità residua viene trattata con diverse modalità . a) Chiusura per primam con sutura a tenuta, introfletreme, in duplice piano, dei bordi del pericistio inciso, libera riduzione nell'addome e sutura della parete addominale ( 3). Con una cavità chiusa io s.iffatto modo grande è il rischio cli un reintervento per evacuare l'event uale suppurazione di una raccolta di sierosità, di sangue e di bile: timore non infondato, specie quando coesistano comunicazioni pericistio-biliari e ipertensione biliare da ipetto no clell'Ocldi o da ocldite paraidatidei . Per tale ragione è stato proposto l'ancoraggio della sutura pericistica all' incisione della parete addominale per un facile accesso alla raccolta ( 4) o l'elisione della cavità residua mediante sutura per affardellamento (capitonnage) alla D elbet, metodica non praticabile nel caso di rigidi tà del pericistio e non scevra di pericoli per la probabilità cli ledere canalicoli biliari e vene, che decorrono lungo il peti.cistio stesso.

6) Tunnellizzazione del pericistio.

E ' una variante al capitonnage di Delbet, suggerita da Guedj et al. (5): mediante punti in catgut a corona sulla faccia interna del pericistio vengono realizzate delle p licature digradanti, con le quali si determina una riduzione della cavità residua, un tunnel, che viene drenato all'esterno con catetere ad aspirazione continua alla Redon. Il drenaggio viene rimosso dopo alcuni giorni. Ovviamente, la metodica è applicabile in tutti i casi di cisti chiara, uni o multi-vescicolare, il cui pericistio sia cedevole; peraltro, riserve vengono avanzate sull'opportunità dell'aspirazione continua, che potrebbe attivare o aggravare uno stillicidio sieroso, biliare o ematico. c) Plastica omentale.

SulJa base teorica di un'efficiente capacità dell'omento di rivascolarizzare

il parenchima epatico, di assorbire liquidi e di tamponare fistole biliari, fin dal 1913 Mauclaire (6) aveva realizzato - seguito da altri (7) - l'elisione della cavità residua con un lembo omentale, a mo' di tamponamento plastico. I risultati apparvero scoraggianti per le successive alterazioni omentali frequentemente riscontrate (flogosi cronica, necrosi acuta da strozzamento, asces• sualizzazione). d) Pericistiopessi con drenaggio esterno.

Laddove le condizioni della superficie endocavitaria del penc1st10 non consentano una sutura di riduzione della cavità 1·esidua, non resta che suturare parzialmente i margini del pericistio stesso su un tubo di drenaggio esterno con ancoraggio alla b reccia peritoneale. Nel decorso post-operatorio il tubo - utile per instillazioni medicamentose - viene periodicamente sostituito con altri di calibro sempre minore sino aJla completa elisione della cavità da parte di tessuto di granulazione. In relazione alla topografia della cisti, è consigliabile che il tubo di drenaggio segua un decorso extraperitoneale (8), come nelle localizzazioni della cupola epatica, la cui esposizione è disagevole per la fissità dell'arcata co• stale (9). L'intervento descritto è una sorta cli marsupializzazione, non della parete della vera cisti parassitaria , cioè dell'endocisti - che è stata asportata - ma del pericistio, da distinguere dalla matsupializzazione di entrambe le pareti ( 1 O) nei casi di impossibilità nell 'enucleazione dell'endocisti (cisti suppurate o, comunque, con endocisti molto aderente) . Sarebbe, anzi, opportuno - per evitare confusioni di terminologia - riservare a questi ultimi casi il termine di marsupializzazione, mentre, per la metodica qui descritta, suggeriamo l'espressione « pericistiopessi con drenaggio esterno », che ha il vantaggio di idenri.fìcare con immediatezza il tipo di intervento.

579 La metodica è molto semplice - quando l'endocisti sia facilmente scollabile - sicura e di breve durata. Oggi essa trova motivi di rivalutazione dopo l'esperienza non sempre positiva di altre metodiche. 2. - PERICISTECTOMIA. Prevede - come indica il termine - l'asportazione totale del pet.icistio e della cisti parassitaria, ch iusa o precedentemente aperta, passando al confine fra lo strato esterno del pericistio e il parenchima ospite, dove, peraltro, non esiste un vero piano di clivaggio, mentre è frequente il reperto cli canalicol i biliari e di ramificazioni vascolari, anche di nuova formazione. Proposta sin dal 1913 da Bucley ( 11) per soddisfare due esigenze (più rapida obliterazione della cavità residua e prevenzione di recidive locali da vescicolazione esogena), la metodica non ha corrisposto alle aspettative ed è stata pressoché abbandonata dopo il 1927 per l'immanente rischio di incontrollabili emorragie peroperatorie e di lesione di canali biliari; peraltro, raramente la breccia poteva essere chiusa senza drenaggio. Infine, serie ricerche anatomopatologiche (12) hanno ampiamente dimostrato che il fenomeno della vescicolazione esogena è frequente in patologia veterinaria, ma è estremamente rara in quella umana, tanto da non giustificare la sistematica asportazione del pericistio nel trattamento della localizzazione epatica del parassita. Pur senza giungere al negativismo di Dévé (13) , che definisce la metodica « irrazionale, inutile e pericolosa >> , la pericistectomia totale non può essere una prodezza chirurgica o un virtuosismo che ceda alla sicurezza, ma deve costituire una tecnica irreprensibile e minuziosa, che in mani esperte che usino della digitoclasia o « finger fracture technic >> (14) può essere condotta senza rischi notevoli su formazioni cistiche piccole e superficiali, lontane dalle grandi vie vascolari e biliari. Nel quadro delle pericistectomie meritano di essere ricordati: lo slaminamento del pericistio, cioè l'asportazione del suo strato interno, seguito da drenaggio esterno (15) o da sutura obliterante della cavità residua (7, 16) ; la pericistectomia subtotale (17); la decapitazione della calotta sporgente del pericistio, l'asportazione -dell'endocisti e la libera riduzione della cavità residua nell'addome (18) o la sua sutura associata a drenaggio biliare interno, realizzato con sfinteroplastica dell'Oddi o con pericistiodigiunostomia su ansa a Y (19). Con queste ultime metodiche i risultati hanno avuto alterna fortuna. Nei casi di abbandono della cavità residua in addome libero è stata più volte registrata l'insorgenza cli un temibile coleperitoneo idatideo. B) METODI INDIRETTI.

Comprendono le resezioni epatiche atipiche, a domanda e quelle t1p1che, cioè regolate. Le pri.me si ispirano a concetti di economia, prevedendo 3. - M.M.

580 ] 'asportazione del solo parenchima epatico contiguo alla formazione patologica e la sutura delle superfici di sezione, come nella varietà di pericistioresezione ( 17) e di enucleoresezione (20 ). Le seconde obbediscono a rigidi criteri anatomochirutgici, secondo gli schemi dell'anatomia segmentaria del fegato, la cui dettagliata conoscenza può consentire al chirurgo di eseguire con ragionevole sicurezza interventi di emiepatectomia, d.i settoriectomia e di segmentectomia, previa legatura e sezione dei pedLmcoli glissonjano e sovraepatico, in conformità ai principi del cosiddetto << controlled method », che ha sostituito il vecchio << guillotin method >> di resezione atipica. L'intervento fornisce una soluzione elegante al problema del trattamento della cisti idatidea, ma non può applicarsi che a casi particolari, essendo di esecuzione delicata e per ·il sovvertimento locaI.e dell 'anatomia normale e per la diffìcoltà di dissezione dei peduncoli, coinvolti dalla reazione flogist ica pericistica; peraltro, è immanente la minaccia di lesioni vascolari diffìciLnente riparabili nei casi di stretta aderenza della cavità cistica alle vene sovraepatiche e alla cava inferiore. Certamente, un sistematico ricorso alla resezione epatica regolata comporterebbe il sacrificio inu tile di parenchi ma epatico recuperabile e porrebbe una seria ipoteca sul trattamento di una cisti successivamente sviluppatasi nel fegato residuo. Pertanto, questo tipo di intervento viene da taluni considerato pericoloso e spesso inutile (1), da altri, di impiego eccezionale (5) e applicabile solo in casi molto selezionati (17, 21, 22) , quali: la compromissione definitiva di un intero lobo o settore epatico; l'impianto di cisti voluminose o multiple in un lobo con vera ipertrofia vicariante del fegato residuo. A ragione vien fa tto rilevare che tale procedura presuppone « un supporto diagnostico completo sul quale non tutti possono contare» (23) e che, quando possibile, è preferibile r icorrere a interventi più sicuri e altrettanto efficaci, anche se meno brillanti ( 1) .

III. - CASI CLINICI. Nel materiale operatorio dell'OspedaJe Militare di Firenze l'incidenza della cisti idatidea del fegato è veramente scarsa, riducendosi la nostra osservazione personale soltanto a due casi - nell'arco di piì1 di un ventennio interessanti militari di truppa ricoverati con diagnosi generica , l'uno, di colica e, l'altro, cli tumefazione addominale. Esulano, pertanto, dalla descrizione i casi - anch'essi infrequenti - sottoposti a provvedimenti medico-legali in sede di osservazione ospedaliera. Non sarebbe privo di interesse conoscere la frequenza dell'affezione nelle statistiche operatorie di altri Ospedali Militari per un confronto delle metodiche segu.ite nei singoli casi, alla luce delle redp roche esperienze.

Caso 11. 1. - Sold. A. Savino, dì anni 23, nato a Cerignola (FG), d i professione manovale edile, effet tivo all'88° rgt. f. di Pistoia. Viene inviato dal Corpo, perché col co, dal giorno precedente, da dolore epigast rico, sempre più ingravescente, accompagnato da vom ito. L'esame obiettivo e le analisi cl iniche ( marcata eosinofilia, netta positività delle reazioni di Casoni e di Ghed ini-Weinberg) orientano verso una forma idatidea de.I fegato. All'apertura dell'addome per via mediana xifo-ombelicalc, si reperta una cisti idatidea delle dimensioni di un mandarino a carico del lobo sinistro, disposta sulla faccia inferiore dell'organo, in prossimità del suo margine anteriore. Svuotamento della formazione (liquido come acqua cli rocci a ), apertura e asportazione dell'endocisti. Drenaggio endocavita rio cot1 tubo di Malécot e pericistiopessi al perito11eo parietale, p revia colccistostomia esterna derivativa attraverso u na conti:oaperturn sull'ipocondrio destro, su piccolo catetere d i Malécot. Sutura a strati della parete. Dopo un regolare decorso post-operato rio, il p. viene di messo guarito a u n mese dall'intervento.

- Immagine radiog rafica dell'ipocondrio destro me di retto: è visibile il sott ile contorno della formazione ciscica.

F ig. 2. - 1mmagine colecistografìca: dim10rfìs1no della colecisti, che al riscontro operatorio è r isultato dovuto a compressione meccanica da parte della formazione cistica.

Caso n. 2. - Recl. P. Franco, di anni 21 , nato a Settimo S. Pietro (CA), di profess ione commesso, effettivo all'84° rgt. f. di Siena. Proviene dal Corpo con diagnosi di tumefazione ipocondriaca destra di na tura da determinare.

Fig. 3. - Endocisti asportata: aspetto della parete esterna.

F ig. 4. - La stessa formazione della fìg. 3 : evidenziazione della parete interna.

Fig. 5. - La cavità residua, visualizzata con mezzo di contrasto, appare ootevolmente ridotta a 24 giorni dall'intervento.

Netta eosinofil ia e marcata positività della intradermoreazione - precoce e cardiva di Casoni. L'esame radiologico diretto fa ri levare la presenza di formazione cistica, di cui è visibile il contorno, sotto forma cli sottile linea di addensamento (Fig. 1 ). L'esame radiografico evidenzia buona opacizzazione e concratcilità della colecisti, che si presenta dismorfìca (Fig. 2). All'apertura dell'addome per v ia transrettale destra si reperta formazione cistica, come grossa arancia, a carico di mero il lobo quadrato del fegato, con compressione meccanica della colecisti. Svuotamento per aspirazione ( 300 cc. di l iquido come acq ua d i roccia, in cui nuotano numerosi corpicciuoli sferici ), formol izzazione e successivo svuotamento. Apertura della formazione e asportazione dell'endocisti (F igg . .3-4 ). La cavità residua si estende fino all'ilo epatico e le sue pareti non sono cedevoli. Drenaggio endocavitario con tubo di Malécot e pericistiopessi al peritoneo parietale. Sutura a strati della parete. Decorso post-operatorio regolare con progressiva riduzione della cavità residua a i controlli radiografici con mezzo di contrasto (Fig. 5). Dimissione dopo 50 giorni dall'intervento.

IV. - CONCLUSIONI. I due casi clinici trattati con la tecnica della pericistiopessi con drenaggio estemo hanno avuto un decorso post-operatorio non complicato da accidenti vicini e lontani, talora paventati: tardiva obliterazione del cavo residuo, suppurazione prolungata, emorragia, fìstola biliare . La degenza post-operatoria appare contenuta entro limiti accettabili (30 giorni in un caso e 50 nell'altro) , ove si consideri l'atteggiamento prudente cbe si è soliti assumere ne1la dimissione di militari operati che debbano compiere lunghi viaggi per raggiungere la sede di origine. Per detendere l'albero biliare, l'associazione della colecistostomia esterna temporanea - come eseguito nel primo caso clinico - ci sembra un utile complemento laddove la chiusura di .fìni canalicoli biliari, aperti nel pericistio, non dia sufficiente garanzia. · ~ Per ciò che concerne la decisione di attuare un in tervento demolitivo, non si può non concordare con quanti (8) ricl,iamano l'attenzione sulla non trascurabile incidenza attuale di mortalità post-operatoria nelle grandi resezioni epatiche e sulla seria ipoteca che grava sulla vita del paziente per il trattamento di una malattia, la quale, in fondo, può essere curata con tecniche più semplici; queste, peraltro, sono talora imposte da varie situazioni locali, quali i rapporti che la cisti spesso contrae con :i grandi assi vascolari e biliari, come nel secondo caso clinico qui descritto.

In conclusione, sotto il profilo tecnico il problema del trattamento chirurgico della cisti idatidea del fegato non può trovare una soluzione univoca. La molteplicità dei tipi di intervento descritti testimonia dell'impossibilità di standardizzare una metodica a fattor comune per tutti i casi. Erigere a sistema una sola metodica è illusorio e, talora, pericoloso. Ogni caso pone Lm problema particolare, che può trovare soluzione in un sano eclettismo, in relazione all'età del soggetto, alle sue condizioni generali, alla localizzazione unica o multipla della cisti, al suo stadio di evoluzione, alle sue principali complicanze, al rischio calcolato che si può correre.

RrASSUNTO. fn alcune regioni italiane J'idatidosi rappresenta tuttora u n imporrante problema sociale. Viene fatta una valutazione delle diverse metodiche - dirette e indirette - attualmente impiegate per il tt:atcamento chiru rgico della cis.ti idatidea del fegato e di ciascuna si r iportano possibilità e limiti. Di tale affezione sono presentati due casi clinici, osservati e trattati presso l'Ospedale M ilitare di Firenze mediante la tecnica della pericistiopessi con drenaggio endocavitario esterno e vengono sottolineati i favorevoli risulcati ottenuti. Nella scelta del metodo, adeguato al singolo caso, l'eclettismo deve, comunque, essere di rigore.

RÉsuMÉ. Dans cerraines régions ital iennes la malad ic hydatiq ue répresente encore un important problème social. On fait une évaluation des multiples méchodes chirurgicales - direcces et indirecces - pour le traitcment du kys te hydacique du fo ie , dont on reporrc les possibilicés et les limita tions. D e teli.e maladie on présenre, enfin, deux cas cliniques observés et trai tés d ans l 'Hòpital Militaire de Florence par périkys cepexie avec d rainagc endocavitai re externe e t on souligne les favorables résultats obtenus. Quoi qu'il on soir, pour choisir la méchode rhérapeutique propre m1 cas particulier, l'éclecrisme doit e rre d e r igueur.

SvMMARY. Hydaridosis sciU. rep rcsencs an imporrane socia! problem in some provinces in ltaly. Diffcrcnt surgical procedures - direct and ind irect - LOday performed to crear heparic hydat id cyst and its possibil ities and l imitatio ns are related and evalued. Two cases of rhis disease examined and treated in the Milirary Hospital oE Florence bv pericystepcxy with endocavirnry external rubber drain - are p resen ted and the favourable r esults , that have been obtained, are undcrlincd. However, to make a choice of the type of surgical treacmenr, suitable for the parricular case, eclecticism must be compulsory.

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RIABILITAZIONE DEL COLOSTOMIZZATO * F . Gabriclli 1

V. Lops 2

Non esistono dati precisi sul numero degli enterosromizzati nel mondo. Fra i pochi dati di certezza figurano tuttavia le 50 .000 colostomie eseguite l'anno scorso negli Stati Uniti e la notizia, desumibile da.i Bollettini della IA inglese (Ileostomy Association), secondo la quale nelle proprie liste di ileostomizzati sono inserite un po' più di 10.000 persone. Da calcoli approssimativi sembra che nei paesj più evolu ti almeno una persona su mille sia portatrice di un 'enterostomia. ,A. tutt'oggi nel nostro Paese mancano peraltro statistiche e stime attenclibili.

Una volta istituita di necessità la colostomia, il miraggio di ogni chirurgo è stato sempre quello di renderla continente; in genere questo desiderio è però rimasto tale, derivandone la convinzione generale che la colostomia rappresenti un orifizio la cui incontinenza è inevitabile. Nel puntualizzare la gravità e l'ampiezza del problema è stato addirittura coniato il termine di « malattia del colostomizzato », proprio a significare la gravità di questa menomazione permanente, avvertita e sofferta a livello fisico e psicologico da tutti i soggetti portatori del cosiddetto « ano artificiale ». E' tuttavia da rilevare come non si sia mai desistiti dal ricercare con tentativi diversi alcuni accorgimenti che, pur incidendo in maniera differente nel singolo caso, fossero in grado di ottenere almeno una continenza parziale o, in mancanza anche di questo r iSL1ltato, riuscissero almeno a trasformare l'innegabile d isagio della stomia in una situazione in qualche modo più accettabile al paziente. '' Questo lavoro è tratto dalla relazione tenuta dal Prof. P. Pietri al convegno sui « Problemi medico-sociali del cancro del grosso intestino » ( Pordenone, 7 - 8 Aprile 1978 )

e fa parte di un contributo piL1 ampio sullo stesso argomento in stampa sulla rivista « Chirurgia Triveneca ». 1 A~sisten te nell'Istituto di Semeiotica Chirurgica dell'Università di Trieste - S. Tcn. Me. Cpl. P Nom. dell'O.M. di Trieste. 2 Tcn . Col. Me., Capo-reparto chi rurgia dell'O.M. di Trieste.

588 In generale i principi riabilitativi tesi a migliorare la qualità di vita degli enterostomizzati sono oggi classificabili in quattro diversi gruppi, come viene schematizzato nella tabella seguente: TABELLA

1 - intraope,·atori:

a) metodiche di rallentamento e di svuotamento in testinale b) confezione di serbatoi interni c) mezzi di occlusione temporanea dello stoma.

2 - igienico-fisici:

a) irrigazione periodica b ) perfezionamenti legati al contenitore esterno.

dietetico-alimentari.

4 - psicoterapici.

1) La riabilitazione riconosce dunque già in sala operatoria un suo momento importante e il chirurgo farà sempre bene a ricordare che i principi riabilitativi possono trovare la loro applicazione anche in modifiche di quelle tecniche operatorie tradizionali che si propongono di istituire la stomia stessa. a) Molti di questi tentativi sono rivolti ad ottenere un transito rallentato e uno svuotamento più distanziato dell'alvo (con un maggior assorbimento idrico-salino e di conseguenza un più accentuato consolidamento fecale). Contributi in tal senso sono stari ottenuti con metodi ingegnosi, come la denervazione del colon sinistro sospeso ad uno stoma situato in posizione sottocostale sinistra (Fig. 1): è la tecnica di Ceulemans, con l'ansa di sigma sospesa ad amaca da una parte all'angolo splenico e d all'al tra alla colostomia ed in cui il sigma denervato si lascia passivamente dilatare dal contenuto intestinale, mentre il metasimpatico consente all'ansa abboccata solo un debole tono e un accenno di contrazione. Nessuno di questi accorgimenti ha tuttavia mai trovato larga applicazione nella pratica clinica a causa dei risultati piuttosto modesti che ne sono conseguiti. b) E' noto che la costituzione d i un serbatoio interno mediante l'utilizzazione della stessa ansa abboccata allo stoma, sfruttando una de lle due tecniche di Kock (Figg. 2-3-4) , rappresenta per ]e ileostomie un eccellente conrenit0re naturale che è in grado di passare da una capacità iniziale di 70 cc. fino a circa 500 cc. dopo quasi tre mesi. Tuttavia, a differenza che nelle ileostomie, dove le tecniche di Kock si sono discretamente imposte in campo

Fig. 1 . - Tecnica d i C eulemans: confezione d i un·1, a maca )) costituita da l colon sinistro denervato e sospeso ad una stomia situata subito al d i sotto clell' arcata costale.

Tuuu

r,u (1)

F ig . 2 . - L a pnma tecnica di K ock.

t•

l fC II ea II Kec • I 2 )

F ig. 3. - La prima tecnica cli Kock.

'l.:'

TEt11u

Koca

F ig. 4. - La seconda tecnica di Kock.

59 1 clinico, la confezione di serbatoi interni nei colostomizzati non ha condotto sperimentalmente a risultati apprezzabili per la difficoltà o ] 'impossibilità cli svuotare spontaneamente il contenitore interno a causa della più densa consistenza feca]e nel colon e la conseguente frequente formazione di << bezoar >>. e) Una novità interessante è rappresentata dall' «anello» e dal « tappo magnetico di Erlangen » (Fig . 5), introdotti nel 1974 in quella Università da Feustel e coll. , e per ora applicati in Italia solo sporadicamente. L 'anello è in cobalto-samario con un rivestimento di acrilato e viene impiantato nel tes-

cute fascio superficiale fascia muscolare

muscolo peritoneo

Fig. 5. - L'anello e il tappo magnetico di Erlangen.

suto sottocutaneo della parete addominale intorno all'ansa emergente dal colon. Sei settimane più tardi, a guarigione tissutale avvenuta, un tappo munito di puntale, confezionato con lo stesso materiale, viene applicato allo stoma, in modo che si determini per l 'attrazione magnetica la chiusura dell'orifizio. A opportuni in tervalli durante la giornata, per permettere lo svuotamento di feci e gas, il tappo viene rimosso ed è sostituito durante la notte da un contenitore esterno. Sulla validità del metodo, dopo i primi entusiasmi, so.no affiorate alcune critiche. Si è osservato per esempio che solo nel 30 % dei pazienti circa si otterrebbe una continenza sicura (la percentuale è ancora minore nelle osservazioni di Goligher, 1977). Altri inconvenienti sono rappresentati dal peso dell'apparecchio, sgradevolmente avvertito soprattutto dai pazienti magri, da un ceno grado di protuberanza che l'anello esercita a livello di parete addominale, dal disagio provocato dai gas intestinali che dopo qualche tempo premono dall'interno sul tappo nel tentativo di fuoriuscire dalla stomia, e infìne

59 2 dal fatt0 che l'anello può essere inserito eflicacemente solo nei soggetti con pannicolo adiposo non eccessivamente abbondante per la ragione che 1 tessuti troppo spessi degli obesi tendono ad annullare l'efficacia dell'attrazione magnetica. Tutto ciò ha indotto la ditta costruttrice a una severa restrizione nelle indicazioni, cosicché l'anello magnetico viene fornito oggi solo a quei chirurghi che si ·sott0pongono ad una speciale istruzione sul suo uso dopo aver visionato il film originale che ne illustra l'applicazione. Si tratta dunque al momento di un metodo attuabile solo su pazienti selezionati sulla base soprattutto dello spessore del loro grasso sottocutaneo, il paziente ideale per questo tipo di tecnica essendo quello con tessuto adiposo che abbia uno spessore di più di 1 cm e di meno di 4.

2) I principi riabilitativi che possono definirsi di « educazione igienicofisica » si riassumono da un lato nella pratica della irrigazione periodica, dall'altro nella più ampia diffusione delle conoscenze sui perfezionamenti relativi alla cura dello stoma e all'applicazione dei contenitori esterni.

a) L'irrigazione periodica ( wash-out), da poco diffusa anche in Italia, è un metodo largamente attuato negli Stati Uniti dove si calcola che vi ricorra regolarmente dal 50 all'80% dei colostomizzati (Fig. 6). Il metodo consiste

Fig. 6. - Apparecchiatura necessaria per la tecnica dell' irrigazione periodica.

593 nell'irrigare il colon a bassa pressione con circa un litro d ' acqua a 37°C (Fig. 7), facendo fluire il liquido da un contenitore sospeso a 30-40 cm sopra lo stoma. Trascorsi circa 10', o meglio guando il paziente« sente>> la replezione del suo intestino, l'acqua di lavaggio viene fatta defluire dopo aver applicato a]la colostomia particolari sacche di plastica che la convoglino a un vicino vuotatoio

Fig. 7. - Tecnica ciel wash - out: introduzione dell'irrigatore nella colostomia.

(Fig. 8). Il malato, da parte sua , cerca di espellere tutto il contenuto ricorrendo alla contrazione della muscolatura addominale sia camminando sia con un automassaggio. Il fine dell'irrigazione è quello di ripulire il colon dalle feci e di eccitarne la peristalsi, evitando però una Lisposta motoria troppo precoce. Il metodo di lavare l'intestino con ripetute irrigazioni di piccole quantità d'acqua che vengono di volta in volta espulse può talora portare a una condizione di iperidratazione, pericolosa soprattutto nei cardiopatici, e pertanto la metodica ideale è quella di servirsi di una o al massimo due irrigazioni per vol ta, il che com-

594 porca un impiego di tempo che va da mezz'ora ad un'ora. Sul ritmo cronologico da impiegarsi gioca l'accurato esame delle abitudini dell'alvo del soggetto prima che questi fosse colpito dalla malattia cbe ha indotto alla colostomia: si è visto in tal modo che il paziente più indkato a essere irrigato è quello che nella vita normale presenta un alvo tendenzialmente irregolare, mentre per i pazienti con alvo normale è pit.1 facile regolarizzare la continenza sulla base

Fig. 8. - Esempio d ì contenitore in cui viene raccolto il li9 uido d i lavaggio defluito dalla stomia.

anche della sola dieta. I singoli pazienti riescono comunque a trovare da sé il ritmo delle loro irrigazioni, che possono andare da un lavaggio quotidiano a tre settimanali, con il fìne ultimo di arrivare a una completa continenza tra una irrigazione e l'altra. In tal modo anche la fuoriuscita dei gas tende ad avvenire ritmicamente e a cessare quasi del tutto negli intervalli. L'esperienza ha dimostrato che con le nuove cannule di plastica (Fig. 9) il paventato pericolo della perforazione è inesistente e così pure sono del tutto

595 caduti gli allarmi relativi all'ecologia intestinale, cioè al pericolo che w1a modi:6cazione della flora batterica possa condurre a flogosi viscerali acute. E' tuttavia indubbio che, pur se tale pratica rappresenta un eccellente passo in avanti soprattutto per quei soggetti dotati di volontà e di autocontrollo e che dispongono di tempo e comodità ambientali, il metodo è da considerarsi non ancora del tutto scevro da inconvenienti e imperfezioni. Turbamenti emotivi con conseguenti improvvise irregolarità dell'alvo, sempre possibili nella vira

Fig. 9. - Irrigatore a cannula, grazie al quale viene ad essere pressoché annullato il r itch io cli per forazione dell'ansa.

di ogni giorno, possono annull.ue in modo imprevedibile questo tipo di continenza stornale così severamente ottenuta: ciò spiega perché anche fra coloro che praticano abitualmente l'irrigazione un po' più della metà continui per sicurezza a portare nn contenitore esterno quando esce di casa per periodi prolungati o durante viaggi, mentre circa il 10% lo porta in conùnuazione. b) Anche chi usa il metodo dell'.irrigazione è dunque costretto a ricorrere, almeno periodicamente, all'impiego del contenitore esterno. E' ben noto che in questo settore si sono compiuti notevoli progressi da parte delle ditte costruttrici, tanto che oggi tali conten itori sembrano aver realmente raggiunto il massimo della loro praticità sia per guanto riguarda il contenitore stesso che i suoi mezzi di adesione alla cute intorno allo stoma. Al di là dei molteplici accorgimenti in uso, si deve convenire che almeno due di questi perfezionamenti si sono dimostrati di rilevante importanza: il

4. - M.M.

primo riguarda le sacche confezionate con tessuto impermeabile agli odori e a fondo apribile (Fig. 10), il che consente al paziente di cambiare contenitore a intervalli di tempo anche lunghi; il secondo consiste nell'applicazione dell'anello di Karaja, rivelatosi uno dei mezzi pit1 efficaci nel prevenire ed evitare le frequenti flogosi cu ranee peristomali.

F ig . 10. - Moderno t ipo <li conten itore in p lastica a fondo apribile.

L 'anello di Karaja è una miscela di polvere tracta eia un albero as iatico e cli gl icerina raffinata; mediante un processo cli lavorazione raggiunge uno staro solido ma flessibile, con la caratteristica di essere elastico e plasmabile ( Fig. 11 ). Il suo notevole potere antibatterico, clovmo alla combinaz ione dell'effetto igroscopico con il basso pH, spiega come l'anello sia soprattutto indicato nelle ilcosromie e in quelle colostomie <love, nonostante ogni accorgi mento, non si sia r iusciti a<l ottenere una soddisfacente consoli d azione fecale.

597

Fig.

1 1. -

L·anello cli Karaja.

3) Al fìne cli favorire la riduzione della velocità di transito e di conseguenza diminuire le perdite attraverso la stomia, nei primi tempi dopo l'intervento viene raccomandata nel colostomizzato una dieta povera o addirittura priva di residui, rivolta cioè a scartare soprattutto gli alimenti ricchi di crusca o in genere di cellulosa (e qui ndi quasi tutta la frutta e la verdura) e l'assoluta abolizione del latte e delle bevande fe rmentate. Tale die ta « a scarso residuo >> andreb be abbandonata in un periodo successivo (ad esempio dopo sei mesi), io quanto le tendenze più moderne si sforzano di evitare l'imposizione cli rigide norme dietetiche con lunghe liste di alimenti « proibiti » , anche alla luce di quanto viene suggerito dal trattamento psicoriabilitativo. Assume così una fondamentale importanza la risposta individuale dei singoli malati ai diversi tipi di alimenti e pertanto è il paziente stesso che dovrà scegliere la propria dieta, sperimentando gli effetti che hanno su di lui le varie sostanze alimentari e tenendo conto della propri a personalità e dei propri gusti. Nei colostom izzati l'obiettivo del trattamenco die tet ico è il conseguimento di un'autoregolazione della peristalsi così eia ottenere lo scarico delle feci soltanto una o due volte al giorno. Esso viene in particolare propugnato d agli Autori inglesi, che tendono invece a limitare il trattamento f:ìsico (irrigazione): notevoli percentual i di successo, sfruttando la metodica di una corretta impostazione dietetica , sono state così ottenute ad esempio da McLeod nel 197 2 ( 40 % dei casi); p.iù recentemente ( 1977) anche Devlin sottolinea l'importanza

598 della « evacuazione naturale>>, il cui successo secondo questo Autore si fonda sulla interdipendenza di tre fattori terapeutico-riabilitativi: « diet, drugs and dressing ». La scelta da parte del colostomizzato del ricorso o alla dieta o all'irrigazione dovrebbe essenzialmente rifarsi - come già è stato detto - allo studio delle caratteristiche dell'alvo prima della malattia che ha condotto alla stomia, in guanto coloro che presentavano un alvo regolare hanno dopo l 'intervento molte probabilità di ottenere una discreta continenza per mezzo della sola dieta. Esiste poi ovviamente la possibilità di combinare le due metodiche, avendo il portatore di colostomia la facol tà di scegliere tra una sorveglianza più rigida della sua alimentazione, da abbinarsi all'irrigazione, o una maggiore libertà dietetica, che im pone però l'uso continuato della sacca. Il problema degli odori, particolarmente rilevante dopo l'assunzione di alcuni cibi (aglio, cipolle, pesci, uova), tende oggi ad essere notevolmente ridotto, se non del tutta superato, grazie ai numerosi preparati ad azione deodorante esistenti m commercio . 4) La corretta impostazione di ogni programma riabilitativo del colostomizzato non può però limi tarsi alla valutazione delle tu rbe organiche e funzionali determinate dall'intervento ed alla conseguente scelta degli accorgimenti medici e chirurgici più idonei a risolverle; è infatti di fondamentale importanza consider-are anche i problemi di ordine psicologico che insorgono sin da quando i malati nell'immediato decorso post-operatorio hanno preso coscienza diretta della menomazione subita : fattori, questi, che -finiscono per condizionare in maniera determinante J.a personalità di molti di q uesti pazienti per lungo tempo se non per tutta la vita.

La lesione irreversibile dell'integri rà del proprio s<.>ma («offesa narcisistica») pone al malaro problemi complessi d.i diversa entità a seconda dell'età in cui ha subito l'intervento, dei suoi rapporti affettivi, delle sue condizioni economico-sociali, della sua attività lavorativa. Tali problemi tendono spesso a sfociare in una tendenza alla repulsio.n e sociale e alla « castrazione psicologica » a causa del timore di emettere odori sgradevoli o deiezioni imprnvvise, di essere respinti dall'ambiente prima frequentato o di essere destinati al fallimento per frusnazione nel rapporto sentimentale o sessuale. Nell'ambito di un circolo vizioso questa p roblematica può venire a sua vol ra aggrava ta dall'insorgenza di turbe organiche o funzionali a carico del tubo digerente o dell'apparato urogenitale. Subentrano a complicare questo stato di cose l'ansia che scaturisce dal desiderio cli conoscere l'esatta diagnosi ana tomo-patologi-ca della malatri.a che ha determinato l'atto operatorio («ho avuto un cancro »?) e, di conseguenza, il timore di subi.re recidive o altri interventi chirurgie.i. Dinanzi a una si t uazione del genere alcuni pazient i subiscono una regressione con tendenze infantili, assumendo un atteggiamento passivo; altri proiettano la p ro pria angoscia nel mondo esterno con manifestazioni aggressive o manie persecutorie; al tri rinchiudono in sé la lorn ansia cadendo in uno stato di profonda depressione.

599 Fondamen talmente incombe sul colostomizzato l 'angoscia determinata dall a coscienza della perdita della funzione anale, la consapevolezza che il proprio corpo non solo non può più. esercitare alcuna forma di attrazione ma è anzi in condizioni tali da provocare una franca repulsione, infine il timore di non poter più compiere l'at to sessuale sia per propria impotenza fisico-psichica sia per l'impossibilità di trovare un partner comprensivo. Nel tentativo di risolvere questi problemi lo p sicologo troverà nel colostomizzato un malato particolarmente difficile. La colostomia viene infatti imposta a soggetti, spesso portatori di carcinomi colo-rettali, che hanno una psiche del tutto normale e l 'intervento costituisce per tali pazienti una soluzione di compromesso che appare fondamentalmente come un'umiliante menomazione della propria persona. L e capacità reattive di questi malati, sul piano sia fisico che psichico, sono poi d a ritenersi ancor meno valide, in quanto si tratti in generale di pazienti anziani spesso consapevoli della gravità della malattia per cui sono sta· i operati ed oppressi dal timore di recidive.

In ogni caso l 'attuazione pratica di ogni programma di riabilitazione fisico-psichica passa attraverso la realizzazione di un'organizzazione assistenziale che si prenda cura d i tali malat i già dal momento dell'intervento o addir it tura prima di questo. Ad affiancare il chirurgo e il medico di famiglia dovrà i ntervenire in questi casi l'enterostomista, di solito una «nurse » specializzata che svolge il suo compito sia in ospedale ch e al domicilio del colostomizzato. Essa seguirà il suo decorso clinico, detterà le principali norme dietetiche, fornirà consigli sui contenitori esterni, insegner à le modalità della « toilette » quotidiana, guiderà il graduale reinserimento sociale; ma soprattutto sorveglierà e controllerà le inevitabili reazioni psicologiche negative che, in modo diverso, rischiano talvolta di annullare l'effetto benefico dell' intervento. Sempre nell'ambito di tale schema di organizzazione assistenziale un contributo prezioso viene offerto dallo psicologo, la cui opera non è rivolta solo in aiuto del singolo malato per la soluzione dei suoi particolari problemi, ma può costituire anche un elemento fondamentale di coesione foa medici e pazienti, promuovendo eventualmente l'isti tuzion e di « gruppi di incontro » in c~ti vengano discusse le esperienze più significative e siano avviate a soluzione con il contributo di tutti i casi piì:1 difficili. D a circa tre anni n el Centro Aistom dell'Istituto di Semeiotica Chirurgica deJl'Università d i T t ieste, grazie a una capillare opera di propaganda svolta presso le Direzioni Sanitarie degli Ospedali della R egione Friuli-Venezia Giulia, affluiscono pazienti col oscomizzati per l'opera rieducativa che viene

600

svolta secondo i canoni esposti. Malgrado il tempo ancor breve si può affermare che l'irrigazione in circa 1'80 % dei casi si è rivelata utile e bene accetta, tan to che è verso cli essa che noi siamo a tutt'oggi principalmente orientati, considerando come .figura centrale di tutta l'azione di recupero dell'entetostomizzato proprio l' enterostomista, che insieme con lo psicologo rappresenta meglio di ogni al tro il collegamento ideale e necessario fra il chirurgo e i pazienti. Chi osservi le figure dei primi portatori di ani artificiali nelle documenta:i:;ioni storiche che ci sono pervenute - come quella dell'inglese M argaret White (1756) o del soldato francese Pe.ltier, ferito nella battaglia di Waterloo, ambedue sopravvissuti molti anni con la loro infermità - non può non pensare con sgomento all'infelicità e alla miseria della lmo qualità di vita, caratterizzata dalla totale incon tinenza dello stoma e dalla assoluta insufficienza dei mezzi di contenzione allora esistenti. Da allora i progressi sono stati sensibili ed oggi si può con soddisfazione ritenere che la nuo va difficile real tà che incombe sul colostomizzato dopo l'intervento, p m variando l'atteggiamento mentale e la risposta emozionale dei singoli soggetti, potrà più facilmente venire accettata con una completa e intelligente ,azione riabilitativa in grado di ai utare il paziente a riprendere gradualmente e progressivamente confidenza con un mondo che almeno inizial mente poteva sembrargli precluso per sempre.

RIASSUNTO. Come risul tato della loro èsperienza presso il Centro Aistom dell'Istirnto di Semeiotica Chirurgica dell'Università di Trieste, gli Autori sottolineano che i principi riabilitativi per gli enterostomizzati sono fondamentalmente di 4 tipi: intraoperatori, igienico-fisici, decetici e psicologici. Ciascuno dei quactto punti viene analizzato. In particolare, vengono discussi alcuni tra gli artid:ìci chirurgici pù recenti per tentare di rendere continente la stomia, quali I.e due tecniche di Kock, l' <i amaca» di Ceulemans e il tappo magnetico di Erlangen. Vengono sottolineati i buoni risu.ltati ottenuti con l'irrigazione periodica; sono forniti consigli sui di versi tipi di conrenirori e sulle principali norme dietetiche . Gli Autori sottolineano infine l'importanza del trattamento psicoterapico e sostengono che lo psicologo e l'enceroscomista, quest'ultima una «nurse» altameme specializzata, devono affiancare il chirurgo per u na completa riabilicazione di questi pazienti.

RÉSUMÉ. Comme résultat dc leur expéricnce auprès du Centre Aistom del'« Istituto di Semeiotica Chirurgica dell'U niversità di Trieste », les auteurs soulignent quc lcs principes de réhabilitarion pour les patients ayanc subi une entérnstomie sont essentiellement dc 4 types: chiru rgicaux, hygiéniques, d iérétìques et psychologigues. Chacun dc ccs quatre points est successivement analysé. Lcs autcurs examinent en particulier quelquesunes dcs cechniques chirurgicales les plus récentes qui visenc à concenir la stomic, par exemple les deux rechnigues de Kock, le « hamac >> de CeuJemans el le bouchon magnétique de Erlangen. 11s soulignent les bons résultats obtenus par l'irrigation périodiquc; ils donnent des conseils sur les différents rypes de récipiems à cmployer ec sur les principales règlcs diététiques à su ivre. Les auteurs soulignent enfin J'imponance du traiternent psychothérapique et soutiennenr que le psychologue et l'cntérostomistc (une infìrmière haurement spécialisée) doiven t aider le chirurgien pour une réhabilitation complète de ces patients.

6or Sut,.,I.MARY. - As a fruir of tl1eir experience in the Aistom (Italian Association arnong che stom ized patients) Centre by the « lstinuto d i Semeiocica Ch irurg ica dell'Università di Trieste», the Authors stress the four ways of rei1abilitarion of the patienrs with a colostom y: surgical, hyg ien ical - physical, dietetic and psyc hological. The four poi n ts are discussed. The Au thors particul arly describe rhe mosL importane and rccent surgical ways of producing a contin ent coloscomy (Kock's two techniques, Ceulemans's « hammack >>, Feusrel's magnetic stoma cap) and emphasize rhe goocl resul cs of the was h-out (per iodic irrigarion). Marerials and p roduce for a correte t reat ment of the artificial anus are describcd and essential d ietetic rules are given. Finally che Authors emphasize the impona nce of psychothernpy and stress chat psychologisrs and enterosromists (specialized and qualified nurses ) must always support surgeons for a complete rehabil itation of this kind of pacienrs..

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ALCUNI ASPETTI DI PATOLOGIA CARDIOLOGICA NELL'ETA' SENILE Ten. Gen. Med. Pasquale Ruggeri, Specialista m Cardiologia

Alcuni problemi di patologia cardiocircolatoria nell'età senile mancano tuttora di una interpretazione chiara ed univoca per quanto concerne il loro significato patogenetico e prognostico, e non trovano sul piano clinico una ben definita collocazione nosografica, essendo difficile e talora arbitraria una demarcazione tra il fenomeno morboso in sé e quello che è il naturale processo d'involuzione, cui va incontro con il volgere degli anni l'apparato ci.reo] atorio. Scopo di questa breve rassegna è di esporre alcuni argomenti di pm comune riscontro nella pratica clinica, con un contributo che è frutto delle odierne acquisizioni bibliografiche e delJa nostra personale esperienza. Incominceremo a trattare dell'ipertensione arteriosa (fA ), che, come è noto, assume nella tarda età peculiari caratteristiche patogenetiche, per passare poi ad argomenti attinenti alla corrente diagnostica cardiologica. Sebbene sia abbastanza noto che l'IA rappresenti uno dei maggiori fatteri di rischio nella genesi dell'arteriosclerosi, disponiamo di informazioni limitate circa il significato prognostico dell'IA nel soggetto anziano. E' stato ampiamente accertato che la pressione arteriosa sistolica tende generalmente a salire con il progredire degli anni, mentre questo comportamento è in.ilevante per quanto riguarda la pressione diastolica (Fig. 1 ). S'è potuto così distinguere dall'IA << classica » definita sulla base di elevati livelli pressori, sia sistolici, sia diastolici, ] 'IA sistolica del soggetto anziano. Per quest'ultimo tipo d'ipertensione si pongono alcuni quesiti clie sono ancora oggetto di discussione. Ci si domanda in primo luogo in che misura l'IA sistolica incida nella popolazione, in funzione dell'età, del sesso e della razza. Tra i numerosi dati riportati in bibliografia, ci sembrano abbastanza dimostrativi i risultati pubblicati dalla National Health E xamination Survey nel 1964 . Gli Autori (1 ) hanno fissa to per l'iden tificazione dell'IA sistolica i seguenti valori: 160 mm Hg o pitt per la pressione sistolica, e meno di 95 mm H g per la

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ìvfaschi

Femmin e

r azza. n era - . - .

nera - .

raz z a

Fig. l. · Prevalenza di ipertensione arteriosa allo cc screening » (pressione arteriosa diastolica ~ 93 mm Hg).

pressione diastolica. E ' stato osservato su un campione rappresentativo di un'intera comunità degli Stati Uniti d'America che l'incidenza dell'IA sistolica sale significativamente con l'età, a partire dai 65 sino ai 79 anni, e senza dist inzione di sesso o di razza, mentre essa è praticamente inesistente nella prima e nella seconda decade d'età esaminate (Tab. 1). Per contro, dai dati pubblicati dalla Community Hypertension E valuation Clinic (CHEC) nel 197 6 (1 O) risulta che la pressione arteriosa diastolica si stabilizza a partire dal gruppo di soggetti d 'età compresa tra i 50 ed i 59 anni, e tende lentamente a scendere dai 60 anni in su (Fig. 1 • T ab. 2). Un secondo quesito riguarda il ruolo che l'IA sistolica degli anziani riveste sul piano del rischio e della prognosi. Ci si chiede: una volta che la pressione arteriosa aumenta con gli anni, in assenza di eventi morbosi di rilievo concomitanti e palesemente responsabili di tale fenomeno, quale è il

605 Tabella 1: Prevalenza di ipertensione sistolica pura 1Jer età, sesso e razza (National Health ExaminaJion Survey United States, 1960-J 962)

% d i ipecr.ensionc sistolic,i pttrn Uomini

Erà

Donne

bianchi

neri

bianche

nere

25-34

0.3

1.0

0.2

O.O

J5-44

0.9

0.6

0.9

1.5

45.54

3.5

1.3

4.6

7.6

55-64

9 .5

13 .0

15.6

4.3

65-74

15.0

25.5

J0.7

38.9

75-79

26.9

38.6

32.9

43.1

Tabella 2: Prevalenza di pressione arteriosa diastolica ::::,,, di 9 5 mm Hg e ::::,,, 110 mm Hg per età, sesso e razza (Community F-Iypertension Evatuation Clinic Program, 1973-1975)

% diaswlic,i ;:,,,, 95

% d iastolic,1 ;:,,,, 11 0 I

Uomini

.Età

Uom ini

Donne

-bianchi

neri

bianche

nere

bianchi

nen

bianche

nere

20-29

5.2

7.0

2.3

4.6

0.7

1.6

0.4

1.1

30-39

10.3

18.2

5.7

14.7

1.8

5.5

l.2

4.5

40-49

15.7

27.7

U.1

25.4

3.4

9.8

2.5

9.1

50-59

19.3

33.4

14.6

31.8

4.5

12.2

3.2

10.9

60-64

J 8.2

3 1.8

14.9

3 l.O

4.2

11.8

3.2

11.2

15.1

28.6

14.0

27.6

3.3

10.3

3.0

9.2

606 significato fisiopatologico di questo tipo d'ipertensione? Trattasi di un naturale processo involutivo, associato ad altri propri dell'invecchiamento, oppure l'IA sistolica è espressione di significative alterazioni vascolari di tipo degenerativo, e come tale, essa ha un chiaro r iferimento patogenetico, costituisce un fattore di rischio, e richiama pertanto adeguate direttive terapeutiche? Per la soluzione di questo importante problema s'è fatto ricorso ad una serie di ricerche epidemiologiche, effettuate in quest'ultimo ventennio. Tra le più significative ricordiamo quelle di Colandrea e coll. (2), i quali, in base ad un'indagine prospettica eseguita su una comunità di circa 10.000 soggetti settantenni, residenti in una località della California, osservarono che gli ipertesi sistolici andavano incontro a complicanze cardiovascolari più frequentemente rispetto ai soggetti normotesi di controllo, e che nel primi risultava piL1 elevato anche l'indice di mortalità. Erano considerati ipertesi soggetti con pressione sistolica pari o superiore a 160 mm Hg, e con pressione diastolica inferiore a 95 mm Hg. I dati statistici forniti da Shekelle e coli. ( 7 ), confermarono i risultati già citati, dimostrando inoltre che 1'iperteso sistolico è esposto ad un rischio maggiore anche per quanto concerne le complicanze renali e del circolo cerebrale. Secondo Stamler e coll. (9) alcune tra le più comuni alterazioni elettrocardiografiche (segni di lesione, ischemia, necrosi) sarebbero prevalenti nell'iperteso sistolico, d'età compresa tra i 65 ed i 74 anni, rispetto ai controlli normotesi, di pari età (Tab. 3). Se queste indagini dimostrano che l'IA sistolica è associata ad Lm aumentato rischio di morbilità e di mortalità negli anziani, resta da accertare se lo stato ipertensivo in sé sia il fattore eziologico responsabile delle alterazioni arteriosclerotiche a carico degli organi bersaglio, o altrimenti, corne dicevamo, esso sia semplicemente l'estrinsecazione emodinamica, secondaria cli una sclerosi arteriosa genernlizzata. Lo stesso quesito si pone per le anormalità elettrocardiografiche, per le quali sono insoluti i rapporti d'interdipendenza tra i due eventi morbosi (ipertensione ed arteriosclerosi). In assenza di dati significativi in proposito, si possono avanzare alcune ipotesi, muovendo da noti ed affermati principi di fisiopatologia circolatoria. E' riconosciuto che l'incremento della pressione sistolica nei soggetti d'età avanzata sia dovuto alla perdita di tessuto elastico da parte della parete dei vasi che compongono il cosiddetto << mantice arterioso >> (Windkessel degli autori anglosassoni). Le curve di volume-pressione, a livello dell'aorta ottenute all'au topsia di individui d'età diversa, riportate nella Fig. 2, esprimono le variazioni statiche della pressione interna dell'aorta, in funi;ione dell'incremento di volwne di fluido artificialmente introdotto ( 4 ) . Si può osservare che, entro un determinato livello di pressione arteriosa (50-160 mm Hg), la curva è

Tabella 3: Correlazione tra ipertensione sistolica pura ed anomalie elettrocardiografiche in maschi e femmine di razza bianca di età 65-74 anni ( Chicago Heart Association Detection Pro;ect in I ndustry, 196 7-1973)

Gruppo

Gruppo di PA ''

Masch i bianchi Rapporto di F.R.

Rapporto di F.R. ,.

F.R.

239 456

25 30 7

139 240 111

180

57 20

3"17

.80

1.3 3

34 41 14

162

2 3 3

F .R.

125

Tnfano del miocardio, ischemia e/o effetto digitalico. onda di lesione

1 2

Femmine bianche

Anomalie global i

101

58 1

210 206 241

1.15

111

25 9

232

155 1.40

l sistolica < 160 llllll H g, d iastolica < 95 nessuna terapia an ti-ipertensiva. 2 dias tolica :::,.. 95 mm Hg o rernpia anri-ipercensiva. 3 sistolica ~ 160 mm Hg, d iastolica < 95 nessuna terapia anti-iperrensiva.

pressoché lineare, mentre in corrispondenza di valori elevari, essa assume un andamento concavo. Comunque è abbastanza significativo il fatto che la curva tende a spostarsi a sinistra ed in alto con il progredire degli anni, fenomeno che è appunto correlabile con l'irrigidimento della parete vascolare. Il rapporto volume-pressione definisce il cosiddetto coefficiente d'elasticità (Ev), che è espresso dall'equazione: LI

p v X 100,

Ev LI V

ove LI P e LI v indicano rispettivamente le variazioni di pressfone e quelle di volume. D etto coefficient e condiziona il regime pressorio all 'interno dell'arteria in funzione delle variazioni di volume di liquido contemtto, ed aumenta via via che il sistema djventa meno elastico. Comunemente il coefficiente d'elasticità si indica con il termine d:i « compliance » che è l'inverso di Ev.

608 250 OQt

oi,e ,

i'l-78

29-31

200

E E': ..._,

150

Q) H

100

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100

ISO

200

250

Variazione per ce~tual e del vo lume Fig, 2, - Curve scaciche volume - p ressior1e dell'aorta, per d iversi gruppi d 'età, Ogni curva può essere approssimata da una re lazione lineare (linee tratteggiate) entro il range fisiologico di pressione (50 - 160 mm Hg). Ev = elasticità di volume (Modifie<l from Hallock, P., and Benson, I.C.: J. Cl io. Invcst. 16: 595, 1937).

Ung volta che la « compliance » arteriosa diminuisce con l 'età, la pressione del polso, cioè la differenza tra la pressione sisto.lica e la pressione diastolica deve corrispondentemente aumentare, in modo che, durante la sistole, sia immesso in circolo un eguale volume di gittata sanguigna . Ciò si osserva solitamente nel soggetto anziano. In definitiva si determina un incremento della pressione arteriosa media, che, come è noto, si calcola approssimati va men te con ,l'equazione: pressione media = pressione diastolica + 1/.3 pressione pulsatiJe. Sulla base di queste premesse fisiologiche si presume che nel corso dell'invecchiamento si abbia a carico della circolazione la seguente successione di eventi, quando naturalmente si considerino costanti le altre variabili emodinamiche (frequenza cardiaca, capacità del letto vascolare, resistenze periferiche, portata cardiaca): riduzione della distensibilità dei vasi arteriosi ➔ ipertensione sistolica ➔ aumento d ella pressione arteriosa media ➔ aumento del lavoro del ventricolo sinistro ➔ possibili complicanze cardiache e ciel circolo periferico.

Sotro questo profilo, pur nei limiti di un r igido schematismo, quale quello esposto, possono essere meglio interpretate le correlazioni esistenti fra ipertensione ed arteriosclerosi, e conseguentemente valutato con maggiore fondatezza il fattore rischio, rilevato dall'indagine statistica. E' chiaro che, volendo estrapolare quest i concetti in campo clinicoapplicativo, il giudizio prognostico debba essere formulato in funzione di tutte le componenti che partecipano in misura diversa al caso in esame. Assume importanza primaria l'entità dello stato ipertensivo, ma vanno tenu ti presenti altri possibili fattori di rischio concomitanti, come, ad esempio, il diabete, l'ipercolesterolemia, l'obesità, l'ipertrofia ventricolare sinistra, anomalie elettrocardiografiche, ecc. L'esperienza clinica dimostra come una ipertensione anche elevata possa essere ben tollerata in assenza di manifestazionj cliniche di rilievo. Dagli studi di Framingham, negli Stati Uniti d'America, tiisuherebbe che, agli effetti del rischio, indipendentemente dall'età, i valori della pressione sistolica e della pressione diastolica, sono intercambiabili nell 'iperteso. Tuttavia i pareri in proposito non sono univoci, e qualcuno, come Friedrnan, assegna un significato prognostico più importante alla pressione sistolica, anche perché, si ritiene, la sua misurazione con il comune sfigmomanometro è più attendibile rispetto a quella della pressione diastolica . Noi crediamo che queste argomentazioni abbiano scarsa consistenza, quando si parla di ipertensione sistolica senile, la quale, come abbiamo detto, ha un meccanismo fisiopatologico proprio, nettamente differenziato da quello che contraddistingue l'ipertensione sistolica presenile. A questo proposito vanno menzionate le class-iche esperienze di Pickering (5 ), il quale osservò che la curva di distribuzione della pressione sanguigna in seno ad una popolazione ha un andamento continuo, che si allarga progressivamente, con l'avanzare degli anni, a destra, verso i valori più alti; per cui è arbitrario, secondo quest'autore, tracciare una linea di demarcazione, in senso qualitativo, che distingua normotesi da ipertesi. In defin itiva, daJl'ins,ieme di quanto abbiamo esposto, si possono trarre alcuni accorgimenti utili nella pratica clinica, allorché sia richiesto un giudizio prognostico, anche in campo assistenziale ed assicurativo. Un esame clinico tradizionale, accuratamente eseguito, con l'appoggio dei comuni tests biochimici di laboratorio, l'elettrocardiogramma in condizioni basali ed eventualmente da sforzo ( è sufficiente il più delle volte la prova del doppio scalino di Master), una radiografia del torace, si dimostrano nella maggioranza dei casi sufficienti per esprimere un giudizio qualificato sulle condizioni cardiocircolatorie di un soggetto e sul grado di invalidità, ove sussista uno stato morboso. Ci sembra quanto meno opinabile il suggerimento di autori americani ( 8) , i quali, partendo dal principio che il metodo tradizionale indiretto per la misurazione della ptessione arteriosa è impreciso, parti.colarmente

610

nell'individuo anziano, consigliano la tecnica del cateterismo intra-arterioso, essendo possibile « solo in tal modo svelare uno stato ipertensivo e non incorrere in terapie scorrette ed in compli.canze iatrogene». Per quanto r iguarda gli esam i biochimici riteniamo importante la clearance della creatinina, indagine atta a fornire informazioni preziose sulla fonzionalità renale e criteri oriientativi per un corretto dosaggio di alcuni farmaci cardioat tivi, come la digitale e la chinidina. In tema di terapia è noto come sia concordemente ca,ldeggiata l'opportmùtà di usare con estrema cautela gli anti-ipertensivi nei pazienti anziani. Infatti una tiduzione sensibile dei valori pressori può seriamente compromettere l'irrorazione di organi vitali (cuore, cervelJo, rene), essendo necessaria una pressione dJ perfusione ottimale in un sistema di vasi poco elastici. L'alterata risposta ad oscillazioni marcate della pressione fa sì che il flusso cerebrale degli ipertesi anziani si possa ridurre in corrispondenza di livelli pitt elevati di pressione arteriosa media, determinando una abnorme regolazione ciel circolo cerebrale a fronte di una pressione considerata normale. ELETTROCARDIOGRAMMA. L'interpretazione corretta dell'elettrocardiogramma ne.ll'età avanzata presuppone anzitutto la conoscenza di quelle modificazionj che l'invecchiamento « fisiologico >> induce sul tracciato, in assenza cli eventi morbosi clinicamente accertati . Sono trascurabili le varianti che riguardano il complesso atriale ( onda P ) e l'intervallo PR. L'asse elettrico medio della P tende a spostarsi a destra ; ciò è dovuto ad un appiattimento della P in D 1 , mentre non subisce sensibili mutamenti il voltaggio in D 3 . La nostra esperienza non conferma le osservazioni, in base alle qual i la presenza di anomalie della P (in particolare forze terminali della P in V , più negative di - 0,03 mm sec) siano espressione di disfunzioni del ventricolo sinistro . L'imervallo PR si allunga nel soggetto anziano in corrispondenza di basse frequenze cardiache. L'aumento del tempo di conduzione atrio-ventricolare è stato attribuito ad ipersensibilità del seno carotideo, per quanto non si possa escludere una prevalenza del tono vagale. L'asse elettrico medio cli QRS evolve gradualmente dal tipo << destro » , esistente alla nascita, in quello « sinis,trn ». Sembra che questo comportamento sia correlato solo con l'età risentendo scarsamente di altri fattori, tra i quali in primo luogo la costituzione del soggetto. I mportanti sono le variazioni impresse cl.all'età sull'orientamento spaziale di QRS e della T, e sull'angolo formato tra i due vettori, parametri su cui notoriamente si fonda il concetto di gradiente ventricolare. Come si vede nella Fig. 3 nell'adulto normale AQRS è diretto cli poco posteriormente, inferiormente ed a sinistra, e AT ha decorso pressoché parallelo, ma dislocato più anteriormente. Nell'individuo anziano normale AQRS è ruotato più

6II REPOLARIZATlON; G RADlENT AND SPATIAL QRS - T ANGLE

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Fig. 3. - Discrihuzio11e spaziale dei vercori QRS, T e dell'angolo QRS - T, rispettivamente nel normale adulto, nel normale anziano e nel normale bambino (vedi spiegazione nel testo).

posteriormente ed ÀT p1u anteriormente. Di conseguenza l'angolo ÀQRSAT può risultare abnormemente largo, senza che ciò abbia significato patologico. Nel bambino normale viceversa AQRS è generalmente orientato più in avanti rispetto aU'adulto, ed AT più posteriormente; e ciò comporta anche un allargamento sensibile dell'angolo spaziale AQRS-AT. In pratica un'onda T più bassa in D 1 rispetto alla D 3 , in presenza di un asse elettrico medio di QRS diretto a sinistra, con tendenza alla negatività della T in aVL, non assume significato francamente patologico nel soggetto anziano. Le pi.ccole uncinature, nodosità del complesso rapido ventricolare, specie in D 3 , non sono da considerare anormali, ma soltanto varianti cli un fisiologico processo d'attivazione miocardica. E' relativamente recente la cognizione, nell'ambito delle tu rbe della conduzione intraventricolare dell'eccitamento, dei cosiddetti blocchi « trifascicolari », acquisizione che prese l'avvio dalle classiche ricerche di Rosenbaum e coll., e fondata suUa « trilarità » anatomo-funzionale del sistema cli conduzione. Senza addentrarci nei particolarì di un argomento vasto e complesso, vorremmo sottolineare molto brevemente solo alcuni aspetti marginali cli ordine pratico. L'iperdeviazione assiale s.injstra non deve costituii-e un criterio de termìnante per la diagnosi di emiblocco anteriore sìnìstro. Si osservano con 5. - M.M.

6r2 relativa frequenza tracciati con marcata deviazione assia'le sinistra, senza che però sia associato un ritardo del vettore medio-terminale dell'ansa di QRS, elemento fondamentale, suggerito da Medrano e coli., per la diagnosi di blocco fascicolare. In tali casi si usa un termine, che ci sembra arbitrario, di blocchi « incompleti » o di « falsi emi.blocchi ». E ' confermato dalle numerose casistiche che i blocchi fascicolari, nei loro molteplici quadri morfologici, ricorrono con maggiore frequenza neì soggetti anziani, e ciò starebbe a favore dell'ipotesi che riconosce responsabile di questa turba della conduzione alterazioni sclerotiche. Nondimeno la instabilità di certi quadri ecgrafid, ed il fatto che talora l'emiblocco decorre in assenza di una cardiopatia clinicamente accertata pongono alcuni interrogativi sul suo significato patogenetico. Il concetto di « blocco di conduzione » è, entro certi limiti, come abbiamo avuto più volte occasione di affermare, 1111a semplificazione, sia pure comoda, che però assomma meccanismi complessi che regolano la trasmissione dell'eccitamento transmiocardico, e non è improbabile che una considerazione meno esclusivista degli elementi istologici che sostituiscono le vie di conduzione intraventricolare contribuisca a chiarire magg10rmenre la patogenesi. IL VOLUME CARDIACO. - Secondo le accurate ricerche di Reindell e coll. ( 6 ), i quali utilizzarono una tecnica radiologica, che consente di avere attendibili misurazioni quantitative (metodo tridimensionale), i:l volume cardiaco nei soggetti sani tende ad aumentare leggermente, a par.ti.re dalla quarta decade d'età sino ai 75 anni, raggiungendo un valore medio di 820 ml senza una correlazione significativa con il peso corporeo (Fig. 4). Quindi un modico ingrandimento volumetrico ciel cuore nell'anziano può rientrare ancora nella normalità. D'altra parte alcuni processi di tipo ~nvolutivo da tempo rilevati dai patologi nel miocardio dei vecchi, come l'amiloidosi, alterazioni del collageno, degenerazione mucoide, ecc. ( 3), sono solo referti per Io più occasionali, non atti tuttavia a modificare significativamente la forma e la grandezza del cuore. Lo stesso dicasi per le alterazioni' descritte a carico dell'apparato valvolare mitralico (aumento delle nodosità in corrispondenza del pizzo anteriore della mitrale, abnorme ispessimento e calcificazione del] 'anello valvolare, ecc.). Merita un cenno il comportamento della funzione cardiaca nelJ'anziano normale, con riferimento alLa cosiddetta « riserva cardiaca » o « capacità aerobica ». Secondo i risultati più accreditati in proposito, la contrattilità miocardica va incontro ad un lento declino con il trascorrere degli anni, in armonia con il cedimento di altre funzioni biologiche, come la ventilazione alveolare, l'efficienza dei mitocondri cellulari, l'utilizzazione dei substrati, ecc. Non mancano tuttavia meccanismi automatici di compenso idonei a mantenere la

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fig. 4. - Valori mcd i con le devia;-;ioni standard (-; 2S) del volume cardiaco di soggwi normal i, uomini e donne. non a llenati e sportivi (colonne verticali).

funzione circolatoria in uno stato ,ancora efficiente di tolleranza, ed adeguata alle esigenze metaboliche dell'organismo. E' noto che la gittata sistolica tenda a ridursi con gli anni; come fattore di compenso però aumenta l'estrazione di ossigeno da parte dei tessuti alla periferia, per cui corrispondentemente è più alta la differenza ar tero-venosa in 0 2; in tal modo è assicurata una sufficiente ossigenazione all'organismo, ovviamente, entro i limiti di una prestazione funzionale ridotta rispetto all'individuo giovane. Concludiamo questa breve rassegna, di certo incompleta nel quadro dei numerosi e complessi argomenti di car<liologia geriatrica, con una riflessione improntata a criteri generali di metodo e d'impostazione del problema diagnostico: il soggetto anziano « normale » può anche apparire un'astrazione fisiologica od un artefatto dottrinale, soggeHo ad essere smentito dalla realtà cl.ir,,ica, incline a riconoscergli sempre uno stato di malattia, più o meno invalidante. Ebbene non vorremmo che una concezione così esclusivista ed unilaterale condizioni il giudizio del medico in misura tale da indurlo a conclusioni erronee. Conviene sempre riferirsi, nella formu lazione della diagnosi, ad lln modello di raffronto, non teorizzato, ma costituito da quei fenomeni obiettivi e sperimentali che si riferiscono ad un normale processo biologico, dinamico, che evolve per proprio conto sino alla senescenza, indipendente• men te da eventi morbosi che possono interferire nel corso degli anni.

614 R1ASSUNTO. - L'A. passa in rassegna alcuni aspetti di patologia car diologica n ell'età sen ile che offrono tuttora dubbi. in terpretativi in relazione al loro significato patogenetico e prognostico. E si sofferma - in particolare - sull'ipercensione arterie.sa e sulle turbe della conduzion e di t ipo fascicolare.

RÉsuNfÉ. - L 'Au teur passe en rcvue quelques aspects d e la pathologie du coeur d ans l 'àge sénile qui offrcnt mème jusqu'à présenc des dom es d 'interpreration par rapport à leur signification pathogénique et p ronostique. Il cxa11Jine - en particulier l'hypertension m·rérielle e t les rroubles de la conduction de ty pe fascicul aire.

SUMMARY. - The Au thor reviews some aspects of the hearr parhology during the senile age chat still g ive cause for some doubts of in terprecacion in rclacion to their parhogenic and prognostic meaoing. Re parricula rly dwells u pon the arteria! hypertensìon ancl the troub les of the concluct ion of fascicular type.

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1976.

ISTITUT O

DI MEDICINA LEGA LE E DELLE ASSI CURAZIO N I DELL'lJNIVERSl TA· DI ROMA l)ircuorc: Prof. C . Grn1N

CATTEDRA IJJ ~IE DICl::--JA LEGA LE E D ELLE t\SSJCU RAZJONI DE LL'UN IVEfl.SlTA'

T ito bre mc.: Pro f. G .

DELL 'AQUI LA U ,iA,-:1

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OSPED ALE MILIT A RE PR INCIPA LE Dl RO \>IA

Direttore : Col. Mcd . Dotr. R. Ac;RssH

CONSIDERAZIONI SULLA PERICOLOSITA' DERIVANTE DALL'USO IMPROPRIO O TRASFORMATO DI REVOLVER Giuseppe Cave Bondi 1 Mario Anaclerio 2

<< LANCIARAZZI »

Antonio U golini 1 Michele Anaclerio 3

Fino a poco tempo fa erano liberamente in vendita nei luoghi più disparati ( tabaccherie, negozi di giocattoli, acidi rittu ra bancarelle dei mercati rionali) delle pistole di aspetto somigliante alle vere, capaci di sparare cartucce calibro 6 mm Flobert (o analoghe , sempre a salve) ; ovvero, con l'ausilio di un piccolo « tromboncino >i avvitato sul vivo di volata, di lanciare razzi di tipo illuminante od a scoppio per segnalazione o gioco. Tali <, armi >> erano di due specie; una somigliante alle pistole di tipo semiautomatico, una ai revolver. A seguito di una disposizione del Ministero degli Interni prima e per J'avvento della vigente legge sulla regolamentazione delle armi e degli esplosivi poi, tali « armj » sono state ad ogni effetto catalogate come armi da fuoco comuni, di cui sono disciplinati la vendita, l'acquisto, il porto, l'uso e la detenzione. Ciò ha determinato perplessità in certi ambienti (soprattutto dell'industria-commercio), stanti la notevole diffusione di tali oggetti fra ragazzi e bambini e la presunta inidoneità ad arrecare nocumento alla persona; senza contare che le nuove disposizioni hanno , altresì, comportato riflessi penali per molte persone, le quali, anche in buona fede, non hanno ritenuto di dover denunziare il possesso di un simile articolo, o, al limite, hanno addirittura dimenticato d i possederne uno. Dell' Istituto di Medicina Legale e delle Assicmazioni dell'Università cli Roma. Della Cattedra di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell"U niversità clell'Aguila. '1 Dell'Ospedale Militare Principale di Roma. 1

616 Le molte vertenze così de terminatesi, conclusesi talora con condanne anche severe, hanno pertanto imposto una verifica sugli assunti ministeriali e legislat ivi circa la reale idoneità delle « armj » in questione ad arrecare nocumento alle persone o alle cose. In sede di riesame del testo legislativo, ,a cura della Commissione Interministeriale per la revisione ed il coordinamento della normativa vigente in materia cli armi, munizioni ed esplosivi (D.M. 1-3-1978) vennero proposte varie esperienze teoriche e pratiche atte ad accertare se dette « armi » dovessero comprendersi fra quelle da fuoco vere e proprie o in altra categoria, ovvero addirittura dovessero essere riqualificate come « giocattoli » come era in precedenza. Le laboriose e documentate prove per identificare la pericolosità dell'uso proprio (ossia con razzi luminosi o scoppianti), di quello improprio (ossia senza modi.fiche, ma utilizzando munizioni o proiettili che hanno caratteristiche lesive per l'uomo) e di quello trasformato (ossia con modifiche dell'arma, in modo da accogliere una cartuccia commerciale comune), fanno parte di un fascicolo alla cui compilazione uno di noi ha collaborato su richiesta della Commissione suddetta. Riteniamo tu ttavia utile richiamare l'attenzione degli esperti (medico-legali e balisti) sulla effettiva possibili tà del verificarsi di lesioni prodotte non tanto dall'uso proprio (pressoché innocuo) quanto piuttosto da quello improprio o trasformato del mezzo. Ciò r,iferendosi ai soli revolver, in quanto le « armi» di tipo semiautomatico non sono idonee in effetti al lancio di gravi , non avendo la camera di scoppio in perfetto allineamento con l 'anima pervia della canna. I revolver a tal fine esaminati appartengono a d ue categorie: quelli, come le RTS, che hanno le camere del tamburo diaframmate per non fare incamerare neppure la cartuccia 6 mm Flobert a palla; e quelli, come le U-Mam, che invece hanno le celle del tamburo pervie, ma ristrette oltre il raccordo per la cartuccia a salve. Entrambi i sistemi si prestano ad un impiego ad avancarica senza mod ifiche dell'arma (tranne alcuni modelli RTS che sono spinati nella canna) . Per questa ragione le abbiamo provate come si faceva per il caricamento delle vecchie pistole a rotazione ed avancarica: cella per cella, sovrapponendo al la cartuccia a salve un proiettile regolare oppure casuale (chiodo, biglia d i cuscinetto a sfera, sasso, frammento di vetro o cli metaJJo, ecc.) senza << stoppaccio » di borraggio oppure « nudo ». Questo sistema è stato impiegato in quanto ci è capitato cli esaminare peritalmente non meno di quattro oasi ciel genere, occorsi a bambini o ragazzi. Le prove sono state eseguite misurando la velocità a 50 cm dal vivo di volata con un apparato elettronico di conta (Ballistics Chronograph ) a circuiti integrati e sintetizzati, controllato a quarzo (] O Mhtz) e con elaboratore fotoelettrico

a circuito integrato e con finestra di 1,5 mm soltanto per letture e « tagli » di velocità istantanei. Se ne è altresì calcolata l 'energia cinetica e sezionale in modo da poter anche statisticamente stabilire le norme sulla lesività effettiva. Come cartucce di lancio sono state usate cartucce a salve di fabbricazione italiana Giulio Fiocchi e di fabbricazione tedesca della RWS, tutte del tipo « crimped », ossia con chiusura stellare chiusa, scartando le più potenti e non sempre rintracciabili, e cartucce a salve con orlatura e cartoncino di chiusura. Le nostre prove hanno tutte rivelato la pericolosità di detto uso improprio. Le più significative sono state quelle eseguite utilizzando i revolver senza setto (U-Mam, Fran, ecc.), ossia quelli nei cui tamburi esistono degli accorgimenti che non permettono l'incameramento di una cartuccia a palla, ma la cui camera è perfettamente pervia e si continua con una parte cilindrica di diametro inferiore a quello della camera a cartuccia. I revolver U-Mam Volcanic hanno tale parte cilindrica di mm 3,80 ed in essa bene si adatta, con leggero forzamento, un pallino di piombo n. « O » italiano del peso unitario (piombo indurito) di grammi 0,352, facilmente reperibile smontando una cartuccia a pallini da caccia oppure acquistando piombo sfuso (in libera vendita) presso un armiere. Con cartuccia a salve Giulio Fiocchi, a 50 cm dal vivo di volata, si sono avuti: velocità iniziale: 206,4 ± 18 m/sec.; energia cinetica parziale: 0,760 kgm = 7 ,45 Joules ; energia sezionale iniziale: 6,90 kgm cmq - i = 67 ,71 Joules cmq - 1• Utilizzando un pallino del fuci le a<l aria compressa originalmente da 4 ,45 mm trafilato con rotazione su materiale duro fìno ad W1 diametro di mm 3,85 ed impiegando una cartuccia a salve R\XTS, tenendo presente il suo peso medio di grammi 0,512 a 50 cm dal vivo di volata si è ottenuto: velocità iniziale: 200,3 ± 16 m/sec. ; e nergia cinetica iniziale: 1,048 kgm = 10,27 Joules; energia sezionale iniziale: 10,2 7 kgm cmq - i 100,5 Joules cmq - i . Tali valori da soli già confermano la pericolosità dell' uso improprio tenendo presente che essi sono pressoché identici a quelli degli stessi pallini« O » a circa 40 ya,rds (36,5 m circa), che si sanno essere di effetti pratici e penetrativi molto marcati anche su parti vestite. In ogni modo si superano enormemente sia le velocità limLnali che stabiliscono la penetrazione generale di un proiettile sia nella cute che nei tessuti sottostanti e tale da avvicinarsi alla perforazione (non da sfondamento, notare, ma diretta) di ossa piatte, sia le quote di energia sezionale necessarie appunto a provocare la penetrazione stessa (vedi Journée, Boyd, Harvey, Selliers, Ugolini) tanto in via teorica e statistica che pratica e reale. Ad esempio con un tale pallino venne ucciso - lesione trasfossa ciel cranio - con uno sparo da un metro, un cane del peso cli 35 kg, mentre uno stesso pallino, sparato da circa 3 m per scherzo, penetrò per 6 cm nel gluteo di un ragazzo, dopo aver trapassato il doppio tessuto di un pesante paio di jean s.

618

Sulla pericolosità, invece, delle a1·mi come le RTS ed altre, impiegate dopo avere tolto il diaframma nelle celle del tamburo onde permettere ] 'impiego di cartucce calibro 6 mm Flobert a palla o, peggio, sia delle 22 long dfle che delle 22 long o short - anche del tipo ad alta velocità - od, addirittura, del t ipo espansivo (hollow point), esiste già consacrata tutta una casistica, che implica anche diversi casi mortali. Personalmente ne abbiamo osservati 11, di cui tre mortali. Con la presente nota si vuole pertanto ribadire la comprovata pericolosità delle « armi » in parola allorché esse siano usate in modo improprio o trasformato (il che è oltretutto abbastanza facilmente realizzabile). Tale pericolosità giustifica, a nostro avviso, la rubricazione di tali mezzi tra le armi propriamente dette, non potendo essere considerati alla stregua di semplici giocattoli. Al più queste « armi » potranno essere comprese in u11a categoria speciale, sempre però tenendo conto del pericolo potenziale da esse rappresentato ed adottando, di conseguenza, gli opportu:ni provvedimenti per un loro uso controllato.

R 1ASSUNTO. Gli AA. intendono sot tolineare, aUa luce delle disposizioni legislative vigenti e sulla scorra di dati casistici e speri mentali, la pericolosità dell'uso improprio (ossia senza modifiche, ma utilizzando munizioni o proiettili che ha nno caratteristiche lesive per l'uomo) e trasformato (ossia con modifiche dell'arma, in modo da accogliere una cartuccia commerciale comune) d i « armi » quali pistole di aspetto somigliante alle vere (e sino a poco tempo fa liberamente in vendita nei luoghi più disparati) capaci d i sparare cartucce a salve, ovvero di lanciare razzi di tipo illuminante od a scoppio per segnalazione o gioco.

RÉSUMÉ . Les Ameurs soulignenr, à la lumière des lois en vigueur ainsi q ue de données casuistiques et expéri mcnrales, Ies dangers de l'usagc impropre (c.-à-d. sans modifications dc l'arme, mais ucil isant mu nicions ou projectiles pouvant porter atteinte à l'homrne) et transformé (c.-à-d. en modifiant l 'arme de manière à loger rune carcouche commerciale commune) cl'« armes » telles que pistolets q u'on dirait vrais (jl n 'y a pas longtemps librement en vente dans les p]aces !es plus hétérogènes) à meme de tirer des cartouches à blanc ou bien de ]anccr des fusées du type éclairant ou à explosion pour signalisation o u par jeu.

SuMMARY. Following present provisions of law as well as experimental and casederivi ng daca, the dange r i:s emphasized by Amhors of an improper ( i.e. wi th no modificacions but utilizing man-damaging munitions or bullets) and transformed use (i.e. with modifications allowing common cartridge fitcing-in) of such « arms » as reallooking pistols (not long ago on free sale in most heterogeneous places) able to fire blank carcridgcs or launch signal or play srar-shells or bm-scing rockets.

ENTE YIONTEVt:RDE OSPEDALE S. CA'-'ILLLO DI ROMA - REPARTO OCL/1.JST!CO Primar io: Prof. G. F ,\l.<~INF.l.l, 1 CENTRO MEDlC'O LEGALE MILIT A RE

Direttore · Col. Mcd. O.

ANZIO

U Rc1uo1.o

COMPLICANZE IMMEDIATE E TARDIVE IN CONTATTOLOGIA Dr. Massimo Gualdi 1

Dr. Antonio Ambrogio 2

PR E M E SSE .

Sulla base dei problemi di fisiopatologia corneale, a tuttì ben noti, si può capire come l'applicazione di una lente corneale alteri il delicato metabolismo di questa membrana. I molti problemi che vengono a crearsi con l'uso prolungato delle lenti non possono essere risohi dall'applicatore che il più delle volte è un ottico optometrista; spesso ci si rivolge all'oculista quando è ormai troppo tardi, come ad esempio in casi di microestes.ia corneo-congiunti vale ( valutabile con la estesiometria) o di neovascolarizzazione limbare, di cheratiti, ecc. Le complicanze possono verificarsi immediatamente ( alle prime applicazioni o durante il periodo cosiddetto di assuefazione) o dopo anni di correzione con lente corneale. Per evitare le complicanze immediate è quindi importante conoscere le controindicazioni all'uso delle lenti, gli esami preliminari a cui si deve sottoporre il paziente e controllare l'applicazione con i vari tests per lente stretta o larga. Scopo di questa nostra esposizione è di esaminare, in base all'esperienza e in modo più completo possiblle, tutti i problemi dovuti all'uso delle lenti corneali, da quelli più banali ai più seri . COMPLICANZE I MMEDIATE E TARDIVE.

Ad esempio è bene sapere che la sensazione di corpo estraneo e la lacrimazione reattiva nei primi giorni dell'applicazione sono del tutto regolari. 1 Assistente del reparto oculistico dell'Ospedale S. Camillo d i Roma (Eotc Montcverde). 2 S. Ten. Mcd. di compi. assistente oculista <lei Centro Medico Legale di Anzio.

Talvolta, il paziente portatore di lenti morbide si presenta all'oculista con secchezza oculare dovuta ad esposizione al vento, poiché la lente morbida diminuisce il proprio tenore di acqua; questo fenomeno è reversibile con l 'aumento della frequenza dell'ammiccamento o con colliri fisiologici e consigliando al paziente di idratare la lente con gli appositi liquidi in dotazione. A questo proposito ci sembra importante sconsigliare l'uso di colliri contenenti Blu di metilene che spesso sono usati come lacrime artificiali o come astringenti in quanto è stato provato sperimentalmente che questo prodotto chimico in varie concentrazioni è in grado di degradare la lente e quindi di provocare fenomeni flogistici locab. Non è rara l'evenienza di improvvisa intollerabilità alla lente anche se trattasi di portatori da lunga data che fanno uso di questi colliri sistematicamente. 11 Blu di metilene è stato prospettato nocivo anche nella terapia generale come disinfettante urinario ed è possibile un suo effetto degradante sulla lente poiché secreto anche se in minima parte nelle lacrime. Così alle giovani donne, che sono portatrici di lenti a contatto morbide e che vanno spesso incontro a cisti.ti, sconsigliamo l'uso delle lenti durante un trattamento con questo disinfettante per via generale (stiamo tuttora conducendo prove di somministrazione di questo farmaco durante l'uso di lenti corneali e con la ultracentrifugazione stiamo calcolando la quantità di Blu di metilene nelle lacrime). La stessa visita oculistica talvolta può danneggiare la lente come ad esempio a seguito di istillazione di gocce di Novesina per la tonometria, o della tonometria stessa (azione traumatica del tonometro). L'anestetico locale ha un'azione litica sui liquidi del film corneale e quindi indirettamente danneggia la lente. Parin1enti l'uso di colliri coloranti può essere dannoso per le lenti morbide ( fluoresceina) in quanto questi vengono fissati dalla lente stessa. Infatti il test della fluoresceina per evidenziare se una lente è stretta o larga si usa solo per le lenti rigide che non ne rimangono alterate. Recentemente è stato messo a punto un collirio a base di fluoresceina macromolecolare che può essere usato anche come test per le lenti morbide in quanto esse non possono assorbirla. Questa fluoresceina ha peso molecolare di 710 anziché 376 come la normale fluoresceina, e queste macromolecole hanno alcuni sali di sodio associati lateralmente al nucleo principale: sono questi ad impedire l'ingresso delle molecole negli interstizi dell'idrogel della lente morbida non permettendone la fissazione. Talvolta però, anche con questa sostanza, si può avere colorazione della lente in verde dovuta alla penetrazione di queste molecole ad alto peso molecolare in bassa percentuale in senso longitudinale; questa colorazione è ben visibile all'esame biomicroscopico con lampada a fessura mediante luce a raggi ultravioletti (luce blu). Un problema ancora aperto è rappresentato oggi dall'influenza della lente a contatto sulla pressione endobulbare e sul meccanismo di produzionecircolazione-deflusso dell'umor acqueo e quindi sul tono.

Un'altra sostanza recentemente messa sotto accusa per il passaggio nella lente morbida è la Rifompicina, per cui l'uso della lente deve essere sospeso nei periodi di cura con tale antibiotico. La lente può deteriorarsi sempre per cattiva manutenzione petché manipolata e applicata con unghie lunghe e sporche. Le lenti morbide si possono arrotolare durante il lavaggio; il calore e l'essiccamento deteriorano la lente per evaporazione; le creme grasse per le mani, il trucco, le lacche per capelli, i cosmetici in genere, l'aria cailda del casco del parrucchiere e i vapori d'acetone, frequentemente sono causa di degenerazione della lente. Altre volte subito dopo l'applicazione deHa len te morbida può avvenire che il paziente lamenti deformazione dell'immagine tra un ammiccamento e l 'altro; ciò avv iene quando la lente non è perfettamente applicata o non è di buona qualità. Per lo stesso motivo può non tornare in posizione naturale dopo 1'ammiccamento. Alcuni pazienti lamentano fotofobia transitoria durante il periodo di assuefazione e tale inconveniente (che non si verifica con l'uso delle lenti colorate filtranti che hanno basso indice di assorbimento) è transitorio e del tutto reversibile e non arreca disturbi del visus. Le irritazioni oculari (iperemia congiuntivale) sono spesso dovute ad applicazioni di lenti a contatto eseguite con scarsa igiene per il depositarsi di particelle di grasso o di corpi estranei sulla cornea che ne risulta disepitelizza ta, talvolta. Durante il sonno, per incuranza, c'è chi dimentica di togliere la lente e si risveglia con iperemia congiuntivale e dolore, poiché l'occlusione prolungata delle palpebre diminuisce sia la evaporazio.ne lacrimale che lo scambio di 0 2 con l'esterno con conseguente ispessimento corneale: questa sintomatologia può essere risolta lasciando tiposare l'occhio per qualche tempo dall'uso della lente. Secondo alcuni la cornea è alimentata durante l'ammiccamento anche in parte dai vasi della congiuntiva tarsale superiore; questo tipo di apporto nutritivo verrebbe quindi a mancare con l'uso della lente corneale. Nello stesso modo l'occhio va liberato della lente quando risente di stati generali particolari come la sonnolenza e l'uso eccessivo di bevande alcoliche. Spesso si notano abrasioni corneali facilmente risolvibili perché superficiali, dovute alla non corretta applicazione delle lenti, e reversibili con l'uso di pomate riepitelizzanti a base di Xantopterina. Anche l'applicazione di lenti non conservate negli appositi liquidi e quindi disidratate, non più flessibili, può provocate abrasioni corneali. La disidratazione della lente è reversibile immergendo quest' ultima in soluzioni apposite, ma a lungo andare le lenti sottoposte a cattiva manutenzione possono andare incontro a rottura anche quando sono già applicate sul bulbo oculare con spiacevoli conseguenze, o per lo meno si deteriorano in modo tale da costituire un fastidioso impedimento alla trasparenza. Altra compli-

canza può verificarsi per la perdita della lente dall'occhio per pos1z1oni particolari dello sguardo o movimenti bruschi del capo e ciò può rappresentare un serio problema pratico (perché specie nei miopi il visus naturale è spesso molto deficitaJ:io) ed economico dato l'a ttuale altissimo prezzo delle lenti pur esistendo numerose forme di assicurazione contro la perdita, il furto o addirittura la rottura di quest'ultime. Altro inconveniente è l'estrema flessibilità delle lenti morbide che può creare problemi ottici notevoli se erroneamente causa il rovesciamento della lente stessa . Spesso all'oftalmologo viene posto il quesito da parte di pazieoti femminili se truccarsi prima o dopo l'applicazione delle lenti corneali: noi riteniamo pit1 opportuno l'applicazione dopo il trucco degli occhi ma per motivi pratici la paziente preferisce spesso il contrnrio. E ' comunque molto importante la conservazione e l'igiene prima e dopo l'uso, in quanto la cosiddetta rigenerazione della lente, che molte indu strie praticano con sterilizzazioni a base di bolliture prntratte o altri mezzi fisicochimici, è drastica e deteriora la lente corneale. Le soluzioni sbiancanti e sgrassanti puliscono la lente abbreviandone però la vita. Generalmente le alterazioni della lente cominciano ad apparire già dopo sei mesi e si evidenziano dopo un anno per le lenti morbide: queste si cambiano dopo trequattro anni, raramente dopo cinque, dipendendo molto questi tempi dall'uso e dalla manutenzione che se ne fa. La lente rigida sopporta meglio le cosiddette rigenerazioni e può durare anche dieci o quindici anni. Il normale deterioramento delle lenti è dovuto al fatto che esse sono sottoposte a .regime metabolico particolare in cui fenomeni chimico-fisici interagiscono con il polimero che può alterarsi in modo temporaneo o permanente col risultato cli diminuire la trasparenza della lente stessa e la sua elasticità. I danni sono spesso dovuti ad imperizia de-I portato.re o a scarsa informazione eia parte del,l'applicatore. PiL1 frequentemente si riscontrano: 1) depositi superficiali di lipidi e mucoproteine cli provenienza oculopalpebrale che si possono asportare dalla lente con detersione in appositi liquidi (si presentano come una pellicola oleosa sulla superficie della lente); 2) depositi calcarei spesso superficiali di colore bianco-celeste, ma talvolta presenti anche nello spessore deUa lente e dovuti a carbonato di calcio che, variando le condizioni del pH, provoca alterazioni corneali;

.3) pigmentazioni di nicotina, cosmetici, fluoresceina, di colore gial.lastro, marrone, bluastro, ecc.;

4) opacizzazioni anche improvvise dovute a precipitazioni di fosfati e carbonati di calcio in:

soggetti sottopos ti ad ampia attività sportiva, la cui sudorazione provoca elevazione del pH lacrimale con precipitazione di sali di calcio; soggetti che praticano la pulizia della lente con acqua corrente ricca di calcio; soggetti sottoposti a terapia intensiva di calcio. Ma la lente, oltre queste alterazioni fisico-chimiche, può essere sede

di colonie superficiali di Pseudomonas ae.ruginosa, Candida albicans, che assumono le forme e i colori piL1 svariati, o può fungere da terreno di coltura per infezioni fungine, o ospitare batteri resistenti al calore e alla sterilizzazione talvolta anche del gruppo degli Aspergilli, per i quali l'accumulo di metaboliti mucoproteici d iviene terreno di colturn; t utto ciò col tempo deteriora la lente e può causarne anche la rottura. In tutti i casi su esposti si può parlare di « lensopatia » ( alterazione fisico-chimica della lente o malattia provocata dalla presenza della lente sull'occhio) ed è in queste occasioni cbe l'oculista consiglierà l'immediata sospensione dell'uso della lente in causa . Le malattie vere e proprie provocate dalla lente perché stretta o larga sono molteplici: degenerazioni corneali, iriti, congiuntiviti , varie malattie delle palpebre, iniezioni pericheratiche ( quando persistono oltre le prime fasi dell'assuefazione durante la quale peraltro sono temporanee e reversibili), abrasioni corneali gravi, edema, variazioni del valore oftalmometrico oltre una diottria, secrezione schiumosa nei canti come indice di intollerabilità, vascolarizzazioni corneali, iperplasia follicolare della congiuntiva tarsale superiore, ecc. Molte di queste conseguenze sono tardive e possono diventare irreversibili. Complicazioni dovute all'uso di lente permanente possono essere disiclratazione della lente stessa che si sporca facilmente, edemi corneali frequenti, e facile arrossamento e cisposità al mattino (poiché durante la notte la pressione dell'ossigeno è ridotta ad 1 / 4 del normale). La lente permanente va consigliata solo in casi rari poiché è ovvio che una membrana così delicata, come la cornea, non può sopportare una protesi benché sottile. Si consiglia pertanto l'uso della lente permanente solo in casi terapeutici: ad esempio cheratiti bollose, ambliopia nei. bambini, o in corso di terapia postoperatoria. Oggi sono disponibili lenti corneali morbide permanenti con spessore fino a 0,12 mm, e persino toriche: questo tipo di lente permanente è ad alto assorbimento, più sottile (gel) ma più deteriorabile in breve tempo. CONCLUSIONI.

Da queste considerazioni riguardanti le complicanze semplici e reversibili, e quelle gravi e irreversibili, risulta facile capire quanto sia importante

l'esame preliminare e il controllo durante il periodo di assuefazione e successivamente. E' quindi di primaria importanza eseguire le prove di idoneità alla lente prima di applicarla : B.U.T. (Break up time), Shirmer, esame delle congiuntive ta,rsali, esame biomicroscopico di tutto il segmento anteriore, estesiometria corneale, oltre, naturalmente, ad una meticolosa oftalmometria. Il controllo della lente applicata non si deve limitate al solo periodo dell'assuefazione ma, a nostro avviso, deve continuare con una frequenza di circa tre-cinque mesi a seconda dei casi, perché bisogna sempre considerare la lente corneale come un oggetto inorganico a contatto con una membrana esilissima, la cornea, che ha un metabolismo molto complesso.

RIASSUNTO. - Gli Autori prendono in considerazione l'uso errato delle lenti a contatto e le complicanze che ne conseguono, perciò consigliano di eseguire le prove di idoneità e controlli periodici.

RÉSUMÉ. Les Auteurs prennent en considération l'incorrect employ des ver res de contaci ec Jeurs relatives comp)ications: voilà pourquoi ils conseillent d'exécuter <les épreuves d'adaptation ·e t des controlcs périodiques.

SuMMARY. T he A'ltthors examine the wrong use of concacc l.cnses and their respective complications: rherefore they suggest to executc adaprnbiliry tescs and periodica! examinations.

BIBLIOGRAFIA GuALDI M .: « Impiego di alcuni tests preliminari essenziali per l'applicazione di lenti a contatto corneali». Acta Medica Latina, Anno IV, n. 3/ 4 - Maggio-Luglio 1979. GVALDl M .: << Applicazione e successivi tescs di controllo delle lenti corneali: esperienze personali». A cta Medica Latina, Anno IV, n. 3/4 - Maggio-Luglio 1979. GUALDI M.: « Danni oculari nel diabetico anche in caso di lenti a contatto: la fragilìtà capii.lare congiuntivale ». Il Giornale dei Diabetici, Anno XXX, n. 4 - LuglioAgosto 1979. GuALDI M., MONACl R., AMBROGIO A.: « Controindicazioni all'uso di lenti a contatto corneali». Giornale di Medicina Militare , n. 3/ 1980.

CENTRO TEC0 ICO FlSICO CHIMICO BIOLOG ICO DE LL"ESERCJTO • Cl V!T1\VECCIJJJ\ Direttore: ll-bgg-. Gcn. Prof. l)ott. ~- C:uuLLO

DIAZOACETILCOLINA BROMURO : STUDIO DELLA SUA ATTIVITA' ANTICOLINESTERASICA Dott. Vito Vittucci

INTRODUZIONE.

Uenzima preposto all'idrolisi dell'acetilcolina (Acb) , come è noto, è una molecola proteica detta acetilcolinesterasi (1) fornita di un sito attivo che le permette di idrolizzare il substrato secondo lo schema:

)N- CH -CH1 -0-CO-CH3 2

a.cettlcoliha (Vedi lavoro precedente m G.M.M., fase. l "-2° del gennaio-aprile 1978, pagg. 72-79 ). La diazoacetilcolina bromuro (DAch-Br) è una molecola sintetica avente la seguente formula:

e®

( cH 3) N-CH1-CH 1-o-c.o-C H-N2_

1hc.

Essa è simile al substrato naturale (Ach) e la somiglianza dovrebbe portare alla sua idrolisi da parte dell'enzima con conseguente sviluppo di acido; l 'ambiente acido locale trasformerebbe, secondo la nostra ipotesi di lavoro, il gruppo finale della molecola da carboanione a carbocatione:

R- o - CO·(H-/1.,_

Tale ione, molto reattivo, andrebbe a reagire (2, 3, 4) con il lato anionico del sito dell'enzima bloccandone l'attività. E' evidente il vantaggio di avere un inibitore enzimatico di questo tipo: esso permetterebbe di simular,e su cavie .l'effetto anticolinesterasico dei « gas nervm1 » senza dover ogni volta ricor,rere al pericoloso maneggio di guesti ultimi.

STUDIO DELLA REAZIONE ENZIMATICA.

Per segui.re l'andamento della reazione di idrolisi dell'Ach nel tempo, e cioè lo sviluppo di acido acetico, si è fatto uso di un indicatore (Blu di bromotimolo preparato secondo •i l Merck Index con campo di viraggio: giallo 6,0 - 7 ,6 blu) il cui viraggio veniva seguito allo spettrofotometro. Dalla chimica degli indicatori è noto che alla forma indissociata e a quella dissociata di un indicatore corrispondono due diversi colori e che il colore risultante è dovuto al rapporto fra la concentrazione delle due forme: questo rapporto è funzione del pH:

Una variazione di pH si traduce quindi in una variazione del rapporto fra le due concentrazioni. Ognuna delle due forme mostra una curva di assorbimento caratteristica con un massimo ad una determinata lunghezza d'onda (nel nostro caso a 6100° il Blu e a 4250" il Giallo) e, quando il pH scende, una banda diminuisce di ampiezza (banda del Blu) mentre l'altra aumenta (banda del Giallo) . Il rapporto fra le due ampiezze è funzione d el pH. La cinetica di idrolisi si può perciò seguire attraverso gli spettri di assorbimento presi ad intervalli regolari di tempo (vedi, ad esempio, fig . 1 ). Infatti dalle curve di assorbimento si può risalire alla concentrazione istantanea di acido acetico utilizzando un'opportuna curva di taratura dell'acido (fig. 2) ottenuta graficando la concentrazione dell'acido in funzione del rapporto tra i picchi di assorbimento in presenza dell'indicarore. Sono state eseguite varie cinetiche usando sempre la stessa concentrazione di enzima sciolto in tampone fosfa to ( O,5 mg/ ml) e variando il substrato. Il pH d i parte nza era quindi quello del tampone (pH = 7 ,O) e la temperatura quella ambiente (T = 25 °C) .

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RISULTATI E DISCUSSIONE.

In figura 3 sono state riportate le curve relative all'idrolisi di Ad, a concentrazione iniziale C 0 2,0 · 10- 2M e C'n = 0,5 · 10- 2M . Si è poi provato a idrolizzare la DAch-Br a concentrazione iniziale C 0 = 2,0 · 10 2M ed a seguire la cinetica . In figura 4 sono riportate le curve eseguite usando l'apparecchio con scala di trasmittanza 0-100: esse sono così vicine che praticamente si sovrap-

6. - M.M.

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(i) iJ,Ji'iÌ J; DA,hB~ ~0-IOtM e_.,., S<il\a.. di 1va.s"'-i tro..~ ,a. o-loo (1) :Jro\;\; J; "DA,~~~ :t,o.(otH lOH sc.a\a.. e.I; Tras.llti tta.1a~ l5-ltç

pongono. Espandendo la scala di trasmittanza (75-125 ) si riesce a separare le curve, ma di poco, infatti le curve prese al 12" e al 40" minuto sono ancora abbastanza vicine. Questo fa supporre che anche la DAch-Br venga idrolizzata, ma in misura molto minore dell'Ach nelle stesse condizioni. P er osservare meglio questa idrolisi si è deciso di farla avvenire non in ambiente tamponato ma semplicemente in acqua distillata: la variazione di pH avrebbe dovuto essere maggiore; infatti la figura 5 mostra l'idrolisi della DAch-Br a concentrazione iniziale C 0 = 0 ,8 • 10 2M: le curve, cosl s taccate tra loro indicano chiaramente che l'idrolisi avviene.

~\ooA •

4 t 5ol, •

{i1;: idrol i'si J; l),AJ, B:t. ~ i· I

ot. M'

Questo risultato è molto importante: il fatto che la DAch-Br venga idrolizzata progressivamente nel tempo sta a dimostrare che l'enzima continua a funzionare e non si produce p raticamente alcun blocco irreversibile nel suo sito attivo; la minore velocità di idrolisi è dovuta soltanto ad una minore affinità di questo substrato (DAch-Br) nei confronti dell'enzima (5). Dalla teoria di Michaelis infatti si sa che una reazione enzimatica consta di un primo equilibrio reversibile durante il quale l'enzima (E ) ed il substrato (S) formano un complesso attivato (ES) dal quale si originano i prodotti e si ripristina l'enzima in uno stad io lento:

E +S

]a velocità della reazione è, in base alla teoria:

V'=

KL 1 + \.(s

dove:

Ks K e

costante di dissociazione del complesso; costante cinetica di formazione dej prodotti; eone. iniziale dell'enzima; eone. iniziale del substrato.

Avendo noi usato le stesse concentrazioni di enzima e di substrato ed avendo operato nelle medesime condizioni di. pH e temperatura, una minore velocità sta ad indicare un minor valore di K (cioè più lentezza nella liberazione dei prodotti) od un maggior valore di Ks (maggiore dissociazione del complesso attivato, ossia minore affinità tra enzima e substrato). A questo punto è stata condotta l'idrolisi su un doppio substrato costituito da Ach e DAch-Br prese alle stesse concentrazioni ed operando in soluzione tamponata ed a temperatura ambiente: poiché si è visto che in ambiente tamponato l'idrolisi della DAch-Br è scarsamente rilevabile dato che le curve quasi si sovrappongono, si è assunto che la variazione di ampiezza di queste curve era da attribuirsi praticamente all'idrolisi della sola Ach. In figura 3 è riportato l'andamento in funzione del tempo dell'idrolisi di Ach O,5 · 1 O 2M in presenza di DAch-Br O,5 • l o-2M. Dal confronto tra la curva intermedia e quella più bassa si osserva che l'idrolisi della Ach è completa dopo 15 minuti (curva intermedia), mentre l'idrolisi della Acb in presenza della DAch-Br è completa solo dopo 30 minuti (curva più bassa). In altre parole la presenza del diazocomposto ha rallentato, ma non bloccato l'idrolisi della Acb.

CONCLUSIONI.

La molecola diazoacetilcolina bromuro (DAch-Br) mostra, nei riguardi dell'enzima, un comportamento da inibitore competitivo, poiché compete col substrato naturale nella reazione di idrolisi. L'azione competitiva della sostanza si deve al fatto che essa possiede i requisiti sterici e la distribuzione di cariche elettriche capace di fa rla adattare sia al lato anionico che a quello esterarico del sito attivo enzimatico . Il massimo di attività inibitrice si ha, nell'esperienza da noi svolta, dopo circa 10 minuti; come si può vedere dalla figura 3 dopo tale periodo di tempo l'attività enzimatica è ridotta di circa il 35 %; inoltre la completa

idrolisi della Ach avviene 111 un tempo doppio rispetto all'idrolisi in assenza di DAch-Br. Da notare che l'iojbitore era in proporzioni relativamente alte (6), e cioè la sua concentrazione ( O,5 • 1o-2M) era pari a quella del substrato naturale, mentre usando una concentrazione dimezzata di inibitore non si notava praticamente alcun rit ardo nell'azione idrolitica: ciò depone a favore di una scarsa t0ssicità della molecola.

R1ASSUNTO. La diazocetilcolina bromuro è srara provata come inibitore « in vitro » della colinesterasi: essa si è dimostrata u n inibitore di ti po competitivo capace d i influenzare l'enzima a concentrazioni relativamente alce.

R.ÉSUMÉ. O n à essayé la cliazoaceLilcholinebromure comme inhibiteur pour la cholinesterase « in vicro »: l' inh ib it ion à été competitive et l'enzymc à été i nfluencé seule mcnc par concentra tions r emarqua ble d 'h in ib iteur.

SU MMARY. Diazoacerylcholinebromide w as usecl as inhibiror << in virro » towarcli; acetylcholincsce rase: rhe inhibition was competitive and the e nzyme was influenced only by r elatively high concCJ1trat i.ons.

BIBLIOGRAFIA I) M. D 1xoN, E .e. WEBIJ: En zymes 276-9 ( 19S8). 2) A. S1NGH, E.R. THORNTON and F .H. W E STHEIMER: ]. Biol. Chem. 237, PC .3006 ( 1962 ). 3) J.P. Rm-IM an d H.A. Scr JERAGA: Biochemistry 4, 772 (1965). 4) J. SHAFER, P .BARONOWSK, R. LAURSEN, F. FINN and F.H. WESTHE1MER: J. Biol. Chem. 241, 421 ( 1966). 5 ) J. FRANK and R. ScHWYZER: Experientia 26/11; 1207-9 ( 1970). 6) P . G . WASER, A. HoFMANN and W. HorFF : Experientia 26/ 12, 1342-3 ( l970).

TESTIMONIANZE. ARCHEOLOGICHE, STORICHE ED ARTISTICHE N EI NOSTRI OSPEDALI MILITARI Il Generale Medico Segala, indimenticabile Direttore dell'Ospedale Militare " Celio» di Roma nel biennio 1975-1976, ha approfondito ed ampliato alcuni accenni già fatti net suo opuscolo << Un secolo di vita dell'Ospedale Militare Principale di Roma», ricavandone una completa ed interessantissima descrizione dei ritrovamenti e dei reperti che servono a farci comprendere, attraverso quel poco che ne è rimasto e quel pochissimo che è ancora visibile, il substrato storico ed archeologico del Colle sul quale, ormai quasi un secolo fa, fu edificato l'Ospedale Militare di Roma. L'interesse e la piacevolezza del !tlvoro, oltre che nella completezza e rigore scientifico delta ricerca, risiede nella rarità dei reperti archeologici illustrati, alcuni dei quali, come il pavimento musivo della « Basilica I-li/ariana ,,, sono così gelosamente custoditi e conservati, da essere praticamente inaccessibili sia alla visione del pubblico, sia all'esame degli studiosi. All'amico Segala, attualmente in servizio presso la Direzione Generale della Sanità Militare, un grazie sentito da parte del <t Giornale » , dei suoi lettori e del suo Redattore Capo . D.M. MONACO

L'OSPEDALE MILITARE DI ROMA NEL CONTESTO ST ORICO ED ARCHEOLOGICO DEL COLLE CELIO Magg. Gen. Med. U mberto Segala

Nell'anno 1870 l'organizzazione ospedaliera mi li tare dello Stato Pontificio in Roma era costituita dall'Ospedale militare di San Carlo, sorto nel 1848 ed affidato al Sovrano Militare Ordine di Malta, e dall'Ospedale militare di San to Spirito, creato nel 1861 presso l'antico Ospedale di Santo Spirito in Sassia. Furono ques ti i luoghi di cura in cui vennero principalmente ricoverati i 143 soldati italiani rimasti feriti nell'attacco alla Breccia di Porta Pia il 20 settembre 1870 e, t ra questi ultimi, occorre ricordare il Capitano dei Bersaglieri Alfredo Ripa ed il Tenente Augusto Valenzani che furono curati

dal famoso Prof. Ceccarelli, medico personale del Pontefice Pio IX; al tri mili tari furono ricoverati negli ospedali civili della Consolazione, di San Giovann i e dell'Isola Tiberina dove medici e moltissime signore romane, olfertesi volontariamente, si prodigarono i n una affettuosa e premurosa assistenza ai feriti. Dopo l'ingresso in Roma è verosimile che l'Eserci to Itali ano abbia continuato ad L1tilizzare le struttme ospedaliere papaline per i militari abbisognevoli di cure; ciò si verificò almeno fino al l " maggio 187.3 quando, espropriato l'ospedale di S. Antonio Abate sull'Esguilino che era adibito alla cura degli affetti da <( herpes :i:ooster », nei suoi locali venne installato l'O spedale Divisionario diretto dal Medico Direttore di 2" classe Cav. Vittorio Giudici, creando così la prima struttura ospedaliera militare di Roma Capitale. L'amministrazione militare italiana avrebbe potuto fare anche a Roma ciò che aveva fatto n el resto della Penisola, utilizzando per i suoi ospedali conventi ed istituti confiscati ad Ordini e Congregazioni religiose del disciolto Stato Pontificio, ma, evidentemente, per la nuova Capitale del Regno d 'Italia si voleva fare qualcosa di diverso ed allora, nel Decreto del 14 dicembre 1880, con il quale si stanziavano cinquanta milioni di lire per nuove opere edilizie in Roma, venne prevista la costrnzione « ex novo » di due ospedali militari , uno principale ed uno ausiliario, rispettivamente capaci di cinquecento e di quattrocento posti-letto. Accanton ata la costruzione del l'ospedale ausiliario, fu necessario superare numerose difficoltà per arrivare alla scelta dell'area su cui edificare quello principale e, d opo molte discussioni, l'apposita Commissione presieduta dal Generale del Genio Veraggio decise di utilizzare l'area sul Colle del Celio dove sarebbe dovuto sorgere, secondo il « Piano Baccelli >>, l'attuale P oliclinico <( Umberto I » . La scelta non fu esente da polemiche perché la zona, per l'abbondante vegetazione esistente, era da alcuni ritenuta favorevole al diffondersi della malaria; tuttavia il progetto andò avanti e, dopo l'approvazione definitiva del 1884, il 15 luglio 1885 il Colonnello del Genio Durand de la Penne effettuava la p osa della « prima pietra » con una breve e semplicissima cerimonia. Nacque cosl l'Ospedale militare romano che occupò un'area di 53.420 mq. nella quale furono edificati trenta fabbricati quasi tutti co!Jegati da un caratteristico « ponte » a due piani in stile <( Liberty » (fig. 1) costruito dalla « Società Venera Fonderie » di Treviso con una spesa di ben 180 .000 lire .. !! Il costo complessivo dell'opera fu di L. 4.288.741,86 di cui L. 660.500 per le espropriazioni e, nel 1891, senza alcuna particolare cerimonia inauglll'ale, l'Ospedale entrò in attività sotto la direzione del Tenente Colonnello medico Ettore Ricciardi. Questi brevi cenni storici pongono in evidenza perché, per ]'Ospedale militare di Roma, non sia possibile illustrare particolari aspetti architettonici od artistici cosl come è avvenuto per altri Enti sanitari militari ubicati in antichi edifici di notevole interesse sotto questo punto di vista. T uttavia, la pre-

Fig.

1. -

Panoramica parziale dell'Ospeda le con

padiglioni collegati dal li ponte ».

senza nei suoi viali di numerosi e notevoli frammenti scultorei di epoca romana (fìgg. 2-3-4), nonché le antiche mura che costituiscono parte della sua recinzione, testimoniano che l'Ospedale nacque in una zona eccezionalmente interessante per la sua collocazione storica ed archeologica e, poiché questa rubrica del « Giornale di Medicina Militare >> è dedicata anche alla « ricerca , lo studio e la propagazione dei resti e del le tracce dr antiche costruzioni ed opere d'arte nei nostri ospedali o nelle loro vicinanze ... >>, come « romano dè Roma » ed ex-direttore del « Celio » ho sentito l'obbligo morale di illustrare in quale contesto storico ed archeologico il nostro Ospedale sia stato edificato. P rima cL addentrarmi in questo compito sento, però, il dovere di ringraziare il Generale mecLco Ignazio MeJandri, primo estensore di una preziosa raccolta di notizie sulla nascita del « Celio>>, il Signor Ernesto Iez;:i , appassionato conoscitore cL cose romane che mi ha procurato rarissime documentazioni fotografiche e di scavo, nonché mia figlia Elisabetta, archeologa agli inizi di carriera, che mi ha permesso di orientarmi nella difficile ricerca di talune fonti storiche!

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F ig. 2. - Frammen to di cornice.

F ig. 3. - F rammento di basamento.

Fig. 4. - Frammento di capitello.

L'archeologo Filippo Coarelli, nel suo volume « Guida archeologica di Roma», scrive che una caratteristica del Celio in epoca imperiale erano le caserme e che qLtesta particolare tradizione è, in qualche modo, conservata dall'Ospedale militare che oggi vi ha sede; io, molto modestamente, aggiungerei che quest'ultimo, per singolare e quasi profetica coincidenza, è nato proprio in una delle poche zone di Roma che più furono caratterizzate nei secoli da tradizi.oni ed istituzioni legate sia alle arti militari che a quelle connesse con la tutela della salute dell'uomo. Infatti, su questo antichissimo colle, noto primitivamente come il « Mons querquetulanus >> perché ricoperto da lussureggianti boschi di quercie secolari, fiorirono numerosi i culti di benefiche divinità silvesti-i, il più noto dei quali fu quello della Ninfa Egeria le cui lacrime, alla morte del saggio re Numa Pompilio, dett,e ro origine ad una sorgente di purissima acqua, ricca di salutari virtù, attinta per secoli dalle Vestali per i loro sacri riti di purificazione. Nei pressi di questa sorgente, nota come la « Fons Camenarum » e che doveva t rovarsi alle pendici meridionali del Celio, sgorgava un'altra fonte di acqua acidula e solforosa , definita da Ovidio « acqua miracolosa», con la quale i mercanti romani solevano aspergere le Joro mercanzie per propiziarne la vendita (Ovidio-Fast.); questa fonte, nota come la << Fons Mercurii >> , è oggi ricordata da una misconosciuta lapide (fig. 5) posta sul !!'-•~~

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F ig. 5. - Lapide che ricorda il luogo de ll'antica « Fons Mercu rii ».

fìanco della « Vignola », palazzina cinquecentesca ricostrui ta nel 1911 presso i ruderi delJ'aotica Porta Capena. Dopo i primi insediamenti stabili formatisi con il trasferimento degli abitanti della distrutta Al:balonga, il colle mutò il suo nome in quello di « Celio » a ricordo del condottiero etrusco di Vulci Caele Vibenna che lo conquistò, permettendo al suo amico Masrarna d'impadronirsi di Roma divenendone il re con il nome di Servio Tullio. La famosissima cinta muraria eretta da questo re, secondo il Coarelli, passava proprio nell'area occupata oggi dall'Ospedale militare nel tratto compreso tra la « Porta Querguetulana », nei pressi della Chiesa paleocristiana dei SS. Quattro Coronati, e la « Porta Coelimontana » che il Coarelli stesso identificherebbe con l'Arco dei Consoli Dolabella e Silano (fìg. 6)

F ig . 6. - L'Arco dei Consoli Dolabella e S ilano con d ell'Acquedotto Neron iano.

ruderi

e che, forse, rappresentava l'ingresso monumentale alla zona dei « Castra >> esistenti sul Celio. Quando le abitazioni aumentarono di numero, Lucio Giunio Bruto, nipote di Tarquinio il Superbo, eresse sul colle il tempio dedicato alla Dea Carna, div.inità degli Inferi e compagna di Giano, che, alle Calende di Giugno, era invocata come la « protettrice degli organi vitali del corpo umano »; tale tipo di culto assai antico, secondo l'insigne Prof. Lugli, era strettamente locale, legato esclusivamente al Celio e rappresenta il primo esempio delle caratteristiche ... sanitarie del Colle! Nella tarda età repubblicana ed in quella imperiale il Celio divenne zona residenziale famosa per le sue splendide ville: il r itrovamento di un collare da schiavo con la scritta « Revoca me in Coelimontio ad domum Elpidi >> ci fornisce la prova dell'esistenza delJa villa di questa famiglia, mentre altri testi c'informano della esistenza delle ville dei Nicomachi, della Domus Philippi e della Domus Victiliana. Celebre la villa di Mamurra, << praefectus fabrum » di Cesare in Gallia, che, grazie a disonesti traffici, era lc1ssuosissima ed ornata, prima in tutta Roma, da colonne di marmo cipollino e lunense: per tale smaccata ostentazione di lusso il Mamurra fu oggetto di ripetute e feroci critiche da pane di Catullo! Dove ora sorge il Comprensorio militare di Villa Fonseca esisteva la sontuosa« Domus Valeriorum », cosl ricca e fastosa che nessuno fu in grado di acquistarla quando Santa Melania e suo marito Piniano, ultimi proprietari nel V sec. d.C., vollero venderla per distribuire il r icavato ai poveri e r itirarsi in un monastero. Annesso alla villa era stato creato uno « xenoclochio », cioè uno dei primitivi e rudimentali ospizi creati da famiglie o comunità cristiane per il ricovero e la cura dei pellegrini infermi : esso diede poi origine al convento che San Benedetto dedicò a S. Erasmo, martirizzato orribilmente durante la persecuzione di Domiziano ed il cui nome è ricordato dalla via che conduce a Villa Fonseca; la << Domus Valeriornm » fu poi rasa al suolo nel 410 dai Visigoti di Alarico. Per rimanere nell'area dell'Ospedale militare, in essa furono rinvenuti i resti della « Domus Symmacorum » e gli scavi portarono alla luce una statua mutila della Vittoria ed una base onoraria dedicata eia Cesare Graziano al padre Quinto Aurelio Simmaco, già proconsole in Africa poi senatore e « praefectus urbis » nel 384 d.C., il quale fu uno dei più fieri oppositori del Cristianesimo e difensore delle antiche tr.adizioni romane; fu lui, infatti, che con la petizione all'Imperatore Valentiniano II, conosciuta come la« Relatio de ara Victoriae », si batté disperatamente per far r icollocare nella Cutia l'ara della Dea tolta con il riconoscimento della dottrina di Cristo : ciò diede il via ad una famosa disputa con Sant'Ambrogio cbe, alla fine, ebbe partita vinta . Nel 1889, proprio durante la costruzione dell'Ospedale militare, vennero alla luce le vestigia cli un edificio di notevolissimo interesse storico ed archeologico; infatt i, a tre metri di profondità nella zona antistante l'attuale Cappel-

la, venne individ uata una stanza sulla cui soglia, di marmo b ianco, erano incavate due copp ie di piante di piedi, una volta verso 1'in temo dell'edificio e l'altra verso l'esterno. Addossato allo stipite sinistro deJla porta un pilastrino sorreggeva un bacino lustrale mentre, addossato allo stipite opposto, un piedistallo marmoreo, recante le incassature della statua che vi poggiava, presentava incisa la seguente iscrizione onoraria: M . POBLICIO 111 LA RO M .ARGARITARIO COLLEGIUM DEN DROPHO RUM MATRIS DEUM M .I. ET ATTIS QU INQ. P .P . QUOD CUMU LATA OMNI. ERGA SE . BENIGNITATE

MERUISSET CUI STATUA AB EfS DECRETA PONERETUR

F ig. 7. - T esta della statua d i M. Publicio H ilaro.

Vicino al piedistallo fu rinvenuta una testa marmorea (fig. 7 ) appartenente, verosimilmente, alla statua di Publicio H ilaro e sul pavimento, subito dopo la soglia, u na tabella con lettere nere su fondo bianco recante la scritta: INTRAN TIBUS . HIC . DEOS P ROPITJOS . E T . BASILICAE HILARIANAE

Al centro del pavimento una originalissima figurazione a mosaico bianco e nero (fig. 8), rappresentante un occhio umano uafitto da una freccia sul cui fusto è appollaiata una civetta: sopra alla civetta è raffigurato un altro volatile,

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F ig. 8. • F ig uraz ione musiva r invenuta nella « Rasilica Hilariana >>.

forse un gufo, ed altri otto animali sono disposti a semicerchio sotto il gruppo centr-ale, rivolti tutti verso di esso. Procedendo da destra a sinistra si riconoscono una serpe, w1 cervo, un cane, un toro, uno scorpione, una tigre, un caprio ed un corvo in cima ad un albero. Il Lugli interpreta questa figurazione nel suo significato apotropaico, cioè dì annullamento della maligna influenza che gli spiriti infernali potevano esercitare, tramite il « malocchio », sui frequentatori dell'edificio. In un angolo della stanza, infine, venne scoperto un pozzetto circolare in laterizio capace di contenere una persona . Il complesso dell'edificio, Je iscrizioni dedicatorie e le figurazioni descritte hanno permesso di stabilire con certezza che esso fosse il vestibolo di una pii:1 vasta costruzione, la << Basilica Hilariana », edificata dalla liberalità di Publicio Hilaro, ricco commerciante di perle (margaritarius), per il Collegio dei Dendrofori, secerdoti addetti al culto della Dea Cibele e di cui egli stesso era « quinquennalis perpetuus ». Questo antichissimo culto, praticato dalle popolazioni preelleniche dell'Asia iVlinore e legato strettamente a quello di Attis, fu introdotto a Roma nel 205 a.C. quando la sacra pietra nera aniconica, probabilmente di origine meteoritica e considerata la più antica immagine della dea, fu portata da Pessinunte e collocata nel tempio dedicato alla Magna Mater sul Palatino. A ricordo del solenne avvenimento furono istituite le « Megalesie », feste che si concludevano con i « ludi megalenses » che assumevano frequentemente un carattere orgiastico: durante tali feste, infatti, l'esaltazione degli adoratori arrivava a punti tali per cui non erano infrequenti i casi di autoevirazione, a similitudine della tradizione per cui Attis s.i era autoevirato per trasferire nella natura le forze fecondan ti dell'uomo. In occasione delle « Megalesie » il collegio dei Dendrofori portava in processione un pino sacro al tempio della Magna Mater in ricordo del pino sotto cui Attis si era evirato, lo facevano scendere nella cripta del tempio o lo sotterravano entro il recinto per poi bruciarlo l'anno successivo. Nel pozzetto esistente nell'edificio ritrovato sul Celio veniva, probabilmente, praticata l'iniziazione al culto della Dea mediante il « criobolìo »: questa cerimonia, praticata fino al 4° secolo d.C. ed analoga al « tauribolio » dei seguaci di Mitra, consisteva nell'irrorare un fedele, rannicchiato nel pozzetto, con il sangue di un caprone sgozzato su di esso e stava a significare la rinascita e la purificazione dell'anima. Recentemente la « Basilica Hilariana » è tornata ad interessare gli studiosi in seguito alla scoperta di altri preziosi reperti archeologici nella zona della piazza antistante l'Ospediùe militare. , A proposito di piazze e di strade, il Celio è uno dei pochi punti. di Roma dove alcune delle strade odi.eme conservano il nome di quelle della Roma antica: accenniamo, in particolare, a quella strada che correva parallela all'attua.le facciata dell'ospedale e che aveva la curiosa denominazione di << Vicus Capitis Africae ». Questa antica denominazione, oltre ad appari.re anche nelle più vetuste mappe medioevali della Città, sussiste oggi in una via adiacente al-

l'ospedale con il nome di« Via Capo d'Africa»: tra le più svariate ipotesi fatte intorno al significato del suo nome, risalente forse all'epoca di Giulio Cesare, la più accreditata appare quella suggerita dal Delli che l'attribuisce alla presenza di geme d.i colore tra i soldati alloggiati nelle numerose caserme del Celio; questo ci ricollega alla tradizione, già rilevata dal Coarelli, secondo la quale questo colle era caratterizzato dalla presenza di numerose caserme. Sappiamo, infatti, che nella zona tra Villa Fonseca e la Chiesa di S. Stefano Rotondo avevano sede i « Castra Peregrina », i cui resti furono scoperti nel 1905, dove erano dislocati i soldati degli eserciti provinciali e dove pernottavano i soldati che erano a Roma di passaggio (I). In questa caserma venne rinchiuso Cnodomaro, Capo degli Alamanni , sconfitto da Giuliano a Strasburgo nel 357 d .C. ed è anche probabile che in questi luoghi abbia dimorato, durante il suo processo, Paolo di Tarso essendo egli componente della « milizia straniera ». Oltre il citato Arco di Dolabella e Silano avevano sede i « Castra Perugina» ed i« Castra Misenatium »: in questi ultimi accampamenti alloggiavano i cento marinai della« vexillatio >> (distaccamento) della flotta di Capo Miseno, addetti alla manovra dell'enorme (( velarium » che ricopriva l'Anfiteatro Flavio per proteggere gb spettatori dal sole: è probabile che fossero propt:io costoro a dedicare ad Iside, patrona dei naviganti, quell'ex-voto in forma di nave (fìg. 9) che, trasformata in fontana cinquecentesca con I.e insegne medicee del Pontefice Leone X, attribuisce ]'appellativo di «Navicella» all'antica Diaconi,a di Santa Maria in Domnica. Nel 1820 e nel 1931 furono visti, sempre in questa zona, i resti della << Sratio Cohortis V Vigilum », cioè di quello speciale corpo di polizia urbana istituito da Augusto nel 6 d.C. che assolveva contemporaneamente anche a funzioni di vigili del fuoco. Dell'organico di queste coorti facevano parte ben quattro medici che svolgevano, fra l'altro, anche un servizio notturno di pronto soccorso: su di un basamento rinvenuto nel 1550 sono stati trovati incisi i nomi di Claudio Tamira, Flavio ,Panfilo, Giulio Epafrodite e Aurelio Eugumeno che erano i quattro medici che, nel 210 d.C., prestarono servizio presso ( 1) Una ulteriore conferma della dislocazione dei « Castra Peregrinorum » nella zona della Chiesa di Santo Stefano Rotondo è stata data dal recente rinvenimento, negli scavi effettuati a ll'interno della Chiesa stessa, di un mitreo inserito nei Castra ed indubbiamente costruito da militari di questo reparto verso il 180 d.C. mediante un adattamento di locali della loro caserma e successivar:nente ampliato verso la fine del Ul secolo. Le numerose epigrafi che si riferiscono a militari rinvenute nel mitreo hanno permesso di chiari.re sia alcuni aspetti di q uesto culto, diffusissimo nei primi secoli dopo Cristo specie tra i soldati, sia a lcuni particolari della carriera dei militari stessi. L1ssr C.~RON N A EusA: e, L'1 rilevanza storico - religiosa del materiale mitriaco da S. Stefano Rotondo )), Atti Seminario Internazionale su la specificità storico - relig iosa dei misteri di Mithra, 28 - 31 marzo 1978. (Nota di D.M. Monaco)

Fig. 9. - La fontana della «

1avicella >>.

la II Coorte dei Vigili. Bisogna rilevare, a questo punto, che le Coorti dell'esercito avevano invece un solo « medicus cohortis » con grado e stipendio equiparato a quelJo dei « principales » (sottufficiali), al q uale era però consentito di esercitare privatamente la p rofessione nei riguard i dei civili e che, come riferisce Tazio, alla cessazione dal servizio attivo poteva essere assunto come medico stipendiato detto « salariarius » antesignano dell'odierno « medico cìvi.le convenzionato >> ! Nonostante la presenza di tan ti soldati no n risulta che, nella zona del Celio, esistesse almeno uno di quei luogh i di cura per militari detti « valetudinaria » i quali, peraltro, avevano caratteristiche prevalentemente campali e, secondo il Coarelli, l'unico luogo di cura esistente sul Celio sarebbe stato il « Saniarum >> dei gladit1tori situato presso il « Ludus Magnus » di fronte al Colosseo. Per completare il quadro del Colle nell'epoca imperiale non posso dimenticare i ruderi dell'Acquedotto Neroniano che costituiscono attualmente parte del muro d i cin ta dell'Ospedale mili tare l ungo la via di Santo Stefano Rotondo (6g. 10), ma su di essi non mi soffermo essendo stati già brillantemente illustrati dall'amico Monaco su queste stesse pagine: posso solo aggiungere che l'Acquedotto, primA di fiancheggiare l'Ospedale, fino al la fì ne del XVI se-

7. - M.M.

Fig. 10. - Ruderi dell"Acquedotto Neroniano inglobaci nel muro di cinta dell'Ospedale Militare.

colo sorpassava le vie S. Giovanni in Laterano e dei SS. Quattro con due archi a fornici sovrapposti che avevano il curioso nome di « Archi di Basilide » o « Arco delle cento finestre »; questi archi andarono poi in rovina o furono demoliti, così come corsero il rischio di essere demoliti nel 1700 i resti dell'Acquedotto se il Pontefice Clemente XIV Ganganelli non li avesse salvati « in extremis » con un provvidenziale e tempestivo ordine. Le invasioni barbariche, i saccheggi operati da Alarico nel 41 0, da Ricimero nel 472 , l'assedio di Vitige nel 536 e quello di Totila nel 546 causarono lo spopolamento di Roma che si ridusse a poco più di sessantamila abitanti ; il Celio si ridusse ad un ammasso di rovine cui diede il colpo di grazia nel 1084 Roberto il Guiscardo con le sue orde normanne. In esso rimasero solo le comunità religiose che facevano capo alle antiche Chiese di Santo Stefano Rotondo, dei SS. Giovanni e Paolo, di Santa Maria in Domnica e dei SS. Quattro Coronati. Insieme al Palatino ed al Campidoglio il Celio en trò a far parte della seconda delle sette zone ecclesiastiche in cui l'Autorità Ponti ncia aveva diviso Roma nel X secolo, conservando così, in un certo senso, l'antica denominazione di « Regio II )> datagli da Augusto quando divise l'Urbe in quattordici Regioni.

Accanto alle comunità religiose forse funzionavano ancora i già accennati « xenodochi », Juoghi di ricovero la cui costituzione era stata sancita dal Con-

cilio di Nicea nel 325 come organizzazione di tipo caritativo più che sanitario. Intorno all'anno 1000, con l'istituzione dei primi Ordini Cavallereschi, comin.ciò a crearsi anche a Roma una certa organizzazione di tipo ospedaliero per una vera assistenza e cura degli infermi. Uno dei primi ospedali romani sorse proprio sul Celio intorno al 1200 ad opera d i San G iovanni di Matha che, insieme a San Felice cli Valois, aveva fondato l'Ordine della SS. Trinità « de redemptione captivorum », Ja cui Regola, approvata dal Pontefìce Innocenzo III nel 1198, prescriveva il riscatto dei cristiani schiavi e prigionieri dei Saraceni ed anche l'assistenza agli infermi, in obbedienza alla Regola cU San Benedetto che stabiliva: <( Infìrmorum cura ante omnia et super omnia adhibenda est ». L'Ospedale dei Trinitari fu eretto vicino alla Chiesa di San Tommaso in Formis ed in esso morì nel 1213 proprio il Santo fondatore Giovanni di Matha: in seguito l'Ordine venne in conflitto con il Papa Urbano VI che ne confiscò le proprietà, acquistate nel 1570 dal Duca Ciriaco Mattei che le incamerò nella sua villa, opera di Giacomo Del Duca, conosciuta oggi con il nome cli Villa Celimontana. Dell'Ospedale cli San Tommaso in Formis restano oggi solo pochi resti sui quali non mi soffermo, poiché essi costi tuiranno oggetto di un prossimo lavoro della presente rubrica . L'area occupata oggi dall'Ospedale militare rimase per lungo tempo disabit,a ta e di ciò ne abbiamo conferma dall'esame delle antiche piante romane come quella del Cartaro del 157 6, della « Pianta prospettica >> di Maggi-Maupin che rappresenta Roma al tempo di Paolo V Borghese (1605-1621) e di quella del Falda dedicata ,a l Papa A lessandro VII nel 1667. Su di essa venne poi edificata la settecentesca Villa Casali che fu forse proprietà del romano Antonio Casali, cardinale governatore di Roma, morto nel 1787: nella villa vennero rinvenute molte vestigia archeologiche tra cui una, nel 1772, che fu oggetto di un saggio di Orazio Orlancli intitolato « Ragionamento sopra un'ara antica posseduta da Monsignor Antonio Casali, Governatore di Roma ». Villa Casali appare chiaramente ne.Ila « Carta piccola di Roma » dedicata da G iovanni Battista Nolli nel 17 48 al Cardinale Alessandro Albani: nella stessa carta appare anche, per la prima volta, Villa Fonseca che occupava esattamente la stessa zona oggi sede del Comprensorio m ilitare che da quella villa prende il nome. La Villa Casali è più precisamente descritta nella « Pianta guida della Città di Roma veduta a volo d'uccello» pubblicata dalla Litografìa Bolla nel 1884: in essa si riconosce un casino addo ssato agli archi dell'Acquedotto Neroniano ed un giardino alJ 'italiana da cui si diparte un lungo viale alberato che raggiunge l'ingresso posto esattamente t ra le odierne vie Celimontana ed Annia: proprio sull'area di Villa Casali fu edificato il nuovo Ospedale m ilitare di Roma Capitale.

E ' guesto dungue, in grandi linee, il contesto storico ed archeologico nel quale si colloca il più importante Ente sanitario militare romano, ed in tale contesto esso si è talmente amalgamato che, non solo nella comune dizione popolare, ma anche in atti e documenti ufficiali viene denominato come « Ospedale militare del Celio», nonostante che, fin dal 1952, sia stato intitolato alla Medaglia d'Oro al Valor Militare Atti lio Friggeri, Sottotenente medico romano, eroicamente caduto in Slovenia il 3 giugno 1942. In circa novanta anni di vita operosa ed ininterrotta, sia in pace che in guerra, il << Celio » ha continuato ad essere severo custode di guelle virtù che, come dice la lapide posta nel 1929 nel suo atrio, consacrano il Soldato di Sanità << Umile eroe della Pietà e del Dolore. Della battaglia non conobbe l'ebrezza e pur diede la vita per quella dei suoi fratelli e per la gloria d'Italia ».

BIBLIOGRAFIA CASARTNI A.: << La medicina militare nella leggenda e nella storia». Giornale di lHedicina 1\11 ititare, Roma, 1929. CoARELLI F. : « Guida Archeologica di Roma», Ed . Mondadori, Verona, 1974. ÙELLI S.: « Le strade di Roma», Ed. Newron Compton, Roma, 1975. GrrnG0Rov1us F.: « Storia della città d i Roma nel Medioevo», E d. Einaud i, To rino,

1973.

LuGLl S.: « Itinerario cli Roma antica», Periodici Scienrifici, M ilano, 1970. MONACO D.M.: « Il muro di cinta del "Celio" e l'Acq uedotto Neroniano ,,. Giornale di Medicina Militare, Roma, 1, 1977, 59-71. SEGALA U.: « Un secolo di vita dell'Ospec!Ele M ilitare Principale di Roma», Roma, 1976. VrscoNTl C.L.: Boli. Comm. Arch. Roma, 1890, Anno XVIII, p. 20.

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RECENSIONI D A RIVISTE E GIORNALI

ANA TOMIA PATOLOGI CA A., 80:'IA R., MoLL O F . : La tubercolosi a11iva ignorata fi110 all'autopsia. Minerva Medica, 72, r98r.

A:,1nRION

La mç rbosità e la mortalità d ov ute a tubercolos i sono negl i ultim i decen ni diminu ite in molti Paesi, m a da un punto di vista g enerale - affermano g li A .A. - la rubercolosi non è affatto una malattia da considerarsi oggi rara, come invece sembra r itenuta non solo dall' opinio ne pubbl ica ma anche da molli med ici. G li AA. hanno condotto un interessante studio retrospetti vo, r iesam inando i protocolli cli 3 195 autopsie consecutive e.seg u ite su pazienti deced uti per morte naturale nell'Ospedale "San G iovanni » cli T orin o negl i anni 19é59 - 1978, al f.ine di valutare la freq uen za del reperto cl i tubercolosi att iva. I ca,i d i t utercolosi activa d iagnosticata i n sede autopstica assomm ano a 6 1 (1,9° ~) e in quasi tutti (60 casi) è stato possibile anche riesumare la carte lla clinica: ebbene, in ,:2 casi (70° 0 ) la d iagnosi era stata posta solo all' autopsia, con maggior frequenza nei ~oggetti anziani e nelle forme m iliari. Si d eve tenere conto che, su questi 42 pazien ti, solo in .3 casi era stata eseguita la ricerca dei bacill i. a lcool - acido - res istenti e solo in 23 casi u n esame radio logico del torace. Peraltro non si trauava sempre di amma 1ati r icoveraci in fase terminale : 27 di essi aveva no avuto un periodo di d egenza super iore ad u na settimana, con u na m edia corrispondente a 29 giorn i. G li AA. affermano che eia una revisione della letteratura emerge la discreta frequenza, in divers i Paesi ciel moaJo, di mancata d iag nosi clinica d i casi d i t ubercolosi att iva. Sosrengono quindi che, nonostante difficoltà intrinseche, miglioramenti diag nostici pc t rebbero essere conseg uiti se si tenesse presente il fatto che t rattasi d i ma lattia in dim.inuz io ne ma a ncora diffusa e si provvedesse q uindi ag li opportun i fonda mentali accerta menti in ogni evenienza dubb ia.

C. D.E S A NTI S

CHIIWRG!A GENERALE C., l oA1'" G 11. , Co:'ISTA1'"1'1NESCL" V., M AKc,1s O ., Nr,,1c u N ., CoRir,\ N C., Sn,é'.scu T.: l ndicaz io11i c/1in,rgiche nel cancro complicato del colon. - Rcvista San irara Militara, 1 , 1980.

VM DEAN lJ

Lo stud io pr esenrato dagl i. Autori com pre nde 98 neoplasmi ciel colon operati du ra nte il periodo 1968 - 1978, dei quali 33 forme com plicate; d i q ueste ultime, il 14° ~ era costituito da localizzazio ni al colon destro ed il 49,1 ° , da localizzazioni a l colon sinistro.

Le compl icazioni erano costituite da: ostruzione intestinale nel 63% ; ascesso peri - 11eoplast.ico nel 24,3 %; perforazione b loccata con ascesso peri tumorale nel 6, 1 1~; perforazione d iastatica del cieco con peritonite generalizzata ne l 3 %; appendicite acuta nel 3 % dei casi. Nelle 33 forme d i cancro complicaco furono eseguite le seguenti operazioni: r7 cxcresi deì colon in una sola fase con costituzione di un ano protetti vo a monte in un caso; 6 operazioni di Hartmann; 2 rnlectomie sinistre, in due cd in tre fasi: 4 bypass interni del colon ; 4 colosromie. Le compl icazioni post - operatorie locali furono costituite da: 5 casi di deiscenza delle suture coliche, seguite in un caso da peritonite stercoracea generalizzata; 2 perito niti localizzate con eviscerazione bloccata ed I caso di suppurazione parietale. Le complicazioni post - operatorie generali furono ra ppresentate da: scompenso cardio 1espirawrio acuto grave in 4 casi; atelettasia e reazioni pleuriche essudative in 5 casi; tromboflebite delle estremità inferiori in I caso. L ' incidenza delle complicazioni post - operatorie fu p iù alta nei pazienti affetti da cancro complicato e così pure il tasso di mortalità post - operatoria che fu del r5,2o/" contro il 4,6% dei casi non complicati. Nelle forme complicare, le complicazioni post - op eratorie furono meno frequenti a seguito di interventi praticati in due o tre fasi; non si verificarono casi di decesso. Ciè) non significa., però, che in linea di principo gli intervemi in una sola fase dovrebbero essere abbandonaci. li tipo di intervento deve essere stabilito in relazione alle condizioni generali e locali del pazienre.

D. M. MONACO

DE SANCTIS C., B uRELLI M., Fc:RR,\RESE

C ., DE C.~RLI F.: Su di un caso di fistola intrarenale con displasia angiomatosa, trattate, con embolizzazione. - Il Progresso Medico, Roma, 36, 455, 1980.

Dalla prima descrizione di Varela nel 1923 di fistola arterovenosa renale, sempre p 1u numerosi sono i casi riportati nella letteratura mondiale, g razie ai progressi dell' inc'agine angiografica renale. Gli AA. ricordano la triade sintomatologica: ipertensione, insufficienz,a card iaca, soffio addominale, peralrro non sempre regolarmente presenti e spesso preceduti da ematuria, dolori addominali, cefalea. Nel caso che la lesione sia neoplastica, è ovvio che la nefrectomia è d 'obbligo; nel caso invece di lesioni benigne, sFecialmente se con interessamento limitato del parench ima rena le, oggi si afferma sempre di più una terapia conservativa, graz ie ai progressi dell'cmbolizzazione arteriosa percutanea. Nel caso in esame, uno studente diciassettenne senza precedent i ana01oesrici di rilievo, r icoverato in Ospedale perché accusava, in pieno benessere, uoa ematuria macroscopica massiva, seguita poi da dolori a tipo colico, senza anomalie della pressione e della diuresi, l'indagine angiografica r ivelò una displasia angiornatosa a carico, del r;olo superiore del rene dx, con fistola arterovenosa intrarenale di tipo cirsoidc., verosimilmente congenita . · Fu q u indi eseguito un intervento di em bolizzazione con " Spongostan )>· il cui successo fu dimostrato da una successiva angiografia: la displas ia e la fistola erano scomparse. Nel caso in esame, peraltro, la vascolarizzazione angiomacosa recidivò dopo una settimana e rese necessaria un ·altra embolizzazione selettiva (alcu ni rami dell'arteria polare inferiore) che ebbe un risultato nettamente positivo, testi mon iato da hen sei. mesi di assoluto benessere seguiti all' intcrvenco.

c. DE SANTIS

CLIN ICA MEDlCA

BoVERO E ., MouN,wr P., GrAcos,, A.: Rilievi epidemiologici nei paz irnti sottoposti a coloscopia nel corso di un a.n 110. - ll Progresso Medico, Roma, 487, 1980. Dei 335 pazienti sottoposti a coloscopia nel periodo g iug no 1978 - mag gio 1979, g li AA. considerano i seguenti pa ramctri: sesso, età, p rincipali sintomi clinici, reperti coloscopici (tipo cli lesione, sede, numero, clim.ensioni, patologia associata). Se ne traggono le seguenti o sservazioni : alla coloscopia è interessata prevalentemente una popolazione piutrosto a nziana, senza distinzione signiEicativa cli sesso; il sintomo che induce cli più all'esame endoscopico è rappresencaco d a perd ite ematiche mac-cscop:che nelle feci (54,6°/,,) ; nel 40% dei casi, la coloscopia non presenta al terazioni morfologiche evidenziabili; la diverticolosi del colon interessa in prevalenza il VII e l'V ITf decennio d i vita e nel 30"~ dei soggetti sinto matici con diverticolosi è stato diagnosticato uo neoplasma maligno dell'intestino crasso; la colite ulcerosa è più freq uente nel sesso maschile e colp isce la fasc ia di età fra i 20 e i 40 anni e non sono state riscontrate associazion i tra q uesta lesione e le neoplasie maligne. Per quanto riguarda la poliposi gli AA. osser vano che per lo più colp isce indi vidui a l <li sopra <lei 50 anni e la sede d i elez ione è il sigma colico: all'esame istologico una percentuale significativa di questi polipi ( 16.4°~) è costituita eia adenocarcinomi. I cancri vegetanti interessano più spesso il sig ma e il retto e l'età più colpita è al di sopra dei Go anni: il 25 % dei pazienti di questi cancri non lamenta perdite macrosco: iche cli sangue nelle feci. Gli AA. concludono la loro disamina r ilevando l'alta incid enza <li neoplasie mal igne g iu nte all'osservazio ne endoscopica in stadio prevalentemente tardivo ed auspicano un maggiore impegno elci medici nella diagnosi precoce e una maggiore diffusione delle verifiche endoscopiche altrettanto precoci. C. DE S,1Nns

EPIDEMIOLOGIA T uooR V., A RM,IS U V ., A r ETRTCHIOAI E C. : A spetti attuali della profilassi e del co11trollo della rabbia nelle Forze Armate. - Revista Sanitara M ilitara, r, 1980. Le r icerche condotte negli ultim i ro anni hanno portato ad un notevole progresso nel campo della rabbia. A ttualmente la struttura chimica e la morfologia del virus sono ben conosciute, sono state realizzare immunoglobuline umane specific he contro la rabbia ed è stato preparato un vaccino con virus rabbico vivo attenuato su cellule umane diploidi o prima rie. Questi d ue nuov i mezzi di immunizzazione presen tano e ntrambi considerevoli vantaggi per q uanto rigua rda la tolleranza e l'e fficacia sull'antisiero rabbico p urificato e concentrato de i vaccini prima usati. Dopo la seconda Guerra Moncliale, la riserva naturale di virus rabbico si è diffusa in tutto il mondo, essendo il suo principale veicolo in Europa costituito dalla volpe. A causa della loro specifica atti vità, i militari possono abbastanza spesso avere contatti con d iversi animali. D i gui la necessità d i adottare misure preventive generali, come : l'ed ucazio ne igien ica delle truppe per q uanto rig uarda la necessità d i evitare i contatti con a nimali selvaggi o sconosciuti o con animali domestici che presentino modificazioni del loro normale compo rtamento; la conoscenza dei pericoli che comportano le morsicature d i tali animali : le cure med iche d i pronto soccorso in tali casi; la diminuzione del numero di_ animali domestici randag i.

Da un pw1to d i vista medico, la prevenzione della rabbia l!mana comporta la medicazione locale precoce delle ferite e la vaccinazione, accompagnata, in relazione al!e probabi.!ità di infezione rabbica, dall'immunizzazione passiva mediante siero an tirabbico purificato e concentrato o immunoglobuline umane antirabbiche specifiche. La prevenzione ed il control lo de lla rabbia nelle Forze Armate richiede una stretta collaborazione fra il servizio sanirario e quello veteri nario, oltre alla sorveglianza dei comanda nti delle singole unità. D. M. Mo~Aco

L. A., DoBROVA T. N., KoRNl::HV1\ E . P ., BARAKOV E. N.: Sensibilità e specificità delle preparazioni diagnostiche dell'in fluenz a mediante la reazione di neutralizzazione dd/'emoaggluti11azionc. - Voienno Meclitsinsky Zhurna!, r, 1980.

BEsKROVN ,WA

Gli autori hanno determinato la sensibilità e la specificità dei pre parati diagnostici eritrocitari per l'influenza A.r, A2 e 13 per il micromecodo basato sulla reazione di neutral izzazione dell 'emoagglutinazione come cornune metodo di ricerca basato sulla stessa reazione in condizioni d i esperimenco coutrolJato. l risultati dello studio di sieri preparati dal sangue cli pazienti a ffetti eia influenza, da ma!attie respiratorie acute e cli soggetti sani, immun izzati med ian te vacci no A2 preparato con virus influenzali uccisi nelia reazione di neucraliz zazione dell'emoaggluLinazione, vengo no parago nati e discussi. Vengo no tratte le conclusio ni sulle prospettive del metodo della reazione cli neut ralizzazione dell'emoaggl utinazione ndla diag nosi di influenza nel laboratorio d i virologia pratica. li metodo presenta molti vantaggi sugli altri comune mente adoperati: il tem po per ottenere i risultati è molto ridotto, la prova richiede i noitre una m inima quantità cli siero. U micrometodo è una semplice reazione. Il metodo ialine ha dimostrato d i non essere sensibile ad inibitori non specifici.

D. M. M ONACO

MEDICINA GEN é'RALE L., PA0LETT 1 M. L. : Influenza dell'etù sull'E.C.G. dei pazienti con ipertensio11e at·teriosa sistemica. - li Progresso Med ico, Roma, 36, 884, 1980.

PAl.AGJ

Gli AA. ricordano che l'invecch iamento dell'organismo si accompag na ad una riduzione del modulo ciel vettore massimo di depolarizzazione (Vmax D) e d i quello cli ripolari zzazione (Vmax R) rispettivamente del 20 % e del 17% - L'AQRS ruota verso l'alto e leggermente verso l'avanti e l'angolo tea AQRS ed A T si chiude su! piano frontale e si apre su quello orizzontale. Nel g ruppo degli ipertesi con età com presa fra i 30 e i 35 anni considerati nel presente studio, il voltaggio del Vmax D aumenta per un valore m edio d i 0,025 per ogni mmHg di pressione diastolica. li gruppo degli ipertesi anziani è suddiviso in ba,e ai valori della pressione diastolica : al di sotto dei 90 mrnHg : tra 90 e IIO mmHg: al di sopra dei 110 mmHg. Negli ipertesi anziani l'i ncremento del Vmax D è meno evidente e non compensa il decremento funzione dell'etù se no n nei soggetti ciel terzo g ruppo, ossia quelli con pressione diastolica al d i sopra di 11 0 mmHg. Jn ogni modo, anche in questi

655 ultimi l'incremento rilevato, a parità di valori pressori, è circa la metà d i quello d imostrato nel gruppo di ipertesi giovani. ll Vmax R negli ipertesi anziani non è correlato Jirettamente col Vmax D e di fatto raggiunge il massimo valore negli ipertesi esclusivamente sistolici. L'AQRS tende negli ipertesi giovani, in rapporto all'incremento pressorio, a ruotare itl senso antiorario sia sul piano frontale che su quello o ri zzontale, mentre !"asse di T ruota in senso opposto. Negli ipertesi anziani, quale che sia il soctogruppo 11el q uale sono stati suddivisi dagli AA., si osserva un comportamento analogo che tende ad an!iulla re gli spostamenti che ci si attendono in relazione all'età.

c. DE So\NT lS

PARASS!TOLOGTA VrnENov1c L., D01mEv1 c D., McLosAVLJEV1 C Z., Ji;vnc M.: 11 m etodo dello striscio denso di feci mediai/te cellofane nella diagnosi di laboratorio delle elmintiasi. Vojnosanitetsky Pregled, 3, 1980.

E' stato eseguito l'esame delle feci per la ricerca degli elminti intestinali mediante il rnecodo dello striscio denso d i feci su cellofane e med iante iJ metodo di Lorentz modificato da Lepes in 1052 soldati. Mediante il metodo dello sLriscio denso su celJofane si è Ottenuto un risul tato positivo nel 31% dei soggetti esaminati e mediante il metodo di Lorentz nel 24,3 ~~-, il che significa che si è verificata una differenza del 6,7 % in favore del primo metodo. La ricerca ha dimostrato che mediante tutti e due i metodi rimane sempre un cerco numero d i soggetti sicuramente affetti da elmintiasi non rivelato; ciò dim<JSt ra l'esattezza incompleta dei metodi di ricerca comunemente seguiti. Il metodo dello striscio denso su cellofane è di semplice esecuzione, poco costoso e con risultati migliori rispetto a quelli ottenuti con il metodo di Lorentz: esso pertanto viene raccomandato per le r icerche cli routine in laboratorio. Il metodo, infine, è adatto per gli esami in condizioni campali nelle ricerche sistematiche degli elminti intestinali.

D. M. M ONACO

PATOLOGIA DA RAFFREDDAMHNTO

F. ST. C. (U.K.): L'" afterdrop >> e la morte consecutiva ad 1mmerS1one. R evue l nternationalc des Services de Santé, 53, 4, 1980.

GoLDEN

Comunemente il collasso e la morte che si ve rificano negli scam pati a naufragi o ad incidenti aerei, che sono rimasti a lungo immersi in acqua fredda prima d i essere soccorsi, vengono attribuiti alla caduta continua della temperatw·a centrale del corpo, anche dopo che essi sono stati a1lo nta nati dall'ambiente &eddo nel quale sono stati costretti a r imanere a lungo. Questo fenomeno, clcoominaLo « afterclrop ll, è stato attribuito al ritorno nella circolazione profonJa del sangue raffreddato proveniente da i tessuti superficiali, che prima si t rovavano in stato cli vasocost rizione a causa dell'azione del freddo. Questo sang-ue freddo, a causa della sua azione sul m iocardio, provocherebbe J"insorgenza cli una fibrillazione ventricolare.

I risultati del la sperimentazione sull'uomo fanno pensare che I' cc afterclrop >> non dovrebbe essere attribuito ad un meccanismo emo - dinamico, ma ad un equilibrio termico continuo con riduzione <lei gradiente termico, fra g li organi interni e la periferia mediante un sempl ice meccanismo di conduttanza termica. Tale ii:;otesi è stata confermata da esperimenti condotti su maiali anestetizzati. Una delle implicazioni terapeutiche della conferma di cale ipotesi è che il Lrattamento basato sull'immersione in bagno caldo è appropriato, sebbene esso sia stato istituito sulla base di una prima ipotesi che si è poi dimostrata erronea. L' Autore conclude affermando che pertanto, alla luce delle attuali conoscenze fisiopatologiche, il testo cli un Accordo di Standardizzazione NATO (STANAG 11 87) sul << Trattamento dcll'ipoLcrmia acuta causata dall'immersione >> è pienamente rispondente e non richiede alcuna modifica a lla sua formulazione. D. M. MoNACO

TERAPIA

f., CoRINALDEST G.: Sperimentazione clinica ddl'auività e dell'efficacia terapeutica di tre farmaci ad azione diuretica ed antiipertensiva. - Minerva Medica, 72, 1981.

TrnER!

L'uso de i d iuretici nel trattamento dell ' ipertensionc è comigliato ancor oggi dalla maggior parte dei clinici che li impiegano da soli od associati con farmaci ipotensivi. Gli AA. hanno studiato 24 soggetti (21 femmine e 3 maschi) di età compresa fra i 60 e i 92 anni, ospedalizzati, per i quali era indicata una terapia d iuretica per. periodi di tempo notevolmente lunghi, 15 dei qual i erano ipertesi puri, g li altri affetti da cardiopatie, epatopatie e nefropatie in fase edemigena. I soggetti sono stati trattati con fenquizone, furosemi<le e clortalidone e gli AA. ha1u10 esaminato gli effetti del trattamento mediante analisi statistica de.Ila varianza per un disegno in cross · over, a tre periodi. Il fenquizone, alla dose di 2 0 mg/ die / os, ha d imostrato un 'attività ipotensiva analoga a quella esercitata dagli altri due farmaci. Q uest'azione si è manifestata senza alterazioni secondarie della frequenza cardiaca, del quadro elettrolitico, dell'equilibrio acido - base, dei test di funzionalità renale, cli uricemia e glicemia. Gli AA. concludono iJ loro studio affermando che il fenquizone esercita, a bassi dosaggi, un'attività ipotensiva scevra dai caratteristici effetti secondari di molti diuretici e pertanto può essere impiegato senza alcun rischio per lunghi trattamenti terapeutici.

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

IN T ERNAZIONALE REVUE INTERN ATIONALE D ES SERVlCES DE SAN T I:: DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'ATR (A. LIII, r1. 7-8, 1980) : Naym· H . S . (India): Effetti fisiologici di ascrnsionc rapida ad elevate a'ltitudini di persone non acclimatate; Flaten O., Aasen B. (Norvegia): Morbosità in due gruppi di combattenti deJla resistanza nella seconda guerra mondiale; Kosl(envuo K., Karvonen M., Rissanen D. V. (Finland ia): Decesso per malattia cardiaca ischemica in giovani finlandesi da 15 a 24 anni di età; Price R.: La medicina spagnola durante il secolo d'oro; Nauroy ] .. B ernard / . G.: e< Chewing - gum " ed Esercito; Eberlin Ph.: Modern_izzazione della segnaletica protettiva; Dijma,·escu I : M isure necessarie per gli ospedali in vista di assicurare il loro rifornimento di n1ateriale tecnico in caso di catastrofe; Goldsher M ., Better O. S.: Avvelenamenti da anticongelante durante la guerra in Medio Oriente dell'ottobre 1973. Rassegna di casi ; Chung A . e col!. : Il farmacologo cl inico come fornitore d i cura primaria interdisciplinare; Slad l(a R. e mli. (Praga) : « Tofisopam >> contro placebo - Saggio clinico in doppio cieco come trattamento ansiolitico. REVUE INTERNATION ALE DES SER VICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. L!ll, n. 9 - ro, t980) : Suleau / ., Hellavoir A ., 1,-ha/ H., Taou1·irt L. (Francia) : Problemi posti dal trattamento delle amputazioni accidentali del padiglione dell'orecchio; Chohan I. S. (India): Primi pochi giorni pas:;ati ad alta quota e Furosemide; Kìm, Hyum Soo . Park, Chung Soo (Rep. di Corea): Abuso di droghe nelle Forze Armate coreane; Robillard /.: Radiazioni. ionizzanti ed inquina mento atmosferico. Rischi reali e rischi immaginari; Gurovsl(y N .. Voronin V. (U.R.S.S.): Medicina spaziale - Effetti della cooperazione i nternazionale ; Tredez (Francia) : I punti del tiratore scelto come prova dello stato di vigilanza: studio sul Prazinil. REVUE INTERNATIONAL E D ES SERVl CES DE SAN T É DES ARMfES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. LUI, n. n , 1980): XXIII Congresso Internazionale <l i Medicina e Farmacia Milita ri (Santiago del Cile, r - 6 dicembre 1980): Metges P. /., Kleitz C., Vicens f. L. (Francia) : L'esplorazione radiologica d'una sindrome tumorale solitaria dell'adulto; Bonifltt R ., Velasco .N ., Carvaja/ V., Gajai·do : Superalimentazione per via enterica. Esperienza acquisita all'Ospedale Militare di Santiago del Cile; Burgeois P. R.: Riflessioni su alcuni aspetti dell'ipnosi medica ; René L.. Pettiti L. : Il medico, i diritti dell'uomo e la tortura. REVUE INTERNA T IONALE DES SERVICES DE SANTl~ DES A RM l~ES DE T ERRE, D E MER ET DE L'AIR (A. LIII, n. 12, 1980): Mautalen (Francia) : L'E.M.M.I.R. nel Camerun del Nord. Missione umanitaria nel Ciad, marzo - luglio 1980; Panagopoulos Cli. (Grecia): Perdite per causa psichiatrica in combattimento;

8. · M.M.

660 Dorai/e P. (0.M.S.): Il programma estensivo cli vaccinazione dell'O.M.S.; Steg A . : L. « accanimento >> terapeutico; Duval G.: Chimico - farmacista: un diploma unico ma pluridi~ciplinare al servizio delle Forze Armate ; Sahi T.: Medicina Artica; Beauche A.: A proposito d 'un Centro Medico - Sociale della cooperazione.

[TALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXV, fase. 2 , aprile - giugno 1980): Pallor.ta R ., Anceschi ](, Costagliola N., D'Ambrosia G. S., Di Meo G., Marchetti U., Medolla G ., Persico G., Ricci E .: La terapia ossiperbarica della stea tosi epatica sperimentale del ratto; Prospettive di terapie iperbariche della degenerazione pigmentosa della retina; La terapia ossiperbarica della pancreatite acuta; Prospettive di terapia con ossigeno iperbarico nella sclerodermia; Incidenza della sincope nella pratica apneistica e sua valutazione ai fini della prevenzione; La terapia iperbarica nelle fistolizzazioni intestinali; Prospettive di terapia iperbarica nella sclerosi a placche; Ricci G . C. : Embolia gassosa e malattia eia decompressione, revisione clinica dei fattori clin ici, dei molteplici co - fattori o variabili e dei conseguent.i concetti clinico - terapeutici: ipotesi patogenetiche od entità clinico - nosologiche; Ricci G. C.: Ancora in tema di ossigenoterapia normobarica e iperbarica subacquea cli emergenza. Dati, osservazioni e commenti su alcuni trattamenti pratici recentemente segnalati; Polese E., Campagni A., Porciatti V.: Effetti della irradiazione letale Gamma - Neutronica sul ratto; Milza P. G ., Monelli E., ?astena L.: L'analisi spettrale dinamica dell'encefalogramma; Ghittoni L., Rinaghi G., Repetto S ., Trudu A.: Diagnostica dell'aneurisma ventricolare post - infartuale: revisione critica e contributo casistico; Di Simone A., /01·io R .. Guardascione F ., Riegler G.: L'endoscopia diagnostica nella patologia digestiva. Parte r'' - Parte 2"; Brunei/i M., Castaldi G., D'Amore F., Amici D. 1 Rivosecchi L., Rastelli P. 1 "Afazzocchi B. : Esperienza in tema di ematoma subdurale in un reparto di medicina generale; Martincs V., Conte G.: Considerazioni sulriperbarismo, alcuni aspetti sperimentali; Tornai F., N arducci C., Ciofani G., De Medici L.: Su un caso di rottura post - traumatica dell'iliaca comune in soggetto cli 15 anni di età; Se/lari Franceschini S. , Laiena L., D'Onofrio R., Leopizzi G . : Emangiopericitoma nel seno mascellare destro; De Cristofano C., Citte1·io F.: Ch irurgia delle deviazioni del setto nasale; Stazi C., Bartorelli - Pilato L., Servi M.: E ndocardite batterica acuta del cuore destro con embolia polmonare nei soggetti tossicomani; Nardi P., Savino S., Cotmneo E., Mercuri S .: Un insolito caso di esoftalmo; Mon.talto G., Granone P. M., Zampa G ., Panebianco V.: La chirurgia ricostruttiva della biforcazione tracheale; Tiberi R ., Luongo A., Materia E., Oria/i G. A. : Sull'impiego clell'aminofillina da sola e in associazione all'efedrina e al fenobarbital nella terapia ambulatoriale dell'adulto asmatico; Perricone R., De Sanctis G.: L'ipersensibilità agli additivi alimentari; Perì A.: Esperienze di tipo psicometrico a bordo delle navi scuola « Corsaro II » e « Stella Polare » durante la campagna addestrati va 1979; Luongo A ., Patagi L., Mottironi P. L., Tiberi R .: Recenti acquisizioni in tema di Sindrome cli Wolff Parkinson - White; Causo B.: Aspetti medico - legali relativi all'equo indennizzo; Zampa G ., Gamucci T., Te1·zo!i E., Gel/i G. F., Montalto G.: 11 5 - fluoro - uracile nella terapia del cancro del grosso intestino; Parisi M., Orta/i G. A . : Il portatore asintomatico di HBsAg; Nuti M .: C'era una volta il vaiuolo. RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XLIII, voi. 43, n. 1 - 2 , gennaio - giugno 1980): Il Corpo Sanitario Aeronautico all'ottavo incontro tra specialista e medico pratico nella Giornata dedicata a : " Il pronto soccorso: confronto

66i tra Sanità Militare e San ità Civile >> : Rotondo G.: L"impiego sanitario dell'elicottero nell'ambito del soccorso aereo: Ruggieri G., De Medici R ., Bizzarri A.: Nuove frontiere nel trasporto per via aerea ciel malato e del traumatizzaco; Terrana. C.: Terapia d' urgenza nelle causricazioni corneo - congiunrivali; Frustaci M ., Carboni M . : li pronto soccorso nelle lesioni traumatiche <lei bulbo oculare; Buratti L.: L"urgenza in reumatologia; Morelli F.: Il pronto soccorso nelle droghe eia abuso. Possibilità di intervento terapeutico d ' urgenza in rapporto anche all'ambiente militare; Jou1·dan S.: Considerazioni medico-militari sull'attività del medico militare in ambito di pronto soccorso: Sparvieri F.: Teorie freudiane e psicologia aeronautica; Balli R., Galli S., Ottalevi A . : Basi fisico - cli niche dell'irnpedenzometria timpanica e su.e indicazioni per una corretta valutazione dell'efficienza del sistema timpano - tubarico nel personale di volo (piloti di aviogetti); De Giosa P., Minervini M. G.: Parologia di interesse neuropsichiatrico tra i detenuti <li un carcere militare: sua incidenza in rapporto al tipo di reato commesso ed alla durata della detenzione; Sarlo O., Morbidi M., Ribaldi S., Diano P . : Distacco craumat:co del rendine distale ciel muscolo bicipite brachiale.

ARGENTINA REVTSTA DE LA SANIDAD MILITAR ARGENTINA (A. LXXIX, n. t - 2 , gennaio-giugno 1y80): Sanzol R. N., Uorens A. E. : Rianimazione ciel neonato; Zampieri J. /., Fantini A . E.: Ferite maxillo - facciali nel teatro di operazioni. Sistema di sgombero e dottrina tecnica per il trattamento; Garcilaz o E., Gimenez 1-1., Bolaiio A. : Ecocardiografia bidimensionale; i]oye H. E.; Patologia pediatrica più frequente: Becca.cece O. R.: Mezzi diagnostici nel carciooma ciel collo uterino; Capellino /. H.: Anchilostomiasi; lrurtia A. N.: La colonna sanitaria dell'Esercito delle Ande; Garcia A . A.: Importanza del sedimento urinario nella diagnosi delle infezioni urinarie; K elm f. R.: Operazione di Lelièvre nell'alluce valgo recidivante: Fossati f. E., Ayala D.: Piede dolente; Zampieri R. f.: Riflessioni sulla resezione ossea periodontale; Gebhart R.: La toxoplasmosi.

FRANCIA MEDECINE ET ARMÉES (A. 8, n. 8, ottobre 1980): Lcfcbre P., Mo_utin P., Juil!et P.: Epidemiologia, prevenzione e trattamento dei comportamenti tossicofili nel1e forze armate francesi; Epm·deau B., Laurens A ., Ma.noia R., Le flagueresse R . : Leucemia a megacarioblasri successiva a morbo di Hoclgkins: complicazione post - terapeutica? Rassegna della letteratu1·a; Thomas f. , Drame B ., Klotz F. : Le modificazioni dei lipidi ematici in corso di malattie del fegato; Curie/. M ., /oullie M ., Puech M., Roguet /.: A proposito d'un sequestro polmonare; Marquine C., Rochat G., Le/evre B., Renier /. F., Giudice/li F.: Appendice doppia. Un caso <li appendicite acuta in un appendicectomizzato; Fabritius 1-1., Charles - Gervai /., Le Coroller Y. : Due casi d i emoglobina N Baltimora (:,; 2 [1 2 95 GLU) in giovani reclute della Guadalu pe. Inchieste familiari ; Guillotreau /., Trillat H ., Mas.,011 F., Morin P. G., Barnaud P. : Il drenaggio della loggia prostatica dopo adenectomia per aspirazione continua; Ott D ., Hiltenbrand C. : Velocimetria a ultrasuoni Doppler ad emissione pu lsante: applicazione alla determ inazione di insufficienze segmentarie in medicina dello sport; Laverdant C., Vergeau B., Mo/inie C., Essioux H., Daly f . P., Pappo B.: La ranitidina, nuovo antagonista dei recettori H, dell'istamina nel trattamento dell'ulcera

duodenale; Roche M . : L 'assistenza sanit aria francese a Costantinopoli durante la guerra di Crimea; Anglade f. P.: li laser C0 2 in chirurgia g inecologica; Bequct D ., Goasguen /.: Neurologia: Manifestazioni e complicazioni cerebrali dell' ipertensione arteriosa: B011 R., Lcmontey Y. : Il laboratorio di biochimica clinica dell'Ospedale Bégin. MEDECINE ET ARMÉES (A. 8, n . 9, nov. 1980): Algayres f. P. , Ardouin C.: Le anemie nelle cirrosi etiliche; Bourdais A., Mayere 1- P. , Faix ]., Menard M. , P1assart H. : L'insufficie nza renale acuta in corso di febbre tifoide; Capdevielle P., Simonin C., Durand G., Tessonier f. M., Philippe Y . : Un alcoolizzato vacillante, con fuso e confondente; Bouvier B., Berutti A., Verdier M ., Morin D ., Poupee / . C.: La malattia gelatinosa del peritoneo d'origine append icolare: Cazenave /. C., W ong Fat R., Marie - Nelly A ., Le Gall R.: Ematoma intramurale della p rima ansa digiunale; Moreau F ., Astrie R., ]t,go /., Duriez R.: Patologia m edica osservata nelle forze armate nel 1979 in corso di allenamento fisico e di pratiche sportive; Ehrhardt f. P. : L ' immag ine e il mezzo audiovisivo in medicina; Timbal Y., Garreta L., Antoine H. M., Josipovici f . /., 01/ivier R., Bassoulet. J.: Urologia - Tndicazioni terapeut iche nei t umori germinali non seminomatosi del testicolo : Salinier /. C.: L "ospedalc delle forze armate « Legouest » a Metz.

G RE CIA I-IELLENIC ARMED FOR CES MEDICAL REV IEW (voi. 14, n. 4, agosto 1980); Giannopoulos Z. : Il complesso I-ILA ; Rol(kas T. : Antigeni HLA e malactie; Patakas D. , Louridas G., Kakavelas E ., Argympoulou A ., Stravropoulos C.: Sensibilità dei chemiorecettori centrali e periferici; Giamarellou H., Patrikkos G.: Fattori influenzanti la farmacocinetica d ella gen tamicina nel sangue; Pa.padopoulos C., H assanti M ., Sakadamis G., Goulis G.: Prolasso della valvola mitrale; Daskalakis E., Rouhoutsos /., Fotopoulos D., Niotis E.: Anomalie branchialj; Voutsas D. , Arvanitù A . : Ulcera peptica nei giovani; Nathanail T ., Mantis A., Pcmetsos A. : R icerche sull' insa lata ma ionese detta « Rosiki ; Vossinakis E., Tsial(opoulos H ., Demertz is D.: Arterite a cellu le g iganti; Bouhoutsos /., Daskalal1is E. . Coutoulidis C., Goms G. : Rottura isolata della surrenale destra dopo trauma addominale chiuso; Goulios A., Koussouris P ., Vogiatz·af(is E., Orphanos F .: Un caso d i fratt ura bilaterale da sforzo delle ossa metata rsali; Theodoi-ou B. : Un caso d i esoscosi osteo - cartilaginea; Koussouris P., Vogiatzakis E., O,·hanos F.: Un caso di ascesso della tiroide; Kardaras F., Papasteriadis E., Steriotis /., Drakou!is A., Aravanis C.: Pericardite r icor rente dovuta a tera toma cistico benigno del mediastino; Demoeliopoulos f., Papadimitrarnpoulos E . C. : Aspetti moderni d el test di Mantoux e della vaccinazione B.C .G .: Kyrkanides D., Kavvadias N., Arabatzis G .: Portatori sani di meningococco nelle reclute. Prevalenza di sierogruppi e resistenza alla sulfadiazina; Rigatos A.: Fo.l klorc e scoria della medicina nella poesia di Valaoritis. I-IELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REV TEW (voi. 14, n. 5, ottobre 1980): Haleve!a.kis G ., Papasavas P. : Talassem ia: Progressi e prospettive fut ure; Panagiotidis T. : G li apudomi: Bazopoulou - K yrkanidou E.: TI ruolo della genetica nclb pratica clinica; Giannopoulos Z ., Andrieu / . M. , Weisberger C., Teil!et F. , Bemard ]. : Stud io terap eutico del morbo d i Hodgkin con l'associazione d i chem ioterap ia e rad ioterapia in 664 casi; Economou - Morou ! ., Papa.dopou/o,; L., Liatsis G., Stravropoulos K. : Reperti radiologici nell' anemia cli Coolcy; Jliadis A., Tsiga., D., Salonikidis N . : L ' intervallo P - Q dell'E.C.G. nel ritardo d i conduzione infranodale: 1--lar-

bis P., Dimopou/o.< ]., Mallios C., Boridis E.: Mixom i ed immagini ecografiche; M elekos M., Giannopoulos A ., Goulandris N ., K yrial(idis A., Dimopoulos K .: Traumi chiusi del rene; Papazaclws G., Fillipidis F., Kouroumalis E., Tsikliras C., Polychro11opou/ou - Tichopoulou A., Daikos G. : Fosfolipidi p lasmatici in pazienti cirrotici; Patakas D., Sich/etidi., L., Louridas G., Mavrofridis E., Avgeri,wu B ., Stavropoulos K . : Pneumoconiosi: reperti radiologici, variazioni spirometriche ed ergometriche; Katountas C., Vasilopoulos D., Hatzil(onstantinou 1'1., Panagiotopoulos C.: M iotonia congenita: eterogeneità genetica, Kotsifopou/os P. N ., Besios D ., latrou N ., ' Papadopoulos H.: Pura T BC bronchiale nel campo polmonare inferiore destro; Kotsis L., Mavrogiorgos C., Tsakraklidis B.: Un caso di TBC epidurale ; Daskalakis E., Veletzas C., Gonis G.: Un caso di itterizia ostruttiva; Koutsoubelis G., Boulwutsos /., Daskalaf(is E.: Lesioni vascolari dopo frattura mal consolidata della clavicola; Demoeliopoulos ]., Papadìmitracopoulos E. C.. Ritsios A ., jorbas f ., Tsianos K.: La freq uena della TBC polmonare in 7-478 reclute delle Accademie M ilita ri in Grecia; L yberis C., Koutoulidis C., Sbonias E.: Studio teorico dei neutroni veloci mediante un moderatore sferico accoppiato ad uno scintillatore.

JUGOSLAVIA 'vOJNOSANlTETSK I PREGLED (A. XXXVII, maggio cata alla commemorazione del Maresciallo Tito.

1980) :

NL1mern ded i-

VOJNOSANITETSKI PREGL ED (A. XXXVII, n. 4, luglio-agosto J980) : Petrovié D.: Ultrasuon i ed infrasuoni negli abitacoli dei piloti delle linee aeree civili; Ropac D . : Relazioni tra la concentrazione dell'emoglobina ematica e la idoneità fisica; Dimié M. e colf.: Meningite otorinogena post-traumatica; Cil(O M. e coli. : Attual ità della malaria. lmportanza clinica ed epidemiologica; Su.ca M.: Infezioni causate da clostridi della gangrena gassosa come problemi diagnostici e terapeutici in situazioni eccezionali; L1umovié R. e co11.: Indicazioni e possibilità d i reidratazione nel trattamento dispensariale e preos,::edaliero di bambini ; Matunovié A . e coli.: Disturbi cardiocircolatori nell'avvelenamento acuto da cloropromazina; Majkié N. e col/.: Validità del test cli Radonja per la determinazione delle proteine; fovicié A .: N uove vedute su etiologia e patogenesi del1a sclerosi a placche; Ribarié T. e colf.: Diagnosi e trattamento dei traumi cra.niocerebrali. Trattamento non chirurgico di pazierui con grave trauma cranico; Radojl(ovié S.: Embolizzazione transcateterale terapeutica. Aiuto od alternativa al trattamento chirurgico; Petrovii M. e col/. : Colite membranosa post - antihiotica; Posinkovié B.: Carcinoma cli una fistola da osteomielite: Spasù' P. e col/. : Caratteristiche ultrastrutturali <lella leucemia a cellule ciliate. VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVII, n . 5, settembre - ottobre 1980): Popovii M .: Sviluppo dell'Istituto d i Medicina Navale; Gosovié S. e col/. : Immersione a saturazione in mare aperto a 100 m . con immersioni d 'escursione fino a 120 m.: 1) Profilo clell"immersione, condi.zioni dell'esperimento e alcuni parametri fisiologici; co;ovié S. e col/.: lmmersione a saturazione in mare aperto a 100 m. con immersioni fi no a 120 m.: 2) ParametJ-i ematologici cd esame delle urine; 1/ié A. e coli.: Immersione a saturazione in ma.re aperto a 100 m. con immersioni d·escw-sione fino a r20 m . : 3) Parametri bioch imici del sangue; GoJovié S. e colf.: Immers ione a saturazione in mare aperto a 100 m. con immersioni d'escursio ne fino a 120 m.: 4) Diuresi, escrezione urinaria dei corticosteroidi e delle catecolamine; Ago/li V. e colf: Immersione a saturazione in mare aperto a 100 m. con immersioni di escursione fino a t2'.J m.: 5) Alcune caratteristiche della microflora dell'habitat per la immersione i.n

saturazione: Kovacevié H. e coli.: Caratteristiche microclimatiche della camera di ricompressione; Risavi A . : Mal di mare; Agolli B. e co/1.: Colture quantitative d i microorganismi orofaringei: Alunié Lj. e col!.: Esposizione alle radiazioni jonizzanti del personale durante l'angiografia con catetcrizzazione; Arsenijevic S.: Contaminazione batterica delracqua di mare e delle conchiglie in alcune .località della zona costiera nella regione di Spalato; Petrovié D.: Esame ciel rumore e delle vibrazioni nelle navi della flotta fluviale; Novakovié T. e coli. : Possibiliciì di applicazione ed efficacia delle vernici insetticide nella disinfestazione delle navi eia g uerra; Gofovié S. : Embolia barotraumatica complicata con pneumopericardio. VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVII, n. 6, novembre - dicembre 1980) : Arsié B. e coli.: Epidemiologia, profilassi e trattamento della gangrena gassosa; 1-lranilovié A. e co1!. : Equipagg iamento sanitario e improvvisazione per il lavoro <li Ospedali in terriwrio temporaneamente occupato; Kaljalovié R. e col!.: Epatite virale attiva cronica. Problemi d i diagnosi e trattamento; Papo l. e col/.: Coartazione del.l'aorta - Rassegna di 415 pazienti operaci ; Ma}f(ié N. e coli.: Valid ità ciel reagente ciel test di Radonja per la cletenninazionc del colesterolo: Ledi{; S. e w/1. : Metrizamicle - un moderno mezzo <li contrasto non ionizzante. Esperienze sulla diagnosi nel sistema nervoso centrale in paragone con la mielorad iculografia; Mitrovié D. e col/.: La nostra esperienza con l'U rbason nel trattamento degli stati allerg ici acuti: Petrovié M.: Valori ciel fibrinogeno nella valutazior1e di attività di malattie infiammator ie intestinali; Djorù' L.: E modinamica nel corso d'insufficienza renale cronica. Studio dell'emodinamica col metodo cli Starr modificato in pazienti con imufficienza renale cronica; Kusié R.: Efficacia della provocazione del vomito nell'eliminazione <li veleni assunti per via orale; Posinkovic R. : Lussazione traumatica del ginocchio: Sekulov.rki K . : Uso degli ultrasuon i nella diagnosi delle malattie delle vie biliari ; Katan E.: Approvvigionamento sanitario dell'Ospedale Centrale dello Stato Maggiore Generale e delle Unità ciel g ruppo operativo principale durante la quarta e la quinta offensiva (della guerra di liberazione nazionale).

OLANDA NEDERLANDS MILITAIR GENEESKUNDIG TIJDSCHRIFT (A. 33, n. 4. 1980): Suurmcyer A. l- H.: La vasectomia come procedura di steril izzazione nel mafchio ; Steffers H.: I gradi degli Ufficiali con più alto livello economico; Ligte11stci11 D. A . : Nuovi farmaci con proprietà realmente nuove; de Lange /.: Nuove concezioni del Servizio Sanitario Svizzero; Schoonbrood f. M . E. H.: La sindrome acuca della faccia anteriore della gamba; Zaalberg G. S. D.: La classifica S - 5 nelle forze armate olandesi. Pianificazione degli eventi più g ravi. Ruo lo dell'Ospedale Mil itare Regina E lisabetta; Zaalberg G. S. D .: Eventi t raumatici e reparti <li emergenza negl i Osredali Militari.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 28, n. 2, 1980): Ramos M. I.: La vita di Rontgen e la scoperta de i raggi X; Pires Soares /. A., Guara S . C. M ., Aguiar M. F., Si/va Cova M . L.: N uove prospettive di trattamento de l diabete mellito giovanile; Cabrai A scensao A.: Chemioterapia locale dei tumori cutanei; Si/va Ramos f. , Almeida J. C., Pratas J., Rarreii-as f.: Un caso cli sindrome di Garclner; Ferrei1·a R.ebeiro C. A ., Castro De Oliv eira B,wreto A. : La Coxoartrosi ed il suo trattamento.

REPUBBLICA FEDERALE T EDESCA WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHR IFT (A. 24, n. 7, 1980) : Gartner F. : Lesioni da arma da fuoco del massiccio facciale in tempo cli pace e loro riabi litazione clinico - chirurgica; Schick P . : Variazioni dei linfociti nel quad ro ematico perifericJ c'opo irradiazione rotale del cor po e immunizzazione con tossoide tetanico: Kuhlwei11 A.: Sull'idoneità al servizio militare di soldati con anomalie gonosomiche; Stommer P . : Scabbia - un'importante diagnosi differenziale; Pollmcmn L. : Enfisema al volto. WEHRMEDIZINISCHE MONA TSSCHRIFT (A. 24, n. 8, 1980): Bijol( H . : R icerche sull'immunità tetanica; I-loffma1111 K.: Lesioni oculari in occasione di incidenti durante le manovre; Bernsma11n /. F.: Disturbi dell'occlusione dentaria e dell'articolazione temporomandibolare in soldati delle .FP.AA. tedesco - occidentali con particolare rig uardo ai reperti ortodonto - morfologici; Burmeister G.: Cerume e suo allontanamento; Schneider H.: A spetti dell'igiene ospedaliera; Pe!lnitz K.: Diagnosi e terapia dell'alcoolismo e della farmaco - dipendenza; Krakamp B.: Sinovialoma benigno a cellule giganti del ginocchio; Schadewaldt H.: Storia del servizio sanitario a bordo.

WEHRMEDIZI -1SCI-l E MONATSSCHRIFT (A. 24, n. 9, 1980): Scnierstein /.: Tumori maligni ciel testicolo - S ignificato in medic ina militare: Hartmann M.: Cinque anni d i · terapia dei tumori testicolari all'Ospedale Militare di Amburgo - Rasi·egna; Bierbaum H. G . : Esperimenti con Cis - Platin nell'Ospedale Militare di Amburgo; Tonu f.: li valore della linfografia in raffronto con la romografia computerizzata nella diagnosi dei tumori maligni del testicolo; Galdmann A. : Marcatori temporali nei tumori del testicolo: B1·iiggemann V.: Concetto terapeutico e controllo cei tumori malig ni del testicolo nell'Ospedale M ilitare Centrale cli Coblenza; Na!t cnius H.: Ricettori o rmonali nei tumori testicolari maligni; F!eisclrner G.: La spond ilolistesi come invalidità dimostrabile da causa cli ser vizio: Adams H. A .: Fenomeno di Ki:ibner provocaèo da ionoforesi nella Psoriasis vulgaris. WEHRMEDIZ INISCHE MONATSSCHRIFT (A. 24, n. ro, 1980) : v . Bormann B. : Sostit uzio ni di volume ematico e reazioni anafilattoicli: Gerngrass H .: Autotc, t di orientamento esistenziale in soldati di leva e di carriera in un' uni tà de ll'Esercito T edesco; Dick H . / .: La problematica delle riforme da l servizio m ilitare per deficienze mentali da l punto cli vista d i u n medico addetto ad un reparto rassegne ; Sclineider H.: Tifo add ominale.

ROMANIA REVISTA SANITARA MILITARA (n. 2, 1980) : ,Niculescu Gh., Diaconescu S.: Le instabilità legamentose del ginocchio; lacob M. : Discopatia lomba re; t,.!astoiu I. : lFossia e metabolismo mi nerale; Gt:orgt:scu T.: Donazione cli sangue nel!e forze armate in pace e in g uerra; Simici P., Papa PI., Consta.ntinescu S., Georgescu D.: Commenti relativi a 164 casi operati cli cancro dell'iotestino; Oancea T1·., Boca.nea/11 0., Cajocea V ., Stania B. : Cisti idatidea della facc ia superiore ciel fegato; Vaidenau C., Constantinescu V., loan Gli., Preda St.: Commenti sulla tattica chirurgica dopo colcclocotomia; Diacont:.<cu Gli., A lbu St ., Barcea H. , Ga!an !., Ciucu I. : Commenti su.Ile sofferenze conseg uenti a colecistcctomia; l iquidi M .. Voicu V ., lonescu - Visan 1..

66 6 Mircioiu C. : Variazioni nei parametri tossodinamici e tossocinetici del paraoxone e della obidossima; Gordan G., Prundeanu C., Ha/es N., Colesnicov Gli., Gheorghian E.: L 'incidenza e il significato dell' :i1 fetoproteina nelle malattie acute e croniche del fegato : Popescu C. M .: Influenza delle prostag land ine sull'evoluzione del melanoma maligno nei criceti e sul linfosarcoma dei ratti; Mircea N., /ianu E., Busu Gr., Ene C., Drilea E., Nedelrn Al.: N utr izione par:enterale in pazienti sotto shock metabolico; Uleu PI.: Correnti tendenze in materia di medicina aeronautica e prospettive per il medico di Unità; Oita N ., f urva!e Gh ., Badea N .: Collageno solubile e prospettive della sua utilizzazione nella terapia moderna.

U.R.S.S. VOIENNO MEDITSINSKY Z HUR NAL (n. 3, 1980): Kulagin V. K.: I metodi degli studi sperimentali nella medicina militare; Su!tanov M . Yu . : Esame medico profilattico nell'attività di un oculista presid iario; Zadorozhny A . A .. Kostin N. S ., Kuznetsov N. M., Kamneva T . G.: Diagnosi precoce e trattamento delle infez ioni anaerobiche; Farshatov M. N ., Apanasenko B. G., Evdokim ov A. E.: Ferite multiple nei militari in servizio; Fedorov Yu. P.: Correzione del metabolismo dei carho idrat i nell'alimentazione parenterale d i pazien ti con malattia da ustioni; Oleynil( l. l.. Sokolov E. [., Ponomareva A . G., T sare11 V. N .: Competizione cli allergeni in malattia cronica polmonare; Ol(hrimenl(O N. N., Zaikin V. S. : Analisi degli er rori nella diagnosi d elle malattie neurologiche; Gembitsl(y E. V ., K udrin I. D., Pukhov V . A .: Diagnosi precoce, patogenesi -e p revenzione delle malattie riferentisi alle condizioni di lavoro dei m ilitari (elementi di medicina del lavoro m ilitare); Frolov N. !. , Kol'T.,ov A. N ., Sergev V. A .: Peculiarità psicofisiologiche ùel Ltttività dei controllori di volo; Bamatsl(y V. N., Zhurenko V. N ., Goryaev B. !., Vikhrov N . I ., Chel(a• nova S. L.: Escrezione renale di elettroliti nei marinai durante le tempeste e il maltem po costante in oceano; Zeinalov V. Z.: Effetti della correzione deg li occhiali sull'au tocorrezione dell'astigmatismo a rtificiale; Maksim ov A . D.: Esame e cura d i paz ienti con ascessi mtracra111c1 r inogeni; Chesnokov N . S., Sulchomsky B. S ., Naumenko A. Ya., Gorin Yu. F.: Complicazioni rinogene intracraniche nei giovani; Chirl(OV A . I., Lebedeva V. V. : Produzione d i supposte mediante polimeri; Palamutl'Ov Yu. N. : E liminazione delle catecolami ne in pazienti con vasculite cutanea superficiale ; Naidenov Yu . N.: Trattamento e prevenzione d elle dermat iti chimiche; Vitencliuk S. Z . : Peculiarità delle eresipele nei militari; !vanov V. A., Kipiani A. G.: Trattamento am bulatoriale elci tumori ben igni della pelle e del tessuto ad iposo sottocu taneo; Shcliekotov G. M.: Uso delle sanguisughe nella ma lattia varicosa. VOIENNO MED ITSINSKY ZHURNAL (n. 4, 1980) : Met'Nikov B. M .. Sobko N. !. , Gavrile11l(o Yu. E.: Organizzazione dell'auto - addestramento dei cadetti ; Sadovoy I. S., Shteli11g N. N., Ga!ay R. A ., Golubcv V . V.: Terreno addestrativo in miniatura per esercizi di organizzazione e tattica de l Servizio Sanitario; Sokolovic/1 G. E., Dolinsky O. [.: Complesso e.li insegnamento e add estramento per esercizi cli chirurgia campale: Davydov V. V., De1·yabi11 !. !. , Kufagin V . K., Shurygin D. Ya.: Mutamenti ormona li in pazienti con gravi lesiooi t raumatiche ; Shanin Yu. N ., Untu F. I: Anestesia generale endovenosa durante interventi chirurgici; Senen !(O A . N ., Krylov A . A ., Krynsky O. M.: Modi per m igliorare la diagnosi di cardiopat ie actJUisite; Dmitriev V. I .: Q uadro clinico e d iagnosi di aneuris ma disseccante dell'aorta in soggetti d i g iovane e m edia età; Pureskin N . P . : Segni precoci cli patologia del letto microvascolare reti nico; Pmparov A . P. : Com plesso di esercizi per normalizzare la

funzione accomodativa degli occhi; Romanoc1 V. L., Mel'Nikov V. V ., Ganzha V. P .: D irettive per eliminare i focolai d 'infezione meningococcica; Boldyrev V. V. : D iag nosi preco:e di meningite meningococcica; Lapaev E. V., Vorobiov O. A. : Influenza delle attività professionali sulle reazioni vestibolari; Tl(acl1enf(O S. S.: Diagnosi e t rattamento della l ussazione abituale del bracc io; Shaposlmikov O. K., Krupko M. l .: Metodi correnti d i terapia e prevenzione delle micosi cutanee; Alekseev C. f., Pekshev A . P., Lapinslaya B. Yu. : Stato funzionale del sistema card iovascolare dei donatori d opo la donazione di sangue e lo sforzo fisico.

U .S.A. MILITARY MEDICINE (A. 145, n. 5, maggio r980): Vaughn P. B.: Lesioni loca· i da freddo - Minaccia alle operazioni m ilitari - Rassegna : Kamor R . f .. Potts D . W., Stevens D., Noble G. R . : Prevenzione dell'influenza A / USSR / 77 (HrNr): valutazione degli effetti collaterali ed efficacia dell'Amanradi na nelle reclute d i Fort Sam Houston; Rodriguez A. R.: La fa miglia nella comunità mil itare: spunti per lo psich iat ra militare; Corcoran f. F .. Humphreys D. J. : Addestramento psichiatrico dei rodici dell'aeronautica militare: Shields C. E. : Valutazione dell'età e del peso delle re:luce in relazione alla loro p ressione sanguigna; Saunders f. R., Susan P. W., Zazzarino D. A.: Disponibilità chirurgica : chirurgia gene rale in un piccolo ospedale militare; Panettiere F. / ., Mahan M.: Ana.lisi d i categorie d i pazient i da parte di un internista m ilita re; Rengstorff R. H.: Problem i creati da lenci inserite in maschere protettive m ilitari; Cook R . L.: Separazione : concetto della famigl ia e suoi rifkssi per gli infermieri; Fluget E. F., Verm ilyca S. G., de Simon , L. B ., Modawar F. A.: Comportamento elertrochimico delle leghe chirurgiche; Vermilyea S . G., Modawar F. A., H uget E. F.: Valutazione laboratoristica delle resine temporanee per corone e ponti in odontoiatria; Cordan V. , Postic lJ., Zmyslinski R. W., Khan A . H .: Mal attia del legionario complicata da pancreatite acuta: descrizione d i u n caso; Burger L. M ., Fitzwater J. E. : Sindrome d i Good pasture coesistente a poliartrite: descrizione di un caso. MI LITARY MEDICINE (A. 145, n. 6, giugno 1980) : Duff P ., Pari( R.. C.: Profi 'assi antibiotica per il taglio cesareo in una popolazione militare; Spence D. W.: Esame dell'idoneità fisica al serv izio nei Marines e standard di peso corporeo; HarriJon /. A. B.: Medicina militare nel Regno Unito: somiglianze e d ifferenze rispetto agli USA e ad altri alleati NATO ; Wia11 A . L, Ornato f. P . : Utilizzazione ambulatoriale del Diapezam in Ospedale militare; Col(er D. D.: Cancro occulto del seno scoperto con mammografia; J.Varre11 S . E ., Mitas f. A., Swerdin A . H . R.: Pancreat:te da Metildopa: descr iz ione di un caso; Mctttso11 f. L., Cadigan F. , Armstrn11g R .: Addestramento avanzato alla cura dei traumi mediante l'uso d i modelli animal i: Steyn R. W.: Retrospettiva : schema della psichiat ria navale durante la seconda guerra mondiale; Leff E. T.: Carcinoidc mal ig no rivclamesi come emorragia intra - addominale: descriz ione di un caso; Hondrum S . O., Hays G. L.: Nefropatie in una popolazione di pazienti odontoiatrici : studio clin ico; Brndkey C., Caydas f. C. : Linee gu.ida dell'Esercito USA sullo spazio vitale delle truppe: rivista storica: Birrer R. B., flirrer C. D .: Mycoplasma Pneumoniae: rassegna; David f . R ., Orton f . W.: Matrimonio e terapia famil iare: una d isciplina separata ; T ibbits P. A., Milroy W. C. : Edema polmonare indotto da esposizione a fumi cli ossido d i cadmio: descrizione di un caso.

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HELLI GE [E

NO T IZIARIO

CONGRESSI

Comunicati stampa della Segreteria Simposi « p.b.i. » .

Manuale di tecniche microbiologie/te per il controllo di qualitù dei prodo11i cosmetici e farmaceutici. Sotto gli aus pici de lla Società ltaliana di Microbiologia Applicata viene presen tato un nuovo manuale, <lcsLitiato ai tecn ici dei lnboratori cli microbiologia, che trana le tecniche per il controllo di qualità e.lei procioni cosmetici e farmaceutici. Gli argomenti tractati, di not evole interesse: pratico, affidaci a valenti ricercatori cd esperti del settore, q uali Giampietro Rroccali delfI.S.F. - ltalseber, Aldo Ruogo del laboratorio Biolab, Luigi Cave naghi della Lepctit, Carlo l ntroini dell.Atkinson, F lavio L usian dell'Istituto Sieroterapico Serafino Bèlfan ti, Franco Negretti dell' Università di Milano e D omenico Ungheri della Farmitalia, sono i seguenti: - lm portanza e necessità del controllo microbiologico dei prodotti farmaceutici e cosmetici:

- li punto sulle metodiche attuate o proposte oggi in alcuni Paesi della Comunit:ì EuroFea; - Campionam ento, trattamento del campione e preparazione del campione per !"analisi microbiologica; -

Va'utazione microbiologica dei pr odotti cosmetici;

- Daermi nazione dell'att ività antibatterica dei chemioantibiotici mediante concentrazione mini ma inibente (MIC): - D c aggi microbiologici : le loro appl icazioni e le diverse metodiche; - Importanza della ricerca del le endotossine d i origine m icrobica nelle varie fasi del controllo di qualità della produzione;

Tl controllo microbiologico dell"igiene ambientale. li ma nuale d i 84 pag ine (formato 21 x 30 cm) contiene 20 tabelle, 42 foto, 35 schemi e può essere richiesto alla Segreteria Simposi, Via Gulli n. 45 - 2:,147 Milano, alkgando la rno ma di L. 10.000 a t itolo rimborso spese. Disciplina igienica della produzione e vcndiw delle .roswnze alimentari e ddlc bevande. Riteniamo utile diffondere fra tu tti i nostri lettori, che comunque operano nel settore a·imentare, copia delle norme del Regolamento di esecuzione della legge n. 281 (30 apr"lc 1962) la quale, giova r icordare, a questo specifico proposito dclrigiene così si esprime:

« Art. 5 · E' vietato impiegare nella preparazione di a limenti e bevande, vendere, detenere per vendere o somministrare come merced e ai propri d ipendenti o comunque d istribuire per il consumo, sostanze alimentari :

a.) in cattivo stato di conservazione; b) con car iche microbiche superiori ai limiti che sa ranno stabiliti dal regolamento di esecu z ione o da ordinan ze ministeriali; e) insudiciate, invase da parassiti, in stato di alterazione o comunque nocive, ovvero sottoposte a lavorazioni o trattamenti d iretti a masche ra re un preesistente stato di alterazione » . Questo Regolamento, che è stato preceduto nelrottobre 1978 da una ordinanza minister iale che per la sua estemporaneità si è disciolta nel nulla, ha impiegato oltre diciotto anni per venire alla luce. Anni durante i q uali la vigilanza sanitaria e la giurisprude nza hanno fatto eia sostituti dello stesso r imediando decisioni felici con altre che, non poche volte, hanno lasciato il l ivido d i una condanna molto d ura, considerata la soggettività incommensurabile e non sempre indovinata delle decisioni ad ottate. In assenza di norme coordinate e chiare, si è puntato q uasi sempre sulla imerpretazione di scampoli d i leggi aduste, per g li anni risalenti alla loro emanazione, ed ins ufficienti nelle loro enunciazioni in quanto ispirate a principi d i igiene d ilettanti· st ici, e soprattutto sup~rati, d i altri tempi. Da ci::, l'alternarsi, per ta nti anni, di sentenze ed interpretazioni, anche fra loro contrastanti, ma comunque tali da non consentire di t racciare un adeguato solco per dar vita ad una educazione igienica, tanto necessaria, nel d elicato settore <lell'alime n· cazione. Esse anzi hanno contribuito a sostituire l 'imperizia di coloro che si sentivano cggetto potenziale di possibili provvedimenti punitivi con altrettante pericolose iniz iative. D i fronte al risch io dell'ignoto, derivanre dalla mancata educazione in materia cli igiene, era giocoforza per molti ricorrere alrespediente di ripiego che non si limitava a contenere lo sviluppo delle cariche batteriche, ma dava esca ad altre problematiche non meno g ravi per i consumatori. Durante i d odici anni cli vita del notiziario tecnico « Produrre Bene e Ig ienicamente » sono stati proposti ai lettor i interessati vari argomemi ed appunti su questi del:cati a rgoment i. Ciò anche nell'intento cli portare qualche aiuto positivo alla rea lizzazione <li q uella forma mentale che si identifica oggi nella interpretazione diligente e convinta delle norme contenute nei 79 articoli d el n uovo Regolamento. Il che richiederà certamente un periodo di tempo non trascurabile in guan to si deve fare di ogni o peratore del settore alimentare, dal d irigen te all'operaio, r ispettivamente un convinto assertore ed un diligente esecutore d i p rinc ipi ed o perazioni che in pratica si trasformano nella effettiva ed onesta tutela della salute del consumatore. Q uesti appunti, a ncorché i primi risalgano a dodici anni, possono r isultare pertanto anco;a attuali in quanto si riferiscono a principi di sempre, commentando cpi~odi fac iln,ente ancora ripetibili, segnalando imprevidenzc ccl errori compiuti in buona fede da parte di gente disinformata dalla scuo la e quindi dallo Stato. Nessuno pot rà mai pensare che sia sufficiente un Regolamento, ancorché blasonato in veste di Decreto Presidenziale, per mod ificare, nel giro di pochi mesi, certi aspetti sostanzialmente a ncestrali del nostro vivere di ogni g iorno. Il manuale di 108 pagine (formato 16,5 x 23 cm) « D isciplina 1g1enica della produzione e vendita delle sostanze alimenta ri e delle bevande » con commenti ed appunti d i Elio Ligugnana, può essere r ichiesto alfa. Segreteria Simposi, Via Cull i 45, 2J1 47 Milano, allegando la somma di L. 1.00 0 a tito lo rimborso spese postali.

1° Corso

d i agg iorna mento nazionale sui pro blemi sani tari in corso di gare motociclistiche fuoristrad a.

Si svolgerà a Ve rona il 2 1 marzo 1981, presso il Circolo Ufficiali di Castelvecchio, il « 1° Corso cli aggiornamento nazionale sui problemi sanitari in corso di gare motociclistiche fooristrac!a ». l i Corso è sotto il patrocinio cli: - Un iversità di Padova - Sede di Verona - Istituto d i Patologia Chirurgica II Cattedra di Chirurgia d·Urgenza; -

U fficio del Capo d el C01-po d i Sanità dell'Esercito - Ro ma;

Federazione Med ico Sportiva Italiana - Centro Regionale di Medicina dello Sport, Verona; -

Fcderazicne Motociclistica lcaliana - Roma.

Segreteria Scientifica: Dott. F . Bevilacqua

Clinica O.R.L. - Università di Padova.

Segreteria Organizzativa: Cap. me. F . Parisi - Ospedale Militare T ipo « A » - Verona. Riportiamo il programma del Corso: Ore 9 .00: Inaugurazione. Gen. me. Prof. E . Mela rio, Capo del Corpo d i Sanità dell'Esercito. Prof. R. Vecchioni, Rappresentante del Preside della Facoltà di Medicina e C h irurgia dell' Università di Padova. Avv. F . Zerbi, Presidencc Federazione Motociclistica Italiana. Allocuzione : <( Motociclismo e tempo libero ll . O re 9.30 : I Tavola Rotonda. << P ro':ilemi medico sport i.vi nelle gare motociclistiche fuoristrada >>. Moderatore: G. B. F raccaroli - Verona. E. Manica rdi - Milano : « I doneità e limiti di sicurezza dei percorsi e delle m acchine >>. E. T acchini - Bergamo : << Problemi g iuridici delle gare fuor ist rada )1. S. Nocini - Verona: « Idoneità fisica del pilota >>. G. Marena - F irenze: " Doping e antidoping >1. Ore 10-30 : Discussione. Ore u .oo : II Tavola Roton.da. « Organizzazione tecnica del soccorso nelle gare fuoristrada ll . Mode ratore: C . Cordiano - Verona. D . Valenti, Roma: « Morbilicà e mortalità in corso di gara>>. M . Ma rcer, Verona: « Le lesioni traumatiche da incidente motociclistico fuor istrada >>. R. Basile, Verona : " Ruolo del medico nel primo soccorso ,, . F . Bevilacqua, Verona : « Orga nizzazione e strutture d el primo soccorso >>. O re 12.30: Discussione.

Ore 15.30: III Tavola Rotonda. « Gli esiti dei traumi da incidente motociclistico n. Moderatore: G . De Bastian i Verona. V. Ricci, Verona: « Gli esiti cocleo - vestibolari ». A. Fiaschi, Verona: « Gli esiti neurologici l) . E. Trinchi, Legnago: « Gli esiti osteo - articolari l). L. Cugola, Verona: « Traumi della mano e loro esili ». Ore 17 .00: Discussione.

Attualità nella profilassi e nella tera pia della trombosi venosa. Con il patrocrn10 della Società Italiana di Patologia Vascolare, si svolgerà a Roma il 6 marzo 1981 presso l'Auditorium dell'Università Cattolica del S. Cuore Via cle'.la Pineta Sacchetti, 644, il Convegno su <( Attualid nella profilassi e nella tera pia della trombosi venosa >) . Ripor tiamo il prog ramma del Convegno. Matt.ino Ore 9 .00 - Introduzione ai lavori. Ore 9.30 - Tavola Rotonda: « La profilassi della trombosi venosa nella pratica clinica il. Moderatori: M. Tesi, G. Zannini. M. Sangiorgi: « In Medicina generale ll. U. Manzoli: << ln Cardiologia)>. C. Manni: << In Anestesia e Rianimazione >l. C. U. Casciani : « Nel malato in alimentazione parenterale li. G. f. Fineschi - F . Greco: « In Ortopedia e Traumatologia >l. A. Bompiani: « 1n Ostetricia e Ginecologia ll. E. Alcini: « In Urologia l>. G. C. Castigliani : « In Chirurgia Generale>>. Discussione. O:·e 12.15 - V.V. Kakkar: l'aterosclerosi ll .

<< Attualità

nella profilassi della trombosi arteriosa nel-

Pomeriggio Ore 15.00 - Tavola Rotonda: <( Il problema della profilassi e della terapia della trombosi venosa n. Moderatori: P. Fiorani, P. Balas. G. R. Pistolese: « Nella chirurgia ricostruttiva aorto - iliaca l) . M. D 'Adc..lato: « Nell"ischemia acuta traumatica degli arti l>. U. Ruberti: <( Nell 'ischemia tromboembolica degli arti ll. R . Cortesini: « Nella chirurgia dei trapianti cli rene». Discussione Ore 17,00 - Tavola Rotonda: « Attualità nella diagnostica della trombosi venosa degli arti - Problemi particolari di terapia J'. Moderntori: A. Puglionisi, A . Strano. F . P. Campana: « Diagnosi clinica precoce l> . P. Po1a : ,, Diagnostica strumentale >) . A. Cavallaro: « D iagnostica con radioisotopi ,1. P. G. Falappa: (< Diagnosi angiografica >>.

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Ore 17,45 - M. Bartolo - S. Camilli: « Terapia medica e chirurgica delle ostruzioni venose dell'arto superiore >>. A. C iammaichella - G. Agrifoglio : << Terapia medica e ch irurgica della var icoflebite >>. Discussione. Ore 19.00 - Conclusione dei lavori.

Due giorni con la flebologia: corso di flebologia a Milano organizzato e tenuto dai professori Agrifoglio e Montarsi. Si è svolto a Milano rs - 9 novembre r980, nella sala del Cenacolo del Museo della Scienza e della Tecn ica, l'atteso « Corso d i Aggiornamento sulle malattie del le \·ene per chirurghi e medici pratici ». Il Convegno organizzato dalla Masson Italia Congressi, sotto l'egida della Sezione Italiana dell' lnternational College of surgeons e dell'Accademia Medica Lombarda, ha avuto per direttori del Corso il prof. G . Agrifoglio, direttore dell'Istituto di Chirurgia Vascolare e il prof. W. Montarsi, direttore della TTI Clinica Chirurgica dell' Università di Milano. G li iscritti sono stati 120, provenienti da tutte le parti d ' Ita lia. le varici clcgl i arti inferiori, le trombosi venose profonde e la sindrome post Eebitica sono stati gli argomenti delle tre sedute sulle q u ali si sono articolati i lavori. TI prof. Agrifoglio ha esposto nell'introduzione alla prim a seduta le problematiche della malattia varicosa. Sono stati quindi presentati i dati epidemiologici che hanno confermato l' importanza sociale, anche in Italia, di questa malattia (dr. L. Lorenzi). La diagnostica clinica strumentale e flebografica è stata trattata dal prof. L. Gabrielli che, ricordata la corretta esecuzione delle classiche e sempre indispensabili manovre semeiologiche, si è soffermato sulle possibilità diagnostiche della determinazione della pressione venosa cruenta, della velocimetria Doppler e della flebografia. Il prof. G. C. Donad i ha ricordato che la terapia compressiva e quella medica con flàotropi risale a molti secoli or sono e ricorda che essa si è andata arricchendo negli ultimi anni dall' uso di materiali sempre più perfezionati e da farmaci sempre più attivi. La terapia chirurgica è stata trattata dai prof.ri Lavorato e Ghiringhelli. Il primo ha esposto le tecniche chirurgiche corrette della safenectomia. Gli errori tecnici di indicaz ione e le loro conseguenze, cioè le varici recidive, sono stati poi esposti dal prof. C. Ghiringhelli, che ha ricordato come e quando è opportuno riparare questi errori. Il dr. G . Vercellio, ricordando l'uso sempre più frequente della vena safena umana come protesi vascolare, ha auspicato che lo « stripping» bilaterale venga e,eguito solo quando sia realmente indispensabile, soprattutto nei soggetti di sesso maschile ai f ini di un utilizzo della vena per la chirurgia coronarica. La seconda seduta è stata dedicata alle trombosi venose profonde (T V P). Il prof. Montarsi ha introdotto l'argomento rich iamando l'attenzione sull'incidenza e la gravità della malattia. Una terapia sempre più aggiornata e soprattutto una profilassi efficace sono i rimed i da adottare per evirare una eventuale e sempre pericolosa embolia polmonare. Oggi si riconosce un' incidenza di TV P degl i arti inferiori, anche solo allo stadio preclinico, cli circa il 30°~ dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

La d iagnostica strw11entale è stata t rattata <lai dr. F. Annon i, il quale, dopo aver ricordato le tecn iche invasive, si è soffer mato su indicazioni, vantaggi e limiti delle indagini non invasive : la pletismografia ad occlusione venosa e la velccimerria Doppler, tecniche efficaci per la d iagnosi cli TV P a l <l i sopra del poplite; la captazione ciel fibrinogeno maacato, più sensibile per scoprire una trombcsi in formazio ne, specialmente alla gamLa. La prevenzione di questa malattia ha un ruolo preminente: il prof. Mannucci ha ricordato le possibil ità offerte dal trattamento con eparina a basse dosi sottocutanee (ro.ooo U al giorno in due sommin istrazioni) iniz iando poche ore prima dell'intervento e proseguendo per 3 - 5 giorni. In casi rari e selezionati può poi essere usata la trombectomia, d i cui ha parlato il dr. S. Costantin i. L'embolia polmonare, complicanza p recoce e più grave della TV P è stata trattata da l dr. P. Castelli che ne ha ricordato clinica, d iagnosi angiografica e angioscintigrafica, terapia intensi va d"urgenza e chirurgica. La terza cd ultima seduta ha avuto per argomento la sindrome pose - flebitica. Il prof. Montarsi, introducendo !"argomento, ha ricordato la storia travag liata cl i questa malattia e della sua manifestazione più grave : l'ulcerazione cutanea. Secondo il prof. Montorsi, la malattia post - flebitica, che ebbe la sua prima sistematizzazione in ftalia con la monografia d i Montarsi, Gallo, Ghiringhelli e Lavorato, edita nel 1952, è una vera ma.latria sociale e come tale va discussa e tractata. La d iagnosi strum entale e radiografica della sindrome post - flebir ica è stata trattata dalla dott.ssa M. Zanena. li prof. A . Scarduelli ha sottoli neato che la prevcn7.Ìone della sindrome si fa soprattutto con la prevenzione della T V P e comunque con la terapia più precoce e più efficace possibile cieli 'episodio trombotico acuto. Il dr. G. B. Agus ha poi trattato la terapia chirurgica r icordando le possibilità della chirurgia del sistema venoso superficiale e dell'asse venoso profondo: queste ultime sono fondamentalmente la ricostruzione delle cuspidi valvola ri con interventi di m icrcchirurgia e jl by - pass omolatcrale e soprapubico secondo Palma. Il Corso ha perm esso di mettere in evidenza le indicazioni della terapia sclerosante, medica, termale e chirurgica della ma lattia varicosa e ne ha messo a fuoco le complicanze principali (rottura, vari coflehite e ulcera) col re lativo, cor retto trattamento.

N OT IZIE MILITARI

P romoz ioni nel Corp o San itario M ilitare.

Da Capiiano a Maggiore C/1imico - Farmacista in s .p .c.: Muzzi Giuseppe Aclcssi Paolo

Gianni Vincenzino Bressa Arnaldo

Mazza Paolo

Brag u zzi Ferruccio

M iglietta Raffaele

Russo Mario Immacolata

T impano Ugo

Cuccari Enrico

~- - M .M.

NECROLOGIO Magg. Generale Med. D r. Tommaso Barile. Il 27 dicembre 1979, è morto a Roma il Generale Medico To mmaso Barile. Era nato a Napol i il 19 gennaio r9?7. Proveniente dal Servizio d i complemento, fu nominato Tencme in spc nel 193 1 (2" classificato, su 40, al Corso integrativo). Nel 1933 - 34 : di rigente del ser vizio sanitario in va ri reparti a Napoli.

Nel 1934 in Colonia (Libia): direttore d i infermeria presidiaria coloniale. Nel 1935, promosso Capitano in spe a scelta speciale, fu desti nato alla D irezione di Sanità della Libia, con funzioni d i segretario e comandante della Compagnia di Sanità. Nel 19.39, dopo il rimpatr io, venr1e destinato a l 40° Reggime nto Fanteria in Napoli, quale dirige nte del Servizio sanitario . T rasferito all'Ispettorato di Sanità di N apoli quale segretario, fece parte, q uale me1nbr.o, della Commissione medica cli 2" istanza. Nel 1942 fu promosso Magg ior e in spe e destinato alla Direzione Ge nerale d i Sar1ità Militare con le funzioni d i segretario e capo delJ'Ufficio del Direttore Generale f ino all'8 settembre 1943, data sotto la q uale si allontanò dal Servizio, r ifiutando d i sottoscr ivere l'atto d i g iu ramento alla Repubb lica Sociale Italiana, Nell'ottobre r943 entrò a far parte effettiva, quale partigia110 attivo, della Banda Fil ippo, d ipendente dal Com an do Militare del Fronte C landestino della Resistenza. Nel 1914, subito dopo la liberazio ne di Roma, venne reimpiegato presso la Direzione Genera le della Sanità M il itare nelle stesse m ansioni di Segr etario e capo dell'Ufficio del Direttore Ge nerale. Nel 1950 fu promosso Ten. Colonnello in spe, continuando nelle mansioni d i cui sopra. Nel 1957, dopo la promozione a Colo nnello in spe, assunse la direzione della 2" Divisione Tecnico - Scier1tifica della Direzione Generale della Sanità Militare. Cessò

da tale carica, nel 19éi4, rimanendo a disposizione della Direzione Generale della Sanità Militare p~r incarichi speciali. Nel 1965, fu promosso Magg. Generale sp « a disposizione » continuando nelle funzioni di cui sopra. Il 31 dicembre 1966 assunse l'incarico di Capo del 2° Reparto della Direzione Generale della Sanità Milirare. Co:locato in Ausiliaria il 20 gennaio 1970, venne richiamato in servizio presso la Commissione Medica Superiore per le Pensioni di Guer ra, dove rimase, mettendo a frutto la sua non comune competenza in M edicina Legale, fin o a l 31 marzo 197'5. Lasciato il servizio presso la C .M.S.P.G., continuè, fino al 19 gennaio 1978 a pres,a :e la sua opera quale d irettore sanitario del Poliambulatorio E . N.l'.A.S. per i dipendenti de'. Ministero della Difesa, sito in via Modena, al quale era particolarmente affezionato come ad una sua creatura prediletta. [n ta'e Poliambulatorio, cli cui renne la direzione fino a meno di due anni dalla sua morte, divenuto sotto la sua guida sapiente un attrezzatissimo Centro di diagnostica e terapia, moltissimi Ufficiali medici, generici e specialisti, ebbero possibiliti, di esplicare la loro attività. La morte lo ha colto, a breve distanza dalla cessazione della sua attività, in un trapasso sereno come la sua vita, semplice e laboriosa. Del Generale Barile - che tutti i vecchi {< ministeriali ", come il sottoscritto, ricordano per la carica d i cordialità e simpatia che caratterizz.avano i suoi rapporti con superiori, collegh i e inferiori - vanno soprattutto menzionate le eccelse qual ità di organizzatore e la grande competenza in Medicina Legale. Durante i lunghi anni d i permanenza alla Direzione Generale della Sanità Militare, il Generale Barile si dedicò attivamente alle ricerche storiche e statistiche per evidenziare i meriti acquisiti dalla Sanità Militare durante la seconda Guerra Mondiale: fu grazie a q uesta sua appassionata ricerca che alla Bandiera ciel Corpo Sanitario delrEsercito venne conferita la Medaglia d'Oro al Valor M ilita re. Inolrre quale Capo della Divisione Tecnico - Scientifica del la Direzione Generale della Sanità Militare, curò la revisione ed il rifacimento degli <• Elenchi delle irnpcrfez:oni ed in fermità riguardanti l' attitudine fis ica a l Serviz io militare )l ramo che, nel 1964, gli fu tr ibutato, per questa necessaria opera di ammodernamento di uno strumento indispensabile alla tJUOt idiana pratica medico - legale militare, un encomio del Segretario Generale dell'Esercito. Per quanti lo conobbero, la scomparsa del Generale Barile, costituisce una perdita dolorosa ed incolmabile. All'amico cd al collega, al compagno sereno che infaticabilmente operò Fer le migliori fortune ciel Servizio Sanitario, vadano il nostro ricordo ed il nostro rimpianto.

D . M. MONACO

INDICE DELLE MATERIE PER L'ANNO 1980

LAVOR I O RIGINALI

ABON.-INTE S., SToRr--:ELLT R., lRrr.-1NO N ., Mosc11ELL\ S.: D iffusione d i HBsAg ed I-IBsAb in un campione significativo di g iovan i iscritti di leva delle province di Catanzaro e Cosenza. Recenti acquisizioni sullo stato di portatore di HBsAg . At.ICANDRI C1uFELU C., SANT01'AST,,so F., SoLDO P · L'ir1cisione cutanea nella tracheotomia AMBROGIO A., Nfo:-.iACI R ., GUALD! M.: Importanza di una d iagnosi precoce cli retinoblastoma A~1BROGlO A., G UALUI M., MONACI R.: Controindicazioni a!l"uso d i lenti a contano cornea Ii AMBROGIO A ., Gu,u.JJI M . : Complicanze immediate e tardive 111 contattologia A NACLERIO M1\R10, C,w E Bor--:rn G ., UcoLINl A., ANACLERTO M1cHELE : Considerazioni sulla pericolosità de rivante dall'uso improprio o trasformato di revolver « lanciarazzi >> • ANACLERIO M., UMANI R0Nc111 G., UcOLIN I A. : Aspetti medico legali e balistici sulla sicurezza degli occupanti automezzi muniti di cristalli di ti po blindato o corazzato ANACLERIO M ., u~1.-1:--rr RoNcH r G., Ucour--:1 A.: Contribuw allo studio della lesività pratica dei proiettili trapassanti cristalli di aucomezzi A NACLERIO M1CHET,E, C,wE BoNDr G., Uco1.1N1 A., A:-iAcLERIO M.-11uo: Considerazioni sulla pericolosità deri vante dall 'uso improprio o trasformato cli revolver « lanciarazzi " . BALLATORE S., Bucc1s,,N A., DMNELLl G. : Conside razioni sulrocclusione intestinale da calcolo biliare BAsILE R.: In tema di trattamento chirurgico della cisti idaLidea epatica non complicala BoRTOLOTTT F., Cucc,wr E., MoRrN1 L. : Analisi degli am minoacid i presenti n el plasma umano BRESSAN U ., MELORIO E. : La mer1ingitc cerebro - spinale nelle collettività militari. Recenti aspetti e pidemiologici e clinico - terapeutici. Possibilità di diagnosi precoce BRUZZESE E., SALC1cc1,, S., FÈ F., C.-\PUTO G.: Esperienze sulla tipizzazione A, B, O, Rh del sangue mediante tecnica su cartoncino .

Pag.

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C,,PUTO G ., B-1tuzzEsE E., SALc1cctA S., FÈ F.: Esi:;erienzc sulla tipizzazione A, B, O, Rh del sangue mediante tecnica su cartoncino . Bucc,sANO A ., B,1LLATORE S., D...rNHU G . : Considerazioni sull'occlusione intestinale da calcolo biliare C1KNAVALE V., C1cERO L., G1ANl'-' V. Contaminazione da piombo degli alimenti: influenza dei conrenitor.i rnerallici e ciel traffico automobilist;co C.ANTARINT M., SPAGNOLO G., R1s 1 R., T ROTANO D. C. : Consideraz ioni cliniche sul carcinoma metastatico dell'uvea CAPP.r.1.1.1;-;1 P., J,1Ni--1 P. P., CoNTI M., L1ccTARCELLO S., N 1c1TA G . : Su un raro caso cli stenosi congenita dell'uretra anteriore complicata da urereroiclronefrosi bilaterale, trattata con uretrotomia endoscopica CARA~IANJco L., Grnu ,,N1 A., FANINT F., C 1N1c()L,1 V.: Azione del timo nei rnelanom i sperimenta]i

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CAVALLARO A., C.AZZA'l'O A. : I trau m i delle arte rie periferiche. Considerazioni cliniche in relazione alla traumatologia civile. iatrogena, bellica. I. I traumi della vita civile . C,wE BoNDI G., Uc.01.1N1 A., ANACLERIO M,1RIO, ANACLERIO M1cHELE: Consiclerazicni sulla pericclosità derivante dall'uso improprio o trasformato di revolver (( lanciarazzi » C,,zZATO A., C,wi1LL1\RO A.: I traumi delle arterie perif.eriche. Considerazioni cliniche in relazione alla traumatologia civile, iatrogena, bellica. I. I trau mi della vita civile C1cERo L., GIANNI V., C,1NN,\V1\LE V.: Contaminazione da piombo degli alimenti: influenza elci contenitori metallici e del traffico automobilistico CI.NICOLA V., G1ULgN1 A., FANINr F., CARA~·L·\NJC() L.: Azione Jel timo nei melanomi sperimentali CoNn M., )ANNI P. P., CAPPEJ.I.I NI P., L1CCJARDELLO S., Nrc1TA G.: Su un raro caso di stenosi congenita del l'uretra anteriore complicata da ureteroidronefrosi bilaterale, trattata con uretrotomia endoscopica CoNTREAS V., FREZZOTn A .: Indice pressorio venoso: una metodica Doppler nella diagnosi delle flebopatie obliteracive degli arti inferiori CuccARI E., Bo1tT01.0Tn F., MoR1m L.: Analisi degli amminoacidi presenti nel plasma umano C uTRUFELLO R.: La legge, la droga e la collettività militare. centri tossicologici nazionali per le Forze Armate cd i Nuclei tecnici tossicologici, strumenti idonei per lo studio epidemiologico e profilattico della droga nelle FF.AA. CuTRUFELLO R.: Contributo alla prevenzione dell' inqui namento della collettività militare dalla cancrena sociologica della droga D ,1INELLl G., BucctSANO A., B.~LL,\TORE S. : Considerazioni sull'occlusione intestinale da calcolo biliare

560

))

615

680 DE NEGRI T., PEscoso1-rno N ., SP,\GNOLO G ., TRoJA:-so D . C. : Studi sulla p~rscnal ità dc: pazienti glaucoma tosi

Pag.

l.00

FANINI F ., GruuA:--1 A., CARAMANICO L., CrNICOLA V.: Azione del timo nei melanomi sperimentali

))

469

FÈ F., BRUZZESE E ., SALCICCIA S., CAPUTO G. : Esperienze sulla tipizzazic;ne A, B, O, Rh de' sangue mediante tecnica su cartoncino .

560

FR,\1':CHI G . L., PALMIERI P., MARTELL11 F., ScRI1':ZC R · Su alcuni casi di anomalia congenita della colecisti

))

267

FREzZJTTI A . :, CoNTREAS V. : Indice pressorio venoso: una metodica Doppler nella diagnosi delle flebopatie obliterative degli arti inferiori

))

226

GABRI F.tl.l F ., LoPs V.: Riabilitazione del colostomizzato

))

587

G r,INNEI.u P., MAZZA P., RosA1 A ., PccORr VETTORI L.: Studio cromatografico e determinazione spettrofotometrica della cimetidina nelle forme tarrnaceutiche più ccmuni, nell'urina e nel sangue

))

121

Gr:1NN1 V., Cremo L., CAN:--iAVALE V.: Contaminazione <la piombo degli alimenti: influenza dei contenitori metallici e del traffico automobilistico .

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427

GIULIANI A., F.~NINI F ., C:1RAMAN1co L., C1NICOLA V.: Azione del timo nei melanomi sperimentali

))

469

GRENGA R., LEONARDT E . : Recenti acquisizion i in contartologia medica

))

462

GRossr B., MONACO L. : Aspetti attuali e considerazion i critiche sulla anticorpogenesi nell'infezione Jeu tica

))

G uA LDI M., AMBROGJO A. : Complicanze immediate e tardive 111 comactologia

))

619

G uALDl M., AMBROGIO A., Mo:,uc1 R. : Importanza di una diag nosi precoce di retinoblastoma

108

GuALD1 M ., Mor-:Ac1 R., AMBROGIO A . : Controindicazioni all·uso di lenti a contatto corneali

))

285

GuERRA G., MELORIO E.: Utilizzazione di racing scales nei reparti neuropsichiatr:ci degli Ospedali Militari

))

IEZZI E.: Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari : l'ospedale pediatrico "La Scarpetta " in T rastevere

))

IRITA:-so N ., STORNEl,Ll R., MoscHELLA S., ABONA1'ri; S.: Diffusione d i HBsAg ed HBsAb in un campione significativo di giovani iscrit,i d i leva delle province di Catanzaro e Cosenza. Recemi acquisizioni sullo stato di portatore di HBsAg

))

J,1NKI P. P ., C1PPELLI Nr P., CoNTJ M., L1ccJARDELLO S.., Ncc1TA G. : Su u n raro caso di stenosi congenita dell'uretra anteriore complicata da urctcroidronefrcsi bilatera.le, trattata ccn m etrotom ia endoscopia

))

LATI NI E. : La responsabilità professionale in ambito d i medicina forense

))

16 120

68 I L, ToRRE F., ScoZZARRO A., SEVERINO G.: Contributo sperimentale nell'impiego dell'Histcacryl Azzurro

Pag.

r 14

LE0N.-\RD1 E., GRENc,, R.: Recenti acquisizion i in contattologia medica

462

L1cc1,\RDELLO S., jANN r P. P., c.~rrELLI1'I P ., CoNTI M., N,crrA G. : Su un raro caso di stenosi congenita dell'uretra anteriore complicata da ureteroidronefrosi bilaterale, tratt;ua con uretrotomia endoscopica

290

L:)Ps V ., GABRIELLT F.: R iabilitazione del colostomizzato

587

MARTELLA F ., PALMIERI P., FRANCHI G. L., ScRIKz1 R.: Su alcuni casi di anomalia congenita della colecisti

267

M ,,RTEL1.,, F ., P,,LMIER1 P ., ScR1Nz1 R.: Esposizione del caso cli nico di una rara fo,ma cli spondi loartrite anchilopoietica

MAZZA P ., G1AN1'ELU P ., RosM A., PEcoRr V ETTORI L.: Stud io cromatografico e determinazione spettrofotometrica della cimericlina nelle fo ~me farmaceutiche più comuni, nell'urina e nel sangue

121

MELoRro E., RRESSAN U. : La meningite cerebro - spinale nelle collettività m ilitari. Recenti aspetti epidemiologici e clinico - terapeutici. Possibilità di diagncsi precoce

))

213

MELORIO E., GuERRA G.: Utilizzazione di ratmg scales nei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali Militari

))

MONACI R., AMBROGIO A., GuALJJr M.: importanza di una diag nosi precoce di retinohlastoma

))

I08

MoNAC:1 R., Gu ..,uJI M., A~iBROGIO A.: Controindicazioni all'uso di lenti a contatto corneal i .

))

285

MoNACo L., GROSSI 8 . : Aspetti attuali e considerazioni critiche sulla anticorpogenesi nell· infezionc luerica

))

MoRJNI L., Cucc:ARI E., BoRTOLOTTI F. : A nalisi degli amminoacidi presenti nel plasma umano

))

31 3

MoscHELI.A S., STORNELLI R.: Osservazioni e proposte sulle attività logistiche del Servizio Sanirario in guerra Mosc1-1ELL11 S., STORNELLI R., lRITANo N ., ABONANTE S.: Diffusione cli HBsAg cd HBsAb in un campione significativo d i giovani iscritti di leva delle province di Catanzaro e Cosenza. Recen ti acquisizioni sullo stato d i portatore di HBsAg

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193

0 Rs INr F., 0RSINl M ., V1GGIA:-.IO G .: Razione v1ven !icfìlizzata per 1rnp1ego di emergenza

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545

ORSINI M., V1GGl 1\NO G., O RSJ KI F· Razione VIVe rJ I iofìlizzata per impiego di emergenza

))

545

N1c1T,1 G .. JANNT P. P ., CAl'T'ELLI:--11 P ., Coi-;n M., LrccIARDELLO S.: Su un raro caso cli stenosi congenita dell'uretra anteriore complicata da ureteroidronefrosi bilaterale, trattata con uretrotcmia endoscopica .

682 P.~LMIERI P., MARTELLA F., FRANCl·fI G. L., ScRIKzr R. : Su alcuni casi di anomalia congenita della colecisti

Pag.

PAUHERJ P., MARTELLA F., ScRINZI R.: Esposizione dd caso clinico di una rara forma di spondiloartrite anchilopoietica

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PECORT VE1ToR1 L., MAZZA P., Gr11NNELLI P ., RosAt A.: Studio cromatografico e determinazione spettrofotometrica della cimetidina nelle forme farmaceuciche più comuni, nell'urina e nel sangue .

))

PELLEGRI FoRMENTINT U., T R111N1 A .: Contributo allo studio del tipo cli contenitore metallico più adatto per la fabbr icazione della scatoletta militare di carne bovina sterilizzata nel suo brodo

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PEscosouoo N., DE NEGRI T., SPAGNOLO G., TR011\NO D. C.: Stud i sulla personaI ità dei pazienti glaucomatosi

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P1R11cc1N1 O.: Testimonianze archeologiche, storiche cd artistiche nei nostri Ospedali Militari: l'Abbadia elci Santi Naborrc e Felice nella storia e nell'arte

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PouooR1 G.: Biochimica e fisiologia cellulare dell'AMPc

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RlSl R., C1KT,\RI NI M., SP11GN01.o G ., TROIANO D. C. : Considerazioni cliniche sul carcinoma metastatico dell'uvea

267

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100

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276

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603

SALc1cc1A S., BRuzz1,sr:: E., FÈ F ., CAT'UTO G .: Esperienze sulla tipizzazione A, B, O, Rh del sangue mediante tecnica su cartoncino .

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560

SANTOKAST,1so F., AucANDRr Cru.FELLf C., SoLDO P.: L 'incisione cutanea nella tracheotomia

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126

ScozZARRO A., LA TORRE F ., SERVINO G. : Contributo sperimentale nell'imp iego dell 'Histoacryl Azzurro

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ROSAI A ., MAZZA P., G1ANNELLI P ., PECORI VETTORI L.: Studio cromatografico e determinazione spettrofotometrica della cimetidina nelle forme farmaceutiche più comuni, nell'uri.na e nel sangue . RuGGERI P.: Alcuni aspetti di patologia cardiologica nelretà senile .

SEGALA U . : Testimonianze archeologiche, storiche cd artistiche t1e1 nostri Ospedali Militari: L'Ospedale Militare di Roma nel conte,sto storico ed archeologico del Colle Celio SERVINO G., ScozZARRO A., LA T oRRE F.: Contributo sperimentale nell.'impicgo dell'Histoacryl Azzurro ScR1Nz1 R., PALMIERI P., MARTELLA F.: Esposizione del caso clinico cli una rara forma di spondiloartrite anchilopoietica ScR1:-1z1 R., PALMIERI P., MARTELLA F ., FRAKCHt G . L.: Su alcuni casi cli anomalia congenita della colecisti Sou>o P., A1.1cAl'\DRl Cr uFELLI C., SANTO!\"AST,1s0 F.: L'incisione cutanea nella tracheotomia SPAGNOLO G ., DE NEG!lT T ., PcscosouDo N., TR01.~r-;o D. C. : Studi sulla personalità dei pazienti glaucomatosi

SPAGNOLO G., c.~NTARTNI M., R 1sr R., TROIArso D. C. : Considerazioni cliniche sul carcinoma metastatico dell'uvea .

Pag.

276

STORNELLI R.: Testimonianze archeologiche, storiche ed artistiche nei nostri Ospedali Militari: origine e storia del Convento eletto ,, dell'Osser1anza » oggi Centro Medico Legale Militare di Catanzaro

129

SToR:--.ELLl R., 1R1T,1Ko N., Mosc1 1HLA S., AllONANTE S.: D iffusione cli HBsAg ed HBsAb i n un campione significativo di giovani iscritti di leva delle province di Catanzaro e Cosenza. Recenti acquisizioni sullo stato cli r,orcacore cli HBsAg

193

S-roRNELu R ., MosCHELLA S.: Osservazioni e proposte sulle attività logistiche del Servizio Sanitario in gu erra

TRJANI A., PELI.EGRI FoR~!ENTINI U. : Contributo allo studio ciel tipo cli conten itore metallico piL1 adatto per la fabbricazione della scatoletta milirare di carne bovina sterilizzata nel suo brodo

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T ROIANO D. C., CA1'TARTNI M., SPAGrsor.o G., R rsr R.: Considerazioni cliniche sul carcinoma metastatico dell'uvea TROIANO D. C., D E NEGRI T., PEscosow>o N ., Sr,1GNOLO G.: Stud i sulla personalità elci pazienti glaucomacosi UGOLINJ A., c.~vE Bo;-.;u1 G ., ArsACLERIO MARIO, ANACLERJO M1c11ELE : Considerazic;ni sulla pericolosità derivante dall'uso improprio o trasformato di revolve r « lanciarazzi » UGoLIN! A., UMANI R0Nc1-11 G., AKACLERJO M.: Aspetti medico legali e balistici sulla sicurezza degli occupanti automezzi m uniti d i cristalli di tipo blindato o corazzato UGOLINI A., UMANI R0Nc111 G., A:-1AcLrn10 M.: Contributo allo studio della lesività pratica dei proiettili crapassanti cristalli cli aucomezzi .

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UMANI Ro:-icr-rr G., UGOLINr A ., ANACLERIO M.: Contributo allo studio della lesività pratica dei proiettili trapassanti cristalli d i automezzi

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VnTucc1 V.: D iazoacerilcolina bromuro: studio della sua attività antico]i nesterasica Z.wATTERI P. : Aspetti di ordine normativo - giuridico nc.ll'attivit:L dei subacquei .

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u~IA'-11 RoNCHI G ., ANACLERIO M., UGOLINI A.: Aspetti medico legali e balistici sulla sicurezza degli occupanti automezzi muniti di cristalli di tipo blindato o corazzato

V1GGI.•1No G., ORSIN I M., ORSINI F .: Razione viveri .liofilizzata per impiego d i emergenza

1()0

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545

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453

ATTRIBUZIONE DI NOMINATIVI DI CADUTI [N GUERRA DECORATT AL VALOR M ILITARE AI CORSl A.U.C. DEL SERV1ZIO DI SANITA. Pagine: P;2, 153, 154, 155.

RECENSlONI DI LIBRI BRUZZESE E.: Rischi e patologia da radiazioni elettromagnetiche non 10n1zzanti. Proposte di linee guida ScuLUCA L., RrsANTIS C.: Le congiuntiviti

Pag.

5 t3

5r3

RECENSIONr DA RIVISTE E GIORNALI

ANATOMIA PATOLOGICA

ANDRION A., BoN,1 R., Mou .o F.: La tubcrcolcsi a~ti va ignorata fino all'autopsia

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CA RDIOLOGIA - IGIENE GENERALE

SANTA MARIA V11NIN1 E.: D isordini funzionali del cuoi·e nel personale militare in rapporto al suo adattamento a differenze di regione, clima ed altitudine

CHIRURGIA GENERALE

Jov1No R., MTL'.:KE F., CIRILLO M.: Indicazioni alla disostruzione asscciata ad angioplastica nel trattamento delle troml:osi acute degli arti

VMDEANU C ., Io11N GH., Cor--sT.-1NTlKEScu V., M.~l\CAS O ., NEAGi; N ., CoR1-1 A,. C., S!NEscu I.: Indicazioni chirurgiche nel cancrc complicate c!el colon

DE S11NCTIS C., BuRELLT M., FERRARESE C., DE C..1RLI F.: Su di un caso d i fistola intrarenale con d isplasia angicmatc.!a, trattata ccn embolizzazìone

CLINICA MEDICA

BovERo E ., MouNARl F., G1.A.cos,1 A.: Rilievi cpidemiolcgici net pazienti scttoposti a coloscopia nel corso di un anno .

685 CLINICA NEUROLOGICA

BunA B., joYCF. R. P. : Trattamento efficace dell'emicrania atipica dell"infanzia con anticonvulsivami

Pag.

337

EPIDEMIOLOGI A

TuDoR V., AR~usu V., APETRICH[(lAJE C. : Aspetti attuali della profilassi e del concrollo della rabbia nelle Forze Armate .

))

BEsKROVNAYA L. A., DoBROVA I. N., KoRNEYEV.A E. P., BARANOV E. N.: Sensibilità e specificità delle preparazioni diagnostiche delrinfluenza mediante la reazione di neutral izzazione dell'cmoagglutinazione

))

GASTROENTEROLOGIA

SoNJ G. K . : 11 Trichobezoar - Resoconto cli un caso RoBERTs D. M., MESSEKT D . O. H .: L"ulcera peptica nell'Eserci to brita nnico: una comparazione degl i esiti dopo terapia medica e terapia chirurgica precoce o tardiva nell'era pre - Cimetidina .

))

LESBRE F. X.: Terapie att uali delle ulcere gastro - duodenali

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RTNAtDT O., Nt1POU V., POLESE V., Av1T,1n1u G., P1sMH A., DE RosA D.: 1 tumori benigni dello stomaco

516

GINECOLOGI A TROPICALE

LorEz FrouEROA R. A., PESCADOR J. A .. BoRELLI M. A . : Miasi della vulva .

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r59

IDROCLJMA TOL OCIA

WoLENSKJ L., FORTUNA A. : Artrite reumatoide e clima marmo

))

IGIENE A LIMENT A RE

L EBEDEv G. I.: Signifaato epidemiologico dei fa ttori cli trasm issione del « Bacillus Coli >> negli impianti per la distribuzione del cibo

))

MEDICINA GENERALE ADAMI G. F., P uPPO F., Vn,1 M., STRADA P., Co1ts1r-:1

G., INu1vER1 F.: Modificazioni della reattività linfocitaria 1n vitro indotte da intervento chirurgico

))

C1-1ERNov A. P., ER.\11\KOV E . V., GARASHov B. M., Kr,- R. Y u.: [] trattamento delle polmoniti batteriche acute nei giovani

))

1 59

686 PA1.Ac1 L., PAOLETn M. L. : Influenza dell'età sull'E .C .G . dei pazienti con ipertensione arteriosa sistemica .

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654

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341

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342

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OFTALMOLOGIA

VLAD GH., 0LTEANU M., KoTILLA E .: Utilizzazione degli enz1m1 111 oftalm olog ia YouNcsoK R. M. : L 'uso tera peutico delle lenti a contatto morbide

ON CO LOGIA GIN ECOLOGICA

MrLLER G. C. : Neurofibromatosi della vulva. Resocon to di un caso PARASSlTOLOG!A

V rnE~ovrc L., DoRDEV IC D., M1LOS.WLJEV1c Z., j Evnc M.: Il metodo dello str iscio denso di Eeci mediante ccllofane nella diag nosi di lahorarorio delle elmintiasi

PA TOLOCT/J PS ICOSOMA TI CA

M., Da V ECCH IO Bt Arsco C., D 10N1s1 E., t.1ELE A ., ORRIA C ., SoRREKTINO G ., S-rROFFOLINI T.: A nsia, dep ressione e d isordini psicosomatici in un campione di stude nti della Facoltà cli Medicina (Ra pporti con fattori socio - ambientali) .

Co 1.TORT 1

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343

PATO LOGIA DA RAFFREDDAMEl·l TO

GoLDEN F. S-r. C. (U .K .) : L ' " afrerd rop » e la morte consecuti va ad immersione

))

PSI CH IA TRIA

CAVENAR J. O., Sr.-1u1.n1NG J. G., Suu 1v1\N J. L. : Reazione infa ntile all'aborto della m adre. Resoconlo di un caso

))

PSICOFISI OL OGIA

R1zzo1..~ N., G1usTO F .: Biofeeclback nell'incontinenza fecale .

))

SER V IZ IO SAN! T A l<! O

MrcHAELI D .: La medicina su.I campo cli battaglia .

))

16o

687 TERAPIA Rocco P . : Valutazione dell' efficacia della terapia con farmaci flebotropi med iante teletermografia dinamica .

Pag.

344

TrnERT F., Co1t1N1\LOESI G. : Sperimentazione clinica dell'anività e dell' efficacia terapeutica di tre farmac i ad az ione diuretica ed ant iipertensiva

656

TERAPIA DELLE USTIONI VIKHRlYEV B. S., K1s1-1KOVSKY A . N ., DuDAREv A. L., SoKotov A. G.: Il tranamento d elle ustioni m ediante ragg i X .

520

T!SlOLOGlA V ,\INER E., SocosAN GH.: Efficacia della cura ambulatoriale del personale militare affetto da tubercolosi pleuro - polmonare e possibilità tfi r ipresa del lavoro mediante trattamento coo i nuovi tubercolostatici .

))

521

A:siTONEscu S..-.: La patomorfosi della sifilide .

344

ANTONESCt; S-r., PorEscu A .: Nuovi dati riguardami l'immunobiologia de lla sifil ide - Applicazioni pratiche .

))

345

HARlHLIAN G11.: Com menti sul trattamento attuale della sifilide - Prospettive per le lette future

VENEREOLOGI A

SOMMARI Dl RIVISTE MEDICO - MILITARI Pagine: 164, 165, i.66, 167, 168, 169, 351, 352, 353, 354, 357, 358, 359, 524, 525, 526, 527, 529, 530, 5V, 532, 659, 660, 66 1, 662, 663, 664, 665, 666, 667.

NOTIZIARIO N otizic tecnico - scientifiche Pagine: 173, 174, 175, 176, 177.

Congressi Pagine: 177, 178, 179, 180, 182, 183, 184, 185, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 669, 670, 67 1. 672, 674, 675.

688 /1,·otizie militari

Pagine : 186, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 675. Necrologi

Pagine: 187. 188, 189, 378, 379, 533, 534, 535, 536, 676, 677.

Direttore responsabile: Ten. Gcn. Mcd. Prof. E1.v10 M EJ.ORJO Redattore capo: Magg. Gcn. Mccl. Dote. D OMENICO MARCO M ONACO Auto,izzazione del Tribunale <li Roma al n. 1, .687 del Reg istro --TIPOGRAFIA llEGI0:,//\1.E - RO~l,1 - I 980

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