GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1976

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

REG IONE M ILITA R E NORD EST

V COMANDO MILITARE TERR!TOR!A LF. COMANDO LOGISTICO

DIREZI ONE Dl SANIT,\.

D irettore : Magg Gen. Mcd. Dr. M. Gu,, RKERA

LA NOSTRA ESPERIENZA NELLE COMPLICANZE E NEL TRATTAMENTO

DEI POLITRAUMATI ZZATI E DEGLI USTIONATI

C ol. Med. Prof. A. Mastrorilli

PREMESSA.

Gli argomenti che ci p roponiamo di trattare , sono di cosl vasta portata che non potrebbero essere esauri ti in una breve trattazione comy quest a, poich é investono cont emporaneamente tutta la problematica etiopatogenetica e terapeutica soprat tu tto dei t raumatismi della strada e d el l avoro, che oggi, almeno nel nostro Paese, che non è in istato di gue rra con nessuno , è da considerarsi la più r ilevante e preoccupante.

Tale problematica si è impos ta quasi inconsciameme all'esa me della medicina mondiale, per la sua sempre più frequente osservazione e per la sua s empre più difficile e pressante soluzione.

Inoltre ci v iene chiesta oggi da più parti, quale deve essere il nostro comportamento clinico terapeutico nei confronti di un ferito nel quale l a varie t à e l'entità delle lesioni, la loro interdipenden za ed il conseguente stato di squ ilibr-io generale, sembr ano ren d ere illusoria la possibilità di un inquadramento clinico e terapeu tico unit ario.

Due grosse difficoltà si affacc iano sub i to alla nostra consider azione: 1) il caratteristico polimorfismo d elle lesioni e la conseguente comp lessità del .loro inquadramento e va lu t azione n elle d iv erse asso ciazioni ; 2) l' estrema fram men t arietà della lett erat ura sull' argomen to anche se vastis sima.

Per questi motivi, abbiamo pensato di -riassumere i risultati della nostra esperienza person ale sugli argomen ti in tra ttazione, puntu alizzando prin-

cipalmente quelli ai quali ci siamo particolarmente dedicati durante un trent,ennio di attività chirurgica e traumatologica in vari ospedali civili e mili t ari .

D EFINIZIONE DEL POLITRAUMATJZZATO

La nostra t rattazione non può iniziare se prima di ~utto non stabiliamo un pun to di a ccordo tra i vari AA. sulla definizione di politraumatizzati,

Tra le d efinizioni p iù aderenti al reale concetto di po litraumatizzato, ricordiamo quella d i Arnaud, che definisce politraumatizzati gli infortuna t i nei quali gli effetti nociv i di lesioni multiple e regionalmente diHer~nti, si intersecano tra di loro.

Ch eys sel v ede nei poli t raumattizati quei fe riti che assodano a lesion i degli arti , lesioni addominali, craniche e talvolta rachidee . Vittori definisce il politraum a tizzato un ferito che si cara tterizza per la molteplicità d elle aggressioni subite simultan ee o successive, crea ta da agent i vulneranti unici o multipli.

Per Rienau essi sono dei feriti che presentano due o più lesioni traumatiche maggiori perife riche , viscerali o complesse che comportano un rischio vitale.

Ora, se pur la definizio ne di Arnau si. avvicin i di più all a etimologia della parola traumatizzato, essa ci s embra ]imitativa, ind ucendo a considerare solo quei traumatizzat i affetti da lesioni anatomiche multiple, escludendo quelli che, in seo-u ito al progr,essivo dinamismo del trauma, possono aver riportato una sola 1 esione anat om ica ma di particolare gravità genera le .

Perciò noi preferiamo definite politraumatizzato quel ferito che in seguito ad un even to traumatico polid inamico di particolare intensità, riporta una o più lesioni a natomiche cui si associano squilibri funzionali della neuroaittività centrale o perif.erica, o del ,sistema cardiocircolatorio, respiratorio e dell'apparato endocrino.

Si sp iega così perciò l'esistenza di una vera e propria « mal attia traumatica » .

Va ri sono nella Ietteratura i meto di di classificazione e di inquadramento dei politraumatizzati.

Forster e coll., tenendo presente l'aspetto medico si sono basati sulla evoluzio ne della pressione arteriosa mentre dal punto di vista traumatologico la cla ssificazione ,proposta tende ad inquadrare il politraumatizzato so tto il profilo anatomo-,patologico, iden tificandolo quindi sempre con il plurilesionato scheletrico o associato .

Cioccatto , Rinaidi, Camurati ed a lt ri, hanno suddiviso i pol i traumatizz ati a seconda delle associazioni di varie fratture in segmenti e distretti scheletrici diversi.

Secondo Vittori , Rienau ,e coli., i pol i t r aumatizza ti invece vanno r aggruppati in t re categorie a sec onda della grav ità delle lesioni associate :

1) f eriti con lesi oni cranio -encefaliche associa te a lesioni vis~erali profonde;

2 ) ferit i con les ioni viscerali e per iferiche sen za lesioni cranio-encefaliche;

3 ) fe r iti con lesioni multiple solamente.

No i riteniamo pi ù importante dar valore non tanto ad ogni feri to che presenti in terruzioni scheletriche in du e o p iù par ti, ma soprat tu tto a quelli che hanno un quadro generale e locale grave.

Pertanto v ogl iamo suddividere i politraumatizzati in d ue gran di cat ego n e:

1) pol itraum:Hizzati senza lesion i dell',appara to loc omotore;

2) politraumatizza ti con lesioni an atomiche assoc iate dell'apparato locomotore.

CASISTICA

L ' ana lis i della nostra casistica che si basa sull'esame di 646 casi di politrauma tizzati nell'ultimo d ecennio su una massa di circa 30.420 r icovera ti in due grandi ospedali militari (Bar i e V erona ) dove abbiamo l av orato e l avoriamo , ci consentono di affermare che: l e associazioni sch eletriche con l esioni anatomiche visc er ali gr avi rappresentano una evenie nza piu t tos to rara, legata, nella maggioranza dei casi, ad una reazione istintiva di difes a d ell'organismo che, accartocciandosi su se stesso, fare bb e d a scudo con le superfic~ scheletriche agli organi parenchimali, già di p er sé protetti dalla gabb ia toracica e dal b acino .

La fr equenza con cui questi infortunati sono cap ita ti alla nostra osservazione è notevolmente maggi o r e soprattuto per quanto rigu ar d a i po lit raumatizzati dell a strada.

Ciò rien t ra nel quadro generale d ella situazione del t raffico sempre p iù intenso nelle varie Nazion i collega to con l' en orme svilu ppo dell a motorizzaz10ne.

In Italia è stato ed è un cont inuo crescen do se ,si pen sa che si è p assati, secondo st atistiche ufficiali , dai 167.574 incidenti stradali del 1956 a 301.685 del 1974 con 9838 mort i e 291.7 47 feriti nel 197 4 .

Nell'Esercito , nel solo ultimo quinquennio (1970 -74) si sono avuti 15.569 incidenti con 68 morti e 3062 fer iti.

A questi sono p erò da a ggiungere gli incidenti provocati da militar i dell'Esercito alla guida di propri au tomezzi che sono s ta ti per lo stes so p eriodo, 1336 con 32 morti e 938 feriti .

E' un dato pos1t1vo che nelle strade italiane si sia verifica t o un minor numero di inddenti, pur essendo in percentuale aumentata la massa d i veicoli civili e militari circolanti.

Ciò non deve illuderci perché d i fronte a tale lie ve flessione del numero d egli incidenti e dei feri t i, si infittisce invece il numero d egli incident i gravi e complessi che coinvolgono più mezzi e più persone con d anni più evidenti e gravi .

P er completezza abbiamo vo luto prendere in considerazion e anche le modalità d egli incidenti responsabili delle grav i lesioni riscontrate a carico dello scheletro e dei v ari organi ed abbiamo no ta to che « l'inv es timento pedonale» occupa il primo posto (35,76% ), seguito dallo « scontro t ra au to e moto» ( 23 ,60 % ); dalla «fuoriuscita » del mezzo dalla sede stradale (19 ,22 %) e dallo « scontro fra due auto» (7 , 50 % ).

Numerosi sono i fattori che entrano in gioco al momento d ell' incid ente nel determ i,nismo delle diverse lesioni scheletriche ed organiche.

Tra questi p redominano:

a

) la velocità di impa tt o;

b) l'att eggiamento del corpo al momen to d ell 'urto ;

c) le carat teristiche i nterne ed esterne del veicolo;

d) l e caratteristiche del luogo d ell 'incident e

Per quanto riguarda la velocità d i impatto bisogna ricord are che u n mezzo di locomozione, che u r ta ad una de terminata velocità contro un ostacolo o contro un al tro mezzo , va incontro ad un rapidissimo abbassamento della velocità st essa che 1 in p ochi attimi s-i riduce a zero .

Qu esto fenomeno che viene chiamato « decelerazfone » equiv ale numericamente al rapporto tta il quadrato d ella velocità al mom ento d ell'incidente ed il doppio d ello spazio percorso dal m ezzo stesso durante l'ur to , ossia « al ca mm in o di frena t a».

La deceler azione s i fa sent ire direttamente suglì occupanti del mezzo in due mo di:

1) con la forza d'inerzia , per cui sono sogge tti all'urto v iolento contro le pareti interne an t eriori del mezzo;

2) gli organi interni risen tono della decel erazione prend endo brusco contat to co n l e pare ti scheletrkhe .

Dall'atteggiamento e d alla posizione del ferit,o nell'interno del veicolo al momento d ell'urto dipende p erciò l 'e venienza di alcune lesioni preferenziali che sono state ormai codifìcate i:n alcune sindromi.

La « -sindrome d el cruscotto » nella frattura di rotula, lussazione dell'anca, frattura del collo del femore e sfondamento ace t ab olare, ecc. per l 'urto del gino cchio contro il bordo inferiore del cruscotto; la « si ndrome del volante » nel guidator e per l'urto contro i l piantone dello sterzo, con

tutte le caratteristiche lesioni dello sterno, delle costole e torneo-addominali; la « sindrome da colpo di frust•a » cervicale nel tamponamento, espress ione di lussazioni o fratture del rachide cervicale.

FISIOPATOLOGIA DEL POLITRAUMATIZZATO

Chiarito il significato che deve attribuirsi al termine d i politraumatizzato, ordin ati i vari tipi di lesioni che lo caratterizzano, il nostro studio si è soffermato su quei fenomeni fisio-p a t olo gici che l'esperienza ci dice si instaurino costantemente subito dopo il trauma, onde valutarne l' en tità e l'evoluzione nel tempo.

Mentre alcuni di essi rappresentano la risposta generale aspecifica dell'organismo agli stress cui viene sottoposto e -si realizzano attraverso l'ass e ghiandofore (ipofisi - ipotalamo - surrene), altri invece costituiscono la r isposta dei vari organi e sistemi direttamente o indirettamente interessati dal trauma.

Soffermiamo la nostra attenzione in questo capitolo, su guelle modificazioni morfologiche e biochimiche aspecifiche dell'organismo che sono riassumibili nella ormai nota « sindrome di adaHamento » di Selye e che possono esercitare un 'influenza determinante sulla scelta del trattamento.

Questa sindrome comprende tre stadi :

1) reazione di allarme , allorquando l'adattamento dell'organismo non s1 è ancora acquisito;

2) stadio della resistenza, in cui l' adattamento è ottimale;

3) stadio di esaurimento in cui l'adattamento aoquisito viene nuovamente perduto.

La reazione di allarme, così come la definisce Selye, è la somma di tutti i fenomeni aspeòfici sollecitati dall'improvvisa esposizione agli stimoli, che interessano la1,ghe parti del corpo ,ed a cui l'organismo non è adattato né quantitativamente né qualitativamente.

Alcuni di questi fenomeni sono passivi e rappresentano 1i segni del danno •subito; altri sono invece il segno della difesa attiva contro il danno subito, per cui la reazione di allarme r isulta costituita da fasi: una fase di schock ed una fase di controschock.

La p rima è caratte rizzata da ipo te r mi a, ipotensione, depressione del sistema nervoso ,centrale, alte razione de.ila permeabilità capillare e dell a membrana cellulare e da un complesso di modificazioni morfologiche e biochimiche che interessano il metabolismo protidico, lipidico, glicidico ed elettrolitico.

Nella seconda fase di contros·chock si instaurano i fenomeni di difesa, pe r cui si assiste ad u na inversione delle modificazioni soprariportate in sincron ismo con l'iperattività de.ila corteccia surrenale.

Lo stadio di resistenza, che si realizza quando lo stimo lo s tressant e si prol unga nel tempo, è ca-ratterfazato in genere da una normal izzazione o da una inversione delle mo d ificazioni biochimiche e morfologiche osservate nella reazione di allarm e .

Nello s t adio dell'esaurimento si hanno le stesse alterazioni riscontrate ne.Ila fase di schock, fatto -che rende praticamente impos sibile una ulteriore resis tenza.

Quanto abbiamo detto finora, ha la sua importanza in quanto si rifle tterà su quanto diremo a proposito delle complicazioni e del trattamento.

Sarà perciò indispensabile a tal fine in ogni politraumatizzato eseguire quelle ricerche di caratt ere bio-umora le ed elet trolitiche indispen sabili per una opportuna condotta terapeutica .

Si studierà pertanto la crasi sanguigna ( esame emocromocitometrico, ematocrito, ,azotemia, glicemia, elettroforesi); il ricambio del sodio, del potassio , del ma gnesio, del doro , imp ort anti ai fini del rkambio elettrolitico e dell 'equ ilibrio idrogeniotico e la regolazione della contra t tilità muscolare.

Nell a nostra esperienza i risultati possono esser-e sintetizzati: nei politraumatizza ti senza compromissione del sistema nervoso centrale, l a sodiemia e ]a cloremia è stata più bass a nelle prime 24 -48 ore, per poi riprendere con aumento costante fino alfa norma nelle giornate successive.

La potassiem ia è aumentata sin dall'inizio con valori in aumento ,.1 seconda i l numero d elle lesioni specie scheletriche, con curva decrescente dalla ventesima -giornata in poi fino alla normalizzazione che s i è ottenuta di norma entro la trentesima giornata .

La magnes iemia è /stata inferiore alla norma inizialmente ma poi si è normalizzata intorno alla terza giornata .

Nei politraumatizzati co n sidrome commotiva cerebraie senza lesioni organiche, ,si è avuto sodiemi a e cloremia a basso livello fino alla decima giornata e poi progressivo aum en to fino alla norma, a partire dalla quindices ima giornata .

La magnesiemia è s tata infer iore alla norma nella prima giorna ta , per poi risalire gradatamen t e fino alla norma a par tire dalla d~cima giornata.

L a potass iemia invece segue gli •stessi valori del primo gruppo.

D a quanto sopra possiam o dedurre che nel poli traumatizzato senza trauma cranico so lo nelle prime due giornate ,si debba parlare d i un modico stato di insufficienza funziona l e che può regredire prontamente nei giorni successiv,i , per l a energica reazione surrenalica di difesa, ch e è sem pre pront.a sin dalla terza giorna t a e che aumenta progressivamen t e senza ri&entire di eventuali traumatismi secondari l egati ad in te rventi operatori unici o multipli.

Fanno ecc ezione invece i traumatizzati cranici senza l esioni interne che presentano fino all a quindicesima g1ornata un modico sta t o di insuffici enza surren ale.

In definitiva possiamo affe r mare che mentre nei ,politrnumatizzati con lesioni scheletriche dell'app arato locomotore non as sociat e a trau ma cranico lo squilibrio negativo bioumorale si presenta subito dopo l'infortunio, e regredisce entro i primi 2-5 giorni, per far posto alla reazione di difesa, nei poli traumatizzati con t rauma cranico di u na certa ent ità, la risposta dell'organismo è più lenta e non avv iene prima della decima-quindicesima giornata.

CLINICA.

Dallo studio degli squilibri bio-umorali ai quali va incontro un politraumatizzato e dalla conoscenza delle variazioni quantitative e qualitative abbiamo ricavato gli elementi di giudizio necessari per i prob lemi clinici e terapeu tici che di volta in volta si sono presen tati a seconda del t ipo e d elle sedi delle lesioni scheletriche o di organi interni da noi osservate.

Sarebbe pura follia voler dare un quadro clinico riguardante tutti i vari organi ed apparati che possono essere i:nteressati singo larmente o in comunion e dal traumatismo.

Limiteremo perciò la nostra es posizione a quelle lesioni che maggiormente hanno interessato i politraumatizzati venuti alla nostra diretta osservazione nell 'ultimo d ecennio di servizio chirurgico negli Ospedali Militari.

A scopo esemplificativo ne abbiamo fatto la seguente distinzione:

1 ) politraumattizati dello scheletro ( con più segmenti scheletrici fratturati): n. 384;

2) politraumatizzati v er tebro-midollari: n. 8;

3) politraumatizzati toraco-addominali: n. 42;

4) poli traumatizzati co n traumi chiusi addominali: n. 141.

Di ciascuno di questi grand i gruppi vi daremo la si ntesi della nos t ra esperienza persona l e nell'ambito genera le del trattamento e d elle complicazioni, poiché non è possibile scendere nel dettaglio di ogni gruppo in quanto i problemi terapeutici che ognuno di questi offre da affrontare, sono la espressione non solo della situ azione locale traumat ic a ma delle varie capacità del chirurgo, degli indirizzi delle varie scuole, delle possibilità organizz2tive ospedaliere che in ogni Nazione sono in atto al fine del recupero dei traumatizzati

E' un assiom a oramai accett ato da tutti , che i l po litraumatizzato va trattato subito ed il suo trattamen to deve cominciare sin dal momento della m a racco lta e del suo trasporto in ospedale.

A tale proposito la nost ra esperienza ci fa essere concordi con quanto G le nn ed altri AA. hann o de tto:

Il trattamento del politraumatizzato in generale si basa sui seguenti

capisaldi:

l) rapidità e razionali tà del soccorso e del trasporto;

2) pos1Z1on e idonea per ass icurare la pervietà delle vie aeree e per compensare il deficit circolatorio e per evitare l'inondazione trache-bronchiale;

3) trattamento per lo schock con trasfusioni, con ossigeno -terapia ed eventualmente con tracheotomia d'urgenza;

4) trattamento d'urgenza delle lesioni locali (ferite con esposizione di frammenti scheletrici, emorragie, versamenti, ecc.);

5) assicurare un regolare d eflusso urinario med iante l'uso di cateteri vescicali;

6) esami radiografici completi ed esami di laboratorio per un bilancio general e e locale del politraumatizzato.

Valdoni, in una ma gistrale conferenza tenuta all'Ospedale Militare di Verona da me diretto nel novembre 1972 esprimeva in prima persona come avrebbe desiderato essere soccorso in caso di incidente.

Rit eniamo utile rileggervi quanto egli disse perché in ogni parola è delineata una problematica che si pone ogni qualvolta si ha a che fare con un poli traumatizzato.

Egli diceva: « In caso di incidente mi augurerei di essere soccorso da un cittadino istruito - almeno gros so modo sul pronto soccorso, a scuol a, in caserma o in fabbrica -

- che pens asse a chiamare subito un medico od un'autoambulanza;

- che sapesse provvede r e nell'attesa alle più elementari norme di rianimazione, sen za strapazzarmi inutilmente;

- che fossi avvia to possibilmente in ambulan za o meglio in elicottero o almeno in un veicolo furgonato e mai in upa autovettura, specie se piccola , ad un ospeda le civil e o milita re che avesse un pronto soccorso attrezzato ed affidato soprattutto ad un medico di provate capacità, il quale sapesse decidere sub ito sulle possibilità terapeutiche offerte dall'ospedale stesso e che in caso negativo, avesse il buon senso di inviarmi, dopo la rianimazione, all'ospedale per ·soli t,raum a tizzati più vicino;

- che, infine, in tale ospedale ci fosse un chirurgo, mente direttiva, capace di decidere sulla priorità del trattamento da farmi» .

Noi abbiamo studiato questa problematica ed al riguardo abbiamo dato preminente importanza al primo problema cioè quello della raccolta e del trasporto d ei fe riti.

Per avere una idea della dannosità dei movim ent i cui viene sottoposto il traumatizzato , basta dare uno sguardo alla seguente figura nella quale sono rappresenta ti schematicamente i diversi trasporti che il traumatizzato subisce dal momento dell 'i ncident e fino al suo arrivo a letto in corsia di un ospeda le. E' evidente che, se il personale addetto al soccorso non è più che esperto, il paziente correrà seri rischi non esclusa la morte improvvisa nel caso, per esempio, in cui egli sia affetto da una frattura non sospettata del rachid~ cervicale.

A tale ,proposito sin da l 1960 abbiamo rivolto la nostra attenzione al mezzo che viene comunemente impiegato per la raccolta dei feriti, cioè la barella e ci siamo accorti che essa, per quanto ancora utile, non risponde proprio ai più moderni concetti di fisio -patologia dei traumatizzati che prescrivono la raccolta del ferito non facendo loro compiere alcun movimento.

Infatti con le attuali barelle il ferito deve essere raccolto e deposi tato sulla bare1la.

Il nostro intendimento è stato quello di trovare un sistema che consentisse dia barella di passare al di sotto del ferito e ne permettesse la raccolta senza fargli compiere alcun movimento.

Dopo vati esperimenti tendenti soprattutto a risolvere il problema del passaggio del piano della barella al di sotto del ferito, siamo riusci ti a realizzare ,un prototipo, che abbiamo già presentato alle Giornate medico-chirurgiche internazionali di Torino nel 1961.

Esso tiene fede al principio della barella al ferito e non più del ferito alfa barella, perciò l'abbiamo chiamata « barella sub-corpore ».

Per t ener fede a tale principio, che è poi la vera novità del mezzo, abbiamo diviso il piano in tre segmenti.

Ognuno di questi segmenti vien fatto passare al di sotto del corpo deì ferito, a cominciare da quello centrale al di sotto del bacino, con d ei movimenti di b asculamento agend o con una modica pressione onde farlo progredire piano piano.

Una volta passati i tre piani, viene aperto lo scheletro snodabile e riducibile, che è racchiuso ne.lla custodia e viene agganciato, m ed iante le apposite molle elastiche, all e asole d ei piani stessi.

Il fe rito può essere così sollevato senza che compia il minimo movimento e può essere trasportato in ambulanza o sul tavolo operatorio o sul tavolo radiologico, dove, tolto lo scheletro, potrà essere sottoposto ad intervento od accertamenti radiografici poiché i piani sono di materiale radiotrasparente e successivamente, rimontato lo scheletro, riportato a le tto dove basterà sfilare i piani ed il paziente sarà definitivamente sistemato.

Il nostro esemplar e ha lo scheletro costruito in anticorodal, ripiegabile su se stesso in tre parti; i tre segmenti del p iano sono invece i n perallumal che è radiotrasparente.

I tre piani formano le fiancate della valigia custodia anch'essa di anticorodal.

Il mezzo pesa complessivamente 12 kg. (barella kg . 8,5, custodia kg . 3,5) con le seguenti dimensioni di ingombro: cm. 70 x 45 x 15.

Il suo funzionamento ed il relativo mon taggio e smonta,ggio è semplicissimo e rapido.

Personale addestrato compie le varie operazioni in due -tre minuti.

Abbiamo sperimentato il mezzo non solo negli usi clinici ma anch e su t erreno normale, erboso ed accidentato, restando sempre soddisfatt i del risu ltato e convin ti della sua praticità ed uti li tà.

Inoltre l a barell a essendo tutta metallica, offre il vantaggio di una maggiore resistenza e durata ed igi enicità n ei confronti della comune barella in legno, in qu an to ess a è lavabile e disinfettabile con i comuni mezz i atti allo scopo .

Come tutti gli apparecchi m eccanici ha bisogno di una modesta manutenzione (lubr ificazione degli snodi e p uliz ia d elle molle elastiche ).

Il paziente raccolto con tale mezzo è così su un piano rigido ed elastico nello stesso tempo, come in una amaca

Abbiamo trasportato anche a dist anza con t ale bare.Ila op era ti gravi e gravi t raumatizzati ( emorragici, ver tebra-midollari, cranici, addomina li) senza che abbiano ris-entito minimamente del trasporto.

Anche qu alche ,pkcolo movimento del pazien t e, specie per facilitare il pa-ssa,ggio del ,piano centrale , non può essere dannoso.

Alla barella è applic ab ile un' asta sostegno per infu sioni durante il viaggio.

E' aggiunto ino ltre un si stema d i sospensione elasticizzato che permette i l t rasporto del feri t o su u n automezz o d i una cer ta portata ( ca mion, furgone o pullman) , sosp endend o la barella alle cent ine del camion od ai passamano dei pullm an mediante l'app licazione di alcuni ganci elasticizzati che vanno ad inserirsi allo scheletro della barella .

In t ale maniera il f eri to viene t raspor ta to sollevato dal piano d ell'automezzo e subi r à pertanto so lo i movimenti ondu l ato ri innocui e non que lli sussultori, cert amente dannosi.

Su ccessiv amente a noi G reen ha presentato u n esempla,re d i barella meta ll ica basata sugli stessi concetti ma div ersa nella sua realizzazione tecnica .

Parliamo ora d ella politica di sgombero important issima specie quando si ha a che fare non con un solo politra uma tizzato ma con t an ti.

Essa si basa soprattutto sullo « smi stamento » logico e razio nale incentrato sulla selez ion e d ei fe r i ti ch e consenta il loro sgombero sulle formazioni sanitarie ospedaliere più idonee ad un trattamento il più comp le to pos sib ile delle lesìoni.

Sorge cos ì la necessità che ognuno di noi sia in grado di s aper far-e una logica cernita per s tabilire u n or din e di priori t à nello sgombero.

Qu esto o rdine di p riorit à, l a distanza ed il mezzo di trasporto più idoneo, li abbiamo riuniti in ques t a tabella esp licativa ( t ab. 1 ).

Dall'es ame d ella tabella si evince chiaramen t e la eccellenza dell' auto • ambulanza e dell'elicottero , specie ,se attrezz ati p er la rianimazione qu ale m ez zo di trasporto id eale per un primo pron to s occorso .

Priori tà

ORDINE DI PRIORITÀ E ME ZZI P ER LO S GOM BERO E SMISTAMENTO DEI FE RI T I E MA LA TI.

Lesione o malat tia

T•empo in ore

Mezzo

Loca li tà

Emorr,agici

Toraci ci ape r ti

Asfi t tici per gua.Jsiasi causa (gass a t i)

Più breve possibil e : 1/h . i d em idem

Ambula nza

Il pÌLt vic ino O sped ale .

Addominal i

Entro 12 o r e

Cranici e vertebrali

E n trro 24 o re

Ustionati

E n t ro 24 ore

A. mbu [a,nza possibirlmen t e att•rezzata . idem

Il p iù vmno Ospedale con centro di riani maz;ion e. idem

Frattura t i

Entro 36 o re

Am bula nza o anche elicottero o aereo . idem idem idem

Ospedal e di qualsiasi ripo con repa11t o chirurgico .

Ospedale di qualsiasi tipo con rep. chirurgico e rep . neurochirurgico.

O sped ale con centro ustionati e rep . ch~rurgia plastiai .

Ospedali ortopedici.

Gli sgomb eri, anche se di massa, debbono soggiacere alLa regola di essere fatti rnpidamente, con pe rson ale tecnico medico e paramedico che sappia affrontare .i problemi di sgombero e terapeutici con logicità e raziocimo, e siano fatti sul posto giusto.

Ma una volta giunto in ospedale il paziente deve essere affidato ad una éguipe medico-chirurgica d'urgenza in servizio 24 ore su 24 (analista, radiologo, -chirurgo, anest,es ista rianimatore, cardiologo, traumatologo) che abbia anche la poss ibilità di prontamente reperire gli altri specialisti (neurochirurgo, oculista, otorino, ch iru rgo maxillo-faccia le) .

Lo schema ideale di un servizio di pronto soccorso in ospedale dovrebbe essere organizzato secondo lo schema che è rappresentato nel grafico allegato (grafico n . 1 ).

Noi ci auguriamo che questa soluzione infrastrutturale ideale possa essere adottata al più presto in tutti gli ospedali civili e militari del nostro Paese.

Una volta tenuto fede all'impegno della razionale raccolta e del rapido trasporto del ferito all'ospedale più vicino, si pone il secondo problema terapeutico che nei politraumatizzati è della massima importanza: « la rianimaz1<0ne ».

Essa deve essere già in iziata sul luogo dell'incidente mediante quelle manovre elemen tari d i respirazione artificiale, bocca a bocca, ma ssaggio cardiaco; e proseguita a ,regola d'arte nei rela tivi Repar ti che ogni ospedale civile e milita re deve avere.

Essa sarà guidata d alla conoscenza delle reali perdi t e di compone nti ema tici ed elet tr olitici che solo gli esami di laboratorio d ianzi accenna ti potranno ev idenziare.

Non vi è dubbio che nei traumat izzati la trasfusione di sangue sarà i l rimedio principa le specie nelle emorragie apert,e o chiu se, ma non sempre il sangue è prontamente disponibil e e non sempre il sangue, anche trasfuso genero samente, può risolvere il problema .

Ecco l 'imp ortanza dello studio ematol ogico ed e1ett~oli t ico rapido del politrauma t izzato che consen tirà l' applicazione delle te cnich e r-ianimatori-e trasfusionali, i nfusionali o me ccaniche più opportune .

L'utilità della tracheotomia è indu b i tato specie nei traumatizza t,i cranici ed in quell i nei q ua l i i fenomeni di insuffici en za respira t oria acuta sono evidenti ( toracici e torneo-addominal i) o sono eventualmente pr eved ibili.

Paralle1amente alla tera p ia rianimatoria ,si impone la necessità di fo rmulare il p rogramma terap eu t ico per le singoie lesioni schele tr-iche e viscera ]j, tenen d o presente lo scopo prindpale che deve essere raggiunto : il recupero anatomo -fonzionale degli organi e degli arti nel più breve tempo possibile.

Nei politraumatizzati con p erdita brevissima della conoscenza o senza trauma cranico, non es istono ragioni plausib ili perché la terap ia chirurgica non debb a essere immedia ta e tempestiva, anche se in u na sola sedu ta , si deve provvedere al trattam ento di più lesioni scheletriche e viscerali associate.

Nei casi in cui ,esis te invece il traum a commotivo cerebra le oppure uno stato di coma -l eggero o prolunga t o, la terapia sch eletrica operatoria non può essere attua t a prima di 10 -15 giorni.

D urante tale periodo si provvederà alla terapia rianimatoria per riequ ilibrare le condizioni generali e si provvederà ino lt re ad intraprendere i primi provvedimenti specialistici di una attesa operante .

Nei casi di vertebro-midollari -cervica li, per esempio, noi abbiamo cercato di ovviare al più presto ai fenomeni connessi con l a para'lisi o l a pares i d egli art i applicando su b i to u na partico l are apparecchiatura ortopedica tipo Minerva a vite microm et rica a cannocchiale , con doppio appoggio in trazione occip ito -mandibolare su appoggio base toraco -claveare

Tale app arecchiatura applica in un tempo solo 11 conce t to della r id uzione e della immob ilizzazione del '.tachide cerv ical e.

L 'apparecchio è composto di due pa rti fo ndamentali :

1) una b ase di appoggio a man t ellina completa d iv iso in d ue parti m senso longitudinale, rives t i t e in pelle ed imbotti t e con un leggero strato

di gomma piuma, che viene fissata al torace con delle cinghie in tela , passanti al di sotto delle ascelle e sulle spalle , con Hbbie ,e ganci regolabili a seconda della robustezza fisica del soggetto. A questa base di appoggio sono fissati anteriormen te e posteriormente due tu bi metallici p er parte filettati internamente a vite ed articolati sulle basi di appoggio;

2) una fionda gorgiera in metallo leggero r i vestita in pelle ed imbottita in gomma piuma sezionata anch' essa in due parti: una mentoniera che si incastra a cremagliera con le sue due branche pos t eriori in u na maglia di fissaggio graduata, applicata alle due branche anteriori della parte occipitale, l a quale aderisce perfettamente alla regione omonima .

A livello d ei pilastri mandibolo-mentoni eri anteriormente ed a liv ello dei condili occipitali posteriormen t e, sono applicate quat tro lu nghe viti che si infileranno nei rispettivi tubi sistemati sulla mantellina di base , sì da formar e qua ttro tenditori a vite. La regol azione della tensione avviene mediante la manovra simultanea delle quattro viti microme triche, che permetteranno così una r i duzione graduale in tutti i sensi, controllab ile anche radiologicamente sotto schermo

Una volta montato l'apparecchio forma un blocco unico assolutamente immobile, leggero, arieggiato, ben tollera t o dai pazienti e che consente anche un comodo riposo a letto in posizione semiseduta.

Se la riduzione che si sta ottenendo non fosse sufficiente, all'apparecchio sono connessi come accessori d elle cinghie di tela a fionda, che appl.i cata aglì attacchi deHe viti d ella fionda gorgiera mediante dei ganci, trasfo rmano l 'apparecchio in una vera e propria fionda di Glisson e consente pertanto l'applicazione di eventuali ulteriori traz ioni sia per sospensione che a peso . Regolando alternativamente le viti micrometr iche si possono ot t en ere anch e riduzioni in iperest,ensione, iperflessione ed in posizione later ale destra o sinistra. L'apparecchio essendo in m etallo leggero riv,estito in pelle, è fadlmente lavabile, ,e consen t e la s ostituzione dei cuscinet ti della fionda gorgiera.

Il peso complessivo è di kg . 1,500 e può ess,eve applicato con es trema facilità anche a pazienti che per lo stato d i schock non collaborano .

Ciò è important e in quanto consente una rapida ed immediata applicazione della riduzione e della immobilizzazione sia in caso di lussazione che di frattura del rachide cervicale.

Consent,e inoltre anche agevole trasporto del paziente in ospedali specializza ti.

L'apparecchio può essere t enu to per tutto i l periodo della immobilizzazione e, data la sua articolabilità, .può consentire anche una iniziale, graduale mobilizzazione passiva che accelererà la ripresa funzionale completata dalla fisio-chinesi -tè rapia.

Noi abbiamo adoperato l'apparecchio in tutti gli otto cas i di lesion i del rachide cervicale capitati alla nostra osservazione in sei dei quali si erano già instaurati fenomeni paraplegici e tetraplegici iniziali o conclamati.

Applicando l'appar,ecchio, man mano che progrediva la riduzione della lussaz ion e o della frattura, diminuivano i fenomeni paraplegici che sono scomparsi del tutto nel giro cli 2-6 giorni.

Non abbiamo mai dovuto lamentare sequele, né casi di intolleranza.

In un solo ca-so in cui vi er a stata una . frattura -lussazione della C1, con tetraparesi durata sei giorni; si ,è formata una ulcerazione cutanea neurodistrofica del cuoio capelluto occipitale, guarita piuttosto lentamente con applicazioni locali di pomate vitaminiche e vasodilatatrici.

In definitiva l'apparecchio non è al tro che l'applicazione assodata della fionda di Glisson e del collare di Schanz, cosa che Smith-Petherser aveva già fatto in un suo apparecchio a carattere f isso.

L 'originalità della nostra apparecchiatura consiste proprio nella sua articolabi.Jità e nel,la ,poss1bilità di graduare la riduzione, consentita dal sistema micrometrico r,egolabile ad esso applicato.

Nei politraumatizzati dello scheletro degli arti il nostto indirizzo, dett ato dall'esperienza, è per il trattam en to chiuso nelle .fratture monostotiche e facilmente riducibili; per t utti gli -altri casi di frattura comminute o pluriframmentarie chiuse o esposte, preferiamo il trattamento chirurgico con toillette del focolaio ed applicazione di placche e viti di vitallium di SmithPetherser , che preferiamo agl i infibuli endomidollari.

Non abbiamo quasi mai dovuto reintervenire per toglier•e v i t i o placche, per fenome ni di ,rigetto o P, er processi infiammatori, perché abb iamo sempre fatto una scrupolosa toillette dell'ematoma del focolaio di frattura svuotandolo dei coaguli ematici, dei frustoli muscolari ed ossei procedendo ad emostasi accurata ed elisione della cavità talvolta con spugna emostatica (emagel o zimospuma).

&bbiamo inoltre lasciato sempre un p iccolissimo drenaggio capillare di para o di catgut a treccia, che in genere abbiamo rimosso attraverso il vertice inf.eriore della feri ta chiru rgica in terza-qui:nta giornata.

In genere non chiudiamc mai immediatamente in apparecchio gessato le lesioni scheletriche operate, ma applichiamo sempre delle docce aiperte modellate in gesso, che dopo la rimozione dei punti d i sutura in decimaqui:ndicesima giornata completiamo in apparecchio chiuso.

Con questo sistema abbiamo la ,possibilità di controllare lo stato emodinamico dell'arto, l'edema post operatorio e l'even ~uale insorgenza di fenomeni infiammatori.

Associamo sempre antibiotico terapia mirata previo antibiogramma

Di questa metodica non ci siamo mai pentiti in quanto nella lunga casistica (384 casi) non abbiamo alcun caso di processo infiammatorio ( ostiomielite o suppurazione della ferita).

Abbiamo sempre associato a questo trattamento un trattamento ricostituente generale polivitaminico e con dimetazina (roxilon) perché abbiamo nota to una notevole azione favorente di questa sostanza nella formazione del callo osseo.

In un nostro lavoro del 1 970 abbiamo fatto una r,ev isione critica di tutti i casi trattati con dimetazina, e d abb iamo notato che su circa 1.500 fratturati in genere, tra tta ti chirurgicamente e non, non si è mai verificato pseudoartrosi o osteomielite o rigetto di protesi metalliche.

La ·spiegazione sta nel fatto che la dimetazina, stimolando la osteogenesi a livello del periostio, favorisce la captazione dei sal i triplofosfati di calcio che si deposi tano sul callo .fibwso accelerandone il consolidamento.

In un caso di una donna epilettica con frattura del collo del femore, il Hattamento con dimetazina attuato per lungo tempo, troncò le crisi epilettiche che avevano frequenza quasi quindicinale.

Quando la paziente è guarita dalla frattura ed ha smesso l'uso della dimetazina l e crisi sono ricomparse ma molto più saltuariamente e con minore inten sità.

Non sappiamo ·spiegarci il perché di questo fenomeno ma pensiamo che esso sia dovuto al fatto che probabilmen te la dimetazina entra nel giocc bio-umora le cellulare cerebrale favorendo la captazione cellulare dell'acido glutammico.

Sulle complioazioni delle lesioni scheletriche non ci soffermiamo perché a tutti ben nota ( pseudo-artrosi, riravdi di consolidamento, osteom ielite).

Vogli amo ,solo citare due complicanze piuttos to strane a noi capitate: una tromboembolia adiposa d ella poplitea in un caso di frattura del femore al terzo superiore, che purtroppo portò alfa necrosi del terzo medio della gamba e del piede nel giro di cinque giorni e che oi costrinse ad una amputazione di urgenza al terzo medio superiore della gamba . Il tutto avvenne, perché, forse durante le manovr,e di trazione qualche frustolo adiposo deve aver imboccato la via ematica de l focolaio di frattura e giunto all a p oplitea la occluse completamente Non valsero manovre disostrutt,ive chirurgiche d ell'arteria prontament e applicate, -dopo cinque giorni si dovett-e amputare con nostro sommo disappunto, in quan to la frattura femorale era semplice, a becco di flau t o al terzo medio e ci aveva tenuto un po' perplessi sulla opportunità di un tra ttam ento cruento, dato il buon affrontamento dei monconi che si era ottenuto con la tr azione transchelett;ica ~on fili di Ki rchener e p esi.

L'altra complic anza anch'essa d i ordine circolatorio da noi osservata, è stata ,r appresentata da un caso di tromboflebite migran t e dell'arto inferiore sinistr-o in u n militare che aveva riportato una frattura basi -cervicale del femore destro.

La terapia aMibiotica ed eparinica prontamente attuata risolse in brev,e t em po il quadro sicché la frattura guarì nel termine previsto di 180 giorn i,

residuando però un d~fficoltato circolo venoso profondo all 'a rto inferiore sinistro.

Dalla nostra esperienza ci siam o convinti che nei politraumatizzati dello scheletro, il trattamen to chirurgico in una sola ,seduta d ei vari focolai di frattura od il trattamento misto ( cruento ed incruento ), non aggrava le condizioni generali del paziente a patto che una efficiente r ianimazione abbia riportato in limiti ragionevoli di equilibrio l e costanti ematiche ed elettrolitiche e ohe i risultati degli interventi non - vengono minimamente influenzati dal trauma operatorio.

Il segreto sta nel programmare innanzi tempo i.l tipo di anestesi a, il tipo di -in tervento, i mezzi di sintesi da adoperare e l' eventuale alternarsi o la rotazione delle équipes ch irurgiche al tavolo operatorio in caso di interventi multipli sullo ·stesso paziente in una sola seduta.

Altro gruppo di politraumatizzati che ha attratto la nostra osservazione è quello dei cosiddetti « toraco-addomina lì >>.

Toraco-addominali possono definirsi quei pazienti in cui per fattori etiopatogenetici vari si verifichi una delle seguenti evenienz,e:

a) alterazioni anatomo-patologiche e manifes tazioni sintomatologiche a carico sia del distretto toracico che di quello addominale (toraco -addominali veri);

b) lesioni morbose toraciche ad espressione clinica addomin ale ( to racici o falsi addominali);

e) lesioni morbose a carico d el distretto addom inale contraddistinte da una fenomenologia clinica esclusivamente o prevalentemente addominale (addominali, falsi toraçici).

La nostra esperienza verte sui toraco-addominali di natura traum at ica, malati che non di rado propongono ai medici problemi di diagnosi e di terapia veramente ardui.

A causa della motorizzazione imponente si è oggi assistito ad una maggiore frequenza di questi feriti nei confronti del passato.

Ciò è •s tato fatto presente da v ari Autori (Sebastiani-Onnis).

Per ciò che concerne i toraco -addominali veri le rel ativ,e lesioni si possono distinguere in due grandi gruppi:

1) le fe rite toraco-addominali;

2) le lesioni trauma tiche chiuse.

Data la caratteristica morfologica e topografica del setto diaframmatico che, durante la respirazione forzata giunge alla quinta costola a sinistra ed alla quarta a destra, l e ferite penetranti della base del toraoe che abbiano dir,ezione orizzonta:l.e od obliqu a, ledono frequentemente sia organi toracici che addominaLi subfrenici.

Nel caso poi di ferite di arma da fuoco rè da considerare che i proiettili incamiciati hanno una traiettoria quasi rettilinea; ne consegue qu indi che

per particolari ,posizioni del corpo al momento dell'incidente, possono coesistere lesioni toraciche e addominali anche quando il foro d'ingresso, o eventuaimente anche quello di uscita, siano in sede lontana dalla regione diaframmatica (ad esempio regione sopraclaveare, regione glutea) (MoncalviTeneff).

Per il distretto addominale a destra prevalgono le les ioni epatiche e delle vie biliari, seguite da quelle del duodeno, della testa del pancreas, dei vasi mesenterici superiori, dell'angolo colico destro e del rene destro.

A sinistra possono essere l esi milza, stomaco, colon trasverso, rene sinistro e coda del pancreas.

Il più delle volte trattasi di lesioni p l uriviscerali.

Per quanto •riguarda il distretto toracico può vedficarsi una es t esa gamma di lesioni di diversa gravità: da quelle rapidamente mortali interessanti struttur,e cardiovascolari, polmonari e mediastiniche, fino a giungere a lesioni più lievi riferibili alle piccole supe1,ficiali ferite pleuropolmonari modicamente sanguinanti.

La sintomatologia di una ferita toraco-addominale è talvolta ben evidente specie quando da esse si vedono fuoriuscire alimenti o probsso gastrico o epiploon.

Più spesso però il giudizio diagnostico si può :porre dopo una prolungata ,osservazione con m inuziosa elaborazione critica del complesso sintomatologico rilevato (modalità di azione del trauma, sinuazione dell a ferita, caratteri della sintomatologia, ecc . ) .

Ovviamente a •seconda della natura degli organi toraco-addominal,i in causa ed in rappor to al tempo trascorso dal momento dell'incidente, varia il quadro sintomatologico.

Si passerà così nel campo toracico dal pneumotorace, all'emoto race, all'enfisema mediastinico, all'emopericardio; d al lato addominale compariranno ,i s-egni dell'addome acuto perforativo o un quadro emorragico ( emoperitoneo) da lesioni degli organi parenchimatosi.

In tutci questi 'pazienti grande importanza assume l'esame radiografico ~he di solito è in grado di precisare natura ed entità delle alterazioni toraciche -e spesso di rivelarci precocemente la lesione di visceri addominali .

Non sempre la diagnosi è facile, ma nei casi dubbi la prolungata e continua osservazione del ferito porteranno alla risoluzione del drl.l'bbio diagnostico ed al conseguenziale giusto trattamento.

Nelle Lesioni torneo-addominali chiuse, il problema diagnostico è di solito più complesso per la varietà d elle lesioni che si possono avere e che vanno in ordine ,di frequenza dalle lesioni parietali toraciche o addominali si no aUe lacerazioni pleuropolmonari, alle rotture vascolari, a les ioni cardiopericardiche, a rotture bronchiali e del do tto toracico, dei grossi v asi mediastinici, d ella trachea e de.ll'esofago queste ultime inoompatibili con la vita .

Non meno varie possono essere le lesioni addominali che vanno dalla rot-tura di organi parenchimatosi a lesioni gastro-intestinali, vescicali, renali, ,ecc.

Ci ,preme sottolin eare dal punto di vista clinico alcuni punti essenziali:

1) importanza dei dati anamnestici;

2) lo studio attento delle caratteristi che evolutive del quadro clinico, specie per quanto riguarda il distret to toracico;

3) se le alterazioni toraciche sono puramente parietali ( ematomi , infrazioni costali, ecc.) hanno di solito scarso interesse , altre volte possono essere causa di quadri clinici di notevole entità tali da pro vocare e mantenere un marcato stato di schock ( Garbay);

4) non sempre le lesion i traumatiche d ei visceri addominali si manifestano subito con una chiara sintomatologia. Una rottura di milza , per esempio, può aver,si anche in due tempi. Le lesioni del mesentere hanno una evoluzione insidiosa per un sanguinamento lento, discre to e per :il lento ins ediarsi di un ,processo petitonitico da necrosi ischemica dell'ansa disinserita, la cui manifestazione clinica insorge perciò dopo un certo intervallo d i tempo;

5) nei toraco -addominali veti può essere talora difficile risolvere il quesito tra ,schock trauma tico e schock emorragico, ciò perché il diaframma costituisce una barriera di separazione imperfetta tra le due cavità , per le comunicazioni linfatiche e vascolari trans -d iaframma t iche; per le numerose formazioni nervose (nervi frenici, splancn ici, vaghi, intercostali) le quali giocano un importante ruolo nel campo delle in t erreazioni toraco-addominali, sia a livello fisiologico che patologico.

Perciò il toraco-c!-ddominale non può essere considerato come il risultato della somma aritmetica dei traumatismi dei due distretti separatamente considerati, ma come l'espressione del danno anatomico provocato dal trauma e del disordine funzionale che ne consegue, ch e investe i rapporti funzionali di relazione esi•stenti tra le due cavità;

6) spesso le manifestazioni toraciche predominano largamente su quelle addominali, anche quando queste siano dovut,e a gravi alterazioni dei visceri addominali. Grande importanza clinica quindi r iveste la categoria dei cosiddetti « toracici falsi addominali», cioè coloro che presentano in atto una sindrome addominale in seguito a traumatismo decisamente toracico Questi falsi addomi acuti riconoscono una etiopatogenesi varia riferibile in sintesi o ad abnorme stimolazione degli ultimi sei nervi intercostali o a fatti irr.itativi di talune formazioni nervose del loro decor,so intra -toracico o a brusche modificazioni del letto circolatorio polmonare (Ruggier-i).

Questi toracici falsi addominali, quale che sia la '.interpretazione da attribuir,si alla sindrome addominale che del tutto o in part e si sovrappone alla sintomatologia toracica, costituiscono spesso pazienti di diffidle valutazione clinica.

La diagnosi differenzia l e tra ad dom e vero o riflesso, si b aserà sul mancato ril ievo di sicmi segni di alteraz ioni endo-addominali e soprattutto su ll a evo luzione della sindrom e addominale ( tendenza alla regress ione del dolore, mancata progressivi t à della difesa addominale o sua regress ione, risolu zione delle turbe fonzionali del tubo gastro~enter ico, ecc . ).

Qua lora vi siano fratture costali l' infiltrazione anestetica de i nervi in tercostali interessa ti, può beneficamente influ enzare non solo il do lore toracico ma anche la sindrome addominale riflessa.

Se questa persis t e nei casi sospetti noi abbiamo sempre pratic ato una lapara tomia esp lorativa che assurge così a valore di vero e prop r io mezzo diagnostico.

E' meglio correre l 'alea di u na lap ara t omia inut il e che quella di non so t toporre ad intervento un soggetto con au t entico addome acu·to in atto.

Non ci tratteniamo a lungo sul trattamento c h e è vario a s econda il numero degli organi t otac ici o addlominali interess a t i , né sui v ar i t ip i di interven to eseguiti, sia in cam po toracico che addom inale .

L a nostra stati stica r iguarda solo 42 casi, de i qu ali la maggior pa r te ( 3 1) risultarono ,essere poi de i veri addominaH fa lsi toracici, per cu i all a laparatomia espl orativ a fece segu i t o ] 'in tervento di af fonda mento o di resezion e che il caso imponeva .

Negl i altri 1 1 casi di. toracici falsi addominali, non abbiamo mai dovuto rip arare lesioni polmonari o di altri visceri; si è quasi •sempre trattato di ampie fratture costali con emotorace, trattati con drenaggio bas ale ed aspirazione so tt o v uoto per con sen tire la contemporanea riespa n sione po lmonare.

Abbiamo avut o complessivamente in questo gruppo 4 decess i , du e per perit on i te diffus a consegu enz iale a necrosi di ansa ileale d isi nserita dal mesent e re che, pur tratta ta chirurgicamente, non sono r iusciti a vincere il grave schock tossico o rm ai ins ta uratosi; 2 per impi;ovviso arres to cardi aco probab ilmente d a emopericardio co n tamponamento del cuore .

Nel quadro dei traumat ismi torneo-addominali e p er comple ta re l'argomento non p oss ia mo tralasciare d i d ire l a nos t ra esperienza sulle lesioni dir ette o indirette del di afr am ma.

La nostra esperienza negli u l timi dieci anni riguarda 22 ca,si , di cu i 19 attrvbuibili a traumi chiusi d a incidenti stradal i e solo 3 a ferite da arma da .fo oco.

La rottu ra diaframmatica apre il torace ai v isceri addomina li la cui migrazione toracica è, diremmo qu asi, immediata ; ma la formazio ne dell 'ernia vera e propria ,col suo sa cco e col suo collett o avv iene in un s econdo tempo.

Il riconoscimento della les,ione diafra mmatic a è di int,eresse vitale per il paziente p erché la tempes t ivi t à dell'intervento cost itu isce una delle migliori garanzie di successo.

La diagnosi purtroppo non è facile perché in genere si tratta di politraumatizzati con grave stato di schock nei quali molte volte non tutte le indagini posson o essere eseguite ; ma l' assoc iazione di segni toracici ed addominali, la presenza di emotorace, la dispnea dolorosa, debbono far porre il sospetto.

Il quadro clinico immediato risu l ta da un complesso di dis turbi di carattere generale (schock, emorragie) cardiocircolatori, respiratori, addominali.

La migrazione viscerale dipende dall'ampiezza della breccia diaframmarica e talvolta, nelle grandi brecce a destra, tutto il fegato con i visceri cavi possono trasmigrare nel torace.

Il fegato in tal caso mota ,su un asse trasversal e ren dend o anteriore la sua faccia inferiore , cosl come avviene nello spostamento indietro della capote di un'auto.

I dis~urbi circolatori sono collegati specialmente con la compressione del cuore destro da parte dei visceri addominali erniari.

I disturbi r espiratori ,sono dovuti a due fattori:

1 ) la perdita della funzione dell'emidiaframma interessato nel gioco della respirazione (paresi o paralisi diaframmatica );

2) l'occupazione del cavo pleurico da parte di visceri che creano compressione, spostamenti del mediastino, emotorace, pneumotorace.

I distu11bi addominali sono rappresenta ti da una paresi intestinale o disturbi di canalizzazione in caso di incarceramento di visceri.

In caso di rottura di essi il quadro si aggrava aggiungendo i fenomen i peritonitici ed emorragici.

L'esame fondamentale da fare è quello radiologico che, mostrando le immagini arciformi idroaeree alla bas e dell'emitorace con spostament o control aterale del mediastino ed atelettasia polmonare, può far porre la diagnosi con quasi certezza.

Il pneumo p eritoneo e l'esame con mezz i di contrasto per os può servire anche a localizzare la sede di rottura.

Col tempo il quadro fisio-patol ogico si atte nua per la spontanea riduzione dei viscer i in cavità a ddominale , per l' assorbimento dell'emotorace e per l 'assestamento respiratorio che realizzano un nuovo equilibrio meccanko, che ta l volta compor ta solo una modesta riduzion e dei volumi respiratori statici e dinamici.

Per certi casi infatti la diagnosi radiologica è tardiva, a ccidentale e per altr e cau se.

Uno dei nostri casi, per esempio, un militare di leva di vent'anni, fu passato a n oi da l Repar t o Medicina dove era st ato r icoverato per una bronchite cron ica con accessi di tosse pers istenti, nel quale l'esame radiologico aveva evidenziato la presenza di una « eventratio diaphragmatica >> risalente

ad un trauma policontusivo da invest imento riportato quattro anni prima al p r oprio d o micilio.

Tr at tamm o il p aziente, che presentav a l a disloc azione e rotazione in torace del lobo sinistro del fegato e di parte dello stomaco per via laparotomica a ddominale.

Ci fu agevole distaccare le lasse a d erenze viscerali con p seudo-sacco diaframmatico ed, una volta r i portati i visceri in addome, praticare una plastica a libro di rinforzo dell a breccia diaframmatic a ormai spo ntaneamente riparato , ma debole, con punti in materiale non ria ssorbibil e.

L a fase di quiescenza può essere dunque anche lun ga, come abbiamo visto nel no st ro caso, ma in general e spesso intervengono complic azioni q ualche volta polmonari, ma il più delle volte per occlusione o strozzamento intestinale che può portare alla necrosi od alla perforazione con formazione di empiemi o di p io-pneu motorac e o più raramente di peritonite

La sin tomatologia è quella classica rappresentata dal vomito, dolori ?. tipo colico improvvisi ed irradiantisi alle spalle, do lori addominali alti, spesso assodati a tosse e dispnea .

Il trattamento delle lesioni diaframmatiche chiuse è chirurgico e deve essere attuato il pii:1 precoce mente possibile per evitare l a formazione di ernie e di eventratio con le eventuali complicazioni.

L a . via di aggressione chirurgica da noi seguita è stata sempre quella toracotomica consigliata d a l n os tro maes t ro Biancalana, per ché più ag evol e per la reposizione dei visceri nell'addome e la chi usura della breccia diafram m atica .

In qualche caso ( 3) a bbi am o usato la via lap arotomica a ddominale.

Alcuni AA. con sigliano una via toraco-laparotomica ma noi non abbiamo mai sentit o la necess ità di eseguirla .

I nostri risul tati sono i seguenti: su 22 casi operati abbiamo perduto 4 pazienti, 2 per embolia polmonare, 1 per collasso cardio-circolatorio post op eratorio ed 1 per b roncopolmonite post o p erato1,ia.

Gli altri guarirono nel giro di 15-30 giorni.

Abbiamo quasi sempr e riscon t rato -le brecce diaframmati che di varia lunghezza ( da 6 a 12 cm.) dispost e a m aggior diametro antero~posteriore d a lla regione paravercebrale sinistra alla cup ola diaframmatica o alla regione frenopa ricardica .

Nelle ferite d' arma da fuoco (3) le sedi erano varie

P assiamo ora ad affrontare un altro capi t olo della problematica traumatologica che paga al gru ppo dei poli tr auma tizzati un alto contributo: « i traumi chiusi dell'addome».

Sull 'argomento si sono versati f iumi di inchiostro in tutte le epoche ed in innumerevoli congressi d i chirurgia e di traumatologia si è dibattuto ampiamente

Notevole è la letteratura al riguardo e numerose sono le monografie.

Noi stessi, col compianto collega P rof. Mario Onnis nel 1966 abbiamo pubblicato una monografia sull'argomento partendo dalla relazione di Ceccarelli al XX Congresso della Società Itali ana di Chirurgia ed a quella di Kourias alla Società Internazionale di Chirurgia del 1963 a Roma.

E' a tutti noto come la diagnosi di urgenza dei traumatismi addom inali costituisca uno dei più ardui problemi della semeiotica chirurgica e del trattamento, poiché l'addome, ci rcoscr itto in alto dal torace, in basso dalla cintura pelvica e posteriormente dalle strutture retro-peritoneali e della colonna, è spesso sede di interferenze sincomatologiche talmente complesse e d a cui abbiamo già accennato a proposito dei toraco-addominali e dei diaframmatici, da rendere non di rado diffi cile la interpretazione del quadro clinico.

D'altra parte l'argom ento ,è così vasto ch e non può essere trattato in maniera completa da tutti i punti di vista specie semeiologico e clinico.

Limiteremo p erdò la nostta osservazione alla esperienz a della nostra casistica ed alla discuss ion e su l trattamento e le complicazioni.

D'altra parte pensiamo che ogni chirurgo generale, militare o civile che sia, la sua maggiore esperienza tecnica l'avrà fatta certamen t e sul politraumatizzato dello scheletro e dell'addome.

La nostra casi stica negli ultimi dieci anni riguarda 141 casi di cui 82 operati (tab. n. 2).

Ti\BE L LA N. 2

Nella tabella esponiamo le varie localizzazioni nei vari organi, il numero degli operati, i guariti e i morti dopo l'intervento e le cause di morte.

La di.fferenza tra i casi segnalati e quelli operati è rappresentata da 39 casi di lesioni a carattere contusivo (ema tomi) non trattati chirurgicamente e 20 casi deced uti subito dopo i l ricovero cui è st ato praticato il riscontro autoptico.

Dall'esame della tabella si evidenzia quanto la maggioranza degli AA. amm ette (Ceccarelli, Kourias, Sebastiani , ecc.) cioè che l'organo più faci lmente leso nei ,po litraumatismi è la milza, per lo più associat a al rene ,sinistro o al fegato .

Gli altri organi seguono nell'ordine segna to •nella tabella .

Non è possibile parlare in questa sede delle singol e lesioni dei vari org:rni ,parenchimatosi o cavi addominali, ma in un'ampia visione panoramica che dovrebbe spa2iiare dalle più piccole contusioni con relativi ematomi sottocapsulari o sottosierosi all e picco le lacerazioni, rotture e perforazioni per finire alle grandi rotture, lacerazioni, perforazion i e le sioni da ,scoppio.

Fra tutte queste lesioni vogliamo ricordare inoltre l a rottura in du e tempi degli organi parenchimatosi, specie d ella milza; noi ne abbiamo avuto 8 cas1 ed uno a distanza di quatt ro mesi dal trauma contusivo splen ico, molto pericolose per il drammatico quadro emorragico improvv i so che presentano.

Da ri corda re anche le perforazioni tardive dei v isceri cavi con il relati vo quadro peritonitico, quando una perforazione avviene a livello gastrico o intestina le per necrosi successiva a disinserzione mesenteriale passata iniziaimen te misconosciuta .

Noi ne abbiamo avuti 3 casi tutti tempestivamente trat t ati.

Da quanto abbiamo detto sinora, il problema d elle complicazioni che pm direttamente ci interessa nei traumatismi chiusi d ell' addome, si impernia su due enti tà ben note a tutt i e molto gravi : l 'emorragia con il relativo schock ipovolemico e le complicanze infiammatorie p iù impor t an ti; la peritonite.

Fanno entrambe parte d elle complicanze generali che possono intervenire in seguito alle l esioni di uno qualsiasi degli organi contenuti nel cavo addomina le e che non presentano carattere di specifici tà .

COMPLICANZE EMORRAGICHE.

Ogni l esione chiusa dell'addome può essere complicata dall'emorragia che può essere immediata o continua; emorragia prewce.; emorragia ta rdiva.

Pe r « emorragia immediata e continua » int endiamo quella che interviene durante l'in t ervento e che continua senza arrestarsi anche dopo l'atto operatorio.

Essa ,è in rapporto soprattutto con alterazioni del meccanismo della coagulazione (emofilia, reazione emol itica transfusionale, assenza del << labi l factor », fibrinolisi, ecc.).

Si tratta di inconvenienti spesso gravi ai quali è necessario porre rimedio subito con t,erapia appropriat a, dopo accertame nti di labo ra torio.

Il suo trattamento val'ia da caso a caso, ma grande importanza assumono alcune misure profilat t iche di rilievo:

la somministrazione di quantità non eccessive d i sangue;

- l'associazione del calcio sotto forma di gluconato;

- la sospensione immediata d ella t rasfusione ri n caso di r eazione emolitica;

- la ,somministrazione di solfato di protamina o di b lue di toluidin a in caso di emorrag1e dovute a t ra tt amento con ep arina o s ost anze eparinos,imili;

- la somministrazione di sangue fresco o plasma in caso di deficienza del V fattore;

- infine la sommini strazione di fibrinogeno per infusione o per via endovenosa in caso di ddicienza dello s te sso (al di sotto di 175 mg. % ).

L ' « emorragia ,,precoce » è quella che compare non appena migliorano le condizioni di deficit cardiocircolatori ed è legata ad una lesione di un organo addominale o ex tra addominale sfuggita al trattamento chi rurg ico, o al cedimento di legature o punti di sutura.

Di solito 1a sorgente è si tu ata nel fegato .

Il sanguinamento si manifesta t alvo lta anche so tto forma di ematemesi o melena specie per Jekioni gastriche o Ì!ntestinali o per lesioni delle v ie biliari e del fegato o da emboHa (Sebastiani).

H trattamento di queste fo r me co nsis t erà ne l reintervento immediato che sarà condotto sotto generose trasfusioni e che permetterà di dominare i l focolaio emorragico.

L ' « emorragia tardiva » è rappresentata da quel sanguinamento che int erviene nel tardo periodo post -operatorio.

Essa interviene in maniera improvvisa e spontanea ed è legata a caduta di escari o rper cedimento di punti di sutura o, con maggior fre q uenza, durante l'allontana mento di zaffi o tamponi.

COMPLICANZE INFIAMMAT ORI E

Sebbene ridotte notevolmente grazie all'oculato impiego della terapia antibiotica, esse figurano ancora nella statistica d ei traumi chiusi addomina li.

Dobbiamo segna larne le più note: « la peritonite acuta diffusa»: può insorgere per la evolu zion e di una lesione peiiforativa non dia gnosticata e

quindi non trattata; per una complicanza post-operatoria (deiscenza di sutura o di anastomasi); per trasform azione purulenta di liquido organico versatosi i:n cavità addominale.

Il suo quadro clinico è troppo noto perché debba essere ricordato, ci preme solo far rilevare che la sua sintomatologia può essere mascherata da.l fatto che ,il paziente è già trattato con antib iotici ed ha corretto apparentemente gli squilibri elettrolittici.

I ·sintomi in questi :pazienti sono poco chiari ed ambigui e costituiscono talvoìta un vero problema diagnostico.

E ' buona norma sospettare l'insorgenza della peritonite ogni qua lvolta a partire dalla te rza-qu ar ta giornata, vi ,siano segni d i ileo paralitico, una dolenzia diffusa ai quadranti addominali, aumento della f.reguenza del polso e rialzo termico anche di modica entità.

La « peritonite circoscritta o saccata » è più frequente di quella acuta diffusa ed il più deUe vo lte è legata alla tra sform azione purulenta del materiale raccolto nello scavo pelvico (ascesso intrapelvico).

La sintomatologia ha le caratteristiche delle ,raccol te ascessuali profonde, mitigate dall'uso degli antibiot ici .

La sua i nsorgenza avviene di solito in quinta-ottava giornata con dolori piuttosto vaghi e contrazione di di.fesa ai quadrnnti inferiori dell'addome, polso :piuttosto f.r.eguente, leucocitosi, febbre che può essere anche elevata . Il riscontro della raccolta saccata si fa per via rettale o vaginale.

Noi ne abbiamo osservati alcuni casi che opportunamente · trattati . sono guariti.

Il trattamento ·si basa sul drenaggio della cavità purulenta a ttraverso una piccola laparotomia sovrapubica di pochi centimetri.

Gli « ascessi subfrenici » vanno considerati come comp1icanze piuttosto frequenti nella traumatologia d el complesso spleno -epatico.

Le caus e possono essere numero se, ma il fatto che siano notevolmente diminuiti , da quando è stato ridotto in chirurgia '1'uso di grossi dr,enaggi in garza o con tubi di. gomma, dimostra che esiste un certo rapporto d i causalità tra queste complicanze ed il tipo di t erapia seguì.to.

La poss,ibilità di un ascesso subfrenico dovrebbe essere tenuta presente, quando ci si trova di fronte ad una sintomatologia a prevalente estr:insecazione toracico o addominale alta.

V.esame ra diologico facil iterà la djagnosi evidenz iando l'elevazione dell'emidiaframma interessato, la riduzione della sua mobilità, la presenza delle bolle d'aria oltre allo spostamento di organi vicinior i.

Circa il trattamento, secondo gl i AA . più mo d erni, solo il 20-30 % nec,essita di drenaggio chirurgico

Negli alt ri casi la terapia può esse re esclusivamente med ica , purché condotta con ocul atezza e particolare sorveglianza .

Quando però la raccolta ,è ben localizzata ed i suo i segni sono chiad, lo svuotam ento ed il drenaggio c hirurgico ci sembrano la migliore via da seguue .

Ove non si intervenga, l ' ascesso può evolvere verso altre com p licanze molto più grav i (sepsi generale, ur emia, p er itonite d iffusa , perforazione nel colon, nel tenue, nello stomaco, empiema o pio-pneumotorace, fisto le bronchiali, ascessi polmonari , ecc.) (We ttefors ).

Ne abbiamo avuti alcuni casi anche noi ( 15), ]a maggioranza dei quali risolti con terapia medica antibiotica mirata e fì b riolitica ( chimoscr) e disintossicante generale .

Solo quattro volte abbiamo dovuto ricorrere a drenaggio sottofrenico sinis tro in splenectomizzati per rottura traumatica della milza.

Tutti sono perfett amente guariti .

Un cenno a parte meritano le complicanze infiammatorie del retroperitoneo o « ascessi retro -peritoneali» che insorgono per lo più in casi di perforazioni o rotture retroperitoneal i. d el duodeno o del colon -non suffi.cientementc trattate o sfuggite al primo intervento.

Nei casi sostenuti da lesione duodenale la raccolta si fa stra da nei tessuti retr operi toneali passando al davanti dei grossi vasi, sollev ando il peritone o parietale po steriore ed infi l trando la radice dei meso .

Qu ando l'ematoma si contamina con feci o con succo duodenale si ha la cosiddetta « sindrome tossica di Kanavel », nella quale il paziente si presenta agitato, talvolta con delirio , vomito incessante, polso frequente, m arcata iperte mia, iperleucoci tosi , dolore lombare ed edema infiamma t or io al fianco unitamente a marcata comproll)issione dello stato generale.

Il trattamento si basa sul drenaggio della raccolta per via lombare (Patet - Corrier - Florent).

Quando le condizioni del malato miglioran o, si potrà provv edere al trattamento in secon do te mpo delle lesioni primitive ( Mainetti - D al Praco)

Accanto a queste com plic anze di ordine generale ne esiscono però altre diverse reladve ad ogni organo alle qua li accenn i amo per completezza della trattazione.

Nelle lesioni della milza la splenec tom ia sembra predisporre alle complicanze trombo -emboli che e tra queste alla trombosi della vena splenica e de l tro n co portale (Ellison - William s )

Tralasciando di parlare d i eventuali fistole intestinali dell'angolo colico di sinistra, tra i reliquati della splenectomia una particolare attenzione va riservata alla « splenosi ».

Con questo termine si suole indicare l'impiant9 post-traumatico d i pezz i di tessuto splenico nel cavo peritoneale.

Tali impianti sono piuttosto rari.

Noi in letteratura ne abbiamo raccolti 31 casi .

La sin tomatolo gia ,è caratteriz2iata solo da vaghi dolori addominali che talvolta sono accompagn ati anche da sindrome ,sub -occlusiva anche a div,ersi anni di distanza dal trauma ( Piquinel a - Trossero, ecc . ).

La diag n osi è essenzia lmen te operatoria e ·si basa sul r iconoscimento di questi noduli diffusi nel tessuto peritoneale che non d ebbono essere confusi con delle milze soprannumerarie, in quanto ques t e ultime hanno un i lo ed un peduncolo vascol are propr io e sono per lo p iù local izzate i n vicinanza de lla loggia splenica .

Nelle .lesioni del fegato le complicanze sono piuttosto numerose .

Tra quelle infiammatorie dobbiamo r.icordare l ' « ascesso epat ico >>, che il più d elle v olte compl ica le rotture centrali o sottocapsulari del fegato

E' una evenienza piuttosto rara, grazie anche all 'uso di antibiotici a par ticolare ep atoangiotropismo (rifamici,ne), che è sempre opportuno somm~nistrare nei casi di compromissione ep atobili are.

Lo si r iscon t ra in genere dopo alcu ne settimane dal trau m a; ed è dovu to all'insedi.ament o di ger mi provenienti dall'es t erno o dalle vie biliari sulle zone di necrosi e di frantumazione del tessuto epatico.

La sin tomatologia è rappresent ata da un d olore sord o all'ipocondrio destro che si associa ad epa tomegalia, febbr e a ùpo pi.emico , intermitten te, con b riv ido e ·sudorazion e (Ven tu ra) ed iperes tesia cutanea.

Il suo trattamen to co nsiste nell'immediato drenaggio chi1,m,gico .

Un'altra complicanza è rappresentata dalla « emobilia ».

Essa rappresenta una complessa sindrome doloroso-emorragico- itterica che è determinata dal versamento di sangue nei dotti bihari e dalla conseguente sua espulsione per le vie naturali.

L 'aff ezione è stata studi at a in modo parti,colare da Son tblom, che ne ha ,caratterizzata la ·sindrome in una tria d e sintoma tologica : st o ria di un ptegresso ·trauma addominale; dolore simulan t,e una colica bi:Liare; emorragie gastro -intestinali (mele n a o ematemesi) che accompagnano la colica.

Barling a questi sintomi ha aggiunto l'ittero che comp ar~ in s·egu ito all a occlusione dei dotti bilia ri da parte dei coaguli ematici o frustoli necrotici di tessuto epatico.

Il trattamento dell a emobili a è basato sull'apertura della cavità epatica e sulla sua obliterazione mediante sutura profonda; sull a resezione epatica tipica o at ipica con l',intento di asportare la zona devit alizzat a che sostiene l',emorragia (Dagradi); infin e l eg atu ra ddl'arteria epatica, intervento sempre pericoloso per l a possibi le necrosi epa tica.

Non abbiamo esper ienza in questo campo, in quanto non abbiamo mai avuto casi di emobilia,

Altra complicanza impo r t an te è rapprese nta t a d al « coleperi toneo ».

Es60 cost i bu isce la r,egola n elle rotcur,e sot t ocutanee del fegato, accomp agna t e da lesio ni della colecisti o delle vie bil i ari extra epatiche .

I punti pili importanti riguardano il riconoscimento di questa complicanza ed il suo trattamento .

La sua evolu zione è subdol a e molto spesso è riconosc.iuta solo quando compaiono i segni del versamento addominale, l'ittero o il subittero e l e modificazioni dei caratteri delle urine e delle feci.

Il trattamento si basa prima di tutto sulla conezione degli squ ilibri ele ttroHtici gravi che l a sindrome comporta e sucessivamente sull'intervento che avrà lo scopo di trattare la lesione primaria o di decomprimere almeno l'al bero biliare.

Quando il versamento non ragg iun ge proporzioni notevcli ed assume il quadro di una raccolta saccata fibrosa, si parlerà di « colocele »

Talvolta, se piccolo, può riassorbirsi spontaneam ent e ma il più. delle vo lte evolve verso Ia tra sfo rmazione purulenta che va aperta e drenata .

Altre complicazioni delle lesioni epatiche e delle vie biliari extra epatiche sono « le fistole biliari esterne » che mosu·ano una certa tendenza alla g uarigione spontanea.

Nonostante la benignità del decorso la perdita continua di elettroliti, specie sodio, provoca uno stato di acidosi metabolica che va opportunamen t e corre tt a in base agli esami di laboratorio che sa ranno praticati almeno ogni due giorni.

Noi abbiamo usato in qualche caso capitato alla nostra osservazione (5) le medicazioni foca li esterne con tifomicina per in iezioni intrafìstolose; e per via generale preparati a base di glucosio -I-fo sfato, con buoni risultati.

Infine qu alche parola sui « sequestri » che rappresentano una complicanza necrotica delle r btture ep atich e ( Onnis - Sebastiani). Sarebbero determinati dall'impiego di tamponi fortemente stipati od anche dalle suture profonde che inglobano nel loro passaggio vasi e dotti biliari di un certo calibro provocando la necrosi di zone circoscritte.

Il dest,ino di queste formazioni va dal problematico riassorbimento per via linfatica ( H inton), alla eliminazione spontanea attraverso tramiti fistolosi (Volker - Castren), alla asportazione chiru r gica ( F er ti,g - HalbestramOnnis - Sebas tiani).

Nelle lesioni del pancreas, una delle complicanze più frequenti è la cosiddetta « fistola pancreatica esterna >>.

Secondo alcuni AA. (Aldis - Sturim) tende a guarire spontaneamente neil'80 % dei casi nel volgere di alcu ne settimane .

Quando essa non tende alla guarigione spontanea vuo l dire che l a lesione ha interessato il Wirsung.

In tal caso i vari AA. consigliano di escidere chirurgicamente il tramite fistoloso e rei nserirlo nello stomaco o si procederà alla pancreat ec tomia caudale.

La :fistola pone gravi problemi di trattamento anche per lo squilibrio elettrolitico, specie di ioni sodio, che determina per cui si instaura l'acidosi metabolica con disidratazione del comp artimento ext•ra cellulare ed iperidratazione di quello intracellulare.

Per evitare queste perdite alcuni Autori (Adams - Elebeute - Schwartz) consigliano di raccogliere con un catetere sottile inserito nel tramite .fistoloso, i-1 succo che scola e reimmetterlo nello sto maco o nell'intestino attraverso il tubo di una preventiva gastrostomia o ileostomia; o attraverso un sondino nasogastrico.

Particolare attenzione dovrà ess ere posta allo stato della cute che circonda la fistola che viene facilmente macerata dal succo pancreatico e pertanto dovr à essere protetta con opp ortune craeme .

Altra sequela piuttosto frequ en te è l a « pseudociste pa ncr eatica».

Secondo Kour ias si verificherebbe nel 15-30% dei casi di lesioni pancreatiche .

Essa si formerebbe in seguito al continuo rifornimento dell'ematoma post traumatico da parte dei prodotti di secrezione della ghiandola.

Circa il trattamento ricordiamo che il moderno indirizzo profilattico attribuisce grande importanza al drena ggi o dell'ematoma panc1,eatico.

A ciste già formata . essa può essere marsupializzata all'esterno o meglio nello stomaco o nell'intestino.

In quella a sviluppo caudale è indicata l a pancreat,ectomia cauda le.

Per quanto riguarda le lesioni dello stomaco fra le sequele sono da segnalarè l'alta incidenza d egli « ascessi subfrenici ed intraperitoneali».

Frequenti le deiscenze delle suture ed infine le perforazioni e le emorragie da ulceri già preesistenti.

Nella nostra casistica abbiamo avuto solo due casi di emorragia che e-i han no obbligato ad un intervento di degastro-enterostomia per domin are il focolaio emorragico dovuto al cedimento di un laccio emostat-ico.

Nelle lesioni del duodeno, che sono gravate da una morbilità post operatoria piuttosto elevata, la complica nza più frequ ent e è rappresentata dalla comparsa di « fistole duodenali » che si possono aprire o su1la parete anteriore dell' addome o nella regione lombare.

Esse possono essere di due tipi: tenninale, che segu e agli interventi sullo stomaco; laterale, quando non esiste alcuna interruzione del tubo gastroduodenale.

Le prime possono guarire an che spon tane ame nte; per .le seconde invece si dovrà ricorrere ad intervento di es clusione pilorica con gastrodigiunostomia.

Il succo duodenale va raccolto e restituito attraverso la stomia digiunale per ridurre gli squilibri elettroli tici gravi cui il paziente va incontro.

Particolare cura va rivolt a alla macerazione cutanea che non manca mai e che può rap presentare un serio problema terapeutico.

Noi abb iamo avuto due soli casi di fistole duodenali po st resezione di tipo terminale, guarite spontaneamente con uso topico ed intrafistoloso di rifamicina.

Nelle lesioni dell'in testin o , pr,escind endo d ai casi di per i tonite e di ascessi peritoneali, la complicanza più grave è rappresentata dalla « occlusione ».

Si possono suddividere in: immediate (dopo 3-5 giorni); precoci ( oltre il 5° giorno); tardive (oltre il 10° giorno).

Esse possono essere la con seguen za di una ileo paralitico o di cau se infi a mmatorie e m eccanich e ( occlusioni miste) o di cause mecc an iche ( occlusione meccanica).

Quelle imm edia te in genere so no sostenute d a ileo paralitico come espression e di un processo peritonitico iniziale.

Le occlusioni precoci sono sostenute di solito da un incarceramento del ten ue in una br eccia del mes entere , d ell'epiploon o del legamento largo; o dal pin zettamento dell 'ileo su un drenaggio; o dalla evoluzione verso la ostrnzione del lume intestina le di un em atoma sottosieroso .

Le occlus ioni ta rdive sono sostenute di solito dalla presenza di briglie e di aderenze o dalla evoluzione in senso ostruttivo completo di un ematoma intramurale con ste nosi m arcata.

II tr attamento ad eccezione delle occlusioni primi t ive dove è prudente una attesa armata, è esclusivamen te chir urgico d'urgenza per liberare l'ansa inc arce rata o stroz za ta d a aderenze e briglie prima che va d a in necrosi; o p rocedere alla resezione di essa in caso di necrosi già instaurata o di stenosi da ematoma intramurale.

La nostra oasistica al riguardo è di 3 cas i, in cui siam o sempre r iusciti a liberare in tempo l'ansa ileale strozzata.

Nelle lesioni re nali , che alm eno inizialmente allo sta to contusi vo non v,engono trattate con urgenza, è facil e riscontrare un certo numero d i comp licanze e sequel e: « l ' idronefro si traumatica », che può tra sformarsi successivamente in uro-pionefrosi o uro-emato nefrosi quando è legata a lla pres~nza di una lesione di tipo ostruttivo della pelvi o dei segmenti inferiori ( ostruzione ureterale da frammenti di tes suto renale o da coaguli, o da angolature ureterale, str ozza men ti e cicat rici) .

L ' « ascess o p erinefritico » che rap presenta l'evoluzione infia mm ato ria d ell'ematoma dell a loggia renale .

La « pseudo-ciste t raumatica perirenale » (o ciste pararenale, o igroma ren ale, o idrocele renale) rappresentat a da una raccolta uriinosa situa ta entro

la fa scia r enale a l di fuor i della cap sula ren al e e che comun ica con l'uretere con le pelv i o con i cal ici.

Perché ciò avvenga è necessario che il trauma interessi la pelvi, i calici o l ' ur etere senza ledere la capsul a adiposa e le fasce ch e avvolgono il rene; che l a so1u zi on e d i conti n uo di qu esta stru ttura de ve rim aner e b eante per u n cer to periodo di tempo ed infine deve sussistere u n a ostruzione ureterale al deflusso urinario.

Il senso d i peso ed una eventuale tumefaz ione i n sede lombare con pastosità dei t es suti profon di, insor ta dopo u n certo p eriod o da l traum a, fa nn o porre facilmente la diagnosi.

Il trattamento è chirurgico e va dalla nefrectomia nelle lesioni dei calici, alla p l as t ica d el giu nto pielo-ure tera le q uand o v i è u n a rottu ra della p elvi o d ell 'ure tere.

Per completezza di esposizione citeremo le altre sequele delle lesioni dell'albero uro-poietico come le « aherazioni perinefritiche »; la « nefroptosi post traum a tica »; l a « calcolos i u r inaria », che può a v venire pe r precipitazio ne di sa li d i calcio in torno ad un coagulo o ad un frustolo di t es suto rena le .

Ciò può avvenire anche per lesioni traumatiche in altri distretti organici (n elle lesioni del midollo osseo, nelle lesioni scheletriche).

A l tr e seq uele s ono rappr es e nt at e da << i nfarto ed at rofia r en al e » e d all a « ipertensio ne renale » .

Tutte queste sequele sono rare.

Noi nella nostra statistica di trauma renali (8 casi), non ne abbiamo mai r iscontrat i.

Vox da n oi ha d escritto il caso di calcolosi renal e in un pugilatore messo va r ie volte al tappeto durante l'incontro e che era stato b en l avorato a1 fi an chi dal suo avver sario .

P er quan to ,riguard a l e l esioni del mesent,ere son o da ricord are tra le sequele non molto rare gli inca rceramenti intestinali in una b reccia meserai ca; le trombosi della vena mesenterica, ed infine ,la mesenterite retrattile che t al volta p uò esita r e anche in u n ep iso dio occlus ivo .

Dopo q u esta rapida panorami ca sul p rimo ar gomento del tem a di r elaiione, non possiamo che concludere con la considerazione che il politraumatizzato a p punto perché malato complesso è esposto più di ogni altro alle complicazioni le più v arie, non solo sug li o rgan i di r e tt amente in teressati d al trauma, ma anche neH'ambito d ell' assetto f i sio logico e b io-umoral e genera le e pertan t o esso va studiato e trattato sotto questo duplice aspetto.

D opo questa panoramica s u l primo argomento, p assiamo o r a ad esporre la n os t ra esper ie nza sul t rattamento e su lle co m plic anze del le u s tio n i .

Anche qu esto capit ol o, su cu i innumerevo li AA . s1 sono cim entati m stu di di ogni genere ed in ogni tempo , è molto vasto.

Non staremo certo qui a parlare dell e ustioni e dei suoi vari gradi e di tutta l a casist ica cl ini ca ch e possono riguardarle.

Una cosa ci preme definire subito in giusto parallelismo col primo argomento , ed è ch e le ustioni non possono più, a qualsiasi grado esse appa rtengano , esse r e 1,iguardate come •entità a sé stanti , ma vanno consi d erate nel contesto di un quadro unico l ocale, generale bio-umorale che da tutti ormai viene definito « malattia da ustione» .

Il periodo seguente ad una grav,e ustione è caratte ri zzato da una drammatica ed improvvisa alterazione della emodinamic a generale del paziente, conosciuta col nome di « shock da ustione ».

La gra vit à e ]a comp less ità dei fattori , che in buona pa rte non conosciuti. cost ituiscono lo shock , fanno sì che non è possibile oggi stabilire con chiarezza quali siano i fattori estrinsecanti si nello shock d a ustione, se uguali o div ersi da quelli pres enti in altri tipi d i shock , anche se l e correnti at tu ali di pensiero tend ono ad unificare, piuttosto che a divers1ficare, i concetti fondament ali dei vari ti pi di schock.

Fra i fenom eni fond a mentali dello sh ock da ustione esiste una rilevante ipovolemia con inspissatio ed una costante caduta della a ttività cardiaca .

Tale caduta, contribuisce a peggior are la pe1,fusi one te ss utale.

Ac ca de però in modo sorp rendente , ch e tale diminu zione permanga, nonost ante le moderne tecniche di rianimazione bas ate sull 'impiego di cristalloidi e di soluzioni saline ipertoniche.

Qu es to fatto conferma l 'esi stenza di un effetto dir etto sul m ioca rdio provocato dall 'insu lto termico, non effetto q uindi, ma causa diretta della r idot ta perfusione tessutal e (Don ati) .

M oncrief ha recentemente dimost-rato l'esi stenza di un fattore circolante miocardio-depressore che viene prod ot to speci e nelle ustioni di terzo grad o, dializzabile, con un peso molecolare i n torno a 1.000, co n un a fluorescenza compresa tra 420 -4 35 millìmicrom e che non app arti ene a n e ssuna delle am ine o chin ine conos ciut e.

Qu es to fattore che viene liberato dai tessuti viventi ustionat i, sar ebbe perciò tipico anche se non caratt eris tico d ella malattia d a ustione; e si sommerebbe in m odo negativo alla riduzione dei liquidi circolanti, all'aumento della p erm eabilità capillare, alla coagulazione intravasal.e cioè, in una parola, a tutti i momenti dello schock .

Inol tre qu esto fat tore potenzia la sua azione miocardiotossica in presenza di catecolamine.

Qu es ta r eahà clinica no~ ha per ora un trattamento tera p eut ico preciso e speci fico . ...

Nella pratica sembra consigliabile ricorrere, con tutte le cau t ele prescritte, alle sost anze alfab locc anti (fenoss iben zamina), ag li an t iproteasici, ai cortiso ni ci e soprattutto alla digitalizzazione dei grand i usti onati e di rifuggire invece dall'uso di amine alfastimolanti .

E' inoltre importante r ico rd are la necessità di controllare la potassiemia, la cakemia ,per poterle riequilibrare prima di riconere all'u so di queste sostanze.

Importa inoltr,e ricordare che mentre tradizionalmente si parla dell a immedi a t a ip e rpo tassiemia del grave ustionat o, oggi con la terapia reid ra t an t e basata fondamentalmente su ll 'uso di cristalioidi (Ri nger acetato e lattato, b irnrb onato di sodio, ipert onica salina lattata, ipertonica salina acetat a) , invece che su i collidi, median t e l'uso di soluzioni ipertoniche saline e con quantità globali di l iqu idi super iori dal 30 al 40 % a quelh delle formu le trad izion ali, spesso non si assiste ad iperpo t assie mia ma invece ad una irpopotassiemia precoce (Moncrief, Ba xs te r, Monaco, ecc.).

Il vo lume tot,1Je dei liq uidi da somministrare nelle prime 24 ore infatti, varia leggermente a seconda dei vari AA ., ma tutt i concordano nella somm in istrazione d i liquidi in volume decisamente superiore r isp etto alle vecchie formule di Evans o del Broo ke Ar.my Hospital, universalmente accett a te.

O ggi infatti si può con tranquillità accettare uno standard di 2,5 ml. x k g. x percentuale di supe rfi cie u stionata; ma, nei casi particolarmente gravi ed este-si si può arrivare anche a 3-4 ml. x kg x percento.

Ma oltre u n esatto calcolo delle quantità dei ,liquidi da somm inis t rare è import ante stabi.tire la velocità di som mini strazione

Infatti l a metà d el volume calcola t a, va som ministrata nelle prime 8 or e fino a r aggi ungere i d ue terzi d e l totale se l'ustion e è di es trem a profondità ed estensione.

Su1la b as e di quanto abbiamo d e tto , pensi amo c he non ha più ragione di es-istere I.a controversia tra l'uso delle sostanze cristalloidi nelle prime 12-24 ore al posto d e i colloidi nello s chock d a ustione. Recenti convincenti ricerch e con tracciant i radioattivi hanno infatti d imostrato che tra gli endotaH passa sia l' albumina che i sali e che la p iù rilev ant e azione o smotica è dovuta nella fase iniziale del,lo schock, al sodio e non alle ptoteine.

Donati ha no ta t o, per esempio, che pazien ti r i anim at i co n plasma ex spanders e pazienti ri animati c on ipertonica salina l attata, hanno praticamente u guale osmolarità, solo, questi ul t i mi urinano di più. e prima nell e 24 ore.

Per raggiungere quindi lo s co po di mant enere la gitta ta card i aca i l p iù viòno possibile ai l ivell i norma li, oltre alla dig i talizz azi one del paziente, occorre ripartire la mas sa totale dei liquidi da info ndere tra soluzioni di saline ipertoniche ed isotoniche (Hsl-Hsa), bic ar bonato di sodio, Ringer acet ato e

lattato e soluzioni ipernutr itive ( glucos ato al 30 -40 % ), gluco -saline, glucopotasskhe), co n o senza insulina.

Contempora neamen te si invita il paziente a b ere l e medesime solu zioni aromatizzate.

N ei giorni successivi la terap ia di mantenime nto si b asa sul costan te controllo deg,li elettrolici plasmatici ed urinari specie del sodio e del potas sio.

In o gni caso è bene seguire quotidi an amente la fu nzionalità renale d istinguendo quella glomerula-re da quella tubulare.

Noi usiamo a tale scopo alcuni semplici parame tri e cioè l a crea t1mn a clearance per la funzionalità glomeru l are ed i rapporti sodio-clear ance-creatinina % , urina -plas ma -crea tinina , utina -osm olarità-plasmat ic a p er la funzionalità tubulare .

Tali schemi terapeutici sono oramai acce ttat i i n tutto il mondo nei c,entr i per ustionati, salvo che in Gran Bretagna dove la ri anima zione dell'ustionato grav e contin u a ad es sere praticata con plasma, destran o ed altri plasma exspanders in •quantità e con veloci t à nettamente inferiore agli standard mondiali, che abbi amo già detti.

Superata la fase dello schock, un grave ustionato necessita essenzialmente di un adeguato trattamento topico, u na ad eguata t erap ia anti-inf ettiv a sistematica e di un bilancio azo tato attivo.

Circa :il tra ttamento t opico nei ma ggior i centri per us tionati oggi viene adotta to per la sua efficacia ed economicità il tratta mento chiuso.

E sso ,si avvale di nuovissime sostanze efficaci contro gl i ag en t i patogeni present i nell'ustionato: 110 pseudomonas e tutt i i batteri Gram-negativi e Gram-posit ivi p r es ent i sulla cute normalmente.

La prima sostanza an t ibatterica usata per uso topico è s tata il nitrato d'aJ.'\gen to allo 0,5 % , imbevuto in numerosi s trati di gar za posti al d i sopra della ferita.

Qu esta metodica però ora è stata abbandonata sopra ttu tto p er la caratt eristica ossidazione color marrone indelebile cui v a incontro a1la luce con notev,oli danni alla biancheria ospedaliera e ·sia p erché si è dimostrato poco efficace nelle ustioni più profonde.

Il nitra t o d'ar ge nto è s t ato con soddisfazione sostitu i to da un'alt ra sostanza ·sulfamidica idrosolubile: il << paraminometilbenzensulfonamit e o Marfanil » in Europa o S ulf amylo n in America in soluzione acquosa tamponata al 1 O%, che prov oca minor bruciore sulla ferita.

La Gentamicina è stata anche usata in pochi casi ,e per ustioni po co estese, sia per il suo elevato costo sia perché talvolta induce resistenza nei ceppi di pseudomonas aeru gino sa.

La più recente conquista nel campo della t erapia tossica delle gr avi ustioni è rappresenta t a dalla crema d'argent o alla sulfadiazina o sulfag, che

racchiuderebbe in sé i due vantaggi dell'azione dello ione argento ed i l provato effetto antibatterico della sulfadiazina

Qu esta crema all'l % è preferi t a all'impacco con Ma r fani,] perché non provoca bruciore ma bensì un sen so di fresco.

Essa però perde più -rapi d amente l a sua efficacia antibatterica e si mescola all'essudato della superficie ustionata, per cui è necessario i l rinnovo bigiornaliero della medicazione .

Con tale tipo di trattamento topico l a setticemi a, ch e è la maggiore causa di morte nelle ustioni estese (87 % secondo Moncrief e Teplitz) è diminuita notevolmente cedendo i l posto alle complicanze broncopolmonari e passando così al 10-15 % delle caus e di morte.

Sul trattamento locale delle ustioni vogliamo presentare la nostra esperi enza precisa ndo che essa riguarda ustioni più o meno gravi singole e non di massa.

In dieci anni di attività chirurgica che abbiamo preso in esame su circa 6.800 traumatizzati in gene r e, abbi amo dovuto tratt.are circa 680 ustionati di vario grado .

La maggior parte di questi feriti era rappresentata da ustionati da liquidi boll ent i (acqua, brodo, min es tra), meno da lubrificant i (benzina, nafta, petrolio, ecc.) .

In tutti qu est i casi noi ci s iamo tenuti coerenti al concetto base di considerare ]'ustionato un ferito chirurgico e com e tale passibi le di trattamento in primo luogo rianimatorio e contemporaneamente locale immediato , con una m edicaz ione che r i spondesse a i concetti principali di: se dare il dolore, prevenire le infezioni, avviare la riepirelizzazione delle zone ustionate. A tal fine da molti anni abbiamo adoperato una medicazi one preparata formata da bende di garza impregnate di una crema composta da:

diacetilamidoazotoluolo ( pellidolo) pia minobenzoato di -etile (anestesina) prontosi! - rucianil

gomen olo puro zin costeara t o vaselina bianca

pa rafina liquida

Il suo uso è semplicissimo.

Previa energica toil ette chirurgica delle zone ustionate, fatta il p1u possibile sterilmente, si applica sulle superfici ustiona te un pezzo di d etto tulle grasso e lo si ricopre con un bendaggio molle-e lastico interponendo tra le garze e le bende delle falde di spugna .

Fin dalla prima applicazione, per azione della anestesina, cessa ogni sensazione dolorosa e di bruciore; inoltre il gomenolo, col suo caratteristico

odore elimina o attuti sce i,l cattivo odore dei tessuti necrotizzati ed agisce inoltre ,come potente antisettico.

All'azione di quest'ultimo si aggiunge l'azione antisettica -del su lfa midico (prontosil o rucianil) contenuto nella crema.

Inoltre l a presenza nella sua composizione di sostanze cheratoplastiche (pellidolo e stearato di zinco) che entrano oggi nella composizione di quasi tutti i ,prodotti cosmetici, favorisce, dopo la elimin azione dei t essuti necrotici, la formazione di isolott i di epitelio germinale neoformati marginale e da cui success ivamente parte la epitelizzazione completa di tu tta la superfick.

La medicazione va sostituita ogni tre-quattro giorni e ta le sosti t uzione non è dolorosa in guanto lo strato grasso impedisce l'adesione della medicatura alla SU!per.ficie ust ionata.

Dopo qualche giorno di seor-ezione 'Solo sierosa, quasi mai decisament e purulenta, cosa dovuta a nostro parere alla azione antisettica del sulfamidico e del gomenolo che ma,n t erebbero l'ambien te sterile (,camera sterile di Rigaux), la superficie si deterge completamente ed il tondo granuleggia b ene ed iniziano i processi marginali cherato-plast-ici.

Qualche granulazione esuberante v,a asportata chirurgicamente o schiacciata con cerotti embricati alla Baynton.

E' una ,evenienza però piuttosto rara.

La cicatrizzazione è abbastanz a rapida ma comunque m ·rapport o alla vastità e gravità delle ustioni.

Le cicatrici sono quasi sempre piane, solide, scorrevoli sui piani sottostanti, sempreché questi non siano stati anch'essi interess ati dalla ustione.

I nostri ustionati tra,ttati con questo sistema sono ·stati circa 480 e sono tutti guariti perfettamente, pur essendovi tra essi casi con superfici ustionate fin o al 30-40 % (inguine, torace, dorso , arti).

Nelle ustion:i juxta-articolare ci siamo sempre preoccupati di applicare b endaggi mobilizzabili e di invitafe i pazienti a compiere movimenti durante il periodo di degenza.

Quando vi è stata l'associazione di P iocianeo abbiamo dominato l'infezion e con impacchi di soluzione di permanganato di potassio all' I % o.

L'antibiotico-terapia mirata, previo antibiogramma, è stata sempre da noi praticata per via generale ma non per lunghi periodi.

Un altro cardin e della terapia delle ustioni è rappresentato dallo studio della perdita di acqua e di sali da parte dell 'ust ionato.

Grande importanza ha a tal fine lo studio degli elettroliti ( sodio, pot ass io, calcio, magnesio, fosforo, zinco).

Ma il pu nto fondamentale resta I.a necessi tà di una appropriata ass unzione calorica dato che l'ustionato è il f er ito ch e ha il metabolismo più accelerato ch e si conosca ,e che le sue perdite di azoto sono sem.pre superiori

a qu elle che si riesce a ripristinare con una iperalimentazione per via venosa o per son da naso-gas trica.

Anche le perdite cli calore e di acqua sono enormi calcolate intorno a 300 ml. x mq. di superficie x ora.

Per questo motivo è essenziale che questi pazienti siano mantenuti in ambienti con temperature comprese tra i 28 e 30 gradi e con umidità intorno all'80 % .

Ciò spiega la tendenza attuale di ricoverare questi ustionat i in microambienti in cui l'aria abbia l e suddette caratteristiche con l'aggiunta di un flusso laminare di aria con numerosi ricambi per ora, in modo da favorir e al massimo la sterilità di tali ambienti e consentire il cosiddetto trattamento « open air » dei grav i ustionati.

Su tali concetti si basano i vari Centri Ustionati che esistono in tutte le Nazioni e che vanno incrementati, specie in Italia (Barisoni, Theich , Alasia, Donati).

Per qu anto riguarda il trattamento chirurgico d el le ustioni è opinione cli quasi tutti gli AA. che l'innesco cutaneo sia il mezzo ideale.

Esso va praticato alla caduta dell'escara necrotiica o dopo trattamento topico o dopo escarectomia totale.

La copertura va fatta con autoinJ1esti o con alloinnesti prelevati o da familiari o da cadaveri precedentemente tipizzati o con alloinnesti di cute di maiale freschi o conservati in azoto liquido a - 1 90 gradi con dimetilsulfossido.

Theich-Alasia preferisce gli autoinnesti preparati con tecnica particolare a « rete» in modo da consentire la ricopertura di un'ampia superficie con modeste quantità di cute pre levata dallo stesso soggetto, tenendo presente che una volta disteso l' innes to a rete ed attecchito, ogni m ag lia della rete rappresenta il gettone cutaneo dal quale partirà ,la copertura della zona ustionata.

Per le ustioni non molto estese e profonde è stat a introdotta recentemente una nu ova metodica, rappresentata dalla « escar ectom ia tangenziale precoce» (Monafo, Jansekovic, Jacson).

Essa viene praticat a con u na lama libera entro le prime 48-72 ore dall'ustione arrest andos i ad una profondità di tessuto tra il sano ed il coagulato, indicato da un sanguinamento a << rugiada ».

A questo punto si applicano gli altri innesti con risultati veramente buoni e con dimezzamento del per iodo di ricovero ospedaliero

Donati esegue questa escarectomia dopo delimitazione delle :wne necrotiche con termografia a colmi.

Durante la lunga degenza dell'ustionato grave altre gravi complicazioni possono insorgere.

Esse sono rappresentate dalle broncopolmoniti aerogene o ematogene.

La prima è la più frequente ( 65 % ) e si instaura precocemente nel periodo seguente all'ustione e spesso si associa a confusione mentale, distensione addominale ed è aggravata dalla immobilità.

La forma ematogena invece è molto più tardiva ( quindicesima g iornata ) ed in genere conseguenziale il più delle volte ad una flebite settica post infusiona le.

Altre complicazioni degli ustionati gravi è rappresentata dalla cosiddetta « ulcera gastrica o intestinale da stress di Curlingh >>.

Essa colpisce, secondo le più recenti statistiche, l ' 11 % degli ustionati gravi.

Una volta accertata essa è passibile solo di trattamento chirurgico.

A noi è capitato un solo caso, con notevole emat emesi che sottopos t o a gastroresezione mise in evidenza una ulcerazione sanguinante della piccola curva.

Un sanguinamento moJto pericoloso per l'ustionato è rappresentato dalla coagulopatia da « consumo o dalla coagulazione disseminata intravasale », che si manjfesta in modo precocissimo nelle prime 24 ore oppure più spesso dopo 30-4 0 gio rni di deg enza, con imponenti manifest azioni di melena, ematemesi, malessere, oliguria e cadu t a ,rapida della pressione, che possono portare rapidamente a morte, se non si -instaura subito la terapia eparinica.

Ad evitare ciò è necessario pertanto il riconoscimento precoce della alterata coagulabilità ematica mediante la frequente conta delle piastrine, il dosaggio del fibrinogeno, il tempo di protrombina.

P articola r e attenzione merit a un capitolo <:he ,è stato ,ripreso in considerazione da studiosi di tutto il mondo: queJ}o sui « fattori tossici da ustione » .

Oltr e quanto abb i amo già detto sulla miocardio-tossina, l'esistenza di una cosiddetta « tossina da ustione », è stato considerato spesso un termine di comodo per spiegare l'inevitabile nel corso del totale sovvertimento metabolico che segue all 'ustione.

Alcuni ricercatori hanno ripreso negli ultimi rueci anni l'argomento eò hanno potuto dimostrare che, una frazione lipoproteica estraibile da una cute di topi ustionati, è mortale se sommin istrata intrapel'itoneo in altri rorutori (Cueni, Eurenius, Pruitt).

Altri r.icercarori sono stati in grado di estrarre dal siero di pazienti gravement e ustionati, un i nibitore specifico della con trazione muscolare.

Tale sostanza è di natura glicoproteica e provoca la morte del ratto se somministrata endovena (Birke, Carlson, Liljedahl).

T ali nuove conoscenze, se da una pa rte perme ttono di aver,e delle basi tecniche valide per impostare un determinato tipo di terapia, dall'altro

most rano quanto vario ed inesplorato sia ancora il campo del met abo.lismo dell'u stiona to grave.

D'altro canto chi ha esper ienza di questi feriti, conosce la dolorosa frustra zione che si ha nel perdere improvvisamente e senza causa apparent e un paziente seguito per m es i con t anto amo r e e cura .

E' per questo che il problema delle tossine da ustione è oggi al centro dell 'attenzione degli studiosi e permette di comprendere meglio i fenomenj dell a tossicosi e della distro fia di qu esti pazienti.

Nella nostra casistica sono compresi 1 02 cas i di ustionati particolari dei quali vi vogli amo parlare perché pensiamo che forse siamo stati gli unici ad avere nel contempo la for tuna per noi, ma disgrazia per i pazienti, di oss ervarli .

Trattasi di pazienti, civili e quindi non militari, ustionati da gas vescicatori (Yprite e Lewisite).

Sono stati da noi osservati nel periodo 1946-1950 in un ospedale di provJncia dov e prestavamo servizio di assistente e sono venuti all a nostra osservazione sempre in gruppo e mai isolatamente.

La causa delle ustioni era rappresentata da una occasione di lavoro; infatti trattavasi di marittimi imbarcati su moropesca addetti al dragaggio di zone di mare ,in cui erano stati buttati dei residuati bellici e tr a questi anche contenitori metallici di gas vescica tori.

Corrosi dall 'azio ne della salsedine questi contenitori una volta issatj a bordo si sfasciarono dando modo al liquido v,esoicatorio di fuoriu scire e compi ere la sua azione tossica locale e generale.

Credo che sia utile a questo proposito dire qualche cosa su questi due gas vescicatori

L'yprite o so lfurodiet ilebiclorurato è un liquido o leoso, gia ll astro, dal caratteristi co odore agliaceo che ricord a quello della senape (da cui il nome di « musta rd gas >> degli AA inglesi).

Fu adoperato qualche volta n ella guerra mon dia le 1915-'18 e mise fuori comba t tim ento in poco tempo numerosi uomini sui fronti Europei (27.711 di cui 13.300 italianì, secondo Gylcrist).

La sua caratteri stica important e è la p ersistenza nell'am bient e e sugìi oggetti cont amin ati .

Come tutti i liquidi evapora con l 'e levars i della tem peratura.

Si scompone inoltre facilmente in contatto con soluzioni alcaline.

E' un to ssico del protoplasma celluJare ch e es plica una duplice azione: locale o di contatto e gen era le o d i ri ass orpimento.

L'azione locale si svolge principalmente a carico degli occhi, della cute, delle mucose e delJe prim e vi e respiratorie provocando chemosi congiuntivale con congiuntiviti reattivi, edem a e flitt ene cutanee, ~peremi a, edema

e ,necrosi della mucosa laringo-tracheale e bronchiale con lesio ni del parenchima polmonare .

L'azione tossica generale si esplica mediante l'assorbimento per via respiratoria ed agisce su ll a crnsi sanguigna ( diminu zione della emoglo bina, eritropenia , hnfocitosi, emolisi), sugli organi interni più importanti provocando emorragi e parenchimali, ulcerazioni intestinali, fini lesion i renali, del cervello e degli organi emopoie tici (Ciciani, Pukinelli) .

Il meccanismo di ques ta azione tossica generale è ancora sconosciuto ed intorno ad esso si fanno -solo d elle ipotesi più o meno suggestive.

MarshaU, ad esempio, p ensa che il tossico penetrato nel protoplasma cellulare si idrolizzi separandosi in tiodiglicol ed acido cloridrico lib ero ed attribuisce a quest'ultimo la i nfi ammazione e la necrosi della cellula

Lustig invece ammett-e che l'ypr ite agisce disturbando i vitali processi fermenta tivi deUa cellula.

La sintomatologia clinica non si sviluppa subito, ma a distanza di alcune ore ed il suo manifestarsi e svilupparsi, sono anche in rapporto con i l t empo di esposizione all'azione del liquido e l 'elevarsi della temperatura ambiente.

I primi sintomi generali sono rappresentati da nausea, vomito , ast enia, oefalea; dopo qualche ora cominciano i segni dell 'azione focale del tossico caratiterizzati da fo t ofobia, chemosi congiuntivale, eritema cutaneo con edema e formazioni di vesciche a cont enuto sieroso o siero -emo rragico, disposte circolarmente in torno a zona di cute ,biancastra in fase di necrosi.

Il contenuto delle vesciche non ha azione vescicatoria sulla cute normale .

Le vesciche possono esser-e limitate o estese a grandi superfici cutanee, come è capitato I a noi di v-edere specie n ei primi 15 casi d el 1946.

Do,po qualche ora o g iorno, cominciano i disturbi a carico dell'apparato -respiratorio , rappresenta ti da disfonia, tosse dovuta a lesi oni trachea li o bwncopolmonari con formazione di pseudomembran e e frequenti complicanze infiamma torie secondari e .

Nel nost ro primo gruppo di 11 cas1 i , 5 morirono per broncopolmonite capillare massiva nel giro di poche ore.

La -sintomatologia si può aggravare con l'Jnso rgenza di disturbi a car ico del tubo digerente (diarrea sanguinolenta, disfagia, gastra1gia, ulceri gastroint estinali), che portano il soggetto v,erso un grave stato tossko generale con febbre, albuminuria , ematuria, oliguria, anuria a cui segue spesso la m or te.

L' evoluzione olinica di q ue sti fenomeni morbos i è lenta e la morte avviene il più delle volte per broncopolmon i te m ass iva o per soffocamento improvviso da occlusione della t•rachea o dJ un grosso bronco d a pa rte di pseudo membrane staccatesi e non espulse con la tosse.

L'edema polmonare è taro negli ypritati, mentre più frequente è la riacutizzazione di pr-ecedenti fatti broncopolmonari già a suo tempo guariti (ascessi polmonati, secondo Kock).

La guarigione delle Ies,ioni cutanee è piuttosto lenta e secondo i vari AA. avviene mediante cicatrici iperpigmentat e, facilmente desquamanti, raramente cheloidee.

Le lesioni oculari guariscono in genere senza lasciare ,postumi apprezzabili, per l'a:oione meccanica della lacrimazione e dei mov1menti delle palpebre ch e allontanano buona parte del tossico.

Le lesioni respira tor ie guariscono anch'esse ,len ta mente senza lasciare disturbi a carattere recidiv,ante.

La mortali tà si aggira intorno al 3-5 % dei casi secondo Lustig ed altri AA. ed è ,in rapporto al tempo di espos izione del soggetto al gas, alla estensione e gravità delle lesioni cutanee e broncopolmonari.

La lewisit e o diclorovinildidoroarsina, è un composto organico dell'a rsenico e d è anch'esso un liquido oleoso di color e ,giallo tenue e dal caratteristico odore del gerano.

Ha una a21ione tosslca più rapida e più profonda della yprite e ciò in rapporto alla frazione arsenioale che la compone.

Provoca la stessa azione locale e general e dell'yprite, varia sol o n ell'aspetto delle vescicole che in qu esto caso sono centrali e cir condate da un alone infiammatorio.

Le l es ioni cutanee ·guariscono in periodo più breve .

L'azione tossica provoca chemosi cong:iuntivale, lacrimazione abbondante, starnuti, salivazione, vomito e segni di congestione polmonare generalizzata, che ,ta lvolt-a sfocia in edema polmona11e

La nostra statistica riguarda soggetti venuti alla nostra osservazione dal 1946 al 1954, così come esposto nella seguente tabella:

Di front e ai ,primi 11 casi rimanemmo perplessi prima di tu tto pe r la rapidità dei decessi avvenuti a d istanza di poche ore dal ricovero e poi perché non avendo conoscenza diretta sulle cause e sul tipo di intossicazione non si poté organizzare una efficace · azione di soccorso .

Dopo qualche ora, saputo dalle Autorità Militari di quali gas si trat tava, si poté inizia re una terapia efficiente che ci consentì di salvare 6 marittimi del primo gruppo e successivamente tutti gli altri capitati all a nostra osservazione .

La t erap~a si basò su uno schema riferito alle esperienze della prima guerra mondiale con l'aggiunta della protezione sulfamidica ed antibiotica per pr-evenir,e e curare le infezioni secondarie specie broncopo lmonari.

A tutti gli ustionati veniva pra t icata l,a cauta toillet te chirurgica dell e superfici ustionate, aprendo ,le vesciche in bagni di solu aione cli liquido cli Dakin e con esposizione all'aria delle superfici così trattate fino alla formazione di una •escalJa che sempre durante i b agni a poco a poco veniva eliminata ed al di sotto della quale erano già i:n atto i processi riparativi cutanei.

Le cicatrici che ottenemmo furono tutte piane, ç! iscromiche, desquamanti, mobili sui piani sottostanti.

Per le ,lesioni oculari furono usate soluzioni di bicarbonato di sodio, mentre per le lesioni orofaringee, molto uti<li furono le pennellature ed i colluttori con soluzioni di bleu di metilene ed inal a~ioni di soluzioni alcaline di bicarbonato cli sodio o di borato di sodio e di ,sostanze balsamiche ( timolo, eucaliptolo) .

Le lesioni bronchiali e polmonari furono trattate con i comuni baJsamici fluidificanti ed espe ttoranti ( benzoato di sodio, eucaliptolo, te rp ina , timolo) e successivamente con antibiotici.

Tutti i pazienti guarirono nel giro di 15 -90 giom i in rappor to alla vastità delle lesioni cutanee che in alcuni casi del primo gruppo avevano raggiunto anche il 4 5 % .

Alcuni pazienti furono anche curati in un ospedale anglo -americano soprnttutto a \Scopo di studio e furono trattati con toillette chirurgica, app licaz-ione di pomate al caolino e soluzioni di bleu di metilene , eosina e pomata al rosso scarlatto i(Alex ander).

Guarirono anch'essi nello stesso periodo dei nostri pazienti con cicatr,ici aventi gli stessi caratteri.

Nel 1968 abbiamo voluto contro llare questi pazienti per vedere se fossero residuati danni cutanei o parenchimali apprezzabili.

Al.Ja nostra inchi,esta risposero circa 70 pazienti che furono sottoposti a tutt i gli accettamenti di laboratorio di routine per la funzionalità epatica e renale, ch e riscontrammo in tutti norma le

L'esame radiografico del torace non mise in evidenza segni di alterazioni pleuro 0 parenchimali in atto o loro es<iti anche in quei sogget,ti che durante il ricovero avevano avuto gravi compromissioni broncopolmonari .

Quasi tutti avevano ripreso il lavoro di marinaio .

Le cicatrici anche le più vaste erano appena ,riconoscib ili per la caratteri-s tica discromia e per la facile desquamabilità, ernno piane e d in nessun caso è stata notata formazione di cheloide nemmeno nelle due donne e nel bambino che all'epoca aveva tre anni e si era ustionato giocando sulla spiaggia con un barattolo conten ente lewisite, spinto dalla risacca del mare.

Ciò coincide con quanto aveva già visto Gylcrist nel 1932 controll ando 6.980 ex-combattenti americani colpiti a suo tempo da vescicatori.

In nessun caso abb iam o visto nei nostri soggetti insorgenza di fatti specifici tubercolari o tu mo rali a carico dell'ap para to respiratorio e ciò pensiamo sia dovuto alla particolare azione antimitotica caratteristica dei vescica tori .

Interessante ci sembra segna lar e il fatto -che in ,tre soggetti con cicatrici tracomatose agli occhi precedenti alla ypritazione, non si siano notate modificazioni in senso peggiorativo.

Al t ermine di questa rapida panoramica sul secondo argomento della relazione, non ci resta che concludere con l'affermazione che l'ustionato è da considerare un ferito grave e come il politraumacizzato, abbisognevole prima di tutto di cure ria nim ator ie im me diate e su ccessivamente di terapia topica, chirurgica e non, la più precoce possibile, che deve essere fatta in sedi adatte ed attrezzate allo scopo di ottenere un pronto ricupero locale e generale.

Ecco perché l'ustionato noi lo consideriamo un malato prevalentemente chirnrgico che ha bisogno però della collaborazione di altre branche specialisti che ( an estes ista , nefrologo, cardiol ogo, neurologo) per la soluzione di tutti i problemi di ordine ematochimico e funzionale plastico ad esso correlati.

CONCLUSIONI.

Volutam ente nella t11attazio ne del tema abb iamo accomunato il politraumatizzato e l'us tionato in q uanto sono entrambi feriti di fronte ai quali la figura del chirurgo deve essere talora di operatore attento ed audace tal volta invece di att•ento osservatore per int ervenire con la sua opera anche in casi dispe11ati, sicché per conclu dere facciamo nostro ciò che disse il nostro maestro di chirurgi a Redi nella sua ultima lezione di cattedratico a Bari: « La chirurgia non è sol amente tecnica, non è solo una professione e tantomeno una professione che ha per scopo il lucro. Essa è come l'amore, carne e spirito, umanità ed ispirazione, gioia e sacrificio.

E' bell a chirurgia, l'aver compiuto un grande intervento con tutte le regole della tecnica e della fisiopato logia.

Più bello ancora, compiere gli interventi più difficili e più impopolari perché di difficile successo.

E' chirurgia magnifica, far di tutt o per salvare il salvabile anche se questo rappresenta pochi centimetri di carne o pochi giorni di vita.

Non più interventi, ma contrattacchi cont-ro quella che noi combattiamo fin dal pr,imo giorno della nostra vita chirurgica: la Morte .

Forse per questo essa non è quasi mai benigna con noi».

RIASSUNTO. - In con s iderazion e dolla vast ità d ell'nrgo m onto e p er una maggiore comprensione l'A. ha ritenu t o opportuno t rattare sepa ratam e nte l e compl icanze oo i l trattamento d ei politraumatismi e dell e ustioni .

Dopo un 'a mpia panoramica sul concetto di polirraumarizzato, egli passa ad esaminare l ' evi ologia del le più frequenti lesio ni. associate ch e è da attribuire pr incipalmente , in •tempo di pace, all a ,mmmatol og ia dcNa s trad a e del lavoro e n e presenta l e lesioni più frequentemente associate a comin.:iare dalle plurisch eletrichc, a quelle del rachide, ,ii le lesioni toraco-addominali e diaframmariche per finire a quelle r iferibili ai traumi chiusi dell'addome.

Nel presentare l a sua ampi a statist ica agg ira nt esi su 575 casi complessivi, passa a trattare delle comp licanze più comuni dei pol i traumatis mi rappresentati dallo schock e dall'emoraggia fino a quelle meno frequenti e ne discute il tratrarnento ponendo l'accento sull 'i mportanza che hanno in quesro senso, una razionale raccolta ed un efficiente e rapid o sgombero del fer ito sull ' O speda le specia,Jizzaco più adat to.

P r ese nta in ol t re du e ,s ue particol ar i appar ecc h iature 'l'eal·izllate a ta le sco po

Esalliito il vasto capitolo dei politraumatismi egli passa pure a tratt are delle ustioni, 1ibadendo il concetto che anche l'usrionato va trattato ,prima di tutto dal punto di vista della rianimazione e successivamente del trattamento locale o chirurgico o non.

P r esenta in o lt re la sua casistica per so n ale riferentesi a 680 casi di usvio nì cli vari o gra do e di varia estensio ne, discuten done i l trattamento topico con paNicolare tulle grasso e quello chirurgico con innesri cutanei autoplastici a rete, dopo escarectomia tangenziale precoce

Segnala una sua originale casis t ica di 102 sogge tt i ustionati da gas vescicato r i ( ypri te e lewisire) n o n per ca usa bclliica ma di lavoro, cap itati altla sua osserva71ione nel periodo 1946-1954 e controllati a distanza fino a dieci anni e ne discute i risultat i :mmediati ed a distanza riscontra ti.

Conclude evidenziando la grande affinità clinica tra politraumacizzato cd ustionato, ,1fferma ndo che e ntrambi so no da consid e rare dei mal a ti abbisognev oli di tratta me n to non esclus ivamente chirurg ico anche il più ardi to, ma plurispec ia li stico, ben coordin ato, se si vorranno ottenere dei buoni risultati

RÉSUM É. - E n considérent tl'éte,ndue de la que st ion et ,pour une plu s grand compréhension , !'A. a estimé co n venabl e trai rer sép:irément les complicar io ns et le traitement des polyrraumatismes et des brulures.

Ap rès une ampie panoramique sur le concept du polytraumatisé il éxami ne l'éthioIogie des plu s fréquent lesions assocìés, rappo r tables en t emps de pa ix a l a traumato log ie de ,l a route et du •trn·va~lle; et il prése n t !es lésions associés que sont a11rivés ::i sa observation plus fréquemment.

Il présent une casistique de 575 cas qui vont de les lésions plurischeletriques a quelle de la rachis cérvicale e les lésions thoraco-addom ina les et diaphrammariques CL enfin a l c;s t ra umat ismes co u vens abdom ina[es .

Après 11 va à •traiter des complicarions plus fréquentes que sont répresen t és par :e chc~k et l'hemoragie et !es plus rases.

Il mette l'accent sur l'imporcance qui ont, au fin du rraitement une rationel récolt et un e rapide et effìcicnt déménage mcnt de ces b léssés sur Ics hòpitaux plus adaptcs pour l e trai, re men t cles l ésìo ns -réçues.

A cc propos l'A. présent d eux apparei l s particula ires aptes dans ce bue.

Il va après à traiter des bn11ures, confi.rm ent le concept que le brulés meme vas traité principalement avec ila réani matio n est succesive ment avec le traitement topique ou c hi ru rgica!, o u non.

La casistique penson nelle se réfère a 680 cas des brulm:es de d egré et esrension differente, tra ités aucun es avec un particu Her ben d age de tulle gras, autres avcc le rraiteme nt chi rurgica! (greffes d e la peau au t oplas t igues à filets) après escarectomie ca.ngenrielle précoce.

L' A. p résent sa orig inale casis ti que de 102 brùl és pa;r ~es gaz véscicatoires (ypri te e t lewisàte) pendant le trava ill e qui a observé dans les année s 1946-1954 et révisés à Ja dis t a nce-de 10 années

Enfin il condue met t ent en évidence la grande afin i t é clinique en tre !es po lyt raumatisés e t les briUés en aJfo.1:m ant que tous l es d eux cluent ètre considérés bléssés qui n 'ont pas b esoin de t rai cement esc.lusevement ch ir urg ic aJ., meme le p lus har di, mais le t r,aitemcnt p l uris,pecial is t e bien coorclo nné pouir obteoit des résuiltats opti males.

SuMMARY - In consi deration of the vast extent of the sub jec t and in arde r to achieve a be cter underswndi ng, thc Author h as deemed 'it necessa r y to deaI distinctly w i Lh t he co rn p l ica tions and uhe rrearments of po.ly t raruma~ism and burns.

After an ample u:,easo n ing on rhe concep t of polytr-aumati zecl subjec t , h e examines rh e aerh io logy of t he mosc freque n , associateci wounds w hioh a,re to be ascri bed, m ainly dvring ,peace-t ime, t o ro-ad an d on-tbe-job tr aum as and he ,prescnts •those more freg uently associateci to start frorn t be pluriskeletal ones, t o tihose of ,t be rachis, the choracicabdomina:l and d iaphragma•l o n es, to end up w~th t h ose of the cl osed t r.aumas o f the abdomen.

In telling his wide statist ics on about 575 expe1,iences, be speak of -tbe most freq ue nr complicati ons of the poly trau mat isms ca used by a shock or by bleeding inclucling tbose less frecjuent and he discusses the t~·ea-tment by • l ayi ng emphasi s on the im por ta nce t hat i t bas , on tbis case, a ration al collections and an efficien t and imme<ltiate sheltering o-f the wounded persons t o the mos t approp r iateci spec ialized hospùal s .

He fuDthe.r p rese nts two personally dev iced sets which bave been cons t ructed fo r rhis purpose.

After havi ng ex,posed a wide chap ter on poly t r.aumatisms, h e a lso d e als ,vi th tbe burns, confu-miing r he idea s that aJso the burnt person rnust be treated, first of ahl, from t h e viewpo int of rea nimation and abtenv-a rds by loca!, surgic al o r zero trea t ment.

He p1resents also bis persona} ex>per ience on 680 cases of aU grades ancl any extent bu m s and he discusses the topica [ t reatment ma inly on fat or surgical tulle wi th autop\asmatic net-type of the s k in grafas a-ftet: precocious .t.angerical exa rectoma

He exposes an o rigina} repo rt on 102 in divid ual s who suffered bums by vesicarory gases (hwp r it e and lewisy t e) ,v'ihich we re no t due to war injury but t o on-the-j ob accid en ts. They were brought to hi s aNention du r in g the periocl 1946-1 954 and succes sivel y they b ave b ee i1 fohlowed fox t he succeeding 10 years He e ~p oses t1he immediate resllllts and the after watds findings.

He ends up by mak i ng it eviden t rhe g r eat surgery relat ion ship between a polytraumatized and bumt patient a·nd he states ohat both are to be considered as p;1tien t s who are •in n eed of a nor only su r gery treacmen t , even i,f the most advanced , but also a well coordinated plurispecial ized ones, in arder to achieve good results .

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CHIRURGIA D'URGENZA DELL ' UNIVERSIT,\ DI FIREKZE

Prof. I ne. U. BETTI N I

ATTUALI VEDUTE

IN TEMA DI ISCHEMIE ACUTE TRAUMATICHE

DEGLI ARTI

G. Cardona * C. Fucini H E.

La frequenza delle lesioni traumatich e delle arterie degli art<i è ovviamente maggiore in situazioni belliche rispetto al tempo di pace.

Ricorderemo le serie di De Bakey e Simeone (1946, 1.774 casi) nella seconda guerra mondiale, di Huges (1958, 269 casi) nella guerra di Corea, di Rich (1970, 1.000 casi) durante il confli tto vietnamita

Fra le maggiori casistiche .civili sono da r icordare quelle di Vollmar (1967, 168 casi), di Pearce e coll. (1969, 100 casi), di •Morris e coll. (1960, 220 casi). Ne lla serie di Vollmar (1967) si tratta dello 0,3 % dei ricoveri nella clinica di Heidelberg

La frequenza con cui le lesioni traumatiche d elle ar t erie determinano un qu adro di ischemia acuta è mal valutabil.e. Nella serie di Morton e coll. (1966) ciò si è verificato in 4 6 casi su 62 ( 75 % ). Tale valore peraltro è influenzato oltre che dalla ,presenza di casi nei quali l'insorgenza della ischemia è più subdola, anche e soprattutto dalla finezza diagnostica , dalla consuetudine alle angiografie e dàlla aggressività chirurgica delle diverse équipes chirurgiche, elementi tutti che concorrono ad accrescere la percentuale di casi di trauma arterioso diagnosticato in assenza di ischemia acuta.

Infine un'ultima quota p ercentuale è legata alle diagnosi tardive in occasion e della comparsa di aneurismi e pseudoaneurismi, fistole artero-venose ed infine della sindrome di Volkmann .

In merito alla incidenza, deve essere fin d'ora segnalata la frequenza d elle lesioni associate. In particolare le lesioni ossee, pr,esenti nel 14 % dei casi nella serie di Vollmar, nel 28 % in quella di Rich, nel 29 % in quella di Goldmann (1965) . Molto frequenti le lesioni venose associate : 38 % neHa serie di Rich, 65 % in quella di Vollmar. Quanto alle lesioni nervose,

1' Assistente ordinario e L. D. p resso la Chirurgia d'U rgenza dell'Università di Firenze

'' '' S. ten. medico c pL presso la Direzione di Sanità di Fitrenze, medico i nterno presso la Chirurgia d'Ur genza dell'T!niver&ità di Firenze.

ques t e sono più rare nella pratica civile : 24 % nella ser ie cli -Vollma-r, 42 % nella casistica di Rich. E' poi da ricordare che nelle l esioni traumatiche d elle arterie associate a fratture, l'ischemia è quasi costante ( Klingensmirh e coll,, 1965; Bassett e Silver, 1966; Pradhan e coll , 1972 ), anche se, come vedremo, può insorgere a varia distan za dal trauma.

CENNI DI EZIOPATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA

DBLLE LESION I TRA,UMATICHE DELLE AR'PERIE

CAUSA DI ISCHEMIA ACUTA

Non esiste una classificazione completamente soddisfacente delle lesioni traum atiche delle arterie: la molt ep licità degli agen ti causali , la possib ilità d i lesioni mediate da segmenti schelet rici, la difficoltà della dimostrazione della lesione arteriosa primaria, poi coperta dalla maschera della trombosi, sono i principa li ostacoli ad una completa classificazione.

Ai fini dell'esposizione seguiremo l a seguente classificazione, mod ificata da Linder e Vollmar (1965), formulata con criterio eziopatogenetico:

da corpo tagliente da proi ettile

Lesioni ar teriose

da azione d iretta iatrogene

da corpo contundente

da azione indiretta i da iperestensione ( da arteriospasmo

Deve essere anche ricordata la classificazione di Kinmonth e coll. (1962) che segue un criterio anatomo-patolo gico, che agevolerà l'espo sizione dei meccanismi traumatici:

spasmo

Lesioni arteriose acute

/ con uno o pit strati della parete intatti con pe rdi ta di continuità della parete

• arteriosa

\ segm entar io ( diffuso

cli 1° grado contusione di 2 ° grado di 3° grado

trombosi

!ferite perfora n ti e p enetranti

1 . . f parziali aceraz1om . . tra nsez1on1.

In questa classificazione, oltre al concetto di trombosi « i solata » d eve essere criticata la distinzione in tre g radi di contusione ( corrispondenti secondo Vollmar alla lesione intimale ed alla les ione parziale e totale d ella media) , distin z ione poco aderent e alla realtà clinica.

Deve poi essere ricordato, che, come non tutte le lesioni arteriose sono caus a di ischemia acuta, così non tutte le ischemie acute pos t-traum atiche sono causate da lesioni traumatiche primitiv e . Secondo Pradhan e coli. (1972) possono esse re causa di ischemia acuta degli arti l'angolatura dell'arteria e la sua compressione es trins eca. Questa ultima può essere determinata da un em atoma (proveniente da altre lesioni vas ali o dal focol aio di frattura), da un segmento scheletrico, da legamenti ins eri ti su un segmento osseo dislocato, o d all'edema a livello delle logge fas ciali, per lo più della gamb a ( compartment syn drome). In r ealtà ta li compressioni sono non di rado causa di piccole lesioni intimali e quasi sempre di arteriospasmo; inoltre se non vengono rimosse esi tano fatalmente in trombosi. In concl usion e anche le ischemie secondarie ad angola tur e o compres sione ar terios a s ono da considerare unitariamente alle lesioni t raumatiche delle arterie, anche sotto il profilo di agnos t ico e terapeutico.

Quanto aHe trombosi « isolate », ,si è già detto che la loro individuazione è talora discutibile, per la difficoltà di dimostrare l'integrità completa dell a parete arte rios a Per cui vengono chiamate in causa il rallentamento del flusso p er associata trombo si venosa (Nyla nder, 1972) e l 'ipercoagulabili tà post-traumatica. Più soddisfacen te, soprattutto per spiegare la segm entarietà è l'ipotesi di Sawyer e coll. ( 1953 ), suffraga t a da d ati sperimentali, ch e il trauma determini una inversione della norm ale pola rità nega tiv a dell'intima rispetto alla avventizia facilitando l 'ades ione delle for maz ioni corpu scol are a carica negativa, quali le emaz ie e le piastrine.

Venendo a con siderare le lesioni arteriose primitive, in rapporto allo agente lesivo , seguendo lo schema di Linder e Vollmar (196 5 ), si può dire in linea gen era le ch e le lesioni da corpo tagliente sono d omin ate dall'emorra gia. L 'in teressamento delle parti molli è molto variabile, condi zionato dal vario grado di 1schemi a .in r apporto alla distru zione del circolo collaterale . T ale in teressame nto , minimo nell e lesioni da punta e da punta e taglio, può essere notevole nell e lesioni da lam a rotante, compre ndere estese Iesioni ossee fino all'am p utazione traumat ica.

Le lesioni da proiettile sono cara tterizzat e dalla forza viva di qu esto. Essa, ad esempio, condiziona la presenza di fratture co mminute (,particol a rmente nella pratica bellica, o ve i proiettili han no spesso maggiore forza viv a) e la probabilità di lesioni secondarie d a scheggia. Le lesioni arteriose dirette sono in genere costituite da lacerazioni ampie. Spesso però si tratta

di lesioni per passaggio in vlCl nanza d e ll ' arteria (Amato e coll., 19 70 ). Tali les ioni si verificano per la brusca modificazione pressoria che si trasmette s ulle tun iche arteriose, con mecc an~smo qua si di << trauma chiu so ». La l esion e può interessare intima, lamina elastica esterna e d avve ntizia (Harvey, 1969 ).

Ao::!lnto a l m eccanismo ,p r essorio si ha un'azione Jes iva di tipo t ermi co ( G erwis, 1966 ). Il calore del proiettile in vicinanza dell 'arteria d et ermina rot tura d e ll 'ar,te ria se supera 18 5°. AJ. di so tto di tal e valore si ha solo spasmo arterioso. P er altro piccole lesion i avventiziali e della membrana el astica esterna pos so no verificarsi. T a li lesioni parziali « da vicinanza », indipendentemente dalla patogenesi, possono es sere causa di trombosi secondaria.

L esioni da corpo contundente. Sono cara tterizzate d a estese l es ioni dell e parti m olli , con in teres same nto del circolo collateraie. Sono anche frequenti fratture ossee, con formazione di schegge ch e danno lesioni secondarie a tipo di lacerazioni (15% dei cas i nella serie di M urtazaev, 1970). Secondo Patel e coli. (196 7) la rott ura completa d ell 'ar teri a è quasi es clusiva della poplitea. Negli altri casi il meccanismo della contusione arteriosa determina pr evalen te mente danno intimale, talora con fo rm azi one d i lembi flottanti (S hu ck .e coll., 1972) e di ematoma sottointimale o comunque di t rombosi. Altre volte l a trombosi è app arent e mente ~solata e s i ver ific a con i già citati m eccanismi. Anche le compressioni arteriose da parte di ematomi e tc. hanno in ge n ere un 'ez iologia di tip o co n tusivo.

Lesioni da iperestensione. Son o d e terminate da trazio ne longi tudinal e sull'asse dell'arteria, con rottura dell'intima che è la tun ica meno elastica . P rediligono l e s edi ove1es istono stretti rapporti tra l'avventi zia e i segmenti ossei (come avviene al cavo del poplite): in questo caso l'aJlungamento si scarica s u un brev e segmento a rt erios o e la disten sion e a t al e live llo è maggiore. E' tipica delle lesioni arteriose associate a lussazione . L'ischem ia è p ress oché co s tante.

Arteriospasmo. La contrazion e p1u o me no segm e nta ria di un'arteria traumatizzata con ischemia a valle non è rara . Peraltro tale isch emi a non dev e s uperare le 24-48 ore ( Mal an e Tattoni, 1963). P er defi nizione lo spasmo non d eve essere seguito da trombosi (Z annin i e coll., 1972) e deve avv e nire in assenza di les ioni intima li . A tali condizioni l'arteriospasmo vero può consid erarsi raro (3 casi su 197 nella serie di V oll m ar ). La sua patogenesi è miogena e non neurogena ( M alan e Tattoni, 196 3 ).

L esioni iatrogene. In li nea generale il trauma iatrogeno può essere indotto dall'interno del lume in corso di indag ine o manovre strumentali, o dall'esterno del vaso in corso di intervento c hir urgico su strutture adiacenti all'arteria stessa .

Queste ultim e possono intervenire a ca r ico d eH'arteria ascellare in corso di mastectomia (Zannini e coli , 1972), a carico dell'arteria fem orale in corso di intervento ,per ernia, per lo più inguinale. In questa sede si registrano anche lesioni da difetto di riconoscimento, in corso di chirurgia della safen a (legat ure e perfino <(stripping», Morton e coll., 1966) .

Lesioni arteriose non sono eccezionali in corso di chirurgia ortopedica; le m eno rare si verificano a livello del femore dopo inchiodamento con chiodo di Steinmann o app licazion e di p l acca di Jewett (lesione da vite, cfr. Harty e Kostowiecki , 1965; Bassette Silver, 1966; Pradhan e coli., 1972; Horton, 1972, ecc.).

E' tuttavia doveroso notare come tali lesioni iatrogene indot te dallo esterno del vaso, eccettuate guel1e in corso di chirurgi a della safena, per lo più non determinino ischem ia acuta periferica, mentr e in genere determinano pseudoaneurismi. Di maggiore importanza per la loro frequenza e per la più facile ,insorgenza di ischemia acuta sono le lesioni indotte dall'int e rno del vaso.

La maggior par te delle lesioni iatrogene indotte dall'interno dell'arteria sono conseguenti a cateterismo arterioso.

Le lesioni di cateterismo diagnostico, la cui incidenza è valutata intorno all'l % {La n g, 1967 ; Bol asny e K illen, 1971) , possono essere d etermin a te al punto di ingresso del catetere o a distanza. Queste ultime sono più spesso costitu ite da perforazioni e più raramente determinano ischemia acuta degli arti; è peraltro possibile la dissezion e intimale nel tratto a monte (i li ache ) in cor so di arteriografia transfemorale (Bolasny e Ki ll en, 1974; Van Gestel e De Cannière, 1972) per lo più in presenza di arteriosclerosi estesa.

E' descritta anche l'embolia calcarea, a valle del punto di introduzione d e l cateter e (Bolasny e Killen, 1971 ). Molto più frequente è l'isch emi a da ostruzione a livello del punto d i ingress o del catetere (26 casi su 33 nella serie di Bolasny e Killen; 17 casi su 2.3 in quella di Poilleux, 1972 ). Questa peraltro non di rado si manifesta come ischemi a cronica, in rapporto alla efficienza del circol o collate rale: nell a se rie di Poilleux, ( 1972) su 17 trombosi arterio se da cateterismo solo 7 det erminarono ischemia acuta o subacuta. La disostruzione arteriosa mediante le metodiche di Fogarty e coll. ( 1963 ), può caL1sare lesioni di ·varia natura ed entità della parete arteriosa (Cra nley e coll., 1969; Carter, 1971; Da inko, 1972) o l tre a più rari in cidenti legati a rottura dello strum ento: seco ndo Poster e coll. (1970) i rischi della emboIectomia secondo Fogarty possono essere distinti principalmente m:

1) perfora zione dell 'ar teria durante l'introduzione;

2) rottura dell' arteria da eccess ivo gonfiamento;

3) slaminamento dell'intima per lo più durante l'estrazione;

4) rottura del palloncino con embolia di frammenti di gomma.

Non sempre com unqu e la lesione rea lizza una si ndrome ischemica acuta .

Da quanto detto a proposi to della patogenesi è evidente che non solo il traumatismo arterioso può determinarsi in circostanze assai diverse ma anche che le modalità di manifestazione del danno arterio so sono estremamente variabili: il quad ro dell'ischemia acuta p uò infatti mancare del tu tto o essere di insorgenza tardiva. La presenza o meno del quadro della ischemia ac uta è correlato con la ricchezza del circolo collaterale, con l 'estensione del d anno arterioso e delle parti molli circostanti, con l'importanza dell'edema. A questo proposi t o nella serie di Morton e col i. (1966) l ' ischemia acu t a si è v erif icat a nel 7 5 % dei casi di l es ion e arteriosa d egli arti inferiori e nel 50 % di quelli a carico d egli arti sup eri ori. Le caus e di interessamento del circolo collaterale second o Mc. Quillan e Nolan ( 1968) sono d a ricondurre alla lesione traumatica primaria , alla trombosi secon d aria, all'edema !nterstiziale.

Secondo Mc. Quillan e Nolan ( 1968) l 'ede ma post -traumatico determina un vero e proprio circolo viz ioso che fa precipitare l'isch emia. Riportiamo al ·proposito lo schema da essi proposto, leggermente modificato.

lLesione arteriosa - - -

I sch emi a

O stacolo al flusso arterioso

Quanto all' epoca . di inso rgenza dell'ischemia, questa è influenzata d a numerosi fatto ri. Il ritardo nella comparsa, o meglio nella dia gnosi di ischemi a acuta è secondo Mc. Gowan (1968 ) in gran parte correlato all 'ede ma,

che rende difficile il rilevamento dei polsi per iferici, e soprattutto ostacola il circolo collaterale .

Si aggiunga che talora l'edema della l oggia dbiale anteriore può manifestarsi a polsi ,periferici integri (.sindro me del tibiale anteriore , Voght, 1963) ed esitare in atrofia di Volkmann.

Lo stesso Mc . Gowan ( 1968) spiega con l'importanza del fattore edem a la tardività dell'ischemia nelle lesioni ar t eriose da trauma chiuso in confronto a quelle aperte e sottolinea l'importanza dell'apprezzamento iniziale dei polsi, in assenza di segni 9i ischemia, prima dell'insorgenza dell'edema.

Per quanto concerne i rapporti fra tipo di trauma e comparsa dell'ischemia acuta, nelle lesioni da corpo tagliente l'ischemia è quasi sempre precoce e la diagnosi per lo più ovvia, impon endosi la rev,~sione immediata della ferita. L'ischemia, quando presente, è pressocché tota1mente in rapporto aHa lesione arteriosa e delle par t i molli, mentre l'edema è u n fattore di minore importanza.

Nelle lesioni da proiettile l'ischemia acuta, abbastanza frequente, può essere invece anche tardiva, soprattutto in rapporto alle trombosi secondarie, alle già ricordate lesioni << da vicinanza ». L'edema costituisce spesso un fattore importante . Se vi è lesione ossea, il quadro ,si sovrappone a quello delle lesioni da corpo contundente con lesione ossea

Nelle lesioni da corpo contundente l'ischemia acuta, molto frequente, è tardiva; l'edema e l a compressione da parte di ematomi giuocano un ruolo i mportante . Se si asso cia lesione ossea, la tardività della comp ar sa può es-sere legata a 1esioni traumatiche da moncone oss eo veri.ficatesi durante il trasporto e le manovre di riduzione e infine in rapporto alla con t enzione . Tali possibil ità sono spesso però mal documentabili.

La possibilità deH 'insorgenza dello spa,smo arterioso determinato dalla trazione su l focolaio di frattura, è sostenuta da Patel e coll . (1967), ed è più frequent e quanto più la trazione è installata tardivamente . E ' peraltro anche possibile che la trazione risolva una i schemia instauratasi (Patel e coll., 196 7; Zannini e coll., 1972) fors e in rapporto ad inginocchiamento dell'asse arterioso. Quanto all e j,schemie dopo contenzione in gesso, a parte i chiari difett i di t ecnica, è ovvio che il gesso può far iprecipitare il circolo periferico in una lesione arteriosa misconosciuta con circolo collaterale sufficiente, con meccan ismo analogo alla « compartment syndrome >>.

N elle lesioni iatrogene determinate dall 'esterno l'i,schemia è rara E' pressocché costante in quelle indotte daU'interno, ma i quadri vistosi dell'ischemia acuta non sono frequenti perché il -circqlo collaterale è in t egro e, quando presenti, si .precisano spesso alcune ore dopo il trauma , in rapporto al progredire dell'edema e della trombosi . In grande preva lenza interessano 1 ' arto inferiore

Nei traumi da iperestensione l'ischemia acuta è frequent i ssim a, spesso precoce e grave . La frequente associazione di lesioni nervose può talora sviare in un primo tempo la diagnosi.

L'arteriospasmo infine se può essere precoce, come si è già visto può essere anch e tardivo, ad esempio in rapporto all 'installazione di una tra zione su un focolaio di frattura Patel e coli. ( 1967) sottolineano che in qualch e caso, anche ben documentato, l'ischemia da arteriospasmo può condurre a lesioni anche gravi delle parti molli.

DIAG OSI

I cardini diagnostici classici su cui si fonda la diagnosi di ischemi a aicuta ( mancanza di polsi periferici, deficit motorio e sensitivo, arto pallido e freddo , dolore) sono validi ovviamente anche di fronte alle lesioni traumatiche. Peraltro, come sot t:>lineano Pat el e coll. (1967) , alcuni errori sono comuni:

- l a sopra valut azio ne d e ll o s tato di shock, e del concetto di « spasmo » di fronte alla mancanza dei polsi p erife rici;

- il riferimento del dolore al trauma e non all'ischemia;

- l'interpretazione del deficit neu rologico com e trauma nervoso . In realtà obiettive difficolt à sono costituite dallo stato di shock grave , dallo stato di coma, dalla tardiva osservazione del paziente, già con edem a instaurato .

Si è già detto che il quesit o diagnostico è pit1 diffici le in genere nelle lesioni da trauma contu sivo, e in secondo luogo in quelle da proiettile .

Non univoca è l 'interpretazione dei segni di deficit motorio: secondo Luke (1962) infatti la mancata esten sion e dell'aHuce, segno motorio precoce, ,è da ischemia dell' es ten sore lungo del 1° dito e non n eurogena .

Più precoce è la sofferenza sensitiva (T ibb s, 1962); inoltre poiché la sensibilità alla puntura cutanea resiste maggiormente all'ischemia, si su ggerisce di ricercare il deficit iniziale sensi rivo col polp astrello delle dita e non co n un ago . Il disce rn i mento dell'origine del deficit nervoso è poi legato al livello dell a lesione !raumatica: è ovvio ad esempio che un deficit dello sciatico popliteo esterno in una frattura della diafisi femorale sarà di origine ischemica. Lo stesso dicasi pe r la d iscrepanz a fra sede d e l trauma e sede più periferica del do lore.

In presenza di staro di shock, grande valore avrà la asimmetria di perfusione fra gli arti .

Inu t ile infine sottolinear e l 'impo r tanza della ricerca ,precoce e ri petuta nel tempo dei pol si periferic i, e della loro as immetria nei confronti dell'arto controlaterale.

E' evidente che il trattamento dello shock può facilitare la diagnosi, che però non deve ess ere ritard ata dall'attesa della sua com pleta ris oluzion e.

Le di.:fificoltà diagnostiche indicate non semb r ano però ·sufficient i a gius t ificare ancora oggi l a frequente intempestiv i tà del t rattamento dell'ischemia acuta post-traumatica, sp ecialmente nelle les ioni associate a fratture ·(circa 40 % d ei casi visti oltre le 10 ore, nella serie d i Lena e D 'Allaines, 1963), pur t enendo conto d ella possibi lità di i schemie « tardive » . Setondo P atel e coll. (1967) i l ri t ardo non avvi en e tanto nel porr e la d i agnosi di ischemia acu ta pos t- traumatica, quanto nell'am m ettere che si tratti di vera lesione arteriosa e 110n di semplice « spasmo » . Ciò spiega secondo gli AA . la prognosi ,paradossalmente migliore delle l esioni arteriose associate a fratture aperte, che impongono la r•evisione del focolaio, qualora ci si attenga a ta le att eggiamento che po t remmo definire pit1 ott imi s t ico che at t endistico.

L 'impiego sistematico dell ' arteriografia è, secondo Patel e coll. (196 7), la base di una di agnosi precoce di ischemia acuta post-traumatica . Gli AA. superano le obiezioni di ordine t ecn ico e organizzativo affermando che « chiunque , con qualunque apparecchio radi ologico può scattare una iastra 30 x 40 posta a livello de ll a lesione sospetta t a a metà d i una iniezione manuale di mezzo iodato nell 'arteria della radice dell'arto». Pur concordando sostanzialment e, è necessario aggiungere che l e lesioni dell a radice degli ar t i r ichiedono i nvece un'indagine aortografica .

In particolare nei casi di sospetto « spasmo », val b en la pena di sost ituire alla classica intraarteriosa di lidocaina o p ap averina una intraar t eriosa di con t ras,to iodato come sugge rito da P at el e coli. ( 1967).

Va detto però che un aspetto sp as t ico e filiforme più o meno esteso all' arteriografia non documenta la natura spastica della les ione se non regredi sce ad un secondo esam e: ·sec . Morin e coll. (1971) anche l.esioni parie t ali, soprattutt o avventiziali , d eterminano questo qua dro.

Tipico è invece l'aspe tto degli slaminamenti intimali, con arrotol amento n el lume e formazio ne d i lembi flottanti . N elle lesioni comp lete può es sere osservato lo stravaso d el m. d .c. P iù s pesso l 'aspetto è quello di una 1nterruzione netta; a ques t o propos it o Mo rine co li. (1971) sot t olineano ch e se l'indagine non è p recoce, il live llo dell'arresto può ess ere segnato dalla tromb osi ,secondaria e superare a lquanto quello d ella les ione.

I dati d ell 'ar t eriografia non si limitano alla d i agnosi di l esione ar t er iosa, d i livell o e di tip o anatomopat ologico, ma fo rnisc ono indicazioni talora sul meccanismo traumatico (rnppvttì coi monconi di frattura) ed in gener e u t ili per la scel t a d el trattame n to chirurgico ( val idità del circo lo collaterale, es t ensione della trombosi, preesistenza di arteriopatia cro nica, ecc . ).

Ri teni amo in sintesi che l 'impiego dell'arteriografia dia gnostica sia inutile nei casi che impongono un a revisione chirurgica immedi ata della le·sione, forse con l a sola eccezione di alcune fra tt me d a sottoporre ad osteosin tesi intema, nelle quali 1a lesione ar t eriosa sia in dubbio, considerando che la vi'.'! di accesso al foco laio di frattur a s pe sso è di ame t r almen t e opposta

all'asse vascolare, e di altri rari casi nei quali sia incerto il livello della lesione. In particolare nelle ischemie acute secondarie ad arteriografia transfemorale l'arteriografia viene evitata (Bolasny e Killen, 1971) e semmai eseguit a per via translombare (Poilleux, 1972 ).

Nei casi che non impongono un trattamento chirurgico immediato (lesioni contusive con o senza frattura chiusa , talune ferite da proiettile) l'art:eriografia è in gener e utile e spesso necessaria.

In effetti nell'ampio studio di Smith e coll. ( 197 4 ), l'arteriografia ha sp,esso evitato esplorazioni chirurgiche inutili, pur presentando rari falsi positi vi (lesioni non verificate al tavo.lo operatorio). A l contrario in aicuni casi l'arteriografia ha imposto un trattamento chirurgico non prospettabile sul piano clinico.

Secondo Goerttler e coli . (1971) le principali indica zioni pr ecoci della arteriografia nei traumi arter io si sono le seguenti:

- lesioni chiuse con assenza di polso e non evidenti segni di ischemia;

- ischemie evidenti associate a fratture con particolare riguardo agli arti inferior i ed alle lesioni nei b a mbini, nei quali il buon circolo collaterale maschera spesso la lesione.

Ulteriore indicazione all'arteriografia è, secondo Pradh an e coll. (1972), la scomparsa dei polsi dopo intervento riparativo coronato inizialmente da successo: nonostante che la riesplorazione di principio si imponga, nella loro esperienza l'art eriog rafi a può evitare talora al ,paziente una riesploraz ione inutile , dimostrando l a pervietà arteriosa.

La sospetta preesistenza di una arteriopatia può costituire ulteriore indicazione all'arteriografia.

Infatti secondo Doty e coli. (l 967 ), può trovare indicazione dopo riduzione di fratture o lussazioni complesse, anche in assenza di chiari segni di ischemia.

Circa la tecnica, Goerttler e coll. ( 1 971) raccomandano l 'impiego dell a narcosi (con Epontol) per migliorare la qualità dell'immagine. Se possibile quindi l'arteriografia, in casi opportuni , sarà eseguita preoperatoriamente .

Dall'impiego intrao peratorio dell'arteriografia (S inkler e Spencer, 1960; Pradhan e coll. , 1972, ecc.) sarà detto a proposito della terapia. Non esistono nei pazienti traumatizzati specifiche controindicazioni all'ar teriografia, ad eccezion e del grave stato di shock (Goerttler e coll ., 1971).

Recentemente è stato proposto ( D iamond e coli., 1973) di far precedere all'arteriografia, nelle sospette lesioni vascolari, una scintigrafia con tecnezio, iniettato per via venosa o end oarterios a . I risult ati sono significativi nelle lesioni . vasali a tutto spessore con stravaso ematico, molto meno nelle ostruzioni, mancano completamente, nelle stenosi

Comunque, data l'innocuità della metodica, ed a condizione che la sua attuazione non comporti ritardi nel trattamento, questa ,può essere utilmente

impiegata. Il suo uso può essere es t eso, sec. Menidok ( 1972), allo studio della pervietà degli innesti protesici, anche dopo la r iparazione di lesioni arteriose.

TiER,APIA

Il trattamento delle ischemie acute degli ar ti di ongme traumatica è estremamente vario in rappo rto alla entità ed alle sedi della lesione arterios a, alla presenza di lesioni associate, alle modalità del trauma, alla fase evolu tiv a raggiunta dalla ischemia.

Per necessità espositiva considereremo nell'ordine le indicazioni all'intervento , la preparazione all'intervento, il r iconoscimento delle l esioni , l a riparazione della lesione arteriosa, la tattica nei confronti delle lesioni associate, il problema delle lesioni viste tardivamente, l e terapie complementari, le co mpl ic anze ed infine i risultati.

Da quanto detto a proposito della diagnosi, l'indicazione all'intervento risulta tafora clinicamente evide.nte, talora è posta in base all'arteriografia , t alora infine si fonda sul semplice sospetto di lesione art,eriosa, alla luce dell'atteggiamento « più aggtèssivo » propugnato da Makin e coll . (1966) e da molti altri nei conhonti di tali lesioni. Sotto questo profilo l'unic a contr-oindicazione aH'intervento sarebbe cos,t i t ui ta dallo ·spasmo puro, peraltro difficilmente documentabile, ta lo ra anche arteriograficamente . D a rigettare quindi, in accordo con Patel e coll (1967) e con Shuck e coll. ( 1972), le manovre prelimii;rnri di somministrazione in t rarteriosa di novocaina ed ancor meno la messa in trazione de,lle lesioni ossee associa t e, sostenuta ancora r,ecentemen te da Morton e coll. ( 1966).

Più accettabile semmai il tentativo di rimozione della ttazione per le ischemie acu t e secondarie che ne seguono l' installazione, ancorché i l mi,glio ramento sia pronto e conduca fino alla ricomparsa dei polsi .

In ogni caso i tentativi incruenti devono non superare le due ore i n caso di loro insuccesso ( ore che devono essere sfruttate per eseguire le indagini arteriografich e ) e devono essere totalmente prescritti se l'is chemia non è vis ta in fase precocissima.

Fra questi presidi incruenti va ricordato il blocco del simpatico, che trova giustificazione forse solo nelle lesioni di arterie al di sotto della poplitea e della brachiale (l'unico caso non seguito da amputazione nella casistica di Makin e coll., 1966, interessava appunto una tibiale) , ndle quali cioè l'ostruzione arteriosa pur persis-tendo può no n produrre ischemia periferica importante.

Quanto ai farmaci vaso-dil ata t ori l e indicazioni sono analoghe, e forse limitate alle lesioni distali delle arterie dell' ar t o superiore, oltre ai rari casi documen t abili di s,pa,s-mo puro .

Una interpretazione più estensiva delle possibilità dei tentativi incruenti, ivi compreso il ripristino della massa circolante, come suggerito da L uke (1962) e da Epfelbaum {1963), è senz'altro d a proscrivere, ciò che apparirà evidente dallo studio dei risultati in rapporto alla precocità dell'intervento.

La preparazione all' intervento comprende il trattamento anti -shock, gli esami emato-chimici fondamentali, compresi la cre atininemia, gli elettroliti serici, il pH ematico, la profilassi antitetanica, una temporanea immobilizzazione che servirà ad evitare lesioni secondarie in caso di fratture ( evitando le fasciature strette); l'esec uzione degli atti descritti non dovrà andare comunque a detrimento della precocità del tratt~mento.

Se poi il paziente è portatore di laccio emostatico all ' atto del ricovero, questo sarà rimosso (purché non in sede da troppe ore) e se l 'emorragia riprende sostituito con il bracciale dello sfigmomanometro : ln tal caso l'intervento sarà eseguito immediatamente. In caso contrario dovrà essere valutata la persistenza o meno dei segni di ischemia dopo rimozione del laccio.

Il riconoscimento della l esione è ovviamente semplice nelle lesioni compl ete della parete, nelle quali l'unico problema concerne l'emostasi temporanea, che dovrà essere il meno possibile traumatizzante per l'arteria e per le strutture vicine (vene, nerviì, ed eseguita rapidamente al fine di rimuovere quanto prima l'ischemia da bracciale pneumatico, ove questo sia stato impiegato.

Nelle lesioni incomplete dell a parete il riconoscimento della lesione è talora più difficile. Gli elementi da apprezzare sono: 1 ) l a perd ita di pulsazioni; 2) le modificazioni di calibro; 3) l'aspetto soppestato; 4) il colorito più biancastro (nelle lesioni intimali pure, dr. Shuck e coll., 1972); 5) la presenza di un trombo pa1pabile; 6) le angolature .

L e difficoltà derivano dalla discordanza del livello di tali reperti: talora l'aspetto soppestato corrisp onde ad una zona ancora pulsante, mentre que sta cessa in corrispondenza di una zona di calibro diverso, pallida, corrispondente ad un distacco intimale, e magari ancora più perifericamente è possibile palp are un trombo secondario.

Le difficoltà di riconoscimento si rendono talora evidenti dopo avere eseguito u na arteriotomia e magari una disostruzione con cat etere di Fogarty, cui non fa seguito la ripresa delle pulsazioni nell'asse vascolare .

A questo proposito va detto che la presenza di un flusso refluo non solo non è sufficiente a tranquillizzare su gli esiti di una eventuale legatura definitiva (Morton e coli., 1966) ma non garantisce neanche l'integrità dell'albero arterioso perifer ico . Non solo pos sono aversi trombi r esidui periferici ( D oty e coll., 1967) ma soprattutto distacchi intimali « a valvola» che consentono il flusso solo in senso centripeto (Shuck e coll., 1972) .

Queste difficoltà di riconoscimento costituiscono indicazione precisa all'arteriografia intraoperatoria (ofr. caso n. 4 di Shuck e coll. 1972), che è i:n generale obbligatoria ogni qual volta l'esplorazione operativa non giustif.i.chi fo presenza di una ischemia acuta, o eventua li atti di disostruz ione non sortiscano risultato.

Nell'ambito del riconoscimento dell a l esione r ientrano anche le manovre t endenti a risolver e uno spasmo segmentario. L'applicazion e locale d i procaina è considerata uti le da Mortone coll. (1966). Anche Zannini e coll. (1972) suggeriscono la novocaina. Peraltro tale trattam ento mal si accorda con la genesi miogena parietale dello spasmo.

La papaverina è impiegata in soluzioni al 2 ,5 % da Kinmonth con buoni risultati (in contrasto con la sua concezione dello sipasmo come conseguenza di difetto pressorio endovasale). Il suo effetto è nega t o da Morton e coli. (1966).

L'avventiziectomia può ess ere u tile , ma può ostacolare eventua li successive anastomosi vascolari (Zannini e coll . , 1972 ). Se l o sp asmo non recede, Mustard e Bull ( 1962) con sigliano di eseguire una arteriotomia a monte ed eseguire un lavaggio forzato con soluzione fisiologica. L'ar-teriotomia ·perm etter à anche di sv elare danni intimali a monte della zona ,spastica ed eviterà, come descritto da Hersey e Spencer (1963 ) che il successo apparente ,della ap,.plicazione di papaverina fa ccja. misconoscere una lesione intimale che condurrà alla tro111bosi.

La riparazione della lesion e arteriosa può essere attuata con molte tecnich e : foi le principali la trombectomia, l' i nti mect omia, il fissaggio dell'intima, la sutura Jaterale con o senza patch venoso , la r ianastomosi, la resezione con innesto di segmento venoso o protesi in dacron , il by-pas·s.

La scelta d ella tecnica è condizionata da mo lt i fatto r i: nelle l esioni parietali parziali si inizierà con la trombectomia da esegu ire con cau t ela _per non aggravare il danno in t ima le; 1a valutazione di questo e del soppestamento parietale de t ermineranno la scelta fra il fissaggio d ell'intima, l'intimectomia e la resezione .

A que st o proposito oggi la tenden~a, di fronte al danno intimal e, è di resecare l'arteria lesa (Shuck e coll., 1972). Si cons iglia anzi di resecare 1 cm. per parte :in t erri torio ,sano (Moore, 1958; Patel e coll. , 1967) per prevenire la ritrombosi, particolarmente ne lle les ion i da proiettile, senza preocrnparsi della necessit à di interporre un innes t o (Pr adhan e coll., 1972) .

Nelle lesioni parietali complete, se la ferita art er ios a è laterale e a margini netti potrà essere raffizzata, con o senza patch venoso in rappor to al calibro d el vaso, previo controllo di eventuali distacchi intima-li . Lesioni lateral i r iù est ese o mult ip l e richiedono la resezione di un segmento ar terioso Anche nelle lesioni parie t ali complete è obbligatoria la disostruzione accurata dei capi con ca t et ere di Fogarty. N elle trans ezioni la r ecentazione dei

capi sarà più o meno es tesa in rapporto al tipo di trauma . Prima di procedere alla <Sutura ,il letto distale sarà perfu so con soluzione fisiologica eparinizzata.

La possibilità dell'anastomosi diretta dovrà essere valutata « a posteriori », senza che essa condiz ioni econom ia n ella recentazione dell'arteria lesa; tentativi di allungamento mediante mobilizzazione del vaso in caso di arterie tortuose (Rob e Standeven, 1963) sono giustificati purché non sacrifichino collaterali importanti . Sono da proscrivere assolutamente le anastomosi -in trazione e le iper,fl es sioni dei segmenti schel etrici al fine d i evitarle (soluzione quest'ultima ammessa da Patel e coli., 1967).

In qualche caso associato a lesione ossea comminuta, l'accorciamento del segmento osseo che consente l'osteosintesi, permette anche la realizzazione dell 'anastomosi diret t a. Negli alt ri casi l'innesto si impone.

Nelle lesioni arteriose comunicanti con l'esterno il pericolo di infezione fa proscrivere l'uso di protesi vascolari (Morton e coll., 1966; Patel e coll., 1967; Shuck e coli ., 1972, ecc.).

In uno studio analitico recente sul destino delle protesi vascolari nelle lesioni traumatiche delle arterie con ferita contaminata, Rich e Hu ghes (1972) hanno dimostrato che le protesi conducono in tali ci rcostanze al 77 % di complicanze ed al 31 % di amputazioni, contro il 18 % di amputazioni dopo l'uso di innesto venoso. Le protesi vascolari tuttavia possono essere impiegate nelle lesioni chiuse, anche associate a fratture, ed in talune lesioni iatrogene ( ad es . da catete ris mo).

Negli altri casi l'innesto autologo di ,safena invertita •è considerato la soluzione ottimale. Anche la vena cefalica può essere impiegata. La resistenza dell'innesto autologo di vena è din10strata dalla poss1bilità di non trombizzarsi anche in ,presenza di infezione dei tessut i adiacenti (Hersey e Spencer, 1963 ). Peraltro il prelievo di safena può essere dif.ficoltoso se il paziente è in decubito prono (lesione della poplitea) come fanno notare Makin e coll. ( 1966 ).

Del tutto recentement e Eiger e coli. ( 197 1 ) h anno propo sto una tecnica di shunt temporaneo nella riparazione dei traumi arteriosi. In :malogia con le tecniche in uso nella chirurgia delle carotidi, repertata la lesione, l'arteria viene incannulata nei due sensi con un tubo di polietilene racco.rdato con una siringa, per il « flushing » con eparina, dextrano a basso p.m., antibiotici, ecc.

La tecnica: 1) riduce il tempo di ischemia specialmente quando altri atti chirurgici debban o preceder•e la ripa r azione arteri osa (r~para zione di fratture, di lesioni venose , ecc.); 2) consente di eseguire una delle due anastomosi dell'innesto venoso e ,parte della seconda in regime di flusso (1'1nnesto viene infilato sopra il tu bicino di pol ietilene)

Le indicazioni ,sono quindi costituite essenzialmente d all e les ioni associa t e, compresi i reimpianti di ar t o, dalle lesioni arteriose multiple, e da quelle viste ol t re 6 ore dopo il trauma.

Il problema posto dalle lesioni associate è estremamente frequente in t r aumatologia de11e arterie .

Il problema p iù comune è in genere costituito dalla associazione di lesioni ossee . Le più comuni sono l a succlavia-frattura clavkolare, la brachialeomero terzo inferiore, la femorale-femore terzo inferiore e la poplitea-frattura o -lussazione del ginocchio (Pradhan e coll., 1972).

Circa l a tecnica e la tattica da seguire esis t ono ancora discussioni . Si discute se la contenzione d ella fra t tura debba precedere o meno la riparazione arteriosa . A favore delb. preced enza al trattamento della frattura sta la maggiore sicurezza di non danneggiar e s-econdar iamen t e la riparaz ione arteriosa; contro sta il ritardo d el ristabilimen t o del flusso neH'arto i schemico (ostacolo aggirabile con la già descritta tecnica di shun t interno) .

La maggior parte degli AA. comunque ,suggerisce di dare la precedenza al trattamento della frattura, almeno p er quanto concerne la riduzion e (cfr. Doty e coll., 1967; Morton e coll. , 1966; Bas-sett e Si lv er, 1966; Pa t el e coll., 1967; Mc. Gowan, 1968; Pradhan e coll. , 1972; Shuck e coll., 1972) . Tuttavia talora gli s t es si AA . ( Morton e coll. , 1966; Shuck e coli., 1972) avendo eseguito prima il trattamento della 1esione arteriosa hanno differi t o ad un secondo t empo il trattamento ortopedico ( tattica questa giustamente condannata da Patel e coll., 1967).

P eraltro Connolly e co ll. ( 1969) hanno sp erimentalmente dimostrato che il destino di una anas t omos i art e riosa associata a fra ttura è legato- all a stabilità della fissazione di questa e non alla tattica di riduzione, potendosi mettere impunemente i n trazione l'anastomosi; del resto anche Shuck e coll. (197 2 ) in alcuni cas i hanno esegui t o senza in con veni enti 1a r iduzione della frattura e la sua osteosintesi su b i t o dopo la sutura ar t eriosa, in contrasto con un insucce sso di Morton e coll. ( 1966) ed uno di Patel e coli. (1967) nelle stes-se ci rcostanze .

La pol emica sulle << priori tà » della riparazione è in parte legata alle div-er,se opinioni sulla tecnica d i con t enzioso de ll a frattura. Infat t i i fautori dell'osteosintesi interna sono anche i fautori d ella priori tà d i detta osteosintesi.

Peraltro il ch iodo intramidollare, preferito da Kosh inen (1962) , Kirkup ( 1963) e usate an che recentemente da P radhan e col[ ( 1972 ), in genere realizza una osteos intesi poco stabile.

Senz'altro preferibile l 'osteosintesi con viti e placche di Mi.iller o simili, sp ecialm ente nelle frat t ure molto comminu t e, assai frequen t i in questi casi.

N e ttament e contrari all 'osteosintesi in t erna per l a possib ilità di complicanze flogistic he sono Rich e coll. ( 1971) in base all'esperienza dell a chi-

rurgia di guerra. Nella loro cast1sttca, impiegando l'osteosintesi interna, aumenter,ebbe anche il tasso di amputazioni (36 % contro 20 % ). La fissazione esterna da essi impiegata era realizzata con uno o più chiodi di Steinemann inclusi in gesso, infissi a distanza dal focolaio di frattura.

Le critiche di Rich e coli. ( 1 971) non possono essere trasferite in chirurgia non bellica. T uttavia di fronte a ferite molto contaminate, in soggetti anziani, cachettici, etilisti ecc. conv errà ricorrere alla fissazione estern a, preferibilmente realizzata con fissatore esterno di Hoffmann, senza gesso (cfr. Patel e coli., 1967).

La sola contenzione in gesso, ancora recentemente impiegata da Pradhan e coll. ( l 972), se pur conduce a qualche successo è teoric am en te assurda, perché determina una stabilizzazione insufficiente e soprattutto aggrava il rischio della « compartment syndrome », mentre non evita l'esposizione del focolaio di frattura, resa necessarìa dall a riparazione ar t eriosa. La sol a indicazione è forse il gesso bivalve per la contenzione di una lussazione ridotta (Patel e coli ., 1967).

Le lesioni venose associate, abbastanza frequenti, possono essere causa di ematoma, che aggrava l'ischemia (Patel e coll.,196 7). La riparazione della interruzione delle vene principali è necessaria pressoché solo nell'arto inferi ore ( eccettuati i veri casi di reimpianto).

Secon do Morton e coll. ( 1966) l a rianastomosi venosa è giustificata solo se eseguibile direttaménte. Peraltro casi di innesto di vena safena (controlaterale ) sono stati effettuati con successo da Mc . Quillan e Nolan ( 1968).

Dopo riparazione delle lesioni venose esiste il pericolo di una embolia polmonare (Morton e coll., 1966) ma ciò non deve portare alla -legatura « di principio » delle grosse vene lese. E' comunque opportuno eseguire prima la riparazione arteriosa ( o comunque ristabilire il flusso) per fare uscire dalle bocche veno se interrotte gli ev en tuali trombi prima della riparazione e per evitare la trombosi precoce della anastomosi venosa per il persistere d ella ischemia .

Di parere contrario sono Zannini e coli. (1972) che danno la precedenza alla riparazione venosa, al fine di evitare la trombosi precoce d ella anastomosi arterios a. Anche in qu esto caso l a tecnica di shunt temporaneo sembra costituire la soluzione ottimale.

Le lesioni nervose associate devono essere tra ttate dopo eseguita la osteosintes i e le riparazioni vasali, ma comunque non differite nel tempo. Not evoli problemi possono essere posti dall e lesioni delle parti molli,· le masse musco lari evidentemente devitalizzate favoriscono la flogosi e devono essere asportate . Le perdite di sosta nza cutanea imporranno inizialmente plastiche di scorrimento per salvaguardare le consuete priorità (ossa superficiali, pliche di flessione, zona di innesto arterioso o di osteosintesi), riservando alle altre zon e J'omotrapianto temporaneo d i cute o la medic a-

zione con garza io doformi ca per favorire la gra nulazione e la rip a r azione definitiva ( con autotrapia nto dermo-epidermico , cro ss-leg , ecc.).

Nel rari casi nei quali non è possibile attuare plastiche di scorrimento, l'omotrap ianto temporaneo di cu t e sembra d a preferire all'innesto libero sem.ispesso, come risu lta dagli insuccess i di Gingrass e coll. (197 3 ).

Caso limite nell' amb ito delle lesioni associate è l 'amputazione traumatica d'arto. E ssa auto rizz a ai tentativi di riparazione se la lesione è netta, recenti ssim a, int eress a l 'arto su perior e, la parte am putata non pres enta grave cont aminazio ne, il pa ziente è sotto i 30 anni (Malt, 1968) ed è disposto ad accettare il lungo periodo di riabilitazione e le probabilità di insuccesso (Williams e Rainey, 1966 ).

E' seg nalata infatti tra l'a lt r o (Paletta, 1968) la possibilità ch e, nonostante il successo della rivascolarizzazione, una sin drome ca usalgica grave imponga a distanza l 'amputazione. La preparazione del segmento amputato compor ta la p erfusione arteriosa, il raffredd amento e/o la ossigenoterapia iperbarica . La riparazione comporta nell'ordin e la ost eosin tesi, la rip arazione arteriosa, venosa, nervosa, muscolare, tendinea, cu tanea.

Il pro blema delle isch emie arteriose viste tardivamente presenta num er ose analogie con quell e d ell e embolec tomie tardiv e .

Anche in questo caso le ore trascorse dal trauma presentano un interesse rilevante, ma non costituiscono un cri terio assoluto, in rapporto alla impor tanza de l circo lo coll atera le ed alla insorgenza dell 'ischemia a distanza di tempo dal trauma. Anche la t emperatura fredda d ell'ambiente ove il ferito ha atteso i soccorsi sembra costituire elemento favorente (Hughes, 1958) . Co munque, anche in situazione favorevole, 12 ore di isch em ia assoluta s ono cons iderate un limite invalicabile (Natali e coll. , 1964 ).

Il c riterio fondamental e è ancora una volt a Jega to alla diagnosi di fase evolutiva della ischemia acuta, in b ase alle tu r be motorie (di natura nervosa e muscolare), sensitive, alla presenza di lesioni cutanee. Meno valore ha nno i d ati preoperatori del K , d el p H e d ella creatinina ,serica, ,s pecialm e nte nei polit raumatismi . T ale giudizio deve poi essere rapportato alla entità della riparazione richiesta ( i reimpianti saranno ovviamente esclusi a priori ).

In effetti i rischi sono di due ordini: di n atu ra locale, potendosi determinare in caso di insuccesso una S di Volkm ann e p i ù spesso richi ed ersi una amputazione; di na tura generale, potendo realizzarsi la sindrome da rivascolarizzazione, nei due aspetti principali della sin drome metabolica tipo Bywathers e della embo lizzaz ion e polmo n are (dr. Winninger , 1969 ) Ne consegue che solo la ragionevole speran za di re cuperare l' arto può far co rrere i rischi della sindrome da rivascolarizzazione, beninteso nei casi di ischemia osservata non troppo tardivamente. Sotto questo profilo in genere le lesioni dell'arto superior e au t orizzano ad un maggiore interventismo.

Ovviamente non saranno chirurgicamente corre tte l e ischemie tardive moderate, che non compromettono la vitalità dell'arto, limitandosi a procedimenti palliativi ( vasodilatatori, eparina, blocco del simpatico, simpaticectomia, fasciotomia) ed eventualmente al tratta mento successi vo della insufficienza cronica. Un a volta dedsa la correzione, in fase 110n precoce, di una ischemia acuta traumatica che compromette la vitalità di un arto, alcuni suggerimenti vengono proposti:

- la perfusione con soluzione eparinata e tham del capo distale dell'ar,teria, meglio se con scarico attraverso la vena. D ifficilmente realizzabile l a vera circolazione extracorporea con ossigenatore, pl·oposta da Letac e coli. ( 1963 ) ;

- la riparazione dell'arteria prima della vena, favor endo lo scarico del primo sangue perfuso;

- la rinuncia alla riparazione delle lesioni venos e anche a rischio di ridurre le probabilità di successo della riparazione arterios a, per evitare i rischi della embolizzazione; ·

- l'impiego est eso della fasciotomia.

Infine, ovviamente, il trat tamen to medico; che ,si sovrappone a quello delle emboloctomie tardive, compreso l'estremo ricorso all'emodialisi o alla dialisi pi:ritoneale. L 'amputazione sarà in genere decisa dopo due o tre sedute dialitiche non accompagnate da netto miglioramento (Zannini e coll., 1972), ma ben di rado consentirà di salvare la vita del paziente (Natali e coll., 1964).

IFanno parte delle terapie complementari al trattamento chirurgico d ell'ischemia arteriosa traumatica alcuni atti chirurgici << aggiuntivi » e numerosi presidi che contribuiscono al buon esi to della rivascol arizzazione dell'arto.

Fra gli atti chirurgici il p iù efficace ( Patm an e coll., 1964) è la fasciotomia. Essa trova indicazione neJla prevenzione e nella cura dell'edema da rivascolarizzazione, a livello dell'av ambra ccio o della gamba. E' indispensabile in presenza di lesioni venose non riparabili .

La tecnica più usata è quella che ·si re alizza attraverso piccole incisioni cutanee che vengono poi colmate con -innesti alla Thiersch o perfino suturate. Le complicanze infettive in pratica sono scarse (Perry e coll., 1971 ), sì che può ,essere impiegata anche in .presenza di lesioni os•see, tanto più che in genere il focolaio di frattura è più prossimale rispetto alle incisioni.

L'efficacia della fasciotomia nella « com:p artm ent syndrome » è dimostrata nel 70 % dei casi della recente statistica di Jacob (1972).

Simpaticectomia e blocco del simpatico L'indicazione principale, costituita dallo spasmo vero, è oggi dimostrata non solo esse re rara, ma di-scurrbi,J.e poiché l'origine neurogena dello spasmo è fortemente c ri tic ata (Kin-

month , 1962 ). La sua efficacia è però ancora sostenuta da P atman e coli. (1964) e da Patel e coli . (1967).

E ' più probabile (Zannini e coll., 1972) che l'effetto sia legato al miglioramento del circolo collaterale, ciò che confina la simpaticectomia al trattamento d e lle ischemie meno gravi viste tardivamente .

Quanto al blocco del simpatico, esso può trovare in fase precoce indicazione nei soli casi di spasmo vero d ocu mentato arteriograficamente, e nelle ischemie secondarie a riduzione di fr attu re (Patel e coll. , 1967).

Tra i presìdi medici, sorvolando sulla correzione degli squilibri elettrolitici e del metabolismo acido -base, fondamcn tale talora per la sopravvivenza stessa del paziente, sul trattamento antibiotico, sul controllo della diuresi, ecc , accenneremo al problema della eparinizzazione. Questa è in genere difficile a realizzar e precocemen te in presenza di estes e lesioni traumatiche, ed è perciò bandita dai più. D el resto nell'esperienza di Patel e coll. ( 196 7) essa può determinare la formazione di ematomi a livello della lesione, specialmente se associata a fratture. E' inoltre ovviamente controindicata nei poli traumatizza ti.

Il suo impiego è limitato alla prevenzione della trombosi dopo riparazione di tr aumi arteriosi isolati (come le lesioni da cat eterismo) o comunque con scarse lesioni associate . Costituiscono secondo Boet tcher e coll. (1972) indicazione relativa al trattamento eparinico anche la presenza di una lesione venosa che abbia richiesto la disostruzione o la legatura, e l'evidenza di una pregres sa arteriopatia cronica. Diffuso è inv ece l'impi eg o del dex t rano a basso peso molecolare, della papaverina, degli ami-aggreganti piastrinici (persantin ecc . ), anche se la loro utilità pratica è difficilmente documentabile in queste circostanze.

Le complicanze precoci del trattamento delle ische mie acute degli art.i sono di ordine locale e generale. Le complicanze gen erali si .identificano con la sindrome da rivascolarizzazione.

Fra le complicanze locali, l'emorragia in assenza di anticoagulazione è rara. Per evit1re ematomi comunque le lesioni arteriose devono essere drenate con Hemovac. Se l'emorragia è grave il reinterven t o si impone.

La stenosi è relativamente frequente; in genere non compromette la vitalità dell 'arto Comunque in presenza di polsi piccoli è opportuno instaurare appena possibi le un trattam en to anticoagL1lante per prevenire l a ttombosi.

La trombosi nelle migliori statistiche è oggi abbastanza rara (9 % : P erry e coli., 1971). Essa richiede il reintervento se ripete il quadro dell 'is c hemia acuta; questo ,spesso pL1Ò lim itarsi al l a trombectomia Secondo Zann ini e coli. ( 1972) oltre alla trombos i su anastomosi non è rara l'embolizzazione distale della trombosi anterogra da non completamente asportata.

L'infezione è oggi abba stanza rara (3,5 % in chirurgia civile: Perr y, 1971 ; 5 , 1 % in chirurgia di guerra: Jacob, 1972). E' favorita dai te ssuti

devi t alizza ti, d agli ematomi, dai corpi estranei , dalle protesi . Può es se re causa di deiscenza e trombosi delle suture . Già si è detto del pericolo d i osteomidite. Le tromboflebiti sono frequenti, aggravano l'edema, e possono condurre perfino all'ampt1taz.i.one con albero art erioso pervio (Rich e coll. , 1970 ).

L'embolia polmonare fa più propriamente parte della sindrome da rivascolarizzazione.

RISULTATI

La prognosi delle ischemie acu t e degl i - art i precocemente e correttament e trattat e, non è faci lm en t e desumibile dalle pili importanti casis tich e recentemente pubblicate, che riguardano i traumatismi arteriosi in genere senza fare distinzione se l 'ischemia acuta era o meno presen te (Vollmar, 1967; Pearce e coll. , 196 9; Rich, 1970; ecc. ).

Tale puntualizzazione esiste invece nel lavoro di Mc. Quillan e Nolan ( 1968 ), co ncernente peraltro u na casis tica poco numerosa. Essi hanno regist rato 7 insuccessi nella riparazione di 22 ischemie acute complete degli arti (32 % ), che vengono imput a ti all'esteso danno intimale (cioè in pratica all'in adeguata escissione: 3 casi), all'insufficiente ritorno venoso (2 casi) , alla ri trombosi ( 2 casi) ed alla i nadegua.ta immobilizzazione (1 caso).

In altri 15 casi di ischemia « local e » ( come essi defini scono la « compartmen t syndrome » ), l'insuccesso è stato imputato al ritardo del trattamento.

Nella casistica di Morton e coll. ( 1966) l'ischemia acuta è stata trattata con successo in 19 casi su 30 concernenti l 'arto in feriore (63 % ) e in quasi tutti i casi (1 5 su 16) concernenti l'arto su per iore. G li insuccessi furono l egat i al ritardo nel tra tt amento (3 casi), alla rinuncia al trattamento per 1'estensione delle lesioni ( 2 casi), al trattamento incompleto ( 1 caso), al dann o e steso delle p arti molli (2 ca,si); registrarono inoltre un ' infez ione , un'emorroigia e un decesso per sindrome da rivascolarizzazione.

Circa la frequenza dei successi nelle ischemie d ell'ar to superiore, gli AA r ilevano che in due casi l ' insucoesso d ell a riparazio ne arr.eriosa non si è tradotto in danni chnici. Dati di rilievo possono essere anche desunti dalle casistiche concernenti l'associazione con lesioni ossee, nelle guali l 'ischemia acut a è es trem ament e frequente .

Klingensmith e coll. ( 1965) su nove casi regist r ano 6 successi completi e 3 deficit nervosi.

Basse tt e Silve r (1 966) su 10 casi regis trano 1 amputa zione e 2 deficit nervosi .

Doty e coll. ( 1967) su 23 casi registra no 10 amputa zioni m altrettanti pazienti non trattati con riparazione arte riosa , e altre 7 amp utazioni su i 13 pazienti sottoposti a rip arazione arter iosa .

M a kin e coll. ( 1966 ) su 16 casi regi strano 2 successi, 4 deficit nervos i o musco l ari, 8 ampu t azioni (50 % ) e 2 d ecessi.

P at el e coli. (1967 ) su 24 cas i registrano 9 successi completi, 7 amputazion i (20 % ), e 3 decessi, di cui 2 per sind1·ome da rivascolarizzazione.

Rich e coll (1971) riferisco no una incid enza del 20 % di amp utazioni su circa 3 0 0 casi, in c h irurgia di guerra . Q uesta nell a loro espe r ienza sa le al 36 % se si impiega l'o steosintesi interna (28 casi).

Circa la prognosi in rapporto alla sede, tutti rilevano la scoraggiante evolu zione dell e lesioni d ella pop l itea, specialmente se associa t a a fratture. In qu es t a sed e Doty e coll. ( 1 96 7) registrano solo ampu razioni. Analoga l 'esp erienza di Makin e coli. ( 1966 ) Anche Patel e co ll. ( 196 7 ) non registrano alcun successo pieno. N ell 'ampia casist ica di Rich e coll . (196 9 ) il t asso di amputa zioni è d el 32 %, mentre in quella d i Gorman (1968) sale al 44 % I successi sembr ano in gene re ott e nuti con ampia escissione ed innesto di safena (Pradhan e coli., 1 972). Tale tecnica è stata impiegata da Rich e coll . ( 1969) i n o ltre metà dei casi.

Per q u anto concerne infine la prognosi d elle l esioni iatrog ene da angiografi a, quest a è in. genere buona : nella serie di 33 casi di Bo lasny e Kill en (1971) figurano 2 soli insuccessi e nessuna amputaz ione. Nella serie di Poilleux (19 72) concernente 17 casi, figurano 10 buoni r isu ltat i, 6 deficit res id ui ed 1 dec esso pe r al tra causa.

Molto peggiori i risultati del trattamento degli incid e nti dall'impiego del catetere di Fogar ty , per il sommarsi d ella lesione (che in genere coinvolge este sam e nte l'intima, a distanza dal pun to di in gresso) e della p a tolog ia arteri os a che n e h a pos t u l ato l'impiego. N ell a serie di P o ster e coll. (1969 ) fig urano 7 amputazioni su 12 casi.

R IAS SUNTO. - G li AA , su lla ba se del la pfo recente l e t,t erat ura !'lull'argomento, descrivono i molteplici mecca ni smi patogene tici che possono condurre al qu adro della ischemia traumatica acu~a dell 'arto. D iscutopo inoltre i principali problemi della di agnostica pre - ed intra-operacaria, ed in particolare i vantaggi ed i limiti delle <tec niche a-ngiogra fic he.

V en gono quindi e spos t e le indi ca2Jioni relative d elle diver se recnichc d i r iparazione ( rrombectomia, intimect0mia, sutura laterale con o senza patch , recentazione e rianas tomosi, resezione con innesto venoso o procesito ), in rappor to alla lesione aNeriosa , alle lesioni assoc,iate, aHe condizi.on i di setticità della ferita . Si riferiscono, infin e, i risulta t i delle :pi ù a mpie e recenti casis t ich e s ull'argomento.

R ÉSUM É. - Les Ameurs, suivant Ics dernìers travaux conseignés à da presse en tème de oraum atismes des arcères, décriven t les nombreaux méchanismes qui peuvenr d eteJ.1miner la s indro me d ',is chém ie aigue des memb res d 'o rigine tuumatique . On discute

ensuite les principaux problèmes du diagnostique pré - et aussi peropcratoirc, et en parri oulier lcs ava n cages et l es limi ta t,ions d es téch n ique s angiograp h iques.

On expose après !es indications de 1'emploi de chaque téchniquc reparacive ( chrombecromie, intimectomie, suture laterale avcc ou sans patch, récentacion et r é an astomosc , résect ion avcc i n t erposi r ion ve incuse ou prothesique), en rappmt à l a lcsion arterielle, aux lesions associées, à l'état de septicité de la blessure.

,Les AA. ex,pose nt cnfi n les résul ta t s dcs majemes et p lus ré ccnte s stat-istiques à ce sujct.

SuMNiARY. - The AA., afcer examining the Jacest works reported from the licerature , describe the mul tip l es path ogcnetics mecha nisms which may cause acute traumat ic ischemia of the extremities They debate, moreover, the many diagnostic problems before .and dur ing operation, p a rtic ul ady the advantagcs an d ~h e l im i t s of ar t eriography. Thereafter they report the clifferent reparat ivc methods (embolectomy, endoaneriectomy, laternl suture wich or wichout patch, excision of the damaged portion and s i mplc rian astomosis, resection wich arutogenous vein graft or prost h escs) according to the severa) arteria! lesions, the associated lesions and rhe degree of sepsis of the wo u nd.

They roport, finally, the •re~ults of the tre,irment of the lesions in the greatcr and mote recenr clinica! series.

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Direno

ALCUNE CONSIDERAZIONI

SULLA NATURA E L'ORIGINE DELL'ANSIA

Dott. Antonino P alma

Neuropsichiatra civil e conv e n z ionato

L'uomo , homo sapie ns, unico elemento del regno animale dotato di capacità intellettive, critiche, raziocinanti , ignora in fondo la su a origine biologica, anche se l e varie teorie evo luzion is tiche ne hann o ten tato una spi egazione parziale e se la religione ha portato il problema su di un piano metafisico.

L',esistenza, che dal latino ex-sisto signi fic a usc ir .fuori, sorgere e quindi essere, è certezza della propria identità, della propria unità fisica e psichica, della propria continuità nel m ondo, è in una par ola l'espressione d ella res cogitcms.

« L 'umano e sistere è, come esistenza finita, teso tra la nascita e la mort e - di ce C ondr au. Nel l a vita uman a, pur cosl r icca di possibili vicissitudinj, nulla è cosl certo come il fatto della morte , di non poter più essere, e perciò non deve destare in noi meraviglia se l'angoscia per l'esi s tenza, e pertanto la paura della sua distruzione, accomp agna sempre l'uomo, in modo manifesto o recondito, l ungo tutto il suo cammino».

L'esistenza è du nq ue punteggiata da dubbi e incertezze, ma racchiusa d ai due cardini fondamentali, l'origine e la fine, che ,sono i due più grossi interrogativi ai quali neanche l'uomo ha mai potuto per ora rispondere con i propri mezzi . Le scien ze um a nistich e, la filosofia fin dall 'antichit à più re mota della vi ta dell'uomo e pit1 recentemente lungo l'arco della sua storia , le scienze biologiche, ne hanno tentato una soluzione ma hanno, almeno fino a d ora , fallito il com pi to .

E' per questo , ed anche per la paura che scaturisce dalla mancanza della sol uzione di q uesti problemi, che l'uomo ha sentito ben presto la necessità d i r ico rrere alla religione c h e, sù pur in modo ir razional e, è riuscit a a calmare le sue ansie. La spiegazione metafisica della sua nascita e la possibilità di una vit a fu tur a dopo la morte son o un va lid o elemento equil ibr atore e stabilizzatore nel cred en te, an ch e se ovviamente non sono sufficienti a preservarlo dallo sviluppo di una nevrosi ansiosa .

E d' altra p arte i l p e nsie ro car tes ia n o del cogit o e rgo sum n on è a l t ro che un tentativo razionale di inte rpretazio n e rassicur a nte dell'esistenza, là dove l 'ergo più che un elemento deduttivo, è un'affermazione stabilizzatrice dell a res cogitans come pensiero ri volta alla v alidazion e di quello che antropofenom enolo gica m en te fu i n seguito an che d efini to l ' « es serci »

Ma tutte queste ricerche, in parte apparentemente conclus e del filone psicologico e filosofico soprattutto esistenzialista, non hanno potuto dimostrare l a ra dice biologica d ell'esis t enza; so lo negli u ltim i d ecenni , in segu i to agli studi più approfon d i t i del bi ochi mismo struttu r ale, ci siamo avvici n at i a quello che può essere una interpretazione organicistica della vita, senza peraltro risolvere il problema ( vd s anche Huxley ) .

E' du n que sotto l' aspetto p sicologi co ch e il con cetto dell 'es is t e nza t rova sempre più che mai attua le u na sua imp ostazione, ed è solo - second o n oi - con B inswanger che, partendo dalla fenomenologia di Husserl e di Heidegger e postuland o la res cogitans nel « Da s e in » e nel « So sein », possi amo e dobbi amo f erm arci senza an d a r e per il mom en to più o ltre

L'esistenza è infa t ti circostanziata e limitata nell o spazio e nel temp o pe r cui il « D a » binswangeriano afinalistico e acasuale, anche se per altri aspet ti insoddisfacen te, ,potrebbe a ncora a ttu almen t e calmare la nostra sete di s apère . Ed anch e il s ia pur l i m it a to « E sser cosl » ( So) dovrebbe a iut arci a comprendere il significato esist e nziale della vita.

fo H eidegger l'esistenza è il modo di essere d ell'Esserci e cioè dell 'Uom o . Egli d efinisce l'Esserci: « ... no n un a semplic e pres enza che, aggiu ntivamen t e p ossegga il requ isito di p o t er qualche c osa; ma al contrario è primitivamente un esser possib ile. L'Esse rci è sempre ciò che può essere e n el mo d o della possib ilità. La struttura fondamentale dell'esistenz a è la trascendenz a e l a t ras cend enza ve rso il mondo è tare di ques to il proge tto dei p ossibili a tteggia men t i e delle p ossibili azioni dell'Uomo .

« L'Esserci in quanto gettato, è gettato nel modo di esser e del progett are , quind i p rogetta i l suo essere in po ss ibili t à. Ques to progetto potrebb e e dov r e bbe esser e u n atto d i li b e r t à; i n ef•fetti pe rò, l'Ess erc i nella sua p roge ttazione n o n può risa l ire oltre i l suo esser-gettato . Solo essen do quel! 'en te che è, gE è possibile, esistendo, essere il fondamento d el suo poter-essere ... unic amen t e progetta ndosi nelle pos si bilità i n c ui è sta t o-gettato ... ».

Il mom en t o p rimar io dell a p oss ib ile st ruttura dell 'esser e al mon do è « l'avanti a sé » e sta a significar e che nell'Esserci c'è sempre q ualcosa che m anca, verificandosi quindi un fenomeno di incomp iutezza che genera ansia. E ' so lo i n fa tti con la fine d ell'essere e ci oè con l a m orte, ch e può r i tener si raggiu n t a l a comp i utezza, ri vel andosi so tto que sto aspetto l 'exitus l'unic o elemento valido liberatorio dall'ansia.

E' interessante a q uesto pro posito la definizione a cui perviene Sartre d ell 'a ngos cia: p et lui l'an gosc ia na sce d alla p a ura del p oss ibile in qua n t o

si annulla il rapporto di causalità - effetto e sarebbe in fondo la presa d i coscienza della impossibilità di utilizzare la categoria d el possibile, ovvero dell'impossibilità di utilizzare la possibilità come pos sib ilità. E' impossibilità di progettare, di proiettare nel futuro se stesso e le proprie azioni.

L'uomo , circostanziato nel tempo, vive nel presente, ma ha davanti a sé l'angoscia del futuro a differenza degli altri componenti del regno animale per il qua.Je non esiste t empo a venire e neanche passato forse, se si esclu dono impressioni mnesiche immediate e a corto ci r cuito riverberanti . Ed è questo l'demento più significativo e pregnante dell'angoscia esistenziale, intesa anche in senso kierkegaardiano, dell'uomo.

Ma l'ansia può essere esaminata e studiata anche da un punto di vista psicoanalitico, oltre che fenomenologico-esistenziale, e qui ci dovremmo rifare agli studi classici di Freud prima e seconda maniera e della sua scuola, specie Otto Rank.

E' infatti particolarmente a quest'ultimo che dobbiamo il concetto di << trauma d ella nascita » intimamen te legato appunto a quello dell'angoscia: questa parola stessa proviene dal latino angustiae che significa restr~ngere , chiudere, e non vi è chi non veda l'intimo rapporto con Io ,stretto canale del parto e col senso di restringimento del respi ro e di soffocamento che ne deriva. Colui che è in ansia infatti esprime spesso un senso di chiusura alla gola .

L'ansia è in fondo una risposta al panico ancestrale dunqu e : ricordiamo l'angoscia dell'estraneo all'ottavo mese ad esempio quando il bambino, abituato alla presenza continua del volto materno, si rende improvvisamente conto, per le i proprietà percettive e Ie capacità cognitive ormai acquisite, della possibile presenza di altri volti che avverte come estranei e quindi paurosi. Tutto questo scatena l'insicurezza, il dubbio , la p aura e quindi l' angoscia, che è in fondo angoscia da separazione Ricordiamo ancora la « crisi di kakòn », molto bene studiata e descritta da Von Monakow (l'« angstneurose » di Freud o nevrosi d'angoscia) ove pur,e è messa in risalto l'angoscia da separazione che esprime tutta l'insicurezza dell'uomo · nel suo esistere al mondo come «ente», nel senso che esiste, autonomo.

Non importa qui sottolineare la posizione del piccolo uomo come il più fragile, il più debole, il più sprovvisto di capacità proprie all'indipendenza nei primi tempi del suo sviluppo extrauterino fra tutti gli al tri mammiferi della scala animale.

E d i sintomi in fondo dell'angosòa neurotica, qua,li le ossessioni, le fobie, le somatizzazioni, intervengono proprio per impedire l' instaurarsi dell'angoscia che - senza di quelli - sopravverrebbe immediatamente; si trattere bbe quindi dei famosi meccanismi di difesa dei quali ci ha parlato ampiamente Anna Freud.

Sigmund Freud aveva in un primo t empo consjderato addirit tura uguali angoscia e paura, ma nel 1926 in << Inibizione, sintomo e angoscia » distinse più propriamente l'angoscia come attesa davanti a qualcosa di sconosciuto: ci sarebbe ·un sign ificato di indeterminatezza dunque, una mancanza di oggetto che esprime il carattere allarmante e scarsamente riso lvibile di questo as,petto tragico dell'esistenza umana .

L'angoscia è qualcosa di percepito e di percepito spiacevo lmente che si di.fferenzia notevolmente da altri percepiti ·spiacevoli come il dolore, la t ens ione, il lutto: •essa ha dunque uno specifico carattere sgradevole e si esprime spesso con una azione di scarica ( at traverso gli organi del corpo).

Essa insorge originariamente quaie reazione ad uno stato di pericolo e viene in seguito riprodotta con rego lari t à ogni,qualvolta un simile st ato nuov amente si verifica

Ma ci sono anche altri fenomeni essenzia li dell'esistenza umana quali la colpa, la solitudine, la noia ai quali l'ansia può essere ravvicinata senza d'altra parte con questi identificarsi, come un momento rivelatore della precarietà esistenzia le .

Del resto il grande genio di K ierkegaard aveva a suo t empo annunciato che « il momento genetico di ta l e fenomeno può essere collocato nella disturbata armonizzazione tra il sentire e l'agire, nell'ambito della loro unitarietà st:t;utturale »

Abbiamo detto a suo t empo che l'ansia, se non un fenomeno puramente umano, è purtutt avia un elemento iner ente alla natura dell 'uomo, abbastanza different-e da quella ,presentata dagli animali, nei quali - ovviamente - ha un significato meno esistenziale .

Ma direi che l'ansia, filogeneticamente parlando, sale nella scala zoologica, non solo qualit ativamente, ma anche quantitativamente, per una maggiore int-egrazione dei modelli di risposta e q ui ndi di un allargamento del campo percettivo .

« Ora - dice giustamente il Benedetti - tutte queste dimensioni esistenzi ali comport ano : stati di ansia connessi all'a l t o grado di dipendenza infantile dai particofori inte ressi parentali; 5tati di ansia connessi ai tabù sessuali e alle inibizioni dell'aggressività; stati di ansia connessi alla posposizione di impulsi istintivi immediati; stati di ansia connessi ai fenomeni di simbolizzazione conflitbuale. In altri t ermini l 'ansia, con l'esistenza umana, si sposta dal rapporto fra individuo e in d ivi duo della stessa specie o d ello st esso gruppo . Questo tipo d i ansia, che già esis t eva nella filogenesi, ma era in sottordine prima della comparsa dell'uomo nella scala d ei viventi, non permette più semplici reazioni di fuga e di lotta, ma costringe l'individuo ad adattare il suo comportamento alla struttura del gruppo. , La conti nu a frustrazione che ne risul ta sembra essere un requisi t o nec essario al,l'Io umano, al suo sviluppo ontogenetico. La capacità dell'uomo a legarsi stabil-

mente con i 5uoi simili, a modifi care costruttivamente i limiti della realtà , e a superare creativamente se stesso nella educazione, non sarebbe pos s ibile senza tale frustrazione della età infantile, ossia senza la sostituzione d el principio di realtà al principio del piacere. Così l ' ansia , pur mutando fondamentalmente nell'uomo la struttura propria dell'ansia animale, ne mantiene il significato fisiologico ... >>.

Se i l f enomeno ansia è stato fino a questo punto da noi studiato esclusivamen1·e sotto il profilo psicologico e fenom enologico-esist enziale, dobbiamo adesso vederlo sotto quello biologico per poterne avete u n quadro completo ed esauriente.

Da molti decenni ormai l'attenzione dei ricercatori si era puntua li zzata su quella parte filogeneticamente più antica dell'encefalo che va sotto il nome di rinencefalo, stre t tam ente connessa con la v ita vegetativa ed emotiva. Studiosi come Goltz nel 1892, Cannon e Bri t ton nel 1926, Bard e Rioch nel 1937 avevano potut o dimostrare ne g.li animali che men t re l 'interruzione di vie ipotalamopete prov en ienti dall'encefa lo anteri or e scatena van o evidenti re azioni emotive , la ,demolizion e dell ' ipotalamo imp ediva che t al i reazioni, dette appunto di « sham r age », non si verificassero più.

Quando poi nel 1937 Kluv er e Bucy , demolendo l'amigdala bilateralm ente , evidenziarono nelle scimm ie la scomparsa di tutte le reazioni ansiosoaggres sive e una straordinaria docilità negli animali cosl trattati , si poté concludere che questi centri ipo tal amici dovevano avere un ' imp or tan za di primo piano nel d et ermin ismo del fenom en o ansia, tanto da po t er portare Buscaino a parlare di una « zona vegeto-emotiva » con ,pi en a ragione.

E' chiaro d'altra part e che un f enomeno così compl esso com e l'ansia non poss::i e ss er connes~o esclusivamente con dei -centri nervosi t opograficamente delimitati come quelli suddescritt i, ma che altre zone importanti de! cervello, come ad esempio i lobi frontali che intervengon o nel d e terminismo della percezion e d el t empo, della memoria degli avvenim enti rece n ti e della antecipazione degli avvenimenti immedia t ament e futuri, possano giocare un ruolo altrettanto consistente nell'insorgenza di tale -f enomeno.

Dunque estremamen t e vari sono i meccanismi che influ iscono nella genesi ·neurofisiologica dell'ansi a: le variazion i funzionali d el sistema autonomo, nonché del metabolismo dell'adrenalina e d ella nor -adrenalina; l e alterazioni funzionali aventi luogo nel sistema limbico; l'esistenza di zon e altamente specifi che n ella genesi dei fenomeni ansiosi; l'integrazione dei lobi frontali e soprattutto quegli stretti ssimi rapporti, r ecentemente scoperti, tra i sistemi r,eticolari ascendenti e discendenti e certi cen t ri superio r i ed inferiori del nevrasse fra loro connessi con veri e propri meccanismi d i feed-back in senso funzionale.

Con tutto ciò d'altronde, •non è possibile ridurre f enomeni così div ersi ad un minimo comun denominatore, per cui dobbiamo considerare l ' ansia,

anche i n senso neurof isiologico , come un par ticolare tipo di comportamento che richi ede la convergenza di vari settori e d ,è gu indi passib ile di disturbi settorialmente diversi .

Abbiamo v isto dunque come le componenti d ell 'angoscia sono essenzialmente due: una p sichica ed una somatica o fisiologica. L a componen te psichica è la r-egistrazione corticale di un timore o di una apprensione: il timore is tintivo che ci sia qualche cosa che non va; la comp onente somatica è una rispos t a motoria, caratterizzata d a acceleramento dei battiti cardiaci, respirazione affrettata e difficile, arrossamento del volto, sudorazione , disturbi dell'apparato diger ente consis t enti i n diarrea, meteorismo, gastralgie. L 'ang oscia può fare sentire i suoi effetti su ogni tessuto del corpo, m a sembra in molti casi esserci una preferenza per gli organi ed i t essuti innerv ati dal sistema nervoso autonomo . La capacità infatti del sistema vegetativo di regofore contemporaneamente sia la vi ta istintivo -affettiva, sia il m etabolismo cellu lare, dimostra chiaramente come esso rappresenti il vero legame s t rut turale tra la s.fera psichica e la sfera somatica, cosl da perme t tere all'organismo di reagire in maniera unitaria agli stim oli del mondo esterno ed in t erno . Ed anche ~n campo patologico il sistema neurovegetativo, sensibile al le sollecitazioni abnormi sia psichiche che somatiche, è responsabile delle manifest azioni dette appunto psicosomatiche.

Se l'ansia è un fenomeno ri levabi le ovunque nel r egno anima le, specie nei gradini ,più elevati., abbiamo v isto come assuma un carattere pregnante che abbiamo definito esis t enz iale nell'uomo, t an t o da poterlo perv ad ere, invad ere e possedere. Ma da un ,punto d i vis t a che potremmo d efinire in un certo senso economico, l'ansia può anche assumere un significato positivo: se consideriamo infatti che un indivi duo di fro nt e ad un perico lo di cui ha paura mette in moto una serie di meccanismi di di.fesa che vanno d all a immob ilizzazione alla foga onde poter salvaguardare la propria inco lumi t à, ci po ssiamo rende re conto che l' ansia, in quanto pauNt di fronte a qualcosa di futuribile, anch e se ipo te tico, richiama l 'attenzione del soggetto su guanto può accadergli, il che espresso a livello di corpo potrebbe essere valutazione della recezione d i segnali (sintomi) aventi un sign ificato patologico da cui l'individuo tenderà a difendersi.

Ed infatti l 'ansia, come manifestazi one spiacevo le è piìi rnglibile dall'uomo a livello somatico che es ist enzial e: basta solo pensare alla descrizione di ,questo « maless-ere » che il pazient,e ne dà in termin i fisici ( chiusura alla gola, affanno, accelerazione del battito cardiaco, dolore all'epig astrio), anche se a volte r iesce ad es primere una sensazione di indefinit ezza spazio- t empora le accompagna t a da inq uietudine e da preoccupazione f in e a se stessa.

Da un punto di vista cli nico le reazioni ans io se possono es sere per convenienza, classificate in: a) at t acco ansios o acuto o panico;

b) stato di tensione ansiosa;

c) nevrosi d'ansia .

L'attacco ansioso acuto, di cui l'espressione ultima paradossale è la già ·citata « crisi di kakòn », è una manifestazione circoscritta ed isolata nel tempo, es tremamente penosa e angosciante che oltr,e a dare quei disturbi neurovegetativi di cui abbiamo parlato, può arrivare appunto a concernere l'aspetto motorio o con un blocco, o con un aumento sconclusionato e aifinalistico dell a motilità . Assolu ta mente incontro ll abile né dal soggetto che ne è preda, né dagli altri che vi assistono, può essere attualmen te dominata esclusivamente a livello psicofarmacologico

Lo stato di tensione ansiosa, che può essere inte1,pretato rispetto a que ll o precedente acuto come una reazione subacuta, iè una situazione pit1 s t abile , continuativa, diluita nel tempo che impegna costantemente il paziente, l o distrae da qualunque sua att ività di corpo e di ment te concerne n te i suoi rapporti con il mondo, e gli impedisce di fruire di qu ella libertà che è l'attributo essenziale dell'umano vivere. Colui che ne è affetto ·s,i sente impastoiato, lega t o ed è chiaro che anche l'aspetto timico viene compromesso il più sovente in senso depressivo .

Ma è solo nella nevrosi d'ansia che può esser colto l' aspe tto più pregnantemente esistenziale, Ià dove ogni rapporto con il mondo esterno è più tragicamente compromesso e d irei quasi irrealizzabile per una continua « cronica » incapacità del soggetto ad usufruire di quella libertà umana. In questo caso il paziente si è vestito di quella personalità dalla quale non può oramai p iù uscirne; non sono più possibili e realizzabili meccanism i di dife•sa, come troviamo in a\tri tipi cli nevrosi; il tipo di disturbo emo tivo è più profondamente radicato1 , più cronico, caratterizzato da ansietà diffusa di cui l'inquietudine, l'apprensione, il timore, l'attesa ansiosa sono gli attributi più comuni.

Concludiamo questo nostro breve sagg10 suH'ansia con alcune considerazioni di ordine t erapeutico.

F ermo restando il concetto che solo l'ansia nevrotica può essere passibi,le di un trattamento, dobbiamo considerare l'ansia « normale » come uno sprono ad esistere, ad averne soprattutto il cora ggio, e, siccome nasce in fondo dall'ignoranza ed ha uno stretto rapporto con il divieto e con il peccato - come dice Kierkegaard - ha un aspetto estrem am ente limitatorio del no stro potere .

L 'ansia << nevrotica» invece è la presa di rea l tà della mancata onnipo t enza del nevrotico. Come tale nelle sue var ie forme cliniche da no i d escritte, può esser curata e gestita dal medico. Il ,primo a v enirne a contatto è sempre il medico generico che dev,e essere preparato, come persona e come professionista, a trattarla adeguatamente avendo soprattu t to cura di non esserne coinvolto l ui stesso, dal momento che i l primo e più import an te

caratte r e dell'a ns ia pat olo gica è q uello d i essere c omun icabil e. Egli deve saper leggere nei sintomi anche più impensabili con i quali l'ansia si manifesta, come quelli ad esempio somatici, cercando di fare una diagnosi più pr ecisa possibile senz a insi stere n lu ngo con ricerch e di labo ratori o e m ezzi tecnici ogniqualvolta non può essere trovata una etiologia dei disturbi presentati dal malato, e inviare quanto prima al collega neuropsichiatra il pa: zien t e p er un ade guato t ra t t ame n t o psicofa rmacol o g ico e soprattutto p sicot erape utico.

Se il paziente l'accetta e se è possibile, il trattamento di scelta dovrebbe essere la psic ote rapia intensiva, o ana l isi, condo tta da uno psichiatra adeguatamente preparato. Le sedute dovrebb ero continuare regolarmente per un certo periodo di tempo, e lo scopo d i un tale trattamento dovrebbe essere in v es ti ga tivo e diretto alla scoperta ed alla co mprens io ne dei conflitti di base e delle origini dell 'ansia . Fromm -R eichmann ha evi denziato che « tutte le scuole di p sicoterapia analitica sono d 'accordo nel ritenere il ric h iamo d i materi ale emotivo rimo sso com e parte fondamenta l e della psicoterapia intens iva» D'altra parte in questo modo i p azienti impara no a tollerare 1a loro ansia e la loro tensione.

Là dove - comunque - per vari motivi la terapia analitica non pot esse e ssere attuata, è d ove r oso r ic orrere a lmeno ad una p sicotera pi a d'appoggio estremamente utile per i dubbi e le insicurezze dell'ansioso.

E soprattutto dovrebbe essere regola fondamentale intervenire presto n e l tem po : è sol o infatt i q uand o i conflitt i di base n on han n o anco r a strutturato una personalità rigida ed inc apa ce a qualsiasi risposta, come nei. g iovani, che molto può essere fatto in questo campo.

E' o vvio poi -che oggigio rno , come ab biamo g i à de t t o, debb a essere sempre tenuta presente la terapia psicofarmacologica come valido appoggio della ps icoterapia ed anche come elemento in certi casi assolutamente insos t it u ibile .

R1AssuNTO. - Dopo aver considerato il problema dell'esi s tenza come base fonda mentale d ella gen esi dell'an si a ed aver s-tudiato di q uesta anche gl i aspetti ps-icoanalitici, si conclude per una distinzione dell'ansia in normale e nevrotica. Viene anche gettato uno sguardo sull'as-petto biologico di questo fenomeno, considerandone i cardini anatom ici e fisio logici. ,Prima di concludere con alcu ne impostazion-i terapeutiche, viene fa~to un accenno ad una classificazione clinica.

RÉSUMÉ - Après avo ir éoudié le problème d e l'ex iMe nce co mm e base fo ndamentale dans la génèse de '1':mxiété, et après avoi r étudié égal e ment ses aspects p sychanalytiques, on peut conclure qu'il exist~ une anxiété normale et une anxiété nevrotique. Le point de vue biologique de ce phénomènc n' a pas été oublié , et l'on a tenu compte des compo sa n ces a na t omique s et physiologiques. A vant de conolure p ar quel ques indicarions thérapeuriques on a essayé d~ donne r un dassement clinique.

Su.MMARY. - After having con s idereJ the prob lem of existence as genesis o f anxiety and '1iaving strudied its psychanaliric aspec t s, ,che present w r iting condudes determining a distinction be t ween nmma l anxiety and neuirotic anxiety. It casts a glance ,tQ t he biological aspect of .thiG phenomenon, considering its anatomi e and phys iological foundations. Before therapeutical formulation is given, a hint is given as t o a clinical classification .

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ISTITUTO DI 1~ PA T OLOGI A SPECIALE Cf-lUWRGICA E PROPEDEUTICA CLINICA DELL'UN I VERSITA DI MILANO

Dirett ore: Prof. R. Rossi

OSPED ALE '1-,:(JLlT,\RE PRINCIP ALE OI MlLAl\0

D ire ttore : Col. Mcd. Pro f. E. MnoR ro

RARE ASSOCIAZIONI DI TUMORI MALIGNI *

CONSIDERAZIO N I S UL TEMA - CONTRIBUTO CAS IS TICO

A. Parmeggiani C. D a inelli

Con l a den ominazione di t11mori multipl i maligni si intende comunemente l' associ azione, in uno stesso sogge t t o, di du e o ,più tu mori ma ligni s icuramente p rimitivi e fr a loro indipendenti.

I numerosi fa tt ori co llegabili con la predi spos izio n e genetica e i non meno n umerosi agenti eziologici e p a t ogenetici, f inora invocati p er le neoplasie maligne singole, po ssono essere più facilmente ev idenziabili in soggetti aff et ti da tumori multip li.

Nel 1889 Billrot h, che per p ri m o si inter essò dell'a r gomen to, aff ermò ch e una n eopl asia maligna multipla , per defi n irs i tale, dovreb b e soddisfa re a questi tr,e criteri:

1) ciascun tumore deve avere una div ersa stru t t ura istologica ;

2 ) ciascun tumore deve avere una cli.fferent e lo calizzazion e;

3) ciascun tumore deve p rodurre metas t asi proprie.

Q uesti conce tti sono st at i giud ic ati troppo rigidi perché, per ammett ere l'indipendenza reciproca, non è ne cessario che i tumori abbiano strutnura istologica diversa, infatti per es . il carcinoma sp i:nooellulare della cu t e e il car::i-no ma spinocellulare dell a vesci ca sono istolo gicamen t e simili, ma completamente indipenden ti. E così non è in di sp ensabile che i tumori abbiano g ià d~.to d elle met astasi, infa t ti pe r es. il carcinoma del collo d ell 'utero e gli epiteliomi cutanei, pure essendo maligni , dan no metas tasi tardive .

D a allora b maggior parte degli autori (Mayor, O wen, Hurt, Lund, Slugb ter, McDon ald, P eller, ecc ), che hanno in trap reso lo studio di questo ti,po di n eop l as ie, hanno dato personali interpretazion i.

Nel 1932 Goetze ,s t ab ilì che:

l) ogni tumore deve esse re m acro e microscopicam en te cost i tu i to da form e ricon osciu t e tipiche dal punto di inso r genza d el tum ore ;

* Il l avoro spetta 111 parti ugua l i ag li Autori.

2) ogni tumore dev,e dare metastasi proprie;

3) la dbgnosi dev,e esse re convalidata da noti fattori genetici predisponenti sia in ordine disontogenetico che nosologico.

Sempre nel 1932 Warren e Gates proposero al tri criteri:

1) ciascun tumore deve presentare sicuri criteri di malignità;

2) ciascun tumore deve possedere caratteri istologi ci propri;

3) la probabilità che un tumo re sia una metastasi di un altrn deve essere esdusa.

Watson nel 1953, pur seguendo questo ultimo cri terio , escluse dalla sua casistica i tumori multipl i di uno stesso organo.

Infine W erthamer nel 1961 affermò che:

l) i tumori ma ligni devono essere primitivi in differenti organi;

2) multi,ple neoplasie nello stesso organo devono essere considerate come una singola primaria neoplasi a;

3) le degenerazioni maligne di organi pari devono essere considera te come rappresentanti un tumore unico;

4) si deve escludere che un tumore ,sia una metastasi di un altro;

5) ogni tumore deve avere una propria struttura istologica;

6) l'tùtimo tratto dell'intestino e l'utero devono essere considerati un solo 0rgano.

La maggior parte degli autori più recenti concorda sulla praticità e val idità dei criteri formulati da Warren e Gates nel 1932. Tuttavia anche qu esti prindpi non possono essere assoluti (G . Moertel e coll. 1961): occorr e lo studio accurato di ogni caso, riferendosi il p iù poss~bile a questi criteri per poter essere sicuri :della diagnosi.

Dat::i. la difficoltà nel d efini re i tumori maligni multipli, d ifficile ne risul t a naturalmente anche il criterio classificativo.

Una recente classificazione è quella propos t a da Moer t el e coli. (196 1 ):

1 ) Tumori mult~pli primitìvi di origine multicentrica:

a) di uno stesso organo o tessuto;

h) di tessuti comuni contigui costituenti di.fferenti organi;

e) di org1rni doppi

2 ) Tumori multipli primitivi di differenti tessuti ed organi.

3) Tumori multipli primitivi di origine multicentrica associati a tumori di differenti t essuti ed organi.

P er quan to riguarda i tumori multicentrici il iproblema è ancora aperto. La let tera tura americana li considera com e tumori maligni mult1pli, pur tenendoli nettamente distinti da.i. non multicentrici ; altri autori invece limit ano il concetto di tumori maligni multipli solo ai tumori interessan t i diversi organi o apparati.

Dall' esame d ella letteratura si rileva una discre ta variabilità di fr equenza in conseguenza del div erso criterio di scel t a dei casi e del diverso mate-

riale di studio impiegato . Alcuni autori hanno preso in consideraz ione i tumori maligni multipli riscontrati al solo esame autoptico, altri al solo esame clinico, :iltri sia aJl'esame autoptico che clinico; sono stati così ottenuti dei valori diversi perché all'esame autoptico possono essere diagnosticati tumori risultati as intomatici in vita e non causa di morte.

H agmann riferisce che nel periodo 1961 -1965 presso l'Istituto di P atologia di Basilea sono stati riscontrati con autopsia 3.034 tumori maligni, di questi il 24,3 % non erano stati diagnosticati . 140 casi presentavano tumori maligni mu ltiipli : 124 doppi , 15 trLpli e 1 pentuplo. N el 58,7 % dei casi con tumore doppio il secondo tumore primitivo era passato inosservata.

In 3 dei 15 pazienti con tumor e triplo nessuno dei tumori primitivi era stato scoper to mentre i pazient i erano in v.ita. Nel pa ziente con tumore pentuplo (lingua, laringe, esofago, cieco e retto) sono stati scoperti solo due tumori.

I tumori più fr equentemente non diagn osticati avev ano sede nell'intestino tenue, surrenali, fegato, pr ostata e rene.

Negli tùtimi anni la frequenza del riscontro dei tumori maligni multipli a,ppare nettamente aumentata essendo passata dal 3,7 % di Warren e Gates (1932 al 5,1 % di Moerte l e coll. (196 1 ), a-110% di Polke coll. )1963). Quest o ·rnmento di frequenza è probabilmente dovuto ai seguenti motivi:

1) un più accurato esame diagnostico; 2) una più lunga sopravvivenza dei soggetti ?.ffetti da tumori maligni sia per una diagnosi più precoce sia per u n sempre maggiore affinamento della tecnica terapeutica; tale aumento della sopravvivenza può esporre il paziente ad una successiva neoplasia;

3) un pro babile aumento di stimoli carcinogenici.

Mocrtel e co ll. (1961) in ricerche ese guite alla Clinica M aya hanno constatato che l'incidenza di una seconda neoplasia in ,pazienti che aveva no già avuto una neoplasia era del 2,8 % , mentre l'incidenza di una terza neoplasi2 primitiva in pazienti già colpiti da due precedenti neoplasie era del 5 % e l'incidenza di 1una quarta neoplasia in pazienti ai quali ne erano già state diagnosticate altre tre saliva al 5 , 8 % . Questo malgrado il fatto che la possibilità del paziente di sopravvivere e di acquisire un'altra neoplasia diminuisca progres,sivamente con l'aumen tare del nu mero delle neoplasie.

Da questi dati si può dedurre che un sogget to colpit o da tumori maligni multipli è un individuo con predisposizione al cancro e quindi ha maggiori possibilità di contrarre una ulteriore neoplasia che non un paziente colp ito da un solo tumore .

Il sec ondo tumore può comparire simultaneamente a l l'al tro tu more primitivo o dopo un intervallo di tempo dalla diagnosi iniziale.

Confrontando le varie casistiche, l'intervallo medio intercorso fra la manifest::izione della prima e seconda neoplasia è notevolmente variabile:

Moertel e coll. considerano l'in tervallo mm1mo di almeno 6 mesi (1961) , Moore e coli. considerano tale intervallo di un anno circa ( 1965) Knehn e coll. 3 anni (1963) e Catania 4 anni circa (1951).

Tutte le età, dall 'i nfanzia aUa vecchiaia, risultano interessate dai tumori maligni multipli.

I casi estremi osservati son0 quelli citati da Moertel e coli. di un bambino di 14 mesi affetto da astrocitoma spinale e fibromia-sarcoma extradurale e di un uomo di 93 anni con carcinoma spinocellulare del labbro, adenocarcinoma gastrico ed adenocarcinoma della prostata.

Naturalmente l'età media varia secondo il tipo di tumore e in relazione all'intervallo di tempo trascorso fra la comp arsa del primo e quella dei successivi tumori.

P.er esemp io nelle ricerche di Moerte l e co ll. l'e tà media riguardo a tutti i tumori maligni multipli era di 62 anni per gli uomini e 58 per le donn e, essa scendeva in caso di tumori multipli successivi a 57 nell'uomo e 51 anni nella donna.

Catanfa, De Petra , Candiani , Di Pa o lo e coll., hanno osserv ato com e l'età media in cui insorgono i tumori maligni semplici (55 anni) sia la stessa per l'insorgenza dei rumori maligni multipli (5 1-60 anni)

Ciò fa suppo rr e che in d etermina ti periodi dell a vita maschile e femminile i soggetti siano sottopos ti in ma niera continua o transitoria ad uno s timolo oncogeno probabilmente legato a fattori ormonali.

Molti autori ritengono che il sesso pit1 interessato dalle neoplasie maEg ne multiple sia il femminile: Holmquist e Nelson (1938), Lenzi (1949), Barrete coll. (1949), Candiani e Boniver (1953), De Petra e Rossi (196 5 ), R omano e Di Paolo (1968) e ciò , secondo i più, in relazione alla e levata frequenza dell'associazione dei tumori della sfera genito-mammaria.

Per D e Petra e Rossi, Cald e rini e coll., Romano e Di Paolo, l a spiegazion e della maggiore incidenza riscontrata nel sesso femmini le può essere fornita dalla relativa frequenza con cui i tumori della mammella e dell'utero vengono dia gnosticati preco cemente con periodi ci controL!i profilatt:ci di questi organi. La diagnos i precoc e comporta una maggiore possibilità di una guarigio ne definitiva o di una relativamente lunga sopravvivenza. Queste pazienti possono così raggiungere un'età di sopravvivenza norm ale e quindi è comprensibile come esse siano soggette al r ischio di contrarre un nuovo tumore al pari di altre persone d ella stesa età del tutto indenni.

Le interpretazioni dell'eziopatogenesi e del significato biologico della molteplicità tumorale maligna sono diverse secondo i vari autori.

Le varie opi nioni -si possono raccogliere in due opposte interpretazioni: quella dell a predisposizione e gliella della casualità.

Alcuni autori: Warren e Gates, Lombard, Burg her, KiJgore, Filiger, Bobbio, Fichera, Bad ele, Capellani, ecc., affermano che certi individui so no

predispo~ti ad ammalarsi di tumore e in questi soggetti l'incidenza delle neoplasie mult1ple è assai più alta cli quella imputabile al caso.

Kilgore (1921 ), dallo stud.io della sua casistica, asserisce che in una paziente operata per carcinoma della mammeUa le probabilità che nei cinque armi ·successivi si sviluppi un secondo tumore nella mammella controlaterale sono cinque volte p iù grandi che in un soggetto di controllo.

Lund (1932) in uno studio statistico di pazienti con carcinoma boccale ha rilevato che lo svilupp o di una seconda neoplasia malig na nella bocca cli questi sogget ti è addirittura quindici ':olte pii'1 frequente che in individui normali.

Mot'purgo ( 19 3 3) ha osservato sperimentalmente come nei topolini e nei ratti albin1 gli innesti d i tumore attecchivano quasi regolarmente fino ad avvicinarsi al 100 % dei casi, ma c'erano sempre alcuni topolini nei quali il tumore, anche se ripetut amente trap i an t ato, non attecchiva . Egli hn co ncluso che si d eve perciò ammettere sia una disposizione cos t i tuziona,le che impedisce l'attecchimen to del tumore, sia anche il contrario e cioè una particolare disposizione alI'attecchimento .

Morpurgo ha anche verificato come in animali tra ttati a lungo con catrame, una lesione, come una ustione o u na ferita, diventava sede di uno sviluppo & un tumore. Ciò significa che gli organismi di questi animali avevano acquisito una predisposizione al tumore stesso, tanto potent e da ren dere efficace per la sua insorgenza un semplice fattore traumatico.

La tesi dell a casualità è sostenuta da Barbacci, Rosemback, Ziegfor, De Petra e Rossi, Candi.ani e Boniver, Catania ed altri. Ess i ritengono che attualmente non ci sia nessuna base per supporr e che l'es istenza di una neoplasia m ali gna implichi una aumentata suscettibilità di qualche altro organo o sistema aila futura malattia maligna

Candiani e Boniver (1953) , a sostegno della casualità della associazione, tumoraJe , ricordano come essa ,sia per Io più costituita da quei tumori i quali già singolaunente appaiono ,maggiormente frequent i , se non amb edue almeno uno è quasi sempre tra queili più frequenti. Inol t re i tumori maligni multipli non dimostrano una elettività di localizzazione 6e non subordinatamente alla frequenza con cui i vari organi s ono sede di tumori maligni.

Alcuni autori con il calcolo delle probabilità hanno cercato di vedere se la frequenza reaJ e dei tumori multipli non coincide con la frequenza probabile. I risultati di tali ricerche non concordano.

Muller ( 19 36 ) trova che fa frequenza reale dei tumori multipli è inferiore a quella probabile e pertanto sostiene la tesi deila casualità. Bilello e Montanini (1931), Warren e Gates (1932), arrivano a r isu l ta ti e conclus ioni opposti.

Secondo Maddock, Lipinki, Lien, Alt (1956) la percentuale minima d i incidenza necessaria in base al calcolo delle probabilità per poter sos tenere

una condizione predisponente è di almeno il .3 % . L'incidenza reale constastata nei loro studi è superiore a raie va lore deponendo gui11di a favore della predisposizione.

Una considernzione a parte deve essere fatta per i tumori della sfera geni.te-mammaria, per la cui ass ociazione alcuni autori (Catania, Lenzi, Huber ed altri) hanno postulato la esistenza di un fattore patogenetico comune su base endocrina . Tale interpretazione sarebbe avvalorata dalla osservazione della insorgenza frequen t e di questi tumori in età della vita soggette a particolari squ ilibri funzionali de lle ghiandole end ocrine, specie sessuali; e dall'azione oncogena esercitata dalla gravidanza in donne che erano già state operate per carcinoma di una mammella : in alta percentuale (87 % secondo Trout) qu este donne sono soggette all'insorgenza di una neopl asia controlaterale.

Studi recenti eseguiti da Moertel (1966) invaliderebbero questa ipotesi. Molte indagini sui tumori maligni multipli sono corredate dalle percentu ali di soggetti la cui an amnesi fa miliare risulta positiva per l e neoplasie. L e incidenz e sono estremamente variabili: Kurt e Broders 28,8 % ; T illis 14 %; Barret 36 %; Welch 50 %; Catania 17,7 %; De Petr a e Rossi 34,3 %; Romano e Di Paolo 33,3 % .

Interessant i sono gli studi compiuti da Moerte l e co!L (1961) presso la Clinica Mayo. Essi hanno condotto una analisi comparativa dei casi di carcinomi fra i familiari dei pazienti affetti da tumori maligni multipli, i fami liari di pazienti portatori di tumori maligni singoli ed infine di soggetti s enza alcuna evidenza di tumor i.

I risultati si possono così riassumere:

1) l'incidenza d e l carcinoma nei fami liari di pazienti affetti da un unico tumore m aligno non differiva da quel la riscontra ta nei fa miliari di soggetti non affett i da tumori maligni;

2 ) i familiari di soggetti affetti da tumori maligni multipli dimostravano un incremento del 26. % dell'incidenza dei tumori in confronto a qu elli d0gli altri due grnppi

Consideran<lo solo i familiari al di sotto dei 50 anni, l'incremento dell a percentuale di incidenza del carcinoma nei familiari di individui con tumori maligni multip li sup erava: a) d e l 14 % l'incidenza osservata in famiJiari senza evidenza di carcinoma, b) del 3 7 % quella di familiari di pazienti affetti da un unico tumore maligno.

Questi valori sono tuttavia presentati dagli autori come un dato pu ramente i ndicativo a causa delle difficoltà e delle inevit ab i,li imprecisioni nella condotta delle indagini.

Um analisi degli studi riport ati nella letteratura permette di const atare come la freq uenz a dei tipi di ass ociazion e dipenda da due fattori:

1) dalla fre qu enza come tumore semplice. In fatt i maggiore è la frequenza di un tipo di tumore maligno e maggiore sarà ]a sua associazione con un altro ;

2) dalla prognosi cli esso. E' logico p ensa re che q uanto meno g rave è la prog nosi della prima localizzazione, tanto più fac ile sarà le aventuale comparsa della second a locali:.:zazione. Ciò spiega l a ra r ità di asso ciazione di due fo rme la cui gravità limiti la sopravvivenza ( esempio: cancro gast rico + cancro bronchia le).

Moertel e coll., in stu di eseguici nell'arco del decennio 1944-1954 presso la Clinica Mayo, hanno riscontrato su 3 7 .500 casi di pazienti affetti d a neopi asia m align a 1. 909 casi di tumor i m aligni multipli.

I rumori primitivi multipli di origine mul t icen trica sono tumori insor ti su comuni tessuti. espos ti ad un'inf,luenza carcinogenica comune.

Second o alcu ni au tori il tradizion ale conce tto d el carcino ma come singola neoplasia di un tessu to normale non è sos tenibile; l'iniziale neoplasia è so l am en te la prima e maggiore m an ifestazi o ne di una m al at tia carc inogenica, pr ocesso che può interess ar e una larga porzione o interament e un d ato tessuto .

L a carc inoge nesi è il risultato di influenze specific he ch e agiscono su tessuti su scetti bili alla modificazione anaplastica irreversibile. D opo un periodo variabile di latenza, su questa area e in particolare sul pu nto di stimolo carcinogenico massimo origin ano nume rose aree di degeneraz ione carcinomatos ~.

Qu este aree posson o success ivamente fond ersi in un unico tum ore. Prima d el lo svilup po di una ev idente anaplas ia il t essu to presenta talvolta caratteri premaligni ( esempio : leuco pl achie, polipoadenomatoso).

La tes i ch e il carcino ma sia un a m ala ttia multi centr ica è sta ta dimostrata d a Willis e Moleswo rth per il Ca. della pelle , da Slaughter per il Ca della ca v, t à orale, da Collins e Gall per il Ca. gastrico, da Carson e Gall per il Ca. d ell a cervice e d a Qualhe im e Ga ll per il Ca. d ella m am mell a .

Si disti nguono d ei ca rcinomi simultanei multipli e dei carcinomi inte rvallati multipli. Moert el e coll. considerano s imLÙt anei i tumori diagnosticati entro il p erio do di 6 mesi e interv allari q uelli diagn osti cati dop o 6 mesi o più dal tumore iniziale

Condizione nec,essari a per l a multicentri cità è che i du e o piL1 t u mori siano separati d a un lembo normale di viscere.

CASO CLIN ICO

P . S., a. 5 0, impiega t o.

A. F. Negativa.

A. Fis. Negativa.

A. P. R. A 27 a nn i di a pp endicectomia.

A. P. P. Il paziente riferisce che da pochi anni erano comparse emorroidi esterne e, nello sresso anno, dei malesseri intermittenti in questo o in quel quadrante dell'addome co n spas m i fugac i che prean nu nc iavan o la defecazi on e. Successiv amente aveva accusato de l le crisi dolorose con tenesmo: dolori addominali acuti a tipo peristaltico, ad insorgenza improvvisa, non molto protratti, che scomparivano spontaneamente con borborigni. Quest e crisi dolorose s i ripetevano ulcima mente 6-7 volte al giorno.

Nelle feci il paziente aveva not a t o, talvolta, la presenza di sangue rosso vivo.

Non ha mai chieste il parere medico.

Da circa un mese il paziente lamentava un senso di peso e di molest ia all'ipocondr.i o sinist ro, asten ia , fac i le esauribifoà alle fa t iche, anoressia.

Pochi giorni or sono, aJ pomeriggio, sul lavoro, ha a::cusato un dolore acuto continuo all'ipocomkio sinistro che si irradi.ava posteriormenre e in alto. Dopo circa un'ora il dolore si è attenuato ed è l'icomp:us o durante la notte.

Il paziente è stato •r icoverato in ospedale con diagnosi ge ner ica di colica addominale.

E. O. locale. Globoso, trattabile . Nell'ipocondrio di sinist ra si reperta la presenza d i una ma ssa volum in osa delle dimension i di una t esta di feto ch e si estende all 'om beLcale trasversa, molto dolente, di consistenza dura parenchimatosa, mobile con gli atti respirator;, non pulsante , uncinabile nel suo margine inferiore durante le inspirazioni profonde.

Esplorazione rett,ile. All'i spez ione dell'orificio anale si notano alcuni gavoccioli cmorroidari esterni Il dito esplorante arriva ad avvertire l ' esistenza di una neoformazione vegetante, facilmen t e san gu inanrc.:, sten osante all'estrem o di s tal e d el d i to.

Esami di laboratorio : Glie. 0,90 %; Azo, 0,35%; Gl. R. 3.900.000/mm; GI. B. 9.800/mm.; 1cu trofili 58%; Eosinofili 5%; Basofili 1%; Linfociti 31%; Monociti 5%; Pia stri ne 240.000; P roreine tot. gr. 6,40; Rappo rto albumine/bl obu line 1,46; VES. 4

E. C. G Non segni eleurici di signific.uo patologico.

R X torace Assenza di immagini patologiche n egl i ambi t i pol monari. Cuore nel limite della norma per forma e dimensioni.

R X stomaco e duodeno. Sensibile dislocazione dello sto maco verso la linea mediana e alquanto verso l'avan ri ad opera di una voluminosa t umefaz ione nella regione ipocondriaca sinistra. ( Fig 1 ). Non alterazioni organiche intrinseche.

Clisma opaco. Dopo l'introduzione per via reflua del mezw di contrasto si è osserv ata una discr e ta distensio n e d ell' ampolla rettale, un persis t e nte ,restringim e n to a ma nicotto a con torni ùrego lari e sfrangiati interessa la porzione sovrampollare del retto: il rilievo è tipicamente rifer ibile all'esistenza di un processo eteroplasrico infiltrante e substenosa nte. Si osserva peraltro che la canalizzaz ione non è imped ita in modo significat ivo. ( Fi g. 2).

La flessura splenica e il colon discendente sono dislocati media,lmente dalla presenza di. una massa ovoidale ch e ipi:esenta densità parenchimatosa e che occupa l' ipocond r io s inistro. ( Fi g. 3 ).

Splenogramma. Lo scintigramma mostra che le dimensioni delia milza sono notevolmente aumentar~ in toto Profilo scìntigraf ico inferiore corrispondente a quello ri levato pa l,patoriamenre. La distribuzione d elil'indicato r e radioatt ivo è d isun iforme. Non si rilevano, con certezza, aree circoscritte di relativa minore fissazione riferibili a processi sostitutivi localizza t i nel parenchim ~ sp lenico

Urografia. Nul!a di patologico.

Rettoscopia. Introdotto il rett0scopio la mucosa rettale appare libera e rosea con qualche rilievo di congestione locale e modesto edema fino a 10-11 cm. dall 'a no. A ques ta

F ig . I. - Esame RX stomaco e duodeno: sensibile d islocaz ione de llo stomaco verso la linea med iana ed alquanto in avanti ad opera d i una volum i nosa tumefazio n e nella regione ipocondr ia ca sinis t ra .

altezza si evid enzia una neoformazione carnosa, vegeta nte , infil trante a manicotto e s tenosa n te, estesa per c i rca 3-4 c m. Con qua lche diffi coltà si può superare l a stre ttura; al di sopra della zona seg nal ata la mucosa del sigma appare indenne.

Si procede a biopsia nella zona sede del tumore.

Diagnosi istopatologica del prelievo bio ptico. Frammento di mucosa retta le parzialmente infiltrata da adenocarcinoma.

Intervento di splenectomia. Laparatomia transretrale paramediana sinisrra estesa dalla linea mlltginocostale a i::irca 8 cm. sorto l'ombelic:ile trasversa.

Aperto il peritoneo si reperta una milza di no t e voli dimen s ioni ( k g. 1 ,400) con evident i processi perispleni-tici. Splenectom ia. (Fi gg. 4 e 5).

Il peduncolo s pleni co esclude l'esistenza pregressa di un processo ttombofleb itico.

II fegato appare indenne.

Si esplora nel sigm a e nel retto. Si apprezza una neoplasia delle d imens ioni di una grossa noce a car ico dell 'ampolla rettal e che si estende a l di sotto della rifless ione p er itonea le. Si evid e nzia ,l'esistenza di un l infonodo satellit e del mesore t to di consistenza lapidea, :bll'aspetto metastatico. Reperto di modico versamento ascitico.

Le condizioni della crasi ematica del pazieme dopo splenectomia consigliano di rimandare a seconda istauz,i l'inte rvento di exe resi d e l cumor e per via addom ino- peri ne ale.

E mostasi. Sint~si a s tra t i della parete.

Diagnosi istopatologica post-opert1toria. Nel frammento di milza in esame si osserva uno spiccato gigantismo dei follicol: malpigh iani costituiti essenzialmente da cellule isr iocirarie e p r esentanti limiti sfum ati. Numerose le mito si . Ipot rofica l a polpa rossa im er post ,1 a sotrili strisce fra i corpuscol i maLpig hi ani Si conclude pe rta n t o per un a splenomegali a g igan tofollico la re con evolu z io ne r et ico losarcomatosa (Fi gg . 6, 7, 8 e 9).

Il decorso post-operatorio è stato del tutto regolare .

Dopo adeguara prepa r azione si procede ad intervento di exeresi del carcinoma del retto m ediante a mputazione addomino-peri neale .

,Lap:itatomia paramediana ,sinis tra sulla precedente incis ione chirurgica dalla ombelicale trasversa prolungau al pube.

Incisione del peritoneo par ietale posteriore da sinis tra a destra, sezione e lega tu ra d el peduncolo emorroidari o superiore con asportaz io ne d ei J infonod i sateHit i che appaio no ind enni. Scollamento del mesocolo n pelv ico e mob ifazazione d ell'ansa colica pelvica. Liberaz ione del r etto posteriormente e i n avant i, previo scollamento dello spazio retroprostatico. Sezione e legatura delle •;!morroidi medie.

Sulla parete pelvica sinistra si reperta un lin fonodo ingrandito. Sezi o ne del col on pelv ico, che è p imtosto ab bondante, e affon dam e nto d ei du e monconi. Si preferis ce esegui re la col ostomia a dcsrra data la hinghezza d el colon pelvico Accura ta sutura del peritoneo pelvico. Sintesi a strati. Sutura della cure attorno alla colost0rme

Si passa quindi al tempo perineale previa chiusura dell'ano con sutura. Incisione perin e ale a cal ice, emostasi e legatm:a dei vasi emorroidari inferiori In cisione del rafeanococcigeo, sezione d egli elevatori d ell'a no. Incis ione del rafe anobulbare del muscolo retto uretrale. Liberazione del retto dalle s ue connessi oni ancora esistenti , apertura d ello spazio prerettale. Asportazione dell' ansa colica, previa emostasi con alcuni punti di sutura, dalla breccia 'Pe r ineale c he v iene :i:affata con 10 l ungh ette avvolte in gar za jodofonnica. ( Fig. 10).

Diagnosi istopatologica post-operatoria. A circa 1O cm. d alla ~ima anale si osser va una coccarda carcinoma tosa , rilevata in periferia, ulcerata al centro ( dime ns ioni cm 5 x 4 ). Is to logica mente si tratta di adenocarcinoma infi,!trante la parete, i n alcune zone fino al t ess uto cellulo-adiposo p eri ret tale.

Milza: reticolosarcoma . Zona periferica di foll icolo linfatico e zona adiacente di polpa rossa . Il follico lo appar e costituito da numerose cellu le ret icolari.

Trama retico lare delle porzioni periferiche di due follicoli di Ma lpigh i e de lla sottil e striscia di po lpa rossa fra ess i compresa. Nell a zona centrale del follicolo, p er l'intensa proliferazione cellu lare, i l ret icolo appare p iù scarso e più diradato.

Ade nocar cin oma del r etto: parti co la r e d ella compo ne nte li n fat ica In qu esta sed e non si osse r van o aspett i di im mat urità de ll e cellule .

Non sono state isolate linfoghiandole i nvase dalla neoplasia (Figg. 11, 12 e 13 ) .

Il paziente, dopo un decorso post-operatorio regolare, è stato dim esso

A d un successivo controllo c l inico, dopo circa tre mesi, il paziente stava sogge t t ivamenre bene, era aumentato di 5 kg., si recava al lavoro regolarmente. Obbiettivamente è sta to o,servato un aumento di volume delle linfoghiandole in reg ione sopraclaveare destra, ascellare b i l,1rerale, i ngui nale sini stra. Le linfoghiandole era no delle dimensioni cl i una noce, ben individuate, di consistenza dura p:}renchimarosa, dolenti.

Reperto ematologico .Eri trocit i 4 .180.000_tm m. ; Hb 13,2 gr / 1 00 m l. ; Leucociti 14 .800 / m.m.; N eutrofili 27 %; Eosinofili 5 %; Basofili 2 % ; Linfociti 61 % ; .Monociti 5 %; Piastrine 475.000 ; mm.

Presenza .i n ci rco lo di r:a,re cellule di tipo reticol o-i stiocitario.

Nuovamente ricoverato è stato sottoposto a biopsia di un linfonodo superficial e ascellare.

Diagnosi istopatologica del prelievo biopticolinfonodale. Recicolosarcoma. (Figure 14, 15 e 16).

Il pazie nte è tuttora control lato ambu latoria ,lm ence.

La terapia istitui t a a base di antimi1otici aveva ,ridotto le dimensioni delle linfoghiandole al volume di una noccioh, e i leucociti erano passati da 15.000 a 5.500 ; mm. Tuttav ia, successiva m ente, il quadro clinico è peggiorato e al cont·rollo avvenuto c i nqu e mesi dopo il paziente lam entava parestesie alle dita dell e mani.

All'esame obbiettivo: adenomegalia bilaterale laterocervicale, sopraclaveare, asc ellare, in guinale, cnirale.

I linfonodi erano dolenti.

Reperto ematologico: Leucociti 10.300 ;mm,; Neurrofili 27 % ; Eosinofili 5 % ; Baso fil i 2 %; Linfoci ti 53 %; Monoci ti q %

Il paziente presen ta va due tumori ma lig ni associa t i : ret icolosa rcom a ed adenocarcinoma del retto.

Questi d ue tum ori 1p r imitivi ed i n dipen denti so ddisfa n o a1 cr i teri formu lati d'.l Warren e Gates, infatti:

1) ciascun tumore presentava un definito a~p e tto di mal ig ni tà;

2) ciascun tumore era topograficamente distinto dall'altro. Unn neoplasia aveva sede nel retto ed e r a istologicamente un adenocarcinoma, l'altra era una ma lattia neoplastica delle cellule reticolo-istiocitarie;

3) si esclude la possibilità che un tumore fosse la riproduzione met astatica dell' altro.

Secondo la classificazione proposta da Moercel e coll. questo caso clinico si inser isce nel grupp o di tumori mult~pli primitivi m a lign i d i diHer enti tessuti ed organi.

Candiani e Boniver hanno osservato come le associazion i tu mo ra li si ano per lo più costituite da due tumo ri i quali di per sé sono tra i più frequenti o almeno uno è tra i più frequenti. Effettivamente questa associazione tum ora le è c ostituit a da d ue ru m ori c h e p resi singo larmente so no abb astanza frequenti, soprattutto il carcinoma del retto che nell'uomo è al secondo posto nelle s tatist iche dopo il ca rci noma gas trico.

Nell'anamnesi del paziente non c'è nessun familiare portatore di neoplasie maligne .

Sia il reticolosarcoma che il carcinoma del retto colpiscono prevalentemente il sesso maschile in età matura.

Si può così concludere che , per quanto riguard a questo caso clinico, l'associa zione tumorale è legata al caso.

Ca tania , De P etra e Rossi , Moertel e coll., Candiani e Boniver ed altri autod hanno riscontrato che l 'età media di inso rgenza delle neop l asie multiple maligne è per gli uomini 61 -70 anni

Il paziente aveva 50 anni, quindi un' e tà che non rientra nella media.

Un':malisi della storia clinica di questo paziente per me tte di osservare come il reticolosarcoma, inizialmente localizzato alla milza, sia progredito subdoiamente con scarsa compromissione delle condizion i generali e lento aumento della massa tumorale.

Al ricovero l'es ame obbiettivo aveva evidenziato una splenomegalia rilevant e e assenza di poliadenomegalia nelle stazioni linfoghiando l ari superficiali. Il quadro ematologico presentava modesta anemia e modesta leucocitosi.

Alla splenomegalia isolata primi t iva era seguito J'interessamento di tutte le linfoghiandole superficiali . Leucocitosi con linfocitosi relativa.

Il paziente presentava anche una neoplasia de lle d imensioni di una grossa noce a carico dell'ampoll a rettale che si estendeva al di sot t o d ella riflessione p eritoneale .

Si trattava di un adenocarcinoma v egetan te e infiltrante la parete . La me t astatizzazione per via linfatica era probabilment,e già in corso, lo dimostrava l a presenza di un Hnfonodo sate ll it e de l mesoretto di consistenza dura.

Il fegato era indenne all 'osservazione macroscopica durante l'intervento chirurgico, l a radiografia ai polmoni non avev a rivelato nulla di patologico.

I disturbi che il paziente accusava da due anni erano stati trasourati perché attribui ti alla .presenza delle emorroidi. Successivamente la sintomatologia si era arricchi t a e precisata, ma mant ene ndosi uno sta to generale discreto , iJ pazien t e non aveva consultato il medico.

La neopl asia rettale ,potreb be essere presa in considerazion e come possibile causa dell a formazione delle ectas ie emorroidarie , in conseguenza del difficoltoso ritorno venoso dei plessi emorroidari che d etermina una congestione locale e quindi favorisce la formazione- de i nodu l i .

T uttavia anche un quadro di ipertensione po r ta l e, de t erminato da un iperaflusso di sangue nel sistem a venoso spleno-epat ico secondario alla splen omegalia potrebbe essere sta to responsabile della insorgenza delle emorrmdi, delle qruali non si può nemmeno escludere l' origine i diopatica.

I due tumo ri sono stati diagnosticati simultaneamente .

Il paziente è stato sottoposto a du e interventi chiru r gici:

1) spl enectomia. La milza era di vol ume cospicuo (kg. 1,400) . Al taglio sono state osser vate molteplici aree di col orito grigi astro, polimorfe, di varia grandezza L a diagnosi istologica è stata di spleno megalia gigantofo llicolare in ,evoluzione reticolosarcomatos a ;

2) exeres i del carcinoma del r et t o mediante amputazione addominope!'ineale estesa a tutto l 'emicolon allo scopo di ·sezionare l 'arte ri a mesenterica inferiore all 'or ig ine e di rimuov ere i linfonodi dire tt amente t ributari della catena preaortica.

Successivamente il paziente è s t ato curato ambulatorialm en te con chemioterapici antineoplastici che in un p rimo tempo si sono dimos tr ati efficaci nel r idurre i[ volume delle m ass e !infosarcomatose, ma impotenti nell'arres t are definitivamente il processo che si sta gen era lizzan do a interes sare molteplici linfogh iandole e parench imi.

Il trattarm ento r ad icale d elle locaJ izzazioni tumorali primitive ha r itardato la diffusione del .processo e allungato l a sopravvivenza del pazien t e. Tuttavia la p rognosi a d~st anza è infausta.

N ell a lett eratura mondia le ,sono st ati riportati 5 casi della associ azione reticol osarcoma + ade nocarcinoma del retto dai seguenti au tori : Co rnes (1960); Jones e Fischer (1961); H yman e Ultmann (1963 ).

Rr ,,ssuNTO. - G li AA . p r en don o lo s pun to d a un caso di turriore m ulti p lo, verifìcarosi in un paz iente venuto alla loro o s servaz ione e per l e d i ve r se affezioni tratta t o vuoi con t e r apia chirurgica che e-on chemioterap ia , per passare in rasseg n a ,la l e tceratu i:a mondial e su queste rnp:: associaz ioni

R ÉsuMÉ. - Un cas de t u me ur multiple qui s'est pro<l u it e dans un patient parvenu so us leu r o bservation et q ui , à cause des diverses a ffec t ions a é t é traité soi avec t herapie ch irurg ic1 ue soi a vec chem iotherap ie, a fo urni aux Au ceurs l 'occas ion de passer en revu e l a li cternture mondiale qui co ncerne ces rares associations.

SuMMARY. - T h e Authors take a case occu r ed to t h ei r observation of a pat ien t suffering fro m a mul tipl e tumor , t .reated both with wrgical and chem iotherapy, as a stai1ting p oint fo r rev iewi ng world - wi d e .li teracure on these rare morb id associat ions.

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CISTI RADICOLARE DI MALASSEZ

ALLO STADIO DI GRANULOMA CISTICO

IL LUSTRAZIONE DI UN CASO

Dr. M . Balestrieri Dr. S. Berte ne Dr. F. Cons igl iere Dr. I. Marra

Il caso illustr ato testimonia della val id i tà della teoria di Partsch secondo la quale i microorga n ismi p atoge ni migr ati dalla cavit à p ulp are infe t ta provochere bbero una fl ogos i cronica nel periodonto co n formazione del cosiddetto << granulo m a apicale >> (iperplasia connettivale e formaz ione di tessuto di gr anula zio n e) da cui prenderebbe origine la cisti radico l are.

La condizione essenzial e nella genesi della cisù consisterebbe nella presenza di elementi epitel ia li nel con testo d el granulo m a; tal i elementi sarebbero id en tificabili con i e( resid u i epitelia li » , scoperti dal Malassez nelle stru t ture periodontali.

Il p. C. Alberto di anni 25 accusava forti dolori insorti in b reve t empo, continui e terebranti a livell o dell'angolo mandibolare d x ., ai quali si accom pagnav a tu mefazione locale e ·ipe rp ire ssia ( 38°)

Veniva qu indi ricoverato p resso l 'infermeria reggimentale per due gio rni.

Peggioran do la sit uazione loco -r egio n ale e genera le, veniva dal medico inviato al Reparto Chirurgico d ell 'H .M d i Brescia.

L'esame obiettivo generale d im ostrava il p. in buone condizion i di t rofismo; torace, cuore e addome non p resentavano reperti patologic i .

L 'esame obiettivo loca le dimo strava carie probabi lmente pene t ran t e dei 7 - 6, già sottoposti ad otturazione, una pr ob abile inclus ion e tota le ossea degli 8 - 8 e un a re azion e linfoghian dolare re gionale satellit e, a clx ., vivamente do lente alla pr essione .

Ve,1iva quind i imp ostata una serie di ind agini : esame urine, emocitometrico, azotemia , glicemia , VES , Rxgrafia del t orace, Ecg. , che dimostravano reperti tollerant i un eventuale inter vento chirurgico

La Rxgrafia dell'emimandibola dx. evidenziava voluminosa formazione (granulomatoso-cistica?) apicale al 7, e 8 - incluso e disposto trasversalmente.

Veniva quindi effettuato l'intervento m anestesia generale con intubazione naso-tracheale.

Previa disinfezione della zona periorale e unzione delle labbra, viene delimitato il campo ope ratorio e posto in opera un divaricatore autoscatico orale.

Si procede all'avulsione del 7 - e si no t a al di sot to dell'alveolo la presenza di una formazione tondeggiante con pareti piuttosto tese.

Si incide la mucosa ed il periostio distalmente all'alveolo del 7 per circa 2 cm . e si ribalta il lembo muco-periosteo vestibolarmente.

M ediante sca lpello si pratica una breccia ossea e si ester iorizza l a corona del dente incluso che viene sezionata ed estratta; viene quindi estratta la porzione radicolare del dente medbmte leva.

Dallo spazio creato con l 'estrazione dei 7 - e 8 - viene quindi enucleata la formaz ione tondeggiante a pa r ete granu l are, che dimostra presenza nel suo interno di liquido siero-corpuscolato.

Si pratica courretage dell'alveo della cisti, si applica drenaggio in garza iodoforrni ca e si sut ura il mu co-perios ti o con pun ti stacca ti i ntrofl ettenti m catgut

Il p. esce dalla camera o p eratoria tn buone condizioni.

Nei giorni s eguenti viene somministrata terapia antibiotica per via general e e vengo n o effettuati sciacqui con soluzioni antiset t ich e p eriodicamente .

In seconda giornata viene tolto il drenaggio.

1n ottava giornata il paziente viene dimesso.

Il contro ll o radiografico a distanza di tre mesi ev idenzia buona apposizione di tessuto osseo nella cavità che alloggiava la cisti.

Nel caso illustra to possiamo de d urre alcu ne considerazioni.

La cisti d i Malassez visualizzata ai primi stadi (granuloma cistico) consente al chirurgo di intervenire in maniera radicale e definitiva mediante tecnica relativamente semplice e poco traumatizzante.

Non sarebbe infatti possibile tale tecnica se l a Cfst1 avesse raggiunto proporzioni di notevole espansione nell'osso, dei quale comprometterebbe l'architettura e la stabilità.

Ecco dunque l a necessità da parte del medico (odontoi atra) di impostare un completo esa me clinico con mezzi ap propria ti e dì con siderare in tale contesto l'indagine radiografica come elemento imprescindibile .

L a questione investe una sp ecifica responsabilità del sanitario in quanto un in tervento p r eco ce risol ve l a situazione men tre il prot rarsi dell 'e sig en za

finisce per sfociare in una dimensione non p iù sanabile, per cu1 e auspicabile che .Jo specia lista senta l 'obbligo di effe ttuare sistematicamente una indagine radiolo gica quando si trova d i fro nte a les ioni cariose dell'elemento dentario che p resent ino i caratteri della p enetrazion e in cavità pulpare.

R IASS UNTO. - Gli Autori illustran o un caso di cis t i di Ma l assez individu ata allo stadio di granuloma c istico tratta i-o ch irurgica m en t e con me t odo radicale.

RÉSUMÉ . - Les A uteurs font la de scription d'un cas de ctst'le du Ma la ssez découverte à l'é ta t c is tique rrai té c hi mrgica lement par la mé thode radicale.

SuM/.IIIARY. - The Aucors exp lane w example of pa t ien t affected by a cys t of Malassez singled out in the s tadium of cyst-ic granul oma surgically trea t ed with r adica l method.

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ISTITUT O DC i ' Pi\TOLOG IA SPEC IALE CHIR U RGIC ;\ E PROPEDEUTICA CLL'lfCA DELL'U)JJVERSIT.-. DI MILA:S:0 D• rett or e : Prof R. Ros si

OSPEDALE M ILITARE PRINCIPALE DI MILANO

Direttore: Col. !>led Prof. E. ~IE LORto

CONDILOMA AC UMINATO E CANCRO DELL'ANO: A PROPOSITO DI UN CASO

DI POSSIBILE TRASFORMAZIONE MALIGNA

A. P a rm e ggi an i C . Dain e lli

-x-

I condilomi acumin ati s o n o tumori benign i frequenti d i natu ra vir ale, si tuati a bitua lmente ne lla sfera urogenit ale. Queste lesioni sono sov ente de$Ct itte con il termine di papillomi. Noi a bbiam o trov ato nell a lett eratura 30 casi di possibile trasformazione maligna di co ndilomi ac uminati d ell a sfera urogenitale . Riportia mo sotto la nostra os servazi one che mette in discussione una ,papillomatosi precancei:osa o Ja p ossibile evo1u zion e mali gna a livello ana le dei condi lomi acuminat i.

CASO CLINICO

Sig n or G. Z ., ,!nn i 6 2, ve nuto recentement e alla n ost ra osse rv az io n e per « e morro idi». Il paziente si l ame n tava da più a nni, col medico curante, di perdite lievi sieroemaciche e senso di tenesmo, prurito, fastidio anale . L 'esa me procrologico rivela alcu ni conclilo mi acuminaci di piccola dimen sione, sep arati d a t essuto sano ed 1.1110 più g rosso della dime nsione di W1a ciliegia, duro , ;ndolen te, non sanguinante, allo an1.1scopio, di tipo papillomatoso, in posizione genupeuorale da1!e ore 5 alle ore 8 . Non ci sono Jinfoad eno patie inguinali , n é al tro reperto addomin ale .

Una prim a biopsia praticata in narcosi, circa 2 settimane più tard i, sulla fo rmazione più grande consente i seguenti rilievi:

- l'epitel io in teress a lo strato malpigh iano papillomatoso;

- a ll'esame istologico k ce llule dello strato basale sono -irregolari , differenti, d isorganizzate;

- il corpo mu coso di Malpighi è s pesso; è cost i.tui to da c e llule acco llate le 1.1ne alle alcre, sove nte fus iformi, senza vi sibi l e punto di unione ; negl i s trati cellula r i superficiali i nucl ei sono volu minosi; le mi1osi sono frequen t i;

• li lavoro spetta 111 parti u g uali agl i Au tori

morale;

qualche cellula subisce una maturazione di tipo discherarosico;

l'epitelio riposa su una membrana basa le sinuosa che appare friabile all'aspetto; il tessuto connettivo sottostante è infiammator io e non presenta invasione tu-

in concl usi one questa biopsia interessa una proliferaz ione epitel ia,le presentante caratteri archi-te t turnli e dtologici inquietanti (Fi g. 1 ). Si po t rà discutere delle modificazioni epireliaJ:i di origine infiammatoria. Ma la convergenza cli più tipi di anomal ie la rendono sospetu. ... . .

Un alcro prelievo più piccolo e i n altra sede, nella stessa seduta , testimonia un aspet•to tipico di condiloma acumina t o;

- si tratta di una formazione esofitica, marcata da una ·iperpapillomatosi e un aumento di spessore del corpo mucoso di Malpighi;

- b differenziazione epitelia le è normale, Ia membrana basale è regolate, i punti di uni one sono nettamen te visibi,li;

- i n supenficie <S-Ì osservano d elle rnre vacuolizzazioni citopl asmatiche , una d iscreta paracheratosi;

- le papille dermiche sono allungate, sede di reazione infian1n1a t o ria in superficie (Fig . 2 ).

I,! pwie n te •r,iforisce d i aver u sa t o pomate •podofìlli ni che specifiche contro i cond iiomi, senza esi to

Dop o esami no r mali (clisma bau:itaco_. scintigrafia epati ca, esami d i l ab oratorio) si provvede ad un a nuova biop sia, ad u n m ese dalla prima. In n arcosi, dopo dilatazione a nale moderata, vici no alla sede già b.;opsiata , si preleva una zon a p iù va sta ; così pu re alle o r e 5 si eseg ue un seco ndo prelievo La massa semianu lare si estende, d u ra, l ignea ed irregol ar e, pressoché ad occl ud ere l a pa rete anter iore d el! 'ano e risal e cinque ce ntimetri nel ca nale anal e verso il ret t o, u lcerata in a lcuni pun t i e secernente l iquido s'Ìeromucoematico. Ab laz io ne anche di piccoli papillomi periana li con b is turi elettri co.

F ig . 2 - Q ua d ro istologico, rela t i vo a l prim o p rel ievo, t ipi co per un condiloma a cu min a to se n za d isorg anizz az io ne e p it e liale.

Un nuo vo s tudio istologi co viene effet tu ato : certi p r e li ev i so no costitui t i da condi lo mi acu mi nati ti pici senza di sorganizzazione ep it e liale. Gli altri, p iù vol um in osi, interessano una prol iferazione e pi telial e evidentemente maligna, c o stitui t a d a un tessuto ep iteli ale spes so , totalme n te diwrgan1zzato; l e a nomalie cicon udeari sono i mportanti , Je micosi freq ue nti ; esistono nu me rose zone di ceJlule fusiformi e d una cherntinizzaz io ne irregol ar e , c he s'a sso miglia tal vo lta a d elle vere perle cornee . Nel t essuto connertival e so ttost ante , i nfi amm a t o r io , s: trovano d egl·i ammassi ep it e li,ali isol ati (Figg 3, 4 e 5 ).

In co nclusion e esisto no in ques t i p rel ievi, simulta n eame nt e, si a de i co ndilomi acumin a t i, c he un carcinoma epid~rmo id e, con mo lta vero simigl ia nza evolut i d a un cond iloma acu m inat o degenerato s'Ì .

Si comp letano gh esami e si mette in evidenza un dillbete latent,e, dopo glicemia orar ia e da carico; l'urogrnfìa e l'uretrocistoscop ia selJJ'brano normali. Si propone i ntetvento radicale di ampu t azione anor ettale per via addominoperineale con istituzione di ano ilia co preterna turale .

Al referto operatorio 1a formazi one tumorale ha invas o l'uretrn prostatica, l a pros t ata, le vescicole seminali ed ha già infihra t o l a parete inferiore trigonale della vescica , Si è costretti a procedere per via p e rineale a cistectomia pat2Jiale dopo vescicoloprostatectomia.

5 -

tel iale ca ra tterizzata da contorni pe ri feric i irregolari a causa di u n vistoso infil trato in fia mmatorio [ dopo trattamento podofillin ico (condilomin)]

Si confeziona accanto ad ano iliaco sinistro, epicististomia , 'Ìnserendo catetere n. 24 Fowley. Si l egano i deferenti. Il decorso postoperatorio è piuttosto burrascoso: il paziente si r ive la iperteso, diabetico, disep atico , dis,protidemico e discrasico e sembra che la malattia neoplastica debba prevalere, q uando , ,sos t e n uto adeguatamente ·in t u tti i suoi numerosi deficit , si rip rende e in 50 giorni viene dimesso clinicamente equi l ibrato. Dopo tre mesi, efletouati conttoHi radiologici e scintigrafici, o l tre a rilievi alle stazioni linfoghiandolari satelliti per even t uali. riscontri metastatici, controlli fortunatamente tutti negativi, 1-11 p ieno benessere, adattato alla n uova condiz ione •di due fistole, sterco racea e utinosa, si procede a ,ripetuto trattamento chemioterapico e v. con fleboclisi di 5 F.U., sotto la sco rta d e i dati e matochimici di controllo, ri,petuti più volte

Ad un anno di di&tanza il paziente sta be ne.

L'es~me istologico del tumore del pezzo operato r-io è sovrapponibi le a quello della fig. 3.

I condilomi acuminati sono lesioni tenaci, che non spariscono spontane amente. Malgrado un trattamento b en condotto le recidiv e sono frequenti, sia che un condi loma sia passato so t to i nef.ficace tra ttamento, sia che vi sia tma nuova infestazione. Il tempo di incubazione è dell'ordine di 4-6 settimane, secondo Baret e collaboratori, che hanno esam inato 24 femmine americane contaminate dai loro mariti al loro r itorno dalla Corea.

Qu0sti condilomi acuminati possono divenire giganti e sono stati descritti da Buschke nel 1896, poi da Buschke e Loewenstein nel 1925. Leprime osservazioni france si sono quelle di Thivolet e coll. , Lèques e coll. nel 1969 .

La maggior parte delle osservazioni concerne le lesioni del pene, il cui aspetto pseudocanceromatoso spiega perché , su un centinaio di amputazioni del pene per cancro, 23 malati erano portatori di condilomi acuminati.

Così pure a partire da un condiloma acuminato ana,le apparentemente banale, si può sviluppare un t umore rapidamente evolutivo aggettante v erso il canale anale.

Per certi au t ori, l'evoluzio ne ve r so un tipo gigant e sco di condilomi acuminati, non è modifica t a affatto dall e caratteristiche istologiche. Si tratta di condilomatosi florida pseudocanceromatosa

Per altri autori , i condilomi acuminati gigant i sono già condilomi acuminati atipici. Sul piano istolog ico essi realizzano un a forma transitoria verso la mil.lignità.

Infine Del Daneo, Unna e Mu hlpfordt stimano che i conditomi acuminati giganti realizzano uno stato ,precanceroso.

La lettera tura francese riporta in totale 7 casi di trasformazione maligna a livello dell'ano, 16 a livello del pene e 7 della vulva.

Le 7 osservazioni riportate di trasformazione mahgna del condiloma acuminato del margine anal e concernono tut t e uomini di età compresa tra i 35 ed i 67 anni, l'età media essendo 44 anni.

Per 18 casi ipubblicati di trasformazione maligna del condiloma acuminato della sfera ariogenitale è stato possibile precisare la data della diagnosi del c ancro in rapporto al debutto dell a condilomatosi.

Il 60 % del carcinomi sono appa rsi a meno di 4 anni dopo l 'inizio della condilornatosi.

L'estrema rarità della trasform azione maligna dei condilomi anali è un argom ento contro l' ipo tesi della potenzialità maligna dell'affezione.

Per contro la relativa frequenza della degenerazione delle forme ad evoluzione gigantesca ( tumore di Buschke -Loewenstein) è sottolineata nella le t-

teratura francese daì momento che su 113 casi di condilomi acuminati giganti, 27 si ,sono rivelati lo stadio di evoluzione di un autentico ca rcinoma.

Sem bra che l'evoluzione ma ligna dei condilomi acuminati della vulva sia relativ amente più frequente: Charlewood e Shi,ppel, su 1 1 cas i di cancro della vulva, notano 4 volte delle l esioni preesistenti di condilomatosi; Morson e Dawson, nel quadro dei condilomi acuminati, considerano tre modalità evolutive : I) condilomi acum inati, II ) condilomi giganti (clinicamente aggressivi, ma istologicamente b enigni), III) carcinomi verrucosi.

L 'ipotesi di questa trasformazione neopla s t ica si appoggia sullo studio delle papillomatosi del coniglio.

La messa in evidenza di u n virus nell'osservazione di Orill e Whimster , che concerne un '..1omo ,portatore di condilomi acuminati degenera t i, si adatta a certe nozion i di ca rcinogenes i e sottolinea il grande interesse teorico d i qu ~sta questione

Le conseguenze pratiche della eventualit à di un a trnsfo rmazione maligna dei condilomi acuminati anali sono le segu enti:

- la necessità di ev itare l' arpplicazi one di sostanze irritanti ed in particolare di podofilJina ( condilomin) (fig. 5 ), che rendono talv ol ta difficile il diagnostico istologico di malignità;

- la necessità di sorveglianza locoregionale e linfoghiandolare, dopo l'elettrocoagulazione, per in tervenire rapidamente su una recidiva o una evoluzione m aligna;

- la necessità di un esame istologico sistematico dei prelievi bioptici e di exeresi.

RIASSUNTO - Gli Autori riportano l'osservazione di un caso di condiloma acuminato dell'ano, a livello del quale rip etuti studi istologici su successivi prehevi biopt ici hanno rive lato la possibile evoluz ione ,in autentico cancro. A questo p r oposi-to gli AA . studiano le moda!i.tà evolu t ive dei conditomi ,ac uminati anal i e l'eventualità della lo ro possib i le trasformazione maligna .

RÉs u~it . - Les Auteurs cite n t l 'obse rvation d'un cas de condylome pointu de l'anus, à propos du guel des études histologiques répétés sur cles successifs prélèvements biopsiques oot révélé qui est possible le d évelo ppement en authent ique cancer. A ce propos !es auteurs étudient !es modalités de dév eloppement des condylomes pointus de l ' anus et l'éventualité de leur possible transformation mal igne.

SUMYIARY. - The Autors repoN one case of anal condi loma acuminatum where the repeated histologicaJ s·tudy on different bioptic findings has revealed the possible evolution towards one authentic carcinoma. On this ocoasion, th e AA . comment th e. modes of ev olut ion of condiloma acuminatum and t he possibility o f i cs possible malignan e trnnsformation .

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OSPEDALE MILITARE Dl CASERTA

Direttore: Col. Mcd. Dr. G. Ruo,roto

REPARTO ORT OPEDIA - TRAUMATOLOG I A

D iri ge n te Consu lente: Dr. C Lo"BAR I

OSPEDALE GE 'E RALE PROVI::-ICIALE DI CASERTA

DIVISIONE ORTOP EDIA - TRAUMAT OLOGIA

Prim uri o: Pro f P. F D E Ge'1'1ARO

LIPOMI E N ERVI PERIFERICI *

C. Lombari A Buono A. Megna

T ra i tumori di ongme mesenchimale il lipoma è certamente uno dei p1u frequenti . Ampiamente diffuso, s i reperisce facilmente in tutti i distretti organ ici senza assume re di norma pa rticolare intere sse clinico ed anatomopatologico. Tant 'è c he spe sso, accrescendosi lentamente, raggiunge volumi considerevoli, ma non genera dolori né danni funzionali.

Questi concetti, ben noti al chirurgo ed al pa tol ogo, son o da noi perfet~amente condivisi. Del resto ess i trovano ampio ri scontro nella copiosa lettern tura fiori tg, su11 'argomento.

Pertanto non indugeremo u lteriormente s ul lipoma in se nso lato , ma tratteremo di ess~ solo in guanto fattore di compressione di tronchi nervosi, proponendo all'attenzione del lettore alcuni casi clinici nei quali abbiamo potuto ris con t rare e documentare questa circosta nza.

L'evenienza di u n conflitto lipoma -nervo periferico risulta peraltro già nota e la letteratura del ventennio a noi piì1 vicino riporta alcuni casi isolati descritti da div ersi autori: Campbell C.S . (1954), Richmond D .A. ( 1959), Catanza riti G e Cesa ri F (1968), Manes E. (1968), Tou zard R.C. (1970), Dclasus O. e G autier R. ( 1973).

P e r di più Phalen G.S. e Hendrick J.I. (1969) rivedendo una casistica di 112 lipomi d e ll 'ar to superiore trovavano che sei vol te vi era sta to impegno di tronchi nervosi . Mentre più recentemente Leffert ( 1972) riporta altri sei cas i di sindro me di compressione nervosa su 141 tum ori lipom a tosi d ell 'a rto superior e .

CASISTICA

La casistica che esponiamo consta di quattro osservazioni riassunte nella tabella I.

Tabella I

Compressione di nervi periferici da lipomi

Nervo

Manifestazioni cliniche

I ) Radial e (ramo volare) Parestesie e dolori al primo dito

2) Digitale (collaterale) u ln are III Parestesie e dolori al polpastrello dito

3) S.P.E. D efici t E.LA . ed E C D

4) Mediano Sindrome del canale carpale

Caso 1°. - Uomo di an ni 21. All'atto del ricovero mostra una grossa rumefazione localizzata al gomi to ed all'avambraccio ·sinistro con l 'aspetto riportato nella figura 1 A. Sebbene l'insorgenza del tumore r imonti a tre anni or sono, ,solo da qualche mese lamenta dolori e parest esie al polso ed alla man.o p revalentemente sulla superficie estenso r ia del ,pòmo e secondo dito (fig. 1: A. B. C. D).

Caso 2° . - Uomo di anni 23 Present a tumefazione sulla superficie u lnare del terzo dito della mano destra. La •storia clinica è d i due anni circa, ma i primi dolori sono comparsi qualche mese prima del ricovero, con decorso ingravescente , irradiati al polpastrello ed associa t i ,pareste sie (fig 2: A. B).

Caso 3° . - Donna di anni 18. Presenta tumefazione al terzo prossimale della gamba destra ,sulla superficie peroneale. I primi segni clinici di essa si erano palesati ,subdolamente circa due anni prima del ricovero e l ' accrescimento era stato l ento e progressivo . Il volume attuale è quello di un uovo di piccione . Da qualche mese dolori irradiati al dorso del piede con deficit motorio nel territorio del nervo S.P.E . (fig. 3 : A. B. C. D).

Caso 4°. - Uomo di anni 31. Tumefazione sulJa superficie volare del polso sinistro, oblunga, in sede mediana con asse maggiore parallelo a quello dell'arto. La storia clinica dice che l'insorgenza è stata subdola e rimonta

Fig. r. - A (foto preoperatoria): la turnefazione impegna l' intera superficie radiale del gomito e dell'avambraccio al terzo prossimale.B (esame Rx - grafico): tipico reperto di irnma gine a « bolla chiara J>C (reperto chirurgico): la massa lipomatosa è bilobata; risulta incuneata tra il musco lo branchio - radiale cd il piano osseo affacciandosi sia volarmente che dorsa lmente. Il lobo minore dissocia g li clemen t i ciel fascio vascolo - nervoso radiale. - D : il lipoma aspo r tato.

ad oltre quattro anni or sono. L'accrescimento è stato lento ed i primi dolori sono comparsi solo tre mesi or sono, circa, i rradiati alle dita e successivamente associati a diHicoltà motoria. All'atto del ricovero presenta una tipica sindrome del canale carpale ( fig. 4: A. B ).

DISCUSSIONE

L 'anali6i della nostra casistica nonché la rev1s1one delle oss·ervazioni precedentemente comparse in letteratura fanno ritenere che la compressione di nervi peri.ferici causata da J1pomi è in realtà un evento alquanto raro. Phalen e Hendrick nel 1969 trovano so lo 31 casi di l ipomi neurocomprimenti riportati in letteratura; a questi vanno aggiun ti i sei casi studiati da Leffert nel 1972 ed altre sporadiche osservazioni pubblicate successivamente. Dobbiamo anche precisare che la maggior parte delle ca6istiche riguardano l'arto superiore il quale sembrerebbe dunqu e maggiormente inter essato da questa pa t ologia.

Per quanto riguarda l'aspetto anatomo -pato logico ed anatomo -cbirurgico, l o studio della nostra casistica evidenzia come il fenomeno compressivo derivi costantemente da un conflitto di spazio.

Il tumore, infatti, di norma, non invade il nervo né lo infiltra pnm1t1vamente; ma lo comprime, lo sposta e lo danneggia so.lo dopo aver occupato tutto lo spazio anatomico localmente disponibile.

Pensiamo dunque che il fattore chiave per l' insorg enza d i una sindrome da compressione sia l a se de del tumore e che il rapporto lipomanervo divenga puntualmente critico solo a livello di docce, logge e canali ana t omici. Quivi infatti la presenza di pareti poco estensibili, ossee, fibrose od aponeurotiche acuisce ev ident emente il conflitto di sparzio.

Fig. 4. - A (foto preoperatori a) . - B ( reperto chirurgico): è stato apert o il legamento traverso del ca rpo; il nervo mediano appare enor mem ente macrosomico pe r la presenza di una spessa coltre lipomatosa che l o ri veste a guisa di manicotto .

Circa il quadro clinico concordiamo perfettamente con gli aut ori che ci hanno preceduto nell'ammettere che la comp res sione da lipoma genera per lo ,più turbe della sensibilità soggettiva ed obiettiva . In uno solo dei nostri casi, abbiamo riscontrato lieve deficit-motorio .

La diagnosi di lipoma neuro-comprimente non è sempre agevole. L'esame Rx-grafico fornis-ce di soli to il suggestivo reperto di « bolle chiare >> ma non -consente di distinguere i lipomi dalle formazioni cistiche sinoviali che pure possono generare s indromi da compressione. La diagnosi differ enziale va posta, a nostro avviso, anche con i neurinomi e con le disfunzio n i idiopatiche dei nervi periferici.

CO TCLUSIONE

l lipo mi s ono di n orm a a sin toma t1c1, m a p osson o ta lv olta nel c ors o del loro accr escimento comprimere i nervi periferici generando sindromi dolorose ed eccezionalmente sindromi deficitarie. Espandendosi lentamente consentono tutta vi a nmpie poss ibilità d i adatta m e n to loc ale si cch é l a c ompressione si

realizza solo in concom itanza di certi fattori anatomici

RIASSUNTO. - Si riportano 4 casi documentati di lipomi che nel corso del loro acc.escimento hanno ingenerato fenomeni di compres sione su t ronchi n ervosi p eri feri ci .

Dell a sindrome da compressione s i tracciano gl i aspetti più salienti sul piano clinico ed anatomo - patologico.

RÉsi;MÉ. - On rapporce quatre cas documentés de lipomes qui pendant le cours de leur accroissement, ont engendré d es phéno m ènes de comp r ession s ur des parties du système nerveux pé ri phér ique

En analysanc la syndromc qui détcrmine la compression on trace Ics aspects Ics plus saillants sur le pian clinique et anatomo - pathologique.

SuM~t ARY. - \Ve rcpo rt four real cascs of lip omas, t h ar, in th e cou r se of the ir growth, ha ve caused syrnptoms of comprcss ion on ch e pcr i p h e r al nervous trunks.

About the compression syndrome, we trace the most outstanding aspects on a clinical piane as well as on anatomo - parhological one.

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C ENTRO STUDl E RICERCHE DELLA $ ANITA MILIT ARE

D ir e ttor e : T en. Gen. li-led Dr. C. Mus lLLI

3° REPARTO - S EZIONE MICROB IOLOGIA ED IGIENE

Capo Sezi one : T cn . C ol. Mcd. D r. M. D 1 M ARTIKO

PROBLEMATICHE IGIENICHE

RELATIVE AL L 'OSSICARBONISMO

M. Di Martino

L 'evenienza che nell'ambito di Unità mi lita ri possano verif icarsi cast singoli di intossicazione da ossido di carbonio ricorre sovente.

Ciò accade in guerra come i n pace in concomitanza p er lo p iù di attività operative sia reali sia effettuate a scopo di addestram ento.

Così si sono registrati episodi di avvelenamento in s eguito a scopp io di proiet t i caricati con alte dosi di esp losivi la cui combustione, come è noto, produce tra l'altro notevole quan tità di ossido di carbonio.

P iù in generale Lustig e Malatesta ricordano che « casi di -intossicazione si producono con una certa frequenza in seguito al brillamento di mine nelle ga lle rie, durante lo sparo dei cannoni nelle caverne e a bordo del-le navi da guerra, e in generale quando lo scoppio di forti cariche e splos ive avviene in un luogo chiuso o poco e male aereato, condizioni che p e rmettono al gas di non diffondersi rapidamente e quindi di esplicare l'azione tossica>> .

Un problema molto simile si pone anche per gli equipa ggi di mezzi motorizzati. Un episodio di tal genere fu registrato presso le FF.AA . d anesi : in quel caso l a notevole concentrazione di CO - come precisano D'Arc a e coll. in una loro pubblicazione - era origina t a dalla combust ione dei propellenti dei carri armati.

Traendo spunt o da questo fatto i predetti AA. hanno svolto in Italia un accurato studio sul pericolo dell'ossicarbonismo per gli equipaggi dei carri armati giungendo alfa conclusione ch e, ad evitare simili inco nvenienti, è nec essar io far rispettare al massimo la di<stanza tra carro e carro e controllare frequentemente l a messa a punto del motore ai fi n i di una perfetta carburazione.

Un fenomeno analogo può verificarsi nell'ab itacolo di un carro o più gener icament e di un mezzo corazzato in conseguenza di particol ari condizion i di impiego o ambientali ovvero per il cattivo funzionamento dell'impianto di ae reazione o verosimilmente per en tr ambe le condizio ni .

La pericolosità de ll 'ossido di carbonio va riguardata sotto due diverse angolature: la prima, strettamente tossicologica, è riconducibile alla notevole insidiosità di ques to gas; l a seconda è rapportabile al fat to che l'esposizione a quantità anche mode ste del to ssico determina , pur in assenza di manifestazioni patologiche clinicamente evidenziabili, alterazioni delle funzioni intel.lettive superiori non accertabili co n le comuni metodiche di indagine.

Per cui in sostanza può verificarsi il caso di individui esposti a concen trazioni minime di ossido di carbonio i quali, pur presentando una buona cen es tesi , non si trov ano in effetti nelle migliori condizioni p sichiche per esp le tare compiti t ecnici di particola re c omplessit à.

La tossicità d ell'ossido di c arbonio è legata, com e è noto, alla sua grande affinità per l'emoglobina, stimat a dai vari AA . da 200 a 300 volte sup eriore a qu ell a dell'os sigeno.

Il composto che così si forma, la carboss iemoglobina, appare molto stabile per cui il CO può essere distaccato dall' emoglobina solt anto facendo agire l'o ss igeno sotto forte pressione e per mezzo del vuoto (Caccuri ) .

11 CO , in definitiva , imp e d endo all'emoglobina di fissare l'ossigeno agisce come anossiemizzante e provoca quindi la morte per asfissia di tipo anemico in quanto d iminuisce la quantità totale dell'emoglobin a veicolante l 'oss igeno.

Occorre però osservare che non ostante i numerosi studi effettua t i sull'argomento tuttora è solo parzialmente noto il meccanismo attraverso il qua le si realizza l 'intossicazione da CO. Infotti è ormai acquisita l a nozione che l'effetto de ll ' ossido di carboni o non si esaurisce nella formazione di GOHb L'attività di questo tossico, come hanno dimostrato le ricerche di Warburg sul « fermento respiratorio », si svolge anche a livello dei t essuti attraverso l a paralisi dei sistemi enz imatici che presiedono alla respirazione cellu lare.

Tra l 'altro non si è ancora gi unti a prec isare il livello massimo di carbossiemoglobin a nel sangue al quale sia correl abile un determinato effe tto funzionale nell ' uomo; ciò anche perché si dev e necessariamente tener conto de i valori bas ali di COHb nelle popola zioni d elle collettività u rb ane e rurali.

In secondo luogo l 'oss ido di carbonio avrebbe come effe tto collaterale una ridotta utilizzazione dell'ossi ge no a livello dei tessuti - effetto Haldane - in quanto la COHb inibirebbe la dissociazione de ll a ossiemoglobina ( Roug hton e Darling ). A ques t o proposito Rieders ricorda che la sintomatologia prodotta dal C O per effetto della inattivazione di una parte dell 'emoglobina circo lante (a nemia fun zionale d a CO) prese nta una maggior gravità rispetto a quella ch e si verifica nelle comuni anemie, ovviamente di enti tà c on front::i.bile . Ciò è d ovuto al fatto che per la presenza di carbossiemoglob in a nell'eritrocita l'ossigeno è trattenuto più saldamente ch e in condizioni normali dalla rim anen te emoglobina . Ne d eriva che l e ce llule dei tessuti per

poter stacca r e 1'02 da quella parte dell'emoglobina non impegnata dal CO devono avere una tensione di 02 ·notevolmente infe'riore a quella che si ha nei globuli rossi: ciò comporta, in ultima analisi, che nelle condizioni sopraccennate le cellule tessutali devono svolgere le loro funzioni in uno stato di deficit di 02 di gran lunga inferiore a quello ordinario.

Non è stata ancora trovata una spiegazione certa per giustificare il fenomeno. Una ipotesi di lavoro elaborata da Drabkin e coll. ammetterebbe che nel caso di intossicazione da CO le molecole di emoglobina assumerebbero la. formula Hb4(02)(C0)2 •e che il « legame di una o più molecole di CO a una o più ferro-emine dell'emoglobina, stabilizzi i rimanenti legami coordinati che legano le molecole di 0 2 alle rimanenti ferro-emine della stessa molecola emoglobinica )>

Infine vi è poi da considerare che l'ossido di carbonio colpisce sistemi che coinvolgono mediatori chimici diversi dall'e moglobina quali, ad esempio, la mioglobina (Rossi-Fanelli e Antonini ), le citocromossidasi (Cooper e coll.) ed altri enzimi (Monaco) . L'affinità della mioglobina per il CO è anch'essa relativamente elevata e tale da determinare una apprezzabile formazione di COMb per assorbimento di modeste quantità di CO nel sangue circolante.

Relativament•e alle citocromossidasi « il più probabile candid ato per l'inibizione da parte del CO, in vivo, è il citocromo P 450 » (Beard). Questo enzima, come è noto, entra, ad un certo livello , nell'ambito delle reazioni ossidasiche catalizzando l'ossidazione atmosferica dei composti organici.

Utilizzando il CO marcato si è potu t o inoltre dim ostrare che facen do inalare tale sostanza essa non viene tutta eliminata attraverso i polmoni e che una piccola parte si trasforma in C02. Ciò che non viene eliminaco si combina con i pigmenti endocellulari e con le emazie inattive che restano nella milza, nel fegato e nel midollo. I n particolare il CO marcato resta immagazzinato prevalentemente nel feg a to.

Confor t erebbe, in un certo senso, questa ipotesi il fatto che nell'animale da esperimento (scimmia) intossicato cronicamente con CO fu notato un aumento deJJe transaminasi e la presenza di lesioni necrotiche a carico della cellula epatica (Wieland).

Ciò -in linea pii:, generale collima con i risultati degli studi svolti da vari AA. secondo i ,quali mentre nelle form e acute da into ssicaz ione di ossido di carbonio il CO è nella massima parte legato all'emoglobina, nelle forme cosiddette croniche si riscontra un aumento della frazione plasmatica del tossico.

Non può, infine, essere sottaciuto il fatto che l'aumento, nelle intossicazioni da CO, delle protoporfoine libere eritrocitarie e delle coproporfirine, nonché della sideremia con la diminuzione del ferro nei vari tessuti (Pecora e coli.), dimostra l'interferenza del CO sul ricambio porfirinico e l'alta affinità di questo gas per i l ferro

Secondo quanto scrive il Meneghetti nel caso in cui si realizzi in vitro il contatto tra l'emoglobina ed una miscela di aria e di CO si ha contemporanea formazione di carbossiemoglobina in misura proporzionale alla quantità di CO e 0 2 contenuti nella miscela.

Ne deriva che in ultima analisi la pericolosità del CO è in relazion e alle tensioni parziali del CO stesso e dell'ossigeno.

Conseguentemente, come ricordano Giorda e Graziola, un tasso ambientale di CO non perìcoloso in senso assoluto potrebbe divenirlo per l'aumento della concentrazione di a ltri gas i quali determinano una variazione del rapporto delle tensioni parziali a danno dell'ossigeno.

In senso analogo Ja permanenza di un soggetto in un ambiente viziato , con l'aumento percentuale dell'anidride carbonica e la conseguente iperstimolazione dei centr i re~piratori, determina una iperventilazione polmonare e quindi un maggior transito di CO dall'ambiente nel sangue.

E' imporrante, a questo proposito, ricordare la formula elaborata da Deckert per la va lutazione della tossicità di una miscela CO-C02:

Svolgendo tale formula - ricorda Spagnolini - si evidenzia che con nna concentrazione di CO pari allo 0,03 % , che normalmente provoca nausea dopo due ore, si manifesta invece pericolo di morte dopo l'esposizione di 4 ore irn presenza del 2 % di C0 2

SuHa base di una ana lisi approfondita Rieders, Spagnolini ed altri AA. ritengono che l'intossicazione da CO presente nell'aria sia condizionata da vari fattori che possono essere così ria ssunti:

percentuale di ca 11bossiemog lobina preesistente nel sangue; pressione parziale o concentrazione di CO nell'aria respirata; durata dell'esposizione;

pressione parziale di altri gas nell'aria inspirata; pressione barometrica, temperatura ed umidità; volume/minuto della ventilazione polmonare; volume totale del sangue;

pressione di ritorno del CO del sangue ai polmoni; costante di diffusione p olmonare; rapporto tra volume corrente e spazio morto.

Fra tutti questi elementi, la cui importanza per alcuni di essi appare intuitiva, merita un par ticolare cenno di chiarimento il vo lume del sangue e l a percentuale di carbossiemoglobina preesistente nel sangue.

Riguardo al volume totale del sangue è chiaro che l'assorbimento di CO è inversamente proporzionale alla massa corporea per cui, in conseguenza,

un determinato grado di intossicazione verrà raggiunto prima in un sogget t o piccolo che non in un soggetto grande .

Ta le correlazione è più in generale dal Rieders così riassunt a : « Il delta %C0Hb è proporzionale al volume minimo, alla percentuale di CO nell'aria e alla durata dell'esposizione; è inversamen te proporzionale al peso corporeo e alla pressione di ritorno di CO corrispondente di COHb preesistenti » cioè

Delta %C0 Hb

volume minuto . % CO . durata dell'esposizione peso corporeo . pressione di r itorno del CO

Riguardo al secondo punto occorre subito ricordare che la presenza di carbossiemoglobina nell'organismo non è sempre espressione di un avvelenamento inteso in senso str etto.

Infatti, pur in assenza di qualsiasi sospetto di intossicazione, una quantità variabile di carbossiemoglobina è rilevabile negli abitanti dei grandi centr i urbani e nei fumatori a'l punto tale che piccole percentuali di essa sono ritenute addirittura inevitabili almeno ,per coloro che vivono in città (Kanitz) .

Ricerche indirizzate in questo senso risalgono molto in là nel tempo.

Già nel 19 3 3 Gettler e Ma ttice avevano rilevato la presenza di COHb nella misura dell'l % in soggetti non soggiornanti in ambienti con elevata concentrazione di CO né dediti al fumo. Ad analoghi ,risultati erano pervenuti nello stesso anno Hanson e Hastings.

Più recent,emente Castellino in una indagine condotta su soggetti, fumatori e non, ha rilevato una carbossiemia variabile tra cc. 0,15 e cc. 0,45.

SulLi genesi di questa carbossiemia « fisiologica » non tutti gli AA . sono d'accordo in quanto alcuni propendono pe r una formazione endogena, altri per una origine esclusivamente esogena.

La prima condizione si v erifiche rebbe, secondo alcuni studiosi, in certe particolari condizioni morbose , come la in sufficienza cardiocircolatoria e respiratoria, il diabete, le sindromi da alterato ricambio dell'acido ossalico, affezioni epatiche gravi, il morbo di Vaquez ed anche la silicosi (Belli e Giu liani, Loeper, Tomet) . Ciò dipenderebbe da una insufficiente ossigenazione dei tessuti per cui non tutto il CO si trasformerebbe in C02 .

E' stata anche ipotizzata l a formazione di CO in ,seguito ad alterazioni del metabolismo dei glicidi ed il CO starebbe alla combustione dei glucidi come l'urea a quella delle proteine (Raymond e Vallaud).

Altri AA ., viceversa, negano l 'esistenza di una carbossiemia endogena. Cosl Castellino e ·Perla ritengono che l'aumento della carbossiemia nei soggetti con scompenso cardiocircolatorio sia attribuibile ad una deficitaria eliminazione a livello polmonare di ossido di carbonio e non di mancata ossidazione in C02.

Fleuriot, negando anch'esso la t eo ria endogena , afferma che la carbossiemia fisiologica dipende dalla presenza nell'atmosfera di CO, dal fumo di tabacco e dalle comuni fonti produttrici di questa sos tanza .

Moreu e coll. considerano normali valo ri di carbossiemia qu ell i non superiori a cc. 0,4 % ed indicano in cc. 1 % la soglia di intossicazione.

Di ri levante interes se è anche il comportamento della carbossiem ia nei fumatori di tabacco.

Secondo Binet e Bochet l a combustione di una sigare t ta sviluppa cc. 0,65 di CO e la cartina cc. 0 ,25. Secondo Belli e Giuliani la combustione di u n grammo di tabacco produce cc. 0 , 70-1,5 di CO.

Parmeggiani e Gilardi hanno potuto consta tare in uno studio da loro condotto che nei fumatori modera ti (10 sigarette al dì) i l tasso medio di carbossiemoglobina era del 4,9 % mentre nei fumatori di 20 sigare tte era del 6,3 % e nei forti fumatori d el 9 ,3 % ; viceversa nei non fumatori il tasso medio di COHb er<1 del 2 ,8 %

Analoghi risultati ha ottenuto Seifert rilevando nei fumatori di sigar ette un valore massimo di HbCO del 10 % , Grut del 7 % , Hanson e Hascings del 17,2 %

Schmidt ha riscontrato cc . 1,8 % di CO per un consumo di 10 sigarette, cc. 2,7 % fino a 20 sigarette, cc 4,2 % fino a 30 sigarette

Antoniotti e Pucci in 60 soggetti sani e non fuma t ori hanno riscontrato in quelli di sesso maschile un tasso di HbCO variabil e da 0,5-5 %, i n quelli di &esso femminile un tasso di HbCO con un valore medio di 1,54 % ( da 0 ,5 a 3,5).

Balbo e coll. hanno determinato la carbossiemoglobin a in un gruppo di 148 operai esposti per ragioni profes s ionali all'azione protratta dell'ossido di carbonio e in 251 soggetti non espost i.

Ciascun gruppo è stato suddiviso in vari so ttogruppi : sani e non fumatori, sani e fumator-i; fumatori e non fu matori affetti da mal attie r espiratorie; fumatori e non fumatori con segn i di insufficien za epatica.

Ne1 gruppo di individui non esposti, sani e non fuma tori, il valor,e medio norma le d i HbCO era dell'l,9 % . Nei ,sogg etti non esposti e fumatori fino a 20 sigarette al dl .il valore medio di carbossiem oglobina è s t ato del 2,2 % e del 2,8 % n ei forti fumatori. Nei .fumatori non esposti ma affe tti da malattie dell'apparato respiratorio o con segni di insufficienza epadca il valore medio è stato del 3 ,4 % mentre nei non fumator i , nelle stesse condizioni, il tasso medio è stato del 3, 1 % .

Tra i soggetti esposti, sani e non .fumatori , il valore medio di carbossiemoglobina è risultato del 3 ,5 % , con un massimo del 10 % ed un minimo dello O % . Questo valore medio ha presentato nei fumatori un aumento in proporzione diretta con il numero delle sigarette fumate ma non è stato sos t anzialmente modifica to dalla presenza di malattie.

Al congresso di Med icin a del L avoro tenutosi nel 1956 Gra zian i ha affermato che vi è quasi unanimità di consensi tra i vari studiosi nel ritenere che tassi di carbossiemia compresi tra cc. 0,30 e cc . 0,60 siano da considerare normali .

Nell'ambito di questa imp ostazione Grisler e coll. hanno condotto una indagine su mille abitanti di Milano non espo sti professionalmente all'assorbim ento di CO con Io scopo di definire i valori n ormali di COHb .

Per i predetti Autori, alla l uce delle ricerche da loro effettuate, il limite su peri ore nel!'« ambito della norma » corr isponde a meno del 3 % per i non fumatori ed a meno del 5 % per i fumatori, mentre l a soglia superiore dell'« ambito limite» supera il 3 % per i « non fumatori» ed il 5 % per i « fuma tori >>.

Ne ll a loro pubblicazione Es si riportano gli int,eressanti studi epidemiologici (\'{'ald, Howard, Smirh, Kjeldsen) compiuti su 1.000 volontari in età compresa tra i 30 ed i 70 anni nei quali hanno accertato che i soggetti con concentrnzione di COHb uguali o superiori a 5 % presentano una probabilità di essere colpiti da coronaropatie isch emiche o da altre ma1ùfestazioni aterosclerotiche in misura 21 volte maggiore a quella di soggetti dello stesso sesso, età e con abitudini fumatorie com parabili ma con ç.oncentrazioni di COHb inferiori al 3 % . Grisler e coli. concludono che il giudizio di salute e normalità, se formulato in base a criteri soggettivi può risultare errato come lo dimostra il fatto che soggetti più espos ti al rischio di gravi malattie presentava un tasso di carbossiemoglobina definibile normale •in b ase a comuni parametri. Essi pertanto auspicano una formulazione differente dei valori altra volta definiti << no rmali » et ichettan doli, ad esempio come « valori abitualmente rilevabi li in una popolazione di soggett i presunti sani }>.

Legato alle problematiche più avanti accennate è , in un certo senso, ·il sig nificat o diagnostico che deve essere dato a l cosiddetto coefficiente di in tossicaz ione il quale, come è n oto, sta ad indicare il rapporto tra la quantità di emoglobina legata ali 'ossido di carbonio e quella totale, ossia la percentuale di ca11bossiemoglobina presente nel sangue . L a gra n parte degl i AA. che si è occupata del.l'argomento ritiene ch e il coefficiente d' intossicazione mortale da ossido di carbonio si aggiri intorno 2 0,66; in altri termini la morte s.i verificherebbe qu ando i due te rzi dell'emoglobina sono legati a tal e gas

Recenti indagini (Canale, Giorda, Graziala, ecc.) hanno accertato però nell'uomo che in un num ero non limitato di casi mortali il coefficiente d'intossicazirrne è stato inferiore a 0,65 oscillando tra 0,30 e 0,60. Gli studiosi avanzano l'ipotesi, a spiegazione d1 ciò, che nelle intossicazioni accidentali possono frequentemente intervenire fattori morbosi predisponenti tali da condizionar e l 'exitus an che con bas si coefficien ti d i intossicazione Qu est ,i fattori predisponenti po sson o essere identificati, secondo Can ale, in a l tera-

:lioni organiche preesistenti quali « labilità co stituzional,e, as sun zion e di altri tossici o guanto altro agisca sinergizzando con l'azione nociva dell'ossido di carbonio » .

Come può ben chiaramente evidenziarsi da quanto precede numerose sono tuttora le problema tiche non risol te rel at ivamente a questa sostanza per cui è da condividere il pe n siero di Dinman secondo il qu ale « è curioso che l ' ossido di ca rb onio, i cui s tudi sono stati tanto brillantem en te ini ziat i da H aldane al principio del secolo, la sci ancora tante questioni senza risposta» .

Sul p iano stretta mente tossicologico infatti appaiono ancora controversi tre punti fon d amentali :

a) non si conosce l a c oncentrazione innocua di COHb;

b ) è du bb ia la po ss ibili tà di un avvelen amento cronico da CO;

e) non si con osce il grado minimo di intossicazione acuta, seguita da g uarigi on e, che può avere conseguen~e di una certa ent i tà.

Per l 'inverso invece è noto, co me già si è avuto modo di ricordare , che deficit organici l egati a d a lterazioni morbose soprattutto se a carico del sist em a eritropoi et ico, n er voso , ca rdi ocircolat orio e res pi ratorio rendono p iù vulnerabile e sensibile il soggetto nei confronti d ell 'int ossicaz ione da CO per cui concentrazioni e temp i di esposizione normalmente acce ttabili po ssono in tali condi zioni divenire nocivi.

1n c ons eguenza è neces sa rio, di fron te al possibile rea lizzarsi di una intossicazione d a CO, tener in debito conto il fatto che non si det erminino co ndi zi oni per le qu ali il C O pur non du scendo dannoso all'or ganism o, a breve o a lunga scadenza, non si manifesti neppure pr eg iudizievole per l a pron tezza de i rifl ess i, le percezioni sensoriali, l'autom atismo associativo e per ogni altra prestazione che richied a una partecipazione intellettiva di a lto livello.

E lem e nti questi che non possono esse re adegua tam ente v agli at i se ci si l imita a studiar e il problem a mediante i comuni parametri come le variazion i di cer te funz ioni biologiche (,polso , pressione , ven tila zione polmon are, ecc. ) o l'insorgenz a di alcune man ifes t azioni morbose (cefa le a, sonnolenza, sens o di affa ticamen to, na us ea , e cc.).

Kanitz scrive che da tempo si sospetta la possibilità di effetti fisiologici a nch e in presenza d i m inime co ncen tra zioni di ca rbos siem oglobina. A qu es to proposito ricorda che H alperim e coli . hanno potuto riscontrare, già a concentrazione d e l 3 % , una inadeguatezza delle risposte d a p arte di ,sogge tti sottoposti a p articolari prove quali, a d esempio, il riconoscimento di differenze signifi cative rela ti vamente all 'in t en si tà di alcune sor genti luminose. Questo disturbo, sempre secondo il predetto Autore, p erdurerebbe per un cer to periodo di tempo, anche dopo l a scomparsa d e l gas nel sangue, e ciò, verosimii mente, per u na residua azione tis sutale.

P o iché i pri mi di s tur bi cl inici comp ar i r e bb e ro solt an to qu ando s 1 e formato a lmeno il 20 % di carb ossiemoglobina e po iché, come è noto, i primi ed i più vulnerabili nell'intossicazione da CO sono i centri nervosi super i ori, molti AA . hanno posto sul tappeto l 'esigenza e la necessità di controllare co n a de g u ata met od olog ia l 'a t t ività p e r cett iva, psic omot o r ia, ecc

A tal proposito meritano di essere ricordati i risultati ottenuti da Schu ltz in soggetti volontari esposti, per periodi di tempo variabili, ad atmos.fere con 100 p .p. m . di ossido di carbo nio. Il tass o d i carbos siemoglob ina presente in questi ind iv idui as s Lrnse va lo ri c ompresi tra O ed i l 2 0 ,4 % . A lcuni tests ai quali i soggetti furono sottoposti dimostrarono una positività anche ne i c asi in cui il tasso d i carboss iemoglobina era inferiore al 5 % O. Donne! e coll. in u n l avor o eseg ui t o p resso la b ase U. S. A . di W r ightP atterson, O hio, nel l aboratorio d i r icerche aerospaziali medich e - Divisione M edici na Aerospaziale - hanno accertato in 10 soggetti che l'esposizione a concentra zion i di C O pari a 50 - 12 .'5 - 200 - 250 p. p .m. per 3 ore non ha diminu i to il r end imento di certe p restazioni. G li AA. co ncl udo no pe r ò ch e sono necessarie ulteriori ricerche per defi n ire i ]imiti inferiori e la quantità di tale esposizione.

Nel documento NATO un iclassifi.ed AC/243 -W P/25 i limiti di CO p r e visti per cabine spa zi ali e so tt omarine sono rap p r esentati da 5 0 p.p. m . e considerati valori pe r messi 20 0 p.p.m. per un'ora I limiti di 50 p.p.m. sono dati come TVL {equivalenti terrestri ) per una esposizione di 8 ore al dì, 5 giorn i l a se t timan a a te mpe ra ture e p ressione s tandard .

Anche i n camp o industria le l a proble matica no n ha a vuto sol uzion i univoche.

La disparità di vedute trova l a sua o rigine nel fatto che la va lutaz ione della tossicità d el CO è a t tuat a con cr iteri divers i: m e n tre n egli USA s i è am messo che l'assunzione di aria contenent e CO nell a quantità d i 100 p .p .m . ( = 110 mg/mc: ) per un totale di 40 ore settimanali, con due giorni di assolu ta asse nza dal lavoro ogni se ttimana ( 2 4" Riunion e dell'Ame r ican C o nfere ncc of Go vern men t a l Indu st ria! Higieni st s - Washi ng t o n , m aggio 1 962 ) non dia luogo a fenomeni di ossicarbonismo, la legislazione in U RSS assume come limite circa 22 p .p .m. di CO ( = 20 mg/mc); questa concentrazione del tossico prese r ve r e bb e, secondo ·g li A A. sov iet ic i , d a ogni e ven n1ale alterazione d e lla r eattività p s ichica p er assorbim ento d i CO. Ne ll a specie i valo ri proposti sono desunti da sperimentazioni su animal i in base al comportam ento di a lc uni riflessi condizionati.

I limiti stabili ti d a lfa normat i va s o vi e tica t e ndono ad av vlClna r si a quell i indicati da P eard su ll a sc o rta di un rapporto tecn ico d el di partiment o della salute della California.

In detto rappor t o il livello di CO non pericoloso è stato fissato m California a 30 p .p.m. per espo sizioni pro tratte ( indiv iduo i n r iposo o m

modesta a ttività fis ica) fin o a 8 ore, in quanto corr ispond e in concllzioni di equilibrio alla presenza del 5 % di carbossiemoglobina.

P er brevi esposizioni sono state considerate permissibili qu antità di 120 p.p.m. dato ch e, appunto a t ale limite, dopo un'ora si giunge (non in equilibrio) alla stessa concentrazion e ematica dJ COHb .

In nccordo con gli orientamenti sovie tici si raccomanda che non venga su perato l o 0,01 % di CO nell'aria quando l' esposizione dura per 8 o re al giorno e per 5 g iorni la settiman a. Generalmente queste esposizioni non determinano pi ù del 13 % di C OHb e non causano danni, eccetto alc une Jeggere cefa lee. E' sta to tuttav ia segnala t o, co n t es t s molto precisi, che con il 13% d i COHb vi è una diminuzione d ell'acuità visiva e dell'accomodamento, della cap acità decisionale e di movimento, paragonabile a quella d i ipossiemia che si riscontra ad una altitudine di oltre 3 .000 m e tri sul livello del mare. Qu esti effetti sono assimilab ili a quel li indotti da ebbrezza alcoolica , i quali alterando la fa coltà mental e, possono contribuire a causare incidenti nel corso delle l avorazio ni indus tr iali e all a guida di automezzi ( McFarland e coll ., Spen ccr) .

Con l'esposizione a concentrazioni sempre più elevate di CO, con consegu ente aum ento de i li vell i ema tici di HbCO, i l manifesta rsi di effe tt i tossi ci sempre pit1 grav i riflet te le relativ e sens ibilità dei vari tessuti all a ipossiemia. Il sistema nervoso centrale ( D utra, Gordienko, Lennox, Mosinger e coll. , Schwed enberg ) risponde per primo con disturbi ini zialmente sensitivi e poi mo tori. Gen eralmen te subit o dopo si manifesta as t enia muscolare (Armstron g, Fowler, Jackson , ecc.) così grave da non permettere al sogge tto colpito d i fuggire dail 'am biente inquina to, anch e se il suo senso rio è nncora sufficienteme nte integro da renderlo co scien te del pericolo che sta correndo. Questa astenia può in parte essere dovuta alla combinazion e del CO con la mioglobina e consegu ente diminuz ione del met abolismo de lle cellnle del t essu to muscolare in misura superiore a quella che si av rebbe per la sola ipossiemia; può aver si anche necrosi muscolare.

L a conclusione che si può trarre al t ermine di quest a breve rassegna è che le problematiche ori ginate dall'into ssica zion e da os sido di carbonio sono, almeno per una p arte di esse, ben lungi dall 'essere risolte completamente.

Ciò d eve i-ndurre ad es trem a prudenza nel valutare e ritenere unive rsa lmente validi nell'ambito di qualsiasi attività lavorativa i limiti di pericolos ità di CO presente nell'aria Essi dov rebbero avere, in asse nza di studi più approfo nditi sulla composizione dello specifico microclima , dell a particolare att ività lavorativa e dello stato di salute del soggetto, soltanto un valo re puramente indicativo, in quanto il meccanismo di lesività d el CO n ell'uom o viene notevolm ente influ enzato da fattori non facilm ente pond erabili sul piano prati co.

Non desta .pertanto meraviglia che gli s tudiosi della Californi a - come riferisce Kanitz - abbiano clas.sifìcat o come serio o meglio preoccupan te, un livello di ossido di carbonio nell' atmosfera che sia capace di provocare la comparsa di concen trazioni pari al 5% d i carboss iemoglobina nel sangue. Questo va lore, secondo i p r edetti studiosi, sta a rnppresentare la met à del tasso ritenuto per ora quello m inimo capace di provocare d i st urbi da ossigenaz ione dei tessuti.

RIASSUNTO. - La possibilità d el verificarsi d i casi singol i di avvelenament o da CO nell 'a mb i to di .repar ti mi litari rend e le problem at iche igieniche l egate a questo tipo di intossic~ zion e sempre attua,li. Ciò anch e perché l'ossido di carbonio è un gas n otevolmente i ns idioso e I' espos izione a conc en t-razion i anche m od este può determinao:e modificazioni d elle funzion i intelletti-ve superiori pur i n asse nza di specifiche ma nifes•tazioni patologiche.

Dopo aver delinea to i pri ncipa li punt•i i ntorno ai quali vi sono ancora controversi giudizi e non chiarit e interp r etazioni l 'A. (icorda come nella pratica numerosi sia·no i fattori che in~•ervengono -a rendere un soggetto più vu lnerabile all'i n to ssicazione d a CO onde concent raz ioni e temp i d i esposizione a l triment i accettabi1i possono, in determi,na t e cond izion i, d iv enire nociv,i Ciò d eve indurre ,a cons iderare i limiti cli pericol osità d el CO p resente nell' ari a non come va1lori un iversalmen te va l idi ma come i ndici gener,ici di r iferimento da valu tare ,i n r-e lazione alla p r esenza di altri contaminati , allo stato di s alute ciel s oggetto ed a l t ipo d i aotività f i sica svol ta ,

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MASSIMARIO DELLA CORTE D EI CONTI

(d a ll a << Rivista della Corte dei Co nti », fase. 3 -4 , 1975)

258747 - Sez. I, pens ioni d i g u erra, 14 dice m bre 1972, pag. 282.

P en sioni d i gu erra - In ge ne re - C r ite rio base p er la concession e - P retiu m doloris - Inammi ssibili tà - P erdita o m en oma z ione d ella capa cità di la voro.

Il criterio del pretium doloris n on è configurabile nella materia pensionistica di guerra in cui il concetto basilare, per precisa norma legislatit ,a, è ancorato al criterio della perdita o menomazione della capacità di lavoro.

258852 - Sez. 1, pe nsi o n i di g uerra , IO fe bbr a io 1973, p ag . 283.

P ensioni d i gu er ra - Causa d i ser viz io atti n en te alla g u erra - Militare - Lun go p eriodo di se rvizio - Deficie nza m entale - Am missibilità - Fattispecie.

Nel caso in cui un militare, già colpito da cerebropatia all'età di 12 armi, sra stato so ttopost o ad u n lun go e grav oso serviz io atti nent e alla guerra , si può fondatamente ritenere che i relatit,i st ress psichici e fisici abbiano determin ato aggravamento dello stato esistente , determinando un nuovo grado di deficienza mentale.

259035 - Sez. I , pensioni di guerra, 23 febbraio 1973, p ag. 284.

P ensioni di gu erra - Ca usa di s ervizio di g u erra - Miopia - Vizio di natu r a endogena - F atto r i esogeni - Ini nfluenz a - Eccezioni.

La miopia è u n vizio di natura conge n ita sulla cui insorgenza e decorso nessuna influenza nociva può essere esercitata dai comuni fattori esogeni del servizio di g u erra ; salvo i cas i eccezionali conness i a part icolari cause predisponenti. che peraltro non possono riscontrarsi in un servizio di brevissima durata, prestato in territorio metropolitano .

259581 - Scz . I, pensioni di guerra, 30 lu g lio 1973, pag . 285 .

Pen s ion i di guerra - Invalidità al lavoro - Nuova discipli na di cui all'art. 19, I com.ma, della L. n. 1240 del 1961 - Estensione. (L. 10 ago sto 1950 , n 648, art. 6 3; L. 9 nov. 1961, n. 1240, a rt. 19, I co mma) .

l i nuovo beneficio i n trodotto dall' art. 19 della legge 9 novembre 19 61, n. , 240, secondo cui ai fini della inabilità a proficuo lavoro non è richiesta, come in precedenza, tascrivibilità alla prima ca te goria, va esteso , pur in mancanza di un espresso riferimento all'art . 63 della legge 1 0 agosto 1 950, n. 648, alla prole maggiorenne del caduto in guerra che sia d ivenut a inabile al lavoro prima di at1er raggiunto la maggiore età ovvero prima della data di cessazion e del diritto a pens ion e da parte del g en itore del caduto.

260296 - Sez I , pension i di gu e rra , 4 dicem bre 1973, pag 285.

P en sion i di guerra - Causa di ser vizio di guerra - Pen sioni - Commissio ne con fattori esogeni scatenati - Ammi ssibilità.

M algrado la variet~ delle dottrin e etiopatogenetich e, avan zate da"/la dottrina per la psoriasi ( nell a specie : « guttata n) - che vanno dalla ereditarietà alla costituzion alità della predisposizione cutan ea alle t urbe en docrine e nervose umorali - si deve ammettere la possibilità che agiscano in senso sca tena nte alcuni fattori esogen i, quali m icrobici , gli stress emotivi e le carenze alimentari, che ben possono rinvenirsi in un lungo periodo di servizio di guerra seg uito da pri J[io nia, i quali ass umono pertanto carattere di conca usa preponderante del/' infermità .

26033 4 - Sez . I , pensioni di gu er ra , 4 dicembre 1973, pag. 286.

Pen sioni di g u erra - Fatto di guerra - No z ione.

Corte dei Con ti - Giudizi in materia di pensioni di g uerra - Fatto di guerraOnere della pro va in co mb e all'interessato.

Pensioni di guerra - Cau sa di ser vizi o di guerra - Infortunio in itin ere - Fatt isp ecie.

(L. ro agosto 1950, n. 648 , ar t. 10; L. 5 gennaio 1955 , n. 14).

11 fatto di gu erra, di cui all'art. 10 della legge 1 0 agosto 1950, n . 648, è caratterizzato da un elemento so gge ttivo , consistente nella appartenenza dell'autore del fatto dannoso alfe F orze Armate belligeranti e da un elemen to oggettivo, consistente n ella circostanza ch e il f atto da nnoso sia stato

diretto alla preparazione ed alla coordinazione delle operazioni di guerra, oppure occasionato dalle stesse.

L'onere della prova circa la sussistenza del fatto di guerra e del rapporto di causalità tra tale fatto e l'invalidità è a carico del!'interessato, non amme~tendo la legislazione pensionistica di guerra presunzion i di sorta in materia.

L 'incidente tramviario subito da un ex appartenente alla R S .l all'atto del suo rientro in famiglia, dopo la prigionia presso formazioni partigiane, può considerarsi ai fini della concessione del trattamento pensionistico infortunio in itinere rispetto al servizio militare da lui precedentemente prestato . 260694 - Sez. I, pensioni di guerra, II gennaio 1974, pag. 286.

Pensioni di guerra - Classificazione infermità - Perdita dell'organo superstite - Valutazione com pless iva ex art. 40 , L. n. 648 del 1950 - Appl icabilità - Limi ti .

(L. 10 agos to 1950, n. 648, art. 40).

La disposizione di cui all'art. 40 della legge 10 agosto 1950, n. 648 per cui la valutazione complessiva delle lesioni, ai fini pensionistici, è consentita soltanto quando l'invalido abbia conseguito pensione di guerra per la totale perdita anatomica, ed anche funzionale, di uno degli organi pari e venga a perdere , per causa estranea alla guerra, in tutto o in parte, l'organo superstite - non può trovare applicazione ove le menomazioni riportate per causa di guerra ad un organo non ne comportino la completa inutilizzabilità

89275 - Sez. III, pensioni di guerra, 6 maggio 1974, pag. 293.

Pensioni di guerra - In genere - Aorto - cardiopatia - Aggravamento - Serviz io in tempo di guerra - Dipendenza - Sussisten za.

Nei confronti di un soggetto, che in età non più giovanile sia stato chiamato a prestare un gravoso servizio militare attinente alla guerra, e che alcuni anni dopo l'invio in congedo abbia presentato manifestazioni eclatanti di una aorto - cardiopatia instauratasi lentamente, è fondato ritenere che all'insorgere di tale infermità , pur se legata a fattori dismetabolici e costituzionali, abbia contribuito in misura preponderante l'azione nociva esercitata sul!' organismo del soggetto dai disagi, strapazzi, fatiche dovuti al servizio prestato in tempo di guerra

RESP O SAB I LI TA' PR OFESSI O IALE

Il notevole incremento di cause penali e civili contro medici, in tema di responsabilità professionale (che in Francia è de ll 'ord ine del 15 % ogni anno), e la sistematica ric erca da parte di un certo tipo d i stampa del la noti z ia scandalistica, h a fatto diventare q uesto argomento di estrema attu alità .

Sono :ipparsi in Francia, pressoché contemporaneamente, tre volumi che da prospettive differenti esaminano l'argomento.

1. - « L e médecin devant ses juges » di Paul Lombard, Pierre Ma caigne, Be rnard Oudin. Editions Robcrt L affont , pagg. 2 96.

Quest'opera, nata d alla collaborazi one di un avvocato, di un g iorna lista del Fige1ro e di un saggista, pur esaminando la responsabilità del medico in quasi tutti i suoi aspetti sia g enerali che particolari, si sofferma sull'obbligo di intervento, sul referto , sul segreto professionale.

E' scritto con stile giorna list ico e con tono appass ion ato (forse eccessivo in qualch e circostanza) ch e ha del reportage.

Trattasi di lavoro ben docum entato che riporta 46 interessanti sentenze e numerosi spunti della stampa quotidiana e specializzata.

Privo di forma d idattica è importan te soprattutto per la problemati ca posta (l asc iata in ge nere irrisol ta) e per gl i sp unti e le osservazioni che la ricca es perienza degl i autori tenta di sollevare con volontà quasi provocat o r ia.

li testo, molto scorrevole, è tutto un alternarsi di cita zioni intese ad evidenziare le gravi difficoltà del m agistrato nel gi u dicare rea ti i n tem a di responsabilità de l medico.

Tra le osservazio n i più interessan t i vi sono que lle in erenti il rischio c hirurgico e la cope rtura assicura tiva di tal i risch i

Conclude, in t ono non privo d i una certa enfasi , « E ' a questo livello che s i snoda il dramma dell ' incomprensio ne che traumatizza gli uni e gli altri, poiché spesso nel s ilenzio della legge bisogna g iudicare e soprattutto , dottore, bisogna g ua rire g li uom ini » .

2. - « L a r esponsabilité m édicale » di G corges Boye r Chammard, Paul Monzcin. P ·esses Universitaires dc Fran ce, pagg. 280.

Ques to libro di formato tascabile è, ma lgrad o l 'apparenza, un vero e proprio trattato completo ed a gg iornato.

Scritto in collabor azione da un avvocato di grande esperienza, g iu dice al Tribu ll'.11 de G rande I stance d i Saint - O m e r e da un pres idente di se zione della Corte d i appello

di Parigi, laureato in legge e i n medic i na ed esercitante nel con t empo attività giudiziar ia e ospedalie ra, è opera ricca di ri feri me nti (ben 332 seotenze vengooo riportate) e di consideraz ion i e nel conte mpo do tat i di l ogica st ringe nt e e d i formidabil i v isioni sintet iche altamente didatt iche

E ssa si propone una messa a punto del problema delle responsabilità del medico in geoerale ed io partico lare prende pos iziooe contro la responsabilità senza errori. li lavoro è suddiviso i n tre parti che esam inano rispettiv amente l a responsabilità medica sul piano amm i nistrativo , civile e penale; i n parti cola re la seconda parte comprende tre capitoli che analizzano a fo ndo l a responsabilità in terna d i medicina privata, individuale e soc iale.

Il grande pregio di questa opera sta, o ltre che nell a completezza della trattazione e nello str in gente d iscorso giurid ico, anche nella comprensione dei problemi inerenti l'attività medica.

I n sos tanza, il libro appare altamente m e ritorio a nche perché « Attr ave r so la luoga marcia verso la coooscenza il malato attende dal suo medico competenza e coscienza, mentre quest ' ultimo a sua volta ha il diritto cl i pretendere dal paziente che si è con lui confidato cli non esse re considerato un mercante di sa lute >J .

3. - << Faute et erreur en matière de responsabilité médicale )l cli Jean Penneau. Librairie g énéra le d e clro it et de ju risp rudence , Paris, pagg. 41 o .

Questo libro scr itto da un laureato in m edic ina e in ch irurg ia è un ponderoso tr attato che cerca cli distioguere l ' errore li eve dall'errore grave nel campo dell ' attiv i tà de l medico.

La rice rc a della gr adua lità dell ' errore v iene aoa lizzata sia per ciò che coocerne la noziooe stessa di errore (p rima parte), s ia per quanto in teressa il prob lema ciel risarcimento del danno e dei meccanism i di tale risarcimento (seconda parte)

Ricchissimo di citazioni bibl iografiche e corredato da numeros iss ime aoootazioni è opera mo lto profonda, completa sul piano giu ri dico ma di non faci l e l ettura .

Lo scopo dell ' opera è essenzialmeote quello di accompagnare un progetto di le gge annesso ch e prevede l 'istituziooe cli un foodo nazio nale obbl igator io destinato al risarcimento dei danni corporali causati dalla pratica med ica A tale fondo dovrebbe essere iscritto ogn i medico iotenzionato ad esercitare la libera professio n e.

li progetto d i legge che iodubb iamente ripropone nella sua impellente attualità uo problema che non è solo francese , meriterebbe di essere approfoodito ed ampliato specie in riferimento alla respoosabilità dei m ed ici operaoti oell ' ambito della pubblica amm io istrazione, neg li ospeda li e negli ent i di ass i stenza .

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

IGIE N E E PROFILAS SI

DEL PIAKO M.: La vacci11azio11e antitetanica. - Nuovi Annali di Igiene e Microbiologia, XXVI, 2 - 3, 87, 1975

L ' A compie una a n al isi comparat iva d ell'eflicacia del s iero, degli a ntib iot ici e del vaccino ne lla profilassi del tetano. Analizza poi i risultati ottenuti in vari Paesi dopo l'introduzione della vaccinazione obbligatoria, di cui spiega l ' importanza e l'utilità

Soffermandos i sulle contro indicazioni, dist ingue quelle d i natura gen e rale (epi demi e cli malattie in fett ive) e quelle più r are, i nd iv id u a li , costituite in gran parte da cardi opatie sco mp ensate, nefropatie, e mopatic, diabete scompensato, tbc in fase attiva .

Reazioni secondarie all 'in troduzione del vaccino antitetanico possono essere locali, genera li a tipo o rticarioide, generali grav i. Da un a breve ana l isi dei dati della bibliog rafia , l' A. affe rm a che la pe rcentuale delle r eaz io ni osc ill a intorno all ' 1% dei casi. D' altra parte s i ric o rda ch e le reazioni a lla vaccinazione sono lar gamen te assoc iate alla presenza di alti titoli di antitossine, a loro volta spesso associate ad iperimmunizzazione ( Ipsen).

In persone iperimmuni1.zate, inoltre, furono messe in evidenza altera zio ni de l tracciato elettroforetico dell e prote ine s e ri che, distw-bi delle fun zioni epatiche e alta incidenza di linfocitosi. P er evitare questi rischi Edsall propone un minimo di un ann o &a due iniezion i « booster » dovute a casi di emerge nza.

Vengono segnalati alcuni casi eccez ionali riportati dal Boyer: un b am bino vaccinato a due ann i, so ttop osto a vacc inazione cl i ri ch iamo a sette ann i, morl di tetano a ro al terzo giorno d i mala ttia ; 6 soggetti vaccinati da 5 a 12 anni prima e ch e non avevano av uto ric hiamo, colpiti da tetano mortale ; altri 2 casi vaccinati 4 anni prima di cui uno guarl e il secondo morì.

L'A. con clud e il suo studio con l e seguenti affer maz ion i su lla va li d ità della va cc ina z io ne a ntitetanica :

r) induce una certa az io ne an tibatter ica fornendo la sterilizzazi one d el focolaio infetto:

2) ass icu ra un 'i mm unità completa capace di proteggere l ' individuo contro ogni poss ibile pen etraz io ne n el suo organ ismo d elle s pore tetani ch e anche quando qu esta dovesse avv en ire in forma inavvertit a;

3) dura abbastanza a lungo da elimi nare il pe ricolo delle spore che, una volta penet rate, rimangono nell'organismo a lun go quiescenti;

4) app l icata su larga sca la , è capace di far sparire completamente la malattia t e tanica (Fu r stc p r evede per il 1980 la scom parsa negli USA de i cas i di t e ta no);

5) i suoi effetti collate rali sono rar i e r aram en te di proporzioni preoccupant i, s ì da poter essere considerata una delle vacc inazioni più innocue, se non la più innocua in senso asso lu to. c . DE SANTI S

(',o~uRASCA P., D ' ATRI G., CER UTTI S., P rn RAZZl>:1 S.: Bilancio d ell'azoto nel ratto trattato con form ebolone - Boli. Chim. Farmac , 14, 714, 1975.

G l i AA. hanno st u diato l ' i nfl uenza cl i un nu ovo steroid e (Formebo lone) sul bilan cio dell 'a zoto e del fosforo in ra tti in norma le accrescimento o in condizioni patologiche per trattamento con Desametazonc.

Gli anabolizzanti st udiati ( Formebolone e To r - androstenolone decano ato) non modi ficano in modo sign i ficativo, nell e condizioni sper im enta l i, i va lori dei bilanci d el l 'azo to e del fosfo ro. Per otte ne re un a ind uzion e s ul bi lanci o azotato con anab olizzanti occorre operare sull'animale castrato ed in opport u na dieta che predisponga un metabolismo vicino al pareggio. Anche in queste condizioni sperimentali, tuttavia, pur intervenendo col testosterone, s i otten gono variazioni modeste (intorno al 20 % ) - L a diminu z ione dei va lori di bil ancio, che pur rimane posit ivo, corri spond e alla progress iva d iminuzione cieli ' accres cimento.

L ' azione del formebolone (2 - formil - 17alfa - mcli1androsta - 1 - 4 dien - JJ alfa , 17 - beta - diol - 3 one) è invece evidente quando opera in animali che present ino un bilancio dell 'azoto passivo, reso tale dalla somministrazione di 250 gamma / Kg / die di Desametazo ne 21 - fosfato. Q uesto, intervento ri eq u il ibra nte s i muove co n u n rap porto dose - effetto : l a dose maggiore di Form ebolo ne riesce a riportare il bilan cio quasi a l pareg g io.

I dati ottenuti comportano una i nteressante considerazione: il fo rmcbolone non ha attivit~ sig ni ficat iva sul bilan c io dell 'azoto e d el fosfo ro in soggett i n o rmali di accrescimento, ma inte rviene con effi cac ia oppo nendosi a ll a co mp arsa di un effetto catabo lico, non appena condizioni patologiche alterano il metabolismo dell'azoto e del fosforo. La debole azione del nor - androstenolone decanoato verso l ' effetto catabolico del desametazone è forse dovuta alle moda li tà di somm inistra zione (qu ot id iana) e al ba sso dos agg io dell'a nabolizza nte ( i l de ca noato g ià rap presenta il 36 % d el peso d ell ' in tera mol ecol a) Ta le dosaggio peraltro è stato scelt o considerando che 750 gamma di n or - androstenolone decanoaco rappresentano 37,5 D Ted (calcol ate sulla dose di 25 mg pe r 21 giorn i) mentre 750 gamma di formebolone rap p resentano 11, 4 D T ed (calcolate sull a base di 4 m g / die / i .m.).

c. D E SANTIS

C LIN I CA MEDlCA

CAMPANACC I D. : Nuove terapie della colelitiasi - Clinica M edica, 56, 1, 1975.

L'A. dopo aver passato in rassegna le principali terapie mediche e q u el la chi rurg ica della col elitiasi con le loro luc i ed om bre, si sofferma sulla rece nte i ntro d u z ione in commercio dell 'ac id o cheno - dcsoxi - coli co o che ni co (un acid o bil iare che gli americani Denziger e coli. sperimentarono per primi ne l 1972, capace di sciogliere completamente o parzialmente calcoli di colesterina).

Stab il it o con opportune ricerche che l a bile conten u ta n ella c ist ifellea dei soggetti calco losi è satura o so prasatura di cole ste rolo, l'a ci d o chenico sarebbe capace di diminuire la secrezione di colesterolo, o meglio la sua sintesi da parte del fegato.

Non sono state osservate complicazioni dovute a qu esta nuova cura: nel sangue si è talora r ilevata modica cd incostante diminuzione de i trigliceridi; le transaminasi e le gam ma - globu l ine han no subito un modesto e transitor io aume nto ma la biopsia

epatica non h a mostrato alterazioni neppure ultramicroscopiche In una percentuale di cas i ch e va dal 3 a l 25 % è intervenuta diarrea che sembra in rapporto ad iperdosaggio. L ' acido chenico non deve somministrarsi in gravidanza né contemporaneamente ad un prodotto contraccetti vo

La crusca, agg iunta agl i alimenti (Pomare e Heaton) fa aumenta r e nell ' uom o la percentuale d i a cido chen ic o nella bile.

In co n clusio ne la terapia con acido chenico è valida nella calcolosi col ester inica (non in q u el l a da calcoli calc ificat i). L a dose preferenz ia le è d i 750 mg q u otidiani , da sommin istrarsi dopo i pasti . La cu r a va protratta per un periodo da 12 a 24 mesi, dopo di che si ripeterà u n controllo radiografico. L'influenza de l regime dietetico su tale trattamento è ancora in discuss io n e, ma generalmente è consigli abile una r iduzione del peso cor poreo.

Se il malato è soggetto a co liche, queste vanno p r evenute, associando alla terap ia di base, quella sintomatica (antispast ici delle vie bil iari , acque m inerali con azione di tale tipo) .

Interrotto il trattamento, si può sempre temere una recidi va nello spaz io di 3 - 1 2 mesi, per tanto è necessario un trattamento pro lungato profi lattico con dosi ridotte, oppure u n trattamento intermittente a dosaggio normale assoc iato ad u n regime d ietet ico ricco in cellulosa e in legn ina, come s i real i zza con la crusca.

C DE SANTIS

MEDlCINA DEL LAVORO

F,1s.~NI F ., CATENACCI G.: Su di un caso di sensibilizzazion e multipla di origine professionale. - La Riforma M ed ica , 24, n 46, 1975.

G l i AA. descrivono un caso con patologia professiona le di tipo cutaneo e respirator io ascrivibi le con ogni verosimiglianza a polisensib il izz.azione allergica; ne suppongono anz i l a dipendenza da particola r i e disti nte att ività lavorative svolte dal soggetto in tempi successiv i. Infatti il paziente ha lavorato come oper aio in una smalteria, successivamente come mu r atore ed infine qual e operaio in una industria ch imica per l'estrazione dalla pu la di riso di sos tanze per la preparaz ion e d i medicamenti . li paziente p r esenta parallelamente sensibilizzazione a trementina e ba lsamo del Perù , potassi o b icromato (probab il i responsab il i della dermatite eczematosa), a cereali e micofìti. S i r iscontra pr ese nza di anticorp i prec ip itanti seric i co n tro att inomiceti termofìli e Cand ida Alb icans (probabi li r esponsabi li della s intomatologia respiratoria).

Le caratteristiche tecnico - ambientali del c iclo lavorativo cui è addetto il paziente, le partico la ri tà anamnestiche, cl iniche e funzionali delle mani festazioni accusate ind ucono gl i AA ad affacciare la suggest iva i potesi ch e la sintomato logia respiratori a costitu isca l'espressi one di una al veol ite allerg ica estri nseca, con meccanismo immunopatogenetico cli tipo n r.

C . DE SANTIS

MEDICINA GENERALE

VoRRE ITH M .: Morte di giovani soldati da causa naturale - Tumori. - Vojens ké Zdravotn ické L isty, 44 , 244, 1975 .

Fra le cause d i morte non violenta di soldat i d i età fra i 18 e i 27 anni, quasi nella metà dei casi fu trovato un tumore maligno. Preva levano i tumor i del s istema emo-

poiet ico, i t u mor i intrac r an ici, quelli del tes ticolo, del med iastino e degl i orgam ret roperi ton eali.

Secondo la stru ttura istologica, prevalevano sar co mi, ter a tom i ed altri tumo ri d isontogenetici, cioè i tumori dell' età giovanil e La malattia deco rreva frequentemente i n modo subdolo e si man ifes tava bru scame nte, dopo uno stato d i pieno benesser e, solo con i segn i d i una fata le complicazione. Più freque n ti erano le leucosi a el ement i blastici , la ddove i pa z ienti sulle p rime erano cu ra ti alle In fermerie reggimentali per una t ons illite, o dolor i articolari , in fl uenza, ecc Dopo una apparente guarigio ne, solo u n serio peggioramento delle condii.io n i i ndu cev a al ricovero del pazi ente, già in uno stato grave, all 'Os pedal e.

La dura realtà che un processo tumorale è a ssa i poco i pot izzato nei giovani, può essere d imostrata dal fatto che su 6 tumori maligni del test icolo, ben 3 fuwno diagnosticati in autopsia.

C DE SANTIS

TRAUMATOLOGIA

RouE RTSON B.: N uo vo tipo di bai·ella - Journa l of t h e Royal Army M ed icai Corps, 1976, I 22, 2Ì • 2 4.

Un nu ovo tipo di barella, fab b r ic ata in Ing hilterra , è stato p r eso i n seria consi dei:az ione da l Servizio Sanitar io dell 'Eserc ito i ngles e.

L a barella è dispo nibile in due versioni, rigida e p ieghevole, quest'ultima per una p 1u comoda s istemaz ione nelle a mbulanze E ' munita di aste tel escop iche che consentono tutte l e l u nghezze inte r medie fra la ma ss ima e l a minima i n considerazione dell 'alt ezza del paziente E ' tutta in allum inio e pe rta nto resistente e legge ra ( più leggera d i quell e

F ig. 4. - Ci ascuna delle due mezze barelle viene fatta scorrere sotto il corpo del paziente, poi le due metà vengono r iagganciate.

tuttora in uso). Inoltre questa barel la è separabile in due metà longitud i nal i per mezzo di una chiusura automatica a ciascuna estremità.

La completa scomponibilità de lla barella consente di raccogliere il paziente così come si trova imponendogli spostament i veramente minimi . Le suddette caratteristiche sono documentate dalle fotog rafie che riproduciamo.

C O NGRESSI

A Milano il V Congress o Nazion a le dell ' A.N.M. I.R .S

L'r, 2 e 3 ottobre 1976 si svolgerà nel Castell o di Monguzzo (Co mo) il V Congresso dell 'Associa zione Nazi onale Me d ici I stitu t i Religiosi Speda lieri, o r ganizzato dall a Sez ione d i Milan o. I g iorn i 1 e 3 sa ranno d edicat i a Riunioni si ndaca li e a lle e lez io ni per il rinnovo del Consiglio

Il giorno 2 ottobre, dopo l'ina u gurazione ufficiale, il Cong resso aprirà i lavori sci en tifici con una conferenza i naugurale d el Prof. W. Monto rsi, Direttore dell ' Istit uto di Patologia C hirurgica III dell 'Univ ersit à d i Milan o, dal titolo : << Po ss ibili tà e l im iti della tera pia chir urgica dell'obesità grave e di alcune iperlipemi e »

Segu iranno due tavole rotonde, la prima sulle arteriopatie periferiche e la seconda sulle broncopneumopati e nell' i nfanz ia.

La prima tavola rotonda, presiedut a d al Prof. C. G hirin g hel l i, tratterà argom e nti di fisiopatologia diagnostica, clinica , terapia medica e chirurgica; le singole relazi oni sa ranno tenu te da Medici e D ocenti de!Je d iverse Sezioni A. N M.1.R.S

Le rela zioni s i arti co le ranno co n il seg ue nte prog r a mma: d islipinem ie e arter io pa tie (Garofoli - Roma), arteriopatie e dia bete (Guard amagna - Erba), la sindrome dell'arco aortico ( Saracen i - Ven ezia), le arteri opa tie polmonari ( Micheli - Milan o), le arteriopatie fun z ionali (Po lo - Venezia), la terapia medica (Pi cardi - Alban o), la t erapia ch irurgica (Scarduell i - M il ano), probl em i di a nestesia e riani ma z ione (C atalano - Roma) .

La seconda tavola rotonda, pres iedu ta dal Prof. Ungari, verterà sulle broncopneumopatie ostruttive dell 'infa nzia. Relatore della parte fisiopa tologica sarà il Prof. Vulterini (Roma) e della parte clinica Ccccaroni, Pinelli, Bergami, Varveri , Mancini , Gug l iantin i, Rossoni (Roma)

Seg uirann o comuni cazion i sui due temi e comuni caz ioni a tema libero.

Per u lterior i informazioni rivolgersi al Comitato Organizzatore del CongressoMilano , Via S. Vittore , 1 2

NOTIZIE MILITARI

Camb io di consegn e al Comand o della Scuola di Sa ni tà Militare.

Alla presenza d el Capo del Serv izio di Sanità dell'Eserc ito Ten. Gen . medico Miche le Cappelli, il 5 febbraio 1976 s i è. svolta, nell'austera cornice del chiostro del Magl io, la ce rimonia d e l cambi o di conse g ne a l Coma ndo de lla Scuola tra il M aggio r Gene ral e m edico Meda g lia d ' Oro Enr ico Reg inato e il Ma gg io r Ge neral e medico G en naro Sparano

Cerimonia del cambio di consegna a l Comando della Scuo la d i Sani tà Militare: il Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito Ten. Gen. med. Michele Cappelli tra il Comandante uscente Magg. Gcn. med. Enrico Reginato (a sinistra della foto) e il subentrante Magg. Gen. med. Ge nnaro Sparano

Il Generale Reginato ha lasciato il Comando della Scuola, che aveva assunto nel maggio del r974, perché collocato in ausiliaria per raggiunti limiti d'età

Comba t tente de ll a seconda g u erra mondiale sul fronte russo in q u al ità di Ufficiale medico di Battaglione Alpino, venne fatto prigioniero nel 1942 e ritornò in Patria dopo ben 12 anni di prigionia . Per l'abnegazione e lo spirilo di sacrificio con cui svolse durante tale periodo, anche a rischio della propria incolumità, la sua umanitaria missione di medico, venne freg iato della Medag lia d'Oro a l Va lor Militare

li nuo vo Comandante del la Scuola Genera le Sparano proviene dal Nucleo Ispettivo dell'Ufficio del Capo ciel Serv izio cl i Sanità dell ' Esercit o, presso il quale ha assolto in contemporaneità anche l ' inca rico di Redattore Capo del nostro Giornale, dopo aver brillanteme nte diretto per due anni l'Ospedale Militare di Bologna.

Per il Generale Sparano l'assegnazione, in qualità cl i Comandante, alla Scuola di Sanità Militare rappresenta un r itorno in quell'ambie nte di formazione dei nostri Quadri Ufficia li , nel quale per lunghi anni aveva profuso con competenza ed abnegazione t u tte le sue energie di qualificato docente.

Visita degli U fficiali frequentatori d el 100° Corso di Stato Maggiore alla Scuola di Sanità Militare.

Nel quadro delle visite acldestrative ad Enti e Comandi Mil i tari, di sposte dalla Scuola di Guerra di Civ itavecch ia, g iovedl 25 marzo u .s ., gli Ufficiali italiani e stran ier i frequentatori del roo° Corso di Stato Maggiore hanno visi t a to la Scuola di Sanità M ili tare.

Ne l dare il benvenuto agli ospiti , che e ran o accompagnati da i Col onnelli s.SM Parrulli e Gatti, il Generale med ico comandante dott Gennaro Sparano ha messo in e videnza come la loro presenza alla Scuola sottolinei l ' interessamento dello Stato Magg ior e ai prob lemi della Sanità Militare, resi oggi particolarmente attuali i n rela z ione sia con la riforma sanitaria sia con il programma di ristrutturaz ione d ell e Forze Armate . Il Generale Sparano ha quindi illustrato agli ospiti, i n un briefìng, l'ordi namento e i compiti della Scuola (nella sua duplice funzione didattica e scientifica) e quelli ciel Nucleo Esercito del l 'A ccadem ia di Sanità Mil itare Interforz e, rispondendo quind i a i quesiti degli ospit i.

Successivamente gli Ufficia li , suddivisi in gruppi, hanno proce duto alla v1sira di alcuni Istituti e Laboratori della Scuola, interessandosi particolarme nte alle attrezzature scientifiche del Servizio di Cardiologia annesso all'Ist ituto di Medicina Legale , agl i apparecchi laborator istici dell'Ist ituto di Igiene ed al suo Museo entomologico, alle dotazioni dell ' Istituto di Chimica.

Al term in e della visita, nei loca li del Circolo Ufficiali, gl i Uffìciali della Scuola hanno offerto agli ospiti un brindi si, nel corso del qua le è avvenuto uno sca mbio di art istiche targhe ricordo.

li Col. Parrulli ha ringraziato il Gen. Sparano per la cortese osp italità, esprimendo l'apprezzamento e d il compiacimento degli Uffìciali da lui g ui dati , per le bellissime attrezzature e per le dotazion i degli Istituti della Scuola, g iunta ormai a i vertic i della funzionalità didattica e scientifica n azionale.

Ha risposto il Generale Sparano formulando per i frequentatori del 100° Corso di Stato Magg iore l'augurio di ogni più brillante affe rmazione professiona le e personale.

Visita di medici americani alla Scuola di Sanità Militare.

Il giorno 29 marzo u.s. un g ruppo di medici americani dell'Università del Texas, in gita culturale nei più importanti centri europei, ha visitato la Scuola cli Sanità Militare.

Gli studiosi e le Joro consorti, erano guidati dall ' illustre Prof. Truman Bl ocker, presidente emerito dell'Un iversit y oE Texas Medica! Branch di Galveston, e dall'esimio Prof. Giovanni Dogo direttore della cattedra di Chirurgia estetica dell'Università di Padova

Dopo il saluto rivolto agl i osp iti dal Comandante della Scuo la, Generale medico Gennaro Sparano, nel Circo lo Ufficiali, il Prof. Blocker ha voluto espr imere la propria soddisfazione per aver potuto inser i re nel programma culturale del gruppo, la Scuola di Sanità Militare italiana, l e cui tradiz ioni didattiche e scient ifiche sono ben note anche nel mondo culturale americano.

E' seguito uno scambio di oggetti ricordo.

Gli ospiti sono .poi stati 1accompagnati ne lla quattrocentesca Aula Magna della Scuola, dove la Prof. Maria Fossi Toclaro, della Galleria degli Uffi zi, ha t enuto una dotta ed applauditissima conferenza sul tema « Leonard, a florentin artist >)

Successivamente i visitatori, guidati dal Comandante in 2a della Scuol a Col. mcd. Prof. Mario Pulcinelli, hanno visitato i principali istituti ed impianti scientifìci, soffermandosi con particolare interesse al Centro Cardiologico dell'Istitut o di Medicina Lega le, a ll 'Istit uto di Chimica, all ' Ist ituto d'Igiene, al Monumento al Medico caduto in guerra.

Al brindis i , offerto dagli Ufficiali della Scuola nel Circolo Ufficiali, il Prof. Blocker ha voluto esprime r e a l Generale Sparano il suo vivissimo comp iacimento, non soltanto per la cortese ospitalità ricevuta, ma anche per l'interesse viv iss im o che ha suscitato in tutt i i vis it atori la visione delle modernissime attrezzature did att ic he e scient i fiche della Scuola

Ha risposto il Generale Sparano, r i ngraziando per la gradita visita ed augurando una felice prosecuzione del soggiorno in Italia ed in Europa .

Direttore responsabile: Ten. Gen. Med. Dott. MICHELE CAPPELLI

Redattore capo: Col. M ed. Dott BENWETTO SBARRO

Autor izzazione del T ribunal e di Roma al n. u .687 del Registro

TIPOGRAFIA REGIONALE - ROMA - r976

FII

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O Nat a nel 1856, ha lo scopo di estendere ed aggiornare la preparazione tecnico - professionale degli Ufficiali e Sottufficiali.

Costituisce organo di diffusione del pensiero militare e palestra di studio e di dibattito su temi inere nti alla sfera d ' interesse dell' Esercito.

Presenta una rassegna della più qualificata pubblicistica estera e sviluppa argomenti di attualità tecniche e sc ientifiche.

O La co llaborazione è apert a a tutti. Gli scritti, in editi ed esenti da vincoli editoriali, vanno inviati, in duplice copia , direttamente allo Stato Maggìore Esercito - V Reparto Ufficio Rivist a Militare

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SPAZ IO D ISPONIB ILE

DI MEDICINA MILITARE

PUBBLICAZIONE BIMESTRALE

DIREZIONE

MASTRORJLLI A.: Importanza della collaborazione sanitaria nell'addestramento militare .

P11RMEGGIAN1 A., DAINELLI C. : Modificazioni elettrochimiche della fase iperacuta del rigetto

MorroN G., ToFFANO G., FAvuzz1 E., QuERCI DELLA RovERE G., BREDA G., DAL· t.'ANTONIA F., FRAcASTORO G ., G11NDOLFI P ., M11zz11.u G ., CoROIANO C.: Modificazioni della dopamina e dell'acido omovanillico nello shock emorragico ed endotossico (concentrazioni po!monari, renali e cerebrali)

D.e NEGRI T., P.escosouoo N., STURNIOLO G., Bucc1 M. G.: Comportamento del coefficiente di rigidità sclerale in occhi normali e glaucomatosi, dopo somministrazione orale di glicerolo .

Bucc1 R., CAMPAGNA F., ZANINI M : Modello di respiratore automatico per micro-

TR".>JSI E.: Valutazione della esperienza acquisita in gruppi d i militari sottoposti a terapia

U. : Caratteristiche di pregevolezza igi enico• commerciale ed approvvigionamento delle uova di gallina per le collettività militari in relazione

.

155

172

190

19'7

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

REGION E 1v!ILTT AR E :'-J O R D EST

V COMAN DO M I LITARE TERRITO R IALE

CO MAN DO LOG ISTIC O

DIRE ZIONE 0 1 S AN lT A DI VERONA

D iretto re : Magg Gcn. l\.fed Prof. E F ,w uzz ,

IMPORTANZA DELLA COLLABORAZIONE SANITARIA

NELL'ADDESTRAMENTO MILITARE -x-

Col. Med. Prof. Adamo Mastrorilli

Quando ci siamo proposti questo argomento abbiamo avuto uno scopo ben preciso: quello di rich_iamare l'attenzione di tutti gli Ufficiali e Sottufficia li d'Arma preposti al l'addestramento affinché, nel programmare e nello svolgere tutta l'attività addestrati va , partano da un concetto fondamentale : la Nazione ci affi da degli uomin i alme n o in appar ente buona salute e che tali debbono rimanere durante il servizio e tali, se non addirittura migliorati, al termine del servizio, debbono rientrare in famiglia, pronti a riprend ere le loro normali occupaz ioni ed il loro posto nella società.

Partendo da questo concetto non v'è chi non vede l'importanza e l'obbligo che le FF.AA. hanno di curare l 'addestramen to in maniera perfetta per far sì che tale presupposto s i avveri e non si trasformi in una specie di macchina fabbrica - invalidi che compor t a poi un pesante costo economico alla socie t à ed alla Nazione .

Secondo no i l'addestramento è quell'insieme di attività fisio - psichichemuscolari che effettua te con graduali tà sempre cresce nte, sotto la guida di istruttori capaci, portano un determinato gruppo di soggetti da un rend i-

* Conferenza tenuta l ' rr aprile 1975 agli Ufficia l i del Comando Log ist ico della Reg ione M ili tare Nord Est, in Veron a.

mento standard piuttosto basso ad un rendimento ottimale che si concretizza nella perfetta esecuzione delle a ttività programmate.

Questa definizione crediamo sia la più comp leta e la più esplicativa e che ben distingue l'addestramento dall'allenamento che è invece espress ione di specificità, in quanto pres-uppone il graduale raggiungimento di uno standard di forma ottimale in un particolare settore, per es . ginnico - spor tivo, attraverso la ripetizione, sempre a ritmo diverso, di una particolare attivi t à fino a raggiungere un optimum che non solo deve essere a livello perfezione, ma deve avere anche i l carattere della competitivi tà agonistica.

Questo secondo tipo di addestramento, dunque più setto rial e e più specifico, comporta presenza ed idoneità attiva e passiva di uomini ad insegnare ed a recepire la specifica attività soprattutto fisica o psichica. E cco dunque delinearsi il vario e specifico aspetto umano dei soggetti attivi (insegnanti ed allenatori) e dei sogge tti passivi (contingente alle armi) e l'importanza che nell'uno e nell'a ltro caso hanno l a preparazione fisica, culturale, psicologica e pedagogica dell'istruttore e dell'allenatore e l'importanza che ha lo stato di salute e di efficienza fisica e psichica della massa umana su cui essi debbono agire.

Perciò l'addestramento, in fin dei con ti , finisce pe r eseguir.e una prevenzione delle eventuali incidenze negative che possono essere create dal!' ambiente in cui si effettua l'addestramento stesso, dal tipo dell'attività addes trativa, più impegn;i.tiva o meno, e dai soggetti che la effettuano . E chi meglio del medico è qualificato ad interpretare queste incid enze negative , a quantificarle e a suggerire o prendere gli opportuni correttivi per evitare il più possibile il danno o rid u rlo al minimo?

Scaturisce da ciò l' i mportanza della collaborazione sanitaria nell'ambito dell'attività addestrativa ad ogni livello, dalla fase della programmazione alla esecuzione dell'attività stessa . Quando questa collaborazione esiste, tanti errori, tant i traumi, t ante ma lattie non si verificano perché si è regolato perfettamente l'ingranaggio della macchina addestrativa; quando questa collaborazione non esiste e, molte vo lte non esis te perché si bada più al grado che alla reale capacità tecnico - professionale del medico, si hanno conseguenze che talvol t a non è possibile riparare e di cui più avanti daremo d egli esempi . Ne lla nostra ormai lun ga esperienza di servizio, sia presso i Corpi che presso gli Ospedali Militari, ci siamo formati la convinzione che non si possa parlare di buon andamento dell'addestramento, se reciprocamente, da parte dell'Ufficiale medico e degli altri artefici dell'attività addestrati va stessa, non si sia tenu to conto di alcun i fattori fondamentali che vanno vagliati attentamente : l'uomo, l'ambiente, l'attività addestrativa da svolgere.

Questi fattori vanno studiati insieme dal medico e dagli addetti all'addestramento ond e ognuno, per la parte di sua competenza, possa mettere in atto tutte le misure idonee e prevenire infortuni o malattie. Esaminiamo ora singolarmen te questi fattori.

FATfORE UMANO.

E' noto che l a collettività militare è costituita da una massa di giovani in apparente buona salute che proviene dagli ambienti più disparati, dalle attività di mestiere più varie, dalle abitudin i di vita e dalle condizioni economiche dalle più agiate alle più povere.

Questa massa che forma i l contingente mobile o di leva subisce prima dell'arruolamento accertamenti sanitari preliminari d i leva e di selezione attitudinale, che hanno solo funzione di sgrossamento; perciò non si può pretendere da queste visi te l'accertamento dettagliato di eventuali alterazioni fi.sio - psichiche, che possono essere evidenziate soltanto con accertamenti più p r ecisi da praticare in ambiente ospedaliero .

I nol t re i giovani vanno alla visita di leva come ad un gioco, ad una festa (vedi coccarde, fazzoletti e berrettini tricolori, scri tte di evviva, ecc.) perché sanno che dopo torneranno a casa e quindi non mettono in evidenza, all'atto della visita, mal attie che potrebbero spingere i perit i sanitari ad accertamenti più approfonditi. Il discorso cambia quando il giovane è chiamato alle anni e capisce che con la partenza si parano davanti alla sua mente svariati problemi, primo fra tutt i quello dell'allontanamento dalla famiglia , dal pos to di lavoro , dalla scuola, dagli amici, ecc., ed allora sorgono i dubbi ed i tentativi, nei più furbi in maniera particolare, di rivangare nel prop r io passato sanitario allo scopo di sottrarsi all'obbligo mili ta re; e dobbiamo dire, per esperienza diretta, che in tali tentativi sono proporzional m ente sempre più capar bi quanto più sono furbi ed istruiti.

Comunque l'assegnazione dei va ri coefficienti già impone a tutti delle l imitazioni di impiego che vanno tenute sempre presen ti.

L'altra par te del contingente militare è rappresentata dai cosiddetti militari di carriera i q u ali, per la continu ità del servizio che debbono assicurar e, sono sottoposti, all'atto dell'arruolamento, ad accertamenti più ampi e dett agliati

E ' per questo che il secondo gruppo è da considerare mig liore dal punto di vis t a fìsio - psichico nei confronti del precedente, ma va ricordato che a questo gruppo si impongono degli obb lighi di servizio più impegnativi.

E' in questo gruppo che, mentre da u n lato abbiamo una maggiore presenza di elementi più idonei a particolari attivi tà addestrative e ginnicosportive, dall'a l tro abbiamo , come importante fattore negativo , l'evolversi della età dei vari soggetti e la durezza o la durata dei vari servizi.

E' perciò da non sottovalu t are l'importanza di ques ti vari fa t tori stressa n t i nel programmare il servizio di questi uomini se li si vuo l tenere in un perfetto equ ilibrio fisio - psichico, specie in soggett i adibi ti a par ticolari servizi (guardie a polveriere, a carceri milit ari , addetti all'ordine pubblico, ecc.).

Ma se quanto abbiamo detto sinora interessa il sogge tto passivo, cio è che recepisce l'addestramento, qualcosa dobbiamo dir e anche p er i soggetti attivi, cioè gli istruttori.

Ad es si è devolut a una somma di compiti che sa rebbe troppo lun go enumerare, ma su di uno in maniera particolare vogliamo porr e l'accen to: lo s tudio psi co logico d ei soggetti da farsi , direi quasi , s ingolarm ente , nell a m an iera più se mplice, più elementare cioè colloquiando coi g io vani d a uomo a uom o, estraniandosi per un momento dal grado, cercando di pen etrar e l 'animo più profondamente che sia possibi le ed al momento opportuno, chiedendo la co llaborazione amich evo le d ell'Uffici ale medico per uno studio p iù tecn ico del soggetto . Quantj lo fa nno? Taluni sì, e noi n e a bb ia mo avu to la tangibile es perienza quotidian a al nostr o posto di lavoro, ma tanti n o; e ques to ha portato talvolta a man ifestazioni del soggetto in fase addestr ativa n on d e l tutto norma li che sono sfo ciate in les ioni ta lvolta grav i.

Quindi è necessario che l'istruttore sa p pia addestrare la massa, ma soprattutto sa ppia chiedere a cias cuno secondo la propria capaci tà ed accontentars i di que ll o che ciascuno pu ò dare stim olando soprattu tto con l'esempio quelli che un qualche freno inibitore blocca momentaneamente, sa pendo discernere la caus a inibe nte e rimuo ve nd ola o facendola rimu ove r e da chi h a maggiore competenza di lui . La nos tra es perienza ci ha dimostrato che lo studio del fat tore um a no non è difficile , b as ta voler lo fare a fondo p artendo da un pia no d i parità ind ivid uale soggettiva ed o bi ettiva .

f AT'l 'ORE AMl:ll'ENTE .

Prendiamo in esame or a il fattore ambiente, suddi vidend olo in:

1) ambiente di uita di /'e/ azione qu otidiana (caserma, camerata, sa la didattica, corti le, ecc.);

2) ambiente di addestramento ginnico - sportivo propriame nte detto (pa lestra, cam po sportivo);

3) ambiente per l'addestramento militare vero e proprio (poligono di tiro, campo di addes tramento, ca mpo d'armi);

4) ambiente di 11ita di relazione quotidian a extra - militare (c itt à, strade, ecc.).

Dic i amo su bito ch e nella caserma la vita de l mi1it are è sottoposta a g li stessi e comun i rischi che si posso no correre nella quotidiana vita di rel az io n e familiare; pertanto la traumatologia si r idurrà praticame nte alle comuni e ban ali cont usioni, di storsioni e fratture e per 1a veri t à più che fra tture, ve r e e proprie, alle infrazioni od ai distacchi parce llari, corti c ali l a cui eziopatogenesi potrà essere la più banale e se mplice immaginabile (scivol am ento, ince spicam ento, ca duta da piccole altezze, cadute di corpi contundenti).

N aturalrnente tali lesioni interesser anno soprattutto i piccoli segmenti scheletrici e le piccole articolazioni .

Potrà anche capitare la .lussazione o la frattura di un grosso segmento scheletrico, o la grave ferita, ma ciò avviene piuttosto rara mente ed il più delle volte per quel certo che di imponderabile che grava su ciascuno di noi.

Possiamo per ciò al riguardo dire che durante la vita di relazione in caserma la traumatologia si può r icondurre negli stessi sche m i della traumato logia a carattere familiare legata alla fatalità, alla imprevidenza, alla disattenzione di ogni comune mortale.

Passando a considerare ora l'ambiente ginnico - sportivo propriamente detto , salta subito agli occhi il maggiore rischio che l'addestramento comporta.

Nelle caserme non sempre si trova il campo sportivo levigato e ben curato degli stadi, né d 'altra parte tutti indistintamente i militari hanno le stesse doti atletiche e di coraggio.

Si evince da ciò la co nsiderazione che per r idurre il rischio, l'ambiente ginnico - sportivo d eve essere il più perfetto ed attrezzato poss ibile e che gli uomini in addestramento siano sottoposti al controllo costante sul campo di una completa éq uipe di preparatori, allenatori ginnico - sportivi veramente qualificati e provenienti da scuole.

Ad essi deve aggiungersi l'Ufficiale medico per il controllo sanitario della massa in esercitazione e per la scelta degli elementi più dotati atleticamente, per la formazione di particolari squadre specializza te in pa rticolar i attività sportive (calcio, atle tica leggera, atletica pesante, pugi lato, j udò, ecc.).

Non è esatto il concetto che tutti debbano diventare degli atleti in quanto, in taluni, spesso si nota un particolare senso di avversione a determinati esercizi che non si riesce a vincere e che, se imposti, possono provocare gravi conseguenze.

Indubbiamente l'attività ginn ico - sportiva de ve in definitiva crea re un co mu ne substrato di possibilità atletiche mediante a ttivi tà ginniche e sportive singole e di gruppo eseguibi li da parte di tutti, gradualmente e senza r ischi, e deve servire ad infondere in tutti la tranquillità ed il coragg io per vincere la paura di farsi male

A tale scopo noi pensiamo che non vi sia nulla di meglio i n questo campo che l'esempio dell 'is truttore, il quale sminuzza i vari tempi dell'esercizio, li esegue ripe.t utamente e li fa esegu ire singolarmente e collettivamente, mostrando a tutti l a più scrupolosa attenzione nella messa in opera di tutti i mezzi per evitare eventuali incidenti.

Il giovane così si sentirà protetto e vi ncerà quella p aura inizi ale dovuta alla timidezza ed alla ignoranza ed imparerà a muoversi, a correre, a saltare, a l anciare con criterio, ma soprattutto imp arerà a saper cadere .

Nei Cor pi specializzati, quali ad esempio i bersaglieri, i para ca dutisti, dove i soggetti sono particolarmen te addestrati ad esercizi ginnico - atle t ici di gran de difficoltà , la traumatologia si riduce a b en poca cosa ed a lesioni

di modesta entità, mentre nella base di addestramento g innico, talvolta eseguito con superficialità e leggerezza, non sono infrequenti lesioni di una certa importanza (fratture del rachide cervicale e lomba re, fratture del bacino per caduta su attrezzi vari, lussazioni sca polo - omerali o dell'anca per esercizi di salti e di lanci, fratture della colonna cerv icale e lombare n e, salti con capovolta).

E' pertanto indispensabile che l'addestramento ginnico - sportivo avvenga con le più ampie ga ranzie di sicurezza nell'ambiente più idoneo possibile e sotto l'attenzione di personale istruttore qualificato.

Passiam o a considerare ora l'ambiente di addestramento militare vero e proprio.

Esso è rappresentato dal cosiddetto campo ostacoli (travi , muro , triplice asse, cancelletto, fossato , ecc.) e dall e zone di addes tramento al tiro (poligoni) e dalla zona prescelta di vo lta in volta per i campi di ad destram en to e di arma.

Qui giocherà un ruolo importante oltr e c he la natura del terreno una più o meno effic ien te organizzazione e sistemazione logistica del campo che i vari comandanti avranno saputo attuare.

In queste co ndizioni di ambiente la patologia rispecchierà positivamente o negativamente i pregi ed i difetti di tale preparazione e si passerà così dall e lesioni più semp lici cd elementari all e fratture più complicate, isolate o multiple, con varia importanza diagnostica e prognostica secondo la gravità, la sede ed il numero dell e lesioni, o malattie più o meno gravi ed epidemiche .

A tale proposi to è ancora vivo in noi il ricordo di un'epidemia di tifo scoppiata in un battaglione di un reggimento di fanteria del qua le ero dirigente il servizio sanitario nel 1956 durante un campo d 'arma in Molise . In quella circostanza il Comand ante di r eggime nto aveva delegato la scelta della zona di accampamento ai com andanti di battagl ione previa ricognizione in loco. Due comandan ti si portarono al seguito l'Ufficiale medico e scelsero due zone buone con tutti i requisiti di salubrità necessari; il terzo volle fare tutto da sé e scelse come zona un bos c he t to situato vicino al paes e, privo di acqua sorgiva o di facilità di a tt acco all'acquedotto locale, ma ricco di pozzi, del quale si guardò bene di fare prelevare l'acqua per gli opportu ni esami batteriologici.

Conse guenza : 6 giorn i dopo l'arrivo in sede una intera compagnia, la più vicina ad un pozzo, e ra ammalata di tifo.

Dall'esame dell 'acqua la sua vi rulenza risultò tale che spinse l'autorità sanitaria civile ad ispezionare i pozzi della zona. Nel loro interno si trovò di tutto, perfino dell e carogne di animali, eppu re l 'acqua aveva un aspetto limpido, era inodore, insapore e per g iunta era bevuta dai pastori del posto.

E' facile immaginare le conseguenze: spos tamento del campo, profilass i, isolame nto, ecc., tutto per non aver portato al segu ito un t ecnico, ch e

per quanto giovane ed inesperto, sicuramente avrebbe suggerito l'esame dell'acqua di quei pozzi.

Consideriamo in ultimo l'ambiente che forse è quello che oggi dà il maggior getti to soprattutto di traumatizzati e dei più gravi; l'ambiente che circonda il militare fuori dalla caserma .

Fuori dal proprio reparto il militare è un pedone o un guidatore come tutti gli altri e corre per tanto gli stessi rischi in rapporto al caotico traffico stradale.

Se a ciò si aggiunge la spensier atezza e la, chiamiamola pure, beata incoscienza dei ventenni, è facile immaginare la fatalità dell'incidente. La colpa per la verità non è sempre del militare al quale, invero, vengono impartite anche nozioni di disciplina stradale.

L 'incidente extra caserma rientra quindi nel comune rischio della strada, cui tutti siamo sottoposti e dal quale ognuno deve sapersi difendere.

E' questa purtroppo la pagina nera della traumatologia nell'ambiente militare, perché comporta non sempre lesioni semplici e che, il più delle volte, interessano segmenti scheletrici importanti, isolatamente o cumulativamente, ed interessanti talvolta anche organi cavitari.

E' indispensabile che con l'aiuto dell'Ufficiale medico si rendano edotti i giovani della gravità delle lesioni a cui possono andare incontro con tutte le relative conseguenze, talvolta anche mortali .

Abbiamo visto in una caserma sfruttato a tale scopo un simbolismo molto efficace: all'ingresso della caserma un rottame di una 500 accartocciata poggia, quasi come un tragico monumento, su un poggiolo di cemento con sopra scri tto: « stavo andando dalla ragazza, avevo fretta e ci ho rimesso le penne !! ! >>

Vi assicuro che mi ha colpito e mi ha fatto riconsiderare tante volte la mia stessa funzione di guidatore .

A detta del Comandante di quel reparto, era stata notata una scarsissima incid enza di traumatizzati della st rada successivamente alla impostazione di quell'intelligente avvertimento e noi g li crediamo e ci auguriamo che con la collaborazione dei m edici ogni reparto troverà la forma migliore per ridurre al minimo tali traumatizzati che, oggi come oggi, rappresentano il pedaggio maggiore che l'attività addes trativa paga all'azione dell'ambiente su di essa .

FATTORE ADDESTRAMENTO.

Passiamo a prendere in considerazione l'ultimo fattore del problema e cioè l 'attività adde strativa vera e propria.

Essa si distingue in attività ginnico - sportiva ed addestramento di primo e secondo grado .

Essa si svo lge presso i vari reparti ed è regolata da precise norme così dettag li ate che, se appli ca te scrupolosamente, non dovre bbero dare ad ito ad incidenti di sor ta.

Prendiamo ad esempio la educazione fi sica, il cui co mpito è quello di sciogliere .fisicamente i muscoli della reclu ta con esercizi che passano per gradi , da que lli più semp l ici, r es piratori a corpo l ibero , a quelli di resis ten za, di agi lità , di destrezza e di vigore, ad esercizi di preatl etica, ad esercizi con le armi e di difesa personale .

Si inizia sempre senza l'uso di attrezzi e si passa solo dopo la quarta sett imana ad usare gli attrezzi (cavallina , plinti, ecc.).

A questi ese rcizi si aggiungono corse e lanci con pallone medicinale e si inizia la marcia su distanze vari e da quattro a otto chilometri di giorno e di notte .

Ne viene di conseguenza ch e la semplicità degl i esercizi e le misure preventive messe in opera ( tappeti , materassini, uomini per l'arresto dei saltatori, reti di protezione , segnaletica, ecc.) dovrebbero evitare comp letamente qu als iasi incidente; ma l'evento traumatico talvolta avv iene lo stesso.

A tale addestramento g innico segue l'addestramento al combattimento vero e proprio che ha lo scopo di a bilitare la r ecluta a co mbattere individualmente e collettivamente di g iorno e di notte con l'i mpiego de l le armi in attacco ed in difesa.

Questo addestramento particolare comporta lo studi o di par ticola ri mani ere di camminare su vari punti di terreno con passagg io di osta coli di vario genere con e senza l 'aus ilio di mezzi .

Questo addestramento si completa con lezioni di tiro sui poligoni ed ha la s ua massi ma espressione dim os trativa ed applicativa nel campo d'arm a, vero banco di prova per i militari e per i comandanti.

Anche in questa fas e vengono eseguite da parte di tutti le misure pr eventive per ridurre al minimo l 'eve nto traumatico, ma è appunto in questa fase che nella eziologia del trauma bisogna te ner prese nte l 'in cid enza de l progresso tecnico dei mezzi, de l l a motorizzazione e della mec canizz azione.

Avvenuto l'incidente in qu a lsias i mom ento dell' attività ginnico - sportiva o addestrativa, un ruolo molto importante gioca ai lini prognostici la rapidi tà e la razionalità del socco rso stesso e soprattu tto il trasporto del traumatizzato in ambiente ospeda li ero.

Per quanto riguarda l a comunità militar e questo è un dato positivo, in quanto non c'è la più piccola istruzione gi nnico - sportiva od eser c itazione addestrativa che non sia presenziata da Ufficiale medico, il qual e ha a sua disposizione i mezzi per il pronto soccorso e l'autoa mbu lanza pe r il rapid o trasporto d el traumatizzato all'ospe dale.

Questo dato gioca molto favorevolmente in confronto alla traumatologia scheletrica che avviene nel l 'am biente civile.

Analizzando rapidamente, ma un po' più dettagliamente questa attività , noi possiamo attribuire ai sa l ti ed ai lanci una maggiore incidenza eziologica per le lussazioni e le distorsioni; alle corse una maggiore incidenza di lussazioni, di fra tture articolari di piccoli segmenti scheletrici, mentre gli esercizi più duri del percorso di guerra, della salita alle corde ed alle pertiche influiscono in una maggiore incidenza per fratture della colonna vertebrale, fratture cli calcagni e fratture del bacino e dei femori, all'uso delle armi le ferite da schegge, da scoppio o d'arma da fuoco. Il più delle volte le fratture sono la esp r essione del non saper cadere.

L'attività addestrativa, che va dalla semplice marcia a piedi sino all' addestramento al combattimento, comporta una traumatologia più ampia anche perché ad essa si ricollega fa traumatologia della strada, considerando i _rischi del trasporto dei militari dalla caserma alla sede di addestramen to e vKeversa.

E' soprat t utto questa quindi la fase più pericolosa dell'attività militare appunto per la numerosa varietà dei rischi ad essa connessi; è pertanto proprio a questa at tività addestrativa che bisogna applicare in pieno i l motto: « meglio prevenire che curare l>.

La risposta spontanea ma utopistica a questo assioma sarebbe rappresentata dall'abolizione di tale attività, ma ognuno di noi si rende conto che così facendo si svuoterebbe completamente la funzione educativa ed addestrativa delle Forze Arma te.

N on resta dunque che affermare la necessità che questa attività debba essere fatta tenendo in grande considerazione quelle precise norme cautelative regolamentari che tu t ti dobbiamo conoscere e rispettare.

Del r esto in ogni indus t ria, e dovunque si impieghi un mezzo meccanico , il rischio per l'uomo aumenta e sta all'uomo stesso sapersene difendere; ·ne consegue che ogni misura preventiva, perfett amente eseguita e completamente rispetta t a, ridurrà al minimo tale rischio.

Inquadrato così nei suoi elementi fondamentali il prob lema eziopatologico della traumatologia specie dello scheletro nella comunità militare , sarà facile comprendere come si passi dalla p iccola traumatologia di caserma a quella più complessa g i nnico - sportiva ed a quella ancor più grave della fase addestrativa militare a cui s.i collega indirettamente i l rischio dell'uso dei mezzi meccanici, delle anni da fuoco ed il rischio della strada .

Parl are di queste lesioni singolarmente è impossibile, anche perché dal punto di vista clinico - terapeutico esse non differiscono da quelle dell'ambiente civi le.

Crediamo pe r ciò forse più interessante esaminare brevemente dei dati sta tistici riguardanti la t r aumatologia, capitati alla nostra osservazione in un periodo di 5 anni da l r965 al 1969, nel Reparto Chirurgia dell'Ospedale Militare d i Bari, che all'epoca dir igevo, per farne un confron to con quanto

abbiamo potuto ricavare dai dati trasmessi da tutti gli Ospeda li Mi litari della Re g ione Militare Nord Es t per il solo anno 1974-

Dall'esame della tab. n. I che, ripetiamo, si riferisce ad una r ev isione di so li traumat ismi dello sc heletro osse rvati in 5 anni (1965 - 1969 co mpresi ) in un Ospedale Militare di al tra Regione, si ev idenzia chiaramente il costante aumento di tali tr au matismi fino al 1968, e questo in rapporto a due particolari mo m enti addestrativi:

1 ° - Ja freq uenza in quel periodo di eserci t azioni tattiche esterne con div erse esercitazioni di operazioni co mbinate terra - mar e e viceversa;

2 ° - la istituzione di un campo di addestramento per il corso di ardim ento. Questo campo ci ha fornit o a suo tem po svari ati fratturati della colonna sp ecie cervicale, ch e abbiamo potuto salvare dalla paralisi applic and o a l più pres to ai soggetti un apparecchio riduttore ed immobilizzante a vite micrometrica di nostra ideazion e .

Dopo un certo periodo di tempo si capl che quel campo , sorto senz a alcuna consu le nza san itaria, era solo una fabbr ica giornaliera di traumati zzati (a lmeno 4 - 5) d elle più svariate parti d ello scheletro e fu ch iu so e la fr eque nza dei traumati zzati automat icamente sces e in limiti modesti.

Noi visitammo vari e volte qu el campo per rend e r ci conto della etiologia delle lesioni che an davamo riscon tr ando e ne notammo la ge neri cità d ell e attrezzature (torr i , sc ivoli, passaggi o bbl iga ti con sca rsi mecca nis mi di protezione, ecc .) ma n o t ammo soprattutto l a mancata scel ta psico lo g ica d el persona le mandato a frequen ta re questi corsi (elementi fastidiosi , riottosi , punit i, perfino qualche timido) e la modesta capacit à psico- pedagogica degli istruttori, specie sottufficial i, che pretendevano talvolta di ottenere più col verbiloquio e subito, ch e con l'es empio e gradua lm ente.

Tirammo perciò un sos piro di sollievo alla sua chiusura e ved emmo rapidamente ca lare le lesioni scheletriche in re parto.

Un altro dato è da te n er pre sente in questa tabell a ed è qu e llo segnato al n. 2, riguardante la differenziazion e della causa traumatica ( da attivit à add estrativa , da arma da fuoco, da al tri traumi) e qui notiamo una certa equiparaz ione tra l'attività addestrativa milit are e la tr aumatolog ia comune, compresa quella della strada, mentre una notevole differenza si ev idenzi a nei loro confronti con le lesioni da arma da fuoco Ciò è d ovuto al fatto che le esercitazioni a fu oco e anch e le semplici esercitazioni di tiro mettono in atto una se ri e di misu r e prevent ive , comprese qu elle sanit arie, che vengono scrupolosame nte osservate e fatte osservare.

La tab. n. 2 r iguarda invece il movime nto dei traumatizzati nell'anno 1974 ricover ati nei vari Ospedal i Militari della Re g ione Mil itare Nord Est, d istinti per i vari tipi di lesioni scheletriche e non. Da ll'esame di d ett a tabella possia mo evidenziare:

1) il notevole numero di traumatizzati in genere, ricoverati negli Ospedali (8.214, pari al 40,4 %), i l che significa che il maggior lavoro chirurgi co di ciascun Ospedale è dedicato alla cura dei t raumatismi;

2) che gli Ospedali maggiormente impegnati sono quelli su cui gravita il maggior numero di reparti;

3) che le lesioni maggiormente rappresenta te sono q uelle che interessano la picco l a traum atologia da caserma (contusioni e distorsion i), l'attività addestrativa più impegnata e la trauma tolo gia della stra da (frattura degli arti superiori ed inferiori);

4) la marcata incid enza d e i t raumatismi chiusi del cranio nei confronti di quelli del torace e dell'addome in ta luni Ospedali, nella maggior parte sono attribuibili a traumatologia d ella strada;

5) la modesta incidenza delle ferite (7,3 ~fo ) nei confronti delle lesioni scheletriche (28,8 %) e questo per le ragioni che abbiamo g ià esposto;

6) la mancanza di d ecessi dovuti sopratt utto al rapido sistema di soccorso e di sgombero dei traumatizzati.

Quest'ultimo dato posi t ivo non deve farci illudere perché in effetti decessi ci sono sta ti, ma non abbiamo potuto valutarli p erché riferiti o a decessi immediati nel luogo dell'incidente, o avvenuti ne gl i Ospedali civili poco dopo il ricovero Comunque il loro nu mero non è da co nsiderarsi eleva to.

La conclus ione che se ne può trarre è che un efficiente sistema di prevenzione duran t e tutto l'arco delle at t ività addestrativc, ed a qualsiasi livello, può ridurre notevolmente ques te cifre .

La traumatolo gia sportiva e quella da lavoro, che siano seguite e segnala te secondo schemi di collaborazione tecnico - sanitaria, ne sono la dimostrazione con la bassa incidenza delle les ion i , mentre le rimanenti a tt ività la sciate alla libera volontà del singo lo sfociano spesso in una traumatologia violenta , grave e talvo l ta irreparabile .

Ed ora un'ultima considerazione ci incombe l'obbligo di far e, ed è ques ta: non basta addest rare fisicamente, è necessario addestrare psichicam ente i giovani a noi affidati, p erché d obbiamo fare dei cittadini onesti, veramente consapevo l i della funzione dello Stato e della Nazione e non dobbiamo consentire un traviamento delle coscienze. Questo si può ottenere solo, come abbiamo già accennato prima , con la continua osservazione comportamentale dei soggetti che debbono essere trattati da uomini e non da oggetti, da parte di tutti; con la richiesta della collaborazione fattiva dell'opera del medico nei cas i p iù particolari o che destino delle perplessità; col credito ver o da dare alle segnalazioni del medico su determinati soggetti e situazioni ( difficoltà di adattamento, difficoltà comportamentali, difficoltà o .insufficienza di attrezzature o di infrastrutture, ecc.) e non lasciare cade re tu tto dietro un comodo criterio di ristrettezze economiche o die tro il muro

virLITARI DELLA REGIONE MILITARE ORD EsT

« d e i r egolam enti e d e lle dispos izio ni » . Bisogna esporsi al di alogo col m edico in tutti i se n si ed a tutti i livel li , presentando a lu i, anche se g iovane , la problematica quotidiana del Comando, invitandolo magari ad assistere ad attività c he nulla hanno a ch e vedere col serv izio san.itario, p er se ntire d a l ui il parere sullo stato d ell 'e quilibrio socio - ps ichico d e i sogge tti ; in sta ura re inoltre il co lloqu io diretto con tutti i soggetti, in taluni casi spogl iando si anche del grado per poter pen etr are da uomo a uomo in quello scrigno talvolta molto chiuso d a tante chiavi di natur a emo tiv a, fam iliare, eco nomica, soci ale, ch e è l'animo um ano .

Me t tere insieme soggetti alla r info sa senza farn e una giusta, ragion evole ce rnita psicologica, senza tener conto d e i precede nti di ogni t ipo, è controproducente : è come semin are la gram ig na in un campo di grano , si fini r à così pe r di struggere il ca mpo . Ma d'altra par te non s i debbon o n e mmeno creare i compart i menti stagni d ei buoni e dei cattiv i . Bisogna, a nostro mod o di vedere, ba sare qu esta ce rnita su i criteri dell'affinità di gruppo, cioè su lla base del l a r eciproca fi du cia, amic izia, corr egionalità, affinità di mestiere, ecc ..

Questo cr ee rà quel sis tema di libero scam bio socio - psichico - cultural e su cu i s i basa oggi la moderna co n cezione d i gruppo soc iale. Tu tto però sempre segui to e so r vegli a to con la dovuta di scr e zione e mol to tatto , più ch e con decisa autorev ole zza, d ai vari co mand ant i ad ogni livello, spec ie i più bass i. In una parola il militare d eve sentire e vedere n el propr io superiore il co nfidente , il protettore, il pa d r e e deve sent ire nel prop rio r e parto qu ello spirito di co ll a borazione reciproca e di affetto ch e è r app resentato d alla famig lia che h a las cia to, p er taluni , fo rse p er l a p ri ma volta .

Quando questo s is te ma di collaborazio n e basato su guesti fatto ri : com anda nti, m edi ci , militari , a mb i ente, sa r à ragg iunto e so lido, l'attività add estrativa scorrer à liscia come l'olio e senza d anno di alc un genere pe r chicch ess ia; se cadrà uno di qu esti cardini , tutto i l sistema scricch iole rà e le con seguenze sa ranno guelle che abbiamo già rappresentate d i ordine fì.sico e p sic hico e noi tutti abb iamo il sac rosanto dovere di fare in m odo ch e ciò non av ven ga ma1.

R1 AssuNTO - L ' A. esamina l ' importanza fondamentale che ha nell'acldestramenlO militare in genere lo studio da parte degli istruttori del fattore umano, del fattore am• biente e del fattore addestrativo i n se stesso, discute la necess ità della col laborazi one san itaria ai fini del la perfetta es ecuz i one dì ogni a t tiv it à add estra t i va , d i m ost rando ch e così face ndo si ap plica in fondo u n c oncetto dì medic ina preventiva.

Presenta infine d u e stat istiche raccolte in due diverse Regioni rappresentandone i dati; conclud e ch e lo scotto che purtro ppo si paga oggi nelle FF.AA. alla tra umatol ogia special mente, è a n cora al to, sp ecie qu a ndo man ca la collabora z io ne tecni co· sa nitaria.

RÉsuMÉ . - L ' A. examine l' importance fondamentale dans l ' instruction du facteur humain, du facteur ambiane et du facteu r de l ' i nstruction en sois m e me ; il discute la nécessité de la collabo ration sanitaire aux fins de la parfaite exécutio n de toutes les activitées de l ' instruction , en demonstrant que si fa isant on applique fondamentalemen t un concept de m é decine préventive

Il présente enfìne deux stat istiques recue illies en deux d iffe r en t es Rég ions en ne représentant les do nn ées; il conclu t q u e Ics consé qu.ences que malheureusement on doit paye r aujourd ' hui dans les Fo r ces Arm ées à la traumatologie spéc ia lem ent est é nco r e haut , part iculièremen t quand il n 'y a pas d e collaboration t echnique san itai re.

S u MMA RY. - The auth or exami nes the main im p orta nc e th at genera lly h as i n mi litary t ra ining t he instructors ' study in hu man r clat ions, i n cir cl e and t ra i n ing fac t o r itself. He d iscusses th e ne ed for m ed icai se rvice contribut ion in or cl er to carry out perfectly al! tra ining act ivities, thus pro vin g that in th is m anner it is rh rough l v enforced the concep tion or preventive medic in e.

He fina ll y presents two statist ica! reports from two d iffer e nt R eg io ns and he cornments t h ese data; h e concludes that nowadays th e Armed Forces sti li pa y a hig h bili to tra u matol ogy espec ia lly when technical m edicai service coope r ation is lacking.

fSTfTUTO DI I PATOLOGIA SPEC[ALE CHIRURGICA E P ROP EDE UT ICA CLINICA

D ELL ' UNIVERSIT À DJ M I LANO

D irettore: Prof R. Ro ss,

OSPEDALF MtL ITARE PRINC IPAL E DI M ILANO

Direttore : Col. Med . Prof. E . M E LORTO

MODIFICAZIONI EL ETTROCHIMICHE

D ELL A FAS E IPER ACUTA

DEL RIG ET TO*

A. P armeggiani C. D a ine ll i

INTRODUZIONE

E' ormai sempre ,pm evidente ch e il r ige t to immunitario acuto , comprendendo la interreazione tra le cellule immunitarie ed i linfocit i , d a pa r te dell'osp ite , e l e cellule antigeni che da parte de ll 'o r ga n o donatore, è un fenomeno di riconoscimento essenzialmente di superficie ( 1-.3 -10-11 ). Il nostro gruppo d i ricerca tori ha voluto de ter minare la relazione tra il r icono,sci men t o di superficie e la r isposta imm un itaria in un sistema di r igetto a rispos t a rap ida ( 2 -4 -12). P ensammo allo ra d i poter provare, con m an ipolazioni elettrochimiche, a modificare nel suo evo lversi i l fenomeno d i r iget t o. Un f enomeno mas cherante potre b be e ss ere stabili to da un campo elettrostatico o da una modifi cazione dell e ca r iche d i superficie delle ce ll ule interreagenti (5 -6 -8 -9-14 ). Noi dunque stabil immo d i d eterminare se il r iget t o immun i tario ( da parte d ei l infociti ed altro messaggero portante sistemi di ricono scimento dall'ospi t e al trapianto) po t rebbe essere modificato app licando un campo ele ttrico piuttosto intenso mediante svari ate configurazioni. Semplicisticamente si sperò ch e la corrente applicata avrebbe mascherato s ia le caratteristiche di r ico noscimento nelle cellu le sanguigne del ricevente, che le caratteristiche di ca r ica d i sup erfi cie d e i vasi nell'organo eterotop ico , a l fine di r itardar-e la velocità della combinazione immunitari a antigene-an ticorpo , com e è indioto dal cambiamento nel rige tt o, sia visibile che chimico .

'' Ques t a r icerca è stata eseguita i n col laborazione con il personale dei Laborntor i elettro-chimic i e biofisici dei Serv izi. Vascolari del Dipani-m ento di Ch irurgi a e d i Ricerca Chirurgica dell'Università d i Stato d i N ew York, U.S A.

A questo punto si dovrebbe dar risposta a tre ulteriori quesiti:

1) Potrebbe il sistema sperimenta le soddisfare le r i sposte che noi gli chiediamo?

2) Potrebbe esso potenzialmente dare informazioni concernenti anche la sua applicabili tà clinica?

3) Il rigetto, del tipo che noi stavamo osservando, aveva idonei potenziali di superficie e avrebbe potuto poi essere modificato da un campo di forze?

3-a) Quanto grande questo campo di forz.e sarebbe dovuto essere?

3-b) Quali erano la configurazione del campo e la densi t à della corrente che avrebbero modificato le caratteristiche immuntari e del rigetto?

Il modello simi le a quello usato da Popowitz e co ll. ( 4-7-12) consiste nell'uso di fegato di coniglio eterotopico e terologo, perfuso da sangue d i cane. Il fegato di coniglio, in una vaschetta di perfusione, è visibile ad occhio nudo nei fenomeni di rigetto. Negli esperim enti pre liminari il sangue fluente nel fegato Ju sottoposto ad una corrente elet trica attraverso u n numero di cannule costruite di metalli d ifferent i. Questi primi esperimen ti dimostr'.'lrono che applicando una corrente ele ttrica si mod ificano at tivam ente le implicate caratteristiche dei fenomeni di r iconoscim ento di superficie.

ivfATERIALI E METODI

ANIMALI SPERIMENTALI.

L'animale ricevente è stato, con una o due eccezioni, un cane mongrel sano e normo termico. Sono stati usati tre tipi di trapianto di fegato: fegato di cane omo t rapiantato, fegato di coniglio eterotopico, ed, in alcuni casi, per s t udi speciali, fegato di maiale eterotopico. Questa monografia tratt erà so ltanto delle interreazioni tra il cane e il fegato trapiantato di coniglio Cani mongrel normal i anestetizzati furono eparinizzati con 1-3 mg. di eparin a/kg . Il fegato fu rimosso da un coniglio normale bianco eparinizzato (5 mg./kg . ), cui erano state isolate accuratamente la vena por ta, che fu in cannu l ata, l'arteria epatica e la porz ione sovraepat ic a della ve na cava inferiore, che serviva per drenare sangue dal fegato .

MODELLI SPERIMENTALI E METODI.

Il sangue dell'arteria femora le del cane eparm1zzato fu fatto passar e attraverso la vena porta del fegato di coniglio eterotopico, per mezzo di una cannula metallica (fig. 1-a).

Il sangue fluì attraverso la vena cava inferiore sovraepatica in un recipiente nel ,quale era situato il fegato. Qui raccolto fu ripor tato al can e attraverso le vene femorali, usando una pompa rotante .

L e cannule di metallo usa t e nelle fasi dell'esperimento inizia le inclu devano le n . 309 di acciaio inossidabile e cannule di zinco e di puro aJluminio commer ciale. Le vaschette raccoglitrici erano di due tipi : (a) acciaio inossidabil e n. 309 e (b) di p lexiglas . Films (16 mm.) e fotografie furono scattate durante la maggio r parte degli esperimenti al fine di fissare i,mpr,e ssio n i e rilevazioni delle modificazioni visib il i del rigetto.

Furono eseguiti quattro ti,pi differenti di esperimenti, usando per due le bacinelle di plastica e per gli altri du e bacinelle d i acciai o inossidabile. E precisamente:

I) Controllo : usa ndo bacinella di plastica: dove viene situato il fegato. In queste condizioni non si può caricare la bacinella né positivamente, né negativamente . L'ele t trodo indifferente viene posto nel sangue della bacinella raccogli trice per completare il circuito. Le l inee di forza equipotenzir.li generatesi in questo ambiente furono ottenute usando elettrodi d'argento attaccati ad un potenziometro ad alta impedenza (fig. 1-b).

II) Ancora con bacinella di plas tic a neutra, con cannula negativa e tavolo operatorio positivo. Nel caso della b acine lla di ph:stica, il recipiente raccoglitore di ,sangue e il tavolo mettalico su cu i il sangue giace contengono l'ele ttrodo indifferente (fig. 1 -b)

III) Controllo: usando bacinelle di acciaio inossidabile. Perfusione del fegato di coniglio co n sangue di cane senza tentare di influenzare le carat t eris tiche di carica elettrica del sangue e senza applicazione di un potenziale elettrico . La natural e pressione arteriosa del sangue del crne consentì il flusso sanguigno attraverso il fegato di coniglio (fig. 1-a) .

IV) Cannula sperime ntale caricata negativamente, bacinella metallica caricata positivamente La t ecnica sperimental e è la stessa dello schema della figura (,fig. 1-a) eccetto che la cannu l a è caricata negativamente e il tavolo metallico o la bacinella metallica raccoglitrice sono caricati positivamente (fi.g. 1 -c).

D ATI SPERIMENTALI.

Completammo un protocollo che includeva le informazioni necessarie circa l 'espe rimento programmato: a) il peso del cane, b) il peso de l fegato di coniglio, e) eparinizzazione del cane e del conigl io prima de ll'estrazione del fegato, d) il t e mpo di anossia prima d ella perfusione del fegato eterotopico, e) il tempo di perfusione, f) il tipo di cannula, g) il tipo di r ecipien te, h) il grafico del flusso indicante le variazioni durante l'esperimento, i) la

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Fig. 1 c. • Questa figu r a è identica alla figura I b ad eccezione ch e il pol o posit iv o della batteria è attaccato alla bac inella cli acciaio inossidabile inserita nel circu ito cli questo arrangiamento sperimen t ale.

temperatura alla partenza, durante e alla fine di ciascun esperimento e, nella maggior parte dei casi, riprese fotografiche continue cronometrate a mezzo di orologio ( inquadrato in un angolo della foto), durante ciascun esperimento .

In questo modo si ottiene una registrazione continua de ll a produzione de! rigetto visibile, provocato dalla perfusione nel ,fegato. Gli es perimenti t erminarono con l'abo]izione del flusso sia con il t ota.Je rigetto del fegato eteroropico, sia con la mort e dell'animale r icevente.

Inoltre si portarono a termine una serie di esperimenti per determi· nare la natura del campo di forze generato da parecch i di,fferenti tipi di corrente e dalle applicazioni di potenziale elett rico alle cannule e al tavolo metallico su cui giace il cane. L'effetto di altre combinazioni di elettrodi positivi e negativi fu misurato al fin~ di determinare ,prima le li nee equipo• tenziali della forza gen erata da par.ce del campo elettrico, poi la reazione fatta della carica positiva.negativa in u,n conduttore sui generis: il fegato di coniglio (fig. 2-a).

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Fig. 2 a. - E' possibile misurare le linee equipotenziali di forza generatesi sia mettendo il fegato in una bacinella di metallo o di plexiglas, sia muovendo al di sopra delle superfici dell' area in tre dimensioni elettrodi di Ag / AgCl , usati come elettrodi di rice rca connessi ad un potenz iometro ad alta impedenza.

VALUTAZIONE E MISURAZIONE DEI CAMPI ELETTRICI SVILUPPATI.

Le misurazioni di campi di forza furono eseguite usando un potenziometro indipendente e una serie di elettrod i di ricerca che furono usati per i dent ific:ire i campi di forza creati dalla corren te applicata nella bacinella usando vari schemi (fig. 2-a, b, c). Duran t e il corso d i tutti gli esperimenti si fecero dei prelievi di sangue a-ll'inizio e ad intervalli approssimativamente di 30 minuti per determinaz ioni ematochimiche.

Fig. 2 b. - In condizioni di controllo le pareti della bacinella sono normalmente positive. Vicino alla por,ta hepatis il potenziale r itorna a valori approssimativamente incorno a - x5 m V . Le linee equ ipotenziali sono in var ia guisa governate dalle caratteristiche d i conduttività o men o dell'ambiente ove è situato il feg ato, come è qui mostrato nella bacinella di plexiglas non cond ucente.

STUDI EMATOCHIMICI.

Questi inclusero l'esame emocromocitometrico completo e una sene di det erminazioni sul siero di sangue, cioè glicemia, azo~emia, proteinemia, totale e frazionata, elettroliti, bilirubinemia totale e frazionata , fosfatasi alcalina, transaminasi, LDH.

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2 c.

Le linee equipotenziali di forza si sv ilupparono per mez zo cli potenziale applicato generatosi mettendo il polo negati vo della batteria a co ntatto con la cannula d i metall o e il polo positivo al tavolo operatorio. Notate che il campo elettrico compenet ra la corrente sanguigna e fuori att ra verso il circolo di ritorno al cane per mezzo di t ubi.

RISULTATI.

1 ) Controllo di plexiglas. Si trovò che l' intera superfi cie d ell a b acinella di plexig las era negativa rispetto al fegato contenuto (fig 3-a) mentre questi lo era a sua volta rispetto a ll a cannul a . Il rigetto del fegato in questo caso fu lent o ma dif.fu so .

2) Bacinella di plexiglas + P olo negativo alla cannula + Polo positivo al tavolo operatorio (fig. 3-b). In qu esto caso la configurazione del campo svilupp a to dalla corrente applicata era differ en t e da quella venutasi a creare

P>of El'IZ..IDlllò' r.(o b *L~ lilff'b€1'1l-A

F ig. 2 d. - Qui l'elett rodo negativo è applicato alla cannula, il positivo alla parete della bacinella. Il potenziale qui scende e va attraverso lo zero verso valori di - 500 m V al centro del campo elettrico. Tn questo caso il campo è variamente orie ntato a seconda del lato della bacinella a cui viene attaccato l'elettrodo positivo della batteria. L ' in cl ina zione delle linee eq~ipotenziali è modificata di qualche g rad o.

spontaneamente in condizioni di controllo nella bacinella di plexiglas. L 'intera porta hepatis del fegato ei-a marcatam ent e negativa, rispetto alla parte rimanente del fegato. Questa ·parte, a contatto con la ,superficie della bacinella, era soltanto debolmente positiva rispetto alla porta hep atis caricata negativamente. Il flusso di corrente produceva linee di forza eguopotenziali dal fegato fin dietro al serbatoio della bacinella (fig. 2~d). Queste linee passavano attraver-so la corrente ·sanguigna nei tubi metallici conness i ai vas i del cane giacente sul tavolo operatorio . Dal momento che le cariche positive

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61'Cr~iL.LA 1>1 t<.E"XIC.LAS

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F ig. 3 c. - La velocità d i rigetto del fegato et erotopico in una bacinella di accia io in 309 è rapida paragonata al controllo ed è dov uta a l potenziale +.

•, 01 MCIA•• . , 1NO~l8ftllU .. .. . . . . . . .

erano 1mmme nell'area immediatamente attorno, il rigetto del fegato tendeva a manife.starsi ad una velocità molto più len ta di quella verificatasi durante l'uso della bacinella di metaHo, e soltanto a velocità circa la metà degli esperimenti di controllo es eguiti con la bacinella metallica.

3) Controllo di acciaio inossidabile. La superficie della bacinella di acciaio venne r ilevata essere molto pos i t iva rispetto al fegato sopragi acente . I margini del f egato situato sulla superficie della baçinella metallica erano sempre più positivi della porta hepatis . I margini del fegato rigettavano molto rapidamente (fig. 3-c) con rigetto progressivo corr-elato alla configurazione del campo.

4) Acciaio inossidabile + Cannula negativa + Bacinella positiva (fig. 3-d) . Quando si applicava una corren te alla cannula e si attaccava r el e ttrodo oppo s to alla parete della bacinella, il campo deviava , come dimostrato comparativamente nella fig . 2-b, c. Qui la bacinella era ancora positiva rispetto al fegato . Il r igetto t endeva ad essere deviato verso quel lato della bacinella che av-eva contatti con l' e le ttrodo positivo della batteria, veniva cioè a verificarsi molto rapidamente in quel lobo del fegato, adiacente alla parete della bacinella alla quale era attacca to l'elettrod o posi t ivo. La

CON1'ClOu.o

itiva; lobo e pa tico più vicin o parete + bac. rigettato più rapidamente. Il rigetto alla periferia è più precoce e s i stabi l izza a causa del campo - attorno alla cannu la.

rappresentazione del rigetto alla periferia era manifestamente più rapida che nella bacinella di plexiglas, ma qualche volta era meno rapi da alla port a hepatis che, in condizioni di controllo, nelle bacinelle di acciaio inossidabile (fig. 3-d).

I n generale si può stabilire che ovunq ue vi era la massima concentrazione di cariche positive (rispetto all'elettrodo genera to re) qui era più evidente e precoce il rigetto de l fegato eterotopico. La velocità di rigetto era dunque moclificata in notevole grado dalla dimensione e dal segno del campo elettrico generato; come pure il r igetto tendev a sempre a ver ificarsi piùrapidamente in quelle aree maggiormente ricche di cariche positiv e.

ELETTROFORESI DEL PLASMA

Con il flusso di cariche elettriche si riuscivano a produrre cambiamenti relativamente piccoli nella elettroforesi delle proteine plasmatiche (.fi.g. 4 ). Si ott eneva no apparenti aumenti delle prot eine gamma, beta , alfa 1 , alfa 2. I cambiam enti ematochimici osservati sia negli esperimenti di controllo che in quello con corrente elettrica, non furono significativamente differenti visti nel loro insieme. L'ulteriore analisi statistica di questi dati si può osserv are nella tabella {fig. 5 ).

Le figure 6-a (controllo ) e 6-b (poten ziale elettrico) mostrano v ascuolizzazione in tutti quei fegati in oui l' esperimento è stato effettu ato con sangue eparinato canino. Siamo stati incapaci di determinare la causa dei cambiamen ti protop lasmatici e nucleari. Dal momento che tali cambiamenti sono stati visti negli esperimenti di controll o senza flusso di cor ren te, essi non possono esse re attribuiti alla corrente ele ttr ic a da sola. Es si potrebbero essere dovuti sia al r ige tto per suo conto, sia agli effetti d ella p re ssione di per fusione , sia al flusso di corrente elettrica, oppure alla combinazione di turt e e tre i fattori. Il fegato di controllo t en deva a mostrare aumentata distruzione cellulare con congestione epatica generalizzata . I cambiamenti appaiono simi li a quelli riscontrati nel fegato in caso di in sufficienza cardi:1ca destra. Il fegato soggetto al cam po elettrico mostrava con ges t ione a liv ello del seno mortale periferico con minima dis t ruzione cellula re .

DlSCUSSIONE

Il riget to s1 e ver ificato dapprima selet tivamente in quelle aree di fegato cnrica t e, nella nos t ra configurazione sperimentale prestabilita, più posi.tivamente ( 13 ). Una volta òusci ti ad ottenere di proposito in una determinata zona di fega t o una concentrazione maggiore di cariche ele ttriche positive, s i era creata la premessa perché in quest' are a si verificasse più rapidamente 1a re azione di rigetto . Una volta stabilizzati i campi elettrici predetti si è pot uto limitare 1a veloci.tà di rigetto visibile i n ciascuna delle situazioni ,sperimentali descri tte. Il problema non è stato comunque facile da inv es t igare perché si è dovuto contemporan ea mente ten ere conto dei cambiamenti b iofis ici, elettrochimki, im mun ochimi ci e biologici nel vero senso dei te rmi ni.

CONCLUSION I

1. L' esperimento conferma che il rigetto 111 q uesto sistema è ovviamente intrinseco al sistema sanguigno.

2. Il riget to ,è mod ificato da campi di forza applicati, qualsiasi fosse la tecnica praticamente ed utilmente usata .

3. Il riconoscimento di superficie e quindi il r i ge tto può ess ere indotto o modificato d alla app licazion e di una carica esterna.

4 . I reperti sperimentali indicano che le superfici cellulari presentano predisposizioni sia al fenomeno di r iconoscimento che di rigetto e che en-

trambi possono essere mo difica ti da una carica elettrochimica applicata es ternamente .

5. I fenom eni di rigetto a livello delle super-fici di organi p erfusi di sangue proveniente sia da differenti animali della stessa specie che da animali di specie dif.ferente , sembrano obbedire a leggi elettrochimiche in te rmini di riconoscimento e di scambi elet.tronici

6. La serie di tentativi di modificare il fenomeno di r igetto in vivo adesso sembrerebbe appropriata solo a livello degli animali da esperimento.

RIASSUNTO. - E' s t a t a predisposta una r icerca sperimentale, usando fegato eteroropico, nella quale vi e ne applicate un campo elettrico d i forze ad un f ega t o trapiantato Qualunque sia s t a•t a la tecnica applica t a e ss a r iu sciva a modi fica-r e il i igetto del fega t o nel m odello p revisto a mezzo di misurrazione e d i un tr,acciato di linee equipotenziali di forza, generaite da un campo elet trico appl icato. I reperti dimostrano che il fenomeno di r igetto viene modincato tr amite l 'appl icazione di campi di forza Il rigetto è pertanto senz a dubbio un feno me no di riconoscimento di superficie . L a superficie ce llulare è pred isposta sia a,l r iconoscimento che al 1,igetto. Entrambi possono essere modifica ti da car,iche elettroch imic he applica t e esternamente . Il fenomeno di r i conoscimento d i superficie e le superfici di organi perfusi da sangue omologo o etero logo oppure di animale di specie d iffe r ente sembrano obbedi re a l eggi elettrochim iche in t ermini di riconoscimento e d i scambi el ett.ronici Una ser ie d i t enta t ivi atti a ,modificare i l fenome no di rigetro in vivo sembrerebbe per wa esse re app topriil:to ~olo negli animali sped men1al i.

RÉsuMÉ. - O n a préd isposé uoe recherche expérimentale, empl oyant du foie hétérotop ique , dans laqu eJJe o n a a p pliqu é un champ é lectrique d e forces à un foie transpl anté.

Quel que que ce soit la tec hni q u e employée, elle avait réuss i à m od i fier le rejet du foie dans l e modèle préparé par u r1 mesurage et un trac é de l ign es é qu ipotentielles d e force, produites par un ch a rnp électrique appliqué

Les ra pports d émontre n t que le p h é no mèn e d u r ejet est mod i fié par l 'ap plication de champs de force .

Le rejet est pourtant sa ns doute un p hénom ène d'idem ifièation de surface.

La surface ce ll ul aire est préd isposée soi t à l ' identi fication , soit au rejet. Tous !es de ux peuvent etre modifiés par des charges é loc troch i m iq ues, appliquées à J'ex t ér ieur.

Le p hénomène d'id entifi cation d e surface et les surfaces des organes perfusés de sa ng homologue o u h étérologue , ou bi en d'un an im ai d'une espèce différente, semblen t obéi r à des lo is électrochirn iques en term es d' ide ntificati on et d ' échanges é lect r oniqu es.

Une ser ie d' e ssa is pour modifier le phénomène du rejet in v i vo, semble possib lc, j usqu ' à présent, seulement dans !es animaux expér imenta u x.

S'Ul\lU\1ARY. - A he terotopic Jiver cxperi ment was set u p m which a force field was apphed to t he transplan t ed liver. By whatever t ec h nique t he field wa,s app lied it mod ified t he rejec~ion of rthe l iver in a fashi on predicted by measurement and an outhn e of t he equipo t entiru lines of force genera t eci by t he app l ied electric field T,he

findings indicate th at rejection is modified by applied force fields. Rejection iis undoubtedly, •t herefore , a surface recognition phenomenon. Celi surfaces beair b oth récognition and rejection propensicies. These can be modified by an externally applied elec trochemical charge. Surface recogn i tion ,phenomenon and s u1:faces of organs perfiused by blood fro m either a homo or hecero spec ies or an animal of a different spedes appear to obey e lec-trochemical J.aws in terms of recognit ion and electron exchange. A series of attempts to mod ify rejectio n in vivo would now seem to be appropria te in experimenral animals.

BIBLIOGRAFI A

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UNIVERSIT;\ D E G LI STUDI ])[ PADOVA - S E D E ST AC C AT A Dr VE R ONA IS T IT UT O 0 1 PATOL OG I A CH IR U RGICA

Direttor e : P rof. R. VE CC H I ON"!

CA TTEDR A DI U RO LOGIA

Pro f. ! n e . : G. l)E1. An,1 , 11

CATTE DR A DI CHIR UR GI A D ' UR G E NZA

P ro f. !ne .: C CoR DI.\NO

DIREZI ONE DI SANITÀ DELL A REGI ONE MILJ T ,\ R.E N ORD E ST

Di rettore: Mngg Gen Mcd P ro f E. FAVuzzi

LAl30RATOR IO DI R ICER CHE P I D) A - ABANO T ER ME (T'A D OVA)

MODIFICAZIONI DELLA DOPAMINA

E DELL'ACIDO OMOVANILLICO NELLO SHOCK EMORRAGICO ED ENDOT OSSICO (CONCENTRAZIONI POL MONARI, RENALI E CEREBRALI)

G Motton 1 G. Toffa n o 5 E Favuzzi •

G . Breda 2 F . Da l! ' Anton ia 1

P. Ga n dol lì. 1 G . Mazzilli 1

G Q ue rc i De ll a Rovere 1

G. Fracastoro 1

C Cord iano 3

La d opamina è una sostanza che gioca un importante ruolo nella regolazione della pressione ar teriosa (Cuche e Co l l. , 1972) esercitando un'azion e prevalen temente costr ittrice s u l circo lo periferico (Aihara e Co l l., 1972); analoga azione pare presente nel polmone (Dom ingo M . Aviado, 1970; Koetter e Coli., 1975), lad d ove sono stat i reperiti r ece t tori specifici dop aminergi ci (E yre, 1973).

Il significato funzionale della dopamina pare confermato dal controllo delle anas tomosi artero - ve nose polmonari (Ramdohor e Co ll., 1973) che, in corso d i shock, sono ri tenute responsabili dell'aumentato shunt (Dowd J., 1972; Webb W . R . , 1972; Monaco V . , 1972; Teifenbrun J., 1974).

1 Dell ' Istituto d i Patol og ia Chirurg ica .

2 D ella Cattedra d i Urologia.

3 Della Cattedra di Chirurgia d'Urg enza.

Della Direz ione d i San ità della Reg io ne Mi l it are Nord Est.

5 De l Labo ra t orio di Rice r che F IDIA .

Ben nota è l'importanza della dopamina nel cervello (Iversen, 1975) . el rene la dopamina ha un effetto beta - stimolante e provoca un aumento del flusso plasmat ico renale e della diuresi ed inolt re determina una redistribuzione del flusso ematico intrarenale (Bell C. e Lan g W. J. , 1973)

Se a tutti guesti dati si aggiunge che la dopamina è un precursore dell a noradre nalina e che la sostanza è stata proposta nella terapia clinica dell o shock, s i comprende il nostro inte resse teso a docu mentare in que sta ricerca le eventuali modificazioni di tal e sostanza e dell'acido om ovanillico suo catabolita in alcuni parenchimi.

MATERIALI E METODI

Sono stati utilizzati ratti maschi di razza Sprague Dowl ey del peso medio di 300 g rammi.

Lo shock emorr agico è stato indotto mediante prelievo di 1,5 cc di sangue p er 100 g di peso corporeo per puntura della ven a femorale s ini stra.

Lo shock endotossico è stato ottenuto somministrando endovena 100 microgrammi/ kg di endotossina di E. Coli (lipopolisaccaridc W E. Coli 0111 : B4-DIFCO).

Dopo l'induzione dello shock, ai tempi o', 30', 60', 120', 180' i rat ti venivano sacrifi cati per decapitazione e il cervello , i polmoni e i r en i venivano prelevati e mantenuti a - 30°C fino al momento dei dosaggi chimici .

Gli or gani venivano omogenizzati con cinque volumi di H ClO4 0,4 N contenente o,r % di Na2S2O5 e centrifugati a 10.000 rpm x 15'. La dop amina veniva dosata su 3 ml di supernatante limpido, secondo il metodo di Ch ang (Chang, 1964), mentre l 'acido omovanillico veniva dosato su 2 ml dello stesso superna tante con la tecnica di Anden e Coli. (And en e Coll., 1963).

RISULTATI

SHOCK EMORRAGICO

Nel polmone la dopamina aumenta rapidamente e raggiunge valori massimali (o,II gamma / g tes suto fres co) dopo 30' per mantenersi su tali livelli fino alla fine dell'esperimento (fig. 1 ) Analogamente l'acido omovanillico aumenta anche se le modificazioni sono più mod es te (ftg. 2).

Nel cervello la dopamina aumenta in maniera significativa dopo 30', per ritornare a valor i normali entro la prima ora (fig 3). L 'acido omovanillico sembra tende r e alla diminuzione, ma le differenze non sono significa tive rispetto ai valori basali (fig. 4).

KI gr te s s uto fresco (5)

I O 180 m' dal tratt.

Fig 1 - M od ificazion i della d opam ina po l monare indotte dallo sh ock emo rrag ico (- - - - - ) e endotossico (- - ) . Tra pa r e ntesi è in dicato il n u mero d egli a nima l i su cu i è stato fatto il dosaggio . Ogn i p unto è la media de i va lo r.i ± E .S.

0,8

0,6

T T---------y :r:---- -r (5 ) / l. (5) 0,4 · / ( 5)

0,2 o

Fig . 2 - Mod i fi caz ioni della co nce ntrazione d i ac ido o m ovanillico polm o n a re i ndotte dallo s h oc k em o r ragico (- - - - -) ed end otossico (- ) . T ra pa re ntesi è i nd icato il n u m ero d egl i a n im al i s u cui è stato eseg u ito il d os agg io . Ogn i p u11to rappresenta la m edia de i va lor i ± E .S .

6/gr tes s uto hesco

0,5 (10) T

0,4 .,,. ....... 1- ...... <5 > ( 5 ) (5) (15) -(r-S)----~1~-:::::-::_:---l.J.T_-=---7 ..l

0,3 (lO) ( 10) (10)

0,2

0,1 o 30 60 120 180 m'dal tratt.

Fig. 3 - Modificazioni della concent ra z i one di dopamina cerebral e in d otte dallo shock emorragico (- - - - - ) ed e n dotossico (--- --). Tra parentesi è indicato il num ero degli an im ali su cui è staro esegu ito il dosaggio. Ogni punto rappresenta l a media dei val o ri ± E.S.

t /g r 1essuto fre sco

0,14

O, I Z o,10

(5) (5 ) (5) '-:: J T T (10) 'F= '(s) -r------1

0,08

0, 06

0 ,04 0,02

(5) (5 } o

uro m' da~ tr att.

Fig. 4. - Modi ficazion i d el la concentrazione di acido o movani llico cerebra le i ndotte dallo shock emorrag ico (- - - - - ) ed enclotossico (- - - - -) Tra parentesi è in dicato il nu m ero degli an ima li su cui è staro eseg u ito il dosagg io Ogni punt o rapp r esenta la media dei valori ± E.S.

r;gr tessuto frc ~co

o

( 5 )

l

(5)

180 m ' dal tnHt.

F ig 5. - Modi tìcaz ioni della concentrazione di dopamina renale indotte dallo shock emorrag ico (- - - - - ) cd cndotossico (- - - ). Tra parentesi è ind icato il n u mero deg li an imal i su cui è stato eseguito il d osaggio. Ogni punto rapp rese nta la med ia dei val ori ± E .S.

~/g r t ess uto fre s co

1.2 .1 (5)

(10) (5)

(5)

o,s ( 5) 0,6 0,4

o

180 m' dal trait.

F ig. 6. - M od ificaz io ni della concentrazione di acido o m ovanillico rena le i nd otte dallo shock emorragico (- - - - - ) ed endotossico (- - - - - ) . Tra parentesi è ind ic ato il numero degli animal i su cui è stato eseguito il dosaggio . Ogn i p unto rappresenta la med ia dei valor i ± E.S.

Nel rene la dopam ina raggiunge livelli massimali dopo 30' (0 ,35 gamma / g tessuto fresco) e si mantiene su tali v alori fino alla fine dell'esperimento (fig. 5). Insignificanti sono invece le modificazioni dell'acido omovanillico (fig. 6).

SHOCK ENDOTOSSICO.

Analogamente a quanto osservato nello shock emorragico, la dopamina, a livello polmonare (fig. 1), aumenta immediatamente nei primi 30' (0,13 gamma / g tessuto fresco) per rimanere su tali livelli ni.assimali. L'acido omovani llico (fig 2) aumenta parallelame nte.

A livello cerebrale invece le modificazioni della dopamina (fig. 3) e dell'acido omovanillico (fig. 4) non sono significative rispetto ai valori dei _ controlli.

Anche a livello renale la dopamina (fig. 5) e l'acido omovanillico (fig. 6) non presentano modificazioni significative.

CONCLUSIONE

Sui risul tati di questa ncerca possono essere svolte alcune riflessioni:

1) nel cervel lo e nel rene la dopamina non sembra subire variazioni signihcative;

2) nel polmone vi è un aumento della concentrazione della dopamina che dai 30' si mantiene per tutta la durata dell'esperimento.

Simile è la modificazione dell'acido omovanillico .

Tali dati non sono però indicativi di un aumentato turnover della sostanza dato che il rapporto dopamina / acido omovanillico tende ad aumentare.

Dal momento che i dati in nostro possesso rispecchiano una situazione statica e che non conosciamo gl i effetti della dopamina sul microcircolo in queste partic ol ari condizioni (mancano i parametri funzionali) possiamo avanzare solo l'ipotesi che la dopamina sia aumentata per maggior sintesi, per un meccanismo di feed - back che tenderebbe a controbi lanciare l'iperattività dei sistemi serotoninergici o di altri sistemi responsabili delle modificazioni emodinamiche nello shock.

RI ASS U NTO. - Gli AA. hanno studiato le modificazioni della concentrazione della dopamina e del suo catabolita acido omovarrillic o nel polmone, rene e ce rvello d i r atti sottoposti a shock emorragico ed endotossico.

Vie ne d imostrato un aumento de ll a concentrazione della dopamina a livello polmonare.

Vengono esposte alcune ipotesi patogenet iche.

RÉsuMÉ . - Les AA. ont etudié ! es mod i fications de la concentration de la dopa• mine et d e !'a. ornovanilique dans l e poumon, le r e in et l e cerveou des rats pendant s hock hemorrag ique et endotoxiq u e

Cette expé rience documente un e augmentation de l a concentra tion de l a dopamine dans l e poumon.

Les AA., enfìn, discutent les d iverses hypothèses path ogenet iques .

S u MMARY . - The AA . studi ed t he ch anges of the dopami ne and ornovanillic acid in the lung, ki dney and b r ai n of rat s during haemorrag ic and endotoxic shock. An inc r ease of dopamine concentration was demonstrated in the lung

Some pathogenetic opinions are d iscussed

BIBLIOGRAFIA

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CLlN ICA OCULIST ICA DELL'UNIVERSITA DI ROM /\

Direttore: Prof. G. B. B1un

OSPEDALE MI LITARE PRINCIPALE D l ROMA

« S.TEN. MED. FRIGGER[ ATTlLlO M. O. J\L V.M. »

Dirmore: Col. Mcd. U SEGALA

COMPORTAMENTO

DEL COEFFICIENTE DI RIGIDITÀ SCLERALE

IN OCCHI NORMALI E GLA UC OMATOSI, DOPO SOMMINISTRAZIONE ORALE DI GLICEROLO

T en. Col. Med. T. D e Negri

Dott. G . Sturniolo

S. T en. Med. N. P escosolido

Prof. M. G. Bucci

E ' or mai noto come il glicerolo somminis t rato per vi a orale .in concentrazione al 50 % sia in grado di determinare una riduzione rapida e marcata della pressione en d oculare sia in soggetti normali che in pazienti affetti da varie forme di glaucoma.

Indagini cliniche e sperimentali , condotte dalla nostra scuola ed anche da altri ricercatori, hanno dimostrato come l'azione del farmaco debba essere ricondotta soprattu tto ad un processo di disidratazio ne prodotto dal farmaco a livello del bulbo oculare in toto ma in gra n parte a livello dell a massa vitreale. Ques t a, infatti, ha dimostrato di ridurre i suoi valori volumetrici e q uindi ponderali (Bucci) di circa il 5 - 6 % dopo che agli animali da esperimento era sta t o somministrato g licerolo per via orale e per via end ovenosa a seconda dei casi.

Per quanto riguarda invece l' idr odinamica della camera anteriore si è osservato che praticamente do po l'ass unzione d el farmaco non vengo no a realizzarsi significative modificazioni, tanto dell a produzione, quanto del deflusso dell 'umor acqueo, tal i da giustificare il ca lo rapido e marcato della pressione end ocu lare . In dagini tonografiche condotte da alc u ni AA. hanno infatti dimostrato come il farmaco osmotico determini un aumen to del coefficiente di facilità di deflusso solo in quei casi in cui grazie all'azione del farm aco si è venuto a real izzar e un au men to della profondidi d ell a came r a anteriore e una maggior aper tura dell'an golo ir idocorneale.

Che il farmaco osmotico ed in parti co lare il glicero lo agisca soprattutto a livell o della massa vitreale lo dimostra anch e il fa tto che d etto fa rm aco viene usato con successo in caso di atalamia postoperatoria ed ogni qua l volta

si voglia ottenere un a pprofondime nto della camera anteriore anche in soggetti normali. L' azione disidratante si rivolge soprattutto nei riguardi della massa vitr eale, ma non s i può escludere che si eserciti anche su altri tessuti ed altri distretti. Infatti è stata osservata una rapida risoluzione di processi essudativi corioretinici di tipo « retinopatia cen tral e sierosa di Masuda >) dopo un a massiccia terapia osmotica a base d i glicerolo orale, come pure è sta to osserva t o un netto miglioramento di alcune forme di otticopatie elettivamente anteriori con edema di natura flogis t ica della testa del ne rv o ottico .

N ella presente inda gine abbiamo ritenuto interessante valutare l'azione disidratante del g licerolo e, qui nd i, dei farmaci osmotici in gene r ale, di cui il gl icerolo è un ben efficace rappr esentante, nei riguardi della tunica scler ale e se tale azione sia tale da determinare una valu t abile modificazione delle proprietà elastiche della sclera stessa.

Il significato di ta.le indagin e oltre che essere ricercat o in ragioni di carattere puramente fisiologico va anche valutato da un punto di vista cli nicosemeiologico. E' noto infa t ti come la tonometria ad indentazione in generale e la tonografia , che poi non rappresenta altro che una forma di tonometria ad ind entazione nel tempo, risen tano entrambe in maniera oltremodo significativa dei valori della rigidità sclera le, tanto da poter falsare se non tenuti nel debito conto i valori reali della pressio ne oculare.

Il potere elastico può essere causa di un errore di valutazione nel caso d i una semplice tonometria ad i ndentazione; il potere viscoelastico, che normalmente risulta stret t amente l egato al pri mo, può r app r esentare, se n o n giusta m ente valutato, l'elemento di error e nell'esecuzione e nella le ttura di un t racciato tonografico

MATERIALI E METODI.

Oggetto della nostra inda gine sono stati complessivamente trentacinque sogge tti d'ambo i sessi, di cui ventisei normali e nove affetti da varie for m e d i glaucoma. A tutti i soggetti ve n iva esegu ita una to nometria ad indentazione m e diante tonometro di Schioetz con doppia pesata : con peso 5,5 e peso 10.

I valori così o tte n uti ci consentivano di risalire al coefficiente di rigidità sclerale (K) avvalendoci delle tavole d i Friedenwald e Becker o d el nomogramma di Friedenwald . In alcuni casi i va lori tonometrici erano ottenuti med iante il tonografo di Miiller che registra direttamente su car t a l'entità di indentazione del tonome tro stesso. Ottenuti dopo ripetute tonometrie i reali valori dei coefficienti di rigidità sclerale, si procedeva per ogni sogge tt o alla somministrazione di una soluzione al 50 ~/,, di g l icerolo per vi a orale ad un dosaggio di un grammo per chilogrammo di peso; si attendeva quindi un'ora e, dopo aver osservato la marcata r iduzione del l 'oftalmotono, per altro riscontrato in tutti i sogge tti , si valutava nuovamente con la stessa me-

via ora le sulla pressione endocu l arc

un soggeuo affetto da g!aucoma ad angolo chiuso i n OD (g 1,5 / kg peso corporeo).

(da VrRNO, C/\t-:TORF., Bcnn e B uccr)

g licerolo per via orale alla diminu zione del tono endoculare ccrrisponda una proporzionale ri duzione volumetrica della massa vitrea le.

(da B ucCT, SANTILLO, PEca Rt - G 1RALD t)

todica il coefficiente di rigidi t à sclerale; la stessa operazione veniva eseguita a distanza di cinque ore Durante questo periodo di tempo i pazienti erano seguiti dal punto di vista pressorio mediante tonometria ad applanazione.

Nella tab. n. 1 riportiamo in dettaglio i dati ottenuti nella presente indagine riportando per ogni singolo occhio i valori della rigidità scle r ale in condizione di base, dopo un 'ora e dopo cinque ore dalla somministrazione di gliceroio Rer via orale ed infin~ la differenza tra i valori di base e i valori rilevati nei due suddetti inte rvalli di tempo.

Appare evidente come in nessun soggetto esaminato si siano determinate delle modificazioni significative o almeno apprezzabili del coefficiente di rigidità sclerale; comunque, volendo riferire obiettivamente sui risultati ottenuti, bisogna riconoscere che se di modificazioni, anche se non significative, si può parlare, queste debbono essere considerate nel senso di una diminuzione del va lore di rigidità scle ra le stessa, come se l'azione disidratante, o meglio uno stato di minor idra tazione sclerale, determinasse in ultima analisi una aumentata capacità elas tica della tunica sclerale stessa.

Questi valori, osservati dopo un ' ora dalla somministrazione del farmaco , cioè al momento della massima azione ipotonizzante, si annullano nella quasi totalità dei casi a distanza di 5 ore, c ioè quando il farmaco ha quasi del tutto cessato di agire; in pochissimi casi si è assistito ad un aumento per altro insignificante della rigidità sclerale stessa .

CONSIDERAZIONI E CONCLUSi'ONL

I dati da noi ot tenuti nella p rese n te indagine ci consen tono di avanzare alcune considerazioni e di trarre altrettante conclusioni sul problema postoci all'inizio- della trattazione.

Il glicerolo , come d'altra pa r te altri farmaci ipotonizzanti ad azione osmotica, giunto a l ivello del bulbo oculare con la corrente em atica, fa risentire la sua azione di richiamo di liquidi a livello d i tutto il bulbo oculare e a livello di tutti i suoi segmenti.

Attraverso la marcata ipotonizzazione otten uta col farmaco noi deduciamo che la massa vit reale è stata significativamente ridotta nei suoi valori ponderali e volume trici , ma attraverso la valu tazione delle variazioni del coefficiente di rigidità sclerale noi possiamo ora osservare che anche la sclera risente, anche se in lieve misura, dell'azione del farmaco osmotico.

I valori da noi ottenuti, occorre ricordare, sono i l risultato di un'azione competitiva t ra potere d isi d ra tan te del glicerolo da una parte, e il tentativo di neu tralizzare questa azione da parte del conten uto idrico oculare ed orbitario in senso lato, ben compr eso tra questi il secreto lacrimale.

I valori d a noi ottenuti quindi sono l'espressione di un rapporto tra forze antagoniste; ma già da indagini in corso nella Clinica Oculistica dell'Università di Roma abbiamo osservato che quando le forze di compenso,

come nel nostro caso può essere definito il tentativo di continua reidratazione sclerale, vengono a mancare , e c iò si realizza esaminando un bulbo oculare in vitro, lo stato di disidratazione oculare determina ben pi ù significative modificazioni del coefficiente di rigidità oculare, in senso lato, e nel nostro caso sclerale.

Tali risultati, anche se di un certo interesse da un punto di vista puramente fisiologico, non rappresentano tuttavia elemento di errore, per lo meno significativo, se va l utati da un pun to di vista clinico- semeiologico; infatti eventuali modificazioni del l a rigid ità sclerale possono essere valutate , e quindi co r rette, con tonomet ria a doppia pesata, mentre più difficile riesce indubbiamen te comprendere quanto una condizione di disidratazione sclerale possa influire sull'andamento di un tracciato tonografico . Ciò sembra essere d'importanza non indifferente in quanto le tonografìe sono state e sono tuttora eseguite al momento della massima azione ipotonizzante del farmaco, cioè dopo circa 30 - 45 minuti dalla assunzione della sostanza osmo tica. Non molto agevolmente ci riesce ora di giustificare, all a luce delle attuali conoscenze fisiologiche e strutturali della tunica sclerale, l'osse r vata diminuzion e , anche se lieve, della rigidità sclerale in rapporto ad una dis idratazione per azione del farmaco. Non è certo facile comprendere come un minor contenuto idrico della tunica sclerale ne diminuisca la rigidità. Se quind i per rigidità debba intendersi anche la proprietà che esprime la maggior consistenza e quindi il poter e contentivo della sclera, occorre aggiungere che questa praticamente è lega t a e dovuta soprattutto a l suo notevole cont enuto idrico. Non possiamo saper e se uno stato di eccessiva idratazione , pos t o che si possa ottenerlo, de :er m ini al contrario un aumento della rigidità sclerale e ancor più della sua consis t enza .

Le indagini che ora andiamo conducendo, essendo rivol te a bulbi enucleati e q u ind i non p iù in grado di neutralizzare l'azione disi d ratante del farmaco, ci consentiranno forse di addivenire a conclus ioni più valide e significa tive.

RIASSUNTO - E' stata notata una modesta diminuzione del coefficiente di rigidità sclera le dopo sommin istrazione ora le di glicerolo (g 1 / kg) in soggetti norma li ed in pazienti affetti da vari t ipi d i g laucoma. Tale modificazione non è sembrata essere significat iva. Gli autori fanno alcun e co n siderazioni su ta le fenomeno.

RÉsuMÉ. - Les AA. ont remarqué un peu important aba issement du coefficient de rig idité scléroticale aprés adtninistrat ion orale de glycérol (g 1 / kg) dans des subjets normaux ou avec é lévation de la tension ocul aire. Cette modilìcation n'a pas été expressive Les Auteurs vont à faire cles consiclérations sur le p h énomène

SuMMA!lY. - A slight decrease of scierai rigidity coeffìcient after ora! admin istration of g licerol (g 1 / kg b . w .) in normai subjects and in patiems affe cted by various typcs of glaucoma was n oted. These modifications apeared not to be significative . T he authors make some considerations on such a phenomenon.

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UN I VERSIT;\ DE.GLI STUDI DI M HJ ANO ISTITUTO DI PATOLOG IA CHIR URGICA Il

Direuor e : Prof. G. PELL EGRINI

OSPE DALE MfLI TARE PRINCIPALE D I M I LAN O

Diretto re: Col. llfcd. Dou . R. 131.,cc,

MODELLO DI RESPIR ATORE AUTOMATI CO

PER MI CROCH IRUR G IA

R affaello Bucci Franco Campagna Ma rce llo Zani ni

Uno d ei maggiori problemi che deve affrontare ch i intend e dedi carsi alla microchirurgia è il reperimento di app arecchiature adatte. E' questa, infatti, una branca relativamente giovane e c h e ha avuto il suo maggiore impul so i n ques ti ul timi a nni , pe r cui non è anco ra pos sibile tro vare in comm ercio dell e apparecch i a ture già pronte, sopr att utto se abbasta nza co mp lesse e specifiche.

Ogni sperimentat ore deve quindi ada tt are alle p roprie es igenze apparecchi già esi ste nti in co mmercio o addirittura costru irne t otalment e de i nu ovi, com e nel nostro caso.

Fin dal principio le nostre rice r c h e s i sono se mpr e rivol te vers o la c hirurgia toracica , ed in par t icolare polmonare, n el ratto.

Per poter e ffettu are ciò aveva mo assolut amente bisogno di un respiratore automati co che ci consentisse di continu are una ventilazione forzata regol are anch e a torace aperto e, nello stess o t empo, ci p ermettesse una re golazio ne a bbas tanza p recis a dell ' anestesia.

Il respiratore automatico c he presentia mo in questo lavo ro rappresenta il ri sultato d ell e modi fiche e d ei m i glioramenti apportati al prim o appare cc hi o da noi costru ito circa due anni fa.

11 nostro a pparecchio è costituito essenz ial mente da una sorge nte di aria od ossigeno a pression e regolabile , da un gorgo g liatore con ete r e e da un sistema a valvol a.

L'aria immessa n el sistema viene co nvog li ata attravers o un gorgogliatore contenente etere oppure, a pia cere, direttame n te verso il sistema a valvol a (fig. 1 ).

T ale s iste ma, che viene azionato media n te un m otorino elettrico a numero di giri variabile , perm ette di annullare la pres si one positiv a del gas immesso con una fr eque nz a pre fissat a a piace r e, co nsenten do così la fuo-

riuscita dell'aria con tenuta ne i polmoni grazie alle forze elastiche di retrazione

Nella fig . 2 è illustrato lo schema di funz ionamento del respiratore, mentre nei par ticolari A e B è schematizzat o il diverso co mportam ento dei gas a seconda che la valvola sia rispettivamente aperta o chiusa.

Mentre la sorgen te d'aria è, per maggiore co modità, unica, gli altri elementi del respiratore sono tutti doppi : in questa man iera è così possibile venti lare contemporaneamente due r atti, mantenendo però indipendente per ciascuno la regolazione d ell'anes tesia (fig. 3).

Ques ta poss i bilità risu lta di particolare utili tà qualora si vogliano eseguire dei trapianti per i quali è necessario ventilare contemporaneamente due animali aneste t izzati in tempi successivi

Il respiratore viene collegato all'animale mediante una tracheotomia, previa induzion e anestesiologica con etere . Negli esperimenti da noi condotti su ra tti <( inbred » di circa 300 g, abbia mo usato un « tidal )) di 6 cc con una frequen za di 60 atti respi ratori al m inuto e con una pressione di punta di circa 6 mm di Hg.

Riteniamo che ques t a sia la regolazione più adatta per una buona ossigenazione e per non ledere i polmoni.

Il livello di anestesia viene regolato mediante i l passaggio o meno d ell'aria attraverso il gorgogl iatore con e tere. Quest 'ul timo è inoltre dotat o di una t erza via che ne permette la rica r ica anche durante l'uso.

RU81NEiTO . A DUE V I E

Il respiratore può essere usato anche con altri anestetici volatili; negli ul timi 6 mesi, infatti, abbiamo utilizzato il fluo tano, che presenta i medesimi vantaggi dell'etere, ma è meno irritante per le vie bronchi ali e quindi evita l'insorgenza di secrezioni intra e post - operatorie .

Attualmente nei nostri es perjmenti la mortalità legata ad accidenti anestesiologici è stata completamente eliminata; anzi, con l 'uso d i questo respiratore automatico, siamo stati in grado di recuperare completamente degli animali andati in arresto respiratorio in seguito all'induzione anes tesiologica che abitualmente viene ottenuta ponendo l'animale in un conte ni to re ch iuso ermeticamente e saturo di etere.

RI ASS UNTO. - Gl i autori presentano un model lo originale d i r espiratore automatico per m icrochirurgia. Graz ie a questo apparecchio è possibil e ventilare contemporaneamente due animali , rego lando, però, separatamente il li vello di anestesia.

R ÉSUMÉ. - Les auteurs présente nt un modèle ori g in ai de respirateur automatique pour microchi rurgie. Avec le dit appareil il est possible de ve ntiler dcux animaux daas le meme te mps, en régula nt, toutefois, séparément le nivcau d'anesthesie .

S u MM ARY - Th e authors prese nt an origina i m odel of aut omatic r espirator fo r microsurgery. With this set ic's possib]e to ventilate two animals at the same time keeping, nevertheless, a diffcrenc levcl of anaesthcsia

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI N APOLI

Direttor e : Col. Med . D r. A . DE ) uD1crnus

SEZIONE CARDIOLOG IA

Capo Reparto : T en. Col. Mcd. Dr. E . T1<0 Jsr

VALUTAZIONE DELLA ESPERIENZA ACQUISITA IN GRUPPI DI MILITARI

SOTTOPOSTI A TERAPIA TERMALE

NELLE MALATTIE REUMATICHE

E NELLE AFFEZIONI POS TRAUMATICHE

Tcn. Col. Med. Dr. Enrico T rojsi

Com'è noto, per ottemperare alla e sigenza di assicurare ai m ilitari una assi-stenza idrotermale, il Mi-nistero Difesa Es ercito d i spone di due grandi stabilimtnti baln eo -termali militari , attrezzati di reparti cure per bagni, fanghi, docce, ecc.

D et ti stabilimenti, ubicati rispettivamente a ! 1Schia Porto e ad Acqui, sono sorti sop ratvutto allo scopo di curare postumi di lesioni riportate in guerra o per causa di servizio ordinario, pur essendo t uttavia prev,i sta l 'assis t enza anche p er affezioni non traumatiche.

Lo sta bilimento di Ischia -sfrutta l' azione terapeutica di un'acqua di tipo bicarbonato-sodico -clorurata, dot ata di notevoli proprietà radioat.tive; quello di Acqui si avvantaggia inv ece di un'acqua del gruppo delle solfuroclorurate alcaline, anch'essa provvista di discrete proprietà r adioattive .

A questo punto, riteniamo precisare come questa breve nota non ha la pretesa di aggiungere nu lla di nuovo a guanto è stato già acquisito e studiato in campo idrologico, bensì come si proponga di riferi re i dati della esperienza realizzata nei predetti stabilimen t i, sulla ba1Se dei risultati otvenuti dall'impiego dei mezzi crenoternpici nella cura dei postumi di lesioni t raumatiche, n el quinquennio 1969-197 .3.

Nello specchio che segue, sono riportate le diverse forme curate presso i due stabilimenti termali nel suddetto quinquennio, con v alori espressi in termini numerici. Le stesse form e sono raggruppate in ba-s e all'apparato prevalentemente Jeso.

N ora. - Relazione svolta al Si mposio di Reumatologia e Terapia Termale , t enutosi dal 27 al 29 ,giugno 197 5 presso le Terme Stabiane di Cas tellammare di Stabia.

Per guanto ri guarda i pr imi du e tip i di l esio ni, os see ed arti cola ri , trattate insieme per gli stretti rapporti di vicinanza anatomica e funzionale dei due ap parati, è stato possibile seguire, nel quinquennio , n. 4.90 2 pa zienti. Pr escindendo dalla traum ato logi a maggiore, postumi di fratture, di lussazioni , di distor sioni, di con tu sioni , è sta t a presa in considerazione anc he quell a che possiamo d efi nire: piccola traumatologia ( tenosinoviti, borsiti, miositi, ecc.).

E' bene precisare che, per quanto riguarda gli es iti di fratture, nel maggior numero dei casi si è tratt ato di pazienti presentatisi all e cure dopo qualche temp::> dalla ri mozion e dell'apparecchio gessato o comunque a dista nza dall'episodio acuto, presentando la cosidd etta sind rome postraumatica (patim ento trofosimp atico dei tessuti molli , edemi, ipotrofia muscolar e , lesioni cicatrizia li , anom ali e del processo di ca llificazion e, ecc.).

Per le lesioni articolari sono giunti alla terapia sogge tti che prese ntavano dolenzie articolari, limi tazio ni funzionali episodiche, vere rigidità ar ticolar i , ,sovrapposiz ioni artrosich e od agg ravamenti , indotti dal t rauma di precedenti fat ti artrosici.

Il trattamento praticato è stato prevalentemente quello fangoterapico.

I risultati tera p eu tici de sunti dallo spoglio d egli « esiti d i cura » esaminati· nei cinque anni in og getto, sono sta ti estremament e soddisfacenti, essen do risultato che la grande magg i oranza dei pazienti ha riportato notevole vant aggio dalle c ure cosl come è appresso indica to:

hanno notevolmente migliora to 70 % dei trattati hanno miglio rato discretamente 25 % dei trattati sono rimasti stazionari 5 % dei t ra t tati hanno peggiora t o n ess uno

Per concludere dal punto di vista clinico, la nostra esperi enza , riferita ai circa 5 .000 pazienti tratta ti con mezzi ipertermali ( fangoterapia, ecc . ), ha dimostrato all'esame clinico di controllo praticato a distan za di

8-10 mesi dall'ultimo cido lutoterapico, un notevole miglioramento nel maggior numero dei casi.

Nel t erzo gru ppo, fibrositi e quadri morbosi affini, abbiamo induso tutte quelle forme croniche di infiammazione del tessuto fibroso bianco delle aponeurosi, fasce, perimisio, perinervio, legamenti, tendini, periosto e tessuto sottocutaneo le quali, determinatesi in un qualunque distretto corporeo, sono responsabili di dolore, molestie, rigidità ed altri sintomi e di un reperto locale di noduli fibrosi o di piastroni fibroadesivi.

Onde non discostarci dal tema propostoci di esaminare soltanto le affezioni postraumatiche, abbiamo preso in considerazione esclusivamente le manifestazioni fibrositiche nella cui amamnesi era possibile individuare, quale agente causale, il fattore traumatico.

Pertanto ,sono state ana lizzate le forme cosiddette da << colpo di freddo », soprattutto fibrositi della nuca e della regione lombare, ritenendo appunto il freddo circostanza di ambi-ente intrinsecamente dotata di caratteristiche tali ( violenza della causa) da meritargli la significatività di trauma; e quelle da fatica (.fib rositi del tronco da cattiva posizione, come quelle determimnti-si non di rado nei guardiani, guardie, sentinelle, ecc . ); anche in questo caso, l'affaticamento di un de terminato gruppo muscolare per eccessivo lavoro o l'anormale atteggiamento, a lungo protraentesi dei muscoli posturali, sono condizioni di insulto aventi insito in se stesso il carattere del trauma .

Orbene, la quasi totalità delle forme ha derivato sicuro beneficio dal trattamento, loco dolente, con fangature.

Risultati altrettanto buoni, ma meno suggestivi, si sono ottenuti con i bagni termominerali ad una temperatura oscillante tra 37,5 e 38 gradi C. e con le docce alternate caldo-fre dd e tipo scozzese .

La eccellenza dei r isultati ottenuti dalla applicazione della crenoterapia in queste forme, particolarmente nell o stabilimento di J.schia, ci ha indotto a pensare che la cess azione del dolore, tra gli altri sintomi il più appariscente, vada riferita certamente all' effetto indotto dalla ipertermalità •e ad altri .fattori, ma anche, e forse in misura non lieve, alle emanazioni ra dioattive particolarmente eHicaci nello Stabilimento ischitano.

Tra le l es ioni nervose, quelle i cui postumi più frequentemente sono giunti al trattamento crenoterapico, sono alcune nevralgie del radiale come conseguenza di fratture del terzo pros,simale dell'omero, alcune sindromi parestesico-dolorose delle mani da irritazione del mediano per iniezioni endovenose errate di farmaci irritanti, numerose ischialgie e lombosciatalgie

In tutti i ,casi è risultata evidente l'azione antiflogistica e sedativa della fangoterapia già dopo i l primo ciclo lutoterapico, tanto che solo pochi pazienti trattati hanno dovuto ritornare negli anni successivi per curare ancora codesti postumi del trauma primitivo.

In conclusione, possiamo affermare come il maggior numero di casi di afifezioni, •indotte come postumo, dal traumatismo, risenta in maniera notevole d ella peloidoterapia.

Questa, realizzando attenuazione o scomparsa del sintomo dolore, ripresa della fu nzionalità articolare, r egressione degli edemi per una mirgliore azione del deflusso venoso-linfatico, si inserisce a ragione tra gli altri mezzi fis io t erapici, contribuendo così v alidamente al recupero del traumatizzato.

Ma, come detto, il campo delle applicazioni d elle aure termali nei suddetti stabilimenti, non è evidentemente ristret to esclusivamente· alla terapia d elle affezioni pos traumatiche , ché anzi, gran mole delle malattie reumatiche croniche, di tipo prevalentemente degenerativo, e molte altre form e di reumatismi ad andamento essenzial mente cron ico sono contemplate tra le infermità ivi t erapizzate

Ma, quando negli ultimi ann i , moltiplicati-si gli studi ed i congressi aventi per tema la termoterapia , si risv egliò nuovo int eresse a questa forma di cura, sicché un numero sempre crescente di pazienti affluì agli stabilimenti esaurendone la recettività, il Ministero della D i-fesa e per esso la D irezione Generale d ella Sanità Militare, forte anche del nuovo atteggiamento permissivo assunto dai grandi istituti assistenziali, nella fattispecie d all'E .N .P.A.S. , realizzò, nel 1963, una sorta di convenzione con le grnndi stazioni termali civili, ove oggi affluisce circ a la metà dei pazienti milit ari ahbisognevoH di cure te rmali.

La nostra esperienza si arricchi sce cosl di una gran massa di ricerche clin ich e svolte su infermi militari curati pr,esso stabilimenti civili.

Nella Regione Militare Meridionale, le osservazioni sono state eseguite su una notevole massa di infermi reumatici, curati presso le Tenne Stabiane di Castellammare. Si tratta di un gruppo di 12.373 pazienti che nel quinquennio 1968 -1972 sono stati sotil:oposti a t rattamento term ale

La valutazione generale dei risultati, indotti dalle cure termali, i:n questa massa di infermi, è fondata prevalentemente su ll 'esame clinico dei pazi-en ti trattati.

Delle diverse forme ourate, l'osservazione è limitata esclusivamente al gruppo dell'artrosi senile, determinatasi in rapporto ai fenomeni involutivi dell'età e di quella primaria nella quale -si rico nosce sostanziale importanza p atogenetica ai fattori dismetabolici della cartilagine. Si è volutamente trnlasciato il grosso capitolo delle artrosi secondarie, nelle quali hanno responsabilità patogenetica i fattori meccanici, essendovisi già fatto riferimento nella prima parte di questa relazione.

I pazienti sono stati suddivisi in tre gruppi a seconda della fase della malattia:

I gruppo : pazienti in cui non erano ancora comparsi disturbi funzio· n ali gravi;

II gruppo : pazienti con disturbi funzionali più o meno gravi ; ITI gruppo: pazienti perven uti alle cure dopo interv,enti or topedic i e chirurgic i.

Nel primo gruppo la t erapia termale è s t ata attuata con intendimenti p reventivi; nel secon d o a scopo curativo; nel ter zo per favor ire il trofismo muscola re ed il recupero della motilità.

Il tratt amento termale preval en te è stat o quello esterno fangoterapico, associato spesso a bagni e a cura idropinica cloruro-sodica.

Il giudizio di valutazione terapeutica è stato posto tenendo conto dei seguenti parametr i clinici: 1) dolore , 2 ) limitazion e funzionale, 3 ) tumefazione, 4 ) ip er trof ia dei capi ossei e ciò ave ndo oura in tu t ti i casi di non esaltar e in p recedenza le v irtù d ell a terapia al fine di escludere una componente psicologica d i suggestione .

La malattia, nel 50 % dell e forme trattate era localizza t a nella colonn a v ertebrale, nel 33 % al ginocchio, nella restante percentua le nelle alt re articolazioni.

In una parte veramen te considerevole della grande massa degli spondiloartrosici si è potuto registra re l a scomparsa dell'ipertono paravertebrale antalgico , l' attenuazione d elle scoliosi funzionali antal giche, la regres sione d i neuralgie sciatiche e delle rachialgie .

In t ermini numer ici, il b eneficio , anche a dist anza dal trattamento, è apparso guasi regol a, essendo stato dimostrato un notevole miglioramento nell'80 % dei casi valutati subito dopo il cido termale, ,mentre, ad un esam e clinico di controllo praticato a distanza di 8 -10 mesi dallo stesso ciclo, l a p e rsi stenza del detto migli oramento riguardava o l tre il 70 % d ei trattati. Inoltre un esame d ell'andamento dei perio d i d i r iposo prescrit ti presso l e infermerie di corpo, per acuzi e di p rocesso, h a d imo s trato ,una notevolissima riduzione degli stessi superiore al 50 % dei casi segui t i , specie in seguito a più cicli di cura

N ei poch i casi di coxartrosi segui t i ( 41 per l a prec isione ), ove la terapia si è propos to lo scopo precipuo d ella azione algoseda tiva e della difesa della funzione artico la re, l'osservazion e, condotta p er due ann i , ha m ostra to, indip en d entemente dalJa azione di terap ie collaterali co ncomita n t i, r isultati meno b rillan ti , limit ati ai casi in ,fase inizia le di evoluz ion e, con danni ost eoa r ticolari n on gravi . I b enefici sono comunque consis titi in l ieve r i duzione del dolore con conseguent e modico miglioramen to della deambulazione .

Nell a gonartrosi la balneol utoterapia h a realizzato, in oltr e 1'80 % dei tratta ti, attenuazione del s1ntomo dolore sia spontaneo che provocato, m iglioramento della funzionalità articolare, mino re fr equ enza dei feno meni di blocco articolare o di versamenti.

Risultati ugualment e favorevol i si sono regi s trati nelle res t anti loc alizzazioni della mal at t ia artrosica dopo tratt amento termale.

M i pare perciò di poter so ttolin eare l'efficacia delle cure termali nelle reumoartropatie croniche di tipo artro sico, non solo per la cos t anza con la quale si realizzano miglioramenti funzionali, ma anc he in rapporto alla loro durata

T alvolta, come s i è visto, il vanta ggi o è n otevole ed obiettivo , tal'altra è solo subiettivo, ossia solamente antalgico; ma anche questo pur limitato su ccesso ci appare un gran successo se è vero che: divinum est opus sedare dolorem.

RIASSUNTO. - L'Autore riferisce i dati dell'esperienza realizzata, con i mezzi cren o t erapici, ,i,n due gross i grnppi di militaci tra tt ati negli st abilimenti balneotermali militari. di Ischia e di Acqui e presso l e Te r me Stabi ane di Castel l ammare d i Stabia , rclativam.:-nce alle a!Iezion.i posmmma,tiche ed alle reumoartropati e croniche di tipo artrosico sottolineandone i risultati fondamentalmente positivi

RÉSUMÉ. - L'Auteur expose le, résu l tats de son exipen ence , relative à la crénorhérapie , en deux groupes de militaires souffr,mts d'affections post-traumatiques et de maladies chroniqu es ostéo-arriculaires d'origine arthrosique. Le traitmcnt, effecrué dans Jes Centres thér mau x milit ai res d 'Ischia et d' Acq u i et dans les Thermes de Castellammare di Stabia, a donné des résuiltats fo nd amentale me n t positifs.

SuMMARY. - Tihc Au t hor refcrs resu l ts of bis expericnce about therma l therapy in two groups of mil irnry perso nnel affectcd b y po st-Orau mat ic an d ar t h ros ic osteoiirticular chronic diseases. The treatmem effected at thermal military Centre of Ischia , Acqui and at rhermal Centre of Castellammare di Srnbia gave good therapeutic results.

CARATTERISTICHE

DI PREGEVOLEZZA IGIENICO - COMMERCIALE ED APPROVVIGIONAMENTO DELLE UOVA DI GALLINA PER LE COLLETTIVITÀ MILITARI

IN RELAZIONE ALLA RE GOLAMENTAZIONE CEE

Tcn. Col. Vct Umberto P ellegri Formentini

PREMESSA

I quanti t ativi di uova di ga llina collaudati e controllati da l - Servizio Veterinario Militare, anche se in questi ultimi tempi sono andati gradatamente crescendo fino a raggiunger e i circa 3,3 milioni annui, permangono tuttavia molto al d i so tto dei reali consumi nelle Forze Armate, sfuggendo per la gran parte alla ispezione sanitaria.

Eppure, anche per le uova s i impone uno stretto controllo sanitario che dovrebbe essere affidato al Servizio Veterinario, il p i ù particolarmente qualificato ad assicurare la vigilanza igienica su tutte le d errate di origine animale, sia in fase di acquisto sia in quelle di conservazione e dis tribuz ione.

Infatti, le uova sono ormai da considerare alimento prodotto su scala industriale, oggetto di intensi scambi commerciali tra i vari Pa esi, il cui trasporto e conservazione esigo no un assieme di cautele che non sempre vengono r ispettate. L'a ffer marsi su scala sempre più vasta del processo di conservazione mediante refrigerazione rende sempre più importante i l problema della va lu tazione dello stato di igienicità e di freschezza delle uova e , quindi, del loro valore economico.

Nel mondo si producono, all'incirca, 267 miliardi di uova d i gallina ogni anno. Gli israeliani detengono il record dei cons u mi con 420 uova per persona all'anno, mentre nei Paesi del MEC si hanno i seguenti dati: Benelux 290, Germania F ederale 282, Francia 230, Italia 218.

L a Francia risulta autosufficiente, i Paesi Bassi ed il Belgio sono esportatori, mentre la Germania Federale e l'Italia ricor rono a massicce importazioni.

La presente nota si propone di riepiloga re le più importanti nozioni sulle caratteristiche di pregevo lezza igienico - commerciale dell e uova di

gallina. Essa è sta ta redatta tenendo nel dovuto conto i Regolamenù adotta ti dalla Comunità Economica Europea in materia di commercializzazione delle uova e la nostra legislazione applicativa.

Il Consigli o dei Ministri e la Commissione della Comunità Economic a Europea hanno varato Regolamenti (tab. n. 1) allo scopo di distinguere le uova a seconda della commestibilità ed ig ienicità che, come è noto a tutti ,

TABELLA N 1

REGOLAME NTI CE E PER LA COM.MERC IALIZZAZJONE DELLE UOVA DI GALLINA

N

Gazzetta Uffici ale d e ll a Comun ità Europe;i - --! -

Re go l ame nt i

Regolamento CEE n. 16 19 / 68 del Con- } siglio del 15 ottobre 1968, relativo a ( ta lu ne norme di commercializzazione ( app l icabili a lle uova. J

Regola mento CEE n 95 / 69 della Commissione del 17 gennaio 1g69, concer- / n ente l'a pplicazione ciel regolamento \ (CEE) n. 1619 / 68 relativo a ta lu ne ,· norme di commercializzazione a ppli- ' cabili alle uova

Re go lament o CEE n. 927 / 69 della Commissione del 20 maggio 1969, che mo-

Id ifica il regolamento (CEE) n 95 / 69 1 concernente le norme in lin gua olan- \ dese su alcun i grossi imballagg i di uova.

Regolamento CEE n . 1295 / 70 della Commiss ione ciel 1° luglio 1970, r ecant e dispos izi oni complementari concernenti la stamp ig liatura di determinati imballaggi di uova oggetto del regolamento (CEE) n . 1619/ 68 r elativo a ta lu ne norme d i comme r cial izzazio ne applicabili alle u ov a.

Regolamento CEE n. 2502 / 71 della Commissione del 22 n.ovembre 1 971, che modifìca il r egolamento (CEE) n 93 / 69 per quan to concerne le indicaz1001 sugli imballaggi di uova industriali .

n. L 258 del 21 ottobre 1968

n. L 13 del 18 gen naio 1g69

n. L 120 del 21 maggio 1969

n . L 145 del 3 luglio 1970

n. L 258 del 23 no vembre 1971

sono correlate alla freschezza. In applicazione d ei Regolamenti comunita ri sono state emana te le d isposizioni legislative na zional i elenca te in tab. n . 2.

T

PER L A COMM ERCIALIZZAZ IONE DELLE UOVA DI GALLINA

N.

N.

Legislazione

Legge 3 maggi o r97r, n. 419. A pp licazione dei r egola ment i comunitari n . 1619/ 68 e n. 95 / 69 contenenti norme s ull a commercializzazione delle uova.

D .M . 19 ottobr e 1971. Modalità rela- , tive all ' attuazione dell ' articolo 9 della legge 3 m agg io 1971, n. 419, concer -

Gazzetta Uffici ale n. r67 del 5 lugl io r971 n e nte l ' applicazione dei .regolamenti n. 280 del 6 novem b r e r971 comun itari n. 1619 / 68 e n. 95/69 in materia d ì commercializzazione delle u ova.

D.M. 25 fe bbrai o 1972. Costitu z ione del com itato per il coord inamento applicat iv o delle norm e di commercializzazione delle uova .

I

n . 74 dd ,8 mmo HJJ'Trattasi di provved imenti di grandissima importanza poiché il co mm ercio offre in vendi t a alcune ca te go rie particolari - le cosiddette (< uova da bere», « uova di giornata», « u ova fresche » - ed il consumatore deve essere tutelato affinché riceva un prodotto che abbia e manten ga tutti i requisiti promessi e d es id erati

VALORE NUTRITIVO DELLE UOVA DI GALLINA

L'uovo , se si esclude il l atte, rappresenta l'unico prodotto anima le naturalm ente d es tin ato a servire da alimento e potrebbe esserlo in modo completo se non fosse mol to povero in g lucidi ed in Vitamina C.

Com unqu e, la graduatoria del va lore bio lo g ico d elle proteine provenienti sia dal regno animale sia da que ll o vegetale, vede in t esta il tuo rlo

d'uovo e l'uovo intero che presentano, rispettivamente, l'alto punteggio di 96 e 93 risp etto al modello ideale che viene posto eguale a roo .

L'uovo di gallina possiede un valore energetico di 75 - 80 calorie, apporta proteine di al t issima qualità - fra queste l'ematogeno di Bung, cromoproteina ricca in ferro - e nucleoprotidi (vitellina) ricchi in fosforo.

I grassi sono molteplici, semplici e complessi, e fra questi ultimi le lecitine, le cefaline e le sfingomieline. Le lecitine aumentano la dotazione fosforata dell'organismo, hanno effetti benefici come sti molatrici dei processi nutritivi, si dimostrano potenti rigeneratrici dei tessuti organici, svolgendo un ' azione eutrofica superiore a tutte le sostanze ricostituenti di natura chimica.

Le uova rappresentano , inolt re, una buona fonte di calcio e di fosforo, hanno un elevato contenuto in Vitamina A ed un discreto contenuto in Vitamina B1 , B2 e D.

In sintesi, le uova di gallina, per l'elevato potere nutritivo , per la facile digestione, per il gusto gradevole, costituiscono un eccellente alimento - che l'uomo può avere a disposizione ad un prezzo fra i meno elevati - ed un ottimo complemento nelle razioni alimentari, specie per l'infanzia, poiché contengono in piccolo vo lume sostanze facilmente assimilabili ed altamente nutrienti.

CARATTERI DI PREGEVOLEZZA COMMERCIALE

A) SPECIE Dl APPARTENENZA DELLE UOVA DEL COMMERCIO.

Il riconoscimento di specie riguarda praticamente la differenziazione tra le uova di gallina e quelle di anitra. Infatti, le uova di tacchina, faraona ed oca, oltre a non esse re considera te << uova di consumo », presentane caratteristiche morfologiche tali da poter essere riconosciute con molta facilità anche da un profano.

Le uova di anitra sono generalmente più grosse - aggirandosi intorno ai 75 grammi di peso - rispe tto a quelle di gallina. In queste ultime si riscontra generalmente un polo acuto ed uno ottuso nettamente distinti, mentre nelle uova di anitra la forma è di soli to ova le, talvolta allungata. La colorazione delle uova di anitra , poi, è sempre brillante e si possono osservare sulla superficie, alla semplice osservazione per trasparenza alla luce solare, delle striature di colore più chiaro e più scuro.

B) PESO E VOLUME.

Peso e volume delle uova sono ovviamente in rapporto tra loro. Poiché nel commercio, sia all'ingrosso sia al minuto, il prezzo delle uova si ca lcola

a numero, esse sono tanto. più q uotate quanto più sono pesanti. La normativa CEE, come vedremo più avanti, prevede la classificazione delle uov a in sette categorie di pe50. -,·,.:

C) ASPETTO E COLORE DEL GUSCIO.

Vengono deprezzate le uova sporche, quelle a gusno non integro, o che emanino odori anormali.

Sul mercato italiano, pur non attribuendosi molta importanza al colore del guscio, sono tuttavia più ricercate le uova bianche.

Però, mentre è accertato che la colorazione del guscio non ha alcun rapporto con il loro va lore nutritivo, è indubbio che la conservabi li tà delle uova di gallina, prodotto facilmente deperibile, sia lega t a soprattutto a due ordini di fattori:

- l'uno costituito dalla struttura del guscio (spessore, numero di pori, integrità della cuticola esterna);

- l'altro rappresentato dalle caratteristiche biologiche dell'albume , specie per quanto riguarda la presenza di lysozyma.

Ricerche sperimentali in proposito condotte da Massacra e Canton i (r, 4) hanno dato i seguenti importantissimi risultati:

- identità strutturale tra i gusci di uova bianche e p i gmentate che non differiscono in spessore, contenuto in calcio ed azoto;

- numero di pori più elevato nelle bianche che presentano con maggior frequenza deformazioni e fragilità, con la possibilità di fessurazioni del guscio, non facilmen te apprezzabili, ni."a -tali da rappresentare una via di penetrazione dei germi;

- più elevato contenuto in azoto nella cuticola es terna delle uova pigmentate che presentano anche una maggiore quantità di ooporfirina;

- azione anti microbica in vitro dell'albume eguale nelle uova bianche e nelle pigmentate;

- uova bianche, tenute unitamente alle pigmentate a + 4°C per un mese , si sono rivelate maggiormente inquinate rispetto a queste ul t ime.

E' noto che il colore del tuorlo delle uova di gallina può variare da l giallo molto pallido, quasi bianco, al rosso vivo. Le uova a tuorlo bianco, provenienti soprattutto dagli allevamenti industr iali, spuntano sul mercato un prezzo inferiore perché considerate di minore pregevolezza biologica in quanto presentano un contenuto in composti cromogeni inferiore.

Il problema della pigmentazione del rosso d'uovo è sempre importante, per la richiesta dei consumatori di uova con tuorlo colorato. La colorazione

del rosso d'uovo avviene naturalmente con la sommm1strazione di alimenti ricchi di xantofilla e pertanto negli ailcvamenti si fa ricorso al gr anoturco molto giallo, al glutine di gran o t urco ed alla fari n a di erba medica.

E) STATO DI F RESCHEZZA.

Questo carattere viene norma lmente definito da un co m p lesso di elementi che riguardano l'integrità della cu t icola es terna, lo stato del guscio, i l vo l ume della camera d'ar ia , l'aspetto dell'albume e del tuorlo, i l peso specifico, la lu m inescenza sotto irra diazio n e ultravioletta, ecc..

In relazione a questo carattere, ed in considerazione d ell'affermarsi su scala semp re più vasta del processo di conservazione mediante refrigerazio ne , il Massi (5) ritiene che s ia necessario sostituire il concetto di « freschezza>> con quello di « stato di conservazione» . Seco n do l 'Autore n on esis te, agl i effetti pratici dell'alimentazione dell ' uomo, u n uovo di venti giorni, di due mesi e così via , ma esiste invece un u ovo ben conservat o ed un altro male conservato .

CENNI SUI PROCESSI ALTERATIVI

Secondo l'opinione di quasi tutt i gl i Autori, l'u ovo viene deposto steri le. Ciò vale in modo particolare per l'albume che, come riferisce Jean - Blain (2), contiene il lysozyma, so stanza capace di distruggere i m icroorganismi.

Anche le variazioni del pH dell'uovo assumono grande impo rtanza nel l imitare od inibire la crescita d ei germi . All'atto della deposizione i l pH ha un valore di 7,6 ed in seguito, a causa d ell a elimin azione di CO 2, sale a 9, vale a dire oltre il limite d i tolleranza dei germi, alcuni dei quali, come per esempio il B. subtilis, n on possono crescere indipendent emen te dallo stesso pH

Comunque l ' uovo, anc he se viene conservato nel1e cond izioni più adatt e, modi fi ca col p assar del tempo i suoi caratteri or gano lettici, per motivi di ordine fis ico - chimico (evaporazione, scambi osmotici, ecc ) e di ordine biochimico.

Il semplice processo di « in vecchiamento» è cara t terizzat o da: mancanza del la cuticola esterna di mucina; diminuzione del peso specifico dell 'uovo ed aumento del volume della camera d'ar i a, quale effetto d ei fenomeni di evaporazio ne; fluidità ed intorbi d amento dell'albume; perdita di elasticità d el tuorlo; assottigliamento delle ca laz e; sapore d i stantio e così via.

Le alterazioni che più comunemente si riscontrano nelle uova sono i noti processi fe rmentativi , p utr efattivi e di ammuffì.mento, indotti da microorganismi e muffe che penetrano at traverso i pori del guscio.

Oltre che dal numero di pori, ed ovviamente da fatti traumatici , tale penetrazione è favorita quando la cuticola es terna di mucina perde la sua integrità e quando si affievolisce il potere battericida dell'albume, che pare sco mpaia totalmente dopo la quarta settimana dalla deposizione.

Importanza preminente hanno assunto le alterazioni sostenute da varie specie fungine (6, 8) a causa del grande sviluppo che hanno avuto i procedimenti di conservazione d elle uova.

In definitiva, possiamo dire che l'uovo, tra g li alimenti di origine animale, è forse l'unico per il quale non si possa parlare di utilità della « maturazione >>, poiché tutti i fenomeni che intervengono dopo la sua deposizione non assumono alcun aspetto di convenienza.

Fra gli altri difetti d ell'uovo, ricorderemo la presenza di sapor i ed odori anorma li, le cosiddette << macchie » ( di sangue, di carne, di calore), le uova covate, qu elle con tenenti corpi estranei o parassiti .

CONSERVAZIONE

Nelle zone tempera te dell'Europa la maggior parte d elle uova viene: deposta in primavera, mentre il periodo di minor produzione è quello che va dall'ottobre al febbraio. Sorge pertanto la necessità della conservazione per quei periodi dell'anno durante i quali la produzione rispetto ai consumi è notevolmente ridotta .

Qualunque siano i mezzi di conservazione impiegati, essi hanno gli stessi scopi :

- impedire, o meglio ra1lentare, gli scambi gassosi fra l'uovo ed il mezzo esterno;

- ridurre al minimo l 'evaporazione dell'acqua di costituzione;

- impedire la penetrazione di germi e muffe;

- ostacolare lo sviluppo dei microorganismi.

L'industria del la conservazione delle uova è oggi assai fiorente poiché nella s t agione invernale, durante la quale il consumo diventa più intenso e la richiesta più pressante, riesce più facile vendere i l prodotto a prezzi re l ativamente alti che compensano largamente le perdite causate dall e uova che si rompono o si alterano.

I metodi di conservazione per le uova in tere sono molteplici, tutta via l'unico, vero metodo utilizzato su scala ind u striale , è quello d el freddo .

Accenneremo, comu nque , ai procedimenti:

- per immersione in mezzi liquidi (acqua di calce, vetro solubile, acqua salata) od in sostanze polverulenti (cenere, crusca, segatura, sabbia, calce in polvere, ecc.), mezzi semplici ed economici che trovano per ò un limitato impiego specie nell'uso familiare;

- di spalmat ura o verniciatura con sostanze grasse (olio, stru tto, vaselina , cera, ecc.) oggi raramen te imp iegate per la loro poca pra ticità e perché non danno buoni risultati;

- d i protezione con car t a, miscele varie allo stato di po lvere, friz ioni con sale, ecc ..

La conservazione delle uova col metodo del freddo costi tuisce indubbiamente il met odo più impor tan te e più diffuso nella pratica indus triale.

Le uova da sottoporre a refrige razione devono essere freschissime e sane . Dopo aver soggiorn ato per 2 - 3 g iorni in loca li freschi ed asciut ti, ad un a temperatura tra + 8°C e + rn"C, ve n g ono imballate e poste nelle celle frigor ifere, nelle quali non devono trovars i altre m erci.

Le uova refrigerate intorno a 0°C (mai sop r a i + 2°C e so t to i - 3°C) si co n se rvano abbastanza bene fino a sei mesi , se la temperatu r a viene mantenuta costante e l'umidità è compresa fra io 0,80 % e lo 0,85 %. Esse competono egregiamente con quelle fresche p er il loro valore n u tritivo, per le car at teristiche m erceologiche ed or ganolettiche, mentre quelle conservate oltre tale li mite di tempo presen t ano gradatamente i segni dell 'invecchiamento.

Per quanto concern e i l confezio namento , si ricorre normalmente alla pre cauzione di dispo r re le uova con la punta (polo acuto) r ivolta verso il basso. Infa tti se ve nissero poste con la punta in alto, la su perficie di contatto t ra il tuorlo - che risalendo tende a spo starsi - e la membrana t estacea risu ltere bbe maggiore facendo così aumentare i rischi di contaminazione.

Inoltre la camera d'aria, trovan dosi in basso al polo o ttu so, tend erebbe ad espandersi ve rs o l'alto, rivelando all'esame un a altezza maggiore di quella reale che dà l'imp ression e d i una minore freschezz a dell'uovo (vedasi figura ). I 1 , 2.

TECNICA ISPETTIVA

L'esame esterno si propone di identificare la specie di appartenenza, accertare la presenza o meno di stampiglia ture, valutare peso, volume dell 'uovo, ed aspetto del guscio (integrità, colore, lucentezza, pu lizia, rugosità, presenza di vegetazioni fungine, ecc.), escludere odori anormali.

Per stabilire la presenza e le condizioni della cuticola esterna di mucina, si può ricorrere al metodo rapido ideato da Keller (3) che consiste nel colorare i l guscio delle uova in fucsina fenicata all'r 'ì~ od in permanganato di potassio allo 0,5 %. Trascorsi tre minuti , si procede ad un accurato lavaggio e, se la cuticola esterna è presente sul guscio, grattando con le unghie si arrotola.

La speratura consente di accertare l'altezza ed il volume della camera d'aria, di valutare la trasparenza dell 'albume, l'eventuale presenza di colinie fungine , di processi putrefattivi e di macchie, non ché l'a spetto, i l comportamento e la posizione del tuorlo che appare al centro nelle uova fres che, mentre in quelle conservate a lungo assume una posizione paracentrale, risultando spesso attaccato al guscio.

Aperto l'uovo e vuota t o il contenuto in un piatto, l'esame interno permette di apprezzare la presenza di odori e sapori anorma li, di esaminare la membrana testacea e le altre strutture per escludere vegetazioni fungine, fatti putrefattivi, macchie di vario genere, corpi estranei e parassiti.

Ne ll'uovo vecchio il tuorlo, che spesso si rompe all'apertura, appare appiattito per l a perdita di elastici tà , le calaze si presen t ano esilissime e non più aderenti alla membrana d el tuorlo , l'albume appare torbido e fluido con tendenza ad espa nd ersi e non si riconoscono più gli strati di cui è costituito.

Anche la prova di cottura fornisce utili indicazioni sullo stato di conservazione delle uova . Nel corso della prova si può rilevare la facilità con la quale si sgusciano, l'odore del contenuto, la posizione del tuorlo che, ripetiamo, è centrale nell'uovo fresco, l'aspe tt o dell'albume che appare poco compatto, flaccido, d i colore spesso verdastro nell'uovo conservato a lungo.

Per valutare lo stato di freschezza dell'uovo - che, come abbiamo già accennato, va sogge t to a diminuzione d el peso specifico in conseguenza del prosciugamento cui soggiace durante la conservazione - può essere impiegato il saggio proposto da Schaper (7), che consiste nell' immergere l'uovo in acqua contenuta in un grosso recip iente e nell'osservare se lo stesso uovo giace sul fondo, galleggia a mezz'acqua oppu re sporge su l pelo dell'acqu a con il polo ottuso (uovo molto vecchio).

Le metodiche che pr ecedono, tutte di facile e rapida attuazione, costituiscono il cosiddetto « controllo di mercato » rivolto a stabi lire la qualità e lo stato di conservazione dei prodotti.

Molto spesso, p er confermare i risultati ottenuti col controllo di mercato, si deve ricorrere ad altri metodi di indagine attuabili solo in laboratorio.

Tali metodi di indagine possono esse re di ordine fisico, chimico batteriologico e biologico. Ricorderemo i più importanti: esame sotto irradiazione ultravioletta, determinazione del peso specifico, del pH, dell'indice di rifrazione, dei valori viscosimetrici, del contenuto in fosfati, in azoto residuo, in ammoniaca, determinazione della carica batterica, ecc..

CLASSIFICAZIONE E CONTROLLO DELLE UOVA, CONTRASSEGNI E DISPOSITIVI DI ETICHETTATURA SECONDO LA NORMATIVA CEE E NAZIONALE

La regolamenta zione CEE riserva la dicitura (< uova » a quelle di gallina in guscio, atte al consumo come tali o alla utilizzazione nell'industria alimentare.

A) CLA:SSIF I CAZ IONE DELLE UOVA IN CATEGORIE DI QUALITÀ.

Sono state adottate tre catego rie di qualità: A e B per le uova destinate al consumo diretto, C per quelle da utilizzare nell ' indus tria alimentare . In tab n. 3 vengono schematizza te le caratte r istiche differenziali tra le uova di categoria A e B.

Categoria A o « uova fresche J>. La categoria comprende uova di prima qualità, non sottoposte né a refrigerazione (*) né a conservazione con altri metod i . Possono essere muni t e, facoltativamente, di uno o più dei seguenti marchi: categoria di qualità (lettera A in un cerchio di 12 mm di diametro), categoria di peso, numero del centro di imb allaggio, marchio d'azienda.

Le uova della categoria A che vengono comme rcializzate con la dicitura « E XT RA )), devono presentare una camera d'aria inferiore ai 4 mm. Cedute soltanto in imballaggi, se non sono vendute entro sette giorni viene t olto il contrassegno.

Categoria B o << uova di seconda qualit :ì o conservate n . A questa categoria vengono assegnate uova di seconda scelta, oppure sottoposte a procedime nti di pulitura del guscio o a conservazione.

(*) Non sono considerate refr igerate le uova mantenute, nei locali d i smercio al minuto, ad una temperatura infer iore ai + 8°C, purché il quantitativo depositato non superi quello necessario per t r e giornate di vendit a.

CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI TRA LE UOVA DELLE CATEGORIE A E B, DETERMINATE MEDfANTE ESAME ESTERNO E SPERATU RA

Uova

Categoria A

Categoria B

Cuticola ester- Norma le, netta , i11 ta tta Può mancare na di mucina

Guscio Normale, netto, intatto Norma le, in t atto

Ca mera d'aria A ltezza non superiore a 6 mm, Altezza non superi ore a 9 mm immobile

A lbume Chiaro, limpido, di consis tenza Chiaro, limpido, esente da corp i gelat in osa , esente da corpi est r anei di qualsiasi natura estranei di qualsiasi natura

Tuorlo Visibile alla speratura solo come V isibile alla speratu ra come omombratura, senza contorno ap- bratura (tranne per le uova conparente, non deve allontanarsi servate ne!Ja calce) , esente da sensibi lmente dal centro in caso corpi estranei di qualsiasi nacli movimento cli rotazione, tura esente da corpi estranei di qua lsiasi natura

Germe Sv iluppo impercettibile Sviluppo imperce tti bile

Odori estranei Asse nti

Assenti

Le uova, che obbligatoriamente devono portare un contrassegno impresso con in chiostro rosso indelebile (tab. n. 4), si dividono in tre gruppi: uova non refrigerate (*) né conservate, uova refrigerate, uova conservate. A quest'ultimo gruppo appartengono le uova conservate, con o senza refrigerazione, in una miscela gassosa, e quelle trattate con altri procedimenti.

Categoria C o cc uova declassate destinate all'industria alimentare>> . Sono uova ch e non posseggono nepp ure i requisiti prescritti per la categoria B,

(*) Non sono cons iderate refrigerate le uova mantenute, nei locali cl i smercio al minuto, ad una t emperatura inferiore ai + 8°C, purché il quantitativo depos itato non superi quello necessario per tre giorn ate di vend ita.

pur essendo ancora alibili. D ebbono portare un marchio distintivo di colore rosso indelebile (tab. n. 4).

Declassificazione. Le uova delle categorie A e B, che non presen tino più le caratteristiche stabilite, vengono declas sate nelle categor ie B o C e sono munite del prescritto marchio distintivo. Se non risultano più idone e all'alimentazione urnana possono esse re ancora utilizzate co m e « uova industriali >> .

T A BELLA N 4

MARCATURA DELLE UOVA DELLE CATEGOR IE B E C

CON I NCHIOST RO J Nl) ELEBI LE DI OOLO RE ROSSO

Uova di categoria « B l>

Uova no n refri gerate né co nser vate

(ce rchi o diametro mm u, lettera B mm 5)

Uova refr ige ra te

(triangolo equi l atero con l ato d i 10 mm)

Uova conservate

( rombo c on diagona li di 16 e 7 mm)

Uova di categoria << C »

Cerchio con d i ametro d i mm 12 e lettera C di mm 5 di altezza

Uova incubate

C erchio con d iametro di mm 12 e stella a 5 punte

B) CLASSIFICAZIONE DELLE UOVA DELLE CATEGORIE A E B IN CATEGORIE DI PESO

In Italia, sulla base di consuetu dini commerciali e non su s tandards- ufficia l mente prescritti, generalmente si distinguevano uova grosse (intorno ai 65 - 66 grammi), medie (57 - 58) e piccole (45 - 46). La normativa CEE, che ha recepi t o la legislazione del la Germania Federale, prevede ben sette categorie di peso (tab. n. 5). T ABELLA N

C) CENTRI DI IMBALLAGGIO.

Possono svolgere i compiti di classificazione delle uova , in categorie di qualità e di peso, le imprese e d i produttori singoli o associati che, in possesso dei prescritti requisiti accertati da apposita commissione tecnica, vengano autorizzati dall'autorità competen te di ogni Stato membro della Com unità a funzionare quali << centri di imballaggio >>. In Italia l'autorizzazione viene rilascia ta dal Ministero dell'Agricoltura e delle Foreste.

L'a u torità competente attribuisce ad ogni centro di imballaggio un numero distintivo la cui cifra iniziale, a seconda dello Stato membro, è così stabilita: Belgio r, Germania Federale 2 , Francia 3 , Italia 4, Lussemburgo 5, Paesi Bassi 6.

Per ovvie ragioni di opportunità, i dispositivi di etichettatura e le fascette di controllo, da apporre sugli imballaggi, vengono predisposti dall'autorità competente di ogni Stato - in I talia dal Ministero dell'Agrico ltura e delle Foreste - e recano impressi: lo stemma dello Stato, una le ttera o combinazione di le ttere che identificano la serie, un numero p er riconoscere la singola fasce tta od etichet ta nella serie (tabb. nn. 6 e 9).

D) REQ U ISITI DEGLI IMBALLAGGL

Per « grandi imballaggi )) si intendono quelli contenenti più di 30 uova e per « piccoli imballaggi )) quelli con 30 uova o meno.

Gli imballaggi, compresi gli elementi interni, debbono essere resistenti agli urti, asciutti, in ottimo sta to di manu tenzione e cli puliz ia, fabbricati con materiali idonei a preserva re le uova da odori estranei e dai rischi d i alterazioni dell a qualità.

I grossi imballaggi , ed i relativ i elementi in terni, possono essere riutilizzati solo nel caso che si presentino come ·nuovi e siano privi di preceden ti contrassegni che ·.possano ingenerare confusione. I piccoli imballaggi non possono mai essere riuti l izzati.

E) MoDELLI m ETICHETTE PER IMBALLAGGI (tab. n. 6).

r. Per i piccoli imballaggi contenenti uova extra - fresche, l'etichetta (mm 120 x 28) è di colore rosso e l a s t ampigliatura della parola << EXTRA » è di colore bianco, in caratteri cors ivi alti IO mm .

T,\.BELLI\ N. 6

MODELLI DI ETICHETTE APPOSTE ALL'ATTO DELL'IMBALLAGGIO

2. Il dispositivo d i etichettatur a (mm 152 x 90) per grandi imballaggi di uova delle categorie A e B è d i colore bianco e riporta le seguenti indicazioni in lettere di colore nero, chiaramente leggibili:

- nome, o ragione sociale, ed indirizzo dell'azienda che ha classificato o fatto classificare le uova;

- numero distintivo del centro di imballaggio;

- categoria di qualità e di peso e numero delle uova imballate;

- numero indicante la settimana d i imballaggio (l a prima settimana di ogni anno è quella che inizia il primo lunedì dell'anno). Questa indicazione è sostituita dalla data di preparazione nel caso in cui i grandi imballaggi contengano piccoli imballaggi;

- indicazione del metodo di conservazione impiegato, nel caso trattasi di uova refrigerate o sottoposte ad altri procedimenti.

Sulle piccole confezioni , come per esempio quelle familiari da sei pezzi, vengono ripetute le sopraelencate indicazioni.

3. Per i grandi imballaggi contenenti uova destinate all'industria alimentare oppure alla sgusci atura, i dispositivi di etichettatura (mm 152 x 90) sono di colore giallo e portano impressi, risp.ettivamente, le seguenti diciture in lettere maiuscole di colore nero alte 20 mm: « UOVA DESTINATE ALL'INDUSTRIA ALIMENTARE Jl, « UOVA INCUBATE DESTINATE ALLA SGUSCIATURA )> .

4. Il dispositivo di etiche t tatura (mm 152 x 90) per grandi imballaggi di uova destinate all'industria, perché non idonee all'alimentazione umana, è di colore rosso e porta impressa l a dicitura, in le ttere maiuscole di colore nero alte 20 mm: << UOVA INDUSTRIALI)).

f) PRELIEVO DEI CAMPIONI PER IL OONTROLI.JO.

I controlli vengono effeJtuati, di norma, mediante esame esterno e speratura.

Il prelievo dei campioni da esaminare è effettua to sulla quantità d i uova e sul numero di imballaggi riportati in tab . n. 7 .

G) TOLLERANZE AL CONTROLLO

Sono ammesse , al controllo, le to lleranze massime di cui alla tab. n. 8, che tengono conto di un certo margine di imprecisione nella tecnica utilizzata per la classificazione delle uova in categorie di qualità e di peso.

PRELIEVO

CAMPIONI DI UOVA DA ESAMINARE

Note. - Nel caso in cui la partita contrullata sia inferiore alle 180 uuva, le percentua li suind ic ate sono r addopp iate.

Nessu na to ll eranza è amm ess·a per quanto ri gua rda l' altezza della can1cra d' aria dell e uov:a c o mn1crci a li z.z.a te con la d ici tura « EXTRA »

H) MonEiLI DI FASCETTE ATTESTANTI L'AVVENUTO CONTROLLO (tab. n. 9).

r. Le fascette di controllo (mm r20 x 28) per piccoli imballaggi contenenti uova extra - fresche sono di colore bianco e riportano , in colore rosso: la parola e< EXTRA >> in caratteri corsivi al ti IO mm, il numero del controllore ufficiale, la data e la località d i controllo.

2. L e fascette di controllo (mm 152 x 90) per grandi imballaggi d i uova sono di colore bianco e riportano, in colore rosso: il numero del controllore 1.1fficiale, la data e la località di controllo.

TA8ELLA N 9

MODELLI DI ETIC HETTE ATTE5TANTI L'AVVENUTO CONTROLLO

I) UovA PROVE NIENTI DA PAESI TERZI.

Possono essere importate per la libera pratica nei Paesi della CEE,_ condizione che siano confor mi alle norme comunitarie e che riportino l'indicazione del Paese d'origine.

L) VENDITA AL MINUTO.

Le uova poste in vendita al minuto devono essere presentate separate a seconda delle categorie di qualità e di peso.

Le categorie di qualità e di peso d evono essere indicate .in modo perfettamente visibile all'acquirente , unitamente ali 'indicazione del processo di refrigerazione o degli altri metodi impiegati, se trattasi di uova conservate.

M) EsENZIONI.

on sono soggette alle disposizioni contenute nella norma tiva CEE le uova che vengono cedute direttamente al consumator e - per il suo fab-

b isogno personale - dal p roduttore, a condizione che pro ven gano dal suo allevamento, non siano imballate e non sia utilizzata alcuna indicazione r elativa alla gualità ed al peso

REPRESSIONE DE LLE J-<l{ODI

L'ar t. 1 della le gge 3 ma ggio 1971, n. 419, prescrive che :

- il contro ll o s ull ' osservanza delle disposiz ion i concerne n ti la commercializzazione dell e uova, previste dai re g ol a menti CEE e nazional i, è esercita to d ag li organi ce ntrali e perife rici del Ministero dell 'Agricoltur a e d elle Fo r este, che si avvale d eg li o r gan i prep osti dalle legg i vigen ti agl i accertam e n t i per la repressione de lle frodi n ella preparazione e nel co mmercio dei prodotti ag rari;

- nul la è innovato per quanto r ig u arda l 'osservanz a d elle vi genti norme sanit arie e le co mpetenze dell'amministraz ione sanitaria.

G li Istituti incarica ti dell a vigilanza per la repress io ne dell e frodi, nella p reparaz io n e e n el comm ercio dei p r odotti agrari, sono que lli elencat i nel D.M. 25 settembre 1953 (G .U. n. 244 del 23 ottobre 1953).

Col termi ne di << comm ercializzazione» d elle uova si deve intendere la d etenzione o l 'esposi z ione per la vendita, l a m essa in vend i ta, la vend ita , la con segna o qua lsiasi altro m odo di commercializzazione.

CO 'CLUSIOi\E

Le norm e CEE - c he debbono trovare applicazione per tutte le u ova che vengono commercializzate nel territorio d e lla Comunità - si prefiggono lo scopo di porre il consumatore nella condizion e di dist ing uerle a seconda dell e categorie di qualità e di peso .

Tale esige nza viene soddisfatta ricorrendo all'applicazione di appositi contrassegni s u ogni s ingolo uovo e sugli imballaggi, e con la esec uzione di period ic he ispezion i da parte di <<controllori u f ficia li>> .

Comunque, nel caso di app r ovvigionamenti per le col lettivi tà milit ari , siamo dell 'avviso che lo stato di fres c h ezza o di cons e rvazione delle u ova, così come indicato in ter m in i qua li tativi dai pres crit ti co nt r asseg ni, d ebba in ogni caso esse re convalida to e ver ificato ri correndo all' esame ispettivo da condur r e secondo la metod ica ind ica t a al capitolo « T ecnica ispettiva»

Nel co r so di ta le esam e isp e t t ivo , ovvi am e nte, n on sa r ann o tralasciati gli acce rtam e nti d'ordine igie ni co - s anita rio .

RIASSUNTO. - L ' Autore riassume le caratteristi che di pregevolezza igienico - commerciale e i più comuni metod i di conservazione delle uova d i galli na. Indica, quindi, i criteri di class ificazio ne in categorie di qual ità e di peso, i contrassegni e i dispositiv i di etichettatura degli imballaggi secondo le norme CEE

RfsuMÉ. - L'Auteur prcnd en considérat ion les qual ités hyg iéniques et commerciales des oeufs et !es méthodes de conservat ion. Ensuite, il indique la classi fìcation des oeufs en catégories pour ce q ue concerne la qualité, l e poids, les marques et !es étiquettes des embal lages d'après ]es règlements en vigueur dans la CEE.

S u~n f,\RY . - The Author firstly summarizes the characteris tic s of hygienic - commerciai val u e and the most common pr eservation met hods of the hen eggs, then he exposes the standards for the classification by quality and weight, the ma rks and che rul es about tabeliing of packages according to EEC agreements

BIBLIOGRAFIA

1) CANTONI C. e MAsS ,\CR,1 G : « Ric erche comparat ive sulle caratteristiche chimich e e biolog iche d i uova di gallina ("ga ll us gall us "). Nota II. Ricerche m icrob iolog iche», Archivio Veterinario Italiano, 14, 533, 1963.

2) }EAN - B1.AIN M.: « Les a liments d ' orig ine animale destinés à l'homme ))' Vigot Freres Ed., Paris, 1948 .

3) KELLER citato da M ANTOVANI G .: cc Ispezione deg li alimenti di orig ine animal e)), Unione Ti pog rafico - Editri ce Torin ese, Torino, r96r.

4) MASSACRA G . e CANTONI C.: << Rice rche comparat ive sull e caratteristiche ch imiche e b i olog iche di uova d i gallina ("gallus gallus " ) . Nota I. R icerche morfologiche e ch im iche )), Archivio Veterinai·io Italiano, r4, 523, 1963.

5) M,,ssr C.: « La conservazio n e delle uova d i galli na l>, Zooprofila ssi, n . 3 - 4, 1970.

6) M0Nv01s1r-: A.: " La conse rvation par l e froid des clenrées péri ssables l>, Duond Ed., Paris, 1950.

7) ScHM'ER citato da MANTOVANr G.: cc Ispezione deg li aliment i di orig i ne an im al e» , Unione T ipografico - Ed itrice Torinese, Torino, 196r.

8) STAZZI P. e MARTI NI I.: re Trattato pratico de ll 'ispezione delle carni e degli altri al imenti di origine animal e)), Istituto Editoriale Cisalpino, Milano, 1946.

MASSIMARIO DELLA CORTE DEI CONTI

(dalla « Rivista della Corte dei Conti, fase. 5 , 1975)

34462 - Sez. III, pensioni civili, 27 aprile 1974, pag. 464.

Pen sioni militari - Pensio ne privilegiata - Serviz io nella pubblica sicurezzaMalattia diabetica - Dipendenza - Ammissibilità.

Il servizio nel corpo delle guardie di P .S. essendo obiettivamente caratterizzato da una serie di aspetti ed episodi con elevata incidenza microtraumatizzante, può costituire causa determinante dell'evoluzione della malattia diabetica dallo stadio potenziale a quello effettivo e conclamato e della irreversibile evoluzione della stessa v erso l' esito invalidante.

35716 - Sez . III, pe n sioni civili, 20 marzo 1975, pag. 469.

Pensioni civili - P ens ione di riversibilità - Orfana - Inabilità a proficuo lavoro - De te rminazione - Criteri.

(D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092, a rtt. 229 e 272).

Ai fini della concessione di trattamento di riversibilità a favo re di orfana nubile maggiorenne del pubblico dipendente, il requisito dell'inabilità a proficuo lavoro non deve presentare necessariamente il ca rattere dell'assolutezza, essen do sufficie nte l'obiettiva impossibilità del soggetto a svolgere una proficua attività Lavorativa in rapport o non solo alle risultanze medico - sanitario ma altresi del sesso, dell'età e delle attitudini professionali .

Pensioni civili _ - Pen sion e di riversibilità - Vedovo di dipendente stataleInabilità a proficuo lavoro - Determina zione - Criteri.

(L. re; febbraio 1958, n . 46, art t. II e I 3; D.P.R. 29 dicembre 1973, n . 1092, art. 81) .

Ai fini della concessione di trattamento di riversibilità, a favore del coniuge di ex - operaia permanente della M anifattura tabacchi, il requisito dell'inabilità a pro ficuo lavoro deve considerarsi sussistente pur in presenza di

lavoro sv olto, in minorate attitudini produttive, perché costretto dal bisogno di completare le contribuzioni assicurative.

41885 - Sez. IV, pensioni militari , 14 novembre 1974, pag. 471..

Pensioni militari - Pensione privilegiata - Infermità - Isterismo convulsivoD ipendenza dal servizio - Esclusione.

L' isterismo convulsivo è manifestazione patologica legata alla costituzione caratteriale del soggetto, sulla cui evoluzione non esercitano alcuna influenza, neppure sotto il profilo concausa/e, fattori esogeni e ambientali; deve pertanto, escludersi la dipendenza di detta in fermità da causa di ser vizio .

42234 - Sez. IV, pensioni militari , 12 novembre 1974, pag. 472.

Pensioni militari - Pensione privile giata - Domanda di riconoscimento della dipendenza dell'infermità da causa di servizio - Prestazione in costanza del rapporto d'impiego e dopo la cessazione di esso - Valore di domanda di pensione - Duplicità d'interpretazione nelle diverse ipo tesi.

La domanda di riconoscimento di dipendenza dal servizio di un'infermità, presentata dall'interessato in costanza del rapporto d'impiego o di servizio, deve in tendersi diretta al solo fine del ricpnoscimento stesso e non anche al conseguimento della pensione privilegiata, il cui presupposto è la cessazione del rapporto; al contrario, una domanda di tal genere, presentata dopo la cessazione del rapporto d'impiego, deve essere interpretata come domanda di pensione privilegiata, anche se nella stessa sia contenuta la sola richiesta di riconoscimento della dipendenza

42402 - Sez. IV, pensioni mili ta ri, 8 novembre 1974., pag. 473.

Pensioni militari - Causa di servizio - Infermità - Aggravamento - Art. 9 comma II, d .l.lgt. n. 497 del 1916 - Condizione di applicabilitàEmissione di provvedimento di pensione - Applicabilità dell e norme di cui all'art . 12 L. n . 306 del 1951 e all'art . IO L. n. 488 del 1965. (D.l.lgt. 1° maggio 1916, n . 497, art. 9; L. 4 maggio 1951, n . 306, art. 12; L. 23 apr ile 1965, n. 488, art. rn).

L a disposizione di cui all'art 9 comma II , d l lgt 1" maggio 1916, n . 497 in base alla quale chiunque abbia contratto un'infermità, riconosciuta durante l'attività di ser vizio come dipendente dal servizio medesimo, senza, però dar luogo ad alcun trattamento di quiescenza, deve farne constatare l'aggravamento entro il termine di cinque anni dalla cessazione del servizio -

è applicabile soltanto ai casi in cui, durante la prestazione del servizio, vi sia stato il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio da parte delle competenti autorità sanitarie, senza che vi abbia fatto seguito un provvedimento di pensio ne, concessivo o negativo per non classificabilità delle infermità; nell'ipotesi, invece, che un provvedimento di tale natura sia stato emesso, si applica la normativa contenu t a nell'art. 10, d.l.lgt. n . 497 cit., modificato dall'art. r2 L. 4 maggio 1951, n 306 - che ha elevato a dieci anni il termine per la presentazione delle denunce di aggravamento - e dall'art . IO L. 2 3 aprile 1965, n. 488 - che ha soppresso il predetto termine.

42485 - Sez. IV, pensioni mi li t ari, r2 novem bre 1974, pag. 473.

Pe n si oni m ili tar i - P en sion e privileg iata - Caus a di ser vizio - Interruz ion e d el n esso di causalità - F attisp ec ie

Ai fini della concessione della pensione privilegiata, deve ritenersi interruttivo del necessario nesso di causalità tra servizio ed invalidità il fatto di un militare che, rientrando in servizio da una licenza, abbia sporto un avambraccio dal finestrino del treno, subendo in fase di incrocio con altro convoglio ferroviario, un infortunio invalidante.

42505 - Sez. IV , pensioni mi litari, 24 ottobre 1974, pag. 474.

P e nsioni mili tar i - Pen sio ne privil egiat a - Inferm ità - Leuc emia e mici toblastica acuta - Dipenden za dal s ervizi o - C on dizio ni.

D ipende da causa di servizio l'infermità leucemica emicitobla,stica acuta concausata dal gravoso servizio militare sia per prolungato contatto con sostanze chimiche derivate dagli idrocarburi sia per fatto traumatico ( cadula) possibile origine di un focus infettivo

42565 - Sez. IV, pension i mili t ari, 25 gmg n o 1974, pag. 474 .

Pen sion i mi li tari - Pen sion e pri vilegiata - In fo r tun io decorso duran te l a libera u scita - Rapport o di cau sal ità - Sussi st enza .

La libera uscita del militare costituisce una delle manifestazioni del servizio e, pertanto, poiché ogni accadimento della vita del militare può rapportarsi al servizio nel senso che questo ne rappresenta la conditio sine qua non , il rapporto di causalità tra la prestazione dell'attività militare ed un incidente occorso durante la libera uscita sussiste finché no1z venga ad inserirsi un elemento idoneo ad interromperlo, cioè l'elemento soggettivo della colpa o della grave imprudenza

428r4 - Sez. IV, p e n sioni mil itar i, 24 ottobre 1974, pag. 476.

P ensio ni militari - Pensione privilegiata - Inferm ità - Inf arto del m io card ioDipendenza da causa di serviz io.

Dipende da causa di servizio l'infermità << infarto del miocardio >> quando vi siano stati fattori predisponenti e concomitanti che l'abbiano determinato ( servizio militare notevolmente fa ticoso con sforzi fisici eccessivi e ripetuti, emozioni, ripetute perfrigerazioni, preoccupazioni).

42457 - Sez. IV , pensioni mili t ari, 25 gennaio 1975, pag. 477.

Pensioni m ilitari - Pensione privilegiata - In ferm i tà congenita non riscont rata n ella visita di leva - Dipendenza da causa di serviz io - Fattori esogeni non rilevan ti n é d eterm inanti - E sclusione. (R.D. 21 novembre 1923, n. 2480, art . 13) .

E' da escludere la dipendenza da causa di servizio di infermità congenite e funzionali - da ritenersi t ali anche se non riscontrate nella visita di leva per mancanza di esami specifici - se l'espletamento del servizio milit are è consistito in compiti fisicamente non onerosi né vi sono stati traumi fisici o malattie atte ad aggravare le stesse infermità.

42725 - Sez. IV , pens ioni militari, 9 gennaio 1975, pag. 478.

Pen sioni militari - Pensione privilegiata - Schizofrenia - Cause ambientaliIncid enza - Servizio militare normale - Concausa.

La schizofrenia, pur avendo r adici biologic he e basi biochimiche, risente in modo notevole anche delle cause ambientali, tra le quali vanno annoverati anche fattori dietetici e il comportamento dell'ambiente: pertanto, anche il normale servizio militare può collocarsi fra le cause responsabili dell'insorgenza di detta infermità in un soggetto già predisposto

43531 - Sez IV, pensioni mi litari, 6 febbraio 1975, pag. 479

Corte dei Conti - Giudizi in materia di pensioni - Prove - D i ch iarazione di ufficiale medico - V alore probatorio - A mmissi bilità .

Ai fini della pro va della dipendenza di un'infermità da causa di servizio può essere utilizzabile la dichiarazione sottoscritta dall'ufficiale medico capo reparto chirurgia dell'ospedale militare ove il militare subì l'intervento, la quale può equivalere a documento di indubbio valore probatorio ( cartella clinica).

43708 • Sez . IV, pensioni militari, 28 gennaio 1975, pa g . 479.

Pensioni militari - Pensione privilegiata - In fermità - Morbo d i BurgerFattori esoge ni - Ril evanza.

(D.P .R 29 dicem bre 1973, n 1092, art. 64)

Dipende da causa di servizio una tromboangioite obliterante o morbo di Burger concausata da fattori predisponenti durante il ser vizio militare ( strapazzi, disagi fisici prolungati, microtraumi, tensioni nervose, ecc.) ed aggravatasi anche per mancanza di tempestive ed appropriate terapie durante tale servizio

25 9761 · Sez. I , pensioni di guerra, 23 giugno 1973, pag. 480.

P ensioni di guerra - Civili infortunati . Lavoro volon ta rio i n GermaniaInfortunio · Trattamento pensio ni stico di guerra - Escl usion e.

Non ha titolo alla co ncessione del trattamento pens ionistico di guerra il cittadino italiano, non militarizzato, rimasto infortunato, non in conseguenza di azione bellica o fatto di guerra, ma durante la prestazione volontaria di lavoro in German ia

260299 - Sez. I, pensioni di guerra, 4 genna io 1974, p ag 482

P ension i di guerra - Fatto di g u erra - Sfollam ento coatto di un paese - E sito letal e.

(L. ro agosto 1950, n. 648, art. ro).

Lo sfollamento coatto in tempo di guerra del paese di residenza - che abbia determinato in un cioile per l'esigenza di attraversare un fiume, una perfrigerazione produttiva di una bron cop olmon ite ad esito Letale - integra gli estremi del fatto di gu erra, di cui all'art 10 L. 10 agosto 1950, n. 648.

88447 - Sez. III , pen sion i di guerr a, 6 maggio 1974, pag . 486.

Pen sio ni di guerra - Ca usa di serv izio d i guerra • In sufficie n za d ella mas ticazione co n dispepsia gas tro - in testinal e e deperim en to orga nico - Dipen d enza Sussiste.

Una grave insufficienza della masticazione, con dispepsia gastro - intestina le secondaria ed accent uato deperimento organico, riscontrati in soggetto che durante il servizio militare di guerra abbia sofferto di oligoemia e deperimento organico, ben possono essere posti in connessione con queste ultime infermità, ed esse re perta nto riconosciuti dipendenti da causa d i servizio di guerra.

88760 - Sez. III, pensioni di guerra, 18 settembre 1974, pag. 488.

P ens ioni di g u erra - Causa d i servizio di g u erra - Infe rm i tà - Gastroduodeni te - Dipe ndenza - Fattispecie .

Le affezioni infiammatorie che colpiscono uno degli organi del co mplesso apparato gastro - intestinale, specie se cronicizzata, finiscono con l'influenzare anche gli altri organi dell'apparato medesimo; pertanto una gastroduode nite, anche se riscontrata a distanza di alcuni anni dalla cessazione dal servizio , ben può essere ricollegata ad una « enterocolite di natura amebica » sofferta dal soggetto in costanza di servizio, ed ancora presente come « colite spastica » , essendo altres'i notorio che l'insorgenza del/'affezione gastro - duodenale si spiega con l'accentuazione di una pur costituzionale labilità del!'equilibrio neurovegetativo ( con la conseguente alterazione secretiva del succo gastrico) per effetta di fattori patogeni che abbiano la capacità di alterare tale equilibrio.

90437 - Sez .' III , pension i di guerra, 25 novem bre 1974, pag. 490.

Pen s ioni di guerra - Causa di serviz io di guerra - Tuberco losi polmonareSin drom e epil ett ica co n statata in serviz io - Dip endenza - Sussistenza.

Una infermità tubercolare polmonare a lento decorso, con alterne fasi di progressione, di regressione e di ripartizione fibrosa, ben può essere attribuita, oltre che ai fattori Lesivi di prolun gato servizio di guerra, anche alla debilitazione dell'organismo, provocata da sindrome epilettica constatata in costanza del servizio medesimo, tenuto conto che il meccanismo di tale sindrome comporta modificazioni chimiche del sangue, alterazione del ricambio, disftt:nzioni endocrine, disturbi vasomoto ri, nonché, -talvolta, Leuco penia dovuta alla prolungata somministrazione di farmaci.

36546 - Sez. V , pensioni di guerra , 1° febbraio 1973, n. 498

Pen sioni di g u erra - Fatto di guerra - Scoppio di un ordigno belli co - Pr ovocato da az io n e imprudente di civile maggiorenne - Interruzione del nesso di causa li t à - Suss istenza.

Deve ritenersi interruttiva del nesso di causalità tra evento e danno l'azione imprudente di un civile maggiorenne, che abbia raccolto e maneggiato un ordigno bellico provocandone lo scoppio .

RE CE NSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

ORTOPEDIA

SoRE N A.: Inserzione stabile di un trapianto osseo nelle fratture non consolidate.(Univers ità New York). " La Chirurgia degli organi di movimento », LXIIT, I, 17, 19'76.

A causa dell'insufficiente tendenza alla gua r igione nel foco laio di mancato consolidament o di una frattura, l'inserzione di un trapianto massivo rappresenta un aiuto efficace.

Per evitare la fissazione interna del trapianto osseo mediante mezzi metallici, si consiglia l'uso di un trapianto per scorrimento a forma di freccia. Q uesto tipo cli trapia n to venne usato dopo resez ione del le estremità sclerotizzat e in 5 paz ienti con fratture non co nsolidate della metà distale della tibia In tutti i casi il risultato fu un soddisfacente consolidamento.

Incoragg iato dai risultati ottenuti, l'A. usò un trapianto osseo a forma di freccia anche in 50 cas i cli artroclesi della t ibio - tarsica ed i n 8 casi di artroclesi dell 'articolazio n e del polso Grazie .alla configurazione del trapianto, se ne ottenne una solida co mpressione. Si ottenne la fusion e in 44 casi di artrodcsi del\a tibio - carsica e in 6 della radio - carpica. I risultati incoraggiarono l ' A. a proporre la stessa tecnica di trapianto nelle artrodesi di spalla, anca e sacro iliaca.

GASTROENTEROLOGIA

LEV Y B. s., FoNTAINE R. E., s~HTH C. A. , BRIKDA J., H!R.\IAN G., NELSO:-.r D. B., Jom1SON P. M., L..\RSOt- O.: Una vasta esplosione di Epatite A da assunzione di cibo.J A.M.A., ottobre 20, V. 234, 3, 289, 19'75.

A Minneapolis so no stati identi ficati 107 casi di epatite A e attribuiti pnm 1t1vamente a consumo di sandwich freddi serviti a co lazione nel ristorante di un gr ande magazzino popolare.

La portatrice era manipolatrice dei sandwich nel ristorante. La data di comparsa della sua malattia e le date di assunz ione del cibo e d i compar sa de lla malattia nei frequentatori non ab ituali di quel c istorant e concordano co n i periodi genera lmente accettati di incubazione della epatite A. poiché la con feziona trice di sandwich frequentemente si toccava la bocca con le mani mentre lavorava e poiché d'altra parte non si poté trovare alcuna prova di trasmissio ne fecale aerea o d'altra natura, gli AA. credono che essa abbia contamin a to il cibo con le secrezio n i orofa r ingee i nfettanti . Gli AA . hanno poi constatato che la somministrazione d i immunoglobu line ser iche in via profilattica a tutti i frequentatori del ristorante ed ai cootatti a domicilio, se non impediva la comparsa dell'attacco di epatite , ne attenuava comunque il decorso.

JuHA KARVO:-IEN : Sulla cura degli spasmi muscolari negli sportivi. - Annales Medicinae

Militaris Fe n niae, L , 85, J975 ·

Improvvisi e dolorosi s pasmi muscolari blocca n o talora gli allenamenti e le competizioni d i corrid or i, lan ciatori , saltatori , ecc. Reperito il mu scolo les o può essere sottoposto a vari trattame nti fisioter ap ici comprese le o nde corte e gl i ultrasuoni Buoni risultati son o stati ottenuti iniettando anestet ici locali in vari pullli del muscolo sofferente di spas mo, agg iu ngendo terap ia a c aldo ccl esercizio fisico . Il rilasciamento d ell a rigidi tà muscolare può -essere avviato anche da cura a calcio seguita eia massaggi o locale, es~cizio fisico, miorilassanti ad azione sul sistema ner voso centrale ed anestetici iniettati l ocalm en te .

E' stata anche sperimentata la cosiddetta cura di controprovocazione, in cui il muscolo leso è punto con uno sp illo o in esso viene iniettato cloruro di etile. Tutti questi tra ttamenti si ripeto no ogni g iorn o a g iorni alterni, se occorre, da cinque a dieci volte. I ri lassanti agenti attraverso il sistema nervoso centrale, usati esclusivamente, danno raramente sollievo e provocano su molti un effetto secondario di spossatez za.

Ne i casi più d iffi ci li è st ato usato c u ra ro o tubocur a rina in sol uzi one oleosa i n ambiente ospedal iero

CHIRURGIA

Ross1N1 F. P. , FERRAR! A. , DRoETTO G.: Caratterizzazione coloscopica delle poliposi del gmsso intestino. - Minerva Medica, 67, 8, 502.

G li AA. bas and osi sulle usua]i descrizioni a natomo - patologiche macroscopiche, esaminano la possibilità di caratterizzare cndoscopicamencc i var i tipi di proliferazioni di aspetto pol iposo del grosso in test in o.

L' elevata perce ntuale di concordanza (78,62 ~~) tra diagnosi istol ogica e d iagnosi end oscopica permette d i concl udere per una reale utilità di caratterizzare endoscopicam ente le poliposi de l col on . Il poter a vere, già al l'atto dell'esame endoscop ic o un ori e ntamento abbastanza indicativo circa la natura della neoformazione poliposa o polipoide riveste un significato oltre che diag n ostico anche prognostico e terapeutico

Ta li vantaggi possono essere così sintetizzati:

- indicazione o meno a polipectomia endoscopica immediata o differ ita a scopo diagnostico o terapeutico ;

- possibili tà di fornire al medico curan te ragguagl i immediati;

- possibilità di adottare provvedimenti terapeutici preci si anche in quei casi m cui la bi ops ia pu ò non esser e del tutto « indi cata » , quindi il reperto istolog ico risul ta ne gat ivo o incerto.

CLINICA MEDICA

SEMERARO G . C., CroNFOLI U ., ALBERTARIO F.: Su un caso di neurofibroma plessiforme cistico dello stomaco. - Rassegna C linico - scientifica, 51, 178, 1975.

G li AA esaminano la l etteratura su ll 'argomento e concludono che il neurinoma gastrico è un'affez ione ra r a, ma meno di quanto si ritenesse in passato, part icolarmente nella sua forma cistica.

Al pari di tutte le neopl asie gastriche ben igne, non presenta sin t omi caratteristici, come testimoniato dalla stessa osservazi one degl i AA.

Anatomopato logicamcnte, l a neopl asia p r esenta l 'aspetto di una grossa cisti dotata di tramite fistoloso con lo stomaco, con i t ip ici caratteri istol ogici nel neurofìbroma . Istologicamente infatti è così caratterizzata: struttura fascicolata a fasc i parallel i e intrecc iati, con or ientamento ta lora vorticoso in forma di convolut i ; in alcuni campi l e cellul e, d i fo r ma fusata e dotate di scarso c itopl asma, mostrano l a tendenza a disporsi a pal izzata; si osse r vano inol tre ampie lacune pse u docist iche otticamen t e vuote.

GR I F ONI V ., MAN CONI P. E ., Dn G1Acco G . S., ToGNELLA S., M ANTOVANI G. : Linfom i e leucemie. Metodiche di studio della reattività cellulare in vitro impiega bili nello st udio dei linfomi e delle leucemie. - Rassegna Clini co - scient ifica, 51, 166, 1975

Gli AA. passano sommariamente in rassegna le metodiche di st udio della reattività cellulare in v itro. Esse consentono d i d ifferenz iare le si ngole sub - popolazioni cellular i li nfoidi in 9ua11to rivelano la dotazione recettor ial e, l a presenza di antigeni d i superficie, la capac ità di trasformazione b lastica, la capac ità d i l ibe ra r e l i nfoc h ine, ecc.

Nello st udio de i linfomi e de ll e leucemie queste prop r i età ed i metodi che permettono di metterle i n evi denza, sono suscett ibili non tanto di utilizzazione prat ica quanto di deduz ion i dottri n a rie soprattuno in riferimento alla genesi dello stipite cellulare patologico

Ne l caso particolare della malatti a di Hodgkin, l'appl icazione d i quest i metodi ha permesso d i approfond ire l ' ana lisi della situazione di i m m u nocompetenza caratte ristica della ma lattia stessa.

PLANCHER A. C., PANcmou G., Mo DE NA G ., Dorr1 C ., P0Rno1, 1 I.: Su di un caso di ipertensione r en o - vascolare associata ad i per - aldosteronismo. Guarigione dopo nefrectomia - Giornale di Clinica Medica, 56, 73 , 1975 .

Gli AA. descrivono il caso di una donna di ann i fo in cui ad un quadro clini co di iperalclosteron ismo (poliuria alcalina, ipokal iemia , asten ia, essiccosi , iperald osteronuria) s i assoc iava una grave ipertensione ad anda m ento malig no con elevatissima attività reninica plasmat ica (PRA) ed ipo n a t re m ia.

Il riscontro di micro r ene destro non funzionante e la mancata v isual izzaz ione di un adenoma surrena lico facevano porre la d i agnosi cli « ipertens io n e reno - vasco lare co n ipera ldosteronismo reatt ivo secondar io > ) Il trattamento con aldosteronici correggeva transitor iamente l a sintomatolog ia ma non l ' ipe r tensione. La nefrectom ia dest ra

portava acl una i m mediata caduta dei valor i e m atici di PRA, ad una normalizzazione graduale della pressione arteriosa e della natrem ia e a scomparsa d efinitiva d e i s i ntomi di i per - aldoste r on ismo.

c. DE SANT!S

IGIENE E PROFILASSI

D'ARCA S1MONETTI A , SEB AsT1.~N1 L , AuR1z1 A., A NN1cc1-1rARrco - PETRUZZELLI B. : l1 1·ispetto degli equilibri biologici nel trattamento dei liquami con un nuovo disinfettante. - Nuovi Annali di Igiene e M icrobiologia , XXVI, 263, 1975.

Si riferiscono i risultat i relat ivi ad una serie di esperienze atte ad evi denziare l a reale rispondenza di un nuovo disin fettante (Patogeno!), l iquido complesso formato da dicloro - metaxilenolo tecnico, oli essenz iali cli pino, sapone potassico cli acidi grassi , so lventi ed acqua deionizzata, presentato come specifico per i microrgan ismi patogen i. A conclus ione del lavoro effettuato: a) su un liquame naturale e b) su un l iquame artificial e aggiunto di microrganismi sia patogeni che saprofiti ambientali , si può ritenere il Patogeno}, nella formu lazione aggiunta di formalina, un disinfettante di media forza, sicuramente attivo, nelle concentrazioni consigliate, sugli enterobatteri e sugli stafil ococchi Esso mos tra altresì d i non svolgere una significat iva azione antibatterica nei confronti. della flora amb ientale e pertanto di non turbare quei complessi processi biochimici che incessan t emen t e avvengono in natura.

c . DE SANTIS

ATTRIBUZIONE DI NOMINATIVI DI CADUTI IN GU ERRA ,

DECORATI AL VALOR MILITARE, Al CORSI A.U.C. DEL SERVIZIO DI SANITÀ

Per delibera dello Stato Maggiore dell'Esercito , su p,·oposta del Comando del Servizio di Sanità, i tre Corsi A.U.C. del Servizio Sanitario ch e avi-anno svolgim ento presso la Scuola di Sanità di Firenze nel/'a11110 1976 (61°, 62" e 63° Corso) sono intitolati alla Medaglia d'Oro al Valor lvlilitare, alla memoria, Sottotenente Med. ATTlUO FRTCGERI.

La vita e l'opera dell'eroe sono sintetizzate nella p,·esente memoria redatta dal Gen. B. Alberghini che ha di recente comandato, nel grado di colonnello, il Reparto A.U.C. -AS e che, appassionato e profondo cultore di st oria militare, si è particolarmente dedicalo alla specifica ricerca nel campo del Servizio di Sanità dell'Esercito e della Sanità Militare in genemle.

A ttilio Friggeri, nato a Roma il 1° giugno 1915, a vr ebbe oggi poco più di sessanta anni: il 3 giugno r<J76 ricorre infatti il 34° anniversario della sua morte.

li s uo sacrificio appa rtie n e alla s tori a rece nte: è un e p isodio sc r itto sul le pagine di una guerra sfort unata. Un episodio che - proprio per questo - assume significato ancor più luminoso.

A suo nome sono state in ti tolate una casermetta della cittn m il itare della Cecchignola, la biblioteca d c ll ' l st ituto di Bi-olog ia de ll ' Un ivers ità di Perugi a, u na via ed una piazza di Ro ma e l'Ospedale Militare Princ ipale della Capitale.

La Sezione perugina della Società Italiana di Bi ologia Sperimentale Gli ha dedicato, a suo tempo, i prem i destin ati agli alliev i più mer itevoli per r icerche in biologia sperimentale.

La figura di questo Medico Soldato, inti mamente fusa con quella di autorevole studioso, merita di essere ulteriormente ricordata .

Ci è prop izia, per farlo, la decisio ne delle Aut orità Ce ntrali di d edicare ad Attilio Friggeri, per il 1976, i corsi Alli evi Uffi c ia li medici e chim ici - farmacisti di complem ento tenuti presso la Scuola di Sanità Milita re di Firenze.

Formatosi nell'ambito di un soli d o ambiente familiare di buon ceppo antico, Attilio Friggeri condu ceva rapidamente a termine gli studi classici presso il Collegio « Naza. reno » d i R oma.

Studente de l 2° anno di Medicina, avvinto dal fascino degli stud i biolog ici, otten eva di entrare come interno nell'Istituto di Anatomia Comparata « Battista Grassi » della Università di Roma, diretto d al Professore Giul io Cotronei.

fn questa sede, ove trascorreva q ua si tutto il t empo libe ro, si ded icava a llo stud io della catalasi .

La ser iet à e J'assidu ità della sua colla boraz ione - ammirevoli per r igore scienti fico, conosce n za dei problemi , èhiarezza d i esposizione - sono docum entate i n sei scri tti pubblicati tra il 1938 ed il 1940.

I ris ultati delle r i cerch e, in essi contenu t i, verranno ripres i, dopo la Sua scomparsa, da emi nenti stud iosi d egl i Istituti di Bio logia de lle Università cl i R om a e di Pe rugia.

Ca pace, come pochi, nell 'affrontare e sv iscerare i singoli problemi, Attilio Friggeri si im poneva subito all'attenzione di tutti per la su a ap ertura mentale e la g rande generosi tà d imostra ta ne i riguardi de i colleghi.

Il Sottotenente Medico M edag lia d'O r o Att il io F ri ggeri .

Conseguita la laurea nel 1940 con rro e lode, veniva nominato assistente volont ario presso g l i Atenei romano e perugino.

Ch iamato alle armi il 1 ° l u g l io 1941 , frequentava il corso pe r Alliev i U ffì cial i M edici d i complemento presso la Sc u ola d i San it à M ili tare di Firenze

Il 1 " novemb r e dello stesso ann o, nominato sottot enen te , veniva asseg na to al Dep osi to del 5r" Regg imen to ,, Cacciatori d ell e A l pi » in P e rugia, sede che a vr ebbe potuto co nsentirgl i - fra l ' altro - d i p roseg u i re il proprio lavoro scientifico.

li 25 genn aio 1 942, veniva assegnato - a do m anda - a l r 0 Reggimento « Gran at ieri di Sardegna ll oper ante in Slovenia.

Raggiunto il III Battag l ione nella zona cli Ribnica, si p oneva s ub ito in l uce - pur in un ambiente a Lui del tutto nuovo - per le sue qual ità profess iona l i ed umane d i g iovane pieno cl i entusiasmo ed altru ismo

Giugno· 1942. Le formazioni partig iane del Maresc iallo Tito operava n.o con efficaci a sempr e maggiore s u t utto il territorio d ella Slove ni a.

Da un. a lotta condotta con r epa r ti d i m odesta entità attraverso az ioni cli sabotaggio e di distu rbo erano passate a ver i e propri attacch i in piena regol a co ntro i nostri piccoli p res idi

Era una att ività densa di imbo scate, di assalti rapidi e violenti, agevolata - per chi la conduceva - da ll ' amb iente natura le r icco di vegetazione, di rilievi e dalla perfetta conoscenza del terr eno.

La zo na affidata a l 1 " Regg imento « G r anat ier i » era assa i vasta. Le unit?i vivevano frazionate in piccoli di staccament i. Saltuariamente, esse ope r avano del le sortite per cercare di contenere entro l imit i accettabili l a situazione dete rmina ta dalla guerriglia o p pu re per lun g hi ed esten u anti se r vizi d i sco rta a ll e colonne de i rifornimenti.

G li U f lìcia li m edici non godevano di un atti m o di riposo

A l fine d i assicurare la m assim a aderenza al Ser vizio San itar io ed in par ticolare u n tempe stivo soccorso a i fe ri ti, ess i segu ivano a turn o le unità che - in genere -· operavano a pied i.

A ll 'alba quando rie nt ravano alle sed i st anz ia li , il lavoro proseguiva per curare altri ferit i, s pesso civili involontariame nte coinvolti nelle imboscate e nelle sparator ie notturne.

Il g iorno 2, il d istaccamen t o cl i Sl ebic comandato da u n g iovane sub al terno veniva c ircondato ed isol ato d a una formaz ione slovena . Rischiava l'annienta m ento ove non fosse stato soccorso a l p iù presto.

Dal p residio di Ribnica veniva fatto uscir e un re p arto di formnionc a l g ua le si agg regava vo lon t a ri a m ente, benché provato da lla stanchezza, il Sottotenente medico Frigger i.

A ser a , Slebic ven iva l iberata dopo st re nu a l ot ta . Si nutr ivano tuttavia fond ati dubbi che i partigian i av rebbero r i pe tuto al più presto l 'azio ne

Ed infatt i nelle prime ore del 3 essi attaccavano nuovamente in forze l a local ità

Il combatt imento si riaccendeva viol e n to Uno dei post i avanzat i pres id iato da i g r anatieri ven iva col p it o d a una sa l va di m orta i legge ri . R im anevano v iv i solo tre g ranatieri, disorientati dalle esplos ioni, votati or m a i a sicura morte cl i fronte all'avversario ch e si stava a vv icinando super iore in forze e m ezzi.

Intu i to il per icolo, Attilio Friggeri non aveva un attimo d i esitaz ione I Raggiungeva cli co rsa i tre su perst iti ed ord inava l oro di abbandonare la pos iz io n e mentre ce rca va di coprirli con un atto d i su prema sol idarietà , interponendosi tra l oro e l ' un ità sl ovena. Scompariva cosl dalla vis t a d e i suoi comm i l iton i i n un tu rbin io di polvere e di pro iet ti li.

Il suo cor po po teva essere r ecuperato solo il giorno dopo, a combattimento concluso, dagli stess i uomini ch e Egl i aveva sal vato .

Veniva riportato a valle , narran o l e cronache , da un granat iere friu la no, che fr r ito un m ese prima durante una scaramucc ia, era stato trasc inato fuori dalla mischia da Attilio Fr ig geri

Fra i ricordi dell 'E roe ab b iamo r i nvenuto d u e q u adern i di quarta e q uinta elementare Vi sono contenuti un suo pensiero ed una nota ciel suo inseg nan te , ambedue

testimonia n ze cl i una del icata sens ibi l ità e cli un altruismo che no n s1 smentiranno ma i Li r iportiamo i ntegral mente:

< ( Soltanto quando v idi sfilare i ciech i ed i mutilati dietro le bandiere compresi bene l'orrore della guerra e dei g randi sacrifici sopportati dai soldati 1 ,

<< Mi rincresce ch e Friggeri, a m i a i nsaput a e contro il mio pens iero espresso chiaramente, abbia r egal ato l ire d i eci per la passeggiata ad un suo compagno cedendo alle preghiere di q uell o . Ancor più mi duole che il r egalo s ia stat o fatto ad uno dei miei peggior i scol ari ».

D ue episodi semp lici, ma di grande valo re sul piano umano, ch e c i a iutano a comprendere più a fondo la personalità di Atti lio Friggeri

Il suo sacr ifi cio ci appare come l ' ultimo trag u ardo s u lla v ia del dovere e ad un tempo come il coronamento d i una vita, purtroppo breve, spesa al servizio di una part icolare coerenza e d i un modo sublim e di concepire i propri simili e di aiutarli

La spontaneità de ll 'ultimo gesto, l' a ccettazione del la morte co me estremo impegno della propria vita cli Medico Soldato costitu iscono un esempio da non d ime n t icare .

Ognuno di noi avverte in cuor suo quanto sia arduo parlare cli questo giovane med ico, di questo promettente ingeg no scomparso sulla soglia de i vent isette anni. Ci soccorre a questo proposito quanto ebbe a dire il suo Maestro.

Att ili o Fr iggeri deve essere ricordato, soprattutto ai giovani, non soltanto per la morte e r oica che fu ve ram ente il collaudo d i una nobile vita, ma anche perché questo giovane rappresentava in rnodo assai degno e bello le asp irazioni cli ragg iungere con la disinteressata ricerca sperimentale, verità scientifiche che potessero significare l o scopo e la meta di tutta u na es istenza umana.

Gen B GUALTIERO ALBERGHINI

g ià Comandante del Reparto AUC - AS della Scuola d i Sanità M ili tare

CONGRESSI

Congresso di otoiatri a a Bologna (29 settembre - 3 ottobre 1976).

La Società Italiana di otor i nolar ingo logia e patologia cerv ico - facc ial e terrà, dal 29 settembre a l 3 ottobre 1976 a Bologna, un Congresso unificato con la Associa zione otologi ospedalieri italiani.

L'organizzazione verrà curata da l Centro Minerva Medica. Presidenti del Com itato O rganizzatore sono i professori Pirodda e Canc iullo .

I lavori si svo lgeranno nel Pal azzo della Cultura e dei Congressi

Temi di relazione del Congresso saranno la « Chirurgia conservatrice d ei tumori lari ngei )>, affida ta al professore A laimo e Co l i. e la cc Chirurgia r icostrutti va nel cancro della laringe >> su cui parleranno i proff. Sera fini e Staffier i .

Questi due temi occuperanno le due prime mattinate, mentre i pomeriggi saranno dedicati a comunicazioni i nerenti ai tem i di rel azione ed alle proie z ioni di fì lms sulla « Ch irur g ia conservatrice della laringe >>.

Venerdì 1 ° ottobre si terrà, nella mattinata una Tavola Rotonda su lla « F isi olog ia e chirurgia della fossa pterigo - palatina )), moderata da l prof. De Amicis, cui seguiranno comunicazioni sul tema .

Nel pomeriggio la seduta della A.O.O.I. sarà preceduta dalla proiez ione dei fìlms sulla « Chirurgia ricostruttiva della laringe » e sulla << Chirurgia della fossa p terigopalat i na>> .

Sempre nella giornata di venerdì 1 ° ottobre, i n mattinata, avrà lu ogo un Simrosio dell ' Unione F oniatri Italiani sul tema « Rieducazione fonatoria nei va ri tipi cli interventi per neoplasi e laringee e prob le mi soc ia li e psicologici di reinse rim ento dei re lativi oper ati nella vita familiare, sociale e di l avoro >>.

Nel pomeriggio avrà luogo la d iscussione sul tema.

L ' u ltimo giorno dei lavori sarà dedicato alla lettura di comun1ca z 10111 e confere nze su tema libero .

55° Congresso nazio n ale di dermatologia e sifìlografìa (Siena, 5 - 7 ott obre 1976).

Sotto la presidenza del prof. F . Ottolengh i - Lod ig iani, presso l 'Auditorium degli Istituti Biolog ici, si svolgerà a Siena dal 5 al 7 novembre, il 55° Congresso d ella Società Italiana di Dermatologia e Sifìl ografia.

Nella mattinata del primo g iorno il prof. F . Ottolenghi - Lodigiani con i suoi collaborator i, illustrerà il primo tema cl i r elaz ione « Colture tessuta li ed a t tuali probl em i di patologia cutanea »

Ne l pomeriggio avrà luogo, sul tema " Morbo di Kaposi e Pseudo - Kaposi » una tavola rotonda cui parteciperanno i proff. V. Puccinelli, E . Alessi e T. Cainelli, tutti di Milano.

Nella seconda giornata dei lavori, il tema riguardante iJ « Mastocita e la sua patol ogia cutanea 1, occuper à la mattinata. Alla tavola r otonda prenderanno parte i professori R . Caputo, F. Giannotti, C . L. Meneghini ed S. Ca lv ieri.

Chiuderà i lavori del congresso, nella mattinata di domenica 7, una tavola rotonda su << Striae cutis cl istensae » cui parteciperanno anche numerosi r elatori stranieri: è prevista infatti, i ns ieme ai professori C. Cipriani, G. Morett i e E Ramp ini di Genova, l a partecipazione dei professori O. Braun - Falco e C. Burg cl i Monaco, A. S. Breathnach d i Londra, C ...Lapière di Liegi e S. Shuster di New Castle upon T i ne.

La segreteria organizzativa è curata dal Centro Minerva Medica.

Congresso di ti siologia a Venezia (27 - 29 ottobre 1976).

Il XXIII congresso nazionale cli tisiologia e malattie respiratorie si svolgerà dal 27 al 29 ottobre 1976 presso la Fondazione C ini all 'Isol a di San Giorgio Magg iore. La segreteria organ izzativa è del Centro Minerva Medica in collaborazione con l'Amm inistrazione Provinciale ed il Consorzio Antitubercolare cl i Venezia .

Il com itato esecutivo della Federaz ione italiana contro la tubercolosi e le mal attie polmonari sociali ha stab ilit o nelle linee generali il programma dei lavori del congresso, che, in apertura, commemorerà i l prof. Gennaro Costantini, pr imo presidente e restauratore della Fede r az ione dopo la fìne del secondo conflitto mond ia le.

Seguirà, nella stessa riunione an t imeridiana, la discussione del tema " Produttività diagnostica e rapporto costo - benefic i delle indagini schermografiche di massa ,>

La seduta pomeridiana della prima g iornata si inizierà con la presentazione di una aggiornata sintes i della epidemiologia delle broncopneumopatie in Italia e poi di due relazioni, Sl)Jl'andamento della tubercolosi nel Veneto con partico lare riguardo alla città di Venezia e, rispettivamente, in una grande città industriale del nord Ita li a. L'incidenza e la caratte r izzazione delle broncopneumopatie nella Regione Veneto verranno successivamerue analizzate in una ordinata serie cli contributi, che ne vag lieranno i diversi aspetti clinici e sociali, an-che sotto il profilo della eventuale genesi pr9fessionale.

La seconda g iornata sarà dedicata a l tema « Asma bronch iale JJ , che quattordici contributi approfondiranno negli essenziali aspetti eziopatogenetici , anatomo - patologici, psicogen i, immuno log ici , terapeutici; nella sua incidenza nei bambini e nelle pe r sone anziane; e quindi sotto il profilo della diagnosi tempestiva ed estensiva, oltre che della cura, eia attuare attraverso la fitta rete dei dispensar i dei Consorzi provinciali antitubercolari, opportunamente aggiornati, a questo fine, nell e strutture tecniche. Le singole relazioni saranno segu ite da discussione e da comunicazioni inregi:-at ive tanto nel corso dei lavori quanto a conclusione dei lavori della giornata.

[] terzo giorno, presentazione e discussione di una decina cl i con t r ibuti cli aggiornamento sui moderni metodi diagnostici e terapeut ici de ll e bronco - pneumopatie croniche, seguiti da altri particolari contribut i sul polmo ne sen ile, sulla ossigenaz ione extracorporea nel corso di interventi sul torace, infine sulle opere già in atto e su quelle che sono ancora nella fase preparatoria· nel quadro d i attuazione, nella Regione Sicilia, della vaccinazione antituberco lare con B C G

l lavori del Congresso saranno conclusi dalrespos izione di comunicazioni su temi liberi. ·

NOTIZIE MILITARI

143° Annuale della fo ndazione del Corp o Sanit ario Mili tare (4 giugno 1976).

In occas ione del r43° Annuale della fondazione del Corpo San itario Milit are, il Minist ro della D ifesa, On. Arnaldo Forlani, ha inviat o al Capo di Stato Maggiore dell'Esercito, Andrea Cuc ino, il seguente messagg io:

« Oggi il Serv izio d ella Sanità Militare celebra il 143° Anniversar io della sua costituzione . In questa ri correnza, part icolarmente solenne, rivolgo un commosso pens iero ai caduti del benemerito Corpo nel la certezza che il l oro sacrificio sarà di sprone e di esempio a q uanti ogg i hanno l ' onore, di mil itare nei suoi ranghi . Le sarò grato se in questa circost anza, vorrà far pervenire a t utto i l persona le d ipendente il m io cordiale, beneaugurante saluto. Forlani, Ministro Difesa )).

Il Capo di Stato Magg iore dell ' Esercito, Generale d i Corpo d'Armata, A. Cuc i no, ha emanato il seguente ordi ne del giorno all ' Eserc ito :

« Il Servizio di Sanità compie ogg i 143 anni di v ita nel corso dei quali ha svolto una insos t itu ibile missione di studio, di sc ienza, di g enerosa fraternità .

In pace, quot idianamente impegnato nei g r and i complessi ospeda lieri e fino alle minori unità, è ovunque acco r so in occasione di gra vi ca lam ità naturali fornendo ai sofferenti una esperta ed assidua ass i stenza sanitaria.

In guerra è sempre stato presente nell ' in furiare dei combattimenti , nella trepidante ansia cli salvamento cl i vite umane, fondendo il sangue dei suoi uomini con q uello degli eroici combattenti della prima l inea.

Ispirandosi a tanto illustre pas sato, ciascun componente del Servizio tragga motivo di legittimo orgoglio per la odierna celebrazione.

A tutti giu nga il sentimento di riconoscenza e d i affetto d ell ' Eser cito, un itamente al mio più fervido sa lu to augurale. Il Capo di S.M. dell 'Eser cito Andrea Cucino )) Roma , 4 giugno 1976.

li Capo del Serv izio di Sanità dell'Esercito, Ten Gene rale medico dr. Michele Cappelli ha d iramato il seguente messaggio:

<< Ufficiali, Sottufficiali, Accademisti e Soldati di Sanità.

Nel r43 ° Anniv e rsario della fo n dazione del Corpo delJa Sanità Mil itare mi è gradito porgere a tutti voi che ne fate parte i l mio saluto e il mio voto augurale .

Ci sia sempre di guida e d ' insegname nto la memoria sacra dei nostri Caduti, il cui sacri ficio rappresen t a la generosa eredità di fede, di abnegazione e di solidarietà umana che c i è stata affidata

Co nosco l'attaccamento devoto con il quale assolvete al vostro l avoro quotidiano, non sempre faci le e lieve a nch e per l a ben nota carenza d i personale e ve ne r ing razio.

Il riordinamento della organizzazione ospedaliera dell'Esercito, che è in fase d i a ttuaz ione, apporterà un r innovamento alle strutture organiche del Servizio, m ig liorandone l'efficienza funz iona le.

Vi esorto a perseverare nello sfo r zo ri chiestovi, certo che sap r ete continuare il cammino int r apreso per l 'affermazione de gl i id eali cl i fraternità di cu i dovrà essere permeata la vostra opera. 11 Capo del Servizio di Sanità dell'Esercito M ichele Cappelli »

Roma, 4 g iu gno 1w6.

P romozioni nel Corpo Sanitario Mil i t are

Da Col onnello spad a M agg . Generale Med ico:

Del Rio L iv io

Caputo Domenico

Freni Salvatore

Mastrorilli Adamo

Verardi Anto ni o

Merlo Antonino

Conferimento di prem io.

Il Centro Nazionale d ' Uniformologia, Iconografia e Scenog rafia Stori co Militare ha conferito il 1 ° Premio Naziona le « Ca le ndario Mi l itare 1976 >> nell a catego r ia Accademi e e Scuole a l Calendari o 1976, e-dico dal Nucleo Eserc ito del l 'Accademia di Sani tà M il itare Iruerforze.

li Calendario, legato dal cordoncino amaranto, colore della Sanità Militare dell 'Esercito reca:

- sulla cope rtina, in a lto a s inistra un moti vo g rafic o cli stil e arcai co illust rante l 'opera cli un medico militare greco, a metà pa g ina la riproduzione di una stam pa tratta dalla collezione dell ' Ufficio Storico dell o Stato Maggiore Esercito, raffigurante due Uffic ia li med ici impegnati a medicare un soldato nella sa la opera toria dell' O spedale Militare di F ire nze, a g l i inizi di questo secolo;

- in prima pagina: l 'a lb o d 'oro dei Laureati; a l centro la fotografia della nota scullura g reca « Aiace che sostiene Patroclo morente », situata sotto la loggia dei Lan zi in Firenze;

- nelle pagine centrali, assieme al ca lendari o del 1976 suddiviso per se mestri, la fed ele r iproduzione d i due tavole un iformologichc del pi ttore Quinto Cenni, facenti parte della collezione di opere del medesimo autore in possesso dell ' U ffici o Storico dello Stato Maggiore Esercito; le tavole illustr ano le uni form i del « Corpo Sanita r io » del Governo Provvi sorio T oscano ( 1859), e del Granducato di Toscana (r8 17);

- i n qu arta pagina e t e rza d i coper tioa: varie fotografie c he illu st rano alcuni momenti della vita in A ccademia; gl i Onori alla Bandie ra durante il Giuramento del 7° Corso, la l ibera usc ita, lo s tudio in aula, le attività sportive e ricreative;

- in ultima pagina di copertina: l o « spadino », simbol o delle trad izion i e delle virtù militari.

Il Ca lendario è stato r ealizzat o :

- per la redazione dal Capitano A. Piccino, con la collaborazione degl i Aspirami Ufficiali r. Cacciuctolo, G . Coaculelli e R. Di Leone;

- per la stampa dall a tipogr afìa G i acone e M or elli di F i renze

C ol. M ed. aus. Dott. F ran cesco Z accacia.

Rievocare la fig ura di u n collega, d i cui si è apprezzato costantemente il val ore professionale e le caratteristiche affetti ve, è opera ardua, n on trovando nel less ico ab ituale gli aggettivi adatti per ripresentarlo nella sua polied rica att iv ità

Parlare del Col onnel lo F ran ces co Zacca ria a poc h i g i orni della sua dipartita terrena - 9 aprile 1976 - riesce alquanto diffici le, in quanto l a su a umanità era veramente straripan te pur nella sua compost ezza di Ufficia le d i vecchio stampo.

Na t o a Pal agiano (TA) il 17 apri le 19n, si laureò bri lla n t emente in med icina e chir urgia presso l'Univers ità cl i Bari il 5 luglio 1937, iniziò i l corso quale aspirant e Allievo Ufficia le presso l a Scuola San ità Militare di Firenze il 31 marzo 1938; no min a t o asp irante Uffici al e di cpl. il 27 agosto 1938, il 10 settembre 1938 partl per l a Libia, sbarcando a D erna, sottotenente dal 1~ d icembre 1938 ed in servizio nell'Ospedale Militar e di Bengasi : per i noti event i bellici fu tratt e nut o in serviz io dal 30 a gosto 1939 e, quindi, nel l 'Ospedale Mil itare cli Derna, nell ' Ospeda le eia Ca mpo 584°

Il 1° dicembre 1940 ve nne p r om osso Tenente , rimpatriando il 14 luglio 1941. Dopo un br eve pe riodo cli serviz io presso l'Ospedal e Militare d i Napoli ed il 13° R gt. Artiglieria venne t ras fer ito nel )'Ospedale Mil itare d i riserva di Alta m u ra e, qu ind i , a ll'Ospedal e M i litare di r iserva << Carlo ciel P rete >l di Bari. Q uale vincitore d i concorso in spe, tenente effettivo dal 30 agosto 1943 trasferito presso il 184° Rgt . Artiglieria «Folgore >> e, qu in di , presso l'Ospedal e M ilita r e cl i Bari dal r8 agosto 1945 . Cap itano dal 1° febbraio 1946; Magg iore dal 3 l ugl io 1957; Tene n t e Colo nnello dal 1° giug no 1964 Il 18 aprile 1970 ven n e raggiunto dai li m iti di e tà nel grado e col -

locato in ausiliari a : la nota carenza di Ufficiali medici · e il prest1g10 perso nale dell o scomparso indusse ro la Direzione Genera le della Sanità Militare a richiamare in servizio l'Ufficiale, che il 1 ° marzo 1973 veniva promosso Colonnello.

In Africa Settentrionale partecipò con abnegazione alle operazioni di guerra con l'Ospedale da Campo 584" e presso l'Ospedale Militare di Tripoli e di Barce. In territori o naz iona le contribuì attivame n te a lle operazioni bellich e con il 184° Reggimento Artig li eria « Folgore».

Meritò l ' onorificen za di Caval i ere dell'Ordine Coloniale della Stella d'Italia, la Croce al m erito di g uerra, « il diploma d'onore » per la sua appartenenza al Gru ppo di combattimento «Folgore ».

La carica di umanit à, la vasta esperie nza accumulata duran te la do lorosa esperienza bellica, si manifestarono in pieno durante gli anni di servizio presso l'Ospedale M ilitare di Bari quale Aiutante Maggiore fino al 1956: nel disimpegno di quest ' incarico profuse tutta la sua personalità di ani matore, di organizzatore, di abilissimo nel governo dell ' allora numer oso st u ol o di Uffic ia i i, Sottufficiali e personale civ ile . Ed anco ra qua le diri ge nte il servizio sanitari o de lla Legione Carab ini eri di Bari e, q uindi , capo repar to Osservaz ione: in cale incarico impegnò tutta la preparazione medico - legale, ma soprattutto il g ra nde spirito d i comprensione per i giovani , t ra cui volle completare la sua attività quale capo nucleo medico del Grup po Selettor i di Bari fino a pochi g iorni prima dell a fine.

Non conseguì special izzazione al cuna, essendo rimast o ancorato alla mentalità, alla prudenza e alla cultura dei maestri Universitari , che allora non amm ettevano facile spezzetta men to della med icina e chi r urgia in specialità; comunque fu sempre aggiornatis simo in ogni branca della medicina, ne apprezzava co n sereno ent usiasmo i progress i e ne sapeva far tesoro ogni g iorno per una migliore valutazione medico l ega le degli arruoland i.

Uomo estroverso m a sobrio, psicologo per maturazione vissuta, a ma va la professione di un medico mil itare con t utte l e sue fo rze da rinu n ziare ad altro, amò la famiglia con u g uale entusiasmo da non poter sopravvi vere lontano dall ' una e dall 'al t ra neanch e poc hi giorn i di ma lattia acuta.

Alla vedova , al figlio Maggiore della Guardia di Finanza, alla figlia g iungono i sentiment i di profondo cordoglio della Sanità Militare Ita liana ed in particolare dei colleg hi , numerosi , che avviò, sostenne, incoragg iò a perseverare nelle file del Servi zio con dignità e a more.

C. A . Vox

D i rettore respo nsabile: Ten. Ge n Mcd. Dott M1 cHELE CAPPELLI

Redattore capo : Col. Med. Dott BENEDETTO S s ARRO

Autorizzazione del Tribunale di Roma al n . 11.687 del Registro

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Nata nel 1856, ha l o scopo di estendere ed aggiornare la preparazione tec nico - professionale d egli Ufficiali e Sottufficiali.

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A., DAtNELLI C.: Eziologia della formazione del trombo su protesi valvolari cardiache di metallo. Ruolo dei potenziali interfacciali spontanei in vivo

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

UNIVE RS!T,\ DI MILA NO

I ST!T UTO DI I P ATOLOGIA CHIRURGICA E PROPEDEUT ICA CLINICA

D i rettore: Prof R. Ross i

OSPEDALE MI LITARE PRINCIPALE DI MILANO

Dire ttore: C o l. Med. s pe Do tt R. Bucc 1

EZIOLOGIA

DELLA FORMAZIONE

DEL TROMBO

SU PROTESI V ALVOLARI CARDIACHE DI METALLO*

RUOLO DEl POTENZIALI l N TERFACCIALl SPONTANEI lN VIVO E LORO MISURAZIONI

A. Parmeggiani C. Dainelli

Lo sviluppo delle valvole cardiache artificiali ,presenta problemi di disegno em odinami co, di t ecnJ.ca di impianto, di durata, di distruzione del sangue e delle proteine, di trombosi, di embolizzazione e neoformazione es t r inseca (neointima) fìbroblastica. La descrizione di molti di questi proble mi è stata sottolineata nel rapporto pubblicato sulla seconda Conferenza s ulle valvole cardiache artificiali, tenu ta a Los Angeles nel maggio-giugno 1968. I du e grand i caipitoli in cui possiamo divider e questi problemi sono ( 1) la f isica della funzione valvolare (1) e l 'accettabilità b iologica nel ricevente (2) . E' informaz ione ormai u niversalmente accettata che l a t rombosi sia una r eazione fisico-chimica ( 2-4) e che i fenomeni provocanti l a trombosi siano essenzia lmente int erfacciali (5-6 ).

Le m anifestazioni chimiche d elle inteneazioni tra fluido biologico (sangue) e superficie solid a protesica sono in corso di studio sempre più intensamente e sono ora almeno parzi a1lmente capit e (7 -8)

* Questa ricerca è stata eseg uita in collaborazi one con il personale dei Laboratori Elettro - chimici e Biofisici dei Servizi Vascolari del Dipartimento di C h irurgia e di Ricerca Chirurgica dell'Università di Stato di New York (U.S .A.) .

Noi abbiamo completato un a larg a serie di espe rimenti dimos tranti ch e la t rombosi progress iva su m e t allo puro e su superfici di leghe metalliche è correlata al potenziale interfacciale che questi met alli sviluppano a contatto col sangue (9-10). Quest i studi hanno definito fa ttori vari el ett rochimici nella genesi d e ll a t rombosi sull e su perfici metalliche:

1) la paret,e normale di un vaso sanguigno ha una superficie uniform e carica ne:gativamente e inoltre molti pori carichi negativamente (10- 12) . La d ensità di car ica di superficie d ella par e t e va sal e e dell e cellule nell'albero v ascolare è sta bili ta, modulata e manten uta da una seri e cli eventi e lettrochimici e metabolici;

2) pote nziali interfa cci ali piì1 positivi di + O, 1 fino a + O,3 volts con riferimen to all'elettrodo normale a idrogeno (N.H. E. ) in ducono trombo si s ia sulle pareti di va si ,sanguigni normali che su superfici in travascol ari artificiali ( 6-13);

3 ) potenzi ali interfacciali più negativi di 0 ,0 volts per N.H.E. tendono a no n indurre trombo si ;

4 ) dei vari metalli almeno uno purch é sia alto ne lle serie elettromotrice, il magnes io, ha un potenziale interfa cci ale nel sangue uniformemente e decisamente negati<vo e t ende a non indurre trombosi. T u t tav ia è un metallo molto d annoso p e r gli e lem enti del sangue ( 6 ). Inoltre il magnesio ha il dif e tto di dissolversi rapi d ament e, sp esso in grado veramente cons id erevol e soltanto in pochi giorni. Non è così per l'alluminio che a contatto col sangu e si tras forma passivamente in os si do ( AhOJ) ;

5) i metalli più nobHi, oome il rnme, l ' oro , l'argento ed il pla tino, i quali sviluppano nel sangue un potenzial e interfacciale positivo, q uasi invariabi lmen t e cau snno trombosi ,

R isulta pure ugualmente importante che le superfici prot esich e d ebbano essere criticamente pulite onde ave re una uniforme d ensità di cariche negative in superficie ( 14 ). Sostanze cont am in an ti di sup erficie come l e impurità m et alliche , la formazione di ossidazione a contatto sia con l'aria che con la corrente sangu1gna, silicat i a ncora pr es enti , provenienti dalla sabbi a cli p roduzione usata in fabbric a, e sostanze contaminanti provenienti dal ma nipolar e (includendo le impron te di gita li ed il vapore durante la sterilizzazione in autoclave) rompono l a uniformità della sup erficie protesica, v-enendo a creare in tal guisa un potenziale di superficie misto. T uttavia nonostante l'esistenza di un potenziale di superficie net rn m ente n eg ativo al momento dell ' impi a nto col ve r ificarsi delle condizioni appena enunciate si può aver e trombosi della protesi .

Numerosi sono i metodi per e liminare i p otenz iali di superficie allorché misti:

1 ) la superficie della protesi deve essere tenuta in modo rigoros o fisic amente pulita; ...

2) i cos tit uenti metallici di una lega devono essere vicini l 'un l'altro nella serie elettromotrice;

3) impurità metalliche (,specialmente nei m eta lli più nob ili) devono essere rimoss e dai metalli commercialmente puri;

4) gli os sidi di superficie ( che accrescono la densità di carich e d i superficie po~i tive) d evono ess ere ridotti per mezzo di acid o cloridrico concentra t o onde produrre una super ficie p ulita, uniforme e chimi,ca,mente ridotta .

ESPERIMENTI

Una serie d i valvole met alliohe con diametro interno di 21 mm . fu fabbricata r korrendo alla modificazio ne di Sawyer della protesi valvolare a palla di Starr-Edwards .

Sauvage (1.5- 16) originariamente impiantò valvole di 14 mm. di d i ve rse leghe metalliche nell'anello aortico di vitelli (.fìg. 1).

Gabbi ette valvol ari meta lliche per l'impi anto ne ll 'anello tricuspidale furono cos trui te con nove metalli o leghe che apparv ero adatt e a segui to della esperienza fatta in precedenti trapianti aortici . Ricordiamo i seguenti tipi: alluminio d e tto comm ercialmente ;puro, steHite 21 , N-155 ,( un a l eg a nichelferrosa ), acciaio inossidabile 304, acciano inossidabile 309 , inconel, hastaJ.lo y B, ti t anio , rame (superficie cli controllo altamente trombogen ica).

Le valvole furono trapiantat e nel flusso lento a bas sa press ione d ell ' an ello tricuspida le di viteHi di 6-8 set timane di età, di 65-75 kg . d i peso. La formazione del trombo suHe superfici d el m e t aUo o di leghe nella t:6cusrpide è molto più probab1le che nell'ostio valvolare aortico a causa d ella bass a velocità di flusso ,essenzialm ente non pulsatile a -livello tricuspid ale . Le valvole furono impiantate dopo essere sta t e trattate in uno dei div ersi modi seguen ti:

1) alcune vennero impiantate « sporche », co sì come vennero dagli stamt!)i dell a fabbr ica;

2) alt re vennero pulite con acido n itrico 16 N onde produrre una superficie di ossido puro;

3) un terzo gruppo fn inseri to una volta ottenuta per mezzo di acido cloridrico 10 N una supe rficie ridotta;

4) all ' u l timo grupp o di v alvo le vennero inseriti fili metallici onde penmettere lo studi0 della correlazione della ,possibile d eposizione di trom bo con lo sviluppo di potenziali interfaccial i cro n ici, misura t i quotidianament e in v ivo

Il potenzia le in terfacciale, sviluppato mettendo una delle valvole a contatto d el sangue dell'animale, nel quale d oveva essere impiantata, fu misurato per mezzo di un millivoltmetro (potenziometro) ad alta impedenza. Il voltamet,ro er a attaccato ad u n cellula a ca lomelano e tramite un punto d i agar ad un

Fig. ra. - Valvole d i metallo e leghe (diametro interno d i 14 mm), usate nell 'anel lo valvolare aortico del vitel lo da Sauvage e dal nostro gruppo II potenziale interfacc iale di queste valvole è indicato facendo riferimento all'elettrodo normale ad idrogeno (NHE): r. magnesio ( - 1360 m V / NHE); 2. alluminio ( - 435 m V / NHE); 3. cobalto ( - 320 m V / NHE); 4. rame ( + 120 m V / NHE); 5. argento ( + 220 m V / NHE); 6. oro ( + 270 mV / NHE); 7. stellite 21 ( -200 mV / NHE); 8. N - 155 ( + 100 mV / NHE); 9. acciaio inossidabi le (304) ( + 140 m V / NHE); ro. acc iaio inossid abile (309) ( + 180 m V / NHE).

le rappresentative di ·protesi va l volari tricuspidali, che d imostrano le tre sporgenze poste internamente all'orificio allo scopo di d irigere il flusso sangu igno attorno alla superficie della sfera occlusiva inglobata nella valvola. vaso di vetro ,che ·conteneva fa valvola da sperimentare ed ,il sangue dell.'anima,le

Le letture furono riferite a N.H.E. aggiungendo 240 mv. I valori furono registrati prima e dopo i vari trattamenti. Onde poter mis urare in vivo i potenziali interfacciali, fili so ttili dello stesso materiale della va lvola furono strettamente legati attorno alla base della gabbietta va,lvolare . Essi vennero isolati inserendoli in sottili tubi di silicone, saldati alla estr emità con adesivo tipo A di silicone per .uso medico. In quei casi in cui ~I filo e la valvola furono di differenti metalli e diedero differenti potenziiali interfacciali a contatto col

sangue, venne effettuata una appropriata correzione nelle letture ottenute attraverso jJ filo all 'esterno dell'animale . U n anello sut,urato di rivestimento di dacron pettinato f u pos t o a c0pertura del filo isolato su tutte le valvole usate, dopo che queste erano state sottoposte a trattamen t o di riduzione con l 'addo; v enne poi inserita in ogni va l vola una palla di silicone 2 000, prodotta nei l aboratori di Sawyer

Poterono allorr. essere effettuate misurazion i i n v ivo, connettendo il filo negat ivo d el voltametro ad una cellula a calomelano, posta in so luzione satura di potassio cloruro Il polo positivo venne connesso ai fil i a t taccati alla valvola e fuorius centi daUa parete toracica del vitello. Un ponte di agar fu usato per m e t tere in con tatto la soluzione d i potass io cloru r o e la corrent e sanguigna dell'animale attraverso un catetere di poliet ilene incannul a to e lascia t o nella vena giugulare ,esterna dell'an ima l e (fig. 2) . 7

Fig. 2 . - Metodo impiegato pe1· le m 1surazion1 in vivo dei potenziali in t erfaccia l i Il polo negat ivo cl i un voltametro venne att accato ad una cellu la d i calome lano posta in u na sol uzione satura d i potassio cloruro. 11 polo positivo ve n ne connesso a un filo isolato attaccato all a va l vola, che come si vede eme rge dalla parete toracica del vitello. Per mezzo d i u n ponte di agar, la soluz ione di potassio cloruro venne a contatto con la corrente sangu igna dell'animale attraverso un catetere di poli etil ene incannulato, che ven ne lasciato nella vena giugulare esterna Le letture effett uate vennero rifer ite all'elettrodo normale ad idrogeno (NHE) aggi u ngendo + 240 m V.

r = filo i solato attaccato alla valvol a fuoriuscente dalla parete toracica; 2 = inc isione coracotom ica destra; 3 = vena giugulare esterna; 4 tub o r iempito di sangue; 5 = pont e di agar; 6 = cellula a calomelano; 7 = sol uz ione satura d i KCI; 8 = voltametro .

RISULTATI

Alluminio

L'alluminio, sia in condizioni « contaminate » che « pulite », presenta a cont atto col sangue un pot enzia le di superficie negativo. Tuttavia, quattro vitelli nei quali valvole << s porche » furono impiantate, nel breve tempo cli 24 ore morirono e mostrarono alla autopsia orifici va.J.volari totalmen t e trombizzati , nonos tanre il potenziale negativo nel sangue si avvicinasse da - 400 a - 500 mVs N .H.E. (fig. 3 ) al momento dell'in1pianto. La «pulizia» conse-

VALVOLA TRICUSPIDALE DI ALLUMINIO PURO

IMPIANTATA DA 24 ORE

Fi g 3. - Valvola d i alluminio « sporca » im piantata nell ' anello tricuspidale di un vitello per 24 ore. La trombos i sulla superfic ie non « pulita » fu pressoc h é istantanea. Ciò se mbra correlato al potenziale interfacciale misto prodottosi a contatto con la superficie non « pulita >, .

cutiva con aci do nitrico concentrato per produrre una superficie ossidata uniforme e poi con acido cbridrico concentrato per produrre una superficie ridotta uniformemente, risultò in una interfaccia antitrombogenica progressivamente soddisfacente (fig. 4 ). I tentativi di registrare potenziali interfacciali spontanei in v ivo sulle valvole di alluminio attraver so i. fili di alh1minio a d istanza di tempo dal trapianto furono frustrati a causa della r ottu ra ripetuta intratoracica d el fragile filo di alluminio

Giorni di impianto:

A = valori di potenz ial e a valvola no n a n cora trattata « sporca >) .

B = dopo trattamento in sol uz ione di HCI.

C = pri m a dell ' impia n to.

D = dopo l' intervento.

E = post - mortem.

F = attraverso l a valvola .

......, 460 NHE

F ig 4. - Pot enzia le di una valvo la d i alluminio (<< pu lit a)) con acido clor idrico) in funz ione del tempo cli impianto. Le fo tografi.e mostr a n o che n on ci sono affatto depositi di t rom bo su ll a valvola. L 'animale venne sacr ificato dopo 35 giorni dall'im p ianto

Stellite 21

La stellite 21 sviluppa un potenziale interfacciale di - 185 fino a - 285 mV. a N.H.E ., quando a contatto col sangue. Le gabbiette valvolari di stellite provenienti dai laboratori Edwards furo n o marcatamente « pulite » a l momento del sacrificio degli animali a 8 mesi e 1/2 di distanza dall'impianto. E' stato confermato che queste valvol e hanno una superfici e più antitrombogenica per merito del film di stearato usato per rivestirle durante la loro fabbricazione. Qualcuno degli animali portatori di queste valvole sono sopravvissuti per quasi un anno. Tuttavia nei reperti studiati dopo prelievo degli animali sacrificati o venuti a morte si verificò una riduzione del diametro interno valvolare a contatto col flusso sanguigno del 40% a causa della neoformazione di una spessa neointima (fig. 5).

STELLITE 21 «SPORCA»

IMPIANTATA DA 8 MESI ½

Nei trapianti con stellite commerciale 21 (Arwood Corp.) in sole 21 ore si fornnarono trombi sia sui segmenti che sulla base va lvolare (fig. 6 ). La stellite 21 proveniente dalla Arwood Corp., pulita con 16 N acido nitrico, solo se non era rivestita da film, funzionò bene per ben 5 mesi. Al momento del sacrificio, i segmenti furono riscontrati ricoperti da una neointima sott il e ed uniforme (fig. 7). A cm1sa del fat t o che i componenti metallici della stellite 21 sono l egati strettamente nella serie elettromotrice e formano ossidi di su-

.

perfide, la lega t ende a funzionare piuttosto bene come superficie antitrombogenica

N -155 (lega nichel-ferrosa)

L'N-155 presenta un potenziflle l eggermen te positivo ( + 70 fino a + 120 mV . N .H.E.) sulla sua superficie, punto «lim ite» nella scala trombogenica .

Quantunque sviluppi a contatto col sangue un potenziale negativo interfacciale u n a volt1 ridotto con acido clor idrico, N - 1.55 s i ossida e sviluppa un potenziale positivo all'N.H .E. poco dopo il suo impianto. In tal guisa, quattro delle cinque va lvole div en nero totalmente trombizzate in ,p eriodi di tempo che vanno dalle 18 ore ai 57 giorni, indipendentemente dal trattamento (fig. 8). La

N -155 VALVOLA TRICUSPIDE

57 GIORNI DI IMPIANTO

F ig. 8. · Una va lvola N - 155 parzialmente pu lita totalmente trombosata dopo 57 giorni dall ' impianto.

tendem:a trombogenica del N-155 p uò essere attrib uita tanto ad una ampia ed irregolare disposizione dei suoi componenti nella serie elettromotrice, quanto alla difficoltà d i ridurre uno dei suoi costituenti, l'ossido di tung,steno, pri m a dell 'imp ianto valvolare tricuspidale.

Rame

Per il fat to che il rame è ben noto materi ale trombo genico a raffron to col quale gli altri materiali potevano essere comparati, due valvole di rame furono impian tate, una « sporca » e l ' altra dopo riduzione degli ossidi di superficie con acido cloridrico . Entrambe le valvole furono totalmente trombizzate entro un mes e di tempo (fig 9). Il rame commercial e con tien e una varietà di impurità ad entrambe Je estremità della serie elettromotrice, includen...

Fig. 9 . - Valvol a di rame, impiantata ne ll 'anello tricuspidale per 32 giorni, come si vede è riempita d i trombi ben o r ganizzati Essa era stata pu lita con ac ido clor id r ico 10 N .

do boro, argento e ,piombo, i quali possono contr ib uire aUa sua marcata trombog e nicità .

Acciaio inossidabile 304 (fig. 1O)

Soltanto un animale di questa serie ·superò l 'in t ervento, consentendo in tal guis2. di rilev:ue tu tti i dati sp erimenta li relativi. Gli al tri morirono immediatamente a causa di difficoltà correlate vuoi al p ro cedime nto chirurgico vuoi alla rapida trombosi verificatasi. I risultati mostrarono che, nonostante un aum ento significativo della negativ ità e le tt r ica conseguita aUa riduzione con acido cloridrico , l a sup erficie ,protesica sviluppò rapidamente un potenziale int erfacci al e positivo 2 ore dopo il ·trap ia nto nella corrente sanguigna . Ciò risultò essersi verific ato a causa dell'ossidazione conseguita nell'autocbve a vaipore. Il potenziale di superficie gradualmente crebbe verso valori positivi in un -periodo di giorni d odici. Quando in tredices~ma giornata gli animali vennero sacrificati cau sa l'inanizione, sostanze trombotiche organizzate furono trovat•e sui s egment i d e lla gabbi etta va lvolare. Il ,potenzi al e di superficie sulla valvola :JJUmen t ò do - 160 mV . cioè N.H.E. al momento dell'imp ia nto a + 60 N.H.E. mV. :11 mom en to dell'autopsia.

Giorni di impianto :

A = non trattata (attraverso il filo e la valvola).

B = dopo trattamen t o con HCI (accraverso filo e valvola) .

C = prima dell'impianto in sangue citratato.

D = immediatamente d opo l' intervento.

E = post - mortem.

F = attrave r so i l filo .

G = attraverso la valvola.

F ig 10. - Potenziali di un a valvola di ama10 inossidabile 304 ( pulita con HCl) in funzione del tempo di impianto. Foto grafie della va lvola dopo la rimozion e mostrano depositi di trombo sulle strutture del la gabb ietta valvolare. L 'a nimale venne sacrificato dopo 13 giorni .

Acciaio inossidabile 309 (fig. 11)

Nonostante il processo di riduzione, cui furono sottoposti gl i ossidi di superficie con trattamento con acido cloridrico concentrato, en trambe le va lvole sperimentate di questo t1po rapidamente acquistarono potenziali interfacciali positivi a contatto col sangue. In ciascun caso, l a morte avvenne per trombosi valvolare, in un caso responsabile d ella interruzione funzionale del f.lusso interno all'orificio e nell 'altro in trappolando subitaneamente la palla di sil astic normalmente posta all'interno tra i segm enti valvolari. I potenziali misur ati fnrono più positivi che con l'acciaio inossidabile 304, e la trombos i fu significativamente più grave.

Incon el

La valvola di questa serie non trattata (fig. 12) funzionò per 15 giorni. L'animale gradualmente si indebolì ed all'autopsia la palla di silicone fu riscon t rata ~mmobilizzata da uno spesso ed irregolare deposito t rombo t ico estendentesi all'orificio del flusso interno ed anche attaccato ai segmenti della valvola. Quan tu nqu e alcuna misurazi one effettua ta post-mortem sia considerata da ritenersi valida, la associazione della accresciuta positività con la formazione del trombo è peral tro sign~ficativa. Il secondo animale trattato con l'impianto di una valvol a di questo gruppo morì in 12 ore, nonostante venisse effettuata la riduzione de1l'ossido di superficie con acido cloridrico. L'aumento nella ,pos itività , da - 120 mV . N.H .E . al momento dell'impianto a + 90 mV. N.H.E. all 'autopsia, suggerisce che il t rombo si sviluppò prima d ella morte.

Hastalloy B

L'anim ale che portò la valvol a non trattata chimicamente mori m sole 16 ore a causa della ,lentezza del flu&so secondar io a blocco cardiaco iatrogeno. Un deposito di trombo parzialmente organizzato fu trovato suJl 'orificio interno del flusso e sui segmen ti valvolari. Il 1potenz:ia'1e interfacòale salì nel sangue da - 160 mV . N.H.E. a + 170 mV. N.H.E . al momento della autopsia. La valvola tratta ta divenne funzionalmente occlusa in meno di 16 ore da membrane occludenti, cui era attaccato materiale parzialmente organizzato . I potenziali misurati crebbero da - 185 mV. N .H.E. all'impianto fino a + 110 mV. N.H .E . all'autopsia.

Titanio(fig.13)

Una sala valvola di Smeloff.Cutter, fatta di tit an io, fu impiantata e funzionò 1per 12 mesi fino a quando l'anima le venne sacrificato . Sia i segmenti che l'orificio interno al flusso della va lvola erano rivestiti parzialmente da

Giorni di impianto :

A = non trattata attraverso il filo e la valvo la.

B = dopo trattamento con HCl attraverso filo e valvola

C = prima delrimpianto in sangue c itratato.

D = imm ed iatam ente dopo l'intervento.

E = post - mortem.

F = attraverso il li lo.

G = attraverso la val vola.

Giorni di impianto:

A = attraverso il filo e la val vola.

B = prima dell'impianto in sangue citratato.

C = immedia tamen te d opo l'imp ianto.

D = post - mortem.

E = nessuna misurazione post - mortem è attendibile.

Giorni di impianto:

A = attraverso il filo e la va lvola.

B = prima dell ' impianto in sangue citratato.

C = immediatameme dopo l ' intervento.

D = post - mo1·tem.

E = attraverso la valvola.

una ,sottile neointiroa. Nessuna formazione di trombi fu evidenziata. Quantunque vi fosse una diminuzione nella negatività durante l'esper imento ed all'autopsia, il potenziale non fu mai a valori vicini a quelli trombogenici ( + 40 mV . N .H .E.).

DISCUSSIONE

La prima sup erficie con cui iJ sangue v iene a contatto in una protesi vascolare è probabilmente di gran lunga la più importante. Storicamente , sembrerebbe che questo primo aspetto predica la succes,siva trombogenicità della protesi .

La superficie protesica dovrebbe portare in superficie una serie di cariche nettamente stabHmente ed uniformemente nega tive a contatto col -sangue tanto più vicina alle c;:i.ratteristiche elett r iche dell a parete di u n vaso sangutgno normale, e ciò per essere antitrombogenka

La composizione degli elementi che costituiscono la su,perficie d i una lega di metalli riuniti a formare una protesi deve essere di componenti disposti vicino nella serie elettromotrice. La su:perficie deve essere libera da sostanze contaminanti provenienti dalla fabbricazione, dalla manipol azione, dalla es,pos.izione agli age nti atmosferici, e dalla azione dell' autoclave a va:pote. Se questi criteri vengono rispettati, l a possibilità per lo sviluppo d i potenzi ali interfaociaJi misti a contatto col sangue, appare essere minimizzata; le cari che d i superficie netta mente negative divengono distribuite in modo sempre più uniforme e l a trombosi è meno probabile che si verifichi.

Le misurazioni dei potenziali interfacciali effettuate in vivo in queste seri-e valvolari protesiche suggeriscono che le leghe o i me t alli puri speriment ati vanno incontro nella corrent e sanguigna ad ossidazione . L'ossidazione di tali sLuperfici è associata a potenziali interfacciali progressivamente positiv i. La riduzione el ettrochimica con acido cloridrico concentrato prima dell'impianto tricuspidale f ece sì. che i potenziali in terfacciali a contatto col sangue divenissero in modo più consistente più negativi, spesso di parecchie centinaia di m V ., come nel caso della protesi di acciaio inoss idabile 309. Questi studi suggeriscono ed avvalorano l'ipotesi della correlazione positiva tra l'ossidazione nella corrente sangutgna e la formazione del trombo.

RIASSUNTO . - La capacità d i un materiale pro tesico di tJrombizzarsi o meno t r ae le sl\.le origini dal mom ento della sua f~ bbricazi o ne. Imp urità di metalli largamente separati nel1a serie elettromotrice, ,silicat( impronte digitali e la forn1azione di ossiidi, tutte queste sostanze vengono a crea1"e potenziali interfacci.ah mis t i che possono indurre trombosi nonostante le 0arich e di superfioie ne t ta mente negative L-a formazicne di ossid i di superfic ie (dovuta anche a1Ua corrosione) è stata dimos r-rata avvenire a carico di pro tes i valvolari di acciaio inossidabile 304, 309 , Inconel, Ha st~l1oy B e t i-ra111io allorché l e furono messe a contat to oon l a corrente sanguigna.

Il processo di ossidazione di superficie è responsabile della formazione di potenziali interfacciali progressivamente positivi tra il sangue e i l metallo s perimenta t o. Una volta v enuoisi a creaite potenziali interfacciali misti i qual i rompono la uniformità elettrica dclla superficie protesica, dette superfici tendono a divenire tu:ombogeniche.

La scelta intelligente di una materiale protesico deve ten ere nel dovuto conto il mode llo di reazione di corrosione ele~trochirnica comp.lcssiva a livello della intedacoia protesi-sangue, e nello stesso modo ìe reazioni biologiche che si vengono a verificare neil luogo clell'impi~nto.

RÉsuMÉ. - La capacité d' un mater ie! de prothèse d e produire ou non des throm bus tire son origine dès sa fabrication. l mpureté de métaux largement séparés dans la série électromotrice, silicates, empreinr es digitales et la formation de oxy des , toutes ces substan ccs prennenc pare à la formation de potentie ls interfac iaux mixtes qui pcuvent engendrer thrombus quoique les charges de surface soient franchement négatives .

On a démontré la format io n de oxydcs de surface (généré aussi par la corrosion) à la charge de prothèses valvul aires en acier inoxydable 304, 309, Inconel, Ha stalloy B et en titanium lorsque les valvules f-tirent mises au contact du courant du sang.

Le procédé de oxydation de surfacc est responsablc de la formation de potentiel s interfac iaux progressivemenc positifs entre le sang et le métal expérimenté. Quand clcs potentiels interfaciaux mixtes, qui rompent l'uniformité électrique dc la surface de la prothèse, se sont formés, cettc surfacc aboutit à la formation de thrombus.

Le choix intclligent d'un matériel dc prothèse doit b ien faire attention au modèle de réaction de corrosion élettrochimique d'ensemble au niveau de l'interface prothèsesang, et au mème temps aux réactions biologiqucs qu i ar r ivent dans l 'c ndroit de l 'implantation.

SUMMARY. - The thrombotic history of a proschetic materia! begins at thc time of ics manufactmc. Metallic impuri t ies w idely separateci in thc el ectromotive series, silicates, fingerprincs, and oicide formation ali creare mixed interfacial potentials which may induce throrrhosis in spite of a net negative surface charge.

Suir:face oxide fo rmat ion (d ue ro corror.i on) has been shown to occm on sta inl ess steel 304, stainless steel 309, Tnconei, Hastalloy B, ,and titanium valve casllings while the valves are in che bloodstre;1m.

Supface oxidation resu.lts in increasingly positi ve inter,facial potentials betwccn bl ood and the metal tested. If mixed imerfacial pocentials are creared which disrupt rhe eleccrJcal uniforrnity of the sutifacc, the surtaces ,tend to be thro mbogen ic

The intelligent' choice o f a prosthctic inaterial must take imo account the tota l electroohemical corrosion 'feacrion pattern at the prosthetic•blood interface, as well as biOilogical reactions at - the fite of implanrnrion

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Direttore: Col. Med. Prot. Dr. E. 8Rt:"lZ UE

SEZ IONE 01 EMATOLOGIA

Capo Sezione: Ten. Co l. Med. D r . G . MAFO-llr

IL TE ST DI BETKE:

NOTA SPERIMENTAL E

SU ALCUNI LIMITI DI VALIDITÀ D EL METODO

S T c n Med Dr Ma u r iz io Ba rt ol in i Ten. C ol. M cd. Dr G enn a ro M affe i

BREMESS A

In una s erie di indagini t ende n ti a ri levare nella collettività m il itare l a presenza d i sogget ti po r ta t ori d i s tim ma ta tala-ssemica e il loro s tato d i b enessere, era stato possibile osservare, impiegando la prova di denaturazione acida d ell'Hb su vetrino (l, 5, 7 , 8, 9) (test di Betke), che la percentuale d ei sogge tt i p or t a tori del dife t to e r a imo rno al 2,3- 2 ,4 % e co nfer mare la l oro condizione di normale b enessere fisico. La r icerca era stata effettuata su militari provenjenti da diverse reg ioni d'Italia e in s ervizio di leva in reparti di sta nza n ell::i Cap ital e : l'i n cid enza della stimm a ta era p revalen te n ei sogg ett i origin ari del Centro-Su d r ispet t o a quelli del Nord-I talia; la percentuale d ei portatori non si discostava dai valori rilev a ti da altri AA. impiegando la sola ne todica d elle r esisten ze gl obulari ; il metodo imp iegato risult ava v alido come test preli min'.ue per il r ili evo del << trait» ta l assemico e di possibile util izzazione pratica nella collettività miEtare an<:he a fini attitudinali ( 3 ).

G h stud i success ivi condo tti s u scal a p i ù amp ia per un a u lteriore confer ma de i da ti sperimen ta li e clinici ri levati , mostravano tutt avia u n cer to numero ili false positività della prova di denaturazione acida dell 'Hb: i vetrini esamin ati provenivano da prelievi effettu a ti su m ilitari in servizio d i lev a pres so alc uni Co11pi dell a R e~ on e M ilita re Cen t r al e. In queste ricerche il prelievo ed il fissagg io degli strisci avvenivano pr esso le I nfermerie dei Corpi; seguiva il p ronto invio al n ostro Centro per la denaturazione, la colora zione e l a l e t tura. I n ta li con d izioni .il fa ttore d i m aggio r r ilevanza, tra l e possib ili cause d i falsa positività del metodo, è s embrato il ternp c trascors o dall'atto del prel ievo d el sangue, che nonostante le preca uzioni ad o tta te (n ei cas i rit en uti ind ispen sab ili l'invio d ei ve trini è stato effetrua t o anche ,per via ae rea), oscill ava da lle 2 4 alle 96 ore ed o l tre (2, 4)

A tale scopo abbiamo compiuto ulteriori indagini per accertare gli effettivi limiti del te st nelle -.::ondizioni da noi ut il izzate e 1e eventuali modifiche da aipportare allo stesso onde eliminare questi inconvenienti .

Nel tentativo di analizzare più accuratamente le cause di infedeltà d el metodo sono ,state va riate alcune condizion i sp erimen t ando il tes t su sangue di soggetti normali, di pazienti con talassemia minor e di paziente con talass-em ia m aior . Sono s t ati effettuati più strisci su vetrino per confrontare i risultati a distanza di tempo dal prelievo e saggiare così l' atten dibi li tà del test a diversi giorni di distanza dal fissaggio; inoltre sono stati variati anche alcuni parametri come i !empi relativi al fis saggio, all'eluizione e alla colorazione dei campioni.

METODI E TECNICHE

I vetrini sono stati tra t tati .secondo l a metodica originale di Kleinhauer, Braun, Betke e secondo la metodica proposta dall a Boehringer.

METODICA DI KLElNHAUER, BRAUN, BETKE:

- lo striscio di sangue viene fissato dopo 1 era dal p relievo per 2-4 minuti in alcool etilico a 80";

- dopo lavaggio in acqua -corr ente viene posto ad incubare per 15 minuti ::i. 37° nella soluzione tampone acido citrico-fosfato a ph 3,4;

- d opo suc-cessivo lav aggio v iene colorato con eosina allo 0,5 % .

Gli erit roci ti contenenti emoglobina fetale (HbF, acido resistente) non vengono denaturati ed assumono il colore; quelli contenenti emoglobina adulta (HbA) sono incolori. e sbiaditi .

Il tampone acido r imane attivo per circa 30 giorni se cons ervato in frigorifero; a temperatura ambiente p er circa 5 gio rni.

METODICA PR OPOSTA DALLA DrTTA BoEHRINGER:

- lo striscio vi ene fissato dopo 20 min uti dal prelievo per 5 minuti in alcool e t ilico a 80°;

- dopo ,lavaggio ed es·siccamento all'aria viene immerso per 20 secondi a t emp eratura ambiente nella soluzione di eluizione (14,8 mM FeCJ3 16,5 mM ematossilina ph 1,3-1,6);

- dopo successivo lavaggi o viene colorato per 2 minuti con la soluzio ne color:rnte (OJ g eritrosin a/ 100 ml.).

L 'osserv azione al microswpio è la stessa pe r i due metodi: obbiettivo a secco 40 : 1.

RISULTATI

Si ti,portano di seguito i r ilievi effe uu ati &ugli strisci va riand o il tempo di colorazione da 1 a 96 ore dal prelievo e modificando i tempi di fissaggio, di eluizione e di colorazione I risultati ottenuti sono pressoché sovrapp onibili dopo impi ego dei due metodi in precedenza descrit ti .

I. - RILIEVI DOPO COLORAZIONE A TEMPI DIVERSI DAL FISSAGGIO D.EGLI STRISCI. Sani. t - ·-z' I •

Dopo 1 , 24, 48, 72 ore: test negativo. Dopo 96 ore le emaziie prendono maggiormen te il color e e il test 1isulra apparentemente po sitivo .

Talassemia minor.

D opo 1 oi-a: te st pos1t1vo, circa 18 elementi per campo. D opo 24 ore, 48 ore e 72 ore identici risultati. Dopo 96 ore gli elementi positivi si distinguo no ancora bene da quelli negativi , però questi ultimi assu mono parzia,1mente la colorazione.

Talassemia maior.

D opo 1 ora : la quasi totalità degli elementi risulta positiva . I dentici riirnltati dopo 24 , 48, 72, 96 ore .

Un confronto diretto tra il vetrino dei soggetti po r tatori del trai t talassemico e i vetrini dei soggetti sani, eluiti e colorati dopo quattro giorni dal fissaggio, non perm ette di evidenziare una differen za significativa, per oui risu lta ohe il limite massimo di attendibilità della ,prova non possa superare le 72 ore con condizioni di ottimalità entro l e prime 24 ore

D a una valu t azione semiq,u antit ativ a su llo striscio di sangue d ei sogge tti normali, controllando cinque campi per ciascun vetrino, è risultato che il procef;SO di resi s tenza all 'eluizione segu.e un andamento, in funzione del tempo, del tipo riportato nella fig. 1.

La modificazio11e dei temp i di fissagg io degli strisci ha confermtao quanto precedentemente osservato, cioè che in condizioni di iperfissaggio (immersione in alcool et 80° pet oltre 5 minuti) l 'elu izione dell' Hb denatura ta no n avviene. Si sono sperimentati allora a distanza di 96 ore dal f issaggio dei tempi di eluizione e di colorazione diversi; si è provato cioè a raddoppiare

F ig. 1 - Percentuale di positività , alla prova di Betke, di strisci di soggetti sani in funzione elc i tempo trascorso al fissaggio

e tr.i!plicare i tempi d i. immersione nel tampone acido per rafforzare l'azione eluente e nello stesso tempo si sono accorciati della metà e di un quarto i tempi di colorazione per evi denziare solo le emazie più ricche di Hb. Pur con questi accorgimenti non si sono notate sostanziali d ifferenz,e tra emazie con HbA ed emazie con HbF: in defini tiva quindi nessun miglioramento rispetto aUa metodica or iginale.

CONCLUSION I E CONSIDERAZIONI

I risultati sperimentali. riportati in preced enza sembrano confermare che i fa ttori di maggior importanza nel determinare false posit ivit à del m etodo di eluizione acida dell'Hb su vetrino, possono ascrivers i essenzialmen te al periodo di tempo intercorso tra fis s aggio e colorazione ed ai t empi di fissagg io in alcool.

E' probabile che il processo di invecchiamento del sangue strisciato e fissato induca delle modificazioni dell'eritrocita sano che lo rendono r esiste nte come il patologico alla denaturaz ion e acida. E' possibile che l ' HbA, riducendosi, man mano vada incontro a modificazioni chimico-strutturali tali da acquisire l'acido resis tenza. Fors e a q uesta resistenza concorre in qualche

modo anche l'altc:•razione dello stroma eritrocitario; quest'ultimo meccanismo sembra 1:t1ttavia meno probabile in quanto l'invecchiamento produce a livello della membrana cellular e una riduzione della resistenza generica e non un suo aumento. D'altra parte prove effettuate colorando gli stromi delle em azi e eluite con i metodi cla ssic i d i citochimica per la evidenziazione dei lipidi (Sudan) non mostrano alcuna immagine caratteristica di alterazioni della membr::ma.

In definitiva il test sperimentato risulta valido e di semplice attuazione. La validità dei risultati è però condizionata, con ambedue le metodiche, da alcuni .fattori: in primo luogo i risultati sono incerti se la prova viene eseguita dopo tre giorni dall'esecuzione dello striscio, con periodo ottimale compreso entro i primi du e g iorni; in secondo luogo lo striscio de ve essere eseguito con tecnica corretta (sottile ed uniforme), possibilmente da sangue non trattato con anticoagulanti ed il fissaggio in alcool a 80° non deve superare i cinque minuti. Il vetrino così preparato può essere conservato a temperatura am bi ente in un comune raccoglito re.

RrASSUNTO. - G li AA. v~nificano la val idità de l test di Betke in riferimento alle false pooitività r iscontrat:: in precedenti riJievi eITettuati sulla collettività militare. In particolare esaminano il sangue di soggetti sani, di portatori c!i difetto talassemico e di malato di morbo d i Coo ley, vmbndo i'! tempo di trattamento dal prelievo e modificando i tempi di fissaggio , di eluizione e di colorazione.

Infine studian o l 'andamento del processo di resistenza all ' cluizione in funzione del tempo, mediante una valutazione semiquantitativa su strisci di sangue di soggetti normali.

Gli esperimenti dimostrano che la va lidità de i r isultati è co ndizion a ta prindpalmente da,) tempo trascorso d:ill'esecuz,ione dello striscio e dal periodo di fissaggio in alcool.

RÉSUMÉ. - Les AA. vérifient la validité du Test de Betke par rapport à les fa us,ses positivit6s re levées dans .précédentes remarg ues ahez !es soldats d e recmtement de l'Armée. Notarnmer.t ils examinent le sang de sujets sains, de porte urs du trait thadassemic er dc malade de thalassemie maior, changant le temp de trnitement d e pui\5 le pré lèvement et vnriant l es temps de fixage, d e acidifìcarion et de coloration.

Finalemenc ils étudient la résistance à l'acidification par rapport à le temp, au moyen d'une estimation semi-quan tita tive dans préparations de sujets sains.

Les ex;péniences démontrent que 1a validùté des resultats est conditionnée sourtout par le temp passé dcpuis le prélèvcnient et par le temp de fixage en alcool.

SuMMARY. - The AA. verify the validity of the Berke test in reference to the false posit ives fo und in previous tcsts don e in ch e military communi t y. In partic ul ar ohey examine the blood o( hea lthy ,s u bjects. of cnrriers of the Thalasemic defecr , and of one subject with Coo)ey ' s Anemi11, varyine the rreatment vime of the drawing of the blood and c han ging the t- i-me of im 1nersion in alcoho l, of ,acidifica tion and of coloratàon.

Finally, they study t he course of the process of resiwmcc 10 -che acidi:fication in r el ation to the time, by means of a semi quantitative e&t i ma t ion of t he strips of blood of nhe norm~l sub jec t s

The expe r ime!l•ts demonst r Me that the validity of the results depends primari ly on the ,dme e l apsed from the making of the b lood strip and the t i me of its immersion in alcoh ol.

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UNIVERSIT,\ DEGLI ST UDI DI PADOVA • SEDE STA CCATA DI VERONA ISTITUTO D I PATOLOGIA CHIRURG ICA

Dire ttore: Prof. R. VF.cctt10,,,

CAITEDRA DI UROLOGIA

Prof. Jnc.: G. D rLL' AnAMI

CATTEDRA DI CHIRURGIA D'URGEl\"ZA

Prof. !n e : C. C o1tD1M<o

DIREZIONE DI SA..'IIT,\ DELLA REGIONE :\,l[LITARE KORD EST

Direttore : Magg G e n. Mcd. Prof E. FAvuzz , LABORATORIO DI RICERCHE FIDIA • ABANO TERME (PADOVA)

IL RU OLO DELLA NORADRENALINA IN CORSO DI SHOCK

RICERCHE SPERIMENTALT

G. Motton 1

G . Toffa n o :,

G. Breda 2

E. Favuzzi'

G. P . Poll ini 1

S. Agugiaro 1

G. Querci Della Rovere 1

S. Bes u z io 1

C. Cordiano 3

In corso di shock, le catecolamine svolgono un 1mporta nte ruolo nei primi momenti dello s•tato i!potensivo ( Dowd J. , R ai D.K. , Lilleh ei R.C. , H yman A.L.) anche se la esatta cronologia e il rispettivo ruolo della Adrenalina e della Noradrenaìina nel controllo della circolazione non è del tutto chiarito.

Il ruolo d ejJe terminazioni nervose nel controllo del microcircolo polmonare è sta to studiato da Staunton C., Moss G., Kus ajima K. , con risultati discordi. Zetterstrom B.E.M., in corso di 1possia acuta indotta sperimentalmente, ha din-10stra to che la No r adre nalina contenuta n ella milza di cane restava immodificata dopo denervazione splen ica e diminuiva notevolmente senza den erv azione

Piat e Coli. hanno eseguito la determinazione d ella concentrazione di Noradrenalina nel fegato, m i lza , int es t ino e ,polmone di ratto in corso di

1 Dell ' l stituto di Patologia Chirurgica.

2 Della Ca ttedra d i Uro logia.

3 Della Cattedra di Chir urgia d'Urgenza .

• Della Direzione di Sanità della Reg ione Militare Nord Est.

'' Del Laborator io d i Ricerch e FID IA .

shock: la concentrazione di ta-le sostanza diminuiva notevolmente a 4h dall'inizio dello shock.

Nell'ambito di una ricerca tesa a studi2re le modificazioni metaboliche del rene , del cervello e del polmone in co rso di shock abbiamo ritenuto oppo rtuno indagare sul ruolo della Noradrenalilrn nei suddetti parenchimi dopo induzione di shock endotossico e ipovolemico.

MATERIALI E METODI

P er questa ric~rca abbiamo utilizzato 85 ratti di sesso maschile di razza Sprague Dowley del peso medio di 300 gr.

Lo shock emorragico è stat o indotto mediante i,l prelievo di 1,5 cc di sangue per 100 gr peso corporeo per puntura della vena femorale sx; dopo l'induzione dello shock i ratti sono stati sacrificati a gruppi di 10 ai tempi O', 30' , 60' , 120', 180'. Su ogni camp ion e erano prelevati ren e, polmone e cervello.

Lo shock endotossico è stato indotto mediante somministrazione e.v. di 100 microgrammi/kg di peso corporeo di endotoss ina E . Coli (Lipopolissaccaride W E. Coli OITI: B4-D IFCO); dopo l'induzione dello shock i ratti sono stati sacrificati a grup pi di 5 ai tempi O' , 30', 60', 120', 180'. Su ogni campione sono stati fatti gli stessi prelievi eseguiti nello shock emorragrco.

Per b determinaz io ne della noradrenalina tessutale abbiamo utilizza to la tecnica di Ch ang.

R1SULTATI

SHOCK EMORRAG ICO

A livello renale e ce rebrale l e variazioni non sono significative rispetto ai valori di controJlo (figg. 1-2).

Nel polmone la concentrazione di Nor-adrenalina aumenta precocemente e si stabilizz a al 60' minuto su l valore di 0,11 gamma / gr tessuto fresco (valore normale 0,06 ,gamma/gr tessuto fresco) mantenendosi a tali livelli fino a li ~ . fine dell' ,.es perimenro (fig. 3 ).

SHOCK ENDOTOS SlCO

A livello ren ale e cerebrale le differenze non sono significative ri5petto ai valori di controllo (figg. 1-2).

A livello polmonare la concentr azione di Nor-adrenalina aumenta progressivamente durante tutto l'a rco d e ll'esperimento fino a su perare 0,12

/ gr t e ssuto fresco

m ' da l tratt

F ig. 1. - Mod i ficazioni della concentraz ione tissutale rena le di Nor - adrenalina dopo i nduzione di shock emorragico ed endotossico :

S hock e ndotos sico

- - - - Shock emorragico

o / gr. tes s uto fresco 0

Shock endotossico

- - - - S hoc k emo rragico

m' da l tratt.

m ' dal tratt.

polmonare di or - adrenalina dopo i nd u

ed enclotossico:

Shock endotossico

- - - - Shock emorragico

gamma/gr tessuto fresco, valore superiore a l doppio di quello registrato negli anim ali di con trollo, al 180° minu to .

CONCI USIOJ\TI

Come appare dai risultati esposti, nel cervello e nel rene in corso di shock non si :iss iste a modificazioni sostanz iali del contenu t o di Noradrenalina . Nel pol mone al con trario è ri-su l tato un aumen to grossol ano d el la concentrazione della sostanza.

I risultati della ricerca non appaiono concordanti con quelli di Zetterst r i:im e di Pi at che, sul ,fegato, milza, intestino e poLn one, hanno riscontrato depl ezione Noradrenalin ica.

Per questi motivi è difficile fornire delle interpretazioni oggettive sul piano funziomle. I risultati di questa ricerca non possono che essere considera t i ,parz iali e debbono essere c•on fermati da ul teriori studi.

RrASSUNTO. - Giù AA. hanno st udiato le modificazioni della concen trazione di noi,adrena lina n e l cervello , rene e polmone d i ratti sottoposti a sh ock emo1'ragico ed endotossico.

Viene djmos rraro un aumento ddla concentrazione di noradrenalina nel polmone.

RÉSUMÉ. - Les AA. ont érudié !es modifications de la concentration de nor-adrenaline dans Je cerveau, rein et pou mon des rats pendant le shock hémorragique and endo roxique.

Cette experie nce d emont r e uo'augment a t ion dc la co ncentracion d e nor-a drenal ine dans le poumon

Surv1.MARY. - T h e AA. studie d the c hanges or norepinephrùne con centr,ation in ch e bmin , kidney and l ung of rats du•rin g haemorragic and endotoxic shock.

They d emonsrrated :m ·ncrease of norepi nephrine concentration in rhc Jung.

BTBUOGRAFIA

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CLIN ICA OCULIST ICA DELL'Uì': ! VER SIT :\. DI RO:VIA

D ircllore : Prof. G B B tET'l'I

OSPEDALE MlLITARE PRINCI P ALE 01 Rm!A

« S . TE:>:. MF.D. FRIGGER! ATTILIO M.O. AL V.M. ,,

D i re tto re : Co l. Mcd U SEGA LA

IL COMPORTAMENTO

DELL'IDRODINAMICA OCULAR E

IN CORSO DI TRATTAMENTO CON EPINEFRINA

T en. Col. Med. T . D e N egri

Prof E. Romani

S. T en. Med. N . Pe scos olid o

Prof. M . G . Bucci

Si debb o no ad Ham burger (1923) le p r ime espe ri enze re la t ive all'uso della Epine frina nel trattamento del glaucoma . T uttavia, che il farmaco fosse in grado d i rid urre la pre ssione o cul are dopo in still azione nel fornice congiu ntirvale di una sol u:done di e sso all ' l %, era già n o t o fi n dal 1 894 ( D arier)

L'azione midriatica dell a sostanza ne limita l'uso ai sol i casi d i glaucoma ad angolo aperto d::i quando per Barkan (19 3 8 ) fu possibile porre una netta distin zione fr a i due tip i di glaucoma ( angolo aper to ed angol o stretto o chiu so).

Solo intorno al 19 50, sopra t tu tto per opera di Goldmann (1951 ), Becker ( 195 3) e W e e k ers ( 1 954) furo n o ripr ese le indagini cliniche sull'azione ipotonizzante ocu l ar e de ll 'Epine frina ( adrenalina).

Con l ' introduzio ne nell a pra tica cl inica dell a tonogra fi a e di sistem i idrodinamici sper imenta li si è inoltre c ercato di comprendere il meccanismo d'az ione del farmac o .

Si è tentato di va lu t are s u qual e param etro dell'Jdro dinamica oc u1ar e l 'adrenalina fa cesse risen tire in ma ni era signif icativa la propria azione .

Priiot o sservò ad esempio un aumento della resis tenza al d eflusso dell ' umore acqu e o dopo ins till azione d i adren a lina; il che v e n ne in segu i to conf e rma to nelle s cimm ie da Sear:s e B a r a nv ( 1960 ), Eakinson ( 1963) e Rosser e Sears (1 96 8) anche in esperienze condott e nel coniglio si è p o tuto osservare (Langh am e C oll. 1973) c h e la risposta pu pilla r e alla adrenalina precede sempre l a ri spos ta pr esso ria.

D a u n punto di vis ta qualita tivo e quantit a t i vo , ta le rispo st a è d el tutto simile a quell a ottenu t a dalla noradrenalina . La so1llll1ini strazione en d ovenos a d i fa rmaci a- b loccan ti , ann ulla co mple t ame n te la r isp osta pupi ll are ed inibisce quella pr essoria :illa a drenali na .

Ad ogni modo recentemente Sears ha voluto distinguere l'azione dell'adrenalina a second a della durata della somministrazione in t re periodi :

1) immediata diminuzione d ella pressione oculare do vuta in parte ard una diminuita produzione di umore acqueo;

2) un immediato aumento della facilità di deflusso che si sovrappone al precedente decr~mento produttivo;

3) un progressivo aumento della facilità di d eflusso dell'umore acqueo che si verifica continuando fa ,sommi,niistrnzione.

Nonostante i continui tentativi di giustìficare da un punto di vista strettamente idrodinamico l'efficacia terapeutica dell'adrenalina nel t-ra ttamento del glaucoma ad angolo aperto, si deve riconoscere che, allo stato attuale , nulla di definitivo può essere a.ffe1,mato.

Si è ,pertanto ritenu to int eressan t e procedere nella presen te indagine al fine di dare un ulteriore contributo al problema suddetto.

MATERIALI E ,METODI

.A!bbiamo compl essivamente esaminato quattordici pazienti affetti da glaucoma semplice ad angolo aperto e mai 50ttopos ti in precedenza ad alcun trattamento ipotensivo sia locale che generale. I pazienti venivano anzitutto esaminati da un punto di v ista gonioscopico ed idrodinamico ( tonografia ); tale metodica, in breve, esprime la caduta della pressione oculare allorché si pone un tonometro a depressione sulla cornea per una unità di t empo e contemporaneamente sotto l'effetto di una pression e conosciuta. L 'indagine tonografica veniva eseguita prima dell'inizio del tratt amento e quindi a varie distanze di tempo dall'inizio del trattamento stesso. L'Epinefrina veniva quindi instil l ata in concentrazione al 2% per tre voike ail g.iomo . I controlli tonomettici e quindi tonografici venivano eseguiti sempre allo stesso intervallo di tempo dall'insti!iazione del farmaco ( due ore).

L 'indagine ha avuto una durata oscillante da due a quindici mesi Le tonograifie ci fornivano i valori:

1) della r-igidità ,sclerale (K), che nel soggetto normale è 0,0215 ed è data dal rapporto

1V ed esprime l 'aumento della pressione oculare in mmHg quando si eleva di 1 mm; il ·valore del volume oculare;

2) del coefficiente di facilità di deflusso (C), che nel soggetto normale dev'essere superiore a 0,1 O (0,27 -0,40) ed è data da l rapporto

ed esprime l'aument o in mm 3 deUa quantità di umore acqueo usci to dall'occhio ogni minu to quando si eleva di 1 mmHg il va lore della pressione ooulare;

3) dd volume/m' di produzione di umore acqueo (F), che nel soggetto normale è circa 2,3 mni/m' ed è dato dalla formula F = C ( Po-Pv) dove Po è la pres,sione oculare in mml-:1:,g e Pv la p res sione venosa ep isclera1e (10 mmHg);

4) della resistenza (R) che non è altro che 1 e

5) del r appo rto

Po e

che nel normale dev'essere inferiore a 100 . Tale rapporto serve per miglioxare 1e possibilità diagnostiche di un occhio dato, utilizzando non pit1 isolatamente Po e C 1111a , combinandoli in un quoziente, serve per sensibilizzare il •risultato tonografico.

RISULTATI

Nelle tavole che seguono, riportiamo per alcuni pazien ti esaminati i dati tonomettici e tonografici.

Da essi possiamo rileva re anzitutto come l'adrenali na abbia determinato costantemente una riduzione dei valori pressori oculari, riconducendoli a livelli di norma.

Per quanto riguarda il comportamento dei vari parametri dell'idrodinamica oculare, abbiamo osservato:

1) La produzione di umore acqu eo (F) risente subito ed in maniera significativa dell'azione del farmaco, riducendo i suoi valori.

In ,segui to (in genere dopo 3-4 settimane di trattamento) tale ridu zione tende a diminuire fino quasi ad annullarsi .

2) Diverso è .il comportam ento del coefficiente di facilità di deflusso (C).

Questo tende progressivarn ente ad aumentar-e {vedi grafico) in man iera parallela al decremento pressorio, senza mostrar-e rialzi anche a distanza di temp o.

Raggiunto un «plateau» pressorio (al livello di norma) si può dire che viene pure raggiunto un. equilibrio stabile dei vafori della resistenza al deflusso.

Nulla di notevole è stato osservato a p roposito della r ig,idi tà sclerale (K) che è rimasta prati,amente invaria ta durante i vari periodi di trattamento.

CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONE

L e attuali concezioni .farmacologiche dell'idrodinamica oculare tendono a considerare un farmaco ad azione simpatica come caratterizzato da un effetto - a o da un effetto - B.

Si cons,idera rngg~unto un effetto -a quando si realizza run aumento sigoifi.cativo del deflusso all'umore acqueo, mentre un effetto -~ è caratteri-stico di una diminuzione di produzione dell'acqueo stes,so .

Ciò concorda con quanto viene ritenuto dai farmacologi p rescindendo d al problema .i.droclinamico oculare.

Infatti i recetto ri a sarebbero respornsabi.Ji dei fenomeni di stimolazione men tre i recettori dei fenomeni di inibizione.

D opo 6 g .

Dopo 23 O' b"

C.A. - 1411 - 45 a. M .

Prima del trattamento

T.OD=40

C. V . = normale 00

Tng.

K= 0,020

C = 0 ,05

F= l ,4 0

R= 20

Po/C = 560

EPINEFRINA 2 /~ X

T.OS= 19

Dopo 43 g.

Dopo 73 g.

Dopo 5 mesi

Do,po 10 mesi

K=0, 020

C=0 , 19

F= 1,3 3

R =5 Po/C = 89 3 OD

(or e 8 - 14 - 20)

T.OD = 20

T .OS = 14

T ng .

K=0,020

C=0,10

F =l

R= l0

Po/C=200

T.OD = 21

T.OS = 15

Tng.

K=0,021

C=0,1 2

F= 1,3 2

R = 8,3

Po/C = 175

T .OD = 21

T .OD= 19

T.OD = 23

T.OD = 21

T.OS = 16

T.OS = 16

T.0S = 19

T. OS=19

C .A. -e 1442 - 33 a .

Prima del trattamento

T. OD =26

T. OS=26

Tng.

K=0,018

C = 0,10

F = l,5

R = l0

Po/C = 250

K = 0,018

C=0,10

F=l,5

R = l0

Po/C = 250

EPINEFRINA 2 % X 3 00 (ore 8 - 14 - 20)

Dopo 11 g. T.OD=21

T.OS = 21

Tng.

K=0,020

C = 0,16

F = 1,14

R = 6,2

Po/C = 118

Dopo 23 g

T.OD=20

K=0,019

C=0,14

F = 1,12

R=7,1

Po / C = 127

T.O5 = 20 '

Tng.

K=0,020 , K = 0,020

C = 0,18

F= 1,62

R = 5,5

Po/C= 105

Dopo 67 g . T.OD = 20

Dopo 98 g. T.OD = 18

C=0 , 18

F =l ,44

R = 5,5

Po/C= 100

T.OS = 20

T .OS= 18

Dopo 11 g .

B.F. - 1350 - 26 a. M.

Prima del tra ttame nto

T.OD = 25

T.OS=30

Tng.

K= 0,01 8

C = 0 , 11

F=l,6 5 R=9

Po/ C = 227

K=0,017

C=0,09 F= l ,80 R=ll Po/C=333

EPINEFRINA 2 %

X 3 00

(ore 8 - 14 - 20)

T.OD = 21

T.OS = 24

T n g .

K= 0,18

K=0,18

C=0,1 2 C =0 , 12

F= 1, 32 F= l ,68

R=8,30 R=0,3 Po/C=l75

Po/ C= 200

Dop o 3 mesi

T.OD = 18

T.OS=20

Tng .

K = 0,01 9

K =0 ,018

C = 0,15 C = 0,16

F=l ,20 F=0,60

R =6 ,5 R=6 ,2

Po/C = 120

Po/ C = 122

T.A. -e 1431 - 57 a . M.

Prima del trattamento

T.OD=28

C.V. = n01,malc 00

T.OS = 30

EPINEFRINA 2 % X 3 00

( ore 8 - 14 - 20)

Dopo 5 g.

Dopo 12 g

Dopo 18 g.

Dopo 48 g.

Dopo 80 g.

Dop o 4 mesi

Dopo 7 mesi

Dopo 8 mesi

Dopo 10 mesi

Dopo 12 mesi

Dopo 13 m esi

Dopo 15 mesi

T. OO=22

)) =23

)) = 19

)) = 16

)) = 19

)) = 18

)) = 18

) ) = 17

)) = 17

)) = 18

)) =20

)) = 18

T. OS = 27

» = 30

)) = 22

» = 18

» = 20

n = 19 » = 19

)) = 17

» = 18

)) = 19

)) =20

» = 18

Tng. dopo 12 g.

OD

K =0,0 20

C=0,11

F = 1,21

R =9 Po / C = 190

os

K=0,02 1

C = 0,10

F = 2,l.0

R = l0

Po / C=300

Tn g . dopo 18 g .

K = 0,018

K = 0,020

C=0,16 C = 0, 15

F=l,28 F = l, 50

R = 6 ,2 R = 6, 6

Po / C = 112 Po / C= 113

Tng dop o 8 m.

K=0,018

C= 0,1 8

F=0 ,90

R=5,5

Po/C = 72

K = 0,018

C = 0, 17

F = 1,02

R = 5,7

Po/C = 94

T ng. dopo 15 m.

K =0 ,019 K= 0, 020

C=0,16 C=0,13

F = 1,12

F= 1,17

R = 6,2 R = 7,6

Po/C =10 6 Po/C = 146

G.C - 1581 - 42 a. M.

P r ima del trattamento

T.O D = 30

T.O5 =30

T n g.

K=0,019

C=0,12

F=2,40 R=8,5 Po/C=250

K=0,019

C=0,06 F =l,20 R = 16 ,6

Po / C = 500

3 00

( ore 8 - 14 - 20)

Dopo 8 g. T.OD = 18

Dopo 13 g. T.OD = 20

T.OS = 16

T .O5 = 20

Tng. dopo 13 g .

K=0, 0 19

C=0,13

F=l,04 R=8,3

Po/C = 138

Dopo 60 g.

Dopo 70 g

Dopo 90 g.

Dopo 110 g.

Dopo 6 mes i

T.O D = 19

» = 20

» = 18

» = 19

» = 18

K= 0,020 C=0,17

F=l,70 R = 5,8

Po/C = 11 7

T.OS= 19 )) = 20 )) = 18 )) = 19 )) = 18

L'introdu~ione del concet to a, e si è reso necessario per ,l'azione difaska posseduta dalle catecolamine e da altri farmaci simpatici.

Ricordiamo fra l'altro l'Isoproterenolo, t11pico farmaco ad azione stimolante; a dosaggi inferiori a 0,055 µg la sos t anza mostra una ,evidente inibizione di produzione di umore acqueo ( effetto ~) mentre a dosaggi superiori compare midriasi e d aumento del deflusso (effetto a).

Anche l'Epinefrina possiede notoriamente un'azione difasica, e la presente indagine non fa che co n fe1:marlo da un punto di vista idrodinamico ocuhre.

Ma l'azione d ell'Epinefrina (azione difasica) non si realizza solo nel giro di poche ore o minuti, in quanto strettamente legata alla concentrazione del farnrnco in camera an teri ore ma a dist anza di settimane e mesi.

P ossiamo infatti osservare che alla concentrazione del farmaco, da noi usato, vi-ene inizialmente raggiunto un effetto (diminuzione di produzione) che ten de lentamente a scemare nel tempo (giorni) mentre progressivamente si incrementa la facilità al deflusso {effetto a,), ma poiché ciò ,si realizza nel tempo in giorni, non possiamo più parlare di azione difasica «dose-dependent» .

Questo fa tto 110n fa che riproporre nuovamente il ,problema d e-Ila « regolazione adr-?ne rgica » del deflusso d ell'u more acqueo.

L'aumento del deflu sso deffumore acqueo con la conseguente riduzione dei valori ,pressori, raggiunta ad esempio dopo instillazione di Propranololo, senza che parallelamente venga Tìievata a'1cuna modificazione pupillare, ci convince sempre di più che tutt-i i processi idrodinamici oculari siano da ritenersi come fenomeni attivi.

La presenza di una fitta innervazione adrenergica, presente al liveUo dell'.iridc, corpo diar,e ,e v,aisi ·intrasclerali (Van A lphen. e coll., 1965; Nomura e coll., 1974 ) ne è una indiretta conferma

Il concetto di « fenom e no passivo » attrib uito in passato al deflusso di umore acqueo, incrementabile solo « meccanicamente » mediante l'azione di miotici, sarebbe senz'altro superato.

R esta orJ da v erificare mediante quali « processi neuro-biochimici » si attui al .livello del trabecolato cornco-sdera le ed oltre runa tale regolazione idrodinamica.

A tale scopo continueremo a seguire questi stessi pazienti, da un punto di vista tonometrico e tonografico, interrompendo qualsiasi terapia ipotensiva ; ciò al fi n e di valutare la 1i<J.·reversibilttà o meno di 'Una tale efficacia terapeutica.

E' st2 t o infatti recentemente affermato (Langham) che il glaucoma nella sua fase inizi ale altro non sarebbe che l'espressio ne di uno squilibrio idrodinamico s econdario a d uno squilibrio a dr energico peraltro sp esso rec uperabile. ...

RIASSUNTO. - Quattordici pazienti affett· i in uno od entrambi gli occhi da glaucoma croniro ad angolo aper t o sono s.tati trnttati con Epinefrina al 2% per tre vdl te rul giorno. E' stata osserva t a una 1poten sione oculare in tutti i pazienti ,tratta t i. Da un punto d i vista idrodinamico avviene un significat ivo deoremento della formazione dell'umor acqueo all' inizio della tempia. I n segui t o s1 è notato u n progressivo i ncremento della fuoriuscica d i esso Sono s tate avanzate alcu n e considerazion i sulJa azione della Epi n efri n a .

R ÉSUMÉ . - Quatorze patients avec glaucorne cronic ,simple en un ou d eux yeux ont é t é t raités avec ,adrénaline au 2% t r ois fois au jour.

A 6t é observé dans tou,s les patients un a ba issement de l a ,tension ocul ai re .

Au point de vue hydrody n a mi que, aux premiers jou r s de tra itement, nous avons u n abaissement du déb it d e l'humem aqueuse; après, a été obtenu une diminut ion de la 11esistence à J'écoulemenit. Ont été p11o,posées q ue lqu es considfra t ions sur l' aotion de l'adréna lfoe

SuMMARY. - Fourteens patients af.6ected in one or both eyes by chronic open angl e glaucoma were ,treated by topirnl Epinephr,ine 2% three times dau-ly. A,n ooular hypot e n sion in ali tre ~reated pat ient, wa-s observed.

From an h ydrodin.amic viewpaint a significative rormatfon occurred at the beginn ing of t he rhernpy. the aqueous outflow look p l ace.

decrease of the aqueous humor

Later a progressive , i n crease of

Some considera ti ons about vhe mechanism o f action of t h e Epinephrine are adva nced.

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OSPEDALE MILJT ,\RE DI FIRENZE MED. D'O. « A. VANN INI »

Dire1torc : Col. Mcd c.SG Prof R BASILE

ASPETTI E INCID EN ZA

D ELLE TU RBE PSICOPATOLOGIC HE

NE L REP ARTO NEUROPSICHIATRICO

DEL L'OSPED A LE MILITAR E DI FIRENZE

Dott. Antonin o P a lma 1

Dott. Romano Falchi ~ S. T en. M cd. cpl. O ott. P aolo Ardito 3

1. - PR 13MESSA .

Per il medico che si occupa di questioni fiscali atte a va lutare in sede medico -legale gli aspetti pai-ologi ci di un d e t ermin ato paziente, ond e trarn e un giudizio <li idoneità o men o , assoluta o relativa, compatibile con un dato ruolo, o con l 'esercizio di una determinata attività, si prospetta no nell'ambito di un Osp edale Militare una serie di prob.l e mi .

Qu alora, poi, l'aspetto patologico d ebba essere studiato e valutato nel campo psichiatrico o, comunque, del comportamento in genere, ci si può rendere b enissi mo conto quanto m ai difficile sia il co mp ito affidato al sani tario e quale en orme dose d i preparazione scient i fica, di conoscenza di tali ammalati e soprattutto di equilibrio e di buon senso debba richiedere. Operando in tale setto re infatti il medico abb isogna contemporaneamente di una gr ande dose di « umanità » e di illuminata e chia ra fe rmezza.

Int!!nto, il « materiale umano » che si presenta alla sua osser vazione è enormem en te eterogeneo, discosta ndosi notevolmente da quello reperibile, ad esempio, in un Osp edale Psichi a trico Civile, in una Cl inic a per M alatti e Ne r vose e M~ntali, in un Centro di I giene Mentale, in un qualsiasi Ambulatorio priva t o, ove vengono presi in considerazione gli aspetti dia gnostici , prognostici e t er apeutici so.larn ente e dov e il giudizio d i idone ità o meno si esplica al massimo attraverso un semplice certificato.

I p:1zienti affet ti da malattie nervose e men tali arrivano al R eparto e all 'Ambulatorio N e urops ichi atrico provenienti dai vari Repar ti e da i vari Collegi o Commissioni Mediche ( CMO, CMI, Direzione , ecc.). Si tratta in parte

1 Neuropsichiatra c ivile conve nzionato

2 N europsichia tra civile con venz ionato.

3 Assiste nte di Reparto.

d i personale militare, in pa r te di civili dip endenti d a vari Enti Statali e P arastatali.

Il neuropsichiatra militare o civile convenzionato operante nell'ambito d e H'Osperla.Je Militare si trova in una pos izione del tu t to p ar ticol are, riassumendo nella sua perso~a la figura paterna autoritaria e coercitiva di quel paziente ohe si presenta a lui con tutti i suo i contenuti aggressivi e rivendica t ivi che il suo ruolo di malato e di indennizzabile gli consente . Dunque, i l rappo rto basato su una assoluta diseguaglianza di coefficienti è molto difficile e, se si considera che le turbe psichiche e comportamentali impediscono spesso di per se s t-~sse d i instaurare una efficiente coLlaborazione tra medico e paziente, non vi è chi non veda come la soluzione ottim a le di tale rapporto sia sottoposta continuamente ad un lungo travaglio.

I pr oblemi che presen t ano tali pazienti infatti sono, o l tre che di natura psicopatologica ovviamente, spesso anche di natura fam iliare , sociale e disciplinare se si v11ole codificare con questo ultimo termine i loro rapporti con i refotivi superiori civili o militari, a seconda del caso. A volte la loro attività conativa e il loro stato affettivo sono talmente coerci ti in tal senso che finiscono col mascherare in modo piL1 o meno inconscio, o quanto meno col modificare le turbe psicop atologiche di bas e.

E quindi di qui una attenta, sc rupolosa, accura t a, capilla r e indagine da parte del neuropsi chi atra atta a valuta re infi ne un adeguato giudizio di idoneità. Per giungere a tale scopo eg li ha a propria disposizione vari mezzi: una buona racco l ta della anamnesi familiare e rpersona le, avvalen dosi ta l vol t a dell'aiuto di terzi (documentazioni cliniche, informazioni dei parenti ed eventualmente de! medico curante, informazioni dei Carabinieri, ecc. ecc.), la so m m i,n i s t razione d i tests psicodiagnostici (d i attitu dine, d i int ellige nza, di proiezione, di suggestibilità, psicologici e psicometrici) ed infine mezzi strumentali qrnili i tracciati elettroencefalografici, le prove di funzionalità vestibol ari, e cc .

2 . · MATERIALE DI INDAGINE.

Cominceremo ad esaminare le turbe psicopatologiche presentate dal personale militare cadute sotto la nostra osservazione nel Reparto di Neuropsichiatria dell'Ospedale Militare « Medaglia d'Oro A . Vannini» di F irenze negli ultimi due anni (197 4 -197 5) e passere mo poi a quelle del per sonale civile.

A ) Personal e militar e.

I militari delle FF.AA. e dei Corpi Armati dello Stato vengono, in ordine decrescente, come contingente numerico:

1 ) gli appa r tenen ti a ll e Anni dell 'E sercit o , d ell'Av iaz ione e d ella Marina;

3) Altr i :

3) il Corpo d e lle Guard ie di Pubbli ca Sicurezza;

4) l'Arma dei Carabinieri;

5) le Guardie di Finanza;

6) i Vigili del Fuo co;

7) le Guardie Forestali.

D 'altr:1 parte, è da rilevare che il numero più consistente di personenon anc,::,ra militari, ma potenzialmente inscrivibili fra questi - è sempre quello degli iscritti •e ,gio vani di lev,a, rnppresen tand o il 60 -70 % di tutto il nm:tro materiale .

Una prima considerazione sui disturbi psichici e del comportamento denunciati e/o risccntrat i in tali m i lit~ri è che i l quadro sintomatologico appare ,sì vario ,ed e t•erogeneo, ma riconducibile i n fondo ad alcuni parametri e dati comun i : la maggior parte di essi è, infatti, inscrivibile in quadri di psiconevrosi soprattutto reattive, di disturbi del co mporta mento in senso lato e di àisturbi o es iti fisiogeni e psicogeni di cra niotra uma . V engono ,poi, percentualmen te m en o frequenti, le Sindromi tossicofile e le Condott e toos-icom aniache (sia pure negli ultimi tempi progressivamente in aumento), le Epilessie, le O ligofrenie e, infine, numericamente quasi inconsistenti, le grandi Psicosi .

L'import anza di tale fatto è significativo a ,sottolineare quanto il convulso ritmo della vita moderna abbia, da una parte, contribuito ad incrementare paurosamente il numero degli incidenti e degli infortuni e quindi dei traumi ( di-st'lltbi ed e-siti dei cranio tra umi) e, dall' alt ra, a porre contin uamente l'individno in condizioni di stress e di disadattamento tali da spiegare e giustificare l'insorgenza di reazioni soprattutto nevrotiche, specialmente là dove una personalità debole di base lo permette (,psicon evrosi e d isturbi del comportamento).

Se si considera poi che l a vita militare espone di per se stessa, anche in tempo di. pace, maggiormen t e al rischio di traumi ove si considerino esercitazioni di addestramento neU 'Esercito oppure servjzi particolarmente pericolosi, come quelli in e r e11ti all'attività d ei Carabinieri, degli Agenti di P. S. , degli Agenti di Custodia, dei Vigili del Fuoco, delle Guardie di Finanza, delle Guardie Forestali, si puèl comprendere com e i disturbi fisiogeni e psicogeni da craniotrauma si ritrnvano al primo posto per incidenza.

D' altra parte, l 'altro g ra nde .g t:uppo d el le Psiconevrosi reattive e quello dei Distmbi del comportamento trovano una valida spiegazione nel fatto che la vita militare è essenzi:.lmente una vita in comunità, improntata a criteri gera rchici e, quin di, sottopos ta a tutte qu elle frustrazioni c he un rappo rto diadico padre-fi glio e frate llo -fr atello può produrr e in un soggetto con una personalità di base non eccess i vamente matura ed adeguata . Le personalità infantil i, timide, schizoidi ed aggressive, sono, secondo Melorio, le più vulnerabili ag)i stress d e lla vita milit are s pecie se - aggiungiamo noi - risultano

anche il prod ott a di una estrazione socio-cu ltiura le piu ttosto bassa, l à dove si configur3 un certo tipo di esistenza primitiva.

In particolare, le Person alità abnormi, disturbate e disturbanti con il loro comportamento, iden tificantisi secondo alcuni con le Personalità psico e sociopaciche ( D iisertor,i ,e Piazza), ,second o il con cetto di K. Schneider « che soffrono e fanno soffrire gli altri », mai o guasi mai si pres entano spontaneamente alle nostre visite specialistiche, ma vi vengono inviate da superiori che hanno potuto documentare gli effe t ti del loro com por tamento deleterio in seno alla co munit à militare.

L'incremento delle sindromi tossicofile ,pervenute alla nostra osservazione è il triste riflesso, dalla vita civile, dello sgretolamento di certi valori esistenzi a l i di base .

La Tossicomania viene ormai d a mo lti 1interpretata come uno stad io interm edio fra psicopatia e nevrosi o, più adeguatamente, come un tipo particolare di psicopatia. In verità, so tto l'aspetto psicopatologico, si p ossono ritro vare con centrati , nel vasco g rnppo dei t ossicofil i, personalità psicopatiche per un disturbo della p ers ona li tà, nevrotici che cercano nella droga ~na repression e degli istinti, psicotici p e r una difesa dalle fantasie disturbanti e per un tentativo d i ritrovare un contatto con l'ambiente. Sono in ogni caso soggetti co11 un cara t t ere ora le, impulsivo, in saziabile Il drogato parte dal presupposto d i cercare una libertà fuori dai confini della sua esis ten za circostanziata al mondo in cui vive attualmente e che non l o soddisfa più e non si accorge che proprio di quella lib ertà ricercata viene ,privato così come del potere ,d e cisionale circa l'assume rla o no, rimanend o inv1schiato in un ci rcolo vizioso dal quale da solo non riesce piì1 ad uscirne. Egli rifiuta il rapporto di comunicazione che è il fondamento di ogni autentica coesistenza.

Comunque, non sempre le motivazioni per una condotta tossicofila risiedon o i n quant o de tto sopr a: ferm o res tan d o i l concetto della or alit à del loro carattere, spesso i tossicomani, specie i giovanissimi, sono indotti a provare la droga per un motivo di imitazione e di immedesi mazione con gli a ltri, l à dove il concetto di curiosità info rma ed indirizza le l oro scelte T a li sono in fond o le c aratteris tiche di ques ti soggetti, qu asi tutti Iscritt i di Lev a e Soldati neoincorporati, che noi abbia mo visitato .

Circa il t ipo di droga assunta abbiamo ritrovato, in ordine decrescente, i derivati dall a Cannabis indica (hashish, mar j uana), gli Oppiacei, i loro deriva ti , gli Allucinogen i (L.S.D., mesc ~lina), i Barbiturici, gli Anfe taminici.

Circa le manifestazioni epilettiche da noi riscontrate dobbiamo dire che so lo rari ssimament e ci siamo trovati d: fronte a manifestazioni critiche generalizzate o parzi,1Ji, con v ulsive o con perdita di conoscenza . Abbiamo, se mai, esa min ato soggetti rhe avevano denunciato e pisod i !ipotimici, sopra ttL1 tto fra i soldati e gli iscritti di leva , e nei quali tracciati elettroencefalografici con discrete alterazioni b ioelettriche specifiche, testimonianti un aspet to patologico intercritico, avev ano portato dati probanti alle lo ro no tizie cliniche .

D'altra p art e , certe al tera zioni della loro p ersona li tà con ideazione particolarmente pers everan te e prolissa ( « v ischio sa » ), con m odalità di reazione emotiva b.iipolai-e ,e d oè -con esplosioni -em otive improvvise, d r amma tiche inscritte in un « Untergrnnd » o fondo d ell'umore orientato ad esernipio con ostinazione in un s•enso ben d efini to ( caparb ietà, rancore), ci avevano convalidato la validità dei sintom i denunciati d a t ali pazienti.

Comunque, c'è d a n otare come è import ante - in questa sede - quando ci si t,rovi di fronte a qu esti casi, approfondire la taccolta dei dati anamnestici e ricorre.re anch e, ove lo si r itenga opportuno, ad un'adeguata osservazione cli nica prima di eme tt ere un giu dizio diagnostico e quindi d i idoneità o meno, ch e il :più d elle volte , ,come ben si co mprende , dovrebbe essere d efinitivo .

Com e del resto in altre sedi, oggi il m ateriale riguardante i l campo delle g randi Psicosi, ,se •si eccettu an o alcune forme di depress ioni endoreattiv e o di Bourffées d eliranti acute, queste ultime oss ervate in Solda t i ai primi mesi del servizio o in Agenti <li Custodia sottoposti a particolari stress emotivi, è numericamente molto scarso . La grande patologia mentale esula, infatti, dal quadro della nostra os servazione , se si consid era ,ch e l a maggior parte d ei casi da no:i visti erano Militari in servizio delle varie Arm i ch e erano stati so tt opos ti ad un accurato ed attento « screening » in altra epoca e j,n altra sede, per la loro idoneità di assunz ione e assegnazione al loro ruolo.

Hanno fa tto eccezione a ciò gli iscr itti di leva ,per il servizio o bbligatorio mili tare, ma anche di qu esti i l numero era statisticamente irrileva nte , e comportava ovviamente un provvedimen t o di in idoneità assoluta e permanente.

Lo stesso discorso può eSlsere .fatto per .le O l igofrenie : solo raramente ci ,siamo trovati d i fron t e a paz ienti -affetti da quadri di grave insufficienza menta le, venendosi a circoscriv ere il loro Quoziente Intellet tivo t ra un massimo di 85 e un minimo di 50-60 , ed anch e in questo caso tr attavas i sempre di Iscri tti di Leva .

B) P ersonale civil e.

I civili esaminati ne l nostro Repart o negli ulti,~j due anni app arteneYano alle categorie ( in ordine decrescen te) dei:

1) Dip endenti s t atali:

a) Insegnan ti ( Scuole e leme ntari e medie);

b) dipendenti Amministrazione Poste e Telegrafi;

e) dipendenti M inistero della D i.fes a (Is t it uto Ghimico -Farmaceu t ico Militare, Istituto Geografico Militar e, ecc.);

d) dipendenti Minis tero Finanze e Tesoro;

e) dipenden ti Ma nifatture T ab acchi;

/) dipendenti di al tr i Ministeri .

2 ) Dipendent i parastatali:

Vigili urb ani, Impiega ti comunali , ecc.

3 Altri:

a) padr i di iscritti di leva;

b) pensionati (richiest a e r iversibilità di pensioni) .

I disturbi da questi presentati erano per la mass ima parte agganciati ed in fondo dipendenti ( da ,poter spesso parlare di forme « reattive ») da complicate -situazioni familiari e di l avoro, tanto da poter essere estremamente difficile estrarne una ,patologia pura . Là dove infatti alla base di un comportamento abnorme o comunque rivend icativo potevano essere r-ecepite cause o anche ,semplicemente concause ddlo stato patologico di tah pazienti, risultava ,pressoché impossibile giungere ad un giud izio diagnostico e qui ndi prognostico estremamente obbiettivo e preciso ( vedi l e sindromi depres sive e di disadattamento negli insegnanti non più giovanissimi venu ti a contatto con i nuovi problemi della scuola e con l'atteggi amento contesta t ario dei giovani, oppure le turbe neurasteniche e depressive dei ,padri di Iscrit t i di Leva, che vedev ano nell'allontanamento del loro unico figlio fa perdita, oltre che dell'oggetto ,psico-analitico, di un valido appoggio al lavoro quotidiano).

Come sempre, anche in questi casi, ci siamo attenuti al nostro buon senso di uomini oltre che di psichia t ri.

Le turbe psicopatologiche a cu i ci ,siamo trovati più frequentemente di fronte sono ,state anche fra i civili quelle Nevrotiche nelle varie forme conosciute: sindromi ansiose, neurasteniche, fobico-ossessive, d epressive .

Anche i d1sturbi fisiogeni e psicogeni dei craniolesi sono stati piuttosto frequenti . Le sindromi psicorganiche e le psicosi pure avevano un'incidenza molto bassa; so lo rarissimamen te abbiamo osservato qualche epilet tico , sia pure nella fase intercritica.

Ve nen do a prendere in considerazione p iù da vicino le varie categorie di civili esaminat i balza subi to ev idente tra gli Statali il grande numero d i Insegnanti , soprnttutto delle scuole elementari, che abbiamo veduto; s i tratt ava preval entemente di soggetti appartenenti al sesso femminile, di età media o avanzata che - oltre a grossi problemi familiari - portavano sul nostro tavolo una assoluta incapacità a manteners i integrati nel ruolo che già avevano assunto anni prima, per l'evidente det erioramento dei raipporti con gli alunni, a livello di una scuola •sempre meno informativa ma , purtroppo, anche sempre poco formativ a . E videntemente la contestazione , l'esercizio di u n potere democratico , ma altret t anto indisciplinato e rivendicativo, aggressivo a volte, da parte degli alunni aveva finito con lo scompensare del tutto certe tu rbe nevrotiche magari allo stato latente sulle fragili pe1,sonalità di b ase di questi insegnanti. Un poco più d iff icile resterebbe a spiegare perché il num ero più elevato di queste turb e nevrotiche ansiose, nevrasteni che e depressive è stato osservato particolarmente fra gli Insegnan t i delle ,scuole elementari , ma questo non deve meravigliare se si considera in fondo che l e maggio ri difficoltà di comunicazione e di apprendimen t o si ritrovano sempre ne ll'infanzia o, comunque, nell'età preadolescenziale e che lo ,sviluppo psicosociale e intel-

lettivo d el ragazzo mette in seria crisi i suoi rapporti con adulti che non hanno fatto in tempo ad adeguar,s·i ai loro pr oblemi attuali.

Lo sperequamento economico, la notevole distanza tra la residenza della famiglia e il posto di lav0ro dei dipendenti d ell'Ammini strazione delle Poste e Teiegrafi sono stati trovati com e concausa frequente dei loro d isturbi n evrotici, qu a5 i sempre a sfo ndo d ep ress ivo , e ponevano ser ie diffico l tà al raggiungimento di un loro equilibrio affettivo Veniva spesso anch e proposto il quesito deUa lo ro idon eità ad un servizio particolarmente gravoso come quello no t turno nei turni di lavoro; sempre in riferimento alle tmbe psicopatologiche presentate.

Frequ P.nti fra i Vigili urbani i disturbi o gli e siti fisiogeni e / o psicogeni da craniotraumi.

Data l' e tà piuttosto avanzata d ei padri di iscritti di leva e d ei pensionati, il campo d ell:i psicopatologia era piuttosto vasto : sono sta te rinvenute grosse sindromi psicorganiche ( Psicosi ndromi cerebrali a focolaio, D emenze presenili e art,eriosclerotiche), Alcoolismo, Stati difettuali schizofreni ci , Sindromi pseudonevrotiche, D ep.ressioni involuti.ve e da pensionamento, in una parola i mol t eplici aspett i della gero n topsichiatria.

3 . - COMMEN TO E CON CL USIONI.

Una prima considerazione che possiamo fare su quanto sopra abbiamo esposto è quella sull'aspetto qualitativo delle turbe psicopatologiche riscontra t e nei pa zienti caduti sotto .la nostra osservazione nel Rep arto Neurop sichiatrico d ell'Osped ale Militare di Firenze negli ultimi due anni: l a minor incidenza delb grossa patol ogia mentale classica, intendendo per questa il campo delle psicosi soprattutto di tipo schizofrenico, delle ipofrenie di grado el evato, ed il correlato maggior sv iluppo d ella patologia nevrotica nei suoi molt eplici aspett i corrispo nde .i n fo ndo alle i mpostazioni oramai da tutti accettate della psichiatria e della socio-psich iatria moderna .

Se da una parte non si può negare come anche i vecchi ps ichiatri si fossero trovati spess o dav anti a qu adri classici di rpsicon evrosi , tanto che circa un secolo fa lo stesso Freud poté sviluppare su di esse la dottrina psicoanalitica, non si può d'altra parte non ammettere come il progres so scientifico, Jo sviluppo della cultura e d elle conoscenze soprattutto nei giovani e negli adolescenti con i mutam enti esi sten ziali e di impostazione di vita che hanno in Joro prodotto, fino al sovve r timento di certi valori di base che ne erano i cardini etici sino a qualche anno fa, siano stati altrettanti stimoli atti a favorire in molti di essi disadatt,1men ti e squilibri che sono poi emersi come turbe n evrotiche ancora più numerose e più eteroge nee.

Questo discorso va le in m odo particolare ,per le disposizioni tossicofi le d i ranti soggetti l à d ove il particolare carattere « orale » di essi ha t entato invano di trovare nella « droga » l a panacea univers al e a tutte l e loro fru-

strazioni e le loro insoddisfaz ioni ch e si erano accumulate in un mondo di facili inserime11ti e d i ccnqui-ste ( ahimé, non sudate 1 ) che la vita aveva loro offer t o.

Di pari passo vanno con queste i disturbi d el comportamento che spesso hanno sfiorato e più va.ltc si sono -concretizzate in condotte tip icamente delinqu enz-ia li: noi - dicevamo - l'abbiamo riscontrato soprattutto ne i giovani iscritti di leva che per l a loro struttura ,personale ve nivano a trovarsi in netto contrasto e direi conflitto con un qualsias i t ipo di inserimento a livello d i vita militare .

Altri problemi, ma in fon do sempre riconducibili anche questi a dis t urb ati rapporti in t erpersonali a livello di famiglia , di l avoro , di scuola, erano quelli che r iguardavano i dtpendenti civi,li e i militari appartenenti a varie Armi s,pecial izzate come gli Ag en ti di P .S ., i Cara:b in.:. er i , gli Agenti di Cus todia: l'eìemento psicopatologico dominante e più fac ilme nt e riscontrabile è stato quello depress ivo, associato quasi sempre ad 'll no stato arn;ioso e colorito spesso da nuances neurastenich e. L'impatto dunque con osta coli p iù o meno importanti reperiti d a ques ti sogget ti con una personalità non eccessivalffiente matura ed adeguata al tipo di es i s t enza moderna, aveva determina to in essi a vol te un r ifi uto a liv ello focons cio con coartazione dello sta to affettivo (d ep ressione), a volte li aveva sganci ati da cer ti fr eni inibi tori , potenziando in ess i l a sartriana « paura d el ,possibil-e >> realizzata come angoscia esistenziale ( stato ansioso), aveva concretizza to in ess i m odalit à di v is suti corporei cenestop atic i a carattere neurasteniforme, al t re volte . L'elemen to dunque fondamentale che si r ileva da queste nos tre osservazioni è l'evidenziamen t o di una pato logia mental e << minor e » così diffusa e non per questo meno importante d-i front e alla quale , anche nel nostro ruolo d i medici fis cali , ci siaimo sempre ispirati a quei canoni fondamenta li i,p,pocratid di uman ità , di compr ensione •e di fermezza che il rapporto medicopazi.ente ha richiesto e tu ttora richiede.

R IASSUNTO - Sono passate in rassegna con concetto s tatistico d i frequenza e di incidenza le t mbe psicopatologiche r i 5con tr a te r ra mili tar i e civil i osservati nel corso degli ul.timi due anru ne l Reparto Neurops ichi atrico dell'Ospedale Mil i t a•re di Fiirenze.

RÉSUM É - On passe en revue les troub les psychopa tologiques <J:elevées oh ez !es milita irs e t !es civ .i.ls obse r vés au com1s des deux dern i èr e~ années da ns le service de ,neuropsych iatrie de l'Hopita l Mili taire de Fìlorence. On fourni r à leur propos des s t a ti stiques concernan t leu•r fréquence e t ~eur rapport avec ,la mailadie en genernl.

SuMMARY - Psychopatologioal disorders no t iced botb in n1ihta r y men and in civilians durin g the l ast two yea r s in t he Ncnro-psychiatric Department of t he Mil i t,uy Hospi t a l in Flo rcn,e are h e re examitled 9tn ~.istically, according to the ir frequency an d i ncidence.

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ISTITUTO DI F IS IOLOG IA UMANA DELL'UNIVE llSIT.\ DI M ILANO, CI\TTEORA l" Dir e ttor e : P r of. E Acosrn:-:r1

ALCUNI ASPETTI FISIOLOGICI

DI UNA CENTO CHILOMETRI PODISTICA

Dott . J acopo Mortola

Il 25 - 26 maggio 1974 si è svolta la << F i renze - Faenza » , più nota come << 100 km del Passatore», manifestazione podistica non co mpetitiva , senza limiti di età o di sesso, percorribile a passo libero, con p remi finali ugu ali per tutti coloro che hanno ultimato i l p er corso entro 20 ore.

La partenza avveniva da Fire n ze, in Piazza della Signoria, alle ore 22 del sabat o, temper a tura ambiente sui 18°C, con lieve brezz a. N ella figura è ripor ta to il profilo altimetrico del p ercorso. Va notato che il p er corso er a interamente su strada asfaltata e che il superamento d egli Appennini avveniva nella prima metà della m arcia , cioè nelle ore notturne.

500_

km

Profilo altimetrico della (( roo km del Passatore », da F irenze a Faenza (k m roo,5) R = posto di riforn imento. m s.l.m. = a ltitudine espr essa in metri sul livello d el mare .

Vogliamo qui esaminare i principali problemi med ico - fisiologici che nella « 100 km del Passatore >> ha incontrato la gran parte dei partecipanti, quell'8o % circa che ha impiegato (o avrebbe impiegato se fos se arriv ato al traguardo) dalle 14 alle 19 ore, compiendo il per corso quasi continuativamente a passo di marcia ad una velocità media (comprese le eventuali fe rmate) tra i 5, 5 ed i 7 km/h .

Il costo energetico della marcia in piano a 5,5 km / h è di 0,5 Cal / kg km, alla velocità di 7 km / h è di circa 0,7 Cal / kg km (u). Ammettendo un peso corporeo d i 60 kg il costo t ota le per compiere 100 km è r ispettivam e n te 3 . 000 e 4.200 Cal circa. Sulla base dei dati di costo energetico disponibi li da misurazioni effettuate in laborato rio a varie velocità ed inclinazioni del terr eno (u) è possibile tenere conto del percorso ondulato appenninico e correggere il costo to tal e a circa 3 .400 Cal (5 ,5 km/ h ) ed a 4.800 C a) (7 k m /h) . A questo costo per il lavoro meccanico dei 100 km di marcia va aggiunto il metabolismo basale del soggetto che per la durata dell'esercizio è calcolabil e sulle r.400 - 1.rno Ca !. A n che non conside r ando l 'aumento del m etabol ismo bas ale dov uto al lavor o e le spese d i termorego lazion e, si può d esumere che il costo complessivo deila roo km appenninica per un individuo d i 60 kg si sia aggirato per lo meno sulle 4 . 800 - 5.900 Cal secondo la velocità media mantenuta, p ari a 4,2 - 7 Cal/mi n uto fnel soggetto a r iposo, sedu to, i l costo e ne r getico è circa I C al /m in, n ell a corsa in bicicle tt a a 2r km / h è circa II Ca\ I min (21) I- Esprimendo il costo totale in termini di co nsumo d 'ossige no (assumendo 5 Cal l'equivalente calorico di I litro d 'ossige no) si ha un co n sumo va r iabil e dai 14 ml Odkg min (a 5,5 km/h) ai 23 ml 0 2 / kg min (a 7 km/h) : tal i va lori so n o ampiame n te al di sotto dei massimi co n sum i d'ossi ge no misurati nella popolazione media, c he oscillano infatti dai 45 ml 0 2 / kg min dei ventenni ai 25 ml O if kg min dei settantenni (con valori un poco inferiori per le donne) (7).

Poic h é ne lla marcia in sa lita l' energia spesa per sollevare il barice n tro corporeo (nella prima metà del passo) viene « restituita » sotto forma di energia cinetica (nella seconda metà del passo) (4) in minore misura di guanto avviene n el l a marc ia in piano , si p u ò compre n de r e l a ragion e de l m aggiore costo d ella m arc ia in sa li ta rispet to a quella su terre n o pianeggian te, a parità di velocità.

Da quanto detto in precedenza si può inoltre dedurre che a parità di sp esa calo r ica i sogge t ti magri ed i giovan issim i p ot evano m arciare ad un a velocità s uperiore a quella degli indiv id ui robusti e d elle donn e l_che a parità di peso co r poreo hanno in genere un maggio r con tenuto di grasso degli uomini (9)1-

AUMENTAZIOK:E.

Dall'ammonta re de l cos to energetico totale è possibi le calc ol are l a q u antità di alim enti c he il sogge tto deve inger ire per p aregg iare la spesa energetica. Tenendo conto d ell'equivalente calorico dei tre pr incip i n utritivi fo ndamentali, per pareggiare le 4.800 - 5.900 Cal necessarie per la 100 km appenn inica si d ovevan o i n ger ire circa 1. roo - 1.400 g rammi di z uccheri o di p ro-

teine, o circa 500 - 630 grammi di grassi. In realtà le proteine non vengono utilizzate nel lavoro muscolare ( r8) e del resto la loro azione din amicospecifica (cioè l'aumento della spesa ca lor ica basale per effetto della loro ingestione) è elevata (circa 30 %) relativamente a quella degli zuccheri o dei grassi (circa 5 % ) (14).

Studiando le modificazioni del quoziente respiratorio non proteico durante il lavoro, si è potuto concludere che gli zuccheri sono « il combustibile di scelta per il lavoro muscolare >> (12). Dopo un lavoro prolungato senza adeguata ingestione di zuccheri le riserve musco lari ed epatiche di glicogeno, calcolabili dai 300 ai 500 grammi ed oltre (12), possono impoverirsi a tal punto che i grassi diventano il combustibile principale (3 , 8) . Ciò è svantaggioso perché a pari t à di consumo d'ossigeno l a combustione dei grassi fornisce circa il 7 % in meno del le c alorie fornite dalla combustione della stessa quantità di zuccheri. Inoltre in condizioni normali solo il 95 'ì~ delle calorie introdotte con i gras si è effettivamente utilizzabile (per gli zuccher i il coefficien te di utilizz azione è il 98 % ) e tale quota diviene probabilmente ancora minore nell a pres t azione intensa e prolungata, quando per la ridotta secrezione di succo gastrico e pancreatico la digestione può diventare molto lunga e difficoltosa, dando talvolta vomito ed altri disturbi (6).

Da tutto questo si può desumere che l ' alimentazione ottimale durante la Firenze - Faenza doveva consistere in aliment i ad elevato contenuto in carboidrati (marmella ta , cioccolata, pane, biscotti, pasticcini, datteri, castagne, miele , prugne secche, succhi di frutta , ecc .) secondo le prefe r enze e le abitudini individuali. La ingestione di cibo doveva essere sufficientemente frequente per evitare di andare incontro a quelle crisi ipog licem iche ch e possono essere dan n ose anche sul sistema nervoso. Va tenuto presente che un assorb imento r apido degli zuccheri (e quindi una loro pronta disponibilità a fini energetici) si ha solo con carboidrati molto semplici, quali disaccaridi (saccarosio, lattosio) e monosaccaridi (glucosio, fruttosio) .

Molto vantaggios i ci sembrano i succhi di frutta che pe r mettono una ingestione rap ida di carbo idrati facilmente digeribili., non creano par t icolari problemi digestivi, con tribuiscono a rein tegrare le perdite id r iche e contengono (specialmente i succh i d i agrumi) u n a certa quantità di vitamine, ed in par t icolare di vitamina C, d i cui sembrerebbe aumentato i l fabbisogno nel lavoro muscolare (23).

Il vino e gli alcoolici in genere avrebbero, in linea di massima, effetti negativi sulla prestazione fisica (6); ciò non esclude che p iccole dos i agli « appassionati )) possano indurre effe t ti positivi, anche se su basi esclusivame n te psicologiche

Non sappiamo se qualcuno dei partec ipanti alla roo km abbia fatto uso di psicos t imo lanti : in ogni caso ormai numerosi esperimenti hanno dimostrato lo scarso o nullo effetto in particolare delle sostanze appartenenti al grup po delle amfetamine nel migliorare la prestazione sportiva (10, r6) ed

a l contrario si sono sottolinea te le reaz ioni psico - fisic he talora imprev iste ed i r ischi dell'intossicazione per c hi ne abusa. Invece la caffei n a (contenuta olt r e che nel caffè anche n e l the) se mbra utile nell 'a umentare la r esistenza all a fa tica, e soprattutto a l sonno n e lle pr est az ion i prolungate, nonché priva di effetti tossici se presa in quantità moderate (5).

T E RMORE GOLA ZIONE .

Su 14- 19 ore di cammino circa la metà sono state fa tte di notte ed all'al ba , cioè guand o la te mperatll!ra a mb iente (c he h a toccato un minimo di 9,2"C) perme tteva la term odis persio n e per conduzione, irradiaz ione e sop r a ttutto per co n vezione (favorita dal movi m ento del corpo e da lla brezza notturna) . Dura n te .il gio rno le mo lte ore di sol e e l'a ume nto cons eguente della temperatur a a mbien te r endevano rel at ivamente sempre più impor tante la termodi spersio n e per evaporazione (17), con conseguen te perdita idrica per sudorazion e

L'au men to d e ll a temperatu ra interna d ov uto a ll a marcia in se stessa, per quanto non controllato in u n esercizio pro t ra t to tanto a lun go, dovrebbe co ntenersi in pochi d ecimi di g rad o (22) e tale aum ento è u t il e ne l fa cilit are l'entrata in g ioco d e i mec ca nismi r ego l atori de lla fr eq uenza del po lso e del respiro, n ell'au m enta r e la ve loci t à delle reaz ioni chimiche e nel d iminuire l 'affinit à del san gue per l'ossigeno, facili tando la cess ione di ossi ge no ai tess uti.

Non si può escl uder e t uttavia che lo sta bilizzars i del termostato corporeo a temperature superiori alla n or ma anche di poco ma per mol te ore co nsecutive possa costituire la premessa ad un di sordine d e i ce ntri t ermoregolatori ta le d a co ndurr e a lla iperpiressia ed alle sue consegue nze talora g r avi . In oltre la vasodi lataz io n e cutanea d iffusa e prolungata può condurre ad una diminuzione del flu sso sang uigno ce re brale fino a d e te r minare il deliquio o l 'insuffi c ienza car diaca acuta, freq uente responsabile del co lpo d i calo re . Da c iò si co mprende come « faci le » potesse esser e la marcia notturna r elativam ente a que ll a diurn a, specialmente n e lle ore infuocate del mezz odi, quando d ive nt ava n ec essar io o ltre c h e pia cevo le ba g narsi d i frequente gli a rti e la testa .

Le p erdite id riche attr ave rso la s udora z ione e la respirazione possono r agg iungere valori a nche eleva ti (fino a 3, 5 - 4 litri ed oltre) so lo p er particola ri prestazioni sportive, tipo lunghe scalate in alta m ontagna (20). In qu es ti casi fi n o a i ½ della p er dita totale sono dovuti ad un a rid uzion e del volume plasma tico , e ciò co mporta una ridu z ione d e ll a mass ima pote n za aerobica del soggetto, p er riduzione d e lla getta ta pulsatoria e per aume nto della frequenza card iaca a pari t à di presta z ione. In tali situazioni div e nta importan te r e in tegr a r e oltre le perdi te id rich e a nche le perdi te sa line, var iabil i da 0,5 a 0,2 g d i aCl per cento ml di sudore

Durante la roo km il recupero idrosalino poteva dive ntare importante eventualmente nelle ore diurne: anche se le perdite saline non erano sicuramente suffic ienti a determinare da sole fenomeni di ipertermia o crampi (i crampi cosiddetti << dei minatori )) ), è stato dimostrato che una perdita sens ibile di NaCl può ridurre la capacità lavorativa (24) ; era quindi utile precauzione ingerire periodicamente delle bevande salate , tipo brodo o succo di pomodoro.

lL LAVORO CARDIACO.

Ad un consumo di circa r, 4 litri di ossigeno al minuto (quale si era approssima tivamente calcolato più sopra per un soggetto di 60 kg che marci ad una velocità media di 7 km /h) la frequenza cardiaca nella marcia è circa 120 pulsazioni / min e la gettata cardiaca circa 15 1/ min (2). In tali condizioni la pressione arteriosa sistolica è circa 150 mm Hg (2). E' possibile così. calcolare il lavoro totale del cuore (pressione x volume) in circa 4 litriatmosfere pari ad un consumo di 390 calorie, ovvero di circa 78 m l Od min. A mme ttendo una differenza artero - venosa di circa 12 ml per ogni roo ml di sangue ( r ), il flusso di sangue coronarico indispensabile ad un individuo di 60 kg per sostenere la roo km appenninica ad una velocità media di 7 km / h ammonta a circa 650 ml/ min . Questa quantità , che pure costituisce 1 / 23 circa d ella massa di sangue che il cuore spinge nelle arterie, è ancora piuttosto lontana dal massimo flusso coronarico, che per lavori massimali può raggiungere i 1.500 ml / min Per questo fatto si comprende come per un cuore sano il rischio di un collasso cardiaco in seguito al lavoro richiesto dalla Firenze - Faenza fosse sufficientemen te remoto.

Per un altro aspetto è invece. da considerare come rischioso per un giovanissimo il mantenere i l proprio cuore ad un regime superiore alla n orma per un periodo lungo. Infatti, anche se il bambino è in grado di compiere prestazioni sportive talora eccezionali (25), lo sviluppo del conn ettivo valvolare può non essere adeguato alla ipertrofia che subisce il m iocardio del bambino dur ante un superl avoro protratto, creando le premesse di un vizio cardiaco valvolare. P e r questa ragione anch e un adolescente deve affron ta re con molta prudenza qualunque prova di fondo , ed in ogni caso astenersi da impegni di lunga durata, quali la roo km .

LA FATICA

Per compiere a piedi 100 km sono necessari oltre roo.ooo passi. Ciò significa che ogni piede ap poggia continuativamente sull'asfalto dalle 45 alle 60 volte al minuto per un totale di oltre 50.000 volte . Nella marcia soprattutto la cute del tallone e la cute plantare corr ispondente alle articolazioni metatarso - falangee sono le più soggette ad infiammarsi, dando origine

alle comuni « vesciche n nei casi più frequenti, o a vaste abrasioni ed ulcerazioni in casi più rari. Di fatto alla loro formazione possono concorrere la sudorazione de l piede, o la scarpa non perfettamente aderente, sì da permettere ad ogni passo dei piccoli slittamenti del piede, quali si possono avere nella marcia in discesa. In genere questi problemi sono risolti o molto ridotti dall'allenamento adeguato, e difficilmente assumono una entità tale da essere da so l i la causa del ritiro . Tuttavia il dolore anche di una piccola infiammazione al piede può indurre a non appoggiare il piede sul terreno in maniera corretta, e ciò può ripe rcuotersi sulle articolazioni del bacino e del rachide .

Una marcia « scorretta i> dal punto di vista stilis tico non è probabilmente svantaggiosa in maniera apprezzabile sotto l 'aspetto d i costo energetico (r5), ma può essere r esponsabile d i do lori os t eo - artico lari nelle più varie sedi, spesso unilat erali , che se compaiono n el corso della marcia stessa possono costringere al ritiro.

Circa i l 33 % dei partecipanti ha ultimato il percorso (il da t o è comparabile con quello dell ' edizione precedente), ma la percentuale sa rebbe minore se si escludessero g li atleti specialisti della distanza .

Le ragioni del ritiro di molti non ci sembra siano spiegabili solamen te con i « problemi locali » dell'organismo nella marcia prolungata. Se in qualche caso infatti la motivazion e dell 'a bbandono erano forti dolori plantari, contratture muscolari alle gambe o d ist urbi alle articolazioni del g inocchio o de ll a caviglia (per ri cord are i casi più frequenti), molto spesso la ra gione era in realtà uno stato di spossa tezza generale, di fatica non riferibile a specifici danni organici.

Da qualche Autore (6) viene distinta una << fatica localizzata >) che dipenderebbe da numerosi fattori fisiopa tologici più o meno quantizzabili, ed una << fatica generalizzata J> intesa come « progressivo deterioramento della prestazione,> difficilmente valutabile sotto un aspetto quantitativo. Nell a fatica della Firenze - Faenza hanno indubbiamente concorso per alc uni l'insonnia e l'ipoglicemia, quali fattori « deterioranti » (t9\ ma pote n dosi senz'altro escludere un esaurimen,o delle riserve energetiche t d essendo sicuramente in eccesso il comburente (ossigeno), le ragioni della progressiva riduzione della prestazione fino all'abbandono van no ricercate in fattori mo l to compless i , di natura propriamente psichica Il ripetersi monotono del medesimo esercizio per molte ore determina un calo dell'interesse e parallelamente un cresce nte desiderio di abbandono. E' questo del resto un fenomeno di esperienza comune anche nella intensa e prolungata attività intellettuale. Per questa ragione la (< dis t razione n, in tesa come afflusso di st imo li esterni che possano in qualche maniera <e interessare )> il soggetto, era quella che ogni camminatore cercava, più o meno consapevo lm ente, specialmente nelle ore notturne e nelle ultime ,ore di marci a . Si è potuta verificare .l' u tilità di distrarsi ascoltando della musica, e noto a tutti è i l vantaggio psico logico

di pr ocedere in piccoli grupp i p1\1ttosto che iso lati (analo ghi accorgimenti vengono sfruttati nella corsa continuata per 24 ore in pi sta). Non casualmente le (< crisi psicologiche » so no avvenute frequentemente nei lunghi tragitti in a perta campag na , fuori dai ce ntri abitati, dove le abitazioni ed il p ubbli co cos titui scono un << oggetto inte r essa n te » e sufficientemente vario anche per una progressione lenta quale si ha mar cia ndo.

In co nclusion e ci sembra che gran parte della « fatica » accusata dai marciatori nelle ultime ore di marci a fosse causata da fattori emotivi. Ed ab biam o potuto osservare ripetutamente come tal e fatica potesse essere aggravata, o al contrario vinta, su lla base di stimoli psicologici. La componente psicologica della fatica non escl ude tuttavia che dopo molte ore, p er il realizza r s.i d .i poco note e complesse in terazioni fra fatto ri psich ici e vegetativi, si possano avere reazioni di ecc itam ento del s impatico o del parasimpatico, o effetti s ui centri bulbari (mo difica zio ni della frequenza respiratoria, del polso, d ella pressione arteriosa, dei ce n tri termoregolatori) o sui centri diencefalici (insonnia, irritabilità , perdita d 'a ppetito, ecc.), aspetti questi ch e potre bbero avvicinare la « fatica generalizzata cronica» a ll e manifestazioni psiconevrot iche ( 13).

R1 ,1ssur-:-ro - Vengono affrontati i prin c ipali pr o~ le mi medico - fis iologici in contrati dalla maggioranza di coloro che hanno affrontato una marcia continuati va di oltre 100 km. Si discute la spesa energetica, l'alimentazione, la termoregolazione, il lavoro cardiaco e ci si sofferma infin e sul (< problema ,, della fat ica .

RÉs uML - Les p rincipaux problèmes medicaux et physiologiqucs, rencontrés par la plupart de ceux qui ont affronté un •e marche longue 100 km , ont été affrontés en cet article. On exa min c la co nsumation é n ergét igu e, l'ali mentat ion, la tbermorégulat ion, le travail ca rdiaguc et enfi.n le « problème » de la farigue.

SuMM/\RY. - Th e most importane med ica ] and ph ysiologica l problcms met by most walkers who have covered s ixty four mil es (100 km) are hcre discussed . Energet ic cose, Jiet, chermoregulation, card iac work and che cc problem >> of rhe exhaustion are disputed .

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LA COSTRUZIONE E LA LEGISLAZIONE

DELLA REAL CASA DEI MATTI IN PALERMO SOTTO L'ILLUMINATO GOVERNO BORBONICO*

Lo sforzo per l a realizzazion e del la Rea l Casa dei Matti in Palermo, la sua organizzazione e le terapie usa te, possono essere in pieno comprese se vengono inquadra te nel periodo s to r ico in cui essa fu costruita, sotto il regno di Ferdinando I e di Fra n cesco I.

Tali re ebber o la ven tu ra di governare un Paese reticen te alle innovazioni sociali ed organizzative dell'epoca e, per di p iù , in concomitanza con particolari situ azioni internazionali che, per ragioni di preminenza di una nazione sull'altra, ostacolarono sempre l'opera e lo svi luppo del Regno Borbon ic o

Il pe r iodo borbonico è stato s tudiato e consider at o d agli storici sotto profili diversi, per non dire opposti: talvoìta un ne ro periodo di d epressioni, di persecuzioni , un periodo in cui il povero popolo dell'Italia meridionale viveva oppresso e senza un o spiraglio di luce, isolato dal r es to del mond o, i mpossibilitato a seguire le nuove co n cezioni di pe nsiero; talvolta un'epo ca di r ipresa gen era le sia econom ica ch e socia le .

A conferma di quanto sopra b asta citare alcune righ e d i i n signi storici : il Bendiscioli ed i l Gallia cos ì scrivono: ·

<< N ell'età della restaurazione il Regno delle Due Sicilie condivid eva con lo Stato Pontificio il poco invi d iabi le primato d e l malgoverno e della po litica reazionaria; nel regno del sud la Sicil ia, che condivideva con altre regioni m erid ionali ed insular i la caratteristica di soc ietà r ura le, economicame n te e socialmen te depressa , aveva particolari motivi di malcontento poli tico, esploso ne lla rivo luzion e del 1820 G li anni posteriori fur ono politic ame n te piu t tos to torbidi ed economicame nte depressi; nonostante una certa crescita dell'elemento borghese, la st ruttur a econo m ico - socia le dell'isola rimas e statica per

f., P r esentat o a l XX.Vll Cong r esso Na z ional e cli S toria della Med icina (Case rtaCapua - Sa lerno , 12 - 13 - 14 settem bre 1975).

il sostanziale pers istere del latifondo, l'assente ismo dei proprietari terrier i ed un'atmosfera socia le semifeudale >> .

<< Se si escludono, almeno in parte, la costa or ie n ta le e settentrionale, l 'agricoltura era Slazionaria, con la preferenza accordata alla coltura este nsiva e sfr uttatrice e con la mancanza d i ade guati investime nti: l a stessa produzione del grano, la cui esportazione nei secoli precedenti aveva costituito l a principale ricchezza della Sici l ia, era in decad enz a ))

« Il mercato era povero, anche per i l bass iss im o tenore d i vita dell e mass e contad in e e la difficoltà delle comun icaz ioni nell'in terno; b en poco svi l uppata l'industria, con il preva lere di produzioni artigianali »

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Con più fos che t inte Alfonso Sansone così scnve nel suo trattato << La Rivoluzione del 1820 in Sicilia » :

<< La Sicilia, non ultim a ne lle nobili gare e nei generosi proposltl, perd ette il suo Parlamento, la sua autonomia amministrativa ed il suo nome di nazione; perdette molte migliaia di cittadini nelle carceri , negli es ili , nei commovi menti civili, nelle forche , sotto i] piombo regio e su i campi di ba t t agl ia; ebbe una reazione feroce, due invasioni militari, sei luogo tenenti ge nerali, due grandi Corti Criminali, tre Corti Marziali ordinarie, nove Corti Marziali straordinarie, tre commissari regi, le finan z e esauste, il commercio sp ento , l ' agricoltura negletta; e bbe, come se i cieli avessero più cura d i p unirci ch e

di sal varci, in cendi, terremo.i, uragani , ed inoltre tutte le violenze , tutte le repressioni e i più neri tradimenti di un re spergiuro e di un governo inumano >>

Ma altri storici e critici sembrano nelle loro opere più ottimisti e sereni nell 'esprimere giudizi sul Regno Borbonico e, più che vedere e prendere in considerazione le reazio ni dell a monarchia alle azioni dell'elite del popolo che, con le nuove d irett ive social i che avevano preso piede in tutta Europa, si opponeva in tutti i modi alla lesione dei propri interessi personali sino a proclamare il sepa ratismo della Sicilia, mettono in risalto la linea p olitica dei Borboni attraverso le opere che, in concreto, vennero realizzate.

Il console inglese Goldwin in « Progress of Two Sicilies from the years 1734 - 35 to 1840 » in « Journal of the Stathistical Society of London 1> così s1 espmne:

« Mentre nelle Du e Sicilie, al tempo degli Spagnoli ogni ram o di industria era in uno s tato di decadenza e di rovina, sotto Carlo III e suo figlio F erdinando l'aratro, il telaio , l 'incudine dive nnero operosi per tutto il Paese; il comme rcio co n le contrade stranier e si andò co ntinuamente elevan do In una parola negli ultimi cento anni tutte le attività utili hanno progredito lentamente, ma costantemente, dal nulla o quasi ad una grande importanza »

11 Barbagallo nell a « Storia Universale >> (pag. 662, vo i. 5'', parte I) scrive:

« Colpita dalle riforme di Carlo III e di Ferdinando IV, la propriet à feud a le comincia a smobili t are, e molte terre passano dall e mani di oziosi ed inetti signori in quelle di bor ghesi arricchiti, più capaci e volenterosi .. . Incoraggiati dalle esenzioni , venticinquennali e quarantennali, concesse dal Governo, gl i agri co ltori intrapr endono quelle piantag ioni di olivi che finora avevano trascurate ... li co mmercio interno ed esterno, ravvivato, reclama nuove strade carrozzabili, strade selciate e molte ve ngono aperte, d alla popolosa cap itale parecchie irraggiano in tutte le direzioni per oltre 1.200 miglia di lunghezza. Altrettanto notevole la ripresa eco nomica delle città costiere. La pugliese Gallipoli manda i prodotti dalla campagna circostante in Germania , in Boemia, in Ungheria , e si calcola che il suo co mmercio faccia circolare nel Regno o lt re quattordici milioni di ducati. Il porto di Bari accenna a riconquistare l'antica importanza: marinai del Salernitano rival eggiano co n qu elli della Liguria nella pesca del corallo e delle spug ne, p er tutte le coste dell'Itali a, della Sarde gna e dell a Barberia >> . '

« Anche la Sicilia, da secoli sonnol enta, si ridesta poiché all'estero si richied o no vini cd agrumi , le falde dell'Etna e dei Pelorit ani, sino all'estrema punta del Faro, cominciano a copr irsi di vigneti e di agrumeti , ed il porto di. Catania acquista nuo va importanza Per tali mutate con dizioni , anche nel Re gno delle Due Sicili e, si forma un medio ceto, colto ed ardito di giuristi , di avvocati , di letterati, di scienziat i, di industriali, di agricoltori, al quale s i mescola una parte d e lla giovane nobiltà» .

« Questa gentry meridionale cominc ia ad avere un più gran peso nel Governo e ha parte grandissima nel primo risorgimento della Penisola » .

Altro dato positivo dei Borboni è quello di aver portato a termine mo lte opere di intere sse scienti.fico e pubblico come ad esempio il riordinamento dell'Università di Napoli (1777), la fondazione dell'Università di Palermo (1805), la creazione dell'Osse rvatorio astr onomico di Palermo (r790) e quello di Napoli (1819); si continuarono g li scavi di Pompei e di Ercolano, nonché i pa la zzi di Caserta e di Portici, venne costruita la « Favorita » di Palermo e la chiesa di San Francesco d i Paola a Napoli, ma tra tante opere quella che, a parer mio, fu una realizzazione di avan guardia fu la colonia di San Leucio presso Caserta, destinata alla lavorazione della seta e ordinata secondo i criteri di uguaglianza del Rousseau. A tale proposito lo Stefani scrisse: « Una colonia socialista nel Regno dei Borboni» .

Oltre a tali attività dobbiamo ricordare , come affe rma il Puoti nel suo scritt o « Una breve H istoria sugli is tituti di beneficenza ))' che nel 1806 si ebbero nuove legislazioni per l 'assistenza sia ai poveri che agli ammalati non solo, ma si ini ziò l'ampli amen to e la ricostruzione dei vecchi ed insalubri os pedali. In particolare « fra le pi e istituzioni adunque de g li Stati merita particolare stima il fon damento degli ospedali per i men te catti » .

Lo stesso Croce, citand o sia i l Ga lliani ch e il Cuoco, riconosce che << il paese dei primi del '700 e , più apertamente, con Carlo di Borbone, e più energicamente al tempo di Ferdinando IV, attraversava un periodo di progress o nazionale che tutti riconoscevano . . . Dappertutto allora in Europa, nel ripensare al passato e nel rivedere i miracoli della cultura e delle illuminate monarchie , il petto si allargava ad un respiro di soddisfazione e di fiducia »

Il governo di Carlo III e di Fer dinando IV, cons iderato con un ce rto distacco e serena critica, fu alquanto difficile, data la situazione politica internazionale , particolarmente influenzata dall'Inghilterra che , con lo slogan di liberare il m ond o dalla tirannide napoleonica, ostaco.lo ai diritti dei popoli, fomentò , attraverso iI fin anziamento della « Carboneria >> in Sicilia, una lotta prima contro il governo murattiano e , successivamente, contro i Borboni.

Com e afferma il Tomeucci « la campagna inglese, in verità, si assommava n el libe r are l'Inghilterra dal predominio francese in Europa, seguendo la vetusta politica di impedire la primazia sul contin ente di qualunqu e Stato dannosa alle Isole britanniche ... La Gran Bretagna doveva tenere la Sicilia, per far argine alla calata baldanzosa della Francia nel Mediterraneo ed in Oriente per salvaguardare Je str ad e della sua prosperità coloniale » .

Bisogna inoltre considerare la mentalità feudale che ancora vigeva, specia lmente in Sicilia, la rivolta del r820, la politica inizialmente separatistica dei Baroni siciliani che vedevano lesi i loro stretti interessi personali dalle idee che venivano ad affermarsi e denunciavano con il loro compor tamen to uno scarso i nteresse nazionale in funzione delle loro particolari condizioni locali.

A tale proposit o, merita ricordare quanto scrisse il Duca d i Calabria, mettendo in rilievo tutto l'anacronismo di quelle aspirazioni siciliane allorché, contro le richies te della deputazione di Palermo diret te ad ottenere il d istacco della Sicilia da l regno delle Due Sicilie, scriveva che: « La politica dell'Europ a era ormai diretta a riunire le grandi masse e non a disgiungere i paesi >>

Questo episodio ci p uò chiarire quanto lontano fosse l o spirit o con cui i citt adini de l Regno erano preparati ad u na concezione unitaria e lo sforzo compiuto da ll a monarchia e da pochi illumina ti ci t tadini per impor re i nuovi concetti sociali ch e portarono ad un cer to livello l a situazione dell' It alia merid ion ale.

LA REAL CASA DEI MATTI

In questa sit uazione politico - sociale si r ealizza la Real Casa dei Matti in Palermo che concretizza in sé il nuovo metodo terapeut ico delle mala t tie m entali elaborato da numerosi studiosi europei dal '600 in poi .

L'idea di costruire t ale opera nacque quando la regina Ma ria Carolina d'Au stria, moglie d i Ferd inando IV , visitò il vecchio ospedale di San Giovanni dei Lebbrosi, che era stato ed ificato da Guglie lmo l e, successivamente, affi da to dall'impe r atore Feder ico II, nel 1219, alle cure dei Padri dell'O rdine T eu t onico e al Senato di Palermo

Il re Alfo n so , vedute le ca t tive condizioni dei malati ivi ricoverati, non so lo malati di mente, m a lebbrosi, tubercolosi, oltre ai malati della pelle, nel 1458 lo aggregò all' O spedale Grande . Maria Caro lina d ' Austria, viste le tragiche cond izioni in cui giacevano i ricoverati, decise provvisoriamen te di passare i malati dall'ospedale di San Giovann i dei Lebbrosi all'ospizio di San ta Teresa, conven to una volta dei Teresiani Scalzi , or dinando, nel contempo, la cos tru zione di u n n uovo ospeda le. Gli eventi politici e la morte della stessa sovran a im pedirono l'a tt uazion e d i u n tale proge tto Si attese la restaurazione.

A questo punto emerge la figura d i un umanista Pie tro Pisani, appassionato di mus ica, giurista, dile t tante di antiquaria ( archeologia), che, nel 1820 qua le Ufficiale della R eale Segreteri a di Stato, si era i n teressato degli scav i d i Harris e di Ange ll , sia come funzionar io, impedendo l'espat rio d ei beni a rcheologici, sia come appass ion at o.

G i à da alcuni ann i il Pisani aveva comi nciato ad interessarsi dell'assistenza dei malati mentali e, a ta le proposito ricorda : « Mi è s t ato confidato dalla P r ovvidenza u n d epos i to prezioso, la ragione dei poveri matterelli ed io d evo loro a poco a poco r es ti t uirla ».

Tale desiderio si conc retizzava quan do , sosti tu i to il vecchio Luogotenen te Genera le P ri n cipe di Cutò con i l Marchese Pie t ro Ugo delle Favere, venne nomin at o deputato alla Rea l Casa d ei Matti.

Il mosaico degl i uomini che la P rovvidenza aveva scelto per l a realizzazione dell'opera era co mp leto.

Venne dato l'incarico per la costruzion e dell 'edificio all'architetto ' icolò Ranieri che in un ' imponente costruz ione di stile rinascimentale risp ettava i n uovi concetti della terapia delle ma lattie mentali.

Tale edificio sorse sulle vecchie fondamenta dell 'Ospizio di Santa T eresa « sulla via c he da Palermo cond uce nella vi lla de' Porrazzi » .

Dall'osservazione della planimetria ne deriva che la Casa dei Matti era costruita su di un'area longitudinale. La volumetria d ell'e dificio era costituita da due parti : la prima parte, sulla via ove era l ' ingresso principale , era di due piani, lo schema era quello di una villa a tipo rinascimentale , infatti nell 'interno c'era un cortile centrale con portico a pianta quadrangolare i n torno al quale erano distribuit i, al piano terra, i servizi e la cappella. Su l fondo, a destra , c'era un am pio scalo ne a tre rampe che conduceva al primo piano, ove le tredici s tanze dei malati, affacc iand osi con le loro finestre su l cortile inte rno , creavano per i pazienti un'atmosfera familiare notevolmente tranquilla, non iso landoli dal mondo che li circondava.

Uscendo da questo primo complesso, dopo a ver attraversato un cortile, si perviene ad una seconda costruzione ad un solo piano, dove veniv ano ospitati i ma lati pover i : a destra gl i uomi ni , a si nistra le donne.

In ambedue le sezioni le stanze si trovavano ai lati di due cor tili alberati.

L'imponente facc iata era sormonta ta dallo stemma della Casa R eale con sotto scritto in lettere di bronzo dorato : Humanitati et munificentiae Francisci Prim1 / monumentum perenne MDCCCXX V.

IsTRUZIONI PE R LA NOVELLA CASA DEI MATTI.

Ta l i istruzioni ve nnero esposte dal Pis ani in un volumetto che consta di due parti: nella prima parte tratta in genera le dell'organizzazione della Casa, sia dal punto di vis ta amministrativ o - sanitario, sia d al punto di vista religioso. In questa sezione dell'opera vi sono t u tte le rego le che disciplinavano l'attività del personale ne lle varie branc he.

Nella seconda parte viene esposto, in nove capitoli, il trattamento dovut o al malato mentale.

Nella prima parte ciò che a noi più interessa è il II capitolo nel quale viene presa in considerazione l'organizzazione del servizio sanitario. A questo argomento sono dedicati ben vent iquattro articoli, dall'articolo 6 all'articolo 29.

Nell'artico lo 6 l'Autore spiega l'impor t anza della funzione del medico in una casa di malati mentali : << Sebbene sia un principio generale ricevuto che il metodo di trattare e g u arire i pazz i debba essere principalmente fondato sulla cura morale, p ure per quella par te che avervi possa la medicina, si rende indispensabile che, in uno stabilimento d i pazzi, vi siano dei medici dotati di estese cognizioni su l fisico dell'uomo; e che sappiano adoperare sopra ciascuno degli alienati quei mezzi indir etti, che l 'ar te potrà loro suggerire , come la doccia, le mignatte, la'. cava ta di sangue, i vescjcatori, ecc. Giova dall'altro canto che i pazzi siene appieno convinti che il loro destino resta intieramente affida to alle mani d ei medici, onde si allontani dalla loro mente la tristissima idea, ch e la demenza sia una mal attia assolutamente incurabile, come viene da l volgo ripu t a t a n.

Il personale sanitario viene così s u ddiviso:

- un medico consultore;

- due medici ordinari ( r .fìsico, r chimico);

- due pratici (di medicina e di chirurgia);

- quattro alunni giovani (scelti fra gli studenti delle scienze mediche) .

I quattro giovani studenti di medicina non percepivano alcuno stipendio in quanto veniva consid erato di grande utilità i l tirocinio che essi potevano svolgere in questo ospedale. La bibl iot eca, esistente all'interno della Casa, era affidata anch'essa alle loro cure.

Nell' articolo 25 si tr atta della possibilità di eseguire autopsie che dovevano avvenire alla presenza di t utto il pe r sona le sanitario in un anfiteatro an atomico, in un luogo lontano dall'abitazione dei matti << onde la vista del medesimo n on venga a d esta re nella loro mente idee spaventevoli che potrebbero accentuare lo stato della loro malattia >> .

L 'attività sanitaria il Legislatore non la limita sol ta nto all ' assistenza dei malati, sia m edica che ch irurgica, alla ricerca necroscopica, ma è previs to anche, nell'ar ticolo 28, che << le osservazioni e le riflessioni degli al unni nei

congressi de i medi ci, d isc u sse unitamente ai risultati della sezio ne dei cadaveri d ei p azzi , r accol te n el co rso dell' an no form eranno un a parte de g li elementi d i un giornale, che conterrà il trattamento praticato nello s tabilimento per la c ura dei folli, e d ei guariti, e che si dovrà alla fine di ogni anno pubblicare per le stampe >> .

N e l capitolo IJI << d egli impiegati direttamente al governo d ei matti» neJla nota all 'a rti colo 30, che tratta del sopraintende nte così s i le gge << siccome so no proibi te nello sta bilimen to le paro le pazzo, folle, matto cos ì a quello di maestro dei matti usato in t utte le cas e dei pa zzi d'Europa, si è sostitu ito il nome di Sopraintendente al servizio intern o )) .

Il personale, intera m en te laico, sarà fo r mato da un sopraint endente, un aiutante il sop r aintende n te, quattro c us tod i, qu a ttro assistent i d ei cu stodi ch e saran n o scelti tra i matti.

Il Pisani n ell 'esporre la second a parte è ben informato e cosciente dei nuovi indirizzi terapeutici che han no mod i ficato il trattamento dei ma lati menta li.

Le basi di qu esta legisla z ione sono poggiate sulla serenità che è necessario c reare intorno al d ege n te . A t ale scopo afferma il Pisani che l a presenza sia dei con giunt i che delle anti che con oscenze del malato << eccita in esso violente emoz ioni e r ende più ostina to il s uo carattere indisciplin a bile >>

Nel III cap itolo tratta << della puli z ia e della man ie r a d i trattare e conve rsare co n i pazzi ne llo stabili mento » .

D opo aver messo in evidenza l'import anza della pulizia, l' Autore considera il modo con c ui d evono essere trattati i m alati dal personale e l ' importanza dell'applicazion e d ell a Ergoterapia e così , ne ll'articolo 27 n e spiega le ragioni : « Di tutti i mezzi da praticarsi, per rompere la catena viziosa delle idee dei pazzi e fis sare il loro inte ndime nto , il più efficace è que llo del lav oro costan te, e faticoso . Un t r avag lio p enoso fe rma l 'attenzione dei folli , e rend e loro, ad u gual mis ur a, l a circolazione del sang ue e apporta ai miseri il sonno ed il tranquillo riposo» .

Tra le attività che il Pisani rit ien e idonee p e r la cura d egli alien ati quelle ag r icole vengo no tenute in partico l are co nsidera z io ne « per il natu ra le istinto, che spinge l 'uomo a co ltivare la terra» .

ell'articolo 30 viene consigliato di impie gare e< i matti e le matte al servizio interno d ello stabilimento » dietro retr ib uzione. Tale retribuzione « oltre che diminu irà la somma d elle loro p rivazioni, sarà p ure di allett amento alla fatica » .

Nell'articolo 32 mette in evidenza l' utilit à di i n trodurre nello stabilimento « giochi atti a procur a re a i pazzi un esercizio corpora le, come quello della r acc hett a, d ell a palla, d ella giostra >> .

Altra g r ande importanza vien data all'a l imentazion e, nei capitoli VIII e IX so n o pignol esca men te segna t i i quan titati vi di alimenti e la loro v ariabilità d i dist ribu z ione du rante la sett imana, co sì an che p er il vino.

Rigu ardo ai metodi di restnz10ne per frenetici e furiosi così il Pisani di spone : « Di tutti i m e todi di re striz ione attu almente usati nelle principali cas e de' matti n e lle più colte n azioni d'Europa , due soli ne saranno adottati in questa , il rinchiudimento nella propria stanza, e la restrizione nella cami cia di forza; rip ut ando noi di ni u n giova m ento e d i grave pericolo, anzic hé uti le ai matti, le macchine rotatorie, i bagni di sorpresa, i letti d i forza, ecc. , i qua.li superano in asprez za quelle ca tene, c he si fa vista di aver ab olito » .

I m etodi coercit ivi usati sa r anno applicati so lo dal Soprai ntende nte e dai s uoi a iutan t i , facendo subito rappor to al Dire ttore.

Se lo stato di agitazione psico - motorio è molto forte si ricorre all'articoio 50 d el cap. V in cui si legge: << Se la violenza sarà estrema , la res t rizione allora d ovrà essere più energ ica; e si aggiungerà alla camicia di forza una doccia di acqua fredda sulla testa mentre tu tto il co rpo del furioso sarà im merso in un bagn o di acqua più che tiepida. La d occia sconcer ta gran d em ente i furiosi, li distogl ie dall ' id ea in loro dominante e li rimette in tranquilli tà )>

Riguardo alla con valescenza ed alle dimissioni dalla casa tutto deve essere es egui to con un 'acuta logica e dinamica. Le dimi ssioni poss ono avvenire solo dopo tre mesi di completo ri sta bilimento d e l paziente. ell'articolo 64 si tratta delle con segue nze che ne de rivano se il pa ziente venga richiesto d ai parenti prima d ella guarigio n e « Se prima, o nel corso d ella convalescen za, si vorrà d a chicchessia riprendere dallo stabilimento il proprio con gi un to matto, allora sar à questo matto res t ituito a colui dei congi un t i che lo portò nello stabilimento; ma nel caso di continuazione , o di peggior amento d el medesimo n ella stessa infermità, egli non vi sarà mai più ricevu to per esservi guarito »

el ca pitolo V II dal ti to]o « D e ll'assoluta proibizione di ve d ere e parlare ai matti ,, si tratta della difesa dei m alati d a lla curiosità del m ondo circostante; negli articoli 65, 66 e fry (riportati in n ota) se n e spiegano le ragioni.

« Art. 65. - I curiosi domandono ordinariamente di entrare nelle case dei matti, per divertirsi dei maniaci; oltre che desta g ra nde afflizione il veder e q uesti sve nturati servi r di spettaco lo a ge nte indi sc reta ed i nsensibile, a bu so sl crudele accresce l 'agitazione dei poveri folli, e li eccita al furore. Quindi è con ogni severità proibito a tutti gl i impiegati n ello stabilime nto, di q ua lunque classe essi siano , di ammett ere chich es ia a girare lo in terno dello stabili mento e vedere i m att i >)

« Art. 66. - Le primarie autorità, le persone di probità e di umanità commendate, ed i viaggiatori distinti, deside r osi d i osservare lo stabilimento, e cli conos cere il trattamento ed i metodi moral i che vi si praticano per richiamare alla ragione i matti vi saral\Il O ricevuti, ed accompagnati da un impiegato a tale oggetto dal Direttore dest inato; il quale saprà in questa occorren za far u so prudentemente dell e nece ssa rie p recauz io n i; onde evitare che i forestieri s i fermino a discorrere coi pazz i )>

« Art. 67 - Siccome si avvertì , che le vis ite dei congiunti e dei familiari formano il magg ior e osta colo a l r istab ilimento dei foll i, cosl no n si permetterà lo ingresso ne lla Real

Dopo aver esaminato per sommi capi le is truzioni della Real Casa dei Matti, pos siamo così concludere : i nuovi ge rmi di libert à che agitano l'Europa del '700 e dell ' 8oo colpiscono sia i capi di Stato che i popoli.

Le nuove idee p r endono nuova forma attraverso una lotta poggiata sm nuovi orientamenti degli studi scientifici e sulla vittoria della filosofia mduttiva .

Il sor gere di una coscente classe bor ghese impregnata di nuovi ideali collabora alla realizzazione dell'era nascente creando così conquiste scientifiche e, come conseguenza, sociali.

Un valido ese mpio è quello della realizzazione della Real Casa dei Matti. Il Pisani, non medico, ma appassionato cu ltor e di scienze umanistiche è attratto dalla cura <e dei poveri ma tterelli >l, mettendo in pratica i nuovi concetti che dal Valsalva in poi si andavano lentamente imponendo in tutta Europa.

Costruisc e l'ospedale psichiatrico ideale, proprio in una Sicilia dove maggiormente l'incontro delle idee nuove e vecchie suscita violenti attriti., dando l' impressione ad un osservatore di una follia collettiva.

L'aiuto economico e la vo.lontà del re Ferdinando I e, successivamente, di Francesco I per la realizzazione dell'opera, l'appoggio incondizionato del nuovo Luo gotenente Generale e la g rande fede e cultura umanistica del Pisani lo portano al compimento di questa opera ancora oggi moderna , in cu i tutto è in funzione della salute fisica e mentale dei poveri infermi.

Il Pisani nell'attuazione della Real Casa dei Matti sembra staccato dal mondo in fermento che lo circond a , ma non è così: è un uomo che ha compreso il suo tempo .

Lo scr ittore Leonardo Sciascia così scrive in proposito: e< Il principe di Lampedusa parlerà di una follia siciliana; ma il barone Pisani ne aveva già avvertita coscenza, se d entro una tanto vasta area d i follia ritagliò il so lo luogo in cui si potesse ricostruire la ragio n e>> .

RINGRAZIAMENTI

Un ringraziamento sentito va allo scrittore Leonardo Sciascia per i suoi validi consigli , ed al generale Federico Scotti di Uc cio per il prezioso materiale messomi a dispo sizione

Casa nepp ure alle persone inviate dai congiunti, per vedere i folli che l i ri guardino . Si potrà da costoro però eh iedere un certificato dell'esistenza dei matti , ch e loro appartengono, e dello stato di salute, in cui ess i trovansi l>.

R1 ASSUKTO - La relazione, presentata al XXVII Congresso Nazionale di Sto ria de lla Med ici na (Caserta - Cap ua - Sa lern o, 12 - 14 settembre 1975), trat ta dettag l iatamente delle origini, dell'ordinamento e del funzionamento della Real Casa dei Matti in Palermo - uno dei primi Ospedal i psichi atric i istituiti dal Gove rno bo rboni coc he concretizzava il nuovo metodo terapeutico delle malattie mentali , el aborato da numer osi studiosi europei d a l '6oo i n poi, sull a base di più efficaci e più umani sistemi cli conLenzione e di c ura .

R Ésu MÉ. - Ce rapport, présenté au XXVfI" Congrès Na tion al d' His toir e de l a Médecine (Caserte , Capoue, Salerno, du r2 au 14 Septembre 1975), expose de façon détaillée Ics origines, l ' organisation et l e fonct ionne m e nt de la « Real Casa d ei Matti » de Pa lcrme - l'un des premiers h o pitaux psych iatriques étab lis par l e gouvcrne ment des Bourbons - qui appliquait la nouvelle m éthode thérapeutique des maladies mentalcs, mise au po i n t pa r dc no m b rc ux savants e urop éens depuis 1600, à partir des systèmes d'hospitalisation et de cure les plus eHicaccs et Ics plus humains.

S u MMt\RY . - Th e report, which was submittcd to the xxvn NaLional History Congr ess of Medicine (Caserta, Ca pua, Sal erno - 12 / 14th Se ptcmber 1975), d ea ls in deta il with thc origins, organization and operation of Real Casa dei Matti in Palermo. This was one of the firs t men ta! hospitals set up by the rule of Bourbons, realizing the n ew thcra peu tical m ethod of m enta! infir mities, developed by severa[ European experts since 16oo on, on the base of the most eHective and human systems of treatment.

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UcoLOrrr F.: ,e Pan o ra ma sto rico de ll 'ass iste nza ai ma la t i cli ment e in Italia Jl No te e Riviste di Psichiatria, Anno LXXV, aprile • giugno 1949 ...

SCUOLA O! SAN ITÀ MILIT ARE

Com and an t e: M agg Gen M e d G SPARA N O

I STITUTO DI CHIMIC A

Di r etto re : C o l. Chim. Farrn . P rof . A A LESSANDRO

D ET ERMIN A ZI ON E SPETTROFOTOMET RICA

D I DERIVATI DIFEN ILA MI N ICI

A. A lessandro P. Mazza A. Lacarbonara R. Sorrentino

In questi ultimi anni, agli ormai noti farmaci non steroidei (deriv ati salicilici, pirazolici ed indolici) si sono affiancati un certo numero di derivati difenilaminici (*) aventi anche essi spiccate proprietà antalgiche, antinfiammatorie ed an t ipiretiche .

Tra quelli entrati in terapia vi sono l'aci do mefenamico (ac. N - (2,3 xilil) antranilico, l'acido flufenamico (ac. 2 - [3- (trifluoro metil) fenilamino I benzoico e il diclofenac sodico (o - [ ( dicloro - 2,6 - fenil) - am i no J - fenilacetato di N a.

A questi nuovi composti chimici sono state a t tribuite le seguenti formule di struttur a:

0-NH-Q

COOH I-hC CH, Q-NH-Q

C O OH CF, ac.. me f e Y\ 2. mi co ac . H u fondm ice dic.lote\'\ac. sodlco

L'indagine bibliografica ha dimostrato , a tutt'oggi, una certa scarslta di notizie ana l itiche su queste sostanze . I metodi già sperimentati sfruttano, per lo più, l a presenza nella molecola di una struttura difenilaminica che dà loro la caratteristica di formare prodotti di condensazione colorati con le aldeidi furaniche.

In queste condizioni l'acido mefenamico (r) presenta una reazione non molto sensibile ( 100 11-g per ml) ed inoltre c'è il rischio che il forfurolo si possa pol imerizzare dando origine a prodotti di colorazione bruna .

(*) I campioni di sostaoza pura sono stati g entilmente fo rniti dalla Geigy S.p.A . e dalla Parke - Da v is S.p.A .

Per l'acido flufenamico so no state attuate det er minazioni fluorimetri che che sfruttano le reazioni di fl u orescenza che si ottengono quando si tratti questa sostan za con aldeide fo rmica (2, 3), con ossidanti (4) o con acido so lforico concentrato ( 1 )

Scopo del presente lavoro è stato quello di approfondire l'indagine analitica sui derivati difenilamin ici e di mettere a punto dosa gg i fotometrici p iù sensibili , specifici e di facile esecuzione .

L'acido mcfenamico è stato determinato diaz otando l'acido paraminobenzoico con so dio nitrito e usando la sosta nza in esame come copulante; la mi surazione della densit à ottica della colorazione rosso - ciliegia che si ottiene è stata effettuata a 545 nm.

P er l'acido flufenamico i migliori risu lt ati si sono ottenuti impiegando il reattivo di Folin - Ciocalteus col quale si ha, in ambiente basico, una co lorazione azzurra; lettura a 550 nm.

P er la determinazione d e l diclofe nac sod ico si è trattata la sosta nza con furfurolo, ald eide formica ed acid o cloridri co con centrato; in qu es te condiz ioni, senza sot toporre a riscaldame nto , si ottiene un prodotto di reazione di color rosa se nza alcuna interferenza; lettura a 540 nm.

Tutte e tre le d eterminazioni quantitative sono rapid e, di faci le esecuz ione, molto se nsibili (5 [J.g per ml) e permettono di ottenere risultati soddisface nti con un errore di non oltre il 2%.

I risultati delle varie prove, riportati nelle apposite tabelle, sono stati ottenuti su forme farmaceuti c he dell e singole sostanze con lattosio, appositamente preparate in laboratorio.

Per quanto rigu ard a il riconos cimento dei d erivati difeni laminici presi in esame, impiegando vanadato di a mmonio in ambiente fortemente acido , si sono ottenute reazioni molto sensibili e con differe nte tonalità cromatica.

Inolt re , allo scopo di allargare e completare l ' indagine analitica , si è voluto studiare il comportamento delle varie sostanze n e lla cromatografia su strato sottile, prov ando vari elu enti ed es perimentando nuovi re attivi di rivelazione.

Ri sultati più che soddisfacenti , per specifici t à e sensibilità, si sono ottenuti spruzzando ammonio vanadato in acido solforico concentrato.

PARTE SPERIMENTALE

DETER.\!INAZI ONE SPETTROFOTOMETRICA DELL'ACIDO :MEFENAMICO (AC. N - (2,3 XILIL) ANTRANILICO .

R eattivi:

1) soluzione allo 0,05 % dì sodio nitrito in acq ua;

2) soluzione allo 0,5% in etanolo di acido paraminoben zoico;

3) H Cl concentrato (37 % ) .

Il contenu to di una capsula (250 mg di sostanza), si scioglie in r5 - 20 ml di NaOH 0 , 1 Ne si porta al volume di 250 m l con acqua - etanolo (r : 1).

IO ml di questa soluzione sono messi in palloncino da mo ml e port a ti a volume con acqua - etanolo (r: r ).

Si prelevano fino ad un massimo di r ml , si porta, quando è il caso, a r ml con acqua - etanolo (r: 1) e si aggiungono r ml di soluzione acquosa allo 0,05 % di sodio nitrito e r ml di soluz ione alcolica allo 0,5 % di PAB . Si agita , si aggiungono 2 ml di HCl concentrato e si lascia per 30 1 a bagno maria a 65 °C . Le lettu r e si effettuano a 545 nm.

ABELLA N I

DE TERMINAZION E SPETTROFOTOMETRICA DELT: ACIDO FLU FENAMICO (AC 2 - [3(TRIFLUORO METfL) FEN ILAMINO l BENZOICO.

Reattivi:

r) solu zione acquosa di Na2CO3 al 20 % ; 2) reattivo di Fohn - Ciocalteus .

Il contenuto di una capsula (200 mg di sostanza), si scioglie in 15 - 20 ml di NaOH o,r N e si porta al volume di 200 m l con acqua distilla t a . ro ml di questa soluzione sono messi in palloncino da mo ml e portati ancora a volu me con acqua.

Si preleva non oltre r ml , si porta, quando è il caso, a I m l con acqua, e si aggiungono 0,3 ml di Folin e 3 m l di Na2 CO3 al 20 ; Si agita e si legge dopo 5' a 550 nm.

4

5

DETERM I NAZIONE SPETTROFOTOME1.'1UCA DEL DICLOFENAC SODICO ( O - f(DI CLORO2,6 - FEN I L) - AM INO ] - FENJL - ACETATO Dl Na .

R eattivi:

1) so luzion e in etanolo di f urfurolo al 2;~ + soluzi one ac9uosa di formolo al 40% (r: 1);

2) HCl concentrato (37 ~~ ) -

Il conte nuto di una capsula (25 mg di sos tanza ), viene sciolto in circa 125 ml di acqua e portato a 250 ml co n etanolo al 95 °/,, .

Si prelevano non oltre 2 m l, si portano eventualmente a 2 ml con acqua - etano lo (1: r), si aggiungono 2 ml di soluzione fu rfurolo - formolo e 5 m l di ac ido cloridr ico concentrato

Si agita, si lasc ia a riposo per 20' circa e poi si leggono i valori di es tinzione a 54.0 nm.

TABELLA K. 3·

R ea ttivi:

a) miscela acid o acetico concen trato - acido solforico concent rat o ( r : 3);

b) 20 mg di ammon io van adato i n 100 m l di acido solforico concentrato.

Si p one in provetta r m l di soluz ione con tenent e la sostanza in esame, si aggiungon o 3 ml della mi scela ac. acetico - ac. solfor ic o, si addizionano p oche gocce della so lu zione vanadica ed infi n e si agita .

Si ha subito l a co mo arsa di -colorazione bleu - viola per l'ac ido flufenamico, ver d e - azzurr a pe; l'acido mefenamico, rossa per il 'diclofenac sodico.

Le r eazioni sono abbastanza sensibili e si possono evidenziare fino a 50 fl-g di prodotto; le varie colorazioni, però, non sono molto stab ili, e con il te m po ca mbiano tonali tà cromatica.

CROMATOGRAFIA SU ST RATO SOTTILE

Sono state impiegate piastre cm 20 x 20 stratificate con gel di si lice

G. Merch dello spessore di 200 l-'· •

Dopo aver le asciugate all'aria, sono state attivate in stufa per un 'ora a IJ0°C.

M iscele di sviluppo:

r) benzolo : metanolo (80: 20);

2) benzolo : etan olo (80 : 20);

3

) cloroformio : ac . acetico (95: 5);

4) clorofonnio : benzolo: etere d i petrolio : me tanolo (3,0: 30: IO : 30)

Reatti vi di rivelazione:

- 5 mg d i ammonio van ada to in roo m l di acido solforico concentrato;

- r eat t ivo di Folin - C iocalteus in acqua (1:3);

- gr r d i 4 - dimetilamino - benzaldeide scio lti m 50 ml di acido cloridrico concen trato e 50 ml di etanolo .

Sviluppo del c romatogramma

Si depon g ono le macchie (2 - 3 11.g) serven dosi di un capillare, e dopo una corsa nell'e.luente d i 15 cm, si fa asciu ga re all'aria e si sp ruzza il reattivo di rivelazione .

Col reattivo vanadico le r ea zi oni compaiono subito ; col Folin- C iocal te u s dopo esposiz ione della piastra a vapori ammoniacali. Quando si spruzza la

soluzione con 4 - dim ct ilamino - benzaldeide, le varie colorazioni si evidenziano riscaldando le piastre in stufa a 100°C per 101 •

Si riportano in tab n. 4 i va lori degli Rf e le color azioni ottenute con vari reattivi di rivelazione. TABELLA N.

Misce l:i clu entc Rea t tivi cli rivelazion e Sostanza I Colo rnio ni

I Ammonio I Fo lin,, - d im elil -

vanadato Ciocaltcus amino - be n•

za ldcide

Ac. flufenamico 0,64 viola 0,31 0,41 0,64 azzurra azzurra

D iclofenac sodico o,34 o,45 o,6r 0,64 I rosa rosso• gialla • ciliegia bruna

Ac mefenamico 0,41 o,5r I o,68 o,86 I verde bleu · azzurra viola

CONCLUSIONI

In base ai risultati o ttenu ti nelle nos tr e sperimen tazioni è pos sibile affermare la validità dei metodi di dosaggio spettrofotometrico dei derivati difenilaminici.

Le varie sos tanze prese in esame, anche se presentano stret te analogie struttur ali , non possono essere determinate tutte con una sola metodica.

Le prove croma togr afiche, e in particolare i reattivi di riv elazione impiegati , possono essere di notevole utili t à quando si vogliono riconoscere o determinare questi nuovi composti in presenza di altre sosta nze, come pure nelle ri ce rche s ui liqu idi biologici.

RrASSUNT O. - Gli autor i descrivono dei metodi d i dosaggio spettrofotometrico di alcuni derivati difenilaminici già entrati nell'uso terapeutico per la loro azione anti• flogistica - analgesica Riportano, inoltre, una reazione sensibile e specifica per il loro riconosc imento ed i risultati ottenuti med iante l'impiego nella cromatografia su strato sottile, con diversi reattivi di rivelazione.

Ris u~d.. - Les AA. décrivent des métods dc dosage spéctrophoto métrique dcs dérivés diphenylamines d ' action anri inflammatoires utilisés en chérapie. Les AA.

rapportent, en autre, une react ion sensib le et spécifìque pour leurs icléntifìcation et les r ésultats obtenus, par cromathographie en couche minccs, avec p lu sieurs ré.actives de rivelation.

SuMMARY. - The AA. describe some spectrofotometrie dosement methods of some derivat es of diphenylamynes cu rrently used in therapy for t h eir antiflogistic and a n alges ie propreties; then t h e AA. refer a spec ificai and sensitive reaction for their individualization and the obtained results trhough the use of d iffe r ent r ivelator reagents in thin - layer cromatography.

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MASSIMARIO DELL A CORTE DEI CONT I

(dall a « Rivi sta della Corte dei Conti » , fase. 6, 1975)

343 04 - Se z . IIl , pe n sioni ci vili, 24 se tte m b re 1974, pag. 709.

P e n sio ni civili - P en sioni p r i vile g ia te - G odimen t o di trattamen to pen si o n istic o di g ue rra - Agg ra va men to d e ll ' infermit à - C um ul o di tra ttame n to o r di n ario e d i tratt ame n to d i guerra - E sclu sio n e.

(L. 18 marzo 1968, n 313 - Riord inamento della legislazione p ens ionisti ca di g uerr a - artt . 26, 33 e 35).

L 'aggravamento dell'infermità contratta a causa di guerra dall'invahdo, successiva m ente assunto qu ale impiegato civile alle di pe ndenze dello Stato, quand'anche riconosciuto connesso in un rapporto di causalità, necessario e preponderante, con il servizio civile, non può dar luogo al cumulo di trattamen to p rivilegiato ordinario con q uello privil egiato di guerra già in godimento .

4r57 r - Se z IV , p en s io ni m i lit a ri , 24 settem bre 1974, p ag. 723.

P e nsioni m ili tari - P e ns io ni p ri vil e g iate - Infer mi tà - N eop lasia po lmonar eD ipende nz a da bro nchite c ron ic a - Ammi ssib ili tà - D ipe n denza da causa d i serviz io - Sussiste .

(R.D. 21 novembre 1923, n. 2480 - uove di s posizioni su lle p e n sioni norma l i p e r il pe r sona l e de lle a mm ini strazio n i dello Stato - a r t. 13).

E' ammissibile un rapporto di dipendenza tra neoplasia polmonare e bro n cliùe cronica; e perta nto la ricon os ciuta d ipenden za d al ser(J1·zio della bronchite cronica dete1·mina anche il riconoscimento di dipendenza dal servizio della affezione tumorale .

4 r803 - Sez. IV, pensioni mi litari, 5 ottobre 1974, p a g. 724 .

P e n sion i militari - P e n sioni p riv ileg iate - Infe rmi t à - Epil essia - N ozion eDi pe nd e n z a da c ausa d i serviz io - E scl u sion e - F a t t isp ecie.

(R .D. 21 novembre 1923, n. 24.80 - Nuove dis posizio n i su lle pen sioni nor mali de l p e r sona le d e ll'Amm in istr az io ne d e lJ o Stato - art. 13, comma I).

L 'ep ilessia è un a m alattia le gata ad una pre dis p osizion e eredita ria che ne determina l'in sorgenza in presenza di determinate condizioni ( ad es . lesioni od alterazioni anatomiche cerebrali, conseguenti a foc olai di ence-

falite, emorragia o rammollimento cerebrali, tumori, traumi fisici, ecc.) e, pertanto. non dipende da causa di servizio l'infermità in questione se il servizio militare. svolto in condizioni del tutto normali e senza il verificarsi di traumi, abbia cos t ituito solo un ruolo rivelatore della malattia che affondava le sue radici nei fattori ed eventi preesistenti alla chiamata alle armi.

41838 - Sez. IV, pe n sioni militari, 5 ottobre 1974, pag. 724.

Pensioni militari - Pensioni privil eg iate - Domanda - Termini - Condizioni. (R.D. 21 novembre 1923, n. 2480 - Nuove disposizioni sulle pensioni normal i del personale dell'Amministrazione dello Sta to - art. 13, comma Il).

Il comma Il dell'art. 13 del R.D. 21 novembre r923, n. 2480 - che prevede il limite temporale massimo per ottenere il riconoscimento della dipendenza da causa di servizio di infermità - si riferisce esclusivamente ai casi in cui non si siano avuti, durante il servizio, accertamenti sanitari con relativo giudizio sulla dipendenza dell'infermità da causa di servizio.

41874 - Sez. IV, pensioni militari, 31 magg10 1974, pag. 725.

Competenza e giurisdizione - Corte dei con ti - Giudizi in materia di pensioni - Nota ministeriale contraria al riesame del giudizio di commissio ne sa nitaria - Impugnabilità - Esclusione .

(T.U. 12 luglio 1934, n. 1214 - T.U. delle leggi sull'ordinamento della Corte dei conti - art. 62).

Non può formare oggetto di impugnativa davanti alla Corte dei conti, in quanto non costituisce provvedimento di materia pensionistica , la nota del Ministero della D ifesa - Direzione generale della Sanità militare - che esprime parere contrario al riesame del giudizio manifestato dalle commissioni sanitarie in tema di dipendenza dell'infermità da causa di servizio.

42771 - Sez. IV , pensioni militari , 6 febbraio 1975, pag. 727.

Pensioni milita ri - Pen sione privilegiata - Infermità - Paraparesi spasticaNatura eredo - costituzionale - Dipendenza da causa di servizio - Esclusione.

(D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092 - T.U. delle pensioni civili e militari) .

In tema di pensione privilegiata ordinaria non può riconoscersi (( dipendente da causa di servizio » l'infermità paraparesi spastica di natura eredocostituzionale. caratterizzata da un irreversibile processo degenerativo non influenzabile da fattori esogen i

43722 - Sez. IV, pensioni milita r i , 12 aprile r97 5, pag. 728 .

Pens ioni militari - P ensione privil eg iata - Infe rmità - Spo ndil o artros i - F attori esogen i - Ril evanza.

(D.P.R . 29 dicembr e 1973 , n. 1092 - T.U. dell e pensioni c ivi li e militari - art. 64).

Dipende da causa di servizio una spandilo - artrosi lombare, infermità di natura prevalentemente endogeno costituzionale, quando la prestazione del servizio militare, caratteriz.zata da lun ga durata ed intensità, assume t 1alore di fattore con causa/e necessario e preponderante.

260191 - Se z . I, pensioni di gu erra, 28 nov embre 1973, pag. 729 .

P ens ioni di g uerra - Fatto bellico - Infortunio su l lavoro - Ri tardo di cureE ~clusion c.

( L. ro agosto 1950, n. 648 - R iordinamento dell e disposizioni sulle pension i di g uerra - art . ro; L. T8 marz o r968, n. 3 13 - Riordinamento d e lla leg is lazione p e nsionisti ca di guerra - art. 9) .

No n integra gli estremi del fatto bellico una inabilità deriva nte da incidente sul lavoro sotto il profilo del ritardo e d ell'in adegua te zza delle cure ricevute a causa delle difficoltà deriva nti dalla guerra , in quanto l'insufficiente assistenza sanitaria durante il conflitto fu disagio comu ne per tutti i cittadini .

260534 - Sez. l , pensioni di guerra, 4 dicembre 1973 , pag. 729.

P en sioni di guer ra - Classifica zi one - T abelle a ll egate all a legge r8 marzo 1968, n . 313 - Valore di norme in terpretativ e - Escl u sione - Efficacia retroattiva - E sclusione.

(L. 18 marzo 1968 , n. 3 13 - Riordinam e nto della legislazione pensionistica di g u erra)

Le tabelle allegate alla legge 18 marzo 1968 , n. J13 · non h an no valore di norme interpretative e non hanno efficacia retroattiva, e quindi, proprio ìù dove innovano rispetto alla precedente classificazione delle infermità, devono essere applicate, ad istanza degli inte,,essati, solo a far tempo dalla data di entrata in vigore della le gge .

26038 1 - Sez . I , pensioni di guerra , 1" febb ra io 1974, pag. 729.

Pensioni di g u erra - Cau sa di serviz io di g u erra - T ub erco losi - Rapporto di dip ende n za fra affez ione tubercolare e r i tenzione di proiettile - Su ss iste.

(L. 18 marzo 1968, n. 313 - Riordiname nto d ella legislazione pensi onistica di g uerra) .

La presenza di un corpo estraneo - nella specie di un proiettile - nel parenchima p olmonare, ossia in u n tessuto mobile e delicato, costituito d al complesso delle cellule adempien t i le funzioni proprie dell'o r gano, può avere e f ficacia causale nell'insorgen z a di un processo tubercolare, in quanto provoca, oltre lo stat o di continua infettività , la necrosi biologica e la sclerosi vascolare della pa rte colpita con conseguente sovraccarico del polmone controla t e rale.

103804 - Sez . II , pe n sioni di gue r ra, 3 r m agg10 1974, pag. 730 .

Pensioni di guerra - Miopia - Vizio cong enito di rifrazio ne - A g grav ame ntoIn c onse gue nza di fattori e sog eni - A mmi ssibilità.

(L. 10 agos to 1950, n. 648 - Ri or d in amento delle d isposizion i sulle pensio n i di gue r ra - artt . I, 2 e 3) .

L a miopia, pur cost ituendo un vi z io congenito , di carattere costituz ionale, della rifraz i one, può t uttavia essere aggravata da fattor i esogeni particolarmente i n cisivi, riferibili , nella specie, a un periodo di prigionia trascorso in territori tropicali dove cioè umidità e luce sono tanto intensi d a opporsi all' adattamen t o automat ico dell' organ o visiv o .

104932 - Sez . II, pensioni di guerra, r7 gennat0 1975, pag. 730 .

Pensioni di g uerr a - Causa di servizio di guerra - Sindrome schi zofrenicaDà luo g o ad inte grale incapacità lavorativa - Consegu enze.

(L. 10 agosto 1950, n 648 - Riord ina mento d elle di spos iz ioni su lle pe nsioni d i guerra - ar t. 53).

D eve escludersi c he un individuo affett o da sindrome sc hizofrenica conservi capacità lavo rativa, sia pure limita ta; infatti, se è ammissibile che in base ad o p portune t era pie , si ff atta malattia si pres enti, in un d eterminato mom e n t o, sicco me atten uata , n ondimeno, il cara ttere usurante del lavoro po t rebbe p ortare all'infausta con segu enza di annullare i ben efici della t erapia stessa .

42498 - Sez . IV, pe ns io n i di guerr a, 12 genna io 1974, pag. 731.

Pensioni di gu erra - Causa di serviz io di guerra - Infermità endocranio si con sintomo ip ertensivo - Dipendenza da pregresso trauma cranico g raveSu ssiste.

(L. IO agos to 1950, n. 648 - R.io rdin amento d elle disposizion i su lle pension i d ì g u err a - art. IO).

Un trauma cranico grave, 1-iportato per causa di servizio in guerra, può avere influenza causale diretta, anche a distanza di tempo, sulla successi1 1a insorgenza di una endocraniosi con sintomo ipertensivo.

43344 - Sez. pensioni di g uerra , II maggio 1974, pag. 731.

Pensioni di guerra - Causa di senizio di gue rra - Infermi tà - Ulcera del b u lbo del duodeno - Dipendenza da pregressa enteroco l ite - Sussiste. (L. ro agosto 1950, n. 648 - Riordinamento delle disposizioni sulle pensioni di guerra - artt. T, 2, 3, 5 e 22) .

L'ulcera del bulbo del duodeno può essere in relazione di interdipendenza con l'enterocolite dipendente da causa di servizio di guerra, potendo quest'ultima causare un « focus minoris resistentiae )> in ordine all'instaurazio ne delL' affezione ulcerosa.

43740 - Sez. IV, pensioni di guerra, J5 luglio 1974, pag. 732.

Pensioni di guerra - Causa d i servizio di guerra - Infer mità - Sindrome fr e nastenica - Contratta nella vita intrauterina - Dipendenza da fatto bellic oSussiste.

(L. IO agosto 1950, n. 648 - Riordinamento delle disposizioni sulle p ensioni di guerra - art. IO).

Una sindrome frenastenica con deficit di sviluppo organico, contratta nella vita intrauterina, può dipendere da fatto bellico qualora la madre gestante sia rimasta ferùa in seguito a bombardamento aereo, con conseguente ipoalnnentazione, shock, stato dismetabolico e stato tossinfettivo, prolungatosi quest'ultimo, anche oltre il periodo di ricovero ospedaliero .

39812 - Sez. V, pen sioni di guerra, 27 nove mbre 1974, pag. 735.

Pensioni di guerra - Causa di serv iz io di guerra - Infermità - Scorbu toDipendenza.

(L. IO agosto 1950, n. 648 - Riordinamento delle disposizio ni sulle pensioni di guerra - artt. J, 2 , 3 e 5).

Lo scorbuto, mentre può guarire con appropriata terapia in fase acuta ,.ecen te, può assumere un decorso cronico quando vi sia stata impossibilità di praticare tempestive ed appropriate cure ; e pertanto è ammissibile che siffatta infermità, pur ris contrata ad oltre cinque anni dai rimpatrio dalla prigionia, dipenda dai disagi, fisici e psichici e dalla alimentazione squilibrata quantitativamente e qualitativamente propria del lungo periodo di cattività

RECENSIONI DI LIBRI

PALAGI U .: La certificazione e le denunce sanitarie - Ed Paci ni, Pisa, 1976

E' stato p u bbl icato recentiss imamente, pe r i t ip i della Edi t rice Paci n i d i Pisa, un ponderoso la voro in 2 volumi del Prof. U m be rto Palagi, direttore dell'Istitut o di Medici na Le gale e delle Assicuraz ioni d ell'Univers ità d i Pisa, concernente « La cer t i ficazione e le denunce sa nitar ie ll. Esso rappresenta il comp i mento di una lun ga ed accurat issima r icerca effett u a ta dall' illustre docente nell'intrica t issimo, spi goloso e tal ora pericolosissimo campo della certificaz ione medica e delle denunce.

E ' no to come, di pari passo con l a socia lizzazione dell ' assi stenza medica, si è a nd ata dil atando anche la fu n z io ne soc ia le del medico. li med ico, cioè, è sempre p iù spesso ch i amato non soltanto a porre cl iagnosi od a prescrivere terapie, ma ad attestare l'oggetto della sua obiettivaz ione clinica in atti scritti ch e hanno sempre un va l ore giuridico, sia esso penal e, c iv il e o soc i al e .

Questa attestazione ha un'im portanza enorme, q uind i, pe r il paziente; m a ha un 'i mportanza enorme anche per il m ed ico, investend o essa la sua pe r sonale responsabi li tà non soltanto nei co nte nuti, ma anche nei mod i con cu i viene redatta .

Purtroppo , il medico troppo sovente sorvola su quest i aspetti g iuri d ic i de lla sua p r ofessione; talora per trascuratezza, molto spesso per igno ran z a. E' appunto a quest a ig n oranza che il Prof. Pa lag i ha voluto ovviare, dando alle st ampe q u esta sua capillare r icerca, che sp az ia su tu tti i settori de l] 'attività sanitaria, dalla certificazione in materia penale, c i vile e a ss ic ur ativa, a quella prevent iva e prev idenz ial e, a q u ella igienistica sco la stica e sportiva, a quella g iud iziar i a, a quella, infi n e, medico lega le militare.

Per noi med ici militari, quest'opera si rivela particolarmente prez iosa, per ché noi r ia ss u m i amo la doppia qual it à, di medi ci (ese rcen ti qu in di un serv i z io di pubblica utilit à) e di dipendent i dello Stato (con dig ni tà d i p ubblici uffic iali). Maggior i e p iù pesant i responsa bili tà grava no, perc iò, su ll a nostra attiv ità , sia in servizio, sia nell ' esercizio de lla libera professione. Il poter d i sporre cli una gu ida chiara e completa in questo settore così farraginoso e ta lo ra nebuloso, reso a ncor più difficile e pr obl ematico dalla tumulcuosa ridda cli l egg i, regolamenti e circol ari ch e s i soverchiano e s i sorpassano, ta lora integranti, ta lora abroganti, spesso addirittura contrastanti, è estremamente u tile e direi indi spensab ile per ev itar confu sion i, omiss ioni o imperfezion i nel nostro impegno pubblico e soc iale.

li merito ci el libro d el Prof. Palagi, t utta via , non va ri cercato sol o n ell'aver raccolto tutti (o quasi tutti, perché il divenire l e gis lativo i n questa materia è t a le da non consentire mai un completo aggiornamento) i docum ent i cer tificativi e sistenti e nel l 'averne presentato addir ittura i fac - simile co n le no te esplicat ive a t te a lla loro regolare compilazione (ed è cosa cli non poco conto!); ma soprattutto quello di aver puntualizzato, specie sul pia n o dottrinale e med ic o - legale, g li aspetti salienti de gl i obbl ighi cert ifit i vi del m ed ico i n ognuno dei settori d ella sua attività.

Precede l a trattazione un cap itolo gene ral e interamente dedicato alla certificazione, nei suoi va lori legali (in materia penale, civi le, infortunistica , assicurativa) e nei su oi r eq ui si t i sost anzia li (parti cost itu tive del certificato) e formali (modalità cl i compila -

zio ne). li potere - dove re de lla ce rt i fica z ione v ien e esaminato, poi, soprattutto da l punto di vista della responsabilità legale del medico certificante, sia in relazione alla ob iettività di quanto attestaco, s ia in relazione alla segretezza profess ionale ed agli obblighi (se mpre oggetto di co n t estazio n e) di trasmission e d el segreto Una particolare attenz ione viene ri vol ta, a q u esto propos ito, a lla fal sità ideologica nell a ce rti ficazione, ed alla redazione dei cosidd etti « cert ificaci di compiacenza » che tante conseguenze giuridiche possono avere nei confronti sia del med ice,, sia del proprio assi st ito.

O gni se ttore dell ' attività cert ific ativa del m edico viene q ui n di presa in esame particolare. Ne diamo so lo un cenno ra p id iss imo, anche per lasciare ai colleg h i il piace re e l'interesse della lettura.

In tema di l esioni personali nell'ambito penal e e nell ' amb ito civile, l ' A. esa mina tutti gli aspe tti dell'a t t i vi t à per itale, s ino a lla de te rm in a z io ne del danno alla validità ps ico - fisica, mediante una disami na che unisce al preg io della s intesi, quello dell a profondità dottrina le e della chiarezza espositiva.

Interessante è, quindi, il capitolo dedicato alla sessuolog ia, che prende in particolare con side razion e gl i obbli g hi certifi cat i vi in tema d i accer tamen to de ll a vergin ità, de lla violenza carna le, della li b idine viole nta .

Il settore della medicina sociale è, ovviamente, il campo cer tificati vo più compl esso ed intricato; basti pensare alla quantità veram ente e n orme degli Enti assiste n ziali mutua l istic i , il c ui num ero è se mpre in cr escen do , e che , francame nt e, avrebb e b isog n o d i un energ ico colpo di spugna per poter dare vita ad un unico sistema tutelacivo, a tto ad ovviare disparità talora clamorose di trattamento fra le diverse categorie di lavoratori. La cosa più st raordinaria è che og ni E nte ha un proprio siste ma certi ficativo; s icch é il medico, oltre a dover si munire cl i una ve ra e propria montag na di mod uli e d i modelli, deve ricorrere a tulta la sua abilità burocratica (che notor iamente non rientra né nelle sua abitudini, né nella sua mentalità) per poters i barcamenare alla meno pegg io in ques to immane g ineprai o. G ran m e rito del Prof . Pal agi è quello d i aver d ato una descr izione sistematica ed esemplificativa dei comp iti del medico ne l setto re prev idenziale, fornendogli non solo le indicazioni teoriche, ma anche quelle pratiche per una corretta compilazion e delle cert ificaz ioni previdenziali. Il tutto in maniera chiara, sintet ica, ob iett iva, tale da esse r facilment e r ecep ita anche dai più giova ni colleghi , a lle prime esperienze professio nali.

Il 2 ° volume s i a pre con il capitolo relativo alle a ssicurazioni private; e tutti sanno quale notevole sv ilu ppo esse hanno avuto in qu est i ultimi te mp i in relazione anc h e al fatto - no n second ar io - ch e esse v e ngo no detratte dai redditi tassab ili, seco nd o le recenti norme fiscali . L'A. prende in separato esame le assicuraz ioni di malattia , quelle contro g li infortuni e l'assicurazione su lla v ita , d ando prima alcuni riferimenti dottrinali e poi alc uni consigli pratici per la redazione dei re lativi certificat i ( e sono molt i) affid at i alla competenza del m edico.

Un impegno veramente straord i nario deve esser costato all'A . , riteniamo, il raccogl iere tutta la normativa certificativa concernente la me dicina che può esser defi nita soci ale (cert ificati di idoneità a l lavoro , a lla guida di autoveicoli , a i la vori rischio si, a ll 'ese rci z io del baliat ico, a l porto d'arm e, di sana e robusta cos ti tuzione, ecc.), quella relativa alla medicina sportiva, alla medicina scolastica, alle prestazioni profilattiche, ccc. A ncora una volta, il lav oro del Prof. Palagi è prezioso sia per la ch iara ed esauriente introd uzion e do ttrinaria s ia pe r l a possibi lità di una pratica v is ione diretta dei modelli certificativi, integ r ata dalle indicazion i dettag liate sulle modalità di compilazione . Il m ed ico militare si tro va poi particola rmente interessaco dal P r of. P alagi nei cap itoli d ed ica ti alla ce rti ficazione in tema s ia di m edic in a l ega le militare , sia di equo inde nniz zo e di pen s ion ist ica privilegiata. li t esto ha, rispetto ad altri specificamente

dedicati a questa dottrina, il pregio di essere estremamente sintetico e chiaro, e di con • se n t ire al medico una rapida ed esaur iente consultaz ione sullo specifico argomento.

C hiud ono l ' opera, un breve capitolo ded icato alla ricettaz ione, nelle sue implica • zion i g iu ridiche e professional i , e l'a ltro - ben p iù vasto - dedicato alle denunce , cioè a quegli a tt i <<dov u t i >> che rappresentano , dice ] 'A., « una costante dell'attività professio nale de l med ico, tant i e diversi sono i compiti sociali che lo St ato gli affida » . Atti « dovuti ", si diceva; e l'A. specifica che essi possono essere dovuti nei confronti della sani t à pubblica (ma lattie infett ive, vacc in az ioni, fatti di i nter esse collettivo), nei confront i della pubbl ica amministrazione (causa di morte, nasci ta, aborto, malformazioni congen ite) o nei confronti dell ' amm in istraz ione d ella gius ti z ia (referti medici). M olti e vari problemi, anche di natura deontologica, sono legati all'obbligo professionale del la denuncia ; e I' A. li affronta con la sua connaturata decisione, sorretta da u na vasta c ompetenza dottr i nale e da un 'approfondita e consoli data esperienza.

E ' un'opera, in sostanza, vastissima, che comprende ogni settore dell'attività professional e del m edico; una guida prezi osa , insosti tu ib ile, specialmente in un momento in cui si va sempre p iù affermando il concetto d ella professione medica al servizio della società; un ' opera che certamente non deve mancare nello stu dio di ogni medico responsabi lm ente preoccupato de i propri dove r i p r ofess ionali, o su l tavo lo di ogni direttore ospedaliero o sanitar io, i quali troveranno in essa il conforto di un indirizzo veramente illuminato nell ' assolvimento de i compit i g iur iu ic i e socia l i che la legge l oro affid a.

M P uLCI NEL.LJ

RECENSIONI DA RIVI STE E GIORNALI

CHIRURGIA

LA RoccA R.: Innesto autologo di pelle nei laparoceli. - Minerva Medica, 1w6, 67 , 1452.

La presenza di ernie e laparoce li è di frequente riscontro n e ll'et à geriatrica.

Talora poi si esita ad intervenire elettivamente su un paziente in età senile per c ui in definitiva si consente troppo spesso a ernie e laparoceli di ragg iun gere di m ension i cospicue.

L'intervento chirurgico può sortire una sufficiente riparazione della breccia laparocelica, ma c' è se mp re da aspettarsi che gli stessi motivi che banno favorito il prodursi della lesione ini z iale p ossano favori r e una r ec id iva a b reve scad enza (40 % d ei cas i, secondo alcuni AA .) .

Già nel 1950, Zavaleta e Uriburù hanno m esso a punto un metodo di ricostruzione dei laparoceli co nsistente nell'us o della pelle de llo stesso paziente, opportunamente preparata, come autournesto, allo scopo di rinforzare la parete debilitata: con tale metodica avrebbero ottenuto risultati ottim i sotto diversi aspetti.

L'A., commentando i presupposti teoric i, prat ic i e sperimenta l i dell ' innesto autologo cli pelle nel trattamento dei laparoce l i, secondo l a tecnica di Zavalcta e Uriburù, ne conferma la validità, già enunciata da diversi AA. , alla luce della proficua esperienza maturata su una casistica operatoria senile.

C . DE SANTIS

CL/NlCA CHIRURGICA

GoHEL V . K ., KoRAs1cK S ., CAN I NO C . : Disfagia da spondilartrosi ce,·vicale. - JAMA, marzo I<Ji6, 235, 9, 935 .

L·A. descrive il caso di un uomo di 80 anni che presentava disfagia ingravescente per i c ibi solidi, risa le n te a IO ann i Non la m entava p erd ita cli peso. I d at i anam n est ici erano tutti negativi, salvo un precedente r icovero per analoghi sintomi nel 1ifi7. Le indagini clinico - radiologiche cui fu sottoposto il paziente escl usero la presenza di altre les io ni o ltre una notevole osteolitosi della col onna cervi cale . Detto r e p erto è comune ne ll e perso ne di età avanzata Mentre il grado di interessamento delle radici nervose nei forami intervertebrali determina la gravità dei sintomi neurologici, le manifestazioni disfagiche sono di solito proporzionat e alla massa degl i speron i osteoliti ci lungo la facc ia a nterio re dei cor pi vertebrali

L ' entità di una sintomatolog ia faring ea e della porzione alta dell ' esofago può variare, comungue, da nessun disturbo ad una difficoltà piuttosto seria all a degl uti z ione.

General m ente, come nel caso i n esam e, è r iten u ta su ffìciente una terapia conservativa e dietetica.

C . DE SANTIS

CLINICA MEDICA

Mr-n L., SAKGUINETTI C. M . : Fisiopatologia e clinica delle infezioni dell'apparato respirat orio. - Minerva Me dica, 1976, 67, l436 .

G l i AA . sulla b ase di un cri terio emi n e ntemente topogr.afico, passano in rasseg11a le in fez ioni per lo p iù v iral i, che col p iscono le alte v ie r espiratorie e le localizzazioni parench im ali polmo n ar i determinate da batter i , virus, m icop las m i, rickettsiae e miceti.

S u ccess iva m rnte g li AA . ana li zzano i cara tteri distintivi delle t re p r incipal i si11clromi fisiopatologiche di cui le suddette a ffez ioni possono esser ca u sa: la sindrome da insufficienza venti latoria ostruttiva; la sind r o m e da insuf fìcienza ventilatoria restrittiva; la sindrome da bl occo alveo lo - cap il lare .

La rasseg n a si conclude sottolineando da una parte la necessità d i un oculato comportame11to n e i r iguardi d ella somm in istrazione di anti biotici al fine d i l im itare il crescente diffondersi del la chemio - an tib ioticores istenza, dal l'a lt r a parte l 'opportu ni t à, nel caso delle pneumopa tie cro 11 icizzate, di una attenta sorveglianza cl in ica e di un a tti vo controllo terapeutico protratto nel t empo onde prevenire l 'instaurarsi di esiti invalidanti irreversib ili .

P AT RONO V.: Ormoni e cardiopatia coronarica - Progr. Mcd., l9?6, XXXII, 4, l09,

L'A. es pone ana li tica m ent e in q u attro note precedenti e riassume criticamente nella presente, il materiale d i studio che gli consente di fo rmulare l e seguenti conclusioni, peral tro da co nsiderare anco ra provv i sor ie, occorrendo più vaste e più ap p rofond ite ricerche:

a) è fo n damenta lmente pres um ibi le che la patogenesi della card i opatia coronarica sia " anc h e > ) endocr i na ;

b) in ra p porto con la patogenes i d ella cardiopati a coronarica, i disormonismi non jat rogen ici p iù im po r tanti sem b rano essere gli eccessi extrafisiol ogic i di catecolamin e , d i insulina e di vasopressina - adiuretina, segui t i dall'eccesso e dal difetto extrafisiologico di ormoni tiroi dei, seguiti in u ltim a posizione dalla deficienza d i ormoni sessuali , sia estrogenic i sia androgen ic i ;

e) l' eccesso di insuli na e il dife tto di o rmoni tiroidei, in pa r te anche il difetto <li ormoni sess u a li concorrono a cr eare il substrato anatomico della card iopa tia coronar ica con az io n e ateroge netica ; l'eccesso di catecolamine e di or m o ni t iroide i concorrono a precipitare la comparsa e ad agg r avare il decorso delle manifestazioni di ca r d iopatia corona rica attraverso l'a u mento del fa bb isogno d i ossigeno da parte del cuore; d) a lt ri or moni ed altri m eccan ismi - o ltre q u elli c itati - semb rano essere coinvolt i ne lla patogenes i de lla malatt ia.

SANSONr P., R1zzou V., CASA B. : Recenti orientamenti di immunoterapia del1e neoplasie. - Il Prog r esso Med ico, 1976, XXXII, 6, 189.

Dall'ana li si d egli ormai numeros is sim i studi sia sper imentali, sia cl inic i sull ' immunolog ia dei tumori , gl i AA. sostengono l'im portanza delle immunoreazioni nel contro ll a r e l 'o rigi ne, lo sv il uppo e l a d iffusione dei process i neoplas ici

Appare razionale tentar di migliorare la risposta immunologica dei pazienti onde contrastare l o svi l uppo delle neoplas ie quando Ja m assa cellulare neop lastica sia stata preventivamente ridotta mediante i mezzi convenz ionali chirurgici, radiografici e c h emioterapici. La sc elta dei m ezzi immunoterapici si basa, secondo gli AA., sulla valutazione dello stato immunitario dei soggetti e sullo studio della reattività cellulare verso gli antigeni associati ai tumori (test di trasformazione blastica dei linfociti , test della inibizione della colonizzazione neop lastica di culture di t essuti, ecc.).

[ metodi di immunoterapia attualmente più seguiti sono costituiti dall ' immunizzazione att iva con cellule tumorali irradiate e dalla immunostimolazione aspecifica con adiuvanti.

I risultati conseguiti dall ' immunoterapia in alcune neoplasie come ad esempio la leucosi acuta linfoblastica o m ielob l ast ica e il melanoma ma l igno sono incoragg ianti per proseg uire nella strada intrapresa.

C. DE SANTIS IMMU N OLOGTA

l NDIVE RJ F., B ,,RA l!I NO A., D1 BEN EDETTO G., SoLDÀ A. M.: Antico,-pi antinucleo. Considerazioni .ruf significato fisiologico e clinico. - Rass Clin Scienr., 1976, 52, 13.

Il riscontro, nel siero umano di anticorpi antinucleo , che inizialmente veniva considerato fenomeno caratteristico del lupu s eritematoso, ha ne g li ultimi anni acquistato un significato clinico più ampio e l 'o pinione attua l mente più diffusa è che la presenza di fattori antinucleari (FAN) sia indicativa di una risposta immunologica aspecifica , comune a numerose malattie.

Nel lavoro presentato gli AA. hanno esaminato 648 sieri di pazienti affetti da varie m alattie, sia del collageno che di altri organi ed a pparati: eritematode sistemico, artrite reumatoide , sclerodermia, miastenia, epatopatie a patogenesi immunologica e non immunologica, morbo di Basedow e mixedema pri mitiv o nell 'adulto, cardi opat ia ischemica, ed altre varie ma lattie: i n 177 di questi sieri è stata confo r mata l a presenza di FA T, evidenziata mediante la tecnica di immunofluoresce nza indiretta secondo Coons. ln tutt i i casi di lupus eritemat oso sistemico esaminati, la ricerca ebbe esito positiv o; nelle a ltre mal attie ~i ebbero percentuali variabili di positività e questo anche in malattie nelle quali non s1 riconosce patogenesi immunitaria (nefriti interstiziali, pneum opa tie cronich e, ecc.).

Gli AA. sostengono la significatività ai fini diagnostici della ricerca dei FAN , sia per l'accertamento di un eritematode sistemico, sia per valutare l ' entità della compartecipazione de l sistema immuni tario a lla patogenesi di altre ma lattie.

BLENK H. , JuNOE \V. , M ussET F . W. , ScH VllACH J., BLE NK B.: Positività sierologica per m ycoplasma pneumoniae nelle reclute della Germania Federale. - Wehrmedizinische Monatsschr i ft, aprile 1976, 20, 4, 97

Per 1001 reclute che avevano intrapreso il loro serv iz io militare otto settimane prima fu stabi l ito il titolo anticorpa le contro il Mycoplasma Pneumoniae con l ' aiuto della reazione di fissazione del C omplemento.

Si trovò un tasso di pos itività del 55,95 %- Il 4, 8 % degl i esaminati d imostraro n o un titolo d i 1 :32 o anch e più a lto.

Questi dati sono stati confrontat i con quelli di ana loghe r icerche in altri pae si euro p ei e se ne è d iscusso il va lore in medic i na mil itare.

Trattandos i d i dat i relativamente alt i, si è ipotizzato che giovani reclute abbia n o contratto una infezione s il ente eia Mycop lasma P. venendo a contatt o con po r tatori sani. Gli AA. contano, i n successive ricerche, di acclarare guanto alto sia il numero dei po r tatori sani stess i

C DE S ANTIS MEDICINA GENERALE

Ass1s1 R., B1con1 A., CASA LE V ., CRESPI M.: Melanosi del grosso intestino . - Rass . lntern. Cl i n. Ter., LVI, 9, 516.

Partendo dall ' osservaz ione di numeros i casi di e, melanos i diffusa del colon » in soggetti affetti da st ipsi cronica che avevano prat icato protratte terapie l assative a base di an t racene, gli AA. discutono l'ipotes i della associazione delle melanos i con il cancro del colon, ma non la confermano con l a loro casistica

Cir ca l a patogenesi della melanos i del colon che non obbligator iamente è associata con l' assunzione di l assat ivi a formul a ant r acenica, gli AA prospettano l ' ipotesi di un errore enzimatico congen ito a livello della mucosa de l grosso intest ino che cost itu isca la base per il m anifestarsi , in forma cl in icamente apprezzabi le, della ma latt ia di cui la l oro espe ri enza conferma la ben ignità

C. Di, S,\NTIS

RuscoNr C , 0RLANllO G., PETROBONt V , PRANDtNt B D , BozzETn E , CoNSIGLIERE F. : Corportamento della colesterolemia e della trigliceridemia in 700 militari di leva. lm-plicaz ion,: nella -preven z ione primaria dell'aterosclero si . - Gazzetta Med ica Italiana, 1975, 134, 12, 593

Al di fuor i dei casi cli ereditarietà omoz igote ipercolesterole m ica che manifest ano l'aterosclerosi i n età precocissima e per i qual i è qu indi auspicabile l a i ndividuazione a ll 'età cl i 2 - 3 anni, per tu t te l e altre e più diffuse forme cli ipercolestero lem ia cosiddette << minor i )) si può considerare d el t u tto accettabi le, ai fin i dell' istituzione della prevenzione primaria della card iopat i a ischemica, un dépistage effe ttuato all'età del servizio militare di l eva.

G l i AA . hanno eseg u ito l e determinaz ion i della colesterolemia e della triglicericlcmia in 700 giovani reclute di età compresa fra i 20 e i 22 anni. In siffatta popolaz ione nessuno dei soggetti esaminati ha prese n tato valori abnormemente alti d i colesterolo plasmatico ma una notevol e percentua le presenta valori che , pur non potendosi d ichi a r are « pericol osi 11 , comportano un più alto rischio aterosclerot ico . Dalle analisi statistiche de i dati, il valore arb itrar io normale pe r l a colesterolemia (media + 2 deviazio n i standard) r isulta essere 171 mg / d i. li 2,3 ~{, dei sogget ti è risul tato ipercolesteri nemico; il 4,4 % ipertr iglicer idemico; lo o,9 ~fo con entrambe le anomal ie associate . In dettagl io, per quanto concerne la colesterolernia, mentre il 3, 4 % supera il limite defin ito « normale >> dei 240 mg / di, b en il 23,7 ';,~ man ifesta valori superio r i al limit e defin ito « ottimale >> negli studi epidemiol og ic i (ci rca 200 mg / fl) , dal che g li AA. de-

sum ono quan to sia opport uno puntare sulla pre venz io ne dietetica de ll 'ate roscle rosi. Per q uanto con cerne la t riglecer id cm ia, c he peraltro non trova tutti gli AA. concordi su lla sua importanza nella prevenzione di complican ze aterosclerotiche, g li AA sottolineano ch e i valori medi so no risultati particolarmente a lt i e l o interpretano co m e dovuto all'abitudine di assumere bevande alcooliche, diffuso nella popolazione maschile bresc iana, su cui si è fa tta l ' indag in e, e in parte anche a l la no n os servanza del prescri tto dig iun o di 12 ore pr ima d ell" esame.

Interessante il co nfro nto fra .i d a ri otte nuti nella presente ricerca e q uelli riferen t isi a soggett i d i pari erà di altre n azioni : solo per la tr igl iceridemia su ssistono notevoli differenze nel senso che i nostri soggetti atti n gono valor i piuttosto elevat i ; per la colesterolemia, invece, i valo ri son o sov ra pponibili a q u elli di Starr (Am / . Clin. Patli ol., 1971, 56, 515) in giovani in età scolare, e su periori a q u elli di un recente studio su 307 g iov ani dell'A viazion e am e ricana ( Cir culation, 1973, 48, 1304).

Gli AA. concludono auspicando il riconoscimento sistematico dell'ipercolesterolem ia nei giovan i pe r u n efficace prog ramma d i prev e nzione dietet ica dell ' ateroscleros i e ricordano ch e è sta to ca lcola to ch e una riduzione della colesterolemia corrisponde nel modo che segue ad una riduz ione d el risc hio di complican ze aterosclerotiche:

riduzione della colesteri nemia

riduzione del rischio

- 58,8 %

69,8 0~

- 97 ,5 °{,

lvl E DtCINA DEL LAVORO

B IANCHI C., G RANDI G., Di Bo:--no L. : Mesotelioma diffuso del peritoneo ed esposizione all' asbesto. C onsidemzioni di due casi - Pathologica, 1976, 68, 9 - 16, 9

G li AA. descrivono d ue casi di mesotelioma diffuso del peritoneo in soggetti che a vev an o subito un ·espos i zi one a ll"asbesto.

Nel primo ca so si trattava d i un 'esposiz ione lieve e prolungata per circa 40 anni : i polmo ni contenevano parecchi corpi dell' asb esto ma non prese nta va no a l te raz io ni lìb rotic he.

I el secondo caso c'era stata un ' es posizio ne intensa per 10 f nni segui ta da esposiz io n i s poradi c he e di l ieve entità : i11 questo caso i po l m on i prese ntavano u n'asb estos i e un piccolo carcino ma epidermo id ale.

I q uadr i istol og ici osserv ati n e i due casi si pos so no co nsid era re ca ratter istici d el mesotelioma diffuso. Questa neoplasia è solita mente polimorfa e , Whitwell e Rawcliffe ne dist inguono 4 va riet~: t u bulo - papillar e; a cellule polictlriche indifferenziate; sarcomat osa; mista Il pri m o de i due casi osservat i dagli AA. viene ascritto alla prima forma, tubulo - papillare; il secondo alla forma mista

Il co nfronto dei due casi consente a g li AA . di a ffer m are che il m eso teli o ma peritoneale diffuso può essere ind otto sia da una esposizione intensa e relativamente breve a ll.' as besto, s ia da una esposi zio ne l ieve o sp orad ica ma m olto protratta nel te mpo ln comune ad entram bi viene messo in rilievo il lungo periodo di latenza: l'intervallo tra l ' inizio dell'esposizione e il deces so e ra di 50 anni n el pr imo caso e di 44 nel secondo.

c. DE SANTIS

NOTI ZIE T ECNICO - SCIENTIFICHE

Nèi cutanei e loro possihi le degeneraz i one malign a.

N el corso d i un importante Co n vegno svoltosi presso la Cl inica Dermatologica dell ' Univers ità di Roma, numerosi studiosi, trattan do degli aspetti cl inic i, istolog ici, citol og ici, enz i mol ogic i, immunologici e terapeutici delle neoplasie della cute, hanno t u tti concord emente riba d it o come i nè i cutanei non debbano essere tras curati per la poss ib ilità che essi h anno di dege n erare fino a dar l u ogo a l melanoma mal igno.

Il Prof A ntonio Ribuffo, direttore d ella C lini ca e promotore de l convegno, ha sottolineato la necessità di fa r e ricorso a l controllo del dermatologo in tutti i cas i in cui il nèo diventa p iù scuro, si ingrossa, s ulla superficie si fo rm ano piccole squame , viene c ircondato da un alone rosso o, comunque, ogn i qualvolta se ne noti una q u als iasi variaz ione.

Il prob lema della diagnosi differenziale è co m plicato anche per l o specialista a ca usa della sov r apponibilità di segni cli n ic i r iferib ili a quadri m orbos i divers i. Il dub bio dovr à essere r isolto con l' esame istologico, ma , h a r accomanda to il Prof R ibuf fo, questo va eseguito con molta acco rtezza s tante il pericolo che il p re li evo del materiale favor isca l a d isse mina zione del tumore

L e ca use dell'ob esità.

In una riun ione sull' obesità, svol tas i alla « Fondazione Ca rl o E r ba >> di Milano , il Prof. G ianfranco Si lvestrini h a indi cato i n c in que punti le cause d ell'obesità : l'ered itarietà, l ' ipot al am o, g li ormon i, l a superfame e l'inattività. Ha sogg iunto, comunque, che essendovi per ogn i ca usa un rimedio, l ' obesità n on è mai da ritenersi in vi nci b ile.

Il Prof. F ranco Casertan o è sceso p iù in dettagli rigua r do agli ormoni : a vo lte prevalgono q u ell i masch ili e in ta l caso il g rasso a l t orace è superiore a q u ello che circ onda il bacino. Il contrario se preva lgo no gli o rmoni femmi nil i.

Il Prof. Enn io Gatti ha suggerito la dieta de i se i grissini che co mporta la perdita d i 8 kg di peso in due mesi. O lt re ai se i grissini sono consentiti r50 g di carne, 100 g di for maggio, 2 p iatti d i verd ura e 2 frutti .

Il Prof. E m ilio Trab ucchi ha indicato anche fa r maci che spengono l a fa m e o accendono il met abolismo e quindi provocano il d ispend io di ca lo r ie e la perd i ta di peso cor po reo .

il Prof. Italo Vande lli ha dato cons igli alle gravide : non superare m ai i 10 kg d i peso a l ter min e della grav idanza.

Il Pro f. Car lo S irtor i h a ricordato che l 'ered itarietà può essere corretta: i cromoso mi che l a por ta no sono duttili , si modificano e si adeguano C i sono due sat ell iti s u i cro mosomi 12 e 24 che s i m uo vo n o diver samente a seconda della dieta . Quindi l'essere ma g r i o grassi è u na scelta es istenz iale possi bil e a tutt i.

Interazione delle radiazion i non ion izzanti con i sistemi b iologici.

Su questo tema s i è svo lta una Tavola rotonda a Como (Villa Olmo) il t3 marzo scorso.

Da tempo è noto che rad iazioni , quali i raggi X e I e le particelle ad alta energia, in ducono profonde alterazioni nei sistemi biologici. Ma che la radiazione non ionizzante (dalle microonde alle Hertziane) potesse influenzare un organ ismo vivente non era rite n uto probabi le fino a pochi armi fa . Si riteneva infatt i che l 'e nergia quantica della radiazione non ionizzante fosse troppo piccola per arrecare danni o comunque instaurare un qualsivoglia meccanismo di interazione.

L'i nteres se dei rice rcatori verso « l 'effetto bio logico )> di onde elettromagnetiche o campi elettrici alternati nelle &equenze delle microonde: fino alle onde a bassissima frequenza, è stato sollecitato da un insieme di situazioni patolog iche, non ben defi nibili , ver ificates i nel mondo del lavoro con particolare riguardo agli addetti ai radar, alle strumentazioni elettroniche a microonde e a tutti i lavoratori impiegati nelle fabbrich e ove vengono largamente impiegate attrezzatu re elettroniche in genera le.

Un a prima indagine accurata ha messo chiaramente in evidenza c h e l'esposizione prolungata a radiazioni nell'intervallo delle microonde provoca un sicuro danno biologico. Danno che si rit eneva fosse da attr ib uirsi esclu si vamente al trasferimento di energia elettromagnetica, fenomeno inevitab ilmente associato ad un aumento della temperatura, a secondo delle lunghezze d ' onda delle radiazioni e della geometr ia del campione biologico irra diato, è possib ile realizzare grad ienti term ici not evo li anc h e in piccole d istanze all ' interno del tessu t o biologico.

In questi ultimi anni è però risultato, al di sopra di og ni possibile dubbio, che pro• fonde alterazioni bio logiche possono essere ind otte ne l s istema nervoso centrale, nel sistema em opoietico e nel meccanismo di replicazione cellulare, da campi elettromagnetici, o campi elettrici oscillanti sen za che vi sia un aumento s ignifìcativo della tempe r atura dei tessuti biologici irradiati.

Ricerch e recentissime sul tessuto cerebrale hanno dimostrato che campi elettromagnetici di bassa frequenza inducono effetti notevolissimi pur producendo var iazioni di temperatura all'interno de l campione biologico che sono minori di o,1"C.

Si è anche accertato che l 'ordi ne di grandezza delle variazioni di temperatura dovute a camp i elettromagnetici di bassa energia (m in ore d i 0,5 mw / cm2) e bassa frequenza (V L F), che pur producono una varietà di alterazioni sia a live!Jo strutturale che fisiologico che del comportamento, è di gran lunga inferiore all'ordine di grandezza delle var iazi oni di temperatura che occorrono natural mente nel tessuto , per esempio il cereb ral e, in segui to ad atti di vita nor mal e come correre, passare da un ambiente caldo a uno freddo, ecc.

Allo stato attuale occorre quindi provvedere a che non si instauri un altro tipo di inquinamento, quello da radiazioni elettromag netiche non ionizzanti.

Questo è il tema trattato nel co rso del la Tavola rotonda svoltas i in occas ione dell ' inaugurazione dell'anno acca d emico dell'Osserva to rio Lariano di Climato logia Applicata cui hann o partecipato studenti, specializzandi e docenti dell ' Università di Milano e numerosi c ultori delle scienze ambientali.

Relatore: la Prof.ssa Donatella Senatra, direttore del Laboratorio di Fisica dei Liquidi dell'Università di Firenze .

Ha presieduto l ' inco ntro il Prof. Roberto Gualtierott i, direttor e della Scuola di Specializzazione in Idrol ogia, Climatologia e Talassote rapia e della Cattedra di Idrologia e Climatologia Medi ca dell'Università di Milano, il quale ha illustrato l'attivid dell 'Osserva tor io, seg naland o le i niziati ve p iù importanti sia in campo d idatti co, sia

nel campo della r icer ca. Le nume r.ose tes i cli la u rea e la serie d i lavori di climatolog ia lacustre portati a term ine n ell o scorso anno accademi co hanno d imostra to la va lidità e l 'uti lità dell ' isti tuz ione promossa dalla Carnera d i Commerc io di Como.

Di not evole l ivello la d iscussione cui h anno partec ip ato numerosi studenti, special izzand i e studiosi delle Scienze Ambienta li. Ha coord inato gli i n terventi il Dott. Umberto Solirnene, r espo nsab ile dell'Osservatorio Laria no d i C limatolog ia Applicata .

(da << Minerva Medica», n. 67 , p a g Xlf, 1976)

La cito logia esfoliativa nel carcinoma ute rino .

Dopo il ca n cr o mammario, que llo del collo dell ' utero è il p iù freque n te nella donna

La sua st or ia naturale è or mai ben conosc iu ta : prim a d i essere invasi vo e clinico, esso attraver sa uno stadio in cui è a nco ra l imitato all 'ep itel io superficiale (carcinoma o epitelioma int ra - epite l iale); è anche preceduto eia uno stadio precanceroso i n cui le anomalie ce llula ri, t alvol t a reve r sib il i, sono be n id enti ficabil i, ma la cu i s intomatologia è muta.

L ' interesse degl i stri sci r isiede nel la possib ili tà d i rico nos cimento p recoce delle a nomalie precancerose o del cancro in tra - epiteliale, sinon imo di g uar igione al 100 % senza mutilazione alcuna. Secondo D. Barthe, J. Baudet, D Rondelaud e F DaHos (Vie Méd. , 56: r6rr ( t8, 1975]) un p ri mo prob lema r i gua r da il p r elievo del materiale che andrebbe eseguito i n tre punti: vagi na, collo ed e nd ocollo, o ttenendo così u n quadro completo d ell'epitelio mal p ig h iano del tratto p i ù estern o, dell a zona d i transizione e di q u ello cili ndr ico, da cui vanno raccolte l e cellule desquamate.

li p r elievo, soprattutto a l l ivello vaginale deve essere i l p rimo a t to d i ogn i indagine g inecologica, rapido e seg ui to da immediata fissa zio ne ci el mater iale ottenuto, ad evitare n ecrosi ed a lterazioni cellulari E ' ben nota l a distribuz ione i n cinqu e classi , che t u ttavia ha ceduto il passo ad una d ist inzione più pratica che co m prende analizzando so prattutto il materiale proven iente da lla zona di trans izione : metaplas ia, che può trasfor m a r si in displ asia e carc i nomi i ntra - ep iteliali

La metaplas ia è un a modificaz ione acqu isita che si determina s u ll'ectropion pressoché fisiolog ico del collo ute r ino. L'ep ite lio ci li ndrico pe ri or ifi ziale s L1 bisce a ll or a mo lteplici i nsulti, ne seg ue u na reaz ione infiammator ia a cui reagisce con molti p l icaz ione delle p rop r ie cellu le d i rise r va Tale prol iferaz ione produce tal volta la r igene ra z i one dell 'epite lio c ili ndrico, ma p iù spesso la formazione d i un e pitelio metaplasico epidermoide. C l inicamente le metapla sie epider moi d i normali ed at ip i che non ha nno alcun s ign ificato f unziona le, a l massi mo potranno ess ere re sponsabiJi d i u n a leucorrea.

L e displas ie leggere o r egolari sono una anormale maturazione d ell 'e pitelio roet aplasico, ch e posso n o g iu ngere a fo r mare una placca le u coplas ica. C linicamente esse sono mute, sal vo appunto quan d o si osservano leucop lasie. B isogna sorvegliare og ni tre mesi queste a lterazioni e se persistono , d istruggerle. Se si agg r avano si impone un controllo bioptico.

L e disp las ie g ra vi un iscono all'architettura e pi telia le pe rturba ta, anomal ie citolog iche. C li n icamente so n o ancora mute e data la d ifficoltà di d ifferenz ia rle da un carcinoma intra - ep iteliale, conv ie n e procedere a b io psia ch e potrà suggerire un attegg iamento simile a qu ello ei a tenere rinnovando l ' esame isto logico su ogni framme n to d i conizza z ione. Qua lora vi sia discordanza, maggio r e im porta nza va data naturalmente alla biops ia che potrà suggerire un a tteggia mento simile a q u ello eia t enere d i fronte al ca r cinoma i ntra - epiteliale.

Si tratta di una distinzio ne pii:1 quanti t a tiva che qualitat iva: solo lo strato d el ri vest imento epitel iale è sostitu ito da una proliferazione di cel lu le carcinomatose che

possono invadere i recessi g hiand olari vicini. L"architettura epiteliale è allora irriconoscibile. Anche le alterazioni degli strisci sono abbastanza caratteristi che.

P r oblemi d i d iag nosi differenzia l e posso no ins o rgere tra una d isplasia g rave ed un ep itelioma invasivo Bisogna dun q ue che la citodiagnosi sia confermata dall ' esame istologico di una o più biopsie realizzate sotto controllo colposcopico. Se la biopsia è negativa va esercitato controllo su stris ci mensili. Se pers iste il divario strisc io positivobiops ia negati va va praticata la con izzazione.

I segni clinici sono sempre assenti, ma bisogna diffidare di lesioni esuberanti, multiple, ipervascolarizzate n ella zona di transizione.

Il tratta mento è chirurgico e va dalla coniz zaz ione c he guarisce perfettament e !"epitelioma intra - epiteliale, conservando J"integrità delle funzioni riproduttive, alfisterectcmia che pure assicura la guarigione ma sopprime ogni funzione riproduuiva. Un caso particolare è rappresentato d alla scoperta di u n ca rcinoma i ntra - e pitel ia le in gra1 , idanza. Si attenderà il comp letamento di essa per procedere ad uno degli interventi ricordati al mom ento dell 'estrazione del feto.

In mancanza d i trattame nto i carc inom i i.ntra - ep iteliali diventano sempre in vasivi; a questo punto gl i strisci perdono ogn i interesse ed appa iono i primi segni clinici allarmanti quali l'emorragia al minimo contatto, poi continua, ed il dolore

Altro problema m olco delicato è que l lo de i fa lsi n egativi preso in esame d ag li stessi J. Baudet, D. Barthe, D. Roncle laud e F. Daffos (Vie Méd., 56: 1621 I 18, 19751) con tre eventualità. Nella prima nessun elemento negli strisci cervico - vaginali permette di evocare una malignità potenziale o attuale; quand o c ioè la cli ni ca e la citologia so n o in perfetto accordo, la pro bab ilid1 cl i les io ni infra - cliniche è minima, ma non nulla. Altra evenienza è la presenza di cellule carcinomatose in quantità variabili nello striscio cervico - vaginale che equi vale a certezza del cancro del collo, ma delJ"esocoll o e d ell'e n docollo? Q ui interviene il da to c itolog ico (ca rcin oma e pi de rmo id e o muco - epidermoide o adeno - carcinoma): inoltr e test di Schiller e colposcopia guideranno la biopsia.

Nell 'a lt ra even ie n za infi ne n on ci so n o seg ni cert i di malignità, ma sol o clementi g iudicati inqu ietanti dal citopatol ogo, rea l izzando una delle condi zioni più difficili della patologia ginecologica, combattuti tra il desiderio di non trascurare una lesione cancerosa infra - clinica e que llo di non creare terro re in un a portatrice di les io ne benigna. In q ueste co ndi zion i le d isplas ie a nod ul i regolari costi tuiscono dato a favore di benignità, mentre quelle a noduli irregolari possono cost ituire alterazioni displasiche o a t rofiche dell'epitelio pav imemos o st ratificato o veri e propri epi tel iom i intra - e pit el iali . Nell e du e ul t im e evenienze la collab oraz ione t r a clinico e c it opatologo è esse n z ia le, ma conviene affidarsi a centri specializzati.

(da « Rassegna Internazionale di Clinica e Terapia », n. 18, 1975).

li decalogo dell'alpinista.

Il 9 gennaio 1976 si è concluso a Cortina d'Ampezzo iJ p rimo conv egno nazionale di « Medicina e Montagna » organizza to dalla Cattedra di Med icina dello Sport dell"Univ ers ità di R o m a con l a collaborazione della Sc harper di Mila no e dell ' azienda di soggiorno ciel lu ogo.

Vi sono intervenuti numerosi studiosi della disciplina, cattedratici e ricercatori, tra i quali alcuni medici che h anno preso p ersona lm ente parte a ll e p iù im po rta nti sped izi o ni al pinistiche di q u esti ultim i t empi

Alla ch iusura dei lavori , iJ Prof. Paolo Cerretelli, ordinario di Fisiologia uman a nell'Università di Milano , noto sopratt utto agli sportivi della montagna per aver p arte-

cipato, tra mol te altre, alla spediz ione inte rna z ionale suJl'Eve r est del t973, h a stilato un « d ecalogo della montagna >> consi gl ia ndone l 'osser vanza a que llo che h a definito l ' « al p inista med io » Q uesti , per il fa tto di esse re estremamente facilitato dalla effi cienza o r g anizza t i va od ierna a ragg iunger e il punto cli partenza per la scal ata, non ess endo un al p i n ista provetto ancorché atle ticamente preparato, si trova panicolarmente esposto all e m olteplic i e grosse i nsidie alla salute connesse con il faticoso ed arduo , se pure i nebriante spo rt della montagna.

Le in d icaz ion i d el << decal ogo >> sono le seguenti:

l) effettua r e un check • up fìsico per assicurars i della per fetta i nteg rit à dell 'a p parato cardi oc ir cola torio e respiratori o;

2) conoscere la propria personalità con l'eventuale ausi lio di uno ps icologo;

3) disporre d i un pe riodo su fficien te per conseguire u n co ngruo a ll e n amento atletico e per accl imatare l' organismo alle medie e alte quote: in p rat ica a part ire da i 3.000 me t ri è necessar io tra scorrere 5 · 7 g iorni attivi prima di ogni ulterio re elevazi o ne di 1.000 m etri;

4) p roced ere alla sca la ta con g rande cautela senza sottoporsi a sforz i eccess iv i ch e predispongo n o all ' insorgenza di fenomeni di ma l di mo n tag na, i n particolare di edemi ge neral izzati e loca li zzaci (edema polmonare, edem a cerebrale) talora leta li;

5) d isporre d i una alimentaz ione sufficiente per q ua ntità e quali tà (4 0 00 calo rie al giorno), ba sata in preva lenza su carboidrati e carne;

6) non fumare e fare uso modera t o di bevande alcooliche (2 • 3 bicchieri d i vino nella g iornata ai pasti);

7) ingerire l iquid i (thc) i n abbondan:ia per contrastare la notevole di sid r atazion e cui si è sottoposti per l ' aumen to della ventilaz io n e polmona r e e la secch ezza d ell'ar ia ;

8) i ntegra r e l'apporto v itamin ico • salino care nte per il ne ces sa rio uso d i a l ime n t i co nservati e di acqua d i g h iacc iaio p r i va di mine ral i;

9) disporre cli ipnotici per prevenire l' inso nn ia che è frequen ti ssima; di enzimi dig estivi; di col l ir i; d i una scorta cl i antib iot ici e di mater ial e cl i medicazione Pe r le alte vette po rtare anche l 'oss igen o Ri cordare semp re che il soggetto ad alta q u ot a r isponde a i comuni trattamenti farmacologici in modo del tutto insuflìciente a causa della riduzione della pressi one barometrica;

10) non trattenersi a quote superiori ai 6 000 metri per oltre due settimane consecutive per evitare un deteri oramento dell'orga nismo diffic ilmen te r imediab ile in tempi b revi

N OTIZIE MILITARI

Corso informa tiv o inte rforze sulla droga.

Dal 4 al 6 ottobre si è svolto a Roma, presso l ' Ospedale M il itare, u n Corso info rmativo interforze sul prob lema d ella d roga per U f ficiali Med ici d ir ig enti il servi zio sanitario di Accademie, Scuole e C ollegi, promosso dalla Direzione Generale del la San ità Militare d i concerto con g li Sta ti Magg iori di Forza Armata.

Il Corso ha avuto lo scopo di agg iornare su l p rob lema gli Ufficial i partecipa nti ch e avranno il compito cli impartire lo specifico insegnamento ai rispet t ivi l ivelli.

ln confere nz e tenu te da cattedratici e sp ecialist i in materia, civ ili e militari , come il Prof. Enzo Gor i, Ordinario di F a r macolog ia dell ' Università d i Milano , il P rof Antonio De Fazio, Ordinario di Antropologia Cr im inale dell ' Uni versità di Modena, il

Pro f. Luigi Frighi, incaricato della Cattedra di Igiene Mentale dell'U n iversità di Roma e il suo Aiuro Prof. Arturo Moav e r o Mil a nesi , il Prof Lucio Pastena ass i stente d el la 1a Cl in ica d e lle Malattie Nervose e Menta li dell'Univers ità d i Roma, il M agg. Gcn. Med. Prof. Elvio Melorio, sono stati trattati e seguiti con molto interesse, argomenti riguardanti gli aspetti psicologici, ps ichiat i:- ici, di igien e mentale, sociali e medico - lega l i del fenomeno tossicomania .

R istruttura z ione dell'Organ izza zi o n c sanitaria t err itoriale dell'Esercit o.

Nel qua d ro della ristrutt ura z ione della Organ iz zazione san itaria territoriale dell'Eserc ito, sono stati att uati i seguen ti provvedimen ti :

- soppressione, alla data del 3 1 luglio 1976, dell ' Ospedale Militare di Novara;

- trasforma zione, sempre dal 31 lu g li o e.a. , dell 'I nfermeria Presid iaria d i Lecce in Infermeria Specia le delle Scuole Spec. Truppe Corazzate;

- soppressione, dal 31 a gosto 1976, dell'Ospedale Militar e di Sassari

A i Direttori, agli Ufficiali, ai So tru fficiali, a i Soldati , agli Impi egat i, agli Operai ed alle Religiose Infer mi ere di detti stabilimenti, c he vi hanno profuso sino ad oggi con imm utat a fede ed autentica passione la loro fe rvid a e pre z iosa fatica, i l Giornale esprime i ringraz iame nti più senti ti, formulando l ' augurio di ogn i sodd isfazione e cli sempre migl iori fortune .

Promozioni nel C orpo Sanitar io Mili t are.

Da T en. Colo1111 ello a Colo1111 ello spe :

Pia zzi Umberto

Aliberti Umberto

Brignardello P iero

Provenienti dai Corsi dell'Accademia di Sanità Militare In terforze - N u c leo Eserc ito, hanno co nseg ui to la nomina a T enente M edico in spe :

Contrcas Vito

Feminò G iovanni

P arisi F ran cesco

L u chetti Mauro

C ondò Franco

Flammini G iacomo Mario

Murrone Luigi

Mart ella Fabrizio

Scquicquaro M assimo

Raus o Aldo

Gallo Do menico

Mace r oni Mari o Lojodice Cataldo

Direttore responsabile: Ten . Gen . M ed . Dott. MrcH ELE CAJ> PEL LI

Redattore capo: Co l. M cd. D ott. BEN EDléTTO SBARRO

Autorizzazione del T ribunale di Roma al n u.687 del Registro

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PUBBLICAZIONE BIMESTRALE EDITA A CURA

DEL COMANDO DEL SERVIZIO DI SANITA' DELL'ESERCITO

DIREZIONE REDAZIONE E AMMINISTRAZIONE VIA S. STEFANO ROTONDO, 4 - ROMA

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

SCUOLA DI SANITA' MILITARE

Comandante: Gen. Med. G. SPARANO

SERV I Z I O Dl CARDIOLOGIA

Direttore: Ten Co l. Mcd. O. URc1uo1.o

UNIVERSIT.f\' DI FIRENZE · CATTEDRA DI CARDIOLOGIA

Di rettore Incaricato : Prof F. F ANTIN I

UNIVERSITA' DI F IRENZE - ISTITUTO DI PATO LOGIA MEl)!CA

Direttore: Prof. P A r, cAKC F.LI

STUDIO ECOCARDIOGRAFICO

D ELLA VOLUMETRIA VENTRICOLARE SINISTRA IN UN GRUPPO DI SOGGETTI NORMALI IN ETA ' MILITARE*

T en. Col. Med. O. Urciuolo Prof. F. Fantin i

Dott. P. Cinell i Cap. Med. O Musilli

Da quando Edler ed Hertz ( 3-4 -11) dimostrarono che gli ultrasuoni sono in grado di evidenziare i movimenti d eUe -st,rutture mi t raliche, la tecnica ecocardiogra6ca è entrata a far parte dei metodi non cruenti per lo studio anatomo-funzionale del cuore. Da allora ,sono stati pubblicati numerosi lavori riguardanti l ' ampiezza e la ve locità dei mov imenti dei lembi mitralici ; è stato identificato l'eco della valvola t ricuspid e (12), di quella aortica ( 1 O) e di quella polmonare ( 9 ).

Le prime rilevazioni ultrasoniche delle dimensioni ven tricolar i sin istre sono state compiute da Rushmer nel 1956 (18); r ecentemente è stato dimostrato che il volume ventricolare sinistro, ottenuto a partire dalla misura ecocardiogra,f ica dell'asse minore d el ventrico l o, è correlato in manìera significativa con i volumi v en tricolari sinistri ricavati dall'nngiocardiografia biplana (15 -14-5-6 ).

* Comunicazione presentata al meet i ng dei medici mili tari italia ni e tedesch i alla Scuo la di Sanità Mi litare di Firenze i l 15 novembre 1975.

Dai dati d ella letteratura risulta che negli adulti normali le dimens ioni ecocardiografiche del ventricolo sinistro variano notevolmente da soggetto a soggetto senza apprezzabile rapporto con la superficie corporea.

D a una casisti ca di McDonald e Coll. (12) il diam~tro telesistolico del ventricolo sinistro può presentare variazioni •individuali del 28 % e quello telediastolico del 24 % ; secondo i dati riferiti da Burggraf e Coll. ( 2 ), si ragg1unge una vari abilità, risp ettivamente, del 36 % e del 30,5%. Si tratta di oscillazioni molto ampie che, nel calcolo dei volumi ventricolari, danno luogo ad una gamma di valori normali compresi in un range estremamente vasto . E' possibile che un simile risulta to sia dovuto alla limitatezza ed alla eterogeneità delle casistiche presentate. Scopo di questo lavoro è appunto quello di determinare la volumetria ventricolare e i parametri ad essa correlati in un ampio gru pp o di giovani soggetti maschi, sani, comp resi in un limite ristretto d'età.

MATERIALE E METODO

Sono stati sottoposti ad esame ecocardiografico, presso il laboratorio di Ca11diologia di questa Sou ola, 80 soggetti, maschi, sani, d'et à compresa tra 16 e 28 anni {media 22,66). E' stato utilizzato un apparecchio commerciale (E koline 20, SK Instrument Co., Philadelphia, Pa .). Si è usato un trasduttore capace di emettere un fascio di ultrasuoni d ella frequenza di 2 ,5 MHz, con diametro 15 ,88 mm, distanza foca le a 7 ,5 cm, che t,rasmette impulsi ultrasonori con una velocità di ripetizione di 1000 impulsi/secondo. I controlli reject e da mping consento no 1a eli mina zione degli echi di bassa intensi tà. La regis trazione è stata effettuata con •il ,paziente in posizione supina, in espirazione. I segnali provenienti dalle strutture cardiache sono stati rappresentati in mod alità M sullo schermo dell'ultrasonoscopio e so no stati fotografati con un appar ecchio Polaroid. Il trasduttore era collocato nel terzo/ quarto spazio intercostale sinistro 1-4 cm lateralmente al margine sternale, utilizzando un gel Aquasonic per assicurare un cbntatto acustico ottimale . Un a vo l ta reperito ,i,I lembo anteri ore della valvola mitrale, il trasduttore veniva orientato inferiormente e lateralmente in maniera da ottenere un ecogramma simultaneo della parete posteriore ventricola•re sinistra e del setto. Allo :scopo di ricavare il diam etro minore realmente perpendicolare al maggior asse della cavità ventricolare sinistra e per standardizzare la tecnica di registrazione, si aveva cura che, in tale posizione, fossero visibili gli echi provenienti dall e stru ttur e mitra'iiche anteriori e po steri ori. Una derivazione elettrocardiografica veniva registrata sul tracciato ecocardiografico per meglio identificare le fasi del ciclo cardiaco.

Sull 'ecogramma sono stati calcolati in centimetri il diametro tclediastolico (Dd), misurato in corrisp ondenza dell'apice dell'onda R dell'elettro-

9V5

Vd

cardiogramma ed i l diametro telesistolico (Ds), misurato nel cor so dello stesso cido cardiaco nel punto in cui la parete ,posteriore ed il setto sono p iù vicini. Nella figura n . 1 è illust-rato rl metodo seguito per la determinazione dei diametri. D alla misura dei diametri sono stati r ic avati i seguenti parametri:

a) volumi ventricolari in telediastole ( EDV) ed in telesistole (ESV ), espressi in cm 3 usando l'equazione volume = diametro\

b) volume sisto lico (SV) in cm3, calcolato come differenza tra il volume telediastolico e quello teles i stolico;

e) frazione d'eiezione (EF ), calcolata dividendo il volume sistolico pe r il volume telediastolico;

d) percentuale d'accorciamento del diametro interno (IDS%) espresso dalla seguente equazione:

Dd - Ds ID $% X 100; Dd

e) velocità media d'accorciamen to circonferenziale delle fibre (Vc r), calcolata in circonferenze/secondo in bas e all'equazione:

Dd - Ds V cr

Dd X ET

dove ET è il tempo d'.eiezione ventricolare sinistra es,presso in secondi e calcolato sottraendo, dall'intervallo fra l'onda R ed ,il punto in cui viene misurato il diametro telesistolico, il tempo di preeiezione arbitrariamente considerato uguale a 0,05 secondi. A partire dai volumi v entr icolari e dal tempo d'eiezione, è stata derivata un'altira variabile: la velocità media d'eiezione ventricolare sinistra (MSER ), espressa in volumi telediastolici/secondo , a partire dalla formula:

EDV - ESV MSER

E D V X ET RISULTATI

Non sono stati considerati utili per la lettura i tracciati appartenenti a 30 soggetti (37% ), perché gli echi della parete endocardica posteriore e/o del setto ventricolare ,sinistro ponevano problemi inte1,pretativi in ordine al nostro sistema di •registrazione. Nella tav : 1 sono riportat i i nostri risultati e connrontati a quelli ottenuti da altri AA.

Dimensìoni ventricolari: il diametro telediastolico è r1su1tato compreso tra u n valore minimo di cm 3,80 ed un massimo di cm 5,83 (media cm 4,92 ± 0,08; deviazione standard ± 0,56). Il di~metro telesistolico h a presentato va lori compres i tra 2,46 e 4,15 cm (media 'cm 3,29 ± 0,06; devi azione standard ± 41,6) e volumi ventricolari t elesis tolici compresi tra 14,9 e 86,3 cm3 (media 37,6 ± 2 , 3; deviazione standa1.d ± 16,2). Da questi risultati si nota che, mentre le misure dei diametri ventricolari presentano -un errore standal.'d ( e conseguentemente una deviazione standard) modesto, quelle della volumetria hanno un errore standard eievato; in queste circostanze rHerire soltanto i valori med i e la deviazione standa rd appare poco ·corretto e fonte di non pochi errori .

Gittata sistolica : i valori t nedi sono contenuti in un range che va da 38,6 a 148,9 om3 con una media di 86,1 ± 4,3 (deviazione standard ± 31,0); nat:uralmente anche questi valori, derivando direttamente da quelli della volumetria ventricolare, presentano un eleva to errore standard.

R.edwo

McDona

Benne!

Frazione d'eiezione: i valori estremi sono compresi tra 0,54 e 0,84 (media 0,69 ± 0,01; deviazione standard ± 0,075).

Percentuale d'accorciamento del diametro interno: questa percentuale è compresa tra un minimo del 24,4% ed un massimo del 46 ,2 % (media .3.3,17 ± 0,81; deviazione standard ± 5,7).

Velocità media d'accorciamento circonferenziale delle fibre: il suo valore medio è 1,6 ± 0,06 circ./sec.; deviazione standard ± 0,39 (range 0,731,65 circ./sec.).

Velocità media d'eiezione ventricolare sinistra: risulta compresa tra 1,67 e 3,50 volumi telediastolici/sec. (media 2,22 ± 0,06 vol. telediastolici/sec., deviazione standard ± 0,.39).

DISCUSSIONE

Non sono numerosi gli studi sulle dimensioni ventrico'lari effettuati su larghe casistiche di soggetti normali . La maggior pa,rte degli AA., come abbiamo accennato, si riferisce a casistiche di normali, eterogenee per età e se~so; inoltre alcuni riportano soltanto i valori medi, senza menziona re il range entro cui questi va lori sono compresi (7-12). Da notare che i volumi ventri.colari sono calcolati talvolta adottando formule diverse da quella da noi utilizzata (2).

Noi non abbiamo ritenu to opportuno introdurre un fattore di correzione sulla base dei valori della superficie corporea perché, dai dati della le tte ratura, emerge che, nell'adulto, non esiste un significat ivo rappor to tra questi parametri, almeno per quanto concerne la determ inazione della volumetria con le tecniche ecocardiografiche, angiocardiograifiche e della t ermodiluizione (12-19-8) .

Soltanto in 50 ( 62,5%) soggetti esam inati, si s,ono ottenuti tracciati ohe non davano luogo a perplessità interpretative. Si tratta di una percentuale più bassa rispetto ai dati ch e risultano dalla letteratu'ra (alcuni AA. riferiscono 1'80% di casi utilizzabili per la ,lettura) . Tale differenza, o'ltre che alle rngioni tecni,che già accennate, è probabilmente dovuta anche al fatto che siamo stati partkolarmente rigorosi nel giudicare utilizzabili ai fini interpret ativi i nostri ecogrammi.

La notevole estensione del range che si riscont ra nella volumetria ventricolare sinistra è verosimilmente dovuta in parte aila tecnica impiegata, che non consente 1a determinazione dell'asse maggiore della cavità ventricolare e non garantisce che il diametro minore ottenuto sia esa ttamente perpendicolare a quello longitudinale. Per questo motiivo è opportuno, una volta che il trasduttore sia stato posizionato nel punto migliore lungo l'asse lon-

gitudina'le del cuore, spostarlo imperc ettibilmente in senso trasversale in m aniera da otten ere la misura antera-posteriore più grande .

E' chiaro infatti che tan to maggiore è la distanza tra l 'asse longitud inale reale del ventricolo sinistro e l'asse minore da noi rilevat o , tanto più corto risulterà qu es t 'u ltimo e, di consegu~nza, risul terà sottostimato il volume t elesistolico; infatti gli echi d ella parete pos t er i ore non prove n gono dallo stesso punto dura nt e l e divers e fasi del ciclo cardiaco. Si corre così il r i schio di ottenere valori non corrispondenti esatt amente a quelli re ali .

Malgrado queste limi tazioni che , per altro, dovre bbero r idurs i con l 'int rodu zione di nuove metodich e ultrasoniche (impiego delle fibre ot t iche , ecocardiog,raf ia bidimensionale), in base alla n ostra esperienza e tenendo con to anche dei dati della le tteratura, ci sembra d i poter arfifermare che il'eco card iografia offre d egìi utili indici per -la valutazione della fu nzione del v entricolo sin istro . T ra questi l a frazione d 'ei ezione, l a Vcr e gli altri ,parametri , se « normalizzati », sembrano costitui re misure p iù attendibili degli indici espressi in v alori as soluti ( ad es . i diametr i , i volumi e la gittat a sistolica) . Appare infat ti evidente che il raggio ultrasonoro, attraversando le svrutture cardiache secondo una direzione non p erfettamente definibile ne l singolo caso , può tradurre ,più fedelmente la p erfo r mance miocardica attrav erso il rapporto di variazione delle singole misure più che mediante i loro v alori assolut i.

Su lla vahdità dei par ametri da noi studiati ai fini di un giudizio sulla attitudine funzionale del singolo pazien te , ci sembra doveroso attenersi ad una certa p rudenza; ciò in r ifrrimento al significato clinico ed anche alla v alidità su l piano medico l egale militare in ambito sele ttivo e risarcitivo

In conclusione, va sempr e considerato il quadro clinico e strumentale generale ed in tale contesto sono u tilmen t e inquadrab il i gli indici volum etrici oh e ci fornisce l'ecornrdiografia. Questa, comunque, è d a cons iderare una t ecnica giov ane, -in continu a evolu zio ne , suscett1bile quindi di miglioramenti sostanziali sia sul piano tecnico che s,u quello inte1,pr et ativo; è pertanto legi ttimo pensare che si possa addivenire, nel volgere di ipo chi anni, ad una più incisiva e discrimin ante utilizz azione dei dati ul trasono scopici nel giudizio dello s t ato di equilibrio circola torio del sogge tt o.

R1ASSUNTO. - Sono s t a t i d eterminati la volumetria v entricolare sinistra e alcu ni parametri e mo din am.ici con metodo u ltrasonoscopico in 80 soggetti normal i in età mili tare.

G li ecocardiogramm i di 30 soggetti (37%) non sono stati co nsiderati int er essan t i in quai;n o poneva no probl em i interp retativi.

L a veloci tà di accorciamento ci rconferenz ial e della fibra e l a frazione d'eiezione, fra i parametri rilevat i , semb r a no essere i d ati più attendibili rispetto alle m isure dei diametri ventricolari espres se in valore assoluto: questi infatti, sebbene la no stra cas is tica sia omogenea per età, sesso , misure an t ropo met riche , presentano un range p iutto sto amp io .

Gli AA. concludono che , pur essendo l'ecoca rdi ografia una tecnica capace d i fornire d a ti in teres santi su lle c ardi opati e congenite e acquisi te, nonch é sulla performance

miocardica, impongono una certa prudenza interpr e t a t iva e che in ogni caso debba essere valutata nel contesto clinico-strumen t ale del soggetto esamiJlato.

RÉSUMÉ. - Ils sont é t é déterminés la volumetrie ventriculaire gauche et quelques-unes des paramètres emodinamiques avec méthode ultrasonoscop iques en 80 sujets normales en age militaire.

Les échocardiogrammes de 30 sujets (37%) ne son t é t és pas re t enus utiles parce que il posai ent des questions in t erpréta t ives

La vitesse d'accourcisseme n t circonférencielle de la fib r e et la fraction d'éjection, entre les paramèt res rel,::vés, sembl ent fare les · données les plus attendible s en comparaison des m isures des diamètres ventricuJair es fotnrnlées en valeur assolue : ceux-ci, en effet, bien que nòtr e cas istique so i e constante pour àge, sexe, misures an t ropométriques, il presenten t un range plutòt arnplc.

Les AA concluent que, tout en étant l'écocardiographie une tecnigue capable de fournir des don nés intéressants sur les cordiopa t ies connaturelles et acquisies, et aussi su r l a performance miocardique, elle impose une certaine prudence d'intérp retat ion et que, en tout cas, elle doit etrc v,1luée dans le contexte clinique-instrumental du sujec ésaminé .

Su.rvlMARY. - Thet:e have bee11 determined the l eft ventricul a r volumetry and some emodinamic standards by ultrasoundscopic tech niqu e in eighty ( 80) norma! subjects in m ilitary age.

The echocardiograms of t h irty (30) rnb jec t s O 7 % ) have not been considered useful because they caused interprcting problems .

The circumferential con t raction speed of the heart-string (VcF) and the e je ction frac t ion (EF) between t he found standards, seem to be more veritable elements than the ventricular diametres measures expressed i n absolu t e value. T hese diametres, in facr, although our sum o f cases is homogenous for age , sex, anthropometric measures, offer a rather wide ra·nge

The au t hors conclude th at, though echocardiography is a technigue able to give inrer esting elements about congenital and acquired heart diseases, and also about myoc ardial performance, this tec h n igue i mposes a certain i nterpretative ca ution and th ey also conclude that in a ny case this rech n iq ue must be judged cons idering the clinicali nstrumen tal co ntext of the examined su bj ect.

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UNIVE RSlTA ' DEGLI STUDI DI PADOVA - SEDE STACCA TA DI VERONA

ISTITUTO DI PATOLOG I A CHIRURGfCA

Di,rettor e: Pro f. R V ECCHI0'11

CATTEDRA D I UROLOGIA

Prof. loc. : G. Da L'A o,"11

CA TTEDR A D I CHIRURGIA D'URGENZ A

Pro[ ! ne : C CoR J>I A'1 0

DIREZIONE DI SAN!TA ' DELLA REGI ONE MILITAR E N ORD - EST

Diret tore : Magg Ge n Med. Pcof E F ,w uz21

MODIFICAZIONI DELLA CONCENTRAZIONE SURRENALE DI CATECOLAMINE IN CORSO DI SHOCK EMORRAGICO. EFFETTO D ELL'INFUSIONE DI CORTICOSTEROIDI

Motton G. 1 A gugiaro S 1 Favuzz i E.' Querci D ella Rovere G. 1

P oll in i G. P. 1 M o tteran A . 1 Br eda G. 2 Cor d ia n o C. 3

Nellà fase iniziale d ello -shock ,si assiste ad un aumento dei livelli plasmatici di ca t ecolamine (Rosenb erg e Coll . , LHlehei e Coll. , Jacobson e Coll. , Hall e Coll. ), l egat o all 'ipe r att ività nervosa s impat ica e all ' au men t ata liberazione surrenalica di queste sostanze vasoattive (Egdahl, Nykei-1 e Coll. ) Le amìne •simpatiche favoriscono il manten1mento del volume ematico capiilare, aumen t ano il ritorno venoso, es ercita no una az ione inotropa e cronotropa ipositiva, regol ano la pres,sion e arte rio sa e il flusso coronarico e cerebrale per mezzo di un meccanismo di i schemia selettiva .

N ello stadio ta11divo dello sho ck, in vece, l'ipera tt iv} tà simpa t ica aggrava il quadro emodinamico e clinico .

Si ritiene ( Hardaway) che una delle prindpali cause di mor te da shock sia l'insufficienza della cort ica le surrenale . L 'ipot·es i è rafforzata d alla osservazion e che animali surrenalec tomizzati ·sono es t rem amente sensibili allo sh ock e dal fatto che l a mortali tà in corso di shock è molto più elevata nei pazienti addisonia ni L'in fusione di steroidi surre nalic i aum enta in manier a significativa le possibilità çli sopravvivenza .

1 Dell ' Istituto di Patologia C hirurgica

2 Della Cattedr a di Urologia.

3 Della Ca ttedra di Chirurg ia d ' Urgenza.

'' Della D irezione d i Sani t à della Regione Militare Nor d - Est .

Scopo di questa r icer ca è di studiare, in corso di shock emorragico, il comportamento d elle catecofamine surrenali in condizioni b asali e dopo sommin istrazione di idrocortisone.

MATERIALI E METODI

Per questa ricerca sono sta t i u tilizzati ratti maschi di razza Sprngue Dowley del peso medio di 300 gr.

Lo shock emorragico è stato indotto mediante prelievo di 1,5 cc di sang ue per 100 gr peso corporeo per pun tura della vena femora le sx. A 10 ' minuti di distanza dall'induzione dello shock, i ra tti erano trattati con idrocortisone (1) alla dose di 40 mg/kg ,peso corporeo e. v.

Gli animali erano quindi sacrificati ai tempi O', 180', 300'. D a ogn i animale erano p relevate le ghiando le surrenali che, rapidamen t e congelate, venivano mantenute a - 30°C fino a l momento delle determinazio n i .

Le ghi andole venivano omogenate con cinque volumi di HClO1 0,4 N contenente 0 ,1 % di NazS2Os e centrifu gati a 10000 rpm X 15' . Le ca t ecolamin e v enivan o d osate su 3 ml di supern at ant e -limpid o secon do il metodo di Chang .

RISULT<ATI

Nell a figura n. 1 è espressa in / m g tessuto fresco la v anaz1on e d ella concentrazione totale d elle catecolamine d el surrene in corso d i shock emorrngrco .

La quo t a totale (NE + E) si abbassa , a tre ore di dis tanza dall'induzione d ello shock, a 0,475 /mg tessuto fr esco; tra la te r za e la quinta ora essa tende a riportarsi vers o il valore di partenza. Dopo l' infusione di idrocortisone e .v. l a variazione è sta ta più modesta.

CONCLUSIONI

Lo shock è associato ad una notevole diminuz ione della concen tr azio n e di adrenalina e di noradrenalina nel surrene del ratto, per discrepanza tra sintesi e liberazione della sostanza (Kve t nansky ). Ciò conferma le esperi enze an alo ghe .fatte da Bhagat con il dosaggio della sola adren alina . L'au to re stesso a t al ,proposito ri tie ne ch e l'effetto protettivo del cort icosteroide si manifesti sull 'at tività del TH e PNMT , en zimi che hanno un ruolo n ella smtesi catecolaminica.

( 1) Fl ebocortid - Ormonoterapia Richter.

shock emorragi c o h . dal tra tt . shock emorragi c o+ corti s one '

RIASSUNTO . - Gli AA. hanno s tud iato le modificazioni della concentrazione delle catecolamine surrenali in corso di shock emorragico e l ' e ffetto d ell'infusione di idrocortisone su tali modifìcazionì.

Sono discusse alcune ipotesi patogenetiche .

RÉSUMÉ. - Les A,A. ont étud ié les modifications cles ca thecolamines surren a lien nes et l'e.ffect d e l'infusion cl'hydrocortisone pendant le choque hémotrag iq ue .

Les AA., enfìn, discutent les diverses h ypo thèse s pathogenetiques

SuMMARY . - The AA. s t udiecl t he ch anges of cathecolamines in the adrenals and the effects of glucocortico id adm inistration during haemorragic shock

Some p athogenetic opinions are discussed.

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OSPEDI\LE MfLlTARE PR INCIPALE l)I M l LI\NO

Dire tto re : Col. Mcd. Dott . RA PJlA <LLo Bu cc1

UNIVERSITA ' DEG LI STUDI DI MILANO

ISTITUTO DI PATO LOGIA CH I RURGICA Il

D i retto re : Prof. G. F. P n 1,F-C R1N1

IL POLMONE DA SHOCK:

ASP ETTI FISIO - PATOLOGICI

P. A. Belloli R. Bucci M. Zanini

Il « Polm one da Shock », o Stiff Lung, o Wet Lung rappresenta un quadro patolo gico la cui importanza si è accresc iuta ,particolarmente in qu e;;ti ultimi 15 ann i e le cui caratteristiche eziopatogenetiche e clinico-terapeutiche co minciano solo ora ad essere codificate . Soprattutto la guerra del Vietnam, da cui i,l term in e Polmo n e di Da Nan g, ha presentato ai medici, in un modo che possiamo d efin ire dramma tico , la gravità di ques ta patologia il cui esiro è molte volte infausto .

Con questa terminologia, Polm one da Shock, si intende un quadro di alterazione anatomo-funzionale d el polmon e la cui eziologia riconosce essenzialment e qua ttro m omenti: emorragie, traumi gravi anche non toracici, s t ati di setticemia e stati tossici.

Riguardo alla sua patogenesi sono state avanzate numerose ipo t esi. Moss ( 13) h a dimostrato che l'eccess iva somminis tr azion e di liquidi non pu ò essere l a causa princip ale del P olmone da Shock, come sos ten uto fino a qualche anno fa. Altri ritengono importante una vasoparalisi del distretto polmonare indip endentem ente da un a a umentata vol emia (Blaisdell) ( 2).

P ure sperimentalmente sono nu meros i i la vori compiuti su qu esto argomento senza però mai arrivare ad una univoca interpretazione patogenetica. La maggior parte degli AA. è ora orientata a ritenere importante un .ini ziale vasospasmo art etios o (Moss, 13; Sea ly, 16; L ong, 9; W e bb, 20).

Veith (18) ha dimostrato sperimentalm ente che per quanto rigua rd a il polmone cosidetto « da ,pompa » molta importanza può avere la semplice circolazione del sangue nel circuito della macchina cuore•polmo ne.

I reperti anat omop atologici macroscopici mostrano un aument o di pes o nei po lmoni, un colorito rosso sc uro e la presenza di numerose aree emorragiche . L ' albero tracheo-bronchiale è pervio e contiene liquido siero em atico. Gran p arte del colorito bluastro del polmone p uò scomparire con l'insu fflaz ione, ment re le aree emorra giche ,persis tono anche dop o ta le manovra.

Al microscopio ottico non si nota la solita trama polmonare. Le aree cli solidificazione mostrano una pronunciata congestione dei capillari, ment re anche ,i vasi maggiori ,presentano, entro il loto lume, un notevole ammasso di cellule ematiche . Gli s,pazi alveolari non ,possono essere identificati. I soli spazi che si vedono di'latati sono i bronèhioli respiratori . I vasi di maggior calibro ed i bronchi sono spesso -circondati da eritrociti, plasmacellule e soprattutto linfociti. Lo stravaso edemigeno negli spazi alveolari si osserva occasionalmente ma non rapp resen ta la situazione più frequente confermando così la tesi che l'alterazione degli scambi gasso si nel Polmone da Shock sia causata principalmen te da un edema, d efin ibile come interstiziale, che si discosta dal classico edema polmonare.

A volte J'origine dello stravaso interstiziale può essere dovuta alla rottura della parete media di vene od arterie.

Identici reperti anatomorpa tologici sono stati riscontrati in polmoni cli animali da esperim ento in cui il quadro di Polmone da Shock è stato determinato mediante procedure molto differenti tra loro , come shock emorragici, tossici, traumatici e con exanguinotrasfusioni con sangue omologo.

ln campo umano la ,sintomatologia soggettiva del 1Poimone da Shock è caratterizzata da una dispnea progressivamente crescente, da tachipnea, da ipotensione vascolare e da cianosi. Gli esami gasanali tici, mentre tardivamente indicano in modo chiaro una grave i nsufficienza ,respirato r ia, precocemente mostrano solo u na diminuzione, neppur troppo marcata, della pOi arteriosa rimanendo invece nei limiti pressoché della norma la pG02 sia arteriosa che venosa a causa della maggiore diffusibilità at traverso le par eti alveolari di questo gas rispetto all'ossigeno.

U n dato, che noi ritenjamo mo'lto s ign ificativo, è la ma ncanza di aumento della p02 in pazienti intubati e ventilati con ossigeno puro .

Riteniamo questo dato importante perché ci conferma l'ipotesi che il d an no sia dovuto alla diHicoltà degli scambi gassosi alveolo-capiUari.

Parallelamente anche il pH, s ia ar terioso che venoso, t ende solo tardivamente ad abbassarsi, come del resto si comporta la PVC ohe aumenta solo nelle ultime fasi della malattia.

All'esame obiettivo del torace solo l 'ascol tazione , ed anch 'essa tardivamente, permet te di rilevare reperti di edema polmonare (,rantoli a piccole e medie bolle su tutto l 'ambito) so l o dopo un notevole periodo di tempo.

Racliologicamente, in uno stadio precoce (G . H. A. Clowes Jr., 5) non è consentito in genere di rileva re anomalie di sorta . Tutt'al più si ,può occasionalmen te ottenere un'immagine lattiginosa dei campi polmonari. Tipicamente il radiogramma iniziale mostra una difbusa congestione come se i vasi polmonari, i linfatici e i tessuti in te rstiziali fossero congesti. Ques t o quadro può progredire rapidamente giungendo prima al consolidamento di alcune aree di parenchima e coinvolgendo poi interi lobi polmonari. Questi rep erti radiologici appaiono molto prima di quelli ascoltatori

Contrariamente all'atelettasia da ostruzione bronchiale, i bronchi nel polmone çonsolidato rimangono pervi e ,possono essere sempre visibili. Con l'evolversi del ,processo morboso, in concom ita nza all'insorgenza di una broncopolmonite, compare invece il quadro di un polmone « a tempesta di neve». Moore (12) ha suddiviso il decorso clinico del Polmone da Shock in quattro fasi:

- la prima fase è caratterizzata daHa presenza di una lieve acidosi a causa della l atticoacidemia e delle infusioni di citra t i . Dopo trattame n to si vira verso l'alcalosi rper l'aum en tata v entiJazione con ipocapnia e per l 'infusione di bicarbonato di sodio;

- nella seconda fase si ha dapprima i l ristabilirsi del paziente seguito poi dall'inizio dei disturbi r espira tori. Le caratteristiche di questo stadio sono l'aumento ddla gittata cardiaca con aumento della perfusione tissutale e caduta del lattato . L'iperv,entilazione continua con caduta delJa pC02 (gas con alto coefficiente di diffusibilità), ment-re il formarsi di shunts atterovenosi polmonari provoca una d iminuzione della p 02 arteriosa;

- la terza fase, quella dell'insufficienza polmonare, mostra un aumento degli shunts artero-venosi polmonari con diminuzione delia risposta de1l'organismo alla v en tilazione con ossigeno. A questo punto si ricorre di solito alla tracheostomia e alla iperventilazione assis tita con aumento della percentuale di ossigeno nell'aria inspirata . Solo ora si hanno all'ascoltazione toracica i primi reperti di edema polmonare;

- nella quarta fase -sono presenti bradicardia, ,progressivo aumento ddl'anossiemia, della ,pC02 e della latticoacidemia con caduta del pH. A questa fase spesso segue l'exitus.

Da quanto prec-edentemente se-ritto appare chiaro quanto importanti sia no sia una precoce diagnosi di tale sindrome sia la pronta istituzione di una terapia appropriata.

Con i mezzi diagnostici fino ad ora attuati di routine ( esam e obiettivo, Rx torace, determinazione di .p02, pC02, PVC e pH) diffìcile per un medico, •che non abbia b en ,presente tale sindrome, poter formu'lare una diagnosi t empes tiva e quindi inizia1·e una valida terapia.

La terapia che fino ad ora è stata attuata dalla quasi totalità delle scuole, soprattutto dovuta alla mancanza di una valida interpretazione patogenetica del fenomeno, ·si limi ta ad essere un a terapia essenzialmente sintomatologica tramite l 'utilizzazi'one di diuretici, co rtisonici ed ossigeno, solo ultimamente impiegato mediante respiratori a pressione •positiv a al termine dell' espirazione (PEE P).

Come si può intuire la prognosi sia a causa della diagnosi, ch e ~pe sso è posta in ritardo, sia a causa della terapia, che è sintomatica e non eziclogica , risulta spess o essere infausta.

In tutto il mondo, in questi ultimi anni, numerose scuole hanno intrapreso sia lavori sp erimentali che osservazioni cliniche per risolvere questo comune e grave problema.

La nostra attività tende ad inserirsi, nell'ambito - di questi studi, nella ricerca di una base patogenetica che <:i permetta, o ci permettèrà in un prossimo futuro , d-i poter elim inare la perdita di v ite umane che, purtroppo, ancora oggi è mo'lto elevata.

Le indagin i sul Surfactant alveolare iniziarono nel 1929, quando Karl von Neergard ( 19) studiò le ,proprietà elastiche del polmone. Egli instillò nei polmoni di animali da esperiment o una soluzione di gomma arabica eliminando così l'interfase aria -superficie alveolare . Von Neergard notò ohe circ a il 70 % delle forze di retrazione del polmone erano dovute alle forze di tensione superficia le mentre solo il rimanente 30% alla elasticità tissuta le.

Questa scoperta non fu ,ripresa fino al 1946 quando Macklin (1 O) postJulò che esistesse uno strato di material e posto sulla superficie all'interno degli alveoli e che questo materia le fos5e secreto dai pneumociti.

Pattie (15) nel 1955 dimostrò che i l liquido schiumoso raccolto dai polmoni presentava una stabilità che poteva essere spiegata solo dalla presenza di una sostanza che abbassasse la tensione di superfi cie. E' qu esta diminuzione di tensione sup erficiale, da parte del « lining » alveo lare, che mantiene dilatati gli alveoli durante l'espirazione e permette ad alveoli di diametro dirEferen te di rimanere perv i contemporaneamente, impedendo così secondo la legge di Laplace

2T (P = - ), R

che i più piccoli d i essi si collassi no a vantaggio dei maggiori .

Clements ( 4) introdusse l ' uso della ,bilancia di Wilhelmy p er quantitativizzare l'attività del « lining » alveolare. Gribetz e Co ll. (7), Faridy e Coll. ( 6 ), Johnson e Coll. ( 8) hanno uti'lizzato le curve volume-p r essione per studiare il grado di attività del Surfactant polmonare.

E ' stato notato ·in seguito che un notevole numero di process.i morbosi polmonari importanti è collegato ad una diminuzione O ad una alteraz ione metabolica del Surfactant

La mancanza di esso nell a malattia da membrane ialine è stata dimostrata da Av ery e Mead (1). Osborn e Coll . (14) hanno descritto la sindrome da insufficienza respiratoria acuta susseguente ad una prolungata circobzione extrncorporea.

Numerose relazioni hanno indicato un decremento della attività di s uperficie in polmoni., massivamente congesti, cli ,pazienti od animali morti in seguito a questa sindrome.

T,rimble e Coll. ( 17) hanno dimostrato una diminuzione di Surfactant in diversi lavori sperimentali.

Minor produzione di tensioattivo alveolare è stata notata anche nell'edema e nell'embolia polmonare. Anche riguardo ai t-raipianti polmonari Mezzetti e Coll. (11) hanno recentemente dimostrato, in un lavoro sperimentale, un deficit di Surfactant a dis tanza di alcuni giorni dall'intervento; questo deficit pot•rebbe essere verosimilmente la causa dei numerosissimi insuccessi dei trapianti di polmoni a d1ffere nza di quanto accade per altri organi, ad esempio il rene. Buckingham e Coll. (3) hanno nota t o ohe la t erapia con ossigeno iperbarico produce danno e perdita di liquidi dalle arteriole polmonati con fu oriuscita di plasmacellule e leucoci ti seguita da degranulazione di serotonina dalle Mastzellen perivascolari, da formazione intravasale di fibr ina, che in seguito fuoriesce negli alveoli, da edema polmonare e da diminuzione di tensione d i superficie. Essi prevenivano queste lesioni mediante sommi nistrazione di inibitore di Frey che evitava il danno vasale e la successiva filtrazione di liquidi intravascolari negli alveoli.

E' ,stato anche postulato che i batteri possono penetrare nell'organismo attraverso i polmoni solo dopo aver ,liberato una lecitinasi che d i,strugga il « lining » alveolare. Sembra che anche l'alfa -toss ina d el clostridium welchii sia capace di modificare il Surfactant.

Molti studi recenti hanno de terminato le proprietà chimico-fisiche del Surfactant. Si tratta di una lipopro t eina complessa, avente un peso molecolare di 2,4 x 105 ed un dia me tro di 50 angstroms, che ,è immersa in un liquido avent e approssimativamente 1a medesima attività di abba,ssa,re la tensione di superficie. Componente •principale di tale lipoproteina è la dipalmitoil-lecitina. La porzione proteica è responsabile del 60% dell'attività del Surfactant, quella lipidic a del 40 % . Si pensa inoltre che il Surfactant sia prodotto all'interno dei mitocondri dei pneumodtì di Macklin

RIASSUNTO - Con il termine Polmone da Shock si intende un quadro di alterazion i anaromo-funzionali del polmone la cui eziologia riconosè~ essenzialmente quattro momenti: emorragie, traumi gravi anche non t oracici, stati di setticemia e stati tossici.

Gli Autori espongono nel « Polmone da Shoc k» l'import anza del quadro patologico accresciuta in questi ultimi 15 anni , e riferiscono sulle carat ter : s tiche eziopatogenetiche e clinico-terapeutiche analizzando soprattutto, nella guerra del Vietnam - da cui il termine Polmone Da N an g - l'aspetto drammatico di questa patologia il cui e sito è molte volte infausto.

RÉSUNIÉ. - L'expression « Poumon de Choc» s ig nifìe un ensemble d' altérat iom anatomo-fonctio,rnelles du poumon dont l'étiologie relève essen t iellemen t de quau·e causes : hémorragies, traumatismes graves. y compris l es traumatismes non th oraciques, états septicémiques et t oxiques

Les auteurs de « Poumon de Choc » mette nt en lumière l'importance accrue de ce cadre pa th ologique au cours des 15 dernières années . Ils exposent )es caratéristiques

é ti o log iques et pathogéniques ainsi que celles de nature clinique et thérapeuti que, en ,malysan t smtout l'aspect g rav:: qne cette pathologie - dont l e prognostic est bien souvent fatai - a eu durant la guerre du Vietnam, d'où l' expression « Poumon Da Nang » .

SuMMARY. - The termi nology « Lung Shock» covers a syndrome of anatomical and functional alternat ions of the lung t h e etiology of which is related essent ially to four causes: haemorrhages, serious trauma, including non thoracic trauma, states of sept icae mia and t oxemia

T he authors of <( Lung Shock » outlay the increased importance of this syndrome during t he last 15 years. They report on i t s etio-pathological as well as cli nica! and therapcutical fea tures, ana lyzing essentially the dramatic aspect of this pa th ology - the outcome of which is very often inauspici ous - d u ring the Vietnam war, where from the disease was named <( -Da Nang Lung >> .

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UNIV E RSITA ' DEGLI STUDI DI MILANO

ISTITUTO D I 1 PATOLOG IA CHIRURGICA E PRO PEDEUTIC,\ C LINICA

Di rc u o r e : P rof R1 cc.< Roo Rossi

OSPEDA L E MILITARE P RI C lPALE 0 1 MILANO

D ir c t w re : Col. Mcd. D ott R. Bucc,

CA RATTERISTICHE ANTITROMBOGENICHE

DI PROTESI DI RAME

POLARIZZATE CATODICAMENTE *

INTROD UZIONE

L a trombosi è un processo in terfacciale ch e si verifica a livello della pare t e di un vaso sanguigno o sulla superficie di un materiale protesico a co n tatto col sangue. La velocità di formazione del trombo dipend e dunque dalle proprietà della superficie e più specificatamente dalla d e nsità media di carich e elettriche e dalla loro distribuzione locale.

In questi ultimi v enti anni si son o accumulate una serie di autorevo l i testimonianze (1-3), che dimostravano come la trombosi sia un processo che viene inibito a contatto di superfici di materiali isolanti, caricate in modo uniforme negati vamente, mentre viene accelerato a con ta tto di superfici cariche positivamente. Il comportamento di alcuni metalli a questo pr opos it o è s tato trovato dipendere dal pot en zi ale spon taneo ( cioè a circuito aperto), stabilitosi allorché il metallo è stato posto a contatto col sangue ( 1-4 ). Un potenzia le sp o ntaneo negativo ( all 'elettrodo normale a idrogeno N.H.E . ) venne riscontrato sempre più associato all e buone proprietà antitrombogeniche del met allo e vicev ersa.

Una difficoltà insita nel trovare una adatta protesi di metallo antitrombogenico è che questi metalli, che sviluppano nel sangu e potenziali spontanei nega t iv i , sono an che i più suscettibili alla corrosi one, una vo lta mes si a contatto con lo stesso mezzo .

In questi ultimi anni sono stati scoperti e pr e parati alcuni materiali isolanti, trattati chimicamente, con caratt eris tiche antitrombogen iche relativa -

• Questa ricerc a è stata eseg uita in co ll abo razione con il personale dei laboratori eleH·r o- chimici e- e-io fis ic i - dei -Ser vizi Vascolari del Dipartimento di Chirurgi a e di R ice r ca C hirurgica de ll 'U niv er sità d i Stato di New York (USA)

mente bL1one (5). Ciò nonostante esiste la necessità di protesi met allich~ compatibili col sangue per cert e applicazioni, com e le gabbiette metalliche (protesi) delle valvole cardi ache (6) . In un recente studio, si è potuto dimostrare (2) che l a deposizione di un trombo si veni va a ver ificare scarsamente su fili di platino inseriti entro la carotide del cane come nelle arterie femorali canine, per periodi di 30-90 minuti, se mantenuti a lungo a potenziale negativo (N. H.E. ). Facendo invece posi tivo il ,potenziale, in condizioni in a ltra guisa identiche, si venne a causare una importante deposizione di trombi su fili di ,platino. Questi risultati indicarono che il verificarsi di depositi di trombo su protesi metalliche dipes e ,principaJmente dalle cara tteristiche elettrochimiche dell'interfaccia, piuttosto che dalla natura chimica del metallo.

Il proposito del lavoro qui presentato è di verificare i citati reperti con altro met allo ed in tempi più lunghi di esposizion e alla corr ent e sanguig na.

V enne usato per il nost ro lavoro sperimentale il rame, dal momento che esso è noto per accrescere l'attività trombogenica, allorché viene posto a contatto col sangue, ed inoltre svilurppa un potenzia le spontaneo positivo. Protesi tubolari di rame, trapiantate in vasi sanguigni di cane e mant enute a potenziale negativo vennero sperimentate per periodi fino a quattordici giorni . Furono anche attuati esperimenti di controllo, in cui i tubi impiantati allo stesso modo nel cane vennero lasciati al loro poten ziale spontaneo .

TECNICA DI IMPIA NT O

Uno dei posti migliori nel cane per sperimentare le caratteristiche antitrombogeniche di materiali vari è la vena cava inferiore intratoracica (T.I.V.C.).

Cani mongrel sani, di 20-30 kg. di peso, vennero anestetizzati con nembutal ed intubati con respiratori ad aria compressa. La toracotomia destra venn e attuata attra vers o i l VI spazio intercostale; la vena cav a inferiore v enne attentamente libera t a dal tessut o circostante e dal nervo frenico . Lacci di dacron O furono fatti passare attorno al vaso, il più vicino possibile al di<1fram ma da un lato, all'atrio destro dall'altro. Il vaso clampato trasv ersalmente fu sezionato a i due estremi. Il tempo di clampaggio della vena cava fu 3-4 minuti. L a protesi di rame (un tubo lungo 5 cm, con diametro interno di 1 cm, lo spess ore della ,parete di 1 mm) venne inserita in situ e legata alla vena cava inferiore alla estremità prossimale e distale, usando dacron nO.

L a superficie interna del lume venne a contatto colla corrente sanguignn contemporaneamente alla a,ppljcazione del potenziale elettri co alla ,protesi impiantata. I tubi di rame vennero pretrattati immergendoli in una solu -

zione di acido nitrico concentrato per circa 1 minuto, per r imuovere le impurità d ella superficie, ,poi ripetutamente in acqua dist illata.

Vennero misurati i potenziali ele ttrici dei tu b i l asciati nella cava inferiore sia prima del trapianto, che ad intervalli di tempo dopo l' impianto e finalmente dopo rimozione dagli animali sacrifica ti. Non furono mai usa t i anticoagu.lanti . Det ti tubi vennero la scia ti in situ per 1-2 settimane dopo il loro impianto in cava. I tubi rimossi dai cani sacrificati furono esaminati per scoprire ev en tuale deposizione di trombo.

CIRCUITO ELETTRICO

Fili di rame furono attaccati ai tubi alle loro su perfici esterne prim a del trapianto. Questi fili furono isolati e condo tti fuori dall'an imai e cosicché i potenziali elettrici all'interfaccia sangue-tubo di rame poterono essere misurati con elettrodo a calomelano una vol t a impiantat i. Per gli esperimenti in cui i tubi furono mantenuti a po t enzi a-li catodici, fu usato un semplice

Fig. J. - Circuito elettrico per: 1° mantenere il tubo di rame, impianta to nella vena cava i nferiore toracica del cane , ad un potenzi al e negativo N.H.E.; 2° misurazioni del suo potenzi ale . J. e lettrometro di Keith l ey; 2. anodo di p latino; 3. tubo di rame a livello del suo impianto nella ve na cava inferiore toracica; 4. polarizzaz io ne catodica del tubo cli rame; 5. vena cava superiore ; 6. cellula di calomelano applicata sulla lingua umida ciel cane ad ogni misurazione per chiudere il circuito.

circuito a corrente costante poJarizzante; questo consisteva di una piccola cellula a mercurio e di una resistenza di grandezza adatta (fìg. 1 ) .

STUDI ISTOLOGICI ED AL MICROSCOPIO ELETTRONICO

Studi istologici ed al microscopio elettronico furono attuat i sui depositi di trombo formatisi all'interno delle protesi di rame impiantate in cava e poi rimesse dagli animali dopo il sacrificio.

RISULTATI

I r isulta ti degli studi sulle protesi di rame impiantate siano esse non polarizzate che polarizzate catodicamente sono presentati nella tavola I. Nella medesima ta vo la vediamo rappresentati i potenziali registrati nei tubi,

A Potenziali a riposo dei tubi trattati con o,r54 N NaCl prima dell'Ìmp ianto, m V / NHE; B Corrente elettrica applicata, mA; C. Potenziali dei tubi rileva ti immediatamente dopo l ' impian t o, mV / NHE; D. Periodo dell'impianto in g io rni; E. Potenziali post - mortem dei tubi nel sangue, mV / NHE; F . Co nd iz ione dei t ubi; e no te d i r ilievo. , Emboli a polmonare; 2. Neo - intima entro il tubo occluso per il 40 % , cani sacr ificati ascitici; 3, 4, 5. Neo - intima di altri cani sacr ificati

lungo i quali passarono correnti atte a mantenere i po tenzia li negativi, sia prima dell'impianto in cava, sia imm ediat amente dopo, sia post-mortem. I risultati degli studi istologici ed al microscopio elettronico vengono presenta ti successivamente durante la loro analisi.

Significato della relazione esistent e tra potenziale elettro chim ico rilevato all'in t erfaccia sangue-metallo e Ia eventuale deposizione d i trombo r isco ntrata sul metal1o post-mortem .

Co me riporta t o dall a tavola I, l e protesi di rame catodicamente po larizzate erano libere di derposi ti d i tro mb o ( eccetto che per piccoli framm enti di trombo alla gi untura col va so), seguit e dopo il t rapianto pe r periodi di tempo rispettivamente di 8 e 14 giorni. I potenziali di questi t ubi furono nega tivi per tut to il periodo di durata del trapian to . I d u e tubi che non furono catodicamente polarizzati, ma mantennero i loro potenzi ali spontanei positivi, furono riscontrati ostruiti q ua si t o talmente ; un anim ale morì per embolia polmonare . L a rpkcol a quantità d i trombi rilevata alla giunzione con la cava r i levata sul tub o catodicamente pol ar izza to rp uò essere dov ut a aI.le di ffe ren ze nelle caratteristiche fisiochimiche (inclu d endo anche l e ele ttrochimiche) e d idrodinamich e tra il vaso ricev ente e le protesi vascolari . Un'alt ra possibi li t à è che la formazione di trombo alla giuntura è dovuta alla abrasione dell' endotelio alla giunzione ve r ifi catasi n ell'i mpia n to della prot esi nel vaso ospite. Questo esp erimen to d imostra ch iaramente ch e il grado di formazione di trombo è dip en d ent e da l potenziale ch e int ercorre nell'interfaccia metallo•sangue .

Ricerca di un met allo resistente alla corrosione che mos t ra potenziale spontaneo nega tivo nel sangue.

Il potenziale a cirouito aperto di un me tallo a contatto co l sangue ( o qual siasi altra soluz ione elett rolitica) è un r i sul ta to di almeno due reazioni parziaii che si verificano simultaneamente a velocità ugua.li . Una è il dissolvi mento anodico del metallo, cioè la r eazione di corr osione :

L ' altra è qualche reazione di r i duzio n e; se l'os·sigeno è present e nel sistema, q u esta è normalmen te la reazione di riduzione d ell'ossig eno:

Il pot enziale ( ,·,) spontaneo d i pend e d ai po t enzi ali rev ersib ili e dalle cost anti specifiche di queste re azioni. Così, metalli attivi che si cor rod ono rapid amen t e d eterminan o elevazione del potenziale spontaneo negat ivo, m entre metalli nobili, che sono stabili riguardo la corrosione, elevano i pote nziali sp ontanei pos itivi nel sangue, e sono responsabili dì un aumento d ell a

(* ) Q uesto è p iù spesso r ife r ito come « p otenz iale m isto n o " potenz iale d i corros ione )> .

facilità alla formazione del trombo. Alcuni metalli (ad es. Ti) possono essere usati con relativo successo, essendo ab bas tanza stabili riguardo la corrosione anche stabilendo potenziali a circuito aperto vicini allo O o soltanto molto lievemente pos itivi r ispetto l 'elettrodo normale a idrogeno . Una via p romettente nel cercare protesi di metallo adat to è miscelare vari metalli in leghe. Alcune di queste (ad es. stellite ('h'' ), che è principalmente una lega di cobalto-cromo) (7) hanno dimostrato di essere antitrombogeniche e resistenti ragionevolmente alla corrosione. Tuttavia alcune leghe elevano la loro incidenza di formazione del trombo nonostante il lo ro potenziale spontaneo negativo (8). Qu esto fenomeno è molto probabilmente dovuto ad una di,

2 -

sulla

rame

spontaneo di + 40 m V / NHE. La sezione mostra piastrine agglomerate (P), ammassi di fibrina (F), alcuni e r itrociti (E) Da notarehgran u laz ioni dense delimitanti l a membrana d i e ritrociti (G) Jn grand imento 26 000 X.

(**) E' stato ipotiz za t o che il comportamento ant itrombogenico della stellite sia dovuto a l rivestimento della pellicola r isultante da l tratt amento d i ra ffinaz io ne.

stribuzione non unifo r.me delle cariche elettriche e del potenziale a livello dell'interfaccia, con la conseguenza di formazione di regioni o zone anodich e e catodiche sulla ,superficie

Un tenta t ivo alternativo è usare protesi catodicamente polarizzate, come ,r ipo rtato da noi in questa pubblicazione. Il vantaggio in questo caso è che i problemi di corro sione sono eliminati ed è possibile, per mezzo del passaggio di correnti picco liss ime, mantenere le pro t esi di metallo ad un pot enziale negativo sufficiente ad inibire la formazione del trombo. Soltanto una piccola batteria ( ad es. a mercurio), una resistenza, ed un elettrodo ausiliario, applicati tu tti al di fuori del vaso sanguigno, sono ,richiesti allo scopo. Le batterie resistono 1ungo t empo per il fatto che so l tanto piccole correnti sono necessarie in un ci-rcuito polarizzante.

STUDI ISTOLOGIC I ED AL MICROSCOPIO ELETTRONICO

Studi istologici ed al microscopio elettronico (9) dimostrarono che i trombi ,rimossi dai tubi di rame a potenziale spontaneo sono •costituiti da piastrine aggregate e da alcuni eritrociti, le membrane dei quali sono rivestit e di dense particelle (fi:g. 2). Piccole massereUe di fibrina sono anche visibili in compagnia di li!pofagi contenenti inclusioni di lipidi e particelle dense , presunti granuli di glicogeno. Le microfo tografie di trombi rimossi dai tubi polarizzati catodicamente r iv ela no cellule polimorfonudeari, linfociti e macrofagi. Vicino a cellule polirnorfonucleate vi sono corpiccioli limitati da membrane che contengono particelle dense di elettroni . Queste sono probabilmente lisosomi espulsi dalle cellule polimorfonucleari adiacenti. Le membrane, racc hiud enti queste inclusioni, rassomigliano a reticolo endoplasmatico. Comunque lo spazio appare troppo rigonfio per es-sere reticolo endoplasmatico.

CONCLUSIONI

I risl\.lltati qui riportati confe1mano una lunga serie di osservazioni ( 1-4, 10-12) dimostranti che le suipe rfid negative sono resistenti alla formazione del trombo mentre le superfici posi tive tendono ad aumentarla. Da un lavoro rip or tato altrnve (2) ed in questa pubblicazione si consegue che la attività trombo genica della superficie è determin ata principalmente dalle proprietà elettrochimiche dell'interfaccia formata dalla protesi a contatto col sangue e molto me no dalle proprietà chimiche d el materiale protesico. In un recente esperimento effettuato sui ratti questi risultati non sono stati del tutto confermati ( 13). D'altra parte, recenti studi ( 14-15) nei quali protesi di metallo ultrarpulito furono t rnrpiantate nell'a-lbero vascolare di vari ani-

Fig. 3. - Trombi giunzionali d epo sitati i;u protesi di rame manten ut e a un potenziale d i - uo m V / NHE . La sezione mostra piastrine (P), fibr ina (F), corpuscoli densi che posso no identificarsi con lipidi (L), processi cellulari (CP)

mali, dimostrarono una re lazion e diret ta tra potenziali spontanei di ci ascun metallo nel sangue e le sue car att eristiche trombogeniche, in accordo con i r 1su l tati ,presenta t i in questa pubb licazione e in altre :P+eceden t i.

R IASSUNTO - In studi p r ecedent i condo t ti nei nostxi laboratori, si dim ostrò che metalli e leghe le quali r egis trano potenzial i negativi nel sangue all'elettrodo normal e a idrogeno (N .H.E.) tendono ad essere antitrombogenici, mentre q uelli con potenziali positivi sono invar iab il men t e trombogenici . D e i me t alli, cadono nel primo grupp o soltanto i metalli corrosibili, mentre i metalli nobili cadono nel seco ndo gruppo . Metalli compati)?.ili col sangue appaio no es sere essenziali per qualche tipo di presidi strumentali terapeu t ici Questa pubblicazione si occ upa di un nuovo approccio nel mantenere protesi metalliche trapian tate in vivo a po t enzial e negativo . Una pro tesi vasco l are di rame i mpiantata in un cane venne fatta catodo in un circuito polarizzante, ch e inoltre consiste di piccola ba t teria a mercurio , una resistenza ed un elet t rodo ausiliario Tal i esper imenti fu rono - condo tti in. tre animali, e i ·potenziali variarono da--6O a -1 60mV/N .H.E . I tre can i furnno sacrificati dopo 6, 8 e 14 giorni ed i tub i .furono esaminati .

Tutti i tu b i furono riscontrati liberi da depositi di tromb o; furono trovati piccolissimi trombi alla giunzione con la parete vasale normale. Due tubi di rame privi di circu ito polar izzante e registranti potenzial i p ositivi si ocdusero dopo 8 e 14 giorni rispettivamente. Studi istologici ed elet tromicroscopici dei depositi d el t rombo nei tubi a potenziale spontaneo e dei depositi di Lrombo alla g iunzione nel tubo a potenzi ale negativo mostrarono strutrure simili Il presente esperimen to corrferma ulteriormente il punto di vista che il potenzial e che intercorre nell'interfaccia sangue-materiale conducente è un pat:ametro ancor più basi lare d ella natura chimica della superficie nel de t erminare le sue caratteristiche d i compat ibilità con il sangue.

Riis uMÉ. - Dans lcs precedentes étu des co n du ites dans nos laboratories, on demontré gue les métaux et !es a lo is qui enregistren les potentiels negat ifs dans le sang a l'él ec trode n o rmale a hydrogene (N H E ) tendent a erre an titrom b ogenic, au contraire ceux-la avec !es potentiels positifs sont inva r iablement trombogenic

Certe p ub blicat icn s'occupe d ' une nouvelle approche en maintenant !es protheses metalli ques trasplan tées en vif a potentiel negatif.

L ' experience condu ite sur 3 chiens a donneé cles inclicat ions précises: tous le5 tubes o nt été trouves libres de depots de thrombus . Deux tubes de cui vre depourvus de circui r polarisant qui enregistrant l es pote n t iels pos itifs se sont occlusé aprés 8 et , 4 jours respectivement. La p r esente expérience confirmc ultérieurment l'imp ortance que a le potentiel qu ' .il y a d ans l' inte rface sang-mate riel coTTductr ice dans la determination de ses caracterist iques de compatibilité avec le sang.

SuMMARY. - In previous srudies from our laboratories, ic was shov1111 th at metals ancl alloys which register negative potentials in bloocl vs the no r ma i hydrogen elcctrode (NHE ) tend to be an t i t hrombogenic, while those with pos itive potentials are i nvariably thrombogcnic. Of r he mecaJs, onl y t h e corrodi ble ones fall i n rhe fi.rst gro u p and t h e noble ones in the second. Blood compatible metal s appear to b e essent ial for some types cf medicai devices Thi s paper deals w ith a novel approach of mai ntaining an implantecl meca llic prostheses as a nega t ive potcntial. A copper vascular prosthe ses in a d og was m ade r he cathode in n po larizin g circui.t, which in adcli t ion consis ts of a small mercury battery, a resister an d an auxiliary electrode. Such e xperime nts were conduc ted in th ree ani rn a ls , and the po tenti al s ranged from - 60 to -160 m V /NHE The three dogs wei:e sacri.ficed after 6, 8, and 14 days and the tubes were exarnined. AH tubes were free of thrombus deposics; minimal jun ct ional rhrombi were found. Two copper tubes with no polarizing circu i t and reg istering positive potentials were occluded after 8 and 14 days, respectively Histol ogic and electron -m icroscopie stud ies of the thrombus deposits in tu bes at spon t aneous po t e n tials and of the junctional thrnmbus deposi t s i n th e tube at negative potentials showecl sirni la r structures. The present experiments further con.firm the view tba t rhe potenti al across th e conductive m ater ial- blood interface is a more bas ic pa r a meter than the chemic al nature of the surface il, determining its bloocl -compatible characteri s tic.

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CONVALESCENZA E GUARIGIONE

Ten. Col. Mcd Dott. Carmine Antonio Vox

Pres idente del Collegio Medico Interno

Fuge coelum sub qu o aeg rotasti

1. I NTRODUZIONE

Ar t isti e let t erati si sono interessati con impegno impari alla loro cultura specifica nel prospettare il quadro della conv alescenza, per cui se ne deduce che la lunga osservazione e l a tradizione su tale periodo int erlocutorio tr a malattia e rip r is tino d ella salute abbiano previsto le conclus ioni cliniche e di laboratorio raggiu nte in t empi più recenti.

Nel diciassettesim o secolo già il Segneri si esprimev a in termin i tan to chiari e significativi che vale la pena di rileggerli: « Non subito che parte la febbre, partono ,per ques t o l a languidezza delle forze, la nausea del cibo e le vigilie ,prop.t;ie di un ammala to ; restan o questi ef,f e t ti com e r eliquie d ella passata informità e costituiscono lo st ato della convalescenza, tra due estremi della malattia e della .perfe t ta salute » .

E a dis tanza di qualche secolo un altro scrittore, alquanto patito, G. G i usti, scriveva : « M'ha da t o p iù pensiero e più noie la convalescenza, che n on me ne desse l a mala tti a » .

So t to l'aspetto psicologico è anche interessante u n pensiero di G . D'Annunzio che scr isse : « La convalescen za è una purificazion e e un rinascimento del male: e non mai l'anima umana più inclina alla bontà e alla fede come d ap o aver guardato negli abissi della morte >>.

La convalescenza ormai ha assunto, con il ,progresso diagnos t ico e terapeutico, altre cara tteris tiche: ma nuovi aspett i assume oggi in campo social e, infortunistico e risarcitivo, p er cui è opportuno rivedere concetti, limiti ed interpretazioni .

L ' assenteismo dal lavoro , dilagante ed incontrollab ile, r ende sempr e più attuale la r ice rca dei li mi ti fisicpatologici di questo periodo, on d e argin are i mille motivi di abbandono del posto di l avoro d opo una malattia più o m en o lung a.

Per completare il quadro non appaia fuori posto sottolineare l'importanza che assume la convalescenza nella ,pratica risarcitiv a per infor tu nio sul l avoro o p er sinistro ·stradale .

Non vanno sottaciute la componente simu lazione e, purtroppo, una forma di autol esion ism o, che, nell a migliore delle ipo tesi, si esplicano con la scarsa collaborazione a favorire i processi riparativi naturali della malattia sia di natura medica che chirurgica, disattendendo i consigli dei vari operatori sanitari, preposti per il singolo caso.

Il medico, che, secondo le ripetute affermazioni del Franchini, nell'esplicazione della sua professione, è costantemente in funzione medicolegale, non può trascurare sia come mutualista sia come fiscale l'importanz a cui assurge ormai la convalescenza nella vasta casistica sotto i vari aspetti che vedremo nell'esposizione segu ente.

2. DEFINIZIONE E LIMITI

La convalescenza è costituita da un periodo di tempo di transizione fra la malattia, che non esiste più, ed il completo possesso delle forze e dell a salute, che non è ancora acquistato: quin di si tra tta di uno sta to intermed io fra malattia e sa l ute.

E' sempre difficile separare nettamente i due stadi, sia perché è impossibile sta bilire l'istante in cui la malattia è finita, sia perché la convalescenz.1 riproduc e molte caratteristiche l egate alla malattia che l'ha ,preceduta.

Nell'era prechemioterapica e preanti biotica di molte malattie s i riusciva a determinare con attendibilità l 'evoluzione finale grazie alla crisi o alla lisi, che coincid eva con la caduta della temperatura o con la comparsa di altri rseg ni clinici, polso, respiro , che facevano intuire l'esau rirsi del processo acuto.

Anzi alcune malattie erano legate a periodi ciclici, i famosi settenari lelle broncopolmoniti e delle infezioni intestin al i.

Poi vennero introdotti i sulf amidici in terapia e scomparve quella guida ciclica: il per iodo dell'evoluzione acuta si contrasse a meno del settenario ed anche la crisi e la lisi, care ai medici dell'era precedente, perdettero la loro fis ionomia e quindi la caratt eris tica sintoma tologica.

Con gli antibiotici il processo morboso ha subìto ulteriori cont razioni :li tempo, apportando un<\ cessazione di malattia in tempi imprevisti.

Senonché la convalescenza ha assun to altre caratteristiche ed altre esi5enze di assistenza e cautela .

Se l' antibiotico riesce tempestivamente a domare i l processo reattivo, lascia organi, tessuti e cellule, compromessi dall'agente infettivo in una fase di particolare tossicosi, da cui è più difficii e liberarsi per giungere ad una restitutio ad integrum anatomo-.funzionale .

Se vengono a mancare i sintomi della malattia, persiste invece il quadro anatomo-patologico che segue il naturale decorso riparativo connesso con il destino di ciascuna cellul a, di ciascun tessu to , di ciascun organo.

Il passaggio dallo s t adio di mala tti a alla guarigione è costitu i to da un p erio do biolo gico delicato, che va sorvegliato con competen za medica, con dietologia adeguata, con tut ti quej sussidi climatici, ecologici, perché il convalescente raggiunga la ripresa delle forze e della sa l u t e .

Per tan to i segni più comuni e, dir ei, classici della convalescenza si possono r i assumere n ei seguenti cenni.

Nelle mal attie feb brili la temperatura è l' elemento che fornisce gli ind izi p iù importanti dell'in izio della conv alescenza.

La temperatura, infatti, diviene inferiore alla normale e le stesse oscillazioni non -escludono che la convalescenza si è in iziata.

Altro segno caratt eristico è il polso con l e ~u e caratteristich e di policro tismo, lentezza ed irregolarità a tes t imo ni are l 'esaurirsi della malattia.

Aumenta l a quanti tà di urina nelle ve ntiquattro ore a scapito del p eso specifico, ,più basso, e del colore più pa llido: a ta le fase di d i luizione segu e una ripresa del la normal e diuresi.

La respirazion e divi en e spess o p iù frequente con la classica voce debole, la facile tosse per secchezza dei tessuti da lungo vo ciferare .

L a vita di relazi one si ripr e n d e per r ipresa d el sistema nervoso e dell 'apparato muscola r e.

L a veloci tà di se dime ntazione delle emazie presenta una gra du al e diminuz io ne dell'indice di Katz e •può segnar e oscillazioni propr io in corrispondenza di pun ta te t e rmiche

Può inoltre apparire nell'esame emocromoci tom etrico un'eosinofilia modica ed in cos tan te .

La durata della convalescenza r isulta br eviss im a per i bambini, rapida nei giovani in buone condizioni generali di n u trizi one e sanguificazio ne , ,len ta nei vecohi e nei soggetti costi tuzional me nte deboli .

La conv alescenza varia sia per la na tura sia per Ia dura t a sia per la gravità d ella malattia, cui fa segu ito.

P er il fa tto che cost it u isce un periodo patofis i ologico particolarmente delica to , la conva les·cenza può pres e ntare delle amare sorprese com e un ex itus repentino per cong estione cerebrale, per sincope, ,per perforazione i n testina le ed anch e per inanizione . Ques te ultime incognite diven tano sempre più ra re , grazie al progre sso e alla prontezza del presidio t erapeut ico odie rno . Inoltre l a convalescenza assum e rà un profilo div e rso a seconda se segue a mal a ttia medica p iì1 o meno debilitant e, a m ala tti a chirurgica, a malattia traumati ca.

L 'analessia - onde analettici - cioè la reintegrazione delle forze ps ico-fisiche, impegn erà un per i odo ,di giorn i diverso a secon da della grav it à d ella m al attia medica p reg res s a .

Alqu anto diversa si presenterà la convalescen za da mala ttia chirnrgìca, giacché la cicat rizzazione delle fe r i te varia da sogge t to a sogge tto per quel quid insito nella costituzione individua le .

La riparazione di una soluzione di continuo delle ossa richiede tempi maggiori in relazione all'età del paziente e al segmento osseo leso: l'immobilizzazione indi&pensabile, per favorire il processo osteorigenerativo, comporta anche un periodo di •r iabilitazione funzionale muscolosche1etrico-articolare.

3. DALLA CONVALESCENZA ALLA GUARIGIO NE

Il periodo più o meno lungo di convalescenza po r terà alla scomparsa di postumi della malattia e aprirà la porta alla parola « guarigione >> .

La guarigione nella definizione classica di Cazzaniga è « la cessazione dello stato di malattia, non dovuto alla morte ».

Anche per la guarigione si fa un'opportuna di'Stinzione e una classificazione da vari autori .

L. Borri, fin da l 19 18 nel suo « Trattato d'Infortunistica », scrisse pagine ancora interessanti sulla guarigione:

anatomica - restitutio ad in tegrum,

- fisiologica,

- funzi onale,

- sociale.

I vari stati di una guang1one impegnano altrettanti periodi della convalescenza, quindi, .la guarigione, per es sere completa, deve p assare dalla restitutio ad integrum dei tessuti e delle cellule compromesse alla ripresa della normale funzione organo-tessutale; pertanto, sempre col Borri si parla di :

riadattabilità spontanea o attiva, riadattabilità provocata o passiva, restauratio ad fontionem .

Secondo al tri Autori la guarigione può essere semplicemente clinica e biologica: la biologica è tale, perché rappresenta « la somma del:l e euritmie fisiologiche di tutti gli organi armonicamente concorrenti».

Con questi criteri d i scrim inativi è opportuno sottolineare che durante la conv ale scenza osserviamo ancora postumi della mal attia , cioè sintomi anatomofunzionali passibili di regressione completa o parziale, mentre da quando si stabilisce il momen to della guarigione potremo osservare esiti cioè sintomi che d eli mitano l'efficienza o m eno della salute, ma non sono più modificabili con le ternpie mediche o chirurgiche né con il tempo.

Purtroppo si continua imperterriti a confondere postumi con esiti, comp romettendo la valutazione di essi, ma soprattutto creando dubbi sulla vera data della guarigione.

Il Borri, ,proponendo circa sessant'anni fa la delimitazione deHa guarigione sociale, intendeva riferirsi, prevenendo i tempi, alla « restaurazione della personalità dal punto di vista sociale ».

Ritengo che quest'ultima fase della guari,gione sia la più d elicata ed importante, perché interessa tutta la sfora psichica dell'ammalato o traumatizzato, che deve pur accettare Ia guarigione, respingere lo •stato di malattia e sforzarsi di r ientra re nelle normali abitudini di vit a e di lavoro.

La riadattabilità, dopo una certa assenza dall'ambiente abituale, costa sempre uno sforzo psicologico da superare: ma questo disagio psicologico può essere più o meno arduo se altri interessi si fr appongono in conflitto nel soggetto in via di guarigione.

Se ogni guarigione ed ogni riadattabilità sono frutto di collaborazione tra operatore sanitario e malato, il comportamento ed il contributo dell'ammalato sono decisivi in alcune situazioni risarcitive o comunque con tes tative.

La i-estaurazione della personalità dal punto di vista sociale è scottante problema attuale, in quanto investe ,la volontà e la personalità psicofisica a dichiararsi guarita.

Conflittualità facilmente presente nell 'osservazione quotidiana: preso di contropiede il malato afferma di essere guarito, ma i rapporti economicosociali gli suggeriscono di accusare ancora segni di malattia, i soiiti postumi, graz ie anche a compiacente certificazione dilatoria ed interessata.

La guarigione sociale costa più che mai, perché il sistema assistenzialeinfortunistico, che è rpur socialmente valido, favorisce una convalescenza sociale e non una guarigione sociale.

4 . MOTIVI MEDICO-LEGALI

Una definizione, largamente accettata, della malattia è la seguente: « La malattia è costituita da un processo morboso in evoluzione, produttivo di un apprezzabile danno alla sa lute » .

Senonché nella relazione minist eriale che accompagna il Codice penale Rocco, si legge una definizione più estensiva: « La malattia è qua1siasi alterazione anatomica o funzionale dell'organismo, ancorché localizzata e non impegnativa delle condizioni organiche generali».

Dal che si desume che qua-lsiasi alteraz ion e, sia pure lievissima, della integrità fisica e psichica personale costituisce malattia.

Nel vasto campo delle lesioni pe1,sonali il Massimario della Cassazione dal 19 58 in poi riporta una casistica molto ricca di definizioni di malattia, dalle semplici comusioni ai traumi più complessi e nella malattia v iene incluso il periodo di convalescenza ai fini della gravità della lesione personale.

Nel caso delle fratture, costituendo esse un'alteraz ione anatomica, si considera periodo di malattia ·il ,periodo di giorni necessario per la formazione del callo osseo. Solo nel caso di fratture agli arti, per cui necessita un più

lungo periodo d'immo bilizzazione per i l consolidamento del callo, quei giorni vengono considerati solo ai fini della limitazione della capacità di attendere alle ordinarie occupazioni, escludendoli dal computo di malattia.

Già il Borri aveva scrit to che << la giurispr-udenza infatti evolve il diritto costituito sotto gli occhi di u na stessa generazione e si •spinge con l e interpretazioni "praeter legem" ».

Dal campo della perseguibihtà penale è il caso di passare nel campo assistenzia'le, infortunistico civile e militare per stabilire il congedo per m,ilattia, l'inabilità temporanea totale e parziale, l'aspe tt ativa per postumi.

E' senza dubbio un settore di at tiv ità medico -legale molto snervante: è un continuo s contro tra indicazioni del medico di parte, abitualm ente generoso per necessità di vita, e il medico legale nelle sue funzioni fiscali.

Il ,più delle volte si addiviene ad un punto di conciliazione, t enen do in considerazione il concetto, accettato in sede risarcitiva, del « ,praetium doloris », che va conteggiato nel concedere il periodo di congedo.

Tale considerazione anima i provv ed im enti medico -legali nell'ambito militare, mancando in questa collettività una valutazione immediata di compenso per malattia medica o chirurgica contratta in servizio e per causa di servizio .

Senonché questo spirito di generosità non ,è sempre apprezza t o nel giusto significato e può produrre effetti deleteri nel convalescente o r it enu to tale e provocare una soma tizzazione d ei disturbi con gravi . consegu enze per l 'avvenire psicofisico.

D'altronde le s tesse nevrosi ,postraumatiche, se non domate in tempo utile con tutti i mezzi idonei , diventano un habitus psicosomatico del traumatizzato.

Quel ,praetium do loris si risveglia in tutte le circostanze in cu i il soggetto, coscientemente o incoscientemente, vuol raggiungere un suo intento.

E ' noto che in pochissime categorie di persone non si manifesta la nevrosi postraumatica: generalmente in soggetti veramente dotati di una vocazione professiona le e quindi con personalità psicofisica superiore e nei soggetti ben remunerati ,p er il .lavoro che svolgono come i p iloti dell'aeronautica civile ed anche militare.

5. CONCLUSIONI

Dalla convalescenza alla guar1g10ne il passo può essere breve e lun go insiem e: la collaborazione tra malato e medico è particolarmente urgente e deve anche essere molto oculata e decisiva

1 mezzi semeiologici per seguire una convalescenza sono numerosi ed attendibili: basta tenerli pres enti e sfruttarli con perspicacia, non solo nell'interesse economico della collettività, i l che sarebbe il meno, ma pe r non distorcere la personalità psicosomatica del paziente.

Se oggi si parla con t anto int e resse ed altret t an t a preoccupazione del le mala t tie jat rogen e, è anche urgent e appe ll arsi alla ret t a condotta del medico nel seguire una conva lescenza e saper tran quilli zzare ' il malato che in un dato momento è guarito sia clinicamente che funzionalmente .

Il medico deve infondere nel suo p aziente la convinzione che la guarigione, passata a ttra verso gli stadi clini co, anatomico, biologico, sia d iv entata anche una guarigione « sociale », fa vo rire in -lu i ques t a riconnessione della sa lute fisica e psichica , per cui è opportuno che r ientri nel prop rio posto di lavoro, nella collettivi tà p e r perfezionare l a ,propria i dentità anteriore alla mala ttia o al trauma .

RIASSUNTO . - La conva le scenza co stituisce un delica to capirolo de[]a clinica in q u anto i n tal e period o la r i presa della s alute i mp eg n a l 'organismo i n tutte le sue forze .

Dalla convalescenza es iter à una guarigione cl inica , biologica e sociale necessaria p e r il reinserimento dell'i ndividuo nel suo posto di l a voro, precedentemen te occu pa to, nel!a soc ie t à familiare .

Lo studio più accurato di raie periodo ries ce sempre p iù importante in un si stema assistenz ia le, mmualis1ico, risa rci t iv o sia i n sede civi le si a in sede pen ale fore nse.

R ÉSUMÉ. - La conva lescence consti tue un d élica t chapicre de l a clini q ue , parce gue dans cette periode le ré ta blissemenr engage l 'organi sme e ntier.

De la convalescence dfri vera un rétablissernent clinique, b io logique et socia] néce ssai re pour l e retour de l' in dividue à sa place de t ravail, précédemmen t occupé, dans l a société familier

L 'ét ude pli1s diligent de cette periode reuss it tou jours p lu s i mportant d a ns un système de assistance d e m utu alité, de d édo nnage ment en siège civil et en siège pénal.

SUM MARY. - The convalescence is a delicate chapte r of th e clinic beca use in that reccvery eng ages all physical s t rength .

From th e convalesce nce it shall a c linical, b iol ogica!, socia ] recovery en sue that i s needful to reinstate a man in the before hel d office and in the family soc ie t y

The most careful stndy of this period is more and more important in a system of ass:s tance, mutuality and indem n ifica t ion according ro ci vi l and p ena! law s

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SCUOLA DI SAN ITA' MILITARE

Coma n da nte : Magg Gen. Med GENNARO S P,\RA1'0

ISTITUT O .01 CHJMfCA

Direttore : Col. C him Farm. Pro f. A /\1.fSSA'-DRO

RICONOSCIMENTO E DOSAGGIO

DEGLI ACID I CAFFEICO ED IDROCAFFEICO

A. Alessandro C. Cardclli A Lacarbonara

L'acido caf.feico e l'acido -idrocaf.feico .fanno .parte, com e è noto, di quel numeroso gruppo di additivi che, aggiunti agli alimenti, hanno la proprietà di prevenire i processi di autossidazione.

Nei vari paesi viene autorizzato l'impiego ·soltanto di .pochi antiossidanti e di questi vengono sanciti, con precise disposizioni di legge, i requisiti di purezza, le modalità di impiego e le dosi massime .permesse .

L'acido caffeico (3-4-diossicinnamico) si trova frequ entemente nel mondo vegetale libero od esterificato .

L ' acido idrocarffeico (3-4 -diossi-idrocinnamico) è stato ,r iconosciuto nelle foglie di alcune battariacee, ma viene di solito ottenuto riducendo l'acido caf.feico in ,presenza di Na o Hg (5 )

L'azione antiossidante dei due acidi e dei loro esteri è sta ta studiata e valutata da vari ricercatori ( 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 ).

Data l'importanza e la delicatezza dell'argomento è più che naturale che in letteratura esista già un notevo le numero di lavori scientifici tendenti ad avere sempre più approfondite conoscenze s u tali s ostanze, sia da-I punto di vista t ossicologico che chimico.

Per quanto riguarda l'indagine analitica sugli antiossidanti in genere , sono sta ti sperimentati e proposti numerosi metodi di determinazione qualitativa e quantitativa.

L 'acido caffeico e l'acido idrocaffeico, che dal punto di v ista analitico risultano i meno studiati, ,presentano, per la loro analogia •strutturale, presso ché lo stesso comportamento se trattati con i ,più comuni • reattivi degli antiossidanti quali acido fosfomolibdico, 2-6-diclorochinonclorimm ide, so lfa to ferrico -a., a.-dipiridile, ecc .

Scopo del presente lavoro è stato quello di studiare e mettere a punto un nuovo metodo di dosaggi o spettrofotometrico che potes se servire anche per differenziare i due antiossidanti.

L'acido caf.feico e l'acido idrocaffeico, infatti, in .presenza di idrazide dell'acido isonicotinico in ambiente basico e ferr icianuro di potass io, danno

du e differe nti col ori di reaz ione : rosso - vio l a il primo e rosso - arancio il .,econdo.

Le reazioni sono sensiibili ,sino a 3 µg di sostanza e seguono la l egge :li Lambert e Beer.

L'aggiunta di ferricianuro di potassio è risultata utile in quanto aumenta la sensibil ità e rend e p i ù rapida la comp arsa de ll a col orazion e.

Determinazioni eseguite su campioni di burro contenenti 10 mg % di uno dei due an t iossidanti, hanno dato risultati soddisfacenti con un errore d el ± 3% .

Per completare ed allargare il campo dell'indagine analitica, sono stati presi in esame anche altri antiossidanti e trattati con gli stessi reattivi .

Soltan t o l'acid o nordiidroguaiaretico (NDGA) ed il butilidross i anisolo (BRA) sviluppano colorazione rosso-arancio; butilidrossitoluolo (BHT), propilgallato, o ttilgallato e d odecilgallato n on dan n o colorazion i sign ifi cat i ve .

Nella ricerca croma t ografic a su strato sottile si è cercato di ottenere una chiara separazione dell'acido caffeico dall'acido idrocaffeico.

Sono stati sp e r imentati di v e r si t ip i di su b strati, ed i mi gliori r isu l ta ti 30110 stati ottenuti operando con piastre stratificate con cellulosa.

Le due miscele eluenti impiegate permettono u n a buona separazione degli acid i caffeici ; tutt i gli al tri antioss idanti presi in esame o vengono trascinati pressoché vicino al fronte dell'eluente, o presentano valori di Rf più elevati .

L a diff erenzi azione diventa, poi, p iù evidente sia per le diverse tonalità cromatiche che si ottengono con i reattivi di rivelazione subito dopo de3critti, sia p er il differente com por tamento all a l u ce di W ood , d ove solt anto l 'acid o caffe ico si ev idenzia con intensa fluorescenza celeste.

PARTE SPERIMENTA,LE

Reatt iv i :

- soluzione acquosa all' l % di idrazide dell'acido isonicotinico; s odio id rossid o al 1 O%; (prima de!i'impiego le due soluzioni si miscelano nel rapp~rto di 4: 1 ).

soluzione acquosa di ferricianuro di potassio allo 0,02%; metanolo all'80%.

SPE TTRO DI ASSORBIMENTO

P er effettuare le let t ure spettrofotometr ic he sono state impiegate soluzioni metanoliche contenenti 50 µg di antiossidante per 1 ml.

Gli spettri delle due sostanze (Fig. n. 1) pur dimostrando un diverso andamen to , non presentano picchi molto caratteristici.

Nelle prove sperimentali esegui te abbiamo le tto i valori di estinzione a 425 nm per l'acido caffeico ed a 485 nm per l'idrocaffeico.

Allo scopo di studiare la stabilità delle colorazioni in funzione del tempo, sono state esegu i te letture spettrofotometriche ogni 5' operando su 50 µ,g di sostanza

Come si può vedere dalla figura n. 2 le co lorazioni ottenute con i due antios•sidanti sono pressoché stabili en tro i primi 10 minuti.

Successivamente i valori di estinzione decrescono col tempo, anche se lentamente.

Per avere valori riproducibili conviene leggere dopo 5'.

60 1111nuh

RA PPORTO ESTINZIONE - CONCENTRAZIONE

10 mg di antiossidante vengono sciolti in metanolo all'80%.

Si ,prelevano da 0,1 ml di soluzione, si portano ad 1 ml con meta n olo e si aggiungono 0,1 ml della soluzione basica di idrazide dell'acid o isonicotinico e 4 ml della soluzione di ferricianuro di potassio.

D opo 5' si misurano i valori di estinzione e con questi si costruisce la curva di tara tura in .funzione della concentrazion e ( Fig. n 3 ).

D ETERMINAZIONE QlJANTITATIVA

20 g di burro, contenenti 2 mg di antiossidante, si pongono in un cilindro con tappo da 100 ml, si porta a volume con metanolo all'80% e si lascia a rirposo per circa tre ore, agitando energicam en te di tanto in tan to .

In qu este condizioni si forma un precipitato caseoso, mentre la soluzione alcoolica soprastante rimane ,limpida.

Si preleva 1 ml, si esegue la reazione con le modalità ed i reattivi precedentemen te descri tti e si mi sur a il valore di estinzione dopo 5' .

0,150

0,">oo 0 ,'25o

CROMATOGRAFIA SU STRATO SOTHLE

Sono state impiegate ,pias tre di cm 20 x 20 stratificate con cellulosa Merck, dello spessore di 200 µ.

Dopo averle asciugate all ' aria ~ono state attivate in stufa per 1 ora a llO"C.

MISCELE DI SVILUPPO

1° - Cloroformio-etere di petrolio-'benzene-metanol o (30 : 1O: 30 : 30 ).

2" Acido formico-acqua ( 24: 1 ).

REAT TIVI DI RIVEL AZIONE

1° - Soluzione al 2 % di idrazide d ell'acido isonicotinico in 80 ml di alcoo l metilico e 20 ml di sodio -idrossido al 10 %.

- Soluzione acquosa satura di sodio periodato.

Prima si spru zza l a misc el a idrazide-sodio idrossido e success ivamen t e la so luzione di sodio periodato .

2" - Soluzione all ' l % di acido p -amino benzoico in alcool metilico . - Soluzione acquosa satura di sodio periodato.

P r ima si spruzza l 'a ci d o p -amin o benzoico e d opo i l sodio period ato.

Sono state impi egate soluzion i metanolic h e all' l % dei vari antiossidanti, d ep onendo sul su bstra to 0,001 ml.

Finita la corsa dell'eluente ( 14 cm circa) la piastra si fa as ciugare perfettamente all' aria .

Esponen do alla luce di Wood , soltanto l'ac ido caffeico si evidenzia con n et t a fluorescenza celes t e; l ' acido i droca tfei co, come pure tutti gli al tri antiossidanti presi in esame, danno dell e macch ie b leu scuro.

VALORI DEGLI RF E COLORAZIONI

tilidro ssia ni solo

Ottilgal lato

Dodecilga llalo

. bruno -

. > -

' .A ci <lo nordi i drog ua ia r eti co

. rosso'- arancio rosso arancio

Spruzzando col primo rea ttivo, gli acidi caffe ico ed idroca.ffeico si colorano rispettivamente rosso-viola e rosso-arancio.

·Col rea tt ivo all'acido p-amino benzoico si evid enz ia im medi at amente l'acido idrocaffeico con colorazione viol a, m entre l a colora zione gialla del caffeico compare d opo qualch e minuto.

Nella t abella n . 1 vengono riportati i valori d i Rf e le colornzioni ottenut e con i singol i antiossidanti.

Le colorazioni di r eazione ch e si ottengono trattando gli acidi ca.ffeico ed idroca.ffeico con soluzione basica di idraz1de dell'acido isonicotinico e ferricianuro di potassio, possono essere sfruttate, con risultati p iù che soddisfacenti, sia per differenziare i due antiossidanti, come ipure per dosaggi spett rofotometrìci.

Nella cromatografia su s t rato sott ile, operando su substrati di cellulosa, è possibile separare i due acidi caffeici; i reattivi di rivelazione messi a punto, insieme all'esposizione delle piastre alla luce di Wood, si prestano ottimamente per un sicuro riconoscim en to per il diHerente comportamento delle due sostanze ,prese in esame.

RIASSUNTO. - Gli AA. descrivono una reazione uti.le per di ffere n z iare e determinare quantitativamente gli acidi caffeico ed idtocaffeico, basata s ull 'imp iego dell'idrazide d ell'acido isonico cinico e ferricianuro di potassio.

Vengono inoltre riportati i risultati o t tenut i nella cromatogra fia su strato sot t ile operando su strati di cellu.losa e con due nuovi rea ttivi di rivelazione.

RÉSUMÉ. - Les AA. décrivent une reaction, u t ile pour différencier et déterminer quancitativement les acides caffeique et hydrocaffeique, qui se fonde sur l'u t ilisation de l'hydrazide de l'acide isonicotiniqu e et potassium ferricyanure.

Les A1A. r eportent, en autre , les résulta t s ob t enus par cromatographie en couche minces en agissand sur couches de cellulose e t ave c deux nouveaux rer.ct ives de rivelation

SuMMARY - The AA. describe a useful reaction to differentiate and t o determine qua ntitatively t he caffeic and hyd rocaffeic acids, us ing the isonico cinic acid hydrazide and potassium ferricyanide.

The AA. chen refer the r esults obtained by thin l aye r cromatograp h y working on TLC pla t es cellulose precoated with the new reactive rivelators.

BIBLIOGRAFIA

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2) KEsTERSON J.W. , MoDuF F O. R.: Am. Perfumer essent oil Rev ., 54, 285, 1949.

3) B1CKOFF E-.M .: J. Am . Oit Chimist's Soc., 8 , 28 , 1951.

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5) SAB URO TAMURA, KAZUHIKO 0HK UMA, l-IAYASHI TADOMIKO: J. Agr. Chem. Soc. Japan , 26, 410, 1952.

6) GELP I A J., BRYAUK, RusKOFF L. L.: J. D airy S c i, 38, 197, 1955.

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) A LE SSANDRO A ., Nun M., RENZI G .: Giornale lvled. Milit , 3, 177, 1973

8) l-IARTLEY R D., JoNES E . C.: J. C.'1romat , 213 , 107, 1975.

PARENTI F., PAGAI\! P. : li reatt ivo del Rorschach nel!' età evolutiva. - Hocpli cd., 1976, pagg. 202, L. 6000.

G li AA. , entrambi medici e fo ndatori della Società Italiana di Psicol ogia ind ividua le, nella introduzione specificano i criteri che hanno segu ito ne l real izzare ques t a lorn opera, che così essi sintetizzano :

a) offr ire agli ps icologi uno strumento agile per la d iagnosi di personalità, il cui uso richieda tempi ragionevoli di apprendimento e non resti monopolio di una ristretta cerchia d'iniziati;

b) conseguire risultati d iagnostici con il massimo di attendibilità otten ib il e da un test, accantonando tutti gli elementi che il vaglio di un' ampia cas istica ha dimostrata dubbi o azza r dati ;

e) raggiungere quando possibile, come compl emento autonomo alla psicodiagn osi d i personalità, int'u iz ioni d i u na problematica profonda, senza assegnare ad esse un rigo r e pseu dosc ientifico

Il libro si articola su dieci capitoli. Nel primo viene fatta una approfondita d escrizione delle dieci tavole di cartone, ciascuna delle quali, com 'è noto, r iproduce una macchia d ' inchiostro che costi t u isce il mater ia l e di base del test in a r gome n to.

Il secondo capitolo descrive la t ecnica generale di applicazione del reattivo (ambientaz ione del soggetto e dell ' esaminatore, modalità cl i presentaz ione e somministrazione del test, problemi e interferenze nel corso della prova, in t erven t i chiarificatori per h siglatura e loro limiti, suggerimenti pe r un 'eventual e limit azione ciel tempo e dell e r i sposte).

Il terzo capitolo è dedicato alla siglatura, alla stesura del protocol l o e dello psicogramma .

Il capito lo qua r to tratta dell'interpretaz ione dei dat i reg istrati. G l i AA., facendo rifer i mento alla ricerca sperimentale da cui der iva il volume (condotta su soggetti dai quattro a i d ic iotto anni), espongono le significazioni, da ess i ritenute p iù attendib ili, de i vari elementi s iglati. ,

Nel capito lo quinto vengono elaborate alcune ipotesi di el abo,razione i n terpr e tativa nella co nsiderazione, per g li AA., che l'analisi attend ibile del linguaggio inconsc io di un individuo comporti una conoscenza sufficientemente approfondita del suo vissuto, rt.sp ingen clo anche « l 'agganciamento prefigurato fra alcune immagin i e determina t i cont enuti )), poichè essi sostengono che, « se in una certa misura l a strutturazione dei simboli r iflette categorie genera li assorbite dall'ambiente cul turale e forse ered itati , in misura ancor magg iore essa deriva dall'esperienza asso lutamente differenziata dal sing olo>)

Il capitolo sesto riferisce alcu ni dati caratter istici evidenziati nell ' esame d i soggetti nella prima e seconda infanzia, nella preadol escenza e adolescenza , i nquadrati in un globale r ilievo della più generale dinamica comportamenta le.

Il capito lo settimo tratta sintet icamente l a psicodiagnos i delrintell igenza normale nelle sue varie grad ua z ioni, della superdota zione sino alla ge nialità e del le possibil i i ndicazioni d i settore. Analizza poi i più frequenti fattori d ' inibizione o cli d isturbo, susce t tibili di rendere poco attendib il e ]a prova .

La vita affettivo-emot iva è il t itolo dell 'ottavo capitolo, mentre il nono è riservato a r il ievi in riferimento a casi patologici.

Il dec imo capitolo descrive otto casi e, pur non pretende ndo di esaur ire tutta la tematica esposta nei precedenti cap itol i, costitui sce comunque un val ido ruolo d i esemplificazione didattica della parte teorica. Seguono poi « tabelle pe r la localizzaz ione» e una b ibli ografia essenziale ragionata e un indice ana litico.

Nel comp lesso della l etteratura oggi d isponib ile sul Rorschach il libro in esame si presenta come una novità degna d i ogni r ilievo L ' impostaz ione è sotto molti aspetti innovatr ice per il rifiuto di ogni eccesso di mecca ni smo e di per fez ionismo standardizzato

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CLINICA CHIRURGICA

CoRSALE C .: /1 papilloma delle vie biliai·i ( contributo clinico). - Rass. Intern di Clin. e Terap , Voi. LV I , n 6, pag 319.

L'A. descrive il caso di un soggetto di sesso femminil e, età 64 anni, co n iugata con 3 figli che presentava una sintomatolog ia dispeptica cen trata su difficoltà e lentezza della digestione, senso di peso postprand ia le, dol ori all'ipocondrio destro; all ' improvviso compare s indrome ostruttiva con ittero rap idamente diffusosi a tutta la superficie cutanea, febbre in term itte nte preceduta da brividi.

Fu deciso l' intervento che perm ise di perfezionare la diagnos i mettendo in l uce un pap ill oma del coledoco: asportato il papilloma, la sintomato logia regredl fel icemente.

Il papillo m a del le vie bil iari è una rara affezio ne del tutto sovrappon ib ile a quella ch e si riscontra molto p iù frequentemente in a ltre sedi. Su lla base dell'osservazione del caso descritto, l'A. d iscu te i principali caratteri clinic i, radiologic i e i dati d i l aborat orio nonché la t erapia. Considera infi ne la prognos i che resta grave n on tanto per la possibil ità di u na trasformazione mali g n a quanto per la faci li tà d i u na rec idiva

C DE SANTlS

BLEYER A. \V., SKINNER A L.: Emorragia neonatale fatale dopo t erapia anticonvulsivante della madre - J.A M A , feb. 9, 1976, voi. 235, n 6, pag 626.

Il rischio d i emorrag ia nei neona t i espost i a medicame nt i ant iconvulsivanti som ministrati alla madre durante la gestazione non è stato secondo g li AA. ben messo in lu ce nel la le t teratura americana . ,

Ne sono stari rife ri ti 21 cas i nella letterat ura mond iale dal 1958 a l 1972 e solo gli ultim i du e sono stati ripor tat i nelle pubbl icazioni americane.

Il caso in esame ri guarda una p rimipara 2renne che soffriva cl i cris i cli p iccolo male per cui era in cura con metharb ital (Gemonì l), 150mg pro- cl ie e met hsuximi de (Celo r1tin), 900mg. a l dl.

Il t r avagl io iniziò con rott ura spontanea delle membrane alla 343 ~ettimana di ges tazione e durò 5 ore Parto cli parziale presentazione di fronte, trattato con rot azione tramite forcipe . Il bambino era un maschio cl i 3 ,16 Kg . e gr i<lò immedia t am ente. A ll a nascita prese n ta va paralis i ciel settimo nervo cran ico a sinistra e segni di ecchimosi su Ila spa lla des t ra. Fu subito trattato con fiton adione (Aquamephyton), r mg .i. m; e fu posto sotto stre tta sorveglianza in un reparto cura intens iva

D ue o r e dopo la nasc ita fu repertat a un ' altra ecch im osi, stavolta nella region e parietale sin ist r a. Al bamb ino fu somm i nistrato ancora 1mg. cl i fito nad ione q u ir1di lo si trasferì al Reparto cura intens iva clell ' U nivers ìtà <li Wash ington Al su o arrivo, il p iccolo, ;i

tre ore di vita aveva una pressione sanguig na sistolica di 50 mm HG., respiro 60 / min. e presenta va parapleg ia. Dat i ematol og ic i :

- ematocrito: 26 ~-~ ;

- tempo di protrombina: 38 / 12,5 secondi;

- fibrinog eno: 186 m g / roo m l. ;

- piastr ine 307.000.

Purtroppo, ma lgrado un ' ulter iore somm inistrazione di 2mg. di fitonadione e l e infusioni di emazie, in soluzione d i pl asma, i l bambino peggiorò rapi damente e morl a n ore da lla nascita. L'a u tops ia rivel ò emoperitoneo ( 40 m l. d i sangue), ematoma subdura lc nella par ietale sinistra (15 ml.) , ematomi multip l i nel cevello, midollo spinal e, mening i, fegato, ti mo , mi lza e pleure.

c. D E S AN TIS

MEDICIN A GEN ERALE

TERZANI L. , DE SIENA M.: Un caso di localizz azion e coled ocica primitiva d ella sarcoidosi . - Rass. J nter. Clin. Tcr. , voi. LVI, n. 7, pag. 4 ro .

Dopo un breve r ich iamo agl i aspett i della mal attia di Besnier-Boeck-Schaumann o Sarcoidos i, g l i AA. descrivono un caso di loca li zzazione co ledoc ica probabilme nte pr imitiva del la ma lattia , diagnosticata solo dopo esame isto log ico del pezzo ope r ator io.

Il caso riportato è una va ri età atipica di loca l izzaz io ne da r ite nersi primi tiva per la comp leta assenza sia di adenopat ie ilo -mediast iniche, sia laterocervicali o in a l tre sedi , nonché di docum entabile interessamento epatico. La d iagnosi è stata pos t a sol o dopo l'esame istologi co de lla formaz ione aspo r tata all ' atto operator io, in quanto dalla sint omatolog ia tanto subiettiva che obiettiva e dagli esa m i radio logici n on emergeva alcunché c he potesse indir izza r e verso l a malattia d i Besnier-Boeck-Sc ha u mann C'era ipergammag lobu l in.1 e lieve aume n to della VES , ma siffatt i r eper t i sono da co nsiderare aspecifici.

c. Dr, SAKTIS

MEDICI N A DEL LAVORO

G 1\}!B I NI G., FARINA G., ARsosn G : « Sindrom e da est roprogestinici in operaio addetto alla produ z ione d i un farmaco anticoncez ionale . - La Med ic i na del Lavoro, voi. 67 , n. 2, 1976, pag. 152.

Dopo ave r ricor dato a ltri casi consimil i descr itti nella letteratura , gli AA. discuton o l' influenza dell ' et inilestrad iolo e del vini l estranolone sulla comparsa delle a lterazioni tipiche della sindrome che descr i vono .

Si trat ta d i u n oper aio d i 47 ann i, con iu gato con pro le d ipendente da un ' Ind ustria Fa r maceutica che da un anno e mezzo era stato adib ito « saltua r iamen t e >> alla p r eparazione di un prodotto contracettivo. La lavorazi one si effettuava quattro vol te l'anno con u na d u rata d a 3 a 6 g iorni per volta Le m ans ioni dell'operaio erano le segu enti : p esare 7 grammi cli et inilestr adiol o, 500 grammi d i vinilest r anolone e 15 Kilogram m i d i amid o e la ttos io; miscelare le sostanze con acecone; introdurre la miscela in una impastatrice ; separare il solvente dall' impasto .

Successivamente l 'ope raio insaccava la polvere e .la mandava al r epa rto preparaz ione compresse.

Si noti che lo stesso era fornito di guanti e maschera antipolvere.

J disturbi che comparvero, già al termine della prima fase della lavorazione, furono tumefaz ione mammaria bilaterale, seguita , ve rs o il quinto ciclo d i lavoraz ione, da iperemotività, eretismo psichico, diminuzione della libido e della potenza sessuale Il paziente fu ricoverato a carico delr!NA IL.

Fu riscontrata una ginecomnstia vera e una dimin uzi one del num ero e della motilit à degli spe rmatozoi a llo spermiogramma. Gli esa mi di laboratorio furono normali ccmpreso il dosaggio dei 17--chetosteroidi e idrossicorcicosteroidi nelle urine delle 24 ore.

Dopo la dimissione il p non fu più adib ito alla preparazione della « pillola »: controllato a distanza d i 6 mesi, dimostrò comp le ta regress ione della g i nec om astia e normnli zzaz ion e dello spermiogr amma.

c. DE SANTIS

STORIA DE LLA MEDICINA

S 11AMPO M.A. - K nE R.A .: Un antico chirurgo cinese primo ad usare /'anestesia.J.A.M.A., feb. 9, 1976, Voi. 235, n. 6, pag 625.

F in o all'epoca di Hua-Tu la Cina no n aveva ma i p rodotto un chirurgo di g rande stat ura. Le sue accurate diagnosi, le sue gen iali operazioni e la semplicità delle sue cu,e fecero di lui il più celebre medico della sua epoca.

HUA-TU (c irca uo-207 d.C.) visse intorno alla fine della dinastia HUA .

Ccme medi co pratico usav a poc he presc ri zioni e sembra c he fornisse a i suoi pazient i i medicamenti di sua proprietà. Era un esponente del l 'agopuntura, l'inserzione degli aghi nel corpo per provocare controirrirazione Nella agopuntura egli sceglieva solo poc hi punti, e nei pazienti a cui non erano d'a iuto né l 'agopuntura né la medicina, egli rico rre va all 'o perazione.

Prima d'incidere egl i avrebbe dato, insieme al vino, una miscela anestetica chiama~.1 << Ma Fu S huan » (polvere narcotica aromatica) probabilmente qualcosa di simile alla << Ca nnabis Indica >l Q uando il paz iente si « ubriacava l> e diveniva incosc iente HUA-TU spesso faceva una laparato mia e r imuoveva i tessuti malati. Se l ' inferm ità era gastrointestinale, egli avrebbe resecato organi viscerali e praticato lavaggi. Si tramanda che egli abbia fatto anche l"anastomosi termino - terminale dell ' intestino.

Fu uno dei primi a prescrivere l ' esercizio fisic o : " L ' eserc izi o; se non è eccessivo, aiuta la digest ione , migli ora la circola zione e previene le m alattie».

Palpando il polso radiale, si dice che HUA -TU fosse capace di diagnosticare molte condizioni morbose.

Accanto all'agopunt ura e ai med icament i, egli impiegava cont inui impacchi ca ldi per la puntura di un insetto velenoso e bagni freddi come ant isettici.

In tarda età HUA-TU diventò il medico di corte di Chao-Tsao. Si narra che qu~st'ulcimo soffrisse di cefalee e capogir i che miglioravano temporaneamente con l 'ngo puntura Hua-Tu però si stancò della v ita e.l i co rt e e torn ò a casa co l pre testo di una ma lattia di sua mog l ie. Il re scoprì che era una menzogna e I Iua fu processato e ucciso

Hua -T u è onorato filatelicamente con un francobollo emesso nel 1970 nella Repubb l ica Cinese.

DnrTALA F .: Gli astuti autoles ionist i della T Guerra M.ondiale. - La chirurgia degli

O r gani di m ovimento, LXITT, I, pa g 103, r976

L'emer ito Prof. Delirala, a uto r e del vivace e inte r ess ante art icolo, ri co r da « una strana ep idemi a di gobbi e di sto rp i» manifestatasi t ra i combatten ti della Guerra 19 15-1918, n o n solo in Ita lia ma un po' in tutta E uro pa.

A ll 'Istituto Riz zal i la stud ia rono con Delitala, Neri , Sang ior g i e Putti, sospettando l'a u tolesion ismo.

Il quadro clin ico era caratterizzato da forte flessione cie l t rp nco, per cui costoro camminava n o « come bestie da soma >>. Con diffico lt à si r ius civ a a rad d r izzarl i a p plicand o anche corsetti g essati , ma poco tempo dopo t o rnavano d a l fronte con la stessa deformità Vi erano anche deformità d elle ma n i che simulavano una parali si di rad iale o di u lnare b enché u n accurato esame clin.ico e quell o el ettrico co nsentissero di escludere la lesi one nervosa. Anche l'a r to in feri ore era sede cl i un a r icca patologia; cosc ia addotta, ginocchio flesso o iperes t eso, piede in equinismo o p i ù spesso i n for t issi mo varismo Qualch e volta si presentavano man ifestazion i assoc iate a car ico cli un a rto superiore e cli uno inferiore << s im ula ndo alla m egl io un ' em ip legia » F u poss ib ile ricostruire che g l i autolesion isti si faceva n o l egare al letto p er una sett im ana in po sizione a ccoccola t a, r imanendovi gio rn o e no tte . Dalla confess ione d i u no di cost oro si stralcia: « In principio era un vero sacrifìcio ma a poco a poco ci s i abit u a e p oi non s i è p iù capaci di aclcl r izzars i >>

Analgohi accorg imenti venivano escogitati per le m ani e i pied i. Massoterapia ed elettroterap ia g alvanica da un a parte e una pioggia di den unce pe r autol es ionismo ebbe r o presto e definit i va me n te ragione dell a sco ncertante epi d emia.

SOMMARI DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

INTERNAZIONALE

REVUE fNTERNAT IONALE DES SERVICES DE SANTE' DES ARMEES DE TERRE, DE MER ET DE L'AIR. (A . 49, n. r, 1976) : Mora/es Bermudes Cerrutti F . : La Repubblica del Perù (breve nota iJ1formativa); Chichizola lraola C. : Not iz ie stori che sul Ser v iz io sani t ario mi li tare del P erù; Evrard E .: In occasione di un lV Centenar io: le osserv azioni scient ifi che fatte in Perù da ) osé de A costa sul mal d i montagna (J osé de Acosta, 1540-1600, progen itore delJa Medicina Aerona utica); Demange /. , Berthario, /., Rodary C., Auffret R .: Studio d ell 'az ione d i un n uovo ansiolit ico, la « Trimetozina >) , sul rend imento umano

REVUE INTERNA TIONALE DES SERVICES DE S A NTE ' DES ARMEES DE TERRE, DE MER ET DE L ' AIR (A . 49, n. 2 , 1976: Numero speciale: O m agg io al G enerale Med ico Voncken (L iegi - ro ottobre 1975).

ITALIA

A NNALI DI MEDICINA NAVALE ( A. L XXXI, fase. I, ge nnaio - marzo, 1976) : Russo D .: I d ismor li.smi vertebrali e l ' ido neità al p ilotagg io; Nic o/e S : Evoluzione della microch irurgia vascola r e e sue recent i appl icazioni cliniche; Tr ecca F., Baltlelli M , De Dominicis W .: Il problema dell ' anestesia nella ch irurgia d'urgenza del la mano; Jacobellis G. F. , Coli E.: Diagnostica fonocarcl iografica dei soffi funzio n ali; Massani S. : A lteraz ioni postoperatorie in rapporto alle diverse tecn iche di i nc isione chiru rgica d ell'addome; Pon s R. : Aspetti ecologi ci clell ' inquiuamento dei m ari ; Fabr etto D A , Piscite!!i M .: Cons iderazion i su 482 casi di empiema cronico trat t a ti chirurgicamente.

ANNALI DI MEDICINA NAVALE (A . LXXXI, fase . 2 , aprile giugno 1976 : Albano G ., Santoro G.: F isiol ogia delle immers ioni in apnea; Ruggiero A , Pallotta R , Natale A., Romei F. : Terapia ossiperbarica di un caso di coma da s incope per apnea prolungata; Barnini C. , Oriani G , Gaietta l., Guarino A : I nd ag ine su d i un t est elettrocard iografico per idoneità allo svo lgimento di attività subacquee ; Leone A., Ghittoni L Duce T. : Sper imentaz ione clinica d i un nuovo farmaco (Verapami l) nel t rattamento delle aritmie; Gallo G.: Le duoden iti bulbari ; Stazi C.: Tera pia della cirrosi epatica scompensata; Piscitelh M .: Cons ide ra z io ni sulla gas t ropatia emorragica primiti va Presentazione di u n caso; Trecca T. F., lnzirillo S., Balde/li M ., De Dominicis W . : C hirur g ia di urgenza nelle perdite cl i sostanza d el pollice: indicazioni e tecniche chirurgiche; Nuti M . : Consi dera zion i su a lc u ni cas i di larva migrans c utanea (creeping disease) trattati co n t iab endazolo.

R IV ISTA DI MEDICINA AERONAUTICA E S P AZIALE (A. XXX IX, n 1-2, gen naio-g iugno l976): Rotondo G : Le ma latt ie card iovascol ari come causa d i inabilità

a l volo nel personale aero navigante: etiopatogenes i e prevenzione; De Angelis A. M. : Im piego de lla " t erza derivata precordiale » di Pescador nel controllo di atteggiamrnti patologici cardiaci latenti nel pe r sonal e dell'Aeronautica Militare; Longo L. : Aspetti e problemi psichici della selezio ne dei selettori; Rotondo G. : Problemi medico lega li relativi alle indag in i per i nc identi d i volo; Ramacci C. A., Meineri G. : Impiego della cent r ifuga umana per l 'addestramento dei piloti militari all'esecuz ione di manovre anti-G; Paolucci G : L ' identificazione personale dell e vittime da disastro aereo; Rotondo G : La fatica operaz io nale del pilota di el icotte ri ; D'Antino E .: Error i in vol o in rapporto a va lori umani predisponent i e dete r minanti in ambito ps icol og ico. Relazioni tra pensiero produtt ivo - raziona le e pensiero pre - l og ico o p rimitivo i n ord i ne all'att i vità d i volo.

FRANC IA

MEDÉCINE ET ARMÉ ES (T. 4, n. 1, gennaio 1976): Toumier -Lasserve C., Sok Henang Sun, Afam Chhem, Leng Pao, Vin Tol, Vaingnedroye P. : Fe ri te del co lon in chirurgia di guerra (Casistica su 98 osservazioni); Garreta L. , Caudry M., Gimbergues H Batisse R.: La rad ioterapia nel Morbo di Hogdkin . Quando e come?; Louvet M. , Schlecht B., Saint André P.: Una foruncolosi a lquanto insolita (a propos ito d i un caso di Lebbra lepromatosa); Cristau R. , Monnier f.: Trattamento di una cirros i scompensata; Ducloux M ., Cusinier / . C ., Barbotin M .: Trattamento di base de lla D r epanocitosi med iante Hydergi na ; Kermorgant Y., de Saint /u lien f. , Girardot f. L., Chateau J. : La gangrena gassosa; Keermogrant Y. , Chateau / ., Aubert 1'1 ., Quinot f. F. : Per una po l it ica r agionata dell'ant ibiotico-terapia in r ian im az io ne; Heraut L. A ., Pertuiset B. F.: I beta-bloccanti .in neurologia ed i~ ps ichi atr ia - I ncidenti ed acc ident i neurologici dall ' inizio cl el l 'assunz10ne di con t racettivi ora li - La leucoencefalite multifocale progressiva: speranze terapeutiche; Poncy R.: Logis tica san ita ri a mil i tare : Il ((tr iage)> - Gl i sgombe ri sanitari - L e c ure - I rifornimenti - I collegamenti.

MEDÉCINE ET ARM ÉES (T. 4, n. 2, fe bb r aio 1976): Pariente E., Laverdant C. : Argoment i epi d emiol ogici e clinici della prognos i delle epatit i v ira li; Tournier-Lasserve C., Vaignedroye P., Vin Tol, Pons R .: L esioni t r au ma tiche de l fegato in Cambogia (casistica su 128 osservaz ioni); Doutheau C., Masson-Afchain M , Bailly C : Gli elementi depress ivi nella si n d rome subiettiva dei traumati zza ti cranic i ; Tignol f., Pagnol Ph., Mass on B., / anvier G .: Lineamenti psicologic i dell'impotenza sessuale nelle a rter iti aorta-i l iache e lo ro t rattamento c hirur gico; Laurens A., Larroque P., Laurent G : Toss ic ità ne u ropsichi atrica del solfato di vincristina (resoconto di u n caso clinico); Tra nier f. , Desge01·ges M., Bouclwrd C.: Trattamento di un caso d i nevrite sciatica; Garrel J. , Millet P ., Jeanney f. C.: Trattamento d i un caso di psor iasi; Plagn ol P. , Audoin f., Dumeige F. , Baychelier L. : Stud io crit ico del t ratta m ento chirurgico dell'arterit e d a sovracca rico aortoiliaco; Delahaye R.P., Metges P.l , Lomazzi R., Flageat J.R., Mathiot J.L.: Accidenti ed i nci dent i eia mezzi di contrasto iodati in corso di urog r af ia endovenosa Frequenza, cl in ica, fisiopatologia; Fab1·e G ., Lamy B.: Il sang ue co ngel a t o e le sue in dicazion i ; Masbernard A., Giudicelli C. P : L ' emodialisi per iodica Turbe nutritive e metaboliche; Garreta L., Le Gal! R., Batisse R.. : Le linee pleurich e d el med iastino (in radio log ia); Carretta L. : La tomografia assia le g uidata med ian te calcolato re.

LE MEDECIN DE RESERVE (A. 72, n r, g ennaio-febbraio 1976) : Bousquet M .: Aspetti r ad iolog ici d ella traumatologia dei paracaduti sti; Manon P .: Affezio ni oculari accidenta li.

LE MEDECIN DE RESERVE (A. 72, n 2, marzo-apri le 1976): Mailloux D.: li ruolo del laboratorio nelle malattie infettive; Bo1111ard A.: Problemi medici e ruolo del medico a bordo dei sonornarini classici e nucleari; Nossint-Clioux R. M.: Principi di identificazione odotostomatologica - loro applicazion i nel le Forze Armate.

LE MEDECIN DE RESERVE ( A. 72, n. 3, maggio-giugno H.f76): umero dedicato all'Assemblea Generale delJ' « Union ational des Médecins de Réscrve »

GREC IA

HELLENIC ARMED FORCES MEDICAL REVIEW (voi. 10, n. 1, febbra io 1976): Kosmopoulos K. A. , Serafianos V. A.: La mancanza di magnesio: possibile ruolo nella patogenesi della malattia ischemica del cuore; Katsougia1111opoulos B. Ch, Edipides T/1.: Epidemiologia de l ca ncro del seno; lliadis A .: Ruolo dell 'ang iografi a dell e coronarie nel trattamento dei pazient i affetti eia angina pectoris; Traianos Gr.: Patogenesi e trattamento dell'edema clinico; f,.:osteas Fr.: Sintomi e trattamento chirurgico della insufficienza ventricolare sinistra nell'infarto acuto del miocard io; Papapetropoulos Th, Rantsios A ., Manta P .: Osserv azi o ni sui musco l i scheletrici di quagl ie della s pecie Coturnix cotumix: Parte I: Studio mcrfol ogico; Parte II: Swdio istochimico; Va ss iliadis P. , Consta11tinidis A., Pateraki E., Kalapothaki V., Papadakis /., Tr ic/1opiulos D.: P ortatori sani di men in gococco in Grecia nel 1973 e sensibilità dei ceppi isolati alla rifampicina ed alla m inociclina ; Nikit opo ulos A., Kapetanakis D., Samoilis S., Pol ymerop oulos Th.: Un caso di grosso leiomioma dello stomaco, ca usa di gastrorragia acuta; Se11gounis C.: Su un caso di micetoma del piede (piede di Madura); Vrefidis A., Belaousof B., Pol yrakis G., Troulinos A., Trigonidis G.: Local izzazione insolita della cist i da echinococco; Panagos G., Kat.<Mos D. , Co11stantoulakis M : Lesion i cutanee e manifestazioni cliniche precoci nelle malattie ematologiche maligne; Kelekis D. , Andoulakis 1. , Kalfarentzos F., Vezeridis M ., K yriakou K. : Studio angiografico sulle rotture di organi parenchimali nei traumi da contusio n e addom inale.

INDIA

MEDI CA L JOURNA L ARMED FORCES INDIA (voi. XXXII, n. 1, gennaio 1976): Blzattacharyya S. K.: Ruolo d el mielogramma nella diagnqsi delle lesioni sp inali; Bùwas Sk.: Recent i progress i nella p iani ficaz io n e e nel trattamento, per i servizi d i paz ienti ambulatoriali ; Singh D. , Singh P.: Effetti cardiovascolari dcl l'al ocano; San yal Mc : HB-Ag ed epatite virale; Ray M. R.: Studio citochimica e biochimico della fosfatasi alc.ilina dei leucociti; Pal AK: Malaria e grup po sanguigno ABO; Rao A.V.N.: Morte istan tanea nel reparto psich iatri co di u n osped ale gene rale : rda1.ione su un caso cli tumore cerebrale; Bliatt AK.: Relazione su 5 casi cli avvelenamento da funghi; Sampath, Yaslipal, C/1eema B S.: U11 caso insolito di occlusione intestinale e la tubercolosi primaria; Maudar K. K., Yashpal: Occlusione intes tinale e polmonite emorrag ica causata èa in fes tazione cl i ascar id i : rel azion e su cli un caso clinico ; Anand L. C.: l pe rlipop rote i nemia familiare di tipo II e lll : casistica; Mishm N N.: Anestesia g eriatri ca; Gupta S. K.: Esperienze sul trattamento delle ferite di guerra: cas istica su II 4 casi; Khanna R. K., C liawla T. N., S/ianna R. N., Pradhan R. : Trattamento chirurgico della fib r osi o rale sottomucosa: casisti ca su 3 casi; Ja vdekcn· S. B .: Concetti corre nti e stato a ttu ale de ll a prevenzione dei calc ol i (salivari , n.d.r.) e spec illam ento sottogengivale.

INGHILTERRA

JOURNAL OF THE ROYAL ARMY MEDfCAL CORPS (voi. 122, n. 1, gennaio 1976): Moffat W. C .: Fer iti delle Forze Armate britanniche ne ll ' I rlanda cie l Nord; Robertson B : Un nuovo tipo d i barella per le v ittime d i in cidenti ; Ot1Jen -Smith M. S · D ilata z ione anale neìle emorroidi; Martin/i., Macnair l.: Ginecolog ia ambu latoriale sotto a nestesia generale; Wa!ters R. O., Anderson f.: L'uso della venti la zione i n termi ttente a pressione posit i va in due casi di edema po l mona re; Moore D . A .: Pratica medica m ilit are. Note bas ilari sui metodi statistici in medic ina; Stephens T B.: Anor essia n ervosa : trattata con flufcnazina clecanoato (caso clin i co) .

JOURNA L OF THE ROYAL AR MY MEDICAL CORPS (voi. 122, n. 2, a p rile 1976) : Nevin R W.: Conferenza in memoria cl i M itchiner: la ch irurgi a nelle zone tropicali; Coull ]. T : La lussaz ione congeni ta dell'anca; Bump R. L. , Huuon D. S, Ne u;el/ M. / .: Concrollo ciel dolor e ora le: discussione; Bate C. M., Cudw01·th A . G.: Bassa statura nei bambini ciprioti affetti da ta!assemia; Carson f.: Autoavvelename nto: 2 raccont i cl i avvertimento; Lapage S. P ., Snell f . f . S.: Bacteroides corrodens ed Eich ene!la corrodens

JUGOSLAVIA

VOJNOSANTTETSK I PREGLED (A . XXXIII, n. 1, genna io-feb braio 1976): Bojanic N. e coli : A ltera zioni morfo logiche nei reni di malati affetti da nefropatia ende mi ca: contributo all' i potesi dell 'et iologia vira le; Vitanovic R. e col!. : Alcune osse,·vazioni su ll 'effetto pedicu lic ida delle compresse d i T anderil : comunicazione p r elim in are; Kraguliac V .: Ricostruzione ch ir urgica de ll a cavità orbitale e de ll e palpebre mediante un segmen to cutaneo tubu lare nelle lesioni d i guerra; Ago/i B e coll .: Misura delle conce nt razioni batte r iche nell'unirà d i volume e ne l volume-m inuto de ll e urine; Draculic M. e coli.: Rassegna dei r isultati ciel t rattamento ospedaliero delle pleur iti essudati ve tubercolar i p ri mar ie ne i soldati d urante u n pe r iodo di 2 ::i a n n i (1953-73); Costic D. e coli.: Complicazioni polmonari dopo intervent i ch irurgici sugli organi addominali super iori; Djakic M .: Prof il i psicologici del la persona lità dei gen itor i d i ragazzi affett i da enuresi not t u rna; Sol(olo vski B . e col!.: Epidemia idr ica di Eebbre parati foide B a Bitoly ne i 1973; Paunovic S. e col!.: S indrome di Costen e F r eese nella diagnosi differenz iale dell 'otal gia e della nevralg ia del trigem i no; lvanovic A. e coli. : Eziologia fam il iare della paralisi cli Beli ciel nervo facciale ; Dangubic V.: Va l utazione ed im portanza dell ' ipertensione arteriosa polmonare nei pazient i affetti da forme t ubercolari croniche.

VOJNOSANITETSKI PREGLED (A. XXX ]l[, n. 2, marzo-aprile 1976) : Ago/i B . e coli .: Applicazione di alcun i metodi m icrob iologi quantitativi nella prevenzione e controllo delle infezioni ospeda l iere; Pos inf(ovic B. : Aspett i biomeccanici nel trattamento delle ·fratture del collo del femore; Vukotic D.: Miopericard ite nelle mal attie re u mat iche; Pejuskovic B e coli. : Posto, ruolo e comp iti della medic ina del lavoro nell a d ifesa nazion ale totale; Zebec M.: Cloro residuo libero e cloro resi d uo ccmb i nato nell 'acq ua potab ile e loro controllo; Petrovic D.: Fattori d i r ischio per la salute u mana nell ' Eserc ito m ?derno ; Kmguljac V. e col/. : Ricostruz ione de l d ifetto di parete addominale mediante innesto cutaneo li bero; Tro7acanec Z. : Lesione maxillo-facciale combinata; Namors M.: Enfisema polmonare un ilaterale o loba r e, sindrome d i Sw ye r -Ja m es o di MacLeod; Ro ncevic R.: L ipomatos i s immetrica diffusa del co ll o.

ROMAN IA

REVfSTA SANITARIA MILITA.RA (n. r, 1976) : Oancea Tr., Tnnca D., Neagu N. Co1ocea V., Baclina M .: Ind icaz ioni chirurgiche nel morbo cl i Hodgkin; Vasialiad M., Cioroianu /. Cutoiu R. : La steril i tà fem m ini le e l ' impor tanza dei centri pe r il suo controllo in vista d i un aumento della natalità; Andronic C.: Alcun i aspett i dell' alimentazione delle truppe e della protezione ciel c ibo in campagna; Vainer E., Socosan Ch., Zamfir C N .: La cura ambulatoriale dei pazie nti con tubercolosi pleuro-pol monare dopo il loro ritorno al lavoro: anal is i dei risu ltati; Ciuca Tr., Toader M. : Dinami ca dei livell i ema ti ci di Cs 134 dopo la sua som m in.istraz ione per via vaginale o gastr ic a a ratt i d i sesso femminile; Tudosic A.: Co mm enti s ull 'aspirazione gastrica pos t -operatoria nella chirurgia ci el tratto gastro- i ntes tinale ; Surdulescu St.: Commenti su 3 .000 anestesie pericluraii med iante lid ocaina (xi locaina); Pascu A : Dat i sul dosaggio clinico di un anestet ico volatil e del tipo del Bromo-clonri-fluoretano prepar ato dall ' Istituto cli r icerche chirnicofar m aceutiche; Visan I. , Boeras F., lonescu P ., Singer D. , Stanciu D.: Aspetti oftalmoscop ici ed istologici del]e aderenze corio-retinich e prod otte dalla cl i atermo - c cr io-coagul az ione; Steiner N , Berca C , Po pescu A. Czeizler N : Contrib u ti alla r icerca attiva delle malattie croniche ciel fegato ne ll e Forze A r m ate con riferimento allo stato dei portator i d i ant igene A ustral ia; Neagoe GH : Fal se sindrom i di e m orragia interna e d i peritonite ac uta d iff usa nei tr aumi con r otture duod ena li retroperitoneal i; Nasto iu 1. , Pintdie ! L ' effetto delle accelerazi oni radiali sul fa funz io n e renal e (medici n a aeronau t ica); Niculescu Gh., Baciu D.: I comp iti ciel medico di Corpo nei traumi del l ' apparato l ocomot o r e; facob M. : Con tribu to ciel med ico di Corpo nei casi di urgenza neurochirugica; Constantinescu A. , Dijmarescu l. : Determinaz io ne del brom idrato cli a r eco l ina mediante i l meto do dello scambio ion ico.

U.R.S S

VOENNO MEDITINSKIJ JURNAL (n r, 1976) : Volf(OV 1 A., Sidorenko V. ! .: La va lutaz io ne relativa di alcuni dat i sull ' attività dia g nostico-terapeutica degl i os ped a li; Kiscl( ovski A N. e coli. : Funzionamento ciel gab inetto rad i ologico eia campo con u n apparecc hio elettrora d ioscop ico; Sciatochin G. V. e coli .: Ad destramento degli ufficiali medici in congedo; Argianzev P. L.: Terap ia delle ustion i del viso ; Belov B A e col!.: Anestesia c h eta mini ca per interventi sugli organ i del la cavità ad d om inal e; Sirkaruk I A. e coli. : Problemi med ico-lega li nelle les ioni d el menisco del gi nfcch io; Tzm·ev N . /.: La cura de i malati d i doli cosigma; Berej11ov R V .: Intoss icazioni da tetraclo ruro di ca r bonio; Perep elkin V. S , lmamaliev O G : Situazio ne a ttuale della immunoprofilass i nella d issenter ia; Khlestal(OV A A e coli.: [ preparat ivi imm uno log ici nella terap ia e profilassi dell'erisipela; Lisovskiy V . A .: Capacità di lavoro e ri tm o d i alcu ne funzioni fisiche dei mar i nai a d iverse latitudini; Lapaev E V e coli.: Influenza de ll a febbre e dell'ipossia s ul tracciato audiometrico; Sedelnikov !. A.: Camb iamen t i della reattività d ell 'appa ra to vesti bolare umano in cond izioni cli i poss ia; / iruvlev l. N .: L'influe n za del ra ffredda mento sulla tempe ratura deil'ep idermide d ei piedi ; So/od f(OV A. S . e col! .: Sindrcme edematosa d e i ma r ina i ; Sto/aro v lvi. l.: Deontol ogia in medic i na legale; Shaparenko A. P : La va lutazione della pe r dita di sangue nell'emorrag ia gastro-duodenale; Siankov N A.: Cura della sinus ite mascella re.

VOEN NO MEDITINSKIJ JURNAL (n 2, 1976) : /asny f. !.: Necessi t à di un Cen t ro di selez ione att itu d i na le ; Lastochl(in B . !. e coli . : Cura delle ferite delle a r terie

p ri nc ipali e de i l oro es iti; Panichev A. F. , Khudanich l. l.: Cura e diagnosi d i u n emato ma cra nico t rauma t ico; Petrov V. ! , Mariev A. I.: Trau ma i nterno deg li organi add omina li con lesioni multiple; Kabatov B D , Gajful!in R F.: Influenza dell e alteraz ioni dell 'apparato masticator io; Rudenko A. T . : La funz i one secretor ia dello stomaco i ,1 segu ito a tra um i faccial i e mas cellari; Kliaclikin L. M e coli . : La riab i litazione motoria de i paz ie nti con in farto m ioca rd ico; Akimov G. A e coli. : Varietà cl inico-patogenetiche e cura delle rad icol iti; Shapo s hnil(OV P. K.: Metodi modern i di fisioterap ia nelle rad icol iti; Marennil(OV V. I.: Modalità d i trasm iss ione dell'epatite e sua profilassi; Dudoy M Kn. , Natalijna V. M.: C ura e d iagnos i delle forme gravi cl i difterite negl i adu lti; Dudoladov B. N , Silichenko K. K.: Il cont rollo sanitario degl i al im e n t i e dei cibi pronti n ella prat ica del med ico m ilit are; Simonov E . E., Dlusskaja l. G . : Le r eazion i fisico-bioch imiche sotto l'infl u enza de i fa t tori emotivi standard ; Gosulov S. A.: La preparazione psicof isica dei piloti ; Lushitakiy M A. e coll L'ass is tenza ch irurg ica nelle n a v i ospeda le; Bril(in l. S.: Pro p aganda sanitar ia n d l ' istruzione del persona le; Tomashuf( l. P .: L1 sin dro m e cli Paget-Shaetter ; Dud ochkin M A .: A nestes ia mediante neurol ett ici n egli i nterventi ch irurgic i sull e n av i; Othrimenko N N , Usha!(ov A. A. : C ure balneo renn al i mediante fa n gh i n el com plesso delle cure della rad i colite.

U .S .A.

MILITARY MEDICINE (Voi. 141, n, 1 , genn a io 1976) : Sphar R L. , Evans A S : Stu d i s ieroep id em iologici sugli equ i paggi ciel sottomarino « Po laris n I: I nfez ioni resp ira to ri e ac ute; St orrie M. C. , Sawyer R. N. , Spharr L ., Evans A . S .: Stu d i s ier oep idem iol ogici sugli e q u ipaggi d el sottomarino « Polaris )). II : Mononucleos i in fettiva; Qu igley M . M.: C isti i dati dea : diagnosi, trattamento e sintes i gener al e delle attua l i con0scenze; Stuart R. B ., Peterson A . G. , Fair/ield L. D .: Stud io comparativo de i si stem i cli s u dd iv isione dei ma lati per la vis ita med ica m atti n a le; Stark F. R Seufert M., Collins T. C , Franklin F. : Programm a d i sorveglia n za totale dell e i nfez ioni : a n ali si d i 2 nuovi programm i negl i Ospeda li Centri cl i a d destr am e nto d ell ' Es ei:c ito .

MILITA R Y MEDICINE (Voi. q,, n 2, feb b ra io 1976) : Ochs C W., Smit h f. P : Ispess im e nti cro n ic i d ella p leura: a lcune osservazioni s ulle ca use e sull a p atogenes i ; Adrian f. C ., Tsaknis P . f., German N . f. : P a tol og ia ch irurg ica orale in un amb ulatori ,'.) regionale d ell'Eserc ito : resoconto; Theiss B. E .: R ice rc a su ll e funzioni e le att itu d i ni del per sonal e infer m ier istico in esercizio p re sso una Clin ica d i cu r e primarie; Caner H G., Ch eath am f. L.: Co m porta m e n to del pe rso n a le dell ' Eser cito in r elaz ione alle cu re dentarie inizial i ; S ch ueller W A , lzuno G. T .: Immunizzaz io ni e false positiv i tà d el VDRL n elle recl u te; McGlamory f. C .: HL-A27 ne ll a si ndrom e di Reiter; Walker R. G . : S cop i de ll ' a zione delle endotossine; Green R.: Blasto m icos i d el polmon e e della ghiandol a parotide: caso clinico; Croft H. A. : Decor so della sessual ità umana ne i mil itar i ; Backer M. S. , Backer B . H .: Carc i noma primario multipl o : caso cl i nico; Diamond S. M . , Russ,; f. F .: Cist i der mo ide del med iastino anter iore : caso cl in ico ; Keefe f. F., Kobrine A . I .. Kempe L. G : Gangl io n euroma p r ima ri o d ella fossa cranica posterio r e: caso clinico

M ILITARY MEDICINE (Voi. 141, n 3, marzo 1976) : Hardaway R. M.: Cambi1m enti de i concett i d i r ian imaz io n e nell'Eser cito deg li U.S.A ; Camp F. R ., Mc Peack D. W., Allen T . E .: Le ba nc h e mi l ita ri del sangue: cri ter i per l' im magazzina m ento, la re fr ige raz ione, il traspo rto ed altri aspett i della logist ica del sangue intero e de i compone nti sangu ig ni ; Robin s on D. M , Cole F. E , McManus A T. , Pederson C . E. : Vacci n o

« Mayaro » inattiv ato p rod otto in cul!ture di cellu le u.ma ne diploidi ; Zumbro G. L., Treasure R. L.: Ipera limentazione nella chirurgia cardiotorac ica ed una tecnica per l ' introduzi one d i un catete r e ve n oso centrale; Wortliington E R.: L'era dei veteran i del Vietna m ed il loro r iadattamento ; Or·tiz /. , Zumbro G L., Dean W. F , Treasu l'e R . L .: Fistol a artero-venosa come complicazione d elb careterizzaz ione percutane a de ll a vena g iugula r e i nterna : caso cl in ico; Carmody F. J.: P ian ifi cazione dei servizi di lavo:o sociale per un ospedale general e dell ' Esercito; Stanford W., Cline R E., Armsti-ong R. G : La commissurotom ia mitralica ch iusa; Vinsteacl D K ., Lawson T , Abbott D .: L ' uso d el « Diazepam » nella v is ita medica mattutina; Packm·d R. C .: Amnes ia globale transi to ria: caso clinico; Boot/i R F , J-Joiberg A L., Webster E. G .: Motivazi on e ciel ruolo di lavoro co me garanz ia d i successo nell'addestramento del personale paramedico nella Marina.

NOTIZI A RIO

IN MEMORIA DI PIETRO VALDONI

Pietro Valdoni non è p iù!

Il grande Uomo, il grande Scienziato, il grande Maestro di chirurgia è ,comparso silenziosamente all'alba del 23 novembre.

Nato a Trieste nel 1900, si laureò giovani ssim o , entrando subito nella prestigiosa scuola di chirurgia romana di Rober to A lessandri.

Cattedratico a Cagliari, Modena, Firenze, nel 1946 rientrava trionfalmente a Roma, Direttore, :fino al 1970, d ella Patologia Chirurgica p r ima e , ,uccessivamen t e, della Clinica Chirurgica, che, già famose in I t alia, lo divennero ancora cli più e nel mondo per opera Sua

A cavallo d i due epoche, quella della chirurgia generale e de ll a chirurgia ultraspecializzata, eseguiva nel 1934, prim o in Italia , undicesim o nel mondo, l ' embolectomia della ,polmonare, e nel 1940, se mpre primo in Ita lia, la legatura del dotto di Botallo

Chi rurgo dei più grandi, a -livello intern aziona l e, nella chirurgia t oracica e cardiovascola re, non lo fu meno in quella addominale e nella generale : •sempre Suoi, nel nostro Paese, il primo intervento di ernia discale e d il primo trapian t o di rene da cadavere.

Numerosiss imi i riconoscimenti in ambito nazional e ed internazionale : Pres idente p iù volte della società i taliana di chirurgi a, l auree ad honorem conseguite in diverse facoltà mediche estere, membro onorario d eHe mas_,im e società chiturgiche mondia li , onorificenze pervenu t eGli da ogn i par te :lel globo !

Pietro V aldoni fu grande ami co de lla Sani tà Mi li tare e questa benevolenza Egli trasm ise nei Suoi num ero si, val idissimi Allievi, sparsi, capi-scuo la , in o gni parte d ' Ita lia.

Lo v edo, come fosse oggi, al capezza le d i pazient i il cui alto onore di presen t arli a Lu i era tanto spesso a me affidato; Lo v edo e Lo sento, com e foss e oggi , relatore e conferenzie r e alle nostre Giorna te Med iche de lla Sanità Militare e alle altre nostre assise scientifi che; Lo vedo, come fosse oggi, alto, dis tinto, iera tic o, sorridente sotto i Suoi baffe tti caratteristi ci, d i staccato ed allo stesso t emp o ,pieno di tan t a um ani tà, incedere i nfondendo tranquillità e ser en ità nelle corsie a Lui cosl care!

« Valdoni è un uomo che concilia con la vita >>, so leva dire di Lui il Genera le me. Iadevaia, Suo grande amico ed estimatore: sì, Valdoni conciliava veramente con la vita ed in modo unico, merav iglioso, indimenticabile .

Il SL10 nome resterà scritto a caratteri indelebili nella c h irurgia italiana e mond iale, resterà scritto a caratteri indelebili in chi, come me, ebbe la ventura ed il dono prezioso di conoscerlo e di imp arare da Lu i , resterà scritt o a caratteri indelebili soprattu tto nel cuore di quanti Egli seppe e volle s trappare alla morte e ridonare alla vita !

LA SANITA' MILITA RE

ED IL TERREMOTO D EL FRI ULI

In occas ione del tra gico terremoto del 6 maggio di quest'anno che devastò il Friuli, la Sanità Milita r e fu chiamata a cooperare con le Autorità ,anitarie pubbliche , nel soccorso alla popolazione.

Fu un'opera di vaste proporzion i che im pegnò a fondo uomini e mezzi e si rivelò apporto fondamen t ale ed insos t ituibile all'azione d elle orga nizzaz ioni civil i .

Al primo manifes t ars i cleHe scosse sismiche, il socco r so forn i to d al Servizio Sanita r io Mili tare si articolò come segue: immediato approntamento dei nuclei sani tari di pron to soccorso degli Ospedali Militari, al completo dei propri materiali ed attrezzature (med icinali, medicature, plasma, autoambulanze); afflusso dei nuclei stessi, smistati nelle varie zon e terremotate, provenienti dagli HM di Brescia , Verona, Udine, Padova e T ,ries t e, la s tessa matt ina del 7 maggio, suc cessiva all'iniz io del sisma ; coordinamento dell'opera di soccorso con le Autoritr. sanitarie civili r egionali , provinciali e comuna li e d 'altra par t e coordinam en to operativo col C'oman do della Di vision e meccanizzata « Man t ova », grazie a conta tti fra la Direzione di Sanità del V CMTR e l e altre Autorità civili e mili t ari .

Primissimo soccorso sanitario di cui abbiano fruito gli infortunati, in località Mai ano, fu fornito da un reparto costituitosi presso l'HM di Udine, con tre ufficia li medici, un sottufficiale e una trentina di uomini con materiale di pronto soccorso . Analoghi reparti, cos tituiti e po t enzia ti dagli altri Osp edali Mili tari della Regione e dalla Di r ezione di Sanità, affluirono nel giro di poche ore, come già detto , nell e diverse zone colpite.

Apparv e sub it o necessario, data la mo le di lavoro da svolgere, sia per cu rare sia per prevenit e ( e pisodi epidemici sono possibili in casi consimili ), i l concorso di personal e, mezzi e mater i ali provenienti dall'Organizzazione

Gli uffic ia l i medici dell'Ospedal e Mi l ita re di Ud ine visitano i ricovera ti nella tendopol i ' Sanita,;.-ia di altri Comandi Militari Territoriali, Concorsero così le Sezioni di disinfezione di Roma, Bologna e Torino; operarono inoltr e, nel settore, an' che due Ospedali da Campo della Marìna Militare e una cella di_.sinfes tante mobile dell 'Aeronautica Mili t are; le FF.AA. del Canadà montarono un Ospe:fale da Campo.

Veni va praticato il completamento delle vaccìnazioni TABte e contemporaneamente la vaccinazione anticolerica a tutto il personale mi litare impiegato o da impiegare nella zona sinistrata.

L'Ospedale Mili tare di Udine mantenne in funzione continuativamente un Repa,rto di cura e ricovero per esigenze civili: chirurghi e ortope dici operarono ininterrottamente dal 6 maggio, giorno del sisma, fino al 15 maggio.

L'impon ente afflusso di traumatizzati allo stesso Ospeda le rese necessaria la costituzione di una tendopoli nel cortile per aumentare al mass imo il numero dei posti letto.

Fino alla normalizzazion e della situazio n e - che , come si sa, si ebb e a distanza di più di un m ese dall'episodi o drammatico iniziale - furo no in funzione ventiquattr'ore su ventiquattro d ei nuclei di persona le pronto a muovere pe r qualunque esigenza improvvisa sia presso la D irezion e di Sanità del V Comando M ili t are Terri toriale a V e rona, s ia p r esso ciascuno degli Ospedali M i litari della Regione .

Qu alche cifr a darà un 'i dea d ell 'imp iego d ' uomini , mezzi e mat eri ale con oui il Ser vi zio Sanitario Militare front eggiò la drammatica situazione. Perso nal e impiegato :

Ufficiali

So ttufficiali

Gradu ati di truppa

Milit a ri di truppa

Personale civ ile

Relig iose

Ricoverati presso l'H}v! di Udine a cau sa del terremoto :

M ili tari

Civili

Fu com p le tam e nte scongiurato il per icolo della comparsa di qu alsiasi ep is od io epidemico; l'in terven to, oltr eché estr em amente t e mpestivo, fu cospicuo e de cisivo: la stampa, sia locale che nazionale, lo r icono bbe concordemente .

NOTIZIE MILITARI

Prom oz ioni ne l Corpo Sanitario Militare.

Da Ten. Colonnello a Colonnello medico spe:

Piras Gi us eppe Francesco

Barucchi Francesco

L is ta Luigi

C hef Mario

De Negri Tullio

Barba Pie tro

Espos it o Pirio

Da Ten Colonnello a Colonnello medico spad:

Guerino G iova nni

Da Capitano a Maggiore medico spe:

Tr ipi Filippo

De Petra V incenzo

Fazio Dante

Ve rde Gennaro

Giordano G iov anni

Da T enente a Capitano medico spe:

Santonastaso Francesco

Marmo Fed e ri co

Cascina Paol o

Sanco ro Antonio

C iccarese Valerio

Basile Lu igi

F alaschi Franco

Bottazzi Anton io

Lapenta Antonio Maria

Urso Giuseppe

Porcacchia L ui gi

Cruc ian i Ferruccio

Pedaci Carlo

Vallerini Nello

Gib iino Giuseppe

Da T en Colonnello a Colonnello Chimico Farmacista spe:

Cavalla r o Sai vatore

Da Ten. Colonnello a Colonnello Chimico Farmacista spad:

Carruba Tosca no Alessandro

Madonia Gi useppe

Da Capitano a Maggio1·e Ch imico Farmacista spe:

Tanini Roberto

Da Tenente a Capitano Chimico Farmacista spe :

Giann i Vi ncenzino

Bressa Arnaldo

Braguzzi Ferr ucc io

Russo Mar io Immacola t a

Cuccari E nrico

INDIC E DELLE MATERIE PER L 'ANNO 1976

LAVORI ORIG INALI

AGUGIARO A ., MoTTON G., ToFFANO G ., F ,w uzzr E ., QuERc1 DELLA RoVERE G., BREDA G ., POLLINI G . P., BEsuz10 S., Co RDIANO C.: Il ruolo della noradre nalina in corso d i shock. Ricerche sperimentali Pa g 278

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A 1..Ess,,NDR0 A., MAZZA P., LACARB ONARA A ., SORRENTINO R .: Determinaz ione spettrofotometrica cl i derivati difenilaminic i . » 323

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L\CARBO~' ARA A., ALESSArs:ùRO A , 11A ZZA P., SORRENTINO R. : Determinazione spettrofotometrica di derivati clifen ilami nici

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Pag r97

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MASSIMARIO DEL LA CORTE DEI CONTI

RECENS ION I DI LIBR I

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BoYER CHA~tMARD G , MoN7.Ii IN P .: La responsabi li té médicale

PENNEA U J.: Faute et erreur en mat ière de responsabi lité médicale

PALACI U.: La certificaz ione e le de n unce sanitar ie

PARE NTT F. , PAGAN I P . : Il reattiv o ciel Rorschach nel l 'età evoÌuri va

RECENSIONI DA RIVISTE E GIORNALI

CHIRURGTA

L~ RoccA R.: Innesto autologo di pelle nei laparoccli Pag. 340

R oss1NI F. P., FERRAR! A ., DROETTo G. : Caratterizzazione col oscopica delle poliposi del grosso intes t i no >> 244

CLTNTCA CHTR URGTCA

CORSA LE C. : li pap illoma de ll e vie biliari (contributo clini co) .

GoHEL V. K., KoRAS JCK S., CANINO C .: D isfa g ia da spondi lartrosi cerv icale

CLINICA MEDICA

CAMPANACcr D . : N uove terapie della colel itias i .

GR!J'ONI V ., MANCONI P. E., D EL G 1Acco G. S., ToGNELLA S., M ,1NTOVANI G .: Linfomi e leucemie. Metodiche di stud io d ella r eatti vi tà cell ulare 1n vitro impi egab ili nello studio dei linfomi e del le leucem ie .

Min L. , SANGU I NETTI C . M . : F i siopatologia e cl inica dell e in fez ioni cieli ' apparato respiratorio

PATRONO V.: O rmon i e ca r diopatia coronar ica

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SEMERARo G C , CroNl'OLJ U., ALBERTAR t o F. : S u un caso di neur ofì b roma pless ifo r me cistico dello st o mac o

EMATOLOGTA

BLE YER A . Vv., SK JNNER A. L.: Emorrag ia neonasa le fata le dopo terapia anticonvulsi vante dell a mad r e

FARMACOLOGI A

GoMARASCA P., D'A m i G., CE RUTTJ S ., PEDRAZZINr S . : Bilanc io dell'azoto nel ratto trattato con formebolone .

GASTROENTEROLOGIA

LEV\' B. S., FoNT ADIE R. E., SMITH C. A., BR1:-JDA J., H1RMAK G., NELSON D. B., JOHNSOK P . M., LARSON O. : Una vasta esplosione di epatite A da a ss unzione di cibo Pag. 243

IGIE N E E PROFILASSI

D ' ARCA S1MONETTl A., SEBASTIANI L., AURIZI A., ANNICHIARICO • PET RUZ· ZEI.LI B : Il rispetto degli equ ilibri biologici ne l trattamento dei liqua mi con un nuovo disinfettante .

DEL PIANO M.: La vaccinazione antitetanica

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81AN CH1 C., GRANO! G , D1 BONITO L.: Mesotelioma diffuso del peritoneo ed esposizione all'asbesto. Considerazioni d i due casi

GAMIHNI G ., FARINA G., ARnosn G . : Sindrome da estropagestini ci in operaio addetto alla produzione di un farmaco anticoncezionale

MEDICINA DELLO SPORT

JUHA KARVONEN: Sulla cura degli spasmi muscolari negli sportivi

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V ORREITH M .: Morte di gio vani soldati da causa naturale - Tumori

ORTOPEDIA

DEL ITALA F .: Gli astuti autoles ionisti della prima g u erra mondiale

1) 148

)) 401

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STORIA DELLA MEDICINA

SH AMPO M. A , KYLE R. A.: Un a ntico - chirurgo cinese primo ad usare l'anestes ia

T RAUMATOLOGIA

RoBERTSON B.: Nuovo t i po cli ba rel la

SOMMA R I DI RIVISTE MEDICO - MILITARI

)> 400

)I 1 49

NOTIZIARIO

N otiz i.e tecnic o - scientifich e

Pag ine : 345, 346, 347, 348, 349·

Congressi

Notizie militai-i

Pagine: 151 , 249, 250, 349, 350, 413, 4i4.

In memoria di Pietro V a ldoni . Pag. 409

La Sa nità M ilitare ed il terremoto d e l F r iuli )> 410

A ttr ibu z i o ne di n ominativi cli cadut i in g u erra, dec orat i a l valor m ilita re, ai cor si A.U .C. del Servizio di Sa nità . >> 247

Ne crologi

Pagi n e : 251, 252.