GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N. 1 -2023 by Biblioteca Militare

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE – ANNO 173° FASCICOLO 1/2023 – GENNAIO-APRILE 2023

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ommario Case report

Editoriale 5

RUGGIERO F.

L’intervista

Prospects for treating SARS-Covid-2 with Oxygen-Ozone Therapy

Original study

L’effetto antiossidante dell’ozono, somministrato tramite GAEI, è risultato utile nel trattamento di un paziente sintomatico per infezione da Covid 19. L’autore illustra la metodica utilizzata ed i risultati ottenuti soprattutto nella guarigione dell’apparato respiratorio

Trattamento percutaneo mini-invasivo sotto guida TC con Ossigeno-Ozono nella lombalgia e lombosciatalgia Minimally invasive percutaneous treatment under CT guidance with oxygen - ozone in low back pain and lumbosciatica Nella lombalgia e lombosciatalgia l’uso di ozono tramite iniezione periradicolare/intraforaminale e faccettaleTC guidata si è dimostrato, come descritto dagli autori, un trattamento conservativo efficace sia per la risoluzione della componente algica chedi quella motoria

HELGA COSOLO, CHIARA RIVA CAVALLETTI DE ROSSI

Perspective 65

I delicati equilibri alla base dei sistemi pro-ossidanti ed anti-ossidanti dell’organismo sono al centro di questo articolo. Viene descritta l’azione dell’ozono nel modificare questi rapporti con particolare riferimento al glicocalice dell’endotelio vascolar

Review

VALTER TRAVAGLI, GERARDO TRICARICO

Effetti ergogenici della caffeina sulle prestazioni fisiche funzionali e sulle abilità cognitive Ergogenic effects of caffeine on physical functional performance and cognition Gli effetti ergogenici della caffeina sono noti da tempo ed il suo utilizzo, soprattutto negli sport di endurance, è largamente diffuso. Nella review l’autore descrive questo aspetto ed approfondisce l’uso anche nell’ambito dell’addestramento militare

L'eustress ossidativo a livello sistemico come arma ed il glicocalice a livello dell’endoteliale vascolare come bersaglio Systemic oxidative eustress as a weapon and vascular endothelial glycocalyx as a target

URSONE ANTONIO, PIPITONE VINCENZO

Prospettive di cura della SARS-Covid-2 con OssigenoOzono Terapia

Le pagine della Storia 79

Rassegna stampa 85

ROBERTO DE GIORGIO Quali artropodi potrebbero essere sopravvissuti al lockdown per COVID-19? Una rassegna narrativa e un utile algoritmo per le epizoonosi che si verificano alla riapertura dei centri di addestramento militare Which arthropods could have survived the COVID-19 lockdown? A narrative review and an algorithm for indoor epizoonoses at the reopening of the military training centers La chiusura prolungata di uno stabile, quale quella che si è verificata durante il lock down, può favorire la proliferazione di ectoparassiti. Nell’articolo viene fornito un excursuscirca i principali parassiti oltre che utili strumenti per identificarli

ALESSANDRO LAGHI

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Giornale di Medicina Militare Periodico Medico-Scientifico Proprietario

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Care lettrici, cari lettori, con vero piacere in questo numero vi offriamo l’intervista con il nuovo Ispettore Generale della Sanità Militare, il Gen. D. CC Vito Ferrara. L’articolo, la cui genesi sembrerebbe scontata, nasce da un sincero sentimento di stima ed apprezzamento nei confronti dell’Ispettore che già nei precedenti anni ha mostrato affetto e considerazione nei confronti del Giornale, oltre ad una fattiva collaborazione quale autore di diversi elaborati dal tema storico. Al Generale Ferrara la Redazione augura una conduzione dell’Ispettorato serena e fattiva. E solo per una fortunata coincidenza la copertina “storica” di questo numero, seguendo la regola cronologica EMAC, è dedicata ai Carabinieri, concludendo così la serie delle Forze Armate. Le successive rappresenteranno gli altri Corpi Armati e di Polizia che animano le pagine del periodico, nel solco di una continuità grafica che ha riscosso il favore di voi lettori. Nel fascicolo che avete tra le mani il leitmotiv scientifico è rappresentato dall’ozono: utilizzato con successo in ambito radiologico per la terapia della lombosciatalgia come descritto nell’original study, si è dimostrato un utile adiuvante anche in corso di infezione SarsCov2 come riportato nel case report. La perspective, infine, offre un razionale scientifico di elevata qualità analitica al suo impiego in ambito medicale. Proprio quest’ultimo articolo assieme alla review sugli effetti della caffeina sottolinea l’ormai consolidata collaborazione tra il Giornale ed il mondo scientifico ed accademico civile che la Redazione persegue da anni e che, nei fatti, risulta ormai un traguardo raggiunto ed una realtà in crescita. Rappresenta, inoltre, un segno della stima che gli autorevoli autori nutrono nei confronti del periodico e dell’efficacia nella diffusione della versione stampata, oltre che dell’elevata qualità scientifica dei contenuti che è stata conseguita. Per questo motivo la Redazione attende i vostri elaborati sempre in numero maggiore ed in merito sollecito i potenziali autori ad uniformarsi, nello stilare gli articoli, alle linee editoriali consultabili online. Non mi resta che augurarvi buona lettura, dandovi appuntamento al prossimo numero “estivo”.

Francesco Ruggiero

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l Gen. D. CC Vito Ferrara, classe 1958, per anni alla Direzione di Sanità dell’Arma, già da alcuni anni Viceispettore ad Igesan, da Gennaio è il nuovo Ispettore Generale della Sanità Militare. Vero cultore della storia della medicina e convinto difensore delle tradizioni è specialista in Otorinolaringoiatria e Criminologia Clinica ed ha frequentato il 187° Corso Scuola Militare Nunziatella e il 10° Corso NEASMI. Fin dai primissimi mesi nel nuovo incarico ha promosso l’operato ed il valore della Sanità Militare presso le sedi istituzionali e civili.

E’ la prima volta dei Carabinieri al vertice della Sanità Militare. Segno che un reale asset interforze è più vicino? E’ una grande emozione per me salutare, attraverso le pagine del nostro prestigioso Giornale, gli ufficiali medici e il personale sanitario della Difesa in servizio e in congedo nel momento in cui mi accingo, a condividere con tutti voi l’ultimo periodo della mia lunga ed entusiasmante avventura professionale da ufficiale medico nell’incarico di Ispettore Generale. Un incarico prestigioso che per la prima volta viene assegnato all’Arma dei Carabinieri proprio nell’ottica di una reale e concreta svolta interforze. Questo incarico corona una lunga e meravigliosa avventura che profuma di antico come antiche sono le tradizioni della nostra Sanità Militare che mi accingo a custodire per poi trasmetterle ai colleghi più giovani che dovranno continuare una Storia fatta di sacrificio, eroismo, professionalità, fedeltà istituzionale. Ne approfitto per ricordare tutti i miei maestri, dalla Nunziatella all’Accademia ai vari reparti in cui ho prestato servizio, che nel tempo mi hanno insegnato ad unire due anime, quella del medico e quella dell’ufficiale rendendo la mia esperienza professionale , unica e coinvolgente, in cui sintetizzare in ogni momento tutti i valori connessi alla tradizione militare e quelli dell’arte medica. Ricordo, commosso, tutti i colleghi prematuramente scomparsi, di cui quattro del mio corso di Accademia, il Decimo: Ivano, Maurizio, Pino e Roberto. Quale eredità ha trovato e quale conta di lasciare? Trovo una Sanità Militare appena uscita dalla grande prova della pandemia da Covid 19. Una prova affrontata “insieme” dalle FF.AA. nella quale abbiamo potuto dimostrare la nostra professionalità e affermare la nostra qualificata presenza nel panorama della Difesa con un’unione di intenti, di programmazione, di sforzi condivisi anche con la Sanità Civile. Dobbiamo partire da questa situazione per affrontare le molte sfide che ci attendono: dalla clinica alla medicina del lavoro e medicina legale, dalla telemedicina alla formazione. Soprattutto, la sfida più importante, da affrontare e vincere, sarà quella di una reale e concreta integrazione tra le Sanità delle FFAA che hanno e avranno sempre un unico e simile compito che è quello di garantire il benessere psicofisico del cittadino alle armi in Patria e nei Teatri Operativi. Siamo noi, uomini e donne della Sanità Militare, a fare la storia della nostra istituzione e in questo momento storico dobbiamo contribuire consapevolmente e con convinzione alla realizzazione dei progetti che ci riguardano, perché solo insieme la Sanità delle quattro Forze Armate potrà adeguatamente crescere e rispondere alle esigenze di una Difesa moderna, aderente ai propri compiti sul territorio nazionale. A questo proposito è fondamentale la cura dei giovani: dobbiamo dare loro l’esempio e un’adeguata e completa formazione perché possano sempre migliorare la professionalità in seno alla medicina militare. Il compito dell’Ispettorato dovrà essere quello di coordinare una reale trasformazione della Sanità Militare partendo dalla cura dei giovani colleghi.

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So che è un vero esperto di storia della medicina ed un fiero custode delle tradizioni. La Storia della Sanità Militare, le nostre tradizioni, sono le radici dalle quali deve continuare a crescere la nostra istituzione. Un albero senza radici è destinato a morire. Noi vogliamo invece che l’albero cresca sempre più rigoglioso perché la Difesa e il Paese hanno bisogno della nostra esperienza e del valore aggiunto che possiamo dare a quella Civile. E’ importante perciò che i giovani ufficiali medici e tutti gli appartenenti alla Sanità Militare conoscano i propri predecessori; devono ricordare quanto amore e quanta passione hanno messo nel proprio lavoro e quanti sacrifici hanno fatto per il Paese. Non vorrei dimenticare nessuno, ma figure come Della Valle, Bonomo, Tusini, Bocchetti Reginato, devono essere i nostri compagni di viaggio e il nostro esempio durante la nostra esperienza professionale. Mi piace infine ricordare due luoghi ai quali sono particolarmente affezionato e che hanno guidato la mia vita di Ufficiale Medico: il primo è la caserma “F. Redi” in Firenze sede della Scuola di Sanità dell’Esercito fino al 1997 dove è custodito il Monumento al Medico Caduto, unico sacrario della Sanità Militare. Il secondo è la piazza del Gesù a Napoli dove, una di fronte all’altra vi sono due chiese nelle quali sono custoditi i corpi di Giuseppe Moscati, il medico Santo e il corpo del V. Brig. dei Carabinieri Salvo D’Acquisto. La vita e l’esempio dei nostri avi e dei nostri eroi sia un esempio e un insegnamento da custodire gelosamente nel nostro cuore e nella nostra mente. Cosa si devono attendere i nostri lettori in considerazione della stima che nutre dei confronti del Giornale? La stima nei confronti del Giornale è incondizionata. Sin dagli anni dell’Accademia ho seguito le pagine di quella che è la nostra “voce” scientifica e storica. Ognuno di noi deve dare il proprio contributo di tempo e di pensiero al Giornale per mantenerlo sempre ai livelli altissimi cui è arrivato. E vorrei anche brevemente accennare all’Associazione Nazionale della Sanità Militare. Dobbiamo contribuire, iscrivendoci, allo sviluppo di questa nostra Associazione. Terminato il servizio attivo dobbiamo consapevolmente continuare a dare un apporto alla nostra Istituzione senza mai dimenticare quanto da essa abbiamo ricevuto. Una battuta finale … Concludendo vorrei garantire a tutto il personale della Sanità Militare che il mio tempo all’Ispettorato non sarà scandito dai minuti, dalle ore e dai giorni: il mio tempo con voi sarà scandito da passione, sacrificio, lavoro e soprattutto amore per la nostra Sanità Militare. Confido nella collaborazione di ognuno di voi per affrontare al meglio il mio incarico e portare alto l’onore e l’orgoglio della nostra Sanità Militare e delle FFAA.

G Med Mil. 2023; 173(1): 7-8

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Trattamento percutaneo mini-invasivo sotto guida TC con Ossigeno-Ozono nella lombalgia e lombosciatalgia Ursone Antonio*

Pipitone Vincenzo**

Riassunto Il trattamento percutaneo sotto guida TC con O2O3 è solitamente riservato ai pazienti che presentano lombalgia con o senza lombosciatalgia resistente alla gestione conservativa. L’infiltrazione intraforaminale/periradicolare e faccettale sotto guida TC di O2O3 rappresenta una strategia terapeutica progettata come una terapia antalgica e antinfiammatoria di prima scelta con chirurgia pianificata in caso di fallimento del trattamento. Parole chiave: lombosciatalgia, infiltrazione periradicolare/intraforaminale TC guidata O2O3. Messaggi chiave: • L’infiltrazione intraforaminale/periradicolare e faccettale sotto guida TC di O2O3 può essere una valida strategia terapeutica aggiuntiva • Risultati terapeutici incoraggianti sono conseguiti sia a carico della componente algica che di quella motoria

Introduzione

Tra questi, la più grande percentuale di

rilassanti muscolari, ecc.), trattamenti

Pazienti presenta dolore a causa del

interventisti miniinvasivi come l’infil

La lombalgia, definita come dolore con o

rigonfiamento del disco che rappresenta

trazione intraforaminale/periradicolare

senza

circa il 40% dei casi (1,2).

e faccettale, nucleolisi (meccanica, laser,

colonna lombare, colpisce circa l'80%

La lombalgia con irradiazione alla gamba

calore) e la chemionucleolisi ossigeno

della popolazione almeno una volta nella

è nota come lombocruralgia o lomboscia

ozono (O2O3), alla chirurgia.

vita, con una prevalenza del 38,9% ogni

talgia a seconda delle radici nervose e dei

La scelta del trattamento si basa sulle

anno (1,2).

dischi intersomatici coinvolti.

caratteristiche cliniche del Paziente: i

È una delle principali cause di visite

Il 90% di questi casi presentano come

due parametri principali sono la gravità

mediche e perdita di giorni lavorativi,

causa protrusione e/o ernia discale.

del deficit neurologico e l'intensità del

con un forte impatto economico e sociale

Negli ultimi anni sono state sviluppate

dolore.

sulla salute pubblica (1,2). Nella maggior

una moltitudine di strategie terapeutiche

La gestione medica è la prima opzione

parte dei casi, la causa della lombalgia

per il trattamento della compressione

per i pazienti con dolore ma nessun

rimane sconosciuta in modo che solo il 5

delle radici nervose, che vanno da

grave deficit motorio e/o sensitivo.

15% dei casi possa essere attribuito a

opzioni conservative come la gestione

Se i pazienti non riescono a beneficiare

una specifica causa riconosciuta.

medica (paracetamolo, steroidi, FANS,

del trattamento conservativo, si procede

*,**

limitazione

funzionale

nella

Addetto di Reparto Diagnostica per Immagini Policlinico Militare Celio, Roma

Corrispondenza: Email: antonioursone@gmail.com

G Med Mil. 2023; 173(1): 9-20

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con il consigliare la terapia miniinvasiva

Materiali e Metodi

coinvolge territorio L5): lombosciatalgia con parestesia del tibiale anteriore, del

(3, 4, 5, 6, 7). L’infiltrazione periradicolare/ intrafora

Tra Marzo 2018 e Marzo 2021 sono stati

l'estensore allucis longus e dell'estensore

minale e faccettale con O2O3 è un tratta

reclutati 153 Pazienti: 60 donne e 93

digitorum communis; − 15 pazienti di

mento efficace per il dolore causato da

uomini di età compresa tra i 3 e gli 81

sesso femminile e 25 di sesso maschile

lombalgia e/o lombosciatalgia dovuta

anni, con un'età media di 50 anni.

con protrusione L5S1 (che coinvolge il

alla compressione delle radici nervose da

Tutti i Pazienti sono stati sottoposti a

territorio S1): lombosciatalgia con debo

protrusione discale, fenomeni reattivi

valutazione clinica e radiologica da parte

lezza dei tricipiti surae.

delle faccette articolari, che determina

di un Radiologo interventista.

Tutti i pazienti hanno eseguito prima

una sindrome faccettale.

I Pazienti con parziale deficit motorio

della procedura esami clinicolaboratori

La combinazione terapeutica più utiliz

hanno eseguito EMG ( elettromiografia

stici ed elettrocardiogramma .

zata è l'iniezione periradicolare/intrafo

degli arti inferiori).

Il trattamento percutaneo con O2O3

raminale di O2O3, steroidi e anestetico

I Pazienti sono stati sottoposti a infiltra

viene eseguito sotto guida TC.

locale per migliorare l'effetto antinfiam

zione periradicolare/ intraforaminale e

La suite TC è dotata di kit e materiali per

matorio e analgesici.

faccettale di O2O3 in breve tempo.

l'assistenza anestesiologica.

Molti studi hanno riportato gli effetti tera

I casi selezionati sono stati i seguenti: −

L'accesso venoso periferico viene ese

peutici della somministrazione di O2O3.

25 Pazienti di sesso femminile e 13 di

guito in ogni Paziente e il sito di iniezione

Nei casi di compressione della radice

sesso maschile (48) con protrusione L3

viene accuratamente disinfettato e alle

nervosa, il trattamento ha portato alla

L4, (che coinvolge il territorio L4): lom

stito un campo sterile prima dell'inizio

disidratazione del tessuto discale pro

bocruralgia con parziale parestesia del

della procedura (Fig. 1).

truso con attenuazione o scomparsa della

muscolo quadricipite femorale; − 20

Previo posizionamento del paziente sul

Pazienti di sesso femminile e 55 di sesso

lettino TC in decubito prono (Fig. 2) e

maschile con protrusione L4L5 (che

posizionamento di reticolo numerato, si

compressione della radice nervosa, un effetto antinfiammatorio, una maggiore ossigenazione dei tessuti e ossidazione delle sostanze algogene. La somministrazione sotto guida TC, con paziente in decubito prono, perigan gliare, periradicolare/intraforaminale e faccettale di O2O3, associata a cortico steroidi potenzia l'effetto antinfiamma torio dell'iniezione di ozono (3, 8, 9, 10). Il trattamento offre numerosi vantaggi come la velocità di esecuzione, bassi costi ed efficacia nel 7090% dei casi (1, 2, 4, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Gli effetti avversi o le complicanze sono stati stimati in < 0,1% 15,19 e la proce dura non preclude un successivo inter vento chirurgico se necessario (10, 15). Per questi motivi l’O2O3 è diventata sempre più diffusa negli ultimi anni con la chirurgia ora limitata al tratta mento di grandi ernie del disco o

Pazienti che presentano improtanti

Fig 1 Aghi da spinale da 22 G 10 cm, siringa da 20 ml per iniezione di O2O3, siringa

deficit neurologici di tipo motorio e/o

luerlock da 5 ml per l'iniezione di steroidi e anestetico locale, filtro per elimi

sensitivo.

nare le impurità durante l'iniezione di O2O3.

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procede ad una scansione preliminare TC a bassa dose, a livello del tratto interessa Successivamente dalla consolle TC si pro cede a calcolare le misurazioni e le ango lazioni di accesso dei forami e delle fac cette che dovranno essere trattate. Si procede cosi a focalizzare , per mezzo di penna dermografica le misurazioni e angolazioni precedentemente calcolate. Il paziente dopo la sopracita azione viene disinfettato e si proede alla sterilizazione dello stesso. Successivamente si introduce l’ago da 22 G fino a livello del forame/periradicolare e gli altri aghi con la stessa metodica a livello faccettale (Fig. 3). Dopo il posizio namento dell'ago e previo controllo dello stesso attraverso scansione TC a bassa dose, si procede ad iniezione intrafora minale/ periradicolare e faccettale di Fig 2 Asepsi e posizionamento del paziente sotto guida TC.

cortisone e anestetico locale. Lo step successivo consiste nella sommi nistrazione intraforaminale e faccettale di circa 10 ml della miscela O2O3 alla concentrazione di 27 μg/ml. Si procede cosi all’estrazione degli aghi e al controllo post procedurale con scan sione TC a bassa dose (Fig. 4). Per evitare di perdere il possibile con tatto tra ago e radice nervosa, non è stato applicato alcun anestetico locale prima dell'inizio della procedura. Post proce dura il paziente rimane in posizione supina per circa 30 minuti. Successivamente il paziente in assenza di complicanze viene dimesso, con terapia domiciliare al bisogno. Tutti i pazienti sono stati rivalutati dopo la procedura alla fine della convale scenza, due settimane e un mese dopo. I pazienti che hanno riportato solo un sollievo parziale dal dolore sono stati sot toposti a una seconda sessione di tratta mento nelle stesse condizioni, seguita

Fig 3 Posizionamento aghi previa misurazione sottoguida TC e raggiungimento del forame e radice nervosa.

dalle stesse visite di controllo posttrat tamento.

G Med Mil. 2023; 173(1): 9-20

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Fig 4 Controllo post procedurale della distribuzione dell’Ossigeno – Ozono nella sede di inoculazione. Risultati Deficit motorio: i seguenti risultati sono stati ottenuti dopo il primo trattamento (Tab. 1). Dolore: i seguenti risultati sono stati otte

Tab. 1 Controllo del deficit motorio a due settimane e a un mese dopo il trattamento con O2O3. 1° Trattamento

nuti dopo la prima procedura (Tab. 2).

Dopo

Per ottenere una completa remissione

due settimane

COMPLETA

PARZIALE

ASSENZA

REMISSIONE DEL

DEFICIT MOTORIO

96/153

57/153

0/153

103/153

50/153

0/153

del dolore, è stato deciso di eseguire una seconda procedura in un periodo com preso tra 1 e 3 mesi dalla prima utiliz zando la stessa metodica. 24 Pazienti sono stati sottoposti a una seconda procedura sotto guida TC, men

Dopo 1 mese

− completa remissione in 103 patienti; − parziale remissione di 50 Pazienti a due settimane di controllo e complete remis sione dopo 1 mese in 23 Pazienti.

tre un Paziente ha optato per un inter vento chirurgico per un dolore intollera bile (Tab. 3). Per quanto riguarda il primo tratta mento, i controlli di followup sono stati effettuati alla fine della convalescenza, due settimane e un mese dopo. Il paziente che ha ottenuto solo una lieve

Tab. 2 Controllo del dolore a due settimane e a un mese dopo il trattamento con O2O3. 1° Trattamento Dopo due settimane

COMPLETA

PARZIALE

ASSENZA

REMISSIONE DEL

DEFICIT MOTORIO

96/153

57/153

0/153

103/153

50/153

0/153

attenuazione del dolore dopo il secondo trattamento ha optato per l'intervento

Dopo 1 mese

chirurgico, ottenendo successivamente

sollievo dal dolore.

− riduzione completa in 133 Pazienti;

In conclusione, dopo le due sessioni pro

− riduzione moderata in 12 Pazienti;

cedurali sotto guida TC di O2O3 tutti i

− nessuna riduzione significativa in 13 Pazienti.

G Med Mil. 2023; 173(1): 9-20

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Tab. 3 Dolore: risultati ottenuti dopo il secondo trattamento.

2° Trattamento

eccellente con una completa risoluzione

COMPLETA

PARZIALE

REMISSIONE DEL

DOLORE

23/24

1/24

0/24

23/24

1/24

0/24

Dopo due settimane

della debolezza motoria dopo il primo trattamento procedurale con O2O3: la remissione è stata completa in 96 Pazienti a due settimane dopo la prima procedura, mentre 103 Pazienti hanno avuto una remissione completa al follow up di un mese.

Dopo 1 mese

In termini di sollievo dal dolore, un paziente ha optato per un intervento chi

− risoluzione completa in 133 pazienti;

rurgico dopo il primo trattamento a

− lieve riduzione in 1 paziente.

causa di un dolore intollerabile.

153 Pazienti hanno avuto una remissione

dolore severo, ma senza paralisi o com

completa del deficit motorio, mentre

promissione urinaria o sfintere.

l'88,6% ha avuto anche una remissione

Questi pazienti sono difficili da gestire in

completa del dolore. Due pazienti

quanto la chirurgia d'urgenza è conside

(12,4%) hanno optato per la chirurgia in

rata troppo invasiva per un deficit neuro

quanto la riduzione del dolore dopo il

logico parziale acuto/subacuto.

trattamento con O2O3 non ha sortito

Allo stesso tempo, il dolore e la debolezza

effetti (Tab. 4).

motoria possono essere estremamente invalidanti per il paziente e spesso non

Discussione

rispondono alla gestione medica. Il presente studio mira a testare il tratta

Il trattamento percutaneo sotto guida TC

mento con O2O3 sotto guida TC in que

con O2O3 è solitamente riservato ai

sta categoria di Pazienti con protrusione

pazienti che presentano lombalgia con o

discale e sindrome faccettale per stabi

senza lombosciatalgia resistente alla

lire se un approccio miniinvasivo possa

gestione conservativa (farmaci, fisiotera

portare a un miglioramento del deficit

pia o altro), persistente per almeno tre

motorio e /o del dolore.

mesi ma senza deficit motorio neurolo

Questa strategia terapeutica è stata pro

gico acuto compatibile con malattia del

gettata come una terapia antalgica e

disco documentata (2, 3, 4, 5, 12, 16).

antinfiammatoria di prima scelta con chi

Tuttavia, nella pratica clinica i pazienti

rurgia pianificata in caso di fallimento del

presentano sintomi intermedi caratteriz

trattamento.

zati da debolezza motoria parziale e

Tutti i pazienti hanno avuto un esito

Pazienti

hanno

avuto

moderato/scarso sollievo dal dolore e sono stati sottoposti a una seconda pro cedura sotto guida TC con O2O3. Dopo la seconda procedura 23 pazienti (84,6%) hanno avuto un esito eccellente con una risoluzione completa del dolore, mentre uno ha ritenuto l'esito inade guato e ha optato per un intervento chi rurgico ottenendo successivamente sol lievo dal dolore. Pensiamo che la risoluzione del deficit motorio in tutti i nostri pazienti sia dovuta alla potente azione antinfiamma toria della concomitante somministra zione intraforaminale/periradicolare e faccettale sia del cortisone che della miscela di gas O2O3. L'effetto antinfiammatorio del tratta mento è ancora più evidente conside rando che tutti i Pazienti selezionati erano stati precedentemente sottoposti a gestione medica prolungata senza alcun beneficio clinico. lLa remissione del dolore è stato dimo

Tab. 4 Risultati dopo due sessioni procedurali.

strato eseguendo RM post procedurale a

Risoluzione del deficit motorio Risoluzione del dolore

COMPLETA REMISSIONE

PARZIALE REMISSIONE

DEL DOLORE

100%

6 mesi, che ha messo in evidenza, ridu zione parziale della protrusione discale, con consensuale assenza di compres sione radicolare e foraminale e l’assenza

84.6%

15.4% (medio/bassa rosoluzione)

di iperintensità di segnale nelle sequenze T2pesate, a livello delle faccette artico lari che determinavano una sintomatolo gia lombalgica.

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Conclusioni

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Il trattamento percutaneo mini invasivo sotto guida TC con O2O3 associata all'i niezione periradicolare/intraforaminale e faccettale di O2O3, con corticosteroidi e anestetico locale è un trattamento con solidato ed efficace per il dolore e la com pressione delle radici nervose in pazienti.

Il nostro studio ha dimostrato che l’infil trazione sotto guida Tc di O2O3 è ugual mente valida nei pazienti con sintomi intermedi caratterizzati da forte dolore

Guarnieri G, Vassallo P, Pezzullo MG, et al. A comparison of minimally invasive techniques in percutaneous treatment of lumbar herniated discs a review. Neurora diol J. 2009;22(1):108–121. [PubMed] [Google Scholar]

associato a parziale deficit motorio acuto/subacuto che non risponde alla

gestione cdonservativa. Tutti i pazienti nel nostro studio hanno ottenuto una risoluzione del deficit motorio, mentre l'84,6% ha avuto una completa remissione del dolore.

I nostri risultati preliminari suggeri scono che l’infiltrazione intraforami nale/periradicolare e faccettale sotto guida TC di O2O3 può essere una valida alternativa terapeutica aggiuntiva in que sta categoria di pazienti.

Questi risultati promettenti attendono conferma in studi futuri su coorti di pazienti più grandi. 9

Bibliografia 1

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Disclosures:

24 Zennaro H, Dousset V, Viaud B, et al. Periganglionic foraminal steroid injections performed under CT control. Am J Neurora diol. 1997;19:349–352. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Articolo ricevuto il 28/11/2022; rivisto il 22/12/2022; accettato il 09/02/2023.

Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

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Minimally invasive percutaneous treatment under CT guidance with oxygen - ozone in low back pain and lumbosciatica Ursone Antonio*

Pipitone Vincenzo**

Abstract Percutaneous CTguided treatment with O2O3 is usually reserved for patients presenting low back pain with or without lumbosciatica resistant to conservative management. CTguided intraforaminal/periradicular and facet infiltration of O2O3 is a therapeutic strategy designed as an analgesic and antiinflamma tory therapy of first choice, with surgery planned in case of treatment failure. Keywords: low back pain, periradicular/intraforaminal CTguided O 2O3 infiltration Key messages: • CTguided intraforaminal/periradicular and facet infiltration of O2O3 can be a valuable adjunctive therapeutic strategy. • Encouraging therapeutic results have been achieved in both the algic and motor components.

Introduction

bral disc, which accounts for about 40%

radicular and facet infiltration, nucleoly

of cases (1,2).

sis (mechanical, laser, heat) and oxygen

Low back pain, defined as pain with or

Low back pain with irradiation to the leg

ozone (O2O3) chemionucleolysis and

without functional limitation in the lum

is known as lumbocruralgia or lumbosci

surgery.

bar spine, affects about 80% of the popu

atica, depending on the nerve roots and

The choice of treatment depends on the

lation at least once in their lifetime, with

intersomatic discs involved.

clinical characteristics of the patient: the

a prevalence of 38.9% each year (1,2).

Protrusions and/or herniated discs

two main parameters are the severity of

It is a major cause of doctor visits and lost

account for 90% of these cases.

the neurological deficit and the intensity

working days, with a major economic

In recent years, various therapeutic

of the pain.

and social impact on public health (1,2).

strategies have been developed for the

Medical management is the first option

In most cases, the cause of low back pain

treatment of nerve root compression,

for patients with pain but no severe

remains unknown so that only 515% of

ranging from conservative options such

motor and/or sensory deficit.

cases depend on a specific recognised

as medical management via paracetamol,

If patients fail to benefit from conserva

cause.

steroids, NSAIDs, muscle relaxants, etc.

tive treatment, minimally invasive ther

Of these, the largest percentage of

to minimally invasive interventional

apy is recommended (3,4,5,6,7).

patients have pain due to a bulging verte

treatments such as intraforaminal/peri

Periradicular/intraforaminal and facet

*,**

Diagnostic Imaging Department Officers, “Celio” Military Hospital, Rome.

Corresponding: Email: antonioursone@gmail.com

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infiltration with O2O3 is an effective

women and 93 men aged between 3 and

territory): low back pain with weak

treatment for pain caused by low back

81 years, with an average age of 50 years.

ness of the triceps surae.

pain and/or lumbosciatica due to nerve

All patients underwent clinical and radi

Prior to the procedure, all patients

root compression from disc protrusion.

ological evaluation by a radiologist.

underwent clinical and laboratory exam

These are reactive phenomena of the

Patients with partial motor deficits

inations and electrocardiogram.

facet joints, resulting in facet syndrome.

underwent electromyography of the

The percutaneous treatment with O2O3

The most commonly used therapeutic

lower

was performed under CT guidance.

combination

periradicular/intraforaminal and facet

The CT suite is equipped with anaesthe

intraforaminal injection of analgesics

infiltration of O2O3 in a short time.

sia kits and materials.

and O2O3, plus steroids and local anaes

The selected cases were as follows:

Peripheral venous access was performed

the

periradicular/

limbs

followed

25 female and 13 male patients (48)

in each patient and the injection site

effect.

with L3L4 protrusion, (involving the

carefully disinfected. A sterile field was

Many studies have reported the thera

L4 territory): lumbocruralgia with

set up before the procedure begun (Fig.

peutic effects of O2O3 administration.

partial paraesthesia of the quadri

1).

ceps femoris muscle;

After positioning the patient on the CT

20 female and 55 male patients with

table in prone decubitus (Fig. 2) and

protruded disc tissue with attenuation or

L4L5 protrusion (involving L5 terri

placing the numbered reticule, a prelimi

disappearance of nerve root compres

tory): lumbosciatica with paraesthe

nary lowdose CT scan of the affected

sion,

effect,

sia of the tibialis anterior, extensor

tract was performed.

increased tissue oxygenation and oxida

hallucis longus and extensor digito

Then, from the CT console, the measure

rum communis

ments and access angles of the foramina

15 female and 25 male patients with

and facets to be treated are calculated.

L5S1 protrusion (involving the S1

The previously calculated measurements

thetic to enhance the antiinflammatory

In cases of nerve root compression, the treatment resulted in dehydration of the

antiinflammatory

tion of algogenic substances. The CTguided administration, with the patient in prone decubitus, perigan

glionic/intraforaminal and facet decubi tus of O2O3 combined with corticos teroids enhances the antiinflammatory effect of ozone injection (3,8,9,10). The treatment offers numerous advan tages such as speed of execution, low costs and efficacy in 7090% of cases (1, 2, 4, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Adverse effects or complications have been estimated at < 0.1% (15,19) and the procedure does not preclude subsequent surgery if necessary (10,15). For these reasons, O2O3 has become increasingly popular in recent years with surgery now limited to the treatment of large herni ated discs or patients with significant motor and/or sensory neurological deficits. Materials and Methods Fig 1 22 G 10 cm spinal needles, 20 ml syringe for O2O3 injection, 5 ml luerlock Between March 2018 and March 2021,

syringe for steroid and local anaesthetic injection, filter to remove impurities

153 patients were recruited, of whom 60

during O2O3 injection.

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facet injection of cortisone and local anaesthetic was administered. The next step is the intraforaminal and facet administration of about 10 ml of the O2O3 mixture at a concentration of 27 μg/ml. The needles were removed and the post procedure check is performed with low dose CT scanning (Fig. 4). To avoid loss of contact between the nee dle and nerve root, no local anaesthetic was applied prior to the start of the pro cedure. After the procedure, the patient remains in a supine position for about 30 minutes. In the absence of complications, the patient was discharged with home ther Fig 2 Asepsis and patient positioning under CT guidance.

apy as needed. All patients were examined at the end of convalescence, two weeks later and one month later. Patients who reported only partial pain relief underwent a second treatment ses sion under the same conditions, followed by the same posttreatment followup visits. Results Motor deficit: the first treatment led to the following results (Table 1). Pain: Procedure #1 led to the following results (Tab. 2). In order to achieve complete remission of pain, a second procedure was per formed between one and three months after the first one using the same method. Twentyfour patients underwent a sec

Fig 3 Positioning of needles after CTguided measurement and reaching the foramen and nerve root.

ond procedure under CT guidance, while one patient opted for surgery due to unbearable pain (Tab. 3).

and angles are then focused using a der

level and the other needles to the facet

With regard to the first treatment, follow

mographic pen.

level in the same manner (Fig. 3). After

ups were performed at the end of conva

The patient was then disinfected and

the needle was positioned and its posi

lescence, two weeks and one month later.

sterilised. The 22 G needle was intro

tion verified via lowdose CT scanning,

The patient who obtained only slight

duced up to the foramen/periradicular

an intraforaminal/periradicular and

pain relief after the second treatment

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Fig 4 Postprocedure control of OxygenOzone distribution at the inoculation site. opted for surgery, subsequently obtain Tab. 1 Control of motor deficit at two weeks and one month after O2O3 treatment.

ing pain relief. In conclusion, after the two CTguided

Procedure

FULL REMISSION

PARTIAL REMISSION NO REMISSION OF

procedural sessions of O2O3 all 153

OF MOTOR DEFICIT

patients had complete remission of their

MOTOR DEFICIT

motor deficit, while 88.6% also had com After two weeks After one month

96/153

57/153

0/153

103/153

50/153

0/153

full remission in 103 patients partial remission in 50 patients at twoweek followup and complete remission after one month in 23 patients.

plete remission of their pain. Two patients (12.4%) opted for surgery because the reduction of pain after O2 O3 treatment had no effect (Tab. 4). Discussion Percutaneous CTguided treatment with O2O3 is usually reserved for patients

Tab. 2 Pain control at two weeks and one month after treatment with O2O3.

with low back pain accompanied or not accompanied by low back pain resistant

Procedure

FULL REMISSION

PARTIAL REMISSION

NO REMISSION

to conservative management i.e. medi

OF PAIN

cation, physiotherapy or other treat ments persisting for at least three

After two weeks After one month

96/153

57/153

0/153

103/153

50/153

0/153

months, but without acute neurological motor deficit compatible with docu mented disc disease (2, 3, 4, 5, 12, 16).

complete remission in 133 patients moderate reduction in 12 patients; no significant reduction in 13 patients.

However, in clinical practice patients present with intermediate symptoms characterised by partial motor weakness and severe pain, but without paralysis or urinary or sphincter compromise.

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Tab. 3 Pain: results obtained after the second treatment. Procedure #2

ment without any clinical benefit.

COMPLETA

PARZIALE

REMISSIONE DEL

DOLORE

23/24

1/24

0/24

After two weeks After one month

Pain remission was demonstrated by performing postprocedure MRI at 6 months. There was evidence of partial reduction of the disc protrusion with consensual absence of radicular and foraminal compression. In addition, there was an absence of signal hyper

23/24

1/24

0/24

intensity in the T2weighted sequences at the level of the facet joints, which led

complete resolution in 133 patients;

to lumbago symptoms.

slight reduction in 1 patient. Conclusions These patients are difficult to manage as

procedure, while 103 patients had com

emergency surgery is considered too

plete remission at onemonth followup.

Percutaneous minimally invasive CT

invasive for an acute/subacute partial

In terms of pain relief, one patient opted

neurological deficit.

for surgery after the first treatment due

guided treatment with O2O3 combined

At the same time, pain and motor weak

to intolerable pain.

ness can be extremely disabling for the

24 patients had moderate/poor pain

patient and often do not respond to med

relief and underwent a second procedure

lished and effective treatment for pain

ical management.

under CT guidance with O2O3.

and nerve root compression in patients.

The present study aims to test treatment

After the second procedure 23 patients

Our study showed that CTguided infiltra

with O2O3 under CT guidance in this

(84.6%) had an excellent outcome with

category of patients with disc protrusion

complete resolution of pain, while one

tion of O2O3 is equally valid in patients

and facet syndrome to determine

considered the outcome inadequate, and

terised by severe pain associated with par

whether a minimally invasive approach

opted for surgery and subsequently

tial acute/subacute motor deficit that does

can lead to an improvement in motor

obtained pain relief.

not respond to conservative management.

deficit and/or pain.

We believe that the resolution of the

All patients in our study achieved resolu

This treatment strategy was designed as

motor deficit in all our patients is due to

tion of the motor deficit, while 84.6% had

a firstchoice analgesic and antiinflam

the potent antiinflammatory action of

complete remission of pain.

matory therapy with planned surgery in

the concomitant intraforaminal/peri

Our preliminary results suggest that

case of treatment failure.

radicular and facet administration of both

intraforaminal/periradicular and facet

All patients had an excellent outcome

cortisone and the O2O3 gas mixture.

with complete resolution of motor weak

The antiinflammatory effect of the treat

infiltration under CTguidance of O2O3

ness after the first procedural treatment

ment is even more evident considering

alternative in this patient category.

with O2O3, remission was complete in

that all selected patients had previously

These promising results await confirma

96 patients at two weeks after the first

undergone prolonged medical manage

tion in future studies on larger patient

with periradicular/intraforaminal and facet injection of O2O3 with corticos teroids and local anaesthetic is an estab

with intermediate symptoms charac

may be a valuable additional therapeutic

cohorts. Tab. 4 Results after two procedural sessions. SUCCESSFUL

UNSUCCESSFUL

PROCEDURES

100%

Success rate related to motor deficit Painrelated success rate

G Med Mil. 2023; 173(1): 9-20

84.6%

15.4% (midlow resolution rate)

Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received November 28, 2022; revised Dicember 22, 2022; accepted February 9, 2022.

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Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 1

Effetti ergogenici della caffeina sulle prestazioni fisiche funzionali e sulle abilità cognitive * Roberto De Giorgio Riassunto Negli ultimi due decenni non ci sono stati grandi cambiamenti nelle raccomandazioni relative all’integrazione di caffeina. Tuttavia, negli ultimi tempi le conoscenze scientifiche sono state significative, tali da rendere necessario un aggiornamento dello stato dell’arte. Gli alimenti e gli integratori spor tivi possono svolgere un ruolo significativo nei piani di nutrizione sportiva degli atleti ad alto livello. È stato constatato che l’assunzione di specifici inte gratori alimentari può avere effetti ergogenici e di miglioramento delle prestazioni. È questo il caso della caffeina, considerata sicura fino a 400 mg al giorno quando proveniente da tutte le fonti alimentari nell’ambito di una dieta sana ed equilibrata, secondo quanto dichiarato dall’EFSA, l’Autorità europea per la sicurezza alimentare (1). Una tipica tazza di caffè fornisce circa 75100 mg di caffeina. Questo studio mira a confermare che la caffeina (1,3,7trimetil xantina), una sostanza presente in bevande come caffè, tè e bevande energetiche, possa essere un valido supporto ergogenico per soggetti impegnati in atti vità fisiche. In tale contesto, la presente revisione della letteratura delinea il quadro attuale della conoscenza. Per raggiungere e mantenere gli alti livelli di prestazioni richiesti negli eventi sportivi, la pianificazione di una corretta integrazione della dieta sportiva può solo rafforzare e rivitalizzare gli atleti dopo un allenamento impegnativo. È stata dimostrata la relazione tra gli usi e gli effetti della caffeina negli sport di potenza e di resistenza. Mentre gli effetti dell’assunzione di caffeina sullo stato di vigilanza sono stati valutati pure in ambito militare. In tale ambito può accadere, ad esempio, che durante l’adde stramento militare e le operazioni tattiche siano richieste prestazioni fisiche significative, come marciare su terreni accidentati, talvolta con carichi fino a 40 kg. Inoltre, potrebbero verificarsi situazioni operative con riduzione o privazione del sonno. Recentemente, diversi studi indicano che il background genetico, la dieta, l’identità di genere e lo stato ormonale possono influenzare l’assorbimento, il metabolismo e gli effetti fisiologici e funzionali della caffeina. In definitiva, l’integrazione alimentare con caffeina può rappresentare una strategia efficace per sostenere le prestazioni cognitive e fisiche negli sport agonistici e ricreativi, nonché per mantenere un adeguato stato di vigilanza. Parole chiave: Stimolanti del sistema nervoso centrale; integratori alimentari; background genetico; personale militare; sostanze che miglio rano le prestazioni; prestazioni fisiche funzionali. Messaggi chiave: •

La caffeina è confermata tra le sostanze legali che migliorano le prestazioni sia le prestazioni fisiche funzionali che quelle cognitive.

•

Il background genetico dell’individuo gioca un ruolo importante nel determinare la risposta alla caffeina sia negli uomini che nelle donne.

•

La caffeina promuove positivamente le funzioni cognitive di elaborazione delle informazioni e la vigilanza in condizioni di stress.

•

La caffeina può contribuire a migliorare i parametri di prestazione fisica sia per le attività aerobiche che per quelle a prevalente componente anae robica.

•

Nel settore militare, l’elevata componente di impegno psicofisico può essere agevolata dall’ingestione di caffeina in diverse modalità di somministra zione.

Introduzione

allenamento e nutrizione per gli atleti

ben calibrato per l’atleta che gli consenta

professionisti

di realizzare il suo progetto sportivo. I

Negli ultimi decenni, la crescente

nutrizione

alto

semplice

sostenitori sportivi, i media e l’industria

competitività nello sport ha contribuito

espressione del fabbisogno energetico, si

dello sport spingono gli atleti a

alla ricerca delle migliori condizioni di

è evoluta verso un piano nutrizionale

migliorare le prestazioni attraverso

sportiva,

livello. da

* Dottore di ricerca (Università di Modena e Reggio Emilia), Assistente sanitario presso l’Accademia Militare di Modena, Italia. Corrispondenza: Email: professionale65@gmail.com, ORCID id: https://orcid.org/0000000190786155

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 2

allenamenti

un’alimentazione

Le indagini sono state approvate dai

programmi

corretta e un’integrazione dietetica. La

duri,

comitati etici delle università coinvolte

miglioramento

delle

prestazioni

combinazione di questi fattori può

in conformità con l’ultima versione della

atletiche

stati

selezionati

portare a risultati ideali di composizione

Dichiarazione

Helsinki

esaminando il titolo, l’abstract e il testo

corporea, a tempi di recupero ottimali e a

dell’Associazione Medica Mondiale che

completo. Quelli che erano rilevanti per i

prestazioni

una

delinea i principi etici per la ricerca

criteri di questo articolo sono stati

ricerca, esistono prove valide e solide

medica che coinvolge soggetti umani (4).

ammessi e inclusi nella revisione.

che l’assunzione di specifici integratori

Il protocollo di revisione è coerente con

Abbiamo anche preso in considerazione

alimentari può avere effetti ergogenici e

gli

con

tutti gli effetti collaterali indesiderati

migliorare le prestazioni degli atleti (2).

riferimento alla recente letteratura

riportati nelle relazioni prima della

Sei integratori alimentari come la β

specialistica pubblicata sulla caffeina, in

stesura

alanina, il bicarbonato di sodio, la

quanto l’obiettivo di questa revisione è

dell’argomento

creatina, il glicerolo, il succo di

quello di identificare le prove degli

ampliata attraverso la ricerca della

barbabietola

sono

effetti indotti dall’uso di caffeina nello

letteratura. Sono state identificate

considerati ausili ergogenici in base al

sport e di esaminare i presupposti, i

centoventi

livello di evidenza scientifica dimostrato.

modelli

studi

settantaquattro di esse sono state

Non solo è stato dimostrato che

pubblicati. Abbiamo consultato gli

esaminate dopo la rimozione dei

l’assunzione di specifici integratori

archivi delle pubblicazioni di ricerca per

duplicati e dopo il vaglio di titolo e

alimentari può avere effetti ergogenici e

le scienze biomediche e sanitarie per

abstract. A nostro avviso, la bozza finale

di miglioramento delle prestazioni, ma la

trovare la letteratura scientifica. Le

riflette accuratamente i 26 studi che

caffeina

una

banche dati Medline, tramite PubMed, e

appaiono appropriati, pertinenti e

sostanza contenuta in bevande come

Digitala Vetenskapliga Arkivet, tramite il

strettamente limitati agli scopi di questa

caffè, tè e bevande energetiche, è stata

portale DiVA, sono state consultate con

revisione della letteratura. La strategia

confermata come un valido aiuto

la metodologia descritta nell’Appendice

di ricerca nelle banche dati scientifiche,

cognitivo durante l’attività fisica in

A. L’indagine bibliografica è stata svolta

basata sul modello PICO (Population,

allenamento e nelle operazioni tattiche

a partire da luglio 2021 e aggiornandola

Intervention, Comparison, and Outcome,

in un contesto militare (3). In questo

fino marzo 2022, prima di terminare il

ovvero

articolo, ci concentriamo sulle nuove

lavoro di documentazione. Il disegno

Controllo ed Esito), è illustrata nella

intuizioni con il potenziale di aumentare

dello studio, la data di pubblicazione, la

Tab. 1. Invece, la Tab. 2 presenta il

le prestazioni sportive, e ricapitoliamo le

dimensione del gruppo e la durata dello

diagramma

nozioni di base solo quando necessario e

studio sono stati gli elementi chiave dei

Reporting Items for Systematic reviews

per riferimento, sperando di soddisfare

criteri di inclusione ed esclusione degli

and MetaAnalyses, ovvero Articoli di

gli interessati all’argomento.

studi esaminati. Sono stati esclusi la

base per revisioni sistematiche e meta

letteratura grigia, gli editoriali, gli

analisi). Vi si illustrano brevemente i

articoli di riviste e altre forme di media

dettagli degli studi inclusi nella review e

popolari.

se ne evidenziano i principali risultati.

migliori.

Secondo

caffeina

(1,3,7trimetilxantina),

Metodi

obiettivi

della

Gli

revisione

qualità

studi

degli

incentrati

sui

per

sono

finale.

sviluppo

La è

conoscenza

stata

pertanto

pubblicazioni;

Popolazione,

PRISMA

Intervento,

(Preferred

Abbiamo preso in considerazione gli studi clinici condotti per indagare

Tab. 1 Lo strumento PICO (Population, Intervention, Comparison, and Outcome)

l’efficacia e la sicurezza della caffeina

approccia la ricerca dal punto di vista della completezza logica e pratica delle idee.

nella pratica sportiva. Gli studi raccolti sono stati condotti su volontari umani. Prima

arruolarsi

negli

POPULATION

studi SPORTS NUTRITION

sperimentali, tutti i partecipanti sono stati informati di tutti i rischi e i disagi associati agli studi e hanno sottoscritto il consenso informato alla partecipazione.

INTERVENTION

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

SPORTSPEOPLE

PLAN WITH ADDED ERGOGENIC AIDS

COMPARISON

OUTCOME

SPORTS NUTRITION THE ADDED VALUE PLAN WITHOUT

OF DIETARY

FOOD

SUPPLEMENTATION

SUPPLEMENTS

WITH CAFFEINE

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 3

Tab. 2 Diagramma di flusso del Preferred Reporting Items for Systematic reviews and

supportano le affermazioni contenute

MetaAnalyses (PRISMA).

nella letteratura. I risultati degli studi esaminati sono stati valutati e condensati

IDENTIFICATION OF STUDIES VIA DATABASES AND REGISTERS

per definire il massimo sviluppo delle

Records removed before the screening:Duplicate records

Records identified IDENTIFICATION

removed (n = 7)Records marked as

from:PubMed (n = 109)

ineligible by automation tools (n =

DiVA (n = 11)

0)Records removed for other reasons (n = 0)

Records screened

di grande interesse per il lettore avere una panoramica aggiornata che riprenda i

vantaggi

dell’integrazione

gli di

svantaggi caffeina.

letteratura esistono numerose ricerche sugli effetti della caffeina in diverse discipline sportive. Nel corso del tempo,

Records excluded(n = 12)

(n = 113)

conoscenze attuali. Pertanto, può essere

la ricerca ha esaminato vari aspetti, come i miglioramenti indotti nelle attività

Reports sought for

Reports not retrieved(n = 27)

retrieval(n = 101) SCREENING

Reports excluded:Works included in the main project (n = 0)Work

Reports assessed for

featuring the same themes

eligibility(n = 74)

repeated (n = 28)Redundant works (n = 20)

INCLUDED

aerobiche,

anaerobiche

attività

composite. Mentre alcuni studi su situazioni

climatiche

ambientali

estreme hanno valutato se l’integrazione di caffeina porti a qualche beneficio, altri studi hanno analizzato le particolari situazioni che si verificano spesso nelle missioni militari. Queste in genere

Studies included in the

richiedono alti livelli di vigilanza,

review(n = 26) Reports of

soprattutto quando la fatica incombe (5).

included studies(n = 10)

A seconda del contesto, i risultati degni di nota riguardano il dosaggio e la

L’Appendice indica il metodo di ricerca

prove adeguate a garantire la qualità

tempistica dell’ingestione di caffeina, i

di elezione. La presente revisione della

degli studi.

benefici sulle prestazioni, il differimento

letteratura giunge a diverse conclusioni spiegate

più

avanti

nel

testo.

della fatica e il mantenimento di un Risultati

adeguato livello di vigilanza. Come è

prescindere dal fatto che gli studi considerati

presentino

meno

giusto

che

sia,

abbiamo

anche

Esiste un’ampia letteratura sulla caffeina

menzionato i potenziali effetti collaterali

distorsioni sistematiche, si evidenzia

(Tab.

che potrebbero derivare dall’ingestione

l’importanza di aver potuto disporre di

divergenti,

3).

Molteplici,

indagini

talvolta conferma

di caffeina.

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 4

Tab. 3 Dettagli di alcuni studi rappresentativi inclusi e risultati chiave. (Si noti che le misure di peso e altezza dei soggetti sono da intendersi come

Author, year, country

Carswell, 2020, UK

Study design

A doubleblind, placebo controlled crossover design.

Grgic, 2020, Australia

Height Weight

BMI

(kg/m2)

1,78

74,7

male

1,69

62,7

female

29,3

1,83

80,3

male

27,0

1,82

78,2

male

Participants

Age

Australia

randomized, crossover

A doubleblind,

(n = 13)

randomized, crossover design.

AC/CC group

AA group (n = 49)

Canada

A splitplot randomized, AC group doubleblinded, placebo (n = 44)

(n = 8) Keane, 2020,

A doubleblind,

Ireland

randomized design.

USA

Lara, 2019, Spain

McLellan, 2005, Canada RamosCampo, 2019, Spain

Sanchis, 2020, Spain

Physically active people.

3 mg∙kg1 BW

Resistancetrained men.

3 mg∙kg1 BW

Resistancetrained men.

3 mg∙kg1 BW

from 2 to 4 mg∙kg1

29,8

1,83

80,9

male

1,79

80,3

male

Endurance sports (n = 100).

1,77

79,7

male

Power sports (n = 100).

1,81

92,9

male

Mixed sports (n = 100).

controlled design. CC group

Kumar, 2015,

Caffeine intake comp

trial.

(n = 9)

Guest, 2018,

Participant activities

A doubleblind,

AA group Grgic, 2020,

Gender

[Caffeine: 275 mg pe 10

1,72

70,7

male

Hurling players.

200 mg per serving + serving] versus [CHO

27,7

23,1

26,8

23,7

blind, placebocontrolled 11

32,3

Design of clinical trials.

A crossover, double 1,71

66,6

experiment.

(10 male + 2 female) (10 male + 2 female)

Trained people.

3 mg∙kg1 BW

Sedentary people.

3 mg∙kg1 BW

(8 male + 3

3 mg∙kg1 BW

female) Soldiers performing a control

Design of clinical trials.

29,8

86,4

male

observation and reconnaissance 200 mg of caffeine gu vigilance task in the field.

Randomized and comparative crossover

23,7

22,6

1,77

64,6

male

Runners in midlevel events.

6 mg∙kg1 BW

male

Active young adults.

5 mg∙kg1 BW

study design.

Design of clinical trials.

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 5

si come valori medi dei partecipanti).

Discussione La caratteristica comune degli studi esaminati è quella di

ake compared with placebo

Conclusions

determinare se l’ingestione in acuto, ovvero in unica dose, di un integratore contenente caffeina possa migliorare le

Caffeine improved cognitive performance in “fast W

metabolizer” CYP1A2 genotypes, whereas no differences emerged in performance on exercise.

Carriers of the C allele of ADORA2A (rs5751876) indicated ergogenic responses to caffeine ingestion.

prestazioni in soggetti attivi. Da un lato, diversi studi hanno riscontrato effetti ergogenici positivi nei test successivi all’assunzione di caffeina. Dall’altro, alcuni studi hanno riportato risultati controversi, spesso attribuibili all’assuefazione dei partecipanti alla caffeina. Infatti, è noto che abitualmente le persone si riuniscono spesso per parlare, scrivere, leggere, intrattenersi e anche passare il

Endurancetrained men may experience acute improvements

tempo bevendo caffè (6). Non solo l’abitudine alla caffeina,

in endurance, jumping, and sprinting exercise performance

ma anche il profilo genetico degli individui è diventato un

after caffeine ingestion. There were no significant differences

fattore determinante nella variabilità della risposta delle

in the effects of caffeine on exercise performance between

persone alla caffeina (Fig. 1).

individuals with the AA and AC/CC CYP1A2 genotypes. mg∙kg1 BW Caffeine dosages of 2 and 4 mg∙kg1 BW improved 10km cycling time in participants with the AA CYP1A2 genotype. Caffeine had no effect in those with the AC genotype and decreased performance at 4 mg∙kg1 BW in those with the CC genotype.

Fig. 1 Modello di manifestazione dei caratteri ereditari. Poiché l’interazione tra il genotipo di un individuo e l’ambiente in cui i geni si esprimono costituisce il fenotipo, la combina

75 mg per serving] or [Caffeine:

The combined intake of CHO + CAF had a significant effect on

zione delle coppie di alleli che compongono i geni per un

serving + CHO: 60 g per

sprint performance during competitive hurling match

determinato carattere ereditario, come il colore degli occhi,

sus [CHO only] or vs [PLA]

simulations.

determina la manifestazione di un fenotipo. Nella nostra

Exercise, when paired with caffeine, provided greater benefits to the attention task for accuracy, precision, and

affeine gum

mental energy. However, the caffeine did not prevent a decline in mental energy or an increase in mental fatigue.

materna e uno di origine paterna. Se i due alleli sono iden tici, l’individuo è detto omozigote, altrimenti eterozigote per quel gene. Un determinato carattere ereditario domi nante si manifesta grazie a un allele dominante che è

The ergogenic effect of caffeine compared to placebo was

presente anche solo in forma eterozigote e non necessaria

greater on the first day of intake and then progressively

mente solo in forma omozigote. Viceversa, solo quando l’al

decreased for 1518 days; however, changes in the

lele recessivo è in forma omozigote si manifesta un carat

magnitude of this effect suggest progressive tolerance.

tere recessivo. Immagine da Darryl Leja, National Human

It was concluded that caffeinemaintained vigilance and

Genome Research Institute (https://commons.wiki

improved running performance during an overnight field

media.org/wiki/File:Heterozygous.jpg), „Heterozygous”,

operation for Special Forces personnel.

contrassegnato come pubblico dominio, maggiori dettagli

Nonenhancement of 800 m running performance. Alteration

in subjective sleep quantity and quality.

wikimedia.org/wiki/Template:PDUS.

While caffeine improved arousal vigilance during light and W

specie esistono due alleli per ogni gene, uno di origine

moderate exercise, additionally reducing lapses committed during moderate exercise, it did not affect executive vigilance.

Wikimedia

Commons:

https://commons.

L’attenzione si è concentrata sui geni CYP1A2 e ADORA2A, poiché alcuni polimorfismi spiegano la variabilità sia nel metabolismo della caffeina nel fegato sia nei meccanismi di

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 6

trasduzione del segnale nel sistema

Metabolismo della caffeina

dell’rs762551 producono una quantità

nervoso (7) (Fig. 2).

Fig. 2 Polimorfismi a singolo nucleotide. Secondo la definizione fornita dalla U.S. National Library of Medicine, “i polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) sono il tipo più comune di variazione genetica tra le persone. Ogni SNP rappresenta una diffe renza in un singolo elemento del DNA, chiamato nucleotide. Ad esempio, un SNP può sostituire il nucleotide citosina (C) con il nucleotide timina (T) in un determinato tratto di DNA”. Il termine polimorfismo si riferisce a vari contesti e descrive situa zioni in cui qualcosa si presenta in forme diverse. Il nostro DNA è una struttura composta da molecole di azoto accoppiate o basi che sono responsabili della sua struttura. Circa ogni 1000 basi fisse del

maggiore di enzima, sono “metabolizza Alcuni individui assimilano la caffeina

tori veloci” della caffeina. Al contrario, i

più velocemente di altri (8). Il metabo

soggetti portatori dell’allele C, identificati

lismo della caffeina è regolato per circa il

come “metabolizzatori lenti”, producono

95% dall’enzima citocromo P450 1A2

una quantità inferiore di enzima. Dal

(Fig. 3). Il citocromo P450 appartiene a

punto di vista clinico, la minore clearance

una classe di enzimi che è responsabile

della caffeina nei “metabolizzatori lenti”,

della catalizzazione delle reazioni di ossi

associata al consumo di caffeina racco

doriduzione responsabili del metabo

mandato, potrebbe esporli a possibili

lismo del 75% dei farmaci nel corpo

problemi cardiovascolari. Questo non

umano. Quando viene ingerita, la caffeina

sembra essere il caso dei “metabolizza

viene assorbita rapidamente attraverso il

tori veloci” (7). Nel 2018, uno studio

tratto gastrointestinale e viene metabo

condotto su ciclisti impegnati in una

lizzata nel fegato (9). È stato dimostrato

prova a tempo di 10 km ha suggerito che

che il gene CYP1A2 codifica per il cito

il genotipo CYP1A2 dell’atleta impegnato

cromo P450 1A2, ma un polimorfismo a

in una gara di resistenza dovrebbe essere

singolo nucleotide, rs762551, all’interno

preso in considerazione se si decide di

di questo gene influenza il tasso di meta

utilizzare la caffeina per migliorare le

bolismo della caffeina (Tab. 4). Poiché gli

prestazioni (8). L’indagine ha dimostrato

individui

che una dose moderata di caffeina (4

con

genotipo

DNA individuale c’è una possibile varia zione e l’elemento che cambia si chiama “SNP” (single nucleotide polymorphism). Questi polimorfismi svolgono un ruolo nell’indurre la suscettibilità specifica delle risposte dell’organismo a stimoli interni (endogeni) ed esterni (esogeni). Pertanto, la conoscenza dei polimorfismi specifici dell’individuo consente, in termini di stima, di valutare l’aumento del rischio specifico rispetto alla popolazione generale. Immagine di David Eccles (Gringer). Fonte: Single nucleotide polymorphism Facts for Kids. Kiddle Encyclopedia. Content can be freely used under CC BYSA 3.0carattere recessivo. Immagine da Darryl Leja, National Human Genome Research Insti tute (https://commons.wikimedia.org/wiki/F ile:Heterozygous.jpg), „Heterozygous”, contrassegnato come pubblico dominio, maggiori dettagli su Wikimedia Commons: https://commons.wikimedia.org/wiki/Te mplate:PDUS.

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fig. 3 Il sistema enzimatico citocromo P450 ossidasi metabolizza la caffeina (a sinistra) nel fegato per mezzo dell’isoenzima CYP1A2 (al centro), in paraxantina (84%), teobromina (12%), teofillina (4%) (in senso orario a destra) e acido 1,3,7trimetil urico (1%, non mostrato in figura). Fonte:

https://www.slon.pics/

product/humanliver3dillustration/“Human liver. 3D illustration” by 2022 slon.pics free stock photos and illustrations, marked as public domain, licensing: ‘Slon.pics free’.

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 7

Tab. 4 Influenza reciproca Caffeina e gene CYP1A2.

recettori, agendo come inibitore competi tivo dell’adenosina. L’adenosina svolge

ENCODING GENE

CYP1A2

SNP

RS762551

GENOTYPES

accumulandosi e rilasciandosi in condi

EFFECTS

ENHANCED ERGOGENIC EFFECT

REDUCED ERGOGENIC EFFECT

l’ingestione di caffeina provoca un ritardo

un ruolo nel tessuto nervoso come neuro modulatore e nel tessuto non nervoso

ADVERSE EFFECTS INCREASED ANXIETY

TIPS

zioni di attività o stress (13). Pertanto, nell’insorgenza del sonno e della stan

REDUCED SLEEP QUALITY

RECOMMENDED CAFFEINE RECOMMENDED CAFFEINE INGESTION: FROM 3 TO 9 INGESTION: INCREASE CAFFEINE MG·KG1 BW, 60 MINUTES INTAKE AND FREQUENCY OF BEFORE ACTIVITY CONSUMPTION

chezza. La ricerca ha caratterizzato quattro recettori dell’adenosina, denomi nati rispettivamente A1, A2A, A2B e A3. I recettori dell’adenosina A1 e A2A sono entrambi affetti da polimorfismi che determinano una diversa risposta allo stimolo della caffeina (14). Studi recenti

mg·kg1 BW, bodyweight ovvero peso

caffeina. Al contrario, altri studi eviden

corporeo) ha un effetto ergogenico solo

ziano una migliore risposta alla caffeina

nei genotipi AA. Un altro studio condotto

nei portatori C. Parrebbe quindi che il

su ciclisti impegnati in un test di 40 km

polimorfismo CYP1A2 influisca sì sul

ha prodotto risultati simili. Gli individui

metabolismo della caffeina ma non abbia

coinvolti in questo studio, omozigoti per

un effetto sulla risposta ergogenica alla

l’allele A del gene del citocromo P450

caffeina (12).

polimorfismo

Effetti della caffeina sul SN

sistema nervoso e sembra avere un

In genere, gli sportivi ingeriscono caffeina

effetti ergogenici della caffeina (Tab. 5).

non solo per migliorare le prestazioni

Pertanto, i portatori dell’allele C, cioè

atletiche ma anche per aumentare il

coloro che non migliorano le prestazioni

livello di vigilanza/attenzione. La mole

dopo l’assunzione di caffeina, apparten

cola di caffeina è strutturalmente simile

gono alla categoria dei “nonresponder”.

all’adenosina e può quindi legarsi ai suoi

Al contrario, i “responders” traggono

nuto risultati clinici ergogenici dall’inge stione di caffeina (10). Tuttavia, una recente ricerca non ha supportato piena mente queste conclusioni (11). Lo studio ha messo a confronto due gruppi di uomini allenati per attività di resistenza. Tredici di loro presentavano l’allele A del polimorfismo a singolo nucleotide del gene CYP1A2 (genotipo AA), mentre nove presentavano l’allele C (genotipo AC/CC). I risultati dei test effettuati non hanno evidenziato differenze significa tive tra le prestazioni atletiche degli indi vidui con il genotipo AA e quelli con i genotipi AC/CC. Pertanto, secondo i risul tati di questo studio, i miglioramenti delle prestazioni negli esercizi di resi

degli atleti ha una grande influenza sulle risposte a seguito dell’assunzione della caffeina (15). Il gene ADORA2A codifica per il recettore dell’adenosina A2A. Il del

gene

impatto direttamente modificante sugli

Tab. 5 Influenza reciproca Caffeina e gene ADORA2A. ENCODING GENE

ADORA2A

SNP

RS5751876

GENOTYPES

EFFECTS

ENHANCED ERGOGENIC EFFECT

ADVERSE EFFECTS INCREASED ANXIETY

stenza, salto e sprint indotti dalla caffeina

RECOMMENDED

su questi gruppi non sarebbero significa

CAFFEINE INGESTION:

tivamente differenti. In definitiva, ad

IF ANXIETY SETS IN,

oggi, sembra che i risultati siano contro

rs5751876

ADORA2A influenza l’eccitabilità del

(CYP1A2), beneficiando di un metabo lismo ottimale della caffeina, hanno otte

hanno dimostrato che il profilo genetico

TIPS

REDUCE CAFFEINE

versi. Secondo alcuni studi, i genotipi AA

INTAKE AHEAD OF

riportano una maggiore risposta alla

COMPETITION

C REDUCED ERGOGENIC EFFECT REDUCED SLEEP QUALITY RECOMMENDED CAFFEINE INGESTION: IF THE ATHLETE MUST SLEEP WELL AFTER TRAINING, REDUCE THE CAFFEINE DOSE BEFORE THE COMPETITION

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

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beneficio dall’assunzione di caffeina in

acquisite da un recente studio condotto

fatica nel golf. Il golf agonistico richiede

quanto portatori dell’allele T. Tuttavia,

un alto livello di prestazioni cognitive e

ancora una volta i risultati principali delle

nel 2021. Dopo aver ingerito una dose in acuto di 3 mg·kg1 BW di caffeina,

ricerche condotte sono contraddittori.

uomini e donne sono stati impegnati nel

indagine ha dimostrato che la caffeina

Secondo uno studio del 2015 su donne

test di Wingate. I ricercatori hanno poi

riduce l’affaticamento specifico del golf,

attive (16), la caffeina è risultata ergoge

determinato

dell’effetto

traducendosi in un mantenimento della

nica per gli omozigoti dell’allele T del

ergogenico della caffeina sui picchi di

precisione e in un miglioramento

recettore

A2A

potenza e sulla velocità media di

complessivo delle prestazioni nel golf

(ADORA2A). Al contrario, un differente

pedalata durante il test. Nel complesso,

(22). All’incirca nello stesso periodo, un

studio del 2020 sulle risposte ergoge

l’effetto ergogenico simile della caffeina

gruppo di ricercatori della School of

niche all’integrazione alimentare con

in entrambi i sessi ne giustificherebbe

Applied Physiology del Georgia Institute

caffeina ha dimostrato che i portatori

l’uso durante l’esercizio anaerobico (19).

of Technology di Atlanta, U.S., aveva

dell’adenosina

l’entità

dell’allele C di ADORA2A (rs5751876) rispondono positivamente all’integra

studiato il livello di attenzione e le Effetti sulle attitudini cognitive

prestazioni cognitive dopo l’esercizio

zione di caffeina (17). Pertanto, secondo

fisico con e senza caffeina in adulti

questo studio, i soggetti con genotipo

La ricerca ha indagato con grande

allenati alla resistenza rispetto ad adulti

CT/CC possono trarre beneficio dall’inte

interesse gli effetti della caffeina sia sulla

sedentari. A seguito degli esperimenti, i

grazione in acuto di caffeina per miglio

prestazione fisica sia sulla vigilanza. Studi

ricercatori

hanno

rare le prestazioni.

recenti sulla vigilanza la definiscono

l’esercizio

fisico

può

come avente due diverse componenti: la

l’attenzione

dopo

Confronto degli effetti della caffeina su

componente cosiddetta arousal della

attenzione mentalmente impegnativo,

uomini e su donne

vigilanza, definita come la capacità di

indipendentemente dallo stato di forma

che

migliorare compito

dei

stimoli ambientali per lunghi periodi di

sostanzialmente le donne sperimentano

tempo (20), e la componente della

l’esercizio fisico è associato all’ingestione di caffeina (3 mg·kg1 BW), rispetto al

la stessa risposta ergogenica alla caffeina

vigilanza definita executive, ossia la

placebo ci sarebbero maggiori benefici

degli uomini. Uno studio condotto nel

capacità di mantenere l’attenzione per

nel compito di attenzione per quanto

2019 sugli effetti ergogenici della

rilevare eventi rari ovvero non frequenti

riguarda l’accuratezza, la precisione e

caffeina, confrontando donne e uomini

ma critici (21). A titolo di esempio, si

l’energia

impegnati in prove di ciclismo di

pensi all’attività di andare in bicicletta o

ulteriormente gli effetti sulle capacità

resistenza,

corroborato

di guidare un’auto nelle ore di punta.

cognitive (23).

l’affermazione

sopra

Queste

appurato

cui

(18).

attività

richiedono

Inoltre,

reagire rapidamente alla comparsa di ricerca

partecipanti.

sostenuto

che

motorie per avere successo e tale

mentale,

quando

confermando

molta

L’indagine ha coinvolto triatleti, 11

attenzione durante la guida, ma anche

Effetti sulle attitudini/abilità

donne e 16 uomini, sottoposti a un

una costante vigilanza per evitare

specifiche “militari”

protocollo alimentare bilanciato che

situazioni

escludeva alimenti e farmaci in grado di

traffico. Allo stesso modo, diversi studi

Importanti spunti di riflessione su

influenzare il metabolismo della caffeina.

hanno analizzato la capacità della caffeina

questo tema provengono dalla tipica

Le donne partecipanti assumevano

di stimolare il sistema nervoso centrale

attività di osservazione e ricognizione

volontariamente contraccettivi orali

principalmente attraverso le interazioni

che i soldati svolgono sul campo. Infatti,

indipendentemente dallo studio.

con i recettori dell’adenosina. A questo

il personale militare di solito lavora

definitiva, lo studio ha rilevato che l’assunzione di 3 mg·kg1 BW di caffeina

proposito, un gruppo di ricerca della

intensamente

School of Kinesiology, Auburn University

sentinella,

ha migliorato le prestazioni negli esercizi

in Alabama, U.S., nel 2016 ha condotto

monitoraggio radar o sonar nei servizi di

di resistenza sia nelle donne che negli

uno studio per valutare l’effetto di un

ricognizione aereo o subacqueo, ecc. In

uomini.

integratore contenente caffeina (100

queste situazioni, gli individui devono

prestazioni anaerobiche sono state

300 mg/dose) sulle prestazioni e sulla

svolgere compiti abbastanza complessi

Simili

conclusioni

per

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

imprevedibili

dovute

durante stati

servizi

emergenza,

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 9

che afferiscono alla sfera cognitiva e che

effetti

dosi

rimanenti giorni dell’esperimento, le

possono anche estendersi in uno stato di

incrementali di caffeina sull’aumento

prestazioni dei soggetti non differivano

veglia protratta (5). Recentemente, una

della forza muscolare e sulla possibile

significativamente da quelle del gruppo

revisione sistematica del Dipartimento

comparsa di effetti collaterali. Un gruppo

di controllo soggetto all’assunzione di

della Difesa australiano (24) ha valutato

di studio (25) ha implementato dei test

placebo. Secondo i ricercatori, tali

gli effetti benefici a livello della sfera

risultati suggerirebbero l’esistenza di una

per valutare l’efficacia dell’ingestione di placebo o caffeina a dosi di 3 mg·kg1

integratori alimentari potenzialmente

BW, 6 mg·kg1 BW e 9 mg·kg1 BW. I test

caffeina in termini di prestazioni.

utili per ottimizzare le prestazioni delle

funzioni mentali di livello superiore che

consistevano nel misurare la velocità di

consentono all’individuo di raccogliere,

movimento del bilanciere e la potenza

immagazzinare

elaborare

muscolare durante esercizi di squat e

La caffeina agisce come stimolante del

informazioni provenienti dall’ambiente

bench press a peso libero con carichi

sistema

circostante, in un contesto militare, per

incrementali. I risultati dei test hanno

principalmente

adattarsi a esso. Tra gli integratori

mostrato una relazione diretta tra la

interazioni con i recettori dell’adenosina.

alimentari esaminati, la caffeina, ad una

dose di caffeina e l’effetto ergogenico per

La maggior parte degli studi avvalora gli

dose ritenuta appropriata di circa 4 mg·kg1 BW, sembra migliorare

tutte le dosi di caffeina rispetto al

effetti ergogenici della caffeina.

placebo,

Due

l’attenzione, la memoria, la capacità di

cognitiva

un’ampia

gamma

dell’assunzione

forza

potenza

assuefazione progressiva ai benefici della

muscolare

nervoso

centrale,

grazie

alle

sue

considerazioni

gastrointestinali, mal di testa e insonnia sono comparsi con dosi di 6 mg·kg1 BW

emergono.

o superiori. Con le dosi più elevate di caffeina, pari a 9 mg·kg1 BW, gli effetti

prove sperimentali si può avvalorare

privati del sonno. Si tratta di una condizione

collaterali sono rimasti fino a 24 ore

andrebbero

operazioni militari prolungate, quando le

un’adeguata alimentazione sportiva e

opportunità di dormire sono scarse. In

dopo il test. Invece, una dose inferiore di caffeina (3 mg·kg1 BW) è risultata

tale contesto, l’ingestione di caffeina in

completamente priva di indesiderati

sicurezza ed efficacia. La ricerca attuale

diverse modalità di somministrazione

effetti collaterali.

suggerisce che l’assunzione di caffeina in

ragionamento logico in soggetti adulti comune

durante

problemi

Conclusioni

sono

risoluzione di problemi e il livello di

mentre

ossia capsule, gomme da masticare, bevande

preparate

caffè,

può

attenzione,

possiamo

affermare che solo a fronte di solide l’impiego di integratori dietetici. Essi

nella

assunti

certezza

della

nell’ambito loro

legalità,

varie forme e dosi può contribuire a Assuefazione alla caffeina

migliorare gli indici di prestazione fisica

migliorare le prestazioni cognitive che richiedono

lato,

che

sia per le attività a componente aerobica

funzione

Un gruppo di ricerca ha studiato l’effetto

e sia per quelle prevalentemente

esecutiva e velocità di elaborazione delle

progressivamente ridotto della caffeina

anaerobiche. D’altro canto, è emerso

informazioni.

sulle prestazioni atletiche nel corso dei

dagli studi che la componente ereditaria

giorni (26). In buona sostanza, hanno

dell’individuo gioca un ruolo importante

Effetti indesiderati associati

valutato l’assuefazione agli effetti della

nel determinare la risposta alla caffeina,

all’assunzione di caffeina

caffeina. I ricercatori hanno confrontato gli effetti dell’ingestione di 3 mg·kg1 BW

specie in relazione alle prestazioni

L’assunzione di una sostanza diffusa e

al giorno di caffeina per 20 giorni

Oltre a ciò, è stato messo in evidenza

comunemente utilizzata come la caffeina

consecutivi rispetto al placebo in

come

dovrebbe

certa

partecipanti che eseguivano lo stesso

contribuisca positivamente alle diverse

attenzione da parte degli atleti, sia

protocollo di esercizio consistente nella

componenti cognitive di elaborazione

uomini

versione

test

delle informazioni e dello stato di

dovrebbero ingerire la dose ergogenica

anaerobico di Wingate. Nel corso delle

vigilanza. Questo aspetto è di particolare

minima raccomandata per evitare effetti

prime 2 settimane è stato riscontrato un

interesse

collaterali indesiderati. Un importante

significativo incremento delle prestazioni

notoriamente ad alta componente di

argomento di studio ha riguardato gli

rispetto al gruppo di controllo. Nei

impegno psicofisico.

richiedere che

donne.

una Gli

sportivi

secondi

del

sportive. l’assunzione

nel

settore

caffeina

militare

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 10

In definitiva, gli studi esaminati possono

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Disclosures: L’ Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 23/05/2022; rivisto il 12/07/2022; accettato il 13/07/2022.

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Ergogenic effects of caffeine on physical functional performance and cognition * Roberto De Giorgio Abstract Over the past two decades, there have been no major changes in the recommendations for caffeine supplementation. However, scientific knowl edge has been significant in recent times, such that the state of the art needs to be updated. Sports foods and supplements can play a significant role in the sports nutrition plans of highlevel athletes. It has been found that taking specific dietary supplements can have ergogenic and performanceenhancing effects. An example of this is caffeine, which is considered safe up to 400 mg per day when from all food sources as part of a healthy, balanced diet, according to EFSA, the European Food Safety Authority (1). A typical cup of coffee provides about 75100 mg of caffeine. This study aims to confirm that caffeine (1,3,7trimethylxanthine), a substance found in beverages such as coffee, tea and energy drinks, can be a valuable ergogenic support for subjects engaged in physical activity. In this context, this literature review outlines the current framework of knowledge. To achieve and maintain the high levels of perfor mance required in sporting events, planning proper sports diet supplementation can only strengthen and revitalize athletes after strenuous training. The relationship between the uses and effects of caffeine in power and endurance sports has been demonstrated. Meanwhile, the effects of caffeine intake on the state of alertness have been evaluated in the military as well. For example, it may be the case that significant physical performance is required during military training and tactical operations, such as marching over rough terrain, sometimes with loads of up to 40 kg. In addition, operational situations with sleep reduction or deprivation may occur. Recently, several studies indicate that genetic background, diet, gender identity, and hormonal status may influ ence the absorption, metabolism, and physiological and functional effects of caffeine. Ultimately, dietary supplementation with caffeine may be an effective strategy to support cognitive and physical performance in competitive and recreational sports, as well as to maintain an adequate state of alertness. Keywords: Central Nervous System Stimulants; Dietary Supplements; Genetic Background; Military Personnel; PerformanceEnhancing Substances; Physical Functional Performance. Key Messages: •

Caffeine is proven to be among the legal performanceenhancing substances for both functional and cognitive physical performance.

•

The individual’s genetic background plays an important role in determining the response to caffeine in both men and women.

•

Caffeine enhances cognitive information processing functions and vigilance under stressful conditions.

•

Caffeine can help improve physical performance markers for both aerobic and activities with a predominantly anaerobic component.

•

In the military, the high psychophysical commitment component would appear to be enhanced by the ingestion of caffeine in various modes of administration.

Introduction

the athlete that allows him to make his

mance. According to research (2), there is

sporting project workable. Supporters,

some good and strong evidence that

In recent decades, the increasing compet

the media, and the sports industry push

taking specific dietary supplements can

itiveness in sports has contributed to the

athletes to improve performance through

have ergogenic effects and improve

search for the best training and nutrition

complicated workouts, proper nutrition,

athletes’ performance. Six dietary supple

conditions for highlevel professional

and dietary supplementation. The combi

ments such as βalanine, sodium bicar

athletes. Sports nutrition, from a simple

nation of these factors can lead to ideal

bonate, creatine, glycerol, beet juice, and

expression of energy needs, has evolved

body

optimal

caffeine are considered ergogenic aids

into a wellcalibrated nutritional plan for

recovery time, and improved perfor

based on the demonstrated level of scien

composition

results,

* Ph.D., (University of Modena and Reggio Emilia, Italy); Allied health professional at the health department of the Military Academy in Modena, Italy. Corresponding author: Email: professionale65@gmail.com, ORCID id: https://orcid.org/0000000190786155

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tific evidence. Not only has it been shown

methodically as detailed below in

We also considered all unintended side

that taking specific dietary supplements

Appendix A. The literature survey was

effects reported in reports before final

can have ergogenic and performance

carried out starting from July 2021 and

writing. Therefore, knowledge of the topic

enhancing effects, but caffeine (1,3,7

updating it until March 2022, before

has been gradually expanding through

trimethyl xanthine), a substance found in

finishing the documentation work. Study

literature research. One hundred twenty

beverages such as coffee, tea, and energy

design, publication date, group size, and

publications were identified; seventyfour

drinks, is confirmed as a valuable cogni

study duration were the key elements of

of them were reviewed after the removal

tive aid during physical activity in

the inclusion and exclusion criteria for the

of duplicates and after the screening of the

training and tactical operations in a mili

reviewed studies. Both gray literature,

title and abstract. In our opinion, the final

tary context (3). In this paper, we focus on

editorials, journal articles, and other

draft accurately reflects the 26 studies

new insights with the potential to

forms of popular media were excluded.

that appear appropriate, relevant and

increase sports performance and recapit

Studies focused on programs for the

strictly limited to the purposes of this

ulate the basics only when necessary for

development and improvement of athletic

literature review. The scholarly database

reference, hoping to please those inter

performance were selected by reviewing

search strategy based on the PICO (popu

ested in the topic.

the title, abstract, and full text. Those that

lation, intervention, control, and outcome)

were relevant to the criteria of this article

model we used is outlined in Table 1.

Methods

were allowed and included in the review.

Meanwhile, Table 2 presents the PRISMA

We have considered clinical studies

Tab. 1 The PICO (Population, Intervention, Comparison, and Outcome) tool approaches research from the perspective of logical and practical

performed to investigate the efficacy and

completeness of ideas.

safety of caffeine in sports practice. The collected studies were conducted on human volunteers. Before enrolling in the

POPULATION

studies, all participants were fully informed of any risks and discomforts associated with the studies and gave

Ethics Committees of the Universities Association

Declaration

ERGOGENIC AIDS

SUPPLEMENTS

research

involving

consistent with the objectives of the

CAFFEINE

IDENTIFICATION OF STUDIES VIA DATABASES AND REGISTERS Records removed before the IDENTIFICATION

Records identified from:PubMed (n = 109) DiVA (n = 11)

screening:Duplicate records removed (n = 7)Records marked as ineligible by automation tools (n = 0)Records

review concerning the recently published

removed for other reasons (n = 0)

specialist literature on caffeine, as the goal

Records screened (n = 113)

of this review is to identify evidence of the

Records excluded (n = 12)

Reports sought for retrieval (n = 101) Reports not retrieved(n = 27)

induced effects of caffeine use in sport and to examine the assumptions, models, and

SUPPLEMENTATION WITH

flowchart (PRISMA).

human

subjects (4). The review protocol is

THE ADDED VALUE OF DIETARY

Tab. 2 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses

Helsinki outlining ethical principles for medical

OUTCOME

SPORTSPEOPLE PLAN WITH ADDED PLAN WITHOUT FOOD

involved by the latest version of the World Medical

COMPARISON

SPORTS NUTRITION SPORTS NUTRITION

written informed consent to participate. The investigations were approved by the

INTERVENTION

SCREENING

Reports excluded:Works included in

quality of published studies. We retrieved

Reports assessed for eligibility

the main project (n = 0)Work

research publication archives for biomed

(n = 74)

featuring the same themes repeated (n = 28)Redundant works (n = 20)

ical and health sciences to find the schol arly literature. The databases Medline via PubMed, and Digitala Vetenskapliga Arkivet via DiVA Portal, were consulted

Studies included in the review INCLUDED

(n = 26) Reports of included studies(n = 10)

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

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Tab. 3 Details of some representatives included studies and key findings. (Please note that the weight and height measurements of the subjects are

Author, year, country

Carswell, 2020, UK

Study design

A doubleblind, placebo controlled crossover design.

Grgic, 2020, Australia

Height Weight

BMI

(kg/m2)

1,78

74,7

male

1,69

62,7

female

29,3

1,83

80,3

male

27,0

1,82

78,2

male

Participants

Age

Australia

randomized, crossover

A doubleblind,

(n = 13)

randomized, crossover design.

AC/CC group

AA group (n = 49)

Canada

A splitplot randomized, AC group doubleblinded, placebo (n = 44)

(n = 8) Keane, 2020,

A doubleblind,

Ireland

randomized design.

USA

Lara, 2019, Spain

McLellan, 2005, Canada RamosCampo, 2019, Spain

Sanchis, 2020, Spain

Physically active people.

3 mg∙kg1 BW

Resistancetrained men.

3 mg∙kg1 BW

Resistancetrained men.

3 mg∙kg1 BW

from 2 to 4 mg∙kg1

29,8

1,83

80,9

male

1,79

80,3

male

Endurance sports (n = 100).

1,77

79,7

male

Power sports (n = 100).

1,81

92,9

male

Mixed sports (n = 100).

controlled design. CC group

Kumar, 2015,

Caffeine intake comp

trial.

(n = 9)

Guest, 2018,

Participant activities

A doubleblind,

AA group Grgic, 2020,

Gender

[Caffeine: 275 mg pe 10

1,72

70,7

male

Hurling players.

200 mg per serving + serving] versus [CHO

27,7

23,1

26,8

23,7

blind, placebocontrolled 11

32,3

Design of clinical trials.

A crossover, double 1,71

66,6

experiment.

(10 male + 2 female) (10 male + 2 female)

Trained people.

3 mg∙kg1 BW

Sedentary people.

3 mg∙kg1 BW

(8 male + 3

3 mg∙kg1 BW

female) Soldiers performing a control

Design of clinical trials.

29,8

86,4

male

observation and reconnaissance 200 mg of caffeine gu vigilance task in the field.

Randomized and comparative crossover

23,7

22,6

1,77

64,6

male

Runners in midlevel events.

6 mg∙kg1 BW

male

Active young adults.

5 mg∙kg1 BW

study design.

Design of clinical trials.

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 15

jects are intended as mean values of the participants).

diagram (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses). It briefly outlines the details of the studies included in the review and highlights their main

ake compared with placebo

Conclusions

findings. Appendix mentions the preferred search method. This review reaches several conclusions explained later in

Caffeine improved cognitive performance in “fast W

metabolizer” CYP1A2 genotypes, whereas no differences emerged in performance on exercise.

Carriers of the C allele of ADORA2A (rs5751876) indicated ergogenic responses to caffeine ingestion.

the text. Regardless of whether the studies considered have systematic bias or not, the importance of having been able to have adequate evidence to ensure the quality of the studies is highlighted. Results

Endurancetrained men may experience acute improvements

There is extensive literature on caffeine (Table 3).

in endurance, jumping, and sprinting exercise performance

Multiple, but sometimes divergent, confirmatory investi

after caffeine ingestion. There were no significant differences

gations support the claims asserted in the literature. The

in the effects of caffeine on exercise performance between

results of the reviewed studies have been evaluated and

individuals with the AA and AC/CC CYP1A2 genotypes.

condensed to define the maximum development of current knowledge. Thus, it may interest the reader to

mg∙kg1 BW Caffeine dosages of 2 and 4 mg∙kg1 BW improved 10km

have an uptodate overview, resuming the advantages and disadvantages of caffeine supplementation. In the

cycling time in participants with the AA CYP1A2 genotype.

literature, there are many investigations on the effects of

Caffeine had no effect in those with the AC genotype and decreased performance at 4 mg∙kg1 BW in those with the CC

caffeine in different sports disciplines. In recent decades,

genotype.

ments induced in aerobic, anaerobic, and mixed activities.

research has examined various aspects, such as improve While some studies on extreme environmental situations

75 mg per serving] or [Caffeine:

The combined intake of CHO + CAF had a significant effect on

have evaluated whether caffeine supplementation leads to

serving + CHO: 60 g per

sprint performance during competitive hurling match

any benefit, other studies have looked at the particular

rsus [CHO only] or vs [PLA]

simulations.

scenarios that often occur in military missions. These typi

Exercise, when paired with caffeine, provided greater

cally require high levels of alertness, especially when

benefits to the attention task for accuracy, precision, and W

mental energy. However, the caffeine did not prevent a decline in mental energy or an increase in mental fatigue. The ergogenic effect of caffeine compared to placebo was

greater on the first day of intake and then progressively decreased for 1518 days; however, changes in the magnitude of this effect suggest progressive tolerance. It was concluded that caffeinemaintained vigilance and

affeine gum

improved running performance during an overnight field operation for Special Forces personnel.

fatigue looms (5). Depending on the context, noteworthy findings relate to the dosage and timing of caffeine inges tion, performance benefits, deferral of fatigue, and mainte nance of an adequate level of alertness. As is proper, we have also mentioned the potential side effects that could occur from caffeine ingestion. Discussion The common feature of the studies reviewed is to deter mine whether acute ingestion of a caffeinecontaining

Nonenhancement of 800 m running performance. Alteration

supplement may improve the performance of inactive

in subjective sleep quantity and quality.

individuals. On the one hand, several studies have found

While caffeine improved arousal vigilance during light and

positive ergogenic effects in tests following caffeine

moderate exercise, additionally reducing lapses committed

supplementation. On the other hand, some studies have

during moderate exercise, it did not affect executive

reported controversial results, often attributable to

vigilance.

participants’ addiction to caffeine. In fact, it is well known

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 16

caffeine metabolism in the liver and

the enzyme cytochrome P450 1A2

signal transduction mechanisms in the

(Figure 3). Cytochrome P450 belongs to

nervous system (7) (Figure 2).

a class of enzymes that catalyzes the oxidationreduction reactions respon

Caffeine metabolism Fig. 1 The pattern of manifestation of hered itary traits. Since the interaction of an individual’s genotype with the environ ment in which genes express them

drugs in the human body. When ingested, Some individuals assimilate caffeine

caffeine is rapidly absorbed through the

faster than others (8). Caffeine metabo

gastrointestinal tract and is metabolized

lism is approximately 95% regulated by

in the liver (9). The CYP1A2 gene has been shown to encode cytochrome P450

selves constitutes the phenotype, the

1A2, but a single nucleotide polymor

combination of pairs of alleles that

phism, rs762551, within this gene affects

make up the genes for a given inherited

the rate of caffeine metabolism (Table 4).

character, such as eye color determines

Because individuals with the AA geno

the manifestation of a phenotype. In

type at rs762551 produce more of the

our species, there are two alleles for

enzyme, they are “fast metabolizers” of

each gene, one of maternal origin and

caffeine. Conversely, individuals carrying

one of paternal origin. If the two alleles are identical then the individual is called

homozygous,

otherwise

heterozygous for that gene. A given dominant hereditary character is manifested thanks to a dominant allele that is also present only in heterozy gote form and not necessarily only in homozygote form. Conversely, only when the recessive allele is in the homozygous form then a recessive character when manifested. Image by Darryl Leja, National Human Genome Research Institute (https://commons. wikimedia.org/wiki/File:Heterozy gous.jpg), „Heterozygous”, marked as public domain, more details on Wiki media Commons: https://commons. wikimedia.org/wiki/Template:PDUS.

that people habitually gather often to talk, write, read, entertain themselves, and also spend time drinking coffee (6). Not only caffeine habits but also the genetic profile of individuals has become a leading factor in the variability of people’s response to caffeine (Figure 1). The focus has been on the CYP1A2 and ADORA2A genes, as certain polymor phisms explain the variability in both

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

sible for the metabolism of 75% of the

the C allele, identified as “slow metabo Fig. 2 Single nucleotide polymorphisms. According to the definition given by the U.S. National Library of Medicine, “Single nucleotide polymorphisms (SNPs) are the most common type of genetic variation among people. Each SNP represents a difference in a single element of DNA, called a nucleotide. For example, an SNP can replace the cytosine (C) nucleotide with the thymine (T) nucleotide in a certain stretch of DNA”. The word poly morphism refers to various contexts and describes situations where something occurs in different forms. Our DNA is a structure made up of paired nitrogen molecules or bases that are responsible for its structure. About every 1000 fixed bases of individual DNA, there is a possible vari ation, and the element that changes refers to “SNP” (single nucleotide polymor phism). These polymorphisms play a role in inducing the specific susceptibility of the body’s responses to internal (endogenous) and external (exogenous) stimuli. There fore, knowing the individualspecific poly morphisms makes it possible, in terms of estimation, to assess the increase in specific risk compared to the general population. Image by David Eccles (gringer). Source: Single nucleotide poly morphism Facts for Kids. Kiddle Encyclo pedia. Content can be freely used under CC BYSA 3.0

lizers” produce a lower amount of enzyme. Clinically, the lower caffeine clearance in “slow metabolizers” associ ated

with

recommended

caffeine

consumption may expose them to possible cardiovascular problems. This would not seem to be the case in “fast metabolizers” (7). In 2018, a study conducted on cyclists engaged in a 10 km time trial suggested that the CYP1A2 genotype of the athlete engaged in an endurance

competition

should

considered in deciding to use caffeine to improve performance (8). The investiga tion showed that a moderate dose of caffeine (4 mg·kg1 BW, bodyweight) has an ergogenic effect only in AA genotypes. Another study conducted on cyclists engaged in a 40 km test produced similar results. The individuals involved in that study, homozygous for the A allele of the cytochrome P450 gene (CYP1A2), bene fiting from optimal caffeine metabolism, had ergogenic clinical results from caffeine ingestion (10). However, recent research did not fully support these conclusions (11). The study compared two groups of men trained for endurance

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 17

mately, to date, it appears that the results are controversial. According to some studies, AA genotypes report a greater response to caffeine. In contrast, other studies show a better response to caffeine in C carriers. It would thus appear that the CYP1A2 polymorphism does affect caffeine metabolism but does not have an effect on the ergogenic response to caffeine (12). Caffeine effects on the CNS Typically, sportspeople ingest caffeine to improve athletic performance but also to increase alertness. The caffeine molecule is structurally like adenosine so it can bind to its receptors, acting as a compet Fig. 3 The cytochrome P450 oxidase enzyme system metabolizes caffeine (to the left) in

itive adenosine inhibitor. Adenosine

the liver by the CYP1A2 isozyme (in the center), into paraxanthine (84%),

plays a role in nervous tissue as a neuro

theobromine (12%), theophylline (4%) (clockwise on the right), and 1,3,7trimethyl

modulator and nonnervous tissue by

uric acid (1%, not shown in the figure). Source: https://www.slon.pics/product/

accumulating and being released under

humanliver3dillustration/ “Human liver. 3D illustration” by 2022 slon.pics free

conditions of activity or stress (13). Thus,

stock photos and illustrations, marked as public domain, licensing: ‘Slon.pics free’.

the ingestion of caffeine causes a delay in the onset of sleep and fatigue. Research

activities. Thirteen of them carried the A

mance of individuals with the AA geno

has characterized four adenosine recep

allele of the single nucleotide polymor

type and those with the AC/CC geno

tors, named A1, A2A, A2B, and A3,

phism of the CYP1A2 gene (AA geno

types. Thus, according to the results, the

respectively A1 and A2A adenosine

type), while nine carried the C allele

improvements

receptors are both affected by polymor

(AC/CC genotype). The results of the

endurance, jumping, and sprinting exer

phisms which results in a different

tests performed produced no significant

cises induced by caffeine in these groups

response to the caffeine stimulus (14).

differences between the athletic perfor

would not be significantly different. Ulti

Recent studies have demonstrated that

performance

the genetic profile of athletes has a great Tab. 4 Crossinfluence Caffeine and CYP1A2 gene.

this ergogenic aid (15). The ADORA2A

ENCODING GENE

CYP1A2

SNP

RS762551

GENOTYPES

EFFECTS

ENHANCED ERGOGENIC EFFECT

REDUCED ERGOGENIC EFFECT

ADVERSE EFFECTS INCREASED ANXIETY

TIPS

influence on responses to the intake of gene encodes for the adenosine A2A receptor. The rs5751876 polymorphism in the ADORA2A gene influences the excitability of the nervous system and appears to have a directly modifying impact on the ergogenic effects of

REDUCED SLEEP QUALITY

RECOMMENDED CAFFEINE RECOMMENDED CAFFEINE INGESTION: FROM 3 TO 9 INGESTION: INCREASE CAFFEINE MG·KG1 BW, 60 MINUTES INTAKE AND FREQUENCY OF BEFORE ACTIVITY CONSUMPTION

caffeine (Table 5). Thus, carriers of the C allele, that is, those who do not improve performance after caffeine intake, belong to the “nonresponder” category. In contrast, “responders” benefit from

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Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 18

Tab. 5 Crossinfluence Caffeine and ADORA2A gene. ENCODING GENE

ADORA2A

SNP

RS5751876

GENOTYPES

EFFECTS

long periods (20), and the executive component of vigilance i.e., the ability to maintain attention to detect rare but crit C

ENHANCED ERGOGENIC EFFECT

REDUCED ERGOGENIC EFFECT REDUCED SLEEP QUALITY

the activity of cycling or driving a car during rush hours. Such activities require

CAFFEINE INGESTION: IF ANXIETY SETS IN, REDUCE CAFFEINE INTAKE AHEAD OF COMPETITION

constant vigilance to avoid any unfore seeable situations due to urban traffic.

RECOMMENDED

RECOMMENDED CAFFEINE

Similarly, several studies have investi

INGESTION: IF THE ATHLETE MUST

gated the ability of caffeine to stimulate

SLEEP WELL AFTER TRAINING,

the central nervous system mainly

REDUCE THE CAFFEINE DOSE

through interactions with adenosine

BEFORE THE COMPETITION

receptors. In this connection, a study team from Auburn University in Alabama,

caffeine ingestion due to being T allele

diet protocol that excluded foods and

U.S., carried out a study in 2016 to eval

carriers. However, once again the main

drugs that could affect caffeine metabo

uate the effect of a supplement containing

findings of the conducted investigations

lism. Participating women were volun

caffeine (100 to 300 mg/dose) on perfor

are contradictory. According to a 2015

tarily taking oral contraceptives indepen

mance and fatigue in golf. Competitive

study (16) in active women caffeine was

dently of the study. Ultimately, the study found that taking 3 mg·kg1 BW of

golf requires a high level of cognitive and

found to be ergogenic for homozygotes of the T allele of the adenosine A2A

caffeine improved endurance exercise

that investigation showed that caffeine

receptor (ADORA2A). In contrast, a

performance in both women and men.

reduces golfspecific fatigue translating

recent

motor performance to be successful, and

ergogenic

The same conclusions for anaerobic

into maintaining accuracy and improving

responses to dietary caffeine supplemen

performance were reached by a recent

overall golf performance (22). At about

tation showed that carriers of the C allele

study conducted in 2021. After ingesting an acute dose of 3 mg·kg1 BW of caffeine,

the same time, a group of researchers

of ADORA2A (rs5751876) respond posi tively to caffeine supplementation

men and women were engaged in the

the Georgia Institute of Technology in

(17).Thus, according to that study, indi

Wingate test. Then the researchers deter

Atlanta, U.S., had studied the level of

viduals with the CT/CC genotype may

mined the magnitude of the ergogenic

attention and cognitive performance after

benefit from acute caffeine supplementa

effect of caffeine on peak power gains and

exercise with and without caffeine in

tion to improve performance.

average cycling speed during the test.

endurancetrained adults compared with

Overall, the similar ergogenic effect of

sedentary adults. Following the experi

caffeine in both sexes would justify its use

ments, the researchers argued that exer

during anaerobic exercise (19).

cise can improve attention after a

2020

study

Caffeine effects on men and women

response to caffeine as men. A study

from the School of Applied Physiology at

mentally demanding attention task,

Women experience the same ergogenic Effects on cognitive skills

regardless of the participants' fitness status. Furthermore, when exercise is

conducted in 2019 on the ergogenic

ical events (21). As an example, think of

a lot of attention while driving, but also

ADVERSE EFFECTS INCREASED ANXIETY

TIPS

ance of stimuli in the environment for

effects of caffeine comparing both women

Research has investigated with great

and men engaged in endurance cycling

interest the effects of caffeine on both

combined with caffeine ingestion (3 mg·kg1 BW) compared with placebo,

trials, has corroborated the assertion

physical performance and alertness.

there would be greater benefits in the

above (18). The investigation involved

Recent studies on alertness define it as

attention task with regard to accuracy,

triathletes, a group of volunteers

having two different components: the

precision, and mental energy, further

consisting of eleven women and sixteen

arousal component of vigilance defined as

confirming the effects on cognitive skills

men, who were subjected to a balanced

the ability to react rapidly to the appear

(23).

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 19

Effects on military skills

dose to avoid unwanted side effects. An

existence of a progressive tolerance to

important topic of study concerned the

the performance benefits of caffeine.

Important insights into this issue come

effects of taking incremental doses of

from the typical observation and recon

caffeine on increasing muscle strength

naissance activities that soldiers perform

and the possible occurrence of side

in the field. In short, military personnel

effects. Research group (25) imple

Caffeine acts as a central nervous system

usually work intensively during sentry

mented tests to evaluate the efficacy of

stimulant, mainly due to its interactions

services, states of emergency, radar or

with adenosine receptors. Most studies

sonar monitoring in air or undersea

ingesting placebo or caffeine at doses of 3 mgkg1 BW, 6 mgkg1 BW, and 9 mgkg

reconnaissance services, etc. In these situ

1 BW. Muscle strength and power tests

Two considerations emerge. On the one

ations, individuals must perform quite

consisted of measuring barbell move

hand, we can state that only in the face of

complex cognitive tasks that may also

ment speed and muscle power during

solid experimental evidence can the use of

require prolonged wakefulness (5).

freeweight squat and bench press exer

dietary supplements be endorsed. Supple

Recently, a systematic review by the

cises with incremental loads. Study

ments should be taken as part of an

Australian Department of Defense (24)

results showed a direct relationship

adequate sports diet and in the certainty

evaluated the cognitive spherelevel bene

between caffeine dose and ergogenic

of their legality, safety and efficacy.

fits of a wide range of dietary supple

effect for all caffeine doses compared

Current research suggests that caffeine

ments. These supplements were found to

with placebo, while gastrointestinal prob

intake in various forms and doses can help

be potentially useful in optimizing the

lems, headaches, and insomnia appeared with doses of 6 mgkg1 BW or higher. At

improve physical performance indices for

performance of higherlevel mental func tions that enable an individual to collect,

the highest caffeine doses of 9 mgkg1

the other hand, studies have shown that

store, and process information from the

BW, side effects remained up to 24 hours

the hereditary component of the indi

surrounding environment in a military

after the test. In contrast, a lower dose of caffeine (3 mgkg1 BW) prevented the

vidual plays an important role in deter

supplements examined, caffeine, at a dose deemed appropriate of about 4 mg·kg1

appearance of unwanted side effects.

in relation to sports performance.

BW, appears to improve attention,

Caffeine tolerance

context to adapt to it. Among the dietary

Conclusions

support the ergogenic effects of caffeine.

both aerobic and anaerobic activities. On

mining the response to caffeine, especially In addition to this, it has been highlighted

memory, problemsolving ability, and

that caffeine intake contributes positively to the various cognitive components of

logical reasoning in sleepdeprived adult

A research group investigated the

information processing and vigilance state.

subjects. This is a common condition

progressively reduced effect of caffeine

This aspect is of particular interest in the

during prolonged military operations

on athletic performance over days (26).

military known to have a high component

when sleep opportunities are inadequate.

In other words, they assessed caffeine

of psychophysical engagement.

In this context, ingestion of caffeine in

tolerance. The researchers compared the effects of ingesting 3 mg·kg1 BW per day

Ultimately, the studies reviewed can help

different modes of administration, i.e., capsules, chewing gum, beverages, and

of caffeine for 20 consecutive days versus

into the targeted use of dietary supple

coffee, may improve cognitive perfor

placebo in participants performing the

ments in general and caffeine specifically

mance requiring attention, executive func

same exercise protocol consisting of the

by considering the individual’s metabolic

tion, and speed of information processing.

15second version of the Wingate anaer

response and activity, whether sport,

obic test. They initially found a signifi

recreation, or work.

Caffeine side effects

lay the groundwork for future research

cant increase in measured test perfor mance during the first 2 weeks of

Ingesting a widespread and commonly

caffeine ingestion. Then the change in

used substance such as caffeine should

performance measured when partici

require some care from both male and

pants took caffeine did not differ signifi

female athletes. Athletes should ingest

cantly from placebo performance as the

the minimum recommended ergogenic

days passed. These results suggest the

Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received May 23, 2022; revised July 12, 2022; accepted July 13, 2022.

G Med Mil. 2023; 173(1): 23-41

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 20

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Quali artropodi potrebbero essere sopravvissuti al lockdown per COVID-19? Una rassegna narrativa e un utile algoritmo per le epizoonosi che si verificano alla riapertura dei centri di addestramento militare Alessandro Laghi* Riassunto Per epizoonosi si intendono affezioni cutanee dovute alla presenza duratura o temporanea di ectoparassiti sulla cute umana e si possono verificare in ambienti chiusi o all’aperto. Numerosi edifici alloggiativi dei centri addestrativi militari, temporaneamente chiusi per un cambio delle priorità durante la pandemia da COVID19 (COronaVIrus Disease 19), sono oggi riaperti: la temporanea assenza dell’uomo ha permesso a piccoli animali eventualmente presenti prima della chiusura di questi ambienti di moltiplicarsi indisturbati. Tra questi, gli artropodi rappresentano la categoria più subdola in grado di causare le epizoonosi. È stata condotta una ricerca sistematica su MEDLINE (PubMed) usando come parole chiave “military” assieme ai nomi delle specie di artropodi più spesso coinvolte nelle epizoonosi dei luoghi chiusi in Europa. Sono stati presi in considerazione solamente articoli con testo in inglese pubblicati entro luglio 2022. Digitando “military” and “Cimex lectularius”/“Bed bug” sono presenti solo tre articoli utili ai fini del presente lavoro. Inoltre, è stato sviluppato un algoritmo in grado di individuare l’artropodo patogeno responsabile dell’ectoparassitosi nella camerata, sulla base dei dati anamnestici e clinici del mili tare affetto. È stata analizzata la mancanza di letteratura scientifica sul tema specifico e la possibile applicazione dello strumento proposto nella vita reale. Una rapida identificazione dell’agente patogeno è cruciale nella guerra contro queste problematiche dermatologiche. Parole chiave: epizoonosi, strumento diagnostico, COVID19, centri addestrativi, sopravvivenza, artropodi. Messaggi chiave: • Dopo la riapertura degli alloggi nei centri di addestramento militare italiani, le epizoonosi sono diventate comuni tra le truppe coin volte: una rapida identificazione dell'agente patogeno consente una rapida fumigazione e un rapido recupero dell'efficienza operativa. • Ulteriori articoli dovrebbero implementare le conoscenze scientifiche sulle ectoparassitosi al chiuso tra il personale in servizio.

Introduzione

lazioni di natura logisticoabitativa sono

alcuni di loro sono morti, altri hanno

stati mantenuti chiusi e inutilizzati per

avuto l’occasione per moltiplicarsi indi

Durante la pandemia per COVID19

vari mesi.

sturbati.

(COronaVIrus Disease 19), le attività

La completa assenza di cibo e di persone

L’incerta situazione politica legata agli

addestrative sono temporaneamente

ha determinato una selezione tra le innu

avvenimenti in Ucraina e il lento decre

diminuite a favore di tutte le attività di

merevoli specie di artropodi e altri esseri

mento di casi da SARSCoV2 (Severe

supporto della popolazione e alcuni

con comportamento da parassita even

Acute Respiratory SyndromeCorona

centri addestrativi con le relative instal

tualmente presenti in questi edifici:

Virus2) stanno attualmente spingendo i

* Cap., Dipartimento di Medicina, U.O.C. Dermatologia, Policlinico Militare di Roma Corrispondenza: Email: alessandro.laghi@esercito.difesa.it

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 2

Comandi a riattivare i centri addestrativi

considerando solo i dati clinici e anamne

escluse 2 perché non in inglese, 1 perché

e le relative strutture alloggiative.

stici dei militari affetti.

non disponeva di testo accessibile e 5 perché non pertinenti; così solo 3 articoli

In questi ambienti, inabitati per un tempo variabile (da settimane a mesi),

Materiali e Metodi

hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Ricercando con “military” e “Pyemotes

ragni, scorpioni, mosche, vespe e zecche potrebbero essere sopravvissuti anche

È stata condotta una ricerca sistematica

ventricosus” non sono emersi risultati

senza nutrirsi; tuttavia, tali specie

su MEDLINE (PubMed) includendo tutti

appropriati. Utilizzando invece “Sclero

animali sono facilmente individuabili ed

gli articoli con testo in inglese pubblicati

dermus domesticus” o “Cephalonomia galli

eliminabili attraverso un’accurata –

entro luglio 2022.

cola” o “Dermanyssus gallinae”/“poultry

anche se non agevole e talvolta perico

Le parole chiave utilizzate sono state

red mite” o “Pulex irritans” con “military”,

losa – attività di pulizia. Invece, alcuni

“military” e “bed bug”/“Cimex lectularius”

non è stato trovato alcun articolo.

artropodi si stanno rendendo ora

o “Pyemotes ventricosus” o “Sclerodermus

Considerando le caratteristiche degli

responsabili di epizoonosi degli ambienti

domesticus” o “Cephalonomia gallicola” o

artropodi più comuni nei nostri terri

chiusi (indoor) annoverando tra le loro

“Dermanyssus gallinae”/“poultry red

tori, è stato sviluppato un algoritmo per

vittime i militari in addestramento.

mite” o “Pulex irritans”.

identificare rapidamente i più probabili agenti eziologici per epizoonosi indoor

Per epizoonosi si intende una forma di dermatite provocata dalla presenza

Risultati

alla riapertura dei centri di addestra mento militare italiani (Tab. 2).

temporanea o duratura di ectoparassiti sulla cute umana (1). Questa entità noso

I Risultati sono elencati nella Tabella I

logica, anche nota come ectoparassitosi,

(Tab. 1).

si verifica frequentemente in persone che

Ricercando con le parole chiave “military”

trascorrono tempo all’aria aperta, ma

e “Cimex lectularius”/“Bed bug”, sono

Non è stato possibile realizzare una

sono possibili anche negli ambienti

state ottenute 11 voci, di cui sono state

rassegna sistematica della letteratura a

Discussione

chiusi per qualche tempo, come le came rate dei centri addestrativi durante la

Tab. 1 – Risultati: La tabella mostra il numero degli articoli trovati su MEDLINE

pandemia da SARSCoV2.

(PubMed) usando le specifiche parole chiave.

Cimex lectularius (o cimici dei letti), Pyemotes domesticus,

ventricosus,

Sclerodermus

Cephalonomia

gallicola,

Dermanyssus gallinae (o acaro rosso del pollo) e pulci sono considerati gli agenti più probabili per epizoonosi indoor in

Parola chiave usata

Articoli

Articoli non

Testo non

Articoli non

Articoli

assieme a "military"

trovati

in inglese

disponibile

pertinenti

inclusi

Cimex lectularius/bed bug

Europa, in quanto capaci di sopravvivere

Pyemotes

addirittura per alcuni mesi senza cibo o

ventricosus

ospiti (1–7). Sclerodermus Obiettivo dello studio Il presente studio intende interrogare la letteratura scientifica sul tema delle

domesticus Cephalonomia gallicola

epizoonosi indoor in ambito militare.

Dermanyssus

L’obiettivo secondario è di introdurre un

gallinae/poultry red

algoritmo specifico e di facile accesso per

mite

individuare in maniera rapida l’agente patogeno più probabilmente responsa bile di tali condizioni cutanee in Europa,

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

Pulex irritans

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 3

Tab. 2 Algoritmo che facilita l’identificazione degli agenti responsabili di epizoonosi e che orienta le successive decisioni: Conside rando i dati anamnestici e clinici, la Tabella indica quale potrebbe essere l’artropode più verosimilmente responsabile di un’epizoo nosi verificatasi nei dormitori militari di recente riapertura. La Tabella suggerisce inoltre i conseguenti provvedimenti da adottare. Periodo di tempo senza personale militare

Fino a 8 mesi

Dimensioni

Possibilità di

Lesioni cutanee

Cute coperta

dell’artropode/

Agente

Parti dell'edificio

contestuale

specifiche

coinvolta

visibile ad occhio

eziologico

da controllare

trasmissione di

nudo No

Yes

1 mm/ Sì

malattie infettive Dermanyssus gallinae

colazione, pranzo

5 mm/ Sì

Cimex lectularius

e cena Segno della Fino a 12 mesi

colazione, pranzo

presenza di A. Punctatum

Segno della cometa

23,5/Sì

dei materassi

Ancora dibattuto

Pulex irritans

(o uomini e

Sì

animali) Yes

0,2 mm/ No

24 mm/ Sì

Contestuale presenza di A.

Fessure e cuciture

Fessure e tappeti

e cena Contestuale

Sì

terrazze

Segno della Fino a 12 mesi

Grondaie, davanzali e

Punctatum

Pyemotes ventricosus Sclerodermus domesticus

Mobili tarlati

causa della carenza di articoli scientifici

Altri Autori hanno analizzato con un

questo tipo di infestazione, dato che sono

sullo specifico tema delle epizoonosi

sequenziamento quantitativo i ceppi di

ambienti affollati e con passaggio di

indoor in ambito militare. Probabilmente

cimici dei letti collezionate da diverse

diverso personale (10).

l’impatto di tali condizioni cliniche nei

basi statunitensi in Korea nella decade

In realtà, noi consideriamo i dormitori

militari è sottostimato in letteratura, ma

20092019. È stata riscontrata un’alta

come potenziali ricettacoli per Cimex

l’esperienza quotidiana suggerisce che

percentuale mutazionale conferente resi

lectularius anche se il personale militare

tale categoria di lavoratori sia più incline

stenza ai piretroidi ed è stata proposto di

non li ha frequentati per diverse setti

a soffrire di ectoparassitosi specie

limitare il ricorso a questi insetticidi (9).

mane/mesi (Tab. 2).

quando impiegata in attività addestrative

Future ricerche stabiliranno quale

Curiosamente, tutti gli articoli inclusi

o all’estero (8,9).

dovrebbe essere l’approccio più appro

nella presente rassegna narrativa, sono

Appare quindi necessario promuovere

priato e i migliori prodotti chimici da

focalizzati sulle cimici dei letti, anche se

ulteriori studi per quantificare la reale

utilizzare in base alle resistenze riscon

questi insetti sono riscontrati solo rara

incidenza di epizoonosi in ambito mili

trate in ogni singola area geografica: il

mente dall’esame diretto della polvere

tare e confrontarla criticamente con

processo di eradicazione delle cimici dei

ambientale in Europa (1). Probabilmente

l’ambito civile.

letti da una base militare implica l’eva

questi ectoparassiti sono i più famosi e

Una ricerca ha sottolineato l’importanza

cuazione del personale e la perdita di

meglio caratterizzati, oltreché visibili ad

di una gestione integrata delle procedure

tempo prezioso altrimenti utilizzabile

occhio nudo (1,2).

di eliminazione del Cimex lectularius a

per le attività addestrative.

In generale, indipendentemente dalla

vantaggio dei militari impiegati nei teatri

Una rassegna cinese ha investigato le

capacità dell’agente eziologico di nutrirsi

operativi per contenere la diffusione di

ragioni del ritorno delle cimici dei letti in

di sangue umano o meno, la manifesta

questi artropodi e per evitare che vengano

tutto il mondo e ha considerato le came

zione clinica più frequente di epizoonosi

portati nelle case delle vittime (8).

rate militari luoghi ad alto rischio di

è rappresentata da papula eritemato

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

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edematosa sormontata da una vescicola o un punto (1). Anche se la diagnosi non è difficile, iden tificare correttamente l’agente responsa bile può essere davvero arduo; tuttavia, valutando le minime differenze anamne stiche e cliniche nei diversi casi di ecto parassitosi, è spesso possibile indivi duare l’artropode coinvolto. Nella Tabella II viene proposto un algo ritmo di facile applicazione per ricono scere l’ectoparassita più probabilmente responsabile e iniziare la disinfestazione senza ritardi. Nel dettaglio, occorre considerare che solamente gli artropodi più piccoli possono passare attraverso i vestiti e determinare la comparsa di lesioni anche sulla cute non esposta e solamente gli insetti non provvisti di ali possono nutrirsi di sangue umano provocando la

Fig. 1 Giovane donna di 30 anni che lamentava prurito a carico del tronco. La foto

comparsa di tre lesioni allineate, corri

mostra il fianco destro della giovane, dove era evidente una macula eritema

spondenti ai tre pasti principali (segno

tosa rotondeggiante con un punto emorragico centrale da cui si snodava una

della colazione, pranzo e cena) (2).

linfangite (segno della cometa). Nella stanza dove la paziente aveva dormito

Invece, la presenza di un punto emorra

erano presenti sedie di legno tarlate.

gico da cui parte una linfangite (segno

sita l’uomo. La sua sopravvivenza

e cena quando parassitano l’uomo. Gene

massima senza nutrimento può arrivare

ralmente questi insetti tendono a rifu

a un anno, anche se alcuni Autori suggeri

giarsi addosso alle proprie vittime, ma

1); questa acaro può essere ritrovato

scono un periodo decisamente inferiore,

anche in ambienti tiepidi e confortevoli,

microscopicamente in corrispondenza

pari a 128 giorni (12). Morfologicamente

come tappeti e fessure, da cui fuorie

del punto anche per qualche giorno (3).

questa specie assomiglia a un seme di

scono richiamate dalle esalazioni o dalle

Inoltre, deve essere sempre considerata

mela e non presenta ali, ma una forma

vibrazioni prodotte dalle loro prede. In

la possibilità di contestuale trasmissione

piatta ovalare e un colorito marrone

genere usano le loro robuste zampe

di malattie infettive in corso di ectopa

scuro. Ha una dimensione media di circa

posteriori per lanciarsi sulle loro vittime

rassitosi, ma l’agente patogeno deve

5 mm di lunghezza e ama rintanarsi nelle

e pungerle, provocando lesioni a carico

essere stato in grado di sopravvivere al

cuciture dei materassi, da cui, durante la

della cute esposta, specie degli arti infe

periodo di chiusura delle camerate.

notte, esce allo scoperto attirato dalle

riori (6).

Per esempio, gli acari degli uccelli e le

esalazioni di anidride carbonica liberate

La specie più importante per l’uomo è il

pulci sono in grado di farlo durante i loro

dalle persone dormienti. Poiché le lesioni

Pulex irritans, mentre il Ctenocephalides

pasti

cutanee sono dovute ad un fenomeno di

felis, il Ctenocephalides canis e la

quest’ambito è discussa per quanto

ipersensibilità ritardata, possono compa

Xenopsylla cheopis sono più frequenti

riguarda le cimici dei letti (2).

rire anche qualche giorno dopo la

rispettivamente nei gatti, cani e ratti,

Il Cimex lectularius è un insetto emato

puntura (2).

anche se la preferenza non è così rigida.

fago obbligato che causa il segno della

Anche le pulci possono determinare la

Le larve di Pulex irritans misurano circa

colazione, pranzo e cena quando paras

comparsa del segno di colazione, pranzo

0.6 mm e normalmente si cibano di

della cometa) è una manifestazione clinica fortemente suggestiva di epizoo nosi da Pyemotes ventricosus (11) (Fig.

ematici,

mentre

l’abilità

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

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residui organici, ma possono resistere

Gli

artropodi e le più frequenti reazioni

fino ad un anno senza nutrimento.

Dermanyssus gallinae, l’Ornithonyssus

acari

degli

uccelli,

quali

cutanee connesse alla loro presenza, l’al

Invece, l’adulto non presenta ali, ha una

sylviarum (acaro degli uccelli del nord),

goritmo in Tabella II può aiutare i coman

dimensione di circa 23,5 mm e può

l’Ornithonyssus bursa e l’Ornithonyssus

danti e i medici militari a capire rapida

sopravvivere solo pochi giorni senza

bacoti (acaro tropicale del ratto) sono

mente dove gli ectoparassiti tendano a

ospite (6).

ectoparassiti ematofagi simili tra loro per

nascondersi e quindi quale parte dei

Ovviamente, deve essere indagata la

morfologia e dimensioni (misurano

dormitori deve essere controllata ed

presenza precedente di animali o

attorno al millimetro di lunghezza). Ad

eventualmente

persone parassitate nello stesso edificio

eccezione dell’Ornithonyssus sylviarum,

L’esame diretto delle polveri ambientali

dato che questi insetti raramente si

che in genere vive permanentemente

può essere utilizzato, ma come esame di

spostano a grandi distanze se non

sull’ospite, sono visitatori notturni e

conferma dato che, seppur validissimo,

trasportati.

temporanei delle loro vittime e si nascon

richiede un laboratorio e un tempo di

Se il dormitorio è arredato con vecchi

dono nelle vicinanze dei loro nidi

attesa per i risultati (1).

mobili di legno, è possibile che sia

durante il giorno (5). La specie più

Inoltre, se l’artropodo è in grado di

presente un tarlo noto come Anobium

comune, ossia il Dermanyssus gallinae, è

trasmettere una malattia infettiva,

punctatum. Diversi artropodi come lo

diffuso in diversi paesi e può sopravvi

devono essere seguiti specifici protocolli

Sclerodermus domesticus, un imenottero

vere fino a 8 mesi senza nutrirsi (14).

per la diagnosi e il controllo epidemiolo

anche conosciuto come l’“amico degli

Quando la disponibilità di prede da

gico della patologia.

antiquari” e il Pyemotes ventricosus, un

parassitare diminuisce, come quando

Nell’attuale periodo storico, caratteriz

acaro, possono nutrirsi di larve del

alcune specie di volatili migrano verso

zato da una situazione politica in

menzionato tarlo. Quando questi artro

altri climi in specifici momenti dell’anno,

continua evoluzione negli scenari interni

podi si trovano in gran numero e vicino

il Dermanyssus gallinae può attaccare gli

ed internazionali, occorre che i militari

all’uomo, possono scambiare accidental

umani, specialmente se vivono vicino a

siano sempre in perfetta forma e pronti

mente una persona per una preda e

nidi di uccelli (5,15) (Fig. 2).

per l’impiego; ogni ritardo può essere

pungere senza prelevare sangue (3,4).

Considerando le caratteristiche degli

rischioso.

trattata

per

prima.

Poiché la sopravvivenza dipende dalla presenza dell’Anobium puctatum, questi possono sopravvivere anche per lunghis simo tempo in un luogo chiuso, mentre muoiono in pochi giorni senza tarli. Inoltre, esistono alcune differenze morfologiche e cliniche tra Sclerodermus domesticus e il Pyemotes ventricosus dato che l’esemplare femmina del primo può arrivare a misurare 24 mm e provoca lesioni velocemente dolorose e prurigi nose; (4) il secondo, invece, misura solo 0,2 mm e può non causare dolore, ma solo prurito (13), spesso associato al segno della cometa (11). Altri artropodi simili tassonomicamente allo Sclerodermus domesticus, come la

Fig. 2 Militare di 41 anni che notava, sul tronco e sugli arti, la comparsa di lesioni

Cephalonomia gallicola, possono condivi

pruriginose maculopapulose eritematose con punto emorragico. La foto

derne sia il comportamento che la mani

mostra l’avambraccio sinistro del paziente. L’uomo aveva dormito nudo e con

festazione clinica derivante quando

gli infissi spalancati in una stanza rimasta sigillata per qualche mese. Un’accu

parassitano l’uomo (7).

rata pulizia del balcone ha poi rinvenuto un nido di uccelli abbandonato.

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Conclusione

Cafiero MA, Viviano E, Lomuto M, Raele DA, Galante D, Castelli E. Dermatitis due to mesostigmatic mites (Dermanyssus gallinae, ornithonyssus [O.] bacoti, O. bursa, O. sylviarum) in residential settings. JDDG J Ger Soc Dermatology. 2018 Jul 1;16(7):904–6. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/ddg.13565

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Il reale impatto delle epizoonosi sul personale militare è probabilmente sottostimato e sono necessari ulteriori studi per stimare l’incidenza di tali problematiche dermatologiche in questa specifica popolazione. Anche se l’esame diretto delle polveri ambientali è comunque consigliato, i dati anamnestici e clinici sono cruciali per identificare velocemente l’artropodo responsabile: prima troviamo l’agente eziologico, prima i militari possono recu

perare l’efficienza operativa. Bibliografia 1.

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Disclosures: L’ Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 6 luglio 2022; rivisto il 6 agosto; accettato il 30 agosto 2022.

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Which arthropods could have survived the COVID-19 lockdown? A narrative review and an algorithm for indoor epizoonoses at the reopening of the military training centers Alessandro Laghi* Abstract Epizoonoses are dermatitis provoked by the temporary or permanent presence of ectoparasites on human skin; they can occur indoor, especially in buildings uninhabited for a long time. In Italy, during the COVID19 pandemic, the military training has been tempora rily unprioritized and some training centers and their dormitories have been emptied and closed. In their quarters, while humans were absent, some tiny animals thrived undisturbed: among them, some arthropods are now devious causative agents for indoor epizoonoses in the trainees. A systematic search was conducted on MEDLINE (PubMed) from inception to July 2022 using as keywords “military” and the arthropods most frequently responsible for indoor ectoparasitoses. Published articles with an English version available were included. The search strategy with “military” and “Cimex lectularius”/“Bed bug” as keywords retrieved only 3 pertinent articles. We developed an algo rithm to quickly identify the most probable agent causing an indoor epizoonosis in the military considering service members’ anamnestic and clinical data. A rapid identification of the pathogen agent is crucial in the war against these dermatological problems. Key Words: epizoonosis, diagnostic tool, COVID19, military training, survival, arthropods. Key Messages: • After the reopening of the quarters in the Italian military training centers, epizoonoses have become common among trainees: a rapid identification of the pathogen agent permits a fast fumigation and a quick recover of the operational efficiency. • Further articles should implement the scientific knowledge about indoor ectoparasitoses in service members.

Introduction

determined a natural selection among

SyndromeCoronaVirus2) cases are

arthropods and other tiny animals with

pushing commanders to activate military

During COVID19 (COronaVIrus Disease

parasitic behavior possibly present in

training centers and their quarters again.

19) pandemic, military training in Italy

these buildings: some died and some

In these environments uninhabited for a

has been temporarily unprioritized and

thrived undisturbed.

variable time (from weeks to months)

quarters in some training centers have

The uncertain Ukrainian political situa

spiders, scorpions, flies, wasps, and ticks

been emptied and closed for months. The

tion and the slow decrement of SARS

could have survived without feeding;

complete absence of food and people

CoV2

nevertheless, they are visible and quite

(Severe

Acute

Respiratory

* Cap., Department of Medicine, Dermatology and STDs Unit, “Celio” Military Polyclinic of Rome, Italy. Corresponding: Email: alessandro.laghi@esercito.difesa.it

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

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easy to find and to eliminate throughout

Articles with an English version available

reopening of the Italian military training

an extensive – and sometimes dangerous

were included.

centers (Tab. 2).

Results

Discussion

Epizoonoses are dermatitis provoked by

The results are shown in Table 1 (Tab. 1).

A systematic review was not possible to

the temporary or permanent presence of

Using the keywords “military” and

perform due to the shortage of specific

ectoparasites on the human skin (1).

“Cimex lectularius”/“Bed bug”, the

scientific articles about epizoonoses in

These dermatological issues, also known

search strategy retrieved 11 references:

the military. In the literature, the impact

as ectoparasitoses, are frequent outdoor

2 were not in English, 1 did not show any

of these cutaneous issues in service

but are possible even indoor in buildings

text, 5 were not pertinent, so only 3 arti

members is probably underestimated,

uninhabited for some months, like quar

cles were included.

but daily experience shows that they are

ters of the military training centers

Using the keywords “military” and

quite prone to develop ectoparasitoses,

during the SARSCoV2 pandemic.

“Pyemotes ventricosus” no appropriate

especially when employed in training

Cimex lectularius (bed bug), Pyemotes

articles were found. No results were

activities or deployed abroad (8,9).

ventricosus, Sclerodermus domesticus,

displayed using “Sclerodermus dome

Further studies are needed to compare

Cephalonomia gallicola, Dermanyssus

sticus” or “Cephalonomia gallicola” or

the real incidence of epizoonoses in mili

gallinae (poultry red mite) and fleas are

“Dermanyssus gallinae”/“poultry red

tary and civilian people.

considered the most probable respon

mite” or “Pulex irritans” and “military”.

A research highlighted the importance of

sible for indoor epizoonosis in Europe,

Considering the arthropods’ characteri

an integrated pest management support

able to survive for some months without

stics, we developed an algorithm to

against Cimex lectularius for the service

food or people (1–7).

quickly identify the most probable agent

members deployed abroad to limit infe

causing an indoor epizoonosis after the

station and the dispersal back to the their

cleaning. Instead, some arthropods are now devious causative agents for indoor epizoonoses in the trainees.

Aim of the study Tab. 1 Results The Table shows the articles retrieved in MEDLINE (PubMed) using the This study intends to investigate the scientific literature about indoor epizoo noses in the military. The secondary goal was to provide a specific and smart algo rithm to quickly individuate the most probable causative agents in Europe considering only service people’s anam nestic and clinical data.

specific keywords. Keywords used with

Articles

Articles not

"military"

displayed

in English

Cimex lectularius/bed bug Pyemotes ventricosus

Articles not

Articles

not available pertinent

Fulltext

included

Methods Sclerodermus A systematic search was conducted on MEDLINE (PubMed) from inception to July 2022. The keywords used were “military” and “bed

bug”/“Cimex

lectularius”

Cephalonomia gallicola Dermanyssus

“Pyemotes ventricosus” or “Sclero

gallinae/poultry red

dermus domesticus” or “Cephalonomia

mite

gallicola”

“Dermanyssus

gallinae”/“poultry red mite” or “Pulex irritans”.

domesticus

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

Pulex irritans

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Tab. 2 An algorithm to detect epizoonoses causative agents and to decide resulting actions: Considering service members’ anamnestic and clinical data, the Table indicates the most probable responsible arthropod for indoor epizoonoses in quarters recently reopened and it suggests the next steps.

Period without

Specific

Uncovered

military personnel cutaneous lesions skin involved

Up to 8 months

Up to 12 months

Breakfast, lunch, and dinner sign Breakfast, lunch, and dinner sign

Yes

Arthropod visible by naked eye

1 mm/ Yes

5 mm/ Yes

23,5/ Yes

Dermanyssus gallinae

needing to be checked

of contextual infectious diseases transmission

Drainpipes, windowsills, and

Yes

terraces

Cimex

Dark crevices and

lectularius

mattress seams

Still debated

Pulex irritans

carpets (or

Yes

humans/animals)

Comet sign

Yes

0,2 mm/ No

24 mm/ Yes

Punctatum Contextual presence of A.

agent

Possibility

Dark crevices and

Contextual presence of A.

Causative

dimensions/

Parts of the building

Punctatum

Pyemotes

Wormeaten

ventricosus

furniture

Sclerodermus

Wormeaten

domesticus

furniture

homes (8). Other Authors performed a

Actually, we consider quarters as poten

sing on the minimal anamnestic and

study about bed bugs strains collected

tially inhabited by Cimex lectularius

clinical differences between the specific

from several United States military

environments even if the military

arthropods’ infestation is advisable. In

installations in Korea (from 20092019)

personnel have not slept there for

Table 2 we propose an easytofollow

using a quantitative sequencing. They

several weeks (Tab. 2).

algorithm to recognize the most probable

found an high percentage of mutational

Interestingly, all the retrieved articles

responsible ectoparasite and to plan the

status conferring resistance to pyreth

focus on bed bugs, even if they are rarely

right fumigation without hesitation.

roids: they proposed to restrict the use of

found by direct indoor dust examination

In detail, only minuscule arthropods can

these insecticides (9).

in Europe (1): probably these ectopara

bite passing through clothes and only

Future research should disclose the best

sites are the most characterized and

insects without wings feed determining

approach and the most appropriate

famous and very easy to detect naked eye

three lesions in a linear pattern, corre

chemical products for bed bugs fumiga

(1,2).

sponding to the three main blood meals

tion in every country: ectoparasites

From the clinical point of view, an itching

(breakfast, lunch and dinner sign) (2).

eradication from a military base means

dermatitis presenting a vesicle or a

Instead, a hemorrhagic punctum from

to evacuate all the personnel and to steal

hemorrhagic punctum on the top of an

which a lymphangitis starts (comet sign)

precious time from training activities.

erythematousedematous

–

is a singular feature strongly linked to

A Chinese review investigated bed bug

either the arthropods try to take the

Pyemotes ventricosus epizoonoses (11)

resurgence around the world and consi

human blood or not – is the bestknown

(Fig. 1); this mite could be microscopi

dered military dormitories as highly

stigmata of epizoonosis (1). Although the

cally found for few days under the

risky environments for this infestation,

diagnosis is not difficult, the correct iden

hemorrhagic punctum (3).

since they are crowded and transient

tification of the causative agent(s) can be

Moreover, the possibility of a contextual

areas (10).

extremely challenging; therefore, focu

infectious disease transmitted during

papule

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

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Pulex irritans larvae, that measure about 0.6 mm and normally feed on organic debris, could resist dormant up to one year without hosts and could become an active and hungry bloodsucking adult. It is a wingless insect approximately 23.5 mm long. Pulex irritans adults can survive without feeding only for few days (6). Obviously, the former presence in the building of an animal or a person carr ying fleas should be investigated, since these parasites rarely move for long distances without their hosts. If the quarters have old furniture, Anobium punctatum, a woodworm, can proliferate. Different arthropods such as Sclerodermus domesticus, a cuckoo wasp, also known as “antiquarian's Fig. 1 A 30yearold woman complained about an itching sensation on her trunk. The Figure shows her right flank where a hemorrhagic punctum with a lymphan gitis (comet sign) was evident. In the room where the young lady had slept there were wormeaten chairs.

friend”, and Pyemotes ventricosus, a mite, can feed on Anobium punctatum larvae. When they are in a great number and close to people, they can sting the human skin accidentally without sucking

ectoparasitoses must be considered, but

vity reaction, a skin response may be

blood (3,4). Since their survival depends

the infectious agent must have survived

seen even a few days later (2).

on Anobium puctatum presence, they can

the quarters closure too.

Flea bites are associated to breakfast,

live until there are wormeaten furni

For instance, avian mites or fleas are

lunch and dinner sign too. These arthro

ture; they die in few days without

bloodsucking

pods usually live on their victims or

feeding.

transmit infectious diseases; instead, bed

hidden in warm and comfortable envi

The most important differences between

bug abilities in this field are still debated

ronment, like carpets or crevices and,

Sclerodermus domesticus and Pyemotes

(2).

when they sense the exhaled carbon

ventricosus are dimension and clinical

Cimex lectularius is an obligate blood

dioxide or the vibrations of the move

symptoms since Sclerodermus dome

sucking insect that presents the break

ment of a potential new prey, they use

sticus female measures 24 mm and

fast, lunch and dinner sign when it bites

their strong hindlegs to jump on. They

provokes a rapid onset erythematous

its hosts. It can live up to one year

generally provoke an itching dermatitis

edematous lesion with pain and itching

without blood meals, although some

on human exposed skin, especially on the

sensation (4) and Pyemotes ventricosus

authors suggest a shorter survival (128

legs, if the person is parasitized when

measures 0.2 mm and may not cause

days) (12). It resembles an apple seed

walking (6).

pain but only itching (13), sometimes

due to its wingless, flat, oval, darker

The most important species for human

associated with the comet sign (11).

brown appearance of about 5 mm in

pathology is Pulex irritans, although

Other arthropods taxonomically similar

length. It hides in dark crevices and in

Ctenocephalides felis (common in cats),

to Sclerodermus domesticus, such as

mattress seams and it feeds at night,

Ctenocephalides canis (in dogs) and

Cephalonomia gallicola, can share their

attracted by carbonic dioxide produced

Xenopsylla cheopis (in rats) can parasi

parasitic behavior and their clinical

by humans sleeping. Because skin lesions

tize humans too, since the preference is

presentation when they attacks human

could represent a delayed hypersensiti

not strict.

(7).

arthropods

able

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

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indoor dust examination can be used as confirmation test since it needs a labora tory and it is a timeconsuming proce dure (1). Additionally, if the arthropod can transmit an infectious disease, specific protocols must be followed to detect, eventually treat the infection, and limit its spread. In the current politically unstable scenario, we need our service members to be perfectly healthy and ready to work; every delay can be risky. Conclusion Fig. 2 A 41yearold service man noticed on his trunk and limbs some itching erythe matousedematous papules with a hemorrhagic punctum. The Figure shows his left forearm. He had slept naked with all the windows opened wide in a room closed for some months: a deepened cleaning revealed an uninhabited bird nest on the balcony.

The real impact of ectoparasitoses in military personnel is probably underesti mated and further studies are needed to estimate the incidence of these dermato logical issues in this specific population.

Avian mites, Dermanyssus gallinae

without feeding (14).

Although direct indoor dust examination

(poultry

Ornithonyssus

When the availability of its preys dimi

is still advisable, anamnestic and clinical

sylviarum (northern fowl mite), Orni

nishes, such as when birds move to other

data are crucial to quickly identify the

thonyssus bursa and Ornithonyssus

climates

behavior,

responsible arthropod: the earlier we

bacoti (tropical ratmite) are nonburro

Dermanyssus gallinae can bite humans,

find the causative agent, the faster para

wing, bloodsucking ectoparasites of

especially if they sleep near bird nests

sitized service members can recover.

similar shape and size (about 1 mm in

(5,15) (Fig. 2).

length). Excepting for Ornithonyssus

Considering the ectoparasites features

sylviarum, which usually lives perma

and the most common cutaneous reac

nently on its host, they are temporary

tions, our tool (Table II) can help

and nocturnal visitors of their victims,

commanders and military doctors to

hiding nearby during daytime (5). The

easily understand where the ectopara

most common species, Dermanyssus

sites live and come from and which part

gallinae, affects egg layers in several

of quarters needs to be checked and

country and can survive up to 8 months

possibly fumigated first. The direct

red

mite),

seasonal

Disclosures: The Author declares that he has no rela tionships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received July 6, 2022; revised August 6, 2022; accepted August 30, 2022.

G Med Mil. 2023; 173(1): 43-53

Informazione pubblicitaria

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Prospettive di cura della SARS-Covid-2 con Ossigeno-Ozono Terapia Helga Cosolo*

Chiara Riva Cavalletti De Rossi°

Riassunto Osservazione del processo di guarigione raggiunto attraverso una sintesi farmacopeica tradizionale e OssigenoOzono Terapia coadiuvante, suffragato dalla negativizzazione delle indagini strumentali (rxtorace, tc torace, ecotorace, spirometria ed analisi ematochi miche) in un paziente sintomatico per infezione da COVID 19. Parole chiave: GAEI, OSSIGENOOZONOTERAPIA, SARSCoV2, COVID19 Messaggi chiave: • L’ossigenoozono terapia, con una innovativa connotazione terapeutica più ampia, può es sere una strategia di supporto alle terapie farmacologiche nei pazienti affetti da COVID 19. • E’ una pratica medica autorizzata, economica, rapidamente efficace e gravata da scarsi effet ti collaterali.

Introduzione

mente i costi clinici di gestione ospeda

trice dell’azione farmacologica degli anti

liera.

retrovirali e dell’idrossiclorochina.

L’OssigenoOzono Terapia ( OOT) è una

Proprio nel periodo di massima criticità

Pazienti con dispnea severa, ipossia

pratica medica consolidata e sperimen

clinica, quando il COVID19 era assoluta

sistemica che richiedevano assistenza

talmente suffragata e corre data da ricca

mente aggressivo e quasi implacabile,

respiratoria, già dopo la prima sommini

bibliografia, che mostra di possedere un

essendo ignoti i meccanismi fisiopatoge

strazione di ozono hanno recuperato

potenziale risolutivo non trascurabile, è

netici dell’infezione virale, con lo spettro

l’autonomia funzionale respiratoria,

con fermato come l'uso appropriato di

sintomatologico più acuto, l’OOT è stata

migliorando di giorno in giorno fino ad

proossidanti come l'ozono conduca ad

proposta quale valida ed efficace stra

un gold standard di negativizzazione del

riparatore

tegia terapeutica nei pazienti non respon

tampone a sette giorni dal termine del

sull’organismo. Tale metodica attiva il

paradossale

effetto

ders cases alle altre terapie in base alle

ciclo di quattro Grande AutoEmoInfu

sistema

sione (➝ GAEI ).

riconosciute potenzialità traslazionali

umorale depresso, corregge in breve

immunitario

cellulare

stesse supportate dalla pratica medica.

l’ipossia prevenendo problemi vascolari

Tale approccio trae la sua base scientifica

sino a scongiurare la CID (Coagulazione

nelle riconosciute capacità della O2O3 di

Intravascolare Disseminata), accelera i

possedere: azione immunomodulatrice,

Generatore di Ozono a partire da ossi

tempi di guarigione, garantendo pronta

antinfiammatoria, trombolitica ed anti

geno medicale ovvero MEDICAL 99 IR

ripresa del paziente e riduce enorme

coagulante, di catalizzatore ed amplifica

unità portatile per ossigenoozonote

Materiali e metodi

* Ten. Col. Me. Ufficiale Addetto alla UOC di Chirurgia Policlinico Militare del Celio, Roma. ° Odontoiatria C.O.C.I. (Cenacolo Odontostomatologico Centro Italia) Corrispondenza: Email: cosolohelga@yahoo.it

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

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rapia ( Apparecchiatura Certificata

cina 500 mg, Nitazoxanide 500mg e Para

data 14 Maggio per tre giorni consecutivi

“dispositivo medico direttiva 93/42/CEE

cetamolo 1000 mg per 9 giorni a

in associazione alla terapia farmacolo

e S.M.I in classe IIA”) conforme ai proto

dosaggio pieno, all’aggravamento dei

gica descritta.

colli SIOOT.

sintomi si integra la terapia con Mespo

KIT PER GRANDE AUTOEMOINFUSIONE

rine 2 gr, Idrocortisone 25 mg, Clexane

IN OZONO TERAPIA

4000 U/I. In decima giornata viene sosti

•

SACCA SANO3 DA 400ml:

“Sistema

tuito il protocollo terapeutico presso il

Chiuso”

tra

Policlinico Militare del Celio ove il

Sacca/Trasfusore/Paziente

(elimina

paziente è stato ricoverato in UFES con:

contaminazioni

piperacillinatazobactam 2 gr EV, enoxa

ambientali del paziente) contenente

parina 4000 U/I S.C. per due, lopinavir

soluzione

ACDA

ritonavir 200 mg50 mg 2 cps per os die,

completa di Connettori “neddle free” e set

diflucan 400 mg in unica somministra

di prelievo sangue, primo sistema ad

zione. Viene sottoposto in loco ad RX

essere autorizzato dall’ISS idoneo per la

torace che attesta lo stato di polmonite

raccolta ed il trattamento di sangue,

bilaterale. Viene effettuato tampone

priva di ftalati (plastificanti), inerte all’o

nasofaringeo con metodica SARSCoV2

zono (senza distacco particellare).

RTPCR Real Time per la ricerca del

•

Trasfusore con filtro da 175 micron

COVID19 con esito positivo in data

completo di raccordo LLM;

5.5.2020.

AGO 18 G;

Viene trasferito con volo ad alto bio

zione

•

possibili

anticoagulante

Fase sperimentale

Assenza di aghi ad eccezione di quello

contenimento in Italia e ricoverato

dedicato al prelievo di sangue del

presso l’Unità Funzionale Emergenze

paziente (per eliminare i rischi infettivi

Speciali 1 del Celio per gli accertamenti

Inizia trattamento con ossigeno ozonote

legati a puntura accidentale).

del caso in data 12.5.2020. Al momento

rapia in data 14 maggio per tre giorni

•

Connessioni automatiche garanti

del ricovero l’esame obiettivo viene

consecutivi

scono chiusura ermetica dopo il

condotto con le limitazioni associate alle

•

distacco della siringa;

misure di biocontenimento ed all’utilizzo

SANO3 permette di effettuare tutte

di DPI. Il paziente appare in discrete

le operazioni necessarie per la GAEI

condizioni generali ed in buon compenso

in totale Assenza di coaguli ed

emodinamico, vigile, orientato nello

livello della Sacca e del set di

emboli gassosi;

spazio e nel tempo, collaborante disp

prelievo, si inizia il prelievo sino al

BILANCIA BASCULANTE.

noico ed apiretico (durante terapia anti

liv. C della Camera di Gocciolamento,

piretica), senza particolari rilievi obiet

si chiude il Regolatore di Flusso del

tivi eccetto che per l’apparato respira

Trasfusore, si continua il prelievo di

torio ove manifesta: “Dispnea a riposo.

sangue nella sacca in quantità stabi

Il paziente di sesso maschile, 45 anni, non

Emitoraci simmetrici, espandibili con

lita dal protocollo operativo appli

fumatore, allergico al polline, non deficit

difficoltà e tosse secca, difficoltà nella

cato, si chiude la clamp rossa;

G6PDH, anamnesi patologica remota

fonazione con tosse stizzosa all’eloquio,

negativa per patologie. Ha manifestato i

basi ipomobili, MV e FVT ipotrasmessi a

primi sintomi durante il suo servizio

livello medio basale”.

fuori area, con dispnea e febbre all’e

Viene sottoposto a EGA, emocromo e

sordio in data 3 maggio 2020; dopo due

chimica clinica, esame colturale dell’e

giorni, comparsa di mialgie diffuse, tosse

spettorato (positivo per Candida Albi

secca, anosmia e cefalea.

gans e Enterobacter Cloacae), TC torace

Trattato dapprima in loco con Azitromi

(Fig. 1). Inizia trattamento con OOT in

•

Caso clinico

Fig. 1 TC torace in condizioni di base In corrispondenza dei lobi infe riori irregolare consolidamento del parenchima con evidenza di broncogramma aereo, multiple aree di addensamento a “vetro smerigliato”

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

Si procede al prelievo dalla vena cubitale intermedia del braccio destro;

•

Si posiziona il Trasfusore sotto il

Si collega la siringa da 50 cc prece dentemente riempita con O2O3 a concentrazione di 35μg/ml, si inse risce la miscela di ozono nella sacca posta sulla Bilancia Basculante; ogni 50 cc di sangue viene ozonizzato con 50 cc di O2O3 fino a raggiungere 150 cc.

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 3

•

Raggiunti i 150cc di sangue perife rico ozonizzati con 150cc di miscela O2O3 a 35 μg/ml, prima di reinfon dere il sangue ozonizzato, si controlla che nel circuito ematico non ci siano bolle d’aria e/o coaguli;

•

Si apre il Regolatore di Flusso del Trasfusore;

•

Si procede ad infusione lenta 60/80 gtt/min;

se si osserva scrupolosamente il proto collo non ci sono effetti collaterali, qualora si procedesse ad infusione più rapida si potrebbero avere reazioni vagali come capogiro, o brividi per vero simile ipoglicemia, in tal caso basta rallentare il flusso e dare una caramella. Risultati A conferma della guarigione clinica l’esito dell’esame strumentale, radiolo gico, tipo TC TORACE AD ALTA RISOLU ZIONE, (Fig. 2) mostra che: “… attual

Fig. 2 TC di controllo a tre mesi dall’esordio della malattia.

mente risultano risolte tutte le altera

dell’olfatto e dell’appetito. Non si sono

zioni precedentemente segnalate. Non

palesati effetti collaterali di alcun genere.

sono evidenti falde di versamento pleu

I risultati terapeutici conseguiti sono

In questo caso clinico, esempio di molti

rico. Nei limiti della metodica non contra

persistiti anche a distanza di circa due

altri, si è potuto apprezzare l’altissimo

stografica non apprezzabili significative

mesi dal ricovero (Fig. 3). Tampone

potere terapeutico dell’ozono medicale,

linfoadenomegalie in sede ilomediasti

SARSCoV2 al 30052020 negativo.

che, contemporaneamente, ha agito

Considerazioni

nica”. Negli esami emoanalitici, inclusa l’emo

Tab. 1 Tabella dei parametri vitali.

gasanalisi (Tab. 1), si può evidenziare il percorso di progressivo miglioramento clinico fino ad arrivare alla guarigione

valore iniziale

Trattamento 1

Trattamento 2

Trattamento 3

con una ripresa della funzionalità immu

Temperatura corporea

37,2

36,8

36,00

35,5

nologica ed il totale recupero della

Glicemia

86,00

117

metrico (Tab.2) si evidenzia il completo

Creatinina

0,83

0,80

0,82

0,91

stato di guarigione così come nella TC di

Leucociti

60,7

85,5

70,8

Linfociti

27,8

8,5

19,6

22,2

Proteina C

6,2

1,0

0,25

1,54

Ddimero

146

pO2

84,2

83,2

89,1

99,1

funzione respiratoria. Nell’esame spiro

controllo (Fig. 2) a tre mesi dall’esordio della malattia SARSCoV2. Netto miglio ramento dei sintomi: remissione totale della dispnea, migliore capacità di movi mento in assenza di fatica, assenza di astenia, recupero del senso del gusto e

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

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come virusstatico impedendo l’adesione della proteina spike sulle cellule dell’or ganismo non solo polmonari ma anche dei parenchimi ghiandolari, dell’endo telio vascolare e dell’encefalo; conte stualmente ha agito come battericida ad ampio spettro e come antimicotico. Se ai più critici verrebbe spontanea l’os servazione che gli stessi effetti sono prodotti dai farmaci, si può aggiungere che ci siano delle importanti differenze: l’ozono non ha effetti collaterali a dosaggi controllati e specifici per il tipo di pato logia da curare, non crea assuefazione,

Fig. 3 Spirometria per valutazione post Covid, Idoneità SMI, PFR nella norma, DCCO nella norma (Paziente: Età: 45 Altezza 171 cm Peso: 78.0 Kg BMI: 26.67 Sesso: M).

non induce resistenza farmacologica e,

caso specifico, rafforza e potenzia il

ha azione antiossidante, dà ossigeno agli

mentre combatte, debella le infezioni

sistema immunitario, rigenera i tessuti

organi nobili quali cervello e cuore ed

(virali, batteriche, micotiche, parassitarie

stimolandone

all’organismo tutto.

e di patogeni opportunisti resistenti alla

migliora il microcircolo, impedisce la

farmacopeica tradizionale) come nel

formazione di trombi ed emboli settici,

stroma

cellulare,

Inoltre, lavora in sinergia con i farmaci.

Tab. 2 Funzionalità respiratoria. Spirometria

Ref

Pre Meas

Pre % Ref

FVC

Litri

4.34

5.51

127

FEV1

Litri

3.56

4.75

134

FEV1/FVC

109

PEF

L/sec

8.71

11.87

136

FEF25%

L/sec

7.56

9.36

124

FEF50%

L/sec

4.74

9.01

190

FEF75%

L/sec

1.95

3.33

170

FEF2575%

L/sec

4.08

7.28

178

Volumi polmonari TLC

Litri

6.58

6.83

104

Litri

2.00

1.32

RV/TLC

FRC N2

Litri

3.32

2.59

Litri

4.52

5.51

122

Litri

4.24

Diffusione

mL/mmHg/min

29.9

38.2

128

DL Adj

mL/mmHg/min

29.9

38.2

128

DLCO/VA

mL/mHg/min/L

4.54

5.43

120

DL/VA Adj

mL/mHg/min/L

4.54

5.43

120

Litri

6.58

7.03

107

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

Post Meas

Post % Ref

Post % Chg

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 5

L’ozono contribuisce ad intendere l’evo

ancora il danno al glicocalice non sia

luzione della terapia medica a partire dal

diventato irreversibile ed ancora nella

più nobile dei gas naturali: l’ossigeno

fase di una efficace risposta da parte

ozono appunto è puro, eclettico, straordi

della cellula endoteliale nella riparazione

nario nella sua efficacia in relazione alla

del danno a livello della struttura del

capacità del medico di saperlo utilizzare

cosiddetto matrisoma, ha consentito un

con scienza e coscienza, con perizia ed

pronto

attenzione verso il paziente e la sua

cliniche del paziente evitando il deterio

personale

ramento del microcircolo caratterizzato

risposta

trattamento.

ripristino

alterazione

delle

della

condizioni

L’ozono è dunque vivo, richiede una

grande sensibilità (non emotiva) da parte

emolisi , linfopenia, danno citotossico

del medico che lo somministra, necessita

autoindotto.

Bocci V., Luzzi E., Corradeschi F., Paulesu L., Di Stefano A. Studies on the biological effects of ozone: 3. An attempt to define conditions for optimal induction of cytokines. Lymphokine Cytokine Res. 1993 Apr;12(2): 1216. PubMed PMID: 8324077.

Hernandez Rosales F. A., Calunga Fernandez JL., Turrent Figueras J. Menendez Cepero S., Montenegro Perdomo A. 2005. Ozone therapy effects on biomarkers and lung function in asthma. Arch. Med. Res. 36, 549–554. PMID: 1669136.

Bocci V. Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medi cine? Br J Biomed Sci. 1999;56(4):2709. Review. PubMed PMID: 10795372.

Voter KZ., Whitin JC., Torres A., Morrow PE., Cox C., et al. Ozone exposure and the production of reactive oxygen species by bronchoalveolar cells in humans. Inhal Toxicol. 2001 Jun;13(6): 46583. PubMed PMID: 11445887.

coagulazione,

di rispetto, quando si raggiunge quell’e quilibrio perfetto tra dosaggio, tipo di somministrazione e personale risposta del paziente: si arriva prima alla guari gione definitiva.

Bibliografia

Conclusioni

I dati del nostro paziente trattato con OssigenoOzono terapia coadiuvante della farmaco terapia, testimoniano la validità di questo trattamento sperimen tale ormai divenuto ordinario in molti Policlinici Universitari e soprattutto nella

Bocci V., Valacchi G., Corradeschi F., Fanetti G. 1998. Studies on the biological effects of ozone: 8. Effects on the total antioxidant status and on interleukin8 production. Mediators Inflamm. 7, 313– 317.

Franzini M, Valdenassi L.,Tirelli U., et al. Oxygenozone (O2O3) immunoceutical therapy for patients with COVID19. Preli minary evidence reported, International Immunopharmacology, 88 (2020) 106879.

Hernandez Rosales F. A., Calunga Fernandez JL, Turrent Figueras J., Menendez Cepero S., Montenegro Perdomo A. 2005. Ozone therapy effects on biomarkers and lung function in asthma. Arch. Med. Res. 36, 549–554. PMID: 1669136. Bocci V. Ozonization of blood for the therapy of viral diseases and immunodefi ciencies. A hypothesis. Med Hypotheses. 1992 Sep;39(1):304. PubMed PMID: 1435389.

restitutio ad integrum della salute a livello di tutti gli apparati compromessi dall’infezione SARSCoV2. Data l’econo micità del trattamento e l’assenza di effetti collaterali, data la velocità di guari

Di Mauro R., Cantarella G., Bernardini R., Di Rosa M., Barbagalli I., et al. The Biochemical and Pharmacological Proper ties of ozone: The Smell of Protection in Acute and Chronic Diseases. Int J Mol Sci 2019 Feb1; 20(3) pii: E634 doi 10.3390 ijms20030634 Review PMID 30717203.

gione e la piena ripresa nel primo follow up, si può considerare sicuro ed affidabile trattamento non più salvavita ma in terapia ordinaria in tutte le fasi della

10 MartínezSánchez G., DelgadoRoche L., DíazBatista A., PérezDavison G., Re L. Effects of ozone therapy on haemostatic and oxidative stress index in coronary artery disease. Eur J Pharmacol. 2012 Sep 15;691(13):15662. doi: 10.1016/j.ejphar.2012.07.010. Epub 2012 Jul 13. PMID: 2279645 J Hazard Mater. 2009 Aug 15;167(13):101420. Epub 2009 Jan 31. PubMed PMID: 19261385.

malattia: dalla paucisintomaticità alla completa compromissione multi organo sino alla CID. Questa presentazione del caso clinico esaminata rappresenta un compendio sui meccanismi di azione diretti ed indiretti dell’ozono a livello vascolare del microcircolo, interessanti soprattutto i distretti arterioso, pre capillare, capillare e postcapillare. Infatti, il pronto ed immediato impiego dell’ozonoterapia sistemica quando

Disclosures: L’Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 24/10/2022; rivisto il 20/02/2023; accettato il 23/02/2023.

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

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Prospects for treating SARS-Covid-2 with OxygenOzone Therapy Helga Cosolo*

Chiara Riva Cavalletti De Rossi°

Abstract Observation of the healing process achieved by means of a traditional pharmacopoeia synthesis and adjuvant OxygenOzone Therapy, supported by negative instrumental investigations (chest Xray, chest CT, thoracic ultrasound, spirometry, and haematochemical analysis) in a patient symptomatic for COVID 19 infection. Keywords: MAJOR AUTOHAEMOTHERAPY (MAH), OXYGENOZONOTERAPY, SARSCoV2, COVID19 Key messages: • Oxygen ozone therapy, with an innovative broader therapeutic connotation, can be a strategy to support drug therapies in patients with COVID 19. • It is a licensed, inexpensive, rapidly effective medical practice with few side effects.

Introduction

ical criticality, when COVID19 was abso

already recovered respiratory functional

lutely aggressive and almost implacable,

autonomy after the first administration

OxygenOzone Therapy (OOT) is a well

the physiopathogenetic mechanisms of

of ozone, improving day by day until a

established and experimentally proven

the viral infection being unknown, with

gold standard of swab negativity seven

medical practice with a rich bibliography,

the most acute symptomatological spec

days after the end of the four Major Auto

which shows a not insignificant decisive

trum, OOT was proposed as a valid and

hemotheraphy cycles.

potential. It is confirmed that the appro

effective therapeutic strategy in patients

priate use of prooxidants, such as ozone,

who did not respond to other therapies

leads to a paradoxical reparative effect

on the basis of the acknowledged transla

on the organism. Such a method activates

tional potential supported by medical

Ozone generator from medical oxygen i.e.

the depressed cellular and humoral

practice. This approach draws its scien

MEDICAL 99 IR portable unit for oxygen

immune system, briefly corrects hypoxia

tific basis from the recognised capacity of

ozone therapy (equipment certified as

by preventing vascular problems and

O2O3 to possess immunomodulatory,

"medical

even averts DIC (Disseminated Intravas

antiinflammatory, thrombolytic and

93/42/EEC and class 2a medical device")

cular Coagulation), accelerates healing

anticoagulant action, and to catalyse and

in conformity with Italian Society for

times, ensuring prompt patient recovery,

amplify the pharmacological action of

OxygenOzone Therapy protocols.

and greatly reduces clinical costs of

antiretrovirals and hydroxychloroquine.

hospital management.

Patients with severe dyspnoea, systemic

MAJOR AUTOHEMOTHERAPY KIT

Precisely in the period of maximum clin

hypoxia requiring respiratory assistance,

•

* Lt.Col., MD, Surgery Unit, “Celio” Military Hospital, Rome. ° Dentistry C.O.C.I. (Odontostomatological Cenacolo Middle Italy) Corriesponding: Email: cosolohelga@yahoo.it

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

Materials and methods

device

400ml SANO3 BAG:

per

directive

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 7

"Closed System" between Bag/Transfu

Policlinico Militare del Celio where the

sion set/Patient (elimination of possible

patient was admitted to the Special

environmental contamination of the

Emergencies Functional Unit with:

patient) containing ACDA anticoagulant

piperacillintazobactam 2 g IV, enoxa

solution complete with needle free

parin 4000 U/I S.C. for two, lopinavir

connectors and blood collection set, first

ritonavir 200 mg50 mg 2 tabs per os in

system to be authorised by ISSIstituto

die, diflucan 400 mg in a single adminis

Superiore di Sanità (Higher Institute of

tration. He underwent onsite chest X

Health) suitable for blood collection and

ray, which confirmed bilateral pneu

processing, phthalate free (plasticisers),

monia. A nasopharyngeal swab using the

ozone inert (no particle detachment).

SARSCoV2RTPCR Real Time method

•

Transfusion set with 175 micron

was carried out for COVID19 with a posi

filter complete with MLL connector;

tive result on 5 May 2020.

18 G needle;

He was transferred by high biocontain

•

Absence of needles except for the one

ment flight to Italy and admitted to the

dedicated to taking the patient's blood

Special Emergencies Functional Unit 1 of

(to eliminate the infectious risks of acci

“Celio” for assessment on 12 May 2020.

dental puncture).

On admission, the objective examination

•

Automatic

connections

Fig. 1 CT scan of the chest in basic condition At the lower lobes irregular consolidation of the parenchyma with evidence of aerial bronchogram, multiple areas of "ground glass" thicke ning. •

The intermediate cubital vein of the

ensure

is conducted with the limitations associ

hermetic closure after detachment

ated with biocontainment measures and

of the syringe;

the use of PPE. The patient appears to be

below the level of the bag and the

SANO3 makes it possible to perform

in fairly good general condition and in

collection set, sampling begins up to

all the operations necessary for

good haemodynamic compensation,

level C of the drip chamber, the

Major Autohemotherapy in total

alert, oriented in space and time, dysp

transfusion set flow regulator is

absence of blood clots and gas

noeic and apyretic (during antipyretic

closed, blood collection continues in

emboli;

therapy), without any particular objec

the bag in the quantity determined

PLATFORM SCALE.

tive findings except for the respiratory

by the operating protocol applied,

right arm is harvested; •

system, where he shows: "Dyspnoea at Clinical case

rest. Symmetrical hemithorax, difficult

The transfusion set is positioned

and the red clamp is closed; •

expansion and dry cough, difficulty in

The 50 cc syringe previously filled with O O23 at a concentration of

Male patient, 45 years old, nonsmoker,

phonation with strident cough at speech,

allergic to pollen, no G6PDH deficiency,

hypomobile bases, VM and TVF hypo

ozone mixture is inserted into the

negative remote pathological history. He

transmitted at midbasal level".

bag placed on the platform scale;

first manifested symptoms during his

He underwent haemogasanalysis, blood

every 50 cc of blood is ozonated

outofarea service, with dyspnoea and

count and clinical chemistry, sputum

with 50 cc of O O23 until 150 cc is

fever at onset on 3 May 2020. After two

culture (positive for Candida Albigans

days, onset of diffuse myalgias, dry

and Enterobacter cloacae), chest CT scan

cough, anosmia and headache.

(Fig. 1). Start of treatment with OOT on

been ozonated with 150cc of O2O3

First treated on site with Azithromycin

14 May for three consecutive days in

mixture at 35 μg/ml, before rein

500 mg, Nitazoxanide 500 mg and Parac

combination with the described pharma

fusing the ozonated blood, it is

etamol 1000 mg for 9 days at full dose.

cological therapy.

checked for air bubbles and/or clots

35μg/ml is connected, and the

reached. •

in the bloodstream;

When the symptoms worsened the Experimental phase

•

Clexane 4000 I/U. On the tenth day, the

Start of oxygen ozone therapy treatment

•

treatment protocol was replaced at the

on 14 May for three consecutive days.

therapy

was

supplemented

with

Once 150cc of peripheral blood has

The Transformer Flow Regulator is opened;

Mesporine 2 g, Hydrocortisone 25 mg,

A slow infusion 60/80 gtt/min is given.

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

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If the protocol is scrupulously observed,

Tab. 1 Table of vital parameters.

there are no side effects. If a more rapid infusion is carried out, there may be

initial value

Treatment 1

Treatment 2

Treatment 3

37,2

36,8

36,00

35,5

vagal reactions such as dizziness, or

Body

chills due to probable hypoglycaemia, in

temperature

which case just slow down the flow and

Glycaemia

86,00

117

Creatinine

0,83

0,80

0,82

0,91

Leukocytes

60,7

85,5

70,8

Lymphocytes

27,8

8,5

19,6

22,2

Protein C

6,2

1,0

0,25

1,54

Ddimer

146

pO2

84,2

83,2

89,1

99,1

give a candy. Results Confirming the clinical recovery, the outcome of the instrumental, radiological examination, such as HIGH RESOLUTION THORAX CT, (Fig. 2) shows that: "... currently all previously reported alter ations are resolved. No layers of pleural effusion are evident. Within the limits of

ment up to recovery with a recovery of

disease. Clear improvement in symp

the noncontrast diagnostics, no signifi

immunological function and complete

toms: total remission of dyspnoea,

cant lymphadenomegaly in the ilomedi

recovery of respiratory function. The

improved exercise capacity in the

astinal area are appreciable".

spirometric examination (Tab.2) shows

absence of fatigue, absence of asthenia,

Haemoanalytical examinations, including

the complete state of recovery as the

recovery of the sense of taste and smell

haemogasanalysis (Table 1), show the

control CT scan (Picture 2) does three

and appetite. No side effects of any kind

course of progressive clinical improve

months after the onset of SARSCoV2

appeared.

The

therapeutic

results

achieved persisted about two months after admission (Fig. 3). SARSCoV2 swab as at 30052020 negative. Considerations In this clinical case, an example of many others, it was possible to appreciate the very high therapeutic power of medical ozone, which acted as a virusstatic by preventing the adhesion of the spike protein on the body's cells, not only in the lungs

but

also

the

glandular

parenchyma, vascular endothelium and encephalon. At the same time, it acted as a broadspectrum bactericide and anti fungal. While most critics could naturally argue that drugs produce the same effects, one may add that there are important differ ences. In fact, ozone has no side effects at controlled dosages specific to the type of Fig. 2 Control CT scan three months after disease onset

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

pathology being treated; it is not addic

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has antioxidant action, and provides oxygen to noble organs such as the brain and heart and to the body as a whole. Moreover, it works in synergy with drugs. Ozone contributes to the evolution of medical therapy from the noblest of natural gases: oxygenozone is pure, eclectic, of extraordinary efficacy subject Fig. 3 Spirometry for post Covid evaluation, fitness for service, PFT within normal, DCCO within normal (Patient: Age: 45 Height: 171 cm Weight: 78.0 kg BMI: 26.67 Sex: M)

to the physician's ability to know how to

tive; it does not induce pharmacological

as in this case, it strengthens and boosts

personal response to treatment. Ozone is

resistance; it fights and eradicates infec

the immune system, regenerates tissues

therefore alive; it requires great (non

tions (viral, bacterial, fungal, parasitic

by stimulating their cellular stroma,

emotional) sensitivity on the part of the

and opportunistic pathogens resistant to

improves microcirculation, prevents the

doctor administering it and requires

traditional pharmacopoeias). In addition,

formation of thrombi and septic emboli,

respect. When that perfect balance

use it with science and conscience, with skill and attention to the patient and his

Tab. 2 Respiratory function. Spirometry

Ref

Pre Meas

Pre % Ref

FVC

Litres

4.34

5.51

127

FEV1

Litres

3.56

4.75

134

FEV1/FVC

109

PEF

L/sec

8.71

11.87

136

FEF25%

L/sec

7.56

9.36

124

FEF50%

L/sec

4.74

9.01

190

FEF75%

L/sec

1.95

3.33

170

FEF2575%

L/sec

4.08

7.28

178

TLC

Litres

6.58

6.83

104

Litres

2.00

1.32

RV/TLC

FRC N2

Litres

3.32

2.59

Litres

4.52

5.51

122

Litres

Post Meas

Post % Ref

Post % Chg

Lung volumes

4.24

Diffusion mL/mmHg/min

mL/mmHg/min

29.9

38.2

128

DL Adj

mL/mmHg/min

29.9

38.2

128

DLCO/VA

mL/mHg/min/L

4.54

5.43

120

DL/VA Adj

mL/mHg/min/L

4.54

5.43

120

Litres

6.58

7.03

107

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between dosage, type of administration

recovery and full recovery in the first

structure of the socalled matrisome, the

and the patient's personal response is

followup, it can be considered a safe and

prompt and immediate use of systemic

achieved, definitive healing is achieved

reliable treatment that is no longer life

ozone therapy has allowed a prompt

more quickly.

saving but in ordinary therapy in all

restoration of the patient's clinical condi

stages of the disease: from paucisymp

tion, avoiding the deterioration of the

tomaticity to complete multiorgan

microcirculation

Conclusions

characterised

impairment up to DIC. This presentation

altered

The data of our patient treated with

of the clinical case examined represents a

lymphopenia and selfinduced cytotoxic

OxygenOzone adjuvant drug therapy

compendium on the direct and indirect

damage.

testifies to the validity of this experi

mechanisms of action of ozone at the

mental treatment, which has now

vascular level of the microcirculation,

become commonplace in many univer

mainly affecting the arterial, precapil

sity polyclinics and above all in the resti

lary,

tutio ad integrum of health at the level of

districts. In fact, when the damage to the

all the systems compromised by the

glycocalyx has not yet become irre

SARSCoV2 infection. Given the inex

versible and when the endothelial cell is

pensiveness of the treatment and the

still in the phase of an effective response

absence of sideeffects, the speed of

in repairing the damage at the level of the

G Med Mil. 2023; 173(1): 55-64

capillary

and

postcapillary

coagulation,

haemolysis,

Disclosures: The Author declares that he/she has no relationships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received October 24, 2022; revised February 20, 2023; accepted February 23, 2023.

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 1

L'eustress ossidativo a livello sistemico come arma ed il glicocalice a livello dell’endoteliale vascolare come bersaglio Valter Travagli*

Gerardo Tricarico**

Riassunto Gli esseri umani hanno sviluppato, nel corso della loro evoluzione negli ultimi 750.000 anni, sistemi aggiuntivi in termini di sicu rezza e sopravvivenza dai danni causati dal mondo esterno, grazie a sofisticati sistemi di riparazione del DNA, sistemi tampone e bilancia mento delle funzioni vitali per gli aspetti biochimici sia inorganici che organici. Negli ultimi anni è diventata sempre più evidente l'impor tanza dell'equilibrio proossidante/antiossidante a livello dei componenti cellulari e del metabolismo cellulare coinvolti nella proliferazione e nell'adattamento delle cellule, in particolare sui sistemi che attivano le vie trascrizionali finalizzate alla riparazione del DNA danneggiato. L'endotelio vascolare, e in particolare la porzione rappresentata dal glicocalice, rappresenta sempre più l'elemento caratterizzante a livello fisiologico e patologico. L'esposizione di queste cellule endoteliali a numerosi fattori nocivi, porta a danni al DNA con conseguenti alterazioni della funzione cellulare. D'altro canto, le stesse cellule hanno sviluppato nel tempo sistemi di "sopravvivenza" in grado di attivare una ripa razione epigenetica del DNA danneggiato, con ripristino della corretta funzione attraverso opportune vie trascrizionali, sia citoplasmatiche che nucleari. L'uso appropriato di proossidanti come l'ozono porta ad un paradossale effetto riparatore sull'organismo, con particolare enfasi a livello cardiovascolare. Inoltre, l'ozonoterapia potrebbe agire, in modo indiretto, sugli elementi corpuscolari del sangue, influen zando anche la triboelettricità del flusso circolatorio. E’ intenzione degli Autori presentare alcuni spunti di riflessione sull'ozono terapia sistemica come "arma della salute" mirata al glicocalice endoteliale vascolare. Parole chiave: Stress ossidativo; Ormesi; Endotelio vascolare; Glicocalice; Ozonoterapia sistemica; Riparazione del DNA. Messaggi chiave: • Tecniche terapeutiche innovative, applicabili sia nel contesto della guerra moderna sia nelle operazioni militari in tempo di pace. • Ricerca medica di base, con potenzialità traslazionali e di ricerca clinica con prevedibile impatto sulla pratica medica.

Introduzione

metallici) sia organici (es. glicemia,

sica delle cellule (1). Inoltre, i requisiti

ormoni) gli organismi umani hanno

dell’impegno fisico dovrebbero essere

Nel corso dell'evoluzione, negli ultimi

sviluppato meccanismi di difesa e di

alla base di uno degli obiettivi principali

750.000 anni grazie a sofisticati sistemi

sopravvivenza dai danni causati dal

dell'addestramento militare, vale a dire

di riparazione del DNA, sistemi tampone

mondo esterno. D'altra parte, l'adatta

l'adattamento (2). Inoltre, per quanto

e bilanciamento delle funzioni vitali sia

mento allo stress è il risultato dell’antica,

riguarda il trattamento terapeutico, a

per gli aspetti biochimici inorganici (es.

dal punto di vista evolutivo, teoria

volte il superamento esogeno dei limiti

pH, elettroliti, interazioni con gli ioni

dell'ormesi, basata su una risposta bifa

fisiologici di una biomolecola rappre

* **

Dipartimento di Biotecnologie, Chimica e Farmacia, Università degli Studi di Siena, Siena, Italy Struttura complessa a Direzione Universitaria Odontostomatologia, Presidio Ospedaliero Sant’Andrea, Vercelli, Italy

Corrispondenza: Email: valter.travagli@unisi.it; Tel: +39 0577 234317; Fax: +39 0577 234259

G Med Mil. 2023; 173(1): 65-76

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senta un criterio vantaggioso e anche se

impiegato l'ozonoterapia fin dai primi

AHT) può essere considerata un'arma

talvolta abusato, come ben rappresen

anni '60 (15). Inoltre, recentemente è

terapeutica massiccia. Si tratta di un trat

tato dal caso dei corticosteroidi (3).

stata presa in considerazione l'applica

tamento extravascolare ex vivo di sangue

Negli ultimi anni è diventata sempre più

zione dell'ozonoterapia nella medicina

autologo addizionato di anticoagulante e

evidente l'importanza dell'equilibrio

interventistica (16). La filosofia alla base

da reinfondere entro un breve periodo

proossidante/antiossidante a livello del

delle terapie bioossidative è semplice.

(circa 20 minuti) allo stesso paziente in

metabolismo e dei componenti cellulari

L'accumulo di tossine nell'organismo

modalità statica (7). Il potenziale tera

coinvolti nella proliferazione cellulare,

viene

dal

peutico di questo trattamento è ricono

nell'adattamento e nella riparazione del

processo di ossidazione, un processo in

scibile dai numerosi rapporti clinici. La

DNA. A questo proposito, sia i principi

cui una sostanza viene modificata chimi

Tabella 1 riassume l'uso comune della M

biochimici sia gli aspetti ormonali sono

camente per effetto dell'ossigeno. L'ossi

AHT da parte di ospedali militari o

ora autorevolmente descritti (4,5), anche

dazione scompone le tossine in anidride

comunque statali in una prospettiva

in termini di epigenoma che controlla le

carbonica e acqua e le elimina dall'orga

internazionale (Tab. 1) (2430).

informazioni e salvaguarda il DNA gene

nismo. Tuttavia, se il sistema di ossigeno

tico di base, fino ad arrivare alla recente

dell'organismo è debole o carente, il

Glicocalice come bersaglio

provocatoria affermazione di Sinclair

nostro corpo non può eliminare adegua

I cambiamenti nelle cellule endoteliali di

secondo cui "l'invecchiamento è una

tamente le tossine. Possono quindi verifi

pazienti con fattori di rischio per le

malattia, e questa malattia è curabile"(6).

carsi reazioni nocive, tra cui alterazioni

malattie vascolari possono fornire infor

La corretta applicazione di agenti chimici

del DNA, nonché stanchezza e un'ampia

mazioni utili su come il sistema vascolare

con effetto proossidante porta a un

gamma di malattie quando la scarsa ossi

risponde allo stress ossidativo (31). In

risultato paradossale sull'organismo. Tra

genazione è cronica. A parte la pletora di

particolare, la variazione del sangue nel

questi, un posto di rilievo è occupato

patologie da trattare, l'aneddotica e/o i

microcircolo espone i tessuti a molteplici

dall'uso terapeutico di miscele di gas

ciarlatani che danneggiano la credibilità

danni dovuti alla diminuzione dell'ossi

ossigenoozono, comunemente note

di questa branca della medicina rigenera

geno circolante, alla ridotta eliminazione

come ozonoterapia (7).

Da qualche

tiva, come primo aspetto c'è la necessità

di CO2 e tossine e alla mancata o ridotta

tempo, gli ambienti militari hanno

di operare secondo due criteri fonda

azione di controllo e prevenzione svolta

mostrato una certa conoscenza e inte

mentali: la standardizzazione e la docu

dai leucociti nei confronti di metaboliti e

resse per l'ozonoterapia. Secondo il

mentazione, a partire dalle accurate

informazioni utili al normale funziona

rapporto tecnico della NATO sugli inter

modalità di somministrazione. A questo

mento delle cellule. Inoltre, il glicocalice a

venti di medicina integrativa per il perso

proposito, sia l'infusione endovenosa di

livello dell’endoteliale vascolare contri

nale militare (8), l'ossigeno/ozono

soluzioni fisiologiche ozonizzate (soprat

buisce alla protezione vascolare, a

terapia è una terapia bioossidativa che

tutto in Russia), sia l'insufflazione rettale

seconda della localizzazione anatomica e

prevede la somministrazione di piccole

(soprattutto a Cuba) presentano criticità

delle condizioni patologiche (3236). Il

quantità di ozono nel corpo per la

intrinseche, a prescindere dal loro possi

glicocalice normale regola lo scorrimento

prevenzione e il trattamento delle

bile potenziale terapeutico (1720). Allo

fisiologico degli elementi corpuscolari

malattie. Per quanto riguarda gli aspetti

stesso modo, le applicazioni odontoia

del sangue ed il tono vascolare (37). La

normativi internazionali, la situazione è

triche che utilizzano l'ozono allo stato

perdita del glicocalice fisiologico causa

molto variegata e attualmente non

gassoso, disciolto in soluzioni acquose o

l'insorgenza di trombosi parietale e uno

esistono articoli aggiornati (9), ad ecce

derivati ozonizzati da matrici vegetali

squilibrio nel ripristino dell'endotelio

zione di qualche iniziativa nazionale (10

(21), così come le applicazioni topiche

vascolare (38, 39).

12).

nelle ulcere o nelle ferite del piede diabe

Se il danno alla cellula endoteliale coin

Storicamente, a parte l'uso topico di oli

tico (22, 23) possono essere considerate

volge il suo DNA, ciò non consente di rico

ozonizzati intorno alla seconda metà del

armi a portata ridotta. In relazione ai

stituire la normale struttura del glicoca

1800 (13) e l'uso di ozono gassoso per

requisiti di standardizzazione sopra indi

lice. Ne consegue che l'azione volta a

trattare le ferite durante la Prima Guerra

cati, solo la tecnica comunemente nota

ripristinare l'attività e la funzione del

Mondiale (14), medici tedeschi hanno

come autoemoterapia maggiore (M

glicocalice deve passare attraverso il

G Med Mil. 2023; 173(1): 65-76

normalmente

bruciato

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 3

cancro metastatico perché le cellule Tab. 1 Studi clinici sulla MAHT condotti presso ospedali militari o statali.

neoplastiche sono resistenti, anche se potrebbe avere effetti positivi come

Pathology (n. patients treated)

Stroke (70)

Infarto cerebrale acuto (43) Trapianto di dita (75)

Structure (Location)

contro le cellule tumorali.

Instituto de Neurología y Neurocirugía Departamento

Schematicamente, durante la MAHT, le

de Ozonoterapia del Policlínico Rampa, La Habana

specie reattive idrofile dell'ossigeno

(Cuba)

(ROS) ed i prodotti di ossidazione dei

Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command (China) The Third People’s Hospital of Cixi City (China)

lipidi (LOPs) sono generate in quantità controllate a causa della reazione tra il sangue intero e la miscela gassosa di ossi genoozono all'interno del dispositivo utilizzato per eseguire il trattamento tera

Marmara University (Turkey)

Ferite croniche (8)

Baqiyatallah University of Medical Sciences (Iran)

Ampia gamma di malattie acute e croniche e condizioni di emergenza (25)

loga citotossicità dei linfociti CD8+

Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del

Effetto preventive del l’ozono terapia nel COVID19 (71)

Ictus ischemico acuto (2,500; protocollo di studio)

terapia adiuvante in presenza di un'ana

peutico. Le azioni indotte dalla reinfu sione di sangue adeguatamente trattato con miscela gassosa di ossigenoozono sono in grado di attivare molteplici e diversi meccanismi d'azione, che agiscono

General Hospital of Shenyang Military Region (China)

nel tempo in modo continuo e sinergico, giustificando le indicazioni terapeutiche riportate nella (Tab. 2) (7, 42).

Kyiv City Clinical Emergency Hospital (Ukraine)

Prospettive biofisiche Un meccanismo a livello delle cellule dell'endotelio vascolare con trasforma

ripristino della normale funzione di

infettive. Infatti, l'ozono non entra nel

zioni del proprio ambito liquidocristal

sintesi delle proteine ribosomiali e della

sistema vascolare in quanto tale e quindi

lino è funzionale e fisiologicamente

corretta informazione genetica del DNA. Il

non può esercitare un'azione steriliz

concepibile (43). Di conseguenza, la fase

sistema dell'elemento di risposta antiossi

zante diretta sul sangue o sui tessuti.

di migrazione accelerata è necessaria

dante (ARE) rappresenta il sistema infor

D'altra parte, bisogna comprendere che

mente legata a un meccanismo di ridu

mativo epigenetico responsabile della

l'ozono è utile come immunomodula

zione della rigidità della membrana in

riparazione del DNA di base e dell'espres

tore, aumentando sia la velocità sia il

analogia al riarrangiamento delle mole

sione genica legata alla funzione di quella

volume della reazione immunitaria attra

cole nelle fasi colesterica, smectica e

particolare cellula endoteliale. Il legame

verso l'incremento del numero dei linfo

nematica dei cristalli liquidi (44). Tale

stress ossidativo cambiamenti struttu

citi T e, in caso di malattie infettive virali

comportamento modula gli scambi attra

rali e funzionali del glicocalice rappre

disseminate, aumentando la sottopopola

verso la sottile barriera della cellula

senta un'area interessante per la regola

zione di linfociti T CD8+. Tale fenomeno

endoteliale, il cui spessore non supera 1

zione glucoossidoriduttiva correlata con

segue un utile intervento sull'endotelio

µm. Inoltre, le transizioni di fase potreb

alcune patologie (40).

vascolare, molto probabilmente con il

bero verificarsi a causa dei cambiamenti

coinvolgimento del glicocalice corrispon

nella polarità a livello cellulare apicale a

Applicazioni terapeutiche dell’Ozono

dente, come evidenziato in molti altri

seguito dell’azione meccanica dello shear

terapia

casi, come la coagulopatia indotta da un

stress, esercitata dal flusso sanguigno sul

In primo luogo, è necessario sgombrare il

trauma (41).

glicocalice solidale con l'endotelio [45].

campo da un comune equivoco sull'im

Analogamente, l'ozonoterapia non ha

In altri termini, possiamo ipotizzare che i

piego dell'ozono terapia nelle malattie

un'attività antitumorale diretta nel

vasi sanguigni diventino dei conduttori

G Med Mil. 2023; 173(1): 65-76

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Tab. 2 Medical specialities in which MAHT has found application.

nel sangue sia della loro interazione con il glicocalice dell'endotelio vascolare in

Aerospace medicine llergy and immunology Anesthesiology

Haematology

Otorhinolaryngology

termini fisiologici ed eziopatogenetici. L’ obiettivo è piuttosto quello di suggerire

Infectious disease

Palliative care

un diverso punto di vista per la compren sione e il trattamento terapeutico delle

Intensive care medicine

Pediatrics

patologie in cui il danno ischemico cellu lare e tissutale è predominante, non solo

Physical medicine and

nelle malattie cardiovascolari che sono

rehabilitation

dilaganti e di grande impatto in termini

Angiology

Internal medicine

Bariatrics

Interventional radiology

Psychiatry

Cardiology

Medical biochemistry

Respiratory medicine

Clinical neurophysiology Colorectal surgery

Neonatology Nephrology

Reproductive endocrinology

socioeconomici, ma anche in tutte quelle patologie d'organo in cui il migliora mento sia della perfusione sanguigna sia degli scambi cellulalume intracapillare è compromesso.

and infertility

Nell'anno in corso, il tema di ricerca

Rheumatology

Related Diseases" è nato con lo scopo

"Glycocalyx in Physiology and Vascular dichiarato di presentare il ruolo del glico

Dermatology Emergency medicine Endocrinology

Neurology Obstetrics and gynaecology Oncology

Sports medicine

calice nella meccanotrasduzione vasco lare, nella permeabilità, nell'angiogenesi,

Stomatology

nonché l'alterazione di tale strato che riveste la superficie luminale delle cellule

Surgery

endoteliali vascolari che si verifica in varie patologie. Tuttavia, nonostante

Gastroenterology

Ophthalmology

Urology

l'elevato livello di approfondimento dei lavori, i dettagli delle cascate di segnala

Geriatrics

zione del glicocalice nella fisiologia e

Orthopaedics

nella patologia vascolare devono ancora essere chiariti (51). Considerazioni simili elettrici con una carica elettrica intrin

potrebbe agire sia indirettamente attra

sono state indicate in precedenza nel

seca e in grado di generare un campo

verso la produzione di molecole effettrici

numero tematico Glycocalyx in Human

magnetico, anche se molto piccolo.

ROS e LOPs sia direttamente attraverso il

Disease (52).

D'altra parte, in tutte le condizioni pato

trasporto di energia sulla triboelettricità

D'altra parte, in articoli pubblicati sulla

logiche in cui il glicocalice vascolare

del torrente circolatorio (47), influenzando

più prestigiosa rivista di fisiologia, i rego

perde le sue caratteristiche, e la cellula

anche gli elementi corpuscolari del sangue

lati processi di fuoriuscita vascolare di

non è in grado di ripararlo a causa di una

(48,49) coinvolgendo specificamente il

soluti o cellule e i processi di segnala

sintesi difettosa dovuta a un danno al

glicocalice, come confermato anche in

zione endoteliale che li controllano,

DNA, è plausibile una significativa varia

modelli in vitro (45, 50).

nonché il ruolo dell’acido ialuronico

zione delle proprietà tipiche tra i globuli rossi e la parete vascolare di vari distretti

come regolatore immunitario nelle Conclusioni

anatomici, con particolare interesse per

malattie umane, sono stati recentemente rivisti senza tenere conto del contributo

quelle porzioni del corpo in cui il flusso

Questo articolo non vuole essere una

del glicocalice (53,54). L'importanza dei

sanguigno è meno rapido (46).

rassegna esaustiva di tutti gli aspetti

radicali liberi nel controllo fisiologico

Riassumendo, il trattamento extracorporeo

relativi allo stato dell'arte sia degli

del sangue con una miscela ossigenoozono

aspetti biochimici delle reazioni redox

della funzione cellulare è ben nota (55) e

G Med Mil. 2023; 173(1): 65-76

questo potrebbe portare a un'ottimizza

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 5

zione dell'eustress ossidativo sistemico,

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colpiscano

bersaglio,

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MAHT: Major AutoHemoTherapy NRF2: Nuclear factor erythroid 2Related Factor 2 ROS: Reactive Oxygen Species

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Disclosures: L’Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 08.09.2022; rivisto il 25.10.2022; accettato il 22.02.2023.

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Systemic oxidative eustress as a weapon and vascular endothelial glycocalyx as a target Valter Travagli*

Gerardo Tricarico**

Abstract Human organisms have developed, during their evolution over the last 750,000 years, additional systems in terms of safety, and survival from damage caused by the outside world, with sophisticated DNA repair systems, buffering systems and balancing of vital functions for both inorganic and organic biochemical aspects. In recent years, it has become increasingly evident the importance of pro oxidant/antioxidant balance at the level of cellular components and cellular metabolism involved in cell proliferation and adaptation, espe cially on systems that activate transcriptional pathways aimed at repairing damaged DNA. The vascular endothelium, and in particular the portion represented by the glycocalyx, increasingly represents the typifying element at a physiological and pathological level. The exposure of these endothelial cells to numerous harmful factors, leads to DNA damage with subsequent alterations in cell function. On the other hand, the same cells have over time developed 'survival' systems capable of activating an epigenetic repair of the damaged DNA with restoration of correct function through appropriate transcriptional pathways, both cytoplasmic and nuclear. The correct use of prooxidants like ozone leads to a paradoxical restorative effect on the organism, with particular emphasis at the cardio vascular level. Moreover, ozone therapy could act, in an indirect manner, on the corpuscular elements of the blood, also affecting the tribo electricity of the circulatory stream. Food for thoughts of systemic ozone therapy as a “health weapon” targeting the vascular endothelial glycocalyx will be presented. Keywords: Oxidative stress; Hormetic effects; Vascular endothelium; Glycocalyx; Systemic Ozone Therapy; DNA repair. Key messages: • Innovative therapeutic techniques, applicable both in the context of modern warfare and in peacetime military operations. • Basic medical research with translational and clinical research potential with foreseeable impact on medical practice.

Introduction

adaptation to stress results to the

In recent years has become increasingly

hormesis theory, based on an evolu

evident

During evolution over the last 750,000

tionary ancient biphasic doseresponse

oxidant/antioxidant balance at the level

years, human organisms have developed

of cells (1). Also, physical task require

of cellular components and cellular

defence and survival mechanisms from

ments should be the basis for adaptation,

metabolism involved in cell proliferation,

damage caused by the outside world,

a main goal setting in military training

adaptation and DNA reparation. Both

with sophisticated DNA repair systems,

(2). As for therapeutic treatment, some

biochemical principles and hormetic

buffering systems and balancing of vital

times the exogenous exceeding of physi

aspects in this regard are now authorita

functions for both inorganic (eg pH, elec

ological limits of a biomolecule repre

tively described (4, 5), also in terms of

trolytes, metal ions interactions) and

sents an advantageous and sometimes

epigenome controlling information and

organic

abused criterion, as in the case of corti

safeguarding basic genetic DNA to

costeroids (3).

Sinclair's provocative statement that

(eg

glycaemia,

hormones)

biochemical aspects. On the other hand, * **

the

importance

pro

Department of Biotechnology, Chemistry and Pharmacy, University of Siena, Italy Complex Structure under the Direction of the Odontostomatology University, Sant’Andrea Hospital, Vercelli, Italy

Corresponding: Email: valter.travagli@unisi.it; Phone: +39 0577 234317; Fax: +39 0577 234259

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“Aging is a disease, and that disease is

wide range of diseases can result when

can be considered weapons with reduced

treatable.” (6). The correct application of

poor oxygenation is chronic. Apart from

range. In connection with the standard

chemical agents with prooxidant effect

the plethora of pathologies to be treated,

ization requirements indicated above,

leads to a paradoxical outcome on the

anecdotal evidence and/or quacks

only the commonly known as major auto

organism. Among these, a prominent

damaging the credibility of this branch of

hemotherapy (MAHT) can be regarded

place is occupied by the therapeutic use

regenerative medicine, as a first aspect

as a massive therapeutic weapon. It is an

of oxygenozone gas mixtures, commonly

there is the need to operate according to

ex vivo extravascular treatment in a

known as ozone therapy (7).

two fundamental criteria: standardiza

static model of autologous blood treated

For some time, military settings have

tion and documentation, starting from

with an anticoagulant to be reinfused

shown some knowledge and interest in

the accurate methods of administration.

within a brief period (about 20 min) to

ozone therapy. According to the NATO

In this respect, both intravenous infusion

the same patient (7). The therapeutic

technical report about integrative medi

of ozonated physiological solutions

potential of this treatment is recogniz

cine interventions for military personnel

(mainly in Russia), and rectal insufflation

able from the numerous clinical reports.

(8), oxygen/ozone therapy is a biooxida

(mainly in Cuba) have inherent criticali

Table 1 summarizes military or, at any

tive therapy that involves administering

ties, regardless of their possible thera

rate, stateowned hospitals commonly

small amounts of ozone into the body for

peutic potential (1720). Similarly, dental

use of MAHT in an international

the prevention and treatment of disease.

applications using ozone in its gaseous

perspective (Table 1) (2430)

As for the international regulatory aspects,

state, dissolved in aqueous solutions or

the situation is very varied and there are

ozonated derivatives from plant matrices

Glycocalyx as a target

currently no uptodate articles (9) except

(21), as well as topical applications in

Changes in endothelial cells of patients

for National propositions (1012).

diabetic foot ulcers or wounds (22,23)

with risk factors for vascular disease

Historically, apart from the topical use of pioneering medical administration of ozonated oils around the second half of

Tab. 1 Clinical studies concerning MAHT carried out at either military or stateowned hospitals

the 1800s (13) as well as the use of

Pathology

gaseous ozone to treat wounds during

(n. patients treated)

the First World War (14), licensed physi cians in Germany have used ozone therapy since the early 1960’s (15).

Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Stroke (70)

Moreover, application of ozone therapy in interventional medicine has been recently reviewed (16). The primary philosophy behind biooxidative thera pies had been a simple one. The accumu

Structure (Location)

Instituto de Neurología y Neurocirugía Departamento de Ozonoterapia del Policlínico Rampa, La Habana (Cuba)

Acute cerebral infarction (43)

Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military

Finger replantation (75)

The Third People’s Hospital of Cixi City (China)

Preventive effect of ozone therapy against COVID19 (71)

Marmara University (Turkey)

Chronic wounds (8)

Baqiyatallah University of Medical Sciences (Iran)

Acute ischemic stroke (2,500; study protocol)

General Hospital of Shenyang Military Region (China)

Wide range of acute and chronic diseases and emergency conditions (25)

Kyiv City Clinical Emergency Hospital (Ukraine)

Command (China)

lation of toxins in the body is normally burnt up by the process of oxidation, a process wherein a substance is changed chemically because of the effect of oxygen on it. Oxidation breaks the toxins down into carbon dioxide and water and eliminates them from the body. However, if the oxygen system of the body is weak or

deficient,

our

bodies

cannot

adequately eliminate toxins. Then, noxious reactions can occur, among them DNA alterations, as well as fatigue and a

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may provide useful information about

In fact, ozone does not enter the vascular

coagulopathy (41).

how vascular system respond to oxida

system as such and therefore cannot

Analogously, ozone therapy has no direct

tive stress (31). In particular, blood vari

exert a direct sterilising action on blood

antitumoral activity in metastatic cancer

ation in the microcirculation exposes the

or tissues. On the other hand, it must be

because neoplastic cells are resistant,

tissues to multiple damages due to the

understood that ozone is useful as an

even if it could have positive effects as an

drop of circulating oxygen, the reduced

immune modulator, increasing both the

adjuvant therapy where there is an anal

elimination of CO2 and toxins, and the

speed and the volume of the immune

ogous CD8+ lymphocytes cytotoxicity

lack of or reduced control and preven

reaction by increasing the number of the

against tumoral cells.

tive action carried out by leukocytes

Tlymphocytes, and in case of viral infec

Schematically,

regarding metabolites and information

tive disseminated diseases increasing the

hydrophilic reactive oxygen species

useful for the normal functioning of cells.

CD8+ Tlymphocytes subpopulation.

(ROS) and LOPs are produced in

Moreover, vascular endothelial glyco

Such a phenomenon follows a helpful

controlled quantities because of the reac

calyx contributes to vascular protection,

vascular endothelial intervention, most

tion between whole blood and the

depending on the anatomical location

likely with the involvement of the corre

gaseous oxygenozone mixture within

and pathological conditions (3236).

sponding glycocalyx, as evidenced in

the device used to perform the thera

Normal glycocalyx shows physiological

many other cases, like traumainduced

peutic treatment. The actions induced by

during

MAHT,

sliding of the corpuscular elements of the blood and regulates vascular tone (37). The loss of physiological glycocalyx causes the onset of parietal thrombosis, and imbalance in vascular endothelial

Tab. 2 Medical specialities in which MAHT has found application. Aerospace medicine

Haematology

Otorhinolaryngology

Infectious disease

Palliative care

Anesthesiology

Intensive care medicine

Pediatrics

Angiology

Internal medicine

Bariatrics

Interventional radiology

Psychiatry

Cardiology

Medical biochemistry

Respiratory medicine

restoration (38,39).

llergy and

If the damage to the endothelial cell

immunology

involves its DNA, this does not allow the normal structure of the glycocalyx to be reconstituted. It follows that the action aimed at restoring the activity and func tion of the glycocalyx must pass through the restoration of the normal function of ribosomal protein synthesis and correct DNA genetic information. The antioxi dant response element (ARE) system represents the epigenetic information system responsible for repairing the basic DNA and gene expression related to the function of that particular endothelial cell. The link oxidative stress structural and functional changes of glycocalyx represents an interesting area for glyco redox regulation related to diseases (40). Therapeutic applications of Ozone therapy First, it is necessary to clear the field of a common misunderstanding about the use ozone therapy in infectious diseases.

Clinical neurophysiology

Neonatology

Physical medicine and rehabilitation

Reproductive endocrinology and infertility

Colorectal surgery

Nephrology

Rheumatology

Dermatology

Neurology

Sports medicine

Emergency medicine

Obstetrics and gynaecology

Stomatology

Endocrinology

Oncology

Surgery

Gastroenterology

Ophthalmology

Urology

Geriatrics

Orthopaedics

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the reinfusion of blood adequately

could act both indirectly through the

Human Disease Theme Issue (52).

treated with gaseous oxygenozone

production of effector molecules ROS e

On the other hand, in articles published

mixture are capable of activating

LOPs and directly through energy trans

in the most prestigious journal in the

multiple and different mechanisms of

port on the triboelectricity of the circula

field of physiology the processes of regu

action, acting over time in a continuous

tory stream (47), also affecting the

lated extravasation of solutes or cells,

and synergetic manner, justifying the

corpuscular elements of the blood

and the endothelial signaling processes

therapeutic indications shown in (Table

[48,49] by specifically involving the

controlling them as well as the role of

2) (7, 42).

glycocalyx, as also confirmed in in vitro

hyaluronan as an immune regulator in

model (45,50).

human diseases have been recently reviewed without taking into account the

Biophysical perspectives A mechanism at the level of the vascular

contribution of the glycocalyx (53,54).

Conclusions

The importance of free radicals in the

endothelium cells with transformations of its own liquid crystalline behavior is

This paper is not intended to be a

physiological control of cell function is

functional and physiologically conceiv

comprehensive review of all aspects

wellknown (55) and this could lead to an

able (43). Accordingly, the accelerated

related to the stateoftheart of both

optimisation of systemic oxidative

migration stage is necessarily related to a

biochemical aspects of redox reaction in

eustress, with provision for diagnostic

mechanism of reduction of membrane

the blood and their interaction with the

investigations and personalisation of

rigidity in analogy to the rearrangement

glycocalyx of the vascular endothelium in

therapies. All in the hope that the avail

of molecules in the cholesteric, smectic,

physiological

etiopathogenetic

able medical weapons will hit the target,

nematic phases of liquid crystals (44).

terms. Our aim is rather to suggest a

leading to improved health conditions

Such a behaviour modulates exchanges

different viewpoint for the under

for human beings.

through the thin barrier of the endothe

standing and therapeutic treatment of

lial cell whose thickness does not exceed

pathologies where cellular and tissue

List of abbreviations

1 µm. Moreover, phase transitions could

ischaemic damage is predominant, not

ARE: Antioxidant Response Element

occur due to the changes in the apical cell

only in cardiovascular diseases that are

LOPs: Lipid Oxidation Products

polarity that the mechanical force of

rampant and very impactful in socio

MAHT: Major AutoHemoTherapy

shear stress, exerted by the blood flow on

economic terms, but also in all those

NRF2: Nuclear factor erythroid 2Related

the glycocalyx attached to the endothe

organ pathologies where the improve

Factor 2

lium (45). In other terms, we can assume

ment of both blood perfusion and cell

ROS: Reactive Oxygen Species

that blood vessels become electrical

intracapillary

conductors with an intrinsic electric

compromised.

charge and capable of generating a

In the present year, the research topic

magnetic field, albeit a very small one. On

“Glycocalyx in Physiology and Vascular

the other hand, in all pathological condi

Related Diseases.” originated with the

tions in which the vascular glycocalyx

stated purpose of presenting the role of

loses its characteristics, and the cell is

glycocalyx in vascular mechanotransduc

unable to repair it due to defective

tion, permeability, angiogenesis, as well

synthesis because of DNA damage, a

as the disruption of such a layer coating

significant variation in the typical prop

the luminal surface of vascular endothe

erties between blood corpuscles and the

lial cells occurs in various diseases.

vascular wall of various anatomical

However, despite the high level of depth

districts is plausible, with particular

of the papers, the details of glycocalyx

interest in those portions of the body

signalling cascades in the vascular physi

where blood flow is less rapid (46).

ology and pathology are yet to be clari

Summarizing, extracorporeal treatment

fied (51). Similar considerations were

of the blood by an oxygenozone mixture

indicated earlier in the Glycocalyx in

and

lumen

exchange

Disclosures: The Author declare that he has no rela tionships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received September 08, 2022; revised October 22, 2022; accepted February 22, 2023.

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G Med Mil. 2023; 173(1): 65-76

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SPUNTI DAL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE DI CENTO ANNI FA: 1923

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OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI BARI Contributo allo studio delle psicosi di guerra per il dott. Giovanni Piccoli, capitano medico. Nel non breve servizio al Collegio medico di Bari, praticando accertamenti sanitari ai fini della pensione a militari già congedati, mi è accaduto spesso di esaminare individui che furono riformati durante la guerra per alienazione mentale, ed ho osservato che in essi spesso si rilevava, dopo qualche anno dall'epoca della riforma, una sindrome diversa dalla forma morbosa psichica per la quale vennero eliminati, oppure presentavano scarsi reliquati di tale infermità, o sembravano addirittura guariti. Questi fatti si prestano a qualche breve considerazione che può costituire un modesto e non del tutto inutile contributo all'importante e difficile studio sulle così dette ‘psicosi di guerra’. Durante l'ultima campagna si è constatato con una certa frequenza, e ciò è notorio, che medici di grande valore, espertissimi nelle scienze frenologiche, hanno commesso vari errori nel giudizio diagnostico su psicopatici reduci dal fronte: qualche volta li hanno dichiarati affetti da demenza precoce, o da demenza paralitica, e sotto tale diagnosi furono riformati: mentre poi, dopo qualche tempo questi individui rinsavirono; tal' altra, hanno dichiarato, in un primo tempo, simulatori degli individui che presentavano delle sindromi di vere psicosi, i quali in seguito, s'intende, peggiorarono, per cui dovettero essere nuovamente ricoverati e ripresi in esame, e naturalmente essere riformali per alienazione mentale. E' naturale quindi che sorga subito la domanda del perché di tanti errori di diagnosi; specie nei primi tempi, e di tanta deviazione di giudizio medico in persone sì illustri. Il clinico si trovava forse dinanzi a certe forme di psicopatia, di alterazioni mentali non conosciute ampiamente, o per meglio dire, non conosciute intimamente, nelle circostanze più varie ed estese. E fu fatto il quesito, se esiste veramente una forma psicopatica nuova, manifestatasi in guerra. Molti non ammettono che vi siano caratteristiche ‘psicosi di guerra’. Certamente, se noi crediamo di trovare tipi clinici nuovi del tutto, sindromi caratteristiche che si differenziano nettamente dalle altre, e che sono fuori della comune esperienza di clinica mentale, certamente nulla troveremo. Ciò non di meno si è avuto modo di osservare frequentissimamente fra militari reduci dalla zona di guerra alterazioni psichiche notevolmente definite per la etiologia, e specifiche per la figura complessiva e per gli esiti e per il trattamento curativo. Queste furono chiamate ‘psicosi di guerra’. Non è che queste forme psicopatiche siano da considerarsi nuove: nò, perché già note fin dal tempo di pace; però esse assunsero una fisionomia caratteristica. Le follie che si riscontrarono nei reduci di guerra furono forme già conosciute dalla patologia mentale, però mai si sono presentate a noi così numerose, così definite, così accentuate, come durante la guerra. Furono sindromi che avevano la caratteristica di verificarsi in soggetti che non avevano mai rivelato in precedenza alcun segno, e che forse, se non ci fosse stata la guerra, non le avrebbero ma presentate, e che avevano un'apparenza impressionante perché costituite da quadri clinici imponenti, ma che poi, e questo è l'importante e il peculiare, in tempo relativamente breve si attenuavano e si emendavano anche. I.- Etiologia delle psicosi di guerra. - La vita di guerra sottopone il cervello umano a condizioni sfavorevolissime che turbano in modo più o meno profondo la funzione nervosa e psichica degli individui. I fattori principali che generano tali psicosi si possono raggruppare a tre: lo strapazzo fisio-psichico; il fattore emotivo; il fattore tossico. 1. Lo strapazzo fisio-psichico. - Chi è stato come lo scrivente in trincea, può farsi un concetto esatto intorno alla vita che ivi si conduceva. Spesso, per ragioni imprescindibili, cambiava il ritmo della vita. Di notte si mangiava, perché solo di notte poteva giungere il rancio confezionato parecchie ore prima in località arretrate e distanti dalle prime linee: spesso si soffriva la sete, specie se di estate. Il turno di sentinella, di pattuglia e di corvè spossava: si doveva aspettare la notte per soddisfare certi bisogni corporali.

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Il fango della trincea, l'umidità, il freddo dei ricoveri in inverno; l'afa, il caldo, il fetore in estate; i numerosi parassiti che infastidivano e impedivano di riposare: a ciò si aggiunga la deficienza del sonno riparatore. I turni di riposo nelle retrovie erano sì gravosi e penosi per le fatiche, che la truppa preferiva talvolta la vita terribile e pericolosa della trincea. A tutto questo si unisca il pensiero dei genitori, dei figli e della consorte lontani, forse malati, in preda spesso a difficoltà economiche. Tutti questi fatti producevano nell'individuo un esaurimento delle condizioni fisiche e delle facoltà psichiche. 2. Il fattore emotivo. - La continua esposizione al tiro delle artiglierie e delle bombarde e delle bombe di aeroplano, il non potersi muovere senza essere presi di mira dal fucile della sentinella nemica, il passare continuamente sotto il tiro della mitragliatrice per recarsi da un posto ad un altro, per necessità e per eseguire degli ordini: lo stesso rumore fragoroso dei proiettili, specie dei grossi calibri, che scoppiavano, e lo sconvolgimento delle trincee colpite dai proiettili, il ferimento e la morte dei vicini, dei compagni o amici carissimi: e ciò nel periodo di calma, di tregua. Nel giorno del combattimento poi, il bombardamento incessante che sbalordiva l'angosciosa attesa dell'ordine di slanciarsi all'assalto, l'uscita dalla trincea, la corsa fremebonda, la sosta sotto il fischiare delle pallottole, tra lo scoppio fragoroso dei proiettili di ogni calibro, la lotta per il possesso della posizione nemica, la vista e il lamento dei feriti che invocavano soccorso, lo spettacolo macabro dei cadaveri mutilati. Sono questi i fattori emotivi che scuotevano e fiaccavano la fibra nervosa. 3. Il fattore tossico. - L'alcool veniva consumato oltre misura sotto forma di vino e di liquori: e ben lo sanno i nostri vivandieri, che accumularono, con questo genere di vendita, delle vere ricchezze. Moltissimi astemi divennero bevitori. Inoltre il tabacco era consumato in maggior quantità dell'usuale: molti, che erano refrattari al fumare, contrassero in zona di guerra tale vizio e divennero impenitenti fumatori. Si aggiungano le infezioni e le lesioni acute e croniche dei vari visceri, che, se non davano sintomi o disturbi appariscenti, passavano spesso inosservate e sopportate per lungo tempo, intossicando l'organismo. Questi tre fattori, non operano separatamente, ma assieme, ed è difficile lo sceverare quali agiscono in maggior misura e quali in misura minore. E tutti, direttamente o indirettamente, portano un perturbamento che influisce potentemente sulla funzionalità delle cellule cerebrali. II. - Sindromi in rapporto ai fattori su esposti.- In rapporto ai tre fattori su menzionati, si svolgono peculiari sindromi neuro-psichiche. Per solito, quando predomina lo strapazzo fisio-psichico, si determinano nel soggetto fatti astenici con episodi di ‘stati sognanti’ vaghi, fenomeni stuporosi. Il fattore tossico è piuttosto irritativo, accentua il lato fantasmagorico dei sogni e dei deliri, accentua le allucinazioni su fondo di ottusità mentale; è causa dei deliri allucinatori. Il fattore emotivo provoca tutti i fenomeni inerenti alla emotività depressiva e paurosa. III. Tipi di predisposizione individuale. - 1° Costituzione psico-nevrastenica. - Esistono senza dubbio delle caratteristiche individuali di predisposizione. Secondo il Dupré, il tipo predisposto a risentire fortemente lo strapazzo fisio-psichico sarebbe l'ordinario psico-nevrastenico. Questi è dominato dal senso penoso di fatica, facilmente si esaurisce, sia nello sforzo fisico che in quello intellettuale presenta quindi cefalea, insonnia, astenia generale, disturbi digestivi e conseguente dimagramento: si nota inoltre palpitazione di cuore, polso frequente con bassa tensione; anche la temperatura è meno elevata. Tutti o moltissimi tra le vicende della guerra possono fiaccarsi per il superlavoro, essere degli esauriti e resi inadatti a coordinate azioni, ma la psiche rimane integra. Vi sono invece alcuni, di cui ho testè parlato, che insieme alle note di affaticamento psico-nervoso, hanno qualche cosa in sè di ‘costituzionale’, per cui più che esauriti sono in preda a di squilibrio psichico. 2° Costituzione emotiva. - I soggetti a costituzione emotiva sono dominati dalla riflessività nervosa e dalla grande impressionabilità morale. Essi presentano delle stigmate neuro-psichiche, quali: riflessi cutanei e tendinei esagerati, iperestesie sensoriali, iperestesie cutanee, topalgie, dermografismo pronto e persistente, forte impulso cardiaco, polso frequente, teso; disturbi delle secrezioni organiche (salivazione abbondante, sudori profusi), tremori, spasmi, tic, incertezze dei movimenti, talvolta andatura spastica. Per solito sono di umore triste, e se qualche volta sono allegri, tale stato è passeggero. Talvolta sono espansivi, talvolta sono racchiusi in sè stessi; presentano in una parola quella che si

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suol chiamare ‘affettività ciclotimica’. Impressionabilissimi, cadono spesso in crisi di angoscia che talvolta è transitoria, episodica, talvolta invece la crisi è intima, centrale. Gli emotivi, dal lato sociale, in rapporto con gli altri uomini, sono timidi d'ordinario. Presentano spesso fenomeni fisio-psichici simili a quelli della paura: facili arrossamenti nel volto, tachicardia con senso di ambascia alla regione precordiale, esitazione di contegno, di pensiero, di azione. Essi sono degli ipersensitivi in genere e possono essere simpatetici quando si affidano e si confidano negli altri, o paranoidi quando chiusi in sé, diffidano degli altri. Il lato poi manchevole in essi, è nel diminuito potere della volontà: sono degli ipobulici. 3° Costituzione con predisposizione all'intossicamento. - E' difficile, anzi è impossibile stabilire, stando alle cognizioni attuali, le caratteristiche individuali di predisposizione ai fatti tossici. Molti non lo affermano. E' fuor di dubbio però, e la clinica lo dimostra, come vi siano dei cervelli che resistono più o meno alle intossicazioni. E' notorio che durante un accesso febbrile ad una data temperatura non tutti delirano, e se il delirio si presenta, è a forma più o meno accentuata a seconda degli individui. Non tutti reagiscono allo stesso modo ai tossici come l'alcool, il tabacco, e ai vari farmaci. Mentre alcuni sopportano senza avvertire nessun senso di ebbrezza, grandi quantità di alcool, altri invece, da piccole dosi, ne risentono subito l'effetto inebriante. Vi sono degli individui che non sono riusciti mai ad assuefarsi a fumare certe specie di tabacco a forte contenuto nicotinico per i sintomi violenti di avvelenamento che ne risentono; molti altri provano invece una sensazione piacevole. IV. L'instabilità mentale. - Le condizioni che si verificano costantemente nella vita di guerra, quali le intossicazioni (alimentari, batteriche), le emozioni gravi, e il superlavoro, turbano nella maggior parte degli individui il sistema nervoso, ma non le attività psichiche. In alcuni invece, quei fattori sono causa di quello stato che i clinici chiamano ‘instabilità mentale’, nel quale i poteri superiori del raziocinio e della volontà si sono indeboliti, sono lievemente oscillanti, depressi e dalla sfera istintivo-sentimentale sorgono esplicazioni psichiche automatiche, disordinate, per cui il contegno dell'individuo è mal sicuro e il carattere mutevole, contradditorio. Però in questi, per solito, oltre all'esaurimento cerebrale e alla depressione delle facoltà superiori psichiche, all'infuori di qualche fatto automatico di estrinsecazione interna che qualche volta può seguire, null'altro si determina e i fenomeni sono fugaci. Molti uomini d'intelletto e di animo elevato, mediante il sentimento del dovere, o il senso della responsabilità, possono riuscire a dominare tale instabilità. Ma in certi individui anormali e neurosici, l'instabilità mentale è più accentuata, compiuta, tipica. In generale predisposti alla psicosi di guerra sono tutti i neurosici, i quali presentano in fondo delle ‘deviazioni caratteristiche di sviluppo psichico individuale’. In essi, sotto l'azione dei diversi fattori della vita bellica, si determinano, oltre che delle vere instabilità, spesso dei veri accessi confusionali. Gli psiconeurastenici e gli individui a carattere ansioso emotivo, che sono nevrosici, sia gli uni che gli altri, caddero difatti facilmente in disordini psichici durante la guerra. Sembra che essi siano i più predisposti alle psicosi di guerra, le quali si esplicano con sindromi caratteristiche in cui si accentuano maggiormente e in forma morbosa i caratteri patologici che le distinguono. V. Sindromi delle psicosi di guerra. - Lo psico-neurastenico è un carattere instabile per natura; sotto l'azione dell'affaticamento, delle emozioni e dei fattori tossici, tale instabilità aumenta, si aggrava. In esso domina il senso di astenia, preoccupazioni ipocondriache ed interpreta le proprie sensazioni interne con caratteri paurosi strani. Nello psicastenico originario costituzionale si nota disquilibrio più che astenia; in quello di guerra, invece, predomina l'astenia, l'abbattimento. L'ansioso emotivo possiede una sensibilità esagerata, inquieta con i poteri volitivi deboli di fronte a tanta impressionabilità di animo. E' difficile distinguere i tipi su descritti sotto le comuni follie di guerra. Sotto l'azione degli stimoli patogeni della vita bellica si determinano in tali individui forme di instabilità mentale o addirittura la sindrome con fusionale nei suoi molteplici o ulteriori sviluppi con grande varietà dei quadri psico-morbosi ed anormali. Si osservano quindi arresti, stupori di apparenza amenziale, ovvero indebolimenti mentali che fanno

G Med Mil. 2023; 173(1): 79-84

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credere l'individuo affetto da demenza precoce o paralitica. In altri casi si integrarono deliri molteplici e diversi. Si verificarono, specie nei primi tempi, sindromi di psicosi terrifica, il cui contenuto psichico era dato da episodi, impressioni di guerra. Queste ultime forme si manifestarono più frequentemente nella guerra libica, mentre in questa ultima, predominarono le forme di arresto, lo stupore, Ciò forse a causa delle forti intense emozioni (scoppi di grossi calibri, di bombarde) che si verificarono in questa guerra mondiale; mentre in quella libica predominava nei militari un incubo pauroso; v'era il timore dell'insidia, della sorpresa in mezzo all'oasi o nel deserto, il terrore di rimanere, specie se ferito, nelle mani dei beduini inumani e fanatici, per cui questo preoccupante stato di animo produceva delle ‘reveries allucinatorie terrifiche’. Una caratteristica di queste psicosi di guerra, come già ho accennato, è che esse costituiscono più che altro delle sindromi, dei quadri, degli episodi, anziché delle vere follie come si osservano in tempo di pace, specie nelle forme ebefreniche o paranoidi o confusionali; erano transitorie: di fatti in un tempo piuttosto breve si attenuavano ed anche si emendavano. Nelle persone intellettuali, come si è veduto, predominavano quadri depressivi di tristezza, di sconforto; negli individui, incolti, invece, i fenomeni pseudo-confusionali. Vi è un concetto di psichiatria generale, che assurge ormai ad assioma, ed è che non si diventa folli compiuti senza preparazione lunga, biologica, ossia senza predisposizione. La vita bellica è stimolo, non elemento generatore di follia. Solo qualche volta in speciali condizioni può essere fattore e stimolo insieme. La vita di guerra dunque sniderebbe alcune predisposizioni, per cui senza di essa, molti soggetti che prima non avevano presentati disturbi evidenti, molto probabilmente non ne avrebbero mai avuti, almeno in modo così chiaro, se non ci fosse stata la guerra. Molti di questi folli si rilevano nei grandi sconvolgimenti o bellici o sociali (rivoluzioni, sommosse), o naturali (terremoti, nubifragi, naufragi, eruzioni vulcaniche, ecc.). La guerra è perciò un forte reattivo per le costituzioni neuropsichiche, provocando lo squilibrio dei sistemi instabili. Dagli psicopatici di guerra si devono distinguere i soggetti portati a forme vesaniche, classiche, come manie, lipemanie, follie circolari, paranoie, demenze primitive, ecc., nei quali la vita di guerra fu una causa occasionale determinante perché la follia in essi era già preformata: e in essi la follia è grave, stabile, mentre negli psicopatici di guerra è di breve durata, perché emendabile. In questi non vi è spezzato o pervertito gravemente ogni legame con l'ambiente morale esterno: essi sono suscettibili di emendamento mediante quella terapia razionale, di cui è fautore convinto Paolo Dubois. Nell'esaminare al Collegio medico questi ex militari già riformati per malattie mentali, mi è occorso di constatare che alcuni di essi i quali furono già giudicati affetti da demenza precoce, in seguito poi guarirono. Doveva trattarsi certamente, come l'esperienza ha poi dimostrato, di una pseudo-demenza precoce, impossibile forse a differenziare durante la fase clinica. La pseudo-demenza si distingue dalla vera demenza precoce, perchè mentre questa è inemendabile o quasi, quella invece si reintegra più o meno completamente. Essa deve considerarsi nelle sue molteplici varietà come una vera psicosi di guerra, perchè sul fondo di una difettosa costituzione cerebrale, cause affaticanti, tossiche ed emozioni violente, inducendo forse dei perturbamenti funzionali nelle glandule endocrine, producono quadri schizofrenici vari in cui predominano, per lo più, forme di arresto, o ad apparenza confusionale, ma di natura transitoria, perduranti probabilmente per tutto il tempo in cui agiscono quelle cause intossicanti. I psicopatici di guerra, tolti adunque dall'ambiente bellico, e da quello militare in genere, ritornati alla vita tranquilla presso le loro famiglie, migliorano e guariscono. Così quando dopo qualche anno, vengono sottoposti a richiesta delle loro famiglie a visita collegiale ai fini della pensione, non si trovano più, almeno in gran parte di essi, quei sintomi che caratterizzano la forma morbosa psichica per la quale vennero riformati. Sono abbastanza lucidi, attenti, bene orientati nel tempo e nello spazio, non presentano idee deliranti in atto o disturbi sensoriali, rispondono esattamente alle domande che gli si rivolgono. Però tenendoli in osservazione per qualche tempo, scrutandoli attentamente nel loro intimo, esaminando il loro contegno, chiedendo informazioni sul loro modo di comportarsi in famiglia, in società, sulla loro attività al lavoro, noi

G Med Mil. 2023; 173(1): 79-84

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 5

ritroviamo in essi quasi sempre qualche reliquato psichico della pregressa forma morbosa, qualche lieve deficit mentale, quello speciale stato d'instabilità mentale. Si rileva in essi per solito una costituzione psico-nevrastenica o ansiosaemotiva, costituzione che l'ebbero sempre anche prima della guerra, perché inerente alla loro natura, quantunque in forma poco accentuata. Certamente tali individui ricadrebbero se fossero riportati, specie se improvvisamente, nell'ambiente della vita guerresca. VI. Simulatori. - Alcuni medici egregi, per un preconcetto già in essi formato, radicato, credono che questi individui guariti o apparentemente guariti, furono tutti dei simulatori. Il simulatore, è ormai asso dato, è un individuo dalla personalità instabile: d'ordinario è un deficiente morale o un amorale. E' stato dimostrato l'esistenza in essi di una costituzione degenerativa patologica. I folli, come a tutti è noto, hanno una resistenza incredibile a digiuni prolungati, a gridare, a tenere delle posizioni incomode: ebbene qualche simulatore è riuscito ad imitare perfettamente tutto questo; è da considerare però che per costoro dal simulare all'esser folle è breve il passo. Come è risaputo del resto che gli stessi folli simulano spessissimo: si credono sani di mente, e simulano degli atteggiamenti, e un contegno che credono psicopatico, e ciò a scopo di loro difesa. I simulatori devono adunque ritenersi degli psicopatici veri e propri. Talvolta è accaduto che una tenace protratta simulazione conducesse a vera follia. Ho veduto, quand'ero in prigionia in Austria, alcuni ufficiali che ebbero la costanza di simulare per lunghi mesi uno stato di pazzia, riuscendo allo scopo prefisso di rimpatriare come invalidi: ma dal loro aspetto, dal loro contegno anche con amici intimi provati, dal modo di comportarsi anche dopo il ritorno in patria, ho buona ragione di credere che qualcuno di essi era divenuto folle davvero. Ciò si spiega ammettendo in questi ultimi una vera e grave predisposizione, accentuata dalla vita di guerra prima, e da quella della prigionia in seguito: e poi quella specie di autosuggestione, che potrebbe chiamarsi come ben disse qualche autore ‘ autointossicazione psichica’, fece il resto. Non si devono confondere questi simulatori, che sono dei veri malati psichici, dagli altri che si possono chiamare, per distinguerli da quelli, ‘volgari simulatori’ e che tutti hanno veduto, specie durante la guerra, compiere atti violenti in pubblico, rompere specchi e vetrine dei caffè nelle ore più frequente, o mostrarsi ignudi per le vie più popolate. Non è difficile scoprire in costoro la simulazione, agendo essi in modo grossolano. Essi sono da ritenersi dei bricconi su fondo amorale. Durante il tempo passato al Collegio medico ho constatato talvolta che qualche militare congedato, che aveva trascorso tutto il tempo della vita militare in zona di guerra senza dare mai segni evidenti di pazzia, dopo il congedamento divenne folle, e la follia venne realmente riconosciuta dal Direttore del manicomio in cui fu rinchiuso. Per solito si trattava di frenosi maniaco-depressiva, e di qualche forma di paranoia. Si vede che la vita tumultuosa di guerra arrestò, inibì lo svolgersi di quelle frenosi. Già si sapeva che forme maniaco-depressive e paranoiche hanno un'origine costituzionale, da causa remota: il rapido sopraggiungere delle vicende di guerra non ha la capacità genetica di suscitare, svolgere tali forme di frenosi. La vita di guerra invece rende evidenti, accelera i casi latenti di demenza precoce, di demenza paralitica, di demenza arterio-sclerotica, di epilessia psichica. Di fatti queste forme, come risulta dalle varie storie cliniche che ho consultato, si svelarono rapidamente, non appena che i soggetti si trovarono per qualche tempo sotto l'azione di quei fattori della vita di guerra, di cui ho già diffusamente parlato.

G Med Mil. 2023; 173(1): 79-84

Fascicolo 1-2023 bozza 12.04.2023.qxp_Copertine 16/04/23 16:20 Pagina 1

La tragedia della Talidomide – aspetti medici, scientifici e giuridici. Atti del convegno 2020 Autori: Antonio Ciuffreda, Francesco Picucci Editore: Florence Art Edizioni.

Perché alcune persone sono senza un braccio o una gamba, o addirittura prive di entrambi gli arti? La talidomide, un farmaco diffuso negli anni Cinquanta e Sessanta del '900, è il principale imputato. Questo libro, attraverso gli studi e le più importanti ricerche fino ad oggi disponibili, parla dei tragici effetti di quel medicinale, delle grandi case farmaceutiche, degli indennizzi, di un apparato burocratico intricato e dell'assenza dello Stato. Un libro importante che riporta alla ribalta l’argomento quasi dimenticato della Talidomide, che chiarisce come la Talidomide agisca sulla molecola che si chiama “p63”, un gene che è coinvolto in maniera essenziale nello sviluppo embrionale. A concentrazioni crescenti di Talidomide la proteina p63 diminuisce in maniera dipendente. Tra gli esperimenti di laboratorio più veloci da valutare e più economici da effettuare c’è l’iniezione nel “tuorlo” dello Zebra Fish di Talidomide, cosa che produce Zebra Fish senza pinne, che sono gli omologhi degli arti umani Un utile approfondimento per quanti legislatori, giudici, scienziati, vittime, parenti possano dare risposta adeguata a tanti interrogativi rimasti insoluti e vigilare affinché tragedie simili possano essere evitate in futuro

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DIARI DI MEDICI AL FRONTE DELLA GRANDE GUERRA - 7 Interrompendo la serie cronologica in base all’anno di stampa1, presentiamo un libro edito recentemente2, il Diario di un Maggiore Medico, particolarmente versato in neurochirurgia, che nel 1917 fu direttore dell’Ospedale da campo da 100 letti 031 . Siccome gli estensori di questo articolo hanno contribuito alla edizione del libro parliamo per correttezza di presentazione e non di recensione. La genesi di questo libro è stata assai particolare: Un giovane collezionista di diaristica militare (Riccardo Ravizza), decise di pubblicare alcuni diari ed epistolari in suo possesso prima in proprio e poi come vero e proprio editore: Il diario di un Ufficiale Francese alla Battaglia di Magenta (1859)3 e tre testimonianze della Grande Guerra: le franchigie (cartoline e lettere) di un ardito sul Grappa durante la Battaglia del Solstizio4, i diari di un Cappellano Militare5 e di un Ufficiale dei mitraglieri6. Tre anni fa uno dei suoi diari, fu proposto in vendita ad uno degli estensori dell’articolo, che lo avrebbe acquistato assai volentieri, per “seppellirlo” fra le innumerevoli carte antiche di casa sua, in attesa di futura (improbabile) valorizzazione: fortunatamente la transazione non si realizzò, ma si avviò una collaborazione al fine di studiare e pubblicare tale diario. Data la sua provenienza dal mercato collezionistico come “oggetto” isolato, il diario non conteneva alcun ulteriore documento, foto o informazione, utile a contestualizzarne la provenienza, come spesso invece è possibile fare per i diari che provengono da discendenti e familiari. Il piccolo album di fattura artigianale, scritto con meticolosa e fitta grafia, era privo dell’indicazione esplicita dell’autore, che scriveva, dedicandola alla moglie, la narrazione giornaliera (dal 12 febbraio al 25 settembre 1917) della propria esperienza di direttore e di chirurgo dell’Ospedale da Campo 031, sito a Mariano del Friuli a 6 Km a nord di Redipuglia e 12 a ovest di Gorizia. Vennero così chiamati a collaborare per la pubblicazione del libro oltre agli autori di questo articolo (Spagli e Tonelli), una linguista esperta di trascrizioni di manoscritti (Maria Saccarello), un chirurgo dell’emergenza appassionato di storia militare (Lorenzo Cappellari), un isontino esperto di armi ed appassionato di storia militare (Domenico Calesso). Da questo semplice oggetto è così partita una ricerca affascinante non priva di sorprese, colpi di scena e qualche delusione. La trascrizione ha permesso di cogliere in un passaggio del diario, il cognome (Scanga) ed in un altro il nome dello scrittore (Alberto), nonché il suo grado (Maggiore). L’inquadramento della figura e della vicenda dell’autore del diario, ha dato lo spunto (Cappellari) ad una sintetica ricostruzione delle vicende organizzative della Sanità Militare durante la Grande Guerra. Quindi Spagli e Tonelli hanno esaminato i 20 libri precedentemente pubblicati con diarimemoriali sulla Grande guerra scritti da medici militari, traendone elementi di riflessione sul piano storico, letterario, psicologico, culturale, e ponendoli a confronto col diario del Magg. Scanga. L’autore descrive di aver espletato la sua attività principalmente come chirurgo con particolare applicazione ai feriti craniolesi. È

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stata perciò trattata (Tonelli) la storia della neurochirurgia dal XIX Secolo al secondo decennio del XX Secolo analizzando le difficoltà e l’evoluzione delle tecniche, che permisero rispetto al passato, in cui si confidava sostanzialmente sulla “vis sanatrix naturae”, di salvare molti feriti cranici. Inoltre, è stata valorizzata (Tonelli) la sagace opera di riorganizzazione dell’Ospedale da Campo 031, svolta da Scanga, alla luce delle più aggiornate conoscenze in tema di igiene e di pratica operatoria della sua epoca, apprese come aiuto della Clinica Chirurgica di Napoli e come allievo di un luminare della chirurgia e dell’oncologia italiana quale fu il Prof. Pascale. Un capitolo è stato dedicato alla storia recente di Mariano del Friuli (Calesso), il piccolo centro che accolse, prima della rotta di Caporetto, l’Ospedale da Campo, identificandone la collocazione, nonché le scarse vestigia delle sepolture dei militari morti in Ospedale, rimaste nel Cimitero Comunale. Grazie al reperimento dello stato di servizio dell’Ufficiale, fornito gentilmente dalla Direzione Generale del Personale Militare delle FF.AA., e la consultazione di dati biografici ricavabili da internet, si sono potuti ricostruire i dati salienti della vicenda biografica dello Scanga. Il tutto accompagnato da un ricco corredo iconografico, perlopiù costituito da foto originali inedite provenienti da collezioni private. Il risultato finale “sorprendentemente”, visto lo scarno materiale di partenza, ha permesso di ottenere questo libro. Contattando telefonicamente (ad opera del Dott. Ravizza) potenziali discendenti di personaggi nominati nel libro, è stato possibile recuperare una foto che riprende due familiari presso la tomba del fratello (un ufficiale deceduto presso l’ospedale 031), e che era ancora in possesso di una nipote del caduto. Un gentilissimo notaio napoletano discendente di un notaio citato nel diario in una nota posteriore, ha permesso di capire che l’eredità del Maggiore è andata alla moglie. Non avendo figli, l’eredità sarebbe andata nel 1950 ad una nipote della moglie. Purtroppo, tutte le ricerche di questi parenti sono risultate vane, come quella di qualche foto del nostro Scanga o dell’Ospedale 031. Dopo varie ricerche si è trovato la foto del loculo (Cimitero di Poggioreale a Napoli), ove Alberto Scanga è attualmente sepolto insieme alla moglie. Alberto Scanga: nato a Cosenza il 20/01/1874 da una famiglia originaria di Lago (provincia di Cosenza), che ha annoverato importanti personaggi (insegnanti, un alto dirigente del Ministero dell’Istruzione, medici e farmacisti). Laureato in Medicina e Chirurgia a Roma il 14 luglio 1898, esercita la sua professione a Napoli dove frequenta la Clinica Chirurgica universitaria, ed ottiene nel 1915 la docenza in Patologia Chirurgica e Medicina Operatoria. Nel settembre 1915 viene mobilitato col grado di Capitano medico di complemento, assegnato all’OM di Riserva di Napoli. Nel 1916 pubblica a Napoli un ponderoso trattato intitolato “Anatomia Chirurgica della base del cranio e chirurgia relativa”7. Dall’intestazione di tale volume, Scanga risulta essere “Aiuto” nella Clinica Chirurgica nonché chirurgo degli Ospedali riuniti di Napoli. Nell’aprile del 1916 è promosso Maggiore e nel febbraio 1917 è inviato in Zona di Guerra ed assegnato come Direttore all’Osp. da campo (da 100 letti) n. 031, situato a Mariano del Friuli. Il diario inizia il 12 febbraio. Risulta aver lasciato la zona di guerra nel febbraio 1918 per essere impiegato presso l’Ospedale Militare di Napoli e da maggio 1918 nell’Ospedale militare di riserva “Vittorio Emanuele” sempre di Napoli. Nel marzo 1919 viene promosso Ten. Col. Med. di complemento. Inviato in Licenza Illimitata (congedo) nell’aprile 1919. In seguito, diventa primario del Reparto Chirurgico dell’Ospedale della Pace di Napoli. Promosso Colonnello nel 1934, muore a Napoli il 4 giugno 1940. Il diario è dedicato esplicitamente alla moglie Virginia Pettinelli, con cui costruisce un dialogo ideale continuo, informandola degli eventi, delle emozioni, dei problemi. A lei rivolge anche “relazioni” sulle sue attività professionali, senza risparmiare osservazioni assai critiche, su coloro con cui interagisce. Peculiare è la descrizione del suo “sfortunato” rapporto con alcuni colleghi: Il suo parigrado e predecessore, di cui riporta il cognome, lo accoglie con calore e affabilità, presentandogli una situazione ottima. In realtà i locali dell’ospedale sono in condizioni pessime, il trattamento dei malati è approssimativo e scarsamente efficace, e una volta insediatosi alla Direzione scopre che la situazione amministrativa è disastrosa, da cui il giudizio sul predecessore diventa: “è stato un birbone… che ha pensato solo a divertirsi...”. Dopo aver risolto tale problematica amministrativa con l’aiuto dei suoi collaboratori, si deve confrontare col suo superiore (il Direttore di Sanità di Corpo d’Armata) di cui tace il nome, ma stigmatizza il carattere ipocrita ed ostile, che attribuisce anche alle sue origini

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regionali, mostrando un forte pregiudizio verso i Toscani. Rileva in lui ottusità rispetto le migliorie tecniche che vuole introdurre ed uno scarso spirito di iniziativa. Ma col tempo anche lui viene convinto della bontà delle ristrutturazioni e l’ospedale da campo 031 diviene la struttura sanitaria ove i craniolesi di quella area di combattimento vengono preferibilmente inviati. Infine deve gestire il caso di un Capitano medico direttore di un ospedaletto (da 50 letti), aggregato allo 031 di cui non tace il cognome, descritto come morfinomane, che coglie in uno stato di probabile crisi astinenziale. Con responsabilità e tatto lo esonera dalle sue mansioni, facendo comunque un “blando” rapporto, onde permettere al collega di curarsi doverosamente, senza “danneggiarlo” troppo. Nel dipanarsi del diario si coglie il progressivo affermarsi dell’impegno e delle realizzazioni dello Scanga: la dotazione della luce elettrica, la realizzazione di un nuovo padiglione e di un’area triage distinta da quella operatoria. L’abbellimento della struttura con l’imbiancatura degli ambienti e la realizzazione di aiuole, migliora le condizioni di lavoro e di degenza. Scanga registra così il consolidarsi dell’apprezzamento universale da parte dei ricoverati, che vedono in lui un salvatore con abilità taumaturgiche superiori, sia del personale ospedaliero, che raffronta i brillanti risultati della sua gestione con le fallimentari statistiche dei predecessori, ed anche del suo superiore “toscano” che alla fine mostra di apprezzare pienamente la sua opera. Non senza un pizzico di orgoglio riporta il discorso che in occasione dell’allora festa nazionale del 20 settembre, tiene alla mensa dell’Ospedale, di fronte a tutto il personale ospedaliero plaudente. Poi il diario si interrompe improvvisamente il 25 settembre 1917. Tale interruzione improvvisa risulta un mistero. Infatti le pagine bianche non mancavano, sicuramente vi erano eventi rilevanti da descrivere, e solo 1 mese dopo sarebbe avvenuta la rotta di Caporetto, che comportò “la conquista temporanea” di Mariano del Friuli da parte Austroungarica, il ripiegamento e l’arretramento, perlopiù precipitoso e non sempre ordinato, di tutte le strutture sanitarie della zona, con la perdita in molti casi della documentazione relativa: infatti i documenti del carteggio (memorie storiche, cartelle cliniche, fogli d’ordine) dello 031 non risultano reperibili nei cataloghi dei documenti similari presenti presso lo Stato Maggiore dell’E.I.8. La mancanza di figli e il mancato reperimento di altri eredi diretti ha impedito di acquisire ulteriori informazioni. Resta la testimonianza preziosa e diretta di un esperto chirurgo, che di fronte alla prova della guerra, in maniera totale ed incondizionata, mise a disposizione del suo Paese e dei suoi concittadini in armi, la professionalità e la fermezza, che ne contraddistinsero l’agire ed il carattere. Francesco Tonelli (professore Emerito di Chirurgia Generale, Università di Firenze) Pietro Massimo Spagli (Brig. Gen. me. aus.)

Bibliografia 1 Francesco Tonelli, Pietro Massimo Spagli: Diari dei medici al fronte della Grande Guerra in “Nuova Antologia” Anno 154, Vol. 620, fasc. 2290, pp. 247280. Edizioni Polistampa, Firenze, 2019 2 Alberto Scanga: Medici in guerra. Sanità militare e memorie della Prima Guerra Mondiale dal diario del Magg. Medico Alberto Scanga, A cura di Riccardo Ravizza. Ravizza Editore (Varese), 2022. 3 Auguste Charles Philippe Blanchot: Pensieri e Tattiche La Battaglia di Magenta dagli occhi di un ufficiale francese, A cura di Riccardo Ravizza. Pubbl. in proprio, 2019. 4 Riccardo Ravizza: Da artigliere ad ardito: da Varese al Monte Grappa: la storia di un ardito della Brigata attraverso le sue franchigie. Pubbl. in proprio. 2019. 5 Umberto Lazzari: Torneremo Forti e Gloriosi dal diario di Don Umberto Lazzari Cappellano del 142° Reggimento Fanteria: A cura del Gruppo Memorie del Passato, Ravizza Editore (Varese), 2021. 6 Angelo Casiraghi: La Guerra Gloriosa. Memorie di un mitragliere da Gorizia al Monte Grappa, A cura di Riccardo Ravizza e Maria Saccarelli. Ravizza Editore (Varese), 2022. 7 Alberto Scanga: Anatomia chirurgica della base del cranio e chirurgia relativa (Istituto di anatomia chirurgica e Corso di operazioni della r. Università di Napoli, diretto dal prof. F. Padula). Casa Editrice Idelson, Napoli, 1916. 8 RomArchivi (a cura): Inventario del Fondo E7 “Carteggio Sanitario della Prima Guerra Mondiale” (1914 – 1927). Stato Maggiore dell’Esercito – V Reparto Affari Generali – Ufficio Storico. s.d. (Consultato online il 25.11.2022 sul sito: https://www.esercito.difesa.it/storia/UfficioStorico SME/Documents/150312/E7%20Carteggio%20sanitario%20della%20Prima%20Guerra%20Mondiale%201914%201927.pdf)

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