GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N.3 - 2022 by Biblioteca Militare

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE – ANNO 172° FASCICOLO 3/2022 – SETTEMBRE-DICEMBRE 2022

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ommario

Editoriale 185 RUGGIERO F. 191

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Review 238

L’intervista

High Pressure Neurological Syndrome (HPNS) and nitrogen narcosis in deep diving

Original study

L’HPNS o “sindrome nervosa degli alti fondali” è una importante patologia dalle cause pressoché sconosciute che riguarda chi effettua immersioni ad elevata profondità. Gli autori presentano lo stato dell’arte.

ENRICO MOCCIA, LORENZO RONDININI, GUALTIERO MELONI

Un antivirale naturale per velocizzare la negativizzazione da Sars-Cov2: una valutazione di efficacia e sicurezza A natural antiviral to speed up Sars-Cov2 negative test: an evaluation of efficacy and safety

258

La convivenza con il Covid 19 impone la ricerca di molteplici terapie anche con l’ausilio di estratti naturali. Viene presentata dagli autori un’interessante esperienza condotta su un campione limitato di pazienti.

La microgravità cui possono essere sottoposti astronauti e piloti può avere effetti negativi sui dischi intervertebrali. Nell’articolo viene analizzata l’esclusiva tematica a partire dalle basi molecolari fino alle conseguenze cliniche.

Review La transizione di carriera come forma di empowerment per l’individuo e le organizzazioni. Case study: gli atleti del Gruppo Sportivo Paralimpico della Difesa (GSPD), una risorsa preziosa per lo sviluppo della doppia carriera all’interno dell’organizzazione d’appartenenza Career transition as a form of empowerment for individuals and organisations. Case study: athletes of the Paralympic Sports Group of Defence (GSPD - Gruppo Sportivo Paralimpico Difesa), a valuable resource for dual career development within their organisation.

Microgravità e disco intervertebrale: l’impatto delle condizioni ambientali della microgravità sulla biomeccanica della colonna vertebrale Microgravity and the intervertebral disc: the impact of microgravity environmental conditions on the biomechanics of the spine

RICCARDO GARCEA, ANNA ROCCHETTI

207

La Sindrome Neurologica da Alta pressione (HPNS) e la narcosi d’azoto nelle immersioni profonde

GIOVANNI MARFIA, STEFANIA ELENA NAVONE, LAURA GUARNACCIA, EMANUELE GARZIA, PIETRO TONDO, LEONARDO CATAMO, GIULIO DELLA MORTE, GIANFRANCO KIM LIGAROTTI, CARMELO CAMPANELLA, PIETRO PERELLI, MARCO LOCATELLI, ANGELO LANDOLFI, GIUSEPPE CINIGLIO APPIANI

Le pagine della Storia 277

La flessibilità dell’impiego e i fondamenti della psicologia positiva sono alla base dell’efficace transizione lavorativa oggetto dello studio sul personale veterano appartenente al Gruppo Paralimpico della Difesa.

Spunti “dal Giornale di Medicina Militare” di Cento Anni fa: “Un caso di ritenzione di pallottola di fucile nel cuore” per il prof. Antonio Cavarzerani, maggiore medico.”.

CESAR AUGUSTO FILOSI BRUZICHES 225

Il Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), quale disturbo bellico e post-bellico, nella Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) as a war and postwar disorder in Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry La “Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry” costituisce un caposaldo nell’ambito della psichiatria e della psicologia. Nella review viene illustrato come questo “testo sacro” tratta la PTSD e l’ASD, ampliando ulteriormente la trattazione.

FRANCESCO PERRONE, GERMANA GINEVRA PERRONE

Luoghi e Personaggi della Storia 280

La scuola di sanità e veterinaria militare dell’Esercito compie 140 anni. Cenni storici e attualità dell’Istituto di formazione e addestramento sanitario dell’Esercito a 140 anni dalla fondazione. M. A. ALGIERI

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Care lettrici cari lettori, l’editoriale dell’ultimo numero dell’anno rappresenta da sempre il momento dei bilanci dell’annata editoriale che volge al termine e dei propositi per quella successiva. Indubbiamente la condizione di esiguità del personale che opera nella Redazione ha messo a dura prova la regolarità delle uscite quadrimestrali del Giornale, determinando dei ritardi di cui ancora una volta mi scuso. Purtroppo, come più volte denunciato proprio in questa sede, a fronte di una serie di successi conseguiti e di unanimi consensi, le forze messe a disposizione dal Dicastero per la conduzione del periodico sono esigue, saltuarie e spesso condivise con altri impieghi. In tale condizione non solo diventa difficile immaginare una progressione positiva del Giornale, ma la stessa sua esistenza risulta a rischio. Ovviamente, in qualità di Direttore, mi sono adoperato in ogni modo per modificare tale situazione e mi auguro di avere nel 2023 un riscontro positivo a fronte di tali sforzi. Nel 2022 il Giornale ha raggiunto alcuni ragguardevoli risultati come il cambio della veste della copertina, l’acquisizione di nuovi prestigiosi reviewers, vere autorità nel campo medico e non, la sponsorizzazione di eventi, la distribuzione capillare presso i principali ospedali di Roma, Napoli e Milano. L’autorevolezza maturata in ambito scientifico e la maggiore visibilità hanno valso l’interesse di molti autori provenienti non più solo dal mondo militare, ma anche da quello civile ed i cui studi vedrete su queste pagine già a partire da questo numero. Per il 2023 la Redazione conta di portare a termine almeno due importanti progetti, in cantiere già da tempo: la classificazione A di Anvur (ormai veramente prossima) e l’indicizzazione su Scopus. Inoltre, dovrebbe anche mettersi in moto la collaborazione con l’Accademia di Arte Sanitaria già annunciata. Ringrazio per l’impegno profuso quanti hanno collaborato alla realizzazione del Giornale in quest’anno, a partire dalla Redazione e per dirla orgogliosamente con le parole di Enrico IV “Noi pochi, noi felici pochi, noi manipolo di fratelli”. Auguro a voi lettori un sereno 2023 e vi lascio alla vostra auspicata buona lettura.

Francesco Ruggiero

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a città di Roma ha il privilegio concesso alla Capitale di ospitare molte sedi istituzionali di primo piano. In ambito sanitario militare sono presenti due eccellenze rappresentate dal Policlinico Militare di Roma, conosciuto come “Celio” e dall’Istituto di Medicina Aerospaziale, IMAS. Entrambi sono diretti già da alcuni anni da dirigenti di provata esperienza, accomunati dalla stessa specializzazione in Cardiologia: rispettivamente il Brig. Gen. Carlo Catalano ed il Brig. Gen. Pietro Perelli.

1. La Capitale ospita delle strutture di eccellenza in ambito

La Capitale ospita delle strutture di eccellenza in ambito

sanitario militare. Quale la storia di quella da Lei diretta?

sanitario militare. Quale la storia di quella da lei diretta?

Il complesso ospedaliero fu costruito nel rione Celio, da cui

Il primo Istituto di Medicina Legale Aeronautica nasce nel 1931

prende il nome, fra il 1885 e il 1891, su progetto di Arch. Ing.

nel palazzo storico sede attuale, ed era anche la sede del

Salvatore Bianchi e del Colonnello del Genio militare Luigi

Comitato Centrale di Studi Sanitari Aeronautici, organizzato

Durand de la Penne, a seguito dell’approvazione del Ministro

all’epoca, in sei reparti principali: reparto di medicina generale,

della Guerra.

reparto radiologico, reparto otorino laringologico, reparto

Edificato al centro di un sito medioevale in via di Santo Stefano

oculistico, reparto psico fisiologico ed un reparto sperimentale

Rotondo, il complesso ospedaliero fu strutturato in 8 fabbricati

presso la sede distaccata di Guidonia Montecelio.

a “padiglioni” secondo uno schema di architettura ospedaliera

L’istituto

ritenuta nel XIX secolo più adatta a combattere le malattie

successivamente il nome di “Aldo Di Loreto”, un giovane

nosocomiali, secondo i principi di Pasteur e di Listere Florence

ufficiale medico, che è stato insignito della medaglia d’oro al

Nightingale. I fabbricati sono collegati da un ponte metallico a

valore militare alla memoria nel corso della seconda guerra

due piani dal caratteristico stile “Liberty”. Alla struttura furono

mondiale.

Medicina

Aerospaziale

Roma

prende

aggiunti degli elementi decorativi, come bassorilievi di teste di leone (attuale simbolo del Policlinico Militare di Roma) inseriti

Dalle sue origini il Policlinico Militare/IMAS ha affrontato

nella parete delle travi. Durante gli scavi per la costruzione

sfide e cambiamenti, sia per il mutamento continuo della

furono ritrovate un gruppo di ricche dimore romane e i resti

mission sia per l’evoluzione dei tempi. Come sono cambiati

della Basilica Ilariana.

nei decenni la struttura, il personale, le attività?

Il nosocomio si è sviluppato attraversando i vari conflitti

L’istituto di Roma, quindi probabilmente il più longevo

dell’Italia post unitaria dalla guerre coloniali, alla Grande

d’Europa, si occupa di effettuare la selezione iniziale dei piloti e

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Guerra, la Seconda Guerra mondiale e la guerra fredda fino ai

successivamente disporre il loro controllo periodico, oltre che

giorni nostri.

quello di navigatori e degli equipaggi di volo e non solo

Nel 1952 l’Ospedale Militare di Roma fu ufficialmente intitolato

dell'Aeronautica, ma anche di altre Forze Armate e dei Corpi

alla Medaglia d’Oro al Valor Militare Attilio Friggeri,

Armati dello Stato, nonché dei piloti e degli assistenti di volo

Sottotenente medico romano caduto eroicamente comandando

che appartengono all'Aviazione Civile. Inoltre, tra i molteplici

la resistenza ad oltranza di un reparto di granatieri, il 3 giugno

compiti vi è la verifica dell'idoneità psicofisica di tutto il

1942 a Slebic (Slovenia). Alla fine degli anni ottanta assunse la

personale di terra dell'Aeronautica e l’esecuzione delle indagini

configurazione di Policlinico Militare.

per la resistenza negli ambienti estremi, come ad esempio la selezione che viene fatta sui candidati astronauti. La Pandemia ha rappresentato un momento di grande criticità per il tutto Paese e le Forze Armate hanno costituito un caposaldo per la tenuta e per la successiva resilienza. Quale è stato il vostro impegno? Durante l’emergenza tutte le risorse di questo Istituto, civili e militari, uomini, mezzi e procedure, sono state impegnate al fianco delle altre Istituzioni in una reazione immediata per fronteggiare l'emergenza e garantire sia lo svolgimento di tutte le funzioni essenziali che il supporto alla Protezione Civile, al Sistema Sanitario, al Ministero degli Affari Esteri e, in primis, a tutti i cittadini. Pertanto oltre l’attività ordinaria garantita e finalizzata alla sicurezza del volo con i controlli periodici al personale navigante, l’IMAS di Roma si è rimodulato su ulteriori compiti,

2. Dalle sue origini il Policlinico Militare ha affrontato sfide

anche in funzione dell’arruolamento straordinario di medici ed

e cambiamenti, sia per il mutamento continuo della mission

infermieri per l’emergenza in parola assegnati a questo Istituto

sia per l’evoluzione dei tempi. Come sono cambiati nei

ed impiegati a vario titolo in diverse attività:

decenni la struttura, il personale, le attività?

•

ed infermieri per il trasporto aereo in biocontenimento, a

difficile attuare le necessarie e periodiche modifiche

supporto della unità biomedevac dell’Infermeria Principale

infrastrutturali, ciò nonostante il Policlinico Militare è conforme agli standard vigenti, quale centro di cura a connotazione

di Pratica di Mare. •

E’ stata avviata la realizzazione in tempi rapidissimi di un

polispecialistica, punto di riferimento sanitario delle Forze

laboratorio di biologia molecolare, integrato nella rete

Armate e delle Istituzioni e Role 4 nazionale, che garantisce

“DimosMilnet”

assistenza sanitaria al personale militare impiegato sia in Patria che in operazioni all’estero, nonché alle categorie previste dal decreto interministeriale DifesaSalute del 4 marzo 2015 (cosiddetti “aventi diritto”), inoltre prestazioni ai casi di particolare interesse scientifico o casi di tipo umanitario. 3. La Pandemia ha rappresentato un momento di grande criticità per tutto il Paese e le Forze Armate hanno costituito un caposaldo per la tenuta e per la successiva resilienza. Quale il vostro impegno? Il

Dipartimento

Scientifico,

una

delle

strutture

più

all’avanguardia del Policlinico militare di Roma, sin dall’inizio

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E’ stato fornito il supporto di personale qualificato, medici

Il luogo è ricco di storia e di reperti archeologici che rendono

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(network

militare

diagnostica

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della pandemia è stato coinvolto nel sequenziamento virale del

molecolare e sorveglianza), che ha permesso di processare

paziente “1” di Codogno e nel sequenziamento della variante

migliaia di tamponi molecolari effettuati sia a personale del

inglese, inoltre il personale del dipartimento scientifico ha

comparto Difesa, garantendo la operatività dei servizi

operato incessantemente

operativi della Forza Armata, in continuità di servizio ogni

per l’elaborazione di migliaia di

tamponi molecolari per la diagnosi d’infezione di SarsCov2. Durante la prima ondata della pandemia il Policlinico militare

giorno. •

E’ stato attivato un ambulatorio interdisciplinare per i

ha offerto un contributo a tutto tondo al Servizio Sanitario

pazienti con Long Covid diretto da uno specialista

Nazionale, assumendo la configurazione di Covid – Hospital, con

infettivologo.

degenza di 50 posti letto di terapia intensiva e sub intensiva e

•

E’ stato fornito il supporto al COVI, tramite i medici ed

100 posti di ricovero ordinario. Inoltre, il personale del Celio è

infermieri assegnati dal concorso straordinario, alle RSA

stato inviato a supporto della Sanità Pubblica negli ospedali di

nell’apice pandemico ed per l’allestimento delle stazioni di

Codogno e Lodi; sono stati schierati quattro strutture campali,

profilassi vaccinale nonché per l’esecuzione dei tamponi

rispettivamente in

Piacenza, Perugia, Cosenza ed Aosta a

supporto delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale,

molecolari per la ricerca ed il tracciamento dei contatti. •

Sottolineo l’alto valore di questa risorsa di giovane

inoltre il personale del Policlinico, come da indicazione del

personale motivato da assolutamente non disperdere e che

Comando Logistico dell’Esercito, ha contribuito in maniera

ho avuto l’onore di coordinare la cui opera ha avuto una

determinante alla campagna vaccinale sia in sede che presso

rilevanza eccezionale, come ad esempio evidenziatosi

centri vaccinali sul territorio nazionale o mediante l’invio di

nell’operazione Aquila Omnia, per l’evacuazione sanitaria

team mobili vaccinali in Italia e all’estero

dall’Afghanistan di oltre 5000 persone durante l’agosto del 2021 in piena emergenza pandemica.

4. Durante la sua direzione cosa si aspetta dalla struttura che comanda? Quali le difficoltà ed i desideri?

Durante la sua direzione cosa si aspetta dalla struttura che

Le ambizioni sono tante, gli obiettivi da raggiungere altrettanti,

comanda? Quali le difficoltà ed i desideri?

indubbiamente il mio desiderio è di poter guidare l’ospedale

Ormai, dopo due anni da Direttore e circa cinque da Vice

verso sempre maggiori successi ed il personale ad una grande e

Direttore, sono al corto finale della mia Direzione. Durante

proficua crescita professionale con conseguente completa

questo periodo ho dato il via alla ristrutturazione degli

integrazione alle analoghe strutture sanitare del Sistema

ambulatori ed alla ricollocazione di alcune sezioni specialistiche

sanitario nazionale

in nuovi ambienti. Ho inaugurato la nuova cardiologia, la nuova segreteria della direzione e la segreteria della Selezione Aeromedica. Stanno per iniziare, già progettati e finanziati, i lavori di riqualificazione degli ambulatori destinati alla Sezione di Neurologia e l’ampliamento della Sezione di Psicologia. Queste attività

ristrutturazione

hanno

richiesto,

con

“meccanismo a domino”, un rimodellamento dei percorsi di visita per conciliare la necessità di rinnovamento degli ambienti con le attività di Istituto che non possono essere interrotte. Ho cercato di potenziare l’attività di diagnostica strumentale delle Sezioni nell’intento di offrire al personale a visita ed agli aventi titolo un servizio sempre migliore ed ai colleghi specialisti la possibilità di crescere professionalmente. In prossimità del centenario dell’Aeronautica militare, con l’esperienza della recente emergenza pandemica, l’IMAS di Roma ha dimostrato la capacità di adattarsi alle nuove esigenze della Forza Armata e a supporto della società civile.

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Un antivirale naturale per velocizzare la negativizzazione da Sars-Cov2: una valutazione di efficacia e sicurezza Riccardo Garcea*

Anna Rocchetti°

Riassunto Dal novembre 2019 il virus sarscov2 affligge il mondo, evolvendosi in sempre nuove varianti sempre più immunoevasive e contagiose. Dal febbraio al giugno 2022 è stata effettuato uno studio in doppio cieco con gruppo di controllo, tramite somministrazione di una miscela di prodotti naturali di conosciuta attività antivirale ed antinfiammatoria a 13 soggetti di età variabile tra i 22 ed i 54 anni (media 36.2), 5 dei quali (50+ anni, età media 52) non includibili nella terapia con antivirali di sintesi. Tutti hanno assunto la terapia 2 volte al giorno per 5 giorni entro 48 ore dalla diagnosi di infezione sintomatica da sarscov2 oltre al normale protocollo terapeutico a base di fans, lattoferrina e vitamine. 7 pazienti con un’età media di 28.7 anni (2251) hanno ricevuto un placebo. Il gruppo di controllo è stato di 67 pazienti, tutti trattati con il sopracitato protocollo di base con un’età media di 33.5 anni (2159). La positività e la negatività sono stati effet tuati con tampone antigenico effettuato nella stessa sede. I dati sono stati trattati tramite Excel, mentre per il test non parametrico è stato utilizzato il software SPSS. I pazienti trattati con l’integratore antivirale naturale si sono negativizzati in media dopo 9,0 giorni. I 4 pazienti ultracinquantenni che hanno terminato la terapia si sono negativizzati in media dopo 10,0 giorni, gli altri in 8,3 giorni. I pazienti del gruppo placebo si sono negativizzati in 10,6 giorni. I pazienti del gruppo di controllo in media dopo 10,6 giorni (under 50 in 10,4, gli over 50 in 11,2). La durata della fase sintomatologica è stata sovrapponibile in tutti i gruppi e nessun paziente ha avuto un aggravamento. I pazienti trattati con l’antivirale a base di prodotti naturali hanno mostrato una negativizzazione precoce rispetto al gruppo di controllo ed al placebo, soprat tutto nei pazienti più giovani. La comparsa di potenziali effetti collaterali non è direttamente attribuibile al trattamento, rientrando nella normale manifestazione clinica della malattia. Lo studio non ha una valida attendibilità scientifica a causa del numero ridotto dei pazienti reclutati, ma mostra comunque un’interessante riduzione della positività del 21,7% nei soggetti sotto i cinquant’anni. Ulteriori studi sono comunque necessari. Parole chiave: Covid 19, medicina naturale, integratori antivirali naturali. Messaggi chiave: • Nella fase di evoluzione endemica del Covid 19 sarebbe utile il ricorso a terapie di supporto con prodotti naturali • La riduzione della durata della fase sintomatica e della positività in corso di infezione Sars Cov 2 si può ottenere anche con prodotti di estrazione naturale

Introduzione

mente, l’ultima conosciuta (omicron,

Nell’ottica di dover convivere con questo

comparsa nel novembre 2021 in Sud

virus, il target delle future cure dovrà

Dal novembre 2019 il virus SarsCov2

Africa) è associata a minore mortalità e

spostarsi essenzialmente sul contrasto

affligge il mondo, evolvendosi in sempre

morbidità delle precedenti, ma ha netta

all’infezione, la riduzione degli effetti

nuove varianti progressivamente più

mente ridotto l’efficacia delle migliori

collaterali delle terapie ed una negativiz

immunoevasive e contagiose. Fortunata

terapie esistenti e dei vaccini (1,2).

zazione precoce, soprattutto nei pazienti

* Ten. Col. me CC, Direttore Infermeria Scuola Ufficiali Carabinieri Roma ° Capo Sezione Statistica Osservatorio epidemiologico della Difesa – Ispettorato Generale della Sanità Militare Roma Corrispondenza: Email: riccardo.garcea@carabinieri.it

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asintomatici

paucisintomatici

informatici, studi molecolari ed in

mg.ed Aremisia Absynthium estratto

Oltre alle cure

vitro, oltre alle già note antinfiam

secco 156 mg.) a 13 soggetti di età varia

matorie;

bile tra i 22 ed i 54 anni (media 36.2), 5

Polygunum Cuspidatum: il resvera

dei quali (50+ anni, età media 52) affetti

in merito ai ritrovati più disparati.

trolo contenuto in questa pianta ha

da comorbilità entro 48 ore dalla

Nell’ottica di eliminare il virus dall’orga

noti effetti antivirali ed i suoi estratti

diagnosi di infezione sintomatica da Sars

nismo, si è cercato di selezionare una serie

sembrano efficaci (in vitro) anche

Cov2 oltre al normale protocollo tera

di integratori naturali, ovvero di estra

contro le varianti omicron, intera

peutico a base di fans, lattoferrina e vita

zione naturale e pertanto potenzialmente

gendo con il legame spikerecettore

mine.

scevri da effetti collaterali rilevanti, con

Ace e la proteasi 3CL, oltre ad avere

I partecipanti al gruppo sperimentale e

nota azione antivirale, che possano quindi

effetti anche sull’espressione del

quello placebo sono stati selezionati tra

essere utilizzati anche in pazienti non

recettore ACE stesso, nonché immu

pazienti affetti da infezione Sars Cov 2

nomodulatori ed antiossidanti;

con un grado di severità basso, ovvero

Aremisia Absynthium: pianta con

candidati ad una gestione ambulatoriale

dalla natura, si è deciso di scegliere le

attività antinfiammatorie, larga

o domiciliare e non candidati a terapia

seguenti piante/miceti (324):

mente utilizzata in Africa per molte

antivirale classica con farmaci di sintesi. I

•

Houttuynia cordata: offre un’azione

plici malattie (anche covid), sembra

pazienti selezionati hanno accettato la

antivirale ed antiossidante anche

poter essere utile anche per i

sperimentazione

disturbi di gusto ed olfatto.

consenso, mentre chi l’ha rifiutato è

prognosi favorevole.

proposte ed approvate, in letteratura è presente un’enorme quantità di articoli

•

candidabili agli antivirali di sintesi. Nell’infinita gamma di possibilità offerte

grazie alla presenza di quercetina e

•

In seguito alla comparsa della variante

entrato nel gruppo di controllo. Sono

peptidi con azione antivirale;

omicron, i targets delle terapie nei

stati scartati 45 pazienti che non hanno

Scutellaria Baicalensis: che inibisce

soggetti giovani e sani sono la riduzione

seguito il protocollo di base, preferendo

l’adesione virale con la baicaina ed

della durata della positività con una

le indicazioni del proprio curante (4 casi)

pronta ripresa delle attività produttive,

o assumendo altri prodotti (41 casi).

grazia alla wogonina;

la riduzione del rischio verso le forme più

Nessun paziente a rischio anche poten

Sophora Japonica come fonte di

severe della malattia e la mancanza (o

ziale di progressione in senso negativo

quercetina, che agisce contro l’infe

quasi) di effetti collaterali dei tratta

della malattia è stato inserito nello

zione da SarsCov2 in almeno due

menti.

studio.

proprietà

antinfiammatorie

fiammatoria;

•

196

specifico

kaempeferolo, oltre a differenti altri

vie (immunomodulatoria ed antin •

dando

Fucoidan:

L’età media del gruppo che ha assunto gli Materiali e Metodi

che

agisce

sulla

antivirali era 36,3 anni (range 1854) e sono stati ulteriormente divisi in due

membrana cellulare e sui mito

Dal febbraio al giugno 2022 è stata effet

gruppi:

condri nella restitutio ad integrum

tuato uno studio spontaneo in doppio

•

postcovid;

cieco con placebo e gruppo di controllo,

Ganoderma Lucidum: del quale si

tramite somministrazione biquotidiana

ipotizza una potenzialità contro il

di una miscela di prodotti naturali di

SarsCov2,

considerazione

5 pazienti con 50+ anni (media 52) con 1,2 fattori di rischio di svilup pare forma severa a testa.

•

8 pazienti con meno di 49 anni

conosciuta attività antivirale ed antin

(media 26,4) senza alcun fattore di

dell’efficacia su altri virus;

fiammatoria (dose giornaliera: Hout

rischio.

Ophiocordyceps Sinensis: conte

tunia cordata estratto secco 600 mg.,

7 pazienti con un’età media di 28,7 anni

nente la cordiceptina che potrebbe

Scutellaria Baicalensis, quercetina da

(range 2251) di cui l’unico ultracinquan

bloccare la replicazione del virus,

estratto di Sophora Japonica 118mg.,

tenne con 1 fattore di rischio hanno rice

spiegando così la riduzione del

Fucoidan 480 mg., Ganoderma Lucidum

vuto un placebo.

danno polmonare nei ratti;

estratto secco 3000 mg.,Ophiocordyceps

E’ stato anche creato un gruppo di

Inonotus Obliquus: già considerato

Sinensis estratto secco 300 mg., Inonotus

controllo 67 pazienti con età media di

potenzialmente utile dal 2020, ha

Obliquus estratto secco 240 mg., Poly

33,5 anni (range 2159), anch’essi suddi

dimostrato attività antivirale su test

gunum Cuspidatum estratto secco 240

visi nei due gruppi in base all’età:

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•

12 con 50 e più anni (media 53,9) e

sone 1 mg. 3/die) per 48 ore

con in media 0,9 fattori di rischio a

come sintomatici per la

testa;

persistenza di faringodinia,

55 sotto i 49 anni (media 29,1).

non trattabile con l’ibupro

Tutti i pazienti avevano ottime condi

fene.

zioni di salute, trattandosi di militari o

Nessun malato ha avuto

atleti agonisti ed avevano tutti ricevuto 3

forme gravi o polmoniti e la

dosi di vaccino anti SarsCov2, 2 ed

durata dei sintomi è stata

erano stati infettati dal virus.

sovrapponibile

A tutti i malati è stato prescritto un

gruppo, consistendo in 34

protocollo terapeutico standard giorna

giorni con rapida risoluzione

liero a base di 2 g. di vitamina C, 4000 UI

progressiva. Nessun caso di

di Colecalciferolo e 5 puff nasali di latto

longcovid è stato riportato.

ferrina spray fino a negativizzazione. Per

I dati sono stati trattati

la sintomatologia è stato prescritto

tramite Excel, mentre per il

ibuprofene 400 o 600 mg. in base al peso

test non parametrico U di

corporeo in 2 somministrazioni/die e la

Mann_Whitney è stato utiliz

gastroprotezione nei soggetti con pato

zato il software SPSS

ogni

Fig. 1 Criteri di selezione dei pazienti.

logia nota o anche sospettata. La somministrazione del prodotto o del

Risultati

temente militari) ha mostrato un’età sostanzialmente giovane ed una netta

placebo è stata tramite doppio cieco randomizzato con la consegna di un

In seguito alla selezione dei 132 pazienti,

prevalenza di uomini rispetto alle donne

pacchetto anonimo in seguito alla

ne sono stati inseriti 87, dei quali uno

(Tab. 1).

diagnosi, contrassegnato da un numero

non ha terminato la terapia (Fig. 1).

Per la valutazione dei risultati sono stati

di compresse uguali; il contenuto del

La distribuzione dei pazienti (prevalen

scelti 3endpoints:

pacchetto era noto solamente ad un addetto non sanitario che aveva prepa

Tab. 1 Caratteristiche dei pazienti coinvolti nello studio.

rato il prodotto.

Gruppo in esame

Placebo

Controllo

64 64

Tutti hanno effettuato un tampone dopo

Totale

7 giorni al primo (ottava giornata di

Abbandono della terapia

malattia) e, se positivo a 35 giorni, a

Residui

seconda della possibilità o meno di effet

Uomini

10 (83,3%)

6 (85,7%) 55 (85.9%)

tuare il test nel weekend. Se nuova

Donne

2 (16,7%)

1 (14,3%) 9 (14.1%)

mente positivi, si prescriveva un terzo

Età 50+

4 (33,3%)

1 (14,3%) 12 (23,1%)

Età 49

8 (66,7%)

6 (85,7%) 52 (76,9%)

Età media

36.2

28.7

33.5

Razza

Caucasica

Fattori concomitanti di rischio per forma grave

4 (33,3%)

5 (8,1%)

Ipertensione

Cardiopatia

Iperglicemia/diabete

Patologie autoimmuni

Trombofilia

gruppo che ha assunto il farmaco e

Durata media malattia (giorni)

9,0

10,4

10,6

nessuno tra chi ha assunto il placebo.

Età 50+

10,8

11,0

11,2

A 2 pazienti del gruppo di controllo sono

Età 49

8,3

10,3

10,4

stati prescritti corticosteroidi (betameta

Comparsa nuova sintomatologia/potenziali effetti collaterali

1 (8,3%)

7 (10,9%)

test a 1314 giorni dal primo, program mato al fine di far coincidere l’eventuale idoneità con le esigenze di servizio o personali. Durante la malattia, a 6 pazienti del gruppo di controllo sono stati sommini strati antibiotici (azitromicina 500 mg. 1/die per 3 giorni), mentre solo 1 del

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Tab. 2 Gruppi suddivisi per classi di età e durata della positività.

fondamentale per poter applicare con effettiva significatività test di confronto.

Durata positività (giorni) 8

Farmaco sperimentale

Lo stesso valga per la variabile che indica 13

la presenza o meno di altre patologie (Tab. 3).

CLASSI 2534

ETA

3544

applicato il test U di Mann Whitney sulla

4554

variabile ordinale durata della positività

1824

somministrato il farmaco e il gruppo di

3544

controllo. In questa fase, vista l’esiguità

4554

Il risultato del test, basato su una signifi

1824

catività asintotica dello 0,01, rifiuta l’ipo

2534

3544

del gruppo di controllo (U=638,00),

4554

ovvero avvalora la tesi che per i pazienti

5564

ETA Totale

controllo

CLASSI

Gruppo di

1824

Totale

Placebo

CLASSI ETA

Totale

Escludendo quindi le variabili classe d’età e altre patologie, è stato comunque

per verificare se vi fossero appunto delle differenze tra il gruppo a cui è stato

numerica del gruppo placebo, si è scelto di non analizzarla.

tesi nulla che la distribuzione della varia bile “durata della positività”, sia la stessa

trattati con il farmaco antivirale, la malattia scompaia prima di quelli che non hanno subito nessun trattamento. Su 13 pazienti che hanno iniziato il trat

•

primario: durata della positività

•

secondario: sicurezza del prodotto

Tab. 3 Gruppi suddivisi per classi di età e presenza di comorbilità.

Il terzo endopoint, consistente nella

Altre Patologie

durata della fase sintomatologica della

malattia, è stato abbandonato per la difficoltà a tenere un diario di ogni paziente ed in seguito all’osservazione della mancanza di differenza tra i vari

Farmaco sperimentale

CLASSI ETA

gruppi.

1824

2534

3544

4554

1824

3544

4554

1824

2534

3544

4554

5564

Totale Primary end point: durata della positività Di seguito vengono riportate le tabelle a doppia entrata per classi d’età, suddivise

Placebo

per i giorni di durata della positività

CLASSI ETA Totale

(Tab. 2) e per la presenza o meno di altre patologie. Dalla tabella si può dedurre facilmente come vi sia una distribuzione non omogenea non solo per il numero dei

Gruppo di controllo

CLASSI ETA

pazienti trattati, ma anche per le classi di età presenti nei vari gruppi, variabile

198

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Totale

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tamento con l’integratore naturale, 12

Nel gruppo placebo non sono stati ripor

tampone antigenico certificato (e quindi

hanno terminato il periodo di assun

tati eventi avversi.

potenzialmente non infettante) in un

zione, mentre 1 l’ha sospesa al 3° giorno

Nel gruppo di controllo 7 pazienti hanno

tempo più breve ha un’utilità oltre che

per la riacutizzazione di una pregressa

riferito disturbi intestinali (10,5%) di cui

personale anche sociale. La normativa

gastropatia (da notare che assumeva

2 nel gruppo degli ultracinquantenni

italiana dal 30/12/2021 prevede l’isola

anche ibuprofene). La durata media della

(16,7%) e 5 nell’altro (9.1%).

mento fino alla negativizzazione del

positività è stata di 9,0 giorni (range 8

La similitudine degli effetti manifestati

tampone, con un minimo di 5 giorni (25).

12, RR 1.96, IC 95% 810.96), con note

tra i 2 gruppi, nonché la loro presenza

I pazienti trattati con l’integratore in

voli differenze in base all’età:

nella comune clinica della covid, lascia

esame hanno mostrato una negativizza

•

50+ anni: 10,0 giorni (range 812);

pensare che si possa essere trattato sola

zione precoce rispetto al gruppo di

•

49 anni: 8,3 giorni (range 810).

mente di un’evoluzione della malattia,

controllo ed al placebo, soprattutto a

I pazienti del gruppo placebo si sono

piuttosto che di un problema correlato

carico dei pazienti più giovani. La diffe

negativizzati in 10,4 giorni (range 10,4).

alla terapia (di base o in valutazione).

renza tra gli ultracinquantenni è di poco

I pazienti del gruppo di controllo in

A causa della persistenza della sintoma

superiore alle 24 ore, ma comunque

media dopo 10,6 giorni (range 814, risk

tologia a carico delle alte vie respiratorie,

anche questa abbastanza significativa.

ratio 2.05, confidenceinterval 95% 8.1

ad 1 paziente del gruppo che assumeva la

La comparsa di potenziali effetti collate

12.7), anche qui con differenze in base

terapia ed a 6 pazienti del gruppo di

rali non ha comportato alcun peggiora

all’età:

controllo sono stati somministrati anti

mento della prognosi e questi sembrano

•

50+ anni: 11,2 giorni;

biotici (azitromicina 500 mg. 1/die per 3

più attribuibili a patologie preesistenti

•

49 anni: 10,4 giorni.

giorni) con risoluzione della sintomato

ed al naturale decorso della malattia che

Nessun paziente di ogni gruppo ha avuto

logia al termine della terapia.

alla terapia.

un aggravamento clinicamente rilevante

A 2 pazienti del gruppo di controllo sono

L’assenza

e l’assenza di casi di longcovid è attribui

stati prescritti corticosteroidi (betameta

comunque riportata in letteratura nel

bile più alle ottime condizioni di salute

sone 1 mg. 3/die) per 48 ore come sinto

4,5% dei casi nella popolazione generale

dei soggetti che ad interventi terapeutici.

matici per la faringodinia, non trattabile

(26), potrebbe essere dovuta all’età

con l’ibuprofene, che è stata risolta al

giovane del campione o indicare un

Secondary

endpoint:

sicurezza

del

pazienti

longcovid,

termine della terapia. Il paziente che ha

effetto protettivo del protocollo terapeu

prodotto.

interrotto la terapia per gastropatia ha

tico base prescritto a tutti, ma valutare

Sono stati riportati effetti collaterali a

assunto anche lui cortisone, ma in forma

tale dato non è interesse del presente

carico dell’apparato gastrointestinale in

ridotta, con risoluzione in 48 ore: è vero

studio.

2 pazienti su 13 (15,4%):

simile che la problematica faringea sia

1. il primo ha riferito riacutizzazione di

dovuta più all’ibuprofene in paziente con

pregressa gastropatia in MRGE con

pregressa patologia gastrica e mrge che

contemporanea assunzione di FANS

dalla terapia naturale.

ed interruzione della terapia con prescrizione di pantoprazolo 20

Conclusioni Lo studio non ha una forte attendibilità scientifica a causa del numero limitato

Discussione

mg./die per 7 giorni e di1 mg. dibeta

dei pazienti reclutati sia nel gruppo di studio che in quello placebo, ma mostra

metasone 2/die per 2 giorni (previa

Le forme paucisintomatiche o asintoma

comunque un’interessante riduzione

gastroprotezione) per la gravità

tiche a chiara evoluzione benigna di

della positività che arriva al 21,7% nei

sintomatologica della faringodinia

covid19 in soggetti sani e giovani

soggetti sotto i cinquanta anni.

2. il secondo ha riferito comparsa di

presentano il problema della durata

In base ai risultati emersi, il prodotto

crampi intestinali al 4° giorno, ma ha

dell’isolamento, con conseguenti giorni

in esame appare potenzialmente effi

terminato la terapia.

di lavoro persi e riduzione della qualità di

cace e con potenziali e modesti effetti

Entrambi appartenevano al gruppo degli

vita, nonché problematiche logistiche e

collaterali, verosimilmente non corre

ultracinquantenni ed avevano una singola

familiari. La riduzione della carica virale

labili direttamente ad essa. Trattan

patologia per evoluzione ad alto rischio.

ad un valore non rilevabile con un

dosi di un integratore, inoltre, non

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necessita di prescrizione medica.

Ulteriori studi sono comunque necessari a causa del ridotto numero dei soggetti coinvolti nel campione in esame e nel gruppo placebo, nonché sulla reale effi cacia di ogni singolo componente testato.

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Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 7

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Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 07/11/2022; rivisto il 20/11/2022; accettato il 12/12/2022.

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A natural antiviral to speed up Sars-Cov2 negative test: an evaluation of efficacy and safety Riccardo Garcea*

Anna Rocchetti°

Abstract Since November 2019, the SARSCov2 virus has plagued the world, evolving into ever newer, more immuneevasive and infec tious variants. From February to June 2022, a doubleblind study was carried out with a control group by administering a mixture of natural products of known antiviral and antiinflammatory activity. Thirteen subjects ranging in age from 22 to 54 years (mean 36.2) were involved, five of whom (50+ years, mean age 52) were not included in the therapy with synthetic antivirals. All took twicedaily therapy for five days within 48 hours of diagnosis of symptomatic SARSCov2 infection, in addition to the normal treatment protocol of NSAIDs, lactoferrin and vitamins. Seven patients with an average age of 28.7 years (2251) received a placebo. The control group consisted of 67 patients, all treated with the abovementioned basic protocol with an average age of 33.5 years (2159). Positivity and negativity were performed by antigen swab at the same site. Data were processed using Excel, while SPSS software was used for the nonparametric test. The patients treated with the natural antiviral supplement became negative on average after 9.0 days. The four patients over 50 who finished the therapy became negative after 10.0 days on average, the others in 8.3 days. Patients in the placebo group became negative in 10.6 days. Patients in the control group on average after 10.6 days (those <50 in 10.4, those >50 in 11.2). The duration of the symptoms was similar in all groups and no patient experienced an aggravation. The patients treated with the antiviral based on natural products showed an earlier negative reaction than the control group and the placebo, especially in the younger patients. The occurrence of potential side effects cannot be attributed to the treatment directly, as it is part of the normal clinical symptoms of the disease. The study does not have valid scientific reliability due to the small number of patients recruited, but nevertheless shows an interesting reduction in positivity of 21.7% in subjects under 50 years of age. Further studies are still needed. Key words: COVID19, natural medicine, natural antiviral supplements. Key messages: • In the endemic evolution phase of COVID19, the use of supportive therapies with natural products would be useful. • Reducing the duration of the symptomatic phase and positivity during SarsCov2 infection can also be achieved with naturally extracted products.

Introduction

Omicron, which appeared in South Africa

this virus, the focus of future treatments

in November 2021 – is associated with

will have to shift primarily to combating

Since November 2019, the SarsCov2

lower mortality and morbidity than its

infection, reducing the side effects of

virus has plagued the world, evolving

predecessors, but has markedly reduced

therapies, and early negative treatment,

into progressively newer, more immuno

the effectiveness of the best existing

especially

evasive and infectious variants. Fortu

therapies and vaccines (1,2).

paucisymptomatic

nately, the latest known – namely

With the prospect of having to live with

favourable prognosis. In addition to the

asymptomatic

patients

with

* Lt. Col. me CC, Infirmary Director, Carabinieri Officers School – Rome, Italy ° Chief Statistical Section, Defence Epidemiological Observatory Inspectorate General of Military Medical Services – Rome, Italy Corresponding: Email: riccardo.garcea@carabinieri.it

202

G Med Mil. 2022; 172(3): 195-206

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proposed and approved treatments,

tion to its already known anti

subjects involved were 13, aged between

there is an enormous number of articles

inflammatory properties.

22 and 54 years (mean 36.2), 5 of them

in the literature on the most diverse find

Polygonum Cuspidatum: the resver

(50+ years, mean age 52) suffering from

ings.

•

atrol contained in this plant has

comorbidity within 48 hours of diagnosis

With a view to eliminating the virus from

known antiviral effects and its

of symptomatic SarsCov2 infection, in

the body, an attempt has been made to

extracts also appear to be effective

addition to the normal treatment

select a series of natural supplements, i.e.,

(in vitro) against omicron variants,

protocol of NSAIDs, lactoferrin and vita

naturally extracted, and therefore poten

interacting with the Ace spike

mins.

tially free of major side effects, as well as

receptor bond and the 3CL protease,

Participants in the experimental and

having a wellknown antiviral action.

as well as having effects on the

placebo groups were selected from

They can also be used in patients who are

expression of the ACE receptor

patients with SarsCov2 infection with a

not candidates for synthetic antivirals.

itself, and immunomodulatory and

low degree of severity, i.e., candidates for

antioxidant effects.

outpatient or home management and not

Artemisia Absynthium: a plant with

candidates for classical antiviral therapy

plants/medicines were chosen (324):

antiinflammatory activities, widely

with synthetic drugs. The selected

•

Houttuynia Cordata: also offers

used in Africa for a variety of

patients accepted the trial by giving

antiviral and antioxidant action due

diseases (also COVID), also appears

specific consent, while those who

to the presence of quercetin and

to be useful for taste and smell

refused it entered the control group.

disorders.

Fortyfive patients were discarded who

From the infinite range of possibilities offered

nature,

the

following

kaempferol, as well as various other •

•

peptides with antiviral action.

Following the emergence of the Omicron

did not follow the basic protocol, prefer

Scutellaria

which

variant, the targets of treatment in

ring the indications of their doctor (4

inhibits viral adhesion with baicaine

Baicalensis:

young, healthy individuals are to reduce

cases) or taking other products (41

and has antiinflammatory proper

the duration of positivity with a prompt

cases). No patients at even potential risk

ties thanks to wogonin.

resumption of production activities, to

of adverse disease progression were

Sophora Japonica as a source of

reduce the risk towards the more severe

included in the study.

quercetin, which acts against Sars

forms of the disease and to avoid (or

The average age of the group taking the

Cov2 infection in at least two ways

almost avoid) side effects of treatment.

antivirals was 36.3 years (range 1854)

(immunemodulatory

and

anti

the

cell

inflammatory). •

•

Fucoidan:

and they were further divided into two Materials and Methods

acting

groups: •

Five patients aged 50+ years (mean

membrane and mitochondria in

From February to June 2022, a sponta

52) with 1.2 risk factors to develop

postCOVID restitutio ad integrum.

neous doubleblind study with placebo

severe form per head.

Ganoderma Lucidum: whose poten

and control group was carried out by bi

tial against SarsCov2 is speculated

daily administration of a mixture of

in view of its efficacy on other

natural products of known antiviral and

Seven patients with an average age of

viruses.

antiinflammatory activity. These were

28.7 years (range 2251), including the

Ophiocordyceps

•

Eight patients under 49 years (mean 26.4) with no risk factors.

Sinensis:

the following daily doses: Houttuynia

only one over 50 years with a risk factor,

containing cordycepin that could

cordata, dry extract, 600 mg; Scutellaria

received a placebo.

block

thus

Baicalensis, quercetin from Sophora

A control group of 67 patients with an

explaining the reduction in lung

virus

Japonica extract, 118 mg; Fucoidan, 480

average age of 33.5 years (range 2159)

damage in rats.

mg; Ganoderma Lucidum, dry extract,

was also created, also divided into the

Inonotus Obliquus: already consid

3000 mg.; Ophiocordyceps Sinensis, dry

two groups according to age:

ered potentially useful since 2020, it

extract, 300mg; Inonotus Obliquus, dry

•

has demonstrated antiviral activity

extract, 240mg; Polygonum Cuspidatum,

molecular

dry extract, 240mg; and Artemisia

studies, and in vitro studies, in addi

Absynthium, dry extract, 156mg. The

computer

replication,

tests,

12 aged 50 and over (average 53.9) and with an average of 0.9 risk factors each.

•

55 under 49 (average 29.1).

G Med Mil. 2022; 172(3): 195-206

203

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 10

All patients were in excellent health,

superimposable in each

being military or competitive athletes,

group, consisting of 34

and had all received 3 doses of the Sars

days with rapid progressive

Cov2 vaccine, 2 and had been infected

resolution. No cases of

with the virus.

longCOVID were reported.

All patients were prescribed a standard

The data were processed

daily treatment protocol of 2 g vitamin

using Excel, while SPSS

C, 4000 IU cholecalciferol, and 5 nasal

software was used for the

puffs of lactoferrin spray until negative.

nonparametric

For symptomatology, ibuprofen 400 or

Whitney U test.

Mann

600 mg. according to body weight in two administrations/day and gastroprotec

Results

tion was prescribed in subjects with known or even suspected pathology.

Following the selection of

The administration of the product or

132 patients, 87 patients

placebo was by randomised double

were included, of whom

blinding with the delivery of an anony

one did not finish therapy

mous packet following diagnosis, marked

(Fig. 1).

by an equal number of tablets. The

The distribution of patients

contents of the packet were known only

(predominantly

to a nonhealthcare employee who had

showed a substantially young age and a

evaluation of the results:

prepared the product.

clear predominance of men over women

•

primary: duration of positivity

All took a swab seven days after the first

(Table 1).

•

secondary: product safety

Fig. 1 Patient selection criteria. military)

Three end points were chosen for the

one (eighth day of illness) and, if positive, a new swab was administered at 35

Tab. 1 Characteristics of the patients involved in the study.

days, depending on whether it was possible to test at the weekend or not. If

Group under consideration Placebo

Control

Total

positive again, a third test was adminis

Abandonment of therapy

tered at 1314 days after the first, the

Residues

scheduling of which allowed for any eligi

Men

10 (83,3%)

6 (85,7%)

55 (85.9%)

bility consistently with service or

Women

2 (16,7%)

1 (14,3%)

9 (14.1%)

personal requirements.

Age 50+

4 (33,3%)

1 (14,3%)

12 (23,1%)

During the disease, 6 patients in the

Age 49

8 (66,7%)

6 (85,7%)

52 (76,9%)

control group were given antibiotics

Average age

36.2

28.7

33.5

(azithromycin 500 mg, once/day for 3

Breed

Caucasian

days), while only 1 in the group who took

Concomitant risk factors for severe form

4 (33,3%)

5 (8,1%)

the drug and none in the placebo group

Hypertension

were given it.

Heart disease

Two patients in the control group were

Hyperglycaemia/diabetes

prescribed corticosteroids (betametha

Autoimmune diseases

sone 1 mg. three times/day) for 48 hours

Thrombophilia

as symptomatic for the persistence of

Average sickness duration (days)

9,0

10,4

10,6

pharyngodynia, which could not be

Age 50+

10,8

11,0

11,2

treated with ibuprofen.

Age <49

8,3

10,3

10,4

No patients had severe forms or pneu

Emergence of new symptoms/potential side effects

1 (8,3%)

7 (10,9%)

monia. The duration of symptoms was

204

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The third endpoint, consisting of the

Tab. 3 Groups by age group and presence of comorbidity.

duration of the symptomatic phase of the

Other Pathologies

disease, was dropped due to the difficulty

of keeping a diary of each patient and the observation of the lack of difference between the groups.

AGE CLASSES

Experimental drug Primary end point: duration of positivity Below are doubleentry tables by age

1824

2534

3544

4554

1824

3544

4554

Total

group, broken down by days of positivity (Table 2) and by the presence or absence of other pathologies.

AGE CLASSES

Placebo

The table clearly shows a nonhomoge Total

neous distribution, not only for the

YES

number of patients treated but also for

1824

the age groups present in the groups, a

2534

3544

4554

5564

fundamental variable for comparison

AGE CLASSES

Control group

tests to have any real significance. The same applies to the variable indicating the presence or absence of other patholo

Total

gies (Table 3).

By excluding “age class” and “other

Tab. 2 Groups by age group and duration of positivity.

pathologies”, Mann Whitney's Utest was

Positivity duration (days) 8

Experimental drug

duration (days)’ to verify if there were, in

2534

CLASSES 3544

4554

1824

3544

4554

1824

2534

3544

4554

5564

AGE

CLASSES Total

group

AGE

Control

1824

Total

Placebo

applied to the ordinal variable ‘Positivity

AGE CLASSES

Total

fact, any differences between the group to which the drug was administered and the control group. At this stage, given the small number of the placebo group, it was decided not to analyse it. The test result, based on an asymptotic significance of 0.01, rejects the null hypothesis that the distribution of the variable 'duration of positivity' is the same as that of the control group (U=638.00), i.e., it supports that, for patients treated with the antiviral drug, the disease disap pears earlier than for those who did not undergo any treatment. Out of 13 patients who started treatment with the natural supplement, 12 finished the intake period, while one discon tinued it on day 3 due to the flareup of a previous gastropathy (note: he was also taking ibuprofen). The mean duration of

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205

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 12

positivity was 9.0 days (range 812, RR

presence in the common COVID clinic,

24 hours, but still quite significant.

1.96, 95% CI 810.96), with significant

suggests that it may have been merely an

The occurrence of potential side effects

differences according to age:

evolution of the disease, rather than a

did not lead to any worsening of the

•

50+ years: 10.0 days (range 812);

problem related to the therapy (basic or

prognosis,

•

49 years: 8.3 days (range 810).

these

seem

under evaluation).

attributable to preexisting conditions

Patients in the placebo group became

Due to the persistence of upper respiratory

and the natural course of the disease

negative in 10.4 days (range 10.4).

tract symptoms, one patient in the group

than to the therapy.

Patients in the control group averaged

taking therapy and six patients in the control

The absence of longCOVID patients,

10.6 days (range 814, risk ratio 2.05,

group were given antibiotics (azithromycin

however reported in the literature in 4.5

confidence interval 95%, 8.112.7), again

500 mg once/day for 3 days) with resolution

per cent of cases in the general population

with differences according to age:

of symptoms at the end of therapy.

(26), could be due to the young age of the

•

50+ years: 11.2 days;

Two patients in the control group were

sample or indicate a protective effect of

•

49 years: 10.4 days.

prescribed corticosteroids (betametha

the basic treatment protocol prescribed to

No patients in each group had a clinically

sone 1 mg, 3 times/day) for 48 hours as

all, but evaluating this finding is not the

relevant aggravation and the absence of

symptomatic for pharyngodynia, which

interest of the present study.

longCOVID cases is attributable more to

could not be treated with ibuprofen, and

the excellent health condition of the

which resolved at the end of therapy. The

subjects than to therapeutic interventions.

patient who discontinued therapy for

Secondary endpoint: product safety Gastrointestinal

side

effects

Conclusions

gastropathy also took cortisone, but in a

The study does not have a strong scien

reduced form, with resolution in 48

tific reliability due to the limited number

were

hours: it is likely that the pharyngeal

of patients recruited in both the study

reported in two out of 13 patients

problem is due more to ibuprofen in a

group and the placebo group, but never

(15.4%):

patient with previous gastric pathology

theless shows an interesting reduction in

1. the former reported an exacerbation of

and MRGE than to natural therapy.

positivity to 21.7% in subjects under 50

previous gastropathy in MRGE with simultaneous intake of NSAIDs and

years of age. Discussion

discontinuation of therapy with a prescription

pantoprazole

review appears to be potentially effec Paucisymptomatic or asymptomatic forms

tive, with potentially modest side effects

mg/day for 7 days and 1 mg

of clearly benign COVID19 in healthy

that are unlikely to be directly related to

dibetamethasone twice/daily for two

young individuals present the problem of

it. Moreover, as it is a supplement, it does

days (after gastroprotection) due to the

isolation duration, resulting in lost

not require a prescription.

symptomatic severity of pharyngodynia

working days and reduced quality of life, as

Further studies are however necessary

second

Based on the results, the product under

2. the

206

and

well as logistical and family problems.

due to the small number of subjects

intestinal cramps on the fourth day,

reported

onset

Reducing the viral load to a value that is

involved in the test sample and the

but terminated the therapy.

undetectable with a certified antigen swab

placebo group, as well as on the actual

Both belonged to the group of over50s

(and therefore potentially noninfectious)

effectiveness of each individual compo

and had a single highrisk evolutionary

in a shorter time has not only a personal

nent tested.

disease.

but also a social benefit. Since 30

No adverse events were reported in the

December 2021, the Italian legislation

placebo group.

provides for isolation until the swab is

Disclosures:

In the control group, seven patients

negative, with a minimum of 5 days (25).

reported intestinal complaints (10.5%)

Patients treated with the supplement

of which two in the over 50s group

showed an earlier negative reaction than

The Author declare that he has no rela tionships relevant to the contents of this paper to disclose.

(16.7%) and five in the other (9.1%).

the control group and placebo, especially

The similarity of the effects manifested

among the younger patients. The difference

between the two groups, as well as their

among the over50s was slightly more than

G Med Mil. 2022; 172(3): 195-206

Manuscript received November 07, 2022; revised November 20, 2022; accepted Dicember 12, 2022.

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La transizione di carriera come forma di empowerment per l’individuo e le organizzazioni. Case study: gli atleti del Gruppo Sportivo Paralimpico della Difesa (GSPD), una risorsa preziosa per lo sviluppo della doppia carriera all’interno dell’organizzazione d’appartenenza Cesar Augusto Filosi Bruziches* Riassunto La psicologia del lavoro studia quali siano le dinamiche psicologiche e sociali che caratterizzano la vita dell’individuo all’interno di un sistema lavorativo. Con il progresso tecnologico è mutata la concezione del lavoro, da stabile a flessibile, generando così una sensazione di insicurezza nel lavoratore, per la propria evoluzione di carriera. La psicologia positiva applicata al contesto del lavoro promuove e valo rizza il concetto di capitale umano da parte delle organizzazioni. Lo studio in questione è frutto di un progetto di ricerca, portato a termine nel mese di settembre 2020, presso l’ateneo Lumsa, ed esamina nello specifico la figura del veterano ed atleta del Gruppo Sortivo Paralimpico della Difesa GSPD, incluse le policy di tutela ed evoluzione di carriera, adottate dallo Stato Maggiore della Difesa (SMD), per un corretto rein tegro socio lavorativo dell’individuo. Parole chiave: psicologia del lavoro, psicologia positiva, doppia carriera, paralimpico, diversity management. Messaggi chiave: • I costrutti della psicologia positiva applicati al lavoratore con disabilità, per garantire a quest’ultimo un’evoluzione/transizione di carriera adeguata. • Indagine su un gruppo di atleti paralimpici appartenenti al GSPD per comprendere come le forze del carattere siano risultate necessarie per la transizione di carriera.

Introduzione

comportamento dell’individuo, le rela

sequenza di azioni, processi e tempi di

zioni sociali con i propri pari ed il relativo

durata specifica associati ad una partico

La psicologia del lavoro da sempre si è

benessere personale legato allo sviluppo

lare posizione lavorativa ricoperta

adoperata a studiare e comprendere

di carriera. La psicologia del lavoro ha

dall’individuo (1).

come l’ambiente lavorativo potesse

dedicato numerose ricerche sul signifi

Per poter comprendere meglio le dina

influenzare in modo significativo il

cato di carriera definendola come una

miche personali dell’individuo all’interno

* Psicologo del Lavoro Rugby Roma Olimpic Club 1930. Corrispondenza: Email: c.filosibruziches@gmail.com.

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207

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di un contesto lavorativo, in questo

concentrata maggiormente su problema

un danneggiamento del quadro psichico

studio sono stati analizzati più costrutti

tiche riguardanti i comportamenti orga

dell’individuo. Tali dinamiche psicolo

psicologici appartenenti al filone della

nizzativi, distogliendo l’attenzione su

giche hanno delineato la definizione di

psicologia positiva.

come potenziare e sviluppare i punti

Gross Stress Reaction nel DSM I, successi

Il modello teorico della psicologia posi

forza dell’individuo e delle organizza

vamente verrà ridefinita come Post Trau

tiva è riconducibile agli studi condotti da

zioni.

matic Stress Disorder nel DSM 5 (7).

Seligman sull’impotenza appresa, dove

Le organizzazioni hanno manifestato nel

Per le FF.AA. risultano essere di fonda

successivamente sono stati analizzati

corso del tempo un concreto interesse

mentale importanza le fasi del ciclo

dallo stesso ricercatore, i concetti di

verso il costrutto della psicologia posi

operativo d’impiego (Deployment Cycle)

edonismo ed euedemonismo, per una

tiva e della resilienza, adattati entrambi

e quella del rientro in patria (Post Deploy

corretta interpretazione, da parte dell’in

al contesto del lavoro, per poter ammini

ment), come cruciali per poter rilevare

dividuo, del principio di benessere. Da

strare e valorizzare al meglio il capitale

eventuali peculiarità, problematiche e

questi assunti Seligman ha elaborato la

umano. Alcuni studiosi definiscono la

necessità di empowerment all’interno di

teoria del PERMA (2) divenendo il

resilienza

l’elemento

ogni singola F.A. L’obiettivo degli psico

modello teorico definitivo della psico

cardine per il Change Management

logi militari è quello di integrare quanto

logia positiva. Nel proseguo di questa

(cambiamenti di gestione) e per il Risk

più possibile la Psychological Readiness

ricerca si è posta molta attenzione anche

Management (rischi di gestione). Steger e

(prontezza psicologica) all’interno del

al costrutto del Flow, rivelatosi successi

collaboratori hanno fornito un ulteriore

ciclo operativo d’impiego. L’intervento

vamente di rilievo per il campione esami

contributo alla psicologia positiva del

psicologico in questo caso risulta essere

nato. Tale costrutto elaborato da

lavoro con lo studio sul costrutto del

un processo organizzativo rivolto al

Csíkszentmihályi, pone l’attenzione sullo

Meaning of Work (6), dove si mette in

singolo, al gruppo e all’organizzazione,

stato di attivazione dell’esperienza otti

evidenza la necessità dell’individuo di

includendo il nucleo familiare dell’indi

male, da parte dell’individuo, che

identificare ed attribuire un significato

viduo che in parallelo percorre tutte le

potrebbe vivere in specifiche situazioni

per il proprio lavoro, considerandolo non

fasi correlate alla missione vivendo

sia in un contesto personale che lavora

più un mezzo per ottenere dei benefici

anch’essa il ciclo emotivo del deployment,

tivo (3).

economici ma come uno strumento nel

con le implicazioni e le conseguenze di

Infine, sulle basi dei modelli teorici sopra

raggiungimento di scopi più elevati in

adattamento che ne conseguono. In

citati, è stata presa in considerazione

relazione alla propria evoluzione di

questo lavoro si è analizzata inoltre, nello

anche la teoria delle Character Strenghs

carriera.

specifico, la figura del “veterano”.

(forze del carattere) elaborata da

Le significative ricerche condotte sui

Nella stesura dell’elaborato si è inoltre

Seligman e Peterson, che a differenza

costrutti quali Change Management, Risk

preso come case study di riferimento,

della teoria del Big Five, dove lo scopo è

Management e Meaning of Work hanno

inerente il tema “individuo – transizione

quello di definire l’individuo attraverso

visto crescere un maturato interesse sul

di carriera” le Forze Armate italiane e le

le forze interne ad esso che ne influen

tema “individuo – lavoro” anche da parte

policy aziendali utilizzate a tutela per i

zano le sue tendenze comportamentali,

di organizzazioni specifiche, come ad

propri dipendenti. Al fine ultimo di

quest’ultimi definiscono le Character

esempio le Forze Armate (FF.AA.) verso i

preservare quanto più possibile uno

Strenghts come dei processi psicologici

propri dipendenti.

stato di benessere per i propri dipen

che manifestano le virtù dell’individuo

La scienza della psicologia ha fornito il

denti di rientro da teatri operativi ripor

nella sua vita quotidiana (4).

proprio contributo alle Forze Armate fin

tanti traumi fisici e psicologici, lo Stato

In questo studio è emerso inoltre come il

dai conflitti bellici del XX secolo, con il

Maggiore della Difesa offre un iter speci

costrutto della psicologia positiva può

processo di selezione del personale mili

fico di gestione della carriera per i propri

essere adattato a quello della psicologia

tare fino all’intervento postbellico per i

dipendenti

del lavoro. Luthans ha dato vita al

reduci di guerra. I conflitti mondiali del

morale e psicologica. Al momento i possi

modello Positive Organizational Beaha

XX secolo hanno fatto emergere alcuni

bili scenari percorribili per un veterano

vior (POB) (5), che mette in risalto come

disturbi legati all’esposizione di granate

risultano essere il congedo se conside

la psicologia del lavoro nel tempo si è

che causavano degli shock comportando

rato non più idoneo al servizio, il transito

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

organizzativa

garantendone

l’integrità

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nel ruolo civile o l’immissione al ruolo

riportate o aggravate per servizio di

Regno Unito, Francia e Paesi Bassi (10). Il

d’onore. Quest’ultimo è una tipologia di

guerra, dovevano essere titolari di

fine ultimo di questo progetto è quello di

reimpiego del personale definita dall’ar

pensione vitalizia o di assegno

prevenire per quanto possibile l’isola

ticolo 122 della legge n°369 del 1940,

rinnovabile da ascriversi ad una

mento sociale da parte dell’individuo

riservata agli ufficiali dell’Esercito risul

delle otto categorie previste dalla

interessato, aiutandolo attraverso lo

tanti permanentemente inabili al servizio

tabella A annessa alla legge 10

sport, a preservare il proprio processo di

militare, contraddistinti per armi corpi e

agosto 1950 n. 648. Tale tabella

integrazione sociale con il proprio nucleo

servizi, nell’assolvere esclusivamente

prevede l’ascrivibilitá delle meno

familiare e lavorativo. Sulle basi di questi

incarichi non operativi.

mazioni fisica, psichica o sensoriale

presupposti il Ministero della Difesa ha

La suddetta inabilità al servizio viene

riportate dal militare in servizio e

istituito nel 2018 il Centro Veterani della

riconosciuta per:

per causa di servizio (8).

Difesa che si occupa di questo processo di

• •

per mutilazioni o invalidità riportate

Lo Stato Maggiore della Difesa nel 2014

recupero

in guerra;

ha istituito inoltre il Gruppo Sportivo

offrendo un supporto globale ai militari

psicofisico

dell’individuo,

per mutilazioni o invalidità riportate

Paralimpico della Difesa (GSPD), una

vittime di traumi fisici e psichici inabili

in volo comandato, anche in tempo

polisportiva che si pone come obiettivo:

tanti e ai loro familiari esso è collocato

di pace, seguite

•

Promuove e incentiva, in collabora

all’interno del Dipartimento Scientifico

dall'indennizzo privilegiato aero

zione con il CIP, in base a particolari

del Policlinico Militare di Roma.

nautico previsto dalla legge n. 1140

accordi, la pratica sportiva para

dei 10 luglio 1930;

olimpica del personale disabile della

per mutilazioni o invalidità riportate

Difesa, nel rispetto della persona e in

in servizio o per causa di servizio

base alle singole capacità personali

Lo scopo di questo studio è quello di

nelle condizioni previste dal R.D. 28

mirando a favorire il processo di

mostrare per quanto possibile, data

settembre 1934 n. 1820 e che

recupero terapeutico, riabilitativo e

l’emergenza sanitaria COVID 19, come la

di integrazione sociale

strategia del diversity mangement possa

Mira a creare una rappresentativa

risultare un valore aggiunto per le orga

pensione privilegiata ordinaria.

sportiva che possa competere, in

nizzazioni verso i propri dipendenti

Il personale militare risultante inabile al

ambito nazionale e internazionale,

diversamente abili, preservandone il loro

militare e civile (9).

valore sul piano professionale ed etico in

•

abbiano dato luogo alla concessione di una delle otto categorie di

servizio ha diritto di essere iscritto al

•

Scopo

ruolo d’onore se presenta determinate

Tale realtà risulta essere un ulteriore

relazione ad un contesto lavorativo che

condizioni:

opportunità di inclusione per il perso

sociale. In questo specifico caso l’oggetto

•

essere già stati inviati in congedo

nale, militare e civile, risultante inabile a

di ricerca è stato un gruppo di atleti para

assoluto o collocati a riposo e

determinati ruoli operativi. A tal propo

limpici appartenenti al GSPD della Difesa.

dispensati

sito lo Stato Maggiore della Difesa ha

Nello specifico il presente studio ha

servizio;

deciso di investire risorse economiche,

altresì lo scopo di verificare l’esistenza di

non trovarsi nella posizione di

capitale umano e di mettere a disposi

associazione tra il costrutto delle forze

mantenuti o riassunti in servizio.

zione infrastrutture militari al fine di

del carattere ed aspetti legati alla salute

Venne inoltre stabilito che al “Ruolo

consentire ai veterani di potersi cimen

fisica connessi al costrutto della carriera,

d'onore" venissero iscritti anche gli

tare in un percorso di vita incentrato

in particolare alla transizione di carriera.

ufficiali del ruolo speciale di cui

sullo sport agonistico, per una successiva

Tale transizione permette a quest’ultimi

all'art. 142 della legge 16 giugno

ed eventuale loro partecipazione ad

di continuare, ove possibile, a valorizzare

1935 n. 1026.

eventi sportivi nazionali ed internazio

le competenze professionali che la disabi

L'art. 116 della legge 10 aprile 1954

nali. L’opportunità del GSPD, come ulte

lità non ha intaccato.

n.113 precisò che gli ufficiali da

riore pratica di inclusione sociale, messa

Tale studio in origine prevedeva due

inscrivere nel ruolo d'onore perché

a disposizione dalle FF.AA. italiane per il

metodi di indagine, uno quantitativo ed

inabili permanentemente al servizio

proprio personale, è condivisa da altre

un altro qualitativo. Causa emergenza

militare per mutilazioni o invalidità̀

Forze Armate di altre nazioni come Usa,

sanitaria COVID 19 è stato possibile

•

ogni

eventuale

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

209

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solamente utilizzare il processo quantita

misurare il benessere psicologico nell’in

per niente; 5= mi descrive molto). Item

tivo, data l’impossibilità di sommini

dividuo, indagando le sei dimensioni

esemplificativo: Sono certo/a di poter

strare in presenza la parte qualitativa.

studiate dall’autrice (autoaccettazione,

gestire eventi inaspettati: 1=Non mi

relazioni interpersonali positive, auto

descrive per niente, 2=Non mi descrive,

nomia, controllo ambientale, crescita

3=Neutrale,

personale e scopo nella vita), In questo

descrive molto.

Materiali e metodi

4=Mi

descrive,

5=Mi

Campione

studio è stato utilizzato la versione

Lo studio è stato condotto tra il mese di

composta da 18 item. Il soggetto deve

Flow – Dispositional Flow Questionnaire –

giugno e luglio 2020, in piena emergenza

esprimere le proprie sensazioni attra

Short Form (15)

sanitaria COVID19. La ricerca ha coin

verso una scala Likert a 6 punti (1=

Il Flow – Dispositional Flow Questionnaire

volto un totale di 14 atleti paralimpici

completamente

– Short Form è un questionario volto ad

appartenenti al GSPD. L’età dei parteci

completamente d’accordo). Item esem

indagare i rispettivi stadi di attivazione

panti varia dai 36 ai 56 anni.

plificativo:

della

del flow, nell’individuo durante le sue

È emerso che il 50% dei partecipanti è

maggior parte degli aspetti della mia

attività. La versione abbreviata è

appartenente alle Forze Armate (di

personalità: 1=Completamente in disac

composta da 9 item dove il soggetto deve

diverso grado), il 42,8% rappresentato

cordo, 2=In disaccordo, 3=Lievemente in

rispondere mediante una scala Likert a 5

da dipendenti civili ed il restante 7,1%

disaccordo, 4=Lievemente d’accordo,

punti (1= mai; 5= sempre). Item esempli

del campione esaminato rappresentato

5=D’accordo, 6=Completamente d’ac

ficativo: In generale quando lavoro mi

da pensionati.

cordo.

sento abbastanza competente da gestire

Sono

disaccordo; soddisfatto

le situazioni: 1=Mai; 5=Sempre. Strumenti

VIA Character Strenghts Questionnaire (13)

Career Transitions Inventory (16)

Di seguito verranno presentati breve

Il VIA Character Strenghts Questionnaire è

Il Career Transitions Inventory è uno

mente i test utilizzati durante la raccolta

un questionario che misura le forze del

strumento volto ad indagare gli aspetti

dati per la ricerca:

carattere presenti nell’individuo, basan

psicologici e le relative risorse, dell’indi

dosi sugli studi condotti da Peterson e

viduo, durante la propria fase di trans

Short Form – 12 (11)

Seligman (2004). È caratterizzato da 96

izione di carriera. Per lo studio in

Lo Short Form – 12 (Ware, Kosinski e

item. Il soggetto deve rispondere a questi

questione sono stati esaminati 13 item. Il

Keller, 1996) è un questionario sulla

quesiti attraverso una scala Likert a 5

soggetto deve rispondere al questionario

salute fisica e mentale in forma abbre

punti (1= non mi descrive per niente; 5 =

tramite una scala Likert a 6 punti (1=

viata rispetto al questionario SF – 36

mi descrive molto). Item esemplificativo:

completamente

(Ware, Snow, Kosinski, & Gandek, 1993).

Sono una persona coraggiosa: 1=Non mi

completamente d’accordo). Item esem

È composto da 4 scale (funzionamento

descrive per niente, 2=Non mi descrive,

plificativo: Mi sento sicuro di gestire effi

fisico, ruolo e salute fisica, ruolo e stato

3=Neutrale,

cacemente questa transizione professio

emotivo, salute mentale) misurate da 2

descrive molto.

4=Mi

descrive,

5=Mi

item ciascuna e da 4 scale misurate

disaccordo;

nale: 1= Completamente in disaccordo, 2= In disaccordo, 3= Lievemente in disac

ognuna da un item (dolore fisico, vitalità,

COPSOQ II Self – efficacy scale (14)

cordo, 4= Lievemente d’accordo, 5= D’ac

attività sociali e salute in generale). Item

Il COPSOQ II – Selfefficacy scale è un

cordo, 6= Completamente d’accordo.

esemplificativo: In generale direbbe che

questionario, caratterizzato da 6 item,

la sua salute è: 1=Eccellente, 2=Molto

utilizzato per misurare i fattori psicoso

Questionario ad Hoc

buona,

ciali lavorativi, lo stress, il benessere dei

In conclusione, è stato utilizzato un

lavoratori e vari aspetti della personalità,

questionario ad hoc con lo scopo di inda

3=Buona,

4=Passabile,

5=Scadente.

210

con l’obiettivo di migliorare la ricerca e

gare gli aspetti sociodemografici dei

Psychological Well – Being Scale – Short

gli interventi sui luoghi di lavoro. Il

partecipanti, come: età, genere, titolo di

Form (PWBS) (12)

soggetto deve rispondere utilizzando una

studio, titolo d’impiego, tipo di sport

La PWBS è un questionario predisposto a

scala Likert a 5 punti (1= non mi descrive

agonistico praticato, da quanto tempo

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

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viene praticato lo sport agonistico e

Brown. Le analisi sono state condotte

Nello specifico si evidenzia l’Amore per la

livello di classificazione IPC.

mediante il software IBM SPSS v. 23.

conoscenza (M=4.84, DS=0.56), il Team

La tabella 1 mostra le statistiche descrit

work

tive delle scale delle forze del carattere

(M=4.54, DS=0.60), la Perseveranza

Procedure

(M=4.61,

DS=0.49),

DS=0.68),

l’Onestà

rappresentanti gli atleti paralimpici. Si

(M=4.41,

Il campione appartenente al GSPD ha

nota che alcune di esse hanno raggiunto

(M=4.38, DS=0.67) ed il Coraggio

l’Entusiasmo

preso parte allo studio su base volon

dei punteggi medi particolarmente alti.

(M=4.36, DS=0.62

taria ed in completa forma anonima, dopo il consenso alla raccolta dati da parte dello Stato Maggiore della Difesa.

Tab. 1 Statistiche descrittive per le forze del carattere.

La raccolta dati è avvenuta tramite la

Minimo

Massimo

Media

Deviazione standard

somministrazione di un questionario online, utilizzando un link generato dalla

Onestà

3.50

5.50

4.54

0.60

piattaforma Google Moduli, che garan tiva il completo anonimato ai parteci

Apprezzamento della bellezza e dell'eccellenza

2.50

5.25

4.16

0.74

panti. Prima dell’effettiva raccolta dati, i

Coraggio

3.50

5.50

4.36

0.62

Creatività

3.25

5.50

4.18

0.63

Curiosità

3.50

5.50

4.29

0.66

Lealtà

2.00

4.75

3.52

0.86

poter procedere alla compilazione del

Perdono

2.25

4.50

3.30

0.73

questionario è stato possibile proseguire

Gratitudine

3.50

5.50

4.32

0.56

Speranza

3.25

5.50

4.13

0.71

Humor

2.25

5.50

3.96

0.85

Capacità di giudizio

2.75

4.75

3.55

0.47

condotta in questo studio. Il piano di

Gentilezza

3.50

5.75

4.29

0.69

analisi ha previsto: 1) il calcolo delle

Leadership

2.50

3.75

3.09

0.30

Amore per la conoscenza

3.75

5.50

4.84

0.56

Amore

2.25

5.50

4.32

0.96

Umiltà

2.50

4.50

3.59

0.48

Perseveranza

3.50

5.50

4.41

0.68

Prospettiva

3.00

5.50

4.13

0.78

(Tabella 3), con particolare attenzione

Prudenza

3.00

5.00

4.16

0.69

per le correlazioni tra la prontezza perce

Autoregolazione

3.50

5.00

4.05

0.46

Intelligenza sociale

3.00

4.50

3.88

0.53

Spiritualità

3.25

5.50

3.98

0.64

Teamwork

3.75

5.25

4.61

0.49

Entusiasmo

3.00

5.50

4.38

0.67

partecipanti hanno avuto modo di leggere e prendere atto del modulo per fornire il consenso informato, messo a disposizione dai ricercatori. Dopo aver accettato le condizioni necessarie per

con la raccolta dati. Risultati A seguire i risultati emersi dall’indagine

statistiche descrittive relative a tutti le variabili misurate (in Tabella 1 sono mostrate le statistiche descrittive delle variabili che misurano le forze del carat tere, in Tabella 2 quelle delle variabili che misurano aspetti della salute o della carriera dei partecipanti); 2) il calcolo delle associazioni tra le variabili studiate

pita in relazione alla transizione di carriera e le altre variabili oggetto di indagine. Considerato il ridotto numero di parteci panti, l’associazione è stata calcolata mediante il coefficiente di Spearman

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La tabella 2 presenta le statistiche

Tab. 2 Statistiche descrittive sugli aspetti relativi alla salute e alla carriera.

descrittive sugli aspetti relativi alla

Minimo

Massimo

Media

Deviazione standard

Benessere psicologico

2.78

4.83

3.87

0.52

Salute fisica percepita

1.83

3.33

2.64

0.46

Salute psicologica percepita

1.83

3.83

2.85

0.79

Prontezza percepita durante la transizione

3.50

5.40

4.56

0.57

Autoefficacia

2.67

4.83

3.71

0.64

Flow disposizionale

2.56

4.44

3.63

0.57

salute e alla carriera del campione. Si raggiunto dei punteggi medi particolar

evidenzia che alcune di esse hanno mente alti. Nello specifico si evidenzia la Prontezza percepita durante la trans izione (M=4.56, DS=0.57), il Benessere psicologico (M=3.87, DS=0.52) e l’Autoef ficacia (M=3.71, DS=0.64). La tabella 3 mostra le correlazioni tra la prontezza percepita e le forze del carat tere. In particolare la correlazione più alta si evidenzia tra la prontezza perce

Tab. 3 Associazioni tra le variabili oggetto di studio. 25. Prontezza percepita durante la transizione

26. Benessere psicologico

27. Autoefficacia

28. Salute fisica percepita

29. Salute psicolo gica percepita

30. Flow disposizionale

1. Onestà

.555*

.394

.268

.112

.103

.431

2. Apprezzamento della bellezza e dell'eccellenza

.490

.841**

.475

.053

.214

.560*

3. Coraggio

.666**

.441

.757**

.205

.135

.724**

4. Creatività

.573*

.554*

.756**

.066

.363

.742**

5. Curiosità

.563*

.593*

.689**

.122

.541*

.491

6. Lealtà

.289

.309

.496

.300

.085

.541*

7. Perdono

.006

.143

.061

.051

.186

.114

8. Gratitudine

.531

.635*

.544*

.088

.066

.615*

9. Speranza

.337

.219

.732**

.386

.727**

.309

10. Humor

.057

.089

.308

.395

.634*

.019

11. Capacità di giudizio

.348

.261

.431

.189

.288

.396

12. Gentilezza

.318

.262

.163

.095

.167

.339

13. Leadership

.316

.050

.532*

.185

.295

.117

14. Amore per la conoscenza

.650*

.528

.748**

.086

.290

.605*

15. Amore

.552*

.425

.598*

.059

.091

.406

16. Umiltà

.110

.186

.144

.260

.292

.122

Segue a pagina successiva

212

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25. Prontezza percepita durante la transizione

26. Benessere psicologico

28. Salute fisica percepita

27. Autoefficacia

29. Salute psicolo gica percepita

30. Flow disposizionale

17. Perseveranza

.786**

.621*

.630*

.091

.067

.689**

18. Prospettiva

.618*

.690**

.328

.072

.152

.456

19. Prudenza

.722**

.531

.576*

.137

.101

.585*

20. Autoregola zione

.563*

.593*

.465

.267

.312

.556*

21. Intelligenza sociale

.464

.791**

.427

.047

.142

.647*

22. Spiritualità

.331

.585*

.381

.195

.480

.380

23. Teamwork

.489

.303

.426

.142

.103

.365

24. Entusiasmo

.693**

.657*

.804**

.132

.448

.550*

.523

.769**

.113

.035

.660*

.430

.316

.051

.656*

.026

.474

.722**

.633*

.483

.028

25. Prontezza percepita durante la transizione 26. Benessere psicologico 27. Autoefficacia 28. Salute fisica percepita 29. Salute psicolo gica percepita 30. Flow disposizionale

pita e la perseveranza (r=.786, p<0.01);

p<0.05); prontezza ed onestà (r=.555,

disposizionale, si riscontra un’alta corre

seguita da quella tra prontezza e

p<0.05) ed infine la correlazione tra

lazione con la prontezza percepita

prudenza (r=.722, p<0.01); prontezza ed

prontezza ed amore (r=.552, p<0.05).

durante la transizione (r=.660, p<0.05

entusiasmo (r=.693, p<0.01); prontezza e

Altresì, la medesima tabella mostra le

coraggio (r=.666, p<0.01); prontezza ed

correlazioni tra autoefficacia e forze del

amore per la conoscenza (r=.650,

carattere. Nello specifico, la correlazione

p<0.05); prontezza e prospettiva (r=.618,

più alta si evidenzia tra l’autoefficacia e la

L’obiettivo principale della ricerca è stato

p<0.05); prontezza e creatività (r=.573,

prontezza percepita durante la trans

di verificare se e come la letteratura sul

p<0.05); prontezza e curiosità (r=.563,

izione (r=.769, p<0.01) e a seguire la

benessere professionale e la transizione di

p<0.05) così come il rapporto tra pron

correlazione tra autoefficacia e coraggio

carriera possano essere applicate anche al

tezza

(r=.757, p<0.01). In riferimento al Flow

contesto delle Forze Armate italiane, con

autoregolazione

(r=.563,

Discussione

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

213

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 8

214

particolare riferimento all’esperienza

Haici, ma anche l’indagine condotta per

acquisita.

lavorativa dei veterani.

questo progetto di tesi, potrebbero essere

Comprendere quali potrebbero essere le

Prendendo come riferimento il costrutto

ricondotte alla teoria del PERMA, elabo

strategie d’integrazione all’interno di un

delle Forze del Carattere (Character

rata da Seligman (Seligman, 2011). Il

contesto lavorativo, applicabili in base alle

Strenghts) di Peterson e Seligman (17) il

modello teorico PERMA modifica gli

categorie di lavoratori che possono

campione dei 14 atleti paralimpici ha

assunti di base della psicologia positiva,

presentare situazioni critiche, come il

confermato quanto sostenuto dai due

incentrando gli studi sul concetto di

campione esaminato in questo studio, può

ricercatori, ovvero come l’individuo

benessere e discostandosi dalla teoria

risultare un valore aggiunto per tutte le

possa ricorrere alle proprie forze caratte

della felicità autentica. Di conseguenza il

organizzazioni. L’approccio gestionale del

riali per poter affrontare cambiamenti

focus centrale della psicologia positiva

Diversity Management risulta essere una

importanti ed inaspettati nel corso della

non è più il costrutto della felicità auten

risorsa vincente nell’apportare nuovi

propria vita personale e lavorativa,

tica ma piuttosto il funzionamento otti

cambiamenti alle policy aziendali, valoriz

facendo leva sui propri tratti positivi. Dai

male dell’individuo e del relativo benes

zando le risorse umane (19).

dati del campione esaminato è emerso

sere ad esso collegato. Il modello teorico

che tra le 24 forze del carattere, 4 risul

di Seligman identifica cinque elementi, che

tano essere le più significative: amore

l’individuo potrà scegliere per il valore

per la conoscenza, onestà, teamwork,

intrinseco in essi contenuto. I cinque

Dallo studio condotto è risultato come la

perseveranza ed entusiasmo. In questo

elementi individuati da Seligman sono

psicologia del lavoro possa essere una

caso si potrebbe ipotizzare che questi

emozione positiva (Positive Emotions),

risorsa di inestimabile valore per una

quattro elementi possano aver contri

coinvolgimento (Engagement), relazioni

corretta e sana gestione della carriera

buito, nel campione esaminato, ad un

positive

significato

lavorativa e conseguentemente la valo

funzionale processo di transizione di

(Meaning), realizzazione (Accomplish

rizzazione del lavoratore, oltre che

carriera, che nel caso degli atleti coinvolti

ment) (Seligman, 2011).

dell’individuo. L’obiettivo principale del

nell’indagine è stato caratterizzato dalla

Allo stesso tempo, il campione coinvolto

suddetto studio era quello di esaminare

scelta di fare richiesta del ruolo d’onore

nello studio presentato in questo elabo

una specifica dinamica lavorativa che

(invece che richiedere il congedo). Dall’a

rato è stato reclutato proprio alla luce

può verificarsi all’interno di un contesto

nalisi dei dati emerge un ulteriore dato

della possibilità di comprendere quali

organizzativo, ovvero la transizione di

significativo, riferito all’associazione tra

siano i possibili scenari di transizione di

carriera e le relative risposte psicolo

benessere psicologico e prontezza perce

carriera per un “veterano”, incluso il

giche dell’individuo dinanzi a questi

pita durante la transizione. Secondo

percorso di reintegrazione sociale del

cambiamenti,

alcuni studi, il benessere psicologico,

GSPD relativo ad un percorso sportivo

campione composto da 14 soggetti

associato a buoni livelli di resilienza, può

agonistico.

appartenenti alla categoria di atleti para

favorire il processo della transizione di

Dai risultati emersi è possibile dedurre

limpici delle Forze Armate italiane, deno

carriera.

quanto risulti importante la compren

minati veterani.

Oltremodo, questa ricerca conferma

sione dei processi dinamici che caratteriz

quanto affermato da Haichi e colleghi (18)

zano la transizione di carriera, sia in lavo

in uno studio sul programma di recupero e

ratori abili che disabili. A tal riguardo, la

reinserimento di veterani americani

letteratura offre molteplici teorie sui

mediante lo sport. Secondo gli autori,

processi motivazionali che guidano l’indi

infatti, l’attività sportiva è uno strumento

viduo in un percorso evolutivo soddisfa

che consente di riacquisire buoni livelli di

cente, all’interno del contesto organizza

benessere psicologico, ma anche un rinno

tivo. Sono necessarie, quindi, ulteriori

vato senso di appartenenza al corpo mili

ricerche sul tema della transizione di

tare, un buon coinvolgimento sociorela

carriera e delle relative alternative che

zionale e buoni livelli di emozioni positive

possono essere intraprese sia dai veterani

nelle relazioni con gli altri. Lo Studio di

sia da lavoratori in condizioni di disabilità

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

(Relationships)

Conclusione

nel

particolare

Bibliografia 1

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G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

215

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Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 11

Career transition as a form of empowerment for individuals and organisations. Case study: athletes of the Paralympic Sports Group of Defence (GSPD - Gruppo Sportivo Paralimpico Difesa), a valuable resource for dual career development within their organisation. Cesar Augusto Filosi Bruziches * Abstract: Work psychology studies the psychological and social dynamics that characterise the life of the individual within a work system. Technological progress has changed the conception of work from stable to flexible, thus generating a feeling of insecurity in the worker regarding his or her own career development. Positive psychology applied to the work context promotes and enhances the concept of human capital within organisations. This study results from a research project completed in September 2020 at Lumsa University, and specifically examines the figure of the veteran and athlete of the Defence Paralympic Sports Group (GSPD Gruppo Sportivo Paralimpico Difesa), including the protection and career development policies adopted by the Defence Staff (SMD) for the correct sociooccupational reintegra tion of an individual. Keywords: work psychology, positive psychology, dual career, Paralympic, diversity management. Key messages: • The constructs of positive psychology applied to employees with a disability to ensure that they have an appropriate career develop ment/transition. • Survey of a group of Paralympic athletes belonging to the GSPD to understand how character strengths were necessary for career tran sition.

Introduction

devoted a great deal of research to the

logical constructs belonging to the strand

meaning of career, defining it as a

of positive psychology were analysed in

Work psychology has always endeav

sequence of actions, processes and

this study.

oured to study and understand how the

periods of specific duration associated

The theoretical model of positive

work environment can significantly

with a particular job position held by the

psychology can be traced back to

influence an individual's behaviour,

individual (1).

Seligman's studies on learned helpless

social relationships with peers, and

In order to better understand the

ness, where the concepts of hedonism

personal wellbeing related to career

personal dynamics of an individual

and euedaimonia were subsequently

development. Work psychology has

within a work context, several psycho

analysed in order for the individual to

* Occupational psychologist Rugby Rome Olimpic Club 1930. Corresponding: Email: c.filosibruziches@gmail.com

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

217

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 12

218

interpret correctly the principle of well

colleagues made a further contribution

through all the missionrelated phases,

being. Based upon these assumptions,

to positive work psychology with their

experiencing the emotional cycle of

Seligman developed the PERMA theory

study on the construct of the Meaning of

deployment, with the ensuing implica

(2) which became the definitive theoret

Work (6), where they highlight the indi

tions and consequences of adaptation.

ical model of positive psychology. In

vidual's need to identify and attribute

This work has also specifically analysed

carrying out this research, much atten

meaning to his or her work, seeing it no

the figure of the 'veteran'.

tion was also paid to the construct of

longer as a means of obtaining economic

This paper has also considered the

“Flow”, which later proved to be of rele

benefits but as a tool in the achievement

Italian Armed Forces and the company

vance for the sample examined. This

of higher goals in relation to one's career

policies used to protect employees as a

construct, developed by Csíkszentmi

development.

reference case study on the subject of

hályi, focuses on the state of activation of

Significant

'individual career transition'. In order

the optimal experience that the individual

constructs such as Change Management,

to preserve as far as possible a state of

might experience in specific situations in

Risk Management and Meaning of Work

wellbeing for personnel returning from

both a personal and work context (3).

has identified a growing interest in the

theatres of operation and suffering from

Finally, based on the abovementioned

'individual work' subject also on the

physical and psychological trauma, the

theoretical models, the theory of Char

part of specific organisations, such as the

Defence General Staff provides servi

acter Strengths elaborated by Seligman

Armed Forces towards their employees.

cepersons with a specific career manage

and Peterson has also been taken into

The science of psychology has supported

ment procedure to protect their moral

consideration. Unlike the Big Five theory,

the Armed Forces since the wars of the

and psychological integrity. At the

which aims to define the individual

20th century, with contributions ranging

moment, the possible scenarios for a

through the internal forces that influence

from the selection of military personnel

veteran are discharge if considered no

his or her behavioural tendencies, those

to postwar intervention for war

longer fit for service, transition to the

models define Character Strengths as

veterans. The world wars of the 20th

civilian role, or placement on the honour

psychological processes that show the

century brought out certain disorders

roll. The latter is a type of personnel

individual's virtues in his or her

related to the exposure to shells that

redeployment defined by Article 122 of

everyday life (4).

caused shocks resulting in damage to the

Law No. 369 of 1940, reserved for Army

This study also showed that the

psychic framework of the individual.

officers found to be permanently unfit for

construct of positive psychology could be

Such psychological dynamics outlined

military service. It varies according to

adapted to that of work psychology.

the definition of Gross Stress Reaction in

arms, corps and services, and consisting

Luthans created the Positive Organisa

the DSM I, later to be redefined as Post

exclusively in nonoperational duties.

tional Behaviour (POB) model (5), which

Traumatic Stress Disorder in the DSM 5

Such inability to serve is recognised:

highlights how work psychology has over

(7).

•

time focused more on issues concerning

For the Armed Forces, the phases of the

organisational behaviour, diverting its

deployment cycle and return home, that

attention from how to enhance and

is postdeployment, are of fundamental

in commanded flight, including in

develop the strengths of the individual

importance, as they are crucial to detect

peacetime, followed by the Air

and organisations.

any peculiarities, problems and the need

Force's privileged compensation

Over time, organisations have shown a

for empowerment within each individual

provided for by Law No 1140 of 10

concrete interest in the construct of posi

Service. Military psychologists aim to

tive psychology and resilience, both of

integrate Psychological Readiness as far

which have been adapted to the work

as possible within the deployment cycle.

in service or as a result of service in

context, in order to better manage and

The psychological intervention in this

the conditions provided for by Royal

enhance human capital. Some scholars

case turns out to be an organisational

Decree no. 1820 of 28 September

define organisational resilience as the

process focussing on the individual, the

1934 and which constitute entitle

cornerstone for change management and

group and the organisation, including the

ment to one of the eight categories

risk management. Steger and his

individual's family who also goes

of regular privileged pension.

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

research

conducted

for mutilation or disability suffered in war;

•

for mutilation or disability suffered

July 1930; •

for mutilation or invalidity suffered

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 13

Military personnel found to be unfit for

competitions (9).

case, the research object was a group of

service are entitled to be entered on the

This is a further opportunity for inclu

Paralympic athletes belonging to the

honour roll if they meet certain conditions:

sion for personnel, both military and

Defence GSPD. This study also aimed to

•

they have already been placed on

civilian, who have been found to be unfit

verify the existence of a connection

indefinite leave or retired and

to serve in certain operational roles. In

between the construct of character

released from any service;

this regard, the Defence General Staff has

strengths and physical health aspects

they have not been retained or re

decided to invest economic resources,

related to the career construct, in partic

employed. It was also established

human capital and to make military

ular career transition. This transition

that the 'Honour Roll' would include

infrastructure available in order to

allows one to continue, whenever

officers in the special roll as per

enable veterans to engage in a life path

possible, to enhance occupational skills

Article 142 of Law No. 1026 of 16

focused on competitive sport, and then

that have not been affected by the

June 1935.

facilitate their participation in national

disability.

Art. 116 of Law no. 113 of 10 April

and international sporting events. GSPD

This study originally involved two survey

1954 specified that the officers to be

as an opportunity provided by the Italian

methods: quantitative and qualitative.

enrolled in the honour roll because

Armed Forces to their personnel to

Due to the COVID19 health emergency,

they were permanently disabled for

perform further social inclusion is a prac

it was only possible to use the quantita

military service due to mutilation or

tice shared by other Armed Forces of

tive process, as it was impossible to

invaliditỳ caused or aggravated by

other nations such as the USA, the United

administer the qualitative part in person.

war service, were entitled to a life

Kingdom, France and the Netherlands

pension or renewable allowance to

(10). The ultimate aim of this project is to

be ascribed to one of the eight cate

prevent as far as possible the individual’s

gories provided for by table A

social isolation, helping him or her,

Sample

annexed to Law no. 648 of 10 August

through sport, to preserve his or her

The study was conducted between June

1950. This table provides for the

social integration with their family and

and July 2020, at the height of the COVID

physical, psychic or sensory impair

work unit. On the basis of these assump

19 health emergency. The research

ments suffered by military persons

tions, in 2018 the Ministry of Defence set

involved

in service and for reasons of service

up the Defence Veterans Centre, which

belonging to the GSPD. The age of the

(8).

•

Materials and methods

Paralympic

athletes

deals with the process of psychophysical

participants ranged from 36 to 56 years.

In 2014, the Defence General Staff estab

recovery of the individual, offering

50% of the participants belonged to the

lished the Defence Paralympic Sports

comprehensive support to military

Armed Forces (in different ranks), 42.8%

Group (Gruppo Sportivo Paralimpico

victims of incapacitating physical and

were civil servants and the remaining

della DifesaGSPD), a multisport organi

psychological trauma and to their fami

7.1% of the examined sample were

sation that aims to:

lies. The Centre is located within the

retired persons.

•

promote and encourage, in coopera

Scientific Department of the Military

tion with the CIP and on the basis of

Polyclinic in Rome.

Tools

Purpose

The tests used during data collection for

special

agreements,

disabled

Defence personnel’s practice of Paralympic sports, with a sense of

•

the research are briefly described below:

respect for the person and according

The aim of this study is to show as far as

to individual personal capacities,

possible, given the COVID 19 health

Short Form – 12 (11)

aiming to foster the process of ther

emergency, how the diversity manage

The Short Form 12 (Ware, Kosinski, &

apeutic recovery, recuperation, and

ment strategy can be an added value for

Keller, 1996) is a physical and mental

social integration.

organisations towards their differently

health questionnaire in a shortened form

create a representative sports team

abled employees, preserving their value

compared to the SF 36 questionnaire

that can compete in national and

on a professional and ethical level within

(Ware, Snow, Kosinski, & Gandek, 1993).

international, military and civilian

a work and social context. In this specific

It consists of 4 scales (Physical Func

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

219

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 14

tioning, RolePhysical, RoleEmotional,

psychosocial

work

factors,

stress,

educational qualification, employment,

Mental Health) each measured by 2 items

employee wellbeing and various aspects

type of competitive sport practised, how

and 4 scales each measured by 1 item

of personality in order to improve

long the competitive sport has been prac

(Bodily Pain, Vitality, Social Functioning

research and intervention in the work

tised, and IPC classification level.

and General Health). Sample item: In

place. Respondents rate statements on a

general, would you say that your health

5point Likert scale (1= Very much unlike

is: 1=Excellent, 2=Very good, 3=Good,

me; 5= Very much like me). Sample item:

4=Fair, 5=Poor

I am confident that I can handle unex

The GSPD sample took part in the study

pected events: 1=Very much unlike me,

on a voluntary basis and completely

Psychological Well Being Scale – Short

2=Unlike me, 3=Neutral, 4=Like me,

anonymously, after consent to data

Form (PWBS) (12)

5=Very much like me.

collection was given by the Defence Staff.

The PWBS is a questionnaire designed to

Data collection took place by adminis

measure psychological wellbeing in the

Flow – Dispositional Flow Questionnaire –

tering an online questionnaire, through a

individual, investigating the six dimen

Short Form (15)

link generated by the Google Forms plat

sions studied by the author (SelfAccep

The Dispositional Flow Questionnaire

form,

tance, Positive Relations with Others,

Short Form is a questionnaire designed

anonymity to participants. Prior to the

Autonomy,

Environmental

which

guaranteed

complete

Mastery,

to investigate the stages of flow activa

actual data collection, participants could

Personal Growth and Purpose in Life),

tion in individuals during their activities.

read and take note of the informed

The 18item version was used in this

The shortform version consists of 9

consent form that the researchers had

study. Respondents rate their feelings on

items where respondents rate items on a

provided.

a 6point Likert scale (1= strongly

5point Likert scale (1= Never; 5=

following participants’ acceptance of the

disagree; 6= strongly agree). Sample

Always). Sample item: In general, when I

conditions required to fill in the ques

item: I am satisfied with most aspects of

work I feel competent enough to handle

tionnaire.

my personality: 1=Strongly disagree,

situations: 1=Never; 5=Always.

2=Disagree,

3=Slightly

disagree,

Data

collection

started

Results

4=Slightly agree, 5=Agree, 6=Strongly

Career Transitions Inventory (16)

agree.

The Career Transitions Inventory is an

Below are the results that emerged from

instrument designed to investigate the

the survey conducted in this study. The

VIA Character Strenghts Questionnaire

psychological

analysis plan involved: 1) the calculation

(13)

resources of individuals during their

of the descriptive statistics for all the

The VIA Character Strengths Question

career transition. For the purpose of this

variables measured (Table 1 shows the

naire is a questionnaire that measures

study, 13 items were examined. Respon

descriptive statistics of the variables

the character strengths in the individual,

dents rate statements in the question

measuring character strengths, Table 2

based on the studies conducted by

naire on a 6point Likert scale (1=

those of the variables measuring aspects

Peterson and Seligman (2004). It

Strongly disagree; 6= Strongly agree).

of the participants' health or career); 2)

comprises 96 items. Respondents rate

Sample item: I feel confident in handling

the calculation of the associations

statements on a 5point Likert scale (1 =

this career transition effectively: 1=

between the variables studied (Table 3),

Very much unlike me; 5 = Very much like

Strongly disagree, 2= Disagree, 3=

with particular attention being paid to

me). Example item: I am a brave person:

Slightly disagree, 4= Slightly agree, 5=

the correlations between perceived

1=Very much unlike me, 2=Unlike me,

Agree, 6= Strongly agree.

readiness in relation to career transition

aspects

and

3=Neutral, 4=Like me, 5=Very much like me.

220

Procedures

and the other variables investigated. Ad Hoc Questionnaire

Given the small number of participants,

In conclusion, an ad hoc questionnaire

the association was calculated using the

COPSOQ II Self – efficacy scale (14)

was used with the aim of investigating

SpearmanBrown coefficient. The anal

The COPSOQ II SelfEfficacy scale is a 6

the sociodemographic aspects related to

yses were conducted using IBM SPSS v.

item questionnaire used to measure

the participants, such as: age, gender,

23 software.

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some of them achieved particularly high

Tab. 1 Descriptive Statistics of Character Strengths.

average scores. More specifically, one

Minimum

Maximum

Mean

Standard Deviation

Honesty

3.50

5.50

4.54

0.60

Appreciation of Beauty and Excellence

2.50

5.25

4.16

0.74

SD=0.52) and SelfEfficacy (M=3.71,

Courage

3.50

5.50

4.36

0.62

SD=0.64).

Creativity

3.25

5.50

4.18

0.63

Curiosity

3.50

5.50

4.29

0.66

Loyalty

2.00

4.75

3.52

0.86

Forgiveness

2.25

4.50

3.30

0.73

Readiness and Perseverance (r=.786,

Gratitude

3.50

5.50

4.32

0.56

p<0.01); followed by the correlation

Hope

3.25

5.50

4.13

0.71

between

Humour

2.25

5.50

3.96

0.85

(r=.722, p<0.01); Readiness and Enthu

Judgement

2.75

4.75

3.55

0.47

siasm (r=.693, p<0.01); Readiness and

Kindness

3.50

5.75

4.29

0.69

Courage (r=.666, p<0.01); Readiness and

Leadership

2.50

3.75

3.09

0.30

Love of Knowledge

3.75

5.50

4.84

0.56

Love

2.25

5.50

4.32

0.96

Humility

2.50

4.50

3.59

0.48

Curiosity (r=.563, p<0.05) as well as the

Perseverance

3.50

5.50

4.41

0.68

correlation between Readiness and Self

Perspective

3.00

5.50

4.13

0.78

Regulation (r=.563, p<0.05); Readiness

Prudence

3.00

5.00

4.16

0.69

and Honesty (r=.555, p<0.05) and finally

SelfRegulation

3.50

5.00

4.05

0.46

the correlation between Readiness and

Social Intelligence

3.00

4.50

3.88

0.53

Spirituality

3.25

5.50

3.98

0.64

Teamwork

3.75

5.25

4.61

0.49

Enthusiasm

3.00

5.50

4.38

0.67

Table 1 shows the descriptive statistics

will point out Perceived Readiness during Transition (M=4.56, SD=0.57), Psychological

Wellbeing

Table 3 shows the correlations between Perceived Readiness and character strengths. In particular, the highest correlation is shown between Perceived

Readiness

out

Love

Knowledge

(M=4.84,

SD=0.56), Teamwork (M=4.61, SD=0.49), Honesty (M=4.54, SD=0.60), Persever ance (M=4.41, SD=0.68), Enthusiasm (M=4.38, SD=0.67) and Courage (M=4.36, SD=0.62). Table 2 presents the descriptive statis tics related to the health and career aspects of the sample. It can be noted that

Prudence

Readiness and Perspective (r=.618, p<0.05);

Readiness

and

Creativity

(r=.573,

p<0.05);

Readiness

and

Love (r=.552, p<0.05). The same table also shows the correla tions between SelfEfficacy and character strengths. Specifically, the highest corre lation is shown between SelfEfficacy and

Tab. 2 Descriptive Statistics Related to Health and Career. Minimum

Maximum

Mean

Standard Deviation

Psychological Wellbeing

2.78

4.83

3.87

0.52

Perceived Physical Health

1.83

3.33

2.64

0.46

Perceived Psychological Health

1.83

3.83

2.85

0.79

Perceived Readiness during Transition

3.50

5.40

4.56

0.57

SelfEfficacy

2.67

4.83

3.71

0.64

Dispositional Flow

2.56

4.44

3.63

0.57

senting Paralympic athletes. Some of scores. More specifically, one will point

and

Love of Knowledge (r=.650, p<0. 05);

of the character strength scales repre them achieved particularly high average

(M=3.87,

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221

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 16

Tab. 3 Relations between Examined Variables.

1. Honesty

25. Perceived Readiness 26. Psycholog 27. SelfEfficacy during Transition ical Wellbeing .555* .394 .268

2. Appreciation of Love and Excellence

29. Perceived Psychological Health

30. Disposi tional Flow

.112

.103

.431

.490

.841**

.475

.053

.214

.560*

3. Courage

.666**

.441

.757**

.205

.135

.724**

4. Creativity

.573*

.554*

.756**

.066

.363

.742**

5. Curiosity

.563*

.593*

.689**

.122

.541*

.491

6. Loyalty

.289

.309

.496

.300

.085

.541*

7. Forgiveness

.006

.143

.061

.051

.186

.114

8. Gratitude

.531

.635*

.544*

.088

.066

.615*

9. Hope

.337

.219

.732**

.386

.727**

.309

10. Humour

.057

.089

.308

.395

.634*

.019

11. Judgement

.348

.261

.431

.189

.288

.396

12. Kindness

.318

.262

.163

.095

.167

.339

13. Leadership

.316

.050

.532*

.185

.295

.117

14. Love of Knowledge

.650*

.528

.748**

.086

.290

.605*

15. Love

.552*

.425

.598*

.059

.091

.406

16. Humility

.110

.186

.144

.260

.292

.122

17. Perseverance

.786**

.621*

.630*

.091

.067

.689**

18. Perspective

.618*

.690**

.328

.072

.152

.456

19. Prudence

.722**

.531

.576*

.137

.101

.585*

20. SelfRegulation

.563*

.593*

.465

.267

.312

.556*

21. Social Intelligence

.464

.791**

.427

.047

.142

.647*

22. Spirituality

.331

.585*

.381

.195

.480

.380

23. Teamwork

.489

.303

.426

.142

.103

.365

24. Enthusiasm

.693**

.657*

.804**

.132

.448

.550*

.523

.769**

.113

.035

.660*

.430

.316

.051

.656*

.026

.474

.722**

.633*

.483

.028

25. Perceived Readiness during Transition 26. Psychological Well being 27. SelfEfficacy 28. Perceived Physical Health 29. Perceived Psycholog ical Health 30. Dispositional Flow

222

28. Perceived Physical Health

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Perceived Readiness during Transition

transition. This research also confirms

vidual to satisfactory development

(r=.769, p<0.01), followed by the correla

what was stated by Haichi and colleagues

within an organisational context. There

tion between SelfEfficacy and Courage

(18) in a study on the recovery and rein

fore, further research is necessary on

(r=.757, p<0.01). Dispositional Flow

tegration programme of American

career transition and related alternatives

shows

with

veterans through sport. In fact, according

that can be undertaken by both veterans

Perceived Readiness during Transition

strong

correlation

to the authors, sporting activity is a

and workers with acquired disabilities.

(r=.660, p<0.05).

means of regaining good levels of

Understanding what strategies for inte

psychological wellbeing, as well as a

gration within a work context might be

renewed sense of belonging to the mili

applicable to categories of workers who

tary, good socialrelational engagement

may present critical situations, such as

The main objective of the research was to

and good levels of positive emotions in

the sample examined in this study, can

verify whether and how literature on

relationships with others. Haichi's study,

create added value for all organisations.

professional wellbeing and career tran

as well as the investigation conducted for

The Diversity Management approach

sition can be applied to the context of the

this thesis project, may be traced back to

proves to be a winning resource in

Italian Armed Forces, with particular

the

bringing about new changes in corporate

reference to the work experience of

Seligman (Seligman, 2011). The PERMA

policies, enhancing the value of human

veterans.

theoretical model modifies the basic

resources (19).

Taking Peterson and Seligman's Char

assumptions of positive psychology,

acter Strengths construct as a reference

focusing on the concept of wellbeing and

(Peterson and Seligman, 2004)(17), the

departing from the theory of authentic

sample of 14 Paralympic athletes

happiness. As a result, the central focus

This study shows how work psychology

confirmed what the two researchers

of positive psychology is no longer the

can be an invaluable resource for correct

claimed, i.e. how individuals can resort to

construct of authentic happiness but

and healthy career management and

their own character strengths in order to

rather the optimal functioning of the

consequently the enhancement of the

cope with important and unexpected

individual

wellbeing.

worker, as well as of the individual. The

changes in their personal and working

Seligman's theoretical model identifies

main objective of this study was to

life, by leveraging their own positive

five elements, which the individual can

examine specific work dynamics that can

traits. The data of the examined sample

choose for their intrinsic value. The five

occur within an organisational context,

shows that out of 24 character strengths,

elements identified by Seligman are Posi

i.e. career transition and the relative

four were the most significant: Love of

tive Emotions, Engagement, Relation

psychological responses of the individual

Knowledge, Honesty, Teamwork, Perse

ships, Meaning, and Accomplishment

in the face of these changes, in particular

verance and Enthusiasm. In this case, one

(Seligman, 2011).

within a sample of 14 subjects belonging

could assume that, within the sample

At the same time, the sample involved in

to the category of Paralympic athletes of

examined, these four elements may have

the study presented in this paper was

the Italian Armed Forces, known as

contributed to an effective career transi

recruited precisely in order to under

veterans.

tion process, which in the case of the

stand the possible career transition

athletes involved in the survey translated

scenarios for a veteran, including the

into their choice to apply for the honours

social reintegration pathway of the GSPD

role (instead of applying for leave). A

related to competitive sport.

further significant finding emerges from

Based upon the study results, one can

Disclosures:

the data analysis regarding the associa

infer how important it is to understand

tion between Psychological Wellbeing

the dynamic processes that characterise

and Perceived Readiness during Transi

career transition in both ablebodied and

The Author declare that he has no rela tionships relevant to the contents of this paper to disclose.

tion. According to some studies, psycho

disabled workers. In this regard, litera

logical wellbeing, associated with good

ture offers multiple theories on the moti

levels of resilience can facilitate career

vational processes that guide an indi

Discussion

PERMA

theory

and

developed

Conclusions

Manuscript received May 20, 2021; revised March 27, 2022; accepted April 4, 2022.

G Med Mil. 2022; 172(3): 207-223

223

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Il Post traumatic Stress Disorder (PTSD), quale disturbo bellico e post-bellico, nella Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Francesco Perrone *

Germana Ginevra Perrone °

Riassunto Il “Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry” è uno dei manuali di psichiatria e psicologia clinica più accreditati e diffusi al mondo. Il “Posttraumatic Stress Disorder – PTSD” e l’“Acute Stress Disorder” occupano nel testo un ruolo di rilievo; più in particolare, la centralità assegnata alle patogenesi di tipo bellico e postbellico, seppur in un quadro eziologico più ampio, variamente articolato e in piena evoluzione offre interessanti spunti di discussione. L’opera dunque, in questa undicesima edizione, si aggiorna sulla base delle drammatiche novità degli ultimi decenni, offrendo una visione d’insieme ai professionisti che incontrano, accolgono e curano chi soffre per le piaghe prodotte dalla guerra. Parole chiave: PTSD, ASD, 7., Gulf War Syndrome, psichiatria militare. Messaggi chiave: • La Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry dedica un paragrafo alla PTSD ed alla ASD con particolare riferimento alla patogenesi bellica e post bellica • Psichiatri e psicologi militari possono trovare nel testo un utile riferimento generalista per varie tematiche, in costante aggiornamento

mese)2, per i soli aspetti rilevanti dal

dell’undicesima edizione americana4.

punto di vista della psichiatria militare,

La scelta di un manuale come la Synopsis è

Il presente lavoro prende in esame il

così come trattati nella Kaplan &

dettata essenzialmente dai seguenti motivi:

“Posttraumatic Stress Disorder – PTSD” e l’“Acute Stress Disorder”1 (che differisce

Sadock’s Synopsis of Psychiatry, uno dei

manuali di psichiatria e psicologia clinica

del disturbo, confermata dal fatto

dal PTSD per la minore gravità dei

più accreditati e diffusi al mondo. La rico gnizione è condotta sul paragrafo 11.13

che gli autori gli consacrano un

Introduzione

sintomi e per la durata, non superiore al

in generale, la rilevanza in assoluto

paragrafo a sé stante;

1 It.: Disturbo da stress acuto. In questo caso è poco usato l’acronimo inglese ASD perché adoperato, nel mondo clinico anglosassone, anche ad indicare un altro disturbo: quello dello spettro autistico (Autism Spectrum Disorder). 2 Se il soggetto oltrepassa tale limite temporale allora entra nei criteri diagnostici del PTSD propriamente detto (DSM5, 309.81 [F43.10]) 3 Prima sezione dell’undicesimo capitolo, intitolato Trauma and StressorRelated Disorders, dedicato all’insieme dei disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti. 4 Sebbene le citazioni qui riportate e i rispettivi riferimenti alle pagine rispecchino l’edizione in lingua italiana Piccin (2018), che adopera l’acronimo italiano DSPT.

* Ten. Com. CRI, American Psychological Association International Affilate (# 91887938), già Docente di Psicologia della Comunicazione Interpersonale, Sapienza Università di Roma.

° Medico chirurgo, Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Sapienza Università di Roma. Corrispondenza: Email: francescoperrone.blogspot@gmail.com

G Med Mil. 2022; 172(3): 225-237

225

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più in particolare, la centralità asse

zione, implicita e di carattere puramente

PTSD ha assunto una crescente rilevanza

gnata alle patogenesi di tipo bellico e

scientifico, riguarda l’obiettivo ovvio di

sia al livello di opinione pubblica sia in

postbellico, seppur in un quadro

aggiornare il manuale conferendogli

ambienti scientifici. Si pensi, a tale

eziologico più ampio, variamente articolato e in piena evoluzione5;

sempre maggior completezza; la seconda,

proposito, alle 7.075 pubblicazioni dedi

esplicita e di carattere eminentemente

cate al trattamento clinico del PTSD

la novità rappresentata dal fatto che

pratico ed operativo, considera il punto di

censite dal National Center for Biotech

gli autori abbiano stabilito o accettato

vista dei clinici curanti che trattano

nology Information con riferimento al

di riconoscere in peculiari eventi

pazienti di questo tipo. Ciò peraltro è

decennio 20022011; numero che sale a

catastrofici (vedi infra) gli eponimi di

stato di stimolo alla stesura del presente

alcune sindromi di recente individua

lavoro, che mira a dare un riscontro docu

16.718 nel decennio successivo (2012 2021)8.

zione, considerate quali particolari

mentale di come gli autori abbiano inteso

Nello specifico militare, la recente lette

manifestazioni del disturbo ad ezio

assegnare all’ambito bellico o postbellico

ratura scientifica sembra concordare su

logia bellica o postbellica.

un ruolo centrale nell’eziologia del PTSD

alcuni punti, tra cui: a) la progressiva estensione9 del fenomeno PTSD (Horton

A quest’ultimo riguardo, già nelle pagine

e del disturbo acuto.

di presentazione di questa undicesima edizione del manuale, si anticipa che la

et alii, 1999; Schuster et alii, 2001; Galea Letteratura

et alii, 2002; de Jong et alii, 2003); b) l’as

sezione sul disturbo da stress post trau

sociazione tra PTSD e l’aumentato rischio

matico include i tragici eventi risalenti al

Prima del 1980, la dicitura Posttraumatic

di sperimentare, tra le possibili altre, una

11 settembre 2001 relativi agli attentati

Stress Disorder non era presente in lette

o più difficoltà sessuali (Bird et alii,

al World Trade Center a New York e al Pentagono a Washington (...)6. Gli effetti

ratura. Lo conferma l’assenza del termine

2021); l’elevato tasso di abbandono del

dal Dizionario di psichiatria di Leland E.

trattamento del disturbo (25% circa), tra

psicologici di questi eventi sono stati

Hinsie e Robert Campbell, forse il più

le popolazioni di militari in servizio e di

trattati, così come gli effetti delle guerre

famoso degli anni ‘70 ‘80. E infatti, quale

veterani (EdwardsStewart et alii, 2021);

in Iraq e Afghanistan sulla salute mentale

categoria nosologica a sé stante, il

l’efficacia

dei veterani che vi hanno partecipato.

disturbo da stress posttraumatico fu

centrati sul sostegno sociale, in special

Sono stati considerati anche gli effetti del

introdotto ufficialmente soltanto con il

modo se ricevuto da civili o nell’ambiente

terrorismo e della tortura, due aree rara

DSMIII (appunto, nel 1980). In prece

domestico (Blais et alii, 2021). Peraltro,

mente trattate nei manuali di psichiatria

denza (Colman, 2006, 589590) era chia

nel solo biennio 20212022, le ricerche

ma di estrema importanza per gli

mato traumatic neurosis (nevrosi trau

internazionali riguardanti i trial clinici

psichiatri che hanno in cura le vittime. (ix)”7.

matica) e in seguito, con chiaro riferi

ammontano a molte decine: dal tratta

mento all’ambito militare, shell shock,

mento di militari a base di ciclobenza

Appare di notevole interesse la sottoli

letteralmente:

bomba;

prina (Sullivan et alii, 2021) al ricorso

neatura delle motivazioni che hanno

trauma da bombardamento”, ma libera

alla psicoterapia interpersonale per loro

spinto gli autori ad integrare l’undicesima

mente traducibile in italiano come

e per le loro famiglie (Pickover et alii,

edizione della Synopsis nel senso illu

“psicosi traumatica”.

2021); dall’eventuale impiego dell’eser

strato dalla citazione: la prima motiva

Negli anni, per varie ragioni, il tema del

cizio aerobico (YoungMcCaughan et alii,

“trauma

strumenti

supportivi

5 Nell’ultimo biennio l’emergenza sanitaria per il COVID19 ha impresso una forte accelerazione alla patogenesi del PTSD, certamente con riferimento alla popolazione civile ma anche con riguardo al personale sanitario, costretto in tutto il mondo ad impatti fisici, nervosi ed emotivi con pochi precedenti (Sahebi et alii, 2021). 6 Gli attentati terroristici perpetrati a partire dall’11 settembre 2001, pur avendo colpito marginalmente membri delle forze armate e dei corpi di polizia statunitensi, sono stati trattati tout court come eventi di guerra. 7 Per ciò che attiene alla nozione generale di “stress”, la Synopsis se ne occupa al paragrafo 13.5, dedicato agli Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions (477479) [Edizione italiana: Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche (464476)]. 8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ptsd+treatment. Consultato il 16 maggio 2022. 9 La progressiva estensione del fenomeno ci sembra frutto della combinazione di tre fattori: a) la moltiplicazione di conflitti bellici e parabellici, di livello locale o regionale, a partire dagli anni ‘90 del XX secolo; b) la migliorata accuratezza diagnostica da parte dei clinici; c) la maggiore capacità, rispetto al passato, nell’intercettare e misurare statisticamente il fenomeno.

226

G Med Mil. 2022; 172(3): 225-237

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2022) all’intervento, soprattutto nei reduci più anziani10, sul regime alimen

pone invece Vittorio Volterra che, nel suo

DSPT) costituisce quindi una categoria

trattato di psichiatria forense (2020,

nosografica che poggia su un perimetro

tare (Browne et alii, 2021), all’ausilio

615641), dedica alla psichiatria militare l’intero ventisettesimo capitolo12, ricco

eziologico potenzialmente molto esteso,

dall’ippoterapia

(Fisher et alii, 2021; Johnson et alii,

soprattutto di dati epidemiologici relativi

ma non solo. Non a caso gli autori segna

2021), sono solo alcuni e parziali esempi

ai conflitti combattuti dagli americani.

lano che gli eventi stressanti che causano

aggiuntivo

fornito

di un vasto florilegio di studi.

comprendente cause anche di tipo bellico

il disturbo da stress acuto e il DSPT sono

Nella manualistica psichiatrica, i riferi

Definizione, diagnosi e manifestazioni

sufficientemente opprimenti da interes

menti al PTSD ad eziologia bellica e alla

cliniche nella Synopsis

sare pressoché tutti. Essi possono deri

psichiatria militare non sono così nume rosi, come forse ci si aspetterebbe11 e la

Identificazione e definizione del disturbo

catastrofi naturali, aggressione, stupro e

breve rassegna che segue ne offre una

da stress post traumatico e del disturbo

gravi incidenti quali ad esempio quelli

seppur

incompleta

vare da esperienze di guerra, tortura (…),

dimostrazione.

da stress acuto si basano oggi su una

automobilistici o incendi. Il soggetto

Ronald J. Comer dedica ai disturbi da

consolidata tradizione clinica, rispec

rivive l’evento traumatico nei sogni e nei

stress il capitolo 5 della sua “Psicologia

chiata dalle indicazioni nosografiche del

pensieri quotidiani, è determinato ad

clinica” (2012), ma riserva all’eziologia

DSM5, i cui criteri diagnostici, nella

evitare tutto ciò che ricordi l’accaduto e

bellica il solo caso del caporal maggiore

Synopsis, sono richiamati in tabella 11.1

va incontro ad una sorta di ottundimento

Latrell Robinson, veterano della guerra

3 (per il PTSD) e in tabella 11.14 (per il

della responsività associato ad uno stato

in Iraq. L’ottavo volume del monumen

disturbo acuto).

di iperarousal. Tra gli altri sintomi sono

tale Handbook Of Psychology, il cui tema è

Sia il disturbo da stress post traumatico

da annoverare la depressione, l’ansia e le

la “Clinical Psychology” (Weiner et alii,

di DSPT che il disturbo da stress acuto

difficoltà cognitive quali la scarsa

2012), si occupa molto diffusamente del

sono caratterizzati da un aumento

concentrazione” (424).

PTSD ma dedica poco spazio al contesto

dell’ansia e dello stress in seguito all’e

Inoltre, i tassi di comorbidità risultano

di tipo bellico. Non diversa appare, sotto

sposizione ad un evento traumatico o

invero molto elevati tra i pazienti

questo profilo, la manualistica in lingua

stressante. Gli eventi traumatici o stres

affetti da PTSD, di cui i due terzi circa

italiana. Il “Manuale di psicologia clinica

santi possono includere l’essere testi

sono affetti da almeno altri due

e psicopatologia” di Franco Burla (2014)

mone di un incidente, di un crimine

disturbi. Condizioni comunemente

dedica poco spazio al PTSD e nessuno

violento, di un combattimento o di un’ag

riscontrate in comorbidità sono i

alla psichiatria militare. Massimo Biondi,

gressione o l’esserne coinvolti; l’essere

disturbi depressivi, i disturbi correlati

nel “Compendio di Psichiatria e Salute

vittima di un rapimento; l’essere coin

a sostanze, i disturbi d’ansia e i disturbi

Mentale” (2016) non dedica alcun

volto in un disastro naturale; il vedersi

bipolari. I disturbi in comorbidità

apprezzabile cenno alla psichiatria mili

diagnosticare una malattia potenzial

rendono il soggetto più vulnerabile a

tare e, pur menzionando più volte il

mente letale o l’essere vittima di un siste

sviluppare un DSPT (424).

PTSD, non segnala casi clinici di

matico abuso fisico o sessuale. La

ambiente bellico. Anche il “Manuale di

persona reagisce all’esperienza con

psichiatria” di Franco Giberti e Romolo

paura e senso di impotenza, rivive

Rossi (2012), testo tra i più diffusi in

l’evento in modo persistente e cerca di

Italia, sorvola pressoché completamente

evitare che le venga ricordato. L’evento

sulla branca militare della psichiatria,

può essere vissuto in sogni e pensieri ad

tuttavia tratta abbondantemente il PTSD,

occhi aperti (flashback) (424).

e lo fa con diversi riferimenti all’eziologia

Il “Posttraumatic Stress Disorder – PTSD”

bellica. Del tutto in controtendenza si

(It.: Disturbo da stress posttraumatico –

Eziopatogenesi bellica o postbellica del PTSD nella Synopsis Per quanto riguarda la Synopsis, i riferi menti che gli autori della riservano alla eziopatogenesi bellica o postbellica del disturbo da stress (acuto o posttrauma tico), tenuto conto della relativa brevità

10 Con età pari o superiore ai 60 anni. 11 Circostanza che esalta ulteriormente i meriti della Synopsis per il largo spazio dedicato a questi temi. 12 Capitolo 27 intitolato: “Aspetti medicolegali della psichiatria militare e di guerra” (615641).

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227

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del paragrafo 11.113, risultano nume

disturbo. Al 13% dei veterani che hanno

mostrano nervosismo, aumento della

rosi. Ciò conferma la particolare rile

combattuto nelle guerre in Iraq e Afgha

pressione sanguigna e della frequenza

vanza di tali manifestazioni morbose,

nistan è stata formulata la diagnosi di

cardiaca,

nella psichiatria e nella psicopatologia

DSPT (424).

vampate e tremori: sintomi associati ai

militare,

anche

nella

palpitazioni,

sudorazione,

retrospettiva

Si tratta di valori statistici doppi o tripli

farmaci adrenergici. Studi hanno riscon

storica. Non è un caso che osservazioni di

rispetto a quelli riferiti alla popolazione

trato un aumento della concentrazione di

sindromi correlate a traumi sono state

generale.

epinefrina nelle urine durante 24 ore in

documentate in seguito alla Guerra Civile

In non poche occasioni, la condizione di

veterani affetti da DSPT (426).

e i primi scrittori psicoanalitici, tra cui

stress dà luogo a fenomeni appartenenti

Per ciò che riguarda il sistema degli

Sigmund Freud, notarono un rapporto

al novero dei disturbi somatoformi. A

oppioidi, la presenza di un’anomalia del

tra nevrosi e trauma. Un considerevole

tale proposito (paragrafo 13.4), con

sistema degli oppioidi è suggerita da

interesse verso i disturbi mentali post

esplicito riferimento all’ambito militare,

basse concentrazioni plasmatiche di

traumatici è derivato dal riscontro di

si segnala che numerosi studi riportano

endorfine nei pazienti affetti da DSPT. I

“affaticamento da battaglia”, “psicosi traumatica14” e “cuore del soldato” sia

che il 515% delle consulenze psichia

veterani di guerra affetti da DSPT dimo

triche effettuate negli ospedali ed il 25

strano una risposta analgesica reversi

nella Prima che nella Seconda Guerra

30% dei ricoveri presso il Veterans

bile al naloxone (Narcan) nei confronti

Mondiale (424).

Administration Hospital riguardano

di stimoli correlati al combattimento, il

Né è nemmeno casuale che, nel corso

pazienti con diagnosi di disturbo di

che indica la possibilità di una iper rego

della successiva trattazione, più volte gli

conversione (...). Gli uomini con disturbo

lazione del sistema degli oppioidi simile

autori si richiamino a casi direttamente

di conversione sono spesso coinvolti in

a quella osservata nell’asse HTPA. Uno

collegabili ad eventi bellici. E anzi, in

incidenti militari od occupazionali (...).

studio ha indicato che il nalmefene

varie occasioni il riferimento, come anti

Dati clinici indicano che il disturbo di

(Revex), un antagonista dei recettori

cipato nell’introduzione, è esplicitato

conversione è più comune nelle popola

degli oppioidi, è utile nel ridurre i

dalle denominazioni attribuite ai sotto

zioni rurali, delle persone poco istruite o

sintomi di DSPT in veterani di guerra

paragrafi, come accade nelle sezioni

con basso QI, negli individui in precarie

(426).

dedicate rispettivamente alla “Sindrome

condizioni socioeconomiche e nei mili

Il prosieguo del capitolo è dedicato ai

della Guerra del Golfo”, all’“11/09/2001”

tari che hanno partecipato a combatti

criteri diagnostici e all’enumerazione

e all’“Iraq e Afghanistan” (vedi infra).

menti [sottolineatura nostra] (460).

delle manifestazioni cliniche, con ampi

Epidemiologia nella Synopsis

Eziologia nella Synopsis

riferimenti al DSM5 e con l’inserimento di un paio di casi clinici15. In seguito gli

La peculiare rilevanza dei contesti bellici

La sezione dedicata all’eziologia, nel

zioni cliniche in cui si esprime il PTSD,

nell’eziologia del PTSD, ad ulteriore

rispetto dei criteri diagnostici caratteriz

entrano nel cuore del nostro tema, foca

conferma di quanto già sottolineato nelle

zanti il disturbo, prende in esame: i

lizzandosi sulla guerra del Golfo, l’atten

righe precedenti, è evidenziata dalla

fattori stressanti; quelli di rischio; quelli

tato alle Twin Towers e le campagne mili

epidemiologia. Secondo il National

psicodinamici; quelli cognitivocompor

tari in Iraq e in Afganistan.

Vietnam Veterans Readjustment Study

tamentali;

(NVVRS), il 30% degli uomini sviluppa un

compaiono due espliciti riferimenti a

vero e proprio DSPT dopo aver prestato

militari affetti da PTSD. Relativamente

servizio durante la guerra e il 22,5%

alle alterazioni del sistema noradrener

La “sindrome della guerra del Golfo”

sviluppa un DSPT parziale che non

gico, si segnala che i soldati che manife

costituisce un’etichetta di classificazione

soddisfa pienamente i criteri per il

stano sintomi simili a quelli del DSPT

nosografica piuttosto controversa, indi

autori, trattando delle varie manifesta

quelli

13 Circa 10 pagine: dalla 437 alla 446 dell’undicesima edizione americana. 14 In inglese: shell shock. Vedi anche supra, nota 1. 15 Casi estranei all’ambito militare o bellico.

228

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biologici.

Qui Gulf War Syndrome

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cante un coacervo multisintomatico di non agevole definizione16, che ha colpito

del Golfo hanno sviluppato DSPT e la

soldati che hanno prestato servizio in Iraq

differenziazione tra i due disturbi si è

e Afghanistan e il 14% dei pazienti presso

o avrebbe colpito da un quarto ad un

dimostrata difficoltosa. Il DSPT è causato

gli ospedali e le cliniche della Veterans

terzo dei circa 700.000 soldati americani

da uno stress psicologico e la sindrome

Administration (VA). Tra i soldati donna vi

impegnati nel conflitto del 199091. Le

della guerra del Golfo si presume essere

è una maggiore tendenza a ricercare un

varie e vaste implicazioni mediche,

causata da fattori stressanti biologici

aiuto terapeutico rispetto ai colleghi

economicorisarcitorie, sociali e politiche

ambientali. I segni e i sintomi spesso si

maschi. Il tasso di suicidio tra il personale

che hanno storicamente accompagnato

sovrappongono e le condizioni possono

in servizio attivo in entrambe queste

gli eventi legati a tale vicenda impedi

coesistere (429430).

guerre ha assunto proporzioni epide

scono un pronunciamento definitivo in merito (Iversen et alii, 2007). Tuttavia

miche, con la probabilità che sia il doppio 9/11/01

ciò che qui interessa sul piano medico è

rispetto a quello registrato nella popola zione generale. La lesione cerebrale trau

ribadire che il complesso quadro sindro

La data dell’11 settembre 2001 è il laco

matica (TBI) ossia il risultato di un trauma

mico che caratterizza il fenomeno ha

nico titolo assegnato alla sezione in cui si

diretto o indiretto a carico del cervello,

soprattutto natura neurologica e psichia

menzionano gli effetti psicopatologici

causa alterazioni nella struttura sia

trica, come confermato dalla sezione

causati a migliaia di cittadini americani

macroscopica che microscopica del

dedicata dalla Synopsis alla “Gulf War

dall’attacco terroristico di New York e

cervello con segni e sintomi associati che

Syndrome”.

Washington, che causò oltre 3500 morti

dipendono dalla localizzazione della

Nella Guerra del Golfo contro l’Iraq,

e feriti e lasciò molti cittadini bisognosi di

lesione. Nella maggior parte dei casi di TBI

iniziata nel 1990 e terminata nel 1991,

un intervento terapeutico. Un’indagine

si osservano anche segni e sintomi del

circa 700000 soldati americani hanno

ha riscontrato un tasso di prevalenza

DSPT a complicare il quadro clinico Punto

combattuto nelle forze di coalizione. Al

pari al 11,4% per il DSPT e al 9,7% per la

secondo il Department of Veterans Affairs,

loro ritorno più di 100000 veterani

depressione nei cittadini americani 1

il 19% dei veterani potrebbe presentare

manifestavano un’ampia gamma di

mese dopo l’11 settembre. Si stima che

una TBI (430).

problemi di salute tra cui irritabilità,

più di 25000 persone presentassero

affaticamento cronico, respiro corto,

sintomi del DSPT correlati agli attacchi

Sociologicamente piuttosto interes sante17 è il dato in base al quale tra le

dolori muscolari e articolari, emicrania,

del 11/09 oltre 1 anno dopo l’evento

soldatesse si registra una maggiore

disturbi digestivi, eruzioni cutanee,

(430).

tendenza, rispetto ai maschi, a ricercare

perdita dei capelli, smemoratezza e diffi

Si deve ricordare che i tragici eventi

un aiuto terapeutico.

coltà a concentrarsi. Questi sintomi sono

americani del 2001 hanno dato luogo ad

La trattazione, che prosegue nell’imme

stati

collettivamente

una corposa letteratura, clinica e di

diato con l’enumerazione di ulteriori

sindrome della Guerra del Golfo (…). Uno

ricerca, che ha pochi eguali nella storia.

manifestazioni cliniche, come quelle

denominati

studio sulla perdita della memoria ha rilevato una modifica strutturale a livello

conseguenti a disastri naturali (tsunami; Iraq and Afghanistan

del lobo parietale destro e una lesione a

uragani; terremoti) e quelle a seguito di tortura, si snoda poi attraverso l’esposi

carico dei gangli della base a cui era

Sulla stessa falsariga si colloca la parte

zione degli aspetti relativi a diagnosi diffe

associata una disfunzione dei neurotra

dedicata ai conflitti in Iraq ed Afganistan.

renziale, decorso e prognosi, trattamento

smettitori. Un numero significativo di

A tale proposito, si stima che entrambe le

(farmacoterapia e psicoterapia). A propo

veterani ha sviluppato sclerosi laterale

guerre abbiano causato lo sviluppo del

sito del trattamento (445), è interessante

amiotrofica (SLA), ritenuta essere

DSPT nel 17% dei soldati ritornati a casa.

notare come la Synopsis anticipi alcuni

causata da mutazioni genetiche (...).

Il tasso di DSPT è più elevato nelle solda

temi curativi come lo strumento suppor

Inoltre, migliaia di veterani della Guerra

tesse. Le donne costituiscono il 14% dei

tivo che, lo si è visto supra, trova un forte

16 https://www.publichealth.va.gov/exposures/gulfwar/medicallyunexplainedillness.asp (consultato il 26/02/2022). 17 Sulle possibili sinergie tra la psicologia ed altre scienze sociali, v.: Perrone, 2010, capitolo 7, Società, economia ed azienda: contiguità tra psicologia e altri ambiti disciplinari.

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riscontro nella letteratura scientifica degli

accolgono e curano chi soffre per le

ultimi anni. Per il resto, prescrive l’indica

piaghe prodotte dalla guerra. Ovviamente

zione degli SSRI come trattamento farma

non solo il PTSD trova cittadinanza nella

cologico di prima scelta e, in secondo

trattazione, ma anche quell’ampio spettro

luogo, degli IMAO. Per ciò che attiene alle

di altri fenomeni che, dai disturbi d’ansia

psicoterapie (individuali, di gruppo e

a quelli di conversione fino alle manife

familiari), è segnalata quella ad orienta

stazioni psicotiche, costituiscono il dolo

mento psicodinamico oltre a quelle di

roso corteo di effetti collaterali alla soffe

indirizzo cognitivo e comportamentale.

renza generata dai conflitti. Altrettanto

Particolari menzioni sono dedicate all’ip

ovviamente, la Synopsis è e rimane un

nosi e al “somewhat controversial” EMDR. I

manuale generalista, che in nessun modo

contenuti di tali sezioni (che – lo ricor

mira a sostituirsi alle pubblicazioni

diamo – si applicano al disturbo general

espressamente

mente inteso, nelle sue diverse e variegate

disturbi.

manifestazioni) non rientrano per lo più

Tutto ciò premesso, su questo come su

nel focus del presente lavoro. Con una sola

altri temi, lo psichiatra militare conti

eccezione, che riguarda l’efficacia della

nuerà a trovare nella Synopsis l’opera in

psicoterapia di gruppo, riscontrata nel trattamento dei veterani del Vietnam18.

grado di ben indirizzarlo ad ogni succes

dedicate

singoli

sivo approfondimento.

Conclusioni In circa mezzo secolo della prima edizione, la Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry ha letteralmente accompa

Bibliografia

gnato l’evoluzione del vasto campo in cui trovano posto le scienze della mente e del

comportamento. Nelle diverse declina zioni in cui si articolano le professioni ad

esse legate, studiosi, docenti, ricercatori, studenti e clinici di tutto il mondo hanno trovato nella Synopsis un costante e sicuro riferimento. Ciascuno, in vario modo, ne ha tratto beneficio secondo il proprio specifico campo d’interesse e, in tale ottica, psichiatri e psicologi militari, dal canto loro, hanno negli anni visto crescere lo spazio dedicato dal manuale a sindromi, disturbi e patologie collegabili ad eventi bellici. L’opera dunque, in questa undicesima edizione, si aggiorna sulla base delle drammatiche novità degli ultimi decenni, offrendo una visione d’in sieme ai professionisti che incontrano,

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18 “La terapia di gruppo è stata particolarmente utile con i veterani del Vietnam e i sopravvissuti di disastri quali i terremoti” (432).

230

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Disclosures: L’ Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 03/03/2022; rivisto il 18/05/2022; accettato il 26/11/2022.

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Post traumatic Stress Disorder (PTSD) as a war and post-war disorder in Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry Francesco Perrone *

Germana Ginevra Perrone °

Introduction

presents less serious symptoms and lasts no longer that a month2. Both are

11th American edition.4

This article analyses Posttraumatic Stress

discussed in Kaplan & Sadock’s Synopsis

dictated by the following reasons:

Disorder – PTSD and Acute Stress Disorder1 focussing exclusively on

of Psychiatry, henceforth referred to as

Synopsis, which is one of the world's most

impairment in absolute terms, which is

aspects that are relevant to military

accredited and widely used textbooks on

confirmed by the fact that the authors

psychology. Acute Stress Disorder differs

psychiatry and clinical psychology. The survey concerns paragraph 11.13 of the

devote a whole paragraph to it;

from Posttraumatic Stress Disorder as it

Choosing a handbook such as Synopsis is

Generally speaking, the relevance of the

in particular, the centrality of wartime

1 The English acronym ASD is little used here because it is also used, in the AngloSaxon clinical world, to indicate the autism spectrum disorder. 2 If the subject exceeds this time limit then he or she enters the diagnostic criteria for PTSD proper. (DSM5, 309.81 [F43.10]) 3 First section of the eleventh chapter, entitled Trauma and StressorRelated Disorders, devoted to all disorders related to traumatic and stressful events 4 The quotations used in this paper and the respective page references are from the Piccin Italian language edition (2018), which uses the Italian acronym DSPT.

* Lt. Com. Italian Red Cross, American Psychological Association International Affilate (# 91887938)), former Lecturer in Psychology of Interpersonal Communication, University of Rome “La Sapienza”.

° Surgeon, Department of Neurology and Psychiatry, University of Rome “La Sapienza”. Corresponding: Email: francescoperrone.blogspot@gmail.com

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and postconflict pathogenesis, albeit

second motivation, explicit and of an

Biotechnology Information has recorded

within a broader, articulated and evolving aetiological framework5;

eminently practical and operational

7,075 publications on to the clinical treat

nature, considers the point of view of the

ment of PTSD in the 20022011 decade.

the novelty that authors have estab

clinicians who treat patients of this type.

This number rises to 16,718 in the

lished or agreed to recognise in pecu

This, moreover, was a stimulus for the

liar catastrophic events (see below)

drafting of this paper, which aims to give

following decade, between 2012 and 2021.8

the eponyms of certain recently iden

an account of how the authors intended

In the military, recent scientific literature

tified syndromes considered as partic

to assign a central role in the aetiology of

seems to agree on a number of points,

ular manifestations of war or postwar

PTSD and acute disorder to the war or

disorder.

postconflict environment.

including: (a) the gradual extension of the PTSD phenomenon 9(Horton et alii,

In fact, the presentation pages of the eleventh edition of the manual explain

1999; Schuster et alii, 2001; Galea et alii, References

that

2002; de Jong et alii, 2003); (b) the associ ation between PTSD and the increased

…the section regarding posttraumatic

Before 1980, the term PostTraumatic

risk of experiencing, among others, sexual

stress includes tragic events dating back

Stress Disorder was not present in

impairments (Bird et alii, 2021); (c) the

to 11 September 2001 and connected to

research. This is confirmed by the fact

high dropout rate of treatment for the

the attacks on the World Trade Center in

that the term was not included in the

disorder (approximately 25 per cent)

New York and the Pentagon in Wash ington (...)6. The psychological effects of

Dictionary of Psychiatry by Leland E.

among serving military and veteran

Hinsie and Robert Campbell, perhaps the

populations (EdwardsStewart et alii,

these events were covered, as well as the

most famous of the 1970s1980s. As a

2021); (d) the effectiveness of support

effects of the wars in Iraq and Afghanistan

nosological category of its own, posttrau

tools focussing on social support, espe

on the mental health of veterans who

matic stress disorder was only officially

cially if delivered by civilians or in the

participated in them. The effects of

introduced in 1980 with the DSMIII.

home environment (Blais et alii, 2021).

terrorism and torture were also consid

Until then, it had been referred to as trau

Moreover, in 20212022 alone, interna

ered, two areas rarely covered in psychi

matic neurosis (Colman, 2006, 589590).

tional studies on clinical trials amount to

atry textbooks but of extreme importance to psychiatrists treating victims. (ix)”7.

Later, with clear reference to the military,

many dozens. There are trials on the

it was called shell shock, or more literally

treatment of military personnel with

It worth emphasising the motivations

'bomb trauma / bombing trauma', an

cyclobenzaprine (Sullivan et alii, 2021),

that prompted the authors to supplement the 11th edition of Synopsis in the sense

expression that in the authors' language

is identified with 'traumatic psychosis'.

psychotherapy for military personnel and

illustrated by the quotation. The first

Over the years, for various reasons, PTSD

dependents (Pickover et alii, 2021); on

motivation, which is implicit and of a

has become increasingly important both

aerobic exercise (YoungMcCaughan et

purely scientific nature, concerns the

at the level of public opinion and in scien

obvious aim of updating the manual,

tific circles. In this regard, one should

alii, 2022), on dietary intervention, espe cially in older veterans10 (Browne et alii,

making it more and more complete. The

consider that the National Centre for

2021), on the additional help provided by

the

use

interpersonal

5 In the last two years, the COVID19 health emergency has given a strong acceleration to the pathogenesis of PTSD, certainly with regard to the civilian population, but also with regard to healthcare personnel, who are forced worldwide to deal with a physical, nervous and emotional impact having few precedents (Sahebi et alii, 2021). 6 The terrorist attacks perpetrated since 11 September 2001, although marginally affecting members of the US military and police forces, have been treated tout court as war events. 7 As far as the general notion of 'stress' is concerned, Synopsis deals with it in section 13.5, devoted to Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions (477479). 8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ptsd+treatment. Accessed on 16 May 2022. 9 The progressive extension of the phenomenon seems to us to be the result of a combination of three factors: a) the multiplication of war and para war conflicts, at a local or regional level, since the 1990s; b) the improved diagnostic accuracy on the part of clinicians; c) the greater capacity, compared to the past, to intercept and statistically measure the phenomenon. 10 Aged 60 and over.

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hippotherapy (Fisher et alii, 2021;

atry, with an abundance of epidemiolog

torture (...), natural disasters, aggression,

Johnson et alii, 2021). These are only a

ical data on the conflicts fought by the

rape, and serious accidents such as car

few and partial examples of a vast range

Americans.

crashes or fires. The subject relives the

or studies.

traumatic event in dreams and daily

In psychiatric manuals, references to

Definitions, diagnosis and clinical

thoughts, is determined to avoid anything

PTSD, war aetiology and military psychi

manifestations in Synopsis

that reminds him or her of the event and

atry are not as numerous as one would perhaps expec11t. The following brief

Today, the identification and definition of

siveness associated with a state of hyper

review offers a demonstration of this,

posttraumatic stress disorder and acute

arousal. Other symptoms include depres

albeit incomplete. Ronald J. Comer

stress disorder are based on a wellestab

sion, anxiety and cognitive difficulties

devotes chapter 5 of his 'Clinical

lished clinical tradition, reflected in the

such as poor concentration'. (424)

Psychology' (2012) to stress disorders,

nosographic indications of the DSM5,

Moreover, comorbidity rates are indeed

but only mentions the case of Staff

whose diagnostic criteria, in Synopsis, are

very high among PTSD patients,

Corporal Latrell Robinson, a veteran of

referred to in table 11.13 (for PTSD) and

Of which about two thirds are affected by

the Iraq war, as connected to war aeti

table 11.14 (for acute disorder).

at least two other disorders. Conditions

ology. The eighth volume of the monu

Both PTSD and acute stress disorder are

commonly found in comorbidity are

mental Handbook Of Psychology is about

characterised by increased anxiety and

depressive disorders, substancerelated

'Clinical Psychology' (Weiner et alii,

stress following exposure to a traumatic

disorders, anxiety disorders and bipolar

2012), deals extensively with PTSD, but

or stressful event. Traumatic or stressful

disorders. Comorbid disorders make the

devotes little space to the war context.

events may include witnessing or being

individual more vulnerable to developing

The Italianlanguage manuals are no

involved in an accident, violent crime,

PTSD (424).

different in this respect. Franco Burla's

combat or assault; being the victim of an

'Manual of clinical psychology and

abduction; being involved in a natural

War or postwar aetiopathogenesis of

psychopathology' (2014) devotes little

disaster; being diagnosed with a life

PTSD in Synopsis

space to PTSD and none to military

threatening illness; or being the victim of

psychiatry. In his 'Compendium of Psychi

systematic physical or sexual abuse. The

As far as Synopsis is concerned, the

atry and Mental Health' (2016), Massimo

person reacts to the experience with fear

authors' references to the wartime or

Biondi devotes no appreciable space to

and a sense of helplessness, relives the

postwar aetiopathogenesis of stress

military

psychiatry

and,

experiences a kind of dulling of respon

while

event persistently and tries to avoid being

disorder (acute or posttraumatic) are

mentioning PTSD several times, he does

reminded of it. The event may be experi

not mention any clinical cases from the

enced in dreams and daydreams (flash

numerous, given the relative brevity of section 11.1.13 This confirms the partic

war environment. Even the 'Manual of

backs) (424).

ular relevance of such morbid manifesta

Psychiatry' by Franco Giberti and Romolo

“Posttraumatic Stress Disorder – PTSD”

tions

Rossi (2012), one of the most widely used

is therefore a nosographic category

psychopathology, even in a historical

texts in Italy, almost completely glosses

resting on a potentially very wide aetio

perspective. It is no coincidence that

over the military branch of psychiatry,

logical perimeter that also but not exclu

Observations

but nevertheless deals with PTSD abun

sively includes war events. In fact, the

syndromes were documented following

dantly, and does so with several refer

authors argue that

the Civil War and early psychoanalytic

ences to war aetiology. In contrast, in his

The stressful events that cause acute

writers, including Sigmund Freud, noted a

treatise on forensic psychiatry (2020,

stress disorder and PTSD are sufficiently

relationship between neurosis and

615641), Vittorio Volterra entirely devotes chapter 2712 to military psychi

overwhelming to affect almost everyone.

trauma. Considerable interest in post

They can result from experiences of war,

traumatic mental disorders resulted from

11 A circumstance that further enhances the merits of Synopsis for the extensive space devoted to these issues. 12 Chapter 27 is entitled: 'Medicolegal Aspects of Military and War Psychiatry' (615641). 13 Approximately 10 pages: 437 to 446 of the 11th American edition.

234

G Med Mil. 2022; 172(3): 225-237

military

psychiatry

and

traumarelated

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identifying 'battle fatigue', 'traumatic psychosis' 14and 'soldier's heart' in both

often involved in military or occupational

reducing PTSD symptoms in war veterans

accidents (...). Clinical data indicate that

(426).

World War I and World War II. (424).

conversion disorder is more common in

The remainder of the chapter is devoted

Nor is it by chance that, in the course of

rural populations, the poorly educated or

to diagnostic criteria and the enumera

the subsequent argumentation, the

those with low IQs, individuals in poor

tion of clinical manifestations, with exten

authors refer several times to cases

socioeconomic status, and soldiers who

directly connected to war events. And

have participated in combat [authors’

sive references to the DSM5 and the inclusion of a couple of clinical cases.15

indeed, on several occasions the refer

emphasis] (460).

Then the authors, dealing with the

ence, as anticipated in the introduction, is made explicit by the names given to the

various clinical manifestations of PTSD, Aetiology in Synopsis

delve into the gist of our topic, focusing on

subsections, as happens in the sections

the Gulf War, the Twin Towers attack and

devoted respectively to the 'Gulf War

In accordance with the diagnostic criteria

the military campaigns in Iraq and

Syndrome', '11/09/2001' and 'Iraq and

characterising the disorder, the section

Afghanistan.

Afghanistan' (see below).

on aetiology examines stressors, risk factors, psychodynamic factors, cogni

Epidemiology in “Synopsis”

The Gulf War Syndrome

tivebehavioural factors, and biological factors. Two explicit references to

The 'Gulf War Syndrome' constitutes a

The peculiar relevance of war contexts in

soldiers suffering from PTSD appear here.

rather controversial nosographic classifi

the aetiology of PTSD further confirms

With regard to alterations in the nora

cation label, indicating a multisymp

what has already been emphasised and is

drenergic system, it is noted that Soldiers

highlighted by epidemiology. According

with symptoms similar to those of PTSD

tomatic ensemble that is not easy to define 16and that affected or is assumed

to the National Vietnam Veterans Read

show nervousness, increased blood pres

to have affected a quarter to a third of the

justment Study (NVVRS), 30% of the men

sure

approximately

develop fullblown PTSD after serving in

sweating, flushing and tremors: symp

soldiers engaged in the 199091 conflict.

the war and 22.5 per cent develop partial

toms associated with adrenergic drugs.

The various and wideranging medical,

PTSD that does not fully meet the

Studies have found increased concentra

economic and compensationrelated,

disorder criteria. 13% of veterans who

tions of epinephrine in urine during 24

social and political implications that have

fought in Iraq and Afghanistan were diag

hours in veterans with PTSD (426).

historically accompanied that sequence

and

heart

rate,

palpitations,

nosed with PTSD (424). These statistical values are double or

700,000

American

of events hinder a definitive statement on Regarding the opioid system

triple those for the general population.

the matter (Iversen et alii, 2007). From a medical point of view, however, it is

On several occasions, stress gives rise to

The presence of an abnormality of the

worth reiterating that the complex

phenomena belonging to the group of

opioid system is suggested by low plasma

syndromic picture characterising the

somatoform disorders. In this regard

concentrations of endorphins in PTSD

phenomenon is primarily neurological

(section 13.4), with explicit reference to

patients. War veterans with PTSD demon

and psychiatric, as confirmed by the

the military, it should be noted that

strate a reversible analgesic response to

section devoted by Synopsis to 'Gulf War

Numerous studies report that 515% of

naloxone (Narcan) to combatrelated

Syndrome'.

psychiatric consultations in hospitals and

stimuli, indicating the possibility of over

In the Gulf War against Iraq, which

2530% of admissions to the Veterans

regulation of the opioid system similar to

started in 1990 and ended in 1991, about

Administration Hospital involve patients

that observed in the HTPA axis. One study

700,000 American soldiers fought in the

with a diagnosis of conversion disorder

indicated that nalmefene (Revex), an

coalition forces. Upon their return, more

(...). Men with conversion disorder are

opioid receptor antagonist, is useful in

than 100,000 veterans manifested a wide

14 “Shell shock” in English. See footnote 1. 15 Cases unrelated to the military or war. 16 https://www.publichealth.va.gov/exposures/gulfwar/medicallyunexplainedillness.asp (accessed on 26/02/2022).

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range of health problems including irri

It must be remembered that the tragic

quakes) and those following torture, then

tability, chronic fatigue, shortness of

American events of 2001 gave rise to a

winds its way through aspects relating to

breath, muscle and joint pain, migraine,

body of literature, both clinical and

differential diagnosis, progress and prog

digestive disorders, skin rashes, hair loss,

research, with few equals in history.

nosis, and treatment (pharmacotherapy

forgetfulness and difficulty concentrating. These symptoms have been collectively

and psychotherapy). As regards treat Iraq and Afghanistan

referred to as Gulf War Syndrome (...). A

ment (445), it is interesting to note how Synopsis

anticipates

some

curative

study on memory loss found a structural

The section on the conflicts in Iraq and

themes such as the supportive instru

change in the right parietal lobe and a

Afghanistan is along the same lines:

ment that, as seen above, is strongly

lesion in the basal ganglia that was associ

It is estimated that both wars caused

reflected in the scientific literature of

ated with neurotransmitter dysfunction.

PTSD in 17% of returned soldiers. The

recent years. For the rest, it prescribes

A significant number of veterans devel

rate of PTSD is higher in female soldiers.

SSRIs as the pharmacological treatment

oped amyotrophic lateral sclerosis (ALS),

Women make up 14% of soldiers who

of first choice and, secondly, MAOIs. As far

believed to be caused by genetic muta

served in Iraq and Afghanistan and 14%

as psychotherapies (individual, group

tions (...). In addition, thousands of Gulf

of patients at Veterans Administration

and family) are concerned, psychody

War veterans have developed PTSD and

(VA) hospitals and clinics. There is a

namicoriented therapies are mentioned,

the differentiation between the two

greater tendency among female soldiers

as well as cognitive and behavioural ther

disorders has proved difficult. PTSD is

to seek therapeutic help than their male

apies. Specific mention is made of

caused by psychological stress and Gulf

counterparts. The suicide rate among

hypnosis and 'somewhat controversial'

War Syndrome is presumed to be caused

activeduty personnel in both of these

EMDR. One should not forget that the

by biological environmental stressors.

wars has assumed epidemic proportions,

contents of these sections apply to the

The signs and symptoms often overlap

and is twice as likely as the rate recorded

disorder in general terms in its various

and the conditions may coexist (429

in the general population. Traumatic

and varied manifestations, and mostly fall

430).

brain injury (TBI), i.e. the result of direct

outside the focus of this paper. The only

or indirect trauma to the brain, causes

exception concerns the effectiveness of

changes in both the macroscopic and

group psychotherapy as regards the treatment of Vietnam veterans18.

9/11/2001

microscopic structure of the brain with The date 11 September 2001 is the

associated signs and symptoms that

laconic title given to the section

depend on the location of the injury. In

mentioning

psychopathological

most cases of TBI, signs and symptoms of

effects caused to thousands of American

PTSD are also observed to complicate the

In nearly half a century since its first

citizens by the terrorist attack in New

clinical picture. According to the Depart

edition, Kaplan & Sadock's Synopsis of

York and Washington, which

ment of Veterans Affairs, 19% of veterans

Psychiatry has literally accompanied the

caused over 3,500 deaths and injuries

may have TBI (430).

evolution of the vast field of the sciences

and left many citizens in need of thera

The sociologically interesting fact 17 is

of the mind and behaviour. In the various

peutic intervention. A survey found a

that among female soldiers there is a

facets of the professions related to them,

prevalence rate of 11.4% for PTSD and

greater tendency to seek therapeutic help

scholars,

9.7% for depression in US citizens 1

than among males.

students and clinicians from all over the

month after 9/11. It is estimated that

The discussion continues with the

world have found in Synopsis a constant

more than 25,000 people had symptoms

enumeration of further clinical manifesta

and reliable reference. In various ways,

of PTSD related to the 9/11 attacks more

tions, such as those resulting from natural

all of them have benefited from it

than 1 year after the event (430).

disasters (tsunamis, hurricanes, earth

according to their own specific field of

the

Conclusions

professors,

researchers,

17 On possible synergies between psychology and other social sciences, see: Perrone, 2010, chapter 7, Società, economia ed azienda: contiguità tra psicologia e altri ambiti disciplinari. 18 “Group therapy has been particularly helpful with Vietnam veterans and survivors of disasters such as earthquakes” (432).

236

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interest. Over the years, military psychia

does not exclusively regard PTSD but also

in Synopsis the work that can guide them

trists and psychologists, for their part,

a broad spectrum of other phenomena

well in any subsequent indepth study.

have seen the space devoted by the

ranging from anxiety disorders to conver

manual to syndromes, disorders and

sion disorders and psychotic manifesta

pathologies that can be linked to wartime

tions that constitute the painful plethora

events grow. In its eleventh edition, the

of side effects to the suffering generated

work has been updated based on the

by conflicts. Obviously, Synopsis is and

dramatic

recent

remains a generalist manual, which in no

decades, offering an overview to profes

way aims to replace publications

sionals who meet, welcome and treat

expressly dedicated to single disorders.

those suffering from the wounds caused

That being said, on this as on other topics,

by war. Obviously, the argumentation

military psychiatrists will continue to find

developments

Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received March 3, 2022; revised May 18, 2022; accepted Novembre 26, 2022.

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La Sindrome Neurologica da Alta pressione (HPNS) e la narcosi d’azoto nelle immersioni profonde Enrico Moccia*

Lorenzo Rondinini°

Gualtiero Meloni§

Riassunto Questa review tratta di un tema ampiamente discusso e dai tratti ancora non ben conosciuti. L’HPNS o “sindrome nervosa degli alti fondali” è una importante patologia dalle cause pressoché sconosciute e dai tratti a dir poco affascinanti che riguarda chi effettua immer sioni ad elevata profondità, respirando determinate miscele gassose. Lo scopo del seguente lavoro è quello innanzitutto di riassumere lo stato dell’arte e di trarne delle conclusioni più dettagliate e precise sulla base dei vari studi presenti nella corrente letteratura scientifica e qui esplicati differenziando, con pochi accenni, questa sindrome dalla più conosciuta narcosi d’azoto. Altro obiettivo è quello di chiarirne le misure preventive, al fine di comprendere l’insorgenza di sintomi che potrebbero essere molto pericolosi in un ambiente estremo quale è quello subacqueo e di poterne ben descrivere le caratteristiche. Ci si sofferma brevemente sulle immersioni in saturazione e sulla loro utilità, mettendo l’accento sul loro uso in Forza Armata. La soluzione della terapia farmacologica viene qui discussa, ponendo l’accento sulle differenze compressive/decompressive confrontando le tabelle della Marina Militare con le ultime pubblicate dalla U.S. Navy. Parole chiave: Sindrome nervosa degli alti fondali, medicina subacquea e iperbarica, narcosi d’azoto, Marina Militare Italiana, Immersioni subacquee, Immersioni in saturazione. Messaggi chiave: • L’HPNS è una sindrome ancora molto poco conosciuta e ben definita. • Sono necessari nuovi studi su una tematica dalle grandi potenzialità non solo conoscitive ma anche innovative nell’ambito della Medi cina Subacquea ed Iperbarica e della cosiddetta Subacquea commerciale (Commercial Diving).

Introduzione

zioni chiamata PADI cioè la “Professional

NATO, dove il limite è invece fissato a 40

Association of Diving Instructors” defi

metri (2).

L’immersione profonda viene general

nisce per l’immersione “ricreativa” il

Come si può evincere, a livello di defini

mente intesa come quell’immersione

limite di profondità pari a 40 metri. In

zioni il limite è abbastanza variabile e

subacquea a più di 50 metri ed è una tipo

ambito militare, la Marina Militare

variamente interpretabile. Dal punto di

logia di immersione usata sia in ambito

Italiana definisce l’immersione profonda

vista medico, tuttavia, comuni sono i

civile che militare (1).

come “qualsiasi immersione condotta

rischi che si corrono in un’immersione

C’è però da fare una distinzione fra i due

oltre i 60 m di profondità” ponendo l’ac

profonda. Tali rischi sono, a prescindere

ambiti. Infatti, per quanto riguarda la

cento su come questa definizione sia

dalla quota raggiunta, dipendenti anche

subacquea ricreativa, una delle associa

diversa da quella proposta in ambito

dalla persona che si immerge e dal

* S.T.V. (SAN) Capo Componente Sanitaria Nave Carabiniere. ° C.V. (SAN) Capo Ufficio Formazione Sanitaria Accademia Navale § C.V. (SAN) Direttore Sanitario COMSUBIN Corrispondenza: Email: enrico.moccia@marina.difesa.it

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proprio organismo e tolleranza.

molto diverse saranno anche le tappe

sioni profonde con miscele di gas elio

Le immersioni profonde in ambito

decompressive, approssimativamente 1

ossigeno.

Marina militare si possono suddividere

giorno di decompressione ogni 30 m.

I sintomi dipendono perlopiù dalla rapi

in:

L’immersione profonda comporta nume

dità di compressione e dalla pressione

•

Immersioni di intervento;

rose problematiche di tipo medico.

idrostatica raggiunta. Ciò comporta che il

•

Immersioni in saturazione.

Queste sono dovute a diversi fattori, fra i

più rapidamente avviene la compres

Sono immersioni d'intervento quelle

quali rientrano la suscettibilità indivi

sione e più alta è la pressione, più severa

che, per quote raggiunte e tempo totale di

duale, la temperatura, la profondità, il

sarà la presentazione clinica.

permanenza sul fondo, non portano alla

tempo, le proprietà fisicochimiche del

La causa principale della HPNS è l’elevata

saturazione dei tessuti dell'operatore

gas respirato. Nella tabella 1, qui ripor

pressione atmosferica di per sé che

subacqueo con il gas inerte presente nel

tata e tratta da Grønning, M. (1), si riassu

conduce ad un’ipersensibilità del sistema

medium respiratorio. In questo campo

mono i principali effetti neurologici

nervoso centrale (4). L’HPNS può manife

d'immersioni rientrano anche quelle

possibili

starsi tra 400 e 500 piedi (5) cioè fra 120

standard ad aria. In Marina Militare le

profonda (Tab. 1).

e 130 metri circa. Si precisa anche che

immersioni d'intervento hanno come

Fra questi sono visibili: l’ipossia e l’ipe

con lente compressioni si possono

quota limite quella dei 150 metri. Di

rossia, l’ipercapnia, la narcosi d’azoto, la

raggiungere quote di 1000 piedi (circa

fatto, le immersioni profonde d’inter

Sindrome nervosa da alta pressione o

300 metri) senza incorrere in particolari

vento non si effettuano in Marina oltre i

“sindrome neurologica da alti fondali “e

sintomatologia da HPNS.

120 mt, pur essendo disponibili tabelle

la patologia da decompressione (PDD) di

Il vero meccanismo alla base della

che prevedano quote fino ai 150 metri.

tipo cerebrale e midollare. Nel seguente

sindrome neurologica da alti fondali non

Per tale tipo d'immersioni sono state

lavoro, verranno trattate nello specifico

è al momento conosciuto e diverse sono

sviluppate delle tabelle di decompres

soprattutto la narcosi d’azoto e la

le teorie ipotizzate.

sione dedicate. In questo caso, è impor

sindrome neurologica da alti fondali.

È stato molto studiato il ruolo dei neuro

correlati

all’immersione

tante tenere conto del fattore tempo e non solo di quello relativo alla profon

trasmettitori come l’acido gamma HPNS

aminobutirrico (GABA) la dopamina, la

dità.

serotonina (5HT), l’acetilcolina e l’N

Il secondo tipo di immersioni o “immer

La sindrome neurologica da alti fondali o

metildaspartato (NMDA). Un interes

sioni in saturazione” viene preferito in

HPNS

neurological/

sante studio a questo riguardo fu

genere quando c’è necessità di più tempo

nervous syndrome”) è caratterizzata da

condotto da Pearce e colleghi (6) che

per poter lavorare. In questo caso, l’ope

sintomatologia di tipo neurologico e

studiarono l’effetto terapeutico del

ratore arriva ad essere “saturo” di gas il

fisiologico, correlate ad anormalità elet

valproato di sodio sulla HPNS in un

che equivale ad essere in equilibrio col

troencefalografiche durante le immer

modello di babbuino. Alcuni segni di

(“Highpressure

gas che respira; non si tiene più conto del fattore tempo ma prevalentemente di

Tab. 1 – I possibili effetti neurologici dell'immersione profonda.

quella profondità. Gli operatori vengono portati alla quota di lavoro, general mente all'interno di una camera di decompressione di superficie ed esposti sino

alla

saturazione.

questo

momento possono permanere in quota per tempi molto lunghi (anche nell'or dine di settimane), e risalire con un profilo decompressivo che risulta unica mente funzione della quota di satura zione (3) È utile in questo contesto specificare che

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2 39

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HPNS furono visti a 20 ATA, fino ad arri

zione della pressione. Tuttavia, spesso ci

dall’aumento della pressione parziale di

vare a tremore del corpo intero,

sono alcune sequele sintomatologiche

alcuni gas ed è caratterizzata non solo da

mioclono, vomito e altri segni molto più

come affaticamento ed apatia.

cambi comportamentali, bensì anche da

gravi alla quota corrispondente a 40 ata.

Tipicamente, comunque, la HPNS si

una alterata performance neuromusco

Si vide che il valproato di sodio, sommini

manifesta con un sintomo caratteristico:

lare ed intellettuale.

strato durante la fase compressiva e per

il tremore. Quest’ultimo sembra essere

Gli effetti dell’azoto a pressioni elevate

le due settimane a seguire, era efficace

sia a riposo che in movimento e va dalle

sono da tempo ben conosciuti nell’am

alle alte pressioni sopra i 41 ata nel

estremità distali fino a diffondersi al

bito della subacquea.

ridurre i segni di HPNS.

corpo intero. Ne è stata studiata anche la

La narcosi d’azoto porta a manifestazioni

Nel 1994 fu ipotizzata anche il ruolo dei

frequenza , risultata essere dagli 8 ai 12

cliniche abbastanza caratteristiche. I

canali del calcio. Philp, R.B. e colleghi

Hz e nello stesso studio (9) si spiega

sintomi, come riportato nel manuale

esaminarono infatti gli effetti delle

come essa cominci con tremore, nausea o

della U.S. Navy (5) includono:

elevate pressioni di Elio e dei gas narco

disturbi cognitivi e psicomotori fino ad

•

Perdita di giudizio o abilità,

tici in diversi sistemi cellulari e scopri

arrivare a vomito, iperreflessia, stato

•

Una falsa sensazione di benessere,

rono che gli effetti coinvolgono sempre la

soporifero e compromissione cognitiva e

•

Mancanza di preoccupazione per il

partecipazione dei canali extracellulari

psicomotoria. In casi estremi si riportano

del calcio (7).

anche psicosi e convulsioni. Queste

•

Apparente stupidità,

Un’altra ipotesi è che la compressione

tuttavia sono state osservate solo in

•

Risata inappropriata,

sulla guaina mielinica neuronale da parte

modelli animali (4,10). Nello U.S. Navy

•

Formicolio e vago intorpidimento

della pressione atmosferica crei come dei

Diving Manual si riportano anche crampi

delle labbra, gengive e gambe.

“corto circuiti” neuronali. L’Elio, avendo

addominali e diarrea occasionali. Nei casi

La profondità alla quale si manifesta la

un’affinità lipidica nettamente inferiore a

severi il subacqueo può sviluppare verti

narcosi d’azoto non è al momento cono

quella dell’azoto, non riuscirebbe a

gine, estrema indifferenza a ciò che lo

sciuta. Alcuni subacquei la sperimentano

contrastare tale pressione, motivo per il

circonda e marcata confusione come l’in

dai 60 metri, ma altri ne sono affetti già a

quale sarebbe consigliabile l’uso di una

capacità di distinguere la mano destra

meno di 30 metri. Come si può vedere in

miscela TRIMIX col 5% di azoto.

dalla sinistra (5).

Figura 1, è generalmente valida la “Legge

Come già detto, tuttavia, sono necessari

È stato riportato comunque che la

del Martini” secondo la quale ogni 15 m di

altri studi per capire la reale fisiopato

presentazione clinica è variabile tra un

profondità equivalgono agli effetti della

logia alla base della HPNS.

individuo e l’altro (11).

bevuta di un Martini(Fig. 1).

La HPNS deve essere distinta dalla

Tale legge fa ben comprendere come le

narcosi d’azoto, dalla patologia da

La narcosi d’azoto: accenni alla famosa

capacità intellettive che vengono prima

decompressione e dalla tossicità d’ossi

“ebbrezza da azoto”

riamente affette sono quelle del giudizio,

geno (4).

240

lavoro o la sicurezza,

del

Classicamente Bühlmann descrisse tre

La narcosi da gas inerte è anche chiamata

stadi della HPNS (8):

narcosi

1. Vertigini, lieve disturbo vestibolare,

“sindrome

d’azoto

talvolta

neuropsichica

aria

instabilità a stare su di un piede;

compressa” ed è responsabile di circa il 6% delle morti nella subacquea (12). La

vestibolare significativo, incapacità a

narcosi

stare su di un piede;

dell’ambito delle narcosi da gas inerti

3. Vomito, diaforesi, tremore.

laddove per “inerte” si intende un gas che

I primi due stadi sembrano apparire

non interagisce a livello metabolico.

nell’arco di minuti ma sono reversibili

L’azoto, fra i gas inerti, è quello che

con la riduzione della pressione. Lo

riveste la principale importanza in

stadio 3 sembra avere una latenza di 30

quanto a narcosi.

60 minuti o di più e si attenua con la ridu

Essa è una sindrome clinica causata

G Med Mil. 2022; 172(3): 238-257

rientra

della

detta

2. Nausea, disturbi visive, disturbo

d’azoto

ragionamento,

all’interno

Fig 1 – L'effetto Martini.

memoria,

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 4

apprendimento e concentrazione. Non è

di MeyerOverton c’è una forte correla

geno e dall’argon, più narcotico dell’a

tuttavia infrequente trovare anche

zione tra la solubilità lipidica di un

zoto (Fig. 2).

persone che reagiscono a tale narcosi con

agente anestetico e la sua potenza narco

L'ipotesi della solubilità lipidica è stata

reazioni di terrore o panico. La narcosi

tica. Nel 1923, Meyer e Hopf afferma

poi estesa al concetto di volume critico,

d’azoto è infatti spesso associata ad

rono: “Tutti i gas e le sostanze volatili

per il quale assume importanza anche il

un’intossicazione alcolica. Tale associa

inducono narcosi se esse penetrano le

volume lipidico. La sostanza in questione,

zione è stata studiata anche da Hobbs

cellule lipidiche con una concentrazione

disciolta nella membrana cellulare, ne

(13) in un esperimento che dimostrò una

molare specifica caratteristica per ogni

causerebbe un rigonfiamento che in

correlazione

tipo di cellula e che è approssimativa

qualche modo produce le caratteristiche

maggiori quantità di alcol e la maggiore

mente la stessa per tutti i narcotici”.

cliniche dell’anestesia. Altri fattori come

tolleranza alla narcosi d’azoto.

L’ipotesi afferma che le molecole di gas

la compressibilità del lipide sono respon

Si dice che la narcosi sia più pronunciata

inerte sono dissolte nelle membrane lipi

sabili di questo cambio di volume e

inizialmente con la rapida compressione

diche dei neuroni e in qualche modo

questo è confermato anche dal fatto che

e che l’effetto sia rapidamente reversibile

interferiscono con la membrana cellulare

alcuni effetti narcotici possono essere

con la riduzione della pressione ambien

cosicché maggiore è la proporzione di un

invertiti con l’applicazione di una

tale. Altri fattori influenzanti il grado di

agente disciolto nel grasso e maggiore è

maggiore pressione idrostatica (15).

narcosi sarebbero il freddo, l’input

la potenza narcotica (anestetica). Tale

Col passare degli anni, nel 1978, sono

correlazione ipotetica mostra però delle

state studiate nuove spiegazioni grazie a

discrepanze in quanto alcuni gas narco

studi sugli animali e sull’uomo. In uno di

tici sembrano avere maggiore effetto

questi (16) si dimostrò il modello di

nonostante simili coefficienti di parti

espansione multisito, secondo il quale si

zione olioacqua. Un esempio è rappre

postulò che la pressione non agisse allo

sentato dal neon, più narcotico dell’idro

stesso modo negli stessi siti e che l’espan

positiva

fra

tollerare

sensoriale ridotto e le problematiche con ossigeno e anidride carbonica che possono compromettere le capacità del subacqueo (14). L’eziologia e la patogenesi della narcosi d’azoto sono argomenti ancora oggi dibattuti. E i meccanismi fisiopatologici alla base dell’effetto della narcosi da gas inerte o anestesia generale non sono ancora completamente compresi. L’eziologia più studiata e dibattuta sembra essere la cosiddetta “unitary hypothesis of narcosis” cioè l’ipotesi unitaria della narcosi secondo la quale ci sarebbe un meccanismo comune per tutti gli agenti. Viene infatti data maggior rile vanza all’effetto fisico piuttosto che a quello chimico, dal momento che i gas inerti e gli agenti anestetici più volatili non subiscono cambiamenti chimici nel corpo per esercitare il loro effetto. Alla base della narcosi stessa, ci sarebbe lo stesso meccanismo che regola l’anestesia generale con gas o liquidi volatili. Questa ipotesi, citata da Edmons., C. e colleghi (14) è stata inizialmente studiata agli inizi del XX secolo da Meyer e Overton che posero le basi per l’ipotesi che porta il loro nome. Secondo l’ipotesi

Fig 2 – Rappresentazione grafica dell'ipotesi di MeyerOverton.

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241

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sione anche non fosse costante dapper

complessi (impianti integrati) il cui

essere calcolato in base a diversi fattori:

tutto. In questo modo, possono predomi

profilo decompressivo è funzione della

•

Volume impianto,

nare gli effetti di pressione idrostatica o

sola profondità”.

•

Quota,

gli effetti narcotici.

Si evince già da questa definizione come

•

Durata operazione,

Sebbene ancora oggi non sia ben chiaro il

l’unico fattore di cui si tenga conto ai fini

•

Numero di operatori,

meccanismo molecolare di azione per gli

della decompressione è la profondità, a

•

Consumo di operatori,

agenti anestetici volatili, recenti studi

differenza delle immersioni d’intervento

•

Perdite prevedibili dell’impianto.

supportano le teorie fisiche. Tali teorie

(Bounce Diving) che vengono definite

In ambito Forza Armata, la Marina Mili

supportano in generale che il sito di

come immersioni “il cui profilo decom

tare italiana ha iniziato gli esperimenti

azione sarebbe una proteina e che

pressivo è funzione del tempo e della

delle immersioni in saturazione con l’im

l’azione narcotica si svolga con un legame

profondità”.

pianto Galeazzi, installato nel 1961 a

competitivo specifico a specifici recettori

Le tecniche di saturazione prevedono

COMSUBIN (Raggruppamento Subacquei

del sistema nervoso centrale. Il sito di

l’uso di una miscela di respirazione di

ed Incursori della Marina Militare). Sono

azione è probabilmente a livello sinap

fondo ad Heliox (Elio e Ossigeno). La

state in seguito adottate le tecniche a

tico.

percentuale minima di O2 varia tra il

bordo delle unità navali e la quota

10% e il 5% a seconda della profondità

massima raggiunta fino ad oggi è pari a

(fino a 100 m o oltre). La percentuale

250 metri.

restante è costituita da Elio puro. Per

Un’immersione in saturazione richiede

L'immersione in saturazione (Fig.3) è

quanto riguarda la durata, un ciclo di

anche specifiche attrezzature, le quali

un'immersione per periodi sufficiente

saturazione in ambito commerciale dura

sono qui elencate (Fig. 4):

mente lunghi da portare tutti i tessuti in

28 giorni circa, mentre in ambito M.M. è

equilibrio con le pressioni parziali dei

di circa 15 giorni.

componenti inerti del gas respiratorio

Le immersioni in saturazione necessi

(https://it.qaz.wiki/wiki/Saturation_div

tano di una grande organizzazione a

ing). In ambito militare italiano, la

partire anche dalla riserva di gas da

Marina Militare ne definisce le caratteri

garantire. Da normativa precedente

stiche e l’applicabilità nella “SMM6

mente citata (SMM6) infatti, la riserva

Norme per le immersioni” (2).

dei gas deve essere pari ad una volta e

Essa viene definita come: “Immersione

mezzo il quantitativo di gas necessario

condotta mediante impianti iperbarici

per l’operazione da svolgere e deve

Immersione in saturazione

Fig 4 – Tipica campana d'immersione Fig 3 – L'immersione in saturazione

242

G Med Mil. 2022; 172(3): 238-257

con sistema di zavorra

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 6

•

Camera iperbarica per i trattamenti

In linea generale nelle immersioni in

La U.S. Navy attualmente gestisce il Fly

terapeutici di decompressione o

saturazione in ambito internazionale è

Away Saturation Dive System, (SAT FADS),

DDC,

presente

"saturation

che ha una capacità di 1000 piedi (circa

•

Campana d’immersione o SDC,

system", "saturation complex" o "satura

300 metri) e impiega una camera di

•

LARS (Launch and Recovery System),

tion spread" (Fig. 5).

decompressione e una campana subac

sistema di messa a mare e recupero,

Esso è il complesso di saturazione che

quea (Fig. 6).

Ombelicale della campana, dove

comprende tipicamente un habitat sotto

Le tecniche di saturazione risultano

vengono veicolati i gas, le comunica

marino o un complesso superficiale costi

molto utili quando è necessaria una lunga

zioni e l’acqua calda per il riscalda

tuito da una camera per la vita quoti

permanenza sul fondo, in cui i tempi di

mento,

diana, una camera di trasferimento e una

esposizione portano gli operatori alla

•

cosiddetto

ECU: sistema di controllo del micro

camera di decompressione sommergibile

saturazione dei loro tessuti corporei.

clima iperbarico, per gestire tempe

che è comunemente indicata nelle immer

Una volta saturo del gas, l’operatore

ratura, umidità

sioni commerciali e in quelle militari

subacqueo non necessita di decompres

•

e purificazione,

come campana subacquea, PTC o SDC.

sione addizionale. Un operatore subac

•

Cabina di controllo dei parametri

L’impianto per le immersion profonde è

queo avrà quindi bisogno dello stesso

della saturazione,

uno strumento molto versatile e diffuso.

tempo di decompressione un’immersione

•

Centralina per l’acqua calda che consenta di riscaldare gli operatori durante,

•

l’immersione.

Gli operatori subacquei vivono in una camera pressurizzata sulla superficie chiamata DDC (deck decompression chamber) o camera di decompressione di superficie. A differenza delle altre camere iperbariche finora viste, questa è collegata alla campana subacquea di immersione. Per cui sono presenti tre ambienti, camera principale, camera di equilibrio e camera di innesto. I subacquei vengono portati alla quota di lavoro in una sorta di “capsula” chiamata “submersible decompression chamber

Fig 5 – Schema di un semplice sistema di saturazione che mostra i principali ambienti

(SDC)” o campana. A differenza di ciò che

pressurizzati per l'occupazione umana (DDC – Living chamber, DTC – Transfer

avviene nell’immersione di intervento,

chamber, PTC – Personnel transfer chamber (bell), RC – Recompression

questa viene pressurizzata subito alla

chamber, SL – Supply lock).

quota di lavoro della DCC. Gli operatori passano dalla DCC alla SDC e questa viene poi filata a mare; viceversa, per la risalita. Tra superficie e quota di lavoro non deve esserci variazione di pressione. Ciò vuol dire che all’interno della SDC viene mantenuta la pressione di esercizio, coin cidente con quella della DDC, alla quale, una volta issata nuovamente a bordo, l’SDC verrà riagganciata.

Fig 6 –Illustrazione del SAT FADS della U.S. Navy per immersioni profonde.

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243

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della durata di 1 giorno o 1 mese. Quando

Altre fonti ricercate, fra i vari studi, sono

zione, come specificato anche dal U.S.

il sangue e i tessuti hanno assorbito tutto

state quelle di pubblicazioni e di alcuni

Navy Diving Manual.

il gas, il tempo della decompressione

libri di testo che sono citate nel paragrafo

La HPNS non può essere prevenuta nel

diventa costante quindi, se la profondità

“Bibliografia” (2, 5, 8, 12, 14). I dati

vero senso della parola ma dalla lettera

non aumenta, il tempo addizionale alla

vengono equiparati e confrontati alla

tura emergono alcuni approcci, di seguito

quota di lavoro è libero da una decom

luce degli studi presenti in letteratura,

specificati e più avanti approfonditi:

pressione addizionale. Ciò permette all’o

soffermandosi

•

peratore subacqueo di iniziare la decom

differenze e sugli approcci comuni più

pressione solamente una volta concluso

discussi.

principalmente

sulle

sione •

l’intero periodo necessario per comple tare il compito richiesto. Scopo L’ HPNS si manifesta principalmente

Riduzione della velocità di compres Modificazione miscela dei gas respi rati

Risultati

•

Farmaci

•

Selezione del subacqueo

Dalla panoramica generale presentata in

Differente è invece la prevenzione per la

questa review l’HPNS si manifesta princi

narcosi d’azoto per la quale si opta per la

palmente nelle immersioni in satura

sostituzione del gas respirato.

nelle immersioni in saturazione, come specificato anche dal U.S. Navy Diving

Manual. Conoscere ed approfondire la

problema/paziente/

base fisiopatologica di questa patologia

popolazione

potrebbe rivelarsi utile per garantirne una maggiore applicabilità non solo in

•

tare. In letteratura gli studi relativi all’HPNS sono ridotti anche a causa poco è conosciuto relativamente ai trat tamenti da applicare qualora essa si veri

intervento

confronto/controllo

esito

K.K. Jain (1994).

Diminuzione di inci

Highpressure

ambito civile, ma anche in ambito mili

dell’elevato costo degli impianti idonei e

neurological

Riduzione della velo HPNS avviene intorno

syndrome

cità di compressione

a 16 ATA

(4, 11, 20, 21, 22)

•

HPNS. Può permanere sintomatologia

(HPNS) (4); •

denza e severità della

intorno ai 330 m

Bennett, Peter B

L’aggiunta di Azoto

fichi. La seguente review è mirata ad

(1989). Physio

alla miscela Heliox

approfondire le caratteristiche di questa

logical

può ridurre i sintomi

patologia misconosciuta distinguendola

tions to under

dalla più comune narcosi d’azoto in vista

water

di una maggiore consapevolezza indivi

ration and work dei gas respirati.

duale e per una migliore prevenzione.

(20):“The

explo Modificazione miscela

Atlantic

Materiali e Metodi •

limita Diversi percentuali di azoto aggiunte alla miscela

dell’HPNS

può

giunta di idrogeno migliora

Trimix

indurre narcosi. L’ag il

quadro

clinico ma può aumen

Dives”;

tare il rischio di esplo

(19, 20, 23, 25)

sione della miscela.

Il seguente articolo è stato scritto mettendo a confronto differenti studi

Perlopiù

tratti da PubMed e dai motori di ricerca

animali (babbuini e barbiturici, anticovul

“Google” e “Google Scholar”. Sono state

ratti) (4, 26, 27)

su Farmaci

(anestetici,

sivanti)

Studi sull’uomo

limitati

Effetto

limitato

HPNS,

rischio

reazioni avverse

cercate parole chiave “High pressure

Non

opportuno

nervous Syndrome”, “HPNS”, “Sindrome

quando

neurologica da alta pressione”, “HPNS”

Studi

NOT “narcosis”, Saturation AND Diving,

(babbuini) (22, 28)

HPNS and treatment, High Pressure Diving Nervous Syndrome, ecc.

244

studi

G Med Mil. 2022; 172(3): 238-257

animale

Selezione del subac queo meno suscetti bile

Studi sull’uomo

primi

limitati sintomi siano severi. Probabile danno cere brale se si ritarda l’in sorgenza della HPNS

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 8

Discussione Prevenzione

trattamento

della

Metodi di prevenzione e trattamento della

può aggiungere alla miscela Heliox.

HPNS

Un’alternativa è infatti data dall’uso

Non esiste a tutt’oggi una vera e propria

dell’idrogeno che comporta vantaggiose

narcosi d’azoto

prevenzione della HPNS, ma esistono

proprietà per le immersioni profonde

La prevenzione della narcosi da gas inerti

alcuni approcci che si sono rivelati essere

come dimostrato da Rostain et al. nel

si esplica prevalentemente nell’evitare di

abbastanza utili e qui di seguito appro

1988 (19). Si utilizzò una miscela Hydre

esporsi alle pressioni parziali responsa

fonditi:

liox con una percentuale di idrogeno dal

bili della narcosi stessa. Ciò equivale ad

54 al 56% in sei subacquei professionali

evitare immersioni oltre 50 metri

Riduzione della velocità di compressione

durante due immersioni a 450 metri. I

qualora si respiri aria e nell’adottare

Ridurre la velocità totale di compres

risultati

opportuni provvedimenti, come la sosti

sione introducendo anche tappe durante

compressiva e durante la tappa a 450

tuzione di un gas come elio, neon o idro

la discesa per favorire l’acclimatazione si

metri con miscela Hydreliox mostrarono

geno come gas meno narcotico per

è rivelato essere abbastanza utile nel

che i cambiamenti nell’EEG come l’incre

immersioni più profonde.

migliorare e/o prevenire i sintomi della

mento della attività di tipo teta e la ridu

La sostituzione nell’aria di elio al posto

HPNS (4,11,20–22). Si è tuttavia osser

zione di onde alfa sono simili a quelli

dell’azoto ha rimosso la minaccia della

vato che, nonostante la riduzione della

trovati nelle altre miscele respiratorie.

narcosi

d’azoto

(Bennett,

ottenuti

durante

fase

1993).

velocità di compressione, intorno ai 330

Tuttavia, si ottenne un visibile migliora

Tuttavia, a profondità maggiori di 200

metri il subacqueo può comunque accu

mento dei sintomi della HPNS che risulta

metri, respirare miscele di elio ed ossi

sare i sintomi della sindrome (20,22).

rono essere in pratica, non esistenti.

geno induce la HPNS. È stato postulato

Furono svolti test psicometrici e il loro

che sia l’elio che l’ossigeno debbano

Modificazione miscela dei gas respirati

risultato si dimostrò molto simile

essere considerati nel calcolo degli effetti

La seconda strategia è quella di modifi

rispetto a quello ottenuto in superfice.

narcotici dei gas respirati sotto alte pres

care la miscela dei gas respirati. Alla

L’idrogeno, perciò, grazie al suo potere

sioni (10).

miscela respirata si può infatti addizio

narcotico, si ipotizzò avesse soppresso

L’assunzione di farmaci per contra

nare azoto che, grazie alle sue proprietà

alcuni sintomi della HPNS, aprendo

stare l’effetto narcotico non è consi

narcotiche, è usato per contrastare alcuni

nuove prospettive alle immersioni

gliabile in quanto alcuni farmaci,

sintomi della HPNS (20). Come studiato

profonde.

specialmente quelli che hanno un’a

da Bennett e colleghi nel 1982 (23), una

Allo stesso modo, anche alla quota di 701

zione depressiva sul sistema nervoso

percentuale di azoto dal 5% al 10% addi

metri si notò come la miscela Hydreliox

centrale, possono agire sinergicamente

zionata alla miscela Heliox riduce alcuni

fosse utile nel ridurre i sintomi clinici

con l’azoto per compromettere le

sintomi della HPNS. In questo studio

della HPNS. Bisogna però porre l’accento,

prestazioni e il giudizio, sebbene

furono adoperate delle rapide compres

come lo stesso Rostain e altri colleghi in

questo sia stato dimostrato chiara

sioni (12 ore 20 minuti) a 460 metri e

un successivo studio fecero notare (25),

mente solo con l’alcol (17).

successiva compressione fino a 650

sulla pericolosità di tale gas. L’idrogeno è

metri. Un altro aspetto da valutare

infatti esplosivo in miscele contenenti

Valutazione della HPNS

nell’introduzione di azoto nella miscela è

più del 4% di ossigeno.

La valutazione della HPNS è stata

comunque il rischio di una potenziale

studiata in immersioni sperimentali.

narcosi d’azoto. Tuttavia, la parziale

Farmaci

Molti studi hanno usato come parametro

narcosi d’azoto contrasta l’HPNS, mentre

I farmaci rappresentano un’altra opzione

di riferimento l’EEG. In linea generale si è

l’HPNS contrasta la narcosi che sarebbe

ampiamente discussa nella prevenzione

visto un aumento dell’attività di tipo teta

prodotta dall’azoto. Una miscela di tipo

dei sintomi della HPNS. La Ketamina è

e una diminuzione di quella alfa dimo

TRIMIX contenente il 5% di azoto

stata, ad esempio, utilizzata con successo

strata nelle registrazioni elettroencefalo

permette ai subacquei di operare

nei topi, dimostrandosi utile nel control

grafiche di subacquei che avevano

normalmente a profondità al di sopra dei

lare i sintomi della HPNS (26) ma, anche i

sofferto della sindrome in questione

600 metri (24).

barbiturici hanno un effetto anticonvul

(11,18–20).

L’azoto non è tuttavia l’unico gas che si

sivo nella HPNS (4). Inoltre, come già

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Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 9

visto, simile è pure l’effetto del valproato

portano ad ottenere un microclima

utilizzato in alcuni esperimenti sul

Heliox o Trimix.

Ponendolo a confronto con le ultime

babbuino a pressioni più alte di 40 ata.

Nel primo metodo si utilizza nella prima

tabelle riportate dalla U.S. Navy e qui di

Nonostante, queste tipologie di farmaci,

fase una miscela HELIOX 17,5 fino a 14

seguito riportate, si può notare, con le

altri anticonvulsivanti hanno un effetto

metri (PpO2 0,42 ATA) e una seconda

conversioni del caso (piedi à metri), che

insufficiente sulla HPNS. L’uso di anticon

fase con Elio puro fino alla quota di

sono molto simili. Differenze a parte, si

vulsivanti comuni come carbamazepina,

lavoro.

ricordi comunque che, come visto nel

fenitoina e diazepam non è stato utile nel

Un’altra tecnica è rappresentata dall’uti

capitolo relativo alla HPNS, rapide

prevenire mioclono, tremore e convul

lizzo di miscela TRIMIX (PpO2 0,44 ATA,

compressioni potrebbero causare il

sioni nei topi. Questo dimostra come le

PpCO2 0,0050 ATA, PpN2 1,63 ATA) con

manifestarsi dei sintomi tipici della HPNS

convulsioni legate alla HPNS siano di tipo

pressurizzazione ad aria fino a 11 metri e

e forme di artralgia (Tab. 2).

abbastanza inusuale. Un altro aspetto da

con successiva pressurizzazione ad elio

La decompressione invece segue diffe

considerare è che questi farmaci possono

fino alla quota di lavoro.

renti velocità, variabili a seconda della

causare l’insorgenza di reazioni avverse

La miscela da fondo per le immersioni in

profondità:

controproducenti

nell’attività

> 225 m —> 0,6 m/min.

saturazione ha valori di PpO2 da 0,44 a

•

Da 308 a 60 m —> 1,20 m/ora

immersione e per specifiche abilità. In

1,2 ATA, parametri più alti rispetto a

•

Da 60 m a 15 m —> 0,75 m/ora

considerazione di tali aspetti, l’uso di

quella del microclima (0,44 – 0,48 ATA).

•

Da 15 a 0 m —> 0,60 m/ora.

farmaci per prevenire i sintomi della

La velocità di compressione può variare a

Anche qui viene riportato un confronto

HPNS nell’uomo è abbastanza limitato

seconda delle esigenze e può essere di

con la tabella della U.S. Navy (Tab. 3).

(27).

tipo ordinario o operativa, come di

Non si scenderà più nel dettaglio ma, da

seguito rappresentato:

un rapido confronto, si evince come nella

•

Velocità di compressione ordinaria:

tabella della U.S. Navy vengano riportate

Un fattore che deve essere considerato è

0100 m —> 20 m/ora

velocità di decompressione più elevate.

quello della scelta accurata del subac

100200 m —> 15 m/ora

Selezione del subacqueo

queo meno suscettibile (22). Può non essere una scelta opportuna quando i

200250 m —> 10 m/ora. •

Conclusioni

Velocità di compressione operativa:

primi sintomi siano severi. Inoltre, per

018 m —> 9 m/min

Questo lavoro ha analizzato brevemente

quanto siano necessari altri studi più

1875 m —> 3 m/min

quelle che sono le più recenti e pratiche

approfonditi per ben comprendere

75225 m —> 0,9 m/min

acquisizioni nell’ambito della HPNS, non

quanto siano affidabili le attuali cono scenze in questo ambito, si può notare che nei babbuini ritardare l’insorgenza

Tab. 2 – Velocità di compressione in base alla profondità raggiunta.

della HPNS può causare sintomi correlati a lesioni cerebrali. Infine, in uno studio (28), Brauer analizzò gli effetti della pressione idrostatica sul sistema nervoso centrale e concluse che ci può essere, anche in assenza di sintomi, un rischio di danno tissutale che potrebbe causare danni a lungo termine. Compressione e decompressione: accenni e differenze In M.M. per le immersioni con la tecnica di saturazione, la pressurizzazione può essere eseguita con metodi differenti che

246

G Med Mil. 2022; 172(3): 238-257

Tab. 3 – Velocità di decompressione in base alla profondità raggiunta.

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entrando volutamente nel dettaglio, sia

tivi, fisiopatologici e le misure preventive

tecnico che biochimico, di quello che

al fine di operare in sicurezza, lucidità e

rappresenta un vero mondo non solo nel

tranquillità anche in condizioni estreme.

11. Vaernes RJ, Bergan T, Warncke M. HPNS effects among 18 divers during compres sion to 360 msw on heliox. Undersea Biomed Res. 1988 Jul;15(4):241–55.

contesto medico ma anche in quello subacqueo. Alla luce degli studi presentati, sembra

Bibliografia:

opportuno consigliare che per non incor rere nella HPNS o quantomeno per non

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complicarne i sintomi qualora questi insorgessero, sono necessarie diverse misure a differenti livelli. Da una parte, è necessaria un’adeguata conoscenza da parte dell’operatore subacqueo

delle

problematiche

immersioni e delle misure preventive qui esplicate (lenta compressione, appro priata miscela da respirare, ecc.) e la loro pronta applicazione in caso di necessità. Un’immersione sicura richiede ovvia

Jain KK. Highpressure neurological syndrome (HPNS). Acta Neurol Scand. 1994 Jul;90(1):45–50.

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mente subacquei che obbediscano a regole restrittive. D’altra parte, i professionisti medici dovrebbero opportunamente valutare la cosiddetta “fitness to dive” anche in termini di eleggibilità psicologica e, in linea generale, con una maggiore atten zione a tutte quelle che possono essere le problematiche

relative

mondo

sommerso in linea, ovviamente, con le più recenti linee guida proposte a livello italiano (29), europeo e internazionale. Di fondamentale importanza, quindi, il ruolo dello specialista in medicina subacquea ed iperbarica, detto a livello internazionale “diving

physician”

opportunamente

formato e del neurologo, meglio ancora se

in equipe con infermieri ben istruiti sul settore iperbarico e subacqueo. Si conclude quindi che, nonostante le misure preventive spiegate in questo lavoro, non ci sono ancora opportune conoscenze riguardo ad una patologia che potrebbe rappresentare effettiva mente un limite per le immersioni profonde. Sono perciò necessari ulteriori studi per chiarire i meccanismi adatta

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247

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 11

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Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 12/01/2021; rivisto il 20/04/2022; accettato il 22/05/2022.

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High Pressure Neurological Syndrome (HPNS) and nitrogen narcosis in deep diving Enrico Moccia*

Lorenzo Rondinini°

Gualtiero Meloni§

Abstract This review deals with a widely discussed topic and its yet unknown features. High Pressure Narcosis Syndrome (HPNS) or 'deep sea nervous syndrome' is an important condition with almost unknown causes and fascinating features, to say the least. It affects those who dive at great depths while breathing in certain gas mixtures. The purpose of the following paper is first of all to summarise the state of the art and to draw more detailed and precise conclusions on the basis of the various studies in the current scientific literature. In the course of the analysis, this syndrome will be differentiated from the better known nitrogen narcosis with a few hints. Another objective is to mention the preventive measures that allow one to understand the onset of potentially very dangerous symptoms in an extreme environment such as diving. We briefly discuss saturation dives and their usefulness, emphasising their use in the Navy. The drug therapy solution discussed here emphasises the compressive or decompressive differences, in particular with respect to the Navy tables and the more recent tables published by the U.S. Navy. Keywords: High Pressure Nervous Syndrome, Subaquatic and Hyperbaric Medicine, nitrogen narcosis, Italian Navy, Diving, Satura tion Diving. Key Messages: • High Pressure Nervous Syndrome (HPNS) is a syndrome that is still very poorly understood and defined. • New studies are needed on a topic that has great potential for knowledge and innovation in the field of Underwater and Hyperbaric Medicine and commercial diving.

Introduction

metres'. This definition differs from that

•

saturation diving.

proposed within NATO, where the limit is

Bounce diving refers to dives which, due

Deep diving is generally understood as

set at 40 metres (2).

to the depths reached and total time

diving to more than 50 metres and is

In definitions, the limit is quite variable

spent on the bottom, do not lead the inert

used in both civil and military settings

and subject to interpretation. From a

gas in the breathing medium to saturate

(1).

medical point of view, however, the risks

the diver's tissues. This field of diving

However, there is a difference. With

involved in deep diving are quite

also includes standard air dives. In the

regard to recreational diving, the Profes

common. Regardless of the depth

Navy, intervention dives have 150

sional Association of Diving Instructors

reached, they also depend on the person

metres as their limit depth. In fact, deep

(PADI) sets the depth limit for 'recre

diving and their body and tolerance.

intervention dives do not take place in

ational' diving at 40 metres. In the mili

Deep diving in the Navy can be subdi

the Navy beyond 120 metres, although

tary, the Italian Navy defines deep diving

vided into:

tables are available that provide for

as 'any dive beyond a depth of 60

•

depths up to 150 metres.

bounce diving;

* SLt. (Medical Corps) Chief Medical Unit, ITS Carabiniere. ° Capt. (Navy Medical Corps) Head of Health Training Branch, Naval Academy. § Capt. (Navy Medical Corps) Medical Director, Italian Navy Raiders Group Corresponding: Email: enrico.moccia@marina.difesa.it

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249

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Dedicated decompression tables have

with heliumoxygen gas mixtures.

myoclonus, vomiting and other much

been developed for this type of diving. In

Symptoms depend mostly on the speed

more severe signs at the depth corre

this case, it is important to take into

of compression and the hydrostatic pres

sponding to 40 ATA. One result was that

account the time factor and not just the

sure reached. This implies that the faster

sodium valproate administered during

depth factor.

the compression occurs and the higher

the compression phase and for a fort

Saturation diving is preferred when

the pressure, the more severe the clinical

night thereafter was effective at high

more time is needed to work. In this case,

consequence will be.

pressures above 41 ATA in reducing

the operator's tissues become saturated

The main cause of HPNS is high atmo

signs of HPNS.

with gas, which is equivalent to being in

spheric pressure per se, which leads to

In 1994, the role of calcium channels was

equilibrium with the gas breathed. The

hypersensitivity of the central nervous

also hypothesised. Philp, R.B. and

time factor is no longer taken into

system (4). HPNS can occur between 400

colleagues examined the effects of high

account, but mainly the depth. Operators

and 500 feet (5), i.e. between approxi

Helium pressures and narcotic gases in

are taken to working depth, usually

mately 120 and 130 metres. Another

various cellular systems and found that

inside a surface decompression chamber,

aspect is that, through slow compres

the effects always involve the participa

and exposed until saturation. From this

sions, one can reach depths of 1000 feet

tion of extracellular calcium channels. (7).

point, they can remain at depth for a very

(about 300 metres) without experiencing

Another hypothesis is that the compres

long time (even weeks) and ascend with

any particular HPNS symptoms.

sion on the neuronal myelin sheath by

a decompression profile that depends

The true mechanism behind the neuro

atmospheric pressure creates neuronal

solely on the depth of saturation (3).

logical deepsea syndrome is not known

'short circuits'. Helium, having a much

It is useful in this context to specify that

at present and several theories have

lower lipid affinity than nitrogen, would

the decompression stages will also be

been put forward.

not be able to counteract this pressure,

very different: approximately one day's

The role of neurotransmitters such as

which is why the use of a TRIMIX mixture

gammaaminobutyric

with 5% nitrogen would be advisable.

decompression every 30 metres. Deep diving involves numerous medical issues, including individual susceptibility, temperature, depth, time, and the physico chemical properties of the gas breathed in. In Table I below taken from Grønning, M. (1), we see the main neurological effects related to deep diving (Tab. 1). These include hypoxia and hyperoxia, hypercapnia, nitrogen narcosis, high pressure nerve syndrome or 'deepsea neurological syndrome', and brain and spinal cord decompression pathology. Later in this paper, nitrogen narcosis and neurological deepsea syndrome will be discussed further. HPNS Highpressure

neurological/nervous

syndrome (HPNS) is characterised by neurological and physiological symp toms combined with electroencephalo graphic abnormalities during deep dives

250

G Med Mil. 2022; 172(3): 238-257

acid

(GABA)

dopamine, serotonin (5HT), acetyl

As mentioned above, however, more

choline

studies are needed to understand the

and

Nmethyldaspartate

(NMDA) has been much studied. An

real pathophysiology behind HPNS.

interesting study in this regard was

HPNS must be distinguished from

conducted by Pearce and colleagues (6)

nitrogen narcosis, decompression sick

who studied the therapeutic effect of

ness and oxygen toxicity (4).

sodium valproate on HPNS in a baboon

Classically, Bühlmann described three

model. Some signs of HPNS were seen at

stages of HPNS (8). They are:

20 ATA, leading to wholebody tremor,

1. Dizziness, slight vestibular distur

Tab. 1 – Possible neurological effects of deep diving.

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 14

bance, instability when standing on

diving deaths (12). Nitrogen narcosis

one foot.

falls within the realm of inert gas

2. Nausea, visual disturbances, signifi

narcosis, where 'inert' means a gas that

cant vestibular disturbance, inability

does not interact at a metabolic level.

to stand on one foot.

Nitrogen is the most important of the

3. Vomiting, diaphoresis, tremor.

inert gases in terms of narcosis.

The first two stages appear to appear within

It is a clinical syndrome caused by an

minutes, but are reversible with pressure

increase in the partial pressure of certain

reduction. Stage 3 appears to have a latency

gases and is characterised not only by

of 3060 minutes or more and subsides with

behavioural changes, but also by

pressure reduction. However, there are

impaired neuromuscular and intellectual

often some symptomatic sequelae such as

performance.

fatigue and apathy.

The effects of nitrogen at high pressures

Typically, HPNS manifests itself with a

have long been well known in diving.

characteristic symptom: tremor. The latter

Nitrogen narcosis leads to fairly charac

appears to be both at rest and in motion

teristic clinical manifestations. Symp

and spreads from the distal extremities to

toms, as reported in the U.S. Navy manual

the whole body. Its frequency has also

(5) include:

been studied and found to be 8 to 12 Hz.

•

Loss of judgement or ability.

The same study (9) explains how

•

A false sense of wellbeing.

sympthoms start with tremor, nausea or

•

Lack of concern for work or safety.

cognitive and psychomotor disorders and

•

Apparent silliness.

progresses to vomiting, hyperreflexia, a

•

Inappropriate laughter.

soporific

•

Tingling and vague numbness of the

state

and

cognitive

and

psychomotor impairment. In extreme

Fig 1 – The Martini's Effect. lation between tolerating larger amounts of alcohol and greater tolerance to nitrous narcosis. Narcosis is said to be more pronounced initially with rapid compression and the effect is quickly reversible with reduc tion in ambient pressure. Other factors influencing the degree of narcosis would be cold, reduced sensory input and prob

lips, gums and legs.

lems with oxygen and carbon dioxide that may impair the diver's abilities (14). The aetiology and pathogenesis of

cases, psychosis and convulsions are also reported. These, however, have only been

The depth at which nitrogen narcosis

nitrogen narcosis are still debated today.

observed in animal models. (4,10). The U.S.

occurs is currently unknown. Some

The pathophysiological mechanisms

Navy Diving Manual also reports abdom

divers experience it from 60 metres, but

underlying the effect of inert gas narcosis

inal cramps and occasional diarrhoea. In

others are already affected at less than

or general anaesthesia are still not fully

severe cases, the diver may develop dizzi

30 metres. As can be seen in Figure 1, the

understood.

ness, extreme indifference to his surround

Martini's

valid,

The most studied and debated aetiology

ings, and marked confusion such as the

according to which every 15 m depth is

seems to be the socalled 'unitary

inability to distinguish right hand from left

equivalent to the effects of drinking a

hypothesis of narcosis', according to

hand. (5).

martini (Fig. 1).

which there is a common mechanism for

It has been reported, however, that the

This law makes it clear that the intellec

all agents. Indeed, more importance is

clinical presentation is variable between

tual capacities that are primarily affected

given to the physical effect rather than

individuals (11).

are those of judgement, reasoning,

the chemical one, since inert gases and

memory, learning and concentration.

the more volatile anaesthetic agents do

Nitrogen narcosis: hints of the well

However, it is not uncommon to also find

not undergo chemical changes in the

known 'nitrogen intoxication

people reacting to such narcosis with

body to exert their effect. Underlying

terror or panic reactions. Nitrogen

narcosis itself, there would be the same

Inert gas narcosis is also called nitrogen

narcosis is in fact often associated with

mechanism that governs general anaes

narcosis or sometimes referred to as

alcohol intoxication. This association was

thesia with volatile gases or liquids.

'neuropsychic air syndrome' and is

also studied by Hobbs (13) in an experi

This hypothesis cited by Edmons., C. and

responsible for about 6 per cent of all

ment that demonstrated a positive corre

colleagues (14) was first studied in the

Law

generally

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251

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early 20th century by Meyer and

oilwater partition coefficients. An

pressure did not act in the same way at

Overton, who laid the foundation for the

example is neon, which is more narcotic

the same sites and that the expansion

hypothesis that bears their name.

than hydrogen, and argon, which is more

also was not constant. In this way, hydro

According to the MeyerOverton hypoth

narcotic than nitrogen (Fig. 2).

static pressure effects or narcotic effects

esis, there is a strong correlation

The lipid solubility hypothesis was then

may predominate.

between the lipid solubility of an anaes

extended to the concept of critical

Although the molecular mechanism of

thetic agent and its narcotic potency. In

volume, for which the lipid volume is also

action for volatile anaesthetic agents is

1923, Meyer and Hopf stated: 'All gases

important. The substance in question,

still unclear, recent studies support phys

and volatile substances induce narcosis if

dissolved in the cell membrane, would

ical theories. These theories generally

they penetrate lipid cells with a specific

cause it to swell, which in some way

support that the site of action would be a

molar concentration that is characteristic

produces the clinical characteristics of

protein and that the narcotic action takes

for each cell type and that is approxi

anaesthesia. Other factors such as the

place with specific competitive binding

mately the same for all narcotics'.

compressibility of the lipid are respon

to specific receptors in the central

The hypothesis states that inert gas

sible for this change in volume, and this is

nervous system. The site of action is

molecules are dissolved in the lipid

also confirmed by the fact that some

probably at the synaptic level.

membranes of neurons and somehow

narcotic effects can be reversed by the

interfere with the cell membrane so that

application of increased hydrostatic

the greater the proportion of an agent

pressure (15).

dissolved in fat, the greater the narcotic

Over the years, in 1978, new explana

(anaesthetic) potency. However, this

tions were investigated through animal

hypothetical correlation shows discrep

and human studies. In one of these (16),

ancies in that some narcotic gases seem

the multisite expansion model was

to have a greater effect despite similar

demonstrated, according to which the

Saturation immersion Saturation diving (Fig.3) is diving for sufficiently long periods to bring all tissues into equilibrium with the partial pressures of the inert components of the respiratory gas (https://it.qaz.wiki/ wiki/Saturation_diving). In the Italian context, the Navy defines its characteris tics and applicability in the Manual "SMM6 Standards for Diving" (2). It is defined as 'diving conducted using complex hyperbaric systems (integrated systems) whose decompression profile is a function of depth alone'. It is already clear from this definition that the only factor taken into account for decompression purposes is depth, in contrast to Bounce Diving, 'whose decom pression profile is a function of time and depth'. Saturation techniques involve the use of a Heliox (Helium and Oxygen) bottom breathing

mixture.

The

minimum

percentage of O2 varies between 10% and 5% depending on the depth (down to 100m

more).

The

remaining

percentage is pure Helium. As far as duration is concerned, a saturation cycle Fig 2 – Graphic depiction of MeyerOverton Hypothesis.

252

G Med Mil. 2022; 172(3): 238-257

in a commercial environment lasts about

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 16

•

Saturation parameter control booth,

•

Hot water control unit to heat oper ators during immersion.

Dive operators live in a pressurised chamber on the surface called the Deck Decompression Chamber (DDC). Unlike the other hyperbaric chambers discussed so far, this one is connected to the diving bell. Thus, there are three chambers, main chamber, airlock and grapple chamber. Divers are taken to their working depth in a kind of 'capsule' called the

Fig 3 – Saturation Diving.

Submersible Decompression Chamber Bell umbilical, where gas, communi

(SDC). Unlike in the intervention dive,

about 15 days.

cations and hot water for heating

this is pressurised immediately at the

Saturation diving requires a great deal of

are conveyed,

working depth of the DCC. Operators

28 days, while in a Navy environment it is

•

microclimate

move from the DCC to the SDC and the

reserve to be guaranteed. According to

control system to manage tempera

SDC is then submerged; vice versa, for

the SMM6 manual mentioned above, the

ture, humidity and purification,

the ascent. There must be no pressure

organisation, starting with the gas

•

ECU:

hyperbaric

gas reserve must be equal to one and a

variation between the surface and the

half times the amount of gas required for

working depth. This means that the

the operation to be performed and must

working pressure is maintained inside

be calculated on the basis of several

the WBS, which coincides with that of the

factors:

DCC, to which the WBS will be repres

•

System volume.

surised once it is hoisted back on board.

•

Depth.

Generally speaking, in international satu

•

Duration of operations.

ration diving, there is the socalled 'satu

•

Number of operators.

ration system', 'saturation complex' or

•

Consumption rate by operators.

'saturation spread' (Fig. 5).

•

Predictable system losses.

It is the saturation complex that typically

The Italian Navy began experiments in

comprises a submarine habitat or surface

saturation diving with the Galeazzi

complex consisting of a daily life

system installed in 1961 at the Navy's

chamber, a transfer chamber and a

Scuba Raiders Group. Techniques were

submersible decompression chamber

later adopted on board naval units and

that is commonly referred to in commer

the maximum depth reached to date is

cial and military diving as a diving bell,

250 metres.

PTC or SDC.

A saturation dive also requires specific

The deep dive system is a very versatile

equipment, which is listed here (Fig. 4):

and popular tool. The U.S. Navy currently

•

operates the Fly Away Saturation Dive

Deck

Decompression

Chamber

System, (SAT FADS), which has a capacity

(DDC), •

Submersible

of 1000 feet (approximately 300 metres)

Decompression

and employs a decompression chamber

Chamber (SDC), •

Launch (LARS),

and

Recovery

System

Fig 4 – Typical diving bell with ballast system.

and diving bell (Fig. 6). Saturation techniques are very useful

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253

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about the treatments to be applied should it occur. The following review is aimed at investigating the characteristics of this misunderstood pathology by distinguishing it from the more common nitrogen narcosis with a view to greater individual awareness and better preven tion. Materials and Methods The following article was written by comparing

different

studies

from

PubMed and the 'Google' and 'Google Scholar' search engines. Key words were Fig 5 – A simple saturation system showing the main pressurised environments for human use (DDC – Living chamber, DTC – Transfer chamber, PTC – Personnel transfer chamber (bell), RC – Recompression chamber, SL – Supply lock).

searched for "High Pressure Nervous Syndrome", "HPNS", "High Pressure Nervous

Syndrome",

"HPNS"

NOT

"narcosis", Saturation AND Diving, HPNS and treatment, High Pressure Diving Nervous Syndrome, etc. Among the various studies, other sources were publications and a number of textbooks, which are cited in the "Bibliography" section (2, 5, 8, 12, 14). The data are equated and compared in the light of the studies in the litera ture, focusing mainly on the differences and the most discussed common approaches.

Fig 6 – US Navy SAT FADS fpr deep diving. when a long stay at the bottom is

once the entire period required to

required, where exposure times lead

complete the task has been completed.

operators to saturate their body tissues. Once saturated with gas, the dive oper

From the general overview presented in Purpose

this review, HPNS manifests itself mainly

ator does not require additional decom

254

Results

in saturation diving, as also specified by

pression. A dive operator will therefore

HPNS occurs mainly in saturation diving,

the U.S. Navy Diving Manual.

need the same decompression time as a

as also specified in the U.S. Navy Diving

HPNS cannot be prevented in the true

dive lasting 1 day or 1 month. When the

Manual. Knowing and investigating the

sense of the word, but a number of

blood and tissue have absorbed all the

pathophysiological

this

approaches emerge from the literature,

gas, the decompression time becomes

pathology could prove useful in order to

which are specified below and further

constant, so if the depth does not

ensure its greater applicability not only

discussed below:

increase, the additional time at the

in the civil sphere, but also in the mili

•

Reducing the compression speed

working depth is free of additional

tary. There are few studies in the litera

•

Breath gas mixture modification

decompression. This allows the diver

ture on HPNS, partly due to the high cost

•

Drugs

operator to begin decompression only

of suitable implants, and little is known

•

Diver Selection

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basis

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effect is not advisable as some drugs,

P problema/paziente/ popolazione •

especially those that have a depressant

intervento

confronto/controllo

esito

effect on the central nervous system, can act synergistically with nitrogen to

K.K. Jain (1994).

impair performance and judgement,

Highpressure

HPNS avviene intorno

neurological

Reducing the

syndrome

compression speed

(HPNS) (4); •

(4, 11, 20, 21, 22)

•

Bennett, Peter B

a 16 ATAHPNS occurs around 16 ATA

water

explo

ration and work (20):"The

Evaluation of HPNS studied in experimental dives. Many

Nitrogen to the Heliox

studies have used the EEG as a bench

mixture may reduce

mark. Generally speaking, an increase in

the

thetatype activity and a decrease in

nitrogen HPNS but may induce

alphatype activity was seen in the elec

addition

symptoms

Modification of

Different

breathing gas

percentages added to narcosis. The addition

troencephalographic

mixture.

the mixture

of hydrogen improves

divers who had suffered from this

the clinical picture but

syndrome (11,1820).

recordings

may increase the risk

Dives;

(19, 20, 23, 25)

the

mixture

(baboons and rats) (4, barbiturates, anti covulsants)

Limited

human

studies

Limited

Prevention and treatment methods of HPNS

exploding.

Mostly animal studies Drugs (anaesthetics, 26, 27)

persist around 330 m

Atlantic Trimix •

demonstrated with alcohol (17).

Symptomatology may

The

limita

tions to under

although this has only been clearly

and severity of HPNS.

The assessment of HPNS has been

(1989). Physio logical

Decreased incidence

effect

HPNS, risk of adverse reactions

There is no real prevention of HPNS to date, but there are some approaches that have proved to be quite useful and are discussed below:

Not appropriate when Animal

studies Selecting the least

(baboons) (22, 28)

susceptible diver

Studi limitati sull’uo the first symptoms are

Compression speed reduction

moLimited

human severe. Probable brain

Reducing the total compression speed by

damage if the onset of

also introducing stages during the

HPNS is delayed

descent to aid acclimatisation proved to

studies

be quite useful in improving and/or preventing the symptoms of HPNS Prevention is different for nitrogen

as substituting a gas such as helium, neon

(4,11,2022). However, it has been

narcosis, for which one opts to replace

or hydrogen as a less narcotic gas for

observed that, despite the reduction in

the gas breathed in.

deeper dives.

compression speed, at around 330

The substitution of helium in the air

metres the diver may still experience

instead of nitrogen removed the threat of

symptoms of the syndrome. (20,22).

Discussion

nitrogen narcosis (Bennett, 1993). Prevention and treatment of nitrogen

However, at depths greater than 200

Changing the breathing gas mixture

narcosis

metres, breathing in mixtures of helium

The second strategy is to modify the gas

Prevention of narcosis from inert gases

and oxygen induces HPNS. It has been

mixture. Nitrogen can be added to the

mainly involves avoiding exposure to the

postulated that both helium and oxygen

inhaled mixture, which, due to its

partial

for

should be considered when calculating

narcotic properties, is used to counteract

narcosis. This involves avoiding diving

the narcotic effects of gases breathed

certain symptoms of HPNS (20). As

beyond 50 metres when breathing air

under high pressures (10).

studied by Bennett and colleagues in

and taking appropriate measures, such

Taking drugs to counter the narcotic

1982 (23), 5% to 10% nitrogen added to

pressures

responsible

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255

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the Heliox mixture reduces certain symp

(25), on the dangerous nature of this gas.

that there may be, even in the absence of

toms of HPNS. In this study, rapid

Hydrogen is in fact explosive in mixtures

symptoms, a risk of tissue damage that

compressions (12 hours 20 minutes) to

containing more than 4% oxygen.

could cause longterm damage.

to 650 metres were used. Another aspect

Drugs

Compression and decompression:

to be assessed when introducing

Drugs

nitrogen into the mixture, however, is the

discussed option in the prevention of

In the Italian Navy, pressurisation for

risk of potential nitrogen narcosis.

HPNS symptoms. Ketamine has, for

saturation diving can be performed by

However, the partial nitrogen narcosis

example, been used successfully in mice,

different methods leading to a Heliox or

counteracts the HPNS, while the HPNS

proving useful in controlling the symp

Trimix microclimate.

counteracts the narcosis that would be

toms of HPNS (26) but, barbiturates also

In the first method, a HELIOX 17.5

produced by the nitrogen. A TRIMIXtype

have an anticonvulsant effect in HPNS

mixture is used in the first phase up to 14

mixture containing 5% nitrogen allows

(4). Also, as already seen, similar is the

metres (PpO2 0.42 ATA) and a second

divers to operate normally at depths

effect of valproate used in some experi

phase with pure Helium up to the

above 600 metres (24).

ments on the baboon at pressures higher

working depth.

However, nitrogen is not the only gas

than 40 ata.

Another technique is the use of a TRIMIX

that can be added to the Heliox mixture.

Despite these types of drugs, other anti

mixture (PpO2 0.44 ATA, PpCO2 0.0050

An alternative is in fact the use of

convulsants have an insufficient effect on

ATA, PpN2 1.63 ATA) with air pressuri

hydrogen, which has advantageous prop

HPNS. The use of common anticonvul

sation up to 11 metres, followed by

erties for deep diving as demonstrated

sants such as carbamazepine, phenytoin

helium pressurisation to the working

by Rostain et al. in 1988 (19). They used

and diazepam was not helpful in

depth.

a Hydreliox mixture with a hydrogen

preventing myoclonus, tremor and

The bottom mixture for saturation diving

content of 54 to 56% in six professional

convulsions in mice. This shows that

has PpO2 values from 0.44 to 1.2 ATA,

divers during two dives to 450 metres.

HPNSrelated convulsions are of a rather

higher parameters than the microclimate

The

460 metres and subsequent compression

results

obtained

during

represent

another

widely

hints and differences

the

unusual type. Another aspect to consider

mixture (0.44 0.48 ATA).

compression phase and during the 450

is that these drugs can cause adverse and

The compression speed can vary

metre stage with the Hydreliox mixture

counterproductive reactions in diving

according to requirements and can be

showed that changes in the EEG such as

activities and for specific skills. In view of

either ordinary or operational, as shown

increased thetalike activity and reduced

these aspects, the use of drugs to prevent

below:

alpha waves were similar to those found

the symptoms of HPNS in humans is

•

in other breathing mixtures. However, a

quite limited. (27).

0100 m > 20 m/hour

visible improvement in the symptoms of

256

Ordinary compression speed: 100200 m > 15 m/hour

HPNS was obtained. Psychometric tests

Diver Selection

were carried out and their results proved

One factor that must be considered is the

to be very similar to those obtained in the

careful selection of the diver least

018 m > 9 m/min

surface. Hydrogen, therefore, due to its

susceptible (22). It may not be an appro

1875 m > 3 m/min

narcotic power, was hypothesised to

priate choice when the first symptoms

75225 m > 0.9 m/min

have suppressed some symptoms of

are severe. Furthermore, although more

> 225 m > 0.6 m/min.

HPNS, opening up new perspectives for

indepth studies are needed to fully

Comparing it with the latest tables

deep diving.

understand how reliable current knowl

reported by the U.S. Navy and shown

Similarly, even at a depth of 701 metres it

edge in this area is, it can be seen that in

below, it can be seen, with the appro

was noted that the Hydreliox mixture

baboons delaying the onset of HPNS may

priate feettometres conversions, that

was helpful in reducing the clinical symp

cause symptoms related to brain injury.

they are very similar. Differences aside,

toms of HPNS. However, it must be

Finally, in a study (28), Brauer analysed

however, it is worth recalling that, as

emphasised, as Rostain himself and other

the effects of hydrostatic pressure on the

discussed in the chapter on HPNS, rapid

colleagues pointed out in a later study

central nervous system and concluded

compressions could cause the typical

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200250 m > 10 m/hour. •

Operational compression speed:

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symptoms of HPNS and forms of

nical or biochemical detail of what is a

'fitness to dive' also in terms of psycho

arthralgia to appear (Tab. 2).

separate field from the medical and

logical eligibility and, in general, pay

Decompression, on the other hand,

diving sectors.

greater attention to all issues related to

follows

In the light of the studies presented, it

the underwater world, in line with the

according to depth:

seems appropriate to advise that in order

most recent guidelines proposed at

•

308 to 60 m > 1.20 m/hour

not to incur HPNS, or at least not to

Italian (29), European and international

•

From 60 m to 15 m > 0.75 m/hour

complicate its symptoms should they

level. Of fundamental importance, there

•

15 to 0 m > 0.60 m/hour.

arise, several measures at different levels

fore, is the role of the properly trained

A comparison with the U.S. Navy table is

are necessary.

diving physician and the neurologist,

also given here (Tab. 3).

On the one hand, adequate knowledge on

even better if they are in a team with

Without further details, a quick compar

the part of the dive operator of the prob

nurses who are well trained in the hyper

ison shows that the U.S. Navy's table

lems in diving and preventive measures,

baric and underwater sector.

reports higher decompression rates.

i.e. slow compression, appropriate

We can therefore conclude that, despite

breathing mixture, etc., and their prompt

the preventive measures explained in

application in case of need, is required.

this work, there is not yet adequate

Safe diving obviously requires divers

knowledge about a pathology that could

This article covered the most recent and

who obey restrictive rules.

actually represent a limitation for deep

practical findings in the field of HPNS. It

On the other hand, medical professionals

diving. Further studies are therefore

has deliberately not gone into the tech

should appropriately assess the socalled

needed to clarify the adaptive and patho

different

speeds,

varying

Conclusion

Tab. 2 – Compression speed based on depth.

physiological mechanisms and preven tive measures in order to operate safely, lucidly and calmly even under extreme conditions.

Tab. 3 – Decompression speed based on depth

Disclosures: The Authors declare that they have no rela tionships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received January 12, 2022; revised April 20, 2022; accepted May 22, 2022.

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Microgravità e disco intervertebrale: l’impatto delle condizioni ambientali della microgravità sulla biomeccanica della colonna vertebrale Giovanni Marfia* Stefania Elena Navone** Laura Guarnaccia*** Emanuele Garzia°. Pietro Tondo°° Leonardo Catamo°°° Giulio Della Morte⸋ Gianfranco Kim Ligarotti⸋⸋ Carmelo Campanella⸋⸋⸋ Pietro Perelli♦ Marco Locatelli♦♦ , Angelo Landolfi♦♦♦ Giuseppe Ciniglio Appiani♠ Riassunto Le particolari condizioni ambientali, come la microgravità, cui gli astronauti e i piloti militari ad alte prestazioni sono sottoposti rappresentano un esempio unico per comprendere e studiare specifici eventi biomeccanici che regolano il funzionamento del corpo umano. Tra i potenziali rischi del volo, sia aeronautico che spaziale, la lombalgia presenta un’alta incidenza tra gli astronauti e i piloti militari. La lombalgia è spesso associata ad eventi di degenerazione del disco intervertebrale, che determinano la perdita dell’integrità strutturale e funzionale e la creazione di un’ambiente proinfiammatorio, i quali contribuiscono alla comparsa della sintomatologia dolorosa. Nel presente lavoro, saranno analizzati i meccanismi di degenerazione discale, le condizioni di microgravità e la loro associazione, allo scopo di indivi duare possibili meccanismi molecolari che sottendono alla degenerazione discale e alle sue manifestazioni cliniche, al fine di sviluppare un modello di prevenzione e potenziare le prestazioni dei piloti coinvolti sia nel volo atmosferico che spaziale. Il focus sulla microgravità consente inoltre di sviluppare nuovi proof of concept con potenziali risvolti terapeutici. Parole chiave: Microgravità, disco intervertebrale, degenerazione discale, lombalgia. Messaggi chiave: • Gli astronauti e i piloti ad alte prestazioni rappresentano una popolazione unica per studiare gli effetti della microgravità sulla salute e sul sistema muscoloscheletrico. • Lo studio degli effetti della microgravità sul corpo umano è di grande importanza per applicare approcci preventivi e precoci per miglio rare la performace dell’uomo in volo, nonché per identificare nuove potenziali strategie terapeutiche. * MD, PhD, Cap. CSArn Capo Sezione Patologia Clinica Istituto di Medicina Aerospaziale “A. Mosso”, Milano; Responsabile del Laboratorio di Neurochirurgia Sperimentale e Terapia Cellulare, U.O.C. Neurochirurgia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia; ** Specialista in Biochimica Clinica, Ricercatore Sanitario presso la U.O.C Neurochirurgia della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico. Personale Convenzionato nell’ambito dell’Accordo Quadro stipulato il 14/10/2019, tra Aeronautica Militare, Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano. *** Dottorato di Ricerca in Medicina Traslazionale, Ricercatore Sanitario presso la U.O.C Neurochirurgia della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico. Personale Convenzionato nell’ambito dell’Accordo Quadro stipulato il 14/10/2019, tra Aeronautica Militare, Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano. ° MD, Col. CSArn Capo Centro Aeromedico Psicofisiologico, Istituto di Medicina Aerospaziale “A. Mosso”, Milano; °° 1°Lgt. Sezione Analisi Cliniche, Istituto di Medicina Aerospaziale “A. Mosso”, Aeronautica Militare, Milano; °°° 1°Lgt. Sezione Analisi Cliniche, Istituto di Medicina Aerospaziale “A. Mosso”, Aeronautica Militare, Milano; ⸋ 1°Lgt. Sezione Analisi Cliniche, Istituto di Medicina Aerospaziale “A. Mosso”, Aeronautica Militare, Milano; ⸋⸋ Ten. Col. Medico SPE Specialista in Neurochirurgia, Istituto di Medicina Aerospaziale “A. Mosso”, Aeronautica Militare, Milano; ⸋⸋⸋ Responsabile tecnico di Laboratorio, Istituto di Medicina Aerospaziale dell'Aeronautica Militare, “Aldo Di Loreto”, Aeronautica Militare Roma; ♦♦♦ Brig. Gen. CSArn, Direttore Istituto di Medicina Aerospaziale dell'Aeronautica Militare, “Aldo Di Loreto”, Aeronautica Militare Roma; ♦♦♦ MD, PhD, Professore Associato presso il Dipartimento di Fisiopatologia MedicoChirurgica e dei Trapianti, Dipartimento di Fisiopatologia Medico Chirurgica e dei Trapianti, Università degli Studi di Milano, Direttore U.O.C. Neurochirurgia della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano. Personale Convenzionato nell’ambito dell’Accordo Quadro stipulato il 14/10/2019, tra Aeronautica Militare, Ospedale Maggiore Policlinico e Università di Milano. ♦♦♦ Ten.Col. CSArn, Capo I Sezione II Ufficio, Comando Logistico Servizio Sanitario Aeronautica Militare, Roma; ♠ Gen.Isp. CSArn Capo del Servizio Sanitario Aeronautica Militare, Roma; Comando LogisticoServizio Sanitario Corrispondenza: Cap. CSArn Giovanni Marfia Email: giovanni.marfia@policlinico.mi.it

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Introduzione

dimostrano inefficienti, vengono consi

della colonna vertebrale è rappresentato

derati interventi chirurgici anche radicali

dall’IVD, che presenta un ruolo chiave

Il volo atmosferico e, ancor più quello

(es. rimozione del disco e fusione

nella protezione del midollo osseo da

spaziale, rappresenta un “esposoma”

spinale), anche se il loro scopo non è

lesioni, dispersione del peso, movimento

unico che sottopone piloti, astronauti ed

quello di ristabilire la struttura fisiolo

e trasporto di nutrienti (7). L'IVD sano

equipaggio spaziale a condizioni pecu

gica e le proprietà biomeccaniche del

consiste di tre componenti struttural

liari come radiazioni ionizzanti, micro

disco, ma soltanto rimuovere la fonte del

mente distinte e interdipendenti: un

gravità, variazioni di pressione, assenza

dolore.

nucleo gelatinoso chiamato nucleus

di ritmo circadiano, inquinamento

Diversi studi hanno dimostrato l’impatto

polposus (NP), un anello esterno lamel

acustico, ecc. Uno degli aspetti interes

delle condizioni del volo spaziale, ed in

lare di tessuto fibroso chiamato anulus

santi riguarda l’incidenza di lombalgia

particolare

sul

fibrosus (AF) che circonda il NP e due

tra i piloti e astronauti, sicuramente

sistema muscoloscheletrico, tra cui l’IVD

placche terminali cartilaginee (CEP) che

legata a molteplici aspetti, quali la

e i suoi meccanismi di degenerazione. Nei

fungono da interfaccia tra il disco e le

postura, le vibrazioni, ma anche l’esposi

paragrafi

vertebre

zione a microgravità, di cui tratteremo

meccanismi di degenerazione discale, le

caudalmente entrambi i NP e l'AF (7).

nei paragrafi successivi.

condizioni di microgravità cui gli astro

Il componente principale dell'anello

La lombalgia, in inglese low back pain

nauti sono sottoposti e le evidenze speri

interno ed esterno è l'acqua, gli altri sono

(LBP), è una delle prime tre cause di

mentali che ne confermano l’associa

il collagene (sia di tipo I che di tipo II), i

disabilità nei paesi sviluppati (1). Un'a

zione. Saranno inoltre descritti i metodi

proteoglicani e altre proteine della

nalisi condotta dal Global Burden of LBP

per simulare la microgravità, sia in orbita

matrice extracellulare. La composizione

del 2021 mostra che nel 2017 la preva

che sulla Terra, al fine di considerare

della matrice extracellulare è variabile:

lenza di LBP è di circa il 7,5% della popo

l’applicazione della microgravità quale

allontanandosi dal NP aumenta la

lazione mondiale (2). Nel corso degli

approccio terapeutico per le patologie

presenza di collagene di tipo I (a scapito

anni, la disabilità associata a questa pato

degenerative del rachide e per suggerire

del tipo II) e la quantità di proteoglicani

logia è aumentata per tutte le fasce di età,

la potenzialità di applicare contromisure

diminuisce (8). Nell'anello fibroso, il

ma quella più colpita è quella 5054 anni

precoci e personalizzate che evitino non

collagene è responsabile dell'aspetto

(2019). Questi numeri hanno un grave

solo la comparsa della sintomatologia

strutturale, dell'aspetto meccanico e

impatto socioeconomico in quanto il

dolorosa ma anche il relativo impatto

della tipica forma ad anello (9). Il NP

70% degli anni di lavoro persi riguarda

sulla capacità lavorativa e sulla medicina

costituisce la parte centrale dell'IVD. È

persone in età lavorativa (2065) (3).

aerospaziale.

formato da idrogel di proteoglicani in cui

della

microgravità,

successivi

discuteremo

Sebbene l'eziologia del LBP non sia stata

coprendo

cranialmente

sono presenti fibre di collagene di tipo II

ancora completamente compresa e

Il disco intervertebrale

ed elastina organizzate casualmente

diverse strutture anatomiche possono

Il disco intervertebrale (IVD) è una strut

(10). La parte centrale del NP è composta

contribuire all'insorgenza del dolore,

tura complessa, eterogenea e specializ

principalmente da acqua, che consente

esso è tipicamente associato alla degene

zata, costituita da tessuto connettivo

all'IVD di svolgere il suo ruolo di assorbi

razione del disco intervertebrale (IVD)

fibrocartilagineo, posizionato tra due

mento degli urti e dispersione del carico.

(4). La degenerazione dell’IVD (IDD) è

vertebre adiacenti. L'IVD ha la funzione

L'IVD adulto sano è quasi interamente

considerata una risposta aberrante, pato

di conferire una flessibilità limitata al

avascolare e solo capillari specializzati,

logica, cellulomediata che porta al

tronco corporeo, assicurare stabilità

tra la piastra terminale ossea e il CEP,

progressivo danneggiamento strutturale

meccanica durante la compressione

forniscono un limitato apporto di

dell’IVD e, spesso, al dolore (5). Oggi

assiale e il movimento e proteggere sia il

nutrienti e ossigeno che giungono all'in

giorno, le strategie terapeutiche per il

midollo spinale che i nervi spinali (6).

terno dell'IVD grazie alla diffusione

trattamento dell'IDD e l'attenuazione del

Lo scopo principale del disco interverte

passiva attraverso i CEP (11). Inoltre,

dolore correlato includono trattamenti

brale è quello di consentire l'articola

l’IVD sano è generalmente considerato

conservativi, come i farmaci antinfiam

zione tra le vertebre prevenendo l'attrito

un organo scarsamente innervato. L'in

matori. Quando questi trattamenti si

tra di loro. Il 2030% della lunghezza

nervazione, normalmente ma non esclu

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sivamente accompagnata da vascolariz

stiche riscontrabili sono l’insorgenza di

crescita interna nervosa e vascolare, che

zazione, è ristretta agli strati esterni

una condizione infiammatoria nei tessuti

alla fine portano a una massiccia degene

dell’AF e consiste in fibre nervose periva

del disco, la graduale degradazione di NP

razione e possono causare dolore

scolari sensoriali e simpatiche. In partico

e AF e la ridotta vitalità delle cellule resi

(1,37,38,43).

lare, è stato dimostrato che le fibre senso

stenti (35). Queste modificazioni patolo

riali che innervano l'IVD sono piccoli

giche possono successivamente condurre

Microgravità: cos’è e qual è l’impatto

nervi sensoriali (nocicettori sia peptider

ad un’innervazione e vascolarizzazione

sull’IDD?

gici che non peptidergici), nonché fibre

aberranti dell’IVD, e al collasso del

La microgravità ha dimostrato un signifi

più grandi che formano propriocettori.

segmento di movimento spinale attra

cativo impatto su importanti proprietà

verso l’erniazione del NP al di fuori

strutturali e funzionali delle cellule,

La degenerazione dell’IVD

dell’AF o alla completa degradazione del

incluse la morfologia cellulare, la prolife

Sebbene l'eziologia precisa della degene

NP all’interno di un AF intatto (come ad

razione e la migrazione (44,45) tanto che

razione dell’IVD (IDD) non sia ancora

esempio il “black disc”). Tutti questi

la biologia gravitazionale è diventata un

chiara, la degenerazione si verifica come

eventi possono compromettere le intere

argomento di grande attualità nella

un evento naturale di invecchiamento e

proprietà funzionali del colonna verte

ricerca aerospaziale.

numerosi studi hanno dimostrato che

brale e di conseguenza causare dolore

Sulla Terra, la gravità determina quasi

questo processo può essere potenzial

(31,36).

tutti i fenomeni fisici, chimici e biologici

mente accelerato o esacerbato dal siner

L'IDD

dall'esordio

che si verificano sul nostro pianeta. Tutto

gico contributo di fattori ambientali e

precoce di un grave ambiente infiamma

sulla Terra è soggetto alla gravità ed il

genetici (12–14). Diversi studi sull’IDD

torio sia all'interno dell'IVD degenerante

peso di una persona corrisponde alla

hanno evidenziato tre probabili fattori

e nello spazio peridiscale, accompagnato

forza esercitata sulla massa del corpo

scatenanti:

usura

caratterizzata

biomeccanica,

dalla produzione e secrezione di fattori

umano dal campo gravitazionale terre

mancanza di fattori nutritivi e presenza

proinfiammatori (es. citochine) quali IL

stre. L'effetto della gravità su un oggetto

di patogeni (11,15,16). Per quanto

1b, IL6 e TNFα (37,38). Questi media

può essere completamente annullato

riguarda i fattori di rischio ambientale,

tori dell'infiammazione sono prodotti

quando sperimenta la "caduta libera",

uno stile di vita non salutare, es.

dalle cellule IVD residenti, nonché dalle

come avviene in orbita. Questo stato è

mancanza di esercizio fisico (17), fumo

cellule immunitarie circolanti che si infil

dovuto alla microgravità, che si riferisce a

(18,19), influenze meccaniche ed esposi

trano all'interno dell'IVD (che in condi

un ambiente in cui la gravità è inferiore a

zioni professionali (es. sollevamento di

zioni fisiologiche non contiene una popo

quella che si trova sulla superficie terre

carichi pesanti (20), vibrazioni (12),

lazione di cellule immunitarie residenti)

stre, ed è comunemente chiamato

trauma (21,22) e agenti infettivi (23),

a causa delle condizioni favorevoli gene

assenza di gravità. I cambiamenti adatta

sono stati suggeriti come cause contri

rate durante l'IDD. In particolare,

tivi fisici e biologici che si verificano

buenti di IDD. D'altra parte, l’importanza

nell'IVD degenerante l'infiltrazione di

durante le missioni spaziali evidenziano

dei fattori genetici nello sviluppo di IDD è

immunociti attivati, inclusi macrofagi,

l'importanza della gravità durante l'evo

diventata evidente negli ultimi anni a

cellule T e B e cellule natural killer (NK)

luzione umana e un'associazione tra

causa di studi che hanno individuato una

(38–41), avviene in risposta all'espres

microgravità, invecchiamento e insor

correlazione tra polimorfismi di molti

sione di un certo numero di chemochine

genza di malattie. Nello spazio, questa

geni chiave (24), ad esempio il gene del

da parte delle cellule IVD ed è consentito

mancanza di gravità provoca la perdita

collagene I COL1A1 (25,26), il gene del

dalla perdita dell'integrità strutturale

della stimolazione meccanica di cellule e

recettore della vitamina D (27,28),

della matrice extracellulare (ECM) del

tessuti ed è quindi responsabile di molti

diversi geni proteasi legati alla degrada

disco (42). È stato dimostrato che l'insor

dei problemi fisiologici che gli astronauti

zione della matrice (1,29,30) e diversi

genza di questo grave ambiente infiam

sperimentano, tra cui le patologie del

gradi di IDD (31,32), così come è stata

matorio all'interno dell'IVD in degenera

sistema muscoloscheletrico.

rivelata l'esistenza di una predisposi

zione innesca una serie di risposte pato

In condizioni di normale gravità, la

zione familiare all'IDD (33,34). Durante i

gene, come la degradazione della matrice,

colonna vertebrale è soggetta a varia

primi stadi di IDD, le principali caratteri

la senescenza cellulare e l'apoptosi, la

zioni diurne di altezza e idratazione,

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

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quindi quando siamo in piedi, la colonna

limitato solo dall'altezza del tubo a vuoto

vertebrale è in posizione verticale in

della torre di caduta, che è completa

tare un ambiente di microgravità con una media di 103 G nel tempo, grazie al

modo che la gravità comprima i dischi,

mente fabbricato in acciaio e racchiuso

quale

espellendo l'acqua. Durante il giorno, l'al

da un guscio esterno di cemento.

mancanza di sedimentazione e la crescita

tezza del disco diminuisce, la curvatura

I voli parabolici vengono utilizzati per

di sferoidi multicellulari 3D (Fig.1).

della nostra colonna vertebrale cambia e

un'esposizione più lunga alla microgra

la colonna diventa più flessibile. Durante

vità, grazie alla traiettoria parabolica di

il sonno, in posizione orizzontale, viene a

volo dell’aereo che crea una condizione

mancare il carico di gravità così che i

di microgravità che dura circa 22 s ed è

dischi si reidratano, assorbendo acqua e

contornata da due fasi di ipergravità con

gonfiandosi. Questo ricambio permette al

circa 2 G per 20 s ciascuna (50). Un'espo

disco di recuperare l'altezza fisiologica e

sizione alla microgravità ancora più

il contenuto d'acqua, mantenendo l'as

lunga può essere raggiunta con un volo

setto strutturale e funzionale. Nello

suborbitale con un razzo sonda, consen

spazio, la perdita della fluttuazione

tendo 6 min (TEXUS) o 13 min

diurna e della microgravità determina

(MAXUS/MAPHEUS) di microgravità.

uno squilibrio, in quanto la gravità non è

Sulla Terra, le tecniche per studiare l'im

in grado di contrastare la propensione

patto della microgravità sul corpo umano

intrinseca dei dischi ad attrarre acqua

comprendono il metodo "HeadDown

(46).

Bed Rest" (HDBR), in cui il soggetto giace

La ricerca sulla microgravità è indispen

su un letto con la testa inclinata di 6°

La rotazione continua dell'RPM fornisce

sabile per rivelare l'impatto della gravità

(51). Questa condizione può essere utiliz

una

sui processi biologici e sugli organismi.

zata per indagini a breve termine (ad es.

vettore di gravità, rendendo questo

Le attività a bordo della Stazione Spaziale

72 ore)(52) o studi a lungo termine (ad

dispositivo un utile complemento per

Internazionale (ISS) forniscono condi

es. 90 giorni)(53), che imitano molti

prepararsi agli studi di volo spaziale. Una

zioni uniche per studiare la microgravità.

effetti del volo spaziale sul corpo umano,

forma specializzata di clinostatismo è il

Tuttavia, la ricerca nell'orbita vicino alla

come una diminuzione della densità

bioreattore a vaso a parete rotante

Terra è fortemente vincolata dal numero

ossea, della massa muscolare e della

(RWV) (55), sviluppato dalla NASA, che

limitato di opportunità di volo, poiché gli

forza e spostamento del liquido cefalico.

consiste in un vaso rotante orizzontal

esperimenti dovrebbero essere eseguiti

Parallelamente, il dispositivo più affida

mente

in autonomia, il progetto è ragionevol

bile attualmente disponibile per testare

interno, in cui il vaso fornisce un

mente difficile, i costi sono più elevati

la microgravità simulata su modelli cellu

ambiente caratterizzato da bassa turbo

rispetto alle altre opzioni di volo e la

lari in vitro è il 3Dclinostat, chiamato

lenza e taglio.

preparazione richiede anni (47).

anche Random Positioning Machine

Un metodo alternativo per simulare la

Per brevi periodi, la microgravità reale

(RPM). Il 3Dclinostat è un generatore di

microgravità è l'immersione, così come

può essere sperimentata da strumenti

forza G multidirezionale, costituito da

già avviene durante il training degli

come la torre di caduta a Brema, in

una piattaforma centrale in cui è fissato

astronauti per l’attività extraveicolare. Il

Germania, una capsula ermetica fatta

un alloggiamento per il posizionamento

soggetto può essere immerso sia orizzon

cadere in un tubo evacuato all'interno di

del campione biologico, interconnesso

talmente che verticalmente e, a seconda

una torre. Essa rappresenta una strut

con due bracci perpendicolari che

che l'immersione avvenga, completa

tura unica in Europa per esperimenti in

ruotano

l'uno

mente o meno. Anche la profondità può

condizioni di assenza di gravità con acce

dall'altro, fornendo così una rotazione

essere variabile, così come la tempera

lerazioni gravitazionali residue in regime

continua con due assi (54). In questo

tura. L'immersione è definita "secca"

di microgravità (48,49). Il periodo

modo, il 3Dclinostat annulla i vettori di

quando il soggetto è isolato dal mezzo

massimo di 4,74 s di ogni esperimento in

gravità al centro del dispositivo, consen

acquoso da tessuti impermeabili. In

caduta libera alla Drop Tower di Brema è

tendo alla cellula all'interno di sperimen

questo caso, le immersioni possono

indipendentemente

possibile

osservare

una

Fig. 1 Random Position Machine (57).

randomizzazione

senza

costante

agitatore

del

meccanico

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261

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durare fino a giorni. Quanto alle immer

•

Ricerca esaustiva e riproducibile di

cazioni posttraduzionali del collagene e

tutte le informazioni rilevanti

del potenziale riadattamento alla gravità

riguardanti il quesito clinico;

al ritorno dalla ISS (58). Lo studio sui

Selezione sistematica degli studi

glicosaminoglicani condotto da Földes et

eleggibili;

al. nel 1996 ha esposto i ratti per 12,5

Analisi della qualità metodologica

giorni alla microgravità, a bordo del

degli studi inclusi;

biosatellite COSMOS 1887. I ratti soggetti

Sintesi quantitativa o qualitativa

al volo spaziale presentavano una diversa

delle informazioni;

distribuzione del collagene nella zona

Discussione delle ragioni di concor

esterna dell'AF e nella piastra terminale

compresi i meccanismi di degenerazione

danza e discordanza tra i risultati

della

discale, e le peculiari condizioni ambien

dei diversi studi;

mostrato anche ipertrofia con lieve mine

sioni “umide”, queste avvengono senza alcun tipo di isolamento e non possono durare più di un paio d'ore (56).

•

Scopo

•

Lo scopo del presente elaborato è quello

•

di analizzare e valutare la correlazione tra la fisiopatologia del disco intervertebrale,

•

tali che caratterizzano il volo spaziale e in particolare, la microgravità. Saranno

Quest'ultimo

ralizzazione. Nel NP sono state rinvenute Risultati

cellule notocordali con una popolazione

dunque esaminati e approfonditi diversi

predominante di cellule coroidi. E’ stato

studi scientifici in cui è stata studiata l’as

Evidenze sugli effetti della microgra

inoltre registrato un aumento significa

sociazione tra i due fenomeni, al fine di

vità sulla degenerazione del disco

tivo dell'orientamento dei GAG sia nella

approfondire l’impatto della microgravità

intervertebrale

zona esterna che interna dell’AF e del NP.

sulle patologie degenerative del rachide e

Di seguito saranno trattate le principali

Tutte queste caratteristiche, secondo gli

considerare l’applicazione di possibile

evidenze sperimentali ottenute mediante

autori, potrebbero essere cause moleco

contromisure preventive atte a salva

studi in vitro su modelli cellulari e in vivo

lari di molte delle patologie assiali affron

guardare la salute dei piloti e garantirne o

su modelli animali e astronauti volontari.

tate dagli astronauti (62). PedriniMille et

aumentarne l’efficienza lavorativa e le

Nella tabella 1 (Tab.1) sono riportati i

al. hanno analizzato l'IVD di ratti nella

prestazioni, nonché il potenziale utilizzo

risultati degli studi selezionati che

missione COSMOS 2044. Questo studio ha

della microgravità come nuovo approccio

verranno successivamente discussi.

mostrato come l’AF dei ratti fosse signifi

terapeutico. Metodi

262

cartilagine.

cativamente ridotto di peso rispetto al Effetti cellulari della microgravità

controllo (20%). Infatti, nella coorte del

Studi effettuati su modelli cellulari posti

volo

spaziale

rapporto

in condizione di microgravità hanno

collagene:proteoglicano era maggiore,

Il presente lavoro rappresenta una revi

dimostrato uno sbilanciamento nell’e

ma nessuna differenza significativa nella

sione sistematica della letteratura scienti

spressione e nella produzione di proteo

proporzione di collagene I o II. Un ulte

fica riguardante studi sperimentali e

glicani presenti nell’IVD, dimostrato

riore esperimento è stato condotto

clinici ricercati utilizzato i termini “inter

un’alterazione della composizione strut

immergendo gli AF nell’acqua per lasciare

vertebral disc”, “intervertebral disc dege

turale. Infatti, studi sul rapporto tra

diffondere il proteoglicano, dimostrando

neration”, “low back pain”, “space envi

aggrecano (proteoglicano specifico) e

che una quantità maggiore di proteogli

ronnement”, “space flight” e “microgra

versicano

generico)

cani veniva rilasciata dagli AF soggetti al

vity”,

(proteoglicano

connessi mediante l’operatore

hanno mostrato un rapporto inferiore in

volo spaziale rispetto ai controlli. Gli

booleano “and”. Questo articolo deriva

condrociti suini coltivati a bordo dell’ISS.

autori hanno associato l'aumentata

dunque dalla selezione, valutazione e

Utilizzando la PCR quantitativa, il team di

perdita di proteoglicani ad una anormale

sintesi delle migliori prove di evidenza

Stamenkovic ha rivelato una maggiore

conformazione dei proteoglicani o ad una

disponibili, ricercate su database pubblici

espressione genica del collagene II

riduzione del volume della molecola,

quali PubMed, Scholar, ClinicalTrial.gov e

rispetto al collagene I, nonostante

affermando che questi cambiamenti

riviste scientifiche del settore. Le princi

l'espressione proteica del collagene II sia

possono influenzare la biomeccanica

pali tappe del processo di elaborazione di

inferiore al collagene I. L'autore attri

dell’AF (61).

una revisione sistematica sono state:

buisce questo meccanismo ad un effetto

Già nel 1999 Doty et al. studiarono come il

•

negativo della microgravità sulle modifi

volo spaziale potrebbe modificare il ciclo

Formulazione del quesito;

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Tab.1 Sintesi di articoli selezionati che affrontano la ricerca sugli effetti della microgravità simulata sul disco intervertebrale.

Modello di studio

Referenza

Approccio di studio

Risultato

Missione su ISS

↑Espressione genica collagene II ↓Espressione proteica collagene II ↓Aggregano (proteglicano specifico) ↑Versicano (proteoglicano generico)

(58)

↑Espressione CiclinaE, PCNA, p27 ↓Fase G1 del ciclo cellulare ↑Metabolismo glucosioà lattato

(59)

Microgravità simulata e trattamento con inibi tore del canale TRPC SKF96365 (SKF)

↓Capacità proliferativa ↑Senescenza cellulare ↑Fase G2/M ciclo cellulare

(60)

In vivo Ratti

Missione COSMOS 2044

↓Peso AF (20%) ↑Proteoglicani Nessuna differenza nella proporzione di collagene I/II

(61)

In vivo Ratti

Biosatellite COSMOS 1887

Variazione nella distribuzione del collagene Ipertrofia con lieve mineralizzazione Cellule notocordali nel NP ↑Orientamento dei GAG in AF ed NP

(62)

In vivoTopi C57BL/C

Missione spaziale su STS131

↓32% altezza IVD ↓70% scorrimento IVD

(63)

In vivo Conigli

Microgravità, ipergra vità e modello misto

↑MMP1, MMP3 e TIMP1 ↑Apoptosi ↓Glicosamminoglicani ↓Peso corporeo

(64,65)

Astronauti

Missione spaziale

↑Rischio di ernia cervicale e lombare

(66–68)

Astronauti

Missione su ISS

↓Lordosi ↓Range di movimento attivo ↓Area funzionale media

In vitro Modelli cellulari di condrociti

In vitro Cellule mesenchimali embrionali di Missione su STS95 pulcino

In vitro Cellule isolate da biopsie di AF e NP

(69)

cellulare, differenziazione, apoptosi e

mente glucosio in lattato durante i 9 giorni

trattamento con l'inibitore del canale

processi di proliferazione. Per questo

di volo spaziale. Questa analisi afferma

SKF ha portato a un cambiamento nel

studio sono state utilizzate cellule mesen

come il volo spaziale influenzi il ciclo cellu

ciclo cellulare delle cellule del disco

chimali embrionali di pulcino suddivise in

lare, ma non l'apoptosi, che può essere

aumentando la fase G2/M, affermando

due popolazioni (controllo, 1 G) e un

confermata anche dalla presenza di cellule

quindi che la microgravità indotta ha

gruppo di volo spaziale a bordo dell'STS

nella fase G1 del ciclo cellulare (59).

conseguenze sul ciclo cellulare e sulla

95 per 9 giorni. La citometria a flusso ha

Gli studi di FrancoObregó et al. condotti

senescenza cellulare (60).

rivelato che le cellule sottoposte a volo

su cellule isolate da biopsie di AF e NP

spaziale presentano una maggiore espres

hanno dimostrato che il trattamento con

Studi di microgravità su modelli

sione di ciclina E (P = 0,03), PCNA (P =

l'inibitore del canale TRPCSKF96365

animali e umani

0,08) e p27 (P = 0,005) e una fase G1 del

(SKF) per un massimo di 5 giorni, in

Un esperimento condotto dal gruppo di

ciclo cellulare inferiore rispetto al

condizioni di microgravità, determina

Bailey nel 2014 mirava a osservare i

controllo. L'analisi dei terreni di coltura

una riduzione della capacità proliferativa

cambiamenti indotti dalla microgravità

cellulare ha mostrato che le cellule del volo

e un conseguente aumento della sene

sugli IVD lombari e caudali nel modello

spaziale hanno metabolizzato continua

scenza delle cellule del disco. Inoltre, il

murino C57BL/C. I modelli sperimentali

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hanno quindi partecipato alla missione

l'esposizione, gli autori hanno valutato il

tati sono state eseguite la risonanza

spaziale STS131 e sono stati sacrificati

peso corporeo degli animali, che è

magnetica 3T e la fluoroscopia dinamica

subito dopo aver trascorso 15 giorni

aumentato nel solo gruppo di controllo e

della colonna vertebrale. Questi esami

nello spazio. I ricercatori hanno osser

diminuito in tutti gli altri gruppi. Inoltre,

sono stati effettuati 30 giorni dopo il

vato che negli IVD caudali dei topi

il contenuto di GAG nei tre gruppi era

decollo e ripetuti il giorno dopo l'atter

soggetti al volo spaziale vi era una dimi

significativamente inferiore rispetto al

raggio sulla Terra. I risultati ottenuti

nuzione del 32% dell'altezza dell'IVD e

gruppo di controllo, suggerendo che i

hanno mostrato un appiattimento della

una riduzione del 70% del parametro di

cambiamenti di gravità possono essere

lordosi con una media dell'11% tra i

scorrimento dato dal rigonfiamento

coinvolti nello sviluppo di IDD (65).

soggetti. Negli IVD lombari centrali (da

nucleare. Per gli IVD lombari, non sono

Uno studio che ha coinvolto 321 astro

L2 a L5) si assisteva ad una diminuzione

state osservate variazioni né nell'altezza

nauti ha dimostrato come il rischio di

del range di movimento attivo di fles

né nella pressione nucleare. Inoltre, la

ernia del disco lombare dopo la missione

sioneestensione, mentre il passivo non

microgravità non ha influenzato né la

spaziale sia 4,3 volte maggiore per gli

mostrava alcun cambiamento. Nel 20%

viscoelasticità anulare né la permeabilità

astronauti rispetto alla popolazione

dei soggetti si è verificata una riduzione

della placca terminale delle vertebre

generale (66). In accordo con questo

dell'area

lombari e caudali. Data la differenza nei

risultato, uno studio della NASA afferma

funzionale media e dell'89% dell'area

risultati tra le vertebre caudali e lombari,

come il rischio di ernia cervicale negli

della sezione trasversale del multifido e

gli autori hanno affermato che l'assenza

astronauti sia 35,9 volte maggiore

dell'erettore spinale. Inoltre, i cambia

di carico e il continuo movimento delle

rispetto al controllo e 2,8 volte maggiore

menti nel multifido erano correlati ai

vertebre potrebbero essere la ragione

dell'ernia del disco lombare; inoltre, il

cambiamenti nella lordosi. Tuttavia, solo

della maggiore incidenza di ernia del

rischio è maggiore nel primo periodo

due soggetti con gravi irregolarità pre

disco cervicale rispetto all'ernia del disco

dopo il rientro sulla Terra (67,68).

volo hanno avuto dolore lombare o ernia

lombare negli astronauti (63).

Sorprendentemente, la durata del volo

dopo il volo. Con questo studio, gli autori

Uno studio ulteriore ha utilizzato 120

spaziale non ha aumentato il rischio di

hanno dimostrato che l'atrofia del multi

conigli divisi in un gruppo di controllo,

insorgenza di ernia, grazie alle giuste

fido, al contrario del gonfiore dell'IVD, è

microgravità (sospensione attraverso la

precauzioni applicate dopo il volo

associata all'appiattimento lombare

coda), ipergravità (modelli animali sotto

spaziale (68). La causa dell'ernia in

aumentando la rigidità e, se presente

posti a una centrifuga di un minuto a +7 G

questi casi può essere attribuita all'idra

contemporaneamente alle irregolarità

per tre volte) e un quarto gruppo misto. I

tazione fisiologica dell'IVD durante

della placca terminale vertebrale pre

modelli animali sono stati sottoposti a

l'esposizione alla microgravità che grava

volo, aumenta esponenzialmente la

queste condizioni per 30, 60 e 90 giorni.

sull’AF, aumentando il rischio di ernia

probabilità di insorgenza di malattie del

Dai risultati, è stata osservata una

(70,71). Tuttavia, l'idratazione è trans

disco (69).

maggiore espressione di metalloprotei

itoria/non statisticamente significativa

nasi come MMP1, MMP3 e TIMP1,

per gli astronauti durante il volo spaziale.

enzimi responsabili della degradazione

Lo studio ha confermato inoltre che il

della ECM, nel gruppo misto, seguita dai

volo spaziale influisce su altre caratteri

La microgravità come spunto per

gruppi di ipergravità e microgravità, ed è

stiche fisiopatologiche come una ridu

approcci terapeutici

stato osservato un pattern di attivazione

zione dei glicosaminoglicani (GAG), un

dell'apoptosi. Con questo studio, gli

aumento del rapporto collageneproteo

Sono attualmente in corso diversi studi

autori hanno confermato che sia la

glicani e metalloproteine nella matrice

sperimentali e clinici sui benefici che la

microgravità che l'ipergravità hanno un

extracellulare (72–74).

microgravità può fornire agli individui

forte impatto sull'insorgenza dell’IDD

Uno studio longitudinale prospettico

che soffrono di lesioni acute o malattie

(64). Lo stesso gruppo ha utilizzato la

condotto su 6 astronauti volontari ha

croniche dell'apparato muscoloschele

stessa suddivisione di modelli animali di

valutato eventuali cambiamenti sulla

trico (88,89).

coniglio esponendoli a microgravità e

colonna vertebrale dopo una missione di

Come accennato, l'immersione è una

ipergravità per 4, 8 e 24 settimane. Dopo

6 mesi sulla ISS. Per ottenere questi risul

tecnica utilizzata per simulare la micro

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

della

sezione

trasversale

Discussione

Fascicolo_3 bozza 30_12_22.qxp_Copertine 03/01/23 10:02 Pagina 8

gravità e gli effetti che ne derivano, tra

dei piloti e garantirne o aumentarne l’ef

cui la riduzione del carico sull'apparato

ficienza lavorativa e le prestazioni.

muscoloscheletrico che consente ai

Un esempio rilevante, nell’ambito della

soggetti con disturbi muscoloscheletrici

medicina aerospaziale, è rappresentato

di ottenere sollievo (75). Inoltre, il riscal

dall’importante

damento dell'acqua, che innalza la

“TORNADO: Tecniche Omiche e Reti

temperatura corporea dei pazienti,

NeurAli per lo sviluppo di modelli preDit

riduce l'attività del fibre gamma dei

tivi di rischiO” finanziato dal Ministero

motoneuroni e ne riduce l'attività e la

della Difesa nell’ambito del Piano Nazio

spasticità. Tutto ciò contribuisce a un

nale di Ricerca Militare, che vedrà coin

migliore allineamento muscoloartico

volti l’Istituto di Medicina Aerospaziale

lare, che permette di ampliare il range

(IMAS) di Milano, la Fondazione IRCCS Ca’

dei movimenti, migliorando la mobilità

Granda Ospedale Maggiore Policlinico e

dei soggetti e aumentando l'efficacia di

l’Università degli Studi di Milano, per

questa tecnica riabilitativa (76). L'effetto

l’identificazione di biomarcatori precoci

analgesico di questa tecnica è da attri

legati anche alla degenerazione discale

buire alla sua azione sui recettori mecca

che consentano di

nici e termici e al blocco della percezione

preventive ad hoc in piloti militari di veli

del dolore (77). È stato inoltre dimo

voli ad alte prestazioni attraverso la crea

strato che i pazienti sottoposti a questa

zione di modelli predittivi di rischio

tecnica riabilitativa possono ridurre l'as

mediante l’istruzione di reti neurali che,

sunzione di farmaci, evitandone così gli

tramite l’intelligenza artificiale, integre

effetti collaterali(78).

ranno dati biologici di esposizione, gene

progetto

dal

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titolo

attuare misure

tica, epigenetica, metabolomica e proteo Conclusioni

mica. A lungo termine, il progetto deter minerà un incremento nell’efficienza

Gli studi analizzati sono stati intrapresi

nella medicina di precisione e l’introdu

con l'obiettivo di identificare la relazione

zione della medicina personalizzata nella

tra microgravità, intesa come condizione

pratica medica militare, per la creazione

peculiare cui gli astronauti sono soggetti,

di un percorso clinico mirato a mantenere

e la degenerazione del disco interverte

il benessere, la salute e la performance

brale, la quale può determinare una

dei piloti militari.

condizione patologica che può inficiare le

In questo contesto, il monitoraggio

performances degli astronauti stessi,

dell’andamento clinico della salute del

limitandone l’operatività. Oltre ad essere

pilota militare in relazione alla presenza

uno dei principali disturbi che affliggono

di biomarcatori di rischio permetterà di

piloti e astronauti, è una delle cause più

effettuare visite ed esami strumentali

invalidanti per la popolazione mondiale e

specifici e preventivi durante la sorve

quindi gioca un ruolo chiave nei costi per

glianza sanitaria di routine. Ciò permet

la sanità civile e militare. Lo studio delle

terà un’ottimizzazione delle prestazioni

associazioni tra questi due meccanismi

sanitarie, prevenendo l’outcome patolo

può contribuire all’individuazione di

gico ed evitando così i costi relativi al

meccanismi molecolari che caratteriz

trattamento della patologia conclamata.

zano la degenerazione discale e all’iden tificazione di specifiche contromisure preventive per salvaguardare la salute

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Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interesse Articolo ricevuto il 06/05/2022; rivisto il 14/06/2022; Accettato il 14/07/2022.

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Microgravity and the intervertebral disc: the impact of microgravity environmental conditions on the biomechanics of the spine Giovanni Marfia* Stefania Elena Navone** Laura Guarnaccia*** Emanuele Garzia°. Pietro Tondo°° Leonardo Catamo°°° Giulio Della Morte⸋ Gianfranco Kim Ligarotti⸋⸋ Carmelo Campanella⸋⸋⸋ Pietro Perelli♦ Marco Locatelli♦♦ , Angelo Landolfi♦♦♦ Giuseppe Ciniglio Appiani♠ Abstract: Special environmental conditions such as microgravity, to which astronauts and highperformance military pilots are subjected, provide a unique example for understanding and studying specific biomechanical events that regulate the functioning of the human body. Among the potential risks of flight in both aviation and space, low back pain has a high incidence among astronauts and military pilots. Low back pain is often associated with degeneration of the intervertebral disc, resulting in the loss of structural and functional integrity and the creation of a proinflammatory environment. These causes contribute to the onset of pain symptoms. In the present work, the mechanisms of disc degeneration, microgravity conditions, and their association will be analysed in order to identify possible molecular mechanisms underlying disc degeneration and its clinical manifestations. The aim is to develop a prevention model and enhance the performance of pilots involved in both atmospheric and space flight. The focus on microgravity also makes it possible to develop new proof of concept with poten tial therapeutic implications. Keywords: microgravity, intervertebral disc, disc degeneration, low back pain Key messages: • Astronauts and highperformance pilots represent a unique population to study the effects of microgravity on health and the musculo skeletal system. • The study of the effects of microgravity on the human body is of great importance to apply preventive and early approaches to improve human performance in flight, as well as to identify potential new therapeutic strategies. *

MD, PhD, Capt. (Air Force), Section Chief, "A. Mosso" Clinical Pathology Institute of Aerospace Medicine, Milan, Italy. Head of the Laboratory of Experimental Neurosurgery and Cell Therapy, Neurosurgery Unit, Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy; ** Specialist in Clinical Biochemistry, Medical Researcher at the Neurosurgery Unit of the Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy. Contracted professional under the Framework Agreement signed on 14/10/2019, between the Italian Air Force, the Ospedale Maggiore Policlinico and the University of Milan. *** PhD in Translational Medicine, Medical Researcher at the Neurosurgery Unit of the Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy. Contracted professional under the Framework Agreement signed on 14/10/2019, between the Italian Air Force, the Ospedale Maggiore Policlinico and the University of Milan. ° MD, Colonel (Air Force), Chief, Aeromedical Psychophysiology Centre, "A. Mosso" Air Force Institute of Aerospace Medicine, Milan, Italy; °° Chief Warrant Officer, Clinical Analysis Section, "A. Mosso" Air Force Institute of Aerospace Medicine, Milan, Italy. °°° Chief Warrant Officer, Clinical Analysis Section, "A. Mosso" Air Force Institute of Aerospace Medicine, Milan, Italy. ⸋ Chief Warrant Officer, Clinical Analysis Section, "A. Mosso" Air Force Institute of Aerospace Medicine, Milan, Italy. ⸋⸋ MD, Specialist in Neurosurgery, , "A. Mosso" Air Force Institute of Aerospace Medicine, Milan, Italy. ⸋⸋⸋ Laboratory technician, 'Aldo Di Loreto' Air Force Institute of Aerospace Medicine, Rome,Italy. ♦♦♦ MD, Brig.Gen. (Air Force) , Director, 'Aldo Di Loreto' Air Force Institute of Aerospace Medicine, Rome, Italy. ♦♦♦ MD, PhD, Associate Professor at the Department of MedicoSurgical Pathophysiology and Transplantation, University of Milan, Director Neurosurgery Unit, Fondazione IRCCS Ca' Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy. Contracted professional under the Framework Agreement signed on 14/10/2019, between the Italian Air Force, the Ospedale Maggiore Policlinico, and the University of Milan. ♦♦♦ MD, LtCol. (Air Force), Chief, Section 1, Office 2, Air Force Logistics Command, Rome, Italy. ♠ Lt.Gen., Head of the Air Force Medical Service, Rome,Italy; Corresponding author: Capt. (AF) Giovanni Marfia Email: giovanni.marfia@policlinico.mi.it

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Introduction

biomechanical properties of the disc, but

ring of fibrous tissue called the annulus

only to remove the source of pain.

fibrosus (AF) surrounding the NP, and

Atmospheric flight, and even more so

Several studies have demonstrated the

two cartilaginous endplates (CEP) that

space flight, represents a unique 'expo

impact of spaceflight conditions, and in

act as an interface between the disc and

some' that subjects pilots, astronauts and

particular microgravity, on the muscu

the vertebrae, covering both the NP and

space crew to peculiar conditions such as

loskeletal system, including IVD and its

the AF cranially and caudally. (7).

ionising radiation, microgravity, pres

mechanisms of degeneration. In the

The main component of the inner and

sure variations, absence of circadian

following paragraphs, we will discuss the

outer ring is water, the others are

rhythm, noise pollution, etc. One of the

mechanisms of disc degeneration, the

collagen (both type I and type II) , proteo

interesting aspects concerns the inci

microgravity conditions that astronauts

glycans and other proteins in the extra

dence of low back pain among pilots and

are subjected to, and the experimental

cellular matrix. The composition of the

astronauts, which is certainly linked to

evidence that confirms their association.

extracellular matrix is variable: moving

multiple aspects such as posture, vibra

Methods for simulating microgravity,

away from the NP increases the presence

tions, but also exposure to microgravity,

both in orbit and on Earth, will also be

of type I collagen (to the detriment of

which the following paragraphs discuss.

described in order to consider the appli

type II) and the amount of proteoglycans

Low back pain (LBP) is one of the top

cation of microgravity as a therapeutic

decreases (8). In the fibrous ring,

three causes of disability in developed

approach

spinal

collagen is responsible for the structural

countries (1). An analysis conducted by

pathologies and to suggest the potential

aspect, the mechanical aspect and the

the Global Burden of LBP of 2021 shows

for applying early, personalised counter

typical ring shape. (9). The NP forms the

that. in 2017, the prevalence of LBP is

measures that avoid not only the onset of

central part of the IVD. It consists of

about 7.5 per cent of the world's popula

pain symptoms but also their impact on

hydrogels of proteoglycans in which type

tion (2). Over the years, the disability

work capacity and aerospace medicine.

II collagen and elastin fibres are

for

degenerative

associated with this disease has increased

270

randomly organised. (10). The central

for all age groups, but the most affected

The intervertebral disc

part of the NP is mainly composed of

age group is 5054 (2019). These

The intervertebral disc (IVD) is a

water, which enables the IVD to fulfil its

numbers have a serious socioeconomic

complex, heterogeneous and specialised

shockabsorbing and loaddispersing

impact as 70% of the years of work lost

structure consisting of fibrocartilaginous

role.

affect people of working age (2065). (3).

connective tissue located between two

The healthy adult IVD is almost entirely

Although the aetiology of LBP is not yet

adjacent vertebrae. The IVD has the func

avascular and only specialised capil

fully understood and different anatom

tion of conferring limited flexibility to the

laries, between the bone endplate and

ical structures may contribute to the

body

mechanical

the CEP, provide a limited supply of

onset of pain, it is typically associated

stability during axial compression and

nutrients and oxygen that reach the inte

with intervertebral disc degeneration

movement and protecting both the spinal

rior of the IVD by passive diffusion

(IVD) (4). IVD degeneration (IDD) is

cord and spinal nerves (6).

through the CEPs (11). Furthermore, the

considered an aberrant, pathological,

The main purpose of the intervertebral

healthy IVD is generally considered a

cellmediated response that leads to

disc is to allow articulation between the

poorly innervated organ. Innervation,

progressive structural damage of the IVD

vertebrae by preventing friction between

normally but not exclusively accompa

and, often, pain (5). Today, therapeutic

them. The IVD represents 2030% of the

nied by vascularisation, is restricted to

strategies for treating IDD and alleviating

length of the vertebral column, which

the outer layers of the AF and consists of

related pain include conservative treat

plays a key role in protecting the bone

perivascular sensory and sympathetic

ments, such as antiinflammatory drugs.

marrow from injury, weight loss, move

nerve fibres. In particular, the sensory

When these treatments prove ineffective,

ment and transport of nutrients (7). The

fibres innervating the IVD have been

even radical surgical interventions (e.g.

healthy IVD consists of three structurally

shown to be small sensory nerves (both

disc removal and spinal fusion) are

distinct and interdependent compo

peptidergic and nonpeptidergic noci

considered, although their aim is not to

nents: a gelatinous nucleus called the

ceptors) , as well as larger fibres forming

restore the physiological structure and

nucleus pulposus (NP) , a lamellar outer

proprioceptors.

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trunk,

ensuring

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IVD degeneration

the entire functional properties of the

Everything on Earth is subject to gravity

Although the precise aetiology of IVD

spinal column and consequently cause

and the weight of a person corresponds

degeneration (IDD) is still unclear,

pain (31,36).

to the force exerted on the mass of the

degeneration occurs as a natural ageing

IDD is characterised by the early onset of

human body by the Earth's gravitational

event and numerous studies have shown

a severe inflammatory environment both

field. The effect of gravity on an object

that this process can potentially be accel

within the degenerating IVD and in the

can be completely cancelled out when it

erated or exacerbated by the synergistic

peridiscal space, accompanied by the

experiences 'free fall', as it does in orbit.

contribution of environmental and

production and secretion of proinflam

This state is due to microgravity, which

genetic factors (1214). Several studies

matory factors (e.g. cytokines) such as IL

refers to an environment in which

on IDD have highlighted three probable

1b, IL6 and TNFα (37,38). These media

gravity is less than that found on the

triggering factors: biomechanical wear

tors of inflammation are produced by

Earth's surface, and is commonly

and tear, lack of nutritional factors and

resident IVD cells as well as circulating

referred to as weightlessness. The phys

the presence of pathogens. (11,15,16).

immune cells that infiltrate the IVD

ical and biological adaptive changes that

With regard to environmental risk

(which under physiological conditions

occur during space missions highlight

factors, an unhealthy lifestyle, e.g. lack of

does not contain a resident immune cell

the importance of gravity during human

exercise (17) , smoking (18,19) , mechan

population) due to the favourable condi

evolution and an association between

ical influences and occupational expo

tions generated during IDD. Specifically,

microgravity, ageing and the onset of

sures (e.g. lifting heavy loads (20) , vibra

in the degenerating IVD the infiltration of

disease. In space, this lack of gravity

tions (12) , trauma (21,22) and infectious

activated

including

causes the loss of mechanical stimulation

agents (23) have been suggested as

macrophages, T and B cells and natural

of cells and tissues and is therefore

contributing causes of IDD. On the other

killer (NK) cells (3841) occurs in

responsible for many of the physiological

hand, the importance of genetic factors in

response to the expression of a number

problems that astronauts experience,

the development of IDD has become

of chemokines by IVD cells and is enabled

including pathologies of the muscu

apparent in recent years due to studies

by the loss of the structural integrity of

loskeletal system.

that have identified a correlation

the extracellular matrix (ECM) of the disc

Under normal gravity conditions, the

between polymorphisms of several key

(42). It has been shown that the onset of

spine is subject to diurnal changes in

genes (24) , e.g. the collagen I gene

this severe inflammatory environment

height and hydration, so when we are

COL1A1 (25,26) , the vitamin D receptor

within the degenerating IVD triggers a

standing, the spine is upright so that

gene (27,28) , several protease genes

series of pathogenic responses, such as

gravity compresses the discs, expelling

linked to matrix degradation (1,29,30) ,

matrix degradation, cellular senescence

water. During the day, the height of the

and different degrees of IDD (31,32) as

and apoptosis, and internal nerve and

disc decreases, the curvature of our spine

well as the existence of a familial predis

vascular growth, which ultimately lead to

changes and the spine becomes more

position to IDD has been revealed.

massive degeneration and can cause pain

flexible. During sleep, in a horizontal

(33,34). During the early stages of IDD,

(1,37,38,43).

position, the load of gravity is lost so that

immunocytes,

the main observable features are the

the discs rehydrate, absorbing water and

onset of an inflammatory condition in the

Microgravity and its impact on IDD

swelling. This replacement allows the

disc tissues, the gradual degradation of

Microgravity has demonstrated a signifi

disc to regain its physiological height and

NP and AF, and the reduced viability of

cant impact on important structural and

water content, maintaining its structural

resistant cells. (35). These pathological

functional properties of cells, including

and functional alignment. In space, the

changes can subsequently lead to aber

cell morphology, proliferation and

loss of diurnal fluctuation and micro

rant innervation and vascularisation of

migration (44,45) so much so that gravi

gravity causes an imbalance, as gravity is

the IVD, and collapse of the spinal motion

tational biology has become a hot topic in

unable to counteract the discs' intrinsic

segment through NP herniation outside

aerospace research.

propensity to attract water (46).

the AF or complete degradation of the NP

On Earth, gravity determines almost all

Microgravity research is indispensable

within an intact AF (such as the 'black

physical,

biological

for revealing the impact of gravity on

disc'). All these events can compromise

phenomena that occur on our planet.

biological processes and organisms.

chemical

and

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

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Activities on board the International

decrease in bone density, muscle mass

by low turbulence and shear.

Space Station (ISS) provide unique condi

and strength, and displacement of

An alternative method for simulating

tions

microgravity.

cephalic fluid. In parallel, the most reli

microgravity is immersion, as is already

However, research in nearEarth orbit is

for

studying

able device currently available for testing

done during astronaut training for

severely constrained by the limited

simulated microgravity on in vitro

extravehicular activity. The subject can

number of flight opportunities, as exper

cellular models is the 3Dclinostat, also

be immersed either horizontally or verti

iments would have to be performed

called the Random Positioning Machine

cally.The subject can also be immersed

autonomously, the design is reasonably

(RPM). The 3Dclinostat is a multidirec

completely or partially. The depth can

difficult, the costs are higher than for

tional Gforce generator, consisting of a

also be variable, as can the temperature.

other flight options, and preparation

central platform in which a housing for

Immersion is defined as 'dry' when the

takes years (47).

positioning the biological sample is

subject is isolated from the aqueous

For short periods, real microgravity can

attached, interconnected with two

medium by impermeable tissue. In this

be experienced by instruments such as

perpendicular arms that rotate indepen

case, immersions can last up to days. As

the drop tower in Bremen, Germany, an

dently of each other, thus providing

for 'wet' dives, these take place without

airtight capsule dropped into an evacu

continuous rotation with two axes (54).

any insulation and cannot last more than

ated tube inside a tower. It represents a

In this way, the 3Dclinostat cancels out

a couple of hours. (56).

unique facility in Europe for experiments

the gravity vectors at the centre of the

in weightlessness with residual gravita

device, allowing the cell inside to experi

Purpose

tional accelerations in microgravity. (48,49). The maximum period of 4.74s of

ence a microgravity environment aver aging 103 G over time, whereby a lack of

The aim of this paper is to analyse and

each freefall experiment at the Bremen

sedimentation and the growth of 3D

evaluate the correlation between the

Drop Tower is limited only by the height

multicellular spheroids can be observed

pathophysiology of the intervertebral

of the drop tower's evacuated tube,

(Figure 1). The continuous rotation of

disc, including the mechanisms of disc

which is completely made of steel and

the RPM provides a constant randomisa

degeneration, and the peculiar environ

enclosed by a concrete outer shell.

tion of the gravity vector, making this

mental conditions that characterise

Parabolic flights are used for longer

device a useful complement to prepare

space flight and, in particular, micro

exposure to microgravity, thanks to the

for spaceflight studies. A specialised form

gravity. Various scientific studies in

aircraft's parabolic flight path, which

of clinostatism is the Rotating Wall

which the association between the two

creates a microgravity condition that

Vessel Bioreactor (RWV) (55) developed

phenomena has been investigated will

lasts

by NASA, which consists of a horizontally

therefore be reviewed and examined in

surrounded by two hypergravity phases

rotating vessel without an internal

depth to investigate the impact of micro

at approximately 2G for 20s each (50).

mechanical stirrer, in which the vessel

gravity on degenerative spinal patholo

An even longer microgravity exposure

provides an environment characterised

gies. The adoption of possible preventive

approximately

22s

and

can be achieved with a suborbital flight

countermeasures to safeguard pilots'

with a sounding rocket, allowing 6 min

health and guarantee or increase their

(TEXUS) or 13 min (MAXUS/MAPHEUS)

work efficiency and performance, as well

of microgravity. On Earth, techniques for

as the potential use of microgravity as a

studying the impact of microgravity on

new therapeutic approach, will also be

the human body include the 'HeadDown

evaluated.

Bed Rest' (HDBR) method, in which the subject lies on a bed with their head

Methods

tilted 6°. (51). This condition can be used for shortterm investigations (e.g. 72

This paper represents a systematic

hours) (52) or longterm studies (e.g. 90

review of the scientific literature

days) (53) , which mimic many effects of

concerning experimental and clinical

space flight on the human body, such as a

272

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

Fig. 1 Random Position Machine (57).

studies searched using the terms "inter

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Tab.1 Summary of selected articles on the effects of simulated microgravity on the intervertebral disc. Study model

Study approach

In vitro Cellular models of chondrocytes

Mission on ISS

↑Collagen II gene expression ↓Collagen II protein expression ↓Aggregate (specific proteglycan) ↑Versican (generic proteoglycan)

(58)

Mission on STS95

↑CyclinE expression, PCNA, p27 ↓G1 phase of the cell cycle ↑Glucose metabolism lactate

(59)

In vitro Embryonic chick mesenchymal cells

In vitro Cells isolated from AF and NP biopsies

Result

Reference

Simulated microgravity ↓Proliferative capacity and treatment with TRPC ↑Cellular senescence SKF96365 (SKF) channel ↑Phase G2/M cell inhibitor

In vivo Rats

COSMOS Mission 2044

(60)

↓AF weight (20%) ↑Proteoglycans No difference in the proportion of collagen I/III

In vivo Rats

Variation in collagen distribution Hypertrophy with mild mineralisation Biosatellite COSMOS 1887 notochordal cells in the NP ↑GAG orientation in AF and NP

In vivoTopi C57BL/C

Space Mission on STS131

In vivo Rabbits

↑MMP1, MMP3 and TIMP1 Microgravity, hypergravity ↑Apoptosis and mixed model ↓Glycosaminoglycans ↓Body weight

(63)

(64,65)

Space mission

↑Risk of cervical and lumbar hernia

Astronauts

Mission on ISS

↓Lordosis ↓Active movement range ↓Average functional area

vertebral disc", "intervertebral disc

•

environment", "space flight" and "micro

•

gravity" via the Boolean operator "and". This article therefore derives from the

•

selection, evaluation and synthesis of the best available evidence as found on

•

(62)

↓32% height IVD ↓70% IVD creep

Astronauts

degeneration", "low back pain", "space

(61)

(66–68)

(69)

Systematic selection of eligible

obtained through in vitro studies on

studies.

cellular models and in vivo studies on

Analysis of the methodological

animal models and volunteer astronauts

quality of the included studies.

will be discussed below. Table 1 shows

Quantitative or qualitative summary

the results of the selected studies that

of information.

will be discussed below.

Discussion of the reasons for

public databases such as PubMed,

concordance

Scholar, ClinicalTrial.gov and scientific

between the results of the different

and

discordance

Studies carried out on cellular models

journals in the field. The main steps in

studies.

placed under microgravity conditions

the process of developing a systematic review were:

Cellular effects of microgravity

have shown an imbalance in the expres Results

sion and production of proteoglycans in

•

Posing the question.

•

Exhaustive and reproducible search

Evidence on the effects of microgravity

for

on intervertebral disc degeneration

studies on the ratio of aggrecan (specific

The

proteoglycan) to versican (generic

all

relevant

the IVD, and demonstrated an alteration information

regarding the clinical question.

main

experimental

evidence

structural

composition.

Indeed,

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

273

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proteoglycan) showed a lower ratio in

of the proteoglycans or a reduction in the

participated in the STS131 space

porcine chondrocytes cultured on board

volume of the molecule, stating that

mission and were sacrificed immediately

the

these changes may influence the biome

after spending 15 days in space. The

Stamenkovic's team revealed higher

ISS.

Using

chanics of the AF (61).

researchers observed that in the caudal

gene expression of collagen II compared

Already in 1999, Doty et al. studied how

IVDs of the mice subjected to space flight,

to collagen I, despite the protein expres

spaceflight could alter the cell cycle,

there was a 32% decrease in IVD height

sion of collagen II being lower than

differentiation, apoptosis and prolifera

and a 70% reduction in the sliding

collagen I. The author attributes this

tion processes. For this study, embryonic

parameter given by the nuclear bulge.

mechanism to a negative effect of micro

chick mesenchymal cells divided into

For the lumbar IVDs, no changes in either

gravity on the posttranslational modifi

two populations (control, 1 G) and a

height

cations of collagen and potential readap

spaceflight group aboard STS95 for 9

observed. In addition, microgravity influ

tation to gravity upon return from the

days were used. Flow cytometry revealed

enced neither the annular viscoelasticity

ISS. (58). The study on glycosaminogly

that the cells subjected to spaceflight had

nor the endplate permeability of the

cans conducted by Földes et al. in 1996

a higher expression of cyclin E (P = 0.03)

lumbar and caudal vertebrae. Given the

exposed rats to microgravity for 12.5

, PCNA (P = 0.08) and p27 (P = 0.005) and

difference in the results between the

days on board the COSMOS 1887

a lower G1 phase of the cell cycle than the

caudal and lumbar vertebrae, the authors

biosatellite. The rats subjected to space

control. Analysis of the cell culture media

stated that the absence of load and the

flight showed a different distribution of

showed that the spaceflight cells continu

continuous movement of the vertebrae

collagen in the outer area of the AF and in

ously metabolised glucose to lactate

could be the reason for the higher inci

the end plate of the cartilage. The latter

during the 9day spaceflight. This anal

dence of cervical disc herniation than

also showed hypertrophy with slight

ysis affirms how space flight affects the

lumbar disc herniation in astronauts

mineralisation. In the NP, notochordal

cell cycle, but not apoptosis, which can

(63).

cells were found with a predominant

also be confirmed by the presence of cells

A further study used 120 rabbits divided

population of choroid cells. There was

in the G1 phase of the cell cycle (59).

into a control group, microgravity

also a significant increase in the orienta

Studies

al.

(suspension through the tail) , hyper

tion of GAGs in both the outer and inner

conducted on cells isolated from AF and

gravity (animal models subjected to a

areas of the AF and NP. All these features,

NP biopsies showed that treatment with

oneminute centrifuge at +7 G three

according to the authors, could be molec

the TRPCSKF96365 (SKF) channel

times) and a fourth mixed group. The

ular causes of many of the axial patholo

inhibitor for up to 5 days, under micro

animal models were subjected to these

gies faced by astronauts (62). Pedrini

gravity conditions, leads to a reduction in

conditions for 30, 60 and 90 days. From

Mille et al. analysed the IVD of rats on the

proliferative capacity and a consequent

the results, increased expression of

COSMOS 2044 mission. This study

increase in senescence of disc cells.

metalloproteinases such as MMP1,

showed that the AF of the rats was signif

Furthermore, treatment with the SKF

MMP3 and TIMP1, enzymes respon

icantly reduced in weight compared to

channel inhibitor led to a change in the

sible for ECM degradation, was observed

the

control

quantitative

(20%).

fact,

PCR,

FrancoObregó

nuclear

pressure

were

the

cell cycle of disc cells by increasing the

in the mixed group, followed by the

collagen:proteoglycan ratio was higher

G2/M phase, thus affirming that induced

hypergravity and microgravity groups,

in the spaceflight cohort, but no signifi

microgravity has consequences on the

and a pattern of apoptosis activation was

cant difference in the proportion of

cell cycle and cell senescence (60).

observed. With this study, the authors

collagen I or II. A further experiment was

274

confirmed that both microgravity and

conducted by submerging the FAs in

Microgravity studies on animal and

hypergravity have a strong impact on the

water to let the proteoglycan diffuse,

human models

onset of IDD. (64). The same group used

showing that more proteoglycans were

An experiment conducted by Bailey's

the same subdivision of rabbit animal

released from the FAs subjected to space

group in 2014 aimed to observe micro

models by exposing them to microgravity

flight than from the controls. The authors

gravityinduced changes on lumbar and

and hypergravity for 4, 8 and 24 weeks.

associated the increased loss of proteo

caudal IVDs in the C57BL/C mouse

After exposure, the authors assessed the

glycans with an abnormal conformation

model. The experimental models then

body weight of the animals, which

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increased in the control group alone and

an average of 11% among the subjects. In

extended,

decreased in all other groups. In addition,

the central lumbar IVDs (L2 to L5) there

mobility and increasing the effectiveness

the GAG content in the three groups was

was a decrease in the active flexion

of this rehabilitation technique (76). The

significantly lower than in the control

extension range of motion, while the

analgesic effect of this technique is

group, suggesting that changes in

passive showed no change. In 20 per cent

attributable to its action on mechanical

severity may be involved in the develop

of the subjects, there was a reduction in

and thermal receptors and the blocking

ment of IDD. (65).

the mean functional crosssectional area

of pain perception. (77). It has also been

A study involving 321 astronauts showed

and an 89 per cent reduction in the

shown that patients undergoing this

that the risk of lumbar disc herniation

crosssectional area of the multifidus and

rehabilitation technique can reduce the

after a space mission is 4.3 times higher

the spinal erector spinae. In addition,

intake of drugs, thus avoiding their side

for astronauts than for the general popu

changes in multifidus were correlated

effects.(78).

lation (66). In agreement with this result,

with changes in lordosis. However, only

a NASA study states that the risk of

two subjects with severe preflight irreg

cervical herniation in astronauts is 35.9

ularities had lumbar pain or hernia after

times greater than in the control group

the flight. With this study, the authors

The studies analysed were undertaken

and 2.8 times greater than lumbar disc

demonstrated that multifidus atrophy, as

with the aim of identifying the relation

herniation; moreover, the risk is greater

opposed to IVD swelling, is associated

ship between microgravity understood

in the first period after return to Earth

with lumbar flattening by increasing

as the peculiar condition to which astro

(67,68). Surprisingly, the duration of the

stiffness and, if present at the same time

nauts are subjected and degeneration of

space flight did not increase the risk of

as preflight vertebral endplate irregu

the intervertebral disc, which can lead to

hernia occurrence, thanks to the right

larities, exponentially increases the like

a pathological condition that affects the

precautions applied after the space flight

lihood of disc disease occurrence (69).

performance of astronauts themselves

(68). The cause of the hernia in these cases can be attributed to the physiolog

improving

the

subjects'

Conclusions

and limits their operations. In addition to Discussion

ical hydration of the IVD during the expo

being one of the main disorders afflicting pilots and astronauts, this degeneration

sure to microgravity that burdened the

Microgravity as a cue for therapeutic

is one of the most disabling causes for the

AF, increasing the risk of hernia (70,71).

approaches

world's population and therefore plays a

However, hydration is transient/not

Several experimental and clinical studies

key role in civil and military health care

statistically significant for astronauts

are currently underway on the benefits

costs. Studying the associations between

during space flight. The study also

that microgravity can provide to individ

these two mechanisms can contribute to

confirmed that space flight affects other

uals suffering from acute injuries or

the identification of molecular mecha

pathophysiological features such as a

chronic diseases of the musculoskeletal

nisms that characterise disc degenera

reduction in glycosaminoglycans (GAGs)

system (88,89).

tion and to the identification of specific

, an increase in the collagenproteoglycan

As mentioned, immersion is a technique

preventive countermeasures to safe

ratio and metalloproteins in the extracel

used to simulate microgravity and its

guard pilots' health and ensure or

lular matrix (7274).

effects, including the reduction of load on

increase their work efficiency and

study

the musculoskeletal system that allows

performance.

conducted on 6 volunteer astronauts

prospective

longitudinal

individuals with musculoskeletal disor

In the field of aerospace medicine, a rele

assessed changes on the spine after a 6

ders to obtain relief (75). In addition, the

vant example is the important project

month mission on the ISS. To obtain

heating of the water, which raises the

known as 'TORNADO: Omic Techniques

these results, 3T MRI and dynamic fluo

body temperature of the patients,

and Neural Networks for the develop

roscopy of the spine were performed.

reduces the gamma fibre activity of the

ment of predictive risk models' (Italian:

These examinations were performed 30

motor neurons and reduces their activity

Tecniche Omiche e Reti NeurAli per lo

days after takeoff and repeated the day

and spasticity. All this contributes to

sviluppo di modelli preDittivi di rischiO,

after landing on Earth. The results

better musclearticular alignment, which

hence the acronym) funded by the

showed a flattening of the lordosis with

allows the range of movement to be

Ministry of Defence under the National

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

275

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Military Research Plan. It will involve the

ficial intelligence. In the long term, the

surveillance. This will allow an optimisa

Institute of Aerospace Medicine (IMAS)

project will lead to increased efficiency in

tion of health services, preventing the

in Milan, the IRCCS Ca' Granda Ospedale

precision medicine and the introduction

pathological outcome and thus avoiding

Maggiore Policlinico Foundation and the

of personalised medicine into military

the costs related to the treatment of

University of Milan in the identification

medical practice, for the creation of a

overt pathology.

of early biomarkers that also linked to

clinical pathway aimed at maintaining

disc degeneration. It will enable ad hoc

the wellbeing, health and performance

preventive measures to be implemented

of military pilots.

in military pilots of highperformance

In this context, monitoring the clinical

aircraft through the creation of predic

health trend of the military pilot in rela

tive risk models by training neural

tion to the presence of risk biomarkers

networks that will integrate biological

will allow specific and preventive exami

data on exposure, genetics, epigenetics,

nations and instrumental examinations

metabolomics and proteomics using arti

to be carried out during routine health

G Med Mil. 2022; 172(3): 258-276

Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to disclose. Manuscript received May 6, 2022; revised June 14, 2022; accepted July 14,2022.

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SPUNTI DAL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE DI CENTO ANNI FA: 1922

G Med Mil. 2022; 172(3): 277-279

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CASISTICA CLINICA OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE DI UDINE Un caso di ritenzione di pallottola di fucile nel cuore per il prof. Antonio Cavarzerani, maggiore medico. . In questa breve nota mi sembra degno di qualche interesse esporre un caso di ritenzione di pallottola di fucile nel cuore, operato da me felicemente nel luglio del 1921, e che può avere una speciale importanza, sia per la rarità di simili lesioni, sia per la negatività dei disturbi che l'accompagnarono. Ed ecco succintamente la storia clinica: Anamnesi. - F. Dante, di Tommaso, della classe 1896, soldato nella 557a compagnia mitragliatrici, aggregata al 4° gruppo alpini. Riferisce di essere stato ferito da un proiettile di fucile alla distanza approssimativa di 1700-1800 metri, sul monte Grappa, il 19 dicembre 1917. Fu ricoverato dapprima per 10 giorni all'ospedaletto da campo 109 a Crespano, poi in un altro ospedaletto a Cittadella e infine all'ospedale C. R. di Cremona, ove rimase per circa due mesi fino all'8 marzo, sotto la cui data fu trasferito al convalescenziario di Spotorno (Genova), essendogli stati concessi tre mesi di licenza di convalescenza. Ricorda che non avvertì grandi disturbi subito dopo la ferita, ma solo mancanza di respiro; in seguito, dopo dieci giorni, ebbe sputi sanguigni, che gli durarono per 50 giorni consecutivi e che cessarono quando fu trasferito al Convalescenziario. Dopo 52 giorni di degenza a Spotorno, sentendosi abbastanza bene, chiese di ritornare al Corpo. Fu assegnato al Deposito mitraglieri in Crema e poi al Deposito 8o alpini a Mondovì. Ricoverò una prima volta in osservazione all'ospedale militare di Savigliano, ove, per quanto asserisce l'infermo, non gli fu riscontrata ritenzione di proiettile e fu fatto idoneo al servizio. Tornò successivamente in zona di guerra in Valtellina con l'8o alpini; ripassò quindi per vari ospedali e finalmente a Genova, sottoposto ad accertamenti sanitari, ottenne un anno di licenza di convalescenza. Scaduto l'anno, nell'ottobre 1919, e rientrato al Deposito, fu inviato in osservazione presso questo ospedale ed in seguito a provvedimenti medico-legali fu riformato. Dal Collegio medico di Padova gli venne assegnata la 9a categoria di pensione. Nel luglio 1921, in seguito a disturbi cardiaci, l'infermo viene nuovamente ricoverato all'ospedale per essere operato. Da oltre 10 giorni egli avverte dolore localizzato al 5o spazio intercostale sinistro, a circa 2 cent. e mezzo dalla marginale dello sterno: il dolore si irradia in alto nella parete toracica. Esame obbiettivo. - All'esame obbiettivo si osserva una cicatrice molto piccola, rotondeggiante, del diametro di 4 mm., all'estremità sternale del 3o spazio intercostale a sinistra, che corrisponde al foro d'entrata del proiettile. Nulla di apprezzabile all'esame del cuore, e degli altri organi o sistemi. L'esame radiologico dà il seguente reperto: «Presenza di una pallottola di fucile all'emitorace sinistro, in corrispondenza del 5o spazio intercostale anteriore, a circa cm. 2, 1/2 dalla marginale sinistra dello sterno e a circa cm. 2 dalla superficie interna della parete toracica». Il proiettile si sposta sincronamente colle pulsazioni cardiache, non è libero in cavità pericardica. Liquido pericardico leggermente aumentato. Intervento. - Il giorno 24 luglio 1921, convenientemente preparato nei due giorni di degenza, viene sottoposto ad eteronarcosi per essere operato: Incisione arcuata a lembo con concavità superiore: si solleva il lembo cutaneo e si reseca la cartilagine della 5a costa. Il proiettile è profondo: lo si avverte appena palpando il cuore: si taglia la cartilagine della 6a costa alla sua inserzione collo sterno e si solleva la cartilagine senza reciderla. Si incide il pericardio: contiene liquido in più del normale, rossigno. Alla punta del cuore (faccia anteriore) si avverte la

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pallottola di fucile e sulla parete epicardica corrispondente alla pallottola si vede una zona di epicardio biancastro. Ma alla prima presa il cuore si arresta: si riabbandona; dopo qualche secondo il cuore torna a battere, e si può riaffermare. Si prende allora la punta del cuore, si incide, si estrae la pallottola e si applicano due punti di sutura in catgut. Si fa la sutura del pericardio in catgut e si sutura quindi la VI cartilagine costale al periostio dello sterno. Successivamente si abbatte il lembo cutaneo ed infine si sutura, applicando un piccolo drenaggio di garza: medicatura. Superato circa un mese e mezzo di degenza, nessun disturbo si verifica nell'operato: egli desidera uscire. La ferita è cicatrizzata completamente e l'infermo riprende le sue attività normalmente, come prima, senza che si verificassero più disturbi accusati all'atto di entrata all'Ospedale. Osservazioni. - La base del proiettile corrispondeva alla punta del cuore, mentre obbiettivamente si era stabilito il foro di entrata del proiettile in corrispondenza dell'estremità sternale del 3o spazio intercostale sinistro. Probabilmente, in seguito all'urto provocato dall'articolazione condrosternale e per il movimento rotatorio del proiettile stesso si dovette stabilire un gioco di forze tali che orizzontarono il proiettile colla sua base verso il basso e precisamente verso la punta cardiaca. Non si potè stabilire la profondità del proiettile nel miocardio, e cioè se questo era andato a limitare od oltrepassare l'endocardio. Il fatto è che appena estratto il proiettile, si verificarono due fiotti sanguigni considerevoli, prontamente arrestati colla sutura. In quanto agli sputi sanguigni verificatisi dopo pochi giorni dal trauma, fu evidente una lesione del lembo anteriore polmonare, e se nei primi giorni il sangue non ebbe esito attraverso i bronchi e la bocca, si deve presumere che esso abbia avuto migliore sfogo attraverso la ferita fino a che i processi di riparazione non ne ostacolarono il deflusso. Riguardo poi ai fatti di pericardite che possono insediarsi in simili casi, il fenomeno infiammatorio ci viene spiegato oltre che dalla presenza di un corpo estraneo, come nel caso, anche dalle pulsazioni cardiache stesse. Prima dell'attuale guerra consigliavasi l'intervento diretto sul cuore, poichè la maggior parte dei feriti presentava lesioni d'arma da taglio con grande mortalità. Il prof. Spangaro di Verona riunì circa 40 casi d'intervento sul cuore, ma non per estrazione di proiettili, bensì per ferite. L'Anzellotti ha al suo attivo 2 casi di ferite del cuore con presenza di scheggia di granata nel cuore. Per uno ha avuto esito felice. Ad ogni modo, sebbene la mortalità sia grande in simili casi, e possa stabilirsi che l'intervento sul cuore ha in sè estrema gravità, pure è da ritenere che sul cuore si possa benissimo operare come su qualsiasi altro viscere. Nella conferenza scientifica del febbraio scorso presso l'ospedale militare di Udine ebbi occasione di illustrare questo caso e presentare l'ammalato, il quale sta bene, lavora, corre in bicicletta, è di ottimo aspetto ed è in condizioni fisiche da potersi procacciare da vivere.

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LA SCUOLA DI SANITÀ E VETERINARIA MILITARE DELL’ESERCITO COMPIE 140 ANNI Cenni storici e attualità dell’Istituto di formazione e addestramento sanitario dell’Esercito a 140 anni dalla fondazione. M. A. Algieri* Ricorre quest’anno il 140° anniversario dalla fondazione della Scuola di sanità e veterinaria militare, orgogliosa custode della pluridecorata Bandiera del Corpo sanitario dell’Esercito nella sua attuale sede, la caserma “V. Artale M.O.V.M.”, all’interno del comprensorio della città militare di Roma Cecchignola, che ha voluto celebrare lo scorso 16 novembre la ricorrenza con un Alzabandiera solenne, alla presenza del Comandante di sanità e veterinaria e Capo del Corpo sanitario dell’Esercito, Ten. Gen. Massimo Barozzi. Veniva infatti istituita, con regio decreto del 16 novembre 1882 di Umberto I, la “Scuola di applicazione di sanità militare”, che aprirà i battenti il 1° gennaio 1883 a Firenze nella sede storica dell’allora Caserma del Maglio (oggi intitolata a “Francesco Redi”, insigne medico toscano del XVII secolo), accogliendo il 5 marzo 1883 il 1° corso ordinario per allievi ufficiali medici di complemento, alle dipendenze del colonnello medico Ottavio Baccarani, già direttore dell’allora Ospedale militare principale di Roma (oggi noto come Policlinico militare di Roma “Celio”), primo dei 36 Comandanti che si sono succeduti fino ad oggi alla guida dell’Istituto. La Scuola nasceva per l’appunto a fine Ottocento come istituto “di applicazione”, con l’intento di preparare giovani ufficiali medici, provenienti da tutte le Università del regno e con percorsi didatticoformativi piuttosto eterogenei all’epoca, fornendo un corredo di cognizioni teoricopratiche per applicare gli studi universitari alla pratica del servizio militare sia in tempo di pace che soprattutto di guerra; venivano affrontate in particolare le emergenze sanitarie peculiari del contesto militare dell’epoca: traumi da colpi di arma da fuoco e di artiglieria, malattie legate alla permanenza prolungata in luoghi estremamente insalubri, intossicazioni da gas ed altro, in un mondo ancora ben lontano dagli standard di sicurezza, di prevenzione e clinicoassistenziali che oggi conosciamo. In questi 140 anni di storia la Scuola ha tenuto i corsi sempre con regolarità, tranne in particolari occasioni: nel 1884, per un’emergenza epidemiologica da colera diffusosi in tutto il regno e nel 1908, per il sisma di Messina e Reggio Calabria. In entrambe queste occasioni gli allievi furono subito nominati sottotenenti medici di complemento ed inviati nei luoghi colpiti dalle calamità: per il loro prezioso quanto disagiato operato, soprattutto nel catastrofico sisma di Messina del 28 dicembre 1908, fu concessa alla Scuola la sua prima Medaglia d’Argento di Benemerenza. Un’altra interruzione si registra negli anni della Grande Guerra: dal 1915 i locali della Scuola furono trasformati in Ospedale militare di riserva, con il trasferimento di parte dei materiali all’Ospedale militare e all’Istituto chimicofarmaceutico militare. La Scuola riaprirà poi nel 1921 e, negli anni del primo dopoguerra, si tennero corsi di particolare rilevanza scientifica, tra gli altri: Igiene (tenuti * Col. sa. (Med.) t.ISSMI Giuseppe M. A. ALGIERI 36° Comandante della Scuola di sanità e veterinaria militare dell’Esercito.

280

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dal Prof. Achille Sclavo, fondatore dell’omonimo Istituto Sieroterapico, all’epoca di rilevanza internazionale), Batteriologia, Radiologia elettrodiagnostica ed elettroterapia (con docenti civili e militari). Il 1° novembre 1924 nel chiostro della caserma “Redi”, alla presenza di Re Vittorio Emanuele III di Savoia, della Regina Elena e della Duchessa di Aosta, fu inaugurato il Monumento ai medici italiani caduti in guerra dello scultore Arrigo Minerbi. Su un lato del basamento dell’opera si può osservare l’incisione di quello che diventerà otto anni più tardi (con R.D. del 6 giugno del 1932) il Motto araldico della Scuola e successivamente del Corpo sanitario dell’Esercito: “Fratribus ut vitam servares”, tratto da un componimento attribuito a Domenico Tinozzi, medico condotto e deputato del Regno d’Italia negli anni Venti del secolo scorso, che si completava con “munera vitae sprevisti, o Pietas maxima digna Deo” (riportato per intero su tre dei quattro lati del basamento stesso). Gli anni del periodo 19281934 vengono da taluni ricordati come i più gloriosi per la Scuola: divenuta ufficialmente Istituto medico postuniversitario, in quegli anni furono portati avanti numerosi progetti di ricerca, incrementati gli insegnamenti e i rapporti con l’Ospedale militare e l’Università degli studi di Firenze,

venne

creato

gabinetto

fisiopatologia sperimentale da gas bellici, diretto dal Sen. Lustig; inoltre la Scuola ospitava anche l’Istituto medico legale di Firenze dell’Aeronautica Militare, che ancora non aveva un proprio Corpo sanitario. Seguirono poi gli anni della Seconda guerra mondiale. La Scuola al termine del conflitto di fatto non esisteva più, devastata dalle truppe di occupazione nazista; molte opere e tante attrezzature scientifiche in realtà furono salvate grazie al Prof. Bruno Borghi, medico e Magnifico Rettore dell’Ateneo fiorentino, cui per primo fu conferita la nomina di “insegnante onorario” della Scuola il 5 maggio del 1948, in segno di profonda e autentica gratitudine. La Scuola riaprì ad agosto del 1945, ma la ricostruzione durò fino al 1950, quando si tenne il 1° corso tecnico applicativo per ufficiali medici in servizio permanente effettivo. Da allora ripresero tutte le attività e in particolare i giovani “dottori” della Scuola furono protagonisti, tra gli “angeli del fango”, dei soccorsi alle vittime dell’alluvione del 4 novembre 1966, lavorando come medici nei centri di soccorso ovunque istituiti, ma anche partecipando al recupero dei volumi e dei preziosi codici della Biblioteca Nazionale travolti dalla furia alluvionale, con umiltà e straordinario spirito di servizio. La Scuola aprì perfino i propri portoni per ospitare alcune famiglie senza tetto in attesa di una idonea sistemazione. Protagonisti in particolare furono gli allievi del 39° corso AUC medici e del 12° e 13° corso ACS, insieme al personale del quadro permanente della Scuola stessa. Con la legge 14 marzo 1968, n. 273, fu istituita l’Accademia di sanità militare interforze, un istituto militare italiano di istruzione universitaria finalizzato alla formazione di medici, farmacisti e veterinari delle Forze armate. In realtà sin dall’inizio nacquero tre

G Med Mil. 2022; 172(3): 280-284

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diversi Istituti, specifici per ciascuna Forza armata, con la sede dell’Esercito in via Tripoli, nota come NEASMI (Nucleo Esercito dell’Accademia di Sanità Militare Interforze) e con gli allievi immatricolati nell’Ateneo fiorentino, attivo fino al 27° corso. Con la riorganizzazione dell’Esercito del 1997 fu soppresso il Comando del Corpo di sanità, riconfigurato come Dipartimento di sanità e veterinaria nell’ambito dell’Ispettorato logistico dell’Esercito, la Scuola venne posta alle dipendenze del Dipartimento dal 21.04.1997 per poi essere trasferita a Roma il 15 luglio 1998, con la Bandiera del Corpo al seguito, abbandonando per sempre la sede storica del chiostro del maglio in favore delle Caserma “V. Artale MOVM”, attuale sede della Scuola di Sanità e Veterinaria Militare. Il NEASMI fu definitivamente soppresso il 31 ottobre 1998, con l’attribuzione delle relative funzioni all’Accademia Militare di Modena. La Scuola, che nel 2001 è transitata alle dipendenze dell’allora Ispettorato per la formazione e specializzazione dell’Esercito e nel 2013 del Comando per la formazione, specializzazione e dottrina dell’Esercito (COMFORDOT), ha subito nel corso degli anni alcune modifiche ordinative, inclusa l’introduzione del progetto sanitario interforze e multinazionale (Multinational Medical Joint Training Center – M2JTC) a partire dal 2014. Dal 1° gennaio 2022 la Scuola è alle dipendenze del Comando Logistico dell’Esercito (COMLOG) per il tramite del Comando Sanità e Veterinaria. Di strada ne è stata percorsa tanta, ben oltre i 301 km che dividono via Venezia (Firenze) da via Giorgio Pelosi (Roma). Basti ricordare che solo per quanto riguarda la formazione di medici, la Scuola ha visto passare tra le sue aule oltre 60.000 allievi ufficiali di complemento e ha visto laurearsi 655 ufficiali del NEASMI, numeri che parlano da soli. Oggi la Scuola ha un volume di circa mille frequentatori l’anno e conduce: •

corsi in sede, in modalità sia frontale sia cosiddetta ibrida (blended elearning), prevedendo moduli di formazione a distanza (FAD) dove non è indispensabile la presenza (la cui centralità comunque rimane per ciò che concerne l’interazione sociale, l’amalgama del personale, ma soprattutto la formazione ad elevato contenuto tecnicopratico, peculiare in campo scientificosanitario), grazie alla didattica digitale integrata (DDI);

•

corsi esternalizzati (“a domicilio”) con l’invio di mobile training team (MTT), sia sul territorio nazionale (in particolare per la formazione e l’aggiornamento dei soccorritori militari) che all’estero, come ad es. nell’ambito dell’operazione MIBIL in Libano, dove gli istruttori della Scuola formano il personale delle Lebanese Armed Forces (LAF) sul protocollo tactical combat casualty care (T3C), con feedback sempre entusiastici.

La formazione sanitaria condotta alla Scuola nel corso degli anni si è orientata sempre di più su una connotazione eminentemente pratica, cosiddetta “handson”, perseguendo obiettivi non solo conoscitivi, ma soprattutto capacitivi. L’Istituto in particolare assolve alle funzioni di formazione, qualificazione e aggiornamento del personale dell’Esercito in campo sanitario, al fine di preparare e addestrare personale e assetti per l’impiego sia in ambito nazionale che internazionale. Per adempiere alla sua missione la Scuola provvede a pianificare, organizzare e condurre: •

corsi di formazione di base: ad es. corsi tecnico applicativi e corsi di qualificazione tecnicoprofessionale, condotti nei confronti di ufficiali provenienti dall’Accademia militare, nonché di ufficiali e sottufficiali provenienti dai concorsi per l’arruolamento a nomina diretta, in possesso di laurea nelle professioni sanitarie riconosciute dal Ministero della salute (in particolare: medicina e chirurgia, chimica e tecnologie farmaceutiche, medicina veterinaria, odontoiatria, psicologia, professioni sanitarie infermieristiche, tecnicosanitarie, della riabilitazione e della prevenzione);

•

corsi di formazione avanzata: ad es. il modulo specialistico “Sanità” nell’ambito del corso di Stato maggiore, orientato agli aspetti più peculiari del management sanitario;

•

corsi di approntamento individuale: come detto in precedenza, corsi per i soccorritori militari, che intervengono entro i primi dieci minuti dal ferimento nelle operazioni all’estero; corsi di soccorso preospedaliero tattico (SPOT) per i medici e gli infermieri dell’Esercito designati per l’impiego nella catena dei soccorsi a livello preospedaliero ed entro la prima ora dal ferimento o dalla comparsa di sintomi (in caso di patologie non traumatiche), nell’ambito dei c.d. ROLE 1;

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•

corsi di approntamento collettivo: ad es. il Field Hospital predeployment training (FHPDT), finalizzato a preparare i team sanitari designati per l’impiego nella catena dei soccorsi a livello ospedaliero ed entro la seconda ora dal ferimento o dalla comparsa di sintomi, nell’ambito delle strutture sanitarie campali di livello non inferiore a ROLE 2;

•

corsi di specializzazione: operatore disinfettore, operatore socio sanitario (OSS), BLSD, ACLS per citarne alcuni.

I corsi di soccorso militare e i corsi SPOT sono eminentemente pratici, fondamentali ed ineludibili per la preparazione dei soccorritori militari e del personale sanitario designato per operare in teatro operativo; vengono condotti giocoforza in presenza, tuttora nel rispetto delle misure di contenimento e contrasto alla diffusione del SARSCoV2/COVID19, implementate sin dalla primavera del 2020. In particolare, il protocollo operativo predisposto dalla Scuola per la condotta dei corsi di formazione e aggiornamento dei soccorritori militari in emergenza COVID19 è stato preso a paradigma dalla Forza armata nell’ambito delle disposizioni emanate dal COMFOTERCOE per lo svolgimento delle attività di approntamento delle unità dell’Esercito in regime COVID19. Tra le altre misure, si è scelto di ridurre sia il numero complessivo di frequentatori per corso, sia il rapporto discenti/docenti (tra l’altro ancora più favorevole per l’apprendimento), aumentando il numero di corsi grazie ad una faculty allargata (con l’impiego di expertise esterne all’Istituto, ma già certificate dalla Scuola stessa), minimizzando le occasioni di contagio e ottimizzando le misure di prevenzione e sicurezza. La Scuola, infatti, dal 2020 detiene la coordinating authority delegata per gli aspetti inerenti alla formazione sanitaria nell’Esercito e per la convocazione del personale docente/istruttore per i corsi condotti dalla Scuola stessa, misura che nel tempo si è resa necessaria per ovviare alla carenza di docenti interni all’Istituto. Il principio seguito è stato quello di favorire la creazione di una “massa critica” delle professionalità nello spazio/tempo richiesto per la condotta dei corsi. L’impatto sulle attività formative si è rivelato del tutto accettabile, senza ridurre la qualità dell’output formativo, nel pieno rispetto del principio che da sempre connota la didattica della Scuola, ovvero “quality first”. Per quanto riguarda i disinfettori militari, la cui richiesta è cresciuta in maniera esponenziale durante la prima ondata dell’emergenza pandemica, la Scuola ha profuso uno sforzo formativo straordinario in pieno lockdown, soprattutto grazie alla sua qualificata componente veterinaria, ricorrendo ad una combinazione di DDI e coordinamento centrale, agendo da vero e proprio Hub formativoaddestrativo in grado di ottimizzare le rare e pregiate professionalità disponibili nell’Esercito su tutto il territorio nazionale. Dai 99 operatori formati in sede nel 2019 si è giunti ai 606 del 2020 (di cui 438 in modalità

decentrata

con

DDI),

testimonianza della resilienza dimostrata dalla Scuola, anch’essa in prima linea nella lotta alla diffusione del COVID19. L’Istituto ha infatti contribuito non solo indirettamente, formando intere squadre di operatori per assicurare la disinfezione ambientale (tra l’altro in perfetta linea con le misure di contrasto alla diffusione del SARSCoV2, evitando lo spostamento di personale tra aree del Paese a differente circolazione virale, in un periodo in cui i vaccini non erano neanche ipotizzati) e approntando personale per assicurare il turnover della componente sanitaria impiegata nei vari teatri operativi, ma anche direttamente, assicurando personale per le missioni EOS, IGEA e MINERVA su tutto il territorio nazionale, nonché alla Struttura commissariale per l’emergenza epidemiologica da COVID19, senza soluzioni di continuità e lontano dai riflettori, nello stile che da sempre la contraddistingue. Presso la Scuola, inoltre, da alcuni anni si tengono anche corsi NATO, condotti in collaborazione con il centro di eccellenza sanitaria della NATO (MILMEDCoE) di Budapest (con il quale dal 2019 esiste una partnership ratificata dalla sottoscrizione di una Letter of

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intent): ad es. il corso Patient evacuation coordiantion cell (PECC), che qualifica il personale destinato ad essere impiegato nelle operazioni di sgombero sanitario, e Medical Evaluation (MEDEVAL), per la validazione degli assetti sanitari campali multinazionali. L’interfaccia con la componente sanitaria della NATO e dell’Unione Europea è assicurata dal Multinational Medical Joint Training Center (M2JTC), polo didatticoaddestrativo a carattere interforze (in attesa di implementazione multinazionale) di cui la Scuola è dotata dal 2014. Si tratta di un assetto creato in seno al progetto europeo “pooling & sharing”, finalizzato a creare una piattaforma addestrativa comune per validare assetti sanitari campali modulari e multinazionali, nell’ambito del più ampio progetto dell’European Defence Agency (EDA) noto come Multinational Modular Medical Unit (M3U), in cui l’Italia gioca un ruolo di primissimo piano. L’M2JTC ha ottenuto la initial operational capability (IOC) durante l’esercitazione “Health Shield 2016” (Como, ITA) e la full operational capability (FOC) durante l’esercitazione “Vigorous Warrior 2017” (Lenin, GER). È stato inoltre impiegato con pieno successo durante l’esercitazione “Vigorous Warrior 2019” (Cincu, ROM), oggi conduce corsi di formazione sanitaria a livello nazionale ed internazionale ed è programmato per partecipare nei prossimi anni ad esercitazioni sia in Italia che all’estero. Oltre a tutto quanto descritto finora, la Scuola ha anche il delicato e impegnativo compito di elaborare e aggiornare la dottrina e i procedimenti di impiego degli assetti sanitari, secondo le direttive dello Stato Maggiore dell’Esercito. Tante sono le attività annualmente pianificate, organizzate e condotte dalla Scuola di sanità e veterinaria militare, in Patria e all’estero, in un momento congiunturale certo non favorevole, ma sempre pronta per affrontare nuove sfide, cogliendo ogni opportunità di collaborazione all’interno dell’Esercito, con le altre Forze armate e con i Corpi militari ausiliari delle FA, con l’Università, con le Aziende sanitarie del Servizio sanitario nazionale, con le realtà sanitarie dei Paesi partner e alleati, sia nell’ambito dell’UE che della NATO, in un’ottica di vera e piena sinergia sanitaria interforze, interagency e internazionale. Sempre in corsa a testa alta, erede di un glorioso passato, col testimone della storia saldamente in mano e proiettata nel futuro, forte del pieno sostegno delle Autorità di Vertice dell’Esercito, nei cui messaggi emerge sempre l’importanza strategica di ripartire dalle Scuole, come centro di gravità del sistema, facendo ricorso a tutte le eccellenze della Forza armata. La recente emergenza epidemiologica da COVID19 d’altronde questo ha lasciato di insegnamento: fare squadra è l’unica strategia vincente per le sfide che ci attendono nell’immediato e nel futuro, consapevoli che con l’impegno, la passione, la determinazione e la professionalità delle donne e degli uomini della Scuola e del Corpo sanitario, nuovi prestigiosi traguardi saranno raggiunti entro il 2032, quando festeggeremo con entusiasmo i primi 150 anni del nostro glorioso Istituto, guidati dal valoroso esempio di chi ci ha preceduto e ispirati dal commosso ricordo dei nostri caduti in guerra e nelle operazioni internazionali, testimoni fedeli del Motto fino all’estremo sacrificio, per salvare la vita ai fratelli.

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Un antivirale naturale per velocizzare la

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tazione di efficacia e sicurezza. A natural

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Analysis of antibody quantitation in naval

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Sportivo Paralimpico della Difesa (GSPD),

Marker (CarbohydrateDeficient Trans

una risorsa preziosa per lo sviluppo della

ferrin) in Forensic Medicine and Aviation

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emergenza Use of intraosseous devices in emergency situations L’accesso intraosseo fornisce una valida alternativa a quello

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