GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N.1 2 3 - 2010 by Biblioteca Militare

Saluto del Direttore Generale della Sanità Militare Gen. Isp. Capo CSArn Ottavio Sarlo

’ con orgoglio e soddisfazione, quale Direttore Generale della Sanità Militare e

Direttore Responsabile del Giornale di Medicina Militare, che invio ai Lettori questa edizione “storica” della nostra rivista. Anniversari, anche importanti, hanno già visto il Giornale di Medicina Militare testimone fedele e qualificato, ma l’odierna ricorrenza dei 150 anni della unificazione dell’Italia, in coincidenza con i 160 di attività editoriale ininterrotta del nostro periodico, costituisce particolare occasione per ricordare a tutti, Voi colleghi, l’importanza che una testata così antica ed autorevole possa ancor oggi essere l’espre s s i o n e della “cultura medica militare italiana”. Ed oggi abbiamo voluto intensamente anche allargare la “famiglia” della Sanità Militare agli altri Servizi Sanitari dello Stato, uniti a noi da comuni interessi e problematiche. In tale ottica, la nomina di un Comitato Scientifico, autorevole e maggiormente rappresentativo, potrà senza meno essere fonte di nuovo vigore e puntuali contributi per le prossime edizioni. Al nostro sforzo di redazione quindi, auspico si possa aggiungere una sempre maggiore collaborazione da parte di Voi tutti, con l’invito alla pubblicazione di sempre più numerosi e qualificati contributi, nell’auspicio di veder ancor di più incrementata la capacità del Giornale di Medicina Militare di essere “testimone del nostro operato” Gen. Isp. Capo CSArn Ottavio SARLO

Giornale di Medicina Militare

Amministrazione

Periodico Medico-Scientifico del Ministero della Difesa a cura della Direzione Generale della Sanità Militare

Ufficio Amministrazioni Speciali del Ministero Difesa

Direttore responsabile Gen. Isp. Capo CSArn Ottavio Sarlo Comitato Scientifico Gen. Isp. Capo CSArn Ottavio Sarlo Ten. Gen. Federico Marmo Brig. Gen. Giuseppe Vilardo Amm. Isp. Capo Pietro Tommaselli Gen. B. Domenico Ribatti Brig. Gen. Gabriele Lupini C.te s.v. C.M. SMOM Col. Mario Fine Isp. Naz. II.VV. CRI S.lla Mila Peretti Brachetti Col. RTL me. Angelo Giustini Dir. Cen. PS Giovanni Cuomo Direttore editoriale Col. Co. Sa. Me. Antonio Masetti Referenti Scientifici Ten. Col. Chim. Farm. Massimo Perciballi Ten. Col. vet. Mario Marchisio C.F. (SAN) Vincenzo Aglieri Col. CSA rn Paolo Tosco Col. CC (me.) Antonino Marella Ten. Col. me. CRI Romano Tripodi Ten. RTL me. GdF Angela Cristaldi Dir. Med. PS Rosa Corretti Consulenti Ten. Gen. me. (c.a.) Domenico Mario Monaco Redazione e Segreteria Francesca Amato Walter De Caro Stefano Mulargia Mosè Masi Collaboratori Ten. Col. me. Francesco Boccucci Magg. me. Alessandro Iaria Ten. Col. CSA Roberto Isabella Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel.: 06/47353327 - 06/777039077 Fax: 06/77202850 @ e-mail: giornale.medmil@libero.it

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Via Marsala, 104 - 00185 Roma Stampa Officine Tipografiche S.r.L. Autorizzazione del Tribunale di Roma al n.11687 del Registro della stampa il 27-7-67 Codice ISSN 0017-0364 Finito di stampare in dicembre 2010 Garanzia di riservatezza I dati personali forniti per l’indirizzario vengono utilizzati esclusivamente per l’invio della pubblicazione e non vengono ceduti a terzi per nessun motivo. (D. Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali). Il Giornale di Medicina Militare viene inviato a titolo gratuito agli Ufficiali Medici delle FF.AA. ed agli Organismi Centrali dei Servizi Sanitari dei Corpi Armati dello Stato ed assimilati.

CONDIZIONI DI ABBONAMENTO Italia: Abbonamenti militari e civili e 36,15 Infermieri professionali delle FF.AA. e 30,99 Fasc. singolo (annata in corso) e 5,16 Fasc. singolo (annate arretrate) e 7,75 Estero e 86,00 - $ 125,20 Librerie Sconto del 10% sull’importo annuo Italia e 32,54 Estero e 77,40 - $ 112,80 Servirsi, per i versamenti, del c/c postale n. 00610014 intestato a: Ministero Difesa - Uff. Amministrazioni Speciali Giornale di Medicina Militare Via Marsala n. 104 - 00185 Roma.

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Editoriale << … Entrando nel IX anno di pubblicazione ed assumendo il titolo di “Giornale del Corpo Sanitario dell’Armata Italiana”, non muta le condizioni sue, ma nel concorso dei membri tutti di sì nobile Corpo, rinverrà ben più larghe risorse, più vasta messe di fatti, più svariati materiali, che ne assicureranno l’importanza ed il lustro in avvenire. Il benevolo ed attivo concorso dei membri tutti del Corpo è però necessario a raggiungere sì nobile scopo e riflettendo che sia all’interno che all’estero, il nostro Giornale è un simbolo, una misura dell’elevatezza scientifica, del valore ed importanza pratica del Corpo stesso, gli onorevoli colleghi tutti non vorranno defraudarci della sapiente loro coopera zione, sulla quale intera fondasi ogni nostra speranza. Né timidità, né inerzia valgono a scusare il grave danno che al Corpo arreca chi, potendo (e tutti volendo il possono) non s’adopera volenteroso ad accre s c e re la stima ed il rispetto al quale ha diritto il nostro Corpo, in faccia all’Armata ed al paese; stima e rispetto che è in nostro potere ottenere ed accre s c e re, non solo operando, ma ben anco coll’usufruttare, per mettere in luce il nostro operato, dell’egregia opportunità che ne off re l’istituzione del Giornale di Medicina Militare. …......... E’ ai nostri associati, che possono e devono essere tutti nostri collaboratori, che è affidato l’intero avvenire del Giornale. Pieni di riconoscenza per quelli tra loro la cui opera non ci venne mai meno, financo nei più difficili momenti, noi ci rivolgiamo a tutti i colleghi, ricordando loro che il nostro Giornale ha tali elementi di vita per cui non dovrebbe mai difet tare di importantissimi materiali: nessun numero dovrebbe accusare spedienti per mancanza di originale collaborazione. Il Giornale di Medicina Militare non è una creazione individuale, è l’organo e la voce della famiglia medica militare intera: ecco il suo avvenire, ecco le sue speranze>>. 7 gennaio 1861 - La Redazione

ifficile oggi trovar parole, pathos e vigore migliori di quelli espressi dal Redattore all’epoca della nascita della nostra Italia: leggendole e rileggendole, non possiamo che riconoscerle di perfetta attualità. Allora come oggi, la nostra rivista vuole essere espressione dell’operato e testimone dell’altissima professionalità dei medici militari italiani, cui siamo fieri di affiancare i colleghi degli altri Servizi Sanitari pubblici italiani, cui il Giornale di Medicina Militare si rivolge con l’invito a collaborare sempre più fattivamente. Oggi il Giornale di Medicina Militare ha rinunciato al contributo degli abbonamenti, scegliendo di raggiungere gratuitamente tutti gli Ufficiali dei Corpi Sanitari delle FF.AA. e i quadri dirigenziali degli altri Servizi Sanitari dello Stato, proponendosi fin da ora, l’auspicabile futuro allargamento agli Infermieri ed agli altri professionisti della sanità. Tale sforzo merita di essere ripagato da un generale sentimento di complicità e coinvolgimento all’interno di quella “famiglia medica militare intera” già cara al mio illustre predecessore. Testimone di ciò ne sia l’adozione di pro c e d u re sempre più semplici e snelle per l’invio degli elaborati per la pubblicazione: oggi gli autori possono recapitarli direttamente alla Redazione, nel rispetto delle regole grafiche e strutturali; sarà poi compito dell’autorevole nuovo Comitato Scientifico, valutarli ed a autorizzarne la diffusione. Il pro g resso e l’evoluzione dei mezzi di comunicazione di massa poi, hanno voluto che all’edizione cartacea, pre z i o s a compagna di momenti di approfondimento, crescita e riflessione, si associasse una sovrapponibile pubblicazione “on-line” . Agile, snella, formidabile veicolo che permette di superare le barriere dello spazio, raggiungendo una diffusione globale del s a p e re: la rivista informatica è la nuova frontiera dell’informazione, anche e soprattutto di quella medico-scientifica. In attesa di nuovo host dedicato, la rivista è pubblicata all’indirizzo web: www.giornaledimedicinamilitare.net. Le premesse per avere a disposizione un prezioso strumento di divulgazione della “cultura della medicina militare” e più in generale della “medicina al servizio dello Stato” ci sono tutte: sta a noi, voi, riempirlo di contenuti. Il Direttore Editoriale Col. me. Spe Antonio Masetti

ommario

Editoriale

La Sanità Militare italiana nelle principali missioni fuori area nel 2010

Il terremoto ad Haiti e la Missione “Withe Crane”: gestione anestesiologica del dolore nelle ferite dei tessuti molli. Una analisi retrospettiva. Lauretta F., Pagliaro P.

Dal “consenso informato” alla “informazione per l’assenso”: evoluzione, normativa e problematiche attuali della partecipazione del paziente alle decisioni sulla salute. Battistini A., Palleschi F., Korinthios P. N., Felli L.

Interferenze analitiche tra acido niflumico e sistemi immunoenzimatici per la ricerca dei metaboliti dei cannabinoidi nelle urine: genesi di fase positività. Carreca G., Fortunato A.

107 “Guitana Hakim” Aspetti medici della Campagna d’Etiopia (1935-1936). Boldrini L., Cataldi L.

Approccio gnato-posturale nei piloti dell’Aeronautica Militare italiana: innovativo protocollo clinico strumentale e descrizione di un caso particolarmente significativo. Baldini A., Baldoni M., Cravino G., Cioffi D., Orlando A., Rinaldi A. Lesioni diaframmatiche: scelta di un approccio chirurgico ideale. Cases report. Caggiano L., Fabrizi C., Caldarelli G., Ferranti S., Gnoni G., Nardi M.

Contributo dei Medici Militari Pediatri alla Grande Guerra. Farnetani I., Farnetani F., Masetti A.

Dalle fibre di asbesto alle fibre minerali artificiali alternative. Teneriello M.

L’efficacia dell’epidurolisiendoscopica nel trattamento della lombosciatalgia cronica: un’analisi prospettica. Fontana C. Elastofibroma dorsi bilaterale: una rara neoplasia dei tessuti molli della parete toracica. Studio e diagnosi di un caso mediante risonanza magnetica. Cenname G., De Luca F., Panico S., Pasquini P., Ajello C.

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Aggiornamenti in tema di gestione degli stupefacenti nel servizio sanitario militare. D’Angelo M., Damiano G.

125 Un caso di sindrome di Grisel post-adenoidectomia. Simonelli M., Buccolieri C., Neri A., Cisternino M. D. 131 Modificazioni del plesso nervoso corneale superficiale dopo trattamento con siero autologo. Salducci M. Rubriche 137

Massimario della Corte dei Conti

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Infermieristica

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Notiziario

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Recensioni

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• Titolo del lavoro in italiano e in inglese; • Il nome e cognome di ogni Autore; • Il nome e la sede dell’Ente di appartenenza degli Autori; • Il recapito, telefono, fax ed e-mail d e l l ’ A u t o re cui si deve indirizzare la corrispondenza; • Una immagine rappresentativa dell’argomento principale dell’elaborato. Per quanto attiene ai lavori scientifici, si richiede di strutturarli, preferibilmente, secondo il seguente ordine: Titolo: in italiano ed in inglese. R i a s s u n t o: compilato in italiano ed in inglese di circa 10 righe e strutturato in modo da pre s e n t a re una visione complessiva del testo. Ove possibile deve pre s e ntare indicazioni circa lo scopo del lavoro, il tipo di studio, i materiali (pazienti) e metodi analitici applicati, i risultati e le conclusioni rilevanti. Non deve pre s e n t a re abbreviazioni. P a role chiave: in numero massimo di 6 in italiano ed in inglese. Le parole chiave dovranno essere necessariamente contenute nel testo e preferibilmente scelte dal Medical Subject index List dell’Index Medicus. Introduzione: illustrare brevemente la natura e lo scopo del lavoro, con citazioni bibliografiche significative, senza includere dati e conclusioni. Materiali (pazienti) e Metodi: descrivere in dettaglio i metodi di selezione dei partecipanti, le informazioni tecniche e le modalità di analisi statistica. Risultati: Presentarli con chiarezza e concisione, senza commentarli. Discussione: spiegare i risultati eventualmente confrontandoli con quelli di altri autori. Definire la loro importanza ai fini dell’applicazione nei diversi settori. Citazioni: i riferimenti bibliografici dovranno e s s e re segnalati nel testo, numerati progressivamente ed indicati tra parentesi. Bibliografia: i riferimenti bibliografici dovranno essere limitati ad una stretta selezione. Solo i lavori citati nel testo possono essere elencati nella bibliografia. I lavori andranno numerati pro g re s s i v a m e n t e nell’ordine con cui compariranno nel testo; gli Autori dei testi citati vanno totalmente riportati quando non superiori a 6, altrimenti c i t a re i primi tre seguiti dall’abbreviazione: et al.. La bibliografia deve essere redatta

secondo il Vancouver Style adottato dal G i o rnale con le modalità previste dall’Inter national Committee of Medical Journal Editors. Per gli esempi, consultare il sito: http://www.nhl.nih.gov/bsd/uniform_requirements.htm. Per le abbreviazioni si consiglia di uniformarsi alla List of Journal Indexed dell’Index Medicus, aggiornata annualmente. Tabelle e figure: Ognuna delle copie dovrà essere completa di figure e tabelle. Le tabelle dovranno essere numerate pro g ressivamente con numeri romani, dattiloscritte a doppia spaziatura su fogli separati con relativa intestazione. Note a fondo pagina: per quanto possibile dovrebbero essere evitate. Se indispensabili, devono apparire in fondo alla rispettiva pagina, numerate in progressione. Inclusione tra gli Autori: per essere designati Autori è necessario il possesso di alcuni requisiti. Ciascun Autore deve aver preso parte in modo sufficiente al lavoro da poter assumere pubblica responsabilità del suo contenuto. Il credito ad essere Autore deve essere basato solo sul fatto di aver dato un contributo sostanziale a: 1) concezione del lavoro e disegno, oppure analisi ed interpretazione dei dati; 2) stesura preliminare dell’articolo o sua revisione critica di importanti contenuti concettuali; 3) approvazione finale della versione da pubblicare. Le condizioni 1, 2 e 3 devono essere TUTTE soddisfatte. La partecipazione solo alla raccolta dati o la supervisione generale del gruppo di ricerca non giustifica l’inserimento nel novero degli Autori. Autorizzazioni e riconoscimenti: Le citazioni estese, i dati ed i materiali illustrativi ripresi da pubblicazioni precedenti debbono essere autorizzate dagli Autori e dalle case editrici, in conformità con le norme che regolano il copyright. Uniformità: La redazione si riserva il diritto di apportare al testo minime modifiche di forma e di stile per uniformità redazionale. È richiesto l’invio di un breve curriculum vitae ed i punti di contatto di tutti gli Autori e dell’Autore re f e rente per l’elaborato (indirizzo, tel., fax, e-mail). I lavori, le foto ed i supporti informatici rimarranno custoditi agli atti della Redazione, non restituiti anche se non pubblicati.

Superficie: 10.452 km2 - Abitanti: 3.826.018 - UNIFIL - Operazione LEONTE

a missione UNIFIL è stata costituita con la Risoluzione ONU n. 425 del 19 marzo 1978 a seguito dell’invasione del Libano da parte di Israele (marzo 1978). Successive Risoluzioni hanno prorogato la durata della missione. A seguito di un attacco delle forze di Israele nel luglio 2006, nel sud del Libano, mirata a disarmare le milizie di Hezobollah, l’ONU adottò la Riso-

luzione n.1701 dell’11 agosto con la quale si sanciva la cessazione delle ostilità e si dava il mandato alle forze internazionali, tra cui l’Italia, di mantenere delle stabili condizioni di pace. L’operazione LEONTE è iniziata il 30 agosto 2006 con la partenza di un gruppo navale ed il successivo sbarco del contingente sulle coste del Libano meridionale il 2 settembre 2006.

La base del Contingente italiano apre le porte ai bambini libanesi per “un disegno per la pace”

l contingente italiano in Libano, Il 14 febbraio 2010, ha aperto le porte della base “F i c u c i e l l o” di Tibnin, sede del comando del Settore Ovest di Unifil (U n i t e d Nations Interim Force in Lebanon) , su base Brigata aeromobile “Friuli” di Bologna, ai bambini libanesi e alle loro famiglie, nell’ambito dell’iniziativa “Un disegno per la pace”. L’evento, che rappresenta l’ennesima testimonianza di una consolidata coesione tra i soldati italiani e la popolazione libanese, ha visto la partecipazione di circa cento bambini, tutti di età compresa tra i quattro e i dieci anni, accompagnati dalle rispettive famiglie che hanno potuto trascorrere un pomeriggio diverso in compagnia dei militari italiani. Alla festa, dedicata ed organizzata per i piccoli libanesi, erano

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presenti il generale di brigata Luigi F r a n c a v i l l a, comandante del Sector We s t, e diversi rappresentanti delle Forze armate libanesi (LAF). “Questa giornata è dedicata ai bambini che rappresentano il nostro futuro” – ha detto Francavilla – “vederli qui, in mezzo a noi, è motivo di grande gioia e di orgoglio”. Il generale ha, inoltre, ringraziato i rappresentanti delle LAF presenti all’iniziativa ed ha espresso “grande apprezzamento per il lavoro che quotidianamente conduciamo insieme”. Proprio l’assistenza alle Forze armate libanesi, infatti, rappresenta uno dei pilastri della Risoluzione 1701 del Consiglio di sicurezza delle Nazioni Unite per la stabilizzazione del sud del Libano. L’attività di solidarietà ha coinvolto i bambini in laboratori di disegno,

Il contingente italiano dell’operazione LEONTE opera a supporto delle FF.AA. libanesi per il controllo ed il monitoraggio dell’area compresa tra il fiume LITANI ed il confine con Israele, anche con numerosi interventi a favore della popolazione locale. Il dispositivo sanitario è rappresentato da 9 Ufficiali Medici e 2 Ufficiali Veterinari (LEVEL 1).

giochi e spettacoli di animazione condotti dagli stessi militari italiani. Al t e rmine della manifestazione sono stati premiati i disegni dei bambini frutto dell’impegno di riflessione sul tema della pace. Durante la premiazione, i rappresentanti della comunità civile presenti hanno espresso un grande apprezzamento per il progetto, portato avanti dalla cellula CIMIC (Cooperazione Civile e Militare) del Sector West e un sincero ringraziamento a Unifil e, in particolar modo, al contingente italiano che, ancora una volta ha voluto rivolgere la sua attenzione ai bambini libanesi.

Superficie: 647.500 km2 - Abitanti: 31.889.923 - Operazione ISAF

l Consiglio di Sicurezza dell’ONU approvava il 20 dicembre 2001 la Risoluzione 1386 con la quale autorizzava il dispiegamento nella città di Kabul e nelle zone limitrofe di una Forza Multinazionale denominata I NTERNATIONAL SECURITY ASSISTANCE FORCE (ISAF). Nell’agosto del 2003 la NATO è subentrata alla guida dell’Operazione ISAF e la stra-

tegia NATO di assistenza al govern o Afghano prevedeva l’espansione delle attività sull’intero territorio Afghano mantenendo il contingente a Kabul. Al contingente italiano è stato assegnato il controllo della città di Herat e della provincia di Farah di rilevante importanza geostrategica essendo area di congiunzione tra Afghanistan ed Iran. Fra le varie

Herat: il Piccolo Said Salad torna in Afghanistan dopo un delicato intervento chirurgico in Italia

l 2 febbraio 2010, presso l'aerop o rto militare di Herat, è atterrato il C 130 J dell'Aeronautica Militare con a bordo il piccolo Said Salar Sadat. Said è un bambino afghano di due anni, affetto da una grave patologia cardiaca non curabile presso le strutture ospedaliere locali, per la quale si era reso indispensabile il ricovero in Italia presso l'ospedale San Carlo di Potenza per un delicato intervento chirurgico. Tutto ha inizio lo scorso anno, quando i militari del Regional Command West, agli ordini del Generale di Brigata Alessandro Veltri, individuano il caso del piccolo paziente le cui condizioni parse immediatamente gravi ai medici militari italiani - richiedono il tempestivo avvio di tutte le procedure che consentono ai civili afghani affetti da gravi patologie di

essere curati in Italia, grazie anche all'interessamento dell'Associazione di Volontariato ONLUS “Pubblica Assistenza del Raparo”. La Regione Basilicata si è assunta l'onere del ricovero e dell'intervento chirurgico, mentre la Caritas diocesana di Potenza ha provveduto al

attività i Militari italiani hanno svolto operazione di bonifica da ordigni esplosivi e chimici. Il dispositivo sanitario è rappresentato da: 15 Ufficiali Medici (8 nel ROLE 1, 1 in posto medicazione, 1 Medical Advisor a Camp Arena, 4 Medical Advisor a Camp Stone, 1 PRT USA e 2 Ufficiali Veterinari (Kabul, Camp Invicta).

vitto, all'alloggio e all'assistenza del bambino e del genitore. L'operazione ha avuto l'esito sperato e, dopo un periodo di degenza, il piccolo Said ha potuto riprendere una vita di sempre. “Non appena sarà in grado di comprendere” - ha dichiarato il padre visibilmente commosso saprò tenere viva in lui l'immensa, riconoscente gratitudine per l'Italia”.

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Premiato il Capitano medico Sabba. Salvò la vita a quattro militari afghani a Surobi dove perse la vita il Sottotenente Pezzulo

l sorriso di un bambino o di una persona a cui hai salvato la vita è un regalo che non ha prezzo. Lo sanno bene gli uomini dell’equipe medica che lavorano senza soluzione di continuità nei diversi teatri del Mondo: dall’Afghanistan al Libano e al Kosovo e, prima ancora, dall’Iraq al Ciad. In qualsiasi territorio è presente un contingente militare, ci sono medici e strutture militari. La delicata missione di peacekeeping presuppone obbligatoriamente la presenza di uno o più medici e personale infierm e r i s t i c o sia per le necessità dei propri uomini ma anche per l’aiuto alle popolazioni ed agli animali da pascolo del luogo. All’interno del presidio medico ospedaliero vi sono elevati standard qualitativi; l’attività medica non vede soluzione

di continuità negli impegni. Mentre la parte più prettamente militare è affidata ai cosiddetti “Fucilieri”, anche i medici militari sono sottoposti, loro malgrado e nel rispetto delle regole di ingaggio, ai pericoli dei fucilieri. A riprova di ciò valga il decreto ministeriale n. 1014 in data 3 giugno 2010, con il quale al Capitano Antonio SABBA, nato il 29 novembre 1977 a Maddaloni, medico presso il Policlinico militare “Celio” di Roma, è stata concessa la Croce di Bronzo al Merito dell’Esercito con la seguente motivazione: “Ufficiale medico, nel corso di un’aggressione a fuoco perpetrata da forze ostili dirigeva e conduceva prontamente, con coraggio, professionalità e determ inazione, le operazioni di soccorso a quattro componenti delle forze di

sicurezza afghane colpiti. Grazie al suo provvidenziale intervento, i feriti, uno dei quali affetto da grave emorragia che sarebbe potuta rivelarsi fatale, venivano immediatamente stabilizzati e subito evacuati”. Surobi (Kabul, Afghanistan), 22 marzo 2008. Barba afghana e simbolo della Croce rossa sulla mimetica, nelle missioni di ogni giorno in Afghanistan il dottore ha visitato bambini e adulti negli sperduti villaggi della zona di Surobi. Il sabato di Pasqua del 2008 ha salvato tre militari di Kabul e un poliziotto feriti in una furiosa battaglia con i talebani. Assieme a lui si è lanciato nella mischia il sergente Fabrizio Episcopia, infermiere di prima linea del 4° reggimento alpini paracadutisti.

I militari italiani donano attrezzature elettromedicali all’Ospedale di Herat

ell'ambito delle attività che il Regional Command We s t svolge a favore della popolazione afghana, una importante donazione di attrezzature elettromedicali è stata effettuata all'ospedale regionale di Herat da parte dei militari della Task Force North su base 151° Reggimento fanteria della Brigata “Sassari”.

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I fanti del 151° Reggimento agli ordini del Colonnello S o s s i o A n d r e o t t o l a - hanno potuto svolgere tale attività con il fattivo contributo del R o t a ry Club d i Cagliari il quale si è fatto promotore della lodevole iniziativa umanitaria. All'attività, presenti il Comandante del Regional Command

West - Generale di Brigata A l e s sandro Ve l t r i - ed il DCOS Stabi lity (Deputy Chief of Staff Stability) di IJC (ISAF Joint Command) - Miss Alisa Stack - hanno partecipato il Capo Dipartimento della Sanità

della Provincia di Herat, Dottor Ghulam Said Rashed, il Direttore dell'Ospedale Regionale di Herat, Dottor Sayed Naim Alemi, ed il personale medico e paramedico della struttura sanitaria. Il Dottor R a s h e d, ha ringraziato il Generale Veltri ed il Colonnello Andreottola “per la significativa donazione, frutto non solo della p e rfetta intesa tra le istituzioni g o v e rnative locali ed il Regional Command West su base Brigata “Sassari” ma anche della genero sità del Rotary Club di Cagliari protagonista di un aiuto concreto ed attento alle esigenze sanitarie del popolo afghano”. Come sottolineato dal Generale Veltri, Comandante del Regional Command West, “anche in questa circostanza gli sforzi da parte di ISAF (International Security Assi stance Force) sono stati indirizzati nei confronti della popolazione e, più in generale, a tutela della salute come diritto fondamentale dell'indi viduo e della collettività afghana. Nell'ambito del progetto di sviluppo del settore sanitario portato avanti in collaborazione con il Dipartimento della Sanità della provincia di Herat, è stata, altresì, inaugurata, alla presenza del Comandante del Regional Command West, Generale di Brigata Alessandro Ve l t r i, la nuova sala di terapia intensiva dell'ospedale pediatrico di Herat, realizzata dalla Cooperazione italiana allo Sviluppo del Ministero degli Affari Esteri che opera congiuntamente con il Provincial Reconstruction Team italiano. L'inaugurazione è stata l'occasione per donare un importante

kit per la ventilazione meccanica dei piccoli pazienti affetti da insufficienza respiratoria. All'evento hanno preso parte, tra gli altri, il Capo Dipartimento della salute, Dottor Gholam Said Rashid, il Direttore dell'ospedale pediatrico, Dottor Abdul karim Halimi, il Comandante del Provincial Reconstruction Team, Colonnello Claudio Dei, ed il Dottor M a r c o U r a g o, funzionario della Coope-

razione italiana allo Sviluppo del Ministero degli Affari Esteri. In tale ambito, l'ONLUS “F o r a Smile” di Torino si è fatta carico dell'esigenza donando al 1° Reggimento di Manovra, unità di stanza in patria presso la C a s e rma Ceccaroni di Rivoli (TO), un kit completo per la ventilazione meccanica del costo di 20.000 e da destinare al citato nosocomio pediatrico.

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Herat: inaugurato un nuovo presidio ospedaliero

' stato inaugurato, nel quartiere di Gazar Gah, un nuovo presidio ospedaliero frutto di una collaborazione tra il contingente militare italiano ed il Dipartimento della Sanità della provincia di Herat. La struttura, del valore di circa 950mila euro, realizzata da ditte e manodopera locali grazie ai fondi messi a disposizione dal Ministero della Difesa, consta di tutti i servizi sanitari primari, al fine di assicurare un'adeguata assistenza medica agli abitanti di una zona part i c o l a rm e n t e popolosa della città. Il centro medico è composto da un ampio ingresso principale che funge anche da sala d'attesa, un'ala destinata ad ospitare donne e bambini ed un'altra riservata al personale maschile comprensiva dei servizi generali.

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Gli allestimenti dei locali, gli arredi e le attrezzature necessarie all'imminente funzionamento saranno forniti dall'AISPO, organizzazione non governativa dell'ospedale San Raffaele di Milano, e dalla Cooperazione italiana allo Sviluppo del Ministero degli Affari Esteri. Il contingente italiano operante nella provincia di Herat ha investito fino ad oggi, nel solo settore della

Sanità, circa 3 milioni di euro con i quali sono stati costruiti l'ospedale pediatrico - una delle strutture più importanti realizzate dal Provincial Reconstruction Team del valore di circa 950mila euro in grado di ospitare circa 150 bambini - e 14 presidi ospedalieri. Nel piano esecutivo dei lavori per l'anno 2010, un ulteriore investimento di spesa pari a circa 365 mila euro è stato destinato alla costruzione di due nuovi presidi ospedalieri ed alla ristrutturazione del sistema di collegamento alla rete elettrica pubblica dell'ospedale regionale di Herat. A questi progetti si sono aggiunti i corsi di “1° soccorso sanitario in caso di emergenze traumatiche” e di “Emergenze ed interventi ostetrici” svolti a favore delle popolazioni nomadi della provincia di Herat, nonché numerose visite mediche condotte dal personale sanitario del Provincial Recontruction Team all'interno ed all'esterno della base.

Formazione a distanza in campo veterinario

i è svolto un ciclo di lezioni di aggiornamento a distanza fra la Facoltà veterinaria dell'Università degli studi di Udine ed il Dipart imento del Ministero dell'irrigazione, dell'agricoltura e allevamento della provincia di Farah. Il seminario, articolato su un ciclo di videoconferenze e lezioni virtuali su piattaforma e-learning, è stato organizzato dal Maggiore del Corpo di Sanità e Ve t e r i n a r i a Lorenzo Ti d u, Veterinario della Task Force South del Regional Command West, fortemente impegnato nello specifico settore a favore delle popolazioni dei villaggi della provincia di Farah. Il Comandante della Task Force South - su base 152° reggimento fanteria della Brigata “Sassari” agli ordini del Colonnello M a s s i m o Raccampo - ha introdotto i frequentatori del seminario ringraziando il preside della facoltà, Professor Bruno Stefanon, per la collaborazione fornita e la grande opportunità offerta alle istituzioni locali attraverso un momento di approfon-

dimento professionale riservato ai medici veterinari afghani. All'attività hanno preso parte il capo Dipartimento del Ministero dell'irrigazione, dell'agricoltura e allevamento della provincia di Farah, Mohammad Aslam DARID ed il veterinario della provincia di Farah, Dottor TA M I N, i quali hanno evidenziato il proprio incondizionato apprezzamento per l'iniziativa, rimarcando l'importanza del settore zootecnico nell'ambito delle

Il sistema Italia nel sistema sanitario di Herat

o sforzo congiunto del Ministero degli Esteri e del Ministero della Difesa consentirà alla popolazione afgana di disporre di due strutture sanitarie di primissimo ordine: Un Ospedale Pediatrico ed un Ospedale Regionale completamente ristrutturati che serviranno un bacino di circa 1milione di persone. L'inaugurazione delle strut-

ture realizzate con fondi italiani è avvenuto il 5 maggio scorso alla presenza del Direttore Generale per la Cooperazione allo Sviluppo, Elisabetta Belloni, che ha tagliato per due volte un nastro tricolore insieme al generale Claudio Bert o, comandante del Regional Command West di ISAF e al governatore di Herat, Yusuf Nooristani.

possibilità di sviluppo dell'economia locale. La popolazione ovincaprina, infatti, ammonta a circa 800.000 capi mentre, quella bovina, raggiunge le 200.000 unità con una incidenza sull'economia locale pari all'85% del PIL ed un bacino occupazionale prossimo al 90%, gran parte del quale occupato da personale femminile. Il corso di aggiornamento professionale dei veterinari operanti nelle aree rurali della provincia di Farah, è dunque da considerarsi un nuovo traguardo raggiunto dal Regional Command West nell'ambito dei progetti di cooperazione civile-militare della missione ISAF ( I n t e rnational Security Assistance Force) interamente volti a garantire una migliore qualità della vita al popolo afghano.

Tali strutture rappresentano un esempio di fattiva e concreta sinergia tra le diverse presenze italiane che ad Herat, la capitale economica dell'Afghanistan, operano in favore della ricostruzione e della stabilizzazione di una Provincia chiave della regione occidentale dell'Afghanistan: la componente civile, guidata dal dott. Sergio Maffettone; la componente militare del Provincial Reconstruction Team, guidata dal Col.

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Emmanuele Aresu; la Cooperazione Italiana ad Herat, rappresentata dal dr. Marco Urago. All'Ospedale Regionale, la Cooperazione Italiana ha provveduto alla ristrutturazione dell'Ospedale e alla fornitura di apparecchiature elettromedicali per i quattro principali reparti: Pronto Soccorso, Radiologia, Laboratorio Analisi e Sale Operatorie per un investimento complessivo di oltre 1,2milioni di euro. Il PRT, attraverso ingegneri militari, che operano nel CIMIC Centre, ha finanziato i lavori per la cabina di trasformazione e l'allacciamento alla rete di distribuzione principale, ad oltre 5 km di distanza dalla sede dell'Ospedale, per un investimento da parte del Ministero della Difesa di 180mila euro. Altrettanto presso l'Ospedale Pediatrico: costruito sempre dalla componente militare del PRT di Herat nel 2008 con un investimento di oltre 850 mila euro, dispone della struttura principale per i reparti sanitari e di una guesthouse per lo staff. La Cooperazione Italiana ha provveduto, con un investimento complessivo di oltre 1milione di euro, all'allestimento e all'equipaggiamento e ha sviluppato le attività di sostegno e form azione del personale medico e paramedico. Le attività di supporto della Cooperazione si articolano anche attraverso il sostegno all'acquisto di farmaci, il trasporto gratuito dei pazienti dall'ospedale regionale al pediatrico ed il servizio mensa per lo staff. L'ospedale pediatrico, che dispone di 100 posti letto, nel

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corso dell'ultimo anno ha curato oltre 15mila pazienti, di cui 7mila ricoverati. Tale ospedale è peraltro strettamente connesso all'attività sanitaria di support o alla popolazione che viene condotta ogni giorno dal personale medico militare del PRT che dal 2005 ha visitato oltre 23mila pazienti e che, dal 2008, si avvale dell'Ospedale Pediatrico per i casi che necessitano ricoveri o cure più complesse. Sono stati consegnati anche due ecografi, donati dall'Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro di Candiolo, e un'isola neonatale acquistata dal comune di Palagiano (provincia di Taranto) per ricordare in modo concreto - in un Paese che registra un elevato tasso di mortalità neonatale al mondo il primo caporal maggiore del 3° reggimento alpini Giovanni Bruno, nativo di Palagiano che perse la vita il 3 ottobre 2004 in un incidente stradale avvenuto alla periferia di Kabul.

E' stata in seguito avviata la cabina elettrica che alimenterà l'ospedale regionale e a seguire è stata posta la prima pietra per la realizzazione di un pozzo per l'ospedale pediatrico. Entrambi i progetti sono a cura del PRT che ha complessivamente stanziato 190.000 Euro. Al termine delle cerimonie di inaugurazione e consegna - alle quali hanno partecipato tra gli altri il sindaco di Herat, il generale Claudio Berto e il colonnello Emmanuele Aresu - sono stati inoltre donati medicinali pediatrici, 150 kg di latte in polvere - a cura del PRT - e 500 indumenti per bambini da parte della Cooperazione Italiana. Il capo del Dipartimento alla Sanità Pubblica, in occasione della donazione dell'isola neonatale, ha affermato: “Ringraziamo l'Italia per il sostegno continuo alla popola zione afgana, senza dimenticare il sacrificio dei militari italiani caduti in missione per l'Afghanistan come il primo caporal maggiore Giovanni Bruno”.

I militari italiani curano la popolazione locale grazie ai medicinali donati dall'ANA

militari del 5° Reggimento alpini della Task Force Centre di stanza a Shindand hanno condotto un'attività medica a favore della popolazione locale grazie ai medicinali donati dall'Associazione Nazionale Alpini (ANA) di Bergamo e di Brescia. Nel villaggio di Chahak a circa 5 chilometri da Shindand i militari hanno allestito una clinica mobile che ha permesso di prestare soccorso sanitario ad un centinaio di civili, molti dei quali bambini ed anziani e a circa 20 donne. Il

primo soccorso e la somministrazione di cure mediche di base è una delle attività più richieste dalla popolazione che spesso, per mancanza di strutture ospedaliere adeguate, non riesce a vedere assicurata nessuna assistenza sanitaria. Grazie al considerevole numero di farmaci donati dall'ANA, il 5° Reggimento alpini potrà svolgere assistenza sanitaria alla popolazione locale con frequenza settimanale raggiungendo anche i villaggi più remoti della propria area di

responsabilità vasta quanto il Piemonte e la Valle d'Aosta. L'attività ha visto impegnati anche gli specialisti di una compagnia del 2° Genio di Trento che hanno verificato l'eventuale presenza di ordigni esplosivi improvvisati (IED - Improvised Explosive Devices) garantendo la sicurezza sia dei militari che della popolazione locale.

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S u p e rficie: 10.887 km2

’operazione KFOR ebbe inizio il 14 giugno 1999 con lo scopo di fornire supporto alle organizzazioni umanitarie che hanno pre s t a t o assistenza ai profughi usciti dal Kosovo. La missione internazionale, a guida NATO, è stata ordinata con la Risoluzione n. 1244 del

Abitanti: 1.954.745

Consiglio di Sicurezza delle N.U. il 10 giugno 1999. Il contingente italiano, che opera nella zona assegnata (città di Pec), garantisce la sicurezza e la libera c i rcolazione a tutte le componenti etniche e religiose ed alle organizzazioni internazionali.

Kosovo - Italia Ponte Umanitario con il contingente militare italiano

ontinua il supporto sanitario del CIMIC (Cooperazione Civile Militare) italiano a favore della popolazione kosovara. Altre due bambine sono rientrate dall’Italia. Entrambe sono state sottoposte a un delicato intervento chirurgico presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona e presso l’Azienda Ospedaliera Policlinico Consorziale di Bari. Inoltre, lo scorso 15 luglio 2010, una ragazzina kosovara è stata trasferita in Italia per essere sottoposta a trattamento sanitario presso l’Ospedale Burlo di Trieste. Dall’inizio del 2010, circa 100 kosovari hanno raggiunto l’Italia per problematiche sanitarie; di questi 44 sono ancora presso le strutture sanitarie italiane per cure mediche.

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Il CIMIC è una delle componenti del Multinational Battle Group West al comando del Colonnello Davide Di Bartolo. L’impegno nel settore de lla

Operazione KFOR La forza italiana è di circa 2.500 militari. Il dispositivo sanitario è rappresentato da: 8 Ufficiali Medici (1 Medical Advisor a Villaggio Italia, 3 nel Role 1+, 2 DSS a Dakovica, 1 DSS posto medico avanzato, 1 DSS IPU), 1 Ufficiale Odontoiatra, 1 Ufficiale Veterinario e 1 Ufficiale Farmacista (a Villaggio Italia).

cooperazione c ivil e e militare c o n f e rma c he il contingente militare italiano, inse rito nella KFOR, non è impegnato soltanto a garantire l a sicure zza e la l i b e rtà di movime nto della popolazione, ma anc he per f o rnire il supporto finalizzato al miglioramento della condizione sanitaria di tutte le etnie.

Superficie: 27.750 km2 - Abitanti: 8.528.000 - Operazione WHITE CREANE A seguito del violento sisma che ha colpito la repubblica di Haiti il 12 gennaio 2010, provocando numerose vittime e danni rilevati alle infrastrutture, l'ONU, al fine di sostenere la ripresa immediata, la ricostruzione e la stabilità della Repubblica di HAITI, con Risoluzione n. 1908 del 19 gennaio 2010, ha incrementato il livelli di forza

autorizzati per la Missione "MINUSTAH". Tale missione è in atto dal 2004 sulla base della Risoluzione n. 1529 del 29 febbraio 2004, ed è destinata a garantire il supporto della comunità internazionale al processo politico costituzionale in atto in quella Repubblica.

Il 13 gennaio 2010, con Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, è

stato

deliberato

stato

d'emergenza, al fine di predisporre e partecipare con tempestività agli interventi di aiuto alle popolazioni della Repubblica di Haiti da parte dell'Italia.

Haiti: Rientra in Italia la portaerei ''Cavour''

i è conclusa a Civitavecchia, con il rientro del Contingente italiano imbarcato sulla port a e r e i “Cavour”, la missione italiana di soccorso alla popolazione di Haiti denominata “White Crane”. La portaerei Cavour, al comando del Capitano di Vascello Gianluigi Reversi, con a bordo 882 militari, tra cui la Task Force “Genio” dell'Esercito e personale dell'Aeronautica e dei Carabinieri, ha lasciato il porto di La Spezia il 19 gennaio scorso diretta ad Haiti. La nave ha raggiunto le acque antistanti Portau-Prince dopo soli 11 giorni di navigazione con due soste a Las Palmas (Isole Canarie) e a Fort aleza (Brasile) per imbarcare personale sanitario civile e militare brasiliano composto da 13 medici, 14 i n f e rmieri e un elicottero da trasporto.

Dopo due mesi ad Haiti, il bilancio del lavoro svolto dal Contingente militare si può riassumere in più di 12 mila chilogrammi di generi alimentari trasportati dall'Italia e distribuiti alla popolazione; 36 mila litri di acqua potabile distribuita ai bambini delle scuole, 176 mila chilogrammi di medicinali forniti ai centri sanitari locali per la popolazione; 56 pazienti ricoverati sugli oltre 100 assistiti presso l'ospedale di bordo con 316 prestazioni mediche fornite.

In particolare 63 sono i voli di trasporto medico effettuati a favore della popolazione per un totale di circa 150 pazienti soccorsi. Sono stati 11 i cantieri edili completati dalla Task Force Genio dell'Esercito per oltre 12.000 metri cubi di macerie rimosse. Il personale del Contingente, al comando del Capitano di Vascello Gianluigi Reversi, proveniente da tutte le Forze Armate italiane, ha operato nel Paese martoriato con diversi compiti mettendo a frutto le molteplici capacità.

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La portaerei Cavour grazie alla sua spiccata flessibilità si è dimostrata, a conferma di quanto accaduto, l'unico strumento capace di portare soccorso e trasferire in tempi brevi viveri e materiali di prima necessità, soprattutto in quelle aree in cui non sono praticabili approdi sicuri e strade di comunicazione. Dalla nave è stato

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assicurato il compito di comando e controllo dell'intero Contingente, ha fornito assistenza sanitaria sia a bordo nel proprio ospedale sia a terra nei posti medici avanzati, con i suoi elicotteri ha distribuito gli aiuti umanitari alla popolazione Haitiana e fornito il supporto logistico a tutto il personale civile e militare impiegato a terra.

L'Esercito, rappresentato dalla Task Force “Genio” degli Alpini, oltre a rimuovere le macerie, sgomberare le strade dai detriti e demolire le strutture pericolanti, ha forn i t o assistenza sanitaria alla popolazione locale con i medici dell'Ospedale “Celio” all'interno del team medico della Portaerei Cavour. L'Aeronautica Militare ha concorso all'assistenza sanitaria con il personale preposto all'evacuazione medica ed ha fornito la protezione al personale operante a terra. I Carabinieri, in qualità di Polizia Militare, hanno svolto attività informativa e di consulenza legale al Comandante del Contingente.

Il terremoto ad Haiti e la Missione “White Crane”. Gestione anestesiologica del dolore nelle ferite dei tessuti molli. Un’analisi retrospettiva The earthquake of Haiti and “White Cra n e” Mission anaesthesiological pain management of soft tissue injuries. A retrospective analysis Francesco Lauretta *

Paolo Pagliaro °

Fig. 2 - The earthquake struck Port Au Prince, on January 12. Riassunto - Nell’ambito dell’équipe medica interforze dell’operazione “White Crane” ad Haiti, sono stati impiegati anche due Ufficiali medici anestesisti dell’Esercito in servizio presso il Policlinico Militare di Roma “Celio”. Avendo effettuato numerosi interventi chirurgici per ferite dei tessuti molli localizzate soprattutto agli arti, ci si è domandati se potessero esserci state delle differenze significative nel management del dolore postoperatorio tra pazienti trattati con anestesia “spinale” o pazienti trattati con “sedazione” in re s p i ro spontaneo. Nella nostra osservazione il consumo totale di morfina si è rivelato uguale e i punteggi del dolore sebbene più alti in alcuni precisi momenti, non sono stati clinicamente significativi. In conclusione entrambe le tecniche anestesiologiche sono risultate simili nell’influenzare la gestione del dolore postoperatorio. Parole chiave: Dolore postoperatorio; ferite dei tessuti molli; morfina; anestesia spinale; sedazione in respiro spontaneo. Summary - Two anaesthesiologists of the Military Policlinic of Rome, in service in the It Army, were involved in the joint-combined military medical task force of “White Crane” Operation. Because of a lot of surgical interventions for soft tissue injuries, we want now to investigate, in a re t rospective way, if there are important diff e rences in the postoperative pain management between patients that underwent surgical tre a tment with “spinal block” or those who had spontaneous breathing “sedation”. In our observation overall morphine consumption was equal among the two groups and pain scores although significantly higher at some points were clinically irrelevant. In conclusion, in our study spinal anaesthesia and spontaneous breathing sedation, as to their influence on the postoperative pain management, both seem have been similar. Key Words: Postoperative pain; soft tissue injuries; morphine; spinal anesthesia; spontaneous breathing sedation.

* Cap. me. - Servizio di Anestesia del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione - Area Chirurgica Policlinico Militare “Celio” - Roma. ° Cap. me. Servizio di Anestesia del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione - Area Chirurgica Policlinico Militare “Celio” - Roma.

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Introduzione Un mese dopo il terribile terre m o t o che ha devastato Port Au Prince, Haiti, il 12 gennaio del 2010, il Governo italiano ha inviato una task force c i v i l emilitare comprendente anche un’equipe medica ortopedica, chirurgica, anestesiologica ed uno staff infermieristico provenienti dal Policlinico Militare di Roma “Celio”. Tale equipe ha previsto la presenza di un Tenente Colonnello ortopedico, di un Tenente Colonnello chirurgo generale, di due Capitani anestesisti rianimatori, di un Te n e n t e infermiere di area critica con funzioni di coordinazione e triage e di cinque Sottufficiali infermieri di area medica e chirurgica. Operando nell’ambito di

Fig. 1 - Grado di soddisfazione dei pazienti per l’analgesia. SPI: bocco spinale; SED: sedazione.

questa équipe è stato possibile assistere i medici locali nel difficile lavoro a terra

nell’ospedale della nave Cavour, l’Am-

nelle acque antistanti i luoghi della scia-

e anche trasferire i pazienti più gravi

miraglia della Marina Militare dislocata

gura (Figg. 2, 3).

Fig. 3 - Medical evacuations from Port Au Prince to “Cavour”boat.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 19-24

Sono stati curati svariati pazienti che p resentavano arti compromessi a causa di ferite aperte ed infette (Fig. 4) che potevano comportare la genesi di g a n g rene ed in ultima analisi, se non trattate, sepsi e morte. Alcuni pazienti sono stati curati anche a terra presso l’ospedale dei “Camilliani” con la fattiva collaborazione di alcuni medici e studenti volontari. Grazie all’integrazione dei nostri casi clinici con i loro, è stato possibile sviluppare l’osservazione clinica oggetto del nostro studio. Con così tanti pazienti affetti da vaste ferite e quindi afflitti da dolore protratto ed ingravescente, è stato difficile fornire un adeguato livello di analgesia esclusivamente con una sola tipologia di farmaci ed esclusivamente nello stre t t o a rco temporale del periodo dell’intervento chirurgico; in questo scenario la responsabilità anestesiologica si è estesa ampiamente anche al di fuori del contesto della sala operatoria per garant i re una risposta concreta alle esigenze di confort dei pazienti in tutto il periodo di degenza(1). Questi pazienti sono stati gestiti con

Fig. 4 - One month after the massive earthquake.

un approccio multidisciplinare consimuscoli, estese abrasioni, ulcerazioni

medicazioni o nell’immediato periodo

terapia antibiotica e tutto ciò che potesse

con perdita di sostanza che comportano

dopo la medicazione di queste vaste

garantire il ripristino di un’adeguata ossi-

s e v e re limitazioni nell’utilizzo degli arti

ferite, è però necessario sempre e comunque ricorrere agli oppiacei.

stente in revisioni chirurgiche, adeguata

genazione dei tessuti(2). In questi casi

e i segni consensuali di infezione, inclu-

un trattamento aggressivo multidiscipli-

dendo anche le fasciti necrotizzanti) è

Lo scopo della nostra osservazione

nare è un imperativo categorico! La

variabile(5) ma il più delle volte è defi-

è stato quello di comparare gli eff e t t i

fascite necrotizzante ad esempio, ha una

nibile di media entità(6). Il trattamento

di una normale sedazione in re s p i ro

mortalità che si avvicina al 33-73% (3)

deve comprendere un’ adeguata anal-

spontaneo versus anestesia spinale(8)

e il nostro modus operandi anche di

gesia ed un congruo periodo di degenza.

in pazienti sottoposti a revisioni chirur-

f ronte a questa temibile pre s e n t a z i o n e

Negli Stati Uniti l’acetaminofene con la

giche, relativamente al sollievo dal

clinica è stato improntato ad una ricer-

codeina (650 mg più 60 mg, rispettiva-

d o l o re, al consumo totale di morfina e

cata combinazione di chirurgia, antibio-

mente, ogni 4 – 6 ore) è considerato il

alla limitazione funzionale dei movi-

ticoterapia e trattamenti di ossigenote-

trattamento di scelta. Anche il diflunisal

menti nelle prime 24 ore di postope-

rapia iperbarica(4).

(1,000 mg inizialmente e poi 500 mg due

ratorio. Ci sono delle importanti diffe-

Dalla letteratura sappiamo che il

volte al giorno) è una possibilità da

renze tra queste due tecniche aneste-

dolore legato alle vaste ferite dei tessuti

considerare nel dolore moderato o

siologiche ampiamente praticate e

molli (intendiamo lacerazioni di cute e

lieve(7). Durante l’esecuzione delle

consolidate?

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Materiali e Metodi

erogante morfina 1 mg/ml settata a boli

Analisi statistica

di 1 mg ciascuno con un intervallo di 2,5 Nell’ambito dei numerosi interventi

min tra una somministrazione e l’altra. Il

Come riferimento iniziale è stato

medici effettuati (più di 1500 pazienti trat-

consumo massimo di morfina possibile

stimato un consumo postoperatorio

tati e circa 70 interventi chirurgici in due

in un’ora era stato fissato a 16 mg .

totale di 40 mg di morfina nelle prime

Durante le medicazioni i pazienti

24 ore (SD 10 mg) ed è stata conside-

zione su 24 pazienti di sesso variabile (12

(gruppo SPI e SED) sono stati trattati

rata clinicamente significativa una ridu-

donne e 12 uomini), di età compresa tra

usando “Ipermix” olio cicatrizzante (una

zione del 25% (pari a 10 mg) del suo

mesi), abbiamo focalizzato la nostra atten-

23 e 46 anni, che presentavano ferite dei

miscela di Hypericum Perforatum più

consumo. Assegnato un “type I error”

tessuti molli localizzate ai loro arti e che

olio di Neem), normale soluzione fisio-

di 0.05 ed un “power” del 90%,

necessitavano di intervento chirurgico.

logica per la pulizia locale, betadine,

abbiamo assunto che 10 pazienti per

Alcuni di essi sono stati ricoverati sulla

antibiotici per via topica. Durante la loro

ciascun gruppo avessero richiesto il

nave ed altri a terra presso strutture sani-

permanenza in ospedale i pazienti

consumo di riferimento iniziale di 40

tarie locali. Nella nostra osservazione in

hanno ricevuto anche una terapia anti-

mg di morfina.

base all’approccio anestesiologico che era

biotica sistemica. Essi sono stati sotto-

Le analisi statistiche sono state

stato adottato, abbiamo suddiviso i

posti ad interventi chirurgici implicanti

sviluppate grazie al programma SPSS

pazienti in un gruppo anestesia spinale

“ c u rettage” della ferita, esplorazione e

9.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago,

(SPI) ed in un gruppo sedazione (SED).

rimozione di escare necrotiche.

IL, USA). I risultati nel testo e nelle

Tutti i pazienti avevano ricevuto 2 mg di

tabelle sono stati espressi come media

midazolam in premedicazione ed erano

± SD o mediana (range) in base ai casi.

stati monitorizzati relativamente ai para-

Raccolta dei dati

I dati normalmente distribuiti sono

metri elettrocardiografici, alla pulsossime-

stati analizzati utilizzando il test “T di

tria, all’end tidal CO2 e alla pressione arte-

I dati relativi ai punteggi del dolore

Student” o l’analisi della varianza per

riosa non invasiva. Sono stati esaminati i

sono stati raccolti andando a rileggere

le misurazioni ripetute tramite la corre-

pazienti in cui tutte le sedazioni erano

le schede della visual analogue scale

zione di Bonferroni, mentre per l’ana-

state indotte uniformemente sommini-

(VAS) (0-100mm) che erano state oppor-

lisi dei dati raggruppati ci siamo

strando 100 mcg di fentanest e propofol

tunamente utilizzate prevedendo possi-

avvalsi del “Mann-Whitney U” test, del

TCI a 0.5 – 2 mcg/ml (a seconda dell’età

bili studi una volta rientrati in Italia; i

“??” test, o del “Kruscal-Wallis” test

e delle condizioni cliniche dei pazienti)

gradi di limitazione funzionale dei movi-

come di volta in volta ritenuto più

e tutti quelli in cui le anestesie spinali

menti degli arti, anch’essi pre v e n t i v a-

opportuno. Un valore di P < 0.05 è

erano state praticate utilizzando aghi da

mente registrati ad Haiti e suddivisi in

stato considerato statisticamente signi-

25 o 27 G, tipo “W”, iniettando a livello

tre categorie (restricted, fair and fre e )

ficativo.

L3 – L4, nello spazio subaracnoideo, una

erano stati raccolti ogni 4 ore a partire

quantità variabile da 10 a 15 mg di bupi-

dall’arrivo del paziente nella terapia

vacaina iperbarica allo 0.5%. Durante ogni

intensiva postoperatoria e nelle succes-

intervento era stato somministrato ossi-

sive 24 ore di osservazione. E’ stato

Risultati

geno al 50% tramite una normale VM. Per

esaminato il consumo di morfina ed è

Non ci sono state diff e renze tra i

p rofilassi antiemetica ogni paziente aveva

stato tenuto in considerazione il grado

due gruppi relativamente all’età, al

ricevuto 4 mg di ondansetron e.v. 30 min

dal

peso, all’altezza e alla localizzazione

prima della fine dell’intervento.

paziente(9) relativo al tipo di anestesia

delle ferite (Tabella I). I valori basali

soddisfazione

espresso

Dopo il trattamento chirurgico i

ricevuto (1 = insufficient, 2 = sufficient,

del VAS e la limitazione funzionale dei

pazienti sono stati trasferiti nella terapia

3 = good, 4 = excellent). I dati esami-

movimenti sono risultati uguali nei due

intensiva postoperatoria (TIPO) per un

nati sono quelli che erano stati raccolti

gruppi. I risultati dei VAS , della limi-

monitoraggio di 4 ore. Coere n t e m e n t e

da un infermiere non coinvolto nello

tazione funzionale dei movimenti e del

con linee guida internazionali, l’analgesia

studio e assolutamente inconsapevole

consumo

era stata ottenuta con una pompa PCA

dei protocolli utilizzati.

mostrati nella Tabella II. I pazienti

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 19-24

totale

morfina

sono

Tabella I - Pazienti e dati iniziali. SPI (n=12)

SED (n=12)

P value

Age (yr)

34 ± 11

37 ± 9

0.305

Weight (kg)

74 ± 11

72 ± 7

0.456

Height (cm)

164 ± 5

166 ± 4

0.133

4/8

5/7

0.793

Localization (Arms/Legs) SPI: paz. sottoposti ad an. spinale; SED: paz. sottoposti a sedazione.

Tabella II - Restrizione dei movimenti, punteggi VAS e consumo di morfina. SPI(n=24)

SED (n=24)

P Value

4hours

Free / Fair / Restricted VAS median (range) Morphine (mg)

12 / 0 / 0 0 (0-10) 2.3 ± 1.1

8/4/0 0 (0-30) 2.75 ± 1.6

0.004* 0.002§ 0.255†

8hours

Free / Fair / Restricted VAS Morphine (mg)

9/2/1 0 (0-30) 4.6 ± 1.8

8/ 2 / 2 0 (0-40) 4.7 ± 1.6

0.459* 0.453§ 0.865†

12hours

Free / Fair / Restricted VAS Morphine (mg)

8/4/0 0 (0-30) 6.5 ± 2.1

7/5/0 0 (0-20) 6.3 ± 2.2

0.596* 0.954§ 0.688†

16hours

Free / Fair / Restricted VAS Morphine (mg)

5 / 6/ 1 10 (0-30) 4 ± 2.4

9/3/0 0 (0-20) 3.7 ± 2.5

0.043* 0.034§ 0.677†

20hours

Free / Fair / Restricted VAS Morphine (mg)

7/4/1 10 (0-30) 3.5 ± 2

11 / 1 / 0 0 (0-30) 2.3 ± 1.8

0.090* 0.051§ 0.178†

24hours

Free / Fair / Restricted VAS Morphine (mg)

6/4/2 10 (0-30) 3.7 ± 1.5

11 / 1 / 0 0 (0-30) 1.1 ± 0.9

0.087* 0.016§ 0.006†

Data are expressed as mean ± SD or median (range). * c2-analysis, § Mann Whitney U test, † Student’s T test. SPI: traditional medications; SED: sedation treatment.

appartenenti al gruppo SPI hanno avuto

gruppo SED. Non c’è stata una signifi-

Il grado di soddisfazione dei pazienti

punteggi del VAS più bassi e minore

cativa diff e renza nel consumo totale di

è mostrato in figura 1. Un solo paziente

restrizione dei movimenti degli arti nel

morfina (SPI: 42.6 ± 11 vs SED: 38.8 ±

ha dichiarato un’ analgesia insufficiente

periodo iniziale dopo 4 ore, mentre a

11.2 mg, NS), eccetto a 24 ore di

nel gruppo SPI. In conclusione non

16, 20 e 24 ore di distanza hanno

distanza in cui è stato minore nel

abbiamo avuto differenze significative

p resentato valori più bassi i pazienti del

gruppo SED (Table 2).

tra i due gruppi.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 19-24

Discussione Andando ad esaminare il nostro operato e ad osservare i dati raccolti durante le nostre attività anestesiologiche praticate ad Haiti, ci siamo chiesti se tra anestesie spinali o sedazioni in respiro spontaneo, ci potesse essere stata una qualche differenza sulla gestione del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici per ferite dei tessuti molli. I pazienti osservati hanno presentato minore dolore nelle prime 4 ore di postoperatorio se sottoposti ad anestesia spinale durante la procedura chirurgica iniziale, m e n t re i pazienti che sono stati anestetizzati con una sedazione in respiro spontaneo hanno avuto punteggi del dolore più bassi

Fig. 5 - Practicing the first spinal anesthesia inside Cavour operative room.

a 24 ore di distanza dall’intervento. Ugualmente dicasi per quel che riguarda la limitazione funzionale dei movimenti degli arti

Bibliografia

5. O’Donnel J., Ferguson L. P.,

(minore a 4 ore di distanza nel gruppo SPI,

Beattie T. F.:

e maggiore a 16 ore sempre nel gruppo

Use of analgesia in a paediatric accident and emergency department following

SPI). Il consumo totale di morfina non si è rivelato diverso nei due gruppi.. Il consumo totale di morfina è stato uguale e i punteggi del dolore, sebbene

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The relationship between time to surgical

roadside. Br Med J.; 1969: 284-6. 7. Muncie H. L. jr, King D. E.,

zione a 4 ore di distanza in cui a nostro

debridement and incidence of infection

p a re re l’effetto dell’anestesia spinale era

after open high-energy lower extremity

De Forge B.:

ancora parzialmente presente). Per questo

trauma.

Treatment of mild to moderate pain of

motivo, nel nostro studio, relativamente alla gestione del dolore postoperatorio nelle prime 24 ore, non abbiamo osservato una chiara diff e renza positiva o negativa nei due gruppi. In conclusione, blocco spinale (Fig. 5) e sedazione in

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G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 19-24

Approccio gnato-posturale nei piloti dell’A.M. italiana: innova t ivo protocollo clinico strumentale e descrizione di un caso particolarmente significativo Gnathological postural approach used on division of military aeronautics pilots: innova t ive instrumental clinical protocol and description of a particularly significant case Alberto Baldini * Antonio Orlando •

Marco Baldoni * Antonio Rinaldi •

Gaia Cravino *

Domenico Cioffi °

R i a s s u n t o: I piloti militari dell’Aeronautica sottopongono il loro sistema cranio-cervico-mandibolare ad un particolare stress durante le loro prestazioni. Alla luce delle nuove acquisizioni scientifiche che vedono un ruolo importante dell’apparato stomatognatico nella postura corporea e soprattutto del distretto cervicale, è stato progettato un protocollo gnato-posturale clinico-strumentale per ottenere una migliore stabilità occlusale, cervicale e posturale in tali soggetti. P a role chiave - Postura, Valutazione computerizzata dell’occlusione, EquiTest, Analisi posturo-stabilometrica, Stabilità occlusale, occlusione, pedana stabilometrica. A b s t r a c t: Military aeronautics pilots subject their craniocervical mandibular system to particularly harsh stress during their work. In the light of new scientific developments which place great importance on the stomatognathic apparatus in terms of body posture and above all the cervical area, a gnathological postural and clinical instrumental protocol was designed to achieve better cervical, postural and occlusal stability in these subjects. Key words: Posture, Computerised occlusion analysis, EquiTest, Postural Stabilometric Analysis, Occlusal stability, Occlusion

* Università degli Studi Milano-Bicocca - Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria - Presidente Prof. M. Baldoni - Insegnamento di Anatomia Speciale e Gnatologia -Titolare: Dott. A. Baldini - Clinica Odontoiatrica Azienda Ospedaliera San Gerardo - Direttore Prof. M. Baldoni - Sezione di Posturologia e Gnatologia - Responsabile Dott. A. Baldini. ° Aeronautica Militare - Commissione Medica di 2^ Istanza di Milano - Presidente Brig. Gen. CSArn Dott. D. Cioffi. • Aeronautica Militare - Istituto Medico Legale “A. Mosso” di Milano - Direttore: Brig. Gen. CSArn Dott. S. Porcù - Sezioni di Odontoiatria e Ortognatodonzia - Col. CSArn Dott. A. Orlando, Col. CSArn Dott. A. Rinaldi - Posturologia gnatologica applicata al volo.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 25-30

Introduzione e scopo dello studio

le vibrazioni trasmesse da quest’ultimo

Il protocollo dello studio, approvato dal

(9, 10, 11, 12, 13, 14).

Comitato Etico di riferimento, è stato

Altri autori hanno esaminato le

realizzato in accordo con gli standard

problematiche riguardanti il sistema

etici stabiliti nella Dichiarazione di

comparati agli sportivi di altissimo

cervicale dei piloti militari di F16,

Helsinki del 1964; il consenso informato

livello, dal momento che le pre s t a z i o n i

causate dal peso del casco (15) e dal

è stato ottenuto dal partecipante in via

di entrambi sono raffrontabili sulla base

conseguente sovraccarico del sistema

prioritaria.

di aspetti comuni legati alla necessità di

muscolare del collo (16, 17).

I piloti militari possono essere

evidenziato il particolare

non dichiara alcuna patologia o situa-

tività gestuale anche in condizioni di

s t ress dei muscoli addominali, dorsali e

zione rilevante. All’esame obiettivo il

stress particolarmente sostenuto. Piloti

del collo a cui sono stati sottoposti i

pilota si presenta in buona salute: 177

e sportivi inoltre possiedono il massimo

piloti militari (18).

cm di altezza, 74 Kg di peso corpore o ,

possedere un perfetto adattamento all’at-

E’ stato

All’anamnesi generale il soggetto

c o n t rollo delle variazioni di equilibrio e

Date le premesse esposte e conside-

fisico allenato, costituzione re g o l a re .

di intensità della forza e sono in grado

rando il sovraccarico a cui è sottoposto

L’esame obiettivo del cavo orale mostra

di esprimere una considerevole capacità

il sistema cranio-cervico-mandibolare

l’assenza di due elementi dentari nelle

di coordinazione.

nei piloti militari durante il volo, risulta

regioni molari non sostituiti da manu-

E’ importante sottolineare l’entità

fondamentale il possesso di un perf e t t o

fatti protesici e non viene segnalato

dell’investimento economico (un aere o

equilibrio del sistema nel suo complesso

alcun dolore a carico del sistema masti-

da combattimento può arrivare a costare

e della sub-unità cranio-cervico-occlu-

catorio; è presente un clicking(schiocco)

più di 40 milioni di euro), la costante

sale in particolare.

leggero

a carico dell’articolazione

e necessaria attività di allenamento

Si è preso in considerazione un caso

temporo-mandibolare di sinistra iniziale

fisico e addestramento dei piloti, l’espo-

clinico particolarmente significativo di

nell’apertura mandibolare che risulta

all’opinione

un pilota, tra i numerosi dell’Are o n a u-

pero’ di ampiezza nella norma. Sono

pubblica, la particolare usura a cui sono

tica Militare valutati, al quale è stata

riscontrabili segni di usura dentale

sizione

mediatica

sottoposti alcuni apparati (1). Durante

bilanciata l’occlusione con una placca

causata da un serramento parafunzio-

gli ultimi anni la ricerca scientifica e

di stabilizzazione correggendo l’interf e-

nale, situazione rilevata molto fre q u e n-

l’evidenza clinica hanno mostrato una

renza occlusale sul sistema posturale con

temente nei piloti militari (Bruxismo).

significativa

anatomo-

l’applicazione di un protocollo gnato-

Al pilota è stata effettuata una valuta-

funzionale e fisio-patologica tra le

posturale e clinico strumentale. Il risul-

zione

disfunzioni a carico dell’apparato stoma-

tato del bilanciamento del sistema occlu-

sione(20) tramite l’utilizzo del disposi-

connessione

computerizzata

dell’occlu-

tognatico e le strutture cranio cervicali,

sale ottenuto viene valutato infine

tivo TScan III (Boston USA,Dl Medica

inquadrando vari distretti corporei come

mediante l’ Equi-Test posturografico

Italia): si è rilevata una scorretta distri-

diverse sub-unità di un “Sistema Tonico

dinamico, una metodica presente presso

buzione dei carichi occlusali ( F i g . 1) in

Posturale” (2, 3, 4).

gli Istituti Medico Legali dell’Aeronau-

massima intercuspidazione, con una

Sono numerosi gli studi aventi come

tica Militare, utilizzata normalmente per

p e rcentuale del 70% sull’emiarcata sini-

oggetto la necessità di raggiungere un

valutare l’efficienza vestibolare e postu-

stra e del 30 % sulla destra. Al pilota è

miglior equilibrio del sistema cranio-

rale dei piloti (19).

stata progettata una placca di stabilizza-

cervico-mandibolare al fine di ottenere un

miglioramento

dell’assetto

zione in una particolare resina duro -

del

sistema posturale negli sportivi (5, 6),

elastica, usata anche negli sportivi

Materiali e metodi

anche se non mancano quelli tendenti a non avallare l’ipotesi di una possibile connessione (7, 8).

professionisti per l’arcata inferiore, con svincolo in protrusiva e lateralità, e

Tra i piloti analizzati presso l’Istituto

bilanciata occlusalmente in centrica.

Medico Legale “A. Mosso” di Milano

Il corretto bilanciamento della placca

viene selezionato un pilota militare di

medesima è stato controllato e ottenuto

in correlazione le algie dorsali di cui

31 anni componente della Pattuglia

con

spesso soffrono i piloti di elicottero con

A c robatica Nazionale “Frecce Tricolori”.

dell’occlusione con TScan III.

Alcuni studi hanno potuto mettere

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 25-30

valutazione

computerizzata

Fig.1 - Valutazione computerizzata dell’occlusione con rilevazione importante asimmetria e posteriorizzazione dei carichi, il b a r i c e n t ro dell’occlusione (appare infatti posteriorizzato).

Infine al pilota è stato eseguito l’Equi-

cizio è svolto a occhi aperti e nel quinto

Test, una metodica messa a punto da

esercizio a occhi chiusi. Il sesto ed ultimo

Nascher e coll. nell’università di Portland

esercizio infine è effettuato con panorama

(USA), per valutare il contributo di ognuno

e pedana in movimento contestualmente

dei canali sensoriali (visivo, vestibolare e

alle oscillazioni del baricentro corporeo

propriocettivo) per il raggiungimento di

del paziente (19).

una corretta postura in situazioni dina-

Ogni serie di esercizi è stata svolta

m i c h e . (Fig 3). Il protocollo dell’EquiTest

prima in posizione di massima intercuspi-

comprende sei esercizi diff e renti di diffi-

dazione abituale e in seguito con la placca

coltà crescente, ognuno della durata di 20

di stabilizzazione occlusale inserita nel

secondi. Il primo tra questi prevede che

cavo orale. Ogni singolo esercizio è stato

il soggetto mantenga la posizione di equi-

eseguito due volte al fine di verificarne la

librio sulla piattaforma, mentre il secondo

ripetibilità e valutare l’attendibilità dell’e-

esercizio è la ripetizione del precedente

same. Gli esercizi sono stati intervallati da

ma con gli occhi chiusi. Nel terzo eser-

alcuni secondi per evitare l’eccessivo aff a-

cizio il soggetto in esame ha la pedana

ticamento del soggetto in esame.

E’ stato eseguito un esame su pedana

sotto i suoi piedi ferma, gli occhi aperti,

Le oscillazioni della piattaforma e

posturo-stabilometrica per analizzare l’as-

ma una gabina panoramica, costituita da

della cabina contestuali a quelle del

setto posturale del soggetto in esame. Natu-

tre pannelli, di cui uno anteriore e due

paziente con esclusione o meno del

ralmente durante l’esecuzione di questo

laterali, con disegni di cielo e nuvole, si

senso visivo e variazioni del bilancia-

test non sono stati tralasciati alcuni impor-

muove in base alle oscillazioni del bari-

mento occlusale possono determinare

tanti accorgimenti: il soggetto è stato posto

centro del soggetto, mantenendo da

sia un conflitto sia una facilitazione inte-

in posizione ortostatica con le braccia rilas-

quest’ultimo una distanza fissa. Il quarto

grativa tra i canali sensoriali visivo, vesti-

sate e distese lungo i fianchi, i piedi legger-

e s e rcizio prevede invece che il panorama

b o l a re e propriocettivo particolarm e n t e

mente divaricati a form a re tra loro un

sia bloccato ma che la pedana si muova

implicati nella postura evidenziandone

angolo di 30°, si è cercato di mantenere

in base alle oscillazioni di cui sopra, incli-

le anomalie o i miglioramenti.

massimo silenzio nella stanza sede d’esame

nandosi in avanti e indietro; questo eser-

Il punteggio in ogni condizione è

al fine di non compromettere i risultati otte-

giudicato normale o meno in base alla

nuti per eventuali distrazioni del pilota.

comparazione con il punteggio medio

Ogni esame sulla pedana ha una durata

ottenuto in una popolazione di controllo.

predefinita di 51.2 secondi, in accordo con

Il punteggio finale, compreso in un range

i parametri della posturologia francese. In

tra 0 e 100, risulta essere una media tra i

particolare si è data importanza allo stato-

diversi parziali, esprimendo dunque l’eff i-

kinesigramma generale e ai parametri

cienza vestibolare e posturale del soggetto. Se le capacità posturali globali risultassero

posturometrici (21) (Fig 2).

ridotte, si identificherebbe la disfunzione sensoriale o l’anomala pre f e renza sensoriale responsabile del deficit (19).

Risultati La

valutazione

computerizzata

dell’occlusione con lo splint inserito ha Fig. 2 - Buon assetto posturale del pilota: valutazione posturometrica su pedana.

Fig. 3 - Il pilota sta effettuando il Test Posturografico dinamico (Equi-test).

confermato il corretto bilanciamento del sistema occlusale: i punti di contatto

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 25-30

sono diventate aree più o meno estese,

funzione che può dar luogo a gravi

indice di una migliore e più omogenea

danni ai denti, al parodonto, ai muscoli

distribuzione dei carichi masticatori,

masticatori e all’articolazione temporo-

sottolineata anche dal suo cambiamento

mandibolare (23). Per questo motivo in

in percentuale, che risulta essersi corret-

tali soggetti l’applicazione del bite in tali

tamente uniformato tra le due emiarcate

soggetti ha la funzione di proteggere gli

destra e sinistra (Fig.4).

elementi

stabilometrica (Correkta Dl Medica, Milano, Italia) mostra un buon equilibrio

dentari,

articolazioni

temporo-mandibolari e la muscolatura

La valutazione su pedana posturoFig. 5 - Statokinesigramma generale, stabilometria con i denti a contatto.

del sistema stomato-gnatico riducendo lo stress a cui sono sottoposti. L’assetto

posturale, sia senza lo splint che con lo

posturale

dei

piloti

splint , tuttavia è da sottolineare l’impor-

rispetto ai soggetti normali appare

tante riduzione dell’area di oscillazione

p e rf o rmante in tutte le situazioni

(statokinesigramma generale) che si

testate: con i denti in contatto occlu-

ottiene grazie allo splint inserito nel cavo

sale, con i denti non in contatto

orale, con riduzione dell’area di oscilla-

occlusale o con l’inserimento di rulli

zione da 112.450 mmq a 37.116 mmq,

di cotone tra le arcate (21). Nel 2006

oltre che un gomitolo più ordinato ed

uno studio condotto in un gruppo di

un equilibrio più stabile. Dopo l’appli-

a s t ronauti ha rivelato una re l a z i o n e

cazione dello splint, inoltre, si osserva un miglior equilibrio posturale con un minor dispendio energetico (Figg. 5, 6) . L’analisi

posturografica

dinamica

Fig. 6 - Statokinesigramma generale, stabilometria con lo splint inserito in bocca con miglioramento c o n t rollo posturale.

(EquiTest) nel pilota con lo splint inse-

statisticamente significativa tra le modificazioni indotte nell’elettro m i ografia del muscolo stern o c l e i d o m astoideo e l’utilizzo di uno splint inserito tra le arcate dentarie: maggiore

rito ha messo in evidenza il raggiungi-

sensoriale scomposta nelle varie compo-

risultava l’incremento nella simmetria

mento di un punteggio complessivo, rife-

nenti un miglioramento di quella visiva,

m u s c o l a re, minore l’area di oscilla-

rito alla perf o rmance posturale e vestibo-

mentre risultano invariate le componenti

zione sulla pedana stabilometrica

l a re del soggetto, estremamente elevato

somatosensoriale pro p rocettiva e vestibo-

(indice di un miglior equilibrio postu-

(22). Il risultato ottenuto assume pecu-

l a re. Per quanto concerne invece il grafico

rale). In particolare l’assetto postu-

liare interesse considerando di aver testato

del centro di pressione, è utile sottoli-

rale risultava migliore nella condi-

una persona particolarmente dotata ed

n e a re il suo riallineamento durante la

zione con il bite inserito nel cavo

allenata. Si evince inoltre dall’analisi

p rova eseguita con la placca di bilancia-

orale (24). Proprio in soggetti così

mento occlusale(splint). (Figg. 7, 8) .

altamente perf o rmanti, ogni particol a re deve essere valutato al meglio e quindi alla luce della letteratura più

Discussione e conclusioni

recente appare importante ottenere la maggiore stabilità occlusale (25).

I piloti militari proprio per lo stre s s

Fig. 4 - Valutazione computerizzata dell’occlusione con significativo bilanciamento dell’occlusione dopo l’applicazione dello splint.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 25-30

L’utilizzo di uno splint nei piloti per

a cui sono sottoposti sono soggetti

il bilanciamento di occlusioni non

predisposti al bruxismo e al serramento.

stabili, quindi, può consentire in

Da uno studio effettuato nel 2007 su

d e t e rminate situazioni il contro l l o

piloti militari israeliani è emerso che il

dell’usura dentale ma anche la ripro-

69 % dei soggetti era affetto da

grammazione degli input sensoriali

bruxismo,

che originano dal distretto craniale

soggetti non piloti la percentuale oscilla

(28). Tali benefici sembrano appre z-

tra il 5 e il 10%. Il bruxismo é una para-

zabili non solo dal miglioramento dei

mentre

normalmente

Fig. 7 - Equi-Test con i denti a contatto.

parametri clinici ma anche dalle valu-

Fig. 8 - Equi-Test con lo splint inserito nel cavo orale con miglioramento parametri posturali e vestibolari.

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G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 25-30

Lesioni diaframmatiche: scelta di un approccio chirurgico ideale. Cases report Diaphragmatic lesions: choice of an ideal surgical approach. Cases report Luisa Caggiano *

Carlo Fabrizi °

Giuseppe Caldarelli •

Sergio Ferranti #

Gaetano Gnoni §

Matteo Nardi **

Riassunto - La riparazione dei difetti diaframmatici di tipo traumatico è chirurgica. Le modalità di approccio al diaframma, struttura di confine tra torace e addome, sono scelte in considerazione del modo con cui il difetto si è generato, della dinamica del trauma, delle condizioni cliniche del paziente, del grado di urgenza, e della logistica con cui il chirurgo si troverà a lavorare. Gli Autori descrivono tre casi clinici in cui la ricostruzione diaframmatica è stata realizzata rispettivamente con apposizione protesica in un paziente maschio di 72 anni e con riparazione diretta in una femmina di 15 e in un maschio di 18 anni. La tempestività nella diagnosi e nel trattamento del difetto diaframmatico e delle lesioni di strutture e di organi contigui al confine determina la notevole variabilità di risultati in termini di mortalità e morbilità; quest’ultima, in particolare, con percentuali che oscillano tra il 12 e il 40%. Parole chiave: lesione diaframmatica, trauma da scoppio, rottura traumatica del diaframma. Summary - The reparation of the diaphragmatic injury is surgical. The formalities of approach to the diaphragm, structure of border between chest and abdomen, is select in consideration of the way with which the defect is produced, of the dynamics of the trauma, of the clinical conditions of the patient, of the degree of urgency and the logistics with which the surgeon will be found to work. The Authors describe three clinical cases in which the diaphragmatic reconstruction has respectively been realized with prothesis apposition in a 72 year-old male patient and with direct reparation in a female of 15 and in a 18 year-old male. The timeliness in the diagnosis and in the treatment of the diaphragmatic defect and of the possible lesions of structures and adjoining org a n s to the border it determines the notable variability of results in terms of mortality and morbility; this last, particularly, with percentages that oscillate between 12 and 40%. Key words: diaphragmatic injury, blunt trauma, traumatic rupture.

* Cap. me. - Dipartimento Area Chirurgia - Reparto di Chirurgia Generale - Policlinico Militare “Celio” - Roma. ° Col. me. - Dipartimento Area Chirurgia - Reparto di Chirurgia Generale - Policlinico Militare “Celio” - Roma. • Col. me. - Dipartimento Area Chirurgia - Reparto di Chirurgia Generale - Policlinico Militare “Celio” - Roma. # Ten. Col. me. - Dipartimento Area Chirurgia - Reparto di Chirurgia Generale - Policlinico Militare “Celio” - Roma. § Cap. me. - Dipartimento Area Chirurgia - Reparto di Chirurgia Generale - Policlinico Militare “Celio” - Roma. ** Dott. - Dipartimento di Scienze Chirurgiche 3 - Policlinico umberto I - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 31-36

Introduzione

confezionamento di una neovescica;

Trasferito in Chirurgia viene quindi

nel Dicembre 2008,con accesso toraco-

sottoposto ad intervento. Abbiamo

Le patologie diaframmatiche, conge-

tomico sin, si eseguiva lobectomia

eseguito un accesso laparo t o m i c o

nite e/o acquisite, di interesse chirurgico

superiore e linfectomia mediastinica per

bisottocostale,

riposizionamento

sono caratterizzate dalla presenza di una

c a rcinoma scarsamente diff e re n z i a t o

dello stomaco erniato in addome con

continuità tra il compartimento toracico e

con focali aspetti di tipo neuro e n d o-

splenectomia successiva a lacerazione,

addominale che, in condizioni di norm a-

crino (pT1N0M0). Dimesso in buone

l’isolamento di orifizio erniario di circ a

lità, risultano tra loro separati e con pre s-

condizioni di salute il paziente giun-

10x10cm (Fig. 1C) e l’impianto pro t e-

sioni interne del tutto diff e renti. Ciò fa si

geva al nostro Policlinico Militare nel

sico in derma porcino fissato con punti

che vi sia una migrazione in torace di

Maggio 2009 con la seguente sintoma-

non assorbibili alla parete diaframma-

singole o multiple strutture che possono

tologia: dispepsia con pirosi re t ro ster-

tica circostante (Fig. 1D). Il decorso

qui incarcerarsi e/o strozzarsi. Le ern i a-

nale, reflusso acido sia dopo assun-

postoperatorio è stato re g o l a re. Rapida

zioni di tipo acquisito si generano per un

zione di cibi liquidi e/o solidi che a

la ripresa del paziente con ripristino

evento traumatico penetrante, non pene-

digiuno; per tale motivo veniva ricove-

dell’alimentazione in terza giorn a t a .

trante o per un evento non traumatico.

rato in medicina. Dopo due giorni il

No infezioni. Dimissioni in 17° gg

L’incidenza dei danni diaframmatici è

paziente riferiva malessere generale,

postoperatoria (Fig. 1E) .

stimata essere dello 0.8-5.8% di cui 2.5- 5%

r i s c o n t ro di FA e Sat 78% per tale

nei traumatismi addominali e 1.5% in quelli

motivo veniva trasferito in UTIC e trat-

toracici(6). Ciò spiega anche la diversa

tato con terapia antiaritmica.

p resentazione clinica con una sintomato-

Eseguiva i seguenti accertamenti

logia che può essere acuta, intermittente

strumentali: RX Torace con riduzione

o tardiva con manifestazioni anche a

volumetrica del polmone e risalita dell’e-

distanza di anni. La diagnosi preoperatoria

midiaframma sinistro (Fig. 1A).

rimane difficile nel 50-70% dei casi (1-2-

EGDS con evidenza di esofago

3). Spesso ci si arriva in considerazione

tortuoso con erosioni distali, cavo

dell’anamnesi e del riscontro di una sinto-

gastrico repleto di secrezioni biliari con

matologia (4-5) caratterizzata da dispepsia,

pulsazione cardiaca individuabile sulla

dolore epigastrico/re t ro sternale, disturbi

parete posteriore in seguito a disloca-

respiratori e/o del circolo e dei seguenti

zione e perdita dei normali rapporti

segni quali deviazione tracheale e/o

anatomici del viscere.

cardiaca, assenza di murm u re e presenza

La TC torace-addome (Fig. 1B)

di borborigmi in torace, addome piatto o

individua multiple aree di addensa-

incavato. Gli Autori descrivono tre casi

mento parenchimale del polmone sini-

clinici in cui la ricostruzione diaframma-

s t ro e una marcatissima sovra disten-

tica è stata realizzata rispettivamente con

sione dello stomaco ampiamente risa-

apposizione protesica in un paziente

lito nella cavità toracica con discre t a

maschio di 72 anni e con riparazione

dislocazione

diretta in una femmina di 15 anni e in un

sulle camere cardiache sinistre. Gro s-

maschio di 18 anni.

solana sovra distensione di strutture di pertinenza

Caso n°1: Danno iatrogeno Presentazione sintomatologica tardiva

/compressione

vescicale

anche

contenuto

urinario. Completato lo studio strumentale

Maschio di 72 anni; nel 2007

con transito si posiziona SNG e cate-

diagnosi di neoplasia uroteliale della

t e re vescicale e si osserva un miglio-

vescica (pT2N0M0) per la quale veniva

ramento dei parametri vitali e della

sottoposto a cistectomia radicale con

sintomatologia.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 31-36

Fig. 1A - Rx preoperatoria.

Fig. 1B - TC preoperatoria.

Fig. 1C - Difetto diaframmatico.

Fig. 1D - Riparazione con protesi in derma porcino.

apicoparietobasale sinistro e mostra il

Caso n° 3: Trauma toraco-addominale.

fondo dello stomaco risalito (Fig. 2A).

Instabilità emodinamica

No falci d’aria sottodiaframmatiche.

Maschio di 18 anni. Giunge presso

Dopo posizionamento di tubo pleu-

Ospedale da Campo in Somalia in condi-

rico si approfondisce la valutazione

zioni di instabilità emodinamica a seguito

dello stomaco con posizionamento di

di ferita da arma bianca in regione tora-

SNG e introduzione di gastrografin e

cica e con presenza di forti dolori in sede

si focalizza l’attenzione sul pro f i l o

addominale. Eseguito emocromo con evidenza di importante anemizzazione

diaframmatico. Si decide di sottoporre la paziente Fig. 1E - Rx postoperatoria.

a laparotomia esplorativa mediana durante la quale si evidenzia la risalita

ed Rx torace che evidenzia presenza di emopneumotorace. Trasportato immediatamente in sala

Caso n° 2: Trauma penetrante.

del fondo gastrico in torace attraverso

operatoria viene sottoposto a toracotomia

Assenza di sintomatologia

discontinuità diaframmatica da porsi in

sinistra durante la quale si procede ad

c o r relazione con ferita da taglio tora-

evacuazione di coaguli e all’identifica-

penetrante con ingresso della lama in

cica

zione di ferita penetrante sul lobo infe-

Femmina di anni 15, ferita da taglio

omolaterale.

Mobilizzato

emitorace sinistro. Giunge alla nostra

stomaco e trattolo in addome si

r i o re del parenchima polmonare che si

osservazione presso Ospedale da

rendono evidenti due zone di discon-

p rocede, pertanto, a suturare. Durante la

Campo sito in Te a t ro Operativo afri-

tinuità della parete posteriore del fondo

toracotomia si individua sul diaframma

cano dopo prima cura prestata pre s s o

che si provvedono a suturare. Si

una lesione di pochi cm dalla quale affiora

Ospedale civile della città. All’arrivo

p rocede, quindi, a splenectomia in

sangue proveniente dall’addome. Per tale

quanto la milza occulta la bre c c i a

motivo si continua l’intervento con una

cosciente, eupnoica. All’esame obbiet-

diaframmatica

nella

l a p a rotomia mediana che conferma la

tivo del torace evidenza in corrispon-

porzione posteriore e periferica del

p resenza di emoperitoneo causato da una

denza della base dell’emitorace sini-

diaframma (Fig. 2B) e si provvede a

lacerazione del polo superiore della milza.

s t ro di ferita da taglio di circa 5 cm

ripararla con punti staccati in materiale

Si effettua pertanto una splenectomia e

con assenza di murm u re vescicolare

riassorbibile.

una riparazione della breccia diaframma-

paziente

presenta

sveglia,

consensuale. No algie addominali.

localizzata

Decorso postoperatorio caratteriz-

tica con punti staccati di vicryl. Decorso

Addome trattabile su tutti i quadranti.

zato da febbre risoltasi con terapia

postoperatorio caratterizzato da febbre

Eseguito Rx torace che individua pnx

antibiotica.

risoltasi con terapia antibiotica.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 31-36

Fig. 2A - Rx preoperatoria.

Risultati Dei casi trattati l’intervento chirurFig. 2B - Difetto diaframmatico.

gico ha consentito nel primo una scomparsa immediata della sintomatologia sia

Discussione

toracico con esperienza o meno in trattamenti laparo e/o toraco-scopici ), la moda-

gastrointestinale che cardiocirc o l a t o r i a . Il SNG è stato rimosso in seconda gior-

Una volta riconosciuta la rottura del

lità e la dinamica con cui è avvenuto il

nata e vi è stata una rapida ripresa dell’a-

diaframma il trattamento è sempre

trauma, il tipo di trauma, il sospetto

limentazione e delle condizioni cliniche

c h i r u rgic o (5-6-7) e deve essere imme-

diagnostico. In letteratura si osserva che

del paziente.

diato in tutti i casi di shock ipovolemico,

l’approccio addominale è spesso quello

Nel secondo caso la guarigione

di difficile recupero dell’efficienza respi-

più utilizzato soprattutto se la rottura

c h i r u rgica è stata rapida ma il posto-

ratoria o di sofferenza e necrosi di strut-

diaframmatica è conseguente ad un

peratorio è stato complicato in quarta

ture erniate.

trauma. Una laparotomia,infatti, consente

g i o rnata dall’insorgenza di febbre e

Dei tre casi descritti il primo è stato

una esplorazione completa dei visceri

leucocitosi non motivata né da form a-

trattato in elezione nel nostro Ospedale

addominali che potre b b e ro essere stati

zione di raccolte addominali né da

Militare romano mentre gli altri due in

i n t e ressati

empiema toracico. Il trattamento è

urgenza in due Ospedali Campali siti in

consente di dominare il paziente in una

stato farmacologico per lungo tempo

Africa. Tale differenza logistica ha inciso

condizione di instabilità emodinamica. Tale

(30gg.) con l’utilizzo di antibiotici e

anche sulla strategia e sulla tempistica

a p p roccio, inoltre, è da considerarsi

antimicotici somministrati in modo

di intervento consentendo nel primo

m i g l i o re di quello laparoscopico perc h é

empirico in quanto nel nostro Ospe-

caso una stabilizzazione e uno studio

essendoci una comunicazione tra il

dall’evento

traumatico

dale da Campo sito in territorio afri-

strumentale più approfondito, negli altri

compartimento addominale e quello tora-

cano non vi era la possibilità di

due, invece, data la scarsità dei mezzi

cico l’induzione di pneumoperitoneo in

eseguire alcun tipo di esami colturali.

si è reso necessario un atteggiamento

un paziente instabile potrebbe determinare

Dopo circa quaranta gg. di ricovero la

rapidamente interventistico. In tutti i tre

uno sbandamento mediastinico tale da

paziente è stata dimessa in buone

casi c’è stato un approccio laparotomico

complicare l’emodinamica del paziente(8-

condizioni di salute. Ancora febbre ,

associato solo in uno alla toracotomia.

10). Per quanto riguarda, invece, l’utilizzo

ma di breve durata (3 gg.), si è pre s e n-

La scelta dell’approccio chirurgico al

della toracoscopia alcuni autori ritengono

tata nel terzo paziente e anche stavolta

diaframma è spesso influenzato da una

che questo approccio andrebbe riservato

il trattamento di tale complicanza è

serie di variabili quali l’esperienza dell’o-

a pazienti emodinamicamente stabili con

stato farmacologico.

p e r a t o re (chirurgo generale o chirurgo

ernie diaframmatiche inveterate dove è

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 31-36

possibile che in regione addominale siano

senza altre problematiche quali , per

I risultati in termini di morbilità e di

p resenti numerose aderenze che rende-

esempio, quelle legate all’interazione tra

mortalità (Ta b . 1) nel trattamento dei

rebbero più indaginoso un approccio lapa-

tessuto ricevente e materiale protesico

difetti diaframmatici risultano in lettera-

rotomico oppure a pazienti in cui siano

utilizzato. Il polipropilene e il poliestere

tura essere estremamente variabili. La

stati esclusi con certezza traumi a carico

sono materiali sintetici che inducono un

motivazione di ciò è da ricerc a re, a

dell’addome e/o dell’emitorace controlate-

intenso processo infiammatorio e una

nostro parere, non tanto nel difetto

rale(9-10). La toracoscopia video assistita

estesa fibrosi causa, spesso, di aderenze,

diaframmatico e non solo nella tempe-

è stata proposta, inoltre, da alcuni autori

sviluppo di fistole enterocutanee, infezioni

stività diagnostica e terapeutica quanto

nella diagnostica dei traumi chiusi o pene-

e retrazioni. Per ridurre tale rischio sono

nella entità e nella gravità delle lesioni

tranti dell’addome superiore e del torace

stati sviluppati e prodotti materiali inno-

p rocurate durante il trauma agli org a n i

inferiore prima di pro c e d e re alla laparo-

vativi quali tessuti autologhi, protesi

contigui a questa che è una struttura di

tomia esplorativa con lo scopo di eviden-

composite, politetrafluoroetilene espanso

confine tra torace e addome.

ziare ed eventualmente riparare le lesioni

(ePTFE), e tessuti biologici acellulari deri-

del diaframma o lesioni polmonari asso-

vati dal derma porcino, dal derma umano

ciate ed eventualmente evacuare un

e dalla sottomucosa del piccolo inte-

emotorace. E’ stato, infatti, stimato che tale

stino.(10-11-12-13-14-15-16-17-18) Nel trat-

Conclusioni

metodica ha una accuratezza diagnostica

tamento del nostro primo caso di difetto

L’obbiettivo chirurgico nel tratta-

superiore(10)a quella di altre quali la radio-

diaframmatico la scelta del materiale prote-

mento delle ernie diaframmatiche è

grafia del torace (13-62%)e la TC (0-14%)

sico da utilizzare è caduta sul derma

come sempre la chiusura del difetto che

ed ha il vantaggio, essendo una tecnica

porcino. Tale scelta, non casuale, ha

può essere realizzata con sutura dire t t a

gasless, di poter eff e t t u a re una riparazione

tenuto conto delle caratteristiche dell’im-

o con apposizione di protesi che oggi

evitando il rischio di sviluppare un pneu-

pianto quali essere un materiale biologico,

risultano essere più biocompatibili che

acellulare, dotato di naturale compattezza,

in passato. Le modalità di riparazione

con eccellenti caratteristiche di supporto

vengono ritagliate sul paziente di volta

volta scelta la modalità di accesso ed

strutturale. Tale impianto è solitamente

in volta dall’operatore in considera-

essere penetrati in addome abbiamo

utilizzato nella riparazione dei tessuti molli

zione delle modalità con cui il difetto

motorace ipertensivo. In considerazione di tutto ciò una

p roceduto nei nostri pazienti alla ridu-

e dei difetti della cavità addominale anche

si è generato, delle condizioni cliniche

zione manuale dei visceri erniati. In tutti

a diretto contatto con le anse intestinali

e del grado di urgenza, delle lesioni

i tre casi è stata associata una splenec-

con risultati a breve e a lungo termine

associate al danno diaframmatico e

tomia: nel primo caso perché le manovre

ottimali se paragonati a stessi interventi

della logistica dell’ospedale in cui il

di riduzione in addome ne hanno procu-

eseguiti con materiali differenti.

c h i r u rgo si troverà a lavorare .

rato una lacerazione, nel secondo caso per la difficoltà ad individuare e poi tratt a re la breccia diaframmatica situata proprio posteriormente alla milza, nel terzo caso perché l’organo era stato

Tab.1 - Mortalità e morbilità

danneggiato dal colpo inferto dall’arma.

Mortalità (%)

Morbidità (%)

Una volta ridotta l’ernia, il difetto diaframmatico viene chiuso. Tale chiusura può avvenire in maniera diretta, se non vi è perdita di sostanza, con soli punti oppure, se il difetto è grande, previa apposizione di protesi. L’utilizzo delle protesi nella riparazione dei difetti erniari ha determinato, come sappiamo, una riduzione della percentuale di recidive ma non

Mc Cune (19) Herarde (20) Andreassian (21) Visset (22) Beauchmp (23) Brown (24) Morgan (26) Roudrigez-Morales (27) Carter (28) Beal (29)

28 33 13 26 15 17 20 26 12 40

68 25 59 98 100 87

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 31-36

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Contributo dei Medici Militari Pediatri alla Prima Guerra Mondiale Military Paediatricians contribution in the First World War Italo Farnetani *

Francesca Farnetani °

Antonio Masetti •

Riassunto - In questo lavoro vengono descritte alcune figure di Ufficiali Medici Pediatri, impiegati durante la Grande Guerra, fra i quali ci f u rono due caduti in combattimento, decorati con medaglia d'argento. Tutti si distinsero per svolgere la propria funzione di medico indipendentemente dal rischio per la vita o il pericolo. Importante il riferimento all'Università castrense, nell’ambito della quale fu attivata la clinica pediatrica, che aveva un ruolo sia didattico, finalizzato al superamento del relativo esame, che operativo, con una struttura assistenziale costituita presso un ospedale da campo, rivolta alla popolazione civile in caso di emergenza. Parole chiave: pediatria, Università castrense, ufficiale medico, Grande Guerra. Summary - The paper describes few portraits of paediatrician Medical Officers, employed during the Great War, two among them were even killed in action and decorated with the silver medal. All of them perf o rmed distinguished professional activity regardless the life-threatening condition or the danger. Of outmost importance was the contribution of the “Castrense” University, part of it was devoted to the paediatric clinics The department had a training setting, aimed at providing necessary expertise for medical students, and a hospitalisation one, with a unit based at the field hospital, addressing the population civil emergency. Key words: paediatrics, castrense University, Medical Officer, Great War.

* Pediatra, giornalista, Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Milano - Bicocca, Collaboratore dell’Istituto dell’Enciclopedia Italiana “Treccani” italo.farnetani@unimib.it www.italofarnetani.it ° Medico chirurgo in formazione, Collaboratrice dell’Istituto dell’Enciclopedia Italiana “Treccani” • Colonnello Medico Pediatra - Direzione Generale della Sanità Militare. antonio@masetti.org www.masetti.org

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

Allo scoppio della prima guerra

conflitto diresse un ospedale da campo

soprattutto negli ultimi anni della guerra,

mondiale la Società italiana di Pediatria

sull’Isonzo, ove contrasse la tubercolosi.

venivano fatti bersaglio

era composta da duecento uomini e

Non guarì mai dalla malattia. Più fortu-

nemico. I pediatri furono impegnati nelle

cinque donne (due a Bologna e una

nato Ivo Nasso (1892-1976). Era nato a

più svariate attività della guerra. G e n n a ro

rispettivamente a Milano, Genova e

Trieste durante la dominazione austro u n-

Fiore (1882-1959) dall’agosto 1916 al

Salsomaggiore).

Una così cospicua

garica, frequentava la facoltà di medi-

luglio 1918 fece parte, in qualità di uff i-

componente maschile fa compre n d e re

cina e chirurgia dell’Università di Praga

ciale medico, del corpo di spedizione in

il ruolo dei pediatri italiani durante il

come tanti coetanei triestini: avre b b e

Macedonia raggiungendo il grado di

primo conflitto mondiale. Molti, soprat-

dovuto combattere con gli austriaci, ma

tenente colonnello medico e guada-

tutto i più giovani, furono chiamati alle

lo scoppio della guerra lo sorprese in

gnando la croce al merito di guerra.

armi, mentre altri, a seconda dell’età e

vacanza a Trieste e il padre prontamente

E t t o re Giorn i, laureato a Bologna

delle necessità dei Reparti ospedalieri,

lo allontanò dalla guerra inviandolo a

nel 1893, dire t t o re del bre f o t rofio di

del fuoco

restarono nelle proprie funzioni civili.

studiare a Napoli, ove, laureatosi nel

Venezia, maggiore medico, org a n i z z ò

Un esempio è Carlo Francioni (1877-

1919, iniziò una brillante carriera univer-

e diresse l’ospedale per le malattie

1929), direttore della clinica pediatrica

sitaria che lo portò alla direzione della

infettive della «Piazza marittima di

di Bologna che chiese di partire volon-

clinica pediatrica di Milano. Lo spirito

Venezia» e nel 1917, promosso tenente

tario, ma la domanda non venne accet-

con cui veniva vissuta nelle cliniche la

colonnello andò a dirigere l’ospedale

tata e restò a Bologna per garantire il

partenza dei pediatri per le zone di

Grand Hotel qualificato come ospedale

funzionamento del suo Ospedale.

guerra è raccontata da Francesco Vala -

di prima linea.

Il periodo in cui i futuri pediatri

gussa nella commemorazione che fece

C e s a re Cocchi (1890-1964), futuro

c o m b a t t e rono durante la Grande Guerra

di Luigi Concetti durante il X congre s s o

d i re t t o re della clinica pediatrica di

rappresentò una brusca interruzione

italiano della Società italiana di Pediatria

F i renze, richiamato nell’agosto del

degli studi. Ecco alcuni esempi. Giuseppe

- SIP - che si svolse a Milano nel 1922:

1915, mente frequentava il secondo

Macciotta (1892-1985) si laureò con il

«durante i primi anni di guerra il

anno di medicina, all’inizio pre s t ò

massimo dei voti e la lode presso l’Uni-

Concetti si sostituì a noi nell’assistenza

servizio come soldato portaferiti, quindi

versità di Sassari nel maggio del 1915 e

ai bambini affidati alle nostre cure. Egli

divenne ufficiale di sanità presso il 7°

fu subito richiamato perché era scop-

consacrò molto della sua attività, della

reggimento bersaglieri.

piata la guerra. Nel novembre 1917, a

sua esperienza, del suo sapere, per

benemerenze

belliche

non

soli 25 anni, durante la rotta di Capo-

riuscire a colmare quelle deficienze, che

s e r v i rono a due pediatri di razza

retto, si trovò, unico ufficiale presente,

ad un tratto erano sorte per l’esodo dei

ebraica. Il primo, Roberto Funaro

a dover assumere il comando di centi-

sanitari chiamati alle armi. (...) io fisso

(1883-1955) (Fig. 1), futuro dire t t o re

naia di soldati, sbandati e da portare in

la visione del Maestro a quando con le

del brefotrofio di Livorno, era un capi-

salvo. Solo nel 1919 poté iniziare, in

lacrime negli occhi e con il palpito augu -

tano medico dell’Esercito e per un

qualità di assistente presso la clinica

rale nel cuore salutava i discepoli che

periodo fu assistito, in qualità di

pediatrica dell’Università di Sassari, una

partivano per il fro n t e . . . ». La maggioranza

c ro c e rossina,

brillante carriera che lo portò alla dire-

dei medici furono impegnati soprattutto

Racah. L’altro fu Vi t t o re Zamorani

zione della clinica pediatrica dell’Univer-

negli ospedaletti da campo che si trova-

(Fig. 2), futuro dire t t o re della clinica

sità di Cagliari. Guido Guassard o (1897-

vano in prossimità della prima linea. Le

pediatrica di Perugia e in seguito di

dalla

moglie

Piera

1964), futuro dire t t o redella clinica pedia-

storie dei pediatri caduti o decorati al

Pavia, che collaborò nell’attività dell’u-

trica dell’Università di Torino, conseguì

valor militare fanno capire il tipo di atti-

niversità castrense. Fu in prima linea

nel 1915 la maturità classica, si iscrisse

vità da loro svolta e come privilegiassero

(Gorizia) dal 1915 al 1917 quando fu

alla facoltà di medicina e chirurgia pre s s o

la possibilità di soccorre re i feriti o curare

trasferito a Tripoli. Nonostante le

l’Università di Genova, ma pochi mesi

i malati indipendentemente dal rischio

b e n e m e renze acquisite nell’Eserc i t o ,

dopo, nel 1916, fu chiamato alle armi e

che correvano. Gli addetti alla sanità

entrambi, nel 1938, con le leggi

combatté dal 1916 al 1918. Enrico Modi -

portavano al braccio una fascia bianca

razziali, furono sospesi dall’attività

gliani (1877-1931), fin dall’inizio del

con una croce rossa, ciò nonostante,

lavorativa e dovettero lasciare l’Italia.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

Ugo Calcaterra: 33 anni

Fig. 1- Roberto Funaro.

dal 1907 al 1911 fu assistente volontario

pediatra di Bologna, Ugo Calcaterra

della clinica pediatrica di Bologna. In

(1882-1916).

questo periodo realizzò uno studio su:

Il Calcaterra, che era tenente del

«La ferrosaiodina in alcune malattie dei

154° Reggimento, morì il 20 maggio 1916

bambini». Nel 1911 si iscrisse alla SIP e

durante gli aspri combattimenti durante

divenne medico scolastico del Comune

quella che fu definita la “spedizione

di Bologna. Il Calcaterra rilevò che a

punitiva” austriaca per costringere l’Italia

Bologna la prevalenza della carie dentale

a una pace separata.

fra gli alunni era del 67,79%, inferiore al

L ’ o ffensiva austriaca, che si svolse

dato rilevato a Milano (82%) e a Genova

dal 15 al 24 maggio 1916, sfondò le

(73%). Questi dati furono riportati da

linee italiane del Trentino e solo la

Ernesto Cacace nella relazione: «L’ispe-

disperata resistenza sul Pasubio, a

zione sanitaria scolastica in Italia» che fu

Passo Buole e nell’altopiano di Asiago,

l’ultima comunicazione presentata al VIII

impedì agli austriaci di invadere la

c o n g resso pediatrico italiano di Bologna.

pianura vicentina. Il Calcaterra, che è

Il Calcaterra, riferì i risultati durante una

nell’Albo d’oro dei caduti, morì in

comunicazione

tenuta

«Sulla

carie

Monte Maggio,

dentale negli alunni delle scuole elemen-

sull’altopiano di Asiago. La motivazione

tari di Bologna» alla Società medica

del conferimento della medaglia d’ar-

c h i r u rgic a di Bologna nell’adunanza

gento ricostruisce gli ultimi atti di vita

scientifica del 22 febbraio 1912. Nel 1914

combattimento sul

del Calcaterra: “In un terreno scoperto

pubblicò sulla rivista «Igiene della scuola»

e battuto dall’artigliera avversaria, espli-

il lavoro: «Scuola e scoliosi». Nel 1907, al

cava l’opera sua con valorosa attività,

VI congresso pediatrico italiano pre s e n t ò

recandosi sulla linea di fuoco, ovunque

una comunicazione insieme a Maurizio

più necessaria si rendeva la sua

Pincherle, che in seguito sarebbe dive-

p resenza. In una difficile situazione

nuto ordinario di pediatria a Bologna. La

dava prova di elevatissimo sentimento

r i c e rca intitolata: «Studio clinico speri-

m i l i t a re incorando i combattenti alla

mentale sull’azione del siero antibatte-

resistenza. Colpito a morte e conscio della

Fig. 2- Vittore Zamorani.

Fu un allievo di Carlo Comba, infatti

Il primo caduto fu un giovane

rico Bandi per la cura locale della difterite» era uno studio clinico sperimentale

gravità della ferita, si ritirava dal combat-

eseguito: «Sul materiale abbondante della

timento pronunziando nobili parole». Il

nuova Sezione d’Isolamento annessa alla

corpo non fu mai ritrovato e le spoglie

Clinica Pediatrica di Bologna». Morì il 20

si trovano probabilmente nell’Ossario

maggio 1916: aveva 33 anni.

del Pasubio.

I caduti

Leoluca Chiaravalloti: 32 anni Ugo Calcaterra: la biografia

Il secondo caduto fra i pediatri fu il

Due pediatri, Ugo Calcaterra e

Ugo Calcaterra nacque a Domaso

Leoluca Chiaravallotti, morirono in

(CO) il 16 luglio 1882 da Francesco,

1917) (Fig. 3). Il Chiaravalloti, che era

combattimento

Grande

medico condotto del paese e da Te re s a

tenente medico della 22a sezione sanità

guerra. Fu loro concessa la medaglia

Lampugnani. Il 18 luglio 1901 conseguì

è nell’albo d’oro dei caduti.

d ’ a rgento al valor militare e la motiva-

la maturità presso il Liceo Classico di

zione dimostra che morirono per svol-

Como; il 30 luglio 1907 si laureò in medi-

ed assegnato agli ospedaletti da campo

gere la loro funzione di medico.

cina a Bologna.

posti in prima linea. Il 26 maggio, cioè

durante

p rofessor Leoluca Chiaravalloti (1885-

Il Chiaravalloti fu richiamato alle arm i

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

Udine - Sant’Osvaldo. Funerali di Leoluca Chiaravalloti. Rocco Jemma, M a e s t ro del C h i a r a v a l l o t t i, disse dell’allievo: “... io ho la convinzione che era destinato ad un grande avvenire e su di lui io aveva posto non poche speranze per il trionfo della mia s c u o l a „.

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due giorni dopo la dichiarazione di guerra, si imbarcò da Bari per raggiung e re il proprio reparto nella zona di guerra. Durante la seconda battaglia dell’Isonzo si guadagnò una croce di guerra al valor militare. In seguito fu assegnato, come aiutante maggiore, all’ospedale milit a re di Sant’Osvaldo a Udine. L’ospedale, situato sulla zona Sud della città, occupava lo stabile dell’ospedale psichiatrico, era diretto da uno dei grandi medici italiani, C e s a reFrugoni (1881-1978), allora m a g g i o re medico di sanità. Il 27 agosto 1917, come recita la motivazione del Fig. 4 - Leoluca Chiaravalloti al momento della laurea nel 1910.

conferimento della medaglia d’argento al valor militare: «addetto ad un ospedale militare, durante lo scoppio di un vicino deposito di munizioni mentre da ogni

Nato a Pizzo di Calabria il 28 marzo

parte con violente esplosioni, venivano

1885 compì brillantemente i suoi studi

lanciati in aria proiettili e schegge, spre z-

nella nostra Università, dove si laureò il

zante del grave pericolo, si recava in vari

12 agosto del 1910.

padiglioni dell’ospedale stesso per solle-

Assistente

volontario,

appena

citare e disciplinare lo sgombro dei rico-

laureato, nella clinica medica diretta dal

verati, rimanendo mortalmente colpito».

prof. De Renzi, dove pubblicò alcuni

Il Chiaravalloti morì il 4 settembre 1917.

interessanti lavori, fu nominato assi-

Il Chiaravalloti fu pro v v i s o r i a m e n t e

stente ordinario nella clinica pediatrica

sepolto a Udine e la salma fu traslata a

nell’anno 1914, dedicandosi con vera

Pizzo Calabro il 23 luglio 1923.

passione allo studio delle malattie dei bambini,

compiendo interessanti e

spesso non prive di originalità, quasi

Leoluca Chiaravalloti: la biografia Leoluca Chiaravalloti nacque a Pizzo

tutte pubblicazioni in questa nostra

di Calabria il 28 marzo 1885 da Fran-

rivista, della quale egli è stato uno dei

cesco e Annunziata Donati. Nel 1903

collaboratori più assidui e intelligenti. Ottenuta nel giugno del 1916 la libera

conseguì la maturità presso il Liceo classico «Galluppi» di Catanzaro, il 12 agosto

docenza per titoli in patologia speciale

1910 si laureò con lode presso l’Univer-

medica, si apprestava a ottenere quella

sità di Napoli (Fig. 4). Nel 1911 venne

di clinica pediatrica quando il fato tragico

nominato assistente negli «Ospedali

t roncò la sua nobile esistenza.

riuniti» di Napoli. Nel 1914 divenne assistente ordinario nella clinica pediatrica di Napoli diretta da Rocco Jemma. Nel giugno 1916 ottenne per titoli la libera

Fig. 3 - Leoluca Chiaravalloti in divisa da tenente medico con la fascia bianca con la croce che distingueva i militari della sanità.

docenza in patologia speciale medica. Lo J e m m a, dire t t o re del Chiaravalloti,

Tra le sue ricerche spiccano soprattutto quelle sul comportamento del sangue nell’eredolue e quelle sulla reazione di Landau. Appena scoppiata la guerra egli partì

Chiaravalloti, caduto sulla breccia, eroica

per il fronte, dove in prima linea compì

scrisse dell’allievo: «Il giorno 4 settembre

vittima del dovere nobilmente compiuto

atti di valore per i quali si meritò l’en-

1917 moriva in Udine il prof. Leoluca

fino all’ultimo istante della sua vita.

comio solenne. Rimandato a Napoli,

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

Medaglia di bronzo al valor militare

dopo essere guarito di una inferm i t à

Riportiamo l’elenco e la motivazione

contratta al fronte, fu impiegato con

assegnata ad alcuni pediatri durante la

mansioni d’ufficio, che sbrigò con onestà

Grande Guerra. L’elenco è suddiviso

Medico Regg. Alpini [Direttore del perio-

e diligenza, tanto da guadagnarsi la

secondo il tipo di decorazione e all’in-

dico “Il Lattante”]:

Bergamini

Marco

Sottotenente

considerazione e la stima dei superiori

terno i pediatri sono indicati in ordine

“Addetto un [sic] battaglione, con grande

e dei colleghi. Ritornato in zona di guerra

alfabetico.

sprezzo del pericolo, si portava sponta -

egli, per corre re in aiuto dei soldati aff i-

La lettura delle motivazioni, secondo

neamente sulla linea del fuoco a curare

dati alle sue cure, si sacrificò, vittima

il testo ufficiale, costituisce una pagina

i feriti, incorando [sic] anche i combat -

volontaria, eroicamente, tanto da meri-

p a r t i c o l a rmente significativa per la storia

tenti. Monte Ortigara, Vicenza, 10 giugno

tare la proposta per la medaglia d’ar-

della pediatria perché dalle singole storie

1 9 1 7” (Boll. Uff. 1918, pag. 4387).

gento al valore. Lavoratore indefesso,

scaturisce un denominatore comune,

Berghinz Guido - Maggiore medico

colto, d’ingegno pronto e sveglissimo,

infatti le azioni descritte non riguardano

Compl.

dotato di carattere integro e d’una forza

comportamenti eroici o azioni militari,

[Primario pediatra di Udine e incaricato

di volontà di appre n d e re non comuni,

ma sono tutti eventi finalizzati allo svol-

di animo profondamente buono, di

gimento delle funzioni di medico.

Padova]:

cuore generoso, amico affettuoso e

Dire t t o re

pediatria

Ospedale

Dante

presso l’Università

“Durante lo scoppio di un deposito di

s i n c e ro, lascia nell’animo di tutti coloro

Medaglie d’argento al valor militare

munizioni, che danneggiò gravemente

che ebbero la fortuna di conoscerlo e di

Calcaterra Ugo - Tenente medico

l’ospedale da lui diretto, con grande

apprezzarlo e che lo ricorderanno

compl. Regg. Fanteria. Caduto sul monte

calma e noncuranza del pericolo prov -

sempre con affetto e con orgoglio un

Maggio, il 18 maggio 1916:

vide sapientemente a porre in salvo tutti

vuoto che non sarà facile di colmare .

“In un terreno scoperto e battuto dall’ar -

i suoi ammalati, dando così bella prova

tigliera avversaria, esplicava l’opera sua

di fermezza e di profondo sentimento del

Morì il 4 settembre 1917 a Sant’Osvaldo (Udine), aveva 32 anni. Il 7 luglio

con valorosa attività, recandosi sulla

dovere - Udine (Ospedale Dante) - 27

1913 aveva sposato Anita Ti r a b e l l a -

linea di fuoco, ovunque più necessaria

agosto 1917” (Boll. Uff. 1918, pag. 5513).

Scafati, dalla quale ebbe due figli: Anita,

si rendeva la sua presenza. In una diffi -

Macciotta Giuseppe - Tenente Medico

nata nel 1914, che si laureò in lettere

cile situazione dava prova di elevatis -

Compl. 47 Regg. Fanteria [Direttore della

classiche e morì nel 1998, e Luchino,

simo sentimento militare incorando i

clinica pediatrica dell’Università

nato nel 1916, morto all’età di 16 anni.

combattenti alla resistenza. Colpito a

Cagliari]:

I decorati

morte e conscio della gravità della ferita,

“Addetto ad un battaglione di fanteria,

si ritirava dal combattimento pronun -

per rendere più proficua l’opera sua

ziando nobili parole. - Monte Maggio,

portava il suo posto di medicazione nelle

18 maggio 1916”.

prime linee, incurante del violento fuoco Tenente

nemico. Animatore di truppe con la

Compagnia

parola della fede e con l’esempio, nei

t a re: il primo grado era la c roce di guerra,

Sanità. Caduto a Sant’Osvaldo (Udine)

momenti in cui gli era possibile, si portava

seguita poi, in ordine crescente, da quella

il 27 agosto 1917:

tra i combattenti, incitandoli alla lotta

Durante la Grande Guerra vennero concesse 4 tipi di medaglie al valor mili-

Chiaravalloti Medico

Leoluca

Complemento

di bronzo, d’argento e d’oro. La meda-

“Addetto ad un ospedale militare,

e partecipandovi accerchiato dal nemico,

glia d’oro non veniva facilmente concessa

durante lo scoppio di un vicino deposito

difendeva e trasportava al sicuro i feriti,

ai militari addetti ai servizi, come la

di munizioni mentre da ogni parte, con

disimpegnandosi con

Sanità, pertanto l’azione che ha portato

violente esplosioni, venivano lanciati in

valore.

il conferimento a Calcaterra e Chiaraval-

aria proiettili e schegge, sprezzante del

1 9 1 8” (Boll. Uff. 1920, pag. 742).

loti della medaglia d’argento, avre b b e

grave pericolo, si recava in vari padi -

Misasi Mario - Aspirante Ufficiale

abilità e con

Montebello 15-16-17 giugno

potuto giustificare l’assegnazione di una

glioni dell’ospedale stesso per sollecitare

Medico 72° Reparto Assalto [Primario

medaglia d’oro. La croce di guerra al

e disciplinare lo sgombro dei ricoverati,

pediatra di Cosenza]:

merito veniva assegnata a chi era stato

rimanendo mortalmente colpito. Sant’O -

“Seguiva sempre, in ogni ardua e peri -

più di sei mesi in zona di operazione.

svaldo (Udine), 27 agosto 1917”.

colosa impresa, il reparto cui era addetto.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

In ripetuti combattimenti, con sprezzo

nemico, la posizione occupata dal batta -

erano stati istituiti presso le varie univer-

del pericolo si portava in zone intensa -

glione, ove, noncurante del pericolo,

sità con decreto del 22 novembre 1915.

mente battute dal fuoco avversario per

impiantava il posto di medicazione,

Chi aveva frequentato i corsi dell’Uni-

m e d i c a re i feriti, dando bello esempio di

dando opera alacre alla cura ed allo

versità castrense poteva sostenere gli

calma, coraggio ed elevato sentimento

sgombero dei feriti. Monte Ortigara, 19

esami speciali sia di profitto sia di laurea.

del dovere. Falzè di Piave, 27 ottobre,

giugno 1917” (Boll. Uff. 1924, pag. 139).

L’università

castrense

aveva

Pieve di Solingo (Belluno), 3 novembre

Macciotta Giuseppe - Sottotenente

compito di consentire agli studenti di

1918” (Boll. Uff. 1920, pag. 4394).

Medico Compl. Regg. Bersaglieri [Dire t-

medicina, che si trovavano nella zona

Trambusti Bruno - Aspirante Ufficiale

tore della clinica pediatrica dell’Univer-

di guerra di poter completare gli studi

medico Regg. Alpini [Dire t t o re della

sità di Cagliari]:

e potere così svolgere le funzioni di uffi-

clinica pediatrica di Bari]:

“Diresse il servizio sanitario in modo

ciale medico. L’università castrense era

“Sotto il continuo fuoco nemico accor -

encomiabile, spingendosi fin sulla linea

perciò una scuola medica da campo che

reva instancabilmente sulle prime linee

di fuoco per medicare i feriti, e dando

era aggregata alla III armata. Vi studia-

per prestare le proprie cure ai feriti,

prova di sprezzo del pericolo, e di abne -

rono circa 500 studenti in medicina e

confortandoli anche con la parola, e

gazione. Pressi di Valfonda 7-8 ottobre

per le lezioni era stato idoneamente

dimostrando coraggio ed alto senti -

1815” (Boll. Uff. 1923, pag. 2232).

a t t rezzato anche un cinema. Le lezioni

mento del dovere. Costone Roccioso di

Trambusti Bruno - Tenente medico

venivano svolte negli intervalli lasciati

Mesniak 19-25 agosto 1917” (Boll. Uff.

186° Gruppo artiglieria assedio [dire t t o re

liberi dalle operazioni militari e gli

1918, pag. 5617).

della clinica pediatrica dell’Università di

studenti si sottoponevano a orari di

Vaglio Ruggero - Sottotenente Medico

Bari]:

studio estenuanti.

Compl. 30° Regg. Fanteria [Direttore del

“Valoroso ufficiale medico, altamente

brefotrofio «Annunziata» di Napoli]:

compreso della sua mansione, non

Giovanni Battista Allaria (1872-1955)

“Si recava volontariamente con un

conobbe sacrificio pur di compiere il suo

che era ordinario di pediatria a Torino.

drappello di militari per raccogliere e

dovere, con grande sprezzo del pericolo.

Fra gli allievi dell’università castrense

medicare i feriti di un combattimento

Montagna Nuova, 15-17 giugno 1918”

ci furono Gaetano Salvioli (Fig. 5) che

che aveva avuto luogo sull’altra sponda

(Boll. Uff. 1924, pag. 2163).

poté laurearsi con lode nel 1918 pre s s o

All’università

castrense

insegnò

del fiume e che in seguito al ripiega -

l’università di Napoli. Un altro allievo fu

mento delle nostre unità, erano rimasti

Giovanni De To n i (Fig. 6) che si laure ò

abbandonati. Distintosi in varie altre

L’università castrense

circostanze per valore ed abnegazione. Basso Isonzo 5 giugno - 26 luglio 1915” (Boll. Uff. 1922, pag. 1095).

con lode e dignità di stampa il 15 dicembre 1919 presso l’Università di

La carenza di medici che aveva

Padova, inoltre Marco Berg a m i n i, futuro

determinato la guerra è dimostrata anche

direttore della rivista “Il Lattante”. Il 10

dalla creazione dell’Università Castrense

febbraio 1916 il Comando supremo, che

Croce di Guerra al valor militare

che fu istituita nel 1916 dal ministero

aveva sede in Udine, nominò insegnante

Chiaravalloti Leoluca - Sottotenente

della pubblica istruzione, presso un

di clinica pediatrica nella «Scuola medica

Medico Milizia sezione Sanità:

grande ospedale militare che si tro v a v a

da campo» a San Giorgio di Nogaro ,

“Comandato in posto di soccorso esposti,

a San Giorgio di Nogaro, in pro v i n c i a

Guido Berghinz, che il 15 febbraio 1916

al fuoco nemico, tenne sempre contegno,

di Udine.

così ricostruisce la storia della fondazione

calmo e sereno nell’adempimento del suo

L’Università fu istituita con decre t o

della clinica: «Venne istituita una Clinica

u fficio; Sdraussina Sagrato 25 luglio 5

del 9 gennaio 1916 n. 38. I corsi erano

Pediatrica di 10 letti con Reparto Isola -

agosto 1915” (Boll. Uff. 1923, pag. 2197).

obbligatori per gli studenti di medicina

mento, Laboratorio, Cucina, Ambulatorio;

De Toni Giovanni - Aspirante ufficiale

che si trovavano in zona di guerra. Erano

venne assegnato alla Clinica il personale

1° reggimento alpini [Dire t t o re della

obbligatori per gli studenti del quinto

adatto. L’Ambulatorio e la Clinica,

clinica pediatrica di Genova]:

anno e facoltativi per gli studenti del

oltreché servire all’insegnamento hanno

“Volontariamente raggiungeva, alla

sesto anno perché questi studenti pote-

giovato a soccorrere di consiglio e medi -

testa dei portaferiti, sotto violento fuoco

vano fre q u e n t a re i corsi accelerati che

cina la popolazione povera e pro f u g a .

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L’ambulatorio è stato frequentato in modo progressivamente più largo; gli ammalati più gravi e bisognevoli di indagini scientifiche vennero special mente ricoverati nella Clinica; per rendere l’insegnamento pratico vennero istituiti i turni per gli studenti che pote rono giovarsi anche degli ammalati dell’Ambulatorio oltreché dei degenti. Ho posto speciale cura a dimostrare contemporaneamente

maggior

numero di casi della stessa malattia affinché gli studenti potessero aver sott’occhio le varietà cliniche e ne seguis sero, nei diversi soggetti, le varie fasi evolutive. Ho così potuto mostrare alla lezione 108 ammalati, senza omettere Fig. 5 - San Giorgio di Nogaro (Ud) 9 giugno 1968. Cerimonia per il 50° anniversario della fine della prima guerra mondiale. La cerimonia si svolse nel municipio, ove fu posta una targa in marmo a ricordo, infatti nel 1916 l’amministrazione comunale mise a disposizione la sala consiliare che fu trasformato in aula per le lezioni ed era una delle quattro a disposizione dell’università castrense. Nella foto si vede Gaetano Salvioli, che aveva raggiunto il grado di colonnello medico dell’Esercito, che parla a nome dei «reduci».

dimostrazioni anatomiche di tutti i quadri morbosi più importanti. Nello svolgimento del compito fui validamente aiutato dai dottori tenente Luigi Gior dani e tenente Vi t t o re Zamorani2. Il primo si occupò principalmente della fondazione e della disciplina della Clinica e mi supplì nelle assenze, tenne il secondo il laboratorio occupandosi delle ricerche scientifiche necessarie, preparò le lezioni e fece turni agli studenti. Entrambi addimostrarono zelo, amore e coltura nella specialità. Fra il 15 febbraio e il 30 maggio, nel qual tempo si svolse l’insegnamento, furono tenute 27 lezioni di una ora e mezza l’una: in clinica vennero ricove rati 29 ammalati: nell’ambulatorio visi tati 173 pazienti con un numero complessivo di 454 consultazioni così distribuite: il 1° mese 80, il 2° 117, il 3° 174, nell’ultima quindicina 83» (Fig. 7) .

Fig. 6 - San Giorgio di Nogaro (Udine) 9 giugno 1968. Cerimonia per il 50° anniversario della fine della prima guerra mondiale. Gaetano Salvioli a nome dei «reduci» tiene il discorso commemorativo. La persona racchiusa nel cerchio è Giovanni De Toni, altro allievo della scuola, con il cappello da ufficiale superiore degli alpini con penna bianca e nastro grigio-verde. Il De Toni che era Presidente della SIP, aveva raggiunto il grado di colonnello medico degli Alpini.

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2 Vi t t o reZamorani nacque a Ferrara il 23 febbraio 1886. Nel 1917 ricevè un Encomio solenne. Fu incaricato di pediatria a Perugia dal 1929 al 1931, qunado passò all’UNIVERSITà di Pavia ove fu nominato straordinario il 1° dicembre 1931. Zamorani, di razza ebraica, fu allontanato dall’insegnamento nel 1938, reintegrato nel 1946, lasciò l’insegnamento per raggiunti limiti di età nel 1949.

d’Italia, Ufficiale dell’Ordine dei SS. Maurizio e Lazzaro e nel 1917 ottenne la promozione a tenente colonnello medico per servizi eccezionali e una medaglia di bronzo al Valor militare.

Servizi territoriali Anche se i combattimenti della prima guerra mondiale

furono circoscritti

soprattutto alle zone di confine nel nord Italia, fu l’intero sistema sanitario italiano a mobilitarsi e a dover gestire un’emergenza sia perché i feriti, dopo un primo trattamento fatto nella zona di guerra venivano avviati agli ospedali militari sparsi in tutt’Italia, sia perché dovevano essere assistiti un numero maggiore di malati perchè affetti da varie malattie, prima fra tutte la tubercolosi. Un esempio della situazione creata dalla guerra si trova a Torino ove l’amministrazione «dell’Ospedale maggiore di San Giovanni Battista» creò un «Ospedale per bambini profughi» ove vennero accolti i bambini che avevano dovuto lasciare le terre italiane invase nelle varie fasi della guerra e soprattutto dopo la rotta di Caporetto. La direzione fu affidata a Fig. 7 - L’attività didattica dell’università castrense. In alto a sinistra Guido Berghinz.

Giovanni Battista Allaria che era il direttore della clinica pediatrica universitaria.

La scelta del Berghinz come dire t t o re

e a Udine divenne primario pediatra. In

La scarsità di medici a disposizione

della clinica pediatrica dell’università

tal modo il Berghinz si trovò al posto

coinvolse anche i pediatri che furo n o

castrense non era casuale, perché era un

giusto nel momento giusto, infatti a Udine,

impegnati

udinese. Il Berghinz era nato a Udine nel

Luigi Cadorn a (1850-1928), capo di stato

p e rciò erano pochi i pediatri che pote-

nell’assistenza

generale,

1872, si era laureato a Bologna nel 1895,

maggiore, aveva posto il quartier gene-

vano dedicarsi esclusivamente all’assi-

era stato quattro anni presso l’«Ospedale

rale. Per alcuni anni la carriera pro fes s i o-

stenza di pazienti in età pediatrica.

civile» di Udine e aveva esercitato sempre

nale del Berghinz subì un’accelerazione,

I pediatri dovettero però affrontare

nella città, anche se era stato un anno a

infatti, non solo tenne la direzione della

anche un ulteriore tipo di emergenza e

Vienna per perfezionarsi in medicina

clinica pediatrica dell’università castrense,

giustamente l’allora presidente della SIP,

i n t e rna, neurologia e pediatria e un anno

ma dopo la morte avvenuta nel 1919 di

Carlo Comba, nel 1920, durante il

a Roma ove oltre un corso di igiene, era

Vitale Tedeschi, direttore della clinica

congresso di Trieste, volle sottolineare

stato un allievo di Luigi Concetti e aveva

pediatrica di Padova, il Berghinz fu inca-

l’impegno dei pediatri: «Nelle zone territo -

conseguito la libera docenza nel 1900. Era

ricato dell’insegnamento dal 1919 al 1929.

riali, coloro fra noi che rimasero nelle loro

stato tra l’altro socio fondatore della SIP

Divenne grande ufficiale della Corona

funzioni civili, si dedicarono con ard o re

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all’assistenza dell’infanzia, e particolar -

pediatrico di venti posti letto fosse di

nel 1916 e 1917 ci furono epidemie di

mente dettero conforto alle famiglie dei

10.000 lire. Le spese militari perc i ò

vaiolo nero, difterite e colera. Negli anni

nostri valorosi combattenti prodigando

sottrassero risorse a una situazione fragile

1918-19 si ebbe la pandemia influen-

cure ai figli. Quasi ovunque in Italia

dal punto di vista socioeconomico aggra-

zale definita “spagnola”.

durante la guerra, specialmente per merito

vando i problemi esistenti, tra i quali una

La guerra determinò anche un incre-

dei pediatri (lo possiamo dire con orgoglio,

assistenza alla gravidanza, parto, prima

mento di una patologia indotta, infatti

con la coscienza di un dovere compiuto),

età della vita approssimativa, non eff e t-

a u m e n t a rono i casi di tubercolosi, sifilide,

si sono ampliate le opere di soccorso all’in -

tuata in condizioni di sicurezza, spesso

tifo, malaria. C’era inoltre un notevole

fanzia e ne sono sorte delle nuove in loca -

a ffidata a personale non idoneo. In

bisogno di ospedali militari, sia per la cura

lità che ne erano prive. Basta che si ricordi

questa situazione l’appro v v i g i o n a m e n t o

dei feriti, ma anche per la cura dei soldati

le opere di assistenza ai neonati ed ai

del cibo durante gli anni della guerra

malati, in particolare affetti da tuberc o-

lattanti, i nidi, le opere antitubercolari, le

divenne problematico e fu uno dei vari

losi. In questo modo vennero ridotti gli

svariate forme di assistenza agli orfani di

p roblemi da affro n t a re da parte dei

spazi per l’assistenza pediatrica. Per

guerra, perché voi abbiate presente il

pediatri.

esempio la Croce Rossa aveva richiesto

Alfredo Buonagurelli (1861-1922),

la possibilità di trasform a re l’ospedale dei

socio fondatore della SIP e primario degli

bambini di Milano in ospedale militare.

croce rossa italiana che durante la guerra

«Spedali riuniti di Santa Maria sopra i ponti»

La richiesta non ebbe seguito.

iniziò a essere particolarmente attiva.

di Arezzo, medico del locale «Convitto

C’era inoltre il dissesto familiare deter-

l a v o ro utile cui vi siete dedicati». Molti pediatri collaborarono con la

Giuseppe Caronia, futuro ordinario di

Nazionale Vittorio Emanuele II», notò che

minato dall’assenza delle persone richia-

pediatria e re t t o re dell’Università di

nel 1917, il periodo più critico della guerra,

mate alle armi e dal gran numero di prigio-

Roma, partecipò alla prima guerra

c’era stata una riduzione eccessiva della

nieri e di morti, infatti la prima guerra

mondiale, in qualità di colonnello della

razione alimentare per i convittori. Il

mondiale fu un conflitto che alla fine

croce rossa italiana. Il Caronia era allora

Buonagurelli rilevò di ognuno il peso e

determinò in Italia più di 600.000 caduti.

primario

l’altezza, elaborò i dati e li inviò al prefetto

Il problema degli orfani e degli illegittimi

della città dimostrando che gli adolescenti

divenne grave e fu uno dei problemi

avevano un deperimento notevole. Il

a ff rontati maggiormente dai pediatri.

dell’«Ospedale

pediatrico

Pausillipon» di Napoli.

II dissesto socioeconomico

prefetto autorizzò la fornitura di una maggior quantità di cibo al convitto.

Il conflitto aveva creato nuovi

Fu sconvolta anche la struttura orga-

problemi di carattere sociale che anda-

nizzativa ospedaliera e brefotrofica.

Riunione straordinaria della S.I.P. Roma 3-4 giugno 1918 Come prevedeva l’articolo 3 dello

vano dal numero crescente di orfani e

Molti ospedali furono requisiti e trasfor-

Statuto della SIP ci fu a Roma il 3 e il 4

illegittimi, alla diffusione di carenze

mati in ospedali militari, mentre nei

giugno 1918, una convocazione straor-

restrizioni

b re f o t rofi si verificò un aumento di

dinaria della società. Fu tenuta una

alimentari, in conseguenza del dissesto

nuove esposizioni, una netta diminu-

riunione in cui fu largamente discussa la

nutrizionali

dovute

alle

zione del numero delle balie e anzi un

relazione di Vitale Tedeschi sulle opere

L’Italia era, a quel tempo, uno dei

ritorno al bre f o t rofio di bambini che in

di assistenza all’infanzia che fu l’arg o-

paesi più poveri d’Europa ove si re g i-

precedenza erano stati collocati in fami-

mento principale di discussione della

strava uno dei tassi di mortalità infantile

glie o presso balie esterne. Il risultato

riunione straordinaria. Il Te d e s c h i, come

più alto del continente. In questa situa-

fu un incremento della mortalità fra gli

riferì il C o m b a, presentò un «Progetto di

zione il costo del conflitto fu enorme:

esposti, soprattutto nei mesi estivi.

legge per la coordinazione degli studi

economico conseguente al conflitto.

148 miliardi di lire secondo il cambio

Anche dal punto di vista della

pediatrici con la tutela nazionale dell’in-

dell’epoca, in pratica era una somma

morbilità generale, durante il periodo

fanzia, che fu la base del Convegno di

doppia a quella delle spese complessive

bellico, si verificarono alcune epidemie

Roma nel 1918, ma al quale purtro p p o

dello stato italiano fra il 1861 e il 1913.

che resero ancora più problematica la

non fu dato segno di pratica applica-

Per fare un paragone si calcolava che il

situazione generale. Nel 1915 ci fu un’e-

zione dai rappresentanti del Governo di

costo complessivo annuo di un ospedale

pidemia di meningite cerebro-spinale,

allora, che pure l’avevano incoraggiato».

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Durante il convegno di Roma fu presa

IL DOPOGUERRA

la decisione che il congresso successivo, che sarebbe stato il IX si sarebbe svolto

Gaetano Salvioli e l’impresa

a Trieste. Il Comba nella sua relazione

fiumana

inaugurale del congresso di Trieste che si svolse dal 23 al 26 settembre 1920, la

Gaetano Salvioli (1894-1982) (Fig. 8, 9)

prima frase del discorso che tenne nella

partecipò alla Grande guerra, prima come

cerimonia inaugurale fu: «Quando, dopo

sottufficiale, poi aspirante e infine uff i-

il convegno di Roma nel giugno 1918, il

ciale medico in reparti sanitari pre s s o

Consiglio Direttivo della Società di Pedia -

unità di fanteria in prima linea e ottenne

tria fu invitato a scegliere la sede del

due croci di guerra. Dopo la fine del

presente congresso, una voce unanime si

conflitto Gaetano Salvioli d i resse un

alzò per designare Trieste italiana.

reparto per influenzati presso il Lago di

Questa deliberazione, che poteva sembrare avventata nel momento in cui

Garda e successivamente nell’alto tre ntino, nella zona di Tione.

venne presa, si imponeva come espressione

Il Salvioli fu uno dei primi militari

dell’intenso affetto per la città e per la

ad accorrere a Fiume. Il Salvioli andò

regione dare ai nostri cuori ed era fondata

f i e ro tutta la vita di aver partecipato

sopra la fede incrollabile nei destini della

a l l ’ i m p resa fiumana e fu una conferma

nostra gente nel trionfo della giustizia.

dello spirito che in Italia seguì l’im-

Vi n c e re dovevasi e la vittoria ci arrise per

presa. I presupposti andavano ricerc a t i

merito dei nostri valorosi combattenti».

nello scontento che serpeggiava fra i

Il discorso del presidente della SIP

militari e fra la popolazione, sia per il

illustra bene lo spirito patriottico che

dissesto socioeconomico che aveva

Fig. 8 - Gaetano Salvioli in divisa da U fficiale, con i gradi di sottotenente medico, che si riconoscono dalla stelletta ai polsi della giacca. Tiene, in corrispondenza della sinistra del torace, la bandoliera ove veniva riposta la pistola e i caricatori. A tracolla, da sinistra a destra, una cinghia che probabilmente sosteneva un apparecchio fotografico e un contenitore per oggetti sanitari. Alle gambe, tipico delle divise di allora, le moschettiere. A sinistra nella foto si vede la canna di un fucile 91.

regnava in quegli anni, ma giustamente

d e t e rminato la guerra, sia perché gli

il Comba ribadì che la scelta di tenere

italiani ritenevano di essere stati pena-

il successivo congresso pediatrico a

lizzati nelle acquisizioni territoriali che

Fiume addì 20 settembre 1919 e ciò per

Trieste era allora improponibile, perc h é

erano state

decise con il trattato di

le benemerenze acquistate dalla S.V.

la città era ancora saldamente in mano

Versailles. Il

malcontento e il dissenso

Illma stessa [Gaetano Salvioli] per

al governo asburgico e non c’erano

era stato cavalcato da Gabriele D’An -

l’opera valida e continuata data alla causa di Fiume».

segnali che potessero far prevedere una

nunzio (1863-1938), che aveva parlato

vittoria italiana sull’Austria, infatti due

di «vittoria dimezzata». In questo clima

Più volte il Salvioli si recò a Fiume

settimane dopo la riunione di Roma, il

il 12 settembre 1919 D’Annunzio, alla

con i treni ospedale per trasportare i

15 giugno 1918, ci fu una grande offen-

testa di 2.500 persone, in maggioranza

feriti dalla città istriana all’ospedale mili-

siva austriaca, preceduta da un’impo-

militari o ex militari che furono chia-

tare di Verona.

nente azione di artiglieria. Iniziò con un

mati «legionari», entrò a Fiume e pre s e

Dopo l’armistizio il S a l v i o l i e b b e ,

attacco dal Montegrappa al Piave e nei

possesso della città. Pochi giorni dopo,

per circa un anno, un incarico dal

giorni iniziali sembrò che gli austriaci

il 24 settembre Salvioli ottenne dal

comando supremo. In qualità di uff i-

potessero sfondare il fronte italiano atte-

«Comando Corpo d’Occupazione della

ciale medico fu addetto al laboratorio

stato sul Piave e se ciò fosse avvenuto

Città di Fiume» un «permesso perm a-

batteriologico del Fisicato civico di

avrebbero avuto libero accesso alla

nente» in cui veniva «...autorizzato ad

Trieste e sostituì più volte e per lungo

pianura veneta. Gli italiani riuscirono a

e n t r a re

tempo il dire t t o re. In questo periodo

re s i s t e re, ma per poter attuare una

qualunque ora». Due mesi dopo, il 20

si occupò della profilassi di varie

c o n t ro ffensiva avre b b e ro dovuto atten-

novembre, ricevette: «l’autorizzazione

malattie infettive (difterite, meningite

dere il 24 ottobre 1918, cioè pochi giorni

a fregiarsi del nastrino commemorativo

epidemica, dermotifo) fre q u e n t a n d o :

prima dell’armistizio.

istituito dal Comando della Città di

«l’ospedale d’isolamento». La qualità

uscire

dalla

Città

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Nel corso del 1919 molti ospedali, compreso quelli pediatrici, che erano stati requisiti in precedenza per essere trasformati in ospedali militari, vennero lasciati e destinati alle preesistenti funzioni civili, ma alla fine del 1920 le forze armate italiane tenevano ancora occupato l’«Ospedale internazionale per le malattie dei bambini» di Costantinopoli che era diretto da Giovanni Battista Violi, socio fondatore della SIP.

IX Congresso Italiano di Pediatria Trieste, 23-26 settembre 1920 Il IX Congresso pediatrico italiano che si tenne a Trieste dal 23 al 26 Fig. 9 - Tesserino di riconoscimento di Gaetano Salvioli.

settembre 1920 fu uno dei numerosi congressi e convegni che si svolsero nella città giuliana per sottolineare l’unificazione italiana (Fig. 10).

dell’attività scientifica del S a l v i o l i è

Ancora pediatri in grigio-verde

Le elezioni che si svolsero durante il c o n g resso videro l’ingresso nel consiglio

dimostrata dal fatto che A l e s s a n d ro L u s t i g (1857-1937), ordinario di pato-

La fine del conflitto non significò

direttivo del triestino Angelo Luzzatto.

logia generale presso l’Università di

il ritorno alla situazione normale, ma

P residente: Carlo Comba; vice presidenti:

F i renze, al quale era affidata l’alta

la smobilitazione dell’esercito durò

consulenza dei servizi di sanità dell’e-

molti mesi, infatti, come venne rife-

s e rcito durante la guerra, chiamò il

rito nell’assemblea della SIP, durante

Salvioli in qualità di assistente di ruolo

il IX congresso pediatrico italiano del

p resso il proprio istituto nell’ateneo

1920, ancora molti medici erano

fiorentino. Da questo momento iniziò

richiamati. Nel 1920 risultava che gli

la carriera universitaria del Salvioli che

u fficiali medici della classe del 1896

lo portò a raggiungere la cattedra di

f o s s e ro ancora militari, infatti nel

pediatria

1919 ci fu la pandemia dell’influenza

presso

l’Università

Bologna.

definita “spagnola” che provocò più

Nell’estate-autunno 1920 per conto

morti che il primo conflitto mondiale

della Croce Rossa italiana diresse e

e l’emergenza sanitaria fu gestita

sorvegliò il censimento dei congedati

anche impegnando i militari. L u i g i

malarici e il 21 dicembre 1921 gli fu

A u r i c c h i o (1894-1972), futuro dire t-

conferita la medaglia di bronzo al merito

t o re della clinica pediatrica e re t t o re

della Croce Rossa italiana. Per questa

dell’Università di Napoli, per l’attività

campagna antimalarica il Salvioli ebbe

svolta durante la pandemia nella città

i complimenti di Achille Sclavo (1861-

di Sondrio ottenne la medaglia di

1930), ordinario di igiene e re t t o re

b ronzo ai benemeriti della salute

dell’Università di Siena.

pubblica.

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Fig. 10 - Copertina del volume degli atti.

Rocco Jemma, Cesare Cattaneo; consi-

tore del congresso, Vitale Tedeschi, si

nei metodi suoi; ha innegabilmente una

glieri: Olimpo Cozzolino, Giovanni Di

c o m p rende questo forte legame con le

fisonomia [sic.] che nello spirito nazio -

Cristina, Angelo Luzzatto, Enrico Modi -

terre allora ancora «irredente»: «Qui, dove

nale si plasma, che non ha e non rico -

gliani, Dante Pacchioni; segretario gene-

sono ancora tanti fremiti di ogni modo

nosce barriere e confini politici, non

rale: Giovanni Battista Allaria; vice

di redenzione nazionale, può degna -

politica ragione, non pregiudizi o

s e g retario: Gennaro Fiore; economo

mente vibrare il fremito nuovo, che è

tentennamenti, perché ci unifica e indis -

c a s s i e re: Sebastiano Cannata. Durante il

ancora fremito di uomini e di patrioti,

solubilmente nella lingua, questa inclita

congresso si tennero le seguenti relazioni

chè a noi si domandano con le leggi

figlia di pensiero e di organismo nazio -

generali: «L’assistenza alla prima infanzia»

pietose della infanzia tutrici, le garanzie

nale. Con questo concetto, certo il più

(Giovanni Battista Allaria di Torino e

più sicure di robustezza e di vigore della

altamente patriottico, perché aleggia

Enrico Modigliani di Roma); «La vacci-

nazione; da noi si vogliono i primi e più

sopra ogni partito, che potesse dividerci;

noterapia nelle malattie dell’infanzia»

determinanti affidamenti di energia e

con questo concetto al quale io vorrei

(Giuseppe Caro n i a di Napoli e Giovanni

di produttività del cittadino; da noi i

veder commessa la tutela dei nostri

Di Cristina di Palermo).

mezzi per proteggere e gli insegnamenti

inconcussi diritti di nazione, io dò il mio

Trieste e la SIP

per accrescere quell’insigne capitale di

ardente saluto ai fratelli nostri d’idioma,

nazione, ogni giorno minacciato da una

di pensiero, di sangue, strettamente

disastrosa moria infantile e compro -

accomunandoli nel saluto caldo augu -

messo dalla degradazione organica del

rale che in nome del Comitato a voi tutti fratelli d’armi trasmetto».

Il congresso che si svolse a Trieste,

bimbo: bellezza, salute, vita di popolo!

città redenta, fu un evento che si inserì

braccio, che assicura e difende, pensiero

in una continuità culturale preesistente.

che, nobilitando, sublima!».

I pediatri triestini avevano aderito

II sentimento dei rapporti fra i

alla SIP quando ancora la città faceva

pediatri italiani e quelli delle terre appar-

parte dell’impero austro-ungarico: tra i

tenenti all’Impero austro ungarico è ben

Pediatria e irredentismo Lo spirito del momento è ben illu-

primi iscritti furono Angelo Luzzatto, che

illustrato nel discorso di Vitale Tedeschi,

strato dal saluto che rivolse il commis-

si iscrisse nel 1901, Giulio Nigris nel

che era triestino di nascita: «Nell’orga -

sario straordinario per la città di Trieste,

1905, Gabriele Lauro nel 1907.

nizzare il Congresso abbiamo, con

conte Antonio Noris (nel luglio 1919 era

Durante il VI congresso pediatrico

fraterno affetto, intensamente rivolto il

stato sostituito il governatorato militare

italiano che si svolse a Padova dal 2 al

pensiero ai colleghi di Trieste, del Tren -

della città con il commissariato generale

6 ottobre 1907 era stata progettata una

tino, del Friuli non nostro, della forte

civile), che aprendo i lavori disse: «... di

gita a Trieste e Istria che non fu eff e t-

Dalmazia. La ragione di questo fatto

questa forte e generosa Trieste il cui solo

tuata a causa del maltempo «con vivis -

non sta, e mi preme assai affermarlo, in

nome evoca tutto un poema di ard e n t e

simo rincrescimento di tutti». Non si trat-

un riguardo del Comitato all’immenso

amor patrio, di invitto eroismo, di lungo

tava di parole retoriche.

amor mio di triestino, non fu suggerita

e glorioso martirio di Trieste che coro -

Padova era la sede universitaria più

dalle considerazioni del maggior affia -

nato finalmente, per virtù d’armi e

sensibile ai problemi dell’irredentismo,

tamento e dalla maggior conoscenza di

volere concorde di Re e di Popolo, il suo

sia per i forti legami storici con la repub-

quei lacrimanti paesi col Veneto, per

bel sogno di redenzione, è oggi lieta ed

blica di Venezia, sia culturali, sia di conti-

ragioni di storia, di vicinanza e di

orgogliosa di questi convegni scientifici

nuità accademica, infatti l’università di

comunione maggiore di spirito e di

che si tengono fra le avite sue mura;

Padova che per antichità di fondazione

favella, non finalmente dalla attrattiva

poiché per essi vengono rinsaldati quei

è la terza italiana, era tradizionalmente

volgare di un bel gesto nel nome di un

vincoli sentimentali ed intellettuali che

l’ateneo ove confluivano gli studenti,

patriottismo a buon mercato; altri più

la legano indissolubilmente alla gran

non solo di Venezia, ma anche di gran

sereni concetti hanno spinto il Comitato

patria italiana». Il Noris si riferiva ai

parte del territorio della Serenissima.

a desiderare tanto intensamente con noi

numerosi convegni che si erano svolti a

Nelle parole dell’ordinario di pediatria,

i fratelli nostri. La scienza cosmopolita

Trieste nei mesi successivi alla fine della

nonché presidente del Comitato ordina-

nelle finalità non lo è e non può esserlo

guerra. In un altro brano del suo inter -

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vento il governatore Noris indicò alcune

del Mare Adriatico come mare conteso,

stato indipendente, mentre all’Italia furono

associazioni che si occupavano dell’in -

perché dalla fine di quella che chiamava

assegnate l’Istria, Zara, le isole di Cherso,

fanzia. Il brano è importante perché

«Grande Guerra» senza sapere che ce ne

Lussino, Lagosta e l’arcipelago di Pelagosa.

segnala le istituzioni presenti a Trieste,

s a rebbe stata una ancora più grande, in

Il brano indica non solo lo spirito e

ma ha anche una valenza politica

Italia c’erano due correnti politiche che

l’impostazione politica presente a Trieste

perché ricorda che durante gli anni

si dividevano proprio sulla visione inter-

e in Italia in quel periodo, ma anche il

della guerra la polizia austriaca aveva

nazionale della zona dell’Adriatico. Da

coinvolgimento

sciolto molte associazioni italiane fra cui

un lato c’era un gruppo che faceva rife-

problemi della Nazione e l’attenzione

dei

pediatri

nei

l’«Associazione italiana di beneficenza»:

rimento a G i o rgio Sidney Sonnino (1847-

della Società italiana di pediatria alle

«Ond’è che voi troverete, o signori, nelle

1922) che fu presidente del consiglio e

tematiche politiche generali, a dimostra-

nostre società della Poliambulanza e

m i n i s t rodegli esteri dal 1915 al 1919, cioè

zione di quanto fosse sempre stata inse-

della Guardia Medica, nella Società

per tutto il periodo della guerra. Il

rita nelle problematiche del Paese e mai

degli Amici dell’infanzia, nell’Ospeda -

Sonnino considerava l’Adriatico un golfo

un’entità astratta ripiegata su se stessa e

letto infantile Burlo Garofolo (vedi fig.

come ai tempi della repubblica di

le proprie problematiche.

IX.4), nel Dispensario per lattanti «Italia

Venezia, pertanto non intendeva trattare

La SIP però ha sempre dato centralità

redenta», e nella sezione medico-scola -

con le nazionalità slave e aveva ampie

al bambino indipendentemente dal colore

stica, altrettante provvide istituzioni che

richieste territoriali su Istria, Quarn a ro e

politico del governo in carica. Così si

esplicano la loro solerte e illuminata atti -

Dalmazia. La linea di Sonnino era seguita

scopre che nonostante l’enfasi patriottica

vità nella protezione sanitaria della

dai gruppi che facevano capo al giorn a-

del momento non può essere omesso la

infanzia».

lista triestino Salvatore Barzilai (1860-

p resenza a Trieste di molti servizi pedia-

Il discorso del pediatra triestino

1939), Gabriele Dannunzio (1863-1938)

trici che erano stati istituiti dal govern o

Angelo Luzzatto è uno specchio fedele

e Benito Mussolini (1883-1945). Molti

a r s b u rgico e che se li confrontiamo con

dello spirito che regnava a Trieste

politici avevano invece un atteggiamento

le realtà pediatriche esistenti in Italia

nell’immediato dopoguerra, ma è anche

rinunziatario nei confronti di tali rivendi-

dimostrano quanto efficiente fosse l’am-

un indicatore dell’attività della pediatria

cazioni territoriali e in primo luogo i due

ministrazione austro-ungarica, e che l’im-

nella città giuliana: «P e rmettete, ch’io vi

p residenti del consiglio che si alterna-

perial regio governo di Vienna promuo-

porti il saluto dei pediatri e degli altri

rono dal 1917 al 1921, Vittorio Emanuele

vesse la tutela dell’infanzia a differenza

colleghi di Trieste, e che vi dica tuta la

Orlando (1860-1952) e Francesco Saverio

di ciò che avveniva in Italia. Il Luzzatto

riconoscenza nostra per aver scelto

Nitti (1868-1953), Giovanni Giolitti (1842-

infatti, continuando il discorso della

questa città quale sede del primo

1928), inoltre Gaetano Salvemini (1873-

seduta inaugurale del congresso disse:

Congresso pediatrico dopo la grande

1957), Filippo Tu r a t i (1857-1932).

«Trieste, mentre con fervore patriottico

Come si vede nel discorso inaugurale

spendeva le sue energie migliori nella lotta

tale designazione e ne siamo orgogliosi,

il Luzzatto entrò nel vivo di una questione

contro il dominio austriaco, e preparava

come fummo lusingati di aver accolto in

politica che allora era ancora più accen-

la sua redenzione, che con così immenso

guerra. Noi sentiamo l’alto significato di

questa nostra città così desiderata e così

tuata a causa della concomitanza dell’im-

sacrificio la grande madre portava poi a

contesa tutti gli altri congressi, che prece -

presa di Fiume. Nel periodo in cui si stava

compimento, vegliava anche con amoro s a

dettero a questo».

svolgendo il congresso di pediatria, a

cura sulla salute dei suoi bambini. Il suo

Il brano successivo è ricco di conte-

Fiume, Gabriele D’Annunzio (1863-1938)

municipio, fra i primi, fondava un ufficio

nuti politici: «È grande la nostra gioia di

aveva instaurato la «Reggenza del Carnaro»

comunale di protezione per l’infanzia, la

vederci finalmente uniti agli altri colleghi

(durò dal 12 settembre 1919 al 31

sorveglianza medica nelle scuole, i ricre a -

d’Italia e di poter pro c l a m a re a voce alta

dicembre 1920). Le aspettative italiane

tori comunali e primo fra i comuni

la nostra italianità in questo estremo

vennero vanificate con il trattato italo-

italiani apriva già 15 anni or sono un

limite della Patria, di fronte al mare che

iugoslavo di Rapallo, stipulato il 12

dispensario comunale per lattanti (...) tra

ancora ci viene conteso, e ai piedi di

novembre 1920, firmato da Giolitti con cui

gli enti privati la «Società degli Amici

quelle Alpi, che dovranno chiudere i

il governo italianorinunciò definitivamente

dell’infanzia» erigeva l’Ospizio marino di

confini, e per sempre». Il Luzzatto parla

alla Dalmazia, riconoscendo Fiume come

Valle Doltra, quale magnifica opera che

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

da pochi giorni è passata alla Croce ro s s a

il pare re di molti tra noi dovrebbe trasfor -

settore materno-infantile, senza che i

italiana e che voi potrete ammirare

marsi altresì in un centro di studio e di

governi attuassero azioni efficaci per risol-

durante la gita a Capo d’Istria. Così le

cultura per le madri, per gli insegnanti

v e re il problema, si capisce quanto fosse

colonie feriali, la Scuola all’aperto, il

delle scuole, per gli studenti di medicina,

sbagliata anche la politica italiana del

Presepio per i lattanti delle operaie, i

in un Istituto nel quale, per merito di

dopoguerra che nelle condizioni di arm i-

Consultori per le madri allattanti, la

docenti competenti e con vantaggio anche

stizio e nella politica successiva perseguì

Società per la difesa dei minorenni con

dei piccoli ricoverati, siano volgarizzate

essenzialmente richieste di rivendicazioni

gli asili-famiglia e il Riformatorio della

le norme sull’allevamento del lattante, la

ed espansioni territoriali anziché chiedere

pubblica beneficenza si aggiungono a

ignoranza delle quali influisce grande -

agli alleati aiuti economici.

queste opere pie». Nella relazione intro -

mente sulla mortalità infantile ancora

Anche se il C o m b a, presidente in

duttiva alla cerimonia inaugurale Carlo

troppo elevata nel nostro Paese. Il Brefo -

carica della SIP, durante il X congresso

Comba che, in qualità di vicepresidente

trofio trasformato non sarà più un isti -

pediatrico italiano che si svolse a Milano

sostituiva il presidente Luigi Concetti che

tuto nel quale impunemente e con sere n a

dal 1° al 4 ottobre 1922, ribadì che: «È

non era potuto intervenire in quanto

incoscienza si sopprimono ancora tro p p e

ancora vivissimo in noi il ricordo dei

gravemente ammalato riferì che nell’ul -

creature innocenti, le quali perché ex

giorni che abbiamo passato insieme nel

timo quarto di secolo dell’Ottocento si ebbe

peccato natae sono tuttora considerate da

1920 a Trieste, e sono certo di interpre -

la «... fondazione della Poliambulanza e

alcuni come candidate alla delinquenza,

tare il vostro desiderio esprimendo

della Guardia medica, dello Spedalino per

ma sarà centro della migliore provvi -

ancora oggi i sentimenti di affetto che ci

la cura del colera infantile, della

denza sociale; (...). I problemi relativi ai

legano indissolubilmente ai nostri fratelli

vaccheria modello, dell’Istituto vaccino -

Brefotrofi come sapete sono molteplici e

della Venezia-Giulia, ed alla bella Città

geno, della Società antitubercolare...».

della massima importanza e non sono

che così gentilmente ospitò il IX Congresso

Né la guerra né il dopoguerra

tutti di facile soluzione. Studiamo quindi

pediatrico». La realtà che tro v a rono i

avevano però interrotto il pro g re s s i v o

insieme a fondo in questo ed eventual -

pediatri che avevano partecipato nel

sviluppo della pediatria, infatti il Comba

mente anche nei Congressi futuri, perc h é

1920 al congresso a Trieste dimostrava

concluse il discorso inaugurale ripre n-

lo ripeto essi sono degni di tutta la nostra

che la situazione era meno aulica di

dendo il tema della riforma dei brefotrofi

attenzione e noi abbiamo il dovere di

quanto la retorica volesse far apparire.

che non dovevano essere più un luogo

contribuire a risolverli».

di emarginazione, ma trasformarsi in

La conclusione del discorso del

Basta segnalare che il congresso si s a rebbe dovuto aprire il 23 settembre del

centri specializzati di assistenza. Il Comba

C o m b a, che stava per essere eletto pre s i-

1920, in realtà iniziò con un giorno di

disse infatti: «In questi ultimi anni

dente della SIP, dimostra l’impostazione

ritardo il 24 settembre, come riportato

abbiamo constatato con piacere che dai

della pediatria italiana che, nonostante gli

nel verbale della prima seduta del consi-

direttori e dagli amministratori dei Brefo -

sconvolgimenti della guerra e l’entu-

glio direttivo: «Il Vice Presidente [Comba]

trofi viene manifestata la tendenza ad

siasmo irredentista, manteneva la conti-

spiega la ragione del ritardo, dovuta alla

una riforma di queste antichissime isti -

nuità del pensiero scientifico e degli obiet-

rottura delle comunicazioni ferroviarie

tuzioni per renderle realmente utili ai

tivi da raggiungere, infatti della riform a

fra Venezia e Trieste, avvenuta il 22

ricoverati. Di tali Istituti e di tali riforme

bre f o t rofica se ne parlava fin dal 1890,

settembre, e alle successive difficoltà

dobbiamo occuparci anche noi pediatri.

cioè dal primo congresso pediatrico.

nell’attuazione del viaggio per mare». Nella seduta inaugurale il Luzzatto disse:

(...). Il Bre f o t rofio moderno deve trasfor -

Si capisce però anche qual’era la realtà

marsi, dovrebbe dare sviluppo ad un

socioeconomica dell’Italia e in particolare

«... io devo chiedervi scusa, o signori, se

centro di assistenza della prima infanzia

dell’assistenza all’infanzia che restava

il modesto lavoro che noi facemmo per

non solo illegittima ma anche legittima,

d i s a s t rosa, come dimostra anche il tasso

rendervi meno disagiato il soggiorno a

dovrebbe diventare un Istituto dove il

elevato di mortalità infantile e la scarsità

Trieste, non ha avuto quel completo

bambino trovi sotto la guida di pediatri

della assistenza, come sottolinea il Comba

successo che noi speravamo. Le difficoltà

esperti non solo l’alimento naturale, ma

nella conclusione del suo discorso. Di

degli alloggi sono state insormontabili e

quelle cure e quell’amore materno (...).

f ronte a questo degrado socioeconomico,

alla cortesia del Lloyd triestino dobbiamo

Ma ciò non basta. Il Brefotrofio secondo

dimostrato anche dalla situazione del

se in parte esse sono state superate».

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

Nasce la sezione della Venezia Giulia Nella seduta amministrativa del 26 s e t t e m b re 1920 e nella successiva seduta del consiglio direttivo fu approvata la modifica dello statuto della SIP perc h é fu costituita la sezione della Venezia Giulia. Interessante il dibattito su tale a rgomento riportato nel verbale della seduta amministrativa: «Il dott. D’Anna [Carlo D’Anna, dire t t o re del brefotrofio di Trento] dice che trovandosi come solo r a p p resentante di Trento crede dovero s o interpellare i colleghi della sua città, anche in considerazione della distanza che separa Trieste da Trento, per la quale s a rebbe più agevole l’unione con la sezione lombarda che si accentra a Milano. È fiducioso tuttavia che i colleghi accetteranno». Anche nei successivi interventi traspare la volontà di costituire la sezione della Venezia Giulia espressione dello spirito irredentista del momento: «Il dott. Luzzatto A. fa osservare che ogni sezione comprende nella rispettiva

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 37-52

regione una o più cliniche universitarie, che costituiscono naturalmente un centro di attività per ciascuna sezione, mentre che la sezione della Venezia Giulia non avrebbe alcuna Università: propone quindi di costituire un’unica sezione delle Tre Venezie con centro in Padova. Il professor Jemma sostenendo la proposta del Consiglio Direttivo rileva come la costituzione della sezione in parola voglia essere un segno tangibile dell’avvenuto Congresso; come la costi tuzione del Comitato ordinatore, tutto costituito da soci, abbastanza numeroso, dia affidamento che la sezione sarà vitale ed opero s a». La sezione si costituì il 31 marzo 1921. In quel momento nessuno avrebbe potuto pensare che meno di 27 anni più tardi, il 1° giugno 1947, lo stesso Jemma, in qualità di presidente della SIP, avrebbe dovuto annunciare al XVIII congresso che la sezione della Venezia Giulia non esisteva più perché Trieste non faceva più parte dell’Italia. Ma questa è un’altra storia.

Enzo Nucci (1900-1986), Pediatra, Dire t t o re dell’ONMI di Arezzo, nel 1936, in alta uniforme da tenente medico dell’Esercito. Il nastrino dell’uniforme, formato da barre verticali, indica i mesi trascorsi in prima linea durante la Grande Guerra.

Dalle fibre di asbesto alle fibre minerali artificiali alternative From asbestos fibers to synthetic mineral fibers Marco Teneriello *

Fibre di asbesto: varietà anfiboli.

Riassunto - Le fibre di asbesto sono state largamente impiegate nel secolo scorso. Riconosciute responsabili di malattie flogistiche e neoplastiche, con particolare riguardo al cancro polmonare ed al mesotelioma pleurico, il loro impiego è stato pro ibito in Italia con Dpr. 257/1992. La pericolosità delle fibre di asbesto ha promosso la ricerca di fibre minerali artificiali (MMMFs) dotate di qualità analoghe, distinte in fibre in Fibre di vetro, Lane minerali e Fibre refrattarie ceramiche, che hanno una pericolosità biologica ancora in via di definizione, ma nettamente inferiore a quella delle fibre di asbesto. Le caratteristiche delle fibre ritenute maggiormente responsabili degli effetti biologici negativi sono la composizione chimica, la respirabilità, la forma, la modalità di rottura, il diametro e soprattutto lunghezza, biopersistenza e biodurabilità. I dati scientifici mondiali, da ricerche sperimentali ed epidemiologiche, sono stati valutati da un comitato scientifico della International Agency for Research on Cancer (IARC), che ha elaborato una classificazione del potenziale carcinogenico delle MMMFs di più frequente impiego pubblicata in una monografia nel 1988 ed aggiornata nella monografia del 2002, tuttora valida. Parole chiave: fibre minerali artificiali, fibre sintetiche di vetro, lana di vetro, lana di roccia, lana di scorie, fibre refrattarie ceramiche. Summary - The evidence for adverse biological effects, as flogistic as carcinogenetic, following the exposition to asbestos fibers has developed a number of man-made mineral fibers (MMMFs) to replace asbestos fibers in its uses. MMMFs re p resent a family of synthetic substances divided in three categories: 1) man-made vitreous fibers - 2) mineral woll -3) refractory ceramic fibers. C o n c e rns have been rised that MMMFs also pose health hazard with respect to induction of adverse pulmonary effects, including carcinogenesis as well non cancer effects, when inhaled. The fibers caracteristic, that have been considered more important in influencing adverse biological effects are chemical composition, dimension (diameter and lenght), biopersistence and biodurability. On the basis of the evidence of both in vitro and in vivo experimental studies and large epidemiological studies in humans, labelling and classification of more employed MMMFs are elaborated and published by IARC in Monograpfs in 1988 and revised in Monographs in 2002. Key words: Man-made mineral fibers, vitreous fibers, glass woll, rock woll, slag woll, refractory ceramic fibers. * C.F. (SAN), Specialista Medicina del Lavoro, medico competente - Servizio Sanitario - MARIDIST - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Introduzione

L’impiego dell’asbesto ha conosciuto ampia diffusione con lo sviluppo indu-

mente

norme

precauzionali

nella

p roduzione ed impiego e successiva-

Con il termine di “fibra”, mutuato

striale, ma questo minerale era cono-

mente progressive limitazioni fino alla

dalla biologia nel cui ambito è riferito

sciuto ed impiegato dall’uomo sin da

proibizione avvenuta in Italia con Dpr

ad una struttura allungata come la fibra

tempi lontani.

257/1992.

muscolare, si intende qualsiasi particella

Infatti gli antichi Romani tessevano

La pericolosità delle fibre di asbesto,

solida caratterizzata da un rapporto

con le fibre di asbesto stracci che pote-

e la conseguente proibizione del loro

lunghezza/diametro superiore a 3 indi-

vano essere gettati nel fuoco allo scopo

impiego, hanno promosso la ricerca di

di ripulirli; Marco Polo riferì di aver

fibre alternative dotate di elevato potere

visto, in alcune province settentrionali

termoisolante, fonoassorbente e term o-

pendentemente

dalla

composizione

chimica. Sulla base della loro origine le fibre

del regno di Gengis-Kan, indigeni che

resistente, nonché di basso peso speci-

sono distinte in organiche ed inorg a-

tessevano un indumento indistruttibile

fico, efficienza durevole nel tempo,

niche o minerali ed entrambe possono

con fibre ricavate dalla terra.

e s s e re ancora distinte in naturali ed

All’inizio

del

secolo

basso costo di produzione, ma sopratscorso

tutto con effetti nocivi sulla salute assenti

cominciò ad usare l’asbesto su scala

o nettamente inferiori. In particolare si

industriale come ritardante del fuoco ed

richiede che le suddette fibre alternative

nostra tematica e pertanto ci limiteremo

isolante termico, come fonoassorbente,

non comportino nessun rischio carc i n o-

a ricordare, come esempio, tra le fibre

nella coibentazione di fabbricati, di

genico o comunque un rischio netta-

artificiali. Le fibre organiche esulano dalla

naturali cotone, lino, lana, canapa, iuta,

v e t t u re ferroviarie, di navi, nella produ-

mente inferiore a quelle dell’asbesto e

sisal, ginestra, e tra quelle artificiali

zione di pannelli ondulati (Eternit), di

con tendenza allo zero.

nylon, rayon, polietilene, polipropilene.

tute di protezione contro il fuoco etc, ,

Allo scopo sono state prodotte varie

Le fibre minerali naturali impiegate

Ben presto l’asbesto fu riconosciuto

fibre minerali artificiali indicate con

per prime sono state quelle dell’a-

responsabile di una pneumoconiosi

l’acronimo MMMFs, derivante dalla

sbesto o amianto e pertanto, prima di

definita con il termine di asbestosi(1).

dizione inglese Man Made Mineral

a ff ro n t a re il tema delle fibre minerali

L’associazione tra asbesto e cancro del

Fibers, delle quali le più importanti

alternative, è indispensabile far riferi-

polmone e mesotelioma pleurico fu

possono essere distinte nelle seguenti 3

mento

fisico-

dimostrata nei minatori dell’asbesto nel

categorie generali:

chimiche dell’asbesto, alle sue qualità

1950, nei lavoratori delle tessiture delle

A FIBRE SINTETICHE DI VETRO. Esse

e indicazioni di impieghi, ma soprat-

f i b re di asbesto e dell’isolamento

sono indicate con l’acronimo SVFs,

tutto al rischio correlato di pro v o c a re

t e rmico delle tubazioni nel 1960 ed

derivante dalla espressione inglese

alle

caratteristiche

patologie infiammatorie e neoplastiche

infine negli operai dei cantieri navali(2-

in particolare.

3-4). Il rischio di sviluppare malattie

B LANE MINERALI. Esse sono rappre-

Synthetic Vitreus Fibers.

Il termine asbesto è largamente usato

c o r relate all’asbesto appariva esten-

sentate dalla Lana di Roccia (R o c k

per indicare un gruppo di minerali sili-

dersi oltre il significato di rischio

Woll) e dalla Lana di Scorie (S l a g -

cati idratati, che si trovano in natura e

professionale poiché esso veniva docu-

che cristallizzano sotto forma di fibra.

mentato anche nei componenti delle

Wool) non metalliche. C FIBRE CERAMICHE REFRATTARIE o

Le fibre della famiglia dell’asbesto

famiglie dei lavoratori dell’asbesto(5)

RCF dalla espressione inglese Refrac-

possono essere classificate in fibre

ed in soggetti non pro f e s s i o n a l m e n t e

tory Ceramic Fibers.

serpentine, che sono flessibili e confor-

esposti, ma residenti in città sede di

Le SVFs sono prodotte in due form e

mate a spirale, ed in anfiboli a confor-

industria dell’asbesto(6) e di cantieri-

di base: filamenti o fibre tessili di vetro e

mazione aghiforme. Il Crisotile, che

stica navale. Dal 1970 al 1990 le

lana di vetro .Le fibre tessili di vetro, note

rappresenta oltre il 90% della pro d u-

malattie correlate all’asbesto furo n o

anche come filamenti continui di vetro ,

zione mondiale, è la forma più comune

oggetto di una vasta mole di ricerche,

sono usate per tendaggi e drapperie,

di fibre serpentine. La Crocidolite e

cliniche e sperimentali, che indussero

scherm a t u re, materiale di copertura,

l’Amosite sono le fibre anfibole più

le autorità sanitarie e politiche dei

insegne, tessuti industriali e come mezzo

comuni.

paesi più avanzati ad emanare inizial-

di rinforzo di materiali quali plastica, carta,

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

gomma ed altri. Le fibre di vetro submil-

lana e filamenti di vetro, alle lane di

limetriche, dette anche micro f i b re, sono

roccia e di scorie ed alle FRC.

L’esposizione e la respirabilità. Durante le varie fasi di pro d u z i o n e ,

impiegate nella realizzazione di prodotti

Secondo le conoscenze acquisite, le

conversione, trattamento ed utilizza-

di alta tecnologia come filtri del partico-

caratteristiche delle fibre minerali rite-

zione, alcune fibre si liberano dal mate-

lato aereo, componenti per batterie, isola-

nute responabili degli effetti biologici

riale e, trasportate dall’aria, possono

mento termico aero-spaziale.

negativi e della loro dinamica sono, oltre

raggiungere nell’ambiente di lavoro

La lana di vetro è largamente impie-

la composizione chimica, le modalità di

concentrazioni anche elevate.

gata nell’isolamento termico di costru-

rottura, la forma, la lunghezza, il

La concentrazione delle fibre (f) è

zioni commerciali e residenziali, condot-

diametro, la dose (numero complessivo

misurata in Unità di fibre per millilitro

t u re di aria condizionata, tubature di

e massa) la durabilità e la persistenza.

di aria (f/ml) oppure come Unità di fibre

impianti di riscaldamento o industriali,

Le MMMFs si rompono pre v a l e n t e-

isolamento acustico per automobili,

mente secondo una linea perpendico-

per centimetro cubico di aria (f/cc). In un ambiente occupazionale la

aerei, navi, roulottes, frigoriferi dome-

lare all’asse della fibra, trasformandosi

concentrazione delle fibre aerotrasportate

stici ed industriali, nella produzione di

in fibre più corte e dello stesso

è stata dimostrata essere in funzione di

filtri per aria e per altri gas, etc..

d i a m e t ro, senza dare luogo a fibrille

molti fattori: procedimento di lavorazione,

di ugual lunghezza e di diametro

p resenza e tipo di mezzi di contro l l o

lana di scorie, trovano applicazioni

dimezzato come avviene nel caso delle

come sostanze lubrificanti o aggreganti,

molto simili a quelle della lana di vetro

f i b re di amianto crisotile che si divi-

ventilazione di scarico dei locali, re g o l e

sia nell’isolamento termico, inclusa la

dono longitudinalmente. Questa diffe-

di lavoro, condizioni ambientali (umidità),

protezione dal fuoco, sia nell’isolamento

renza della modalità di rottura spiega

o l t re le caratteristiche fisiche proprie di

p e rché il crisotile dia luogo nell’aria

ogni fibra minerale.

Le Lane Minerali, lana di roccia e

acustico.

ad un gran numero di fibre di ugual

R i c e rche e studi di laboratorio sul

sono miscele di allumina, silice ed altri

lunghezza ma di dimensioni diametrali

rapporto tra concentrazione media e

ossidi refrattari e sono distinguibili in 3

s u b m i c rometriche, mentre ciò non

d i a m e t ro nominale condotti sulle SVFs,

Le Fibre Ceramiche Refrattarie (RCF)

avviene con le fibre minerali artificiali.

hanno dimostrato che la concentrazione

caolino, cosituito da sostanze arg i l-

Il potere tossico delle fibre è fre q u e n-

delle

lose;

temente simbolizzato con il paradigma

proporzionale al diametro nominale

miscele di allumina, silice ed ossidi

“3Ds “ che sta per Dose, Dimensioni

elevato alla potenza -152; ciò significa

categorie:

fibre

approssimativamente

refrattari (per esempio ossidi del

e Durabilità, considerate attualmente i

in altre parole che il raddoppiamento del

cromo e dello zircone);

fattori più importanti nella determina-

d i a m e t ronominale medio delle fibre può

prodotti ad alta purezza che sono

zione degli effetti biologici dannosi

r i d u r re la concentrazione media di un

una miscela di allumina e silice puri-

delle fibre. Si intende per dose il

f a t t o re approssimativo a 2,87 (8-9-10).

ficate.

n u m e ro di fibre per Unità di peso o

Per quanto ci riguarda è considerata

Le RCF sono impiegate in vari settori,

area di polmone. Come per ogni altro

frazione respirabile la parte di fibre

ma principalmente nel campo delle alte

materiale potenzialmente tossico, la

inalate capaci di raggiungere le cavità

temperature ed ambienti industriali.

dose è il più importante fattore della

alveolari. Non tutte le fibre sono re s p i-

tossicità(7).

rabili, cioè capaci di penetrare nelle

Le dimensioni delle fibre ne condi-

Patologia Generale delle Fibre Minerali Naturali ed Artificiali

cavità alveolari del polmone.Le fibre che

zionano la respirabilità, la clearance, la

non raggiungono gli alveoli, e che sono

durabilità o persistenza.La durabilità

esalate o depositate in altri siti dell’ap-

rispecchia la capacità di una fibra a

parato respiratorio, hanno minore impor-

Si premette, in accordo con le più

rimanere agganciata in un determ i n a t o

tanza nell’induzione di possibili danni

importanti pubblicazioni a riguardo.che

sito, ad esempio cellule della mucosa

biologici e pertanto non saranno oggetto

i termini SVFs, MMMFs e MMVFs saranno

b ronchiale, per un periodo di tempo

di ulteriore attenzione. Il più importante

utilizzati indiff e rentemente, intendendo

abbastanza lungo per causare il danno

f a t t o re della respirabilità è il cosiddetto

con essi riferirsi complessivamente alla

biologico.

diametro aerodinamico (d a) delle fibre.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Per ogni fibra il diametro aero d i n a-

b ronchiale esse sono eliminate per

Questi dati suggeriscono che le

mico è equivalente al diametro geome-

trasporto ad opera dell’apparato muco-

f i b re lunghe, anche se costituiscono

trico di una sfera di densità unitaria che

ciliare.

soltanto una modesta frazione del

ha la stessa velocità di sedimentazione

Nella sede alveolare i meccanismi di

terminale in aria calma come la particella

clearance variano con la lunghezza delle

possono

in questione. Ai fini pratici, fibre con un

f i b re.Le fibre corte sono eliminate dagli

maggior parte delle risposte biologiche, mediate dai macro f a g i .

carico polmonare di fibre, tuttavia essere

responsabili

della

d i a m e t ro fisico di circa 1 µm sono re s p i-

spazi alveolari grazie ai macrofagi alveo-

rabili per il ratto e quelle con diametro

lari (MA): esse sono inglobate dai MA,

fisico di 3 µm o meno sono considerate

sottoposte a dissoluzione chimica o a

fibre vanno consideravate anche la

respirabili dall’uomo (11-12 13).

lisciviazione dentro l’ambiene acido

dissoluzione e la lisciviazione. Il tasso

intracellulare, e nello stesso tempo sono

di dissoluzione di una fibra è pro p o r-

attivamente rimosse dalle stesse cellule

zionale alla sua area di superficie e

Fibre Corte e Fibre Lunghe

Tra i meccanismi di clearance delle

Le fibre minerali, naturali ed artificiali,

fagocitarie. Le fibre fino a 9 µm possono

dipende da un coefficiente (Kdis) che è

sono divisibili in due classi: fibre corte e

anche essere eliminate per via linfatica

p roprio per la composizione chimica di

f i b re lunghe. Benché siano stati proposti

e per mezzo della dissoluzione (13).

ogni fibra e non dipende dalla sua

vari limiti di lunghezza, la maggior parte

Le fibre lunghe sono incompleta-

dei ricercatori definiscono come fibre

mente fagocitate dai MA e non sono

Il Working Group dello IARC ha

lunghe quelle uguali o maggiori di 20 µm

sufficientemente rimosse mediante il

notato che la dissoluzione delle fibre ad

dimensione e forma.

(7-12-13). Tale distinzione è importante

traferimento fisico; esse possono essere

opera dei fluidi polmonari può essere

perchè la lunghezza è un fattore di tossi-

soggette alla dissoluzione chimica ed

influenzata dalla presenza di surfactante

cità come sarà illustrato più avanti. Ad

alla lisciviazione a pH variabile (16), ma

e di molecole che si legano alla super-

esempio Bernstein et al. (14-15) hanno

non possono essere eliminate dai MA.

ficie degli ioni, come l’acido ascorbico.

determinato che la biopersistenza delle

La rottura trasversale, in ultima analisi,

La lisciviazione è un processo natu-

fibre più lunghe di 20 µm aveva la più

riducendo le fibre lunghe a fibre corte,

rale (o indotto) che consiste nella sepa-

alta correlazione con la deposizione di

che possono quindi essere rimosse dai

razione di uno o più componenti solu-

collagene nelle giunzioni bro n c h i o l o -

MA, contribuisce a modificare la loro

bili di una sostanza solida per mezzo di

reattività biologica (12). La linea spar-

opportuni solventi.

alveolari e con la risposta tumorale.

tiacque tra effetti dannosi e non per le La Deposizione alveolare. Essa è il primo passo del ciclo esposizione – effetti nocivi. Le fibre re s p i r a-

fibre lunghe o corte non è una linea

Biopersistenza e Biodurabilità delle

marcata, ma è accettato che le fibre più

Fibre

lunghe siano anche le più dannose.

spazi alveolari polmonari, in ultima analisi non si depositano tutte nelle parti

Sebbene alcune volte siano stati usati in maniera interscambiabile, i termini

bili, quelle idonee a depositarsi negli La Ritenzione Le fibre ritenute, lunghe o corte, sono

biopersistenza e biodurabilità hanno significati distinti.

profonde del polmone. Come avviene

quelle depositate e non eliminate e che

La biopersistenza è definita come la

per le fibre non respirabili, anche alcune

r a p p resentano il cosiddetto accumulo o

capacità di una fibra a rimanere nel

di quelle respirabili possono essere

carico polmonare (accumulo=deposi-

polmone a dispetto dei meccanismi di

esalate o depositarsi in altre aree del

zione-clearance). Il carico di fibre può

clearance fisiologica dell’organo, conser-

tratto respiratorio. La frazione di fibre

a u m e n t a re ed infine giungere ad una

vando nel tempo le proprie caratteri-

depositate dipende oltre che dalla loro

situazione stazionaria, a condizione che

stiche fisiche e chimiche (7-12-15-17-18).

specie, lunghezza e diametro, anche dal

il soggetto viva abbastanza a lungo.

tipo di respirazione orale o nasale. La Clearance o Eliminazione. Le fibre depositate sono eliminate con vari meccanismi. Nel tratto tracheo-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Quindi la biopersistenza riflette tutti i

Il profilo temporale del carico

processi per mezzo dei quali particelle

polmonare di fibre, ossia la persi-

o fibre sono rimosse dal polmone: la

stenza, è ritenuto la caratteristica deter-

clearance da parte dei MA, la rottura

minante degli effetti biologici della espo-

trasversale delle fibre lunghe, il trasporto

sizione alle fibre minerali.

operato dall’apparato mucociliare, la

dissoluzione e la lisciviazione. La bioper-

lungo nel tratto polmonare inferiore

sistenza è misurata con esperimenti in

maggior

probabilità

Più recentemente, la tossicità delle

microfibre di vetro JM-100, per campioni

vivo in animali da laboratorio o con

causare effetti dannosi, special -

di diverse lunghezze, è stata studiata nei

l’analisi di campioni di polmone umano.

mente se è lunga più di 20 µm

confronti dei Ma di ratti (24). Le fibre di

La “biodurabilità”, o tasso di dissolu-

lunghezza superiore, (da 17 a 33 µm ) ,

zione, si riferisce a misurazioni in vitro

si sono mostrate più citotossiche di

della dissoluzione e differisce concettualmente dalla biopersistenza nel fatto

Tossicologia delle Fibre Minerali Artificiali

quelle più corte (3-4-7 µm).La lunghezza delle fibre condiziona l’interazione fisica con i MA: all’esame in microscopia elet-

che sono coinvolti solo alcuni dei meccanismi di rimozione; comunque le

La crescente importanza e diffusione

tronica si è osservato che mentre un

misurazioni in vivo ed in vitro risultano

in termini di impiego industriale delle

singolo macrofago è in grado di fagoci-

correlate. La biopersistenza è tipica-

MMMFs ha portato, sin dagli anni 70,

tare completamente fibre di 3 µm, nume-

mente quantificata in termini di “half-

all’attuazione di numerose indagini di

rosi macrofagi risultano allineati lungo

times”, o tempi di mezza vita, per mezzo

tipo sperimentale, sia in vitro che in

le fibre di 33 µm. Sulla base di questo

di studi di clearance di fibre intro d o t t e

vivo, e di tipo epidemiologico su

dato, si è ipotizzato che una possibile

in animali per inalazione, instillazione

soggetti esposti professionalmente e non

spiegazione della maggior tossicità delle

endotracheale (IT) o iniezione endope-

alle MMMFs. Data l’ingente mole di studi

f i b re più lunghe sia legata alla impossi-

ritoneale (IP).

si farà riferimento solo ad alcuni di quelli

bilità di una loro efficace fagocitosi. La

più significativi e più recenti.

conseguenza della incompleta capta-

N u m e rosi studi hanno dimostrato che il potenziale oncogeno delle fibre

zione sarebbe il rilascio di enzimi ed

artificiali lunghe è determinato dalla l o ro biopersistenza (19-14-20). Pott e

altre sostanze ossidanti che porterebbero

Studi in vitro

a danno cellulare.

Citotossicità.

Nadeau et al.(25) riferiscono che fibre

Per quanto attiene alle lane minerali,

coll. (21) e B e rn s t e i n e coll. (14) (2001a) suggeriscono che un certo minimo di tempo di persistenza delle

La maggior parte degli studi di cito-

di lana di roccia e di scorie, di dimen-

f i b re lunghe sia necessario prima che

tossicità attuati in vitro ha valutato le

sioni relativamente cospicue (lunghezza

comincino ad apparire iniziali altera-

proprietà delle fibre di asbesto e delle

221 µm, diametro 3,3 µm), sono risul-

zioni nel polmone. Moolgavkar e coll.

fibre vetrose, in particolare micro f i b re

tate solo lievemente tossiche. Davies(26)

(20) hanno suggerito, sulla base del

di vetro quali le JM-100. Nel complesso,

riferisce comunque che frazioni respira-

l o ro modello, che il rischio di cancro

nonostante le difficoltà a pro d u r re fibre

bili delle stesse lane sono risultate mode-

indotto dalle fibre, oltre ad essere una

di specifiche dimensioni (in particolare

ratamente tossiche rispetto alla cro c i d o-

funzione lineare della concentrazione

la lunghezza) in quantitativi sufficienti

lite, e che la lana di scorie è risultata

alla esposizione, è anche una funzione

a testarne le proprietà biologiche, le

meno tossica di quella di roccia.

l i n e a re del tempo di mezza vita delle

evidenze fornite indicano che gli effetti

Per quanto attiene alle RCF, fibre di

f i b re. Inoltre le fibre biopersistenti sono

citotossici, fino alla morte cellulare ,

allumina e zirconio (entrambe per

più idonee, rispetto a quelle più rapi-

legati all’esposizione sia di fibre di

diametri nell’intervallo di 2-6 µm) sono

damente eliminabili, ad essere assor-

vetro sia di fibre di amianto, sono stre t-

risultate non tossiche nei confronti di

bite dall’epitelio polmonare e trasferite

tamente legate alle dimensioni delle

macrofagi peritoneali di ratto(24). In uno

nell’interstizio, nella pleura e nella

f i b re. In vari studi sperimentali, fibre

studio, condotto su cellule ovariche di

cavità toracica dove possono conti-

di vetro corte e fini (lunghezza <5 µm ,

criceto cinese (CHO), le RCF si sono

n u a re a pro v o c a re danno oncogeno ed

diametro <1,5 µm) hanno mostrato un

dimostrate in grado di inibirne signifi-

infiammatorio.

grado di tossicità inferiore rispetto a

cativamente la proliferazione: la compa-

Queste acquisizioni consentono di

f i b re più lunghe e più gro s s o l a n e

razione degli effetti indotti da 4 tipi di

affermare il seguente corollario del

(lunghezza > 10 µm, diametro > 2 µm ) ,

fibre

concetto di biopersistenza di una fibra:

per concentrazioni calcolate sulla base

(diametro 1 µm, lunghezze comprese tra

una fibra pù lunga persiste più a

della massa (22-23).

9 e 24 µm), ha dimostrato una positiva

selezionate

per

dimensioni

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

correlazione fra la citotossicità e la

in grado di indurre trasformazioni erano

tivo può aver luogo un danno al genoma

lunghezza delle fibre, essendosi dimo-

in grado di dar luogo all’insorgenza di

cellulare con conseguente mutazione in

strate le 2 fibre più lunghe significativa-

alterazioni strutturali e numeriche a

cellule neoplastiche. In studi sperimen-

mente più tossiche di quelle più corte.

carico dei cromosomi. Il complesso dei

tali si è osservato che la produzione di

I dati in vitro riferiti da Harth et al.,

dati disponibili suggerisce che, per dar

radicali liberi di ossigeno da parte di

trovano riscontro nelle evidenze osser-

luogo ad alterazioni cromosomiche, le

cellule attivate risulta aumentata dall’in-

vate da Hesterberg e coll nei confro n t i

fibre debbono prima essere fagocitate

fluenza di composti adsorbiti dal fumo

delle stesse fibre(27). In studi a lungo

dalle cellule. Nel corso della fagocitosi,

di tabacco, come dire che le fibre in

termine, condotti nei roditori per espo-

le fibre entrano in rapporto con la

associazione con il fumo di tabacco

sizione inalatoria, le fibre risultate più

membrana nucleare ed i filamenti del

sarebbero in grado di aumentare la quota di DNA danneggiato.

citotossiche in vitro si rivelarono quelle

citoscheletro, probabilmente disturban-

dotate di maggior attività fibro g e n i c a

done le funzioni, con la ulteriore possi-

Più recentemente Cavallo e coll.(33)

dopo 6 mesi di esposizione ed in grado

bilità di aggregarsi a livello perinucleare.

hanno indagato gli effetti citotossico ed

di indurre le più elevate frequenze di

All’atto della divisione mitotica, nelle

ossidativo indotti su una linea di cellule

tumore a carico dell’apparato re s p i r a-

cellule in cui ha avuto luogo la fagoci-

mesoteliali umane (MeT-5°) dall’esposi-

torio(27).

tosi, è proprio la presenza di formazioni

zione a lana di vetro, lana di roccia e

fibrose solide che può impedire i

fibre refrattarie ceramiche, in compara-

normali movimenti migratori cro m o s o-

zione con l’asbesto crocidolite. I risul-

Genotossicità La capacità di indurre alterazioni nel

miali: a tale fenomeno sembrano ricon-

tati di questa ricerca hanno dimostrato

corredo genomico di cellule in coltura

ducibili le anomalie cromosomiche rile-

che le MMVFs hanno indotto comples-

è stata osservata con diversi tipi di fibre

vate nello stadio di anafase da Hester -

sivamente un effetto ossidativo signifi-

minerali, sia naturali che artificiali. E’

berg e Barret(29-30).

cativamente inferiore rispetto alla cro c i-

stato ipotizzato che tali alterazioni gene-

La capacità di indurre clastogenesi

dolte. In particolare, alle dosi e tempi

tiche potrebbero essere implicate nella

da parte di fibre di asbesto, erionite e

di esposizione usati, è sembrato che solo

trasformazione delle cellule in uno

fibre di vetro è stata studiata in vitro nei

le RCF abbiano indotto un significativo

stadio preneoplastico nell’ambito del

confronti di diverse specie cellulari. Due

danno ossidativo del DNA e formazione

processo di oncogenesi(27). In analogia

sono i possibili meccanismi proposti per

di bolle sulla superficie delle cellule. I

a quanto rilevato negli studi di citossi-

l’effetto clastogeno delle fibre minerali:

risultati hanno anche mostrato significa-

cità discussi precedentemente, anche la

il primo è un meccanismo diretto in cui

tivi effetti genotossico e citotossico

frequenza di trasformazione neoplastica

il danno per rottura cro m o s o m i c a

indotti da dosi più basse di RCF, sugge-

risulta correlata alla lunghezza delle

sarebbe conseguente ad adsorbimento

rendo che nella formazione di ro t t u re

fibre. In colture di cellule di embrione

del DNA sulla superficie, mentre il

della catena del DNA si identifichi il

di criceto siriano (SHE), fibre di vetro

secondo, indiretto, sarebbe legato all’in-

probabile meccanismo di azione della

JM-100 della lunghezza media di 15 µm

terazione del DNA con agenti ossidanti

cancerogenicità delle RCF.

hanno indotto più elevate frequenze di

reattivi, prodotti sia dai siti superf i c i a l i

trasformazione rispetto ad analoghe

attivi delle fibre, sia dalle cellule attivate

fibre della lunghezza media di 2,2

dopo avvenuta fagocitosi(31).

Effetti dannosi non cancerogeni

µm(28). Si è ipotizzato che le alterazioni

Per quanto attiene più stre t t a m e n t e

numeriche nel corredo cromosomico

al potenziale oncogeno mostrato da

Pneumoconiosi, Fibrosi e Placche

cellulare possano svolgere un ruolo

alcune MMMFs, il meccanismo dell’a-

Pleuriche

importante tanto nella cancerogenesi in

zione tossica non risulta ancora del tutto

vivo quanto in vitro. Hesterberg e

chiarito. Si ritiene che la produzione di

rapporti causali tra esposizione alle

Barre t(29) hanno osservato l’induzione

radicali liberi di ossigeno sia uno degli

MMMFs e le suddette patologie non

di trasformazioni in cellule SHE da parte

elementi più importanti nella promo-

forniscono dati attendibili per diversi

di fibre di asbesto e di fibre vetrose fini

zione del processo di oncogenesi(32).

motivi come fa osservare il Working

JM-100 e riferiscono che concentrazioni

Quale conseguenza dello stress ossida-

G roup IARC nella monografia del 2002.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

numerosi

studi

eventuali

I dati disponibili provengono infatti

aggiustamento per il tempo di latenza

Group IARC del 2002 riteneva oppor-

dall’osservazione, in epoca pre TC, di

per l’asbesto.

tuna una rivalutazione degli studi.

bassa sensibilità e specificità e che non

Alterazioni della funzione

naghen) nel 2002 affermò che l’esposi-

sempre sono idonee a discriminare

respiratoria polmonare

zione alle MMVFs rappresentava un

La WHO (O ffice for Erurope, Cope -

Rx-grafie standard del torace che hanno

pneumoconiosi, fibrosi e placche pleu-

In uno studio francese condotto su

evento incidentale piuttosto che causale

riche da altre patologie. I dati forniti da

524 lavoratori della produzione della

per molti casi di irritazione del tratto

tali studi(34-35) non sono statisticamente

lana di vetro, Moulin(41) osservò un

respiratorio superiore e di più serie

significativi e non sono interpretabili

significativo aumento di sintomi re s p i-

malattie polmonari, poichè esse non

p e rché non hanno gruppi di controllo

ratori, ma uno studio inserito casi-

erano state riscontrate nella maggior

e non tengono conto di pregressa espo-

controlli non evidenziò alcun peggiora-

parte degli studi epidemiologici più

sizione all’asbesto ed al fumo di tabacco

mento

recentemente condotti e revisionati.

e di pregresse pleuriti, anche esse possi-

Kilburn e Warshaw(42) riportarono

bile causa di fibrosi e placche pleuriche.

invece riduzione degli indici di funzione

Effetti sulla cute e mucose

In contrasto, pubblicazioni pro v e-

polmonare di lavoratori della pro d u-

superficiali

nienti da studi di coorte su lavoratori

della

funzione

re s p i r a t o r i a .

L’irritazione della cute

zione delle fibre di vetro.

e delle

delle RCF negli USA hanno dimostrato

Al contrario gli studi di coorte Ameri-

mucose superficiali è il problema di

una significativa relazione tra placche

cani ed Europei su lavoratori delle RCF

salute più comune quando si maneg-

pleuriche e la durata della esposizione

evidenziarono tassi statisticamente signi-

giano le MMVFs. L’irritazione è quasi

e del tempo trascorso dopo l’inizio della

ficativi di anomalie funzionali re s p i r a-

sempre dovuta alla grossolanità delle

stessa. Inoltre la differenza era ancora

torie correlate con l’esposizione alle

fibre (diam. 4-5 µm) ed è tanto più

significativa dopo aggiustamento per

fibre. Nella coorte Americana il rischio

severa quanto più grossolane sono le

l’esposizione all’asbesto(36-37-38).

relativo di avere almeno un sintomo

fibre. Essa scompare con il persistere

respiratorio era 2.9 per gli uomini e 2.4

dell’esposizione, ma ricorre se l’esposi-

cidenza di lesioni pleuriche fu più bassa

per le donne. Nei lavoratori maschi era

zione è interrotta per pochi giorni (IARC

tra i 355 soggetti non esposti all’asbesto

osservata una significativa perdita della

Monografia 43, 1988).

rispetto al totale della coorte (9% e 11%

capacità vitale forzata del polmone

per le alterazioni pleuriche e 3% e 5%

(FVC) nei lavoratori esposti alle CFR, ma

Nello studio di Cowie e coll.(39) l’in-

per le placche pleuriche rispettiva-

essa era limitata ai fumatori in atto ed

mente). Tuttavia, i 355 soggetti non

agli ex-fumatori. La riduzione del FEV1

esposti all’asbesto mostrarono una signi-

(volume

ficativa associazione tra alterazioni pleu-

secondo) era significativa solo per i

riche e tempo decorso dalla prima espo-

fumatori in atto(43).

espiratorio

massimo

Studi sul cancro in animali da esperimento

al Lana e filamenti di vetro Il Working Group IARC nel 1988

sizione alle RCF dopo aggiustamento per

I dati iniziali degli studi Europei

età, abitudine al fumo di tabacco e per

d i m o s t r a rono ostruzione delle vie aeree

animali da esperimento esposti per vie

indice della massa corporea.

correlate con la esposizione cumulativa

diff e renti a vari tipi di lana di vetro ed

Lentz e coll.(40) hanno elaborato un

alle RCF, che era limitata ai fumatori in

un minor numero di studi su animali

modello per valutare nei lavoratori delle

atto ed agli ex-fumatori(44). In dati più

esposti a filamenti di vetro.

m a n i f a t t u re delle RCF l’impatto di fibre

recenti di questa coorte fu trovata una

aerotrasportate che, per le dimensioni

associazione significativamente positiva

valutò un gran numero di studi su

Inalazione

definite critiche (diam<0,4 µm, lungh<10

tra l’esposizione cumulativa stimata alle

N u m e rosi campioni di lana di vetro

µm), possono traslocare fino alla pleura

RCF e la funzione polmonare(39). Dai

con differenti distribuzioni per dimen-

parietale. Gli autori concludono che lo

risultati degli studi menzionati non risul-

sioni delle particelle, sempre nel range

sviluppo delle placche pleuriche è signi-

tavano malattie interstiziali polmonari,

delle fibre respirabili, furono testate in

ficativamente correlato alla dose polmo-

come

diffusione

5 esperimenti nei ratti (45-46-47-48-49),

n a re cumulativa delle fibre anche dopo

alveolo-capillare per cui il Working

in 1 esperimento su criceti (49) ed in 1

alterazioni

della

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

introdotti nel cavo peritoneale di ratti

sono state anche testate mediante instil-

nessuno di essi fu rilevato aumento stati-

tre tipi di filamenti di vetro di diametro

lazione endotracheale in 2 esperimenti

esperimento

babbuini

(50).

sticamente significativo nell’incidenza di

relativamente grande (> 3 µm), non fu

nei ratti ed in uno studio nei criceti. Un

tumori del polmone o della pleura.

t rovata una risposta tumorale statistica-

significativo aumento di tumori del

mente significativa(21 Pott et al. 1987).

polmone fu osservato da Pott in uno

Il Working Group dello IARC nel

degli studi su ratti(21) ed aumento di

Instillazione endotracheale La lana di vetro fu sufficientemente

1988 concluse che negli esperimenti su

tumori del polmone e di mesoteliomi fu

testata in 2 esperimenti su ratti(21-48)

animali vi è sufficiente evidenza per

osservato da Moorman in uno studio sui

ed in 1 esperimento su criceti(51)

l’azione carcinogena della lana di vetro

criceti(61). Un precedente studio di

mediante instillazione endotracheale.

e insufficiente evidenza per l’azione

Smith su ratti non aveva mostrato

Nell’esperimento

carcinogena dei filamenti di vetro.

di Smith(48)

non

furono osservati tumori del polmone, né

In aggiunta agli studi revisionati dal

aumento di entrambi i tipi di tumore (48).

mesoteliomi. Pott e coll. tro v a rono

Working Group nel 1988, numero s i

tumori del polmone nell’esperimento

esperimenti

furo n o

Group IARC nel 2002 concluse che negli

condotto sui ratti(21), e tumori del

realizzati per inalazione a lungo termine

animali da esperimento vi è limitata

polmone e mesoteliomi nell’esperimento

in ratti e criceti con lane di vetro per

evidenza di carcinogenicità per la lana

sui criceti(51) dopo ripetute instillazioni

isolamento. Non fu osservato significa-

di vetro da isolamento e sufficiente

di campioni di lana di vetro con fibre

tivo aumento di tumori del polmone e

evidenza di carcinogenicità per le fibre

di mesoteliomi nei ratti e non furo n o

destinate ad impieghi speciali, incluse

osservati tumori polmonari o mesote-

le E-glass e le “475” Glass fibres.

di diametro mediano inferiore a 0,3 µm. Introduzione endopleurica

bene impostati

Sulla base di questi dati, il Working

liomi nei criceti. Due differenti tipi di

Dopo la valutazione del Working

Vari campioni di lana di vetro furono

asbesto, impiegati come controlli posi-

Group nel 1988, non furono a disposi-

testati per mezzo di impianto o iniezione

tivi, provocarono aumento di tumori del

zione del Working Group del 2002 altri

endopleurica in 5 studi su ratti(52-53-

polmone e di mesoteliomi(12-61-62-64).

dati sperimentali animali sul potenziale

54-55-56-57) ed in 1 studio su topi(58).

Tuttavia due lane di vetro per isola-

carcinogeno dei filamenti continui di

Furono osservati tumori pleurici in 4 dei

mento, che non avevano prodotto

vetro. Pertanto persisteva il precedente

cinque studi nei ratti (nessuno nello

aumento di tumori quando erano state

giudizio di insufficiente evidenza.

studio di Wa g n e r.) con incidenza varia-

somministrate per inalazione, indussero

Il Working Group della International

bile con le dimensioni delle fibre intro-

mesoteliomi quando furono iniettate ad

Agency of Research on Cancer (IARC)

dotte. Nessun tumore pleurico fu osser-

alte dosi nel cavo peritoneale di ratti

nel 1988 aveva valutato 5 studi nei quali

vato nei topi trattati.

(65-66-67).

dei ratti erano stati esposti a lana di

Le fibre di vetro per impieghi speciali Introduzione endoperitoneale

roccia. Dei 2 studi condotti per inala-

sono state oggetto di numerosi studi

zione, in 1 non fu osservato aumento

Campioni di lana di vetro furono

per via endoperitoneale, la maggior

statisticamente significativo dell’inci-

iniettati nella cavità peritoneale in 8 studi

parte dei quali ha esaminato il poten-

denza di tumori del polmone (Wagner,

su ratti (48- 49- 21- 51-59) ed in 1 sui

ziale carcinogeno di due fibre per

54) e nell’altro non fu osservato alcun

criceti (60). Mesoteliomi o sarc o m i

impieghi speciali, le “475” e le E-Glass

tumore del polmone (Le Bouff a n t, 46).

f u rono ossevati nella cavità peritoneale

f i b res, iniettate o impiantate chirurg i c a-

Come controllo positivo fu usato, in

in 6 studi sui ratti con incidenza dipen-

mente ad alte dosi nel cavo peritoneale

entrambi gli studi, il crisotile che indusse

dente dalla dose e dalle dimensioni delle

di ratti. Tutti questi studi,(48-49-59-51-

un’alta incidenza di tumori polmonari.

fibre. In 2 studi su ratti(21) una pre c e-

21), già revisionati dal Working Group

La lana di roccia fu testata per mezzo

dente “lisciviazione” delle fibre con

nel 1988, ed ancora quelli successivi di

di impianto intrapleurico in un esperi-

acido cloridrico ridusse o impedì l’indu-

Roller(65-66), C u l l e n(68) e Davis( 6 9 - 7 0 )

mento su ratti con induzione di una

zione dei suddetti tumori. Nessun

hanno riportato un aumento di tumori

bassa

tumore fu osservato nei criceti.

peritoneali.

significativa, di mesoteliomi pleurici

Negli esperimenti, nei quali furono

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Le fibre di vetro per impieghi speciali

incidenza,statisticamente

(Wagner, 54).

non

Dopo iniezione intraperitoneale di

dei roditori erano stati esposti a lana

Fibre Ceramiche Refrattarie

due campioni di lana di roccia in due

di scorie. In

Il Working Group nel 1988 valutò

esperimenti nello stesso laboratorio fu

M c C o l l e n, condotto per inalazione su

numerosi studi su animali da esperi-

osservata un’alta incidenza di tumori

ratti e criceti non fu riportata aumen-

mento esposti per vie differenti alle RCF.

un esperimento

nel cavo peritoneale. Tuttavia uno

tata incidenza di tumori del tratto re s p i-

studio riportò dati istopatologici incom-

ratorio(47). Nel gruppo di contro l l o

pleti (54).

cro c i d o l i t e

In un esperimento, nel quale dei ratti

indusse pochi tumori o nessuno. In 2

erano stati esposti ad inalazione di RCF,

p rogettato

Il Working Group IARC nel 2002

Inalazione.

positivo,

valutò numerosi studi ulteriori, nei quali

esperimenti condotti su ratti, l’impianto

fu osservato un aumento statisticamente

dei roditori erano stati esposti a lana di

intrapleurico di lana di roccia non

significativo dell’incidenza di tumori

roccia per inalazione, per instillazione

p rovocò alcun tumore toracico nello

benigni e maligni del polmone. Due

intratracheale e per iniezione intraperi-

studio di Wagner e coll.(54) e provocò

ulteriori esperimenti, realizzati per inala-

toneale. In uno studio con inalazione a

un solo sarcoma pleurico nei 2 studi

zione di RCF nello stesso laboratorio,

lungo termine in ratti, non furono osser-

di Stanton e coll.(56-57). Nel quarto

l’uno su ratti e l’altro su criceti, non

vati né significativo aumento dell’inci-

studio, quello di Pott e coll.(21) re a l i z-

mostrarono aumentata incidenza di

denza di tumori del polmone, né meso-

zato con iniezione intraperitoneale di

tumori. Nei gruppi di controllo pro g e t-

teliomi. L’asbesto crocidolite, usato

lana di scorie in ratti, furono ottenuti

tati positivi, la crocidolite pro d u s s e

come controllo positivo, provocò un’alta

risultati equivoci.

pochi tumori del polmone nei ratti, ma

Il Working Gro u p dello IARC nel

non nei criceti(47) Nessun tumore fu

2002 valutò tre ulteriori studi nei quali

osservato in un esperimento nel quale

L’instillazione endotracheale di lana

i ratti erano stati esposti a lana di

dei ratti erano stati esposti a RCF re l a t i-

di roccia non causò un significativo

scorie. In un bene impostato studio di

vamente spesse(73).

incidenza di tumori del polmone ed un solo mesotelioma.

aumento nella incidenza di tumori del

R o l l e r e coll.(67) condotto per inala-

In uno studio bene impostato su ratti

polmone o di mesoteliomi nei ratti (Pott

zione a lungo termine in ratti, non fu

con inalazione a lungo termine di RCF,

51), nè nei criceti (A d a c h i 71). Nello

osservato aumento significativo di

furono osservati un aumento statistica-

studio sui ratti l’asbesto tremolite fu

incidenza di tumori del polmone, né

mente significativo dell’incidenza di tumori

usato come controllo positivo e causò

alcun mesotelioma. L’asbesto cro c i d o-

polmonari e alcuni mesoteliomi(74). In un

tumori del polmone.

lite, usato come controllo positivo,

altro studio, impostato con inalazione a

In numerosi studi(66-67-69-70) l’inie-

indusse un’alta incidenza di tumori del

lungo termine di RCF su criceti, fu osser-

zione intraperitoneale di alte dosi di lana

polmone. In un altro studio di R o l l e r

vato un significativo aumento dell’inci-

denza di mesoteliomi(72).

significativo

un’alta dose di lana di scorie intro-

aumento dell’incidenza di mesoteliomi

roccia

indusse

dotta per iniezione intraperitoneale,

ed inoltre le fibre di lana di roccia più

indusse un aumento statisticamente

biopersistenti causarono una più alta

significativo dell’incidenza di mesote-

incidenza di tumori rispetto alle fibre

liomi(66).

con biopersistenza più bassa.

Instillazione Endotracheale L’instillazione endotracheale di fibre ceramiche non produsse tumori polmo-

Il Working Group IARC, che nel 1988

nari in uno studio su ratti e criceti,

Sulla base dei dati disponibili, il

aveva concluso che esisteva una i n s u f-

mentre nel gruppo progettato come

Working Group IARC nel 1988 e nel 2002

ficiente evidenza per il potenziale

controlli positivi, la crocidolite pro v o c ò

concluse

limitata

c a rcinogenico della lana di scorie negli

un’alta percentuale di tumori benigni e

evidenza per il potenziale carc i n o g e n o

che

esiste

una

animali da esperimento, nel 2002

maligni del polmone nei criceti, e

della lana di roccia negli esperimenti

concluse che i nuovi dati disponibili, in

soltanto pochi nei ratti(47).

animali.

particolare la risposta tumorale dopo

Tuttavia Smith e coll.(48) dopo instil-

iniezione intraperitoneale, deponevano

lazione endotracheale di fibre ceramiche

Lana di Scorie.

per la limitata evidenza del potenziale

refrattarie in ratti e criceti non avevano

carcinogenico per la lana di scorie in

osservato aumento nell’incidenza di

esperimenti animali.

tumori.

Il Working Gro u p dello IARC nel 1988 aveva valutato 4 studi nei quali

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Impianto intrapleurico In uno studio su ratti, l’impianto

tato ulteriori studi sullo stesso arg o-

confronti dei tassi regionali. La morta-

mento

lità da cancro del polmone mostrava

apparsi

successivamente

intrapleurico di numerose specie di fibre

tempo utile, nel 2002 confermò il

solo un aumento statisticamente non

ceramiche provocò variabile incidenza

giudizio di sufficiente evidenza per il

significativo col tempo decorso dopo la

di mesoteliomi e sarcomi pleurici(57).

potenziale carcinogenico delle RCF negli

prima esposizione, ma tale aumento non

Un altro studio sulle fibre ceramiche

esperimenti animali.

era correlato alla durata dell’esposizione,

iniettate nel cavo pleurico di ratti

nè a differenti fasi tecnologiche compor-

produsse risultati equivoci(73).

tanti diff e renze nella intensità e tipo di

Iniezione intraperitoneale

Studi epidemiologici del cancro nell’uomo

Dopo iniezione intraperitoneale di fibre ceramiche in ratti in tre esperi-

esposizione.(Simonato e coll. 80-81-82). Uno studio sui lavoratori della lana di vetro in Canada evidenziò una morta-

Lana e Filamenti di vetro

lità da cancro del polmone sostanzial-

menti, furono trovati mesoteliomi nella

Il Working Group IARC nel 1988

mente aumentata e statisticamente signi-

cavità addominale in due studi(21-48).

valutò due maggiori studi epidemiolo-

ficativa, ma che non risultava corre l a t a

Il terzo riportava una istopatologia

gici che si rivolgevano comprensiva-

al tempo decorso dopo la prima espo-

incompleta(77). Soltanto pochi mesote-

mente alla incidenza ed alla mortalità

sizione, nè alla durata dell’esposizione.

liomi furono trovati nella cavità addo-

per cancro tra i lavoratori del settore di

(Shannon e coll. 83)

minale di criceti dopo l’iniezione intra-

produzione della lana e filamenti di

Negli studi Europei non vi fu eccesso

peritoneale in un solo esperimento di

vetro e delle lane di roccia e di scorie

di cancro del polmone tra i lavoratori

Smith e coll.(48). Comunque le fibre

ed un altro studio minore tra i lavora-

dei filamenti di vetro, né tendenza ad

ceramiche erano di diametro re l a t i v a-

tori della lana di vetro.

aumentare con il tempo decorso dopo

mente grande. Andujar e coll. hanno

Il principale studio epidemiologico

effettuato uno studio per chiarire la dina-

sui lavoratori della lana di vetro effet-

nica della carcinogenicità delle RCF. Allo

tuato negli USA, con follow-up finito nel

Sulla base di questi dati il Working

la prima esposizione, nè con la durata dell’esposizione (Baan e Grosse 84).

scopo hanno utilizzato il ceppo di topo

1982, mostrò tassi di mortalità per cancro

Group IARC nel 1988 concluse che vi

Nf2 che, esposto a fibre di asbesto, ha

delle vie respiratorie lievemente aumen-

era una insufficiente evidenza per l’at-

mostrato alterazioni genetiche simili a

tati rispetto ai tassi locali. La mortalità

tività carcinogenica della lana e dei fila-

quelle

per cancro delle vie respiratorie aumen-

menti di vetro nell’uomo.

osservate

nel

mesotelioma

umano. Gli Autori hanno trovato che il

tava con il tempo dopo la prima espo-

Il Working Group nel 2002 rivalutò

topo Nf2, dopo inoculazione intraperi-

sizione, ma non era correlata alla durata

gli stessi studi di coorte provenienti dagli

toneale di un campione di RCF svilup-

dell’esposizione o alla misurazione del

USA e dall’Europa, nonché gli studi casi-

pava mesoteliomi con aspetti clinici

carico di fibre stimata in base al tempo

controlli inseriti in queste coorti. Lo

similari a quelli osservati nel mesote-

di esposizione. Una sub-coorte di questi

studio di coorte degli USA includeva 16

lioma umano. I risultati sono stati i primi

lavoratori, che erano stati esposti a fibre

impianti industriali, estendeva il follow-

ad identificare nel mesotelioma del topo,

di piccolo diametro, ha avuto un indice

up fino al 1992 ed aveva allargato una

indotto dalle RCF, mutazioni genetiche

di mortalità standardizzata per cancro

p recedente coorte per includervi donne

similari al profilo delle alterazioni gene-

respiratorio più alto rispetto a quelli non

e lavoratori non bianchi. Questo studio

tiche indotte dalla esposizione all’a-

esposti, e tendente ad aumentare con il

includeva informazioni sull’abitudine al

sbesto, delle quali una concordante con

tempo trascorso dopo la prima esposi-

fumo di tabacco, una nuova valutazione

una mutazione trovata nel mesotelioma

zione. Né l’aumento globale di morta-

della storia dell’esposizione alle fibre

umano(78) .

lità, né alcuna tendenza erano statistica-

respirabili sul posto di lavoro e di nume-

mente significative (Enterline 79).

rose sorgenti di contemporanea esposi-

Il Working Group IARC nel 1988 concluse

sufficiente

In studi Europei multinazionali non

evidenza per affermare il potenziale

che

era

vi era complessivamente un eccesso di

zione comprendenti asbesto, formaldeide e silicati.

carcinogenico delle fibre ceramiche in

mortalità da cancro del polmone tra i

I dati dello studio di coorte degli

esperimenti animali e, dopo aver valu-

lavoratori della lana di vetro nei

USA non hanno evidenziato tra i lavo-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

ratori della lana di vetro eccesso di

sità media dell’esposizione ed il tempo

Sulla base di questi dati il Working

mortalità, né per tutte le cause global-

decorso dalla prima esposizione alle

Group IARC nel 2002 concludeva per

mente considerate, né per tutti i cancri

fibre respirabili di vetro, non erano asso-

una insufficiente evidenza di attività

globalmente considerati, usando i tassi

ciate con un aumentato rischio per il

c a n c e rogenica delle lane di vetro e dei

locali di mortalità. Veniva osservato però

cancro respiratorio.(Marsh e coll. 85-86-

filamenti continui di vetro sull’uomo.

un eccesso statisticamente significativo

87-88). Lana di Roccia e Lana di Scorie

della mortalità per cancro dell’apparato

Lo studio di coorte Europeo sui lavo-

respiratorio, (primariamente trachea,

ratori della lana di vetro in 13 impianti

Il Working Group IARC nel 1988

bronchi, polmone). Quando l’analisi era

industriali(Boffetta e coll. 89-90-91) ha

stabilì che la valutazione degli studi sugli

r i s t retta ai lavoratori a lungo termine,

dimostrato un aumento di mortalità da

effetti dell’esposizione nelle industrie

l’eccesso di mortalità era ridotto e non

cancro respiratorio (trachea, bronchi e

della lana di roccia e della lana di scorie

più statisticamente significativo. L’aggiu-

polmone), ma nessuna tendenza all’alli-

doveva considerare insieme “lana di

stamento per l’abitudine al fumo di

neamento con il tempo decorso dalla

roccia e di scorie”.

tabacco, eseguito su un campione

prima esposizione o con la durata

randomizzato di lavoratori, suggerì che

dell’impiego. Un solo caso di morte per

roccia e di scorie negli USA (Enterline

il fumo di tabacco potesse essere

mesotelioma fu osservato in questa

e coll.79) indicò un aumento di morta-

Lo studio sui lavoratori della lana di

cancri

coorte. Questo studio non fece una

lità per cancro respiratorio statistica-

dell’apparato respiratorio osservati nella

stima dell’ esposizione alle fibre, ma usò

mente significativo rispetto ai tassi locali.

coorte di lavoratori maschi delle fibre di

come sostituzione delle misurazioni, la

In questa coorte, tuttavia, non figurava

v e t ro (lana di vetro e filamenti continui

cosiddetta “fase tecnologica al primo

una correlazione con il tempo decorso

di vetro messi insieme). Gli indici di

impiego”. Non erano disponibili infor-

dalla prima esposizione, nè con la durata

mortalità standardizzata per il cancro

mazioni su altre esposizioni concomi-

dell’esposizione.

responsabile

dell’eccesso

respiratorio non erano correlati alla

tanti, né sulle abitudini al fumo di

durata

tabacco.

dell’impiego, per

coorti

Nello studio Europeo di Simonato e coll. sui lavoratori delle lane di roccia e

complessivamente considerate e per i

Lo studio di coorte Europeo riportò

di scorie furono osservati un eccesso

lavoratori a lungo termine (> di cinque

pochi dati per valutare il rischio di

globale di cancro del polmone, statisti-

anni di impiego), alla durata dell’espo-

cancro tra i lavoratori esposti ai filamenti

camente non significativo rispetto ai tassi

sizione, all’esposizione cumulativa, né

continui di vetro e non mostrò convin-

regionali, ed una mortalità crescente col

alla intensità media dell’ esposizione alle

centi evidenze di un aumento del rischio

tempo decorso dalla prima esposizione,

fibre respirabili di vetro. L’analisi dell’ef-

per il cancro del polmone.

anche essa statisticamente non signifi-

fetto di gruppo mostrò un eccesso statisticamente

significativo

Furono disponibili anche i risultati

cativa. Non vi era invece relazione tra

cancro

provenienti da due studi minori di

la mortalità per cancro del polmone e la durata dell’esposizione.(82)

dell’apparato respiratorio in tutti i lavo-

coorte eseguiti negli USA e in Canada.

ratori delle industrie raggruppate come

La ricerca statunitense, che includeva

I tassi più elevati e statisticamente

produttrici di lana di vetro, ma tale

uno studio inserito casi-controllo, con

significativi di cancro del polmone

eccesso era ridotto e non più statistica-

informazioni sul fumo di tabacco e su

f u rono trovati dopo più di venti anni

mente significativo quando la coorte era

esposizioni concomitanti, non fornì

di follow-up tra le persone esposte

ristretta ai lavoratori a lungo termine.

consistente evidenza di un eccesso di

per prime durante la fase tecnologica

Lo studio casi-controlli del cancro dell’apparato respiratorio, inserito nelle

rischio per il cancro del polmone

iniziale (per esempio prima della

(Chiazze e coll. 92).

i n t roduzione

oli

aggreganti

coorti statunitensi, ha permesso il

Neanche lo studio di coorte canadese,

durante l’impiego di metodi di produ-

c o n t rollo di concomitanti esposizioni

che non includeva la valutazione del

zione in bagno). Dopo l’intro d u z i o n e

industriali ed un più dettagliato controllo

fumo di tabacco e di esposizioni conco-

dei moderni mezzi di produzione, vi

del fattore “disorientamento” dovuto al

mitanti, evidenziò consistente evidenza

fu una decrescente mortalità per

fumo di tabacco. La durata dell’esposi-

di un eccesso di rischio per il cancro del

c a n c ro del polmone statisticamente

zione, l’esposizione cumulativa, l’inten-

polmone (Shannon e coll. 93).

significativa.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

In studi combinati, Statunitensi ed

non mostrò incremento del rischio per

derato meno forte di quanto era stato

Europei, vi era un eccesso statistica-

il cancro respiratorio in associazione

stabilito precedentemente - Pertanto

mente significativo di mortalità per

con l’esposizione alla lana di scorie

rimane valida la precedente classifica-

cancro del polmone tra i lavoratori della

(Wong 95).

zione di rischio.

lana di roccia e di scorie. Gli aumentati

Il follow-up allargato dello studio di

tassi di mortalità da cancro del polmone

coorte Europeo(90) ha confermato l’ele-

potevano essere attribuiti a pro b a b i l i

vato rischio globale per cancro del

Fino al 1988 non erano disponibili

fattori di “disorientamento” legati al

polmone rispetto ai tassi di mortalità

dati di studi epidemiologici sui pro b a-

Fibre Ceramiche Refrattarie

fumo di sigarette, benché questo non

nazionale e gli altri dati precedente-

bili effetti carcinogenici delle RCF su

fosse stato direttamente valutato negli

mente riportati da Simonato e coll.(82).

soggetti umani. Tuttavia L’Agenzia IARC

studi di coorte.

Tuttavia, in uno studio casi-controlli, che

decise che vi era sufficiente evidenza

Sulla base di questi dati, il Working

includeva dettagliate osservazioni sull’e-

per l’azione carcinogenica delle RCF

Group IARC nel 1988 concluse per la

sposizione alle fibre, sulle abitudini indi-

sull’uomo basandosi sui tests in animali

limitata evidenza di attività carc i n o g e-

viduali al fumo di tabacco e sui poten-

da laboratorio. Nella valutazione del

nica della lana di roccia e della lana di

ziali elementi di disorientamento occu-

2002 il Working Group IARC, in assenza

scorie nell’uomo.

pazionale, non fu riportato un rischio

di dati epidemiologici attendibili, ha

Il Working Group nel 2002 basò le

aumentato di cancro polmonare con la

confermato il giudizio di insufficiente

sue valutazioni della lana di roccia e di

crescente esposizione alle fibre (Boffetta

evidenza nell’uomo per la carc i n o g e n i-

scorie principalmente su studi di coorte

90). I risultati di questi studi non hanno

cità delle RCF. Tuttavia, sulla base dei

e su studi inseriti casi-controlli, nei quali

prodotto evidenza di un aumentato

risultati di ricerche sperimentali su

l’esposizione alla lana di roccia ed alla

rischio per mesoteliomi pleurici, né per

animali, suggerenti che “potenziali effetti

lana di scorie erano state considerate

altri tumori conseguenti all’esposizione

carcinogenici sulla pleura sembrano

insieme.

alla lana di roccia e di scorie.

validi per le RCF”, hanno affermato che

Il follow-up allargato della coorte

Sulla base di questi dati il Working

vi era sufficiente evidenza per la carci-

lana di roccia e di scorie pro v e n i e n t e

Group nel 2002 concludeva per la insuf-

nogenicita delle RCF sull’animale e

dagli USA (M a r s h e coll.) aveva indi-

ficiente evidenza di attività carc i n o g e-

pertanto hanno confermato che le RCF

cato un rischio globalmente elevato di

nica per la lana di roccia e per la lana

sono possibilmente carcinogeniche

cancro respiratorio quando erano usati

di scorie nell’uomo.

per l’uomo, classificandole nel gruppo

per comparazione i tassi sia nazionali

Baan e Grosse (84) nella loro pubbli-

che locali. Tuttavia non fu trovata asso-

cazione del 2004, nell’ambito della revi-

ciazione con la durata dell’esposizione,

sione

Monographs

dell’industria delle RCF non abbiano

né con il tempo decorso dopo la prima

Programme, così commentano: - Gli

manifestato elevata incidenza di cancri

esposizione. Gli indici di mortalità stan-

studi di follow-up allargati sulle coorti

del polmone o di mesoteliomi, l’espe-

dardizzata non risultavano più elevati

di lana di roccia e di lana di scorie negli

rienza storica dell’asbesto, insieme con

dello

IARC

2B. Successivamente, benché i lavoratori

quando veniva fatto un aggiustamento

USA ed in Europa, ed in particolare gli

gli esperimenti animali sulle RCF, hanno

indiretto per il fumo di tabacco. Uno

studi casi-controlli inseriti dentro queste

p romosso una serie di ricerche di labo-

studio inserito casi-controlli non mostrò

coorti, forniscono al Working Group del

ratorio (M a x i m et al. 96-97) e di inda-

associazione tra cancro respiratorio ed

2002 informazioni più dettagliate sulle

gini epidemiologiche, tuttora in corso,

accumulo stimato dell’esposizione alle

abitudini al fumo e su potenziali

che non sono state oggetto di valuta-

fibre respirabili con o senza aggiusta-

elementi di disorientamento occupazio -

zione nella monografia IARC del 2002 perchè pubblicate successivamente.

mento per possibili elementi di disturbo

nali di quanti ne fossero disponibili per

da parte del fumo di tabacco e da altre

il Working Group nel 1988. Alla luce di

s o rgenti di esposizione occupazionale.

questi nuovi dati, l’evidenza di un poten -

modello

(85-86-87-88-94). Un altro studio inse-

ziale rischio di cancro per l’uomo,

elaborato, hanno confrontato i decessi per

rito casi-controlli, parzialmente sovrap-

causato dalla esposizione alla lana di

cancro del polmone e per mesotelioma

ponibile allo studio eseguito negli USA,

roccia ed alla lana di scorie, era consi -

osservati in una coorte di maschi lavora-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Walker e coll.(98), utilizzando un matematico

espre s s a m e n t e

tori nell’industria delle RCF con quelli che

nico per l’uomo di sostanze chimiche

mondiale inerente alle MMVFs

per

si sare b b e ro potuti attendere se le RCF

e agenti fisici. Allo scopo fu costituito

e l a b o r a re

del

una

classificazione

a v e s s e ro avuto un potenziale carc i n o g e-

un gruppo di lavoro di 20 scienziati

potenziale carcinogenico sull’uomo

netico uguale a quello delle varie form e

(WORKING GROUP

derivante dall’esposizione alle stesse

di asbesto. I decessi per cancro del

compito di re v i s i o n a re la letteratura

IARC)

con

(Tab I) .

polmone nella coorte dei lavoratori delle RCF furono statisticamente e significativamente inferiori a quelli che avrebbero potuto essere attesi se le RCF avessero avuto il potenziale carcinogenico della

Tab. I - Criteri dell’Agenzia IARC di Classificazione Globale del Potenziale Carcinogenico delle MMMFs per l’Uomo Tipo di Fibra

c rocidolite e della amosite. La mortalità

Gruppi Gruppo Gruppo Gruppo Gruppo Gruppo

fu anche inferiore a quella che poteva essere attesa se le RCF avessero avuto il potenziale carcinogenico del crisotile, ma

Classificazione

1 2A 2B 3 4

Accertato carcinogenico Probabilmente carcinogenico Possibilmente carcinogenico Non classificabile come carcinogenico Probabilmente non carcinogenico

la diff e renza non è risultata significativa. Per quanto attiene al mesotelioma, nessun caso fu riscontrato nelle coorti esposte alle RCF. Secondo gli AA i suddetti studi

Tab. II - Valutazione del potenziale carcinogenico delle MMVFs sull’uomo basata su dati di indagini cliniche ed epidemiologiche

epidemiologici non escludono il poten-

Tipo di fibra

Valutazione 1988

Valutazione 2002

ziale rischio carcinogenico delle RCF, ma

Lana di vetro Filamenti di vetro Lana di roccia Lana di scorie Fibre refrattarie ceramiche

Insufficiente evidenza Insufficiente evidenza Limitata evidenza Limitata evidenza Assenza di dati

Insufficiente evidenza Insufficiente evidenza Insufficiente evidenza Insufficiente evidenza Insufficiente evidenza

chiaramente escludono un rischio di ammalare di cancro del polmone uguale a quello della crocidolite e della amosite. C a re l e coll.(99) hanno impostato uno studio casi-controlli per valutare l’impatto dell’esposizione

occupazionale

all’a-

sbesto ed alle MMMF globalmente considerate su popolazioni ad alto rischio in Europa durante il periodo 1998-2002. Per quanto attiene alle MMMFs, RCF incluse, gli AA dichiarano di non avere osservato un rischio globale significativamente aumentato per cancro del

Tab. III - Valutazione del potenziale carcinogenico delle MMVFs sull’animale elaborata su dati di indagini sperimentali in vitro ed in vivo Tipo di fibra

Valutazione 1988

Valutazione 2002

Lana di vetro Filamenti di vetro Fibre di vetro E-glass “475” Lana di roccia Lana di scorie Fibre refrattarie ceramiche

Sufficiente evidenza Insufficiente evidenza Assenza di dati Limitata evidenza Insufficiente evidenza Sufficiente evidenza

Limitata evidenza Insufficiente evidenza Sufficiente evidenza Limitata evidenza Limitata evidenza Sufficiente evidenza

polmone, ma di sentirsi comunque autorizzati a intravedere un basso aumento del rischio.

Considerazioni conclusive Nel 1969 l’International Agency for R e s e a rch on Cancer (IARC) iniziò un p rogramma di revisione e di valutazione dei dati scientifici mondiali, c o n c e rnenti il potenziale carc i n o g e-

Tab. IV – Classificazione globale del potenziale carcinogenico delle MMVFs sull’uomo elaborata sui dati di tutte le indagini a disposizione Tipo di fibra Lana di vetro Filamenti di vetro Fibre di vetro E-glass e “475” Lana di roccia Lana di scorie RCF

Anno 1988

Anno 2002

Gruppo 2B Gruppo 3 Gruppo 2B Gruppo 2B Gruppo 2B Gruppo 2B

Gruppo 3 Gruppo 3 Gruppo 3 Gruppo 3 Gruppo 2B

Monografia IARC Vol. 43, 1988 Monografia IARC Vol. 81, 2002

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

Nel 1988, dopo aver revisionato i dati di mortalità su 27.000 lavoratori dell’industria delle MMVFs in studi Europei ed Americani, il Working Group giudicò i dati epidemiologici umani come “insufficienti” per determ i n a re la carc i n o g enicità della lana di vetro per l’uomo. Tuttavia nell’ambito di una valutazione

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complessiva (dati sperimentali animali ed epidemiologici umani), l’Agenzia IARC classificò la lana di vetro nel Gruppo 2B ossia possibilmente carcinocenica per l’uomo. Anche la lana di roccia giudicata a limitata evidenza per l’uomo fu classificata nel Gruppo 2B basandosi sulla limitata evidenza in esperimenti animali. La lana di scorie, giudicata per insufficiente evidenza negli animali, e per “limitata evidenza” nell’uomo fu classificata nel Gruppo 2B. I filamenti di vetro continui f u rono inseriti nel Gruppo 3 ossia “non classificabile come carcinogenico per l’uomo”. Delle motivazioni delle classifica-

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preoccupazioni sulla loro tossicità e relativi rischi di impiego, soprattutto per quanto attiene alle RCF. Comunque sono in corso ricerche su nuovi metodi di produzione e di controllo delle fibre per ridurre l’esposizione negli ambienti di lavoro

ancora

più

interessanti

sembrano essere gli studi sulle caratteristiche fisico-chimiche delle fibre che p romettono di re a l i z z a re fibre dotate di biopersistenza e biodurabilità più bassa e quindi sempre meno tossiche.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 53-70

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L’efficacia dell’epidurolisi endoscopica nel trattamento della lombosciatalgia cronica: un’analisi prospettica Epidural endoscopic adhesiolysis efficacy in chronic low back pain management: a prospective eva l u a t i o n Costantino Fontana *

Riassunto - L’epiduroscopia operativa è stata valutata attraverso uno studio prospettico su 234 pazienti affetti da lombosciatalgia cronica. E’ stata effettuata la lisi meccanica delle aderenze associata alla somministrazione mirata di Ozono e Ciprofloxacina. E’ stata valutata, quindi, l’efficacia a breve e lungo termine ottenendo un soddisfacente controllo del dolore ed un miglioramento delle abilità dei pazienti. Parole chiave: dolore lombare cronico, epiduroscopia, terapia antalgica. Summary - The operative epiduroscopia has been valued in a perspective study on 234 patients affected by chronic low back pain. Has been p e rf o rmed a mechanical lysis of adherences associated with the targeted application of Ozone and Ciprofloxacina. Then, has been exitimated the short and long term effectiveness getting a good pain relief and an improvement of patients abilities. Key words: low back pain, epiduroscopy, pain management.

* Ten. Col. Me. - Assistente del Servizio Anestesia - Policlinico Militare “Celio” - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 71-76

Obiettivi L’epiduroscopia è una tecnica percu-

Tab. 1 - Età media e divisione in percentuale dei pazienti in base a VAS e ODI.

tanea mini-invasiva che consente la visualizzazione

endoscopica

dello

234

100

spazio epidurale e delle strutture anatomiche che lo delimitano. La visione

VAS 5

diretta di questo spazio permette di apprezzarne le caratteristiche anatomiche, sia in situazioni fisiologiche sia

OSW 0-20

18,8

OSW 20-40

41,5

OSW 40-60

39,7

Age (mean)

in corso di processi patologici che lo coinvolgono(1-3-5).

Materiali e metodi Lo studio è stato condotto da

D i c e m b re 2005 a Dicembre 2007 presso la II Facoltà di Medicina e Chirurgia, Isti-

da un fisioterapista diplomato; il livello

tuto di Anestesia, Rianimazione e Terapia

di dolore è stato misurato tramite la scala

Antalgica dell’Università “La Sapienza” di

VAS (1-10)

Roma, in collaborazione e con la parte-

zione di tre intervalli qualitativi: molto

modificata dall’identifica-

cipazione del personale del Policlinico

buono (VAS 0-2), buono (VAS 3-4), insuf-

M i l i t a re di Roma. In questo studio

ficiente (VAS 5). La disabilità è stata valu-

p rospettico con epiduroscopia sono stati

tata tramite Oswestry Low Back Pain

arruolati 234 pazienti affetti da lomboscia-

Disability Index (da0% a 20% - minima

talgia dovuta a FBSS, spondilolistesi,

disabilità, da20% a 40% - moderata

stenosi, ernia. Nel nostro studio l’epidu-

disabilità, da40% a 60% - severa disabi-

roscopia è stata praticata su pazienti che

lità, da 60% a 80% - difficoltà evidente

non avevano risposto ad un trattamento

alla deambulazione, da 80% a 100% -

conservativo della durata di sei mesi (fisio-

c o s t retto a letto(4). Sono stati conside-

kinesiterapia, trattamento farm a c o l o g i c o ,

rati positivi i risultati con VAS < 5 e con

epidurali con steroidi, infiltrazioni intra-

Oswestry Low Back Pain Disability Index

foraminali con steroidi) ed avevano rifiu-

fino a 40%. Lo studio è stato appro v a t o

tato di essere sottoposti ad intervento di

dal comitato etico locale e un consenso

stabilizzazione lombare. Per tutti la sinto-

informato scritto descriveva i dettagli

matologia presentava un VAS 5 e l’ina-

dello studio.

bilità, classificata con Oswestry Low Back Pain Disability Index (ODI), era compresa tra 20% e 60%. L’età media della coorte

Tecnica

di pazienti era 58 anni (Tab. 1) . L’eff icacia a breve e lungo termine (1 setti-

In decubito prono ed anestesia

mana, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi, 24 mesi,

locale tramite accesso sacrale si intro-

36 mesi, 48 mesi) è stata valutata pro s p e t-

duce la video guida (Fig. 1) e la fibra

ticamente tramite interviste e valutazioni

ottica (2). Si esegue il primo periduro-

cliniche effettuate in cieco ai follow-up

gramma sotto controllo fluoroscopio in

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 71-76

E Fig. 1 - Da A ad E: fasi della tecnica di inserimento dell’episuroscopio.

d i a m e t ro,

fibro s e ,

meccanica delle aderenze (Fig. 3) e

c o m p ressioni ed aree di deficit di riem-

quindi la mobilizzazione delle radici

I dati sono stati compilati usando

pimento (Fig. 2). La soluzione fisiolo-

nervose, sempre evidenziata dalla

Microsoft Excel. Le analisi statistiche

eventuali

cicatrici

permettono la rimozione

Analisi statistica

p roiezione A-P and L-L, per visualizz a re

gica con l’aggiunta di 150 U.I. di hyalu-

visione diretta (Fig. 4) e dalla valuta-

sono state effettuate usando il SPSS. I

ronidasi, è irrigata a pressione per bre v i

zione del peridurogramma finale. Sotto

test non parametrici sono stati sottoposti

momenti per aiutare a distendere lo

visione diretta, è stato infine sommini-

all’analisi Kruskal-Wallis della varianza

spazio epidurale. Il movimento a 360°

strato ozono a 38?/ml di concentra-

(ANOVA). Dove pertinente, i dati sono

della punta smussa dell’endoscopio,

zione come antinfiammatorio e cipro-

stati comparati usando il Mann-Whitney

l’irrigazione di soluzione fisiologica e

floxacina 50 mg nelle aree rilevate

U-test; le correzioni di Bonferroni sono

l’utilizzo

patologiche.

state applicate ai risultati.

grasper

1mm

A Fig. 2 A - Assenza di diffusione di contrasto (peridurogramma iniziale).

Fig. 3 - Immagine epiduroscopica di aderenze nello spazio epidurale.

Fig. 2 B - Aumento della diffusione del mezzo di contrasto dopo l’epidurolisi endoscopica (peridurogramma finale).

Fig. 4 - Immagine epiduroscopica dello spazio epidurale con evidenza di radici nervose.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 71-76

Risultati

Tab. 2 - Percentuale di pazienti appartenenti alle classi di VAS indicate negli intervalli di tempo studiati.

In tutti i pazienti è stato possibile introdurre l’endoscopio attraverso il

Followup

Positive Results %

VAS 0-2

VAS 3-4

VAS >5

1 week

100

3 months

6 months

12 months

18 months

24 months

36 months

48 months

canale sacrale ed andare ad identificare esattamente l’origine del dolore lombare e/o radicolare. Il follow-up a bre v e termine di una settimana ha dimostrato una significativa riduzione del dolore nel 100% dei pazienti e un Owestry Index fino al 40% nel 79% dei pazienti. Il follow-up a tre mesi ha dimostrato una riduzione del dolore nel 94% dei pazienti e un Oswestry Index positivo fino al 40% nell’ 82% dei pazienti. Il follow-up a 6 mesi ha mostrato una riduzione del dolore nel 90% dei pazienti e un Oswestry Index positivo fino al 40% nell’83% dei pazienti. Il follow-up a medio termine (12 mesi) ha mostrato una significativa riduzione del dolore nel 74% dei pazienti, presenza di dolore nel 26% dei pazienti e un Oswestry Index fino al 40% nell’82% dei pazienti.

Tab. 3 - Percentuale di pazienti nelle classi di ODI negli intervalli di tempo studiati.

Il follow-up a 18 mesi ha mostrato una riduzione del dolore nel 71.6% dei pazienti e un Oswestry Index positivo fino al 40%

nell’81% dei pazienti. Il

Followup

% Positive Results 0-40

ODI 0-20

ODI 20-40

ODI 40-60

ODI 60-80

ODI 80-100

1 week

3 months

6 months

12 months

18 months

24 months

36 months

48 months

follow-up a lungo termine (24 mesi) ha mostrato una significativa riduzione del dolore nel 67.4% dei pazienti, una presenza di dolore nel 32.6% dei pazienti e un Oswestry Index fino al 40% nel 77.5% dei pazienti. Il follow-up a lungo termine (36 and 48 mesi) ha mostrato una significativa riduzione del dolore nel 66.1% dei pazienti, pre s e n z a di dolore nel 33.9% dei pazienti e un Oswestry Index fino al 40% nel 77.5% dei pazienti. Tra i pazienti con dolore a lungo termine, il 46% si è sottoposto ad intervento chirurgico con riduzione della sintomatologia (Tabb. 2, 3). Il

Kruskal-Wallis

ANOVA

mostrato cambiamenti significativi , p=0.0004. I valori della VAS ai diff e re n t i

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 71-76

intervalli di tempo, sono risultati signi-

di disabilità OSW ha mostrato sia a

ficativamente ridotti rispetto a quelli

b reve (83% a sei mesi), sia a medio

registrati al tempo 0. Gli stessi risultati

(82% a dodici mesi) che a lungo

statistici sono stati ottenuti per i valori

t e rmine (77.5% a 24 e 48 mesi) un

dell’Oswestry Index.

incoraggiante

miglioramento.

Tra gli effetti collaterali riscontrati,

visione diretta (Fig 4) tramite la fibra

dobbiamo menzionare 32 pazienti

ottica, permette di esaminare la cica-

(13.67%)

trice fibrosa, riscontrata sempre nei

con

modico

dolore

sacrale temporaneo della durata fino

pazienti con FBSS, e/o il tessuto

a due ore. In 13 pazienti (5.5%) si è

fibroso infiammatorio presente in tutte

riscontrata una parestesia fastidiosa

le condizioni patologiche esaminate.

ma non dolorosa risolta spontanea-

La corretta adesiolisi meccanica asso-

mente entro sei giorni dall’intervento.

ciata a foraminotomia sotto visione

In 2 casi (0.85%), invece, abbiamo

endoscopica diretta, e confermata dal

riscontrato una parestesia dolorosa di

p e r i d u rogramma di fine pro c e d u r a ,

intensità elevata (VAS 9-10) ed alte-

p e rmette di avere un

rata trasmissione neurologica con

r i s c o n t ro chirurgico e di appre z z a re

zone di iper ed ipoestesia, con riso-

anche la ripresa e/o l’incremento della

luzione

spontanea

distanza

immediato

pulsazione della dura a seguito della

q u a t t ro ore in un caso e otto ore

d e c o m p ressione. Nel nostro studio

n e l l ’ a l t ro caso senza alcun re l i q u a t o .

l’utilizzo

In nessun paziente si è riscontrata la

visione trova

puntura accidentale della dura con

nell’osservazione della sua capacità di

conseguente passaggio nello spazio

normalizzazione di citochine e pro s t a-

subdurale

glandine con drammatica riduzione dei

e/o

subaracnoideo,

né

emorragie retiniche (3).

dell’Ozono

sotto

dire t t a

il proprio razionale

radicali liberi e favorendo in tal modo la circolazione perineurale con conseguente effetto trofico sulle radici

Conclusioni

nervose (6-7). I risultati riscontrati ed elaborati nel

Questo studio prospettico mostra

n o s t ro lavoro, ci permettono, quindi,

l ’ e fficacia dell’epiduroscopia nel trat-

di poter aff e rm a re che la metodica

tamento mininvasivo della patologia

condotta come desc alternativa alla

vertebrale cronica con significativa

c h i r u rgia tradizionale in quanto di

riduzione del dolore misurato sempre

minima invasività e a bassa incidenza

con la scale VAS sia a breve (90% a

di complicanze. Sfortunatamente, non

sei mesi), sia a medio (74% a dodici

siamo ancora in grado di pre v e d e re

mesi) che a lungo termine (69.4% e

chi potrà migliorare grazie a questo

66.1% a 24 e 48 mesi). Anche l’indice

intervento.

Bibliografia 1. Richardson J., McGurgan P., Cheema S., et Al.: Spinal Endoscopy in cronic low back pain with radiculopathy. Anaesthesia, 56; 447-484; 2001. 2. Guerts J. W., Kalleward J. W., Richardson J., Groen J. G.: Targeted metylprednisolone acetate/hyaluronidase/clonidine injection after diagnostic epiduroscopy for chronic sciatica a prospective, 1-year follow-up study. Reg Anesthesia and Pain Medicine, 27 (4): 343-352; 2002. 3. Manchikanti L., Singh V.: Epidural lysis of adhesions and myloscopy. Curr Pain Headche Rep; 6 (6): 427-435 Dec 2002. 4. Fairbank J. C., Couper J., Davies J. B., O'Brien J. .P: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy.; 66(8): 271-273; Aug 1980. 5. Dashfield A. K., Taylor M. B., Cleaver J. S. and Farrow D.: Comparison of caudal steroid epidural with targeted steroid placement during spinal endoscopy for chronic sciatica: a prospective, randomized, double-blind trial. British J of Anaesthesia 94 (4):514-519, 2005. 6. Bocci V. A.: Scientific and medical aspects of ozone therapy. State of the art. Arch Med Res. 2006 May;37(4):425-35. 7. Sonetti M., Fontana A., et Al: Intraforaminal O2O3 versus periradicular steroidal infiltration in lower back. AM J Neuroradiol 26: 996-1000, 2005.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 71-76

Elastofibroma dorsi bilaterale: una rara neoplasia dei tessuti molli della parete toracica. Studio e diagnosi di un caso mediante Risonanza Magnetica Bilateral elastofibroma dorsi: a rare lesion of the soft tissue of the chest wall. Study and diagnosis of a case with magnetic resonance Giuseppe Cenname *

Francescantonio De Luca °

Stefano Panico •

Paola Pasquini #

Carlo Ajello §

Riassunto - L’elastofibroma dorsi è una rara neoformazione benigna dei tessuti molli della parete toracica, più frequente nei soggetti adulti di sesso femminile (età media di insorgenza oltre i 55 anni), bilaterale solo nel 10 % dei casi. L’ipotesi patogenetica più accreditata ritiene che la crescita dell’elastofibroma sia riconducibile al continuo “sfregamento” della scapola sulla parete toracica, innescando un’abnorme proliferazione connettivale. Lo scopo di questo lavoro è quello di descrivere un caso di elastofibroma dorsi bilaterale, particolarmente infrequente proprio per la duplice localizzazione, diagnosticato mediante Risonanza Magnetica su una paziente di 58 anni. L’esame RM documenta la presenza di una neoplasia dei tessuti molli della regione infrascapolare, non capsulata, localizzata inferiormente al muscolo grande dorsale, a segnale disomogeneo prevalentemente s i m i l - m u s c o l a re, con alcune aree intralesionali di media ed alta intensità di segnale nel contesto. Sulla base delle caratteristiche di sede, morfologiche, dimensionali e di segnale RM, unitamente ai dati concernenti età, sesso ed anamnesi della paziente, è stata formulata la diagnosi di elastofibroma dorsi bilaterale, successivamente confermata dall’esito dell’esame istopatologico. Lo studio del caso in questione conferma il ruolo di assoluto primo piano della RM nella diagnosi di tale patologia. La RM, a diff e renza della ecografia e della stessa TC, consente, infatti, di forn i re una diagnosi certa di natura dell’elastofibroma dorsi e di limitare, trattandosi di una neoplasia benigna, il numero dei casi da trattare chirurgicamente. Inoltre, nei casi con indicazione all’intervento chirurgico, l’esame RM garantisce l’effettuazione di un bilancio spaziale dettagliato della lesione, evidenziando in modo ottimale i rapporti con le strutture anatomiche circostanti. Parole chiave: Elastofibroma. Summary - Elastofibroma dorsi is a rare benign lesion of the soft tissue of the chest wall. It frequently occurs in adult women (over 55 years old) and bilateral involvement affects only 10% of patients. The most believable etiopathogenesis considers that the growth of elastofibroma is caused by the “friction” of the scapula against the thorac wall thus determining an abnormal connectival growth. In this report the aim is the description of a case of bilateral elastofibroma dorsi, particularly rare for its bilateral involvement, diagnosed with magnetic resonance (MRI) on a 58 year old female patient. MRI shows a lesion of the soft tissue, located in the subscapular region, beneath the rhomboid major and latissimus dorsi muscles, characterized by dishomogeneus signal, mostly similar to muscular tissue, with some intralesional areas of medium and high intensity signal. After analysing the lesion localization, its morphology, dimensions and MRI signal, together with an evaluation of the patient’s age, sex and anamnesis, it has been diagnosed the presence of bilateral elastofibroma dorsi, subsequently confirmed by histopathology exam. The study of this case confirms the leading role of MRI for the diagnosis of this lesion. Differently from ecography and computed tomography (TC), MRI provides an exact diagnosis of bilateral elastofibroma dorsi and to restrict the amount of the cases to operated on. Furthermore, for those cases requiring surgical operation, MRI allows a complete and detailed vision of the lesion, thus focusing on the lesion relationship to adjacent muscular structures. Key words: Elastofibroma.

* Magg. Med. - Assistente Servizio Radiologia I - Dipartimento di Diagnostica, Policlinico Militare “Celio” - Roma. ° Ten. Col. Med. - Assistente Servizio Radiologia I - Dipartimento di Diagnostica, Policlinico Militare “Celio” - Roma. • Col. Med. - Capo Servizio Radiologia I - Dipartimento di Diagnostica, Policlinico Militare “Celio” - Roma. # Dott.ssa - Servizio Anatomia e Istologia Patologica - Dipartimento di Diagnostica, Policlinico Militare “Celio” - Roma. § Col. Med. - Capo Dipartimento Diagnostica, Policlinico Militare “Celio” - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 77-82

Introduzione

esame

e continuo accrescimento. La paziente

conferma il ruolo di assoluto primo

studio

del

caso

riferiva in anamnesi frequenti stress

L’elastofibroma dorsi è una rara

piano della RM nella diagnosi di tale

dinamici a carico dei cingoli scapolo-

neoformazione benigna dei tessuti molli

patologia. La RM, a differenza della

omerali connessi alla propria attività lavorativa.

della parete toracica a lenta crescita,

ecografia e della stessa TC (8), consente,

descritta per la prima volta da Jarvi e

infatti, di fornire una diagnosi certa di

Saxen nel 1961 (2). La sede elettiva di

natura dell’elastofibroma dorsi e di limi-

polare destra, particolarmente volumi-

localizzazione è rappresentata dalla

tare,

nosa, limitava parzialmente la funzio-

trattandosi

una

neoplasia

La tumefazione in regione sottosca-

regione sottoscapolare, profondamente al

benigna, il numero dei casi da trattare

nalità dell’arto superiore omolaterale e

piano dei muscoli grande dorsale, grande

c h i r u rgicamente. Inoltre, nei casi con

si associava a sensazione di scatto

romboideo e grande rotondo (9). Pre d i-

indicazione all’intervento chirurgico,

durante l’esecuzione di alcuni movi-

lige i soggetti adulti (età media di insor-

l’esame RM garantisce l’effettuazione di

menti. Alla palpazione si appre z z a v a

genza oltre i 55 anni) ed il sesso femmi-

un bilancio spaziale dettagliato della

una tumefazione di consistenza duro-

nile (rapporto femmine/maschi 5-13:1).

lesione, evidenziando in modo ottimale

elastica, poco mobile, leggerm e n t e

È generalmente monolaterale, potendosi pre s e n t a re come bilaterale solo in

i rapporti con le strutture anatomiche

dolorabile alla pressione. La cute

circostanti (3) (4).

p resentava re g o l a re colorito e tempe-

una percentuale molto esigua (circa il

ratura normale.

10 % dei casi) (5). Lo scopo di questo lavoro è quello

L’esame

Descrizione del caso

ecotomografico

eviden-

ziava, in regione sottoscapolare bilate-

di descrivere un caso di elastofibroma

ralmente, al di sotto del piano muscolo-

dorsi bilaterale, particolarmente infre-

Il caso in esame è relativo ad una

fasciale, una neoformazione ipoeco-

quente proprio per la duplice localiz-

donna di 58 anni, affetta da oltre un

gena, discretamente disomogenea, a

zazione, diagnosticato mediante Riso-

anno da una tumefazione di consistenza

limiti mal definiti, apparentemente non

nanza Magnetica e successivamente

molle-elastica, non dolente, in corri-

capsulata, priva di significativo segnale

c o n f e rmato dall’esito dell’esame isto-

spondenza

vascolare alla valutazione Color Doppler

patologico.

entrambe le regioni scapolari, in lento

dell’angolo

inferiore

(Fig. 1a-b).

b Fig. 1 a-b - L’esame ecografico dei tessuti molli della regione sottoscapolare evidenzia, bilateralmente, la presenza di una neoformazione ipoecogena a limiti scarsamente definiti, discretamente disomogenea, non capsulata. a: regione infrascapolare destra; b: regione infrascapolare sinistra.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 77-82

La paziente veniva successivamente

segni di infiltrazione delle strutture

Sulla base delle caratteristiche di sede,

studiata mediante esame RM, eseguito

ossee locoregionali (coste e scapola).

morfologiche, dimensionali e di segnale

con magnete da 1,5 Tesla, mediante

Tale formazione presentava caratteri-

RM, unitamente ai dati concernenti età,

scansioni nei tre piani ortogonali dello

stiche di segnale ad aspetto diffusa-

sesso ed anamnesi della paziente, veniva

spazio ottenute con sequenze FFE e

mente disomogeneo, prevalentemente

formulata la diagnosi di elastofibro m a

TSE pesate in T1 e con sequenze sSSh

simil-muscolare, frammiste ad aree

dorsi bilaterale (Fig: 2a-f) .

e TSE pesate in T2, anche dopo

intralesionali di media ed alta intensità

L’esame istopatologico, effettuato sui

s o p p ressione del segnale del tessuto

nelle sequenze T1-pesate e T2-pesate e

reperti derivati dall’intervento chirurgico

adiposo. L’esame veniva completato da

di assenza di segnale nelle sequenze a

di asportazione delle due formazioni

sequenze ottenute dopo somministra-

soppressione lipidica, riferibili a foci e

sottoscapolari, resosi necessario a causa

zione di mezzo di contrasto parama-

tralci di natura adiposa. Non erano

della sintomatologia accusata dalla

gnetico (gadolinio).

presenti fenomeni reattivi perilesionali

paziente, confermava la diagnosi di

La RM confermava, in regione sotto-

né significativo potenziamento nelle

elastofibroma dorsi bilaterale.

s c a p o l a re bilateralmente, al di sotto dei

sequenze ottenute dopo somministra-

M a c roscopicamente la lesione più

muscoli serrato anteriore, romboide e

zione endovenosa di mezzo di contrasto

voluminosa si presentava come una

latissimo del dorso, la presenza di una

paramagnetico.

massa mal definita, dura e delle dimen-

formazione ovalare solida disomogenea, a maggior asse longitudinale, adesa al

riscontrate

sioni di 5-10 cm. La superficie di taglio

presentavano dimensioni massime di

mostrava un aspetto variegato alternando

due

formazioni

piano costale, non capsulata, determi-

85x80x35 mm in regione infrascapolare

piccole aree giallastre di tessuto adiposo

nante dislocazione laterale del muscolo

destra e di 60x50x25 mm in regione

ad aree bianco-grigiastre di tessuto fibroso

grande dorsale. Non si apprezzavano

infrascapolare sinistra.

con occasionali modificazioni cistiche.

Fig. 2 a-f - Immagini RM di elastofibroma dorsi bilaterale localizzato in sede infrascapolare profonda, a ridosso della parete toracica. a - b - c : le scansioni assiali T1- e T2-pesate evidenziano una diffusa disomogeneità strutturale, a segnale p revalentemente simil-muscolare, con alcuni foci intralesionali a media e alta intensità di segnale come per componente adiposa; d : le immagini ottenute dopo soppressione del segnale adiposo confermano l’aspetto disomogeneo delle neoformazioni con parziale abbattimento del segnale; e - f : immagini coronali T1-pesate.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 77-82

Microscopicamente la lesione si caratterizzava per la presenza di fibre

di fibre collagene, elastiche e adipociti

crescita dell’elastofibroma sia riconduci-

maturi (11).

bile al continuo “sfregamento” della scapola sulla parete toracica (1). Tali

collagene rigonfie, intrecciate fra loro ed

La sede principale di localizzazione

eosinofile, mescolate a fibre elastiche in

è rappresentata dalla regione sottosca-

sollecitazioni

uguali proporzioni e associate ad occa-

polare, profondamente al piano dei

potrebbero

sionali fibroblasti, piccoli accumuli di

muscoli

grande

risposta proliferativa del tessuto connet-

materiale mucoide interstiziale e adipo-

romboideo e grande rotondo. Sono state

tivo, con conseguente esagerata fibrillo-

citi maturi (Fig. 3a).

comunque segnalate altre localizzazioni,

genesi elastica (7).

grande

dorsale,

meccaniche innescare

ripetute

un’abnorme

Le fibre elastiche presentavano tipi-

come in corrispondenza del muscolo

Dal punto di vista clinico, circa la

camente un aspetto degenerato e fram-

deltoide, della coscia, dei tessuti molli

metà dei pazienti è asintomatica, nel

mentato tale da ricordare piccoli fiori,

adiacenti il grande trocantere, della tube-

25% dei casi viene riferita una sensa-

perline

rosità ischiatica e del gomito (6).

zione di scatto durante i movimenti del

globuli

(c.d.

globuli

petaloidi/corpi di ciniglia) tendenti all’aggregazione lineare (Fig. 3b). Le colorazioni istochimiche per le fibre

elastiche

Gomori)

(Verhoeff,

apparivano

Weigert,

Predilige i soggetti adulti (età media

braccio e solo nel 15-20% dei casi è

di insorgenza oltre i 55 anni) ed il sesso

presente dolore più o meno intenso con

femminile (rapporto femmine/maschi 5-

limitazione antalgica dei movimenti (5).

13:1) (2).

Dallo studio del caso in esame ed in

intensamente

È generalmente monolaterale, poten-

accordo con i dati presenti in lettera-

e s p resse così come i marcatori anticor-

dosi pre s e n t a re come bilaterale solo in

tura, è emerso che la RM consente di

pali specifici diretti verso l’elastina.

una percentuale molto esigua (circa il

identificare accuratamente la sede dell’e-

10 % dei casi) (5).

lastofibroma dorsi, situato generalmente

Discussione e conclusioni

La diagnosi differenziale va posta

in regione infrascapolare profonda, a

con lipomi, neuro f i b romi, liposarc o m i ,

ridosso della parete toracica, evidenzian-

tumori dermoidi e l’ipertrofia delle borse

done anche l’eventuale localizzazione

L’elastofibroma è una rara neoforma-

sottoscapolari (5). Pur essendo la pato-

bilaterale.

zione benigna di origine connettivale,

genesi ancora sconosciuta, l’ipotesi etio-

La RM permette, altresì, di valutarne

non capsulata, costituita da una matrice

logica più accreditata ritiene che la

m o rfologia e profili, mostrando l’as-

Fig. 3 a-b - Caratteristiche isto-patologiche della lesione. a: le fibre elastiche sono alterate e immerse in una matrice di fibre collagene, con occasionali fibroblasti e adipociti maturi; b: le fibre elastiche in sezione trasversale mostrano il caratteristico profilo serrato (c.d. globuli petaloidi/corpi di ciniglia).

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 77-82

senza di segni di infiltrazione delle

revole il numero dei casi da trattare

s t r u t t u re contigue.

chirurgicamente.

Il segnale appare prevalentemente a

L’indicazione chirurgica può essere

bassa intensità, ad aspetto simil-musco-

pertanto limitata solo ai casi di elastofi-

l a re, corrispondente al tessuto fibroso e

broma dorsi sintomatici (5), peraltro

collagene, con aree intralesionali di

stimati in una percentuale modesta (circa

media ed alta intensità da riferire a foci

il 20%), nonchè a tutte le altre neofor-

di tessuto adiposo. Tutte le caratteri-

mazioni dei tessuti molli della parete

stiche suddette conferiscono alla RM

toracica con caratteristiche di segnale

un’elevata affidabilità nella diagnosi di

atipiche o comunque di dubbia inter-

natura dell’elastofibroma dorsi (10),

pretazione diagnostica.

consentendo di effettuare un’adeguata diagnosi differenziale con le altre neoformazioni dei tessuti molli. In parti-

Bibliografia

colare, l’assenza della capsula costituisce un elemento fondamentale per la diff erenziazione con le altre neoplasie benigne di origine connettivale (6). Analogamente, la sede di localizzazione, la tipicità del segnale RM, le modalità di

1. Scarpulla M., Accardi M., Abruzzo F., Vitale A., Abbruzzo A., Vitale G: Ipotesi eziologica su cinque casi di elastofibroma dorsi, Il Giornale di Chirurgia 30(4): 161-3, Aprile 2009.

accrescimento e l’assenza di infiltrazione delle strutture contigue sono tutti fattori che garantiscono la differenziazione dalle neoformazioni maligne(3) (6).

2. Jarvi O. H. , Saxen E.: Elastofibroma Dorsi. Acta Pathol Microbiol Scand 144; 83-84, 1961.

Trattandosi di una patologia benigna, l’eventuale trattamento chirurgico è raccomandato solo in caso di dolore , limitazione funzionale dell’arto e per motivi estetici (5). Ciò avvalora ancora di più il ruolo centrale della RM nello studio delle neoplasie dei tessuti molli della pare t e toracica

quanto,

riuscendo

c o n d u r re alla diagnosi di elastofibro m a dorsi, riduce di fatto in modo conside-

3. Bianchi M., Baffa N., Ranciati G., Fioroni C.: Elastofibroma dorsi. A report case diagnosed with magnetic resonance. La Radiologia medica 91 (1-2), 128-130, 1996. 4. Faccioli N., Foti G., Comai A., Cugini C., Guarise A., Pozzi Mucelli R.: MR imaging findings of elastofibroma dorsi in correlation with pathological features: our experience. La Radiologia medica, 09/2009.

5. Erdas E., Cannas P., Licheri S., Ragazzo G., Pisano G., Daniele G.: Una rara neoplasia della parete toracica: l’elastofibroma dorsi. Comunicazione in 107° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia, Cagliari 9-12 ottobre 2005. 6. Scapinelli R., Valbonesi L.: Elastofibroma dorsi a localizzazione iuxtascapolare. Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia 8, 353-358, 1982. 7. Marin M. L. , Perzin K. H., Markowitz A. M.: Elastofibroma dorsi: benign chest wall tumor. Journal Thorac Cardiovasc Surg 98, 234238, 1989. 8. Marin M. L., Austin J. M. H., Markowitz A. M.: Elastofibroma dorsi. CT demonstration, JCAT 11: 675-677, 1987. 9. Devaney D., Livesley P., Shaw D.: Elastofibroma dorsi: MRI diagnosis in a young girl. Pediatric Radiology 25, 282-283, 1995. 10. Schick S., Zembsch A., Gahleitner A., Wanderbaldinger P., Amann G., Breitenseher M., Trattnig S.: Atypical appearance of elastofibroma dorsi on MRI : Case reports and review of the literature. Journal of computer assisted tomography 24, 2, 288-292, 2000. 11. Weiss S.W., Golblum J.R.: Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. Fifth edition. Mosby 2007.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 77-82

Dal “consenso informato” alla “informazione per l’assenso”: evoluzione, normativa e problematiche attuali della partecipazione del paziente alle decisioni sulla salute From “informed consent” to “information for approval”: evolution, regulations and current problems of patient sharing to decisions of his life Antonio Battistini *

Federico Palleschi °

Pier Nicola Korinthios •

Lorenzo Felli #

Il consenso informato “shared process” è uno scambio di informazioni

Riassunto - Negli ultimi anni abbiamo assistito al sovvertimento del rapporto medico-paziente, precedentemente caratterizzato dalla posizione di superiorità del medico che da solo decideva quale terapia dovesse essere scelta. Questo ha comportato un’evoluzione del consenso al trattamento medico, oggi protagonista nei dibattiti di bioetica, ma anche del contenzioso medicolegale: oggi il paziente, previa informativa adeguata, partecipa attivamente alle decisioni sulla sua salute rendendo auspicabile e necessario l’approntamento di una procedura condivisa tra il medico e il paziente. Questo articolo ha lo scopo di descrivere le basi giuridiche e normative del consenso, tracciandone anche i requisiti e i limiti di validità, nel tentativo di mettere a punto delle linee guida, che possano agevolare il medico all’acquisizione del consenso in modo corretto. Parole chiave: Rapporto Medico-Paziente, Requisiti e Limiti di Validità del Consenso Informato. Summary - Over the last few years we have been present at overthrow of doctor-patient relationship, before characterized by a doctor’s superior position, that alone decided which therapy to choose. This involved an evolution of consent for medical treatment, that today is the protagonist in bioethic’ s debates, but also in medical-legal disputes: today patient, subject to an adeguate briefing, takes part in decision of his life, making desirable and necessary to prepare a shared process between doctor and patient. The purpose of this article is to describe legal and normative elements of consent, and to sketch out requisites and limits of his effectiveness, trying to make guide lines that can help doctor to acquire consent correctly. Key words: Doctor-Patient Relationship, Informed Consent’s Validity.

* Col. Co. Sa. me. spe, Capo Servizio Sanitario Accademia Militare di Modena. ° Ten. Co. Sa. me. spe. RN, • Ten. Co. Sa. me. spe. RN, Ufficiale Frequentatore C. T. A. Accademia Militare di Modena. # Ten. me. - Accademia Militare di Modena.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

“Voluntas aegroti suprema lex esto”

L’evoluzione del rapporto medico-paziente

garantito all’autodeterminazione che viene fruito attraverso il consenso infor-

Stato dell’arte

mato. L’atto medico ha inizio quando il

Di notevole interesse sono i dati di

Il “Consenso Informato” ha debut-

malato si mette in rapporto con il

un lavoro pubblicato sul LANCET nel

tato sulla scena della Sanità Italiana da

medico; questo “rapporto” negli ultimi

1996 riguardante l’informazione che gli

alcuni anni, divenendo rapidamente un

anni è profondamente mutato a causa

oncologi danno ai loro pazienti nei vari

protagonista della clinica, dei dibattiti di

dell’evoluzione tecnologica della medi-

paesi.

bioetica, ma anche, purtroppo, del

cina, dei mutamenti dell’organizzazione

In Austria, Danimarca, Finlandia,

contenzioso medico-legale in ambito

sanitaria e del processo di “aziendaliz-

Norvegia, Nuova Zelanda, Paesi Bassi,

sanitario.

zazione” della Sanità.

Svezia, Svizzera e Usa, più dell’80% degli

Questi anni di riflessioni sul tema

La professione medica ha subito

oncologi

informa

l’ammalato

sulla

hanno mostrato come la problematica

delle trasformazioni epocali che hanno

diagnosi; mentre in Francia, Giappone,

“consenso

espre s s i o n e

indubbiamente modificato il suo modo

Iran, Italia, Panama, Portogallo, Spagna,

entrata nel lessico giuridico statunitense

di essere ed operare; tali cambiamenti

Ungheria e Africa meno del 40% informa

nel 1957, si sia trasformata, adeguandosi

consistono nella trasformazione azien-

i propri assistiti sulla malattia.

informato”,

alle esigenze della pratica clinica e al

dale delle realtà sanitarie ed il ricono-

Dal nuovo rapporto medico paziente

mutamento del rapporto tra medico e

scimento di funzioni e responsabilità di

si evincono essenzialmente due principi

paziente, ma anche divenendo vittima

tipo dirigenziale, almeno sulla carta, per

di per sé corretti e indissolubili che

di impropri usi strumentali.

i medici dipendenti.

possono però entrare in conflitto: la

“Inventato” nei Paesi della “Common

Accanto a queste trasformazioni

beneficialità ovvero il medico che decide

L a w”, primi tra tutti gli USA 1-2, in Italia

strutturali e sostanziali un posto di

per il bene del paziente; l’autonomia del

il consenso informato fatica ad essere

rilievo va riconosciuto al nuovo modello

paziente nel rapporto decisionale riguar-

correttamente interpretato; le cause di

di comunicazione tra medico e paziente

dante la scelta di metodiche diagnosti-

questa difficoltà sono molteplici, tutte

che ha portato ad una nuova disciplina

coterapeutiche, secondaria ad un’infor-

però riconducibili, in sostanza, al fatto

deontologica del consenso informato.

mazione esaustiva ricevuta dal paziente

che le trasformazioni vorticose subite dalla medicina e dal mondo della sanità

Analizzare

rapporto

medico

stesso.

paziente vuol dire porre l’attenzione

Tutti i medici sbagliano se non pren-

non sono state accompagnate da pari

sull’elemento portante della pro f e s s i o n e

dono atto e non si adeguano con

accresciuta consapevolezza da parte di

medica; è evidente che tale rapporto sia

convinzione a questo nuovo modello di

tutti coloro che con la sanità interagi-

indissolubilmente vincolato a elementi

relazione con il cittadino, giustamente

scono, dai medici, ai cittadini ammalati,

soggettivi e a situazioni sempre cangianti

privilegiato da un costante orientamento

agli amministratori. Questo articolo si pone lo scopo di rivisitare

l’argomento

considerando

e non codificabili, esso però risente

giurisprudenziale, che ormai non tollera

dell’influsso di fattori sociali e culturali

più che il consenso venga considerato

che debbono essere evidenziati.

“presunto” in virtù del semplice rapporto medico paziente.

l’evoluzione del rapporto tra medico e

Bisogna porre l’attenzione da un lato

paziente, analizzando le basi giuridiche

al ruolo del medico, che rifacendosi al

Allo stato attuale si assiste ad una

e normative ed i requisiti di validità del

codice deontologico opera in piena

sorta di “spersonalizzazione” di questo

consenso, per concludere con riflessioni

autonomia

scelte

rapporto dato il progressivo processo di

che riteniamo “adeguate” per acquisire

diagnostico-terapeutiche, tanto da rifiu-

“aziendalizzazione” della Sanità, fondato

il consenso informato in modo corretto.

tare qualsiasi intervento professionale

su sempre più imperanti criteri econo-

ogni qualvolta vengano richieste presta-

mici di gestione. La stessa scelta di sino-

1 Ahronheim J., Moreno J., Zockermann C. Ethics in clinical practice, second edition. Aspen Ed , Maryland, 2000, pagg17-21 2 American Medical Association. Code of medical ethics. 2000-2001 Edition AMA pre s s .

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

nell’ambito

delle

zioni in palese contrasto con la sua

nimi nel linguaggio burocratico in uso

coscienza o convincimento clinico.

attuale nella Sanità (“sanitario” in luogo

Sull’altro versante si trova il paziente

di “medico”, “utente” in luogo di

ed il suo diritto costituzionalmente

“malato”) mette l’accento, forse incon-

sapevolmente, sull’impoverimento della

e regolamenti deontologici, dall’altro

lissimo confine che separa il concetto di

valenza umana e “ippocratica” del

“economicismo” .

“fare tutto il possibile” per salvare una

rapporto; in altri termini il “sanitario” è

Il bene salute rappresenta una

persona dal c.d. “accanimento terapeu-

un ero g a t o re di servizi -prestazioni di

risorsa fondamentale della collettività

tico” reso possibile proprio dalle inno-

mirata alla crescita del Paese; dunque

vazioni tecnologiche applicate alla medi-

L’attribuzione del concetto indu -

la tutela del bene salute oltre che essere

cina. Alla sempre maggiore pre s e n z a

cui il paziente- utente è fruitore. striale di “azienda” agli strumenti di

un bene individuale è un bene collet -

delle tecnologie si deve imputare anche

tutela della salute (ambulatori, ospedali)

tivo; diventa dunque necessario ribadire

una sorta di “spersonalizzazione” del

ha contribuito a modificare, spesso in

che i criteri ispirativi del rapporto

rapporto tra medico e paziente; spesso

senso peggiorativo, il rapporto con il

medico-malato devono essere non quelli

quest’ultimo viene in contatto con il

malato. Con l’adozione del sistema

“aziendalisti” fortemente limitanti la

sanitario solo per l’esecuzione di una

remunerativo a DRG se da un lato si

libertà di curare del medico, ma

prestazione specialistica ad alto contenuto tecnologico.

sono voluti fissare, per esigenze di

quelli deontologici e professionali. Per

bilanci, i criteri di remunerazione

questo è necessario che più tempo sia

dell’azienda sanitaria rimborsata a

dedicato all’informazione, all’ascolto del

contesto, il “contatto” tra medico e

prestazione, dall’altro si è attribuito alla

paziente per chiarire in modo onesto

paziente sia limitato ad un atto, impor-

malattia, non all’ammalato, il ruolo di

dubbi e perplessità al trattamento; non

tantissimo sul piano clinico, impegna-

“codificatore” del costo sanitario. Tutti

deve essere una gara contro il tempo,

tivo sul piano tecnico, forse “invasivo”,

Può quindi accadere che, in questo

sappiamo che una malattia può assu -

ma sappiamo che il tempo ha un costo

d o l o roso e angosciante per il paziente,

mere caratteristiche diverse da persona

che dobbiamo essere disposti a pagare.

ma fugace e carente delle indispensabili valenze di umanità ed empatia.

a persona e che solo il rapporto medico-

In contemporanea, si è trasformato

paziente può tracciare un percorso cura -

anche il cittadino, oggetto di una sempre

Ulteriore scadimento della qualità

tivo, diverso da caso a caso, dunque con

maggiore somministrazione di inform a-

umana del rapporto medico-paziente

costi diversi. I medici sono stritolati tra

zioni sulla “salute” che, se ne hanno

deriva dalle modalità di accesso ai

l’esigenza delle Direzioni Generali che,

accresciuto la consapevolezza, hanno

servizi sanitari: il tramite è spesso uno

per motivi di bilancio, richiedono

anche contribuito, con i toni spesso

sportello, il CUP, un impiegato che scrive

produttività sanitaria (meno costi e più

miracolistici usati dai media, a creare un

una data e delle istruzioni in un foglio.

prodotto) in termini di DRG, esercitando

clima illusorio di “guaribilità” sempre e

A causa di questi fenomeni, ma

attraverso

comunque.

commissioni

UVAR

anche di altre cause, il medico si

(composta da medici designati dalle

In questo clima si è creato un

incontra per pochi attimi; tecnicismo ed

Direzioni Generali che giudicano che i

“consenso sociale” per la medicina che

economicismo tendono quindi ad allon-

ricoveri siano appropriati sulla base dei

p ro g redisce, spesso contrapposto ad un

tanare, pazienti.

LEA regionali) il contenimento dei costi

“dissenso sociale” per i medici tro p p o

di ricovero e cure anche con il ricorso

spesso indicati quali e unici re s p o n s a-

ai tetti di spesa e imponendo la c.d.

bili di insuccessi e disfunzioni3.

separandoli,

medici

dai

Ma, come già detto, è cambiato anche il cittadino, che negli ultimi anni

razionalizzazione dei tempi di presta -

La sempre maggiore presenza di

zione e l’esigenza di una prestazione

tecnologie avanzate in medicina ha

si concretizza, quando diventa cittadino

professionale di qualità come previsto

certamente prodotto grandi vantaggi e

ammalato, in maggiore autonomia e

dal DPR 14.1.97, basata sull’alleanza

reso possibili interventi terapeutici nel

capacità decisionale.

terapeutica. Da un lato prudenza,

passato impensabili. Questo enorme,

ha realizzato maggiore informazione che

Infatti, dalle civiltà antiche che attri-

perizia e preparazione professionale del

progressivo incremento delle potenzia-

buivano poteri soprannaturali ai guaritori,

medico allo scopo di porre in essere i

lità curative, certo auspicate, spesso

alla medicina ippocratica, alla medicina

mezzi necessari alla cura ed al benes -

ingenera conflitti: basti pensare al labi-

moderna, il rapporto medico-paziente aveva mantenuto immutata una peculia-

sere nel rispetto dell’integrità psico-fisica e libertà personale dell’ammalato, come prevedono le norme costituzionali, leggi

3 Fiori A. Medicina Legale della responsabilità medica, Giuffrè editore, Milano, 1999.

rità: l’affidamento totale del paziente, il suo rimettersi integralmente ed incondi-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

zionatamente alla volontà del terapeuta ( “ D o t t o re, sono nelle sue mani”).

Ma l’ottica legalistica e giuridica, in parte legata al contesto sanitario e

I riferimenti normativi7-8 (Tab. 1, 2) e gli aspetti giuridici

Il rapporto medico-paziente è stato

sociale anglosassone in cui la problema-

quindi per secoli un rapporto unidire-

tica “informed consent” è nata e si è

Il consenso informato si fonda su

zionale, “verticale”, in cui il potere deci-

sviluppata, in parte conseguente al

una base normativa che non appare

sionale era completamente nelle mani

contenzioso medico-legale e giudiziario

adeguatamente definita e dotata della

di chi esercitava la cura ispirandosi al

che si è determinato anche nel nostro

specificità e profondità che la portata

criterio di beneficità fondamento dell’a-

Paese, é apparsa ai più riduttiva e inade-

del problema richiederebbe.

forisma “primum non nocere”.

guata; contro di essa da più parti si sono

L’art. 32 della Costituzione, al

Questa prospettiva è vorticosamente

levate voci che hanno invocato il supe-

secondo comma, sancisce infatti che

mutata negli ultimi 50 anni: le conquiste

ramento del consenso inteso come

“nessuno può essere obbligato ad un

sociali, la diffusione dei mezzi di infor-

“espediente bioetico” (Engelhart), cioè

d e t e rminato trattamento sanitario se

mazione, la crescita economica e cultu-

atto meramente formale e “liberatorio”

non per disposizione di legge”, dispo-

rale e la nascita dei Codici dei diritti dei

per il medico5.

nendosi in evidente sintonia con il

malati hanno prodotto cittadini più

Veatch, nel suo “Abandoning informed

principio fondamentale della inviolabi-

consapevoli dei loro diritti/doveri e,

consent” invita polemicamente ad abban-

lità della libertà personale (aff e rm a t o

quindi, malati più informati.

d o n a re questa forma degradata di un’in-

dall’art. 13, 1° comma, della stessa

novazione che doveva essere nobile6.

Carta Costituzionale), nel quale si

Il ruolo del malato è giustamente valorizzato ed egli diventa gradualmente

Non c’è dubbio sul fatto che la

sempre più protagonista sulla scena

problematica del consenso informato sia

ritiene compresa la stessa libertà di s a l v a g u a r d a re

l’integrità

fisica

della “sua” salute, perché il medico ha

cresciuta molto, arricchendosi di spunti

psichica e la salute della pro p r i a

l’informazione della scienza, ma il

positivi ed interessanti, ma anche cari-

persona.

paziente chiede di diventare, e vedremo

candosi di ambiguità. Da più parti si è

Secondo Iadecola: “il consenso aff e-

come lo divenga per Legge, depositario

invocata una rivisitazione “logica” del

risce alle libertà morali del soggetto ed

delle decisioni circa la propria salute.

problema, in modo che il paziente fosse

alla sua autodeterminazione, nonché

Il “Self determination act”, pubbli-

rispettato nei suoi diritti, ma anche il

alla sua libertà fisica intesa come diritto

cato negli USA all’inizio degli anni 90,

medico vedesse salvaguardate le proprie

al rispetto della propria integrità corpo-

sancisce questo concetto.

indipendenze.

rale, tutti profili della libertà personale

Il diritto/dovere del consenso infor-

Molti, in particolar modo esponenti

mato all’atto medico, cioè l’adesione

del mondo “clinico”, invitano a non

consapevole ad una procedura medica

dimenticare “l’ovvio”, cioè che una

da parte di un paziente adeguatamente

persona malata voglia essere curata e

informato nasce in questo contesto4.

curata al meglio, senza fare tro p p e

L’affermazione del “concetto” di

discussioni.

“consenso informato” non è stata e non

Indiscutibilmente il “consenso infor-

è facile, perché rappresenta un muta-

mato” si è prestato e si presta a distor-

mento culturale profondo, ed è innega-

sioni e interpretazioni discutibili; questa

bile che la sensibilizzazione dei medici

riflessione, che prelude alla discussione

sia stata “stimolata” dalla valenza giudi-

sul modo più corretto per porsi nei

ziaria del problema, presto divenuto

confronti del consenso informato, è alla

oggetto di procedimenti giudiziari e

base del presente lavoro.

proclamata inviolabile dall’art. 13 della Costituzione”.

Tab. 1 - Consenso Informato. Normativa Costituzione italiana - art. 32 Legge 180 del 13.05.78 Legge 833 del 23.12.78 Legge 135 del 05.06.90 Decreto M. Sanità 15.01.1991 Decreto M. Sanità 27.04.1992 Documento Comitato Nazionale di bioetica 1992

strumento di “medicina offensiva” da un lato e di comportamenti di “medicina difensiva” dall’altro .

4 Op. cit. sub. 2.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

5 Enghelardt D. Il rapporto medico-paziente in mutamento, oggi, domani, Medicina e morale, 49, 265,1999. 6 Veatch R.M. Abandoning informed consent, Hasting Cent. Rep.25,5,1995.

7 Iadecola G. Potestà di curare e consenso del paziente, CEDAM Editore, 1998. 8 Iadecola G. Consenso del paziente e trattamento medico-chirurgico Liviana Edizioni, Padova, 1989.

Tab. 2 - Consenso Informato. Normativa Codice deontologico 1995 Codice deontologico 1998 Capo IV - Articoli 30-35 Informazione al cittadino Informazione a terzi Acquisizione del consenso Consenso del rappresentante Autonomia del cittadino Assistenza d’urgenza

sanitari, è contenuta nel 1° comma

maggio 1990 n. 107, che ha riordi-

dell’art. 1 della legge 13 maggio 1978

nato la materia delle trasfusioni di

n. 180, “Accertamenti e trattamenti

sangue, espressamente definisce le

sanitari volontari e obbligatori”, ove

trasfusioni come pratiche terapeu-

fa da generale preambolo ad una

tiche rischiose per le quali è neces-

disciplina dettata quasi interamente

sario il consenso informato del rice-

riguardo al trattamento sanitario

vente, che va anzi reso in forma

obbligatorio della persona affetta da

scritta (cfr. artt. 19 e 26);

malattia mentale, nella quale (cfr.

• lo stesso decreto ministeriale 27

comma 5°) è pur ribadito il pre c e t t o

aprile 1992, che attua nel settore

della necessità di iniziative volte ad

della sperimentazione dei farmaci la

o t t e n e re il consenso del soggetto

Direttiva della Comunità Europea (n.

tica9 ha posto l’attenzione sul fatto che

sottoposto al trattamento od all’ac-

91/507/CEE del 19 luglio 1991),

il consenso ai trattamenti sanitari non si

certamento obbligatorio nel rispetto

prevedendo, accanto a garanzie più

identifica con il consenso dell’avente

della dignità e della libertà della

specificamente

diritto di cui l’articolo 50 c. p.; avendo

persona;

genza del consenso informato del

Il Comitato Nazionale per la Bioe-

scientifiche,

l’esi-

ad oggetto le attività volte alla pre v e n-

3) la legge 26 giugno 1967 n. 458,

paziente, nonché cautele perché il

zione e alla cura delle malattie, ma non

“ Trapianto del rene tra persone

medesimo risulti effettivo e venga

la rinuncia alla tutela del bene giuridico

viventi”, oltre a stabilire che il

che rende non punibile la lesione di un

d o n a t o re debba essere inform a t o

• il decreto ministeriale 1 settembre

documentato;

diritto disponibile, così si è affermato

sull’importanza dell’intervento e

1995 del Ministro della Sanità, in

che il medico che cura una persona, non

sulle sue conseguenze, pre v e d e

G.U. 13.10.1995 (ancora in materia

viola la sua libertà bensì la attua.

e s p ressamente che il ricevente

di emotrasfusione), che ribadisce

debba

l’esigenza del consenso informato

In armonia con l’indicazione costi-

dare

suo

consenso,

tuzionale, la stessa legislazione ordinaria

potendo, in caso di impossibilità a

alla

ribadisce il principio dell’impre s c i n d i b i-

renderlo, solo lo stato di necessità

emocomponenti ed alla somministra-

lità del consenso del paziente. Ed infatti: 1) L’art. 33, 1° e 5° comma, della Legge

trasfusione

sangue

-ossia il pericolo attuale di un

zione di emoderivati (pur preve-

danno urgente e grave alla sua

dendo la possibilità di pro c e d e re alla

persona- giustificare l’intervento.

trasfusione, in caso di imminente

23 dicembre 1978 n. 833, “Istituzione

Per venire a contributi normativi più

pericolo di vita, anche senza il

del servizio sanitario nazionale”,

recenti, si collocano nella medesima

consenso del paziente: stato di

afferma che gli accertamenti ed i trat-

direzione:

necessità).

tamenti sanitari sono di norma volon-

•

tari; prevedendo poi, in caso di trat-

Anche

la legge 5 giugno 1990 n. 135

normativa

re g i o n a l e ,

(“Programma di interventi urgenti per

elaborata in tema di “diritti del malato”,

tamenti obbligatori, che gli stessi

la prevenzione e la lotta contro

non manca di sottolineare come non

siano accompagnati da iniziative

l’AIDS, la quale stabilisce (cfr. art. 5)

sia possibile praticare alcun intervento

rivolte ad assicurare il consenso e la

che non è possibile sottoporre il

senza la volontà consenziente dell’in-

partecipazione da parte di chi vi è

paziente ad analisi tendenti all’accer-

teressato.

obbligato;

tamento della infezione senza il suo

In questa rapida esposizione dei rife-

2) analoga previsione di volontarietà

consenso (a meno che non sussi-

rimenti normativi, va ricordata, per

degli accertamenti e dei trattamenti

stano “motivi di necessità clinica nel

completezza, la stessa Convenzione

suo interesse identificabili nello

Europea dei Diritti dell’Uomo che, all’art.

“stato di necessità”);

il decreto 15 gennaio 1991 del Mini-

conferma il principio della necessità del

9 Comitato Nazionale per la Bioetica Informazione e consenso all’atto medico. A cura della Pre s i d e n z a del Consiglio dei Ministri, Dip. per l’inform a z i o n e e l’editoria, Roma, 1992.

•

implicitamente

chiaramente,

stro della Sanità, in G.U. 24.1.1991 n.

consenso del soggetto al trattamento

20, in attuazione della legge 4

medico allorché limita l’ingerenza della

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

pubblica autorità nella vita privata della

medico, che potrebbe sostituire la

tro v e rebbe in una posizione di “sogge-

persona alla sola esigenza della tutela

propria volontà a quella dell’avente

zione”, pari ad un oggetto di cui il medico

della salute collettiva. Sulla

necessità

acquisire

consenso informato infine si pro n u nciano tanto i documenti del Comitato

diritto, in materia di diritti personalis-

possa disporre “ad libitum”, col solo limite

simi come quelli della libertà, dell’inte-

della propria coscienza12-13.

grità fisica e della salute. Il

rilievo

Per contro, è chiaro che al medico

costituzionale

della

appartiene di certo la “libertà di curare”

Nazionale di Bioetica quanto gli artt. 30

“salute-bene primario” può essere

intesa come libertà di scelta diagnostico-

e seguenti del Codice Deontologico

dunque l’elemento che legittima l’atti-

terapeutica sul “come curare” (conside-

degli Ordini dei Medici del 1998 attual-

vità medico-chirurgica, istituzional-

rato non come diritto del medico, ma

mente in vigore10-11.

mente volta a garantire quel bene: in

come strumento essenziale per assolvere

In particolare il documento del C.

tal senso questa attività, possedendo

gli obblighi assunti verso la persona assi-

N. B., pur essendo stato emanato da

una consacrata utilità sociale, potre b b e

stita nell’interesse della collettività); la

un organismo con funzione puramente

e s s e re, potenzialmente e in astratto,

“cura” tuttavia non può estrinsecarsi in

consultiva, costituisce un testo auto-

legittimata nel suo svolgimento prima

modo illimitato ed arbitrario, ma nel

revole con il quale è necessario

ed indipendentemente dalla espre s-

rispetto dei diritti primari della persona-

confrontarsi.

sione della volontà consenziente del

lità e della persona del paziente. Il rispetto necessario di tali preroga-

paziente.

Il significato giuridico del consenso informato

In questa configurazione di re q u i-

tive -come si è visto, costituzionalmente

sito/limite, di regola necessario a

protette- e la loro stessa tutela, si attua

conferire liceità all’attività del medico,

di regola attraverso l’acquisizione del

il consenso rappresenta l’estrinseca-

consenso del soggetto che ne è titolare,

Anche se l’atto medico può essere

zione del diritto di libertà personale

per cui questo acquisisce la dimensione

ritenuto “legittimo” in quanto tale perché

del paziente, costituzionalmente garan-

di fondamentale momento “giustifica-

mirato alla tutela del bene salute, tuttavia

tito (art. 13, 1° c., Cost.), essendo il

tivo” dell’atto medico14.

necessita di “giustificazioni” di Legge che

paziente il solo che possa decidere se

possono essere individuate, di massima,

p e rm e t t e re

interventi

corpo:

Se questo dovesse sembrare ovvio,

estranei

sul

giova ricordare che l’ambito in cui il

necessità

nel “fine terapeutico” e nel “consenso

p roprio

del

consenso informato è sorto è pro p r i o

del paziente”.

consenso costituisce così il presidio di

quello della ricerca, in cui spesso l’in-

Potrebbe apparire assurdo dubitare

tutela del suo diritto all’autodetermina-

teresse del medico non si conciliava con

della “opportunità” di un intervento

zione e la prestazione di esso è l’ eser-

quello del malato, che rimaneva incon-

terapeutico volto a restituire la salute o

cizio di tale diritto.

sapevole e, purtroppo, talvolta semplice

addirittura a salvare la vita, ma nella

Per queste ragioni può dirsi che

strumento. Triste esempio di questo

realtà le valenze dei rapporti sociali

“acconsentendo a farsi curare, il paziente

sono gli esperimenti dei campi di

sono talmente diversificate da richiedere

non permette che sia violata la sua

concentramento, ma anche il “Tu s k a g e e

la regolamentazione anche di interventi

libertà, bensì piuttosto fa uso della

siphyllis study” condotto negli Stati Uniti

la cui legittimità sembrerebbe ovvia.

facoltà di decidere liberamente per

negli anni trenta e tenuto nascosto per

Pertanto risulta evidente che negare un

quanto riguarda il proprio corpo” in

lungo tempo15.

ruolo preminente al consenso del

modo conforme alla Legge.

Per tutto questo, l’orientamento

malato condurrebbe al grave pericolo

E’ inesatto ed improprio attribuire al

giurisprudenziale converge nel ritenere

di esporre l’integrità fisica e la salute

medico la titolarità di un indiscriminato

assolutamente necessario, di norma, il

dei cittadini all’ intervento unilaterale

“diritto di curare”, che gli consente di

consenso del paziente, quando questi

ed arbitrario di un estraneo, ancorc h é

intervenire a sua discrezione sulla persona

sia capace ed in grado di prestarlo.

10 Op. cit. sub 9. 11 Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, C h i r u rghi e Odontoiatri, Nuovo Codice di Deontologia Medica.

vantaggioso per la salute dello stesso ed

del malato quando egli reputi l’intervento

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

a fronte del quale non avrebbe rilievo alcuno la volontà del paziente; questi si

12 Op. cit. sub. 7. 13 Op. cit. sub. 8. 14 Op. cit. sub. 7. 15 Op. cit. sub. 5.

Unica eccezione a questo è il già ricordato “stato di necessità” ossia una

I requisiti di validità del consenso informato

L’indicazione

acquisire

dall’ultima edizione del Codice Deonto-

condizione di imminente pericolo di vita o di danno grave per la salute in

consenso in forma scritta è fornita anche

Il consenso del paziente, per risultare

logico20.

un paziente cui lo stato clinico non

giuridicamente valido, deve possedere

Negli ultimi tempi sono stati cre a t i

consente una capacità decisionale

determinate e fondamentali connotazioni.

una serie di protocolli o moduli che

valida.

Tali connotazioni, comunemente

vanno da sbrigative ed erronee locuzioni

In questo caso il sanitario è legitti -

qualificate “requisiti di validità” del

fino ad una modulistica pre s t a m p a t a

mato a mettere in atto tutte le misure

consenso del paziente, possono essere

molto più complessa e strutturata che

terapeutiche che ritiene idonee a scon -

enunciate nei seguenti termini17-18:

deve essere considerata come espre s-

giurare questo pericolo. In questo caso

1) Occorre che il consenso venga

sione di reazione ai procedimenti penali

il medico è aiutato dal consenso presu -

manifestato esplicitamente al sanitario.

nei confronti dei medici per difetto di

mibile (volontà di vivere del soggetto e

La volontà consenziente del malato

consenso, più che ad un vero otteni-

che, pertanto, egli avrebbe prestato, se

deve giungere chiara e univoca al

avesse potuto, il proprio consenso

medico in modo che questi possa chia-

all’intervento) soluzione più garantista

ramente percepirla.

mento consapevole dello stesso. Un’“opportuna documentazione” sul consenso è basilare che il medico la

p e rché è la più conformala principio

In teoria è sufficiente una espre s-

compili in presenza del malato, in are e

personalistico che sta alla base del

sione orale del consenso, o anche solo

idonee, nel corso di uno o più colloqui

consenso informato, poiché la volontà

un gesto di assenso del paziente,

durante i quali potrà fornire un’informa-

del soggetto, pur se dedotta per obiet -

potendo ritenersi che la richiesta di

zione adeguata all’età e al livello cultu-

tiva presunzione, continua a restare il

talune cure presupponga “tacitamente”

rale

c a rdine della liceità del trattamento

l’accettazione

attività

maniera esaustiva ad ogni suo quesito.

medico; anche perché evita il ricorso a

mediche ad essere ordinariamente

L’informazione e la somministrazione

volontà altrui, del medico o dei fami -

connesse.

del modulo dovrebbero avvenire in

tutte

del

paziente

rispondendo

tempi tali da lasciare al malato lo spazio

liari tenuto conto che il ricorso allo

Pare opportuno sottolineare che la

stato di necessità deve quanto più possi -

particolare rilevanza riconosciuta al

bile restare estraneo all’attività medico-

consenso del paziente quale pre s u p-

domande, espletare le proprie riserve e

c h i r u rgica. Questo perché non off re ,

posto ordinario di liceità della pre s t a-

ponderare

nella sua ratio di mera “tolleranza”

zione medica, debba consigliare al

dissenso.

giuridica dei fatti da essa scriminati,

medico, di accertare sempre scrupolo-

sufficiente

per il

riflettere, proprio

formulare

consenso

una giustificazione né adeguata né

samente la volontà dell’assistito, non

2) Il Consenso può essere prestato

realistica di detta attività nel suo

accontentandosi di manifestazioni tacite

esclusivamente dal paziente.

incontestabile positivo valore umano-

che potrebbero comportare il rischio del

sociale, sia perché si presenta quanto

fraintendimento e di errori19.

Nessuna norma dell’ordinamento prevede che il malato possa essere sosti-

mai pericolosa per le abominevoli

Può risultare non facile interpre t a re

tuito da altri nella manifestazione del

conclusioni, cui porterebbe, in quanto

il comportamento del paziente che non

consenso, tranne che nei casi di eser-

per sua natura dal consenso del

espliciti in modo palese il consenso; è

cizio della potestà dei genitori o della

soggetto, operando addirittura con

anche per questa ragione che è invalsa

tutela; nessuna efficacia giuridica può

l’eventuale dissenso dello stesso; sia

la consuetudine di “documentare” il

essere riconosciuta, in particolare, alla

perché costituisce un dovere del medico

consenso, il che avviene di solito

volontà espressa dei familiari del malato.

di intervenire in caso di urgenza e

mediante la sottoscrizione da parte del

Nella realtà socio-sanitaria italiana

necessità con conseguenze civili e

paziente di moduli scritti di cui tratte-

si pone quotidianamente il pro b l e m a

penali in caso di inosservanza16.

remo più avanti.

dei familiari che tendono ad “appro-

16 Mantovani F., Il consenso informato: pratiche consensuali, Riv. It. Med. Leg. XXII, 2000.

17 Op. cit. sub 7. 18 Op. cit. sub 8. 19 Op. cit. sub 8..

priarsi” del rapporto con i sanitari;

20 Op. cit. sub 11.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

questa situazione, sicuramente stru-

grado di rendersi conto dell’atto cui

preventiva assume un carattere domi-

mento di grande valore nella comuni-

p resta il consenso e di contro l l a re la

nante: la volontà del paziente si forma

cazione con “l’ambiente” del malato e

sua volontà -e che ciò debba equiva-

c o r rettamente nella misura in cui egli

certamente utile per cre a re un contesto

l e re alla necessità che il paziente sia

“terapeutico” intorno a lui è comunque

lucido, vigile e consapevole di ciò che

corrette.

priva di ogni valore giuridico.

sta accadendo-. Si riscontra invece una

In casi particolari, l’erro re può rica-

Questo requisito si basa su un

diversità di orientamento, in dottrina,

dere sulla identità del medico (come

presupposto: che il paziente sia al

in ordine all’età minima alla quale il

quando il paziente ritenga che effettuerà

possesso

delle inform a z i o n i

corrente delle proprie reali condizioni

soggetto è legittimato a prestare il suo

su di lui un intervento di eccezionale

di salute.

consenso. Nel caso di minori bisogna

delicatezza un medico, mentre invece lo

a c c e n n a re alla possibilità di acquisire

o p e rerà un altro), o anche sulla qualifi-

consenso

cazione professionale (il paziente ritiene

L’informazione data dal medico, riguardante le condizioni cliniche dovrà

dai

cosiddetti

“grandi

essere adeguata al singolo paziente in

minori”, cioè da quei minori che

di essersi affidato ad uno specialista del

relazione alla sua cultura, alla sua età,

abbiano acquisito una capacità di

settore, laddove si tratta di medico non

alla sua capacità di comprensione, ed

discernimento tale da poter essi stessi

specializzato).

anche al suo stato psichico.

esprimere un valido consenso.

Il consenso deve essere presente in

Esistono delle eccezioni riguardo il

Ci limitiamo qui a rilevare che

ogni fase dell’atto diagnostico o terapeu-

dovere d’informazione: la prima è che

sembra preferibile la tesi secondo cui

tico. Pre s t a re il proprio consenso non

il paziente abbia manifestato l’intenzione

sia necessario il compimento del diciot-

significa prestarlo una tantum e solo all’i-

di affidarsi in tutto e per tutto al medico

tesimo anno di età, ossia il consegui-

nizio della terapia; esso deve essere

senza voler sapere nulla della malattia;

mento della maggiore età.

continuo ovvero richiesto e riformulato

In caso di minore età, o di soggetto

per ogni atto che sia in grado di deter-

del paziente stesso e non un dovere e

in stato di incapacità di intendere e di

m i n a re danni all’integrità psicofisica del

se egli ritiene di poterlo e volerlo dare

v o l e re, il consenso potrà essere valida-

paziente. Si pensi ad esempio ad un

questo perché il consenso è un diritto

senza sapere nulla bisogna rispettare

mente prestato dal legale rappre s e n-

intervento chirurgico in cui si debba

anche questa volontà.

tante, determinato sempre nell’intere s s e

effettuare un’anestesia totale, anche in

del paziente.

relazione a questa il paziente deve

Un’altra eccezione è rappre s e n t a t a

In caso di conflitto di interessi tra

pre s t a re il proprio consenso, dopo

potrà indicare la persona o le persone

il soggetto ed il suo legale rappresen-

essere stato informato su eventuali rischi

(familiari e non) a cui desidera che le

tante, il medico dovrà richiedere l’in-

e complicanze.

dal fatto che il paziente se preferisce

informazioni vengano fornite.

tervento del giudice perché ponga fine

5) Il consenso deve essere prestato

al contrasto nel modo più vantaggioso

prima dell’inizio del trattamento

pericolo la salute o la vita di altri, previa

per il minore, secondo le norme del

(deve cioè essere attuale), sicché il

autorizzazione del Garante della prote-

codice civile 21.

necessario presupposto di liceità non è

Infine nell’evenienza in cui sia in grave

zione dei dati personale, si potrà pro c e-

4) Il consenso deve formarsi libe-

soddisfatto da un consenso intervenuto

d e re ad una informativa anche in presenza

r a m e n t e ed essere immune, secondo

“post factum”, quasi a ratifica del tratta-

di diniego da parte dell’interessato.

i principi generali dell’ordinamento, da

mento praticato.

3) Il consenso deve provenire da un

vizi; la volontà che è alla base della

6) Il consenso può essere revocato

soggetto capace giuridicamente e di

manifestazione deve cioè essere libera

dal paziente, e quindi il medico deve

fatto di prestarlo, ossia da chi, oltre ad

da coartazione, da inganno o da

assicurarsi che esso rimanga presente

essere titolare del diritto tutelato, sia

e r ro re.

per tutta la durata del trattamento.

anche capace di intendere e di volere ed abbia l’età idonea a poter disporre di

questo

Se il paziente manifesti la volontà di

requisito, si nota come l’informazione

revoca a trattamento avviato, questo non

Anche

relativamente

quel diritto.

potrebbe più essere proseguito, se non

Non esistono dubbi in ordine al fatto che il paziente debba essere in

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

fino al punto di stabilizzare le condi21 Op. cit. sub 8.

zioni cliniche.

Il consenso, inoltre, può essere sotto-

daliero, ogni atto medico particolare che

cittadini è assicurato il diritto alla libera

posto a condizioni e modalità da parte

presenti rischi o complessità deve essere

scelta del medico...”).

del paziente: ad esempio, quella di

oggetto di apposito consenso informato

Il riconoscimento di tale diritto non

e s s e re sottoposto ad intervento chirur-

non essendo sufficiente il generico

può implicare però, quanto meno d’or-

gico solo in anestesia locale, rifiutando

consenso agli accertamenti e cure acqui-

dinario, che il consenso ad un tratta-

quella generale.

sito al momento del ricovero.

mento prestato ad sanitario significhi che

7) Quanto all’aspetto della individua-

8) Il consenso del paziente è diretto

solo questi e nessun altro possa inter-

zione del medico che debba proce-

solitamente ad un destinatario deter-

venire sul paziente.

dere all’acquisizione del consenso,

minato, ossia al medico dal quale egli

N o rmalmente, infatti, nei ricoveri

si può affermare che:

intende essere curato o che deve

ospedalieri, in cui la cura è un

a) di regola il consenso deve essere

eseguire la procedura.

complesso di atti affidati ad “equipe”

acquisito dal medico che eseguirà il trattamento. In

particolare,

quando

l’attività

Viene abitualmente e giustamente

di medici, il paziente acconsente al

sottolineato come nel rapporto medico-

trattamento ben sapendo che diverse

paziente la “personalità” del medico sia

possono essere le persone che lo

medica è prestata in “equipe”, il sani-

un elemento di particolare rilevanza e

eseguiranno,

tario

che gioca un ruolo primario, tale da

p e n s a re che il consenso prestato ad

responsabile

“capo”

sicché

legittimo

quest’ultima (per come è noto tito-

orientare la stessa scelta del paziente

un sanitario per un certo trattamento

lare di poteri-doveri di coordina-

verso questo o quel professionista, per

valga

implicitamente

anche

nei

mento, direzione e sorveglianza)

cui si può certamente dire che alla base

riguardi degli altri medici che fanno

c u rerà anche la ricezione della

del rapporto stesso, intensamente fidu-

parte del reparto in cui il paziente si è fatto ricoverare .

volontà del paziente (e comunque

ciario, vi siano proprio le peculiari

verificherà che questa sia stata già

qualità personali, altrochè professionali,

raccolta, tenuto conto di quanto si

del medico.

Questa possibilità di sostituzione, ossia la “fungibilità” del sanitario, non

Sempre nelle strutture ospedaliere si

può essere illimitata e non può andare

b) quando si tratti di strutture ospeda-

pone il problema se sia valido il

o l t re l’aspettativa del malato: così, ad

liere, o di altre strutture complesse

consenso del paziente, espresso ad un

esempio, uno specialista non potrà

in cui si registra un necessario avvi-

sanitario, rispetto ad un sanitario diverso

che essere sostituito se non da uno

cendamento di più medici

che esegua il trattamento consentito,

specialista della stessa materia, poiché

rapporto con il paziente, appare

ossia, in sostanza, se il medico al quale

non

ragionevole ipotizzare che pur rima-

il malato si sia rivolto per un determi-

consenso

nendo in capo al primario, quale

nato intervento possa farsi sostituire da

autorizzi soluzioni “che il buon senso

responsabile del reparto, l’obbligo

un collega, senza avere preventivamente

e le norme mediche non consentireb-

della acquisizione del consenso e

ottenuto l’assenso del paziente.

bero in alcun modo”.

dirà subito dopo);

nel

si potrebbe ritenere che il implicitamente

pre s t a t o

d e l l ’ o rganizzazione delle modalità

E’ punto molto delicato: non v’è

Va peraltro sottolineato che, se il

per acquisirlo, questa possa però

dubbio, infatti, che al malato debba

consenso di regola può non essere

essere da lui delegata, secondo la

essere sempre riconosciuto il diritto di

s t rettamente “ad personam”, vi possono

g e r a rchia della legge ospedaliera,

scegliere il proprio medico, come del

e s s e re dei casi nei quali o la partico-

all’assistente, il quale curerà di

resto è affermato nel codice di deonto-

l a re

delicatezza

della

pre s t a z i o n e

adeguarsi alle direttive ricevute in

logia medica del 1998 (l’art. 24 prevede

medica (ad esempio un diff i c i l i s s i m o

ordine alla forma ed alle modalità di

la libera scelta del medico curante da

intervento sul cuore o sul cervello), o

acquisizione, nonché all’ampiezza

parte del malato come regola fondamen-

l ’ e s p ressa

della

del

tale del rapporto medico-paziente), e

paziente (che si sottoponga al tratta-

paziente che precede l’espressione

come è espressamente stabilito nella

mento solo a condizione che sia prati-

del suo consenso;

stessa legge istitutiva del Servizio Sani-

cato dal medico da lui pre s c e l t o ) ,

stessa

informazione

condizione

apposta

dal

che

tario Nazionale (legge n. 833/78, che,

rappresentano di certo una limitazione

comunque, durante un ricovero ospe-

all’art. 19, 2° comma, stabilisce che “ai

alla possibilità della sostituzione.

E’

necessario

specificare

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

In sostanza, il paziente deve sapere

dovrebbe essere sottoposto, dell’esi-

dell’obbligo di informazione in quanto

che il medico che lo sta curando

stenza di metodi alternativi al tratta-

correlata alla lesione di un diritto costi -

p o t rebbe essere sostituito da altro sani-

mento proposto con vantaggi e svan-

tuzionalmente

tario che garantisce pari qualificazione

taggi, dei rischi che lo stesso comporta,

10094/94). Da un lato è riduttivo

protetto.

professionale.

(Cass.

delle eventuali alternative, ma anche dei

fondare la legittimazione dell’attività

problema per i medici in formazione

pericoli potenziali per la salute in caso

medica sul consenso dell’avente diritto

specialistica per i quali l’acquisizione

di rifiuto.

Tuttavia

pone

in una concezione puramente penali -

della capacità professionale è dire t t a-

Senza tali consapevolezze, infatti,

stica ex. Art. 51 c. p. poiché l’attività

mente proporzionale al numero di inter-

l’atto di volontà del paziente è palese-

medica deve considerarsi in sé legittima,

venti svolti; anche in tali casi l’inform a-

mente viziato.

trovando la sua legittimazione proprio

zione deve essere completa circa l’ope-

Da questo consegue che il medico,

nella tutela del bene salute; dall’altro è

ratorespecializzando coadiuvato da un

che per la sua qualificazione pro f e s s i o-

necessario che il consenso, libero, auto -

medico strutturato. Il rischio è che

nale conosce le probabilità di riuscita

nomo e consapevole, sia immune da vizi

nessun malato desideri essere curato da

del trattamento, la durata dello stesso, i

e sia non contrario all’ordine pubblico,

un medico in formazione preferendo ad

rischi, le complicanze e ogni altra circo-

al buon costume nello spirito dell’invio -

esso un medico esperto, inficiando così

stanza ad esso, dovrà forn i re le infor-

labilità della libertà personale ivi

il programma formativo specialistico.

mazioni e le spiegazioni opportune al

compresa la libertà di salvaguard a re la

Da quanto detto circa i requisiti di

paziente perchè questi possa, con la

propria salute.

validità emerge un elemento sostanziale:

maggiore cognizione di causa, esprimere

l ’ i n f o rmazione del paziente da parte del

il suo assenso o il suo dissenso.

Per quanto concerne l’individuazione del soggetto titolare dell’obbligo

medico è essenziale per la re g o l a re genesi

Su un piano più strettamente giuri-

dell’informazione, si può dire che questi

del consenso, che non potrebbe valida-

dico si deve sottolineare che frequente-

si identifichi, per opportunità e praticità,

mente formarsi e manifestarsi se il malato

mente il rapporto tra medico e cittadino

con il medico che deve procedere all’ac-

non fosse informato sulla entità del male

ammalato assume le forme e la sostanza

quisizione del consenso.

di cui è portatore, sui rimedi che occor-

di un contratto di prestazione di opera

rono, sui rischi o pericoli cui va incontro

intellettuale.

Quanto all’informazione dei pare n t i che, secondo una prassi consolidata,

con la cura o con l’intervento chirurgico

Giuridicamente è ancora discussa la

avviene abitualmente, deve ribadirsi

cui dovrebbe sottoporsi o su ciò che

natura di tale adempimento da alcuni

che, pur non essendo prevista da

p o t rebbe accadere astenendosi da esso.

ricondotta nell’ambito della responsabi -

alcuna norma giuridica, e potendo

evidentemente

lità precontrattuale, sotto il profilo della

e s p o r re il medico alla violazione del

elemento base per il corretto formarsi

sua incidenza sulla formazione del

segreto professionale (quando avvenga

della volontà del paziente, al punto da

valido consenso, ex. Art. 1338 c. c. (Cass.

senza il consenso del diretto intere s-

qualificarsi come requisito di validità

364/97); da altri nell’ambito della

sato: cfr. art. 622 c. p. e Legge 675/96),

primario, assoluto e imprescindibile, ma

responsabilità contrattuale, poiché il

può essere opportuno per il medico

anche come momento etico qualificante

contratto si predefinirebbe con l’accet -

non renderla.

del rapporto medico-paziente.

tazione del medico in relazione all’atti -

L’informazione

L’informazione del paziente come requisito di validità

Nell’ipotesi in cui il malato sia in

vità medica, qualificandosi il dovere di

stato di incoscienza e l’urgenza dell’in-

informare non come obbligo prenego -

tervento non consenta di attendere il

ziale ma come vero e proprio dovere

ripristino della condizione normale (caso

conseguente

in cui, per come si è già rilevato, l’in-

alla

conclusione

del

contratto (Cass. 1132/76). E’ necessario

tervento del medico è giustificato dallo

distinguere il consenso all’intervento da

stato di necessità), appare opportuna

vare, il consenso al trattamento medico-

quello all’attività negoziale dando al

l’informazione dei familiari, anche come

chirurgico può ritenersi valido solo se il

d o v e re di informare una valenza

forma di rispetto dovuto a chi segue

paziente sia a conoscenza delle condi-

autonoma e finendo con il riconoscere

trepidante le sorti del congiunto.

zioni di salute, dell’intervento cui

valore autonomo alla relativa violazione

Come si è già avuto modo di osser-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

E’ il caso della moglie in coma in

stato di gravidanza al marito della quale

anche rischi eventuali da omissione della

spetta l’informazione riguardante sia la

metodica.

situazione della moglie e del nascituro e

Circa i contenuti dell’informativa, si può ritenere che essa debba riguardare:

medico

a) la diagnosi (con i limiti più sopra

di conseguenza il consenso al prosegui - f o rnisce devono essere stre t t a m e n t e

precisati in caso di diagnosi infausta);

c o r relate alle condizioni psichiche in

b) la prognosi, qualora non si interve-

cui versa il malato, nel difficile tenta-

nisse o si rinviasse l’intervento (se vi

mento o meno delle cure. L’informazione da parte del medico

spiegazioni

che

può avvenire a voce, durante un collo-

tivo di dare un’informazione completa

fosse incertezza, occorre manifestare

quio, il che appare opportuno per

che non deprima le indispensabili

le varie possibilità);

consentire al paziente domande e di chie-

aspettative

dere chiarimenti e spiegazioni supple-

anch’esse dotate indiscutibilmente di

mentari.

valenza terapeutica.

E’ certo condivisibile la cautela -consi-

vita

del

paziente,

c) la prognosi in caso di intervento; d) le modalità di esecuzione dell’intervento e dell’eventuale anestesia;

I differenti orientamenti che si rile-

e) i rischi e le complicanze che l’intervento comporta;

gliata, per lo meno in relazione a presta-

vano nella comunità medica internazio-

zioni diagnostiche e terapeutiche “parti-

nale su “cosa” debba sapere il paziente

f) il decorso post-operatorio;

colari”, dallo stesso codice di deonto-

in caso di malattia grave con pro g n o s i

g) le alternative terapeutiche o le loro

logia- che l’adempimento del dovere di

infausta derivano anche da differenti

informazione risulti per iscritto e sia alle-

connotazioni etiche e religiose. L’atteg-

gato alla cartella clinica.

giamento prevalente nei Paesi Anglosas-

L’informazione deve essere data in forma

chiara

soni dove,

in forza della dottrina

tecniche; h) perché

viene

proposta

QUELLA

tecnica/intervento e non un altro i) i rischi in caso di astensione dalla cura (Tab. 3).

oggettivamente

dell’“homo economicus” si valuta l’in-

c o m p rensibile da parte di persone di

sieme degli interessi dell’individuo che

Occorre che il paziente riceva un

normale cultura, così come fra l’altro

deve poterne disporre completamente,

quadro complessivo della situazione -

richiedono la legislazione regionale

prevede che egli venga informato nel

anche se non articolato in tutti i partico-

f o rmatasi sui diritti del malato, il codice

dettaglio delle condizioni di salute22.

lari ed i dettagli- e che possa re n d e r s i

deontologico e la stessa interpretazione giurisprudenziale.

In Italia si riscontrano abitudini

conto della malattia da cui è affetto, della

diverse da regione a regione, ma

sua evoluzione, delle possibilità di guari-

Compete al medico ricercare, nell’am-

comunque si tende a mascherare la

gione che ha, delle modalità del tratta-

bito del rapporto fiduciario con l’assistito,

verità, in particolar modo nel caso di

mento e dei risultati prevedibili, nonché

la forma ed i modi più opportuni per

malattie neoplastiche.

dei rischi inerenti allo stesso.

re n d e re comprensibili le informazioni che fornisce.

Certo la cruda comunicazione dei

Quanto a questi ultimi, riteniamo

rischi e pericoli connessi ad un intervento

debbano illustrati i più frequenti e le loro

Affermato e ribadito il dovere di infor-

chirurgico, o la stessa rivelazione della

evoluzioni, ma sempre in modo equili-

mazione del medico nei confronti del

grave malattia da cui è affetto può provo-

brato; il paziente deve farsi un’idea

paziente, occorre vedere che cosa pre c i-

care danni: il malato può decidere di

samente il medico debba comunicare al

astenersi da cure necessarie o cadere in

paziente, e cioè individuare quale sia

uno stato depressivo tale da compromet-

l’esatto contenuto della informazione da

tere ulteriormente lo stato di salute.

rendere.

L’informazione precede il consenso, che senza di essa non è valido.

Nel fornire l’informazione al paziente

Può ritenersi intanto fuori discussione

non bisogna ignorare che la tranquillità

che oggetto del consenso debba essere

psicologica del paziente stesso può

non il risultato del trattamento bensì

rappresentare

il trattamento stesso; ciò che è essen-

disprezzabile” nei trattamenti terapeutici,

“coefficiente

non

ziale che il paziente conosca, perc h è

e che lo “stato di salute” è la risultante

possa compiere le sue valutazioni, sono

di molte componenti.

soprattutto le probabilità di riuscita e di complicanze eventuali dell’intervento, ma

Tab. 3 - Contenuto dell’informazione

• • • • • • •

diagnosi o dubbio diagnostico, evoluzione della malattia, effetti dell’atto suggerito, modalità esecutive, procedure eventuali accessorie, rischi e complicanze, alternative possibili, Le ragioni della proposta

22 Op. cit. sub 1.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

precisa, ma un’elencazione di tutte la

Ricordiamo anche la proposizione

complicanze possibili in modo acritico

del Comitato Nazionale di Bioetica,

potrebbe da un lato configurare un atto

secondo il quale l’informazione corre t-

di “medicina difensiva” (si indica tutto

tamente offerta dal medico deve essere

per evitare di essere accusati di aver

adeguata ad uno standard professionale,

omesso qualcosa) dall’altro porrebbe il

ad uno standard medio e ad uno stan-

malato in una deleteria situazione di

dard soggettivo.

ansia e di timore, che potrebbe anche

Per standard professionale si intende

indurre a desistere da un atto medico

ciò che la comunità scientifica ritiene

necessario.

essenziale ed adeguato allo stato attuale

Se il paziente, prima del tratta-

delle conoscenze.

mento, dovesse richiedere espre s s a-

Lo standard medio impone di dire

mente di essere informato su tutte le

quanto una persona ragionevole intesa

possibili conseguenze ed implicazioni

come media all’interno di una colletti-

dell’intervento, si può convenire che

vità

il medico non possa tacere nulla,

c o m p re n d e re circa la procedura medica

neanche

che la riguarda.

ciò

che

rappresenta

vorrebbe

sapere

potrebbe

evento eccezionale. In tal caso la

Secondo lo standard soggettivo l’in-

richiesta del paziente assume le carat-

formazione deve essere adeguata a ciò

teristiche giuridiche di “condizione

che il singolo paziente vuole e può

essenziale” per il suo consenso, e

comprendere23.

pertanto nessuna ragione può legitti-

di eseguire il trattamento.

La corretta informazione (Tabb. 4, 5, 6, 7)

Al di là delle esigenze per così dire “giuridiche”, è frequentemente sottoli-

A p p a re evidente la difficoltà re a l i z-

neato che in concreto risulti assai diffi-

z a re un’informazione compiuta del

cile, se non impossibile, attuare una

paziente; è nostra opinione che a questo

informazione effettivamente esaustiva e

obbiettivo si possa arrivare mediante

completa, che faccia da premessa ad un

l’adozione di strumenti adeguati e

consenso autenticamente sostanziale e

comportamenti corretti.

non solo formalmente adesivo, e che

• Parlare con il paziente per informarlo • Consegnare un modulo di informazione/consenso contenente le informazioni già fornite a voce •

ESSERE CHIARI, COMPRENSIBILI

Tab. 5 - Comportamenti “Adeguati” • Ritirare, meglio se a distanza di alcuni giorni, il modulo e rendersi disponibili ad eventuali spiegazioni; • Acquisire il consenso, facendo firmare il modulo; • Conservare il modulo nella scheda del paziente

Tab. 6 - Comportamenti “Adeguati”

mare il medico a non dare un preciso, esauriente e veritiero, responso prima

Tab. 4 - Comportamenti “Adeguati”

Nel tempo in Italia si è andati alla

risulti anche “protettiva” delle condizioni

ricerca

del

“modulo

perfetto”

psicologiche del malato.

consenso informato; è nostra opinione

• E’ soddisfatto l’imperativo etico dell’informazione • E’ rispettata la norma dell’acquisizione del consenso • E’ dimostrata attenzione al paziente • E’ soddisfatta la richiesta di “buona pratica clinica”

Tab. 7 - Informazione e organizzazione

Questo non soltanto per la eviden-

che lo “strumento adeguato” sia invece

ziata necessità di evitare di “preoccu-

il “modulo di informazione”, che ante-

pare” o addirittura “traumatizzare” il

pone l’informazione al paziente alla

paziente con una informazione punti-

acquisizione del suo consenso, come è

gliosa, ma anche e soprattutto perchè

logico che sia.

Predisposizione di un modulo di informazione/consenso redatto d’intesa con la Direzione Sanitaria e disponibile per CUP, Medici di base, altri Reparti ed Ospedali

quest’ultima non potrà che essere

In questo modulo dovrà essere spie-

procedura deve essere ampiamente

rapportata al livello di conoscenza del

gato, in forma semplice e con l’ausilio

descritta, in modo che il malato non sia

malato, che normalmente non possiede

di disegni, l’atto medico al quale il

sorpreso dall’evoluzione di eventuali

un “bagaglio” di nozioni che lo rendano

paziente deve essere sottoposto. La

complicanze. Alla redazione di questi

utilmente destinatario di informazione che sia autentica e compiuta.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

moduli devono partecipare i medici, ma 23 Op. cit. sub 10.

anche gli infermieri, che in pratica

spesso diventano “facilitatori di comu-

Dopo aver analizzato lo “strumento

m i g l i o re soluzione di un problema di

nicazione” anche per il tempo maggiore

adeguato”, passiamo al “comportamento

salute. La “’informazione per il consenso”

che trascorrono con i malati.

adeguato”, e cioè al quando informare.

deve essere una delle circostanze in cui

E’ opportuno consegnare il modulo

il paziente verifica la disponibilità del

Non sembra assurdo anche ipotizzare che, proprio per migliorare l’aspetto

con le informazioni ed il modulo per il

medico, il desiderio di affiancarlo in

di “comunicazione” ed essere certi che

consenso all’atto della richiesta/pre n o-

modo empatico, nel rispetto ognuno del

sia

tazione della procedura, unitamente al

p roprio ruolo.

del

le al tre is truz ioni e richies te di esami

messaggio

c o m p rensibile,

informazione

alla

redazione

modulo partecipino anche, in qualche

preliminari . I due moduli saranno ritirati firmati

modo, gli ammalati.

Pur ribadendo che il consenso informato non deve essere un atto di medicina difensiva, riteniamo comunque che

La responsabilità della composizione

la mattina dell’esecuzione della proce-

l’impiego di questi strumenti possa

del modulo deve anche ricadere sulle

dura oggetto del consenso; tanto la

essere anche strumento importante

direzioni sanitarie degli Ospedali, poiché

consegna quanto il ritiro dei moduli

nell’eventuale

l’”informazione”

del

dovrebbero essere eseguiti da un sani-

legale

“contratto” che si stipula tra medico,

tario in grado di fornire istruzioni e chia-

presunto “difetto di informazione”.

ammalato e struttura in cui si opera.

rimenti.

appendice

fulcro

modulo

che

contenzioso dovesse

medico-

insorg e re per

Un particolare problema di informazione sorge quando, ed è quasi la regola,

sarà

Il ritiro dei moduli firmati non è una

prevista la formula per acquisire il

tappa “burocratica”, ma parte integrante

debba

eseguire

una

pro c e d u r a

consenso, spazio marginale rispetto al

della fase clinica pre l i m i n a re all’atto

richiesta da altri (medico di base, medici

p recedente; anche dallo spazio riservato

medico, come lo è la raccolta delle

di altri reparti). Il problema dell’intera-

ai due aspetti si potrà desumere la

notizie anamnestiche.

zione tra medico richiedente ed esecu-

maggiore cura riservata a mettere il

L’intervallo di tempo esistente tra la

tore è già stato affrontato e da più parti

paziente nella migliore condizione di

prenotazione e l’esecuzione dell’esame

si richiede che parte dell’informazione

c a p i re e quindi decidere .

consentirà al paziente di valutare con

debba essere competenza del medico che prescrive l’esame.

Sempre a proposito del modulo,

attenzione, raccogliere ulteriori informa-

particolare cura dovrà essere dedicata

zioni anche circa metodiche altern a t i v e ,

Questo

atteggiamento

senza

alla grafica:sarà gradito dal paziente, e

porre quesiti ed eventualmente rinun-

dubbio condivisibile, ma deve riguar-

sarà ulteriore strumento a dimostrazione

c i a re alla procedura; la sua adesione, a

dare solo una parte più generale dell’in-

dell’attenzione riservata al problema.

questo punto, sarà adeguatamente infor-

formazione del paziente; è opportuno

mata e assolutamente consapevole.

che la parte più dettagliata venga fornita

Il rispetto passa anche attraverso un modulo ben realizzato, facile da leggere

Il “consenso implicito”, cioè il suo

dallo specialista, al quale comunque sarà

secondo l’aforismo “una cosa “estetica”

comportamento rafforzerà il consenso

eventualmente imputato di aver operato

…..est etica!!!

sottoscritto.

in difetto di informazione/consenso.

E’ buona regola conservare i moduli

Lo specialista deve “capire” il caso e

capire a cosa si sottopone il paziente e

di informazione e consenso unitamente

v a l u t a re in piena autonomia anche l’ap-

rappresentare un’autentica “guida alla

a copia della documentazione del

p ropriatezza dell’indicazione, sulla quale

procedura”24.

paziente così come è utile acquisire

potrà ovviamente anche dissentire .

Il modulo deve chiaramente far

La realizzazione del Modulo di Informazione aiuta senza dubbio il paziente a capire meglio, leggendo e riflettendo,

anche la documentazione del rifiuto a sottoporsi alla procedura. Riteniamo che l’unione di strumenti

rispetto alle informazioni rese a voce o

e comportamenti adeguati attualmente

sintetizzate sul modulo di consenso.

consenta di recuperare le valenze etiche

24 Battistini A., Monaco S., Stroppa I., I moduli di informazione/consenso della Commisione S.I.E.D. Responsabilità professionale, G i o rnale Italiano di Endoscopia Digestiva, 1,45-49, 2002: 11-10.

Epicrisi Esiste una “cultura del consenso”, in

implicite nel consenso informato: in

evoluzione,

quanto descritto c’è dialogo, comunica-

consenso”, ancora separate da un

una

“pratica

del

zione, scambio “bilaterale “ di notizie

divario talvolta considerevole; la stessa

propedeutico alla ricerca comune della

pratica del consenso è pro f o n d a m e n t e

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

diversa, con realtà che già hanno realiz-

responsabilità e privarlo dell’autonomia;

il rapporto con il malato: l’informazione

zato i moduli di informazione contrap-

l’informazione è finalizzata a “porre il

ed il dialogo con il paziente sono certa-

poste ad altre rimaste ancorate ai moduli

soggetto-paziente nella condizione di

mente “difficili passaggi della pre s t a-

“difensivi” di consenso informato.

e s e rc i t a re correttamente i suoi diritti e

zione medico-chirurgica”26, che si ripro-

L’impressione è che questa diff e renza

quindi formarsi una volontà” ma anche

pongono più volte, in particolare nei

si riduca con continuità, grazie al contri-

a re c u p e r a re e valorizzare un dialogo

casi difficili.

buto apportato da tutte le componenti

fondamentale.

in causa, alla maggiore sensibilità della

Superamento

Non insegnarli equivale a non insedunque

dell’ottica

classe medica, al dibattito e agli appro-

paternalistica della medicina ippocratica,

fondimenti sul tema.

ma anche della deriva legalistica e da

gnare materie specifiche solo erro n e amente ritenute meno formative. Ai MASS MEDIA si deve richiedere

P roprio il dibattito di questi anni ha

medicina difensiva, “offensiva” del vero

l’impiego di toni meno trionfalistici che,

rafforzato la componente INFORMA-

significato del consenso, tendenti a rele-

se è giusto e utile che divulghino i

ZIONE, rendendola momento qualifi-

gare medico e paziente strutturati in

progressi e le tecniche mediche innova-

cante del “consenso informato” vissuto

ruoli contrapposti, per evolvere ed

tive, non devono omettere i rischi ed i

come processo dialettico e non come

a p p ro d a re

evento burocratico, come dialogo tra

paziente” con i momenti di comunica-

medico e paziente che aiuti quest’ultimo

zione, informazione e, infine, consenso.

Ancora, ma certamente primo tra

a capire, ad appropriarsi della situazione

E’ il significato profondo , la quin-

tutti, non può mancare l’intervento del

clinica consapevole e soprattutto libero

tessenza del consenso informato “share d

Legislatore; è sempre più difficile per il

di compiere la strada verso la guarigione

p rocess”, procedura condivisa, che rende

medico orientarsi in situazioni complesse

alla

“relazione

medico-

limiti della medicina, che tuttora rimangono invalicati.

insieme al medico-alleato; ma per questo

certamente più efficace , ma anche meno

senza punti di riferimento certi, che non

è necessario che l’attuale sistema poli -

pericoloso dal punto di vista del “rischio

possono essere le sentenze, peraltro

tico-sanitario basato sull’“azienda sani -

giudiziario” l’attività del medico25.

certamente non univoche.

taria” sia rivisto focalizzando l’atten -

Collocarsi in quest’ottica comporta

Solo una migliore definizione norma-

zione non sulla malattia in sé ma sull’u -

senza dubbio maggiori oneri per il

tiva del problema ed una disciplina

tente malato, restituendo al medico la

medico e la struttura, ma è certo un

legislativa della responsabilità professio-

libertà di curarlo nel modo più giusto di

modo per testimoniare il rispetto per il

nale medica potranno garantire dall’uso

cui ultimamente è stato privato.

malato che tecnicismo ed economicismo

distorto di atti che sono momenti quali-

Informazione

dialogo

hanno

grande valore psicologico e pratico, e

spesso sembrano aver dimenticato. E’ del tutto evidente che questo

ficanti del rapporto medico-paziente e, in quanto tali, dovrebbero godere di particolari tutele.

rendono gli operatori sanitari empatici

p roblema, da noi trattato limitatamente

con i malati.

al nuovo ruolo, alla nuova cultura e

Tutti questi interventi sono indi-

In questo modo il rapporto si

maturità del medico responsabile di

spensabili perché il “consenso infor-

trasforma da “verticale” in “dinamico”

eseguire una procedura, non può essere

mato” è oggi, secondo autorevole fonte,

ed il medico non deciderà più “per“ il

confinato a questo: è indispensabile una

“una scorciatoia per cerc a re di dimo-

paziente, ma “con“ il paziente.

diversa consapevolezza da parte dei

s t r a re la responsabilità dei sanitari” 27,

Il paziente adeguatamente informato

responsabili dell’organizzazione sani-

cosa di cui i medici sono assolutamente

sarà in condizione di aderire a quanto

taria, che hanno l’obbligo di favorire l’in-

consapevoli, alla quale reagiscono con

p roposto dal medico, ma anche di non

f o rmazione dei cittadini ammalati dedi-

forse deprecabili, ma certo “re a t t i v i ”

aderire e cerc a re percorsi alternativi in

cando a questo parte del tempo degli

atteggiamenti di medicina difensiva che

piena consapevolezza.

operatori sanitari.

non migliorano il clima terapeutico: la

E’ opportuno chiarire che ovvia-

E’ anche indispensabile un inter-

“conflittualità”

mente l’informazione pre l i m i n a re al

vento delle Università che devono

pratica clinica.

consenso non può colmare il divario

prevedere di insegnare l’Etica medica ed

scientifico e psicologico tra paziente e medico, né può sottrarre questi alle

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

25 Op. cit. sub 3.

non

genera

buona

26 Op. cit. sub 3. 27 Toppan A. Nell’incertezza la sicura responsabilità del medico. Panorama sanità, 28, luglio 2001, 40.

In un tema così fortemente caratterizzato dalla ridiscussione dei ruoli di medico e paziente, dopo aver dibattuto del diritto/dovere dell’inform azione, di “scelte condivise” e di p e rcorsi, dobbiamo fare un’ultima riflessione: il paziente può eserc i t a re il diritto di non essere informato e, in tema di rispetto dei diritti, il diritto alla n o n - i n f o rmazione è sacro come il

6. Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri: Nuovo Codice di Deontologia Medica. 1998.ù

5. Santosuosso A.:

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6. Beccaria F.:

8. Iadecola G.: Potestà di curare e consenso del paziente. CEDAM Editore 1998.

diritto all’informazione. Possiamo

solo

Il consenso informato. Raffaello Cortina, Milano, 1996.

Alcune considerazioni sul trattamento medico, con particolare riferimento all’esigenza di salvaguardia della libertà di autodeterminazione del paziente. Temi Romana, I, pag. 65 e ss., 1991. 7. Cattaneo G.: Il consenso del paziente al trattamento

immaginare

p roblematiche ulteriori che possono d i s c e n d e re dall’esercizio concreto di questo diritto nell’attuale, carente e conflittuale,

contesto,

l’ulteriore

contenzioso

medico-legale che ne

p o t rebbe derivare.

Bibliografia 1. Ahronheim J., Moreno J.,

9. Iadecola G.: Consenso del paziente e trattamento medico-chirurgico. Liviana Edizioni, Padova, 1989. 10. Mantovani F.: Il consenso informato: pratiche consensuali. Riv. It. Med. Leg. XXII, 2000. 11. Toppan A.: Nell’incertezza la sicura responsabilità del medico. Panorama sanità, 28, luglio 2001, 40. 12. Veatch R. M.:

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Abandoning informed consent.

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Hasting Cent. Rep. 25, 5, 1995.

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Scienza e coscienza. Questioni attuali di Medicina Legale. Jura Medica, II, p. 17 e ss., 1989. 9. Giovanelli C.: Doveri e obblighi del medico: linee guida. Mediprint, 1999. 10. Iadecola G.: Consenso del paziente e trattamento

Bibliografia essenziale 11. Iadecola G.: 1. Antignani P.: Il problema del consenso e della valutazione della sua validità nel paziente potenzialmente incapace. Scienza e Management 1999: 4/5: 21-24.

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In tema di rilevanza penale -come delitto doloso contro la vita e l’incolumità individuale- del trattamento medico eseguito senza il consenso del paziente. Riv. it. med. leg., 2001, 219.

12. Fiori A., La Monica G.: L’informazione al paziente al fine del consenso senza più limiti. Riv. it. med. leg., 2000, 1302. 13. \Passacantando G.: Il consenso ed i suoi riflessi sulla responsabilità penale del medico. Riv. it. med. leg., 1999, 785. 14. Chiodi: Il consenso del paziente La responsabilità medica, Milano, 1982.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 83-98

Interferenze analitiche tra acido niflumico e sistemi immunoenzimatici per la ricerca dei metaboliti dei cannabinoidi nelle urine: genesi di false positività Analytical interferences between Niflumic Acid and immunoassay test for cannabinoid metabolites in urine: genesis of false-positive Giampiero Carreca *

Antonella Fortunato °

Fig. 1 - Gascromatografo abbinato allo Spettometro di Massa (GC/MS) utilizzato per questo studio. Riassunto - l’Acido Niflumico è contenuto in specialità medicinali che hanno come indicazione terapeutica quella antinfiammatoria ed analgesica. Esso fa parte di una classe di principi farmacologicamente attivi identificati dalla sigla FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei). L’uso di questo farmaco, tuttavia, può provocare una reazione crociata con gli anticorpi monoclonali dei drug test impiegati in diagnostica clinica, fornendo false positività. Parole chiave: acido niflumico, EIA, drug test, reattività crociata, cannabinoidi, test di conferma. Summary - Niflumic Acid is contained in medicines that have anti-inflammatory and analgesic therapeutic indication. It is part of the class of substances grouped under the acronym NSAID (Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs).The use of this drug, however, can cause cross-reaction with drug test monoclonal antibodies used in clinical diagnostics, providing false positives. Key words: niflumic acid, EIA, drug test, cross reactivity, cannabinoids, confirmatory test.

* Ten.Col. farm Capo Sezione di Chimica Bromatologia e Responsabile del Servizio di Tossicologia presso il Centro Studi e Ricerche di Sanità e Veterinaria - Roma. email: g.carreca@libero.it ° Addetta allo screening dei cataboliti urinari con tecnica EIA - Dipartimento Diagnostica del Policlinico Militare Celio - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 99-106

Introduzione

gnita in condizioni standardizzate di

La farmacocinetica del morn i f l u-

energia (70 eV) - ed una biblioteca di

mato(3) evidenzia un rapido assorbi-

Il drug test viene eseguito, con

spettri di massa ottenuti da standard puri

mento gastrointestinale della molecola

frequenza prestabilita, sul 5% di tutto il

di gran parte delle sostanze chimiche

ed un’altrettanta rapida escrezione prin-

personale effettivo dell’Esercito, sul

note, nelle stesse condizioni sperimentali.

cipalmente attraverso l’emuntorio renale.

personale adibito a particolari mansioni

Chimicamente l’acido Niflumico (Fig.

Una parte del farmaco viene demetilato

(es.: conduzione veicoli), sui volontari

2) è il 2-[(3-(trifluoromethyl)phenyl)

a livello ematico, formando l’acido niflu-

che aspirano ad essere reclutati. Al

amino] - 3 - pyridinecarboxylic acid, comu-

mico che è il principio attivo.

personale da sottoporre a screening

nemente noto come 2 -(α α α - trifluoro

Sono stati presi in considerazione, ai

viene prelevato un campione di urina

- m - toluidino) nicotinic acid. Il suo estere

fini di questo studio, 5 campioni urinari

raccolto in ambiente controllato al fine

metilico (Fig. 3) è anche noto con il nome

provenienti da screening immunoenzi-

di limitare al massimo le possibilità di

M o rniflumato ed è contenuto in specialità

matico analizzati in un periodo di tempo

alterarne dolosamente il contenuto.

farmaceutiche come Morniflu, Niflam,

di 2 anni, 5 campioni urinari di un

Flomax, Flaminon, Flumarin, Actol.

volontario sano non assuntore di canna-

Il campione, suddiviso immediatamente all’atto del prelievo in quattro

Sono farmaci appartenenti alla fami-

binoidi per forn i re ulteriori evidenze di

aliquote, grazie all’impiego di un conte-

glia dei cosiddetti FANS e vengono utiliz-

interferenza tra acido niflumico e test

nitore appositamente studiato che

zati per la terapia degli stati infiammatori

immunoenzimatici per la determ i n a-

consente di evitare qualsiasi manipola-

e come antipiretici o anti dolorifici: l’acido

zione della presenza di cannabinoidi

zione e, quindi, contenziosi in caso di

niflumico od il suo estere (morniflumato)

nelle urine; inoltre, altri 10 campioni

positività del test, viene successivamente

è piuttosto utilizzato anche in pediatria(2).

sono stati analizzati per verificare l’esito

avviato ad analisi. Il test iniziale è un test

dei drug test a distanza di tempo dall’ul-

di tipo immunoenzimatico che possiede

tima assunzione di acido niflumico.

elevata sensibilità ma non altrettanta specificità di risposta analitica. Qualora il test

Risultati

risultasse positivo, un secondo test, detto di “conferma” deve essere eseguito su una seconda aliquota dello stesso campione

Durante l’esecuzione di un routinario

per conferire piena validità medico/legale

controllo di positività per cannabinoidi,

al primo referto analitico di screening: il

il tracciato in GC/MS del campione

C e n t ro Studi e Ricerche di Sanità e Ve t e-

urinario forniva l’indicazione di totale

rinaria, con sede in Roma, effettua - dal

assenza del metabolita ricercato per la

2001- questi esami di conferma. .

Fig. 2 - Acido Niflumico.

classe dei cannabinoidi, il THC (Fig. 4). Nel tracciato della figura 5 si nota il picco dello standard interno trideuterato

Materiali e metodi

del THC con rapporto massa/carica

Per il test di conferma il sistema analitico utilizzato è la spettrometria di massa abbinata

alla

gas

cromatografia

(GC/MS)(1) che, oltre ad elevata sensibilità, garantisce anche una pressoché assoluta specificità: la tecnica analitica mira infatti ad identificare la sostanza ricercata mediante il confronto tra uno spettro dei frammenti molecolari - ottenuti dopo impatto elettronico con la sostanza inco-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 99-106

Fig. 3 - Morniflumato.

Fig. 4 - Il THC nativo. Da notare la vaga somiglianza strutturale con il morniflumato che potrebbe spiegare solo in parte l'interazione crociata con i reattivi EIA.

Questa zona del tracciato è quella gascromatografica, dove in ordinate sono riportati il numero di conteggio di ioni che colpiscono il rivelatore ed in ascisse il tempo trascorso dall'inizio dell'analisi.

Questa invece è la zona del tracciato ove viene rappresentato lo spettro di massa relativo alla sostanza che eluisce dal gascromatografo ad un determinato tempo di ritenzione. In ascisse i valori di m/e ed in ordinate le abbondanze relative dei singoli segnali.

Fig. 5 - Spettro di massa di un campione reale risultato negativo dove si evidenzia il picco con m/e 374 del THC trideuterato (utilizzato come std interno) e la contemporanea assenza del picco con m/e 371 del THC naturale. Il picco appena apprezzabile che si nota nel tracciato della corrente ionica del 371, che peraltro è praticamente indifferenziato dalla linea del rumore di fondo, può essere dovuta alla naturale tendenza dello standard deuterato a scambiare nel tempo atomi di deuterio con gli atomi di idrogeno presenti in soluzione.

Fig. 6 - Abbondanze relative degli ioni 236, 263, 354 e 355 leggermente alterate rispetto a quelle dello spettro di massa presente in libreria (vedi fig.7).

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 99-106

(m/e) di 374 contrapposto all’assenza

Altri campioni già analizzati in

dalla metodica in uso presso il labora-

del picco dello ione m/e 371 relativo al

passato avevano mostrato un contenuto

torio per la conferma di campioni risul-

THC nativo trimetilsililato, analita ricer-

di THC nullo a fronte di una positività

tati positivi per cannabis al test di scre e-

cato. In realtà è presente un segnale del

al test immunoenzimatico di scre e n i n g

ning immunoenzimatico: idrolisi basica,

picco con m/e 371 appena apprezzabile

per cannabinoidi. Sono stati ricontro l l a t i

acidificazione, estrazione liquido/liquido,

ma questo è con ogni probabilità da rife-

i tracciati di quei campioni ed in tutti e

essiccazione, derivatizzazione, analisi.

rire alla caratteristica dello standard

5 i casi individuati tra i test effettuati nel

Il tracciato GC/MS di figura 7

interno deuterato di scambiare con le

periodo di tempo considerato, è stato

mostra lo spettro di massa dell’acido

molecole del solvente in cui è disciolto

r i t rovato lo stesso picco slargato presente

niflumico trimetilsililato, in cui si può

atomi di deuterio per atomi di idrogeno

nel cromatogramma in cui questo era

notare la differenza di abbondanza rela-

in un equilibrio dinamico, dando origine

stato notato la prima volta. L’anomalia

tiva degli ioni caratteristici 236, 263 e

alla molecola di THC privo dei tre atomi

stava nel fatto che altri campioni, pur se

354 di cui già si è detto in precedenza

di deuterio, sostituiti da tre atomi di idro-

non confermavano la positività indicata

a proposito dello spettro ottenuto da un

geno. Il segnale dello ione 371 è privo

dal test di screening immunoenzimatico

campione urinario nel corso di un’ana-

quindi di significato analitico, anche in

ai cannabinoidi, presentavano valori di

lisi routinaria.

considerazione del fatto che il picco 374

THC apprezzabili ma al di sotto del cut-

del tracciato corrisponde ad una concen-

off di 15 ng/ml che è quello utilizzato

figura 8 si forma a partire dal morn i f l u-

trazione di 50 ng/ml di standard:

in caso di analisi in GC/MS: quando

mato (Fig. 3) per idrolisi del legame estere

secondo la curva di calibrazione pre p a-

ricorre questo caso (cioè quando si

del gruppo metilico a causa del trattamento

rata per l’analisi, quantizzando il segnale

d e t e rmina un quantitativo di THC al di

iniziale del campione di urine con una

del picco 371 si otterrebbe una concen-

sotto dei 15 ng/ml) il campione viene

soluzione di KOH 12 N a 40°C per 10

trazione di circa 0,4 ng/ml di THC

considerato negativo al metabolita ricer-

minuti prevista dalla metodica di analisi

L’ acido niflumico trimetilsililato di

nativo; considerando che il cut off utiliz-

cato, in accordo con le indicazioni e le

per il THC in uso presso il laboratorio.

zato nel corso di analisi di screening

normative nazionali ed internazionali.

Dopo estrazione in ambiente acido e dopo

immunoenzimatiche, a seconda dei kit

Si è quindi cercato di stabilire con

l’aggiunta del derivatizzante costituito da

impiegati, può essere di 30 o 50 ng/ml,

assoluta certezza se il picco rilevato

una miscela di BSTFA (N,O-bis(trimethyl-

è inverosimile che un campione con una

fosse effettivamente da attribuire al deri-

silyl)

tale ridottissima concentrazione di THC

vato dell’acido niflumico.

( t r i m e t h y l c h l o rosilane) si ottiene l’attacco

possa essere indicato come positivo allo

Lo standard utilizzato per questa fase

screening e quindi giungere presso il

dello studio è stata la specialità medici-

trifluoroacetamide)

TMCS

del gruppo ossidrilico dell’acido e la conseguente formazione del trimetilsililato.

laboratorio per un esame di conferma.

nale Flomax 700mg compresse, vista la

Le diff e renze riscontrate tra lo spettro

Nella parte iniziale del tracciato della

sua facile reperibilità in commercio. Una

di massa della sostanza rilevata all’intern o

TIC (Total Ion Chromatogram) del

c o m p ressa di Flomax 700 mg (4) contiene

del tracciato GC/MS del campione

campione in figura 6, si può notare la

oltre al morniflumato circa 200 mg di

urinario e quello dello standard di figura

p resenza di un grosso picco molto slar-

eccipienti, per un peso complessivo di

7 non consentivano la certa individua-

gato. La ricerca in libreria NIST dello

900 mg. La compressa contiene quindi il

zione della sostanza responsabile della

spettro di massa della sostanza che

77,8% di morniflumato. Una compre s s a

generazione dello spettro. Si supponeva

genera il picco fornisce l’80% di pro b a-

è stata ridotta in polvere e di questa ne

però che la sostanza fosse la stessa e che

bilità che possa trattarsi di acido niflu-

sono stati prelevati 20 mg, contenenti

l ’ a p p a rente incongruenza fosse dovuta ad

mico trimetilsililato. In effetti alcuni ioni

quindi 15,6 mg di morniflumato. La

una eccessiva concentrazione dell’acido

caratteristici, cioè il 236, il 263 ma anche

p o l v e re è stata dispersa in un campione

niflumico trimetilsililato presente nel

il 354 presentano un’abbondanza re l a-

di urine “bianco” di 5 ml: il campione di

campione: di solito l’eccessiva concentra-

tiva alterata rispetto allo spettro presente

urina non conteneva infatti né derivati di

zione di un analita provoca una satura-

nelle librerie di riferimento, pertanto la

cannabis, né acido niflumico o derivati.

zione dello strumento analitico, che a sua

ricerca fornisce un risultato di corrispon-

Il campione così preparato è stato sotto-

volta causa una alterazione delle abbon-

denza solo parzialmente positiva.

posto al normale procedimento previsto

danze relative degli ioni originati dall’im-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 99-106

Fig. 7 - Lo spettro di massa dell'acido niflumico trimetilsililato, peso molecolare 354.

patto elettronico nella sorgente ionica e

per eff e t t u a re le analisi di conferma, lo

La definitiva evidenza della reattività

analizzati dalla trappola ionica. Questo ha

spettro ottenuto, dallo stesso tipo di

c rociata dell’acido niflumico con i test

suggerito di iniettare una quantità di

campione urinario precedentemente

immunoenzimatici per i derivati di

campione molto ridotta, per verificare se

analizzato, è quello di figura 9.

cannabis si è ottenuta sottoponendo a

sostanza incognita

Si può notare come in questo modo,

s c reening immunoenzimatico campioni

a v rebbe subito in questo modo modifiche

sia il campione reale che lo standard

di urina di un soggetto volontario non

tali da renderlo più simile a quello

originino lo stesso spettro di massa;

fumatore di cannabis che stava iniziando

p resente nella libreria di spettri NIST di

anche i tempi di ritenzione del picco

una terapia con un farmaco contenente

relativo all’analita nei due gascro m a t o-

morniflumato (Flomax 700 mg) alla

grammi sono praticamente identici.

posologia di due compresse al giorno,

lo spettro della

riferimento e a quello dello standard noto. Dopo aver iniettato la decima parte del quantitativo normalmente utilizzato

Fig. 8 - Acido niflumico trimetilsililato.

L’analita presente nel tracciato dei 5

secondo quanto previsto dallo schema

campioni considerati è quindi sicura-

di somministrazione per un adulto. I

mente il derivato dell’acido niflumico:

campioni sono stati raccolti nei succes-

evidentemente gran parte della mole-

sivi due giorni dall’inizio della terapia

cola assunta durante una terapia antin-

nelle modalità descritte in tabella 1.

fiammatoria viene escreta immodificata

Come si può facilmente notare da

nelle urine; questo comporta una

quanto riportato in tabella n. 1 la posi-

massiva estrazione della molecola dal

tività dei campioni sottoposti ad analisi

campione ed una conseguente satura-

immunoenzimatica è presente già dopo

zione della trappola ionica all’atto dell’a-

2 ore dalla prima dose somministrata.

nalisi, distorcendo il segnale spettrale

Le analisi semi/quantitative effettuate

che se ne ottiene.

con i test immunoenzimatici forniscono

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 99-106

Fig. 9 - Spettro di massa dell'acido niflumico trimetilsililato ottenuto da una ridotta quantità iniettata del campione urinario (cfr. con figg. 7 e 6). Le abbondanze relative degli ioni 236, 263 e 354 sono ora compatibili con quelle dello spettro presente in libreria NIST. Anche il Tempo di Ritenzione (RT) è identico a quello dello standard di fig.7

Tab. 1

dati di concentrazione tra un campione e l’altro non dissimili, tutte intorno ai

prelievo

150 ng/ml. Lo stesso soggetto, dopo un periodo

Denominazione Risultato analitico (test campione immuno-enzimatico per cannabis (ng/ml))

di sospensione della terapia con flomax

I somministrazione: t0

Dopo 2 ore dal t0

Positivo (129.8)

700 mg compresse, si è sottoposto

II somministrazione: t1

Dopo 8 ore dal t1

Positivo (157.5)

Dopo 2 ore dal t2

Positivo (158.2)

Dopo 8 ore dal t2

Positivo (144.5)

Dopo 2 ore dal t3

Positivo (155.8)

nuovamente ad un ciclo di terapia e gli è stato richiesto pertanto un campione

III somministrazione: t2

di urine da raccogliere prima dell’assunzione della prima dose di medicinale e

IV somministrazione: t3

dei campioni di urine da raccogliere a distanza di 12, 24, 48, 72, 96, 120, 148

zato al drug test immunoenzimatico.

dall’ultima dose assunta dal paziente (in

ore ed infine 12 giorni dall’ultima

Come evidenziato in tabella 2 e nel

un ciclo di terapia consistito in 4 compresse

compressa assunta (4 compresse in tutto

relativo grafico n. 1, il campione pre l e-

assunte nell’arco di 2 giorni). Dopo 24 ore

per due giorni di terapia). Lo scopo di

vato prima della somministrazione del

dalla sospensione della terapia si ha nelle

questa ulteriore indagine era quello di

f a rmaco risulta negativo. La negativizza-

urine una concentrazione pari a quella rile-

appurare se e quando il campione

zione dopo l’ultima somministrazione di

vabile in un paziente in corso di terapia

urinario si sarebbe di nuovo negativiz-

Flomax 700 mg avviene dopo circa 4 giorn i

(cfr. tab.1 e tab.2).

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 99-106

Tab. 2 evento

Prelievo del “bianco”

Momento del prelievo

Anche dopo la negativizzazione il n.campione

Risultato analitico (test immuno-enzimatico per cannabis (ng/ml)) Negativo (-5.5)

drug test immunoenzimatico continua a r i l e v a re ancora tracce del farmaco per diversi giorni ma a causa del cut off impo-

(immediatamente prima della somministrazione della prima dose di flomax 700 mg)

Ultima somministrazione del farmaco: tempo t0

prelievo

Dopo 12 ore dal t0

Positivo (138.1)

prelievo

Dopo 24 ore dal t0

Positivo (156.5)

di un nuovo campione di urina, contras-

prelievo

Dopo 48 ore dal t0

Positivo (89.6)

segnato dal numero 10 prelevato il giorn o

prelievo

Dopo 72 ore dal t0

Positivo (80.6)

successivo a quello in cui è stato pre l e-

prelievo

Dopo 96 ore dal t0

Negativo (36.0)

vato il campione 9, sono stati processati

prelievo

Dopo 120 ore dal t0

Negativo (40.1)

prelievo

Dopo 148 ore dal t0

Negativo (17.7)

prelievo

Dopo 12 giorni dal t0

Negativo (3.9)

stato ad un valore di concentrazione compreso tra 42 e 50 ng/ml, i campioni vengono indicati come negativi ai canna-

binoidi.

negativizzazione

quasi

completa avviene praticamente solo dopo 12 giorni dalla sospensione della terapia. Un’aliquota dei campioni N.6 e 9 e

con il metodo GC/MS. In figura 10 viene riportato un confronto fra i tre campioni analizzati, dove si evidenzia come la p resenza dell’analita nelle urine del

Fig. 10 - Tre campioni a confronto: il numero 6, il 9 ed il 10, dove si possono apprezzare le differenze tra le intensità dei picchi di niflumato (confronta il valore della grandezza delle aree indicate sopra al picco evidenziato) con il passare dei giorni dall'ultima assunzione ed il fenomeno della saturazione dello strumento analitico nel campione a più elevata concentrazione (il n.6) che porta alla distorsione dello spettro di massa dell'analita. (cfr. tabb. 1 e 2

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avvertire l’individuo che ne fa uso del rischio cui va incontro nel caso appartenesse ad una delle categorie dei lavoratori

sottoposti a controlli periodici

randomici per le droghe d’abuso. Il foglietto illustrativo del test utilizzato per lo screening, Cozart (5), con range di sensibilità da 0 a 200 ng/ml, dichiara che: Graf. n. 1 - Esito del drug test immunoenzimatico per cannabinoidi prima dell'assunzione (campione 1) e dopo la sospensione dell'assunzione di flomax 700 mg cp (campioni 2-9).

“a large range of non related drugs were tested at 10,000ng/mL. No cross reactivity was found.” Anche le specifiche tecniche del test immunoenzimatico devono quindi

paziente sia ancora perfettamente rileva-

bassi, la negativizzazione avviene dopo

e s s e re riviste alla luce delle risultanze di

bile dopo 12/13 giorni dall’ultima assun-

tempi più prolungati.

questo studio, perché nelle urine dei

zione del farmaco (campioni 9 e 10),

Ciò costituisce elemento di una certa

pazienti in trattamento con acido niflumico

anche se la sua concentrazione non è

importanza in quei soggetti che vengono

si riscontrano quantitativi decisamente più

tale da pro v o c a re una positività con il

sottoposti a screening periodico random

elevati di quelli utilizzati dal produttore

drug test immunoenzimatico per canna-

per le droghe d’abuso. Alcune categorie

per effettuare i test di cross reattività.

binoidi (cfr. tabella 2). Altro dato

di lavoratori sia in ambito civile che mili-

evidente è la distorsione, negli spettri di

t a re (autisti, piloti, ad es.) pre v e d o n o

massa, delle abbondanze relative degli

questo tipo di controlli analitici: tali lavo-

ioni m/e 354, 263 e 236 del campione

ratori dovrebbero astenersi dal praticare

n.6, dove la concentrazione dell’analita

una terapia antinfiammatoria con molecole

è ancora consistente, rispetto a quella dei

che potre b b e ro generare problemi all’atto

campioni 9 e 10, dove la concentrazione

dei periodici controlli urinari, a meno che

dell’analita è molto minore.

non esistano reali ed importanti indicazioni terapeutiche che suggeriscano diversamente. In questo caso sarebbe neces-

Discussione e conclusioni

sario ed opportuno segnalare l’assunzione di questi farmaci al personale deputato al

Campioni urinari di soggetti che non fanno uso di cannabinoidi ma che si sotto-

prelievo del campione urinario. Del resto, al fine di evidenziare reazioni

pongono ad una terapia antinfiammatoria

crociate tra medicinali assunti e test immu-

con acido niflumico o derivati, anche dopo

noenzimatici, la pratica di segnalare al

una singola somministrazione del farmaco,

prelevatore la contemporanea assunzione

forniscono positività al test immunoenzi-

di qualsiasi tipo di farmaco da parte del

matico per la rilevazione dei metaboliti di

soggetto che fornisce il campione urinario

cannabinoidi a causa di una reazione

e la conseguente annotazione della segna-

c rociata con gli anticorpi utilizzati dal drug

lazione dovre b b e ro essere puntualmente

test. Il periodo in cui le urine mantengono

effettuate grazie al riempimento di semplici

la capacità di fornire positività al drug test

schede informative.

dipende dal cut off adottato dagli opera-

Si ritiene che l’evidenziata re a z i o n e

tori: se utilizzato un cut off di 45/50 ng/ml

c rociata con i test immunoenzimatici

dopo circa 4 giorni dall’ultima assunzione

dovrebbe essere segnalata sui foglietti

del farmaco si ottiene la negativizzazione

illustrativi dei farmaci che contengono

del test, mentre se si adottano cut off più

acido niflumico e derivati in modo da

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Bibliografia e fonti informative 1. Clarke’s Isolation and identification of drugs 2nd edition 1986; 2. Urinary toxicological screening: analytical interference between niflumic acid and cannabis Boucher A, Vilette P, Crassard N, Bernard N, Descotes J. Arch Pediatr. 2009 Nov;16(11):1457-60. Epub 2009 Aug 28. French. PMID: 19716686 [PubMed - indexed for MEDLINE]; 3. Foglietti illustrativi dei farmaci: Flumarin e Morniflu (w w w . m e d i c i n e l a b . n e t / f a rm a c i / flumarin.htm e www.torrinomedica.it/farmaci/ s c h e d e t e c n i c h e / M O R N I F L U . a s p; 4. Foglietto illustrativo del farmaco Flomax 700 mg Revisione da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (luglio 2008); 5. Technical Specifications del test Cozart(r) EIA Cannabinoids Urine Kit (//www.concateno.com/ddme_cms/use rfiles/files/technicalspecifications/CGP7018%20Technical% 20Specification%20for%20Cannabinoid s%20M145U1&5%2012MAR09%20.pdf).

“GUITANA HAKIM”1: Aspetti medici della Campagna d’Etiopia (1935-1936) “GUITANA HAKIM”1: medical aspects of the Italo-Abyssinian War (1935-1936) Luca Boldrini *

Luigi Cataldi °

Reparti metropolitani con personale sanitario in partenza per l’Africa Orientale. Riassunto: Lo studio ripercorre con ricchezza di particolari l’attività del Corpo di Sanità Militare del Regio Esercito durante il conflitto italoetiopico (3 ottobre 1935 – 5 maggio 1936). Vengono illustrate le premesse organizzative e l’attività pratica sul campo di battaglia attingendo a selezionata bibliografia tecnica ufficiale e memorialistica dell’epoca. Parole chiave: Sanità Militare Italiana, Colonie, AOI, Etiopia, 1935-1936. Summary: This article provides a detailed description of the effort of the Regio Esercito Medical Corp during the Italo – Abyssinian war (3rd October 1935 – 5th May 1936). The theoretical and organizational premises are illustrated and the everyday practice on the battlefield is described with data obtained from official technical and historical contemporary resources.

Key words: Italian Medical Corp, Colonies, AOI, Ethiopia, 1935-1936.

1 “Signor dottore”in lingua Amhara. * Studente CdL Medicina e Chirurgia - Università Cattolica del Sacro Cuore - Gruppo di Studio di Storia della Medicina Associazione “Ludovico Necchi” - Roma. ° Prof.Associato Confermato, Istituto di Clinica Pediatrica - Università Cattolica del Sacro Cuore - Gruppo di Studio di Storia della Medicina - Associazione “Ludovico Necchi” - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

Introduzione storica

Libia ribelle fu pacificata ed il destino dell’Etiopia

Sin dagli albori della penetrazione

venne

definitivamente

segnato.

Italiana nel Corno d’Africa (1869) le

In vista dell’invasione e “fin dall’A prile 1935 furono costituite le direzioni di sanità presso l’intendenza in Asmara

La storiografia tradizionale vede

e presso la delegazione dell’intendenza

nostre amministrazioni, civili o militari

come “casus belli” dell’invasione italiana

a Mogadiscio, a capo delle quali furono

che fossero, s’impegnarono nel diff i-

dell’Etiopia l’episodio di Ual Ual (5

messi due colonnelli medici del servizio

cile compito di garantire la salute dei

d i c e m b re 1934), piccolo presidio alla

permanente di provata capacità orga -

propri gregari.

f rontiera somala, dove le bande Dubat

nizzativa e provvisti di larga conoscenza

Cimmaruta

della colonia […]. Presso le due direzioni

erano costantemente esposti a condi-

vennero in contatto con forti contingenti

fu nominata una commissione ispettiva

zioni di vita insalubri: la malaria era

etiopi ed ebbero 27 caduti.

di igiene e profilassi, composta del diret -

Marinai, soldati, operai e tecnici

del

Capitano

Roberto

(come d’altronde tuttora è) endemica in

Dieci mesi più tardi (2 ottobre 1935),

quelle zone, la sifilide e la tubercolosi

dopo infruttuose trattative con la media-

medico e di un medico della direzione

minavano anche gli organismi appare n-

zione della Società delle Nazioni, Musso -

generale di sanità pubblica”3.

temente più forti ed il tifo mieteva nume-

lini tuonava da palazzo Venezia : “[…]

rosissime vittime.

con

Le guerre combattute dai nostri eser-

l’Etiopia

abbiamo

pazientato

quarant’anni! Ora basta!”.

tore di sanità locale, di un ufficiale

La coordinazione di tutti i servizi sanitari delle Forze Armate in Africa Orientale venne affidata al celebre infet-

citi contro il Negus Johannes IV e, più

Solo poche ore dopo le nostre

tardi, contro Menelik II avevano dimo-

truppe passavano il Mareb, il fiume che

cina Tropicale, Aldo Castellani, già

strato che il soldato italiano era pesan-

segnava il confine tra la nostra colonia

scopritore (durante una spedizione

tivologo fiorentino, specialista in Medi-

temente debilitato dalle condizioni di

“primigenia”, l’Eritrea, e l’Impero del

scientifica in Uganda nel 1903) del

vita estremamente disagiate cui era

Negus Haile Selassie.

Trypanosoma Gambiense, agente ezio-

obbligato: caldo asfissiante, acqua scarsa

Iniziava così la guerra d’Etiopia.

alle vaste pianure sabbiose e desertiche

siti ed immense distanze che timidamente, insufficientemente accorciate da

Problematiche igienico-sanitarie

primitivi tratturi, non potevano garantire l’efficiente sgombero di malati e feriti.

logico della malattia del sonno. “Dalle balze rocciose del fronte eritre o

e sovente contaminata, aggressivi paras-

della Somalia, ai torridi bassopiani, con le più varie e contrastanti configurazioni

Secondo la “Relazione medico-stati-

del terreno e mutazioni climatiche, si

Venne poi la cocente sconfitta di

stica sulle condizioni sanitarie delle forze

profilavano gli aspetti più disparati del

Adua (1 marzo 1896) che contribuì a

armate nelle colonie negli anni 1935 –

nosografismo conosciuto o presunto delle

ridimensionare pesantemente le nostre

1936”, documento di fondamentale

diverse regioni, nelle quali avrebbero

mire espansionistiche a danno dell’Im-

importanza per questo studio, sino al

dovuto svolgersi le operazioni”4:

pero d’Etiopia.

mese di marzo del 1935, e cioè circa sei

esigenze sanitarie da soddisfare si dimo-

mesi prima dell’inizio delle ostilità, “l’as -

s t r a rono subito gravi e molteplici, specie

della Grande Guerra ad allontanarsi

sistenza sanitaria militare nelle due

a fronte delle limitatissime, per non dir

drasticamente dalla scena coloniale

colonie, Eritrea e Somalia, non dispo -

nulle, risorse sanitarie locali preesistenti.

Qualche lustro più tardi sarà l’Italia

dell’Africa Orientale per far fronte alle

neva di mezzi propri, in quanto gli

I vertici della Sanità Militare assun-

necessità

ammalati erano ricoverati negli ospedali

sero varie direttive d’azione tese a preve-

belliche

continentali

seppur in misura assai minore, nord-

civili di Asmara, Massaua, Agordat,

nire le numerose patologie cui sare b-

africane dopo la recente annessione

Mogadiscio, e in alcune infermierie

bero stati esposti gli uomini, a curare al

dei possedimenti libici dell’Impero

regionali dell’interno”2.

La Prima Guerra Mondiale fu finalmente vinta, cambiarono i governi, il Fascismo giunse al potere e con esso una politica estera più aggressiva: la

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meglio gli ammalati ed i feriti, ad ottimizzare l’evacuazione ed il trasporto

ottomano. 2 Cfr. “Relazione medico-statistica sulle condizioni sanitarie delle forze armate nelle colonie negli anni 1935 – 1936” – Ministero della Guerra – Direzione Generale di Sanità Militare - Istituto poligrafico dello Stato – Roma – 1939. Pag. 14.

degli inabili, ad evitare la trasmissione

3 Cfr. ibidem. Pag. 7-8. 4 Cfr. ibidem. Pag. 7.

di malattie tra la popolazione civile e le truppe, ad abbattere le occasioni di contagio per i morbi infettivi. Nello specifico furono affrontate le seguenti problematiche igienico-sanitarie: 1. Approvvigionamento idrico Si tenga presente che nel periodo immediatamente precedente l’inizio delle ostilità, sommando la portata degli acquedotti di Massaua, Asmara e Mogadiscio ( o v v e ro delle tre principali città sotto il n o s t ro dominio) non si raggiungevano i 100 m3/die d’acqua potabile di conduttura: volume assolutamente irrisorio per le necessità che si prospettavano. In vista delle operazioni, grazie agli sforzi congiunti del personale della Sanità Vaccinazione degli indigeni a Socotà, nell’Amhara settentrionale.

M i l i t a re e dei Reparti idrici dell’Arma del Genio, vennero quindi rapidamente ottimizzate le strutture presenti e furo n o

centri di smistamento, campi contuma -

L’igiene personale del personale

organizzati nuovi impianti, fissi e mobili,

ciali, campi di concentramento per

mobilitato fu garantita sin a ridosso delle

per la distribuzione, “la distillazione,

prigionieri” 7.

primissime linee grazie all’impiego di

filtrazione e potabilizzazione” delle

In tutto il teatro operativo furo n o

acque che venivano inoltre sottoposte

assunte misure di prevenzione igienica

tate provviste di bagni, lavanderie, stufe

(complice il timore di avvelenamento

generale

per disinfezioni, pompe irroratrici e

morbo-specifica

nei

“potenti stazioni di bonifica autotraspor -

delle falde da parte del nemico) a

c o n f ronti delle più comuni, e temute,

abbondanti materiali di pulizia e disin -

continue analisi e ad un attento controllo

patologie infettive. Gli istituti vaccino-

fezione, pronte ad essere dislocate a

“batteriologico, chimico e biologico” che

geni di Asmara (Eritrea) e Merc a

grandi distanze in caso di necessità”9.

ne vigilassero la potabilità.

(Somalia), fondati rispettivamente nel

P a r t i c o l a rmente intenso fu l’impegno

Sebbene mai utilizzata rimase inoltre

1903 e 1912 per l’allestimento di

nella prevenzione della malaria,“endemica

sempre disponibile una “tranquilliz -

vaccini soprattutto contro la peste

in tutto il territorio somalo, come pure nei

zante” riserva idrica nelle navi cisterna5. E’

opportuno

inoltre

bovina ed il vaiolo umano (per avere

bassopiani eritrei e nelle vaste regioni

ricordare

una stima della loro attività si tenga

p e rcorse dai grandi fiumi”10, che doveva

“l’invio di circa due milioni di scatole

presente che la sede di Asmara aveva,

necessariamente coinvolgere, accanto alle

di steridrolo per la potabilizzazione

nel 1938, una “ p roduzione media

forze combattenti, anche i lavoratori civili

delle acque”6.

annuale di 200.000 dosi di siero anti -

e gli indigeni per evitare il permanere di

pestoso per animali, oltre 500.000 di

pericolosi serbatoi infettivi.

2. Profilassi contro le malattie

s i e ro

antivaioloso

per

uomini” 8)

infettive

v e n n e ro adeguatamente ampliati e

“Ovunque furono organizzati ospe -

furono rimpinguate le scorte di vaccini

dali e reparti per infettivi, lazzaretti,

organizzando vari siti di deposito re f r i-

ospedali contumaciali, convalescenziari

gerati nelle zone dell’interno.

per malati infettivi, stazioni di bonifica, laboratori scientifici fissi, capaci di eseguire ogni specie di analisi, e mobili,

5 Cfr. ibidem. Pag. 8. 6 Cfr. ibidem. Pag. 15. 7 Cfr. ibidem. Pag. 9.

8 C f r. “Guida dell’Africa Orientale Italiana” – Consociazione Turistica Italiana – Milano – 1938. Pag. 208; 577. 9 Cfr. “Relazione medico-statistica sulle condizioni sanitarie delle forze armate nelle colonie negli anni 1935 – 1936” – Ministero della Guerra – D i rezione Generale di Sanità Militare - Istituto poligrafico dello Stato – Roma – 1939. Pag. 10. 10 Cfr. ibidem. Pag. 10.

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Essa fu articolata su cinque punti: •

profilassi contro le cause dirette con censimento dei malarici nei singoli reparti e loro ricovero in convalescenziari salubri diretti da personale sanitario specializzato;

•

chininizzazione dei sani “col metodo italiano del Celli, che consiste nella somministrazione quotidiana di 60 centigrammi di chinino da prendersi in una volta per bocca sotto la sorve glianza diretta del medico e degli u fficiali del reparto”11. L’adempimento di tale misura venne costantemente monitorizzato tramite la ricerca dei sali di chinino nelle urine degli uomini;

•

m i s u re contro il vettore con accor-

Personale sanitario metropolitano (a sinistra un Capomanipolo Medico delle Camicie Nere) durante la vaccinazione degli indigeni a Abba Johannes.

gimenti profilattici individuali e collettivi ed eliminazione delle

•

Per arginare tale pericolosa infezione

patologia infettiva in genere, fu la situa-

larve “mediante la petro l i z z a z i o n e

fu organizzato un capillare sistema di

zione dei prigionieri di guerra che

e l’arsenicazione col verde di

accertamento diagnostico dei soggetti

“dovevano essere considerati come

P a r i g i ”1 2 ;

portatori, di ricovero per gli infetti in

veicoli di malattie diffusibili, tanto più

interventi di piccola bonifica (come

strutture specializzate e dedicate, di

perché provenienti da informi orde

il prosciugamento di pozze stagnati

sorveglianza dei pazienti dimessi con

barbariche, inosservanti di qualsiasi

o la realizzazione di drenaggi di

c o n t rolli coprologici mensili presso i

norma igienica. Essi erano fatti sostare

scolo) nel raggio di 2 Km dagli

reparti e di vigilanza sulle risorse idriche

in campi di contumacia, ove si proce -

accampamenti delle truppe;

e sull’igiene generale da parte degli Uffi-

deva a sistematica bonifica della

propaganda sanitaria tramite la distri-

ciali medici assegnati ai reparti.

persona e degl’indumenti, alle pratiche

M i s u re analoghe furono seguite per

vacciniche e alla più stretta vigilanza

tenute a militari e civili da personale

c o m b a t t e re il diffondersi dell’infezione

sanitaria per un periodo di 21 giorni,

medico specializzato.

tifica o paratifica.

per essere poi inviati ai campi di

buzione di opuscoli e conferenze

Il materiale sanitario per la pro f i-

La vaccinazione degli “ascari”, i

lassi specifica antimalarica inviato in

soldati indigeni che servivano sotto la

Colonia ammonta a “100 milioni di

nostra bandiera, dei civili, ma soprat-

tavolette di chinino, oltre a 1.200 kg

tutto dei prigionieri di guerra, fu invece

dello stesso medicamento in polvere e a

il cardine della lotta antivaiolosa.

1.200.000 fiale per uso endomuscolare o endovenoso”13.

concentramento definitivi”15. 3. Sgombero dei feriti e malati “L ’ e n o rme

profondità

delle

due

armate, il carattere montano o desertico

Al diffondersi della sifilide ci si

o sabbioso di molte parti del territorio, la

oppose poi incentivando tra i soldati

grande deficienza di strade ed il diff i c i l e

“Il secondo preoccupante morbo da

l’uso di mezzi individuali di pro t e z i o n e

fondo di quelle esistenti”16 rappre s e n t a-

combattere, […] triste appannaggio

e disciplinando il meretricio, combat-

rono i gravi problemi che i servizi di

dell’Africa”14 fu la dissenteria amebica.

tendo quello clandestino ed istituendo

sgombero dei feriti e degli ammalati

case di tolleranza sottoposte a controllo

d o v e t t e ro affro n t a re nel loro itinerario

11 Cfr. ibidem. Pag. 11. 12 Cfr. ibidem. Pag. 11. 13 Cfr. ibidem. Pag. 15. 14 Cfr. ibidem. Pag. 11.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

sanitario nei maggiori centri. E s t remamente delicata dal punto di vista sanitario, specie nell’ottica della

15 Cfr. ibidem. Pag. 13. 16 Cfr. ibidem. Pag. 13.

che, dalla prima linea o dalla sede del

4. Ospedalizzazione, materiale e

quegli anni dire t t o re della Clinica Chirur-

reparto, “p rocedeva per tappe successive

personale sanitario

gica della Regia Università di Bologna.

nelle formazioni di ricovero e di cura di

Data l’inesistenza di adeguate strut-

Egli organizzò e diresse una speciale

divisione e di corpo d’armata, nei centri

ture nosocomiali capaci di far fronte alle

ambulanza chirurgica che garantì l’assi-

ospedalieri d’intendenza, dislocati alle

necessità del corpo di spedizione che

stenza ai pazienti intrasportabili sin nelle

teste di linea di rifornimento, negli stabi -

arrivò a contare 412.148 uomini (di cui

zone più esposte all’attività del nemico

limenti arretrati fissi, per finire ai posti

14.412 Ufficiali, 304.108 Sottufficiali e

ed “ottenne di essere coadiuvato dal

di approdo delle navi ospedale”17.

truppa metropolitani e 93.628 indigeni)

personale (medici ed infermieri) della sua

Con l’allungamento delle distanze

nelle ultime fasi della campagna, a fronte

clinica per costituire una compagine bene

determinato dal progredire dell’avanzata

dei 19.220 uomini (di cui 449 Ufficiali,

affiatata, che avrebbe dato migliore

in territorio etiope, s’introdusse il

976 Sottufficiali e truppa metro p o l i t a n i

rendimento a vantaggio degl’inferm i”24.

trasporto a catena degli inabili che,

e 17.795 indigeni) presenti in Colonia al

Per garantire la presenza di un

appoggiandosi a ospedali da campo

gennaio 1935 20, “si dovette organizzare

gruppo di donatori universali presso

dislocati lungo il tragitto, si giovava dei

ex novo il servizio di ospedalizza -

ogni unità sanitaria si procedette inoltre

mezzi di trasporto più adatti alle circ o-

zione”21.

stanze locali: “portaferiti dei corpi e dei

alla tipizzazione di tutto il personale

In poche settimane vennero appron-

reparti delle sezioni di sanità, bestie da

tati 25.000 posti letto, calcolati in base

soma,

portaferiti

all’indice di morbosità comune media,

sezioni

cammelli

delle stesse, organizzando un efficiente servizio emotrasfusionale. Grazie all’utilizzo di altre autoambu-

muniti di speciali basti con barella a

stimato al 2‰ al giorno, ed alla percen-

lanze dedicate, i servizi radiologici e

snodo, autoambulanze, automezzi vuoti

tuale dei feriti “per la quale furono

odontoiatrici “furono disimpegnati fin

di ritorno, ferrovia per il percorso di

tenute presenti le perdite che si hanno

nelle prime linee”25, contribuendo a non

Asmara e Massaua e, per non pochi feriti

nelle operazioni di montagna, ma che

s o v r a c c a r i c a re il sistema di trasporto da

gravi, aeroplani sanitari”18.

fortunatamente fu molto inferiore”22.

e per gli ospedali da campo.

Il Maggiore Medico di Complemento

Al termine del periodo delle opera-

Nell’arco dei sette mesi di ostilità

dott. Mario Montanari, comandante

zioni (maggio 1936), venne infatti calco-

f u rono inviati in Colonia : “144 ospedali

dell’ospedale da campo n. 440 (unito

lato che il reale indice di morbosità

da campo provvisti dell’occorrente per

con gli ospedali n. 441 e 410 nel 13°

comune media fu dell’1,32‰ al giorno

esami batteriologici e alcuni di essi di

Gruppo Ospedali d’Intendenza, di cui

per i metropolitani e dell’1,24‰ al

apparecchio radiologico da campo; 60

era direttore lo stesso Montanari) nel

giorno per gli indigeni, e quindi tra lo

reparti someggiati di sanità; 15 nuclei

s e t t o re di Selaclacà, ricorda a proposito

0,68 e lo 0,76‰ al giorno in meno

chirurgici e un’ambulanza speciale

delle operazioni di sgombero di feriti e

rispetto alla stima di partenza.

chirurgica; 15 autoambulanze radiolo -

malati durante la stagione delle piogge

Nel periodo delle operazioni (3

giche; 13 autoambulanze odontoiatriche;

del 1936: “per le condizioni locali della

ottobre 1935-5 maggio 1936) furono

4 laboratori centrali di analisi; 14 sezioni

viabilità anche il servizio dello smista -

ricoverati

di disinfezione; 122 potabilizzatori carre g -

mento dei malati ebbe soste, insuffi -

metropolitani e 25.879 indigeni23.

complessivamente

85.631

giati e 27 autopotabilizzatori, oltre quelli

cienze e pericoli; bisognava scegliere

Una menzione particolare merita

in dotazione alle sezioni di disinfezione;

nella giornata il momento più oppor -

l’opera del Prof. R a ffaele Paolucci,

18 autobagni, oltre quelli delle stazioni di

tuno che permettesse il trasporto dei

l’“Affondatore di Pola”, Medaglia d’Oro

bonifica. La Regia Marina impiantò altri

malati, perché ogni movimento era

al Valor Militare della Grande Guerra, in

ospedali e infermerie lungo le coste e attrezzò 8 navi ospedale per il trasporto

subordinato al periodico e quotidiano t e m p o r a l e”19.

17 Cfr. ibidem. Pag. 13. 18 Cfr. ibidem. Pag. 13. 19 C f r. M. Montanari “Soldati e medici in Africa Coloniale” – Stabilimenti poligrafici editori de “Il resto del Carlino” – 1938. Pag. 31.

20 Cfr. “Relazione medico-statistica sulle condizioni sanitarie delle forze armate nelle colonie negli anni 1935 – 1936” – Ministero della Guerra – D i rezione Generale di Sanità Militare - Istituto poligrafico dello Stato – Roma – 1939. Pag. 21. 21 Cfr. ibidem. Pag. 14. 22 Cfr. ibidem. Pag. 14. 23 Cfr. ibidem. Pag. 26 - Tabella 4.

degli ammalati in Patria, magnificamente equipaggiate, sei delle quali ad aria refri gerata e condizionata”26. 24 Cfr. ibidem. Pag. 14. 25 Cfr. ibidem. Pag. 14. 26 Cfr. ibidem. Pag. 15.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

Per valutare al meglio le eccezionali

infermi parteciparono “c i rca 1.900 uff i -

logistico

ciali medici e 180 chimico-farma -

compiuto si tenga presente che “alla data

cisti”29 , molti dei quali vennero sotto-

del 15 aprile 1935 [sei mesi prima dell’i -

posti ad un corso accelerato sulle

dimensioni

dello

sforzo

nizio delle operazioni n.d.A.] esistevano

malattie tropicali presso la Regia Clinica

in colonia: un magazzino di mobilita -

di Malattie Tropicali di Roma diretta dal

zione, che disponeva di materiale di dota -

p rof. Castellani.

zione re g o l a m e n t a reper formazioni sani -

Accanto agli Ufficiali medici, inqua-

tarie e di materiale sanitario di vecchio e

drati nelle formazioni metropolitane e

di nuovo tipo per dotazione di enti e

nei Battaglioni Eritrei o Arabo-Somali,

reparti, per la formazione di un corpo

c o n t r i b u i rono in maniera determ i n a n t e

d’Armata; un deposito di medicinali

ai vari servizi assistenziali anche sottuf-

annesso all’ospedale di Asmara e uno a

ficiali e truppa di Sanità nazionali e

quello di Mogadiscio, per riforn i re i presidi

indigeni.

militari e le infermerie regionali”27. I n t e ressante risulta a proposito la testi-

Essi furono spesso gli unici rappre s e ntanti del Corpo di Sanità militare presso

monianza del sopraccitato dott. Monta -

le Bande dei Dubat somali o le forma-

nari circa la costruzione dell’ospedale da

zioni irregolari, specie quelle composte

campo che dirigeva: “la zona scelta per

da dissidenti etiopi avversari del Negus.

l’attendamento degli ospedali era in un

Bulukbasci e ascari di Sanità in uniform e da marcia. Si notino il fiocco del tarbusc e l’etagà di colore bianco.

L’uniforme dei militari indigeni di

gran prato cui si accedeva mediante una

Sanità era la medesima della Fanteria,

strada improvvisata che si dipartiva dalla

ma prevedeva l’“etagà” (fascia ventrale)

pista principale. Quivi furono impiantate

ed il fiocco del “tarbusc” (caratteristico

le tre baracchette operatorie e, dietro a

cappello tronco conico, tradizionalmente

Come già ricordato, durante il

queste, le tende 9x11, 10x10 e 7x7 per il

rosso), che montava il fregio metallico

periodo delle operazioni furono ricove-

ricovero dei malati e per i principali

delle compagnie di Sanità, di colore

rati 85.631 metropolitani e 25.879 indi-

Morbosità generale e specifica

servizi. Seguivano le baracche per le

bianco. Completavano la dotazione il

geni. Tra essi fu osservato un coeff i-

cucine, le mense, l’alloggio ufficiali, ecc.

bracciale internazionale bianco con la

ciente di letalità complessivo (numero

e, a semicerchio sotto le tende mimetiche,

c roce rossa, che doveva portarsi alla

dei decessi per 100 pazienti) di 1,96 per

vi era la truppa. Poco lungi la stufa Gian -

manica destra, e la borsa di medicazione

gli ufficiali, 1,23 per sottufficiali e truppa

nolli per la disinfezione e le tende infet -

da portare a tracolla30.

metropolitani, e 3,87 per gli indigeni.

tivi. Era un complesso di 12 grandi tende

Degna di nota è infine la partecipa-

Il fatto che tale coefficiente sia

e di tre grandi baracche. L’impianto di

zione alla Campagna d’Etiopia della

maggiore negli ufficiali “potrebbe spie -

una tenda-ricovero risultava abbastanza

Milizia Volontaria di Sicurezza Nazionale

garsi ritenendo che gli ufficiali si

semplice e celere; più difficile era la costru -

“Ruolo Medico” che mise in campo 7

facessero ricoverare in minor numero

zione della baracchetta operatoria vera e

sezioni di sanità e cui fu assegnata

per forme morbose di minore gravità,

propria, con pavimento smontabile di

l’unica Medaglia d’Oro al Valor Militare

delle

lamiera, con finestre regolabili per la luce

(alla memoria) concessa a personale

m a g g i o re possibilità di curarsi pre s s o

e l’areazione”28.

sanitario della campagna.

i re p a r t i”31, mentre l’alto coeff i c i e n t e

Alla realizzazione ed alla gestione di questo imponente apparato sanitario e, più direttamente, all’assistenza degli 27 Cfr. ibidem. Pag. 15. 28 Cfr. M. Montanari “Soldati e medici in Africa Coloniale” – Stabilimenti poligrafici editori de “Il resto del Carlino” – 1938. Pag. 9-10.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

quali,

del

resto,

avevano

degli indigeni è da spiegare “i n 29 Cfr. “Relazione medico-statistica sulle condizioni sanitarie delle forze armate nelle colonie negli anni 1935 – 1936” – Ministero della Guerra – Direzione Generale di Sanità Militare - Istituto poligrafico dello Stato – Roma – 1939. Pag. 16. 30 Cfr. G. Zorzetto “Uniformi e insegne delle truppe coloniali italiane” – Studioemme Editore – Vicenza – 2003. Pag. 36.

rapporto, tra l’altro, alle deplore v o l i

31 Cfr. “Relazione medico-statistica sulle condizioni sanitarie delle forze armate nelle colonie negli anni 1935 – 1936” – Ministero della Guerra – D i rezione Generale di Sanità Militare - Istituto poligrafico dello Stato – Roma – 1939. Pag. 25.

condizioni di salute nelle quali si

Tale patologia detiene il più alto

zioni d’organo di questa patologia,

arruolavano, provenienti in parte da

coefficiente di letalità tra gli indigeni.

distinguendo:

Dissenteria: 2.175 casi (di cui 1.804

595 forme all’apparato respiratorio o

taria e affaticati da lunghi viaggi,

ad eziologia amebica, 29 bacillare e

generalizzato con 149 decessi

compiuti a piedi, con scarsa alimen -

344 ignota) con 36 decessi (letalità

tazione e con insufficienti ripari”32.

1,7%), di cui 17 tra sottufficiali e

zone non sottoposte a vigilanza sani -

•

(letalità 25%); 74 forme alle ossa e articolazioni

Per avere un quadro epidemiologico

truppa metropolitani e 19 in indigeni.

con 1 decesso (letalità 1,4%);

completo è necessario valutare singolar-

Dei 36 decessi, 29 sono imputabili

36 forme agli organi genitali con 1

mente le varie entità nosografiche

alla forma amebica, 1 alla bacillare e

diagnosticate33:

6 all’ignota.

• Infezione tifoidea e paratifoidea:

•

881 casi con 426 decessi (letalità

ciali, 39 sottufficiali e truppa metro-

ficiali e truppa metropolitani, e 4

politani e 46 indigeni. •

32 forme al peritoneo con 16 decessi (letalità 50%); 15 forme alla pelle ed al connettivo sottocutaneo;

Tetano: 23 casi con 12 decessi (leta-

con il più alto coefficiente di letalità

lità 52,2%), di cui 1 ufficiale, 10

tra i nazionali.

s o t t u fficiali e truppa metropolitani e

• Vaiolo e vaioloide: 18 casi di vaiolo

decesso (letalità 2,8%);

Infezioni chirurgiche: 124 casi con 93 decessi (letalità 75%), di cui 8 uffi-

48%), di cui 14 ufficiali, 407 tra sottufindigeni. Il tifo rappresentò il morbo

decesso (letalità 2,8%); 36 forme al sistema linfatico con 1

13 forme alle meningi con 11 decessi (letalità 84,6%);

1 indigeno.

forme agli altri organi.

Malattie venereo-sifilitiche: 11.732

Si segnalano infine 143 casi sospetti.

casi di cui 5.642 di blenorragia e

Significativa a proposito della tuber-

loide con 2 decessi (letalità 1,4%).

2.863 di sifilide con 4 decessi (leta-

colosi è la testimonianza di Paolo Caccia

• Morbillo: 1.094 casi con 7 decessi

lità 0,1%), di cui 1 graduato di truppa

Dominioni di Sillavengo, all’epoca dei

e 3 indigeni.

fatti Capitano, che riporta una lettera indi-

Malaria: 13.769 casi con 277 decessi

rizzatagli da un suo dipendente, l’ascari

tra metropolitani e indigeni con 2

•

decessi (letalità 11,1%) e 142 di vaio-

(letalità 0,6%). Si segnala la netta prevalenza tra gli indigeni, in cui si

•

diagnosticò oltre il 90% dei casi. • Influenza: 2.454 casi con 68 decessi

(letalità 2%).

Bescir Abdallah El Kawawir: “Nel nome

Clinicamente si distinguono 5.953

di Allah Onnipotente e Misericordioso!

(letalità 2,8%), di cui 6 tra sottuff i-

f o rme di prima manifestazione con

Dopo il saluto, mando al Signor Capitano

ciali e truppa metropolitani e 62 tra

19 decessi (letalità 0,3%), 6.797 forme

Sillavengo (che Allah conservi nella sua

gli indigeni.

recidive con 152 decessi (letalità

benevolenza e protegga in eterno) le

Si tenga presente che non fu raro il

2,2%) e 1.019 forme croniche con 106

notizie e spero che con l’aiuto di Allah

diffondersi di epidemie nei pre s i d i

decessi (letalità 10,4%).

sia in buona salute e sia tornato felice -

tenuti dagli indigeni, specie se volon-

I 277 decessi sono così ripartiti tra la

mente alla nostra divisione. Sia fatta la

tari irregolari arruolati in pessime

forza combattente: 5 ufficiali, 75

volontà di Allah per me che non sono più

condizioni

sottufficiali e truppa metro p o l i t a n i ,

alla nostra divisione perché quando sono

igienico-sanitarie.

esempio si ricorda l’epidemia che

197 indigeni.

arrivato il mio posto al cannone era stato

ebbe luogo nel settore di Beletuen,

Si segnala inoltre l’esistenza di ulte-

preso dall’ascari puntatore Gaballa Abu

in Somalia, tra il marzo ed il maggio

riori 65 decessi avvenuti “fuori dei

Osman e io sono stato mandato con i

1935, pochi mesi prima dell’inizio

luoghi di cura” e per questo motivo

muli ma le notti sulle montagne alte del

delle ostilità.

non

• Meningite cerebro-spinale epide-

mica: 219 casi con 147 decessi (letalità 67%), di cui 4 in elementi di truppa metropolitani e 143 in indigeni.

32 Cfr. ibidem. Pag. 25. 33 Cfr. ibidem. Pagg. 27 e segg.

•

compresi

nelle

statistiche

Tembien sono molto fredde e la rotuba

sopraesposte.

[umidità] è entrata come la ruggine e la

Tubercolosi: 808 casi con 179

m u ffa dentro le mie ossa, il mio sangue

decessi (letalità 22,2%), di cui 2 uff i-

e i miei polmoni. Entrava dalla mia bocca

ciali, 61 sottufficiali e truppa metro-

l’aria fredda del Tembien e usciva trasfor -

politani e 116 indigeni.

mata in sangue. Il hakim [dottore] mi ha

E’ interessante ricordare gli aspetti

mandato all’infermeria vicino a Hausien

epidemiologici delle varie localizza-

, e un altro dottore ha detto che dovevo

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

fare una cura perché la haràra [febbre]

289 uomini (di cui 2 ufficiali, 272 sottuf-

di calore (con 48 decessi), 44 morsi di

era sempre come un fuoco che mi

ficiali e truppa metropolitani, e 15 indi-

animale velenoso, 32 “corpi estranei (sangui-

bruciava la faccia e le orecchie e mi ha

geni) furono colpiti dalla pulce pene-

sughe) nel retrobocca” e 8 per violenza di

mandato qui all’ospedale di Saganeiti

trante, la Tunga o Sarcopsylla penetrans.

animali (specialmente coccodrilli).

dove adesso sto meglio e con l’aiuto di

Tale parassita ematofago, tanto temuto

Allah guarirò per poter andare nella

quanto popolare tra le nostre truppe, svolge

batteria di Barentù […]. Ma perché il

la sua azione patogena annidandosi più

2.620 caddero sul campo (letalità

signor capitano non mi scrive? Perc h é

frequentemente nei tessuti periungueali

33,4%) e 5.225 furono ricoverati nelle

non mi viene a trovare, se ha saputo che

delle dita dei piedi, ove poi si riproduce:

f o rmazioni sanitarie, dove si conta-

io non posso ancora muovermi? Ti pre g o

al momento della schiusa delle numero s i s-

rono 368 decessi (letalità 7%).

di scrivermi in questo ospedaletto ma non

sime uova i tessuti circostanti vengono

Le lesioni di guerra, responsabili di

pensare a me che adesso sto molto bene

danneggiati e l’unghia soprastante perduta.

2.988 decessi (letalità totale del

e non ho bisogno di niente altro che la baraka [favore] di Allah.”

Così ricorda a proposito il dott. Monta n a r i: “questa pulce che porta il nome di

•

Lesioni di guerra: dei complessivi 7.845 uomini feriti in combattimento

40,4%), rappresentano la prima causa di morte nella forza combattente.36

Poco oltre Caccia Dominioni riporta

S a rcopsilla [sic] penetrans non è molto dissi -

Dai dati in nostro possesso è possi-

una nota dell’ufficiale medico, aggiunta

mile dalla nostra pulce, pulex irritans. Si

bile osservare che furono feriti:

a matita sulla lettera dell’ascari: “Il

t rova ovunque in Africa e anche l’essere

mittente è affetto da TBC grave, del tipo

calzati con stivali o scarponi non impedisce

“galoppante”, frequente in elementi

l’infestazione. Basta quel breve momento in

sudanesi anche robusti ma incapaci di

cui il piede nudo poggia per terra andando

331 ufficiali con 212 decessi, di cui 196 sul campo (98%) e 16 in luoghi di cura (2%)

2.750 sottufficiali e truppa metro-

sopportare le altitudini dell’altipiano.

a letto, perché essa si attacchi alla pelle senza

politani con 1.319 decessi, di cui

Sarebbe il caso di collocarlo in congedo,

irritarla e così la penetrazione non è avver -

1.122 sul campo (85%) e 197 in

riformato, e rimandarlo al suo paese,

tita. Avvertito e doloroso invece diviene il

ma nelle condizioni attuali non è affatto

rigonfiamento che si ha due o tre giorni

in grado di affrontare il viaggio.”34 •

Malattie del sistema cardiocirc o l a-

•

4.764 indigeni con 1.457 decessi,

dopo, quando la pulce femmina, o per dir

di 1.302 sul campo (89%) e 16 in

meglio l’ovaio della pulce si è gonfiato ed è

luoghi di cura (11%)37.

torio e linfatico: 3.817 casi con 86

pieno di uova. Si osserva allora una zona

Si tenga inoltre presente che

decessi (letalità 2,25%);

biancastra, sporgente, quasi sempre vicino

“secondo questi dati ricevuti, che

Le cause di morte più importanti

all’unghia delle dita del piede con un

non comprendono le lesioni di

f u rono la miocardite (43 decessi) e

puntino nero; questa è la pulce, il bianca -

lieve entità curate ambulatorial -

l’endocardite (19 decessi).

s t ro è l’ovaio. Basta togliere completamente

mente, su 100 feriti morirono 38,

E’ interessante segnalare 64 “disturbi

con la punta del bisturi tutto il contenuto e

dei quali 33,4 sul campo e 4,6

d’altitudine” (18 ufficiali e 46 sottuf-

mettereuna goccia di tintura di jodio perché

nelle formazioni sanitarie”.

ficiali e truppa metropolitani) nella

la lesione guarisca. Ma quando in un piede

Per quanto riguarda le cause

zona dell’acro c o ro eritre o - e t i o p e ,

se ne trovavano diverse, impedivano di

vulneranti le statistiche riportano:

dove si raggiungono quote anche

camminare nella maniera più assoluta.

“95,2% proiettile fucile, mitra -

superiori ai 4.500 metri. •

luoghi di cura (15%) -

Per gli indigeni la pulce penetrante

gliatrice, ecc; 2,4% proiettile di

è un fatto di ordinaria amministrazione

artiglieria; 1,3% bombe a mano;

casi con 1.323 decessi (letalità 7,53%);

e sono infatti abilissimi nell’estrazione

0,8%

Malattie dell’apparato digerente: 32.591

dell’ovaio con un legnetto appuntito e

incendi provocati dal nemico”38.

casi con 410 decessi (letalità 1,23%);

non certamente sterilizzato!”35

Malattie della pelle: 16.150 casi con

• Lesioni accidentali: 10.823 casi con 224

Malattie dell’apparato respiratorio: 17.573

38 decessi (letalità 0,24%).

34 Cfr. P. Caccia Dominioni “Ascari K7” – Mursia– Milano – 1995. Pag. 275-276.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

decessi (letalità 2%), di cui 721 casi di colpo 35 Cfr. M. Montanari “Soldati e medici in Africa Coloniale” – Stabilimenti poligrafici editori de “Il resto del Carlino” – 1938. Pag. 20-21.

armi

bianche;

0,3%

36 Cfr. “Relazione medico-statistica sulle condizioni sanitarie delle forze armate nelle colonie negli anni 1935 – 1936” – Ministero della Guerra – D i rezione Generale di Sanità Militare - Istituto poligrafico dello Stato – Roma – 1939. Pag. 64. 37 Cfr. ibidem. Pag. 64. 38 Cfr. ibidem. Pag. 54.

Tab. I - Dati morbosità specifica per numero di casi osservati

Morbo

Numero di casi

Malattie dell’apparato digerente

32.591

Malattie dell’apparato respiratorio

17.573

Malattie della pelle

16.150

Malaria

13.769

Malattie venereo-sifilitiche

11.732

Lesioni accidentali e infortuni

10.823

Lesioni di guerra

7.845

Malattie dell’apparato cardiovasc.

3.817

Influenza

2.454

Dissenteria

2.175

Morbillo

1.094

Infezione tifoidea e paratifoidea

881

Tubercolosi

808

Meningite cerebro-spinale epidemica

219

Infezioni chirurgiche

124

Tetano

Vaiolo e vaioloide

Mortalità

o incidenti (51,5%) e 2.988 per lesioni di guerra (48,5%).

L ’ A rma che riportò più perdite fu la Milizia Volontaria di Sicurezza Nazionale

Dai dati sopraesposti si evince che

L’entità statistica delle singole

con 1.134 caduti, di cui 257 appartenenti

durante la Campagna d’Etiopia morirono

cause di morte è descritta nella

alla 2° Divisione Camicie Nere “28

6.163 uomini, di cui 3.175 per malattia

Tabella II.

Ottobre”, la più provata.

Tab. II - Dati morbosità specifica per numero di decessi osservati

Causa

Numero di decessi

Lesioni di guerra

2.988

Malattie dell’apparato respiratorio

1.323

Infezione tifoidea e paratifoidea

426

Malattie dell’apparato digerente

410

Malaria

342

Lesioni accidentali e infortuni

224

Tubercolosi

179

Meningite cerebro-spinale epidemica

147

Infezioni chirurgiche

Malattie dell’apparato cardiovasc.

Influenza

Malattie della pelle

Dissenteria

Tetano

Morbillo

Vaiolo e vaioloide

Malattie venereo-sifilitiche

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

Conclusioni

La Sanità Militare pagò un tributo di 258 caduti di cui 179 metro p o l i t a n i (113 per malattia, 19 per infortuni e 47

L ’ o rganizzazione sanitaria sostenne

per lesioni di guerra) e 79 indigeni (75

un totale di 111.510 ricoveri, 5.795 dei

per malattia, 2 per infortuni, 2 per

quali si conclusero con il decesso del

lesioni di guerra)39.

paziente (5,2%). A fronte dei dati sopraesposti si può dunque

Ricompense al Valore

affermare

che

durante

periodo delle ostilità il Corpo di Sanità Militare fu in grado di svolgere tutte le

Con Regio Decreto del 1 febbraio

proprie mansioni con risultati ottimi

1937 la Bandiera del Corpo di Sanità

tanto nel campo della prevenzione

Militare del Regio Esercito venne deco-

quanto in quello della terapia delle varie

rata della Medaglia di Bronzo al Valor

entità nosografiche che si dovettero

Militare per la guerra italo-etiopica (3

fro n t e g g i a re. Risultati che si fanno ancor più note-

ottobre 1935 – 5 maggio 1936). Tra le numerose decorazioni individuali concesse a personale sanitario, spicca la Medaglia d’Oro al Valor Mili-

La MOVM Capomanipolo medico dott. Luigi Chiavellati a bordo del “Lombardia” in rotta per l’Africa Orientale.

voli tenendo presente le condizioni disagiate d’operazione e la naturale insalubrità delle zone ove si svolsero i combattimenti.

tare alla Memoria del Capomanipolo Medico del IV Battaglione Camicie Nere ,

opera pietosa di medico con l’azione

1° Gruppo Battaglioni “Diamanti”, Luigi

del combattente. Nel momento più

Particolari

attenzione

cure

v e n n e ro riservate poi all’ottimizza-

Chiavellati da Terni, classe 1902, con

critico della battaglia mentre sulla linea

zione dei sistemi di emotrasfusione ed

la seguente motivazione: “Capomani-

del fuoco medicava una Camicia Nera

evacuazione dei feriti tramite treno e

polo medico di un battaglione di

gravemente ferita cadeva colpito a

(per la prima volta nella storia) aero-

Camicie Nere si prodigava durante lo

morte riconsacrando col sacrificio della

plano,

svolgimento d’un lungo ed aspro

vita la sua fede nei destini della Patria.

patrimonio di esperienza che darà i

combattimento nella cura dei feriti

Fulgida figura di medico e di combat-

suoi frutti nell’opera di assistenza sani-

riuscendo a farli trasportare tutti al posto

tente italiano. Mai Beles – Passo Uarieu,

taria

di medicazione e alternando la Sua

21 gennaio 1936 – XIV”40.

Mondiale.

39 Cfr. ibidem. Pag. 68-69. Tabelle 25 e 26.

40 Cfr. R.C. Trischitta “Corona Aurea Coloniale” – Torino – 1938.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 107-116

costituendo

durante

importante

Seconda

Guerra

Aggiornamenti in tema di gestione degli stupefacenti nel Servizio Sanitario Militare Updating on the management of narcotics in the military health system Michelangelo Damiano *

Giuseppe D’Angelo °

Riassunto - Il Testo Unico che regolamenta le sostanze stupefacenti e psicotrope è stato più volte riformato allo scopo di renderlo più aderente alle esigenze di una moderna farmacoterapia. Le recenti normative, anteponendo l’esclusivo benessere del paziente, hanno progressivamente semplificato negli ultimi quattro anni le modalità di prescrizione, spedizione e movimentazione sugli appositi registri dei medicinali a base di sostanze stupefacenti e psicotrope. Tra le rilevanti novità introdotte, spiccano: l’adozione dei nuovi buoni acquisto cumulativi per l’appro v v igionamento dei suddetti farmaci da parte delle farmacie; la facoltà di utilizzo del re g i s t ro informatico per la movimentazione dei medicinali in questione; la possibilità dismaltimento dei suddetti farmaci attraverso una azienda autorizzata allo smaltimento dei rifiuti sanitari; la depenalizzazione concernente le violazioni formali delle disposizioni regolamentari sulla tenuta dei registri. Gli Autori propongono, attraverso l’integrazione delle direttive militari vigenti con il Testo Unico, una guida pratica per la gestione dei farmaci stupefacenti nell’ambito del Servizio Sanitario Militare, ad ogni livello. Parole chiave: legislazione, farmaci stupefacenti, modulistica. Summary - The consolidation act that regulates narcotics and psychotropic substances has been improved at various times, to make it closer to modern pharmachotherapy re q u i rements. The new rules, giving pre f e rence to patient's wellness, have facilitaded in the last four years the p rescription pro c e d u res, the forwarding and the recording on specially provided medicines registers for narcotics and psychotropic substances. Among the most significant news stand out the following ones: the use of new inclusive purchase vouchers from pharmacies for drugs supplies, as above: the option for the use of an information system register for the handling of these drugs; the disposal chance of these drugs by an authorized firm specialized in medical waste; the descriminalization of formal breach of regular instructions on book-keeping. Through the integration of military directions in force with the consolidation act, the authors propose a practical guide for the management of narcotics in the military health system, at all levels. Key words: Legislation, Narcotics, Forms.

* Col. me., Vice Comandante e Capo Reparto Addestrativo - Scuola di Sanità e Veterinaria Militare - Roma. ° Ten. Col. Chim. Farm., Capo Sezione Istituto di Chimica Farmaceutica - Scuola di Sanità e Veterinaria Militare - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

Introduzione

I Direttori di farmacia, su tale registro,

specifiche Circolari/Direttive emanate dalle Autorità Sanitarie militari.

annoteranno ogni acquisto o cessione della

La gestione dei farmaci stupefacenti

f a rmacia, anche a titolo gratuito, di sostanze

e psicotropi, a causa della stringente

stupefacenti o psicotrope appartenenti alla

normativa, volta a pre v e n i re l’illecito consumo delle sostanze “da abuso” e delle sanzioni penali e amministrative

La movimentazione dei farmaci stupefacenti e psicotropi nei nosocomi militari

connesse, ha portato, nel passato, a considerare

secondo

piano

esigenze dei pazienti, poiché il semplice e r ro re formale nella compilazione della prevista

modulistica

poteva

essere

sanzionato penalmente.

tabella II - sezioni A, B e C di cui all’Art. 14 del Testo Unico e successive modifiche ed

integrazioni2.

movimentazioni

suddette andranno annotate entro il Il registro di entrata e uscita (art. 60 D.P.R. 309/90)

t e rmine di 48 ore dalla dispensazione. Le pagine del registro vanno inte-

Il Registro di entrata e uscita,

state alla singola sostanza o alla pre p a-

conforme al Modello predisposto dal

razione farmaceutica. In quest’ultimo

M i n i s t e ro della Salute, consta di un

caso, la pagina, da utilizzare per i movi-

Questo, nell’ambito delle Nazioni

numero di pagine adeguato alle effettive

menti in entrata e in uscita, deve essere

europee, ha collocato il nostro Paese,

esigenze del professionista che devono

intestata ad una singola forma e dose di

statistiche alla mano, tra quelli a più

essere singolarmente timbrate e firmate

medicamento oppure ad una singola

bassa prescrizione di farmaci analgesici

dal responsabile dell’Azienda Unità Sani-

confezione; in ogni caso, qualunque

centrali, con inevitabili conseguenze

taria Locale (o da un suo delegato) che

essa sia, deve essere coerente con il

riporta nella prima pagina i dati della

documento giustificativo del movimento.

Farmacia o gli estremi della autorizza-

Il re g i s t ro deve essere compilato

sulla sofferenza dei pazienti. La nuova legislazione ha posto il paziente con le sue esigenze al centro di

zione ministeriale nel caso di Imprese e

senza

ogni considerazione, disponendo la

dichiara nell’ultima il numero delle

aggiunta,

semplificazione delle norme concernenti

pagine di cui il re g i s t ro e’ costituito1.

secondo una pro g ressione numerica,

la prescrizione, la dispensazione e la

alcuna in

lacuna,

abrasione o

ordine

cronologico,

Tale re g i s t ro, per la Farmacia Mili-

unica per ogni sostanza o medicinale,

movimentazione sui registri di tali farmaci.

tare organica ai Dipartimenti Militari di

tenendo in evidenza il movimento di

La disciplina dei medicinali e delle

Medicina Legale o al Centro Ospeda-

entrata e di uscita delle stesse sostanze

sostanze ad azione stupefacente e psico-

liero Militare di Milano, deve essere

o medicinali. Il Registro di entrata e

tropa è regolamentata dal Decreto del

timbrato e firmato in ogni sua pagina

uscita, una volta ultimato, a mente

Presidente della Repubblica 9 ottobre

dal Comandante di Sanità del Comando

dell’art. 60 del Testo Unico, deve essere

1990, n.309 “Testo unico delle leggi in

Logistico territorialmente competente o,

conservato, da parte della Farmacia,

materia di disciplina degli stupefacenti

in sua vece, previa delega scritta, dal

come tutti i documenti giustificativi, per

e sostanze psicotrope, prevenzione, cura

Capo Ufficio Sanitario; per la Farmacia

un periodo di 2 anni a decorrere dalla

e riabilitazione dei relativi stati di tossi-

del Policlinico Militare, deve essere

data dell’ultima registrazione effettuata3.

codipendenza” (in seguito chiamato

timbrato e firmato dal Capo Diparti-

Testo Unico) e successive modificazioni.

mento di Sanità del Comando Logistico

Questo lavoro vuole rappresentare,

d e l l ’ E s e rcito o, in sua vece, previa

seppur nella sua essenzialità, un aggiorna-

delega scritta, dal Capo Ufficio Sanitario

mento, alla luce delle nuove norme nazio-

di detto Dipartimento.

nali, sulla corretta gestione degli stupefacenti nell’ambito del Servizio Sanitario Milit a re. Pertanto gli Autori, con il presente articolo, propongono una guida pratica sul c o r retto “modus operandi” dettato dall’integrazione della vigente legislazione nazionale in materia di medicinali stupefacenti con l’attuale Dottrina Logistica e con le

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

1 La legge n. 38 del 15 Marzo 2010, ha eliminato l’eccessiva rigidità che discendeva dalla p revisione di un numero prestabilito di pagine del re g i s t ro di entrata e uscita. Di norma, in c o m m e rcio, si trovano registri costituiti da 200 pagine; queste, per qualche realtà, come il caso di una Farmacia con poche movimentazioni di farmaci stupefacenti, possono risultare eccessive, per altre realtà, come i Grossisti, risultano, invece, insufficienti.

2 Modifiche al D.P.R. 309/90 operate dall’art. 10 della legge n. 38 del 15.03.2010. 3 Il Decreto del Ministro della Salute del 11.05.2010 (appendice 12), dà possibilità al farmacista di utilizzare, per la registrazione dei movimenti delle sostanze stupefacenti e psicotrope, dei medicinali e delle relative composizioni di cui alle tabelle allegate al Testo Unico, in alternativa al re g i s t ro cartaceo, un re g i s t ro informatico da utilizzarsi secondo le modalità operative pre v i s t e dagli artt. 1 e 2 di cui al citato Decreto. In caso di adozione del registro informatico, il farm a c i s t a , dovrà dare preventiva comunicazione, a mezzo raccomandata postale, alla ASL competente per territorio (il farmacista militare, darà comunicazione, nella eventuale adozione del re g i s t ro informatico, al Comando di Sanità competente per territorio).

Chiusura di fine anno del Registro

all’atto della predisposizione dell’ordine.

Il fornitore può anche evadere la

La novità, rispetto ai vecchi stampati,

richiesta parzialmente, ma non in quan-

di entrata e uscita (articolo 62 D.P.R. 309/90) I registri delle farmacie riguardanti i medicinali appartenenti alla tabella II,

risiede nel fatto che con il nuovo buono

titativi eccedenti; in tal caso compilerà

acquisto

opportunamente la parte quarta del b.a.,

possono

essere

inoltrate

richieste sia singole che cumulative.

sezioni A, B e C, di cui all’articolo 14

La Farmacia Militare, una volta nume-

del Testo Unico, sono chiusi al 31

rato il buono nell’apposito spazio4, dovrà

d i c e m b re di ogni anno. La chiusura si

compilarlo in quadruplice copia, poiché:

compie mediante scritturazione riassun-

•

tiva di tutti i dati comprovanti i totali, in qualità e quantità, dei prodotti avuti

•

in carico e delle quantità e qualità dei prodotti impiegati o ceduti durante

che diventerà il documento giustificativo del carico unitamente alla fattura di vendita. Qualora la richiesta non possa essere

una copia deve essere conservata

soddisfatta, neanche parzialmente, “il

dall’acquirente;

cedente” dovrà re s t i t u i re al richiedente

una copia deve essere conservata dal

il relativo b.a..

cedente; una copia deve essere inviata, a cura

Movimenti tra Farmacia militare e

l’anno, con l’indicazione di ogni even-

del cedente, al Comando di Sanità

Reparti interni ospedalieri (artt.

tuale differenza o residuo.

nella cui circoscrizione ha sede la

45, 60 D.P.R. 309/90)

•

Di norma, si traccia una linea orizzon-

Farmacia Militare (al Dipartimento di

I Reparti interni/Ambulatori dei noso-

tale su tutte le pagine non completamente

Sanità, nel caso in cui il b.a. venga

comi militari, analogamente alle U.O. delle

utilizzate, intestate a sostanze o pre p a r a-

emesso dalla Farmacia del Policlinico

strutture sanitarie pubbliche e private,

zioni farmaceutiche; la linea si appone

M i l i t a re), entro trenta giorni dalla

possono approvvigionarsi dei farmaci rela-

appena sotto l’ultima voce registrata sulla

data di consegna. In caso di reso al

tivi alla tabella II sezioni A, B e C presso

pagina, annullando la restante parte, non

fornitore la Farmacia Militare invia la

la Farmacia Militare interna alla struttura

riempita, con una barra trasversale.

terza copia al Ministero della Salute

ospedaliera. A tale Servizio ospedaliero ,

Il solo dato relativo alla giacenza verrà trasferito ad una nuova pagina del registro appositamente intestata.

Buoni – Acquisto (artt. 38, 39 D.P.R. 309/90)

•

– Ufficio Centrale Stupefacenti;

gli stessi Reparti/Ambulatori versano,

Una copia deve essere rimessa dal

quando ne ricorrono gli estremi, i farmaci

cedente all’acquirente dopo aver

di cui alle citate sezioni della tabella II. Lo

specificato i quantitativi consegnati.

strumento necessario alla richiesta/versa-

La quantità richiesta/consegnata deve

mento da parte dei Reparti ospedalieri è

e s s e re indicata in unità di peso o volume

rappresentato dagli appositi moduli previsti

o p p u re in numero di confezioni. Il buono

dall’Art. 45, comma 10, del Testo Unico ed

sarà firmato dal Dire t t o re della Farm a c i a

approvati con il DM 15.02.96.

Il D.M. 18.12.2006 (pubblicato sulla

o v v e ro, in caso di temporaneo impedi-

In armonia con i contenuti dell’art.

G.U. n. 302 del 30.12.06), ha appro v a t o

mento, da altro farmacista all’uopo

60 del Testo Unico, i reparti ospedalieri

il nuovo modello di buono acquisto per

formalmente delegato dal Dire t t o re5.

militari che impiegano i medicinali della tabella II sezioni A, B e C devono essere

le richieste singole e cumulative di sostanze stupefacenti e psicotrope e delle relative composizioni medicinali. Le Farmacie possono ancora utilizzare, per l ’ a p p rovvigionamento delle sostanze e delle forme farmaceutiche della tabella II sezioni A, B e C, il vecchio modello di Bollettario Buono Acquisto (b.a.) secondo le consuete modalità di compilazione. La nuova modulistica può pre s e n t a r s i in blocchi preconfezionati, contenenti non più di 100 buoni, oppure può essere stampata, anche con sistemi inform a t i c i ,

4 La numerazione del buono acquisto viene eseguita seguendo una numerazione pro g re s s i v a durante l’anno di riferimento, qualora si disponesse di un blocco di b.a., eventuali rimanenze possono essere utilizzati per gli anni successivi, a patto di iniziare una nuova numerazione al 1° Gennaio dell’anno. 5 L ’ u fficio VIII del Ministero della Salute, con circ o l a re n. 0019201-P-20/05/2008 DGFDM del 20.05.08, ha espresso pare re favorevole circa la possibilità, da parte dei farmacisti non titolari/non d i rettori di farmacia, di emettere, se muniti di formale atto di delega a firma del titolare/direttore di farmacia, buono acquisto per l ’ a p p rovvigionamento di farmaci stupefacenti e p s i c o t ropi. La ratio è quella di garantire, in temporanea assenza del titolare / d i re t t o re di farmacia, la continuità del servizio.

dotati di apposito “Registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e p s i c o t rope per le unità operative”, conforme alle prescrizioni del D.M. 3 Agosto 2001, nel quale debbono essere riportati tutti i movimenti relativi ai suddetti farmaci. Le pagine di detto regis t ro devono essere tutte contro f i rmate dal Direttore dell’Ente o da un suo delegato e possono essere in numero adeguato alla quantità di stupefacenti normalmente detenuti e movimentati.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

lettera/messaggio della competente

Fuori uso e distruzione (art. 25

pre s s o

Autorità Sanitaria Militare territoriale

D.P.R. 309/90)

Il predetto re g i s t ro sarà custodito dal

Sottufficiale

inferm i e re

ciascun Reparto per due anni a partire

che dispone la movimentazione dei

Nel caso in cui si verificasse la

dall’ultima registrazione effettuata. Il

suddetti medicinali, causa il provvedi-

scadenza di farmaci appartenenti alla

Capo Reparto è il responsabile della

mento di soppressione.

c o r retta tenuta del re g i s t ro in arg o-

tabella II di cui al modificato art. 14 del

Il “Bollettario buoni-acquisto” ed il

Testo Unico, una Commissione di accer-

“ R e g i s t ro di entrata e uscita” dovranno

tamento, nominata dal Dire t t o re dello

Farmacia del Nosocomio Militare eff e t-

e s s e re

pre d e t t o

Stabilimento Sanitario Militare, della

tuerà periodici controlli per accertare

Comando di Sanità che provvederà al

quale faranno parte un Ufficiale Chimico

successivo inoltro, dopo redazione di

Farmacista diverso dal consegnatario6 e

mento,

mentre

perfetta

Dire t t o re

corrispondenza

della

tra

consegnati

giacenza contabile e quella reale dei

un apposito verbale di versamento, al

due Ufficiali, dei quali almeno uno

medicinali, redigendo apposito verbale

Dipartimento di Sanità del Comando

medico, procederà alla stesura di un

da inoltrare successivamente alla Dire-

Logistico dell’Eserc i t o .

zione dell’Ospedale.

“verbale di fuori uso”, cosi come previsto dal Regolamento di Amministra-

Passaggio di consegne tra Ufficiali Soppressione di una Farmacia

Chimici - Farmacisti

M i l i t a re La chiusura della farmacia interna,

zione della Difesa (RAD) ed. 2007. Il verbale di fuori uso, una volta

Qualora avvenga un avvicenda-

sottoscritto dalla Commissione dovrà

mento all’incarico di Dire t t o re della

essere approvato dal Direttore dell’Ente;

o rganica a un nosocomio militare, si

Farmacia Militare, oltre alla redazione

successivamente, in calce allo stesso, il

attua a seguito di un provvedimento

di un verbale di passaggio di consegne

Capo del Servizio Amministrativo auto-

relativo a tutti i medicinali e disposi-

rizzerà il Dire t t o re della Farmacia Mili-

tivi medici in carico contabile alla

tare, in quanto consegnatario per debito

Sanità del Comando Logistico dell’E-

dislocazione farmacia, è obbligatorio

di custodia (consegnatario per debito di

s e rcito ordinerà il passaggio di carico

s t i l a re un ulteriore verbale: il “Verbale

vigilanza per il Policlinico Militare), a

ordinativo disposto dagli OO.CC.. In tal caso, il Dipartimento di

(passaggio gratuito tra consegnatari)

di verifica delle sostanze stupefacenti”,

darsi scarico dei materiali dal proprio

dei dispositivi medici e dei medici-

che sanzionerà la situazione dettagliata

carico contabile e quindi dalle schede di magazzino.

nali, ivi compresi quelli della tabella

di tutti i farmaci ad azione stupefacente

II sezioni A, B e C di cui all’Art.14 del

p resenti in Farmacia, del re g i s t ro di

Detto verbale sarà inviato in duplice

Testo Unico, tra la Farmacia da

entrata e uscita, dei bollettari b.a. e dei

copia al Comando di Sanità del Comando

s o p p r i m e re ed altra Farmacia militare

documenti giustificativi a supporto

Logistico territorialmente competente,

designata.

delle movimentazioni annotate sul

che provvederà alla trasmissione di una

citato re g i s t ro.

delle copie alla Sezione Farmaceutica del

In prossimità della data di chiusura la Farmacia interessata dal pro v v e d i-

Il verbale sarà redatto in sei copie:

mento cederà, dopo aver ricevuto i

una per la Direzione del Nosocomio

Dipartimento di Sanità del Comando Logistico dell’Esercito. Lo scarico dal registro di entrata e

previsti buoni acquisto ed il modello

Militare, una per il Comando di Sanità

CM 10 opportunamente compilato e

del

autorizzato, i farmaci ad azione stupe-

competente, una per l’Ufficiale cedente,

dopo che sarà stata operata la distru-

facente e psicotropa alla Farmacia indi-

una per l’Ufficiale subentrante, una

zione dei prodotti dichiarati fuori uso.

Comando Logistico are a l m e n t e

di uscita dovrà essere effettuato solo

viduata dal Dipartimento sopracitato,

conservata nel Registro di Entrata e

Poiché in questo intervallo di tempo non

provvedendo al conseguente aggiorna-

Uscita ed una da inserire nella raccolta

può inevitabilmente esserci concordanza

mento del re g i s t ro di entrata ed uscita

Verbali di ufficio.

ed alla sua definitiva chiusura, come se

Il Comando di Sanità provvederà

si dovesse pro c e d e re alla chiusura di

all’invio di una fotocopia del verbale alla

fine anno.

Sezione Farmaceutica del Dipartimento

Si citeranno, come elementi giustificativi

tale

operazione,

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

di Sanità del Comando Logistico dell’Esercito.

6 P resso i DD.MM.LL., l’organico prevede un solo U fficiale chimico – farmacista, pertanto, la Commissione, composta da tre Ufficiali, dovrà, in questo caso, pre v e d e re la presenza di almeno due Ufficiali medici, non potendosi nominare , per forza di cose, il predetto Ufficiale farm a c i s t a ( D i re t t o re e consegnatario per debito di custodia della dislocazione farm a c i a ) .

Infermerie di Corpo

tra contabilità generale e re g i s t ro di

Il verbale di disfacimento verrà

entrata e uscita, è consigliabile cerc a re

quindi redatto da apposita Commissione

di ridurre al minimo tale periodo.

nominata all’atto della presa in consegna

Movimenti tra Farmacie militari e

dei medicinali scaduti da parte della ASL

Infermerie di Corpo (artt. 42 e 64

dichiarati fuori uso verranno custoditi

(il citato verbale di presa in consegna

D.P.R. 309/90)

separatamente da quelli in uso, intro d u-

costituirà valido allegato a tale documen-

cendoli in un adatto involucro dove dovrà

tazione). Il verbale dovrà essere copia

dell’Infermeria di Corpo, qualora abbia

e s s e re chiaramente visibile la dicitura di

fedele del verbale di fuori uso e dovrà

necessità di approvvigionarsi presso la

non utilizzazione e non commerciabilità.

concludersi con la dichiarazione dello

competente

I medicinali stupefacenti e psicotropi

scarico delle sostanze in oggetto dal re g i-

farmaci della Tabella II - sezioni A, B

dovranno essere distrutti in conformità

s t ro di entrata e uscita, contro f i rmata dal

e C di cui all’Art.14 del Testo Unico,

alla normativa vigente per tali rifiuti7; la

D i re t t o re del Nosocomio Militare.

dovrà compilare, oltre al Buono di

In attesa della distruzione, i farm a c i

Il Dirigente del Servizio Sanitario

Farmacia

Militare

dei

distruzione, cioè, deve avvenire per

Tale documentazione dovrà poi

p relevamento farmaci - modello CM

incenerimento presso strutture centraliz-

essere inviata in duplice copia al

10, gli stessi moduli previsti per i movi-

Comando di Sanità del Comando Logi-

menti all’interno degli Ospedali. Il

E’ opportuno, pertanto, che la

stico territorialmente competente, che

tutto

zate dichiarate idonee dalle Regioni.

andrà

inoltrato

pro p r i o

Farmacia Militare, attraverso gli org a n i

provvederà alla trasmissione di una delle

Comando di Sanità, secondo le conso-

preposti, stipuli un contratto con il locale

copie alla Sezione Farmaceutica del

lidate pro c e d u re previste per i comuni

Servizio Farmaceutico Territoriale della

Dipartimento di Sanità del Comando

f a rmaci, allo scopo di ottenerne le

competente ASL.

Logistico dell’Esercito.

previste autorizzazioni.

Per l’avvio di tali farmaci scaduti alla termodistruzione sarà necessaria: • la stesura di un verbale di aff i d a-

mento e custodia da parte del

I medicinali di cui alla tabella II, sez.

Le movimentazioni concernenti le

A, B e C, possono essere smaltiti anche

sezioni A, B e C della tabella II di cui

tramite aziende autorizzate allo smalti-

all’Art.14 del Testo Unico, a mente

mento di rifiuti sanitari.

dell’articolo 42 dello stesso T. U . ,

Servizio farmaceutico della ASL, che

Infatti, l’art. 10 della legge n. 38 del

saranno registrate su apposito “re g i s t ro

provvederà anche al sigillo in pacchi

15.03.2010, modifica il titolo II del Testo

di carico e scarico”, prec ed e n t em en t e

chiusi dei farmaci constatati come

Unico aggiungendo, dopo l’art. 25, l’art.

vidimato e firmato in ogni pagina dal

scaduti. Garante della custodia sarà

25 bis che, al c. 2, prevede: “La distru -

Comandante di Sanità competente per

il Direttore della Farmacia;

zione delle sostanze e composizioni di cui

territorio o dall’Ufficiale all’uopo dele-

• la redazione di un verbale di pre s a

al comma 18 in possesso delle farmacie è

gato, con delega scritta.

in consegna dei prodotti, ai fini della

effettuata dall’azienda sanitaria locale

Detto re g i s t ro, che avrà composi-

termodistruzione nel giorno fissato,

ovvero da un’azienda autorizzata allo

zione identica a quella del “Registro

da parte dell’incaricato al ritiro dei

smaltimento dei rifiuti sanitari. Delle

Tenuta Stupefacenti” dei reparti ospeda-

farmaci scaduti, designato dalla ASL,

operazioni di distruzione di cui al

lieri, secondo quanto previsto dall’art.

controfirmato dalle parti.

presente comma è redatto apposito verbale

64 del T.U. in questione, dovrà essere

Il verbale di presa in consegna dei

e, nel caso in cui la distruzione avvenga

annualmente sottoposto, a partire dalla

prodotti scaduti, consente alla farmacia di

per il tramite di un’azienda autorizzata

data di rilascio, al controllo e alla vidi-

procedere alla registrazione in uscita, dall’ap-

allo smaltimento dei rifiuti sanitari, il

mazione dell’Autorità Sanitaria Militare territoriale.

posito registro, dei suddetti prodotti, ma la

farmacista trasmette all’azienda sanitaria

procedura, ai fini della resa del conto giudi-

locale il relativo verbale. Gli oneri di

Un analogo re g i s t ro dovrà essere

ziale/amministrativo dovrà essere perfezio-

trasporto, distruzione e gli altri eventuali

utilizzato, da parte del Comandante o

nata con la composizione di un “Verbale di

oneri connessi sono a carico delle

dell’Ufficiale Medico di bordo, anche per

disfacimento” (previsto dal RAD), da alle-

farmacie richiedenti la distruzione” .

7 D.M. Sanità 15.09.98.

i mezzi navali, terrestri ed aerei delle Forze Armate che abbiano nelle dota-

gare al precedente “Verbale di fuori uso”. 8 Sostanze e composizioni, scadute o deteriorate, soggette a obbligo di registrazione.

zioni di bordo prodotti stupefacenti e psicotropi (cfr artt. 46 e 47 Testo Unico).

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

Fuori uso e distruzione Eventuali prodotti scaduti o non più necessari saranno versati, utilizzando gli stessi moduli previsti per i movimenti

Reparto di Sanità del Reggimento di

richiesti con b.a., in qualità e quantità,

Manovra

nella richiesta farmaci da inoltrarsi in

dal

quale

origina

complesso sanitario campale. Detti documenti sono custoditi dalla

Patria secondo le direttive che re g o l amentano il rifornimento a favore delle

all’interno degli Ospedali, alla farmacia

Sezione Programmazione Finanziaria e

strutture sanitarie operanti nei Teatri

competente per territorio che pro v v e-

Materiali Sanitari del Comando di Sanità

Operativi11.

derà ai successivi adempimenti.

Unità sanitarie campali Gestione degli stupefacenti nelle

del Comando Logistico territorialmente

Il buono acquisto verrà inoltrato alla

interessato che, al momento dell’attiva-

Farmacia del Policlinico Militare di

zione della struttura sanitaria campale,

Roma, Ente designato quale rifornitore

ne curerà la consegna all’Ufficiale

delle unità sanitarie operanti Fuori Area,

Chimico Farmacista designato per la

che provvederà ad evadere l’ordine e ad

specifica esigenza.

inviare una copia del buono alla Sezione

Rifornimento a favore della

per le attività di vigilanza relative.

Farmaceutica di Esercito Comlog Sanità

strutture del Servizio Sanitario di aderenza nelle Operazioni Fuori Area La Farmacia, organica ad un’Unità sanitaria di Role 2 (LM/E) o Role 39, gestisce

Farmaciadell’Unità sanitaria di Role2 o Role 3

Per il trasferimento di detti farm a c i verso il Te a t ro di Operazioni Fuori Are a ,

i farmaci della tabella II sezioni A, B e C

La Farmacia dell’unità sanitaria di

si invierà preventiva richiesta al Mini-

di cui all’art. 14 del Testo Unico, allo stesso

Role 2 o Role 3 (o Farmacia di Contin-

stero della Salute – Ufficio Centrale

modo della Farmacia interna dei Nosocomi

gente), per la richiesta dei medicinali

Stupefacenti, specificando dettagliata-

Militari Territoriali; per questo motivo, la

appartenenti alla tabella II sezioni A, B

mente qualità e quantità dei medicinali

stessa, avrà in dotazione i Buoni acquisto

e C di cui all’Art.14 del Testo Unico,

da inviare, al fine di ottenere il rilascio

e il registro di entrata e uscita.

utilizzerà i previsti Buoni Acquisto10,

del previsto nulla osta che avrà la durata

Così, in analogia agli Stabilimenti

avendo cura di inserire, ai fini contabili

di sei mesi.

Sanitari territoriali, per la movimenta-

– amministrativi, gli stessi pro d o t t i Movimentazione dei farmaci nella

zione dei medicinali in argomento, nelle citate unità sanitarie campali dovranno essere presenti: •

gli appositi moduli di cui all’art. 45, comma 10, del Testo Unico ed approvati con il DM 15.02.96, da utilizzarsi per le richieste o la restituzione alla Farmacia della struttura campale delle preparazioni di cui alla tabella II sezioni A, B e C;

•

il registro di reparto di carico e scarico degli stupefacenti di cui al D.M. 3 Agosto 2001. I suddetti moduli, il re g i s t ro di

entrata e uscita e i registri di reparto di carico e scarico degli stupefacenti sono timbrati e firmati in ogni loro pagina dal Comandante di Sanità del Comando Logistico nella cui Area ha sede il 9 Da Aprile 2010, in Te a t ro di Operazioni afghano, opera una Farmacia di Contingente con compiti di r i f o rnimento areale a favore dei Role 1 nazionali.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

10 In riferimento al D.M. 18.12.2006, sul b.a. cumulativo, si ritiene significativo un passaggio della circ o l a re dell’Ufficio VIII del Ministero della Salute (circ. n. DGFDM/VIII/P/C.1.a.c/1470 del 15.01.07), sulle possibili modalità di inoltro del b.a. che risulterebbero particolarm e n t e interessanti per Strutture Sanitarie Campali operanti a grande distanza dalla Madre Patria. “…..Considerato che l’art. 1, comma 3 del DM dispone che il buono acquisto può essere stampato estemporaneamente mediante opportuni sistemi, anche di tipo informatico, al momento dell’emissione dell’ordine, si ritiene atteso tale obbligo anche se ottemperato successivamente all’apposizione della firma, di tipo elettronico basata su di un certificato qualificato, rilasciato da un certificatore a c c reditato, da parte del responsabile richiedente e quindi presso la ditta cedente. Pertanto, l’invio dell’ordinativo può avvenire anche solo per via telematica; in tal caso è superfluo eff e t t u a re l’invio postale o tramite corriere, in ogni caso restano possibili le diverse modalità di trasmissione. In ogni caso, il buono acquisto da allegare alla fattura (o alla bolla di accompagnamento) deve e s s e re in forma cartacea”. La circ o l a re del M i n i s t e ro della salute protocollo nr. DGFDM 0043238 del 21.11.09, disciplina le modalità di trasmissione del b.a. per via telematica, definendo anche le modalità di archiviazione, che, secondo il Codice dell’amministrazione digitale, possono a v v e n i re anche su supporto informatico.

strutturasanitaria campale Le UU. OO. dell’unità sanitaria di Role 2 o Role 3, per la richiesta/re s t i t uzione alla Farmacia dei medicinali compresi nella tabella II sezioni A, B e C di cui all’art. 14 del Testo Unico, utilizzeranno la modulistica approvata con il DM 15.02.96. Ogni foglio – richiesta deve essere intestato ad una singola specialità, indicando i quantitativi necessari; la firma in calce deve essere quella del re s p o nsabile della U.O. o di chi ne fa le veci. Sul re g i s t ro di carico e scarico degli stupefacenti, re g o l a rmente vidimato, ciascuna delle cui pagine è intitolata ad 11 D i rettiva 893/41.4/14B1 in data 21.12.2000 di ISPELSANIVET ROMA. D i rettiva 30 /41.4/14B1 in data 16.01.2003 di ISPELSANIVET ROMA. D i rettiva 85/41.4/14B1 in data 13.02.2003 di ISPELSANIVET ROMA.

una sola preparazione, si apporteranno

La Farmacia rifornitrice evaderà la

Adempimenti al termine dell’esigenza

le seguenti annotazioni:

richiesta e invierà fotocopia del modulo,

• in entrata, a cura del farmacista, i dati

dopo averlo compilato nella parte di

I farmaci di cui alla tabella II

relativi alle preparazioni e specialità

competenza, alla Cellula Sanivet di

sezioni A, B e C, in carico alla Farmacia

consegnate;

Aderlog Forward del GSA nel primo caso

dell’unità sanitaria di Role 2 -3 (o

(Role 2/Role 3 nazionale), alla Sezione

F a rmacia di Contingente), al term i n e

somministra la terapia, il cognome

Farmaceutica di Esercito Comlog Sanità

delle operazioni Fuori Area, dovranno

ed il nome del paziente, l’Ente di

nel secondo caso (Role 4).

essere versati alla Farmacia del Noso-

• in uscita, a cura del personale che

compilata

comio Militare designata dal Diparti-

nistrazione, la quantità della pre p a-

secondo le norme d’uso del bollettario

mento di Sanità del Comando Logistico

appartenenza, la data della sommi-

Ciascuna

richiesta,

razione somministrata, la relativa

buoni richiesta, sarà firmata dal Diri-

d e l l ’ E s e rcito (previa autorizzazione del

giacenza.

gente del Servizio Sanitario. Lo stesso

M i n i s t e ro della Salute, per quanto

Il sanitario che pratica la sommini-

sarà responsabile della custodia del regi-

riguarda il trasferimento dei medicinali

strazione del farmaco o chi esegue qual-

stro di carico e scarico di cui al D.M.

ad azione stupefacente, dal T.O. al

siasi altra movimentazione deve apporre,

03.08.01 e della registrazione dei movi-

territorio nazionale).

nell’apposita casella, la propria firma.

menti, che avverranno con le medesime

La Farmacia territoriale interessata

Le registrazioni delle movimentazioni,

modalità del paragrafo precedente e

emetterà i relativi buoni acquisto e il

in entrata e uscita, dovranno avvenire

contestualmente alla effettiva movimen-

previsto modello CM10; l’Ufficiale farma-

secondo un unico ordine cronologico,

tazione,

utilizzando un mezzo scrivente indelebile

esigenze operative.

e contestualmente ai movimenti stessi.

compatibilmente

con

cista in servizio presso l’unità sanitaria all’estero, all’atto del ripiegamento, effet-

Se il rifornimento viene operato dalla

tuerà le previste movimentazioni sul

Farmacia del Policlinico Militare, si

registro di entrata e uscita, conservando

Rifornimento a favore delle Unità

osserveranno le già citate pro c e d u re

una copia del buono acquisto come

Sanitarie Campalidi Role 1

sulla esportazione all’estero di farmaci

documentazione giustificativa.

Le unità sanitarie campali di Role 1,

stupefacenti e psicotropi.

presenti nella AOR del Contingente

Una sezione del Buono Acquisto verrà trasmessa, a cura del cedente, al

nazionale, qualora necessitino di rifor-

Passaggio di consegne tra Ufficiali

Comando di Sanità, nella cui giurisdi-

nirsi dei farmaci appartenenti alla tabella

Chimico-Farmacisti

zione ha sede la Farmacia ricevente;

II sezioni A, B e C di cui all’art. 14 del

Il passaggio di consegne alla dire-

Testo Unico, utilizzeranno il buono di

zione della Farmacia dell’unità sanitaria

verrà inoltre redatto uno specifico verbale di versamento.

p relevamento farmaci, modello CM 10,

di Role 2/3 (o Farmacia di Contingente),

Il Capo della Sezione Pro g r a m m a-

unitamente ai moduli per la richiesta dei

si verifica allorquando si attua il

zione Finanziaria e Materiali Sanitari

medicinali

programmato avvicendamento degli Uff i-

del suddetto Comando areale, dopo

15.02.96, che verranno inoltrati a:

ciali chimici – farmacisti che pre s t a n o

aver vistato il citato verbale, contro l-

• unità sanitaria di Role 2/Role 3 nazio-

servizio nella Struttura Sanitaria.

approvati

con

D.M.

lerà la correttezza formale del registro

Sulla base della ricognizione delle

di entrata e uscita, del bollettario buoni

presente in T.O., che provvederà a

giacenze, stato d’uso dei farmaci e veri-

acquisto della farmacia campale, dei

s o d d i s f a re la richiesta attraverso la

fica dei registri e bollettari, si redige un

registri di tenuta stupefacenti dei

dipendente Farmacia;

verbale di passaggio di consegne dei

reparti di cura e dei relativi bollettari

farmaci stupefacenti e psicotropi.

p revisti dall’Art. 45, comma 10, del

nale (o Farmacia di Contingente)

• Policlinico Militare di Roma (Role 4)

D . P.R. 309/90 ed approvati con il DM

che provvederà a soddisfare la

Due copie di tale documento si

richiesta attraverso il Servizio di

invieranno, per il tramite della Direzione

15.02.96,

Farmacia Ospedaliera (nel caso in cui

Sanitaria della struttura campale, alla

verbale. I verbali di cui sopra dovranno

non sia presente in T.O. un’unità

Sezione Farmaceutica del Dipartimento

e s s e re successivamente inviati alla

sanitaria di Role 2/Role 3 nazionale

di Sanità del Comando Logistico dell’E-

Sezione

o Farmacia di Contingente).

sercito.

Comlog Sanità.

redigendo

Farmaceutica

apposito

Eserc i t o

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

Il Capo Sezione in arg o m e n t o

Riferimenti bibliografici

“chiuderà”, nelle pagine intere s s a t e , tutte le movimentazioni effettuate sul re g i s t ro di entrata e uscita, apponendo la propria firma sul rigo successivo a quello relativo all’ultimo movimento; a fine anno effettuerà la p revista chiusura indicando in calce alla pagina del re g i s t ro la somma delle quantità di medicinale in entrata ed in uscita, la giacenza corrisponderà, ovviamente, a zero . Poiché il re g i s t ro di entrata ed uscita deve essere chiuso al 31 Dicembre di ogni anno, qualora lo stesso non venga utilizzato per gli anni a venire, il predetto Capo della Sezione Pro g r a mmazione Finanziaria e Materiali Sanitari p rovvederà a re d i g e re, annualmente,

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4. Ministero della Salute. Circolare n. 0019201-P-20/05/2008 DGFDM del 20.05.08.

12. Lettera n. 800 UCS/6581/RM/5827 del 07.04.77 del Ministero della Sanità – Ufficio Centrale Stupefacenti – Roma

5. Ministero della Salute. Circolare n. DGFDM/VIII/P/I.8. d.n./13392 del 06.04.06.

13. Lettera n. 800 UCS/3214/135 del 26.04.93 del Ministero della Sanità – Ufficio Centrale Stupefacenti – Roma

6. Ministero della Salute. Circolare n. DGFDM/VIII/P/I.8. d.q./20116 del 31.05.06.

14. Circolare n. 01/013/016 del 05.01.88 del Comando dei Servizi Sanitari dell’Esercito – Roma

7. Ministero della Salute. Circolare n. DGFDM/VIII/P/I.8. d.n./24402 del 16.07.07.

15. Lettera n. 266/MST/M del 27.04.92 del Ministero Difesa – Direzione Generale della Sanità Militare – Roma

una apposita dichiarazione di mancata chiusura di fine anno per assenza di movimentazione sul predetto registro, ove peraltro la giacenza è uguale a zero, di medicinali ad azione stupefacente e psicotro p a .

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 117-124

Un caso di Sindrome di Grisel post-adenoidectomia A case of Grisel’s syndrome after adenoidectomy Simonelli Marzio *

Buccolieri Cosimo °

Neri Anna •

Cisternino Maria Donata #

Riassunto - La sindrome di Grisel è un’affezione riscontrata soprattutto nei bambini caratterizzata da sublussazione dell’articolazione atlanto-assiale non associata a trauma o patologie delle ossa. Tale sindrome si verifica sia in associazione con qualsiasi condizione che induca iperemia perifaringea rilassamento patologico del legamento trasverso dell’articolazione atlanto-assiale, sia in seguito ad interventi chirurgici come tonsillectomia, adenoidectomia e mastoidectomia. La sindrome di Grisel dovrebbe essere sospettata in tutti quei casi di dolore persistente e rigidità al collo; la diagnosi viene accertata con radiografie e tomografie assiali computerizzate della colonna cervicale. Il trattamento precoce consiste in una immobilizzazione cervicale e trattamento medico. Casi trattati inappropiatamente possono manifestarsi con una fissità e deformità dolorosa del collo, tali da poter chiedere una riduzione chirurgica; in letteratura sono state riportate complicanze neurologiche e respiratorie Parole chiave: sindrome di Grisel, adenoidectomia, sublussazione atlanto assiale, trazione cervicale. Summary - Grisel’s syndrome is a condition found mainly in children characterized by atlanto-axial subluxation, not associated with trauma or diseases of the bones. This syndrome occurs both in association with any condition that induces hyperemia peripharyngeal, pathologic relaxation of the transverse ligament of the atlanto-axial joint, or following surgical interventions as tonsillectomy, adenoidectomy and mastoidectomy. Grisel’s syndrome should be suspected in all cases of persistent pain and stiffness in the neck; the diagnosis is confirmed with radiographs and CT scan of the cervical spine. Early treatment consists of a cervical mobilization and medical treatment. Cases handled inappropriately may occur with one fixed and painful deformity of the neck, which could re q u i re a reduction surgery; in the literature are reported neurological and respiratory complications. Key words: grisel’s syndrome, adenoidectomy, atlanto-axial subluxation, cervical traction. * Col.me. Capo Servizio Fisiatria Policlinico Militare. ° Ten.Col.me. Fisiatra Servizio Policlinico Militare. • Dott.ssa Medico Legale Università “Tor Vergata” Roma. # Dott.ssa Neurologa Az. USL RM C.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 125-130

Introduzione

12 anni, senza predominanza di sesso.

Dall’anamnesi non risultavano altri

La sintomatologia di solito inizia dopo

interventi chirurgici né ha mai pre s e n-

La sindrome di Grisel, descritta per

un processo infiammatorio della faringe

tato episodi di torcicollo in precedenza.

primo da Sir Charles Bell nel 1830, è

o in seguito ad una procedura chirur-

Gli esami radiografici del cavo epifa-

caratterizzata da sublussazione dell’arti-

gica otorinolaringoiatrica con algia e

ringeo, antecedenti l’intervento chirur-

colazione atlanto-assiale non associata

contrattura dei muscoli del collo.

gico riportavano “ispessimento dei

a trauma o patologie delle ossa.

Tale sintomatologia è causata dallo

tessuti molli del cavo epifaringeo, in

stiramento e lassità anormale dei lega-

relazione

da sublussazione atlanto-assiale che ha

menti,

dell’articolazione

adenoidea con evidente riduzione di

portato la compressione del midollo

atlanto-assiale e diffusione di infiamma-

ampiezza della banda aerea di radiotra-

spinale con un paziente con lesioni sifi-

zione della faringe e naso-faringe che

sparenza’’. Nelle ore successive all’inter-

litiche della faringe.

provocano l’instabilità del rachide cervi-

vento il bambino lamentava cervicalgia

La sindrome prende il nome dal

cale. Meno del 15% dei pazienti ha

e dopo qualche giorno assumeva invo-

medico francese G r i s e l, che ha descritto

sintomi neurologici alcuni dei quali con

lontariamente una postura anomala del

Bell ha segnalato un caso di morte

rotazione

ipertrofia

natura

due casi nel 1930; essa si verifica in asso-

conseguenza estreme come plegia e

capo, deviazione con inclinazione late-

ciazione con qualsiasi condizione che

morte improvvisa.

rale destra e rotazione a sinistra. Tali

induca iperemia e rilassamento patolo-

sintomi venivano considerati normal-

gico del legamento trasverso dell’artico-

mente presenti nel postoperatorio di

lazione atlanto-assiale, come faringite,

Caso clinico

questi pazienti e pertanto gli furono consigliati massaggi con terapia medica

adenotonsillite, ascesso tonsillare, otite media ed ascesso cervicale. Inoltre la

Un bambino di 8 anni è stato sotto-

locale. Per l’acuirsi del dolore cervicale

sindrome si può verificare in seguito ad

posto ad intervento chirurgico di adeno-

ed il manifestarsi di una condizione di

interventi chirurgici come la tonsillec-

tonsillectomia in quanto affetto da

torcicollo persistente fu sottoposto ad

tomia, adenoidectomia e mastoidectomia.

episodi di tonsilliti recidivanti con

esame rx e successivamente ad esame

I bambini sono più frequentemente

aumentato valore ematico del titolo anti-

TAC del rachide cervicale con il quale

streptolisinico.

si evidenziava la presenza di lussazione

colpiti, soprattutto nella fascia tra i 5 e

atlo-epistrofea di tipo rotatorio vero s imilmente

unilaterale

con

evidente

contatto tra la massa laterale destra dell’atlante e la superficie articolare laterale del corpo dell’epistrofeo mentre a sinistra si osservava lo spostamento anteriore dell’atlante con minimo livellamento inferiore della massa laterale con perdita dei rapporti articolari laterale. Il canale spinale presenta dimensioni sostanzialmente conservate .’’ Dopo circa 1 mese dall’intervento ed in seguito a numerose consulenze, ortopedica e neuro c h i r u rgica, il paziente fu sottoposto ad un trattamento di trazione ed immobilizzazione per 40 giorni con Minerva gessata riuscendo ad avere una riposizione completa, accertata con rx. E n t ro poco tempo si è verificata una

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 125-130

nuova

lussazione

ro t a t o r i a

cosicchè si dovette eff e t t u a re nuova-

Ulteriori accertamenti radiologici

mente un trattamento di trazione ed

della colonna cervicale evidenziavano

immobilizzazione

per

20gg.

con

Minerva gessata ottenendo una ridu-

una lussazione anteriore di C1 rispetto al dente dell’epistrofeo stabilizzata.

Discussione Molti autori sottolineano l’aspetto e la frequenza di emorragia secondaria al

zione parziale per recidiva. Dopo più

I follow up eseguiti negli anni

trattamento post-operatorio a seguito di

tentativi di trazione e immobilizza-

successivi, ultimo a 10 anni dalla

adeno-tonsillectomia, ma solo alcuni

zione il paziente fu sottoposto ad inter-

diagnosi, misero in evidenza una artico-

articoli affrontano le meno frequenti, ma

vento chirurgico di stabilizzazione con

larità limitata del 20% soprattutto in

altamente

viti transpeduncolari e dispositivo

flesso-estensione e rotazione del rachide

come le lussazioni del rachide cervicale.

e s t e rno con barre previa riduzione

cervicale con scoliosi cervico-dorso-

La dislocazione di C1 su C2 è una

della dislocazione vertebrale.

lombare e disestesie cranio-cervicali.

pericolose

complicazioni

rara complicanza che può verificarsi

Tab. 1 - Cause di 110 casi segnalati di origine non traumatica sublussazione atlanto-assiale (1830-2004). Cause Infezioni

Numero casi 77

•Infezioni delle vie respiratorie

•Tonsillite

• Mastoidite o otite media

• Febbre reumatica

• Ascessi retrofaringei

• Adenite cervicale

• Parotite

• Ascesso tonsillare

• Acesso cervicale

• Febbre di origine sconosciuta

• Infezione alveolare

• Ulcera faringea posteriore

• Influenza

Post-operatoria

25 • Tonsillectomia e/o adenoidectomia

• Masteidectomia

• Faringoplastica

• Riparazione atresia delle coane

• Resezione massa para-faringea

Infiammatoria

4 • Artite

Disfunzione neurologica

Tumore neuro-ectodermico primitivo

Nessuna causa dichiarata

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 125-130

dopo infezioni naso-faringee (48%) e

422). La diagnosi precoce della pato-

rachide cervicale può mostrare l’asim-

dopo intervento chirurgico di adenoton-

logia dislocativa atlanto-occipitale è indi-

metria tra le faccette articolari nella

sillectomia (31%); tale complicanza non

spensabile ed imperativa al fine di conte-

proiezione antero - p o s t e r i o re ed un

è prevedibile e di solito, come si evince

nere le conseguenze neurologiche ma

aumento

dalla letteratura, non è conseguenza di

anche per il buon esito del trattamento

nella proiezione laterale. Il normale

manovre incaute da parte di operatori

conservativo, terapia antibiotica ed

spazio atlanto-odontoideo è di 2,5-3 in

spazio

atlanto-odontoideo

o dell’anestesista effettuate nel corso

immobilizzazione, idoneo e sufficiente

adulti e

dell’intervento (Atlantoaxial ro t a t o r y

se intrapreso tempestivamente a stabi-

incremento dell’intervallo di > 4,5 mm

after a pediatric Tonsillectomy, Kevin R.

l i z z a re definitivamente la dislocazione

suggeriscono una sublussazione. La CT

Dasen. Anesth Analg 1999, 89, 917-9).

stessa (Int J Pediatric Otoryngologl 2007

è la procedura di scelta nella valutazione

(12): 1823 -7 Epub 2007 Aug 13).

del rachide cervicale ossea, conside-

Può insorg e re dopo ripetuti episodi

4,5 millimetri, nei bambini; un

di tonsillite acuta come fenomeno spon-

Nella fattispecie, ripetuti pro c e s s i

taneo. L’essudato dell’orofaringe drenato

infiammatori cronici come tonsilliti ricco-

fornisce informazioni relative ai tessuti

dai plessi periodontali e dalle vene

renti avre b b e ro determinato un indebo-

molli circostanti e il midollo spinale.

epidurali, attraverso il plesso venoso

limento del complesso capsulo-legamen-

La terapia antibiotica ad ampio

faringo-vertebrale raggiunge lo spazio

toso atlanto-assiale che in situazioni di

spettro deve essere iniziata subito ed in

vertebrale posteriore causando l’indebo-

normalità

clinicamente

caso di persistente torcicollo senza alcun

limento della capsula sinoviale e del

evidenti in quanto il tono muscolare del

miglioramento dopo una settimana di

non

sono

rando che la risonanza magnetica

legamento traverso. La lassità dei lega-

collo riequilibria attivamente l’insuffi-

trattamento conservativo, deve essere

menti vertebrali sarebbe la causa prin-

cienza dell’apparato capsulo legamen-

eseguita una TAC con ricostruzione 3D.

cipale nel determinismo dell’evento

toso stesso.

Il trattamento dipende dal grado di

dislocativo di C1 su C2 pertanto tale

In condizioni particolari come quelle

evenienza non è prevedibile ne diagno-

che si verificano quando il paziente

Fielding di tipo I e II sublussazione

sticabile prima che la stessa si verifichi,

viene

possono essere trattate con antibiotici e

soprattutto in assenza di altre patologie

anestesia generale, la mobilizzazione

un collare cervicale, ma, in alcuni

quali ad esempio l’osteomielite, condi-

passiva del capo e l’ipere s t e n s i o n e

pazienti,

sottoposto

all’induzione

sublussazione e dalla durata dei sintomi.

riduzione

può

essere

zioni reumatiche, trisomia 21 ecc.

richiesta per l’intervento in esame

raggiunta solo con trazione cervicale,

(Grisel’s sindrome: a rare complication

possono determinare ipersollecitazione

seguita da un periodo di immobilizza-

following adenoidectomy. C. Bocciolini

delle strutture capsulo-legamentose che

zione del collo con un collare cervicale

et al Acta Otorinolaryngol ital 25,245-

se lasse presentano anche alle normali

per 6 settimane per pre v e n i re il ripetersi

249 2005). I casi di dislocazione atlanto-

manovre dei sanitari alto rischio di lussa-

della sublussazione. Fielding di tipo III

assiale verificatesi dopo intervento di

zione di C1 su C2.

e IV generalmente hanno bisogno di

adenotonsillectomia descritti in lettera-

Fielding e Hawkins hanno classifi-

riposo a letto con la trazione del rachide

tura sono esigui, in nessun lavoro

cato la sublussazione della atlanto-

cervicale, seguito da un periodo di immo-

vengono incluse nelle cause etiopatoge-

assiale non traumatica in quattro tipi:

bilizzazione del collo. Il trattamento

netiche riconducibili a manovre incaute

• Sublussazione di tipo I e II sono

conservativo innovativo non riesce a otte-

eseguite

(chirurg o ,

quelli più comunemente trovate clini-

n e re la riduzione dei sintomi neurologici,

anestesista) durante le procedure aneste-

dagli

operatori

camente e non hanno disturbi neuro-

pertanto è indicata l’artrodesi della prima

siologiche e di intubazione nonché di

logici. Il caso segnalato fa parte delle

e la seconda vertebra cervicale.

posizionamento sul letto operatorio o di

sublussazione di tipo II.

La prognosi è eccellente se il tratta-

mobilizzazione del paziente durante il

• Sublussazione di tipo II e IV, anche

mento, viene imposto pre c o c e m e n t e ,

trasporto dalla sala operatoria in corsia

se rare, sono sempre associate a

ma già dopo un mese dopo i primi

(Unusual compliocations of tonsillec-

c o m p ressione del midollo spinale e

sintomi può essere considerato tardivo

tomy: a systematic review. Samuel C.L.

sono possibili conseguenze fatali.

richiedendo un intervento chirurgico ed

A. Jof Otoryngology- Head and Neck

La diagnosi di sublussazione atlanto-

Medicine and Surgery,28 (2007) 419-

assiale richiede l’indagine radiologica. Il

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 125-130

in alcuni pazienti come il nostro non risolutivo.

Nella maggior parte di questi casi, la sublussazione

diminuirà

spontanea-

mente dopo un breve periodo di trazione cervicale. Persistente torcicollo dopo tonsillectomia e/o adenoidectomia dovrebbe a l l e r t a re il chirurgo di iniziale sublussazione dell’articolazione atlanto-assiale. TC con ricostruzione 3D ha dimostrato di essere

un ottimo metodo che

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Axial Articulation,

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Deux nouveaux cas

Including a Report of a Case.

The Journal of Bone and Joint Surgery.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 125-130

Modificazioni del plesso nervoso corneale superficiale dopo trattamento con siero autologo Changes in nerve plexus corneal surface after treatment with autologous serum Mauro Salducci *

Riassunto - Questo studio ha l’obiettivo di valutare se, dopo chirurgia refrattiva ed in pazienti affetti da sindrome di Sjögren, il trattamento con siero autologo in collirio comporta modificazioni anatomiche nel plesso nervoso corneale superficiale. Parole chiave: chirurgia refrattiva, sindrome di sjögren, siero autologo in collirio. Summary - This study aims to assess whether, after refractive surgery and in patients with Sjogren’s syndrome, treatment with autologous serum eye drops entails anatomic changes in the superficial corneal nerve plexus. Key words: refractive surgery, sjögren’s syndrome, AUTOLOGOUS SERUM eye drops.

* Specialista in Oftalmologia, Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni, Medico Competente in Medicina del Lavoro, Direttore del Master in Oftalmologia Medico Legale dell'Università di Roma La Sapienza, Dirigente del Servizio di Oftalmologia Legale del Policlinico Umberto I di Roma. Professore Aggregato di Malattie dell’Apparato Visivo nell’Università di Roma La Sapienza, Medaglia d’Oro al Merito della Sanità Pubblica, Grande Ufficiale al Merito della Repubblica, Ufficiale Superiore Medico di complemento in congedo della Marina Militare.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 131-136

Introduzione

prettamente anatomica che attestino la

tuti lacrimali monodose a base di Acido

sua efficacia e la sua modalità d’azione.

ialuronico. Sono stati esclusi tutti i

Il termine di “discomfort oculare” è

Certamente, data la sua composizione,

pazienti in terapia con farmaci steroidei.

comunemente utilizzato per indicare

il siero autologo ha un ruolo superiore

Sono stati effettuati i seguenti esami:

problemi

oculare

ai sostituti lacrimali convenzionali(6,7);

misurazione dell’acuità visiva, esame

connessi con la riduzione o l’instabilità

esso non svolge solo un’azione di umidi-

obiettivo con biomicroscopio, fotografia

della

superficie

del film lacrimale. Le conseguenti alte-

ficazione e di lubrificazione dell’occhio,

del segmento anteriore, valutazione

razioni della superficie oculare sono

poichè i fattori di crescita e le sostanze

soggettiva, Test di Schirmer 1, B.U.T.,

“cheratocongiuntivite

n e u ro t rofiche in esso contenuti, tra cui

topografia corneale, pachimetria ultra-

secca”: la sindrome da occhio secco è

l’EGF, la vitamina A, il TGF-β, la sostanza

sonica, microscopia confocale e chera-

una condizione clinica molto comune,

P e le IGF, permetterebbero un processo

toestesiometria di Chocet Bonnet.

più

di rigenerazione epiteliale più rapido,

I follow up sono stati eseguiti al

frequente nelle donne, con incidenza

ridurrebbero il rischio d’insorgenza della

momento dell’arruolamento, a 5 mesi ed

che aumenta pro g ressivamente con

metaplasia squamosa e inibirebbero l’at-

ad un anno. La terapia prevedeva l’in-

l’età(1,2,3).

tivazione delle collagenasi in caso di

stillazione di collirio con siero autologo

lesioni corneali(8,10).

3 volte al giorno.

indicate

come

eziologia

multifattoriale,

National

Eye

Institute/Industry Workshop ha definito questo quadro clinico “deficit lacrimale

L’obiettivo di questa studio è quello

La sintomatologia soggettiva del

o eccessiva evaporazione lacrimale che

di ricerc a re una variazione anatomica

paziente è stata valutata attraverso il

causa danni alla superficie oculare inter-

c o rneale che possa spiegare il migliora-

cosiddetto “faces score”: i pazienti

palpebrale ed è associato a discomfort

mento della sintomatologia. È stata posta

hanno selezionato con una cro c e t t a

oculare”(4,5).

particolare attenzione ai casi di chirurgia

l’espressione del viso che più corrispon-

In questo lavoro sono state valutate

refrattiva, perché in essi è molto

deva al grado di discomfort oculare

le condizioni di discomfort oculare asso-

evidente, per via delle modalità tecniche

percepito. Il tabulato presenta nove

ciate ai trattamenti di chirurgia refrattiva

impiegate, la degenerazione del plesso

differenti possibilità di scelta, ma è stato

(PRK), e alla sindrome di Sjögren. Il trat-

nervoso corneale superficiale; per eff e t-

considerato un range di 3 gradi (Fig. 1).

tamento della sintomatologia era inizial-

t u a re l’indagine è stato utilizzato il

La microscopia confocale è stata

mente basato sull’utilizzo delle lacrime

m i c roscopio confocale in vivo, che

eseguita utilizzando il microscopio

artificiali, che si limitano ad un’azione

permette l’analisi di tutti gli strati

confocale (ConfoScan 3.0 Nidek Te c h-

lubrificante ed idratante e riducono il

corneali anche in pazienti con gravi

nologies Padova Italia), equipaggiato

“fastidio” oculare, mentre nuovi studi

deficit epiteliali(11,16).

con una CCD-camera ad alta sensibilità

hanno permesso l’introduzione del siero

dotata di lente Achroplan (Telecamera

autologo nella pratica oftalmologica,

Proxicam HL 5 b/n). Il sistema consente

perché possiede caratteristiche intrin-

Materiali e metodi

seche che lo rendono un efficiente stru-

di ottenere immagini corrispondenti a sezioni corneali con ingrandimento fino

mento di reintegrazione di tutte quelle

Sono stati arruolati 44 pazienti,

a 1000x, di dimensioni note (340x225

sostanze che nelle patologie oculari di

suddivisi in un gruppo studio ed un

µm circa), con una distanza di lavoro di

questo tipo sono notevolmente ridotte;

gruppo controllo. Del primo sono stati

1,92 mm e un dispositivo motorizzato

ottimi risultati sono stati infatti riscon-

esaminati 22 occhi di 22 pazienti con

di messa a fuoco.

trati nella sindrome da occhio secco,

discomfort oculare: 18 di essi, di etàcom-

La ricerca di alterazioni degli strati

nelle cheratocongiuntiviti, nell’ulcera di

presa tra i 24 ei 32 anni, erano stati sotto-

superficiali corneali è stata eseguita con

Mooren e nei trattamenti post-chirurg i c i

posti ad intervento di chirurgia refrat-

modalità manuale, e dopo la loro indi-

refrattivi.

tiva (PRK) effettuata in media da 13 mesi

viduazione sono state effettuate 4 scan-

Nei lavori precedenti si è solo dimo-

(intervallo 9-16 mesi); gli altri 4 pazienti,

sioni complete antero-posteriori (dall’e-

strato che il siero autologo determina

di etàcompresa tra i 45 e i 50 anni, erano

pitelio allo stroma anteriore), salvando

un miglioramento sintomatologico, ma

affetti da sindrome di Sjögren. I soggetti

175 immagini per occhio con intervallo

finora non ci sono state analisi su base

esaminati effettuavano terapia con sosti-

settato al minimo di 2,5 µm.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 131-136

Grado 1: fastidio lieve o non percepito.

Tab. I - La cheratoestesiometria di Charles-Bonnet evidenzia risultati ai limiti inferiori della norma.

Grado 2: fastidio moderato.

Cheratoestesiometria (mm) M±DS A 5 mesi

Grado 3: fastidio intenso che interferisce con le attività quotidiane.

Fig. 1 - Strati anatomici da cui è composta la cornea umana: il plesso nervoso si localizza nello stroma che è lo strato maggiormente rappresentato.

Autosiero

Gruppo controllo

4,640±0,654

3,654±0,464 p<0,001

Lo spessore delle fibre nervose del plesso subepiteliale è stato calcolato, nel gruppo studio e nel gruppo contro l l o , su 5 immagini per occhio in un range di profondità che va dalla superficie dell’epitelio corneale allo stroma anter i o re. È stato utilizzato un software di analisi, incorporato nello strumento, che permette di misurare le distanze e le dimensioni delle strutture

entro una

regione di interesse di dimensioni standard (0,1 mm2). I dati ottenuti sono stati calcolati utilizzando il test Pearson per dati non

Fig. 2 - Nove differenti espressioni descrivono la condizione oculare dei pazienti esaminati, utilizzando una scala valutativa di tre differenti gradi.

Fig. 3 - Grafico che mostra il follo-up effettuato il quinto mese. Sono p resenti sia miglioramenti sintomatologici che variazioni nette del plesso nervoso corn e a l e .

L’analisi a 12 mesi mostrava un plesso nervoso subepiteliale rigenerato

appaiati per il confronto delle differenze tra gruppi e un test esatto di Fisher per

del plesso nervoso subepiteliale. La

con normale pluristratificazione dell’e-

a n a l i z z a re le frequenze di casi tra i

pluristratificazione

dell’epitelio

pitelio ed una sensibilità corneale

gruppi.

anch’essa

nei

era

gruppi

normale nell’ 85% dei pazienti trattati

mostrando una fluttuazione non dipen-

(Tab. II) ed un miglioramento sogget-

uguale

dente dalla terapia (Fig. 2) .

Risultati

L’analisi a 5 mesi dimostrava come ad un netto miglioramento della sinto-

tivo nel 100% dei pazienti, dei quali il 41% ha dichiarato un ritorno alla normalità (Fig. 4).

I pazienti esaminati hanno dimo-

matologia corrispondeva una diminu-

I pazienti sottoposti a chirurg i a

strato un miglioramento della sintoma-

zione della iperemia congiuntivale e

refrattiva, a 4 mesi dalla fine della terapia

tologia già dal primo mese del tratta-

soprattutto un netto cambiamento del

con autosiero, mantengono un comfort

mento, alla quale però non corrispon-

plesso nervoso sub epiteliale. Questa

corneale con instillazione di lacrime arti-

deva nessuna variazione anatomica che

rigenerazione delle fibre nervose appa-

ficiali

fosse statisticamente significativa rispetto

riva con: flocculazioni neuritiche subepi-

s i n d rome di Sjögren necessitano di

al gruppo controllo.

teliali, aumento di spessore delle singole

terapia lacrimale sostitutiva per almeno

bisogno.

I pazienti

con

era

fibre, maggior numero di ramificazioni

3 volte al dì e riferiscono un netto

sovrapponibile a quella del gruppo

delle strutture nervose (Fig. 3). La chera-

miglioramento della sintomatologia, al

controllo non mostrando alcuna varia-

toestesiometria risultava ai limiti inferiori

quale corrisponde un re g o l a re esame

zione dello spessore e dell’anatomia

della norma (Tab. I).

biomicroscopico corneale.

microscopia

confocale

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 131-136

Tab. II - Nel follow-up a dodici mesi si può osservare un netto miglioramento della sensibilità corneale nei pazienti trattati con siero autologo rispetto agli altri del gruppo controllo Cheratoestesiometria (mm) M±DS A 12 mesi Autosiero

Gruppo controllo

5,113±0,653

3,614±0,364 p<0,001

La rigenerazione di queste strut-

s u p e rficiale, stimola i processi di

ture avviene in tempi che variano dai

migrazione delle cellule epiteliali e di

6-8 mesi in caso della LASIK ai 12 mesi

pluristratificazione

nel caso della PRK. In questo periodo,

c o rneale: infatti, le fibre nervose

necessario perché avvenga la “ripa-

c o rneali, in condizioni fisiologiche,

razione dei danni”, i pazienti lamen-

garantiscono il mantenimento di un

tano

sensibilità

adeguato trofismo corneale, perm e t-

c o rneale e secchezza oculare. La

tendo quindi una più rapida risolu-

riduzione

terapia somministrata in questi casi era

zione della sintomatologia e dei danni

sostanzialmente rappresentata dalle

anatomici che ne sono alla base. Il

lacrime artificiali, che lubrificavano e

fatto che i pazienti, in particolare

idratavano l’occhio, ma sicuramente

quelli che erano stati sottoposti a

non influenzavano il processo rigene-

c h i r u rgia refrattiva, mostrino una

rativo del plesso nervoso subepiteliale

stabilizzazione della sintomatologia

c o rneale,

Fig. 4 - Grafico che mostra il follo-up e ffettuato il quinto mese. Sono presenti sia miglioramenti sintomatologici che variazioni nette del plesso nervoso corneale.

della

e di conseguenza non

utilizzando semplici sostituti lacrimali

avevano nessun ruolo sul ripristino

dopo l’utilizzo dell’autosiero, deve far

della

stessa.

c o n s i d e r a re il siero autologo come

Questi tempi di risoluzione clinica

sensibilità

corneale

una metodica terapeutica non sempli-

possono essere maggiori in pazienti

cemente sostitutiva ma principal-

nei quali la rigenerazione del plesso

mente rigenerativa, che può aiutare

nervoso subepiteliale avviene con

la ricrescita nervosa e di conseguenza

ritardo e/o con difficoltà. In questi

anche quella epiteliale. Nel gruppo

casi, i pazienti sono stati trattati con

c o n t rollo, invece, si è visto come la

a u t o s i e ro, ed hanno mostrato un

riepitelizzazione non fosse completa

miglioramento della sintomatologia,

bensì costituita da una epitelio con

che era inizialmente paragonabile al

pochi strati, che risultava più debole

gruppo

controllo.

e quindi più soggetto ad ero s i o n i

cliniche

dei

pazienti

condizioni trattati

con

continue. Un limite dello studio è rappre-

lacrime artificiali sono risultate stabili

Conclusioni

dell’epitelio

durante tutto lo studio, mentre il

sentato

dal

numero

dovrebbe

pazienti

essere

quindi

miglioramento riferito dai pazienti a

studiati,

Nei casi di chirurgia refrattiva effet-

cui è stato somministrato siero auto-

esteso ad un campione maggiore, e

tuata con tecnica PRK, il micro s c o p i o

logo aumentava pro g ressivamente fino

con un follow-up più grande; esso

confocale mostra una lesione evidente

a stabilizzarsi con la definitiva scom-

r a p p resenta un punto di partenza da

del plesso nervoso superficiale asso-

parsa della sintomatologia.

cui

ciato

una

disepitelizzazione

I risultati ottenuti hanno dimo-

potre b b e ro

originare

nuove

ipotesi terapeutiche e nuove metodo-

corneale. Si è appurato in studi prece-

strato

dei

logie d’impiego del siero autologo;

denti che le zone corneali in cui le

sintomi era accompagnato ad modifi-

i n o l t re potre b b e ro essere velocizzate

che

miglioramento

f i b re sono poco evidenti, più corte o

cazioni dell’anatomia degli strati ante-

le tempistiche necessarie per definire

dotate di minori interconnessioni, sono

riori della cornea: tali cambiamenti

un protocollo universale del suo

associate ad una riduzione della sensi-

sono rappresentati da una rigenera-

impiego e sarebbe interessante appro-

bilità corneale, mentre le aree in cui

zione del plesso nervoso subepite-

f o n d i re gli studi condotti sul ruolo del

le fibre nervose appaiono intatte sono

liale. L’utilizzo di siero autologo,

plesso nervoso corneale superf i c i a l e

integre anche dal punto di vista clinico

influenzando attivamente la rigenera-

nei processi di disepitelizzazione

e sintomatologico(17).

zione del plesso nervoso corn e a l e

c o rn e a l e .

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 131-136

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G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 131-136

Massimario della Corte dei Conti a cura di Francesco Boccucci * e Alessandro Iaria °

(Dalla “Rivista della Corte dei Conti” fasc. 4, luglio-agosto 2009) 232 - Sezione giurisdizionale Regione Marche, 3 agosto 2009: Giud. Un De Rosa - M. (avv.ti Lucchetti e Paoletti) c. INPDAP. Pensioni civili e militari - Pensione privilegiata ordinaria - Dipendenza da causa di servizio infermità - Cuoca - Inidoneità allo svolgimento delle mansioni - Fattispecie - Sussistenza. Sussiste il rapporto, quantomeno concau sale, tra il servizio svolto dalla ricorrente presso il comune in qualità di cuoca di ruolo e le infermità spondiloartrosi, g o n a r t rosi, artrite reumatoide e discopatie multiple lombari, stante l’attività preve lentemente manuale in posizione ortosta tica; va riconosciuta altresì la dipendenza dal lavoro a lungo prestato della farin gite, per la permanenza in ambienti con clima secco, surriscaldato con presenza di polveri e vapori, e l’ipoacusia bilate rale, interdipendente dalla faringite.

(Dalla “Rivista della Corte dei Conti” fasc. 5, settembre-ottobre 2009) 283/A - Sezione giurisdizionale d’Appello Regione Sicilia, 22 settembre 2009: Pres. Sancetta Est. Grillo - I. (avv. Franco) c. Ministero Difesa. R i f o rma Sez. Sicilia n. 645/07

Corte dei conti - Giudizio pensionistico - Vizio di motivazione -

Carenza assoluta o motivazione apparente o perplessa - Deducibilità come motivo di appello - Ammissibilità. Corte dei conti - Giudizio pensionistico Adeguatezza della motivazione Non necessità dell’esame di tutte le argomentazioni delle parti - Esposizione delle ragioni del convincimento del giudice Sufficienza. Il vizio di motivazione, idoneo a costi tuire il motivo di diritto che legittima l’appello dinanzi alla Corte dei conti in materia pensionistica, è deducibile soltanto per carenza assoluta di motiva zione ovvero quando viene prospettata una motivazione meramente apparente o perplessa. Perché la motivazione adottata dal giudice possa essere considerata adeguata e sufficiente, non è necessario che essa prenda in esame, al fine di confutarle o condividerle, tutte le argo mentazioni svolte dalle parti ma basta che il giudice indichi le ragioni del proprio convincimento, dovendosi in questo caso ritenere implicitamente riget tate tutte le argomentazioni incompati bili con esse (Cass. civ., Sez. III, 29 novembre 1999 n. 13342). 618 - Sezione giurisdizionale Regione Lombardia, 12 ottobre 2009: Giud. Un. Corsetti - V. (avv.ti Palotti G. e Palotti R.) c. Inpdap. Pensioni civili e militari - Pensione ordinaria - Pensione di inabilità - Ex art. 2, co. 12°, L. n. 335/1995 -

Requisiti - Impossibilità a qualsiasi proficuo lavoro - Significato. (L. 12 giugno 1984 n. 222, art. 2 - L. 8 agosto 1991 n. 274, art. 13 - L. 8 agosto 1995 n. 335, art. 2, co. 12° - D.M. 8 maggio 1997

n. 187). L’espressione “impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa” introdotta dall’art. 2 della L. n. 222 del 1984 è sostanzialmente sovrapponibile alla locu zione “assoluta e permanente impossibi lità di dedicarsi ad un proficuo lavoro” richiesta dalla normativa (art. 13, L. 8 agosto 1991 n. 274) in favore dei dipen denti delle ex Casse pensioni, dovendosi ritenere un’ipotesi di scuola il caso che il soggetto impossibilitato a svolgere un proficuo lavoro possa essere giudicato idoneo allo svolgimento di una pur modesta attività lavorativa se, con quest’ultima espressione, si intende un’at tività che sia effettivamente “lavorativa” e non “amatoriale”; in particolare, il possibile reimpiego di energie lavorative, nelle mansioni alternative al profilo di appartenenza, deve essere concre t a m e n t e praticabile, ad evitare una condizione usurante oppure dequalificante. 634 -Sezione giurisdizionole Regione Lombardia, 12 ottobre 2009: Giud. Un. Corsetti - C. c. Ministero Difesa (avv. Palotti) Pensioni civili e militari - Pensione di privilegio - Soggetti civili - Danno da esplosione di ordigni bellici in tempo di pace - Ex L. n. 437/1991 Aggravamento - Coesistenza di

* Ten. Col. me. Direttore I Sez. - IV Div. Medicina Legale, Difesan - Roma. ° Magg. me. Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni -. IV Div. Medicina Legale, Difesan - Roma.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 137-140

infermità - Assegno per cumulo di infermità - Spettanza. (D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 109 D.P.R. 23 dicembre 1978 n. 915 - D.P.R. 30 d i c e m b re 1981 n. 834 - L. 6 ottobre 1986 n. 656 - L. 29 dicembre 1990 n. 422, art. 3 - L. 31 d i c e m b re 1991 n. 437).

In caso di coesistenza di infermità ascri vibile alla 1^ categoria con altra pato logia giudicata interdipendente, è dovuto un assegno per cumulo di infermità, non reversibile, nella misura prevista dalla Tabella F allegata al D.P.R. 23 dicembre 1978 n. 915, come modificata dall’art. 3 della L. 29 dicembre 1990 n. 422 (fatti specie di trattamento pensionistico tabel lare attribuito a cittadino danneggiato da esplosione di ordigni bellici in tempo di pace, ai sensi della L. n. 437/1991).

(Dalla “Rivista della Corte dei Conti” fasc. 6, novembre-dicembre 2009) 242 - Sezione giurisdizionale Regione Piemonte, 26 novembre 2009: Giud. Un. Pastorino Olmi - B. c. Ministero Difesa (avv. Anolli). Corte dei conti - Giudizio in materia di pensioni civili e militari - Principi generali - Rapporto tra equo indennizzo e pensione privilegiata Giurisdizione contabile - Esclusione. La giurisdizione in materia di equo indennizzo appartiene al giudice del rapporto di lavoro (nel caso in esame al giudice amministrativo, poiché perso nale in regime di diritto pubblico), e non al giudice contabile, poiché materia estranea al rapporto pensionistico. 267 - Sezione giurisdizionale Regione Piemonte, 18 dicembre 2009: Giud. Un. de Marco G. - R. (avv.ti Balossino e Salvini) c. IPOST (avv. Merlo). Pensioni civili e militari - Rivalutazione anzianità contributiva per lavoratori esposti ad amianto Legittimazione passiva dell’IPOST Ammissibilità. (L. 27 marzo 1992 n. 257, art. 13 co. 8°). Corte dei conti - Giudizio in materia di pensioni civili e militari - Aumento

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 137-140

anzianità contributiva - Poteri istruttori del giudice contabile Disposizione di CTU per attestare l’esposizione - Ammissibilità. Corte dei conti - Giudizio in materia di pensioni civili e militari - Benefici - Benefici per esposizione qualificata ad amianto - Certificazione fatta da CTU - Ammissibilità. Nel giudizio instaurato ai fini del ricono scimento del diritto di cui all’art. 13, co. 8° L. n. 257/1992, confermata la giurisdi zione di questa Corte, unico soggetto legit timato a stare in giudizio è l’Istituto pre v i denziale tenuto ad operare la richiesta di rivalutazione, nel caso specifico l’IP0ST. Il giudice pensionistico ha piena cogni zione sulla controversia, (come precisato dalla Cass. SS.UU. ord. n. 171/2008, per cui può e deve accertare l’esposizione all’amianto e conoscere della certifica zione INAL relativa, con la stessa pienezza del giudice ordinario), ed il processo dinanzi ad esso non ha limita zioni dei mezzi istruttori rispetto a quelli di cui si può avvalere il giudice ordi nario. (Cass. SS.UU 9 gennaio 2008 n.

(tanto più che, come precisato dalla difesa del ricorrente in prima udienza su espressa richiesta del Giudice, l’accertamento dell’esposizione alle fibre di amianto è richiesto in via meramente incidentale, quale fatto storico utile ai soli fini dell’attribuzione del beneficio pensionistico, non come accertamento di uno status giuridico valevole anche ad altri effetti come cosa giudicata; cfr. Cass., Sez. Lav., sent. 8937 del 19 giugno 2002 in rapporto a Cass., SS.UU., sent. 207 del 01° aprile 1999); né il processo dinanzi alla Corte dei conti soffre di limitazioni nei mezzi istruttori rispetto a quelli di cui è possibile avvalersi dinanzi al giudice ordinario. In proposito, giova anche rammentare che, a norma dell’art. 15 del “Regolamento di p rocedura per i giudizi innanzi alla Corte dei conti”, approvato con R.D. 13 agosto 1933, n. 1038, “la Corte puo’ (...) disporre l’assunzione di testimoni ed ammettere gli altri mezzi istruttori che crederà del caso, stabilendo i modi con cui debbono seguire ed applicando, per quanto possibile, le leggi di procedura civile”; inoltre, l’art. 26 dello stesso Regolamento stabilisce che “nei procedimenti contenziosi di competenza della Corte dei conti si osservano

171/Ord. nella Rivista della Corte dei Conti,

le norme e i termini della procedura civile in

2008, l , II, 186; Sez. giur.le Regione Piemonte 4 dicembre 2008 n. 244, ivi 2008, 6, II, 180).

quanto siano applicabili e non siano modificati

In assenza di certificazione da parte dell’INAIL, pur richiesta dal lavoratore, il giudice di merito può accertare tramite relazione di CTU l’esposizione del lavo ratore al rischio qualificato.

infine, in forza dell’espresso rinvio disposto dall’art. 5 della L. 21 luglio 2000, n. 205, nei

dalle disposizioni del presente regolamento”;

giudizi pensionistici dinanzi alla Corte dei conti si applica, tra gli altri, l’art. 421 del codice di p rocedura civile, concernente gli ampi poteri istruttori propri del giudice del lavoro.

Diritto - (Omissis) - Con l’ordinanza n. 171 del 2008, in particolare, le Sezioni Unite hanno

Sotto altro profilo, merita anche richiamare la

chiarito che “la giurisdizione della Corte dei conti sulle pensioni è giurisdizione di merito,

sentenza di questa Corte a Sezioni riunite n. 10/QM del 22 11.2007, con cui si è definiti-

e per l’accertamento e la valutazione dei fatti essa dispone degli stessi poteri, anche

vamente chiarito che “il giudice contabile, nei giudizi pensionistici, ha la facoltà, ai sensi

istruttori, del giudice ordinario (Cass. sez. un. 11 febbraio 1993 n. 532 9; Cass. sez. un. 6

degli artt. 15, co. l°, e 26 del R.D. 13 agosto 1933 n. 1038; 73 del R.D. 12 luglio 1934 n.

maggio 1993 n. 10297), e quindi può e deve a c c e r t a re l’esposizione all’amianto e c o n o s c e re della certificazione INAIL relativa

1214, e 2, co. 4°, del D.L. 15 novembre 1993 n. 453, convertito dalla L. 14 gennaio 1994 n. 19, di disporre consulenze tecniche d’uff i c i o

con la stessa pienezza del giudice ordinario. Del giudice contabile si deve predicare, come

secondo le norme del codice di procedura civile, affidandole a professionisti privati”.

già affermato per quello amministrativo (ex plurimis e da ultimo Corte Cost. 27 aprile 2007

II. In via preliminare, ancora, va confermata anche la legittimazione passiva esclusiva

n. 140), che esso assicura la tutela piena dei diritti soggettivi ad esso devoluti”.

dell’Ipost (quale ente previdenziale competente ad attribuire il beneficio, di

Questo giudice pensionistico ha dunque pienezza di cognizione sulla controversia

natura squisitamente pensionistica, su cui si incentra la causa).

Questo Giudice ritiene di non doversi discostare dall’insegnamento della Corte di Cassazione secondo cui, per principio generale di diritto processuale, la legittimazione alla causa è connessa con la titolarità del rapporto sostanziale dedotto in giudizio (in termini, v. Cass., Sez. Lav., sent. 8937 del 19 giugno 2002). In dettaglio, i Giudici di legittimità hanno motivato nel senso che “quando la domanda

contributiva” (così Cass., sent. 8937/2002, cit.; conformi: sent. 17528/2002; 16256/2003). III. Prima di entrare nel merito della domanda di accertamento dell’esposizione ultradecennale del ricorrente all’amianto, è opportuno soffermarsi sull’applicabilità al caso di specie dei valori soglia dettati dalla legislazione più recente, vale a dire sulla necessità o meno di superamento del parametro di 100 fibre/litro come valore di concentrazione medio annuo calcolato su otto ore al giorno; il ricorrente, infatti, ha posto in dubbio l’applicabilità della predetta soglia alla fattispecie in giudizio (con richiamo alla normativa previgente), ritenendo sufficiente un esposizione

da attribuire ai lavoratori “esposti” all’amianto (previsto nel successivo art. 13, co. 8°), la presenza della sostanza in quantità tale da non superare il limite anzidetto e da non rappre s e n t a re, per tale ragione, un concre t o pericolo per la salute; - se si ha riguardo alle altre misure di sostegno apprestate per i lavoratori nelle varie disposizioni dello stesso art. 13, appare più

decennale anche in concentrazione inferiore, purché potenzialmente morbigena o

che giustificata, per coloro che siano stati semplicemente esposti all’azione della sostanza nociva, la necessità di una doppia “soglia” (riguardante cioè sia la durata che la intensità della esposizione) di accesso al beneficio p revidenziale, tenuto conto della diversità del rischio che, nel caso considerato dal co. 8°, è solo eventuale, mentre è certo e ormai verificato nel caso (della malattia professionale)

consegue a questa domanda, ha un efficacia soltanto incidentale in quanto concerne uno

comunque rischiosa per il lavoratore. Al riguardo, è sufficiente richiamare le lineari

p revisto dal co. 7°, mentre è ancora eventuale ma con probabilità massima di manifestazione

dei requisiti di fatto necessari per la nascita del c redito ed è, perciò, meramente strumentale

motivazioni rinvenibili in Cass., Sez. Lav., n. 16256 del 29 ottobre 2003, con cui si è

nel caso (dei lavoratori delle miniere o delle cave di amianto) descritto nel co. 6°;

alla sua aff e rmazione (argomenta anche dalle sentenze delle Sezioni Unite n. 483 e 529 del 2000, nelle quali si è aff e rmata la sussistenza

chiarito, anche in relazione a fattispecie similari a quella in giudizio, che “l’attribuibilità della maggiorazione contributiva

del 2000, ha ritenuto non fondata la questione di costituzionalità dell’art. 13, co. 8° - sollevata

della legittimazione passiva esclusiva dell’ente - nel caso, Ministero dell’Interno - tenuto ad

presuppone che l’interessato abbia subito, nel corso dell’attività lavorativa, una

da alcuni giudici remittenti (anche) sotto il p rofilo che la mancata determinazione del

e ro g a re le provvidenze economiche per gli di

esposizione all’amianto superiore in intensità ai valori limite indicati nella legislazione

f a t t o re rischio, cioè della misura di esposizione rilevante, avrebbe portato, in violazione

accertamento dello stato di invalidità, p resupposto dalle norme che disciplinano la

prevenzionale di cui al d.lvo n. 277/91 e successive modifiche”.

situazioni di concreto pericolo e non - pro p r i o

materia, risulti finalizzata all’attribuzione di taluna delle provvidenze anzidette).

che, invero, l’affermazione è coerente con i

abbia come unico oggetto lo richiesta di una p restazione di cui è certa la natura p revidenziale (...), il legittimato passivo non può che essere l’ente previdenziale, asserito d e b i t o re, senza che possa ipotizzarsi un litisconsorzio necessario nei confronti dell’INAIL, mentre l’accertamento della esposizione all’amianto, nel processo che

invalidi

civili,

quando

richiesta

Nell’occasione la Suprema Corte ha osservato principi che la giurisprudenza della stessa Corte aveva ripetutamente enunciato fin dalla

- la Corte costituzionale, nella sentenza n. 5

dell’art. 3 Cost., a trattare in maniera uniform e in base ad una interpretazione della norma che ne esclude l’intento di intro d u r re una

Ciò non esclude che dalla esposizione all’amianto possano scaturire situazioni giuridiche soggettive direttamente rilevanti

sentenza 3 aprile 200l, n. 4913 (e, successi-

indiscriminata rilevanza di qualsiasi tipo di esposizione, anche minima, purché pro t r a t t a s i per oltre dieci anni, e ne presuppone,

nei confronti dell’INAIL o del datore di lavoro e, perciò, azionabili nei confronti di questi

vamente, tra tante, 27 febbraio 2002, n. 2926; 15 maggio 2002, n. 7084; 11 luglio 2002, n.

di rilevanza del rischio (quella appunto

soggetti (a titolo esemplificativo, si pensi al lavoratore che, assumendo di essere stato

10114; 12 luglio 2002, n.10185; 23 gennaio 2003, n.997), giustificandoli con considerazioni

indicata dal DL.vo n. 277/ 91 e successive modifiche), in quanto tale da connotare le

esposto all’amianto, faccia valere il diritto alle prestazioni assicurative per le malattie professionali poste dalla legge a carico dell’INAIL,

così sintetizzate nella sentenza in parola: - è la stessa L. n. 257/92 a dare fondamento normativo alla esigenza di una esposizione

lavorazioni di effettive potenzialità morbigene; - il giudice delle leggi, nuovamente esaminando la questione di legittimità costitu-

o v v e ro pretenda dal datore di lavoro il risarcimento del danno biologico in base alle

superiore, per intensità, a una determinata “soglia”, stabilendo con specifica disposizione

zionale dell’art. 13, co. 8°, sollevata, in riferimento all’art. 3 Costituzione, sotto il

comuni norme codicistiche sulla responsabilità civile, o ancora la regolarizzazione del

(art. 3, poi sostituito dall’art. 16 della L. 24 aprile 1998, n. 128) - che richiama, e in parte

profilo della ritenuta estendere il beneficio

rapporto assicurativo o contributivo). Deve, dedotte in giudizio avvalendosi dello schema

modifica, i valori indicati nel D.L.vo n. 277/91 - il limite di concentrazione al disotto del quale le fibre di amianto devono considerarsi

lavoratori dipendenti delle Ferrovie dello Stato, per il periodo antecedente al l° gennaio 1996 (data di passaggio all’lNAIL della

legislativo che dà loro riconoscimento e tutela, il che non risulta nella presente contro-

“respirabili” nell’ambiente di lavoro (tanto da non obbligare all’adozione di misure

gestione assicurativa per i ferrovieri), ne ha dichiarato la non fondatezza con sentenza

versia, nella quale l’unico diritto fatto valere è, come si è detto, quello alla maggiorazione

protettive specifiche) e mostrando, così, di ritenere insufficiente, agli effetti del beneficio

del 22 aprile 2002 n. 127, rinvenendo lo scopo della legge in quello di tutelare, in

tuttavia, pur sempre trattarsi di pretese

viceversa, il riferimento a una specifica soglia

impossibilità di previdenziale ai

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linea generale, tutti i lavoratori esposti all’amianto (cosi da ricompre n d e re tra i suoi destinatari il personale ferroviario anche per il periodo di iscrizione a gestione previdenziale diversa dall’INPS e di non assicurazione aIl’INAIL), ma riaff e rmando, al tempo stesso, la necessità di subordinare l’applicazione della tutela alla presenza di tutti i presupposti fissati dalla ricordata disposizione, tra i quali la Corte segnatamente

sizione “soglia” deve essere accertato per ogni singolo anno del decennio di legge e non, in media, nell’arco dell’intero periodo di lavoro preso in considerazione. V. In ordine all’istruzione della causa, come già accennato nella precedente parte in “fatto”, questo Giudice ha ritenuto proficuo ed

sensi degli artt. 14 e 15 del regolamento di p rocedura per i giudizi innanzi alla Corte dei conti (approvato con R.D. 13 agosto 1933, n. 1038), dell’art. 421 del codice di procedura civile (richiamato dall’art. 5, co. 2°, della L. 21 luglio 2000, n. 205) e dell’art. 213 del medesimo codice di procedura civile (applicabile in forza del rinvio dinamico di cui all’art. 26 del citato Regolamento di procedura). In ottemperanza all’ordinanza di questa Corte, l’INAIL di Omissis ho trasmesso un nuovo parere della Contarp (datato 23 gennaio 2009)

menziona il rischio morbigeno così come delineato nella propria sentenza n. 5 del 2000, il rischio cioè per il lavoratore “esposto” di subire danni all’organismo per la obiettiva pericolosità dell’attività lavorativa svolta. Successivamente alla richiamata sentenza n.

opportuno (anche per motivi di economia p rocessuale) articolare l’istruttoria in una progressione di tre fasi, come di seguito illustrato. V.l. Anzi tutto, è parso imprescindibile c o n o s c e re in dettaglio quali fossero gli “accertamenti effettuati” dall’INAIL anche sulla base delle “indicazioni contenute nel curriculum professionale rilasciato dal datore di lavoro” e, più in generale, quale iter logico

nel quale, in sintesi, è stato precisato che: - l’originaria mancanza di attestazione dell’esposizione all’amianto era dovuto all’impossibilità per la Contarp di eff e t t u a re una valutazione

16256/2003, la Sezione Lavoro della Cassazione ha più volte confermato il proprio orientamento che, pertanto, può darsi ormai

- tecnico - giuridico ovvero quali valutazioni a v e s s e ro condotto l’Istituto ad escludere che l’esposizione vi fosse stata, così inibendo

attendibile, stante l’assoluta mancanza di collaborazione da parte dell’azienda interessata ( d a t o redi lavoro del ricorrente) in particolare

per acquisito e consolidato (tra le molte, cfr. sent. 16118 del 01° agosto 2005; sent. 400 del

all’ente previdenziale di riconoscere i benefici previdenziali in contestazione.

nel forn i re le informazioni ritenute necessarie dalla Contarp stessa;

11 gennaio 2007; sent. 4650 del 26 febbraio 2009). Questo giudice non intravede alcuna

Al riguardo, è bene ricordare che, sovente, né l ’ i n t e ressato né l’ente di previdenza (cioè

- non potevano sorgere dubbi sulla presenza di materiali contenenti amianto nello

ragione di discostarsi dal suddetto condivisibile e motivato orientamento, la cui linea interpre-

nessuna delle due parti del giudizio e, per riflesso, neppure il Giudice chiamato a

stabilimento di lavoro del ricorrente (nel quale, comunque, l’amianto non era utilizzato

tativa si collega, in effetti, all’esigenza di individuare una soglia oggettiva di esposizione a rischio che valga a dare concretezza alla

decidere la controversia) conoscono il “perché” dell’attestazione rilasciato dall’INAIL, di per sé solo consistente in una semplice dichiarazione

come materia prima); - nel caso specifico, il superamento della soglia di legge per solo effetto dell’espo-

nozione legislativa di esposizione all’amianto. IV. Ancora, restando in tema di criteri generali

conclusiva che afferma o nega l’esposizione qualificata all’amianto (“è stato esposto”

sizione indiretta (cioè dovuta ad attività svolte da altri soggetti) appariva comunque poco

di computo della “esposizione soglia”, giova ricordare che la stessa Corte di cassazione

piuttosto che “non è stato esposto”). Ne deriva che in casi di specie, prima di svolgere

plausibile; - peraltro, in assenza di misurazioni in loco,

(sent. 4650/2009, cit.) ha avuto modo di chiarire che, nel valutare se sussiste il

qualunque altro incombente istruttorio, è ragionevole prendere le mosse dall’attività

l’unico modo di stimare l’esposizione dire t t a era ricostruire il tipo di attività nonché la sua

superamento della soglia di esposizione all’amianto (concentrazione media della

istruttorio già svolto dall’Inail, per il tramite della competente Contarp; invero, non può escludersi che la documentazione versata in

frequenza e durata quale fonte di possibile interf e renza con manufatti contenenti amianto; - quest’ultima valutazione, a distanza di

verificare detto superamento avendo riguardo

giudizio dai suddetti organi tecnici possa rendere in tutto o in porte irrilevanti o superflui

trent’anni, appariva molto ardua, tanto più che le dichiarazioni rese dal ricorrente e dai

singolarmente a ciascuno degli anni utili compresi nel periodo contributivo ultrade-

i mezzi di prova pur richiesti dalle parti. Sulla scorta delle considerazioni appena esposte,

suoi due colleghi Bisceglie e Trentin non

cennale da rivalutare; sicché è da escludere, ad esempio, che si possa fare riferimento ad

quindi, in adesione ad una delle varie istanze istruttorie formulate dallo stesso ricorrente in

quanto non contrastanti, in linea generale e astratta, dalle prassi lavorative dell’epoca;

una ponderazione media ultradecennale, con compensazione del maggior valore di esposizione all’amianto riscontrato in alcuni

ricorso, questo Giudice con ordinanza n. 65 del 2008 ha anzi tutto ordinato all’Inail di illustrare esaustivamente le motivazioni sottese alla propria

- la perizia di parte prodotta dal ricorrente, sebbene metodologicamente condivisibile, calcola un valore di esposizione alquanto al di

anni con il valore minore, inferiore alla soglia minima, accertato in altri anni. D’altra parte,

d e t e rminazione del 4 luglio 2006 nonché con l’occasione di pre n d e re posizione, espressamente

sopra rispetto alle situazioni che si presentano per il tipo di attività in considerazione, anche

il riferimento testuale, nella legge, al superamento dei “dieci anni” depone,

sulla documentazione versata dal ricorrente nel giudizio e, segnatamente, sulla relazione peritale

facendo riferimento ai casi nei quali si è riscontrato un superamento dei limiti di legge;

logicamente, per un accertamento effettuato anno per anno. A questo criterio, senz’altro

del dott. Lorenzo Lodola depositato sub 14) in allegato al ricorso introduttivo (confermando o,

- in conclusione, in assenza di riscontri oggettivi non era possibile per l’INAIL

condivisibile, ritiene di poter aderire questo Giudice, per cui il superamento dell’espo-

se del caso, modificando le proprie pre c e d e n t i determinazioni). L’ordinanza è stata adottata ai

spingersi oltre un giudizio di mera possibilità del superamento dei limiti di legge (Omissis).

soglia di 0,l fibre/cc come valore medio giornaliero su otto ore al giorno) , occorre

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apparivano “particolarmente specifiche”, per

Infermieristica Informatica, formazione a distanza in sanità Walter de Caro *

Telemedicina in Italia Nel 1990 la Commissione Euro p e a , organizzatrice dell’European Health Tele matics Observatory – Osservatorio delle applicazioni mediche della telematica – definiva la telemedicina come “l’integra -

’utilizzo della Information Commu-

risultati ed obbiettivi e, conseguente-

zione, monitoraggio e gestione dei

nication Technology (ICT) è dive-

mente, si è definita una re s p o n s a b i l i z-

pazienti,

nuto strategico nella gestione ordinaria

zazione dei vertici aziendali in ordine

pazienti e del personale, usando sistemi

nonché

l’educazione

dei

di tutte le aziende in ogni settore econo-

alle scelte attuate al fine di garantire

che consentano un pronto accesso alla

mico e anche in ambito sanitario si è

tali risultati in termini di economicità,

consulenza di esperti ed alle informazioni

confermata tale tendenza. Lo spin

efficienza ed efficacia.

del paziente, indipendentemente da dove

iniziale di questo fenomeno si può

Tutto questo ha portato alla neces-

ricondurre al processo di riforma del

sità, per i vertici strategici delle aziende

In Italia i primi vagiti della teleme-

Sistema Sanitario Nazionale (SSN) che,

sanitarie e ospedaliere, di disporre di

dicina si possono far risalire al 1976 con

il paziente o le informazioni risiedano”.

avviato alla fine degli anni ’70 primi anni

strumenti di analisi ed elaborazione dei

la trasmissione di elettrocardiogrammi a

’80 con la L. 833/78, ha avuto il suo

dati in grado di fornire in tempi sempre

distanza. Da allora si sono moltiplicate

pieno sviluppo negli anni ’90 con i rego-

più rapidi elementi e informazioni indi-

le esperienze. Possiamo citare il progetto

lamenti attuativi emanati attraverso le

spensabili alle loro scelte decisionali.

che ha permesso di collegare per via

leggi 502/92, 517/93 e successive modi-

Evidentemente questi strumenti non

telematica il S. Raffaele di Milano con

ficazioni che hanno portato agli attuali

potevano che essere trovati nell’imple-

l’Ospedale

Sistemi Sanitari Regionali (SSR).

Sarajevo

(progetto

mentazione di adeguati sistemi ICT in

“Shared”); il progetto che collega Napoli

Tale processo di riorg a n i z z a z i o n e

grado di elaborare in tempo reale gli

alle isole di Ischia e Procida; la speri-

delle strutture sanitarie pubbliche, il cui

enormi quantitativi di dati e di informa-

mentazione dell’Ospedale Pediatrico

comune denominatore era “aziendaliz-

zioni generati quotidianamente durante

Bambin Gesù di Roma, per il monito-

zazione”, ha portato ad aff i d a re l’ero-

le normali attività assistenziali e ammi-

raggio di bambini cardiopatici o l’espe-

gazione dei servizi sanitari alle Aziende

nistrative di un’azienda sanitaria o ospe-

rienza avviata in alcuni ospedali di

Sanitarie Locali (ASL) e alle A z i e n d e

daliera.

Milano, dotati di ambulanze in collega-

Ospedaliere (A.O.). Con l’esplicito uso

Anche il comparto inferm i e r i s t i c o

del termine “Azienda” il legislatore ha

ovviamente ha risentito del nuovo

voluto sottolineare il passaggio ad un

assetto che prevede una generale

sistema di gestione dove veniva rico-

rimodulazione

dell’org a n i z z a z i o n e

assistenza a domicilio dei pazienti affidati

nosciuta la capacità decisionale delle

generale prevedendo una dirigenza di

al medico di medicina generale e al perso-

tutto il settore, ancora non piena-

nale infermieristico con la seconda

mente attuata. A tal fine è necessario

opinione di un pneumologo pro m o s s o

stesse in ordine al raggiungimento di

* Mar. 1ª Cl. (DA.I, Dott.), Difesan - Roma. walterdecaro@tin.it

mento telematico con la centrale di emergenza 118 e le UCC cittadine. Il progetto AIRTEM, monitoraggio e

un continuo aggiornamento delle

dall’Asl Città di Milano in collaborazione

competenze.

con le AO Fatebenfratelli, Niguarda,

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San

mando gli operatori sanitari dell’assi-

si ritene opportuno fare una doverosa

Giuseppe e l’Irccs San Raffaele. Il modello

stenza sia presso il domicilio, per un

puntualizzazione. In questo ambito si

Sacco, San Carlo, San Paolo,

o rganizzativo progettuale intende evitare

intervento immediato anche da parte dei

parla spesso indistintamente, quasi

il ricovero del paziente allungando i tempi

genitori.

fossero dei sinonimi, di eLearning (eL)

che intercorrono tra un ricovero e l’altro,

messo a punto un team multidisciplinare

e Formazione a Distanza (FAD) pur

dando al tempo stesso la possibilità al

che comprende neonatologo, infer-

essendoci a livello concettuale e teorico

medico di fare diagnosi precoci sull’ag-

miere, psicologo, assistente domiciliare ,

– ma anche pratico – una profonda diffe-

gravamento della patologia. La pluralità

autista, assistente sociale.

renza. Con il termine FAD dovremmo

L’Azienda

Ospedaliera

nel

infatti intendere tutte quelle modalità

p rogetto (MMG, infermieri, pneumologi)

formative in cui non si ha la compre-

delle

professionalità

coinvolte

si inserisce in un’ottica di lavoro di gruppo, pur mantenendo e rispettando le specificità di ogni professionista coinvolto.

Formazione e informatica: dalla F o rmazione a Distanza all’eLearning

senza all’interno della stessa aula del docente e dei discenti, classico esempio moderno è la teledidattica in cui si ha la trasmissione audio/video della lezione

I pazienti coinvolti nel progetto sono oltre 600. L’obiettivo è inserirsi in quell’insieme

In ogni ambito professionale le

tenuta da un docente in un’aula e fruita

di attività che hanno come scopo la re a l i z-

esigenze di aggiornamento e formazione

dai discenti in altri Istituti, magari anche in altri Paesi.

zazione di un ospedale virtuale dove il

si stanno spostando da esigenze occasio-

paziente cronico riceva tutta l’assistenza

nali (o just in case) a esigenze di form a-

Vi è poi il Computer Based Training

sanitaria di cui necessita senza spostarsi

zione permanente, di aggiornamento

(CBT), ossia l’utilizzo del computer e

dal proprio domicilio.

costante anche nella gestione delle

delle tecnologie

Si segnala infine il progetto “Sempli -

informatiche come

veicolatori di elementi di autoistruzione;

competenze e conoscenze aziendali.

venne per esempio applicato inizialmente

cemente.…nascere” realizzato dall’A-

Drucker nel 1993 affermava che la

zienda Ospedaliera Universitaria “Vittorio

chiave del successo di un’azienda consiste

nell’ambito di progetti formativi aziendali

Emanuele, Ferrarotto, Santo Bambino” di

non tanto nel suo personale o nel suo

in ambito informatico per l’addestra-

Catania per garantire l’assistenza dei

capitale, quanto nella capacità di gestire

mento all’utilizzo di nuovi software e

bambini nati prematuri, avvalendosi di

le conoscenze e competenze aziendali

hardware e in funzione di supporto

un servizio di telemedicina.

(Drucker P.F., Post-Capitalist Society, New

n e l l ’ a p p rendimento delle lingue straniere.

I bambini verranno seguiti e control-

L ’eLearning nasce quindi dall’inte-

York: Harper Business, 1993).

lati a casa loro con una serie di dispo-

Si è sempre pensato alla “forma-

grazione di queste due diverse tipologie

sitivi medici tra cui un pulsossimetro,

zione” in termini economico-contabili

di formazione FAD e CBT, ovvero si

una bilancia, e un glucosimetro. Il

come ad un costo, anche se è indubbio

possono ero g a re gli eventi formativi

progetto mira a ridurre i tempi di ospe-

che qualificare il personale aumenti il

realizzati mediante l’utilizzo di tecno-

dalizzazione dei neonati e a sostenere

valore aggiunto dell’azienda. Inoltre i

logie multimediali informatiche ed elet-

e accompagnare i genitori nella gestione

lunghi spostamenti, le attese, in poche

troniche.

di un figlio nato prematuro. Inizialmente

parole i tempi morti soprattutto in un

Dal punto di vista storico possiamo

coinvolti 20 bambini provenienti da

contesto di de-localizzazione delle are e

r i c o n o s c e re tre distinti periodi: il primo

Catania e dalle province vicine, quoti-

di lavoro e di globalizzazione delle infor-

periodo quando – principalmente in

dianamente i principali dati clinici

mazioni vengono by-passati dalla possi-

USA, Canada e Australia in considera-

vengono inviati alla Centrale, attraverso

bilità di ero g a re i contenuti formativi

zione delle enormi distanze che separa-

la quale sarà possibile un immediato e

rendendoli accessibili 24/24 ore per 7/7

vano alcuni cittadini dai centri abitati –

costante aggiornamento tra i famigliari

giorni

si cominciò ad utilizzare la posta ordi-

del paziente, il medico e gli infermieri

qualunque situazione. Stiamo ovvia-

naria per la distribuzione a domicilio di

qualunque

luogo

del reparto di neonatologia dell’ospe-

mente parlando della possibilità di

materiale didattico e, con l’avvento della

dale. La tecnologia utilizzata permette

“erogare formazione” in modalità eLear -

radio, la diffusione di lezioni via etere .

di far scattare alcuni allarmi sia pre s s o

ning (letteralmente: eLearning = elec -

In sintesi venivano inviati per posta libri

la Centrale, che può intervenire infor-

tronic + learn i n g). A questo pro p o s i t o

e dispense ma anche i test che poi i

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

corsisti dovevano re s t i t u i re dopo averli

discenti, prima molto ridotta se non

metodologiche in funzione dell’evolu-

evasi come verifica dei loro pro g ressi

praticamente inesistente e, finalmente,

zione (scontata) delle tecnologie didat-

formativi. Per quanto riguarda l’Italia un

la comunicazione tra discenti, pratica-

tiche. Comunque sia il risultato finale

classico esempio è la Scuola Radio

mente impossibile nelle prime due gene-

sarà sicuramente uno sviluppo sempre

Elettra di Torino che per decenni ha

razioni di FAD.

maggiore di questa tecnologia.

Questo ha comportato, e comporta

E’ oltremodo evidente come un

inviando dispense e circuiti stampati

tuttora, necessariamente l’obbligo di

rinnovato e più incisivo ruolo dell’infer-

attraverso il servizio postale.

aggiornarsi non solo dal punto di vista

m i e re nel contesto sanitario richieda un

“formato” tecnici e riparatori radio-tv

Con l’avvento e la diffusione della

meramente professionale, sanitario, ma

professionista adeguato a questo scopo;

TV, quindi parliamo degli anni sessanta

anche dal punto di vista informatico e

l’adeguatezza passa necessariamente da

del secolo scorso, si passa al secondo

tecnologico. D’altro canto se da una

una formazione che consenta il conso-

periodo; alle dispense in formato

parte l’eLearning richiede nuove e

lidamento e l’acquisizione delle nuove

cartaceo si affiancano le audiocassette

maggiori

tecniche

prima, le videocassette poi, e più tardi

dell’ICT, dall’altra la velocità di aggior-

sviluppo di una conoscenza e cultura

namento delle informazioni in rete

professionale adatta a tale contesto.

CD-rom e software didattici. Per quanto riguarda il panorama

competenze

nel

campo

tecnologie,

nonché

permette di rispondere adeguatamente

italiano non si può non ricordare il

all’accorciarsi della “vita media” delle

lavoro svolto negli anni ‘60 dal Dott.

competenze, fenomeno che si evidenzia

Alberto Manzi (1924–1998) meglio noto

sempre più nel panorama del lavoro.

come “il Maestro Manzi” che, in conco-

Qualche decennio fa una persona acqui-

Educazione Continua in medicina: lo sviluppo in Italia

mitanza con la campagna di alfabetizza-

siva delle conoscenze in ambito lavora-

Il quadro di situazione pre c e d e n t e-

zione delle aree depresse voluta dal

tivo che gli sarebbero servite per il resto

mente dimostrare rende particolarmente

Governo, con il programma “Non è mai

della propria vita lavorativa, oggi

evidente che Proprio il rapido sviluppo

troppo tardi” (prima puntata in onda il

apprendere una tecnica, una procedura,

delle scienze sanitarie e delle innova-

15 novembre 1960) in otto anni di

può tornare utile – forse – per un paio

zioni sia tecnologiche che organizzative

trasmissioni trisettimanali diffuse attra-

di anni (Merryl Linch, 2000).

del comparto rendono non semplice per

verso 2 mila televisori collocati in altret-

Un altro aspetto di rilievo nell’im-

gli operatori il mantenimento di elevati

tanti punti d’ascolto in tutta Italia, soprat-

piego dell’informatica in ambito sani-

standard in termini di conoscenze e di

tutto nei luoghi in cui le strutture scola-

tario è stato determinato dall’avvio del

abilità cliniche, tecniche e manageriali

stiche non esistevano, ha consentito ad

piano di Educazione Continua in Medi -

e comportamentali.

o l t re un milione di analfabeti di conse-

cina (ECM) che ha coinvolto tutti i

guire la licenza elementare. In questi

professionisti del SSN attraverso l’ob-

dire che:

La formazione continua possiamo

ultimi anni invece il Consorzio Nettuno

bligo di acquisizione dei crediti forma -

• r a p p resenta un obbligo morale e un

(ora Università Telematica Intern a z i o-

tivi. Grazie alla diffusione di massa

d o v e re deontologico specificamente

nale NettUno) ha diffuso invece corsi

dell’accesso ad Internet tramite “b a n d a

p revisto anche dai Codici Deontolo-

universitari attraverso i canali televisivi.

larga”, alla disponibilità di strumenti

gici;

Il terzo periodo possiamo identifi-

informatici e multimediali sempre più

• rappresenta un diritto dei cittadini,

carlo con l’avvento e la rapida diffusione

potenti e raffinati, sono stati sviluppati

che giustamente richiedono opera-

delle reti informatiche; si assiste quindi

numerosi progetti, alcuni a livello di

tori attenti, aggiornati e sensibili;

ad una profonda e radicale trasform a-

mera sperimentazione, altri effettiva-

• È obiettivo primo del Servizio Sani-

zione della FAD. In particolare l’innova-

mente pubblicati e resi disponibili per i

tario.

zione arriva dalla “rete delle reti”,

professionisti.

Solo

operatori

adeguatamente

Internet. Una vera e propria rivoluzione

Si potrebbe obiettare che non è

formati ed aggiornati possono infatti

in termini di comunicazione, che è poi

chiaro se è l’eLearning ad essere

g a r a n t i re efficacia, appropriatezza, sicu-

ciò che differenzia dal passato: la comu-

costruito sull’esigenza o se invece alcune

rezza ed efficienza alla assistenza

nicazione bidirezionale tra docenti e

realtà stiano creando esigenze e ricerche

prestata.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

In virtù di quanto sopra, in numerosi Paesi del mondo, sono nati i programmi di Educazione Continua in Medicina (E.C.M.), suppletivi e obbligatori rispetto alla formazione universitaria di base e post-base. Detto sistema in Italia è stato istituzionalizzato con il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come integrato dal Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229. La formazione continua interessa tutti gli operatori sanitari in Italia. In termini numerici si tratta di circa 850.000 professionisti (di cui 354.000 medici, 340.000 infermieri e 52000 odontoiatri, citando i numeri delle professioni sani-

Fig. 1 - Crediti medi per professionista nel 2007 (tutte le professioni sanitarie).

tarie più rappresentative). Nel periodo 2002 al 2007 in Italia sono state accreditate oltre 360.000 edizioni di eventi formativi per un totale di oltre 12 milioni di partecipanti eff e ttivi, e questi numeri sono tali da far comprendere la mole del fenomeno. Di queste 72.149 sono state org a n i z z a t e esclusivamente da Aziende Sanitarie e di oltre 1.850.000 partecipanti effettivi. Il sistema ECM comprende l’insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia teoriche che pratiche, promosse da erogatori accreditati (si tratti di una Società Scientifica o di una Società Fig. 2 - Differenza tra partecipazione a eventi aziendali e eventi organizzati da Provider. Esempio regione Lazio 2007.

professionale, di una Azienda Ospedaliera, o di una Struttura specificamente dedicata alla Formazione in campo sanitario, ecc.), con lo scopo di mantenere elevata ed al

L’acquisizione dei crediti formativi

passo con i tempi la professionalità degli

non è libera, ma è regolata da un sistema

operatori della Sanità.

a pro g ressione, che ha previsto nel

E’ costituito da ore di formazione a

primo quinquennio sperimentale, partito

cui viene assegnato un credito form a-

nel 2002, l’aquisizione di 150 crediti, così

tivo. A titolo esemplificativo, una gior-

distribuiti:

nata di formazione completamente dedi-

• 2002: 10 crediti (con un minimo di

cata alla E.C.M. - ai massimi livelli qualitativi riconosciuti dalla Commissione nazionale - corrisponde a circa 10 crediti formativi E.C.M.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

cinque ed un massimo di 20); • 2003: 20 crediti (con un minimo di 10 ed un massimo di 40); • 2004: 30 crediti (con un minimo di 15

ed un massimo di 60); • 2005: 30 crediti (con un minimo di 15 ed un massimo di 60); • 2006: 30 crediti (con un minimo di 15 ed un massimo di 60); • 2007: 30 crediti (con un minimo di 15 ed un massimo di 60). Nel 2007 è terminata la fase sperimentale ed è stata rimodulata e stabilizzata la struttura ed i ruoli degli aventi titolo nella formazione ECM.

Ferma restando la funzione fondamentale svolta dallo Stato e dalle Regioni e soprattutto della Commissione nazionale per la formazione continua nella g o v e rnance del sistema ECM, si è riconosciuto il ruolo svolto dalle professioni sanitarie con l’assegnazione di pro p re responsabilità e compartecipazione nelle scelte del sistema Ecm. Si vanno ad analizzare punto per punto gli attori che sono entrati a far parte del sistema ECM

Commissione nazionale Ecm Fig. 3 - Aree di programmazione differenziate per livello di intervento.

La Commissione è presieduta dal Ministro della Salute ed è composta da due vicepresidenti (il Coordinatore della Commissione Salute della Conferenza Stato-Regioni e il Pre s i d e n t e della Fnomceo), da sette esperti designati dal Ministero della Salute, da otto esperti designati dalla Confere n z a Stato-Regioni, da quindici esperti delle Federazioni degli Ordini, dei Collegi e delle Associazioni delle pro f e s s i o n i sanitarie e da tre componenti di diritto (il Direttore generale dell’Agenzia dei Servizi sanitari regionali, il Dire t t o re generale delle professioni sanitarie del M i n i s t e ro della Salute e il Responsabile

del

supporto

amministrativo-

gestionale della stessa Commissione). La Fig. 4 - Organismi coinvolti nel sistema ECM – Stabilizzato.

Commissione opera

all’intern o

dell’Agenzia dei servizi sanitari regionali, è coordinata da un Comitato di p residenza e suddivisa in cinque

A seguito della Fase sperimentale che

continua per il periodo 2008-2010. Con

sezioni di lavoro (accreditamento dei

ha visto qualche “lacuna” sia in termini

l’accordo di recepimento dell’intesa, in

p ro v i d e r, metodologie innovative per

di formazione non in linea con gli orien-

p a r t i c o l a re, la Conferenza ha appro v a t o

la formazione, valutazione delle atti-

tamenti del servizio sanitario nazionale

il documento “Riordino del Sistema di

vità formative, obiettivi form a t i v i ,

e con i servizi sanitari regionali, la Confe-

Formazione Continua” che detta le

a c c reditamento degli eventi internazio-

renza Stato-Regioni, il 1° agosto 2008, ha

nuove regole per la governance del

nali) e si avvale di alcuni organi di

definito la nuova organizzazione e le

programma di Educazione continua in

supporto

(Osservatorio

nuove regole del sistema di formazione

medicina (Ecm) nel triennio 2008-2010.

Cogeaps,

Comitato

nazionale,

tecnico

delle

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

regioni,

Consulta

nazionale

della

Destinatari

normati anche dai rispettivi contratti di lavoro e invita la nuova Commissione

f o rmazione permanente, Ufficio di supporto amministrativo-gestionale).

L’accordo Stato-Regioni, oltre a riba-

Ecm a tenere conto delle specificità delle

La Commissione dovrà stabilire, tra

d i re l’obbligatorietà della formazione Ecm

professioni sanitarie nell’attribuzione di valore ai crediti formativi.

l’altro, gli obiettivi formativi nazionali,

per tutti gli operatori sanitari che dire t t a-

i crediti formativi da acquisire, i re q u i-

mente operano nell’ambito della tutela

A partire dal 2008 sono 50 i crediti

siti minimi e le pro c e d u re uniformi su

della salute individuale e collettiva, ricom-

f o rmativi che il singolo professionista

tutto il territorio nazionale per l’accre-

p rende espressamente quali destinatari

dovrà acquisire annualmente (con un

ditamento e il controllo sui pro v i d e r.

anche i liberi professionisti. La stessa

minimo di 30 e un massimo di 70) fino a

Conferenza ritiene opportuno appro f o n-

raggiungereil totale di 150 crediti nel corso

Ordini professionali

d i re, inoltre, la possibilità di allarg a re l’ob-

del triennio 2008-2010. Al fine del conse-

bligo formativo anche agli operatori che

guimento di detti 150 crediti, il professio-

operano nel settore socio-sanitario.

nista potrà utilizzare fino a un massimo di 60 crediti formativi validamente acquisiti

Agli Ordini/Collegi professionali è

nel periodo 2004-2007; anche in siffatto

riconosciuto il ruolo di garanti della p rofessione e di certificatori della formazione continua. In particolare ad essi sarà affidata la

Obiettivi formativi e dossier formativo

caso, pertanto, resta l’obbligo di acquisire almeno 90 “nuovi crediti”.

funzione di

p rogrammazione e valutazione del

Viene ribadito il diritto/dovere del

p e rcorso formativo del pro f e s s i o n i s t a

professionista della sanità di acquisire

Modalità didattiche

(dossier form a t i v o), la certificazione e

crediti Ecm su tematiche coerenti con il

l’attestazione dei crediti form a t i v i .

proprio

Attraverso

degli

pertanto, deve essere legato sia a obiet-

residenziale, vengono riconosciute ulte-

Ordini, inoltre, è stata attivata una re t e

tivi specifici professionali che a obiet-

riori modalità didattiche al fine di

collaborazione

lavoro:

l’aggiornamento,

Accanto alla tradizionale formazione

di osservatori regionali e pro v i n c i a l i

tivi derivanti dai piani sanitari nazionali,

permettere l’aggiornamento secondo le

con la quale procedere alle operazioni

regionali e aziendali. Gli obiettivi, sele-

possibilità e le attitudini del pro f e s s i o-

di verifica e di controllo delle attività

zionati e individuati su tale base da

nista. Tra le nuove didattiche form a t i v e

f o rmative e dei requisiti dei p ro v i d e r.

ciascun professionista,

vengono introdotte la formazione sul

andranno

Gli stessi Ordini, infine, potranno rive-

c o m p o r re il dossier formativo che costi-

campo, la formazione a distanza e l’au-

s t i re la funzione di p ro v i d e r s e b b e n e

tuirà, per il professionista, lo strumento

toapprendimento. Sono inoltre ricono-

limitata a corsi vertenti le tematiche

di programmazione del proprio percorso

sciute, in termini di crediti Ecm, le atti-

deontologiche, legislative e di comu-

formativo e, per l’Ordine pro f e s s i o n a l e ,

vità di ricerca, la docenza e i corsi all’e-

nicazione.

il documento per la valutazione e la veri-

stero. Alla Commissione nazionale spet-

fica dell’aggiornamento svolto dall’i-

terà, tuttavia, determinare le quote

In virtù di tali compiti e con l’ausilio dell’anagrafe dei crediti formativi,

scritto ai fini della certificazione dei

percentuali di crediti da conseguire con

gli Ordini possono altresì monitorare

crediti Ecm.

riferimento

l ’ a p p ropriatezza

della

alla

tipologia

didattica

form a z i o n e

(nell’accordo si suggerisce di limitare al

continua rispetto agli obiettivi form a-

20% del debito triennale l’acquisizione

tivi nazionali, regionali e professionali,

Crediti formativi

di crediti su argomenti generali quali la

s v o l g e re una funzione di consulenza p resso i propri iscritti e, attraverso i p ropri rappresentanti in seno alla

deontologia, la legislazione, il managing, Si evidenzia che ogni credito Ecm

l’informatica e le lingue straniere) e alle

tematiche dei corsi (si suggerisce in

Commissione nazionale Ecm, svilup-

un’ora di aggiornamento del pro f e s s i o-

questo caso di mantenere al 20% del

p a re una funzione di indirizzo al fine

nista della sanità. la Conferenza Stato-

debito formativo gli obiettivi nazionali,

Regioni riconosce tra le professioni sani-

al 50% quelli regionali e aziendali e al

tarie diff e renti livelli di aggiornamento

30% quelli individuali).

armonizzazione

l’offerta

domanda formativa.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

corrisponde

approssimativamente

Provider

rinviato la definizione di alcuni argomenti

- categorie e discipline coinvolte

invitando la nuova Commissione nazio-

-- numero partecipanti

passaggio

nale per la formazione continua a

- Autocertificazione del Responsabile

d a l l ’ a c c reditamento del singolo evento

p ro m u o v e re confronti e definire proposte

Legale di assenza di conflitto di inte-

(sistema in vigore nel quinquennio 2002-

in merito agli incentivi e alle sanzioni

resse rispetto alla formazione erogata,

2007) all’accreditamento del provider

connesse all’adempimento dell’obbligo

anche nei confronti di eventuali

L’accordo

prevede

(per il 2008-2010) che potrà essere nazio-

formativo, promuovendo a tale scopo un

nale o regionale. I requisiti minimi per

c o n f ronto con i professionisti e le loro

o t t e n e re l’accreditamento, stabiliti dalla

associazioni di rappresentanza

denziali” per

• File contenente i curricula dei docenti

equivalenti sull’intero territorio nazionale

SPONSOR

e dei responsabili scientifici • File contenente gli abstracts delle prin-

valore su tutto il territorio nazionale. Registrazione e certificazione dei

l’accreditamento

eventi formativi

Commissione nazionale Ecm, saranno ed i crediti erogati dai provider avranno

società sponsor • Scheda di inserimento di eventi “re s i-

Particolare attenzione viene posto

cipali relazioni

nella procedura online alla dichiarazione

• File contenente lo strumento di veri-

La registrazione dei crediti form a t i v i

degli Sponsor: gli Organizzatori sono

fica del gradimento dell’evento e dei

crediti attraverso l’anagrafe dei crediti Ecm è

tenuti a dichiarare gli eventuali Sponsor.

affidata al Cogeaps (Consorzio che

Alcuni Organizzatori omettono di indi-

riunisce le Federazioni degli Ordini e

care

dei Collegi e le altre associazioni profes-

commerciali; altri chiedono di indicarli

sionali).

nominativamente

gli

Sponsor

successivamente alla validazione; altri

Docenti • File contenente lo strumento di verifica dell’apprendimento • File in formato “.doc” o “.rtf” contenente: 1. il programma dettagliato dell’evento

La certificazione degli stessi cre d i t i

ancora sono invitati dalla Segreteria a

formativi, che rappresenta l’atto conclu-

specificarli a seguito di verifica della

contenente, per ciascun intervento,

sivo del percorso formativo del pro f e s-

richiesta di accreditamento. E’ stato

l’orario d’inizio e di fine, il titolo, la

sionista, è affidata all’Ordine pro f e s s i o-

vietato, tra l’altro, di accre d i t a re eventi

tipologia* del metodo di insegna-

nale che dovrà preliminarmente verificare

ECM svolti su Navi da crociera e spon-

mento, il nome e cognome del/i

il dossier formativo dell’iscritto (distribu-

sorizzate da case farmaceutiche.

docente/i o tutor e degli eventuali

zione dei crediti formativi secondo gli

sostituti; 2. il riepilogo degli orari e dei metodi di

obiettivi, le tematiche e le tipologie form ative utilizzate; accertamento delle even-

Procedura di accreditamento

insegnamento 3. responsabile/i del progetto formativo

tuali esenzioni dall’obbligo form a t i v o ) . L’Ordine, accertati eventuali motivi di

Il provider (qualsiasi esso sia) è

4. la struttura del programma deve essere

carattere eccezionale che hanno impedito

tenuto a effettuare una procedura infor-

ripartita in sessioni (plenarie/parallele

al professionista di adempiere pienamente

matizzata per l’accreditamento dell’e-

o a “gruppi”) e deve essere indicato

all’obbligo formativo, potrà consentire

vento.

il titolo di ogni sessione tipologia:

a l l ’ i n t e ressato di soddisfare il debito

L’INTERA

PROCEDURA

ECM

formativo entro l’anno successivo alla

avviene on line con l’accesso tramite il

scadenza del triennio 2008-2010.

sito ecm.sanita.it, nella parte org a n i z z atore. Vengono compilati una serie di form

Rinvii e norme transitorie

e si allega tutto il materiale richiesto per l’accreditamento:

La Conferenza Stato-Regioni, rece-

- titolo dell’evento

° Lezioni magistrali ° Serie di relazioni su tema pre o r d inato ° Tavole rotonde con dibattito tra esperti ° C o n f ronto/dibattito tra pubblico ed esperto/i guidato da un conduttore (“l’esperto risponde”) ° Dimostrazioni

tecniche

senza

pendo le difficoltà incontrate nel quin-

- sede e data di svolgimento

quennio di sperimentazione e conside-

- responsabile organizzativo

esecuzione diretta da parte dei

rando la complessità di talune materie ha

- recapiti (telefono, fax, indirizzo e-mail)

partecipanti

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

° Presentazione di problemi o di casi clinici in seduta plenaria (non a

• File contenente il report conclusivo

Conclusioni

dell’evento. L’invio alla segreteria ECM sopra

piccoli a gruppi) ° Lavoro a piccoli gruppi su problemi

citati deve

tassativamente avvenire

Nella lenta e progressiva costruzione delle learning organizations, che indi-

e casi clinici con produzione di

entro30 giorni dalla chiusura dell’evento

viduano

rapporto finale da discutere con

accreditato, pena la perdita dei relativi

operatori sanitari lo strumento per

esperto

crediti.

stenziale, tutti gli attori del sistema sani-

i partecipanti di attività pratiche o

tario dovrebbero converg e re i propri

Il ruolo dei referee

sforzi verso obiettivi comuni:

° Role-Playing

convincersi

5. Indicazione delle quote di partecipazione

degli

migliorare e mantenere la qualità assi-

° Esecuzione diretta da parte di tutti tecniche

nell’apprendimento

Tutta la documentazione avviene

che

formazione

continua non s’identifica con la parteci-

tramite il portale:

pazione

www.agenas.it e i documenti vengono

almeno sino a quando non:

conformativa ad apposita griglia di

valicati attraverso lo strumento della

• diventeranno learner-centered;

valutazione

firma digitale.

• fare in modo che l’ECM diventi un’at-

6. Obiettivi

formativi

nazionali,

iniziative

congressuali,

7. Dichiarazione scritta sull’assenza di

In questa fase entrano in azione i

conflitto d’interesse da parte sia del

referee anomini scelti tra esperti di ogni

casuale, sporadica, opportunistica;

responsabile organizzativo che di

p rofessione che valutano e validano gli

• s t i m o l a re i professionisti a form u l a re

ciascun relatore dell’evento. Le dichia-

eventi come proposti attraverso l’attri-

p roblematiche assistenziali rilevanti, a

tività realmente «continua» e non

razioni vanno raccolte dall’organizza-

buzione di un punteggio nella check list

ricerc a re ed interpretare le nuove

tore e conservate dallo stesso.

proposta. Il sistema è predisposto per

conoscenze e ad applicarle alla pratica

La procedura di accreditamento deve

la lettura obbligatoria dei diversi files da

professionale;

re s p o n s a b i l i z z a re i

parte del valutatore.

professionisti

avvenire almeno 60 giorni prima e

una

ECM

self-

prevede la valutazione dell’evento sia

Il processo di valutazione può

directed, che comprende gestione dei

tramite griglie strutturate in base ai dati

concludersi con la validazione e con la

contenuti e valutazione dell’apprendi-

inseriti, sia il supporto dei re f e ree che

segnalazione di incongruenze da sanare

contribuiscono

dei

e n t ro 60 giorni dalla comunicazione. In

• fornire la possibilità, sia di riflettere

crediti Ecm attraverso una puntuale valu-

questo caso vengono coinvolti altre

sulle «criticità» della pratica pro f e s s i o-

tazione di tutto l’evento. I re f e ree

re f e ree per un maggiore controllo del

nale, sia di «misurare» i miglioramenti

anonimi hanno un ruolo in quanto

p rocesso di accreditamento. IN caso di

indotti dall’ECM stessa: questo coin-

hanno la possibilità di chiedere docu-

eventi multi professionali vengono coin-

cide con l’avvio di attività di audit

all’assegnazione

mento;

mentazione suppletiva, chiarimenti e di

volti referee di ogni professione che

strutturate ed Integrate nella pratica

“non accre d i t a re”; di segnalare incon-

valutano la specificità e l’interesse per

professionale.

gruenze che fino a quanto non sono

il singolo evento formativo.

sanate fermano la procedura di accredi-

Dal canto suo, il sistema ECM deve

In caso di gravi difformità rispetto

impegnarsi a garantire qualità, traspa-

renza e riproducibilità dell’accre d i t a-

Al termine della procedura di accre-

mancato rispetto degli obiettivi forma-

mento degli eventi formativi. In questa

ditamento e della attuazione dell’evento,

tivi l’evento può essere non accreditato.

fase, l’impressione diffusa è che l’am-

l’Ente organizzatore deve inviare alla

L’obiettivo in ogni caso, da appli-

bizioso progetto di estendere a tutte

tamento dello stesso evento.

all’appropriatezza

dell’evento

Segreteria ECM del Ministero della Salute:

c a re attraverso un potente sviluppo

• File contenente l’elenco dei parteci-

dei sistemi informativi e della stan-

dell’ECM - prima ancora di «oliare i

dardizzazione del linguaggio tra le

meccanismi» – si è trasformato in un

diverse componenti interessati deve

boomerang che, oltre a rallentare il

panti con tutti i dati anagrafici; • File riassuntivo delle schede di valutazione dell’evento e dei docenti da

p re v e d e re,

parte dei partecipanti;

i n f e rm i e r i s t i c o .

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

con

importante

ruolo

professioni

sanitarie

l’obbligo

sistema, rischia di compro m e t t e rne la credibilità.

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Franco Angeli Editore. 14. B u c c o l i e ro L., Caccia C., Nasi G., 2005:

La realizzazione di un server web per la diffusione della cultura e lo sviluppo

e-he@lth, percorsi di implementazione dei sistemi informativi in sanità.

della professione infermieristica.

McGraw-Hill

Tesi DUSI A.A. 1996/1997 Università degli Studi di Milano. 7. Tarantini F., 2001: eLearning, stato dell’arte e aspettative future. 23° Congresso Nazionale ANIN, Rimini. 8. Tarantini F.: eLearning: nuovo orizzonte nella

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Analisi dei costi di un progetto di eLearning: la classificazione della

(Educazione Continua in Medicina) in

6. Tarantini F., 1997:

18. Benjamin G. C.: Graduate medical education funding crisis. Physician Exec 1999; 25 (6): 77-78.

10. Garrison G. R., 1985:

Deliberazione n° VII/18576 5/8/2004. Linee di indirizzo del sistema ECM

17. Anderson G. F., Greenberg G. D., Wynn B. O.: Graduate medical education: the policy debate. Annu Rev Public Health 2001; 22: 35-47.

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Managing education programs in the information age distance education and

management infermieristico, A.I.C.O. Organo Ufficiale dell’Associazione

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G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 141-150

Notiziario a cura della Redazione

“Quattro Stelle per l’Uganda” La missione umanitaria sanitaria delle Forze Armate italiane

per lo Sviluppo, fornirà assistenza in loco ai militari italiani. “ E s s e re vicini ad AVSI per alleviare le soff e renze della popolazione locale è ovviamente

nostra

priorità,

vogliamo anche dare continuità nel tempo al nostro intervento. In questi

’iniziativa “4 stelle per l’Uganda”

Il nome della missione è “4 stelle

contesti form a re un inferm i e re, un ferrista

vede impegnati, per la prima

per l’Uganda”, come 4 sono le Forze

o un anestesista può voler dire salvare

Armate che vi prendono parte.

molte vite umane in futuro”, queste le

volta, 20 militari di Esercito, Marina, A e ronautica e Arma dei Carabinieri,

“4 stelle per l’Uganda” nasce da un

parole del coordinatore della missione,

suddivisi tra medici, infermieri e

progetto di collaborazione tra il Mini-

Gen. Isp. Capo Ottavio Sarlo, Dire t t o re

personale di supporto; in aggiunta a

stero della Difesa italiano e la Fonda-

Generale della Sanità Militare e Capo del

due medici civili in azione pre s s o

zione AVSI, organizzazione non gover-

Corpo Sanitario Aeronautico.

l’ospedale St. Joseph, nella cittadina

nativa italiana impegnata con oltre 100

di Kitgum. Sono partiti sabato 20

progetti di cooperazione allo sviluppo,

farmaci necessari per gli interventi, sono

n o v e m b re con un C-130J dell’Aero-

soprattutto nel campo dell’educazione

stati trasportate in Uganda oltre dieci

nautica

Militare

dall’aeroporto

O l t re alle attre z z a t u re mediche e ai

e della promozione della dignità

tonnellate di materiale reso disponibile

Pratica di Mare; il rientro è avvenuto

umana, in 38 paesi del mondo di

da importanti industrie farmaceutiche ed

il 7 dicembre dopo un periodo

Africa, America Latina e Caraibi, Est

alimentari italiane e da privati, che verrà

intenso di

visite mediche ed inter-

E u ropa, Medio Oriente, Asia. Tra i

donato alle strutture e agli operatori locali.

venti di chirurgia generale, endo-

partner della missione, il Ministero

Uno degli obiettivi principali della

scopia, ginecologia, ortopedia ed atti-

Affari Esteri, che attraverso il personale

missione è stato lo sviluppo di un progetto

vità di laboratorio analisi.

ed i mezzi della Cooperazione Italiana

di formazione grazie al quale i numero s i

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

giovani medici presenti tra i militari italiani ed il personale dell’ospedale potranno a m p l i a re il proprio bagaglio di conoscenze ed esperienze lavorando al fianco dei colleghi militari e civili più esperti. Uno scambio professionale importante, questo, non solo per i medici italiani, che potranno così accre s c e re l’esperienza sul campo, fondamentale per o p e r a real meglio in tutti i contesti operativi lontani dai confini nazionali, ma anche per i locali, soprattutto inferm i e r i ed assistenti, figure sanitarie preziose per i pochi medici che normalmente è possibile tro v a re negli ospedali africani. Alla missione hanno preso parte 20 tra medici, infermieri ed addetti alla logistica di Esercito, Marina, Aeronautica e Arma dei Carabinieri, per la prima volta insieme per una missione umanitaria in Africa. Ad essi si sono aggiunti 2 medici civili. Il

personale

sanitario

militare

impiegato è in forza al Comando Operativo di Vertice Interforze (Roma), alla Direzione Generale di Sanità (Roma), al Policlinico Militare “Celio” (Roma) e ai Servizi Sanitari delle Forze A rmate. Da Roma provengono anche i due medici civili, un chirurgo generale

docente

dell’Università

‘La

Sapienza’ ed un altro medico specialista in chirurg i a . L’ospedale St. Joseph, sede delle attività sanitarie della missione, proprio quest’anno festeggia 50 anni di attività, è stato uno dei punti di riferimento per la popolazione durante i venti anni di guerra civile che hanno sconvolto il nord del Paese, e continua ad esserlo contro nemici purtroppo ancora forti come malaria, epatite e soprattutto AIDS.. La struttura nata negli anni sessanta per opera dei Comboniani come dispensario pediatrico, viene sostenuta da Avsi in forza di un accordo con la locale Diocesi.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Trasporto in biocontenimento di un paziente altamente infettivo: Case Report

n data 10.10.2009 l’Aeronautica Militare

Il caso in esame ha riguardato un

ha eseguito un trasporto aereo in elevato

paziente senegalese di 44 anni (in Italia

biocontenimento con i sistemi ATI/STI

da circa 20 anni e residente a To r i n o

(Aircraft Transit Isolator / Stretcher Transit

dove lavorava quale autotrasportatore )

Isolator), resosi necessario per il trasferi-

tornato da un viaggio in Senegal, durato

mento di un paziente senegalese affetto da

dal 3 luglio al 3 ottobre 2009.

una sospetta “febbre emorragica” dall’O-

In data 7 ottobre veniva visitato

spedale “Amedeo di Savoia” di Torino all’O-

presso l’Ospedale Maria Vittoria di

spedale “Lazzaro Spallanzani” di Roma.

Torino per la manifestazione di disturbi

malaria negativi) e varie consulenze specialistiche; veniva inoltre impostata terapia antinfiammatoria ed antibiotica (betalattamine e chinolonici i.m.) In data 9 ottobre veniva trasferito

aspecifici ed ingravescenti (cefalea

p resso l’Ospedale “Amedeo di Savoia” di

Logistico

intensa, malessere generale, capogiri,

Torino in apposito reparto infettivologico

d e l l ’ A e ronautica Militare è chiamato ad

astenia, faringodinia e febbre fino a circa

con diagnosi di “Febbre e piastrinopenia

e ff e t t u a re con i propri mezzi ed il

39°C, scarsamente rispondente al para-

di n.d.d.”. In tale sede veniva ripetuta

p roprio

Già da qualche anno il Servizio Sanitario

del

Comando

personale questo

cetamolo); veniva trattenuto in osserva-

ecografia addominale (fegato aumentato

evacuazioni aeromediche, su richiesta

zione per due giorni durante i quali

di volume con sottile falda liquida nel

sia di enti militari sia di organizzazioni

veniva sottoposto ad alcune indagini

“Morrison”), proseguita la terapia antibio-

civili, per soccorre re e trasportare in

strumentali (ecografia epatica, tac cranio,

tica ed antinfiammatoria e constatato il

ambienti ospedalieri altamente specia-

rx torace : negativi), analisi di labora-

pro g ressivo peggioramento di tutti i para-

lizzati e specificatamente individuati dal

torio (valori GPT, CK, LDH e D dimero

metri ematochimici in precedenza già

Ministero della Salute quelle tipologie

aumentati circa dieci volte rispetto alla

fortemente alterati. Veniva inoltre re g i-

di pazienti affetti da patologie alta-

norma, GOT aumentata oltre venti volte,

strato il pro g ressivo calo della tempera-

mente infettive e contagiose che non

modesto aumento delle amilasi, piastri-

tura corporea e l’ulteriore diminuzione

p o t re b b e ro essere gestiti in assoluta

nopenia 29.000/mmc, markers epatite ed

delle piastrine (5.000/mmc) tale da

s i c u rezza in alcun altro modo.

HIV negativi, esami parassitologici per

re n d e re necessaria, nella mattinata succes-

tipo

siva, una trasfusione piastrinica.

Il trasporto Nella mattinata di sabato 10 ottobre le autorità sanitarie dell’Ospedale “Amedeo di Savoia” di Torino, sospettando la presenza di un caso di “febbre emorragica” contattavano l’Ospedale “Spallanzani” Roma (identificato dal Ministero dal M i n i s t e ro della Salute insieme al “Sacco” di Milano quale ospedale qualificato per la gestione dei malati per i quali è necessario il massimo livello di biocontenimento - BSL4), ottenendo la disponibilità alla ricezione del paziente senegalese.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Nella tarda mattinata dello stesso 10

mento; presso l’aeroporto di Torino era

zani’, con a bordo il paziente senega-

ottobre, la Sala Situazioni dello Stato

presente anche una unità N.B.C.R. dei

lese, è stata poi scortata dalle “volanti”

M a g g i o re Aeronautica, su richiesta della

Vigili del Fuoco di Torino. L’operazione

della Polizia di Stato, coordinate dalla

Prefettura di Torino, in coordinamento

di trasbordo del malato dallo S.T.I. del

Prefettura di Roma, durante il trasferi-

con il Servizio Voli di Stato della Pre s i-

“Sacco” di Milano all’A.T.I. dell’A.M.

mento verso l’ospedale romano.

denza del Consiglio dei Ministri, contat-

veniva eseguita totalmente dal perso-

Il team ha poi provveduto alle opera-

tava il Dire t t o re dell’Infermeria Princi-

nale sanitario militare dell’U.I.A. nei

zioni di bonifica individuale del personale

pale A.M. di Pratica di Mare, Col. Stefano

pressi del velivolo.

sanitario ed alla bonifica esterna dell’A.T.I.

Farrace,

del

Alle ore 22.00 circa, dopo aver imbar-

con trasporto di tutto il materiale sanitario

trasporto sanitario con velivolo C130J

per

l’organizzazione

cato il paziente (foto 2), il C130J decol-

utilizzato nella missione in apposito

della 46^ Brigata Aerea di Pisa.

lava dall’ aeroporto civile di Torino

ambiente isolato; le operazioni sanitarie

Veniva pertanto attivata la procedura

Caselle per l’aeroporto militare di Pratica

sono terminate alle ore 0,45 dell’11.10.09.

per l’attivazione del personale sanitario

di Mare. Durante il volo il paziente è stato

La specifica operazione di evacua-

facente parte dell’Unità di Isolamento

assistito continuamente dal personale

zione aeromedica in alto biocontenimento

A e romedico dell’A.M. coordinata dal Col.

sanitario; le condizioni cliniche sono

è perfettamente riuscita, sia dal punto di

Roberto Biselli e dal T. Col. Ferdinando

rimaste stazionarie, senza che si sia mani-

vista clinico sia del rispetto delle pro c e-

A rganese (rispettivamente Capo e Capo

festata nessuna condizione di emergenza.

d u re operative. Il paziente è stato traspor-

Sezione del 3° Ufficio – Igiene e Assi-

Alle ore 23.20 circa avveniva l’atter-

tato e quindi ricoverato presso il reparto

stenza Sanitaria – Servizio Sanitario A.M.)

raggio all’aeroporto di Pratica di Mare

di massimo isolamento dello “Spallanzani”

i quali provvedevano ad allertare 5 uff i-

dove nel frattempo era giunta un’ambu-

Roma dove sono state eseguite numero s e

ciali medici e 4 sottufficiali infermieri in

lanza ed uno S.T.I. dell’Unità Speciale

a l t resofisticate indagini cliniche e di labo-

possesso della qualifica di “Operatore di

di Bioprotezione dell’Ospedale “Spallan-

ratorio che hanno consentito di escludere

Isolamento Aeromedico”.

zani” Roma, unitamente al personale

le varianti più pericolose delle febbri

medico ed infermieristico dello stesso

emorragiche sotto il profilo della conta-

Alle ore 19.30 un C130J della 46^ Brigata Aerea (foto 1), giunto apposita-

nosocomio.

giosità. Risulta essere stata posta diagnosi

mente dall’aeroporto di Pisa, decollava

La procedura di trasferimento del

di “Dengue” (infezione da Flavivirus

da Pratica di Mare per l’aeroporto di

paziente dall’A.T.I. dell’A.M. allo S.T.I.

trasmessa all’uomo da zanzare del genere

Torino Caselle con a bordo 1 barella

dell’ospedale civile romano veniva

Aedes) nella sua variante emorragica. Il

Aircraft Transit Isolators (ATI) , 1 barella

eseguita congiuntamente dai due team

paziente è stato trattenuto per alcune setti-

Stretcher Transit Isolators (STI) , il perso-

dell’A.M. e dello Spallanzani presso

mane presso il nosocomio romano per

nale sanitario dell’Unità di Isolamento

l’hangar del 14° Stormo (foto 3 e 4).

Aeromedico (U.I.A.) ed il materiale

L’ambulanza della ‘Unità Speciale di

necessario per la specifica operazione

Bioprotezione’ dell’Ospedale ‘Spallan-

in biocontenimento. L’intero assetto sanitario veniva reso operativo con un anticipo di 2 ore circa rispetto al tempo minimo richiesto di 8 ore come previsto dalla procedura operativa. Alle ore 20.30 circa il velivolo atterrava all’aeroporto di Torino Caselle dove nel frattempo il paziente era stato trasportato dall’Ospedale ‘Amedeo di Savoia’ di Torino a bordo di uno S.T.I. ed ambulanza pervenuti appositamente dall’Ospedale “Sacco” di Milano con personale addestrato al bioconteni-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

l’adeguato trattamento del caso e successivamente dimesso in soddisfacenti condizioni generali.

Cambio al vertice della Direzione Generale della Sanità Militare

l 26 marzo 2010 il Gen. Isp. Capo

quale ne rappresenta il vertice dal 6

Ottavio Sarlo è stato nominato Diret-

febbraio 2009.

Policlinico Militare di Roma. Già responsabile dell'organizzazione

t o re Generale della Sanità Militare ,

In qualità di Specialista in Chirurgia

subentrando nell'incarico all'Amm. Isp.

Generale è stato più volte impiegato

Genova dal 20 al 22 luglio 2001, e

Capo Vincenzo Martines.

dalla Forza Armata in operazioni umani-

m e m b ro del Comitato di Alta Dire z i o n e

sanitaria del Vertice G8, svoltosi a

Nato a Torre del greco (Napoli) il 18

tarie di soccorso alle popolazioni civili

per il Vertice Mondiale sull'Alimenta-

settembre 1948, si è laureato in Medi-

come personale facente parte del S.A.R..

zione della FAO, tenutosi a Roma dal 10

cina e Chirurgia presso l'Università degli

Inoltre, in quanto componente dell'U-

al 13 giugno 2002, negli ultimi anni ha

Studi di Roma nel 1978, specialista in

nità Sanitaria Mobile della II R.A., in

dedicato particolare attenzione alla

C h i r u rgia generale ed Urologia, è oggi

occasione del terremoto verificatosi in

tutela e promozione della salute nei

docente a contratto in Medicina Aero-

Irpinia nel 1980, è stato a lungo dislo-

paesi in via di sviluppo, come dimo-

nautica e Spaziale presso l'Università di

cato presso il territorio teatro del sisma

strano le brillanti missioni “Ridare la

Roma “La Sapienza” e in Otorinolarin-

per

luce” in Mali e quella recentemente

goiatria presso l'Università degli Studi di

soccorso.

L'Aquila.

svolgere le suddette attività di Nel 1984 è stato, altresì, comandato

conclusasi “4 stelle per l'Uganda”, che ha visto medici ed infermieri delle

Nella sua carriera ha svolto molte-

in missione in Somalia, quale Capo

q u a t t ro Forze Armate uniti in un progetto

plici e sempre più prestigiosi incarichi

team, responsabile del trasporto di

di assistenza e formazione professionale

nel Corpo Sanitario Aeronautico, del

civili somali feriti da Mogadiscio al

a vantaggio del paese africano.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Il Ten. Gen. Medico M i chele Donvito lascia il servizio attivo

l culmine di una carriera pre s t igiosa che lo ha portato ad essere

Dire t t o re Generale della Sanità Militare

quindi in Criminologia Clinica ad indirizzo Medico psicologico e Psichiatrico Forense.

e quindi primo Capo Ufficio Generale

Ampissima la sua esperienza di

della Sanità Militare presso lo Stato

comando e direzione sanitaria, espletata

M a g g i o re della Difesa, il Te n e n t e

p resso tutte le maggiori istituzioni sani-

Generale Michele Donvito ha lasciato

tarie dell’Esercito ed, infine, a carattere

il giorno 22 settembre 2010 il servizio

interforze. Il Generale Donvito vanta una pro d u-

attivo. Nato a Bari il 22 luglio 1945, prove-

zione medico-scientifica di tutto rispetto,

Insignito delle più alte onorificenze

niente dai corsi regolari dell’Accademia

con oltre 50 pubblicazioni che spaziano

civili e militari, nel campo sanitario e

di Sanità Militare, si è laureato in Medi-

in vari campi dello scibile medico.

non, vogliamo ricordarlo in ultimo come

cina e Chirurgia presso l’Università degli studi di Firenze. Trasferito a Bari, si è li specializzato prima in Odontoiatria e Protesi dentaria,

Sempre vicino anche al personale

Direttore Responsabile del Giornale di

sanitario “in prima linea”, ha coordinato

Medicina Militare, incarico ricoperto con

le attività operative sanitarie nei teatri

vis propositiva ed innovativa senza pari

esteri e sul territorio nazionale.

dall’anno 2003 al 2007.s

Il Ten. Gen. Medico Federico Marmo nuovo Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito e Capo Ufficio Sanità Militare dello S.M.D.

l Tenente Generale Federico Marmo

docente presso la Scuola e l’Accademia

è subentrato in data 22 luglio 2010

di Sanità Militare di Firenze, ha diretto

al Tenente Generale Michele Donvito,

gli Ospedali Militari di Udine e Ve ro n a

quale Capo del Corpo di Sanità dell’E-

e le Direzioni di Sanità della Regione

s e rc i t o .

Militare Nord e di quella Tosco-

Il Generale Marmo, dal 21 settembre

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Emiliana.

u.s. anche Capo Ufficio Generale della

Nel 2003 è stato nominato Capo del

Sanità Militare presso lo Stato Maggiore

Dipartimento di Sanità e Vice Coman-

della Difesa, è nato ad Eboli (Salerno)

dante Logistico dell’Esercito, incarico nel

il 5 settembre 1950. Proveniente dai

quale era subentrato sempre al Gene-

corsi regolari dell’Accademia di Sanità

rale Donvito e che ha mantenuto sino

M i l i t a re, dopo diverse esperienze come

all’ultimo prestigioso incarico apicale.

Il Generale di C.A. Mario Prato di Pamparato lascia il Comando del Corpo Militare del S.M.O. M .

urante il pellegrinaggio ad Assisi,

tutt’ora presente con ufficiali medici, che

svolto in occasione della festa

si alternano nel grande ospedale da

della Natività della B.V. Maria, merc o-

campo di PEC.

ledì 8 settembre scorso, nella splendida

Ha inoltre ricordato l’assistenza sani-

cornice del Castello di Magione, si è

taria esclusiva fornita, nel quadro

tenuta la cerimonia di saluto e di

dell’“Operazione Arcobaleno”, a migliaia

commiato al Generale di Corpo d’Ar-

di profughi albanesi a Cassano Murg e

mata Mario Prato di Pamparato, Coman-

in Puglia e quella ad altrettanti Kosovari

dante del Corpo Speciale Ausiliario

a Crotone ed in Calabria e l’assistenza

dell’Esercito Italiano - SMOM.

sanitaria che gli ufficiali medici ed infer-

Il Generale Prato di Pamparato, dopo

mieri del Corpo tutt’ora forniscono,

58 anni di servizio attivo, ha infatti

operando da anni al servizio dei reparti

lasciato l’Esercito Italiano e il Sovrano

dell’Esercito Italiano.

Rivolgendosi al Gen. Prato di Pamparato, il Gen. Valotto ha affermato: “Caro

Militare Ordine di Malta, in seno al quale

Al termine del suo intervento, Il

Comandante Mario, guarda con orgoglio

ha trascorso gli ultimi quindici anni della

Generale Prato di Pamparato ha detto:

al periodo trascorso alla guida del Corpo

“Siamo fieri di quanto abbiamo re a l i z-

Militare e vedrai che ti saranno di grande

Nel suo intervento di apertura, l’alto

zato in questi quindici anni grazie al

soddisfazione i risultati conseguiti, di assoluto spessore e prestigio”.

sua prestigiosa carriera. Ufficiale ha evidenziato che, negli anni

sostegno dell’Ordine di Malta e dell’E-

del suo comando, con l’aiuto dei suoi

s e rcito Italiano ai quali siamo legati da

Il Gen. Valotto ha voluto quindi

collaboratori, si è dato vita ad una entità

vincoli indissolubili” e, proseguendo con

esprimere, anche a nome di tutti i mili-

unica nell’ambito dello SMOM, articolata

viva commozione, “Lascio entrambe le

tari dello SMOM e dell’intera Forza

in reparti e distaccamenti, curando in parti-

Istituzioni con dolore, ritenendo di aver

Armata, il più vivo e sincero appre z z a-

colar modo la formazione del personale,

fatto tutto ciò che era nelle mie possi-

mento per l’opera svolta ed gli ha tribu-

l’addestramento, l’operatività e la logistica.

bilità, e rimango ancora a disposizione

tato la prestigiosa onorificenza della

per quanto possa ancora fare”.

Croce d’Oro al Merito dell’Esercito con

Il Generale ha rammentato il rilevante contributo fornito in Italia dal

Ha poi preso la parola il Capo di Stato

la motivazione: “Splendida figura di uffi-

Corpo Militare nel corso delle pubbliche

M a g g i o re dell’Esercito, Generale di Corpo

ciale generale in possesso di eccezionali

calamità ed in particolare nelle occasioni

d ’ A rmata Giuseppe Valotto, che ha portato

qualità intellettuali e di non comuni doti

dei terremoti Umbria-Marche, Molise-

il saluto dell’Esercito Italiano e suo perso-

umane e morali, ha dimostrato nel corso

Puglia e Abruzzo, gli interventi di aiuto

nale al Gen. Mario Prato di Pamparato,

della sua lunga e brillante carriera

posti in essere dal Corpo Militare in

nel momento in cui si accinge a lasciare

somma perizia, altissima competenza e

Albania, Romania e Slovenia e, nell’am-

il comando del Corpo, saluto che ha

grandissimo intuito nell’assolvimento dei

bito dei compiti di peace-keeping, a

voluto estendere anche ai Comandanti di

molteplici incarichi ricoperti. Il contri-

Sarajevo ed a Mostar, duranti i quali sono

reparto e di distaccamento del corpo Mili-

buto concettuale e l’abilità re a l i z z a t i v a

stati forniti assistenza sanitaria, trasporto

tare, la cui presenza, ha aggiunto, è “testi-

dimostrati nell’ambito della ristruttura-

di medicinali, di materiali e viveri, sotto

monianza tangibile della vitalità e dell’im-

zione funzionale della Scuola di arti-

il fuoco indiscriminato e il costante peri-

prescindibile operato del corpo speciale

glieria, nonché nel rinnovo dell’impo-

colo derivante dalle mine. In Kosovo,

ausiliario dell’Esercito Italiano del Sovrano

stazione ordinativa e operativa del

poi, il Corpo Militare ha operato ed è

M i l i t a re Ordine di Malta”.

Corpo militare dell’Associazione dei

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

cavalieri italiani del sovrano militare Ordine di Malta in chiave di recuperata prontezza, ne fanno una figura di sicuro e costante riferimento. Magnifico professionista, animato da profondo spirito di servizio che, grazie alle altissime virtù militari, ha contribuito a rafforzare e ad accre s c e re il

prestigio

dell’Eserc i t o

italiano in Patria e all’estero”. Roma, 1954 – 2010. A conclusione della Cerimonia, S.A.E. il Principe e Gran Maestro Fra’ Matthew Festing, ha evidenziato come, nella

secolare

storia

dell’Ordine,

l’aspetto militare abbia avuto importanza fondamentale per la sua diffusione in difesa della fede e come oggi - mutati i tempi e le condizioni - il Corpo Militare unisca l’Italia e l’Ordine di Malta in una storia di oltre 140 anni e rappresenti una palestra di servizio e di volontariato. S.A.E. il Principe e Gran Maestro ha inoltre voluto sottolineare come i quindici anni di Comando del Gen. Prato di Pamparato

abbiano

risposto

alle

esigenze di modernità, servizio, integrazione e mobilità che oggi sono caratteristiche dell’intervento sul territorio e come il Corpo Militare che ci lascia il Gen. Prato sia “un organismo unito, o rganizzato ed efficiente, ben diverso per struttura e compiti da quello che ha trovato nel 1995”. “Di tutto questo - ha infine concluso - lo ringraziamo con riconoscenza e soprattutto per lo spirito che ha saputo t r a s m e t t e re ai suoi collaboratori, spirito con cui il Corpo Militare potrà affro ntare nuovi e più impegnativi compiti, anche sullo scenario internazionale, cui verrà chiamato”. In attesa della nomina del nuovo Comandante, il reggente è il Col. Mario FINE. Tratto dal sito web http://www.ordinedimaltaitalia.org/corpo-militare

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L’Ammiraglio Ispettore Capo Pietro Tommaselli nuovo Capo del Corpo Sanitario Militare Marittimo

l 25 gennaio 2010, con la promozione

N e l l ’ o t t o b re del 1988, pro m o s s o

al grado apicale, l’Ammiraglio Ispet-

Capitano di Vascello, viene trasferito

t o re Capo Pietro TOMMASELLI, Capo

a Roma quale Capo del 2° Uff i c i o

dell’Ispettorato di Sanità della Marina Mili-

(Medico Legale) dell’Ispettorato di

tare, ha assunto anche l’incarico di Capo

Sanità M.M. e Membro della Commis-

del Corpo Sanitario Militare Marittimo.

sione Medica di 2^ Istanza. Dall’agosto

L’Ammiraglio TOMMASELLI, nato a Taranto

agosto

1947,

nel

1992, conservando i precedenti incarichi, è nominato Ufficiale Responsa-

n o v e m b re del 1973 si laurea in Medi-

bile

del

Consultorio

Psicologico

cina e Chirurgia presso l’Università di

dell’Infermeria Autonoma Marina Mili-

Napoli con la votazione di 110 e

tare di Roma. Promosso Contrammira-

lode/110. Vi n c i t o re del concorso per

glio, il 1° gennaio 1994, assume dall’a-

Sottotenente di Vascello medico in

gosto 1995 l’incarico di Capo dell’Uf-

del testo “Medicina Legale Militare ”

servizio permanente effettivo a Nomina

ficio dell’Ispettore e Vice Ispettore di

(1987) adottato dalla Scuola di Sanità

Diretta, si arruola in Marina Militare nel

Sanità M.M.. Nel marzo 1998 è chia-

dell’Accademia Navale di Livorno quale

giugno del 1974. Espletato l’imbarc o

mato a ricoprire l’incarico di Capo

l i b ro di testo per gli Ufficiali Medici,

nel grado di Tenente di Vascello su

d e l l ’ U fficio del Dire t t o re Generale

nonché della monografia “Considera-

Nave CAVEZZALE e su Nave APE del

della Sanità Militare e nel settembre

zioni medico legali sulla disciplina

Comando Raggruppamento Subacquei

2000

degli stupefacenti (DPR 309/90) attua-

ed Incursori (COMSUBIN), nel 1976

Collegio Medico Legale della Difesa.

nominato

Presidente

del

viene destinato al Reparto Psichiatrico

Nel gennaio 2003, promosso Ammi-

zione in ambito M.M. ad uso dei servizi sanitari” ed è, inoltre, coautore del

dell’Ospedale Militare Principale Marit-

raglio Ispettore, assume, nell’aprile 2007,

Capitolo di Psichiatria Militare facente

timo di La Spezia, prima come Addetto

l’incarico di Capo dell’Ispettorato di

parte del Trattato di Psichiatria –

e dal 1979, avendo conseguito la

Sanità della Marina Militare. Dal 25

Edizione Masson Anno 2000, coordi-

Specializzazione in Psichiatria pre s s o

gennaio 2010, conseguito il grado di

nato dal Prof. Romolo Rossi, nonché

l’Università di Pisa con la votazione di

Ammiraglio Ispettore Capo, assume

coautore del Capitolo Psichiatria Mili-

70 e lode/70, quale Capo Reparto. Nel

anche quello di Capo del Corpo Sani-

t a re del testo “Psichiatria Fore n s e ,

1984, consegue la specializzazione in

tario Militare Marittimo.

Criminologia ed Etica Psichiatrica” a

Medicina Legale e delle Assicurazioni

Docente di Medicina Legale Militare

cura del Prof. U. Volterra Edizioni

p resso l’Università di Genova, con la

presso la Scuola di Sanità dell’Acca-

votazione di 50 e lode/50. Nel 1980,

demia Navale di Livorno dal 1979 al

p romosso Capitano di Corvetta, viene

1994, è dal 1998 Professore Associato

insignito dell’onorificenza di Commen-

nominato Presidente della Commis-

in Medicina Legale Militare dell’Univer-

d a t o re dell’Ordine al Merito della

sione Medico Ospedaliera dell’Ospe-

sità di Bari per il Corso di Laurea in

Repubblica Italiana, della Medaglia

dale Militare Principale Marittimo di La

Scienze Infermieristiche, Corso distac-

Mauriziana al merito dei dieci lustri di

Masson 2005. L’Ammiraglio TOMMASELLI è stato

Spezia e nel 1984, promosso Capitano

cato presso la Scuola Sottufficiali Marina

carriera militare, nonché della Cro c e

di Fregata, assolve l’incarico di Vi c e

M i l i t a re di Taranto.

d ’ O ro con Stelletta per i 40 anni di

Dire t t o re del medesimo Ente. Nel 1986,

A u t o re di numerose pubblicazioni

servizio militare e della Medaglia al

in campo psicologico, psichiatrico e

Merito per le operazioni di soccorso

consegue l’Idoneità Nazionale al Prima-

medico legale recensite sulle più

alle popolazioni colpite dal sisma del

riato in Psichiatria.

d i ffuse riviste specialistiche è autore

Friuli del 1976.

p resso

Ministero

della

Sanità

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Un generale medico al vertice del Corpo Militare Cri

u designazione del Commissario Straordinario

della Croce Rossa

Dal 1977 è iscritto nei ruoli del Corpo M i l i t a re della Croce Rossa Italiana e dal

Italiana, avvocato Francesco Rocca, e su

1983 è in servizio continuativo.

proposta del Ministro della Difesa,

corso della carriera ha ricoperto nume-

onorevole

rosi incarichi di responsabilità nella strut-

Ignazio La Russa,

con

Nel

Decreto del Presidente della Repubblica

tura territoriale e nell’ambito di opera-

datato 6 ottobre 2010 il colonnello

zioni di soccorso in Italia e all’estero.

medico Gabriele Lupini è stato nomi-

E’ stato Capo dell’Ufficio Sanitario

nato Ispettore Nazionale del Corpo Mili-

del IX Centro di Mobilitazione Cri dal

tare della Croce Rossa Italiana con il

1986 al 1990; Capo dell’Ufficio Sanitario

contestuale conferimento del grado di

M i l i t a re Centrale dell’Ispettorato Nazio-

Maggiore Generale. Gabriele Lupini è nato a Roma il 14 aprile 1956. Si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Roma

L’Ispettore Nazionale del Corpo Militare della Croce Rossa Italiana Magg. Gen. me. Gabriele Lupini.

nale del Corpo Militare Cri dal 1990 al

delle Catastrofi” quale pro f e s s o re a

2003; responsabile sanitario della Cro c e

contratto della Scuola di Specializza-

Rossa per la Regione Lazio dal 2003 al

zione in Medicina Legale e delle Assi-

2005; Direttore di Sanità del Corpo Mili-

curazioni presso l’Università degli Studi

tare Cri dal 2003 al 2010.

di Roma “Tor Vergata”.

Ha fatto parte, in qualità di esperto,

Il Generale Lupini è stato insignito

“La Sapienza” nel 1981 con il massimo

di numerose commissioni, collegi e

del Diploma di Benemerenza con

dei voti e la lode.

gruppi di studio inerenti materie di inte-

Medaglia Commemorativa del Mini-

Nel 1985 ha conseguito la specializ-

resse medico e giuridico normativo ed

s t e ro della Difesa per il sisma dell’I-

zazione in Tisiologia e malattie dell’ap-

è stato re l a t o re in numerosi convegni

talia centrale (1984); dell’onorificenza

parato respiratorio presso l’Università

nazionali e internazionali.

degli Studi di Roma “La Sapienza”, nel

E’ istruttore di Diritto Internazionale

Commendatore

Merito

della

dell’Ordine

Repubblica

Italiana

1993 la specializzazione in Medicina

Umanitario (DIU) di livello superiore,

(1999), della Croce d’Oro per anzia-

Legale e delle Assicurazioni presso

C o n s i g l i e re Qualificato DIU, Consigliere

nità di servizio (2002), della Medaglia

l’Università degli Studi di Roma “Tor

Giuridico Militare in seno alle Forze

di Bronzo al merito della Croce Rossa

Vergata” e successivamente il perf e z i o-

Armate (Diploma Scuola di Guerra 96)

Italiana (2003), della Medaglia d’Ar-

namento in Protezione Civile presso “La

e istruttore di Operazioni Militari Diverse

gento al merito della Croce Rossa

Sapienza”.

dalla Guerra (IDOM).

Italiana (2005), del Diploma con

Dopo la frequenza del 61° corso

E’ stato docente presso l’Università

Medaglia

Commemorativa

per

Allievi Ufficiali di Complemento dell’Ae-

degli Studi di Roma “La Sapienza”, la

missione

internazionale

ronautica Militare, il 14 luglio 1982 ha

Scuola Medica Ospedaliera di Roma e del

(2003/2006) e dell’attestato di Pubblica

ottenuto la nomina quale Sottotenente

Lazio, la Scuola Allievi Agenti della Polizia

B e n e m e renza del Dipartimento di

la Iraq

medico del Corpo Sanitario Aeronautico.

di Stato, la Scuola Superiore di Pubblica

Protezione Civile per la partecipazione

Nel 1991 è stato richiamato in servizio,

Amministrazione, la Scuola Unica Inter-

a sette eventi di tipo nazionale e inter-

con il grado di capitano medico, presso

forze per la Difesa NBC, il Centro

nazionale. Inoltre, gli sono stati tribu-

il Quartier Generale della II Regione

Europeo di Medicina delle Catastrofi.

tati l’Encomio Solenne del Pre s i d e n t e

Aerea con l’incarico di Dirigente del Servizio Sanitario.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Dall’anno accademico 1996/1997 a tutt’oggi è docente di “Medicina Legale

Nazionale della Croce Rossa Italiana (2007) e due elogi (1998 e 2004).

XII Convegno Nazionale degli Ufficiali Medici del Corpo Militare della Croce Rossa Italiana Riuniti a Salsomaggiore Terme anche gli appartenenti al personale sanitario della Croce Rossa Italiana

al 7 al 10 ottobre 2010 si è svolta

a Salsomaggiore Te rme la dodice-

sima edizione del convegno nazionale degli Ufficiali medici, abbinato al simposio per il personale sanitario di Croce Rossa. L’evento può essere considerato l’appuntamento annuale più significativo fra le attività didattico-formative del Corpo M i l i t a re Cri. Nella splendida cornice del Palazzo dei Congressi si è re g i s t r a t a , infatti, la presenza complessiva di circ a 400 frequentatori tra corsisti, uditori appartenenti a tutte le componenti di Croce Rossa e relatori. Il convegno, organizzato dall’Ispettorato Nazionale del Corpo Militare Cri, è stato patrocinato dalla Provincia di Parma, dal Comune di Parma, dalla Città di Salsomaggiore Terme, dalle Terme di Salsomaggiore e di Tabiano e dall’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”. I lavori congressuali si sono aperti con la lettura del messaggio di saluto del Sottosegretario di Stato alla Difesa, Onorevole Guido Crosetto, a cui è seguito il discorso inaugurale dell’Ispettore Nazionale del Corpo Militare e presidente del convegno, generale medico Gabriele Lupini. E’ intervenuto poi il sindaco di Salsomaggiore Terme, Onorevole Massimo Tedeschi, che ha salutato e ringraziato le autorità presenti al convegno, tra cui, oltre ai vertici di Croce Rossa, il prefetto di Parma dottor Luigi Viana e il consi-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

gliere della Provincia di Parma dottor

zione Civile, supportato da significa-

delle vittime e aspetti medico legali nelle

Rossano Botto.

tive diapositive delle principali inno-

catastrofi”, preceduta dalla lettura magi-

E’ seguito quindi il saluto del

vazioni che saranno apportate e degli

strale “Gli aspetti generali degli inter-

Commissario Straordinario della Croce

interventi di emergenza effettuati negli

venti medico-legali nelle catastrofi” del

Rossa

ultimi anni.

professor Giovanni Arcudi, dire t t o re

Italiana, avvocato

Francesco

della Scuola di Specializzazione in Medi-

Rocca, che ha voluto ribadire: “Il Corpo

Ha preso poi la parola il generale

Militare ha una tradizione gloriosa.

Ottavio Sarlo, Direttore Generale della

cina Legale e delle Assicurazioni dell’U-

Nasce, in qualità di ausiliario delle Forze

Sanità Militare, che ha ringraziato a

niversità di Roma “Tor Vergata”.

Armate, per dare una risposta alle emer-

nome personale e dell’org a n i z z a z i o n e

Nel pomeriggio presso l’area adia-

genze nazionali ed estere. Negli ultimi

che rappresenta per l’invito rivoltogli,

cente lo stabilimento termale Zoja, si è

anni il Corpo si è orientato sempre più

sottolineando che: “Questo evento

svolta, dopo la relativa illustrazione, una

verso la branca logistica. Ora la Difesa

riveste un’importanza particolare. Infatti,

prova di soccorso con l’impiego di varie

ci chiede di rimarc a re la connotazione

la cooperazione civile-militare è di rile-

unità sanitarie campali del Corpo Mili-

sanitaria. C’è necessità di rinnovamento

vante attualità. Lo si è visto nelle cala-

tare della Croce Rossa Italiana.

e la riforma in via di attuazione ci deve

mità naturali, anche recenti, e nei

Sono stati spiegati un Posto Medico

vedere volare in alto. Infatti, nelle pros-

“grandi eventi” che hanno caratterizzato

Avanzato (PMA); un Modulo Integra-

sime settimane verrà approvato il

gli ultimi anni della nostra storia. Il

tivo Sanitario (MIS), che consente di

Decreto 1167. Con le innovazioni in esso

Sistema Paese ha risposto in tutte le

e l e v a re il livello del PMA potenzian-

contenute speriamo di poter offrire al

occasioni

maniera

done la capacità ricettiva e diagnostica;

Paese i servizi sanitari di cui ha bisogno.

egregia e sono certo che risponderà così

un Nucleo di Decontaminazione e

La croce rossa deve essere nel cuore

bene anche in futuro. Mi auguro che

Bonifica NBCR; un Modulo Laboratorio

della gente, di ogni suo operatore e

questo convegno ci darà risultati posi-

Analisi; una Sala Operativa Centrale

volontario”.

tivi anche in questo senso”.

presentategli

(SOC) su strutture abitative modulari,

Il Commissario Rocca ha poi tenuto

I lavori sono ripresi l’8 ottobre con

corredata di sistemi di radiocomunica-

un intervento su “Il ruolo della Cri nelle

la prima sessione “Aspetti org a n i z z a t i v i

zione e informatici in grado di moni-

e m e rgenze” evidenziando il ruolo della

ed impiego delle unità operative di

t o r a re la continua posizione di ogni

nostra Associazione sempre più a

soccorso sanitario sul campo”

mezzo impiegato nelle operazioni di

fianco del Dipartimento della Pro t e-

seguire la seconda sessione “La gestione

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

ed a

soccorso.

N u m e rosi gli automezzi di ultima

E’ stata quindi sviluppata la quinta

lavori affermando: “Non posso che

ultima

essere personalmente contento per lo

generazione esposti fra cui le ambulanze

VM90 e VM90-P (protette), i pick-up per

convegno che ha riguardato “Il ruolo del

scenario dove ha trovato collocazione

il trasporto di sistemi di disinfezione e

personale sanitario negli attuali scenari

questo dodicesimo convegno.

sessione

scientifica

del

disinfestazione, gli autocarri per il trasfe-

di crisi”. A seguire la lettura “La medi-

Mi auguro, in futuro, di incremen-

rimento dei moduli sanitari, i nuovi

cina termale oggi” del professor Giorgio

tare le presenze del personale medico

carrelli elevatori pesanti con portata di

Varracca, dire t t o re sanitario delle Te rm e

e sanitario. Sicuramente lo spessore

120 quintali.

di Salsomaggiore e Tabiano.

delle relazioni e gli insegnamenti che

Nella giornata del 9 ottobre è stata trattata

quarta

sessione

sulla

Gli interventi sono stati moderati dal

abbiamo tratto ci hanno impre z i o s i t o .

tenente generale Michele Donvito, già

ringraziamento

particolare

“Gestione delle emergenze” preceduta

capo ufficio generale della Sanità mili-

responsabili dei Nuclei Arruolamenti e

da una lettura magistrale dal titolo

t a re; dal professor Giovanni Arc u d i ,

Attività

“Damage Control Surgery (DCS)” del

d i re t t o re della Scuola di Specializza-

Salsomaggiore, appena costituito, e di

p rofessor Osvaldo Chiara, dire t t o re

zione in Medicina Legale e delle Assi-

P a rma

Promozionali per

(NAAPro)

l’organizzazione

di il

della struttura dipartimentale Tr a u m a

curazioni dell’Università di Roma “To r

supporto logistico. Grazie a tutti i parte-

Team

Ve rgata”; dal professor Ettore Calzolari

cipanti e buon ritorno alle vostre

dell’Università di Roma “La Sapienza”;

abituali attività”.

dell’ospedale

Niguarda

Milano. I lavori del 10 ottobre si sono aperti

dai dottori Romano Tripodi e Angelo

Il convegno si è concluso con la

con la lettura “La gestione delle emer-

P e t r u n g a ro, Ufficiali Superiori medici

compilazione del test di verifica da parte

g e n z e - u rgenze alla luce delle nuove

del Corpo Militare e dalla Sore l l a

dei partecipanti, che ha permesso il

indicazioni internazionali” del pro f e s s o r

Monica Dialuce Gambino, segre t a r i a

conseguimento di 15 crediti formativi per

Salvatore Di Somma, direttore di cattedra

generale del Corpo delle Inferm i e re

l’Educazione Continua in Medicina (ECM)

alla Scuola di Specializzazione in Medi-

Volontarie.

cina d’Urgenza dell’Università di Roma “La Sapienza”.

riconosciuti dalla Commissione Nazionale

Al termine degli interventi il gene-

del Ministero della Salute, e dalla

rale Lupini ha tratto le conclusioni dei

consegna degli attestati di partecipazione.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Cambio al vertice del Dipartimento della Protezione Civile

uido Bertolaso è figlio del vero-

ciato la sua decisione di voler lasciare

nese Giorgio, generale di Squadra

la Protezione Civile e il posto da sotto-

A e rea scomparso nel 2009, pilota deco-

segretario, scegliendo di andare in

rato durante la Seconda guerra mondiale

pensione l’11 novembre.

e primo italiano a volare con il Lockheed

Il posto di Capo della Pro t e z i o n e Civile è stato assunto il 13 novembre

F-104 Starfighter. L’11 novembre 1977 si è laureato con lode in medicina all’Università La

2010 da Franco Gabrielli, già Vi c e Capo del Dipartimento.

Sapienza di Roma. Ha conseguito il Master of Science in Public Health presso la Liverpool School of Tropical Medicine. Dopo aver svolto attività di ricerca nel campo delle

stragi mafiose della primavera-estate

malattie tropicali in Africa, ha creato e

del 1993, fino ad arrivare all’arresto dei

diretto ospedali in zone di guerra, è stato

brigatisti responsabili degli omicidi di

coordinatore dei progetti nei paesi in

Massimo D’Antona, Marco Biagi e del

via di sviluppo del Ministero degli Esteri,

sovrintendente della polizia Emanuele

capo del Dipartimento degli Affari

Petri, nel 2003.

Sociali, vice dire t t o re esecutivo dell’U-

Impegnato anche sul fronte internazio-

NICEF, vice commissario vicario per il

nale - ha diretto le indagini che hanno

Grande Giubileo del 2000.

consentito di catturare in Italia Hamdi Adus

È stato una prima volta a capo del

Isaac, uno dei responsabili dell’attentato

Dipartimento della Protezione Civile tra

alla metropolitana di Londra del luglio del

il 1996 e il 1997. È tornato in quel ruolo

2005 - Gabrielli viene nominato Direttore

il 7 settembre 2001.

È stato anche

del Sisde a dicembre del 2006. A capo dei

Commissario straordinario del governo

servizi segreti resta meno di due anni,

per la prevenzione da rischi SARS (2003/

Nato a Vi a reggio 50 anni fa e

fino al giugno del 2008, quando viene

2004), Commissario per l’emergenza di

l a u reato in giurisprudenza, Franco

sostituito dall’attuale dire t t o re Giorgio

Cavallerizzo di Cerzeto (frana del 7

Gabrielli è stato il più giovane capo

Piccirillo. Poi arriva il 6 aprile 2009 e il

marzo 2005), Commissario straordinario

dei servizi segreti civili italiani e ha

Consiglio dei Ministri, anche in questo caso

per l’emergenza rifiuti in Campania

costruito un’intera carriera nell’ antiter-

su indicazione di Bertolaso, lo nomina

(2006/2007), Commissario delegato per

rorismo. Entrato in polizia nel 1985,

prefetto dell’Aquila: serviva una persona

l ’ e m e rgenza incendi boschivi (2007)

due anni dopo passa alla Digos di

capace non solo di gestire il momento diff i-

mentre nel 2008, viene nominato Sotto-

Imperia e quindi a Firenze; nel 1996 è

cile dell’emergenza ma anche di vigilare

segretario del Governo con delega per

passato al Servizio Centrale di Pro t e-

sulla regolarità degli appalti per evitare

l’emergenza rifiuti in Campania.

zione della Direzione Centrale Polizia

infiltrazioni della criminalità organizzata.

Il 6 aprile 2009 viene nominato

Criminale. Da lì inizia un percorso che

Ora, un anno e mezzo dopo, arriva il

Commissario straordinario per l’emer-

lo porterà a smantellare, poco dopo,

nuovo incarico: combattere i terremoti e

genza nella gestione del terremoto in

le Br-Ucc, a coordinare le indagini che

le catastrofi naturali, con lo stesso impegno

Abruzzo. Il 5 novembre 2010, ha annun-

hanno consentito di fare luce sulle

con cui ha affrontato le Br.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Servizio Emergenza Sanitaria del Dipartimento Protezione Civile: nuovo dirigente

Federico Federighi, medico

Sapienza” di Roma. L'anno successivo

toscano nato nel 1962 a Firenze.

partecipa

al E u ropean Master in

Nel 1989 si laurea in Medicina e

Disaster

Medicine,

org a n i z z a t o

Chirurgia presso l'Università degli Studi

congiuntamente

di Bologna; subito dopo inizia il suo

Leuven (Belgio) e da quella del

impegno a favore di chi è più bisognoso,

Piemonte Orientale.

Nel 2006 si specializza in Anestesia

con la partecipazione a missioni umani-

e Rianimazione presso l'Università

tarie in Africa e nei Balcani. Nel 2000 è fre q u e n t a t o re del

Cattolica del Sacro Cuore in Roma.

Master on International Humanita rian Aid

dall'Università

p resso l'Università “La

Dapprima medico del 118 di Firenze, poi

addetto

all'Elisoccorso,

quindi

Anestesista Rianimatore presso l'Azienda Ospedaliera S. Anna di Como.

Settimana della Protezione Civile 2010

a Settimana della Protezione Civile

ha avuto luogo dal 24 al 28

settembre a Milano. Tremila volontari provenienti dalle diverse regioni italiane hanno partecipato all’evento, che si è tenuto a Milano, presso l’Ippodromo di San Siro, in particolare nella giornata della ricorrenza di San Pio da Pietrelcina, patrono della Protezione civile, alla presenza del Capo del Dipartimento Nazionale

della

Protezione

Civile

Nazionale, Guido Bertolaso. La sera del 18 settembre 2010, una lunga colonna di automezzi ha lasciato la sede operativa, costituita presso il 3° RGT “Aquila”, diretta a Milano. Un’altra l’ha seguita nelle prime ore del mattino successivo. E’ il Grande Ospedale da Campo della Associazione Nazionale Alpini che è stato schierato a Milano, zona S. Siro, per la prima volta in Italia, nella sua quasi totalità. L’evento a carattere nazionale, org anizzato dal Dipartimento della Prote-

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Losapio, consulente onorario della Sanità M i l i t a re per la Medicina delle Catastro f i , “Dall’emergenza alla ricostruzione” a p roposito della lunga missione nel sudest asiatico seguita al tragico tsunami e p rotratta per oltre un anno, con il prezioso contributo della AISPO di Milano. Tra i protagonisti del convegno, il Dott. Guido Bertolaso, Capo del Dipartimento della Protezione Civile; Elisabetta Belloni, Direttore Generale per la Cooperazione allo Sviluppo – Ministero degli Affari Esteri; l’Avv. Francesco Rocca, Commissario Straordinario della Croce Rossa zione Civile, dalla Regione Lombardia e

tempi record: l’Ospedale è divenuto

Italiana; il Dott. Romano La Russa, Asses-

dal Comune di Milano, ha posto l’atten-

operativo in meno di 3 giorni: divisi in

sore alla Protezione Civile della Regione

zione sulle “Grandi Emergenze Sanitarie”,

s q u a d re,

differenziati

Lombardia; il Dott. Federico Federighi,

anche con il Convegno “Esperienze a

(caschi protettivi di diverso colore), il

Responsabile del Servizio Emergenza Sani-

C o n f ronto”, che ha visto confluire all’Ip-

personale logistico, rinforzato anche da

taria del Dipartimento della Protezione

p o d romo di San Siro, in un’aula assolu-

elementi in organico ad altre organizza-

Civile; il Gen. Medico Gabriele Lupini,

tamente gremita, i massimi esperti italiani

zioni di Protezione Civile Nazionale

Ispettore del Corpo Militare della C.R.I. ed

del settore.

A.N.A., coadiuvato dalla componente

il Dott. Alberto Zoli, dell’AREU Lombardia.

con

compiti

Il Grande Ospedale da Campo, detto

infermieristica, ha schierato e appro n-

L’Ospedale da Campo dell’A.N.A.,

“Maggiore” per distinguerlo da quello,

tato la imponente struttura sanitaria con

visitato da tutte le Autorità e da esperti

più piccolo e agile, in tende pneuma-

rapidità, perizia ed accuratezza.

tiche (Posto Medico Avanzato di 3°

del settore provenienti da tutta Italia, ha

Al dispiegamento delle strutture

riscosso unanime ammirazione e anche

Livello), è stato fino ad oggi impiegato

operative della Protezione Civile è seguito

in aula, più volte, è stato citato dai rela-

solo “a settori” in varie emergenze nazio-

il Convegno “La Sanità in Emergenza.

tori quale unico esempio di struttura

nali ed internazionali, dal Caucaso ai

Esperienze a Confronto”, aperto la mattina

sanitaria campale capace di qualificata

Balcani, dall’Umbria allo Sri Lanka, fino

del 26 settembre 2010 con la lettura magi-

assistenza polispecialistica e di auto-

anche recentemente in Lombardia,

strale del Dire t t o re dell’Ospedale da

nomia logistica per periodi protratti, in

p recisamente in Valle Seriana, per vica-

Campo A.N.A., Prof. Lucio Pantaleo

occasione di gravi calamità.

riare temporaneamente un ospedale territoriale in corso di trasferimento. Il Grande Ospedale da Campo della Associazione Nazionale Alpini è calibrato per sostenere periodi di impiego di medio-lunga durata, unica realtà civile, tra quelle a disposizione delle Istituzioni pubbliche, capace di sostenere missioni che vanno dal periodo dell’emergenza a quello della ricostruzione. Il pressoché totale dispiegamento del dispositivo, quale importante eserc i t azione voluta dal Dipartimento della Protezione Civile, è stata eseguito in

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Associazione Nazionale Sanità Militare Italiana

esaltare il culto e le memorie della

appartengano

1954 ad opera di nove uff i c i a l i

nobile tradizione di dedizione, sacri-

d e l l ’ E s e rcito, della Marina, dell’Aero-

medici e chimico-farmacisti e tre sottuf-

ficio ed eroismo della Sanità militare

nautica e dell’Arma dei Carabinieri.

ficiali di Sanità in congedo animati da

in pace ed in guerra;

’Associazione è nata il 23 dicembre

alto sentimento patriottico e spirito di

•

alla

Sanità

Militare

E s s e re soci dell’A.N.S.M.I. , oltre ad

vivificare lo spirito di corpo, pro m u o-

e s s e re un titolo d’onore, è un obbligo

corpo. Il suo riconoscimento giuridico

vere e cementare i vincoli di solida-

morale, un patto d’amicizia fra vecchi e

•

da parte del Presidente della Repub-

rietà e cameratismo fra tutti i soci in

nuovi soldati avvicendatisi nel tempo, sia

blica avvenne il 20 marzo 1958, con

attività di servizio ed in congedo, sia

in pace che in guerra ed è anche il tangi-

decreto n°484.

nell’ambito militare che nella vita civile.

bile riconoscimento di attaccamento al

Come stabilito dall’art. 2 dello

Corpo, ai compagni d’arme ed alla Patria.

Sanitario Militare delle tre forze Armate

Statuto, l’Associazione è apartitica ed

Tratto da www.sanitàmilitare.it

poté affiancarsi alle consorelle Asso-

apolitica e, come tale, in seno alla stessa

ciazioni d’Arma più anziane, per aff e r-

non sono ammesse intese di qualsiasi

La sede della Presidenza Nazionale è in

m a re

difendere

g e n e re con i partiti politici. All’Associa-

Roma, Via S.Stefano Rotondo, 4 . Tel.

queste finalità:

zione Nazionale della Sanità Militare

06 70196660.

• t e n e re vivo tra i soci l’ideale e l’amor

Italiana (A.N.S.M.I.) possono aderire

P residente Nazionale in carica è il

tutti coloro che siano appartenuti o

Ten.Gen. Me. Rodolfo STORNELLI.

In questo modo anche il Corpo

all’occorrenza

di Patria;

La Sezione Ansmi di Roma con il glorioso Medagliere partecipa alla parata militare del 2 giugno 2010

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168

Recensioni Candori in contrasto. Nassiriya e la poesia

Luminosità di Sebastian Mauroff *

foglio le pagine candide di questo

un camice bianco tra il deserto di rovine

libro, trovo poesia.

che noi stessi abbiamo creato. Una

Le righe sono brevi come haiku,

bandiera bianca nelle desolazioni del

parole che cadono come gocce di

nostro tempo.

pioggia, una a una, rompendo il silenzio

In questo luogo di confine e confini,

tra le foglie. Il rumore è sottile come

l’uomo lotta nel vento, un vento che

passi nella neve e della neve ha anche

combatte contro le costruzioni, un vento

lo sfolgorio, ghiaccio che riverbera nel

che porta missive di colombe che forse

sole in scintillii sgocciolanti. A Nassiriyah non c’è la neve, Mauroff, pseudonimo di un uomo sassa-

ritorneranno. L’uomo rimane militante di speranze, cavalca l’aspettativa, respira le brezze, sospira i desideri.

rese che vive tra La Maddalena e Roma,

Guardo le immagini disegnate dalle

ci parla del vento, un vento che modi-

p a role, vedo frutti maturi su alberi soli-

fica gli equilibri dell’aria, che sbilancia

tari, vedo distese d’acqua potente di un

il tempo.

impeto bloccato. Vedo un universo

Mauroff racconta la polvere, fatta di

congelato, incantesimo in cui questo

terra che si spacca, sabbia che è grumo

mondo rimane sospeso, verso un tempo

questa luce che compare tra le ombre ,

del tempo, polvere che appanna gli

che deve ancora venire per rialzare

riuscire a vederla. Ritagliare i profili di

occhi e nasconde miraggi lontani.

sedie, alberi, case, vite.

sole nel silenzio delle notti oscure e

L u m i n o s i t à , il titolo di questa

Ma i germogli, i fiori testardi riemer-

raccolta. Stracci di pensiero, cuciti con il

gono di nuovo dalla terra dura, spun-

sottile dalla stampa fin dentro le

filo delle comprensioni improvvise e il

tano tra la terra indomiti.

coscienze.

paesaggio che spiega se stesso nei bagliori di una natura millenaria sconvolta.

metterli in una musica che sparisce

E forse un uomo che si sveglia col

Poesia è cre a re campi di neve tra i

mare, che conosce gli abissi e sa la

deserti e allora penso che sì, proprio di questo aveva bisogno la guerra.

Tra le pagine emergono immagini e

speranza della bonaccia, è l’uomo giusto

parole, riquadri di testi dove l’Autore

per guardare le sirene e scrivere i sensi

parla in prima persona. Il foglio si inter-

di una notte di tempesta.

seca in spazi di lettura che si intrecciano.

Io credo che ci sia un senso della

Mauroff è poeta, pittore. A Nassi-

poesia nella guerra. Perché poesia non

riyah è stato farmacista e io immagino

è scioglilingua di rime. Poesia è cercare

Perché, come leggo da queste pagine, tra il sognare e il vivere la distanza è sottile. Maddalena De Bernardi

* Sebastian Mauroff è pseudonimo acrostico di Mauro Filigheddu, Ufficiale della Marina Militare in sevizio attivo, ben noto nell’isola sarda, il quale, oltre la farmacopea della sua categoria, ha altri interessi forse anche più gratificanti: la pittura e la poesia.

G Med Mil. 2010; 160(1-2-3): 151-168