GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1979 by Biblioteca Militare

GENNAIO - FEBBRAIO 1979

ANNO 129° - FASC. 1

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

{g ~

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE V I A S. S T E.f AN O R O T O N D O, 4 - ROM A Spedizione in abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 • 00184 Roma lei. 4735/4105 • Tel. lnt. O.M. Celio n. 1255

SOMMARIO ORSINI M., V1GGIANO G., 0RsINr F.: Una nuova razione viveri di emergenza

Dr MARTINO M., D1 ADDARIO A., VENDETTI M. R.: La meningite cerebro - spinale epidemica nelle comunità dell'Esercito. Nota II: Rilievi statistici relativi alla morbosità

LEGGERI A ., L1GUORI G., STRAMI G.: Moderni orientamenti in tema di terapia chirurgica dell' ipertensione postale

BER'l'OLOTTO E., F10RONE E., Srn1NWEG M .: Il trattamento chirurgico dell'ulcera gastro - duodenale. Indicazioni e risultati a proposito d ' una serie di 6JO operati in 10 anni (1966 · 1976) .

STORNELI.J R., ABONANTE S., MoscHELLA S.: Considerazioni su di un caso di ernia di Morgagni • Larrey

SALVATORI R., MAIDA M ., BrONDl A., VAcIRCA M., MANCINI P., LERONE M .: Aggiornamento sulla sierologia della lue. Identificazione e prognosi sierologica dei vari stadi della lue mediante tpha e vdrl quantitativi .

ALBANESE A., ALONZO V., B1s1GNANO G., ZrnrLLI L.: Spectinomicina e feprazone nella terapia delle uretriti gonococciche

102

DE NEGRI, PEscosouoo M., VrrANGELI M . C., Bucc1 M. G.: L'associazione adrenalina• oxprenololo nella terapia del glaucoma .

109

ScIOLl G. B., GuALDI G. F., D1 NARDO R ., PocEK M ., FAvuzz1 E ., ALTOBELLI A.: Contributo della tomografia assiale computerizzata nello studio della patologia retroperitoneale MARTINELLI R., FIORENTINO A ., PASCARELLA A . : Sonda di aspirazione a doppia via per interventi chirurgici in campi operatori di piècola ampiezza

116

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI

127

ATTRIBUZIONE DI NOMINATIVI DI CADUTI IN GUERRA DECORATI AL VALOR MILITARE Al CORSI A.U.C. DEL SERVIZIO DI SANlTA'

133

RECENSIONI DI LIBRI . .. .

137

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO· MILITARI

141

NOTIZIARIO: Notizie militari

122

ANNO 1290 • FASC. 1

GENNAIO · FEBBRAIO 1979

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

DIREZIONE DI SANITÀ DELLA REGIONE MILITA RE MERIDIONALE Direttore: Magg . Gcn. Med . Prof. M. ORSINI ISTITUTO DI FISIOLOGIA UMANA 1~ FACOLTÀ UNIVERS ITA DI NAPOLI Direttore: Prof. R. SANTAMAKIA

UNA NUOVA RAZIONE VIVERI DI EMERGENZA *

M. Orsini. 1

G. Viggiano 2

F. Orsini 3

I. • PREMESSA .

Sono ben noti gli studi condotti dai ricercatori delle più varie nazionalità e da organizzazioni a carattere internazionale, rivolti a definire la composizione di particolari tipi di razione alimentare da utilizzare in situazioni di emergenza. Tali studi riguardano sia la collettività militare sia quella civile quando si vengano a creare situazioni particolari con ripercussioni sugli approvvigionamenti alimentari. A tale filone di ricerche a carattere preminentemente sociale si affiancano studi più specializzati r ivolti a determinate categorie di soggetti, operanti in particolari condizioni ambientali, guaii gli astronauti, le spedizioni speleolog1ehe, polari , alpinistiche, ecc .. Esistono inoltre evenienze particolari nelle quali possono essere coinvolti uno o più soggetti, per esempio, in seguito ad atterraggi forzati di aerei in zone inospitali, naufragi di navi, natanti, ecc.. ~• Comunicazione presentata ai Congressi Società Italiana di Biologia Sperimentale Società Italiana di F isiologia - Società Italiana di Nutrizione Umana a Ferrara dal 28 al 30 settembre J 978. 1 Libero Docente in Fisiologia della Nutrizione presso l'Università di Napoli. 2 Professore lncaricato di Fisica presso la 1 " Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università di Napoli. 3 Capitano medico in servizio permanente effettivo.

In ordine a queste vicissitudini interessanti nuclei di popolazione, come nel caso di pubbliche calamità, e quindi ad impronta marcatamente sociale, o coinvolgenti un numero più limitato di soggetti, come a seguito di incidenti aerei, marittimi, ecc., sono stati proposti vari tipi di razione, denominati di « emergenza ll o di « sopravvivenza )) , che, a parte i casi di interesse prevalentemente sperimentale, hanno lo scopo comune di aumentare il più possibile l'autonomia alimentare collettiva o individuale, nella prospettiva di guadagnare tempo per consentire un soccorso efficiente. Anche per esigenze belliche sono state studiate razioni particolari che hanno la finalità principale di assicurare l'autonomia alimentare al combattente, per il periodo di tempo in cui, in particolari situazioni, l'organizzazione logistica non può aderire alle necessità degli approvvigionamenti.

In Italia l'Esercito dispone di una << razione viveri speciale da combattimento l> che può essere considerata come una << razione di emergenza >> e che viene distribuita, anche in pace, in particolari condizioni d'impiego delle truppe che non consentano di consumare la razione viveri ordinaria. Nella tabella n. 1 abbiamo calcolato la composizione chimica ed il valore energetico degli alimenti che costituiscono detta razione, utilizzando le tabelle di composizione degli alimenti dell'Istituto azionale della Nutrizione [ 1 l, allo scopo di avere un punto di riferimento nello studio di una nuova « razione viveri di emergenza >J, dotata di particolari caratteristiche, che può essere utilizzata anche per il soccorso alla popolazione civile in caso di pubbliche ~alamità. L'approvvigionamento verrebbe effettuato mediante elitrasporto, con la finalità di prestare un soccorso il più tempestivo possibile, atto a colmare, nel settore alimentare, l'inevitabile vuoto del primo momento, ed in attesa del successivo massiccio apporto logistico. Detta razione, oltre ad avere un impiego priori:ario nelle situazioni di emergenza, potrebbe anche essere utilizzata, in via alternativa, in sostituzione della attuale razione da combattimento, dati i requisiti pratici, biochimici, energetici e di costo che saranno esposti in seguito. Viene pertanto da noi proposta, per le esigenze già menzionate, una nuova razione individuale, già confezionata, di ridottissimo volume e peso, di lunga conservazione, facilmente trasportabile, consumabile e distribuibile, agevolmente stivabile nei mezzi aerei e conferente un'autonomia logistica individuale di 24 ore. La nuova razione può essere confezionata in due versioni, denominate rispettivamente « tipo A)> e << tipo B )), di identica composizione chimica e valore energetico, ma diverse per la presentazione della carne, che nel tipo A è in scatola, mentre nel tipo B è liofilizzata e conservata sottovuoto.

3 2. - RAZIONE .PROPOSTA.

Nella tabella n. 2 viene riportata la nuova raz10ne viveri di emergenza proposta. Questa è costituita dai generi alimentari riportati nella prima colonna, a cui corrispondono, nella colonna adiacente, le spettanze nette giornaliere individuali. Nelle colonne successive vengono calcolati composizione chimica in nutrienti ed apporto energetico fornito da ogni alimento relativamente alla quota giornaliera assegnata. Si sono scelti alimenti a scarso contenuto di acqua e facilmente conservabili in condizioni ordinarie, nell 'intento di ottenere una notevole concentrazione di nutrienti con un rapporto calorie/ parte edibilc elevato; si è ridotto in tal modo il peso ed il volume della razione a valori minimi. Gli alimenti considerati sono di per sé stessi facilmente conservabili; tale requisito viene di gran lunga accresciuto mediante confezionamento sottovuoto in un apposito contenitore in poliestere - polietilene, già adottato dal Commissariato Militare per la razione da combattimento, ma opportunamen te ridimensionato. I crackers, la carne bovina in scatola cd il cioccolato fond ente sono prodotti e confezionati dal Commissariato Militare; il cordiale dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare. Il caffè solubile liofilizzato in bustine, il parmigiano, le buste di latte scremato in polvere e le bustine di z ucchero sono dispon ibili in commercio. Sui liofilizzati di carne verrà discusso in seguito. Esaminiamo ora l'apporto dei vari nutrienti fornito dalla razione e con frontiamolo con i livelli di assunzione giornalieri r accomandati per la popolazione italiana, facendo riferimento ai valori medi riportati per i maschi e per le femmine appartenenti 2d una classe di età fra i 20 e 39 anni [Il e considerando i soggetti sottoposti ad una attività fisica moderata. Si può rilevare che l'apporto di 2622 calorie giornaliere può ritenersi soddisfacente quale valore medio tra i due sessi per la classe di età considerata, ed anche adeguato alle esigenze di tutte le altre età. L'apporto proteico di g 131 ,4 giornalieri fornisce una copertura tale da appagare qualsiasi esigenza per ogni classe di età. Inoltre tale elevatissimo apporto proteico è costituito per 1'83,51~ da p roteine ad elevato valore biologico derivanti dalla carne, dal parmigiano e dal latte, e solo per il 16,5% da proteine di minore valore biologico derivanti dai crackers e dal cioccolato. Anche per i lipidi risulta, al controUo con i L.A.R.N. [ 1 _I, un apporto pienamente soddisfacente per tutte le classi di età, ad eccezione degli anziani per cui i livelli di assunzione possono essere considerati anche eccessivi.

R AZIONE SPECI ALE DA COMBATrIMl

Co mpo s i z i

Spettanze pro capite pro d ie g (2)

G ene r i

l'roteine

Lipid i

Glucid

g (4)

Biscotto dolce

roo

6.6

7.9

85.4

Biscotto salato

260

24-4

26.0

208.0

Cacao zuccherato solubile

6.r

7.7

ro.5

Caffè solubile tn bustine

Carne bovina in scatola .

200

46-4

28.0

Carne suina in scatola

J OO

r7.2

22.[

Cioccolato fondente

2.9

17.0

28.3

Marmellata

roo

0.5

tracce

58.7

Cordiale

28 (cl. 3)

Latte condensato zuccherato

1 75

15.2

15.7

98.9

M inestrone !Il scatola

400

Il .6

5.2

29.2

Zucchero

41.8

D issetante virami.nico

7.3

130.9

129.6

568.r

Totali

1502

' Calorie forn ite dai protidi: Ca]orie fornite dai lipidi: Calorie fornite dai glucidi: Calorie fornite dall'alcool :

(1) Peso lordo kg 2.300 - Volume rv d m." 6 - Pe riodo di conservazione: o ltre 2 anni. (2) Pesi ne tti. (3) I daci relativi sono ricavati dalle tabelle di composizione ucgli alime nti del] 'Istituto Naz. (4) Glucidi disponibi li espn :ssi in monosaccarid,.

5 TABELLA N. I.

,1E};f

T IPO EsERCITO (I)

v alo r e

e n e rg e t i c o (3)

Ferro

Calcio mg

Vit . B1 mg

Vie. 132 mg

Vit. A

mcg

n1g

kcal

0.9

tracce

418

III3

4·3

0.02

0.09

1 33

4.8

0.06

0-30

438

r.4

0.38

O.IO

268

2.5

0.03

271

r.4

0.02

0 .()2

0.2

I Ol

idi

-4

him i ca

0.3

513

o. 16

o.75

173

·3

15.6

618.2

0.67

1.29

179

·9

,,cc

30.0;~ del valore calorico totale

21j"' 54.8% ciel valore calor ico totale ==

I.7% del valore calorico totale

,_della Nutriz ione - Ed. r977.

12.ioJ

Energ ia

222

67 5

. == '3·5% del valore calorico totale

Vit.

572

204

157

·1000

1009

3892

RAZIONE VI

Spettanze pro capite pro die g (2)

G ener i

Compos i zi

Proteine

Lipidi

Glucidi

g (4)

200

18.8

20.0

160.2

Carne bovina in scatola o liofìlizzata

:zoo

46.4

28.0

Cordiale

28(cl.3)

Parmigiano

100

35·5

25.0

3.7

Latte scremato in polvere

27.8

o.8

47- 2

Cioccolato fondente

2.9

17.0

28.3

Zucchero m bustine

83.6

75 1

i3r.4

90.8

323.0

Crackers Caffè solubile

I Totali

Calorie fornite dai protidi: Calorie forni te dai lipidi: Calorie fornite dai glucidi: J Calorie forn ite dal!' alcool :

(i ) Peso lordo : kg 1.000 - Volume "-' d m'1 1 .5 - Per iodo d i conser vazione : o ltre r anno . (2) Pesi netti. (3) I dati relativi sono ricavati dalle tabelle d i composizione degli al imenti dell'Istituto Nazi, (4) Glucid i d ispon ibili es Jressi in monosaccarirli .

7 TABELLA N . 2.

1VEiDI EMERGENZA (I)

va lo r e

c nt.:rg c tic o

Calcio mg

Vi t. B1

Vir. 132

V it. A

Vit.

n 1 cr

mcg

1ng

kca l

856

4.8

0.06

0.30

438

0.2

0.12

285

381

, i o ne h i m i e a

Fer ro

di )

(3)

,.,

Enerui~,1

- -

o.8

1290

0.02

o.8

IIII,3

0.29

I .51

5.0

293

2.5

2·)

0.03

27r

3r4

)

8.9

2444·5

0.40

1.96

299

5.0

2622

52:= 20.0% del valore calorico totale 81;= 3r.2% elci valore calorico totale 1 2 11"= 46.2%

del valore calorico totale

&,= 2.6~~ del valo.re calorico totale

:i,,nJ della N utrizione

fai.

1 977•

8 L'apporto di ferro è molto vicino ai valori medi raccomandati e quello di calcio è di gran lunga superiore a detti valori. L 'apporto di vitamina B2 è superiore ai livelli di assunzione medi consigliati; quello di vitamina A è alquanto inferiore a detti livelli; quello di vitamina B1 e vitamina C risulta deficitario. In sintesi si può dire che l'apporto calorico, pro:eico, lipidico e minerale fornito dalla razione è pienamente soddisfacente. Anche soddisfacente l'apporto di vitamina B2 , meno adeguato l'apporto di vitamina A, scarso l'apporto di vitamina B1 e vitamina C. Al limite tali deficienze potrebbero essere colmate con qualche compressa polivitaminica, ma riteniamo che per i pochi giorni relativi ad una situazione di emergenza, in cui detta razione dovrebbe essere consumata, tali carenze possono essere considerate del tutto trascurabili. Esaminando infine la ripartizione percentuale delle calorie fornite dai vari principi alimentari della razione (tabeìla n. 2) notiamo che il 20 % delle calorie totali viene fornito dai protidi : il che conferma il notevole apporto proteico già rilevato in valori assoluti e consente di definire la dieta derivante dal consumo di questa razione come una dieta iperproteica. Nel complesso le percentuali caloriche fornite dai principi alimentari risultano ripartite in modo soddisfacente ed i vari principi alimentari ben rappresentati.

*** Confrontiamo ora la razione da combattimento dell'Esercito con la nuova razione di emergenza da noi proposta (tabelle nn. 1 e 2). Valore energetico e composizione chimica.

li valore energetico fornito dalla razione da combattimento è notevolmente superiore a quello della razione proposta risultando pari a 3892 calorie. Tale valore, superiore alle medie raccomandate per l'Italia [ 1] ed anche a quelle raccomandate dalla F.A.O. [2 j , sembra non trovare più una pratica giustificazione per l'Esercito. Infatti l'elevato livello di meccanizzazione e motorizzazione raggiunto porta in pratica a fare più leva sulla utilizzazione del mezzo che sullo sforzo fisico per il conseguimento di determinati obiettivi bellici o addestrativi, ad eccezione per le truppe alpine quando operino in particolari condizioni che ostacolano l'uso degli automezzi. L'apporto proteico è apparentemente equivalente nelle due razioni. Le proteine derivano però nella prima razione per circa il 50% dalla carne in scatola bovina e suina pari a 300 grammi netti: quota che a noi sembra eccessiva corrispondendo a quantità certamente superiori di carne cruda, difficilmente consumabile, e pertanto determinante una probabile elevata quota di rifiuto, con il risultato che l'apporto proteico ipotizzato resta tale solo in teoria. Viceversa nella nuova razione viene introdotta una porzione

9 di g roo di parmigiano al posto di g 100 di carne suina io scatola con la conseguenza di diminuire la guantità della carne e nel contempo fornire proteine a più elevato valore biologico. Inoltre è anche maggiore la quota proteica derivante dal latte scremato in polvere. L'insieme di gueste varianti conferisce un valore biologico più elevato alle proteine della nuova razione [3, 4] che provengono per circa il 50% dal latte e suoi derivati ed è ben nota la migliore qualificazione biologica di questa proteina rispetto a quella della carne. Infine riducendo la quota della carne a g 200 viene limitata anche la eventuale quota di rifiuto proteica. L'apporto lipidico è notevolmente più elevato nella prima razione (tabella n . 1) ed anche qui i g 129,6 di lipidi giornalieri rappresentano un valore che supera di molto i più elevati livelli di assunzione raccomandati, il che non rappresenta un elemento positivo di valutazione. L'apporto minerale è, per il ferro, prevalente nella prima razione; per il calcio prevalente nella seconda. In entrambe le razioni può, comunque, essere considerato soddisfacente. L'apporto vitaminico presenta pregi e difetti pressoché analoghi nelle due razioni: lievemente insufficiente la vitamina B2 nella prima razione (tabella n . 1), sufficiente nella seconda (tabelìa n . 2); scarso l'apporto di vitamina B1 e vitamina C (1) nelle due razioni, deficiente l'apporto di vitamina A nella razione da combattimento, più adeguato l'apporto di vitamina A nella nuova razione. La valutazione delJe percentuali caloriche fornite dai vari principi alimentari nella razione da combattimento pone in evidenza che, nonostante il valore assoluto elevato dell'apporto proteico, in senso relativo tale apporto è solo del 13,5% rispetto alle calorie fornite dagli altri principi alimentari, laddove, nella nuova razione proposta, tale percentuale risulta ben più alta: pari al 20% e c06tituita prevalentemente da proteine ad elevato valore biologico. Confezionamento.

Si è preferito realizzare un'unica confezione sottovuoto nel sacchetto già adottato dal Commissariato Militare (2), anziché quella in tre sacchetti deJla razione da combattimento, per praticità di distribuzione e trasporto e ad evitare dispersione di qualche sacchetto. (r) Nella razione da combattimento la deficienza di vitamina C viene corretta con l'aggiunta di una bustina cli AGRUVIT contenente g I cli vitamina C. E' da notare però che tale apporto deriva da un prodotto farmaceut ico e non dagli alimenti. (2) Il sacchetto è allestito con un « accoppiato a sei strati » costituiti da poliestere polietilene - alluminio, con disposizione alternata, e con lo strato più interno di polietilene atossico.

Fig. 1. - Confronto tra razione da combattimento: kg 2.300 e nuova ,·azione di em ergenza Tipo A: kg 1.000.

....... ....

Fig. 2 - 2 bis. - Nuova raz ione di emergenza tipo A. Dettaglio d i confezionamento interno.

Il peso netto degli alimenti della tabella n. r è di g 1502, quello dei generi della tab_ella n. 2 è di g 75r. La riduzione del peso netto alla metà della razione da combattimento deriva dalla soppressione di vari generi di detta razione e dalla scelta di alimenti con scarso contenuto di acqua e quindi con un rapporto fra calorie e parte edibile elevato. Pertanto, pur essendo il peso della nuova razione pari alla metà del peso della razione da combattimento, il valore calorico della prima risulta maggiore della metà del valore calorico della seconda, e precisamente pari al 67% di esso. La soppressione di alcuni alimenti in scatola e dei relativi contenitori ha consentito di ridurre ancora più marcatamente il peso lordo ed il volume della nuova razione di emergenza, come riportato nelle note delle tabelle nn. r e 2. Pertanto la nuova razione di emergenza presenta, nella confezione definitiva, un peso lordo pari a circa un chilogrammo, un volume di circa r ,5 dm3 ed una forma a parallelepipedo. Razione di emergenza con carne liofilizzata.

Il tipo di razione con carne bovina in scatola fin qui descritto è stato denominato « tipo A>>. Se al posto della carne in scatola viene usata carne bovina liofilizzata, la razione assume la denominazione « tipo B ». Si tratta di una versione sperimentale della razione di emergenza già illustrata che non varia la composizione chimica e l'apporto calorico della razione stessa. 1 Bisogna ora considerare 1e particolari caratteristiche che riguardano i liofilizzati in genere e, nel nostro caso, anche il confezionamento. La carne liofilizzata dopo cottura si presenta friabile, consistente e più leggera pur conservando, come tutti i liofilizzati, la struttura originale. Essa viene agevolmente ricostituita con l'aggiunta dell'acqua sottratta nel processo di liofilizzazione. Riacquista così le caratteristiche proprie del prodotto naturale per quanto riguarda aspetto, colore, odore, consistenza e sapore e pertanto presenta requisiti estetici certamente superiori a quelli della carne in scatola. Anche i principi alimentari vengono conservati meglio che con altri metodi commerciali di conservazione [5 ] . Inoltre tale prodotto ha lunga durata di conservazione, a temperatura ambiente, se protetto dall'umidità, dalla luce e dall'ossigeno [5]. In sintesi, si ottiene un tipo di carne già cucinata che, dopo la ricostituzione, può anche essere riscaldata riacquistando le caratteristiche della carne naturale, certamente più gradevoli della carne in scatola. La carne, dopo il trattamento, viene conservata in un sacchetto di poliestere - polietilene, sottovuoto.

La disidratazione provocata dal la liofilizzazione e la sostituzione del sacchetto alla robusta scatola metallica del Commissariato Militare portano ad una ulteriore riduzione del peso netto dell'alimento e del peso lordo finale di tutta la confezione. Il peso lordo di questa razione risulta di circa 750 grammi. Naturalmente il tutto presuppone la disponibilità di acqua nella loc2.lità sinistrata in cui verrebbe consumata la razione, altrimenti non si può ottenere una ricostituzione dell'alimento. Il problema dell'acqua verrà discusso m seguito. A completamento della discussione condotta sulla composizione chimica e valore energetico della razione di emergenza proposta, ci sembra opportuno suggerire nella tabella n. 3, a titolo orientativo, una razionale suddivisione degli alimenti della razione in colazione, pranzo, cena. La distribuzione calorica tra colazione, pranzo e cena ci sembra adeguata alle abitudini alimentari del nostro Paese e si avvicina a quella consigliata da Fidanza per il lavoratore italiano [ 6 J anche se i valori rilevati per la colazione, pari al 16,7% delle calorie totali, restano al disotto di quelli suggeriti dall'Autore e da altri Autori [ 71 che sono propensi ad una sostanziosa prima colazione, analogamente all'uso anglosassone.

3· - P ARTE SPERIMENTALE. La carne per la razione « tipo B » è stata liofilizzata presso l'Istituto di Fisiologia Umana (1a Facoltà Medica) dell'Università di -Napoli. E ' stato utilizzato un liofìlizzatore Edwards E I PTC. Le fettine di carne cotte ai ferri ( dello spessore di circa 0,5 cm) sono state rapidamente congelate a - 30°C e successivamente poste nel compartimento di liofilizzazione con piastre preraffreddate a - 40°C. Dopo mezz'ora, per ottenere l'equilibrio termico piastra - carne, veniva fatto il vuoto e successivamente impostata la temperatura della piastra a + 20°C. Il processo di liofilizzazione veniva controllato mediante il registratore di temperatura p luricanale: 1) piastra, 2) prodotto (carne), 3) condensatore. L'aumento di temperatura del la carne a + 20°C assicurava il completamento della sublimazione del ghiaccio dopo circa 24 ore. Un piccolo campione veniva ricostituito e degustato subito, il rimanente era destinato alle prove successive. La struttura della carne ricostituita ed i caratteri organolettici sono rimasti sostanzialmente inalterati in quanto la rapidità del processo di congelamento produceva aggregati microcristallini sufficientemente piccoli. Il confezionamento sottovuoto e le successive prove in camera climatica sono stati condotti presso il 3° Battaglione Sperimentale della Scuola Servizi Commissariato e Amministrazione Militare di Maddaloni (Caserta).

I I

F ig. 3 - 3 bis. - N uova razione di emergenza tipo B : peso kg 0,750. Dettaglio di confezionamento interno e presentazione della carne liofilizzata . . .. ~

t Fig. 4. - N uova razione d i emergenza tipo B. Carne liofilizzata prima (*) e dopo (**) ricostituzione con acqua.

r6 TABELLA N .

R AZIONE VIVERI DI EMERGENZA

Ripartizione dei generi alimentari nelle 24 o re

Distribuzione calo rica (kcal)

Colazione

28 (cl. 25) *

Latte (r busta) . Caffè (r bustina) Zucchero (3 bustine) . Crackers . Caffè ( 1 bustina) . Zucchero (1 bustina) .

1.8 24

94-2

214

r.8 8

Totale calorie Pranzo

200 50 50 28 (cl. 3)

Carne in scatola Parmigiano Crackers . . . Cordiale . . Cioccolato fondente Caffè (r bustina) . . Zucchero (1 bustina) !

438.0 r90.5 214

67 135.5

25 1.8 8

Totale calorie Cena

Parmigiano Crackers . L·me (2 buste) . Caffè (2 bustine) Zucchero (s bustine) . Cioccolato fondente .

50 100

56 (cl. 50)"' 3.6

40 25

157 135.5

Totale calorie T otale generale kcal

• D o po ricoslituzio ne con acqua.

2622

= 100.0 %

3·

r7 I sacchetti contenitori esterni e quelli. interni, utilizzati per il parrnigiano e per la carne liofilizzata, sono costituiti da strati alterni di poliestere, alluminio e polietilene il più interno dei quali è costituito da polietilene atossico. Tuttavia gli alimenti non sono stati posti al contatto con il contenitore perché precedentemente avvolti in foglietti di plastica per alimenti. Il cimento climatico è stato effettuato per 28 giorni suddivisi in quattro cicli settimanali uguali programmati come dal seguente specchietto:

Giorno

Umidi tà

Temperatura

- --

300c

86°{

30°C

86~~

300c

86%

4" ~" )

30°C

3,: 01 [) o

30°C

86°~

6°C

47° ~

400c

97~{

Sono state così riprodotte condizioni ambientali eccezionali rispetto a quelle dell'ordinario magazzinaggio, raggiungendo gli estremi di temperatura ed umidità consentiti dall'apparecchiatura (Camera climatica « Branca Idealair ) > tipo 158 r ). Gli sbalzi di temperatura e di umidità tra il 5°, 6° e 7° giorno sono notevoli. Alla fine delle prove climatiche sono state verificate la tenuta di vuoto dei contenitori e la edibilità degli alimenti. E' risultata particolarmente soddisfacente la conservazione e la ricostituibilità della carne liofilizzata. Alla consumazione contemporanea di fettine cotte ai ferri al momento, liofilizzate da 2 ore e liofilizzate e sottoposte all'invecchiamento in camera climatica non si è apprezzata alcuna differenza.

*** In prev1s10ne della possibilità di carenza di risorse idriche locali abbiamo determinato la quantità di acqua potabile giornaliera da associare alla razione di emergenza proposta per un soggetto che svolga una attività fisica moderata. Si è tenuto conto non solo dell 'acqua assunta come tale, ma anche di quella necessaria per ricostituire i liofilizzati e gli alimenti in polvere.

2. -

M.M.

Abbiamo sperimentato per tre giorni consecutivi , nel periodo estivo, su

sei soggetti di età compresa tra i 20 e 60 anni, tra cui gli stessi Autori, g li effetti di detta razione in condizioni di attività fisica moderata, determinando anche la quantità d 'acqua potabile liberamente consumata. Il senso di sazietà e l'appetibilità, per quanto riguarda il consumo della razione di emergenza « tipo A ))' sono risultati soddisfacenti. Però il consumo prolungato ed esclusivo della r22ione attenua, con l'andare del tempo, l'appetibilità, soprattutto per la carne in scatola. E ' stata rilevata una certa quota di rifiuto, fino ad un limite del 20°10, variabile da soggetto a soggetto. Questo dato indica la piena sufficienza della razione proposta. D'altra parte non sembra consigliabile un'ulteriore riduzione della razione tenuto conto della necessità di soddisfare l'intera gamma di variabilità individuale e non una media teorica che potrebbe essere, eventualmente, fissata su una popolazione statistica più vasta. Sarebbe interessante estendere una tale ricerca anche alla razione di << tipo B », con carne liofilizzata anziché in scatola, in modo da potere osservare su due campioni di soggetti, uno a dieta di « tipo A » e l'altro a quella di « tipo B )), i valori della quota di rifiuto presentati. Ad ogni modo bisogna dedurre che se il consumo della razione di emergenza proposta porta ad una certa quota di rifiuto il cui valore sembra abbastanza attendibile, come abbiamo rilevato anche attraverso altre ricerche f8 j , è verosimile che per la razione da combattimento tale quota deve essere notevolmente maggiore, date le valutazioni precedentemente fatte, con la conseguenza globale di un notevole spreco. Per quanto riguarda il fabbisogno di acqua, si è rilevato un consumo medio giornaliero individuale intorno a cm3 1800, inclusa l'acqua utilizzata per preparare il latte ed il caffè liofilizzato e senza far uso di alcun'altra bevanda. Il problema dell'acqua non può essere ignorato e va posto con assoluta priorità in caso di carenza di acqua nella zona sinistrata o di risorse idriche di dubbia potabilità. In tal caso è necessario aggiungere alla razione proposta, sia per il personale adibito al soccorso, sia per il personale da soccorrere, una quota di acqua potabile pari a due litri pro capite. Tale quantitativo può essere forn ito con taniche individuali di adeguata capacità, in modo da associare ad ogni razione la rispettiva tanica contenente due li tri d'acqua. Sembrerebbe quindi inutile procedere alla liofilizzazione della carne, in quanto è illogico sottrarre acqua per poi ridarla al fine della ricostituzione dell'alimento. In vece non è solo la finalità di ridurre il peso della razione q uella cbe induce a somministrare la carne sotto forma di liofilizzato, ma soprattutto i requisiti particolari del prodotto liofilizzato che lo rendono pressoché identico al prodotto naturale, senza alterarne le caratteristiche naturali, come invece avviene per l'alimento in scatola.

4· - PROFILI AMMINISTRATIVI. Ci sembra opportuno fare qualche considerazione sui costi. Volendo consumare gli alimenti costituenti la razione di emergenza di « tipo A » bisognerebbe attualmente acquistare presso gli Enti Militari e dal commercio i generi elencati nel seguente specchietto al prezzo a fianco riportato :

Peso netto g

/\ lim cn ti

Prezzo in lire (*)

Crackcrs

2'.lO

Carne in scatola

2 '.lO

Parmigiano

100

IOOO

Cioccolato fondente (2 pezzi da g 23)

2IO

Caffè solubile (5 bustine)

Zucchero (ro bustine)

35° 60

Latte scremato in polvere (3 buste) Cordiale cl. 3

Accessori: -

3 bicchieri di carta

1 forchetta, plastica

r sacchetto contenitore esterno 111 poliestere - polietilene

2 sacchetti interni 111 poliestere - polietilene

apriscatola 1

cucchiaino,

coltello 111

scatola fiammiferi

ToLale circa

L. 4000

('') I prn;zi ,·anno ri(eriti all'epoca di presentazione della comunicazione al Congresso di Nutrizione Umana tenutosi a l'errar,, dal 28 ,li 30 senembrc r978.

L'importo complessivo ci sembra abbastanza contenuto, dati gli elevati requisiti biologici dei componenti alimentari della razione da noi analizzata sia sul piano teorico, relativamente al calcolo della composizione chimica e del valore energetico, sia sul piano pratico del reale consumo della razione stessa. Se eseguiamo il confronto con la razione da comb2ttimento rileviamo che il costo della razione di emergenza da noi proposto corrisponde a circa il 50% del costo della razione da combattimento il cui importo si aggira sulle 8000 lire. Avendo dimostrata la piena idoneità biochimica ed energetica della nuova razione di emergenza ad appagare tutte le esigenze, riteniamo che, a parte l'impiego già proposto in caso di pubbliche calamità, se ne potrebbe suggerire anche l'adozione al posto della razione da combattimento, con un beneficio economico di no:evole entità. Per quanto riguarda la razione di emergenza di << tipo B ,,, con carne liofilizzata al posto della carne in scatola, l'economia è certamente meno marcata, dato il costo dei liofilizzati, che incide notevolmente sul costo totale. Non possiamo precisare esattamente l'importo di tale razione, avendo il costo dei liofilizzati un campo notevole di variabilità legato alle possibilità da parte dell'Amministrazione Militare di esecuzione in proprio o tramite appalti con industrie private. Tuttavia è presumibile che difficilmente i costi della razione di « tipo B JJ possano raggiungere quelli della razione da combattimento, mentre viene offerto un prodotto di maggiore prestigio e gradevolezza e meno soggetto a lasciare quote di rifiuto.

5· - CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE. In occasione di pubbliche calamità è da prevedere una iniziale carenza di soccorso. Sarebbe auspicabile colmare questo vuoto « dei primi momenti >l con opportune predisposizioni nei vari settori di intervento in modo da poter .;-ealizzare un tempestivo soccorso. Nel caso di zone sinistrate rimaste isolate per interruzioni stradali è p1evedibile un primo intervento a mezzo elicotteri anche per i rifornimenti dei viveri alla popolazione civile, almeno sino a quando non sia stata ripristinata la viabilità. Al fine di conferire la necessaria autonomia logistica alle formazioni di soccorso e di effettuare una tempestiva somministrazione di viveri ai sinistrati è stata da noi studiata una razione individuale di emergenza, già confezionata e pronta per il consumo, di ridottissime dimensioni, sufficiente ad appagare le esigenze alimentari nelle 24 ore. A tale razione, in caso di

carenza di risorse idriche locali, va aggiunta una quantità di acqua di circa 2 litri da portare al seguito nella borraccia oppure in taniche della stessa capacità, ognuna associata ad una razione. Tale razione può essere agevolmente distribuita ai sinistrati evitando i gravami logistici legati alla confezione e distribuzione del vitto oppure la irrazionale distribuzione di generi in natura che r ichiedono manipolazione e cottura in condizioni ambientali spesso proibitive. Ai fini del trasporto aereo, la razione di emergenza proposta presenta vantaggiosi requisiti di peso, volume e forma che si presta alla confezione di pacchi di razioni individuali facilmente stivabili. Il condizionamento sottovuoto, in particolari sacchetti di poliestere polietilene già adottati dal Commissariato Militare per la razione da combattimento, ne assicura una lunga conservazione. Rispetto a quest'ultima razione, anch'essa già precostituita, le dimensioni della nuova razione risultano notevolmente ridotte, in quanto presenta un peso di circa un chilogrammo ed un volume di circa 1,5 dni, pari rispettivamente alla metà e ad un quarto della razione da combattimento. Le caratteristiche relative alla composizione chimica ed al valore energetico rendono la razione proposta soddisfacentemente rispondente ai livelli di assunzione giornaliera di nutrienti raccomandati per la popolazione italiana. La razione proposta potrebbe avere anche un utile impiego alternativo in sostituzione della razione da combattimento in cui l'eccesso calorico, non utilizzato, può portare ad incrementare gli sprechi sotto forma di quota di rifiuto. Di particolare interesse può essere l'aspetto amministrativo di questa sostituzione, in quanto l'Amministrazione Militare potrebbe realizzare un vantaggio economico notevole, essendo il costo della razione da combattimento pari a circa il doppio della nuova razione. La razione di emergenza sin qui descritta è stata chiamata di « tipo A >> per distinguerla dal « tipo B )) , pure da noi allestita in via sperimentale, identica come composizione chimica e valore energetico al primo tipo, con l'unica differenza di presentare la carne sotto forma liofilizzata anziché in scatola. Il cos~o della razione in questo caso è superiore a quello riportato nello specchietto al paragrafo 4 per l'incidenza derivante dalle spese inerenti al procedimento di liofilizzazione. Tale « tipo B n presenta particolari requisiti di gradevolezza della carne che riacquista - dopo la ricostituzione con l'acqua precedentemente sottratta - tutte 1e caratteristiche del prodotto naturale quali aspetto, odore, colore, sapore e consistenza. Abbiamo voluto sperimentare anche questo tipo liofilizzato perché attraverso una sia pur modesta indagine sperimentale abbiamo visto che, a lungo andare, la carne in scatola determina una attenuazione dell'appetibilità.

Ad ogni modo, per il breve periodo d i tempo in cui tale razione di emergenza dovrebbe essere consumata, ossia in caso di calamità naturali, a colmare il vuoto di soccorso dei primi giorni, riteniamo che potrebbe essere utilmente impiegato anche il << tipo A ,, sia per i soccorritori che per i sinistrati.

R1ASSUl\TO. Viene proposta una razione alimentare individua le g iornaliera di emergenza, già confezionata, di peso e volume rid ottissimi, rispondente alle esigenze di un tempestivo approvvigionamen to a limentare, mediante elitrasporto, alla popolazione civile in caso d i pubbliche calamità. L'apporto fornito in nutrienti e valore calorico è rispondente a i livelli di assunzione g iornal iera raccomandati per la popolazione italiana. Le modeste d imensio ni e la for ma del confezionamento ne consentono una agevo!e stivabilità nei mezzi aerei. li condizionamento sottovuoto rn sacchetti d i poliestere polietilene ne assicura una lunga conservazione. La razione proposta è facilmente trasportabile, distribuibile e consumabile; pertanto può essere utilizzata sia dai soccorritor i che dai sinistrati, colmando il vuoto degli a pprovv igionamenti alimentari dei primi giorni d i emergenza. Con l 'impiego di detta razione possono essere evitati, soprattutto nella fase iniziale dei soccorsi, i gravami logistici connessi a « d istribuzioni v'iveri )> non sempre adeguati a lle particolari esigenze locali. La razione viene proposta in due versioni: « tipo A )> contenente carne in scatola e « tipo B >> con carne liofìlizzata; il « tipo A >> potrebbe anche sostituire l'attuale razione viveri speciale da combattimento dell'E.I. con notevoli vantaggi di carattere economico. So:ldisfacenti sono risultati il senso d i sazietà e l'appetibilità della razione stessa.

RtsuMÉ. - L'ont propose une ration alimentaire joumalière ind ivid uellc pour conditions d'urgence, cléjà confectionnée, de poicls et volume très réduits, qui répondt aux éxigences d ' un précoce approvisionnement alimentaire, par t ransport aérien, aux populations civiles en cas de calam ités publiques. L'apport fourni en subscances alimentaircs et en valeur calorique est répondant aux niveau x joumaliers de nutrition recommandés pour la population italienne. Les petites d imcnsions et la forme dc la confection de, la ration rendent possible son aisé chargement sur les avions; sa préparation sous vide dans des petics sacs de matièrc plastique assure sa longue conser vation. La ration proposée est ~acilemcnt transportable, distribuable et consommable; elle peut pourtant erre utilisée soit par les secoureurs soit par les victimes, en rem plissant le défaut des approvisicnne.ments alimentaires dans !es premiers jours de conditions cl' urgence. En employant la ration pro posée l'on peut éviter, surtout dans la période initia lc des secours, Ics charges logistiqucs liées aux ravitaillements al imentaires qu i sont très rairement suffisants a ux particulières nécessités locales. La ration viene proposée en deux versions : « type A » contenant de la viande en boite et << t ype B )> contenant de la via nde lyophilisée; le premier pcurrait aussi remplacer la ration alimentaire spéciale de ccmbat que l'on use actuellement dans l'Armée italienne, en gagna nt des remarquables avantages éconc miques.

La sensation de satiété et la stimulation de l'appetit données par la ration proposée se sont démontrées très satisfaisantes.

SuMMARY. - An alimentary individuai claily emergency ration is proposecl. Such ration is prepacked, of very small weight a nd volume, and suitable for rhe requirements of a timely alimentary sup plying, by ai r transport, to the civilian population in case of publ ic d isascers. The quantity of food - stuff and the calorie value are aclequate to the recommended daily d ietary allowances for the italian population. The small dimensions a nd the pack ing's shape of the ration make possiblc its easy piling inside the aircrafts. Its manufacturing by vacuum in littlc polyester - polyethilene bags insure a long - lasting shelf - !ife . The p roposed ration is of easy t ransport, d eliver y and using; therefore it can be utilized both by the rescuers and by t he homcless persons, cover ing the Jack of food suppl ies during the fìrst clays of emergency sit uation. By the use of the proposed ration che heavy logistic work - load relateci to the food supplies, which are very rarely aclcquate to the particular locai requirements, can be avcided, especially in rhe initial t imes of che rescues. Two patterns of t he ration are proposed: « type A )> containing canned beef and « type B >> conta ining lio phylized beef; che former one could also replace the present special fìghters' fcod ration of rhe italian Army reach ing in this way considerable economie advantages. T he ·· feeling of satiet y ancl the attractiveness of t he proposecl ration proved themselves very satisfactory.

BIBLIOGRAFIA

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CE:sJTRO STUDI E RICE RCHE DELLA SANITÀ M ILITAR E

Direttore : Col. Med. Prof. E. BRUZZESF. SEZIONE DI IG IENE E MICP.OBIOLOG IA

Capo Sezione : Tcn. Col. Med . YL D1 M..en ,-o

LA MENINGITE CEREBRO- SPINALE EPIDEMICA NELLE COMUNITÀ DELL'ESERCITO NoTA II

RlLIEVI STATISTICI RELATIVI A LLA MORB OSITA' (*)

M. Di Martino

A. D i Addario

M. R. V endetti

Riguardata sotto un interesse epidemiologico la collettività che viene a costituirsi con il reclutamento è caratterizzata, come è noto, da una particolare densità di individui e da una notevole continuità dei rapporti interpersonali che sollecita, anche per il distacco dall'abituale genere di vita familiare e lavorativa subìto dai soggetti che ne fanno parte, problematiche di adattamento verso le nuove componenti ambientali. Non indifferente, sempre ai fini di una valutazione epidemiologica delle malattie infettive, si configura ancora la disomogeneità del substrato umano dei militari alle armi, né di trascurabile importanza appaiono i condizionamenti indotti dal vincolo disciplinare e l'esigenza di dover rispondere in ogni circostanza operativa, in pace come in guerra, con prestazioni che a volte richiedono un impegno fisico prolungato e che può essere turbato da stress emozionali di rilevante intensità. Vi è infine da ricordare che l'Esercito vive in sostanza in mezzo alla popolazione civile recependone sovente, per i natur ali contatti che si instaurano e per la necessità cli dover spesso attingere da comuni fonti di approvvigionamento, spinte vers9 una patologia per altri versi ed a quel livello cli età completamente sconosciuta o quanto meno di trascurabile incidenza. Tanto si è voluto premettere ad uno studio statistico longitudinale sulla morbosità per meningite cerebro - spinale q:>idemica nell'Esercito perché meglio possano essere comprese le esigenze di natura profilattica di ordine generale ed immunitario che un tale evento morboso potrebbe richiedere soprattutto nel corso di eventi bellici e di pubbliche calamità quando le incongruenze infrastrutturali e l'instabilità degli equilibri biopsichici degli indi(*) La Nota I è stata pubblicata nel n. 5 / 6 - 1978, pag. 413.

vidui realizzano per le popolazioni e per le truppe condizioni di vita igienicamente pericolose. A questo proposito non si può non ricordare, proprio per la rilevanza che assume nei confronti delle comunità militari, quanto già accennato nella precedente nota e cioè che la meningite c.s.e. raggiunge la sua massima espressione nel periodo invernale - primaverile e che la diffusività dell'infezione può assumere a volte aspetti di rilievo nei soggetti soggiornanti per lungo tempo in spazi confinati come può accadere, malgrado ogni più lodevole impegno, nel caso delle collettività militari e scolastiche. Per la stesura della presente casistica sono state utilizzate le denunce che affluiscono al Comando del Servizio di Sanità dell'Esercito, riguardanti i militari che esplicano il servizio di leva. Oltre i valori annuali medi è stata rilevata l'incidenza mensile e quindi il ritmo stagionale della malattia. Il periodo preso in esame va dal 1958 al 1975. Nel corso degli anni considerati (tab. n. 1 e fig. 1) si nota che l'incidenza deUa malattia dopo aver oscillato dal 1958 al 1966 intorno a valori relativamente modesti (da un minimo di 1,33 ad un massimo di 7,33 casi per centomila) ha cominciato a presentare una tendenza progressiva all'incremento per cui si è passati da 15,33 casi per centomila nel 1967 a 31,66 nel 1970. TABELLA N . I.

MORBOSITÀ PER MENINGITE C.S.E. DAL

ANNO

1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 197 1 1972 1 973 1974 1975

1958 AL 1975

CASI PER CENT O MILA Df.LLA FORZA MEDIA

4,33 ,66 1 ,33 3,00 6,33 13,00 7>33 6,oo 5,66 15,33 27,66 27,66 31,66 29,00 16,66 14,00 3,00 4,00 1

Si nota poi un lento ridiscendere verso i valori iniziali con un attestamento intorno a 3 e 4 casi per centomila rispettivamente nel 1974 e nel 1975. In sostanza, valutando la situazione sopra descritta, si assiste, per l'arco degli anni compresi tra il 1966 ed il 1974, ad una fiammata epidemica in seno alla comunità militare. 60 r --

•o 1---

- -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - ..........J

20 1- -- --

1958

- -

- -- -- - -- - -- --

- -- - -j

7'1

F ig . I. - Morbosità per meningite c.s.e. nell'Esercito italiano dal 1958 al 1975 (valori per centomila della forza media). I

Se esanumamo ancora più attentamente il grafico e la tabetia n. 1 si può ancora rilevare che questa fiammata è stata preceduta da una recrudescenza, indubbiamente di più modeste proporzioni, che ha preso inizio dal 1961 (con 3 casi per centomila) ed ha avuto il suo 'acme nel 1963 con 13 casi per centomila. Se confrontiamo l'andamento della curva della morbosità di questa malattia con quella relativa all'intera popolazione italiana si osserva una stretta analogia (ft.g. 2). Infatti anche in quest'ultimo caso si evidenzia una prima ondata epidemica che comprende il periodo tra il 1962 ed il 1966 ed una successiva che prende avvio dal 1967 e si conclude praticamente nel 1974La morbosità per meningite c.s.e. è stata studiata anche valutando l'incidenza della malattia nelle singole Regioni Militari (tab. n. 2 e figg. 3, 4 , 5, 6, 7, 8) e si è potuto vedere che, sia pure con qualche lieve variazione,

popolazione ita l iana

-- - -

e se rei to

r _ _J

I J

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I I I

! I 20

I I

' '<

I I

,J 'I

I- -

r- T--J/

I I

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-rrtt+/,._1---it1 -

1955 56

Ì',,

/ 1! ' - - _ .....,.

,,-f l

I-

)-' -

70 • 71

Fig. 2. - Morbosità per meningite c.s.c. (casi per centomila) nella popolazione italiana e nell'Esercito.

si è verificato, per quanto concerne l'andamento generale della curva, un comportamento del tutto simile a quello visto per l'intera comunità militare dell'Esercito. In relazione alle variazioni stagionali i dati da noi acquisiti (fig. 9) confermano che la maggior incidenza della malattia si ha nei mesi di gennaio, febbraio, marzo ed aprile, mentre si verifica un minimum in settembre, ottobre, novembre. In ciò si trova ancora una conferma del fatto che la meningite c.s.e. è affezione morbosa a prevalente incidenza, almeno nei nostri climi, in epoca invernale - primaverile. Al fine di valutare, poi , se ed in quale misura il tipo e le caratteristiche proprie della vita militare possono influenzare l'andamento della morbosità per meningite cerebro - spinale si sono voluti confrontare i dati in nostro possesso con quelli relativi alla popolazione civile della classe di età compresa tra i 20 ed i 25 anni, distinguendo i casi a seconda del sesso, e ciò nel-

MORBOSITÀ DELLA \{ENINGJTE CEREBRO - SP f NA LE

EPin

(caJ

REGIONI MILITARI 1958

1 959

1960

196 1

, 9fo

1963

Nord Ovest . . . . . . . . . .

3,33

5,00

3,33

r8,33

Nord Est . . . . . . . . . . .

4,21

2,ro

5,26

7,36

16,84

To5co - Emiliana . . . . . . . .

2,50

7,5°

Centrale . . . . . . . . . . .

10,00

2,00

6,oo

8,oo

I Meridionale . . . . . . . . . .

2,85

8,57

Sicilia . . . . . . . .

Totale

. . .

15,00

4,33

r,66

,33

3,00

I G,33

13,00

T 1\llELL,\ N. 2.

DE1UEI MILITARI DELL'E SERCITO, DAL

1958 AL 1975

:1si pntomila)

NN I

I 1973

19ì4

1975

28,33

8,33

16,66

r,66

3,33

27,36

31,57

24,21

6,31

4,21

20,00

I 5,00

2,50

5,00

1969

1970

1971

31,66

38,33

16,66

53,33

12,63

31,00

34,73

28,42

1966

196,

- -

---

Jl:8,33

6,66

5·4,21

4,21

1972

r968

11/1965

I li,2,50

5,00

18,00

7,5o

22,50

47,5°

I Ì,4,'.lo

-2,85

8,oo

r8,oo

5,7r

8,37

10,00

32,00

2 ~,00

40,00

12,00

8,00

I 2,00 I 6,oo

5,7 1

25,71

37, 14

34,28

14,28

I l)t1 2

45,00

20,00

I0,00

2,83

5,00

3,00

4,00

5,00

15,00

I i

I I

; 6,oo

5,66 I 15,33

! i

27,66

3 1,66

16,66

29,00

14,00

1-- - -- -- -- -- - -- - - - l

1958

Fig . 3.

1958

6()

'l'I';

Morbosità per meningite c.s.e. nell'Esercito italiano dal 1958 al 1975: dati relativi alla Regione Militare Nord Ovest ( valori per centomila della forza media).

6◄

6ì'

Eia

,..

Fig. 4. • Come precedente : dati relativi a lla Regione Militare Nord Est (valori per centomila della forza media).

19S8

1'3

Fig. 5. - Come precedente: dati relativi alla Reg io ne Militare Tosco Em.iliana (valori per centomila della forza media).

oo~---- ---------- ------------ ---SOf-- - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - -- ---j

JOf-------------------✓

1958

F ig. 6. - Come precedente : dati relativi alla Regione Militare Centrale (valori per centom ila della forza media).

•0,- - - -- -- - - - - - - - - - -- - - - - -- - -- ~ sot-- - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - -- - - - _J •01-- - - - - - -- -- - - - - - - - - -- - - - - - -- _J 301-- - - - - - - - - - - - - -- - - - --J 20 1--- -- - - - - - - - - -- - - ..J

19~8

Fig. 7. - Come precedente : dati relativi alla Regione Militare Merid ionale (valori per centomila della forza media).

1958

6.:1

Fig. 8. - Come precedente: dati. relativi alla Regione Militare della Sicilia (valori pei: centomila della forza media).

33 )'intento di fare un paragone con un umverso analogo per età, ma dissimile per genere di vita e di ambiente. I dati sono stati rilevati dail'Istituto Centrale di Statistica. Per quanto concerne la popolazione relativa alla classe di età sopra considerata si è potuto d isporre dei dati relativi agli anni 1958, 1959, 1960, 1961, 1962, 1963, 1971, 1974 e 1975. Per gli anni mancanti (dal 1964 al 1970) i valori sono s_tati interpolati.

TABELLA N .

3·

MoRB-OSlTÀ PER MENINGITE C.S .E . N EI MILITARI ALLE ARMI E NEI SOGGETTI FEMMINILI E l\.fASCHILI DELLA CLASSE D I ETÀ COMPRESA T RA 20 - 25 ANNI DELLA POPOLAZIONE ITALIANA

CAS l DI MENINGITE C. S. E . (valori per centomila) t\ 's' K I

Femm ine

Maschi

Militari alle ann i

1958

o,59

1,27

4,33

1959

o,49

0,96

1,66

1960

o,39

1,44

J,33

1961

0,44

0,92

3,00

1962

0,50

1,42

6,33

1963

r,12

3,25

13,00

1964

0,65

2,15

7,33

1~5

0,70

2,15

6,oo

1966

0,50

1,45

5,66

1~7

0,50

2,85

1 5,33

1968

1,30

4,65

27,66

1~9

l ,35

4,80

27,66

1970

r,65(*)

5,10

31,66

1971

1 ,34

4,90

29,00

1972

0,80

2,78

16,66

(•) Dati relativi alla classe <li età compresa tra i 2 0 e<l i 24 anni .

3. - M.M.

34 Il confronto della morbosità per meningite c.s.e. tra i giovani alle armi e guelli della stessa classe di età non svolgenti obblig hi di leva è stato abbastanza interessante (tab. 11. 3 e fig. 10). Infatti mentre l 'and amento generale de.Ila curva è stato significativamente analogo, si è potuto invece apprezzare per i militari alle armi che l'intensità del fenomeno appare più elevata. 4

Fig. 9. - Andamento medio mensile della meningite c.s.e. nell'Esercito italia no nel periodo 1958 - 1975 (valori per centomila della forza media).

Ciò in sostanza non meraviglia, se è vero, come è vero, che da molto tempo era ben noto che la meningite c.s.e. è malattia che colpisce prevalentemente i bambini e le reclute.

CoNSI.DERAZION I E CONCLUSIONI.

La meningite cerebro - spinale è malattia che, per quel che concerne i ritmi stagionali e le va riazioni cicliche, si comporta nelle comunità militari in modo del tutto analogo a quanto si verifica nell'ambien te civile. ln ciò, come già ampiamen te precisato nella p recedente nota, si coglie una conferma che l'epidemiologia militare è lo specchio di quella dell'intera popolaz ione.

35 ____ __ _ mi lit. alle armi

-----maschi femmine

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Fig. 10. - Morbosit/1 per meningite c.s.e. dal 1958 al , 972 nei m ilitari alle armi del.l'Esercito e nei soggetti maschi e femmine di età tra 20 • 25 anni della popolazione italiana.

L 'incidenza della forma morbosa, almeno da quanto risulta dai dati in nostro possesso, appare tuttavia nella comunità militare superiore a quella che si manifesta tra la popolazione civile nella stessa classe di età. Le ragioni di ciò vanno ricercate in una serie di fattori verosimilmente identificabili nel mutamento del genere di abitudini e di attività, nelle situazioni ambientali e nello stress dei primi periodi di vita militare caratterizzati dall'impegno addestrativo. Non vi è dubbio che tali constatazioni abbiano sempre sollecitato l'interesse e l'attenzione degli organi centrali e periferici della Sanità Militare al fine di mantenere, promuovere e potenziare sempre più concrete e convincenti misure di profilassi diretta ed indiretta.

C'è però da chiedersi se anche le più drastiche strategie di prevenzione finor a proposte ed attuate siano sufficienti ad arginare il fenomeno. Questo dubbio, che trova il suo fondamento nei rilievi degli anni trascorsi ed in ciò che si è verificato nell'ultimo conflitto mondiale, induce, alla luce delle più moderne e recenti acquisizioni in questo campo, a rivedere le misure di profilassi diretta ed indiretta e ad integrarle, ove possibile. con provvedimenti di natura immunitaria. Le problematiche che un tale indirizzo sollecita indubbiamente non sono poche né semplici. Esse saranno comunque oggetto di una terza nota di studio e saranno esaminate alla luce anche di quanto si sta attuando nel nostro ed in altri Paesi, soprattutto in quelli ove epidemie di meningite c.s.e. hanno messo a dura prova le organizzazioni sanitarie, facendo però loro acquisire un prezioso bagaglio di esperienza. La bibliografia e il riassunto saranno pubblicati con la Nota Il!.

ISTITUTO Dl PAT OLOGI A S PECIALE CHIRU RGICA E PROPE DEUTICI\ C LINICA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI D I T RI SSTE

Dircuorc : Prof. A. Lr,cc~~l OSPEDAL E MILITARE DI C DINE Direcrorc : Col. Mcd. M. DG MAcuo

MODERNI ORIENTAMENTI IN TEMA DI TERAPIA CHIRURGICA DELL'IPERTENSIONE PORTALE* A. Leggeri

G. Liguori

G. Strami

L 'ipertensione portale è una sindrome caratterizzata da varici esofagee con emorragie digestive, splenomegalia, talora ascite, legata a condizioni anatomiche e fisiopatologiche molto diverse nelle quali il denominatore comune è l'aumento della pressione nell'ambito del sistema portale, sistema che provvede al drenaggio del sangue venoso da tutto l'intestino convogliandolo al fegato per la sua utilizzazione metabolica. Una corretta terapia del paziente affetto da iper tensione portale, ma che non ha ancora presentato emorragie digesùve, impegna il più delle volte unicamente il medico internista. La comparsa in corso di tale sindrome dì un improvviso e massivo sanguinamento coinvolge drammaticamente specialisti di varie discipline chiamati a salvaguardare l'omeostasi volemica (rianimatore), a porre una precisa diagnosi di sede del sanguinamento (fìbroendoscopista e radiologo), a instaurare un tamponamento dell'emorragia con sonde di Blakemore o di Linton o con interventi chirurgici palli ativi e sintomatici (chirurgo), a combattere la sofferenza cerebrale epatica e renale (neurologo, epatologo, nefrologo) e intervenire cruen temente per risolvere con una derivazione porto - sistemica lo stato ipertensivo nel distretto portale (chirurgo). In questo panorama di interventi terapeutici solo quest'ultimo è in grado di eliminare definitivamente lo stato ipertensivo e quindi di prevenire una recidiva emorragica. La derivazione porto - sistemica è un atto impegnativo sia per le difficoltà tecniche insite ncll 'intervcnto stesso sia per i problemi di assisten za pre e post - operatoria che questi malati, spesso gravemente compromessi nella loro funzionalità epatica, im pongono. Perché quindi esso presenti per il paziente la massima possibilità di successo e comporti un • Dalla relazione al Corso di aggiornamen to per ufficiali medici del Presidio di Udine tenuta il giorno 22 aprile l977 al Circolo sottufficiali di Udine.

rischio del tutto accettabile si devono porre con scrupolo delle precise indicazioni. Si deve così stabilire quali pazienti possano e debbano essere sottoposti ad un intervento chirurgico di questo tipo, a quale stato del decorso clinico questo intervento vada attuato e infine quale tra le diverse tecniche disponibili sia di volta in volta la preferibile.

PREMESSE DI FISIOPATOLOGIA.

E' ormai acquisizione classica che il difficoltato scarico del sangue portale, cui consegue l'ipertensione e l'esteso sviluppo di un sistema venoso collaterale di drenaggio, può essere dovuto ad un ostacolo al flusso del sangue lungo l'asse splenoportale o, più raramente, ad un aumento massivo del volume ematico che afTluisce al sistema portale (fig. 1 ) .

BLOCCO

BLOCCO . . IN TRAE PATICO

BLOCCO PREEPATICO

Fig. 1 . - Rappresentazione schematica delle situazioni anatomo - pat◊logiche realizzanti una ipertensione portale.

L'ipertensione portale da iperaffLusso è di origine dinamica ed è dovuta ad un sovraccarico del circolo portale conseguente ad un aumento dell'apporto ematico di entità tale da superare le possibi lità di scarico dei sinusoidi epatici. Si ritiene attualmente che questo incremento dell'apporto ematico riconosca come momento essenziale la formazione di corto circuiti artero - venosi. Talora tali shunts assumono un aspetto macroscopico quale una fistola, per lo più post - traumatica, tra una grossa arteria, di solito l'epatica

39 o la splenica, e un tronco venoso dell'albero portale. Altre volte la sindrome

è presente pur in assenza di una evidente alterazione anatomica. In questi casi responsabili del quadro ipertens.ivo nel distretto portale sarebbero le numerose, microscopiche, comunicazioni artero - venose precapillari esistenti a livello dei villi intestinali e soprattutto del parenchima splenico. Su questi presupposti si basa l'interpretazione del sovraccarico del circolo portale che si verifica talora in concomitanza alla presenza di una milza fìbro - congestizia. L'alterazione suddescritta della microcircolazione, riproducendosi diffusamente nel contesto dell'organo aumentato di volume, crea una situazione emodinamica sovrapponibile ad un importante shunt artero venoso: la risultante di ciò è un sovraccarico del circolo portale da parte di una cospicua massa di sangue corto circuitato dal flusso capillare e quindi notevolmente iperossigenato. Secondo alcuni Autori tuttavia la sindrome ipertensiva in questi casi non si realizza se non esiste una concomitante sofferenza epatica che causa una diminuzione della fisiologica capacità del fegato di smaltire un eccesso di flusso portale. La tanto discussa interpretazione patogenetica delle sindromi Bantiane si risolverebbe quindi, secondo questa moderna interpretazione del problema, nell'ipotizzazione di un incremento dell'apporto ematico associato ad un iniziale stato di blocco intraepatico a tipo cirrosi. Nel suo evolvere l'ostacolo intraepatico diventa sempre più serrato e gradatamente alla sindrome da iperafflusso si sostituisce e si fa preminente una tipica sindrome da blocco intra - epatico. Nelle ipertensioni da ostacolato deflusso, il blocco può essere localizzato a vario livello e, su questa base, ne vengono classicamente distinte tre forme: I) ipertensione da blocco pre - epatico; 2) ipertensione da blocco intra - epatico; 3) ipertensione da blocco post - epatico. E' concettualmente assai importante tener presente che solo nella forma da blocco intra - epatico esiste costantemente un deficit funzionale epatico, che ha importanti risvolti sia sull'indicazione che sui risultati del trattamento chirurgico. Le ipertensioni da b1occo portale pre - epatico si manifestano soprattutto nei giovani e sono dovute ad una ostruzione di varia natura o della vena splenica o del tronco spleno - meseraico, e allora si realizza una ipertensione portale settoriale, o del tronco portale stesso (ipertensione portale generalizzata). Nell'ipertensione settoriale le cause sono rappresentate da trombosi posttraumatiche o post - flebitiche della vena splenica o da compressioni o infiltrazioni neoplastiche in corso di tumori gastrici o pancreatici. A causare le ipertensioni portali generalizzate da blocco pre - epatico concorrono cause sia di tipo congenito che acquisito. Oltre alle malformazioni della porta, quali le atresie e le dismorfie, possono intervenire fattori acqui-

s1t1 riconducibili a processi trombotici e flebitici primitivi, o secondari a interventi chirurgici quali la splenectomia, o a processi infiammatori endoaddominali quali l'appendicite, la colecistite, la diverticolite. T ra le forme di ipertensione portale le meno frequenti sono quelle da blocco post• epatico. Esse sono secondarie ad un ostacolo al deflusso del sangue localizzato a livello delle sovraepatiche, della cava inferiore sovraepatica o a livello cardiopericardico. A causarlo può di volta in volta intervenire una trombosi delle sovraepatiche, un tumore addominale o mediastinico, una valvulopatia tricuspidale o una pericardite costrittiva. Gli ostacoli intra • epatici rappresentano senza dubbio 1a forma di gran lunga più importante e frequente di ipertensione portale. La causa nella quasi totalità dei casi è costituita, almeno nel nostro continente, dalla cirrosi nelle sue varietà alcoolica, post - necrotica, nutrizionale e criptogenetica. li meccanismo con cui tale malattia realizza un ostacolo al deflusso portale è complesso e riconosce quale momento patogenetico essenziale la rigenerazione nodulare che segue alla distruzione delle cell ule epatiche. Questo fenomeno comporta sia una compressione delle venule post - sinusoidali , sia la formazione di shunts arterovenosi precapillari.

INDICAZIONE CHTRURGfCA .

Il problema dell'indicazione chirurgica si articola essenzialmen:e in due punti: 1) chi si possa, anzi chi si debba giovare della terapia chirurgica e chi invece ne debba essere escluso; 2) quale sia, nelle diverse situazioni, il momento più opportuno per attuare un trattamento chirurgico efficace. Per quanto riguarda il primo punto va sottolineato che, allo stadio attuale delle nostre conoscenze, alla chirurgia è affidato essen zialmente il compito di prevenire una recidiva emorragica in un paziente che abbia già sanguinato. Dopo una fase di vivace discussione scientifica sulla opportunità o meno di agire chirurgicamente a scopo preventivo su pazienti che non avevano sanguinato si è addivenuti in modo pressoché concorde alla conclusione che l'intervento derivativo a puro scopo profilattico non sia da attuare. E questo soprattutto in considerazione di un motivo: è dimostrato che una percentuale significativa di pazienti con varici esofagee o dello stomaco anche assai voluminose è destinata a non sanguinare mai (Jackson e co\l., 1968, Conn e Lindemuth, 1969). In questo caso è assai discutibile proporre loro un intervento che è gravato di una certa mortalità e, seppure in un numero assai modesto di casi, di sequele quali l'encefalopatia.

41 Queste remore valgono per i casi m cui la situazione di blocco emodinamico esige un intervento di tipo derivativo. Diverso deve essere l'orientamento sulla opportunità di un intervento profilattico nelle ipertensioni settoriali nelle quali un intervento semplice e poco rischioso quale una splenectomia può ridonare al paziente il pieno benessere mettendolo preventivamente al riparo da una complicanza emorragica (Zannini, 1974). Nei malati che abbiano sanguinato, come abbiamo già detto, l'indicazione all'intervento chirurgico è imperativa. Tuttavia non si può prescindere, prima di decidere la attuazione dell'intervento, dal valutare l'entità del rischio chirurgico << quoad vitam » , che grava su molti dei candidati qualora la loro funzionalità epatica sia compromessa in modo grave. E ' questa una valutazione estremamente difficile non essendo possibile stabilire regole generali alle quali attenersi rigidamente. Sono state messe a punto a questo fine indicazioni chirurgiche di massima in base allo stadio evolutivo del.la ipertensione portale (Marion, 1970), sia tabelle più dettagliate per la valutazione in base a dati clinici più numerosi e complessi della categoria di rischio in cui il paziente rientra (Child, 1974; Pezzuoli e Spina, 1974; Smith, 1974; Fegiz e coll., 1974). Nel primo stadio della classificazione di Marion sono raggruppati i pazienti che pur presentando una ipertensione portale svelabile clinicamente, non hanno mai presentato emorragie digestive e non presentano segni di ipersplenismo. Per tali malati valgono le considerazioni precedentemente riportate e non sussiste a nostro avviso indicazione all'intervento chirurgico profilattico. Al secondo stadio appartengono .quei pazienti che affetti da ipertensione portale hanno presentato ematemesi e melena da rottura di varici esofagee o gastriche e che possono presentare ascite e, frequentemente, splenomegalia. Sono questi i malati per i quali sussiste una netta indicazione all'intervento derivativo. Nel terzo stadio di evoluzione rientrano quei pazienti che presentano uno scompenso funzionale del fegato e nei quali, oltre alle emorragie e all'ascite, è presente encefalopatia, ittero, grave deficit funzionale epatico. In questi casi l'indicazione operatoria va valutata di volta in volta con estrema cautela e ponderatezza, tenuto conto dell'alto rischio comportato da un intervento condotto in condizioni di grave insufficienza funzionale del fegato. Il rischio viene generalmente classificato in lieve, moderato o grave sia in base a dati bioumorali atti a valutare la situazione funzionale epatica (a.lbuminemia, bilirubinemia, tempo di protrombina, BSF ...), sia in base ad altri fattori. Le pregresse emorragie, l'età del malato, lo stato di nutrizione, l'eventuale grado di encefalopatia, la funzionalità cardiaca, renale e respiratoria e, nei blocchi intraepatici, il tipo di cirrosi sono tutti dati che vanno presi in considerazione e che concorrono alla attribuzione ad una

42 determinata categoria di rischio. Nel nostro Istituto viene usato a questo fine lo schema descritto nella tabella 1.

CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO CATEGORIE DI RISCHIO

Rischio opcrat0rio

Lieve

Moderato

G rave

Eziologia della cirrosi

criptogenetica

alcoolica

post - necrotica

Età

<40

40 -50

>50

Pregresse emorragie

mai

una

più di una

Nutrizione

buona

discreta

compromessa

Encefalopatia

assente

m inima

marcata

Ascite

assente

trauabile

Bilirubinemia totale

2 -3

Pseudocolinesterasi .

> 1900

19:::io - 1000

< 1000

3 - 2,5

< 2,5

Album inemia B.S.F.

o .o

>3 <

l I

IO - 30

>30

I > 130

Ammoniemia

< 100

T. di Quick

> 80

80 - 50

Funzionalità renale

buona

discreta

Funzionalità respiratoria

buona

discreta

compromessa

discreta

compromessa

Funzionalità cardiaca

buona

100 - 130

I non trattabile

<50 compromessa

In generale è necessario però per mettere il paziente nelle condizioni fis iche più favorevoli per affrontare l'intervento chirurgico sottoporlo ad un prolungato periodo di trattamento medico pre - operatorio (Beretta Anguissola e Chiandussi, r974). E'' infatti fondamentale il concetto che il trattamento derivativo non deve essere mai attuato in un paziente con un fegato in fase di scompenso funzi onale (Thau, 1975). Per quanto riguarda il problema della scelta del momento pi ù opportuno nel quale operare l'iperteso portale, bisogna fare una netta distinzione tra i pazienti osservati in corso di sanguinamento e i pazienti osservati a episodio emorragico risolto. Nel primo caso va discussa l'opportunità di eseguire un intervento chirurgico d'urgenza, naturalmente dopo aver identificato con certezza (endoscopia, arteriografia) la fonte del sanguinamento (Staudacher, 1974).

43 Al momento attuale l'atteggiamento prevalente consiste nell'attuare una terapia conservativa con tamponamento esofageo mediante sonde di Sengstaken - Blakemore o di Linton, pitressina endoarteriosa, ed antifibrinolitici per via generale. Questa strategia terapeutica è giustificata da due ordini di considerazioni. Da un lato questi provvedimenti in un'alta percentuale di casi forniscono risultati del tutto soddisfacenti e permettono di superare la fase critica del sanguinamento. Dall'altro un intervento derivativo condotto d'urgenza su malati non perfettamente valutati nella loro patologia e spesso scompensati nei loro parametri biologici è gravato da un'alta percentuale di mortalità. Il ricorso ad un intervento chirurgico d'urgenza è riservato ai casi in cui il trattamento conservativo, per quanto correttamente condotto, non riesca a frenare l'emorragia. La scelta in questi casi cade di necessità sugli interventi diretti sulla fonte emorragica sui quali torneremo in seguito piuttosto che su quelli, più impegnativi, di derivazione.

LA SCELTA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO.

Gli interventi proposti per il trattamento del paziente affetto da ipertensione portale si dividono in due grandi gruppi. Nel primo gruppo sono raccolti gli interventi cosiddetti « non derivativi n cioè quelli la cui attuazione non contempla una derivazione del sangue portale in quello del circolo sistemico. Sono molteplici e di essi i principali sono la legatura delle varici esofagee secondo Crile (1950) e Walker (1960), la legatura delle stesse su clip secondo Prioton (1970), le deconnessioni azygos - portali, e la legatura dell'arteria epatica. Alcuni di questi interventi sono pressoché desueti, altri trovano indicazioni in casi particolari quali un impedimento di ordine generale o locale ad eseguire un intervento di shunt o, soprattutto, un sanguinamento in atto non dominabile dal trattamento conservativo. Tra gli interventi non derivativi sono in particolare l'intervento di Crile o meglio quello di Walker che conservano una indicazione di necessità in condizioni di estrema urgenza. L 'intervento di Crile consiste nella legatura con punti transfìssi delle varici sanguinanti dopo aver preparato l'esofago inferiore attraverso una t9racotomia sinistra sulla VIII costa ed aver eseguito una sezione longitudinale sopra - cardiale, della sua tunica muscolare in modo da esporre la sottomucosa, sede delle varici. Nell'intervento di Walker, che attualmente è più largamente usato, una volta eseguita la miotomia longitudinale si prepara il cilindro interno rappresentato dalla mucosa e dalla sottomucosa che viene poi sezionato trasversalmente. In tale maniera le colonne varicose vengono interrotte. Il cilindro mucoso viene poi ricostruito termino - terminalmente; il vallo cicatriziale che

44 ne consegue viene a costituire un ostacolo al riformarsi della continuità venosa. E' evidente che questo atto chirurgico non risolve lo stato ipertensivo ed espone frequentemente a recidive emorragiche. Al contrario di quanto avviene nelle condizioni di urgenza, nella chirurgia di elezione dell'ipertensione portale al giorno d'oggi si ricorre essenzialmente agli interventi derivativi. Un'eccezione è costituita solam,ente dai blocchi settoriali a livello della vena splenica nei quali la splenectomia isolata è sufficiente a trattare radicalmente la situazione patologica. Nel campo degli interventi derivativi è vivace attualmente nella letteratura il dibattito in merito alla preferenza da accordare alle derivazioni tronculari (quelle cioè che utilizzano per l'anastomosi il tronco portale stesso) rispetto alle anastomosi cosiddette radicolari, realizzate tra una delle radici dell'albero portale (splenica, mesenterica superiore, vena ombelicale) e la cava o la vena renale. L'esperienza ormai vasta che è stata acquisita in questo tipo di chirurgia ha dimostrato che dal punto di vista decompressivo le derivazioni più efficaci sono quelle tronculari cioè l'anastomosi porta - cava sia nella varietà latero - laterale che termino - laterale. Questi interventi hanno infatti una incidenza minima di recidive emorragiche. Tra questi due tipi di interventi esiste da un punto di vista emodinamico una differenza fondamentale in quanto mentre nell'anastomosi L.L. viene rispettata la continuità del tronco portale, questa viene interrotta nell'anastomosi T.L. (figg. 2 e 3). Il flusso epatopeto di sangue portale viene abolito o comunque notevolmente ridotto in entrambi i cas.i. Infatti anche quando è conservata la continuità del tronco portale, il sangue di provenienza splancnica non ha più la pressione sufficiente per superare il blocco intraepatico e prende quindi di preferenza la via cavale. La differenza dell'emodinamica dei due tipi di anas~omosi sta piuttosto nelle possibilità di scarico del sangue che affluisce ai sinusoidi epatici per via arteriosa. ell'anastomosi L.L. questo si scari0a in gran parte verso la cava attraverso la porta per via retrograda in modo tale che il circolo intraepatico ne risulta decompresso. Le conseguenze di queste perturbazioni emodinamiche sono molto complesse e non ancora completamente note, tanto che esistono pareri molto discordi sugli eventuali danni o vantaggi che esse possono comportare. Da un lato la decompressione del circolo intraepatico è un fatto positivo: infatti, riducendosi la pressione intrasinusoidale, viene ad essere eliminata l'ipertensione linfatica a questo livello che è la causa prima del complesso meccanismo patogenetico dell'ascite nella cirrosi epatica. Dall'altro lato molti Autori ritengono che l'instaurarsi di un flusso epatofugo nel versante epatico della porta comporti una ulteriore sottrazione di sangue ne-

Fig. 2. - Rappresentazione schematica della anastomosi porca - ca va latero - laterale.

v. mesenterica sup.

Fig. 3. - Rappresentazione schematica della anastomosi porta - cava termino - laterale.

cessario al metabolismo del fegato con conseguente acceleramento della evoluzione del danno epatico. I fautori degli interventi di derivazione radicolare sostengono che questi interventi, che sottraggono al fegato una quota minore di sangue portale, ev.itano non solo il manifestarsi di un ipotetico effetto nocivo sulla funzionalità epatica, ma riducono anche in modo notevole il verificarsi di una encefalopatia post - operatoria. Questi interventi, il più diffuso dei quali è la anastomosi spleno - ren2le (fig. 4), sono gravati però per ammissione dei loro stessi propugnatori da

v. renale sn . Fig. 4. - Rappresentazione schematica della anastomosi spleno - renale.

un'alta percentuale di recidive emorragiche, valutata intorno al 20~~ , data la frequenza con la quale vanno incontro a trombosi. Tra gli altri interventi di anastomosi radicolare ricordiamo la mesenterico - cava (ftg. 5) che viene oggi preferibilmente attuata con l'interposizione tra i due vasi di una protesi in Dacron (Drapanas, 1972) e che trova indicazione quando gli altri interventi non sono possibili per la presenza di una trombosi del tronco spleno - portale.

F ig. 5. - Rappresentazione schematica della anastomosi mesenterico - cava con interposizione di una protesi in Dacron.

CASISTICA.

Nell'Istituto di Patologia Chirurgica dell'Università di Trieste dal 1969 al 1976 sono stati ricoverati 62 pazienti candidati ad un intervento per ipertensione portale. Di essi, circa il 60% è stato effettivamente sottoposto ad intervento (36 casi). I restanti 26 pazienti non hanno usufruito della terapia chirurgica per i seguenti motivi: assenza di pregressi episodi emorragici (9 casi), grave insufficienza epatica (9 casi), controindicazioni di ordine generale (5 casi), il rifiuto del paziente ad accettare l'intervento (3 casi). Nell'esame della nostra casistica operatoria ci soffermeremo in particolare sull'analisi dei risultati immediati e a distanza e sullo studio delle principali sequele post - operatorie, essendo questi gli aspetti di maggior interesse. La valutazione del rischio operatorio è stata effettuata in base ai criteri esposti in precedenza che permettono di inquad rare i pazienti in 3 categone di rischio (lieve, moderato e g rave). In questo modo ai pazienti da noi operati era stato attribuito preope:atoriamente un rischio operatorio lieve in 8 casi, moderato in 18, grave m ro casi. Nella maggior parte dei casi il blocco era di tipo pre - epatico : la cirrosi epatica era la causa dell'ipertensione portale in 30 casi, in un caso (una

bambina di 7 anni) il blocco era sostenuto da una fibrosi epatica di natura congenita, mentre in altri 3 casi il blocco era pre - epatico: di questi in un caso lo stato di ipertensione portale era sostenuto da un cavernoma portale con trombosi della splenica, mentre negli altri 2 si trattava di ipertensione portale settoriale da trombosi della splenica. Inoltre in due casi l'ipertensione nel distretto portale poteva essere attribuita ad i perafflusso per l'assenza di segni di ostacolo intra - epatico. Sotto il profilo eziologico le cir rosi da noi osservate erano prevalentemente di derivazione alcoolica (poco meno dei ½ dei casi), mentre molto minore è stata la incidenza delle forme criptogenetiche e post - necrotiche. I 4/ 5 dei pazienti avevano avuto più di un episodio emorragico prima del ricovero nel nostro Istituto. In circa ½ dei casi di cirrosi era presente ascite che ha sempre risposto in modo positivo alla terapia medica. Gli interventi derivativi eseguiti sono stati complessivamente 33, di cui 31 anastomosi porta - cava latero - laterale (tabella 2). Quest'ultimo inter vento è stato associato a splenectomia in 29 pazienti, esistendo una splenomegalia (peso della milza oscillante tra 400 e J500 g.) con segni di ipersplenismo. T A 8ELLA N. 2.

CAS ISTICA OPERATORIA

Int e r ve nt o

Porta cava L.L. + splenectomia

Casi

ì'vfortalità

Porta cava L.L.

Mesenterica - cava + splenectomia

Spleno - renale

Splenectomia

iperfìbrinolisi

embolia polmonare

In una bambina di 7 anni e in una donna di 47 anni, giunte alla nostra osservazione per cospicua splenomegalia con voluminose varici esofagee, ingravescenti ai controlli clinici, ma non ancora sanguinanti, abbiamo associato alla splenectomia uno shunt profilattico splenorenale termino - laterale, non essendo giustificata in questo caso a nostro avviso un'anastomosi porta - cava. T ale intervento è stato eseguito invece in un'altra bambina di 6 anni, giunta alla nostra osservazione dopo ripetuti episodi emorragici essendo questa, anche nell'infanzia, la derivazione di elezione nei casi di sanguinamento da varici esofagee.

49 Un'anastomosi mesenterico - cava ad H , con interposizione tra i due vasi di una protesi in Dacron, e splenectomia è stata eseguita in una paziente affetta da cavernoma portale. La semplice splenectomia, non associata ad intervento derivativo di alcun tipo, è stata eseguita in due casi di ipertensione settoriale da trombosi della splenica. In complesso a?biamo dovuto lamentare 2 decessi nel l'immediato decorso post - operatono. La causa di morte è stata uno shock emorragico da crisi iper - fibrinolitica non domina bi le con terapia medica, manifestatasi in terza g iornata in una paziente operata di derivazione porto - cavale, un'embolia polmonare massiva in dodicesima giornata, dopo un decorso fino a quel momento del tutto regolare, in un operato di splenectomia. Per quanto riguarda i risultati a distanza questi sono stati valutati an2lizzando i seguenti parametri: incidenza e cause di mortalità a distanza (tabella 3), esistenza di recidive emorragiche, comparsa di un'encefalopatia porto - sistemica ed infine evoluzione del danno epatico, dedotta soprattutto dallo studio dei dati emato - chimici. TABELI.A :-:.

3·

}NTERVf.NTI flERlVATIV I: MORTALITÀ A DISTANZA

( su. 33 casi) Ca LI S 3

Coma epatico

Epatite vira le

Emorragia digestiva + coma (da ulcera duodenale) Cancro cirrosi lperfì.brinolisi TOTALE

Esaminando la mortalità a distanza relativa agli interventi derivativi, si rileva che nel corso del primo :mno sono deced uti 4 paz ienti, mentre altri 6 sono morti dopo un periodo maggiore. E' da sottolineare che la mortalità è stata registrata principalmente a carico del gruppo di pazienti definiti a rischio grave. La causa di morte è stata in 5 pazienti un 'insufficienza

4. - M.M.

50 epatica grave sfociata infine in coma, in altri 2 un'epatite virale con conseguente atrofia giallo - acuta, in uno un cancro cirrosi insorto a distanza di un anno dall'intervento. In un paziente il decesso sopravvenne per una emorragia retroperitoneale a nappo in seguito ad un trauma in regione lombo - sacrale, in un quadro di iperfibrinolisi, mentre un altro paziente è deceduto a 5 anni dall'intervento per il copioso sanguinamento di un' ulcera duodenale e il conseguente stato di coma profondo succeduto ad esso. L'autopsia è stata eseguita in tutti i casi e le anastomosi sono sempre risultate pervie. A proposito delle recidive emorragiche dobbiamo sottolineare che in nessuno dei casi operati abbiamo riscontrato sanguinamenti da rottura di varici esofago - gastriche. ci tre casi in cui si è verificata un'emorragia digestiva, due volte all'esame endoscopico essa è risultata causata da una gastrite erosiva. Entrambi gli episodi emorragici sono stati risolti con terapia medica. In un altro caso una cop iosa emorragia da ulcera duodenale sanguinante ha portato il paziente prima ad uno stato di coma profondo e poi a morte. Un'encefalopatia porto - sistemica di rilevanza clinica si è verificata in 4 casi: in 3 di essi si è ottenuto un miglioramento consistente mediante terapia medica, mentre nel quarto, trattandosi di un etilista cronico, l'aggravamento dello stato enccfalopatico ha potuto essere corretto solo parzialmente. Abbiamo sempre attuato una profilassi dell'encefalopatia porto - sistemica, consigliando in primo luogo una dieta ipoprotidica e l'assunzione regolare e costante di una soluzione di lattulosio al fine di limitare la fermentazione ammoniacale e procedendo poi, quando necessario, alla somministrazione della L - dopa. L'evoluzione del danno epatico a distanza dall'intervcn~o derivativo è stata seguita mediante controlli periodici di alcuni valori ematochimici, tra cui i più significativi sono la proteinemia totale, l'albuminemia, la bilirubinemia, le transaminasi seriche, il tempo di Quick, la clearance della B.S.F., e il dosaggio del tasso serico della gamma - GT, della PCH e della GLDH (Leggeri e coll., 1976). L a vc1lutazione dei risultati a distanza è stata completata in un gruppo di 14 pazienti con lo studio angiografico del distretto portale allo scopo di evidenziare le variazioni emodinamiche successive al]'intervento. L'indagine è stata eseguita mediante cateterismo della porta per via cavale transanastomotica, cateterismo selettivo delle vene sovraepatiche con flebografia, e arteriografia selettiva dell'arteria mesenterica superiore e del tripode celiaco. con portografia di ritorno. In tutti i casi l'anastomosi è risultata pervia e il flusso nel versante epatico della porta era in tutti i casi, tranne due, epatofugo. Anche la flebografia

5r delle sovraepatiche, eseguita per via femorale in una sene di pazienti, ha dimostrato l'esistenza di un flusso invertito. Un altro dato costante che ci sembra di notevole interesse è emerso dall'arteriografia selettiva del tripode celiaco; questa ha permesso di evidenziare un aumento del calibro dell'arteria epatica, che di regola è risultato circa doppio rispetto a quello pre - operatorio. Il conseguente notevole aumento di afflusso di sangue arterioso al fegato rappresenta un compenso della soppressione del flusso portale. Richiamandoci alle considerazioni precedentemente esposte sugli effetti negativi del flusso epatofugo dopo anastomosi porta - cava che sono stati ipotizzati da alcuni Autori, è evidente il notevole interesse di una valutazione parallela dei reperti degli esami angiografici e dei tests clinici di funzionalità epatica. Nei nostri pazienti è in corso uno studio di questo tipo i cui risultati fino a questo momento indicano che il flusso epatofugo presente in circa 1'8o% dei casi non comporta un deterioramento evidente della funzionalità epatica; abbiamo anzi notato che l'evoluzione dell'epatopatia è stata più rapida nei pazienti nei quali l'esame angiografico aveva dimostrato la conservazione di un flusso epatopeto.

CONCLUSIONI.

Per quanto siano emerse negli ultimi anni perplessità a proposito degli interventi di derivazione porto - cavale, questi rimangono l'unico presidio terapeutico in grado di assicurare una prevenzione efficace delle emorragie digestive da sanguinamento delle varici esofagee. La nostra esperienza rappresenta in questo senso un'ulteriore conferma che l'anastomosi porta - cava latero - laterale, essendo gravata da un'incidenza di trombosi dell'anastomosi estremamente b2ssa, è l'intervento più adatto al raggiungimento di questo obiettivo : nella nostra casistica non dobbiamo lamentare alcuna recidiva emorragica da rottura di varici esofagee e le anastomosi sono sempre risultate pervie sia allo studio angiografico sia all'esame autoptico nei casi che per diversi motivi sono venuti a morte. Evidentemente l'intervento di anastomosi porta - cava per offrire il massimo beneficio terapeutico al paziente va inserito con indicazioni precise nel complesso quadro del trattamento dell'ipertensione portale e della malattia causale che nella grande maggioranza dei casi è costituita dalla cirrosi epatica. L'evoluzione di questo quadro morboso è dominata principalmente da due eventi : l'emorragia da rottura di varici esofagee e lo scompenso epatico legato al1a evoluzione del danno epatocitico. Si tratta quindi di due problemi completamente diversi ed in parte indipendenti tra loro che r.ichiedono provvedimenti terapeutici propri. Mentre la derivazione porto - cavale si propone di detendere l'albero venoso portale

52 e quindi le varici esofagee, la terapia del danno epatico prevede tutta una serie di complessi provvedimenti medici e dietetici, cbe agendo a livelli diversi possono rallentare in modo più o meno efficace da caso a caso l'evoluzione del processo morboso. Ne consegue che i risultati del puro trattamento chirurgico vanno valutati alla luce di queste considerazioni, tenendo ben presente che il suo fine è unicamente quello di impedire la recidiva emorragica mentre alla terapia medica resta affidato il controllo dell'insufficienza epatica. Nel puntualizzare questi concetti non vogliamo ignorare il fatto che da più parti agli interventi derivativi ed in particolare alle anastomosi porto - cavali viene imputato di provocare almeno in una certa percentuale di casi una più rapida evoluzione del danno epatico. E ' inoltre fuori dubbio che .l'intervento è gravato di una certa percentuale di mortalità che, per quanto ridotta dai progressi compiuti negli ultimi anni nel campo della terapia intensiva e della rianimazione, rimane pur anche significativa. Per questi motivi l'intervento va eseguito soltanto su precisa indicazione e cioè nei pazienti che abbiano presentato uno o più episodi emorragici ed in assenza di controindicazioni generali e di scompenso funzionale del fegato, fattori questi ultimi che elevano in modo inaccettabile il tasso di mortalità. A proposito delle indicazioni un problema di particolare interesse è quello che riguarda l'ascite. Questa, quale espressione di uno scompenso epatico è stata per molto tempo considerata, e per alcuni ancora lo è, una controindicazione all'intervento chirurgico. In realtà è questa una considerazione che è valida per la anastomosi porta - cava T.L. e che è invece attualmente in fase di r1iconsiderazione per quello che riguarda l'anastomosi L.L. Questo tipo di intervento infatti conservando la continuità del tronco portale lo detende sia nel versante splancnico che in quello epatico. Una conferma è stata fornita negli anni recenti dallo studio angiografico dei pazienti operati, nei quali si assiste in modo quasi costante all'instaurarsi di un flusso portale epatofugo, evenienza osservata anche nei nostri pazienti. Mentre è discutibi le l'effetto di questa modificazione emodinamica sul trofismo dell'epatocita, è fuori discussione che la detensione del circolo portale intra - epatico, ed in particolare del sinusoide, elimina quella che è considerata la causa prima della formazione dell'2scite nel cirrotico. Questa infatti secondo le moderne vedute si forma proprio a causa dell'ipertensione venosa intrasinusoidale alla quale consegue un aumento della trasudazione degli spazi di Disse e quindi una iperproduzione di linfa. Quando questa eccede la capacità di drenaggio dei collettori, inizia lo sgocciolamento dalla superficie epatica nell'interno della cavità peritoneale del liquido avviando quel circolo chiuso che mantiene nel tempo la produzione di ascite. Tali considerazioni teoriche trovano nella nostra esperienza piena rispondenza sul piano clinico: nei nostri operati, quale che sia stata la evo-

53 luzione a d istanza della c1rros1, non abbiamo mai assistito alla comparsa del versamento ascitico, neanche in guei pazienti che tale versamento presentavano all'atto dell"intervcnto. Dall'insieme d i q ueste considerazioni conclusive sul ruolo dell'anastomosi porto - cavale L.L. nella terapia ch irurgica dell'ipertensione portale risulta con evidenza la sua piena validità, pur nella precisa coscienza dei problemi ad essa connessi e dei problemi tuttora aperti.

R 1Assul\TO. L' ipertensione portale è una condizione patologica che si verifica nel corso d i numerose affezioni, tra le q uali un 'impc rtan za preminente hanno, per ]a loro frequenza, alcune malattie del fegato e in primo luogo la cirrosi epatica. La sindrome è caratterizzata da un aumento della pressione nell'ambito del sistema portale, sistema che provvede al drenaggio del sangue venoso cli tutto l'intestino, convegliandolo al kgaco per la sua utilizzazione metabolica. La principale conseguenza delripcrtensione in questo distretto è la formazione di varici a carico delle vene dell'esofago e del fondo dello stomaco, le quali possono andare incontro a rottura determinando un drammatico quad ro di emorragia digestiva. Tale evenienza, la cui frequenza nella nostra Regione è tutt'altro che trascurabile, può portare a morte l'individuo colpito qualora non sia attuato un tempestivo ed adeguato trattamento. Esso è variamente articolato richiedendo l'attuazione di provvedimenti sia medici, sia ch irurgici, che chiamano in causa special isti di varie d iscipl ine im ponendo la loro stretta collaborazione. In questo ambito, la terapia chirurgica rappresenta attualmente l'unico provvedimento in grado di eliminare l'ipertensione nell'ambito del sistema penale, prevenendo cosl in modo definiti vo una pericolosa recidiva emorragica. 1 risultati che si realizzano con questo articolato impegno, come conferma l'analisi della vasta casistica di pazienri trattali preso ristituto di patologia chirurg ica di T riesce, rappresentano una conquista della moderna medicina e una importante chance di sopravvivenza per questi malati.

RÉsuMÉ. L ·hypertcnsion portale est une condition pathologique qui se produit au cours dc nombreuses affections parmi lesquelles q uelq ues maladies d u fo ie et, en premier lieu, la cirrhose épatiquc ont une importancc préminente à cause de leur fréquence. Le synclro me est charactérisé par une élévation dc la pression dans la sphère du système portai lcq uel pourvoie a u dra inage du sang veineux de l'int.estin entier en l'envoyant au foie pour son utilisation. La conséquence principale dc l'hypertension dans cette région est la formation de variccs au détriment des veines de l'oesophage et du fond de l'estomac qu i peuvent se rompre et déterminer un tableau dramatig uc d' hémorragie digestive. Une celle occurrence dont la fréquence dans notrc Région est out aurre que négligeable peut ca user la mort de l'individue qui cn est attcint ou cas où !'on n'interviene pas promptemcnt par un traitement adéquat. Celui - ci est articulé d iverscment et exige des mcsures aussi bien méclicales que chirurgicales appclant en cause des spécialistes dc cliffércntes disciplines donr une collaboration étroite s'impose. En ce domaine, la thérapie chirurgica! représente accuellement la seule mesure q ui puisse éliminer l' hypertension dans la sphère d u système porta] en prévena nt ai nsi défìnitivement une récidive hémorragiq ue dangé reusc.

54 Suivan l 'analyse de la vaste casu1st1que des patients traités auprès de l' lnstitut de pathologie chirurgicale de Trieste, les résultats qu'on obtient par cet engagement articulé représentent une conc1uete de la médecine moderne ainsi qu' une chance importante de survie pour ces patients.

S UMMARY. - Portai hypertension is a pathological condition which is occuring in che course of a number of affections; among these some liver d iseases and primarily hepatic cirrhosis, due to their frequency, have a preminent impcrtance. T he syndrom is characterised by a r ise of pressure within portai system, a system which provides for drainage of the whole intestine veinous blood carrying rn to the liver for its metabolic utilisation. The rnain consequence of hypertension in this district is the formation of vances at the charge of oesophagus and stomach fundus vei ns which can incur in a r upture determining a dramatic picture of digestive haemorrhage. Such an occurence which as a frequency that is ali but negligible in our Region can cause che cleath of the person afflicted by, if onc dcesn 't proceed to an opportune and adeq uate treatment. This is a rticulated in various ways and is requiring medicai as well as surgical proceedings that necessitate specialists of d ifferent disciplines and their dose collacoration. In this sphere, surgical therapy represents che only proceed ing able to eli.minate hypertension within portai system thus avoiding defìnitively any dangerous haemorrhag ic relapse. The results obtained with th is articulated engagement represent a conquest of modem medecine and an importane chance to survive for these patients, as confìrms tbc analysis of a large casuistry of patients t reated by the lnstitute for pathological surgery of Trieste.

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E:sJT E OSPEDALI ERO GENERALE REGIONALE D I <:E:sJOV •\ l)IVISIONE CHIR l.i RGICA 24 Primario : Prof. t . SA" TA 1-:siFF.RMERIA I.EGlONE CC DI GE:sJOVA Dirigente il Scn·i7.io 53nitario: Ten. Col. Yled. Dotr. F. G F.:<onsi

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL'ULCERA GASTRO- DUODENALE INDICAZIONI E RISULTATI A PROPOSITO D'UNA SERIE DI 610 OPERATI IN 10 ANNI ( 1966- 1976) Oott. E. Bertolotto, Aiuto S. Tcn. Mcd. Dott. E. Fiorone, Ufficiale addetto al Serviz io Sanitario Dott. M. Steinweg, Assistente

Il concetto generale del trattamento dell'ulcera gastro - duodenale ha subito sostanziali modificazioni nel corso degli ultimi trenta anni parallelamente ad una migliore conoscenza della fisiologia gastro - duodenale, dei fattori anatomici e patogenetici della m alattia ulcerosa, ma soprattutto grazie allo studio delle conseguenze meccaniche e biologiche degli interventi chirurgici praticati. Fino a 20 - 30 anni or sono la gastrectomia sub - totale in feriore rappresentava infatti l'operazione routinaria avendo soppiantato la banale gastroenterostomia e le exeresi segmentarie dell'ulcera seguite da piloroplastica. La gastroresezione, tuttavia, operazione mutilante per un'affezione di natura benigna, incominciò ben pres to a cedere il passo alla vagotomia di Dragstedt, intervento conservativo, concettualmente fisiologico e seducente. Le indicaz.ioni chirurgiche all'intervento sono attualmente molto più ristrette che un tempo a caus'a delle migliorate prospettive del tr attamento medico ed oggi possiamo praticamente affermare che noi operiamo soltanto le ulcere ribelli e quelle che si complicano. Viceversa abbiamo constatato un aumento relativamente importante del numero degli ammalati operati d'urgenza per una perforazione od un'emorragia digestiva: 122 casi pari al 20 % della nostra casistica totale. Per lo studio critico delle nostre osservazioni, ci proponiamo qui di definire le indicazioni , valutare i risultati e le conseguenze del trattamento chirurgico in funzione delle lesioni anatomiche, delle m anifestazioni biologiche e delle tecniche operatorie impiegate.

57 ln ro anni (1966- r976) abbiamo sottoposto ad intervento 610 ulcere gastro - duodenali (pazienti mai operati), cosl ripartiti: -

interventi d 'elezione .

interventi d 'urgenza per perforazione

interventi d'urgenza per emorragia .

ln verità 65 pazienti sono stati operati due volte (ulcorrafìa di urgenza e secondariamente gastroresezione o vagotomia) per cui gli interventi realmente effettuati sono stati 675 con una delle modalità seguenti: gastroresezione sub - totale inferiore, vagotomia e drenaggio gastrico, vagotomia associata a gastroresezione, gastroenteroanastomosi isolatamente praticata, ulcorrafìa semplice per perforaz ione, emostasi diretta o semplice resezione dell'ulcera per emorragia.

lL TRA1TAMENTO CHIRURGICO DELL'ULCERA PERFORATA. L 'intervento d' urgenza è non solo auspicabile, ma sempre necessario; .il metodo dell'aspirazione sec. Taylor non è stato da noi mai applicato isolatatamente, ma sistematicamente solo per qualche ora in corso di trattamento rianimatorio per preparare il paziente all'operazione. Abbiamo così operato 95 ammalati tra i quali lamentiamo solo 4 decessi (4,2°~ di mortalità). Gli interventi furono così ripartiti: -

ulcorrafìe semplici con drenaggio peritoneale

gastroresezioni d'urgenza .

vagotomie e piloroplastiche

67 2

A distanza di circa 2 anni dall'intervento di ulcorrafia semplice il 66,5% dei pazienti che si sono ripresentati a controllo e che hanno potuto essere regolarmente sorvegliati presentavano dei segni di recidiva della malattia ulcerosa che rendeva necessario un reintervento, mentre il 33,5° o risultava apparentemente guarito. Queste cifre depongono tuttora a favore dell'ulcorrafi a semplice : bassa mortalità, circa 1/J di guarigioni a 2 anni; tale criterio tuttavia non è stato da noi adottato in maniera dogmatica come dimostra l'elevato numero di gastroresezioni eseguite in urgenza, 26 casi , pari ad ol tre ¼ dei pazienti operati.

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE ULCERE GASTRODUODENALI SANGUINANT1. Centodieci ammalati (r8° o) sono stati ricoverati nel corso di un evento emorragico, ma la maggior parte di essi sono stati trattati medicalmente ed operati successivamente a freddo o non operati affatto ; solo 27 (4,4 'ì~ del

58 totale) sono stati operati d'urgenza per la lesione d'un tronco arterioso importante. In questi casi abbiamo praticato: -

gastroresezioni

emostasi diretta semplice dell'ulcera

emostasi con vagotomia e drenaggio

4 2

La mortalità complessiva è stata di 2 casi su 27, pari al 7,4%.

I CRITERI DI SCELTA DEL TRATTA!..,IENTO CHIRURGIOO DELLA MALATTIA U LCEROSA CRONICA DA NOI ADOTTATI NEI MALATI NON PRECEDENTEMENTE OPERAT I.

Su 488 ammalati operati a freddo, la nostra casistica comporta 447 resezioni (91,5%) e 41 vagotomie (8,5%). Le indicazioni dell'uno o dell'altro metodo ci sembrano attualmente dipendere soprattutto dalla sede gastrica o duodenale dell'ulcera, dal chimismo gastrico e dalla morfologia del paziente. Per quanto riguarda l'ulcera gastrica, la gastroresezione classica resta per noi il trattamento essenziale: il 98o/~ delle ulcere gastriche giunte alla nostra osservazione sono state così trattate. Si trattava sia di ulcere posteriori perforate nel pancreas, sia di ulcere antrali precedentemente sanguinanti, p~rforate o responsabili d'una stenosi pilorica. Nel 14% crrca dei casi era presente un'ulcera doppia antrale e duodenale; all'incirca ¼ di questi operati era portatore d'una ulcera persistente dopo trattamento niedico corretto, cosa che poneva il problema dell 'eventuale cancerizzazione. Per quanto riguarda 1' ulcera duodenale, le indicazioni sono qui molto più sfumate; infatti non v'è dubbio che un buon numero di queste lesioni possono guarire o stabilizzarsi con il trattamento medico. In pratica ne abbiamo operato non più del 50- 60% di quelle indiri~zate al reparto. La decisione chirurgica viene in pratica da noi adottata nelle seguenti condizioni: - quando l'ulcera è ribelle al trattamento medico correttamente eseguito; - quando il soggetto non ha potuto o non può per ragioni professionali essere trattato medicalmente; - quando si sono verificate emorragie ripetute o si è manifestata una stenosi cicatriziale. Il trattamento chirurgico dell'ulcera duodenale comporta due indirizzi operatori principali: la vagotomia e la resezione gastrica classica. Noi pen-

59 siamo che, lungi dall'escludersi, queste due operazioni abbiano delle indicazioni differenti e possano anche essere complementari in qualche caso. GLI INTERVENTI DI VAGOTOMIA .

Piuttosto diffidenti all'inizio nei confronti di questa metodica (5 soli casi operati fino all'anno 1973), ne abbiamo in seguito esteso progressivamente le indicazioni in funzione della qualità dei risultati ottenuti pur rimanendo largament~ al di sotto delle elevate percentuali segnalate dagli autori contemporanei. Il drenaggio necessariamente istituito dopo questa neurectomia (vagotomia selettiva prossimale nella maggior parte dei nostri casi) è stato per lo più rappresentato dalla piloroplastica con excisione dell'ulcera secondo Heinecke - Mickulicz - Weinberg o dalla piloroplastica secondo Finney; solo all'inizio abbiamo istituito qualche gastroenteroanastomosi verticale anteriore. Non esistono in pratica controindicazioni particolari alla vagotomia, ma la presenza d'una lesione anatomica rilevante o d'un blocco cicatriziale con stenosi pilorica serrata ci hanno spesso indotto a non eseguirla. Intervento non mutilante, la vagotomia è utile per trattare un'ulcera postbulbare o della seconda porzione del duodeno ed essa sembra assai spesso preferibile per trattare un'ulcera bulbare allo stato attuale delle nostre conoscenze allor9 uando la gastroresezione non sembra né necessaria in funzione delle lesioni a_natomiche, né desiderabile a causa dello stato generale, del sesso, della giovane età del soggetto, del suo profilo psicosomatico. Se la vagotomia è seducente, non bisogna tuttavia dimenticare che essa, secondo la nostra esperienza, si rivela talora anodina poiché presenta le sue complicanze e che non è sempre un'operazione facile perché l'identificazione dei filamenti nervosi non è spesso agevole e la denervazione completa dello stomaco non viene sempre realizzata in maniera efficace.

Gu INTERVENTI DI GASTRORESEZIONE. La resezione gastrica classica per ulcera gastro - duodenale rappresenta tuttora l'intervento di gran lunga più frequentemente praticato nei nostri pazienti, anche se ultimamente va perdendo lievemente terreno in materia di ulcera duodenale. Nella maggior parte dei casi pratichiamo una resezione con anastomosi gastrodigiunale terminolaterale antiperistaltica, antecolica tipo Balfour o retrocolica tipo Reichel- Polya ad ansa corta e senza Braun. Riconosciamo senza dubbio che questo tipo di intervento sia stato per il passato e sia tuttora da noi praticato con eccessiva frequenza negli ulcerosi duodenali, ma non ci sentiamo tuttavia di rigettarlo o di relegarlo a casi eccezionalmente rari a causa dei buoni risultati conseguiti e dell'elevata percen-

60 tuale di guarigioni definitive (.lttenute con questa metodica. Le doppie localizzazioni ulcerose, le ulcere callose inveterate, le stenosi cicatriziali, le gravi emorragie digesùve, le grandi iperacidità istaminiche, rappresentano per noi un 'indicazione imprescindibile.

VAGOTOMIA E GASTRORESEZIONE ASSOCIATE.

Contrariamente a molti altri autori noi riteniamo che questo intervento abbia poche indicazioni e soprattutto pensiamo che questa associazione di sicurezza non debba far limitare la resezio ne gastrica né verso il duodeno, né verso lo stomaco. L 'indicazione può ravvisarsi quando si pratica una gastroresezione escludente, in quanto la vagotomia fornisce una sicurezza complementare, o quando esista uno stato di iperacidità molto importante sia vagale che ormonale o v'è una duplice localizzazione ulcerosa e dei segni radiologici manifesti di gastrite ipertrofica. Se scarse ci sembrano le indicazioni ad una associazione contemporanea delle due metodiche chirurgiche, al contrario pensiamo che un eventuale insuccesso della vagotomia debba logicamente condurre ad intraprendere secondariamente la gastroresezione come abbiamo fatto in alcuni dei nostri pazienti g ià da noi o da altri trattaù. Allo stesso modo un'ulcera peptica digiunale post - resezionalc può beneficiare d'una vagotomia praticata in seconda istanza, come abbiamo fatto in sette dei nostri casi.

LA .MORTALITJ\ POST - OPERATORIA GLOBALE. Su 675 interventi effettuati nel decennio, in 610 ammalati lamentiamo 23 decessi (3,9° o)- Tale percentuale risulta in effetti essere discretamente più bassa negli operati d'elezione (2,8°~) e decisamente più alta negli operati d' urgenza (6,7~~). Il rischio risulta notevolmente elevato nelle ulcere sanguinanti, in corso di gravi emorragie, nei reinterventi, nei pazienti cardiopatici, negli obesi, mentre appare assai più modesto nelle perforazioni. La maggior parte dei nostri decessi (9 casi) è risultata imputabile ad insufficienza card1orespi ratoria acuta in soggetti defedati, epatopatici, etilisti e l'exitus si è verificato nelle prime 24 - 48 ore. Tra le cause di morte, al secondo posto, nell a nostra casistica è da segnalare la- pancreatite acuta post - operatoria (5 casi); 4 pazienti sono deceduti per g ravi complicanze tromboemboliche, 3 per emorragie profuse da gastrite emorragica ed infine 2 per ascessi sottofrenici.

61 DECORSO POST - OPERATORIO IMMEDIATO.

Dopo gastroresezione il decorso risulta semplice nella maggioranza dei casi; la ripresa del transito intestinale si verifica già al 3°-4° giorno. ei pazienti superstiti dopo gastroresezione abbiamo rilevato 44 complicazioni post - operatorie non mortali pari ad una morbilità del 9,8° ~- Esse risultano così ripartite: J 5 fistole

duodenali guarite spontaneamcn te; 4 fistole duodenali g uarite chirurgicamente; 13 suppurazioni parietali di non lunga durata; 5 complicanze trombo - emboliche di lieve e media gravità; 4 emorrag ie post - operatorie profuse, in due delle quali fu necessario un reintcrvento; 3 ascessi sottofrenici guariti con drenaggio diretto della raccolta. La fistola duodenale compare perciò nella nostra casistica con una frequenza leggermente superiore al 3 °~. Essa si riscontra soprattutto dopo interventi per ulcere duodenali posteriori callose e talora perforate nel pancreas. on abbiamo dovuto invece constatare lesioni biliari o pancreatiche dovute a ferite operatorie accidentali ; tuttavia questo rischio esiste e dev'essere ben noto all'operatore. Bisogna infatti essere assai prudenti e non voler rimuovere a tutti i costi l'ulcera se le difficoltà sono notevoli; infatti la gastroresezione escludente è sempre lecita a condizione di rimuoyere il piloro. Dopo vagotomia il decorso post - operatorio è in genere semplice, tuttavia manteniamo il sondino naso - gastrico fino al 4°- 5° giorno, sorvegliando scrupolosamente l'equilibrio idro - elettrolitico. Una complicanza che abbiamo riscontrato con una frequenza del1'8°~ è rappresentata dalla visceroplegia che però si è manifestata in genere in forma lieve ed è regredita spontaneamente col passare delle prime settimane. Un certo grado di meteorismo è persistito in alcuni casi oer qualche mese. Non abbiamo fortunatamente dovuto riscontrare nei nostri operati la grave e drammatica atonia intestinale vera, che spesso è responsabi le della morte del paziente. La diarrea è stata da noi osservata nel 5° ~ dei casi cd è stata in genere di breve durata (3 • 4 settimane), non ha procurato gravi problemi ai pazienti operati. Abbiamo infine osservato un solo caso di discinesia bi liare con ipertono dell'Oddi, di natura transitoria. RISULTATI A DISTANZA DOPO TllATTA~EN'l'O CHIRURGlCO.

Consideriamo buoni i risultati del trattamento chirurgico 1sutu1to quando non si ha più alcuna manifestazione ulcerosa, alcuna nirba digestiva,

62 quando lo stato generale è eccellente, l'attività professionale è normale e l'esame radiografico è negativo. Consideriamo discreti i risultati quando, in assenza di recidive ulcerose, esistono turbe funzionali digestive, astenia, dimagramento, limitata capacità lavorativa. Consideriamo scadenti i risultati in presenza di recidiva della malattia ulcerosa peptica. -

A) Risultati dopo gastroresezione controllati dopo almeno un anno dall'intervento (410 controllati su 447 operati). Risultati buoni . 356 (86,8%) Risultati discreti 49 (II,9%) Risultati scadenti 5 (r,3%) L'incidenza del! 'ulcera peptica recidiva è stata ali 'incirca di poco superiore all'r 'ì~ ; è interessante notare l'elevata percentuale di buoni risultati che fanno della resezione gastrica classica un intervento sicuro e ben tollerato. La frequenza del.le turbe digestive e disfunzionali post - resezione è stata nella nostra casistica dell'8 - 9% circa, nettamente inferiore a quella generalmente denunciata. E' naturalmente sottinteso che la tecnica impiegata gioca un ruolo determinante nella frequenza e nella g ravità delle più comuni sindromi del gastroresecato (dumping precoce e tardiva, sindrome dell 'ansa afferente, stomite, periviscerite, ecc.). B) Risultati dopo vagotomia con piloroplastica. I criteri adottati per la valutazione sono gli stessi che per la gastroresezione; il periodo di osservazione è stato logicamente minore poiché solo da pochi anni pratichiamo questo tipo di intervento e la casistica è conseguentemente più scarsa (41 casi operati, 35 dei quali controllati ad almeno un anno di distanza dall'intervento). Risultati buoni Risultati discreti . Risultati scadenti .

28 (80%)

5 (r4,3 %) (5,7%) Il rischio della recidiva ulcerosa è stato perciò, per noi, notevolmente più elevato che dopo la resezione e la recidiva peptica in entrambi i casi si è manifestata gii entro l'anno dall'intervento. - In ambedue i casi, nel corso del reintervento, abbiamo potuto constatare che la vagotomia era stata incompleta. Questi inconvenienti, indubbiamente legati alla nostra ancora modesta esperienza, non ci impediscono tuttavia di dichiarare che la vagotomia selettiva con drenaggio è un intervento soddisfacente sia sul p iano delle funzioni digestive che su quello della malattia ulce,osa. 2

La scomparsa della sindrome dolorosa, infine, è stata pressoché immediata nella quasi totalità dei casi. Perciò riteniamo che questa metodica vada considerata favorevolmente nel trattamento delle ulcere duodenali; questo intervento ha il vantaggio di non essere mutilante ed il rischio di postumi digestivi e nu trizionali è abbastanza modesto, infatti, migliorando la tecnica anche il rischio della recidiva peptica può essere considerevolmente ridotto.

R I ASSUNTO. Gli AA. effettuano una rev1s1one critica del t rattamento chirurgico dell'ulcera gastro - d uodenale in 6ro pazienti operati nel corso d' un decennio. Dopo aver illustrato le ind icazioni, le tecniche ed i d iversi t ip i d i intervento praticati, ne valutano i risultati immediati ed a d istanza. Essi concludono affermando che la resezione gastrica classica, da loro praticata in una percentuale forse eccessivamente elevata di casi, è intervento sicuro, ottimamente tollerato, apportatore di gua rigioni definitive. Con maggiore prudenza valutano i risu ltati della vagotomia, isolatamente o associatame nte praticata, a causa della loro ancora modesta esperienza.

RÉsu ~IÉ. Les Auteurs effectuent une rev1ston crJtiq ue du traitement chirurg ica! de l ' ulcère duodénal en 6ro patients opérés au cours de 10 ans. A près avoir illustré les indicatio ns, les techn iques et !es diHérentes sortes d'interventions pratiquées, ils en é valuent les résultats immédiats et dans le temps. Ils concluent en affirmant que la résection gast rique classiq ue q u'ils pratiquent sur un pourccntage de cas, peuc - @tre excessivement élevé, est une intervention sùre, très bien tolérée, qui apporre des g uérisons définitives. A cause de leur expérience encore modeste ou du nombre limité des cas, ils évaluent les résultats de la vagotomie, simple ou associée, avec plus de prudence.

S u MMARY. The Authors carry out a criticai review of the surgical treatment of gastro - duodenal ulcers .in 6ro patients operated on over a period of IO years. After having illustra ted che indications, the techniques and the d ifferent types of operations carr'iecl out, they evaluate the immediate a nd long - term results. They conclude agreeing that the classica[ gastric resection carriecl out in perhaps too high a percentage of cases, is a safc operation, very well tolerated, w hich leacls to a defin ite cure. They evaluate the results of the vagotomy, carried out eirher on its own or with other treatment, with more caution, due to their Jack of experience.

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CEN TRO MEDICO LEG ALE Dl CAT ANZARO Direttore : Col. Med. spc Oott. R. S TORNf lM

CONSIDERAZIONI SU DI UN CASO DI ERNIA DI MORGAGNI - LARREY Col. Med. spe R. Stornelli S. Ten. Med. cpl. S. Abonante

S. Ten. Med. cpl. S. Moschella

Le ernie diaframmatiche rappresentano· una affezione che ha fatto registrare un progressivo aumento nelle statistiche dell'ultimo decennio e ciò si spiega con le possibilità diagnostiche che oggi abbiamo a disposizione. L'aver recentemente osservato un caso di voluminosa ernia diaframmatica in un militare di leva ricoveratosi nel nostro Ospedale Militare ci ha spinti ad una revisione della letteratura sull'argomento e ad alcune considerazioni sia dal punto di vista anatomo - clinico che dal punto di vista di provvedimento medico - legale. Le ernie diaframmatiche s1 possono considerare secondo la seguente classificazione :

Congenite

Agenesia del diaframma Aplasia di un emidiaframma Ernie pleuro - peritoneali o postero - laterali o di Bochdaleck Ernie anterolaterali Ernie anteriori o retrosternali o di Morgagni - Larrey Ernie per aplasia della regione iatale Eventrazione del diaframma Ernie iatali da brachiesofago congenito

Acquisite

Ernia iatale da scivolamento Ernia iatale paraesofagea su base congenita Ernia iata.le mista Ernie in orifizi non iatali acquisite propriamente dette: traumatiche

Riguardo a quelle congenite si deve tenere conto dell'embriogenesi del diaframma, per la loro patogenesi, in cui si possono distinguere due periodi evolutivi che si integrano a vicenda: il primo riguarda la formazione della parte anteriore del « septum transversum n, il secondo la genesi delle regioni postero - laterali. I completi assestamenti embriogenetici si realizzano tra 5. - M.M.

66 la 4" e la 7" settimana di vita endouterina e rendono conto dell'insorgenza dei vari tipi di ernie diaframmatiche congenite, quali vengono all'osservazione dell'anatomo - patologo o in casi favorevoli del chirurgo. I difetti più estesi si avrebbero allorché la noxa teratogena, costituita essenzialmente da tr aumi subiti dall'embrione nell'utero, eredo lue, alcoolismo dei genitori, idrarnnios, anomalie cromosomiche, fattori lesivi non ben definiti, agisce in epoca assai precoce, cioè quando l'em brione misura pochi millimetri di lunghezza, mentre i difetti minori originerebbero in stadi più evoluti verso gli II - 14 mm di lunghezza, che corrispondono ad un'età embrionale di 42 - 47 giorni. Se l'azione teratogena si sviluppa tardivamente, cioè intorno al 56° giorno di vita endouterina, si può avere un difettoso rimaneggiamento del diaframma già costituito che può dar luogo alle ernie degli orifizi vascolari, alle ernie anteriori della fessura di Morgagni - Larrey ed alle ernie iatali in cui si ha una lassità dell'anello connettivale che salda l'esofago al diaframma e persistenza della comunicazione tra retrocavità degli epiploon e recesso pneumoenterico. Si deve ricordare che lo iato esofageo è formato dalla biforcazione di fibre muscolari provenienti dal pilastro in terno a livello della X vertebra toracica. L'esofago ed il cardias sono connessi al diaframma per mezzo di una membrana diaframmatico - esofagea, costituita di tessuto fibroso derivante dal rivestimento fasciale delle superfici del muscolo, di struttura elastica tali da permettere un certo grado- di mobilità durante la deglutizio ne e la respirazione. Inoltre il peritoneo riveste lassamente la porzione addominale dell'esofago e del cardias avanti, a sinistra ed indietro, formando il legamento gastrofrenico e verso sinistra il frenocolico. T ra i fattori congeniti che possono determinare l'ernia, sono da considerare una abnorme mobilità dello stomaco, l'ipoplasia dei pilastri diaframmatici (che possono apparire infiltrati da tessuto adiposo ed assottigliati), l'abnorme lassità dei m ezzi di fissazione gastrofrenici ed un orifizio iatale eccessivamente ampio. Tra i fattori acq uisiti si devono ricordare : l'aumento della pressione addominale per traumi, obesità, busti, ascite, voluminosi tumori addominali, tossi croniche, gravidanze (l'ernia iatale è stata riscontrata nel 18°1,, delle multipare in gravidanza; compare negli ultimi mesi e si riduce nella mag~ gior parte dei casi dopo il parto). Sembra aver importanza anche il rilassamento legamentoso che compare in gravidanza. Hanno importanza anche alterazioni della colonna vertebrale, sia in senso degenerativo (cifoscoliosi), sia flogistico, specie a livello di D7 e D10 (a causa dei rami nervosi simpatici che regolano il tono del diaframma partendo dagli splancnici tramite il plesso celiaco). S.i può avere anche un accorciamento riflesso dell'esofago da riflesso vago - vagale a causa di una spina irritativa nel territorio splancnico (lesioni 1

gastroduodenali, esofagee, biliari, intestinali, funziona li ed organiche). Accanto a queste si devono considerare le ernie che si fanno strada attraverso orifizi non iatali e sono le ernie della vena c,iva, degli splancnici, del simpatico, che però sono di riscontro assolutamente eccezionale. Particolare importanza assumono, nel gruppo delle acquisite, le ernie diaframmatiche di origine traumatica. Queste conseguono il più delle volte ad una lesione chiusa del diaframma per violenta compressione toracica o addominale. Poiché a paziente supino la pressione intraperitoneale varia da + 20 a + IO cm di acqua, mentre la pressione intrapleurica varia da - 5 (fase espiratoria) a - 10 (in fase inspiratoria), quando un traumatismo contusivo investe l'addome si determina un brusco aumento della pressione endoperitoneale, che può provocare una lacerazione del diaframma. Perché ciò si verifichi sono indispensabili due condizioni : rapidità dell'urto e stato di r ilasciamento del diaframma. A glottide aperta non si ha un aumento della pressione endotoracica che controbilanci l'aumento di quelJa addominale e quind i il diaframma viene spinto verso l'alto fino al limite d i rottura. Quando la glottide è chiusa, a causa di un maggjor equilibrio tra le due cavità, la spinta verso l'alto è meno facile. Quando il traumatismo è rivolto verso la base del torace, si invoca nell a patogenesi della rottura u na brusca contrazione del muscolo, che rende minore la sua elasticità e quindi la sua resistenza. In questo caso se il trauma agisce in senso trasversale, anche la lacerazione è trasversale; se il trauma ha senso sagittale, anche la lacerazione sarà diretta in senso antera - posteriore. Questi traumatismi sono favoriti da alterazioni congenite o acquisite del diaframma e dallo stato di replezione dei visceri addominali e particolarmente dello stomaco. A lesioni di contracco]po, determinanti una reazione elastica della base del torace, sono dovute le disinserzioni marginali del diaframma.

CASO CLINICO.

G.M., uomo di 28 an ni, studente. Anamnesi familiare: negativa. Anamnesi personale fìsiologjca: nato a termine di parto eutocito, normali i primi atti della vita di relazione. Buon mangiatore e buon bevitore, fuma circa 40 sigarette al dì. Alvo irregolare : stipsi alternata a diarrea. Diuresi regolare. Anamnesi patologica remota: r iaorda i comuni esantemi infantili; ha sofferto di tonsillite cronica fino all'età di sette anni, in cui fu tonsillectomizzato. Anamnesi patologica prossima : sottoposto a visita di leva nel 1969 fu giudicato con provved imento di rivedibilità di 12 mesi per disturbi cardio -

68 funzionali. Terminato tale periodo, giudicato idoneo al serv1z10 militare, ottenne il rinvio alle armi per motivi di studio. Arruolato il 15 febbraio 1978 cominciò ad accusare saltuariamente borborigmi retrosternali, precordialgie, tachicardia. Dal medico del Corpo veniva inviato presso un O.M. per disturbi cardio funzionali. Ottenne 90 giorni di convalescenza. Al termine della convalescenza viene ricoverato presso questo C.M.L. per accertamenti e provvedimento medico - legale. Stato attuale: accusa soltanto modesta dispnea e alterazioni dell'alvo. Esame obiettivo: soggetto in buone condizioni di nutrizione e sangu1fìcazione. Torace: emitoraci simmetrici e regolari, normoespansibili con gli atti del respiro. FVT normotrasmesso su tutto l'ambito, qualche rumore peristaltico intestinale. Apparato cardiovascolare: itto cardiaco al 5° spazio intercostale sin sulJ'emiclaveare. Aia cardiaca non apprezzabilmente aumentata di volume alla percussione. Toni lievemente parafonici su tutti i focolai. Azione cardiaca regolare. Pressione arteriosa 155/ 90. All'elettrocardiogramma si dimostra la presenza di sovraccarico ventricolare destro.

Fig. r. - Rx torace e clisma opaco: si evidenzia il colon trasverso dislocato in sede retrnsternale e paracardiaca.

Addome: pianeggiante, cicatrice ombelicale normointroflessa, non reticoli venosi superficiali, trattabile. Alla palpazione viva dolorabilità all'epigastrio, dove si apprezza una tumefazione di consistenza tcsoelastica, della larghezza del palmo di una mano, che si estende all'ipocondrio di destra. Diminuzione dell'aia di Traube. Fegato e milza nei limiti.

Pig. 2. • Rx torace e clisma opaco in laterale: il colon erniato si estende fino al manubrio sternale.

Esami di laboratorio: Glicemia, 79 mg 0 o; Azotemia, 40,5 mg 0 {, ; Emocromo: G .R. 4.870.000; G.B. 7.600, N52%, E3'ìo, Br 'ìo , L39° o, M5'ìo ; VG 0,93; Hb 14,3 gr (89,6°· ). VES: rl110, 21116, IK 9; Bilir. T ot. 1,04 mg 0 !,,, Dir. 0,33 mg 0 o; Fosf. aie. 3r,7 mU / ml; Uricemia 5,9 mg 0 o; creat. J,22 mg% ; calcio 8,8 mg% ; fosforo 3,92 mg% ; lipidi 605 mg% ; trigliceridi 162 mg% ; colesterolo 215 mg 0 ~ ; PFE: Takata - - - , Mac Lagan 2,1 Ut, Kunkel 4,4 Ut, W - W 4,6; Amilasi 2966 UI / 1; prot. tot. 7,2 mg~/4 , A 49,32°/4, A 1 · sangue • 5,14 O//c, A 2 12,91 O/'o , B 12,77o·o/ , gamma 19,84 o;o; es. f CCI: OCCU 1tO ..,.. - - , microfilamenti di muco, numerose fibre muscolari, parecchie goc-

ciole di grassi insaturi, parecchi cristalli di acidi grassi, flora idrofila presente. Es. parass.: negativo. Il paziente è stato poi sottoposto ad alcuni esami radiologici. E in particolare il clisma opaco evidenziava « Colon trasverso erniato nel torace anteriormente. Conclusione: ernia di Morgagni - Larrey >> .

Fig. 3. - Rx clisma opaco: si evidenzia il colon trasverso stirato ed erniato al di sopra del diaframma.

Il pazien te non h a voluto sottoporsi ad ulteriori accertamenti per mot1v1 personali e pertanto fu g iudicato con provvedimento medico - legale di inabilità al servizio militare in virtù dell'art. 76. D1scuss10NE DEL CASO. Le ernie anteriori (retrosternali o di Morgagni - Larrey) hanno una frequenza che si aggira intorno al 2 ° ~ rispetto a tutte le ernie diaframmatiche. Il diaframma presenta generalmente una lacuna ovalare a maggior asse tra-

sversale a sede mediana o paramedi ana, a volte bilateralmente. Anche in questo caso la porta erniaria è separata dalla parete sterno - costale da un esile rilievo trasversale. Il sacco è costantemente presente; nelle mediane e paramediane di destra si inflette da guesto lato per distensione della pleura mediastinica; in quelle di sinistra, invece, per l'ostacolo posto dal cuore, ri-

Fig. 4. - Rx clisma opaco: in laterale.

mane verticale. Di ernie d i Morgagni se ne ha un tipo embrion ale, rarissimo, sprovvisto d i sacco, che si forma nell'embrio di 19- 20 mm, quando ancora esiste Ja cavità celomatica; un tipo fetale che si forma dopo la divisione della primitiva cavità in pleurica, peritoneale e pericardica e quindi sarà provvista di sacco. La p rotusione dei visceri addominali in genere è limitata, per cui raramente si m anifestano cl inicamente prima del primo anno di vita. Si distinguono ernie a contenuto univiscerale (forme semplici di Evan e coll.) in cui si distingue una varierà intestinale, una epiploica ed una epatica, ed ernie a contenuto plurivisccrale (forme complesse di Evan e coli.) con una varietà gastrointestinale, epiploico intestinale, epatocolecistica. Poi-

72 ché decorrono a lungo asintomatiche si hanno frequentemente aderenze v1scero - viscerali e viscero - parietali. Considerando ora Ja sintomatologia con le sue complicazioni si nota come le ernie congenite sono molto più frequenti nell'infanzia. Si parla di un caso ogni 2000 neonati e sembrano più frequenti nei maschi che nelle femmine. E' possibile distinguere, anche ai fini della prognosi e della terapia chirurgica, che il più delle volte ha carattere di urgenza, due forme cliniche in rapporto all'età. ell 'epoca neonatale si riscontrano q uasi esclusivamente le agenesie del diaframma e le ernie posterolaterali di Bochdalek; nella prima infanzia e nei periodi successivi di vita le ralaxatio diaframmatiche, le ernie anteriori di Morgagni - Larrey, nel nostro caso, il brachiesofago congenito e gli altri tipi. Nel neonato si riscontrano quadri improntati ad estrema urgenza; in alcuni casi la lesione è di tale gravità che il bambino muore dopo la nascita al primo grido. All'autopsia si trova una lacuna abnorme estesa (agenesia del diaframma, aplasia di un emidiaframma), ovvero, in assenza di una grave lesione diaframmatica, malformazioni associate polmonari e cardiovascolari. egli altri casi meno drammatici, il quadro clinico è dominato dalla triade: dispnea, destrocardia, turbe digestive. La dispnea compare alla nascita, è continua e si accompagna a cianosi, persistendo a volte anche durante la somministrazione di ossigeno. Può aggravarsi, dando l'impressione di morte imminente, durante i tentativi di alimentazione, in seguito a pianto, nei mutamenti di posizione, specie q uando il paziente decombe sull'emitorace opposto a quello interessato dall'ernia. Telle ernie poste a sinistra lo spostamento del cuore comporta gravi alterazioni del ritmo (tachicardia) ed un dislocamento dell'itto tale da realizzare una destrocardia. Le turbe digestive possono consistere in disturbi deJla canalizzazione e vomito specie quando lo stomaco fa parte del contenuto erniaro. L'obiettività clinica permette di cogliere altri segni: all'ispezione si può osservare una prominenza ed una minore espansibilità dell'emitorace interessato variabile in rapporto alla q uantità di visceri erniati, come pure uno scarso volume dell'addome che appare avvallato, disabitato. Alla palpazione si apprezza questa sensazione di vacuità. Alla percussione si ha un suono timpanico qu ando i visceri erniati contengono aria e liquido, ottuso se i visceri sono rappresentati da organi parenchimatosi. All'ascoltazione si può avere diminuzione o assenza del murmure vescicolare, non raramente si apprezzano, come nel nostro caso, borborigmi intratoracici e guazzamento. Nelle ernie congenite che appaiono nei periodi successivi la sintomatologia è in genere più sfumata.

73 Molte volte la sintomatologia è completamente muta e viene rivelata da un esame radiologico fatto per altri motivi. Questo silenzio sintomatologico è dovuto essenzialmente alla scarsa ampiezza dell'orifizio anomalo, all'abituale presenza di un sacco che limita la protusione dei visceri addominali nel torace, al fegato, che rappresenta un ostacolo all'espansione delle ernie di destra. Decorrono silenti le ernie anteriori, le posterolater ali, le anterolateraJi fetali e l'eventratio diaframmatica. La loro osservazione cade con la massima frequenza nella seconda e nella terza decade, ma si possono osservare anche nell'età adulta. Le ernie diaframmatiche anteriori molto frequentemente si associano ad anomalie distrettuali che interessano soprattutto la regione sternocostale (particolare protusione del terzo inferiore dello sterno, aplasia dell'apofisi ensiforme) e che sono veramente patognomoniche (Chin e coll., Bingham). Altre volte in base alla predominanza di alcuni sintomi, si possono prendere in considerazione diverse varietà cliniche. Sono state infatti descritte, oltre alla varietà clinicamente muta, una varietà respiratoria, una cardiaca ed una mista. Nelle forme respiratorie raramente si riscontrano dispnea e cianosi; la dispnea, quando è presente, è accessionale. A volte si riscontra tosse stizzosa con carattere pertussoide (Accordi e coli.). Frequenti gli episodi bronchitici e broncopneumonici ricorrenti, in corrispondenza di zone di atelettasia. In genere, in questi casi, l'ernia non contiene visceri cavi. Nella varietà addominale predominano disturbi digestivi : sindromi dispeptiche ribelli ad ogni trattamento quando il viscere erniato è lo stomaco; costipazione cronica sino a sindromi subocclusive quando è interessato il colon. Questi sintomi, in genere, tendono ad aggravarsi in determinate posizioni del corpo: durante l'ingestione di cibo e nella respirazione profonda. A questi segni si aggiungono irregolarità dell'alvo, nausea e vomito. Segni di sofferenza card iaca isolata si rilevano raramente; dolori anginoidi, palpitazioni , aritmie, tachicardie, vengono interpretati come conseguenza della compressione esercitata sul cuore.

CoNCLUSIONI E CONSIDERAZlONI MED ICO - LEGALI.

fl caso esposto ci presenta, al di là di quello che può essere l'interesse scientifico, alcune considerazioni dal punto di vista della medicina legale militare. Ii servizio militare rappresenta, di fatto, un grosso problema che si ritrova con maggiore attualità tra i diciotto e i trent'anni. L'incorporamento vero e proprio r appresenta il punto d'arrivo di una serie di eventi che si volgono lungo un arco di tempo considerevole. Il primo impatto con il meccanismo selettivo, e cioè la visita alla leva selezione, soprattutto da parte dell'iscritto di leva viene sentito in una atmo-

74 sfera cameratesca e molte volte nei test psicoattitudinali la sua fantasia trova libero sfogo nel commettere volutamente i più grossolani errori, in virtù <le] clima ridanciano che si viene a realizzare. Nell'ambito dell'attività di selezione, quindi, la carica emotiva legata ad una imperfezione fisica è molto più condizionata dal provvedimento medico - legale che può comportare, (idoneo o non), piuttosto che dalla sua reale gravità; da q_ui lo spettacolo offerto dall'affannosa ricerca della riforma o dell'esonero. Tutto ciò porta, di conseguenza, ad una maggiore fiscalizzazione dell'attività del personale medico militare per cui si viene a perdere una delle sue funzioni più importanti, quella igienico - profilattica nonché preventiva. Si possono così verificare, in alcune circostanze, episodi analoghi a questo da noi esposto, cioè di un iscritto di leva che in primo tempo viene giudicato rivedibile per disturbi cardiofunzionali e, successivamente, terminato tale periodo viene giudicato idoneo al servizio militare incondizionato. Dopo un breve periodo dall'incorporamento, viene ricoverato presso il nostro C.M.L. Quivi per l'insorgenza di una sintomatologia dispnoica non giustificata dal quadro semeiologico respiratorio e cardiaco, viene accertata la presenza della voluminosa ernia di Morgagni - Larrey da noi descritta. Il medico militare in servizio ai nuclei medici selettori e nelle infermerie di reparto, essendo a conoscenza delle condizioni individuali, ambientali e di lavoro dei soggetti a lui affidati, deve essere messo in condizione di poter utilmente consigliare le modalità per prevenire un evento morboso mentre, per il raggiungimento della diagnosi precoce, deve avvalersi di tutte le possibilità cliniche e strumentali offerte dai laboratori degli Ospeda) i Militari e dei Centri Medico Legali Militari. 1 Queste indagini a livello selettivo per i giovani di leva e, periodicamente per il personale di carriera, dovrebbero essere obbligatorie e comprendere tutte le ricerche cliniche, strumentali, radiologiche ed ematomiche necessarie per identificare tutti quei fattori predisponenti che operano prima che un evento morboso si manifesti, agendo eventualmente in collaborazione con la sanità civile in modo che tutte le organizzazioni sanitarie del Paese abbiano un solo obiettivo: cercare di migliorare lo stato di salute del cittadino sia esso civ.ile che militare. Il caso porta alla conclusione che un'approfondita serie d'indagini ospedaliere si rende indispensabile per accertare in modo obiettivo ed indiscutibile le eventuali malattie e lo stato generale di salute del soggetto prescindendo da ogni valutazione soggettiva che possa derivare dall'atteggiamento finalizzato del giovane sottoposto a visita e dalle considerazioni di ordine fiscale che l'ambiente può su.ggerire al medico. RrAssuNTO. - Gli AA. trattano d i un caso di voluminosa ernia di Morgagni - Larrey ven uta a loro osservazione, ne considerano gli aspetti eziopatogenetici ed anatomo -

75 clinici, pongono il punto sugli aspetti diagnost ici dell'affezione r ibadendo il concetto dell'importanza, in sede di selezione, che svolgono gli Ospedali Milicari, propongono una più stretta collaborazione tra sanità militare e sanità civiJe al fine che si possano rispettare le fina lità più nobili della medicina sociale.

R ésu~d.. Les AA. traicene un cas de hernie de Morgagni - Larrey, qui ont observée; ils considèrent Ics aspects étio - pathogenctiques et clinique - anaromiques; ils mettent raccent sur Ics aspeccs diagnosciques de la affcccion morbide cc confirment l'importancc qui ont Ics Hopitau x Militaires dans la sclection attitudinale; ils proposent une active collaboration entre la santé militaire et civique à la fin de respecter Ics finalites Ics plus nobles de la medicine sociale.

Su~tMARY. - The AA. examine a case of big Morgagni - Larrey's - ernia - they had occasion co observe, they consider the etiopathogenetic and clinica! - anachomic aspects, t hey underline che diagnostic aspects of. the d isease, stating che importane sclection that Military H ospitals use to do, aod they ask far a better collaboration betwecn military hospitals and public health in order co improve che highest aims of socia! medicine.

BIBLIOGRAFIA B1ANCALANA - VAROLA: « Traumatismi del torace», Ed. « La chirurgia toracica », Milano, r962. BATTISTI C.: « Considerazioni embriopatogenetiche, anatomo - cliniche e radio - diagnostiche sulle ernie diaframmatiche », Clin. Ped., Bologna, 51, 589, 69. C 11IN : « T he parasternal clefect )), Tlwrax, 10, 214, t 955 (eia Battisti). EvAN: << Lcs hernies diaphragmatiqucs retrocostoxiphoidiennes », Presse Med., 62, 1032, 1954 (da Battisti). GoRGUE A.: ,, Ernia cliaframmatica attraverso la fessura d i Larrey », Sem . Hop., Paris, 45, 2569, 4 ott. r<)69. L1cuoR1: « L'ernia cli Morgagni », Arch. Chir. torace - cardiovascolare, 25, 243, luglio · settembre I <)68. MASERA: « Affezion i associate all'ern ia iatale e loro i mportanza chirurg ica nell'età », Minerva C/1ir., 25, 1324, 19"70. VALENTINO A.: « Ernie cliafram matiche traumatiche », Omnia Medica, 47, 459, 1<)69. STORNELLI R.: << Iniziative della san ità mi li tare per l' ind ividuazione dei giovani card iopatici per la prevenzione delle malattie cardiovascolari », Giorn. Med. Mii. , fase. 6, nov. - clic. 1968. STORNELLI R. : <( Risultaci di un primo censimento campione delle carclioangiopatie era i giovani iscritti di leva », Atti del XXIX Congr. della Soc. !tal. Cardiol., Bari, 1" - 4 giugno 1<)68, vol. 1.

OSPEDALE MI LIT ARE P RI NCIPALE D I ROM A " S. T EN. MED . ATTILIO FRIGGER! »

Direuorc: Col. Med. Don. L. L ,s-r,1 REP ARTO DERMOCELneo Tcn. Col. Mcd . Doll. R. S\I. HTORl LABORATOl~IO DI MICRO HI OLOGIA E BIOLOGIA ,\PPLJCATJ\

Ten. Col. Mcd. Dotr. R. S .1 cvnoR1

AGGIORNAMENTO SULLA SIEROLOGIA DELLA LUE IDENTIFICA ZIONE E PROGN OSI SIEROLOGICA DEI VARI STADL DELLA LUE MEDIANTE TPH A E VDRL QUANTITATIVI R. Salvatori

M. Maida

A. Biondi

M. Vacirca

P. Mancini

M. L erone

Lo scopo del lavoro compiuto nel nostro laboratorio è stato quello d i esaminare sieri di luetici con i due tests TPHA e VDRL in modo da confronta re la risposta di q ueste due metodiche in relazione ai vari stadi della malattia. L' indagine è stata condotta utilizzando i metodi quantitativi per entrambi i tests ponendo così in evidenza l'i mportanza della determinazione dcli 'andamento del tasso anticorpale nel tempo in riferimento alla terapia. Si è potuto pertanto constatare che: nella lue primaria si riscontra una maggiore reattività del test VDRL quando i controlli vengono effettuati nel primo periodo dell 'insorgenza dell a malattia, in tali casi, infatti, il test TPHA risulta negativo. Nella lue second aria, invece, p ur essendo entrambi i tests validi per il riconoscimento di sieri positivi, è da tener presente, però, che il test TPHA, rimanendo positivo per un periodo di tempo maggiore rispetto al test VDRL, assicura una migliore indagine dell'andam.ento e del tasso anticorpale nel corso della terapia. ella lue latente - ig norata la reattività dei due tests risulta equivalente dal punto di vista della specificità; risulta invece molto più sensibile il test TPHA rispetto al test VDRL. La zona esterna d_ella cellula treponemica presenta l'antigene lipoideo (L) (sostanza lipidica aspecifica che è presente anche in estratti alcoolici di tessuti animali , quali il muscolo cardiaco bovino ed umano) un aptene che, associato a colesterina e lecitina si comporta come un antigene completo denominato cardiolipina. Più profondamente si trova l'antigene proteico (TL) che presenta una componente specie e tipo specifica ed una gruppo specifica e che risulta sensibile al calore, all'alcool ed agli enzimi proteolitici.

77 Un altro antigene presente nel Treponema pallido è l'antigene polisaccaridico (TS) che, molto probabilmente, è tipo e specie specifi co. Si tratta di un aptene che acquista capacità antigenica tramite una combinazione con residui proteici. Il meccanismo immunitario che viene messo in moto con l'intromissione del Treponema pallido nell'ospite, si esplica sia con la formazione di anticorpi circolanti che con la sensibilizzazione dei linfociti responsabili dell'immunità cellulare. Nell a fase precoce si ha la presenza di anticorpi circolanti appartenenti alle classi IgM e IgG, nelle fasi più avanzate, invece, si ha un aumento notevole della quota di IgG rispetto alle lgM. G li anticorpi appartenenti alle lgA sono presenti in tutte le fasi dell'infezione ma in percentuale molto minore rispetto alle IgM e IgG. Durante le varie fasi della malattia si è vista l'esistenza di una relazione costan te tra il numero dei trePonemi, gli anticorpi circolanti e l 'immunità cellulare. La lue recente (primaria, secondaria, congenita precoce) è caratterizzata da un numero elevato di treponemi accompagnato da un notevole tasso di anticorpi circolanti e una ridotta risposta immunitaria cellulare; le lue terziaria, tardiva e latente presentano un numero esiguo di treponemi con risposta anticorpale piuttosto ridotta da contrapporre alla presenza di un alto grado di immunità cellulare. Da questi dati biologici e clinici si può asserire che l'immunità umorale non è in grado di offrire una protezione adeguata all'avanzare de lla malattia (1). Una dimostrazione di ciò è data dalla sifilid e congenita che si instaura nonostante il passaggio degli anticorpi materni attraverso la placenta. Nella lue di vecchia data (terziaria, tardiva, latente) l'immunità cellulare ba il compito di impedire la moltiplicazione e la disseminazione dei treponemi limitando il processo infettivo al distretto nel quale si trova la spirocheta. In risposta allo stimolo antigenico che viene esercitato dalla cellula treponemica nel corso dell 'infezione luetica, vengono prodotti e riversati in circolo alcuni anticorpi specifici diretti verso i vari antigeni del Treponema pallido, più precisamente anticorpi anti - lipidi, anti - proteine e anti - polisaccarid1. I primi anticorpi ad essere prodotti sono contro gli antigeni proteici specifici (Treponema pallido) e proteici aspecifici (Reither), i secondi sono anticorpi verso gli antigeni lipoidei, gli ultimi quelli tendenti a neutralizzare gli antigeni polisaccaridi specifici.

(r) Alcuni aulori hanno prospettato l' ipotesi che la setticemia spirochetica provoch i una tolleranza dell'ospite verso la spirocheta, infatti l'immunità cclJulare dimostrabile con l'intradermoreazione alla luetina compare tardivamente.

La reazione anticorpale che si manifesta per prima è data dall'antigene treponemico ; tale reazione permette pertanto la diagnosi sierologica di sifilide. In un secondo tempo si ha la positività della reazione sierologica data dall'antigene lipoideo. Infatti la VDRL, che utilizza la cardiolipina, risulta positiva successivamente alla reazione che utilizza l'antigene treponem ico. L'antigene che svela una reazione im munitaria in caso di sifilide è l'antigene polisaccaride. La specificità delle reazioni sierologiche suesposte è inversamente proporzionale alla velocità della comparsa dei singoli anticorpi. Pertanto si avrà che: l'antigene treponemico è il meno specifico essendo il primo a rivelarsi; l'antigene polisaccaride è il p iù specifico poiché compare in tempi più lunghi rispetto agli altri due antigeni sifilitici. Da quanto sopra, per poter diagnosticare con sicurezza una infezione sifilitica dovranno essere utilizzate varie reazioni sierologiche: 1) FTA 5 non ABS (poco specifico, ma precoce); 2) VDRL; 3) TPHA; 4) FTA ABS 200; 5) Nelson, in tal modo si otterrà un quadro della situazione anticorpale del paziente che permetterà, con l'aiuto della clinica, una diagnosi di sifilide anche nel caso della lue primaria nonostante la scarsa specificità delle reazioni FTA 5 non ABS e VDRL. Il diverso grado di specificità che si riscontra nei tests sierologici finora COljlOSciuti ha portato ormai alla convinzione della necessità di confrontare l'utilità di alcuni di questi nell'indagine routinaria al fine di giungere ad una risposta più completa che porti ad eliminare principalmente i casi di falsa positività. E' noto che la diversa specificità e sensibilìtà di ogni test è dovuto sia al tipo di antigene che viene utilizzato per la reazione sierologica, sia allo stadio della malattia nel quale si trova il paziente e di conseguenza alla sua risposta immunitaria. , In letteratura si riscontrano numerose esperienze tendenti a descrivere il campo di applicabilità e la specificità di ciascuno dei tests attualmente disponibili per la determinazione della risposta immunitaria in una infezione luetica. E' da considerare, però, che la maggior parte di tali lavori ha una base qualitativa mentre l'analisi quantitativa dell'andamento della risposta anticorpale nei soggetti infetti non è stata sufficientemente sviluppata. Per tale motivo, nel nostro laboratorio, l'indagine sierologièa di soggetti luetici si svolge tramite la effettuazione in paral1elo dei tests quantitativi VDRL e TPHA.

79 Tali tests utilizzano anùgeni diversi per cui presentano una differente sensibilità e specificità permettendo di raggiungere un grado di sicurezza maggiore nella determinazione sierologica (false positività eliminate) e di svelare l'infezione in tutti i suoi momenti, dalla penetrazione dell'agente ezioìogico all'instaurarsi dei vari tipi di lue e alla completa eliminazione in caso di successo della terapia. L'applicazione dell'analisi quantitaùva ad ogni siero permette di determinare il titolo degli anticorpi ricercati (cioè la più alta diluizione del siero a cui è ancora presente la positività) e la sua variazione nell'ambito delle diluizioni del siero in esame, si può inoltre effettuare uno studio particolareggiato delle variazioni nel tempo della quantità di anticorpi in soggetti luetici sottoposti a terapia ed, in ultima analisi, dell'evolversi della malattia in corrispondenza dei vari stadi della cura. Tutto ciò vale anche per le variazioni anticorpaii in soggetti non trattati . PRJNCIPI E METODI

r. - VDRL. Il test VDRL della Sciavo si basa sulla reazione di m icroflocculazione del Venerea] Diseases Researchs Laboratory. L'antigene usato è il Microgen Sclavo costituito da: cardiolipina o,03'ì'~ , colesterina 0,9%, lecitina q.b. per ottenere la sensibilità standard; il Microgen è standardizzato secondo le norme della World Health Organization. Lo studio quantitativo è stato condotto su sieri di sifilitici allo stadio primario e secondario della malattia, con sifilide latente - ignorata e su qualche caso di sifilide congenita. Il test VDRL è stato eseguito su sieri inattivati a 56°C per 30' applicando ad ogni campione il metodo quantitativo. Sono state usate vaschette di vetro con cinque pozzetti per fila e micropipette automatiche da 0,025 ml con puntali intercambiabili; per ogni campione suno state effettuate diluizioni a raddoppio da 1 / 1 a 1 / 64 utilizzando soluzione fisiologica. -L'antigene Microgen da usare è stato preparato secondo la metodica dell a casa: 0,4 cc di diluente poi 0,5 cc di antigene versato goccia a goccia seguìto da una rotazione di 10" circa, infine 4,r cc di diluente ed un'agitazione d1 rn" circa. L'antigene è stato poi posto in ogni pozzetto facendo cadere una goccia dall'ago di una siringa da insulina. Le piastre sono state poste su %ritatore ed in termostato a 37°C per ro'. La lettura è stata eseguita al microscopio ad So ingrandimenti. 2. -

TPHA.

Il test TPHA si basa sulla applicazione delle ricerche di Rathlev che propose un test di emoagglutinazione nel quale si ricercano anticorpi spe-

SCHEMA

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1:10240

r:20480

I : 80

cifìci per il Treponema pallido mediante l'utilizzazione di emazie di montone formalinizzate e tannate sulle quali sono stati precedentemente adsorbiti estratti di Treponema p allido del ceppo Nichols che si uniscono con gli anticorpi specifici (emoagglutinazione passiva). Il test presenta una eccellente specificità poiché il siero viene trattato con un diluente - adsorbente che provvede al legamen to di eventua li anticorpi eterofìli presenti nel siero stesso. Tale procedimento risulta di notevole importanza per eliminare il pericolo di false positività. E' stato utilizzato il test TPHA fornito d alla Fuji Zoki Pharmaceutical Company, Agglutinotitre sifilide (TPHA); tale test si basa sul concetto generale delle strutture supporto che, in questo caso, sono rappresentate da emazie animali; su tali strutture viene fatto adsorbire l'antigene per poter apprezzare macroscopicamente una reazione antigene - anticorp o altrimenti non evidenziabile. In tale test vengono utilizzate emazie di montone sensibilizzato con T reponema pallido ceppo Nichols liofilizzate che vengono ricostfruite con acqua distillata sterile ed emazie di montone n on sensibilizzate trattate come le altre ma sulle quali non sono stati adsorbiti i Treponemi, anch'esse liofilizzate. Il test TPHA è stato eseguito su sieri non inattivati app licando il micrometodo quantitativo e utilizzando micropiastre per emoagglutin azione con otto file di dodici pozzetti l' uno aventi un fondo ad U, micropipette automatiche tarate a o,<)25 ml, 0,1 ml, 0,075 ml con puntali intercambiabili . Lo schema riportato indica la tecnica di preparazione di ciascun campione.

RISULTATI

Sono stati analizz ati un totale di 333 casi di soggetti luetici la cui ripartizione in relazione al tipo di luc è specificata dalla tabella seguente :

N. casL

Tipi di lue

Primaria

224

Secondaria

Latente - ignorata (precoce e tardi va)

Congenita T orale casi

6. - M.M.

333

82 Lo studio è stato logicamente effettuato singolarmente per ogni tipo di lue e ci si è prefissi di evidenziare la sensibilità e la rispondenza delle due indagini sierologiche (VDRL e TPHA), in relazione all'andamen to della malattia nel corso del tempo. I dati, presi singolarmente per ogni stadio della malattia, sono stati raggruppati in una tabella statica, in cui si può notare la sensibilità dei metodi (espressa come percentuale di positività alle varie diluizioni) prima dell'inizio della terapia (tabella pre - trattamento), ed in alcune tabelle dinamiche (tabb. n. r, 2, 3, 4 e 5) in cui, oltre alla sensibili tà dei metodi si possono notare anche le percentuali di negativizzazione in relazione al tempo di cura dall'insorgere della malattia.

TABELLA PRE - TRATTAMENTO

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ignorata

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I soggetti con lue primaria negativi dal punto di vista sierologico sono stati curati prima dell' inizio della positività sierologica confermando la diagnosi con la visione diretta delle spirochete mediante l'uso del microscopio in campo oscuro.

Parallelamente alle tabelle sono stati costrui ti dei grafici tipici in modo da rappresentare schematicamente 1'andamento generale di ciascuno degli stadi della malattia.

PRIMARIA.

I casi di lue pnmana da noi studiati sono stati raggruppati nella tab.n. r . Questa tabella è suddivisa in quattro parti , due per il test VDRL e due per il test T PHA ; in ogni singolo quadrante è stata riportata la percentuale dei casi risultati positivi alla diluizione corrispondente, percentuale calcolata in base al numero dei casi considerato mese per mese. Nelle tabb. n . ra e 1b è riportata la percentuale dei casi che sono giunti a negativizzazione in relazione al tempo (in mesi). E ' importante precisare che nella tab. n. 1 e in quella relativa alla lue secondaria (tab. n. 2), la somma delle percentuali di positività e di negativizzazione può risultare, alcune volte, inferiore al 100 (considerando logicamente i risultati di uno stesso periodo). Ciò è dovuto alla possibilità di riscontrare temporanee negatività sia nella determinazione degl i anticorpi cardiolipinici che treponemici (ceppo Nichols) che non stanno ad indicare, comunque una negativizzazione assoluta dei singoli tests. Le tabelle dei tempi di negativizzazione (tabb. n. 1a e 1 b) mettono in risalto la presenza di una maggiore percentuale di negativizzazione per ciò che riguarda gli anticorpi treponemici (Nichols) (TPHA) rispetto a quelli card iolipinici (VDRL) nel periodo iniziale dell a malattia. Col proseguire del tempo i casi di negativizzazione riguardanti gli anticorpi cardiolipinici aumentano notevolmente rispetto a quelli treponemici Nichols; in sostanza si può dire che il tempo di negativizzazione è sensibilmente minore per gli anticorpi cardiolipinici rispetto a quelli treponemici (Nichols). Tale andamento viene maggiormente evidenziato dalle tabelle che prendono in considerazione le positività alle varie di luizioni in relazione al tempo. Infatti se si considerano i primi mesi dall'insorgere della malattia si nota una percentuale d i positività notevolmente maggiore della VDRL rispetto a quella del TPHA mentre tale andamento tende ad invertirsi se si considerano i tempi lunghi. Ciò è dovuto al fatto che in tale stadio della malattia l'andamento anticorpale varia in relazione al tempo di inizio della terapia rispetto al sopraggiungere dell'infezione. I casi trattati immediatamente dopo l'infezione tendono a negativizzarsi nel TPH A in brevissimo tempo mentre quelli trattati dopo un certo periodo dal l'insorgere dell 'infezione presentano una positività più durevole. N ella composizione della tab. n. r, pertanto, i dati relativi agli ultimi mesi evidenziano percentuali d i positività molto alte poiché sono relativi ai casi trattati dopo un certo tempo dall 'infezione mentre gli altri casi esauriscono la loro positività nei primi mesi. I concetti sopraesposti in relazione al diverso comportamento degli anticorpi treponemici ( 1ichols) rispetto al tempo di inizio della cura dall'infezione vengono confermati dai successivi grafici relativi a soggetti trattati

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Grafico 1. • Soggetto curaro dopo un breve periodo dalrinsorgere clcll"infezio nc; il cui andamento anticorpale determina una negativizzazione del TPHA tra l'ottavo ed il nono mese; dopo lo stesso periodo di tempo il titolo anticorpale ciel test VDRL risulta, invece, :1 ncora notevolmente elevato (4 +, 2 + ).

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Grafico 2. - Soggetto curato immediatamente dopo l'inscrgerc dell'infezione (caso presierologico cioè con tests TPHA e VDRL inizialmente negativi) in cui sia g li antico rpi t reponemici (Nichols) che quell i cardiolipinici si negativizzano. La posit ività d el TPHA risulta assai modesta (massimo 2 + alla minima diluiz ione); la neg ati vizzazione si raggiunge al nono mese. La positività della VDRL risulta assai elevata dal primo periodo (4+ alla diluiz ione d i 1/ 4), diminuisce dopo il sesto mese (r + con il siero non diluito) e si negativizza al dodicesimo mese.

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Grafico 3. - Scggecco trattato dopo un certo periodo di tempo dall'insorgere dell'infezione in cui si evidenziano g li alti titoli sia per il test TPHA che per il test VDRL; l'andamento antico rpale determina una negativizzaz ione del test VDRL era il sesto ed il settimo mese ed una presenza di anticorpi treponemici (Nichols) in d iscreta quantità anche dopo nove mesi.

88 sia immediatamente dopo l'infezione sia dopo un certo periodo di tempo dall' infezione stessa (vedere grafici 1, 2 e 3). Tutti i grafici relativi ai casi studiati sono stati disegnati ponendo in ascissa il tempo in mesi ed in ordinata i valori di positività (da r + a 4 + ), ogni curva sta ad indicare una diluizione del test considerato (come da legenda).

SECONDARJA.

Una prima considerazione da fare riguarda la totale positività (100 %) dei casi sia se la determinazione viene effettuata con la metodica del TPH A sia con quella della VDRL (vedere tab. pre - trattamento e tab. n . 2). Ciò pone in risalto la perfetta validit?1 di entrambe le metodiche nella individuazione dei sieri positivi al lo stadio secondario de;Ja malattia. Sotto tale punto di vista i dati delle due metodiche sono perfettame nte sovrapponibili e tendono ad evidenziare entrambi una identica percentuale di positività a livello delle più al te diluizioni dei sieri esaminati (33° o di positività nei sieri diluiti 1/64 per il test VDRL e 33° o di positività nei sieri diluiti 1 / 20480 per il test TPHA). In tale stadio della lue il livello anticorpale presenta in relazione al trattamento, un andamento differenziato degli anticorpi cardiolipi nici rispetto a quelli treponemici (Nichols). Infatti mentre i primi tendono a scom parire in un periodo di tempo compreso entro i ventiquattro mesi d all 'inizio della cura, i secondi possono essere rivelati fino al trentesimo mese circa (tempo interessato al presente lavoro). Le tabb. n. 2a e 2b relative ai tempi di negativizzazione confermano tale andamento evidenziando sensibili percentuali durante i primi mesi per il test VDRL, mentre i primi casi di negativizzazione per quanto riguarda il test TPHA si presentano soltanto al quattordicesimo mese. Tale differenziazione nel comportamento anticorpale è rivelata anche dal titolo quantitativo riscontrato nei due tipi di indagine. Per il test VDRL infatti, l'analisi quantitativa evidenzia una diminuzione della percentuale di positività in stretto rapporto con il tempo d i cura. N ei casi da noi esaminati si ha positività con siero diluito fino ad r / 16 per i soli primi quattro mesi dall'inizio della cura e per i periodi successivi alla determinazione anticorpale presen ta una costante diminuzione sino a far risultare la positività soltanto nei sieri diluiti 1/ 2. Per ciò che riguarda il test TPHA tale analisi quantitativa mette in evidenza una diminuzione di percentuale di positività alle diluizioni massime soltanto per i primi due mesi dall ' inizio della cura (dalla diluizione 1/ 20480 si passa alla d iluiz ione T / 5120), dopo tale periodo il titolo degli

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LATENTE - IGNORATA (PRECOCE E TARDIVA).

Per tale stadio di lue sono stati analizzati un totale di 58 casi di cui 24 sono stati analizzati con entrambi i test e 31· solamente con il test VDRL. Per questo motivo sono stati costituiti due tipi di tabelle: una tabella (tab. n. 3) riferita ai 34 casi in cui si è effettuata la comparazione tra le due metodiche cd un'altra tabella (tab. n. 4) in cui sono stati riportati i dati del test VDRL per i 34 casi in cui si è effettuata la sola indagine per gli anticorpi cardiolipinici. Nelle tabb. nn. 1 e 4 risulta mancante la parte relativa alle percentuali di negativ1zzazionc in quanto nessun caso in tale stadio ha raggiunto la negatività. Dai dati ottenuti si nota facilmente come l'andamento degli anticorpi cardiolipinici presenti una rapida diminuzione della percentuale di positività dalle alte diluizioni del siero (r / 6~) verso valori medi di diluizione (1 / 8). Dopo alcuni mesi di trattamento terapeutico il titolo anticorpale tende a stabilizzarsi su positività pari ad una diluizione massima di r / 4. Gli anticorpi trcponemici (Nichols) presentano, invece, una positività alle alte diluizioni per un periodo di circa dieci mesi. Il livello d i tali anticorpi tende, come nel caso dei cardiolipinici, ad una stabilizzazione del titolo che in questo caso si attesta, però, su livelli di diluizione sostanzialmente più elevati (r /640 - 1/ 1280) rispetto a quelli cardiolipinici. I dati relativi al test VDRL, ricavati dai 2~ casi compar ativi e dai 34 casi analizzati con il solo test VDRL, concordano perfettamente. Il grafico che segue (r,rafìco 6) mostra un caso di lue latente ignorata, seguito per 55 mesi circa, durante i quali il soggetto è stato sottoposto a ripetuti cicli terapeutici (nell'arco del trattamento sono stati saltati alcuni prelievi mensili , ciò è riportato nel grafico mediante delle rette verticali che stanno ad indicare il salto temporale) (vedere grafico 6).

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Grafico 4. - Soggetto sotto cura terapeutica per sette mesi. E videnz ia il differente andamento degli anticorpi card iolipinici (risultano dopo quattro mesi positivi soltanto fino alla diluizione di J / 4 e il cui valore di positivit à è relativamente basso non superando il 3 + per il siero non d iluiro) rispetto a quelli treponemici (Nicho!s) che evidenziano al settimo mese una discreta positività alla diluizione di I I 1280 mentre la positività del siero diluito sia ad 1 , 80 che ad 1 / 16o rimane quasi costantemente sul valore 4+.

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Grafico 5. - Soggetto sotto cura terapeutica per 24 mesi. E' chiaramente evidenziabile la prcgressiva diminuz ione del titolo anticorpale cardiolipinico sino a raggiungere la completa negatività al ventiquattresimo mese. G li anticorpi cardioli pinici presentano una positività elevata soltanto per cinque mesi circa dall'inizio del trattamento. L 'andamento elci livello degli anticorpi treponemici (Nichols) presenta, in contrapposizione, forti positività con siero diluito fino a 1 / 2360 fino al qu into, sesto mese dal l'inizio d ella cura. Successivamente tale lilolo si Slabiliz7.:l , u valori ,li positività mcdi che tendono a diminuir" k ggnmente dopo il ventesim o m ese ma che fanno riscontrare

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CONGENITA.

Non essendo ben conosciuto in letteratura l'andamento di tale stadio ed avendo noi analizzato quattro casi, intendiamo riportare i dati ottenuti soltanto a titolo informativo. La tab. n. 5 riporta i dati semplicemente come indicazione non essendo stata possibile un'analisi statistica di essi (in questo caso, infatti, nei riquadri è stato indicato il numero dei soggetti esaminati e non le percentuali). Il grafico che segue (grafico 7) mostra un caso di lue congenita seguito per quindici mesi circa (vedere grafico 7).

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G ra lìco 6. - Il comportamento quantitativo degli anticorpi cardio'ipinici è. caratterizzato da un 'alternanza di alte e basse positività che sfociano nei p u nti sig nificativi del 23° e del 54° mese circa in cui si è riscontrata una tempora nea negat ività preceduta e seguita da titoli anticorpali notevolmente elevati. Anche gli an ticorpi trcponemici (Nichols) presentano una discontinuità di livelli ma, oltre a non far mai riscontrare negatività parziali, sono caratteriz7A'lli da un anda mento più coscanre nel tempo.

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Grafico 7. - Si evidenzia un andamento quantitativo anticorpale pressoché uguale inizialmente per entrambi i tests (3 +, 1 + sia per il test TPHA che per il test VD R L) cd un abbassamento fino a lla negatività d i anticorpi cardiolipinici e trcponem ici (Nichols) dopo nove mesi. Un nuovo innalzamento del titolo anticorpale è da notare per ciò che riguarda gli anticorpi cardiolipinici che ben presto tornano a valori minori fino a raggiungere nuovamente la negativ ità dopo quindici mesi, a ciò non fa riscontro l'andam ento anticor pale treponemico (Nichols) che, dopo l' inna lzamento, permane in vece, positivo fino alla quinta diluiz ione ( 1 / 1280).

99 CONCLUSIONI

Nella lue primaria la ricerca quantitativa degli anticorpi cardiolipinici e treponemici (Nichols) effettuata con le metodiche VDRL e TPHA ha dimostrato che la quantità di anticorpi cardiolipinici è evidenziabile più precocemente e presenta un tasso più elevato rispetto agli anticorpi treponemici (Nichols) che compaiono tardivamente e a livelli inferiori. Inoltre la negativizzazione di entrambi i tests avviene in un tempo minore nei soggetti che iniziano il trattamento con un basso titolo anticorpale cardiolipinico. Nell'ambito di questi ultimi casi alcuni soggetti possono presentare, durante il decorso della terapia, anticorpi treponemici (Nichols) a basso tasso che tendono a scomparire in un periodo molto breve (anche un mese). In tali casi la terapia ha bloccato immediatamente la produzione degli anticorpi treponemici (Nichols) ed il rilevamento di essi nel primo periodo della cura terapeutica sta ad indicare una risposta immunitaria antecedente alla cura stessa. Nella lue secondaria l'indagine quantitativa ha fatto osservare un'equivalenza tra il tasso di anticorpi treponemici (Nichols) e quello di anticorpi cardiolipinici (tenendo sempre presente le differenti diluizioni che si usano per i due tests in esame). Si è osservato inoltre che la negativizzazione avviene prima per il test VDRL ed in un secondo momento per il test TPHA. Le variazioni da caso a caso non dipendono dalla risposta immunitaria che si può considerare equivalente in tutti i casi studiati ma principalmente dalle variazioni di terapia. Si deve tener presente che, per quanto r.i sulta dalle nostre osservazioni, le interruzioni della terapia e la terapia applicata per periodi troppo brevi, ritardano la negativizzazione dei due tests con maggiore incidenza su quello del TPHA. Alcun i nostri soggetti sono stati trattati per sei mesi continuativamente con Wicillina 1200000 unità, tre volte la settimana, associati a cicli di Salicilato di Bismuto da 0,30 due fiale la settimana per quindici fiale a ciclo. 11 Bismuto è stato interrotto per un mese in ogni ciclo. Ogni quindici giorni e prima dell 'inizio della terapia è stata controllata la funzionalità epatica e renale dei pazienti mediante gli esami di routine. In alcuni soggetti sono stati aggiunti cicli di Solfoadenosinmetionina come epatoprotettore e nella maggioranza dei casi si è potuto continuare il trattamento suesposto poiché non ci sono state variazioni dei valori di laboratorio riferiti alla funzionalità epatica e renale. Anche nei cicli successivi quando è stato possibile, si è preferito fare cicl i di Bismuto e Wicillina associati per un periodo di novanta giorni riducendo il riposo massimo ad un mese. I soggetti trattati con queste metodiche sono quelli che si sono negativizzati più rapidamente.

IOO

Nella lue latente ignorata le due metodiche da noi usate permettono una distinzione tra lue precoce e tardiva. Infatti si è potuto constatare che nella precoce il tasso anticorpale si presenta molto elevato in entrambi i tests mentre nella tardi va si hanno livelli anticorpali bassi per la VDRL , leggermente più elevati per il T PHA. E' possibi le, pertanto, riconoscere dal q uadro sierologico di soggetti che non presentano manifestazioni cliniche il tipo di lue latente da essi contratta. I soggetti affetti da tale tipo di lue, trattati per un lungo periodo con varie terapie ( anche periodi di terapia in tensiva come per la lue secondaria). non hanno avuto alcun miglioramento sostanziale del quadro sierologico. Analoghe considerazioni possono essere fatte nei pochi casi di. lue congenita che abbiamo osservato. In conclusione a noi sembra importante determinare il tasso anticorpale treponemico (ceppo Nichols) e cardiolipinico nei soggetti affetti da lue e controllarlo durante la terap ia poiché dal comportamento dei due parametri si possono trarre utili indicazioni al fine di identificare sia il tipo di lue in esame che la prognosi sierologica della malattia.

RIASSUNTO. - Gli Autori han no studiato il com portamento sierologico di 333 casi di lues (primaria, secondaria, latente, ig norata e congenita) con le metodiche di TPHA e VDRL quantitative ed hanno potuto notare che esistono quadri sierologici caratteristici per ogni stadio della malattia. Inoltre hanno evidenziato l'opportunità di guidare la terapia in base ai livelli quantitativi amicorpali sierologici.

RÉslJMÉ. - Les Auteurs ont étud ié le comportement d u sérum de 333 cas de syphilis (primaire, sécondaire, latente, inconnue et congénitale) avec !es méthodes de TPHA et VDRL quantitatives et ont pu noter qu'il eviste des tableaux de sérum caracteristiques pour chaque scade dc la ma ladie. E n outre, ont m is en évidence l'opportunité de conduire la thérapie en rélation des niveaux quantitatifs du sérum anticorps.

SuM~IARY. - The Authors have studied the sierologica! behavior cf JB cases of lues (primary, secondary, latent and hidden, congenita!) with quantitative mcthods of TPHA and VDRL and thcy were able to note that carattcristic sierologica! picturcs exist evcry stage of the ill ness. They, further, documcnted the uscfulness to guide the therapy on the basis of quantitative levcls of sierologica! antibodies.

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C U NICA DERMATOLOGICA D ELL'UNIVERS IT,\ DI MESSINA D irettore : Prof. I. C rAccto OSPEDALE MIUTARE ,, G. SCAGLIOS[ » DI MESS lNA Direttore : Col. Med. spe P . Ptcc oLo

SPECTINOMICINA E FEPRAZONE NELLA TERAPIA DELLE URETRITI GONOCOCCICHE A. A lbanese

V. Alonzo (*)

G. Bisignano (**)

L. Zirilli

Recenti studi sulle infezioni blenorragiche hanno dimostrato che i ceppi di Neisseria gonorrhoeae richiedono sempre più alte dosi di penicillina e per questo motivo e soprattutto a causa del notevole problema rappresentato dalle reazioni allergiche sempre più frequenti dovute a questo farmaco, si è reso necessario studiare l'impiego di nuovi antibiotici al fine di valutarne l'efficacia terapeutica nel trattamento della gonorrea. T ra gli antibiotici, che mostrano notevole efficacia nella terapia dell'infezione blenorragica, si annoverano le tetracicline, il cloramfenicolo, l'eritromicina, la spiromicina, la rifampicina, ecc.; pur tuttavia è da notare che necessitano dosi ripetute di questi farmaci per ottenere la guarigione e, inoltre, si rende oltremodo difficile sottoporre a ripetuti controlli i pazienti. Pertanto, sono indubbiamente preferibili sia dal punto di vista del controllo epidemiologico della blenorragia sia dalla sicurezza del trattamento, quegli antibiotici che abbiano alcuni requisiti e più particolarmente: - efficacia possibilmente in una « single session therapy >>; - facilità di somministrazione; - atossicità; -

assenza di allergeni crociati con la penicillina. questi quello che sembra possedere i requisiti anzidetti è la Spectinom1ema. La Spectinomicina o Actinospectacina è un antibiotico elaborato dallo Streptomyces spectabilis, isolata nel 1961 da Mason e coll. e Hanka e co11. ; questo antibiotico, identico all'(( M - 14r >> isolato sempre nel 196r dallo Streptomyces flavopersicus da Oliver e coli. , Sinclair e Winfield, Romansky e coll. ed avente struttura aminoglucosidica ed un peso molecolare di 405,

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(*) Cattedra di Microbiologia Scienze Naturali. (**) Istituto di Microbiologia della Facoltà di Scienze.

103

esplica la sua azione antibatterica mediante inibizione della sintesi proteica con punto d i attacco sulla subunità ribosomiale 30 S. E' attivo su varie specie di microorganismi Gram - negati vi e, tra questi, uno dei più sensibili appare la « Neisseria gonorrhoeae » (CM [ 7,5- 15 mcg/ ml). Somministrato per os non viene assorbito, mentre per via parenterale dà e mantiene un tasso ematico e_levar?; v~ene eliminato; in forma biologicamente attiva, esclusivamente per via un nana. R isultati positivi in oltre il 90% dei casi, sia nella uretrite gonococcica acuta maschile sia nella gonorrea femminile, sono riportati da Laird e Taylor, W illcox, T iedemann e coli., Sparling e coll. , Platts, Chalmers; risultati positivi dell'87°,~ negli uomini e del 72°~ nelle donne sono riportati da Labowitz, mentre Clarke riferisce risultati percentualmente inferiori (77~~) e Guarneri risultati positivi nel 97,5°-~ dei casi. Ciò premesso, ci è parso interessante trattare le affezioni blenorragiche con la Spectinomicina, tenendo presenti gli aspetti pratici offerti da questo antibiotico, la sicurezza d'impiego per la mancanza di eventuale reazione allergica, la possibilità di utilizzo d i un nuovo presidio terapeutico verso il quale non sembra costituibile né dimostrabile in vivo una resistenza batter ica in « single session therapy ». Nel corso della nostra esperienza terapeutica con la Spectinomicina (dosaggi di g 4 in unica somministrazione o in due somministrazioni di g 2 d istanziate di 12 h negli uomini e di g 6 in d ue somministrazioni rispettivamente di g 4 e g 2 dopo 12 h nelle donne) oltre ad aver notato in qualche caso sporadico i noti effetti collaterali consistenti in dolore in sede inoculo, lieve cefalea, senso di nausea e di malessere generale, modico stato d i ipertermia legato probabilmente alla liberazione e messa in circolo di endotossine batter_iche per lisi massiva di microorganismi, persistenza del prurito a livello del meato uretrale esterno, effetti rientrati quasi tutti nell'arco delle 24 h , ci è stato dato di osservare l'insorgenza, in q uasi il 25% dei casi trattati, di una uretrite post - gonococcica legata, verosimilmente, alla persistenza dello stato flogistico a carico dell'uretra ed al successivo impianto di una flora batterica mista e ciò in accordo con quanto recentemente sostenuto da Ruocco e coli. Poiché scarsa o n ulla sembrerebbe l'azione antiflogistica della Spectinomicina ed al fine di porre un a possibile barriera alla pur eventuale insorgenza di una uretrite post - gonococcica, abbiamo ritenuto associare alla terapia spectinomicinica un preparato antiflogistico non steroideo e, all'uopo, ci siamo serviti del 4 - prenil - 1,2 - difenil - 3,5 - pirazolidindione (Feprazone). Il Feprazone - come è noto - è un farmaco ad elevata attività antiflogistica e notevole azione antiedemigena. Le principali proprietà biochimiche del Feprazonc sono : - protezione delle strutture lipoproteiche delle membrane cellulari e lisosomiali (Coppi e Bonardi);

- protezione della componente proteica del connettivo (Coppi e Bonardi); Jon J.);

accumulo elettivo rn sede di focolaio flogistico (Coppi e coli.,

- azione protettiva contro l'aggregazione delle emazie, m (Coppi e Bonàrdi).

vitro

MATERIALI E METODI.

I soggetti trattati, per questo studio, sono stati 324, tutti di sesso maschile ed affetti da uretrite acuta e subacuta gonococcica non complicata e suddivisi in tre gruppi: un primo gruppo, costituito da 56 pazienti, è stato trattato con sola Spectinomicina ( 1) alla dose di g 4 in unica somministrazione (g 2 per gluteo), un secondo gruppo costituito da 138 pazienti ai quali, oltre alla somministrazione dell'antibiotico con le stesse modalità del primo gruppo, è stato somministrato il Feprazone (2) supposte (una supposta ogni 8 h) ed un terzo gruppo costituito da 130 pazienti ai quali il Feprazone è stato somministrato in capsule (r capsula ogni 8 h). La ripartizione dei pazienti, nei vari gruppi, è stata effettuata con l'impiego delle tavole di randomizzazione in modo da ottenere una distribuzione casuale ed omogenea. La diagnosi clinica di uretrite gonococcica è stata confermata, in tutti i casi trattati, da: - esame microscopico della secrezione uretrale dopo colorazione con bleu di metilene e con il metodo di Gram; - coltura su terreno selettivo di Thayer e Martin modificato da Caprilli e Ortali : le piastre insemenzate sono state incubate per 48 h a 37"C in atmosfera di C02 ; - diagnosi presuntiva di Neisseriet gonorrhoeae fatta in base alla morfologia delle colonie, alla positività della reazione dell'ossidasi ed all'aspetto del microorganismo su strisci colorati con il metodo di Gram; - diagnosi di specie effettuata con le prove con destrosio e negatività con gli altri zuccheri. L'esame· batterioscopico è stato ripetuto dopo 8 h e, quindi, dopo r, 2 e 5 giorni dal trattamento.

( 1) Trobicin della Upjohn S.p.A. (2) Zepelin della D e Angeli S.p.A.

105 R1SULTATI E CONCLUSIONI.

I risultati emersi dalla nostra sperimentazione vengono riportati, per una più chiara esemplificazione, in forma tabu]are (tab. n . r). T ABELLA N. I

Schema te rapeutico

Spectinomicina (1)

~ - casi trattati

Guarigione completa

Guarigione con esiti d i uretrite non gonococcica

Spectinomicina ( 1)

Feprazone supposte (2)

Spectinomicina ( 1)

+ Feprazone capsule (3)

(1) g 4 in unica sommin istrazione (I: 2 per gluteo). (2) Una , u ppos1a ogni 8 ore. (3) Una capsula ogni S ore.

Dal punto di vista dell'attività terapeutica della Spectinomicina, concordiamo. con quanto riferito dagli autori che si sono già interessati dello stesso argomento. Infatti in tutti i casi trattati gli esami batteriologici per Neisseria gonorrhoeae sono risultati negativi già al primo controllo (8 h dal trattamento) e tali sono rimasti in queìli successivi. Del gruppo di pazienti trattati con sola ' Spectinomicina 12 presentavano, al controllo in 1• giornata, secrezione sierosa nella quale si repertavano microscopicamente solo leucociti (7- 10 p.c.m.) e cellule epiteliali di sfaldamento delle basse vie urinarie, men tre era persistente un modesto bruciore durante la minzione e sensazione di prurito al meato uretrale esterno. In 4 casi, al controllo effettuato in s• giornata, si è. repertato la presenza di flora batterica mista e, comunque, assenza di Neisseria gonorrhoeae e, pertanto, sono stati trattati con altra terapia antibiotica. Del gruppo di pazienti trattati con Spectinomicina e Feprazone (supposte o capsule), solo 5 casi, al contro.Ilo effettuato in 5• giornata, presentavano modesta secrezione sierosa, nella quale si repertava microscopicamente assenza di Neisseria gonorrlioeae e presenza di flora batterica mista, leucociti (3 - 7 p .c.m.) e cellule epiteliali di sfaldamento delle basse vie urinarie; vi era, inoltre, una lieve sensazione di prurito in corrispondenza del

106 meato uretrale esterno, mentre il bruciore era assente. E', tuttavia, da notare che due soggetti hanno dichiarato di aver praticato la terapia con Feprazone in modo discontinuo. Da una analisi dei risultati conseguiti - del resto sovrapponibili a quelli riportati in letteratura - si dèduce che l'azione della Spectinomicina è stata pronta ed immediata e non ha indotto la formazione, in vivo, d i ceppi resistenti di Neisseria gonorrhoeae; è da tenere, altresì, presente che il farmaco è stato, in tutti i pazienti trattati, somministrato a dosi generose (g 4 in unica somministrazione) senza che vi siano stati casi di intolleranza od altri effetti collaterali , oltre i già ricordati, degni di nota. La somministrazione del Feprazone, in supposte o in capsule, è stata ben tollerata da tutti i pazienti e non si è registrato, per questo farmaco. alcun effetto collaterale. Questi risultati trovano conferma nella elaborazione statistica riportata nella tab. n. 2. TABELLA N. 2 (*)

(a) Spectinomicina (Spec)

Spec + Feprazone supposte (S)

136

138

Spec + Feprazone capsule (C)

127

130

307

324

gdl = 2

x~= 34,9 17

altamente significativo

(b)

(c)

Spec + s 2 136

138

Spec + e 3 127

130

gdl = I

---- -

s + e

5 263 268

Spec

gdl = I

x 2 = 0,1 5

x2 = 34,ò

17 3°7 324

5 263 268 n.s.

altamente significativo

(") L'elaborazione statistica è dovuta al Dott. Giuseppe Bisignano, incaricato di Statistica presso la Scuola cli Specializzazione di Microbiologia Applicata.

L'analisi statistica dei dati è stata effettuata con il metodo del X 2 ed ha dimostrato che l'antibiotico ha in ogni caso un marcato effetto terapeutico.

1 07

La scompos1z1one della tabella originale (a) 3 x 2 indica, inoltre, che l'effetto del Feprazone non è legato alla modalità d i somministrazione non riscontrandosi alcuna differe nza significativa (tab. n. 2 b) in funzione del tipo d i somministrazione (capsule o supposte). La significatività resta, quindi, prevalentemente da attribuirsi alla contemporanea somministrazione di Spectinomicina e Feprazone (tab. n. 2 e). I risu ltati positivi sono, in questo caso, sensibilmente d iversi da quelli - sia pur positivi - trattati con solo antibiotico. R1ASSUNTO. - G li AA. riportano i r isu ltati otten ut i trattando 324 casi di uretrite acuta e subacuta gonococcica non com plicata con g 4 di Spectinomicina e con g 4 <li Spectinomìcina + Feprazone (capsule o supposte). I casi trattati con sola Spectinomicina sono stati 56: in 44 casi (78,57° 0 ) si è ottenuta g uarig ione completa e nei restanti 12 (21,43 % ) guarig ione della infezione g<>nococcica ma con persistenza di una uretrite non gonococcica. I casi trauatì con Spectinomicina + Fcprazone sono stati 268: ìn 263 casi (98, 12° ) si è ottenuta g ua rig ione completa e nei restanti 5 (1,88~0 ) guarig ione dell'infezione gcnococcica con persistenza d i una u retri te non gonococcica . li trattamento con sola Spcctinc micina o con Spectinomicina + Feprazone è stato, in tutti ì casi trattati, ben tolJcrato e non ha dato esito ad effetti coJlaterali.

Risu~1É. - Les AA. ont traité avec Spectinomicine 56 cases de Gonhorrée aigué et subaìgué non compliqué. Dans tous les cas Ja guerison a été rapide et depuis six heu res il n'avait plus de Ncisscriae dans les sécrétions. Néanmois pour 12 paticnts (le 21,43 % dcs cas craités) a été une uréthri tc secondaire non gonococciq ue. La g uerison a écé compier pour Ics 268 subjcts traités aussi avec Feprazone (capsules ou suppositoires) ec seulement 5 cas (le 1,88°, 0 de la totalité) cn a obscrvé une u rechrite secondaire. Dans le bue de p récìser J'accion du Fcprazone Ics AA. ont cvalué statistiq uemcnt Ics résuJcats.

SuMMARY. - The AA. report che results obtained after therapeu tic treatment of 54 cases of acute a nd subacute, u ncomplicatcd go nhor rocae. Thc t rcatment with g 4 Spcctinomicin was follewed by recovery in ali patients, and the Neisserìe disappeared in 6 hours or less from che urechral secretions. In 44 patiens, on 56 treaccd, the rccovery w as complete, wth out com plications of a n )' son; in 12 cases (21,43 per cene) a sccondary non gonococcic ureth ritis followed ch e recovery. On 268 patiencs treated with Spcccinomicin plus Phcprazone (either cablets or supposìtoires) che positive rcsultat were 263, that is che 98,12 per ccnt. Thc sccondary nongonoccccic urethritis followcd only in che 1,88 per cent of the tota! trcated cases (5 paticnts) . The resulcs are scacistically cvaluated by the X' meth od and briefly discussed.

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CAPRtLLI

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C LIN ICA OC ULLST ICA DELL'UNIVERS!T;\ Dl ROMA D irettore : Prof. G . l3. 8 1EHI t INSEGNAMENTO DI OT T[CA FIS IO PATOLOGJCA DELL' UNIV ERS!Ti\ DE L'AQUILA D irettore : Prof. M. G . Hucc1 DIREZIONE DI SAN IT;\ REG IONE MILITARE CENTRALE Direttore : Gcn. !\·l ed. E. F, vuzz1

L'ASSOCIAZIONE ADRENALINA-OXPRENOLOLO NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA Col. Med. De Negri Prof. M. C. Vitangeli "

Dr. N. Pescosolido P rof. M. G. Bucci

La recente introduzione dei farmaci ad attività bloccante i recettori beta - adrenergici nella terapia del glaucoma ha aperto nuovi orizzonti non solo nello studio di nuovi presidi terapeutici, ma anche nelle indagini rivolte ad .i ndagare sulla regolazione adrenergica della idrodinamica oculare. Ciò è possibile soprattutto associando farmaci della stessa famiglia, ma con attività elettivamente diverse, stimolando a volte i beta ed a volte gli alfa recettori, come pure bloccandoli in maniera selettiva. I risultati ottenuti dai vari autori hanno spesso fatto sorgere perplessità, onde si rende sempre più necessario uno studio approfondito di tale problema. Subito dopo l'introduzione del Propranololo nella terapia medica del glaucoma (Bucci e coli., 1968) fu rilevato da T regubova (1970) che l'associazione del suddetto farmaco con l'adrenalina conduceva ad un risultato sinergico, rendendo quindi più efficace l'azione ipotonizzante oculare del solo Propranololo. Al contrario, Bucci e coli. ( 1975) osservarono una attività antagonista esercitata dalla adrenalina nei confronti del l'azione ipotonizzante oculare posseduta dal solo Propranololo. Del tutto recentemente sono stati riportati i risultati notevoli ottenuti con un nuovo farmaco ad attività beta - bloccante, l'Oxprenololo (Bucci, 1975; Bietti, Bucci e Pescosolido, 1977). Tale sostanza è molto simile a\ Propranololo, ma nei confronti di questo è risultata più efficace (Bucci e Pescosolido, in stampa) e meglio tollerata da parte del paziente.

* Presso Istituto Tecnico C. Levi di via Tuscolana - Roma.

J Jo

La modica miosi e la blanda iperemia congiuntivale osservate subito dopo la instillazione dell'Oxprenololo, sarebbero secondarie a fenomeni di natura strettamente beta• adrenergica con la possibile mediazione del siste• ma Prostaglandine AMPc (Bucci, Morichini e Pescosolido, 1977). Prevedendo pertanto un interessante impiego della sostanza nella corrente terapia del glaucoma, ed essendo molto .frequente l'associazione tera• peutica con altri farmaci pure ad attività ipotonizzante oculare, ci è sembrato necessario indagare su li'attività terapeutica dell'associazione Adrenalina· Oxprenololo anche per le suddette d1vergenze di risultati ottenuti col Propranololo. MATERIALE E METODO

Nella presente indagine abbiamo complessivamente esaminato 41 occhi affetti da forme più o . meno avanzate di glaucoma cronico. Le esperienze si sono svolte secondo i seguenti protocolli sperimentali:

A) indagine comparativa condotta sugli stessi occhi fra azione ipotonizzante oculare dell'Oxprenololo 1% ed Adrenalina 1% singolarmente som• ministrati. Sono stati complessivamente esaminati 29 occhi. Come primo momento della esperienza, veniva eseguita la curva pressoria di base sottoponendo ad esame tonometrico (tonometria ad applanazione. con tonometro di Gold111ann) ciascun occhio ad intervalli di un'ora e per la durata di cinque ore. A distanza di 24 ore veniva instillata nel fornice congiuntivale una goc• eia di Oxprenololo 1,% e quindi veniva eseguito un controllo pressorio agli stessi intervalli di tempo ed alla stessa ora diurna per la durata di cinque ore. T rascorsi due giorni, lo stesso procedimento veniva eseguito, ma il farmaco instillato era Adrenalina 1 %.

B) Indagine comparativa fra azione ipotonizzante oculare dell' Oxprenololo 1 %, Oxprenololo 1 % + Adrenalina 1 % aggiunta a distanza di 1 ora dall'Oxprenololo, ed Adrenalina 1 % + Oxprenololo 1 % aggiunto 1 ora dopo L'Adrenalina. Esaminati complessivamente 6 occhi per i quali venivano seguiti i pro• cedimenti d 'esame descritti per il momento A).

C) Indagine comparativa fra azione ipotonizzante oculare dell'OxprenoloLo, dell' Oxprenololo Adrenalina sola.

+ Adrenalina instillata contemporaneamente, ed

Esaminati complessivamente 6 occhi. Il procedimento sperimentale è stato il medesimo descritto in precedenza per A) e B).

I I I

D) Valutazione della risposta consensuale nell'occhio controiaterale a quello trattato rispettivamente con solo Oxprenololo , %, Oxprenololo 1% + Adrenalina 1 ~~ dopo I ora e Adrenalina 1 °~ + Oxprenoloìo , % I ora dopo. Veniva eseguita la curva pressoria di base nell'OS di ciascun paziente: Seguivan o nei giorni successivi i controlli pressori sempre all'OS, mentre 1 farmaci venivano instillati sempre nell'OD, secondo lo schema suddetto.

RISULTATI

Nel grafico I sono riportati i dati relativi alle esperienze condotte secondo i protocolli esposti nel punto A). Nel grafico vengono considerati i valori medi ± il doppio dell'errore standard (barre verticali). G li asterischi

GRAFICO J-

P.(mm.Hg ) -

VALORI BASE

- - - - OX PRENOLOLO l'/. -·-·-· ADRENALINA l'!.

5 ORE

Grafico 1. - Andamento della pressione oculare (mm Hg) nel tempo dopo somministrazione locale di Oxprenololo 1':,~ e Adrenalina 1°~. Vengono riportati i valori mcdi ± il doppio dell'errore standard. L'asterisco esprime una differenza statisticamente significativa (t di Studem; P < 0,01) nei confronti dei valori base.

I I2

esprimono la presenza di una differenza significativa fra il valore medio considerato ed il rispettivo valore di base (P < 0,01). Appare evidente come l'Oxprenololo sia risultato più efficace nel ridurre la pressione oculare rispetto alla Adrenalina. Il grafico 2 si riferisce alla esperienza condotta secondo il protocollo sperimentale riportato nel punto B). Gli asterischi piccoli esprimono la presenza di una significatività (P < o,or) fra i valori di base e quelli ottenuti con solo Oxprenololo 1 %. Gli asterischi grandi si riferiscono invece ai valori relativi alla base ed alla associazione Oxprenololo + Adrenalina, comunque realizzata.

GRAF ICO II'

, • . . . • base x- - OXPRENOLOLO 1°/, 1 - - - - ~ OXPR.1'/,+ADR. 1'/,

dopo l ora.

t:.-·- ·-· ADR.1'!.+OXPR. 1'/, dopo 1 ora

6- *

r---t,

·X-

5 ORE

Grafico 2. - Andamento della pressione oculare rispettivamente dopo somministrazione locale di Oxprenololo, Oxprenololo + Adrenalina e Adrenalina + Oxprenololo. L'asterisco piccolo esprime una differenza statisticamente significativa (P < 0 , 01) fra i valori base ed i valori ottenuti col solo Oxprenololo; l'asterisco grande, fra i valori base e quelli ottenuti con l'associazione dei due farmaci.

113

Nel suo complesso il grafico dimostra che associando all'Oxprenololo, l'Adrenalina (indipendentemente se prima o dopo) si raggiunge una maggiore efficacia di risposta (statisticamente significativa) solo al controllo della 4~ e 5' ora. Come si è detto, il far precedere nella somministrazione l'uno o l'altro farmaco sembra essere del tutto indifferente. Nel grafico 3 viene confrontata l'efficacia della somministrazione contemporanea di Oxprenololo + Adrenalina con quella della somministrazione singola di ciascun farmaco. In tutti i controlli eseguiti, sia il solo Oxprenololo (asterisco piccolo) che la contemporanea associazione Oxprenololo + Adrenalina (asterisco grande) forniscono valori di ipotono statisticamente significativi (P < 0,01), se confrontati con i rispettivi valori di base. Non significativi sono risultati i valori raggiunti con la sola Adrenalina.

1- - - base

GRAFICO lii'

x - - - - OXPR.1'/,

•--- · --- OXPR. 1'/, + AOREN. l'/, contemp. • -----·•···· AOREN. 1'/,

_____---Jl 20

ORE

Grafico 3. - Andamento della pressione oculare in occhi glaucomatosi dopo sommin1strazione dei farmaci elencati. L'asterisco piccolo si riferisce al confronto base/ Oxprenololo, mentre l'asterisco grande riguarda il confronto base/ Associazione dei due farmaci.

8. - M.M.

Per quanto riguarda la risposta consensuale, non è stata rilevata alcuna modificazione significativa n~ll 'occhio controlaterale a quel lo trattato in nessun controllo eseguito.

COl\'SIDERAZIO I E C01 CLUSIO E

La somministrazione di Oxprenololo in soluzione all'1 ° o per via locale si è dimostrata più efficace nel ridurre la pressione oculare in occhi glaucomatosi, della somministrazione di Adrenalina all'1 °' . Ciò è stato rilevato in controlli eseguiti fino alla quinta ora dalla istillazione. Associando all'O xprenololo, l'Adrenalina in somministrazioni che possono precedere o seguire quella dell'Oxprenololo stesso, si ottiene una tpotcnsione oculare non maggiore, ma più prolungata nel tempo. Anche la contemporanea somministrazione elci due farmaci mostra maggior efficacia, specie se confrontata con i valori forniti dalla sola Adrenalina. Gli intimi meccanismi biochimici che vengono a realizzarsi a livello delle strutture cui è subordinato l'equilibrio idrodinamico oculare non sono purtroppo molto noti. . Meno noti sono quindi i mutamenti che i farmaci da noi usati nella presente indagine, possono apportare. Il potenziamento « nel tempo » indotto dalla associazione con l'Adrenalina non ci sorprende, essendo nota ormai la durata d'azione di quest'ultimo farmaco. Si tratta pertanto di un sinergismo piuttosto felice che può trovare a nostro avviso una giustificata somministrazione nella corrente terapia del glaucoma. Anche per quanto riguarda la toJleranza e gli effetti collaterali dei due farmaci, occorre precisare che entrambi sono stati somministrati senza indurre fenomeni di intolleranza degni di nota. La blanda miosi indotta dall'Oxprenololo (attività simpaticomimetica intrinseca) può giungere ad antagonizzare la midriasi che l' Adrenalina solitamente induce dopo somministrazione locale. Ciò sembra essere valido anche per quanto riguarda la m odesta iperemia congiuntivale, antagonizzata dall'azione ischemica dell'Adrenalina.

R1ASSUNTO. E' stata condotta un'indagine clinico - sperimentale al fine di valutare l'azione ipotonizzante oculare di due farmaci adrenergici, l'Oxprenololo e l'Adrenali na, somministrati singolarme nte cd in associazione. Sono stati esaminati 41 occhi affetti da glaucoma cronico semplice. L'Oxprenololo si è dimostrato più efficace dell'Adrenalina nel ridurre la pressione ocula re, ed anche

I I

l'associazione Oxprenololo + Adrena lina ha consentito di rendere pit1 duraLUra nel tempo l'azione ipotonizzante posseduta dal solo Oxprenololo.

RÉsu~1É. - A écé conduitc une rccherche dans le bue d 'evaluer l'action de l'Oxprenolol et de l'Ad rénaline instillés singuliérement et cn association. A été examinés 41 yeux atteints de glaucome chrooique simple. L'Oxprenolol a été plus efficace de l' Adrénaline à réduire la cension oculaire, et aussi l'association Oxprenolol Adrénaline a permis de rendre plus efficace dans le temps l'action hypotonique possédée de Oxprenolol tout se ul.

SuMMARY, - A clinico - cxper imental invcst igation on thc ocular hypotensive action of Oxprenolol and Adrenalin, topically administered, has been carried out. Forty - one eyes affectcd by chronic open - angle glaucoma have been examined. Oxprenolol showed more effcctive in red ucing thc ocular pressure than Ad rena Iin; a lso the association Oxprenolol + Adrenali n produced a more long cffect than Oxprenolol alone on the ocular pressure.

Ringraziamento. - Gli autori ringraziano il Sig. Luciano Seri per la sapiente e va lida collaborazione tecnica.

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UN [VERSITA DEGLI ST CJDf Dl ROMA E 00.RR. POLlCUNlCO U MBERTO I Il RADrOLOG[A l'rim;irio f .f. : Prof. G . GuALDI

DIREZIONE DI SANfTA 01::LLA REGIONE M(LITAR E CENTRALE Direttore: Magg. Gen. Merl. Pro(. E. FAvuzz,

CONTRIBUTO DELLA TOMOGRAFIA ASSIALE COM,PUTERIZZAT A NELLO STUDIO DELLA PATOLOGIA RETROPERITONEALE G. B. Scioli

G . F. Gualdi

R. D i Nardo

E. Favuzzi

A. Altobelli

M. Pocek

Lo spazio retro peritoneale è un'area difficile da valutare con le tecniche radiografiche convenzionali. Nonostante la possibile presenza di segni indiretti di spostamento renale ed ureterico la diagnosi rimane spesso dubbia anche ricorrendo agli esami più sofisticati come l'arteriografia (Kreel). La tomografia computerizzata appare come uno dei migliori procedimenti diagnostici nello studio di tale regione; quest'area infatti si presta particolarmente allo studio tomodensitometrico. La accurata localizzazione di un'alterazione retroperitoneale dipende dalla delineazione dei piani fasciali retroperitoneaJi e dei compartimenti retroperi tonea 1i. Dal momento che la fascia retroperitoneale può essere riconosciuta in molti pazienti con la tomografia computerizzata, la precisa localizzazione di un processo retroperitoneale è possibile. I piani muscolari ed adiposi normali di questa 'regione infatti sono chiaramente individuabili all'an alisi con la tomografia computerizzata. Con questa tecnica è possibile mettere accuratamente in evidenza la comparsa di tumori o l'eventuale aumento di volume dei linfonodi m quest'area. D 'altra parte, permettendo la tomografia computerizzata di evidenziare lo spazio retroperitoneale anche in condizioni di nor malità, con tale metodica è possibile escludere il sospetto clinico di una massa patologica retroperitoneale. Di norma l'aorta, l'a. mesenterica superiore alla sua emergenza e la vena cava inferiore, sono formazioni nettamente definite e delineate e pertanto possono fornire indicazioni in base alle loro modificazioni; queste pos-

sono consistere in fenomeni di compressione e di spostamento o addirittura di perdita della loro definizione a causa del.l'aumento di volume dei linfonodi o dello sviluppo d i un tumore dalle strutture circostanti.

Fig. 1. - Fibrosarcoma retropcritoncale.

rig. 1 bis. - Fibrosarcoma retroperitoneale. I rilievi dcnsitometrici permettono di stabilire la consistenza solida del processo espansivo.

II8 L'assenza deì normale tessuto adiposo periaortico nella regione del pancreas è stata osservata in presenza di patologia retro - pancreatica e retro peritoneale. Le masse ad origine dai tessuti molli retroperitoneali possono essere ben individuate grazie alla presenza del tessuto adiposo circostante. Il sarcoma retroperitoneale (fig. 1) produce generalmente una massa di tessuto che appoggia sul. margine anteriore del muscolo psoas, la cui densità è simile a quella del muscolo stesso. La massa, i suoi rapporti con il muscolo psoas e le infiltrazioni nei confronti dei tessuti circostanti possono essere ben evidenziati. In alcuni casi nel contesto della massa, specie se questa ha notevoli dimensioni, si riconoscono aree di ridotto coefficiente di assorbimento conseguenti a focolai necrotici e nuclei molto densi attribuibili a depositi calcarei (fig. 1 bis).

Fig. 2. - Reticolosarcoma del piccolo bacino che comprime e sposta verso destra la vescica ed il sigma.

Il linfoma retropcritoneale (fig. 2 ) , oltre a mostrarsi con caratteristiche analoghe al precedente, può presentarsi come una massa diffusamente infiltrante, di densità lievemente inferiore o analoga alle strutture circostanti da cui non sempre risulta ben delimi tata. Alcuni autori affermano che il linfoma può essere differenziato dalle masse tumorali di altra origine per le sue modalità diffusive nello spazio retroperitoneale del tutto caratteristiche. In molti casi un linfoma, responsabile di ostruzione ureterale, è stato sco-

perto durante lo studio con tomografia computerizzata del rene in pazienti in cui la indicazione all'indagine tomodensitometrica era stata posta in seguito ad una deficiente funzione renale accertata alla urografia (Kreel). Linfoadenopatie metastatiche, il più spesso da neoplasie primitive degli organi genitali, possono essere chiaramente evidenziate con la tomografia computerizzata. Anche tale condizione viene spesso scoperta nel corso dell'indagine di pazienti in cui l'urografia aveva dimostrato un danno renale da ostruzione ureterale. Con numerose documentazioni inoltre la tomografia computerizzata ha confermato che l'opacità a banda paravertebrale evidenziabile a livello D 12 - L 2 nelle radiografie dirette dell'addome di alcuni pazienti neoplastici è dovuta all'aumento di volume dei linfonodi para- aortici al di sotto della cupola diafranimatica. Anche il carcinoma del colon costituisce una indicazione alla tomografia computerizzata che può metterne in evidenza l'estensione ai tessuti molli circostanti. Al momento attuale tuttavia non sembrano esistere criteri sostanzialmente validi per poter porre una diagnosi differenziale tra le varie masse che possono originare nel retroperitoneo. La tomografia computerizzata può soltanto metterne in evidenza l'esistenza, l'estensione, i rapporti con gli organi vicini, la omogeneità o disomogeneità strutturale, la natura (solida, cistica, adiposa o muscolare) e l'eventuale presenza di calcifi cazioni.

Fig. 3. - Lipomatosi retropcritonealc.

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Una condizione di esclusiva documentabilità da parte della tomografia computerizzata è la lipomatosi retroperitoneale (fig. 3), che a seconda della sede e delle modalità di espansione può dar luogo a fenomeni compressivi sulle vie urinarie. La tomografia computerizzata in questi casi mette chiaramente in evidenza lo spostamento anteriore bilaterale dei reni da parte del tessuto adiposo, riconoscibile chiaramente per la sua caratteristica bassa densità. La tomografia computerizzata inoltre può fornire informazioni anche sui processi flogistici retroperitoneali e sulle emorragie in questa sede. I flemmoni e gli ascessi infatti possono essere localizzati e diagnosticati. Anche l'emorragia retroperitoneale può essere individuata e quantificata (fig. 4). Sono state dimostrate con successo anche emorragie e tragitti fis tolosi in seguito ad aortografia per puntura trans - lombare.

F ig. 4. - Frattura renale con ematoma perirenale.

L'aspetto dell'ematoma sarà diverso a seconda dell'epoca di insorgenza, della sede e del volume del versamento ematico. La tomografia computerizzata dunque può distinguere le lesioni solide da quelle a contenuto liquido e le emorragie, specialmente dopo l'infusione del mezzo di contrasto, tuttavia non può distinguere il liquido sieroso da quello a contenuto purulento.

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Essa, come già detto, non può fornire clementi validi sul piano istologico, ma al momento attuale appare come la migliore metodica nel dimostrare la sede e l'estensione di una massa, fornendo criteri utili per una precisa biopsia e per l'attuazione di un corretto piano di trattamento radiante (Kreel).

RtASSUNT O. G li autori, dopo un breve cenno sulle difficoltà delrapproccio diagnostico alla patologia del retroperitoneo, illustrano le innovazioni apportate dalla T.A.C. nello studio di questo distretto. Vengono successivamente descritti i quadri più frequenti della patologia retroperitoneale, considerandone gli aspetti morfologici e densitometrici rilevabili dalla tomografia computerizzata.

RÉsu~nL - Après avoir rapidement mentioné Ics difficultés diagnostiques de la pathologie du retropéritoin, les auceurs illustrcnt les innovations apportées par la tomodensitométrie dans rétude de cene matière. Ensuite ils déscrivent les plus fréquenres conditions pathologiques du retropéritoin, dont ils considèrent les aspects morphologiques et densitométriques q ui peuvent étre détectes par cette méthode.

S umHRY. - Following a brief comment on thc difficulties encounccred in the diagnosis of retroperitoncal <lisease che auchors illustrate the usefulness of C.A.T. in studies on this district. Tbc most frcquently found pachological patterns in retroperitoncal disease are described caking into consideration che morphological ancl densimecric aspects revealcd by C.A.T ..

BIBLIOGRAFIA

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OSPEDALE OFTALMICO REG IONALE DI ROMA I DlVIS!ONE Primario: Prof. F. L EoNARDI Il DIVISION E Primario : Prof. F .

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PRONTO SOCCORSO - ACCETTAZIONE Primario : Prof. B. Lu,rn1toso

SONDA DI ASPIRAZIONE A DOPPIA VIA PER INTERVENTI CHIRURGICI IN CAMPI OPERATORI DI PICCOLA AMPIEZZA

Dr. Roberto Martinelli

Dr. Andrea Fiorentino

Dr_ Antonella Pascarella

Una del le maggiori difficoltà incontrate dal chirurgo che esegue interventi operatori con piccole brecce cutanee, muscolari od ossee ( ad es. : rinostomie, dacriocistectomie, aperture orbitarie, ecc.) è data dal sanguinamento dei tessuti, spesso massivo e difficilmente controllabile. In questi casi è indispensabile ricorrere ad apparecchi di aspirazione; ma, d'altra parte, l'impiego di aspiratori è disagevole per due motivi: 1) le cannule aspiranti sono in genere di ca.libro troppo ampio e ostacolano notevolmente l'operatore; 2) il condotto dell'aspiratore viene frequentemente ostruito da coaguli ematici e frustoli di tessuti. , L'aspiratore ideale dovrebbe essere dotato di sonda piuttosto sottile e difficilmente ostruibile. Si è cercato, quindi, di mettere a punto, un aspiratore che rispondesse a questi. due requisiti fondamenta li. La cannula d'aspirazione è formata, nel nostro caso, da due tubicini coassiali distanti fra loro 0,3 m m . La cannula centrale è il condotto propriamente aspirante ed è collegato mediante un tubo di gomma al serbatoio dell'apparecchio d 'aspirazione. Il calibro della cannula centrale è di 1,5 mm , .lo spessore delle pareti di 0,3 mm. L 'ingombro totale è di 3,3 mm. La cannula esterna avvolge la cannula di aspirazione per l'intera lunghezza, e nella parte anteriore la sopravanza per circa I mm formando la camera d'aspirazione. 11 bordo della cannula esterna è lievemente ripiegato

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all'interno in modo che il calibro della sua bocca sia lievemente inferiore a quello della cannula interna, così da generare efficacemente il vuoto nella camera di aspirazione. Posteriormente la cannula esterna termina a fondo cieco, saldato intorno al tubicino centrale. A circa 5 mm dal fondo cieco della cannula esterna fuoriesce un piccolo condotto metallico unito ad un tubicino di gomma (gocciolatore da fleboclisi) collegato ad un flacone di acqua distillata. Questo flacone è opportunamente sistemato a circa m 0,5 di altezza dal campo operatorio. Lo spessore della parete della cannula esterna è di circa 0,3 mm. Lo spazio compreso tra le due cannule è di circa 0,3 mm: in questo spazio circola l'acqua proveniente dal flacone, il cui afflusso è comandato da un morsetto di chiusura lungo il tubo del flacone. Compito dell'acqua è d'impedire la coagulazione del sangue aspirato nella sonda centrale e di fluidificare i piccoli addensamenti di frustoli tissutali. Se l'apparecchio di aspirazione è spento e il gocciolatore è aperto, l'acqua fuoriesce liberamente dalla bocca della sonda: con l'aspiratore in funzione, invece, l'acqua, una volta giunta nella piccola camera di aspirazione, viene risucchiata nella sonda centrale insieme al sangue con cui si mescola. A circa ro cm dalla bocca della sonda un piccolo canalino verticale fa comunicare la cannula interna con l'esterno. Perché la sonda possa aspirare basta tenere chiuso con un dito il forellino esterno, ma nel caso che grossi frammenti ostruissero il lume della sonda di aspirazione, liberando brevemente il forellino esterno, si determina nella sonda centrale una rapida depressione. Questa manovra determina l'immediata separazione del frammento dalla sonda. Complessivamente la sonda ha un diametro di 3,3 mm circa e può essere quindi impiega.ta agevolmente in un campo operatorio anche ristretto (ad es.: rinostomia) senza ostacolare ]'operatore. Può r imanere in funzione per tutto il tempo necessario al chirurgo, garantendo una aspirazione continua, senza rischio di ostruzioni. Sulla bocca della sonda può essere applicata una piccola griglia a croce per impedire che grossi frammenti di tessuti possano ostruire la cannula centrale al suo imbocco. ' Intorno alla parte terminale della sonda e lungo la parte iniziale dei tubi dell'aspiratore e del gocciolatore si può applicare un manicotto di gomma sterilizzabile che consente una più facile presa e garantisce l'asepsi durante le manovre operatorie.

R !ASSUNTO. - Gli Autori descrivono una sonda di aspirazione, a doppia via, per campi operatori di piccole dimensioni. Tale sonda, di calibro sottile, utilizzabile, oltre che in quello oculistico, anche in altri settori chirurgici, offre il vantaggio di non venire ostruita da coaguli ematici o frustoli di tessuti.

RÉsm1É. - Les Auteurs décrivenc une sonde pour aspiration, a double courant, pour des cha rnps opfratoires de petite d irnension. Cette sonde, tres mince, ne peut etre obstruée par des caillots sanguins ou par des cong lomérés de tissus.

S u MMARY. The Authors describe a two - ways aspiration probe to be used in small operative fields. This probe is vcry thin and cannot be obstructed by blood clots or by tissues· conglomerates.

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L. Manetti - H. Roberts & . C. - Firenze

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI ( dalla « Rivista della Corte dei Conti )) , Anno XXXI, 1978, n. 2 -3 -4)

46445 - Sez. IV, pensioni m ilitari, 15 giug no 1977 : Pres. (ff.) Monacelli Est. Pesa - P .G. Cuppone - Triga (avv. Mazzei) - Ministero D ifesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Neurite ottica D ipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza d~i dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). L a « neurite ottica >>, nonostante la sua incerta natura., è di regola etiologicamente ricollegata a fattori reumatizzanti, a raffreddamenti, alla sifilide od alla sclerosi a placche; di conseguenza non si può escludere La sua dipendenza da causa di servizio - sia pure a titolo concausa/e - se questo, protrattosi per Iunghi anni, è stato caratterizzato da sfavorevoli fattori esogeni.

468r6 - Sez. IV, pensioni militari, 4 ottobre 1977 : Pres. (ff.) Fiore - Est. Stracuzzi - P.G. Bonavoglia - Gianesini (avv. Caminiti) - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Ipertiroid ismo Dipendenza da causa di serviz io - Esclusione. (D.P.R. 29 d icembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). L 'ipertiroidismo è malattia a carattere costituzionale che si manifesta in soggetti affetti da labilità neurovegetativa; di conseguenza non è collegabile al brei,e sen,izio militare soprattutto se, come nella specie, si manifestò subito dopo l'arruolamento e non subl e11oluzione ingravescente fino al momento della riforma.

128 11

48001 - Sez. IV, pensioni militari, 23 agosto 1977: Pres. (ff.) Pomponio Est. Coco - P.G. Rossi - Bagnato - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Inferm ità - Sindrome nevrosica ipocondriaca - Interdipendenza da episodio nevritico - Sussistenza. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T .U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). E' dipendente da causa di servizio, sotto il profilo concausale, l'infermità « sindrome nevrosica a tipo ipocondriaco >> conseguente a episodio nevritico « a /rigore >> - a carico di due nervi cranici - da cui il militare fu colpito ( in relazione al servizio di sentinella) per la prolungata esposizione al vento ed al freddo.

48682 - Sez. IV, pensioni militari, 4 novembre 1977: Pres. (ff.) Monacelli Est. Gramegna - P.G. lan nantuono - Onofri - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Fistola recidivante del coccige - Dipendenza da concausa di servizio .- Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). Dipende da concausa di servizio l'infermità « fistola recidivante del coccige >> se iL servizio svolto dal militare - nella specie, carabiniere a cavallo - gli abbia pr,ocurato microtraumi ripetuti e prolungati nella regione coccigea, provocati dal movimento del « battere la sella >> .

4916! - Sez. IV, pensioni militari, 12 settembre 1977: Pres. (ff.) Cessar.i Est. Gallozzi - P.G. Iannantuono - Noris - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - 'Infermità - Decesso con diagnosi di << paralisi cardiaca J> senza aver individuato la malattia letale - Dipendenza da concausa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 : Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, artt. 64 e 92, c.l.). Ai fini della concessione del trattamento pensionistico privilegiato di rivers_ibilità è da ritenere dipendente da causa di servizio il decesso del militare con diagnosi di paralisi cardiaca qualora, come nella specie, non sia stato possibile chiarire la malattia che ha provocato la morte, in quanto il soggetto colpito da siffatto evento letale - sempreché non si tratti di morte

da trauma - trovasi generalmente in condizioni di salute assai precarie, anche se non avverte la sintomatologia; di conseguenza può ragionevolmente ritenersi che il servizio militare, dato il maggior impegno fisico - psichico richiesto durante la sua prestazione, abbia agito come concausa efficiente e determinante nel verificarsi appunto della morte. 50552 - Sez. IV, pensioni m ilitari, 3 novembre J977 : Pres. Monacelli - Est. Moretti - P.G. Sancetta - Santoro ved. La Gamba ed altri (avv. Tuozzi) Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Sclerosi laterale amiotrofica (malattia di Charcot) - Dipendenza da causa di servizio Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U . delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). La sclerosi laterale amiotrofica, detta anche « malattia di Charcot n, oltre a manifestarsi di regola negli adulti, trova la sua causa principalmente in fattori tossici ( alcoolismo, intossicazioni) o tossinfettivi (sifilide) ed è scarsamente influenzata da fattori esogeni; di conseguenza è da escludere la sua dipendenza dal servizio militare soprattutto se, come nella specie, reso in condizioni di normalità. 50662 - Sez. IV, pensioni militari, 8 novembre 1977: Pres. Fiore, Est. Prinzivalli - P.G. Cuppone - Scorato - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Colangite Dipendenza da causa di servizio - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64). La colangite è una malattia legata a fattori tossinfettivi ed a predisposizione individuale; di conseguenza è da escludere la sua dipendenza dal servizio se, nel reparto di appartenenza del militare e nella popolazione civile del luogo ove aveva sede il reparto stesso, non si manifestarono epidemie della succitata in/ermità. 48653 - Sez. IV, pensioni militari, 17 dicembre 1977: Pres. (ff.) Pastore P.G. Cuppone - Marescakhi - Ministero Difesa.

~Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Interdipendenza tra infermità - Paratifo ed eretismo neuropsichico - Sussistenza.

9. - M.M.

(D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 : Approvazione del T. U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). L'eretismo neuropsichico ( in seguito degenerato in « schizofrenia ») rientra tra i disturbi che si accompagnano altaffezione tifoidea ed interessano tutti gli apparati, in particolare il sistema nervoso a carico del quale si ha il c.d. « stato tifoso >) ; di conseguenza sussiste interdipendenza da causa di servizi·o qualora l'originaria infermità - nella specie « paratifo A >> sia stata riconosciuta contratta durante la prestazione militare.

48910 - Sez. IV, pensioni militari, 28 marzo 1978: Pres. (ff.) Pomponio Est. Coco - P.G. Rossi - Caltagirone (avv. Giambelluca) - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Sindrome distimica - Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. rn92: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64).

La sindrome distimica è una infermità la cui etiopatogenesi, pur se dovuta a fattori predisponenti endogeni, risente tuttavia di fattori scatenanti esogeni; di conseguenza, dipende da causa di servizio se questo sia stato prestato in condizioni gravose ( addestramento, marce, esercitazioni, servizi di guardia e di ordi-iie pubblico, pattuglioni notturni, ecc.), per lungo periodo e con notevoli sforzi mentali ( frequenza a corsi con esami· finali) .

49176 - Sez. IV, pensioni militari, 21 febbraio 1978 : Pres. (ff.) Pomponio Est. L'Occaso - P.G. Jovino - Daddi (avv. Milesi de Bazzichini) - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Orticaria - Interdipendenza da infezione epatica - Sussistenza. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

Dipendono dal servizio, sotto il profilo concausa/e, le manifestazioni orticarioidi secondarie ad infezione epatica, favorita sia dalle condizioni climatico - ambientali della sede di servizio, sia dall'intempestiva diagnosi e tardività delle cure.

49636 - Sez. IV - pension i militari, 20 maggio 1977 : Pres. (H.) Pomponio Est. Coca - P.G . Rossi - Luddi - Ciabattini (avv.ti Vodret e Capanna) Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Interdipendenza tra infermità - T ifo addominale e peritonite con perforazione intestinale - Sussiste. (D.P.R. 29 dicembre r973, n . 1092: Approvazione del T. U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e m ilitare dello Stato, art. 64). Sussiste interdipendenza tra l'infermità « tifo addominale » e la successiva complicazione peritoneale con perfo razione intestinale che trasse a morte il militare.

49137 - Sez. IV, pensioni di guerra, 15 maggio 1978: Pres. (ff.) Manetti Est. Schiavello - P.G. Natale - Crostelli - Ministero Tesoro. Pensioni di guerra - Internati - Infermità - Internato in campo di concentram ento tedesco - Presunzione di dipendenza. (L. IO agosto 1950, n . 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, art. IO - L. 18 m arzo 1968, n. 313 : Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra, art. 9). L'internamento nei campi di concentramento tedeschi ( nella specie Mathausen) giustifica la concessione del trattamento privilegiato di guerra per quelle invalidità che, pur in assenza di una specifica prova della loro dipendenza, si presume possano aver avuto ragionevolmente origine dalle gravissime privazioni, sevizie e maltrattamenti subiti dal prigioniero durante il periodo di internamento.

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ATTRIBUZIONE DI NOMINATIVI DI CADUTI IN GUERRA DECORATI AL VALOR MILITARE AI CORSI A.U .C. DEL SERVIZIO DI SANITA' Per delibera dello Stato Maggiore dell'Esercito, su proposta del Comando del Servizio di Sanità, i tre corsi A.U.C. del Servizio Sanitario che avranno svolgimento presso la Scuola di Sanità di Firenze nel!'anno 1979 (70°, 71°, 72° Corso) sono intitolati alla Medaglia d'Oro al Valor Militare, alla Aiemoria, Sottotenente medico dr. Michele FERRARA. La vita e l'opera sono sintetizzate nella presente memoria, •·edatta dal Generale G. Alberghini che ha comandato, nel grado di Colonnello, il Reparto A .U .C. - A.S. e che, appassionato e profondo cultore di storia militale, si è particolarmente dedicato alla specifica ricerca nel campo del Servizio di Sanità dell'Esercito e della Sanità Militare in genere.

Il turista che, alla fine dell'autunno percorre la litoranea cirenaica, ha la sensazione di attraversare 1un paesaggio carico di luce e di calore, avvolto in un mantello d i silenzio suggestivo. Lì vicino, il deserto esercita il suo eterno fascino con le infinite dis tese dalle mille forme. L'oltraggio arrecato alla natura dagli eventi bellici è stato cancellato dalle sabbie con la loro secolare tenacia. Solo qualche cimitero di guerra rico rda che tale sperduto settore del mondo africano visse uno dei pit1 drammatici periodi del secondo conflitto mondiale. Circa quarant'anni fa, infatti, su questo singolare panorama, si sovrappose la guerra con i suoi uomini, i suoi mezzi, la sua forza di. distruzione. Il 13 settembre 1940, a seguito di sollecitazioni pervenu tegli dal Capo del Governo, il Maresciallo Graziani fece oltrepassare il confine italo-egiziano alla X Armata. Sotto un sole cocente, prive di gran parte degli automezzi a suo tempo richiesti e tormentate dal ghibli, le truppe italiane si spinsero fino a Sidi el Barrani. Qui furono costrette ad arrestarsi dalle difese britanniche e da difficoltà di carattere logistico. Purtroppo, le nostre linee di rifornimento si erano allungate a dismisura mentre si erano proporzionalmente accorciate quelle dell'avversario. Durante i successivi tre mesi, soorsi approvvigionamenti poterono pervenire alle nostre forze. L'Armata del Generale Wavell era invece riuscita a ricevere tutto il necessario per vivere e combattere grazie alla libera disponibilità del Canale di Suez ed al dominio che la Marina inglese esercitava sul Mediterraneo. Ai primi di dicembre, il Maresciallo Graziani, nonostante la precarietà della sua situazione venne autorevolmente sollecitato a r iprendere l'avanzata verso est. A Roma, si sperava in una fortunata operazione su Marsa Marnuk per mi nacciare Alessandria e distogliere così una parte delle truppe inglesi dalla Grecia. Si faceva molto conto su una iniziativa del genere per cancellare nella opinione pubb.lica la penosa impressione suscitata dallo sfavorevole andamento della guerra nello scacchiere ellenico.

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Fu invece il Generale Wavell ad attaccare con le valorose truppe indiane, australiane_ e. neozelandesi, validamente appoggiate dai nuovi carri Mathilda e da una potente aviaz10ne. La lotta si delineò subito impari per le nostre unità in gran parte appiedate e con enormi difficoltà per il rifornimento idrico. Al Maresciallo Graziani non rimase che manovrare in ritirata lungo la litoranea nel disperato tentativo di sottrarre all'accerchiamento la maggior guantità possibile di uomini e materiali. Per atl!Uare questo disegno avrebbe avuto bisogno di •aerei e di carri. Aveva invece estrema scarsità degli uni e degli altri. Strette in una morsa di ferro e di fuoco le nostre unità tentarono di aprirsi la via verso ovest. Menu-e esse andavano progressivamente sgretolandosi sotto i colpi di maglio dei mobilissimi reparti britannici, si compiva la tragedia delle operose comunità agricole italiane e dei campi trincerati di Bardia e di Tobruk rimasti isolati. Nella piazzaforte di Bardia si erano asserragliate alcune migliaia di soldati italiani con poche artiglierie. Una massa anonima di militari e civili, al riparo di fortificazioni incomplete, compress,a su una deUe aree più inospitali del nostro globo, diede allora inizio ad una epopea che doveva terminare solo il 5 gennaio 1941. Fra quei valorosi si trovava il Sottotenente medico di complemento Michele Ferrara. Nato a Melfi nel 1910, dimostrò fin dalla prima infanzia guell'amore per il prossimo che doveva essere il motivo ispiratore di tutta la sua vita. Al liceo fu presto uno degli studenti più brillanti e più quotati. Conseguita la maturità a 17 anni, si iscrisse alla facoltà di medicina e chi11urgia dell'Università di Napoli ove si laureò con la massima votazione. Successivamente freguentò il corso Allievi Ufficiali p resso la Scuola di Sanità Militare di Firenze e compì il servizio di prima nomina presso l'Ospedale Militare di Roma. Congedatosi alla fine del 1936, si specializzò in tisiologia e venne nominato assistente presso gli Ospedali Riuniti di Roma. Alla vigilia del 2° conflitto mondiale, l'Esercito lo richiamò in servizio ed il 5 giugno 1940 si imbarcò a Napoli destinato in Africa Settentrionale. L'assegnazione ad un settore tranquillo, tutta via, non fu di suo gradimento. Ch iese di raggiungere il fronte cirenaico per poter svolgere appieno la sua opera di medico soldato. Dopo molte insistenze fu accontentato ed inviato al 455° Ospedale da Campo di Bardia. Nel nuovo lavoro profuse tutto se stesso con la consueta generosità. Trovava anche qualche minuto per scrivere alla famiglia e parlare in termini affettuosi dei suoi feriti « che non si lamentavano mai, calmi e sereni in viso, che sopportavano stoicamente il dolore così come eroicamente erano andati incontro al fuoco ». Quando i britannici, il 15 dicembre 1940, accerchiarono con rapida aziorre la piazzaforte, i lavori di rafforzamento e di protezione erano ben lungi dall'essere terminati. Il teneno piatto e duro, la carenza di macchine operatrici non avevano consentito di creare una organizzazione difensiva di sufficiente robL1stezza. Anche le strutture sanitarie apparvero subito inadeguate a soddisfare le esigenze di tutto il personale rifugiatosi entro il suo perimetro. I medici superstiti recuperati dai reparci erano purtroppo pochi. Molti, coinvolti nei furiosi combattimenti, avevano perso la vita. Altri erano rimasti lungo la via della ritirata con i contingenti degli intrasportabili. Su di un'area che, con il trascorrere dei giorni, si faceva sempre più angusta venne a trovarsi una moltitudine cli uomini esausti e confusi. Il caldo, la sete, il cibo scarso e cattivo, la lllancanza di sonno riuscivano ad avere ragione anche dei fisici più robusti. ~'opera cli distruzione fis ica e morale veniva completata dall'implacabile fuoco del1 avversano.

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Michele Ferrara, in srato di estrema stanchezza, aveva finito per perdere la cognizione del tempo. In una baracchetra a malapena riparata da un sottile schermo di sacchetti di sabbia, sostenuto da quella forza interiore che solo gli eletti posseggono, si prodigò durante 18 giorni di assedio nell'opera di soccorso dei numerosi feriti. Poche ore prima della fine, era rimasto con scarsi mezzi e scarso personale per proseguire nella sua generosa opera. Fu in quel momento che gli pervenne l'invito a ritirarsi in zona meno esposta. Fedele alla missione eroica dcUa scienza medica prefcrl rimanere. Continuò a medicare ed a operare finché il mattino del 2 gennaio 1941 il fuoco nemico ne stroncò la giovane vita. Lo trovarono con il bisturi ancora fra le mani. Come tanti altri giovani italiani Michele Ferrara viveva all'inizio di quel lontano 1941 gli oscuri momenti di una tragedia nazionale, che ormai si delineava in tutta la sua portata. Continuò a credere in determinati principi eterni della vita. Sorretto da una concezione quasi religiosa del dovere, rimasto solo a portare il peso sempre più gravoso della sua missione, Egli cadde colpito a morte in un fraterno abbraccio con i suoi feriti. Uomini come Michele Ferrara sono scomparsi perché non hanno voluto indietreggiare nell'affermazione degli ideali di cui erano convinti. Ricordandolo non si parla di qualcosa che si è perduro nel tempo ma di una presenza che, al di sopra delle umane vicende, noi continuiamo a percepire. L'insegnamento che volle trasmetterci rimarrà sempre presente nei nostri cuori: saper superare i mo menti più critici con l'amore verso il prossimo, fino all'estremo sacrificio. Siamo sicuri che ricordare la Sua figura eroica significa coglierne l'aspetto perenne così come siamo persuasi che ogni società civile ha avuto cd avrà sempre bisogno di trovare sostegno nei valori ideali in cui credeva Michele Ferrara.

Gen. B. GuAL1' lERO ALBERGHINI già Comandante del Reparto AUC.AS della Scuola di Sanità Militare

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RECENSIONI DI LIBRI

BRIAN H. KIRMAN:

Jl bambino handicappato. -

Ed. Cittadella, Assisi, 1977, pagg. 210,

L. 4.000. Con il termine « handicap» o minovazione s'intende un deficit che pone l'individuo in condizioni di funzionalità obiettivamente inferiori rispetto a quelle degli individui normali in conseguenza d i una malattia fisica, psichica o sensoriale. li libro in questione, oltre a farci prendere conoscenza delle cause pre, peri e postnatali che possono generare l'handicap, intende soprattutto, illustrandoci e proponendoci le esperienze maturate in Inghilterra, essere una guida nella definizione e nell'analisi di un problema così complesso e articolato come l'infanzia handicappata. A nostro avviso l'Autore focalizza la propria attenzione su rre momenti fondamentali: 1) la prevenzione; 2) i servizi riabilitativi; 3) la famiglia dell'handicappato. li denominatore comune di questi tre punti è dato da una legge nazionale del 197 J. che sancisce il diritto dell'handicapparo all'istruzione e alla sOGializzazione; un impegno che lo Scaw, attraverso le proprie s trutture pubbliche, si è dunque assunto. L'Autore, per quanto riguarda il primo punto, afferma che un'opera preventiva efficace comprende sia interventi sull'ambiente, sia screenings precoci effettuati da ospedali, cliniche e consultori. Ora in Inghilterra i neonati vengono sottoposti a screening per la fenilchetonuria. Anche i servizi riabilitativi i cui obiettivi sono quell i. cli riportare l'individuo malato al pii:, alco livello possibile di autosifficienza fisica, psicologica, economica e sociale, non si devono limitare esclusivamente all'insegnamenco scolastico dell'handicappato ma devono programmare un successivo inserimento lavorativo e, per gli handicappati più gravi, un inserimento in una struttura protetta. Tutto ciò è rea1izzabile attraverso un preciso impegno politico-economico dello Stato, l'esisrenza di personale specializzato ed una maggiore disponibilità e sensibilizzazione da parte dei datori di lavoro. lnfìne l'Autore rivolge la propria attenzione alla famiglia del.l'handicappato; con la premessa che ·essa rimane sempre un pumo fondamentale per il recupero e la socializzazione del figlio, attraverso l'analisi e dunq ue la consapevolezza degli innumerevoli problemi connessi alla presenza del bambino handicapparo (aspettative deluse, ansie ed angosce della mad re, dillicolrà nei primi rapporti, ecc.). L'Autore ribadisce anche la necessità, da parte delle strutture pubbliche, di prestare un aiuto sia economico che psicologico e pedagogico. Siamo concordi quindi con il professore Duilio Spada, presidente dell'A.N.F.F.A .S. curatore della presentazione all'edizione italiana, che la lettura di quest'opera « può essere utile a genitori , politici e tecnici che in questo momento si stanno adoperando per far compiere un salto qualitativo al tipo di assistenza finora fornito in Italia all'handicappato men tale».

F. M. SCALA

E. J. AMBROSE, F. C. RoE: Biologia dei tumori. -

Ed. Idelson, Napoli, 1978, pagg. 358.

Se pensassimo che un soggetro su quattro comrae il tumore ed uno su cinque decede per esso, ne dedurremmo che il problema tumore è un problema che deve attirare l'attenzione da parte degli studiosi e da pane delle forze politiche e sociali. La prevenzione individuale primaria e secondaria può limitare l'incidenza, ma il problema rimane nella terrificante gravità. La conoscenza profonda di cale problema è un imporrante impegno che ogni medico deve porre a se stesso. E. J. Ambrose e F. C. Roe nella loro opera trattano esaurientemente tal.e problema. Dalla genetica alla proprietà di membrana delle cellule neoplastiche, dalla invasività alle metastasi, dalle deviazioni metaboliche nella malattia neoplastica con le modificazioni degli acidi nucleici alla epidemiologia, sono tutti argomenti trattati nei rispettivi capitoli: né poteva mancare in tale opera la trattazione dei virus oncogeni e dell'immunità. L'relencazione e la posologia dei farmaci che in questi. ulti mi venncinque an ni hanno dato dei risultati apprezzabili nella terapia dei tumori, completa il volume. E' un'opera che data la vastità del problema interessa oltre che i medici specialisti anche direi soprnttutto in egual misura tutti i medici e questo non tanto per l'interesse dell'argomento, quanto per l'i nteresse del problema. Credo però che ogni persona di una certa cultura sia interessata a questo volume non solo per ar6cchire il proprio bagaglio culturale, ma anche stabilire i traguardi che sono stati raggiunti e la strada che bisogna ancora percorrere per risol vere completamente il problema: tumore. La Casa Editrice Idelson ha curato con indiscutibile eleganza la veste tipografica, rendendo l'opera oltremodo pregevole.

L. M. POL LlNI

GERIN

C. : Medicina legale e delle assicurazioni. -

Ed. C. A. Schirru, Roma, 1978.

La classica opera del prof. Cesare Gerin ha raggiunto l'ottava edizione. Apparsa circa trenta anni or sono, quando la medicina legale ruscendo da un ambito ristretto si avviava alle proporzioni ed alla insosti buibil ità odierna, essa ha via via accompagnato, certe volte addirittura precorrendo, il cammino della disciplina con l'enorme soddisfazione per l'Autore di avere visto accettate le sue moderne teorie presso i giuristi, accettazione espressa in costanti riferimenti giurisprudenziali. L'ottava edizione di questo trattato, articolato in 3 volumi, va parallela con l'emanazione nel nostro Paese di norme e di leggi specificamente riguardanti sia l'attività professionale medica sia l'attività specialistica medico-legale e conferma i particolari aspetti di utilità e di interesse ,per l'aggiornamento e l'adeguamen to in rapporto con le recenti disposizioni legislative. Oltre agli argomenti classici, notevolmente ampliati e rifiniti con l'aggiunta di citazioni e riferimenti della giurisprudenza, la nuova pubblicazione contiene approfonditi studi in tema di tossicomanie, diritto di famiglia, diritto assicurativo e previdenziale; mentre accurati e precisi come al solito, risultano i capitoli concernenti la metodologia medico-legale ed il campo della deontologia professionale. L'Autore ha redatto un vasto capitolo in merito alla valutazione del danno alla persona nell'ambito della responsabilità civile esprimendo in esso tutti i concetti nei quali da qualche decennio egli si è parricolarmente applicato: non solo palesando il suo pensiero ma valorizzando e qualificando il suo contributo scientifico e quello della sua Scuola. Sono parcicolarmente interessanti alcune nuove teorie sul danno fisionomico

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e fisiognomico: i principi generali esposti dal prof. Cerio potranno trovare applicazione nei diversi campi del diritto. Tutta l'opera si presenca come un insieme che sarebbe di utilissima consultazione anche per coloro, non medici, che si occupano di medicina legale: magistrati, avvocati, studiosi del diritto dovrebbero conoscere questo testo il quale, pregevole per l'esposizione, la sintesi e la completezza, risulta essere quanto di più utile ci sia nella conoscenza di quel campo estremamente ignoto e difficilissimo che è la medicina legale. Forse si potrebbe fare un appunto a questo trattato: il superficiale lettore può essere tratto in inganno e credere che la med icina legale sia semplice così come l'Autore la mostra; in realtà Cesare Gerin la descrive semplicemente e la fa apparire semplice solo perché oe è padrone nella sua pit'.1 intima essenza ed anche, e non ultimo, perché ama profondamente la sua disciplina.

F. SOMMAVILLA

TUKVO

JAMA!Cit

LOmlHf,

I gruppi sulfidrilici possiedono un alto grado di reattività specifica a tal punto che si può affermare non esista processo metabolico epatico che non includa la partecipazione di uno o più sistemi enzimatici -SH.

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE REVUE JNTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTt DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 51, n. 4, 1978): Numero dedicato al resoconto della 35' Sessione dell'Ufficio Internazionale cli Medicina M ilitare (Séoul - Corea, aprile 1977 ). REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 51, n. 5, 1978): Bellavoir A., Suleau J., Mir Said Amine (Francia): La via di accesso intrabuccale e le sue possibilità; Wright j.N. (Canada): La form azione permanente nel Servizio Odontoiatrico delle Forze Armate canadesi - Parte l': Generalità; Wright ] .N. (Canada): La formazione permanente nel Servizio Odontoiatrico dell'Esercito Canadese - Parte 1•: Generalità; Richardson L.A.: La formazione permanente nel Servizio Odontoiatrico dell'Esercito Canadese - Parte 2': La formazione del dentista militare; Andrews N.H. (Canada): La formazione permanente nel Servizio Odontoiatrico delle Forze Armate canadesi - Parte 3' : Il personale ausiliario. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANT:É DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 51, n. 6, 1978): Ottavo corso internazionale di perfezionamento per giovani medici militari • Monaco (Repubblica Federale Tedesca) 1977; Nitsas D.B., Bladzas W.D., Nitsa-Kyraki (Grecia): Il deficit del lattosio intestinale; Tahsin A.]., Ali Ph. D. (Iran): La dipendenza dalla droga e le sostanze umorali; Joseph R., Le Guyader J. (Francia): Studio comparativo del trattamento di 20 casi di polinevrite etilica mediante vicaminoterapia B da sola ed associata ad ossiglucorato di arginina. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANT.É DES ARMtES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 51, n. 7-8, 1978): Doury P., Pattin S. (Francia): L'algodistrofia parcellare del ginocchio; Zo,·bas Facs ].A. (Grecia): Due casi di neurofibroma del nervo vago intratoracico associato a Morbo di Recklingausen; Ben Mboi, Paat G., Syukur A. (Indonesia): Il dengue emorragico febbr ile nelle Forze Armate Indonesiane; Rose T. (Repubblica Federale di Germania): Misure sanitarie in caso di afflusso massivo di fer iti con speciale riguardo al «triage». REVUE INTERNATlONALE DES SERVICES DE SANT.É DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AlR (n. 51, n. 9-10, 1978): Van Bladeren D. (Olanda): Controllo deUa qualità dei prodotti farmaceutici nell'Esercito O landese; Polderman ]., Hoeve ].f., Mulder 0.\\7. (Olanda): Liofilizzazione dei prodotti farmaceutici per le situazioni di emergemia; F--franilovic A., Popovic R. (Jugoslavia): Problemi dell'immagazzinamento e del controllo della qualità di alcun.i medicamenti importanti per i Servizi Sanitari militari; Kallberg N. (Svezia): Conservazione di lunga durata delle compresse di acido acetii-salicilico. Comparazione di due tipi d i imballaggio; Linde S., R ydberg R. (Svezia): Informazioni riguardanti la durata di conservazione dei medie-amenti conservati in condizioni sfavorevoli utilizzati dalla D ifesa svedese; Izgu E., Dikmen N. (Turchia): Effetti della qualità dell'amido sulla stabilità delle compresse di acido ascorbico.

ITALIA RIVISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (Voi. 41, n. 2, aprilegiugno 1978): Rotondo G.: Problemi medici e biologici connessi con il volo supersonico, con particolare riferimento ad alcuni fenomeni .sensoriali dovuti all'altissima velocità; Tricarico A.: Consciouness of role in adults and exercise of authority; Rotondo G ., Ruggeri G., Brtratti L., Pasetto G .: Patologia della comunità militare aeronautica nelle diverse regioni aeree; Rotondo G.: Inquinamento acustico per ru more da trnffico aereo e giurisprudenza ambientale; Sorano V ., Meineri G.: Perimetria morfoscopica: sua utilità in medicina aeronautica ed in neuropsicologia della percezione visiva; Paolucci G ., Blundo G.: Dati biochimici e funzionali ottenuti da candidati italiani al volo spaziale, sottoposti a prove di lavoro muscolare e di accelerazione secondo l'asse corporeo + G, ; Sparvieri F.: Sull'inibizione neuropsichica : osservazioni e ipotesi; Sparvieri F.: La confabulazione mentale nel pensiero schizoide e nell'errore in volo; Giornata socio-sanitaria delle Forze Armate (Castrncaro Terme, 4 maggio 1978); R uggieri C.: Azioni di educazione sanitaria relative alle malattie sociali nel!'Aeronautica Militare; Sulli E. : Metodica epidemiologica di base per la prevenzione delle malattie sociali nell'Aeronautica Militare; Meineri G .: Attività di interesse medico-sociale del Centro di Studi e Ricerche di Medicina Aeronautica e Spaziale del! 'Aeronautica Militare Italiana; Frustaci M.: Malattie sociali di interesse oftalmologico nell'Aeronautica Militare; De Carlo N.A., Maniero G. : Appunti sulla raccolta standardizzata di informazioni a proposito di malattie a carattere sociale in ambito militare; Prandi F.: Il pronto soccorso areo-medico-chirurgico ad ala rotante. CECOSLOVACCH IA VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY (A. 48, n . 1, 1979); Knezek f.: Operazioni nelle fratture dislocate dell'articolazione del calcagno con un metodo di Zuker modificato; Konecny M.; Lesioni delle parti molli del ginocchio; Kroupa J.; Indicazioni per il trattamento operatorio di lesioni multiple ed associate degli arti; Kavka B., Rocen M.: La nostra esperienza nell'anestesia totale nelle operazioni cardiochirurgiche; Plank L., Beseda A., Lauko L., Plank J.: Perforazione dello scheletro del cuore; Kallova K., Kopecky Z., Leman V. : Idoneità fisica in un g11uppo di reclute della classe 1959 nel Distretto di Pelhrimov; Danek K., Palan J.I., Inhartova E.: Modificazioni dell'idoneità fisica in una collettività di membri della Polizia di Sicurezza in 6 anni; Dolezal V.: Il carico di lavoro dei piloti durante il volo; Horak B., Nekvasil R.; Un contributo alla problematica delle tossicomanie nell'Esercito Popolare C~coslovacco; Fuchs B.: Stato attuale della tubercolosi nell'Esercito Popolare Cecoslovacco. FRANCIA MÉDECINE ET ARM:ÉES (voi. 6, n. 5, maggio 197-8): Clerget-Gournaud f.M., Leoni F., /VIilon H., ivfikaeloff P .: Le cosiddette stenosi congenite dell'aorta addominale: resoconto di due nuovi casi; Sentenac-Roumanou H., Fatome M.: La radioprotezione chimica, dati attuali e prospettive; Laroche R., Sirot J.: La malattia di Fabry, questa « sconosciuta »; J\,feyrueis J. P.; Bpubier B., Palanque P.: Fibrolipoma del nervo mediano; resoconto di ,un caso; Colette J., Garrigue G., Carret G., Ducasse B., Floch J.J., Vergez-Pascal R. : Problemi posti dall'isolamento fonuito del Mycobacterium negli espettorati : resoconto di un caso; Bartoli M ., Luigi R., Vialette G .: I nchiesta su una tossinfezione alimentare da Sa.I monella typhi-murium; Pusel J., Bronner J.: Alcune semplici tecniche di esame parassitologico delle feci in un laboratorio non specializzato di

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biologia medica; Gourrion M., Gisserot D., Levot ]., Jan P.: L'urografia endovenosa; Bordes L. R., Risgallah A., Cudennec Y.: Otorinolaringoiatria - dati di elettronistagmografia nei traumi cranici; Beaury f., Eclache j.P., Henane R., Flandrois R.: Ergonomia attitudine fisica e catecorizzazione: validità della prova di corsa di 12 minuti per la valutazione della capacità respiratoria delle giovani reclute. MÉDECINE ET ARMÉES (voi. 6, n. 7, agosto-settembre 1978): Fromantin .M., Bon R., Couture ].C., Fabresse F., Portai B., Gautier D.: Valore del dosaggio delle emoglobine glicolizzace nella ricerca del diabete. Studio su 48 casi di glicosuria in soggetti giovani; Andrieu L.: Problemi medici della dosimetria individuale in tempo di guerra; Lesbre F.X., Garrigue G., Pogliano G.F., Clavel A., Canicave J.C.: Mesotelioma peritoneale maligno: resoconto di 3 casi; Maurcot Ph.: Da Cariddi a Scilla. Resoconto di un caso di ipertensione arteriosa da glicerizina; J3erutti A., Falandry L., Poupee J.C.: Le calcolosi come complicazioni delle uretro-cervico-pessie. Resoconto di due casi; Berutti A., Falandry L.: Linea di condotta nel criptorchidismo; Lofficier J.L., La/argue P. , Borleteau M. C., Lapassade G., Pham Dang L.: Un saggio di gestione automatizzata del servizio farmaceutico dell'Ospedale-Scuola delle For;;e Armate di Percy-Clamart; Lacombe M., Colson ]. : Innesti omologhi di safena conservaci: loro utilizzazione nell'emodialisi periodica; Guillermand f.: Jean-Jacques Rousseau e la medicina; Antoine K.M., Giudicetli G.P., Ducastelle T., Saint-Andre f.P.: Anatomia patologica • La biopsia renale negli adulti; de Saint-]ulien ]., Raillat A., Poupee J.C., Falandry L.: Patologia medica Sindrome di Peutz-Jeghers. Resoconto di 4 casi seguiti in tre generazioni.

GRECIA HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (vol. 12, n. 4, agosto 1978): Vafiadis S.: Relazioni fra paziente e medico; Traianos Gr.: La febbre di origine sconosciuta; Tsekos G.R.: La febbre di origine indeterminata; Vaseos L., Adam Y., ]ardin A.: La spettrofotometria nell'infrarosso ed il suo impiego nell'analis.i dei calcoli urinari; Macratzakis D.: Terapia con ossigeno iperbarico; Antsaklis A., Mastorantonakis M. , Lolis D., Kaskarelis D.: Il valore diagnostico degli ultrasuoni in ginecologia; Giamarellou H., Siamopoylos K., Avlami A., Pragastis D., Daikos G.K.: Il fosfato di Clindamicina nel trattamento di gravi infezioni anaerobiche; Grigoras G., Tbeodossiou A.: Un caso di nefroblastoma in adulto; Kotsifopoulos P.N., Tsakraklidis B., Spirou K., Lalos J., Karanassos T., Dermitzakis A., Bougas K. , Plakiotis A., Efstathiou K., Ste/is A., Limouris G.: Un caso di polimiosite pura in un giovane adulto di sesso maschile; Michalopoulos A., L ekakis ]., Athanassopoulos K.: Infarto miocardico acuto susseguente a puntura di vespa: resoconto di un caso; Athanassenas G.A. : Un problema corrente di medicina sottomarina: la sindrome nervosa da alta pres~ione; Antikatzides T.G., Alivisatos S.G.: Tecnologia degli animali di laboratorio; la dr;terminazione della LDio: suoi problemi e metodi alternativi; Boukis G., Dascalopoulos G.E.: Lesioni dei paracadutisti; Plat acos T.: Fatti storici del f...orpo Sanitario dell'Esercito Greco.

INDIA MEDICAL JOURNAL ARMED FORCES INDIA (A. XXXIV, n. 1, gennaio 1978): Pat A.K.: Studio istologico dei gangli simpatici nel Morbo di Buerger; Ghosh S.K., Mohanty G.P.: Batteriologia cd antibiogran1ma nell'otite media suppurativa cronica; Tikekar N.M.: Misurazioni radiografiche della struttura scheletrica della mano normale (indice metacarpale); Ghosh A.K.: Assuefazione indotta del sistema nervoso ( una terapia fi sica per la vertigine); Maudar K.K.: Cisti addominali: revisione di 18

casi; Kulshrehtha B.: Sepsi post-operatoria delle ferite • Studio clinico; Krishnan N.R., Anand P.N.: La pielonefrite cronica; Narang J.C., Rana S.S.S., Chauhan R.S.: Trattamento della chiluria mediante delinfatizzazione; Dotta K.N., Khan11a S.D.: Mortalità materna negli ospedali delle Forze Armate; Kher M.L., Rastogi D.S., Krishna K., Vachharajanj S.D., Basoh·a M.L.: Tossicità dell'Etionamide fra il personale in servizio; Singh T.N., Sachdewa D.C.: Rottura del diaframma da lesione da scoppio dell'addome; YVarrier M.A.S.: Un caso di ernia inguinale indiretta con l'appendice contenuta nel sacc0 erniario (resoconto di un caso); Saba N.K., Singh K.V., Prakash C.: Malattia della membrana ialina (resoconto di drue casi); Khanna S.K.: Enfisema chirurgico ( resoconto di un caso); Sarker S.K., Shetty V.K., Subramanyam C.S. V.: Angiosarcoma della mammella (resoconto di un caso e revisione della letteratura); Singh H.B., Gaudi S.C., Sarkar M. : Epiglottidite acuta negli adulti (resoconto di un caso); Barua P .K. : Ostruzione intestinale da diverticolo di Meckel (resoconto di un caso); Maudar K.K., Mathur R.M., Nandakymar P .: Pancreatite emonagica acuta con insufficienza respiratoria acuta; Chatterjee S.K., Sapra M.L.: Catatonia perniciosa (resoconto di un caso); Roy A .K .: Trattamento delle lombalgie con sindrome sciatalgica mediante iniezioni epidurali: presentazione di 4 casi. MEDICAL JOUIU--JAL AR.t'vlED FORCES INDIA (A. XXXIV, n. 2, aprile 1978): V erma R.N., Dutt M., Chatterje M.N.: Studi sulle muco-proteine del siero; livelli nel sangue in soggetti normali in buona salute ed in gravidanza; Bose M., Dutt M., Hasan M.I.: Produzione e standardizzazione della sieroglobu.lina anciumana; Malhotra M.S., Sen Gupta ).: Modificazioni sragionali nella capacità lavorativa fisica degli indiani; Kalra S.K., Sarkar P., Katira 0.P., Thaplial A., Khanna A.C.: Sifilide congenita nella prima infanzia - Una sfida diagnostica; Vatwani V.: Le transaminasi glutammiche ed ossalacetiche nel liquido cerebro-spinale di bambini affetti da meningi te; Kapur T.R. , Chopra T.R.: Le dermatiti da contatto nel personale delle Forze Armate indiane; Bhargava U.S., Gupta J.C., Dass K.C. : Studio delle reazioni positive false nelle prove sierologiche non treponemiche nel.la sifilide; Chatterje M.N., Mukaram f .: Osservazioni sulla fosfatasi alcalina termostabile del siero in gravidanza ed in puerperio; Sobti K.L., Hoon R.S., Venkataraman S.: Uno studio clinico sugli ascessi polmonari; Guba P.H.: lnsor· genza delle dermatiti da contatto (resoconto di una ricerca); Sikund K.K.: Ectop.ia renale crociata ( resoconto di un caso); V achharaiani S.S., Kher f/.L., R astogi D.S., Sohi S.K.: Lebbra lcpromatosa e tubercolosi polmonare (resoconto di un caso); Gupta B.K.: Il plasmocitoma: resoconto di un caso insoliro; Ghosh A.K., Majumder N., Sikund K.K.: Corpo estraneo nella gola (resoconto di un caso); /l.khtar M., Doosay S., Singh S.l ., Alurkar V .M., Kuppuswamy G. : Miocardite difterica: resoconto di un caso; V erma S.C.: Glaucoma a bassa tensione (resoconto di un caso); Samanta B.P., ]oshi H.C., Singh }.: Cisti idatidea del rene (resoconto di un caso); Siku11d K.K., Majumdar N., Bamrah H.S.: Malformazione ano-rettale con fistola retto-uretrale (resoconto di un caso); Sobi A.S., Arora P.M., Chakraborty M., Arora P., Chopra T.R.: Amiloidosi maculare (resoconto di un caso); Koonar T.S., Ray S.N., Agrawal D.N., Sharma S.M.: Trattamento del tetano (resoconto di un caso).

INGHILTERR A JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (vol. 124, n. 3, 1978 ): Titl A.S.: Il sangue in guerra cd in pace; Ruckert K.F., Brinkmann E.R.: Nuovi aspetti dello stress nelle fratture del piede; Tettenborn .M.A.: Trisomia 22: resoconto di un caso; Tettenborn M.A.: Uno studio sui ritmi alterati del sonno in bambini di 18 mesi; Payne M.J., }ago R.H.: Nutrizione parenterale in un contesto di servizi Interforze; Abraham P. : L'elettroencefalografia e gli scalatori dell'Everest; Hindley ].P.: Srroz-

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zamenro da corpi estranei - La manovra di Heilmich; Downing M.E.N.: La guerra ed il progresso della Medicina; Sutton R.N.P.: Una breve passeggiata in una zona desertica. JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXV, n. 3, maggio-giiugno 1978): Katunaric

R.: Le malattie dermatologiche e veneree in condizioni di di fesa nazionale totale; Kamcevski G . e coll.: Organizzazione e trattamento medico-chirurgico dei traumatiZ3'Jti in un incidente ferroviario nei pressi di Vranjska Banja; Drakulic M.: Commenti sulla caduta della morbilità da pleurite essudativa primari-a tubercolare nella regione del Dispensario antitubercolare di Zagabria; Vuksic Lj. e coll.: Effetti dei detersivi .sulla pediculosi dei vestiti; Skokliev A.: La nostra esperienza nella l"icostruzione mandibolare mediante innesti ,autogeni di pelle; Rogacev Z.: L'uso del Nitroprussiato di sodio in anestesia per interventi neurochirurgici sugli an8urismi intracranici; Ciko Z.: L'aggregazione dei tromboc.i ti in pazienti di malattie ischemiche del cuore; Becanovic S. : Trattamento degli aggravamenti acuti della malattia ipertensiva mediante Diazossido; Radovic M . e coli.: Prevenzione dell'epatite B nelle organizzazioni sanitarie; Ropac D.: Definizione, fattori eziologici e peculiarità dei traumi nella collettività militare; Popovic R. e coli.: Il carbonchio renale; Mladinic U.: Distopia del coledoco terminale del dotto pancreatico; Zovic D. e col 1. : Diminuzione della radioattività dell'acqua mediante un filtro improvvisato; Kostic N.: Studi clinici e sperimentali della rigenerazione e delle eventuali grandi resezioni del fegato nella pratica chirurgica.

VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXV, n . 4, luglio-agosto 1978): Kulenovic H .: Formazione e perfezionamento del personale sanitario per i compiti della Difesa nazionale totale; Obradovic M . e coll.: Ricerche sierologiche ed aracno-entomologiche dei focolai naturali della febbre emorragica di Crimea in alcune looalità della Jugoslavia; Tomasevic M. e coll.: Caratteristiche epidemiologiche e cliniche della febbre reumatica in una collettività militare; Kocovski S. e coli.: La nostra esperienza quinquennale nel trattamento dell'infarto acuto del miocardio in condizioni di cure intensive; Redzepagic B.: Una maggiore frequenza del reparto di proteinuria nelle infezioni acute delle prime vie respiratorie in soldati ed allievi ufficiali dell'Esercito popolare jugoslavo; Vlajinac H.: Comparsa di vari tipi e sottotipi di Pseudomonas aeruginosa nello stesso malato; Mladinic I. e coll. : Ripartizione numerica dei trombociti nello shock traumatico; Apostolski A. e coli.: Pericardite emorragica non specifica; Dergovic V.: Elementi essenziali della ricerca automatizzata dei dati basali nei sistemi di informazione; Popovic M . e coll.: Applicazione dell'oro colloidale nel trattamento dell'artrite reumatoide; Sekulovski K. e coll.: Localizzazioni e complicazioni rare della cisti da echinococco; Grkov A. e coli.: Presentazione di due casi di tumore de1 cuore; Skokljev A.: Emorragie secondarie nei traumi della regione maxillo-facciale; Brajovic M. e coll.: Interventi stomatologici d'urgenza; Roncevic R.: Eziopatogenesi della parotite cronica ricorrente. REPUBBLICA FEDERALE TEDESCA WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 22, n. 11, 1978): Schmahl K.: La diagnosi precoce della Spondilite anchilosante (Morbo di Bechterew) negli adolescenti ed i suoi aspetti clinici; Beck A ., Fischer W.: Indagini radiologiche della colonna vertebrale in toto ed accertamento della idoneità militare al volo; Scharphuis T.: Difficoltà nelle malattie del midollo spinale; Fleischner G.: Le lornbalgie ed il servizio militare. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 22, n. 12, 1978): Schmitt L: Scientfae - Humanitati - Patriae; Haupt P.R., 1\;fackenhaupt J.: Linfadenite mesenteriale pseudotubercolare; Souchon F.: La dieta degli equipaggi dei sottomarini; Forster J.:

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Diagnosi di laboratorio della Mononucleosi infettiva mediante anticorpi eterofi li ed anticorpi specifici per il virus di Epstein-Barr; Sturde H.C., Glowania H.].: Tinea vaccinata; Hu;ath P., Sipp H. : Un nuovo metodo di cura per l'acne vulgaris.

U.R.S.S.

VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 3, 1978): Zadorozhnyi A.A., Gromenko V.I., Nikitin V.A.: Importanza delle operazioni ricostruttive precoci delle arterie principali nella profilassi e nel trattamento dell'infezione anaerobica; Ryzhkov 5.V., Kulysov V.P., Ignatovich G .P.: Sul miglioramento delle misure organizzative della raccolta massiva di sangue conservato; Kabakov B.D., Ivanov A.5.: Metodo chirurgico di preservazione dei denti molari nei processi infiammatori periapicali; Gigauri V .5., Nikonov V .A., Koroteyev A.V.: Le cause di possibili complicazioni dopo iniezioni senza ago e la loro profilassi; Aleksandrov V.N. : Regolamentazione fisiologica ed igienica degli ambienti di lavoro; Elizarov E.N.: Peculiarità delle modifiche della coagulazione del sangue negli equipaggi di sottomarini; Kireyev B .A.: Il metodo e la tecnica dell'esame radi.ologico di pazienti con emorragia gastroduodenale acuta; Kolbanov V.V., Gudakovsky Yu. P., Maslakov O.A.: Possibilità di uso del laser ad argon in oftalmologia; Orlovsky T., Badovsky A., Khabeusky 5.: Trattamento dello shock emorragico e traumatico; Ivanov N.G.: Relazioni fra medicina cli guerra e medicina militare. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 4, 1978): Lobanov G .P., Zhuravsky V.V.: Alcuni aspetti dell'organizzazione della terapia di rianimazione; Deryabin I.I., Smirnov Yu. G.: Trasporto e trattamento di immobilizzazione in pazienti con .lesioni gravi delle estremità; lvlartinkus A.V.: Anestesia periclurale prolunga ca in gravi traumi del torace; Arzhantsev P.Z., Levanov G.G., Gryaznov A.M.: Malattie infiammatorie maxillo-facciali di origine dentaria; Lobzin Yu. V.: Osservazione ambulatoriale cli soggetti che hanno sofferto di infezione meningococcica; Blinov V.D., Ibraginov I.M., Zelenko 5.B.: Metodo rapido per evidenziare l'agente dell'infezione meningococcica nel sangue; Vasilenko I. Ya. : Significato biologico dei radionuclidi derivati da fissione nucleare; Grishin T.R., Kozacha P.G.: Disordini ciel metabolismo dei grassi nel personale di volo; Papikyan M. Kh., Chesnokov N.S., Rybak M.E.: Paralleli clinico-radiologicoistologici in soggetti giov,ani affetti da gastrite cronica; A damovich A.5., Malevich V.P.: Diagnosi e trattamento dell'eritema edomatoso delle gambe; Gogin E.E.: Diagnosi differenziale dell'ipertensione arteriosa; Latysh V .N.: Profilassi dell'allerg-ia da medicinali nei posti di pronto soccorso, nei battaglioni sanitari e negli Ospedali. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 5, 1978): Sernyak P.5., Kovalenko N.V ., Logvinenko L.V., Denisov V.K. Oleshchenko N.D. : Alcuni principi basilari del trattamento di pazienti con sindrome da prolungata compressione dei tessuti molli; Petl'Ov N.5., Belyayev V.E., Novitsky V.A.: Escrezione degli estrogeni nelle ustioni; Zaitsev R.Z., Orekhov E .G ., Vysotskaya G.5.: Disordini vascolari cerebrali nell'aterosclerosi e nell'ipotensione arteriosa; Fatenkov V.N ., Yurchenko A.A.: L'importanza della cardiografia ciel ventricolo sinistro nella valutazione dello stato funzionale del miocardio; Ukrainov A.K., Pettttin V. F. : Supporto igienico-sanitario ed antiepiclemico del personale impiegato nei lavori cli mietitura e raccolto; Andriyevskaya R.A., Dadalova A.I., Krayeva V.N., Pakhomova L.V. : Caratteristiche immunologiche del sangue sotto l'influenza degli antigeni tifoidei; Korolev V.I.: Alcuni aspetti della sicurezza per le irradiazioni durante le ricerche radiologiche; Malkin V.B.: Uso dell'elettroencefalografia nella selezione di candidati per le scuole di volo; Sapov I.A., Dovgusha V.V.: Sulla patogenesi delle cefalee nei marinai di sottomarini e nei sommozzatori; Y astrebkov N.M.: Profilassi e trattamento dei microtraumi della mano nel personale in servizio.

VOIENNO ivlEDITSINSKY ZHURNAL (n. 6, 1978): Kizima N.L., Reshetnikov E.A .: Alcune direttive per migliorare il pronto soccorso medico al posto di medicazione reggimentale; Petlenko V.P., Strezhnev V.V., Volokhov V.F.: Ruolo dell'ufficiale medico nell'addestramento morale e psicologico del personale militare; Pekarsky D .E., Zov'yalov S.K., Bulay P.1., Babyuk V.I., Tsukerman M.A., Grigor'evo T.G., Zakhorenko O.M., Anan'eva T.G.: .Trasporto dei feriti in stato di shock da ustioni; Oborin A.N., Moroz V.I.: Valutazione dei metodi usati per la determinazione della perdita di sangue ai vari livelli dello sgombero sanitario; Dankov S.S., Mos'panov L.S.: Ricerche sulla funzione secretiva gastrica con l'aiuto di sistemi radiotelemetrici; Shamrey R.K.: Malattie autoimmuni nelJa clinica delJe malattie nervose; Vladimirov V.G.: I radioprotettori e la loro atruale classificazione; Chokchir B.A., Bobkov Y ,~. G.: Effetti delle radia• zioni ionizzanti su alcuni prodotti farmaceutici ; Serebryansky V.S., Sokolovsky A.S.: Ef. ficacia preventiva del batteriofago dissenterico; Isakov P.K., Mel'nik S.G., Shchemelevn P.: Peculiarità psicofisiologiche dell'attivi tà dei piloti in voli sul mare a bassa quota; Nikolaev V.E., Khristenko T.V.: Caratteristiche biochimiche delle membrane degli eri• trociti nello shock traumatico; Y akovlev V.A.: Emodinamica del ciclo circadiano in pa· :tienti ipertesi. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 7, 1978): Shparkovsky A.A., Atonen Yu. A.: L 'addestramento dei terapisti militari; Kazakov P.l ., Ryzkov Yu. P., Yaroslavtseve: Efficacia dell'uso di principi etici e deon tologici della medicina in Ospedale; Alekseev G.K.: [ criteri di efficacia del trattamento sanatoriale; Safronov V.A.: Diagno• si dell'edema polmonare tossico e suo trattamento ai vari livelli dello sgombro sanitario; Podkolzin Yu. N.: Lesioni cranio-cerebral i esposte e ferite da armi da fuoco; Perepelkin V.S., Spironde V. V. : Aspetti epidemiologici della resistenza degli agenti infettivi; Fedyoev B.P., Ruban G.l.: Organizzazione della sterili:aazione centralizzata dell'equipag• giamenro e dei materiali sanitari; Eronin F.T., Demchenko A.A., Ortovskv Yu. V., Stolyorov A .M.: Uso delle bevande nel colpo di calore cd in condizioni c:Ì.i metabolismo idrico intensivo; Portnoi M.V.: Trattamento chirurgico d i emergenza a bordo delle navi in navigazione; Vasi!'ev P. P.: Effetti dell'addestramento fisico terapeutico e del nuoto in piscina di pazienti ipertesi; Chireikin LV.: Esperienze nell'uso dell'analisi au• tomatica degli elettrocardiogrammi; Chesnokov N.S. 1 Blyaunshtein B.M. : Diagnosi clinica e radiologica e sequele nell' ulcera gastrica e duodenale perforante; Chakchir B.A., Khveshchuck P.C.: Mezzi per aumentare la resistenza delle soluzioni per iniezione alle radiazioni ionizzanti; Ashmarin Yu. Ya.: La micosi dei piedi. U.S.A. MILITARY MEDICINE (voi. 143, n. 5, maggio 1978): Richmond ].B.: I servm di Medicina Preventiva federali nei prossimi 10 anni; Morks ].G., Miller W.N., Gorcia R.L. : La cellulite da marcia; Gaydas Y.C., Mino I.A., Ashmore L.E., IJertsch M.L., McNeill T.]., Eisen B.: Un gruppo d, Medicina Preventiva nel corso di operazioni di soccorso a rifugiati . Il campo per rifugiati di Fort Chaffec in Indocina (aprile-luglio 1975); Btight E.M., David J.K: Trattamento delle disfunzioni sessuali maschili: un approccio inrerdisciplinare in Ospedale Militare; Frew M.]., Alden E.R.: Ruolo della nurse clinica in reparti pediatrici per l'identificazione precoce di famiglie che fan no prevedere maltrattamenti ai figli minori {child abuse); Peabody C.N.: Rottura dell'arte• ria brachiale associata a lussazione chiusa del gomito. Resoconto di un caso; Heggers ].P. : Le malattie alimentari: un dilemma per i supervisori dei servizi di approvvigiona• mento; Brusch W.A., Carter H.G., Ayer W.A.: Un sistema per educare all'igiene della bocca; McDonald E.C., Marraro R.V. : La Bordetella Pertussis in un ospite parzialmente immunizzato. Resoconto su un caso; A)1erdi E. : Cardio miopatia nell'Atassia d i Frie-

dreich: diagnosi mediante ecocardiografia. Resoconro di un caso; Najafi, J.A., Guzman L. G.: Pneumotorace sponraneo in gravidanza. Resoconto di un caso; Chernov B., Wallner S.F.: L'anemia nel corso d i malattie croniche è di tipo normocitico-normocromico? ; Borchardl K.A., ]e11kins W ., Mo/fa J.: Una valutazione di disinfettanti per uso chirurgico in un reparto odontoiatrico; Cave11ar J.O., Maltbie A.A.: La sindrome dì Munchausen. MILITARY MEDICINE (vol. 143, n. 6, giugno 1978): Jenirek J.A. : L'anestesista; Heggers J.P.: L'invasione microbica: il maggiore alleato della guerra (la guerra biologica naturale); Cowles S.R. : Il cancro come malattia da lavoro: da Percivall Pote al presente; Mikolajczak ] ., Hagen D.Q.: Gli atteggiamenti aggressivi nei pazienti psichiatrici in un Ospedale Pubblico; Kettel L.j., Perfetto J., WIelty M .]., Crosby A.F., Cundif/ R.j.: La nurse generica nei sistemi di accettazione in Ospedale: un modello di prova; Thomas S.R., H eggers J.P., Jviorrison R., Garrison M.: Valutazione dell'utilizzazione come antisettici, per uso igienico e pratico del « Septisol », cieli'« Akare » e del « Triclean » in condizioni simuJate di combattimento; Dunn M., Van Ruden J.: Studio sulle attitudini del medico all'utilizzazione della nurse generica nelle cure primarie; Baker B.H., Baker M.S. : Carcinomi multipli del polmone: resoconto di. un caso; Shook J.B., Barja R.H., Reid R.L.: Alluce soprannumerario: resoconto di un caso. MILITARY MEDICINE (vol. 143, n. 7, luglio 1978): Chow R.K., H ope G.S., Nelson E.A., Sokoloski J.L., W ilson R.A.: Prospettive storiche del Servizio delle Nurses nell'Aeronautica, nell'Esercito, nella Marina, nel Servizio di Salute Pubblica e nell'Amministrazione dei Veterani degli U.S.A.; BarjtJ R.A., Reid R.E .: La paralisi del plesso brachiale: valutazione clinica ; Patterson P.H., Schydlower M.: La medicina degli adolescenti nel Servizio Sanitario militare; Schultz W.\\'I.: Sistemi diagnostici dell'epatite B: valutazione della loro sensibilità cd esecuzione; Burger L.M., Wolco/1 B.W.: Un metodo matematico per lo soudio clinico dei sintomi dell'apparato urinario; Popki11 M.K., Hall R.C. W., Stillner V., Pierce C.M.: Risposta generalizza ca a slress protratto?; Shields C.E.: Criteri di sviluppo mediante calcolatori, per la cura di pazienti ambulatoriali, basa ti sui reperti culturali della gola; Ouffy J.C. : Medicina di ricerca e di pronto soccorso: collaboralione fra la guardia costiera ed il Servizio d i Salute pubblica degli U.S.A.; Marty A.T., Kimura R., O ' Reilly R.R.: Osteomielite piogenica idiopatica e discopatia della colonna dorsale. Resoconto di un caso. Habeck E.]., David J.R.: Il ruolo dell'assistente sociale nella selezione dei pazienti ambulatoriali ; O 'Reilly R.R., Marty A.T.: Tracheopatia osteoplastica. Resoconto di un caso. MILITARY MEDICINE (voi. 143, n. 8, agosto 1978): Johnston G.S.: Concetti correnti di medicina nucleare; Diem C.R., Richlin lvf. : Problemi odontoiatrici nella Marina e nei prigionieri di guerra rimpatriati della Marina prima e dopo la prigionia; Anderson G.K.: Trattamento dell'avvelenamento da ossido di carbonio mediante ossigeno iperbarico; Shannon S.: Il farmacista dell'Esercito : una rassegna s torica; Thompson P., Boehm T., Strum D. , Wartofsky L.: Prove per le anormalità della funzione epatica nelle rireot0ssicosi; Kanas N., Rogers M., Kreth E., Pallerson L., Campbell R.: Ricerche psichiatriche in run ambiente militare: evoluzione di uno swdio sulla psicoterapia di gruppo per pazienti ospedalizzati; Przanyski E.] ., Fariss B.L.: Sindrome iperglicemica iperosmorica non chctogena trattata senza insulina: casistica; Huget E.F., CoS11er H.E.: Caratterizzazione della «economia » nelle leghe metalliche usate nelle protesi odontoiatriche; Melton L.J., Potter F.].: Malattie ambulator iali a bordo delle navi; Yun-H siHsu, Gu;;man L.G.: Carcinoma primario del duodeno; Rosen H., Corcoran J.F.T.: La predisposizione degli ufficiali dell'Aeronautica U .S.A. alle malattie mentali: comparazione con il personale professionale del Servizio di sature mentale; Konkel K.F., Spencer H.L., Elliolt R.C.: Profilo della pratica chirnrgica ortopedica ad un centro medico regionale della Marina senza compici di insegnamento.

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il giusto prezzo della qualità

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ARTICOLI SANITARI

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NOTI Z IARIO

NOTIZIE MILITARI

Promozioni nel Corpo San itario Militare. Da Tenente a Capitano Medico in s.p.e.:

Sabbadini Maurizio Tola Tullio Del Forno Gian Gaetano D'Ambrosia Luciano Spaccapeli Dario Iovieno Giovanni Mineo Luigi Alman,a Sebastiano

Letizia Marco Scotti di Uccio Renato Grasso Floriano Concutelli G iorgio Kieffer Emilio Peragallo Mario Stefano Mazzocchi Palmieri Giovanni

Martinelli Mario

Provenienti dai Corsi dell'Accademia di Sanità Militare Inter/orze - Nucleo Esercito, hanno conseguito la nomina a Tenente Medico in s.p.e.:

Mulazzi Luigi Di Leone Rocco Pietro Lappa Gian Franco Visconti Dario Mattei Gian Carlo Moretti Paolo

Lombardo Carmelino Barciromo Gerardo Prestia Francesco Russo Alfredo Filipponi Franco Caciuttolo Renato

Direttore 1·esponsabile: Ten. Gen. Med. Prof. ToMMASO LtSAI Redattore capo: Magg. Geo. Med. Dott. D0MEN1co M,1R10 MoNACO Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. n.687 del Registro TIPOGRAl'IA REGIONALE • ROMA •

1979

Regionale • Roma

GENNAIO· FEBBRAIO 1979

ANNO 129° - SUPPLEMENTO AL N. 1

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SAN/TA' DELL'ESERCITO

NUMERO SPECIALE A CURA DELL'OSPEDALE MILITARE DI VERONA

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE VIA S. STEFANO ROTONDO, 4 - ROMA Spedizione in abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITAR E

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 • 00184 Roma Tel. 4735/4105 · Tel. lnt. O.M. Celio n. 1255

SOMMARIO

Introduzione del Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito: Ten. Gen. Med. Prof. Dr. T. L1sJ\I .

ScuRo L. A.: Presentazione

MARTELLA F.: Prefazione .

SATTA M., MARTELLA F., CAZZADORI A., FRANCO G., BonrNI F., GJOELI E.: Schermografia: possibilità e limiti, con descrizione di tre casi clinici: 1) Miocardiopatia ipertrofico - ostruttiva. II) Neoplasia neurogenica mediastinica. III) Infiltrato polmonare precoce

CAZZADORI A., MARTELLA F.: Studio dei parametri respiratori e cardiocircolatori nei giovani militari, durante prove da sforzo scalari .

BoSELLO 0 ., MARTELLA F., Rossi F. A., AR~IEL1.1:-1 F., CAZZAOORI A., Osruzzr R.: Indagine antropometrica sulla popolazione di leva afferente al " Distretto Militare di Verona ». Risultati preliminari .

MARTELLA F., ScuDELLARI G., ADAMO S., ANcEu;o.;1 G. P.: Studio esofagogastro· duodenoscopico in militari di leva affetti da disturbi riferibili a patologia delle prime vie digerenti. Risultati preliminari .

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

Supplemento al fascicolo n. I G ennaio-Febbraio 1979 a cara dell' Ospedale M ilitare di Verona

- - - - - - - - - - - - ---------Tipografo Regionale - Roma - 1979

E' moti(lo di soddisfazione e di onore, per noi Ufficiali Medici, il fatto che st sviluppi una preziosa collaborazione scientifica e di 1·1cerca tra 1

nostri Enti Sanitari e le Facoltà di MediC1na delle U111versità. La visita di leva, le visite di incorporamento e le visite periodiche at

militari, oltre la sorveglianza degli stessi in rapporto alla patologia che su essi si presenta, forniscono preziosi dati da elaborare e considerare in tema di medicina preventit'a e statistica. Tali dati interessantissimi, poiché tratti da grandi comunit,ì quali quella militare, possono essere elaborati da Autorità Sanitarie di vasta esperienza e scienza, in modo da trarne preziose indicazioni in tema di medicina sociale, preventiva e curativa riferita alle masse. E' quindi da vedere con notevole interesse la collaborazione tra Ufficiali Medici e Scienziati di chiara fama . Ringrazio pertanto gli illustri Cattedratici e gh Studiosi Universitari che collaborano attivamente con i medici delle Forze Armate indirizzando!, e guidandoli nella ricerca, ampliandone notevolmente la preparazione e sostenendoli nello sforzo di speculazione scientifica.

IL DIR.ETTORE GENERALE DELLA SA:--.ITÀ MILITARE

E CAPO DEL SERv1z 10 nr SANITA

nELL'EsERcno

Ten. Gen. Med. Prof. Dr. Tommaso Lisai

I II

PRESENTAZIONE

E' per me motivo di soddisfazione presentare questo numero speciale del « Giornale di Medicina Militare » dedicato all'Ospedale Militare di Ve-

rona, presso il quale da numerosi anni mi onoro di esplicare attività di consulenza internùtica. Non avevo mancato, sin dai primi contatti, di segnalare le concrete possibilità di valorizzare anche sul piano scientifico, per gli apporti precipuamente di ordine clinico- diagnostico, la casistica. dell'Ospedale M ilitare che ha indubbio interesse anche per la prefJenzione della patologia di comunità. Il numero monografico ne è chiara documentazione. L'iniziativa ha potuto realizzarsi grazie all'impegno ed ali'entusiasmo del Capitano Medico Fabrizio M artella, responsabile del Reparto Medicina, e della fattiva opera di coordinamento e di stimolo da parte del Colonnello Medico Mario Satta, Direttore dell'Ospedale M ilitare di Verona. Gli argomenti trattati sono stati accuratamente prescelti. Giusta priorità è stata data alla nota sulla validità e limiti della schermografia, confortata dalla ottima e schematica esposizione di tre casi clinici, per uno dei quali ( neoplasia neuro genica m ediastinica) ci si è avvalsi anche della moderna metodica della. tomografia assiale trasversa computerizzata. Ben condotti appaiono sia lo studio sui parametri respiratori e cardiocircolatori durante prova da sforzo che l'indagine antropometrica retrospettiva sulla popolazione di leva, che ha permesso di raccogliere utili elementi per una prima valutazione epidemiologica sull'obesità giovanile.

6 Particolare menzione menta, a nuo avviso, la nota preliminare sulla casistica di esofagogastroduodenoscopie sia per l'interesse intrinseco dei dati che per la dimostrazione offerta di proficua collaborazione tra Ospedale Militare e Università; questa si è già tradotta nel risultato pratico di una sensibile decurtazione ciel periodo di degenza cui ha peraltro corrisposto un più sicuro accertamento diagnostico. Confido che una programmazione organica nazionale possa consentire nel prossimo futuro di valorizzare sempre più il potenziale in personale medico ed in strutture dei nostri Ospedali Militari.

Prof. Ludovico Antonio Scuro Direttore Clinica Medica Unù1ersitcì di Padova, sede di Verona

PREFAZ IO NE

Quando nacque in me l'idea dì ra.ccogliere

in un'unica pubblicazione·

tutti i lavori scientifici fatti dall'Ospedale Militare di Verona nel biennio di Direzione del Col. Med. M. Satta, i più furono scettici, gli altri si limitarono ad enumerarmi le difficoltà che avrei incontrato e dot1uto superare. Tuttavia i caldi incoraggiamenti della Direzione e i benevoli consigli del Prof. L. A. Scuro hanno sempre tenuto desta in me la fiducia circa la riuscita del lavoro. Voglio dimque sperare che questa opera non solo permetta al lettore di conoscere più da t1zàno il nostro lavoro, ma anche di comprendere l'importante funzione di medicina preventit,a svolta dagli Ospedali Militari. Infine t'Orrei esprimere la mia gratitudine ali' amico e collega A . Cazzadori che !ta fattivamente contribuito alla stesura e pubblicazione di questa « edizione speciale » del Giornale.

Fabrizio Martella

C LIK ICA MEDICA GE:\"EllALE Ili D ELL' lJ 11VERSIT,\ DI Pt\ l)OVJ\ • SEDE DI VERONJ\ Dircnore : Prof. L. A. ScuRo OSPEDALE MILITARE DI VERO:,J,\ Direttore : Col. Med . ~I. SAnA

SCHERMOGRAFIA: POSSIBILITÀ E LIMITI, CON DESCRIZIONE DI TRE CASI CLINICI: MIOCARDIOPATIA IPERTROFICO - OSTRUTTIVA NEOPLASIA NEUROGENICA MEDIASTINICA INFILTRATO POLMONARE PRECOCE M. Satta "'

F. Martella •

F. Bodini *

A. Cazzadori •

G. Franco ~

E. Gioeli •

SCHERMOGRAFIA: POSSIBILITÀ E LIMITI La metodica schermografica costituisce un valido sussidio per le attività di medicina clinica in campo pneumo.logico e cardiologico, inoltre rappresenta un valido stru mento operativo per le attività di medicina preventiva nei confronti delle malattie respiratorie e cardiache. Oltre alla originaria destinaz ione antitubercolare la metodica schermografi.ca viene utilizzata per la ricerca preclinica di processi morbosi incipienti e/ o silenti a sede toracica e talvolta extratoracica. Sono giunti recentemente alla nostra osservazione, in seguito ad esame schermografico , tre casi di patologia che, per la loro relativa rarità e la completa asintomaticità dei quadri clinici, ci hanno suggerito di riaffermare l'importanza della schermografia q uale screening di massa. Molto spesso infatti gli accertamenti sanitari eseguiti all'atto dell'incorporamento rappresen tano, data la carenza di strutture deputate alla medicina preventiva, il primo filtro sanitario per la popolazione maschile. Riportiamo nella tab. n. r alcuni dati che evidenziano l'importanza di tale indagme. Vorremmo, inoltre precisare che raramente l'esame schermografico da solo riesce a definire il quadro patologico e che q uindi tale indagine deve • Dell'Ospedale Militare di Verona.

essere completata da tutti gli accertamenti clinico - strumentali necessari, al fine di poter porre una diagnosi che permetta di attuare gli interventi terapeutici più idonei. Secondo gli esperti dell'O.M.S. la metodica schermografica non risulterebbe conveniente in quanto non rivela che un piccolo numero sul totale dei casi scoperti ed ha un effetto limitato per il -contenimento dei casi di malattie che emergono successivamente al controllo e/ o che compaiono in modo in1provviso nell'intervallo tra due indagini. Tali motivazioni sono state ampiamente confutate da Giobbi al XXIII Congresso Nazionale di Tisiologia. Questi, sulla base di un'ampia casistica personale e di dati di moltissimi autori italiani e stranieri, ha affermato l'utilità dello screening schermografico per il riscontro preclinico della tbc polmonare, del cancro del polmone e in genere di tutti i tumori a localizzazione toracica, delle broncopneumopatie croniche invalidanti a substrato restrittivo - fìbrotico ed anche a substrato ostruttivo - ennsemigeno e delle cardiopatie. Inoltre ha sottolineato che tale metodica ha solo valore di screening, cioè la semplice selezione nelle persone apparentemente sane, ovvero di chi probabilmente ha una malattia da chi probabilmente non l'ha. Possiamo concludere, concordando con Giobbi, che la schermografia non deve essere intesa come procedimento diagnostico, bensì come un mezzo per evidenziare reperti positivi o sospetti da rimettere al medico per la diagnosi ed il necessario trattamento.

TABELLA N.

Frequenza di casi di patologia polmonare, mediastinica e cardiovascolare rilec1ata con l'esame schermografico su una popolazione ritenuta sana Tipo di patologi:, ri scontrata

Tbc attiva (C.P.A. Torino) .

N. dei casi patologici

900.n5

1.454

16,1

37.837

483.212

o,33

619.272

r,6

1.517.216

1.879

12,4

I _-__ I

Tbc attiva in militari reclute Patologia mediastinica neoplastica (C.P.A. Ravenna) . Malattie cardiovascolari (C.P.A. Genova) . Malattie cardiovascolari (C.P.A. Milano) .

%/10.000

N. di schermografie

I --- abitan ri

I I

RI ASSUNTO. - Sono giunti recentemente alla nostra osservazione, in seguito ad esame schermografico di routine, ere casi di patologia senza estrinsecazione clinica. Per questa rag ione abbia mo vol uto riaffermare l'im po rtanza della schermografia quale screening di massa, sottolineando però che tale metodica ha solo valore di screening e che, a tale indagine, devono seguire nei casi che si rivelano positivi per una qualsiasi a lterazione dello schcrmogramma, tutt i gl i accertamenti clinico - strumentali più idonei a definire l'eventuaJe quadro patologico.

RtsuMÉ. - Récemment sont arrivcs à notre cbservation rrois cas de pathologie, sans manifestation clinique, clone l'évidence ncus fut possiblc au moyen d' une radiophctographie de routine. Cela nous a persuadés à réaffirmer l'importance de la radiophotographie quel screening dc masse, en soulignant cependant qu'une celle m éthode a seulcment une valeur de screening et que à celle indication, doivent suivre, pour les cas qui se révélcnt positifs à cause d'une altération quelconque de la radiophotographie, toute vérification clin ique - instrumentale la plus propre à defi nir l"évenruclle situation pathologique.

SuMMARY. - Reccntly wc havc observcd three pathological cascs without clinica! manifestations. They were made evidcnt w ith a routine chest roentgenogram. For th is reason we wanted to reaflirm the imponance of mass screening with radiophotography. However this method has only screening value and this investigation must be followed (in cascs resulting positive for any a lteration) by more qualifcd investigations to d efi ne an eventual pathological piccurc.

BIBLIOGRAFIA

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DESCRIZIO E DEL I CASO CLINICO

MIOCARDIOPATIA IPERTROFICO-OSTRUTTIVA

D.E., di anni 20, gruista.

Anamnesi familiare: padre deceduto all'età di 45 anm per cardiopatia ischemica. Null'altro di rilevante nel gentilizio. Anamnesi fisiologica : nato a termine di parto eutocico, sviluppo psico somatico normale; abitudini alimentari normali. Anamnesi patologica remota: il paziente è stato sottoposto a tonsillectomia all'età di 6 anni. Circa in quel periodo gli venne riscontrato un « soffio cardiaco>) del quale, peraltro, non venne chiarita la natura. Il paziente è sempre stato asintomatico e le prove di attività reumatica sono sempre risu 1tate negative. Anamnesi patologica prossima: all 'atto dell'incorporamento, sottoposto ad esame schermografico gli fu diagnosticata una lieve cardiomegalia e venne inviato all'Ospedale Militare per g li accertamenti del caso. Esame obiettivo: soggetto longitipo in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. P.A. 120 / 80. All 'esame obiettivo cardiaco si evidenziò : un'aia cardiaca mod icamente ingrandita in toto, più a sinistra; irto al 5" spazio intercostale sx. 1/2 cm oltre l'emiclaveare; toni validi e ritmici; presenza di un soffio mesosistolico 2/ 6 3 / 6 sul focola io mitralico e sui focolai dell'area aortica, abbastanza costante, che si intensificava dopo sforzo. Iull'altro di rilevante a carico degli altri organi c apparati.

fNOAGINI

1. -

CLINICO - STRUMENTALI

Rx TORACE (/igg. 1 e 2).

La radiografia del torace nelle due proiezioni confermò l'accentuazione degli archi inferiori dell'ombra cardiaca senza impronte abnormi sull'esofago opacizzato.

Fig. r.

Fig. 2 .

Figg. r - 2 . - I radiogrammi mostrano carcliomegalia sinistra. l

on si rilevano impronte abnormi sull'esofago opacizzato.

2. - E.C.G. (/igg. 3, 4, 5 e 6).

L'indagine elettrocardiografica mostrò un ritmo sinusale cd una frequenza di 75 / m'. L'A.P . + 15°; A.QRS + 30°; A.T. - 90°; PQ 0,16" ; QRS 0,07''; QT V.N. Onda P difasica ± in V 1, con fase negativa lenta. QRS 9 1 - S3 rotazione antioraria sul p.f. ; rSr' in V 1 -V2 - V 3 -V4 ; qRs Vs - VG. Tratto S - T a distacco isoelettrico e decorso sovraconvesso in V4 - Vs - V 6 • Onda T : V 4 - V5 - V 6 difasico. Conclusioni: ingrandimento atriale sinistro, ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico sistolico, ischemia subepicardica inferiore.

Fig. 3 _

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Fig . 4·

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Fig. 5.

F igg. 3 - 4 • 5 · 6. • Elettrocardiogramma. Ingrandimento a tria le sinistro. Ipertrofia ventricola re sinistra da sovraccarico sistolico. Ischemia subepicardica inferiore.

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Fig. 6.

3· - ESAME POLIGRAFICO. a) Fonocardiogramma (figg. 7 , 8, 9 e 10) : r" Tono di normale ampiezza e forma. 2 ° Tono normale. 4° T ono apprezzabile alla punta alle basse frequenze. Non rumori in fase diastolica. Si registra un rumore mesosistolico di frequenza piuttosto elevata con più evidenza sui focolai deli'area mitralica ed aor tica, di morfologia i.o crescendo - decrescendo (eiettivo) non preceduto da click protosistolico. Il suo acme coincide con la deflessione negativa tra le due cuspidi dell'apice del carotidogramma; il suo inizio dista 160 ms dal 1° tono; inoltre aumenta di intensità con lo sforzo e con il nitrito di amile. b) Carotidogramma (figg. 7 , 8 e 9): branca ascendente a salita rapida , apice bicuspidato specie dopo nitrito di amile e dopo sforzo, con deflessione negativa corrispondente al]' apice del soffio. c) Flebogramma giugulare destro: onda a positiva ampia, e e v positive non ampie, collasso x negativo profondo, v .negativo poco profondo.

F ig. 7. - Carotidogramma: branca ascendente a salita rapida, apice bicuspidato.

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Fig. 8.

Figg. 8 - 9. - Caroridogramma dopo sforzo e dopo nitrito di amile : la deflessione mcsosistolica coincide con l'apice del soffio.

Fig. 9.

2. -

M.M.N .S.

18 d) Cardiogramma apicale sinistro : onda a presente positiva, onda espulsiva ampia ad apice unico ed appuntito, punto O presente, onda di riempimento rapido e lento normale.

Fig. 10. Apicocardiogramma: onda a ben evidente, coincidente con il IV tono. (Errata corrige : in figura leggasi Apicocardiogramma e non Carotidogramma).

Tempi della Cardiomeccanica T empo di deformazione del V .S. T empo di C.I. del V.S. . T empo di tensione del V .S. T empo di E.V.R. del V.S. Tempo di E.V.L. del V.S. T empo di E.V.T. del V.S. Quoziente sistolico del V.S. Periodo espulsivo corretto del V.S..

60 m s 25 ms 85 ms 50 ms 200 ms 250 ms 2,9 90 %

4· - EcocARDIOGRAMMA (fig. I 1). Mitrale caratterizzata da ridotta pendenza di F - E e da SAM. Semilunari aortiche indenni. Tricuspide indenne. Radice aortica ed atrio sinistro nei iimiti . Ventricolo sinistro di dimensioni normali con setto ipertrofico ed ipocinetico. Buona contrattilità della parete posteriore.

Fig. 11. - Ecocardiogramma: ben visibile il seno ipertrofico e ipocinetico e la presenza di SAM.

DISCUSSIONE DEL CASO

La M.1.0. rappresenta una condizione morbosa di difficile interpretazione in quanto da un punto di vista clinico può simulare altre entità patologiche quali la stenosi aortica, l'insufficienza mitralica e la comunicazione intervcntricolarc. Quest'ultima possibilità, nel nostro paziente, rappresentò il primo dubbio diagnostico che è stato possibile dirimere solo con l'esecuzione degli esami stru mentali.

1 1

Tuttavia effettuando una analisi clinica approfondita possiamo dire che il soffio della M.I.O. è in genere distinguibile da quello della stenosi aortica organica in quanto non è ben udibile sul focolaio aortico e poiché inizia ad una certa distanza dal primo tono. In particolare il polso ar terioso scoccante è del tutto diverso da quello anacrotico ad ascesa lenta della tipica stenosi valvolare aortica. Altra caratteristica è la mancanza del click eiettivo, che si trova invece nella stenosi aortica e la corrispondenza dell'acme del soffio con la depressione negativa tra le due cuspidi del carotidogramma. Per quel che riguarda la diagnosi differenziale con l'insufficienza mitral ica (da disfunzione del muscolo papillare o da distacco di una corda tendinea dalla sua inserzione muscolare), essa non presenta notevoli difficoltà in considerazione del fatto che il soffio è da rigurgito e rimane costante con i.I nitrito di amile, mentre q uello della M.I.0. aumenta d'intensità. In ultimo la diagnosi d ifferenziale con la C.I.V. , nei casi paradigmatici è meno difficile poiché spesso il soffio è pansistolico per natura e non eiettivo per carattere ed in genere il polso arterioso è meno scoccante. In conclusione, se è difficile porre una diagnosi di M .I.O. solo in base ai dati clinici, questo non lo è più quando il paziente viene sottoposto alle opportune indagini strumentali. Per questa forma i parametri strumentali sono ben quali ficanti e vale la pena d i elencarli:

T) soffio sistolico: di moderata intensità, di elezione al terzo spazio intercostale sinistro sulla parasternale e massim a ampiezza del soffio in mesosistole; 2) assenza di click protosistolico aortico; 3) presenza di 4° tono quasi costante; 4) assenza di soffio in fase diastolica; 5) meno frequentemente, associazione di un soffio sistolico autonon.10 a pico - ascellare ; 6) carotidogramma t1p1co con una depressione mesosistolica coincidente con i'acme del soffio, con un tempo di semi - ascensione ridotto, associato ad un allungamento del tempo di eiezione corretto ; 7) risposta positiva all'isoproterenolo e ai nitrito d'amilc con modificazioni del carotidogramma significative rispetto a quello basale, aumento del soffio per aumento sensibile del gradiente ventricolo sinistro - aorta. Altri parametri possono anche essere considerati come criteri di severità : in particolare la presenza di un soffio molto intenso e piuttosto tardivo, un apicocardiogramma con onda a ampia, sincrona con 4° tono, con sommità sistolica eiett1va bifida;

8) presenza ad un nuovo esame strumentale (ecocardiogramma) di alcuni parametri molto validi, specie nelle fasi iniziali (spesso asintomatiche) come la presenza di un setto ipertrofico e ipocinetico e un movimento sistolico anteriore (SAM) del lembo anteriore della mitrale. A fine di tale descrizione riteniamo utile ribadire che di fronte ad un paziente col cuore grosso, con un E.C.G. spesso normale, con un soffio per lo più mesocardico, è utile approfondire la diagnosi con tutti i mezzi a nostra disposizione, come nel caso dei cosiddetti « reperti asco]tatori funzionali od innocenti l> in quanto essi possono essere espressione di una cardiopatia organica (ad esempio di una M.1.0.). Vale la pena perciò ricordare che soltanto la negatività delle necessarie indagini strumentali e radiologiche può consentire la diag nosi di « funzionalità di un soffio)).

R1,1ssuKTO. - Viene presentato il caso clinico di un giovane portatore di miocardiopatia ipertrofico - ostruttiva. giunto alla nostra osservazione a seguito di un esame schermografico. Esposte le più recenti teorie etiopatogenetiche dell'affezione, definitene la enma nosologica ed anatomopatologica, e sottolineati i rischi che tale malattia, se misconosciuta, può comportare, ci si sofferma sulla precisazione delle principali metodiche diagnostiche incruente oggi a nostra disposizione. Si sottolinea l'importanza del riconoscimento precoce cli tale sindrome mediante uno scrupoloso approfondimento diagnostico che, partendo dalla radiografia standard del torace deve rivo lgersi, soprattutto, alla metodica fonocardiografica ed, ancor più, ecocardiografica.

RÉsuMÉ. - On présentc le cas clinique d'un jeune porceur d'une myocardiopathie hypcrtrophiée et obstructive, parvenue à nocre observation suite ;1 un éxamcn radiophotographique. Les AA., soulignés Ics risques q ue telle maladie, si méconnue pcut entra1ner, s'arrétant sur la clarification (l'éclair cissemcnt) des principales méthodes diagnostiques sans cffusion dc sang. lls soulig nent, en outre, l'imporcance de la reconnaissance précoce de tel syndrome - au moyen d'un scrupuleux approfondissement diagnostique qui en parcane de la radiographie standard du thorax doit surtout s'addresser à la methode phonocardiographiq uc et, plus encore, échocardiographiq ue.

S u MM1\ RY. Recendy wc have observed a patbological case of hypertrophic obstructive cardiomyopathy also called idiopathic hypertrophic subaortic stenosis ( IHSS). The IHSS was made evident after a routine chest roentgcnogram which showcd a slight cardiomegaly. The authors dcscribed thc risks of such a d isease and the principle blooclless diagnostic methods (E.K.G., phonocardiography, and echocardiography), ancl also the importance to d iagnosc this disca~e early.

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DESCRIZIONE DEL II CASO CLINICO

EOPLASIA NEUROGE ICA MEDIASTINICA

A.F., di anm 20, professione ceramista.

Anamnesi familiare : padre affetto da silicosi. Null'altro di rilevante nel gen tilizio. Anamnesi fisiologica : nato a termine di parto eutocico. Sviluppo psico somatico normale. Scolarità : media inferiore. Pubertà a 13 anni. Abitudini alimentari nella norma. on beve alcoolici, né caffè, fuma 15 sigarette/ die. Alvo e diuresi nella norma. Anamnesi patologica remota: il paziente non ricorda alcuna malattia sino all'età di 17 anni, q uando comparve una orchite che determinò un'atrofia testicolare sinistra. L'anno successivo, in seguito ad accertamento schermografico di routine presso l 'ENPI di Roma, gli fu riscontrata una opacità basale destra. In seguito a ciò si sottopose ad ulteriori accertamenti presso un ospedale della provincia di Roma, dove le conclusioni diagnostiche furono di « lobo accessorio cardiaco atelectasico ». Anamnesi patologica prossima: all'atto dell'incorporamento, sottoposto di nuovo all'esame schermografico, fu confermata la presenza di una opacità basale destra di natura da determinare e venne inviato alla nostra osservazione per gli accertamenti del caso. Esame obiettivo: soggetto longitipo, m buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. P.A. no/80. All'esame obiettivo toracico non si evidenziò alcun segno patologico se non tma modica riduzione del suono plessico polmonare alla base polmonare destra.

I NDAGINI

1. -

CLINICO· S1'RUMENTALl

Rx TORACE (figg . I e 2).

La r adiografia del torace confermò la presenza, nella reg ione retrocardiaca postero - laterale destra, di una immagine Rx - opaca d i densità omogenea, cupoliforme, a m argine esterno abbastanza netto e regolare. Regolare il reperto radiologico sul restante ambito toracico.

rig. 1.

Fig. 2.

F igg. t - 2 . - Rx torace. Nella regione retrocard iaca posLcro - laterale destra si evidenzia u na immagine Rx opaca di densità omogenea.

2. -

Rx COLONN A DORSALE E L OMBO- SACRALE (figg . J, 4, )> 6, 7, 8 e 9).

In tale indagine radiologica si evidenziò : tratto dorsale in asse, con vertebre di normale morfologia e struttura e spessori discali conservati. Regolare l'immagine dei peduncoli vertebrali. Tratto lombare in asse, con vertebre di normale morfologia e struttura ; sottile schisi all'arco posteriore sinistro. Conservati gli spessori discali e regolari le sincondrosi sacro - iliache.

Fig. 3.

Fig. 4.

Figg. 3 - 4. • Rx colonna dorso - lombare. In regione paravencbrale destra a l passaggio dorso • lombare si evidenzia una opacità fusiforme a contorni netti e pluriciclici.

°'

Fig. 5·

Fig . 6.

Figg. 5 - 6 - 7. - Rx colonna dorso - lombare. Tale opacità risulta situata nei piani iuxta - costali. Non sono riconoscibili allargamenti d ei forami cli coniugazione.

F ig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.

Figg. 8 - 9. - Rx colonna dorso - lombare. E' riconoscibile un modesto divaricame nto fra X l e XII costa destra rispetto alle controlaterali. La XII costa sembra leggermente abbassata e presenta una lieve impronta dall'alto.

Evidenziò, inoltre, in paravertebrale destra, al passaggio dorso - lombare cd estesa fra D8 e Lr , una opacità fusiforme a profilo esterno, netto e pluriciclico situata nei piani iuxta - costali. La morfologia era quella del neurinoma, non erano tuttavia riconoscibili allargamenti dei forami di coniugazione. Esisteva modesto divaricamento fra XI e XII costa di destra, rispetto alle controlaterali, in prossimità della loro inserzione vertebrale. La XII costa sembrava leggerrnente abbassata e presentava una lieve impronta dal1'alto.

3. - E.C.G. 11 tracciato era nei limiti di norma.

4- - T.A.C. - TORACE (figg. rn, 11 , I 2, 13 e 14). La tomografia assiale computerizzata del passaggio toraco - addominale rilevò : nella doccia para - vertebrale destra, una formazione espansiva a contorni netti e con diametro massimo di circa 7 cm . Nel suo contesto era riconoscibile Llll nucleo centrale con diametro di circa 5 cm, con densità solida e circondato da una banda di ridotta densità con valori inferiori a quella del liquido (tessuto adiposo ?). La formazione espansiva si estendeva in basso, dislocando lateralmente il profilo mediale del lobo epatico destro. I corpi

Fig. 10. - T.A.C. - Nella doccia paravertebrale destra si evidenzia una formazione espansiva a co ntorni netti.

Fig. II.

Fig. 12.

Figg. 11 - 12. - T .A.C. el contesto della formazione espansiva (di diametro massimo di circa 7 cm) è riconoscibile un nucleo centrale di circa 5 cm, di densità solida e circonda to da una banda di ridotta densit.ì con valo ri inferiori a quelli del liquido (tessuto adiposo?).

Fig. 13. - T.A.C. - Dopo mezzo di contrasto (Conray 36% , 250 ml) il nucleo centrale della formazione espansiva subisce un incremento d i densi tà.

Fig. 14. - T.A.C. - Dopo mezzo di comrasto (Conray 36~~. 250 ml) la banda di ridotta densità, che circonda il nucleo centrale rimane invariata, dimostrando la sua scarsissima irroraz10ne.

Fig. 15. - Rx torace post - operatorio. A destra si evidenzia piccolo focolaio di addensamento parenchimalc subito al di sopra ciel diaframma con comparsa cli versa mento pleurico risalente lungo la margino - costale con ispessimento della scissura media.

vertebrali a livello della formazione segnalata non parevano coinvolti. Dopo mezzo di contrasto (Conray 36° o, 250 ml) il nucleo centrale della formazione espansiva subiva un incremento di densi tà, mentre restava invariata la densità della banda di trasparenza che lo circondava.

5· - CoNCLUSI ONI. Il quadro era compatibile con una formazione espansiva solida, avvolta da una banda di ridotta densità (tessuto adiposo?) situata in corrispondenza della doccia para - vertebrale destra al passaggio torace - addominale. Gli esami bio - umorali risultarono tutti nella norma. In conclusione le indagini clinico - strumentali eseguite deponevano per la presenza di una neoplasia neurogenica del la doccia para - vertebrale destra, per cui il paziente fu sottoposto ad exeresi chirurgica della formazione espansiva (fig. 15). L'esame istologico del pezzo operatorio dimostrò trattarsi di un neurofibroma coinvolgente i gangli dorsali. Il decorso post - operatorio fu del tutto regolare.

DISCUSSIONE

La patologia del mediastino predilige, a seconda della sua natura, una delle tre regioni in cui esso è suddiviso (anteriore, medio e posteriore) (Bariety e Coury). La localizzazione abituale delle opacità anomale nel mediastino posteriore sono riportate dalla tab. n. , (D addi e coll.). La diagnosi della neoplasia in questione fu cl.i difficile interpretazione sia per la sede anomala, sia per l'assenza completa della sintomatologia clinica. Per quel che riguarda l'incidenza dei tumori mediastinici, bisogna dire che i tumori neurogeni sono i più frequenti (circa il 30%), seguiti dalle lesioni cistiche e dai teratomi, dai tumori del timo, dai linfomi, dalle duplicazioni dell'intestino cefalico e da tiroide mediastinica eterotopica (Le Roux e Dodds; Morrison; Rieugertz e Liddholm). Q uesto tipo di tumore può coesistere con una e( neurofibromatosi di von Reklinghausen »; tuttavia nel nostro caso tale associazione non era presente. L'evoluzione prognostica della neoplasia non è sempre fausta, in quanto gli elementi a spirale ed a palizzata derivati dalle cellule di Schwamn possono andare incontro ad una degenerazione maligna di tipo sarcomatoso, che si

32 TAllEl.Lt\ N.

l .

Opacità mediastiniche anormali riscontrabili nel mediastino posteriore (Daddì e coll.) Tumori extramcdiastinici affezioni pseudo • 111rnorali

Tumori rnedia5-tinici

T umori neurogeni (benigni e maligni) Cisti paraesofagee

Ascessi tubercolari (Pott)

I Aneurismi dell'aorta toracica posteriore

Adenopatie infiammatorie e tumorali a sviluppo posteriore

Ernie dello iatus esofageo Tumori del diaframma

Meningoceli T umori ve rtebrali Emangiomi, linfang iomi, lipomi, fibromi, tumori mesenchimali, xantomi

Megaesofago, diverticoli e rumori della parete esofagea

Cisti idatidee ciel mediastino Ectopia renale Emolinfopatie Adenomi tiroidei e paratiroidei ectopici Cisti sierose

Pleurite mediastinica postero • superiore o postero - inferiore Sequestro polmonare

Disembriomi

verifica più frequentemente nei pazienti con neurofibromatosi. La prognosi dopo rimozione è buona come riportato da Carey dove su 86 casi sottoposti a exeresi chirurgica solo due recidivarono e quest'ultimi guarirono apparentemente con un secondo intervento.

Russur-To. ~ E' giunto alla nostra osservazione, in seguito ad esame schermografico, un soggetto che presentava una opacità basale al campo polmo nare destro. A seguito di numerose indagini clinico - strumentali, fra cui la T.A.C., è stato possibile porre diagnosi di neoplasia neurogenica. D opo la rimozione chirurgica della massa, la diagnosi fu confe rmata dall 'esame istologico del reperto operatorio.

33 RÉsuMÉ. - Suite à un examen radiophotogra phique, un sujet presenrant une opacité basale au champ poumonaire droil est parvenu à notre observacion. Après de nombreuses recherches clinique - instrumentales, parmi Ics quellcs la T.A.C., il à été possible de formuler un diagnostic de neoplasie neurogenique. Après l'excision chirurgicale de la masse, le diagnostic fut confumé par l'exposé histologiq ue des <lonnées operatoires.

S uMMARY. - V.,,c have recendy observcd a man completely asyntomatic and aher having a routine X - ray chest plate it showed basai opacicy at the righe pulmonary fì.eld. After many clin ica! instrumental investigations in wh ich the T.A.C . was possible ro make :i diagnosis of neurogcoic neoplasia. A ftcr surgical removal of the mass the d iagnosis was confì.rmcd by thc histologic cxam of operative specimen.

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3. - M.M. r.s.

34 DF,SCRIZIONE DEL lii CASO CLI NICO

INFILTRATO POLMO ARE PRECOCE I

I S.M., di anni 26, studente universitario.

Anamnesi familiare: nulla da segnalare nel gentilizio. Anamnesi fisiologica: nato a termine di parto eutocico. Sviluppo psico somatico normale. Scolarità media superiore. Abitudini alimentari norm ali, beve circa mezzo litro di vino al giorno, fuma 20 sigarette/ clic. Anamnesi patologica remota: tonsillectomia a 5 anni. A 6 anni fu curato per alcuni mesi con gonadotropine per criptorchid ismo destro. A 18 anni ebbe una broncopolmonite destra che guarì completamente. Anamnesi patologica prossima: all'atto dell'incorporamento, sottoposto ad esame schermografico, gli fu diagnosticato un infiltrato in regione sottoclaveare destra e fu inviato alla nostra osservazione per gli accertamenti e le cure del caso. Esame obiettivo: soggetto longitipo in buone condizioni di nutrizione e sanguificazione. P.A. 130 / 80. All'esame obiettivo polmonare si evidenziò un torace normoespansibile e simmetrico, alla palpazione il f.v.t. era uniformemente trasmesso e alla percussione si poteva apprezzare un suono chiaro polmonare su tutto l'ambito. Le basi erano mobili. All'ascoltazione si apprezzavano fini crepitii in espiratori al campo polmonare superolaterale destro. Il m.v. era udibile su tutto il restante campo polmonare.

35 I NDAGINI

I. -

CLINICO - STRUMENTALI

Rx TORACE (fig. r).

La radiografia del torace nelle due proiezioni confermò la presenza di un'area di tenue e disomogeneo addensamento parencbimale, a margini sfumati e mal delimitabile in regione sottoclaveare destra. Le o mbre ilari erano accentuate, specie a sinistra da verosimile componente adenopatica.

Fig. 1. • Rx torace. Si evidenzia la presenza di un ·area di tenue e disomogeneo addensamento parenchimale, a margini sfumati e mal delimitabile in regione sottoclavearc destra.

2 . - Snt.ATIGRAFfA DEL LOBO SUPERIORE DESTRO.

La tomografia mise in evidenza una tenue ipodiafania del lobo superiore destro soprattutto nei piani dorsali e medi, con cbiazzette parenchimali

disomogenee sfumate, tendenti nei piani posteriori alla confluenza in regione sottoclaveare esterna. on s1 rilevarono amputazioni dei grossi rami bronchiali.

3· - TRACHEO - BRONCOSCOPIA. Tale metodica mise in evidenza una trachea in asse con sperone della carena di biforcazione normale. La mucosa bronchiale risultò diffusamente pallida e atrofica, con disegno venoso sottomucoso in evidenza. Buoni apparvero la pervietà e l'orientamento bronchiale senza la presenza di bronco di drenaggio nel lobare superiore destro. Inoltre venne eseguito un broncolavaggio per broncoaspirato e la ricerca del B.K. nell'escreato e nel broncoaspirato diede un risultato negativo. L'allergometria tubercolinica saggiata a quattro diluizioni 1 : ro.ooo, 1: 50.000, 1 : roo.ooo, 1 : 200.000 evidenziò una discreta positività a tutte le diluizioni. Gli esami bio - umorali risultarono tutti nella norma, tranne una modica elevazione della VES (20 alla 1" ora).

DISCUSSIONE

Nell'ambito delle tubercolosi post - primarie ad elementi nodulari (Daddi e Panà) vengono comprese forme sia da reinfezione esogena che da reinfezione endogena. I quadri più tipici sono rappresentati dall'infiltrato precoce, dalle !obiti e dalle polmoniti. L'infiltrato precoce è stato individuato per la prima volta da Assmann e Redeker nel 1924, in sede sottoclaveare, in soggetti senza precedenti tubercolari. L'evoluzione spontanea dell'infiltrato precoce è verso la progressione con rapida ulcerazione e perdita di sostanza, tanto da giustificare la definizione datagli da alcuni autori di « infiltrato tisiogeno )) (Gamna). Il substrato anatomo - patologico è costituito da un processo di alveolite essudativa con rapida tendenza alla necrosi, nel cui contesto si osservano cellule epitelioidi e giganti. Tale infiltrato rappresenta la classica espressione della reinfezione esogena e viene interpretato come una reazione infiammatoria perifocolare intorno ad un nuovo focolaio tubercolare sviluppatosi in un polmone fino ad allora indenne. Nel nostro caso l'attenta anamnesi permise di scoprire la fonte esogena dell'infezione. Il paziente riferì infatti, che 6 mesi prima, ad una sua cc cara amica>), fu diagnosticata una forma tubercolare che richiese un ricovero in ambiente sanatoriale. La ricerca della fonte esogena di infezione è molto

37 importante non solo da un punto di vista epidemiologico ma anche e soprattutto da un punto di vista terapeutico, in quanto soggetti infettati da micobatteri provenienti da un ammalato in trattamento, possono presentare chemioresistenza, creando difficili problemi terapeutici (Thomas e coli., Daddi e coli.). 1el nostro caso comunque tale problema non si verificò in quanto la forma si risolse prontamente con il trattamento R / AM, EMB, INI. Caratteristica dell'infiltrato precoce è di trasformare la sua tendenza evolutiva tisiogena in quella regressiva, in pochi giorni se trattato precocemente, con la possibilità di una restitutio ad integrum (radiologica). ln conclusione possiamo ribadire l'importanza che ha rappresentato, in questo caso clinico, l'esame schermografico, eseguito di routine, all'atto dell'incorporamento, in quanto ha impedito sia l'evoluzione tisiogena dell'infiltrato, sia la possibilità di infezione nella comunità dove il soldato avrebbe svolto il servizio militare.

Rr,,sst:'ffO. - E' giunto alla noslra osservazione, in seguito ad esame schermografico, un soggetto completamente asintomatico, con un infiltrato tbc in regione sottoclavearc destra. Tutte le indagi ni clinico - strumentali eseguite confermarono il sospetto diagnostico e la terapia prontamente instaurata portò ad una rapida risoluzione del quadro con « restitutio ad integrurn ». Pertanto la schermografia non solo permise un intervento terapeutico precoce, ma impedì la disseminazione del germe nella comunità dove il militare avrebbe svolto il proprio serviz io.

RÉsuMÉ. - Suite à un cxamen radiophotograpique, un sujet complètement asymptomatique avec un infiltrar tbc en région sous - claveaire droite est parvenu à notre observation. Toutes recberchcs cl inique - instrumentalcs exécutées ont confirmé le soupçon diagnostique et la thérapie promptement instaurée porta à une résolution du cas avec <( restitutio ad integrum ». Par conséquent la radiophotographie non seulcment a permis une intervention thérapeutigue précoce, mais elle a aussi emp:ché la dissémination du germe dans la communauté ou le militaire aurait prariqué son ser vicc.

S u~IMARY. - We have rcccnrly observed a man complctcly asyntomatic and after having a routine X - ray chcsc plate it showed a Assmann's tuberculous infiltrate under Lhe righe clavicula. Ali the clinica! instrumental invcstigations performed con/ìrmed a d iagnostic suspicion and the therapy prompt!y established took a rapid solution of the pathological picture with « restitutio ad intcgrum >l . Therefore the X - ray chest platc not only pcrmits an early therapcutic approach but also prevents dissemination of the germ in the community where the soldier would have performed h is duties.

lii

BIBUOGRAFIA

1) Dwm G., PANÀ C.:

« Recettivìtà e resistenza nella tubercolosi polmonare ». Vallecchi Ed., Firenze, 1947. 2) TttoMAS O. F ., BoRTHWICK W . M., HoRNE N. W ., CROFTOK J. W.: « lnfection with drng resistant tubercle bacilli ». LANCET, 1308, 1954. 3) D,1on1 G., LuccHESI M., MA:sic1:sir P.: « Ricerche cliniche: decorso della tubercolosi polmonare sostenuta da ceppi di Mycobacterium tubercolosis poliresistenti ». Ann. C. Forla11i11i, 29, IV, 19ii9. 4) MANCINI P . A ., S-roRNIELLO C.: « Tubercolosi polmonare umana " in: D A0D1 G ., GroRDANO A.: «Pneumologia », II ediz., Idelson Ed., Napoli, 1976.

GLI A UTORI RINGRAZIANO

li Pmf. G . F. Pistolesi Diretton: dell'Istituto di Radiologia dell'Università di Padova sede di Verona. Il Pm/. R. Vecchioni Direttore dell'Istituto di Patologia Chirurgica dell'Università di Padova sede di Ve,-ona . li Dott. E. Strapparava A iuta della Divisione Cardiologica degli Istituti Ospita/ieri di Verona.

Morbilvax

vaccino vivo attenuato liofilizzato (ceppo Schwarz) Una sola dose d1 " Morb,lvax · produce un' infezione 1napparcnte e chn1camenie ben,gna che non si 1rasme1te a• contaHì. non presenla comphcaz,om ed e seguita a distanza dr 7-12 giorni. da una solida e duratura 1mmun1t~L

Gunevax

vaccino vivo attenuato liofilizzato contro la rosolia (ceppo Wistar RA 27/ 3) La vacc,naz10ne. a11ua1a con vaccino a vuus vwo ed attenuato. provoca un· infezione cltn,camente inapparente che non si trasmelte ai contatti e che è seguita dalla comparsa d1 anticorpi neutraliz.tan11 ne l sangu e d1 q uasi i l 100% dei vacc1nJ.l1. Questi anticorpi raggiungono un tilolo gcneralmenlc p1U basso d• Quello provocato dalla malama ma sono cguatmento stabili nel tempo e I andamento del loro decimo e s1m1le a quello degh anticorpi naturalmente acQu,s1ti

Agrippal vaccino anti influenzale polivalente tipi A e B L 1mmun11a s1 stabilisce normalmen1e 10-15 g1orn1 doPO I 1mez1one Il penodo d1 eft,cac ,a è per circa un anno pari tn med,a al 75'Trascorso un anno la protezion e e mmore e dopo due anni non è oiu apprezzabile La rivaccmat1one va pertanto fatta ogni anno con una sola dose

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SATT.\

STUDIO DEI PARAMETRI RESPIRATORI E CARDIOCIRCOLATORI NEI GIOVANI MILITARI, DURANTE PROVE DA SFORZO SCALARI A. Cazzadori •

F. Mar tella*"

Le prove da sforzo hanno raggiunto una notevole importanza nella fisiopatologia cardio - respiratoòa in quanto permettono di valutare gli apparati respiratorio e cardiocircolatorio in condizioni di impegno funzionale. La valutazione della capacità funzionale sotto sforzo di tali apparati permette di mettere in evidenza eventuali alterazioni funzionali, facilitando in tal modo una diagnosi precoce di malattia q uando ancora gli esami funzionali, praticati a riposo, risultano nella norma. Affinché una prova da sforzo sia idonea allo scopo, cioè sia in grado di consentire una buona valutazione della capacità di adattamento dell'organismo al lavoro, è necessario che possieda alcuni requisiti fondamentali : a) i movimenti da compiere siano il più possibile fisiologici (comportando l'impegno del maggior numero possibi le di masse muscolari);

b) permetta una esatta misurazione del lavoro compiuto; e) sia possibile il controllo di tutti i parametri fun zionali che si desideri studiare (Casula). Le prove da sforzo possono essere di vari tipi e si distinguono in tipo « breve » e tipo e< fungo » (Casula, Gunella). Quelle di tipo <<breve)) ' di cui la più nota è q uella di Master, consistono nel far eseguire ad un soggetto un piccolo sforzo standardizzato. T ali prove tuttavia non sono sufficienti per una valutazione completa dell'adattamento dell'apparato respiratorio e cardiocircolatorio allo sforzo e possono essere utili solo come prove di screening in campo cardiologico. " Della D ivisione Pneumologica degli Istituti Ospitalicri di Verona.

*" Dell'Ospedale Militare di Verona.

Le prove da sforzo cosiddette << lunghe » consentono uno studio fisiopatologico più approfondito ed una valutazione completa dei parametri respiratori, cardiocircolatori e metabolici durante l'esercizio muscolare. Tali prove si possono dividere in due tipi : << prove da sforzo a carico costante o rettangolari » tendenti a ricercare per ogni potenza di sforzo imposto, uno stato di equilibrio dei parametri ventilo - metabolici; cc prove da sforzo a carico crescente » (proposte dal Gruppo di Lavoro per la Normalizzazione delle prove da sforzo della C.E.C.A.) consistenti nel sottoporre il soggetto ad uno sforzo di 30 watts per una durata di 3 minuti alla fine dei quali lo sforzo viene aumentato di 30 watts e cosl via. Le prove a carico costante o rettangolari, da maggior tempo in uso, consistono nel sottoporre il soggetto ad un carico di lavoro costante per un determinato tempo e di accrescere il carico in prove successive fino al raggiungimento della massima potenza sopportabile per un tempo prestabilito (20 minuti in genere), allo scopo di studiare i vari parametri cardio - respiratori in uno stato di equilibrio (secondo la scuola di Nancy viene definito « steady state » quello stadio in cui la ventilazione non cresce più del 5% tra il decimo ed il ventesimo minuto di una prova da sforzo ad intensità costante) (Sodoul, Galletti, Durand). Queste prove, benché ci diano migliori risultati, trovano la loro limitazione nel tempo impiegato per effettuarle. Per una loro valutazione completa infatti sono necessarie diverse prove variando il carico di lavoro in giornate diverse. Le prove da sforzo a carico crescente o trapezoidali consentono in una unica seduta di valutare ogni parametro sulla capacità di adattamento del sistema polmonare, cardio circolatorio e metabolico al lavoro fisico. Oggi questo tipo di prova si sta affermando sempre più per i vantaggi che offre e cioè per la possibilità di eseguirla in un'unica seduta, con notevole risparmio di tempo e un minor affaticamento dei soggetti. Inoltre la buona corrispondenza tra le prove scalari e quelle rettangolari, dimostrata da vari autori (Nissardi, Casula, Gimenez) ci consente di assumere tali prove (standardizzate daJla C.E.C.A.) come tipi validi di prove da sforzo, soprattutto come esame di « dépistage » semplice e rapido in grado di offrire, in breve tempo, una visuale generale del comportamento cardio - respiratorio del soggetto.

CASISTICA E METODI

Sono stati presi in esame 30 soggetti di sesso maschile (militari di leva) tutti in buone condizioni di salute, di età media di 22 + 2 anni, studenti, che prima della chiamata aile armi non avevano svolto ;ttività sportiva di

41 un certo impegno e non ave vano sofferto di g ravi malattie. Ogni soggetto fu sottoposto, prima della prova, ad un Rx torace, ad un E.C.G. e ai principali esami bio - umorali. Per le misure abbiamo usato un Cicloergometro « modello Lannoy », un apparecchio Pulmostar - SG e un Elettrocardiografo a tre canali con registrazione di V 3 - V 4 - V,. I parametri rilevati e calcolati sono stati : r) Ventilazione (V', 1/ m).

2) Frequenza respiratoria (f). 3) Volume corrente (v.c., ml/m'). 4) Consumo di ossigeno (V0 2 , ml/ m'). 5) Eliminazione di anidride carbonica (VC02, ml / m'). 6) G radiente respiratorio (Q.R.). 7) Equivalente vent1latorio per 1'02 (V / 0 2) . 8) V0 2 / polso. 9) Frequenza cardiaca (f.c.). rn) Pressione arteriosa massima (P.A.O.).

RlSULTATI E COMMENTO

Scopo di questo lavoro è stato quello di ottenere dei parametri funzionali cardio - respiratori in soggetti sani, di età com presa tra i 20 e 2 4 anni, da utilizzarsi come confronto per la valutazione di soggetti che presentano una patologia carclio - respiratoria. I risultati di tale indagine sono riportati nella tab. n. 1. E' da segnalare che tutti i soggetti sono stati sottoposti a sforzi sub massimali, in quanto una buona tolleranza di un carico - lavoro di 150 watts è sufficiente, nei soggetti .non allenati, a dimostrarne l'efficienza cardio respiratoria.

VENTILAZIONE. Durante l'esercizio muscolare la ventilazione s'accresce con l'aumentare dell'intensità del lavoro. La relazione tra ventilazione e carico di lavoro risulta lineare (vedi fig. 1) fino a che lo sforzo è tollerato. Compare quindi una iperventilazione, conseguente alla acidosi, per il sovrapporsi di un metabolismo anaerobico, che determina il punto di rottura della curva di ventilazione. Tale punto di rottura rappresenta il limite della presenza mas-

TABELLA N .

I .

..I>,.

Risultati dei parametri cardio - respiratori nei soggetti sottoposti a prova da. sforzo scalare

Lavoro

'Ì/

(I/ rn')

FrC<J . respir.

Voi.

\'102 (ml / 111')

corr.

x1co~ (m l/ rn')

().R .

F.tJ. 'i!02

Eq. 'i!CO~

'i/02/

polso

Frcq. cardiaca

P./\.0. l'll(I X .

- 116

A riposo

u,4 ± 1,9

15 ±2

769 ± 104

368 ±79

248 ±54

0,677 ±0,08

31,6 ±6,8

46,6 ±6,9

4,7 ±I

78 ± 11

30 watrs

19,8 ± 2,7

17,8 ± 2,8

n30 ± 187

904 ± 140

585 ± 89

0,651 :1.0,07

22,4 ±4

34,3 ± 4,1

9,7 ± 1,6

93 ±9

±9

60 watts

26,5 ±3,7

18,9 ± 3,3

1420 ± 245

1312 ± 176

888 ± 123

0,680 ±0,06

20,3 ± 2,8

29,8 ± 2,6

12,3 ± 2,0

107 ± 10

135 ± 10

90 watts

35,3 ± 5,4

20,8 ±4,1

1751 ± 321

1778 ±206

1301 ± 194

0,731 ±0,07

20 ± 2,5

27,2 ± 2,4

14,5 ± 1,9

123 ± lI

145 ± 13

45', 2 ± 7,6

22,7 ±3,9

2031 ±37°

2283 ± 298

1 777 ±294

0,776 ±0,06

19,8 ± 2,3

25,6 ± 2,5

16,2 ± 2,l

142 ± 14

,54 ± 13

57,2 ± 12,8

24,5 ± 4,7

2337 ± 434

2804 ±424

2309 ± 466

0,819 ±0,06

20,3 ± 2,6

24,8 ±2,6

17,8 ±2,4

157 ± 15

164 ± 16

120 w:itts

150 W:lt[S

±9 127

= o. 299 w + 10 ,I = 0 , 995

so 40 30 20 10 30

120

I SO

Fig. r. - Relazione tra ventilazione (v') e carico di lavoro (W) d urante prova da sforzo scalare. T ale funzione risulta lineare fino a che il carico di lavoro è collerato.

to 2 3200

to,. 15, t w + 371 r

2100 2400 2000 1100 1200 100

400 30

120

ISO

Fig. 2 . - Relazione tra consumo di ossigeno (v'O2) e carico di lavoro (W) durante prova da sforzo scalare. FincM il carico di lavoro è collerato cale funzione risulta lineare.

44 sima sopportata, ed è segnato dall'aumento brusco della ventilazione che corrisponde:

a) ad una diminuzione relativa del coefficiente di utilizzazione dell'ossigeno;

b) ad una frequenza cardiaca che raggiunge i livelli massimali di lavoro utile del cuore per l'età del soggetto; e) ad un aumento brusco della lattacidemia con diminuzione del pH arterioso (Casula, Nissardi). Tale punto di rottura della ventilazione compare in tutti i soggetti, normali, cardiopatici e/ o pneumopatici e compare a carichi tanto meno elevati quanto peggiori sono le condizioni fisiche del soggetto (a parità di età e di allenamento).

CONSUMO DI OSSIGENO ED EQUIVALENTE VENTILATORIO PER L'OSSIGENO.

Il consumo di ossigeno aumenta proporzionalmente con l'entità del carico di lavoro, è cioè una funzione lineare della potenza (Margaria, Chierchi, Rossi, Ghiringhelli, Astrand, Pasargiklian). Tale linearità è valida sino al raggiungimento del massimo consumo di ossigeno, aumentando ancora lo sforzo il consumo di ossigeno, non aumenta più, resta stazionario e può anche decrescere (fig. 2). Tale punto di rottura rappresenta, come abbiamo detto, il massimo consumo di ossigeno del soggetto compatibile con lo svolgimento del lavoro in condizioni di aerobiosi tissutale. Il massimo consumo di ossigeno rappresenta, come il punto di rottura della ventilazione, il massimo carico di lavoro tollerabile dal soggetto in condizioni di aerobiosi; senza cioè che si determini un debito di ossigeno cosiddetto << Lattacido » che il soggetto dovrà pagare nella fase di recupero (Margaria, Cerretelli). L'equivalente ventilatorio o indice di Anthony (V / VO2) esprime la quantità di aria che deve essere ventilata onde permettere un dato consumo di ossigeno. Esso rappresenta praticamente il rendimento della ventilazione e le sue variazioni in funzione del carico di lavoro sono piuttosto complesse. Durante il riposo l'equivalente ventilatorio è dell'ordine di 30 circa, diminuendo poi durante .il lavoro muscolare a basso carico e aumentando successivamente con l'aumentare del carico. Tale aumento può essere molto modesto o addirittura assente, per cui, alla potenza massima sopportata, i vaiori dell'equivalente ventilatorio per l'ossigeno restano vicini o inferiori rispetto a quelli di partenza (Rossi e coll.). Caratteristico dei soggetti cardiopneumopatici è la iperventilazione che compare a tutti i livelli di sforzo, mentre il consumo di ossigeno, finché il lavoro è ben tollerato, non differisce da quello dei soggetti normali. Ciò

~co2 = 11,s w + u1.a r

= 0,994

2800 2400 2000

uoo 1200 800 400 30

120

150 •

Fig . 3. • Relazione tra eliminazione di anidride carbonica (VCO2) e carico di lavoro (W) durante prova da sforzo scalare. F inché il lavoro si svolge in aerobiosi, cioè fino a che il carico di lavoro è tollerato, tale funzione è lineare.

le 110

O,S 3 w + 76 ,1 0, 998

1110 140

120 100

IO 40

120

ISO

Fig. 4. • Relazione tra frequenza cardiaca (f.c.) e carico di lavoro (W). T ale f unzione risulta 1i nearc fi no a che il carico è sopportato, q uando la frequenza supera le 170 pulsazioni al minuto, l'incremento non è più proporzionale al carico cli lavoro ma tende a raggiungere un plateau.

che caratterizza pertanto tali soggetti patologici è l'incapacità di diminuire il loro equivalente ventilatorio per l'ossigeno, di aumentare cioè il loro rendimento ventilatorio (Casula).

ELIMINAZIONE DI ANmRIDE CARBONICA E QUOZIENTE RESPIRATORIO.

Durante l'esercizio muscolare aumentano le combustioni cellulari c quindi la produzione di anidride carbonica, per cui proporzionalmente anche la sua eliminazione. Quando il lavoro si fa intenso interviene una acidosi metabolica e per compenso, si ha un aumento della eliminazione di anidride carbonica. L 'eliminazione dell'anidride carbonica risulta a tale punto non più proporzionale alla sua produzione dalle combustioni cellulari, ma più elevata. Finché il lavoro eseguito è tollerato e si svolge in aerobiosi esiste una linearità tra eliminazione di CO2 e carico di lavoro (fig. 3). Quando si supera il lavoro massimo tollerabile e parte del lavoro si svolge in anaerobiosi si ha produzione di acido lattico con abbassamento del pH arterioso. Compare quindi una compensazione respiratoria con una ipereliminazione di CO2 per riportare i valori del pH ematico più vicino possibile al pH fisiologico (Rossi, Chierchi, Nissardi). L'eliminazione di CO2 ha un andamento analogo al consumo di ossigeno, cioè, come abbiamo detto, l'accrescimento della sua eliminazione è funzione lineare della potenza. Tuttavia i livelli di eliminazione di CO2 sono inferiori al consumo di ossigeno finché il metabolismo è prevalentemente aerobico; successivamente aumentando ulteriormente la potenza, prevalendo il metabolismo anaerobico, l'eliminazione di CO2 supera il consumo di ossigeno. Ne consegue che il quoziente respiratorio, normalmente inferiore all'unità, raggiunge e supera l'unità (Nissardi e coll.).

FREQUENZA CARDIACA.

La frequenza cardiaca è funzione lineare del carico di lavoro fino ad un valore massimo di circa 170 pulsazioni al minuto (fig. 4). Al di sopra di tale frequenza, essa, con l'aumentare del carico di lavoro, continua ad aumentare fino a 200 pulsazioni/ minuto; ma il suo incremento non è più proporzionale al carico, tendendo a raggiungere un plateau. Poiché la frequenza cardiaca varia proporzionalmente alla spesa energetica, risulta funzione lineare del consumo di ossigeno. Il r apporto V Od polso, detto polso di ossigeno, esprime la quantità di ossigeno fissata dai polmoni e trasportata ai tessuti durante ciascuna sistole cardiaca (Rossi).

47 RrASSUNTO. - Sono stati sottoposti 30 soggetti sani, militari di leva, di età compresa tra i 20 e i 24 anni, a prove da sforzo scalari a carico progressivame nte crescente. Lo scopo di questo lavoro è stato quello di avere dei parametri cardiorcspiratori di raffronto per le indagini sulla funzional ità cardio • respiratoria sotto sforzo dei nostri pazienti.

RÉsuM.É. - 30 sujets sains, militaires du contingent, d'un frge compris encre !es 20 et les 24 ans, ont été soumis à des épreuvcs scalaires d'une charge progressivemcnt croissante. On a fait ce travai1 dans le but d'obtenir des paramétres respiratoires de comparaison pour les recherches sur le fonctio nnement cardio - respiratoire sous - effort de nos patients.

SuMMARY. - Thirty healthy soldiers of 20 co 24 years underwent a scalariform exertion test with a load progressively increasing. The aim of this research was to obtain some cardio - respiratory parameters to use in comparing to thc carclio - respiratory functions under exertion of our patients.

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4· - M.M.N.S.

M.: « Epreuves triangulaircs et rectangulaires dans la determination dc la prise maximale d'oxygene >>. Atti r" Congr. Soc. le. Fisiopat. Resp., Catania, 197r. 11) Gu=-iELLA G., C..\RA M.: « Le prove da sforzo » in: « L'insufficienza respiratoria », voi. 1°, A. Gaggi, Bologna, r969. 12) MARGARJA R.: (1 La valutazione della fatica ». Min. Med., 1, 44, 1475, 1953. 13) MARGARJA R., EcwARDS H . T., DrLJ, D . B.: « The possible mechanism of contractuig and patyng the oxygen debt and the role of lactic acid in muscularc contraction >•. Am . f. Physiol., 106, 689, 1953. 14) N1ssARD1 G . P.: « Validità di una prova da sforzo " triangolare" per la valutazione della capacità lavorativa». Lav . Umano, 8, 349, 19li6. 15) K1ssAru>1 G. P., CASULA D. : « Sur l'utilité d' une epreuve d 'effort intensitc progrcssivement croissante pour l'evalutation de la capacité du travail >•. Atti XV Congr lntern. di Medicina del Lavoro, Vienna, 19li6. 16) N 1ss,wo1 G . P., ToRRAZZA P. L., Sr1NAZZOL11 A., SANNA • RANDACc10 F.: « Sul comportamento dei livelli ematici di C02 sul corso del lavoro ». Boli. Soc. lt. Biol. Sperim., 42, 700, 1966. 17) PASARGTKLJAN M., CoRNIA G.: cc Sul comportamento del consumo di ossigeno quale condizione sperimentale per la valutazione della funzione respiratoria ». Giom. /tal., Tuhercolosi, 7, 193, 1953. 18) Rossi M., REGGIANI A., SA1A B.: « Valori normali di funzionalità respiratoria durante il lavoro muscolare >>. Mcd. Uw., 62, 5, 239, 197r. 19) SMlOIJL P., Mc Iu1t1NY M. L., Ats».ERTIN N., D u RAND D.: « Les diHerentes variables respiratoires au cours de l'exercice de vingt minutes cher !'adulte saire >>. Rev. Med .. Nancy, 82, 773, 1957. 10) G1MENEZ

CLINICA ~lEDIC1\ GENERALE III DELL' UNIVERSIT,\ DI PADOVA - SEDE or VERONA Direttore: Prof. L. A. ScuRo OSPEDALE MILITARE Dl VERONA Direttore: Col. Mcd. ;\I. S.,rrA CATTEDRA DI RICERCA OPERATIVA DELL'UNlVERSlT.\ DI PADOVA • SEDE DI VERONA Profc;;ore Incaricato: Prof. F. 1\. Rossi

INDAGINE ANTROPOMETRICA SULLA POPOLAZIONE DI LEVA AFFERENTE AL DISTRETTO MILITARE DI VERONA RISULTATI PRELIMINARI

O. Bosello •

F. Ma rtella •• A. Cazzadori "'*

F. A. Rossi-

F. Armellini *

R. Ostuzzi •

I .TRODUZIONE

Da numerose indagini epidemiologiche è emersa una preoccupante incidenza di obesità nelle popolazioni dei paesi ad elevato tenore di vita; ad essa si associa una riduzione della sopravvivenza in relazione all'incremento del peso corporeo l1] . Questo fenomeno ha sollecitato studi d i ordine antropometrico atti a stabilire i parametri ponderali cui potersi riferire per la pit1 corretta valutazione del singolo individuo. Soprattutto ie socied di assicurazione hanno cercato di stabilire i ptu attendibili valori d i peso ideale [2 J; a tale fine però, non possono essere utilizzate le tabelle compilate dai vecch i studiosi di scienza della costituzione perché i valori di peso corporeo che esse riportano vengono calcolate tenendo conto di ideali rapporti che contraggono tra ]oro numerosi parametri antropo metrici quali l'altezza cd inoltre la lunghezza degli arti e del tronco, dei loro segmenti e della loro circonferenza. Esse perciò oltre che teoriche sono troppo complesse e quindi poco adatte ad indagini su vasta casistica. " Della Clinica Medica Generale III dell'U niversità d i Padova - Seùe di Verona. Dell'Ospedale Militare di Verona. *** Della Cattedra di Ricerca Operativa dell'Università d i Padova - Sede cli Verona. 0

eppure i valori medi della popolazione possono essere utilizzati quali parametri di riferimento perché essi dipendono dalle abitudin i di vita e, soprattutto, dalle condizioni n utrizionali della popolazione stessa. Sono stati perciò necessari studi longitudinali, i quali hanno consentito di defì~re come peso ideale semplicemente quello che consente la maggior sopravv1venza. Indagini in ambito metabolico ed in casistiche di età diversa hanno ottenuto i migliori risultati nei soggetti che hanno potuto mantenere il peso dei vent'anni, suggerendo che quest'ultimo sia appun to il peso da considerarsi quale il più adatto per ogni singolo individuo, eccettuate ovviamente palesi anormalità f3 J . Le possibilità di studiare ampie casistiche confrontando i dati rilevati all'età di vent'anni con quella di periodi seguenti al fine di verificare l'incidenza di stati morbosi e la stessa mortalità, è consentita dai distretti militar i. La prima parte di questo studio ha riguardato l'esame dei dati attinenti peso, altezza e circonferenza toracica dei giovani appartenenti alle classi 1937 - 38, 1947 - 48 e 1957 - 58 che per tre decenni successivi si sono presentati al distretto militare di Verona. MATERfALE E METODI

L'indagine è stata condotta sui giovani presentatisi alla visita di leva in tre successivi decenni e appartenenti alle classi 1937- 38 (casi n. 3.099), 1947 - 48 (casi n. 2.670) e 1957 - 58 (casi n. 2.997). Di ciascuno di essi sono stati valutati altezza, peso corporeo e circonferenza toracica. Per questi parametri sono state costruite le distribuzioni campionan e su classi di valori, si sono calcolati i valori medi con le relative deviazioni standard. E ' stata eseguita l'analisi comparata delle distribuzioni attraverso il test a due code per grandi campioni di Kolmogorov - Smirnov [ 4 l e l'analisi dell'evoluzione delle medie mediante il calcolo della F di Snedecor l5 lRISULTATI

ella tab. n. 1 sono riportati i valori medi con le relative deviazioni standard dei parametri considerati. Si può rilevare come i valori medi d ifferiscano assai poco e come sia modesta la deviazione standard. L 'analisi dell'evoluzione delle medie risulta significativa, grazie soprattutto alla elevata numerosità. Nelle figg. 1 , 2 e J sono riportate le configurazioni che vengono ad assumere le distribuzioni di frequenza percentuali, le distribuzioni di fre-

51 ,oc

,, i -

37/38 4 7/48

3738 ~7, d8

',O

... ...... 57. 5B

57/50 40 20

, 1tun e ■.

c 50

> t70

F ig . I . • Diagra m ma di frequenze delle altezze. Distribuzione cumulativa e non cumula tiva.

► 100

F ig. 2. • D iagramma d i frequenze dei pesi corporei. Distribuzione cumulativa e no n cumulativa.

100

. ,:,··" "·=--=.r' 75

--- -

37/3a 47/48

- --~·· ·- 57/58

t ilconftr1nn lor1clc1 cm.

>11!,

Fig. 3. • Diag ramma di frequenze delle circonferenze toraciche. Distribuzione cumulativa e non cumulativa.

52 TABELLA ~-

Valori medi e deviazione standard dei parametri considerati e analisi della varianza sulle medie dei tre campioni 1937 - 38

1957 - 58

72·4° ± 6.43

24900

1 947 - 48

--Altezza

174.99 ± 6.33

171.05 ± 6,12

Peso .

66.85 ± 9,56

64.59 ± 8.35

66-30 ± 10

4400

Circonferenza toracica cm

89.03 ± 5,84

89.24 ± 4·93

89.39 ± 6.o6

3.0780

o =- p 0 . 05;

•

= p 0 .00 1.

TABEl,LA K. 2.

Risultati del test di Kolmogorov - Smimov ( D ) sui tre campioni considerati D

1937 • 38/ 1947 • 48

1937 - 38/ 1957 - 58

1 9,17 - 48/ 1 957 - 58

Altezza

0.2342000

0.15460,,0

0.0826°00

Peso .

o.o937"''0

0.0461 00

0.0703000

C irconferenza toracica cm

0.0586'"'0

0.0468°

o.o443"0

= 11 0 . 01; 00 = fl 0 . 005; 000 = p 0 . 001.

quenza cumulative percentuali e dei parametri considerati nei tre decenni successivi. Appare evidente l'esistenza di una diversità nella distribuzione dei tre campioni. Sulle frequenze cum.ulative è stato appl icato il test di Kolmogorov Smirnov (tab. n. 2) che ha evidenziato come ciascun campione appartenga ad una popolazione di fferen te dalle altre.

53 CONCLUSIONI

I risultati di questa prima parte della nostra indagine sono volutamente preliminari e come tali non consentono particolari commenti. E ' però doveroso osservare che i dati riguardanti l'altezza appaiono sorprendenti: si è infatti assistito ad un abbassamento dell'altezza media delJe classi 1937 - 38 a quelle 194.7- 48, inoltre, quelle 1957- 58, pur denotando un lieve aumento, sono ancora a livelli significativamente inferiori alle prime. L'interpretazione del fenome no è tutt'altro che facile. Innanzitutto mancano dati ufficiali sulle medie nazionali che consentano un'analisi comparativa; inoltre non sono noti i movimenti post- bellici della popolazione italiana che potrebbero aver abbassato la media locale portando da altre regioni soggetti di statura meno elevata. Sempre nell'ambito della supposizione si potrebbe sospettare che negli anni '50 le difficoltà del mercato alimentare abbiano inciso negativamente sulla crescita. A tale ipotesi, peraltro assai discutibile, si potrebbe obiettare che la prima classe ha dovuto subire, nell'infanzia, addirittura la guerra. Co munque, pur nella precarietà delle illazioni, si può osservare che la classe 1957- 58 pur di statura chiaramente inferiore a quella 1937 - 38, ha un peso sovrapponibile a questa, denunciando un rapporto peso / altezza più sfavorevole. Solo la prosecuzione delle indagini potrà chiarire il significato di questi. dati che paiono contenere alcune interessanti prospettive fisio patologiche.

R IASSUNTO. Gli Autori hanno condotto un'indagine antropometrica sulla popolazione di leva affluita al Distretto Militare di Verona nei decenni 1937 · 38, 1947 · 48, 1957 - 58. Dai risultati preliminari sono emersi alcuni <lari interessanti riguardanti l'altezza media e il rapporto peso/altezza tra le varie classi. Tuttavia solo ulteriori e più approfond ite indagini potranno chiarire il significato di questi dati.

R Ésu~1É. Lcs Autcurs onl conduit une recherchc anthropométrique sur la popa• lation du contingent afférent au ,, Bureau dc recrutement de Verona,, dans !es dix a ns 1937 - 38, 1947 - 48, 1957 - 58. Sur !es résultats prcliminaircs sont cmergées aucunes ìntéressantes données concernantes la hautcur moyenne et le rapport poids/ hauteur entre !es dìHérantes classes. Toutefois seulement cles recherches ultéricures et plus approfondies pourront clarifier la signification de ces donnfes.

Sm1MARY. The Authors conducted an amhropometric investigation of young men who went to the « Military ln<luction Office in Verona » in the years 1937 - 38, 1947 - 48, 1957 · 58. From the preliminary stu<ly came out sorne intcresting data about the average height and ratio weight / hcighc between the various classes. However only cther invcstigations will be ablc to clear the meaning of thesc data.

54 BIBLIOGRAFIA

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CLINICA MEDICA GENERALÈ lll DELL'CN IVERSIT,\ DI PADOVA • SEDE DI VERONA Direuorc : Prof. L. A. Sc~RO OS I) EDALE MILITARE f)] VERONA Direttore: Col. Mcd. ~l. S.-rn

STUDIO ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPICO IN MILITARI DI LEVA AFFETTI DA DISTURBI RIFERIBILI A PATOLOGIA DELLE PRIME VIE DIGERENTI RISULTA TI PRELIMINARI

F. Martella *

G. Scudcllari •

S. Adamo"

G . P. Angelini 0

I TRODUZIONE

L'esame endoscopico a fibre ottiche flessibili è entrato ormai nella routine diagnostica almeno per quanto riguarda il tratto digestivo aJco. L a possibilità d'esecuzione del prelievo bioptico, la maggior accuratezza diagnostica, specie a livello duodenale, e la possibilità di ripetere l'indagine anche a breve distanza di tempo, fa nno di questa tecnica, a nostro parere, una fase fondamentale nell'accertamento di patologia a livello dell'esofago, stomaco e duodeno. Scopo del presente lavoro è quello di riferire su una esperienza di 252 esofagogastroduodenoscopie effettuate nei primi 5 mesi di attività del Servizio di Endoscopia Digestiva dell'Ospedale Militare di Verona.

MATERIALI E METODI

La nostra casistica è costituita da soggetti giovani, di età inferiore ai 28 anni , militari di leva affetti da disturbi clinicamente significativi riferibili a patologia delle prime vie digerenti; va sottolineato inoltre che tutti i pazienti erano stati giudicati idonei al servizio militare incondizionato. L'esame endoscopico è stato sempre effettuato con endoscopio « Olympus mod.

• Dell'Ospedale Militare di Verona. Della Cl inica Medica Generale III dell'Universid di Padova • Sede di Verona.

GFD3 >) a vmone frontale, dopo premedicazione (atropina e diazepam) del paziente, a digiuno .dalla sera precedente. L 'indagine è stata portata soddisfacentemente a termine in tutti i casi e non si sono mai osservate complicanze né durante né dopo l'esecuzione di essa.

RISULTATI

L'analisi dei nostri dati, riportati nelle tabb. nn. I, 2 , 3 e 4, permette di rilevare quanto sia notevolmente bassa la percentuale di soggetti giunti T AllELLA N.

G A STRO SC O P IE

Nurncro

Percentuale

Totale

100%

Q .E . nella norma

Q.E. patologico .

166

TAllELI, A N, 2,

T ipi d i Q.E. patologico

N umero

% su 166

% su 252

Esofagiti terminali

4,8r %

3, 17%

Incontinenza cardìale

r,80%

1,19%

Ernie jatali

1,80%

l,19 o' /o

Gastriti

28,91 %

19,04%

Gastroduodeniti

i3,85 %

9,r2%

Duodeniti bulbari

34,33%

22,6! %

U lcere

12,65 %

8,33%

Varie

1,80%

1,19%

57 3·

TABELLA N .

GASTRITI TOT . ~- 48 -

100%

------·-- ----------,---------- - - - Tip o

Gastrite acuta

Numero

Percentuale

Gastrite cronica

74,98%

Gastrite cronica con esiti di ulcera duodenale

T ,\llELL1\

DUOOENrTI RU LBARI TOT. K, 57 = 100% 1- -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - Tip o

~umero

4·

------·Percentuale

------ - - - -Duodenite bulbare semplice

45,61 %

D uodenite bulbare erosiva

35,o8~·~

Duodenjce bulbare con esofagite terminale

8,77°,(,

Duodenite bulbare con esiti di ulcera duodenale

10,520~

alla nostra osservazione con una sintomatologia su base funzionale e quindi con quadro endoscopico nella norma (34,12%). Inoltre appare degna di nota l'elevata incidenza d i patologia duodenale, ulcerosa e / o infiammatoria, che assomma complessivamente al 3r %, cioè a circa ½ di tutti i casi esaminati. Lesioni di tipo flogistico a livello gastrico sia acute che verosimilmente croniche sono di gran lunga le più frequenti nei restanti pazienti. Per quanto riguarda l'alta incidenza di patologia duodenitica ed ulcerosa, che è risultata decisamente superiore al le nostre previsioni, essa è pro-

58 babilmentc ascrivibile a fattori sia di ordine psichico che di ordine alimentare e tossico; tra questi ultimi è frequente- l'abuso di tabacco cd alcool, mentre tra i primi giocano un ruolo importante il distacco dall'ambiente familiare, la convivenza forzata con estranei, la disciplina militare, ecc. Nell'ambito di questo gruppo abbiamo osservato due pazienti, giunti per una sintomatologia caratterizzata da dolori epigastrici, disturbi dispeptici persistenti, e ripetuti episodi di sangue digerito nelle feci, che sono risultati affetti da ulcere multiple, duodenali in un caso, e gastroduodenali nell'altro. Lo studio della secrezione gastrica basale e dopo stimolo con pentagastrina (6 y / kg) ha permesso di rilevare una cospicua ipersecrezione, anche basale, in entrambi i casi. Benché il dosaggio della gastrinemia basale e dopo stimolazione sia ancora in corso, i reperti endoscopico e funzionale sono suggestivi di una sindrome di Zollinger - Ellison di cui daremo ulteriore comunicazione. Inoltre per quel che riguarda il gruppo delle gastriti è da rilevare le difficoltà nel valutarne il determinismo in quanto possono giocare un ruolo essenziale, fattori esogeni, anche volontari, quali l'alcool ed alcuni farmaci. Per concludere riteniamo opportuno ribadire come la tecnica endoscopica consenta alcuni vantaggi nei confronti della tradizionale indagine radiologica con pasto opaco, anche se integrata dalla metodica del doppio contrasto. Da un punto di vista economico - amministrativo, infine, l'adozione dell'endoscop1a digestiva ci ha consentito di ridurre di circa il 30°~ il tempo medio di degenza.

R1Assu:--ro. - Gli Autori hanno eseguito, nell'arco di 5 mesi, 252 esofagogastroduodenoscopie in militari cli leva affetti eia disturbi riferibili a paLologia delle prime vie digerenti. L'analisi preliminare dei risultali ha messo in evidenza un'alta percentuale di patologia gastroduodenale in soggetti già precedentemente dichiarati idonei al servizio militare. Vengono d iscusse dag li AA. le possibili cause di una così alta incidenza di patologia digestiva.

RisuML - Pendant une période d e 5 mois, les Auteurs ont exécuté 252 oesophagogastroduodéno - scopies sur militaires du contingem atteints par des troubles rapportables à une pathologie des premières voies cligestives. L'analyse préliminaire cles résultats à mis cn évidence un haut pourcentage dc pathologie gastroduodénale dans des sujcts déjà précédemment déclarés bons pour le service militaire. L es causes possibles d'une si haute incidence de pathologie digestive, sont discutées par Ics Auteurs.

59 S u MMARY. The Authors performcd in the pcriocl of five months 252 csophagogastroduodenoscopy on soldicrs with clistrcss rdating to the upper gastrointestinal trace. The preliminary analysis of rhe results put in evidcnce a hig h percentage of gastroduodenal pathology in patients already declared in good health for military duty. The Authors discussed che possiblc causes of such a high pathological incidcnce in the upper gastro i ntesti nal trace.

BIBLIOGRAFIA FRii MoRGE:-1 - CLASSEr-.-: « Endoscopia e biopsia in gastroenterologia ». Ed. Springer -

Verlag, C.E.L.I., I(J'/7•

Regionale • Roma

ANNO 1290 • FASC. 2

MARZO · APRILE 1979

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE V I A S. S T E-f AN O RO TON O O, 4 • ROM A Spedizione in abb. post. - Gruppo IV

GIORNALE

MEDICINA

MILITARE

Redazione: Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel. 4735/4105 - Tel. lnt. O.M. Cello n. 1255

SOMMARIO

J CuccINIELLO G., GRECO O., SPINELLI S., VENA G . : Personalità abnormi, psicopatiche e tossicomanie tra i giovani osservati nell' Ospedale Militare di Bari

~.el decennio 1rfi7 - 76 .

J Bucc1 R.: Attuali orientamenti sul trattamento dell 'empiema pleurico cronico '<I GAsPARl A., BADIALI M., CoNTREAS V., D1 CESARE T.: Studio sul feed - back tra rigenerazione epatica post - resezione e catabolismo epatico dell'insulina. Note preliminari . /

BANDINI A., PuJIA N., ANGELICI G.: Infarto intestinale da mixoma dell'atrio sinistro

J ALBANESE A., Al.ONZO V ., BISIGNANO G., ZIRILLI L . : Il 5 - fluorouracile nel trattamento topico dei condilomi acuminati .

,,J

SAI.VATORI R., M,UDA M., BIONDI A., VACIRCA M ., MANCINI P., LERONE M.: VDRL: Studio sulla sensibilità della metodica in relazione alla temperatura ,

205

MAZZA P . : Il problema della conservazione degli alimenti con riferimento alla loro sicurezza d'uso

216

..,,

VALENTINI G., RuGGIERO M., LATTARULO M.: Aspetti tecnici e professionali della farmacia ospedaliera militare e civile. Problemi e prospettive .

J ACQUARO A., BARRETTA V.

1 : Principali vantaggi della cromatografia liquida ad alte pressioni sui metodi cromatografici convenzionali . . .

JRoNGA G., GuALDI G. F., Scrnu G. B., LALLONI L., FAV1Jzz1 E.: Limiti attuali e prospettive future della. scintigrafia del pancreas

~ ORSINI M., ORSINI F.: Il concorso fornito dalla Sanità Militare per l'epidemia di virosi respiratoria infantile a Napoli .

MASSIMARIO DELLA CORTE DE! CONTI RECENSIONI DI LIBRI . RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI SOMMARI DI RIVISTE MEDlCO-MlLITARI NOTIZIARIO: Congressi Notizie militari

2 39

ANNO 129° • FASC. 2

MARZO • APRILE 1979

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE U"1IVERSlTÀ DEGLI STCD! Dl BARI ISTITUTO DI ANTROPOLOGl1\ CR IMINA I. E Dircllo re : Prof . F. C,RRIL RI OSPED/\tE MILITARE « I.. llONOl\1O » TlARI Dircuore : Col. Mcd. Dr. G. Cuc,;r,...,ELLO

PERSONALITÀ ABNORMI, PSICOPATICHE E TOSSICOMANIE TRA I GIOVANI OSSERVATI NELL'OSPEDALE MILITARE DI BARI NEL DECENNIO 1967 - 76 * G. Cucciniello

O. Greco

S. Spinelli

G. Vena

PREMESSE

Scopo della presente indagine è di verificare se tra i giovani passati al vaglio dell'Ospedale Militare di Bari negli ultimi anni si è registrato un aumento delle turbe della personalità rapportabile all'aumento che si è rilevato nell'ambito della dissocialità giovanile. L'art. 28 dell'elenco delle imperfezion i e delle infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare (approvato con D.P.R. 28 maggio 1964, n. 496), prevede infatti: a) le personalità abnormi, e psicopatiche (impulsivi, insicuri, astenici, Comunicazione presentata al VI Congresso 2ella Società [taliana di Criminc!og::i (B;iri, 22 • 23 aprile 1977). li lavoro spetta in parti eguali agli Autori. Avvertenza: li c1·,cenu per dinc.:renziarc le personahtà abnormi da quelle psicopatiche deve essere in linea di massima qt1ello sociologico, avvalorato dalle informazioni dell'Arma dei carabinieri e dai certificati del casellario giudiziario, dai quali risultino precedenti di criminalità minorile precoce ed abituale. Per i militari ci si avvarrà anche dei rapporti informativi del Comandante del reparto e dei rilievi psicologici effettua ti dall'ufficiale medico del corpo, relativi alla adat• tabilità, alla vita collettiva. 11

abulici, depressivi, labili di umore, invertiti sessuali) dopo osservazione in Ospedale Militare; b) le tossicomanie, dopo osservazione in Ospedale Militare. L'art. 28 quindi considera non idonei al servizio militare quei giovani che hanno presentato o presentano disordini comportamentali (riferibili a turbe della personalità ) e scarsa adattabilità alla vita collettiva. E' evidente che tale valutazione prescinde dai problemi tuttora aperti relativi all'inquadramento nosografico delle personalità psicopatiche e persegue finalità eminentemente pragmatiche, ponendo in risalto, in particolar modo, eventuali precedenti penali o cli minorile antisocialità. In definitiva l'andamento dei provvedimenti di riforma ex articolo 28 che prevede appunto fattispecie di notevole interesse criminologico - può fornire utili ragguagli sulla evoluzione dei comportamenti irregolari e quindi della antisocialità specie giovanile. IL CAMPO DELLA RICERCA

L'Ospedale Militare di Bari è classificato cli tipo « A ». E' inserito nella struttura urbanistica della periferia del capoluogo regionale pugliese ed occupa una superficie complessiva di mq. settantacinquemila (75 .000). Ha una potenzialità di 658 posti letto; oltre gli uffici comprende 7 reparti di cura (Medicina, Chirurgia ed ortopedia, Dermoceltico, Oculistico, Neuro, Otorino), il Reparto Osservazione, i settori medico - legali (Collegio Medico Interno e Commissione Medica Ospedaliera) nonché i gabinetti specialistici (Radiologico, Laboratorio Analisi e Stomatologico). L'area giurisdizionale dell'Ospedale Militare di Bari comprende la Puglia, la Basilicata e parte del Molise. Dal 1967 al 1976 nei Reparti di cura e nel Reparto Osservazione sono stati effettuati complessivamente 235.320 ricoveri distinti per anno come mostra la tabella n . 1. TABELLA N.

Anno 1967

» » » » » » » )>

1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976

fu cura

fo osser vazio11c

Totale

3.995 4.300 5.084 5.796 6.940 6.798 5 .938 6.302 6.265

12.987 14.097 16.849 16.557 l 7.536 20.318 20.047 10.235 19.512 21.535

16.982 18.397 2 1.933 2 1.786 23.332 27.258 26.845 25.173 25.814 27.800

56.647

169.673

226.320

5.229

Totale

1 55 METODOLOGIA.

Abbiamo consultato i registri di archivio selezionando i dati utili per la ricerca. Dai registri abbiamo rilevato i nomi di tutti i riformati per l'art. 28, 29 e 31 nel decennio 1967-1976. Abbi.amo esteso l'indagine agli artt. 29 e 31 (che contemplano la patologia di natura nevrotica e di natura psicotica) per inquadrare il problema delle personalità psicopatiche nel contesto di tutta la patologia psichiatrica prevista dal citato elenco. Dalle cartelle cliniche e dai modelli 4 3 abbiamo ricavato tutti i dati che poi sono stati indirizzati e quindi elaborati con ~'ausilio di un calcolatore elettronico. CASISTICA.

La tabella n . 2 mostra il movimento dei ricoverati nell'Ospedale Militare di Bari e dei riformati nel complesso del decennio considerato . Nel conteggio dei ricoverati sono compresi i ·ricoverati in cura (cioè presso i Reparti cli degenza) ed in osservazione ( cioè presso il Reparto di Osservazione); in pratica si tratta sia di soggetti già incorporati (militari) che di soggetti non ancora incorporati {iscritti di leva e reclute) . La tabdla consente una considerazione preliminare in ordine all'andamento dei provvedimenti di riforma. I valori percentuali dei riformati rispetto al totale dei ricoverati sono abbastanza uniformi negli anni. Tale uniformità è stata studiata dal punto di vista statistico con il calcolo dello scarto quadratico medio (Y); è risultato un indice di dispersione TABELLA N.

Anno 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 x y

Totale ricoveri

16.982 18.397 21.933 21.786 23.332 27 .258 26.845 25.173 25.814 27.800

(Media aritmetica) = 10,.5. (Scarto quadratico medio) = 1,05.

Riformati

n. 1823 1927 1984 2252 2525 3362 3245 2686 2535 2585

% 11,1 10,4 9 10,3 10,8 12,5 12 10,6 9,8 9,2

del valore medio di 1,05 che, essendo abbastanza basso e prossimo allo zero, dimostra che 1l'andamento dei provvedimenti di riforma per gli artt. 28, 29 e 31 nel decennio considerato è stato - anche da un punto di vista statistico - abbastanza uniforme e quindi indipendente da fattori esterni e comunque perturbatori. Questa considerazione relativa al totale dei riformati nel complesso, cioè per tutta la patologia (non solo quella psichiatrica) causa di non idoneità, è fondamentale perché costituisce la premessa e lo sfondo su cui opportunamente inquadrare e comprendere ogni altra considerazione in ordine ai provvedimenti di riforma per articoli di interesse psichiatrico. La tabella n. 3 ed il grafico n. 1 mostrano l'andamento delle Tiforme distinte secondo i tre articoli 28, 29 e 31.

,/ /

...... , ... Riformati art.28

200

--~ - - Riforlllllti art .2'9 - - Riformati art.)1

190

I I I

' '\ \

180

'''

I I I

160

\ \ \

I I

140

150

170

I I

130 I

120

,, ,' I

110 100

I J

_____ ., ' ,

90 ~

60 /

:-o

40 30 '.?O

o 67

Grafico 11.

TABELLA N.

Totale riformali ex ari/. 28, 29 e J/

Art. 31

Art. 29

Art. 28

- - --- - -

l111uo

% * ·,'.;

o/o *

1967

0,16

2,63

0,82

0,388

3,620

1968

0,57

3,47

1,66

110

0,597

5,708

1969

0,35

3,88

1,4 l

112

0,510

5,645

1970

0,44

3,86

0,48

108

0,495

4,795

1971

0,55

3,52

1,02

129

0,552

5,108

1972

0,74

133

3,95

0,71

182

0,677

5,4 13

1973

0,64

207

6,37

0,49

244

0,908

7,519

1974

1,11

227

8,45

0,29

265

l,052

9,865

1975

2,95

202

7,96

0,86

299

1, l58

l l ,794

1976

2,55

139

5,37

0,92

229

0,823

8,858

* = percen wn lc sul totale <lei r icovcrot i. ••• = pcrccntuo le sul totale dei riformati.

.... Vl

-....:,

Abbiamo anzitutto verificato la regolarità della distribuzione negli anni di questi dati con il duplice calcolo della retta dei mjnimi quadrati e della funzione esponenziale. La tabeHa n. 4 ed il grafico n. 2 che la rappresenta, dimostrano chiaramente (con rigore statistico) che l'andamento negli anni considerati delle riforme per gli artt. 28, 29 e 31, è abbastanza uniforme e regolare.

2 )0 220 2 10

ar•. lS

200

art. 29

I I

art. )1

...

I ,,'' T 1

180

,./~✓

170 ,

160

150

I /

140 1)0 120 110 100 ,

, ,, /

/ /

,, ,, /

,, , .' ,/

~, , )O

. : : ... ,,: : : . -10

- zo 67

6B 70 71 69 1-1:-, retto de i m.in:i ml ctuadrati

2-2..- retta d~lla funzione eop0nenz.iale

Grafico n. 2.

TABELLA

A1111i

I .

Art. 28

1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976

12.93 5.81

Ul 8.43 15.55 22.67 29 .79 36.91 44.03 .'.il. l5

-3.14 4.28 5.83 7.95 10.85 14.79 20.17 27.50 37.49 51.12

4 Ari. 29

47.93 56.24 66.00 77.45 90.89 106.67 125.17 242.19 172.38 202.29

23. [3 22.67 22.21 2 l.75 21.29 20.83 20.37 19.91 19.45 18.99

21.14 21.04 20.62 20.21 19.81 19.42 19.04 18.66 18.29 17.93

30.33 48.07 65 .69 83 .37 101.05 118.73 136.41 154.09

171.77 i89.45

Art. 31

" = valori della rena dei minimi quadrati. ** = valori della funzione esponen1.iale.

Tale regolarità è pm spiccata ed evidente per le riforme ex art. 31; segue l'art. 28 ed il 29. Abbiamo inoltre calcolato l 'incremento medio annuo che è risultato per l'ar t. 28 del 36,50, per l'art. 29 del 16,86 e per l'art. 31 dello 0,17. Il calcolo dell'incremento medio annuo (tabella n. 5) conferma i risultati dei calcoli innanzi operati: il grafico n . 2 infatti dimostra che mentre la curva dell'art. 28 e 29 sale quella dell'art. 31 scende.

TABELLA N.

a b r

s l'o

z% a b r t r0 z%

Art. 28

Art. 29

7,12 -12,93 0,75 3,l4 0,31 0,90 36,50

17,68 30,33 0,69 47,93 0,16 0,79 16,86

cosi.ante per il calcolo della retta dei minimi quadrati.

= costante per il calcolo dei valori dell 'esponcnziale. = coefficiente di correlazione della rena. = costante della funzione esponenziale . = =

csponen te. coefficiente di correlazione del la funzione esponenziale. incremento medio annuo.

Art

0,46 23, 13 0,02 21 ,47 0,02 0,02 0,17

160

La rilevata regolarità statistica dei dati rende fiduciosamente attendibHe l'evoluzione del fenomeno considerato e consente di avanzare previsioni per il futuro: le riforme per l'art. 28 (anche per il 29 seppur in minore misura) sono state nel decennio 1967-1976 in costante rapida ascesa. Statisticamente si può prevedere - pur con i limiti intrinseci ad ogni previsione statistica - che tale ascesa continuerà anche per il futuro. Per l'art. 31 invece si è rilevato un lento ma progressivo decremento; questo potrebbe far prevedere che il fenomeno è destinato, in un futuro lontano se non ad estinguersi, almeno a stabilizzarsi su valori molto bassi. Inquadrata in tal modo ed esaminata - seppur sommariamente - tutta la patologia psichiatrica registrata presso l'Ospedale Militare di Bari nel decennio 1967-1976 passiamo a considerare più in dettaglio i provvedimenti di riforma ex art. 28 (cioè le personalità abnormi e psicopatiche e le tossicomanie). Dalla documentazione esistente nelle singole pratiche abbiamo ricavato alcuni elementi che permettono un ulteriore studio dei disordini comportamentali causa di non idoneità al servizio militare specie in relazione al rilievo di precedenti penali. T ra tutti gli elementi a disposizione ci sono sembrati particolarmente significativi la distribuzione delle riforme ex art. 28 ( distinto nei due comma), per anno, in base ai mesi di servizio militare espletato. Considerato il nostro specifico interesse criminologico, tutti questi parametri sono stati correlati con il dato dei precedenti penali. Per quanto riguarda questi ultimi ci siamo auenuti alle risultanze delle informazioni dei carabinieri e questo per evitare valutazioni soggettive e seguire un criterio univoco e presumibilmente attendibile ed obiettivo. La tabella n. 6 ed il ,relativo grafico n. 3 mostrano la distribuzione negli anni delle riforme per l'art. 28 distinte nei due comma, con gli eventuali TADELLA N. 6 Anni

Tot. rif. Comma a Comma b Prec. Pcn.

1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 11 10 l4 21 3 7 25 30 75 66 3 11 7 10 14 20 28 25 69 43 o o 2 o o o o 1 6 23 o 1 2 4 16 3 9 4 14 7

precedenti penali registrati. Da tali dati emerge anzitutto il notevole aumento delle riforme. La distribuzione negli anni ha un andamento caratteristico nel senso che suddividendo il grafico in due lustri (1967-71 e 1971-76), l'incremento è particolarmente rilevante nel secondo lustro.

Tale elemento è in ,r apporto anche con il secondo dato che emerge dal grafico n. 3 e cioè la comparsa nel 1973 di provvedime!1ti di riforma per tossicomania. Negli anni seguenti le riforme per tossicomania subiscono a loro volta un sensibile aumento.

80 70 60

Riformati Comma a Comma b

-o - o Prec.Pen.

40 30 20

•

...

o 67

72 '73

Grafico 11 . 3.

In pratica l'aumento delle riforme per l'art. 28 a) e 6), negli ultimi anni è legato al notevole aumento delle riforme per tossicomania. In particolare vi è una tendenza opposta, cioè aumentano le riforme per il comma b) e diminuiscono quelle per il comma a). La curva che attiene al rilievo dei precedenti penali è anch 'essa caratteristica e degna di particolare attenzione. Per i primi otto anni essa ha un andamento paraillelo alle riforme. Negli ultimi anni, cioè quando compaiono le riforme per tossicomania, si assiste ad un decremento dei precedenti penali accertati. In definitiva pur con la riserva legata al numero dei casi (che non consente attendibili elaborazioni statistiche) sembra di poter trarre la conclusione (sempre limitata al contesto considerato e non generalizzabile) che il comportamento tossicomanico non può essere considerato a sé stante quasi con una sua autonoma dignità nosografica - ma deve essere visto nell'ambito più ampio dei disordini comportamentaili, quasi r:ome una « varietà », una caratterizzazione particolare di questi.

La ridotta incidenza di precedenti penali, consente a sua volta alcune considerazioni. Anzitutto sembra d i poter affermare che il comportamento tossicomanico non si accompagna necessariamente ad attività criminali e che quindi non si può operare il sillogismo tossicomania delinquenza. Se tutti i tossicomani riformaci avessero avuto precedenti penali, questi avrebbero subìto un aumento parallelo alle riforme per il'art. 28 in toto: questo non si è verificato, si è anzi registrato il contrario.

In secondo luogo i dati sembrano confermare quanto già detto, cioè che il comportamento cossicomanico può essere considerato una alternativa alla delinquenza nel senso che il disadattamento può sfociare - tra le altre svariate possibilità - nella tossicomania e/o nella delinquenza. La tabella n. 7 ed il relativo grafico n. 4 mostrano la distribuzione delle riforme in relazione ai mesi di servizio militare espletato. Emerge chiaramente come la quasi totalità dei provvedimenti dì riforma vengono adottati nei primi due mesi. Ciò dimostra chiaramente che i disordini comportamentali che danno luogo alla riforma sono preesistenti all'incorporamento e quindi assolutamente indipendenti dal servizio militare.

TABELLA N.

Mesi Tor. rif. Comma a Comma b Prec. Pen.

l 116

94 22 20

2 17 15 2 2

4 35 33 2 6

28 24 4

21 21

22 21 1 9

22 1 7

o 6

Taluni Autori (Cirrincione e Moreno) sostengsino che la chiamata alle armi è - al pari di altre circostanze che comportano una brusca rottura dell'equilibrio psico-sociale - in grado di slatentizzare una patologia di ordine psiconevrotico preesistente. Il contrasto tra i nostri dati e quelli della letteratura è pitt apparente che reale laddove si consideri che la nostra indagine ha focalizzato principalmente le anomalie della condotta in senso lato mentre in letteratura il riferimento prevalente è per la patologia psichiatrica in toto. La patologia di ordine nevrotico (che pratica men te rappresenta la parre prevalente della patologia psichiatrica) può indubbiamente essere slatencizzata dal servizio militare; il processo di slatentizzazione richiede tuttavia un congruo periodo perché l'effetto psico-traumatico si eserciti.

130

11 O

Riformati Comma a

100

Comma b -

0 - 0 -

Prec.Pen.

90 80

70 60

. .... ... .

-0-0-0- 0 -

---

o- o

0 ..___ _ _ __ __ __ _ _ __ _ _ _ _=-=...::....,..-.--~-e..::-:....:-:....:-=--=---2

Grafico n . 4-

Per i disordini comportamentali invece si tratta il più delle volte di una semplice constatazione, di una << presa d'atto » che richiede tempi tecnici (necessari per gli accertamenti sanitari e gli adempimenti medico-legali) molto più brevi. 1

CONSIDERAZIONI

Dai dati raccolti emerge chiaramente che la patologia psichiatrica osservata tra i giovani passati al vaglio dell'Ospedale Militare di Bari nel decennio 1967-1976 ha avuto un andamento abbastanza regolare neil tempo. Tale regolarità, confermata anche statisticamente, da una parte esclude ogni influenza di fattori esterni e comunque perturbatori e dall'altra rende i dati accettabili ed utilizzabili per altre considerazioni che pertanto diventano attendibili.

Il primo elemento che si impone all'attenzione è il notevole e progressivo aumento della patologia psichiatrica osservata. I provvedimenti di riforma per disturbi mentali infatti si sono più che raddoppiati laddove i provvedimenti di riforma in generale sono sensibilmente diminuiti. L'aumento delle riforme per disturbi mentali è evidente non solo rispetto al totale delle riforme in generale (si passa dal 3,620% al1'8,858%, con una punta massima dell'll,794% nel 1975), ma anche rispetto al totale dei ricoverati in Ospedale Militare (si passa dallo 0,388% allo 0,823%, con un picco dell'l,052% nel 1974). Questi dati potrebbero alimentare il sospetto che ai provvedimenti di riforma per disturbi mentali non corrisponde una effettiva patologia quasi che l 'etichetta psichiatrica possa nascondere e camuffare situazioni diverse. Un siffatto sospetto è immediatamente smentito dall'esame approfondito dei dati specie per quanto riguarda la suddivisione delle riforme secondo i tre articoli 28, 29 e 31. L'esame dei dati distinti secondo i tre articoli evidenzia due aspetti interessanti. Il primo è che l'incremento medio annuo è più elevato per l'art. 28; questo dato è al di sopra di ogni sospetto in quanto l'art. 28 per la patologia che contempla è il meno « ambito » e pertanto non si presta a diagnosi di « comodo >>. Il secondo è che la patologia di natura psicotica (prevista dall'art. 31 come causa di non idoneità) ha subìto un decremento annuo. Tale dato conferma pienamente le osservazioni di Brigna<tdello ed i rilievi di Melario; in particolare Melario, confrontando i dati raccolti nell'Ospedale Militare di Milano con quelli raccolti nell'Ospedale Neuropsichiatrico di Varese in un arco di tempo sovrapponibile a quello da noi considerato, ha constatato come i disturbi di ordine psicotico « fra i giovani maschi compresi nell'età di leva incidono in maniera all'incirca simile nei due tipi di Ospedali». In sintesi da uno sguardo globale dei dati raccolti risulta che i•l contributo principale al notevole incremento della patologia psichiatrica causa di non idoneità è dato dalle personalità abnormi, psJcopatiche e dalle tossicoma111e. Come abbiamo già visto, la formulazione diagnostica prescinde dalla problematica connessa con l'inquadramento naso-grafico delle personalità psicopatiche e - con modalità pragmatica - valorizza molto eventuali precedenti penali e precedenti di irregolarità comportamentali. Nell'ambito della patologia prevista dall'art. 28 si è registrata la comparsa e il progressivo e rapido aumento dei casi di tossicomania. Si tratta di una patologia nuova che è stata registrata forse in rapporto alla nuova legge anti-droga del 22 dicembre 197 5, n. 685 . In base alla legge n . 685, che depenalizza l'uso personale anche non terapeutico di sostanze stupefacenti o psicotrope, molti giovani tossicomani

od anche solo tossicofili non hanno avuto più akuna remora a denunciare la loro abitudine causa prevista di non idoneità al servizio militare. Confrontando il rilevato incremento delle r iforme ex art. 28 con l'andamento dei quozienti di criminalità (secondo dati dell'I STA del 1977) si osserva che i due fenomeni hanno lo stesso andamento. Q uesto dato conferma l 'ipotesi che era alla base della nostra ricerca nel senso che i disordini comportamentali riferibili a personalità abnormi e psicopatiche ed a tossicomanie osservati nei giovani passati al vaglio dell'Ospedale Militare di Bari negli ultimi anni hanno sublto un incremento e questo incremento è rapportabile all'aumento che ba subìto ]a criminalità giovanile. Per quanto riguarda le tossicomanie non si dispone ancora purtroppo di statistiche ufficiali; l'esperienza degli operatori dei Centri antidroga dimostra tuttavia che si tratta di un fenomeno in espansione. I provvedimenti di riforma adottati dal Servizio Sanitario Militare registrano una patologia quasi sempre preesistente; nel caso specifico si tratta di fenomeni (delinquenza e droga) tipicamente se non esclusivamente giovanili, e in rapida diffusione in strati sempre più larghi della popolazione giovanile, e quindi nessuna meraviglia che tali fenomeni vengono segnalati e registrati nei giovani che si avviano a prestare il servizio militare di leva . Che si tratta di patologia preesistente lo dimostra il fatto che quasi tutti i provvedimenti di riforma vengono adottati nei primi due mesi ; de.I pari, la punta massima dei precedenti penali rilevata si verifica nel primo mese di servizio miilitare. Sulla base dei nostri d ati risulta che i disordini comportamentali ( che abbiano o meno realizzato l'illecito penale) morivo di riforma sono assolutamente indipendenti dal servizio militare. Torna a questo punto l'interrogativo - sempre attuale - se il servizio militare debba avere finalità selettiva, preventiva od entrambe. N problema in effetti è abbastanza complesso per due ordini di motivi. Innanzitutto tra selezione e prevenzione non può essere fissato un limite netto perché ogni selezione in pratica è finalizzata alla prevenzione ed ogni prevenzione richiede delle scelte che sono il più delle volte selettive: tra selezione e prevenzione si stabilisce quindi una continuità che viene verificata momento per momento nella prassi operativa del servizio sanitario militare. Bisogna inoltre tener presente che parlando di prevenzione bisogna riferirsi ad un trinomio : l'individuo, la collettività militare, la comunità civile. Vi è quindi un triplice ordine di interessi difficilmente conciliabili e tra i quali spesso si generano conflitti. A noi sembra che, con criterio ispirato a pruden te pragmatismo, si possono individuare due 1livelli di intervento:

166 a) in tutte le fasi mediche fino all 'incorporamento deve prevalere la selezione. b) dall'incorporamento in poi deve prevalere la prevenzione.

A) L'elenco in v igore (1964) offre rispetto al precedente (1948), la possibilità di u tilmente impiegare nell'ambito dell'esercito giovani che prima ne erano esclusi; nelle avvertenze generali dello stesso elenco viene precisato che « il giudizio di permanente inabilità deve essere applicato non solo nei casi di malattie gravi e croniche, ma anche per le infermità, che, pur essendo col tempo utilmente modificabili, persistono oltre il periodo della rivedibilità e che siano suscettibili, per la loro natura, di aggravamento o successioni morbose in conseguenza degli inevitabili disagi e strapazzi fisici connessi con il servizio militare ». Orbene le personalità abnormi e psicopatiche realizzano senz'altro il requisito della cronicità e guanto meno della durata oltre il periodo della rivedibilità poiché - secondo le concezioni classiche - sono legate alla particolare strutturazione della personalità su base costituzionale e congenita ( alterazioni legate al gene). Da parte sua la tossicomania è vista, secondo le più moderne interpretazioni, come una delle possibili manifestazioni di una condizione di disadattamento. Le personalità abnormi, psicopatiche e la tossicomania realizzano anche l'ipotesi di probabile loro aggravamento in seguito ai disagi del servizio militare. Il servizio militare è senz'altro un'esperienza, che, se - come vedremo in seguito - è in grado di evidenziare condizioni psicopatologiche latenti, certamente accentua condizioni di d isadattamento già evidenti. Nessun dubbio quindi che soggetti, i quali abbiano già manifestato comportamenti abnormi o francamente antisociali, non devono essere immessi nella collettività militare. B) Dopo l'incorporamento il servmo sanitario militare deve realizzare la prevenzione primaria, secondaria e terziaria. La prevenzione primaria, deve tendere ad evitare la comparsa di fatti morbosi. E ' certo che l'assunzione del ruolo di soldato (al pari di quello di coniuge, di pensionato , ecc.) è una esperienza carica di significato sul piano esistenziale che rivela la personalità del giovane e può quindi contribuire a « rivelare » o a « scatenare » eventuali condizioni psicopato logiche latenti. E' ovvio che non si può generalizzare perché vi è una vasta gamma di possibilità in rapporto alla grande varietà delle persone, non solo per i loro peculiari tratti caratteriologici e di personalità ma anche per le diverse ed irripetibili esperienze esistenziali e per le attitudini professionali.

In questa vasta gamma interessa particolarmente la pos1z10ne estrema occupata da giovani che, potremmo definire « più labili», « più vulnerabili», potenzialmente predisposti a manifestare turbe di ordine psicopatologico e che comunque vengono dichiarati non idonei al servizio militare incondizionato . Il Servizio Sanitario Militare ha il compito di selezionare i pit1 « idonei » per evitare la immissione dei « labili ». L'impegno principale consiste nel favorire un sereno adattamento alla collettività militare limitando al minimo le ripercussioni dell'inevitabile sradicamento affettivo ed ambientale. Bisognerebbe evitare destinazioni che portino il giovane in ambienti troppo lontani dal suo medium esistenziale (come già previsto da progetti di legge sull'arruolamento regionale) ed al tempo stesso garantire il rispetto delle attitudini e dei precedenti professionali o di mestieri dei singoli. Tal volta però il e misure di prevenzione primaria non riescono a scongiurare la comparsa cli fatti morbosi. Inizia quindi la prevenzione secondaria « il cui compito principale è la diagnosi precoce, al fine, mediant•e un tempestivo ed efficace trattamento terapeutico di ridurre, ove possibile, la durata dei disturbi psichici e di recuperare il malato » {Brignardello). Vi è al r iguardo una divergenza di vedute tra chi ritiene che il Servizio Sanitario Militare debba attuare il trattamento terapeutico dei disturbi psichici evidenziati dopo 1l'incorporamento e chi invece ritiene improponibile tale trattamento nell'ambito militare. Secondo questi ultimi, infatti, i disturbi di interesse psichiatrico ed in particolare di quelli previsti dall'art. 28 (le personalità psicopatiche e le tossicomanie) richiedono trattamenti, di ordine prevalentemente psicoterapeutico, troppo lunghi ed onerosi per essere conciliabili con il servizio mifoare di leva. A noi sembra che limitare il campo dell'intervento terapeutico del Servizio Sanitario Militare ai trattamenti di urgenza risponde ad una vali.itazione restrittiva del suo ruolo nell'ambito di una moderna visione dell'assistenza sanitaria. A nostro avviso il Servizio Sanitario Militare in tema di prevenzione secondaria dei disturbi previsti dall'art. 28 non può limitarsi alla diagnosi precoce. Al precoce accertamento diagnostico deve seguire l'inizio di un trattamento. Le Autorità Sanitarie Militari - anche se non lo fanno direttamente devono dare l'avvio come già avviene, ad un trattamento terapeutico dei giovani che dopo l'incorporamento hanno manifestato difficoltà di adattamento affidandoli - dopo gli opportuni interventi immediati - ai Presidi Sanitari del territorio (Servizio di Igiene Mentale, Consultori, ecc.) e nel caso delle tossicomanie ai Centri previsti dalla legge 685.

168

Questo affidamento non rappresenta una delega deresponsabilizzante ma viene invece visto nell'ottica di una collaborazione costante e continua. Infatti ile Autorità Militari continuano ad interessarsi di questi giovani in difficoltà seguendo l'andamento del trattamento, eventualmente incoraggiandolo con provvedimenti amministrativi ( permessi, licenze di convalescenza, ecc.). Per quanto riguarda la prevenzione terziaria cioè il trattamento riabilitativo « per evitare la cronicizzazione e favorire il reinserimento » {Meloni) da taluni (Brignarddlo) si ritiene che questa esuli dalla competenza del Servizio Sanitario Militar,e . Tuttavia riteniamo che questo - in ragione della sua competenza risarcitoria - ha titolo per operare in sede di prevenzione terziaria per talune infermità mentali insorte a causa del servizio militare. L'esperienza medico-legale dimostra che la valutazione tardiva di un danno (in sede infortunistica e in R.C.) accentua il contenzioso e può provocare su base psicogena ( « ruminazione psicologica», polarizzazione ideativa su spunti rivendicativi, rappresentazione di scopi) del,le vere e proprie « sindromi da indennizzo » che producono condizioni di invalidismo più o meno dannose per il singolo e la comunità. La tempestività della fase medico-legale del Servizio Sanitario Militare può quindi contribuire alla prevenzione terziaria. In questo modo il Servizio Sanitario Militare partecipa a pieno titolo all'opera sanitaria e con le sue strutture (Ospedale Militare, Infermerie di Reparto) può integrarsi nella rete sanitaria del territorio e concorrere - come del resto è previsto dal disegno di legge di 1:iforma sanitaria attualmente all'esame del Parlamento - ad una efficace programmazione sanitaria che risponda alle reali esigenze del Paese.

RIASSUNTO. Gli Autori, dopo aver presentato i dati relativi ai riformati per patologia psichiatrica nel decennio 1967-1976 nell'Ospedale Militare di Bari, si soffermano in particolare sulle personalità abnormi e psicopatiche e sulle tossicomanie ed espongono alcune considerazioni in tema di. prevenzione.

R.ÉSUMÉ. Les Auteurs, aprés avo1r présenté !es donnés se rapporrants aux militaires réfonnés à cause de patologie psychiatrique chez l'Hopital Mifoaire de Bari dans la periode du 1967 au 1976, particulèrement l'argument des personnalités anormales et psycopatiques et des toxicomanies, expliquent quelques considéracions à propos de prevention.

SuMMARY. The A,uthors, after the presentation about the dares relative co che declared unfit for military service by cause of che menta! diseases in the Military Hospital of Bari town in the decennium 1967-1976, consider exspecially abnormal, psychopatic subjects and toxicomanies and come to some considerations about prevention.

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2. -

M .M.

OSPEDA LE MILITARE PRTl\:CIPALE DI MILANO D irertore : Col. Mcd . Dr. R . Bucc1

ATTUALI ORIENTAMENTI SUL TRATTAMENTO DELL'EMPIEMA PLEURICO CRONICO Raffaello Bucci

I principi di base del trattamento dell'empiem a pleurico sono semplici e da lungo tempo stabiliti: controllo dell'infezione e dell'obliterazione dello spazio pleurico; riespansione del polmone. Per ottenere questi obiettivi abbiamo a disposizione gli stessi strumenti e tecniche usate negli anni passati: antibiotici, toracentesi evacuative, drenaggio aperto o chiuso del cavo, interventi di decorticazione di toracoplastica e di exeres1 polmonare. Ciò nonostante attualmente sono sempre di più frequente riscontro guarigioni definitive dovute non certo alla introduzione di nuove tecniche ma al loro perfezionamento ed alla corretta scelta del tipo di trattamento da eseguire. T RATTAMENTO CONSERVATIVO.

In accordo con la maggioranza degli autori, la miglior profilassi dell'empiema cronico e di tutte le sue possibili complicanze (pericardite, setticemia, osteomielite, ecc.) consiste nell'adeguata terapia quando la malattia è ancora nella sua fase acuta. Un trattamento protratto per 2 - 3 settimane con antibiotici a dosaggio pieno, sulla scorta dei dati forniti dall 'antibiogra mmà, con ripetute toracentesi evacuative e con l'ausilio di una energica terapia con farmaci antireazionali e fibrinolitici in cavità pleurica portano nella maggior parte dei casi alla risoluzione. Qualora però non si ottenga 1a guarigione, successive deposizioni di fibrina danno luogo alla formazione di cotenne che tappezzano le sierose pleuriche, indice evidente dell'avvenuta cronicizzazione del processo. La rapidità di formazione delle cotenne dipende da vari fattori quali le proprietà fibrillogenetiche dell'agente patogeno, l'eventuale presenza di sangue nel cavo p leurico e particolari reazioni dell'organismo. A questo punto è evidente che non sono sufficienti né gli antibiotici né le toracentesi, m a bisogna intraprendere l'uso del drenaggio.

I7C

Nel caso di empiema totale, il drenaggio viene usualmente applicato nel 7" - 8° spazio intercostale a livello della linea ascellare posteriore. N el caso in vece dell'empiema localizzato la sede d i applicazione varierà a seconda dei dati forniti dalla radiologia. Per ottenere una corretta funzi one un drenaggio deve presentare particolari caratteristiche : non deve essere troppo morbido per evitare ripiegature o compressioni; deve essere posto nel punto più declive della sacca empiematica; non deve esercitare un ostacolo alla riespansione del polmone; deve essere di calibro adeguato per permettere la fuor~1scita di pus ;nche se molto denso come nel caso delle suppurazioni sostenute dal Diplococco Pneumoniae. Proprio a riguardo di guesto ultimo problema molti autori preferiscono instaurare un drenaggio chiuso collegato ad un aspiratore ad acqua, con blanda asp1raz1one. Bisogna tenere presente però nei bambini il pericolo che una aspirazione possa tirare a parete un polmone anche non riespanso data la notevole mobilità del mediastino che viene facilmente attratto. Motivi di fallimento del drenaggio possono essere vari e riconducibili o ad un ritardo nella sua utilizzazione, quando si è già formata una spessa cotenna sulla pleura viscerale che incarcera il polmone, o quando l'empiema è plurisaccato con camere non comunicanti tra di loro, o per la presenza di una fistola bronco - pleurica associata che continua a rifornire la cavità, o per lesioni in atto nel parenchima polmonare sottostante o in altri organi o tessuti adiacenti. Utile è il lavaggio della cavità pleurica, attraverso iI drenaggio, con antibiotici, con l'intendimento sia di detergere più rapidamente il cavo, sia di mantenere pervia la sonda. L 'insuccesso dei provvedimenti terapeutici conservativi avvia il problema dell'indicazione all'intervento chirurgico. L'intervallo di attesa per l'intervento è ancora una questione molto discussa. Alcum autori (Groff, Randolf, Blades, Esposito et ali.) sono dell'opinione che si possa attendere anche dei mesi in quanto nella loro esperienza hanno assistito anche dopo tale periodo a regressioni d i quadri notevoli di pachipleurite con la sola utilizzazione del drenaggio e di esercizi fisioterapici di ginnastica respiratoria. Altri autori, ora in maggior numero, sono invece favorevoli ad una condotta meno attendistica, per la possibilità, soprattutto frequente nell'infanzia, di eventuali retrazioni toraciche e deformazioni della colonna dovute alla persistenza delle cotenne pleuriche e propongono l'intervento in un periodo variante dai 20 giorni ai 2 mesi. Bisogna tenere conto inoltre che nei casi d i empiema dovuti a fattori extrapolmonar i un ritardo nel trattamento può favorire una sovrapposizione

di lesioni del parenchima polmonare da ricondurre alla facilità di infezione del polmone collassato. In tali condizioni inoltre l'intervento chirurgico risulta più complicato e più arduo. Quando un drenaggio, mantenuto per lungo tempo, porti anche a guarigione, residuerà un emitorace rigido, pleure, specie parietali, ispessite con un grado variabile di fìbrotorace, e un polmone scarsamente funzionante. Per 9ueste ragioni oggi, quando le condizioni locali e generali del paziente lo consentono, si preferisce non indugiare troppo e ricorrere all'intervento chirurgico. Addirittura Asp, Pasilia e Sulamaa, hanno un atteggiamento interventista già m fase acuta della malattia. Infatti, secondo loro, la liberazione dalle membrane non ancora ispessite avviene facilmente e senza sanguinamento e più facile è la riespansione del polmone non ancora coartato dalla pleura viscerale evitando inoltre al paziente una lunga ospedalizzazione.

TRATTAMENTO CHIRURGICO.

Una volta deciso l'intervento chirurgico, allo scopo di elidere la cavlta empiematìca si pone l'alternativa tra l'agire sulla parete toracica rendendola mobile con il sacrificio di alcune coste e la liberazione del polmone con conseguente riespansione. Attualmente gli interventi sulla parete toracica, toracoplastica, sono sempre più rari, mentre sembra potersi ricorrere con più frequenza ad interventi che prevedono oltre alla asportazione della sacca empiematica pleurica anche di parte o tutto il polmone: pleurolobectomia, pleuropneumonectomia. L 'intervento di elezione, in quanto più fisiologico ed anche di miglior prognosi, perché provvede a tutti gli obiettivi fondamentali del trattamento dell'emp1ema (controllo dell'infezione, obliterazione dello spazio pleurico, riespansione polmonare) è ]a decorticazione pleurica. , lntrodotta per la prima volta da Fowler e da Delorme alla fine del secolo scorso, questa tecnica era in passato gravata da un gran numero di insuccessi, per il fatto che si asportava solo la cotenna viscerale senza liberare il polmone da] suo incarceramento. E' merito di Burford l'avere individuato questo difetto, causa dei frequenti insuccessi e complicanze, e l'avere introdotto la pneumolisi associata alla decorticazione, applicando in pratica il concetto che per ottenere una riespansione completa del polmone bisognava anzitutto svincolarlo da tutte le aderenze che lo fissano alle strutture toraciche e che obliterano le scissure. W.illiams apportò ulteriori modifiche iniziando Ja decorticazione dagli angoli di riflessione della cotenna pleurica e non dal centro, come in prece-

denza, ed asportando anche la pleura parietale, con il risultato di restituire elasticità alla parete costale. Oggi il metodo più usato è quello di Weinberg che asporta la sacca emp1ematica in toto, senza aprirla, evitando il pericolo di contaminazioni, e libera i polmoni ai loro margi ni. Dopo una toracotomia laterale standard, senza resezione costale, a livello della sesta o settima costa, si inizia lo scollamento nel piano extrafasciale della pleura parietale fino agli angoli di riflessione e si procede anteriormente e posteriormente verso il mediastino, in alto verso l'apice e in basso verso il diaframma. Lo scollamento di quest'ultimo deve essere condotto con particolare attenzione. poiché spesso il piano di clivaggio manca per cui è facile lacerare il muscolo. Isolata completamente la pleura parietale, incise le lamine di inserzione agli angoli di riflessione, si procede quindi allo scollamento della cotenna viscerale dal polmone. Ultimo tempo e forse più importante è la pneumolisi con una accurata liberazione delle scissure e dell'attacco mediastinico del polmone. Le perdite di sostanza parenchimale non devono essere troppo consistenti per non compromettere la riespansione completa ed immediata e per non favorire la raccolta di liquido siero ematico nel cavo parzialmente occupato con possibilità di reinfezione. Presupposto fondamentale per una buona riuscita del l'intervento è la normale pervietà dell'albero bronchiale. Infatti una ostruzione occludente il bronco può causare una atelettasia con impossibilità di riespansione del polmone (Berman, citato da Willman e coll.). La pneumolisi con decorticazione trova poi la maggiore utilizzazione pratica nell'empiema cronicizzato del bambino. Infatti nei piccoli pazienti il polmone, anche nei collassi totali, conserva per lungo tempo la sua capacità di riespansione perché la sclerosi interstiz iale è di solito poco accentuata e le lesioni parenchimali localizzate (Zilli e Pamich). Nel bambino inoltre le cotenne pleuriche sono scollabili molto più facilmente che nell 'adulto. Mancano infatti sia le grosse cotenne fibrose che rendono difficile cd emorragico lo scollamento, sia un vero e proprio processo di corticopleurite che fondendo la cotenna con il tessuto polmonare elimina qualsiasi piano di clivaggio e quindi la possibilità della pneumolisi- decorticazione. Il polmone nell'empiema cronico del bambino di solito è come schiacciato dalle cotenne e non coartato come nell'adulto. Basta a volte disancorarlo ai suoi bordi per vederlo sorprendentemente riespandersi. La presenza di una eventuale fi stola broncopleurica è da qualche autore considerata una netta controind icazione a questo tipo di intervento per l'estre-

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ma fac ilità di inondazione dell'albero bronchiale da parte ciel materiale purulento contenuto nella sacca empiematica. Tuttavia si può ovviare a questa evenien za semplicemente praticando una piccola apertura sulla pleura parietale e aspirando il liquido contenuto nel cavo, prima di intraprendere la decorticazione vera e propria. I vantaggi forniti da questo tipo di intervento non sempre possono essere utilizzati, sia per una inattuabilità della tecnica per mancanza di un vero piano di clivaggio, sia per la presenza di un parenchima polmonare in condizioni tali da non essere più riespansibile dopo l'intervento. Di fronte ad una situazione di compromissione del parenchima polmonare intesa sia come presenza di processi infiammatori che come perdita di riespansibilità si può ricorrere alla toracoplastica. Il polmone viene sfruttato per elidere il cavo pleurico portandovi contro la parete toracica, resa mobile dalla asportazione di alcune coste, rinunciando così definitivamente al recupero della funz ionalità dell'organo collassato. E' fondamentale però che le lesioni parenchimali non siano di entità tale da compromettere il risultato finale del trattamento della cavità empiematica. Le indicazioni a questo tipo di intervento sono oggi in pratica limitate alla sola impossibilità di eseguire una decorticazione, tenendo presente il danno funzionale ed estetico che esso comporta. Un indubbio valore invece la toracoplastica conserva come complemento alla pneumolisi - decorticazione quando con tale trattamento non si sia ottenuta la completa riespansione del polmone e compaiono segni di infezione del cavo resid uo (Pezzuoli e coli.). Quando il parenchima polmonare è profondamente alterato da processi patologici irreversibili e tali da poter compromettere i risultati della sola ablazione della sacca empiematica, si deve ricorrere all'exeresi polmonare parziale o totale, interventi altamente demolitivi ma che costituiscono l'unica possibilità di guarigione definitiva di pazienti altrimenti condannati. Si adotta la pleuropncumonectomia, cioè l'asportazione in blocco del polmone e della camera empiematica, evitando di aprirla, in caso di lesioni gravi e di ffuse . La pleurolobectomia invece trova indicazione, oltre che nelle lesioni localizzate, anche quando risulta impossibile, con la sola decorticazione, asportare la pleura viscerale intimamente adesa al parenchima sottostante. In questi casi di exeresi polmonari parzi;li, soprattutto nelle lobectomie superiori è utile associare, anche successivamente, una toraco - plastica per obliterare il cavo pleurico ed impedire l'instaurarsi di nuove suppurazioni. ella tabella, sotto riportata, sono raccolte schematicamente tutte le possibilità attuali della terapia chirurgica dell'empiema pleurico cronico. La scelta di un tipo di intervento rispetto all'altro è sostanzialmente condizionata dalrattenta valutazione delle condizioni del parenchima polmonare.

I 7'5 T RATT,LV!ENTO CHI RURGICO DELL'EMPlEMA PLEURICO CRONICO

Possibili tipi di interr·ento: -

Empiema cronico con scarso o nullo interessamento parenchimale : D ecorticazione Toracoplastica D ecorticazione + Toracoplastica.

E mpiema cronico con interessamento parenchima le parziale : Pleurolobectomi a Pleurolobectomia , Toracoplastica.

Empicma cronico con interessamento parenchimale totale : . Pleuropneumonectomia.

CoNSlDERAZTONI CONClXSIVE.

Notevoli sono i progressi compiuti in 9 uesti ultimi anni nello studio clinico, eziopatogcnetico ed anatomo - patologico dell'empiema pleurico cronico ma è soprattutto in campo terapeutico che si sono ottenuti soddisfacenti risultati. Sono infatti sempre di più frequente riscontro guarigioni definitive senza ricorrere, nell a m aggioranza dei casi, ad interventi gravemente mutilanti non solo sotto l'aspetto fun zionale tna anche sotto quello estetico. Fondamentale importanza ha una attenta valutazione dell'età e delle condiz io ni generali del paziente dato che spesso la malattia empiematica si trova associata ad altre importanti situazioni patologiche. T utti i mezzi terapeutici, dal tr attamento antibiotico previo antibiogramma, alle toracentesi , ai drenaggi aperti o chiusi, fino a tutti i tipi di interventi toracotomici devono essere accuratamente selezionati. Riguardo ai mezzi medico - conservativi è certo che il trattamento antibiotico e ia pronta evacuazione dei versamenti pleurici iniziali con ripetute toracentesi, o il drenaggio chiuso, siano in grado di ridurre il rischio di cronicizzazione d i un empiema pleurico. Una volta formatas i però la cavità empiematica, emerge dalla recente letteratura un atteggiamento più energico con frequente ricorso sia a drenaggi aperti sia alle toracotomie. In realtà il drenaggio aperto è ormai poco usato e trova solo un'utile indicazione in pazienti molto anziani e defedati e nei bambini al di sotto di un anno di età in cui altre misure conservative sono risultate inefficaci.

Nei bambini più grand i invece non bisogna insistere a lungo con toracentesi e drenaggi perché la suppurazione prolungata incide assai gravemente sulle condizioni generali e s'instaurano molto precocemente le deformità della colonna e della gabbia toracica. Notevoli miglioramenti nei risultati finali s1 sono ottenuti sia da un atteggiamento eclettico con l'associazione dei vari mezzi terapeutici sta dal perfezionamento delle tecniche operatorie. La recente casistica pubblicata da Sherman e coll., di 102 pazienti, diO mostra che il 4 r o sono stati trattati con antibiotici, toracentesi e drenaggio chiuso; il 27% con antibiotici, toracentesi, drenaggio chiuso e drenaggio aperto e 1'8% con un intervento toracotomico, in cui però la bassa percentuale degli interventi operatori era giustificata dalle cattive condizioni dei pazienti presi in esame. Infatti il ricorso alla decorticazione da sola od associata a toracoplastica sembra rappresentare la metodica con maggiori possibilità di successo e con mortalità trascurabile, mentre la stessa pleuropneumonectomia avrebbe una mortalità di poco superiore alla normale pneumonectomia (Pezzuoli e coll.). In conclusione bisogna ritenere che l'a_~proccio al trattamento dell'empiema pleurico cronico debba iniziare con una fase medico - conservativa che però, in caso di insuccesso non deve essere protratta troppo a lungo per non compromettere definitivamente la funzionalità respiratoria del parenchima polmonare. Di fronte a questo pericolo solo un tempestivo intervento chirurgico sembra essere l'unico mezzo risolutivo.

R 1ASSUNTO. L'Autore esamina le attuali possibilità di trattamento cldl'empiema pleurico cronico, sia medico - conservative che chirurgiche, descrivendo di ognuna le indicazioni, le limitazicni ed i risultati in rapporto al quadro di empiema, al l'interessamento ciel parenchima, al l'età ed alle condizioni generali del paziente. L"intcrvento di pncumolisi - decorticazione si dimostra il mezzo più efficace permettendo di ottenere delle guarigioni definitive con buon recupero fu nzionale ed anatom ico del polmone e della gabbia toracica. Interventi d·cxcrcsi polmonare, altamente demolitivi, tro vano giustificazione solo in particolari situazioni del parenchima.

RtsuMÉ. - L'Autcur examine Ics actuels possibilité de t raitcmenr de J'cmpyèmc chronique de !a pléve, soit medicai - conscrvateur que chirurgica!, en décrivant dc tout Ics indicat:ons, !es limitations et les résultat par rapport à la description d e cmpyèmc, } l'état du parenchym e, ù l 'agc et au con<licion général du malade. L·imcrvenrion du pneurnolyse - décorcisation se démontre le moyen plus efficace en permettant d 'obtenir des guérison défìnitivc par une bonne reprise fonctionnel et a natomique clu poumon et clu rhorax. L·intcrvemion de l'exérèsc du poumon hautement démolitive trouvcnt jusrifìcation sculement dans des situation partic~ier clu parcnchyme.

177 SuMM,1RY. - The Author consicleres the pcesent means in the management of chronic chest empyema, both medicai - conservative ancl surgical, clescribing of everyone che inclications, the limitations and the results regard to che piccure of empyema, the conclition of the parenchyma, the age and generai state of patient. The pneumolys - decorticacion is che most effìcacius mechod, obceining complete recoveries with good functional and anatomical recovcry of the lung ancl of the chest. The operations of exercsis pulmonary, wich are very mutilaciog, are juscificcl only in particubr situations of che parenchyma.

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UN!VERS!T,\. DEGLl STUDI D I ROMA ISTITUTO DI Ili CUt\JCA CHUlURG ICA

Direnorc : Prof. G. :-.L,Rcozz, CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANITÀ MILITARE Direttore: Col. Mcd. Prof. E. BRl/1.ZF., E

STUDIO SUL FEED - BACK TRA RIGENERAZIONE EPATICA POST-RESEZIONE E CATABOLISMO EPATICO DELL'INSULINA NOTE PRELTMINARI A. Gaspari

M. Badiali

V. Contreas

T. Di Cesa re

PREMESSA.

Le moderne tecniche chirurgiche permettono sempre più frequentemente di compiere ampie exeresi di tessuto epatico; la rigenerazione epatica che ne segue è di grande interesse scientifico e di valore pratico poiché permette il ripristino di una normale funzione anche dopo asportazioni del 70 %. Dei moltissimi studi compiuti sui meccanismi rigenerativi i più completi sono quelli dovuti al gruppo di Denver (6 - 7 - 8) ed al gruppo di Kyoto (2 .3 - 4 - 5 ), i qu ali con ricerche su animali diversi ( rispettivamente cani e conigli) hanno incontrovertibilmente dimostrato l'importanza dell'insulina quale fattore fondamentale per l'eucrofismo epatico e per la sua rigenerazione (1). E' di particolare interesse constata.re che il fegato umano già dopo tre settimane ha rigenerato una quantità di parenchima pari a quella asportata; a questo punto la spinta rigenerativa si arresta. Nella nostra ricerca abbiamo indagato i meccanismi che controllano e modulano questa risposta rigenerativa. Poiché il fegato sembra esercitare un'attività catabolica sull' insulina che ad esso perviene ( 40%) attraverso la vena porta e l'arteria epatica, ed essendo stato ampiamente dimostrato che 1le risposte rigenerative più imponenti si osservano dopo le pit1 ampie resezioni epatiche e che le quantità di insulina fisiologicamente presenti nel plasma non stimolano il trofismo epatico in modo massimale, ci è sembrato possibile formulare la seguente ipotesi di lavoro. Quando si determina una cospicua riduzione del parenchima epatico (ad esempio del 50% ), al fegato rimasto l'insulina giunge in quantità aumentata per unità di peso di parenchima; inoltre l'attività catabolica esercitata dal fegato sull'insulina dovrebbe percentualmente diminuire. Ne consegue una maggiore attività di fosforilazione ossido-riduttiva a livello mito• condriale e quindi una stimolazione alla rigenerazione.

1 79

Questo rende conto del fatto che quanto meno parenchima epatico residua alla resezione tanto maggiore sarà la quantità d'insulina presente per unità di tessuto e tanto più intensa ,la rigenerazione. Ma con l'aumentare del parenchima epatico rigenerante e con l'incremento del catabolismo epatico dell'insulina, lo squilibrio tende via via a ridursi e la rigenerazione cesserà nel momento in cui si ripristinerà un equilibrio tra massa epatica presente e concentrazione plasmatica di insulina. MATERIALE E METODO.

Ci siamo serviti di 1O conigli adulti di ambo i sessi ma è stato possibile utilizzare i dati ottenuti da solo 4 animali durante tutte le fasi dell'esperimento. Nella prima fase gli animali sono stati anestetizzati con Ketalar 2 mg/kg peso + pentothal 3 mg/kg peso e.v .; ove è stato necessario l'anestesia è stata mantenuta mediante inalazione di etere in circuito aperto. Laparatomia mediana, prelievo di 1 ml di sangue dall'a. epatica, dalla v. porta e da una v. sovraepatica per puntura diretta con una siringa di plastica raffreddata a - 20 C°. Il sangue veniva deposto in provette di plastica raffreddate a - 20 C° contenenti 0,1 ml di Trasylol + 0,1 ml di EDTA. Le provette venivano immediatamente centrifugate a 2500 GPM per 10' ed il plasma conservato a - 40 C°. Su di esso veniva eseguito un R.J .A. con Kit Sorin per il dosaggio dell'insulina espresso in mU / ml. Si procedeva quindi ad una resezione epatica del 50%. Sutura della laparatomia con materiale riassorbibile. In IV, XI e XXI giornata l'animale veniva riaperto e sottoposto ai medesimi prelievi di sangue per il dosaggio dell'insulina ed a biopsie epatiche per studio istologico con ematossilina-eosina (figg. 1-7).

Fig. 1. - Aspetti disomogenei di vacuolizzazione citoplasmatica incorno ad uno spazio portale (Controllo di base. Ematossilina - Eosina. 100 X).

180

F ig. 2. • Parenchima epatico ben rappresentato senza evidenti fatti di degenerazione cellulare (4" giorno. Ematossilina - Eosina. 40 X).

Fig . 3. - Particolare del precedente (Ematossilina - Eosina.

100 X).

I8I

Fig. 4. - Parenchima epatico con iniziali fatti di rigenerazione, binucleazione, m icrovacuolizzazione citoplasmatica (11" giorno. E matossili na Eosina. 80 X).

F ig. 5. - Particolare del precedente (Emarossilina - Eosina. 100 X).

F ig . 6. - Si nota una maggiore regolarità dell'architettura con vena centrale. Assenza di g rossolane alterazioni cellulari (21° giorno. Ematossilina Eosina. 40 X).

Fig. 7. - Particolare del precedente (Ematossilina - Eosina. 100 X).

R r suLTATI.

I valori dell'insulinemia portale sono stati, come era logico aspettarsi, sempre superiori a quelli riscontrati nell 'arteria epatica, mentre le concentrazioni più basse sono state trovate nel sangue refluo epatico (v. tab. 1).

Tab. ]. - Valori insulinernici (rnU / rnl) in conigìi in condizioni di base e a tempi differenti dopo resezione epatica del 50%.

GRUPPI

I V.

A. EPATICA

V. SOVRAEPAT! CA

24, 66

15, 25

(100 "/. )

(100 ì.)

15, 66

(76, 86 ;. )

I (72,99 1. )

(102 , 68 '/.)

12 , 25

7,25

28 62

- BASE ~

(10 0 ì.) -

I 4 animali

r:·.

I anima 1

I Il

( 2 8 , 3 8 '/.)

(42,8"/.)

-------

---

I 111

9,5

2 animali I_

(33,19 ·;.) .I

Pr e li e vo Il - Pr el ievo lii - Preli evo

I -

I I

\ 4 animali -

PORTA

(47 , 5 7. )

6 ,5

( 26 ,3 5 ·1 .)

( 39, 5 ·;.)

-----"

giorni 11 giorni

21 giorni

Conoscendo dai dati della letteratura che il flusso portale è il triplo rispetto al flusso epatico, è stato possibile calcolare la estrazione epatica percentuale dell'insulina (EEi) con fa seguente fo rmula:

lin -

EEi

Ise

> 100

dove: concentrazione dell'insulina all'ingresso al fegato in µU/ml; concentrazione dell'insulina nelle sovraepatiche in µU / ml. In condizioni di base il catabolismo epatico dell'insulina è tisultato pari al 45 ,80 % ; dopo quattro giorni dalla resezione del 50 % , si è ridotto di circa 1a metà con tendenza a riaumentare nei controlli dopo 11 e 21 giornate senza però tornare ai valori primitivi (v. tabella II). !in

Ise

Tab . II. - Estrazione epatica dell'insulina in conigli in condizioni di base e a tempi differenti dopo resezione epatica del 50 %.

BASE

45 ,80 ì. 4 animali

I gruppo

25 ,42 1/.

3 animali ~

u-pp - O---'' 4 ani mali

33 , 73 ì.

I I I gruppo

31 ,42 "/.

2 animai i I - Prelievo

giorni

11 - Prelievo

a 11 giorni

lii- Preli evo

21 giorni

D I SCUSSIONE.

Poiché si tratta di dati preliminari ottenuti su un numero ristretto di soggetti è prematuro porre delle conclusioni; possiamo tuttavia compiere aJcune riflessioni sui dati a disposizione.

"185 La percentuale di inattivazione epatica dell'insulina nel coniglio ( 4 5 ,80 % ) è lievemente superiore a quella riferita da ailcuni AA. nell'uomo (in cui si verifica una distruzione epatica di 16 UI di insulina al giorno); questa attività catabolica è legata alla presenza ed efficienza del parenchima epatico, infatti pressoché si dimezza (25 ,42 % ) per una riduzione del parenchima epatico del 50 % . Nei controlli successivi l'EEi si incrementa senza tornare al 21° giorno ai lìvelili precedenti: è difficile dire al presente se ciò dipende da una ancora non completa ricostituzione della massa o dalla funzione epatica ancora carente. Possiamo anche notare come 1n IV giornata esiste insulina in concentrazione doppia rispetto ai dosaggi di base per unità di parenchima epatico; questo dato sembra confortare la nostra ipotesi del meccanismo rigenerativo osservato in queste esperienze. Nelle fasi successive questa eccedenza di insulina tende ad annullarsi. Un dato sperimentale non previsto è il progressivo abbassarsi del tasso di insulina circolante che, considerato pari al 100% nei dosaggi di base, si riduce al 76% in IV giornata sino ad un minimo di 31,66% in XXI. La causa probabile di questo fenomeno è una diminuzione di intensità dello stimolo alla secrezione insulinica causato dall'ipoglicemia che caratterizza le prime fasi del decorso post-operatorio dopo un'ampia resezione epatica.

RIASSUNTO. Gl i Autori formulano l'ipotesi che un meccani~mo a fccd-back determinato dalla relazione esistente fra massa di parenchima epatico e concentrazione plasmatica di instùina regoli l'entità della .rigenerazione epatica dopo resezione chirurgica. I dati sperimentali prelimi nari sembrano confermare questa prospettiva e contemporaneamente mostrano, nelle prime tre settimane dopo runa resezione epatica del 50%, una progressiva riduzione della concentrazione dell'insulina plasmatica.

RÉSUMÉ. Les Aurheurs formulent l'hypothèse que un mécanisme à feed-back déterminé par la relation parmi masse de parenchyme hépatique et <'Oncen ttation plasmatique de insuline régle l'entité de la régénération hépatique après une résection chirurgique. Les données expérimentales préliminai res semblent connrmer cette perspective et, en mème temps, montrent, pendant les prémieres trois semaines après une résection hépatique du 50%, une progressive réduction de la concentration de l'insuline plasmatique.

SuMMARY. The Authors suppose that a feed-back system, between liver parenchymal mass and plasma insulin leve!, controls liver regenerarion after surgical resection. First experimental results seem ro confirm this viewpoint and at the same time show a progressive lowering of plasma insulin level during first three weeks after a 50% liver resection.

3. - M.M.

186 BIBLIOGRAFIA 1) GASPARI A., S. GRAZIANI : « Fegato eutrofico, rigenerazione epatica dopo resezione: due aspetti dell'attività epatotrofica dell'insulina». Prog. Med. XXXII; 1-4: 1976. 2) OzAWA K ., O. KrTAMURA, Y. YAMAOKA, et coll.: « Role of portai blood outhc enhancement of liver mitochondxial metabolism ». Am. ]. Surg. 124; 16-20: 1972. 3) O zAWA K., Y. YAMAOKA, H. NA!v!BU e coli.: « Insul inas the primary factor governing changes in mitochondria l metabolism l eading to liver regeneration and atrophy >>. Am. ]. Surg. 127; 669-675: 1974 . 4) OzAWA K., T. YAMADA, T. IDA e coli. : « Primary cause of decreased functional reserve in the liver of icceri patients and racts ». Smg. Gin. Obst. 139; 358-362: 1974. 5 ) O zAWA K., T. YAMADA, T. H0RlR0: « Role of insulinas a po;-tal tactor in maintaining the viability of liver ». Ann. Surg. 716-719:1974. 6) STARZL T.E., A . FRANCAVILLA, C.C. HALGRIMSON e coll.: << The origin, hormonal nature, and action of hepatotrophic submmces in portai venous blood » . Surg. Gynec. Obst. 173, 179-198: 1973. 7) STARZL T.E., K.A. PoRTER, N. KASHINAGI e coli.: « The effect of diabetes mellitus on portai blood hepatotrophic factors in dogs >>. Surg. Gynec. Obst. 140, 549-562 : 1975. 8) STARZL T.E., K.A. PoRTER, N. KAsI-IINAGI e coli.: « Portai hepatocrophic factors, diabetes melli tus and acute liver atrophy, h ypertrop hy and regeneration ». Surg. Gynec. Obst. 141; 843-858: 1975.

P IO IST IT UTO Dl S. SPIRITO E OSPEDA LI RIU NITI D r ROMA PADIGLIONE CHIR URGICO G . B. MORGAGN I Primario : Pruf. A.

BA:--ior N I

INFARTO INTESTINALE DA MIXOMA DELL'ATRIO SINISTRO

A. Bandini

N. Pujia

G. Angelici

I tumori primitivi del cuore sono rari. La casistica mondiale assommava a 329 casi nel 1945 (1); molto più frequenti sono le osservazioni di metastasi di carcinomi e sarcomi, soprattutto a partenza dagli organi toracici: la loro frequenza rispetto alle forme primitive sarebbe di 15-18 : 1 (2). Tra i tumori primitivi troviamo rabdomiomi, mixami, angiomi, .fibromi e sarcomi (2). Si discute sulla origine dei mixami, se comprenderli tra i tumori o piuttosto considerarli « pseudotumori », cioè trombi parietali organizzati (3 ). Decorrono a lungo asintomatici e danno segno di sé in maniera improvvisa: o con arresti di circolo, per occlusione di un orifizio valvolare, o con embolie periferiche o con segni sovrapponibili a. una cardiopatia reumatica. Viene descritta, anche se di raro riscontro, la comparsa della sintomatologia cardiaca in seguito alle variazioni di posizione del corpo. La diagnosi è difficile, anche se oggi si avvale dei mezzi di indagine più sofisticati.

CASO CLINICO.

Paziente M. M. di sesso femminile, di anni 51, nata a termine da parto eutocico. Menarca a 12 anni, menopausa a 51 anni. Padre morto in età senile per tbc polmonare diffusa. Madre morta a 75 anni per infarto intestinale. La paz. ha goduto buona salute tino all'età di 50 anni, quando è comparsa paresi agli arti superiori, regredita spontaneamente dopo circa tre giorni. Ricoverata in casa di cura, sarebbe stata posta diagnosi di artrosi diffusa, blocco di branca sn e danno miocardico.

188 In ta-le occasione si manifestò una crisi convulsiva di tipo epilettico. Gli esami di laboratorio rivelarono soltanto un IK = 66. Nei mesi successivi sono sopravvenuti episodi di depressione, trattati con terapia ansiolitica, accompagnati talora da convulsioni senza perdita di coscienza. Ricoverata in ambiente ospedaliero, è stata posta diagnosi di em1stndrome dx evolutiva con epilessia Jacksoniana, da probabile processo espansivo. Trasferita in reparto neurologico, si è manifestata un'insufficienza vascolare cerebrale con tetraplegia. Dopo alcuni giorni dolori addominali diffusi di notevole entità, distensione addominale progressiva, alvo chiuso -a feci e gas e stato di shock. Un esame radiologico in bianco evidenziò la presenza di livelli idroaerei nell'addome, per cui la paz . fu trasferita in reparto chirurgico e sottoposta a laparatomia esplorativa per occlusione intestinale. All'E.O .: stato di shock, cute pallida e sudata, frequenza cardiaca 100/ m con polso aritmico per saltuarie ,extrasistoli; P . A. 85 / 50, soffio sistolico su tutti i focolai, più accentuato sulla polmonare. Addome disteso, dolente e dolorabile su tutti i quadranti; spiccato timpanismo con assenza di rumori di peri.stalsi. All'intervento (n. 1336 del registro operatorio): T aglio mediano ipogastrico. Infarto ciel mesentere interessante il'ansa ileale, a partire eia 15 cm dalla valvola ileo-ciecale ed estendentesi per circa 50 cm. L'intestino interessato è gangrenato. Resezione intestinale. Entero-entero-anastomosi terminoterminale. Antibiotici in cavità e chiusura della parete a strati. La paz. non si è ripresa dallo shock, per cui è morta poche ore dopo l'intervento. Al reperto necroscopico (n . 1201): seni venosi durali pervi. Modico aumento della pressione endocranica con piccola ernia tonsillare bilaterale; normali i vasi ciel drcolo di Willis. I tagli seriati frontali, mettono in evidenza focolai di rammollimento recente, presumibilmente embolici, interessante il territorio di distribuzione delle due Silvianè: ile lesioni simmetriche sono localizzate prevalentemente alla sede cortico-sottocorticale delle aree dorsali degli emisferi. Cuore di forma e volume regolari; miocardio flaccido. Nell'atrio sn parzia1lmente aderente alla parete, si osserva una massa di aspetto gelatinoso, moriforme, delle dimensioni di un piccolo mandarino, con l'aspetto del mixoma dell'endocardio. Coronarie indenni. Aorta elastica, con intima levigata. Congestione ed edema del parenchima polmonare. Milza da stasi con infarti multipli. Nuhla allo stomaco e pancreas. Esiti di recente intervento operatorio per resezione di ansa ileale. Trombosi recente di un ramo della mesenterica superiore. Degenerazione torbido-grassa del fegato; colecisti e vie biliari indenni. Surreni con midollare colliquata. Reni congesti con infarti multipli. Nulla ailla vescica e genitali.

DISCUSSIONE .

La classificazione dei mixomi è ancora controversa: alcuni AA li considerano veri tumori dell'endocardio, altri invece li ritengono « pseudotumori », cioè trombi organizzati (3). Ribbert ( 4) ha elencato le ragioni in favore della natura tumorale: grandezza, tipo della vascolarizzazione, mancanza di zone trombotiche fresche e ancora riconoscibili, natura mucoide della sostanza fondamentale. Contro la genesi trombotica stanno ancora le osservazioni nei neonati, la capacità infiltrativa (5) e le forme metastatizzanti: sono state descritte infiltrazioni verso l'epicardio ( 6 ), metastasi polmonari, cerebrali, ossee, epatiche, renali, linfatiche e mediastiniche, comparse anche dopo l'ablazione chirurgica del tumore primitivo. La possibilità della degenerazione sarcomatosa dei m ixomi - che non si rileva mai nei trombi può essere considerata come un'altra prova della loro natura tumorale (2). E' noto peraltro che un trombo può subire durante la sua organizzazione delle alterazioni che lo rendono simile a un mixoma (7). Burch e co]L ( 8) prospettano infine l'ipotesi che l'insorgenza e l'accrescimento cli tali tumori siano da imputare a virus. Questi AA. infatti hanno riscontrato nelle cellule stellate del mixoma anticorpi contro antigeni del virus Coxsackie B, e la presenza cli aggregati cellulari a tipo rosette, simili a quelli prodotti sperimentalmente nel pancreas di gatto, infettato con tali virus.

ANATOMIA PATOLOGICA.

Il mixoma si presenta con proliferazioni grossolane, a cavolfiore, o anche sotto forma cli nodosità rotondeggianti, lisce in superficie o di aspetto moriforme, di consistenza gelatinosa, in rapporto con la parete, ma che si sviluppano di preferenza all'interno delle cavità; può essere peduncolato. L'atrio sn è colpito più frequentemente, soprattutto in corrispondenza del foro ovale; meno frequentemente i mixomi si ritrovano sui lembi valvolari e sulle pareti dei ven tricoli. Possono raggiungere dimensioni notevoli, riempiendo quasi completamente l'atrio. La loro crescita è molto lenta. Al taglio hanno un aspetto traslucido, colore brunastro, sono spesso ricchi cli vasi con versamenti emorragici. Microscopicamente sono costituiti da tessuto connettivo lasso, ricco di sostanza fondamentale mucosa, che si colora con il metodo di Hotchkiss; in essa sono sparsi fibrociti fusati o stellati ed una quantità variabile di fibre collagene, raramente :fibre elastiche, mai fibre muscolari (figg. 1, 2 e 3).

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. Fig. r. - Aspetto tipico ciel tumore. Ampie aree cli tessuto mixornatoso costituito eia uno stroma assai lasso, nel q uale sono dispersi elementi cellulari.

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F ig. 2. - Un aspetto tipico delle neoplasie è l'alternanza di aree d i aspetto d ifferente. A zone ad architettura più lassa si alternano alt re in cui la componente di fibre collagene e reticolari è più marcata.

Fig. 3. - A forre ingrandimento. La componente cellulare è formata da clementi del tipo fibroblasti con nucleo intensamente colorato cd allungato.

Sono presenti numerosi vasi ematici spesso a pareti sottili, rappresentati talvolta solo da tubuli endoteliali ( 2 ). Possono essere ancora presenti cellule di tipo reattivo e deposizioni interstiziali di pigmento emosiderinico. La presenza di questi uJ.timi caratteri e ancor di pit.t quella di apposizioni trombotiche, fanno considerare l'ipotesi che possa trattarsi di vecchi trombi organizzati.

FISIOPATOLOGIA.

Le neoplasie del cuore sono per lo più asintomatiche. La sede e il tipo di sviluppo possono, in pochi casi, interferire sulla forza contrattile del miocardio o sulla normale emodinamica. I mixomi possono ostruire saltuariamente gli osti valvolari, provocando arresti improvvisi di circolo; la rottura dà luogo a embolie periferiche, cerebrali nel 50 % dei casi. Ne viene descritta la familiarità. Il rapido sviluppo di un rabdomioma di una parete ventricolare provoca una diminuzione della forza contrattile del cuore, mentre ] 'origine settale può provocare l'interessamento del fascio di Hiss e quindi disturbi della conduzione dello stimolo (9).

SINTOMATOLOGIA.

Come già detto, i mixomi sono per lo più asintomatici; m alcuni casi provocano segni atipici e incostanti. I mixomi peduncolati dell'atrio sn possono provocare occlusione dell'orifizio mitralico, dando sintomi uguali a quelli di una stenosi mitralica (10) o, a causa della protrusione verso la valvola aortica, sintomi di insufficienza aortica ( 11). Se invece .i!l mixoma si sviluppa nell'atrio dx, si avranno i segni clinici di una malattia tricuspidale (12). In alcuni casi il corteo sintomatologico compare con i cambiamenti di posizione del corpo (13 ).

DIAGNOSI.

L'ECG non fornisce dati carattenst1c1. Il quadro radiologico può essere patognomonico in caso di tumori del ventricolo a predominante sviluppo extra-cavitario (modificazioni tipiche del profilo cardiaco) o, in caso di mixomi endocavitari, se vi sono calcificazioni. Più volte è stata osservata e documentata la « danza » endocardica di alcuni di questi tumori (12) . Il cateterismo cardiaco e 1l'angiocardiografia sono di uso più attuale, ma non sempre forniscono dati risolutivi. L'ecocardiografia più recentemente si è dimostrata utile in alcuni casi, specie se associata ad altri tipi di indagine: angiocardi.ografìa (10) e ultrasuonografia ( 14 ). La diagnosi può essere formulata: quando una sintomatologia da stenosi mitralica abbia un andamento atipico, sia insensibile alla terapia medica e compaia in individui senza storia reumatica; quanso vi siano quadri radiografici con modificazioni caratteristiche del profilo cardiaco ( 12 ). Diagnosi differenziale: è sempre difficile e si fa con le cardiopatie di origine reumatica. La diagnosi di sicurezza è comunque chirurgica, ma può essere anche autoptica.

COMPLICANZE.

Le complicanze più frequenti sono l'occlusione di un orifizio valvolare spesso causa di morte improvvisa - ed embolie periferiche.

Silverman ( 15) riportando una cas1st1ea di 32 mixomi embolizzanti, ha constatato che, alla maggiore incidenza di embolie cerebrali, renali e spleniche, fanno riscontro le più rare localizzazioni in arterie del distretto intestinale (6%) e nell'arteria centrale della retina.

PROGNOSI.

I mixomi endocardiaci consentono talora lunghe sopravvivenze; quando provocano una delle complicanze descritte, la prognosi si aggrava notevolmente.

TERAPIA.

E' soltanto chirurgica : accanto a mixami operati con successo, vengono riportati casi di recidive (15), verosimilmente da ascrivere a incompleta ablazione del tumore.

RIASSUNTO. Gli AA p resentano un caso di mixoma dell'atrio sn, che aveva dato dapprima sintomatologia neurologica, da embolia cerebrale, ed in seguito ha provocaro un quadro di « addome acuto», per infarto intestinale da embolia di un ra mo della mesenterica superiore. La diagnosi è sta ra autoptica. Dopo una i:evisione della letteratura, gli AA pongono l'accento sulla difficoltà della diagnosi e sulla rarità dell'embolizzazione mesenterica. Riferiscono inoltre le opinioni contrastanti sulla natura di queste form azioni.

RÉSUMÉ. Les Auteurs présentent un cas de mixoma de l'atrium gauche. La symptomatologie écait au début neurologique et ensuioe abdominelle à cause d'un infarcrus intestina!, par embolization de l'artère mésentérique supérieure. La diagnose était autoptique. Après examen de la littéracure, les Auteurs soulignent la difficulté du diagnostic et la rarité de l'embolization mésentérique. Ils repornenr aussì ]es différentes opinion sur la nature de cettes formes.

SuMMARY. - The Authors present a case of ldt atrial myxoma. The symp tomatology was first neurologica!, and later abdominal, by intestinal infarctus, by embolizacion of superior mesenteric artery. The diagnosis was autoptic. After review of literature, the Authors stress tbe difficulties of rhe diagnosis and the rarity of the mesenteric embolization. They also report the different opinions on the n ature of these formes.

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CLINICI\ DERMAT OLOG ICA DELL'UNIVERSITÀ Dl M ESSINA Direttore : Prof. l. C 1;1cc10 OSPED AL E MIU TARE « G . SCAGLIOSI» • MESS IKA Di rettore: Col. Med . spc A. LE >'Tl >'I

IL 5 - FLUOROURACILE NEL TRATTAMENTO TOPICO DEI CONDILOMI ACUMINATI A . Albanese

V. Alonzo 1

G. Bisignano 2

L. Zirilli

I papillomi venerei o condilomi acuminati si presentano come piccoli rilievi papillifonni, dapprima isolati e successivamente raggruppati in am-• massi simili ad escrescenze ramificate, di colorito bianco-roseo, mollicci. La papillomatosi, lasciata a se stessa, può raggiungere - soprattutto in sede perianale e vulvare - grosse dimensioni ( condilomi acuminati giganti o forme clestruenti di Buschke-Lowenstein). In base a rilievi di autoinoculazione traumatica o di trasmissione accidentale, si ritiene che l'agente etiologico sia un virus del diametro di 38-58 mµ,, appartenente al sierotipo 2 dei Papovavirus e costituito da un capside, a simmetria cubica, avente un nucelo di DNA a doppia elica. Le localizzazioni elettive dehla papillomatosi sono: il solco balanoprepuziale, la regione perianale, il frenulo prepuziale, il glande, la lamina interna del prepuzio, il meato uretrale esterno, la cute che ricopre ~'asta e, raramente, la cute delle regioni inguinali, perineali .e pubica. La terapia classica si avvale della elettrocoagulazione, della rimozione chirurgica e dehla applicazione locale di podofillina. La podofillina è una resina che si ottiene dai rizomi di Podophyllum peltatum e di Podophyllum emodi. Recenti osservazioni hanno messo in evidenza una notevole attività antineoplastica della podofillina, dovuta ad uno dei suoi costituenti - la podofìllotossina - la cui formuJa bruta è Ci5HJ606. E', tuttavia, da tenere presente che sia con la elettrocoagulazione, sia con la rimozione chirurgica, sia con l'applicazione locale di podofillina si assiste sovente alla insorgenza dei noti fenomeni di recidiva. Recentemente, per il trattamento terapeutico dei papiillomi venerei, è stato introdotto il 5-Fluorouracile (5-FU) , sottoforma di crema al 5%, da 1 2

Cattedra di Microbiologia Scienze Naturali. Istituto di Microbiologia della Facoltà di Scienze.

Témime (1970), Kai-Fu (1972), Neil e Fourie (1973), Handojo e Pardjono (1973), La Rosa e Albanese (1976), Van Krogh (1976). I risultati terapeutici, ottenuti dai vari AA., sono stati soddisfacenti e tali da incoraggiarne l'ulteriore interesse in particolare per l'assoluta mancanza di fenomeni di recidiva, la sua facile manualità di esecuzione, l'assenza di azione traumatica. Il 5-FU è un antimetabolita con notevole attività antitumorale. Si tratta di una base pirimidinica, l'uracile, avente un atomo di fluoro in sostituzione di uno di idrogeno in posizione 5. La sua attività 3arebbe dovuta ad una utilizzazione preferenziale - da parte delle cellule neoplastiche e di quelle a rapida moltiplicazione - deilla base pirimidinica preformata per la biosintesi degli acidi nucleici. E' noto che un enzima, la timidilico-sintetasi, catalizza la metilazione della desossiuridina-5-monofosfato a timidina-5-monofosfato . Il 5-FU e la 5-fluorodesossiuridina sono convertiti in acido 5-fluorodesossiuridilico, che rappresenta il composto attivo inibente Ja timidilico-sintetasi e, quindi, la sintesi del DNA; mentre l'incorporazione del 5-FU nell'RNA darebbe origine alla formazione di più tipi di RNA aberranti. Secondo Harbers e coll. i derivati pirimidinici, contenenti in posizione 5 un atomo di fluoro, posseggono attività antitumorale in quanto l'atomo di alogeno agirebbe quale inibitore dei processi di metilazione dell'acido desossiuridilico ad acido timidiilico. La Rosa e Albanese (1976) hanno avanzato l'ipotesi che la notevole attività del 5-FU, nella terapia dei papillomi venerei, si esplicherebbe anche sul DNA-virale in quanto pot11ebbe venirne inibita la duplicazione con lo stesso meccanismo con cui viene inibita quel!la del DNA-cellulare. Sulla base dei dati sperimentali sin qui acquisiti dai vari AA., sono stati sottoposti a trattamento con un preparato topico al 5% di 5-FU del commercio (EFUDIX Roche), dal febbraio 1976 al giugno 1977, la quasi totalità dei pazienti affetti da papillomi venerei venuti alla nostra osservazione.

MATERIALI E METODI.

Il preparato è stato applicato con modalità anailoghe in tutti 1 casi trattati: 2 applicazioni pro-die previa detersione con soluzione fìsiologica dei focolai da trattare prima dell'applicazione del farmaco ed il trattamento veniva interrotto allorquando si otteneva la regressione totale della papillomatosi. La durata del trattamento è stata mediamente di 2 settimane. I casi trattati sono stati classificati in base alla localizzazione topografica degli elementi papilloma tosi (TabeLla 1 ).

TABELLA

Localizzazione

I N.

I osservazioni

- Solco balano-prepuziale Lamina interna prep:1zio Glande Regione perianale Cute dorso del pene Meato uretrale esterno Regione perineale Regione inguinale Regione pubica

RIS ULTATI E

61 42 26 8 3 8 l

2 1

Numero medio elementi per localizzazione

6 3

8 4

3 5 l

CONCLUSIONL

I risultati vengono riportati, per un più rapido esame, in forma tabulare (Tabella 2). Si è dato, nel valutare l'azione terapeutica del 5-FU una quantitazione arbitraria in funzione dei risultati e della presenza di eventuali effetti collaterali come segue :

ottimo : scomparsa della papilloma tosi, senza comparsa di effetti collaterali ;

buono: scomparsa della papillomat0si con comparsa di effetti collaterali (flogosi, essudato); - nullo: regressione parziale o nessuna modificazione della papilloma tosi con o senza comparsa di effetti collaterali. L'analisi della Tabella 2 mostra che nel 78,3% delle osservazioni si è avuta totale regressione della papillomatosi senza la comparsa di effetti collaterali; nel 21 , 7 % si è avuta, accanto alfa regressione della papillomatosi, comparsa di flogosi e di essudato più o meno marcati. In un solo caso si è reso necessario interrompere la terapia in 7a giornata e p rima ancora che si verificasse Ja regressione completa della p apillomatosi a causa dell'insorgere di una imponente flogosi seguita da marcata essudazione. La flogosi e l'essudazione sono rientrate, in tutti i casi in cui si sono verificate, in pochi giorni con l'applicazione di una crema antoflogistica non steroidea. In tutti i casi trattati fatto, questo, rimarchevole, non si è verificata, anche a distanza di tempo, comparsa di nuovi elementi papiJJomatosi quale possibile recidiva .

.....

TABELLA 2

I.O 00

Numero osservazioni

Localizzazione

Flogosi I

ottimo

Solco balano-prepuziale (SBP)

El.letti col/a/er"li

Risultati

Totale medio elementi

buono

marcata

modesta

Essudato niarcata

modesta

549

477

174 60 40

78 18 24 C')

Regione perianale (PA)

252 78 64

26 8

12 8

6 16

Regione dorsale ne {'..,' ) .

pe-

Meato uretrale no (**) .

ester-

8 1 2

Regione perineale ( ,·,,,) Regione inguinale ( ,.,., )

o o o o

o o

o o o

o o

3 10 1

Regione pubica ('"') .

3 10 1

152

977

779

198

105

117

Pagina interna prepuzio {PI)

Glande (G)

l *) In un caso il t rattamento è stato interrotto in 7' giornata per l'insorgere di una imponente flogosi perilesionale. (**) Indicate, ai fini dell'elaborazione statistica, come al tre zone (AZ).

o o 79

La tabella 1 bis riporta l'elaborazione statistica (1) effettuata con l'analisi della varianza sui dati riassunti nella tabella 1. Si può rilevare che il numero medio cli elementi nelle varie localizzazioni è notevolmente diverso; come era da attendersi tale numero è particolarmente elevato nel solco balano-prepuziale, nella pagina interna del prepuzio e nella regione perianale.

TABELLA 1 BJS

Fonti di variabilità

Varianza

138,74

23,79

< 0,01

143

5,83

Devianza

gdl

Totale

1943

151

Tra gruppi

1109,9

Errore

833,1

La tabella .3 riporta l'analisi stat1st1ca effettuata per determinare le relazioni tra incidenza della localizza:.cione ed esito del trattamento. L'ana-

TABELLA 3 0 · ·11-10

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Si,:P

4.77

7 ~!

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gdl

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779

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46 , 8q 4

.1} -,1mente

si J'ti f i .. a~ ivo

lisi, condotta col metodo del X2, rivela una significatività totale piuttosto elevata; la scomposizione dei gradi di libertà (gdl) evidenzia però la mancanza di una netta significatività a livello di PI, G, PA, tra loro omogenei (1) I dati scat1st1c1 sono stati elaborati dal Dotr. Giuseppe Bisignano docente di Statistica applicata nella Scuola di Specializzazione in Microbiologia Applicara dell'Università di Messina.

200

TABELLA 3a or-r1•,

HUOIO

17A

252

-1a

7ò

I /1

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z,1

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2 , 16

gdl non ~l qni.,.i. c al 1vo

27,1

Js,4

(Tab. 3a). I risultati relativi a SBP ed AZ sono, anch'essi, tra loro omogenei (T ab. 36) e la significatività risiede per intero nelle differenze tra questi due gruppi di risultati (Tab. 3c).

TABELLA 3b O Il !MO

BUONO

-~6P

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5 ~9

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7,1

583

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non s i ;i •1i fi cativo

TABELLA 3c OTT! MO

BUONO

P!H..,i..~/.

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582-

179

1 llB

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Si può ritenere che i risultati, in seguito al trattamen to. siano ottimi in particolare quando la localizzazione è SBP ed AZ. Nei casi di localizzazioni in PI, PA e G il numero di esiti ottimi è inferiore, e sembra più marcata l'incidenza di fenomeni secondari .

201

La tabella 4 riporta l'analisi statistica condotta, col metodo del X2, al fine

di evidenziare eventuali rapporti fra il tipo di reazione secondaria e la localizzazione. La significatività totale è piuttosto elevata. Una prima scompo-

TABELLA 4 SB?

PI '.'(

:.-nodest a

ESSUDATO

p,;

r,arcata

117

~ 244 , t)

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gdl~12

FLOGO:àl

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5,0

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mod~sta

4!)

1 ◄4

156

4ò

395

~l:amentd $19nific~t .

"05

s1z1one dei gdl ( tabella 4a) dimostra che non vi è differenza nel tipo di risposta (E od F), d'altronde è noto il rapporto esistente tra queste due mamfestazioni. Le differenze sono pertanto ascrivibili non tanto al tipo di risposta quanto alla diversa intensità degli effetti secondari in funzione della localizzazione (tabella 46). Una ulteriore scomposizione dei gdl evidenzia che

TABELLA 4a

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F ~\

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4. - M.M.

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sig r if.tca.ti.vo 1

202

le risposte secondarie più marcate (cioè d i maggior entità) sono prevalentemente a carico di elementi localizzati in P I o G nei quali il grado di incidenza è analogo ( tabella 461); la reazione invece è p revalentemente modesta se la localizzazione è PA, SBP , AZ ed anche in questo caso è dimostrabile l'omogeneità dei risultati relativi a queste tre zone (tab. 462).

TABELLA 4bl ?I

mar c a ta

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X 2 =

o . 34

non si 9n ifical i vo

TABELLA 4b2 SB P

Pf..

1,z

1 22

144

·11

203

marcata

mod esta

3 , 95

gdl

non ~ign ificat ivo

In definitiva si può concludere che i risultati migliori siano ottenibili quando la localizzazione è SBP ed AZ sia per la minor incidenza dei fenomeni secondari, sia perché l'entità di questi, qualora presenti, è modesta.

TABELLA 463

51 'Jd I

·1 92

203

395

I risultati terapeutici sono sovrapponibili a quelli riportati in letteratura, confermando l'efficacia del 5-FU nei confronti delle papillomatosi giganti, Ja cui regressione si è avuta in pochi giorni ; una certa resistenza hanno mostrato di possedere quelle forme in cui gli elementi si presentavano di piccole dimensioni. Un cenno merita la notevole resistenza opposta al trattamento con 5-FU di tutte quelle papillomatosi recidivate a precedenti trattamenti con la terapia tradizionale e ciò potrebbe mettersi in relazione con una particolare forma di resistenza acquisita da parte del papovavirus.

RIASSUKTO. Vengono riportati i risultati ottenuti dopo aver trattato con 5-FU crema al 5 % soggetti portatori di condilomi acuminati. In tutti i casi si è avuta la totale regressione della papillomatosi se si eccettua un soggetto, al quale in 7' giornata il trattamento è stato interrotto per sopraggiun ta flogosi .intensa. Nel 78,3% dei casi si è avuto un risultato onimo e nel 21,7% buono (comparsa di flogosi e di essudato più o meno marcato). L 'elaborazione statistica ha evidenziato che l'insorgenza degli effetti collaterali non è in funzione del trattamento bensì dipende dal numero degli elementi papilloma tosi e dalla loro sede di impianto.

RÉSUMÉ. Les AA. ont cssayé une pommade au 5-fluoreuracile (5%) pour le traitment des condyloma acuminatum. La pommade a été appliquée deux fo is le jour jusqu'à la d isparition de les .lesions. Dans le 78,3% de la totalité des cas on a obtenu un resultat trés bon, lorsques dans le 21,7% il y a été observé de la phlogose et de la exsudation. L'evaluation statistique a mis en évidence que les phénomènes secondaires sont correlés seulement avec la localization, pas avec le traitment.

SUMMARY. A therapeucie crial of 5 per cent 5-fluoreuracil cream was conducted on severnl mens w ith condylomata acuminata. Thc drug was administered rwo times a day un til a tota) regression of condylomata was achieved . The results were satisfactory and the statistica[ evaluation shows a connection bccween che localization and the apparance of few, side effects, the best resuhs beinj obtained with condylomata localized on the SBP.

BIBLIOGRAFIA ALMEIDA J.D.: « A

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OSPEDALE MILITARE P RINCI Pt\LE D! ROMA

« S.

1 'EN. MF.I). ATTILIO FRIGGER! »

Dircuore : Col. Mcd. Oort. L. L1sn REPARTO DER.MOCELTICO

Tcn. Col. Mcd , Dott. R.

S .1Lv,11·oa1

LABORATORIO DI MlCROBIOLOGJA E BJOLOGfA APPLICAT,\

Tcn. Col. ~kd. Dott. R. S\l.\'AloRJ

VDRL: STUDIO SULLA SENSIBILITÀ DELLA METODICA IN RELAZIONE ALLA TEMPERATURA R. Salvatori

M. Maida

A. Biondi

P. Mancini

M. L crone

M. Vacir ca

La determinazione del tasso anticorpaJe cardiolipinico in soggetti affetti da lue viene spesso effettuata tramite metodiche quantitative quali il test VDRL. Nel nostro laboratorio si è potuto notare che i risultati ottenuti con la metodica tradizionale non presentavano una assoluta ri!)etibilità. Si è pensa to quindi che le variazioni di sensibilità del test potessero dipendere dalla temperatura di incubazione della reazione antigene-anticorpo. A tale proposito si sono effettuate delle prove comparative usando la temperatura di 25°C e di 37°C per tempi crescenti compresi tra 4 e 10 m inuti. Da ciò si è potuto constatare cbe la massima sensibilità della r•eazione si ottiene a 3 7°C con un tempo di incubazione di 10 minuti. La metodica utilizzata per lo studio dei sieri in esame è quella del test VDRL della Sdavo. L'antigene usato è il Microgen $clavo preparato secondo la metodica della casa. Sono state effettuate alcune prove su un siero luetico che è stato suddiviso in varie aliquote; alcune sono state usate per la prova a 2.5°C e le rimanenti per la prova a 3 7°C. Per ogni aliquota, inattivata a 56°C per 30' ed unita all'antigene, sono state effettuate diluizioni a raddoppio da 1/ l a 1/256. La prima prova è stata eseguita ponendo le aliquote su agitatore ad una temperatura di 25°C ed eseguendo la lettura al microscopio (80 X) dopo 4, 7, 10 minuti di incubazione; la seconda prova ponendo le rimanenti aliquote su agitatore in termostato a 3 7°C in ambiente umido, mantenendo gli stessi tempi di lettura microscopica (80 X). Per ogni prova sono state scattate microfotografie che documentano tutte le diluizioni del siero in esame (serie fotografica del siero n. 1).

206

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Siero n. 1. T emperatura incubazione 25° C per 10'. Diluizioni a raddoppio da 1 / 1 a 1 128 (foto

1 - 8).

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212

I risultati ottenuti dimostrano l'aumento della sensibilità rispetto al tempo sia per la prova effettuata a 25°C che per quella a 37°C; ila massima sensibilità si ottiene, però, con una incubazione di 37°C per un tempo di 10' che determina la visualizzazione del maggior titolo anticorpale . Come si evidenzia dalle fotografie scattate dopo un'incubazione di 10' (sia a 25°C che a 37°C), il titolo anticorpale della prova a 25°C è dato dalla settima diluizione del siero ( 1 / 64) mentre quello della prova a 3 7°C è dato dalla nona diluizione ( 1/256). Aumentando il tempo di incubazione (compatibilmente con la stabilità dei reattivi) non si è notata alcuna variazione della sensibìlità del test; in tal modo si è potutO confermare che i risultati ottimali si ottengono con parametri temperatura-tempo 37°C-10'. Per un'ulteriore convalida delila nostra tesi sono s~ati anche esaminati 184 sieri luetici sia con la metodica classica sia con quella caratterizzata da un'incubazione a 37°C per 10'. ella Tabella I sono stati riportati soltanto i casi (3 2) che presentavano positività nella prova e!Iettiuata a 37°C. I restanti 152 casi sono risu ltati negativi con ambedue le temperature. Un esame generale di taile tabella mette in risalto una notevole maggiore sensibilità della metodica che utilizza la temperatura di 37°C. Analizzando la Tabella I più dettagliatamente si può notare che su I 69 casi negativi a temperatura ambiente, 17 sono risultati positivi se analizzati alla temperatura di 37°C, mettendo in risalto che circa il 10% dei casi negativi ahla temperatura ambiente sono in effetti delle false negatività. Lo studio delle cartelle cliniche dei soggetti a cui si riferivano le prove di laboratorio effettuate, ha permesso di confermare i risultati ottenuti in guanto tutti i casi di falsa negatività riscontrati a 25°C erano riferiti a sieri di soggetti affetti da lue primaria. E' d a considerare anche che, sempre nell 'ambito di questo 10%, le positività riscontrate a 3 7°C presenMno titoli p iuttosto elevati come nei casi 5), 8), 14), 15), 16), 17), 21) . Per visualizzare quanto sopra sono state scattate delile microfotografie esplicative che mostrano i risultati ottenuti da un siero analizzato alle temperature di incubazione di 25°C e di 3 7°C per 1 O' ( vedere foto del siero « a » ). D a esse si evidenzia come il siero risulti ancora negativo alla temperatura di 25°C, pur utilizzando il più alto tempo di incubazione (10 '), mentre sia nettamente positivo alla temperatura d i 37°C per uno stesso periodo di incubazione. Se si analizza il caso 18) della Tabella l , in cui i dati quantitativi ottenuti dalla metodica utilizzante la temperatura ambiente seguono l'andamento classico in riferimento alle varie diluizioni del sierio, è possibile mettere in risalto come con la temperatura di 3 7°C, si evidenzi il fenomeno della prozona.

TABELLA

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Siero "a". Tempcr;tt,1r~ incub::vione 37'C: [l<.:r 10'. Diluizioni t/1 - 1/ 2 (fo1 c 1 - 2).

A conclL1sione del nostro lavoro riteniamo di poter asserire che il test da noi usato dimostra un andamento di sensibilità proporzionale sia alla temperatura che al tempo a cui viene fatta avvenire l'incubazione fino al raggiungimento dell'attività massima a 37°C per un tempo di 10 minuti.

RIASSUNTO. Gli Autori hanno studiato il comportamento del test VDRL a differenti condizioni di temperatura e tempo di incubazione ed hanno notato un andamento di sensibilità proporzionale ai due paramet ri considerati. Dai risultati appare evidente che la massima attività si ottiene a 37"C per un tem po di 10'.

RÉSUMÉ. - Les Auteurs ont étudié le comportement du test VDRL en différents condi tions de temperature e t temps d'incubation et ont remarquez un developpemenc de sensibilicé proportionnel aux deux paramètres expérirnentés. Les resultats démontrent que le maximum de l'activité on va obtcnir a 37"C pendants un temps de 10'.

SUMMARY. - The Aut hors have nudied the VDRL test behaviour wirh different temperatures and incubation periods ano they were ablc to note variable .sensibility to parameters tested . The tests makc evident the highest acci;,i ty is obtainecl at 37"C for 10'.

BIBLIOGRAFIA A.M.0.I.: « Diagnosi batteriologica e sierologica di lue ». Principi generali e note di tecnica. Piccin. HARRIS A ., RosENBERG A ., R I E DEL L.M.: « A microflocculatio n test for syphilis using cardiolipin antigen. Preliminary report ». J. Venel'. Dis. Tnfrmn. 27, 169, 1946. VIOLANTE A.: « Analisi biologiche». Immunologia. Edizioni Ricerche.

SCUOLA DI SANIT,\ MILITARE Comandanre: Magg. Gen. Mcd. G. SrutAso ISTITUTO DI CHIMICA

D irettore inc.: Cap. Chim. Farm. P. :\!Azz.

IL PROBLEMA DELLA CONSERVAZIONE DEGLI ALIMENTI CON RIFERIMENTO ALLA LORO SICUREZZA D'USO P. Mazza

Oggi in maniera particolare è sentito il problema della conservazione degli alimenti, sia per il rapido aumento della popolazione mondiale, sia per il fenomeno sempre crescente dell'inurbamento. Purtroppo pochi sono gli alimenti disponibili sul mercato che possono essere conservati a lungo senza l'ausilio di sostanze chimiche, come è il caso della pasta e dell'olio d'oliva; gli alimenti e gli additivi rappresentano spesso un binomio inscindibile destinato a rimanere tale fìnché i progressi tecnologici delle industrie alimentari non consentiranno l'applicazione di procedimenti esclusivamente fisici nella preparazione, conservazione e distribuzione degli alimenti. I mezzi fisici ( calore, freddo, radiazioni, ecc.), spesso applicati per migliorare la stabilità dei prodotti alimentari, non hanno ancora risolto integralmente il problema; infatti, il consumatore è molto attento al modo in cui l'alimento stesso è presentato, per cui l'industria è chiamata a produrre alimenti non solo stabili ailla conservazione, in condizioni di ambiente e di tempo spesso sfavorevoli, ma ad offrire allo stesso tempo prodotti che appaghino pienamente anche la vista. Di grande importanza per risolvere queste necessità obiettive, è stato l'aiuto della chimica, anche se spesso operatori non corretti ne hanno abusato per migliorare sia dal punto di vista organolettico che della conservabilità i prodotti di qualità modesta. Questo, d'altronde, è un rischio che accompagna sempre ogni innovazione ed ogni conquista della scienza, e si deve riconoscere che i risultati ottenuti, consistenti in una sempre maggiore disponibilità di risorse alimentari a disposizione della comunità, stabiliscono un bilancio positivo della tecnicizzazione dell'industria alimentare ed in particolare dell'aggiunta di additivi chimici agli alimenti.

Da questa constatazione deriva, come logica conseguenza, che le preoccupazioni di ordine sanitario per un idoneo uso degli additivi chimici devono essere sempre presenti e tenute nella massima considerazione, in modo che il loro uso sia corretto tanto per qualità quanto per quantità. La materia relati va agli additivi chimici per gli alimenti (1) è disciplinata dal D.M. del 31-3-1965, avente come titolo: « Disciplina degli additivi chimici consentiti nella preparazione e per la conservazione delle sostanze alimentari » . Questo decreto h a subìto, attraverso gli anni, moltissimi aggiomamenti, circa 25, creando spesso confusione e dubbi: sarebbe auspicabile, perciò, che al più presto venisse emanata una unica, aggiornata e completa disposizione legislativa, allo scopo di portare la necessaria chiarezza in un settore particolarmente delicato ed importante come quello alimentare. Nel D. M. del 31-3-1965 gli additivi sono suddivisi in 7 titoli che rappresentano gruppi di sostanze omogenee per attività: Titolo I - Conservativi, suddivisi in: A) Antimicrobici; B) Sostanze destinate principalmente ad altri usi, ma aventi effetto conservativo secondario; C) Antiossidanti. Titolo II

- Emulsionanti, stabilizzanti, addensanti e gelificanti.

Titolo I II - Riunito al titolo II per effetto del D. M. 15-7-1976. Titolo IV - Sostanze aromatizzanti artificiali. Titolo V

- Alimenti per lieviti.

Titolo VI - Sostanze per il trattamento m superficie. Titolo VII - Vari. Fra questi, a noi preme ricordare le sostanze ad uso conservativo, riportate nel Titolo I, e particolarmente ai punti B) e C); queste sono indicate da una sigla costitu ita dalla lettera E, dove E sta per Europa, e da un numero di tre cifre in maniera analoga ai coloranti; per gli additivi di questo Titolo si va dalla sigla E 200 (acido sorbico) a E 341 (ortofosfati di calcio), introdotto con D. M. 22-6-1973. I vari articoli della citata legge precisano cosa deve intendersi per alimento e per additivo chimico, stabiliscono le norme riguardanti l'aggiunta di additivi, quando consentiti, ai prodotti alimentari risultanti dalla mescolanza più o meno omogenea di più alimenti, l'indicazione da dichiararsi sull'etichetta e l'autorizzazione all'uso di miscele di additivi <lello stesso titolo o sottotitolo a ben determinare condizioni. Quest'ultima norma è stabilita dall'articolo 6, articolo che senz'altro più degli altri ha causato difficoltà per una sua autentica interpretazione e che è stato modificato col D. M. 28-7-1978.

5. · M.M.

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Esso autorizza l'impiego di miscele di additivi appartenenti allo stesso titolo, ponendo questa unica limitazione: « Sempre che la somma delle quantità presenti nella miscela, espresse in percentuali della dose massima consentita per ciascuno di essi, non superi il valo re di 100 e la miscela non risulti dannosa alla salute ». Nel caso che il titolo sia suddiviso in so ttotitoli, la disposizione si applica limitatamente alle miscele di additivi compresi in uno stesso sottotitolo. Il Titolo I , ad esempio, consente che per gli insaccati e per le carni in scatola si possano usare fra gli additivi appartenenti ai Sottotitoli B e C i seguenti composti: E 249 potassio nitrico E 250 sodio nitrito E 251 sodio nitrato E 252 potassio nitraco

150 mg/Kg

B 250 mg/Kg

E 303 acido diacetil 5,6 L-ascorbico (diacetato di ascorbile) E 306 estratti di origine naturale ricchi di tocoferoli negli insaccati freschi E 307 alfa-tocoferolo di sintesi negli ins~ccati freschi E 308 gamma-tocoferolo negli insaccati freschi E 309 delta-tocoferolo di sintesi negli insaccati freschi

0,2 % 0,01 %

I I

Naturalmente sorgono problemi di ordine tossicologico, ma anche difficoltà abbastanza complesse di ordine analitico dovute aUa m:cessità di individuare e dosare dascun additivo anche per svelare eventuali abusi. A questo punto ci sembra opportuno far notare che è possibile impiegare una quantità maggiore di additivo restando nei limiti previsti dai decreti ministeriali. Questo avviene utilizzando un sale e dichiarando l'acido, oppure utilizzando un sale di potassio (E 252 peso molecolare 101) e dichiarando q uello di sodio (E 251 peso molecolare 85). Infatti, riferendoci ai conservativi ammessi per gli insaccati e le carni in scatola, impiegando ad esempio 298 mg/Kg di E 252 ( potassio nitrato ), oltre il limite di legge , e d ichiarando il sale sodico, l'analisi del campione ci darà 250 mg/Kg di E 251 (sodio nitrato). Per eliminare questi abusi basterebbe che i limiti legali fossero espressi come N03- lasciando all'operatore la possibilità d i scegliere il sale che ritiene tecnologicamente ed economicamente più adatto .

Il caso dei nitrati e nitriti è ulteriormente complicato dalla loro nota instabilità, dovuta alla riduzione del nitrogruppo, per cui se si impiega e dichiara sodio (o potassio) nitrato, l'analisi rileva senz'altro nitrati ma anche nitriti. Se si osservano i valori relativi agli 0 3 - e N02- indicati dall 'analisi, si nota inoltre che qualunque sia il nitrato, il nitrito o la miscela adoperata (art. 6 D. M. del 28-7-1 978 ), conviene dichiarare il nitrato e sempre il sale sodico . Abbiamo visto come fra gli additivi ammessi per gli insaccati e per le carni in scatola, siano i n itrati E 251, E 252 ed i nitriti E 249 , E 250, i conservativi che danno luogo a più problemi di ordine quantitativo, vogliamo ora soffermarci su di essi in quanto sono i più usati e i più discussi. L'E 249 (potassio nitrito) e l'E 250 (sodio nitrito) sono ammessi in ragione di 150 mg/Kg, l'E 251 (sodio nitrato) e l'E 252 (potassio nitrato) in ragione di 250 mg/Kg; essi vengono aggiunti alle carni conservate soprattutto per migliorarne il colore. Infatti al pII acido delle carni {5,4-6 ) si libera acido nitroso che viene ulteriormente ridotto a NO; quest'ultimo si combina con la miogJobina formando ni troso-mioglobina di colore rosso scuro stabile anche alla cottura, come può di fatto osservarsi nelle carni in scatola. Questi additivi svolgono anche un'azione conservativa, sono stati oggetto di indagini tossicologiche (2) (3) e se ne è criticato l'uso. L'interesse sull'argomento è sorto in seguito alle segnalazioni di Druckrey e coli., 1963 (2), di Sander, 1967 (4) e di Sene col!., 1969 (.5), sulla possibile formazione di nitrosoammine, quali la nitroso pirrolidina, sostanze di sospetta attività oncogena, durante la preparazione di alimenti conservati o direttamente nello stomaco in seguito all'ingestione di ammine secondarie e nitrito. A questo punto è necessario fare alcune precisazioni e tener presente che nei prodotti carnei, l'aggiunta di nitrati e nitriti è volontaria e quindi perfettamente controllabile, e che la formazione di nitroso ammine nella carne si ottiene solo per alte dosi di nitrito e a temeprature elevate. Non si può non riconoscere al legislatore, e per quanto le compete all'industria alimentare, una grande prudenza nell'uso dell'E 249, E 250, E 251 ed E 252. Se confrontiamo i valori consentiti in Italia con quelli in uso in alcuni altri paesi, notiamo che i limiti italiani sono quelli più restrittivi, infatti ai 200 mg/Kg di nitriti ammessi in Belgio, Canada, D animarca, Svizzera e Stati Uniti, corrispondono i 150 mg/Kg ammessi nel nostro paese. Questa differenza d iventa ancor più eloquente se consideriamo che i valori riportati per i paesi terzi si riferiscono alla quantità di nitrito massimo sul prodotto finito, mentre il nostro valore è inteso come dose d i im-

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piego per cui è verosimile che al momento del consumo se ne rilevino concentrazioni circa 10 volte inferiori, come riscontrato in lavori scientifici. D'altronde, secondo studi condotti da Mirvish e coll., 1970 (6), Marchall e Dugal, 197 5 ( 7 ), risulta che soltanto con concentrazioni residue di nitrito di 50-125 mM si ha la formazione di nitroso pirrolidina, per cui è lecito affermare che il pericolo di formazione di molecole di sospetta azione oncogena può essere dovuto soltanto ad una eccessiva quantità di nitrito (o nitrato) aggiunto, e cioè una quantità di almeno 20 volte superiore a quella ammessa. Questa situazione, abbastanza tranquillizzante per quanto riguarda l'uso dell'E 249, E 250, E 251, E 252, alle concentrazioni ammesse, è resa possibile sia per il fatto che secondo Mohler, 1964 (8), negli impasti resta immodificato solo il 60% del nitrito aggiunto, sia dalla competizione che vi è nei processi di nitrosazione fra i gruppi -OH ed -SH e il gruppo amminico secondario responsabile della formazione deJle nitrosoamrnine (9 ). Infatti ai valori normali di acidità del succo gastrico la velocità di reazione tra i nitriti e i gruppi - SH e tra i nitriti e i gruppi - OH, è dell'or4 dine di 10 superiore alla velocità di formazione delle nitrosoammine. Quindi quest 'ultima reazione diventa altamente improbabile, anche tenendo presente la grande quantità di gruppi sulfidrilici e ossidrilici presenti nei tessuti animali. Esponendo gli studi riguardanti l'uso dei nitriti e nitrati, risulta chiara la grande attenzione con cui vengono rilevati i possibili effetti di un additivo, ma spesso il problema della sicurezza del consumo di un alimento non può ritenersi esaurito. Infatti, in genere, l'alimento è conservato in contenitori per lo pÌll metallici o plastici e il contatto tra alimento e contenitore crea nuove possibilità di contaminazione e quindi nuove complicazioni (1 O) Nel caso dei contenitori metallici, è importante verificare la cessione di alcuni elementi che possono infirmare la sicurezza d'uso dell'alimento stesso. Mentre il Fe. lo Sn, l'Al, e il Ni non pongono particolari problemi di ordine sanitario, non si può affermare la stessa cosa per esempio, in una possibile contaminazione con Pb e Hg. Questa situazione può verificarsi nell'impiego di materie prime non idonee o scadenti, di apparecchiature e tecnologie non corrette e nell'uso di bande stagnate di qualità inferiore e talvolta saldate con leghe e tecniche non appropriate. Si deve ricordare che non sempre i due metalli tossici sopra ricordati sono presenti nell'alimento per deficienze di carattere tecnico industriale: è noto infatti come, specialmente nel caso del Hg, la sua presenza sia spesso legata al prodotto edibile, e indirettamente al problema dell'inquinamento, come nel caso del pesce.

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Va sottolineato comunq ue che, indipendentemente dalla causa che ha determinato la contaminazione, al consumatore si potrà sempre garantire la buona qualità dell'alimento e l'eliminazione di ogni rischio; infatti esistono metodiche analitiche che consentono la individuazione e il dosaggio dei metalli presenti con grande sicurezza e precisione, quali la polarografia e la spettroscopia in assorbimento atomico. L'altro problema che sopra abbiamo ricordato, riguarda l 'uso sempre più frequente di contenitori in materia plastica dovuto alla loro pratici tà e, molto spesso sfruttata nelle piccole confezioni di carni e pesci conservati, la trasparenza. Come è noto questo tipo di materiale non può dirsi, aL11eno in senso generale, del tutto inerte, infatti rappresenta la risultante di più componenti. Nelle poliolefine ad esempio, il materiale è costituito essenzialmente dalla resina base, la quale tuttavia viene preparata con l'impiego di catalizzatori e agenti emulsionanti, nonché addizionata di antiossidanti e lubrificanti. In altri casi, come nel cloruro di polivinile (PVC), la resina b ase è rigida ed opaca e per ottenere contenitori flessibili e trasparenti, deve essere addizionata di elevate percentuali di plastificami e stabilizzanti. Da quanto detto risulta evidente la varietà di componenti chimici che possono diffondere nell'alimento, il tutto complicato dal fatto che oltre le sostanze sopracitate, è necessario tener presente che difficilmente la polimerizzazione del materiale base è assolutamente completa, esistendo cosl la possibilità di ritrovare nel prodotto plastico finito oltre a catalizzatori e coadiuvanti una certa presenza di monomeri, dimeri e altre frazioni. E' da sottolineare che la presenza di queste sostanze, non tutte comunque nocive, è da considerare trascurabile a causa della evoluzione tecnologica raggiunta e soprattutto grazie alla emanazione di opportune leggi contenenti le indicazioni delle Autorità Sanitarie. Mentre in Italia, Belgio, Francia, Stati Uniti le normative concernenti i materiali destinati a venire a contatto con gli alimenti sono regolamentate da apposite leggi, in altri paesi le stesse sono a livello di raccomandazioni, anche in attesa di addivenire a una legislazione europea che non ostacoli gli scambi e possa riscuotere pit1 fiducia, per la sua omogeneità, da parte del consumatore. Attualmente in Italia si fa riferimento alla legge del 30 aprile 1962, n. 283 che esprime l'idoneità sanitaria di tutti i materiali usati come conteni tori, imponendo che gli stessi non al terino le caratteristiche organolettiche e non rendano nocive le sostanze alimentari a contatto. In seguito a queste indicazioni fondamentali sono stati emanati decreti di applicazione che prescrivono regole sul controllo della non nocività; infatti dal 1963, data del primo provvedimento, i decreti ministeriali sulla disci-

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plina 1g1enica di materiali a contatto di alimenti sono stati più volte aggiornati e rifatti. Secondo la legislazione vigente (D.M. 21 marzo 1973) le materie plastiche, per poter essere ritenute idonee al contatto con gli alimenti, devono sottostare a due condizioni fondamentali: avere conformità di costituzione e ottenere un risultato favorevole nelle prove di cessione. Per il primo punto si può dire che la conformità di composizione si ha quando tutti i costituenti impiegati sono stati scelti tra quelli elencati nelle liste positive, singolarmente o per classe nei limiti previsti, con l'esclusione quindi dei costituenti non autorizzati. La seconda condizione riguarda le prove cli cessione che consentono di verificare se l'oggetto finito cede, in condizioni opportune, sostanze, anche se innoque, in quantità superiore al limite di legge fissato come migrazione globale in 50 ppm riferite al contenuto oppure in 8 mg/ dm2 per i piccoli contenitori sotto i 250 ml. Al fine di tutelare il consumatore e di fissare precisi limiti per l 'industria, la normativa italiana prevede l'obbligo di determinare la migrazione specifica, cioè l'identificazione e la misura quantitativa della quantità migrata nei simultanti convenzionali, per talune sostanze dotate di maggiore pericolosità. A questo punto è opportuno fare un'osservazione d'ordine pratico, e cioè sottolineare che ìl recipiente venduto insieme all'alimento non è da ritenersi contenitore da usare con sicurezza per altri prodotti, in quanto, mentre esso è idoneo per il tipo di alimento imballato, può non esserlo per altti: infatti solo la presenza del marchio « per alimenti » corrisponde a una attestazione di idoneità generale. Concludendo, è gi.usto ricordare i moltissimi problemi presenti in questo campo così importante per la salute pubblica, ma anche la presenza di leggi in Italia spesso più severe e prudenti che negli altri paesi, e soprattutto è giusto dire che l'industria alimentare, osservando correttamente le disposizioni di legge, contribuisce a salvaguardare la buona fede e la salute del consumatore.

RIASSUNTO. In questa nota l'autore fa riferimento all'attuale legislazione italiana riguardante gli additivi alimentari e illustra l' uso di alcuni di essi nei prodotti carnei soffermandosi sui dosaggi ammessi e sulla loro eventuale tossici tà. E' pure presa in considerazione la continua espansione dell'uso di contenitori in materia plastica per alimenti e il problema relativo alla cessione.

RÉSlJMÉ. D:ins ce travail l'Auteur se reportc à l'actuelle législation i talienne concernant les aditifs ,alimentaires e t illustre l'usage de guelques ,uns d'entr'eux dans !es produits comenant de la viande, s'arrétant en particulier sur !es doses admises et

sur lcur eventuelle toxicicé. L'Auteur prend aussi en consideration l'cxpansion continue de l'usage des conteniteu rs en macière plastiquc et le problème re latif à la cession.

SUMMARY. ln this noration, rhe author refers to the actual ltalian legislation regarding thc al imenca ry addlcivcs and il!us tratcs the ,use of some of these in mcac products, paying particulary actention o n the dosages thac are permi t ted and their eventual toxiousness. It is also raken imo consideracion che continous expan sion of che use of plastic concainers for alimentary packaging and the relative problem of « cessione)>.

BIBLIOGRAFIA l ) SPADA D r NAUTA U.: « Evoluzione e stato attuale della legislazione italiana relativa agli additivi chimici per alimenti ». industrie alimentari 142, 132-150. 1977.

2 ) DRUCKREY H., STEINOFF D., BEUTHNER H., Sc1-1NEIDER H., K LARNER P .: « Profung von n itri t auf chronich toxische wirkung au ratten Arzneimittel )>. Forch. 13-320.

1963. 3) PANIZZI A., Lunr G., CASEKIO G.: « Il problema delle nirrosammine nei p rodotti carnei contenenti nitrati e nitriti». Industrie alimentari 141 , 105-108. 1977. 4) SANOER J.: « Kann nitrir in der menschlichen nahrung ursache einer Krebsentstehung durch nitrosaminbildung sein ». Arch. Hyg. Backt. 151-l92. 1967. 5) SEN N .P ., SMIT!l D.C. and Sc1-1w1NGHAMEN L.: « Formation of N -N itrosamines from secondary amines and nitrite in human and animai gastric juice ». F. Cosmet.

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OSPEDALE MILlTARE « L. BUNOMO » - BARl

l)irctcorc: Col. Mcd. Dott. G. Cucci:rn:u.o OSPEDALE REGIO. 'ALE CO:S-SORZI ALE POLICLINICO -

BARI

_ Snvizio di Frirmncia -

ASPETTI TECNICI E PROFESSIONALI DELLA FARMACIA OSPEDALIERA MILITARE E CIVILE PROBLEMI E PROSPETTIVE

Tcn. Col. Chirn. fam1. Dott. G . Valentini Cap. Chim. Farm. Dott. M. Ruggiero Dott. M. Lattarulo

CoMPlTl DEL SERVIZIO D[ FARMACIA NEGLI OSPE DALI CIVILI E MTLITARI MESSI A CONFRONTO.

Nel decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969 n. 128, riguardante l'ordinamento interno dei servizi ospedalieri civili, si afferma che questi si distinguono in: igienico organizzativi; - di diagnosi e cura; - amministrativi e generali. Nell'art. 12 vengono specificati i servizi speciali di diagnosi e cura e tra questi è incluso il servizio di farmacia interna. I compiti delle farmacie ospedaliere civili e le mansioni dei farmacisti sono disciplinati dall'art. 22 dello stesso decreto. Le nonne che interessano il servi:.::io farmaceutico vengono riportate nella Tabella 1. TABELLA 1

Art. 22. -

Farmacia interna.

Gli ospedali regivnali e provinciali devono essere dotati del serv1z10 di farmacia interna. Tale servizio svolge i seguenti compm: a) preparazioni galeniche e farmaceutiche secondo le norme previste dalle leggi sanitarie e, ove richiesto, preparazione dei reattivi , coloranti e soluzioni titolate; b) distribuzione dei materiali sterili e non sterili, di medicazione, delle siringhe, dei presidi sanitari e simili;

e) distribuzione delle specialità medicinali e dei diagnostici; d) controllo analitico, secondo le norme della F.U., delle sostanze medicamentose usate e del materiale di medicazione; e) controllo bromatologico e merceologico inerente al servizio ospedaliero; /) informazione al corpo sanitario delle caratteristiche dei materiali usati nel trattamento dei malati e nell'uso dei disinfettanti. Omissis ... Il direttore di farmacia dirige la farmacia interna dell'ospedale ed è responsabile del buon andamento del servizio e del materiale in deposito; egli in particolare ha le seguenti attribuzioni: - sorveglia le preparazioni galeniche nonché quelle dei reattivi, dei coloranti e delle soluzioni titolate richieste; - organizza i controlJi analitici delle sostanze medicamentose usate e del materiale di medicazione, ai sensi della F.U., nonché i controlli bromatologici e merceologici; - provvede, con periodiche ispezioni, al controllo degli armadi farmaceutici delle divisioni, sezioni dei servizi, anche per quanto riguarda l'osservanza delle disposizioni sugli stupefacenti e sui veleni; di queste ispezioni redige verbale da trasmettere aUa direzione sanitaria; - vigila su tutti gli adempimenti amministrativi e contabili e ne cura l'osservanza, da parte del personale dipendente; - vigila sull'operosità e disciplina dei farmacisti, del personale tecnico, sanitario ausiliario ed esecutivo assegnato al servi:do; - redige, ogni anno, la relazione tecnico amministrativa sulle attività della farmacia, comprese quelle concernenti studi e ricerche scientifiche; - assolve alla funzione didattica, per quanto di sua competenza; - sottopone all'approvazione del consiglio dei sanitari o del consigl io sanitari.o centrale il formulario da adottare nell'ospedale e formula le proposte per le preparazioni farmaceutiche di uso generale, anche allo scopo di disciplinare i consumi e ridurre i costi del servizio; presta la sua consulenza nell'ambito ospedaliero, ove richiesto; provvede ad ogni altro adempimento previsto da leggi o da regolamenti.. Omissis ... I compiti invece delle farmacie militari sono riportati neH'articolo 16 del Regolamento sul Servizio Sanitario Militare Territoriale, più dettagliatamente descritti nel testo del Servizio Chimico Farmaceutico della Scuola di Sanità Militare dell'Esercito di Pirenze. Riportiamo nella Tabella 2 i paragrafi in argomento:

TABELLA 2

Compiti delle farmacie militari.

Le farmacie militari hanno diversi compiti da svolgere e i principali possono così sintetizzarsi: - provvedere al tempestivo rifornimento di tutto il materiale occorrente al proprio servizio, mediante prelevamenti presso le specifiche fonti; - approntare e distribuire i medicinali e i materiali sanitari necessari ai reparti di cura, ai laboratori, ai gabinetti specializzati, etc. dello stabilimento di cui fanno parte; - rifornire di medicinali e medicature le infermerie dei Corpi compresi nel proprio Comiliter; - esaudire la spedizione di ricette mediche a pagamento; - procedere alle analisi chimiche e bromatologiche richieste dai propri comandi e, in particolare, dalle Direzioni di Commissariato Militare del proprio Comiliter; - provvedere alla rotazione periodica dei medicinali contenuti nelle Unità di Mobilitazione in dotazione agli stabilimenti sanit:ui dei quali fanno parte; - rifornire, in determinate circostanze e dietro precisi ordini, altri ospedali militari del proprio Comiliter ed altri enti dello Stato; - mantenere sempre in piena efficienza le prescritte scorte, allogate nei propri magazzini; - mantenere aggiornata la propria contabilità e presentare, annualmente il « rendiconto giudiziale » alle autorità amministrative superiori. Il dirigente della farmacia è il responsabile tecnico-amministrativo del servizio farmaceutico di cui è a capo; per l'espletamento dei diversi compiti, si vale del personale tecnico posto alle sue dirette dipendenze, fra il quale ripartisce i vari incarichi, curando egli stesso direttamente: - il tempestivo rifornimento, presso le divfrSe fonti, dei materiali occorrenti al servizio; - l'esecuzione delle analisi chimiche; - le operazioni di preparazione e distribuzione di medicinali, affinché esse procedano sempre con ordine, regolarità, esattezza ed in conformità alle disposizioni tecniche ed amministrative emanate dai superiori comandi; - la compilazione del « rendiconto giudiziale » -::he, annualmente, deve presentare alla Corte dei Conti tramite « l'Ufficio Revisione e Contabilità »; - l'aggiornamento costante dei particolari << quaderni di carico >> istituiti onde permettere un rapido controllo amministrativo e contabile della farmacia, in qualsiasi momento.

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Già da una prima lettura dei due regolamenti si può notare un diverso orientamento di base delle rispettive funzioni; in quello civile notiamo un indiri:ao prevalentemente sanitario, nel secondo un indirizzo più marcatamente amministrativo, sebbene in ambedue si delinei a tratti abbastanza marcati l'immagine del farmacista nella veste di depositario dei medicinali e non di operatore sanitario. Nella Tabella 2 non rileviamo la funzione ispettiva del farmacista militare sugli armadi farmaceutici di reparto, creando così un vuoto nel controllo chimico farmaceutico dell'iter del farmaco dalla sua preparazione all'atto della somministrazione. Nella Sanità Militare questo controllo potrebbe assumere una importanza particolare nell'ambito delle infermerie di Corpo. Esso oggi viene effettuato durante periodiche ispezioni da un Ufficiale Medico al quale riteniamo potrebbe essere utilmente affiancato un Ufficiale Chimico Farmacista che darebbe cosl il suo qualificato apporto tecnico inerente il « farmaco ». Sarebbe, inoltre, un'occasione di verifica delle reali esigenze della infermeria ed occasione di studio dei rispettivi problemi e sc:1mbio di opinioni e di esperienze con i colleghi medici. Per quanto concerne la funzione didattica, il farmacista militare potrebbe esercitare .questa attività nei corsi per Aiutanti di Sanità. Inoltre negli ospedali militati non è prevista l'adozione di un formulario interno, come riportato invece nella Tabella l. Ciò è da mettersi in relazione anche alla mancanza del consiglio dei sanitari che potrebbe essere un momento di incontro tra i dirigenti dei vari reparti ed anche tra essi e la farmacia . Anche la funzione di consulente chimico-farmacologico manca nel regolamento militare; riteniamo peraltro questa una carenza solo formale. Per contro nel suddetto regolamento sono inseriti ulteriori incarichi relativi alla distribuzione dei medicinali e medicature alle infermerie di Corpo e ad altri enti, alla vendita dei prodotti dello Stabìlimento Chimico Farmaceutico Militare (S.C.F.M. ), ed il controllo e la rotazione d-ei materiali di mobilitazione. PROSPETTIVE DELLE FARMACIE OSPEDALIERE C IVILI E POSSIBILI ATTUAZIONI NELLE FARMACCE MILITARI.

Dal 30 settembre al 2 ottobre del 1977, si è tenuto a Gardonc Riviera un interessantissimo convegno della Società Italiana Farm3cisti Ospedalieri (XII Congresso S.I.F.0.) dove sono stati discussi alcuni nuovi concetti nel campo della farmacia ospedaliera, che offrono di riflesso punti di notevole interesse anche per le farmacie militari. L'argomento senza dubbio più interessante, anche se ncn del tutto nuovo, è stato quello della distribuzione personalizzata del farmaco, meglio de-

228 finito come « dose unitaria». Secondo questo metodo, il farmaco non viene più spedito in base alle esigenze periodiche di reparto, ma viene allestito malato per malato, dose per dose, secondo le esigenze giornaliere del paziente prescritte in terapia dal medico curante. Sarebbe indubbiamente molto interessante poter studiare ed approfondire questa metodica, ma, per ragioni di spazio, ci limiteremo solo a sfiorare l'argomento. Una copia della prescrizione medica del paziente giunge in farmacia accompagnata dai dati riguardanti l'anamnesi. Questa viene interpretata e studiata dal farmacista, e se rispondente ai requisiti previsti (associazioni, dose, schema orario di terapia, incompatibilità, etc.), studiati ed elaborati precedentemente con i colleghi medici, viene preparata e direttamente spedita al letto del paziente, che, con la collaborazione del personale sanitario ausiliario, potrà nttuare la terapia sino alla successiva visita medica. Ciò comporta grossi problemi di attuazione, in particolare per quanto concerne il confezionamento del farmaco in monodose. Infatti si dovrebbe disporre non più di confezioni multidose, ma, per le compresse per es., di blister preconfezionati contenenti la dose giornaliera; queste confezioni, come le multidose, dovrebbero essere a norma di legge, e riporta.re quindi ben evidenti la composizione, lo schema posologico, le indicazioni e le eventuali controindicazioni, la data di preparazione e di scadenza, etc. La dose unitaria sarebbe ancor pit1 interessante per i cocktails iniettabili che verrebbero preparati in farmacia, secondo schemi sperin1entali elaborati dal farmacista stesso, sì da non indurre il personale non qualificato a compiti che esulino dalle singole competenze e capacità. In altri Paesi la dose unitaria è una esperienza ormai acquisita, ma l'esempio più valido ci viene offerto dal dr. Ramon Fernandez nell'ospedale XX de Noviembre di Alicante in Spagna, oggetto di un interessantissimo convegno nella stessa città nel 197 5 {Workshop on Clinica! Pharmacy) ed argomento di una delle tavole rotonde al XII Congresso S.I.F.O. I risultati di questa esperienza hanno permesso di constatare una drastica diminuzione delle probabilità di errore da somministrazione dei (armaci (secondo dati riportati dal dr. Mattini, si può passare dal 25% del sistema tradizionale allo O,4-3 % con la dose unitaria). Inoltre, la riduzione di spesso ingiustificate giacenze dei farmaci nei reparti, ha indotto a considerazioni positive in campo tecnico ed economico. Si è notato ancora una diminuzione delle sottrazioni indebite di medicinali, riduzione del tempo impiegato dalle caposala per le pratiche burocratiche inerenti il farmaco, ed una pii.1 ampia ed adeguata utilizzazione del bagaglio tecnico-sanitario del farmacista che viene spesso invitato a presenziare alla visita medica di reparto. In tal modo si pone fine all'isolamento del farmacista in farmacia, e si ha un suo inserimento nello staff di cura del paziente. Del « farmacista clinico » già si era parlato nell'XI Congresso S.I.F.O. tenutosi all'Aquila nel 1975.

A livello di farmacia militare, questo potrebbe essere un programma difficile da attuare data la duplice natura degli ospedali militari: medicolegale e di diagnosi e cura. Ciò nondimeno l'industria farmaceutica militare potrebbe tener presente queste nuove idee per quanto concerne i propri programmi a breve e lungo termine. Infatt i l'ostacolo maggiore incontrato dai colleghi che hanno sperimentato per la prima volta in Italia questo metodo, è stato la difficile reperibilità delle confezioni farmaceutiche idonee. Prescindendo comunque dalla dose unitaria in ospedale, i maggiori costi sopportati per es. dallo S.C.F.M. per queste confezioni, sarebbero ampiamente controbilanciati da un minore spreco. Per guanto concerne le infermerie di Corpo, per esempio, al militare sottoposto a visita per un malessere passeggero non sarebbern più consegnate delle compresse prelevate da flaconi da 100, bensì in un blister monodose per la terapia del giorno, con notevoli vantaggi igienici ed economici. Un'altra esperienza che inizia ad essere presa in esame nelle farmacie ospedaliere, è quella della documentazione sul farmaco. Questa viene attuata con una raccolta bibliografica adeguata e con la compilazione di schede monografiche per ogni farmaco , che vengono continuamente aggiornate. Ciò allo scopo di offrire al corpo medico una pronta e più qualificata consulenza sui problemi inerenti il farmaco. Oltre a questo servizio, la farmacia potrebbe costituire un centro di raccolta dei dati relativi alla « farmacovigilanza ». Il problema della farmacovigilanza, espresso secondo il concetto della Organizzazione Mondiale della Sanità ( controllo e raccolta dei dati relativi alle reazioni collaterali dei vari farmaci a!Ie dosi abituali), comincia ad essere sentito anche da parte dei farmacisti ospedalieri. La convergenza di questi dati nella farmacia ed il relativo moniroraggio, potrebbe essere interessante e per l'aggiornamento delle schede monografiche e per gli scambi di esperienze all'interno ed all'esterno dell'ospedale. Questi concetti potrebbero benissimo essere assimilati dalle farmacie militari soprattutto per i prodotti dello S.C.F.M. Un'altra novità di rilievo nelle farmacie ospedaliere civili, è quella dei Prontuari Terapeutici O spedalieri Regionali (P.T.O.R.). Da esperienze effettuate nelle regioni Lombardia, Emilia Romagna ed Umbria , si è potuto constatare una drastica diminuzione delle voci da impiegare in terapia. Infatti, il numero dei farmaci introdotti nel prontuario di queste tre regioni si è ridotto a circa 700-800 rispetto alle migliaia di voci registrate. Chiaramente una gestione del farmaco posta in questi termini \ da un punto di vista sia economico che sanitario, molto interessante. Anche il P.T.O.R. potrebbe essere recepito dalle farmacie militari con opportune variazioni ed in particolare dallo S.C.F.M. Per quest'ultimo il P.T.O.R. potrebbe essere il binario giusto nell'attuazione dei piani di ristrutturazione degli impianti e di adeguamento della produzione alle esigenze della moder;rn metodologia terapeutica, per altro già in atto.

RIQUALIFICAZIONE PROFESSIONALE DEL f.0. NELL'AMBITO DI PARTICOLAR] COMPITI.

In entrambi i regolamenti ritroviamo due mansioni del farmacista molto importanti, per varie ragioni spesso oggi non sempre espletate sia negli ospedali civili che militari. La prima è relativa alle preparazioni galeniche e magistrali, la seconda relativa alle analisi bromatologiche e tossicologiche. Sebbene da un lato potremmo ritenere giustificato il rarefarsi deUe preparazioni galeniche e magistrali nelle farmacie al pubblico per motivi di carattere anche economico, non altrettanto possiamo dire per le farmacie ospedaliere. Infatti, non poche specialità potrebbero essere sostituite degnamente con altrettante preparazioni officinali, in particolare per quanto concerne i dermofarmaci, con notevole vantaggio economico nella gestione del farmaco. Questo tipo di politica è stato recepito già da lungo tempo in parecchie farmacie ospedaliere; si nota infatti un ritorno alle classiche cartine. Il discorso potrebbe essere ampliato anche ai cocktails iniettabili, ed in particolare ai cocktails in flebo, di cui abbiamo già parlato. Se introducessimo nell'argomento la preparazione in farmacia dei disinfettanti e disinfestanti a seconda degli usi, non diremmo nulla di nuovo anche per le farmacie militari; infatti, in molti ospedali ciò è realtà già da lungo tempo, ed alcuni colleghi hanno effettuato anche degli interessanti studi sull'argomento. Molto pit1 critica è la situazione dei laboratori bromatologici e tossicologici, che spesso mancano o quando vi sono, risultano poco attrezzati e poco utilizzati. Le analisi bromatologiche sono generalmente di facile attuazione, anche se in questo campo non mancano i problemi, come per esempio la ricerca del grano tenero nelle paste alimentari e le analisi gas-cromatografiche sugli olii, che necessitano di attrezzature costose. Con un certo impegno da parte nostra riteniamo comunque possibile un recupero su questo terreno. Si tenga inoltre presente che i laboratori bromatologici, se ben attrezzati, sono validissimi anche per ricerche tossicologiche {riconoscimento di sostanze stupefacenti, controlli su medicamenti etc.) e per, studi sui farmaci, riferendoci in particolar modo alle associazioni, ai cocktails iniettabili, ai cocktails in flebo ed ai disinfettanti.

RECUPERO DELLA FUNZIONE SANITARIA DEL

F.0., SGANCIAMENTO DALLE

INCOMBENZE AMMINISTRATIVE, PERSONALE DE LLA FARMACIA.

Come abbiamo già accennato, normalmente non si considera il farmacista ospedaliero nella sua reale funzione, e non si tiene conto del suo bagaglio culturale sul farmaco, nonostante la legge lo definisca un « Sanitario >> alla pari del medico, e la farmacia un « servizio speciale di diagnosi e cura ».

Spesso le mansioni amministrative occupano la maggior parte del tempo del farmacista. Ciò avviene non solo perché normalmente vi è una carenza d i personale, ma anche perché spesso ]a responsabilità dei materiali e delle attività amministrative, si trasformano in gestione personale, date le notevoli incombenze burocratiche che si accumulano alle spesso e a giusto motivo tralasciate responsabilità sanitarie. Secondo noi, la funzione del direttore di farmacia e di consegnatario dei materiali sono inconciliabili. Un modo di risolvere il problema perlomeno nelle farmacie militari, dove notevole è la mole di lavoro, sarebbe quello di scindere gli incarichi, affidando la funzione di consegnatario ad un Ufficia.le possibilmente di Amministrazione, che assuma tale carica e gestisca da se l'ufficio contabilità della farmacia . Questa è certamente un'idea utopista, tenuto presente che spesso i nostri colleghi farmacisti ricevono purtroppo l'incarico di Ufficiale Pagatore o di Ufficiale al Vettovagliamento ; compiti di tutto rispetto ma che non si confanno con la p reparazione sanitaria del farmacista. Da quanto abbiamo visto i compiti del farmacista ospedaliero sono notevoli, in particolare negli O.M., e saranno sempre maggiori e qualificati. Si sente quindi nell 'ambito del servizio una necessità di rinnovamento, ed in particolare per quanto riguarda gli organici dei farmacisti e degli addetti alla farmacia. Se si vuole ottenere un inserimento qualificato del farmacista nel quadro sanitario dei Reparti e dei Corpi, occorre un loro maggior numero ed una loro maggiore qualificazione e preparazione tecnico-sanitaria. Recepiamo anche noi, farmacisti militari, l'auspicio espresso nell'XL Congresso S.I.F.O. che l'Università e chiunque altro ne abbia la capacità, organizzi corsi di perfezionamento e di aggiornamento e scuole di specializzazione specifiche per l'attività del farmacista in ospedale. Già si sono aperte due scuole di specializzazione per farmacisti ospedalieri, una a Napoli in Farmacia Ospedaliera, ed una a Milano in Farmacologia Clinica; ma riteniamo che siano ancora numericamente insufficienti. Inoltre la farmacia , come le altre divisioni di diagnosi e cura, comincia a sentire l'esigenza di personale specializzato, quali tecnici di laboratorio chimico-bromatologico e tossicologico (periti chimici o affini), e soprattutto tecnici preparatori di farmacia. Per quanto concerne questa ultima qualifica, già alcuni ospedali civili hanno organizzato accanto a corsi per ostetriche, infermieri, tecnici di laboratorio e tecnici. radiologi, anche scuole per tecnici preparatori di farmacia. A questi tecnici sono riservati gli incarichi di allestire le spedizioni ai repar ti e di effettuare le varie preparazioni galeniche, sotto la guida tecnica ed il controllo del farmacista. Anche gli 0.M. potrebbero effettuare corsi di questo tipo, delineando la nuova figu ra dell' « Aiutante di Sanità di Farmacia ». La qualificazione professionale del personale che affianca il farmacista non può che rendere più sicuro e qualificato il servizio farmaceutico.

CONCLUSIONI.

A questo punto ci sembra doveroso, per noi farmacisti, operare una seria autocritica. Purtroppo per coloro che si occupano di questi problemi, gli ostacoli maggiori e le maggiori incomprensioni, sono venute da noi stessi che non ci siamo sufficientemente interessati alla loro soluzione. Il farmacista che non si impegna per la propria professionalità, rimane purtroppo isolato tra le pareti della farmacia e a lui ben si addice la def:inizione di « magazz1111ere » . L'argomento da noi trattato è notevolmente vasto e certamente non può esaurirsi qui. Avremmo voluto introdurre altri problemi come, per esempio, quello della meccanizzazione della gestione razionale della farmacia, dell'inquadramento dei farmacisti ospedalieri militari che vengono definiti « Ufficiali Addetti » e << Dirigenti » e non rispettivamente « Collaboratori » e « Direttori », creando delle ingiustificate descriminazioni con i colleghi civili. Avremmo voluto definire meglio la figura del « Farmacista Clinico di Reparto », trattare i problemi inerenti l'ingresso dei nuovi farmaci in ospedale senza un qualificato consulto con il farmacista, e tanti ,altri argomenti. Era nostro intento realizzare una carrellata su alcuni nostri problemi, confrontandoli con quelli dei colleghi ospedalieri civili, e, augurandoci di aver raggiunto l'intento, concludiamo con la certezza che qualcun'altra vorrà recepire e continuare il discorso già iniziato.

RIASSUNTO. - Gli autori, dopo aver confrontato i regolamenti militari e civili concernenti il servizio di farmacia ospedalier•a, prendono in esame <ilcuni concetti nuovi e vecchi, soffermandosi in particolare sulla << dose unitaria » . Quindi espongono alcune considerazioni sul Servizio Chimico-Farmaucetico, auspicando una più stretta e fattiva collaborazione con i colleghi medici.

RÉSUMÉ. - Ap11ès avoir comparé les règlernent5 rnilitaires et civils relacifs au service de la pharmacie hopitalière, les Auteurs examincnt des idées, vieilles et nouvelles, en arretant lcur artention en partioulier sur la « dose unitaire ». Ensuite, ils exposent des considérations sur le Service Chirnico-P harmaceutique, en souhaitant une collaboration plus étroite et active avec leurs confrères médecins.

SUMMARY. - After confronting che military and civil regulations concernmg che hospital pharmacy service, the au thors take into consideration some new and old conceipts, particulady chose about tbe « unit dose » concept. Then some other considerations are exposed about the Chemico-Pharmaceutic Service, fostering a more efficient and closer collaboracion wich che medicai ~taff.

BIBLIOGRAFIA 1) D.P.R. 27 marzo 1969 n. 128; Supplemento Gazzetta Ufficiale, n. 104 del 23 aprile 1969. 2) « Regolamento sul Servizio Sanitario Militar e Terri tor i.aie» Ministero d ella G uerra, D irezione G enerale di Sanità Militare, 1933. 3) « Servizio Chimico-Farmaceutico Mili rare» Ministero Difesa Esercito, Direzione Generale Sanità Militare, Scuola di Sanità Militare, F irenze, l 973. 4) S. MANCINELLI, G. TALONE: « O rganizzazion e e compiti della farmacia ospedaliera in un moderno scambio di collaborazione con i servizi di diagnosi e cura». Rivista degli Ospedali, voi. 9, 357-360, Agosco-Sett. 1977. 5) N. MARTTNL: « Dose unitaria: obiettivo prioritario della farmacia ospedaliera}>. Bollettino Società Italiana Farmacisti Ospedalieri, vol. 23, 91-92 , 1977. 6) N. MARTlNI, D . MoNTALENTl: « La distribuzione dei farmaci in dose uniraria », Bollettino S.I.F.0. 23, 181-189, 1977. 7) « Documento programmatico della Società Italiana di Farmacia Ospedaliera». Bollettino S.I.'f.O. 22, 183-188, l 976. 8) FERRANOIZ R.: « Unit dose drug distribution in Alicante "Fourch Workshop on hospirnl pharmacy pracice and educacion" ». 22-2-1 October, Alicante, 1975, Reprint o n papcrs, pagg. 71-75 . 9) « Rhissunri ed immag ini del Xl Congresso della Società Italiana di Farmacia Ospedaliera». Bollettino S.l.F.O. 21, 335-343, 1975. 10) « Atti XI Congresso S.I.F.0. (Il)», 22, 118, 1976.

6. - M.M.

OSPEDALE MILITARE PRINC IPALE DI ROMA « S. TEN. M.O. V.M. 1\TTIUO FP.!CGERI » Direttore: Col. Med. d r. L. LrsTA

PRINCIPALI VANTAGGI DELLA CROMATOGRAFIA LIQUIDA AD ALTE PRESSIONI SUI METODI CROMATOGRAFICI CONVENZIONALI T en. Col. Fann. dr. Armando Acquaro

S. T en. Farm. dr. Vincenzo Barretta

Prima di esaminare più in particolare taluni aspetti della Cromatografia Liquida ad Alte Pressioni (High Pressure Liquid Chromatographv = HPLC), può essere utile ricordare qualche concetto generale di Cromatografia. Con il termine Cromatografia si indicano oggi molti procedimenti tecnici, analitici o preparativi tutti di grande interesse e valore pratico, che, usati in modo appropriato, permettono di risolvere i più svariati problemi riguardanti la separazione di sostanze organiche ed inorganiche, la risoluzione di miscele complesse, di sostanze organiche naturali o di sintesi, la separazione di ioni metallici e non, l 'isolamento di sostanze instabili che non sopportano senza alterarsi procedimenti drastici, la separazione di composti intimamente correlati per la loro struttura quali: isomeri, omologhi, ecc. Tali procedimenti non rappresentano che alcune delle possibili applicazioni . La Cromatografia, quindi, è una particolare tecnica di separazione basata sulla ripartizione tra una fase mobile ed una stazionaria della miscela delle sostanze da separare; essa fa quindi parte dei processi di trasferimento di massa largamente applicati per la separa:.:ior. e e la purificazione delle miscele, sia nella chimica preparativa di laboratC'rio, sia in q uella industriale (1 ). I processi cromatografici vengono di solito divisi in due categorie: processi di adsorbimento e di ripartizione, ma in sostanza possono considerarsi tutti processi di ripartizione fra fase solida e liquida, regolata dalla legge di Nerst:

C' I C" = K valida a temperatura costante. In ultima analisi la cromatografia è un metodo che permette di separare e/o purificare i componenti di una miscela sfruttando la loro diversa distribuzione tra due fasi, delle quali: una è fissa (stazionaria); l'altra in movimento (mobile). La velocità con la quale ciascun componente la miscela viene eluito dalla colonna è inversamente proporzionale alla sua affinità chimico-fisica con la fase stazionaria.

Recentemente l'ultimo vetttgmoso sviluppo di tale metodica è giustificato dall'universalità del suo impiego ( vitamine, aminoacidi, ormoni, antibiotici, terpeni, alcaloidi, porfirine ... ) e dalla capacità di riuscire là dove le altre tecniche falliscono. Benché la Cromatografia su colonna sia il metodo cromatografico più classico esso è anche il più vecchio, ed infatti è la gas-cromatografia e la cromatografia su strato sottile che hanno dominato il campo delle relative •applicazioni nel passato decennio . I vantaggi e gli svantaggi dei differenti tipi di cromatografia furono riassunti da Huber (2 ). Nel passato decennio la gascromatografia è stato il metodo maggiormente in uso e ciò per molte ragioni. La stessa colonna può essere usata per molte e differenti separazioni e si può ottenere un alto numero di piatti per unità di tempo; inoltre la precisione dell'analisi quantitativa e la registrazione dei dati per l'identificazione dei composti in esame sono fra le migliori. La gas-cromatografia, infine, può essere usata in congiunzione con altri strumenti d'analisi, come lo spettrofotometro di massa e il tutto può essere agevolmente automatizzato . La più grande limitazione della gas-cromatografia è costituita dalla volatilità del campione in analisi (deve essere sempre volatilizzabile!) e ciò pone dei pesanti limiti all'utilizzazione di tale metodica soprattutto in campo biomedico e biochimico, dove molti composti non sono né volatilizzabili, né termostabili (altra grave limitazione). D'altra parte la cromatografia su strato sottile ha come vantaggio principale quello di non richiedere attrezzature particolarmente complesse ed ha la capacità di separare un certo numero di campioni contemporaneamente. Inoltre se si fa uso della cromatografia bidimensionale su carta, la separazione può essere perfezionata usando due tipi di eluente. Per contro né i dati relativi alla composizione quantitativa, né quelli relativi alla migrazione delle sostanze hanno un alto grado di precisione ed inoltre l'automatizzazione è piuttosto difficoltosa. Perfino il numero dei piatti teorici è piuttosto limitato. Tuttavia la costante di tutte e due le metodiche esaminate è che sia la fase stazionaria che la fase mobile hanno la prerogativa d'influenzare la separazione. Con la scoperta degli acidi nucleici fu evidente la esigenza di disporre di un metodo cromatografico che fosse capace di smistare i nucleotidi derivati dall'RNA e dal DNA idrolizzati, e ciò ad alcune condizioni: accettabile velocità nello smistamento della miscela, precisione nello smistamento tale da consentire una determinazione quantitativa dei nucleotidi, ma soprattutto si avvertì l 'esigenza di disporre di un metodo cromatografico capace di smistare miscele, in cui i vari composti erano presenti in quantità ralmente basse da dover ricorrere come unità di misura alle subnanomoli ed alle picomoli. Inizialmente alcune considerazioni pratiche si opponevano decisamente allo sviluppo di una metodica cromatografica come l'HPLC, tra mi: la non dispo-

nibilità di colonne adatte a sopportare le alte pressioni usate nelle separazioni, la non capacità di rilevare compost:i a tali basse concentrazioni ed infine l'incapacità di ottenere risultati riproducibili. Per ottenere migliori separazioni con la cromatografia liquida si trovò che i migliori risultati s'ottenevano con colonne riempite con piccolissime particelle. Questo fatto necessitava dell'applicazione di alte pressioni all'inizio della colonna per mantenere un'alta velocità di scorrimento dell'eluente attraverso questo letto di finissime particelle. Da qui la terminologia usata di alta velocità, alta performance, alta efficienza, ed infine Cromatografia Liquida ad Alte Pressioni. La Cromatografia Liquida ad Alte Pressioni ha molti vantaggi sulla cromatografia convenzionale su colonna: è molto più versatile, è semplice da eseguire e richiede una relativamente piccola abilità dell'operatore; ha alta sensibilità ( dell'ordine della pico e nanomole), dà buone risoluzioni ed è in grado di fornire eccellenti risultati sia nelle analisi quantitative che qualitative; inoltre il campione non viene distrutto, anzi alla fine dell'analisi può essere raccolto purificato in appositi collettori. Se, ad esempio, consideriamo un'analisi completa d i nucleotiti da un estratto cellulare, vediamo che può essere compiuta in ca. 1 ora; così pure in pochi minuti può essere determinata la quantità di un farmaco o di un metabolita in un qualsiasi fluido fisiologico. Con la sua sensibilità (l0- 9 g) possono essere misurate le pitl piccole quantità di materiale anche in piccolissimi campioni. I cromatogrammi sono riproducibili con tempi di ritenzione sicuri ed accurati risultati. Una grande area di composti può essere analizzata con l'HPLC: nucleotidi liberi, nucleosidi o basi dei loro composti dallo RNA idrolizzato, farmaci e loro metaboliti, steroidi, pesticidi, vitamine, -alcaloidi, aminoacidi, antiossidanti, sostanze plastificanti, lipidi e proteine. Con questa metodica possono anche essere determinate impmezze eventuali in composti d'interesse farmaceutico; inoltre l'HPLC può essere impiegata in studi di chimica, biologia, biochimica, farmacologia, patologia, fisiologia, •i n studi metabolici, tests diagnostici, ed infine è possibile seguire l'iter di un farmaco dall'assunzione all'escrezione. L'HPLC ha molti vantaggi sulla gas-cromatografia: nella gas-cromatografia il soluto deve essere volatilizzabile e termicamente stabile, mentre nella cromatografia liquida possono essere separati composti ad alto peso molecolare, quelli termolabili, polari e non volatilizzabili. L'unico requisito necessario per una buona HPLC è che il composto in esame sia solubile nella fase mobile. Benché in gas-cromatografia l'efficienza sia piuttosto buona (ca. 2.000 piatti/ml, nell'HPLC l'efficienza è ancora migliore (ca. 5.000 piatti/m). In gas-cromatografia è possibile variare la fase staziona11ia, la velocità di eluizione, la temperatura; in HPLC può essere variata anche la fase mobile. L'HPLC è più quantitativa che la cromatografia su strato sottile ed i risultati possono essere accurati e precisi come la gas-cromatografia. Altro vantaggio dell'HPLC è che le colonne sono riusabili, poiché la fase stazionaria

è usualmente stabile e la fase mobile è scelta in modo tale che non alteri le caratteristiche della colonna che, con appropriate attenzioni, può avere lunga vita. Infine l'HPLC può usare le alte pressioni che non costituiscono pericolo per gli operatori, poiché div,ersi gas ed i liquidi non sono compressibili, una piccolissima energia potenziale è immagazzinata in un liquido sotto pressione a temperatura ambiente e perciò non c'è pericolo di esplosioni. Già Martin e Synge (3) nel 1941 effettuarono una cromatografia liquidoliquido per riuscire a smistare una miscela di aminoacidi idrolizzati; da qui il via agli studi intesi a migliorare le colonne ed i rivelatori delle sostanze. Nel 1949 Cohn (4) riuscì non solo a separare purine e pirimidine, ma anche nucleosidi e nucleotidi, estendendo l'uso della cromatografia a scambio ionico. Nel 1957 Moore e Stein (5) sempre con l'uso di cromatografia a scambio ionico smistarono aminoacidi, riuscendo però ad automatizzare il metodo di analisi. Solo nel 1963 Anderson et al. svilupparono l'automatismo nella cromatografia a scambio ionico per i nucleotidi come avevano fatto Moore e Stein per gli aminoacidi. Nel 1968 Kirkland avanzò definitivamente lo sviluppo della cromatografia ad alte pressioni {6), usando particelle estremamente fini in colonne strette e tonde ed applicando le alte pressioni dal lato aperto; infine nel 1970 si definirono i parametri operativi e le condizioni ottimali per una rapida separazione e la determinazione quantitativa delle b asi nucleotidiche e nucleosidiche, anche a concentrazioni dell'ordine delle 10-9 moli. Da questo punto in poi gli studi si volsero a trovare colonne sempre più efficienti nello smistare tali miscele ed a trovare rivelatori sempre pii\ sensibili a tali concentrazioni. Lo studio sulle piccole particelle nella preparazione delle colonne e sulla superficie di scambio ionico fu sviluppato da Kirkland e dal suo gruppo della Dupont, mentre simili studi furono e sono tuttora effettuati da alni gruppi come la Waters Associates, arrivando sempre ad una più grande efficienza delle colonne e riuscendo a ridurre sempre di più il tempo necessario allo smistamento delle miscele. Come esempio delle possibili applicazioni della metodica finora descritta consideriamo lo smistamento della miscela di composti steroidici ad azione cardiotonica e cardiocinetica . Esaminiamo un campione contenente: digitossina, alfa-acetildigossina, digossina, alfa-acetildigitossina e beta-acetildigitossina. In questo caso è conveniente far uso di una cromatografia di ripartizione liquido-liquido usando una colonna Perisorb RP delle dimensioni di 1 m per 2 mn ( costruttore E. Merck). L'eluente è una soluzione al 25% di acetonitrile in acgua e la sua velocità di scorrimento è di 0,75 ml/min., alla pressione di 80 bar . Facendo uso di un rivelatore ad assorbimento UV ed alla lunghezza d 'onda di 254 mm, abbiamo il seguente susseguirsi di tempi di ritenzione: la digossina è rilevabile dopo 4 min.; l'alfa-acetildigossina dopo 6 min.; la digi1

tossina dopo 10 min.; l 'alfa-acetildigitossina dopo 17 min.; la beta-acetildigitossina dopo 24 minuti. L'esempio visto si riferisce alla sola classe degìi steroidi e ad un solo caso del tutto particolare, ma è ovvio che l'HPLC proprio per la sua versatilità, per la sua altissima sensibilità e per la sua relativamente facile operatività è vantaggiosamente impiegata per tutte le classi di composti d 'interesse fr.rmaceutico ed anche per le ricerche di ,qualsivoglia composto della più svariata origine e del più svarìato uso.

R IASS UNTO. Gli Autori, dopo aver ricordato tal uni concetti generali di cromatografia, mostrano i principali vantaggi dell'HPLC sui rnerodi cromatografici convenzionali. L'HPLC è tecnica che, s·e applicat-a correttamente potrà avere un rapido quanto interessante sviluppo. Corne esempio gli Autori esaminano una cromatografia di sterni.di cardiocinetici.

RÉSUMÉ. Les Auteurs après avoir mentionné quelques-unes des bases generales de chromatographie, indiquent !es principaux avanrages de l'HPLC sur !es rnéthodes conventionnclles de chrornatographie. L'HPLC est une technique qui, si appliquée correctement, pourra avoir soit un rapide soit un intéressant développement. Comme éxemple, !es Autcurs considèrent une chromatographie des stéroides cardiocinetiques.

SUMMARY. The Authors, afcer remembered any generai ideas of chromatography, show the principle advantages of HPLC regard to conventional chromatographyc methods. The HPLC is technique that, ìf correctly empl.oyed, may'll have speed and interesting development. As example, the Aurhors consider a steroid cardiocinetic's chromatography.

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA E OO.RR. POLICLINICO UMHERTO 1 II RADIOLOG IA C. Sci. Primario f.f. : Prof. G. G UALOI

DIREZIONE DI SAN ITA DELLA REGfONE MILITARE CEK TRAL E Dire ttore: Magg. Gen. Med. Pro E. E. FAvuzz1

LIMITI ATTUALI E PROSPETTIVE FUTURE DELLA SCINTIGRAFIA DEL PANCREAS G. Ronv

G. F. Gualdi

G. B. Scioli

L. Lalloni

E. Favuzzi

La poss.ibilità di evidenziare scintigrafìcamente il pancreas fu avanzata con l'osservazione che aminoacidi somministrati per via venosa si localizzano nel pancreas in alta quantità nelle prime ore ( dal 5 % al 1 O% secondo Merril A., Bender); è questo un vantaggio notevole anche se gli enzimi pancreatici, per la sintesi dei quali questi amino-acidi sono utilizzati, costituiscono solo una modesta frazione delle proteine dell'organismo umano. 14 I tentativi di usare DL-triptofano-14C non furono fruttuosi. poiché .il C non possiede emissioni y adatte all'esecuzione di una scintigrafia. Il triptofano-131! e la monoiodotirosina-131 ! non ebbero miglior successo poiché durante la marcatura questi aminoacidi subiscono delle alterazioni che ne riducono la capacità di concentrarsi nel pancreas. Nel 1949 Wheeler mostrò l'affinità che presentava il pancreas del gatto per gli aminoacidi solforati marcati zolfo 35, rilevandone tuttavia l'alta concentrazione anche nel fegato e nel tenue. Numerosi altri studi mostrarono il marcato tropismo della metionina e della cisteina per il pancreas. Fu idea di Blau quella di sostituire allo zolfo della metionina il selenio ad esso chimicamente affine . La sintesi della seleniometionina fu realizzata facendo crescere del lievito su un terreno povero di zolfo contenente selenito-75Se ad elevata attività specifica. La seleniometionina-75Se così ottenuta veniva separata a mezzo di cromatografia su colonna. Fu dimostrato che l'aminoacido cosl marcato presenta un metabolismo assai simile a quello della metionina. Fu scelto come tracciante il 75Se poiché presenta caratteristiche adatte all'esecuzione di una scansione: T ½ cli 120 giorni e due picchi gamma principali, rispettivamente di 136 Kev e 265 Kev. Dopo la somministrazione venosa la seleniometionina-75Se si riduce rapidamente nel sangue nei primi 30-45 minuti fì110 ad ¼ dell'attività ini-

ziale e riaumenta lentamente nelle 6 ore successive, ricomparendo legata alle proteine plasmatiche con una concentrazione di circa il 7 5 % di quella iniziale. La seleniometionina viene escreta attraverso l'emuntorio renale e, in minima parte, attraverso l'intestino. L'aminoacido marcato si distribuisce in tutti i settori dell'organismo nei quasi si verifica una vivace sintesi proteica {pancreas, fegato, reni, midollo osseo, e quindi sangue e milza). Si è tuttavia notato che la più alta attività specifica ( e cioè % della dose somministrata/g di tessuto) si rileva nel pancreas. Ti:tle attività è da 3 a 8 volte superiore a quella del fegato, che per altro, in valore assoluto, finisce con il captare una quantità di aminoacido nettamente superiore a quella del pancreas a causa del ridotto volume di quest'ultimo organo rispetto al primo. Il massimo livello della radioattività pancreatica, dopo la somministrazione, si raggiunge dopo 30-45 minuti con un « plateau » dì 2-4 ore ed una graduale riduzione nelle ore successive. Nonostante la elevata attività specifica del pancreas, la maggiore quanti tà di aminoacido marcato che si deposita nel fegato, a causa del volume di quest'organo, costituisce un limite oggettivo per una buona visualizzazione del pancreas; tale visualizzazione è impossibile nei casi in cui il fegato sia sovrapposto all'organo in esame. Alcuni autori sono ricorsi ad u na scintigrafia preventiva del fegato con 198 Au-colloidale per individuarne i margini e schermarlo mediante fogli di piombo malleabili, affinché la sua radioattività non interferisca con quella del pancreas. Altri autori somministrano contemporaneamente 198Au-colloidale e seleniometionina-75Se al fine di utilizzare una tecnica per la « sottrazione di immagini», sottraendo cioè le informazioni ottenute con l ' I98Au a quelle ottenute con il 75Se, si registra cosl solo l'immagine del pancreas. Le tecniche per sottrazione non sono per altro state messe a punto in maniera tale da consentirne un uso rutinario, per cui si è tentata una preventiva saturazione del fegato con alte dosi di metionina, nel tentativo di spostare l'attività a favore del pancreas. P urtroppo quest'ultima metodica non si è rivelata molto uti le. Blau e Mauske osservarono che la captazione epatica della selenio metionina risultava più elevata dopo ore di diguigno, poiché la sintesi proteica, in carenza di apporto di aminoacidi, prevale su quella enzimatica. Quindi pasti ricchi di proteine ridurrebbero la captazione epatica; vanno tuttavia evitati pasti pesanti che determinano una stimolazione prolungata del pancreas durante l 'esame e favoriscono di conseguenza u na rapida eliminazione degli enzimi marcati.

La Probantina e la Morfina favoriscono la ritenzione degli enzimi marcati nei dotti pancreatici. Il glucosio favorirebbe la clearance sanguigna del pancreas ( Cen ticolella, Pigorini). Alcuni Autori (M. A. Bender, A. Miale, A. Rodriguez-Antunez, W. M . Gi ll Jr., Ziliotto) consigliano di somministrare sempre il pasto preparator io, altri (Schneider, Sodee} lo ritengono addirittura controproducente. Nella nostra esperienza l'assenza della preparazione dietetico-farmacologica non si è dimostrata fondamentale, tuttavia preferi:imo preparare il paziente poiché abbiamo rilevato con maggior frequenza una buona rappresentazione scintigraifìca del pancreas . Lo schema di dieta da noi proposto è il seguente: giorno precedente:

ore 20

dieta iperproteica (brodo ristretto, due fe ttine di carne, formaggio magro + 30 gr. di Albusol o vasetto omogeneizzato di carne);

giorno dell'esame:

- due bicchieri di latte + 30 gr. di Albusol o vasetto omogeneizzato di carne; stessa dieta del giorno precedente delle ore 20; ore 12 - 3 bustine di zucchero sciolto in acqua; ore 15 ore 15,45 - 2 compresse di Pro-ban tin; - sornministraiione venosa di Seleniometionina-75Se. ore 16 ore

Al paziente vengono somministrati, per via venosa, 2,5 - 3 ,5 µCi/Kg. di Seleniometionina- 75Se, di cui 20-25 µCi si ritrovano nel pancreas in circostanze ideali . La scansione ha inizio dopo 10-15 minuti. Il paziente viene posto in decubito supino; non si usa il decubito prono, teoricamente più appropiato per il pancreas, poiché l'assorbimento delle radiazioni da parte del rachide non permet te una buona visualizzazione del corpo di questo organo . Per meglio distanziare il margine del pancreas da quello del fegato, il paziente viene messo in iperlordosi lombare e sollevato, nel lato sinistro, di circa 15 cm dal piano del lettino. Noi disponiamo di uno scanner lineare con cristallo da 5 pollici. La scansione ha inizio dall'o mbelicale trasversa e procede verso l'alto. Si ottiene così una prima immagine del pancreas, che si intravede appena (v . fig. 1). Una seconda scintigrafia viene effettuata dopo 30 min. circa nelle stesse condizioni tecniche per rilevare l'incremento di attivit à del pancreas nel tempo ( v. fìg. 2). Una cer.ta scintigrafia viene effettuata collimando l'apparecchio sul pancreas in modo che il 100 % dell'efficienza si ottenga su que-

Fig. T.

F ig. 2 _

2 43

st'organo, per meglio dissociarlo dal fegato e rilevarne la morfologia. L'esame scintigrafico è guindi indagine morfo-funzionale poiché oltre a fornirci la riproduzione iconografica dell'organo, consente dei rilievi funzionali attraverso l'accumulo intraparenchimale del tracciante nel tempo. Risultati di gran lunga migliori, sotto il profilo dell'indagine funzionale, si ottengono con la camera a scintillazione, che fornisce rapid(: immagini sequenziali. La distribuzione del radionuclide in seno al parenchima pancreatico fornisce informazione sulla sua integrità anatomica. La maggiore attività si rileva a livello della coda e della testa, mentre il corpo spesso mostra una zona di minore intensità del tratteggio, che può erroneamente indurre ad individuare un difetto segmentario: in realtà spesso si tratta di una porzione di parenchima più sottile all'incrocio con l'aorta. La iconografia pancreatica normale è guanto mai varia. Sono stati descritti pancreas a pistola (v. fig. 4), ad esse italica (v. fìg. 3), a ferro di cavallo, rettilineo, ecc. La regolarità dei margini, la distribuzione inrraparenchimale omogenea del radionuclide e la rapida clearance ciel tracciante sono indici assai probanti di un organo integro (Hatchette afferma che l'angiografia e la scansione sono uguali nel rilevare le anormalità e che una scansione normale elimina la necessità di una angiografia). Non è tuttavia vero il contrario. Infatti si è notato che i falsi posmv1 sono molto più frequenti dei falsi negativi, dati gli errori in cui è facile incorrere nella scelta dei tempi di scans10ne. I fattoti extrapancreatici che influenzano sfavorevolmente l'utilità della scansione sono: 1) stati post-gastroenterostomia con o senza vagotomia; 2) gastrite, ulcera peptica attiva o inva~ione neoplastica della mucosa gastrica; 3) suzione naso-gastrica; 4) grave inanizione; 5) farmaci che riducono la secrezione acida, la motilità intestinale o agiscono direttamente sul pancreas; 6) il bario nell'intestino sovrastante (Miale Jr., Rodriguez-Antunez, Gill Jr.). I carcinomi del pancreas si individuano all'esame scintigrafico come lacune di captazione uniche o disseminate: la seleniometionina-75Se si comporta quindi come inàicatore negativo. Le lacune evidenziabili sono quelle di dimensioni superiori a 2cm. Nella pancreatite acu ta la captazione de.I radioisotopo è assai ridotta o assente, ma ritorna normale dopo 2-3 settimane. Nella pancreatite cronica si rileva una distribuzione intraparenchimale del nuclide lenta, ridotta e disomogenea (v. fìgg. 5, 6, 7) ; a volte è assente definitivamente. Nei pazienti diabetici insulino-dipendenti è assai spesso riscontrata una ipocapta-

Fig. 3. 4

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

zione diffusa, così come nelle sindromi ipoglicemiche: non sono tuttavia rari, secondo la nostra esperienza, i quadri scintigrafici normali. Le indicazioni elettive alla indagine scintigrafìca del pancreas sono costituite da alcune situazioni patologiche come: 1) nei pazienti con ittero senza dolore; 2) nei controlli post-operatori; 3) nei pazienti con dolori addominali acuti, nei quali un'accurata diagnosi differenziale ha escluso altra patologia extra-pancreatica; 4) nei casi di tumefazione epigastrica e dell'ipocondrio sinistro di natura non determinata; 5) nel controllo della evoluzione di una pancreatite cronica.

•

..••

Fig. 7.

Il Selenio è un elemento assente dall'organismo umano; il suo isotopo Se decade in arsenico: ciò non costituisce un pericolo, poiché la dose somministrata è circa 1/1000 della dose tossica. Con una dose media di 3µCi/Kg somministrata, la dose di radioattività assorbita è la seguente: dose totale al corpo 1,3 rads; dose addizionale al pancreas 0,06 rads; dose addizionale al fegato 0,05 rads (Bender); dose alle ovaie 2,5 rads; dose ai testicoli 2,7 rads (Sodee) .

Tali dosi sono calcolate sulla base di T /2 biologico oscillante tra i 23 e gli 80 giorni. Il lungo T / 2 fisico e biologico e la non selettiva captazione della seleniometionina 75Se da parte del pancreas rendono tale tracciante imperfetto, anche se attualmente è l'unico fattivamente utilizzabile per la scansione del pancreas. La scintigrafia non offre tutte le informazioni necessari~ per un completo e perfetto studio del pancreas, rimane tuttavia uno strumento di indagine fondamentale, ed attualmente insostituibile, accanto alle indagini di laboratorio. Il futuro di questo esame è nella possibilità di utilizzare un tracciante selettivo e di disporre di apparecchiature il cui potere di risoluzione sia ulteriormente accresciuto.

RIASSUNTO. - Gli Autori, dopo un breve cenno srulla scoria della scintigrafia del pancreas, ne illustrano gli aspetti tecnici. Successivamente vengono valutate le indicazioni cliniche all'indagine e gli aspetti che essa può fornire nelle condizioni patologiche del pancreas. In ultimo gli Autori si soffermano sul valore della me todica e soprattutto sui suoi limiti e sulle prospettive future.

RÉSUMÉ. - Après une brève considerarion sur l'histoi re de la scincigraphie du pancréas, ]es Auteurs illustren_t ses aspects tecniques. Ensuire ils examinent les indications cliniques de cette mérhode et les informations qu'elle peut fournir à l'égard des conditions pathologiques du pancréas. Enfin les Auceurs examinent sa valeur, et surtout ses limites et ses perspectives futures.

SUMMARY. - Afrer alluding briefly to che history of scinriscanning of the pancreas, che A uthors describe the technical aspects of the matter. They then evaluate the clinica! indications for the use of the technique and the informations that it can provide in pancreatic d iseases. The Amhors discuss the usefulness of the method, particularly i ts present limits and future prospects.

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IL CONCORSO FORNITO DALLA SANITÀ MILITARE PER L'EPIDEMIA DI VIROSI RESPIRATORIA INFANT ILE A NAPOLI Magg. Gen. Med. spe Prof. Mario Orsini, Direttore di Sanità del X CMTR Cap. Med. spe Dr. Francesco Orsini, Ufficiale igienista coordinatore

PREMES SA.

Sul finire dell'anno 1978 si è registrata a Napoli e Comuni limitrofì una elevata morbilità per affezioni respiratorie acute da cui venivano colpiti soprattutto bambini di pochi mesi di età e comunque non oltre i due anni ; la malattia, ritenuta ad eziologia virale, e caratterizzata da sintomatologia di tipo respiratorio acuto, evolveva nell'arco di una settimana circa, spesso sfociando, nello spazio di qualche giorno, in un coma irreversibile. La convergenza di ricoveri presso gli O spedali Riuniti per bambini « Santobono >>, forniti di idonee attrezzature pediatriche per la rianimazione, l'incremento del numero dei colpiti all'inizio dell ':mno 1979, l'elevato numero di decessi ( oltre 70 ), le condizioni ambientali degradate d a cui provenivano in massima parte i colpiti, hanno attivato particolari misure di emergenza da parte delle Autorità sanitarie civili. Tali misure volte ad assicurare la più. larga assistenza sanitaria pediatrica alla popolazione civile, hanno reso necessario la richiesta di un concorso alle Autorità militari, sia per rinforzare il servizio sanitario presso le guardie mediche pediatriche, sia per attuare collaterali misure di igiene e profilassi miranti a bonificare ambienti sovraffollati e degradaci o che comunque avessero ospitato colpiti da detta virosi respi,ratoria.

La Direzione di Sanità del X Comando Militare Territoriale, in aderenza alle disposizioni impartite dalla Direzione Generale deJla Sanità Militare e dal Comando del Servizio di Sanità dell'Esercito, ha fornito, nel periodo dal 17 febbraio al 21 marzo 1979, al Comune di Napoli e ad alcuni Comuni viciniori il concorso che segue. La Direzione di Sanità, che ha coordinato anche l'impiego del personale sanitario militare messo a disposizione dalla Direzione di Sanità della 7. - M.M.

Marina Militare (Mairidipart Napoli), ha operato su richiesta del Prefetto di Napoli e a seguito di autorizzazione del X Comando Militare Territoriale.

CONCORSO FORNITO.

Il concorso ha impegnato un' aliquota del personale specializzato o specializzando in pediatria e la 1O" Sez. Disinfezione rinforzata, per un totale di: 16 Ufficiali; 1O Sottufficiali; 72 militari di truppa; 15 automezzi; 23 mezzi tecnici.

In particolare sono stati impiegati: a. Personale specializzato o specializzando in pediatria: n. 11 pediatri di cui: - 7 dell'Esercito; - 4 della Marina Militare. Tale personale è stato impiegato presso le guardie mediche pediatriche istituite dal Comune di Napoli, per la copertura di 8 posti di lavoro. Le tre unità pediatriche in eccesso sono state tenute in riserva ed utilizzate per far fronte ad eventuali assenze.

b. 10• Sez. disinfezione. L'unità è stata impiegata soprattutto per operazioni di bonifica ambientale. Per adeguarla alle prevedibili necessità essa è stata potenziata con personale, materiali e mezzi fino alla consistenza seguente:

( 1 ) Personale: Ufficiali medici n. 7; - SU di Sanità n. 8; - Truppa n. 72 uomini di cui 15 conduttori; (2) Materiali: - n. 18 pompe spalleggiate a motore, ciascuna in grado di atomizzare, con getto orizzontale di circa 10 metri, 4 litri al minuto di disinfettante; n. 3 nebtùizzatorì elettrici; n. 1 fumogeno London Fogger; n. 1 irroratore trainabile « Jupiter » (per disinfestazione all'aperto);

(3) Mezzi:

n. 7 ACL; n. 5 ACM; n. 1 AR; n. 2 pulmini Fiat 850.

CRITERI DI INTER VENTO.

Con le Autorità Sanitarie locali sono state concordati i seguenti criteri di intervento: a. per i pediatri: impiego presso le guardie mediche pediatriche istituite dal Comune, in concorso con i Sanitari civili, per rin.forzare i turni di guardia; b. per la 10" Sez. disinfezione: impiego per una disinfezione « mirata», in concorso con quella effettuata dal Comune, al fine di bonificare edifici con ambienti sovraffollati (poliambulatori, uffici postali e pubblici in genere, scuole statali e private, stabilimenti e complessi industriali, teatri, ecc.) oppure ambienti igienicamente degradati.

OPER AZIONI DI BONIFICA.

La disinfezione degli ambienti è stata effettuata con soluzione nebulizzata di formalina, fornita dallo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, che, come noto, è ritenuta un. disinfettante classico e ad ampio spettro di azione. Il personale impiegato per la irrorazione e .la riapertura dei locali ha operato indossando maschera anti NBC e guanti impermeabili. La Sez. disinfezione, potenziata come sopra detto, per le operazioni di bonifica, è stata articolata in 6 squadre; ogni squadra, a su'a volta, in 3 nuclei operativi di 3 elementi ciascuno, forniti di pompa a motore. Ciascuna squadra, agli ordini di un Sottufficiale di Sanità, è stata guidata nell'impiego tecnico da un Ufficiale medico. I nuclei operativi sono stati posti in condizione di agire autonomamente e, pertanto, si sono potute condurre simultaneamente operazioni di disinfezione in 18 Enti diversi, anche se collocati in quartieri della città distanti l'uno dall'altro. L'impiego dei nuclei è stato coordinato da un Capitano medico in spe. Si è ritenuto opportuno far guidare ogni squadra da un Ufficiale medico principalmente per: - la necessità di effettuare sopralluoghi preliminari;

- il controllo quantitativo delle nebulizzazioni (data la grande variabilità delle capacità ambientali); - il controllo cli . eventuali derrate alimentari presenti nei locali; - la valutazione circa la possibilità di adeguate ventilazioni degli ambienti trattati; la necessità di neutralizzare l'eccesso di formalim con soluzioni di NH3. Si è ritenuto, invece, necessario l'impiego di un Sottufficiale per ogru squadra soprattutto per: garantire un capomacchina agli automezzi; reperire prontamente gli indirizzi degli Enti da trattare; controllare l'assetto formale ed il lavoro degli uomini; assicurare la riapertura dei locali. Due Sottufficiali, non inquadrati, sono stati impiegati per dirigere i nuclei operativi isolati, montati su pulmini, per poter accedere ad ambienti collocati in strade strette, non perconribili con autocarri. I tre componenti dei nuclei operativi hanno operato con le seguenti attribuzioni: - un capo nucleo disinfettore con il compito di azionare la pompa; - un accompagnatore-guida e aiutante del disinfettore (indispensabile per percorsi difficili, scale, ecc.); - un responsabile dell'apertura e chiusura delle porte 'Ìnterne e di quelle esterne. Tali attribuzioni si sono rese necessarie anche per le limitazioni imposte dall'uso della maschera anti NBC al campo visivo ed alle facoltà di comunicazione degli uomini. Questa articolazione della Sez. Disinfezione ha risposto alla necessità cli aderire alle particolari esigenze della città che, come noto, è sovraffollata, difficilmente percorribile in ogni senso con automezzi pesanti e con viabiJità precaria. In complesso il personale impiegato giornalmente, sempre in uniforme, si è aggirato sulle 80-90 unità. Molto spesso, però, la consistenza numerica sarebbe risultata non adeguata ai compiti ricevuti se la particolare qualificazione dei componenti, l'efficienza delle attrezzature tecniche e dei mezzi di trasporto, gli accorgimenti organizzativi attuati, ma soprattutto l'entusiasmo, la incondizionata collaborazione ed il sacrificio del personale non avessero sopperito a tale deficienza numerica. Infatti nel periodo di 33 giorni di lavoro non interrotto neppure dalle festività domenicali, e a volte protratto fino alle ore notturne, sono stati sottoposti a disinfezione i locali di un elevatissimo numero di Enti (poli-

ambulatori, Uffici pubblici di ogni genere, scuole, teatri, complessi industriali, Enti assistenziali, ecc. ). Di seguito vengono riportati i dati di dettaglio e riepilogativi degli Enti e relativi locali trattati in Napoli e provincia.

J . COMUNE DI NAPOLI

a. Poliambulatori ed Ambulatori: E .N.P.A.S. I.N.A.D.E.L. l .N.A.M. I.N.A.I.L. E.N.P.A.L.S. A.T.A.N. Cassa marittima Colrivawri. diretti Cassa mutua artigiani

Il.

» » » »

Totale

16 2 8 6 1 14

» »

1 1

n. »

2 1 82 2 6 1 1 1 1 1 1 1

b. Uffici:

Finanziari dello Stato Amminist razione Provinciale Amministrazione delle Poste A.C.T. e P.R.A. Uffici del lavoro Monopoli T abacchi I.N .P.S. E .N.P.I. Provveditorato agli Studi F allimenti del Tribunale Azienda di Stato Telefoni Locali ex Osp. S. CamiJlo (aule corsi disoccupati)

» » ))

» )> ))

))

» ))

Totale

n. 100

c. Scuole:

n. 588

Statali, materne, nidi

d. Teatri e Complessi industriali: Teatro S. Carlo Società Remington ANGICAF ex Manifattura Cotoniere Meridionali e Via Lauria

1 1

Totale

e. Atbergo dei poveri:

Collegi Riuniti Principe di Napoli Sezione Settembrini Sezione Marechiaro Tribunale e Procura minori Centro addestramento regionale Palestra « Kodokan » Alloggi dei baraccati Ospizio anziani Convitto maschile Dormitorio pubblico « Divino Amore»

n. » »

» »

1 1 1 1

» »

1 1 1 1

Totale n.

Comune di Napoli Totale complessivo Enti bonificanti: n. 752 Totale vani dis infe ttati: n. 145.530

2. COMUNI PERifERICI a. Comune di Lettere ( Napoli) Enti bonificati: Vani disinfettati: Disinfestazione con « baytex » sul territorio

11 » 570

b. Comune di Scisciano (Napoli ) Enti bonificati: Vani disinfettati: Disinfestazione con « baytex » sul territorio

» 333

Comuni periferici (Lettere-Scisciano): Totale complessivo Enti bonificati: n. 19 Totale vani dis infe ttati: n. 903 Dis infestazione sul territorio

TOTALE GENERALE: Enti bonificali: Vani disinfetta ti:

n. 771 n . 146.433

Per il calcolo dei vani si è stabilito di considerare come << tipo » un vano di circa 60 mc. Tale unità di misura si è tesa necessaria per il calcolo degli ambienti di grande capienza come teatri, capannoni industriali, palestre, ecc.

CONSIDERAZIONI.

La Sez. Disinfezione, seppure potenziata in uomini, materiali e mezzi, non sarebbe riuscita a soddisfare le esigenze di una grande città come Napoli, con caratteristiche urbane e di traffico particolarmente difficili, se non si fossero adottati particolari accorgimenti organizzativi e principalmente: - la costituzione ed il coordinamento di nuclei operativi completamente autonomi e molto leggeri operanti a grande distanza fra loro, guidati da ufficiali e sottufficiali esperti e perfettamente ori~ntati sui compiti loro affidati; - l'utilizzazione degli itinerari cittadini in ore non di punta con formazioni piccole, comunque idonee a superare facilmente i frequenti ingorghi di traffico e le precarie condizioni di viabilità della città. Nel corso dell'epidemia sono stati individuati dall'Istituto Superiore di Sanità, sui colpiti da virosi respiratoria, vari tipi di virus, tra cui il sinciziale, l'herpes, l 'in!luenzale, il coxackie, l'adenovirus, ecc. Sono state inoltre ipotizzate possibilità di fenomeni di interferemia o di potenzi.amento virale. I disinfettanti di più facile e frequente impiego come i composti tensioattivi, tra cui i derivati dell'ammonio quaternario (QUATS), non offrono una copertura completa restando esclusi dal loro raggio di azione le spore ed il bacillo tubercolare ( 1 ); inoltre sui virus hanno una azione incerta (2 ). Qualche volta addirittura l'uso di tali preparati, come sostanze antisettiche, presenta dei lati negativi che possono così riassumersi (2): inibizione esercitata su di essi da alcune sostanze ( saponi, proteine); inefficacia sul micobatterio tubercolare, sulle spore, sui Gramnegativi in genere; - scarsa attività sui tricofiti; - possibilità di un'azione attivante, a basse concentrazioni, su alcuni microorganismi e sullo sviluppo di una flora detersivo-dipendente; - influenza sulla contaminazione delle acque superficiali e sul funzionamento degli impianti di depurazione con formazione - più o meno abbondante - di schiuma e diminuzione del coefficiente di scambio del1'02 ed innalzamento del BOD; loro difficile ossidabilità; - formazione di ruggine. Né è sembrato idoneo l'uso dei composti organici dello iodio quali disinfettanti perché relativamente inefficaci contro i virus, in quanto piccole quantità di sostanze organiche esauriscono • rapidamente lo iodio attivo (3 ).

In relazione a quanto sopra è apparso conveniente impiegare come disinfettante la formalina (4,5), che è una soluzione acquosa al 40 % di aldeide formica (CH 20), che garantisce, per il suo esteso spettro d'azione (6), un'adeguata copertura contro forme batteriche vegetative e spore (2), nonché conbro i virus in genere (7) e anche contro quelli resistenti come poliomielite e coxackie (3). A tal proposito vale ricordarne l'azione virulicida , confermata dalla Commissione per le Disinfezioni a Cambridge {1958 ): « il virus vaioloso essiccato su fili dii una sospensione di virus in siero di scimmia normale è stato ucciso dopo 30' di contatto con vapori di formalina » ( 8). Inoltre poiché rende, a determinate concentrazioni, avirulenti i virus senza alterarne l'azione antigene è stata usata da Salk per la preparazione del vaccino antipolio umano (8). La formalina disinfetta non solo gli ambienti ma anche quanto in essi contenuto ( effetti letterecci, indumenti, carte, libri, quadri, ecc.) senza arrecare danno. L'aldeide formica è neutralizzabile mediante ammoniaca (NH a) con la quale reagisce in modo diverso da tutte le altre aldeidi (9) eliminando acqua e dando origine ad esametilentetrammina (urotropina) come segue:

Tale proprietà consente di poter neutralizzare eventuali eccessi di CffiO in ambienti poco ventilati mediante l'impiego di soluzioni di NH J da irrorare a disinfezione effettuata. L'efficacia della formalina è però legata a determinati parametri ambientali quali il grado di umidità che ne facilita l'azione e la temperatura che non deve essere inferiore ai 14°-15" ( 1O) per la tendenza alla formazione, con successiva precipitazione, di polimeri solidi alle basse temperature. Altre caratteristiche proprie del disinfettante sono la lentezza di azione e lo scarso potere di penetrazione ( 11). Le suddette condizioni ambientali e le modalità di azione de.I disinfettante sono state tenute nella debita considerazione durante gli interventi di bonifica. La nebulizzazione della formalina, che è stata impiegata in soluzione al 5%, ottenuta per ulteriore diluizione della formalina dello Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare, fornita al 30%, ha determinato un notevole impegno del personale che, sia durante le irrorazioni sia durante le successive operazioni di riapertura dei locali, ha dovuto operare indossando l'uniforme da combattimento e protetto da maschera e gua11ti impermeabili. L'impiego di tale disinfettante ha richiesto, inoltre, il ritorno dei disinfettori, per la riapertura dei locali disinfettati, dopo 6 ore di espos1z10ne alla formalina, al fine di consentirne la ventilazione per almeno altre 6 ore prima di utilizzar li di nuovo. Tuttavia, per i motivi esposti, si è ritenuto pagante il maggior onere imposto dall'uso della formalina a fronte della radicale bonifica ottenuta.

I NTERVENTI DI PARTICOLARE RILIEVO.

Si ritiene interessante descrivere alcune operazioni di bonifica effettuate su Enti di grande capienza, che hanno richiesto particolari accorgimenti:

Teatro 5. Carlo.

E ' stata richiesta la disinfezione del Teatro in seguito al decesso, per virosi respiratoria, di un bambino figlio di un dipendente dell'Ente. Da notare che una bonifica di tal genere nello storico Teatro non era mai stata eseguita. Si sono dovute superare particolari difficoltà di caratt~re tecnico, come Àl scarsa possibilità di ventilazione di alcuni settori, la necessità di non danneggiare le attre;tiature sceniche, gli abbigliamenti, gli strumenti di orche,;tra, gli stucchi dorati, i velluti, ecc. Tali problemi sono stati risolti preordinando sistemi di neutralizzazione dell'eventuale eccesso di formalina, impartendo dettagliate istruzioni al personale impiegato per le irrorazioni ed impiegando adeguati mezzi di protezione per salvaguardare particolari. strutture del teatro nel caso di accumulo di disinfettante. E' stato necessario, inoltre, calcolare la cubatura oltre che dell'intero complesso ( ~ 120.000 mc), anche degli ambienti di grande capienza come ia sala, il palcoscenico, il sottotetto e stabilire con sufficiente approssimazione la quantità di formalina da irrorare. Si sono tenuti separati l'ambiente della sala da qm:Do del palcoscenico azionando il sipario antincendio, che è a chiusura ermetica, in modo d a irrorare formalina in ambienti compartimentati ed in quantità idonea, prestabilendo i tempi di irrorazione in base alla portata delle pompe. Un'altra difficoltà è stara determinata dalla necessità di trasportare in punti adatti notevoli quantitativi di formalina per i necessari periodici rifornimenti delle pompe. Infine la difficoltà più impegnativa è stata rappresentata dalla necessità che tutti gli Ufficiali e Sottufficiali conoscessero bene gli itinerari di uscita, non potendo impiegare quali guida i custodi dell'Ente per ovvi motivi di responsabilità medico-legale. L'inconveniente è stato ovviato facendo ricorso ad una fitta segnaletica indicante l'uscita, e facendo acquisire dettagliata conoscenza deJla labirintica struttura a tutti gli Ufficiali e Sottufficiali impegnati nell'azione. Il giorno precedente infatti erano stati pilotati da un funzionario del Teatro in una ricognizione particolareggiata, durata circa 3 ore, per tutti i locali, accessi, passaggi, falegnameria, sartoria, cam erini, ecc., dell'immenso complesso, il cui personale supera le 600 unità.

Hanno operato nel Teatro e sue dipendenze simultaneamente tutte le sei squadre, suddivise in 18 nuclei, operanti, secondo una pi.anifìcazione messa a punto sulla planimetria del teatro, che comportava fasi successive in tempi prestabiliti ed itinerari predisposti per ogni squadra attraverso i sei livelli dei palchi, le tre terrazze del palcoscenico ed i tre livelli sottoposti. Per motivi di sicurezza è stato vietato agli uomini di servirsi degli ascensori e degli elevatori.

Albergo dei Poveri.

Altri particolari accorgimenti, pur se di tutt'altro tipo, sono stati adot. tati per le operazioni di disinfezione e disinfestazione degli. ex-baraccati della Masseria Cardone ospitati dal Comune di Napoli all'ultimo piano dell'Albergo dei Poveri. Questi accorgimenti sono stati anche di natura psicologica verso gli stessi soggetti, costretti a spostarsi per 12 ore, ossia 6 per l'azione della formalina e 6 per la successiva ventilazione, da un lato all'altro del lunghissimo corridoio, su cui si aprono i vani che li ospitano, presso altre famiglie che provvedevano ad ospitarli temporaneamente. Si sono dovute effettuare inoltre operazioni di chiusura ermetica con mezzi di fortuna delle finestre sconnesse, dei vetri rotti, delle porte intermedie divelte, ecc. Tuttavia tutte le molteplici difficoltà locali sono state agevolmente superate mercè la piena collaborazione offerta dagli stessi ex baraccati che, sensibilizzati sull'utilità dell'operazione di bonirfìca, si sono addirittuta prodigati nell'aiutare in tutti i modi i disinfettori dimostmndosi grati dell'intervento disinteressatamente portato a loro favore. Anche in questo caso tra i molti bambini degli ex baraccati c'erano stati dei ricoverati all'Ospedale Santobono di Napoli perché colpiti da affezioni respiratorie acute.

7. CONCLUSIONI.

Il personale sanitario dell'Esercito e della Marina operante presso le guard1e mediche pediatriche ha dimostrato costantemente una piena disponibilità e una notevole capacità professionale ed è stato bene accolto ovunque sia stata richiesta la sua opera, ,anche a domicilio dei pazienti. In nessun caso è stato ostacolato l'intervento dei militari disinfettori, anzi sono state rivolte sempre vive insistenze agli stessi per estendere le operazioni di disinfezione ad Enti e locali che restavano esclusi da dette operazioni o perché non concordate con l 'Ufficiale Sanitario del Comune di Napoli o perché detto Comune si proponeva di eseguirle in proprio a breve scadenza.

Merita ricordare infine che tutto il personale militare impiegato nelle operazioni di bonifica, Uffi.ciaJi, Sottufficiali e Truppa, finalizzato all'utilità della bonifica, dotato di attrezzature e mezzi adeguati alle esigenze ed opportunamente coordinato, si è impegnato nei compiti affidatigli con grande spirito di sacrificio, rinunciando spontaneamente al riposo festivo e fornendo prestazioni di notevole livello tecnico. In definitiva si ritiene di poter concludere che la massiccia operazione di disinfezione « mirata » su obiettivi della città precedentemente concordati con le Autorità sanitarie civili è stata svolta con la dovuta precisione, offrendo una collaborazione di alto livello che le stesse Autorità civili hanno più volte messo in evidenza e che ha riscosso i consensi dell'opinione pubblica a vantaggio del prestigio dell 'Istituzione.

RIASSUNTO. All'inizio del 1979 in seguito ad una epidemia di virosi respiratoria infantile a Napoli è stato chiesto l'intervento della Sanità Militare. Esso è stato immediatamente e generosamente fornito sia come concorso del personale sanitario militare dell'Esercito e della Marina ai rurni di guardia medica pediatr ica istituiti dal Comune, sia come operazioni di bonifica, concordate con le Autorità Sanitarie Civili, volte ad una disinfezione « mirata » di Scuole, Enti, Uffici pubblici ed edifici con ambienti sovraffollaci o in condizioni igieniche degradate. Sono stati disinfettati, mediante nebulizza7.ione di formalina al 5 % , 146.433 vani in 33 giorni di ininterro tto favoro. Come ampiamente dimostrato nel !lesto, la scelta del disinfettante è stara dettata dalla opportunità di agire a giro di orizzonte su ogni forma virale nonché su eventuali associazioni microbiche, particolarmente temibili date le condizioni igieniche ambientali esistenti in alcuni settori della città. Il maggior impegno imposto agli operatori dall'uso della formalina a fronte di altri disinfettanti cli più facile impiego si è dimostrato, alla luce dei risultaci conseguiti, pienamente r emw1erativo.

RÉsu~1É. - Aù début du 1979, à cause d'une épidémie e.le virose respiratoire de J'cnfance à -aples, l'on a demandé l' intervention dc la Santé Militairc. Cetre intervencion à été immediatement et génércusement fournie soit sous forme dc concours du pcrsonnel m édical militaire de l'Armée et de la Mari ne aux tou rs de garde médicale pédiatrique organisés par la municipalité, soit sous forme d'opérations dc bonificarion, concordées avec les Autorités de la Santé Civile, ayantes le bue d 'une disinfcction « m iréc » des Écoles, A gences et Offices publiques et des b!ìtimcn ts habités par beaucoup de personnes ou en conditions hygieniques pas satisfaisantes. Pendant 33 jours de travail sans interruption, 146.433 chambrcs ont été disinfectées par nébulisation d c formo] aù 5%. Comme bien clemontré dans le tcxte, cet antisepcique a été choisi aù but de détruire tous !es types de virus aussi que cles possibles associations microbiennes, à craindre particuliè: rement à cause des mauvaises conditions hygicniques d'amb iances et sociales qui se vérifient dans quelque quartier de la ville. Les majeures d ifficultés à résoudre en cmployant le formo! aù licu d'au trcs antiseptiques dom J'emploi est plus facil ont donné, par contrc, des résultats très satisfaisaocs.

Su~1~tARY. - At che beginning of 1979, becausc of an epidemie outbreak of lu ngs' virosis amongst the children in N aples, che support of the Military Medica i Corp was required. Such support was immediately and largely provided : both by the participation of the military medicai personnel of the Army a nd of the Navy to the turns of medica} sick children watching which were set up by the municipal Authori ties, and by carrying out reclamation's operations, agrced with thc C ivilian Medica i Authorities, aiming to an « ad hoc J> d isinfection of Schools, public Agencies and Offìces and over - crowdcd or healthy unsatisfactory buildings. During 33 days of continuous work, such as 146,433 rooms were disinfected by m ists of 5% formalin. As it is largely shown in the paper, the choicc of this anc iseptic was require~ by the necessity to contro! every strain of viruscs as well as possiblc microbic associations, which were particuJarly to be feared because of the low background healthy and socia! conditions of some arcas of the city. Tne greater d iffìculties to be faced by the use of formalin, in comparison with othe r antisepcics of easier use, counterbalanced ve ry satisfactory results.

BIBLIOGRAF IA

1) GUERRA M.: « Manuale di I giene». S.E.U., Roma, 1972. 2) ANGELILLO B.: « Appunti dalle lezioni del Corso Ufficiale di Igiene». Ed. Imercontinental ia, Napoli. 3 ) JAWETZ E., MELNICK J.L., ADELllERG E .A.: « Microbiologia Medica». Piccin Editore, Padova, 1973. 4) SIENKO M.J., PLANE A.R.: «Chimica», Piccin Edicore, Padova, 1962, 613. 5) SEORGI U.: « Fondamenti di Chimica Organica». L 'Editrice Scientifica, Milano,

1952, 49. 6) M AZZEO M.: « Lezio ni di I giene». Ed. Liguori, Napoli, 1955, 215. 7) GRUMBACH A., KIKUTII \YJ.: « Le malattie infetrive umane ed i loro aspetti patogeni». Minerva Medica, Torino, 1961, 424. 8) DEL VECCHIO G.: « Igiene e Tecnica ospedaliera». Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1969, 616. 9) BARGELL!NI G. : « Lezioni di Chimica Organica». Ed. Studium, Roma, 1952, 61. 10) MENNONNA G.: « Lezioni di Igiene Militare>>. Scuola Professionale Tipografica, Firenze, 1943, 259. 11 ) D E BLASI R., FERRAZZO A.: « Trattato di I giene e Medicina scolastica >>. Soc. Ed. Intermedical, Roma, 1972, 120.

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI (dalla « Rivista della Corte dei Conti », Anno XXXI, 1978, n. 5 -6)

49323 - Sez. IV, pensioni militari, 7 aprile 1978 : Pres. (ff.) Pomponio Est. Ripepi - P.G. Aricò - Vommaro - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Isterismo Dipendenza da causa di servizio - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64).

L'isterismo appartiene alle ner1rosi ( malattie del sistema nervoso f unzionali e psicogene) e, per la sua caratterizzazione, è essenzialmente legato alla particolare costituzione del soggetto; di conseguenza è da escludere la sua dipendenza dal servizio prestato in condizioni assolutamente normali.

49753 - Sez. IV, pensioni mili tari, 15 marzo 1978: Pres. Monacelli - Est. Ripepi - P.G.

iola - Vairo-Ministero Difesa.

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - E ndocraniosi Dipendenza da causa di servizio - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, art. 64).

L'endocraniosi è una infermità la cui etiopatogenesi è ancora sconosciuta, anche se sembra determinata da fattori costituzionali endocrini o traumatici; di conseguenza è da escludere la sua dipendenza da causa di servizio soprattutto se, come nella specie, questo fu breve e privo di fatti cranici traumatici.

266203 - Sez. I, pensioni di guerra, 4 aprile 1978: Pres. Consoli - Est. Zurzolo - P.G. Leuzzi - Venanzini (avv. Dottarelli) - Ministero T esoro. Pensioni di guerra - Infermità - Sindrome bronchitica in costanza di servizio di guerra - Catarro bronchiale attuale - Dipendenza - Sussistenza.

Pensioni di guerra - Infermità - Gastrite in costanza di serv1z10 di guerra Attuale duodenite ulcerosa - Dipendenza - Condizioni. (L. 10 agosto 1950, n. 648 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 2 e 5). Sussiste continuità nosologica, pur con le notorie fasi di remissione, fra la sindrome bronchitica constatata più volte in costanza di servizio di guerra ed una attuale forma di catarro bronchiale. Una bronchite manifestatasi in costanza di servizio di guerra può considerarsi sintomo iniziale della successiva duodenite ulcerosa sullo sviluppo della quale abbiano influito gli stress, le carenze alimentari e in genere i disagi propri del ser1,izio di guerra.

109878 - Sez. II, pensioni di guerra, 29 giugno 1978 : Pres. L azzarini - Est. Rodriguez - P.G. Marletta - Ronchelli (avv. Albanese)- Ministero Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Miopia e distacco di retina - Dipendenza dal servizio di guerra - Sussiste - Fattispecie. (L. 10 agosto 1950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. r, 2 , 3 e 5). La miopia, pur essendo infermità a sfondo costituzionale, può ben essere influenzata nel suo decorso dalle privazioni e dai disagi del servizio di guerra e della prigionia o da particolari fattori ii-ritativi connessi all'ambiente ( quali i riflessi violenti del sole, la sabbia, il vento, la scarsezza di acqua esistente nei territori africani) e porsi, in assenza di altri eventi pregiudizievoli, come causa efficiente del distacco della retina subita dal militare durante il servizio di guerra.

96869 - Sez. lll, pensioni di guerra, 1 I settembre 1978 : Pres . Monacelli Est. De Matthaeis - P.G . Dell'Orfano - Ministero T esoro. Pensioni di guerra - Causa di servizio di guerra - Infarto del miocardio Interdipendenza da affezione tubercolare cd enfisema polmonare - Ammissibilità - Fattispecie. (L. 18 marzo 1968, n . 313 : Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra, art. 42). Ai fim del riconoscimento del diritto a pensione privilegiata di guerra, deve ritenersi che una preesistente affe zione tubercolare con en fisema polmonare, contratta durante il servizio di guerra, abbia contribuito nel determinismo dt una successiva affezione infartuale, da considerarsi pertanto dipendente da causa di servizio di guerra.

40488 - Sez. III, pensioni civili, 16 giugno 1978: Pres. Pochettino - Est. Bisogno - P.G. Colella - Bicci (avv. Mazzei)- Ministero Trasporti e Aviazione Civile. Pensioni civili e militari - Pensione di reversibilità - In genere - Requisiti Orfani maggiorenni - Invalidità a proficuo lavoro - Per infermità artrosica - Sussiste - Effetti. (D.P.R. 29 dicembre r973, n. ro92: T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato, artt. 82, 86 e 229). L'infermità artrosica con discopatia lombare può costituire, tenuto conto del sesso, dell'età e delle condizioni del soggetto, causa di incapacità lavorativa e dà diritto, in presenza della convivenza a carico e della nullatenenza, al trattamento pensionistico di reversibilità a favore degli orfani magg10renm.

50684 : Sez. IV, pensioni militari, 7 luglio 1978: Pres. (ff.) Pastore - Est. Gallozzi - P .G. Iovino - Carazzato (avv. Romeo) - Ministero Difesa. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Siringomielia Dipendenza da causa di servizio - Condizioni. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). La siringomielia, pur essendo legata a fattori costituzionali che comportano una decalcificazione del tessuto osseo, può ritenersi aggravata da causa di servizio se - come nella specie - il militare accusò durante la permanenza alle armi manifestazioni prodromiche del male la cui mancata, tempestiva diagnosi ne rese più rapido il decorso unitamente ai fattori defatiganti della non breve prestazione quale bersagliere.

Sez. IV, pensioni militari, 31 gennaio 1978 : Pres. (ff.) Moretti Est. Ali - P.G. Musumeci - Usai (avv. Messina)- Ministero D ifesa.

5 1222 -

Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata - Infermità - Emiplegia Dipendenza da causa di servizio - Esclusione. (D.P.R. 29 dicembre 1973, n. ro92: Approvazione del T.U. delle norme sul trattamento di quiescenza del personale civile e militare dello Stato, art. 64). L'emiplegia consiste in una alterazione nervosa funzionale avente origine a carattere esclusivamente endogeno (isterismo); di conseguenza non

può essere collegata, neppure a titolo di concausa, al normale e breve servizio militare prestato senza eventi traumatici o tossinfettivi.

266992 - Sez. I, pensioni di guerra, 7 luglio 1978 : Pres. Consoli - Est. Dc Simone - P.G. Riccio - Riceputi (avv. Martine)- Ministero Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Psicoastenia - Natura - Influenza fattori esogeni - Condizioni e limiti. Pensioni cli guerra - Infermità - Psicoastenia - F attori esogeni - Rapporto di concausalità - Sussistenza - Fattispecie. (L. IO agosto 1950, n. 648: Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1, 2 , 3, 5 - L. 18 marzo 1968, n. 313: Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra, artt. 1, 3, 4 e 5).

La psicoastenia, è una infermità di natura prevalentemente endogeno costituzionale clze, tuttavia, può essere favorita nella sua insorgenza ovvero aggravata dall'azione di fattori esogeni particolarmente lesivi (nella specie: lunga prigionia, disagi di ogni genere, condizioni di depressione fisica e morale subiti durante la vita militare). Lti rilet,anza del servizio di guerra nell'insorgenza della psicoastenia dev'essere affermata quando l'efficienza concausa/e dei fattori esogeni, interferiti durante detto servizio, si sia rivelata in intimità cronologica con la restituzione del militare alla vita civile ( nella specie, a meno cli due anni dal rimpatrio dalla prigionia).

267176 - Sez. I, pensioni di guerra, 21 settembre 1978: Pres. Consoli - Est. De Simone - P.G. Iovino - Araco (avv. Albanese)- Ministero Tesoro. Pensioni di guerra - Infermità - Malaria - Altre affezioni - Interdipendenza Non sussiste. (L. 9 novembre 196!, n. 1240: Integrazioni e modificazioni della legislazione sulle pensioni di guerra - L. 18 marzo 1968, n . 313: Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra).

L'infermità malarica, una volta guarita, non lascia esiti di natura funzionale a carico di altri organi ad eccezione di una modica epatomegalia per attivazione del reticolo da parte del plasmodio. Pertanto, è da escludersi l'interdipendenza da detta infermità di altre affezioni ( quali gastrite, broncopatia, sofferenza miocardica).

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110449 - Sez. Il, pensioni di guerra, 18 dicembre 1978: Pres. (ff.) Bevilacqua - Est. Bilotta - P .G. Marletta - Demofonte Della Valle (avv. Fonzi)Ministero Tesoro. Pemioni di guerra - Infermità - Emorragia subaracnoidea - Aggravamento Condizioni. (L. rn agosto 1950, n. 648 : Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra, artt. 1 , 2, 3, 5). L'emorragia subaracnoidea può, a volte, conseguire ad uno stato reattivo a particolari disagi, strapazzi e « stress » ftsiopsicliici, purché in rapporto immediato con il fatto scatenante; non è da. escludere, quindi, il suo aggravamento da causa di servizio di guerra se, come nella specie, l'evento si è verificato nei confronti di un soggetto ( già sofferente di aneurisma) il quale prestò lungo servizio di guerra - seguito da due anni di prigionia e sub) intervento chirurgico per ulcera gastrica perforata, anch'essa dipendente da cat,<sa di servizio di guerra.

49297 - Sez. IV, pensioni di guerra, 15 luglio 1978 : Pres. Brucculeri - Est. Crocetta - P.G. Natale - Pucci - Ministero Tesoro. Pensioni di guerra - Inferm ità - Encefalite e stato ncvrosico - Dipendenza da trauma cranico - Sussistenza. (L. 18 marzo 1968, n. 3 13 : Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra). E' noto che i traumatismi encefalici spesso determinano lesioni « epiletttco - simili » anche a distanza di anni; di conseguenza dipendono da fatto di guerra sia le sofferenze encefaliche sia lo stato nevrosico, conseguenti a trauma cranico subito per ribaltamento di un camion delle truppe alleate, ancorché manifestatisi dopo molti anni dall'incidente e non tempestivamente constatati per mancanza di E.E.G.

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RECENSIONI DI LIBRI

F.: Il prezzo dell'intelligenza. - Quaderni della Rivista di Psicologia Individuale, n. 1, Libretia Internazionale Cortina, Milano, 1977, pag. 122, L. 5.000.

PARENTI

Il libro in questione affronta rn maniera chiara e sistematioa l'ardua e affascinante argomento della superdotazione intellettuale. Ci sembra doveroso annotare come l'autore ries<.:a a svolgere, in maniera estremamen te dinamica, un 'attenta analisi della società contemporanea e della sua sovrastruttura, piLt o meno demagogiche, e pone in evidenza gii effetti deleteri che esse esercitano sull'individuo i pcrdotato. Accanto ad una iniziale defiuizione di intelligenza intesa appunto come sommatoria ed interazione di. elementi ereditari e di fattori ambientali, il libro prosegue con una definizione di superdouazione derivata da una casistica elaborata a seguito di una diretta somministra7.ione di reartivi psicologici (di livello e proiettivi) e di colloqui individuali. Tale ricerca di soudio ha permesso di considerare alcune figure tipo, quali i superdotati armonici, coloro che non troppo anticonform isti i-iescono ad adattarsi all'ambiente sociale; i superdotati intuitivo-creativi che, con le loro idee, sovvertono le regole del conformismo; ed infine l'apice della creatività umana identi-ii.cata nel genio, a cui inevitabilmente si lega, sempre pur nelle condizioni effettivamente migliori, una sofferenza: « l'ammirazione di ciò che non si comprende è infatti raramente immune dal clisagio, dalla diffidenza e dal ti1nor scontroso». Uno dei momenti più interessanti del libro ci sembra di poterlo individuare nel ccmplesso di inferiorità del superdotato Un fatto in effetti paradossale ma che trova la sua ragione di essere nelle esclusioni, acritiche ed irragionevoli e nella non compartecipazione emotiva ai propri problemi di cui l' individuo superdotato viene fatto oggetto. E' chiaro che questa si tuazione è fru tto di una progressiva interferenza di fattori personali ed ambientali c.:he il bambino prima, l'adolescente pqi ed infine l'adul to subisce, dalla famiglia, dalla scuola e dal proprio ambiente di lavoro . Dopo un'analisi retrospet tiva di alcune società e dei loro costumi l'autore affronta una attenta analisi dei costumi contemporanei (mass-media, cultura, musica, politit.:a, femminismo) e ci mostra come possano incidere e determinare :6n dalla prima infanzia dei comportamenti stereotipati a cui il superdotato può reagire o con una scompensazione di tipo nevror.ico o mettendo a tacere le proprie potenzialità e spinte innovative ed assumendo atteggiamenti neutrali se non addirittura adeguandosi alla mediocrità che una certa società richiede. Questo volume oltre a costitJUire cli per se stesso una lettura culturalmente piacevole, può essere utilizzato per prendere piena coscienza dei vivi problemi del nostro rempo e può essere base di studio in seminari ed eserci tazioni nell'ambito di corsi di socio-psico.logia applicata. FRANCESCO M . SCALA

ANDREUCCI V.E.: Le glomerulonefriti. 275, L. 18.000.

Casa Editrice Idelson, Napoli, 1977, pagg.

Le glomerulonefriti hanno sempre rappresentato un campo dove illustri clinici hanno condotto scudi e tessuto teorie. Dalla teoria delle « Tre L » ad oggi c'è stato un profondo e radicale capovolgimento, dovuto soprattutto al notevole miglioramento delle tecniche g iunte quasi alla perfezione. Molto si è scritto, ma poco è stato trattato organirnmente ed esaurienremente. L'opera di V. E. Andreucci ha cercato di pumualizzare il problema riuscendoci m maniera assai brillante. Il primo scoglio che l'Autore ha dovu to superare è stato quello deHa classificazione, risolto in una maniera intelligente e pratica, evitando quelle complicate e che alla fine confondono. Ha schemat izzato le malattie in otto varietà (ricorrendo alla nosologia abituale quella cioè che si usa al letto del malato) ognuna de lle quali viene esaurientemente trattata. L'opera si articola in tre capitoli: Patogenesi, Diagnosi e Terapia. Il corredo di una ricca iconografia microscopica ed ultrascopica contribuisce ad ampliare la d iagnostica morfologica ed ultraoioptica. Nel 1° capitolo l'Au tore, prima d i giungere alla Patogenesi immunologica delle glomerulonefriti, tratta con chiarezza i caposaldi della immunologia quindi affronta le alterazioni glomerulari con oculatezza e rara perizia nell'esposizione. Nel Il0 capitolo, riguardante la diagnosLica, dopo esse.rsi soffermato sulle comuni metod ologie d i laboratorio, affronta con la collaborazione del suo aiuto dote. Mario Usberti, il probiema diagnostico at traverso la biopsia renale aiutato in questo paziente lavoro dal dort. Giorgio Olivelli, soffermandosi sulle tecniche di esecuzione, su quelle istologiche fino ad arrivare alla diagnosuca istapatologica con una ricchezza iconografica che oltre a semplificare il problema diagnostico affasc ina il lettore p-er la estrema nitidezza dei p reparati. Il problema della terapia che conclude l'opera è risolto secondo tre direttrici: terapia contro l'antigene, contro gli anticorpi e contro i mediatori della lesione glomerulare, elencando con metodica ordinata tutte le sostanze finora conosciute. L 'Opera corredata da una vasta bibliografia è, a mio giudizio, utile non solo per i nefrologici, ma anche per quei 111edici che, pur tentando di tenersi aggiornati su tale problema, non siano riusciti ad organizzare in un tutt'uno la frammentarietà delle nuove scoperte che si sono susseguite in questi ultimi anm. LUCIO MARIA POLLINI

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

I'ATOLOGIA DELLE USTIONI V .P., ScLOv'YEV A .V .: Lesioni otorinoiarin,goiogicbe negli ustionati. Voienno Meditsinki Zhurnal, n. J., l.978.

TsuRIKOV

Nell'articolo viene analizzata l'esperienza acquisita nel campo della specialità otori nolaringoiatrica sul trattamento dei pazie nti con ustioni della faccia ricoverati nel reparto per ustionati dell'Accademia Medica Militare di Kirov. Gli Autori banno esam inato le cartelle cliniche degli ustionati negli ultim i cinque anni. Ustioni delle vie respiratorie superiori furono osservate nell'89,5% dei pazienti, ustioni aurico.la ri nel 70% . Furono riscontrate anche lesioni secondarie dell'organo dell'udito. Sulla base dell'indagine effettuata, gli Autori Lraggono la conclusione che ,lttualm ente ncn vengono osservate ustioni isolate di interesse otorinolaringoiatrico, ma che, nella maggior parte dei casi, esse sono associate alle ustioni della faccia . Per una più precisa determ inazione della localizzazione delle iesioni otorinolaringoiatriche e del loro carattere ed anche allo scopo di prevenire la pericondrite auricolare secondaria, gli specialisti otorino dovrebbe ro fa r parte dei gru ppi di medici che si occupano del ttattamento dei soggetti affetti da ustioni della focci:ci. D. M. MONACO

EPIDEMWLOGIA M. e coll. : Ricerche sierologiche ed aracno-entomologiche dei /ocolai naturali di febbre l!morragica della Crimea in alcune regioni della Yugoslavia. - VojnGsa nitetski Preglecl, 35 : 4, 253-256 I 978.

OBRADOV IC

I sieri di 69 1 animali domestici ,(bovini, ovini, capre e su1111) sono stati trattati mediante la reazione dcUa precipitazione diffusa in agar-agar con ancigeni preparati con ceppi domestici di vi.rus della febbre emorragica d i Crimea. Il sangue degli animali è stato raccol to nelle regioni cli Tetovo, Zajecar, Pirot ed Urosevac. 1n tali regioni il riscontro di anticorpi precipi tanti variava dal 2,3 al 32,6% . Nel v illaggio di Ciflik sono state raccolce 1816 zecche dai bovini e dagli ovini, S i è riscontrato che I 054 cli esse appartenevano al sottogruppo Hyalommaplumbeum plumbeum (58% ), mentre, meno freg uentemente, sono state riscontrate: Rhipicefalus bursa ( 2ì,7% ), Boophyl us ealcaratus (9,.1 S'b ), Ixodex rici.nus (4,8%) ed Haemophisalis punctata (0,4% ).

D. M . MONACO

MEDICINA GENERALE GrAMMAICHELLA A., SoLTTRO A ., VACCAo E ., Rrzzo M., CoLrrn L., ARcuRr P., TORCIA

L., STELLA B.: Sui rapporti tra atero-arteriosclernsi ed epatopatie croniche. Med., 68, 1977.

Min.

Partendo da premesse anaromo-patologiche, da tempo note, e sulla base di concetti fisiopatologici relativi specialmente al ricambio lipidico ed alle funzioni lipidemiche in soggetti affetti da epatite ctonica e da atero-arterioscletosi, gli AA. hanno condotto un 'indagine statistica sui rappotti tra le due affezioni sul materiale anatomopacologico raccolto in sei anni negli Ospedali di S. Giovanni e San Giacomo in Roma. Il rilevamento statistico ha permesso di confermare solo in parte i dati bibliografici. Si è infatti constatata una bassa incidenza di patologia a tero-arteriosclerotica in epatopatici cronici , e questa solo fino alla sesta decade di vita e non più per gli anni successivi. Gli AA. insistono sull'importanza della distinzione fra processi aterogenetici (che pitt interessano le correlazioni fisiopatologiche in esame attraverso le molteplici turbe metaboliche) e arteriosclerosi in senso stretto.

c. D E SANTIS AGOPUNTURA L., RoccrA L.: L'agopuntura nel trattamento di alcune sindromi nevralgiche del distretto fa~ciale. - Min. Med., 69, 1978.

BERTOLOTTI G., COLOMBO

Le sindromi nevralgiche del distretto facciale cost ituiscono uno dei capitoli pm mteressanti e st imolanti ma anche di più difficile interpretazione nel vasro campo delle nevralgie. La loro etiopatogenesi è estremamente varia e spesso ardua a definirsi: non così la sintomatologia clinica, che dà ragione della definizione generica ed estensiva di sindromi nevralgiche con cui gli AA. le designano. Essi prendono in esame 274 casi e lì suddividono come segue: nevralgie essenziali del trigemino 325; algie neurovascolari ( atypicalneuralgias) 113; algie trigemina li secondarie a loro volta suddivise in sinusiti croniche (44 casi); nevralgie post-estrattive (31); sindromi algicodisfonzionali dell'art. temporomandibolare ( 44 ), nevralgie post-erpetiche (11).

Ogni paziente è ·stato trattato e quindi osservato per almeno cinque sedute consecutive ad intervalli regolari di sette giorni e controllato da sei mesi a un anno dall'inizio d ella terapia. L'esito della terapia può essere cosi r iassunto: 1) nevralgie essenziali del trigemino: guariti 22%; migliornti 38% remissioni temporanee 31 % ; insensibili 9%. 2) algie neuroz>ascolari: guariti 58%; migliorati 21 % ; remissioni temporanee 14% ; insensibili 7% . 3) nevralgie posi-estrattive : guariti 68~~ ; migliorati 3 %; remissioni temporanee 16 %; insensibili 13 %4) nevralgie da sinusiti croniche : gua riti 65% ; migliorati .1.4%; remissioni temporanee 14%; insensibili 7 % .

5 ) sindromi algico-disfunzionali dell'art. tempora-mandibolare: guariti 4 1% ; migliorati 7%; remissioni temporanee 32%; insensibili 20%. 6) nevralgie post-erpetiche: guariti 18% ; migliorati 45% remissioni temporanee 27%; insensibili 10%. C. DE SANTIS

MEDICINA DEL LAVORO Rossr A., MoRo G., FABBRI L., BRTGHETTr F., CRISTINA MAPP. , D E RosA E.: 13issinosi, bronchite cronica e patologia della funzione ventilatoria in una popolazione di operai esposti a polvere di lino . - Med. Lavoro, 69, 6, 1978.

Gli AA. hanno preso in esame 176 lavoratori di un l inificio dal punto di. vista clinico e funzionale. Contemporaneamente è stata effettuata un'indagine sul1a polverosità ambientale che ha indicato un inquinamento eccessivo, maggiore di 1 mg/m3 • Il rilievo dei sintomi è stato condotto con questionario CECA integraro da specifiche domande sulla bissi nosi. La funzionalità respiratoria è stata studiata con la determinazione dei volumi polmonari e con il diagramma flusso/volume. La prevalenza di bronchite cronica è del 16%, mentre solo 5 lavorarori presentano sintomi di bissinosi. Sia i sintomi che le alterazioni funzionali respiratorie si sono dimostrati legati alla durata dell'esposizione. Dal punto di vista dei m etodi, gli AA. ritengono che i flussi instantanei nella frazione sforzo indipendente della curva flusso/volume (V. mx 50%-V. max 25% ) sono più sensibili nell'individuare alterazioni iniziali delle vie aeree di guanto non lo sia il

VEMS.

c. DE SANTIS RADIOLOGIA

}ANNACCONE

G.: La nefromegalia leucemica. -

Progr. Med., Roma, 34 : 1071; 1978.

Ricordando che le leucemie sia acute che croniche sogliono dare localizzazioni (infiltrati leucemici) nei più diversi organi ed apparati, l'A. mette in evidenza la frequenza notevole con cui al tavolo autoptico appare la compromissione renale, ancorché clinicamente inevidente. Di ciò dà conferma riferendo la nefromegalia leucemica come frequente reperto radiologico «a sorpresa» in occasione di un esame radiografico della colonna eseguito per la presenza cli vaghi dolori lombari. L'A. afferma che già l'esame diretto permette di osservare ombre renalt voluminose, anche se cli forma regolare. L'urografia mostra allungamemo e 5tiramento dei calici , senza segni di ostruzione ne: difetti di riempimento; talvolta il quadro ricorda l'aspetto •« a zampe di ragno» de) rene policistico. Sotto trattamento terapeuticu la nefromegalia tende a regredire nel corso di qualche mese, in parallelo col miglioramento generale. L'A . concude ricordando che un aumento di volume del tene si può riscontrare anche nei linfomi (specie di linfosarcoma) ed in molte al tre condizioni morbose, dalle resaui:ismosi alle affezioni infiammatorie in genere.

CHIRURGfA V., BOLOGNESE A ., Dr GIORGIO A.: Valutazione funzionale delle tecniche di ricostruzione del canale alimentare dùpo gastrectomia totale. - l?rogr. Med., Roma, 34 : 1035, 1978.

STIPA

P.er limitare al massimo gli effetti dell'agastria, la ricostruzione del canale alimentre deve mirare a consentire il trnnsito degli alimenti nel duodeno. La tecnica migliore è l'esorago-duodeno-stomia con interposizione di un'ansa digiunale. Gli AA. riferiscono risultati funzionali relativi a 50 pazienti sottoposti a gastrectomia totale e nei quali la ricostruzione della continuità del tubo digerente è stata affidata a modalità tecniche d iverse. G li AA. hanno analizzato le varie componenti della sindrome da agast ria in rapporto all'incidenza che esse presentano nei principali tipi di interventi eseguiti; hanno compiuto una revisione della letteratura in merito e una valutazione dei risultati personali. Concludendo, gli AA . affermano che un'attenta valutazione dei risul tati consente di stabilire che alcune importanti conseguenze della gastrectomia totale ( riduzione della capacità ali n1entare, reflusso esofageo, dumping syndrome, malassorbimento intes tinale) possono essere controllate da una razionale impostazione dc.Ila ricostruzione della continuità del digerente. Lo studio della casistica degli AA. induce ad assen re che l'esclusione <lei duodeno dal transito alimentare comporta u na limitazione dei risultati a distanza mentre i risultati più incoraggianti si hanno col mantenimento del circuito duodenale trami te l'interposizione di un'ansa digiunale. Quest'ultima sol uzione esclude i nfa tti fenomeni da reflusso duodeno pancreatico in esofago.

c. DE SANTIS ONCOLOGIA D., Sn, VESTRI A., CR1ccH 1 G ., FALCOCCH IO G. : L'adenocarcinoma primitivo dell'appendice vermi.forme: presentazione di un caso clinico. - Progr. Med., Roma, 35 : 49, 1979.

AKGELON1

L'adenocarcinoma primi tivo dell'appendice vermiforme è una affezione rara nella patologia neoplastica di questo t:ratto intestinale e rappresenta lo 0,2 - 0,5% dei tumori del tubo gastroenterico. La sua maggiore incidenza si ha all'inizio della sesta decade di v ita, con p redominanza del sesso maschile. G li AA. osservano peraltro che la cas1st1ca mondiale rimane esigua per questa affezione neoplastica in quanto non si suole eseguire l'esame istologico sulle appendicectomie effettuate. La maggioranza degli Autori attualmente classifica il tumore primi tivo dell'appendice in tre cla~si : il carcinoide (88% ); il mucocele maligno (8%); l'adenocarcinoma di tipo colico ( 4% ). Il caso riportato dagli AA., donna d i anni 64, si presentò all'intervento laparotomico nell'ottobre 1974 con diagnosi di « Colecisti litiasica - appendicite cronica - piccola ernia omhellicale intasata ed ulcerata».

Furono repertate due metastasi omentali rotondeggianti ognuna del diametro di circa 5 cm. guindj tumore dell'appendice delle di mensioni di una noce, senza infiltrazione del cieco. I linfonodi e gli altri organi endoaddominali apparivano dd tutto 111denni. A ll'appendicectomia e colecistectomia per via retrograda (colecisti litiasica) fu fatta seguire ampia resezione dell'omento con le sue metastasi ed ampia escissione dell'anello ombellicale e dello s tesso ombellico. L'esame istologico rivelò adenocarcinoma semplice infiltrante la parete dell'appendice con metastasi a distanza. La paziente fu dimessa in 18" giornata e invitata a sottoporsi ad accertamenti periodici approfonditi a cominciare da 20 giorni dopo: invece si ripresentò dopo un anno, nell'ottobre 1975, con diagnosi di « laparocele sotto-ombcllicale » e in condizioni scadute. F urono evidenziate due grosse metastasi epatiche, confermate scincig rafìcamente. Si decise di non intervenire chirurgicamente, ma di praticare terapia antiblastica con Ciclofosfamide, 200 mg/die e poi con un nuovo estere fosfamidico, Z 4828 o « Trofosfamide », 400 mg/ die per 3 settimane poi continuato a domicilio a dosi di 100 mg/die per un mese, alternando periodi di 20 gg. di riposo. Neli'aprile '76 la paziente fu nuovamente operata per « occlusione .tntestìnalc da laparocele strozzato», occasione in cui si potè confermare come le metastasi fossero state ben dominate (furono repertati noduli « calcifici » a carico del lobo Dx. del fegato). Tuttora la paziente, in apparente buona salute, è controllata dai curanti. Gli AA. concliudono dall'esame del caso: 1) ·è possibile avere metastasi a distanza senza la compromissione cecocolica e senza interessamento dei linfonodi regionali, per cui in un simile caso non è indicata l'emicolectomia Dx; 2) l'antiblastico usato (Trofosfamidc) che ha così influito sull'evoluzione benigna della malattia, induce ad una più attenta riflessione da parte dei chirurghi a limitare talora gl'interventi di exeresi.

c. D E SANTI S

CARDIOLOGIA PELLEGRINI

A .: Considera.zioni su una casisticc; di fibrillazioni atriali parossistiche. -

Min. Med., 70, 1979. Dall'osservazione di 516 casi di fibrillazione atriale di cui ,144 di fibrillazione atriale parossistica, l'A. trae considerazioni etiopatogenetiche, cliniche, prognostiche e terapeutiche. Dalle diagnosi cliniche risultano casi di cardiopatia ben definita, casi di cardiopatia dubbia e casi senza evidenza certa di cardiopatia. L 'A. ritiene comunque rari i casi basati su una turba puramente funzionale in cuore sano e fa l'esempio di intossicazione da beta-s timolanti o di fasi precoci della tireo-tossicosi. Secondo .I'A. più. spesso la fibrillazione permane nte C06ti tuisce l'esito cli un pediodo di fibrillazioni parossistiche. Dal punto cli vista della sintomatologia subbiettiva, l' A. rileva la sua estrema variabilità, dai quadri piLt drammatici (lipotimia, quadro di insufficienza cardiaca, dispnea, cianosi, senso di angoscia e di morte imminente, senso di palpitazione di vario grado) a quelli ottimamente compensati, in cui domina una tachicardia o una vaga astenia o addirittura assenza di subbiettività.

L'A. osserva che se la frequenza ventricolare non supera 80 il paziente ha quasi una circolazione normale e pertanto può sopportare bene la sindrome. A 120 il p . sarà sintomatico, specie nell'attività fisica. Le turbe più gravi si avranno con frequenze superiori. L'esame E K G si presenta anomalo in 24 casi su 29. L'A . si sofferma poi sulle associazioni, degne di approfondimento, dei disturbi aritmici cardiaci con disturbi dell'elettrogenesi cerebrale (influenze cardio-cerebrali ovvero cerebro-cardiache?) e suggerisce un controllo E E G in corso di episodi aritmici. A proposito ricorda che gli antiepilerrici fenilidamoinici (pheinycoinum) sono impiegati ad alcuni con successo nella fibr illazione atriale. L' A. conclude il suo studio acce1rnando alla terapia e ricordando il costante uso della digitale e della chinidina. Ricorda poi che si di~pone di nuovi farmaci (amiodarone e bunaftine iniettabile) che il p. viene istruito ad assumere senza indugio in occasione di una crisi cardiaca.

c. D E SANTIS

TERAPIA Rosst P.L. : Unità terapeutil'a del separatore cellulare. -

Min. Med., 70, 1979.

La realizzazione di sistemi di cemriiugazione a flusso ceminuo, intermiccente e di leucaferesi per filtrazione ha permesso la raccolta di grandi quantità di granulocici (1 - 5 X 1010 ) e piastrine (5 - 10 X 10 11) da singolo donatore sano e la rimozione di componenti ematici in eccesso in varie condizioni patologiche (Trombocito-aferesi; cl'itroaferesi, leuco-aferesi, plasmaferesi). Questo lavoro descrive sinteticamente le metodiche delle aferesi, le indicazioni terapeutiche, i risultati consegu.iti. L'A. riporta casi personali particolarmente significativi e prende 111 considerazione problemi ancora aperti e prospettive future. Osserva che la citaferesi nel corso di leucemie sia acute che croniche sembra modificare la cinetica della proliferazione cellulare con un positivo ripristino della sensibilità ad antiblastici cui la malaltia era divenuta resistente. Quanto alla plasmaferesi, la ritiene indicata nelle malattie paraprotidemiche e soprattutto nelle sindromi da iperviscosità, emorragie resistenti, crioglobulinemie. Concludendo, l'A. auspica una pratica realizzazione di tecniche di autotrasfusione di piastrine congelate durante le fasi d i remissione delle leucemie e l'attuazione cli metodiche di conservazione di granulociti .funzionanti, abbozzando l'idea di una nuova branca ematologica: l'emoingegneria.

c. DE SANTIS CLINICA MEDICA C., F ERRO G.: La malattia Ji J'l;londor - Considerazioni su cinMin. Mcd., 70, 1979.

BERTOLOTTI P., GRANDIS

que casi. -

La malattia di Mondor è classicamente caratterizzata dalla presenza sulla parete anteriore del torace di un cordone cutaneo che, partendo dall'altezza della mammella, più frequencement-e dal solco souomammario, st dirige in basso o medialmente verso l'ombellico o lateralmente alla base toracica.

Lo stesso Mondor, chirurgo francese, definiva la malattia nel 1939: « Tronculite sottocutanea subacuta della parete toracica anterolatcrale » e successivamente, nd 1943, la sua scuola ne precisava la natura in una flebite della vena torneo-epigastrica. el commentare la casistica presentata, gli AA. affermano che l'etiopatogencsi dell'affezione è tuttora incerta, mancando sempre una costante anamnestica. l casi ri corsi all'osservazione degl i AA. erano tutti adul ti d 1 sesso femmi ni le, situazione preferenziale riconosciuta dai più. La predominanza di localizzazione è a sinistra. Nell'anamnesi, in due casi c'era stata una pregressa pleurite, peraltro lontana nel tempo, cui gli AA. ritengono di dare scarso rilievo; in un caso c'era associazione con carcinoma della mammella omolaterale con adenopaua ascellare metastatica; in un altro caso, l'importante precedente di due interven ti sulla mam mella (resezione di fibroadenoma). In uno dei casi c'era stato un trauma di incerta entità sulla regione colpita. Il decorso fu in tutti i casi benigno e le pazienti guarirono dopo alcune settimane.

c. DE SANTI$ GASTROENTEROLOGIA CANTERA N .M., D'ANGELO G.B., V ALGIUSTT

bilità di errore. -

D .: Sindromi dolorvS<! addominali . Possi-

Rif. Med., 94, 6, 1979.

Gli AA. hanno esaminaco 1IO casi di pazienti ricoverau 111 Ospedale per sindromi dolorose « a tipo di colica » e confrontato le diagnosi di accettazione con quelle di dimissione. Circa un terzo dei pazienti presentava un 'obbiettività tale da non permettere una diagnosi esatta, data la localizzazione atipica del dolore e la presenza o l'assenza di smtomi collaterali attribuibili a stati morbosi diversi. Le coJiche renali destre (leggermente prevalenti nella casistica degli AA.) possono spesso simulare il quadro d i una colica biliare (e viceversa), tanto p iù che l' ittero spesso non è obbiettivabilc e che i pazienci altrettanto spesso riferiscono di avere emesso urine « rossastre». Inoltre siffatte coliche (specialmente « basse») possono essere confuse con appendicopatie o, nelle donne, con dolori rntermcsuuali (a nche se gii AA. hanno consta tato la atipia del dolore ne lle coliche renali più frequen te nei maschi). La sintomatologia delle coliche biliar i è più raramente confondibile con altre sindromi, ma la possibilità di errore aumenta proporzionalmente all'età dei pazienti. Gli AA. propendono per l'abolizione del termine equivoco di « colica addominale», d a sostituire con quello d i << sindrome dolorosa addominale », più comprensivo anche se sempre provvisorio. La disamina si conclude con l'osservazione che gli accertamenti richiedono in media due settimane e comportano un discreto onere socio-economico.

UROLOGIA

F., PANTALEO F., BRIGANTE P., ELEFANTE C., F DNTANA B . : La Tobramicina nel trattamento delle infezioni dell'appar11to urinario. -- Rif. Med., 94, 7, 1979.

F usc111NO

Scopo principale dello studio è stato quello di valutare i'efììcacia terapeutica della Tobramicina in alcuni casi particolari di patologia urinaria, da o con componente infett iva, <' i risultati consegi1iLi .

2 79

In base aJJa loro esperienza, gli AA. affermano che la Tobramicina è un antibiotico efficace nella maggior parte delle infezioni del tratto genito-urinario determinate da germi gramnegativi ed è anche abbastanza maneggevole: in particolare in affezioni come la litiasi fosfo-calcioam monico-magnesiaca la Tobramicina è ritenuta addirittura di elezione. G li AA. concludono sostenendo che in casi come quelli suddetti l'antibiotico, combattendo validamente la componente infettiva, se associato alla terapia chirurgica e, lluando è indicata, a quella dietetica e idropinica, può ridurre le recidive e limirnre i danni al parenchima renale.

c. DE SANTfS

il giusto _prezzo della qualità

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR {A . 51, n. 11, 19ì 8): Newzi S., Sekkat A. (Marocco): Aspetti clinici, epidemiologici e profilattici della sifilide nell'ambiente civile e militare del Marocco dal 1916 al 1975 ; Servizio di Sanità Militare della Repubblica Dominicana (Rapporto) : Ferite causate da proiettili di piccolo calibro ad elevata velocità; loro trattamento; Reind! H. (Repubblica Federale T edesca) : Regole attuali del Diritto Internazionale applicabili ai Servizi di Sanità delle Forze Armate; T halassinvs N.C., Tountas M., Gardikas C.D. (Grecia): Azione delJa metfonnina sul diabete mellito dell'età adulta. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTI:: DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (A. 51, n. 12, 1978): Nejmi 5. Sekkat A . (Marocco) : Studio parassitologico e sierologico della bilarsiosi dell'ambiente militare marocchino ; Rybeck B., Berlin R., Janzon B., Seeman T. (Svezia): Effetti dell'assorbimento di energia nelle ferite da proiettili; Lombard Ch. (Francia): .Medicina di catastrofe: problemi che sorgono durante gli sgombri ài emergenza; Thal«ssinos N.C., T ountas N., Gardikas C.D. (Grecia): Azione della metformina sul diabete pletorico della maturità.

ITALIA ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXIII, fase. 3, luglio-settembre 1978): Zannini D.: Le tabelle di ricompressione terapeutica; Ghittoni L: Analisi di 169 casi di malattia da decompressione, trattati negli impianti iperbarici della Marina Militare nel qui;1quennio 1973-1797; Patlotta R., Anceschi S., Costagliola N., D'Ambrosia S.G... Di Meo G., Meda/la G., Persico C., Ricci E.: Su di un caso di pneumotorace spontaneo da decompressione; V iotti G.: Applicazion1 della ' ossigenoterapia iperbarica; Zannini D. : L'ossigenoterapia iperbarica nelle intossicazioni; Merola L., Piscitelli F.: Considerazioni e prospettive sull'impiego dell'ossigeno ad aumenta ta pressione nel trattamento della malattia da ustione; Berniili C. : La decompressione continua come trattamento ricompressivo terapeutico suggerito per sintomi insorgenti duran te la decompressione da immersioni in alti fondali con miscela di elio-ossigeno; Marroni A.: Diagnosi differenziale degli incidenti da decompressione; Gismondi A., Micarelta F., Colonna S.S.: Possibilità di impiego della ossigenoterapia iperbarica in alcune vasculopatie; Oriani G., Gaietta T. : Anestesia in camera iperbarica; Pallotta R., Anceschi S .. Costagliola N., D'Ambrosia 5.G., Di Meo G., Medolla G., Persico C., Ricci E.: La nostra esperienza nella terapia ossiiperbarica delle ulcerazioni trofiche; Pallotta R ., A11ceschi S., Costagliola N ., D'Ambrosia S.G., Di ,Weo G., Meàolla G., Persico C., Ricci E .. Romei F. : Risohuzione della cecità mediante terapia iperbarica in un caso cli trombosi dell'arteria centrale clelh retina; Pal!otta R., Costagliola N., D'Ambrosia S .G ., Di Meo

G ., Medolla G., Persico C., Ricci E.: Su di una caso di cakiuria familiare; Musiari C., Contini C., Francbini D., Calbiati B.: Studio radio1sotop ico della funzionalità t iroidea in cotso di obesità; Terzi I., Balzano A.: Ricerca di HB Ag in un campione popolazionistico di militari in servizio di leva (Marinai); Russo D. : Considerazioni su dati dosimetrici relativi ad indagini d iagnostiche radiologiche; Riegler R., Mastroberto L., Di Simone A. : Recenti acquisizioni sulla patogenesi della encefalopatia epatica e prospettive terapeutiche; Savino S., Pincelti G.: Aneurismi dell'aorta addominale : inquadramento clinico e presentazione di un caso studiatO con la T.A.C.; Teofili M .T.: Il tra ttamento delle perdite di sostanza outanea delle dita della mano; Gallo G .: La formazione del tessuto connet tivo cicatriziale nell'epatite interstiziale cronica e nella cirrosi epatica at rofica d i Morgagni; V enditti L., Appignani C., Cerio G. : Le eme cl.i MorgagniLarrey; Zampa C. : St ruttllra e funzioni del day Hospital in oncologia; Nucci F., Sa.. vino S., Tamorri M.: Recent i progressi nel t rattamento della nevralgia essenziale del trigemino; Nuti M., Di To11do U.: Su un focolaio esotico di Leishmaniosi cucanea. ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXX III, fase. 4", ottobre-dicembre 1978):

Pallotta R.: La terapia farmacologica nelle malattie da decompressione; Pallotta R., Ancesclii S., Costagliola N ., D'Ambrosia S.G., Di Meo G., Medolla G., Persico C., Ricci E. : Ricerche sul metabolismo calcico in condizio ni di iperbarismo ambientale.

I: metodica sperimentale sulla determinazione comparativa della fissazione del calcio in normo cd iperbarismo semplice od in HPO; Patlotta R., Anccschi S., Costagliola N., D'Ambrosia S. G., Di Meo C., Medolla G ., Persico C., Ricci E.: Nuovi orientamenti etiopatogenetici sulla malattia d a decompressione e loro valutazione a i fini della prevenzione; Pallotta R ., 11 nceschi S., Costagliola N ., D'Ambrosia S. G., Di Meo C ., Medolla C ., Persico C., Ricci E.: Gangrena gassosa: r elaz.ione sulla casistica del servizio di medicina iperbar ica nella Marina Militare di Napoli; Contini C., Calbiati B., Musia1'i C.: Studio raclioisotopico delle vasculopatie cerebrali. Moderne metodiche; Dell'Osso S., Savino S., Montalto G.: Importanza della valutazione dell'attività re ninica plasmatica nella diagnosi e nella prognosi dell'ipertensione nefrovascolare; Gualdi G ., Ponti G ., Gualdi M., Di Nardo R., Tanfani G.: La tomografia computerizzata nello studio della base ciel cranio e delle strutture facciali; Barnini C., Oriani G. : L'assistenza respiratoria nella sindrome asfittica dell'a nnegato in acque inquinate; Balzano A., Ambrogio G., Dente B., Capornso N., Mele A., Del Veccbio-Blanco C. : Ricerca di stigmate sieriche e tissutali in infezione da vitus epatitico B iJ1 epatopazienti cronici; confronto tra metodiche; Sammartino V ., Teo.fili M.T.: La sindrome prevaricosa degli arti inferiori; Vinditti L., Potente P., Di Pietrantonio G., Ruopoli R.: I versamenti pleurici; Montalto G ., Natale D, Zampa G ., Gallo O.: La tubercolosi dell'occhio: inq uadramento anatomo-clinico e trattamento medico e ch irurgico; Gualdi M., Pellegrini D., Pescosolido E.: Recenti prngressi sulla diagnostica differenziale dei tumori melano tici mali.gni primitivi della coroide; Zampa G., Terzoli E ., Montalto G ., Andriani A., Caravetta P.: Indicazioni, modalità d 'uso e tossicità del CIS-platinum d iamino cloride; Bionda .R., Ranieri R .. Bandoli A .: Indagine clinico-stacistica su 35ì casi d i coma; Nuti M., Elmi Abdullahai S., Vullo V.: L'immunoperossidasi indiretta nella diagnosi sierologica della schisrom iasi. RIVISTA DI MEDICINA AE RONAUTICA (A. XLI, n. 3-4, luglio-dicembre 19ì8): Rotondo G.: Sensoria! aspect o f helicopter operations; Rotondo G. : J] fatrore umano nella genesi e nella prevenzione degli incidenti aerei dov uti a disorientamento i n volo:

Spai·vieri F.: Sull' eventuale p ostulab ilità dell'origine intellettiva dei comporcamenti d i tipo nevrosico, con particolare riferimento a quelli osservabili in ambiente aeronautico; 9*. - M.M.

Pao!ucci G., Blundo G. : Rilevamento del tasso di aptoglobina in giovani candidati al servizio in A.M.: Paolucci C.: Metodica relativa allo studio della tossicità di sostanze antincendio. Nota li; Pao/ucci G .: Le u informazioni» nelle investigazioni per incidenti di volo; D'A m elio R., !antaffi A. : Livelli di immunoglobine sieriche e di IgA salivare in soggetti normali candidati al servizio nell'Aeronautica Milita re; Ruggeri G.: Primo volo del laboratorio spaziale europeo (Spacelab). Progetti europei di esperimemi fisiologici e di ricerche biologiche; De Carlo N.A ., Maniero G.: Rilevamento e analisi dei dati nell'ambito di collettività militari.

GRECIA HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW l voi. 12, n. 6, dicembre 1978): Andriopoulos N.A.: L'emodialisi e la psoriasi; annotazioni; Tbeodoropoulos V. I. : Aspe tti moderni della ghiandola pitui taria; Catsoutacos P.: Studio comparativo fra la stru Ltura chimica e l'attività anticancerosa d l esteri steroidei di acido para-aminofenilacetico e suoi derivaci; Kousouris P.: La mano come organo sensoriale; Vafia11dis S., Vosinakis E., Nicolaou E., Demert:às D.: Insufficienza acuta dell'escrezione renale; Giannopoulos Z., Fradelizi D., Daimet ].: Il luogo «D » degli HLA (antigeni dei linfociti umani; Panagiotidis T., Raptopoulou-Gigi M., Pagaltsos A., Carras D., Goulis G.: Ricerca in vitro della immunità ccllulare mediante un test di inibi1.ione della migrazione dei leucociti nella brucel1osi cronica; Andreadh P., Panagopoulos Ph., Spanos P., T omnbouras M ., Pournaras ]., Trouti11os il.: I traumi vascolari; Valvis F., Alexandrides K., Georgoutas A., Costeas F.: Prove cliniche di un nuovo farmaco cardiotonico; Vamvalis Chr., Tzimakas Chr., /l.vegrinou V ., Sihletidis L., Stavropoulos C.: Le metastasi come prima manifestazione del carcinoma bronchiale; Adamapoulos D.A., Lomine / .A., Dove G.A.: Profilo endocrino d i una donna di Hutterite in fase di preme· nopausa; Tbeodorakis G., Tsiukopoulos E., Kastanas G., Demertzis D.: Un caso di osteite del pube; Louridas G., Christak, P., Patakas D., Stavropoulos C.: Reperti elettrocardiografici in due casi di infarto arriale; Emmanouilides A . : Due casi di teleangectasia del colon; Krymis Pb., Yannicos P., Pandis N., Tsotsos A., Arabatzis G.: Metodi citogenerici nel Centro di Ricerche Biologiche dell'Esercito Greco; Kyrkanidis D.: La soluzione salina a bassa forza di ioni; Antikatzides T .C., Rantsios A.T., Alivisatos S.G.A.: Appl icazioni biomediche dei cakolarori: un nuovo programma per ricercare i semitempi di clearancc di micropa rticelle e di cellule tumorali marcate con radioisotopi; Antikatzides T.G., Alivisatos S.G.A .: J ) Saggi per la misurazione delle intera1.ioni macrofago-linfocitarie nella risposta immunitaria degli animali da csperimenco; Antikatzides TG., Alivisatos S.C.A. : 2) Un semplice metodo per la constatazione delle chemiotassi in vitro dei macrofagi del sistema reticolo-istiocitario; A11tikatzides T.G., Alivisatos S.G.A. : 3) Uso di un cest mediante emulsioni di lipidi radiomarcati nella valutazione dell'attività fagocitica del sistema reticolo-endoteliale negli a nimali da esperimento e nei pazienti.

INDIA tvIEDICAL JOURNAL ARMED FORCES INDLA (voi. XXXI V, n. 3, ottobre 1978): Dhawan S.G., Katia B.B., Ba11erj1 S., Khosla In.: La pneumografia pelvi.ca - Un ausilio d iagnostico nelle malattie ginecologiche; Sarke,· S.K., Chakrab01ty : Valutazione di I 00

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tiroiclectom.ic consecutive; Kalra S.K., Sarkar S., Ganguly S.K.: Concetti correnti nell'immunizzazione dei bambini; Ghuliani K.K., Grover D.N. , Ahuja I.M.: Analisi dei pazienti di endocardite reumatica curati presso un Reparto Cardiologico; Chaturvedi R.C., Bbatia M.R., Malhotra M_S.: Perdita dell'udito come malattia professionale nei lavoratori esposti frequentemente a rumori da armi da fuoco; Sarke,- S.K., Shinde S.R., Desoza L.J.: L'autoesame del seno nella diagnosi precoce dd cancro della mammella; Mohanty G.P.: Isolamento del virus influenzale A2, Giappone/ 305/57/ H2/N2 in una popolazione militare (comunicaiione su di una insorgenza locale di influenza); Krislman N .R., Narayrmswamy A .S., Harminder Singh: L'ascesso amebico del fegato; Roy T.K ., Rc,o K.S., G/osh M.K.: Un caso insolito di siringomielia; Sindhi /.C., Vachharajani S.D., Krishna K., Rastogi D.S. : Resoconto su un caso di silicosi; Gupta S.K., Sachdeva D.C.: Lesioni multiple negli incidenti del traffico stradale ( resoconto di una caso insolito); Lalla G.J., Tbirumalai S., Baner1ee S.C.: Tre tiroidi tempestose; Ghosh A .K.: Un corpo estraneo insolito nel naso {una sanguisuga viva); Akhtar M., Kris/111a11 N.R., Kuppuswamy C.: Sindrome di Landry-Guillain-Barré: complicazioni cardio-vascolari (resoconto di un caso); D'Netto T.B.: Psicosi atipica (resonto di un caso); Bbattacharya S.R. : Malattia da HB-E e Talassemia da HB-.E nei soldati in servizio a Meghalaya (resoconto di un coso).

INGHILTERRA

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (vol. 125, n. 1, febbraio 1979): Ozoen-Smith M.S.: Lesioni esplosive da scoppio; Spicer A.].: La persistenza degli anticorpi fissanti il complemento della fase 2 dopo infezione acuta da « Coxiella Burneti »; Scurr P. f-1.: Ascesso cerebrale ritardato 46 anni dopo il ferimento; Spicer A.]., Dignan A.P., Humphries G.: Adenocarcinoma del colon con secrezione impropria di ormone antidiuretico e polimiosite prossimale; Oliver C.H.: Un caso di sindrome di Eagle-Barrett (complesso di malformazioni congenite consistenti nell'assenza cli muscoli addominali anteriori, uropatia ostruttiva e criptorchidismo bilaterale, N.d.R.); Leigh Silver A.L.: 11 piede da trincea; Carroll f.: Paralisi periodica ipo-potassiemica complicante la tireotossicosi in un soggetto del Nepal.

JUGOSLAVIA

VOJNOSANITETSKI PRIGLED ( A. XXXV, n. 5, settembre-ottobre 1978): Pantelic D. e coli.: Alcuni problemi nella definizione delle lesioni associate; Ciko Z.: Aggregazione piastrinica in pazienti portatori di valvole cardiache artificiali; Babic I e coli.: Sensibilità dei ceppi di « Pseudomonas Aeruginosa )) in relazione ai metodi di esplorazione; Haratainpiev K. e coli.: Importanza dell'adenotomia nel trattamento dell'orice essudati va; Vltijinac H.: Studio della stabilità dei tipi piocina e dei sottotipi di « Pseudomonas Aeruginosa »; Radovanovic M.: Posto, ruolo, organizzazione e compiti della medicina preventiva regionale; Trgovcevic Z. e coll.: Aspetti pratici della genetica la sua potenziale utilizzazione cd i suoi rischi; Rankovic N. e coll.: Resoconto sul commento all'articolo « Capacità vitale e volume espiratorio massimo nei raga7.Zl candidati delle Scuole Militari»; ]ovicic A.: Organizzazione neurofisiologica e neurochimica della memoria e forme di alterazioni chimiche; i\1larkovic B.: Urodinamica - metodo di esplorazione e sua importanza; RtJdonjic D. e coli.: Contributo al trattamento

del granuloma gangrenoso del naso; T atic V. e coli.: Melanoma maligno primario della pia madre del midollo spinale; Teodoric M. e col!.: Perforazione del cuore come complicazione del metodo endocardiaco primario di stimolazione elemica del Guore. VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXV, n. 6, novembre-dicembre 1978): Miiuskovic F. e coli.: Anticorpi contro il virus A dell'epatite nei soldati donatori cli sangue dell'Esercito Jugoslavo; l'opovic R. e coll.: Alcun i aspetti del controllo dei medicamenti nel servizio sanitario milirare dell'Esercito Jugoslavo; l<.opac D. : Importanza del m odello antropometrico nella seleziooe d i candidati a lavori in spazio limitato; Posinkovic B. e coll.: Fratture da torsione del 3° discale dell'omero in soldati lanciatori di bombe; Vujosevic K. e coli.: Effetti del Lorazepam (Tavor) sulla sindrome ansiosa; I vkovic L. e col!.: La nostra esperienza con il Voltaren nel trattamento della malattia reumatica; Pantelic D. : Il medico ed il metodo scientifico dÌ lavoro; Lazovic D.: Perfezionamento continuo del personale del servizio sani tario militare dell'Eserciro Jugoslavo; J ankuloski A . e coll. : Aspetti chirurgici della profilassi e del trattamento moderni della gangrena gassosa; Ciko Z.: Concezioni recenti nella prevenzione e nella terapia della malattia tl'omboembolica; Jovanovic Z. e coli.: Ferita da scoppio del sistema osreoarticolare; Nikolic P. e col!.: Miocardite, pancreatite ed orchite acute durante la parotite epidemica; Voiic Z.: Corea cli ffontington - presentazione di un caso; Velicovic D. e coli. : Contributo alla metodologia di lavoro dell'ambulanza oftalmologica nel centro di reclutamento; Jakovic B.: Contributo allo studio del ruolo e dell'importanza dei ceppi di « Candida » nelle infezioni ospedaliere.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (A. 26, n. 1, 1978): Ennes E. : La farmacia ospedaliera; Paredes F. : La chirurgia plastica in un paese africano; Navas da Fonseca: Reazioni cutanee prodotte da medicamenti antireumatici steroidei; Damas Mo,-a ] .A.: Il chimico-fa rmacista nella produzione di medicinali su scala indus triale; Stiva Ramos J., Pinho Cruz 11., Duarte Costa ] ., Passos Angelo E .: Pato, logia dell'esofago; Viegas J.: Resoconto su un caso clinico cli embolie polmonari recidivanti ; lviiranda Srt J. : Introduzione allo studio delle pancitopenie; De Aforais F.: Programma del Servizio di Sanità Militare.

REPUBBLICA FEDERALE TED ESCA

WEHR.t\1EDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 23, n. 3, 1979): Schafer R.: La morfologia dei tumori del testicolo - Importanza della classificazione istologica dei tumori del testicolo rispetto alla prognosi cd alla terapia; van Vietscb H.: Tumori del testicolo dal 1963 al 1973 - Tassi d.i sopravvivenza dopo 5 anni ed oltre; Schnierstein J. : Ferite da armi da fuoco degli ure teri; van Schutte E., Lemmen K. : Resoconto di un caso di ustione oculare da preparato a base di pepsina; Gobel U., Caspal'i R. : Un nuovo microfotometro ed una nuova microcentrifuga per la determinazione dell'emoglobina, dell'ematocrito e degli eritrociti; Haac/~ f., H eidemanns A.: Descrizione dell'organizzazione e del sistema di rappresentazione nei progetti di elaborazione dei dati nella farmacia e nel dispensario di materiale sanitario dell'Ospedale Centrale delle FF.AA. germaniche a Coblenza.

286 WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT lA. 23, 11. 4, 1979): RebentiJch E.: La medicina delle catastrofi; L enz J.: ll tra tta men co ù'urgenza nelle lesioni toraciche; Frobler H ., Esser G.: Le fistole tra l'intestino e la vescica urinaria; Urban A., Rog-: gatz ]. : La contromalacia dcJJa rotula; Marshall Ch., Allert J1f.L. : Valore dell'elettromiografia nella diagnosi, indicazioni e prognosi delle lesioni nervose delle estremità; Glowania H.} .: Fotochemio r.erapia delle verruche; uso dell'8-Mecossipsoralene a raggi ul travioletti; Pfander F.: Il ru more e Je vibrazioni infrasoniche simultanee provocano maggiori danni all'apparato uditivo che non il rumore da solo?

ROMANIA REVISTA SANITARA MILITARA (n. 1, 1978): Gomoiu Gh. : Un nobile scopo: la protezione della salute; aumento del lavoro e del potere creativo della popolazione; Popescu G1·., Antohi St. : Il maggio re s.istema umano di istocompatibilità e le sue implicazioni biomediche; Cretu I.: Trattamento mediante antibiotici associati; Brucar M. : Implicazioni chirurgiche nelle micosi e nelle parassitosi causate da proto-.1:oi; Suteu I ., Soare M., Popovici Gh., Vulcanescu .1V.: Srudio clinico degli aspetti clinici, lesivi e cerapeut1c1 m 93 casi di lesioni toraco-addomrnali; O/teanu M., Coiocaru Gh.: Trombosi settica del seno cavernoso con ripe rwssioni oculari bilaterali; Dobrescu D., Cristea A., Cravcenco M., M.osang A., Ciccilteu P.: Prove cliniche con un nuovo prodotto farmaceutico romeno, l'Ulcacetamide, per il trattamento dell'ulcera gastrica e duodenale; Vainer E., Socosa11 Gh., Serban L.: Difficoltà diagnostiche in 11 casi di neoplasma primario broncopolmo nare o pleurico; Anàronù: C: Un caso di grave i nsufficienza respiratoria acu ta; Constantinescu V.: Un caso di ernia lombare del triangolo di G rynfelt; Tudosie A.: Aspetti terapeutici dello shock endotossirrico dovuto alla leptospirosi; Visan I., Ninà I., Cotutiu C., H.risanidi St.: Con~iderazioni anatomiche, cliniche, istologiche, ultraslrutturali e terapeutiche sull'epitelioma baso-cellulare delle palpebre; Nastoiu I.: Parnssi tosi imporra nte negli aviatori; Sltt!san St. : Assistenza medica agl i equipaggi di navi in crociere :1 lunga distanza; H erman H., Petrosanu-Seracin M., Popesc,1 A., Pasluch C.O.: Modifiche della temperatura cutanea nell'iperharismo, nell'immersione simulata e nell'immersione reale in mare; Tuia 1'1., Nica L.: Una procedura per il riempi mento ra pido dei flaconi con soluzioni da pe rfusioni ; N icelescu Gh .: L'esame di u na frattura recente degli arei. REVISTA SANITARA MILITARA (N. 2, 1978): Vasil,ad M., Bina M.: Infezioni urinarie aspecifiche in ginecologia; Vaideanu C., Cimpeanu I., loan Gb., Mancar O., Constantinescu V. : I mportanza della ricostit uzione della parete poster iore del canale inguinale nel trattamento chi~urgico delle ernie inguinali e femorali; Tudosie A. : L'importanza clinica dello ione Magnesio; Cotu11a L., Cot11na 1.: Commenti sui progressi tecnici nella radiologia cardio-vascolare; 1/iescu O., Stanicioiu Gh., /bric V. : Possibilità chirurgiche del trattamento della supra-,1!veolo-dentite froncale inferiore; Enesrn L., Oita N ., Bazgan L., Ctipa V.: Studio compara tivo dell'azione del « Gas trobe nt » e dell'« Ulcerotrat » nell'ulcera gastrica sperimentale; Visan I ., Nina I., Draghici N. Turea M.V.: Studio di alcuni ca~i di blefaro-congiunnvite micotica; Andrei V., Grigorescu JU.: Coinvolgimento del paranchima epatico nelia litiasi biliare non complicata; Nastoiu I., Pintilù: I.: Introduzione alla crono-biochunica aeronau tica; M.tadinas D ., Thicbescu Gh. : Disinfestazione delle navi che navigano sul mare e sui f-ìumi; Manastireanu O., Vintonic V., Nechifor I.: Aspetti dell'attività prolilattica nella costituzione delle Unità; Achim V.: Parassitismo nei suini; commenti sul potenziale amropozoonotico di infestazione di questa specie.

U.R.S.S. VOIENNO MEDITINSKY ZHURNAL 1n. 8, 1978): Rumyantsev VN: Organizzazione del supporto sanitario per le operazioni militari notturne; Orlov A.N., Kurashvili A.E., Tsurikov V.P.: Lesioni delle vie respiracorie superiori degli ustionati; Kallistov B.M., Kichemasov S.T(n. : Patogenesi e trattalllento delle ulcere delle estremi tà inferiori dopo ustion i profonde; Yudenich V.V ., Lagvilava 1vf.G.: Uso del trapianto autodermico re ticolare nel trattamento operatorio delle ulcere trofiche <la ustioni; Madykenov O .lv!.; Uso clinico di peritoneo eterogeno per il trattamento delle Llstioni superficiali; Belyakov V.D., Zhavoronkov V.Il., Shepelev ivl.M.: Eziologia de lle llla]attie clinicamente diagnosticate co111e dissenteria acuta; Vo!gin V.P.: Ruolo del controllo sanitario nella profilassi delle infezioni intestinali acute; Sapov I.A., Yunkin 1.P., Volkov L.K., Sovetov V.I., Fedorov V.A .: Alcuni criten fisiologici di base per la selezione professionale dei sommozzatori e dei lavora tori dei cassoni; Popov V.L.: Influenza delle caratteristiche del traullla sull'allargamento dell 'emorragia subaracnoidea; Satsukevich V.N. : Malattia ulcerosa complicata in personale in servizio di giovane età; Goldburt N .N., Turdzeladze D .P., Gerasimov Yu.D.: Paralleli clinici e morfologici nell'appendicite semplice. VOIENNO MEDITSINSKY ZHUR.i'\IAL (n. 9, 1978): Gembitskiy E.V., Vladimirov V.G.: •La diagnosi precoce come base della suddivisione medica dei colpiti da radiazioni ionizzanti; \/ihkriev B.S., Burmistrov ·v .M., R.ozin L.B., Batkin A.A., Paris E.I., Katrushenko R.N.: Lo shock da ustione come mdice prognostico del decorso e delle complicazioni della malattia da ustioni; Batkin A.A., Buglayev A,1.: Peculiarità ciel decorso clinico dello shock in presenza di lesioni multiple negli ustionati; 1\tfartinkus A.V.: Assistenza anes tesiologica e rianirnariva J1eUo shock traumatico; Revzin I.E.: Terapia con infusione de.Ilo shock da ustioni mediante succedanei del sangn.re; Figurnov V.A., Troshin V.N., Krizhanovskiy \/.ì.: Alcuni aspetti del quadro clinico e della d iagnosi differenziale di forme gravi di febbre emorragica con sindrome renale; Durofeyev G.1., Maksimov V.A., Leshchenko N.Ji.1 ., Sverdlina N.I'., Shubin 1/.G. : Il problema della prognosi delle turbe del riadattamento che si verificano dopo ipocenesia di lunga durata; Lapayev E.\1., Vorob'yev O.A., Shalimou P.i\if. : Peculiarità della circolazione cereb rale in piloti d urante la fase di attività di volo; Polozhentsev S.D.; Aspetti biochimici dell'adattamento dei marinai alle condizioni di navigazione di lunga dura ta; Ostrerov .B.M., Srnirnov A.S.: ìvlarcat.ura di scher111ogra111mi a larga cornice in osservazioni schermografiche di massa; Pelisov M.G.: La fun'.l ione epatica in pazienti dopo gravi t raumi da ustione; Zimovsky \lF., Tikhomirov E.S.: Ventilazione polmonare artificiale ausiliaria in pazienti con insufficienza respiratoria; Polezhayev \I.G., Gubenko V.P., Kud' E .D.: D iag nosi radiologica della malattia eia sovraccarico del femore; Somov E.E.: Trattamento operatorio e riabilitazione di pazienti con cataratta traumatica. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 10, 1978): Boriscv V.A., Nyanin L.A., Golovashcenko N.V. : Alcuni aspettl del trasporto e del pronto soccorso ai colpiti da lesioni gravi; Apanasenlw B.G., Evdokimov A.E., Shelukhin N.l.: Trattamento delle lesioni delle estremità; Grinev 1ì1.V.: Errori nel trattamento delle lesioni; Smirnov Yu.G.: Trattamento di lesioni gravi delle esrrermtà ai vari livelli dello sgombero sanitario; Ryabov l.S.: Alcune peculiarità del decorso clinico delle lesioni eia ustioni chimiche; Senenko A .N ., Tarasov A .N. : Alcuni criteri nella diagnosi della colecistite cronica; Koshil' O.I. : L'epatite negli ustionan; Cukovich V .,1., Tkachenko V .N. : La stapedioplastica nell'otosclerosi in personale in servizio; Aga/onov V.T., Bulatova T,.1 ., Gam-

lesliko Kn .P., Gorodetsky R.S., Muk,·ousov V.E., Nedosplelov Yu.N., Sfobodin A.Z.: Efficacia dell 'immunizzazione comp lessa con vaccino ti foide con polionatossi na in combinazione con antige1ù della peste e del vaiolo; Futenkov V.N. , Yurchenko A.A.: Effetti degli scress neuroemotivi sul sistema cardiovascolare; Solodkov A.S.: Risorse fisiologiche dell'organismo: un problema principale della fisiologia del lavoro in Marina; Tsagareysbvili E.A.: Determinazione del ternpo per l'intervento ch irurgico nelle lesion i delle estremità inferiori; Gurin N.N.: Trattamento delle fratture complicate delle ossa lunghe; Nikulin M.I.: Plastica del legamento crociato anteriore con la capsula fibrosa dell'articolazione; Tkebuchava G.I.: f eculiarirà del trattamento delle franure del condilo tibiale; Marina S,I., Devyate11kov A.I.: Trattamento chirurgico di pazienti con broncoadenite tu morale; Ugulava S.N.: Diagnosi dello stadio precoce della paraodon tite. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 11, 1978): Belyakov V.D.: Profilassi dell'influenza e delle malattie respiratorie acute nelle truppe; Polyakov LE, Malinsky D.M., Kuvakin V.I.: Valuta.:ione complessiva degli indici <li salute ciel personale in servizio; Repin Il.V, Zincbenko V.Il.: Trattamento dei traum i cranio-cerebrali acuti, chiusi cd isolati; Gorbach J.N.: Dati catamnestici ,~ persone con precedenti di contusione cerebrale; Karapovsky Al.I., Verkovsk'y A.J.: Jnnesti nelle perdite di sostanza della volta cranica; Nil(onov O.D., Grecliko F.N., Kozlov G.K., Pustovoitenko V.T.: Esame elettroradiografico cli tra umatizzati cranici in condizioni campali; Aleksanov N.S.: Studi associati elettro ed cco-encefalogrniìci nella diagnosi precoce delle forme morbose con aumento di volume ciel cervello; Tumka A.F., lvfok,.ousov V.N.: Diliusione delle elmintiasi nel territorio dell'U.R.S.S. e prospettive per la loro riduzione ed eliminazione (rassegna della letteratura ); Pukacb L.P.: Il significato dcll'eletcrocarcliografia nella selezione di soggetti per il lavoro in condizioni di altiLUdine elevata; Antonishkis Yzu1., Novikov V.5.: Profùo dei leucociti del sangue periferico e loro attività fagocitaria nei marinai in ambiente di regione polare; E/remenko M.P.: Effetti delle chinetosi sulla funzione di secrezione acida dello stomaco nei marinai; Sokofov A.M., Manuilov O.E., Zykova G)H. : Traumi associati dei processi articolari della mandibola e degli organi ud itivi; Voronov V.F. : Ecoencefalografia nella diagnosi rapida dei disordini acuti della circolazione cerebrale; Kozlov V.F., Shinkevicb M. V., Kryukov Y u.Ya.: Ruolo dello studio endoscopico nella diagnosi precoce delle malattie dell'apparato digerente. VOIENNO MEDITSINSKY ZI-IURNAL (n. 12, i978}: Stepanov A.IL, Vo,.onkov O.V., Stakh A.F.: Organizzazione dell'attività delle farmacie nelle truppe in condizioni campali; Glukhov Yu.D.: Alcuni aspetti della diagnosi e del trattamento dei tumori del rene; Petrov N.5., Kotsyubinsky N.N.: La prevenzione della trombosi nelle lesioni meccaniche gravi; Shaparenko A.P., D'i' achenko I.P.: Uso dell'anestesia pcriclurale in un Ospedale della Marina; Timakov V.il., Pelisov M.G., Nikulin P.S., Kotovoy O.L.: Stato funzionale e morfologico dello stomaco a seguito di ustioni termiche della pelle; Tryaskov A.A., Parokonny A.I.: I mponanza della chiusura ermetica delle ferite e della ripresa del tono oculare per i risultati del trattamento e lo sgombero dei feriti ; Sbepelev M.J\if.: Le immunoglobine nella dissenteria acuta; Kudrin I.D., Ka•·pisbchenko A.I.: Effetto della decelerazione rapida sullo staro funzionale del fegato; Akimov G.A., Stykan O.A., Papkov M.G.: Alteraziom parossistiche dello stato di coscienza causate da fattori inerenti al volo; Isaev I .A., Kablashov V.I. : Il sonno p rovocato elettricamente come mezzo per mantenere ed aumentare la capacità lavorativa nella navigazione di lunga durata; Bl'ykin 1.S.: Controllo sanitario ed igienico sulla contaminazione delle acque da prodotti oleosi; Antipenko V.5., Ivanov V.N., Gerashchenko D.A.: Attività di un laboratorio mobile per emodial isi in condizioni campali ; Belov V./1., Vasil'yev B.I., Bogo-

molov S.A.: Ventilazione mediante aria ambientale nell'anestesia con checamina; Sinev Yu.V., 1\tlikhalkin M.P., Pichugin Yu.I., Gravi/enko Ya.V., Kiselev Yu.V . : Esperienze nella coledoco"fìbroscopia intraoperatoria; ll'in 13.1., Leshchenko V.M., Tarasov V .P.: Mezzi efficaci per la disinfezione ed il trattamento deodorante delle calzature.

U.S.A. MCLITARY MEDICCNE (vol. 143, n. 9, settembre 19i8) : McKenzie H.V . : I Direttori medici federali per il progresso e la pianificaz10ne futura; Dipartimento della Difesa; Arentzen 1\'1.P.: Dipartimento di Medicina della Marina; M _vers P. \ì7. : Dipartimento dell'Aeronau tica; Chase ].D.: i\mministrazione dei veterani; Reppart J.T., Shaw C.G.: Una valutazione concectuale e statistica di un nuovo programma per il trartamento dell'obesirà in una popolazione militare; Reid R.L.: Posizione dell'immobilizzazione della mano; Miscia V.G., Holsinger }.\V, Pollicina F., Eliot R.S. : Il Tolarnololo, un farmaco Beta-adrenergico bloccante: studio sulla sua efficacia nell'angina pectoris; K irstein L. : Trattamento psichiatrico m ilitare in tempo di pace; Harvey R.A ., Hermansen L.A., Jiones A .P.: Fattori determinanti di disordini gastro-intestinali a bordo delle navi della Marina; Coutts K .W. : Critica orientata sui programmi farmace utici ; Hatrel P .P.: Il ruolo del dentista generico nel sistema di prevenzione e cure dentarie della Marina; Martin R.D. : Risultati di calcolatori per la psichiatria; dimissioni e ricoveri irregolari. MILITARY MEDICINE (vol. 143, n. 10, ottobre 1978): }1!cDonald P.T., Lim R.C., H utton ].E., Rich M.N. : Ricostruzione nefro-vascolare: riparazione << ex situ » per il chirurgo militare; Simstein .M.L. : Aneurismi dell'aorta: resoconto sull'esperienza di 5 anni; Kirstein L. : L'adattamcmo sociale dei solda ti di sesso femm inile; Spaulding S.A., Pate ].C., Crum ].V.: Variazioni con l'età nei parametri ematologici di giovani adulti: studio sul corpo dei cadetti U.S.A.; Barnes G.P., Parker \\'I.A., Cheatham JL.: Spese per cure dentarie dei. familiari di personale militare; Parker W .A ., Barnes G.P., Cheatham ].L.: Valutazione del costo di una cura dentaria completa per i dipendenti dall'Eserci to; O etgen W.J., Landes R.D.: Evarnazione sanitaria per via aerea di neonati ad alto rischio : esperienze <li un centro medico-militare; Vingert R.H., McCurdy ].A., Hays L.L. : Il colesteatoma congeni to ed acquisi to; [-Juget E.F., Cutright D.E.: Rischi potenziali nella pratica odontoiatrica mi litare. MILITARY MEDICINE (voi. 143, n. 11, novembre 1978): Abramson D.].: Serie chirurgica militare - Trattamento ambulatoriale delle cisti dermoidi sacro-coccigee; escissione e chiusura tecnica semiprima ria; Rieder C.A . : I genitori : vittime non riconosciute dei maltrattamenti ai minori; Perry H .B.: Comparazione tra il personale medico ausiliario militare e civile; Hogan M.J., Baer R., Wallin ].D., Barzvk P., Kelly M.R., Sparks H .A. : Una soluzione paramedica computerizzata nel tratta~ento amb;latoriale dell'ipertensione essenziale; Loebl D .H. : Infezione a rticolare acuta da « Neisseria Meningitidis »: un caso di identificazione sbagliata; Carter ].H.: Relazioni razziali in ambiente militare: compito del personale professionale per l'igiene mentale; Myers ].B. , Crum ]. W., Beaulieu L.P.: Identificazione di gruppo di streptococchi Beta emolitici mediante il metodo di fluorescenza degli anticorpi; Lewis D.Af., Krakow A.M., Payne T .F.: Evoluzione della storia della medicina odontoiatrica; Robinson T.A ., Kuruc S.C., Knau f S .P.: Herpes Zoster genitale: un caso che si presentava clinicamente come un Herpes progenitale primario con interessamento dell'uretra distale.

MILJTARY MEDICINE (vol. 143, n. 12, dicembre 1978): McLeod D.G., Stutzman R. E.: Serie chirurgica militare - I tumori del testicolo: l'esperienza militare; Polskin L.J.: Il simbolo del caduceo da Dodona al dipartimento della Difesa: un tributo ai dipartimenti medici delle Forze Armate U.S.A .; Ellis B.L.: Comportamenti che fanno prevedere un decorso post-operativo doloroso; Dtmiel W.C., McDonelt lvI.G.: Isterectom ia vaginale per la sterilizzazione femminile elettiva; Steincr M., Neumann M.: Neurosi traumatica e supporto sociale nei reduci ddla guerra Yom Kippur; \'1/instead D.K.: La J:ilariosi Bancroftied il comportamento delle malattie croniche; Tonnes F.R. , Hal'din N.J., Pledger S.R. : Condro matosi sinoviale della spalla: resoconto di un caso; Perlin E., Frattali V., Robertson R.: Livelli del rame nel siero nei tumori maligni; Huget E.F., Vermilyea S.G., \'ìliskoski ].: Valutazione di laboratorio delle leghe per amalgama dentaria; Harris J.1VI.: Un sistema di calcolat0re funzionante per cure ambulatoriali.

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Nel mal di gola e raffreddore... Seguire attentamente le avvertenze e le modalità d 'uso.

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NOTIZIARIO

CONGRESSI I Convegno di Medicina Militare. Si è svolto alla Tenne di Saturnia (Grosseto), co - II marzo 1979, il Symposium del 1." Convegno di Medicina Militare su « Contributi della Sanità Militare nel primo soccorso alla popolazione civile e attività di ricerca e di studi su temi di interesse sociale e ciel.l'emergenza n.

Presidente, Symposia Terme di Saturnia: Prof. Lino Businco. Presidente del Symposium : Ten. Gen. Mecl. Prof. Tommaso Li sai, Direzione Generale della Sanità Militare, Roma. Segreteria Scientifica: Col. Mecl. Prof. Edoardo Rruzzese, Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, Roma. Seg1·etaia Organizzativa : Dott. Lucia T ucci, Centro Studi Biologici Sovrano Ordine di Malta, Roma; S. Ten. Mecl. Dr. Agostino Scozzarro, Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, Roma; Cap. Med. Dr. Vito Contreas, Ospedale M ilitare Principale ,, A. Friggeri » , Roma. PROGRAMMA

Con/ erenza di A penura: Ten. Gen. Med. Prof. Tommaso USAI, Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito, Roma: « Organizzazione e contributi della Sanità }.{i/itare nel 'opera di soccorso alla popolazione civile ll.

Relazioni : Col. Med. Prof. Edoardo Bruzzese, Teo . Col. Med. Dr. G irolamo Greco, Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, Roma: ,, Aspetti medico - biologici e sociali dell'ùradiazione di alimenti, farmaci e materiali di interesse sanitario. Risultati delle ricerche con alte dosi di raggi gamma del cobalto Go >! . Col. Chim. Farm. Dr. Leonardo C icero, Cap. Chim. Farm. Dr. Vincenzo Gianni, Comando del Servizio cli Sanità dell'Esercito, Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, Roma: « li mercurio: aspetti ecologici, tossicologici e bromatologici >>. Col. Mecl. D r. Raffaele Agresta, Ten. Col. Mecl. Dr. Guido Pusino, Ospedale Militare Principale « A . Friggeri )), Roma: « Il Centro Trasfusionale dell'Ospedale Militare di Roma: interventi nell'assistenza alla popolazione civile ». Ten. Col. Med. Dr. Mario Di Martino, Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, Roma: « Ricerca dei portato1·i di corynebacterium diphteriae in una popolazione di 900 miiitari e scolari » .

Cap. Med. D r. Vito Contreas, Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare e Ospedale Militare Principale « A . F riggeri », Roma: « Anastomosi e sutul'e intestinali in monostrato. Studio sperimentale sul coniglio l>. S. Ten. Med. Dr. Agostino Scozzarro, Prof. Ma rio G iordani, Ospedale Generale Facebenefracelli, Roma, Cent ro Studi e Ricerche della Sanità Militare, Roma : (< La deconnessione azygos - portale nella terapia delle varici esofagee in emergenza. Contributo clinico >> .

NOTIZIE MILITARI Nomina a T enenti spc. Con D .P .R . in corso, i sottonotati medici e chimici - farmacisti, vincitori di concorso sono stati nomi nati Tenenti in spe del Servizio Sanitario: 1) Ruolo Ufficiali medici:

Argento Guido Altobelli Anto nio Nardi Massimo Del Priore Sergio Moschella Salvatore Cirillo Nicola Corallo Andrea Freccero Massimo Barcellona Luigi Sorrentino Sabato Di Zenzo Paolo Tontoli Francesco Pen oacchi Aldo Mozzanega Ettore Tosorone Ferdinando Bregante Paolo Maltecca Aristide Sciara Luigi Di Mau ro Mauro

Bevilacqua Ugo Ribis Ca rmelo Scarlata P ietro Cicero Salvatore Vernile Walter Caputi Massimo Dominici Concetto Randazzo Giuseppe Pianella Enrico Angelucci Nicola Cantarini Massimo Canfarini Ma rio Sagratella Stefano Battista Franco Frisina A ntonino Calapai Placido Angelotti Aniello Mantella Greg~rio Quarta Vincenzo

2) Ruolo Chimici-Farmacisti:

Barretta Vincenzo A.Icaro V incenzo Martella Guido

Direttore responsabile : Ten. Gen. Med . Prof. TOMMASO L1s/\J Redattore capo : Magg. Gen. Med. Dott. DoMEN1co M,uno MoNAco Autorizzazione del Tribunale di Roma al n . 11.687 del Regist ro TI POG RAFIA REGIONALE • RO~IA •

979

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MEDICINA

MILITARE

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MAGGIO - GIUGNO 1979

ANNO 129° - FASC. 3

GIORNALE DI

MEDICINA MILITARE PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

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SOMMARIO

BEOELLI S., FEDEI.E E., L1sAI T.: L'urgenza chirurgica e politraumatologica. Problemi dottrinali, organizzativi e tecnici della Sanità Civile e Militare .

293

MEL0R10 E.: Proposta per la introduzione negli Ospedali Militari di una tabella socio - psichiatrica a scopo clinico -consultivo - preventivo e statistico riepi· logativo . . . . . . . . . . . . . .

318

JPuLCINELLI M., MANNAIONI P. F., B.1DIALETT1 F., LANm G.: Altri risultati di un' iq_daginè statistica sulle conoscenze dei medici nel campo delle tossicomanie

330

GRENGA R., CARRA G.: Considerazioni sul D.P.R. 23 dicembre 1978, n. 915, in tema di legislazione pensionistica di guerra • 348

i/ CANTARINI M·., M1cANGELI E., PASQUINANGELI A., SANTORO U.: Indagine sul senso cromatico effettuata in un campione di 3.500 militari di leva controllati presso il reparto oculistico dell'Ospedale Militare Principale di Roma .

355

-J ,CICERO L., GIANNI V., CANN,WALE V., RAscHELLÀ G.: Policlorobifenili: proprietà chimico - fisiche, metodiche analitiche e possibili rischi biologici . RuoToLO F., -S-c!iIAVONE M., FERRINl L., SAcco P.: Terapia medica e di supporto nelle pancreatiti acute .

372

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALT . SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

393

NOTIZIARIO: Notizie militari Necrologio

402

ANNO 129° - FASC. 3

MAGGIO - GIUGNO

1979

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE ·cuNICA CHIRURGICA DI URGENZA E 01 PRONTO SOCCORSO DELL'UNIVERSIL\ DI ROMA Direttore : Prof. S. BEcELLI J.R.A.S.P .S. OSPEDALE "NUOVO REGINA MARGHERITA» Primario Chirurgo : Prof. E. F EDELJC

ROMA

DIREZIONE GENERALE DELLA SANITA MI LITA RE Direttore : Ten. Gcn . Mcd . t.SG Prof. T. L 1SAI

L'URGENZA CHIRURGICA E POLITRAUMATOLOGICA PROBLEMI DOTTRINALI, ORGANIZZA TIVI E T ECNICI DELLA SAN!TA' CIVILE E MILITARE S. Becelli

E. Fedele

T . Lisai

E' noto che il princ1p10 informatore di questa tematica consiste nell'assicurare l'assistenza migliore, nel minor tempo e nella sede più qualificata. Esigenza sentita e chiaramente espressa ogni qual volta tale argomento è stato affrontato in occasione di congressi, relazioni, simposi di argomento socio - sanitario. Sono del 1961 le parole di Pietro Valdoni pronunciate in occasione delle « Giornate Mediche della Sanità Militare Esercito »; esse dànno la misura della precisa intuizione di questo maestro della chirurgia, il quale già allora avvertiva la necessità di istituire strutture adeguate alle necessità chirurgiche e traumatologiche d'urgenza: « In fondo oggi la chirurgia di guerra non è così lontana dalla chirurgia di pace. Evidentemente in un mondo che va sempre più meccanicizzandosi, questi confini che una volta erano così netti tra lesioni traumatiche di guerra e la patologia di pace, sono diventati sempre meno netti. Oggi noi contiamo 7 .000 morti e più ogni anno sulle strade, abbiamo centinaia di migliaia di feriti ( r), con delle ferite e con delle cause di morte che forse si possono identificare per un'alta percentuale con quelle che sono le ferite di guerra. N oi abbiamo una deficienza nei riguardi di questo trattamento di chirurgia tr aumatica e sentiamo anche la vostra preoccupazione per quella che può essere l'organizzazione per la chirurgia di guerra. (e) In questi ultimi anni 9 .000 morti ed oltre 300.000 feriti (nota degli AA.).

Mi sono chiesto se non fosse possibile fondere i due problemi della chirurgia di guerra e della chirurgia d'urgenza in pace e non fosse possibile predisporre una organizzazione che non valga soltanto per il periodo di guerra ma si mantenga anche in periodo di pace. Cominciamo anzitutto con quello che riguard a l'insegnamento universitario. Siamo noi, insegnanti universitari veramente consci di questo compito che abbiamo di insegnare ai giovani questa chirurgia di urgenza? La Facoltà medica di Roma ha creato un insegnamento di chirurgia d'urgenza e credo che sia il primo esempio in Italia. Penso che l'i nsegnamento di chirurgia d'urgenza dovrebbe diffondersi in tutte le Facoltà. Dovrebbe essere insegnato da professori di ruolo con responsabilità più pesante di quella che possa avere un incaricato. << Evidentemente le nostre condizioni economiche universitarie non sono così brillanti da poter creare nuove cattedre, ma in q uesto penso che, dato l'interesse della questione, anche l'Autorità militare possa creare delle cattedre convenzionate di insegnamenti di chirurgia di urgenza. « aturalmente l'insegnante di chirurgia d'urgenza ha bisogno anche di una sede dove insegnare la chirurgia d'urgenza, e di malati. Ora io direi che la sede più adatta dovrebbe essere l'Ospedale militare nel senso che sono i militari quelli che hanno la responsabilità verso tutta la popolazione, della chirurgia d'urgenza nel periodo bellico, chirurgia d 'urgenza che riguarda un numero enorme di malati e può interessare una gran parte della popolazione. D'altra parte questi Ospedali militari potrebbero rappresentare il centro dove si provvede alla chirurgia d'urgenza nel periodo di pace. << Oggi noi abbiamo un'organizzazione per alcune strade d'Italia che ci auguriamo possa allargarsi, per cui delle autolettighe raccolgono questi traumatizzati della strada e li portano negli Ospedali. Dove li portano? N egli ospedali più vicini, in genere ospedali di terza categoria dove non c'è una completa organizzazione, dove il chirurgo è a contatto della patologia di tutti i giorni, dove è occupato ed impiegato nel trattamento di questi malati cronici, abituali, dall'ulcera gastrica alla fistola anale, dal cancro della mammella al trattamento di un patereccio, ecc., dove questo malato che arriva d'urgenza fa danno e crea confusione senza che per lui vi siano degli accorgimenti particolari e quella preparazione che non solo è chirurgica ma anestesistica, trasfusionale, radiologica, ccc., che rappresenta per il trattamento, l'optimum che si deve richiedere oggi, nel 196i, per un individuo che subisca un trauma>) . A commento di queste parole è sufficiente sottolineare che sono state pronunciate diciotto anni fa. <<

PROBLEMI DOTTRINALI ED ORGANIZZATIVI.

E' bene richiamare ancora l'attenzione su un concetto elementare ma fondamentale che deve guidare tutta questa tematica: ogni traumatizzato

può essere, e spesso è, un politraumatizzato il quale può portare in sé nascoste tutte le insidie diagnostiche che più o meno rapidamente possono far precipitare la prognosi. Il politraumatizzato può presentare due o più lesioni gravi periferiche, viscerali o complesse anche di vari distretti che sono responsabili assai spesso di una ripercussione respiratoria, circolatoria o neurologica. Quindi per poter assicurare ai politraumatizzato una assistenza completa è necessario indagare sulla totalità delle possibili lesioni traumatiche e nello stesso tempo individuare le differenti po-ssibili associazioni di lesioni, porre le varie indicazioni diagnostiche e adottare le conseguenti direttive terapeutiche. Nell'immediato tempo successivo è necessario valutare la crescente gravità delle lesioni e determinare per ciascuna di esse un ordine di gravità e stabilire per ciascuna di esse, successivamente, un ordine decrescente di questa gravità in modo da agire terapeuticamente prima su quelle che necessitano una assistenza assolutamente urgente, poi su quelle per le quali si potrà agire con urgenza relativa e infine quelle per le quali il trattamento potrà essere differenziato. Infatti si può stabilire: a) l'urgenza assoluta o emergenza; b) l'urgenza dilazionata di qualche ora; e) l'urgenza differenziata o differita. L'importanza clinica di quanto abbiamo esposto è motivo sufficiente per spingerci ad approfondire lo studio delle possibilità assistenziali di questo particolarissimo tipo di malati. Possibilità assistenziali che emergono non soltanto dalla medicina terapeÙtica che con tutti i progressi verificatisi in questo campo offre assai migliori possibilità diagnostiche e curative, quanto dalla organizzazione socio - sanitaria che proprio in questo tipo di assistenza può essere essenziale per le possibilità che offre di assicurare al traumatizzato l'assistenza più rapida, nel luogo più qualificato. Basta pensare all'abbattimento dei cosiddetti << tempi morti ))' quei tempi che intercorrono tra l'insorgenza dell'evento patologico acuto e l'intervento terapeutico. Tutto questo, almeno per quanto riguarda la regione Lazio sta per divenire realtà; infatti è stata ormai varata una legge regionale, su un « servi.zio di guardia medica permanente di emergenza e di pronto intervento socio sanitario )> . Per valutare l'importanza di un servizio socio - sanitario di questo tipo basta _pensare che in condizioni patologiche acute, siano esse mediche, chirurgiche e traumatiche insorte a domicilio, o in occasione di incidenti stradali, ferroviari, aerei, marittimi, o di lavoro o di conflitti a fuoco, oggi purtroppo così frequenti, la situazione assistenziale può divenire drammatica. Ci si deve spesso avventurare, traffico permettendolo, in una peregrinazione affannosa di ospedale in ospedale per ricercare un'assistenza appro-

priata al caso in ospedali già intasati da un numero di malati superiore alla possibilità di ricezione e di assistenza e spesso non bisognevoli di ricovero. E non è a dire che le esigenze di assistenza per evenienze patologiche acute siano infrequenti, e che non meno infrequenti, statisticamente parlando, siano i ricoveri che da queste esigenze scaturiscono. Esse incidono per un 30% sui ricoveri ospedalieri; di queste il 5% circa presenta una insufficienza acuta delle funzioni vitali e necessita pertanto di un trattamento di rianimazione. Tuttavia il fatto di agire sotto la pressione dell'urgenza non deve far sì che tutto avvenga in un regime di confusione e di superficialità, senza un preciso indirizzo clinico. Urgenza non deve significare fretta; in caso di urgenza non si può prescindere dal ragionamento clinico; non si deve fare qualcosa tanto per farla; si deve riuscire a « fare della clinica anche nel1'ambito dell'urgenza stessa n per dare al paziente una assistenza che sia veramente proficua e competente. Per questo è da ritenere necessario che ad ogni chiamata, esclusi forzatamente quei casi che per loro evidente gravità debbono essere trasportati immediatamente e da chiunque in ospedale, sia il medico ad intervenire per primo, per prendere coscienza della situazione patologica ed effettuare un dépistage degli assistiti. Infatti, tutti gli atti che vengono compiuti nelle fasi immediatamente successive all'evento traumatico o alla insorgenza del fatto acuto, spesso hanno importanza decisiva nell'evoluzione dell'evento patologico, e la inadeguatezza, il ritardo o l'omissione dei vari atti da compiere, possono comportare conseguenze contro le quali si viene a trovare disarmato anche l'ospedale meglio organizzato ed attrezzato. Con la presenza del medico inoltre si può realizzare efficacemente una accurata selezione degli ammalati da ricoverare in ambiente ospedaliero, contribuendo a ridurre l'affollamento delle accettazioni nelle divisioni di emergenza e favorendo le cure domiciliari. Né si deve prendere in considerazione l'uso e tanto meno l'istituzione di piccole sedi di pronto soccorso periferiche collocate alle porte delle città, nelle strade consolari, o nei centri urbani. Infatti, ' per quanto più sopra esposto, risulta chiaramente dimostrato che l'assistenza al malato con evento patologico acuto e soprattutto al traumatizzato, se deve essere immediata, non può non essere qualificata e completa sin dall'inizio. Allora o si ritiene di strutturare queste piccole sedi di pronto soccorso come dei mini - ospedali (comprensivi di centro di rianimazione, unità coronariche, centro dialitico, servizio di chirurgia di urgenza, laboratorio analisi, radiologia, emoteca, consulenze specialistiche, ecc.), il che è chiaramente assurdo, oppure si fìnisce con l'ingannare il cittadino che non trova l'assistenza dovuta e perde tempo utilissimo per la ricerca del soccorso qualificato. Bisogna proscrivere anche la vecchia impostazione in base alla quale il paziente da soccorrere si trasporta all'ospedale più vicino, e stabilire, una

volta per tutte, che il trasporto va fatto all'ospedale più idoneo e più attrezzato a fornire le prestazioni necessarie. Le statistiche a tale riguardo sono chiarissime; vi sono eventi patologici acuti, ad esempio l'infarto massivo del miocardio, alcune lesioni cerebrali, la rottura traumatica dell'aorta, di fronte ai quali nessun presidio terapeutico, per rapido e vicino che sia, può essere utile a salvare la vita del paziente; e sono il 24 ~~ dei casi per i quali il decesso è pressoché immediato. Ma per tutti gli altri un'attesa ragionevole, quanto necessita per consentire l'espletamento di un rapido ser vizio di soccorso, può e deve essere consentita. Anche nelle gravi urgenze mediche e chirurgiche è meglio perdere alcuni minuti per un trasporto assistito e raggiungere un centro ospedaliero qualificato, piuttosto che soggiornare per un periodo anche breve in una sede impropria cl.i pronto soccorso ed in realtà priva delle attrezzature necessarie al caso specifico. Un esempio determinante per avvalorare l'importanza di questa ricerca di assistenza specialistica è fornito appunto dall'assistenza al politraumatizzato. Infatti, quando ci si trova di fronte ad un trauma che abbia prodotto delle fratture si può erroneamente prendere in considerazione queste pensando che soltanto queste esistano. on sarà mai sottolineato abbastanza che può non essere così specialmente nei grandi traumi prodottisi in occasione di lavoro in cantieri edili o di incidenti stradali o scontri a fuoco. In tali evenienze si tratta per lo più di assistere un politraumatizzato, il quale, accanto alle fratture che presentano lesioni evidenti ma di regola non mortali, può avere anche lesioni viscerali, non facilmente evidenziabili subito dopo il trauma e per questo motivo più pericolose e spesso mortali . Il fatto di inviare il malato urgente nel posto più idoneo, ma con preavviso telefonico in linea diretta, evita inoltre il disordinato afflusso di malati 111 condizioni di emergenza nelle divisioni ospedaliere che lavorano invece in condizion i di e lezione. Per tale motivo in queste ultime risulta ancora oggi intralciato il lavoro di routine e relativo blocco temporaneo delle sedute operatorie con conseguente allungamento dei tempi di degenza e con l'impossibilità di effettuare una accettazione programmata dei malati non urgenti.

Una volta stabilita la necessità di ricovero in ambiente ospedaliero, se è vero che il trasporto deve essere fatto rapidamente, bisogna peraltro che esso sia espletato in modo che le condizioni del malato traggano un beneficio e non un aggravamento del quadro clinico, dal trasporto stesso. Ma prima ancora del trasporto bisogna aver cura che nel primo soccorso il traumatizzato non abbia a subire danni da una malaccorta assistenza. A tale scopo in uno studio eseguito a cura della Sanità Militare anni fa sono state dettate alcune norme sotto forma di schema, qui appresso riportate :

« Di fronte ad un traumatizzato fare soltanto ciò che è strettamente necessario, senza perder tempo ma senza precipitazione. « ella generalità dei casi è uti]e distendere orizzontalmente il ferito, di regola in posizione supina. « Correggere le posizioni anomale del corpo e degli arti e in genere rimuovere le possibili cause del dolore. Evitare, nelle manovre, nella posizione e nel trasporto, tutto ciò che può accentuare il dolore. « Se il ferito è all'interno di una vettura cercare di estrarlo (sempre che sia possibile senza forzature) con la massima delicatezza, facendolo anzitutto distendere sul sedile e poi facendolo scivolare. « Se fin dall'inizio si sospetta una frattura vertebrale è preferibile la posizione prona. In questo caso evitare comunque la flessione del tronco: trasporto sospeso per gli arti a pancia in giù o se trovasi supino sollevamento del tronco con un cuscino e trasporto con un cappotto sollevato ai lati, che innalzi anzitutto il centro del dorso. << Cercare di appurare le possibili lesioni e le condizioni generali: polso e respiro. Aprire i vestiti. << Se la respirazione è difficile e rumorosa, estendere il capo, rimuovere eventuali corpi estranei dalla bocca e dal faringe. Se la respirazione è assente o insufficiente praticare la respirazione bocca a bocca. « Se posizione prona, girare la testa. « Se c'è dispnea, posizione semiseduta. Se ferite aperte del torace, tamponarle e chiuderle anche con la mano. « Se il polso non si percepisce massaggio cardiaco. « Se segni di shock, testa declive e arti inferiori semiflessi; tranquillità e difesa dal freddo. « Mettere allo scoperto, ripulire e coprire le ferite. « Arrestare le emorragie, possibilmente con tamponamenti compressivi. Soltanto se non si riesce altrimenti: laccio annodato lento e poi torto e ritorto con una stecca o con una chiave. « Se visceri erniati, ridurli. Se trauma addominale, gambe e cosce flesse. << Traumi cranici : impedire i movimenti della 'testa. « Sospetta lesione cervicale: fissare in leggera iperestensione. « Fratture arto superiore: farlo aderire al torace. « Fratture arto inferiore: evitare tentativi di carico, immobilizzare segmenti sovra e sottostanti. « In caso di congelamenti e assideramenti: riscaldamento graduale. « Congelamenti: massaggi soffici e centripeti. « Assideramenti: bevande (caffè) tiepide poi calde. Non alcool finché dura l'esposizione al freddo. « Provvedere al trasporto in autoambulanza o almeno con un'autovettura che consenta la posìzione pìù idonea alle lesioni, senza scosse e senza corse pazze i>.

Aver richiamato l'attenzione su questi atti può apparire del tutto superfluo perché sembrano, e spesso sono, assolutamente ovvi. Tuttavia proprio questi atti assumono una enorme importanza quando si pensi che da recenti statistiche italiane risulta che soltanto cinque cittadini su cento si sono dichiarati in grado di soccorrere ed assistere proficuamente un traumatizzato per incidente stradale.

Non meno importante di quello dell'assistenza è il problema del trasporto; annoso problema più volte affrontato, a cui la Sanità Militare ha apportato determinanti contributi. E' noto il numero degli spostamenti inutili cui il traumatizzato può venire sottoposto per essere sistemato sulla barella e successi va mente per essere trasferito sul letto di visita, sul tavolo degli esami radiologici, ecc., prima di arrivare al letto di degenza. Sono noti a tutti i casi di paraplegie e tetraplegie, insorte in conseguenza di inadeguata assistenza nel trasporto di traumatizzati vertebrali. Alle Giornate Medico - Chir11rgiche di Torino nel 1961, ad opera della Sanità Militare, fu presentato un tipo di barella metallica definita « sub corpore », che tra le altre caratteristiche ha quella di poter essere inserita con dei piccoli movimenti di basculamento al di sotto del paziente senza muoverlo in modo da realizzare il concetto : « non più il ferito alla barella, ma la barella al ferito ». Ma se la barella risolve il problema della raccolta del ferito, non risolve quello del trasporto che deve essere affidato a mezzi che devono essere consoni allo scopo, pratici, veloci e sempre tenuti nella massima efficienza. Anche ques-to problema è stato affrontato dalla Sanità Militare per quanto riguarda il trasporto terrestre, aereo o marittimo. Infatti esso rappresenta un altro aspetto del problema del pronto soccorso ad ogni livello e va studiato in funz ione non solo strettamente militare, ma anche nei riflessi con la popolazione civile, dato che in Italia ancora non esiste un ben definito, inquadrato ed organizzato servizio di protezione civile. 11 mezzo qualsiasi o meglio l'automezzo o autovettura che passa per pnmo sul luogo dell'incidente è quasi sempre più dannoso che efficace. Prima di affidare a questo mezzo il ferito, il soccorritore deve rendersi conto, almeno grosso modo, delle condizioni del ferito stesso, del modo migliore per trasportarlo. Per l'esperienza pratica che abbiamo andrebbero scartate a priori tutte le autovetture, specie quelle di piccola cilindrata, mentre utili sarebbero i mezzi furgonati con portello posteriore, più simili di ogni altro alle comuni autoambulanze.

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Una parola soltanto per quanto riguarda le autoambulanze: non è possibile ammettere concettualmente che non siano ambulanze idonee anche per la rianimazione del paziente ed attrezzate con tutti i presid1 sanitari per una efficace e responsabile assistenza che l'emergenza richiede. Ciò comporta la presenza a bordo di un medico rianimatore, la qual cosa spesso non è accettata n elle sedi amministrative per l'alto costo di un servizio cosiffatto. Tuttavia non riteniamo sia possibile sottoscrivere l'uso indiscriminato di quelle ambulanze che più propriamente si possono definire taxi - sanitari e la cui efficienza assistenziale è legata essenzialmente alla velocità di percorso per raggiungere un punto di assistenza qualificato. A questo proposito, poiché l'ospedale più idoneo ad erogare tale assistenza può non essere il più vicino e poiché esistono dei tempi massimi, condizionati dai vari tipi di affezioni acute, che non possono essere superati, è necessario che le ambulanze di soccorso seguano- itinerari particolari i cui tempi di percorrenza in ciascuna ora del giorno e della notte siano stati attentamente studiati. Altro mezzo di trasporto da considerare è quello aereo : per elicottero o per mezzo di aerei sanitari particolarmente attrezzati. Sembrerebbe il più moderno, il più razionale, il più logico, specie il primo, ma è purtroppo soggetto a de!Je remore soprattutto meteorologiche, orografiche e fisio - patologiche che non sempre è possibile superare. Ciò non toglie però che per il vantaggio de.lla celerità dell'arrivo, della celerità del trasporto e delle distanze che consente di compiere, lo si debba considerare come un utilissimo e valido ausilio, un elemento di trasporto che va potenziato al massimo e di grandissimo uso in caso di incideiiti di massa. L'elio - ambul anza è un mezzo ideale specialmente per il trasporto dei feriti e malati a grandi distanze, in mare e dalle isole; ne è un esempio l'uso che, in collaborazione con le Forze Armate, ne viene fatto dal C.I.R.M. (Centro Internazionale Radio Medico). Tuttavia il trasporto per elicottero o aereo comporta problemi di tecnica e di infrastrutture che debbono essere ben definiti prima, specialmente in rapporto al tipo di ferito da trasportare. Anche questo problema è stato affrontato dalla Sanità Militare; affrontato alla base e sviscerato con competenza. Infatti quando si prende in considerazione il trasporto a distanza, soprattutto se per mezzo di aereo, bisogna considerare un altro elemento importante: quello dello smistamento che altro non è se non la selezione de1 feriti ed ammalati che consente il loro sgombero su quelle formazioni sanitarie ospedaliere di pace e di guerra, le più idonee ad un trattamento più completo possibile delle ferite o delle malattie. Sorge così la necessità di essere in grado di saper fare una logica cernita per stabilire un ordine di priorità nello sgombero. E' chiara la eccellenza dell'autoambulanza, specie se attrezzata, cioè munita di apparecchiature per rianimazione e di pronto soccorso chirurgico,

3or sul mezzo aereo, elicottero o aereo sanitario; mezzi questi ultimi che oltre ad un costo piuttosto alto comportano la obbligatoria presenza a bordo di un medico che possa affrontare le eventuali modificazioni fisio - patologiche, cardiocircolatorie e respiratorie dovute all'iperbarismo, alla temperatura, al rumore ed alle vibrazioni. Dunque questi tipi di trasporto, anche se utilissimi e da incrementare, sono da considerare eccezionali. Gli sgomberi, anche se di masse, debbono pertanto soggiacere a questa regola e non possono essere affidati a personale non tecnico, per cui è questa una ulteriore dimostrazione della necessità che lo sgombero del ferito o del malato sia effettuato su parere di un medico che oltre ad approntare il primo soccorso, indicherà come e dove eseguire il trasporto dell'infermo. E ciò è importante perché i.I discorso diagnostico può frequentemente divenire difficile soprattutto perché è un discorso che spesso non lascia spazi agli indugi perché deve portare ad una rapida esecuzione terapeutica. Regola fondamentale da ricordare è che assai spesso, almeno nelle prime fasi, i segni clinici sono latenti e di difficile interpretazione per cui è necessario andarseli a cercare eventualmente per scartarli, dopo che siano stati valutati, magari per riproporseli a distanza di qualche ora e valutarli ancora fino a che .il quadro clinico non sia stato con certezza individuato in tutti i suoi aspetti.

E se ciò ha valore come direttiva tecnica per l'assistenza da parte del medico, di non minore importanza è il problen1a della educazione -sanitaria della popolazione, considerando che ne.Ila maggior parte dei casi può essere un << cittadino qualunque >> il primo soccorritore. Ecco quindi che questo problema della educazione sanitaria e in particolare della educazione al pronto soccorso coinvolge le responsabilità dello Stato, delle Scuole, delle FF.AA., delle Organizzazioni Sindacali e Sociali e delle Industrie perché è qui che ogni cittadino dovrebbe apprendere quei principi elementari e quelle semplici norme che ne regolano lo svolgimento. Ma non è sufficiente limitare il discorso alla sola educazione sanitaria dei cittadini, infatti è intuitivo che questa, quando anche fosse perfettamente efficiente, non potrebbe non avere dei grossi limiti assistenziali. Bisogna allora arrivare ad una più adeguata assistenza specifica e qualificata, quella assistenza che deve essere svolta in centri all'uopo attrezzati. C'è tuttavia un anello della catena assistenziale che non va trascurato, quello costituito dal collegamento tra il luogo della insorta emergenza e l'Ospedale più idoneo a provvedere. Si tratta dei servizi di pronta assistenza e del trasporto qualificato; in questo senso sono stati organizzati servizi nelle regioni Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Campania, mentre per la regione Lazio è stata addirittura promulgata una legge sull' « Istituzione del servizio di pronto intervento socio - sanitario>> (tab. n . I).

T ABE i.i,/\ N . L PRI NCIPI INFOR.l\iATORI DEL SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA PERMANENTE DI EMERGENZA E DI PRONTO INTERVENTO SANITARIO DELLA REGIONE LAZIO

•

Assicurare al cittadino un sollecito intervento sanicario di emergenza diurno e notturno, fe riale e festivo, a domicilio, sulla strada, nei luoghi di lavoro.

•

Inviare sul posto, in caso di emergenza, personale adeguatamente preparato e dorato di attrezzature occorren ti.

•

Ridurre i tempi cli arrivo sul luogo delle emergenze per poter iniziare subito il trattamento sanitario.

•

Rendere nulli i tempi cli attesa all'arrivo nell'ambiente ospedaliero idoneo, mediante preavviso all'ospedale stesso.

•

Organizzare servizi di guardia medica permanente di emergenza di tutto il territorio regionale.

•

fstituzione di centrali operative che funzionino da punto cli raccolta delle chiamate di soccorso e che siano in collegamento radio - telefonico tra loro, con i mezzi di trasporto del servizio e con gli ospedali.

•

fndividuaz ione ed inoltro nell'ospedale più qualificato per ogni singolo trattamento.

.... Il piano prevede undici centrali operative situate negli undici distretti SIP del Lazio ; per la città di Roma sono previste anche sedi di guardia medica permanente in ciascuna delle venti Circoscrizioni. Si tratta di un progetto completo sul piano operativo che prevede la possibilità di assistenza gratuita specialistica, qua.lificata in tutta la regione ed applicabile a tutte le regioni, sia in grandi agglomerati urbani ove la qualificazione assistenziale non manca, ma è spesso resa difficile dalle difficoltà legate al superaffollamento, sia in piccoli borghi sperduti i quali, oltre ad essere privi di tale assistenza, sono lontani dai centri operativi sanitari qualificati.

I DI PARTIMENTI DI EMERGENZA. E ' pacifico che si tratta di un problema dell'organizzazione assistenziale d i grande attualità perché affronta un aspetto dell 'assistenza per il quale necessita una funzionalità efficiente forse come in nessun altro servizio sociale. Ne è una prova che siano stati fatti convegni, riunioni programmatiche, congressi su questo argomento per il quale sono stati redatti numerosi

e validi progetti organizzativi. Da nessuna parte si hanno dubbi sulla necessità della strutturazione dei dipartimenti d'emergenza: questi, infatti, sono stati legiferati già dall'art. IO del D .P.R. 128 del 1969, dall'art. 55 del D.P.R. 148 del 1975; sono stati sanciti con priorità di realizzazione dell'accordo FIARO del 1974; ne parla la legge di riforma sanitaria; tuttavia non risulta che siano ancora stati realizzati. Tutto questo ritardo nella realizzazione come si può interpretare? Si tratta realmente di una strutturazione complessa e difficilmente realizzabile oppure esistono interessi divergenti per la loro realizzazione? In altre nazioni (Inghilterra, Francia, Germania, Svizzera) sono stati istituiti i cosiddetti << Distretti Traumatologici » che sono zone che abbracciano nel loro complesso, formazioni sanitarie di pronto soccorso e di ricovero (ospedali civili, case di cura, ospedali militari.) che fanno capo ad una unica sorgente di allarme (Vigili del Fuoco per Germania e Inghilterra, Polizia per Svizzera e Francia) che a sua volta avverte tutte le formazioni sanitarie nell'ambito del distretto stesso che interessa 300.000 abitanti e per un raggio di 100 chilometri (fig. 1 ) .

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Fig. 1. - Schema tipo cli un Distretto Traumatologico e catena informativa radiotelefonica e trasporto (eia MASTRORfl, u).

Noi siamo lontani da una situazione di questo genere, ma è bene pensarci, specie nella ristrutturazione del Servizio Sanitario civile e militare che è ormai indilazionabile nell'uno e nell'altro campo. Sarebbe inoltre un altro anello di quella catena ideale che fa delle FF.AA. l'espressione del popolo che alle FF.AA. si rivolge in caso di grandi disgrazie e calamità. Ma per far fronte a questa organizzazione distrettuale, è necessario che gli ospedali siano a loro volta strutturati non solo ai fini terapeutici ma anche ai fini di pronto soccorso in senso lato, in maniera più razionale. Una proposta in tal senso fu avanzata da parte della Sanità Militare nel 1974, una proposta concreta ed operativa che dimostra la grande competenza degli operatori di questo settore e la pronta disponibilità all'inserimento e meglio ancora all'interscambio operativo che deve esistere tra gli operatori sanitari civili e militari in occasione di prestazioni assistenziali d'emergenza. -

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F ig. 2. - Organizzazione schematica del Servizio di Pronto Soccorso in un ospedale tipo civile o militare (da MASTRORIJ..J,r).

Questo schema (fig. 2) rappresenta il tipo ideale di Pronto Soccorso in un complesso ospedaliero; Pronto Soccorso che oggi, special mente di fronte

alla realtà e complessità del poli - traumatizzato, non può più essere relegato in ambiente unico più o meno angusto, più o m eno attrezzato. Oggi il Pronto Soccorso comporta problemi di diagnostica e terapia talvolta molto complessi che possono richiedere l'intervento contemporaneo di più medici specialisti e di personale paramedico altamente qualificato. Ciò che oggi si dovrebbe fare nell'ambito del Pronto Soccorso, modernamente inteso, lo si fa presso i reparti di cura, che invece dovrebbero ricevere pazienti bisognevoli solo di trattamento definitivo. V anno perciò potenziati i servizi di guardia e di pronto soccorso con la presenza non solo del medico di guardia ma anche di una équipe medico - chirurgica specialistica (chirurgo, cardiologo, anestesista - rianimatore, analista) e la pronta reperibilità di tutti gli altri specialisti. Ciò non è facile, ma la soluzione è di carattere unicamente economico ed infrastrutturale, e può e deve essere trovata, altrimenti continueremo a squalificarci agli occhi dell'opinione pubblica. Fra le proposte più concrete debbono essere ricordate quelle emerse in occasione del simposio nazionale sul << Dipartimento di Emergenza», organizzato dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e di Pronto Soccorso, dalla C.I.M.O. e dall'A.N.P.O., tenutosi in Milano nel 1976 presso la Fondazione Carlo Erba. << Il pronto soccorso non deve essere visto solo in un'ottica ospedaliera, ma deve cominciare quando inizia il fatto acuto. Deve sussistere una stretta connessione fra strutture extraospedaliere e strutture intraospedaliere e quindi tra soccorso pubblico (chiamata e trasporto), pronto soccorso nell'Ospedale, soccorso medico urgente domiciliare: tre momenti collegati ed armonizzati. Il malato acuto è per lo più malato polispecialistico e quindi richiede un'assistenza pluridisciplinare; di qui la necessità dell'istituzione dei Dipartimenti d'Emergenza, intesi come strutture organizzative fra Divisioni, Sezioni e Servizi complementari, anche extraospedalieri, aventi come fine la cura del paziente acuto >> (Cravero). e< Il Dipartimento dovrebbe rispecchiare soprattutto un momento organizzativo. Si tratta della convergenza di strutture, uomini e mezzi, che per meglio adempiere alle esigenze della collettività, siano opportunamente organizzati secondo schemi programmati al fine di raggiungere determinati obiettivi che non potrebbero essere altrimenti ottenuti qualora le stesse strutture, uomini e mezzi operassero singolarmente. Pertanto per la costituzione di un Dipartimento delle Urgenze si dovranno programmare le diverse componenti che svolgono un ruolo nelle varie fasi del soccorso ... Oggi si impone il problema di poter disporre nelle urgenze, di quanto il progresso medico ha realizzato, ma che attualmente è di norma accessibile solo nella attività clinica programmata .. . (( ... Ma un'altra proposta della massima considerazione che purtroppo finora non ha trovato seguito, già avanzata dal Prof. Valdoni alcuni anni

fa, è quella di utilizzare sistematicamente per questa Chirurgia d'Urgenza e di Pronto Soccorso, che tanti punti di contatto ha con la chirurgia di guerra, l'organizzazione della Sanità Militare. Si avrebbe così il vantaggio della disponibilità, a favore della popolazione civile, di una grande quantità di mezzi e di personale, altamente qualificata ed adeguatamente predisposta a questo genere di servizio medico. Infatti la Sanità Militare già dispone per suo conto, sia di attrezzature che di adatta preparazione. Un evidente, indubbio vantaggio ne riporterebbe la stessa Sanità Militare, alla quale si offrirebbe così l'opportunità di una esperienza continua e qualificante, proprio nella branca che più le è congeniale >> (Becelli). « Se l'emergenza giustifica che si crei un dipartimento ad hoc, vuole dire che essa implica un'attività peculiare, distinguibile sul piano assistenziale, dalle altre attività cliniche . . . Il Dipartimento d'Emergenza deve essere in grado di svolgere attività clinica completa >> (Randazzo). « Ma nonostante gli sforzi compiuti da tante Amministrazioni Ospedaliere nell ·organizzare nuove adeguate strutture, si è ancora lontani dalla soluzione del problema in maniera diffusa e pianificata per tutto il territorio nazionale. Ed oggi che tutta la materia dovrebbe essere regolata nell'ambito della programmazione regionale, alla quale è affidata l'assistenza pubblica e la sua organizzazione, si corre il rischio di vedere modelli tanto profondamente diversificati tra regione e regione. In qualche luogo vedremo dei reparti adibiti alle urgenze organizzati in maniera autonoma, altrove invece si sarà ripiegato sui sistemi sorpassati e sarà un tornare indietro di molti anni. Le ragioni di questa multiformità di vedute vanno ricercate nelle stesse modalità di sviluppo della Medicina. Infatti la diversificazione specialistica indispensabile per le esigenze di sviluppo e di approfondimento delle conoscenze ha condotto ad una vasta ramificazione; essa non crea alcun inconveniente nei casi suscettibili di trattamento elettivo, mentre in sede di urgenza è sempre più avvertita la necessità di qualificazioni specialistiche. << Pertanto per una migliore organizzazione dei Servizi d'Urgenza si ritiene utile che essi funzionino in forma dipartimentale con completa autonomia strutturale e funzionale e che tali dipartimenti siano standardizzati in maniera univoca e pianificata su tutto il territorio nazionale. Le componenti di base di tale dipartimento devono essere la Chirurgia Generale di Urgenza con il re.lativo servizio di Pronto Soccorso Chirurgico, e la Medicina Generale d'Urgenza con il servizio di Pronto Soccorso Medico; affiancate dal Centro di Rianimazione il cui organico interviene sia per malati di chirurgia d'urgenza sia per quelii di medicina d'urgenza n (Becelli)

(fig. 3). Uno schema tipo di Dipartimento d 'Emergenza è stato proposto anche da Falcone. Questo schema è stato attuato dal 1970 presso l'Ospedale Fatebenefratelli di Milano, con la collaborazione tra due Divisioni di Chirurgia Generale ed una Divisione di Chirurgia di Pronto Soccorso (fig. 4).

S C H EMA ORGANI ZZATIVO D IPAR T IMENTO DELLE URGENZE

C E NTRO

NEUROTR.A.UMA T OLOGO

RIANIMAZIONE ORT OPED I CO

AL TRE S PECIALITA 1

M ED I CINA

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D'URGENZA

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D ' URGENZA

LABORATORIO ANALISI

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ENDOSCOPIA I

P RONTO SOCCORS O MEDICO

PRONTO SOCCOR SO C H IRURGICO

R.A.DIOLOGIA

Fig. 3. - Dipartimento d'Urgenza secondo Becelli.

Tale schema è complementare ad una analoga organizzazione per l'accettazione e la Medicina d'Urgenza ed il Pronto Soccorso medico in una unità funzionale con l'anestesia e la rianimazione. Nel complesso si realizza così il fondamentale nucleo di un Dipartimento d'Emergenza. Con queste premesse di carattere dottrinale ma ancorate a direttive operative ben precise sembra potersi affermare che per la strutturazione di un tale tipo di assistenza sia più che altro necessario uno sforzo organizzativo che nella unificazione delle varie competenze concretizzi questa realizzazione. Si tratta in sostanza di un discorso di buona volontà; oltre, è naturale, ad un discorso di carattere economico. Sul piano pratico e tattico ai fini di una più stretta collaborazione tra sanità civile e militare si deve tener presente la collocazione in Italia delle sedi cattedratiche ed ospedaliere di Chirurgia d'Urgenza e di Pronto Soccorso e delle sedi degli Ospedali Militari . I primi Dipartimenti d'Emergenza per così dire << misti Jl , addirittura con ipotizzabile interscambio di personale e strutture per le specifiche competenze, potrebbero essere ubicati in quelle città ove siano presenti entrambe le sedi citate, civili e militari: per gli altri si potrebbe verificare una presenza nel territorio.

CHIRURGIA D'ELEZIONE

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CHIRURGIA D'URGENZA. AUTONOMA Tav. 1. Dipartimento di emergenza schematizzato con le funzion i di Chirurg ia d'Urgenza e Pronto Soccorso autonome e complete senza l' interferenza con i ricover i o rdina ri. Chirurgia d 'e lezio ne indipendente e conseguente d iminuzione dei temp i di degenza delle liste d' attesa e un più ordinato servizio de lle équipes mediche e non mediche in entrambi i settori. Secondo la legge Mar iotti (1968) . (da • Chirurgia Italiana • · F. Fa lcone, G. Saccari, P. Val le: XXVI I , 3°, 1975, pp, 295 - 305) .

CHIRURGIA D'ELE'ZlONE

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AREA Ul mNTOsomm Tav. 2. • Schema operativo delle sezion i o divisioni di ch irurgia in un Ospeda le Regiona le. Avvicendamento a turno e rotazione con entrambi i compiti di Chirurgia d'Elezione e Ch irurgia d'Urgenza e Pronto Soccorso. Evidente a llungamento delle liste d' attesa dei ricoveri ordinar i, aumento dei tempi di degenza. Carosel lo di persona le medico e non med ico. Secondo la legge Petragnani (1936). (da • Chirurg ia Italiana , . F. Fa lcone, G. Saccari. P. Va lle: XXVI I, 3°, 1975, pp, 295 . 305).

Figura 4.

Dalla cartina allegata risulta la precisa ubicazione di queste sedi in Italia (fig. 5), e così pure nello schema.

F ig. 5. - Ospedali M ilitari e sedi Universitarie ed Ospedaliere di Chirurgia d'Urgenza e d i Pronto Soccorso, ubicati in una stessa città.

2. -

M .M .

3 10

Sedi Universita rie di Chirurgia d 'Urgenza

Sedi Ospedaliere di Chiru rgia d~Urgenza

Torino

Rivoli - Torino

Milano

Ospedali Militar i

Crema

Monza

Varese

Brescia

Alessandria

Verona

Padova

Udine

Trieste

Bologna

F irenze

Firenze

Roma

Trieste

(

Livorno

Siena Roma

Roma

Anzio

Napoli

Napoli - Salerno

Bari

Caserta

Messina

Palermo

Genova

Genova Sampierdarena

Catanzaro

Cagliari Chieti

Cagliari

Perugia

Chieti

Perugia

Modena

L'Aquila

Catania

Fig. 5a. - Ospedali Militari e sedi Universitarie ed Ospedaliere di Chi rurgia d'Urgenza e cli Pronto Soccorso, ubicati in una stessa città.

3I I Per chi potrà obiettare che le distanze tra Ospedali Civili e Militari, tra loro funzionalmente collegati, potrebbero essere tali da non consentire una assistenza immediata vogliamo ricordare che il trasporto in caso di necessità può e deve essere fatto anche con servizio di elicotteri di cui la Sanità Militare è in grado largamente di disporre. Ne è un esempio la collaborazione effettiva ed efficiente che attualmente svolge con il C.l.R.M. (Centro Internazionale Radio Medico) che in maniera proficua ed efficientissima da anni assicura il soccorso in mare anche a livello internazionale e per le popolazioni delle isole e dei luoghi impervi montani.

CONCLUSIONI.

Vogliamo sottolineare che nell'esporre l'argomento abbiamo volutamente posto maggiormente l'accento sul tema del poli traumatizzato; infatti questo è l'aspetto più eclatante, più appariscente di tutta la tematica assistenziale d'urgenza. Tuttavia vogliamo altresì sottolineare che l'urgenza chirurgica non si esaurisce nel poli traumatismo; esistono molte altre evenienze chirurgiche assai più acute ed emergenti. Da Becelli sono state elencate sinteticamente nello schema seguente (fig. 6); e soltanto sottoforma di accenno schematico ne parliamo in questo lavoro con il preciso scopo di farne un elemento mnemonico ai fini diagnostici e quindi terapeutici.

ASPETTI CLINICI PIU' EVIDENTI DELLE EMERGENZE DI INTERESSE CHIRURGICO -

GRAVI LESIONI TRAUMATICHE

EMORRAG[E EVIDENZIATE ALL'ESTERNO Digestive o respiratorie.

GRAVI ED IMPROVVISE SINDROMI DOLOROSE Perforazioni intestinali - peritoniti - pneumotorace · aneurismi dissecanti · embolie ...

COSIDDETTI "MALESSERI DI NATURA DA DETERMINARE» Lipotimia e shock da emorragie interne, da gravi stati tossici infettivi o da ingestione di caustici ...

Figura 6.

3I 2 Infatti nell'organizzare un così vasto, complesso, completo tipo di assistenza bisogna non dimenticare che tutta la materia deve essere fondata sulla precisa conoscenza dei problemi tattici ma soprattutto dottrinali: è un problema anche principalmente di formazione di un corpo medico e paramedico versato ed idoneo per un tale tipo di servizio. Il Valdoni, come abbiamo visto, aveva prospettato il problema fin dal I96r delineandone le soluzioni più valide e dettando gli indirizzi da seguire: « La proposta che ho fatto, rappresenta la mia conclusione. Ognuno di noi naturalmente ha un senso critico per se stesso e lo ha maggiore anche per gli altri; ma penso che se in uno stagno tranquillo a un certo momento arriva un sasso, finalmente si potrà vedere anche uno stagno tranquillo che ha delle onde che lo rendono vivo>) . E lo stagno si è mosso da allora. Questi indirizzi sono stati seguiti ; le cattedre universitarie, i primariati ospedalieri, le scuole di specializzazione di chirurgia d'urgenza sono ormai una realtà. E' una realtà anche la Scuola della Sanità Militare di Firenze che potrebbe divenire un valido anello della catena per la formazione di elementi operanti nell'ambito di questa disciplina. « Vedrei questa nuova vita - diceva Valdoni - questo nuovo impulso che verrebbe dato agli Ospedali militari che naturalmente in tempo di pace, se vogliamo riservare a questi soltanto la chirurgia di guerra, languono e non hanno la possibili tà di preparare i giovani i quali oggi devono essere pronti a tanti compiti che noi richiediamo>>. Ma è stato progettato ancora di più, siamo arrivati oggi ai Dipartimenti d'Emergenza. Il problema è di renderli operanti ed a noi sembra che uno dei modi sia da ritrovarsi nelle proposte formulate. Ma soprattutto e vogliamo qui ancora sottolinearlo, non si tratta soltanto di creare strutture funzionanti, ma principalmente di preparare uomini idonei, abituati a farle funzionare. Su questo concetto si era soffermato ancora Valdoni nelle conclusioni al Simposio delle giornate mediche militari della Sanità Militare da lui diretto nel r96I: « . . . ma allora, o noi moltiplichiamo all'infinito con molti specialisti questo posto di trattamen to dei malati, oppure creiamo degli individui i quali siano particolarmente adatti a questo compito )>. Questo fondamentale concetto è stato più volte ripreso e sottolineato in molti congressi, riunioni ed anche da ultÌmo nella << Tavola rotonda sui problemi della Emergenza chirurgica e politraumatologica l> tenutasi a Roma presso l'Istituto Mendel nel novembre dello scorso anno. Infatti nell'assistenza e nel trattamento del politraumatizzato che dell'emergenza è l'oggetto principale bisogna avere una particolare preparazione, bisogna seguirlo in ogni fase dell'evoluzione e soprattutto non bisogna mai stancarsi di osservare, poiché: « il traumatizzato è un malato del tutto particolare che può virare ad ogni momen to perché una lesione misconosciuta od a lenta evoluzione, può scoppiare proprio quando si è convinti di aver risolto il problema.

« In questo senso in un momento in cui in Italia da qualcuno si tende a mettere in discussione la sopravvivenza della chirurgia d 'u rgenza come specialità a se stante, in un periodo nel quale come non mai , traffico, delinquenza comune, terrorismo ci fanno vivere ed anche morire in continua emergenza, proprio in questo momento ritengo si possa affermare che la chirurgia d'urgenza deve essere praticata da chi effettivamente si occupa di questi problemi e soprattutto in reparti a questo scopo strutturati. « In verità gl i atti terapeutici da eseguire non necessitano di una particolare preparazione specifica, perché non diversificano di molto da quelli che si compiono praticando la chirurgia di elezione. Ma è una diversa mentalità che si forma una mentalità diagnostica e terapeutica particolarmente affinata e vigile, sempre panoramica, per tutte le evenienze che possono non insorgere od insorgere indifferentemente cd improvvisamente in ogni singolo caso, perché ciascun politraumatizzato rappresenta un caso particolare e la condotta da adottare si model la su di lui » (Fedele).

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V COMANDO MILITARE TERRITORIALE DELLA REGIONE NORD EST COMANDO LOGISTICO - DIREZIONE DI SANIT;\ Diicttore : Magg. Gen. Med. Prof. E. M&LOtto

PROPOSTA PER LA INTRODUZIONE NEGLI OSPEDALI MILITARI DI UNA TABELLA SOCIO-PSICHIATRICA A SCOPO CLINICO CONSULTIVO-PREVENTIVO E STATISTICO RIEPILOGATIVO

Elvio Melorio

1 umerose recenti ricerche fra cui lo studio condotto nel decennio

1963 -

1972 su un gruppo di 11.359 degenti presso il reparto neuropsichiatrico di un Ospedale Militare hanno documentato nell'ambito dei militari di leva un discreto incremento dell'incidenza di eventi morbosi di interesse neuropsichiatrico che riflette specularmente l'aumento registrato nella popolazione giovanile nazionale (1). In tale studio oltre ad evidenziare l'attualità del problema delle malattie mentali si è cercato di individuarne alcuni elementi favorenti. Sono così emersi alcuni fattori sociopsicopatogenetici come il movimento migratorio, la residenza in aree depresse economicamente, l' attività occupazionale precaria, il lavoro manuale ripetitivo, la disoccupazione di studenti e laureati, lo sviluppo economico e industriale ( che ha portato a radicali trasformazioni socio - culturali), la disgregazione dei tradizionali valori ed istituzioni (ruolo della famiglia, della figura femminile, rapporti educativo - pedagogici, ecc.), la scolarizzazione di massa con la progressiva riduzione del momento educativo - umanistico a favore della formazione professionale. Si è arrivati a tali considerazioni dopo una accurata e profonda ricerca statistica che ha chiaramente documentato l'importanza della relazione tra disturbi mentali e fattori socio - patogenetici indicati. E' stato anche esaminato il rapporto intercorrente tra i vari tipi di disturbi di pertinenza psichiatrica, verificatisi in 10 anni in un Ospedale militare e guelli verificatisi nello stesso periodo in un Ospedale psichiatrico civile e ne è emersa anzitutto una eguale elevata incidenza delle turbe del

( 1 ) E. MELORI O: maggio - agosto 1.975.

« Srudio

socio- psichiatrico », Giornale di Medicina

Militare,

3 19 comportamento, della attività motoria e del timismo e la pressoché uguale incidenza in entrambe gli ambiti dei disturbi di tipo psicotico. Un ulteriore interesse è stato poi rivolto all'aspetto cronologico del rapporto servizio militare - malattia mentale : si è evidenziato, così, che nei primissimi mesi di servizio vengono ricoverati giovani con personalità fortemente immatura e con scarso livello intellettivo, in cui si è verificata una reazione psicogena acuta, oppure soggetti tossicofili ed omosessuali. Tra il terzo ed il quinto mese di servizio vengono invece prevalentemente ricoverati soggetti con diagnosi di nevrosi e di psicosi; nei mesi successivi la frequenza dei ricoveri diminuisce notevolmente e la patologia è molto varia. E' da sottolineare, inoltre, come emerge dalla estesa documentazione statistica, il rapporto diretto tra i fenomeni sociali disgregativi di base e i disturbi manifestati dai ricoverati. Nasce spontaneo però domandarsi se il servizio militare possa rappresentare un fattore scatenante della surriferita fenomenologia psicopatologica. Dall'analisi dei dati risulta che nella maggior parte dei giovani il servizio militare permette di trovare, nel nuovo tipo di vita collettiva e nel nuovo tipo di socializzazione, spunti per un consolidamento ed una maturazione del proprio carattere e viene escluso che la vita militare possa risultare di per sé dannosa all'equilibrio psico - fisico delle giovani generazioni. Non si nega però che l'inserimento nella comunità militare, col suo (( modus vivendi >J, possa far affiorare, in particolari soggetti, situazioni sofferenziali non emerse alla visita di leva; ciò vuol dire che l'insorgenza dei disturbi psichiatrici nei giovani di leva non avvjene in connessione diretta con la prestazione del servizio stesso, ma questo può rappresentare 1'occasione rivelatrice di preesistenti condizioni psicopatologiche potenziali. Da qui il problema di operare da una parte uno screening psicologico clinico e psichiatrico più approfondito alla visita di arruolamento e dall 'altra far sì che l'igiene mentale abbia un adeguato sviluppo nel decorso della vita militare, favorendo l'inserimento nel nuovo ambiente sociale dei giovani militari di leva e valutando opportunamente le possibili occasioni rivelatrici delle manifestazioni psicopatologiche nonché quelle scatenanti eventuali reaz10m psicogene disadattative. Riflettendo sulla differenza esistente tra le strutture interne militari, rigide e fortemente collettive, e la società civile attuale, così permissiva ed individualizzata, si può notare come sia più facile evitare i fenomeni di disadattamento cercando di attenuare lo sradicamento dal proprio sistema ambientale ed affettivo, valorizzando maggiormente le personali peculiari istanze culturali e comportamentali. Da qui, anzitutto, la necessità di meglio definire, con studio metodologico appropriato ( migliori criteri selettivi), le caratteristiche attitudinali e professionali del giovane militare in modo da valorizzarne la personalità con un adeguato impiego durante il servizio di leva e la importanza di un sempre maggiore miglioramento delle condi-

310

zioni generali di vita dei giovani alle armi adeguando le strutture e le attrezzature delle caserme alle esigenze di vita comunitaria e di svago : infine per evitare che l'esperienza militare porti a processi di autoisolamento, di autodifesa dell'io a manifestazioni autistiche con regressione della socialità e pauperizzazione della sfera affettiva, risulta sempre molto valido il criterio di cercare sempre più di mantenere la continuità tra ambiente originario e quello militare, di facilitare ulteriormente i rapporti interpersonali nel sistema gerarchico e di stimolare gli interessi culturali, le attività indi vi duali ed il senso di unità del gruppo. Scopo però della presente nota non è quello di precisare questi momenti di vita della istituzione militare che sono già da alcuni anni costantemente oggetto di particolare attenzione degli Organi responsabili e notevolmente migliorati rispetto al passato e sono attualmente in una ulteriore fase di adeguamento alle più moderne istanze, ma quello di proporre l'applicazione, nella pratica clinica dei reparti neuropsichiatrici degli Ospedali militari, di una « Tabella socio - psichiatrica l> idonea a presentare in forma sintetica ma completa i dati anamnestici e clinici del soggetto con una particolare schematizzazione che permetta di caratterizzare rapidamente la provenienza socio - culturale del soggetto, il suo livello di studio, l'ambiente familiare e di lavoro, i suoi eventuali movimenti immigratori, la personalità di base, le malattie già sofferte, i dati più importanti della sua condizione militare, il periodo di insorgenza, la nosodromia e la entità della manifestazione attuale, i provvedimenti medico - legali già concessi, ecc. Tale « Tabella )) , seguendo il soggetto in tutti i suoi movimenti sanitari, permetterebbe una consultazione rapida da parte degli operatori ospedalieri nel caso di ricovero in altro Ente e del medico del (( Corpo >> nel caso di una riacquisita idoneità. La sua compilazione sistematica permetterebbe inoltre un adeguato inquadramento nosografico degli eventi morbosi di interesse neuropsichiatrico utilizzando criteri di classi fi cazione più attuali ed unitari (ad essa infatti andrebbe allegata in appendice un breve indice della nomenclatura internazionale delJe malattie di interesse neuropsichiatrico) e di praticare, sempre ai fini della prevenzione, un continu_o efficiente studio statistico socio - psichiatrico dei ricoverati in tutti gli HM del Paese (I). In particolare la possibilità del rilievo dei fattori di rischio aiuterebbe a prevenire il conclamarsi di manifestazioni acute o il peggioramento dei quadri clinici iniziali grazie ad una maggiore sensibilizzazione degli operatori sanitari sull'importanza delle varie componenti patogenetiche e grazie a possibili precoci interventi correttivi: infatti la Tabella, usata sistematicamente nella (1) La Tabella socio - psichiatrica è da intendersi redatta in triplice copia: l'originale per !-'Ente Ospedaliero che la redige, un esemplare per il soggetto e lo segue nei suoi movimenti sanitari, il terzo esemplare per il Centro statistico della Direzione generale della Sanità militare.

32 r

pratica clinica corrente, darebbe la possibilità di rilevare in modo più che esauriente e sintetico le notizie anamnestiche e sociologiche del paziente evidenziandone le note più significative del suo iter biografico, del suo ambiente di vita (con particolare r iguardo a quello familiare, a quello dei gruppi amicali e a quello militare), del livello di studio, del suo modo di vivere il fenomeno della droga, ecc. ; si desumerebbero cosl notizie atte ad inquadrare opportunamente la personalità, il grado di maturazione e la fenomenologia psicopatologica sfumata o conclamata del g iovane militare o gli eventuali momenti potenzialmente patoge netici. Infine l'adoz io ne della classificazione internazionale delle malattie nervose e mentali, permetterebbe di avere dati omogenei a quelli rilevatj. da ricercatori di altri Paesi e di meglio confrontarne e quantificarne i vari rilievi. In conclusione l'utilizzazione della Tabella socio - psichiatrica assume diversi significati, in particolare :

1) preventivo: facendo emergere gli eventuali fattori di rischio con un più approfondito screening delle cause generali ed individuali delle manifestazioni psicopatologiche e permettendo una più accurata individuazione fenomenologica con particolare riguardo alle tossicodipendenze. 2) clinico - consultivo: ind icando con rapidità e completezza le notizie biografiche e cliniche atte ad inquadrare opportunamente la personalità del soggetto e le sue manifestazioni morbose; 3) statistico - riepilogativo : permettendo, g razie anche alla u tilizzazione di calcolatori elettronici appositamente programmati di seguire e definire quantitativamente e qualitativamente l'andamento delle degenze, la tipologia nosologica, i momenti patogenetici e di utilizzare tali rilievi per approfon dire studi sociostatistici sulle varie fasce giovanili nazionali ed internazionali.

Segue:

TABELI.A

SOCIO - PSIC Hl1\ TRICA

322 TAIIELLA

SOCIO - PS ICH I ATRICA

OSPEDALE MILITARE DI ............................ REPARTO r EUROPSICHIATRICO Nome .................................... cognome ................................... data di nascita giorno di ingresso .............................. mese ................... a nno .. giorno della dimissione .................................................. .

P ARTE :-.ilLITARE.

A. 1. A. 2. A . 3.

Posizione militare del soggetto .................................................................................... Distretto militare di appartenenza ............................................................................. Arma, corpo, sede .................................... .. ................................... ................. Mesi trascorsi dall'arruolamento al momento del ricovero Provenienza all 'atto del ricovero: - dal Reparto Osservazione - dall'i nfermeria del Corpo - dal Distretto Militare ove era m visita di selezione - da altro Ospedale Militare - da reparti neuropsichiatrici civili - da altri reparti di cura - per conto di altri enti militari e civili

□ □

o o □

o o

NOTIZIE SULLA RESIDENZA OEL SOGGETTO.

B. 1.

Data di nascita :

B. 2. B. 3· J.

Nazionalità del soggetto:

doppia nazionalità O Comune di nascita: ..................................................... Provincia: ........................................................................................... .................................. Regione o Stato : .......................... ......................................................................................

B. 3. 2 .

Indicare se il luogo di nascita è : - città capoluogo di provincia - città non capoluogo di provincia - paese, piccolo centro, villaggio

italiana O

estera O

o o o

B. 3· 3·

Indicare in q uale area geografica è situato il comune di nascita del soggetto : Kord O Centro O Sud O Isole O Estero O

B. 3· 4·

Indicare il g rado di sviluppo economico che contraddistingue il comune di nascita del soggetto, rispetto al comprensorio: - altamente industrializzato O - modestamente industrializzato O - prevalentemente ag ricolo O

B. 4· i. B. 4. 2.

Attuale Comune di residenza: Indicare il grado di sviluppo econom ico che contraddistingue il comune di residenza del paziente, rispetto al comprensorio: - altamente industrializzato O

o o

modestamente industrializzato prevalentemente agricolo

B. 4· 3·

Qualificare il comune di residenza r ispetto alle tendenze dell'insediamento: o - ad alto tasso di immigrazione o - ad alto tasso cli emigrazione o - in calando per fenomeni di inurbamento

B. 4· 4-

Il soggetto ha in passato effettuato \ .n movimento migratorio: quale ed in quale età .... .............. .....................................

NOTIZIE SULLA FAMI GLlA.

C. r.

padre noto O madre nota O

vivente O vivente O

deceduto O deceduta O

età O età O

Numero dei parenti Parenti conviventi nello stesso alloggio

I genitori sono: separati o divorziati O risposati O Sì D Il soggetto è coniugato? Sì D - convivente se sì, la mogl ie è :

conviventi O vedovi O

C. 6.

Ha figli ? se si, guanti?

Sì D

No O

No O No O

Sta per averne O

C. 8.

li soggetto v ive: Sì O - con la propria famiglia Attività professionale del padre Attività professionale della madre Attività professionale della mogl ie .

Nonzrn SUL LIVELLO CULTURALE DEL SOGGETTO E SULLA SUA ATTIVITÀ

No O

LAVORATIVA.

D . T.

D. 2.

Analfabeta O Alfabeta O Il soggetto è 111 possesso del seguente titolo cli studio :

D. 3.

Ha frequentato in passato scuole speciali cli rieducazione? Si O No O

D. 4·

E' attualm ente studente ? Si O

No O

E' studente lavoratore O

Lavora O Sua attività lavorativa attuale Precedenti attiv ità lavorative

Nonzrn SUI GRUPPI AMICALI E SUILLE ATTIVITÀ LUDI CHE DEL SOGGETTO.

E. r.

Caratteristiche del gruppo amicale attuale e suo inserimento in esso ..................

E. 1. 1 .

Caratteristiche dei gruppi amicali precedenti e suo inserimento in essi

E. 2 . 1.

Attuali attività ludiche ..................

E. 2 . 2.

Precedenti attività ludiche ............

R AJJPORTI DEL SOGGETTO CON SOSTANZE STUPEFACENTI.

F. t.

Non ha fatto mai uso di sostanze stupefacenti

F . r. 1.

Perché

F. 2 . F. 2 . 1. F . 2. 2.

o o o

F. 2 . 3. F. 3. F. 3· L

Ha fatto uso di sosta nze stupefacenti Assaggiatore casuale (unica esperienza) Per imitazione Per Cli riosità Consumatore saltuario Perché .......................

F . 4. F. 4. I. F. 4. 2.

Consumatore abituale Con dipendenza psich ica Con di pendenza fisica

o o o

o o

Tipo di droga.

F. 5· 7·

Cannabici Oppiacei o simili di sintesi Anfetamine Barbiturici Cocaina Altre ( indicare quale) ................................................................. Politossicodipendente (indicare di q uali droghe) .... ........ .

F. 6. F. 7. F. 8. F . 9.

Via di somministrazione ...................................................................................... .. Frequenza .............................................................................................................. . Da quando ......................................... ................................................ ................................... Periodi di astinenza di propria iniziativa .. ........................... ..................................

F. ro. F. IO. J . F. I O. 2 . F. Il. F. I l. 2 . F. 12 .

Si è sottoposto a cure d i svezzamento O Q uante volte ...................... .......................... ................... .................................. Con guai e metodo ..................................................................................................... S i è sottoposto a psicoterapia individ uale O Di gruppo O Con quali risultati .............................................................................................................. .. Come vive la sua dimensione di tossicodipendente ............. .............................

F. 13.

Vede nel suo futuro un completo, definitivo svezzamento e reinserimento

F. 5· r.

F. 5. 2. F. 5· 3· F. 5· 4· F. 5. 5· F. 5. 6.

.F.11.1.

o o o o o

F. 13. 1. . Perché

F. 14.

Quali sono le cause (secondo il soggetto) del fenomeno droga nei giovani

F. 15.

Propri momenti biografici considerati fondamentali dal soggetto

F. 16.

Momenti biografici familiari considerati fonda mentali dal soggetto

CONCLUSIONI SUI CONTENUTI SOCIOLOGICI EMERSI DALLA PRIMA PARTE nELLA SCHEDA (a giudizio esclusivo del medico curante).

G. t. G.2.

Caso ricco di elementi sociologici degni di nota:

Sl O

No D

Se sì, quali elementi appaiono rilevanti nel determinare la condizione parologica del paziente? Emigrazione O Famiglia □ Professione D Educazione O Altri Ambiente di vita □ □

PARTE CLINICA.

H. r.

Anamnesi clinica:

H . 2. H . 2. 1.

H. 2. 2 .

Esami clinici e prove restali effettuate : Esami di interesse internistico esito: Elettroencefalogramma esito : ..............

H . 2. 3. - Elettromiogramma esito: H. 2 . 4. - Esami radiologici di interesse neurologico esito:

H . 2 . 5. - Scintigrafia cerebrale, Ecoencefalografia, T.A.C. esito: ........... .

3. - M.M.

H . 2. 6. - Rachicentesi esito: ........................... H. 2 . 7. - Esame psichico esito:

H. 2. 8. - Tests proiettivi quali e referto H . 2 . 9. - Tests di livello quali e referto

H . 2. 10. - Altre prove testali esito:

H.3. H. 3· i. H. 3. 2 . H . 3· 3H . 3· 4· H . 3· 5· H. 3. 6. H.3. 7H. 3. 8. H . 4.

Terapie eseguite: Terapia anticomiziale Terapia neurolettica Terapia ansiolitica Tera pia antidepressiva Psicoterapia individuale Psicoterapia di gruppo A ltre terapie Nessuna terapia Diagnosi d'entrata:

H . 5. Diagnosi d' uscita : H . 5. 1. Non rilevati disturbi neuropsichiatrici in atto H . 5. 2. Rilevata malattia di pertinenza psichiatrica H . 5· 3· Rilevata malattia di perti nenza neurologica

H . 6.

Malattie d i pertinenza psichiatrica (con relativo numero di codice)

H. 7.

Malattie di pertinenza neurologica (con relativo nume ro di codice)

H . 8. 1. Durata della degenza (in g iorni): .. H. 8. 2. Durante la degenza, il paziente è stato : - trasferito per cure in altri reparti (esci. il reparto Osservazione) - trasferito in altri Ospedali o cliniche psich iat riche per accertamenti o cure H. 8. 3. Durata della degenza in Ospedali o cliniche civili: ................ ...... ..... ........

□ □

o o

o o o o

□

D □

H. 9. 1. Provvedimento medico - legale all'atto della dimissione definitiva : - Idoneità incondizionata alla prestazione o alla continuazione del servizio militare O - Inviato in licenza di convalescenza inferiore a1 30 g10rm □ - Inviato in licenza di convalescenza inferiore a1 90 giorni o

32 7 -

Inviato in licenza di convalescenza superiore al 90 giorni R iformato Riconosciuta invalidità (con visita per conto della Com. Med. Ospedaliera) Altri provvedimenti

O O O O

H. 9. 2 . Se riformato, indicare l'articolo con il c1uale è stato motivato il provvedimento:

H. IO.

Dati raccolti a discrezione dell'Ufficiale Medico, se opportuni, per completare il quadro :

CoNcLuSIONI sui CONTENUTI CLINICI (a giudizio esclusivo del medico curante).

I. I. I. 2 .

Caso ricco di elementi clinici degni di nota : Sì O No O Se sì, quali elementi appaiono rilevanti nel determinare la condizione pato!0gica del paziente i'

Appendice alla Tabella socio - psichiatrica INDICE DELLE MALATTIE MENTALI .SECONDO LA CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE

A) Malattie di pertinenza psichiatrica. Affezioni psicosomatiche Ccnfusione mentale Demenz.a Psicosi maniaco - depressiva Depressione nevrotica Depressione endoreattiva Depressione organica (da malattie somatiche) Depressione sintomatica (reattiva) Depressione involutiva Insufficienza mentale Manifestazioni psichiatriche dell'epilessia Nevrosi d'ansia Neurastenia Nevrosi ipocondriaca Nevrosi fobica Nevrosi ossessiva Persona!ità psicopatica Perversioni sessuali Psicosi alcooliche Reazione psicogena Schizofrenia Sifilide cerebrale e paralisi progressiva Tossicodipendenze od altre intossicazioni

B) Malattie di pertinenza neurologica. Ascesso cerebrale Corea minor Encefalite Encefalomielite Epilessia focale Eredoatassie spino - cerebellari Malattie d isintogeniche Malattie vascolari deil'encefalo Meningite Mielite Nevriti, polinevriti e radicoliti Sclerosi a placche Traumi cranici o midollari T umore del S.N. Altre malattie (enuresi, ecc.)

N. di codice

3°5 294 29J 296 300.4 208.0 3°9 309.J 296.0 300.1 293.2 300.0 300.5 300.7 300.2 300.3 301 302 291 301 295 292.0.1 304 (*) N. di codice

34 1 357 34 1 344 780 351 35 1 332 34° 34o 364 345 850 - 856 193 320

(") Oppio e alca loidi dell 'Oppio 300.0. D i sintesi 300.1 . Barbiturici 300.2. Psicofar maci tranqu illanti 300.3. Cocaina 300+ Cannabici 300.5. Altri psicostimolanti 300.6. A llucinogeni 300 .7. Altri 300.8.

329 RtASSUKTO. L"Autore propone la introduzione nella pratica clinica di u na « Tabella socio - psichiatrica» idonea a inquadrare sinteticamente, in una particolare schematizzazione, la provenienza culturale, familiare, di lavoro e di g ruppo amicale, la personalità di base, le malattie sofferte e quelle arcuali, il modo di vivere il fenomeno droga, ccc., dei giovani alle armi ricoverati nei reparti di neuropsichiatria degli HM, allo scopo d i utilizzarla per i suoi significaci d i rapida consultazione clinica, di statistica riepilogativa multifattoriale e di prevenzione primaria e secondaria a i fin i sociali.

RÉ.suMÉ. - L 'Auteur propose l'introduction dans la pratique clinique d'un 1< Tableau socio - psychiatrique >> propre à situer synchétiquement, dans une schématisation particulière, la provenance culturelle, familiale, de travail et de group d'amitiés, la personnalité de base, les maladies endurées et celles actuelles, la façon de vivrc le phénomène de la drogue, etc. des jeunes sous Ics armes hospitalisés dans les pavillons de neuropsychiacrie des Hé>pitaux Militaires dans un but de l'uciliser pour sa valeur de consultation cliniquc rapide, dc statistiquc qui récapitulc les nombrcux facteurs, et de prévcnrion primairc et sécondaire dans des buts sociaux.

SuM ~lARY. -

The Author proposes the introcluction of a 1, Socia I - psychiatric table >>

in the clinic experience act to synthetically arrange, in a particular schernatization, the cultural, familiar, working and group origin, che basic personality, the past and present sickness, the way of living the drug phenomenon etc. of the young enlistcclmen who are in. the neuropsychiatric warcl of a Military I-Iospital in order to utilize it for the purposes of a rapid clinica! reference, of an extensc recapitulation statistics and primary and secondary prevenrion for socia) purposcs.

ALTRI RISULTATI DI UN'INDAGINE STATISTICA SULLE CONOSCENZE DEI MEDICI NEL CAMPO DELLE TOSSICOMANIE Magg. Gen. Med. Prof. Mario Pulcindli 1

P rof. Pier Francesco Mannaioni "

S. Tcn. Mcd. D ott. Fabio Badialetti "

S. Ten. Med. Dott. Giorgio Landi 3

Nelle due precedenti fasi dell'indagine conoscitiva sulle conoscenze dei medici nel campo delle tossicomanie (1, 2), abbiamo constatato, con rammarico, come solo il 6,48 °~ di un campione particolarmente significativo di medici (1095 giovani laureati con alti voti, appartenenti a tutti gli Atenei d'Italia) dimostrava il possesso di una cultura professionale in proposito. Il 22~0 ritiene di essere sufficientemente informato ; ma l'indagine analitica ha dimostrato l'infondatezza di tale supposizione. Il 71,52~'~, infine, ha dimostrato di non avere conoscenze sufficienti per poter affrontare responsabilmente il problema delle tossicomanie. Si è visto anche come la causa principale di questa terribile deficienza culturale è da ricercarsi nella mancata informazione universitaria, e non in un disinteresse professionale. In questa terza ed ultima parte della nostra indagine, che si è svolta sulla base del Questionario P.Z. 76, integralmente riportato in appendice alla prima nota (1), abbiamo voluto stimolare i medici, impegnandoli nella for mulazione di opinioni personali, non solo sull'opportunità e sulle modalità di una più approfondita preparazione ed informazione sull'argomento, ma anche sulle modalità d'intervento medico e sociale ritenuto più idoneo a fronteggiare il problema delle tossicomanie. aturalmente, la massima importanza è stata attribuita alle risposte fornite dalla categoria dei medici veramente informati (quella che per brevità abbiamo chiamato « gruppo I », in contrapposizione con il gruppo degl i erroneamente ritenuti informati che abbiamo chiamato « gruppo E n, e con quello dei sicuramente non informati, che abbiamo chiamato « gruppo »). Tuttavia, si vedrà come anche i medici delle categorie E ed N hanno talora 1 Direttore di Sanità della Regione Militare Tosco-Emiliana, Firenze. ' Titolare della Cattedra di Tossicologia dell'Università di F irenze. 3 Istituto d i Difesa N.B.C., Scuola di Sanità Militare, F irenze.

33 1 fornito risposte sostanzialmente non contrastanti con le altre, ed a volte di particolare interesse. Per quanto concerne l' <( informazione )) , abbiamo voluto sondare l'opinione dei medici separatamente sulla necessità d 'informazione dei medici stessi e sulla necessità d 'informazione del pubblico. Non vi era dubbio che l'enorme maggioranza avrebbe risposto affermativamente al quesito relativo alla necessità d'informazione professionale (quesito B. 3. del Questionario); ed infatti ben ro91 medici (su 1095) hanno risposto affermativamente. Quattro si sono astenuti. Ci sembra che questa risposta plebiscitaria non meriti alcun commento, se non per sottolineare il senso di respons~· bilità della giovane classe medica italiana ed il generale desiderio di una più approfondita cultura professionale in questo settore così drammatico per la moderna società. Una certa sorpresa si è avuta, viceversa, allorquando sono state vagliate le risposte al quesito B. 4-, concernente le « fonti d 'informazione >> ritenute più opportune. Confessiamo che ci saremmo attesi una preferenza per i corsi universitari; viceversa il 42 % del gruppo l e più del 39~~ del gruppo E h a dato la preferenza ai corsi post-universitari. I corsi universitari, per la verìtà, vengono a r uota con circa il 30% delle risposte sia nel gruppo I che nel gruppo E; e rispettivamente il 14 ~~ ed il 16,6~~ ha auspicato la contemporaneità di corsi universitari e di corsi post-universitari. Si deve aggiungere che 18 medici, fra i 24r del gruppo E, hanno indicato ancora una preferenza per i corsi post-universitari, in associazione con i centri sociali. Non riteniamo, a questo proposito, di prendere in particolare considerazione le risposte dei non informati (gruppo N), la metà dei quali del resto non ha espresso alcuna opinione, a conferma (sia detto per inciso) della validità del test, che li aveva considerati non preparati nello specifico settore. T ralasciando le altre risposte, molto varie, che vanno dai libri e riviste, alle conferenze, ai Centri sociali, all'Ordine dei medici, ecc., ci si dovrebbe chiedere perché mai un numero così elevato di giovani medici ha indicato il per iodo post-universitario come il più adatto per una preparazione specifica nel campo delle tossicomanie. Probabilmente il Questionario contit'ne qui una lacuna, perché avrebbe dovuto prevedere una motivazione alla risposta; cosa che è stata fatta, come vedremo, nel quesito B. 5 concernente l'informazione del pubblico. Ma, a parte il fatto che non ci si attendeva la predominanza di una tale risposta, si può avanzare l'ipotesi che forse una motivazione conscia non sarebbe stata fornita da un elevato numero di interpellati; come del resto è avvenuto per il suddetto quesito B. 5. Possiamo solo tentare un'ipotesi: che i giovani medici ritengano di sentirsi più recettivi ad un'acculturazione su questo difficile argomento, solo dopo aver acquisito una preparazione di base completa, in tutti i settori professionali. Essi hanno forse avvertito la difficoltà dell'inserimento di un così importante capitolo della disciplina medica in una delle consuete materie

332 del piano di studi universitari, anche in relazione con la molteplicità degli aspetti che il problema delle tossicomanie racchiude in sé. Questa ipotesi di risposta, chiamerebbe allora in causa le strutture preposte all'aggiornamento professionale del medico, più ancora che le strutture didattiche. E qui ci riferiamo agli Ordini dei Medici, ai Dipartimenti Sociali delle Regioni, forse anche a quei Centri regionali per la prevenzione e cura delle tossicomanie (previsti dalla legge 685/ r976, ma ancora ben lungi dall'essere operanti nella maggior parte dei casi), il cui scopo dovrebbe andare al di là dell'intervento diretto su l tossicomane per investire invece anche il campo dell'indottrinamento del personale sanitario e della popolazione in genere. Di grande importanza, e perfettamente in linea con quanto detto sinora, appare, sotto questo riguardo, l'iniziativa presa dallo Stato Maggiore Italiano, il quale ha recentemente disposto l'introduzione nei programmi addestrativi dei Corsi Allievi Ufficiali Medici di complemento (e, sia pure in altra forma, anche in quelli degli Allievi Ufficiali d'Arma) di un gruppo di lezioni, impartite da personale specializzato, concernenti lo specifico argomento delle tossicomanie, nei suoi diversi aspetti, farmacologico, tossicologico, clinico, sociale e medico - legale. Per quanto necessariamente sommario, dato il poco tempo a disposizione, questo corso consentirà almeno ai circa 1000 medici che annualmente frequentano la Scuola di Sanità Militare di Firenze, di formarsi una certa cultura professionale nel campo delle tossicomanie, di cui potranno far tesoro non soltanto durante il breve periodo di servizio militare, ma anche e soprattutto nella loro futura attività civile. Giova sottolineare come questo tipo d'indottrinamento è in linea proprio con le risultanze della nostra indagine e con .i desideri espressi dai giovani medici, configurandosi effettivamente come un corso post-universitario specificamente rivolto alla trattazione del problema delle tossicomanie. C'è, peraltro, da domandarsi a chi mai potranno rivolgersi le altre migliaia di medici che, per i motivi più disparati non frequentano i corsi Allievi Ufficiali. E' una domanda alla quale non sappiamo rispondere, ma alla quale ci si attende che r ispondano le competenti autorità sanitarie, ministeriali, regionali e di categoria. Sempre inteso a conoscere l'opinione dei medici sul problema dell 'informazione, era il quesito B. 5; esso concerneva l'opportunità (o la necessità) di un'informazione del pubblico sul problema delle tossicomanie. Poiché non era da prevedersi una risposta negativa sull'opportunità, in genere, di una tale informazione, il quesito prevedeva la formulazione di un parere sui << mezzi l> d 'informazione ritenuti più utili, ed in particolare su quelli a grande raggio: radio, televisione, cinema, rotocalchi, stampa quotidiana, ecc. Le risultanze sono molto interessanti. Prima di tutto occorre sottolineare come soltanto 2 medici fra i 71 appartenenti al gruppo I (bene informati) h a negato ogni utilità a tali mezzi a vasto raggio d'informazione.

333 La risposta era motivata, nel primo caso dalla supposta inadeguatezza degli informatori operanti nel settore, e nell 'altro caso dal pericolo che tale divulgazione culturale potesse rappresentare solo una fonte di mera curiosità, capace di suscitare effetti assolutamente negativi se non addirittura contrari allo scopo della divulgazione stessa. Queste stesse motivazioni, con poche varianti, ricorrono anche nei 18 giudizi negativi espressi dai 241 medici del gruppo E. La supposta incompetenza del personale informatore, è cosa che fa riflettere non poco. Si è tentati di pensare che questa convinzione scaturisca da precedenti esperienze vissute negativamente da questi giovani medici, ed il giudizio stesso coinvolgerebbe in tal caso la troppa disinvolta volgarizzazione della scienza medica, tentata in qualche occasione dai grandi mezzi di diffusione, e in particolar modo dalla stampa e dalla televisione. Più seria sul piano puramente professionale, e soprattutto sul piano psicologico, sembra la seconda motivazione, quella che esprime il timore che una divulgazione di massa possa in realtà trasformarsi in un vero e proprio mezzo di propaganda della droga come conseguenza di un impulso di malsana curiosità. In realtà, si tratta di un pericolo reale e concreto, perché nessuno è in grado di prevedere quale reazione possa far scattare, specialmente nella mente di alcuni giovani, la trattazione di argomenti così complessi e delicati non solo sul piano puramente sanitario, ma anche sul piano psico-affettivo. E', in definitiva, lo stesso tipo di reazione negativa che può temersi dall'informazione sessuale ai giovani; nessuno può seriamente prevedere sino a che punto tale informazione può contribuire ad una corretta impostazione del problema, o se viceversa essa può scatenare, attraverso la tappa della curiosità, la ricerca morbosa di un'esperienza personale. Di fron te alla reale esistenza di tali rischi, avvertiti sia pure da una minoranza di medici, c'è però la stragrande maggioranza delle risposte positive, che indicano addirittura << necessaria )> l'informazione su vasta scala (86,5 % circa, complessivamente nei due gruppi I ed E). Scarse sono le motivazioni addotte, come se tale necessità fosse considerata ovvia. Le motivazioni che predominano, comunque, mettono in evidenza la funzione di stimolo alla formazione di una coscienza personale sulle grandi masse e soprattutto sui più giovani. Ciò troverà conferma, come vedremo, nel gruppo di età io cui si ritiene più opportuno un intervento informativo. Se si vuol conciliare, allora, la necessità (o l'opportunità) dell'informazione di massa, con il timore di una reazione negativa del pubblico, vuoi per inadeguatezza degli informatori, vuoi per il pericolo di una reazione psicologica aberrante dell'uditore, sembrerebbe di poter concludere che la soluz.ione ideale dovrebbe essere un'informazione affidata a personale di alta qualificazione professionale, non soltanto sul piano puramente tecnico-sanitario, ma anche e soprattutto sul piano psicologico. Ci sembra anzi che quest'ultimo punto sia da sottolineare con particolare energia; esso del resto

334 rientra nel quadro ben più ampio e stimolante dell a psicologia delle masse. che rappresenta forse il più recente e moderno aspetto dello studio del comportamento della psiche umana. La nostra indagine, dopo aver constatato dungue che i giovani medici avveréono l'esigenza di un'informaz ione di massa (e questa esigenza è avvertita anche dai medici del gruppo N, il 46,2°~ dei quali l'ha giudicata necessaria ed il 16,710 opportuna, mentre il 33'ì~ circa non ha dato alcuna risposta), ha voluto procedere oltre, chiedendo quale g ruppo di età fosse ritenuto più indicato per un'efficace azione d'indottrinamento. La tabella 1 che segue fornisce il riepilogo delle risposte fornite dai vari gruppi. TABELLA I

Gruppi tli et:\

Meno di

Gruppo I (7 1 medici)

Gruppo E mdici)

(241

Gruppo N (,83 medici)

anni

l O~~

Fra 1 1 e 14 anni

5200

38,5° o

0 13,60 o

Fra 14 e 18 anni

320~

34,80~

Oltre i 18 anni

3°0

2,8° ~

9,80 o

Nessuna risposta

3°0

6,90~

38,5 ° o

I I

I I, I

I gruppi di età, come si comprende, corrispondono, grosso modo, ai diversi periodi d i scolarità dei giovani. Si sarebbero potuti seguire altri criteri selettivi; m a noi abbiamo ritenuto di preferire questo perché più ci sembrava corrispondere a certi livelli di maturità psicologica dei giovani e perché era collegabile con una diversa probabilità d'impatto dei giovani con il mondo della droga (spacciatori, propaganda, curiosità, desiderio di esperienze nuove, ecc.). Non prenderemo in considerazione particolare le risposte fornite da 1 gruppo N, perché non si può attribuire ad esse la necessaria importanza data la più volte constatata estraneità di questo gruppo alla realtà professionale e sociale del problema. E ' tuttavia sconfortante rilevare come il 38,510 dei soggetti di questo gruppo, vale a dire il 27,7° o di tutti i medici interpellati non ha idee in proposito. Ma questa è, come si è visto nelle precedenti note, la situazione attuale! Colpisce subito léi grande preferenza che viene accordata dai 312 medici dei gruppi I ed E, al gruppo di età fra II e 14 anni: ben il 41 ,65°, complessivamente ha indicato in tale età il periodo più efficace per una idonea propaganda. Quasi unanimemente essi hanno g iustificato la loro scelta,

335 con il fatto che è proprio questa l'età in cui 1 giovani entrano in contatto con .il mondo della droga. E' su questi giovani che agiscono gli spacciatori, i propagandisti, gli emissari periferici dell'organizzazione che, approfittando della loro instabilità e disponibilità psico-emotiva, si introducono nei gruppi, nelle scuole, nelle collettività, per portare a buon fine il loro proposito criminoso. E' proprio in questa età, dicono i medici, che occorre mettere in guardia i giovani, prospettando loro i rischi di un'esperienza che non ammette ripensamenti o pentimenti, di un << viaggio » che non ha ritorno. Ma, accanto a questa considerazione contingente, i medici danno anche una motivazione più tecnica, individuando in tale periodo il momento della maggiore recettività intellettuale e psicologica per la comprensione del problema. E ' fra gli II ed i 14 anni, insomma, che essi ritengono i giovani più interessati alla conoscenza del problema e più disposti psicologicamente a recepirlo; anche per il fatto, riteniamo, che la loro mente è ancora sgombera, libera da altre componenti psico-comportamentali, quali lo stimolo sessuale, la contestazione ambientale o sociale, la spinta verso la personalizzazione del bagaglio esperienziale, che modificheranno poi l' atteggiamento mentale dei giovani . Infatti, le motivazioni addotte dai medici che pur numerosi (oltre il 34° o complessivamente nei due gruppi I ed E) h2nno dato la preferenza al gruppo di giovani fra 14 e r8 anni, pur ricalcando sostanzialmente quelle del gruppo precedente, fanno maggiormente rimarcare il fatto che tale età è più esposta al contatto con il mondo della droga sia per una m aggior disposizione ai rapporti interpersonali e sociali, sia per un m aggior richiamo esperienziale verso ciò che la società considera <<proibito», sia, talora, per una più spiccata tendenza critica della personalità, che spesso sfocia nella contest2zione più o meno conscia verso il mondo degli adulti e verso le loro posizioni psicologiche e sociali. Sorprende, viceversa, l'alta percentuale di medici che fa scendere addirittura a meno di II anni il periodo considerato adatto per un'informaz ione nel campo delle tossicomanie. Si tratta in realtà di 48 soggetti dei due gruppi I ed E, vale a dire il r5,3 ~1o degli interpellati. Ancora più sorprendente è il fatto che a questa scelta nessuno abbia dato alcuna motivazione. E' da ritenersi che si sia trattato di una « sensazione >> più che di una vera e propria convinzione: la sensazione, cioè, che più precoce è l'informazione, più sicuro può essere il condizionamento psicologico dei giovani sul problema. Ciò è del resto in linea con alcune recenti teorie filosofiche sull'apprendimento. _ on si può, d'altronde, dimenticare che, specie negli ultimi tempi, l'attenzione criminosa degli spacciatori si è orientata sempre più frequentemente e sempre più violentemente contro i giovanissimi. In un recente congresso della Società Italiana di Psicologia (Viareggio, r'' novembre 1977), la Sovrintendente Scolastica della Regione Toscana ha rivelato come si stia verifì-

cando tragicamente una sempre maggiore diffusione della droga fra i giovanissimi delle prime classi della Scuola media inferiore, se non addirittura nelle Scuole elementari. Questa << sensazione ))' perciò, non appare ingiustificata, ma aderente ad una situazione che si va facendo sempre più reale. Nessuna sorpresa desta, viceversa, il fatto che una percentuale assolutamente minima di medici abbia optato per l'età superiore ai 18 anni. In vero, assolutamente inefficace appare un'azione preventiva nell'età praticamente adulta, quando tutti gli elementi favorevoli per lo sviluppo del proselitismo (immaturità psicologica, curiosità, instabilità emotiva, ecc.) sono per lo più superati, ed il giovane ha acquistato una personalità propria più decisa e solida, sempre più scarsamente suscettibile di essere influenzata. Se, insomma, il proselitismo non ha fatto presa nel giovane prima dei 18 anni, difficilmente potrà farlo dopo tale età. Esaurito l'esame delle risposte concernenti l'opinione dei medici sull'informazione, ci sembra opportuno vedere quali fattori essi ritengano pit1 importanti nel provocare l'abuso di psicodroghe. Da un certo punto di vista questo quesito è collegato col precedente; in un certo senso può averlo condizionato. Alla domanda D. 1 del questionario P. Z. 76, venivano suggerite alcune risposte, riportate nella sottostante tabella; all'interpellato veniva anche lasciata la facoltà di esprimere altri pareri personalizzati, ma nessuno ne ha fatto uso. Si richiedeva anche l'attribuzione di un punteggio preferenziale a ciascuna di queste risposte, da o a 3. I risultati sono riportati nella tabella 2 seguente. E' appena il caso di accennare che tutti gli appartenenti ai gruppi I ed E hanno risposto éll quesito, mentre non hanno dato alcuna risposta I I I soggetti del gruppo N . Se mettiamo in ordine di preferenza le risposte fornite, la classificazione risulta come appresso:

Gruppo I: I. 2.

4. 5. 6.

Influenza dei fattori socio-ambientali col 94,3 %; Influenza dei fattori familiari col 90%; Facile reperibilità di droga col 41 %; Scarsezza d'informazione col 41 %; Inadeguatezza di strumenti repressivi col 12,67%; Personalità psicopatica di base con 1'8,45%;

Gruppo E: r. 2.

Influenza dei fattori socio-ambientali col 100~~ ; Influenza dei fattori familiari col 78,42%; Facile reperibi.lità di droga col 32,78% ;

337 TAB ELLA 2

Punteggio preferenz .

Risposta proposta

a . Facile reperibilità di droga

3 2 l

b. Influenza di fattori socioambiemali

3 2

3 2 I

I psicopatica

3 2

29 (41 % )

79 (32,8~~)

16, (20,8%)

J r7

205 198 71

,4 26

12~

241 (100~-~)

474 0 (601) I / 0 )

25 21 19 -

8s 92 12

314 217 83

-189 (78,4% )

23 -

-n

- -

(5,4% )

42 (5,3 %)

')2

'.l4

37 -

-36 (q,9% )

9 (~2,6%) T(}

3 2

- 2Q (41 % )

100

(12,7%) r5 17 4.3 -

'>3 (22 ~ 0 )

75 (9,6%)

8 l1

4 5

614

(78,6% )

3 2 o

f. Scarsezza d'informazione

-6 (8,4% ) e. Inadeguatezza d i strumenti repress1v1 SUI circuiti di nfornimento

78 27 58

Gruppo N

49 -

64 (go~<,)

G ruppo E

3 9 15 2

- 67 (94,3 %)

d. Personalità base

c. Influenza d i fattori fam iliari

Gruppo l

4- Scarsezza d'informazione col 22% ; 5. Inadeguatezza dei mezzi repressivi col I 4,9% ; 6. Personalità psicopatica di base col 5,4 ~~ ;

Gruppo N: r. 2. 3. 4. 5. 6.

Influenza di fattori familiari col 78,41 % di coloro che hanno risposto; Influenza di fattori socio-ambientali col 60,5 % ; Facile reperibilità di droga col 20,8r % ; Inadeguatezza di strumenti repressivi col 12,77% ; Scarsezza d 'informazione col 9,57% ; Personalità psicopatica di base col 5,36%.

Se prendiamo in considerazione, com'è ovvio, soprattutto le risposte fornite dai medici dei gruppi I ed E, ci si accorge come le preferenze assolutamente coincidano. In particolare coincidono le risposte più votate, vale a dire quelle relative all'influenza dei fattori socio-ambientali e di quelli familiari. Addirittura il roo% dei medici del gruppo E ha espresso il proprio favore al fattore socio ambientale, ripartendo più o meno equamente i voti fra i più alti punteggi. Tale ripartizione ricalca, del resto, quella del gruppo I, a sottolineare come questo fattore venga considerato nettamente preminente su tutti gli altri. E' l'ambiente in cui i giovani si trovano a vivere, dunque, che - secondo questi medici - acquista valore determinante nel fenomeno della diffusione della droga. Un ambiente familiare od extrafamiliare sfavorevole è considerato molto più determinante che la stessa facilità di reperimento deila droga o la scarsezza d'informazione. Si sarebbe tentati di concludere, in altri termini, che più ancora della propaganda antidroga o della repressione a livello fonti di rifornimento, valga la cura dell'ambiente di vita dei giovani, a cominciare da quello ad essi più prossimo e naturale, vale a dire la famiglia. Il punto di partenza del fenomeno della droga è forse da identificarsi soprattutto nella crisi della società, e soprattutto della famiglia, così ampiamente caratteristico della nostra epoca, facilitato probabilmente anche dall'affievolimento del senso religioso, politico e morale. Di grande significato è poi la scarsissima importanza che dai medici interpellati, informati o non informati, viene data alla personalità di base del giovane. Concordemente, i medici ritengono in sostanza che il tossicomane non sia, in partenza, uno psicolabile adatto, se non addirittura predisposto, e quindi predestinato, alla suggestione della droga. Non c'è, dungue, una predisposizione di base per cui, dinanzi allo stesso invito, un giovane ( < debba )) diventare necessariamente tossicomane ed un altro « debba >> o

339 « possa J> non divenirlo. L 'orientamento di questi medici è completamente cpposto; per cui sembra che debbano venire privilegiate le circostanze, cioè gli stimoli, piuttosto che la personalità individuale, nel determinismo del comportamento tossicomane. Se ne potrebbe altresì dedurre che il problema della droga va affrontato più su un piano di politica sociale che non su un piano normativo od anche su un piano informativo. Va ridato, insomma, ai giovani un loro ambiente << pulito )) , familiare ed extra familiare, nel quale possano vivere ed operare; essi debbono potere far lievitare in un ambiente aperto e recettivo quei loro fermenti vitali che vengono viceversa distorti o indirizzati verso traguardi utopistici od irreali. Questo è, probabilmente, il punto nevralgico della questione; tutto il resto, la propaganda, l'informazione, la normativa, la repressione non condurranno mai ad una soluzione del problema. Ed infatti, questi stessi medici che abbiamo interpellato hanno dato una risposta assolqtamente coerente al quesito F . 2 del Questionario, dove si chiedeva di esprimere un'opinione sulla sfera di competenza del trattamento del problema delle tossicomanie. Venivano suggerite cinque risposte (vds. tabella 3) e veniva data facoltà di altre risposte. essuno si è giovato di questa facoltà. La tabella riassume le risposte, cui veniva chiesto di assegnare un punteg gio preferenziale da o a 3.

Anche in questo caso, tutti gli appartenenti ai gruppi I ed E hanno risposto; mentre hanno rinunciato a rispondere 302 medici fra i 783 appartenenti al gruppo r. Se, come abbiamo fatto per il Quesito D. r, mettiamo in ordine di preferenza le risposte fornite, la classifìca risu.lta la seguente :

Gruppo I: Competenza medica, con il 91 ,54 %; Competenza socio-politica, con il 50,70% ; 3. Competenza psicologica, con il 23,94 %; 4. Competenza giuridico-normativa, con il 21,12% ; 5. Competenza giuridico-repressiva, con l'u,26% ; 1.

Gruppo E: Competenza medica, con il 95 % ; Competenza socio-politica, con il 76,76%; 3. Competenza psicologica, con il 34,85% ; 4. Competenza giuridico-normativa, con il 17% ; 5. Competenza giuridico-repressiva, con il 5,8 % ; 1.

T ABELLA .)

Punteggio prcfcrenz.

Risposte

Gruppo I

Gru ppo E

a. Competenza medica

42 15 8

3 2 l

ç1 34

b. Ccmpetenza psicologica

104

giuridico - nor-

J/)2 154 67

- -

84 (3~,8~-0)

383 (48,9~,o)

68 9'.J 27

171 59

-15

(21,20 o)

siva

3 2

27 13

69 25 42

-41 ( I 7° : )

-q6

(17,3° o)

61 25

- -

8 (1 1,2°~)

14 (5,8°~)

1!9 ( rr,3 o~)

6 .r

428 (56,6;0)

1Q8

1515 (76,7'' ,,)

e. Competenza giurid ico-reprcs-

4.1

18 13 5

87 95

5 9 3

36 (5o,7° o)

d . Competenza mativa

231 (29,5°·0)

3 2 o

229 (93 ~~)

( 2 3,9° o)

c. Competenza socio-politica

Gruppo N

6-) (91,5 ~,o)

3 2 o

- -

34 1

Gruppo N: Competenza socio-politica, con il 56,66% ; Competenza psicologica, con il 48,91 % ; 3. Competenza medica, con il 29,5% ; 4. Competenza giuridico-normativa, con il 17,36% ; 5. Competenza giuridico-repressiva, con 1'11,36%. r.

Colpisce, prima di tutto, una discrepanza fra i primi due gruppi da una parte ed il Gruppo N dall'altra, per quanto concerne la competenza medica. Ciò tuttavia non sorprende: in realtà, i medici non sufficientemente informati non avrebbero potuto privilegiare la competenza professionale, proprio perché professionalmente non preparati. Sicché noi non prenderemo in esame le risposte fornite dal gruppo N, che potrebbero indebitamente interferire sulle deduzioni statistiche, se non per osservare, di passaggio, che neppure questi medici - sia pure intuitivamente - danno alcun credito alla competenza giuridica; mentre - sempre intuitivamente danno enorme credito alla competenza socio-politica. Poiché i risultati dei due gruppi I ed E assolutamente coincidono, si può tentare di unificare la percentuale delle risposte, e si possono ottenere questi valori: Competenza medica, con il 94,23% ; 2. Competenza socio-politica, con il 70,83 %; 3. Competenza psicologica, con il 32,37% ; 4- Competenza giuridico-normativa, con il 17,94 %; 5. Competenza giuridico-repressiva, con il 7,05%. r.

Questi dati ci conducono a considerazioni molto interessanti. Prima di tutto è sorprendente come i medici non dimostrino alcuna fiducia nelle leggi: né in quelle di tipo puramente normativo, prescrittivo, né, tanto meno, in quelle di tipo repressivo. Il fenomeno della droga, insomma, non sembrerebbe esser affrontabile alla stregua di altri fenomeni sociali come la delinquenza, o la violenza. Non si tratterebbe di aspetto della personalità umana da incasellare in un regime giuridico, ma da inquadrare piuttosto in un contesto sociologico, che probabilmente - come si è visto sopra - ha la sua base proprio nella più semplice delle società, la famiglia. Sembra di poter dedurre, dalle risposte dei medici, che neppure la cosiddetta (< caccia allo spacciatore», cioè l'intervento repressivo nei confronti delle fonti di approvvigionamento e di diffusione della droga, possano essere accreditati di efficacia nell'ambito della lotta alle tossicomanie. Questa conclusione è suggerita anche dalla constatazione di una sostanziale corrispondenza fra questa risposta e la scarsa importanza che i medici hanno 4. - M.M.

34 2 confer.ito alla « inadeguatezza degli strumenti repress1v1 >l, quando hanno risposto al quesito D. I. In realtà, dei gruppi l ed E, solo il 14,42% complessivamente, ha riconosciuto valore all'inadeguatezza degli strumenti repressivi quale fattore favorente la diffusione delle tossicomanie; e questa bassa percentuale ben si accorda con il 7,05% delle risp0ste favorevoli al quesito F . 2.e in esame. Sembra quasi che i medici non r.i pongano fiducia nell'azione deterrente delle leggi, quasi che ritengano i produttori, gli spacciatori, l'organizzazione stessa della « strada della droga >> più forte, al momento attuale almeno, della stessa legalità dello Stato o, quanto meno, in grado di poterla per un verso o per l'altro eludere. L'orientamento dei medici si sposta, dunque, su ambiti differenti, e particolarmente su quelli strettamente medici e su quelli socio-politici. Sorprende però, a questo proposito, come non venga dato molto credito neppure alla psicologia ed a1le sue possibilità preventive o di recupero. Sorprende, perché invero si è generalmente indotti a ritenere i giovani tendenzialmente portati a risolvere i loro problemi esistenziali sul piano psicologico; era pertanto legittimo supporre che anche questa problematica avrebbe potuto indurli a preferenze di natura psicologica. Si può constatare, viceversa, come comp.lessivamente meno di un terzo dei giovani medici interpellati siano propensi a dare credito alla psicologia come mezzo di approccio efficace alla soluzione del problema della droga. Per la verità, non si può non rilevare come l'approccio psicologico del problema della droga venga rifiutato dagli stessi tossicomani. Uno di noi (M. Pulcinelli) ha avuto occasione di partecipare alla Tavola Rotonda sul problema delle tossicomanie, organizzata il 1 ° novembre 1977 a Viareggio, nell'ambito del Congresso della Società Italiana di Psicologia (1). Alla Tavola Rotonda presenziavano moltissimi giovani dichiaratamente dediti alla droga, alcuni dei quali presero ]a parola, talora in forma violenta talora in forma drammatica, per contestare agli psicologi la competenza a trattare delle tossicomanie e dei tossicomani, e per reclamare, viceversa, dagli organi dello Stato, dalle strutture sanitarie, dai responsabili politici o dai presidi sociali (le idee e le istanze erano per la verità alq\1anto confuse, o per lo meno non molto comprensibili) un deciso intervento per la soluzione del loro problema esistenziale. La principale accusa che questi giovani lanciavano era quella ( diretta non si sa bene a chi precisamente, ma probabilmente alla società in genere) di considerarli come esseri non normali, talora pericolosi, talora fastidiosi, talora da evitare, talora da respingere, senza nessuna offerta di « reinserimento >> o, più semplicemente e meglio, di « inserimento >> nelle strutture della società stessa. Questa sorta di rifiuto da parte della società era il primo

(r) In tale occasione fu presentata la prima parte di questo studio statistico.

343 incettivo a rifiutare - a loro volta - quella stessa società che li respingeva, per creare una società diversa e non certo - a loro avviso - peggiore di quella che avevano ripudiato. Questa impostazione, così come veniva presentata dai giovani tossicomani, in realtà contraddiceva il rifiuto di una competenza psicologica all'approccio del problema, in quanto si poneva proprio in un contesto tipicamente psicologico. Pur confermando, quindi, una certa sorpresa per un così marcato scetticismo denunciato dai medici nei confronti della psicologia, tuttavia non possiamo non concordare sul fatto che l'approccio sociologico debba esser accreditato, sul piano pratico, di maggior credibilità. Una politica sociale appropriata, intesa al recupero dei tossicomani e/ o alla dissuasione dei predisposti sembra realmente avere maggiori possibilità di successo di qualunque altra attività. Certo, si tratta di una politica molto difficile da attuare, perché deve essere impostata in modo completamente diverso da quella classica della cosiddetta << mano tesa » . Questi giovani non accetteranno mai questa « mano tesa )> se essa dimostrerà di identificarsi in un gesto di compiacenza, di carità, compiuto da chi crede di essere (o peggio ancora mostra di essere) nella verità, nella saggezza, o semplicemente nella normalità. Il tossicomane non si accosterà mai a quella mano, perché accettarla significherebbe confessare la propria inferiorità, o semplicemente la propria anormalità. Noi non sappiamo se quel 70,83% di medici dei gruppi I ed E che hanno optato per una sce.lta socio-politica, avevano ben presente e ben chiaro questo aspetto del problema. Ce lo auguriamo, ma non ne siamo convinti, perché quel 94,23 % (percentuale altissima) di medici che hanno dato .la preferenza all'approccio puramente medico (risposta F. 2.a.) fa supporre che la soluzione socio-politica venga riguardata come una sorta di rimedio, di medicina contro una malattia, contro un'anormalità. Deve essere invece chiaro che il tossicomane ·non vuol considerarsi , e non vuol essere considerato come un anormale, come un malato; e perciò non si renderà mai disponibile ad un intervento, di qualunque natura (psicologico, sociologico, medico, ecc.) che lo faccia sentire nella posizione d'inferiorità nella quale si sente, bene o male, il malato o l'anormale. Noi non abbiamo elementi, dunque, per valutare se quel 70,83% di medici la pensasse veramente così; il nostro questionario non conteneva un quesito in proposito; né poteva averlo perché noi stessi, al momento della sua compilazione, non potevamo vedere il problema da questo delicato punto di vista; esso si è chiarito in seguito, probabilmente proprio nel corso di quel colloquio, sia pure caotico e nebuloso (talvolta pittoresco), che i giovani tossicomani sollecitarono o, se vogliamo, imposero ai partecipanti alla Tavola Rotonda di Viareggio e, in più ampia prospettiva, alla società che si occupava di loro. Pensiamo però che il problema, ormai, non possa pre-

344 scindere da una simile impostazione. Il che non implica, certo, una soluzione di tutto riposo! Vista così la cosa, le risposte che i medici hanno dato al quesito F. r (« Quale programma d'intervento ritieni più utile, e più urgente))) sembra perdere molto del suo interesse. Vediamo, comunque, quali sono state le risposte. La tabella 4 le riassume. TABELLA 4 Gruppo

[

Gruppo E

Gruppo N

Risposta

a. Istituz.

di serv. cons. regionale

b. Serv. nell'Un. San. Locale c. Centri

cializz. cura

spedi

d. Altre pro• poste

Tot.

Tot .

Utile

I I

9,9

8,17

Urgente

8,4

9,9

6,38

33 27 41 28

)00

roo

93 74 13 82 96 I I

28 32 35 26

92,9

118

87,3 127 84 l2

Utile Urgente Utile Urgente

74,6 270 148 32 57,4 78,4 234 162 41 55,8

94 29 roo

- -

164 u3 19 37,8

92 ,5 r7r -

98 r6 36,4

Prima di esaminare questi dati, annotiamo che tutti i medici compresi nel gruppo I hanno fornito una loro risposta (o più di una); mentre il 7,88% dei medici del gruppo E ed il 39,33 % di quelli del gruppo N non si sono sentiti in grado di dare una risposta al quesito. Alt1sa premessa interessante è che nessuno si è sentito in grado di proporre altre soluzioni d'intervento all'infuori di quelle da noi proposte. Ancora una volta ne restiamo stupiti, e non possiamo non supporre che ciò sia dovuto a scarsa familiarità con questi problemi professionali. Della notevole quantità di dati della tabella, ne prenderemo in esame solo alcuni, ed in maniera ovviamente sintetica. Prima di tutto escluderemo dall'analisi i dati forniti dai medici del gruppo N, dati che abbiamo tabellato solo per dovere d'informazione. C'è tuttavia da notare che essi ricalcano in gran parte quelli forniti dal gruppo I. L'esame degli altri dati ci fornisce la sorpresa di vedere una notevole discrepanza fra i gruppi I ed E. Mentre infatti la totalità dei medici del

345 gruppo I dà la sua preferenza all'istituzione di servizi a livello unità sanitaria locale, questa soluzione è proposta solo dal 74,68% dei medici del gruppo E ; i quali, viceversa, unanimemente optano per l'istituzione di centri specializzati di cura. Sembra insomma che il gruppo E, confermando la propria convinzione che spetti al medico la competenza a trattare il problema (si ricordi il 95% dei voti dati al quesito F. 2.a.), riponga la propria .fiducia soltanto nell'azione terapeutica specializzata. Più possibilista e flessibile sembra, invece, la posizione dei medici del gruppo I (le cui risposte sono, naturalmente, più attendibili), i quali, optando per servizi a livello unità sanitari.e locali, sembrano più orientati verso soluzioni non soltanto di tipo medico, ma più complesse ed articolate. C'è peraltro da rilevare che anche nel gruppo I un numero considerevole di soggetti dà credito all'azione più specificamente medica (quasi il 93%), confermando essi pure di vedere la soluzione del problema da un punto di vista molto professionale e meno asettico. In ogni caso, però, colpisce l'assoluta sfiducia che da tutti, indistintamente, viene dimostrata nei confronti di eventuali strutture consultive a livello regionale. Tutti sono orientati verso una soluzione decentrata, quale che sia, ma in ogni caso periferica, capace di un più immediato contatto con l'ambiente e con la re,ùtà della droga. C'è un rifiuto netto di strutture di vertice, considerate assolutamente inefficienti, a vantaggio delle strutture di base, la cui realizzazione d'altronde è considerata urgente. Si può infatti notare come, delle 127 risposte favorevoli alle soluzioni periferiche date dal gruppo I, quasi il 60% diano una urgenza 3, cioè la massima urgenza, ed il 42,5% una urgenza 2 (evidentemente qualcuno ha dato una doppia risposta, a dimostrazione di una certa indecisione); solo il 2,36% ha negato l'urgenza della soluzione. Questa percentuale si ritrova, più o meno, anche nei giovani del gruppo E, rispettivamente con circa il 50%, il 42,75 % ed il 5,46% (evidentemente qualcuno non ha risposto a questa domanda) delle 421 risposte favorevoli alle soluzioni periferiche. In sintesi, dall'esame di questo quesito si può desumere che la stragrande maggioranza dei medici rifiuta una soluzione centralizzata, esprimendo il proprio gradimento per soluzioni periferiche, articolate o semplicemente di natura medica, alle quali comunque conferisce il carattere di « estrema urgenza>>. Resta, infine, da esaminare l'ultimo quesito, il C. 7. Si trattava di un quesito squisitamente tecnico, che poteva essere valido anche per saggiare la competenza professionale degli interpellati. oi però lo utilizzeremo solo per conoscere l'opinione dei medici sulla validità di alcuni tipi di terapia delle tossicomanie accertate, attualmente in uso. In questo caso particolarmente prenderemo in considerazione soltanto le risposte fornite dagli appartenenti al gruppo I, la totalità dei quali ha dato una sua risposta (o

più risposte) al quesito. Riportiamo perciò, nella tabella 5, gli altri dati per pura curiosità statistica. TABELLA 5

Gruppo I

Gruppo E

Gruppo ~

R isposte (vds. Questionario) 2

(t ,

143

167

161

III

125

203 151

102

60 103 146

2 -

La terapia ambulatoriale con farmaci sostitutivi per trattamento detossicante, e quella per trattamento di mantenimento hanno riscosso la stragrande maggioranza di consensi, rispettivamente con quasi il 100% e quasi il 93 % delle risposte. Da notare che, rispettivamente il 77,r4% di coloro che hanno dato la preferenza alla risposta b., ed il 60°/4 di coloro che hanno preferito la risposta c., ha attribuito il massimo punteggio (3 o 2). Assolutamente ineffìcaci sono ritenuti il ricovero in ospedale per cure disintossicanti, e la psicoterapia; rispettivamente solo il 12,67~{ ed il 31 % dei soggetti ha dato importanza a questo tipo d'intervento. E ' da notare inoltre come solo l'n,26% ed il 12,67?/,, rispettivamente hanno attribuito alla loro preferenza il massimo punteggio (3 o 2). Ed è significativo il fatto che 4 soggetti (il 5,63 %) e 2 soggetti (il 2 ,82 %) rispettivamente hanno marcato il punteggio o, cosa mai accaduta per gli altri quesiti, quasi a sottolineare addirittura una loro opposizione ad una tale terapia. Molto più credito ha riscosso, viceversa, il ricoyero in comunità terapeutiche specializzate, probabilmente dietro la suggestione di notizie e di esperienze che giungono da altri Paesi. Infatti il 53,5% ha dato il voto .a questo tipo d'intervento; ma più del 50% ha assegnato il punteggio 2, e non sono mancati 2 medici che hanno marcato il punteggio o. Questa disparità di suffragi, rispecchia una certa incertezza, un po' di perplessità fra i giovani medici sulla reale efficacia di questi metodi terapeutici.

Si conclude così la nostra indagine statistica. In genere si suol tenninare ogni studio del genere con un giudizio sintetico. N oi non lo faremo, sia perché, quando se ne è presentata l'occasione, lo abbiamo già fatto,

347 sia perché lasciamo ad altri il compito e la libertà di trarre deduzioni dai dati che abbiamo presentato. E' una messe di dati, forse incompleta, ma riteniamo comungue interessante non soltanto da un punto di vista inform ativo, nrn anche agli effetti di un efficace intervento degli organi competenti nei diversi settori, che abbiamo ritenuto opportuno di sottoporre a indagine.

RIASSUKTO. Gli AA. proseguono l'analisi dei dati raccolti in u n'indagine compiuta su 1095 g iovani medici ital ia ni e discutono le risposte concernenti !"opinione espressa sul problema dell ' informazione, su i fattori favorenti l 'abuso cli psicodroghe, sulla competenza operativa nel campo del trattamento delle tossicomanie, sull' effìcac ia dei mezzi d ' intervento.

IUsu~tÉ. - Les AA. poursuivent l'analyse des données relevées cl'après une enquete statistiquc effectuéc sur 1095 jeu ncs méclécins italiens cc discutcnt !es réponses concernentes l'avis exprimé au sujct de l' information, d es facteu rs qui favorise nt l' abus de psichodrogues, de la compérence opérat ive dans le champ du trairement des toxicornanies, de l 'effìcacité des moycns d'intervcntion.

Su~1MARY. - The Authors analyse the results ot a survey carried out o n the opinions of 1095 neograduate doctors, concerning som e aspects of che drug problcm, such as educational information, fac tors which lead to the use and abuse of drug, operat ive authority in thc ma nagement of toxicoma nias, efficacy of inter vention m eans.

B!BLIOGRAFIA 1.

PU LCDIELLI

M., M A:-IN/\IONI P. F., ZERBET1'0 R., CLERICO A., PANDIMIGLIO A. M.:

« Le conoscenze professionali nel campo delle tossicomanie : primi risultati d i

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I CLINICA OCULISTICA

DELL'U NIVERSITÀ DI ROMA

Direttore: Prof. M, R. PANNARALE DIREZIONE GEN ERALE DELLE PENSIONI D I G UERRA COMM ISSIONE MEDICA SUPERIORE Presidente : Prof. F. !An WAIA

CONSIDERAZIONI SUL D .P.R. 23 DICEMBRE 1978, N. 915 IN TEMA DI LEGISLAZIONE PENSIONISTICA DI GUERRA R. Grenga

G. Carra

L 'auspicata adozione del sistema decimale in campo pensiomstrco (di guerra e ordinario) è divenuto realtà con l'entrata in vigore della legge D.P.R. 23 dicembre 1978, n. 915. E ' soprattutto per semplificare l'opera del perito addetto alla valutazione del danno che il legislatore ha adottato il sistema decimale, già usato in campo assicurativo ed infortunistico civile nonché in campo clinico. Va però ricordato che le vecchie tabelle presentavano dei vantaggi sotto il profilo medico legale, anche se non certo tali da impedire l'unificazione da tempo proposta. La caratteristica più valida di esse (sempre poste a 5 m t dall'esaminando) era quella relativa al miglior frazionamento del visus nei suoi valori più bassi . Ferme restando, logicamente le frazioni comprese fra

1 / ro

e 1 / 50:

a 40 m t 5/ 4o = a 20 mt 5/ 20 = ~ a 10 mt 5/10 I. a 5 mt 5/ 5 ' - a 30 mt 5/ 30 = 1/ 6; - a 15 mt 5/ 15 = 1/ 3; - a 7,50 mt 5/ 7,50 = 2/ 3. -

Nel sistema decimale invece da 50 metri (5/ 50 = 1 / 10) si passa direttamente a 25 metri (5 / 25 = 2/rn) saltando quindi due frazioni importanti dal punto di vista medico legale e cioè 5/ 40 = 1/ 8 e 3/ 50 = 1/ 6. Esiste invece un maggiore frazionamento nei valori visivi più alti (tra i 5/ 10 e 10/ rn) che comportano peraltro un deficit lavorativo molto inferiore.

349 Passiamo ora in rassegna le varie categorie di infermità oculari con il deficit visivo conseguente e la loro attuale posizione nella nuova tabella ministeriale confrontata alla vecchia (legge n . 313 / 68).

PRIMA CATEGORIA.

33) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi che abbiano prodotto cecità bilaterale assoluta e permanente. 34) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare da 1/100 e meno di 1/50. 35) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva dell'altro ridotta tra I/ 50 e 3 / 50 della normale (V. avvertenze alla tabella A e B-c). Precedentemente: 35) idem come il 33. 36) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi con tale riduzione dell'acutezza visiva da permettere appena il conteggio delle dita alla distanza della visione ordinaria da vicino. 37) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro ridotta tra 1 / 50 e 1 / 25 della normale. Viene così migliorata la classifica di chi, con un occhio spento, abbia nell'altro un residuo di 3/ 50 e che precedentemente era ascritto alla terza categoria.

SEC01'.'DA CATEGORIA.

21) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare tra 1 / 50 e 3/ 50 della normale. Precedentemente : 24) Le alterazioni organiche ed irr.eparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare tra r / 50 e r/25 della normale. Accedono a questa categoria, coloro che erano classificati alla quarta categoria per avere u n residuo visivo binoculare di 3/ 50.

TERZA CATEGORIA.

r 1) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva dell'altro ridotta tra 4 / 50 e r / 10 della normale.

Precedentemente: 15) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità asso!uta e permanente, con l'acutezza visiva dell 'altro ridotta da meno di 1 / 25 a - r / 12 della normale. Accedono a questa categoria coloro che erano classificati alla quarta, avendo un occhio spento e l'altro con visus r / 10.

QUARTA CATEGORIA.

18) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre ]'acutezza visiva binoculare tra 4 / 50 e 1 / 10 della normale. 19) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente con l'acutezza visiva dell'altro ridotta tra 2/ 10 e 3/ 10 della norma.le. 20) Le alterazioni irreparabili della visione periferica sotto forma di emianopsia bilaterale. 21) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con alterazioni pure irreversibili della visione periferica dell'altro, sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciarne libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equivalenti. Precedentemente: 20) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare da meno di r/25 a 1/12 della normale. 21) Le alterazioni irreparabili della visione periferica sotto forma di emianopsia bilaterale. Accedono a questa categoria coloro che fruivano della quinta per avere un occhio spento e l'altro con un visus residuo di 3 /IO e coloro che avevano deficit campimetrici previsti a] punto 26 della quinta categoria.

QUINTA CATEGORIA.

20) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare tra 2/ IO e 3/ IO della normale. 21) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro ridotta tra 4 / IO e 7 / 1o della normale. 22) La perdita anatomica di un bulbo oculare, non protesizzabile, essendo l'altro integro.

35 1 23) Le alterazioni organiche ed irreparabili della v1S1one periferica di entrambi gli occhi, sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciarne libero soltanto la zona centrale, o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso, o settori equivalenti. Precedentemente : 23) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare da meno di ! / J2 ad r / 4 della normale. 24) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro ridotta da meno di r / 4 a meno di 2/ 3 della normale. 25) Identico all'attuale 22. 26) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con alterazioni pure irreparabili della visione periferica dell'altro, sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso o settori equivalenti. Vengono ascritte a questa categoria per miglioramento coloro che avevano un occhio con visus o e l'altro con 7 / ro (precedentern.ente sesta categoria), e coloro che per deficit del campo visivo erano classificati nella stessa categoria (punto 23).

SESTA CATEGORIA.

20) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto una riduzione dell'acutezza visiva al di sotto di 1/50, con l'acutezza visiva dell'altro normale o ridotta fino a 7/ IO della normale. Precedentemente: 22) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con l'acutezza visiva dell'altro normale, o ridotta fino a 2/ 3 della normale. 23) Le alterazioni organiche ed irreparabili della visione periferica di entrambi gli occhi, sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciarne libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso, o settori equivalenti. E' stata abolita la clausola per cui, per essere iscritti alla sesta categoria l'occhio doveva essere spento, essendo l'altro normale, ed attualmente viene considerato praticamente cieco con un residuo visivo al di sotto di J / 50.

35 2 SETTIMA CATEGORIA.

32) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducono l'acutezza visiva fra I/ 50 e 3 / 50 della normale. 33) Le alterazioni organiche ed irreparabili della visione periferica di un occhio (avendo l'altro occhio visione centrale o periferica normale), sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciarne libera soltanto la zona centrale, o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso, o settori equivalenti. Precedentemente: 34) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro che ne riducono l'acu tezza visiva fra r / 50 e I/ 12 della normale. Per miglioramento, passano a questa categoria coloro che in precedenza usufruivano della ottava categoria per deficit del campo visivo di cui al punto 35.

OTTAVA CATEGORIA.

33) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio essendo l'altro integro che ne riducono l'acutezza visiva tra 4/ 50 e 3/ ro della normale. 34) Dacriocistite purulenta cronica. 35) Congiuntiviti manifestamente croniche. 36) Le cicatrici delle palpebre congiuntivali, provocanti disturbi oculari di rilievo (ectropion, entropion, simblefaron, lagoftalmo). Precedentemente: 34) Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducono l'acutezza visiva da meno di r / 12 a 1 / 4 della normale. 35) Le alterazioni organiche ed irreparabili della visione periferica di un occhio (avendo l'altro occhio visione centrale o periferica normale), sotto forma di restringimento concentrico del campo visivo di tale grado da lasciare libera soltanto la zona centrale, o le zone più prossime al centro; oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una m età del campo visivo stesso, o settori equivalenti. 36) Identico all'attuale 34. 37) Identico all'attuale 35. 38) Identico all'attuale 36. Si trova così. ad essere in godimento di pensione di ottava categoria vitalizia chi, con un occhio integro, abbia un residuo visivo nell'altro di 3/ IO e che precedentemente era giudicato << non classificabile n.

353 LESlONI ED INF ERMITÀ CHE DANNO DIRITTO AD UNA I NDENNITÀ PER UNA V OLTA TANTO.

17) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi che riducono l'acutezza visiva binoculare tra 4/ IO e 7 / IO della normale. r8) L'epifora. Precedentemente : 19) Le alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi che riducono l'acutezza visiva binoculare fra r / 4 e 2/ 3 della normale. Vengono per la prima volta classificati ed indennizzati, anche se una tantum, coloro ai quali residui un visus binoculare di 7 / IO e gli affetti da epifora. Sono stati migliorati anche i criteri di assegnazione degli assegni di superinvalidità, tabella E. Attualmente rientrano appunto nella tabella E, lettera E: 1) Alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi tali da ridurre l'acutezza visiva binoculare da 1/IOo a meno di r / 50 della normale. Precedentemente: 1) Alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi con tale diminuzione dell'acutezza visiva da permettere appena il conteggio delle dita alla distanza della visione ordinaria da vicino. Vi è però da dire che, stando alla nostra interpretazione, coloro che godevano precedentemente di tali assegni di superinvalidità, lettera E, non possono essere considerati ciechi assoluti e quindi per loro la situazione resta invariata. Riportiamo per completezza anche l'attuale tabella che interessa il complesso di due o più infermità, paragonandola alla precedente.

T AB. F. I (D.P.R. 23 dicembre 1970, n. 915)

Categoria

II+ 2 / 10 II III

II + 3/ 10

IV V VI VII

IV V VI

3 4

6 7 8

II[

Il+5/ro II II III

I I II III

I + 8" cat. I II

[ +7a cat. I

I + 6• cat.

354 T.1l!.

F . r (Legge 313 / 68)

COMPLESSO DI DUE I NFERMITÀ. Catego ria

3 4 5 6 7 8

I I

-I I

II + 2 / 10

II + 3/ ro

II + 5/ 10

Il[

I Il IV

li [

llI

IV V VI VII

V VI

- -

- I

E ' evidente un miglioramento per quanto attiene al cumu.lo della seconda cat. + 4a cat. + 3" cat. + 2 a cat., e questo r appresenta un indennizzo più equo per ca.loro che si trovino nella sfortunata condiz.ione di doverne usufruire. Concludendo, l'introduzione della tabella decimale ha prodotto un notevole snellimento nell'esecuzione delle visite dirette e nelle perizie, facilitando il compito di chi, non abituato all'uso delle tabelle precedenti, era costretto ad un faticoso lavoro di conversione, spesso n on esente da errori. A questo primo risultato se ne è aggiunto un altro, che raccoglie i voti dell'Associazione Invalidi, e cioè un miglioramento generale di classifica e quindi un miglioramento economico per coloro che si trovino nelle condizioni di passaggio tra una categoria e l'altra e che slittano quasi totalmente ad una categoria superiore.

R1AsSUNTO. - Gli AA. passano in rassegna le infermità oculari elencate nel D.P.R. n. 915/ 23 dicembre 1978 confrontandole con le classifiche ,contenute nella precedente legge n. 313 del 18 marzo 1968.

R:ÉsUMÉ. - Les Auteurs passent en revue les infermités oculaircs prises en considération par l'article de loi n. 915/ 23-l2-1978 en !es comparane avec les classilìcations contenues dans la loi précédente n. 313 / 18-3-1968.

Su~niARY. First the Authors tel1 about the ocular diseases described by the law (bili n. 915 / 23-12-1978); then chey compare these ones with che classilìcations · described previously in the law n. 313 / 18-3-1968.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA

(( s . TEN. MED . F RlGGE.Rl ,\'I~nuo M .O. AL V.M. )) Direttore : Col. Mc<l. D r. L. L1sn

INDAGINE SUL SENSO CROMATICO EFFETTUATA IN UN CAMPIONE DI 3.500 MILITARI DI LEVA CONTROLLATI PRESSO IL REPARTO OCULISTICO DELL'OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI ROMA S. Ten. Med. Massimo Cantarini S. Ten. Med. Enrico Micangeli

S. Teu. Med. Alfonso Pasquinangeli

Dott. Ugo Santoro '

Oggetto della presente ricerca è l'indagine sistematica del senso cromatico, intesa come metodica dello screening oculistico nell'ambito dello stato di salute dei giovani chiamati a prestare il servizio militare di leva. L'esame del senso cromatico ha una indubbia utilità sociale connessa all'individuazione precoce degli stati patologici che ad essa possono essere collegati. Inoltre le anomalie del senso cromatico possono influire negativamente sul militare, sia dal punto di vista della menomazione a livelJo di attività addestrati.va ed operativa, sia da quello più generale dello stato psico-fisico individuale e per questo motivo, giustamente, nel pro.filo sanitario del militare è previsto un coefficiente valutativo più basso (3° V) per quei soggetti con deficit nel senso cromatico. Il reparto oculistico dell'Ospedale Militare di Roma ha controllato nel periodo compreso dal 15 marzo al 31 luglio 1978, 3.500 giovani maschi in età compresa tra i 17 ed i 24 anni. Tale cifra rappresenta 1'83~~ del totale delle visite effettuate in tale periodo nel nostro reparto. L'anomalia nella percezione del senso cromatico non ha carattere esimente per il militare di leva e questo ci ba permesso di condurre la ricerca al riparo da eventuali simulatori. La metodica di indagine da noi seguita è la seguente: 1) breve indagine anamnestica; 2) esame completo dell'apparato visivo; 3) esame clinico, mediante l'ausilio di vari mezzi di indagine, del senso cromatico. 1

Oculista civile convenzionato.

Abbiamo utilizzato, per effettuare un primo, rapido e sicuro depistage di tutti i giovani venuti volontariamente o inviati al nostro reparto per controllo, l'atlante di Ishihara che è composto da tavole pseudo-isocromatiche utilizzanti colori pigmentari che consentono di valutare la capacità discriminativa del soggetto. I numeri colorati di ciascuna tavola, costituiti da una serie di punti colorati, non appaiono leggibili e si confondono con i punti colorati dello sfondo per quei soggetti con senso cromatico alterato. Le tavole di Ishihara sono raggruppate in quattro serie: la prima formata da tavole dall'r al 9, viene interpretata in modo diverso a seconda che il paziente sia normale o presenti anomalie del senso cromatico; la seconda serie comprendente le tavole dal 10 al 17 può essere interpretata soltanto da soggetti normali, la terza serie dal 18 al 21, è letta senza difficoltà dai normali, con molta fatica o in modo errato dai soggetti discromatopsici, la quarta che va dal 22 al 25, permette di distinguere i protanopi dai deuteranopi. Le condizioni di esame sono state ben precise per tutti: -

illuminazione con luce solare;

test presentato alla distanza di 40 centimetri circa ed ogrn tavola

è stata mostrata all'esaminanda per circa tre secondi; - abbiamo fornito la giusta correzione ottica (mediante occhiali di prova) a tutti i soggetti che all'esame del visus, avevano manifestato un vizio di refrazione. Tutti coloro che a questo semplice e rapido esame rispondevano in modo errato, venivano esaminati più accuratamente con il test di Panel Dr5 e/ o con il test di Fanrsworth 100 Bue, poiché le tavole di Ishihara presentano l'inconveniente di non consentire la diagnosi differenziale tra i tritanopi ed i deteranopi. Al contrario il test di Panel o ancora meglio il test di Fanrsworth mo Hue, permettono di giungere ad una classificazione della maggior parte dei tipi di anomalie del senso cromatico. Questi due tests sono costituiti, il primo da quindici pastiglie colorate con differenti tonalità, ma con lo stesso livello di saturazione, che devono essere classificate successivamente partendo da una di esse, presa come riferimento; il secondo ancora più complesso è formato da ottanta pastigliè colorate e ci permette di classificare, mediante un diagramma, le alterazioni del senso cromatico evidenziando anche la « Low discrimination >> o senso cromatico attenuato. In alcuni specifici casi abbiamo fatto ricorso anche all'anomaloscopio di Nagel; apparecchio assai preciso che utilizza colori spettrali e permette di apprezzare con sicurezza la gravità dei deficit rosso-verde sia congeniti che acquisiti.

357 Tale apparecchio (che sfrutta l'eguaglianza rosso + verde = giallo) è costituito da uno spettroscopio contenuto in un tubo con tre fessure, attraverso ciascuna delle quali passa una luce di diverso colore: gialla, rossa e verde. Due piccole manopole permettono di bilanciare la composizione dei colori (quella posta a sinistra permette di modificare la proporzione con cui il rosso si mescola al verde, quella posta a destra regola la luminosità del giallo). Sul campione di 3.500 giovani esaminati, abbiamo rivelato 243 soggetti (pari al 6,9%) affetti da una qualsiasi forma di discromatopsia. Tra questi 243 giovani discrornatopsici, solamente 36 erano a conoscenza di essere affetti da una menomazione del senso cromatico, o perché rivelata in una visita precedente (22 casi) o perché avvertita durante la vita di relazione (14 casi). Bisogna qui ricordare che condizioni ambientali sfavorevoli come nebbia, pioggia, crepuscolo, possono sensibilmente influire negativamente sul senso cromatico (Levine), come pure la fatica, la paura (Grognet) e l'abbagliamento. In effetti l'occhio abbagliato da una sorgente luminosa, rimane per un tempo variabile come cieco, specialmente in rapporto alla possibilità di distinguere dati colori. In ogni caso il fattore tempo assume notevole importanza. Un colore poco saturo, come può risultare per effetto della nebbia atmosferica (o anche inquinamento d'aria-smog) richiede maggior tempo per essere riconosciuto, anche da un soggetto con visione cromatica normale; è chiaro che in maggiore difficoltà si troverà chi avrà una visione cromatica ridotta. Un nostro giovane discromatopsico, munito di regolare patente di guida, ci assicurava di poter distinguere anche a notevole distanza il colore rosso dal verde dei semafori, tuttavia non ci ha nascosto la sua incertezza nelle giornate nebbiose o al crepuscolo. Doveva fissare a lungo il semaforo per non cadere in errore (se gli fosse capitato di dover decidere in una frazione di secondo?). In bibliografia, numerosi sono i riferimenti ad incidenti causati dalla mancanza di una perfetta percezione dei colori; il più clamoroso rimane il naufragio dello e< Champollion >> nel 1953, avvenuto per una confusione di colori commessa da un ufficiale di guardia. I 243 soggetti con deficit nella percezione dei colori, pari al 6 .9 °<, dei 3.500 esaminati, sono stati da noi così suddivisi:

D1cR<0MATI, 28 % dei 243 discromatopsici rilevati (pari a 68 soggetti). Tra questi, 24 hanno fatto rilevare l'assenza del recettore per il rosso e quindi sono stati classificati come protanopi o anomali di tipo Dalton (scambiano il rosso con il verde scuro); 35 hanno fatto registrare l'assenza del

5. - M.M.

recettore per il verde, deuteranopi o anomali di tipo Nagel (scambiano il verde chiaro con il rosso chiaro ed il verde scuro con il marrone scuro). Per 9 esaminati non è stata possibile una classificazione precisa, in quanto non hanno fornito risposte convincenti. Tutti i 68 dicromati esaminati, sono rimasti assai meravigliati di fronte alla impossibilità di leggere i numeri delle tavole pseudoisocromatiche, che invece risultano evidenti per i soggetti normali. TRtCROMATI ANORMALI. nella presente ricerca hanno rappresentato il 72 °1~ (pari a 174 soggetti). Questi discromatopsici sono affetti da un deficit cromatico meno grave rispetto ai precedenti in quanto posseggono tutti e tre i recettori cromatici, ma uno di essi funziona in modo insufficiente o funziona male. Al test di Ishihara riescono a leggere solamente alcune tavole ed altre dopo molta esitazione. Tra questo gruppo di tricromati anormali, 3r (pari al 18%) sono risultati protanomali (deficit per il rosso), poiché all'anomaloscopio di agel hanno dato una prevalenza alla componente rossa; i deuteranomali 119 (68,5% dei casi) all'anomaloscopio hanno usato troppo verde e risposte caratteristiche al test di Fanrsworth (errori commessi attorno al campione n. 15 e n. r8); tritanomali (deficit della componente blu-gialla) solamente 8 casi (pari al 4,5 %). I r imanenti 16 soggetti non hanno dimostrato capacità e/ o volontà di co.llaborazione costruttiva (errori senza una localizzazione precisa). Non abbiamo osservato nessun caso di acromatopsia totale, affezione assai rara in cui l'individuo è assolutamente cieco per i colori ed è solo in grado di riconoscere variazioni tra bianco, grigio e nero.

Numero complessivo dei soggetti esaminati: 3. 500 protanqpi 24 = 35,3% deuteranopi 35 = 51,4% ( non classificati 9 = r3,3 %) tritanopi ( nessun caso)

Dicromati 68 = 28 % Discromatopsici congeniti 243 = 6,9

Tricromati anormali 174 = 72 %

)

protanomali 31 = 18 % deuteranomali 1r9 = 68,5 % tritanomali 8= 4,5 % (non classificati 16 = 9 %)

Acromati completi (nessun caso)

359 Per un giovane esamjnando non è stata possibile una qualsiasi classificazione, in quanto non ha collaborato e non ha fornito risposte attendibili ai vari test (piccola simulazione da quartiere). Importante è accennare al modo di trasmissione delle discromatopsie congenite, perché spiega la più alta frequenza legata al sesso maschile. Secondo studi statistici riferiti da vari Autori stranieri (B. Biasis, H. Saroux, Verries, ed altri), circa 1'8 - 9 ~~ della popolazione maschile sarebbe affetto da una forma di discromatopsia e solamente lo 0,4% della popolazione femminile. Questa discordanza di valori fra i due sessi è dovuta al fatto che i discromatopsici propriamente detti, mostrano una ereditarietà recessiva legata al sesso. Sono colpiti più frequentemente i maschi perché il gene recessivo è legato al cromosoma X e non ha il suo allele corrispondente nel cromosoma Y (eredità diaginica). L 'alterazione è trasmessa attraverso donne che sono fenotipicamente normali : gli uomini colpiti hanno figli normali, ma tutte le figlie sono conduttrici e trasmettono l'alterazione al 50% della loro prole. Numerosi sono i mestieri e le professioni per i quali è utile o necessaria la integrità della visione dei colori : mestieri cli sicurezza che comportano la responsabilità della conduzione di mezzi di trasporto; mestieri nei quali si creano oggetti colorati, pittori decorativi, tecnici di laboratorio, addetti allo sviluppo e stampa di foto a colori; mestieri dove i colori servono come punto di riferimento, chimici, biologi, elettricisti; mestieri dove è importante la scelta e l'assortimento di oggetti colorati, vetrinisti, tappezzieri, gioiellieri e commercianti in preziosi, venditori di tessuti e vestiti, ecc. Attualmente, l'Amministrazione delle Ferrovie dello Stato richiede un senso cromatico integro ed effettua la selezione degli aspir anti mediante le tavole di Ishihara (che hanno sostituito le matassine colorate di Holmgren). Uguali requisiti cromatici sono richiesti dall'Aviazione civile e dall'Aeronautica Militare per la selezione di piloti, ufficiali e sottufficiali; dalla Guardia di Finanza; dall'Esercito per gli aspiranti foto inter preti, per i conduttori di auto veloci (pantere, gazzelle, ecc.), per gli allievi ufficiali e sottufficiali del Genio Ferrovieri. Per la conduzione dei veicoli a motore, è sufficiente possedere una integrità relativa (cioè esclusione delle forme più grossolane di discromatopsia).

Si rin grazia per la collaborazione fornita, il serg. Francesco D'Amore e la ditta Salmoiraghi che ha concesso in uso l'anomaloscopio di Nagel .

RIASSUNTO. - Sono riportati i risultati di un'indagine sul senso cromatico eflel· t uata in un campione d i 3.500 militari d i leva, controllaci presso il Reparto oculistico dell'Ospedale Militare Princ ipale d i Roma, dal 15 marzo al 31 lugl io 1978. La ricerca, condotta mediante l 'atlante di Ishihara, i tests di Fansworth e l'anomaloscopio di Nagel, ha rivelato la p resenza ciel 6,9% cli discromatopsie congenite sul totale dei 3.500 militari esaminati. Solamente il 15 ~~ dei discromatopsici era a conoscenza d i avere una menomazione del senso cromatico.

RÉsu MÉ. - On reporte les résultats d 'une enquete éffectuée dans le Pavillon ophtalm ologique de l' H. M. Principal de Rome, de 15 mars à 31 juillet 1978, sur le sens chromatique d'un group de 3.500 jeunes, pendant le service m ilitaire. L 'enquète a m is en evidence la presence du 6,9% d e clyschromatopsies. Seulcment le 15~/,, des ma ladcs savait d '::ivoir un defauc du sens chromatique.

Su~nrARY. - The Authers repon rhe resulcs of a research into the color sense carried out on a sample of 3.500 soldiers of call up, at the Oculistic Department of the Principal Militar Hospital of Rome, during the period March 15th - July 31st, 1978. The research, carried out b y means of lshihara's atlas, Fanswort's tests and Nagel's anomaloscope showed that 6,9% of thc soldie,s controlled sampled was suffering from dyschromatopsia. Only 15 ~<, of all subjects ignored of bearers of a color sense impairmenc.

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CENTRO STUDI E RI CERCI-JE DELLA SAN IT.\ MI I.I TA RE l)irenorc: Col. Md. l'rof. E . flRt·zz ••sE

3° REPARTO - SE7.IO:s/E DI CHl~11CA E BROi\lATOI.OGIA Capo Sc:i.ione f.f.: Cap. Chirn. l',mn. Dott. V. Gr•" '"

POLICLOROBIFENILI: PROPRIETA' CHIMICO-FISICHE, METODICHE ANALITICHE E POSSIBILI RISCHI BIOLOGICI L. Ciccro

V. Gianni

V. Cannavale

G. Raschcllà

L'impiego industriale dei PCB (Policlorobifenili) risale a circa 40 anni fa, ma soltanto negli ultimi anni , si è presentato con una certa gravità il problema della loro presenza quali contaminanti ambientali. Questi prodotti vengono sintetizzati in quasi tutti i paesi industrializzati, compresa l'Italia, e commercializzati con nomi depositati tipo <t Aroclor », « Clophen », « Phenoclor » . In particolare, la serie degli Aroclors viene contraddistinta da numeri di quattro cifre, di cui i primi due rappresentano il tipo molecolare (vedi tabella 1), i successivi il peso percentuale di Cloro (Es.: 1254 = miscela di bi fenili al 54 % in peso di cloro). T ABELLA J

Prime due cifre

Tipo molecolare

T crfenilì

lii fenili

-I2

Bi fon ili

()

100

Bifenili + Terfenili

Bi fe nili + T erfenili

75 60

T erfenili

J.00

()

Dal punto di vista chimico bisogna rilevare che la viscosità dei PCB aumenta proporzionalmente al contenuto in Cloro nella molecola e da prodotti liquidi si passa gradualmente a prodotti viscosi fino 2d arrivare a prodotti solidi.

N el processo commerciale di fabbricazione, generalmente, s1 utilizza la seguente sintesi: mi scela di PCB 4

C l 2 a nidro Fe Cl 3

var iame nte

H CI

clo ru rat i

Nella sostituzione degli atomi di Idrogeno con quelli di Cloro si possono avere un gran numero di possibili combinazioni. Ad esempio sono possibili tre monocloro - bifenili isomeri, dodici diclorobifenili isomeri, ventuno triclorobifenili isomeri e così via. Teoricamente è possibile preparare 210 composti isomeri con tale processo di sostituzione. Con gli studi di spettroscopia di massa (1) eseguiti sull'Aroclor 1260, si è rivelata la presenza di I I bifenili: 5 contenenti sei atomi di Cloro, 5 contenenti 7 atomi di Cloro ed I con otto atomi di Cloro. Analoghi studi eseguiti sull'Aroclor 1254, hanno m esso in evidenza la presenza di 18 composti: 1 contenente tre atomi di Cloro, 4 contenenti quattro atomi di Cloro, 4 contenenti 5 atomi di Cloro, 5 contenenti sei atomi di Cloro, 4 con sette atomi di Cloro. Le proprietà chimiche che hanno destato il maggiore interesse dell'industria nei confronti di questi composti sono: eccellente termostabilìtà, grande resistenza all'azione corrosiva sia degli acidi, che delle basi, generale inerzia chimica, insolubilità in acqua, bassa tensione di vapore. L'intervallo tra i vari punti di ebollizione è compreso tra i 278° C del1'Aroclor 1221 e i 415'' C dell'Aroclor 1268. Inoltre, sono tutti stabili ad un prolungato riscaldamento a 150° C e quelli con minore percentuale di Cloro pos~o~o essere distillati a pressione atmosferica senza apprezzabile decompos1z10ne. I PCB, fino ad oggi, sono stati impiegati soprattutto come dielettrici negli accumulatori e nei trasformatori; come plastificanti nella carta per fotocopie; come additi vi in oli per macchine utensili, in oli per alto vuoto, in lubrificanti speciali, in varie pitture, in resine e gomme clorur ate, in adesivi sintetici, in tinture tessili, in rivestimenti per legno e metallo, in materiali idroresistenti. Inoltre, essi sono stati incorporati nella formulazione di vari pesticidi, in particolare nel DDVP, nel Lindano, nel Chlordano, nel1' Aldrin, nel Dieldrin e nel Toxaphene con lo scopo di diminuirne la volatilità e conseguentemente prolungarne il tempo di attività. Si è visto anche che essi posseggono azione sinergizzante nei confronti dell'attività insetticida del DDT. La Ditta Monsanto, unica industria produttrice di PCB negli U.S.A. , per un quantitativo equivalente circa al 50~~ della produzione mondiale,

ha reso noti i dati relativi alla sintesi ed alla vendita degli Aroclors nel periodo compreso tra il 1960 ed il 1971 (2). In tale periodo, la produzione totale è risultata di 353.000 tonnellate. Dal 1930, anno in cui si può far risalire l'inizio della produzione industriale dei PCB, si è assistito ad un costante aumento della loro utilizzazione. La conseguenza di tale au mento ha fatto sì che attualmente i PCB vengano considerati come i maggiori inquinanti aromatici clorurati nel sistema ecologico globale (3); a riprova di ciò sono le numerose ricerche effettuate da alcuni Autori di vari Paesi su salmone, lucci, penne d 'aquila, molluschi, tessuto adiposo umano, latte umano ed in vari alimenti (1, 3, 4, 5, 6, 7). egli Stati Uniti, è stata valutata da Nisbet e Saropin, relativamente agli u ltimi quaranta anni, la dispersione di PCB nell'acqua, nell'atmosfera e negli scarichi solidi. Le vie attraverso le quali i PCB possono inquinare l'ambiente ed arrivare fino all'uomo, si riportano nel seguente schema : insetticidi contenenti PC B

contaminaz io n e dire tta di a limenti

piante

ani mali

_ --- UO M O ----------

-----anima li I

co nt aminazio n e dirett a di foragg io

pes ci. molluschi mari

fiumi . laghi

-------

aria I

sc arico mo tori ae r eo e fumi industriali

manufatti industriali

La pericolosità dei PCB per l'uomo va r icercata soprattutto nella loro estrema stabilità chimica, nella loro grande solubilità nei grassi e quindi nella notevole capacità di persistenza nell'ambiente; essi presentano lo stesso tipo d'inquinamento residuo proprio deegli insetticidi organoclorurati e, da considerazioni relative alla decomposizione della loro molecola, si può prevedere una stabilità superiore a quella del DDT e dei suoi metabol iti dal momento che i PCB mancano del residuo di etano fra gli anelli aromatici, che rappresenta per il DDT il maggior punto di attacco (9). Tale fatto, unitamente alle caratteristiche fisiche e chimiche, lascia presupporre una notevole capacità di accumulo nella catena alimentare. D 'altra parte, anche se la concentrazione del PCB nell 'ambiente è dell'ordine di parti per bilione, il fenomeno dell'accumulo è stato evidenziato dalle ricerche fatte da vari Autori su l tessuto adiposo di animali e fauna

marina. Aspetti definitivi di tossicità acuta, subacuta e cronica sono poco conosciuti rispetto a quelli dei pesticidi clorurati, tuttavi a sono stati rilevati effetti inducenti cloracne già dal 1936 in seguito ad esposizione ai PCB ( ro, u ). In letteratura sono riportati dieci casi di intossicazione mortale in persone che avevano maneggiato bifenili o naftaleni clorurati per necessità lavorz.tive (r2, 13). In tutti i casi, l'esame istologico del fegato ha rivelato degenerazione, necrosi e cirrosi. Il caso più clamoroso di intossicazione da PCB è quello avvenuto nel 1968 in Giappone a causa di uno scambiatore fluido di calore: il Kanachlor 400 (contenente il 48 ;~ di Cloro e composto per la maggior pcrte da: 2-4-3'-4'; 2-5-3'-4'; 2-3-4-4'; 3-4-3'-4' tetraclorobifenili e 2-3-4-3'-4' pentaclorobifenile) che aveva inquinato una certa quantità di olio di riso in misura di circa 2.000 / 3.000 p.p.m. I soggetti colpiti presentavano cloracne, cecità, disturbi gastrointestinali con ittero, edema e dolori addominali. La cloracne è molto persistente: alcuni pazienti presentavano segni anche a distanza di tre anni. Tale sindrome è stata denominata « Yusho » ((e da olio di riso »). In tabella 2 si riportano alcuni tra i più salienti aspetti biologici e tossicologici dovuti a esposizione ai PCB (14).

TABELLA

EFFETTI BIOLOGICI E TOSSI COLOGICI DEI

PCB

1. -

DL,,., in alcune specie di mammiferi: circa 2-10 mg / Kg.

2. -

Aumento generale della attivazione enzimatica con l'aumentare del contenuto di Cloro nei PCB. Attivazione delle idrossilasi microsomiali epatiche ed aumen to dell'attività estrogenica del topo. Ingrossamento epatico e degenerazione vacuolare o grassa delle cellule epatiche di ratto, porcellino d' India e scimmia.

3. 4. -

5. - Produz ione di edema pericardico nei polli e nelle quaglie giapponesi. 6. - Effetti teratogeni sugli embrioni di pollo. 7. - Effetti di diminuzione della riproduttività dei ratti a livelli di 100 p.p.m. di PCB nella dieta.

8. - Possibili effetti di dimin uzione della riproduzione in alcune varietà di martora. 9. - Po,sibili implicazioni nelle aberrazioni del metabolismo del calcio e della ri• p:·oduzione nei piccioni. ,o. -

Effetti sulla schiusa delle uova nei polli e nelle quaglie giapponesi.

11. -

Lesioni cutanee, epatiche e renali in conigli dopo trattamento cutaneo con PCB.

12. -

Pcssibili effetti immunosoppressivi nei conigli.

13. -

Effetti chimici porfìrogenici in diverse specie.

14. -

Effetti di cloracne ed epatotossici nell'uomo.

15. -

Effetto iperglicemizzante nell' uomo.

16. -

Aborto nella specie umana, trasmissione rransplacentare di pigmentazione anormale, sindrome « Yusho >>.

17. - Rinven imento di residui d i PCB nel tessuto adiposo umano, nel siero e nel 18. -

latte. Effetti cloracnegenici nell' uomo prodotti da naftaleni clorurati presenti nelle preparazioni commerciali di PCB.

A causa della somiglianza nella struttura e nelle proprietà chimiche con i pesticidi clorurati, i PCB, se presenti, vengono estratti contemporaneamente e sono spesso confusi con DDT e analoghi nei tests di riconoscimento. Come esempio di analogia strutturale si riportano le seguenti formule :

c10 ctO c1 CCl 3

BIFENILE

POLISOSTITUITO

pp DDT pp· ODE

pp· DDD

c1-QcHO c1 c1-Q-c-Oc1 '_ Il _ -

CHCl 2

c1/"'-c1 Metodiche di separazione cromatografica su colonna dei PCB dai comuni pesticidi clorurati sono state messe a punto da vari Autori (15, 16, 17); inoltre, è stata effettuata una determinazione semiguantitativa di PCB in campioni di vari tessuti animali usando la T LC (cromatografia su strato sottile), ed il limite di rivelabilità più basso è risultato essere 11.g 0,2 (18). I valori degli RF delle miscele di Aroclors e pesticidi cromatografati con TLC sono riportati in tabella 3 ( J 4) :

TABELLA 3

VALORI DI RF DI MISCELE DI AROCLORS E PESTICIDI

su DISCHI DI OSSIDO DI ALLUMIN IO G CON INCORPORATO AgNO, E SVILUPPATI CON lL

5% DI BENZENE l N ESANO.

CompòSti

1242

0,9 1

1248

o,93

1234

o,93

1260

o,93

1262

o,94

DDE DDT DDD

o,93 o,88

Eptacloroepossido

0,58

Dieldrin

0,48

DCBP

0,30

o,74

Più recentemente, Fehringer e Westfall hanno descritto una tecnica di separazione e d'identificazione del DDT e analoghi in presenza di bifenili policlorurati mediante TLC bidimensionale (r9). Fino al 1966 non era stato possibile rintracciare i PCB nell'ambiente, soprattutto per tre motivi fondamentali: r) non erano immessi volontariamente nell'ecosistema;

2) non erano evidenziabili immediatamente a causa della relativamente bassa tossicità acuta; 3) presentavano notevoli difficoltà di riconoscimento analitico. Nelle prime ricerche gascromatografìche effettuate, i PCB erano stati erroneamente considerati come impurezze di pesticidi clorurati; ciò risulta evidente nei cromatogrammi riportati in figura I (14), relativi ad una miscela standard di pesticidi (A), all' Aroclor 1254 (B) e ad una miscela di Aroclor 1254 e pesticidi clorurati 50 : 50. In seguito, Reynold (15, r6), ha rivisto il problema dell'analisi dei residui di pesticidi in presenza di PCB ed è arrivato alla conclusione che i PCB interferiscono nella loro analisi e che i cromatogrammi dei comuni pesticidi hanno tutti un picco corrispondente di PCB.

i:-

-X

Q .e Cl)

e _:j

O. e .C (I) · u I~~ a

Cl)

....

o o

Q Q

tempo (rnin.)

AROCLOR 1 ? 5LJ B

tempo (min.)

2 4

tempo ( min.)

F igura 1 Cromatogramma A: miscela standard di pesticidi; Cromatogramrna B: Aroclor 1254; Cromarogramma A + B: miscela di Aroclor 1254 e pesticidi cloruraci 50 : 50. Con" dizioni operative : gascromatografo Packard j620; flusso azoto: 80 ml / min. ; forno 2 ro'' C; iniettore 230" C; rivelatore: 218~ C ; detector a cattu ra elettronica: i6 ·' : colonna in vetro : 5 ft x r / 8 impaccata con 1'8? 0 di SE-30 su Chromosorb Q So-90 rnesh.

Per eliminare queste interferenze si sono impiegate sia colonne cromatografiche (1, 15), sia estrazioni con Esano seguite da frazionamento con acetonitrile per rimuovere i grassi, successivo passaggio purificatore dell'estratto attraverso una colonna di Florisil e poi di acido silicico ed, infine, analisi per GLC preferibilmente con un detector specifico per i cloruri. I due tipi di PCB più frequentemente trovati nell'ambiente sono l'Aroclor 1254 ed il 1260. Alcune differenze tra essi possono essere evidenziate con GLC che permette di distinguere un composto dall'altro. L' Aroclor 1260, con più alta percentuale di Cloro, presenta circa 17 picchi principali su colonna SE-30-QF-1, mentre l'Aroclor 1254 ne ha 14. Un ulteriore differenza è riscontrabile nell 'altezza dei picchi 10 e 13 (il loro rapporto è approssimativamente di. 9, 3 e r, rispettivamente per l'Aroclor 1254 e il 1260) (r4). Nella figura 2 sono comparati l'Aroclor 1254 e il 1260.

IJZ

A ] I ]I[

m XII XI!l

XIV

'lll.l.

ili

Ilil

tempo

3 5 (min.)

Figura 2 Cromatogramma A : 5 ng di Aroclor 1254 ; i 14 picchi principali sono numerati da I a XIV. Cromatogramma B: 5 ng di Aroclor 126o; i 17 picchi principali sono numerati da I a XVII. Condizioni operative: colonna 200° C; in iettore 250° C; detector 250° C; flusso azoto 20-30 ml / min.; colo,rna in borosilicato 4% SE 30-6% QF, su Chromosorb W 60-80 mesh; d imensioni 6 ft x J / 8 JN.

Nella figura 3 si riportano i cromatogrammi di un certo numero di Aroclors determinati su colonna SE-30-QF-1. I bifenili più clorurati (Aroclors 1254 e 1260), sono facilmente riconoscibili mentre i composti di miscele a più bassa percentuale di Cloro (esempio: Aroclor 1221, 1232 e 1242) e miscele di composti a più alto peso molecolare, come l' Aroclor 5460, sono meno sensibili agli usuali parametri operativi e quindi facilme nte non sono rivelati. A

:m .&III XTI7

F tempo (min.)

Figura 3 Gascromatograrnmi delle miscele cli Aroclors più comuni in condizioni analitiche normali. Tutti i numeri dei picchi corrispondono a quelli del!' Aroclor 1254. Cromatogramma A: 5 ng di Aroclor 1221; B: 5 ng di Aroclor 1232; C: 5 ng di Aroclor 1242; D: 5 ng cli Aroclor 1254; E: 5 ng di Aroclor 1260; F: 5 ng cli Arcclor 5460. Parametri operativi come in Fig. 2.

In passato, dal punto di vista quantitativo, la determinazione dei PCB in materiali biologici veniva effettuata valutando il picco del Phenoclor DP 6 avente rx (tempo di ritenzione relativo, con Dieldrin = 1) uguale a 1,45, oppure come somma dei vari componenti i PCB o, infine, mediante la determinazione della media derivante da due picchi (r). I principali motivi per cui si ricorreva alle sopra indicate metodiche di determinazione indiretta dei PCB erano sia le difficoltà di separazione dei ~oliclo:o bifenili dai residui pesticidi, sia la scarsa risoluzione dei loro vari 1so1nen. Più recentemente sono state messe a punto metodiche di separazione di maggiore efficacia fra cui ricordiamo: a) la cromatografia liquida High Speed (20); b) l'accoppiamento di una colonna capillare (WCOT) impaccata con OV 101 ad uno spettrometro di massa (21); e) un sistema di ripartizione liquido - liquido (22); d) un metodo gascromatografìco su colonna capillare impaccata con olio di silicone SF 96 (23); e) l'impiego del TENAX per l'estrazione di PCB dall'acqua (24). CONCLUSIONI.

Dopo aver passato in rassegna le caratteristiche strutturali, le propneta chimico - fisiche, le principali metodiche estrattive, separative ed analitiche e gli aspetti tossicologici dei policlobifenili, si deve rilevare che in Italia la produzione ed il consumo dei PCB non risultano sottoposti a normative di controllo, né sono note le relative industrie produttrici e consumatrici nonostante la pericolosità ed i danni che i PCB possono arrecare all'uomo ed all'ambiente. Tale stato di fatto può portare ad un indiscriminato accumulo di PCB nell'ecosistema con possibili tragiche conseguenze per l'uomo, come già si è verificato in Giappone nel 1968. E' auspicabile, quindi, che siano condotte ricerche sistematiche nei più svariati ambienti per valutare l'entità dell'attuale tasso d'inquinamento e che le Autorità competenti, oltre a svolgere una azione divulgativa circa i rischi collegati all'impiego dei PCB, stabiliscano norme precise sia per la produzione che per il consumo.

R1AssuNTo. - Gli AA. presentano una dettagliata rassegna delle proprietà chimico - fisiche, degli aspetti tossicologici e delle principali tecniche separative ed analitiche dei PCB. Mettono inoltre in guardia dai possibili pericoli derivanti da un indiscriminato impiego dei PCB.

37r RÉsuMÉ. - Les Auteurs exposent !es caractéristiques physico - chimiques, les aspects wxicologiques et les meillemes techniques de separation et de analyse des PCB. 11s mettent en lumière les risques connexes avec l'usage non controlé des PCB.

Su~1Mi1RY. - The physical ancl chemical characteristics, che toxicological aspects and the most interesting analitical thechniques of polychlorinated biphcnyls are described; also the Authors relateci about the possible hazards of indiscriminate use of PCB.

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ENTE OSPEDALIERO REGIONALE S. GlOV ANNI OSPEDALE S. GIOVANKI • ROMA l DIVISIONE CHIRURGJCA E CENTRO DI CHIRURGLA EPATO - BILlARC Primario : Prof. G. C.

B RESSAN

TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO NELLE PANCREATITI ACUTE

F. Ruotolo

M. Schiavone

L. Ferrini

P. Sacco

Nonostante i numerosi contributi sperimentali e clinici di guesti ultimi anni, le conoscenze sulla pancreatite acuta (P. A .), specie nei riguardi della sua etiopatogenesi, sono tuttora imprecise ed incomplete; ciò si riflette sull'atteggiamento terapeutico caratterizzato da un'impostazione essenzialmente empirica, sostanzialmente sintomatica e per molti punti controversa. Il trattamento della P. A. è da considerarsi in ogni caso intensivo e deve basarsi su una valutazione multiparametrica sequenziale delle funzioni fondamentali (37) . Poiché l'evoluzione di una P. A. è quanto mai variabile, potendosi riscontrare tut te le tappe di transizione dall'edema pancreatico sino alla necrosi totale (22), solamente la ricerca precoce di indici prognostici consente di programmare le misure terapeutiche più consone (32, 19) . Il trattamento dei vari scompensi funzionali richiede una terapia mirata, che spesso è solo farm acologia e di supporto, ma che nelle forme ad evoluzione grave giusti.fica il ricorso ad interventi chirurgici di portata variabile a seconda del tipo e dell'entità delle lesioni anatomopatologiche (33, 35, 39). La terapia medica e di supporto può essere impiegata isolatamente oppure precedere, accompagnare e seguire un eventuale trattamento chirurgico, che va considerato non in antitesi ma complementare al trattamento medico. Questo si prefigge essenzialmente (tab. I ) : 1

Il lavoro spetta in parti ug ua li ag li A utori.

373 T abella I. -

Terapia medica e di supporto

Riduzione secrezione pancreatica esocrina. Neutralizzazione secrezioni enzimatiche. Sorveglianza e correzione pattern emodinamico. Sorveglianza e correzione pattern respiratorio. Controllo funzione renale. Controllo parametri metabolici. Trattamento turbe coagulazione. P revenzione e tra ttamento infezioni. Terapia an talgica. Trattamento encefalopatia pancreatica. Apporta energetico.

1. -

Riduzione della secrezione pancreatica esocrina. A) Metodi indiretti:

- digiuno assoluto ed aspirazione gastrica continua per sopprimere la stimolazione di secretina, di pancreozimina e di CCK da stimolo idrogenionico; B) Metodi farmacologici: - farmaci anticolinergici (atropina e simili): tra le controindicazioni al loro impiego vanno ricordate l'esasperazione del tono simpatico, l'accentuazione dell'ileo e la disfunzione dello sfintere di Oddi, già incriminato per il suo ipertono o per la sua atonia; inoltre la somministrazione di glucagone ne rende superfluo l'impiego; - ormoni antisecretivi: i] glucagone possiede interessanti proprietà farmacodinamiche: azione antisecretiva a livello del pancreas esocrino (diminuzione del flusso , del volume e della concentrazione enzimatica nel succo stimolato dal sistema pancreozimina-secretina) (11); inibizione del tono e della motilit~ duodenale ( 41); riduzione della secrezione acida nemia (18).

6 astrica

( 1O) e della gastri-

Va sottolineato il significato prognostico della glucagonemia: la liberazione dell'ormone (iperglucagonemia spontanea) rappresenta, infatti, una risposta protettiva del pancreas a stimoli nocivi (20). 6. - M .M .

374 Sull'efficacia del glucagone nella P. A. (30) (tab. II) sono state avanzate recentemente notevoli riserve (27). Tabella II. -

E same comparativo dei casi di P. A. trattati con e senza glucagone Senza gl ucago ne (80 casi)

Con glucagone (80 casi)

Guarigione

88,91 %

93,4 %

Mortalità

11 ,09 %

6,6 %

(I Divisione Chirmgica - Ospedale s. Giovanni )

2. -

Neutralizzazione delle secrezioni enzimatiche.

Gli inibitori delle proteasi (di Frey e Werle e di Kunitz e Northrop) , oltre agli enzimi plasmatici appartenenti ai sistemi delle chinine, della coagulazione e della fibrinolisi, neutralizzano gli enzimi lisosomiali ed altre proteinasi che si liberano e vengono attivate in conseguenza dei processi di istolisi. Viene impedita, in tal modo, la formazione e la liberazione di polipeptidi tossìci, come il myocardial depressant factor (MDF) (23) e il pulmonar lesion factor (PLF) (8), e di altre sostanze vasoattive (prostaglandine) (16). Sembra acquisito che gli antienzimi non hanno alcuna azione sulla necrosi pancreatica costituita, mentre possono prevenire la formazione di ulteriori focolai necrotici (blocco delle necrosi di origine enzimatica) (46). La loro efficacia, rivalutata recentemente da Trapnell (4 3), non è umversalmente riconosciuta (29, 21) . Essi peraltro vanno prescritti per la loro azione antalgica e antishock (14). D i notevole ausilio terapeutico si è rivelata la dialisi peritoneale con antienzimi realizzato allo scopo di neutralizzare ed allontanare la quota di sostanze tossiche che si riversano nel cavo peritoneale e di qui passano in circolo, contribuendo in misura sostanziale alla inondazione enzimatica (44, 24). Tra le varie modalità di esecuzione si segnala la HDP (hypothermic peritoneal dialysis) (15) con la quale si sono ottenuti risultati migliori rispetto alla CND (conventional normothermic dialysis) (7). La fìstolizzazione del dotto toracico (derivazione all'esterno della linfa ricca di enzimi riassorbiti dal cavo peritoneale e dagli spazi pre- e retroperitoneali) non sembra trovare applicazione clinica per i problemi ad essa <:onnessi ( 6).

375 Infine va ricordato a titolo di completezza l'impiego, peraltro limitato, della ipotermia sia generale ( 12) che locale (26) con l'intento di inattivare le secrezioni enzimatiche. Alcuni Autori preconizzano l'uso dell'insulina quale inattivatore delle lipasi (42).

3. -

Sorveglianza e correzione dette modifiche del pattern emodinamico.

Notevole rilevanza prognostica rivestono l'ipovolemia, la ipoonchia, il ridotto tono vascolare, l'apertura di shunts a-v, la diminuita estrazione periferica di O,, l'iperdinamismo circolatorio (4 5) e la liberazione del fattore cardiodepressivo (MDF) di origine pancreatica (23). Trattamento infusionale (sulla guida della PVC e/o dei dati raccolti dal catetere intrapolmonare di Swan-Ganz): sangue, pla5ma, albumina, sostituti plasmatici (in particolare destrano teologico), cristalloidi, Ringerlattato. Trattamento farmacologico: digossina (azione cardiocinetica), isoproterenolo o metaproterenolo (stimolazione ~-adrenergica), dopamina (a dosi < 5-10 µg/kg/min stimolazione ~-adrenergica e dopaminergica), glucagone (azione inotropa positiva, a dosi di 3-5 mg/h), inibitore di Frey [a dosi massive(> 200.000 U. ogni sei ore) nei primi giorni della crisi acuta - blocco chininogenesi], corticoidi [ a dosi massive ( > 2g/24h) per i primi giorni - azione antiedemigena, antishock, antiautoimmunitaria, antiallergica; inibizione MDFJ (1, 28) . Trattamento antibiotico mirato in presenza di sepsi, le cui ripercussioni emodinamiche aggravano lo shock pancreatogeno.

4. -

Sorveglianza e correzione della funzione respiratoria.

La complicazione più temibile è l'ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome), alla cui prevenzione sono indirizzate le seguenti misure terapeutiche: fisioterapia giornaliera, corretta ossigenoterapia, umidificazione dell'aria, terapia antibiotica mirata (basata sull'esame batteriologico dell'espettorato e/o del broncoaspirato), accurato bilancio della terapia infusiva, correzione della ipoonchia, applicazione precoce del supporto respiratorio meccanico con PEEP (Pressure and Expiratory Positive). In presenza di spandimenti pleurici di media o notevole entità si ricorre alla toracentesi evacuativa seguita dall'introduzione nel cavo pleurico di antienzimi.

5. -

Controllo della funzione renale.

In corso di P.A. severa la compromissione renale deve considerarsi quasi costante. Tale reperto, rilevabile clinicamente nel 50-60% dei casi, è più evidente in sede istopatologica (80% delle osservazioni) (25, 31). Sulla patogenesi dell'insufficienza renale acuta (IRA) che insorge nel 7-17 % dei casi di P .A. severa e che ha un alto indice di mortalità (58-100%) (17), le opinioni non sono univoche; infatti recentemente alcuni Autori (31, 39) hanno attribuito alla ipoperfusione distrettuale un ruolo primario in contrasto con le tesi tradizionali che sostengono l'importanza delle necrosi enzimatiche, specie a livello glomerulare (34), e della coagulazione in travasale disseminata (CID) scatenata dalla tripsina (38, 45). La prevenzione e il trattamento dell'IRA si basano sui seguenti provvedimenti: correzione ipoperfusione (v.); diuretici (mannitolo e furosemide) : quando l'oliguria persiste malgrado la correzione dell'ipovolemia; - dialisi peritoneale o emodialisi: nei casi più gravi. A questo proposito recenti osservazioni dimostrano come la dialisi peritoneale sia da preferirsi alla emodialisi in quanto permette di rimuovere versamenti endoperitoneali (3, 17); - eparina: somministrazione continua (15.000-20.000 U/24 ore) in presenza di CID; - nutrizione parenterale totale (NPT): ripristino dell'omeostasi per una soddisfacente ripresa della funzione renale.

6. -

Controllo dei parametri metabolici.

Valutazione e correzione degli elettroliti ematici ed urinari (in particolare K+, Ca+ +, Mg+ +) . Soprattutto l'ipocalcemia ( < 8 mg%) ha un valore prognostico, in quanto indice di gravità della malattia. Le ipotesi patogenetiche dell'ipocalcemia sono molteplici (teoria del calcium soap; iperglucagonemia spontanea con inibizione del riassorbimento osseo ( 40) e con liberazione di calcitonina (2); deficit di paratormone per azione degli enzimi proteolitici). La turba va correlata anche alla caduta dell'albuminemia. Correzione dell'iperglicemia (valore prognostico sfavorevole se > 2 g %o) mediante insulina. Correzione delle turbe dell'equilibrio acido-base: uo'acidiosi persistente è segno prognostico sfavorevole e va trattata con THAM. Studio del pool aminoacidico: alterato rapporto tra aminoacidi ramificati e aromatici a favore di questi ultimi con produzione di falsi neurotra-

377 smettitori (come nel paziente cirrotico). L'impiego della dopamina troverebbe in questa ottica una giusta motivazione (13 ).

7. -

Trattamento delle turbe della coc1gulazione.

In corso di P.A., oltre alla CID (tab. III), sono descritte altre turbe, guali ipoprotrombinemia (s. di Leger e Bréhant), aumento del fattore V e VII, iperfibrinogenemia, accorciamento del tempo di coagulazione, inibizione dcll'attivirà fibrinolitica.

Tabella III. -

Diagnosi e trattamento della CJD.

D1AGNOSJ:

diminuzione piastrine; ipofibrinogenemia; aumento FDP ( prodotti degradazione fibrinogeno-iibrina ); positività tcsts paracoagulazione (etanolo-protamina).

TRATTAMENTO ( '''):

eparina: 15.000-20.000 U/ 24h in fleboclisi continua;

dicumarolici (Sin1ro111 mg 2-4/dic).

.J.. ( * ) Son o attenia sorveglianz,1 della crasi ematica.

8. -

Prevenzione e trattamento delle infezioni.

Rappresenta un problema di primaria importanza e va condotto come segue: - ancibiosi guidata da indagini batteriologiche sul broncoaspirato, sulle urine, sul sangue e sugli essudati; sterilizzazione del tubo digerente (miscela neomicina-eri tromicina); - studio della flora anaerobica nelle necrosi pancreatiche (in relazione alla possibile insorgenza di uno shock settico); - trattamento dello shock settico {intensificando le misure rianimative già in atto e correggendo l'iperdinamismo circolatorio).

9. -

Sedazione del dolore.

Spasmolitici, psicofarmaci (benzodiazepine) , perfusioni di novocaina, blocco anestetico dei nervi splancnici (questa metodica è attualmente in disuso). Anche gli antienzimi (blocco della chininogenesi) ed il glucagone esplicano azione antalgica come pure l'insulina (effetto antalgico immediato attraverso il blocco delle lipasi con riduzione dell'edema e dello stiramento peritoneale) .

10. -

Trattamento della encefalopatia pancreatica: dialisi peritoneale ( 44) ; correzione squilibri idrici ed elettrolitici (Ca++ e Mg+ +);

neurolettici (cloropromazina) o ibernazione artificiale (cocktail litico di Laborit) (36); - puntura lombare a scopo decompressivo con introduzione di antienzim i nello spazio su baracnoideo ( 4) ; -

farmaci antiedemigeni (corticoidi, diuretici);

- dopamina (per ovviare alla deplezione del fisiologico neurotrasmettitore) (13).

11. -

Apporto energetico.

Deve essere tempestivo ed adeguato alle notevoli richieste metaboliche. Può essere attuato mediante NPT (metodica basata sul Nitrogen Sparing Effect - NSE) o mediante nutrizione enterale per via digiunostomica utilizzando diete elementari che non stimolano la secrezione pancreatica. Da recenti ricerche (9) emerge che nei trattamenti di breve e media durata la NPT è da preferirsi all'alimentazione mediante gastrostomia o digiunostomia in quanto comporta una più rapida correzione degli squilibri metabolici : ciò è ancor più vero se si considerano i casi di P.A. in cui il trattamento conservativo di tipo medico può essere risolutore. La ripresa dello stato generale con normalizzazione o addirittura positivizzazione del bilancio azotato (BN) consente all'organismo di superare le fasi critiche della malattia e comunque di affrontare con accresciute possibilità resistenziali interventi assai impegnativi (47). L'utilità della metodica trova conferma anche nella nostra esperienza relativa a 20 casi di P.A. severa (tab . IV) trattati mediante NPT (5) .

379 Tabella IV. -

Impiego della NPT nel trattamento di 20 casi di P.A. severa.

Valutazione: BN

l l

posirivizzazione

75 %

normalizzazione

16,6%

persistente negatività

8,3%

Durata media: giorni 18

2 % 8 % settiche metaboliche 4 % tecniche

Complicanze

Esito

guang10ne

58,3%

ohitus

41,7%

IRA emorragie digestive

80% 20%

(I Divisione Chirurgica - Ospedale S. Giovanni )

La terapia medica e di supporto rappresenta il cardine del trattamento della P .A. , a condizione che venga tempestivamente iniziata e razionalmente condotta. Essa prevede l'impiego di presidii farmacologici e di misure strumentali che richiedono un impegno continuo ed una collaborazione interdisciplinare. L'eventuale adozione di provvedimenti chirurgici, dettata sia dall'orientamento terapeutico dei vari studiosi, sia dalla entità delle lesioni anatomopatologiche e delle compromissioni funzionali, va considerata non in antitesi ma complementare al trattamento medico, come si evince anche dalla nostra esperienza ( tab. V) .

Tabella V. -

Trattamento delle P.A.

N . casi

Dec~duti

Mortalità (%)

Medico

597

77,53

5,36

Medico-chirurgico

173

22,46

31,79

Totale

770

11,29

(I Divisione Chirurgica - Ospedale s. Giovanni)

La più elevata incidenza di mortalità nelle forme di P .A. sottoposte a trattamento combinato (31,79 % ) rispetto alle forme trattate solamente con provvedimenti medici e di suppor to (5 ,3 6 % ) è chiaramente da ascrivere alla maggiore severità delle prime rispetto alle seconde.

RIASSUNTO. Gli AA. esaminano i p residii farmacologici e le metodiche stru• mentali da adottare nel t ra ttamento delle P.A. alla Luce d elle più recenti acquisizioni ed anche in base alla loro esperienza. Essi ribadiscono il significato preminente di una terapia med ica e di supporto cem· pestiva, intensiva e razionale, basa ta su una valutazione multiparnmecrica sequenziale delle fun zioni fondamentali. Sottol inea no, infine, il ruolo complementare e non antitetico di eventuali provvedimenti chirurgici da impiegare soprattutto nelle forme più severe.

SuMMARY. - Authors investigate pharmacological aids and instrumencal practices adoptable in A.P. treatment ei ther consid ering the newesc acquisitions or their ow11 experience o n che macter. They once more emphasize rhe outstand ig meaning of an aiding medicai therapy that has to be timing, in tens ive a nd rational. I t musr be based on ,equencial and mu lt iparametric evaluat ion of involvet organs main functions . They finally br ing in preminence surgical interven t ion is really ro employ in thc most severe cases and it is complementar y nor at ali antitetic to medicai. cherapy.

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RECENSION I DA RIVISTE E GIORNALI

CHIRURGIA V., DI CARLO V .: Fisiopatologia e trattamento chùurgico delle occlusioni coliche da causa neoplastica. - Urgentis Chirurgiae, voi. I , n. 1, pp. 13-18, gennaio 1978.

STANDACHER

G li AA. trattando la fisiop,,tologia delle ocdusioni neoplastiche del colon, dividono le turbe legate a questo evento morboso in sistemiche e locali. Le turbe sistemiche sono: lo squilibrio idroelettroli tico, la comparsa di uno stato 5ettico tossico provocata dalla alterazione del ~< lining mucoso» colico con conseguente riassorbimento di batteri ed endotossine, l'aumento del C.E.A. circolante proporzionale al periodo di occlusione. Tra le turbe locali sono annovera te : l'aumento della tensione parietale in r-apporto alla pressione intracolica ed al diametro del viscere; la riduzione del flusso sanguigno con cor.,seguente danno ischemico della mucosa, che provoca l'instaurarsi della cosl detta colite ischemica, lesione di tipo ulcero emorragico che può accompagnarsi allo stato occlusivo; l'aumento del flusso linfatico locale responsab ile di una maggiore diffusione neoplastica; l'aumento della flora batterica, soprattutto anaetobia legata alla stasi intestinale. Gli AA. riportano la loro casistica di 70 pazienti osservati, in 2 ann i, in fase di orclusione colica completa secondaria a neoplasia. Di questi pazienti, 8 si sono ricanalizzati e quindi operati di elezione; i ri manenti 62 sono stati trattati: 26 con intervento derivativo e 29 con interven to radicale in u11 sol tempo, 7 con intervento radicale in due tempi. La mortalità è stata del 30,7% negli interventi derivativi, del 17,2% in quelli radical i. in un tempo e nulla in quelli radicali in due tempi. li trattamento chi rurgico da un lato si basa sulla sola detenzione deHa occlusione con la confezione di una colostom ia di scarico, rimandando ad un secondo momento il trattamento della neoplasia causa dell'occlusione; dall'altro si avvale del trattamento d'emblée atto a risolvere in un sol tempo l'occlusione e la neoplasia. Nel trattamento .in più tempi il tumore res ta a lungo in situ e la decompressione favorisce la disseminazione di cellule neoplastiche per via linfovenosa. E' d'obbligo in qnei casi in cui i pazienti giungono al tavolo operatorio in condizioni generali gravemente compromesse (cardiopatici, insufiìcienza respiratoria, poligurici o con insufficienza renale). In questi casi l'intervento d'urgenza più lungo e traumatizzante non trova la sua indicazione. Là dove le condizioni generali sono permettenti è invece senz'altro da attuare [a terapia chi rurgica radicale con ricostruzione primaria della continuità intestinale. Gli .A.A. proteggono l'anastomosi, da loro eseguita prevalentemente lacero-laterale o lateroterminale, con una sonda transanastomotica in Silnstic associata o ad una sonda ttan.scecale, o con la diversione completa ciel contenuto intestinale tramite una sonda ileale introdo tta da una appendicostomia od una cecostomia.

G. D AINELLI

M., DETTORl G ., BACCIU P. P., MARONGIU G. M., CANGlOTTI L., NoYA G.: L e cotopatie ischemiche acute. - M inerva Chirurgica, vol. 33, n. 21, pp. 1519-1546, novembre 1978.

TIBERIO G., G IULIN[

Le colopatie ischemiche acute vengono distinte etiologicamente in forme funzionali, in cui è conservata l'integrità anatomica dei vasi che concorrono all'irrorazione del colon, ed in forme organiche; tra le seconde vengono sottolineare le colopatie da distensione parietale dovuta a ipertensione endoluminale e le « coli ti ischemizzanti », in cui il processo ischemico è dovuto all'azione di eso ed endotossine della flora batterica intestinale. Vengono quindi consideraci gli effett i della ischemia sulla parete colica, che vanno dall'infarto emorragico ai meno gravi distmbi di << claudicatio abdominalis », attraverso varie fonne intermedie. La fisiopatologia delle colopatie ischemiche, basata su ricerche sperimentali, alcune delle quali personali, viene interpretata con l'azione istot◊ssica determinata -sulla mucosa da sostanze presenti nel colon, azione che si determinerebbe in condizioni di ipossia. Si passa quindi alla trattazione della sintomatologia delle varie forme di colopatia ischemica acuta ed ai mezzi diagnostici a disposizione; tra ques ti, viene sottolineata l'importanza dell'angiografia selettiva e della retto-sigrno.ido-colonscopia. L'articolo si conclude con una rassegna delle possibilità terapeutiche, sia mediche che chirurgiche.

S. BALLATORE

EMATOIDGIA

Yu. A., NoVIKOV V. S. : Pl"Ofilo leucocitario del sangue periferico ed attività fagocitaria dei leucociti in marinc,i in condizioni ambientali di regione polare _ - Voienno Medirsinsky Zhurnal, 11, 1978.

ANTONI,SHK-IS

Nell'articolo vengono riportati .i risultali dello studio del profilo leucocitario e dei fattori cellulari di immuni tà non specifica in 66 specialisti navali in condizioni ambientaH di regione polare. Sulla base dei risultati ottenuti viene stabilito che nel processo di acclimatazione nelle regioni polari il contenuto assoluto di neutrofili e l'attività fagodtaria dei leucociti aumenta, ma rimane al di sotto del livello delle zone climatiche medie. 1 miglioramenti nello stato dell~. funzione fagocitaria dei leucociti si verificano parallelamente all'aumento del numero assoluto dei monociti e delle' forme funzionalmente più attive di neutrofili, il che fa pensare ad una relazione diretta tra la reattività immunobiologica ed il profilo leucocitario del sangue. Il nu mero degli eosinofi.li, dei monociti e dei linfociti durante l'intero periodo di 03servazìone, nel primo anno di vira in condizioni di clima polare, oltrepassano, sostanzialmente, gli indici riscontrati nelle zone medie. Il numero totale dei leucociti nei pazienti esaminati non differisce dagli standards ematologici generalmente accettati. Nello stesso tempo vengono osservate sensibili variazioni nella conta dei leucociti nelle diverse scagioni dell'anno, il che si ver1fìca non soltan co come risultato della reazione di ridistribuzione del sangue, ma anche a causa delle modi.fiche qualitative della formula leucocitaria. La conta leucoci taria media durante l'intero periodo di osservazione non è mai scesa al di sotto di 6.000 e la percentuale di casi d i leucopenia non ha oltrepassato il 7,2 per cento. D.M .

MONACO

ENDOCRINOLOGIA

Toso M., COMPARATO F., GALASSI A.: Un caso di iperparatiroidismo primitivo da adenoma. - Min. Med., 70, 1979, pag. 3087. Gli AA. descrivono u n caso di iperparatiroidismo da adenoma paratiroideo presentatosi con una grave sintomatologia scheletrica, renale e sistemica. Dopo aver escluso altre affezioni morbose capaci di provocare ipercalcemia e decalcificazione scheletrica sulla scorta dei dati anamnestici, clinici ie di laboratorio, la p. veniva inviata al chirurgo per l'esplorazione delle paratiroidi, che rivelava la presenza di una neoformazione confermatasi poi all'esame istologico per adenoma. La particolare evoluzione favorevole del quadro morboso presentato dalla p . dopo l'ablazione dell'adenoma paratiroideo ( ripre~a graduale della deambulazione, completa tntro un anno dall'intervento; miglioran1enro delle condizioni generali e scomparsa dell'anemia; reperti di laboratorio normalizzati, reperto radiogrnfico d i netta ricalcificazione di tutti i distretti) è parsa agli AA. meri tevole di segnalazione perché in contrasto con casi analoghi non evoluti altrettanto positiv,1mente

c. DE SANTIS

MALATTIE INFETTIVE E PARASSITOSI

BETTINT S ., MENICH INI G ., RuBERTI U., CARTOLANO F., UNGARI S.:

rale - Descrizione di un caso resistente alla terapia. -

Leishmaniosi visce-

Mal. Inf. e I mmunologia,

XXIV, 4, 1978, pag. 263. Gli AA. descrivono il caso di una bambina di 2 anni ricoverata per febbre, anemia e splenomegalia in cui virne posta diagnosi di leishmaniosi viscerale con la reazione di fissazione del complemento con B.C.G. e con l'immunofluorescenzil. Nel midollo osseo il parassita non fo repertato . Il trattamento con nu merosi cicli di N-metilglucantinr. e con uno di pentamidina diedero solo miglioramenti transitori. Si ottenne invece la guarigione a seguito di splenectomia, resasi necessaria anche per il sopravvenuto ipersplenismo. Nella milza si poterono osservare numerosissime Leishmanie. La mancanza d i reattività al medicamento potrebbe essere, secondo gli AA., ricondotta innanzitutto ad una minore sensibilità del parassita all'antimonio, descritta in altri casi di numerosi autori. Gli AA. prospettano anche la possibilità che si sia instaurato un particolare rapporto parassita/ ospite che permette al pri mo di sopravvivere: citano a mo' d'esempio un caso di Kala-azar i.n cui esisteva l'esistenza all'antimonio e alla dianidina, dovuto al ceppo di « Leishmania donovani » che poi, trasmesso nel topino, si dimostrava invece sensibile all'antimonio; in un altro caso si ebbe un comportamento opposto, cioè il ceppo isolato, « Leishmania pifanoi >>, proveniente da un paziente util mente trattato con antimonio, si dimostrò resistente allo stesso medicamento una volta trasmesso nel topo.

c. DE SANTIS

lvIEDICINA GENERALE BoBBIO PALLAVICINl E., BuRGIO V. L.:

Sarcom.1 di Ewing extrascheletrico.

Una giovane donna di 18 anni fu ricoverata presso il reparto degli AA. con diagnosi d i linfoma maligno non-Hodgkin originante dal tessuto sottocutaneo nella regione paraw rtebrale sinistra. Nonostante cicli di polichemioterapia e radioterapia, le condizioni cliniche della ragazza peggiorarono rapidamente con la cornparsa cli un crescente numero di infiltrati neoplastici sottocutanei. Tn rapporto alla rapida d iffusione ciel processo maligno, la p . decedette due mesi dopo il ricovero (otto mesi dall'inizio della malattia). All'autopsia, infìltratC neoplastici vennero riscontrat i non solo nel midollo osseo e nei polmoni, ma anche nel fegato, nelle surr~nali, nelle gonadi e nel midollo spinale. Gli aspetti istologici (,sia bioptici che autoptici) erano del tutto simili a quelli del sarcoma cli Ewing_ Gl i AA. concludono affermando crarcarsi di un raro caso d i « Sarcoma di Ewing txtrascheletrico », come già descritto da autori stran ieri (Angervall ed Euzinger e più recentemente E . H . Soule e CollJ.

c. DE SANTI$

MEDICINA LEGALE G.: In tema di indenni7.zc1bilità de!l'in/ortunio in itinere m campo medicolegale militare. - Rivista di Medicina Aeronautica e Spaziale, 2-3, 1975.

ROTONDO

La definizione tecnico-giuridica dell'infortun io sul lavo ro, secondo la legislazione iraliana attualmen te in vigore, rende necessari alcuni elementi costitutivi essenziali: l'infortunio in se stesso, la causa violenta, l'occasione di lavoro ed il danno lavorat ivo. L'infortunio deve costituire, oltre che un evento casuale, anche imprevedibile ed involontario da parte dell'infortunato. Questi due ultimi elementi vengono a mancare C)ualora, nel determinismo dell'infortunio, intervengano colpa o dolo. Il dolo del d atore di lavoro viene perseguito secondo le norme di legge vigenti; la sua colpa, invece, non esclude .la copertura della sua responsabilità civile d a pnrte delle assicurazioni conrro gli infortuni, tranne che nel caso di deli tto perseguibile penalmente. Il dolo dell'infortunato, venendo a mancare la involontarietà dell'evento, è elemento sì..ifficiente ad e scludere la sussistenza dell' infortunio e, quindi, la sua risarcibi.lìtà; la colpa dell'assicurato, invece, non toglie il diritto all'inde.r.nizzo. E' però d iscutibile l'indennizzabilità di inforouni che si verifichino per colpe gravi da parte dell'infortunato ( ubriachezza, inosservanza cli ordini tassativi, ecc.). Un particolare tipo di infortunio sul lavoro è costituito dall'infortunio « in i tinere », nel quale l'evento si verifica durame il percorso per recarsi al lavoro o per farne ritorno. In questo caso il rapporto finalistico con il lavoro deve essere integrato dal sussistere di un rischio, che può essere specifico oppure generico aggravato. ,Le circostanze nelle quali le situazioni di rischio si verificano sono correlate a fattori diversi, quali le caratteristiche de.I percorso da compiere, il mezzo di trasporto, la necessità dì portare con sé strumenti di lavoro pesanti, ingombranti o di per sé lesivi e pericolosi, ecc. In queste circostanze le esigenze re.larive al lavoro aggravano l'evento lesivo dell'infortunio. Oltre che in infortunistica civile, l'infortunio« in itinere» può, naturalmente, verificarsi durante

l'espletamento del serv1z1c da parre d i militari o di pubblici dipendenti creando cosl le candizioni per il riconoscimento o meno della djpendenza da causa di servizio. Secondo l'Autore non vi può essere una completa equiparabilità tra l'infortunio 5til lavoro, anche « in itinere:», nell'idortunistica civile e l'infortunio « in i tinere>> che si verifica in servizio nella Medicina Legale militare. Infatti, mentre in infortunistica civile la colpa dell'infortunato non elimina il suo diritto all'indennizzo, in campo militare viene ritenuto dipendente da causa di servizio soltanto l'infortunio che si veri.fichi « per colpa di altri e senw grave colpa p ropria od imp ruden:ua >>. Numerose sentenze della Corte dei Conti ribadiscono la validità di questi concetti nell'applicazione del riconoscimento da causa di servizio negli infortuni « in itinere » in Medicina Legale militare. Da tutte le sentenze riportate emerge il concetto che, per poter interrompere il nesso di dipendenza tra causa di servizio ed evento dannoso, la colpa dell'infortun ato deve essere « grave », deve cioè trattarsi di grave negligenza, di omissione delle comuni cautele, di azzardo ingiustificato, di disobbedienza ad ordini ricevuti ecc., mentre la colpa lieve, ossia la semplice inesperienza, i:ìon è sufficiente a fare escludere la dipendenza da causa di servizio. L'imprudenza dell'infortunato, ai ,fini dell'esclusione della dipendenza, deve essere « inscusabile e grave»; nel campo dell'infortunistica stradale, per esempio, può intendersi tale la trasgressione delle vigenti norme del Codice Stradale. La colpa dell'infortunato, oltre che grave, deve essere anche dimostrata; a tal fi. ne, però, non è da ritenersi indispensabile che la gravità della col pa risulti da una senr.enza penale passata in giudicato. Nell'accertamento della gravità della colpa è neces~-ario tener conto del rischio cui può essere esposto il militare nell'espletamento del servizio in quanto, nell'infortunio « in itinere », il maggior rischio imposto da particolari esig~nze di servizio può costituire di per s-E una concausa necessaria e preponderante nel determinisrno dell'evento dannoso: ciò, naturalmente, qualora non sussistano le condizioni di una colpa grave da parte dell'infortunato.

D. M. MONACO

ST01'i1fATOLOGIA

R., E orNGTON E.M., STOCK C.J.R.: L'occlusione dentaria come causa di nevralgia facciale. - Journal of the Royal Anny Medicai Corps, 124, 1, 1978.

D oCH ERTY

Gli Aut◊ri, che presentano il loro lavoro dal Centro di addestramento del Dental Corps britannico di Aldershot pur appartenendo il secondo di essi (Edi.ngton) al Denral Corps degli U.S.A., richiamano l'attenzione sul fatto che spesso alterazioni deJl'occlusiorre dentaria possono c,,rnsare sindromi dolorose della faccia e della testa. Risale agli anni '40 la dimostrazione del fatto che una diagnosi accurata ed un trattamento adeguato delle disarmonie dell'occlusione dentaria possono risolvere alcune forme di nevralgie facciali. L'occlusione viene definita come « lo ~tato di relazione tra le superfici occlusorie dei denti mascellari e mandibolari quando essi sono in contatto» . Essa può essere anche piL1 appropriatamente considerata come il risultato finale dei movimenti della mandibola ed il conseguente incontro dei denti. Quando insorgono incompatibilità tra ques te due componenti ne risul ta una condizione comunemente definita disarmonia occlusiva o anche, più impropri:-1mente, malocclusione o occlusione traumatica. Vengono brevemente riferitl tre casi clinici nei quali gravi forme di nevralgie facciali e di cefalee emicrnni_che di lunga durata sono state definitivamente risol te dal trattamento di una disarmonia occlusiva. In tut ti .ò. cast le crisi dolorose erano periodiche,

7. - M.M.

parossi,stiche, talvolta precedute da un'aura, in genere poco sensibili ai comuni analgesici, ed insorgevano spesso in concomitanza con stress di varia natura. Viene sottolineata la necessità di considerare sempre la possibilità cli runa disarmonia dell'occlusione nella diagnosi differenziale delle nevralgie facciali e delle cefalee. I sintomi possono insorgere anche in pazienti edentuli quando l'occlusione delle protesi è difetrosa. L'occlusione è .la relazione funzionale tra le arcate dentarie opposte; tale relazione è dinamica ed i1iteressa pertanto i legamenti ed i muscoli della masticazione. I dentisti sono portati a considerare hl masticazione come funzione orale primaria, rna la Fisiologia h a dimostrato che la masticazione gioca soltanro un ruolo secondario rispetto alla deglutizione. L'atto della deglutizione può aver luogo in media 2.000 volte al giorno e durante tale atto la mandibola si. muove in direzione distale e verso l'alto fino al contatto dei denti; la direzione di tale movimento è determir:ata dall'ori-gine e dall'inserzione dei muscoli masticatorii. Idealmente il massimo contatto tra i denti {intercuspazione) dovrebbe aver l uogo quando le teste dei condili mandibolari si trovano nella loro posizione più mretrata nelle cavità glenoidee. Tutte le alterazioni, dovute alle cause più svariate, della superficie masticatoria dei denti possono alterare la posizione di intercuspazione e causare pertanto uno spasmo muscolare. Le due arcate dentarie, normalmente, non sono tra di loro in contatto, nemmeno durante la masticazione, ma entrano in contatto durante la deglutizione; una frequenza au111entata degli atri_ di deglutizione può adrlirittura raddoppiare il loro numero nelle 24 ore, causando una condizione di spasmo muscolare acuto o cronico. Il muscolc1 più frequentemente interessato è lo pterigoideo laterale, la cui palpazione digitale è essenziale nella diagnosi di disarmonia dell'occlusione. Il muscolo viene palpato esercitando una pressione sulla mucosa buccale, verso l'alto e verso l'esterno, all'altezza del 3° molare superiore. Una dolenzia, più o meno spiccata, indica una condizione di spasmo e conferma la diagnosi di disarmonia dell'occlusione. Il trattamento di tale disarmonia consiste nel localizzare esatt::imente e nel rimuovere le cause che impediscono la normale occlusione. Esso permette rnlvolt::i la risoluzione spettacolare e sorprendente di sindromi dolorose di lunga durata. I sinto111i riferiti dai pazienti sono tra i più vari e sembrano ad una prima impressione avere scarsa attinenza con il tipo di dolore che ci si potrebbe aspettare da uno spasmo del muscolc pterigoideo hiterale. I più con;uni tra tali sintomi sono il trisma, una sensazione di contrazione dei muscoli facciali {specie al mattino), dolore all'interno ed intorno all'orecchio, scricchiolio all'articolazione tempora-mandibolare, cefalea alle regioni sopraorbitarie, temporali ed occipitali. Gli Autori •consigliano l'uso costante di un questionario di loro formulazione, da far riempi re ai pazienti, come valido sussidio nella formulazione della diagnosi di disarmonia dell'occlusione dentaria, in tutti i casi di sintlromi dolorose della faccia, della testa e del collo.

D. M. MONACO

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SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVlCES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'ATR (voi. 52, n. :t , gennaio 1979 ) : Adler J. (Israele): Evacuazione e cura dei feriti nella guerra dell'ottobre 1973; Evrard E. (Belgio) : Le possibilità di impiego della nuova generazione dei dirigi.bili nelle azioni internazionali di soccorso. Prospettive attuali; Mclvlichan J.C., Rosengt1rten D.S., McNeur ].C., Philipp E. (Australia) : La sindrome post-traumatica. Definizione, diagnosi e terapia. Rapporto su uno studio a doppio cieco. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICBS DE SANTÉ DES ARlvlÉES DE TERRE, DE J\IIER ET DE L'AIR (voi. 52, n. 2, febbraio 1979) : Tikka S. (Finlandia): Lesioni causate dalle ustioni; Hinojosa Del Arct1 H. (Perù) : Ferite della testa e della colonna vertebrale da armi da fuoco cli · piccolo calibro nel personale delle Forze di Polizia del Perù; Fromantin M ., Gente/et B. (Francia ) : Diabete ed Esercito; Delahaye R.P.: Problemi radiobiologici posti dai voli ad altitudine elevata; McMichan J.C. , Rosengarlen D.S., McNeur ].C., Philipp E. (Australia ): La sindrome polmonare post-traumatica. Definizione, diagnosi e trattamento. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR ( voi. 52, n. 3, marzo 1979): Shenfeld Y. , Shapiro Y (Israele): R iabilirazione di pazienti con astenia neurocircolat◊ria mediante u n metodo di addestramento di breve durata; Glauer (Rep. Federale Tedesca) : Protezione e trasporto dei feriti in circostanze particolari dei trasporti e dei collegamenti; Habboushe M.P. ( l rah) : Le affezioni della colonna vertebrale nei piloti durante l'eiezione; Dchneider R., Schnells G., Trenlz O., Tscherne H. (Rep. Federale Tedesca): Studio campale sul valore terapeutico del « trasilolo » nello shoch traumatico.

ITALIA ANN ALI D I MEDICINA NAVALE (A. LXXXIV, fase . 1, gennaio-marzo 1979) : Ricci G .C., Ficini M.: 1n tema di fis ioparologia dell'ilJlmersione in apnea: infiltrato polmonare aspecifico associato a sincope. Caso clinico, osservazioni e deduzioni; Ricci G.C.: In tema di ossigeno iperbarico nel trattamento della malattia da decompressione: nascita ed applicazione delle tabelle terapeutiche, osservazioni, commenti e risultati; Zannini D., Marroni A., Ct1nepa E.: Phisologic check-list during saturation diving; Russo D : Schermografia e r adiografia del torace; Montalto G ., Natale D., Baldini R., Zampa G ., Granone P .L. : Diagnosi clinica e di laboratorio delle sindromi endocrine paraneoplastiche nel carcinoma broncogeno polmonare a piccole cellule; Ponti G., Gualdi G.,

Di Nardo R ., Pocek M., Gualdi M. : Il ruolo della tomografia computerizzata nella diagnostica dei processi espansivi in sede sellare e parasellare; De Longis U., Ruzzini A ., Amicarelta G ., Fuser R., Ava/troni R., Antilli A.: Studio dell'influenza del trattamento con glibenclamide sulla secrezione dell'ormone somatoti·opo; Massani S., Tatta C., Bureca G ., Vismara L. : Considerazioni sulla anestesia per la T.A.C.; Renda C.: La pri ma visita medica o la visita unica ambulatoriale a scopo clinico o medico-legale; Zampa G ., Terzoli E., Fruscella S., Boccasini G .: Approccio terapeutico multidisciplinare al melanoma dell'occhio; Montenero P., Marozzi G.: Il ricambio idrico nell'atleta; Campi A., Zavattini P.: Il « Jerk » test ed il « Pivot shift » test nella semeiotica delle lesioni legamenrose del ginoc, hio; Tortori-Donati B.: Esercizio della professione medica in occasione di un disastro marittimo; Nuti M., Ponti G., Sanguinari S. : La diffusione dell'antigene di superficie in Africa. Contributo allo studio degli antigeni HB,Ag e HBeAg in Somalia.

ARGENTINA REVJSTA DE LA SAN IDAD MILITAR ARGENTINA (A. LXXVI, n. 3-4 lugliodicembre 1978): Romero D .E.: Le tossicomanie; Abuin ].C.: Trattamento delle anem ie sidero-peniche; Marini E.P., Esteve N.A.: Le disfagie inl neurologia ; Martinez M .A .: Colopatia diverticolare complicata; Trillo L.R., Farina M.R.: Studio integrale medico, psico-pedagogico e sociale delle affezioni genetico-metaboliche che si riscontrano nelle oligofrenie; Robles F.R., Costamagna S.R. , Toranzo A. : Risultati copro-parassitologici nel Rio Seco ( Tucuman); Andrade J.H., Borghelli R.F., Cento fanti i\lf.H.: Studio epidemiologico della carie dentaria, della periodontite e condizioni igieniche della bocca nella provincia di Formosa (Argentina ); Gill F.O.: Eccipienti per pomate derivati dal] 'ossido di etilene. REVISTA DE LA iSANIDAD MILITAR ARGENTINA (A. LXXVII, n . 1-2, gennaio-giugno 1979 ) : Marguettaz I.C., Bianco N.A. : La frattura-lussazione dell'astragalo; Del Casti/lo A.F., Gallesio A.R.: E moangiopericitoma maligno; Camarino ].A., Bettalemmi J.: Perforazione multipla del cieco da ernia interna attraverso lo iato di Winslow; Esper R.].: Il prolasso della valvola mitrale; Trillo L.R., Farina M.R. : Studio integrale medico, psico-pedagogico e sociale -delle- affezioni genetico-metaboliche che si riscontrano nelle oligofrenie. Conclusione; Di..-Bari J.S.: Il questionario di Kent. Variazioni tra la regione Cuyana e il Distretto militare Mendoza; Roman S., Gutierrez Zorrilla R ., Montangero V .: La gerodontologia; Trillo ].O.: Pericoronarite del terzo molare inferiore; Actis A.S.: Controllo della sterilità dei prodotti finiti.

FRANCIA

MÉDECINE ET ARMÉES ( vol. 7, n. 3, marzo 1979): Numero dedicato al N uovo Ospedale-scuola militare di Val-de-Grace. MÉDECINE ET ARMÉES (vol. 7, n. 5, maggio 1979) : Bremond ].: La selezione psicologica del personale navigante: prospettive attuali; Cuisinier J.C., Eulry F., Toure A.O., Fromantin 1111.: Considerazioni sul diabete mellito nell'Africa nera; Laroche R., Guintran ].L., Capdevielle P., Barabe P.: Riscontro della malattia periodica in ambiente

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397 militare; Laroche R. Guintran J.L. Barabe P., Bernard ].P.: Malaria perruciosa a localizzazione cerebellare; Le Querec Y. : Studio virologico e sierologico del Dengue (febbre epidemica dei tropid) nella Gujana francese; l{offi J., Cartel J.L. : Un metodo immunoenzimatico di ricerca degli anticorpi contro i gonococchi; Dorne R., Garnier J.M.: Anestesia generale e trasporto sanitario aereo. Previsione d i un caso; Biotte G., Le Marchant Y ., Penciolelli F., Leone L.: Sperimentazione con, una procedura automatica applicata ai servizi di conteggio dei viveri; Lafont B ., Doutheau C. : Problemi posti dall'attitudine dei dottori, dei dentisti e dei farmacisti al « Servizio Nazionale>>; D'Ornano P.: Oggi a Val-de-Grace, un nuovo spazio ospedaliero. MÉDECINE ET ARMEES ( voi. 7, n. 6, giugno-luglio 1979 ) : Pons J., Pasturel A., Pochan Y ., Bellavoir A. : Le asportazioni chirurgiche della mandibola; Bourdais A., Le Bris H., Faixe ]., Jaud V ., Diagne A.L., Rodier J., Barnaud P. , Richard A .: Complicazioni. renali delle pio-miosi ti tropicali; Laverdant Ch., Gautier D.: Antigeni ed anticorpi dell'epatite B; Bost J. : Le endorfine: curiosità biochimica o segreto dello stoicismo?; Garcin J.l1f, Vergez-Pascal M ., Canicave J.C., Ducasse B.: Un caso .raro di mancato adattamento allo sforzo: la malattia d i Mac Ardle; Tilles G., Garrel J., Sonneck ].M., Grossetete G., Larroque P.: Le meningococcemi.e subacute e croniche ed i loro aspetti dermatologici; Delahaye R.P., Metges P.] ., Kleitz C., Tikhonoff J., Malagre J.P.: La sindrome di Oesterreicher Turner; Carboni J.: L'informatica al servizio della medicina delle Unità nella Marina; Robert G. : Un tentativo di riforma degli Ospedali M ilitari nel XVIII secolo; Seigneuric A., Leguay G., Jacob G.: Cardiologia. Diagnosi dell'insufficienza coronarica mediante l'elettrocardiogramma da sforzo.

GRECIA

HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (voi. 13, n. 3, giugno 1979): Numero speciale dedicato ai virus erpetici.

lNGHILTERRA

JOURNAL OF THE ROYAL ARNlY MEDICAL CORPS (voi. 125, n . 2, giugno 1979) : Morson B.C. : Patologia delle malattie infiammatorie dell'intestino; MiConnel R.B : Genetica delle malattie infiammatorie dell'incestino; Jewell D .P.: Immunologia della colite ulcerosa e del morbo di Crohn; Roherts D.M.: Epidemiologia delle malattie infiammatorie dell'intestino; Creamer B.: Aspetti clinici ed evoh tzione delle malattie infiammatorie dell.'intestino; Herlinger H. : Revisione degli aspetti radiologici del.la malattia di Crohn e della colite ulcerosa; Milton-Thompson G.]. : Trattamento medico delle malattie infiammatorie dell'intestino; Owen-Smith 1\11 .S. : La chirurgia delle malattie infiammatorie dell'intestino.

JUGOSLAVIA

VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVI, n. 1, gennaio-febbraio 1979 ) : Arsic B.: La febbre reumatica nel passato e nel presence; Krajinovic S . e coll.: Ceppi colicigeni non classificati di Sh. sonnei; I vanovsky A. : Esame dell'influenza delle varia-

bili antropometriche ed ergonomiche sul volume delle estremità nelle sentinelle; PopHristov H. e col!.: Stato del fegato nei donatori di sangue portatori di antigene HBs; Roncevic R. e col!.: R ispondenza di alcuni metodi per la riduzione dell'osso zigomatico; Petrovic D. e col!.: Rumore e trauma sonoro nel personale delle bande militari di strumenti a fiato; Radovic M . e coll.: Preparazioni di albumina umana; Durakic D.: Il posto di smistamento nella stazione medico-militare di Divisione; Dzelajlija S. e coll.: Alcuni aspetti clinici e fisiologici dello sgombero medico per via aerea; Jovicevic M.: La struttura della personalità ed il trauma della circolazione stradale; Popovic D. e coll. : Meccanismi tipici di lesioni da incidenti del traffico; Jovicic A.: Aspetti moderni delle alterazioni biochimiche nelle malatte exttapiramidali e possibilità di trattamento; Posinkovic B.: Miosite ossificante localizzata nei soldati. VOJNOSANITETSKI PREGLED ( A. XXXVI, n. 2, marzo-aprile 1979): Pavlovic M. e coll.: Importanza delle malattie respiratorie in pace e in guerra; Drinkovic I.: Valutazione degli ir:dici epidemio.logici e del.le misure preventive per la tubercolosi; Goldman 5. : Tubercolosi e perdi te economiche in Jugoslavia; Pavlovic M. e coll. : L'incidenza della tubercolosi nell'Esercito popolare jugoslavo dalla liberazione ad oggi; Manovic R. e coll.: 30 anni di vaccinazione con BCG nella Macedonia; Dangubic V. e col!.: Le bronchiectasie nelle reclute e nei soldati; Radojicic A-I. e coll.: Effetti broncodilatatori dell'atrovent, del berotec e del.l'aminofillina nel broncospasmo da acetil-colina; Dangubic V. e cotl.: Diagnosi e terapia del.la malattia trombo-embolica dei polmoni; Levi S. e coll.: Sensibilità del micobatterio della tubercolosi ai farmaci antitubercolari; Dangubic V. e coll.: La sindrome della vena cava superiore; Dangubic V. e coll. : Scintigrafia dei polmoni per la valutazior;e dell'operabilità del carcinoma broncogeno; Todorovic Z. e coll.: Contusione po.lmonare.

PORTOGALLO REVIiSTA PORTUGUESA DE MEDICINA MILITAR (26, 2/3, 1978 ) : Oliveira Carrageta l\lI.: Il numero dei medici di cui il paese necessita; Bracanca-Tender M.f., Guerra E Paz L.H.S., Cunha-Ribeiro L.M.P.G.: Informazione ed organizzazione; Vaz Garcia F., Fatela E.: Resoconto di un caso di neoplasia doppia delle tonsille e dell'esofago; Navas Da Fonseca: Le dermatosi dei piedi; Cabrai de Ascensao A.: L'evoluzione naturale della pelle; Silva Ramos ] ., Cruz Pino A., Duarte Costa J., Passos Angelo E.: Patologia dell'esofago; Branco Amaral A .: Morbo di Perthes; Carrageta M., Noronha de Andrade A ., Felix S., Dionisio I., Cecilio Gouveia A., Ribeiro A., Soares R.: Impiego clinico di una nuova digoxina liposolubile, la Beta-acetil-digoxina; Aranda Da Silva /.A.: I.I servizio di farmacia nell'Ospedale Centrale.

REPUBBLICA FEDERALE T EDESCA WEHR.MEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 23, n. 5 , 1979): Scholmerich I., Richter I.E., Setyadhanna H., Kremer B., Schmidt K., Schoenenberger G.A. : Effetti di una « tossina da ustioni» e del suo precursore sul metabolismo e l'ultrastruttura di epatociti isolati; Burchard G.D.: Studio dell'attività amibatterica della cefoxitina; Kamm G.D.: La mononarcosi mediante Ketanest; Muller K. W'. : Il problema della terapia della sarcoidosi nelle Forze Armate tedesche.

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VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 1, 1979) : Kostrov N.I., Gorokhov A.A., Go/ man V.R. : Alcuni problemi dell'organizzazione del soccorso medico in casi di .lesioni di interesse otorinolaringoiatrico ai vari livelli di sgombero sanitario; Vikhriev B.S., Klintsevich G.N.: Trattamento chirnrgico dei congelamenti; Smirnov S. V., Panchenkov N.R., Murazyan R.I.: Diagnosi e trattamento dei congelamen ti delle estremità; Krylov A.A. : Struttura, caratteristiche nosologiche e principi diagnostici delle malattie polmonari croniche non specifiche; Klyachkin L.M.: Bronchiti croniche e polmoniti acute; Parmenov-Tri/ilov B.I.: Diagnosi dell'insufficienza cerebro-vascolare precoce; Lev lvU., Sergeychik I.I., Medvedev M.L., Rusakova E.V., Vasil'eva V.I.: R icerca degli antigeni HBs in pazienti di epatite virale; Nikiforov V.N., Pal'tseva TF., Koroteyev A.V. : Diagnosi e trattamento del tetano; Polonsky V.V. : Analisi delle azioni erro1~ee commesse dai sommozzatori di profondità; Novikov V.5. : Effetti dell'esercizio fisico sulla resistenza aspecifica dell'organismo dei marinai di sottomarini; Mednikov B.L. : Valore clinico delle caratteristiche del sistema di coagulazione ed ami-coagulazione in pazienti di polmoniti acute; Bondarchuk Ch ., Belov V .A., Bagmet I.I., Mikbay I.E., Par/enov A.I. : Ossigenazione iperbarica nella terapia dell'ulcera gas tro-duodenale; Anikin I.L., Semikin E.I. : Epatografia radioisocopica nella pratica degli esami medici per il volo; Yusov Yu I.: Obliterazione deliberata come met◊do di trattamento dell'ateroma; Kapmole P. A., iWotorny V.V. : Uno strumento per la constatazione della percezione dei colori dei semafori; Durinyan R.A., Zol'nikov S.M., Zm·ayskaya S.M., Popova E.B.: Uso dell'agopuntura in anestesiologia. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL (n. 2, 1979): Meye,-ovich B.L., Nemytin Yu. V ., Tikhonov S.r.: Organizzazioi:·e del pronto soccorso medico d'urgenza ne1le unità mili tari ; Maruashvili D.I., Ivlev A.N.: Miglioramento delle forme organizzative di prevenzione della tubercolosi nelle truppe; Tkachenko S .S: Uso dell'osteosintesi extrafocale trans-ossea mediante strumenti speciali nel trattamento delle fratture delle ossa; Ermakov E.V., Chernov A.P., Kozlov V.A., Chernov S.A.: Quadro clinico, d iagnosi ed esami specialistici nella febbre reumatica primaria nei giovanti; Bakhur \I.T., Zaikin V.S.: Valore diagnostico dell'esame del liquido cerebro-spinale nelle alterazioni acute della circolazione cerebrale; Zykova I.E. : Lesioni oculari da irradiazione totale irregolare da gamma-neutroni; Percpelkin V.S., Spirande V.V. : Maniere per aumentare l'efficacia de!l 'imrnuno-profilassi dell'influenza nelle truppe; Lapaev I.I., I vanov V.F., Vasil'chenkov V.F.: Effetti del ritmo circadiano ddl 'attività dell'organismo sulla capacità lavorativa degli au tisti; Kupriyanov A.A., Dudnikov V.V. : Valutazione dei dati fisiologici nell'esame medico prima del volo nei piloti; Snitko V.M.: Derattizzazione e disinfezione mediante gas in Marina; Cherkashin V.V.: Trattamemo chirurgico, delle lesioni sottocuranee dei tendini estensori delle di ta; Dmitriev G .I., Tikhomirov E.S., Popandopulo S.I., Alekseyev V.G.: Stenosi espiratoria della trachea e dei bronchi principali in pazienti di malattie croniche non specifiche dei polmoni; Luzhnyak A.I., Simonov V.I. , Katrìnich l.D.: Esperienze nel trattamento dei casi di polmonite batterica acuta; Sinitsyn P.M ., Yablonsky V.V.: Peculiarità del decorso clinico della polmonite acuta in varie regioni climatiche e geografiche; I ndeykin E .N., Gayday V.M. : Malattie t.umorali nella pratica dell'oculista militare; Ivanov N.J., Yaroshevich V.I.: Trattamen to chirurgico delle lesioni pmulente croniche dell'orecchio medio.

U.S.A_ MILITARY MEDICINE (vol. 144, n. 1, gennaio 1979) : Stemberg 1H]. : Ricerca di una trama concetrnale come base filosofica de!J'erica del personale di assistenza me-

dica; M) ers S.S.: Il maltrattamento dei minori e la comunità militare; Oliva S.A.. , Stromberg L.R.: L'attrezzatura medica elettronica: può sopravvivere nell'ambiente nucleare elettromagnetico?; Booth R.F., M.cNally M.S., Berry N.H.: Percezioni del lavoro del personale ospedal iero in un ambiente della flotta della Marina; McCarty G.E., Schwamb H.H. : Potenziali evocati : una serie da u n centro medico dell'Esercito; Vermilyea S.G., Huget E.F., Wiskoski ]. : Valutazione dei nJateriali per modelli odontotecnici; Selle R.J. : Centro di informazioni per medicinali diretto dai farmacisti. Il Centro Medico Malcolm Grow dell'Aviazione USA. 1

MILITARY MEDICINE (voi. 144, n. 2, febbraio 1979) : Adrian J.C: Effetti della radiazione laser all'anidride carbonica sui tessuti molli della bocca : resoconto iniziale; Pixley C.C. : Il Dipartimento Medico dell'Esercito USA : p rogressi e pianificazioni; Wolcott B.W., Stieneker R. E. : Uso di sistemi selettivi nelle caserme per migliorare la visita medica mattinale; Roiberg A.: La cura della salute ha bisogno di dont~e nella Marina; W alker R.I.: L'endotossina ed il processo infiammatorio; Enck R.E., Condemi J.J. : Studio immunologico nelle malattie emorragiche ereditarie; Engler R.f.M., Oetgen \'<l.f., Hyman L.R.: Diplegia facciale congenita (sindrome di Mobius ) e diabete insipido: resoconto di un caso; David J.R. : La protezione dei minori: una possibilità; I-lilt G.J.: Una visione del progetro di educazione sanitaria nel Vietnam.

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NOTIZIE MILITARI 146° Annuale della Fondazione del Corpo Sanitario Militare.

In occasione del 146° Annuale della Fondazione del Corpo Sanitario Militare, il Ministro della Difesa, On. Attilio Ruffini, ha inviato al Capo di Stato Maggiore del] 'Esercito, Generale C.A . Eugenio Rambaldi, il seguente messaggio: « Oggi il Servizio della Sanità Militare celebra il 146° anniversario della sua costituzione / ./ In questa ricorrenza particolarmente solenne rivolgo un commosso pensiero ai Caduti del benemerito Corpo nella certezza che il loro sacrificio sarà di sprone ed esempio a quanti oggi hanno l'onore di militare nei suoi ranghi / ./ Le sarò grato se / , / in questa circostanza /,/ vorrà far pervenire at Ufficiali Medici / ,/ Chimici et farmacisti il mio cordiale beneaugurante saluto / ./ Ruffini Ministro D ifesa>>.

Il Capo di Stato Maggiore dell' Esercito, Generale cli Cor po d'Armata Eugenio Rambalcli, ha emanato il seguente ordine del giorno all'Esercito: « li Servizio di Sanità Militare compie oggi 146 anni. « Con profonda abnegazione e generoso sentimento cli umana solidarietà esso ha adempiuto in tutte le guerre ad una nobile missione cli fraterna assistenza, prodigandosi nel curare feriti e malati, condividendo buona ed avversa fortuna con i reparti operanti e meritando la loro viva riconoscenza. « Generoso è stato il suo contributo anche in occasione di calamità naturali e di epidemie, fornendo alle popolazioni colpite assidua ed esperta opera sanitaria. « Gli appartenenti al Servizio possono andare fieri d i cosi nobile retaggio, attestato da numerose ricompense al valore i ndividuale e alla Bandiera. << In questo fausto giorno, giunga agli Ufficiali del Servizio, ai Sottufficiali, Grad uati e Soldati di Sanità il più fervido augurio dell'Esercito cui unisco il mio personale cordiale saluto. « Roma, 4 giugno 1979 >> . Il Capo di SM dell'Esercito Eugenio Rambaldi

li Direttore Generale della Sanità Militare e Capo del Servizio di San icà dell'Esercito, Ten. Ge n. Mecl. t.SG Prof. Tommaso Lisai, ha diramato il seg uente messaggio : " Ufficiali, Sottufficiali, Accademisti, Soldati di Sanità. "L'odierna celebrazione ciel r46° Anniversario della fondazione della Sanità Militare segna un momento che si rinnova ogni anno e ci trova riuniti a riflettere sulla

nostra fatica e sulla nostra storia, a confermare l'impegno nell'assolvere il nostro alto mandato; a guardare con orgoglio e commozione alla nostra Bandiera con la Medaglia d 'O ro e le altre decorazioni che la fregiano. « Il Corpo Sani ta rio Militare si raccoglie in questa occasione intorno alle testi monianze del suo passato d' intenso se pur silenzioso lavoro, non di rado estenuante, talora glorioso, in pace e in guerra, per t rarne una r iserva cli energie fisiche e morali per il presente e l'avven ire, nella lucida consapevolezza delle diffìcoltà di cui è disseminato il ncstro cammino. « Avete sem pre assolto, ad ogni livello gerarchico, i delicati compiti che vi sono stati affidati ed in essi avete profuso il meglio cli voi. « Sono certo che continuerete a dimostrare il vostro alto senso cli responsabilità in tutte le circostanze. « Esprimo a tutti voi soddisfazione, vi ri ngrazio tutti e vi porgo il mio saluto augurale. « Roma, 4 giugno 1979 JJ.

NECROLOGIO Tenente Colonnello Medico spe Elio Giardullo.

Il 2 febbraio r979, il Tenente Colonnello Medico spe Elio G ia rdu llo ha ultimato il cammino terreno. L 'agonia, nell'ortodossia dell'etimo, egli la ha combattuta st renua mente ed a lungo, rimanendo sulla breccia, con la tempra cli lottatore che lo contraddistingueva, sino a pochi giorni dall'ultimo implacabile insulto del male, che lo insidiava da diversi anni. Nel l'attimo solenne sono affiorate alla mente i versi del Poeta: « come q uesta pietra . . . - così fredda - così dura - così prosciugata - così refrattaria - così totalmente disanimata - come questa pietra - è il m io pia nto che no n si vede. - La morte si sconta vivendo JJ . Alcune succinte note biografiche. Nato ad Atri palda (AV) il 22 agosto 1926, si era laureato in medicina e chirurgia nell 'Università di Napoli. Aveva conseguito le specializzazio ni in radiologia medica ed in medicina del lavoro presso l'Ateneo genovese. Sottotenente medico di complemento con a nzianità 5 febbraio 1956. Nominato, q uale vi ncitore di concorso, Tenente in spe il 30 settembre 1957 e Capitano dal 16 novembre 196r, aveva espletato la sua opera, quale D irigente del Servizio San itario, nel1'890 Regg imento Fanteria (CAR) con sede ad Imperia e nel 1° Reggimento Fanteria in Albenga. Uffìciale radiologo del 101° Ospedale da Campo dal 18 maggio r964 al 6 gennaio .1966 e dal 2 febbraio 1970 al 19 ottobre 1971, aveva partecipato alle esercitazioni, in ambito NATO, << NORTHEN - EXPRESS )) (giug no 1974) e « POLAR EXPRESS J> (24 febbraio - 16 marzo r971 ), svoltesi entrambe, con pieno successo, in Norvegia. Promosso Maggiore il 1 ° gennaio 1969 e Tenente Colonnello in data 16 luglio 1970, veniva trasferito a decorre re dal 20 febbraio 1971 nell'Ospedale Militare di Torino (ove aveva già prestato ser vizio dal 7 gennaio 1966 al r0 febbraio 1970) per ricoprire l'incarico di Dirigente del Gahinetto Rad iologico e Fisioterapico.

Era decorato della Croce d'oro per anzianità di serv lZlo ed insignito dell'onorificenza cli Cavaliere dell'Ordine « Al merito della Repubblica Italiana )) . Dalla documentazione caratteristica dell' Ufficiale emergono le sue spiccate qualità di carattere, la preparazione vasta, profonda ed aggiornata, la dedizione al servizio costante, valida, appassionata.

Peraltro, né eloquio né parola scritta sono in grado di delineare compiutamente la fig ura ciel Tenente Colonnello Medico Elio Giarclullo. Il suo ricordo non è svanito con le note del «silenzio ». Rimarrà indelebile, in quanti lo hanno conosciuto, la limpida testimonianza di una vita vissuta con tenacia, con fatica e con amore. Il pensiero si volge ora all'adorata consorte Renata ed alle piccole, care G iorgia e Giovanna Ada, che tanto ha amato ed il cui affetto lo ha sorretto, con cristiana speranza, durante il lungo, doloroso decorso della malattia. A loro non riferirò il pensiero filosofico o le dottrine idealistiche sull'immortalità dell'anima ma, .in modo icastico, ricorderò che il giardiniere cli Dio trapianta, per suo volere, fiori ed alberi nel grande giardino dell'Ignoto, ove continuano a germogliare per « le soavi cure nella mente dei suoi >i. Continui, dunque, la preghiera cli noi tutti per l'Amico che molto ha sofferto.

Piero Brignardello

Direttore responsabile : Ten. Gen. Med. Prof. T oM~uso L 1sA1 Redattore capo: Magg. Gen. Med. Dott. DoMEN1co MMno MONACO Autorizzazione del T ribunale di Roma al n. u .687 del Registro TIP;>GRAFIA R EGIONALE - ROMA - 1979

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SOM,MAR/O ROTONDO G.: In tema di equo indennizzo

407

D1 MARTINO M.: Il potenziamento dell'attività epidemiologica condizione per una più valida tutela della salute nelle collettività militari

430

MELoRIO E., GuERRA G.: Aspetti conflittuali nel colloquio psichiatrico nella pratica medico - legale militare .

440

UMANt RoNcm G., UoOLINT A., ANACLERIO M.: Contributo alla identificazione di proiettili sparati in armi silenziate .

445

VITo E.: Prime esperienze sulla terapia con agopumura effettuata presso l' Ospedale Militare specializzato di Anzio .

453

STORNELLI R., MoscHELLA S., AsoNANTE S.: L'ittero di Gilbert: considerazioni diagnostiche e medico legali

457

BERNINI A., MARMO F., BIANCHI G.: Indagine sull'abitudine al fumo di tabacco fra gli allievi ufficiali medici: premessa ad un programma di educazione sanitaria nelle FF.AA. .

463

BuscAINO S.: La valutazione del danno otovestibolare nei craniolesi. Comparazione tabellare

470

ANACLER10 M., ANACLERIO M. : Considerazioni su aspetti di rilevanza medico legale della riforma sanitaria

506

RECENSIONI DI LIBRI .

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RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALl SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - M!LITARI NOTIZIARIO: Congressi

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GIORNALE DI MEDICINA MILITARE ISPETTORATO LOG ISTICO DE LL' AERONAUTICA MILlTARE - SERVIZIO DI SANIT.i\ C~po del Servizio: Ten. (;en. Mcd . C .S.A . Prof. G. Ro-ro,mo

IN TEMA DI EQUO INDENNIZZO Ten. Gen. Medico C.S.A. Prof. Dott. G. Rotondo Capo del Servizio di Sanità A.M.

L 'argomento dell' « equo indennizzo» è di un interesse talmente preminente sia per tutto il personale militare sia per gli organi sanitari ed amministrativi che devono applicare la normativa in vigore, che ho ritenuto opportuno ripubblicare integralmente, invece di farne oggetto di una succinta recensione, il presente lavoro uscito nel n. 1/78 della « Rivista di Medicintt A eronautica e Spaziale » . L'Autore, Gen. M ed. Rotondo, ha gentilmente acconsentito alla richiesta di ritoccare lievemente l'articolo, specie nei punti dove sono indicati gli Enti interessati all'iter burocratico dell'equo indennizzò, in modo da renderlo applicabile a tutto il personale dipendente dalla Difesa, sia militare che civile. Desidero esprimere pertanto al Generale Rotondo i ringraziamenti del nostro << Giornale » e miei personali. D .M. MONACO PRE MESSE STORICHE E GENERALITÀ SULL'EQUO INDENNIZZO.

Il legittimo notevole interesse suscitato in tutto il personale st atale, militare e civile, dalla istituzione di quel particolare beneficio economico denominato « equo indennizzo », e la interpretazione frequentemente errata od inesatta delle vigenti norme legislative e dei relativi diritti individuali ci inducono a fare una trattazione dettagliata del tema (in questi ultimi tempi oggetto di discussione e divulgazione anche su altre pubblicazioni di interesse militare) (4, 6, 8), esaminandolo ora soprattutto dal punto di vista giuridico, medicolegale e procedurale e con particolare riferimento alle modali tà e circostanze che più frequentemente si prestano a dubbi ed incertezze interpretative.

Ogni comportamento antigiuridico ( « in agendo » o « in omittendo » , per colpa o per dolo) che p roduca danni a terzi, comporta l'obbligo del r isarcimento. La responsabilità può essere contrattuale (art. 1218 Cod. Civ.) oppure extracontrattuale, detta anche «aquiliana» (art. 2043 Cod. Civ.). La prima è inerente all'inadempimento di patti sanciti da un contratto, la seconda deriva dalla violazione di un obbligo legale non dipendente da un rapporto o contratto stipulato fra i soggetti. Secondo l'art. 2043 Cod. Civ. « qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno » . Non è dottrinalmente ben chiarito il concetto di « danno ingiusto »: in linea di massima prevale: l'orientamento che l'obbligo del risarcimento verrebbe a carico solo di chi abbia arrecato un danno con un comportamento che debba già considerarsi illecito in base ad altra norma dell'ordi namento giuridico, diversa da quella dettata in responsabilità civile. Altri interpreta in modo autonomo il requisito dell'ingiustizia del danno rispetto al concetto di antigiu ridicità, e intende per « danno ingiusto >> un danno non giustificato: arrecato, cioè, senza che sussista una idonea causa di giustificazione che consenta il comportamento dannoso. Con tale principio si afferma un ulteriore generico dovere di « alterum non laedere » nello svolgimento di attìvità che pure siano lecite (2). Fatte queste necessarie premesse, giova qui ricordare che generalmente per risarcimento si intende la reintegrazione dello stato patrimoniale. La forma ideale del risarcimento è quella specifica e la legge prevede che, a richiesta del danneggiato, tale debba essere. Siccome però tale forma può risultare eccessivamente onerosa per il debitore oppure addirittura impossibile, come di regola nel caso di menomazione della persona, così il giudice può disporre che il risarcimento avvenga per equivalente (art. 2058 Codice Civile). Forme specifiche di risarcimento, sono, trattandosi di cose, la restituzione, la sostituzione, la ricostruzione, ecc. Nel caso di lesione alla persona umana, se si fa eccezione delle prestazioni terapeutiche che portino ad un pe rfetto ripristino anatomico e funzionale (risarcendo a parte l'eventuale incapacità temporanea), è indispensabile ricorrere all'equivalente denaro. In base a q uanto è stato fin q ui detto, il « risarcimento » in senso lato presuppone pertanto un danno « iniuria datllm ». Nel campo del normale rapporto di impiego civile statale, essendo lungamente rimasti fuori di ogni previsione legislativa i casi in cui l'impiegato avesse subito un danno in dipendenza di causa di servizio non riferibile ad una vera colpa delJ'Amministrazione accertabile in giudizio, una profonda innovazione è stata abbastanza recentemente apportata con l'emanazione del T.U. di cui al D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3 (recan te le norme sullo stato giuridico degli impiegati civili dello Stato) e del relativo regolamento di ese-

cuzione di cui al D.P.R. 3 maggio 1957, n. 686. Tali provvedimenti legislativi prevedono la corresponsione di un giusto compenso definito « equo indennizzo », il quale viene riconosciuto, nei limiti e nei modi stabiliti dalla legge, al dipendente statale che abbia subìto una invalidità permanente di cui sia accertata la connessione con il servizio. Anteriormente all'istituzione dell'equo indennizzo nulla infatti era dovuto al dipendente statale che avesse riportato una menomazione dell'integrità fìsica. Nel solo caso che da tale menomazione fosse derivata una permanente inidoneità al servizio. all 'impiegato competeva esclusivamente la concessione della « pensione privilegiata >> con l'attribuzione del trattamento di quiescenza indipendentemente dall'età e dalla durata del servizio prestato (art. 2 del T.U . sulle pensioni civi li e militari di cui al R.-D. 21 febbraio 1895, n. 70) e senza alcun diritto ad ulteriore risarcimento o reintegrazione del danno patrimoniale eventualmente derivante da menomazione :fisica nel caso che il danno subito non fosse coperto interamente dalla pensione, la quale veniva quindi corrisposta a totale esaurimento di ogni diritto eventualmente derivante dall'infermità contratta per causa di servizio (iDecreto Luogotenenziale 21 ottobre 1915, n . 1558). L'esclusione del diritto ad ogni ulteriore risarcimento per inabilità o decesso provocati da eventi di servizio in danno dei dipendenti civìli e militari dello Stato veniva confermata poi dall'art. 1 del R.iD.L. 6 febbraio 1936, n. 313 (convertito nella Legge 28 maggio 1936, n. 1126), che ribadiva il diritto - in tali casi - unicamente al trattamento previsto dalle norme regolanti il rapporto di servizio e la quiescenza . Data la loro evidente ingiustizia ed irrazionalità (infatti la Corte Costituzionale, con sentenza in data 30 gennaio 1962, n . 1, dichiarò in seguito incostituzionali, per contrasto con l'art. 28 della Costituzione, le surriferite norme del D .Lgt. 2 1 ottobre 1915, n. 1558 e del R.D.L. 6 febbraio 1936, n. 313), la Legge 6 marzo 19.50, n . 104 abrogava le norme limitative di cui sopra, ammettendo implicitamente il diritto al risarcimento del danno sublto per colpa dell'Amministrazione; per cui al dipendente statale non soddisfatto della liquidazione della pensione privilegiata veniva riconosciuta la facoltà di azione per il risarcimento quale integrazione dell'indennizzo concessogli. Con l'istituto dell' << eguo indennizzo» (art. 68 del citato T.U. 10 gennaio 1957, n. 3), che - indipendentemente dalla eventuale contemporanea o successiva corresponsione della pensione privilegiata - riconosce agli impiegati civili dello Stato il diritto ad un giusto compenso nel caso di perdita o menomazione dell'integrità fisica per infermità dipendente da causa di servizio, è stato compiuto un pfo importante e decisivo progresso legislativo. Il suddetto indennizzo compete infatti anche nel caso in cui la malattia o l'infortunio non siano imputabili e non dipendano da atti illeciti della Pubblica Ammmtstrazione, e trova il suo fondamento nel cosiddetto « rischio professionale », che costituisce la base giuridica delle assicurazioni sociali obbligatorie, per cui il datore di lavoro è tenuto a sostenere gli oneri di tutti gli

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infortuni, indipendentemente da qualsiasi sua colpa, e cioè anche per gli eventi lesivi accidentali o dovuti a colpa dello stesso infortunato. Quanto sopra risuJta chiaramente dalla espressione giuridica usata, « inden nizzo », che a differenza del « risarcimento » non presuppone un danno « iniuria datum »; ed è indirettamente confermato dall'art. 58 del D.P.R. 3 maggio 1957, n. 686, recante norme di attuazione del T.U. delle disposizioni sullo statuto degli impiegati dello Stato. Il citato articolo infatti, escludendo l'equo indennizzo « se la menomazione della integrità fisica sia stata contratta per dolo o colpa grave» dell'impiegato, lo ammette implicitamente in tutti gli altri casi compresi q uelli nei quali ricorra una colpa lieve del menomato o forza maggiore o caso fortuito. DEFINIZIONE E PRESUPPOSTI MEDICO-LEGALI DELL'EQUO INDENNIZZO.

Fatte queste necessarie premesse ed esaminati i relativi fondamenti ed aspetti giuridici, l'equo indennizzo si può definire un « diritto patrimoniale, cioè un beneficio di natura pecuniaria concesso dallo Stato ai propri dipendenti a titolo di giusto ristoro per il danno alla persona subìto, indipendentemente da responsabilità della Pubblica Amministrazione, con la perdJta o menomazione dell'integrità fisica individuale quale conseguenza di un evento (malattia, infermità, lesione o ferita) certamente dovuto a causa di servizio». E' noto che, non essendo in modo univoco ammesso dalla dottrina che l'integrità fisica dell'individuo sia necessariamente un bene patrimoniale, il danno alla persona può non essere di per se stesso un danno patrimoniale. Sotto il profilo medico-legale, per danno patrimoniale si intende peraltro la conseguenza economicamente valutabile di una modificazione peggiorativa del modo di essere della persona, cioè di una menomazione dell'individuo considerato come entità somatica e psichica: più precisamente, esso è la compromissione, dovuta alla menomazione, dell'efficienza della persona considerata come bene patrimoniale. Il giudizio sulla menomazione va quindi fatto tenendo presente l'efficienza complessiva, cioè la validità della persona di fronte alle esigenze della vita vegetativa e di relazione; ma in sede di risarcimento di danni elemento fondamentale è quello dell'effetto economico o, come si suol dire, patrimoniale della menomazione stessa, tanto più che è senza dubbio valutabile - anche se in modo convenzionalmente approssimativo - da un punto di vista pecun iario la perdita dell'utilità economica che può derivare da una menomazione fisica (9), e dalla conseguente diminuzione della capacità lavorativa e quindi produttiva del soggetto. Sempre in medicina legale, vengono definiti come « determinanti del danno >> i tre fattori fondamentali che concorrono alla produzione del danno stesso costituendo una serie di termini, ciascuno dei guaii sta in funzione di causa rispetto al successivo. Essi sono: la causa lesiva, la lesione, la menomazione.

4I I La causa lesiva, termine iniziale della serie dei suddetti fattori, è - nel1'ambito della lesività cui ci si r iferisce trattando di pensionistica privilegiata e di equo indennizzo - la cosiddetta « causa di servizio » . Premesso che per causa di un evento si intende la condizione, o meglio l'insieme delle condizioni o antecedenti, di interesse e valore giuridici, necessari e sufficienti alla produzione dell'evento stesso, la causa di servizio già venne configurata giuridicamente nell'art. 40, comma 2°, del R.D. 5 settembre 1895, n. 603, come « qualunque fatto richiesto dal medesimo ed avente virtualmente in sé il pericolo della lesione od infermità », statuendosi così sin da allora il principio che nel determinismo dell'evento lesivo fosse necessaria l'esposizione ad un rischio non generico ma specifìco, cioè specificamente legato all'espletamento del servizio. Il concetto di causa di servizio fu poi ancor più chiaramente definito nell'art. 13, comma 1°, del R.D. 21 novembre 1923, n . 2480, il quale stabiliva che « il servizio deve aver costituito la causa unica, diretta ed immediata dell'infermità, lesione o morte >>. Che il nesso di causalità con il fatto di servizio (nesso accertabile con i ben noti criteri medico-legali : cronologico, topografico, di efficienza lesiva qualitativa e quantitativa, di continuità fenomenologica, di esclusione di altre cause) debba essere diretto ed immediato è stato sancito ulteriormente dall'art. 18 del R .D. 15 aprile 1928, n. 1024, che precisa testualmente: « nello stabilire la dipendenza o meno da causa di servizio della lesione, ferita, infermità o della morte, dovrà essere rigorosamente accertato che le lesioni, ferite ecc., derivino unicamente, immediatamente e direttamente dal fatto di servizio allegato ». Questo concetto molto rigido, seppure logico, mentre può con facilità applicarsi alle lesioni di natura traumatica (nelle quali l'evento traumatico è effettivamente la causa unica, diretta ed immediata della lesione o ferita), non sempre è applicabile altrettanto facilmente a tutti gli altri eventi morbosi, che spesso sono conseguenti alla successione di pit.1 fattori concorrenti a determinare l'evento morboso stesso. Dottrina dominante e giurisprudenza o rmai consolidata hanno infatti da tempo equiparato alla causa di servizio le concause ( << concausa >> è la condizione necessaria ma non sufficiente alla produzione dell'evento) quali elementi di fatto che concorrono sovente, con ruolo preponderante e necessario, a rendere ancora più grave un evento dannoso qualsiasi. In tal modo è stato introdotto in medicina legale militare il concetto della concausalità di servizio che ttova, in effetti, la sua vera ragione di essere soprattutto nel]' ambito delle infermità o malattie, nelle quali la causa efficiente è spesso il risultato di una serie di elementi e di fatti che si sono resi manifesti ed banno agito solo nel loro complesso . Il suddetto concetto della concausalità di servizio è stato poi definitivamente e pienamente recepito nella legislazione pensionistica italiana con

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il D.P.R. 29 dicembre 197.3, n . 1092 («Testo Unico delle norme sul trattamento di quiescenza dei dipendenti civili e militari dello Stato»), il cui art. 64 nel terzo comma sancisce che, ai fini dell'ascrivibilità delle menomazioni dell'integrità personale ad una delle categorie della Tabella A annessa alla legge 18 marzo 1968, n. 313, le infermità o le lesioni si considerano dipendenti da fatti di servizio solo quando questi ne siano stati causa ovvero concausa efficiente e determinante. Nel secondo comma del medesimo art,colo è altresì precisato che, per gli stessi effetti, fatti di servizio sono quelli derivanti dall'adempimento degli obblighi di servizio. Il secondo fattore determinante del danno si è visto essere la cosiddetta << lesione ». La lesione, genericamente ed estensivamente intesa, è la alterazione menomante del complesso somaro-psichico della persona, cioè a dire la modificazione peggiorativa del suo stato fisico e psichico. In medicina legale il concetto di lesione ha validità ed estensione notevoli, comprendendo esso tanto le compromissioni materiali ed organiche, quanto quelle sine materia, cioè le deviazioni, le diminuzioni e le soppressioni funzionali senza substrato obiettivabile. Per ciò che attiene ai suoi propri caratteri, nella definizione generica di lesione occorre stabilire - oltre ovviamente alla gravità, sede, estensione, decorso ed esito - anche e soprattutto la natura di essa, classificandola non tanto e non solo secondo il criterio eziologico, quanto secondo la qualità dell'alterazione organica e/o funzionale. In base alla suddetta definizione, nel termine generico ed omnicomprensivo di lesione, inteso quale uno dei fattori determinanti del danno, possono essere compresi svariati eventi morbosi differentemente definibili e variamente usati nella terminologia delle diverse disposizioni legislative succedutesi in materia pensionistica, quali: infermità, malattia, lesione propriamente detta, ferita (e morte, quale possibile conseguenza estrema di dascuno dei sopraelencati eventi). L' « infermità » è infatti un termine, anch'esso abbastanza generico, che può indicare un qualsiasi stato morboso che colpisce l'organismo umano, anche permanente e di lunga durata, e tale da rendere l'individuo totalmente, anche se in genere solo temporaneamente, inabile alle sue normali attività. La «malattia», dal punto di vista medico-Jegale, viene definita come modificazione peggiorativa dello stato anteriore a carattere dinamico (evolutivo o involutivo), estrinsecantesi in un disordine funzionale apprezzabile (di una parte o dell'intero organismo) il quale determina una effettiva limitazione della vita organica e, soprattutto, della vita di relazione e richiede un intervento terapeutico anche modesto (3). Per « lesione (propriamente detta) » si intende qualunque modificazione menomante un organo od un tessuto con alterazione - reversibile o

41 3 irreversibile - della continuità, della forma, della posiz10ne, della struttura o della funzione, provocata da cause di varia natura (fisica, chimica, biologica). La « ferita >> infine è una lesione traumatica caratterizzata dalla soluzione di continuo dei tessuti; normalmente è superficiale, ancorché possa interessare i piani sottostanti la cute e fìnanco i visceri; l'esito è in genere la guarigione per cicatrizzazione, per prima o seconda intenzione. Ai fìni dell'argomento qui trattato, cioè dell'ascrivibilità ad equo indennizzo la sopraspecifìcata distinzione di termini non riveste comunque particolare rilevanza. Come si dirà più dettagliatamente in seguito, per il ricorrere dei requisiti fondamentali della indennizzabilità di una lesione è invece necessario che: a) la lesione od infermità, genericamente intesa, sia stata giudicata dipendente da causa di servizio; b) da essa sia derivata una compromissione (perdita o menomazione) dell'integrità fisica ascrivibile ad una categoria delle Tabelle di menomazione previste dalla legge; e) tale menomazione sia definitivamente stabilizzata, cioè abbia acquisito un carattere di permanenza ed irreversibilità, essendosi il processo morboso esaurito attraverso il susseguirsi dei fenomeni patologici, e residuandone solo i relativi esiti che costituiscono il danno stabilizzato; d) detta stabilizzazione si sia '{erHìcata in epoca successiva, e non anteriore, alla rispettiva data di entrata in vigore del beneficio per le singole categorie di personale (rispettivamente: l luglio 1956 per gli impiegati civili deilo Stato, l. gennaio 1970 per il personale militare di carriera, 18 giugno 1975 per gli operai dello Stato). Il terzo ed ultimo fattore determinante del danno ·è la cosiddetta « menomazione », della quale è opportuno ora parlare pit1 estesamente. La menomazione è la compromissione, dovuta alla lesione, della efficienza somato-psichica utilizzabile per le esigenze della vita vegetativa e di relazione; si potrebbe quindi dire che essa è l'effetto, cioè la conseguenza in senso lato, della lesione. Poiché, come già si è detto, il danno patrimoniale è la conseguenza, economicamente valutabile, della menomazione, e poiché l'equo indennizzo è un diritto patrimoniale, ossia un beneficio economico concesso dallo Stato ai propri dipendenti a titolo di giusto ristoro per il danno alla persona subito, acquista evidentemente notevole dlevanza giuridica e medico-legale la corretta valutazione del requisito fondamentale che dà diritto all'equo indennizzo stesso: la perdita (art. 68 del D.P.R. n. 3 /1957), ovvero la menomazione dell'integrità fisica (art. 48 del D.P.R. n. 686/1957) purcbé classificabile ad una delle categorie di cui alle Tabelle A e B annesse alla Legge n. 648/1950 (oggi Legge n. 313/1968). Presupposto indispensabile per la concessione dell'equo indennizzo non è infatti l'infermità o lesione, anche se dipendente da causa di servizio, O

considerata in sé e per sé ( dato che essa oltre che transitoria e senza esiti, potrebbe anche non essere defìnitivamente menomante, cioè non provocare una menomazione di carattere permanente). Condizione indispensabile è invece la compromissione - permanente e definitivamente stabilizzata dell'integrità fisica, cioè della « validità » o efficienza globale somato-psichica del soggetto aIIo svolgimento di una qualsiasi attività, lavorativa o meno; compromissione a sua volta derivante dalla lesione od infermità ammessa aila dipendenza da causa di servizio. La suddetta menomazione od invalidità, per essere indennizzabile, deve essere altresì ascrivibile - come si è detto - ad una deIIe categorie delle Tabeile A e B annesse alle Legge 10 agosto 1950, n. 648 e successive modificazioni (Legge 18 marzo 1968, n. 313, sul « Rfordinamento della legislazione pensionistica di guerra ») le guaii, appunto perché riferentisi alle invalidità di guerra, riportano in massima parte perdite anatomiche e funzionali di organi. Di dette Tabelle, la cui validità è stata - con la Legge 25 febbraio 1971, n. 95 (<i Provvedimenti per gli invalidi di servizio e loro congiunti») - estesa alla pensionistica privilegiata ordinaria sia per il personale militare che per i dipendenti civili dello Stato, la prima (Tabella A) riporta, con una dettagliata suddivisione in otto categorie di gravità progressivamente decrescente, le « lesioni ed infermità che danno diritto a pensione vitalizia o ad assegno rinnovabile», mentre la seconda (Tabella B) elenca le « lesioni ed infermità che danno diritto ad una indennità per una volta tanto ». In definitiva la Tabella B, riferita a menomazioni di minor gravità, va considerata, ai fini della concessione del trattamento pensionistico (di guerra o privilegiato ordinario) e dell'equo indennizzo, pressocché equivalente da una 9• categoria che si aggiunge in coda alle altre 8 categorie elencate nella T abella A. Con opportuno criterio di equiparazione è previsto poi che le infermità non esplicitamente elencate neile Tabelle A e B vadano ascritte alJe categorie che comprendono infermità equivalenti; cosl come, sempre sulla base di tale criterio di equivalenza, è ammessa la possibilità che più lesioni o infermità, singolarmente ascritte ad una o più categorie di menomazione, siano riconosciute tali da determinare, nel loro complesso, una definitiva riduzione della efficienza fisica ascrivibile ad una categoria di livello superiore. Analogamente è ammesso (art. 57 del D.P.R. n. 686/1957) il cumulo di nuove e successive menomazioni dell'integrità fisica con precedenti menomazioni già indennizzate, procedendosi in tal caso alla liquidazione di nuovo indennizzo (dal quale andrà ovviamente detratto quanto in precedenza liquidato) qualora la menomazione complessiva che ne deriva rientri in una delle categorie superiori a quella in base alla quale fu liquidato il primo indennizzo. Nel caso infine di sopravvenuto aggravamento della menomazione derivata da una stessa infermità già in precedenza ascritta ad equo indennizzo,

è consentita (art. 56 del citato D.P.R. n. 686/1957) - su richiesta dell'interessato, ed entro il termine di cinque anni dalla data di notifica del primo decreto di concessione - una sola revisione dell'indennizzo, potendosi in tal modo ottenere - a domanda - una sola volta in 5 anni, con la revisione, una p:iù favorevole valutazione. In caso di decesso del dipendente statale il beneficio della concessione, dell'equo indennizzo agli eredi aventi diritto è stato riconosciuto, con giurisprudenza costante del Consiglio di Stato, anche qualora la morte segua - senza soluzione di. continuità - alla menomazione già ascritta od ascrivibile ad equo indennizzo in quanto derivante da infermità o lesione giudicata dipendente da causa di servizio (*). Ovviamente condizione indispensabile per tale concessione è che anche il sopravvenuto decesso venga giudicato. con regolare processo verbale, dipendente (o interdipendente) da causa di servizio. L'indennizzo agli eredi aventi diritto compete comunque, in caso di morte del dipendente, nella misura massima stabilita per le menomazioni ascrivibili alla prima categoria cli invalidità di cui alla citata Tabella A.

ESTENS IONE DELL'EQ UO INDENNIZZO AL PERSONALE MILITARE.

L'inspiegabile lacuna della mancata concessione dell'equo indennizzo al personale militare, indubbiamente molto più esposto che non gli altri dipendenti statali a rischi e disagi che possono dar luogo a menomazioni di carattere permanente, è sta ta colmata con la Legge 23 dicembre 1970, n. 1094, che con effetto dal 1" gennaio 1970 ha esteso appunto anche al personale militare di carriera (Uflìciali e Sottufficiali in servizio permanente), cioè vincolato da uno stabile rapporto di impiego con l'Amministrazione della Difesa, la possibilità di beneficiare dell'istituto dell'equo indennizzo qualora per infermità contrat.ta per causa di servizio ordinario abbia subìto una menomazione ascrivibile ad una delle categorie di cui alle Tabelle A e B annesse alla Legge 18 marzo 1968, n. 313. In effetti, dopo l'entrata in vigore del D.P.R. 3 maggio 1957, n. 686, la concessione dell'equo indennizzo, inizialmente limitata solo agli impiegati civili dello Stato con effetto dal 1° luglio 1956, era stata gradualmente estesa con la medesima normativa ad altre categorie di personale, e precisamente: al personale delle cancellerie e segreterie giudiziarie con la Legge 23 ottobre 1960, n. 1196; al personale permanente del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco con la Legge 13 maggio 1961 , n. 469; al personale municipalizzato (*) Tale interpretazione potrebbe però essere discutibile, in quanto presupposto per l'ascrizione ad equo indennizzo è l'avven·ura stabilizzazione della menomazione; nel caso che la morte segua cronologicamente ad una menomazione già stabil izzata (derivante dalla s tessa infermità che in tempo successivo determina il decesso) sarebbe comunque da invocarsi l'aggravamento, sempre se non già fruito .

ex-coloniale con il D.P.R. 21 settembre 1961, n. 1224; ai segretari comunali e provinciali con la Legge 8 giugno 1962, n. 604 ; al personale civile non di ruolo delle Amministrazioni dello Stato con la Legge 6 dicembre 1966, numero 1077; ai dipendenti degli Enti Ospedalieri con il D.P.R. 27 marzo 1969, n. 130. Successivamente, dopo la ci.tata estensione del beneficio al personale militare in servizio permanente od in carriera continuativa, l'equo indennizzo è stato concesso con la Legge 13 maggio 1975, n . 157, avente effetto dal 18 giugno 1975, anche agli operai dello Stato, compresi quelli delle Amministrazioni ad ordinamento autonomo, ove la eventuale perdita dell'integrità fis ica non sia coperta da altra forma previdenziale o dall'assicurazione obbligatoria sugli infortuni del lavoro e le malattìe professionali. Rimane attualmente escluso dal beneficio, nell'ambito delle Forze e Corpi Armati dello Stato, solamente il personale militare di complemento in servizio di prima nomina, quello trattenuto con ferma quinquennale ed in servizio di leva, in quanto il Consiglio di Stato (Sèzione III, adunanza del 7 giugno 1972) ha ritenuto di non comprendere nella normativa queste categorie di militari poiché « il presupposto per la concessione dell'equo indennizzo (al personale civile come a quello militare) è pur sempre la sussistenza di un rapporto di impiego pubblico». Il che in verità appare in evidente contrasto con la citata 1L egge n. 1077 /1966, che già da tempo ha esteso la concessione del beneficio in argomento al personale civile non di ruolo dello Stato. Sono invece attualmente ammessi al beneficio dell'equo indennizzo gli Ufficiali ed i Sottufficiali di complemento trattenuti o richiamati in servizio ai sensi. della ,Legge 20 dicembre 197.3, n. 824, in quanto l'avvenuta « stabilizzazione » in servizio consente di riconoscere a loro favore una particolare forma di rapporto di impiego espressamente configurato dalla legge stessa. Per quanto riguarda la soluzione di alcuni problemi strettamente connessi alla particolare posizione di stato del personale militare, quali soprattutto gli effetti della concessione del beneficio dell'equo indennizzo sulla permanenza in servizio e suJla progressione in cartierà. del personale stesso, il Consiglio di Stato ha espresso (nella succitata adunanza della III Sezione) il parere che la concessione dell'indennizzo non comporti automaticamente l'inabilità al servizio incondizionato e quindi la cessazione dal servizio, né faccia venir meno l'idoneità richiesta ai fin dell'avanzamento, a meno che la menomazione dell'integrità fisica, che costituisce il presupposto per il sorgere del diritto all'equo indennizzo, non sia giudicata dai competenti Organi Sanitari, a causa del suo elevato grado invalidante, incompatibile con la idoneità al servizio incondizionato e tale da imporre la risoluzione del rapporto di impiego. Generalmente si valuta che solo l'ascrizione ad una categoria di menomazione superiore alla 6• categoria della Tabella A annessa alla Legge n . 3 U del 1968 possa obbligatoriamente comportare la cessazione dal ser-

v1z10 per inabilità fisica, essendo cioè incompatibile con la idoneità incondizionata al servizio militare la concessione di equo indennizzo per una menomazione ascrivibile ad una delle prime 5 categorie della stessa Tabella A. In merito poi all'applicabilità delle norme sull'equo indennizzo al personale militare cessato dal servizio anteriormente al 1° gennaio 1970, data daila quale ha avuto effetto la citata Legge n. 1094 del 23 dicembre 1970, il Consiglio di Stato ha espresso il parere che può darsi luogo alla concessione del beneficio quando risulti che le infermità o le conseguenti menomazioni, manifestatesi prima del 1° gennaio 1970, vengano a stabilizzarsi o ad aggravarsi dopo tale data. Analogamente, anche per il personale militare in attività di servizio non può farsi luogo alla concessione dell'equo indennizzo qualora la menomazione risulti essere stabilizzata, cioè aver assunto carattere permanente, in epoca anteriore alla suddetta data del 1° gennaio 1970. L'aggravamento intervenuto dopo il 1° gennaio 1970 può invece essere preso in considerazione, agli effetti dell'attribuzione dell'indennizzo in questione, solo in taluni casi quali: a) invalidità o altra menomazione (conseguente ad una infermità contratta per causa di servizio ordinario) già manifestatasi prima del 1° gennaio 1970 e che, per effetto di un successivo aggravamento dovuto al normale decorrere del male o al concorso di ahre cause connesse con la prestazione del servizio, venga a rientrare - per la prima volta - dopo la suddetta data fra le menomazioni indennizzabili; b) invalidità o altra menomazione, verificatasi anteriormente al 1° gennaio 1970, che per il concorso di altra menomazione dovuta a causa di servizio subìta dopo tale data, dia luogo ad una invalidità complessiva compresa tra quelle indennizzabili.

A questo proposito è opportuno qui ricordare che, in sede di assegnazione di equo indennizzo, è stato rilevato presso i competenti I stituti MedicoLegali A.M. che glì esiti di molte affezioni non sono classificabili sia perché non raggiungono i] minimo indennizzabile previsto dalle vigenti Tabelle, sia perché stabilizzati anteriormente al I ·' gennaio 1970, sia perché talora riferentisi ad infermità o lesioni giudicate dipendenti da causa di servizio di guerra e quindi contratti(! in periodo bellico, cioè oltre 30 anni fa, e pertanto presumibilmente già stabilizzate da mol tissimo tempo. In tali casi i] pur corretto giudizio degli Organi Medico-Legali di prima istanza non viene generalmente accettato dagli interessati, che spesso tutto ignorano della normativa pensionistica; ne consegue, almeno allo stato attuale delle disposizioni vigenti, la necessità di una visita di seconda istanza, il cui esito peraltro può considerarsi scontato a priori. Tutto ciò si traduce in un inutile sovraccarico di lavoro per i già oberati Enti Sanitari preposti alla incombenza in argomento, senza alcun bene6cio per gli interessati.

Si rende pertanto opportuna una adeguata opera di divulgazione e di chiarimento circa l'effettivo quantum di menomazione dell'integrità fisica attribuibile agli esiti delle più comuni affezioni per le quali il personale suole con maggiore frequenza inoltrare domanda per ottenerne l'ascrivibilità ad equo indennizzo, nonché sulle sopraspecificate circostanze che costituiscono sovente motivo di esclusione dal godimento dei beneficio in discussione. Tra le affezioni che più spesso determinano, con l'errata interpretazione da parte degli interessati, gli inconvenienti sopra rappresentati, sono da annoverare l'artroreumatismo diffuso non complicato da fenomeni artritici ed artrosici, le ipoacusie di varia natura, il disepatismo, gli esiti di molte lesioni traumatiche di non grave entità e della maggior parte delle malattie infettive acute, ecc. Proprio al fine di evitare erronee convinzioni e previsioni da parte del personale non adeguatamente e sufficientemente informato su tale delicata materia, si ritiene opportuno riportare gui di seguito l'elenco dettagliato delle infermità (escluse le perdite anatomiche e funzionali di organi, di natura prevalentemente traumatica, interessanti peraltro soprattutto la pensionistica di guerra) che sono comprese nelle ultime 3 categorie (6°, 7' e s•) della Tabella A e nella Tabella B, annesse alla Legge n. 313 / 1968; le quali categorie pm frequentemente interessano il personale in servizio essendo compatibili con l'idoneità fisica al servizio stesso.

TABELLA A ANNESSA ALLA LEGGE 18 MARZO

1968, N . 313.

6" categoria.

Omissis 15. Ulcera gastrica o duodenale, radiologicamente accertata. 16. Morbo di Basedow che per la sua entità non sia da ascrivere a categoria superiore. 17. Nefrectomia con integrità del rene superstitè. 18. Psico-nevrosi di media entità. 19. Le nevriti ed i loro esiti permanenti dimostratisi ribelli ad ogni cura. 20 . Sinusiti purulente croniche o vegetanti con nevralgia. 21. La diminuzione bilaterale permanente dell'udito accompagnata da affezioni purulente dell'orecchio medio quando l'audizione della voce di conversazione sia ridotta alla distanza di 50 cm. 22. Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio che ne abbiano prodotto cecità assoluta e permanente, con la acutezza visiva del1'altro normale, o ridotta fino a 2 / 3 della normale. 2 3. Le alterazioni organiche ed irreparabili della visione periferica di entrambi gli occhi, sotto forma di restringimento concentrico del

campo visivo di tale grado da lasciarne libera soltanto la zona centrale o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma di lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso, o settori equivalenti.

l" categoria.

Omissis

18. L'anchilosi completa dei piedi (tibio-tarsica) senza deviazione e senza notevole disturbo della deambulazione . 19. L'anchilosi in estensione del ginocchio . 20. Bronchite cronica diffusa con modico enfisema . 2 1. Esiti di pleurite basale bilaterale, oppure esiti di p leurite monolaterale, di sospetta natura tbc. 22 . Nevrosi cardiaca grave e persistente. 23. Le varici molto voluminose con molteplici grossi nodi ed i loro esiti, nonché i reliquati delle flebiti dimostratisi ribelli alle cure. 24. Le emorroidi voluminose e ulcerate con prolasso rettale; le fistole anali secernenti. 25 . Laparocele voluminoso. 26. G astroduodenite cronica. 27. Esiti di gastroenterostomia con neostoma ben funzionante. 28. Colecistite cronica con disfunzione epatica persistente. 29. Calcolosi renale senza compromissione della funz ione emuntoria. 30. Isteronevrosi di media gravità. 31. Perdita totale dei due padiglioni auricolari. 32. La diminuzione bilaterale permanente dell'udito non accompagnata da affezioni purulente dell'orecchio medio, quando l'aud izione della voce di conversazione sia ridotta ad un metro, accertata con esame audiometrico . 3 3 . Esito di intervento di radicale (antroatricotomia) con voce di conversazione percepita a non meno di un metro. 34. Le alterazioni organiche ed irreparabili di un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducono l 'acutezza visiva fra 1/50 ed 1/12 della normale.

8" categoria. 01nissis 14. L'anchilosi tibio-tarsica di un solo piede senza deviazione di esso e senza notevole disturbo della deambulazione.

420

15. L'accorciamento non minore di 3 centimetri di un arto inferiore, a meno che non apporti disturbi tali nella statica o nella deambulazione da essere compreso nelle categorie precedenti. 16. Catarro bronchiale cronico. 17. Gli esiti di pleurite basale o apicale monolaterali di sospetta natura turbercolare. 18. Gli esiti di empiema non tubercolare. 19. Disturbi funzionali cardiaci persistenti (nevrosi, tachicardia, extrasistolia). 20. Gastrite cronica. 21. Esiti di resezione gastrica con neostoma ben funzionante. 22. Colite catarrale cronica. 23. Emorroidi voluminose procidenti. 24. Colecistite cronica ed esiti di colecistectomia con persistente disepatismo. 25. Albuminuria dosabile persistente; c1st1te cronica. 26. Sindromi nevrosiche lievi, ma persistenti. 27. Ritenzione parenchimale o endocavitaria di proiettile o di schegge senza fatti reattivi apprezzabili. 28. Ernie viscerali non riducibili e non contenibili. 29. Perdita totale di un padiglione auricolare. 30. Sordità unilaterale assoluta e permanente accertata con esame audiometrico. 31. La diminuzione bilaterale permanente dell'udito, non accompagnata da affezioni purulente dell'orecchio medio, quando l'audizione della voce di conversazione sia ridotta a due metri, accertata con esame audiometrico. 32. Otite media purulenta cronica semplice. 3 3. Stenosi bilaterale del naso di notevole grado. 34. Le alterazioni organiche ed irreparabili cli un occhio, essendo l'altro integro, che ne riducano l'acutezza visiva da meno di 1/12 a 1/4 della normale. 35. Le alterazioni organiche ed irreparabili della visione periferica di un occhio (avendo l'altro occhio visione centrale o periferica normale), sotto forma cli restringimento concentrico ciel campo visivo di tale grado da lasciarne libera soltanto la zona centrale, o le zone più prossime al centro, oppure sotto forma cli lacune di tale ampiezza da occupare una metà del campo visivo stesso, o settori equivalenti. 36. Dacriodstite purulenta cronica. 37. Congiuntiviti manifestamente croniche ribelli alle cure . 38. Le cicatrici delle palpebre congiuntivali provocanti disturbi oculari cli rilievo (ectropion, entropion, simblefaron, .lagoftalmo).

42 r TABELLA B ANNESSA ALLA L EGGE 18 MARZO 1968, N. 313.

Unica categor;a.

Omissis 12. Esiti lievi di pleurite basale (parziale oblitera:.:ione del seno c.d.) quando persistano da tempo buone condizioni generali. 13. Disturbi funzionali cardiaci di lieve entità. 14. La distonia spastica diffusa del colon. 15. Ernie viscerali riducibili e contenibili. 16. La perdita di uno dei testicoli. 17. Stenosi nasale unilaterale di notevole grado. 18. Riduzione dell'udire unilaterale da 50 centimetri a metri l. 19. Le alterazioni o rganiche ed irreparabili di ambo gli. occhi che rid ucano l'acutezza visi va binoculare fra 1/ 4 e 2 / 3 della normale (*).

CRLTERI FONDAMENTALI E NORME PROCEDURALI PER LA CONCESSIONE DELL'EQUO INDENNIZZO.

Come si è accennato in precedenza, per il dipendente statale il diritto all'equo indennizzo sorge non dal fatto di avere semplicemente contratto per causa di servizio una infermità o lesione, ma dall'avere tale affezione comportato la perdita o una menomazione dell'integrità fisica con iscrizione ad una deJJe categorie di cui alle Tabelle A e B annesse alla Legge n. 313/1968, e cioè una invalidità di carattere permanente. Una volta accertato quanto sopra .in sede medico-legale competente, per ottenere la corresponsione dell'equo indennizzo il dipendente deve presentare domanda in carta semplice all'Amministrazione da cui dipende (Uffeser(") In epoca successiva alla redazione e prima pubblicazione del presente elaborato

(I'' trimestre 1978), con !"emanazione del D.P.R. 23 dicembre 1978, n. 915, pubblicato sul Supplemento ordina rio alla Gazzeua Ufficiale della R epubblica n. 28 del 29 gennaio 1979 (« Testo Unico delle norme in materia di pensioni di guerra>>), che fa seguito alla succitata Legge 18 marzo 1968, n. 3 13, è stato operato un riordinamento della complessa materia con una nuova classificazione delle lesioni ed infermità riportate o aggravate per causa di servi1.io di g uerra. E ' stato in tal modo del tutto recentemente effettuato un equo adeguamento giuridico - amministrativo della normativa pensionistica di guerra, che rispondendo alle gi uste istanze degli interessati ha finalmente attuato una doverosa rivalutazione dei loro diritti ed un aggiornamento del trattamento economico spettante a coloro che maggiormente hanno subìto le conseguenze degli eventi bellici, ponendo nel contempo le necessarie premesse per un auspicabile successivo adeguamento e rinnovamento anche della legislazione pensionistica privilegiata ordinaria e della normativa relativa all'equo indennizzo : il che è stato già effettuato con la recentissima Legge 26 genna io 1SJ80, n. 9. 2. -

M.M.

422

cito - VII Divisione, Sottuffesercito - V Divisione per il personale militare dell'E.I. in attività di servizio; Maripers - U.D.G. Sezione 3" - Consulenza Sanitaria per il personale militare della M .M. in attività di servizio; Persaereo - XII Divisione per il personale militare dell'A.M. in attività di servizio; Difeimpiegati - VI Divisione per gli impiegati civili e Difeoperai - V Divisione per gli operai civili del!' Amministrazione della Difesa; Difepensioni IV Divisione per il personale in quiescenza) entro sei mesi dal giorno in cui gli è comunicato il decreto che riconosce la dipendenza della menomazione dell'integrità fisica da causa di servizio; ovvero entro sei mesi dalla data in cui si è verirfìcata la menomazione dell'integrità fisica (cioè l'evento dannoso) in conseguenza dell 'infermità già in precedenza riconosciuta dipendente da causa di servizio. Dopo il prescritto perfezionamento la pratica viene dall'Amministrazione di appartenenza trasmessa al Comitato per le Pensioni Privilegiate Ordinarie presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri, Organo consultivo cui spetta l'emissione del parere, peraltro obbligatorio ma non vincolante né vincolato, in ordine e limitatamente a tre aspetti sui quali in precedenza hanno dovuto esprimersi i competenti Organi medico-legali (Istituti Medico-Legali A.M. per il personale aeronautico; Commissioni Mediche Ospedaliere degli Ospedali Militari per il personale delle altre Forze Armate), e precisamente:

a) dipendenza o meno della menomazione da eventi di servizio; b) ascrivibilità eventuale della menomazione ad una delle categç,rie delle due note Tabelle A e B (qualora la menomazione stessa si sia stabilizzata definitivamente in epoca successiva alla rispettiva data di entrata in vigore del beneficio dell'equo indennizzo per le singole categorie di personale);

e) misura dell'importo da liquidarsi, con equità, nell'ambito dei valori massimi e minimi previsti per ciascuna categoria di menomazione.

Completata questa prima fase procedurale, l'Amministrazione (Difepensioni) predispone il decreto di liquidazione che, dopo la :fìrma del Ministro della Difesa, viene trasmesso alla Ragioneria Centrale del Ministero Difesa per il controllo e successivo inoltro alla Corte dei Conti per la registra?.ione. Dopo quest'ultima formalità l'ordine di pagamento viene infine inviato alla Tesoreria Provinciale del luogo di residenza dell ' interessato per la liguidaz10ne. Per gli atti amministrativi concernenti l'equo indennizzo è ammesso ricorso in sede giurisdizionale, con specifico riferimento alla decisione di mancato riconoscimento e di mancata revisione in caso di aggravamento della menomazione: ricorso che, nell'ambito delle innovazioni in materia di giustizia amministrativa derivanti dall'istituzione dei Tribunali Amministrativi Regionali (Legge 6 dicembre 1971, n. 1034), va proposto in prima istanza al Tribunale Regionale competente e, in grado di appello, al Consiglio di Stato. Alternativo al ricorso giurisdizionale di cui sopra è .il ricorso straor-

dinario al Presidente della Repubblica, per il quale occorre attenersi alle disposizioni di cui al D.P.R. 24 novembre 1971, n. 1199, concernenti la semplificazione dei procedimenti in materia di ricorsi amministrativi. L'esclusione totale dal beneficio dell'equo indennizzo è prevista nel caso che la menomazione risulti provocata da dolo o colpa grave del dipendente, ex art. 58 del Regolamento di esecuzione approvato con D.P.R. n. 686 del 1957. E ' noto d'altronde che già di per sé la colpa grave (oltre il dolo, s'intende) è, in medicina legale militare, interruttiva del nesso di causalità tra evento di servizio ed evento lesivo. Il decreto di concessione dell'equo indennizzo viene altresì annullato, e si procede - ex art. 59 del citato D.P.R. n. 686/1957 - al recupero della somma liquidata, qualora la concessione risulti basata su falsi presupposti. La parziale esclusione dal beneficio, con proporzionale riduzione del compenso da liquidare, si ha invece quando il dipendente, in conseguenza dell'evento dannoso, venga a percepire altro indennizzo per una eventuale assicurazione contratta a suo favore dall'Amministrazione Statale. Per quanto riguarda la cumulabilità fra pensione privilegiata ordinaria ed equo indennizzo, poiché la natura dei due benefici economici è fondamentalmente diversa consistendo la prima nel particolare diritto patrimoniale che la cessazione del rapporto di impiego fa sorgere nel dipendente e la seconda in una riparazione degli effetti dannosi che la menomazione può avere nell'ulteriore vita di relazione dell'infortunato, è stata definitivamente sanzionata dal Consiglio di Stato (IV Sezione, sentenza n . 785 del 17 giugno 1964) la possibilità di coesistenza dei due diritti, che sono parzialmente cumulabili qualora ovviamente derivino da una medesima menomazione, venendo in tal caso l'equo indennizzo ridotto al 50 % se ancora da liquidare al pensionato che già fruisce di trattamento privilegiato oppure recuperato in misura della metà della somma già liquidata, mediante trattenute mensili sulla pensione di privilegio corrisposta successivamente alla liquidazione dell'indennizzo stesso. Oltre che esente da gualsiasi gravame :fiscale, la concessione dell'equo indennizzo comporta, in sede di determinazione dello stipendio per il personale in servizio, un altro particolare beneficio, da molti tuttora ignorato: l'aumento - ai soli fini economici - di due anni dell'anzianità di servizio pari ad uno scatto biennale qualora l'infermità sia stata ascritta ad una delle prime sei categorie della citata Tabella A, e di un anno se ascritta ad una delle due ultime categorie (7" o 8") della stessa Tabella A. Detto beneficio, previsto dall'art. 117 del T.U. sugli assegni (R.D . 31 dicembre 1928, n. 3458) per i decorati, mutilati ed invalidi di guerra, e stato infatti successivamente esteso con la Legge 15 luglio 1950, n . 539, ai mutilati ed invalidi per servizio, compresi i titolari di equo indennizzo, che abbiano riportato per causa di servizio menomazioni ascritte ad una delle otto categorie della Tabella A.

Poiché questa agevolazione nel trattamento economico decorre dalla data del giudizio emesso dal competente Organo Medico-Legale sull'ascrivibilità della menomazione ad una delle citate categorie, la relativa domanda per ottenerne l'attribuzione va presentata tempestivamente, in carta semplice, all'Amministrazione di appartenenza (Uffesercito - VII Divisione, Sottuffesercito - V Divisione; Maripers - VIII Divisione; Persaereo - XI Divisione, rispettivamente per il personale militare dell'E.I., della M .M. e del1'A.M.) tenendo presente che in sede di corresponsione delle eventuali competenze arretrate vanno applicate le norme sulla prescrizione biennale (la cui decorrenza è computata dalla data di notifica del decreto concessivo dell'equo indennizzo) . Il suddescritto beneficio dell'abbreviazione nella maturazione dell'anzianità di servizo può essere goduto una sola volta e in un solo grado: per coloro che hanno beneficiato dell'aumento di anzianità di un anno (per una menomazione ascritta alla 7" o all'8" categoria) e che successivamente ottengono il passaggio, per aggravamento o per cumulo di menomazioni, ad una delle prime 6 categorie, può essere valutata solo la differenza di un anno. Per quanto riguarda i criteri applicabili nella determinazione della misura dell'equo indennizzo per il personale militare, il calcolo della somma da corrispondere all'interessato viene fatto oltre che in base alla categoria di menomazione, anche in base alla categoria (Ufficiali, Sottufficiali, Truppa) e ruolo di appartenenza del militare ed allo stipendio annuo iniziale del grado massimo raggiungibile in c.iascun ruolo. Quest'ultimo stipendio del gradovertice del rispettivo ruolo di appartenenza viene infatti, per la misura massima dell'equo indennizzo previsto per la 1a categoria di menomazione, moltiplicato per un determinato coefficiente (rispettivamente: 2 per gli Ufficiali in generale; 2,7 per gli Ufficiali appartenenti a ruoli con carriera limitata al grado di Colonnello o inferiore; .3,6 per i Sottufficiali; 4,65 per la Truppa); mentre la misura minima dell'equo indennizzo previsto per la stessa 1' categoria di menomazione è uguale, come per tutte le altre categorie di menomazione sia della Tabella A sia della Tabella B, alla rispettiva misura massima diminuita del 4 % . Per le categorie di menomazione inferiori alla ' la categoria della Tabella A sono previste, in ciascuna delle misure massima e minima, progressive riduzioni percentuali riferite all'importo delle misure massima e minima della 1" categoria: tali riduzioni rispetto all'importo dell'equo indennizzo di 1" categoria sono rispettivamente del 95% per la 2• categoria, del 78% per la 3' categoria, del 64% per la 4" categoria, del 47% per la 5'' categoria, del .30% per la 6' categoria, del 15% per la T' categoria, del 9% per 1'8" categoria, del .3 % per la categoria unica della Tabella B. Pertanto, applicando le suddette percentuali di riduzione alle competenze in vigore al .31 dicembre 1976, gli importi delle varie categorie di equo indennizzo risultano dalle seguenti Tabelle rispettivamente per gli Ufficiali ed i Sottufficiali (5).

UFFICIALI

Categoria della menomazione

Grado massimo conseguibile nel ruolo di appartenenza

---

TABELLA A

I Magg. Gen. 1 -C-ol. _ I

Gcn. S.A.

Ten. Gcn.

- -- - - - -

- - - --l" Categoria - M isura massima

25.080.000

20.400.000 1 17.340.000 1 16.335.000

1" Categoria - Misura minima

24.076.800

19.584 .000

16.646.400

15.68] .600

2" Categoria - M isura massima

1 23.826.000

19.380.000 1 16.473.000

15.518.250

2° Categoria - Misura minima

1 22.872.960 1 18.604.800 19.562.400

3° Categoria - Misura massima

15.814.080

I 14.897.520

15.912.000 I 13.525.200 I 12.741.300

3° Categoria - Misma minima

1 •8 779.900 1 15.275.520

12.984.190 1 12.231.650

4'' Categoria - Misura massima

16.051 200

13.056.000

ll .097.600

10.454 .400

15.409.J 50

12.533.760

10.653.695

10.036.225

5" Categoria - Misura massima

11.787 .600

I 9.588.000 I 8.149.800

5" Categoria - Misura minima

1 11 .316.095

9.204.480

7,823 .810

I 7.370.350

6" Categoria - Misura massima

7.524.000

I 6.120.000

5.202.000

4.900.500

5.875.200

4.993.920

3.060.000

2.601.000

4" Categoria - M isma mini ma

I 1

6" Categoria - Misura minima

i 7.223.040

7" Ca tegori a - Misura massima

I 3.762.000

7" Categoria - Misura minima

7.677.450

4.704.480 2.450.250

I 2)52.240 2.937.600 I 2.496.960

3.611.520

I 2.257 .200 I 1.836.000 1.560.600 L.470.150 I 2.166.910 I 1762.560 I 1.498.175 I 1.411.345 8" Categoria - Misura minima 8" Categoria - Misura massima

TABELLA B

Categoria unica

M.isL1ra massima

752.400

Misura minima

722.305

612.000

520.200

490.050

587 .520

499.390

470.450

SOTTUFFICIALI Categoria della menomazione

TABELLA A

lmp0rti (comprensivi di stipendio e assegno perequativo) ('')

l" Categoria

Misura massima

8.772.300

p Categoria

Misura minima

8.421.410

2a Categoria - Misura masstma

8.333.685 8.000.340

2a Categoria - Misura minima .3-' Categoria - Misura massima 3a Categoria - Misura minima

6.842.395 6.568.700

4a Categoria

Misura massima

5.614.270

4" Categoria

Misura minima

5 .389.700

5a Categoria - Misura massima

4. 122.980

5a Categoria - Misura minima

3.958.060

6" Categoria - Misura mass11na

2.631.690

6" Categoria

Misura mini ma

2.526.420

7a Categoria

Misura massima

1.315.845

7" Categoria - Misura minima

l.263 .210

8• Categoria 8· Categoria

Misura mass ima

789.505

Misura minima

757 .925

('.') A seguito di un orientamento manifestato dalla Corte dei Comi anche l'assegno perequativo, concesso al personale militare con Legge 2ì ottobre 1973 n. 628, viene considerato ai fini della determinazione dell'ammontare delJ'equo indennizzo.

TABELLA B Categoria unica

M isura massi ma

263.170

Misura mmima

252 .640

N ota. - G li importi delle varie categorie d i equo inde nnizzo r isultanti dalle qui riportate Tabelle rispettivamente per gli U fficiali ed i Sottufficiali sono ovviamente in corso di r ivalutazione in base ai m iglioramenti economici apportati alle rispettive competenze con il nuovo assetto retributivo - funzionale ciel personale civile e m ilitare dello Stato, di cui al Decreto - Legge 29 m aggio 1979, n. 163 (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 148 del 31 maggio 1979) e successive disposizioni legislati ve.

CONCLUSIONI.

Da quanto è stato sopra esposto risulta pertanto evidente che rispetto ai criteri tradizionalmente impiegati per la determinazione della misura della pensione privilegiata ordinaria sono state introdotte, nel computo dell'unporto dell'equo indennizzo, delle innovazioni importanti che consentono l'automatico adeguamento dell'entità di quest'ultimo beneficio alla dinamica retributiva: prescindendosi infatti dal grado e dalla anzianità di servizio dell 'interessato, viene usato quale parametro fondamentale di referimento lo stipendio annuo del grado-vertice raggiungibile nel rispettivo ruolo di appartenenza. Inoltre, mentre non ha importanza pratica il grado effettivamente rivestito dall'interessato all'atto dell'accertamento della menomazione o all 'atto deJla concessione dell'equo indennizzo, l'entità della somma liquidata può invece subire delle riduzioni in relazione all'età raggiunta dal dipendente « al momento dell'evento dannoso»: precisamente, secondo l'art. 2 della Legge 23 dicembre 1970, n . 1094, l'indennizzo liquidato secondo i criteri prima riportati viene ridotto del 25% o del 50% qualora il militare abbia superato rispettivamente i 50 o i 60 anni di età alla suddetta data dell'evento dannoso (il cui momento di realizzazione - secondo l'orientamento ormai costante della Corte dei Conti - viene identifìcato con la data di ascrizione della menomazione ad una delle categorie previste dalla legge; per guanto - secondo altre possibili interpretazioni - esso potrebbe anche coincidere con la data in cui il soggetto ha avuto conoscenza della menomazione o addirittura dell'avvenuta stabilizzazione del!' evento lesivo stesso). Tale riduzione dell'importo dell'equo indennizzo in relazione all'età è ovviamente giustificata dal fatto che l'età ·è uno dei fattori di minorazione i quali, qualora già in atto al momento in cui ha luogo l'irrogazione della lesione menomante, influiscono in senso negativo sulla capacità lavorativalucrativa e quindi sul << valore » della persona. D'altra parte il riferimento alla data in cui l'evento dannoso è stato subìto dall'interessato anziché alla data di effettiva liquidazione dell'indennizzo, costituisce valida tutela contro i possibili, e purtroppo frequenti, ritardi burocratici comportati dal complesso e lungo iter procedurale delle pratiche amministrative per la concessione del beneficio in argomento.

Sono stati esposti, mi auguro con la maggiore semplicità e chiarezza rese possibili dalla complessità dell'argomento trattato, i fondamenti giuridici e medico-legali ed i criteri fondamentali per la esatta interpretazione e pratica attuazione delle più importanti norme procedurali previste dalle disposizioni legislative e regolamentari che hanno recentemente esteso la concessione dell'equo indennizzo anche al personale militare.

Scopo della presente trattazione è stata infatti, fra l'altro, la divulgazione delle notizie e delucidazioni che sono da ritenersi fondamentali per la completa e giusta conoscenza dei propri diritti da parte del personale interessato e per la corretta impostazione e trattazione delle pratiche necessarie per ottenere la concessione di questo equo benefìcio patrimoniale, la cui istituzione - di elevato valore sociale - ha finalmente costituito il definitivo adeguamento giuridico, su base previdenziale-assistenziale, delle prestazioni dei dipendenti statali ai principi dell'assicurazione obbligatoria già da tempo fruita dai prestatori d'opera del settore privato.

RIASSUNTO. Dopo le opportune premesse storiche sulla istituzione di quel particolare beneficio economico denominato ·« eqruo indennizzo», ne vengono esaminati i relativi fondamenti ed aspetti giuridici e discussi i presupposti medico-legali, con particolare riferimento ai concetti di danno patrimon iale, di fattori deoerminanti del danno (causa lesiva, lesione, menomazione), di risarcimento e di indennizzo. Viene quindi trattata la problematica relativa all'estensione del beneficio dell'equo indennizzo al personale militare. Infine sono esaminati e discussi i criteri fondamentali per la esatta interpretazione e pratica attuazione delle più importanti norme procedurali previste dalle vigenti disposizioni legislative e regolamentari, con speciale riguardo alle modalità e circostanze che più frequentemente si prestano a dubbi ed incertezze inoerpretative nella concessione di quesco equo beneficio patrimoniale, la cui istituzione ha definitivamente adeguato ed esteso i principi dell'assicurazione obbligatoria, su base previdenziale-assistenziale, dal settore privato della prestazione d'opera al settore del pubblico impiego.

RÉSUMÉ. Après les opportunes prèm1sses historiques au sujet de l'inscicucion de ce bénéfice économique spécial appelé « indemnité équitable » on examine les relatives bases et aspects juridiques et on discute les présuppositions médicales et légales, en se référant spécialement aux conceptions du dommage pacrimonial, des facteurs déterminants du dommage ,(la cause qui lèse, la lésion, la diminucion), le dédommagement et l'indemnisation. Ensuite on examine la problematique relative à l'extension du bénéfice de l'indem nité équitable pour !es militaires. Enfin on examine et on discute !es jugements fondamentaux pour l'interprétarion exacte et l'execution pratique des plus importantes régles de procédure prévues par les dispositions législatives et réglementaires en vigueur, avec spéciale référence aux modalités et circonstances que peuvenr se prèter plus fréquernment à doutes et incertitudes d'interprétation dans la concession de cet équirable bénéfice patrimonial, institution qui a définicivement égalé et étendu !es principes de l'assurance obligatoire, sur une base de prévoyence et assistance, depuis le secteur privé des travailleurs jusqu'au secteur de l'emploi public.

SuMMARY. After the suitable hiscorical premises about the inscitution of that particular economica! benefit called << ,equitable indemnity » the relative juridical basis and the aspect of the medicai ancl lcgal presuppositions are examined, with •special

reference to the conceptioas of the parrimonial damage, of the factors determining the darnage ,(harmfu l cause, injury, diminution) for the relative cornpensation ,and indemnity. The problcmatic regarding the exte nsion of the benefit of che equitable indemnity ro che 1nilitary staff is then examined. At the end, che fundamental judgments for the exact incerpretation and practical execution of the most important procedura] regulations by the prescribed legislative directions in farce, are examined and d iscussed, with special reference co the formality and circumstances which more frequently are ]iable ro doubts and uncertainties in the interprecation regarding the concession of this equitable patrimonial benefit, whose instioution has definitively adequaoed ,and extended che principles of the compulsory insurance on provident and socia! security basis from the privare area of labour to the public employment sphere.

Nota . - Il presente lavoro è aggiornato fìno alla data di pubblicazione dell'attuale fascicolo.

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CENTRO STUDI E RICERCHE DELLA SANfTA MILITARE Direttore : Col. Merl. Prof. E . BRUZztsE SEZIONE DJ IGIENE E MICROBIOLOGIA Capo Se1.ionc : Ten . Col. Mcd. Dr. M. Dr M.ARTrNO

IL POTENZIAMENTO DELL'ATTIVITÀ EPIDEMIOLOGICA CONDIZIONE PER UNA Più VALIDA T UTELA DELLA SALUTE N ELLE COLLETTIVITÀ MILITARI (*)

M. Di Martino

Fondamentale all'Igiene è il concetto di salute, di un bene, cioè, che va tutelato attraverso la prevenzione e potenziato con atti non solo di carattere medico ma anche di politica socio-sanitaria. E' cognizione nota, per meritare in questa sede una ~pecifica digressione, che si è verificato e si stà verificando un profondo mutamento della patologia per cui, come precisa il Checcacci, « nei Paesi industrializzati, mentre diminuiscono continuamente le forme infettive, aumentano, in maniera a volte impressionante, quelle di tipo degenerativo ed infortunistico nonché le forme mentali ». Questa situazione, unitamente ad un indubbio peggiorare della nocività ambientale, ad un effetto deleterio di certe lavorazioni agricole, al prolungamento dell'età media e all'affermarsi di una vita genericamente di tipo competitivo e consumistico, ha fatto sì che l'epidemiologia abbia a dismisura esteso il suo campo d'interesse. Sotto questo profilo appare pertanto appropriato e moderno l'etimo del termine « epidemiologia » inteso come un discorso che sovrasta le popolazioni. Trattasi « dello studio dinamico dello stato di malattia e dello stato di salute nel seno delle collettività umane >> con particolare riferimento « ai fattori socio-economici, biologici, genetico-costituzionali ed ambientali di favoreggiamento e di opposizione » (Del Vecchio) o forse più semplicemente, come ancora si è detto, « lo studio del comportamento delle malattie nelle popolazioni umane >> (Friedman). ('') Comunicazione alla Giornata Socio-Sanitaria delle FF.AA., Castrocaro Terme. 4 maggio 1978.

43 1 Da quanto precede discende la necessità che l'Igiene divenga sempre più una scienza interdisciplinare raccordata a campi di studio che hanno contatto anche marginale con le conoscenze mediche. Basti ricordare, ad esempio, la definizione di quell'importante parametro denominato « tenore di vita » che, per essere l'espressione più qualificante delle condizioni socioeconomiche e biologiche di una popolazione, « è forse - come afferma l'Eltore - il dato etiologico più difficile a valutare per la sua vastità ed i suoi multiformi aspetti » . Per altro verso, « soltanto da pochi decenni - ricordano Muzzi e coli. si è giunti a considerare la malattia come un processo ecologico tenendo presente che l'ambiente dove l'uomo vive, nel quale agiscono fattori fisici, chimici, biologici e sociali in un reciproco scambio di rapporti, ha un significativo e determinante effetto sulla salute e sul benessere degli individui e delle collettività ». Questo nuovo modo di intendere l'epidemiologia impone profonde modifiche nel contenuto, nella metodologia e nella terminologia epidemiologica. A tal proposito Ivan, in ordine anche al vertiginoso accrescersi delle conoscenze scientifiche, auspica l'istituirsi cli una specializzazione all'interno della specializzazione. Con riferimento alla nazione rumena, ove è professore di epidemiologia presso l'Istituto Medico-Farmaceutico cli Bucarest, Ivan propone l'introduzione nella ricerca epidemiologica di un nuovo sistema rappresentato dalla attuazione di indagini di laboratorio epidemiologico a carattere ru tinario. Se le esigenze della medicina moderna richiedono, quindi, all'epidemiologia di spaziare verso altri settori oltre quelli tradizionali, ciò non vuole necessariamente significare che le malattie da infezione ed il loro modo di diffondersi debbano considerarsi come capitoli superati o quanto meno completamente aoquisiti. Infatti « la diminuita mortalità per malattie infettive - afferma Giannico - non è affatto sinonimo di una altrettanto diminuita incidenza ( o talora prevalenza) di esse; in non pochi casi la diminuita mortalità rispecchia soltanto il miglioramento dei mezzi terapeutici, ma non corrisponde ad una minore diffusione della malattia ». Gli indirizzi di politica sanitaria, ai quali fa sempre da sottofondo il fattore economico, impongono che i vantaggi ed i progressi dell'I giene siano misurati soprattutto con gli indici di morbilità atteso che anche la malattia non mortale incide pesantemente sulla produzione con il fardello cli spese attive e passive. L'importanza, poi, cli non sottoval utare la patologia infettivistica scaturisce anch e dal fatto che siamo ben lungi dall'aver acquisito in questo campo la completezza delle conoscenze ed è abbastanza probabile che malattie, oggi diversamente etichettate, abbiano in realtà una origine in agenti biologici.

43 2 Ogni giorno sempre di più ci si accorge, infatti, di pagare tributi non indifferenti alla presenza di microviventi i quali per il silente insediamento nell'organismo umano e per le enormi capacità riproduttive costituiscono insidie reali di non facile dominio e di incerta valutazione statistica. C'è ora da chiedersi se all'epidemiologia militare possa essere attribuito lo stesso significato estensivo che ad essa si deve attribuire in campo civile. Intanto non v'è dubbio che molte cose, ai nostri giorni, stanno profondamente cambiando nelle FF .AA.; ciò induce a riconsiderare con occhio attento e più vigile ciò che accade sotto il profilo sanitario nell'ambito delle collettività militari. Così è ben noto che gli Eserciti hanno oggi raggiunto un livello di qualificazione tecnologica che ha nettamente modificato le strategie di guerra rendendo l'Istituto militare confrontabile con organizzazioni i cui mezzi e le cui attività solo in parte differiscono da quelli propri dell'industria. In altri termini gli Eserciti, intesi nella loro piL1 vasta accezione, ricorrono sempre più frequentemente alla macchina ed anzi tendono, nei limiti del progresso tecnologico ed in certi casi addirittura precorrendolo, ad accaparrarsi complessi meccanici ed elettronici sempre più sofisticati. Ciò finirà per comportare una liberazione dei militari dall'impegno fisico ma al tempo stesso imporrà un intimo e condizionante asservimento alla macchina con vincolo di prestazioni psichiche sempre più elevate ed onerose. E' quindi chiaro - e ciò in armonia con la dottrina ergonomica del mondo del lavoro - che le strutture ed i metodi interni delle collettività militari vanno organizzati per l'uomo e non contro l'uomo. Non che questo significhi netta sovrapposizione delle strutture delle FF.AA. con l'organizzazione industriale. Va infatti preliminarmente osservato, ai fini di un più giusto inquadramento, che la collettività militare differisce da qualsivoglia altra collettività lavorativa per il fatto che in essa i soggetti svolgono per un arco di tempo, limitato in pace, in genere più esteso in guerra, gran parte, per non dire quasi tutte, le proprie manifestazioni esistenziali. Tutto ciò considerato, ed avuto riguardo per le ben note peculiarità dei soggetti alle armi, appare chiaro che la prevalente patologia nelle FF.AA., esclusa ovviamente quella traumatica, rimane di natura infettivistica e in quest'ambito si rileva che vi sono alcu-ne affezioni di minor interesse mentre altre manifestano una più elevata morbosità. Così da uno studio statistico in corso di elaborazione inteso a confrontare la morbosità per alcune affezioni tra i militari di leva ed i civili compresi nella classe di età tra i 20 ed i 25 anni stanno emergendo dati che potrebbero avere un certo interesse. In modo particolare si è potuto osservare che per alcune malattie quali la Tbc. polmonare, la Parotite Epidemica, la Rosolia, la Scabbia, la Meningite C.S .E. ed alcune malattie veneree, i giovani alle armi

ESERCITO ITALIANO

MASCHI TRA I 20 - 25 ANNI

TBC

SCABBIA

POLMONARE

100

500

400

300

200

100

o 1955

- /\

,,, 65

o 75

MENI-NGITE

Il\

r-J

/ - ------ ----

1955

- _,,

C .S . E

o 1955

FIG . 1 -

MORBOSITA' RELATIVA AD ALCUNE MALATTIE INFETTIVE NEI MASCHI TRA I 20 - 25 ANNI E I DELL' ESERCITO

M I LITARI

(CASI PER CENTOMILA)

ALLE ARMI

ESERCITO ITALIANO

M~SCHI

TRA I 20 - 25 ANNI

ROSOLIA

PAROT I TE

250

500

200

400

150

300

100

200

100

o 1955

1955

DIFTERITE 5

o 1955

FIG .2 - MORBOSITA RELATIVA AD

ARMI . (CASI

ALCUNE MALATTIE INFETTIVE

NEI MASCHI TRA I 20 - 25 ANNI CITO ALLE

E I MILITARI DE!-L' ESER -

PER CENTOMILA)

ESERCITO ITALIANO

MASCHI

TRA I 20 - 25 ANNI

SIFILIDE (PRtMARIA-SEC.)

BLENORRAGIA

250

500

200

400

150

300

100

200

100

o 1955

1955

ULCERA VENEREA 50

o 1955

FIG 3 - MORBOS ITA' RELATIVA AD ALCUNE MALATTIE INFETTIVE NEI MASCHI TRA I 20 - 25 ANNI E I MILITARI DELL.ESERCITO A L LE ARMl(CASI PER CENTOMILA)

sembrano pagare un tributo più elevato rispetto ai soggetti di pari età non sottoposti agli obblighi di leva i( figg. 1 - 2 - 3). Si sottolinea che le considerazioni appena riportate meritano, anzi impongono, severi controlli ed estrema prudenza valutativa in quanto è ben noto che in Italia la dinamica delle denuncie obbligatorie delle malattie infettive può assumere nell'ambiente civile, a differenza di quello militare, aspetti del tutto peculiari. In ogni caso non vi è remora perché all'interno dell'organizzazione militare {come d'altra parte si è in procinto di fare sul piano nazionale) possa essere studiata una struttura sanitaria di controllo, almeno per le affezioni di maggior interesse, anche al fine di limitare, in termini di giornate perdute, il pregiudizio all'operatività dei Reparti. Pertanto, anche per questi motivi, la ricerca e la pratica in campo epidemiologico dovrebbero essere, a nostro avviso, opportunamente ridimensionate in vista di quei due ben noti scopi che s'intendono in questa sede ribadire come imprescindibili e prioritari: a) fornire agli organi centrali della Sanità Militare gli elementi informativi necessari alla funzione di indirizzo e coordinamento; b) fare delle informazioni elaborate strumenti utilizzabili dalle orga-

nizzazioni perìferiche. Per quanto concerne il primo punto la funzione di coordinamento potrebbe essere quella relativa agli strumenti informativi a carico dei quali l'omogeneità va ricercata non tanto attraverso l'imposizione di modelli unificati per ogni esigenza, quanto nell'ottica con la quale le rilevazioni stesse, pure assai diverse tra loro, devono essere intraprese. Così pure di fronte a rilevazioni epidemiologiche diverse; a seconda dei luoghi e delle circostanze, la possibilità di confronto e di utilìzzazione in modo integrato sarà possibile se tutte avranno come impostazione di fondo quella di rilevare il rischio e di risalire, per quanto è possibile, alle cause della malattia. In altri termini occorre reimpostare sia la segnalazione dei fatti degni di attenzione, sia la selezione dei fenomeni da rilevare, sia l'aggregazione dei dati. Infatti perché le informazioni provenienti daila periferia si possano fondere tra loro e costituire un efficace quadro conoscitivo è necessario che vengano interpretate, coordinate e trasformate in indicatori validi per tutto il territorio nazionale. Quest'ultimo compito potrebbe essere svolto da Osservatori Epidemiologici Militari (0.E.M.) i quali appunto dovrebbero essere considerati come strutture con le mansioni di approfondire la conoscenza della storia sanitaria della popolazione, di individuare i gruppi esposti al rischio, di effettuare indagini di tipo eziologico ( fig. 4) .

OS5~f'('VATOHI O

EP IDEMIO L OGICO

M IL ITARE

Riceve ed interpret a le informazion i sa nitarie

Individua strume nti e tecn iche del S. informativo In d iv id ua criteri per cog liere situazioni eccez io nal i ORGANO CENTRALE DELLA SANITA' MILITARE

e e stud ia uazione epidemio logica

e info rmazioni posizioni del tero della Sa nità

,ra programmi 1tivi d i interventi

g. 4. - Schema funzionale un osservatorio epidem iolog ico militare.

Effettua indagin i eziologiche Ri costruisce il q uadro epidemiologico d i c iascuna Reg ione Milita re Prospetta all'Organo Centra le la sit :.iazio ne epidemiologica effettiva Inv ia informa zioni continue relative a Reg ioni M ilitari diverse

ORGANO PERI FE RI CO DELLA

SANITA'

MILITARE

Non bisogna dimenticare tuttavia, anche per il concorso che le FF.AA. possono offrire alle altre strutture sanitarie del Paese, che l'O.E.M., pur con i limiti imposti dal particolare tipo di collettività in esame, assume un senso solo nella sua accezione più avanzata, di Osservatorio, cioè, delle condizioni di salute della popolazione militare e non semplicemente osservatorio di malattie. Per cui se tale struttura è in grado di rilevare una situazione critica rispetto ad un problema e se gli organi periferici attivano un programma di interventi che giunga a buon fine, quel problema potrebbe essere per l'O.E.M. non più un problema attivo; rimarrebbe però attivato il canale di attenzione in grado di far scattare un altro allarme se la situazione tendesse a deteriorarsi. Quindi, visto sotto guesto profilo, l'O.E.M. non è da considerare una struttura ma prevalentemente una funzione dinamica. L'attività di 0.E.M. potrebbe essere devoluta, nell'ambito della nostra organizzazione, alla Scuola di Sanità militare per l'Italia settentrionale e al Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare per il Centro-Sud con i compiti specifici, attuati attraverso i sensori periferici costituiti dalle Direzioni di Sanità e/o dagli Ospedali Militari, di: a) ricostruire il quadro epidemiologico di ciascuna Regione Militare da utilizzare come base conoscitiva della pianificazione igienico-sanitaria; h) stabilire un coordinamento informativo essenziale per la conoscenza sanitaria del Territorio di pertinenza; e) individuare strumenti e tecniche del sistema informativo; d) individuare i criteri per cogliere le situazioni eccezionali a partire dalla conoscenza delle situazioni di base; cioè definire le soglie al di là delle quali scatta una segnalazione di allarme rispetto ad una situazione considerata accettabile.

In sostanza, ferme rimanendo all'Organo Centrale della Sanità Militare l'obbligo e la prerogativa di emanare indirizzi di politica sanitaria in armonia da un lato con le disposizioni dettate dal Ministero della Sanità e dall'altro con le funzioni istituzionali devolute alle FF.AA. , gli O.E .M. dovrebbero ricevere dai sensori periferici informazioni ben definite e continuamente riverificate per interpretarle e prospettarle agli organi centrali ai fini della conoscenza della situazione epidemiologica effettiva del Territorio e quindi dell'elaborazione di programmi operativi di interventi. Ovviamente l'O.E.M. pur dovendo assumere in proprio funzioni di coordinamento, non dovrebbe esimersi da una informazione continua nei confronti degli organi periferici con lo scopo precipuo di forni.re alle singole Regioni Militari segnalazioni di situazioni presentì in Regioni Militari diverse o di segnali di allarme provenienti dall'Esterno del sistema ed anche per impostare programmi di indagini routinarie da effettuare regionalmente o su scala nazionale.

439 R I ASSUNTO. Al fine di meglio controllare l'insorgenza e l'evoluzione delle malattie infettive nelle collettività militari l' Autore auspica la creazione di Centri Epidemiologici Militari con funzioni d i coordinamento di interventi operativi e di accentramento di dati statistici.

RÉsuMÉ. Dans le but de mieux controler l'apparirion et l'évolution des maladies jnfectieuscs dans les collectivités m ilitaires I' Auteur souhaite la création des centres épidémiologiques m ilitaires avec Ics fonctions de coordination des interventions opérationnelles et de centralisation des données statistiques.

SuMM/\RY. In order to contro! better the growing and tbc evolurion of che infectio us illnesses in the military communities che Author hopes for the cstab lishment of Mii itary Epidemica! Centres. Their duties should be: to connect the operative partecipations and to centralize tbe statistica I date.

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V COMANDO MILITARE TERRITORIALE DELLA REGIONE NORD EST

COMANDO LOGISTICO - DIREZIONE DI SANITÀ Direttore : Magg. Gcn. \>[ed . Prof. E. M c1.0Rro

ASPETTI CONFLITTUALI NEL COLLOQUIO PSICHIATRICO NELLA PRATICA MEDICO - LEGALE MILITARE Ma,~g. Gen. Mcd. Prof. Elvio Melo.rio

S. Ten. Mcd. cpl. Dr. Giulio Guerra

La medicina legale nell'istituzione militare coinvolge numerose figure professionali a vari livelli di attività e prestazioni. Nel caso specifico dell' Ufficiale medico, operatore psichiatrico, questi espleta le sue funzioni sia in rapporto al compito selettivo e risarcitivo della medicina legale militare sia nella diagnostica e terapia delle infermità. E' soprattutto, comunque, nelle operazioni selettive ai vari livelli di Consiglio di Leva, di visita di prechiamata, di incorporamento e durante il servizio di leva, che egli ha rnodo di approfondire un rapporto relazionale con i giovani militari. Il rapporto che si viene a stabilire durante il colloquio tra l'operatore psichiatrico ed il giovane risente di notevoli interferenze e contaminazioni: polimorfe esperienze interpersonali intessute nella istituzione militare, le diffuse comuni interpretazioni relative alla pratica medico - legale militare, <( collusione dell'anonimità » (r) da parte di consulenti di vario tipo, estenuanti attese in sale impersonali, illusioni alimentate da << promesse di interessamento » da parte di millantatori, ecc. Ma vediamo di analizzare con ordine i vari aspetti conflittu~li, iniziando con le dinamiche emergenti nell'operatore. Questi, calzando un'uniforme con fregi attestanti l'importanza gerarchica, protetto da una scrivania e da un ambiente semplice ma austero, vive drammaticamente il contrasto tra la professionale spontanea attitudine a promuovere un clima di serenità, benevolenza e fiducioso abbandono, in modo da favorire la comprensione e la r icerca delle problematiche del paziente, e la necessità di dover formulare dei giudizi, proprio in base a questi problemi, tali da incidere, eventualmente, su di un delicato periodo della vita del giovane. L'operatore avverte con intensità il contrasto tra la necessità di dover rivivere, come personale esperienza, lo psichismo del paziente ed il proprio atteggi.amento mentale già « smaliziato >> in partenza, e ciò in conseguenza dei qD0tidiani innumerevoli riscontri di tentativi di simulazione e pretestazione. Significativo a tal proposito è il notevole incremento attuale della patologia di pertinenza psichiatrica nel) ' ambiente militare, rispecchiante, del resto, l'analoga esca-

lation della patologia mentale e comportamentale constatata in tutte le fasce giovanili degli ambienti extramilitari Iquale si evidenzia, ad esempio, in numerosi recenti studi (2) J. E' notorio che il medico, ed a maggior ragione l'operatore psichiatrico, debba essere esplicito e sincero, illuminato e nello stesso tempo eclettico ed elastico, riguardo all'etica ed ai molteplici aspetti del comportamento umano e debba intrattenere il soggetto con interesse e simpatia ed estrema comprensione (3). Così è d'acquisizione comune che il medico evoca l'immagine di altre persone del trascorso del paziente, in genere i genitori (elargitori di affetto, protezione, sicurezza) e che pertanto questi s'aspetta, più o meno inconsciamente, lo stesso amore e premurosa sollecitudine ricevuta da tali figure. Ma le finalità dell 'operatore medico - legale sono inizialmente diagnostiche e focali e non terapeutiche: pertanto la comprensione delle problematiche del giovane, momento fondamentale di un corretto rapporto medico paziente, serve in quanto permette dapprima un giudizio relativo alla veridicità della patologia denunciata dall'esaminando e all'eventuale intenzionalità, solo secondariamente per intraprendere provvedimenti terapeutici, comunque generalmente indiretti e demandati, tali da garantirgli il benessere fisico e la salute mentale. Al medico legale è richiesto l'inquadramento nosologico della sintomatologia psichica denunciata ed il provvedimento medico - legale. Non gli si contesta la terminologia tecnica atta a descrivere le implicazioni patologiche della persona totale, né le diagnosi vaghe di nevrosi o distonia neurovegetativa, di turbe comportamentali in personalità di tipo instabile, immatura, ecc., ma la convinzione che in numerosi casi « nessuna diagnosi è possibile senza una certa terapia »: in fondo in fondo, all'Ufficiale medico in ftmzione peritale, può essere messa in discussione una eccessiva comprensibilità affettiva, una sua fenomenologica immedesimazione e « penetrazione dell'animo del paziente)). Nel formulare il sospetto di simulazione creatrice, rievocatrice, fissatr ice o di pretestazione o di tossicodipendenza, di. tossicofìlia, ecc. (4), non c'è posto per un atteggiamento bonario e paterno né per porre le premesse per un rapporto rieducativo o d'appoggio. Spesso non solo si evidenzia l'impossibilità di iniziare una relazione psicoterapica (demandata generalmente ad altri operatori) ma pressati da un numero elevato di visitandi, dal tempo limitato o dalle modalità organizzative dell 'espletamento del servizio, si è costretti spesso a praticare un esame psichico superficiale, affidandosi all'esperienza intuitiva ed alle << sensazioni )) del momento. Così, ad esempio, di fronte ad una sospetta sindrome di Ganser esprimersi in termini « di determinazione volitiva tesa ad uno scopo >> (simulazione), oppure « di motivazione inconscia in un terreno costituzionale tale da facilitare la riviviscenza e la cristallizzazione di meccanismi ipobulici (isterismo) (5), è in relazione al << sentire )) personale immediato e non al-

44 2 l'approfondita osservazione clinica o alla ricostruzione anamnestica accurata della biografia del soggetto. Ad accentuare poi ulteriormente tali difficoltà intervengono tutti quei meccanismi proiettivi, transferenziali, di identificazione, ecc., particolarmente vivi nella relazione medico - paziente specie se il colloquio è condotto da un Ufficiale medico di prima nomina, il quale condivide col soggetto la comunanza d'età, di interessi e di problemi. Ma se l'operatore si trova a dover affrontare tali problematiche, non meno intensa e viva è la conflittualità nel giovane militare. Questi accede al colloquio psichiatrico generalmente dopo un periodo di estenuante attesa e interferenze disciplinari di vario tipo. Abituato ad una certa modalità di prestazione medica, attende il severo invito - ordine a spogliarsi ed a parlare solo se richiestovi da espresse domande : rimane invece sorpreso dal tono gentile e sereno dell'operatore che lo invita ad esporre il proprio problema e lo incoraggia con cenni del capo. Ma lo stupore si fa ancora più intenso quando viene invitato a disegnare su di un foglio la propria famiglia o una figura umana o un albero, e così quando gli vengono rivolte domande relative alla storia individuale, alla vita privata o alle relazioni con i propri familiari. Immediata si crea un'ambivalenza affettiva nei confronti dell'interlocutore : da una parte c'è il timore per la divisa fregiata da « stellette » (certo lungo sarebbe il discorso sul valore simbolico dell'uniforme militare nell'accezione comune e nelle esperienze personali del soggetto affetto da patologia di pertinenza psichiatrica) e per l'importanza del giudizio finale , dal1'altra il desiderio di fiducioso abbandono e di una sincera esposizione delle proprie reali condizioni. Questo aspetto conflittuale si evidenzia ancora più drammaticamente se il giovane paziente si trova a colloquiare con un coetaneo Ufficiale - medico di leva, al quale generalmente è meglio disposto a svelare i segreti personali. N on è raro, infatti, vedere un giovane militare che così si esprime: « vorrei che prendesse nota amichevole e non ufficiale di questa sintomatologia .. . » , specie riguardo all'assunzione di determinati stupefacenti, coinvolgendo così direttamente l'operatore nelle proprie problematiche. A volte il soggetto colloquia in modo prolisso, producendo in continuazione contenuti esistenziali personali con sincera ed intensa partecipazione affettiva, come se il cc colloquio prolungato >> fosse una specie di scambio dare - avere, come se aprendosi con fiducia e totalmente potesse pretendere poi una contropartita decisionale favorevole così da non sentirsi defraudato, ingannato od umiliato per la sua franchezza. In altri casi. si presenta con un atteggiamento di seduzione, oppure gratifica continuamente l'operatore con allusioni riguardo alla professione medica, al prestigio nell'ambiente militare o più semplicemente con l'esposizione verbale e la mimica. Atteggiamenti questi riconducibili al fatto che generalmente il paziente, nell'ambito del colloquio psichiatrico medico -

443 legale, offre al sanitario una malattia non tanto per averne una comprensione o comunque consigli e rassicurazioni, quanto piuttosto un nconosomento, una accertazione dell'esistenza della patologia: è così pertanto che egli vive con particolare tensione emotiva il colloquio, ben consapevole, infatti, quanto importante potrà essere il riconoscimen to o meno della forma morbosa per i suoi immed iati programmi esistenziali. A conclusione di queste brevi considerazioni, premessa la necessità di una maggiore sensibilizzazione a tali problematiche degli operatori psichiatrici nell'istituz ione militare, auspichiamo nei quadri della Sanità militare un adeguamento organico di operatori specialisti (psichiatri, psicologi, assistenti sociali) professionalmente preparati ad affrontare il sempre più attuale problema della patologia psichica giovanile: operatori, questi ultimi, da inserire non solo nel.le strutture degli Ospedali Militari ma anche presso i Corpi, dove spesso vengono « psichiatrizzati » disadattamenti contingenti o emotività reattive che potrebbero essere subito tamponate cc in loco >) e riequilibrate con adeguata e professionale assistenza.

R 111ssuNTO. Il presence lavoro prende in considerazione alcune dina m iche conflittuali emergenti durante il colloquio psichiatrico nella pratica medico - legale militare. In particolare sottolinea il contrasto tra la professionale tendenza dell"ope ratore a promuovere un clima di serenità e fiducioso a bbandono, la spontanea attitud ine ad essere eclettico e comprensivo riguardo all'etica ed ai molteplici aspetti del comportamento umano, e la necessità di dover formulare dei giudiz i sui problem i e sul " modo di vivere J) del g iovane mil itare. Si considera inoltre la conflittualità e gli atteggiamenti dell'esa m inando e si sottol inea in panico.lare l'ambivalenza affettiva nei confronti dell'operatore. In conclusione si ausp ica una maggior e sensibilizzazione a queste problematiche e la realizzazione d i u n adeguato organico d i esperti operatori nel campo psicopatologico.

R ÉsuMÉ . Ce t ravai l considère des dynamiqyes conflituelles qu i appara1ssent pendant lcs entrevues psychiatriques dans la pratiq ue médico - légale militai re. En particulier on souligne le contraste entre la disposition professionnelle du médecin à encourager u ne acm osphère de sérénité et de relachement conEant, la tendence à etre éclectique et compréhensif à l'éga rd de l'éthique et des nombreux aspects du comportem ent huma in, et la nécessité de formul er cles jugements sur !es problèmes et la << façon de vivre )> du jeune soldat. On considère e n outre la conflictualité et !es actitudes du patient et on souligne en particulier l'ambivalence affective à l'égard du médicin. En concl usion on souhaite une plus g rande sensibilisation sur ces problèmes et la réalisation d'une équipe appropriée d 'cxperts dans le domaine psycopathologique.

SuMMARY. T h e Authors of chis work take into consicleration some of the most importane conflicting dj namics emerg ing during a psychiatric interview in che army legai physician practice.

444 T hey underline particulary the contrast between the professional attitude of the operator in order to promove a climax of serenity and confìdence, t he tendency ro prove themselves to be ecclectic and understanding towards ethics a nd che n umerous as pects of human behaviours and the necessity, to be compelled to give judyements about the problems and the « way of living >> of a young soldier. Besides they consider the conflicts and the attitude of the person who musr be examined and above ali they underline the affective ambivalence towards the operator. At the end it is hoped a greater interest in this problems and the widering of che equipement of the operators expert in che psyco - pathological fiele! .

BIBLIOGRAFIA

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Ci\TTEDRJ\ DI MEDICINA LEGALE E DELLE 1\SSICURAZIONl DELL'UNIVERS!T ,\ Dl L'AQvJLA

Titolare: Prof. S. :\f, Hl OSPEDALE MILITARE PRIKCIP/\LE D I ROMA

Dircuorc: Col. Mcd. Dr. R. Ac. 1ttSTA

CONTRIBUTO ALLA IDENTIFICAZIONE DI PROIETTILI SPARATI IN ARMI SILENZIATE

Giancarlo Umani Ronchi

Antonio Ugolini

Michele Anaclerio

L'uso del << silenziatore >> era praticamente sconosciuto nel nostro Paese fino a pochi anni fa; in questi ultimi tempi invece - con il diffondersi degli attentati e degli omicidi politici - il suo impiego s'è particolarmente diffuso tanto da rappresentare la regola negli atti terroristici per lo meno nelle grandi città. Abbiamo avuto modo di osservare peritalmente almeno 25 casi ove s'era fatto uso di armi silenziate, alcune munite di apparati artigianali (più o meno rozzi), altri di apparati originali destinati dagli stessi fabbricanti ali 'uso clandestino, o di « assassination » ( come si legge in alcuni depliants commerciali). Per poter dare un contributo alla identificazione delle impronte che detto apparato nei van tipi lascia sui proiettili, per poter eventualmente risalire al tipo ed all'impiego ove manchi arma e bossoli, abbiamo anche eseguito una lunga serie di esperienze di laboratorio con apparati di rilevazione esatti, utilizzando di volta in volta armi in reperto ed in esame peritale ed armi nuove espressamente fornite di apparato di silenziamento dal fabbricante (Ingram PM 10, cal. 9 Parabellum; Skorpion Vz 61, cal. 7,65; Browning, Hi-Standard FA cal. .22 long Rifle; Sten 2S, Sterling/Patchett S., etc.) oltre a silenziatori venduti in Gran Bretagna ed in Francia (ParkerHale, Manufrance, etc.) destinati a caccia di nocivi oppure per tiro a segno silenzioso in posti molto abitati. Sono state altresì usate cartucce standard, ossia a prestazioni comuni, e cartucce speciali destinate già in origine all'impiego di silenziatore ( V,PT 3 00, 9 Parabellum SLM5 2; 7 ,65 Browning SBP palla pesante, .22 long Rifle HP « Subsonic >> Eley, .22 long Rifle HP « Subsonic » Winchester, etc.). Il silenziatore è un apparato che ha lo scopo di impedire il rapido contatto dei gas caldi e poveri di ossigeno, fuoriuscenti dal vivo di volata

di un'arma, con l'ossigeno atmosferico ed impedire o moderare così la reinfiammazione detonativa (vampa) che dà il rumore dello sparo (onda di bocca). Per poter essere efficace il silenziamento deve avvenire per proiettili che inizialmente non superino la velocità del suono altrimenti si genera l'onda balistica che acusticamente è avvertibile anche in modo talora più forte. Più la velocità è inferiore al così detto muro del suono, migliore è il silenziamento della cartuccia e dell'arma: nascono però problemi di scarsa potenza lesiva (Wounding Power) dovuta alla bassa velocità e pertanto occorre non scendere sotto alcuni calibri per non vanificare l'efficacia del mezzo, che peraltro è compensato come potenza lesiva dal tiro ravvicinato e dalla salva di colpi sparati che attingono il bersaglio. Per le armi di origine militare che impiegano anche cartucce di fabbricazione standard con velocità ultrasonica, occorre che la canna abbia degli sfoghi di gas in modo da far perdere pressione propulsiva e quindi accelerazione del proiettile così che non si raggiungono le velocità iniziali supersoniche proprie delle armi standard e non modificate. Lo studio razionale ed anche sperimentale per scoprire l'impiego di un'arma silenziata ed il tipo di silenziatore usato, mancando la repertazione dell'arma o del silenziatore come spesso accade, porta quasi sempre a buoni risultati, specie se si è muniti di buono spirito d'osservazione e se si hanno validi elementi di comparazione con materiale d'archivio di certa origine. Non sempre è valida la testimonianza di qualcuno che dichiara spontaneamente d'aver udito solo un piccolo sparo come di « una scacciacani o di una pistola da bambini od uno scoppio di marmitta », perché è risaputo che il gioco psicologico delle sensazioni porta a falsare le dimensioni spazio-temporali di un fenomeno appercepito, come pure un gioco d'echi o di zone « mute » o coperte attutisce qualsiasi rumore, che tra l'altro può essere coperto da altri rumori (come sgommata di chi fugge, accelerata, etc.). Noi di solito diffidiamo anche di quelli che giurano e spergiurano di aver veduto in mano ai presenti una o più armi con canna grossa e lunga: possiamo citarne vari esempi anche di casi clamorosi. Solo un testimonio sperimentato e bene a conoscenza del reale rumore di uno sparo attutito da un silenziatore e che ha visto varie armi munite di silenziatore, può essere credibile, ma di tali testimoni dubitiamo ne esistano molti. La repertazione dei bossoli e dei proiettili deve essere scrupolosa: l'esame congiunto di questi due elementi della cartuccia sparata portano impresse le impronte e le tracce di classe e di singolarità dell'arma e del mezzo interposto tra il vivo di volata ed il bersaglio: la repertazione deve curare che specie i bossoli, non siano spostati prima d'essere fotografati in loco, che non siano maneggiati da curiosi e che soprattutto non siano calpestati. Una volta che sono state rilevate e stabilite le caratteristiche di classe d'arma, ossia tipo, marca dell'arma, estrapolate dalle impronte (morfologia, topografia,

447 reciprocità, dimensionamenti, etc.) del] 'estrazione, dello scarrellamento e spallamento dell'otturatore, dell'espulsione, della percussione, etc. sul bossolo e del numero, verso, larghezza, passo od angolo con la generatrice dei solchi conduttori osservabili sul corpo di forzamento del proiettile (o su frammenti di esso) si può fare una prima cernita sull'arma Jmpiegata e se essa è idonea ad impiegare un apparato di moderazione di suono o di un <;ilenziatore. Per memoria si chiamano << moderatori di suono » guelli che riescono ad assorbire l'onda di bocca ma non l'onda balistica dei proiettili pertanto ultrasuonici: « silenziatori» quelli che attutiscono tutti e due i fenomeni sia per proiettili sub-sonici che per quelli supersonici o transonici portati ad essere sub-sonici prima di uscire dall'apparato. Sono immediatamente da scartarsi guelle armi che per la loro costruzione non permettono di applicare sul vivo di volata un pesante apparato come quello di un silenziatore, in quanto la canna non sporge dal carrello otturatore (e sono la moltitudine delle semiautomatiche): fanno eccezione quelle nel.le quali la fabbrica prevede canne anche lunghe per impiego sportivo. Fanno eccezioni anche armi che, come le Walther, hanno canne spinate, ma intercambiabili nei due modelli •PP e PPK, ma così permettendo alla PPK di montare la canna della PP più lunga di circa un centimetro e mezzo, ottenendo un'arma di modesto peso e facile occultabilità ed inoltre clotabile di apparato di silenziamento. Le armi più usate, almeno così la nostra esperienza ci ha insegnato, sono le Beretta, le Brno CZ, le Unique (specie la 66), le Sauer (M.38) per le pistole semiautomatiche, ossia quelle che hanno la canna leggermente sporgente dal carrello otturatore e non interferiscono con i movimenti del carrello stesso. Armi con chiusura ritardata e canna a corto rinculo come molte pistole (Beretta M51, Walther P38 , etc.) che per costruzione della canna si prestano all'attacco di un apparato di silenziamento, non vanno più in semiautomaticità perché s'è mutata, con il peso del corpo del silenziatore, l'inerzia della canna stessa che rincula male o per niente: le armi di tale tipo vanno modificate nelle molle di recupero e nei piani di attrito o di chiusura labile (metastabile) altrimenti divengono a colpo singolo. Tale fatto è anche per le armi automatiche (mitra, etc.). La ricerca, sapendo quello che si deve fare, non è poi difficoltosa: basta avere cognizione balistica della meccanica delle armi, conoscere i modelli in commercio, avere una discreta esperienza in fat to di armi e soprattutto del loro impiego ed avere un buonissimo archivio di dati e di materiale di nota origine. Il problema diviene più difficoltoso se, come quasi sempre accade in fatti di un certo interesse specie politico, non si repertano bossoli in quanto gli attentatori curano di farli rimanere entro una borsa od un sacchetto comune di plastica che ha anche la funzione di agevole trasporto ed occultamento dell'arma : tale casualità è legata proprio alla volontà degli

esecutori materiali e dei mandanti di far confondere le ricerche e per impedire una valida identificazione dell'arma una volta sequestrata. L'esame delle impronte della rigatura talora già definisce l'arma ove si riescano bene a leggere numero, verso, larghezza, etc. dei solchi conduttori che riportano ad una specifica marca e tipo d'arma (esempio le Beretta hanno 6 solchi conduttori dx da 1,15/1, 20 mm, le Walther 6 dx da 1,35/1,40 mm, etc.). Nei casi ove esistono più marche d'armi ad utilizzare auel calibro commerciale (ossia il calibro non del proiettile ma della cartuccia, es. 7 ,65 Browning o .32 Auto è il calibro commerciale mentre 7 ,82 mm o .308" è il calibro del proiettile ed esso iè identico per molti altri calibri commerciali sia di pistola sia di arma lunga) e ad avere caratteristiche di rigatura pressoché identiche (es . Walther e Brno CZ) occorre anche tener conto dell'angolo con la generatrice ed il passo della rigatura: per esempio pur avendo 6 solchi destrorsi di larghezza 1,35/1,40 mm sia la Walther PP o PPK e la Skorpion Vz 61, entrambe in calibro 7,65 mm Browning o .32 Auto (ch'è la stessa cosa ma l'uno in nomenclatura europea e l'altro in nomenclatura anglosassone) il passo di rigatura si differenzia di una decina di centimetri in più per la Vz 61 rispetto alle Walther e ne consegue un angolo di oltre un grado inferiore con la generatrice, il che è facilmente individuabile anche con semplici attrezzature goniometriche. Non ritrovando bossoli non si deve, come iè accaduto altrove, subito ipotizzare che trattasi di impiego di revolver : i revolver non sono silenziabili perché esiste un grosso sfogo di gas tra vivo di culatta della canna ed il tamburo e specie quelli in calibro 6,35 Browning, 7 ,65 Browning, 9 Parabellum o .45 A .C.P. (e ce ne sono diversi) ossia impieganti cartucce per armi semiautomatiche od automatiche, sono quasi sempre di non perfetta fattura e pertanto hanno sfoghi di gas eccessivi. Unico revolver silenziabile è il Nagant russo calibro 7 ,62 Nagant perché ha il tamburo avanzante verso il vivo di culatta della canna e così chiude ogni sfogo: i proi etti] i di tale arma però, eccetto il caso di ricaricamento domestico, hanno caratteristiche morfologiche ponderali, etc. sui generis ed inoltre le armi hanno una rigatura che può non confondersi con quella di altri revolver (4 dx da 1,95/2,05 mm) . Esiste anche una certa costanza di impiego di certe armi in certi crimini perché per lo più i silenziatori provengono da medesime officine o sono costruiti copiando altri esemplari: ciò almeno accade in Italia. Noi abbiamo avuto modo di osservare moltissime armi munite di silenziatore anche non adoperate in fatti criminali perché armi nuove d'archivio o da museo: quelle che abbiamo esaminato peritalmente possono riassumersi in: 7 anni varie calibro 9 mm Parabellum (2 M.A.B. M38; 1 MP40; 1 Ingram MPlO; 2 Sterling S; 1 Sten S); 1 arma automatica ca!. 7 ,65 Browning (1 Skorpion V z 61 con selettore di raffica originale cecoslovacco); 18 armi semiautomatiche calibro 7 ,65 Browning ( 1O Beretta vari modelli, 4 Walther modificate, 2 ,Brno CZ vari modelli, 1 Skorpion Vz 61 con selettore bloccato per la im-

449 portazione italiana, 1 Unique); 3 armi semiautomatiche calibro 9 mm corto Browning o .380 Auto (2 Beretta M34, I Walther modificata); 3 armi calibro 6,35 Browning o .25 Auto (3 Beretta); I O armi calibro .22 long Rifle (Beretta vari modelli, 1 Walther Standard, 1 I-Ii-Standard FA S. ); 2 armi calibro .22 corto (2 Beretta). A parte i silenziatori montati in fabbrica che abbiamo avuto modo di vedere ed osservare sicuramente usati in attentati od omicidi pochissime volte (1 Ingram ·PMlO ed uno Sten Mk2S in calibro 9 mm Parabellum; 1 Skorpion Vz 61 calibro 7 ,65 Browning; 1 pistola Bi-Standard FA cal. .22 long Rifle) ed altri silenziatori di fabbrica venduti sfusi quali il « Sound Moderator » della Parker-Hale od il « Diskret » della Manufrance montati su carabine e pistole calibro .22 long Rifle dotate di filettatura (diametro 1/2 pollice e 20 filetti al pollice), tutti gli altri sono stati di fabbricazione artigianale più o meno progredita. Eccetto i sistemi di silenziamento a canna forata , quelli di fabbrica di solito non lasciano apprezzabili impronte e tracce del loro impiego sui proiettili repertati: questo perché l'arma ed il silenziatore nascono dalla stessa catena di fabbricazione con le minime tolleranze che curano la perfetta concentricità ed allineamento degli assi d ell'anima della canna e quello passante tra i fori dei vari setti o diaframmi. Solo dopo un lungo uso gli apparati a dischi mobili e quelli a setti profilati per le turbolenze, possono accennare a disturbi di allineamento e dunque dare impronte di singolarità di impiego. I silenziatori artigianali invece quasi mai, almeno nei casi comuni, sono perfettamente adattati all'arma e quasi sempre si hanno difetti di allineamenti e concentricità: tali difetti poi si accentuano con l' uso inadatto ed a urti laterali casuali che modificano ancor più l'allineamento interno. Altro difetto è che il corpo del silenziatore artigianale difficilmente viene adattato con uno stabile e ben fisso manicotto o raccordo (flangia) e succede che quando si spara con una arma corta si agisca anche sul corpo del silenziatore con l'altra mano mentre lo si impugna, provocandone così una torsione laterale. I sistemi di silenziamento artigianali sono tre: quello a tubo forato , rivestito di lana di vetro (errore) o di rete fina di ottone (buon conduttore e dunque razionale) ed il tutto racchiuso entro un altro tubo, poi applicato sul vivo di volata dell'arma: quello a dischi fissi perforati da proiettile, con camera di pre-espansione e raffreddamento dei gas e poi dischi in feltro oliato sottile o di gomma da camera d ' aria di bicicletta; quel1o a dischi mobili con molle e con o senza dischi perforabili di feltro oliato. Il sistema più usato e propagandato anche da ciclostilati di alcune organizzazioni sovversive è quello a dischi mobili e dischi di feltro oliato perforabili. E' il sistema più efficace e non è difficile la costruzione in quanto è formato da un tubo di alluminio con due tappi forati di cui uno filettato per essere adattato al vivo di volata dell'arma, da rondelle di ferro e molle da cassetta igienica a pulsante pneumatico e dischi di feltro da sottomobili ,

tutte cose trovabili già fatte ed a poco prezzo presso ferramenta. Il sistema

è quello a « trappola » dei gas ed a dissipazione energetica in quanto i gas vengono intrappolati dai setti in feltro e devono altresì spingere i dischi mobili comprimendo le molle: ne consegue una perdita energetica ed un ritardo d'uscita dei gas. Il sistema seppure validissimo ed efficacissimo obbliga chi lo impiega a sostituire i dischi di feltro almeno dopo 1 O/ 15 volte in quanto essi progressivamente si stracciano a partire dal primo impatto del proi.ettile che ne ha provocato il perforamento e dunque la pervietà. Il proiettile però essendo in contatto diretto con qualcosa dentro il sistema silenziatore tende a mutare e ad assumere moti e piroettamenti sul suo asse : così entra in collisione eccentrica con il bordo delle rondelle ed ancor più si squilibra. Il risultato di tale fenomeno è un vistoso calo energetico che si traduce in una più modesta velocità iniziale ed inoltre in una traiettoria esterna irregolare perché durante il viaggio verso il bersaglio si hanno ribaltamenti, etc. (Tumbling aereo) . L'impiego di tale sistema imprime sul proiettile una stigmate inconfondibile che è nella unghiatura sul corpo di forzamento dov uta appunto alla abrasione sul foro della rondella durante il beccheggio. Il sistema a dischi fissi perforabili imprime sul proiettile. dopo il secondo colpo delle graffiature microscopiche dovute a residui della capsula che si sono depositati nel feltro perifericamente al foro creato dal passaggio del primo proiettile. Il sistema a canna forata lascia sul proiettile , anche se il lavoro è stato fatto prima della lappatura interna dell'anima, impronte inconfondibili come abrasi.oni longitudinali, parallele e sovrapposte talora ai solchi conduttori: il tutto avviene per un fenomeno simile a quello del formaggio sulla grattugia. Il sistema a t ubo forato posto oltre i1 vivo di volata invece provoca l'arrostimento e l'affumicamento del proiettile e questo sarà facilmente avvertibile dalla colorazione metallocromatica del mantello (abbrunimento a chiazze). Il sistema di silenziamento a dischi mobili ed a dischi perfornbili è quello che oggi viene usato in quasi tutti i fatti di sangue con diretta matrice politica oppure con matrice di criminalità comune ma èon radici nelle organizzazioni eversive specie di una sola parte. Abbiamo fatto in laboratorio molte esperienze sia sulla efficacia a smorzare il suono servendoci di un microfono speciale, un piccolo apparato amplificatore e codificatore integrato ed un oscilloscopio a doppia traccia, sia sulla velocità nei diversi casi e con diverse armi e munizioni servendoci di un counter controllato a quarzo e dotato di elaboratore di calcolo (base 10 Mhtz ossia un decimilionesimo di secondo) ed infine sulle proprietà balistico-terminali e invalidanti (Ph e Pkh) e penetrative ed abbiamo anche comparato fatti concreti peritali anche clamorosi con esperienze di ricostruzione. Riguardo alle velocità iniziali di armi impiegate con silenziatore, occorre dire che solo il sistema a canna forata e quello a dischi perforabili, ed in modo molto marcato quello a dischi perfo1

rabili mobili, provoca sensibili cali. Per il caso di impiego di silenziatore a dischi perforabili mobili possiamo portare un esempio pratico eseguito più volte con pistole Walther PPK con canna PP, in calibro 7 ,65 Browning (armi repertate): con cartuccia .32 Auto \Y/ /W (7,65 Browning di fabbricazione unificata Western/Winchester) ch'è la più usata in fatti n:iminali di questi giorni, si sono avuti a 50 cm dal vivo di volata dell'arma o dal vivo del silenziatore: senza silenziatore: 285 ± 12 m/sec.; con silenziatore e dischi nuovi: 216 ± 32 m/sec.; con dischi forati dopo il 10° colpo: 241 ± 21 m/sec.; con cartucce 7 ,65 mm GFL anello rosso ( 7 ,65 mm Browning Giulio Fiocchi, Lecco); - senza silenziatore: 268 ± 9 m/sec.; - dischi nuovi : 192 ± 41 m/sec. (maggior beccheggio della .32 Auto W/W); - dischi oltre 10 colpi: 222 ± 23 m/sec. (sbandamenti marcati). L'osservazione delle ferite balistiche, anche autopticamente, da proiettili afferenti l'impiego di apparati di silenziamento poco si discostano da quelle di armi senza silenziatore come caratterologia, morfologia ed extrapolazioni balistico-terminali per volumetria e profondità di tramite. I proiettili provenienti da silenziatori a setti mobili perforabili invece danno una caratterologia delle lesioni balistiche sui gene.t is, tali da far incorrere in errori di valutazione sulla distanza e modalità di impatto chi per le prime volte si accinge ad esaminarle e descriverle . Infatti s',è portati a ritenere - ignorando il calo di velocità iniziale - che gli spari siano avvenuti da più lontano del fatto in realtà, in quanto si osserva un quadro penetrativo e dilaniativo minore. Anche l'assenza di fenomeni secondari dello sparo ravvicinato (affumicatura, tatuaggio etc.) che non si presentano ovviamente con l'impiego del silenziatore (che raccoglie gas caldi e residui aerosolici o figurati) ancor più può confondere sulla modalità dello sparo. Il fenomeno di ribaltamento intracorpore dei proiettili (Tumbling) provocato ed esacerbato dalla instabilità del proiettile e dalla sua eccentricità di forma per la unghiatura laterale da abrasione del foro del disco metallico fa interpretare talora come proiettile di rimbalzo o in deviazione: la unghiatura serve poi a confermare la tesi di intercettamento di un oggetto duro (bottone, oggetti metallici, occhiali, etc.) prima di impattare sui tessuti organici, od addirittura, come è stato fatto erroneamente in un caso, s'è attribuito il fenomeno abrasivo-traslativo della unghiatura convessa ad un impatto su una struttura di un automezzo: l'esame balistico di tutti i proiettili, in sede di riesame di perizia, ha invece stabilito la vera natura , ch'era facilmente extrapolabile solo se il perito avesse osservato la sua periodicità, e, soprattutto la sua sistematicità morfologica e dimensionale ...

45 2

Purtroppo l'impiego di apparati di silenziamento oggi si va estendendo e sembra a noi cosa doverosa, dato che abbiamo avuto modo di osservare anche casi non italiani, di far presente le varie problematiche e gli errori nei quali involontariamente può cadere il perito che per la prima volta deve esaminare sia dal punto di vista balistico (forense e terminale) sia dal punto medico-legale la casuali tà e la ricost ruzione fedele del fatto.

RIASSUNTO. Gli Autori hanno esaminato, alla luce di una numerosa casistica peritale personale, la casualità dell'impiego criminale di apparati di silenziamento applicati su armi da fuoco. Vengono altresl esaminate outce le accorrezze sia di indole balisrica che medicolegale utili alla identificazione dell'impiego di detti apparati.

RÉSUMÉ. Les Auteurs onr examiné, à la lumière d'une expei:1ence professionnelle considérable, la casualité de l'emploi crim inal de dispositifs dc silencement appliqués sur les armes à feu. Ils examinent aussi toutes lcs précautions de nature balistique ainsi que médicolégale pour identifìer l'emploi des dispositifs susmencionnés.

Su1111MARY. Based on considerable medico-forensic experience, casualty is examined by Authors of criminal use of fire-arm applied silencing devices. Both ballistic and medico-forensic concrivances are like-wise examined to iden tify such device use.

OSPEDALE MI LITARE SPECIALIZZATO DI ANZI<-

Dircttore, Col. Mcd . D r. A. C.,1>0

PRIME ESPERIENZE SULLA TERAPIA CON AGOPUNTURA EFFETTUATA PRESSO L'OSPEDALE MILITARE SPECIALIZZATO DI ANZIO

Ten. Col. Med. D r. Elia Vito Aiutante Maggiore Ospedale M ilitare di Roma

Se la disinformazione nei confronti dell'agopuntura poteva giustificare, fino a qualche tempo fa, l'atteggiamento critico, talvolta polemico, da parte di molti medici qualificati, oggi ciò non è pit.1 possibile in quanto l'agopuntura è universalmente riconosciuta come tecnica medica dalle più vaste applicazioni; prova ne siano i numerosi ,congressi, anche internazionali, sull'argomento e la poderosa mole di lavori pubblicati . In questi ultimi anni le ricerche sperimentali, anatomiche e neurofisiologiche, biochimiche ed ormonali, hanno permesso di porre basi scientifiche a questa metodica, facendola uscire d all'empirismo e trasformandola in una scienza medica. Tali ·ricerche hanno dimostrato la validità terapeutica dell'agopuntura in molti •c ampi della patologia umana. La diffusione poi di questi studi sia nei numerosi congressi, sia su riviste di larga tiratura come la « Minerva Riflessoterapica » ha fatto sl che anche la parte p iù scettica della classe medica sia stata informata sui risultati ottenuti in vari Ospedali. Pertanto in questi ultimi tempi l'agopuntura sta entrando a testa alta nella medicina ufficiale e in molte università. E ' in ·questa convinzione che, poco più di un anno fa è stato deciso di istituire, presso l'Ospedale Militare Specializzato di Anzio, u n ambulatorio gratuito, riservato ai militari, onde sperimentare la validità dell'agopuntura. In tale sede abbiamo trattato complessivamente 70 casi per un totale di 282 sedute effettuate settimanalmente, così suddivisi : 4 .. M.M.

454 Artrosi cervicale e cervicobrachialgia

Lombosciatalgia

Gonoalgie ed Algie in generale Discoartrosi cervicolombare

5 9

Spondiloartrite anchilopoietica

Cefalea vasomotoria

Nevralgia del trigemino

1 4 7 1

Ipertensione

Asma Coxoartrosi

1 1

Emiplegia spastica

Sinusite Stati ansiosi

La media delle sedute è stata di 4 per ciascuno con un minimo di una seduta ed un massimo di 14 (nevralgia del trigemino). Risultati favorevoli compresi fra un netto miglioramento e scomparsa totale dei disturbi si sono ottenuti in 49 soggetti con una percentuale del 75,3% su tutti i casi trattati; dei rimanenti una parte ebbe risultati incerti con remissione temporanea e ripresa della patologia; altri risultati sono stati completamente negativi. Va però premesso che fino ad oggi, proprio per crearci una esperienza personale, abbiamo trattato tutti i casi venuti alla nostra osservazione, anche quelli in cui potevamo anticipare un risultato nullo o molto scarso. Scendendo ora nel dettaglio possiamo fare alcune considerazioni sulla patologia trattata. 1. Artrosi cervicale e cervicobrachialgia: ris4ltati favorevoli si sono riscontrati in tutti i casi di artrosi cervicale anche se' accompagnati da brachialgia. Sono stati trattati complessivamente 11 pazienti, nove hanno portato a termine il trattamento con scomparsa della cervicobrachialgia e ripresa della motilità ( 100% ), mentre gli altri due non sono più tornati dopo la prima seduta.

2. Lombosciatalgia: in questo gruppo di 25 pazienti sono comprese forme lombosciatalgiche acute, e forme artrosiche di vecchissima data in soggetti in età non più giovane. Risultati ottimi si sono ottenuti nelle forme acute lombosciatalgiche ove non erano presenti gravi alterazioni della colonna; in tali casi si è avuta com-

455 pleta remissione della sintomatologia algica. Tale gruppo comprende ben 22 pazienti su 25 (88% ), mentre solo in tre non si è ottenuto alcun effetto. 3. Gonoalgie ed algie in generale: tale gruppo è costituito da un numero troppo piccolo di casi per poter essere indicativo. Sono stati trattati alcuni pazienti con gonoalgie ed algie della spalla e un caso di nevralgia intercostale, l'unico che non ha tratto alcun giovamento dalla terapia. Quest'ultimo caso presentava un notevole eretismo, tale da far pensare che le nevralgie riferite altro non fossero che una somatizzazione dell'ansia. Purtroppo l'interessato non si è più presentato dopo la seconda seduta per cui non si è potuto trattarlo per lo stato ansioso. Tutti gli altri si sono risolti positivamente. 4. Discoartrosi cervicolombare: sono stati trattati nove casi dei quali soltanto 1quattro si sono risolti favorevolmente, mentre per i rimanenti ad una azione analgesica momentanea seguiva la ripresa della sintomatologia dolorosa . E ' da far presente inoltre che nei pazienti in cui si è avuto un buon effetto terapeutico certamente non era presente ernia discale; poiché in tal caso il risultato sarebbe stato sicuramente negativo, tanto sicuramente che in un congresso tenuto a Rapallo il 14 ottobre 197 8 si è proposto di usare l'agopuntura come mezzo diagnostico differenziale, poiché si è visto, con la mielografia che in tutti i casi di Jombosciatalgia, che non avevano risposto favorevolmente, era presente un'ernia del disco. 5. Spondiloartrite anchilopoietica, coxartrosi, emiplegia spastica: si tratta di tre pazienti in cui già all'inizio eravamo sicuri dell'insuccesso, purtuttavia abbiamo tentato il trattamento, ma i risultati sono stati completamente negativi; il paziente con emiplegia spastica è tuttora in cura nella speranza di fare almeno diminuire la contrattura muscolare . 6. Stati ansiosi: si tratta di sette pazienti, uno dei quali con somatizzazione dell'ansia a livello gastrico; di tale gruppo cinque hanno completato il trattamento con completa remissione dei disturbi, due invece hanno sospeso dopo la prima seduta. 7 . Altra patologia: in questo ,gruppo sono compresi quattro casi di sinusite; uno di cefalea vasomotoria; uno di nevralgia del trigemino; tre di ipertensione ed uno di asma. I pazienti con sinusite hanno riportato la completa remissione della sintomatologia dolorosa e funzionale. Negli altri due casi di cefalea (vasomotoria e nevralgia del trigemino) è da segnalare la completa remissione, a sei mesi di distanza, della cefalea vasomotoria, in un soggetto che aveva tentato tutte le terapie mediche ed era stato per diverso tempo in cura presso il centro delle cefalee di Firenze senza notevoli risultati.

Sono inoltre da segnalare i risultati ottenuti nella terapia ddl'ipertensione: in tali pazienti dieci minuti dopo l'infissione degli aghi, i valori pressori, sistolici e diastolici, diminuivano di 15/20 mm di Hg e tali rimanevano per i due giorni seguenti, per poi ritornare ai valori iniziali . T aie comportamento indica la necessità di effettuare le sedute di agopuntura con frequenza trisettimanale invece che settimanale. D'altra parte anche la terapia medica deve essere somministrata giornalmente, con tutti gli effetti secondari degli ipotensivi, mentre con l'agopuntura si riesce a controllare i valori pressori senza provocare danni iatrogeni. A conclusione di questa esposizione possiamo affermare che il trattamento con agopuntura, con il 7 5 ,3 % di risultati favorevoli in soggetti refrattari alle cure tradizionali, può degnamente essere affiancato alla terapia classica e deve entrare a far parte del bagaglio culturale di ogni medico. E' da far presente inoltre che la percentuale di successi potrebbe migliorare con una più rigorosa selezione dei pazienti, cioè non sottoponendo al trattamento coloro per i quali, considerando i precedenti lavori, si possono prevedere risultati non soddisfacenti. In ,questi lavori infatti alcuni pazienti sono stati sottoposti a trattamento al solo scopo di attenuare la sintomatologia senza cioè pensare di ottenere risultati permanenti. D'altra parte, i risultati positivi si sono confermati tali a controlli eseguiti ad un anno di distanza. Possiamo pertanto affermare che l'esperienza maturata in questo Ospedale è stata nettamente positiva, per cui ci auguriamo che ambulatori di agopuntura possano essere istituiti in tutti gli Ospedali Militari.

RIASSUNTO. - L'Autore presenta una casistica di settanta casi trattati con agopuntura presso l'Ospedale Militare Specializzato di Anzio. Risultati favorevoli, compresi fra un netto miglioramento e la scomparsa totale dei d isturbi, si sono avuti nel 75,3% dei casi; ci si augura pertanto che tale terapia possa essere introdotta in altri Ospedali Militari.

RÉsuMÉ. - L'Auteur p résente un rapport sur soixante - d ix cas traités par acupuncture dans l 'Hopital Militaire Spécialisé de Anzio. Des résultats favorables, compr is entre une remarquable amélioration et la clispar ition. totale des troubles, se sont vérifiés dans le 75,3 % d es cas; !'on souhait pourtant l'introduction de ce traitement dans cles autres H opitaux Militaires.

SuMMARY. - The Author reports on seventy cases which werc treated by acupuncture in the M ilitary Specialized Hospital of Anzio. Favourable results, comprehensive between a clear improvement ancl a complete disappearance of the troubles, were reached in. the 75.3% of the cases; therefore it is wishecl that such a treatment coulcl be introducecl in other Military Hospitals.

CENTRO MEDICO LEGALE MILITARE DI CATANZARO Direttore : Col. 1vfcd. spc Dott. R. ST01\NEL L1

L'ITTERO DI GILBERT: CONSIDERAZIONI DIAGNOSTICHE E MEDICO LEGALI

Col. Med. spe Dott. R. Stornelli S. Ten. Med. cpl. Dott. S. Moschella

S. Ten. Med. cpl. Dott. S. Abonante

Scopo del nostro lavoro è verificare l'incidenza di portatori di sindrome di Gilbert a iperbilirubinemia lieve realmente diagnosticati, nell'ambito di una popolazione maschile omogenea per età qual è quella dei militari di leva. L'ittero di Gilbert lieve rappresenta una sindrome iperbilirubinica non coniugata anemolitica di difficile inquadramento nosografico. Fra i disordini ereditari del metabolismo bilirubinico è quello di gran lunga il più frequente ed è trasmesso come carattere autosomico dominante a penetrazione incompleta. Caratterizzata da un subittero sclerale quale unica manifestazione clinica obbiettiva, compare di solito nell'adolescenza in individui di ambedue i sessi ed è contrassegnata da aumenti intermittenti della bilirubina non coniugata anche abbastanza netti (1, 5-6 mg%) con quota diretta non superiore al 15 % della totale; negatività delle indagini funzionali ed istologiche epatiche e normalità del quadro ematologico periferico. L'incidenza di questa sindrome nella popolazione è ritenuta oggi relativamente elevata, infatti modesti innalzamenti del tasso bilirubinemico sono stati riscontrati nel 4-6 % di tutta la popolazione, considerabili secondo alcuni AA . solo modificazioni nell'ambito della norma, per altro trascurabili. In realtà per valori superiori a 1 mg% non si può dire che si tratti di varianti della norma o di momentanei difetti funzionali in quantoché l'epatocita indenne riesce a coniugare e ad eliminare con la bile quantità d i bilirubina 5 volte superiore a quella prodotta nelle 24 ore. Molti AA. tendono quanto meno a ridimensionare la portata dell'incidenza di tale sindrome nella popolazione, asserendo che il più spesso si tratterebbe di soggetti in periodo post-epatitico. L'alta incidenza di epatiti acute a impronta anitterica e a sintomatologia così lieve da passare inosservata in realtà darebbe ragione a tale ipotesi. Ricordiamo però che le iperbilirubinemie in periodo post-epatitico (note come ittero di Kalk o ittero post-necrotico) in un periodo di tempo compreso tra sei mesi e un anno tendono alla normalizzazione. NOTA . Ha collaborato nella elaborazione dei dati statistici e di laboratorio .il Caporal Maggiore di Sanità addetto al Laboratorio Analisi Dotr. C. Crimi, biologo.

La sindrome di Gilbert a iperbilirubinemia lieve tende a scomparite nella quinta-sesta decade della vita. Il subittero tende ad accentuarsi dopo stress, strapazzi fisici e dietetici ed in corso di malattie intercorrenti, attenuandosi con il riposo. La iperbilirubinemia è intermittente, riscontrabile comunque almeno due volte entro un periodo di sei mesi. La sindrome è completamente asintomatica o a sintomatologia banale guaii disturbi dispeptici di tipo funzionale. Altra caratteristica di tale affezione è che il tasso di bilirubina aumenta in caso di digiuno. Con il digiuno la concentrazione plasmatica della bilirubina indiretta in soggetti affetti di tale sindrome, subisce un incremento considerevole arrivando fino a valori di otto-dieci mg% ; anche in soggetti normali vi è un incremento di essa, ma di entità più modesta. Ricerche compiute mediante impiego di bilirubina marcata con un isotopo radiattivo hanno stabilito che durante il digiuno la clearance epatica del pigmento si riduce del 28-54 %; non è ancora nota la causa di tale riduzione, sebbene sembri collegabile a un meccanismo competitivo a livello epatocitario, tra bilirubina e sostanze prodotte durante il digiuno i( anioni organici, forse acidi grassi liberi non esterificati che sono attivamente metabolizzati dall'epatocita durante il digiuno). Oltre a questo meccanismo competitivo nel digiuno si ha anche un incremento della p roduzione di bilirubina: il glucagone liberato in risposta alla ipoglicemia stimolerebbe il sistema enzimatico epatico eme-ossigenasi, il quale catalizza la conversione delle eme in bilirubina. Dal punto d i vista patogenetico si pensa che la sindrome è dovuta ad un difetto generico di captazione e di trasporto epatocitatio. Tale difetto può avere una o più delle seguenti motivazioni: 1) difetto parziale di glucuronil-transferasi; 2) difetto di proteine vettrici X e Y;

3) alterazione dei loci specifici della membrana epatocellulare per la bilirubina. A favore della prima ipotesi stanno i rilievi di una diminuit a attività enzimatica a livello epatico. A favore della seconda, depongono recenti osservazioni che indicano come la clerance della BSF è in questi soggetti inferiore alla norma. Questo rilievo è a favore di questa ipotesi: infatti se si trattasse di un defici t delle proteine vettrici si dovrebbe avere una alterazione non solo della clearance della bilirubina ma anche di quella della BSF, che al pari della bilirubina viene veicolata dalle proteine vettrici citoplasmatiche nell'interno dell'epatocita. La terza ipotesi è basata sul rilievo di alterazioni ultrastrutturali (a livello molecolare) della membrana del polo vascolare dell'epatocita : accanto a una riduzione della captazione della bilirubina, sembra esistere anche un eccessivo reflusso del pigmento verso il sinusoide ematico prima della coniugazione. D'altra parte già in condizioni normali non tutta la bi.Jjruhina captata dal fegato continua il decorso nella direzione della via biliare ; parte di essa, circa

459 il 40%, refluisce nel plasma: esiste cioè un flusso bidirezionale tra lume vascolare ed epatocita. Il fatto che una molecola di bilirubina ogni tre riattraversi la membrana epatocitaria per ritornare in circolo sta a dimostrare che tale membrana è meno barriera di quanto si potrebbe ritenere. Nella sindrome di Gilbert tale fenomeno è ulteriormente accentuato. Anche l'efficacia del trattamento con fenobarbital (inutile a scopo terapeutico stante la non gravità dell'affezione) sembra confermare la patogenesi multipla, dato che gli effetti di questo sono molteplici: aumento della sintesi di ligantina (carrier Y), induzione di enzimi lisosomiali tra cui la glicuronil-transferasi, aumento deìla coleresi e possibile azione catabolica sulla bilirubina stessa, con formazione di prodotti non diazotabili. Infine ricordiamo la forma a ipetbilirubinemia elevata della sindrome di Gilbert, caratterizzata da tassi di bilirubina dell'ordine di 6-20 mg%, il cui meccanismo patogenetico risiede in un sicuro deficit di g.licuronil-transferasi.

MATE RIALI E METODl.

Abbiamo esaminato 500 giovani militari e iscritti di leva, tra i 18 e i 20 anni inviati in osservazione o in cura presso ,questo O.M. (poi C.M.L.M. ) sottoponendoli ad una serie di indagini che soddisfacessero i punti fissati da noi per inquadrarli come portatori di detta sindrome. Ci siamo serviti. come screning di una anamnesi accurata, mirante ad appurare eventuali disturbi del metabolismo bilirubinico in familiari, o una pregressa patologia epatica o l'assunzione di farmaci capaci di dare una iperbilirubinemia transitoria (sia di natura emolitica, sia causando una inibizione della glicuro-coniugazione), di un esame obiettivo accurato, servendoci come parametro della presenza di un subittero sclerale quale unica manifestazione clinica obiettiva; di un dosaggio accurato della bilirubinemia totale e frazionata. I soggetti a cui veniva riscontrata una bilii:ubinemia superiore alla norma con quota coniugata normale o comunque non superiore al 20% del totale venivano sottoposti a tutta una serie di prove di funzionalità epatica per escludere una eventuale patologia primitiva epatica (prove di sierolabilità collo1dale, urobilinogeno post-prandiale nelle urine, attività di protrombina, fosfatasi alcalina, VES, transaminasi GOT e GPT, colesterolo totale ed esterificato, e, al bisogno, protidogramma elettroforetico, gamma-GT, dosaggio lgA, IgG, lgM) e di esami miranti a escludere eventuali condizioni di iperemolisi (sideremia, es . emocromocitometrico, conta reticolociti, resistenze osmotico-globulari, test di Coombs ed elettroforesi clell'Hb). Tutti quei soggetti che presentavano una bilirubinemia superiore alla norma con prove di funzionalità epatica normali ed assenza di condizioni iperemolitiche venivano sottoposti con la loro volontaria collaborazione a prova da carico con bilirubina. Questa indagine si esegue iniettando in vena

2 mg/kg cli peso corporeo di bilirubina cristallina disciolta in carbonato di sodio 0,1 M ed effettuando un primo prelievo dopo 15' e successivamente prelievi ad intervalli di 30' per 4 ore, in modo da potere costruire una curva e mediante calcoli ricavare la percentuale di ritenzione alla quarta ora. Essa non deve superare normalmente il 10%. Un suo aumento (nell'ordine del 20-30%) si riscontra in tutte le forme di colemia familiare dovute a difetto di captazione dell'epatocita, a carenza di glicuronil-transferasi o ·a difettosa escrezione epatocellulare. Si è cercato di escludere tutte quelle iperbilirubinemie che molti Autori comprendono nella sindrome di Gilbert, che insorgono in seguito a epatite acuta e riconoscono nella loro patogenesi una componente iperemolitica, note come ittero di Kalk, sottoponendo tutti i nostri soggetti a ricerca dell'antigene Australia (HBsAg) ed anticorpi anti HBsAg, nonché basandoci anche sulla assenza all'anamnesi di una familiarità o di una patologia di tipo epatitico. RISULTATI.

Dall'analisi dei dati su 500 soggetti esaminati è emerso che l'incidenza della sindrome di Gilbert a iperbilirubinemia lieve raggiunge un valore percentuale del 4,4 % su una popolazione omogenea come età e come condizione etno-geografica. Questa percentuale secondo il nostro studio risulta inferiore a quella riportata da vari AA. (Fleischner e Arias, 1970; Franken, 1971 ), che risulta del 5-6% ma rispetto ad un gruppo più eterogeneo per età e raffigurazione etnica. Dai nostri esami abbiamo riscontrato sui 500 soggetti: 346 coh bilirubinemia nei limiti della norma; 96 con bilirubinemia totale e coniugata aumentata e da ulteriori esami clinici diagnostici ascrivibili ad epatopatia primitiva; 58 casi con bilirubinemia totale aumentata e quota coniugata nell'ambito della norma. Su questi ultimi si è polarizzata la nostra attenzione in quanto più soddisfacevano i nostri fini, cioè quello di catalogare in assoluto i veri portatori di Gilbert. Dei 58 soggetti iperbilirubinemici 34 erano ascrivibili ad episodi di iperemolisi; 2 verosimilmente erano da riferire ad it tero post-epatitico (di Kalk); 22 sono stati soggetti sicuramente affetti da Sindrome di Gilbert a iperbilirubinemia lieve. Rendendo in percentuali tali dati analitici si raggiungeva la percentuale del 4 ,4 % . CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE.

Vista l'alta incidenza nella popolazione giovanile della sindrome di Gilbert ci sembra utile affrontare il problema della sua diagnosi. La curva di carico con bilirubina libera pur essendo metodica rigorosamente attendibile, presenta degli inconvenienti quali la difficoltà della pre-

parazione della bilirubina, l'alto costo e la possibilità, seppur remota, di dare effetti collaterali. Per questi motivi essa non ci pare di possibile applicazione routinaria nell'ambito della sanità militare. Abbiamo a tal fine esaminato altre metodiche che a parità di attendibilità e ripetibilità nel tempo risultassero semplici, rapide, economiche, maneggevoli e sicure . La nostra attenzione si è accentrata su alcune: la prima è il test di Sherlock, basata sull'effetto che la riduzione calorica provoca sul livello sierico della bilirubina non coniugata. A tale scopo si sottopone il soggetto a dieta ipocalorica ( 400 calorie / die) per 72 ore. La concentrazione della bilirubina libera mentre rimane invariata negli epatopazienti e nei portatori di anemia a impronta emolitica, nei soggetti normali e nei portatori di Gilbert si eleva. Mentre nei soggetti normali si hanno incrementi variabili da 0,3 a 0,5 mg%, nei portatori di Gilbert si hanno aumenti così spiccati da essere patognomonici ( aumenti che vanno da 1,1 a 3 ,6 mg%) rispetto al valore di base. Il secondo test da noi esaminato, si basa sull'innalzamento della bilirubina dopo somministrazione in vena di 100 mg% di ac. nicotinico. Dopo tale carico si ha un notevole innalzamento che rimane elevato anche dopo 180', a differenza dei soggetti normali in cui il plateau avviene a 90' . Queste due metodiche che ci sembrano abbastanza rispondent i alle nostre esigenze sono attualmente sottoposte da noi ad approfondita analisi e intense verifiche e riferiremo successivamente sui risultati. Se saremo confortati nei nostri intenti appronteremo una metodica che auspichiamo possa venire adot tata e standardizzata in tutto l'ambito della san ità militare. CoNSlDERAZJONJ MEDICO-LEGALI.

Dal punto di vista medico-legale militare, l'ittero di Gilbert rappresenta una malatti a che con estrema facilità può dar luogo a simulazione di stati patologici alquanto simili come obiettività, ma diverse per patogenesi e prognosi. L'accertamento di esso si può effettuare con estrema sicurezza in ambiente ospedaliero militare o di C.M.L.M., sui giovani iscritti inviati in osservazione dal nucleo medico selettore o sui militari inviati dai reparti. Una volta diagnosticata si pone il problema d i stabilire quale può essere la valutazione dell'idoneità fisica del giovane militare. La nostra opinione è che possono essere idonei al servizio militare ma con declassamento del profilo sanitario, perché lo stress e la fatica fisica possono riacutizzare l'ittero, il quale tra l'altro, non necessita di alcuna terapia, né di convalescenza; basterebbe solo assegnare i giovani militari ai servizi semisedentari. Non esistono altre controindicazioni quali possono sussistere nei casi di ittero a componente emolitica o conseguente a danno epatico, per cui questi militari possono essere impiegati in lavori in cui vengono a contatto di sostanze nocive ( ad esempio di tipo emolizzante) naturalmente con le dovute cautele previste per la tutela del personale mili tare in genere.

RIASSUNTO. - Gli Autori trattano dell'incidenza dell'ittero di Gilbert in un gruppo omogeneo come età quali i giovani iscritti di leva. Espongono nuovi metodi per la diagnostica dell' affezione, traendone delle considerazioni e concludono anal izzandone alcuni aspetti medico-legali.

RÉSUMÉ. Les Auteurs traitenr l'incidence d u syndrome de G ilbert, en un groupe du meme age comme le cont igeant. Ils exposent des methodes nouvelles pour la diagnose de l'affect ion, en deduisant des considérat ions et ils concluenr. en analysant d es aspects medical-legaux.

SuMMARY. - The Authors trea t the incidence of che syndrome of Gilbert in a group of young conscripts homogeneous as age. They expound new methods for the diagnostics of the affection, drawing some consideration and concludiog wi th the analysis of some medicai-legai aspects.

BIBLIOGRAFIA 1) BARRET, BERK, MuNCKEN, BERLIN: « Bilirubin turnover studies in normai and pathologic states uring bilirubin-14C ». 2) BLACK, BrLLING: « Hepatic bilirubin UDP-glucoronyl transferasi activit m liver disease and Gilberc's Syndrome ». N. Engl. ]. Med. 1969. 3 ) CALABI, Brosrsro: « Valutazione clinica del dato di laboratorio nelle epatopatie », IBI, Mi, 1971. 4) DE SANDRE, FREZZA : « Bilimbina: acquisizioni recenti» . Recenti progressi in medicina, aprile 1973. 5) FLEISCHNER, ARIAS: « Recent advances in bilirubin formation, transport, metabolism and excretion ». Am. J. ivied. 1970 6) FELSHER, RICHARD, REDEKER: ~< Calorie incake and degree of hyperbilirubinemia in G ilberr's syndrome ». N. Engl. J. Med. 1970. 7) GENTILINI: « Il fegato». SEU 1974. 8) GENTILINJ: « Il significato diagnos tico delle bilirubinemie ». Relaz. al simposio m ternazionale sulla diagnostica delle epatopatie. Siena, novembre 1971. 9) GENTILINl, SORRENTI, SALVADOR!, CHIARANTINI, CIAMPOLINI: << Iperbilirubinernie cron iche del l'adulco a bili rubina non coniugata: effetti dell'induzione enzimatica sul fegaco », 1972. 10) GENTILINI, SuRRENTI, CANDIDI, ToMMASI, CAMILLONI, NARCETTI: « Confini tra S. di Gilbert e iperbilirubinemia post-epatica». Rass. Fisiop. Cl. Ter. 4 1, 273, 1969. 11) GENTILINl, MALLEGNI, M1LLI: « Studio al microscopio elet tronico di 3 casi di Sindrome di Gilbert ». Arch. It. Mal. App Dig 32, 267, 1965. 12) GENTILTNI, SuRRENTI, CANDIDI, CAMILLONT: « La prova da carico con bilirubina libera quale test di esplorazione funzionale epatica in comparazione alJa prova da carico con BSF ». Lo sperimentale, 1969. 13 ) I NTROZZI: « Trattato italiano d i medicina interna». 14) SHERLOCK, OwENS: « Diagnosis of Gilbert's syndrome: role of reduced calorie intake test». Br. Med. J. 1973. 15 ) SHERLOCK: « Diseases of the liver and biliary system », 1968. 16) TEODORI: « Manuale di semeiotica funzionale». SEU, 1964.

SCUOLA Dl SAN ITA MlLlTJ\R E

Com:,nclantc: Mngg . Gcn . Mecl. Dott. G. SP.w.,xc

ISTLTUTO D'lGIENE Direttore : Ten . Col. Mcd. Dott. A. B rnN1Nr

INDAGINE SULL'ABITUDINE AL FUMO DI TABACCO FRA GLI ALLIEVI UFFICIALI MEDICI: PREMESSA AD UN PROGRAMMA DI EDUCAZIONE SANITARIA NELLE FF.AA.

Ten, Col. Med. Dott. A. Bernini Cap. Med. Dott. F. Marmo

S. Ten. Med. Dott. G. Bianchi

Nella 45" sessione del gennaio 1970, il Consiglio Esecutivo dell'OMS ha dichiarato che la tutela della salute e il miglioramento della qualità della vita non possono prescindere dalla eliminazione dei danni derivanti dall'uso del tabacco e dal fumo di sigarette in particolare. Il Comitato degli Esperti dell'OMS sugli effetti del fumo di tabacco, riunitosi a Ginevra dal 9 al 14 dicembre 1974, ha confermato che, nei paesi economicamente piì.1 avanzati, la patologia connessa all'inalazione di tale sostanza incide così marcatamente fra le cause di inabilità e di morte prematura da indurre a ritenere che un 'efficace lotta contro questa abitudine potrebbe, da se sola, migliorare lo stato di salute e prolungare la vita più di un qualsiasi altro specifico programma di medicina preventiva. L'urgenza di interventi per la prevenzione dell'abitudine al fumo di tabacco e dei danni da esso derivanti è avvertita nelle FF.AA., non solo in prospettiva del futuro reinserimento del soldato nella collet tività civile, ma anche per gli effetti negativi immediati, rappresentati principalmente da una riduzione dell'efficienza fisica dei fumatori, per l'aumentato tasso carbossiemico, e dalla maggiore morbosità, soprattutto respiratoria, incidente fra di essi. Dimostrativo, in proposito, uno studio decennale, condotto nell'ambito dell'Esercito inglese che ha evidenziato come annualmente ogni 1000 uomini, solo per malattie respiratorie, si verificano fra i fumatori 130 giornate di ricovero in pit1 (Lancet, May 31, 1975). Un'azione continua e capillare di informazione sui danni derivanti dal fumo cli tabacco, al fine di prevenirne e ridurne la diffusione tra i giovani alle Armi , potrebbe essere svol ta dagli Ufficiali Medici presso i Reparti di

Truppa. Essi, infatti, più di ogni altro, sono nel.le condizioni di poter operare efficacemente in tal senso. II successo di un eventuale programma di lotta contro il fumo di tabacco dipenderà in larga misura dall'atteggiamento personale di questi Ufficiali Medici nei confronti di questa abitudine. Pertanto la conoscenza preventiva di tale atteggiamento ci sembra indispensabile. Di qui l'indagine condotta sui medici che hanno frequentato i corsi AUC presso questa Scuola. La partecipazione all'inchiesta, attuata mediante distribuzione di un questionario contenente un numero ]imitato di domande, in parte strutturate e in parte no, era libera. Dei 1035 questionari distribuiti ( tab. 1) ne sono stati raccolti solo 921. Il campione è costituito da medici provenienti da tutte le •regioni italiane, dell'età media di 27-28 anni con limiti estremi di 25-30; anno di conseguimento della laurea 1971-72 con estremi 1969-73. 580 medici, pari al 62 ,97 % del totale, hanno dichiarato di fumare, 307 di non aver mai fumato (33,33% ), 34 di aver smesso di fumare (3,69% ). La distribuzione dei fumatori secondo la qualità del fumo ( tab. 2) indica che il 96% è dedito al tipo più pericoloso: le sigarette. La distribuzione secondo l'entità ( tab. 3) fa vedere come la maggioranza fumi più di 10 sigarette al giorno, quantità già sufficiente, secondo Hammond, a ridurre di 5 ,5 anni la loro speranza di vita. La distribuzione secondo l'età cl 'inizio dell'abitudine al fumo ( tab. 4) rivela come ben 1'88 ,44 % l'abbia contratta a livello della scuola secondaria. Nessuna differenza significativa ( tab. 5) esiste tra fumatori e non fu matori nell'attività fisica svolta; da considerare come il 19% del nostro campione, già prima dei trent'anni, presenti il fattore rischio connesso alla mancanza di esercizio fisico. ' L'indagine ha inoltre confermato (tab. 6) un'associazione statisticamente significativa tra uso di tabacco e ambiente familiare, nel senso che in una famiglia i cui componenti fumano, i figli hanno una maggiore probabilità di contrarre l'abitudine al fumo (differenze delle percentuali superiori a quattro errori tipo). La quasi totalità del campione {98,29%) considera che il fumo influenzi negativamente lo stato di salute (tab. 7); esiste anche un 5%o che gli attribuisce un'azione benefica. Differenze altamente significative esistono però nella valutazione del grado del danno del fumo fra fumatori e non fuma tori. L'82,75 % dei fumatori ritiene, tuttavia, seriamente nocivo il fumo di tabacco. Un medico su 5 ( tab. 8) ha indicato nella stampa comune d'informazione la fonte delle sue conoscenze sul rapporto fumo-salute; la maggioranza ha appreso tali nozioni dai corsi di studio universitari e il 23 % ha attinto anche da lavori scientifici. Nessuna differenza esiste a tal riguardo tra fumatori e non fumatori .

TABELLA

Campione: 1035 AUC Medici Hanno rispos to al questionario:

921

[88,98% ]

Non hanno risposto:

114

[11,02%]

Dichiarano di essere fumatori:

580

[62,97 % ]

Dichiarano di non aver mai fumato :

307

[33,33%]

Dichiarano di aver cessato di fumare:

[ 3,69% J

TABELLA

Fumatori 580. distribuzione · secondo la qualità del fumo Tipo

Sigarette

555

95,68

Pipa

2,75

Sigari

1,55

Fumatori 580: distribuzione secondo l'entità del fumo Sigarette/ die

1- 5

15,85

6-10

121

21,80

1l-20

272

49,00

20-40

12,61

> 40

0,72

TABELLA 4

Fumatori 580: distribuzione secondo l1età d'inizio Età

N<>

< 15

11 ,89

15-20

444

76,55

20-25

10,00

> 25

1,55

88,44%

TABELLA

Distribuzione percentuale del campione per attività fisica svolta Fumatori

Non fumatori

Totali

Regolare

16,20%

18,76%

17,15%

Saltuaria

64,65%

62,46%

63,84%

Nessuna

19,13 %

18,76%

19,00%

TABELLA

Distribuzione percentuale dell'abitudine al fumo dei familiari Fumatori in famiglia

Fumatori

Non fumatori

e.t.

N essuno

20,86%

33,55%

12,69

3,06

Geni tori

56,20%

49,51 %

Altri componenti

22,93%

16,93%

TABELLA 7

Stima degli effetti del fumo sulla salute

e.t.

4,69%

10,48

2,15

67,24%

63,34%

3,90

3,23

15,51 %

30,79%

15,28

2,78

Fumatori

Non fumatori

Benefico

0,51%

0,29%

Indifferente

1,55%

0,87%

lievemente

15,17%

medio molto

Nocivo

TABELLA 8

Fonte delle conoscenze sul rapporto fumo/ salute

Fumatori

Non fumatori.

Esclusivamente dalla stampa comune di informazione

20,68%

17,30%

Dai corsi universi rari

56,37%

59,23%

Da lavori scientifici

22,93%

23,46%

e.r.

3,38

2,69

19,43%

Un'analisi particolare delle risposte dei 34 medici che banno dichiarato di aver smesso di fumare, non ha dimostrato differenze significative rispetto alla totalità del campione, tranne che per la unanime condanna del fumo come agente seriamente nocivo alla salute. Alcuni dei dati esposti sono di particolare interesse: quasi 2 AUC Medici su 3 fumano, e, di questi, 4 su 5 fumano pur ritenendo il fumo di tabacco

seriamente nocivo. L'interpretazione di quest'ultimo dato, apparentemente illogico può essere duplice: o questi fumatori non sono realmente convinti di ciò che affermano ( ed è quanto sostiene il Comitato degli Esperti dell'OMS), oppure hanno raggiunto ormai una grave dipendenza psichica.

In ogni caso, nella lotta al fumo , che deve tendere a modificare consapevolmente e duraturamente il comportamento dei fumatori e a preservare i non fumatori, poco valido sarà il contributo di un operatore sanitario che faccia uso di tabacco venendo a mancare il ruolo fondamentale dell'esempio. In margine si può dire che a poco servono le conoscenze scientifiche sull'argomento quando si acquisiscono successivamente all'abitudine al fumo. Il 90% dei medici fumatori ha contratto tale abitudine al momento della scuola secondaria. E', quindi, a questo livello che un'azione di Educazione Sanitaria ha le maggiori possibilità di successo. Dovendosi dunque, per quanto abbiamo evidenziato con la nostra indagine, prescindere dall'azione educatrice diretta di gran parte degli operatori sanitari disponibili a livello degli Enti di Truppa, riteniamo che nell'ambito militare l'azione contro il fumo debba articolarsi su tre punti: 1) Divulgazione dei danni immediati cleri vanti dal fumo di tabacco piuttosto che dei rischi a lungo termine ad esso connessi, essendo i giovani naturalmente portati a sottovalutare i rischi futuri. Si deve far risaltare il miglior rendimento fisico ottenibile con la riduzione della quantità di sigarette fumate e, viceversa, la riduzione della performance fisica del fumatore, al fine di indurre nel giovane l'associazione mentale: più fumo - minore efficienza fisica. 2) Propagandare le misure atte a ridurre il rischio per chi fuma. In attesa di un loro ipotetico inserimento nei pacchetti di sigarette, affiggere nei locali di uso comune ( refettorio, spaccio, cinema, etc.) cartelloni che riportino le norme seguenti:

per rendere meno pericoloso l1 uso delle sigarette: fuma meno sigarette inala meno frequentemente e non profondamente tira meno boccate da ciascuna sigaretta togli la sigaretta di bocca Lra una boccata e l'altra lascia cicche più lunghe fuma sigarette con filtro e a minor contenuto cli catrame e di nicotina.

3) Rigida applicazione anche in ambiente militare della legge sul divieto di fumare nei locali pubblici (Legge 11 novembre 1975, n. 584). E ssa va valorizzata al fine di limitare le occasioni di fumare per i fumatori e di non rendere gli altri dei fumatori passivi; va valorizzata soprattutto come conquista sociale, come rispetto della libertà e della salute degli altri.

RIASSUNTO. - Si è indagato sull'abivudi ne al fumo di tabacco e sull'atteggiamento relativo al rapporto fumo-salute su un campione di oltre 1000 medici foequentatori dei corsi A.U.C. presso la Scuola di Sanità Militare. Gli AA. dimostrano che la maggior parte degli A.U .C. medici non possono essere operatori sanitari qualificati nella lotta contro il fumo e concludono indicando alcuni interventi attualmen te possibili per la limitazione dei danni da fumo di tabacco nelle FF.AA. RisuMÉ. - Une enquete a été faite sur un nombre aproximarif de 1000 médicins A.U.C. suivant Jes cours de la « Scuola di Sanità Militare» et leur opinion sur les effets de la ciga,;ette sur la santé. Les AA. ont demont ré que la plupart ,des médecins ne peuvent opérer comme travailleurs sociaux dans la campagne anti-tabac et ils concluent en préconisant quelques actions actuellement possibles pour réduire les dégiìts causés par la cigarette dans les Forces Armées. SuMMARY. - An inqu iry has been made abou t the smoking habits of a random number of 1000 doctors actending the A.U.C. courses of. the « Scuola di Sanità Militare» and their opinion on smoking relateci to healtb. The AA. bave proved that che majority of the A.U .C. doccors cannot operate as qualified health workers in the ami-smoking campaign and they conclude pointing out some actions presently possible to restrain che damage caused by smoking in the Forces.

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Direrrore : T , n . Col. Med. Dott. S. B u~CAIJ<O

LA VALUTAZIONE DEL DANNO OTOVESTIBOLARE NEI CRANIOLESI COMPARAZIONE TABELLARE

Ten. Col. Med. Dott. Salvatore Buscaino

Sin dai tempi remoti il danno psicosomatico o patrimoniale arrecato al prossimo ha posto ai legislatori il problema del risarcimento. L'evento dannoso ha sempre come base l'elemento fondamentale (indizio) che segnalerà il responsabile del danno! Perciò è necessario acclarare subito i seguenti elementi : Dolo! Colpa o concorso di colpa (in omittendo, in vigilando, od in eligendo !) ! Rischio specifico o generico aggravato! Caso fortuito! Nelle antiche scritture (23) si legge: « Qui percusserit, et occiderit hominem, morte moriatur ... ». « Qui irrogaverit maculam quilibet civium suorum, sicut fecit, sic fìet ei : fratturam pro fratturam, oculum pro oculo; dentem pro dente restituet; . .. ».... cc Qualem inflixerit maculam, talem sustinere cogetur. Qui percusserit jumentum, reddet aliud. Qui percusserit hominem, punietur ... )). Modernamente, in termini medicolegali, si è stabilito che qualunque danno arrecato, che abbia prodotto una modificazione psicosomatica valutabile, obbliga il danneggiante al risarcimento; ciò è stato regolato da norme legislative e codificato. L'articolo 582 del codice penale dice : cc Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia del corpo o nella mente è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni. Se la malattia ha una durata non superiore ai dieci giorni e non concorra alcuna delle circostanze aggravanti prevedute dagli artt. 583 e 585 del cod . pen. il delitto è punibile a querela della persona offesa )) . Nel danno da percosse con lesioni personali, nel danno da fatto illecito, nel contenzioso tra lavoratore e datore di lavoro ai fini risarcitivi di un danno, è il Giudice che decide il cc Quantum )) risarcitivo, previa consulenza medico legale. Le menomazioni od invalidità dei pubblici dipendenti, sia civili che militari, contratte per causa di servizio, o quelli che si verificano nel settore

47 1 industriale ed agricolo sono valutati ed indennizzati in base alle specifiche normative di legge. Le predette normative sono causa di difformità valutative, perché nei diversi settori sono previste tabelle di invalidità il cui tasso percentuale di perdita di capacità lavorativa è valutato in grado diverso per una identica inabilità. Infatti la valutazione del grado percentuale di perdita della capacità lavorativa di una identica menomazione varia a seconda che il portatore della menomazione od invalidità sia un dipendente del settore agricoltura od industriale (contadino od operaio); ovvero un pubblico dipendente, sia civile che militare, oppure il danno provenga da fatto illecito. Anche nel settore privato i ... « diversi Enti Assicurativi hanno tabelle proprie (9) per cui vengono assegnati valori diversi ad identiche menomazioni! )>. In tema di responsabilità civile non esiste una tabella che stabilisce, in modo tassativo per tutti, il tasso percentuale da attribuire ad identiche lesioni o menomazioni; si segue la prassi, ovvero si consultano tabelle elaborate da questo o talaltro medicolegale. << Detta difformità si rileva anche a livello internazionale>> (9) ; ciò si evince, per esempio, dalla seguente valutazione operata in alcuni Stati Europei: Sordùà assoluta bilaterale:

Francia: Baremé Belgio: Baremé Italia: T. U. infortuni sul lavoro Italia : Cazzaniga

70% 801~ 60%

A tal proposito il Cattabeni al congresso di Nervi nel 1963 aveva posto l'accento (21) sugli squilibri valutativi tariffari sostenendo la necessità di una tariffazione comune a tutti i Paesi Europei. In occasione della « Giornata Medicolegale >l di Como dal 30 giugno al 2 luglio 1967 il Cattabeni, Tronchini ed altri hanno redatto la « Tabella per la valutazione medicolegale del danno biologico di rilevanza patrimoniale riferito al valore medio di capacità lavorativa » ed i « Criteri di comune esperienza per la valutazione del danno alla persona »; tuttavia è da segnalare che, nonostante le indicazioni scaturite da detto convegno, la valutazione tabellare nei vari settori è rimasta immutata! Inoltre il Cattabeni ha puntualizzato la necessità di considerare il grado di inabilitazione in funzione dell'età della persona lesa. Appare il caso di segnalare come gli americani all'operaio attribuiscono un punteggio ad una determinata perdita anatomica o menomazioni somatopsichica; punteggio che varia con il variare dell'età.

47 2 Così la perdita di un braccio vale: - 50 punti a 20 anm; - 60 punti a 30 anm; - 65 punti a 40 anni; - 75 punti a 50 anm; - 90 punti a 60 anni; - 97,5 punti a 65 anni. Per quanto sopra resta sempre attuale la ricerca di una valutazione percentuale di invalidità uniforme. Nel presente studio, che ha lo scopo di evidenziare detta difformità, l'indagine viene limitata al danno di alcuni esiti nei traumi cranici, e, precisamente, a: -

sindrome post - commotiva cerebrale con turbe vestibolari; sindrome post - commotiva cocleovestibolare; fratture della rocca.

GENERALlT.~ SUI CRJ\NIOLESI.

Al fine di fornire elementi che diano la possibilità di percepire l'entità del danno, tratteggerò brevemente il profilo etiopatogenetico, anatopatologico e clinico degli esiti traumatici in argomento. Il Visalli (22) riferisce che « i traumi cranici riconoscono come causa abbastanza comune: la caduta dalla bicicletta, motocicletta, treno, tram in movimento, cavallo, ecc., incidenti automobilistici. Il 25% dei traumi cranici riconoscono come causa g.li infortuni sulla strada J> . Precisa ancora: « l'agente traumatico può essere rappresentato da strumento contundente; in casi meno frequenti, corpi estranei ed aguzzi; traumi da parto, traumi elettrici, .d'arma da fuoco >) . « Nella prima guerra mondiale (1) le lesioni della testa, compresa la faccia, hanno raggiunto limiti del ro - 15% di tutte le ferite )>. « In una statistica del Tribly su rnoo autopsie di combattenti deceduti prima di raggiungere i posti di medicazione, ha registrato 130 casi con sole ferite gravi alla testa associate a lesioni varie meno importanti )). << Più del 50% quindi di morti per lesioni cranioencefaliche )). J. Del Moro (12) ha accertato che in un quinquennio presso l'O. C. San Giovanni di Dio di Firenze vennero trattati 2853 craniolesi, di cui: 1) 2565 con contusione e commozione cerebrale; di questi, 27 deceduti; 2) 239 con frattura cranica, di cui:

a) 68 con frattura della base cranica senza segni di localizzazione; b) 14 con frattura della base cranica con segni di localizzazione; e) 95 deceduti.

473 Circa la sede ove più frequentemente è prevedibile che si verifichi la frattura, è accertata l'opinione del Wittmak secondo cui, « qualunque sia la sede del trauma sulla scatola cranica, la rocca può essere sempre interessata >l . Lindermann (r9) ha affermato che (< la frattura della base cranica, specie della rocca, guariscono per fibrosi con scarsa tendenza alla ossificazione ». Visalli è del parere che: « per la diagnosi clinica e per i riflessi medicolegali è molto importante poter precisare : -

la natura dell'agente traumatico;

- la modalità con il quale esso ha agito sul capo ed il tempo trascorso tra il momento del trauma e la comparsa della sintomatologia >>. « Informazioni importanti danno lo studio neurologico, biochimico, lo studio delle funzioni neurovegetative, lo studio radiologico, angiografico, Ecgrafìco ». Negli esiti a distanza dei traumi cranici , oltre a quanto sopra, è fondamentale completare lo studio con l'esame cocleovestibolare praticando: a) esame audiometrico;

b) esame vestibolare completo di: -

segni spontanei;

prove termiche;

elettronistagmografia.

Nel traumatizzato cranico, al momento dell 'incidente, oltre all'obiettività locale che fa classificare il trauma in << aperto i> o << chiuso », viene considerata una sintomatologia comune variabile che va dallo stato di incoscienza da commozione cerebrale, alle sindrome da ipertensione endocranica, alla contusione cranica, allo stato vertiginoso. Dette manifestazioni, se non subentra l'exitus, tendono : -

alla risoluzione definitiva senza reliquati;

- alla stabilizzazione progressiva con persistenza di reliquati quasi sempre accertabili e valutabili dal punto di vista medicolegale.

La commozione cerebrale così viene tratteggiata dal Caliceti (6) : « ... un insieme di sintomi tra cui i principali sono : incoscienza, perdita più o meno della vita di relazione e delle funzioni di nutrizione. Può accompagnarsi ad alterazioni delle vie labirintiche con turbe cocleovestibolari, si può rilevare una dissociazione evidente fra lesioni vestibolari e cocleari per cui si può avere: - assenza di turbe auditive; -

presenza di turbe vestibolari;

474 -

assenza di turbe vestibolari;

presenza di turbe auditive >> .

« Allorquando riprende la conoscenza la sintomatologia può essere dominata da:

vertigine con carattere di irregolarità;

- nistagmo spontaneo, per lo più variabili.ssimo per intensità, forma e direzione, però non sempre presente ; - reazioni labirintiche in cui prevale la ipereccitabilità calorica nel primo periodo post - traumatico, a cui può seguire ipoeccitabilità >> . A detta sintomatologia si accompagnano turbe della memoria e del

S.N.V. Il predetto comportamento vestibolare sembra sia dovuto alla diversa conducibilità delle vie vestibolo oculari, vestibolo cerebellari e vesùboJo spinali. La commozione labirintica può insorgere dopo un trauma diretto. « Quando invece vi è uno stato commoti.vo cerebrale, ]a sintomatologia di questo maschera quella labirintica; però man mano che si attenuano i segni della commozione cerebrale, si vanno evidenziando i segni della commozione labirintica >> (6). Secondo Brunner (4) nella commozione labirintica la perilinfa viene frequentemente ad alterarsi, producendo disturbi della trasmissione sonora, sicché i fenomeni di ipoacusia sono in tal caso simili alle lesioni dell'apparato timpanico; solo quando vengono ad associarsi lesioni del]' endolinfa si osservano fenomeni di disfunzione dell'orecchio di percezione. Inoltre ha segnalato (4) ora ipereccitabilità, talaltra ipoeccitabilità labirintico vestibolare. Per quanto riguarda le fratture della rocca, le più comuni sono : - le fratture longitudinali (r9): possono interessare l'asse longitudinale della rocca, con lesioni dell 'orecchio medio e risentimento dell'orecchio interno; ipoacusia di tipo misto. Secondo Bourgeois la sintomatologia labirintica regredisce totalmente. Secondo Davis, se la sintomatologia non regredisce entro i primi due mesi, il danno deve considerarsi definitivo ; - le fratture trasversali (19): possono interessare il c. u . e., la coclea ed il vestibolo; generalmente si accompagna a paralisi del VII. La sordità è totale, associata di solito ad una ineccitabilità vestibolare; non è escluso la possibilità di lesioni dissociati del vestibolo dalla coclea (Benin); comunque il danno può ritenersi definitivo (r9); - le fratture oblique (19): << interessa la cassa e l'orecchio interno; le lesioni cocleo vestibolari sono, nella maggioranza dei casi, definitive. L' apparato vestibolare si comporta in maniera variabile: può denotare iporeflessia; oppure ipereflessia; raramente ariflessia; talvolta può essere normale >> .

475

J. P. e J. L. Meunier (18) nello studio delle lesioni del la rocca consiglia nell'esame radiologico, la proiezione di Chaussé in quanto la più idonea a svelare le fratture microscopiche del labirinto. L A PERIZIA MEDICOLEGALE NELLA RESPONSAB ILITÀ CIVILE.

Nella presente indagine lo studio è limitato al danno alla persona il quale deve essere considerato sotto due aspetti : - sotto l'aspetto di danno fisico, inteso come lesione a cui può esitare una menomazione; - sotto l'aspetto del danno patrimoniale quale esito della menomazione, inteso come degradazione del valore umano in senso economico produttivo. Nel caso specifico intendiamo per danno qualsiasi modificazione psicosomatica che ha ridotto il rendimento economico per quanto r iguarda la capacità lavorativa e produttiva in genere (7). Il delitto di lesioni personali viene severamente perseguito dalla legge ed è considerato negli articoli 582, 583 e 585 del cod. pen.; non ripeterò l'articolo 582 perché ho avuto già modo di menzionarlo in precedenza; menzionerò l'art. 583 che così recita : << La lesione personale è grave, e si applica la reclusione da tre a sette anni:

1) se dal fatto deriva una malattia che mette in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o una incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore a 40 giorni; 2) se il fatto produce l'indebolimento permanente di un senso o di un organo; 3) se la donna è incinta e dal fatto derivi l'acceleramento del parto >>. << La lesione è gravissima, e si applicano da sei a dodici anni se dal fatto deriva: 1) una malattia certamente o probabilmente insanabile;

2) perdita di un senso; 3) la perdita di un arto, o una mutilazione che renda l'arto inservibile, ovvero la perdita dell'uso di un organo o della capacità di procreare ovvero una permanente e grave difficoltà nella favella; 4) la deformazione ovvero lo sfregio permanente del viso; 5) l'aborto della persona offesa » . Dopo quanto detto si evince che, << secondo il nostro diritto penale, l'indebolimento permanente di un senso rappresenta una lesione grave dalla quale deriva una determinata pena per chi la causa >> ( IJ ).

« La legge non precisa il grado di indebolimento e poiché l'udito è un

organo di senso, anche una ipoacusia post - tr aumatica molto lieve, per effetto del citato art. 583 c. p., comma secondo, dovrebbe essere considerata una lesione grave anche se il leso è rimasto perfettamente normale dal punto di vista sociale » ... « ... pertanto comporterebbe una severa condanna penale per il danneggiante » ( r I). « Arsnal, Palmieri, Pellegrini, sono dell'opinione che l'invalidità auditiva può costituire elemento valevole di giudizio in diritto .penale, solo se rappresenta un danno sensoriale reale, ossia essenziale, che alteri in qualche modo il normale svolgimento delle normali occupazioni, di relazione, come di lavoro >> (II).

« Per quanto riguarda la valutazione del difetto funzionale auditivo nella responsabilità civile, ogni caso meriterà uno studio specifico in rapporto alla durata presumibile, al suo grado di incidenza funzionale, al valore economico della persona lesa, sia esso presente o reale .. . >>. « ... Ciolla indica cifre di 40% per la sordità totale bilaterale; 18% per la sordità totale unilaterale, riferita al lavoro generico nel lavoro isolato » (II).

Comunque bisogna tener presente che nella valutazione del danno si presuppone la conoscenza dell'effettivo valore della persona prima della lesione (7). Questo valore efficienza della persona viene reso:

a) dalla capacità produttiva propriamente detta; b) dalla capacità di affermazione sociale. Sono valori da considerare favorevolmente l'efficienza estetica e la capacità sessuale. Sono invece fattori di svalutazione della persona le menomazioni presenti sia pure allo stato potenziale, alcune menomazioni che riducono la possibilità di impiego, invalidità preesistenti, l'età che riduce il valore secondo le seguenti percentuali: 60 anni 15% ; 65 anni 30% ; 70 anni 50%. Nella valutazione del danno della invalidità acquisita è necessario studiare l'invalidità sotto ogni profilo così come schematizzato dal Cazzaniga e che qui di seguito riporto: « r) può non aver ripercussioni sull'attività esercitata;

2) può avere ripercussioni su essa, ma non renderla incompatibile; 3) può essere incompatibile con l'attività professionale esercitata, ma essere compatibile con professioni della stessa categoria tecnico - sociali; 4) può essere incompatibile con l'attività professionale esercitata e con professioni della stessa categoria, ma solo essere compatibili con altre categorie contrastanti la personalità >> .

477 Pertanto il danno va considerato: - rispetto alla capacità di lavoro generico; - rispetto all'abituale attività lavorativa specifica, tenendo presente la possibilità di reimpiego ad altri lavori della categoria di appartenenza; - rispetto al lavoro generico e specifico. Poiché ritengo utile conoscere il sistema per valutare il tasso di invalidità attuale in presenza di una invalidità preesistente, per concorso con altra invalidità sopravvenuta, nella determinazione della capacità lavorativa attuale ai fini risarcitivi, accennerò al calcolo che è necessario fare e che trova la regola nel D. L. del Capo provvisorio dello Stato n. 14 del 25 gennaio r946, art. 2, che così recita: « li rapporto è espresso da una frazione in cui il denominatore indica il grado dell'attitudine al lavoro preesistente, ed il numeratore la differenza tra questa ed il grado di attitudine residua dopo l'infortunio>> . Esempio : invalidità preesistente 40 ;~, invalidità sopravven uta 50%. L 'invalidità che si verrà a realizzare sarà: 50% x 100 : 40% cità lavorativa attuale.

% capa-

Voci DI RTFERIJ\fENTO PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO RIFERITA ALLA CAPACJTÀ LAVORATIVA GENERICA : SECONDO ALCU NI AUTORI.

Cazzaniga (7) : Breccia cranica di media grandezza (cm2 10): 20%, Breccia cranica di notevole grandezza (secondo grand.) : Sordità totale unilaterale: 18%, Sordità totale bilaterale: 40% .

50 - 55 %,

M:munza (9) :

Breccia cranica ossea oltre 2 cm\ fino a 5 cm2 con cefalea e vertigini : I biennio : n-20~,~ ; II biennio: xr% ; Breccia ossea oltre 5 cm2 con cefalea, vertigini, Romberg: 50 - 60% ; Frattura della base cranica con sola cefalea e ronzii: I biennio : II % ; II biennio : o% ; Frattura della base cranica con paralisi del VII, cefalea, vertigini soggettiva : I biennio: 34 - 45 ~{ ; II biennio : II % ; F rattura della base cranica con turbe dell'equilibrio obiettiv. : 50-60%.

Ciampolini (9): Esiti post - commotivi di trauma cranico :

a) forma lievissima, nel primo quinquennio: - senza frattura cranica : 8 - 15%; - con frattura craruca: 15 - 16%; b) forma lieve : - senza frattura: I semestre: 30-35%; dopo 6-18 mesi: 12-18% ; -

con. frattura: 20-22% che viene ridotta ad ¼ dopo il primo . qmnquenn10;

e) forma grave : 25- 45%; con turbe vestibolari: 50% da ridurre di ¼ - ½ dopo trenta, quaranta mesi. Tanturri (9): Anosmia totale:

15%.

Gaillard ( I 3) : Turbe dell'equilibrio: 10 - 20 ~<, ; Vertigine soggettiva senza obiettività: Vertigine con ipereflessia vestibolare : Vertigine oggettiva:

5 - IO% ; IO - 20 %;

a) con presenza di segni spontanei:

20 - 40% ;

b) con iporeflessia vestibolare e disarmonica: Ronzio semplice: 5%; Ronzio con depressione psichica: 5 - ro%;

IO - 20% ;

Sordità monolaterale debole: o - 3 %; bilaterale: 5 - 20%; Sordità monolaterale media : IO - 15%; bilaterale: 20 - 35% ; Sordità monolaterale assoluta: 20 ~,,;, ; bilaterale : 60 - 70%. Nella distruzione vestibolare totale bilaterale può residuare una mcapacità all'orientamento nell'oscurità rilevabile nella marcia cieca.

TABELLA PER LA VALUTAZIONE MEDICOLEGALE DEL DANNO BIOLOGICO STILATO ALLA « GIORNATA MEDTCOLEGALE >> NEL CONGRESSO DI COMO NEL 1967-

Frattura cranica senza postumi neurologici Breccia cranica cmq IO Perdita di padiglione auricolare unilaterale

479 Perdita di padiglione auricolare bilaterale Sordità unilaterale assoluta Sordità assoluta bilaterale Grave stenosi nasale unilaterale Grave stenosi nasale bilaterale Anosmia Perdita di tutto il naso

J5% 12% 60% 5% 15% 5% 30%

ALCUNE MENOMAZIONI CHE R IDUCONO L'ATTITUDI NE AD ALCUNI S PECIFICI LAVORI.

Afoni a :

rooì~ perdita dell 'attitudine lavorativa specifica di cantante; 25 ~/,, di perdita dell'attitudine lavorativa generica (Cazzaniga-Ciolla). Anosmia - Ageusia: roo% perdita dell'attitudine lavorativa specifica di assaggiatore vini; 5% di perdita dell'attitudine al lavoro generico. Sordità bilaterale assoluta: 100;~ di perdita dell'attitudine al lavoro specifico di musicante, musicista, cantante; 60% di perdita dell'attitudine al lavoro generico. Labirintopatia post - traumatica con stato vertiginoso di media gravità : 100% di perdita dell'attitudine al lavoro specifico di pilota di aeromobili, paracadutista, acrobata; 50% di perdita dell'attitudine al lavoro generico. Piramide nasale, perdita totale : 80% di perdita dell'attitudine del lavoro specifico di commesso, rappresentante di commercio, modella, ecc. ; 30% di perdita di attitudine al lavoro generico (Franchina). Padiglioni auricolari bilaterali, perdita totale : 60% di perdita dell'attitudine al lavoro specifico di commesso, rappresentante di commercio, m odella, ecc.; 12% di perdita dell'attitudine al lavoro generico. Mascellari superiori, volta palatina e scheletro nasale, perdita totale: 100% di perdita dell'attitudine a qualsiasi lavoro specifico e generico.

Sindrome post - commotiva cerebrale con turbe vestibolari: 100% di perdita dell'attitudine al lavoro specifico di pilota di aeromobili, paracadutista, acrobata, carpentiere, attività direttiva o di concetto per circa 40 mesi dal trauma; 50% di perdita dell 'attitudine lavorativa specifica di cui sopra dopo 40 mesi dal trauma; 50% di perdita dell'attitudine al lavoro generico nei primi 40 mesi dal trauma; 18,5% di perdita dell'attitudine al lavoro generico dopo 40 mesi dal trauma (Ciampolini). Ozena: rno% di perdita dell'attitudine al lavoro specifico di commesso, cameriere, rappresentante di commercio; 20% di perdita dell'attitudine al lavoro generico.

LA VALUTAZIONE DEL D ANNO IN MEDICINA D EL LAVORO ED ASSICURATIVA.

Il lavoratore dipendente od autonomo, nel corso della sua prestazione d'opera può incorrere in malattie ovvero r iportare lesioni per cui si può avere: a) inabilità assoluta temporanea; b) inabilità parziale temporale; e) inabilità permanente parziale; d) inabilità permanente assoluta. Nella presente trattazione viene presa in considerazione soltanto l'invalidità od inabilità a carattere permanente. Ciò impone il chiarimento del concetto di invalidità; il Pellegrini così definisce l'invalidità : (< Ogni stato di menomazione anatomica il quale comporti la dc_:fìcienza funzionale di uno o più organi, di uno o più sistemi, non biologicamente compensata. Con ciò si distinguono compenso biologico e compenso non biologico, cioè l'adattamento che è ora meccanico (protesi), ora indipendente da ogni sussidio artificiale. Quindi capacità di adattamento è la possibilità di riacquistare, in tutto od in parte, una idoneità funzionale parzialmente perduta, senza che contemporaneamente migliori lo stato fisico dell'infortunato, senza che la deficienza funzionale intrinsecamente considerata si modifichi, con o senza il sussidio di mezzi meccanici ». Secondo la legge 625 /66, art. 4, la definizione di mutilato od invalido è il seguente: << •.• si considerano mutilati ed invalidi i cittadini affetti da minorazioni congenite od acquisite o dipendenti da forme morbose a carattere progressivo o di natura psichica, non dipendenti da causa di servizio,

di lavoro, o di guerra, che comportino una riduzione della capacità lavorativa in misura non inferiore ad un terzo)). La predetta qualifica dà il diritto al mutilato od invalido ad accedere a posti di lavoro riservati, previo corso formativo. L'articolo 5 della legge testè enunciata così continua ancora: << ••. ai mutilati od invalidi di età superiore agli anni 18 nei cui confronti sia accertata una totale e permanente inabilità lavorativa, non di natura psichica, che versino in stato di bisogno e non fruiscono di pensioni, assegni o rendita di qualsiasi natura o provenienza è concesso, a carico dello Stato ed a cura del Ministero dell'Interno un assegno mensile di assistenza di lire ottomila. Agli effetti del presente articolo si considera totale e permanente inabilità lavorativa quelle derivanti da menomazioni congenite od acquisite, non di natura psichica e non dipendente da causa di guerra, di lavoro, o di servizio che tolgono completamente e per tutta la vita l'attitudine al lavoro . .. ll . Il lavoratore diviene totalmente inabile allorquando perde oltre due terzi della sua .capacità lavorativa generica, equivalente ad oltre il 66% della capacità lavorativa, se detta inabilità non proviene da causa di servizio, né è stata rimunerata dall'I.N.A. I.L. quale infortunio sul lavoro, qualora il lavoratore può far valere 260 contributi assicurativi settimanali, di cui 52 nel quinquennio precedente alla data in cui può far valere il suo stato di invalidità, acquisisce il diritto alla pensione di invalidità! Il lavoratore che ha una invalidità nel tasso sopra menzionato, che conta 52 contributi assicurativi settimanali in tutta la sua vita assicurativa; che l'invalidità non sia stata riconosciuta dall'I.N.A.l.L. come causa di infortunio sul lavoro, che invece sia comprovato il nesso di causalità tra il determinismo dell'invalidità e l'attività lavorativa, acquisisce il diritto alla pensione privilegiata (Legge n. 903 del 21 luglio 1965). In tutti gli altri casi in cui si viene a verificare guanto segnalato ai punti: a) b) e) d), il rischio è coperto dalle norme del Testo Unico. I prestatori d'opera autonoma possono stilare contratti assicurativi (polizze) con Enti privati. Il compito attribuito a detti Enti privati assicurativi viene chiarito da quanto segue : (( L'Assicurazione è un rapporto giuridico implicante il diritto di fruire e reciprocamente il dovere di far fruire alcuno, di un dato beneficio all'attuarsi di un rischio; ovverosia al verificarsi di un pregiudizio eventuale specificato )) (7). In termin i legali, l'articolo 1882 del cod. civ. così si esprime: « L 'assicurazione è il contratto con il quale l'assicuratore, verso pagamento di un premi.o, si obbliga a rivalere l'assicurato, entro limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale od una rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana ll . Queste assicurazioni si diversificano da guanto dettato nel T. U. numero n24/65 in quanto quest'ultimo ha l'aspetto della socialità.

Indipendentemente dalle radicali trasformazioni che ha subito l'assistenza sanitaria con l'entrata in vigore del S. S. Nazionale, resta tuttora .i n vigore il menzionato T. U. n. n24/652435/75; e poiché elementi di paragone preziosi forniscono le Tabelle ad esso allegate ai fini comparativi del tasso percentuale di perdita di capacità lavorativa attribuita alle varie menomazioni paragonate alle valutazioni fatte con altri Enti, soffermo l'attenzione su alcuni punti del predetto T. U., e precisamente sull'articolo 2 di cui al (( Titolo assicurazioni infortuni e malattie professionali nell'industria >> che così recita : << L'Assicurazione comprende tutti i casi d'infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro da cui sia derivata la morte od una inabilità permanente al lavoro per più di tre giorni ... , ecc. J>. << L'Assicurazione è obbligatoria per le malattie professionali indicate nelle tabelle allegato n. 4 le quali siano contratte nell'esercizio ed a causa delle lavorazioni fra quelle previste all'articolo 1 . . . , ecc. ». L'allegato al T. U. n. u24/ 65 e successive modifiche ed integrazioni di cui alla legge n . 485/ 75 fissa i casi di invalidità permanente ove l'attitudine al lavoro si intende ridotta nella misura indicata in ciascun caso. Al titolo II, capo 2 , l'articolo 210 così recita: << L'Assicurazione secondo il presente titolo comprende tutti i casi di infortunio avvenuti per causa violenta in occasione di lavoro, da cui sia derivata la morte od inabilità permanente, assoluta o parziale al lavoro; ovvero una inabilità temporanea assoluta che comporti l'astensione dal lavoro per più di tre giorni. Deve considerarsi come inabilità permanente assoluta la conseguenza di un infortunio la quale tolga completamente e per tutta la vita l'attitudine al lavoro. Deve considerarsi come inabilità permanente parziale la conseguenza di un infortunio, la quale diminuisce in misura superiore al 15% e per tutta la vita l'attitudine al lavoro in conformità alla tabella allegato 2 ed a quella integrativa n . 485/75; si considera come inabilità temporanea assoluta la conseguenza di un infortunio che impedisca totalmente e di fatto per un periodo determinato di tempo di attendere al lavoro >>. L'articolo 252 fissa per le malattie professionali' una rendita quando comporti una inabilità superiore al 20%. L'art. 2n del citato T. U. e sue modifiche ed integrazioni stabilisce che: << L'Assicurazione comprende (IO) altresì malattie indicate nella tabella allegato 5 (e le integrazioni del D . L. n. 485/75) le quali siano contratte nell'azione cd a causa delle lavorazioni specificate nelle tabelle stesse .. ., ecc. ». L 'art. 74 di (( Assicurazione delle malattie sul lavoro per l'industria » precisa che : « Agli effetti del presente titolo deve intendersi inabilità assoluta permanente la conseguenza di un infortunio o di una malattia professionale la quale diminuisce, ma essenzialmente e per tutta la vita l'attitudine al lavoro. Quando sia accertato che dall'infortunio o malattia professionale sia derivata una inabilità permanente tale da ridurre l'attitudine al

lavoro superiore al 10% per i casi di infortunio sul lavoro, e del 20% per le malattie, professionali, è corrisposto, con effetto dal giorno successivo a quello della cessazione dell'inabilità temporanea assoluta una rendita di inabilità rapportata al grado di inabilità stessa >l . Appare chiaro che nel considerare il danno psicosomatico bisogna valutare il danno funzionale che incide sulla capacità lavorativa del soggetto. Però non si può trascurare il fatto che vi sono delle lesioni che pur non intaccando l'efficienza fisica, tuttavia ledono la capacità al guadagno o lucrativa come accade nel danno estetico da sfigurazione del volto. Di meritevole considerazione sono gli articoli n. 178 e r79 del citato T. U. che immette i grandi invalidi alla speciale gestione; mentre gli invalidi con una riduzione di attitudine al lavoro inferiore ai 4/5 dà la possibilità di immetterli, a domanda, a frequentare corsi di addestramento, di qualificazione, di perfezionamento, di rieducazione professionale in attività lavorative adeguate alle loro attitudini ed alle loro residue capacità lavorative. Dopo quanto detto appare il caso di menzionare la definizione di << Infortunio sul lavoro » e di « Malattia professionale >> . L 'infortunio è « l'incontro accidentale di un fattore lesivo esterno con l'organismo umano; gli elementi che lo sostituiscono sono : la causa lesiva ; l'occasione di lavoro; il danno lavorativo; la causa violenta» (7). Il Biondi (8) « tenendo conto del modo di agire della causa morbigena rispetto al fattore tempo, ritiene malattia - professionale - quella dipendente da un'azione multipla e ripetuta ma diluita nel tempo; distinguendola così dall'infortunio in cui la stessa casualità è concentrata; a tal proposito, è opportuno richiamare l'attenzione sul fatto che, come ebbe giustamente a sostenere il Ferrannini, dal punto di vista medico - legale non esiste una netta distinzione tra i due concetti, inquantoché in entrambi i casi si ha la medesima causa ed i medesimi esiti, origi nandosi da lavoro e dando luogo a morte oppure ad invalidità. La differenza sostanziale non dipende da peculiarità cliniche, ma da circostanze accidentali ».

CRITERI VALUTATIVI SECONDO ALCUNI PERITI.

Della Beffa (9) ha fatto rilevare che nel regolamento sulla infortunistica le voci riguardanti il sistema nervoso sono elencati sotto la voce di lesioni del capo; mentre le sordità prese in considerazione sono quelle totali, mono o bilaterali. << Negli infortuni industriali, per le sordità assolute bilaterali, è prevista una liq uidazione massimale del 50%; per la sordità assoluta monolaterale è p revista una liquidazione dell'n %. Negli infortuni agricoli, per la sordità assoluta monolaterale è prevista una liguidazione del 20%. Tuttavia (9) nella valutazione del danno uditivo post - traumatico si tiene sem-

pre presente la sua valutazione nel tempo che in genere è prevedibile e varia da lesione a lesione. Esempio: a) nella frattura del labirinto si può avere una sordità completa monolaterale definitiva ; b) nelle fratture del timpano e lesioni della cassa possono conseguire ipoacusie di lieve e medio grado a carattere definitivo ; e) nella commozione labirintica che spesso è bilaterale si possono avere sordità a cui possono conseguire ipoacusie di grado variabile che nel 90% dei casi regrediscono, mentre nei restanti casi si ha una persistenza immodificata od un aggravamento )) (9). (< Il calcolo percentuale della minorazione auditiva può essere correttamente eseguito per mezzo della tabella proposta da Fowler e Sabine (fig. r) ed accettata da una commissione di consulenti nominati dal Council on Phisical Medicine della American Medicai Association (A. M. A.). In questa tabella viene stabilita, per la frequenza 500 - rooo - 2000 - 4000, la riduzione percentuale della capacità auditiva. La somma dei valori, relativa alla perdita di udito per le quattro freguenze, esprime la riduzione percentuale della capacità auditiva per ciascun orecchio >). « Il deficit auditivo parziale globale bilaterale viene calcolato secondo la proposta A. M. A.: moltiplicando la perdita percentuale dell'orecchio migliore per 7, aggiungendo al prodotto la perdita percentuale dell'orecchio peggiore dividendo infine la somma per 8. Es.: un orecchio minor azione auditiva del 18%; l'altro orecchio minorazione auditiva del 22%; il deficit auditivo sarà: r8 x 7 + 22 : 8 = 18,4Nella forma monolaterale parziale la riduzione della capacità lavorativa si ha moltiplicando il valore della riduzione della capacità auditiva per O,II ( eguivaie alla centesima parte del valore II % attribuita alla cofosi !). Nelle forme bilaterali (n) il tasso di invalidità permanente sarà uguale al deficit auditivo globale ricavato secondo la formula suesposta diviso due; perché la cofosi bilaterale equivale per legge al 50% di invalidità; pertanto nel caso prima esaminato il tasso di invalidità della capacità generica è di 9,2% )> . I minimi indennizzabili sono fissati dalle varie tabelle. A tal proposito il Della Beffa (8) per gli infortuni industriali così si esprime: « N on è concessa rendita per inabilità permanente parziale se non guando l'attitudine al lavoro sia ridotta in misura superiore al ro¼ ; cioè il minimo indennizzabile è dell'n ¼ )). Negli infortuni agricoli precisa che: << Indennizzo per inabilità permanente non si corrisponde (8) se non quando la conseguenza dell'infortunio diminuisca la capacità lavorativa in misura superiore al 15%; pertanto il minimo indennizzabile è del 16% )).

VALUTAZIONE TABELLARE I N

MEDICINA ASSICURATIVA

Industria (D.P.R. 30-5-65, n. 1124)

Agricoltura (D .P.R.

Assicur . private

30-5-65, n . 1124)

Sordità totale unilaterale

15 %

20%

io%

Sordità totale bilaterale

60%

40%

Stenosi nasale unilaterale assoluta

Stenosi nasale bilaterale assoluta

18%

100%

idem

Alterazioni delle facoltà mentali che apportino gravi e profondi perturbamenti della vita organica e sociale

Malattie od infermità che rendono necessaria la contio ua o quasi continua degenza a letto

Assegno per l'assist. personale contin.

100%

idem

Asseg no per l'assist. personale contin.

TABELLA PER IL CALCOLO PERCENTUALE D ELLA MINORAZIONE UDITIVA

Tabella di Fowler e Sabine Perd ita ,n db

5 !O

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 go 95 100 6. - M.M

500

(000

2000

,ooo

0,2

0,5 0,5

0,3 0,9

l ,l

2 ,I

1,8 2,6 3,7 4,9 6,3 7,9 9,6 II ,3 12,8 13,8 14,6 14,8 14,9 15,0 15,0

3,6 5,4 7,7 10,2

13,0 15,7 19,0 2r,5 23,5 25,5 27,2 28,8 29,8 2 9,9 30,0

0,4 1,3 2,9 4,9 7,3 9,8 12,9 1 7,3 22,4 25,7 28,0 30,2 32,2

14,0 35,8 37,5 39,2 40,0

0,1 0,3 0,9 J.,6 2,7 3,8 5,0 6,4 8,o 9,7 II,2 12,5 13,5 14,2 14,6 14,8 14,9 15,0

LA PERIZIA M. L. NELLA VALUTAZIONE DEL DANNO IN M. L . MILITARE.

Prima di addentrarmi nella descrizione del sistema di tariffazione tabellare del danno in medicina legale militare, accennerò sinteticamente a qualche elemento tecnico che costituisce cardine fondamentale della nostra metodica medicolegale per dare al neofita una cognizione, sia pure in forma elementare, del nostro sistema risarcitivo. Accennerò, in un primo tempo, ad alcune più importanti norme legislative che regolano l'istituto del riconoscimento da causa di servizio delle lesioni ed infermità ; successivamente illustrerò la nostra metodica risarciti va - pensionistica. In Medicina Legale Militare una ferita, lesione od infermità ha nesso di causalità con il servizio quando per motivi di servizio la persona venga esposta al rischio del servizio stesso! Possiamo affermare che il rischio in questione si identifica con il rischio professionale ed è coperto dall'Istituto della dipendenza da causa di servizio; pertanto il risarcimento del danno si concretizza attraverso il riconoscimento da causa di servizio, nella valutazione del danno ed ascrivibilità o meno a categoria di pensione anche ai fini dd~'equo indennizzo, esprimendo il giudizio anche sulla idoneità al serv1z10. Le norme legislative che regolano il riconoscimento della casualità di servizio sono le seguenti:

1) R.D. n. 603 del 5 settembre 1895 (norme sulla casualità di servizio); 2) R.D. n. 2480 del 23 nov. 1923 (norme integrative sulla casualità); 3) Legge n. 416 dell' u marzo 1926 (norme sulla casualità del servizio ordinario); 4) R.D. n. 1024 del 15 aprile 1928 (circ. 354, G .M. 1928 e successive modifiche); 5) Legge n. 157 del 1° marzo 1952 (mod. C); 6) Legge n. ro94 del 23 dicembre 1970 (equo indennizzo ai militari). La Legge del punto r) sopra menzionato, all'art. 40 così recita: << A determinare la provenienza da causa di servizio si richiede che la ferita, lesione od infermità, non solo sia stata riportata mentre l'impiegato o militare attendevano ad un servizio comandato, ma ripeta dal suo servizio la sua cag10ne . . ., ecc. n. La Legge del punto 4), all'articolo 18 così recita : << • •• i Comandanti di Corpo . .. le C. M. O. nello stabilire la dipendenza da c. s. dovranno rigorosamente accertare che le ferite, lesioni ed infermità, derivino unicamente, immediatamente e direttamente dal fatto di servizio allegato n . La Legge del punto 5), all'articolo r così recita : (( . .. il giudizio di dipendenza da causa di servizio delle lesioni traumaùche da qualsiasi causa prodotta, escluse quelle infettive, parassitarie e psichiche, è pronunciata dal Direttore dell'Ospedale Militare, Infermeria Presidiaria, ecc., sempre che

dette lesioni siano immediate o dirette, con chiara fisionomia clinica e con i caratteri dell'infortunio da causa violenta, ed abbiano determinato 1111zialmente il ricovero in cure in uno dei predetti stabilimenti >> . Va precisato che la dottrina vuole che si neghi la dipendenza da causa di servizio là dove c'è dolo o colpa grave da parte dell'interessato; mentre viene accordata quando l'evento dannoso è conseguenza di colpa lieve <( in quanto il servizio, in particolare quello militare seppure legato alla subordinazione gerarchica, lascia sempre a chi lo compie una certa sfera di discrezione e di iniziativa nelle quali talvolta l'impeto entusiastico, lo sprezzo del pericolo, lo spirito di emulazione e lo zelo eccessivo rappresentano attitudini a superare cimenti decisivi )) (Bucciante).

CENNI STORICI SULL'ISTITUTO DELLA PENSIONISTICA M ILITARE.

La vigente normativa pensionistica militare trae origine dalla legge sulle pensioni civili e militari approvata con R. D. n. 705 del 21 febbraio 1895, resa completa dal R. D. n. 603 del 5 settembre 1895 e Legge n. 256 del 2 luglio 1896 (r4). In questa legge il fatto del servizio ordinario non era distinto dal fatto del servizio di guerra; ivi era una causa unica di servizio il cui eventuale danno risarcitivo dava luogo a pensione privilegiata ; il trattamento era comune sia per il dipendente di amministrazione civile che militare. Il 23 giugno 1912, con R. D . n. 667, venne istituita la pensione di guerra. L' II marzo 1926, con R. D. n. 4r6, venne istituita la pensione privilegiata ordinaria. Le basi tecnico - giuridiche dell'attuale normativa pensionistica di guerra traggono origine dal R. D. n. 1491 del 1923; la Legge 648 del IO agosto 1950 ha apportato qualche modifica giuridica al predetto R. D . apportando alcuni benefici alle pensioni in base alle tabelle A, B, E, F, G, H , I, L, M,

N, O, P. Il 4 maggio 1951, la Legge n . 306 ha disposto l'applicazione delle tabelle di cui alla Legge 648 / 50 anche per il trattamento pensionistico privilegiato ordinario (2). Il r8 marzo 1968, la Legge n. 313 sotto il titolo: << Riordinamento della legislazione pensionistica di guerra )> modificava le tabelle annesse alla Legge n. 648 / 50 con l'aggiunta di nuove voci e rivalutazione di alcune infermità e lesioni. Ora faccio qualche menzione al.le tabelle ( < A>) e <( B >> che classificano in categorie le menomazioni fisiche in base al grado di maggiore o minore riduzione della capacità lavorativa generica (2) con un piccolo cenno alle tabelle (( E>> ed (< F >>.

La tabella << A >J è suddivisa in 8 categorie e comprende infermità o lesioni che hanno prodotto menomazioni con perdita della capacità lavorativa con tasso percentuale che va dal 20% al mo%. La tabella « B » comprende infermità o lesioni che hanno prodotto menomazioni con perdita deJla capacità lavorativa al di sotto del 20%. La tabella « E » riguarda le diverse menomazioni che danno diritto al1' assegno di superinvalidità. La tabella « F >l riguarda l'assegno di cumulo di più menomazioni. La nostra legislazione non precisa il minimo indennizzabile, tuttavia, in analogia a quanto adottato in infortunistica si ritiene indennizzabile una lesione od infermità che sia causa di una menomazione che abbia prodotto una riduzione della capacità lavorativa intorno al 10%. Nella valutazione del danno ai fini risarcitivi bisogna far riferimento alla natura ed entità delle alterazioni somatopsichiche ed alla conseguente riduzione della capacità lavorativa generica. In base al criterio del diverso grado di riduzione della capacità lavorativa generica sono state determinate le categorie che contemplano le varie voci di infermità o lesioni. Quindi, come già detto, in pensionistica militare il sistema di valutazione del danno alla persona è quello delle categorie; ogni categoria considera menomazioni che presentano una diminuzione della capacità lavorativa che oscilla fra un massimo ed un minimo del 10% nel passaggio tra una categoria ed altra che segue o precede. L'applicazione tabellare è facile; formulata la diagnosi basta interpolare l'equivalente voce tabellare per ricavarne la categoria di invalidità a cui va ascritta! Dette tabelle vengono utilizzate anche per determinare l'ascrivibilità a categoria di pensione ai fini dell'equo indennizzo di cui alla legge n . 1094 del 23 dicembre r970. Ai fini del trattamento di quiescenza, l'ascrivibilità a categoria di pensione è regolata dal D. P. R. n. ro92 del 29 dicembre 1973 che riguarda sia il personale civile che militare; menziono alcuni articoli: - articolo 64: << Il dipendente statale che per, infermità o lesioni dipendenti da causa di servizio abbia subito una menomazione dell'integrità personale ascrivibile ad una delle categorie della tabella " A " annessa alla Legge n. 313 del 18 marzo 1968 ha diritto aJla pensione qualora detta menomazione lo abbia reso inabile al servizio >>; - articolo 67: << Al militare le cui infermità o lesioni, dipendenti da fatti di servizio, siano ascrivibili ad una categoria della tabella " A " annessa alla Legge n. 313 del r8 marzo 1968 e non suscettibile di miglioramento spetta la pensione » ; - articolo 68: « . .. se l'infermità o lesione .. . sono suscettibili di miglioramento spetta un assegno rinnovabile di misura uguale alla pensione e da due a sei anni in relazione al tempo necessario al miglioramento . . . J) .

Alla scadenza dell'assegno rinnovabile può essere concesso altro rinnovo, comungue nel complesso la durata non può superare i sei anni! Diversamente, persistendo spetta l'assegno vitalizio. Per le invalidità contemplate nell'annessa tabella « E» di cui alla legge n . 313/68, la somma dei vari periodi di rinnovabilità dell'assegno non può superare i quattro anni. Viene concesso, inoltre, l'assegno temporaneo « una tantum » per quelle menomazioni contemplate nella tabella « B )) annesse alla citata Legge 313/68. La predetta legge contempla altri assegni che non descrivo perché esulano dall'argomento in trattazione. Nella determinazione dell'entità del danno è bene attenersi ad una rigida metodica medicolegale. Ad esempio, in tema di << Vertigine labirintica i>, guesta sarà formulata solo dopo aver eseguito gli accertamenti dei fenomeni spontanei e quelli provocati a mezzo stimolazione calorica ed elettronistagmografica, atti a stabilire ]a realtà ed il grado di gravità e di permanenza dei disturbi dell'eguilibrio statico e dinamico. L'ipoacusia deve essere documentata audiometricamente, sia con la tonale che con la vocale; importante è stabilire se trattasi di ipoacusia trasmissionale, percettiva o mista; nella simulazione di grande aiuto è lo studio dell'esaminanda con lo psicogalvanometro, l'impendenzometria, ecc., ecc. Inoltre, nella determinazi.one della categoria pensionistica da attribuire ad un neonato, in linea di massima, è bene tener presente l'orientamento di massime sentenziali della Corte dei Conti; ciò, unitamente alla coscienza professionale medicolegale del perito, consentirà di emettere l'esatto provvedimento medicolegale. Riporto gualche massima sentenziale: << L'entità delle percentuali di riduzione della capacità lavorativa corrisponde a ciascuna delle lesioni, infermità o malattie per le quali è previsto il trattamento pensionistico di guerra, deve ritenersi compreso, in rapporto alle varie categorie e tabelle nei seguenti limiti : 80 - 100% :

ctg.;

75- 80% :

ctg.;

70 - 75 % : 60 - 70% :

III

ctg.;

ctg. ;

50- 60% :

ctg.;

40- 5oì~ :

ctg. ;

30- 40% : 20- 30% :

VII ctg. ;

IO-

20% :

VIII ctg.; Tab. "B" (C. C. 12 marzo 1960) )> (14).

NuovA NORMATIVA I N MATERIA DI PENSIONI Dl GUERRA.

Le norme in materia di pensioni di guerra sono ora regolate dal D.P.R. n. 915 del 23 dicembre r978 che modifica la precedente legge n . 313 / 68. Per effetto della nuova normativa, i mutilati ed invalidi di guerra, in base alla nuova tabella « C )) , godranno di trattamento il cui ammontare risulta unificato per ogni singola categoria di pensione gualunque sia il grado rivestito dall'invalido. Risultano soppressi : - assegno complementare; - assegno di cura; - assegno di previdenza; -

assegno di incollocamento (da non confondere con l'incollocabi-

assegno speciale annuo.

lità); L'assegno pensionistico può essere rinnovato:

a) una sola volta; b) per un periodo non inferiore a due anm, né supenore a quattro anm; e) assume denominazione di assegno e, temporaneo )) ;

d) alla scadenza deve essere convertito, a seconda del caso, 111 : -

pensione vitalizia; ovvero in indennità una tantum; ovvero soppresso 1

L'assegno di incollocabilità è concesso per periodi di tempo non inferiori a due anni né superiori a quattro anni, a tutti gli invalidi incollocabili iscritti alle categorie dalla II alla VIII e che si trovino nelle condizioni dell'articolo 20 ed è uguale per tutti . La somma dei periodi per cui è accordato non può eccedere gli otto anni, dopo viene liquidato in via continuativa fino al compimento del 65° anno di età dell'invalido. Gli articoli 26 e 27 regolano l':munissione in istituti ospedalieri degli invalidi di guerra affetti da malattie mentali e l'ammissione in istituti di rieducazione e qualificazione degli invalidi minori. La legge in questione prevede tante altre innovazioni che ometto di descrivere perché non attinenti alla presente trattazione, mentre ritengo utile riportare quanto detto nei e< criteri per l'applicazione della Tab. « A)) e <e B )), punto << f )) ' ed una massima sentenziale della C. C. : << Quando un militare o civile già affetto da perdita anatomica o funzionale degli organi pari per causa estranea alla guerra, perde in tutto o in parte per causa di guerra, l'organo superstite, l'assegno o la pensione si li-

guidano in base alla categoria corrispondente alla invalidità complessiva risultante dalla lesione dei due organi. Lo stesso trattamento compete all'invalido che, dopo aver liquidato la pensione di guerra per perdita anatomica o funzionale di uno dei due organi venga a perdere, per causa estranea alla guerra, in tutto o in parte, l'organo superstite >J. cc Nel concorso di due infermità da valutare (r4) ai fini della concessione del trattamento pensionistico di guerra, la riduzione della capacità lavorativa può essere calcolata per l'infermità più grave in funzione del 100% della integrità completa, mentre quella dell'infermità meno grave va calcolata in funzione della residua capacità lavorativa determinata dalla prima infermità l> (C. C., r4 dicembre 1961). Riporto ora alcuni esempi dimostrativi di provvedimenti M. L. adottati nei confronti di militari e civili in occasione di visite collegiali effettuate in questo Ospedale Militare per effetto della legge n. ro92/ 73 e della legge n . 1094/ 70; uno stralcio dimostrativo di alcune infermità od esiti di lesioni, pertinenti all'argomento in trattazione categorizzate in base alla legge n. 915/78 e confrontate con la legge n. 313 / 68 e con il valore percentuale di perdita di capacità lavorativa attribuito da altri Enti e Baremes Europei.

PROVVEDIMENTI MEDICO-LEGALI ADOTTATI NEI CONFRONTI DI DIPENDEN'l'I CIVILI DI VARI MIN ISTERI ED ENTI LOCALI.

La seguente indagine si riferisce ad un anno di attività medicolegale di visite Collegiali eseguite nell'annata settembre 1977 - 78 per un totale di n. 25 di affetti da traumatismi cranici. Riporto i casi più dimostrativi:

1) Insegnante B. F . - M. C., classe 1935; verb. 2439. Trauma cranico nel 1977 in itinere. Attualmente denuncia sintomatologia soggettiva, vertigine soggettiva, 1poacus1a. Esame neuropsichico: apprcnsività, autosuggestionabilità, lieve ansietà. Null'altro. Esame 0.R.L. : lieve ipoacusia percettiva bilaterale; non turbe labirintico vestibolari. Esame fundus oculi : n. n. Xgrafìa cranio: aumento del disegno del circolo diploico. Pressione arteriosa: 130 /80. Clinicamente indenni i restanti organi ed apparati. G.D. : Pregresso trauma cranico con stato com motivo. In atto : smdrome soggettiva post - traumatica; lieve ipoacusia percettiva bilaterale.

49 2 G.M.L.: sì dipende da c. s. perché l'evento traumatico si è verificato in itinere. Sì idonea al servizio di insegnante. Menomazione classificabile alla 3a ctg. tab. A di cui alla legge 313/68.

2) Portalettere P. S. classe 1935; verb. n. 762. Tre mesi fa riportava trauma cranico in seguito a caduta dalJe scale mentre trasportava posta in ufficio. Attualmente denuncia cefalea e depressione dell'umore. Esame neuropsichico : note di disforia. Null'altro. Esame chirurgico: esiti di trauma cranico facciale. Esame O.R.L.: non turbe cocleo - vestibolari. Xgrafia cranio: n. n. Esame fundus : n. n . Clinicamente indenni i restanti organi ed apparati. G.D.: modesta sindrome soggettiva da pregresso trauma cranico. G.M.L. : sì dipende da c.s.; sì idoneo al servizio. Ascrivibile alla tab. B una tantum di cui alla legge 313/ 68.

3) Portalettere S. G. classe 1920; verbale n. 875. Trauma cranico riportato in seguito a caduta dalla moto durante l'espletamento del servizio di recapito nel 1977. Attualmente avverte cefalea, ipoacusia, ronzio, qualche sbandamento. Esame neuropsichico: qualche oscillazione in Romberg; note di apprensi vità. Esame O.R.L.: ipoacusia neurosensoriale bilaterale con V. C. a 6 metri. N ull'altro di rilevante. G.D.: esiti di ferita l. c. al cuoio capelluto, trauma cranico. In atto: 1) lieve ipoacusia percettiva bilaterale; 2) note asteniformi. G.M.L. : sì dipende da c. s.; sì idoneo al servizio. Ascrivibile: la infermità del n. 1) alla tabella B una tantum di cui alla legge 313/ 68; la infermità del n. 2) alla tabella B.

4) Bidello I. N., classe 1923; verbale n. 2569. el 1978 mentre era impegnato a rimuovere un attrezzo scolastico, accidentalmente vi sbatteva il capo; in conseguenza di ciò si formava un ematoma intra - cerebrale per cui craniotomizzato. Attualmente accusa difficoltà e rallentamento ideativo. Esame neurologico: note deficitarie a carico delle facoltà intellettive supenon. Esame 0 .R.L.: non turbe coclee - vestibolari. Xgrafìa cranio: esiti estesi di craniotomia parietale sx.

493 G.D.: ematoma intracerebrale temporoparietale sx. Sindrome di Gestermann con ah.sia e deterioramento psichico. In atto: esiti di craniotomia parietale sx. con note di decadimento mentale post - traumatico. G.M.L.: sì dipende da c. s. Permanente non idoneo al servizio. Ascrivibile alla 3" ctg. tabella A legge 313/68. 5) Operaio elettricista D. P., classe 1929, verbale n . 1859. Nel 1972 cadeva dall'alto mentre riparava una linea elettrica dell'Ospedale civile dove era impiegato, riportando grave trauma cranico. Attualmente accusa crisi epilettiche quotidiane. Esame O.R.L.: non turbe cocleo - vestibolari. Esame neuropsichico: epilessia post- traumatica, note demenziali posttraumatiche. Giudizio diagnostico: epilessia post - traumatica, note demenziali posttraumatiche. G .M.L.: sì dipende da c. s. Non idoneo permanente a qualsivoglia lavoro proficuo. Ascrivibile alla 1" ctg. tabella A, legge 313 /68. 6) Insegnante D. G. C., classe 1941, verbale n. 2573. Nel 1977 riportava trauma cranico con frattura della volta e base seguito da decesso, l'evento traumatico si è verificato a causa di un incidente automobilistico in itinere. Dalla documentazione sanitaria agli atti si rileva: << Grave trauma cranico complicato con frattura della volta e della base (deceduta)». G.D.: grave trauma cranico complicato con frattura della volta e della base (deceduta). G .M.L.: sì dipende da c. s. perché l'evento traumatico si è verificato in itinere e non vi è dolo né colpa grave da parte dell'interessata. E' ascrivibile alla r~ ctg. tabella A, legge 313/68.

Provvedimenti M. L. adottati nei confronti di militari afjetti da infermità o lesioni contratte per causa di servizio considerati nel periodo settembre r977 - 1978 per un totale di n. 137 militari e dei quali presento qui di seguito qualche esempio dimostrativo: Mod. << B >> n. 1343: app. C. C.: Trauma cranico riportato 890 giorni fa, da allora m licenza di convalescenza. Tuttora avverte: cefalea, astenia, turbe della memoria, turbe dell'equilibrio. Esame neuropsichico: apprensività, autosuggestionabilità, disforia, turbe mnesiche, Rombergismo.

494

Psz. Thl

Classificazio ne tabellare in base al T. U. norme pcnsionisticbe d i guerr'1 di cui al D.P.R. n. 915 del 23 d icembre r9ì8

--, Tabella « E >>

Alterazioni organiche ed irreparabili di ambo gli occhi che abbiano prodotto cecità bilaterale assoluta e permanente quando siano accompagnati d a sordità assoluta e permanenle: Tb. «E », lett. A, punto I, + ace. l"· ctg. • mo%

Tabella <<E »

Lesioni del sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) che abbiano t; prodotto paralisi totale dei due arti inferior i e paralisi della vescica e retto (paraplegici retto vescicali) : Tab. « E », lett. A-bis, 3 + ace. p 1" ctg. • roo%

Tabeila «E»

Lesioni del sistema nervoso centrale (e ncefalo e midollo spinale) con consc- 11 g uenze gravi e permanenti a grado tali da apportare, isolatamente o nel loro complesso, p rofonde ed irreparabili perturbamenti alla vita organica e sociale o da determinare incapacità a lavoro proficuo: Tab. " E», lett. B, r + ace.

Tabella «E»

Tutte le alterazioni delle facoltà mentali (demenza traumatica, epilettica, si ndrome schizofrenica, ecc.) che rendano l'individuo incapace a qualsiasi • attività: Tab. « E ll, lett. G, 3 + ace. l a Ctg. · 100%

Tabella «E »

Sordità bilaterale organica assoluta e permanente quando si accompagn i alla perdita o a d isturbi permanenti della favella o a disturbi della sfera p,1chica o dell'equilibrio statico- dinamico: Tab. «E», lett. H , 3 + ace. r" ctg. · 100 %

Tabella

Alterazioni delle facoltà mentali da richiedere trattamento sanitario obbli~:.itorio in condiz,ioni di degenza nelle strutture ospedaliere pubbliche o c~,nvenzionate. In caso di cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza, l'assegno verrà conser vato quando l'infermità mentale r ichieda trattamento sanitario obbligatorio non in condizioni d i degenza e finché duri tale situazione: Tab. « E », lett. A-bis, 3 + ace. l a ctg. - IOO %

"E »

Tabella «E »

Alterazioni delle facoltà mentali che apporti no profondi perturbamenti allJ vita organica e sociale : Tab. « E l l, lett. F, 5 + ace.

r" ctg. • 100% Tabella <<E »

Alterazioni delle facoltà mentali che richiedono trattamen ti obbligatori sa111tari non in condizioni cli degenza nelle strutture ospedaliere pu bbliche o conven zionate o che abb iano r ichiesto trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degen za ospedaliera, cessati a i sensi della legge 180 del 1; maggio 1978, sempre che tali alterazioni apporti no profondi perturbamenti alla v ita organica e sociale : T ab. « E l l, lett. E, 5 + ace. 1 " ctg. • mo%

49"i "1'

G.M .L. di Como

Legge 3,3/68

1967

D.l'.R. n. n24

tg65 Industria

D.P.R. n. I124

I 1965

I Ciampolini

Ba reme

llarcmc

francese

belga

Agricoltura

j._ 1' erg., tab. <<E»

lett. A, punti I + ace. 100%

100%

I' ctg., tab. «E» lett. A / bis, punti 3, + ace. roo%

100~<,

1• ccg., cab. «E» lett. B, punti 1 + ace.

100%

100~ 0

rctg., tab. <<E )) ett. G, punti 3 + ace. 100%

,. categoria

100 %

100%

100; ~

100%

100}~

100~0

100'; ~

100%

I I

80 - 100%

ctg., rab. «E)) lett. A / bis, u11ti 2 +ace.

roo% ctg., tab. «E)) ctt. F, punti 7 + ace. roo%

r" categoria

I i

'; I

100%

Ctizzaniga

Psz. Tbl

categ.

n. 15

Classlficazione tabellare in base al T . U. norme pcnsionisùche di guerra di cui al D.P.R. n . 915 del 23 dice mbre 1978

La d istruzione delle ossa della faccia, specie dei mascellari e tutti gli altri esiti di lesioni gravi della faccia e della bocca tali da determinare grave ostacolo alla masticazione e alla deglutizione si da costringere a speciale alimentazione: 1• ctg. - 80 - 100%

2'' categ. n. I

La distruzione delle ossa della faccia, specie dei mascellari e tutti gli altri esiti di lesioni gravi della faccia stessa della bocca tali da menomare notevolmente la masticazione, la deglutizione o la favella, oppure da apportare evidente deformità nonostante la protesi : 2 " erg. - 75 - 80% .

r" categ. 11. ? ?

Sordità organica assoluta e permanente accertata con esame audiometrico: 1" erg. - 80 - 100%

r" categ.

Esiti di laringectomia:

11.

categ.

11.

ctg. - 80 - 100%

ctg. - 75 - 80% .

La perdita della lingua:

categ.

11.

Ipoacusia bilaterale superiore al 90 1~ con V . C. gridata ad concham senza affezioni purulente dell'orecchio medio : 2 " erg. - 75 - 80% .

3" categ. o. 8

Labirintiti e labirintosi con stato vertig inoso grave e permanente : 3" ctg. 70 - 75%

3" categ.

La perdita o I disturbi g ravi della favella:

11.

3" categ. n.

4" categ. n.

L'epilessia con manifestazioni frequenti:

3" ctg. - 70-75% .

4" categ. n.

3" ctg. - 70 - 75%

L'epilessia ammenoché per la frequenza e la gravità delle sue manifestazioni non sia da iscriversi a categoria superiore' : 4" ctg. - 60 - 70% Psiconevrosi gravi (fobie persistenti):

4" ctg. - 60 - 70% .

4" categ. 11. 15

Otite media purulenta cronica bilaterale con complicanza (carie degli ossicini, esclusa quella limitata al manico del martello, colesteatoma, granulazione) : 4'' ctg. - 60 - 70% .

4" categ.

Otite media purulenta cronica bilaterale con V. C. percepita ad concham: 4" ctg. - 60 - 70;~ .

n. 15

497 G.M.L .

Legge 313/ 68

di Como 1967

D.P.R. n. 11 24 1965 Jndusrria

D.P.R. n. Il2 .f

1965

Ciampolinì

8nrerne

francese

Bareme belga

Cazzan iga

Agricoltura

I 1' categoria

80- t00%

90- 100%

100%

45%

9<) - 100/~

roo%

45 %

70%

80%

40%

35 - 7°%

80%

25%

85%

100%

85 - 100%

60%

80%

40 - 50%

20 -50%

20 - 40%

2• categoria

75 - 80;~ 2' categoria 75 - 80%

60%

60~/4

40%

1• categoria

80 - roo% 2' categoria

75 - 80%

3" categoria 70 - 75%

3• categoria 70 - 75 %

40 - 60% 20 -40%

3• categoria 7° -75 % 3• categoria 7° - 75;~

f categoria 60 - 70%

4• categoria 6o - 70%

s· categoria 50 - 60%

IO - 30%

60-70%

40 - 60%

Psz. T b l

Cl assìfica'.l.ionc tabellare in base al T .U. norme pensionist iche di guerra di cui ili D .P.R. n. 915 elci 23 dicembre 1978

4" categ. n. 17

Labirintite e labirintosi con stato vertiginoso di media gravità: 4" ctg. - 60 - 70%

5" categ.

Otite media purulenta cronica bilaterale senza complicazione con V. C. per- ' cepita a 50 mm accertata con esame audiometrico: 5~ ctg. - 50 - 60%

n. 8

Otite media purulenta cronica unilaterale con complicazioni (carie deg li ossicini, esclusa quella limitata al manico del martello, colesteatoma, gra nulazioni) : 5" erg. - 50 - 60%

5" categ. n. 19

La dimin uzione bilaterale permanente dell'udito non accompagnata da affezioni ' purulente dell'orecchio medio quando l'audizione della V . C. sia ridotta ad concharn :

6" categ. n. l6

Psiconeurosi d i media entità:

6' categ.

La diminuzione bilaterale permanente dell'udito, non accompagnata da affezioni purulente dell'orecchio medio quando l'audizione della V. C. sia n dotta alla distanza di 50 ont. : 6° ctg . - 50 - 40% .

7" categ. n. 2

7" categ.

6' ctg . - 50 - 4o'ì~ .

Le cicatrici del cranio con perdita di sostanza ossea in tutto il loro spessore senza d isturbi funzionali del cervello: 7' ctg. lsteronevrosi d i media entità:

n. 28

7" categ. n.

Perdita totale dei due padiglioni auricolari:

7'' ctg. · 30 - 40% .

Tabella « B ,1

Stenosi unilaterale di notevole grado. Tab. tt B » : una tantum - 2 0 - ro;~

7" categ. n. 30

La diminuzione bilaterale permanente dell'ud ito non accompagnata da affezioni purulente dell'orecchio medio quando l'audizione della V. C. sia ridotta ad un metro accertata con esame audiometrico : 7" ctg. - 30 - 40%

7" categ. n . 31

Esiti di radicale (antroatticotomia) con V. C. a non meno di un metro: 7° ctg. - 30 - 40% .

8" categ.

La <liminuizione bilate rale permanente dell' udito non accompagnata da affezioni purulente dell'orecchio medio, quando l'audizione della V. C. si,1 ridotta a 2 metri accertata con esame audiometrico: 8" catg. - 30 - 2 0 % .

n. 30

4 99 G .M.L.

Legge 313/68

di Co mo

r967

D.P.R.

D .P. R.

Il.

n. 1124

1124

1965

Jndus(ria

.A gricoltur~

Ciampolini

Bareme francese

lhrcrnc

Cazzaniga

belga

--.

4' categoria 60 -70%

IO - 20%

5' categoria 50 - 60% j'

4o - 50%

categoria

IO - 30;~

50 -60%

5" categoria 50 - 60°;~

40 - so%

6' categoria 50 - 40%

10-30° ~

lO - 30%

p• categoria 50-40°;~

40 - 50%

7' categoria 30 - 40%

3° - 40;~

50%

categoria 30 - 40; '~

IO · 40%

15 - 30%

~30""go,i, - 40%

15 %

ab. (( B » 20 - 10%

6 - ro'ì~

' categoria

30 - 20%

categoria 30 - 40%

25 - 35 % 10 - 30;~

• categoria

30 - 20%

25 - 35 %

50 0

Classilicnionc tabella re in base al T .U. norme pensionistiche di guerra d i cu i :il O .P.R. n. 9 r5 del 23 d icembre 1978

Psz. Tb l

8' categ. Il.

Gli esiti di lesioni buccali che producono d isturbi della masticazione, della deglutizione o della parola, congiuntamente o separatamente, che per la loro entità non siano da ascrivere a categoria superiore : sa catg. - 30-20% .

8" categ . n. 29

Sordità assoluta e permanente o i poacusia unilaterale con perdita auditiva su- S periore al 90~<, (V. C. gridata ad concham) accertata con esame audiometrico: 8" catg. - 30 - 20%

sa categ.

Otite media pmulenta cronica semplice :

n. 31

Tabella <(B » n. 16

sa categ.

8" catg. - 30 - 20% . Riduzione dell'udito unilaterale con V. C. da ad concham a metri \. Tabella « B » : una tantum - 20 - rn% Perdita totale di un padiglione auricolare :

n. 28 8" categ.

8" catg. - 30 - 20% Stenosi bilaterale del naso di notevole grado :

8" catg. - 30 - 20% .

n. 32

Voci non contemplate nel T.U. n. 915/ 78 ma con equivalenze tabe/fan

Tab. « B >>

Anosmia

7" categ.

Perdita del naso

Tab. « B >)

Ageusia

Tab. <( B >>

Ronzio, acufeni persistenti

Tab. « B >>

Frattura cranica senza esiti neurologici

8" categ.

Breccia cranica d i 10 cnt. quadrati .

5" categ.

Breccia cranica di notevole grandezza

Tab. "B >> 83 categ.

Lievissimi esiti post - com motivi di trauma cranico: - nel 1 ° quinquennio senza frattura - con frattura .

8" categ. {

Lievi esiti post - commotivi di trauma cranico senza frattura: - nel r semestre - dopo 6 - 18 mesi

8" categ. Tab. cc B »

Idem con frattura: - nel 1° quinquennio - nel 2 ° quinquennio

5" categ. 7" categ.

Gravi esiti post - commotivi di trauma cranico con turbe vestibolari: - nei primi 30 - 40 mesi - dopo 30 - 40 mesi

501

Legge 313/68

D .P.R.

G .M.L. d i Co mo

n. I 124

965

196;

[n dustria

D.P.R. n. 1

J r24 965

Ciampolin i

Barcmc francese

Bareme

20 - 50%

20- 50%

belga

Cazzan iga

Agricoltur~1

j• categoria

30 - 20%

i' categoria

12%

30-20%

15 %

2:)%

15 - 20%

18%

'' categoria

30. 20% lfab. « B »

5 - 10%

20 - ro%

IO - 15 ~1;

I" categoria 30 -20%

I" categoria 30 • 20;~

15 %

50/ /O

30%

18%

18 /~

12 - 20 ~,~

5% 5% 5% 25%

20;~ 5° - 55% 8- 15 % 15. 20% 3° - 35% 12 - 18% 20 - 22% 5 - 6% 50% 25 - 30%

I 7 - M .M.

Esame O.R.L.: lesione cocleare sx. Labirinti vestibolare normoriflessici ed in equilibrio. G .D.: sindrome soggettiva n eurasteniforme post - traumatica. Postumi d i labirintopatia post - traumatica. P.M.L.: T.N.I. al S.M.I. per giorni 60. Mod. << B >> n. 456 : M. C.: A seguito di un trauma cranico soffre di ipoacusia percettiva bilaterale e turbe vertiginose, cefalea, depressione dell'umore. Esame neuropsichico : apprensività, autosuggestion abilità, disforia, Rombergismo. Esame O.R.L.: ipoacusia bilaterale del tipo misto con V. C. 1 m. a dx. 3 a sx., otite media catarrale cr. bil., labirinti vestibolari in equilibrio e normoriflessici. G.D.: 1) sindrome soggettiva neurastenifonne post - traumatica; 2) ipoacusia mista bilaterale con sindrome vertiginosa in fase di rimissione; 3) altre inferm ità (omesse). P.M.L.: la infermità n. 1) è ascrivibile alla 8" ctg. tab. A; la infermità n. 2) è ascrivibile alla 8" ctg. tab. A. Per cumulo delle infermità n . r e 2 è ascrivibile alla ctg . tab. A, legge 3r3/68 ai fini del l'equo indennizzo. P.N.I. al S.M .I. e da collocare in congedo per altre infermità.

Mod. « B )) n . 806 G. P.S. : DI. F . :

el 1962 riportava trauma cranico, stato commotivo e frattura della base cranica in seguito a caduta dalla moto. Ha fruito del massimo periodo di aspettativa, successivamen te ammesso a fruire di assegni pensionistici rinnovabili per anni 4 + 4, viene inviato per assegnazione di pensione vitalizia. Attualmente avverte: cecità all'occhio dx, cefalea, astenia, turbe della memoria, turbe dell'umore, turbe dell'equilibrio. Esame neuropsichico : lieve deficit della memoria con rallentamento .i deativo; accenno al Romberg. Esame 0.R.L.: normale, non turbe vestibolari. Esame oculistico : o dx: atrofia ottica con v. n . = 0- o sx : normale; V. n. 10/ 10. Xgrafia cranio: irregolare la struttura ossea parietobasale come da pregressa frattura . G.D.: r) sindrome soggettiva nevrosica post - traumatica con lievi esiti di frattura della base cranica; 2) atrofia post- traumatica del nervo ottico dx con V.N. = 0 P.M.L.: P.N.I. al S.M.l. ed al corpo d'appar. da collocare in congedo assoluto. La infermità n . J) è ascrivibile alla 8'' ctg. a vita; la infermità n. 2) è ascrivibile alla 6a ctg. a vita. Per cumulo delle infermità n . r) e 2) è ascrivibile alla 5" ctg . a vita di cui alla tabella A della legge 313/68.

CONCLUSIONE

La disamina delle varie norme legislative lascia comprendere q uali sono le norme vincolative all'adozione di un determinato sistema di valutazione del danno e sua tariffazione. La rassegna comparativa della tariffazione tabellare sia in campo nazionale che europeo lascia chiaramente apprezzare la difformità tabellare di tariffazione di una identica menomazione; ciò perché, come innanzi detto, vi è una normativa vincolativa settoriale che obbliga l'adozione di un determinato sistema con variazione del metro tabellare. Sarebbe auspicabile l'uniformazione di detti metri tabellari! Senza ombra di dubbi attualmente la tabellazione più adeguata appare quella adottata in pensionistica militare; infatti detto sistema fissa le voci di infermità o lesioni a determinate categorie a cui corrisponde un valore percentuale di perdita della attitudine al lavoro generico. In considerazione di ciò e per effetto delle vigenti norme legislative gli Organi Medicolegali degli Ospedali Militari vengono quotidianamente impegnati alla definizione di pratiche Medicolcgali ai fini risarcitivi, trattamento in quiescenza, ccc. La prassi dimostra che le tabelle della pensionistica militare hanno un largo margine applicativo e trovano efficace applicazione nei confronti di tutte le pubbliche amministrazioni.

R IASSUNTO. L'A. dopo aver puntualizzato il fatto che in Italia ed in Europa esiste tuttora una difformità tabellare nella valutazione del risa rcimento del danno dato da una identica menomazione, descrive i vari criteri valutativi adottati a seconda che trattasi di danno derivante da fatto illecito, da infortunio sul lavoro coperto da rischio assicurativo, o danno derivante da infermità o lesioni dipendenti da causa di servizio ordinario o di guerra per dipendenti civili o militari procedendo anche ad una comparazione tabellare ed esempi cli applicazione valutativa delle tabelle militari adottate presso l'Ospedale Militare di Chieti.

RÉsuMÉ. - L'Auteur après avoir fait le point que dans l'Italie et dans l'Europe exsiste encore une différence tabellaire dans la évaluation de l'indemnisatione clu dommage causé par une m@me diminution décrit les différentes principes d'évalutation employés selon qu'il s'agit de dommage gui dérive par du manoeuvres abortives, accident sur le travail couvert par risque d'assurance, ou dommage pour infermité ou lésions dépandentes de cause de service ordinaire, c u de guerre pour subordonnés civils ou militaires ou continuane mème à une comparasion tabellaire, et exemples (de application) cl'évalutation des Baremes militaires employés chez l'Ospitai Militaire de Chieti.

SuM.MARY. - The Author having indicateci che fact rhac in lcaly and in Europe existes scill different valuation table of compcnsation of damages deriving from an identica) diminution, passing tbrough vcrious d iscriptions this aspect gives a valuation adpdet wether it being damage cleriving from an un.lawfu] event, from an accidant at work covere<l from risk insurance or damage which causes illness, lesion clepend ing from causes of ordinary service or from a war for clependent civil or m ilitar y proceeding even from a comparision table, as an example of valuatio application of Barernes military, adapred by che Chieti Military Hospital.

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OSPEDALE M!LlTARE PRINCIPALE Dl ROMA

D irettore: Col. Med. Dr. R.

/\CRESTA

CONSIDERAZIONI SU ASPETTI DI RILEVANZA MEDICO - LEGALE DELLA RIFORMA SANITARIA Dott. Mario Anaclerio

Ten. Col. Med. Dr. Michele Anaclerio

L'istituzione del serv1z10 sanitario nazionale (legge 23 dicembre 1978, n . 83 3), di così grande rilievo sotto il profilo sociale e politico, tra i suoi contenuti più qualificanti, oltre ad estendere (con decorrenza dal 1" gennaio 1980, art. 63) l'obbligo della assicurazione contro le malattie alla totalità dei cittadini (1), consente il superamento del concetto assicurativo limitato al momento della cura e crea le premesse per una più vasta ed articolata protezione globale dello stato di salute. La nuova legge cioè, nel superamento della vecchia struttura mutualistica, non più rispondente ai problemi di una società in trasformazione incessante come la nostra, si fonda sulla constatazione che il problema della salute deve essere affrontato primariamente dal lato delle cause di malattia o comunque di danno per il benessere psicofisico del cittadino e non da queilo dei sintomi . Del resto, lo stesso art . 1, dopo aver ribadito il principio costituzionale secondo il quale la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto del.l'individuo ed interesse della coilettività nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, afferma, tra l'altro, che: << Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio ». (1) Va rilevato come, ai sensi dell'art. 74, con decorrenza l"' gennaio 1980 e sino all'entrara in vigore della legge di riforma del sistema previdenziale, l'erogazione delle prestazioni economiche per malattia e per maternità già erogate dagli enti, casse, servizi e gestioni autonome estinti e posti in liquidazione, è ,a ttribuita all'Istituto Nazionale della Previdenza Sociale, al quale è devoluta, a partire dalla stessa data la quota parte dei contributi di Legge relativi a tali prestazion i. Sempre l'art. 74, nel riconfermare all'INPS la gestione dell'assicurazione contro la tubercolosi (con compiti limitati all'erogazione delle sole prestazioni economiche), stabilisce che entro la data indicata, con legge dello Stato, deve provvedersi al riordino dell'incera maceria delle prestazioni economiche per maternità, malattia ed infortunio.

In una impostazione come questa, dei problemi sanitari del nostro Paese, non più finalizzata al privilegio esclusivo del momento terapeutico, pertanto, sono valorizzati anche quegli aspetti che più o meno direttamente possono riferirsi ad interessi, attribuzioni e compiti propri della Medicina Legale e delle Assicurazioni. Nell'art. 14 della legge in discussione (Unità sanitarie locali) si stabilisce esplicitamente che nell'ambito delle proprie competenze, l'unità sanitaria locale provvede in particolare - punto q) - « agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione medico-legale spettante al servizio sanitario nazionale, con esclusione di quelle relative ai servizi di cui alla lettera z) dell'articolo 6 >> {con esclusione, cioè, dei problemi medico-legali relativi ai servizi sanitari istituiti per le Forze armate ed i Corpi di polizia, per il Corpo degli agenti di custodia e per il Corpo nazionale dei vigili del fuoco, nonché ai servizi dell'Azienda autonoma delle ferrovie dello Stato per l'accertamento tecnico-sanitario delle condizioni del personale dipendente). Ancora, l'art. 19 (Prestazioni delle unità sanitarie locali) t-ra l'altro afferma: « Le unità sanitarie locali provvedono ad erogare le prestazioni di prevenzione, di cura, di riabilitazione e di medicina legale, assicurando a tutta la popolazione i livelli di prestazioni sanitarie stabiliti ai sensi del secondo comma dell'articolo 3 » (livelli, cioè, che debbono essere fissati con legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale che, a sua volta, avendo di norma durata triennale, viene predisposto dal Governo su proposta del Ministro della Sanità sentito il Consiglio sanitario nazionale {art. 8) e presentato al Parlamento entro H 30 giugno dell'ultimo anno di validità del piano sanitario precedente). Da rilevare, altresì, che nell'art. 7 5 (Rapporto con gli enti previdenziali) si stabilisce come, entro il 31 dicembre 1980, con legge dello Stato debbano essere disciplinati gli aspetti previdenziali connessi con le competenze in materia di medicina legale attribuite alle unità sanitarie locali ai sensi dell'articolo 14, lettera q) e come sino all'entrata in vigore della legge che deve approvarsi entro la scadenza indicata, gli enti previdenziali gestori delle assicurazioni invalidità, vecchiaia, superstiti, tubercolosi, assegni familiari, infortuni sul lavoro e malattie professionali, conservino le funzioni concernenti le attività medico-legali ed i relativi accertamenti e certificazioni, nonché i beni, le attrezzature ed il personale necessario all'espletamento delle funzioni stesse. Ma se questi, ora citati, sono gli articoli della legge di riforma sanitaria nei quali si fa riferimento esplicito a compiti di natura medico - legale, ben più numerosi, nel testo legislativo, sono gli spunti, le tematiche che facilmente possono collegarsi ad un preciso interesse della Medicina Legale intesa come disciplina che, nella sua accezione più completa, ha notoriamente molti punti di contatto rnn altre discipline quali, ad esempio, la Medicina del Lavoro, l'I giene e la Medicina Sociale.

508 Si considerino, al riguardo, le complesse problematiche, drnmmaticamente attuali, dell'inquinamento dell'atmosfera, delle acque e del suolo e dell'igiene e sicurezza in ambienti di vita e di lavoro: sono temi, questi, ripresi in più punti della legge (v., ad esempio, gli artt . 2, 4, 6, 14, 20 , 22, 24) e che, palesemente, coinvolgono diverse competenze tecniche e si prestano, pertanto, ad un approccio pluridisciplinare e, per quanto concerne la Medicina Legale, soprattutto a quelle ricerche, a quelle indagini che stabiliscano il tipo e l'entità dei danni arrecati all'integrità psico-fisica della persona e confermino l'esistenza di un rapporto causale tra questi danni ed i fattori nocivi legati, appunto, all'inquinamento ambientale e ad altri fattori di rischio generali ed alle condizioni di lavoro, fattori che, del resto, possono frequentemente legarsi ad atti antigiuridici, a precise responsabilità, sino a configurare vere e proprie ipotesi delittuose. Da sottolineare, inoltre, nell'ambito della organizzazione dei servizi di prevenzione, come all'unità sanitaria locale siano attribuiti (art. 21), con decorrenza l "' gennaio 1980, i compiti svolti dall'Ispettorato del lavoro in materia di prevenzione, di igiene· e di controllo sullo stato di salute dei lavoratori, in applicazione di quanto disposto dall'articolo 27 del D .P.R. n. 616 del 24 luglio 1977, e come (art. 23) il Governo sia delegato ad emanare entro il 31 dicembre 1979 un decreto avente valore di legge ordinaria per la istituzione dell'Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro ( alle dipendenze del Ministero della sanità). A tale Istituto, afferma tra l'altro l'art. 23, << sono affidati compiti di ricerca, di studio, di sperimentazione e di elaborazione delle tecniche per la prevenzione e la sicurezza del lavoro in stretta connessione con l'evoluzione tecnologica degli impianti, dei materiali, delle attrezzature e dei processi produttivi, nonché di determinazione dei criteri di sicurezza e dei relativi metodi di rilevazione ai fini della omologazione di macchine, di impianti, di apparecchi, di strumenti e di mezzi personali cli protezione e dei prototipi »: dovendo, altresì, « le qualifiche professionali del corpo dei tecnici e ricercatori dell'Istituto e la sua organizzazione interna ... mirare a realizzare l'obiettivo della unitarietà dell'azione di prevenzione nei suoi aspetti interdisciplinari >>. Ancora, sempre in materia di igiene e sicurezza del lavoro, di particolare .rilevanza è il contenuro dell'art. 24 che stabilisce per il Governo la delega ad emanare, entro il 31 dicembre 1979, un testo unico in materia di sicurezza del lavoro che riordini la disciplina generale del lavoro e della produzione al fine della prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, nonché in materia di omologazioni, mediante l'unificazione e l'innovazione della legislazione in merito, conformemente ad alcuni criteri direttivi tra i quali, di maggiore interesse dal nostro punto di vista ci paiono i seguenti: « 4) prevedere la determinazione dei requisiti fisici e di età per attività e lavorazioni che presentino particolare rischio, nonché le cautele

alle quali occorre attenersi e le relative misure di controllo »; « 5) definire le procedure per il cont rollo delle condizioni ambientali, per gli accertamenti preventivi e periodici sullo stato di sicurezza nonché di salute dei lavoratori esposti a rischio ... >>; « 7) stabilire i requisiti ai quali devono corrispondere gli ambienti di lavoro al fine di consentirne l'agibilità ... »; « 8) prevedere l'obbligo del datore di lavoro di programmare il processo produttivo in modo che esso risulti rispondente alle esigenze della sicurezza del lavoro .. . >>; « 14) stabilire le modalità per la determinazione e per l'aggiornamento dei valoti-limite dei fattori d i nocività di origine chimica, fisica e biologica ... ». Tra gli altri punti della legge di riforma sanitaria di più palese interesse medico-legale è, poi, da citare la lettera l) dell'art. 6, laddove si fa riferimento alla legge n. 644 del 2 dicembre 197 5 concernente la « disciplina dei prelievi di parti di cadavere a scopo di trapianto terapeutico e norme sul prelievo dell'ipofisi da cadavere a scopo di produzione di estratti per uso terapeutico». Gli articoli 3 e 4 di tale legge, com'è noto, riportano gli aspetti tecnici che debbono guidare all'accertamento della morte nel probabile donatore (aspetti sui quali non ci soffermeremo): va peraltro sottolineato come per la diagnosi di « morte cerebrale » (limitatamente ai soggetti affetti da lesioni cerebrali primitive e sottoposti a rianimazione presso enti ospedalieri od istituti universitari) sia espressamente prevista la figura del medico legale (accanto a quelle dell'anestesista-rianimatore e del neurologo esperto in elettroencefalografia) tra i membri del collegio medico preposto ad un simile compito. È , inoltre, da considerare, a nostro avviso, un aspetto che pur non comparendo esplicitamente nel testo della riforma ci pare tuttavia pienamente consono allo spirito di quest'ultima, in un'ottica che, modernamente, come si è detto all'inizio, deve affrontare globalmente i problemi sanitari: intendiamo riferirci alla necessità di dotare diffusamente gli ospedali di servizi medico-legali, servizi che, del resto, già previsti dagli articoli 22 e 23 della legge 12 febbraio 1968 n. 132 (la cosiddetta « legge di riforma ospedaliera ») sono stati considerati obbligatori negli ospedali regionali e facoltativi a livello di ospedali provinciali ai sensi dell'art. 25 del D.P .R. del 27 marzo 1969 n. 128. Attualmente, peral tro, considerando che ( v. art. 17 del testo della legge di riforma sanitaria) gli stabilimenti ospedalieri sono strutture delle unità sanitarie locali e che a queste ultime, come si è visto (art. 14 ), competono anche le prestazioni medico-legali spettanti al servizio sanitario nazionale, ancora più impellente, a nostro avviso, si rende l'esigenza di creare numerosi ed adeguati presidì di Medicina Legale all'interno delle organizzazioni ospedaliere, presidi che, con la risoluzione di tutte le problematiche di loro specifica competenza (si pensi, per fare degli esempi, all 'attività di refertazione al posto di pronto soccorso, od all'attività di valutazione del

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danno, temporaneo o permanente, alla persona nei diversi ambiti giuridici, od a quella di settorato medico-legale) possano, pertanto, arrecare il migliore contributo possibile alla collettività. La legge che istituisce il servizio sanitario nazionale non manca, infine, di spunti e di temi che possono inquadrarsi nell'ambito delle problematiche proprie della deontologia medica che rappresenta notoriamente uno dei principali oggetti di studio della disciplina medico-legale. Nell'art. 19, ad esempio, si ribadisce il diritto dei cittadini alla libera scelta del medico e del luogo di cura (nei limiti oggettivi dell'organizzazione dei servizi sanitari). L'art . 25 riconsidera il carattere fiduciario del rapporto che intercorre tra il singolo medico ed il suo assistito, per precisare, altresì, come tale .rapporto possa cessare in ogni momento a richiesta dell'assistito o del medico, anche se in quest'ultimo caso la richiesta deve essere motivata. Il tema del segreto professionale è, poi, presente ( art. 27 - Strumen ti informativi) laddove si stabilisce che « le unità sanitarie locali forniscono gratuitamente i cittadini di un libretto sanitario personale » nel quale sono riportati i dati caratteristici principali sulla salute dell'assistito: dati che, appunto, sono rigorosamente coperti dal segreto professionale. Né si dimentichi la problematica relativa agli accertamenti ed ai trattamenti sanitari volontari ed obbligatori (artt. 33, 34 e 35), problematica che si collega esplicitamente ai temi della facoltà di curare e che, peraltro, comprende anche quei casi per i quali, ad esempio in relazione a malattia mentale, le leggi dello Stato, secondo l'art. 32 della Costituzione, prevedono che siano disposti interventi sanitari obbligatori ( che, tuttavia, devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligata) . Riteniamo che quanto precede possa considerarsi sufficiente a mettere in luce quegli aspetti che, contenuti nella legge di riforma sanitaria del nostro Paese, acquistano una particolare rilevanza per una disciplina, quale la Medicina Legale che oggi, del resto, proprio alla luce dei principi ispiratori della riforma stessa è, a nostro avviso, destinata ad una ulteriore valor.izzazione di quegli attributi che, da sempre, hanno fatt0 di guesta disciplina una componente della scienza medica particolarmente incline alla risoluzione di problemi di spiccato interesse sociale. RIASSUNTO. G li AA. intendono sottolineare quegli aspetti che, contenuti nel testo della legge di riforma sanitaria, si collegano ad inoeressi, atttibuzioni e compiti propri della disciplina medico-legale. Dopo aver rilevato che con la nuova legge, l'impostazione dei problemi sanitari in Italia valorizza, accan to al momento terapeutico, la prevenzione delle malattie o comunque dei danni all'integrità psico-fisica del cittadino, e la riabilitazione, gli AA. si rifanno a q uegli articoli che stabiliscono esplicitamente per le unità sani tarie locali anche compiti d i natura medico-legale. Si considetano, altresì, anche quegli aspetti che inerenti, in particolare, alle problematiche dell'igiene e sicurezza in ambienti di vita e d i lavoro ed a temi di carattere

5I I deontologico, ·sollecitano l'interesse della Medicina Legale e delle Assicurazioni, componente della scienza medica che, tradizionalmente, rè sempre stata particolarmente incline alla risol uzione di p roblemi di rilevante interesse sociale. RÉS UMÉ. - Les Auteurs considèrent ces aspects de la Réforme Sanitaire ayant trai t à intérets, -attributions et tacbes appartenant à la Médecine Légale. Après avoir constaté que, par la nouvelle loi, la mise au point des problèmes sanitaires en I talie valorise, à c6té du stade thérapeutique, la prévention des maladies ou des dommages à l'intégrité psycho-physique du ciroyen ainsi que sa réhabifaation, les AA. soulignent ces articles définissant de façon précise !es tàches aussi de nature médicolégale pour les unités sanitaires locales. Il en est de meme pour ces aspects qui, concernant surtout !es problèmes d 'hygiène et de p rotection dans des rnilieux sociaux et de travail tout comme des tbèmes de caractère déontologique, sollicitent l'intéret de la Médecine Légale, branche de la science médicale qui, par tradition, s'est toujours pencbée sur la sol ution d'impottants problèmes sociaux. SUMMARY. The Authors emphasize tbose aspects of the Sanitary Reform connected with interests and tasks pertaining to Forensic Medicine. After stressing that by the new law, health problem setting up improves, alongside the tberapeurical stage, the prevention of disease or of damages to human psychophysical integrity, and rehabilitation, the AA. focus those articles definitely fixing also medico-forensic tasks for locai sanitary units. The aspects are furtbermote coped with concerni ng borh public health, in social and working environments, and deontology, urging Forensic Medicine involvernenr, a branch which has traditionally been devoted to relevant socia! problem solution.

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RECENSIONI DI LIBRI

E.: Atlante delle sedi ospedaliere ad alta specializzazione per il trasporto d'urgenza di ammalati e traumatizzati gravi.

BRUZZESE

Prendendo spunto dalla recente pubblicazione del I« Regolamento per il trasporto d'1Urgenza d i am malati ,e traumatizzati gravi» elaborato dal Comitato l nterministeciale Studi e Coordinamento S.A.R ., l'A. ha compilato una serie di tavole atlante, che presenta assieme al testo del Regolamento suddetto, divise in tre grandi settori geografici, cioè Italia Settentrionale, Centrale e Meridionale. Le tavole mostrano le città e i loro centri ospedalieri suddivisi secondo il criterio della specializzazione. L'originalità e il notevole merito dell'opera consistono nella geniale visualizzazione d'insieme delle varie sedi per indirizzo di cura e area geografica mediante simboli semplici e chiari xiferentisi ciascuno ad una delle seguenti specializzazioni di pronto soccorso: chirurgia cardiovascolare e toracica; craniolesi e neurochji:urgia; ustioni, emodialisi; embolia gassosa; neonatologia e pediatria; prematuri; immaturi. In tre prime tavole vengono visualizzati tutti i centri presenti, ciascuno coi simboli di tutte le specializzazioni di cui dispone. In successivi gruppi di tre tavole per volta è invece viwalizzata ciascuna delle specializzazioni suelencate con il numero dei ceneri che nelle varie città e regioni sono attrezzati per trattarle. La mnsultazione delle tavole, utilissima in caso di calamità o condizioni di emergenza cli varia natura per chi deve pianificare ed organizzare i soccorsi senza dispersioni cli tempo e di mezzi, può essere così anche ,« mirata », cioè finalizzata alla ricerca di un tipo parricolare di pronto soccorso del quale si possa avere esclusivo hisogno. Riteniamo che l'opera meriti grande attenzione e la più capillare diffusione fra tutti gli operatori sanitari ai vari livelli, sia civili che militar i.

c. DE SANTIS

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CIJJRURGJA G .P.: L'asportazione con sutllr(I immediata delle cisti sacro-coccigee. nerva Chirurgica, voi. 33, n. 21 , pp. J6l9-1622, nov. 1978.

APPIANI

Mi-

Viene illustrata una tecnica di asportazione delle cisti sacro-coccigee con sutura immediata; questa consiste in un duplice strato di sutura, uno comprendente in blocco cute, sottocute, muscolo e fascia presacralc, strato da rimuovere dopo 5 giorni, ed uno più superficiale, solo cutaneo esrroflettenre, da rimuovere anche ambulat0riamcnre dopo 10-12 giorni. Viene riportata la casistica personale del]' Au tore comprendente 25 pazienti trattati nell'arco di 6 anni e vengono sottolineate la breve durata della degenza post-operatoria e l'assenza totale di recidive.

G. D/\INELLI

La cisti del coledoco. pp. 583-590, maggio 1978.

R OMBOLÀ F., TRIPODI R.:

1\llinerva Chirurgica, voi. 33, n. 10.

Viene prese ntato il caso di una bambina di 20 giorni aUe11a da cisti del coledoco e mutata con cisto-duodenostomia e colecistostomia esterna. Le cisti del coledoco sono ritenute dalla maggior parte degli Autori di origine congenita; le teorie etioparogenetiche maggiormente seguite sono quella ostruttiva, quella disembriogenetica e quella agangliare. La varìetà anatomo-parologica più frequente è la cis ti del coledoco propriamente detta, con interessamento di tutta la circonferenza coledocica; varietà più rare sono il diverticolo del coledoco e il coledococclc (dilatazione limitata al tratto intramurale del coledoco}. La sintomatologia è rappresentata dalla presenza della massa, dall'ittero e dal dolore. Viene sottolineata l'importanza d iagnostica della scintigrafia epatica . .La terapia è esclusivamente chirurgica e consis te o nell'asportazione della cisti con epatico-duodeno o cligiunostomia su ansa alla Roux, o nel suo abboccamento al duodeno o al digiuno.

S. BALLATORE

A., LIGUORI G.: L'irrigazione-lavaggio postoperatoria nella terapia della peritonite acuta generalizzata. - Urgenris Chirurgiac, vol. l , n. 1, gennaio 1978.

LEGGERI

Nel tratcamenro della peritonite acuta generalizzata (P.A.G.) si è andato affermando negli ultimi anni l'irrigazione-lavaggio postoperatoria della cavità peritoneale. Con questo trattamento si possono combattere due delle cause principali dello shock: l'ipovolemia legata alla essudazione di grandi quantità di liquidi negli spazi extracellulari ; la tos-

siemia dovuta alla impossibilità del peritoneo d i riassorbire per via linfatica i batteri con conseguente intrappolamento di essi ed avvio allo shock settico iperdinamico. Per ottenere un valido risultato è necessario che l'irrigazione si abbia sull'int era superficie peri toneale con evacuazione di tut to il liquido introdotto. Nel cavo peritoneale si ha una corrente ascensionale vei:so le logge sor.todiaframmatiche, frutto della pressione negativa svol ta dal diafra mma ed una corrente d iscendente, per gravità, lrungo le logge pariero-coliche fino al Douglas. I punti dove il liquido tende a ristagnare, detti «collettori addominali » sono al livello del Douglas e della loggia splenica. I tubi di ent rata, due Redon, vanno posti lungo la linea mediana, uno in sede sopramesocolica ed uno sottomesocolico. I tubi di uscita in nu mero di quattro, in Si1astic di circa un centimetro di sezione, si posizionano, nel Douglas, nel recesso laterale sigmoideo, nella loggia spleni.ca ed in quella sottoepatica. La sol uzione isotonica usata è quella standard per la dialisi peritoneale contenente: destrosio, sodio, calcio, magnesio, doro ed acetato, ad essa è consigliabile aggiungere antibiotici quali CAF, kanamicinao colimicina. L'ittigazione in quanti tà di circa 4 l. al giorno si dovrebbe protrarre per 6-8 giorni. Un'inchiesta fatta p resso i chirurghi i taliani ba dato come ristùtati che su 132 casi trattati in tal modo, 105 sono guari ti, 27 deceduti con una mortalit à quindi del 20,5 % contro una del 50% per i pazienti t rattati con mer.odo tradizionale.

G. D AINELLI

ATCARDI P., SCOLARI

E .A., Dr l u.LIO G., NALDINl G.: Su di una tecnica di linfoadenectomia mirata in corso di mastectomia per cancro della mammella. - Progr. Med., Roma, 35, 579, 1979 .

Gli AA. presentano un o st udio su una tecnica di linfoad enectomia ascellare mirata in caso di mastectomia radicale per cancro mammario. Mediante .l'impiego della linfoadenografia seco ndo Kinmonth, condotta sull' arto superiore, e controllo radiologico pre e intra-operatorio della loggia ascellare, si va lu ta e si d ocumenta 1~ completezza del «curage » linfonodale. Lo studio è completato dal raffronto dei reperti rad iologici e isrologici. Viene riferito in via preliminare su una casistica limitata a 15 casi in 3 anni, riservandosi d i operare un successivo raffronto con gli indici di sopravvivenza a 5 anni dei casi trattati con metodo tradizionale. Attualmente tutte le malate godono buona salu te e nessuna presenta i segni d i una recid iva a distanza.

c. DE S ANTIS

EMATOLOGIA

H ., MILLAN G ., D ÉFRESS IGNE Y.: Ricerca delle emoglobine anormali nelle giovani reclute delle Antille. Incidenza ed interesse di una ricerca sistematica. Médecine et Armées, 1978, 3 .

FABRITIUS

Gli. Autori ripoi:tano il bilancio di tre anni di ricerca sistematica, me diante esami di routine, delle emoglobinopatie nelle giovani reclute delle isole d eUe Antille francesi. Sono stati esaminati, in totale, 3 .0 85 soggetti. I risul tati indicano una percentuale ciel 7,3 % del settore dei drepanocit i AS e d el 3 ,1 % idei!' anomalia AC. Tra le emoglobinopatie così dette asintomatiche, gli Au tori affermano che, me ntre è universalmente riconoscicuto che le emoglobinopatie eterozigoti C sono comp lecamence

asintomatiche, non altrettanto s,i può affermare per la drepanocitosi eterozigote. Per i portatori di tale anomalia sono stati descritti fenomeni pat0logici caratterizzati da cefalea, dolori osteo-arcicolari, dolori addominali e facile stancabilità Sono srate descritte persino delle ematurie. E' universalmente ammesso che i port:itori di drepanocitosi eterozigote possono presentare disturbi gravi, persino mortali, in tutte le circostanze che comportano una anossia relativa : anestesia, volo in aerei non pressurizzati, soggiorno ad altitudini superiori a 2 .600 metri; al di fuori di tali evidenti cause di anossia, anche il freddo, gli sforzi violenti o prolungati ed il calori:! intenso possono provocare l'insorgenza dei sintomi descritti. Data l'elevata frequenza di questa anomalia è evidente l'importanza sociale della sua evidenziazione. Tra le emoglobinopatie sintomatiche viene ricordata l'emoglobinosi omozigote CC, che viene di solito perfettamente tollerata e scopena casualmente; aln:ni soggetti, però, possono presentare leggere anemie, lievi fenomeni itterici o una discreta astenia : nei due soggetti evidenziati nell'indagine degli AA., uno solo presentava una leggera anemia. La drepanocitosi omoz,igote (citata a proposito del caso di fenotipo S + F evidenziato) è generalmente ben tollerata, ma non si può escludere che il cambiamento cli vita a seguito dell'arruolamento provochi in tali soggetti delle crisi cli deglobulizzazione. A proposito dei due casi evidenziati di emoglobinosi SC, gli AA. affermano che tale anomalia comporta una esclusione dal servizio militare poiché, oltre a leggere forme di anemia, i portatori di essa vanno abbastanza frequentemente incontro a fenomeni trombotici, in particolare a cal'ico della retina e delle ossa. Alla luce dei risultati ottenuti, gli AA. auspicano una indagine sistematica delle emoglobinopatie in tutte le giovani reclute della regione Antille-Guian~ all'atto del loro incorporamento ed il con1plecamento del profilo medico degli arruolati mediante il risultato dell'indagine, anche in considerazione dell'opportJunità dell'esclu$ione da incarichi particolarmente gravosi dei portatori di anomalie emoglobiniche.

D. M. MONACO

EPIDEMIOLOGIA B E RCA

C., BABES V., STEINE R N., SOARE C. : Aspetti attuali dell'epidemiologia dell'epa-

tite virale. -

Revista Sanitara Milicara, 1978, 4.

Oltre l'epatite da ·virus A e da virus B, oggi si ritiene che esista un'altra forma di epatite, antigeneticamente diversa, che si manifesta a seguito di trasfusioni. Il principale serbatoio del virus, sia ,p er l'epatite A che per la B, è il paziente. Il virus si trova nel sangue prima che compaia l'ittero e può persistere, specie per l'epatite B, anche per anni. L'epatite virale A vtiene riportata era le malattie trasmesse per via fecale-orale, ma la comparsa della viremia nella fase preitterica ,~uggerisce la possibile trasmissione mediante trasfusioni sanguigne. Si considera oggi che soltanto il 44% det casi di epatite B sono dovuti. a contagio ,parenterale, cioè a varie manualità, mediche o non mediche, e particolarmente a trasfusione cli sangue. Inoltre è anche possibile la trasmissione attraverso le feci, le 1urine, fa 1Saliva e la via sessuale o perinatale. Non esiste una immuni tà naturale o crociata nelle due forme di epatite. L'epatite A colpisce prevalentemente sog19etti giovani, specialmente nelle regioni con condizioni igieniche a basso livello. L'epatite B è più .frequente nel sesso ma,schile sia per la morbilità sia per .le percentuali di portatori asintomatici. L'ambiente familiare e della comunità, le agglomerazioni, le calamità naturali, la guerra ed i bassi livelli culturali ed economici possono essere considerati fattori conca-

mi tanti. Il personale di asili-nido ,e d i luoghi di soggiorno pet: bamb ini è esposto alla epatite A e gli addetti ai servizi igienico-sanitari sono esposti sia all'epatite A che alla B. La profilassi consiste nella ricerca e nell'isola mento dei pazienti con particolare riguardo all:e for me anitteriche, contagiose nello stesso modo delle forme clinicamente manifeste, nell'elimi nazione d ai donatori di sangue dei portatori di Ag HB, nella cura delle regole di igiene generale, nella corretta applicazione dei trattamenti parenterali e nel miglioramento dei livelli di vita. L'immunizzazione passiva mediante gammaglobuline è discutibile; quella con immunoglobuli.ne specifiche potrebbe assicurare una relativa protezione. L'immunizzazione attiva nell'epatite B ha dato risultati incoraggianti.

D. M . MONACO

MEDICINA GENERALE E. : Correlazioni tra diabete e vasculopatia aterosclerotica. et Ther, 1, 1979, pag. 31.

FERRERO

Omnia Med.

Dopo un breve cenno ai dati statistici sull' incidenza dell'aterosclerosi in corso cl i diabete, ]'A. si sofferma sul quadro aterosclerotico sottolineandone gli aspetti patogenetici. Prende quind i in considerazione i fattori più importanti che nel diabetico sono in grado di causare alterazioni vasali e conclude che, accanto alla triade iperglicemia iperi nsulinemia - ipernigliceridemia, responsabil:e primaria del quadro, vanno presi in considerazione anche altri fattori concausali, quali quelli genetici ed anche quelli ambientali. L'A. ricorda a questo proposito anche l'importanza di oligoelementi come il rame (l'i percupremia favorirebbe un'aumentata perossidazione dei grassi o comunque altererebbe il loro metabolismo a vari livelli), aumentato nel sangue del diabetico e dell'arteriosclerotico, ed il cromo, il cui deficit indurrebbe una ridotta utilizzazione del glucosio.

c. DE SANTIS

D'AMELIO G ., MENOZZI L.:

La toxoplasmosi acquisita dell'adulto - Contributo casistico.

Viene riferita una casistica di 13 pazienti, 5 uomini e 8 donne, di cui 12 affetti. da linfoadenopatia Toxoplasmica ed una, una donna gravida, con Toxoplasmosi latente, riconosci,uta in seguito alla morte del neonato per Toxoplasmosi congenita. I casi clinici esaminati confermano come la linfoadenopacia Toxoplasmica sia una malattia tutt'alti:o che rara anche nel nostro Paese. I n nessuno di essi la sintomatologia clinica poteva indirizzare verso ,la toxoplasmosi. In suo favore deponeva la positività della ricerca degli anticorpi antitoxoplasma ed in particolare del «dye - test>>. Gli AA . comunque ammoniscono che va tenuta presente la grande diffusione delle forme latenti asintomatiche della malattia per cui i tests sierologici possono essere solo indicativi di una pregressa infezione. No tevole valore differenziale assume il q uadro istologico del linfonodo ottenuto mediante biopsia, talora decisivo quando evidenzia la presenza di Toxoplasmi. Gli AA. concludono form ulando alcune considerazion i sull'i111portanza di u na ricerca sistematica della Toxoplasmosi nelle donne in stato di gravidanza, data la possibilità che diano alla luce figli affetti da Toxoplasmosi congenita a decorso infausto.

c. DE SANTIS 8. - M.M.

ONCOLOGIA SARKER S. K., SHINDE S. R., DESOURA

coce del cancro della mammella. -

L. J.: L'autoesame del seno nella diagnosi preMedicai Journal Medicai Forces India, 3, 78.

Sebbene esatte statistiche non siano disponibili per l'incidenza del cancro della mammella in tutta l'India, da rilievi su popolazione-campione di Bombay è risulcato che tale malattia sta al secondo posto fra le cause di mortalità per cancro nelle donne, dopo quelJo del collo dell'utero. La malattia quindi, pur senza raggiungere la drammaticità che ha negli U.S.A., dove è staro calcolato che una donna su 15 ammala di cancro della mammella e dove il tumore sta al primo posto tra le cause di mortalità per cancro nelle donne, riveste anche in India una notevole importanza medico-sociale. Data la grande influenza che la diagnosi precoce può avere nelb riduzione della mortalità, gli AA. sottolineano l'importanza di iuna corretta, periodica aucosservazione da parte delle stesse donne co1ue p rimo passo essenziale per il raggiungimento di tale scopo. Il 90% dei casi di cancro della mammella vengono scoperti dalle stesse pazienti. I sintomi più comun i che richiamano la loro attenzione sono: 1) palpazione -di tumefazioni; 2) senso di peso o -di dolenza delle mammelle; 3) secrezione del capezzolo; 4) modificazioni delle dimensioni o del contorno ( retrazione o increspature della pelle; 5) esco razione del capezzolo. Viene sottolineata l'importanza dell'insegnamento alle donne tra t 20 e i 60 anni, da parte dei medici, di un corretto autoesame da eseguirsi regolarllJente, al meno una volta al mese, allo scopo di raggiungere una diagnosi precoce del tumore e guindi di aumentare enormemente le possibilità di successo della terapia. Viene riportata la tecnica di autoesame raccomandata dalla Società americana del cancro: « l) sedetevi d i fronte a uno specchio con le braccia rilasciate lungo il corpo ed esaminate accuratamente le vostre mammelle per ricercare modifiche della loro forma e dimensioni. Guardate se ci sono arrossamenti, ulcerazioni, vene dilatate, raggri nzamenti o increspauure della pelle e se, premendo il capezzolo, fooriesce qualche secrezione; 2) sollevate le br.accia al di sopra della testa e ricercate gli stessi segni già elencati; guardate anche se c'è una elevazione unilaterale della linea del capezzolo: il capezzolo viene spesso tirato verso un tumore maligno vicino; 3) adesso mettetevi sul lettO in posizione supina con un piccolo cuscino sotto la spalla des tra e la mano destra al di sotto della testa; con il palmo delle dira della mano ,sinistra palpate delicatamente tutta la mammella destra compresa la zona int0rno al capezzolo; seguite la stessa procedura per la mammella sinistra, allo iStesso modo, ma usando la mano destra. E' importante palpare con il palmo delle dita e non con la loro punta, poiché la palpazione con la punta delle dita accentua i noduli normali del seno e dà una falsa impressione di tumefazione; concludete l'esame palpando delicatamente con le dita l 'ascella per ricercarvi evenuuali tumefazioni. Se scopri te qualche tumefazione o inspessimento, non insistete nella palpazione e consultate il vostro medico. Non vi terrorizzate poiché più del 60% delle tumefazioni del seno non sono maligne.»

D. M . MONACO

OTORINOLARINGOIATRIA PETROVTC D . e col!. : Rumore e trauma sonoro del personale di bande militari di strumenti a fiato . Vojnosanitacesky Pregled, 1979, I. L'esame dei livelli di rumore durante le esecuzioni musicali di una banda militare di strumenti a fiato in sala da concerto, all'aperto e nel locale per le prove ha dato come risultato un valore medio dei livelli tOtali di rumore che va da 97,7 ± 8,1 a 192,2 ± 3,5 dB/ A. L'esame audiometrico di 74 componenti della stessa banda e di 39 soggetti del gruppo controllo ha fatto riscontrare una diminuzione della capacità percettiva da crnuma sonoro nel 55,4% dei soggetti del primo gruppo e nel 41% del gruppo controllo. Si è rilevato che il danno acustico percettivo aume nta di frequenza e di gravità in rapporto direttamente proporzionale con la durata del trauma acustico. Le modif1cazioni del sistema cardiovascolare e nervoso sono meno manifeste di quelle a carico dell'apparato uditivo e si manifestano con una freq uenza ugual.e nei due gruppi. D. M. MONACO

PATOLOGIA CHJRURGICA SM1RNOV S. V., PANCHENKOV N. R., MURAZYAN R. I.: Diagnosi e trattamento dei congelamenti delle estremità. - Voienno Meditsinsky Zhurnal, 1979, I. Lo spasmo arteriolare prolungato con h conseguente insorgenza di trombosi microvascolari rappresenta l'anello principale nella catena patogenetica dei congelamenti delle estremità. I casi di congelamenro mostrano alterazioni molto m~rcate nel sistema della coagulazione del sangue che si manifestano con ,una accentuata ipercoagulazione. La complessa terapia spasmolitica, anticoagulante e trasfusionale di questa categoria di pazienti, con la necessità di infusioni intra-arteriose, permette di ridurre la quantità e di limitare il livello degli interventi de'molitori di amputazione. Un intervento ·chirurgico precooe nei limiti dei tessuti sani, quando indicato, permette di evitare l'insorgenza di infezioni generalizzate nei pazienti con congelamenti delle estremità. D. M . MONACO

STOMATOLOGIA BECKMANN G .: L'esame odontoiatrico usato per comparazioni in casi di identificazione ali' Istituto di Medicina Aeronautica delt' Aviazione della Germania Federale. - Wehr-Medizinische Monatsschrift, 6, 1979.

GERNL ER TH.,

Esami odontoiatrici periodici nel quadro di accertamenti medici generali per determinare l'idone.ità al volo del personale militare vengono eseguici a tutti i piloti ed equipaggi delle Forze Armate Federali non soltanto per accertare i defici t dentari, ma anche allo scopo di disporre di un quadro aggiornato delle condizioni della dentatura. La resistenza della dentatura nei riguardi di varie forze esterne e la comprensiva individualità della dentatura e dell'alveolo dentario costituiscono un aiuto per l'identificazione ricco di promesse d i successo nel campo dell'odontologia fo rense.

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Accertando le condizioni della dentatura prima della morte, il carattere individuale della stessa può spesso costituire l'unico aspetto di i<lentifìcazione che abbia valore distintivo. Esistono numerosi metodi per registrare e tenere un quadro aggiornato delle condizioni dentarie: la semplice registrazione ottica e la fotografia radiologica del quadro dentario, la fissazione della regione palato-mascellare, la marcawra delle sostituzioni prosco-odonriche e la doçumentazione fotografica intraorale delle arcate dentarie mediante macchina fotografica polaroide. Altri metodi di registrazione de.Ilo stato dentario, come quello conosciuto col nome di Metodo « Dentify », devono essere esaminati alquanto criticamente a causa del loro costo elevato. Il grande valore di una sorveglianza corretta ed aggiornata delle condizioni dentarie apparirà evidente in t utta la sua importanza nei casi di necessità di identificazione delle vittime -di incidenti aerei.

D.M. MONACO

TISIOLOGIA VA1NER E., SocOSAN GH., ZAMFIR C., VrJEA I.:

Valore della Rifampicina e dell'Etambutolo nel trattamento iniziale della tubercolosi polmonare. Revista Sanitara Militara, 1978, 3.

Lo studio si riferisce a 400 pazienti giovani, di età variabile dai 20 ai 40 anni, seguiti per tre anni; i pazienti con forme recenti di cubercolosi second~ria erano al loro primo trattamento. Un primo gruppo di 280 soggetti fu trattato dall'inizio con isoniazidc, rifampici na cd etambuLO!o oppure con isoniazide, streptom icina ed e tambucolo. Al secondo g ruppo di 120 soggetti fu applicato uno dei due schemi terapeutici dopo un t ratcamento iniziale di due mesi con i tubercolostatici classici. Nel primo gruppo la negativizzazione totale dell'espettorato fu raggiunta dopo 4 mesi, due mesi prima del secondo gruppo; dopo sei mesi le caverne si erano chiuse nel 91 % dei soggetti del primo gruppo contro il 65,3% dd secondo. Analogamente furono ottenuti risultati migliori con lo schema terapeutico che comprendeva sia la rifampicina che l"etambutolo rispetto a quello senza rifampicina, specialmente nel primo gruppo e cioè: negativizza:.iione dell'espettoraco dopo 2 mesi nell'84,5% contro il 23,4% del secondo gruppo e, dopo 4 mesi, nel 94,5% contro il 55 % . fnoltre la scomparsa totale delle caverne fu raggiunta dopo 7 mesi con il primo schema, un mese prima che non con l'altro schema; la differenza, però, non fu significativa nel secondo gruppo di pazienti. L'analisi dell'eflìcacia dei due schemi terapeutici dal punto di vista degli aspetti morforadiologici delle lesioni, studiati comparativamente con la negativizzazione dcli 'espettorato e la chiusura delle caverne in termini di estensione del processo patologico parenchimacoso, diede risultati completamente simili. In conclusione, i risultati ottenuti suggeriscono la possibilità di acco rciare il trattamento nelle forme studiate di tubercolosi polmonare, con una più solida g ua rigione cd run completo reintegro nelle for~ armate. D.M. MONACO

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~ Wellcome

SOMMARI DI RIVISTE MED ICO - MILITARI

INT ERNAZIONALE REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANT f: DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (Voi. 52, n . 4, 1979): Vanggaard L. (Danimarca): l'alcool e lo stress da freddo ; Petit A. (Francia): Il chimico farmacista e l'identificazione dei r ischi presentati da sostanze pericolose; Auffret R., Vieillefond H. , Marotte H. (Francia): Studio dell'azione di u n antiemetico, la Metopimazina, sulle prestazioni umane. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (Voi. 52, n. 5, 1979): Dun/ield ]. (Canadà) : Utilizzazione dei servizi d i Sanità in condizioni meteorologiche particolari; Vanggaard L., Gjerloff C. (Danimarca): Una nuova, semplice tecnica di rianimazione mediante calore nell'ipotermia ; Doury P., Pattin S. (Francia): L'algodistrofia parcellare del ginocchio; Biard L. (Francia): Lo studio clinico della tolleranza •e dell'attività della « Reptilase » in chirurgia oculare; Cazal P. (Francia): Pianificazione di una organizzazione d i trasfusione sanguigna a livello nazionale. REVUE lNTERNATIONALE DES SERVICES D E SANTE DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR (Voi. 52, n. 6, 1979): Owen Smith M S. (Gran Bretagna): Lesioni da scoppio causate da esplosivi; Kanimturk E. (Turchia): Valutazione cl in ica delle perforazioni tra umatiche della membrana del timpano; Metges P. ]., Kleitz C., Flageat I-, Tellier P., Delahaye R. P. (Francia): Lo stato attuale dell'arteriografia nell'esplorazione dell'apparaco digerente; Colin ]., Carre R., Amoretti R.: Impedenza elettrica e meccanografica; metodi di ricerche cardio-vascolari in medicina aeronautica: Demange J.: Studio degli effetti del « Prazepam » sul la vigilanza e su Ile prestazioni umane. REVUE INTERNATIONALE DES SERVICES DE SANTÉ DES ARMÉES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR ,(Voi. 52, n. 7-8, 1979): Kleinman Y., Rosin R. (Israele): L'esperienza della guerra del Yom Kippur: Revisione del trattamento di 151 6eriti all'addome nell'Ospedale di sgombero Refidi m; Barin E . (Turchia): Valutazione clinica di un rivestimento resinoso applicaco per otturazioni dentarie per la prevenzione della carie; Ashley K. F. (Gran Bretagna) : li ruolo del dentista legale nell 'identificazione delle vittime di incidenti aerei .

ITALIA ANNALI DI MEDICI NA NAVALE (A. LXXXIV, fase. 2, aprile-giugno 1979):

Ricci G. C., Fructus X., Lettieri ivI., Nepi A.: Spinai cord impairment after "safe'" diving in amateurs scuba divers: cases report with pathophysiological therapeutical

and preventive remark; Lazzari R., Fioravanti M., Stracca i\tI., Goug H.. G.: Differenza n:ella autodescrizione t ra candidati ammessi e non ammessi ai corsi ufficiali; Lazzari R. , Goug H.G., Fioravanti 1\11., Stracca M.: Fattori d i personalità che d istinguono in Marina i giovani ufficiali d 'arma da quelli dei servizi; Fioravanti M., Lazzari R., Stracca M. : Caratteristiche psicologiche, adattamento e rendimento di un gruppo d i allievi dell'Accademia di Sanità Militare Interforze !(Marina); Crespi C., Montafto G., Zampa G .: Epatopatie croniche tevolutive: attuali aspetti nosografici, etiopatogenetici, clinici, laparoscopici ed istologici; Ambrogio G., Balzano A., Dente B., Del Vecchio-Bianco C.: Autoanticorpi non organo specifici nelle epatiti croniche evolutive; Persico C., Catuogno F., Padula M., Peltrini A., De Longis U.: Confronto tra il trattamento tradizionale delle fistole postoperatorie e quello alternativo con ossigeno iperbarico; Picchiotti R., Bandiera G ., Scioli G.B., Atti/i A .P., Ciorgi F., Capocaccia P.: Rapporri tra funzione epatica ed ammoniemia venosa periferica; Carfora J\lf., Pincelli G ., Savino S., Savino C.: Circoli collaterali nelle stenosi delle arterie: valutazione anatomo-funzionale; Zampa G., Ruggieri G., Terzoli E., Montalto G., De Paula U.: Monitoraggio c!e.lla funzionalità renale nei soggett i trattati con « Cis-Placino-Diamino-Dic!oricle ( CPDD) »; Zampa G., Terzoli E., Barduagni l\,f_, Montalto C., Caravetta P : Terapia combinata nel cancro della mammella; De Longis V ., A micarelta G., Fuser R., Avaltroni R.., Simonetta A.: L'asma professionale su base immunitaria; Rossitto A.: Le lesioni traumatiche delle arterie per.iferiche; Campi A., Zavattini P.: Uso terapeutico ciel fre<lclo in traumar.ologia; Rosasco M ., Ricciardi L.M.: Trasfusione intracardica a torace chiuso; Persico G., Campanelli A ., Catuogno F., Crasta A ., Moscare!la G., Peltrini A .: Trattamento del cancro ,del colon in occlusione. Contributo clinico-statistico; Bellenghi G. : Incontro con la medicina ori.encale; Nuti M., de Comarmond C. : L'incidenza delle parassi tosi intestinali nelle Isole Seychelles. ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A. LXXXIV, fase. 3, luglio-settembre 1979): Sciarli R., Fructu:, X., Belaich E. : Etiopathogenic et traitemenc des acciclents et de la malaclie de dccompression; Musiari C., Magnani G.C., Mandrioli R., Rossi A ., Ugolotti U.: Diagnosi ecografica delle lesioni pancreatiche; Russo D.: La dosimetria con T LD in radiodiagnostica; Perricone R., De Carolis C., De Santis G.: I difetti congen iti del sistema complementare; Montalto G., Zampa G., Natale D., Granone P.M., Provinzano V.: Il cancro del grosso incestino: nota prima: diagnos i precoce e terapia chirurgica del cancro del colon; Mancini L., Castellano G., Castro R., .Marcianò M., Cieri G ., Pintus G ., De Longis U. : Su di un caso di granulotrombocitopenia acuta in corso di trattamento con inclometacina; Scorrano V., Ciofani C. : L'importanza dei meccanismi immunogenctici nella patogenesi della sclerosi multipla; Vatalaro L.: Neurinoma ciel mesentere; Stazi G .: Diagnosi e terapia dell'ipertensione arteriosa; Montalto G, De Longis U., Arganini F., Zampa G.: AttLiali orientamenti classificativi, indicazione chirurgica e giudizio prognostico delle pancreatit i crnniche; Tiberi R.: Antigeni tumorali associati (T.A.A.) embriogenecici: significato ed applicazione clinica del CEA-test; Ponti G.: Fratture gravi della piramide nasale: trattamento immediato e tardivo; Nuti M. , Sanguigni S., De Bac C.: O sservazioni su cli un focolaio endemico cli Balantidiasi. RIVI,STA DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE (A. XLII, voi. 42, ge1maio-giugno 1979 ) : Il Corpo Sanitario Aeronautico al VII Incontro tra Specialista e Medico pratico: Rotondo G., Meineri G.: Metodi e tecniche per la valutazione fisiologica funzionale degli sportivi nell'Aeronautica M ilitare; De Carlo M., Salvini A., Maniero G.: Aspetti psicologici dello sport nell'ambito delle Forze Armate; Castagliuolo P.P.: La responsabilità dell'Ufficiale Medico dell'Aeronautica Militare nel giudizio cli idoneità al volo nell'ambito militare; Ruggieri G.: L'Ufficiale medico d i Aeronautica

e il giudizio di idoneità al volo nell'ambito dell'aviazione civile. Responsabilità, adempimenti, definizione del ruolo; Sparvieri F. : Indagine sulle variazioni in rapporto all'età dei fattori mentali intellettivo-percettivi e sue applicazioni dottrinarie e pratiche in relazione agli errori di volo; Sparvieri F.: Attività mentali intellettivo-percettive in piloti ultrasessantenni; Sparvieri F.: Considerazioni sull'elaborazione dottrinaria del Gemelli in tema di psicologia aeronautica; D'Antino E.: Idoneità al volo del pilota ultrasessantenne: rilievi clinici e considerazioni medico-legali; Buratti L. : Il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio per il personale militare delle malattie reumatiche; Zardi O. , Il morbillo: note di epidemiologia e profilassi in rapporto anche alle comunità militari; Vincetelli G .M., Parlapiano C.: I farmaci vasodilatatori nella terapia dell'ipertensione arteriosa; Filiaci F., Luzi G., Stirpe G., Di Gangi A. : Studio immunologico in alcuni casi cJj neoplasia laringea.

ARGENTINA REVISTA DE LA SANIDAD .M ILITAR ARGENTINA ( A. 77, n. 3/4, lugliodicembre 1978) : Buduba C.A.: La neurochirurgia nell'Ospedale Generale « 60 l »; Dillon H. , Cadan R: l trau mi cranio-encefalici; Llados M .A, Gadan R.: Traumi del midollo spinale; Pascualini E.B. : Feri te da armi da fuoco del midollo spinale; Buduba C.A., Pardo J.L., Dankiewicz P. : Le lesioni dei nervi periferici; Camps E.G., 1vfougbty Cuetto E., Bertbier M.: La trombosi e l'emorragia cerebro-vascolare e la sua prevenzione; Mougbty Cuetto E., Gomez Camps E., farrel G ., Bertbier _M_: Il cateterismo selettivo in neurochirurgia; Buduba C.A.: Il malato neurochi rurgico ad alto rischio; Pascualini E.B., Trodler C.R., Coromitas ].L., Verruno L. : Il trattamento chemio-radio-immunoterapeutico post-operatorio dei processi neoplastici del sistema nervoso centrale; Llados M.A., Gadan R.: La chirurgia della regione della sella turcica per via trans-sfenoidale; Buduba C.A., Bertbier l\,f_, Dankiewicz P, Casalins C., Converti D.A. : Nuovi contributi al tratta mcnco chirurgico delle affezioni del midollo spinale e della base del cranio; Colonna M. : Stato a ttuale della chirurgia escerocassica nel servizio di neurochirurgia dell'Ospedale Militare centrale; Lasalle G.: Metodi elettrofisiologici ausiliari per la diagnosi in neurologia e neurochi rurgia; Suarez G .: La neuropsicologia: una nuova disciplina scientifica; Comas D .N. : Convulsioni febbr ili benigne loro definizione ed orientamento terapeutico att uale; Lasa/le G.: Medicina fisica e riabilitazione. REVISTA DE LA SANIDAD MILITAR ARGENTINA ( n . l/2, gennaio-giugno 1979) : Sanzul R.N.: Adesione all'anno internazionale del fanciullo; Silva G.A., Dominguez F.]., Patalossi W.: Peri pleurite tubercolare. Pl·esentazione di un caso; Habib Haddad ]., lviarguerettaz I.C. : Falangizzazione dei metacarpi; Serrano L.A.: Aggiornamento sulla malattia di Chagas-Mazza: concetti attuali; Gain'bini O .A., Marine/li C.A. : Ossigenazione iperbarica. Sua applicazione; Sanzol R.N., De Paoli C.A.: Sifilide congenita precoce; Zuin D .E., M.aber HT.: El mintiasi da necator americanus. Considerazioni su di un caso evidenziato a Cor.cepcion (Uruguay); Zaccaria ].A.: Uso del Flunitrazepan come complemento delle anestesie per infil trazione e dei blocchi anestetici; Villalba C.B., Puzzo M, Caruso A.: I postumi dell'asportazione del menisco. Artrosi. Asportazione del n1e nisco nell'artrosi; Lopez Figueroa R.A., Pescador ].A., Barelli M.A.: Miasi della vulva; Marchese EF : Sis te mi multi-enzimatici; Hecbt j.P.: Identificazione statistica dei microrganismi : la diagnosi automatizzata in batteriologia clinica; Argano O.A. : Importanza dei rinforzi metallici enclocavitari per le ricostruzioni plastiche; Abdala J.S., Cuezzo M.P.: Tumore adenomatoide odontogenico.

FRANCIA MÉDECINE ET ARlvlÉES (A. 7, 11. 7, 1979): Leterrier F., Granier R.: Applicazioni diagnostiche della risonanza magnetica nucleare; Schuller E.: Aspetti attuali della immunità umorale nel corso della sclerosi a placche; Litique Ph. : Quattro casi di intossicazione da glicoldietilenico; Narbonne C., Helias ]., Le Vourch C. : Reticolasi, chi siete?; Cristau P., Larroque P.: Decisioni di attitudine ed affezioni mediche; Larroque P., Giudicelli C.P., Cristau P., Masbernard A.: Studio commento dei giudizi di idoneità riguardo alle nefropatie; Metges P.J., Flageat 5., Kleitz C., Delabaye R.P.: Bilancio di un anno di impiego dell'ecoromografia all'Ospedale Militare Bégin. Tecniche, risultati, indicazioni; Pascal-Suisse P., Piriou A., Peyron J .P .: Valore della combinazione ecotomografia e romoparietografia vescicolare nella diagnosi delle colecistiti acute; Dttmeige F., Dodero ]., Bourdery ].P., Legay C.: La flebografia spermatica intraoperatoria; Nauroy ]., Bernard ].G.: Gomma da masticare ed Esercito; Paitler ].L., Gatttier D., Tbabaut A., Fromantin M ., Rignault D.: Il trattamento di un nodulo tiroideo carcinoma toso. MÉDECINE ET ARMÉES ( A. 7, n . 8, 1979): Malaspina ].P., Bussiet"e H., Le Calve G ., Hugny D.: Interesse del dosaggio sistematico del « colesterolo buono>> nella ricerca delle dislipidemie e nella prevenzione delle affezioni cardiovascolari. Prima parte: dati fisiopatologici ed epidemiologici attuali; Metges P.J., Pailler J.L., Kleitz C., Datly ].P., Delabaye R .P.: L'esplorazione radiologica degli itteri ostruttivi. Casistica su 3 1 osservazioni recenti; Heffner G ., Lascombe ]., Fakhry K.: Un caso di metastasi cranica di cancro del corpo tiroideo; Stipon ].P., Guignard, Cttdennec, Soubeyrand L.: Utilizzazione della nicelgolina nella terapia dei traumi sonori; Vincent ].P.: Controllo medicosportivo nelle truppe di montagna; Granier R., Greffier H., Pelicand J.Y., ]anin B.: Importanza della flebografia mediante isotopi nella diagnosi delle trombosi ileo-femorali e delle cave inferiori; Aubry P.: La spedizione francese del Madagascar nel 1895. Un disastro sanitario. Perché? Marechal M., Bergaud ].]., Bobin P., Plesant ].: La sindrome di Ehler-Danlos; Droniou ]., Duret ].C., Ricbard ].C., Coignard A.: Il reparto di cardiologia di Val-de-Griìce. Bilancio di quattro mesi di attività. MÉDECINE ET ARMÉES (A. 7, n. 9, 1979): Daly ].P., Molinie C., iWissonnier G., Essioux H., Saliou P., Durosoir J.L., Cristau P., Laverdant Cb.: Il rischio infettivo nella endoscopia dell'apparato digerente. Studio prospettivo e risultati di una indagine nazionale; Servat A., Winckel P ., Guenec Y. : La patologia ulcerosa gastro-duodenale nella Nuova Caledonia; Algayres ].P., Rucbe B., Ardouin Cb.: Le forme atipiche dell'amebiasi epatica; Casanova B., Normand Pb., Jourdan De Muizon H., Gout M., Gimenez i\lI.: Pustolosi ad evoluzione cheratinizzante durante una sindrome di FiessingerLeroy-Reiter; Cristau P., Melin R., Roue R.: La chemioterapia dei tumori dell'appararo digerente; Bon ].C., Lecigne D ., Albert P., Bonnet P., Moliner J.P.: Attività del nucleo chirurgico aerotrasportato a N' Djamena; Lecalve G., Malaspina j.P., Bussiere H., Hugny D.: Importanza del dosaggio sistematico del « colesterolo buono » nella ricerca delle dislipindemie e nella prevenzione delle affezioni cardio-vascolari. Seconda parte: scelta di una tecnica di dosaggio; Seigneuric A., Leguay G.: Cardiologia - elettrocardiogramma continuo ambulatorio ( tecnica di Holter). Metodi ed indicazioni; Guillermand ] . : Medicina ed ecologia; Anglede J .P.: Bisogna curare la menopausa?

IN DIA MEDICAL JOURNAL ARMED FORCES INDIA ( vol. XXXV, n. 2, aprile 1979) : Athmaran V .B.: Orientamenti moderni sulla localizzazione della placenta; Abdulkadir

I.A., lv!ohan T.K.: Urticaria da freddo ; Farhat Umar, Chawla T.N., Kapoor K.K. : Valutazione delle conseguenze della biforcazione delle radici dentarie; Mukherjee B.K. : Angoli assiali standard radiologici delle articolazioni maggiori delle estremità ; Roy C.A.: Fratture del cranio con infossamento della parete. Revisione di 27 casi; Krishanan A., Matbews K.A.: Studio del gozzo nodulare endemico non tossico; Singh S.P., Sachdeva A.S., Ganguly S.K., Chandra R., Pillai K.R.M. : Un metodo migliorato per l'allevamenco ed il mantenimento cli grosse colonie di sanguisughe in laboratorio; Kalha A .S., Jain G .K. : La nevralgia facciale. Un concetto psico-fisiologico; Amba S.K., Sarkar M.5. : La sindrome di Vogt-Koynagi-Harana (iridociclite bilaterale con distacco di retina e vitiligine, alopecia e disturbi dell'udito, n.d.r. ). Resoconto di un caso; Soni G .K.: Il Trichobezoar (grosso accumulo endocavi tario di i mpasto di capelli nello stomaco e nel duodeno che riproducono il calco del viscere, n.d.r.). Resoconto di un caso; Kapoor S.C. : Un caso di ipertensione; Rana P.U.5., Sahai B., Bhattacharjee P., Suri M.L.: La neurom ielite ottica. Resoconto di -u n caso seguito da guarigione completa; Rajan R.5 , Mathews K.A. : Lesione da scoppio dell'addome nel neonato. Un caso insolito; Akbtar Malik 5. P.: La malattia del polmone evanescente. Resoconco di un caso; Soni G.K., Panjiar D.N. : Stenosi tubercolare del duodeno. Resoconto di un caso; Dhir M .P., Sharma K.D.: Ernia diaframmatica traumatica. Resoconto di un caso.

INGHILTERRA JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDICAL CORPS (voL 125, n. 3, ottobre 1979): Roberts D .M ., Messent D .0.H.: L'ulcera peptica nell'Esercito Britannico: una comparazione degli esiti dopo terapia medica e terapia chirurgica precoce o tardiva nell'era pre-Cimetidina; Robertson B.: Pianificazione degli inciden ti di maggiore importanza. Ruolo dell'Ospedale Militare « Queen Elizabeth >,; Gravett P.].: I reparti per incidenti e casi di emergenza negli Ospedali Militari; Bate C.M. ., Brown P.]., Oelman B., Leyland AL]. : Determinazione del carico di ferro in bambini ciprioti betatalassem ici omozigoti; Bowman R.: Gravidanza in una paziente con paralisi post-poliomielitica; Burgess N.R.H., Shuttleworth A.E., Chetwyn K.N.: Strisce di carta moschicida come mewdo di con trollo del comune tafano « Haemawpota pluvialis »; GaroeFalides B.: Revisione delle registrazioni sanitarie di un Reparto di cadetti dell'Esercito in una Contea; Parisb H.].: Alcuni ricordi d i ru n servizio sanitario dell'Esercito ottuagenario: Balcani e Caucaso (1918-1920) .

' JUGOSLAVIA VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXXVI , n . 3, maggio-giugno 1979) : Litvinjenko S. e coll. : Problemi attuali di epidemiologia delle malattie infettive; Mitrovic M. e coli. : Complicazioni otogene endocraniali extradurali; Ropac D .: Caratteristiche epidemiologiche dei traumi in ambiente militare; Draganic .M. : Aneurismi delle arterie renali; Jokovic B. e coll.: Frequenza delle micosi da Candida Albicans in pazi.enti della Clinica delle Malattie veneree e deUa pelle; Adanja B. e coli.: Risultati della ti pizzazione dello streptococco beta-emolitico isolato in soggetti scarlattinosi; Popovic M.: Ruolo e compiti della immunologia clinica; Jovicic A.: Aspetti moderni della patogenesi e del trattamento dell'insufficienza cerebro-vascolare e cerebrale; Ciko Z.: Sistema adrenergico ed attività fibrinolitica; Vujosevic K .: La depressione mascherata; Spasic P. e coli.: L'uso del microscopio elettronico in patologia ed in virologia; Posinkovic B. : Sviluppo di local izzazioni sottocutanee dell'os teomielite.

VOJNOSANITETSKf PREGLED ( A. XXXVI, n. 4, luglio-agosto 1979) : Sokolowski B. e coli.: Cooperazione del Servizio d i medicina preventiva dell'Esercito popolare jugoslavo e del Servizio di assistenza pubblica in Macedonia nel risanamento del territorio; Stjepanovic R.: Protezione del Paese dall'introduzione e dalla propagazione del colera, della malaria e delle febbri emorragiche da virus; Jokovic B. e coli.: Esami oscillografici d ella circolazione nelle estremità dei soldati in servizio di sentinella; Jokovic 13. e coli.: Contaminazione delle installaz ioni, dell'equipaggiamento e degli stru• menti ospedalieri da ceppi di Candida e possibilità di infezione in Ospedale; Haralampiev K. e coli.: Esame del nistagmo mediante computer; Jovicic A. e coli.: Applicazione del Kalicor nel trattamento della sindrome psico-organica; Popovic M.: P rincipi modern i nell'applicazione raz ionale d egli agenti ant im icrobici ; Citic R. e coll.: La com· mozione cerebrale; lvfuic V. e coli.: Veicoli del vibrione del colera; Radovic M. e coll.: Trasfusione dei granulociti; Krstic C.: Aspetti moderni dell'etiopatogenesi e del trattamento delle anemie aplastiche. VOJNOSANITETSKI PREGLED (A XXXVI, n. 5, settembre-ottobre 1979): Nanuscvic N. e coli.: Effetti dei diversi t1p1 di armi da fuoco sulla profondità di penerrazione dei micro-0rgaoismi nella ferita; Debijadji R. e coli.: Alterazioni del rirmo cardiaco nei piloti e possibilit:'t di controllo continuo dell'azione cardiaca durante il volo ;

Dr(Jkulic M. e coli.: La polmonite in a 111biente m ilitare. Aspetti clin ic i; }ovocic M.: L'anoressia nervosa; Brzakovic P. e coli.: La r.ostra esperienza nel trattamento delle recidive locali e dcUe metastasi del carcinoma della mammella mediante « DepoProvera »; Radovic M. e coll.: li servizio di trasfusione del sangue e le guerre; Kr.rtic C.: forme persistenti non coniugate d i iperbi linibinemia del tipo della Sindrome di Gilbe rt; /Vlijastovic 1\i!., e coli. : Paralis i ipocalcmica familiare periodica ; Djordjevic D . e coll.: La camptodatcil ia nei soldati come problema diagnostico; Nikolic Dj. e coli.: Un raro caso di corpo estraneo nella loggia infratemporalc e la parotide; Vukov N. e coll.: Adenomatosì maligna deì polmoni: carcinoma alveolo-cellulare; Petrovic M. e coll.: Lipoma dello stomaco.

PORTOGALLO REVISTA PORTUGUESA DE MEDlClNA MILITAR (A. 27, n. I, 1979): Cabra[ De Ascensao A.: Angiocheratoma di Fabry. Resoconto di un caso tra reato mediante crio-chirurgia; Silva Tamos ]., Cruz Pinho A., Duarte Costa ]., Passos Angelo E.: La patologia dell'esofago; Rodriguez A.M.B., Oliveirn I.M.C. , S(J/fer Cid M.C., Cruz A.M.R.: Breve cont ributo a.Ilo s tudio de l doping; Singer H.P.: Un caso di tu more recidi vante a cellule giganci dell'epifisi p rossimale della tibia; De Marni F.: Il Servizio Nazionale di Sanità.

REP UBBLICA FEDERAL E TEDESCA

WEHRMEDIZINISCHE MO .ATSSCHRIFT (A. 23, n. 7, 1979): Haag W., Horster W.: Un'operazior.e chi rurgica esegui ta da personale che indossa maschere antigas; Krost Il.]. : Resoconto delle analisi d el succo gastrico eseguite su solda ti da una ambu lanza attrc7.zara.

\XIEHRM.ED1ZI1 ISCIIE MO:---JATSSCHRIFT (A. 23, n. 8, 1979): Altweù1 .f.E.: li trauma renale: valore e limitaz ion i degli esami radiologici; Stemann H.].: Compari-

bilità dei mater.iali di sutura in urologia; Fischer V., Zitzelsberger O. : Disturbi della colonna vertebrale negli equipaggi di elicotteri; Fischer M., Faist E., Hengst \\1/., Lenz }.: Prevenzione della recidiva di gozzo endemico dopo intervento chirnrgico; Prinze zu Hohenlohe-Oehringen : Addestramento, compiti e responsab ilità dei tecnici di biologia ambientale dell'aviazione degli Stati Uniti. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT (A. 23, n. 9, 1979): Henneberg R.: Il dosaggio delle sieroproceine come parametro per la prognosi delle lesioni da radiazioni e combinate. Un contributo verso la dosimetria biologica); Mayer Fr.: La lesione capsulo-legamentosa della caviglia. Un grande problema di medicina militare. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT ( A 23, n. 10, 1979): Rebentisch E.: Medicina operatoria. Addestramento avanzato e corsi di perfezionamento nelle Forze Armate federali; Jovy D. : Principi basali dei 5ervizi di Igiene del lavoro nelle Forze Armate federali con speciale riguardo al concetto di « effetti sull'organismo»; Frost H. : Sorveglianza dell'igiene del lavoro e misure di sicurezza industriale nelle Forze Armate federali; Schwarzer W .: Rischi e misure protettive per l'uso dei raggi laser in ambiente militare; Knitza R., Steingass U., \Vilhelm D.: Modifiche metaboliche ed ormonali durante intewenti chirurgici con anestesia endovenosa e ventilazione polmonare. WEHRMEDIZINISCHE MONATSSCI-IRIFT (A. 23, n. 11, 1979) : Scharphuis T. : Malattie della colonna vertebrale trattabili chirurgicamente; Laux G. : Aspetti della personalità dei giovani soldati; Albrecht K.L., Ulmer H.V. : Un semplice metodo per determinare la capacità .lavorativa; 1-Iuber T., Henning P .: Importanza delle malattie reu ma tiche in medicina militare; Evert K: Terapia locale dell'acne vulgaris con vitamina A. WEHRìvlEDIZINISCHE MONATSSCHRIFT ( A 23, n. 12, 1979 ): Cobel U.: Determinazioni immu nologiche degli enzimi. Principi ed applicazioni cliniche; Lindner ]., Schutte B., Rohde B., Bernardt St., Spahn S.: La sinovite associata a psoriasi; Heuwìnkel R ., Schweikert C.H., \\1/eigand H. : Diversi nuovi aspett i circa le formazioni di callo esuberante nei pazienti di lesioni cerebrali.

ROMANIA

REVISTA SANITARIA MTLITARA (n. 1, 1979): Popescu. Al. Gr. : La legge relativa alla Sanità della popolazione ed alcuni obiettivi basilari della medicina militare; Niculescu Gh., Popescu P.: Dati attuali nella rianimazione di pazienti gravemente ustionati; Vlad Gh. , Olteanu M., Kotilta E. : Utilizzazione degli enzimi in oftalmologia; Iacob M. : Che cosa dovrebbero sapere i chirurghi cli chirurgia generale sulle lesioni ciel capo negli incidenti del traffico; Vaideanu C., Mancas O., Constantinescu V ., Malai N ., Craescu L.: Aneurisma artero-venoso femorale superficiale con doppia comunicazione venosa; Soare M., Popovici Gh.: Commenti clinici e terapeutici sulle lesioni a valvola del torace con lesioni viscerali associate; Iliescu O., Stanicioiu Gh., Belgescu R., Poenaru G.: Procedimenti plastici per la ricostruzione immediata delle labbra dopo exeresi tumorale; Cretu I.: Commenti con riferimen to ad un caso di amebiasi asintomatica; Tocan G .: Aspetti epidemiologici dell'ospedalizzazione di militari in servizio affetti da epatite virale acuta; Berca C., Babes V.T., Steiner N., Dragotoiu I., Gligore St., Soare C., Vestemeanu N.: Note sui casi di epati te virale acuta ricoverati in un Reparto per Malattie infettive nel periodo 1968-1977; Anghelescu. E., Macicasan P.: Aspetti del-

l 'antigenemia HB in giovani adulti affetti da epatite virale acuta e nei loro conviventi; Nicolae T., Maitrescu Fl.: Studio degli enzimi leucocitari lisosomatici nella pielonefrite cron.ica; Lepadat P., Burnea D., Galbenu P. : Considerazioni cliniche riferite a 223 casi di tromboembolia polmonare; Vintonic Vl., Manastireanu D., Nechifor f. : Aspetti particolari dell'esame medico di militari addetti a lavori edili; Diimarescu I. : Misure per assicurare agli Ospedali i materiali sani tari necessari in caso di calamità; T udo sie A., Melega T.: Attrezzatura adattabile agli apparecchi per anestesia generale per diminuire l'esposizione cronica all'inalazione di anestetici.

U.R.S.S.

VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 3, 1979): Kabakov B.D., Slepchenko J\,f.A.: O rganizzazione del soccorso medico-special izzato ai pazienti con lesioni maxillofacciali; Lisitsyn K.M .: Problemi urgenti della chirurgia campale militare; Deryabin I.I., Smirnov Yu. G.: Concetti correnti sulla natura ed il trattamento dei traumi da combattimento delle estremità ( revisione della letteratura); Senenko A.N., Krylov A.A.: Diagnosi e trattamento della polmonite acuta; Gonchar D.I. : Anestesia peridurale in combinazione con l'analgesia neurolettica in chirurgia; Lev M.1., Tatarnikov V.M., Korlyakov S. V., Konoplina L.M.: Efficacia comparativa dei mezzi nutritivi di «trasporto» per la ricerca del meningococco; Efimov L.S., V elichko 1\iI.A., 0-vchinnikov L.S. : Peculiarità cliniche e modificazioni morfologiche in giovani pazienti di morbillo; Vasilenko I . Ya.: Meccanismi delle lesioni causate dai prodottì radioattivi della fissione nucleare; Lapaev E.V., Udalov Yu. F.: Effetto degli stimoli vestibolari sugli indici del metabolismo proteico e vitaminico; Vyadro M.D., Kondrakov V ..M., Kochetov A.K., Arsen'eva L.l.: Alcune prove usate per la diagnosi differenziale delle malattie cardiache negli esami medici dei piloti; Berdyshev V.V.: Effetto dell'addestramento fisico sulle funzioni del corpo e stùla capacità lavorativa dei marinai nei tropici; Ryazhkin G.A., Zhupan V.F., Kasbkov G.A., Tyurin G.A., Smirnov A.D.: Uso dei raggi laser nel trattamento delle ulcere trofiche delle estremità inferiori ; Prokhorov V.V .: Peculiarità del decorso clinico di alcune malattie stomatologiche nei marinai; Kodintsev V .V. : Correlazione clinica e radiologica del patereccio nel personale militare. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n . 4, 1979) : Petlenko V.P., Popov A .S. : L'essere umano come oggecto della medicina; Arzhantsev P.Z ., Avisov P.B. : Organizzazione dello smistamento e del trattamento medico nelle lesioni maxillo-faccial i; Gertsen I.G., Serdyuk V .V. : La magneto-terapia nelle fratture ossee ape rte infette; Grinev .M.V., .Morochkovsky S.D.: Riabilitazione dei pazienti con fratture delle ossa lunghe; Yudenich V.V.: Errori nel trattamento chirurgico delle ferite da armi da fuoco; Kostrov N.I., Revskoy Yu . K., Gorokhov A.A.: Peculiarità e struttura delle ferite da armi da fuoco dell'orecchio, ciel naso e della gola; Marder V.L., Balabanyuk I.V., Polis N.E., Gorobets Yu. F.: Ricerca dell'antigene Australia nei donatori; Sibilev V.I., Kaneyeva Z.1.: Ricerca dei portatori cli antigene superficiale dell'epatite B fra i donatori; Badyugin I.S., T itova N .N., Khamitova R. Ya., Makarov N . Ya.: Meccan ismi di azione non specifici dei composti organici fosforati anticolinesterosici; Popov V.A., Polyakov A.N. : Cura di rianimazione a bordo delle navi; Sokolov A .M., Zykova G .M., Zemlyukov N.G.: Emostasi delle emorragie del frenulo dopo interventi stomatologici; V orob' ev V.I., Kalmykov Z.A.: Dietetica dei pazienti adiposi in condizioni sanatoriali; Sredina G.G.: Sulle modiche pato-morfologiche della pelle nella trombo-angite obliterante; Goldburt N.N, Karpilovsky L.D., Verkhoglyad Yu. G.,

53 1 Meshcheryakov V.G., Osadchaya V.P.: Uso ,della biopsia nella diagnosi di tonsillite cronica e risultati della tonsillectomia nella febbre reumatica. VOIENNO MEDITSINSKY ZHURNAL ( n. 5, 1979): Krylov A.A.: Ruolo della documentazione clinica nel migliorare il processo di trattamento e diagnosi; Akimov G.A., Sobzin V.S., Demenko V.D.: Organizzazione dell'osservazione ambulatoriale di soggetti in servizio che hanno sofferto di lesioni cranio•cerebrali chiuse; Pardenov A.I.: Diagnosi dei disturbi della digestione e mezzi di una terapia patogenetica; Korostovtsev S.B.: PecuLiarità del quadro clini.co, della diagnosi e del trattamento delle malattie del· l'apparato digerente con aggravamento reciproco; Korolev M.F., Vasil'yev V.A.: Diagnosi e trattamento dei tumori neuroectodermici del collo; Shostak V.I.: L'affaticamento visivo e la sua valutazione; Dlusskaya I.G ., Volovich V.G ., Romanova I.A.: Lo staro funzionale del coxpo nelle diete a basso contenuto calorico; Kopanev V.I., Egorov V.A. : Il supporto sanitario dei voli di lunga durata; Budrin Yu. P.: Conseguenze fatali nelle lesioni meccaniche fra equipaggi delle navi; Luk'yanenko A. V. : Quadro clinico e trattamento delle lesioni maxillo-facciali associate; Zaittsev R.Z., Barsukov A.A .: Esperienze nella terapia di riabilitazione dei pazienti dopo alterazioni circolatorie cerebrali acute; Egorov V.I., Melnikov A .G., Stheinberg B. Ya., Maschchensky A.D. : Esperienze nell'uso di chiodi riassorbibili per l'osteosintesi; Shevtsov I.P., Glukharev A .G., Kurtov A.I.: Estrazione di calcolo mediante catetere ad occhiello; Nanchev L.B, Dimov D.P. (Bulgatia): Dati antropometrici e valutazione funzionale della respirazione esterna in soggetti giovani con torace ad imbuto.

U.S.A .

MILITARY MEDICINE (voi. 144, n. 3, marzo 1979) : Tramont E.C.: Diagnosi e trattamento dello shock settico; Everett W.D.: Malaria e beri-bcri: problemi medici militari insoluti che hanno contribuito alla caduta di Cambodia (Vietnam); Donehew G.R., Hammerness F.C. : Procedure (da parte delle Farmacie ospedaliere) per esaudire le richieste di pazienti ambulatoriali; Jordan M.H., Smith L.E. : Una nuova concezione della cecostomia mediante tubo; Hawkins R.T., Boders W .S,, Pine L.F.: Protezione assoluta concro l'imperizia medica militare; Echeven-ia P., Childers P.V., A nderson G.L., Cross J.H.: Infezioni da Escherichia Coli enterotossica termolabile nei nuovi arrivati alla base navale « Subic » nelle Filippine; Olson J.G., Irving G.S., J-Iodge F.A., Van Peenen P.D.F.: D imostrazione sieroepidemiologica delle malattie infettive nel personale della Marina degli Stati Uniti ad Okinawa, Giappone nel 1975-76; McCoven K.D., Adler R.A., O'Barr TP., Hafeldt PD. : Riflessi clinici del test di tolleranza orale al glucosio; Thomason A.M., Farris B L.: Frequenza elevata del varicocele in un gruppo di soggetci giovani sani; Kishimoto R.A., Stockman R.W., Redmond C.L.: La febbre Q: diagnosi, terapia ed imm unoptofilassi; W eybrew B.B., Naddin E.M.: La salute mentale degli equipaggi di sottomari ni nucleari nella Marina degli Stati Uniti; Olearckyk A.5., Cogbill CL.: Ernia paraduodenale destra: resoconto di un caso. MILITARY IvlEDICINE (voi. 144, n. 4, aprile 1979): Light J.A. , Goldman M.H., Annable C.R., Strong M., Aliiani M.R., Wildstein A.: Il trapianto di rene nel Dipartimento medico dell'Esercito; MacDonald P.T., Lichtmann M.W., Kozloff L., Collins G .J., Rich NM., Collins J.T., Clagett G P · Collasso circolatorio in corso di intervento chirurgico a seguito di infusione rapida cli plasmanato; Fletcher J.R., Bond J.C., Delfosse C., Richards P .B.: Modello computerizzato per la simulazione di sistemi di emer• genza medica; Polskin L.f. : Il simbolo del caduceo nel suo bicentenario (1775-1975 )

53 2 al Dipartimento medico dell'Esercito; Datel W.E., Johnson A.W.: I suicidi nel personale del.l'Esercito degli Stati Uniti; Olearchyk A.S., Gogbitl C.L.: Ischemia intestinale acuta; Selle R.I., Muncie H.L.: I farmacisti clinici come educatori del consumo dei medicinali; Maltbie A.A., Cavenar ].O., Sullivan ].L., Hammet E.B.: Trattamento mediante Aloperidolo di un tossicomane di 60 anni: resoconto di un caso; Holt G.R., Holt ]. E.: Il nuovo ruolo dello specialista nelle cure primarie in medicina mili rare; Jviangelsdorjf A.D. : Attitudini comparative dei medici ambulatoriali dell'Eserciro; JHendivil ].A., El Shammaa N.A.: Miasi dell'orecchio causato dalla mosca « Cochliomya Hominivorx » : resoconto di un caso. MILITARY MEDICINE (vol. 144, n . 5, maggio 1979): Harman ].W.: L'ulcera gastrica: concetti correnti di patofisiologia e terapia; Cheung A., Sax M.]., Kubota D., \Vilson C.L., Brinkman ]. : Il farmacista clinico ed il suo ruolo nella cura primaria interdisciplinare; Sax M.]., Cheung A., Kubota D ., Wilson C.L.: Direttive per lo sviluppo dei servizi di farmacia clinica in un Ospedale di smistamento; Cheung A., Kubota D., Brinkman ]., Sachse M., W elch P.H.: Procedure per la revisione dell'utilizzazione dei medicinali attraverso una visione educativa; Shaw R .: I Servizi Sanitari in caso di catastrofe : insegnamenti dell'evacuazione del Vietnam nel 1975; Goldsher M., Better O.S.:Avvelenamenti per ingestione di soluzioni antigelo durante la guerra di ottobre '73 nel Medio Oriente: casistica; Dummett C.O.: Metodologie di cure dentarie correnti: loro vantaggi e difetti; Hammet E.B., Maltbie A.A., Cavenar ].O. , Sullivan J.L. : Angoscia atipica: reazioni psichiche a periodicità annuale; Duff P. : Valutazione della ricerca di routine della gonorrea in una popolazione di dipendenti militari; .Michaelides D.N.: Un carcinoma poco differenziato della prostata che si manifesta con una massa cervicale bilaterale. Resoconro di un caso; Scbreiber \V.: Intossicazione da semi cli Jimson: riconoscimento e terapia; H arris ].D., Kerivan ].E., Russotti ].S. : Necessità della percezione delle alte frequenze nell'ascolto passivo mediante sonar; Gandara D.R., Fariss B.L. : Persistenza di paralisi periodica a seguito del trattamento di una tireotossicosi. Resoconto di un caso; David ].R., Habeck E.]., .Miller J.T., Brown W .T.: Riaccendere la sensibilità del personale nelle cure ambulatoriali; Finelli P.F.: La forma della pupilla nella sifilide. Resoconto di un caso. MILITARY MEDICINE (vol. 144, n. 6, giugno 1979): Hayes F.W.: Concetti attuali iJ1 psichiatria; Seeds ]. W., Cefalo R.C.: Il sistema della medici.o a preventiva nella Marina: utilizzazione da parte delle pazienti delle indagini citologiche cervicali; Parker \\1/.A., Schopper A. W., ivlangelsdorff A.D., Cheatham J.L. : Esigenze di tempo per il trattamento dentario del personale militare; Clark M.A., Lack E.E., Kramer S.N.: Carcinoma medullare della tiroide: studio clinico-patologico ed ultrastrutturale in un paziente con sindrome di Sipple; Reid R.L.: La chirurgia delle mani ed i militari: una revisione storica; Vilinskas P., Vilinskas J. : Meccanismo Epidemico dell'aterosclerosi; Brightwell D.R.: Ricerca di un riferimento psichiatrico in un questionario medico generale; Panzarella R.: La vita militare ed alcune varianti della personal ità; Jacobs E.C.: Una memoria medica del << 1° Reggimento Guerriglia» di MacArthur; Cavanaugh D .G ., Walker 0.M., Treasure R.L.: Tumore benigno della guaina del nervo frenico. Resoconto cii un caso; Ledbetter E.O.: La difesa dell'infanzia nella comunità militare; Cavenar }.O., Spaulding ].G., Sullivan J.L.: Reazione infantile all'aborto della madre. Resoconto di un caso.

NOTIZIARIO

CONGRESSI

Incontro di aggiornamento in chirurgia d'urgenza • Attualità traumatiche dell'addome >> .

111

tema di « Lesioni

Si è svolto a Padova il 22 settembre 1979, presso l'Ospedale Militare, sotto il patrocinio : dell'Università degli Studi di Padova; della Regione Militare Nord - Est - V Coma ndo Militare Territoriale; della Società Italiana Chirurgia d"Urgenza e Pronto Soccorso.

Seduta Antimeridiana. Moderatore: Prof. P. G. Cévese. Prof. P. G. Cévese : Introduzione al tema. Relatori: Prof. C. Carlon, Primario Chirurgico Ospedale Civile - Padova : Tnquadramento nosografico. P rof. T. Lisai, Tenente Generale Medico - Direte. Gen. della Sanità Mii. - Roma: Lesioni da agenti fisico • chimici. Prof. E. Fedele, Primario Chirurgia d'Urgenza Ospedale Regina Margherita Roma: Traumi della parete addominale. Prof. S. Becelli, Direttore Istituto Chirurgia cl"Urgenza dell'U niversità cli Roma: Lesioni dei visceri cavi addominali. Prof. A. Roclolico, D irettore Tstituto Chirurgia cl"Urgenza dell'Università cli Palermo : Lesioni degli organi pai·echimatosi.

Seduta Pomeridiana. Prof. R. D ocimo, D irettore Istituto Chirurgia d 'Ur genza dell'Università cli Napoli: Lesioni delle strutture vasculo - mesenteriali. Prof. M . Fersini, Direttore Istituto cli Patologia Chirurgica dell'Università di Bari : Lesioni del diaframma. Prof. Pagano, Direttore lnc. Istituto di U rologia Università d i Padova: Traum i del rene e delle vie urinarie alte. Dott. L. Schivazappa, Aiuto Istituto cli Cardiologia Università di Padova : Prevenzione e trattamento delle complicanze tromboemboliche. Prof. C. Zacchi, Aiuto Istit. d i Radiolog ia e Prof. Inc. Università di Padova, e Dott. R. Lombardi, Diògente Servizio di Radiologia Ospedale Militare d i Padova: Validità del/' ecotomografia nella Chirurgia addominale d'Urgenza . Prof. F . Falcone, Primario Chir. d'Urgenza - Osp. Fatebenefratelli - Milano: t0 anni di esperienza personale. Discussione e conclusioni: Prof. P. G . Cévese.

M.M.

534 Convegno internazionale d i bioclimatologia marina e talassoterapia - Giornate climatologiche di Terracina. Si è svolto dal 4 al 7 ottobre 1979, nella ridente località di Terracina, ricca, oltreché delle testimonianze archeologiche ed artistiche del suo anxico passato, di promesse future per le sue grandi capacit:ì ricettive e per le enormi possibilità preventive e terapeutiche offerte dal suo clima e dal suo mare. Il Convegno è stato promosso dal Comune di Terracina e dall'Azienda Autonoma di Soggiorno e Turismo con la collaborazione scientifica dell'Istituto di Idrologia Medica dell'Università cli Roma. Le Forze Armate erano rappresentate dal Gen. Medico Prof. T . Lisai, Direttore Generale della Sanità Militare, membro del Comitato cli onore, che ha pronunciato un breve discorso cli saluto alla cerimonia inaugurale, dall'Ammiraglio Medico A. Di Donna, dal Generale Medico C.S.A. R. Rotondo e dal Ten. Colonnello Medico C.S.A . C. A. Ramacci, che hanno svolto apprezzate relazioni, come da programma.

5 ottobre 1979. I sessione scientifica. Letture ; Presidenza; Prof. A. Cimmino. D. Leroy: Concezioni moderne della talassoterapia, elioterapia e balneoterapia. A . Longinelli : Interazioni id,·osfera, litosfera e bilanci geochimici. A. Di Doru1a (in sostituzione dell'Ammiraglio R. Pons): Requisiri di idoneità al lavoro in mare. B. Messina: Fatt01·i ed elementi del clima marino in climatoterapia. R . Maragoni: Problemi socio - economici del tu1·ismo sul litorale laziale. li sessione scientifica.

Talassologia, Climatologia marina. P residenza : Prof. S. U. D'Arca, Prof. A. Realmuto. F . Filacloro : Microbiologia marina e patologia umana. S. Dc F ulvio : Principali tipi di inquinamento manno. M. Aubert: Concetti generali di prevenzione dei principali tipi di inquinamento marino. S. Genovese: ll problema del!'eutrn/izzazione nelle acque marine. G. Rotondo e C. A. Ramacci: Rilievi meteorologici del1'Aeronautica militare: possibili valutazioni in bioclimatologia e climatoterapia marina. G. B. La Monica : Variazioni recenti dell'arco litoraneo fra il Circeo e Terracina. Comunicazioni:

J. Kriznic: Problemi inerenti alla medicina termale in Jugoslavia. G . C. Di Lollo: L'insegnamento della climatologia negli Istituti supt·riori di Educazione Fisica (lSEF) . P . Collarile : Fattori climatici marini e prnblem.i di sopravvivenza in condizioni di emergenza. 6 ottobre 1979.

535 ili sessione scientifica. Bioclimatologia marina. Presidenza: Prof. C. Plavsic, Prof. B. Messina. J. Aubert e M. Falicon: Influenza degli aerosols mar1111 sulle popolaz ioni insulari. A. Tosti: Attualità in tema di fotobiologia. D . Anclreani : Fisiopatologia endocrina e clima manna. C. Im perato: Fisiopatologia infantile e clima marino. Comunicazioni: G . Cernaev: Studi tromboelastografici su soggetti trattati con fango marino e elioterapia. S. Jurclana: L'influenza degli aerosols di ma,·e e di acque minerali sull'apparato respiratorio.

I V se.<sione scientifica. Talassoterapia. Presidenza: Prof. A. Tosti, P rof. M. Aubert. G. Ledri: Struttura e pratica clinica di un Centro T alassoterapico. F . Grossi: Patologia respiratoria e climatoterapia marina. C. Plavsic: Talassoterapia in Jugo.<lavia. G . Straburzynski e A. Gorniok: Talassoterapia in Polonia. S. Stamatov : Talassoterapia in Bulgaria. L. Businco, A. Altieri e L. V itali: Mare, allergia, asma bronchiale. Comunicazioni: U. Mandic: L e caratteristiche dei peloùli marini della costa adriatica jugoslava: indicazioni ed effetti terapeutici. M. Zivkovic: Trattamento delle malattie reumatiche con peloidoterapia marina. A. Rcalmuto e F . Arpaia : Osservazioni sulle condizioni igienico - sanitarie del litorale della Provincia di Latina.

Dibattito su « La terapia chirurgica del cancro della mammella », a Catania, m occas1011e del Congresso della Società Italiana di Chirurgia. Il giorno 12 ottobre 1979, nell'ambito del Congresso della Società Italiana di Chirurgia, si è tenuta una interessante Tavola Rotonda, a cui hanno partecipato alcuni dei più importanti cultori della materia, il cui scopo dichiarato era di fare il punto sulle tecniche, le possibilità e le indicazioni dei vari interventi chirurgici per la terapia del cancro mammario operabile. Ciò è stato chiaramente espresso dal prof. Walter Montarsi, d irettore della 3"· Clinica Chirurgica dell'Università di Milano, il quale, nella sua veste cli moderatore, ha ricordato che la classica mastectomia radicale sec. Halsted, considerata fino a pochi anni or sono l'intervento paradigmatico per il trattamento del cancro mammario, può venire oggi affiancata e, in casi ben precisi, sostituita da interventi, in genere meno demolitivi, che paiono offrire risultati terapeutici quasi uguali a prezzo di mutilazioni chirurgiche meno estese, meno invalidanti e, in ultima analisi, più accette dalla paziente. Allo scopo di portare una parola chiara e meditata in un campo in così rapido divenire, il moderatore ha invitato i partecipanti a suddividere la loro relazione in tre

successivi interventi, dei quali il primo trattasse la tecnica chirurgica, il secondo i risultati clinici ed il terzo le indicazioni di ognuno degli interventi proposti, dai più conservativi ai più demolitivi. Il prof. Zanghì, Patologo chirurgo di Catania, ha delineato le modalità tecniche di esecuzione della classica mastectomia secondo Halsted e delle cosiddette << mastectomie radicali modificate >J . Queste ul time tecniche, che prendono il loro nome dagli AA. che le hanno descritte (Patey, Handley, Maclden), pur presentando differenze di minor conto tra loro, tendono tutte a risparmiare il grande pettorale, mantenendo invece l'asportazione della ghiandola mammaria e del grasso ascellare con le stazioni linfonodali in esso contenute. Gli interventi cosiddetti « allargati J> , che presuppongono una più ampia demolizione rispetto alla mastectomia sec. Halsted, sono stati l'oggetto della relazione del prof. P ietri, direttore dell'Istituto di Semeiotica Chirurgica dell'Università di Trieste. Questi ha ricordato che in molte neoplasie mammarie è presente una invasione, clinicamente silente, della catena mammaria interna al momento dell'intervento. Ciò giustifica in molti casi la demolizione di questa stazione linfonodale, specie nei tumori dei quadranti interni e centrali. Questa tecnica, che ricalca quella della mastectomia sec. Halsted, se ne differenzia perché presuppone l'asportazione di un opercolo osteocartilagineo a livello de.llo sterno e della 2', 3", 4" costa. Ciò permette l'asportazione della catena linfonodalc mammaria interna con la vena omonima. Un rapido cenno è stato rivolto agli interventi « superallargati » che presupponevano anche la demolizione delle catene mediastiniche anteriori e di quelle sopraclaveari. Questi interventi, tranne rarissimi casi ben selezionati, sono stati di fatto ciel tutto abbandonati. All'estremo diametralmente opposto stanno gli interventi conservativi, come ha ricordato il moderatore, il quale ha precisato inoltre che il termine « conservativo ,> dovrebhe essere riservato solo agli interventi che risparmiano la porzione sostanziale della ghiandola mammaria, come ad esempio la « quad rantectomia con dissez ione ascellare » illustrata dal prof. B. Salvadori, primario chirurgo dell'Istituto dei T umori cli Milano. Questi, nel suo intervento, ha mostrato con un'ottima iconografia una nuova tecnica cli chirurgia del cancro mammario iniziale, oggetto cli una importante ricerca clinica controllata in corso presso l' Istituto dei Tumori di Milano. In tale procedimento viene asportato solo il quadrante mammario sede della neoplasia, la quale deve essere di piccole dimensioni (0 inferiore a 2 cm). Successivamente si esegue lo svuotamento ascellare, che è il momento tecnicamente più delicato dell' intervento, staccando il piccolo pettorale dalla sua inserzione alla coracoide, ma rispettando il grande pettorale. Dopo l' intervento la porzione di mammella residua, che 'deve essere ricostruita con grande accuratezza, viene sottoposta a radioterapia precauzionale, al fine di sterilizzare eventuali foci tumorali microscopici ancora presenti nel tessuto mammario non asportato chirurgicamente. Passando a descrivere i risultati tutti gli intervenuti hanno convenuto che, di fatto, le varie tecniche proposte offrono r isultati sovrapponibili nei tumori mammari al I e II stadio, cioè nella quasi totalità dei tumori che oggi g iungono all'attenzione del chirurgo. Si deve tuttavia ricordare che alcuni dati devono essere esaminati con doverosa critica: le numerose casistiche che hanno posto a confronto i risultati offerti dalla mastectomia sec. Halsted nei riguardi delle cosiddette mastectom ia modificate, che sono in ultima analisi interventi più conservativi, come pure quelle che in diversi istituti hanno paragonato, su qualche migliaio d i casi, la mastectomia sec. Halsted e la mastectomia allargata, hanno trovato una sostanziale identità di risultati e possono essere

537 accettate con t ran(]Uillità. Al contrario il confronto tra la quadrantectomia e la mastectomia sec. Halsted è stato posto solo su poche centinaia di casi nel contesto di una ricerca ancora in corso. Proprio tenendo conto di ciò sono state precisate k indicazioni dei vari interventi proposti: le mastectomie conservative si affiancano e spesso, si sostituiscono alla Halsted nei t umori al II stadio, mentre la mastectomia allargata, con demolizione della catena mammaria interna, può ancora essere applicata nei tumori dei quadranti mediali con linfonodi ascellari positivi. La quadrantectomià con dissezione ascellare, sebbene particolarmente promettente nei tu mori in l stadio, dovrebbe attendere la conclusione delle ricerche in corso prima di essere applicata estesamente al di fuor i degli Istituti specializzati. Alla luce di tal i dati il moderatore, concludendo la T avola Rotonda, ha ricordato che oggi (< gli interventi conservativi possono e debbono trovare una applicazione nel trattamento del cancro mammario operabile, ma si può affermare tuttavia che colui il quale per convinzione personale o necessità, sceglie ancora la classica mastectomia sec. Halsted, non sbaglia mai >> .

X Congressu nazionale della Società Italiana di F ertilità e Sterilità (S.I.F.E.S.) . Si è svolto a Roma il 24 e 25 novembre J979 sotto il patrocinio della Società Italiana di Ostetricia e Ginecologia (Presidente Prof. F. Crainz) e della Societò Italiana di Endocrinologia (Presidente Prof. F. Ceresa).

Programma Sabato 24 novembre. Irsutismo e sterilità. Coordinatori : G. Cagnazzo, F. Gasparri. Difetti enzimatici della steroidogenesi e sterilità (G. G iusti). Gli irsutismi dell'età adolescenziale e post-adolescmziale (C. P intor, A. R. Gennazz-ani). Valutazione del fattore sul't"enalico nelle pazienti con anovulatorietà ed ipertricosi (C. Campagnoli, C. Peris, A . M . Dolfìn, M. G. 1.anza, G . P . Siliquini, L. Castaldello). li cateterismo venoso ovarico nello studio della poficistosi ovm·ica (A. Lucisano, E. Parlati, B. Cinque, N. Garcea, E. Maniccia, L. Cornacchia, S. Dell'Acqua, A . Bompiani). Tests dinamici per la diagnosi di inutismo (C. Conti, F. Sciarra, V. Toscano). Induzione dell'ovulazione nella sindrome dell'ovaio poficistico (C. Flamigni). L'impiego del ciproterone acetato in pazienti irsute (F. Gasparri, V . Bruni). Infertilità. Coordinatori : G. B. Candiani, M . Maneschi.

a) Diagnostica. Malformazioni, ipoplasia utm'tia ed infertilità (G. B. Candiani). Miomi ed infertilità (L. Fedele, S. De Vi.rgiliis). Sinechie uterine ed infertilità (M. Maneschi). Flogosi ed infertilità (F. Carollo). Infertilità da cause endocrine (A. Martorana).

Psicosomatic11 ed infertilità (P. Quartararo). Polimorfismi ge11etici i11 coppie con aborto abituale e sterilità sme causa (I. M. Coghi, M. Nicotra, E . Carapella, M. Purpura, E. Bottini). Su l'etiologia dell'aborto ripetuto: contributo casistico (G. P. Mandruzzato, A. Elia, S. Alberico). b) Terapia. lncontiflenza istmo-cervicale ed iflfertilità (M. Mizzatesta). Trattam ento chirurgico dell'infertiliuì da sufficienza cervicale III gravidanza (E. Vadora). llldìcazione e risultati del cerclziaggìo cervicale (G. P. Mandruzzato, F . D e Bonis, M. Ferrara, M. Lipizer). La fertilità nelle miomectomizzate (N. Termini, G. Svelato, A. Allegra, G . Gulì, V. Albano). Ruolo della ecotomografia nella valutazio11e prognostica della m inaccia d'aboi-to (O. Zampardi, V. Abbadcssa, M. Accardi, P. Romano, V. Giambanco). Domenica 2 5 novembre. Sterilità femminile di origine endocrina. Coordinatori: A. Bompiani, P. F ioretti. a) Diagnostica. Valutaz ione e11docrina della ,·terilità anovulatoria (P. G. Crossignani, A. Malinverni, C. Picciotti). Valutazione celioscopica nella sterilità dì origine endocrina (N. Garcca, A. Caruso, S. Campo, P. Siccardi). La sindr<nne dell'ovaio resistente (P. Fioretti, A. M. Paoletti, G . Giusti, G. B. Melis). Incidenza di alterazioni poliendocrine nei disturbi mestruali (S. Garzarell i, G. Vallerino). b) Patologia sellare ed iperprolattinemia. Diagnostica e terapia. Uso di 01·moni ipotalamici e di farmaci dopamiflergici Ile/la diagnosi e nella terapi(I degli stati iperprol(lttinemici (L. De Cecco, N. Ragni, P. L. Venturini, P. Rossato). V(/lidità dei tests dinamici nella diagnosi degli adenomi ipofisari secernenti Prolattina (A. Barbarino, L. Dc Marinis, E. Menini, C . Anile, S. Sterzi, G. Maira). Patologia della regione sellare e sterilità (G. Maira, C. Anile, G . F . Rossi). Terapia della sterilità in pazienti con amenorrea iperprolattinemica: evoluzione ed esiti (I distanza delle gra vidanze (C. Campagnoli, L. Belforte, M. Bruno, C. Peris, G. M. Molinatti). e) Terapia. Nuovi orientamenti nella terapia del/'anovulatorietà e del deficit luteinico (A. R. Gennazzani, G . D'Ambrog io, C. Massafra, P . Kicovic). Il trattamento chirurgico della sterilità endocrifla di o,·igine ovarica: risultati a distanza (E. Cittadini). Crite,·i di valutaz ione della terapia con H MC + 1-!CG (/\ . Caruso, N. Garcea, S. Campo, P. Siccardi). Terapia con Clomifene nelle pazienti affette da sterilità d(/ P.C.O. Relazione doseeffetto (S. Campo, N . Garcea, A. Caruso, P. Siccardi). L'impiego del Gn Rh ed analoghi nella sterilità femminile di origine endocml(I (A. O nnis, M. Gangemi, M. Marchetti).

539 Seminario di studi su: « Caratteri antropometrici e ambiente socio• economico di coscritti calabresi negli ultimi 50 anni " • Risultati, problemi e prospettive di ricerca. Si è svolto a Catanzaro nell'Aula Magna delfUniversità degli Studi il 20 dicembre 1979, promosso dalla Società Tcaliana di Medicina Sociale di Catanzaro e dal Centro Medico Legale Militare di Catanzaro e realizzato con la collaborazione degl i Istituti di Demografia e di Biometria dell'Universid di Roma.

Program ma Dr. Rodolfo Stornelli, Colonnello Medico - Direttore ciel C.M.L.M.: Introdu zione al tema e illustrazione dell'indagine. Prof. Antonio Golini, Professore di Demografia e Direttore dcll"lstituto di Demografia dell'Università d i Roma: L e misure a11tropomelric/1e: evoluzione temporale e J,fferenze territoriali. Prof. Silvio D a miani, Professore di Biometria nell"Uni versità di Roma: Le relazioni fra misure antropometriche. Dr. Rodolfo Stornelli: Misure antropometl"iche e ambiente geografico e socio · economico. Discussione e rilievi sul problema: Avv. Bruno Dominijanni, Assessore Regionale alla Sanità.

Nel mal di gola e raffreddore... Pastiglie

ITROC Seguire attentamente le avvertenze e le modalità d'uso.

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NOTIZIE MILITARI

Promozioni nel Corpo San ita rio Militare. Da Tenente a Capitano Medico m spe: Ribis Eugenio Sepielli Federico P ansa Antonio Meconio Rodolfo Amoroso Silvio Silingardi G abriele Riccobono Luigi Macchiarelli Roberto

Cesgui Massimo Vecchione Alfredo Lorenzini Roberto Forbidussi Alessandro Serecchia Paolo Guadagnin Tiziano Papono Giuseppe

Concorso per T enenti Medici in spe dell'Esercito. Sarà prossimamente pubblicato, presumibilmente encro la seconda metà di maggio 19'lo, sulla Gazzetta Ufficiale e sul Giornale Ufficiale del Ministero della Difesa, u n bando di concorso per titoli ed esami, per la nomina d i 60 Tenenti in servi z io permanente effettivo del Serviz io Sanitar io - Ruolo Ufficiali Medici. I tre11ta gior11i utili per la prese11tazio11e delle doma11de docume11tate decorrera11110 dalla data della pubblicazione sulla Gazz etta Ufficiale. R iportiamo qui cli seguito le notizie più interessanti contenule nel Bando di concorso. Al concorso possono partecipare i cittadini italiani, compresi gli ufficiali in serv1z10 permanente sia del ruolo no rmale che del ruolo speciale unico e di complemento, nonché i sottufficiali e m ilita ri di truppa in 5ervizio o in congedo d i qualsiasi ar ma o servi z io che siano in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio della professione d i medico - chirurgo e che alla data del 31 dicembre 1979 non abbiano superato il 32° anno di ecà. I candidati dovranno essere riconosciuti in possesso della idoneità fìsio - psico - attitudinale al servizio militare quali ufficiali in spe. La scacura minima richiesta è di m 1,6o. Le domande di ammission.: al concorso, redatte in bollo, secondo uno schema che sarà riportato in allegato al bando di concorso, dovranno essere indirizzate al Ministero della Difesa - Direzione Generale Ufficia li Esercito. La firma in calce alla domanda d ovrà essere autenticata da un notaio o dal Segretario Comunale del luogo di residenza dell'aspirante o dal Comandan te del Corpo dal quale egli d ipende se l'aspiran te è in serv iz io m ilitare. D ocumenti da allegare alla domanda: a) certificato in bollo della Segreteria della competente Università con le vocaz ioni riportate nei singoli esami nonché il voto finale conseguito nell'esame di laurea; b) diploma o ri g inale, o copia notarile, di abilitaz ione all'esercizio della professione d i medico - chirurgo con il voto complessivo riportato nell'esame di Stato;

e) tutti quei titoli di studio, scientifici o di carriera che il concorrente ri tenesse opportu no presentare.

54 1 L'idoneità fisica dei concorrenti sarà accertata mediante visita medico - collegiale presso il Centro Medico Legale o l 'Ospedale Militare della sede del Comando Militare Territoriale nel cui territorio è dislocato il Corpo o D istretto Militare di residenza. Alle visite mediche ed agli esami i concorrenti dovranno esibire un documento cli riconoscimento valido. Esami del concorso. Consisteranno nelle seguenti prove :

a) prova scritta di patologia speciale medica e patologia speciale chirurgica; b) prova orale e prova Fatica di semeiotica e clinica medica;

e) prova orale e prova pratica di semeiotica e clinica chirurgica con nozioni d i chirurgia d 'urgenza; d) prova orale di igiene con applicazione alle collettività mili tari. La prova scritta avrà luogo in Roma, presso il Palazzo degli Esami - Via G irolamo (nduno, il giorno 29 ottobre 1980. I vincitori del concorso saranno nominati Tenenti in spe nel Servizio Sanitario - ruolo ufficiali medici - secondo un ordine d i graduatoria approvata con decreto ministeriale e pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana e nel G iornale Ufficiale. Dopo la nomina, gli Ufficiali frequenteranno un corso di applicazione di tre mesi presso la Scuola di Sanità Militare, seguito da un breve periodo di pratica presso Ospeda li Militari. Superato il corso cli applicazione ed il periodo di pratica, conseguiranno la promozione a Capitano.

TRI S TI A

Nell'anno 1979 due gravi lutti hanno colpito la Sanità Militare. Il 18 aprile è manca to, minato da una malattia insidiosa ed incurabile, il Generale Medico Gerardo Mennonna, che si era da tempo ritirato a vita privata nella serenità dei suoi studi e della sua patria di elezione, F irenze. Il r9 settembre, stroncato da una fulm inea ed inattesa complicazione post - operatoria, dopo un intervento al q uale si era elettivamente e coscientemente sottoposto, è morto il Generale Medico Francesco Iadevaia, che era ancora in servizio (1uale Presidente della Commissione Medica Superiore per le Pensioni di Guerra. Al Generale Medico Chiriatti ed al Colonnello Medico Agresta è toccato il pri vilegio di comporre, rispettivamente, i d ue necrologi, rendendosi interpreti dei sentimenti di rimpianto e di cordoglio di quanti, vecchi e giovani, ebbero modo di conoscere e di apprezzare le eccelse doti, professionali ed uma ne, di queste d ue grandi, nobilissime figure d i Ufficiali Medici. Il « Giornale cli Medicina Militare )), però, attraverso queste poche, povere parole di chi, come me, ebbe la non comune fortuna di far servizio alle dirette dipendenze sia dell'uno che dell'altro, vuole ricordare insieme la figura di questi due << Capi » scomparsi. Entrambi, per norma statutaria, furono direttori del << G iornale » e diede ro alla nostra Ri vista grande impulso con il loro sapere e con la loro dedizione alla Scienza ed al Servizio Sanitario. Il Generale Mennonna, infatti, come sarà meglio precisato nelle note biografiche dei due necrologi, fu l' ultimo Direttore Generale della Sanità Militare - Esercito, dal '59 al '63, ed il Generale Iaclevaia, suo successore, fu il pri mo Direttore Generale della Sanità Militare Inter - Forze, dal '64 al '69. Grande ed incolmabile è il vuoto che Essi lasciano con la loro scomparsa, ma le loro opere rimarranno sempre a segnare per le generazioni fut ure le conquiste fondamentali eia essi raggiunte. Del Generale Mennonna rimarranno le basilari opere nel campo dell'Igiene e della Microbiologia e la sua lunga attività didattica alla Scuola cli Sanità Militare di F irenze, ma, al di là dei suoi meriti scientifici e m ilitari, Egli sarà sempre ricordato per la sua facondia entusiasta e travolgente, e, soprattutto, per la Sua g rande bontà e per la Sua profonda fede relig iosa. · Del Generale Iaclevaia rimarranno la vasta casistica cli interventi chirurgici, frutto cli lunghissimi anni d i attività operatoria e cli amore mai spento per la Chirurgia, il Centro Studi e R icerche della Sanità Militare e, soprattutto, l'Accademia cli Sanità Militare, che eia diversi anni ormai infonde novello vigore ai quadri degli Ufficiali Medici, Farmacisti e Veterinari con i giovani laureati che eia essa provengono. Ma, al cli là d i ciò, Egli sarà r icordato per la sua grande, spontanea ed innata bonomia, che cercava invano di nascondere sotto le apparenze del suo fare burbero ed autorevole. Due nostri grandi Capi sono scomparsi. Il << G iornale cli Med icina Militare JJ , nel rendersi interprete ciel ricordo e del rimpianto cli quanti Li conobbero, Li addita all'esempio dei giovani perché la loro eredità spirituale non rimanga sterile ma divenga impegno d i progresso per il Corpo Sanitario Militare, che Essi tanto amarono ed al quale dedicarono tutta la loro vi ta.

D. M. MONACO

543 Ten. Gen. Med. Prof. Dr. Gerardo Mennonna.

li Teneme Generale Medico Prof. Dr. Gerardo Mennonna non fa più parte della grande Famiglia vivente della Sanità Militare ma il Suo ricordo è e resterà vivo in quanti, come me, ebbero il privilegio di conoscerlo e stargli vicino, ascoltarlo; di sentirselo Amico, Collega, Superiore. Lumeggiare in queste doverosamente brevi note la figura dell'Jll ustre Scomparso non è facile, tanto la Sua vita è ricca di fatti, vicissitudini e notizie tutti degni di menzione e nei quali va incastonala la Sua valorosa e splendida figura di Ufficiale Medico. Nato a Muro Lucano il 19 ottobre 1900, si laureò in Medicina e C hini rgia a 24 anni, con il massimo dei voti e la lode, all'Università d i Napoli.

La Sua vita militare ebbe inizio il 10 dicembre 1924 quando raggiunse il 6" rgt. fanteria a Palermo per iniziare il corso di Allievi Ufficiali medici di complemento, e successivamente la Scuola di Applicazione della San ità Militare a Firenze. Sottotenente medico, prestò servizio al 1 " btg. bersaglieri in Napoli. Vincitore del concorso per tenenti medici in spe nel novembre 1926, frequentò il Corso Applicativo presso la detta Scuola, classificandosi al 1" posto su 29 frequentatori. Fu quindi destinato al J2' ' rgt.a.c. in Capua.

544 Per il servizio in Colonia, nel luglio 1927 fu inviato in Somalia con il R.C.T.C., a disposizione del M inistero delle Colonie, con incarichi civili di « Regio Assistente e Sanitario>> in varie località (Belet • Uen, Oddur , Brava) mentre era tetlente medico al 1" btg. Benadi r. E' di questo periodo un lusinghiero rapporto personale nel quale si legge, fra l'altro, che «L'Ufficiale Medico Mennonrw è elemento prezioso come sanit.ario, come gentiluomo e come patriota » . Rimpatriato nel 1930 fu promosso capitano e destinato all'O.M. di Napoli q uale assistente al Reparto Speciale Infettivi e al Laboratorio di Biologia Medica. A Milano frequentò dal 1930 al 1932 il I e II corso d i perfezionamento in batte· riologia presso l'Istituto Sieroterapico Milanese e successivamente raggiunse la Scuola di Sanità perché nominato (< Insegnante aggi unto di Igiene ». La D irezione di Sanità Militare di Napoli Lo ebbe quale Ufficiale Medico Igienista ( 1934). Nel 1935 conseguì la Libera Docenza in Batteriologia e Immunologia. Nuovamente in Somalia dal 1935 al 1937 con la Sezione Infettiva di Igiene e Profilassi, fu Capo• Ufficio Sanità della « Colonna Frusci J> operante nell'Ogaden. In questa Campagna il Capitano Medico Mennonna suggel]ò le Sue fulgide qualità m ilitari· combattentistiche e professionali, venendo decorato con Medag.lia d'Argento al V.M. sul campo con una motivazione che da sola basta a inquadrare la Sua gigantesca statura morale e spirituale cli Medico e cli Soldato: « Ufficiale Medico di alto valore professionale si è dedicato al Servizio senza limiti di sacrificio. Durante l'intera cam• pagna Italo - Abissina si è dedicato incessantemente, con fede di apostolo, per l'assolvi• memo del Suo dovere, sprezzando ogni pericolo. Fulgido esempio di valore personale e di dedizione al dovere>! (A.O., ottobre 1935 - maggio 1936). Rimpatriato nel 1937, fu trasferito alla Scuola di Sanità Militare quale « Insegnante Titola re di Igiene >>. L'attività didattica del Cap. Mecl. Mennonna è acco mpagnata da ferv ida e intensa ricerca scientifica con la elaborazione di numerosi Lavori e Pubblicazioni scientifiche per cui consegue la Libera Docenza anche in Igiene. In accoglimento della proposta di avanzamento « per meriti eccezionali» fatta dai Suoi superiori durante la campagna d'Africa, il 30 maggio 1939 viene promosso mag· g iore perché: ,e Ufficiale medico distinto per doti di camite-re e di cultura, decorato di Medaglia d' Argento al V.M., due volte Libero Docente universitario, insegnante titolare di Igiene presso la Scuola di Sanità Militai·e, ovunque ha prestato l'opera, in pace e in guerra, lia fatto rifulgere le Sue elevate doti militari di organizzatore e di scien· ziato, dedito unicamente ali'assolvimento del dovere!> . Da Colonnello ebbe la D irezione di Sanità cli Bologna' dopo aver diretto l'O.M . cli F irenze e dopo essere stato alla Scuola di Guerra di Civitavecchia con le fu nzioni d i. « consulente medico >J e (e partecipante)) all'attività culturale della medesima. Maggior Generale in data 30 aprile r958, gli furono affidati dallo S.M.E. numerosi compiti organizzativi c di rap presentanza a livello nazionale e internazionale anche in funzione della notorietà del Suo nome nel campo scientifico • sanitario in Italia e all'estero. Nei convegni tenuti a Parigi sulla difesa civile in a mbiente atomico nell'ambito NATO e< fece sempre onore all'Italia con le Sue proposte di carattere strutturale e organizzativo». Scrittore e parlatore limpido e affascinante; impareggiabile e dotto conferenziere, Egli tenne numerosi d iscorsi e conferenze a vari livelli in ambienti militari e civili. Partecipò all'attività di. \.,l'Accademia dei Lincei con conferenze e relazioni scientifiche nelle quali si sentiva il peso della Sua competenza.

545 E ra gimto, dunque, che una carriera così intensamente vissuta e sofferta, una figura di Ufficiale Medico così fulgida per incomparabili qualità moraii, spirituali, militar.i e professionali toccasse le più al te vette della gerarchia. Così, il 30 d icembre 1959 venne promosso Tenente Generale e nominato D irettore Generale della Sanità M ilitai:e Esercito. Ma queste sintetiche note biografico - matricola i:i, se pur sufficienti a inquadrare un così grande nome della Sanità M ilitare, sono tuttavia poca cosa per mettere nella dovuta luce la eccezionale figura dell'Uomo, del Professionista, del Maestro. Dell'Uomo va detto subito che aveva un'eccezionale carica cli umani tà. AvvicinarLo significava restare conquisi dal Suo tratto affabile, cordiale e nello stesso tempo dig nitoso, per cui a ognuno ispirava confidenza ma insieme suscitava rispetto, quel rispetto fatto più di ammirazione che di timore. Era sempre dispon ibile al contatto interpersonale ed era condiscendente nell'accordare quanto non comportava danno altrui e al Serviz io e q uanto era nelle sue possibilità di concedere. La Sua proverbiale cristianità Lo accompagnò sempre in ogni Suo atto, in ogni Suo pensiero, e il Suo ultimo atto cosciente fu un segno cli croce che era anche l'ultima espressione della Sua sei:ena accettazione della malattia che lo affliggeva da oltre due anni. Del Professionista diremo che fu luminoso esempio di scrupolosa preparazione per la Medicina che volle abbracciare rompendo una tradizione fami lia re fatta di avvocatura. Circondato da incondizionata stima anche nell'ambiente civile il Prof. Mennonna ne ebbe a Firenze i segni indelebili in moltissime circostanze. Fu presidente dello « Speciale degli Innocenti )), Sovri r1tendente Sanitario Nazionale della Consociazione Donatori di sangue « Fratres >> delle Misericordie d'Italia, Presidente della Società medica << S. Luca l>; fu medico personale di illustri personalità militari e civili fra cui il cardinale di Firenze Elia Dalla Costa. Del Maestro si dirà che la Sua dottrina e il Suo insegnamento furono sempre illum inati dai valori della Scienza e della Fede. Condusse apprezzate e originali ricerche sulle vaccinazioni antitifo - paratifiche, sulla biologia delle streptot ricee, sul bacillo della tbc, sulle d issenterie, su.Ila malaria, bilharziosi, ecc. Presso le Università di Firenze, Bologna e la Cattolica di Roma tenne corsi di microbiologia, parassitologia, epidemiologia, di Igiene pubblica e di Amministrazione Sanitaria. La Sua multiforme atti vità e i Suoi numerosi im pegni non Gli impedirono di coltivare le relazioni umane e soprattutto non Gli impedirono di t rovare spazio per la Sua vita d i cristiano praticante, ché - anzi - proprio da questa fonte della Sua sentita Fede e schietta pietà attingeva la forza per la Sua attività, per il Suo dinamismo. Circondato dall'amore dei Suoi familiari e dall'affettuosa devozione di tanti Amici, discepoli e colleghi e tra le migliaia d i L ibr i che a mò come altrettanti fedeli e affettuosi compagni della Sua vita; m inato lentamente dal male, il Ten. Geo. Med. Prof. Dr. Gerardo Menr1onna concludeva la Sua vita terrena il 18 aprile 1979 accogliendo la m orte serenamente perché lungamente preparata con generoso spirito di Fede come sempre aveva accolto la vita nel suo evolversi q uotidiano; una morte illuminata, sorretta e vivificata da una d iuturna e chiara visione cristiana. Interprete del cordoglio della Sanità Militare, la Redazione del « Giornale cli Medicina Militare » - che Lo ebbe Direttore Responsabile - si associa al dolore dei familiari ed invia l'ultimo, commosso e reverente saluto al Tenente Generale Medico Prof. Dr. Gerardo Mennonna che ora riposa nella pace solenne dei colli fiorentini.

G. N. CH!RIATTl

Ten. Gen. Med. P rof. Dott. Francesco Iadevaia. Dopo un intervento chirurgico, superato brillantemente, mentre stava per ritornare alla sua consueta attività, un'imprevedibile embolia il 19 settembre 1979 stroncava improvvisamente la vita del Ten. Gen. Med. Prof. Francesco Iadevaia, pr imo Direttore Generale della Sanità Militare. L'onore concessomi cli ricordarlo sul « G iornale cli Medicina Militare )), n v1sta a lui tanto cara e che aveva visto molti suoi lavori cli alto livello scientifico risveglia, in chi per lunghi anni gli è stato vicino, anche al d i fuori ciel servizio, il dolore e lo sgomento di quel giorno nell'apprendere per primo la triste notizia.

Le mie povere parole non potranno certamen te illustrare l'Uomo fadevaia e l'opera eia lui svolta per la Sanità Militare in 40 anni di servizio e cli ciò chiedo scusa specialmente alla Signora Maria, consorte affettuosa che l'ha tenuto nelle sue braccia al momento del trapasso come per strapparlo alla morte, ed alla figlia Anna Maria da Iui tanto amata. Il Ten. Gen. Med . Prof. Francesco Iadevaia era nato a P ietravairano (Caserta) il 9 novembre 1906 e conseguì la la urea in Medicina e Chirurgia nel r93r presso l'Università cli Napoli con il massimo dei voti e la lode. Entrò a far pane ciel Cor po Sani-

547 cario Militare nel 1932 partecipando alle Campagne di guerra in Africa Orientale, sul fronte Occidentale e su quello Balcanico, g uadagnando due Croci al Merito di guerra ed il Cavalierato dell'Ordine Coloniale Stella d'Italia. Nel r941 consegue la specializzazione in Chirurgia Generale, nel 1943 la libera docenza in Patologia Speciale Chirurgica e Propedeutica clinica e nel 1956 la libera docenza in Clinica Chirurgica Ge nerale e Terapia Chirurgica. Le specializzazioni furono conseguite con notevoli sacrifici perché diuturnamen te frequentava gli [stituti Universitari senza nulla togliere alla sua intensa attività chirurgica nell'Ospedale Militare cli Roma di cui è stato direttore, con il grado cl i Colonnello, dal r952 al 1959. ln questo lungo tempo, senza mai smettere l'attività chirurgica, che amava sopra ogni cosa, impresse all'Ospedale dinamismo cli attività ed efficienza da portarlo ad alto livello nel campo nazionale. Di questo ne è testimone il riconoscimento, da parte della Facoltà cli Medicina dell'Università di Roma, come Istituto Ospedaliero idoneo ad accogliere i medici ed i laureandi per il tirocinio pratico di sei mesi da compiere prima degli esami cli abilitazione. Sarebbe troppo lungo enumerare quanto ha fatto per l'Ospedale « Celio >1 che considerava una sua creatura, e si oltraggerebbe la sua memoria perché fu sempre schivo di onori e cli elogi. Ricorderò per tutte, l'istituzione di una emoteca, divenuta poi Centro Trasfusionale, ed il decreto per l'istituzione della Scuola infermieri generici, dapprima solo per militari, poi aperta a i civili. Due opere altamente sociali che facevano conoscere il valore della Sanità Militare in ambienti civili non sempre benevoli verso la nostra Istituzione. Durante la Sua direzione dell'Ospedale Celio ebbero in izio le << Giornate Mediche della Sanità Militare » con l'intervento dei più prestigiosi maestri della medicina nazionale ed internazionale che han no raggiunto 5 edizioni. Non può essere taciuta la realizzazione del Centro Studi e Ricerche della Sanità Militare, di cui è stato direttore dopo avere lasciato il Celio ( 1960 • 1963), che rappresenta un complesso scientifico d i primo ordine, tale da mantenersi all'avanguardia delle più moderne, perfette organizzazioni sanitarie di studi e ricerche. Promosso al grado cli Tenente Generale Medico il 31 dicembre 15)63, nel gennaio J964 assunse la carica di Direttore Generale della Sanità Militare Interforze e Capo del Servizio Sanitario del!'Esercito. Incomincia, così, con questi alti incarichi, un nuovo, intenso ciclo di attività del Gen. Jadevaia, inteso ad organizzare e risolvere i n umerosi problemi della Sanità Militare. Quest'opera fu portata avanti con la tenacia di un figlio della terra del lavoro. Il periodo di Direttore Generale fu tra i più travagliati della sua carriera perché si trovò ad affrontare il problema della carenza degli Ufficiali medici e quello di amalgamare il Servizio Sanitario delle tre Forze Annate. Chi gli era vicino, come chi scrive, conosce il travaglio del suo animo. L'obiettivo era di creare l'armonia tra Servizi Sanitari diversi nelle loro strutture e funzioni e superare le diffidenze che sempre affiorano all'inizio di ogni innovazione. La sua profonda umanità, consistent.e soprattutto nel rispetto degli altri, la sua bontà1 la sua socialità gli fecero superare brillantemente l'ostacolo tanto da essere amato ed ammirato anche da chi in lui non credeva, e tutti l'hanno pianto quando lasciò (per raggiunti limiti di età) la D irezione Generale. Il problema della carenza degli Ufficiali medici il Gen. Iadevaia lo avviò a risoluzione con quello che possiamo definire il capolavoro della sua brillantissima c_arriera: la costituzione dell'Accademia della Sanità Militare con sede in Firenze a partire dall'anno accademico 1968 · 1969. L 'Accademia fu voluta intensamente sia per formare sin dall'inizio degli studi di medicina i futuri ufficiali, cosa già in atto in altri paesi europei da molti anni, sia per permettere ai giovani meno abbienti, ma volenterosi cli studiare, di conseguire la laurea

in Medicina e Chirurgia e contemporaneamente il grado di Capitano Medico al termlne degli studi. Solo chi non vuole comprendere può negare l'importanza notevole dell'Istituzione. Ricordo ancora la sua gioia allorquando per la prima volta nella storia dell'Esercito alcuni allievi dell'Accademia d i Sanità, stretti intorno alla nostra pluridecorata Bandiera, sfilarono per Via dei Fori Imperiali alla rivista del 2 giugno. Quel giorno lo sentii esclamare: finalmente ci siamo anche noi ! Ricordo anche il suo sconforto negli ultimi mesi della sua vita nell'apprendere che forse la sua Accademia sarebbe stata chiusa perché antieconomica per la formazione degli Ufficiali Medici. Quando ne parlava le lacrime spuntavano ma contemporaneamente affiorava il suo spirito combattivo di leone ferito e prometteva di combattere questo progetto con tutta la sua forza. L 'inesorabile Sorella Morte non gli ha concesso quest'ultima battaglia e noi tutti appartenenti al Corpo della Sanità Militare speriamo che dal cielo, ove riposa tra gli Eletti, il Suo Spirito protegga la sua creatura illuminando chi dovrebbe decidere della sua soppressione. Che dire di più del Superiore, dell'Amico, del paterno Gen. Iadevaia? Tanto ancora si potrebbe dire, ma preferisco finire qui. Citerò solo le sue decorazioni: Cavaliere Ordine Coloniale Stella d'Italia • 2 Croci al Merito di Guerra - Croce d'oro di anzianità di servizio con stelletta - Cavaliere Ufficiale dell'Ordine al Merito della Repubblica Italiana - Commendatore Ordine Equestre S. Gregorio Magno - Commendatore dell'Ordine al merito della Repubblica italiana • Cavaliere Grazia Magistrale dello SMOM - Gra nde Ufficiale dell'Ordine del Santo Sepolcro - Medaglia d 'oro al merito della Sanità Pubblica · Medaglia d'oro al merito della C.R.I. li Generale Iadevaia, come tutti lo chiamavano, sarà sempre r icordato da chi l'ha conosciuto ed ha lavorato con lui. Ma nel chiudere queste note voglio rivolgerm i ai giovani Uffìciali Medici e specialmente a coloro che escono dalla Sua Accademia. Siate Jìeri d i appartenere alla Sanità Militare così come lo era Lui I Seguite il suo esempio, ed il vostro cammino, in una non certo facile carriera, sarà meno arduo e cosparso di molte soclcl isfazioni. Alla cara Signora Maria, ed Anna Maria, a Stefano e Paolo, nipoti amat1ss1mi, a Tonino genero altrettanto amato, dico : siate forti e fieri nel dolore perché il caro Gen. ladevaia non sarà dimenticare.

R. AcRESTA

Direttore responsabile : Ten. Gen. Med . Prof. TOMMASO LISA! Redattore capo: Magg. Gen. Mcd. Dott. DoMENrco MARIO Mo::-1Aco Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. 11.687 del Registro Tll'OGRAFIA REGI ONAI..E -

ROMA •

1979

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