GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N. 1 - 2009 by Biblioteca Militare

Editoriale Il nuovo Giornale di Medicina Militare 1851 - 2009: 158 anni di storia, 158 anni, tanti, ma sempre giovane, agile, allegro ed austero, come una bandiera. Sì, come una bandiera: la bandiera della Sanità Militare Italiana. Il nostro Giornale è sicuramente la più antica pubblicazione periodica militare edita senza interruzione dalla fondazione e, molto probabilmente, anche la più antica rivista medico-scientifica italiana. Quale segno di eterna giovinezza, proprio quando l'austerità finanziaria dei nostri tempi impone forti contrazioni alle disponibilità economiche, il Giornale di Medicina Militare cambia pagina, si rinnova, assume nuova veste grafica e d'indirizzo, con l'obbiettivo di assurg e re ad unica e comune voce dei Servizi Sanitari delle Istituzioni Pubbliche Italiane. Con coraggio ed a fronte alta. Un doveroso e sentito grazie al Cap. Me. Marco Cannavicci che lascia la redazione ed un vivo incoraggiamento a procedere con il vento in poppa al Col. Me. Spe Antonio Masetti che da questo numero assume l'incarico di nuovo coordinatore scientifico-editoriale. Ed un ringraziamento ancor più caloroso a tutti gli autori che hanno dato vita in questi anni al Giornale, esortando, loro come gli altri colleghi, a contribuire sempre di più, in quantità e qualità, alla realizzazione ed alla diffusione della nostra prestigiosa rivista. IL DIRETTORE RESPONSABILE Ammiraglio Ispettore Capo Vincenzo Martines

Breve biografia Col. Co. Sa. Me. Spe Antonio Masetti Il Col. Co Sa Me Spe Antonio Masetti, proveniente dal 13° Corso dell'Accademia di Sanità Militare Interforze ha prestato servizio presso l'11° BTG T.ni “Leonessa”, il Policlinico Militare di Roma “Celio” e dal 2004 è effettivo alla Direzione Generale della Sanità Militare. Specialista in Pediatria, ha preso parte a numerose missioni umanitarie, in patria ed all'estero, con il gravoso compito di portare soccorso alla parte più indifesa delle popolazioni in difficoltà: i bambini. Nel 1998, è l'ispiratore della istituzione del Servizio di Pediatria del Policlinico Militare di Roma, legato ancor oggi da protocolli specifici di convenzione e collaborazione con le principali istituzioni pediatriche della capitale.

La redazione del Giornale di Medicina Militare. Da sinistra: il Sig. Alessandro Reale, il Cap. Me. Marco Cannavicci, il Direttore Responsabile Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines, la Sig.ra Francesca Amato ed il Sig. Stefano Mulargia.

Giornale di Medicina Militare

Amministrazione

Periodico Medico-Scientifico del Ministero della Difesa

Ufficio Amministrazioni Speciali del Ministero Difesa

a cura della Direzione Generale della Sanità Militare Direttore responsabile Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines

Via Marsala, 104 - 00185 Roma Stampa Stilgrafica s.r.l. - Roma Spedizione

Comitato Scientifico

in Abb. Post. 70% - Filiale di Roma

Magg. Gen. Federico Marmo Brig. Gen. Arnaldo Triani

Autorizzazione del Tribunale di Roma

Amm. Isp. Pietro Tommaselli

al n.11687 del Registro della stampa il 27-7-67

Gen. Isp. Capo Manlio Carboni

Codice ISSN 0017-0364

Gen. B. Domenico Ribatti

Finito di stampare in ottobre 2009

Coordinatore editoriale Col. Co. Sa. Med. Antonio Masetti Referenti Scientifici di Forza Armata Ten. Col. Chim. Massimo Perciballi Ten. Col. vet. Mario Marchisio C.F. (SAN) Andrea Tamburelli Lanzara Col. CSA rn Paolo Tosco Ten. Col. CC RTL (me.) Sergio Ventura Consulenti Ten. Gen. me. (c.a.) Domenico Mario Monaco Redazione e Segreteria Francesca Amato Walter De Caro Stefano Mulargia Alessandro Reale Goffredo Rufini Collaboratori Ten. Col. me. Francesco Boccucci Magg. me. Alessandro Iaria Ten. Col. CSA Roberto Isabella Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel. e Fax: 06/47353327

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ommario

Editoriale

La Sanità Militare italiana nelle principali missioni fuori area nel 2009

Diario di una esperienza sanitaria in Iraq. Trosino P.

Un problema attuale: La dismenorrea primaria. Eziopatogenesi e terapia. Cutrone F., Iezzoni C., Luisi D., Maiorino R.

L’impiego dei piccioni viaggiatori nel corso del primo conflitto mondiale. Marchisio M. - Morei G.

L’attività assistenziale a favore dei bambini terremotati. Masetti A., Calafiore P., Vitale A.

Imaging non-invasivo degli stent coronarici con TC spirale multistrato: confronto con coronarografia selettiva. Francone M., Carbone I., Ascarelli A., Cannata D., Cannavale A., Vullo F., Passariello R., Martines V.

La scena del crimine: il sopralluogo e il ruolo del medico legale. Parroni E., Sorrenti M.T., Traditi F.

Attività fisica, fattori di rischio cardiovascolare e verifiche ginnico-sportive in militari tra 20-49 anni. Frassini J., Ruperto F.

Il trattamento dell’attacco acuto di asma. Palmieri S.

Centro di selezione VFP 1 di Palermo: studio sugli aspiranti VFP 1 - anno 2007. Valutazione assetto psichico. Di Giovanni V., Cirrincione G., Manca E., Lo Scalzo A., Giacobbe V.

Ruolo e compiti del maresciallo infermiere nelle maxiemergenze in teatro operativo. Vecchio S.

Rubriche 93

Massimario della Corte dei Conti

101 Infermieristica 107 Notiziario 117 La posta di Clio

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Norme per gli Autori La collaborazione al Giornale di Medicina Militare è libera. Le opinioni espresse dagli Autori, così come eventuali errori di stampa non impegnano la responsabilità del periodico. Gli elaborati dovranno pervenire su supporto elettronico (floppy disk, cd-ro m , oppure come allegato e-mail) con due copie a stampa ed eventuali tabelle e figure, all’indirizzo: Redazione del Giornale di Medicina Militare - Via Santo Stefano Rotondo n. 4- 00184 Roma - Italia - Telefono e Fax 06/47353327; e-mail: giornale.medmil@libero.it Lo scopo di queste note è facilitare gli Autori nella presentazione del proprio lavoro e di ottimizzare le pro c e d u re di invio-revisione-pubblicazione. L’accettazione è condizionata al parere del Comitato Scientifico, che non è tenuto a motivare la mancata pubblicazione. Condizione pre f e renziale per la pubblicazione dei lavori è che almeno uno degli Autori sia un appartenente ai Servizi Sanitari di FF.AA., G.D.F., Polizia di Stato, VV.FF., od in alternativa alla C.R.I., allo S.M.O.M. o alla Protezione Civile. Per il personale militare, gli elaborati inerenti attività di servizio dovranno essere preventivamente autorizzati dalle SS.AA. Il Giornale accetta per la pubblicazione lavori scientifici, comunicazioni scientifiche/casi clinici/note brevi, editoriali (solo su invito) ed ogni altro contributo scientifico rilevante. Tutti gli Autori sono responsabili del contenuto del testo e che il lavoro non sia stato pubblicato o simultaneamente inviato ad altre riviste per la pubblicazione. Una volta accettati i lavori divengono di proprietà della Rivista e non possono essere pubblicati in tutto o in parte altrove senza il permesso dell’Editore. I testi andranno salvati nei formati: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Test Format) o TXT. I grafici, se generati in Microsoft Excel o simili, inviati completi della tabella dei dati che ha generato il grafico. Le figure, preferibilmente inviate in originale o in formato digitale, nei formati JPG o TIFF con la risoluzione minima di 300 dpi, numerate progressivamente con numeri arabi e corredate da idonee didascalie. Il posizionamento approssimativo delle tabelle e delle figure va indicato a margine. La pagina iniziale deve contenere: • Titolo del lavoro in italiano e in inglese; • Il nome e cognome di ogni Autore; • Il nome e la sede dell’Ente di appartenenza degli Autori;

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• Il recapito, telefono, fax ed e-mail d e l l ’ A u t o re cui si deve indirizzare la corrispondenza; • Una immagine rappresentativa dell’argomento principale dell’elaborato. Per quanto attiene ai lavori scientifici, si richiede di strutturarli, preferibilmente, secondo il seguente ordine: Titolo: in italiano ed in inglese. Riassunto: compilato in italiano ed in inglese di circa 10 righe e strutturato in modo da pre s e n t a re una visione complessiva del testo. Ove possibile deve pre s e ntare indicazioni circa lo scopo del lavoro , il tipo di studio, i materiali (pazienti) e metodi analitici applicati, i risultati e le conclusioni rilevanti. Non deve presentare abbreviazioni. P a role chiave: in numero massimo di 6 in italiano ed in inglese. Le parole chiave dovranno essere necessariamente contenute nel testo e preferibilmente scelte dal Medical Subject index List dell’Index Medicus. Introduzione: illustrare brevemente la natura e lo scopo del lavoro, con citazioni bibliografiche significative, senza includere dati e conclusioni. Materiali (pazienti) e Metodi: descrivere in dettaglio i metodi di selezione dei partecipanti, le informazioni tecniche e le modalità di analisi statistica. Risultati: Presentarli con chiarezza e concisione, senza commentarli. Discussione: spiegare i risultati eventualmente confrontandoli con quelli di altri autori. Definire la loro importanza ai fini dell’applicazione nei diversi settori. Citazioni: i riferimenti bibliografici dovranno essere segnalati nel testo, numerati progressivamente ed indicati tra parentesi. Bibliografia: i riferimenti bibliografici dovranno essere limitati ad una stretta selezione. Solo i lavori citati nel testo possono essere elencati nella bibliografia. I lavori andranno numerati progressivamente nell’ordine con cui compariranno nel testo; gli Autori dei testi citati vanno totalmente riportati quando non superiori a 6, altrimenti c i t a re i primi tre seguiti dall’abbre v i a z i o n e : et al.. La bibliografia deve essere redatta secondo il Vancouver Style adottato dal Gior-

nale con le modalità previste dall’Interna tional Committee of Medical Journal Editors. Per gli esempi, consultare il sito: http://www.nhl.nih.gov/bsd/uniform_requirements.htm. Per le abbreviazioni si consiglia di uniformarsi alla List of Journal Indexed dell’Index Medicus, aggiornata annualmente. Tabelle e figure: Ognuna delle copie dovrà essere completa di figure e tabelle. Le tabelle dovranno essere numerate pro g ressivamente con numeri romani, dattiloscritte a doppia spaziatura su fogli separati con relativa intestazione. Note a fondo pagina: per quanto possibile dovrebbero essere evitate. Se indispensabili, devono apparire in fondo alla rispettiva pagina, numerate in progressione. Inclusione tra gli Autori: per essere designati Autori è necessario il possesso di alcuni requisiti. Ciascun Autore deve aver preso parte in modo sufficiente al lavoro da poter assumere pubblica responsabilità del suo contenuto. Il credito ad essere Autore deve essere basato solo sul fatto di aver dato un contributo sostanziale a: 1) concezione del lavoro e disegno, oppure analisi ed interpretazione dei dati; 2) stesura preliminare dell’articolo o sua revisione critica di importanti contenuti concettuali; 3) approvazione finale della versione da pubblicare. Le condizioni 1, 2 e 3 devono essere TUTTE soddisfatte. La partecipazione solo alla raccolta dati o la supervisione generale del gruppo di ricerca non giustifica l’inserimento nel novero degli Autori. Autorizzazioni e riconoscimenti: Le citazioni estese, i dati ed i materiali illustrativi ripresi da pubblicazioni precedenti debbono essere autorizzate dagli Autori e dalle case editrici, in conformità con le norme che regolano il copyright. Uniformità: La redazione si riserva il diritto di apportare al testo minime modifiche di f o rma e di stile per uniformità redazionale. È richiesto l’invio di un breve curriculum vitae ed i punti di contatto di tutti gli Autori e dell’Autore re f e rente per l’elaborato (indirizzo, tel., fax, e-mail). I lavori, le foto ed i supporti informatici rimarranno custoditi agli atti della Redazione, non restituiti anche se non pubblicati.

G M M

Infermieristica Considerazioni sul nuovo codice deontologico degli infermieri italiani

ha intrapreso questo percorso dal 1959 ed ha elaborato il suo primo codice deontologico nel 1960. L’importanza di dichiarare, prima ancora delle norme di comportamento, quali sono i principi e

Walter de Caro

•

Introduzione

la giustizià/equità: opporsi a discrimina-

i valori della professione infermieristica

zioni e ingiustizie e promuovere un’equa

ha acquisito consapevolezza nel 1977 e

distribuzione delle (limitate) risorse.

specialmente con il codice del 1999. La

Il codice deontologico rappresenta il

vivace discussione intraprofessionale e

Il nuovo Codice deontologico degli

frutto dello sviluppo di una professione

l’articolato percorso di condivisione dei

infermieri italiani è entrato in vigore lo

e ciò è dimostrato dal fatto che, proprio

valori, ha infatti prodotto documenti ai

scorso 2 marzo al termine di un percorso

in quanto insieme di norme di compor-

quali ancora oggi la professione può

di condivisione, articolato e rigoroso ed

tamento, ma soprattutto di valori, identi-

continuare ad attingere nel rispetto delle

fica la riflessione collettiva e la condivi-

disposizioni contemplate nel nuovo

congresso della Federazione dei Collegi

stato

proclamato

durante

sione che tutti i professionisti hanno

codice deontologico del 2009: il patto

IPASVI che si è svolto a Firenze dal 26

condotto relativamente alla mission

infermiere-cittadino del 1996 e il codice

al 28 Febbraio 2009 (testo integrale inte-

professionale (Beauchamp et al., 2009)

deontologico del 1999.

gralmente riportato a pag. 102).

La riflessione etica è un continuo

Promulgare un codice deontologico

fermento, alimentata dai cambiamenti

definisce non solo gli attributi caratteri-

della società e delle tecnologie applicate

stici di una professione ma rappresenta

all’assistenza, nonché dall’applicazione

un elemento importante del suo processo

delle norme di comportamento relativa-

di professionalizzazione (Lolli, 1992).

mente in caso di problemi o dilemmi etici

Rappresenta con forza il suo elemento di

che genera un nuovo continuo muta-

identità, lo strumento attraverso il quale

mente (Milton, 2008).

Tanti sono infatti gli elementi di continuità nell’innovazione.

Continuità e innovazioni del nuovo codice deontologico Partiamo dalle innovazioni

un professionista si presenta alla società.

Il codice quindi non deve essere rile-

La prima cosa che si nota nel nuovo

Sono principi guida sottesi al codice

gato al solo ruolo di riconoscimento isti-

codice deontologico (Tab. I) degli infer-

tuzionale di una professione, ne quale

mieri è la sua articolazione: l’attuale

l’autonomia: rispetto per l’autodeter-

strumento unico di difesa o tutela da

codice prevede 51 articoli raggruppati in

minazione del paziente e coinvolgi-

comportamenti non leciti.

sei capi mentre il precedente si artico-

deontologico: •

mento del paziente nelle decisioni che

•

Guidare il comportamento del profes-

lava in sette articoli distintamente titolati.

lo riguardano;

sionista nel proprio agire quotidiano e

Altresì il codice recepisce a pieno tutti

la beneficialità: orientamento al bene

Dichiarare ai cittadini cosa attendersi dal

i mutamenti avvenuti, anche da un punto

del paziente secondo i suoi valori e

professionista stesso sono invece da

di vista normativo nella professione.

il suo interesse;

intendersi gli aspetti principali del codice

la non maleficialità: evitare ciò che

(Spinsanti, 2001; Beauchamp et al., 1994).

nuoce o danneggia il paziente;

La professione infermieristica italiana

L’articolo 1 definisce chiaramente chi è linfermiere. A seguire si affermano le attività di

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G M M Tab. I - Il Codice deontologico dell’infermiere Approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio 2009? Capo I Art. 1 - L’infermiere è il professionista sanitario responsabile dell’assistenza infermieristica. Art. 2 - L’assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa. Art. 3 - La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell’individuo. Art. 4 - L’infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona. Art. 5 - Il rispetto dei diritti fondamentali dell’uomo e dei principi etici della professione è condizione essenziale per l’esercizio della professione infermieristica. Art. 6 - L’infermiere riconosce la salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione.? Capo II Art. 7 - L’infermiere orienta la sua azione al bene dell’assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità. Art. 8 - L’infermiere, nel caso di conflitti determinati da diverse visioni etiche, si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. Qualora vi fosse e persistesse una richiesta di attività in contrasto con i principi etici della professione e con i propri valori, si avvale della clausola di coscienza, facendosi garante delle prestazioni necessarie per l’incolumità e la vita dell’assistito. Art. 9 - L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere. Art. 10 - L’infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso l’uso ottimale delle risorse disponibili.?? Capo III Art. 11 - L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati. Art. 12 - L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito. Art. 13 - L’infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale. Art. 14 - L’infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito. Art. 15 - L’infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza. Art. 16 - L’infermiere si attiva per l’analisi dei dilemmi etici vissuti nell’operatività quotidiana e promuove il ricorso alla consulenza etica, anche al fine di contribuire all’approfondimento della riflessione bioetica. Art. 17 - L’infermiere, nell’agire professionale è libero da condizionamenti derivanti da pressioni o interessi di assistiti, familiari,altri operatori, imprese, associazioni, organismi. Art. 18 - L’infermiere, in situazioni di emergenza-urgenza, presta soccorso e si attiva per garantire l’assistenza necessaria. In caso di calamità si mette a disposizione dell’autorità competente.? Capo IV Art. 19 - L’infermiere promuove stili di vita sani, la diffusione del valore della cultura della salute e della tutela ambientale, anche attraverso l’informazione e l’educazione. A tal fine attiva e sostiene la rete di rapporti tra servizi e operatori. Art. 20 - L’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte. Art. 21 - L’infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall’assistito, ne favorisce i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, coinvolgendole nel piano di assistenza. Tiene conto della dimensione interculturale e dei bisogni assistenziali ad essa correlati. Art. 22 - L’infermiere conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l’assistito. Art. 23 - L’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinché l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita. Art. 24 - L’infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere. Art. 25 - L’infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà dell’assistito di non essere informato sul suo stato di salute, purché la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli altri. Art. 26 - L’infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati relativi all’assistito. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all’assistenza. Art. 27 - L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi. Art. 28 - L’infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l’assistito. Art. 29 - L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico. Art. 30 - L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali. Art. 31 - L’infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l’opinione del minore rispetto alle scelte assistenziali, diagnostico-terapeutiche e sperimentali, tenuto conto dell’età e del suo grado di maturità. Art. 32 - L’infermiere si impegna a promuovere la tutela degli assistiti che si trovano in condizioni che ne limitano lo sviluppo o l’espressione, quando la famiglia e il contesto non siano adeguati ai loro bisogni. Art. 33 - L’infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito mette in opera tutti i mezzi per proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all’autorità competente. Art. 34 - L’infermiere si attiva per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari. Art. 35 - L’infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vita all’assistito, riconoscendo l’importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. Art. 36 - L’infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita. Art. 37 - L’infermiere, quando l’assistito non è in grado di manifestare la propria volontà, tiene conto di quanto da lui chiaramente espresso in precedenza e documentato. Art. 38 - L’infermiere non attua e non partecipa a interventi finalizzati a provocare la morte, anche se la richiesta proviene dall’assistito. Art. 39 - L’infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento dell’assistito, in particolare nella evoluzione terminale della malattia e nel momento della perdita e della elaborazione del lutto. Art. 40 - L’infermiere favorisce l’informazione e l’educazione sulla donazione di sangue, tessuti ed organi quale atto di solidarietà e sostiene le persone coinvolte nel donare e nel ricevere. Capo V Art. 41 - L’infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all’interno dell’équipe. Art. 42 - L’infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà. Art. 43 - L’infermiere segnala al proprio Collegio professionale ogni abuso o comportamento dei colleghi contrario alla deontologia. Art. 44 - L’infermiere tutela il decoro personale ed il proprio nome. Salvaguarda il prestigio della professione ed esercita con onestà l’attività professionale. Art. 45 - L’infermiere agisce con lealtà nei confronti dei colleghi e degli altri operatori. Art. 46 - L’infermiere si ispira a trasparenza e veridicità nei messaggi pubblicitari, nel rispetto delle indicazioni del Collegio professionale. Capo VI Art. 47 - L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l’utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.

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G M M Art. 48 - L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione ai responsabili professionali della struttura in cui opera o a cui afferisce il proprio assistito. Art. 49 - L’infermiere, nell’interesse primario degli assistiti, compensa le carenze e i disservizi che possono eccezionalmente verificarsi nella struttura in cui opera. Rifiuta la compensazione, documentandone le ragioni, quando sia abituale o ricorrente o comunque pregiudichi sistematicamente il suo mandato professionale. Art. 50 - L’infermiere, a tutela della salute della persona, segnala al proprio Collegio professionale le situazioni che possono configurare l’esercizio abusivo della professione infermieristica. Art. 51 - L’infermiere segnala al proprio Collegio professionale le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure e dell’assistenza o il decoro dell’esercizio professionale. Disposizioni finali Le norme deontologiche contenute nel presente Codice sono vincolanti; la loro inosservanza è sanzionata dal Collegio professionale. I Collegi professionali si rendono garanti della qualificazione dei professionisti e della competenza da loro acquisita e sviluppata.

L’entrata in vigore della Legge 42/99 “professionista

sanitaria”,

non

Cortese, C. & Fedrigotti, A. (1992):

solo

ha posto tutti gli infermieri nella neces-

Etica infermieristica.

tecnica, ma “intellettuale” dell’infermiere

sità di confrontare quotidianamente

Milano: Sorbona.

e della clausola di coscienza.

l’operato con quanto indicato dal codice

Si va avanti parlando di “genere” per indicare la diversità delle persone e non piu’

deontologico per affrontare problema-

Fry, S.T. & Johnstone, M.J. (2004): Etica per la pratica infermieristica. Milano.

tiche etiche.

Casa Editrice Ambrosiana.

di sesso e si continua introducendo chiara-

L’auspicio è che questo nuovo stru-

mente la cultura della prevenzione dell’er-

mento sia conosciuto da tutti e rappre-

Heikkinen, A., Lemonidou, C., Petsios, K.,

rore e della gestione del rischio clinico.

senti realmente un documento di azione

Sala, R., Barazzetti, G., Radaelli, S. &

Gli elementi di continuità sono

e riflessione. Ci si augura che la facile

Leino-Kilpi, H. (2006):

diversi, in particolare si evidenzia l’arti-

consultazione e l’utilizzo nell’agire quoti-

Ethical codes in nursing practice: the

colo 38 (ex 4.17) che si riferisce alla non

diano contribuisca a rendere più chiara

viewpoint of Finnish, Greek and Italian

partecipazione dell’infermiere a interventi

l’azione infermieristica e al migliore anda-

nurses.

finalizzati a provocare la morte.

mento della attività di aiuto assistenziale.

Journal of Advaced Nursing, 55 (3), 310-319.

Anche l’attuale art. 7 sintetizza i precedenti artt. 2.3 e 2.4. Quest’ultimo

ICN - International Council of Nurses

Bibliografia

(2006):

esempio introduce però anche uno fra i Codice deontologico del Consiglio

diversi elementi di discontinuità perché non cita più “indipendentemente dalle cause di malattia”, aspetto che nella pratica quotidiana a volte crea difficoltà (es. persona che arriva ferita in pronto soccorso dopo uno scontro a fuoco con le forze dell’ordine e che necessita di essere assistita). Particolare infine l’enfasi posta anche sulla cooperazione tra i diversi professionisti Altri articoli ripropongono, con riferimento a valori quali uguaglianza, equita

Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2009): Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press.

Conclusioni Emerge dalla lettura del codice, chiaramente il percorso interno alla professione. Un percorso tutto rivolto all’impegno verso l’altro.

Data accesso 13 marzo, 2009, da http://www.cnai.info/

Beauchamp, T.L. & Walters, L. (1994): Contemporary issues in bioethics. Belmont, California: Wadsworth Publishing Company.

Lolli, A. (1992): La professione infermieristica. In L., Gamberoni, A., Lolli, M., Lusignani, L., Pattaro, Management infermieristico. Torino:

CNB-Comitato Nazionale di Bioetica (2008): Rifiuto e rinuncia consapevole al trattamento sanitario nella relazione paziente-medico. Data accesso 13 marzo, 2009, da http://www.governo.it/bioetica/pareri.html

e giustizia, il non nuocere gli stessi concetti sebbene in termini più generalisti.

internazionale degli Infermieri.

UTET, 1-23. Milton, C. (2008): Accountability in Nursing. Reflecting on ethical codes and professional standards of nursing practice from a global perspective.

4. CNB–Comitato Nazionale di Bioetica (2003): Dichiarazioni anticipate di trattamento. Data accesso 13 marzo, 2009, da http://www.governo.it/bioetica/pareri.html Cortese, C. & Fedrigotti, A. (2006): Il codice deontologico: bandiera professionale o regola di comportamento? Giornale Italiano di scienze infermieristiche, 2(3), 29-35.

Nursing Science Quarterly, 21(4), 300-03. Spagnolo, A.G., Sacchini, D., Pessina, A. & Lenoci, M. (2004): Etica e giustizia in sanità. Milano: McGraw-Hill. Spinanti, S. (2001): Bioetica e nursing. Pensare, riflettere, agire. Milano: McGraw-Hill.

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Recensioni Kronprinz Rudolph Addio all’Impero di Romana De Carli Szabados

“

Il 30 gennaio del 1889, verso le dieci del mattino, in una stanza matrimo-

niale del castello di Mayerling, situato nelle vicinanze di Vienna, fu trovato morto Rodolfo d’Austria. Principe ereditario della corona degli Absburgo. Accanto a lui, gelida nella compostezza suprema della morte, giaceva la baronessa diciottenne Maria Vetsera, bellissima. Dopo la ferale scoperta che i fili del telegrafo annunciarono in tutto il mondo e che commosse ogni popolo civile,

pace impossibile di Carlo I d’Asburgo,

rare il tanto atteso erede maschio alla

sorsero infinite versioni dell’avveni-

Miti imperiali, Miramar addio ecc…)

dinastia; alcuni aspetti di verosimile natura

mento. La tragedia si era svolta nel cuore

nel suo recente lavoro dove ripercorre

psichiatrica tutti da chiarire e forse ricon-

di una tenebrosa, lunga notte invernale

puntualmente la vita di Rodolfo, rivisita

ducibili alle patologie presenti nella fami-

e non aveva lasciato superstiti. Le

il tragico epilogo di Mayerling, attraverso

glia materna di provenienza, una certa

fantasie si sbizzarriscono. Pubblicisti e

le testimonianze e i dati acquisibili, con

“debolezza” dell’apparato polmonare con

scrittori vollero spiegare il fatto, svelare

un puntuale ritratto e una fine analisi

frequenti ed imbarazzanti accessi di tosse

il mistero di quella duplice morte

psicologica dei protagonisti, ripropone,

che il principe cercava di prevenire.

secondo i dettami della logica. Dimen-

pur rimanendo neutrale, le tante ipotesi

Tanti interrogativi a cui è difficile

ticarono che il cuore non ha regole e

prospettate e ne suggerisce altre, ma il

dare una risposta certa, anche a causa

che la passione non obbedisce a leggi”.

mistero e alcune ombre rimangono; si

della mancanza di prove certe per il velo

può forse condannare l’Amore?

di silenzio che venne steso sul tragico

“I colpi di pistola non fecero tremare

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solo le mura del Castelletto, ma dell’im-

Nel libro gentilmente inviato dall’Au-

episodio. Certo se si potesse dare un’oc-

pero stesso e significò per Rodolfo la notte

trice emergono numerosi elementi di inte-

chiata ai rilievi dei medici che osserva-

più buia dell’anima e per l’Austria la

resse sanitario: la dinamica non sufficien-

rono il principe dopo la morte forse

fine degli Asburgo”.

temente chiarita del suicidio/omicidio;

qualche dubbio potrebbe essere sciolto.

Sono due frasi riportate da Romana

una malattia sessuale (allora incurabile),

De Carli Szabados, attenta ed acuta

che contagiò la moglie Stefania, che per

autrice di diversi libri sugli Asburgo (La

quella patologia non poteva più assicu-

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Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines

G M M STEMMI ARALDICI DELLE REGIONI COSTITUENTI L’IMPERO AUSTRO-UNGARICO

Inno dell’Impero Austro-Ungarico Tedesco (Volksh ymne)

It aliano ( "Se rbi Dio")

1. Gott erhalte, Gott beschütze Unsern Kaiser, unser Land! Mächtig durch d es Gla ubens Stütze Füh rt er uns mit weiser Hand! Laßt uns seiner Väter Krone Sch irme n wide r jed en Feind : Innig bleibt mit Hab sburgs Throne Österreichs Geschick vereint. 2. Fromm und bieder, wahr und offen Laßt für Recht und Pflicht uns stehn; Laßt, wenns gilt, mit frohem Hoffen Mutvoll in den Kampf uns gehn! Eingedenk de r Lorbe erreiser Die das H eer so oft sich wand: Gut und Blut für unsern Kaiser, Gut und Blut fürs Vaterland!

1. Serbi Dio l'austriaco regno Guardi il nostro imperator! Nella fé che gli è sostegno Regga noi con saggio amor! Dif endiamo il serto avito Che gli ad orna il regio crin Sempre d'Austria il soglio unito Sia d'Asburgo col dest in. 2. Pia d if esa e f ort e insieme Siamo al dritto ed al dover; E corriam con lieta speme La battaglia a sostener! Ram mentando le ferite Che di lauri ci coprir; Noi daremo beni e vite Alla patria, al nostro Sir.

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G M M

“L’Infermiere militare: Presente - Passato - Futuro” Camillo Borzacchiello

ricordi possono emozionare ma anche

dalle origini ai nostri giorni. Colpisce

stimolare a fare sempre di più e a

tra le altre la foto del “Papa Buono”

credere nel proprio lavoro.

Giovanni XXIII e quella di S.Pio. Un

Un libro sulla professione dell’infermiere

militare,

descritta

approccio consapevole che merita di

sotto

essere sottolineato. Per questo il libro

l’aspetto storico e analizzata nelle sue

è consigliato ad ogni tipo di lettore e

numerose implicazioni etiche e psico-

non solo agli appassionati di tematiche

logiche.

militari.

Dalla lettura del libro emergono la

Con la speranza che, come sottolinea

dedizione e l’amore dell’Autore per il

l’autore, il sassolino lanciato nella splen-

proprio lavoro, nato - come lui stesso

dida cornice del Chiostro del Maglio nel

spiega - dall’esigenza di far conoscere

lontano 2000 quando organizzò il 1°

ruolo e funzioni dell’infermiere in un

Convegno “Nuove Responsabilità per la

particolare momento storico che vede la

professione infermieristica del Servizio

Sanità Militare impegnata anche all’e-

Sanitario Interforze”, venga raccolto.

stero, dove opera in favore di militari e

Il libro, realizzato con il contributo

popolazioni locali.

della Fondazione Monte Paschi di Siena,

Il testo si divide in due parti

può essere richiesto direttamente all’Au-

connesse tra loro: la prima descrive

altre Forze Armate e quella della Sorella

tore contattandolo allo 055.454610 –

compiti e mansioni dell’infermiere e

I.V. CRI Superbi, imperniata sui tragici

347.5134080.

l’evoluzione storica della Sanità Militare;

fatti di Nassirya del novembre 2003, con

la seconda presenta una serie di testi-

l’ausilio di fotografie e dipinti che riper-

monianze personali di infermieri delle

corrono l’evoluzione di questo Corpo,

Col. Co. Sa. Me Antonio Masetti

Breve biografia del M.llo Camillo Borzacchiello Camillo Borzacchiello, maresciallo 1 a classe O.S.S. “Sanità”, nasce a Sant’Antimo il 31/05/1969. Dal 1991 presta servizio presso il centro Trasfusionale Militare dello Stabilimento Chimico-Farmaceutico di Firenze. Membro del Comitato Qualità e Accreditamento dei Servizi Trasfusionali Militari e del comitato dell’Associazione Nazionale della Sanità Militare di Firenze, ha partecipato a numerosi convegni e corsi di aggiornamento. Autore di Abstract e conferenze informative sul servizio trasfusionale. Nel 2000 organizza il primo seminario infermieristico “Nuova responsabilità per la formazione infermieristica del Servizio Sanitario Interforze - Ruoli e compiti nel nuovo millennio”. Membro del Comitato organizzativo e scientifico del Congresso Nazionale sull’Infermiere Militare e le professioni sanitarie della difesa dal 2006 a tutt’oggi. Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza e rappresentante COBAR del 10° mandato 2006-2010.

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Notiziario a cura della Redazione

Visita ufficiale della Delegazione tunisina alla Direzione Generale della Sanità Militare

n data 28 gennaio 2009, il Dire t t o re Generale della Sanità Militare, Amm.

Isp. Capo Vincenzo Martines ha ricevuto in visita ufficiale la delegazione della Sanità Militare della Repubblica della

Tunisia.

delegazione,

composta dal Brig. Gen. M.K. Chebbi, Dire t t o re Generale della Sanità Militare Tunisina, dal Col S. Gasbi e del CF K. Ben Rached, si è intrattenuta pre s s o la biblioteca per un briefing sull’org anizzazione di Difesan e per uno scambio di conoscenze ed esperienze re c i p roche. Nel corso del cordiale colloquio l’Amm. Martines ha ricordato la perf e t t a organizzazione e la piena riuscita del 37°

Al centro della foto: l’Amm. Isp. Capo V. Martines ed il Brig. Gen. M.K. Chebbi.

Convegno Mondiale di Medicina Militare svoltosi a Tunisi nel maggio del 2007. Il consueto dono dei crest ha concluso la visita della delegazione.

ast 28 January 2009, the Dire c t o r

o fficial visit of the delegation of Mili-

General of Military Health, Vi c e

tary Health of the Republic of Tu n i s i a .

Admiral V. Martines (MD) hosted the

The delegation re p resented by Brig. Gen. M.K. Chebbi Director General of Tunisian Military Health , Col S. Gasbi and Cmdr K. Ben Rached, was entertained in the l ibrary for a briefing on the organization of the Italian General D i rectorate of Military Health and an exchange of acquaintances and mutual experiences. During

his

kind

talk

Admiral

Martines reminded the perfect organization and the great success of the 37 th world meeting of Military Medicine held in Tunis in May of 2007. L’Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines Direttore Generale della Sanità Militare italiana ed il Brig. Gen. M. K. Chebbi Direttore Generale della Sanità Militare tunisina.

The customary gift of the cre s t concluded the visit of the delegation.

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Il Generale Ispettore Capo O t t avio Sarlo nuovo Capo del Corpo Sanitario dell’Aeronautica Militare Roma 5 febbraio 2009, presso la Sala Madonna di Loreto di Palazzo Aeronautica, il Generale Ispettore Capo Carboni ha passato le consegne al Generale Sarlo, alla presenza del Capo di Stato Maggiore dell’Aeronautica Militare

anni: le collaborazioni - da re n d e re s e m p re più solide - con l’Agenzia Spaziale Russa e con quella Euro p e a , con “gli operatori sanitari soprattutto in ambito civile, dalle più pre s t i g i o s e autorità istituzionali accademiche ed

a avuto luogo il 5 febbraio 2009 il passaggio di consegna a Capo del

Corpo Sanitario dell’Aeronautica Militare tra il Generale Ispettore Capo Manlio Carboni, che lascia il servizio attivo per raggiunti limiti di età, ed il Generale Ispettore Capo Ottavio Sarlo. La cerimonia si è svolta nella Sala Madonna di Loreto di Palazzo Aeronautica, alla presenza del Capo di Stato M a g g i o re dell’Aeronautica, Generale di Squadra Aerea Daniele Tei. Il Generale C a r b o n i - nel ringraziare tutti gli intervenuti alla cerimonia - ha esordito, nel suo discorso di commiato, aff e rmando come fare un bilancio di una vita pro f e s s i o n a l e sarebbe potuto risultare noioso, ed ha invece voluto sottolineare quanto egli abbia “s e m p re lavorato per migliorare l ’ e fficienza della Sanità Aero n a u t i c a , senza mai avvertirne il peso, perchè mi sono divertito”, egli ha detto. “Le sfide di qualunque genere - ha continuato - mi hanno sempre stimolato, perchè in ogni momento ho pensato che tutto, o quasi tutto, fosse comunque risolvibile, e che tra persone di dotate cultura, intelligenza e buon senso, un punto d ’ i n c o n t ro fosse raggiungibile”.

Generale C a r b o n i ha voluto comunque soffermarsi sulle esperienze, sulle innovazioni che hanno caratterizzato “c o n incalzante velocità tipica dell’ambiente aero n a u t i c o” le attività di questi ultimi

G Med Mil. 2009; 159(1): 107-116

Da sinistra: il Gen. Isp. Capo Ottavio Sarlo, il Capo di S.M.A. Gen. di Sq. A. Daniele Tei ed il Gen. Isp. Capo Manlio Carboni.

ospedaliere fino al preziosissimo corpo

tenza, efficienza, passione e sacrificio,

dei volontari”. Un particolare accenno

generosità ed altruismo, questo - ha

il Generale C a r b o n i ha voluto riser-

affermato il Gen. Tei - lo dobbiamo a

varlo alle missioni umanitarie “R i d a re

chi ha guidato questi uomini e queste

la luce”, effettuate in vari Paesi del

donne (del Corpo sanitario ndr),

continente africano in collaborazione

facendo sì che un patrimonio di grande

con l’ospedale Fatebenefratelli per i

valore complessivo fosse non solo premu -

Malati Lontani, esperienze che lo

rosamente salvaguardato e custodito,

hanno coinvolto in prima persona,

ma anche sapientemente arricchito” .

anche dal punto di vista emotivo.

Rivolgendosi al Gen. Carboni il Capo di

“L ’ A f r i c a - ha detto - m o rde le

SMA ha detto “il conferimento all‘Aero -

coscienze, ha bisogno di tutto e di tutti

nautica della medaglia d’oro al merito

noi”. In conclusione del suo discorso,

della sanità pubblica è solo l’ultimo, in

il Generale C a r b o n i ha voluto augu-

ordine di tempo, fulgido riconoscimento

r a re al suo successore, il generale

per l’elevata professionalità, la costante

Sarlo, l’augurio “di continuare nella

dedizione e la non comune generosità

strada intrapresa e di accettare le

che, devo dire, ti ha sempre contraddi -

nuove sfide che gli verranno lanciate,

stinto ....desidero pertanto ringraziarti

Il Generale Isp. Capo Ottavio Sarlo Capo del Corpo Sanitario dell’A.M.

perchè ha tutte le capacità di vincerle”.

di cuore per quanto hai saputo fare! se

Il Generale Sarlo nel suo intervento

l’Aeronautica militare nel panorama

di Roma, Direttore della Direzione Terri-

ha voluto, a sua volta, ringraziare il

nazionale ed internazionale è oggi

toriale di Sanità della II Regione Aere a

Generale Carboni, ricordando “il suo

anche sinonimo di solidarietà, gran

di Roma, Dire t t o re dell’Istituto Medico

spirito gioviale, la sua ironia, la sua

parte del merito è sicuramente tuo!”. Il

Legale A.M. di Roma, Capo del 1° Ufficio

capacità di sdrammatizzare ogni situa -

Generale Tei ha poi proseguito rivolgen-

del 5° Reparto dell’Ispettorato Logistico,

zione uniti, però, ad una indiscussa

dosi al Generale Sarlo: “ho solo una

Capo Ufficio f.f. del Capo del Corpo

autorevolezza ed all’innato carisma”.

indicazione che mi preme fornirti:

Sanitario Aeronautico, Presidente della

R i f e rendosi poi alla Sanità Aeronautica,

investi su tutti i tuoi uomini e donne

Commissione Sanitaria di Appello A.M.,

egli ha ricordato che “ai settori storici di

poiché solo grazie al loro contributo

Capo del Reparto Sanità del Servizio

interesse”, essa ha dovuto affiancare

potrai valorizzare ed accre s c e re quanto

Sanitario del Comando Logistico e Capo

“sfide nuove e per certi versi estranee alla

ereditato. Considera questo invito quale

del Servizio Sanitario del Comando Logi-

sua tradizione”. “Mi riferisco - ha detto

incipit cui ispirare l’avventura che inizia

stico. Ha svolto vari incarichi d’insegna-

il Gen. Sarlo - alla connotazione pret -

ora e ti auguro, dunque, buon lavoro,

mento presso la Scuola Militare di Sanità

tamente operativa ed ‘expeditionary’ del

ed in bocca al lupo per le non facili sfide

Aeronautica di Roma e presso la Scuola

supporto sanitario al personale impe -

che ci attendono”.

di Applicazione dell’Aeronautica Militare

gnato in operazioni fuori area, spesso

Il Generale Sarlo, nato a Torre del

di Firenze. Ha frequentato la 46 a

in situazioni disagiate e prive di strut -

Greco (NA) nel 1948, si è arruolato in

Sessione IASD presso il Centro Alti Studi

ture sanitarie locali di riferimento”, che

Aeronautica Militare nel 1974 in qualità

per la Difesa. È Commendatore dell’Or-

ha comportato “acquisizione di know-

di Tenente del Corpo Sanitario Aeronau-

dine al Merito della Repubblica Italiana

how

tico. Ha svolto nella sua carriera vari

ed è stato insignito, tra gli altri, della

richiesto un notevole impegno, sia nel

nel

settore

dell’emergenza

prestigiosi incarichi, tra i quali, Dirigente

Medaglia d’Oro per la Sanità Pubblica.

campo della logistica sanitaria sia nel

del Servizio Sanitario presso il 31°

È laureato in Medicina e Chirurg i a

settore della formazione del personale”.

Stormo di Ciampino, Dirigente del

presso l’Università degli Studi di Roma

A conclusione della cerimonia ha

Servizio Sanitario dell’Aeroporto di

e Specializzato in Chirurgia Generale ed

preso la parola il Capo di Stato

Vigna di Valle, Capo Reparto Chirurg i a

in Urologia presso la stessa Università.

M a g g i o re. “Se la medicina aeronautica

dell’Infermeria Presidiaria di Roma,

E’ Autore di numerose pubblicazioni

e’ oggi una viva espressione di compe -

Direttore dell’Infermeria Presidiaria A.M.

scientifiche. È sposato ed ha due figli.

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Visita dell’Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines al Centro Trasfusionale del Dipartimento di Immunoematologia del Celio

stati presentati i nuovi strumenti in dotazione al Dipartimento che al momento hanno già suscitato il fattivo interesse da parte dei Dipartimenti di chirurgia ed osteoarticolare del Celio, relativamente ad i sanguinamenti post intervento. Con tali Dipartimenti, si è inoltre sviluppato il progetto relativo al sistema

n data 12 febbraio 2009, si è svolta

in grado di ottemperare a tutti gli

di sicurezza trasfusionale che abbina in

p resso il Policlinico Militare di Roma,

obblighi

maniera univoca l’emocomponente al

la visita dell’Ammiraglio Ispettore Capo

imposti

dalla

recente

complessa normativa.

ricevente senza possibilità di errore. Al termine del Briefing il Dire t t o re

Vincenzo Martines, Direttore Generale

Si è inoltre discusso sulla pre v e n-

della Sanità Militare, atta a valutare l’at-

zione dell’erro re trasfusionale e sull’am-

Generale ha effettuato una visita pre s s o

tività del Centro Trasfusionale del Dipar-

pliamento dei servizi di diagnostica

i locali del Centro in cui sono state

offerti dal Centro Trasfusionale al Poli-

mostrate le varie fasi della lavorazione

clinico Militare.

degli emocomponenti e le strumentazioni

timento di Immunoematologia. Nel briefing iniziale tenuto dal Capo Dipartimento Col. med. Roberto Rossetti,

In particolare sulla Diagnostica in re a l

in dotazioni che fanno del Centro Trasfu-

si è focalizzata l’attenzione sulle nuove

time dell’emostasi con gli esami di Tro m-

sionale Del Celio uno dei centri all’avan-

problematiche relative alla normativa

boelastometria ed aggregometria, sono

guardia nella diagnostica ematologia.

trasfusionale derivanti dalla contrazione del Bilancio dei Ministeri della Difesa e della Salute. Il Colonnello Rossetti ha evidenziato come attualmente il Policlinico Militare di Roma sia l’unico Ospedale Militare rimasto, nel territorio italiano, con compiti di ricovero e cura, ad alta specializzazione, in grado di rifornire con materiali e uomini i vari Role-1, Role-2 e in grado di svolgere contemporaneamente compiti di Role-4 e di come il Centro Trasfusionale sia già oggi

Nelle foto: L’Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines, il Brig. Gen. Mario Alberto Germani ed il Col. Co. Sa. Med. Roberto Rossetti.

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l a re interesse ha suscitato sia quello di Visita in Argentina dell’Amm. Isp. Capo Diagnostica per immagini sia il laboratorio analisi (diretto da un Col. Me. Vincenzo Martines donna), oltre che il Sevizio di radioterapia, concludendo la visita all’efficiente Ospedale della Marina dove è operante

el periodo 24-30 marzo 2009, l’Am-

unitamente, al Dire t t o re della Sanità

miraglio Ispettore Capo Vincenzo

Congiunta. Sono stati visitati tutti i prin-

L’Ammiraglio Martines ha voluto

Martines, Dire t t o re Generale della

cipali Reparti ospedalieri ed un partico-

i n o l t re recarsi all’Ospedale italiano di

una Camera Iperbarica.

Sanità Militare, accompagnato dal C.V. Vittorio Zelano, Dire t t o re della I Divisione di Difesan e dall’aiutante di bandiera C.C. Francesco Oristanio ha e ffettuato una visita di lavoro in Argentina nel quadro del piano di cooperazione bilaterale tra le Forze Armate Argentine ed Italiane. Il Sottocapo di Stato Maggiore Congiunto, Vice Almirante Juan Roberto Marin ha ricevuto l’Amm. Martines in un cordiale colloquio augurandogli un ottimo soggiorno e proficui risultati. Successivamente è stato tenuto un i n t e ressante e completo briefing sull’organizzazione e l’attività della Sanità Militare argentina presso il Comando della Sanità Congiunta diretto dal dinamico Col. Ariel Dario Barrera Oro. Assai interessante il filmato sulle

L’Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines in colloquio con il Sottocapo di Stato Maggiore Congiunto, Vice Almirante Juan Roberto Marin.

operazioni di pace ed in particolare quello relativo alla missione ad Haiti. La serata si è conclusa presso la sede della nostra rappresentanza diplomatica dove l’Ambasciatore d’Italia S.E. Stefano Ronca ha offerto un ricevimento cui era presente il sottocapo di S.M. dell’Armada Argentina Vice Almirante Benito Italo Rotolo. Il giorno successivo è stato dedicato alla visita dell’Ospedale Militare dell’Es e rcito dove il Dire t t o re, Generale di Brigata Brizuela ha illustrato le potenzialità del nosocomio all’Ammiraglio M a r t i n e s il quale è stato poi guidato nel suo percorso dal Dire t t o re sanitario del Nosocomio (Coronel Mayor Ciucci)

Un momento del briefing presso il Comando della Sanità Congiunta.

G Med Mil. 2009; 159(1): 107-116

per il trasporto someggiato in alta quota (compresi batterie di mortai prodotti dall’italiana Oto Melara). Dopo la rassegna dei reparti della Scuola da parte del Dire t t o re Col. Alejandro Guillermo Valero - e del suo staff, l’Ammiraglio Martines e i membri della Delegazione hanno dapprima assistito a un briefing di presentazione dell’Istituto e successivamente sono stati guidati per una visita alle infrastrutture. Per quanto attiene specificatamente all’aspetto sanitario, la Scuola di Montagna di San Carlos de Bariloche dispone di una infermeria

di Corpo adeguatamente

idonea a soddisfare tutte le esigenze più immediate per un Istituto cosi peculiare . Si avvale infatti di un Ufficiale inferiore Onori militari presso la sede del Reggimento “Granatieri a cavallo” di Buenos Aires.

responsabile della Sezione servizio sanitario, coadiuvato da altri Ufficiali medici

Baires per effettuarvi una breve visita,

Bariloche (l’equivalente del Centro Adde-

che operano nel settore traumatologico,

che ha suscitato un particolare interesse

stramento Alpino dell’Esercito) accolto

nel laboratorio analisi e nei gabinetti

nella considerazione che tale struttura

dal Dire t t o re della Scuola Col. Alejandro

odontologico, oftalmologico e fonoaudio-

ospedaliera civile è considerata unani-

Guillermo Valero, ottimo il briefing e

logico. Da evidenziare anche la presenza

memente un punto di riferimento della

visita interessante alla struttura, compre s o

di un Ufficiale psicologo, il cui apporto

sanità bonaerense ed un indiscusso

il magnifico Museo e le unità di salmerie

risulta di particolare importanza soprat-

centro di eccellenza non solo a livello nazionale ma per tutta l’America Latina. Grazie anche ad una buona disponibilità di risorse, che ha consentito il costante aggiornamento sia della strumentazione tecnologica sia delle strutture logistiche di supporto, il nosocomio italiano emerge nettamente ben al di sopra degli standard nazionali arg e n t i n i in tema di strutture sanitarie di ricovero e cura, ponendosi altresì quale eccellente palestra professionale per i medici piu giovani. Assai suggestiva la visita alla sede del Reggimento “Granatieri a Cavallo” l’equivalente dei nostri corazzieri che hanno sfilato e suonato per gli ospiti marce militari. Il giorno successivo partenza per la famosa Scuola Militare di Montagna di

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Visita al Museo del Reggimento “Granatieri a cavallo” di Buenos Aires.

tutto durante lo sviluppo dei corsi di f o rmazione, che si svolgono il più delle volte in situazioni ambientali difficili. Per il soddisfacimento delle suddette esigenze sanitarie, l’Istituto si avvale - oltre che di personale medico della F.A. - anche di infermieri professionali civili con form azione universitaria e di infermieri generici, reclutati tra i Sottufficiali. La Scuola annovera tra i propri ranghi anche una unità di salmerie per il trasporto someggiato in alta quota e, pertanto, dispone anche di una Sezione veterinaria. Si ritiene opportuno evidenziare che, nell’ambito delle attività di formazione del personale, l’Istituto organizza un Seminario di valutazione e gestione del rischio, patrocinato dall’Istituto di Cooperazione per la Sicurezza Emisferica. Al termine della visita è

Rassegna presso la Scuola Militare di Montagna di San Carlo de Bariloche.

Il Direttore della Sanità Congiunta Ariel Barrera Oro e l’Amm. Isp. Capo Vincenzo Martines.

G Med Mil. 2009; 159(1): 107-116

stato confermato l’ottimo legame che

i n t e rnazionali di peace kiping anche nei

o ff r i re una magnifica cena nella sede

unisce la Scuola di Montagna con le Forze

paesi ad alto rischio come quello ad Haiti.

della rappresentanza dove si è tenuto

Il successo della visita e le prospet-

A rmate Italiane. Una Sanità Militare quella argentina

tive di proficue forme di collabora-

un indimenticabile spettacolo di ballerini argentini.

altamente professionale e che nonostante

zione la si deve anche all’instancabile

la sfavorevole congiuntura economica

ed efficiente attività svolta dell’Addetto

non

internazionale fornisce ottimi servizi e

Militare italiano a Buenos Aires il Col.

attenzioni e la generosa ed affettuosa

aff ronta con competenza operazioni

B o n g i o v a n n i che tra l’altro ha voluto

ospitalità degli amici argentini.

Visita all’Ospedale italiano di Buenos Aires.

I membri della Delegazione italiana potranno

dimenticare

Scambio di Crest presso la Scuola Militare di Montagna di San Carlo de Bariloche.

Ingresso della Scuola Militare di Montagna di San Carlo de Bariloche.

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mai

Il Col. CSArn Paolo Tosco eletto a Budapest “Secretary General” della “European Society of Aerospace Medicine”

l Col. CSArn Paolo To s c o, Capo del 2°

associati extraeuropei, la più grande asso-

Ufficio Medicina Legale, Medicina del

ciazione mondiale nel proprio settore.

L’attuale Comitato esecutivo d e l l ’ E . S . A . M . eletto a Budapest il 15 novembre 2008.

Lavoro e Medicina Aeronautica e Spaziale

In tale veste il Col. Tosco ha re c e n-

Corpo Sanitario Aeronautico, riconosciuto

del Comando Logistico A.M. – Servizio

temente partecipato (22 gennaio 2009 alla

anche a livello internazionale, consente

Sanitario, già attualmente in carica quale

riunione

dell’“Executive

agli Ufficiali medici dell’A.M. un costante

Segretario Generale dell’Associazione

Committee” dell’Associazione, tenutasi a

scambio di esperienze e conoscenze con

periodica

Italiana di Medicina Aeronautica e

Dusseldorf, nella sede della Accademia

colleghi di tutto il mondo, garantendo la

Spaziale (A.I.M.A.S.), è stato eletto il 15

Medica della Renania Palatinato, presso

massima possibile qualità dell’assistenza

n o v e m b re 2008 a Budapest “Secretary

la quale ha altresì tenuto, su invito della

a e romedica e della certificazione di

General” della “European Society of Aero - stessa, una conferenza riguardante gli

idoneità al volo per il personale navigante

space Medicine” (www.esam.aero), orga-

aggiornamenti aeromedici e medico-

dell’Aeronautica

nizzazione con sede a Colonia, che

legali nella specialità della Medicina

FF.AA. e Corpi Armati dello Stato, nonché

riunisce tutte le società europee nel

Interna.

campo medico aerospaziale e rappre-

Tale attività, oltre a conferm a re l’ele-

senta, con i suoi 3.780 soci ed i membri

vato livello professionale raggiunto dal

per

Militare,

personale

delle

navigante

altre civile,

anch’esso visitato presso gli Istituti Medico-Legali dell’Aeronautica Militare.

Avvicendamento nell’incarico di Vice Direttore Generale della Sanità Militare

l Dirigente dr. Cataldo Bongermino in data

della gestione del personale (maturata

27.04.2009 ha assunto il prestigioso inca-

presso l’ex MARIPERS).

rico di Vice Direttore Generale della Sanità

Nei 10 anni (dal 1995 al 2005) in cui

Militare presso il Ministero della Difesa nella

ha svolto le funzioni di Ispettore Gene-

sede di Villa Fonseca. Proviene dall’Arse-

rale presso l’Ufficio Centrale per le Ispe-

nale M.M. di Taranto ove per quattro anni

zioni Amministrative (ISPEDIFE) ha

ha ricoperto l’impegnativo incarico di Vice

acquisito, altresì, una vasta ed approfon-

Direttore Arsenale.

dita competenza nel settore amministra-

Il predetto Dirigente è dotato di

tivo contabile, nella pro g r a m m a z i o n e

elevata professionalità ed esperienza sia

economico-finanziaria e nel settore delle

nel settore contrattuale (maturata pre s s o

relazioni sindacali, cui unisce una parti-

NAVARM e la Direzione Demanio del

colare capacità nell’uso dei sistemi infor-

Comando II Regione Aerea) che in quello

matici e delle metodologie innovative.

Il Dirigente Dr. Cataldo Bongermino Vice Direttore Generale di Difesan.

G Med Mil. 2009; 159(1): 107-116

La posta di Clio a cura del Prof. Mariano Gabriele “Vo r rei conoscere qualche cosa

- e della relativa scarsezza delle sue

Da uno studio di Filippo Cappellano

sull’impegno della Sanità Militare

truppe rispetto agli obiettivi più ambi-

( “I servizi logistici della 1° Armata nel

Italiana in occasione della prima,

ziosi. Scrive il Rochat in proposito che

corso della Strafexpedition”, in AA.VV.,

grande offensiva austriaca della

Conrad “scelse di correre un rischio

“1916.

Grande Guerra, la “Strafexpedition”

calcolato... I suoi battaglioni erano scarsi

Gaspari, 2003, pp. 119-30) sappiamo che

del maggio 1916”.

di numero, ma bene armati e addestrati;

prima della battaglia, la Sanità della 1°

la sua carta migliore era la forte massa

Armata, il cui fronte sarebbe stato attac-

di artiglieria: Si aggiunse la sorpresa e

cato, si era adattata all’andamento statico

M. Soderini, Milano

Strafexpedition”,

Udine,

a S t r a f e x p e d i t i o n, o “Spedizione

la pessima impostazione della battaglia

delle operazioni militari sul fro n t e

punitiva” era stata immaginata dal

difensiva italiana”. Ma non tenne conto

montano durante il primo anno di

Conrad come una grande operazione

- o non seppe - del forte aumento di

guerra: contava 4 ospedali da campo da

offensiva che avrebbe dovuto, appunto,

uomini che aveva avuto l’Esercito italiano

200 letti, 18 da 100 e 16 da 50; funzio-

“punire” gli italiani del loro presunto

e pianificò solo la prima fase dell’attacco,

navano inoltre 2 ospedali della Cro c e

tradimento nei confronti degli Imperi

scattata il 15 maggio 1916. Questa ebbe

Rossa. Nel marzo 1916, però, in seguito

centrali. Conrad la attuò nella primavera

pieno successo, ma nei limiti previsti di

ad informazioni che davano in prepara-

del 1916, con l’idea di calare dal Tre n-

un primo balzo in avanti in montagna;

zione un’offensiva nemica, venne calco-

tino sulla sinistra dello schieramento

quando gli austro-ungarici affrontarono

lato che occorreva integrare il disposi-

italiano, raggiungere la pianura e pre n-

la seconda fase, avanzarono ancora, ma

tivo sanitario con altri 6 ospedaletti da

d e re alle spalle il Regio Esercito impe-

più lentamente di prima (molte arti-

campo di 50 letti e 5 da 100, oltre a sei

gnato sul fronte dell’Isonzo. Lo schiera-

glierie erano rimaste indietro: ci vollero

reparti someggiati sezione sanità ed a

mento delle truppe italiane nel Trentino

5 giorni per occupare la conca di

37 autoambulanze; tra aprile e maggio

favoriva il disegno, spinte come erano

Asiago) ed esaurirono le loro non impo-

le integrazioni furono attuate.

state in avanti senza sufficiente organiz-

nenti riserve. Per continuare vennero

zazione del fronte sugli altipiani e sulle

sottratte

Partito l’attacco nemico fra Asiago

truppe dall’Isonzo, ma gli

ed Astico - scrive il Cappellano - “gran

montagne che li coronavano. Ma se

italiani avevano potuto far aff l u i re dalla

parte degli ospedali da campo disponi -

l’idea portante poteva essere suggestiva,

pianura nuove forze che arrestarono l’at-

bili (9 ospedali da 100 letti ed 8 ospeda -

il capo militare austriaco non tenne

tacco. Così intorno alla metà di giugno

letti da 50 letti) fu inviata nella zona

abbastanza conto delle difficoltà del

Conrad dovette fermare l’offensiva e riti-

Schio-Thiene-Malo-Dueville.

t e r reno e di quelle organizzative - solo

rarsi il 24 su una linea di attestamento

tempo stesso in cui si disponeva per l’im -

in campo sanitario occorreva pro v v e-

montano, sgomberando la conca di

piego di questa riserva, già si richiedeva

dere all’assistenza di prima linea, agli

Asiago. Seguì una infelice pre s s i o n e

all’Intendenza generale un corrispon -

ospedali più indietro ed a collegamenti

italiana che continuò in luglio con minimi

dente integro; cosicché, passata la pres -

efficienti tra i due momenti d’intervento

guadagni territoriali e forti perdite.

sione del nemico nel settore ad oriente

* Il Prof. Mariano GABRIELE ha insegnato 30 anni Storia e Politica Navale e Storia Contemporanea nell'Università di Roma. Autore di circa 30 volumi e più di 100 pubblicazioni scientifiche, ha ricevuto importanti riconoscimenti in Italia e all'estero (Premio del centenario, Premio per le Scienze Storiche dell'Accademia Pontaniana e Premio della Cultura della Presidenza del Consiglio, Medaglia do Pacificador brasiliana, a cui si aggiunge il premio giornalistico Cortina e Barga). Tra le opere più importanti, 3 volumi dedicati alla politica navale italiana dal 1860 al 1915, 6 biografie di ministri della Marina, Malta Operazioni C3, le Convenzioni navali della Triplice, la frontiera nord-occidentale dal 1860 al 1915, Da Marsala allo Stretto.

G Med Mil. 2009; 159(1): 117-120

dell’Astico, si poté a tempo disporre dei

divisione fu mandata in linea. Per isolare

Sono interessato ai servizi sani-

necessari mezzi anche in questa zona.

il morbo, l’Intendenza d’armata dispose

tari - se ce n’erano - dell’Esercito

Venne così disposta in breve tempo tutto

che tutti gli infermi, prima di essere

borbonico nel XVIII secolo, prima

intorno al piede dell’altipiano e lungo

sgombrati in Paese, dovessero passare un

delle invasioni francesi. Esistevano

tutta la val Sugana una linea di ospe -

periodo d’osservazione di cinque giorni

già, ed erano organizzati dallo Stato,

dali da campo. Questi ricevevano i feriti

negli stabilimenti sanitari della zona di

o tutto questo venne solo in seguito,

delle sezioni portati con autoambulanze

contumacia. Per tale esigenza occorre v a

dopo la Rivoluzione francese e

e con tutti i mezzi possibili dalla prima

disporre di una zona contumaciale di

N a p oleone?

linea. Gli ospedali delle zone arretrate

15.500 posti, suppponendo un’affluenza

A. Bernassano, Napoli

di Vicenza, Verona e Brescia svolsero

giornaliera di 3.000 infermi ed una

funzione di smistamento, trattenendo i

capacità di sgombero di 2.500 posti. Si

Il marchese Giovanni Vi v e n z i o ,

feriti leggeri ed avviando quelli gravi

dovette così estendere la zona contuma -

patrizio di Nola, cavaliere dell’Ordine

negli ospedali dell’interno, e di recupero,

ciale fino ad ospedali di riserva molto

Costantiniano di San Giorgio creò e

rinviando ai propri corpi i feriti leggeri

lontani come Milano, Torino e Genova,

diresse per circa 40 anni i servizi sani-

dimessi. Un esempio dello sforzo soste -

oltre a pro c e d e re in larga scala a misure

tari dell’Esercito borbonico nel corso del

nuto dal servizio sanitario è dato dall’af -

profilattiche preventive. Gabinetti batte -

‘700. Devoto alla Spagna, il marc h e s e

fluenza giornaliera media di 1.500-

riologici furono impiantati a Brescia,

Vivenzio era primo medico della corte.

2.500 feriti nella zona di Thiene nel

Ve rona, Vicenza e in molte altre località;

Protomedico generale del Regno di

periodo comprerso ra il 16 ed il 21 di

stazioni di bonifica furono istituite nei

Napoli e “general dire t t o re degli spedali

giugno, ultimi giorni dell’offensiva

siti di tappa maggiori. Una nuova unità

militari e de’ medici e chirurghi dell’e -

austro-ungarica contro il Lemerle e il

sanitaria venne creata, la sezione di

sercito”, amico e favorito del re, il perso-

Magnaboschi. Il 18 si effettuarono

disinfezione. Una di esse per ciascun

naggio era abbastanza ingombrante, nel

quattro treni (sgombrati 1.250 feriti); il

corpo d’armata in unione con le compa -

senso che non lasciava spazio ad altri

19 cinque treni (sgombrati 1.500), il 20

gnie presidiarie divisionali si rilevarono

nel proprio campo; tendeva, se mai, ad

cinque (sgombrati 1.500), il 21 cinque

utili per il risanamento del campo di

intromettersi in casa altrui, come fece

(sgombrati altri 1.500 infermi). A questi

battaglia”.

per la Marina, prima che arrivasse a

sgombri per via ferroviaria si aggiunsero

In tema di Strafexpedition sembra

una media sussidiaria di 500 inoltrati

giusto sottolineare la grande capacità del

Toscana, Sir John Edwards Acton, il

fino a Vicenza con autoambulanze. Per

Servizio

barone cattolico inglese destinato ad

Sanitario

adeguarsi

alle

Napoli nel 1778, proveniente dalla

il giorno 22 erano stati predisposti

esigenze, sia modificando la propria strut-

avere fortuna nella capitale partenopea,

cinque treni, ma a causa della cessa -

tura locale mediante l’incremento della rete

dove per anni fu anche Primo Ministro .

zione dell’azione nemica il 21, se ne

degli ospedali da campo e la capacità di

Ma il marchese Vivenzio avrebbe avuto

dovettero sopprimere d’urgenza tre.

trasporto dei feriti, nella previsione di

abbastanza da fare reggendo la Dire-

Difficoltà ancora maggiori in campo

nuove operazioni sul fronte ad iniziativa

zione Generale della Sanità militare, da

sanitario nell’assistenza ai feriti, si

del nemico, sia aff rontando il problema di

cui dipendevano anche le soprinten-

ebbero con l’ordine di passare in contu -

una possibile infezione colerica in modo

denze di Orbetello e Palermo per i

macia l’intera armata, a seguito del veri -

da salvaguardare lo stato di salute dei

Presidi di Toscana e il Regno di Sicilia,

ficarsi di casi sospetti di colera presso la

reparti non coinvolti e della popolazione

mentre lo stesso Vivenzio eserc i t a v a

44° divisione. Questa unità era giunta

civile. Ciò comportò un grande sforzo,

direttamente la soprintendenza del Regno di Napoli.

dall’Albania sospetta di infezione cole -

anche per superare le difficoltà prodotte

rica, tanto che nella sua prima sosta a

dalla dichiarazione di contumacia nello

Sulla base delle notizie e dei dati

Desenzano erano state prese tutte le

sgombero dei feriti. L’esperienza può

pubblicati da Virgilio Ilari, Piero Crociani

misure per il suo isolamento. Ma di

essere considerata una prova positiva della

e Giancarlo Boeri nel loro recente e

fronte al pericolo di una irruzione del

capacità organizzativa del Servizio anche

importante lavoro (“Le Due Sicilie nelle

nemico in piano ogni altra considera -

in occasione dell’offensiva avversaria del

guerre napoleoniche”,

zione

maggio-giugno 1916.

Maggiore dell’Esercito - Ufficio Storico,

scomparve

anche

questa

G Med Mil. 2009; 159(1): 117-120

Roma,

Stato

2008, Tomo I°. pp 177 sgg.), si può ricor-

esistevano anche al Sant’Orsola e a S.

pulizia dei locali e dei letti, nonché l’as-

dare che in tutto lo Stato, nell’anno di

Maria Apparente e nel 1795 si aggiun -

sistenza che doveva essere continua,

grazia “1765 gli ospedali costavano

sero infermerie militari nel monastero

affidata a due presenze fisse per corsia,

9.869 ducati e altri 35.212 erano calco -

di Monte Oliveto e nelle caserme di Piedi -

più un altro elemento per ogni mori-

lati per la degenza media. Tra militari

grotta (Marina) e S. Carlo all’Arena...

bondo.

farmacista

(“ s p e z i a l e ”),

e civili erano 23: 4 a Napoli (San

Il servizio sanitario presso i corpi

coadiuvato dai suoi “ g i o v a n i ”, avre b b e

Giacomo, Incurabili, SS. Annunziata e

contava un chirurgo maggiore e due

tenuto in ordine la “spezieria” e pre p arato le ricette.

Sant’Orsola), 3 nei dintorni (Capua,

chirurghi di battaglione o squadrone,

Teano, Caserta), 3 alla frontiera (San

con paga rispettiva di 20 e 18 ducati:

In occasione di campagne o di spedi-

Germano, Arpino, Gaeta), 1 in Abruzzo

ma i chirurghi maggiori avevano anche

zioni belliche, era previsto l’allestimento

(Pescara), 4 in Puglia (Capitanata,

un soprassoldo di 12 ducati in fanteria,

di appositi “ospedali di campagna”: ne

Manfredonia, Brindisi, Taranto), 1 in

10 in cavalleria e 24 nei reggimenti

funzionò uno dal settembre 1793 alla

Calabria (Reggio), 5 in Sicilia (Palermo,

esteri. Costoro erano tenuti a visitare gli

fine del settembre 1794 per la spedi-

Messina, Siracusa, Trapani e Augusta)

infermi del corpo degenti in ospedale.

zione di Tolone. Un nuovo ospedale di

e 2 nei Presidi di Toscana (Orbetello e

Nel 1765 si pagavano anche 191 ducati

campagna, con 101 addetti, venne mobi-

Longone).

ai chirurghi giubilati dei reggimenti”.

litato nel giugno 1796, ma era assoluta-

seguito

vennero

soppressi 7 (Teano, Caserta, Arpino, San

Il primo regolamento degli ospedali

mente inadeguato per un esercito di

Germano, Capitanata, Manfredonia e

militari fu emanato dal Vivenzio il 13

30.000 uomini accampati per mesi in

Reggio), ma ne sorsero altri 5 nelle isole

marzo 1779, ed era composto da 18 arti-

località insalubri e decimati dal tifo; ne

Capri,

coli. Alle “6 di Spagna” da marzo ad

derivò un numero esorbitante di vittime

Tre m i t i ) ”. A Napoli esisteva anche un

agosto - le 7 negli altri mesi - era

in tutti i corpi dell’esercito e i re s p o n-

(Ponza,

Ventotene,

Ischia,

ospedale di Marina, che peregrinò dalla

prevista

“chirurgo

sabili furono costretti a ricorrere non

Darsena e Chiaia, e poi a Piedigrotta.

maggiore”, seguita dopo un’ora da

solo agli ospedali civili, ma anche ai conventi e alle confraternite religiose.

visita

del

Negli ospedali la situazione non era

quella del “medico maggiore ”. I sanitari

omogenea. In taluni casi (ad esempio,

di grado inferiore assistevano. Le visite

L’Armata sanfedista del cardinale

Palermo nel 1790) l’equipaggiamento

non potevano essere delegate e medi-

R u ffo ebbe come punto di riferimento

stesso di base scarseggiava o era inade-

cazioni, fasciature, come pure qualsiasi

per cure sanitarie l’”ospedale dei rognosi”,

guato, mentre in altri casi si faceva addi-

altro intervento di natura sanitaria sui

sotto la direzione di Stanislao Serra.

rittura istruzione e ricerca, come nell’o-

pazienti andava svolta personalmente

Durante il primo esilio della corte di

spedale napoletano di San Giacomo,

dai due massimi esponenti dell’équipe

Napoli a Palermo, in occasione della

“che aveva una rendita di 40.000 scudi

di Sanità dell’ospedale, che mensilmente

mobilitazione del 1800, il Vivenzio

e una capacità di 200 letti, di cui 102

erano tenuti a redigere per il dire t t o re

p reparò una “Memoria sulle cautele e sui

riservati ai militari (e 12 per ‘unzioni

generale una relazione sulle malattie,

mezzi per conservar la salute di un’ar -

mercuriali’ ai venerei). Nel 1789 aveva

soprattutto allo scopo di segnalare in

mata tanto in accantonamento che

178 ricoverati, ma secondo l’abate

tempo qualsiasi sospetto di pericolo di

accampata”, in cui suggeriva misure igie-

Galiani erano in media 150 con retta

epidemia. Per gli altri medici e chirurghi

niche e sanitarie abbastanza ovvie per

di 20 grana. Dotato di ricca farmacia,

erano previste incombenze specifiche e

prevenire le malattie più frequenti; la

letti mobili, gabinetto patologico, teatro

tutti dovevano assistere ai pasti dei rico-

pulizia delle truppe ottomane, dotate di

anatomico, museo, biblioteca e scuola

verati per controllare le razioni e il

sapone, e dei marinai inglesi era richia-

di arti sanitarie per 60 ‘giovani’, il San

rispetto delle diete. Il controllo della

mata come esempio da seguire; e non

Giacomo era gestito direttamente dall’in -

pulizia e della somministrazione dei

mancavano raccomandazioni piuttosto

tendente Logerot e dal direttore generale,

rimedi era pure affidata ad essi, che

banali: “far scavare latrine lontane dall’ac -

che lo trasformò, con quelli di Palermo

dovevano dormire in ospedale, assicu-

campamento, isolare rognosi e tignosi, far

e Messina, in centro sperimentale con

rando la guardia medica di giorno e di

l a v a ree pettinare i soldati, cambiare spesso

orto botanico per il servizio della

notte. Agli infermieri, diretti dall’infer-

la camicia”, non farli marciare con scarpe

spezieria. Corsie riservate ai militari

miere maggiore, spettava assicurare la

nuove, provvederli di calze, ecc.

G Med Mil. 2009; 159(1): 117-120

Un nuovo piano di ospedali di campagna fu approvato dal re nell’ot-

e gli scabbiosi; in alcune isole furo n o

biancheria da letto e gli indumenti per i

conservati i nosocomi militari.

ricoverati (ai forzati però non erano

Nel maggio 1802 e nel gennaio 1803

concesse le pianelle, nel timore che

il Vivenzio decise di allocare a Gaeta,

f u rono emanati nuovi regolamenti, che

p o t e s s e ro facilitarne la fuga). Agli uff i-

Capua, Sulmona e Roccasecca; ma gli

riprendevano, ampliandole e completan-

ciali erano assegnati due materassi.

ultimi due nel giro di un paio d’anni

dole, le norme del 1799 con qualche

Lenzuoli, federe e camicie dovevano

scomparvero e rimasero solo “quelli di

modifica - ad esempio, era ammessa la

essere lavate ogni sabato o, su pre s c r i-

Gaeta e Capua, trasformati in ospedali

delega in caso di legittimo impedimento;

zione medica, anche più di frequente. I

militari di piazza e con gestione in

erano esplicitamente previsti consulti

morti dovevano essere sepolti con la

tobre 1800: erano in tutto quattro, che

appalto alla ditta Fratelli Guerra”. Gli

per i casi più gravi; erano meglio preci-

camicia e, se militari, i loro effetti pote-

stessi appaltatori che qualche anno dopo

sati taluni compiti - e veniva istituzina-

vano essere reclamati dal corpo di appar-

avrebbero assunto l’appalto generale

lizzata la figura del controllore a compe-

tenenza, previo pagamento di 45 grana

degli ospedali militari.

tenbza generale.

quale contributo alla sepoltura. Se invece

Intanto, le cattive condizioni degli

Salvo qualche eccezione - in Sicilia

i defunti non erano militari, l’appaltatore

ospedali militari della Sicilia avevano

erano stati stipulati alcuni appalti per gli

(assentista, dallo spagnolo asiento)

suggerito al Vi v e n z i o di sopprimerli e

ospedali di piazza - fino ad allora gli

poteva venderli, ad eccezione di quelli

di ricoverare i soldati in “sale militari”

ospedali militari erano stati gestiti in

dei tisici, la cui roba, conservata in luogo

predisposte appositamente e prese in

economia, ma il Vivenzio si convinse

separato, doveva essere bruciata alla

affitto presso gli ospedali civili, nelle

che questo genere di amministrazione

presenza di controllori responsabili.

quali avrebbero prestato servizio i

non andava. Così, di ritorno a Napoli,

Anche il cibo era specificamente re g o-

medici e i chirurghi militari. Questo

suggerì di dare in appalto generale unico

lato, come quantità, conservazione e

sistema, però, incontrò difficoltà attua-

i tre ospedali maggiori dislocati nelle

preparazione. La razione ordinaria inclu-

tive, e non era stato ancora completato

sedi delle tre divisioni dell’Esercito (la

deva 6 once di carne senz’osso né carti-

in territorio insulare quando, essendosi

prima a Capua, la seconda a Napoli, la

lagini, 16 di pane bianco, 4 di minestra

ritirati i francesi, lo si volle estendere

terza a Gaeta e l’Aquila). Anche questa

e 12 di vino, tra pranzo e cena. Agli uffi-

anche alle province continentali. Le resi-

gara fu vinta dai fratelli Giuseppe e

ciali spettavano 24 once di carne, 24 di

stenze erano forti, tanto che il 25 ottobre

Vincenzo Guerra: il contratto, stipulato

pane, 24 di vino e 4 di minestra bianca,

1800 il Vivenzio si rassegnò a ripristi-

dal Vivenzio il 10 marzo 1803, aveva una

più frutta di stagione.

nare gli ospedali militari; contempora-

durata di quattro anni e prevedeva una

L’appalto degli ospedali divisionali

neamente, venne decisa l’istituzione a

retta di 24 grana per soldato, doppia per

diede luogo a “innumerevoli abusi con

Napoli di un ospedale militare generale,

ufficiale. L’Amministrazione era tenuta a

accuse di corruzione ai funzionari e

suddiviso in divisioni per classi di

fornire le casse di chirurgia, le cappelle

sanitari pre p o s t i ”, cosa che tuttavia non

malattie e dotato di teatro anatomico.

e gli arredi sacri, rimborsando annual-

fu di ostacolo, poco dopo, alla stipula

Fu scelto l’antico monastero agostiniano

mente le spese per vetrate e imbianca-

di un nuovo appalto - anche questo con

di San Giovanni a Carbonara, conside-

ture. Il riscaldamento da novembre ad

i fratelli Guerra - per due ospedali di

rato idoneo anche per istuirvi una scuola

aprile era invece a carico degli appal-

campagna, i quali però furono messi in

per il personale amministrativo e sani-

tanti. Il costo del personale era a carico

crisi dalla ritirata dall’Abruzzo alla Cala-

tario. Su San Giovanni a Carbonara

dell’appaltante, con eccezioni totali o

bria seguita alla seconda invasione fran-

vennero convogliati militari, forzati e

parziali minuziosamente specificate. I

cese, provocando un interminabile stra-

presidiari che necessitavano di cure,

posti letto - non più di 60 per locale,

scico di azioni amministrative e giudi-

mentre ai Granili restavano solo i luetici

disposti in più file - comprendevano la

ziarie per recuperi del materiale.

G Med Mil. 2009; 159(1): 117-120

Diario di una esperienza sanitaria in Iraq Diary of a Nursing Experience in Ira q Pio Trosino *

Fig. 1 - Ingresso dell’Ospedale da campo di Camp Mittica. Riassunto - L'attività professionale dello scrivente come maresciallo infermiere dell'aeronautica Militare Italiana nel teatro operativo medio-orientale si è articolata nel corso di due lunghe missioni: la prima dal novembre 2004 al marzo 2005, svolta in territorio iracheno, la seconda dal dicembre 2005 all’aprile 2006 svolta negli Emirati Arabi Uniti, in Iraq ed in Afghanistan. Le due missioni hanno avuto caratteristiche operative diverse: in Iraq la situazione di impiego era di supporto diretto e in pro s s i m i t à dei reparti impegnati sul terreno, con esecuzione di ogni tipo di medevac mentre la seconda missione, in cui la sede di impiego era ad Abu Dabhi, era essenzialmente incentrata sulla esecuzione di stratevac in tutto il teatro medio-orentale. Le due missioni sono quindi state dissimili non solo dal punto di vista dell'impiego ma soprattutto dal punto di vista della logistica. Parole chiave: Abu Dhabi, Iraq, Tallil, Nassiriya, Camp Mittica. Summary - The professional activity of the author - nurse warrant officer of the Italian Air Force - was spent, in the middle east theater of operations, in two different missions: since November 2004 to March 2005 in the Iraqi theater and since December 2005 to April 2006 in the United Arab Emirates, Iraq and Afghanistan. The two missions have had various operational characteristics: in Iraq the employment situation was of direct support and in proximity of the units engaged in the land, carrying out any kind of medevac, while the second mission, based in Abu Dabhi, was especially finalized to the stratevac in all of the middle east theatre. The two missions, there f o re have been diff e rent not only from the point of view of the employment but above all from the point of view of the logistics. Key words: Abu Dhabi, Iraq, Tallil, Nassiriya, Camp Mittica. * Dottore in Scienze Infermieristiche - Maresciallo A.M. - Collegio Medico Legale della Difesa - Cardiologia.

G Med Mil. 2009; 159(1): 13-18

In Iraq si aveva la netta perc e z i o n e

È passato appena un anno dall’at-

serve a contenere l’occorrente da imbar-

di vivere quotidianamente in una situa-

tentato di Nassirya ed una cosa è chiara:

care in caso di medevac (zaini sanitari,

zione di guerra e l’alloggio era costituito

non sarà una vacanza. Alle 14 circa (ora

modulo per l’assistenza sanitaria intensiva,

da una tenda (solo successivamente si

locale) atterriamo a Tallil siamo a meno

barelle rigide, cosiddette “spinali”, le

passò ai prefabbricati) all’interno di un

di trenta chilometri a sud di Nassirya. Il

bombole di ossigeno e tutto quanto è

campo militare con tanto di reticolati, di

cielo è nuvoloso, il terreno fangoso,

necessario caricare d’urgenza sull’elicot-

sentinelle e di altane.

perché è piovuto.

tero dedicato al recuperare i feriti.

La situazione ad Abu Dabhi era

La zona è relativamente sicura.

fortunatamente ben diversa, paragona-

Raggiungiamo in una mezz’ora la base

bile ad un servizio di pronta reperibilità

italiana di Nassirya. Mi presento in

Comincio ad ambientarmi. Imparo a

aerea e con turni di 24 ore, peraltro

i n f e rmeria. I colleghi mi si fanno

conoscere le persone del campo italiano

abbastanza frequenti, nell’infermeria

i n c o n t ro contenti: è arrivato il cambio

e inizio a prendere confidenza con il

Giorni successivi

dell’aeroporto militare. Il reale impiego

e sono quindi sicuri di poter festeg-

territorio. In particolare mi emoziona la

in “zone calde” nel corso della seconda

g i a re il Natale in famiglia. Io ovvia-

vista di una Ziggurat, la caratteristica

missione è stato quindi stato limitato al

mente sono certo del contrario.

piramide babilonese a gradoni (Fig. 3).

recupero di feriti o di malati gravi. In

L’infermeria è una tenda (Fig. 1,2)

Da qui circa 2000 anni avanti Cristo

questo caso le missioni svolte, in Afgha-

abbastanza ampia, divisa in:

è partito il popolo di Israele guidato da

nistan ad Herat e a Kabul e in Iraq a

1) settore accettazione;

Abramo verso la Palestina.

Tallil sono state svolte con l’impiego di

2) settore di sala visite con 2 lettini

aeromobile C130J. Nel periodo interc o r rente, trascorso

Ma al di là di questi ricordi archeo-

utilizzati anche per interventi di

logici e di

piccola chirurgia;

molto teso. Si verificano di continuo

storia religiosa il clima è

in Patria, lo scrivente, oltre alla ro u t i-

3) settore di ricovero con due posti letto

attentati contro le forze della coalizione

naria attività professionale presso il

per osservazione o per ricovero di

di pace che vede, oltre agli italiani,

Collegio medico legale della Difesa in

casi lievi (febbre, bronchiti).

anche gli americani, e i britannici.

Roma (sezione di cardiologia e di elet-

Una seconda tenda cosiddetta “tenda

All’avvicinarsi delle elezioni in Iraq si

troencefalografia), ha preso parte ad una

Medevac” situata in prossimità dell’eliporto

scatena una recrudescenza di atti di

serie di aggiornamenti professionali di c a r a t t e re sia militare che inferm i e r i s t i c o in diversi ambiti del territorio nazionale.

I miei giorni di missione in Iraq (24.11.2004 – 24.03.2005) 24.11.2004 Dopo una lunga serie di addestramenti, di visite e di prove è finalmente arrivato il giorno della partenza. Aeroporto militare di Pisa: sono le quattro di mattina. Osservo nel cielo la costellazione di Orione. Poi mi accomodo a bordo insieme ad altri tre colleghi di Roma. L’aereo infine decolla e mentre l’ala che si protende nel cielo penso ai miei due figli, alla mia famiglia e alla lunga prova a cui sto andando incontro.

G Med Mil. 2009; 159(1): 13-18

Fig. 2 - Interno della tenda dell'infermeria durante una tempesta di sabbia. Misure per evitare che il vento “porti via” la tenda.

Fig. 3 - Ziggurat.

18 gennaio 2005 bile fermarsi, e del resto non ci si

violenza, sia verso la popolazione civile,sia colonna

potrebbe fermare ogni momento. Ci

nale di pace, sia verso le centrali elettriche

composta da alcuni camion preceduti e

limitiamo pertanto a lanciare loro dai

ed altri obiettivi “sensibili”.

seguiti da blindati partiamo dal campo

finestrini giocattoli e viveri.

verso le forze della coalizione multinazio-

Sono arrivato in Iraq da meno di tre

Ore

07.00

circa.

italiano verso Nassirya. Le autoblindo

Ore 08.05. Arrivo all’ospedale pedia-

settimane e già volo a bassa quota sulla

italiane precedono e seguono i camion

trico di Nassirya (Figg. 4,5). Siamo attesi

fertile pianura mesopotamica re c u p e-

della Croce Rossa. Autoblindo porto-

da due medici iracheni che discutono

rando feriti sotto il fuoco dei cecchini.

ghesi aprono e chiudono il convoglio.

con noi le modalità di scarico delle

Non posso negare di sentirmi “vivo”

Ore 07.15 - 08.00. La colonna

derrate alimentari.

in un mondo e in una vita assolutamente

procede

verso

Per farci meglio comprendere le loro

diversi dal tran-tran della quotidianità e,

Nassirya. Ai bordi delle strade si aff a c-

necessità gli stessi medici ci fanno fare una rapida visita dell’ospedale.

discreta

velocità

per qualche verso, dell’indolenza della

ciano spesso bambini che chiedono cibo

vita romana. Si tratta in genere del recu-

e regali in genere (sanno, evidentemente

p e ro di traumatizzati e di feriti spesso

che siamo “buoni”).

in stato di incoscienza che vengono

O re 10.00. I camion sono stati scaricati siamo al portone dell’ospedale.

Per motivi di sicurezza non è possi-

Alcuni piccoli ricoverati ci si fanno

raccolti e trasportati direttamente in ospedali attrezzati.

17 gennaio 2005 Nel pomeriggio vengo avvertito dal mio superiore, il Ten. Col. D. D. di tenermi pronto con tutto l’equipaggiamento e col giubbetto antiproiettile perché in nottata è prevista una missione umanitaria (trasporto di medicinali e viveri

all’ospedale

pediatrico

Nassirya). Insieme a noi ci sono 2 medici del corpo militare della C.R.I., due crocerossine e gli autisti dei camion. Siamo scortati da militari italiani e portoghesi della forza multinazionale.

Fig. 4 - All’ospedale pediatrico di Nassirya.

G Med Mil. 2009; 159(1): 13-18

Raggiungo Camp Mittica con la macchina di servizio. Quando arrivo le uniche persone che posso confortare sono i superstiti.

Fig. 5 - Un piccolo iracheno riceve un giocattolo all’ospedale pediatrico di Nassirya.

da parte di altri militari sopraggiunti sul luogo. L’ambulanza (Fig. 6) è naturalmente pronta e in meno di un quarto d’ora

Per il nostro collega non c’è più

giungiamo sul luogo del sinistro. La

niente da fare. Il suo corpo è già freddo

camionetta è capovolta. Uno dei due

e ho raccolto in un pesante sacco di

occupanti, è fuori del mezzo in stato

plastica i suoi indumenti insanguinati.

confusionale e presenta una ferita sangui-

La morte di un commilitone, in circo-

nante in regione occipitale. L’autista

stanze

drammatiche

come

quelle

invece è ancora nell’abitacolo del veicolo,

descritte lascia una impronta pro f o n d a

non può muovere il braccio destro e ha

nei sopravvissuti. All’evento, dramma-

gli arti inferiori incastrati tra le lamiere.

intorno per ricevere dolci o giocattoli.

tico in sé, si associa la conoscenza e la

Non ci sono problemi di posto perché

Accanto a me c’è un piccolo iracheno e

comunanza di vita e di condizione con

l’ambulanza può trasportare fino a quattro

una crocerossina. Improvvisamente vedo

chi è venuto a mancare e, in un paese

feriti. Ciò che pare invece più compli-

uno stormo d’uccelli levarsi in volo da

tanto distante e diverso dall’Italia di

cato è estrarre dalle lamiere il sottufficiale

dietro un palazzo poi si ode un colpo

f ronte ad un pericolo reale, in assenza

che guida il mezzo. La possibile presenza

d’arma da fuoco piuttosto sordo: è un

della propria famiglia si tende tutti a

di fratture del rachide impone l’uso della

attimo: una raffica di mitra, una vera

fraternizzare e a solidarizzare.

pioggia di proiettili solleva la polvere dal

Pertanto la morte “in battaglia” di

b a rella “spinale” e di particolari cautele. Alla fine tuttavia, ed in tempi re l a t i v a-

suolo a qualche centimetro da noi. Con

uno di noi è vissuta come un lutto

mente brevi, è possibile caricare sull’am-

un gesto tanto istintivo quanto veloce

p rofondo, come qualcosa che potre b b e

bulanza, in condizioni di sicurezza anche

spingo il bambino e la cro c e rossina dietro

capitare anche a noi.

questo secondo infortunato che traspor-

di me. Qualcuno spara in aria (le regole

E l’infermiere? L’infermiere, che pure

tiamo con urgenza al Role 2 più vicino a

d’ingaggio impediscono di rispondere al

vive in prima persona quel lutto deve

fuoco). Il cecchino smette. Ma per noi è

a i u t a re dal punto di vista psicologico e

giunto il momento di ritorn a re alla base.

morale quelli che sono rimasti. E sono,

ranno che le nostre precauzioni sono

ovviamente tanti.

state, almeno a prima vista, giustificate.

Ore 23.00. Alla sera, in branda,

Camp Mittica (Fig. 1). Le successive radiografie dimostre-

penso a quel bambino e a quei pochi

Buon senso, tatto, un pò di pre p a r a-

Oltre ad una frattura di spalla viene

centimetri che hanno fatto la diff e renza

zione psicologica e, perché no? Qualche

riscontrata un trauma cervicale tale da

tra la vita e la morte.

21 gennaio 2005

capello bianco sono gli ingredienti più

richiedere il mantenimento per qualche

importanti di un farmaco, almeno pallia-

settimana del collare cervicale che

tivo, del dolore psicologico: la compre n-

abbiamo posizionato appena giunti sul

Ore 11.00 circa. Mentre sono di

sione e la disponibilità umana e non

luogo dell’incidente.

servizio in infermeria vengo informato

sono certo il solo a dirlo (Verrone 2005).

dall’ufficio operazioni del fatto che il mitragliere di un nostro elicottero è stato

Un’emergenza

ferito da un colpo d’arma da fuoco sparato da terra nella zona di Nassirya.

O re 14.00 circa di un giorno impre-

L ’ e l i c o t t e rocolpito dal fuoco nemico

cisato del mese di gennaio 2005. In infer-

e col ferito a bordo sta ripiegando nell’o-

meria squilla il telefono: è l’ufficio

spedale militare Italiano di Camp Mittica

operazioni. Una nostra camionetta è

a circa 4 chilometri da noi ed è necessario

uscita fuori strada. L’autista e il capo-

che qualcuno della nostra infermeria vada

macchina sono feriti, e a quanto pare in

a rendersi conto delle condizioni fisiche

modo piuttosto grave: la segnalazione

e a dare un sostegno morale al ferito.

dell’incidente è stata fatta al Comando

G Med Mil. 2009; 159(1): 13-18

Fig. 6 - Ambulanza blindata italiana. Si osservi la scritta in arabo sopra la ruota posteriore. In primo piano lo scrivente.

La giornata tipo all’infermieria di Tallil (Iraq) Ore 08.00. Inizio attività. Arrivano i chiedenti visita sono circa una decina: non sono quasi mai casi gravi: siamo in inverno e bronchiti ed influenza rappresentano le cause più frequenti del ricorso ai sanitari. Gli ufficiali medici, uno dei quali è in allerta e pronto ad imbarcarsi sull’el i c o t t e ro,sbrigano i chiedenti visita in circa un’ora. Gli infermieri che l’assistono annotano sui registri i nomi, le diagnosi, la terapia prescritta e i pro vvedimenti medico legali. O re 09.00. È il momento della somministrazione della terapia. I tre

Fig. 7 - Esercitazione con barella “spinale”. Il grado di addestramento viene valutato misurando i tempi di recupero degli infortunati.

infermieri in servizio cominciano a d i s p e n s a re pillole e compresse, a pratic a re la somministrazione di farmaci per via parenterale (essenzialmente antibiotici, miorilassanti e FANS). O re 10.00. Ispezione alle cucine e alle mense. Ore 11.00. Pulizia della tenda dell’infermeria. È un compito particolarmente

Ore 13.30. Programma sanitario:

• simulazione di difesa in caso di

A seconda del giorno della settimana si procede a:

attacco di N.B.C.. Ore 17.00 circa. L’orario propria-

1) c o n t rollo libretti sanitari del personale e programmazione di eventuali richiami per vaccinazioni;

mente detto di servizio termina. In realtà l’infermeria è sempre aperta e i “clienti” non mancano mai: cefalee,

2) compilazione delle statistiche sani-

congiuntiviti, piccoli traumi, odontalgie,

gravoso perché la sabbia entra dapper-

tarie da inviare ai comandi superiori;

diarree d.n.d.d., febbri sono le cause più

tutto per l’andirivieni di persone e

3) presa in carico dei materiali e medi-

p e rché comunque il vento riesce a veicolarla all’interno.

cinali;

In qualche caso è necessario trasfe-

4) c o n f e renze e briefing di carattere medico

comuni per rivolgersi a noi. rire il paziente a Camp Mittica dove è

esercitazioni

situato l’ospedale militare italiano (F i g .

razione è ovviamente l’aspirapolvere. Ne

pratiche (Fig. 7) sia per il personale

1) e dove queste patologie possono

abbiamo in dotazione uno estremamente

d e l l ’ i n f e rmeria sia per gli altri mili-

essere curate in modo più adeguato che

grosso e potente ma, proprio per questo

tari. Gli eventi formativi per i militari

in un reparto operativo.

non molto maneggevole. Inoltre occorre

d’arma vengono condotti sia dagli

Col fare della sera si aggiungono

s p o s t a re tutte le suppellettili. Quando

ufficiali medici che dagli infermieri

quelli che vengono a chiedere pro d o t t i repellenti per gli insetti e, di fatto, si può

Lo strumento cardine per quest’ope-

sanitario,

poi il vento è tanto forte da scatenare

una vera e propria tempesta di sabbia

oggetto:

p e n s a re di stare tranquilli solo verso la

o c c o r re addirittura sostenere la tenda

• n o rme igieniche e comportamentali

mezzanotte.

dall’interno (Fig. 2).

• corsi di primo soccorso tipo B.L.S..

hanno

essenzialmente

per

Qualche volta, anche di notte c’è l’al-

Il lavabo, i lettini con materasso di

• casi di primo soccorso per pato-

l a rme, vero o per esercitazione e allora

plastica lavabile, le sedie, le arc e l l e

logie di tipo tropicale morso di

è un gran corre re per essere pronti a

vengono quotidianamente disinfettate

serpenti, insolazione, colpo di

fronteggiare qualsiasi esigenza. Si indos-

con preparati a base di molecole clorate.

calore.

sano la maschera e gli indumenti anti

O re12.30. È finalmente l’ora del rancio.

• primo soccorso in caso di traumi o fratture.

N.B.C. e ci si raccoglie nei punti pre f i ssati in attesa degli ordini.

G Med Mil. 2009; 159(1): 13-18

Imaging non-invasivo degli stent coronarici con TC spirale multistrato: confronto con coronarografia selettiva Non-invasive imaging of coronary stent with multi-detector computed tomography: compariton with selective coronary angiogra p hy Marco Francone * Iacopo Carbone * Adriano Ascarelli * David Cannata * Alessandro Cannavale * Francesco Vullo * Roberto Passariello * Vincenzo Martines ° Riassunto - E’ stata presa in esame la capacità dell’Angio-TC 64-strati di valutare la pervietà degli stent coronarici dopo 9-12 mesi dall’intervento, basandoci come standard di riferimento sull’angiografia coronarica selettiva (ACS): ventisette pazienti consecutivi (range di età 63±6 anni) per un totale di 54 stent impiantati precedentemente sono stati sottoposti all’esame TC. L’ACS nel follow-up è stata eseguita entro 2 settimane dall’esame TC. La valutazione di ciascuno stent è stata effettuata da 2 osservatori in consenso, tenendo in considerazione la qualità d’immagine e la presenza di re-stenosi intra-stent (RIS) (ostruzione del lume 50%): 38/51 stent sono risultati pervi e 13/51 stent con presenza di RIS. La TC ha permesso di rilevare RIS con una sensibilità dell’84.6% e di escludere RIS con una specificità dell’89.5%. L’Angio-TC 64-strati permette quindi di valutare con buona accuratezza la presenza di occlusioni e di RIS coronariche. Pur se condotto su un numero limitato di pazienti, il n o s t ro studio suggerisce che questa metodica è adeguata per il follow-up di pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea con posizionamento di stent coronarici. Tale metodica riveste primaria importanza anche nel campo della medicina militare, sia sotto il profilo diagnostico che sotto quello medico-legale. Parole chiave: arterie coronarie, stents, angiotomografia computerizzata, stenosi coronarica. Summary - We evaluated the ability of 64-slice Computed Tomographic Angiography (64-CTA) to assess coronary artery stent patency at 9-12 months post-intervention, relative to Selective Coronary Angiography (SCA) as reference standard: twenty-seven consecutive patients (age range 63±6 years) who previously implanted 54 coronary stents underwent 64-slice CTA. Follow-up SCA was perf o rmed within 2 weeks after CTA examination. Evaluation of each stent was perf o rmed by two readers in consensus, assessing image quality and the presence of in stent re-stenosis (ISR) (lumen obstruction of 50%) . Follow-up SCA detected 38/51 (74,5%) patent stents and 13/51 (25,5%) stents with ISR. 64-CTA was able to detect ISR with sensitivity of 84.6 and to rule out ISR with specificity of 89,5% . 64-CTA allowed to non-invasively assess with good accuracy the presence of occlusions and ISR within coronary stents. Despite the limited number of enrolled patients, our study suggests the feasibility of 64-CTA in the follow-up of patients that underwent percutaneus transluminal coronary angioplasty. This kind of technology will be very useful for Military Medicine for diagnosis, prognosis and medical-legal evalutation of patients. Key words: coronary artery, stents, computed tomographic angiography, coronary restenosis, coronary angiography.

* Radiologi - Dipartimento di Scienze Radiologiche, Università “La Sapienza” - Roma. ° Ammiraglio Ispettore Capo - Direttore Generale della Sanità Militare Italiana - Roma.

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

Introduzione

alto grado di accuratezza l’entità dell’i-

by-pass, nove-dodici mesi prima. Sono

perplasia neointimale.

stati impiantati e quindi successivamente

La cardiopatia ischemica rappresenta

Tuttavia si tratta di una metodica

rivalutati 54 stent, di cui 30 medicati (21

una delle patologie a più alta mortalità,

invasiva, con una mortalità dello 0,12 %

Cypher, 9 Taxus) e 24 non medicati. Le

morbilità ed a più alto costo nei paesi

ed una morbilità dello 0,80 %5, che

dimensioni e la sede degli stent impian-

industrializzati.

rende necessaria l’ospedalizzazione del

tati sono riportati in tabella 1.

E’

secondaria

nella

grande maggioranza dei casi alla malattia

paziente e che ha dei costi non trascu-

aterosclerotica ostruttiva delle arterie

rabili.

coronarie.

L’Angiografia

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a coronarografia di controllo entro 2 settimane dall’esame TC.

Coronarica

Recenti studi hanno dimostrato che

Selettiva (CS) è la metodica di riferi-

la Tomografia Computerizzata multi-

I criteri di esclusione per lo studio

mento per lo studio delle stenosi del

strato (TCms) è una metodica non inva-

delle arterie coronarie con TCms sono

distretto arterioso coronarico ed off re

siva in grado di studiare l’albero coro-

stati:

inoltre la possibilità di un approccio

narico con un’alta sensibilità e specifi-

•

terapeutico immediato. Negli ultimi anni

cità6. Per contro un’accurata valutazione

Frequenza cardiaca (FC) al momento dell’esame > 85 bpm;

le tecniche di rivascolarizzazione percu-

della restenosi intra-stent si è dimostrata

•

Nota ipersensibilità ai mdc iodati;

tanea, in particolare lo “stenting” coro-

difficoltosa fino ad un passato molto

•

Insufficienza renale (creatininemia >2

narico, hanno dimostrato la loro eff i-

recente7.

mg/dL);

cacia nel trattamento delle stenosi coro-

L’evoluzione tecnologica degli appa-

•

Insufficienza cardiaca conclamata;

nariche ed hanno avuto un’ampia diffu-

recchi TCms negli ultimi anni ci ha

•

Aritmie cardiache;

sione. Attualmente il numero di stent

permesso di disporre oggi di scanner ad

•

Insufficienza respiratoria;

impiantati ogni anno è elevatissimo, in

altissima risoluzione spaziale e tempo-

•

Italia circa 100.000 nel 2004.

rale.

Asma bronchiale nei pazienti con FC>85 bpm (controindicazione asso-

Tuttavia, nonostante il posiziona-

Lo scopo del nostro studio è quello

mento di stent coronarici riduca il tasso

di valutare l’accuratezza diagnostica

di restenosi rispetto alla sola angiopla-

della TC spirale 64-strati nell’identificare,

•

Stato di gravidanza;

stica con pallone 1, la procedura è

d e s c r i v e re e quantificare la restenosi

•

Eventi cardiaci avversi nei 30 giorni

luta alla somministrazione di betabloccanti);

seguito da iperproliferazione neointi-

intrastent, rispetto alla CS, considerata

successivi al posizionamento dello

male con conseguente restenosi nell’11-

come metodica di riferimento.

stent coronarico.

46 % dei pazienti2 a sei mesi di distanza. Protocollo d’indagine TCms

La recente introduzione di stent medicati (40% circa del totale di stent

2. Materiali e metodi

impiantati) ha portato ad una marc a t a

I pazienti sono stati sottoposti ad indagine TCms utilizzando un appare c-

riduzione dei tassi di restenosi intrastent

P rotocollo di studio e selezione dei

chio spirale multistrato (Somatom Sensa-

(3,2%3-3,9% 4 a otto mesi), ma non ha

pazienti

tion Cardiac 64 slices, Siemens, Enger-

eliminato il problema. Ciò rende neces-

Da Marzo a Settembre 2005 sono stati

lagen, Germany), che permette l’acqui-

sario il follow-up dei pazienti sottoposti

studiati con TCms coronarica 27 pazienti

sizione contemporanea di 64 immagini

con

(età media 63±6 anni; 21 uomini, 6

assiali per ciascuna rotazione del sistema

impianto di stent coronarico, sia medi-

donne), che erano stati trattati con

tubo-detettori; il tempo minimo di ro t azione è pari a 0,33 secondi.

angioplastica

percutanea

cato che non medicato. Finora la CS è

Angioplastica Coronarica Perc u t a n e a

stata l’unica metodica in grado di visua-

Transluminale (PTCA) con posiziona-

lizzare la restenosi e di quantificare con

mento di stent su coronarie native o su

Nei pazienti con frequenza cardiaca (FC) a riposo >85 bpm, 60-90 minuti prima della TCms, sono stati stati somministrati per via orale 40 mg di farmaco β−bloccante (Propra-

1 Fischman DL et al, N Engl J Med 1994. 2 Antoniucci D et al, Am Heart J 1998. 3 Moses JW et al, N Engl J Med, 2003. 4 Schofer J et al, Lancet, 2003.

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

5 Bono D, Br Heart J 1993. 6 Kopp AF et al, The British Journal of Radiology 2004. 7 Hong C et al, Radiology 2004.

nolo Cloridrato, Inderal, AstraZeneca). Al momento dell’esame il paziente è stato invitato a sdraiarsi in posizione

TAB. 1

P o s t - p rocessing

analisi

delle

immagini TC

IVA

Rami diag

≥3,5

(1+1)

(2+4)

=3 mm

Rami MO

CDx

(2+5)

(2+1)

(8+4)

(2+1)

(1+2)

(3+1)

(2+1)

graft AMIS venoso

12 3

<3 mm

Dopo l’esame di TCms, le immagini sono state trasferite e ricostruite su un computer dedicato (Hewlett-Packard)

con software per la ricostruzione 3D e l’elaborazione delle immagini (Vitrea 3.2,

(2+1)

tot

Vital Images, Minneapolis, USA) che consente un approccio multiplanare

simultaneo di ogni segmento coronarico. La ricostruzione ottimale delle immagini

Totale

è stata scelta attraverso la “pre v i e w series” (Siemens) fra una successione di

TC: Tronco Comune; IVA: Arteria InterVentricolare Anteriore; Cx: Arteria Circonflessa; MO: Marginali Ottusi; CDx: Arteria Coronaria Destra. In rosso sono indicati gli stent medicati, in nero gli stent non medicati.

ricostruzioni fatte tra lo 0% ed il 100% dell’intervallo R-R, con una differenza tra una ricostruzione e la successiva del 5%, a livello di un’unica scansione dove

zione di mezzo di contrasto tramite la

fossero evidenti i tre vasi coronarici prin-

dietro la testa. Posizionando tre elettrodi

metodica del “bolus tracking” manuale:

cipali, al fine di scegliere la finestra

sul torace del paziente è stato possibile

dopo aver fatto una singola scansione

temporale migliore nell’ambito dell’in-

m o n i t o r i z z a re il tracciato elettro c a r d i o-

a livello dell’arco aortico, si posiziona

tervallo R-R, con la minore evidenza di

grafico.

una Regione di interesse (ROI) in corri-

artefatti da movimento a carico dei

supina sul lettino della TC con le braccia

spondenza dell’aorta e si iniziano ad

segmenti coronarici in cui erano posi-

scansione in condizioni basali, utiliz-

a c q u i s i re

zionati gli stent. Le tre fasi dell’intervallo

zando i seguenti parametri: collimazione

secondo), dopo 10 secondi dall’inizio

R-R con le quali si sono ottenute le rico-

64 X 2.5 mm, spessore strato 3 mm, 200

della somministrazione del bolo di

struzioni migliori sono state quindi scelte

mAs, 120 KvP.

In tutti i pazienti è stata eseguita una

immagini

(una

mdc. Si evidenzia in questo modo l’ar-

per ricostruire l’intero volume cardiaco.

Successivamente le immagini sono

rivo del mezzo contrasto nella ROI

Le finestre di ricostruzione (kern e l )

state acquisite dopo somministrazione

come aumento in unità Hounsfield

utilizzate sono state il B20, il B36 e il B46.

e.v. di un bolo di 80 mL di mezzo di

(HU) dei valori di densità e, raggiunta

E’ stato misurato il tempo di ricostruzione delle immagini.

contrasto (m.d.c.) iodato non ionico

la densità ideale di opacizzazione delle

(Iomeron 400, Bracco s.p.a. Milano,

s t r u t t u re vascolari di interesse, si fa

Le immagini sono state analizzate da

Italia) con un flusso di 4 mL/sec, seguito

partire la scansione dell’intero volume

due radiologi esperti in consenso, su

da 20 mL di soluzione fisiologica; il

cardiaco, in senso cranio-caudale. Il

monitor da 21” con parametri pre d e f i-

m.d.c. e la soluzione fisiologica sono

protocollo TCms di acquisizione delle

niti di ampiezza (1000W) e livello (100L)

stati

immagini dopo la somministrazione

della finestra, dopo avere scelto l’otti-

somministrati

utilizzando

doppio iniettore automatico, i cui

e.v. del m.d.c. è stato il seguente: colli-

male intervallo di ricostruzione in cui

pistoni sono collegati tra loro tramite

mazione 64 x 0,6 mm, spessore di

analizzare le immagini stesse (ottimale

raccordino a doppia uscita dotato di

strato 0,6 mm, incremento 0.75 mm,

visualizzazione degli stent).

valvola unidirezionale per impedire il

tempo di rotazione 330 ms, 800 mAs,

reflusso. Il m.d.c. è stato iniettato in una

120 kVp.

vena del braccio, attraverso un’agocan-

Le scansioni del cuore sono state

Le singole immagini assiali sono state rielaborate sia con ricostruzioni bidimensionali “Multi-Planar Recostruction” (MPR),

acquisite con cardiosincronizzazione di

in grado di forn i re immagini disposte su

Per ogni esame è stato calcolato il

tipo re t rospettivo. Sono stati misurati il

piani diff e renti da quello di acquisizione,

ritardo ottimale per l’acquisizione delle

tempo medio d’esame ed il tempo

sia con la rappresentazione tridimensionale

immagini dall’inizio della somministra-

medio di scansione.

“Volume Rendering” (VR), che è in grado

nula da 18 gauge.

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

di visualizzare il cuore e le strutture anato-

standard, entro due settimane dall’esame

ricostruzione delle immagini è stato di

miche contigue come oggetti tridimensio-

con TCms. Il tempo medio di ospeda-

6±2 min; il tempo medio di analisi delle

nali orientabili a piacere nello spazio.

lizzazione è stato di 2 giorni.

immagini è stato di 18±9 min.

La restenosi è stata definita critica

Al momento dell’esame TCms tutti i

è stata fatta in particolare avvalendosi

quando il restringimento del lume dello

pazienti avevano una frequenza cardiaca

delle ricostruzioni in MPR curvo, fatte

stent era ≥ 50%.

inferiore a 85 bpm. La frequenza

La valutazione del grado di restenosi

cardiaca media durante la scansione è

lungo il decorso dei vasi, utilizzando come riferimento l’asse centrale del vaso

stata di 63±12 bpm.

Analisi statistica

e posizionando su di esso alcuni reperi,

L’accuratezza diagnostica, la sensibi-

Per quanto riguarda la qualità delle

che permettono di studiare il vaso e lo

lità, la specificità, il valore pre d i t t i v o

immagini, la visualizzazione del lume è

stent sia lungo il suo asse maggiore, sia

positivo, il valore predittivo negativo

stata ottimale per 18/54 stent (33,3%),

ortogonalmente all’asse dello stesso.

della TC spirale a 64 strati nella rileva-

buona per 25/54 stent (46,3%), suff i-

Lo stent è stato definito: pervio

zione di restenosi intra-stent significa-

ciente per 8/54 stent (14,8%), insuff i-

(assenza di aree di ipodensità da riferire

tive (≥ 50% di riduzione del diametro

ciente per 3/54 stent (5,5%). La qualità

a tessuto neointimale o presenza di iper-

luminale) è stata valutata utilizzando la

delle immagini (IQ) è stata messa in

plasia neointimale determinante una

C o ro n a rografia Selettiva come standard

rapporto con la frequenza cardiaca (HR),

riduzione non significativa del lume dello

di riferimento.

(Fig. 1).

stent, <50%); con restenosi intra-stent (riduzione significativa del lume dello

I risultati sono stati suddivisi per

Alla TCms la qualità dell’immagine

dimensione dello stent.

è stata definita insufficiente, quindi non

stent, ≥ 50%) o occluso (stenosi (100%).

Tutti i valori di accuratezza diagno-

diagnostica per tre stent, posizionati in

E’ stato calcolato il tempo di re f e r-

stica sono stati espressi con intervalli di

tre pazienti diversi, che sono stati esclusi

confidenza del 95%.

dallo studio. Gli stent analizzati sono

tazione.

stati di conseguenza 51/54 (94,5%). Alla

Valutazione qualitativa Per i soli tratti con stent l’adegua-

3. Risultati

coro n a rografia

38/51

stent

(74,5%) sono stati giudicati pervi o esenti da stenosi significativa (stenosi <50%),

tezza delle immagini nella valutazione del grado di restenosi intra-stent è stata

Il tempo medio di esame è stato di

13/51 (25,5%) sono stati giudicati re s t e-

classificata dai radiologi in accordo sulla

10±3 min; il tempo medio di scansione

notici (stenosi ≥50%), di cui 3/51 (5,9%)

base di una scala qualitativa in 4 gradi:

è stato di 10±1 sec; il tempo medio di

sono apparsi occlusi.

OTTIMALE = visualizzazione dell’intero lume dello stent, lungo tutta la sua estensione; BUONA = visualizzazione di più del 50% del lume dello stent, lungo tutta la sua

(IQ)

• insufficiente

estensione; SUFFICIENTE = visualizzazione di più

sufficiente

del 50% del lume dello stent, per più del 50% della sua estensione;

buona

INSUFFICIENTE = visualizzazione di meno del 50% del lume dello stent o di

•

ottimale

•• • • • • • • •• •• • • • • •

• • • • • • •

meno del 50% della sua estensione (esame non diagnostico). 50

100

(HR)

Coronarografia selettiva di controllo La

coronarografia

selettiva

controllo è stata effettuata con tecnica

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

Fig. 1 - Rapporto tra frequenza cardiaca (HR) ed adeguatezza delle immagini nella valutazione del lume dello stent (IQ).

Per quanto riguarda l’esame di

89,5%, l’accuratezza diagnostica è risul-

predittivo positivo del 73,3% (Tab. 2).

TCms, i due radiologi in consenso hanno

tata dell’88,2%. Inoltre il valore pre d i t-

I risultati sono stati suddivisi per

giudicato pervi o esenti da stenosi signi-

tivo negativo è stato dell’89,5%, il valore

dimensione dello stent (Tab. 3).

ficativa 36/51 stent (70,6%) (Fig. 2) e restenotici 15/51 stent (29,4%), di cui

CORONAROGRAFIA SELETTIVA

3/51 (5,9%) occlusi (Fig. 3). Per la diagnosi di restenosi intra stent (Fig. 4) la sensibilità della TCms è stata dell’84,6%, la specificità del

Percentuale di restenosi

≥ 50%

< 50%

TOTALE

≥ 50%

< 50%

TOTALE

TCms

Fig. 2 - Ricostruzione MPR della coronaria destra: lo stent posizionato a livello del tratto medio appare pervio.

Sensibilità

11/13

84,6%

Specificità

34/38

89,5%

Accuratezza Diagnostica

11+34/51

88,2%

Valore Predittivo Negativo

34/34+4

89,5%

Valore Predittivo Positivo

11/11+4

73,3%

TAB. 2

Fig. 3 - Ricostruzione volume rendering (a.) dei rami coronarici di sinistra: notare la presenza dello stent nel tratto medio della discendente anteriore (DA). Restenosi intrastent > 50% a livello del tratto medio della DA (ricostruzione MPR, b) Reperto confermato alla coro n a rografia (c)

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

CORONAROGRAFIA Calibro stent

>3,5 mm

3-3,5 mm

<3 mm

≥ 50%

< 50%

tot

≥ 50%

< 50%

tot

≥ 50%

< 50%

tot

≥ 50%

< 50%

tot

Restenosi

Sensibilità

2/2 = 100%

6/7 = 85,7%

3/4 = 75%

Specificità

18/18 = 100%

12/14 = 86%

4/6 = 67%

Accuratezza diagnostica

2+18/20 = 100%

6+12/21 = 85,7%

3+4/10 = 70%

TAB. 3

Fig. 4 - Occlusione dello stent posizionato nel tratto medio della discendente anteriore (fig.4a). Ricostruzione MPR dello stent (fig. 4b): notare la presenza di materiale trombotico ipodenso all'interno del lume.

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

In particolare per la diagnosi di

fatto ha una genesi multifattoriale, deri-

tificazione degli stent occlusi: 3/3 (sensi-

occlusione la sensibilità, la specificità,

vando da un effetto di volume parziale,

bilità e specificità del 100%).

l’accuratezza

valore

da indurimento del fascio e da interpo-

Non si sono osservate differenze rile-

predittivo positivo, il valore pre d i t t i v o

lazione, ed è tanto più evidente quanto

vanti tra TCms e CS per quanto riguarda

diagnostica,

negativo della TCms sono stati del 100%.

4. Discussione

più è elevata la differenza tra densità

la valutazione di stent di calibro supe-

dello stent e lume. La conseguenza di

r i o re ai 3,5mm, per quelli di calibro

questo fenomeno è che nei vasi di

c o m p reso fra 3mm e 3,5 la stima del

piccole dimensioni, come le coro n a r i e ,

grado di restenosi con TCms è stata

il lume può risultare per gran parte o

molto buona, mentre per quelli di

Il maggior limite all’applicabilità dei

completamente occupato dall’immagine

calibro inferiore a 3mm è stata media-

precedenti apparecchi TCms (a 4, a 8,

ingrandita dello stent o della placca

mente più difficile.

ed in parte anche a 16 detettori) nel

calcifica.

Non ci sono state diff e renze rilevanti

follow-up di pazienti con stent corona-

La TC spirale a 64 strati, grazie alla

per quanto riguarda la valutazione di stent

rici è stato quello, non riuscendo quasi

collimazione e allo spessore di strato

posizionati in sedi diverse, sebbene alcuni

mai a valutarne il lume, di non poter

molto sottili (0,6 mm), ci ha permesso

segmenti dell’albero coronarico siano più

quantificare l’effettivo grado di restenosi

di visualizzare il lume dello stent nella

f requentemente soggetti ad artefatti da

all’interno dello stent. Fino ad oggi

grande maggioranza dei casi: 51/54 stent

movimento: tratto medio dell’arteria coro-

infatti la TCms ci ha permesso di valu-

sono risultati tecnicamente analizzabili,

naria destra ed arteria circonflessa.

t a re con certezza solo la presenza o

quasi il 95%. Solo per tre stent, infatti,

Tuttavia abbiamo avuto 4 falsi posi-

meno di contrasto a valle dello stent e

le immagini permettevano di visualiz-

tivi e 2 falsi negativi. I falsi positivi sono

quindi di fare diagnosi solo di pervietà

zare meno del 50% del lume e di conse-

stati per due stent posizionati rispettiva-

od occlusione.

guenza l’esame è stato ritenuto non

mente sul tratto prossimale e medio

sebbene

diagnostico ed i tre pazienti sono stati

dell’arteria discendente anteriore, per

importante, è tuttavia insufficiente per

esclusi dal confronto con la coro n a ro-

uno stent posizionato su un ramo per il

il cardiologo emodinamista, il quale

grafia. Le cause di non visualizzazione

m a rgine ottuso, per uno stent posizio-

necessita di un dato esatto sul grado di

del lume sono state per uno stent, posi-

nato sul tratto medio dell’arteria coro-

restenosi intrastent che, se significativa

zionato nel tratto medio dell’arteria coro-

naria destra. I due falsi negativi si sono

(>50%), necessiterà di un trattamento.

naria destra gli artefatti da alterazione

verificati per uno stent posizionato

Questa

informazione,

Quanto sopra detto è particolar-

della frequenza card i a c a del paziente;

vicino all’anastomosi distale di un by-

mente vero per gli studi fatti con TC

negli altri due casi gli artefatti da bloo -

pass arterioso (AMIS) su DA e per uno

spirale a 4 detettori8, mentre negli studi

ming, correlati sia al piccolo calibro

stent posizionato sul tratto medio dell’ar-

condotti con TC spirale a 16 detettori

degli stent (2,5 mm), sia alla posizione

teria circonflessa.

e m e rge che gli stent valutabili sono il

poco propizia degli stessi, ortogonale al

I quattro falsi positivi per re s t e n o s i

75% circa, ma che a causa dell’artefatto

fascio di raggi X (tratto medio coronaria

intra-stent significativa dimostrano la

da “blooming” il lume visibile dello stent

destra, ramo marginale ottuso dell’arteria

tendenza di questa metodica a sovrasti-

è sempre minore del lume visto alla

circonflessa).

mare il grado di restenosi.

coronarografia9. Gli stent, come le calci-

Per la diagnosi di restenosi la TCms

ficazioni, sono caratterizzati da una

ha avuto una sensibilità dell’84,6%, una

immagini in rapporto alla FC e la minore

densità elevata che alla TC determina

specificità del 89,5%, un’accuratezza

sensibilità e specificità diagnostica nei

un ingrandimento della loro immagine

diagnostica dell’88,2%, un valore predit-

pazienti con FC elevata dimostra come,

tivo negativo del 89,5%. Questi ottimi

anche per gli apparecchi di ultima gene-

risultati sono senz’altro da corre l a re

razione, sia auspicabile avere durante

che viene definito “blooming”. Tale arte-

8 D. Maintz, 2003; G. Ligabue, 2004. 9 C. Hong, Radiology; 233:286-291, 2004.

valutazione

qualitativa

delle

all’alta risoluzione spaziale e temporale

l’esame valori di FC non superiori ai 75

dell’apparecchio a 64 strati.

bpm. Inoltre fenomeni di extrasistole

Inoltre non si sono rilevate diff erenze con la coro n a rografia nella iden-

possono determ i n a re una scarsa qualità diagnostica delle immagini TC.

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

Per l’analisi del lume dello stent si

5. Conclusioni

4. Ligabue G., Rossi R., Ratti C. et al.: “Valutazione non invasiva della pervietà

ribadisce la necessità di visionare le

degli stent coronarici dopo PTCA: ruolo

coronarie prima di tutto in assiale e

La TC spirale a 64 detettori permette

successivamente col maggior numero

di valutare con buona accuratezza la

Multistrato”.

possibile di ricostruzioni (MPR, MPR

presenza di occlusioni e di restenosi

Radiol Med; 108: 128-137, 2004.

curvo, MIP, VR). In particolare, per quan-

all’interno di stent coronarici. Pur se

tificare il grado di restenosi, è fonda-

condotto su un numero limitato di

mentale l’analisi del lume del vaso in un

pazienti, il nostro studio suggerisce che

Bae K.T.:

piano ortogonale al suo asse maggiore.

questa metodica è adeguata per il

“Coronary Artery Stent Patency Assessed

E’ necessario inoltre utilizzare più di

follow-up di pazienti sottoposti ad

una finestra temporale di ricostruzione

angioplastica percutanea con posiziona-

nell’ambito dell’intervallo R-R. Inoltre,

mento di stent coronarici.

della Tomografia Computerizzata

Hong C., Chrysant G. S., Wo o d a rd P.K.,

with In-Stent Contrast Enhancement Measured at Multi-Detector Row CT”. Radiology; 233:286-291, 2004.

nonostante per gli studi di angio-TC si

Nell’ambito della Medicina Militare, tale

usi normalmente un Kernel di ricostru-

tecnologia, oltre ad un innegabile valore

Heindel W.:

zione “morbido” come il B20, un Kernel

in senso diagnostico e/o prognostico quod

“Assessment of coronary arterial stents by

più “duro” come il B46 si è rivelato

vitam et valitudinem, off re all’Uff i c i a l e

multislice CT angiography”. Acta Radiologica; 44: 597-603, 2003.

migliore per ottenere un’immagine più

Medico un validissimo strumento di inda-

nitida del lume intra-stent. Infatti i valori

gine e valutazione medico legale in merito

densitometrici misurati all’interno dello

alla formulazione di un giudizio di idoneità

stent utilizzando un kernel di ricostru-

o meno al servizio attivo.

6. Maintz D., Grude M., Fallemberg E. M.,

7. Cademartiri F., Marano R., Runza G., Mollet N. et al.: “Valutazione non invasiva della pervietà

zione “duro” sono più simili a quelli

Con tale presupposto, un sofisticato

misurati nel vaso a monte e a valle dello

apparato di Angio-TC è stato recente-

stent, mentre utilizzando un kernel di

multistrato: esperienza preliminare”.

mente acquisito da questa Dire z i o n e

La radiologia medica; 109: 500-507, 2005.

ricostruzione “morbido” i valori densi-

Generale per le esigenze del Policlinico

tometrici all’interno dello stent sono più

Militare di Roma.

degli stent coronarici mediante TC

8. Maintz D., Seifarth H., Flohr T.,

alti. Ciò è dovuto alla riduzione dell’ar-

Kramer S. et al.:

tefatto da volume parziale che si ottiene

“Improved coronary artery stent

usando tale kernel.

Bibliografia

visualization and in stent-stenosis

1. Kruger A. H., Mahnken A. M., Sinha et al.: “Multislice spiral computed tomography for the detection of coronary stent restenosis and patency”. Int J Cardiol; 89: 167-172.

Tomography and dedicated image

Per quanto rigurda l’imaging della restenosi intra-stent con TCms, l’iperplasia neointimale lieve appare come una linea ipodensa, quindi più scura rispetto al lume del vaso, adesa alle p a reti dello stent. La restenosi significativa si rivela, nella maggior parte dei casi, non come ridotta presenza di m.d.c. a valle dello stent, ma come presenza di materiale ipodenso che occupi più del 50% del lume dello stent. L’occlusione, infine, appare come una sostituzione completa del lume da parte di materiale

ipodenso,

accompagnata

molto spesso (a meno che il vaso a valle non sia riabitato da un circolo collaterale anastomotico) dall’assenza di m.d.c. nel vaso a valle dello stent.

G Med Mil. 2009; 159(1): 19-26

2. Moses J. W., Leon M. B., Popma J. J. et al.: “Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery” . N Engl J Med; 349: 1315-23, 2003. 3.

Schofer J., Schluter M., Gershlick A. H. et al.: “Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomized controlled trial (E-SIRIUS)”. Lancet; 362: 1093-9, 2003.

detection using 16-slices Computedreconstruction technique”. Investigative Radiology; 38: 790-795, 2003. 9. Seifarth H., Raupach R., Schaller S., Fallenberg E. M. et al.: “Assessment of coronary artery stents using 16-slices MDCT angiography: evaluation of a dedicated reconstruction kernel and a noise reduction filter”. Eur Radiol; 15: 721-726, 2005. 10. Nikolaou K., Flohr T., Knez A., Rist C. et al.: “Advances in cardiac CT imaging: 64slice scanner” . Int J Cardiovasc Imaging; 20(6): 535-40, 2004.

La scena del crimine: il sopralluogo e il ruolo del medico legale The role of the forensic pathologist at the scene of crime Eleonora Parroni *

M.T. Sorrenti °

F. Traditi •

Riassunto - Gli Autori illustrano l’importanza del sopralluogo giudiziario e il ruolo del medico legale in tale contesto. La figura del patologo forense costituisce un elemento indispensabile, a volte dirimente, ai fini delle indagini sia per quanto attiene agli accertamenti di sua diretta competenza e legati al cadavere, sia in relazione alle diverse tracce, specialmente quelle di origine biologica, che si possono rilevare. Al contrario, il mancato intervento del medico legale può determ i n a re la perdita di importanti elementi, soprattutto tanatocronologici, che qualora non acquisiti nell’immediatezza del fatto-reato non consentiranno mai di arrivare ad una conclusione per ciò che concerne l’annoso problema inerente l’epoca e le circostanze della morte. A titolo esemplificativo, viene brevemente esposto un caso giunto all’attenzione di uno degli Autori, che conferma quanto l’intervento del medico legale sul luogo del fatto è un elemento di capitale importanza. Parole chiave: sopralluogo giudiziario, medicina legale, patologo forense. Summary - The Authors discuss about the importance of crime scene investigation and the role of the pathologist at the scene. The intervention of a forensic pathologist may be re q u i red by judicial investigation and it plays an important role at a crime scene and later on during the examination of the body. Infact the major goal of pathologist is to contribute to the determination of the time (by evaluating algor, rigor and livor mortis), cause and manner of the investigated death. One case is presented to show the forensic pathologist’s contribution during reconstruction. Key words: scene crime, forensic medicine, forensic pathologist.

* C a p . m e . CC RTL spe - Capo Sezione Medicina Legale - Direzione di Sanità - Comando Generale d e l l ’ A rma dei Carab i n i e ri - Roma. ° Te n . m e . CC RTL f. p . - Ufficiale addetto Sezione Sanità - Legione A l l i evi Carab i n i e ri - Roma. • D o t t . - Specialista in Medicina Legale - Dipartimento di Medicina Legale - Unive rsità “La Sapienza” - Roma.

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

Introduzione

vamento e posizionamento sul posto di

non sia pertanto lasciato alla discre z i o-

cadaveri, corpi, oggetti, veicoli, nonché

nalità del Magistrato.

L’intervento sulla scena del crimine

alla raccolta e descrizione sul posto di

Non solo la letteratura, ma anche le

o v v e ro il sopralluogo giudiziario consiste

ogni elemento presente sulla scena. Di

cronache, evidenziano casi in cui il

nell’espletamento di una serie di opera-

estrema importanza sono poi la descri-

mancato intervento del patologo fore n s e

zioni caratterizzate da metodicità scien-

zione e il campionamento delle tracce

abbia permesso la perdita di importanti

tifica tendenti a ricostruire l’evento e ad

di sangue, dei liquidi biologici e, più in

elementi per la successiva ricostruzione

i n d i v i d u a re il reo. Il sopralluogo giudi-

generale, di qualsiasi natura e prove-

cronologica degli avvenimenti (in parti-

ziario quindi comprende tutte quelle

nienza (per es. impronte di pneumatici

colare in relazione alla definizione del

operazioni compiute dalla Polizia Giudi-

od orme, impronte digitali e/o palmari

momento della morte) rendendo vano

ziaria, eventualmente coadiuvata da

e plantari) fino alla ricerca, rinvenimento

tutto l’impianto accusatorio in ambito

personale tecnico-scientifico, volte alla

e descrizione accurata di armi, esplosivi,

processuale, mentre vi sono casi che

r i c e rca, raccolta, conservazione (rilievi e

oggetti adatti a ferire o uccidere.

dimostrano la capacità degli stessi pato-

repertamenti) di “elementi” che, avvalen-

In occasione dell’intervento in una

logi forensi di sospettare, anche in

dosi di altre scienze (medicina legale,

scena del crimine, devono essere sempre

assenza di notizie di specifica, una dina-

balistica, biologia, chimica, dattiloscopia,

salvaguardati e assicurati in via priori-

mica omicidiaria sottesa al decesso

ecc.), contribuiranno a ricostruire la dina-

taria due elementi: il congelamento della

inizialmente valutato come “naturale”. In

mica di un reato avvenuto in un tempo

scena del crimine e l’intervento del

tal senso si insiste sull’importanza della

medico legale. Sebbene si tratti di un

p resenza dello specialista nel luogo del

Il sopralluogo trova la sua ragion

principio ribadito e auspicato in occa-

crimine al fine di consentire, una volta

d’essere nel Codice Penale (c.p.) e di

sione di interventi congressuali e pubbli-

lasciata la scena, di avere tutti i tasselli

Procedura Penale (c.p.p.) e costituisce

cazioni sul tema, continuano a verificarsi

del puzzle, anche quelli di ordine tana-

precedente.

in primis una attività propria della

casi ove vengono meno queste priorità

tocronologico,

Polizia Giudiziaria. Fra gli altri articoli,

per lasciare spazio a “inquinamenti” della

m a g g i o re probabilità alla risoluzione

il 348 del c.p.p. individua esattamente

scena, posticipando l’intervento del

della vicenda e all’individuazione del reo.

come pro c e d e re all’assicurazione delle

medico legale o addirittura ad escluderlo.

che

porteranno

con

fonti di prova: “anche successivamente

E’ evidente che l’attività di sopral-

alla notizia di reato la Polizia Giudi -

luogo giudiziario deve essere conside-

ziaria raccoglie ogni elemento utile alla

rata una specializzazione da affidare a

ricostruzione del fatto ed alla individua -

personale formato esclusivamente per

In premessa è senza dubbio neces-

Il sopralluogo

zione del colpevole. A tal fine procede

tale finalità. In Italia esistono unità

sario ribadire che la contaminazione

fra l’altro alla ricerca delle cose e delle

specializzate con funzioni di polizia

della scena del crimine è stata denun-

tracce pertinenti al reato, nonché alla

scientifica, come il Reparto Investiga-

ciata in occasione di casi più o meno

conservazione di esse e dello stato dei

zioni Scientifiche dei Carabinieri, in

noti all’opinione pubblica e dovuta

luoghi”. La finalità del sopralluogo è

grado di procedere con metodicità e

all’intervento precoce di personale non

dunque quella di forn i re fonti di prova

sistematicità al repertamento e all’ese-

sempre legittimato (per esempio giorna-

basati su esiti di attività oggettive di inve-

cuzione di esami e test specifici sulle

listi o semplicemente curiosi) ovvero di

stigazione che assumeranno dignità di

tracce biologiche e non, in quanto dotati

figure che sebbene con le qualifiche

prova solo in sede dibattimentale.

di appositi laboratori con strumentazioni

previste (Forze dell’Ordine, Magistrati,

in continuo rinnovamento.

parenti) hanno adottato comportamenti

Alla prima attività di conservazione dello stato dei luoghi e delle cose,

La situazione ideale e da anni auspi-

segue, infatti, una serie di operazioni

cata è quella per cui in queste èquipe

camminare

tecnico-giuridiche che vanno dall’esame

specializzate composte da varie figure

ovunque, lasciare mozziconi di sigaretta,

descrittivo della scena alla ripro d u z i o n e

professionali (fotografo, biologo, datti-

aprire le finestre, ecc.) tali da compli-

della stessa tramite rilievi grafici e foto-

loscopista, esperto balista) sia previsto

care la successiva analisi dei reperti e

grafici, dalle riproduzioni video al rile-

anche il medico legale il cui intervento

delle tracce se non addirittura inficiando

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

(toccare a mani nude oggetti pre s e n t i , lasciando

impronte

Pertanto in primo luogo la Polizia

mento del relativo materiale fotografico)

Giudiziaria effettua l’ispezione della

p roprie del momento in cui si svolse il

Negli ultimi anni si sta assistendo ad

località (ambiente chiuso o aperto) e

sopralluogo. In modo analogo e con la

una sempre maggiore presa di coscienza

individua le tracce nell’ambiente, dopo

stessa metodologia il personale preposto

l’intera indagine, come nel caso, per citarne uno, dell’omicidio Pecorelli.

circa l’importanza di attenersi a rigorose

aver assicurato la protezione ovvero la

deve passare alla descrizione delle

e corrette regole procedurali in occa-

cinturazione del luogo del crimine.

tracce: le tracce in linea generale sono

sione del sopralluogo con finalità giudi-

L’ispezione si esegue con un criterio (di

tutti quegli effetti materiali rilevabili che

ziarie, dal momento che sussistono

norma dal generale al particolare) che

l’atto-reato ha lasciato in un ambiente e

competenze nella piena multidisciplina-

permetta di rastrellare tutto l’ambiente

possono essere di natura biologica

rietà dell’intervento (fotografo, biologo,

in modo sistematico (da destra a sini-

(sangue, sudore, saliva, liquido sperma-

dattiloscopista, esperto balista), nel cui

stra, dall’alto in basso, dal centro alla

tico) e non (per es. impronte di pneu-

contesto il medico legale, oltre al suo

periferia, ecc.).

matici o di suole di scarpe). Le tracce

apporto specialistico in termini di forma-

Dopo l’ispezione si passa al rilievo

di sangue, in particolare e in quanto visi-

zione ed impostazione metodologica, è

descrittivo dell’ambiente che fornirà un

bili, devono essere descritte nella loro

in grado di offrire un prezioso contri-

ritratto parlato della scena del crimine

sede, morfologia e dimensioni in quanto

buto nel pieno confronto di inform a-

ovvero, in analogia alla stesura di un

forniscono, indirettamente, elementi utili

zioni e procedure.

verbale di esame necroscopico, viene

sulla dinamica dell’evento, atteso che la

formulata una descrizione ‘asettica’,

loro forma muta a seconda di una serie

obiettiva e scevra da interpretazioni arbi-

di variabili (gravità, movimento del

presume o si ha la certezza che si sia

trarie secondo un orientamento topogra-

corpo, pressione sanguigna ovvero

svolto un reato e di fatto viene condotto

fico ben preciso e in relazione ad un

sangue arterioso o venoso, altezza e

in modo analogo all’esecuzione di un

punto di osservazione chiaramente indi-

direzione della caduta, inclinazione e

Infatti il sopralluogo si può definire l ’autopsia dell’ambiente

cui

esame necroscopico: ad una prima fase

cato. Lo scopo è infatti quello di avere

natura del substrato, quantità) mentre lo

ispettiva, segue quella descrittiva e di

una rappresentazione esatta dell’am-

stato fisico del sangue può essere indi-

repertazione svolta con rigorismo obiet-

biente e del suo contenuto per consen-

cativo del tempo trascorso dal momento

tivo e solo al termine delle fasi pre c e-

tire in ogni tempo la ricostruzione e la

del delitto (sangue in superficie imper-

denti si procede ad interpretare i dati

rievocazione delle precise condizioni

meabile allo stato fluido, coagulato, in

(Tab. 1).

ambientali (anche in caso di smarri-

stato di sierazione o secco).

TAB. 1 - IL SOPRALLUOGO GIUDIZIARIO RICHIEDE IL RISPETTO DI UNA RIGOROSA PROCEDURA SEQUENZIALE.

L'ANALISI DELLA SCENA DEL REATO Le tappe fondamentali: 1. Preservare: proteggere /congelare il luogo da modifiche successive; 2. Osservare: ispezionare; 3. Descrivere: verbalizzare, documentare, registrare, fotografare; 4. Ricercare: rilevare, assicurare, repertare; 5. Analizzare: esaminare i reperti in laboratorio; 6. Interpretare i risultati; 7. Ricostruire: formulare ipotesi sulla dinamica del delitto.

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

In particolare, per quanto attiene alle

e irre g o l a re, originate da un pozza), gli

armi bianche, armi improprie e mezzi

tracce biologiche, nel corso degli anni

schizzi o spruzzi (tracce di sangue di

contundenti di cui deve essere verbaliz-

sono stati effettuati numerosi studi sulle

forma stellare che derivano da liquido

zata la sede, posizione e direzione del

g o c c e, con approfondimenti che hanno

ematico proiettato con forza su una

rinvenimento e in un secondo momento

coinvolto varie figure pro f e s s i o n a l i

superficie e che si possono rinvenire per

le caratteristiche; stessa metodologia

(biologici, medici legali, genetisti e

esempio in caso di colpi d’arma da

deve essere applicata alla repertazione

fisici). Permangono tuttavia valide una

fuoco esplosi a distanza ravvicinata

di bossoli od ogive e tutto quanto attiene

serie di considerazioni a carattere gene-

contro un soggetto nell’abitacolo di un

alla balistica. Sulla scena del delitto è di

rale relative all’interpretazione delle

autoveicolo), le strisciate (distribuzione

altrettanta importanza il rilievo di tracce

tracce di sangue. Infatti, la forma della

disomogenea e non uniforme di sangue

chimico-tossicologiche ovvero liquidi,

goccia di sangue si modifica in relazione

che si forma non per diretta provenienza

polveri, pasticche che solo analisi di

a una serie di elementi e pertanto il

dal punto di origine, ma per successivo

laboratorio identificheranno come stupe-

diametro della traccia sarà maggiore

trasporto ovvero strisciamento del corpo

facenti o medicinali o alimenti.

quanto maggiore è l’altezza di caduta

o di oggetti intrisi di materiale ematico),

Quanto

sopra

di norma

viene

dall’alto, mentre potrà assumere molte-

tracce figurate (la traccia di sangue

supportato da registrazione audiovisiva

plici forme, da francamente rotonda, con

assume la forma totale o parziale del

e fotografica delle operazioni di sopral-

punte o a clava in relazione anche all’an-

mezzo su cui ha aderito, per esempio

luogo, che non sostituisce la verbalizza-

golo di incidenza con la superficie al

nel caso di impronta o orma per sovrap-

zione, ma la completa. Le fotografie, in

momento dell’impatto. Pertanto nell’ipo-

posizione). In caso di assenza di tracce

particolare, hanno un importante valore

tesi di una caduta perpendicolare della

di sangue occorre senza dubbio valu-

probatorio, consentono ingrandimenti

goccia di sangue da corpo fermo su una

t a re varie ipotesi: l’azione di tampona-

per evidenziare eventuali dettagli sfug-

superficie orizzontale la forma sarà:

mento degli indumenti della vittima, la

giti ad una prima osservazione, ma

rotondeggiante e a margini netti se la

pulizia da parte di terzi del luogo succes-

possono suggerire distanze falsate per

caduta non è da oltre 50 cm, ro t o n d e g-

sivamente al delitto, il verificarsi del

cui è sempre necessario un rilievo plani-

giante

con

delitto in altra sede e non ultimo, ma di

metrico dei luoghi e porre una unità di

comparsa di punte se la caduta è

pertinenza squisitamente medico legale,

misura di riferimento insieme all’og-

compresa tra i 50 e i 100 cm, infine la

la morte sopravvenuta per importanti

getto/reperto individuato e fotografato.

goccia presenterà margini con numerose

emorragie interne che potranno essere

Ai dattiloscopisti, infine, spetta il diff i-

punte e macchioline satelliti se la caduta

suggerite indirettamente dalla pre s e n z a

cile compito di rilevare le impronte digi-

è oltre i 100 cm. Nell’ipotesi infine che

di ipostasi scarse, ma valutate con

tali o palmari, evidenti e latenti, lasciate

margini

irregolari

la caduta della goccia avvenga da un

certezza solo in sala settoria. In modo

nel luogo del delitto per poi valutarle e

corpo in movimento su piano orizzon-

analogo si procede al rilievo di altre

attribuirle per confronto.

tale la presenza delle gocce a forma di

tracce biologiche, per esempio forma-

“clava” ci potrà indicare la direzione di

zioni pilifere o di altra natura (saliva,

marcia di quel corpo (ovvero opposto

sperma, ecc.) che possono essere latenti

rispetto l’orientamento della testa delle

e rilevabili solo con opportuni mezzi

clave) e la lunghezza indicherà l’anda-

(per es. Luminol).

Il ruolo del medico legale in sopralluogo

mento. E’ evidente che tracce di

Come accennato le tracce sono

Il medico legale interviene in sopral-

maggiore entità possono essere rinve-

anche di natura non biologica, ad

luogo su disposizione del Pubblico Mini-

nute soprattutto in prossimità del punto

esempio i frammenti di vetro, le

stero di turno oppure su richiesta della

in cui la salma è stata rinvenuta oppure

impronte e le orme di cui, in modo

Polizia

dove probabilmente è rimasta per un

analogo, occorre valutare sede, forma,

compie, di propria iniziativa o per delega

tempo presumibilmente medio-lungo: in

direzione, lunghezza e caratteristiche.

particolare, le pozze (raccolte di sangue

Giudiziaria

quando

questa

del magistrato, indagini dirette ad assi -

Altrettanta perizia occorre nel rilievo

curare le fonti di prova (art. 348 c.p.p.)

estese al di sotto della salma), le gore o

descrittivo di eventuali armi rinvenute

in operazioni che richiedono specifiche

colate (tracce di sangue con forma lunga

nella scena del crimine: armi da fuoco,

competenze tecniche in ordine allo stato

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

dei luoghi o alla ricerca di cose o di

ture, nonché di corpi estranei sul cada-

Il primo rilievo da eseguire è quello

tracce attinenti il reato. Pertanto la

v e re stesso; i connotati salienti e gli

di verificare il decremento della tempe-

p resenza del medico legale non è scon-

eventuali contrassegni se trattasi di indi-

ratura rettale in rapporto alla tempera-

tata né assicurata in occasione di eventi

viduo sconosciuto; le lesioni appari-

tura ambientale4 mediante utilizzo di un

delittuosi. Infatti mentre è obbligatoria

scenti orientative della causa di morte.

termometro digitale, strumento preciso

la presenza di un medico che certifichi

e sullo stato degli indumenti. L’inter-

e rapido, dotato di due sonde per la rile-

la constatazione del decesso, la collabo-

vento del medico legale è infatti fina-

vazione contestuale delle due tempera-

razione del medico legale inteso come

lizzato ad acquisire una serie di

t u re, che consente di acquisire dei dati

patologo forense è lasciata alla discre-

elementi indispensabili poi a rispon-

fondamentali per poter risalire con un

zionalità del Pubblico Ministero.

d e re ai classici quesiti posti dal

m a rgine relativo di approssimazione

Purtroppo laddove non vi è un intervento sul posto del medico legale si veri-

Pubblico Ministero (quando è avvenuto

all’ora del decesso. Uno dei metodi più

il decesso, come e con quali mezzi).

attendibili ed utilizzati dagli specialisti

fica un sostanziale scollamento tra le

Prima di iniziare qualsiasi operazione

del settore è stato proposto da Henssge

indagini svolte dalla Polizia Giudiziaria

il medico legale deve informarsi se le

che, attraverso una complessa formula

e l’operato del consulente medico legale;

caratteristiche ambientali del luogo ove

matematica che correla la temperatura

detta problematica è da tempo nota

è presente il cadavere è stato modificato

rettale, la temperatura ambientale, even-

anche in ambito istituzionale tanto che

successivamente al rinvenimento (proce-

tuali coefficienti di correzione da appli-

già nel 1910 il Ministro Fani emanò due

dura non corretta, ma che potrebbe veri-

c a re qualora non sussistano le condi-

circolari: una 1 che dettava le norme da

ficarsi per imperizia attraverso per

zioni standard previste dallo stesso

seguire da parte della Polizia Giudiziaria

esempio l’apertura delle finestre, accesi

Henssge (cadavere nudo, in aria ferm a

durante il sopralluogo e un’altra dal

riscaldamenti, ecc.) e se la salma è stata

a temperatura ambientale costante), ha

titolo “istruzioni sulla tecnica medico-

spostata (per esempio dal personale

creato un nomogramma che, compilato,

legale delle autopsie giudiziarie”2.

sanitario del 118 per eseguire interventi

consente di risalire con una buona

La metodologia adottata dal medico

di rianimazione) in quanto ne dovrà

approssimazione all’ora del decesso.

legale nel corso di un sopralluogo

tenere in debito conto nel rilievo e valu-

I dati relativi alle ipostasi nonché alla

segue il criterio già accennato nel

tazione dei segni tanatocronologici3. La

rigidità (descrizione e valutazione)

p recedente paragrafo per cui lo specia-

posizione e le vesti della salma devono

incrociati con il dato termico concor-

lista procede prima con una ispezione

essere descritti dal medico legale e

rono a stabile l’ora del decesso nell’am-

verbalizzati in modo tale da “fotogra-

bito di uno spazio temporale. In linea

aperto), di eventuali tracce o segni per

fare” a parole il cadavere nella posizione

generale più tempo passa dal momento

poi concentrare la sua attenzione sul

rinvenuta e le procedure di spostamento

del decesso a quella dell’osservazione

c a d a v e re. Gli accertamenti che si

della salma.

da parte del medico legale, più fattori

generale

dell’ambiente

(chiuso

pertinenza

estrinseci agiscono sul corpo (variazioni

medico-legale, sono i seguenti: l’ubica-

di temperatura, umidità, luogo, conser-

zione del cadavere rispetto all’ambiente

vazione, ecc.), più risulta difficile fornire

eseguono,

esclusiva

in cui si trova; la sua posizione (supina, p rona, di fianco, seduta sospesa con lacci o mezzi); l’atteggiamento: lo stato di integrità e di conservazione; le condizioni

delle vesti;

presenza

macchie; la presenza di bavagli o lega-

1 C i rc o l a re n. 1667 del 24.07.1910 relativa agli accertamenti dei reati. 2 C i rc o l a re n. 1665 del 30.06.1910.

3 La tanatologia è la scienza che studia la morte e i suoi fenomeni, mentre la tantatocronologia si occupa dell’evoluzione di tali fenomeni al fine di r i c o s t r u i re, con tutte le approssimazioni possibili, il momento del decesso. Questi fenomeni si distinguono in consecutivi (raffreddamento, ipostasi, rigidità cadaverica) e in trasformativi che riguardavo le diverse fasi della putrefazione. 4 Il Comitato dei Ministri Europei ha recepito nel corso delle assemblee parlamentari del Consiglio d’Europa a più riprese le raccomandazioni (n. 1159 del 1991 e 99.3 del 1999) volte ad indicare il dovere del medico legale di rilevare la temperatura ambiente e la temperatura rettale del cadavere.

un dato preciso, sebbene nel corso degli anni, oltre alla classica triade (a l g o r, rigor, livor mortis), gli studiosi hanno tentato di individuare ulteriori indicatori attendibili (studio della concentrazione del potassio nell’umor vitreo, appro f o ndimenti sullo stato digestivo del contenuto gastrico, ecc.). E’ chiaro che scientificamente è un problema pre s s o c h é insolubile stabilire il momento preciso del decesso a meno di non assistere

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

all’atto-reato e verbalizzare l’ora della

la lesività “principale” responsabile della

i n t o rno al cadavere era evidente una

morte, pertanto per quanto sia tempe-

causa della morte in modo da poter

gora ematica di notevole estensione,

stivo l’intervento del medico legale la

offrire immediatamente un ausilio per le

nel cui contesto si apprezzavano nume-

risposta sarà sempre fatta ricadere in un

indagine alla Polizia Giudiziaria, anche

rosi schizzi di materiale ematico che si

intervallo di tempo e mai in un pre c i s o

in relazione al mezzo utilizzato. Inoltre

estendevano anche sulle pareti della

momento. Di contro, la mancata assun-

l’intervento sulla scena del crimine

stessa stanza nelle immediate vicinanze

zione dei citati elementi costituisce una

consente di descrivere le lesioni nel loro

del cadavere. Accanto al cadavere, in

grave imperizia perché non consentirà

stato naturale, quando il cadavere è

corrispondenza del capo, si rinveniva

mai di poter risalire a posteriori a stabi-

fresco, prima che trasformazioni post-

una giacca di colore scuro che in parte

lire quando si è verificata la morte.

mortali ne modifichino i caratteri. In tale

poggiava sul pavimento ed in parte alla

Quando la triade classica non può

ottica occorre comunque pre c i s a re che,

parete della stanza (Figg. 1 e 2). Al di

essere applicata essendo ormai la salma

al contrario, la lesività correlata a segni

sotto della radice della coscia destra

in evidente stato di putrefazione si

di colluttazione (per esempio ecchimosi)

del cadavere, si repertava un’arma da

ricorre all’entomologia forense che

si evidenziano meglio a distanza di

fuoco a carica unica (Fig. 3). All’ispe-

consente di esprimere un giudizio di

tempo (12-24 ore dal decesso).

zione del cadavere era riscontrata la

elevata attendibilità entro un mese dal

E’ evidente che solo un accurato

p resenza di una breccia cranica in

decesso: l’entomotologia forense è una

esame della salma, eseguito in sala

regione parietale destra, irre g o l a rm e n t e

scienza che studia i cicli vitali e l’eto-

settoria ove la stessa verrà spogliata (con

c i rc o l a re con esposizione dei tessuti

logia di quegli insetti che, sviluppandosi

contestuale esame e descrizione accu-

sottostanti e rumore di scroscio delle

su resti organici in decomposizione,

rata delle vesti) e sottoposta ad esame

ossa del cranio alla palpazione come

sono utilizzabili ai fini della datazione

necroscopico

per processi fratturativi multipli. In

della morte. In Italia viene applicata con

autopsia), potrà essere esaustivo e

regione temporale sinistra era presente

personale specializzato (per lo più

completo; solo in obitorio infatti si

una soluzione di continuo di form a

biologi) che lavora in stretta collabora-

completa l’attività del medico-legale.

stellata delle dimensioni di circa 1x1

(esame

esterno

zione con patologi forensi, ma attual-

cm (p a r t i c o l a re Fig. 4). Sul dorso della

mente solo in pochi istituti universitari.

mano destra si repertava la pre s e n z a

E’ evidente che il sopralluogo può

Esposizione di un caso

di schizzi di natura ematica conformati “a clava”, in un contesto di imbratta-

a v v e n i re anche in occasione di rinvenimento di salme in stato di saponifica-

Uno degli Autori veniva chiamato

mento ematico coinvolgente l’intera

zione, mummificazione se non addirit-

dall’Autorità Giudiziaria per effettuare

s u p e rficie dorsale e palmare della

tura di scheletrizzazione o conservate in

un sopralluogo in quanto era stato

mano stessa (Fig. 5). Sulla parete late-

ambienti che ne hanno alterato i natu-

rinvenuto cadavere un soggetto di

rale destra della stanza veniva rinve-

rali processi di decomposizione (conge-

sesso maschile presso il proprio studio

nuta una intaccatura dell’intonaco del

latore) il che rende molto difficile la

odontotecnico da parte della segre t a r i a

muro, di forma pressoché circ o l a re, del

datazione della morte, mentre consente

del predetto studio. Tutti i locali risul-

diametro di circa 0,8 cm, circondata da

comunque di ipotizzare le modalità con

tavano in apparente stato di ordine, ad

n u m e rosi schizzi di natura vero s i m i l-

eccezione della stanza nella quale era

mente ematica (Fig. 6) .

cui è stata determinata. In sede di sopralluogo si procede in

stato rinvenuto il cadavere. Il cadavere

Il sopralluogo medico-legale eff e t-

modo sommario, ma preciso e accurato,

si trovava in fondo alla stanza, riverso

tuato consentiva di escludere l’ipotesi

spesso risolutivo, al fine di ricerc a re

in terra, in decubito laterale destro, con

omicidiaria - inizialmente form u l a t a

quanto abbia interesse immediato per le

l’arto superiore sinistro posto al di sotto

dalle Forze inquirenti soprattutto in

indagini attraverso la sola ispezione

del tronco. Gli arti inferiori, in parte

relazione alle condizioni in cui era stato

esterna del cadavere e delle sue vesti

flessi al ginocchio, risultavano parzial-

rinvenuto il cadavere e all’appare n t e

senza peraltro sottoporre il cadavere

mente coperti da una poltrona in pelle

disordine della stanza in cui giaceva -

stesso a manovre o spostamenti incon-

nera con ruote, rovesciata in avanti. Sul

grazie a numerosi elementi emersi nel

grui. Lo scopo è quello di individuare

pavimento ove poggiava il capo ed

corso del sopralluogo e del successivo

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

Fig. 1

Fig. 4

Fig. 2

Fig. 5

Fig. 3

Fig. 6

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

esame necroscopico. Infatti la sede

l ’ a rma con la mano destra, elemento

nuto ormai un elemento di capitale

attinta dal colpo d’arma da fuoco, causa

questo non riscontrabile nell’omicidio

importanza, sia per quanto attiene agli

dell’exitus e, più precisamente, il foro

se non esclusivamente in caso di atteg-

accertamenti di sua diretta compe-

d’entrata riscontato a livello tempo-

giamenti “da difesa”.

tenza e legati al cadavere nell’am-

parietale destro, si trovava in un

Si sottolinea che nel corso delle

distretto corporeo tipico per il suicidio

indagini successive veniva confermato

alle

e maggiormente frequente in tali fatti-

il sospetto di suicidio a seguito di una

quelle di origine biologica, che si

specie, in quanto trattasi di zona facil-

recente diagnosi di neoplasia maligna

possono rilevare.

biente in cui si trova, sia in relazione diverse

tracce,

specialmente

mente autoaggredibile, che permette tra

della prostata formulata nei confro n t i

Estremamente preziose sono le infor-

l’altro un decesso più rapido e sicuro.

della vittima. Anche in questo caso diri-

mazioni che tutto il team scientifico e

Per ciò che riguarda poi la distanza

menti apparivano le indagini necro s c o-

della Polizia Giudiziaria potranno trarre

dello sparo, lo stesso, in relazione alla

piche (macro e microscopiche) che,

dalla presenza del patologo forense (in

m o rfologia e alle caratteristiche della

mediante

accertamenti,

particolare per ciò che concerne l’an-

lesione identificata come foro d’entrata,

escludevano la presenza di qualsivo-

noso problema inerente l’epoca e le

risultava essere stato esploso ad una

glia patologia in atto. Conseguente-

circostanze della morte) e che possono

distanza verosimilmente prossima al

mente le ulteriori attività di indagine

subito orientare sia le prime fasi degli

opportuni

contatto, dato che può essere interpre-

individuavano problematiche di tipo

accertamenti di polizia giudiziaria, sia la

tato come indicativo per il suicidio, in

economico, risultate alla base dell’atto

successiva autopsia. La spiegazione,

quanto permette di ipotizzare, in re l a-

autosoppressivo.

torio, è sovente possibile ottenerla

esame (arma da fuoco a canna corta), una distanza

non maggiore della

Considerazioni e conclusioni

semplicemente

attraverso

un’attenta

osservazione della scena del reato (o

lunghezza del braccio della vittima. Nell’ipotesi, poi, che la vittima fosse

magari banale, di certi elementi emersi dopo l’autopsia o gli esami di labora-

zione all’arma utilizzata nel caso in

In questa prospettiva sebbene spetti

“stato dei luoghi”).

destrimane, concorda con un’ipotesi

ad altre figure il congelamento della

L’importanza e le moderne esigenze

suicidiaria sia il foro di entrata in

scena del crimine e tutte le fasi del

attribuite al lavoro svolto nel corso del

regione temporale destra, che si riba-

sopralluogo sopradescritte, il medico

sopralluogo, almeno per i casi di una

disce essere sede elettiva del gesto

legale, oltre a dover effettuare nell’im-

certa rilevanza, presuppongono un

a u t o s o p ressivo, sia la traiettoria seguita

mediatezza i rilievi di sua specifica

piano

dal proiettile, ricostruita dal tramite

pertinenza, proprio in base ad un

comprende i diversi aspetti tecnici, in

d’intervento

razionale

che

intrasomatico, diretta da destra verso

primo rilievo obiettivo della salma ed

ordine logico e sequenziale (fissazione

sinistra con lieve obliquità dal basso in

alla sua esperienza, può off r i re indica-

dello stato dei luoghi, rilievi fotografici,

alto e dall’avanti in dietro. Il riscontro

zioni importanti su “dove” cerc a re e

planimetrie,

infine di un unico colpo nonché di

“cosa” cerc a re.

tracce, protezione e prelievo delle

descrizioni,

ricerca

un’unica regione corporea intere s s a t a

In sostanza, individuando una traccia

da lesività, prepone per una modalità

sul corpo se ne possono individuare

suicidiaria, condizioni queste non diri-

altre nell’ambiente: individuando una

ricostruzioni, ecc.). Per attuare tale

menti alla risoluzione del caso in

particolare lesività si possono indicare

pianificazione è divenuto indispensabile

esame. Di maggiore valenza scientifica

le potenziali armi proprie o improprie

o rg a n i z z a re “squadre d’intervento” di

sono invece le macchie di sangue

potenzialmente utilizzate nel commet-

personale addestrato e qualificato con

stesse,

accertamenti

medico-legali,

evacuazione, verifiche con sospetti,

c o n f o rmate “a clava” rinvenute sulla

t e re il delitto, nonché la precisa e

compiti ben differenziati ma evidente-

superficie dorsale della mano destra in

puntuale dinamica degli eventi indispen-

mente complementari e che tuttavia a

sede di sopralluogo giudiziario, che

sabili per una ricostruzione del fatto

tutt’oggi non prevedono l’aggre g a z i o n e

appaiono compatibili con schizzi di

oggetto di indagine.

del medico-legale.

natura ematica presenti in tale sede

L’intervento del medico legale

Un altro fattore che allo stato attuale

qualora la vittima avesse impugnato

direttamente sul luogo dei fatti è rite-

assume grande importanza e dal quale,

G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

in certi casi, non si può più pre s c i n-

Bibliografia

d e re, è il lavoro di gruppo interdiscip l i n a re fra gli inquirenti che si occupano dei molteplici aspetti legati alla criminalistica (servizi tecnici di polizia, laboratori scientifici, chimici, biologici, tossicologici,

esperti

particolari

settori). Ma tutto quanto sopra illustrato viene vanificato in caso di contaminazione della scena del crimine, il che richiede, sistematicamente un’ulteriore attività, determinante e parallela, cioè quella di identificare al più presto tutte le persone che, inevitabilmente, hanno avuto accesso ai luoghi prima dell’intervento delle forze dell’ordine (e talvolta anche dopo ...): soccorritori, vigili del fuoco, testimoni, pare n t i , vicini, curiosi, operatori vari, ecc. Per tutte queste persone potrà rivelarsi indispensabile pro c e d e re ad un pre l i e v o

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delle impronte digitali, del profilo genetico, delle suole delle scarpe e così via per eventuali confronti. Ed è intuitivo che tale attività rallenta il decorso delle indagini. Le possibili contaminazioni sono in effetti sempre più reali e f requenti (vedi per esempio attraverso le impercettibili tracce di DNA), da cui la necessità di discriminazione dei riscontri ottenuti. In tale prospettiva e alla luce del caso illustrato a scopo esemplificativo è evidente che la figura del medico legale diviene elemento indispensabile nella scena del crimine e nelle operazioni di sopralluogo. Il tutto dal momento che la medicina legale mantiene intatta la vocazione originaria,

giuridico-forense,

s e m p re possiede un forte e tradizionale rapporto con l’amministrazione giudiziaria, coltivando lo studio del cadavere e conservando la propria fisionomia di, come la definisce il Prof. V. Fineschi, “Medicina del Delitto”.

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G Med Mil. 2009; 159(1): 27-36

Attività fisica, fattori di rischio cardiovascolare e verifiche ginnico-sportive in militari tra 20-49 anni Physical Activity, Cardiovascular risk factors and Physical Fitness Test in Italian Military Personnel Aged 20-49 years Jacopo Frassini *

Felice Ruperto °

Riassunto - Razionale: Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morbidità e mortalità nel mondo. L’individuazione e il precoce intervento sui fattori di rischio cardiovascolare può ridurre la morbidità e la mortalità correlate. Scopo: Accertare con semplici ed economiche misure l’esposizione a fattori di rischio cardiovascolare modificabili di 306 militari uomini tra i 20 e i 49 anni che hanno partecipato alle verifiche ginnico-sportive dell’Aeronautica Militare nel 2008. L’occasione ha permesso di trarre spunti per migliorare la prevenzione primaria cardiovascolare in ambito militare. Metodi: I dati sono stati raccolti durante le visite annuali presso l’Infermeria di Corpo del Comando Operativo delle Forze Aeree, previste dalle direttive vigenti, dall’ottobre 2007 all’ottobre 2008. Risultati: I tre principali fattori di rischio cardiovascolare erano lo stile di vita sedentario (49,7%), il fumo (20,4%) e l’obesità (7,6%). L’associazione tra più fattori di rischio aumentava in modo significativo con l’età. Un’attività fisica re g o l a re secondo le attuali raccomandazioni internazionali potrebbe ridurre del 40% il numero medio di fattori di rischio modificabili. Conclusioni: Le verifiche annuali di efficienza fisica con le previste visite mediche sono un’occasione per implementare il fitness del personale assieme a politiche preventive individuali e di sistema per diminuire il rischio cardiovascolare. Parole chiave: Attività fisica, Malattia cardiovascolare, Fattore di rischio, Personale militare. Summary - B a c k g round: Cardiovascular disease is the main cause of morbidity and mortality worldwide. Early detection of cardiovascular risk factors and intervention may reduce consequential morbidity and mortality. Objectives: To assess the prevalence of reversible cardiovascular risk factors with simple economic measures among 306 military males aged 20-49 years enrolled in the 2008 Physical Fitness Test of the Italian Air Force. We then examined some features to improve the primary prevention of cardiovascular diseases in the military personnel. Methods: We collected data during routine examinations perf o rmed as part of a screening program before the Physical Fitness Test from October 2007 to October 2008. Results: The three most prevalent cardiovascular risk factors were a sedentary lifestyle (49,7%), smoking (20,4%) and obesity (7,6%). The number of cardiovascular risk factors increases among older adults. Regular physical activity, as recommended by international guidelines, could reduce by 40% the mean number of reversible risk factors. Conclusions: The annual Physical Fitness Test together with routine medical examinations re p resents an opportunity to improve the physical perf o rmance in the military personnel through individual and common interventions to reduce the cardiovascular burden. Key words: Physical activity, Cardiovascular disease, Risk factors, Military personnel. * Ten. CSArn - Capo Nucleo Pronto Soccorso e Igi e n e - P rofilassi - Comando Operativo delle Forze Aeree - Aeronautica Militare Italiana. ° Ten.Col. CSArn - Capo Infermeria di Corpo - Comando Operativo delle Forze Aeree - Aeronautica Militare Italiana.

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

Introduzione

di malattie croniche quali il diabete

II. Esame Obiettivo: oltre alla visita

mellito tipo 2 (5), l’osteoporosi(6), la

generale, sono stati rilevati i para-

Le malattie cardiovascolari sono la

depressione(7), il cancro del colon-retto

metri di altezza, peso, circ o n f e re n z a

principale causa di morbidità e morta-

(8) e ha un’influenza positiva sulla

addominale, frequenza cardiaca e

lità nel mondo, in particolare nei paesi

sopravvivenza(9,10). In questo studio è

con medio e alto reddito pro - c a p i t e ( 1 ) .

stata valutata la prevalenza di fattori di

La maggior parte di malattie è causata

rischio cardiovascolare in uomini sani

suggerimenti sanitari al termine della

dall’aterosclerosi che, in soggetti ad alto

con meno di 50 anni in relazione all’at-

visita.

rischio, può manifestarsi anche pre c o-

tività fisica da loro svolta. Lo scopo è di

I parametri di riferimento, conside-

cemente durante l’infanzia(2). L’evolu-

d e s c r i v e re con strumenti economici,

rati per definire e/o quantificare i fattori

zione

pressione arteriosa. III. Conclusioni: eventuali annotazioni e

anni

utilizzabili già in sede di visita medica

di rischio cardiovascolare, sono di

dipende poi dall’influenza di numero s i

ambulatoriale, l’esposizione al rischio

seguito specificati:

fattori di rischio, tra cui alcuni non sono

cardiovascolare di militari partecipanti

Sovrappeso: l’indice di massa corporea

modificabili, quali l’età avanzata, la fami-

alle verifiche ginnico-sportive dell’Aero-

(BMI) era calcolato come il peso diviso

dell’aterosclerosi

negli

liarità ed il sesso maschile, altri invece

nautica Militare Italiana. Ulteriori impli-

l’altezza al quadrato; l’accumulo del

possono essere corretti, come l’iperc o-

cazioni consentono di valorizzare l’effi-

grasso addominale era stimato con la

lesterolemia, l’ipertensione arteriosa, la

cienza fisica come principale strategia

circonferenza addominale (CA) misurata

sedentarietà, l’obesità, il fumo e il

p reventiva individuale o di sistema per

all’altezza delle creste iliache antero-

diabete mellito. È noto che interventi

la riduzione del rischio cardiovascolare

superiori in espirazione. Il sovrappeso è

precoci sullo stile di vita risultino in una

non solo in ambito di Forze Armate.

definito come un BMI compreso tra 20

significativa riduzione nella morbidità e

e 29,9 kg/m2, mentre l’obesità come un

mortalità cardiovascolari(3). Secondo

BMI ≥ 30 kg/m2. La circ o n f e renza addo-

l’OMS, l’80% delle morti pre m a t u re di

Materiali e metodi

minale dava un rischio cardiovascolare aggiuntivo se > 95 cm ma ≤ 102 cm e

questo tipo possono essere prevenute

un rischio rilevante se > 102 cm (11).

con una dieta equilibrata, un’attività

Tutti i 306 partecipanti alle pro v e

fisica re g o l a re e l’astensione dal fumo.

ginnico-sportive dell’anno 2008 erano

Sedentarietà: il personale sottoposto alle

Ciò sottolinea l’importanza di indivi-

dipendenti dell’Aeronautica Militare in

prove svolgeva attività lavorativa in

duare i soggetti con fattori di rischio

servizio presso il Comando Operativo

ufficio o comunque ad impegno fisico

modificabili il più precocemente possi-

delle Forze Aeree (COFA). Le donne che

equivalente. Per la definizione di seden-

bile. L’ambito militare è particolarm e n t e

hanno effettuato le prove non hanno

tarietà si è fatto riferimento alla racco-

adeguato

perchè

raggiunto una numerosità sufficiente per

mandazione minima ACSM/AHA 2007

consente un monitoraggio sanitario

questo

scopo

t r a r re conclusioni statisticamente valide;

(12) per l’attività fisica (Fig. 1). Un

continuo su come le abitudini di vita si

sono state quindi escluse a priori. Per

soggetto fisicamente attivo eseguiva

r i p e rcuotano nello stato di salute gene-

accedere alle verifiche era necessaria una

quindi un allenamento aerobico mode-

rale del personale. Inoltre, grazie alle

idoneità medica rilasciata a seguito di un

rato per più di 30 minuti al dì per 5

implicazioni di carriera introdotte dalle

visita generale annuale e ad eventuali

giorni settimanali (MET≤6) o più di 20

verifiche ginnico-sportive annuali è

ulteriori accertamenti. Presso l’Infermeria

minuti al dì per 3 giorni settimanali di

possibile pro m u o v e re con maggior eff i-

di Corpo del COFA erano custodite infor-

allenamento aerobico intenso (MET>6).

cacia un livello di fitness più duraturo

mazioni relative alla storia clinica, a para-

Per la distinzione tra moderata e intensa

ed adeguato al moderno ruolo del mili-

metri antropometrici e a pre c e d e n t i

si è fatto ricorso all’equivalente metabo-

tare, che sempre più spesso è chiamato

esami ematochimici. Ogni visita medica

lico (MET) indicato nella tabella di corri-

a fro n t e g g i a re situazioni difficili senza

è stata condotta secondo questi criteri:

spondenza tra tipologia di attività e MET

grande preavviso, in climi ostili e in

I. Colloquio: raccolta di dati sull’anam-

pubblicata da Ainsworth et al.(13). Chi

situazioni logistiche disagiate(4). L’atti-

nesi familiare e personale, sui sintomi

non svolgeva alcun tipo di moto era

vità fisica re g o l a re, oltre a re n d e re l’or-

attuali, sul fumo, sull’attività fisica,

definito sedentario assoluto. L’allena-

ganismo più efficiente, riduce il rischio

sulle abitudini di vita ed alimentari.

mento isometrico in palestra era in

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI ACSM/AHA 2007 (12) e AHA 2007 (23) •

Attività fisica moderata di tipo aerobico per un minimo di 30 minuti per 5 giorni alla settimana o attività aerobica intensa per un minimo di 20 minuti in 3 giorn i alla settimana.

sport e la pressione arteriosa sistolica e diastolica sono state espresse con la media ± deviazione standard. È stata i n o l t re calcolata la prevalenza perc e ntuale di ciascun fattore di rischio. Il

•

È possibile anche una combinazione di moderata ed intensa per raggiungere la raccomandazione minima.

•

Esempio di attività moderata (MET 6): camminata veloce che accelera il ritmo cardiaco

anni e 40-49 anni. Per le analisi delle

•

Esempio di attività intensa (MET>6): jogging che oltre all'aumento del ritmo cardiaco causa una respirazione più rapida.

impiegato il t-test di Student. Il test Chi-

•

In aggiunta, ogni adulto dovrebbe eff e t t u a re esercizi per la forza e la resistenza muscolare per un minimo di due volte alla settimana.

•

Aumentando l'attività oltre la raccomandazione minima e/o aggiungendo esercizi supervisionati di resistenza isometrica è possibile ottenere benefici ulteriori per la salute.

campione di popolazione è stato suddiviso in tre classi d’età: 20-29 anni, 30-39 d i ff e renze tra variabili continue è stato Quadro (χ2) è stato usato per i confro n t i tra prevalenze dei fattori di rischio cardiovascolare. Il coefficiente r di Pearson e il coefficiente rs di Spearman sono stati impiegati per le correlazioni rispettivamente tra variabili e ranghi, e sottoposti

Fig. 1 - Raccomandazioni minime per l’attività fisica in persone sane dai 18 ai 65 anni.

al t-test per la significatività. La significatività statistica è stata raggiunta per

g e n e re associato a un fondo aerobico

dalla prima, se: i valori fossero risultati

P<0,05. Tutte le analisi sono state fatte

sufficiente; per il conteggio del tempo

sistolici ≥140 mmHg e diastolici ≥9 0

con Microsoft® Office Excell 2003.

totale di attività fisica erano quindi consi-

mmHg o se la frequenza cardiaca fosse

derati equivalenti e le ore sommate.

diminuita del 10% nell’arco della visita o

Fumatori: chi fumava una o più siga-

se il soggetto riferisse valori normali a

rette al giorno. Per essere non fumatori

domicilio. Nel caso la seconda misura-

era necessaria una completa astinenza

zione fosse ≥140/90 mmHg si è pro c e-

Un totale di 306 militari di sesso

da almeno tre mesi(14). Nessun parte-

duto all’impiego del manometro a

maschile di età media 34,96 ± 6,71 anni

cipante fumava pipa o sigari.

m e rcurio. Sono stati considerati portatori

(range da 20 a 49 anni), arruolati tra

F a m i l i a r i t à: la familiarità complessiva

di valori ipertensivi i soggetti che avevano

piloti-naviganti, controllori dello spazio

per diabete mellito e per malattie cardio-

una pressione sistolica ≥140 mmHg e

aereo e ruoli servizi di vario grado, sono

vascolari è stata definita come pre s e n z a

diastolica ≥90 mmHg nella misurazione

stati sottoposti alle verifiche ginnico

di un familiare prossimo (fratelli, geni-

più favorevole o che comunque erano in

sportive previste dalle direttive vigenti

tori, zii di I grado, figli) affetto da diabete

trattamento antiipertensivo.

(16) dopo aver effettuato una visita

Risultati

mellito o colpito prima dei 55 anni da

Ipercolesterolemia: per lo scopo del

medica preliminare presso l’Infermeria

un evento cardiovascolare o morte

p resente studio l’esposizione all’iperc o-

di Corpo del COFA dall’ottobre 2007

improvvisa oppure almeno due familiari

lesterolemia è stata valutata clinicamente

a l l ’ o t t o b re 2008. Di tutti questi soggetti

consanguinei non prossimi con la mede-

integrando esami bioumorali non ante-

erano disponibili dati clinici su pressione

sima patologia.

cedenti di 2 anni o dati clinici pre s e n t i

arteriosa, frequenza cardiaca a riposo,

Ipertensione arteriosa: la misurazione è

in cartella o dichiarazioni anamnestiche

peso, altezza e circ o n f e renza addomi-

stata fatta al temine del colloquio

dell’assistito all’atto della visita. Sono

nale, certificazioni di assenza dal servizio

mediante strumentazione oscillometrica

quindi stati inclusi solo gli iperc o l e s t e-

e dati anamnestici relativi a familiarità

automatica a bracciale re g o l a rm e n t e

rolemici che non hanno raggiunto una

per cardiopatie o dismetabolismi, a

tarata (BIOnet BM3 plus), una volta

normalizzazione con il trattamento diete-

p re g ressi riscontri di iperc o l e s t e ro l e m i a

rimossi tutti gli indumenti restrittivi, in

tico o che erano in cura farmacologia

e iperglicemia sottoposte a trattamento

posizione seduta e con il braccio rilas-

secondo le attuali linee guida(3).

dietetico o farmacologico, all’attività

sato(15). Ulteriori eventuali misurazioni

Analisi statistiche: le variabili continue

fisica svolta, al fumo e a terapie in corso.

sono state fatte dopo almeno 5 minuti

come l’età, il BMI, la CA, la quantità di

Le caratteristiche antropometriche e

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

Tab. 1 - Parametri fisici (media ± ds) e prevalenza percentuale dei fattori di rischio cardiovascolare per classe d’età. 20-29

30-39

40-49

TOT

Numero

86 (28,2%)

125 (40,8%)

95 (31%)

306

Età

26,56 ± 2,11

34,91 ± 2,95

42,58 ± 2,39

34,96 ± 6,71

BMI

24,96 ± 2,65

25,44 ± 2,87

26,05 ± 3,16

25,52 ± 2,93

Circ. Addominale

90,12 ± 7.13

93,1 ± 7,53

94,81 ± 7,79

92,83 ± 7,72

PA sistolica

128,72 ± 9,45

126,94 ± 14,61

130,01 ± 10,11

128,39 ± 12,19

PA diastolica

73,49 ± 7,48

75 ± 8,57

78,81 ± 8,22

75,72 ± 8,44

Parametri Fisici

Prevalenza dei Fattori di Rischio CV Sedentarietà assoluta

16,3%

30,4%

41,1%

29,7%

Obesità (BMI ≥ 30 kg/m2)

5,8%

6,4%

10,5%

7,8%

Adiposità centrale (CA > 102 cm)

4,7%

11,2%

12,6%

9,8%

Ipertensione arteriosa

4,7%

7,6%

11,8%

8,8%

Ipercolesterolemia clinica

1,2%

6,4%

8,4%

5,6%

Familiarità

8,1%

21,6%

25,3%

19,1%

Fumo

20,9%

13,6%

26,3%

20,4%

l’esposizione ai fattori di rischio cardiovascolare sono illustrati in tabella 1. Sovrappeso: solo il 49,7% di tutti i soggetti aveva un Body Mass Index normale (BMI<25 kg/m2) e il 7,6% era obeso (BMI≥30 kg/m2), mentre nessuno risultava sottopeso. Tuttavia un BMI super i o re o uguale a 25 kg/m2 corrispondeva solo nel 59,8% dei casi a una circ o n f erenza addominale superiore a 95 cm. Tale osservazione era particolarmente evidente per la classe d’età 20-29 in cui meno di 1/3 dei casi con un BMI ≥ 25 kg/m2 presentava una circ o n f e re n z a addominale superiore a 95 cm, mentre nella classe 40-49 anni la concordanza tra BMI ≥ 25 kg/m2 e CA > 95 cm riguardava più dei 3/4 dei casi. Inoltre valori di BMI ≥ 25 kg/m 2 erano presenti nel

Fig. 2 - Grafico a) prevalenza di soggetti con BMI 25 kg/m2 + CA > 95 cm nelle classi d’età 20-29 e 40-49; Grafico b) prevalenza di un BMI 25 kg/m2 e di CA > 95 cm nei soggetti con 6 o più ore settimanali di attività fisica.

37% degli sportivi con più di 6 ore settimanali di allenamento (Fig. 2). Il BMI si

soprattutto se giovane e/o fisicamente

nessun soggetto con CA superiore a 102

è rivelato quindi un indice di sovrappeso

attiva. Per gli obesi invece l’83,3% aveva

aveva un BMI inferiore a 29 kg/m2. La

inadeguato per la popolazione in analisi,

anche una CA maggiore di 102 cm e

prevalenza degli obesi aumentava con

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

l’età (5,8% tra i 20-29 anni vs. 10,5% tra i 40-49 anni) ed era maggiore nei sedentari (82,6% vs. 17,4%, P<0,001). Un obeso su tre seguiva diete ipocaloriche e/o praticava sport finalizzato al calo ponderale al momento della visita. Rispetto ai n o rmopeso, gli obesi presentavano livelli più elevati di pressione arteriosa sistolica (138,3 mmHg vs. 125,3 mmHg, P<0,001) e diastolica (82,8 mmHg vs. 73,3 mmHg, P<0,001) e una maggior p revalenza di iperc o l e s t e rolemia clinica (39,1% vs. 1,3 mmHg, P<0,001). S e d e n t a r i e t à: la metà (49,7%)

dei

soggetti non ha raggiunto la raccomandazione minima per l’attività fisica prevista dalle linee guida internazionali.

Fig. 3 - Grafico a) ore dedicate allo sport nei soggetti fisicamente attivi; Grafico b) percentuale di soggetti che non raggiungono la raccomandazione minima ACSM/AHA 2007 suddivisi per classi di età.

Inoltre il 30,6% non svolgeva alcun tipo di attività fisica, mentre il 18,2% dedicava al fitness 6 o più ore settimanali. Un’analisi per classi di età ha evidenziato come i militari più giovani siano meno sedentari e impegnino nello sport un tempo maggiore (Fig. 3). Confrontando

inoltre sportivi

sedentari delle varie classi (Fig. 4), è emersa una significativa correlazione diretta tra circ o n f e renza addominale e attività fisica (r=0,3, P<0,001), indipendentemente dagli anni, pur essendoci un aumento pro g ressivo della circ o n f erenza addominale imputabile all’età (r=0,26, P<0,001). Nella popolazione in studio si è stimato in media un decremento di 1,6 cm di circonferenza addo-

Fig. 4 - Grafico a) circonferenza addominale media secondo le ore di sport praticato alla settimana nelle classi d'età. Grafico b) aumento della circonferenza addominale negli sportivi e nei sedentari con l'età.

minale per ogni 2 ore di attività fisica svolta re g o l a rmente alla settimana (-0,8 cm/ora a sett.). Tuttavia, mentre sotto i

P=0,022). Inoltre gli over 40, per

tari e sportivi presentavano la stessa

40 anni bastava anche un tempo di alle-

raggiungere gli stessi risultati in termine

quantità di assenze per malattia. I

namento di 2 ore settimanali per osser-

di riduzione di CA media in confro n t o

soggetti che però praticavano attività

vare una riduzione della CA media

con le classi d’età 20-29 e 30-39, dove-

fisica saltuaria o comunque inferiore alla

rispetto ai sedentari assoluti (91,96 cm

vano riportare rispettivamente circa il

raccomandazione minima AHA 2007 si

vs. 89,55 cm, P=0,038), sopra questa età

doppio e più del triplo di ore di fitness.

assentavano dal lavoro più spesso per

bisognava impegnare più di 3-4 ore setti-

Non sono emerse relazioni tra i

p roblematiche traumatologiche rispetto

manali per raggiungere un effetto signi-

giorni di assenza dal servizio e le ore di

ai sedentari assoluti (13,1% vs. 2,1%,

ficativo

attività fisica praticata, pertanto seden-

P<0,01). Tra sedentari assoluti e i prati-

(96,72 cm

vs. 92,35

cm,

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

canti regolari (2,1% vs. 5,3%) non sono emerse in tal senso diff e renze significative (Fig. 5). Fumo: un soggetto su cinque (20,4%) ha dichiarato di fumare re g o l a rmente, la maggior parte (67,8%) meno di 15 sigarette al giorno, con una media di 10. Tra i 30-39 anni la percentuale di fumatori risultava essere più bassa rispetto ai ventenni (13,6% vs. 20,9%; NS) e ai quarantenni (13,6% vs. 26,3%; P=0,018). Non risultano differenze significative nella prevalenza di fumatori tra i sedentari e i fisicamente attivi, neppure nel gruppo che impegna 6 o più ore di sport alla settimana. Non sono inoltre emerse

Fig. 5 - Percentuale di patologie traumatiche sul totale delle diagnosi motivo di assenza dal servizio per categoria.

correlazioni tra il fumo con la circ o n f erenza addominale o con le giornate di assenza dal servizio. Familiarità: la familiarità per malattie

soggetti non in trattamento il 43%

pressione sistolica e diastolica (PAS vs.

cardiovascolari e per diabete mellito

(10/23)

riguardava circa 1 individuo su 5 (19,1%)

isolato della pressione sistolica (PAS ≥

con preponderanza delle prime sul

140 mmHg con PAD < 90 mmHg) e il

La relazione riscontrata ha permesso

secondo (12,4% vs. 6,7%). La minor età

17,4% (4/23) un incremento isolato della

di stimare nella popolazione in esame

delle famiglie dei militari più giovani

diastolica (PAS < 140 mmHg con PAD ≥

un incremento medio di pressione arte-

poteva giustificare l’aumento della fami-

90 mmHg). I livelli medi di pressione

riosa sistolica e diastolica per ogni centi-

presentava

incre m e n t o

CA, r=0,33; PAD vs. CA, r=0,44, P<0,001 in entrambi i casi) (Fig. 7).

liarità rilevato con gli anni; ma mentre

diastolica (Fig. 6) correlavano in modo

metro di circ o n f e renza addominale

la familiarità per malattie cardiovasco-

significativo con l’età e con le ore di atti-

guadagnato di circa 0,5 mmHg/cm.

lari quadruplicava dai 20-29 ai 40-49 (da

vità fisica (rispettivamente r=0,29 e

Ipercolesterolemia: l’iperc o l e s t e ro l e m i a

4,4% a 18,1%), la familiarità per il

r=0,35, P<0,001); queste relazioni non

sottoposta a trattamento dietetico o

diabete mellito mostrava un aumento

erano evidenti nei confronti dei livelli

farmacologico aveva una pre v a l e n z a

meno rapido (da 3,7% a 7,2%). E’ risul-

di pressione sistolica.

complessiva del 5,6%. Il riscontro di iper-

tato inoltre che i militari con familiarità

In particolare risultava significativo

colesterolemia (Fig. 8) aumentava con

fossero più sedentari dei colleghi senza

il decremento della pressione diastolica

l’età, raggiungendo livelli significativi nel

storia familiare di cardiovasculopatie o

media all’aumento delle ore di attività

c o n f ronto tra le classi d’età 20-29 vs. 40-

diabete (51,7% vs. 24,6%, P<0,001) e

fisica da 3-4 a 5-6 (76,1 vs. 70,2 mmHg,

49 (1,2% vs. 8,4%, P=0,021), con la

a v e s s e ro una circ o n f e renza addominale

P<0,001) e l’incremento della pre s s i o n e

sedentarietà (1,3% negli allenati vs. 9,9%

media più alta (97,21 cm vs. 91,82 cm

diastolica media nei soggetti fisicamente

nei sedentari, P=0,0012), con la familia-

P<0,001).

attivi tra le classi d’età 30-39 e 40-49 anni

rità per malattie cardiovascolari (4% in

Ipertensione arteriosa: un soggetto su

(71,8 vs. 77,9 mmHg, P<0,001). Dopo i

fam.neg. vs. 12,1% in fam.pos., P=0,018)

undici (8,8%) presentava valori pre s s o r i

40 anni l’attività fisica non mostrava

e con la circ o n f e renza addominale

ipertensivi,

benefici rispetto ai sedentari in termini

(CA≤95cm vs. 95<CA≤102cm, P=0,049;

con

una

prevalenza

maggiore nelle classi d’età avanzate e

di riduzione pressione arteriosa diasto-

CA≤95cm

nei sedentari (16% vs. 4%, P=0,014).

lica. Alti livelli di significatività si sono

CA>102cm, P<0,001). Non emerg e v a n o

Complessivamente il 14,8% (4/27) assu-

evidenziati confrontando la circonfe-

rapporti tra iperc o l e s t e rolemia e giorni

meva già farmaci antiipertensivi; dei 23

renza addominale con i valori medi di

di assenza dal lavoro o il fumo.

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

95<CA≤102cm

vs.

Fig. 8 - Percentuale di casi di ipercolesterolemia per: a) classe d'età, b) attività fisica, c) circonferenza addominale.

Fig. 6 - Grafico a) pressione diastolica media secondo le ore di sport praticato alla settimana nelle classi d'età. Grafico b) aumento della pressione diastolica negli sportivi e nei sedentari con l’età.

Fig. 9 - Prevalenza del numero di fattori di rischio modificabili (FRm) nelle classi d'età.

Fig. 7 - Grafico a) pressione diastolica media (PAD) secondo la circonferenza addominale (CA). Grafico b) pressione diastolica media secondo la circonferenza addominale. Associazione di fattori di rischio: nel

Fig. 10 - Prevalenza dei fattori di rischio modificabili per tipologia sul totale dei soggetti con FRm.

1,3% quattro (Fig. 9). Il numero medio

assoluta era presente nella maggio-

complesso il 49,7% (152/306) dei

di fattori di rischio modificabili (FRm)

ranza dei casi con FRm (59,9%) senza

soggetti aveva uno o più importanti

aumenta in modo significativo con

diff e renze significative tra le classi d’età

fattori di rischio cardiovascolare modi-

l’età, raddoppiando da 0,52 FRm a

(Fig. 10). In ordine decrescente emer-

ficabili (CA>102cm, iperc o l e s t e rolemia

persona nella classe 20-29 a 1,04 nella

gono poi il fumo (39,5%), l’obesità

in trattamento, fumo, sedentarietà asso-

classe 40-49 (P<0,001). Inoltre, tra i 40-

addominale

luta, ipertensione arteriosa), il 32,7%

49 anni il numero di soggetti con un

arteriosa (17,8%) e l’iperc o l e s t e rolemia

aveva un solo fattore di rischio modi-

solo FRm è superiore ai soggetti senza

in trattamento farmacologico o diete-

ficabile, il 11,1% due, il 4,6% tre e il

FRm (44,6% vs. 32,6%). La sedentarietà

tico (11,2%).

(19,7%),

l’ipertensione

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

Discussione

L ’ i n t roduzione delle verifiche d’effi-

durante attività intense è 56 volte

cienza fisica a cadenza annuale dovrebbe

m a g g i o re nei sedentari e solo 5 volte

Le verifiche di efficienza fisica recen-

s p i n g e re sempre più persone a miglio-

m a g g i o re in chi si esercita re g o l a r-

temente introdotte nelle Forze Armate

rare il proprio fitness iniziando o aumen-

mente(28). Pur non essendoci stati eventi

rappresentano un’occasione per moni-

tando le ore di allenamento. Le attuali

traumatici o cardiovascolari durante le

torare e ridurre l’esposizione al rischio

raccomandazioni ACSM/AHA 2007 per

verifiche tra gli arruolati nello studio, è

cardiovascolare in questo settore. La

l’attività fisica aerobica, studiate per

auspicabile incentivare in senso pre v e n-

popolazione in esame era giovane, il

promuovere e mantenere la buona salute

tivo il più basso livello di sedentarietà

69% aveva meno di 40 anni, e in buona

generale, in associazione alle raccoman-

possibile. Per la popolazione in oggetto

salute generale. La prevalenza dei fattori

dazioni AHA 2007 per l’allenamento

gli individui che non raggiungevano la

di rischio riscontrata era generalmente

isometrico(23),

adeguate

raccomandazione minima ACSM/AHA

inferiore a quella di Forze Armate di

anche a questo scopo. Una sistematica

sembrano

2007 erano in media il 49,7% dei casi,

altre nazioni ad alto-medio reddito pro -

attività aerobica moderata-intensa (MET

con una prevalenza del 64,2% sopra i 40

capite(17,18,19) e a quella descritta nella

≈ 7, ad es. jogging) assieme ad un lavoro

anni. I sedentari assoluti invece erano in

popolazione italiana(20). In questo

supervisionato di tonificazione musco-

media il 29,7% con un picco del 41,1%

secondo caso però la diff e renza poteva

lare, potrebbe ridurre il rischio di malattie

dopo i 40 anni, quando era più evidente

essere spiegata in parte per l’età media

croniche e, negli sportivi occasionali, il

anche l’associazione tra un numero

più bassa, in parte per il livello meno

n u m e ro di assenze dal servizio giustifi-

m a g g i o re di fattori di rischio cardiova-

sensibile della definizione di iperc o l e-

cate da problematiche traumatologiche,

scolare. Questi livelli di inattività fisica

sterolemia considerato.

assicurando nel contempo un livello di

sono sovrapponibili ad altre casistiche

L’introduzione delle prove ginnico-

p restazioni fisiche sufficiente al supera-

con analoghi criteri di selezione(29,30).

sportive potrebbe avere un ruolo nella

mento delle verifiche. Questa ipotesi è

Circa un individuo su due presentava

promozione dell’attività fisica non solo

avvalorata da altri studi in cui gli adulti

più fattori di rischio modificabili. Tra

come uno strumento legato al servizio

che si allenano regolarmente in esercizi

questi la sedentarietà era il maggiorm e n t e

ma soprattutto come un incentivo al

aerobici

tasso

r a p p resentato nelle diverse le classi d’età.

contenimento del rischio cardiovasco-

complessivo di infortunio muscolosche-

Se quindi tutti i partecipanti fossero stati

lare complessivo. I soggetti con un suffi-

letrico non diff e rente dai sedentari(24).

fisicamente attivi ci sarebbe stata una

ciente-buono livello di fitness aero b i c o

Il rischio di lesioni muscoloscheletriche

diminuzione dei soggetti con fattori di

hanno infatti un rischio di sviluppare

aumenta con l’intensità e con il numero

rischio modificabili dal 49,7% al 36,3%,

malattie cardiovascolari dal 25% al 50%

delle attività, fino a raggiungere anche il

con un vantaggio in termini di riduzione

55% tra i soggetti coinvolti nel training

del 40% del numero medio di FRm a

basico del US Army(25) e in altri

persona (0,78 vs. 0,47, P<0,0001), senza

più basso rispetto ai sedentari(21,22). Nella popolazione in esame si è

moderati

hanno

osservato come dai 20 ai 49 anni dimi-

p rogrammi di fitness(26). Ma, allo stesso

considerare i benefici sul sovrappeso,

nuiscano le ore dedicate allo sport nei

tempo, un basso un livello di resistenza

sulla pressione arteriosa e sulla coleste-

soggetti fisicamente attivi e incre m e n t i n o

aerobica aumenta in modo rilevante

rolemia indotti dall’allenamento re g o-

il numero dei fattori di rischio cardiova-

l’esposizione ad infortuni di natura trau-

lare(31). Se addirittura non ci fossero

s c o l a re modificabili. I dati più significa-

matica(25). Nella popolazione in esame

fumatori, i soggetti con fattori di rischio

tivi riguardano l’aumento dei sedentari,

non si sono evidenziate diff e renze signi-

modificabili scendere b b e ro al 19,9% con

della circ o n f e renza addominale e della

ficative nelle giornate di assenza dal

riduzione del 67% del numero medio di

pressione arteriosa; in misura meno

servizio per i diversi gradi di allenamento.

FRm a persona (0,78 vs. 0,26, P<0,0001).

netta, anche il fumo e l’iperc o l e s t e ro-

Come per i traumi, il rischio di arre s t o

La prevalenza del fumo in questo studio

lemia sono prevalenti nell’età più avan-

cardiaco o infarto miocardico è basso in

(20,7%) era comunque inferiore a quanto

zate. Dopo i 40 anni è inoltre apparso

adulti sani durante attività moderate(27),

riportato in altre casistiche(17,18,19) e

più difficile mantenere bassi livelli di

mentre aumenta per sforzi più impegna-

non aveva relazione con l’attività fisica

pressione diastolica e di circ o n f e re n z a

tivi. Rispetto a situazioni di riposo, il

svolta. Vista però la relativamente alta

addominale con la sola attività fisica.

rischio relativo di arresto cardiaco

percentuale di fumatori sopra i 40 anni

G Med Mil. 2009; 159(1): 37-46

(26,3%), è importante sottolineare sempre

lità nelle auto-misurazioni a domi-

che il fumo è responsabile di circa il 30%

cilio(41), potrebbe essere impiegata indi-

di tutte le morti cardiovascolari(32) e che

vidualmente per il monitoraggio del

un’attività fisica re g o l a re aiuterebbe ad

rischio in corso di cambiamenti dello stile

abbandonare questo vizio(33).

Negli ultimi 25 anni l’obesità sta

vita.

Quando

intrapre n d o n o

programmi di allenamento(42), soprat-

aumentando in modo drammatico nei

tutto se associati a componente isome-

paesi ad alto reddito pro-capite. Negli

trica, l’incremento della massa magra a

Stati Uniti la prevalenza del sovrappeso

discapito del grasso fa spesso lievitare il

è passata dal 55,9% al 64,5% e quella

peso corporeo, che risulta quindi poco

dell’obesità dal 22,9% al 30,5%(34,35),

attendibile, mentre la circ o n f e renza addo-

raggiungendo nel 2003-2004 tra i 20 e i

minale mostra una netta riduzione.

39 anni rispettivamente il 62,2% e il 28,5%(36). Nel presente studio entrambe le condizioni erano nettamente meno

Conclusioni

frequenti (42,5% per il sovrappeso e 7,8% per l’obesità) ed appaiono in linea con quanto descritto dall’ISTAT nel 1999 per

Nella

popolazione

esaminata,

composta da militari di sesso maschile che

la popolazione italiana di simile età(37).

hanno partecipato alle verifiche ginnico-

Il BMI medio riscontrato era di 25,52 ±

sportive nel 2008, è stata riscontrata un’alta

2,93 kg/m2, con pro g ressivo incre m e n t o

prevalenza di fattori di rischio cardiova-

negli anni. Pur essendo dimostrato un

scolare modificabili. Le verifiche ginnico-

aumentato rischio per la salute per valori

sportive annuali, oltre a favorire un fitness

di BMI ≥ 25 kg/m2(38), in una recente

adeguato al ruolo, possono avere un

meta-analisi si è rivelato da solo poco

e ffetto positivo sulla riduzione del rischio

attendibile per giudicare il sovrappeso in

cardiovascolare grazie alla promozione

funzione del rischio cardiovascolare ( 3 9 ) .

dell’attività fisica regolare. Seguendo le

La circonferenza addominale risulta gene-

raccomandazioni AHA 2007 per l’allena-

ralmente più accurata nell’individuare i

mento aerobico e isometrico, potrebbe

soggetti ad alto rischio(40) e, anche in

e s s e re possibile raggiungere entrambi gli

questo studio, ha mostrato una maggior

obbiettivi riducendo al massimo il rischio

p recisione nell’individuare il soprappeso.

di infortuni muscoloscheletrici e di eventi

Rispetto al BMI correlava meglio sia con

cardiovascolari indotti anche da sforzi

le ore di attività fisica sia con la pre s-

repentini o spropositati. La circonferenza

sione arteriosa. Così il numero ore setti-

addominale, periodicamente determ i n a t a

manali di attività fisica descriveva bene

da sanitari o anche auto-misurata a domi-

il comportamento della circ o n f e re n z a

cilio, può rivelarsi un parametro utile ed

addominale (-0,8 cm/ora a sett.), mentre

attendibile per il monitoraggio dell’espo-

a l l ’ a u m e n t a re della circ o n f e renza addo-

sizione al rischio. La visita annuale per

minale aumentava la pressione arteriosa

l’idoneità alle verifiche è un’occasione per

sia sistolica che diastolica (0,5 mmHg/cm

p ro m u o v e re stili di vita più sani a tutti i

per entrambe). Nei soggetti arruolati

livelli. Particolare cura va riservata al

quindi, la circ o n f e renza addominale si

personale di oltre i 40 anni, in cui molte-

p restava bene come principale indice

plici fattori di rischio tendono ad accumu-

nella valutazione del rischio cardiovasco-

larsi e appare più difficoltosa la loro ridu-

l a re. Grazie inoltre alla sua ripro d u c i b i-

zione con la sola attività fisica.

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Il trattamento dell’attacco acuto di asma The emergency management of asthma Salvatore Palmieri *

Riassunto - Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono potenzialmente un rischio per la vita del paziente. Il trattamento va iniziato al più presto e spesso la massima sicurezza è garantita dalla gestione in Pronto Soccorso o in ospedale dei sintomi. Cardine della terapia delle riacutizzazioni asmatiche è la ripetuta somministrazione di β2-agonisti a rapida insorgenza di azione per via inalatoria, la precoce somministrazione di glucocorticoidi per via sistemica e la somministrazione di ossigeno. Elemento cruciale della risoluzione delle riacutizzazioni asmatiche è lo stretto controllo delle condizioni del paziente e della sua risposta al trattamento, con ripetute misure della funzionalità respiratoria. I pazienti che giungono al Pronto Soccorso con una riacutizzazione di asma dovrebbero essere selezionati per un programma formativo, se questo è disponibile. Parole chiave: Asma Acuto, Terapia d’urgenza, Spirometria. Summary - Acute asthma attack is a common life-threatening medical emergency. Treatment of patients presenting with acute asthma should be initiated as soon as possible and hospitalisation should be considered. Airflow obstruction therapy with oxygen, inhaled short-acting β2-agonists and early use of steroids should be initiated. Critical components in patient assessment are continuous evaluation of clinical parameters and level of airflow obstruction. All patients should be provided with asthma education, including a written action plan. Key words: Acute Asthma, Life Threatening, Spirometry.

* Magg. CSA, Capo Sezione Psicofisiologica Infermeria Principale A.M. - Bari.

G Med Mil. 2009; 159(1): 47-54

Introduzione In passato l’asma bronchiale veniva

Nella patogenesi di queste alterazioni

paziente che da parte del medico, cui

partecipano numerosi meccanismi, in

consegue una terapia inappropriata o

particolare

subottimale(5).

infiltrazione

cellule

Nonostante la maggior parte delle

definito in base al suo impatto sulla

infiammatorie, rilascio di mediatori e

funzionalità

alla

rimodellamento delle vie aeree(3). Clini -

morti per asma avvenga fuori dall’ospe-

presenza di broncoostruzione reversibile

camente, si manifesta con dispnea,

dale, un corretto trattamento in Pro n t o

respiratoria,

cioè

respiro sibilante, tosse, senso di costri -

Soccorso può avere importanti implica-

risultavano

zione toracica, la cui intensità varia in

zioni prognostiche.

tuttavia insoddisfacenti per la mancanza

rapporto all’entità dell’ostruzione bron -

Nei pazienti ad elevato rischio di

di una completa conoscenza dei mecca-

chiale ed al grado della sua percezione

morte per asma (Tab. 1) va organizzato

nismi che portano all’insorg e re della

da parte del paziente.

uno stretto monitoraggio sanitario, la

o di iperresponsività bronchiale(1). Queste

definizioni

malattia. Il riconoscimento del ruolo

Questa nuova definizione ha impor-

possibilità di accedere in tempi rapidi a

risposta

tanti ricadute per la diagnosi, la preven-

cure

infiammatoria cronica nello sviluppo

zione ed il trattamento di questa pato-

programma formativo.

dell’asma bronchiale ha portato ad una

logia. L’aver introdotto il concetto che

definizione più completa(2). Tenendo

alla base dell’asma vi è la persistenza di

fondamentale

svolto

dalla

conto degli effetti dell’infiammazione

una risposta infiammatoria cronica, la

delle vie aeree sulla funzionalità re s p i-

cui intensità è correlata alle manifesta-

ratoria, una definizione operativa di

zioni cliniche, ha portato ad una

asma potrebbe essere la seguente:

migliore gestione della malattia.

mediche

accurato

Il caso clinico Viene ricoverato un uomo di 30 anni in buona salute, con un’anamnesi di

L’asma bronchiale è una malattia

Nonostante gli avanzamenti nella

asma lieve nel passato, non fumatore;

cronica delle vie aeree, caratterizzata

c o m p rensione degli aspetti fisiopatolo-

due giorni prima era comparsa una rinite

da ostruzione bronchiale più o meno

gici dell’asma e lo sviluppo di nuovi ed

acuta - in concomitanza con analoghi

accessionale, solitamente reversibile

efficaci approcci terapeutici a questa

sintomi nei suoi due bambini - seguita

spontaneamente o in seguito alla

malattia, l’incidenza dell’asma è in

da pro g ressiva dispnea che aveva

terapia, da iperreattività bronchiale e da

crescita in numerosi Paesi(4). La maggior

portato al ricovero urgente.

un accelerato declino della funzionalità

parte delle morti per asma (stimato in

In ospedale il paziente si presentava

respiratoria che può evolvere in alcuni

1500-2000 per anno in Italia) si asso-

dispnoico a riposo, pallido e sudato, con

casi in una ostruzione irreversibile delle

ciano ad una sottostima della severità

cianosi labiale, agitato; l’esame obiettivo

vie aeree.

dell’attacco acuto tanto da parte del

dimostrava tachicardia, iperfonesi timpa-

Tab. 1 - Fattori di rischio di morte per asma. Pazienti che hanno avuto un pregresso episodio di rischio di morte per asma che abbia richiesto l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica, poiché tale evento aumenta di 19 volte il rischio di intubazione tracheale ad un successivo episodio di riacutizzazione. Pazienti che abbiano avuto ricoveri in ospedale per asma o visite d’urgenza in pronto soccorso nel corso dell’ultimo anno. Pazienti in terapia in corso o sospesa di recente, con glucocorticoidi per via sistemica per asma. Pazienti che non sono in terapia con glucocorticoidi per via inalatoria, farmaci che sembrano avere un ruolo protettivo contro la morte o il rischio di morte per asma. Pazienti che sovra-utilizzano b2-agonisti a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria, specialmente quei pazienti che utilizzano più di una confezione di salbutamolo (o equivalenti) al mese. Pazienti con malattie mentali o problemi psicosociali, inclusi quelli che utilizzano sedativi. Pazienti che non seguono il trattamento antiasmatico prescritto.

G Med Mil. 2009; 159(1): 47-54

con SaO2 > 92% che non presentino un

nica, riduzione del fremito vocale tattile

Pazienti con attacchi gravi o minac-

su tutto l’ambito polmonare, di stre s s

ciosi per la vita possono non presentare

q u a d ro clinico

minaccioso

per

respiratorio con uso dei muscoli re s p i-

tutti i segni clinici sopra elencati e

vita(21). Andrà comunque effettuata nel

ratori accessori e sibili diffusi espiratori.

possono apparire relativamente tran-

caso di una inadeguata risposta alla

Il PEF era molto ridotto (100 L/min) e

quilli. E’ dunque importante un controllo

terapia o di un deterioramento del

rimaneva invariato nonostante la sommi-

continuo del malato e l’utilizzo di para-

quadro clinico.

nistrazione continua di ossigeno a 12

metri obiettivi di valutazione.

La radiografia del torace non è

L/min, di salbutamolo e ipratropio bromuro per via aerosolica e metilprednisolone 60 mg e.v. ogni 6 ore.

necessaria in tutti i casi. È di norma da

Obiettività strumentale

eseguirsi nel caso si sospetti una polmo-

Il flusso di picco espiratorio (PEF),

nite o un pneumotorace, e nei pazienti

Per l’aggravarsi della situazione

valutabile con semplici ed economici

(obnubilamento del sensorio e pCO2 >

misuratori, è un utile aggiunta ai para-

Sulla base di quanto qui esposto la

42 mmHg) il paziente venne trasferito

metri clinici per pre d i re l’evoluzione di

valutazione iniziale del paziente asma-

in unità di terapia intensiva e sottoposto

un attacco. Il suo ruolo preciso è

tico può beneficiare di un appro c c i o

peraltro controverso, poiché alcuni lo

sistematico, come quello riportato in

considerano come indicatore capace in

tabella 2.

a ventilazione meccanica. La radiografia del torace era normale e le culture tracheali negative per batteri

sé di identificare i pazienti con crisi

patogeni.

d’asma minacciosa per la vita, per i quali

Dopo quattro giorni fu possibile

si impone il ricovero (PEF prima del trat-

estubarlo; dimissione in sesta giornata

tamento < 33% del normale o del miglior

con terapia inalatoria e steroidea.

valore individuale o valore assoluto < 100 l/min)(13,14), mentre altri

Valutazione della severità dell’attacco Obiettività clinica Sulla base di dati descrittivi(10), le

che non rispondono alla terapia(22).

Trattamento iniziale Ossigenoterapia

Pur mancando, per motivi etici, studi

negano l’utilità(15) o lo impiegano all’in-

clinici controllati, l’indicazione ad un’os-

terno di indici clinici più complessi(16,

sigenoterapia ad alto flusso è comune-

17). In pratica può risultare difficile una

mente ritenuta come sicuramente indi-

accurata valutazione del PEF all’arrivo

cata, sulla base di conoscenze fisiolo-

in P.S. per malati poco collaboranti,

giche e di esperienze incontro v e r t i b i l i

molto agitati o con tosse molto intensa.

(6-9).

linee guida internazionali alle quali

I valori di PEF dopo la terapia, e la loro

Nei pazienti con insuff i c i e n z a

facciamo riferimento(6-9) identificano i

evoluzione nel tempo, sono pro b a b i l-

respiratoria di tipo II (ipercapnici), un

seguenti criteri come indicativi rispetti-

mente indicatori più attendibili(18). Le

alto flusso di ossigeno può ridurre lo

vamente di un attacco asmatico grave e

linee guida di riferimento consigliano di

stimolo ipossico inducendo bradipnea

minaccioso per la vita:

considerare il ricovero per i pazienti con

ed alterando ulteriormente il rapporto

Attacco asmatico grave

valori di PEF dopo il trattamento < 50%

di ventilazione/per fusione. Ciò causa

• Non riesce a completare una frase;

o < 200 l/min(6, 9, 19).

• Frequenza respiratoria > 25/min;

una ritenzione di CO2 ed una acidosi

I pazienti con PEF < 75% del normale

respiratoria potenzialmente letale. In

• Frequenza cardiaca > 110/min.

o del miglior valore individuale o con

questi casi (non più del 15% dei

Attacco asmatico minaccioso per la

variazioni diurne > 25% sono a maggior

pazienti

vita

rischio per un nuovo ricovero a bre v e

c ronica ostruttiva) è bene iniziare il

• Silenzio respiratorio;

termine(20). In modo empirico e con

trattamento con basse concentrazioni

• Confusione, esaurimento muscolare;

obiettivi di praticità alcuni indicano nel

di ossigeno (24-28%), da incre m e n-

• Bradicardia.

v a l o re assoluto di 200 l/min il livello di

t a re sulla base della risposta clinica e

L’autovalutazione del paziente(11) e la presenza di polso paradosso(12) sono invece inaffidabili e/o non aggiungono informazioni utili.

con

bro n c o p n e u m o p a t i a

PEF al di sotto del quale si impone una

di emogasanalisi ripetute, con l’obiet-

terapia d’urgenza(8, 9).

tivo di ottenere una pO2 > 50 mmHg

L’emogasanalisi può essere ragionevolmente differita o evitata nei pazienti

senza spingere il pH al di sotto di 7, 26(23).

G Med Mil. 2009; 159(1): 47-54

Tab. 2 - Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche sulla base della loro gravità * (GINA 2003). Lieve Dispnea

Camminando

Può stare supino

Media Gravità

Grave

Arresto Respiratorio Immininente

Parlando A riposo Nei bambini: pianto I bambini smettono debole e corto; difficoltà di mangiare nell’alimentazione Piegato in avanti Preferisce la posizione seduta

Conversazione

Discorsi

Frasi

Parole

Stato di coscienza

Può essere agitato

Sempre agitato

Frequenza respiratoria

Aumentata

Spesso > 30/min

Sonnolento/Confuso

Frequenza respiratoria normale nel bambino sveglio Età Frequenza normale < 2 mesi < 60/min 2-12 mesi < 50/min 1-5 anni < 40/min 6-8 anni < 30/min Uso dei muscoli accessori Assente e retrazioni

Presente

Movimenti toraco addominali paradossi soprasternali

Sibili

Modesti, spesso solo telespiratori

Intensi

Assenti

Frequenza cardiaca

< 100 100-120 > 120 Frequenza cardiaca normale nei bambini Lattanti (2-12 mesi) < 160/min Età prescolare (1-2 anni) < 120/min Età scolare (2-8 anni) < 110/min

Polso paradosso

Assente <10 mmHg

Può essere presente 10-25 mmHg

Spesso presente > 25 mmHg (adulti) 20-40 mmHg (bambini)

PEF (% del teorico o % del miglior valore personale dopo broncodilatatore

> 80%

Attorno al 60-80%

< 60% (< 100l/min nell’adulto) O p p u re la risposta al bro n c o d i l a t a t o repermane per meno di 2 ore

PaO2 (in aria ambiente)

60 mmHg

< 60 mmHg Possibile cianosi

e/o

Normale Rilievo in genere non necessario

PaCO2

< 45 mmHg

> 45 mmHg (possibile insufficienza respiratoria)

91-95%

< 90%

SaO2 (in aria ambiente) > 95%

Bradicardia

Ipercapnia (ipoventilazione) si sviluppa più facilmente nei bambini rispetto agli adulti ed agli adolescenti * in genere più di un segno, anche se non necessariamente tutti, viene utilizzato per classificare la riacutizzazione.

G Med Mil. 2009; 159(1): 47-54

Tab. 3 - Trattamento ospedaliero delle riacutizzazioni asmatiche * (GINA 2003). Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (auscultazione, uso dei muscoli accessori, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, PEF o VEMS, saturazione in ossigeno, emogasanalisi arteriosa nei pazienti gravi, altre eventuali indagini Trattamento iniziale β2-agonisti a rapida insorgenza d’azione per via inalatoria, di solito nebulizzati, una dose ogni 20 minuti per un’ora Ossigeno per raggiungere una saturazione pari o superiore al 90% (95% nei bambini) Glucocorticoidi per via sistemica se non si osserva una risposta immediata, se il paziente ha assunto recentemente glucocorticoidi per via orale o se la riacutizzazione è grave La sedazione è controindicata nel trattamento delle riacutizzazioni asmatiche Rivalutazione Esame obiettivo, PEF, saturazione in ossigeno, altre eventuali indagini Riacutizzazione di media gravità PEF 60-80% del teorico o del miglior valore personale Esame obiettivo: sintomi modesti, uso dei muscoli accessori β2-agonisti per via inalatoria ogni 60 minuti Considerare terapia con glucocorticoidi Continuare il trattamento per 1-3 ore, purchè si osservi un miglioramento

Riacutizzazione grave PEf < 60% del teorico o del miglior valore personale Esame obiettivo: gravi sintomi a riposo, retrazioni toraciche Anamnesi: paziente ad alto rischio Nessun miglioramento dopo trattamento iniziale β2-agonisti per via inalatoria ogni ora o in continuo, associati ad anticolinerg i c i Ossigeno Glucocorticoidi per via sistemica Eventuale somministrazione di β2-agonista per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa Considerare la somministrazione di metilxantine per via endovenosa Considerare la somministrazione di magnesio solfato per via endovenosa

Risposta buona La risposta si mantiene per 60 minuti dopo l'ultimo trattamento Esame obiettivo: normale PEF > 70% Distress respiratorio assente Saturazione in ossigeno 90% (95% nei bambini)

Risposta incompleta nell'arco di 1-2 ore Anamnesi: paziente ad alto rischio Esame obiettivo: sintomi di grado lieve o moderato PEF < 70% La saturazione in ossigeno non migliora

Risposta scarsa nell'arco di 1 ora Anamnesi: paziente ad alto rischio Esame obiettivo: sintomi gravi, sonnolenza, confusione mentale PEF < 30% pCO2 > 45 mmHg pO2 <60 mmHg

Non è necessario il ricovero in ospedale Continua il trattamento con β2-agonisti per via inalatoria Considerare, nella maggior parte dei casi, glucocorticoidi per via orale Educazione del paziente: uso corretto dei farmaci, revisione del programma di trattamento, strei controlli medici

Necessario ricovero in ospedale β2-agonisti per via inalatoria associati o meno ad anticolinergici per via inalatoria Glucocorticoidi per via sistemica Ossigeno Eventuali metilxantine endovenose Controllare PEF, saturazione in ossigeno, polso, teofillinemia

Trasferire in Rianimazione β2-agonisti per via inalatoria associati ad anticolinergici Glucocorticoidi per via endovenosa Eventuali β2-agonisti intramuscolari o endovenosi Ossigeno Eventuali metilxantine e.v. Eventuale intubazione e ventilazione meccanica

Migliora Dimissione Se PEF > 60% del teorico o del miglior valore personale e l’asma resta sotto controllo con trattamento per via orale o inalatoria

Non migliora Trasferire in Rianimazione Se non c'è miglioramento nell'arco di 6-12 ore

* I trattamenti di scelta sono costituiti da β2-agonisti per via inalatoria ad alte dosi e glucocorticoidi sistemici. Se non sono disponibili β2-agonisti per via inalatoria, si consideri la somministrazione di aminofillina per via endovenosa.

G Med Mil. 2009; 159(1): 47-54

Terapia Farmacologica Il trattamento di scelta è un bronco dilatatore beta-adrenergico (salbuta-

nisolone per via orale è risultato altre t-

Alcuni studi hanno documentato che si

tanto efficace dell’idrocortisone per via

ha una maggior mortalità intraospeda-

endovenosa (44-46).

liera tra i malati che non sono stati monitorizzati con la valutazione del PEF (53).

molo, terbutalina) somministrato ad alte

L’aminofillina può essere conside-

dosi per nebulizzazione o per via endo-

rata nel trattamento di pazienti con

Le indicazioni a considerare il rico-

venosa(24). La nebulizzazione è pre f e-

attacco d’asma grave o minaccioso per

vero in terapia intensiva e l’eventuale

ribile perché più efficace e legata a

la vita o nel caso in cui la terapia di

intubazione del malato sono in genere

minore incidenza di effetti collaterali

prima scelta con beta-adrenergici e corti-

le seguenti(6-8):

(24-29). Molti studi suggeriscono che

sonici non abbia indotto un migliora-

• Comparsa di confusione, torpore o

possa essere altrettanto o più efficace

mento del quadro clinico(47). In gene-

l’uso di uno spaziatore nel quale

rale, però, l’evidenza di numerosi studi

vengono nebulizzati 4-8 spray da un

e di una meta-analisi è contraria all’uso

normale inalatore(9, 30-34). Sembra per

di routine dell’aminofillina nelle crisi

ora ragionevole limitare questa scelta,

asmatiche acute(48-50). Infine l’amino-

che può ridurre il numero delle infe-

fillina non deve essere impiegata, o deve

zioni ed i costi, ai pazienti collaboranti

essere impiegata solo previo un moni-

con asma non minaccioso per la vita.

toraggio dei livelli plasmatici, nel caso

L’uso della via endovenosa dovre b b e

di pazienti che siano in terapia cro n i c a

essere riservato ai pazienti che tossi-

con teofillinici(6,7).

scono eccessivamente o presentano già

perdita di coscienza; • pCO2 > 45 mmHg o in pro g re s s i v o deterioramento; • Ipossiemia con pO2 < 60 mmHg nonostante

adeguata

ossigenote-

rapia; • PEF < 33% o in pro g ressivo deterioramento; • Scarsa risposta alla terapia effettuata in Pronto Soccorso.

L’impiego del magnesio solfato è stato controverso per molto tempo, ma

esaurimento muscolare. L’aggiunta di un anticolinerg i c o

gli studi più recenti ed una accurata

Rinvio al domicilio

come l’i p r a t ropio bromuro al bro n c o d i-

meta-analisi presentano dati favore v o l i

latatore può ridurre l’eccessiva risposta

al suo utilizzo nelle crisi asmatiche più

È ragionevole considerare per il rinvio

c o l i n e rgica tipica delle esacerbazioni

gravi, mentre il suo uso non offre parti-

al domicilio tutti i pazienti che al loro

asmatiche contribuendo al controllo dei

colari vantaggi nei pazienti con asma

arrivo in ospedale presentino un PEF >

sintomi. L’uso di un anticolinergico deve

moderata(51-52).

essere preso in considerazione nei

Nei pazienti con attacco d’asma sono

50% del normale o del miglior valore individuale, in assenza di segni minacciosi per

pazienti con crisi asmatica moderata o

assolutamente da evitare i farmaci seda -

la vita e che, dopo il trattamento, abbiano

grave ed in quelli che non migliorano

t i v i(7). I mucolitici e gli antistaminici

raggiunto valori di PEF > 75% (6,7,9,20),

con la terapia standard, prima di consi-

non sono di documentata efficacia.

o comunque almeno < 200 l/min, che

derare l’uso dell’aminofillina. Gli studi

persistono per almeno un’ora dopo la fine

clinici in proposito non sono univoci nel dimostrare un sicuro beneficio, specie

della nebulizzazione con beta-adrenergici.

Monitoraggio

per quanto riguarda le crisi asmatiche più lievi(35-40). L’ipratropio è peraltro

Il paziente dovrebbe essere invitato a presentarsi per un controllo dal

I pazienti con attacco asmatico

curante entro le 24-48 ore successive.

virtualmente privo di effetti collaterali di

acuto, specie se moderato o grave non

rilievo ed è economico.

devono essere mai lasciati da soli. L’evo-

dopo la risoluzione di una crisi d’asma

I corticosteroidi per via sistemica

luzione dei segni clinici, dei valori del

di intensità moderata (PEF all’arrivo 50-

facilitano una più veloce riduzione

PEF, della saturimetria ed eventualmente

75%) devono essere dimessi con precise

dell’attacco

acuto(41-43).

della emogasanalisi, è il criterio per

indicazioni terapeutiche e dopo essersi

Poiché il loro effetto non è immediato,

confermare il pro g ressivo superamento

assicurati che dispongano dei farm a c i

ma richiede alcune ore per svilupparsi,

dell’attacco o un peggioramento che

necessari in una dose equivalente a 3-5

terapia

richieda ulteriori interventi terapeutici,

giorni di terapia(7). Gli stessi pazienti

steroidea appena possibile, con l’ecce-

ivi compresi il ricovero ospedaliero e

manifestano una riduzione degli attacchi

zione delle crisi più lievi(6-8). Il pred-

l’invio in una unità di terapia intensiva.

recidivi di asma se vengono dimessi con

bene

asmatico

somministrare

G Med Mil. 2009; 159(1): 47-54

I pazienti dimessi dal Pronto soccorso

una terapia steroidea (40-60 mg di pre dnisolone) da pro s e g u i re fino ad un massimo di due settimane o al contro l l o totale dell’esacerbazione asmatica(45). Entro il limite delle due settimane, lo steroide può essere sospeso senza necessità di scalare pro g ressivamente la dose.

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Forma di governo: Repubblica Superficie: 1.284.000 km2 Abitanti: 9.994.000 EUFOR “CIAD/RCA” - Operazione “Nicole” Task Force “Ippocrate”

l 25 settembre 2007, il Consiglio di Sicurezza (SC) delle Nazioni Unite ha autorizzato il dispiegamento nella Repubblica Centro Africana (RCA) e nella Repubblica del Ciad di un Contingente militare a guida Unione Europea (EUFOR) in suppo rto alla missione delle Nazioni Unite (MINURCAT). L’Italia concorre alle attività di supporto alla Missione UE nell’ambito dell’Operazione “N i c o l e” con una Task Force nazionale (TF “I p p o c r a t e ”), allo scopo di: - Contribuire alla protezione dei civili in pericolo, particolarmente i rifugiati ed i profughi; - Facilitare la distribuzione degli aiuti umanitari e la libera circolazione del personale umanitario, contribuendo al miglioramento della sicurezza nell’area di operazione; - Contribuire alla protezione del personale, dei locali, delle installazioni dei materiali dell’ONU, nonché garantire la sicurezza e la libertà di movimento del proprio personale, del personale dell’ONU e del personale associato.

G Med Mil. 2009; 159(1): 5-12

Il contingente italiano si articola su personale di Staff, per concorrere al potenziamento dell’OHQ ed il FHQ dell’UE, e su un dispositivo sanitario nazionale interforze con i relativi supporti. La struttura ospedaliera da campo, del tipo “ROLE 2”, impiegata unitariamente ad Abéché, dovrà fornire cure sanitarie e supporti medici, con livelli qualitativi pari agli standard europei, al fine di garantire il sostegno sanitario a favore del personale EUFOR, civile dell’UE, di quello dell’operazione MINURCAT, dei civili feriti nel corso di operazioni

EUFOR nonché a favore della popolazione locale, quale assistenza umanitaria. Il Contingente nazionale è stato schierato, in una prima fase, presso “Camp Croci” (già funzionante per l’Operazione francese “Eperv i e r” - Abéché) e successivamente presso il campo europeo “Camp Stars”. Al personale militare nazionale, impiegato a qualunque titolo nell’Operazione, si applica il Codice Penale Militare di Pace, come modificato dalla Legge n. 6/2002, dalla Legge n. 15/2002 e dalla Legge n. 42/2003.

Forma di governo: Repubblica Superficie: 10.452 km2 Abitanti: 3.826.018 UNIFIL - Operazione LEONTE

a missione UNIFIL è stata costituita con la Risoluzione ONU n. 425 del 19 marzo 1978 a seguito dell’invasione del Libano da parte di Israele (marzo 1978). Successive Risoluzioni hanno prorogato la durata della missione. A seguito di un attacco delle forze di Israele nel luglio 2006, nel sud del Libano, mirata a disarmare le milizie di Hezobollah, l’ONU adottò la Risoluzione n.1701 dell’11 agosto con la quale si sanciva la cessazione delle ostilità e si dava il mandato alle forze internazionali, tra cui l’Italia, di mantenere delle stabili condizioni di pace. L’operazione LEONTE è iniziata il 30 agosto 2006 con la partenza di un gruppo navale ed il successivo sbarco del contingente sulle coste del Libano meridionale il 2 settembre 2006. Il contingente italiano dell’operazione LEONTE opera a supporto delle FF.AA. libanesi per il controllo ed il monitoraggio dell’area compresa tra il fiume LITANI ed il confine con Israele, anche con numerosi interventi a favore della popolazione locale. Il dispositivo sanitario è rappresentato da 9 Ufficiali Medici e 2 Ufficiali Veterinari (LEVEL 1).

Prosegue l’attività umanitaria dei militari del Contingente nazionale di Naqoura 29 aprile 2009

l 29 aprile 2009, nella municipalità di Dibil, nel sud del Libano, i caschi blu italiani del Contingente nazionale di Naqoura, in cooperazione con l’Ordine Patriarcale di Sant’Ignazio di Antiochia hanno fornito un supporto di viveri alle famiglie più indigenti della comunità cristiana del posto. La distribuzione è avvenuta nei pressi della parrocchia di San Giorgio, dove, l’arcivescovo cattolico maronita di Tiro S.E. Mons. Shukrallah Nabil El Hajj, ha dato solennità all’attività benefica celebrando una Santa Messa. La donazione è avvenuta alla presenza del Vice Comandante Logistico dell’Esercito e Capo Dipartimento dei Tr a s p o rti e Materiali, Ten. Gen. Mario Righele, del Comandante del

Contingente nazionale di Naqoura, Colonnello Gerardo Restaino, dell’arcivescovo maronita di Tiro e di varie Autorità locali civili e religiose. Questa opera rientra in un più ampio progetto del Contingente nazionale di Naqoura volto a favore della popolazione del Libano del sud e atto a consolidare i rapporti di UNIFIL con le Autorità e le personalità locali. In quest’ultimo mese, il Contingente nazionale di Naqoura, in cooperazione con l’Accademia Bonifaciana Onlus di Anagni e d e l l ’European Academy di Roma ha donato, presso la località cristiana di Ain Ebel, una carrozzina elettrica ad una ragazza libanese portatrice di handicap mentre di recente sono stati consegnati agli alunni della scuola municipale di Naqoura un campo sportivo polifunzionale ed un’aula di informatica. I caschi blu italiani quotidianamente, al fianco delle forze armate libanesi, sorvegliano il rispetto della Risoluzione delle Nazioni Unite n. 1701 affinché siano garantite le condizioni per il mantenimento della cessazione delle ostilità nel Sud del Libano.

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Forma di governo: Repubblica Superficie: 647.500 km2 Abitanti: 31.889.923 Operazione ISAF

l Consiglio di Sicurezza dell’ONU approvava il 20 dicembre 2001 la Risoluzione 1386 con la quale autorizzava il dispiegamento nella città di Kabul e nelle zone limitrofe di una Forza Multinazionale denominata I NTERNATIONAL S ECURITY ASSISTANCE FORCE (ISAF). Nell’agosto del 2003 la NATO è subentrata alla guida dell’Operazione ISAF e la strategia NATO di assistenza al governo Afghano prevedeva l’espansione delle attività sull’intero territorio Afghano mantenendo il contingente a Kabul. Al contingente italiano è stato assegnato il controllo della città di Herat e della provincia di Farah di rilevante importanza geostrategica essendo area di congiunzione tra Afghanistan ed Iran. Fra le varie attività i Militari italiani hanno svolto operazione di bonifica da ordigni esplosivi e chimici. Il dispositivo sanitario è rappresentato da: 15 Ufficiali Medici (8 nel ROLE 1, 1 in posto medicazione, 1 Medical Advisor a Camp Arena, 4 Medical Advisor a Camp Stone, 1 PRT USA e 2 Ufficiali Veterinari (Kabul, Camp Invicta).

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Un ufficiale medico italiano opera d’urgenza un militare afghano ferito 21 gennaio 2009

’Ufficiale medico degli OMLT, Maggiore Alessandro Daniele, ha condotto un’operazione d’urgenza su un militare dell’Esercito afghano rimasto ferito nell’attacco suicida del 21 gennaio 2009 nei pressi di Camp Stone. Il Maggiore italiano ha affian-

cato l’équipe medica guidata dal Colonnello medico afghano Capo Reparto dell’Ospedale, nell’intervento chirurgico alla gamba sinistra del ferito che aveva riportato la frattura scomposta pluriframmentaria di tibia e perone. Il Maggiore Alessandro Daniele opera alle dipendenze del Colonnello Ignazio Gamba comandante dell’Unità di OMLT di RC-W con il delicato compito di supportare gli ufficiali medici afghani nello svolgimento dell’attività medico - chirurgica ed aggiornarli sulle più moderne tecniche specialistiche.

I ‘’mentor’’ italiani distribuiscono materiale sanitario all’Ospedale Militare afghano di Camp ‘’Zafar’’ 21 gennaio 2009

l team sanitario degli OMLT ha consegnato all’Ospedale militare

I militari dell’8° Reggimento distribuiscono aiuti umanitari

di Camp “Zafar” farmaci e materiale sanitario richiesti dal Direttore sanitario del 207° Corpo d’Armata. Il Colonnello medico afghano Gulab Shirzad ha personalmente ringraziato il personale sanitario di OMLT VI, comandato dal Colonnello degli Alpini Paracadutisti Ignazio Gamba, per il prezioso contributo. Il personale sanitario dell’OMLT svolge attività di consulenza clinica allo staff medico afghano e di supporto ai quadri dirigenziali

sanitari del 207° Corpo d’Armata nell’organizzazione e nella direzione della struttura sanitaria. Il Direttore della struttura sanitaria, al termine della simbolica cerimonia di distribuzione dei materiali sanitari, ha aggiunto che “i continui scambi professionali e umani con i medici italiani tendono ad avvicinare sempre più culture diverse tra loro che sono accomunate dal medesimo fine: la costante ricerca della salute e del benessere per i propri soldati.”

sentanti del Dipartimento degli Affari Sociali per le Donne e alle Autorità locali dell’Area Remota del Distretto di Gurlan, dove la popolazione è

maggiormente in difficoltà durante il periodo invernale. Ogni kit assemblato dal PRT è composto da una stufetta, 20 litri di

28 gennaio 2009

resso la Base italiana del PRT di Herat ha avuto luogo una significativa donazione di aiuti umanitari a favore della fascia debole della popolazione della Provincia. In due distinte cerimonie gli Alpini dell’8° Reggimento della “Julia”, guidati dal Colonnello Luca Covelli hanno donato 150 kit invernali ai rappre-

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kerosene in apposita manichetta, 2 coperte di lana pesante, un telo protettivo impermeabile da 12 mq, 50 kg di grano, 2 kg di sale, un set da cucina (pentolame, coltelli, bicchieri etc.), 10 litri di olio di palma da cucina, 10 saponi per l’igiene personale. Gli Alpini della Compagnia “La Potente” del Battle Group di RC-W hanno intanto distribuito una grande quantità di vestiario invernale e di viveri donati dalla Protezione Civile di Foligno, dal Rotary del Veneto e del Friuli Venezia Giulia e dalla Caritas di Bergamo agli abitanti di un Villaggio Remoto nell’Area di Bala Morghab.

Gli Alpini della Compagnia “La Bella” del Battle Group di RC-W hanno distribuito più di 500 kit scolastici donati dal Rotary del

Il contingente italiano a Kabul torna alla clinica Belluno-Kabul per aiutare gli indigenti

ultimi mesi a favore dell’Esercito e della Polizia. Molto soddisfatte di tutta l’attività anche le Autorità locali che hanno ringraziato il Colonnello Lucio Gatti, comandante del Contingente italiano a Kabul, per quanto fanno con continuità i militari italiani, che dimostrano di non abbandonare mai la popolazione e di essere sempre attenti alle problematiche che affliggono le proprie aree di competenza.

24 febbraio 2009

ell’area cittadina della Capitale in cui opera il Contingente italiano, nella zona Sud-Ovest di Kabul, la cellula CIMIC del Contingente, in coordinamento con le autorità locali e le forze della Polizia e dell’Esercito, ha donato più di 50 Kg di viveri a oltre 400 bisognosi. L’attività, che ha avuto luogo all’int e rno della Clinica BellunoKabul, il centro medico costruito dal Contingente italiano ed inaugurato lo scorso anno, si è svolta in una perfetta integrazione, a testimonianza del successo dell’opera di addestramento ed insegnamento che i militari Italiani hanno svolto negli

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Friuli Venezia Giulia e viveri di vario genere agli studenti afghani del Massud Training Cultural Centre di Herat.

Superficie: 10.887 km2 Abitanti: 1.954.745 Operazione KFOR

’operazione KFOR ebbe inizio il 14 giugno 1999 con lo scopo di fornire supporto alle organizzazioni umanitarie che hanno pre s t a t o assistenza ai profughi usciti dal Kosovo. La missione internazionale, a guida NATO, è stata ordinata con la Risoluzione n. 1244 del

Consiglio di Sicurezza delle N.U. il 10 giugno 1999. Il contingente italiano, che opera nella zona assegnata (città di Pec), garantisce la sicurezza e la libera circolazione a tutte le componenti etniche e religiose ed alle organizzazioni internazionali.

La forza italiana è di circa 2.500 militari. Il dispositivo sanitario è rappresentato da: 8 Ufficiali Medici (1 Medical Advisor a Villaggio Italia, 3 nel Role 1+, 2 DSS a Dakovica, 1 DSS posto medico avanzato, 1 DSS IPU), 1 Ufficiale Odontoiatra, 1 Ufficiale Veterinario e 1 Ufficiale Farmacista (a Villaggio Italia).

La MNTF-W ristruttura l’ambulatorio medico di Gramocel

A rm e n t a n i ha consegnato la struttura al Sindaco di Decane, M u s a B e r i s h a. Il Sindaco di Decane ha personalmente ringraziato il Contin-

gente Italiano per aver reso nuovamente utilizzabile l’ambulatorio medico, necessario all’assistenza sanitaria degli oltre 8.000 abitanti della zona.

26 febbraio 2009

l Team Project CIMIC della MNTF-W ha completamente ristrutturato e rimodernato l’ambulatorio medico di Gramocel. Il Team, diretto dal Ten. Col. Gaetano Catalano, ha eseguito direttamente la progettazione ed il controllo dei complessi lavori che hanno interessato l’intera struttura dell’edificio, per un costo di 11.000 euro. Nel corso di una semplice cerimonia, il Comandante della MNTFW, Generale di Brigata G i o v a n n i

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Il contingente Italiano realizza un centro di Ippoterapia per disabili 21 aprile 2009

i è svolta il 21 aprile 2009 la cerimonia di inaugurazione di un centro ippoterapeutico realizzato dal contingente Italiano della KFOR. L’ippoterapia utilizza il cavallo per la cura di alcune patologie psico-emotive ed è riconosciuta come un eccellente metodo di educazione fisica e socializzazione per persone affette da autismo o malattie degenerative. Basandosi sulla conoscenza dell’utilità di questa terapia, il Generale di Brigata Giovanni Arm e n t a n i, comandante della MNTF-W, ha accolto la richiesta di aiuto del locale

G Med Mil. 2009; 159(1): 5-12

Centro di Educazione e Rieducazione Giovanile di Pristina per la realizzazione di un’area destinata all’effettuazione di esercizi di equitazione terapeutici (paddock). Il costo dell’opera, pari a 9.300 euro, è stato interamente sostenuto dal

CIMIC Team Project della MNTF-W. Il Centro è stato intitolato al Reggimento “Lancieri di Montebello” (8°), Unità di Cavalleria della Brigata Meccanizzata “Granatieri di Sardegna” di cui il Generale Armentani è, in patria, Comandante.

Centro di selezione vfp 1 di Palermo: studio sugli aspiranti vfp 1 - anno 2007. Valutazione assetto psichico Research Center vfp 1 Selection of Palermo: stady on aspirant vfp 1 - year 2007. Psychological assessment fra m e work Viviana Di Giovanni * Alessio Lo Scalzo #

Giacomo Cirrincione ° Vincenzo Giacobbe §

Eliana Manca •

Riassunto - La ricerca del Centro di Selezione VFP1 di Palermo si è prefissata l'obiettivo di appro f o n d i re e chiarire quali caratteristiche di personalità sono maggiormente presenti nell'assessment di un profilo (PS3/4) di non idoneità alla vita militare. Si sono, inoltre, indagate la relazione tra le caratteristiche emotivo-comportamentali dei soggetti PS3/4 e il drop-out scolastico, il relativo livello di scolarizzazione, le motivazioni dei ragazzi ad intraprendere la carriera militare. Parole chiave: VFP1, valutazione assetto psichico, MMPI-2, motivazione, PS 3/4.

Summary - R e s e a rch Center VFP1 Selection of Palermo has set itself the objective to deepen and clarify which personality traits are over- re p resented in the assessment a profile (PS3 / 4) of non-suitability for military life. They also investigated the re l ationship between emotional and behavioral characteristics of subjects PS3 / 4 and the school drop-out, the corresponding level of schooling, the reasons young people to pursue a military career. Key words: VFP1, psychological assessment framework, MMPI-2, PS 3/4. * Dott.ssa tirocinante psicologo dell’Università degli Studi di Palermo. ° Dott. tirocinante psicologo dell’Università degli Studi di Palermo. • Dott.ssa psicologo coordinatore presso il Centro di Selezione VFP1 di Palermo. # Ten. Co. Sa. (psi) assistente ambulatorio psichiatrico presso il Centro di Selezione VFP1 di Palermo. § Ten. Col. sanvet t. ISSMI Capo Ufficio Selezione fisio-psico-attitudinale (pro-tempore) presso il Centro di Selezione VFP1 di Palermo.

G Med Mil. 2009; 159(1): 55-58

Il Centro di Selezione VFP1 di

Le principali cause di non idoneità riscontrate

si occupa dell’accertamento delle carat-

seguenti diagnosi:

possono essere la causa di un uso rigido

teristiche

• iperemotività

di meccanismi di difesa che hanno come

fisio-psico-attitudinale

sono

riconducibili

alle

eventi critici (lutti, separazioni, divorzi,

Palermo, nato nel novembre del 2004,

malattie) non elaborati a sufficienza

quanti aspirano a prestare servizio come

• insicurezza

conseguenza una possibile condizione

volontari nell’Esercito per un periodo di

• introversione

di disagio psichico. A distanza di tempo,

un anno. L’iter di selezione ha inizio con

• ansia

però, il soggetto potrebbe aver elabo-

la visita medica, volta a rilevare even-

• immaturità

rato il lutto e quindi essere idoneo all’ar-

tuali cause di non idoneità fisica e

• fobie

ruolamento, ciò spiega il motivo per cui

procede con le valutazioni dell’assetto

• controllo degli impulsi (rischio acting

un soggetto valutato PS 3 in un deter-

psichico dei candidati. Tale valutazione viene effettuata

out).

minato blocco di selezione, possa essere

• disturbi dell’umore

valutato PS 2 in un blocco successivo

la somministrazione di un

Tali diagnosi fanno riferimento al

I parametri selettivi utilizzati tendono

questionario informativo, a cura di uno

manuale di classificazione dei disturbi

ad escludere personalità a sfondo

psicologo o di un ufficiale perito selet-

psichici DSM-4 ove è possibile rintrac-

depressivo, personalità con discontrollo

tore e la somministrazione del test di

ciare la distinzione tra i termini “nota”

degli impulsi, personalità antisociali, tutti

personalità MMPI-2 (Minnesota Multi-

e “tratto”. Definiamo “tratto” un aspetto

disturbi che pregiudicano l’uso delle

phasic Personality Inventory-2) a cura

del carattere per sua natura stabile nel

armi e l’adattamento ad un contesto

di personale militare o civile abilitato

tempo, utilizziamo, invece, il termine

fortemente gerarchico e normativo.

all’esercizio della professione di psico-

stato per definire una condizione re l a t i-

È importante sottolineare che una

vamente temporanea, come può essere,

diagnosi ostativa all’impiego nelle Forze

ad esempio, una manifestazione d’ansia.

Armate non pregiudica l’impiego a svol-

attraverso

logo e regolarmente iscritto all’albo. La valutazione dell’assetto psichico è ulteriormente indagata attraverso un

L’attribuzione del PS 3 e del PS 4 si

colloquio psicologico condotto sulla

basa sulla rilevazione di tratti di perso-

gere altri lavori. Tramite analisi multivariata si è

base delle risultanze del questionario e

nalità o sulla rilevazione di stati, per defi-

vagliata l’ipotesi di una possibile re l a-

del test nonchè mediante un colloquio

nizione transitori, che però impediscono

zione tra le caratteristiche comportamen-

psichiatrico che porta, infine, alla

al soggetto, in atto, un adattamento suffi-

tali ed emotive che portano alla defini-

formulazione di una diagnosi con

ciente. Pensiamo, ad esempio, alla non

zione dei profili PS 3 e PS 4 e il dro p

conseguente proposta di un coefficiente

idoneità di un individuo con sindro m e

out scolastico, preso come variabile indi-

“PS”, come previsto dalla Direttiva

d e p ressiva di natura reattiva dovuta, ad

pendente. Dall’analisi delle regressioni

Tecnica Applicativa.

esempio, alla perdita di un genitore; gli

lineari e multiple (“r” di Spearman) si

Dall’esperienza di questi ultimi anni di lavoro è scaturito l’impulso ad approf o n d i re alcuni aspetti riguardanti il campione di giovani che si pre s e n t a n o per le selezioni. Pertanto, il Centro di Selezione VFP1 di Palermo ha avviato una ricerca empirica su quelle caratteristiche di personalità che portano alla stesura di un profilo PS 3 o PS 4 e, quindi, alla non idoneità all’arruolamento. Il campione su cui è stata svolta la ricerca è dato dagli aspiranti VFP 1, uomini e donne, presentatisi nell’anno 2007: 7236 candidati valutati di cui 647 giudicati non idonei per PS.

G Med Mil. 2009; 159(1): 55-58

Fig. 1 - Totale 2007.

Fig. 2 - Caratteristiche emotivo relazionali PS3-PS4 femmine.

Fig. 3 - Caratteristiche emotivo relazionali PS3-PS4 maschi.

soggetti. L’immaturità e l’acting out

“motivazione”. Dall’analisi qualitativa

out scolastico e ansia (0.014), immatu-

c o r relano in modo positivo con l’ab-

dei questionari informativi è emerso

rità (0.211), insicurezza (0.045), all’acting

bandono scolastico poiché si manife-

che i candidati sono principalmente

out (0,157) mentre i dati legati alle fobie,

stano con comportamenti che rendono

mossi dalla

all’iperemotività, all’introversione, all’u-

d i fficoltoso l’adattamento a contesti

l a v o ro;

istituzionali come appunto la scuola.

e s p resse anche

Per

quanto riguarda l’insicure z z a

seche quali “attaccamento alla patria”,

dati di interesse, emerge che all’aumen-

incide, probabilmente, la bassa auto-

“ s e r v i re il prossimo”, “difendere lo

t a re della scolarità corrisponde un

stima e la limitata capacità di tollerare

stato”, che, però, se appro f o n d i t e ,

aumento del livello d’ansia: ciò può

le frustrazioni.

risultano in molti casi solo form a l i ,

riscontrano relazioni significative tra drop

m o re non risultano essere significativi. Sulla base dell’analisi condotta sui

e s s e re ricondotto alle maggiori aspettative e investimenti progettuali dei

Nel corso della ricerca ci si è, i n o l t re,

soff e rmati

sulla

variabile

ricerca di un posto di

secondariamente

vengono

motivazioni intrin-

prive di una reale riflessione e di consapevolezza.

G Med Mil. 2009; 159(1): 55-58

Un problema attuale: la dismenorrea primaria. Eziopatogenesi e terapia An actual problem: primary dismenorrhoea. Etiopathogenesis and thera py Francesca Cutrone*

Carmen Iezzoni *

Diletta Luisi °

Raffaella Maiorino •

Riassunto - La dismenorrea è un sintomo molto diffuso nella popolazione femminile, con intensità e durata variabili. La dismenorrea può influenzare l’attività lavorativa, scolastica e sportiva. Estrogeni, progesterone e prostaglandine giocano un ruolo importante nella eziopatogenesi della dismenorrea. Ci sono diversi presidi terapeutici: medici, chirurgici e naturali, volti a ridurre la sintomatologia e consentire alla donna di condurre una vita normale, senza limitazioni. Parole chiave: Dismenorrea primaria, Ormoni sessuali, Prostaglandine, Terapia. Summary - Dismenorrhoea is a very spread symptom in female population, with changeable intensity and persistence. Dismenorrhoea can influence working, school and sporting activities. Estrogens, progesterone and prostaglandins play an important role in the etiopathogenesis of dismenorrhoea. There are different therapeutic remedies: medical, chirurgical and natural, aimed to reduce symptomatology and enable woman to lead a normal life, without restrictions. Key words: Primary dismenorrhoea, Sexual hormones, Prostaglandins, Therapy. * Medico - Ia Clinica Ostetrica e Ginecologica - Università degli Studi di Bari. ° Ten. me., Dirigente Ambulatorio di Ginecologia - Reparto Selezione Psicofisiologica - Centro di Selezione e Reclutamento Nazionale dell’Esercito - Foligno. • Prof.ssa, Ginecologa, Ricercatrice, Docente Ia Clinica Ostetrica e Ginecologica – Università degli Studi di Bari.

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

Introduzione Il termine dismenorrea (dal greco

miosi, PID, aderenze pelviche, fibro m a ,

giorno al mese e la resa lavorativa

stenosi cervicale, cause iatrogene, sine-

durante il flusso era largamente ridotta.

chie, IUD ecc..).

Nelle donne con età inferiore a 20

dus-mhn-zew) significa “flusso mensile

Nel presente lavoro ci intere s s i a m o

difficoltoso”, ma è utilizzato corrente-

specificatamente della eziopatogenesi

elevata, pari a circa il 70%, con astensione

mente in medicina per identificare la

della dismenorrea primaria e delle possi-

dal lavoro o dalla scuola nel 50% di esse.

mestruazione dolorosa. La dismenorrea è un sintomo molto frequente, di intensità e durata variabile

bilità terapeutiche per la gestione di un

Su 301 studentesse universitarie

disturbo che talora può diventare inva-

peruviane l’88,7% soffriva di disme-

lidante.

norrea; tale dato è sovrapponibile ad uno studio condotto su 242 studentesse

da donna a donna: alcune manifestano

cilene in cui l’85,5% risultava affetto da

sintomi lievi o assenti, altre sintomi molto accentuati tanto da costringerle

Epidemiologia

dismenorrea. La dismenorrea è una condizione

alla sospensione dell’attività scolastica, lavorativa e sportiva e all’assunzione di

anni, l’incidenza della dismenorrea è più

L’incidenza della dismenorrea varia

propria della donna giovane, tanto che

nelle diverse casistiche dal 15% al 60%

l’80% delle donne con dismenorrea

della popolazione femminile. Questa varia-

manifesta questa condizione entro tre

c i rca l’80% delle donne soff re di disme-

bilità è correlata a diversi fattori: età, etnia,

anni dal menarca (Tab. I).

norrea, ma solo il 10-15% ne soffre in

parità, abitudini voluttuarie e professionali,

La prevalenza della dismenorrea si

forma grave, con necessità di consulta-

metodi di campionatura e raccolta dei dati.

riduce dopo i 30 anni ed ancora più

I n o l t re, la soglia del dolore varia da

dopo i 35, specie in donne che hanno

farmaci. Dalle varie statistiche si evince che

zione medica. La dismenorrea, a seconda dell’ezio-

donna a donna e, trattandosi di un

partorito:

logia, dell’epoca di comparsa e delle

sintomo soggettivo, il comportamento

decresce del 10% dopo il primo figlio e

caratteristiche cliniche si distingue in

e la reazione emozionale al dolore

del 19% dopo il secondo. Non si

primaria e secondaria.

mestruale

evidenzia miglioramento sintomatolo-

sono

condizionati

dalla

sintomatologia

algica

La dismenorrea primaria, o essen-

personalità del soggetto. L’incidenza è

gico nelle pluripare probabilmente per

ziale, compare 2-3 anni dopo il menarca,

sicuramente sottostimata, comunque

il comparire di altre patologie re s p o nsabili di dismenorrea secondaria.

con l’inizio dei cicli ovulatori, si attenua

nel 5-10% dei casi il dolore è talmente

col passare degli anni, e può scompa-

forte da essere inabilitante da un’ora a

rire dopo la prima gravidanza.

3 giorni al mese.

Anche lo stato maritale sembra avere una certa influenza sulla malattia, in quanto l’incidenza della dismenorrea primaria è

Il dolore sopraggiunge con l’inizio

In uno studio condotto in Norvegia

della mestruazione o qualche giorno

è stato calcolato che il 30% dei soggetti

s u p e r i o re nelle donne non sposate (61%)

prima, e può protrarsi per i primi 3

risultava inabile al lavoro almeno un

rispetto a quelle sposate (51%).

giorni del flusso mestruale. Trattandosi di un disturbo non legato ad una patologia pelvica identificabile,

Tab. I - Intervallo di tempo tra menarca ed inizio della dismenorre a .

la diagnosi viene fatta per esclusione. La dismenorrea secondaria, od

DISMENORREA

o rganica, insorge più tardivamente,

Durante il 1° anno

38,3

Durante il 2° anno

21,0

Durante il 3° anno

19,9

Durante il 4° anno

10,4

Durante il 5° anno

7,8

Durante il 6° anno

2,6

generalmente dopo i 20 anni. È caratterizzata da un dolore più intenso, che può durare per tutto l’arco del flusso mestruale, e talvolta può comparire anche in altri momenti del ciclo. È legata per lo più ad una concomitante patologia riguardante la sfera genitale interna (endometriosi, adeno-

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

L’incidenza è superiore nelle donne

Durante il ciclo mestruale la contrat-

zioni cicliche nelle loro concentrazioni,

europee, rispetto ad australiane e

tilità del miometrio diminuisce all’inizio

con un aumento più marcato delle

bretoni, nelle donne provenienti da strati

della fase follicolare, aumenta pro g re s-

PGF2α nell’ultimo periodo del ciclo e

sociali più abbienti ed in quelle che svol-

sivamente e raggiunge un picco di 60

durante la fase mestruale.

gono attività extra domestiche rispetto

mmHg in fase ovulatoria, per poi dimi-

alle casalinghe.

n u i re di nuovo in fase luteinica. In fase

vengono sintetizzate più PGF2α e loro

mestruale compaiono contrazioni varia-

metaboliti con alterato rapporto tra

bili per intensità e frequenza con inten-

P G F 2α/PGE2.

Eziopatologia Non si è ancora raggiunta un’interpretazione unitaria nell’eziopatogenesi

Nelle

donne

con

Per

dismenorre a

una

norm a l e

sità massima, pari a 120 mmHg, con una

contrattilità del miometrio è importante

frequenza da 2 a 4 al minuto ed una

il rapporto tra le varie PG, in particol a re tra la PGF2α, sempre contrattu-

durata di 30-60 secondi. Questa

contrattilità

miometriale

rante, e la PGE2 che è contratturante

della dismenorrea primaria, tanto che

mestruale appare aumentata nelle donne

a basse dosi, ma rilasciante ad alte

può essere definita come la “sindrome

con dismenorrea per intensità (150-200

dosi. L’alta concentrazione di PG è

delle ipotesi”.

mmHg) e frequenza, associata ad una

responsabile del corteo sintomatolo-

dis-ritmia. Il dolore che si verifica verso

gico sistemico che accompagna la

dismenorrea sono supportati da due tipi

i 150 mmHg sarebbe legato, oltre che

d i s m e n o r rea primaria (nausea, vomito,

di ricerche.

alla frequenza delle contrazioni, anche

d i a r rea, cefalea e malessere) e della

all’assenza del ritorno al tono di base

sensibilizzazione delle fibre nervose

per ischemia miometriale.

agli stimoli meccanici e chimici tramite

I meccanismi fisiopatologici della

Le prime, risalenti agli anni ‘30, si orientavano allo studio della contrattilità uterina; per mezzo di un sensore

Attualmente si pensa che questa iper-

di pressione endocavitaria, Akerlund

contrattilità sia correlata ad un’aumen-

mediatori come bradichinina e istamina (Tab. II) .

rilevò che, durante le mestruazioni, la

tata concentrazione della PGE2, con

L’osservazione che la terapia con

durata dell’ampiezza e la fre q u e n z a

perturbazione del rapporto tra le diverse

farmaci inibitori della sintesi delle PG

delle contrazioni erano maggiori nelle

PG locali, indotte esse stesse da altri

risolve la sintomatologia nel 60-70% dei

donne

fattori (cervicali, endocrini, psichici, ecc).

casi, ha fatto ipotizzare che i metaboliti

rispetto al gruppo controllo. Durante

Durante il ciclo mestruale le PGF2α

dell’Acido Arachidonico (AA) siano coin-

la dismenorrea le pressioni misurate

e le PGE2 endometriali subiscono varia-

con

dismenorrea

primaria

volti nella genesi della dismenorrea.

erano comprese tra 100 e 300 mmHg, pari a 2-3 volte quelle osservate durante il picco della contrazione uterina

corso

parto,

con

Tab. II - Meccanismo eziopatogenetico del dolore nella dismenorrea primaria.

frequenza di 5-15 contrazioni ogni 10 minuti e tono basale elevato di 40-60 mmHg.

Aumentata produzione endometriale di PROSTAGLANDINE

Il secondo filone di ricerca, si incentra sui meccanismi di pro d u z i o n e e di azione delle prostaglandine (PG) ed

Attività contrattile del miometrio irregolare ed aumentata

in particolare sul ruolo che svolgono nella contrattilità muscolare. Nella genesi del dolore mestruale intervengono diversi meccanismi: iper-

Ischemia uterina

contrattilità miometriale, ipossia tissutale, sensibilizzazione delle terminazioni nervose agli stimoli nocicettivi, nonché

DOLORE MESTRUALE

cause psicogene.

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

L’AA viene trasformato da due

Il PAF stimola la contrattilità delle

sistemi enzimatici: ciclossigenasi e lipos-

cellule miometriali umane in vitro,

l’accumulo

l’aggregazione

della

miosina; incrementano inoltre la form a-

sigenasi, che catalizza l’ossidazione

contrattilità abolita da un pre-trattamento

zione della gap-junction, favorendo gli

dell’AA in un monoidrossiacido da cui

con indometocina o con uno specifico

scambi ionici (Ca++) e la diffusione

derivano i leucotrieni (LTA4 - LT - LTC4

antagonista recettoriale dei leucotrieni.

dello stimolo contrattile tra le cellule.

etc.) presenti in eccesso nel tessuto

Le concentrazioni di PAF in donne disme-

Il P a livello miometriale possiede

endometriale di donne dismenorroiche,

n o r roiche non responsive agli inibitori

un’azione quasi opposta agli E, deter-

con azione diretta sulla muscolatura

delle PG sono più elevate e questi dati

minando una riduzione dei potenziali

liscia ed arteriolare uterina.

evidenziano che il PAF può agire attra-

d’azione attraverso la cellula muscolare .

Per la produzione dei leucotrieni

verso un’interazione sui recettori per l’os-

Ciò sta ad indicare che una ciclica espo-

uterini si ipotizza un possibile coinvol-

sitocina e la conseguente stimolazione

sizione dell’utero agli E ed al P è neces-

gimento dei fosfolipidi di membrana

sulla biosintesi prostaglandinica.

saria affinché si realizzino quelle condi-

Sono necessari dei cicli mestruali

zioni biochimiche locali che determi-

ovulatori per veder comparire la disme-

nano la normale contrattilità uterina esasperata nella dismenorrea.

presenti in grande quantità nell’endometrio

fase

premestruale

mestruale. Pertanto la lipossigenasi

norrea, infatti si ipotizza che il 17β-estra-

avrebbe un ruolo nella determinazione

diolo (E2) e il Progesterone (P), giochino

dell’iperattività contrattile uterina sia

d i retta, attraverso i leucotrieni, che

dismenorrea.

vasopressina-indotta. A l t ro fattore eziologico chiamato in

ruolo

nell’eziopatogenesi

della

Questo concetto è sostenuto dalla constatazione che la somministrazione di

estro p rogestinici

(EP)

scopo

L’ambiente steroideo influisce dire t-

contraccettivo, con conseguente blocco

tamente sulla contrattilità miometriale e

dell’ovulazione ed alterazione delle flut-

causa, è il fattore attivante le piastrine

quindi sul flusso ematico, ed inoltre gli

tuazioni cicliche dei livelli di E e P è

(PAF) che è un derivato lipidico con

Estrogeni (E) e il Progesterone agiscono

seguita dalla scomparsa o riduzione

molteplici attività fisiologiche legate da

sul sistema prostaglandinico e sulla

della sintomatologia algica mestruale.

un lato ai processi flogistici, dall’altro

vasopressina (Fig. 1).

all’attività contrattile della muscolatura liscia bronchiale e intestinale.

Infatti si ipotizza che l’ormone

Gli E inducono un aumento di tono

neuroipofisario “vasopressina” possa

dei miofilamenti e stimolano la sintesi,

svolgere un ruolo non trascurabile nella patogenesi della dismenorrea primaria, in quanto è un potente stimolatore della contrazione miometriale dell’utero non gravidico, attraverso la sintesi e la liberazione di PG. Le pazienti affette da dismenorrea primaria sembrano avere livelli ematici di vasopressina quattro volte superiori rispetto alle donne normali. Anche il sistema oppioide endogeno sembra

variamente

collegato

nella

genesi della dismenorrea. Gli oppioidi endogeni di solito coinvolti nel meccanismo del dolore sono rappresentati dalla β endorfina, dalla dimorfina e metionina-enkefalina. In tutte le forme di dolore cro n i c o si associano ridotti livelli di oppioidi con Fig. 1 - Possibili influenze del rapporto E2/P sul sistema PG e sulla vasopressina (Fonte: Venturini et all.).

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

significativa diminuzione della soglia del dolore e della tolleranza stessa in tutte

le situazioni di ipoendorfinemia, mentre

pelvico fino ad un dolore così impo-

obiettivo generale e soprattutto pelvico

elevati livelli di oppioidi endogeni si

nente da costringere la paziente a letto.

seguito, se necessario, da esami stru-

trovano in tutte le situazioni di analgesia. La molteplicità dei fattori eziopatogenetici ha spinto alcuni autori a ritenere che tale disturbo possa manifestarsi

Non in tutti i cicli il dolore è della stessa

mentali quali ecografia pelvica, istero-

intensità.

scopia o laparoscopia . manifestazioni

Se l’obiettività è negativa e vi è una

algiche oscilla da poche ore a 1-2 giorni.

durata

delle

periodicità del dolore, ci si può orien-

clinicamente in un particolare contesto

Possono coesistere altri disturbi

t a re, per esclusione, verso una diagnosi

psico-affettivo e socio-culturale, tanto da

vegetativi: affaticamento (85%), nausea

di “dismenorrea primaria”, per la quale

a s s u m e re i caratteri di una nevrosi. E’

e vomito (89%), irritabilità (67%), verti-

non esistono specifiche indagini.

stato notato che la dismenorrea colpisce

gini (60%), cefalea (45%).

più frequentemente donne fragili, scar-

Terapia

samente mature, che hanno tendenza a preoccuparsi, a deprimersi, o ad autocompatirsi.

Inquadramento Clinico della paziente con dismenorrea

Spesso è difficile valutare la compo-

La dismenorrea primaria è una s i n d rome complessa, e non può essere

nente organica o la sua somatizzazione

Data la complessità dei meccanismi

e l’elaborazione del dolore in un deter-

eziopatogenetici che, separatamente o

La scelta terapeutica viene fatta in

minato contesto familiare. Fre q u e n t e-

congiuntamente, possono sostenere il

base a: intensità dei sintomi, età, desi-

mente è presente un conflitto: momento

dolore mestruale, è opportuno un accu-

derio o meno di contraccezione; valu-

dell’affermazione

femminilità

rato iter diagnostico che escluda pato-

tando i vantaggi e gli svantaggi che ciascun trattamento comporta.

atteso

della

ma temuto dall’adolescente,

logie organiche secondarie ed il coordi-

conflitto del rapporto madre – figlia nella

namento delle risorse terapeutiche da

ragazza, rifiuto della condizione di

adottare.

sposa, insoddisfazione sessuale, desi-

È indispensabile che il medico stabi-

definita una malattia.

La terapia, che deve avere come obiettivo la scomparsa o diminuzione del dolore e della sintomatologia asso-

derio di matrimonio, delusione per un

lisca un chiaro rapporto di fiducia con

ciata, di solito deve essere continuata

mancato concepimento.

la paziente e che vengano valutati i

per lunghi periodi di tempo, valutando

fattori psicologici e culturali che possono

gli effetti collaterali.

contribuire al sintomo dolore.

Quadro Clinico

I farmaci analgesici sono efficaci

Da valutare l’influenza del dolore

nelle forme minime o moderate di

sulla personalità della donna, l’atteggia-

d i s m e n o r rea essenziale. Gli antalgici

Il dolore insorge, di regola, poche

mento del partner e il preciso impedi-

semplici sono efficaci se presi qualche

o re prima o immediatamente dopo

mento che il dolore procura allo svolgi-

giorno prima delle mestruazioni; più

l’inizio della mestruazione, e può durare

mento delle attività quotidiane.

efficace sembra essere l’associazione di

fino a 48-72 ore. Può essere spasmo-

Particolare attenzione va riservata

un analgesico centrale ad uno periferico

dico, tipo colica uterina o sordo e

all’anamnesi con attenta valutazione

come: codeina/paracetamolo o destro-

continuo.

della severità, durata, localizzazione e

propossifene/paracetamolo.

Questi

Tipiche del dolore della dismenorrea

irradiazione del dolore e dei suoi

farmaci dovrebbero essere usati con

primaria, sono la localizzazione nei

rapporti con il flusso mestruale, la vita

cautela in considerazione degli effetti

quadranti addominali inferiori e l’irra-

sessuale e i sintomi associati.

secondari che possono indurre; ad

diazione alla regione lombare, ma anche

Nella dismenorrea primaria il dolore

esempio l’aspirina, in quanto anti-PG, è

verso il perineo, l’ano, la vulva, la

c o m p a re all’inizio del flusso, per scom-

teoricamente attiva, ma espone ad

regione inguinale e crurale; agli arti infe-

parire e ridursi con il pro s e g u i re dello

aumento di sanguinamenti.

riori e a volte all’epigastrio. L’intensità del

dolore

varia da

soggetto a soggetto, dalla semplice sensazione di malessere addomino-

stesso, mentre nella dismenorrea orga-

Anche gli spasmolitici possono

nica si ritrovano più spesso modifiche

essere usati nel trattamento delle disme-

quantitative del flusso mestruale. Indispensabile un accurato esame

norree lievi o moderate, in quanto agiscono sulla componente spastica del

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

dolore. Appartengono essenzialmente a tre gruppi: • Anticolinergici che bloccano i re c e ttori

muscarinici

determinando

dell’acetil-colina

così

un’inibizione

parziale del sistema nervoso simpatico periferico; • Adrenergici che sono essenzialmente composti da β2 mimetici: isossisuprina, ritodrina, terbutalina (per via

La risposta terapeutica allo stesso

ibuprofene/arginina per os, ripetuta ogni

farmaco è molto variabile da paziente a

sei ore, fino ad una dose giornaliera

paziente, e richiede che la posologia e

massima di 2400 mg. Lo studio ha valu-

la dose del farmaco siano personaliz-

tato oltre all’efficacia e alla sicurezza

zate.

dell’associazione, l’evoluzione dell’inten-

È necessario ricorrere a prodotti effi-

sità del dolore, la rapidità d’azione, la

caci, ben tollerati, con emivita breve

necessità supplementare di analgesici e

p e rchè la sintomatologia dolorosa rara-

la riduzione delle ore di assenteismo lavorativo e scolastico. Tra le 1093

mente supera le 48 ore. Le compresse vanno assunte non

pazienti arruolate, 854 donne sono risul-

appena compaiono i primi dolori, in

tate valutabili per la sicurezza e la tolle-

• Ca++antagonisti (nifedipina) che alle-

modo da bloccare subito la produzione

rabilità, ed 838 per l’efficacia.

viano la sintomatologia algica, sia

di PG a dosaggio pieno, senza aspettare

Miglioramenti significativi nella ridu-

inibendo la sintesi di leucotrieni endo-

una conclamata sintomatologia algica;

zione del dolore sono stati osservati 15

endovenosa o spray nasale);

metriali, sia inibendo l’uptake di Ca++

se le mestruazioni sono regolari ed il

minuti dopo l’assunzione del farmaco

da parte del miometrio.

dolore è prevedibile, si può iniziare la

rispetto al basale (p< 0.001). A 15 e 30

Quando la patologia è invalidante, ci

somministrazione di farmaci antipro s t a-

minuti è stata riportata una marcata ridu-

sono due gruppi di farmaci a disposi-

glandinici anche in anticipo, in forma

zione nell’intensità del dolore rispettiva-

zione: gli inibitori della sintesi delle PG

preventiva per 2-3 giorni.

mente l’82,2% e il 97,6% delle pazienti.

(i comuni antinfiammatori non steroidei) e gli EP (la pillola contraccettiva). I FANS rappresentano la terapia farmacologia di elezione per le donne affette da dismenorrea primaria che non

In caso di insuccesso terapeutico, è

I n o l t re, è stata osservata una signifi-

opportuno e giustificato un ulteriore

cativa riduzione dell’assenteismo dal

tentativo con un altro farmaco dello

lavoro o dalla scuola (p< 0.001). Solo il

stesso gruppo di sostanze.

4,4 % (n=38) delle pazienti ha pre s e n-

Nella tabella III, sono riportati i

tato effetti indesiderati,

soprattutto

desiderano contraccezione o per le quali

principali

che

disturbi gastrointestinali. Secondo gli

l’assunzione di EP è controindicata.

possono essere assunti in caso di disme-

autori l’associazione ibuprofene/arginina

norrea essenziale.

sembra essere efficace, rapida nell’a-

I primi autori che trattarono il dolore

antiprostaglandinici

mestruale con farmaci antipro s t a g l a n d i-

Attualmente tra i FANS si preferi-

zione, sicura e ben tollerata nel tratta-

nici furono Schwartz e Massey nel 1974,

scono i derivati propionici, che pre s e n-

mento delle pazienti con dismenorrea

da allora il valore di tali farmaci è stato

tano una forte attività antipro s t a g l a n d i-

primaria.

dimostrato in numerosi studi (Smith

nica, ed i fenamati, che avrebbero anche

L’impiego dei FANS è contro i n d i c a t o

1987, Budoff 1982, Mehlisch 1990,

un effetto antagonista verso gli endope-

in pazienti affette da ipersensibilità già

Marchini et all. 1990).

rossidi.

accertata,

ulcera

infiammazione

intervengono

R i c e rcatori dell’Università di Barc e l-

g a s t rointestinale, polipi nasali, nefropatie

inibendo l’enzima ciclossigenasi, abbas-

lona hanno compiuto uno studio (Clin.

c roniche, angioedema. Gli effetti colla-

sando in tal modo i livelli delle PG e,

Drug. Invest. 2004) per valutare l’effi-

terali comuni a questa classe di farm a c i ,

come conseguenza, diminuiscono le

cacia e la sicurezza dell’associazione

in genere di lieve entità e ben tollerati,

contrazioni del miometrio. Il risultato

ibupro f e n e / a rgin ina

sono principalmente a carico del sistema

finale è un miglioramento della circ o l a-

delle pazienti con dismenorrea primaria.

g a s t rointestinale (nausea, pirosi gastrica,

zione sanguigna nel miometrio e, soprat-

L’amminoacido “arginina” mediante

vomito, diarrea, dolori addominali, costi-

Questi

farmaci

tutto, una diminuzione dell’ischemia. L’efficacia

terapeutica

nel

trattamento

conversione a citrullina produce l’ossido

pazione, melena) e del sistema nervoso

questi

nitrico (NO) che svolge un ruolo di

centrale (cefalea, vertigini, stato confu-

farmaci, in termini di riduzione della

difesa della mucosa, in modo simile a

sionale, depressione, nervosismo). Altri

sintomatologia dolorosa, è in genere

quello svolto dalle PG. Le pazienti, all’in-

effetti collaterali, causati dagli specifici

elevata e varia dal 60% al 100% dei

sorgenza del dolore, hanno ricevuto una

farmaci ad alte dosi, comprendono la

soggetti trattati.

dose

ritenzione idrica, l’epatotossicità, la

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

iniziale

600

Tab. III - Principali antiprostaglandinici usati nelle dismenorree (Fonte: Fignon A., et all). FAMIGLIA Acidi enoloici

SOTTOGRUPPO Pirazoli Oxicam

DOSE

Fenilbutazone Piroxicam Tenoxicam

Da evitare Capsule da 10 o 20 mg Supposte da 20 mg

Ibuprofene Flurbiprofene

Compresse da 400 mg Supposte da 100 mg Compresse da 50 mg

400 mg ogni 4 ore 6 compresse/die iniziare il giorno delle mestruazioni e continuare per 2-3 giorni

Ketoprofene Naprossene Acido tiaprofenico

Compresse Compresse da 250 mg Compresse da 100 mg

1 compressa ogni 12 ore 2 compresse alla volta, poi una compressa ogni 6 ore

Fenamati

Acido mefenamico

Capsule da 250 mg Supposte da 50 o 100 mg

da 4 a 6 capsule/die da 1 a 3 supoposte/die

Acidi acetici

Indometacina

Capsule da 25 mg Supposte da 50 o 100 mg

Acidi proponici

Acidi carbossilici

NOME DELLA SPECIALITÀ

20 mg ogni 12 ore

Diclofenac Acidi salicilici

Acido acetilsalicilico

50 mg 3 volte/die 25 mg 3 volte/die; iniziare prima delle mestruazioni

Da evitare

mielotossicità, le reazioni allerg i c h e

marcato miglioramento in un ulteriore

cutanee e generalizzate.

30-40% delle pazienti.

Alternativa terapeutica è il ricorso ai Progestinici e soprattutto al pro g e s t e-

Per le donne che, contemporanea-

L’impiego di questi farmaci non è

mente alla remissione della sintomato-

raccomandabile se la paziente con

Questi steroidi, somministrati nella

logia dolorosa, desiderano usufruire di

d i s m e n o r rea non richiede una copertura

seconda metà del ciclo (dal 16° al 25°

rone.

un mezzo contraccettivo, gli E s t ro p ro-

contraccettiva ed in caso di contro i n d i-

g i o rno del ciclo), alleviano la sinto-

gestinici (EP) orali rappresentano i

cazione anche relativa. Se la risposta è

matologia dismenorroica modificando

farmaci di prima scelta. Il meccanismo

solo parziale, può essere utile l’associa-

in senso favorevole il tono della

d’azione si basa sulla soppressione

zione con un farmaco inibitore della

muscolatura uterina senza inibire

dell’ovulazione, che si accompagna ad

sintesi di PG a piccole dosi. Se non è

l’ovulazione.

a t rofia endometriale, diminuita pro d u-

ottenuto alcun sollievo sintomatologico,

I loro effetti sono incostanti, anche

zione di PG, riduzione del flusso

si provvederà ad escludere una secon-

se spesso sono sufficienti 2-6 cicli di

mestruale e di PG in esso contenute,

darietà misconosciuta dell’affezione.

terapia perché la sintomatologia dolo-

con conseguente diminuzione dell’inten-

In periodo post-puberale, il tratta-

rosa si attenui in maniera soddisfacente

sità delle contrazioni muscolari e del

mento ormonale va fatto con molta cautela

o scompaia. Nei casi in cui si ripresenta,

dolore di origine miometriale.

onde non danneggiare un sistema ipota-

la terapia è ripetuta dopo 2-4 mesi di

lamo/ipofisi/ovaio immaturo. Più facil-

sospensione.

L’efficacia terapeutica dei contraccettivi EP orali nel trattamento della disme-

mente, infatti, in questa età della vita, alla

Nella figura 2 è riportato uno

norrea primaria è variabile, ma general-

sospensione di tale terapia si può avere

schema d’impiego della pillola EP e dei

mente elevata: è stata riportata la scom-

una sindrome da soppressione dell’ovu-

FANS nella terapia della dismenorre a

parsa del dolore nel 50% dei casi ed un

lazione o amenorrea post-contraccettiva.

primaria.

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

Terapie non farmacologiche che

Le terapie “naturali” che hanno

Il ricorso alla terapia chirurgica è

comunque possono essere di beneficio

dimostrato di possedere una certa eff i-

da considerarsi l’estrema ratio in quei casi

nella dismenorrea primaria, sono l’ago-

cacia nelle sperimentazioni cliniche

di dismenorrea persistente o grave, o

puntura e la TENS.

sono le vitamina B1, B6, E, il magnesio

dopo insuccesso delle terapie mediche o

e il Ca.

non farmacologiche.

L’agopuntura, stimolando i nocicettori cutanei specifici o direttamente le

Sono inoltre in commercio pro d o t t i

fibre nervose, determina alterazioni

per la dismenorrea che associano prepa-

verano: la dilatazione strumentale del

neurormonali, responsabili del blocco

rati di erboristeria (Magnesia Phospho -

canale cervicale, la neurectomia pre s a-

degli impulsi nervosi.

rica, Belladonna, Caulophyllum, Sepia,

crale e denervazione paracervicale sec.

Camomilla,

Doyle e la L.U.N.A .(Laparoscopic

La T E N S, utilizzabile per le pazienti per le quali i trattamenti farmacologici

Sabina,

Colocynthis,

Senecio) con queste sostanze.

Tra le procedure chirurgiche si anno-

Uterine Nerve Ablation).

sono controindicati o inefficaci, prevede

Esistono una serie di accorg i m e n t i

la somministrazione di stimoli elettrici

che possono aiutare ad alleviare il

ad alta o bassa frequenza (100 - 200 Hz),

d o l o re mestruale come: praticare rego-

attraverso elettrodi disposti sulla cute,

l a re attività fisica, possibilmente di tipo

che bloccano la trasmissione dell’imput

a e robico e con esercizi di rilassamento,

Nella storia dell’umanità la mestrua-

nocicettivo al SNC o spinale con aumen-

che migliori l’ossigenazione dei tessuti,

zione è stata considerata, più che un

tato flusso ematico uterino e riduzione

aumenti la tolleranza al dolore, miglio-

fenomeno naturale, un evento simbolico

della ischemia miometriale.

rando anche il tono dell’umore; l’ap-

negativo e l’approccio diagnostico e tera-

plicazione di calore attraverso un

peutico della dismenorrea è stato condi-

alcuni presidi di supporto nel tratta-

bagno caldo, oppure una borsa di

zionato pesantemente dalle correnti di

mento del dolore mestruale agendo su:

acqua calda sull’addome, senza esage-

p e n s i e ro e dalle credenze religiose delle varie società ed epoche storiche.

Infine ci sembra doveroso segnalare

stile di vita, alimentazione, atteggia-

r a re, in quanto la vasodilatazione

mento psicologico della donna e ridu-

dovuta al calore potrebbe aumentare

zione dello stress.

il sanguinamento.

Conclusioni

La dismenorrea primaria non può essere considerata un enigma clinico in quanto le ricerche degli ultimi anni hanno chiarito almeno alcuni dei suoi meccanismi eziopatogenetici più importanti: il ruolo centrale svolto dall’endometrio, dalla PGF2 e dalla PGE2 e dal miometrio. La tradizione femminile ha suggerito molteplici accorgimenti per limitare il d o l o re periodico, tramandati da una generazione all’altra. Pur confermando che nessuna di queste pratiche è dannosa, l’eventuale sollievo che se ne ricava è solamente dovuto all’effetto “attenzione”: occuparsi, o meglio ancora, far sì che qualcuno si occupi dei propri malesseri. Questa patologia, talvolta invalidante nella donna, attualmente trova conforto nell’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei o di EP. Le donne che non vogliono o non

Fig. 2 - Approccio terapeutico della dismenorrea (Fonte: “ Il dolore pelvico rivisitato”, On Line News n° 1; 1991).

G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

possono ricorrere ad analgesici di sintesi o ad EP, trovano una valida alternativa od un

efficace completamento per la cura della dismenorrea in alcuni rimedi naturali. Infine, la chirurgia, per mezzo della

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17. Doty E., Attaran M.: Managing primary dysmenorrhoea. J. Pediatric. Adolesc. Gynecol. 2006 Oct; 19 (5): 341-344.

n e u rectomia o l’ablazione del nervo uterino, può essere un’opzione per i casi di dismenorrea grave che non rispondono alla terapia medica. Tutti i presidi medici, chirurgici e naturali sono volti a ridurre la sintomatologia dolorosa che colpisce la donna ciclicamente, devono essere utilizzati per

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G Med Mil. 2009; 159(1): 59-68

L’impiego dei piccioni viaggiatori nel corso del Primo Conflitto Mondiale The employment of carrier - pigeons during the First World War Mario Marchisio *

Giovanni Morei °

Lancio di un piccione viaggiatore durante la Campagna Italo-Greca (1940 - 1941). Riassunto - Durante la Prima Guerra Mondiale un considerevole numero di animali venne impiegato da tutte le Nazioni Combattenti. Cavalli, muli, asini, cani e bestiame vennero utilizzati al fine di sostenere lo sforzo umano in uno dei conflitti più cruenti del ventesimo secolo. Durante la guerra vennero impiegati massicciamente anche i piccioni viaggiatori a causa della c a renza di adeguati mezzi di comunicazione. Gli Autori descrivono l'utilizzo dei piccioni viaggiatori sottolineando alcuni aspetti relativi alla gestione, alle malattie e alla protezione nei confronti degli aggressivi chimici. P a role chiave: Piccioni viaggiatori, Mezzi di comunicazione, Gestione malattie, Protezione nei confronti degli a g g ressivi chimici. Summary - During “The Great War” a large number of animals were employed by all the fighting Nations. Horses, mules, donkeys, cattle were used to sustain men's effort in one of the most cruel conflicts of the Twentieth Century. During the war carrier - pigeons were also widely employed due to the lack of sophisticated means of communication. The Authors describe the use of pigeons pointing out some aspects related to management, diseases, and p rotection against chemical warfare of these “war birds”. Key words: Carrier - pigeons, Means of communication, Management, Diseases, Protection against chemical warfare. * Ten.Col. Co. sa. (vet.) par. s. SM, Capo Sezione Materiali Veterinari, Comando Logistico dell'Esercito - Dip. Vet. - Roma. ° Brig. Gen. Co. sa. (vet.), già Capo Ufficio Organizzazione Veterinaria, Comando Logistico dell'Esercito - Dip. Vet. - Roma.

G Med Mil. 2009; 159(1): 69-78

Tutti i colombi hanno l’istinto di fare

tuttavia le testimonianze rinvenute su

centrale di ricevere informazioni tempe-

ritorno alla propria dimora, ma il

papiri e iscrizioni dell’antico Egitto

stive sugli avvenimenti che riguardavano

colombo viaggiatore lo possiede in

dimostranti che l’addomesticamento

le località più periferiche dei loro

maniera più spiccata. Esso si affeziona

risale almeno alla quinta dinastia cioè a

domini. In Europa i Greci furono il

alla propria colombaia e tale affetto

3000 anni a.C.

primo popolo che all’inizio del sesto

cresce maggiormente di anno in anno,

Al tempo dei Faraoni i navigatori si vantaggiosamente

dei

secolo a. C. utilizzò i piccioni. Il loro

specialmente quando nella stessa si

servivano

riproduce e trova tutte le comodità di

piccioni per annunciare con molti

videro atleti recarsi ai giochi olimpici

cui abbisogna.

giorni di anticipo il loro arrivo al porto.

portando con sé dei piccioni al fine di

Nei viaggi di ritorno alla propria

Saranno imitati in questo dai Fenici e

comunicare al più presto, alle loro

dimora, il colombo difficilmente perde

dai Ciprioti e da quasi tutte le flotte

rispettive città, i nomi dei vincitori.

l’orientamento e se per cause varie

dell’antichità.

impiego divenne così comune che si

I Romani già prima della conquista

stenta ad orientarsi, non ferma il volo,

Dopo Salomone, che si narra impie-

ma facendo continue esplorazioni in

gasse esclusivamente i piccioni per

sembra si servirono anche delle rondini,

tutte le direzioni, si sforza di tro v a re

trasmettere i suoi ordini, la maggior

per annunciare agli scommettitori i risul-

quella che lo porta al proprio nido.

parte dei popoli dell’antichità utilizzò

tati delle corse delle bighe. Fu, però,

Nei soli casi di stanchezza, di males-

questi volatili per il trasporto dei

all’epoca della repubblica che i piccioni

sere o di fame, si ferma o entra in

dispacci. Fu così presso i Persiani, presso

iniziarono a rivestire un ruolo veramente

qualche altra colombaia. Ma appena

un gran numero di popoli dell’Asia e

importante nelle guerre d’assedio.

ristabilito, se ne ha la possibilità,

poi in Europa presso i Greci e i Romani.

Una delle prime testimonianze scritte

riprende il volo per fare ritorno alla sua

Tutti compresero che era un eccel-

riguardo l’utilizzo dei piccioni in qualità

lente mezzo che consentiva al potere

di messaggeri militari è di Plinio il

colombaia.

del Paese di Socrate e Demostene

Il desiderio di fare ritorno varia a seconda dell’età del soggetto e del tempo in cui ha vissuto in una colombaia. Il Capitano del Genio Giuseppe Malagoli, autore negli anni ‘20 del libro “I Colombi”, tendeva a dimostrare che il colombo viaggiatore è di origine antichissima citando quale capostipite la Colomba Livia, la famosa Colomba che fece ritorno all’Arca di Noè con il ramoscello d’ulivo ad annunziare la fine del diluvio universale. È difficile stabilire, anche appro s s imativamente, quali siano le origini del colombo e il suo ricordo si perde nella notte dei tempi. Tuttavia è certo che l’utilizzo del piccione messaggero è conosciuto fin dall’antichità come suggeriscono alcune tavolette Sumere di 5000 anni fa. Anche se nessuno storico è in grado di stabilire con esattezza quando l’uomo decise effettivamente di utilizzare questo volatile per portare messaggi, esistono

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Fig. 1 - Nomenclatura esterna del colombo. Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

Vecchio nella sua “Storia Naturale”

rotta di rovesci subiti dall’Esercito Fran-

(Naturalis Historia), dove ci racconta

cese, condusse l’Esercito Prussiano sotto

come nel 43 a. C., quando Modena era

le mura di Parigi stretta d’assedio il 19

a c c e rchiata dalle legioni di Antonio,

settembre. L’assedio durò 135 giorni e

Decimo Bruto, difensore della città, fece

terminò con la capitolazione di Parigi il

pervenire al campo dei Consoli alcune

31 gennaio 1871. Nella città cinta d’assedio fu sentito

lettere assicurate alle zampe dei piccioni con fili di seta. Plinio conclude: “a cosa

servivano ad Antonio le sue profonde

mancanza assoluta di notizie provenienti

trincee, la vigilanza delle sentinelle e i

dalle altre regioni della Francia.

fili tesi attraverso il fiume quando è

gravissimo

servizio

inconveniente

postale

della

tentato

possibile comunicare all’esterno attra -

dapprima con palloni sferici ma ben

verso la via del cielo?”. Nella stessa opera

presto si evidenziò che i palloni erano

l ’ a u t o re latino sottolinea l’importanza

utili solo per inviare le notizie dall’in-

assunta dai colombi militari romani e

terno della città all’esterno.

cita delle imponenti costruzioni a forma

Le notizie dalle regioni Francesi, i

di torre che potevano contenere fino a

parigini non le ricevevano che frammen-

2500 coppie di piccioni. La loro cura era

tarie o inesatte, attraverso i giornali tede-

affidata a degli schiavi appositamente

schi che si trovavano indosso ai prigio-

addestrati a tale compito.

nieri, o anche fatti penetrare in Parigi a

Così all’epoca della conquista della

bella posta dai prussiani stessi.

Gallia, Cesare informava il Senato delle

Fu un belga, residente in Parigi,

sue vittorie tramite i piccioni facendo

appassionatissimo allevatore di colombi

istituire in seguito un sapiente sistema

viaggiatori, M. Steenakers, che offrì i suoi

di comunicazioni basato sull’impiego dei

colombi perché Parigi potesse ricevere

piccioni viaggiatori al fine di essere

notizie esatte di quanto avveniva fuori

costantemente informato sulla situazione

dalla città cinta d’assedio.

nei diversi territori dell’Impero.

I dispacci venivano applicati ai

Allo stesso modo sotto il regno di

piccioni per mezzo di un tubetto di

Diocleziano, verso la fine del terzo

penna d’oca lungo tre centimetri. Le due

secolo, le legioni utilizzavano ancora i

estremità del tubetto venivano otturate

piccioni come messaggeri.

con mastice o cera vergine. Per mezzo

Nella storia più recente dell’otto-

di due fori praticati alle suddette estre-

cento e del novecento, il piccione viag-

mità, un filo molto resistente assicurava

giatore viene impiegato da quasi tutti gli

il tubetto allo stelo di una timoniera. Tale sistema fu poi adottato con

eserciti del mondo. Tale impiego è la naturale conseguenza degli insegnamenti tratti princi-

qualche lieve modifica dalle colombaie militari italiane fino al 1917.

palmente dalla guerra Franco – Prus-

Come già accennato, l’esperienza

siana, nel 1870, e in particolare dall’as-

dell’impiego del piccione viaggiatore

sedio di Parigi.

maturata durante l’assedio di Parigi,

La guerra, dichiarata dalla Francia

indusse quasi tutti gli Eserciti del mondo

alla Prussia il 19 luglio 1870, per la capi-

ad adottarlo come mezzo di corrispon-

tolazione di Sédan e conseguente caduta

denza; il suo utilizzo, però, fu inizialmente

d e l l ’ I m p e r a t o re

molto limitato principalmente perché il

s e t t e m b re 1870) e per una serie ininter-

mondo visse un periodo di relativa pace,

Napoleone

Fig. 2 - Impiego dei piccioni viaggiatori da parte della cavalleria francese, 1896.

III

Fig. 3 - Modo di trasmettere un colombigramma con l'astuccio in alluminio. Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra Ispettorato del Genio.

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durante il quale i pro g ressi della scienza

leggeri, muniti dello speciale dispositivo

avevano volato all’esterno della

e l e t t ro-magnetica fecero dimenticare i

per il rimorchio.

colombaia

senza

però

avere

servigi resi dall’umile viaggiatore il quale

I carri colombaia si differenziavano

si limitò a raccogliere qualche alloro solo

dai carri rimorchio solo perché avevano

3. La colombaia già popolata da tempo

nelle competizioni sportive.

quattro ruote a cerchioni di ferro ed un

aveva stazionato in un’altra località

compiuto viaggi di addestramento;

L’Esercito Italiano fu il primo a dimo-

timone o stanghe mobili perché pote-

dove i piccioni addestrati avevano

strarne la grande utilità, impiegando il

vano essere sia a trazione meccanica sia

prestato servizio di corrispondenza.

colombo nella guerra libica contro la

a trazione animale.

Le difficoltà di adattamento ad una

Colombaie avanzate fisse. Chi

nuova località dei piccioni che popola-

della “Grande

riceveva i colombi all’atto del popola-

vano una colombaia mobile erano in

Guerra” quasi tutti gli eserciti facendo

mento di una colombaia avanzata fissa,

rapporto diretto con il periodo di tempo

affidamento sui moderni mezzi di comu-

aveva l’obbligo durante l’operazione di

trascorso nella località precedente. La

nicazione, tennero alquanto in disparte

“sgabbiamento” di controllare il numero

colombaia mobile doveva essere dislo-

il piccione viaggiatore, anche perché si

esatto dei soggetti che riceveva e di assi-

cata in posizione scoperta, in una loca-

riteneva utile il suo impiego soltanto

curarsi

dello stato fisico di ogni

lità tranquilla, soleggiata e pre f e r i b i l-

nelle piazzeforti in caso di assedio.

soggetto al fine di evitare l’introduzione

mente elevata, accessibile ai carriaggi e

Turchia e contro le tribù libiche ribelli. Nei primi anni

In Italia un utilizzo esteso di questo

nella nuova colombaia di soggetti porta-

lontana da boscaglie, reti telegrafiche e

mezzo di comunicazione si ebbe solo a

tori di malattie infettive. Le colombaie

telefoniche.

partire dal 1917, lungo tutta la fro n t e ,

avanzate erano sempre popolate con

Circa 10 giorni dopo la dislocazione

ad una distanza dalle prime linee tale

soggetti giovanissimi di facile adattabi-

della colombaia, quando i colombi si

da proteggersi appena dai tiri dei medi

lità. L’addestramento dei piccioni di una

erano ben adattati al nuovo posto, si

calibri di artiglieria. Una fitta rete di

colombaia avanzata richiedeva pochis-

poteva iniziare l’addestramento, effet-

colombaie avanzate, fisse e mobili, assi-

simo tempo. Esso poteva iniziare dopo

tuando lanciate pro g ressive da 1, 5, 10,

curò all’Esercito Italiano un mezzo di

20 – 25 giorni di allenamento all’esterno

15 e 20 chilometri con due giorni di

collegamento fra le truppe operanti in

della colombaia e consisteva in lanciate

intervallo l’una dall’altra.

prima linea ed i comandi retrostanti che

di 2, 5, 10 e 20 chilometri, con distacco

in alcuni casi, nei momenti più gravi, si

di un paio di giorni l’una dall’altra, in

efficienza

rivelò preziosissimo.

giornate possibilmente calme e limpide.

durante la Prima Guerra Mondiale

Allo scopo di garantire una perf e t t a dei

piccioni

viaggiatori,

Le colombaie avanzate potevano

Colombaie mobili. Le colombaie

vennero adottate, sia nelle colombaie

essere fisse, in fabbricati adattabili

mobili presentavano il vantaggio di

fisse sia nelle colombaie mobili, delle

(fienili, sottotetti, torri, ecc.) o baracche

poter essere utilizzate in qualsiasi loca-

misure di medicina preventiva al fine di

smontabili

lità e richiedevano tempi d’installazione

limitare

più brevi rispetto alle colombaie fisse.

mediche comuni ed infettive. Grazie alle

L’utilizzazione di una colombaia mobile

esperienze maturate nel corso del

appositamente

costruite,

oppure potevano essere mobili. Le colombaie mobili si suddivide-

l’insorgenza

patologie

vano in:

in una data località presentava tre casi:

conflitto, nel primo dopoguerra venne

• Autocolombaie: consistenti in speciali

1. La colombaia mobile veniva portata

redatta,

dall’Ispettorato

del

Genio,

carri automobili attrezzati con dispo-

nella località in cui doveva essere

l’”Istruzione sui colombi viaggiatori e sul

sitivi di una vera e propria colombaia

impiegata già popolata di piccioni

servizio delle colombaie militari”. A

avente la capacità da 90 a 100 colombi;

novelli che non erano mai usciti all’a-

dimostrazione della cura e dell’atten-

• Colombaie rimorchio: costituite da

perto, oppure veniva portata vuota

zione che veniva riservata ai preziosi

carri a due ruote con gomme pneu-

e popolata con piccioni nelle stesse

“ausiliari” della comunicazione, e come

condizioni sopra citate;

curiosità, si riportano nelle tabelle che

matiche. Erano attrezzate con dispositivi di colombaia ed erano capaci

2. La colombaia mobile era già popo-

di contenere da 100 a 120 colombi.

lata da qualche tempo ed aveva

piccioni, le cause che le determinavano

La loro dislocazione avveniva a

precedentemente

e le cure proposte riportate nel predetto

mezzo

autocarri,

possibilmente

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stazionato

un’altra località dove i piccioni

seguono le principali patologie dei

documento.

Fig. 4 - Carro colombaia Mod. 1918 (parte anteriore). Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

Fig. 5 - Baracca colombaia smontabile. Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

Fig. 6 - Esemplare di schizzo di colombigramma. Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

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Fig. 7 - Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

Fig. 9 - Primo piano di alcuni “pennuti in grigioverde”, utilissimi ausiliari per i collegamenti nella Campagna Italo - Greca (1940 - 1941).

Fig. 10 - Autocolombaia italiana nelle retrovie del fronte durante la prima Guerra Mondiale..

Fig. 8 - Tipo di un posto di internamento di colombi in trincea. Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

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Fig. 11 - Colombaia mobile impiegata nella campagna Italo - Greca (1940 - 1941).

Fig. 12 - Cesta in vimini per trasporto su carreggio (aperta). Immagine tratta dalla Pubblicazione N. 2358 del Ministero della Guerra - Ispettorato del Genio.

Fig. 13 - Protezioni antigas per piccioni viaggiatori impiegati dall'Esercito francese, 1915.

Tab. 1 - Malattie della digestione. Tipo di malattia

Causa

Cure

Indigestione

Quantità di cibo mangiato

“Fare inghiottire un po’ di mollica di pane inzuppata nel vino o nel rhum”

Costipazione

Grandi fatiche e cattivo nutrimento

“Dare da bere acqua con cremore di tartaro e solfato di soda oppure un po’ di olio di olivo”

Diarrea

Correnti fredde e umide, insalubrità del locale e cattiva nutrizione

“Cambiamento della qualità di grani con aggiunta di pan secco, riso e impasto igienico”

Vermi intestinali (ascaridi e “lombrici”) Mughetto giallo

“Fare ingoiare al colombo, come unico cibo, un mezzo biscottino di santonina, inzuppato nel latte per circa due giorni” Mancanza d’aria, di materie terrose o saline (impasto igienico) alimentazione con granaglie deteriorate, acqua inquinata dell’abbeveratoio, poca libertà

Difterite

Metastasi del latte

Afte benigne e maligne

“Estirpazione della membrana giallastra con una pinzetta, o colle dita, evitando di far sanguinare le parti malate; lavatura delle parti con soluzione borica od acido fenico od acqua ossigenata” “Praticare pennellature di tintura di iodio mista a glicerina sulle parti malate, mattina e sera per tre giorni. In casi gravi sopprimere il soggetto”

Il colombo non può sgravarsi di tutto il siero latteo

“Si cura mettendo sotto la coppia uno o due piccioncini nati da due o tre giorni. Altrimenti si opera come per l’indigestione” “Per le benigne, lavarle due o tre volte al giorno con decotto di orzo saturato di aceto e raddolcito con miele. Per le maligne: bagnarle con aceto molto forte o con sugo di limone e all’occorrenza con una soluzione debole di nitrato d’argento. Praticare delle pennellature con un pennello o con un’asta di legno munita all’estremità di un batuffolo di ovatta”

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Tabella 2 - Malattie degli organi respiratori. Tipo di malattia

Causa

Cure

Enfisema

Volo forte che fa infiltrare aria nella pelle e nei muscoli

“Pungere con cautela la pelle con un ago in modo di far uscire l’aria introdottasi”

Etisia

Mancanza d’aria o di libertà

“Isolare il colombo malato e distribuire cibi nutrienti; nei casi gravi abbattere il soggetto”

Corizza

Umidità, correnti d’aria e strapazzi in genere

“Lavatura delle parti malate con acqua borica e successiva pulizia con cotone idrofilo. Nell’acqua dell’abbeveratoio diluire del solfato di ferro, nella proporzione di un grammo per un litro d’acqua. Purgare i soggetti”

Morva

Insalubrità dei locali e nutrizione impropria o malsana

“Sopprimere immediatamente tutti i soggetti ammalati; sotterrarli a distanza dalla colombaia. Trasportare i soggetti rimasti in altro locale e disinfettare radicalmente la colombaia e le suppellettili con lavatura di acqua di calce”

Tosse

“Riposo e riparati dalla corrente”

Asma

Spaventi, spossamenti o principio di etisia “Nel primo caso si cura con il riposo eliminando la causa dello spavento. Nel secondo caso invece sospendere la procreazione e se la forma è grave abbattere il soggetto”

Rantolo

“Bevanda di tiglio, veronica e ad intervalli due o tre pillole di rabarbaro”

Tabella 3 - Malattie dell’organo genitale. Tipo di malattia

Causa

Cure

Ritenzione dell’uovo nell’ovidotto

Infiammazione o strettezza naturale dell’ovidotto, sproporzione o deformità dell’uovo

“Al momento dell’evacuazione dell’uovo, dare bevande rinfrescanti con lavativi d’acqua di malva, con parecchie gocce d’olio d’olivo. Si tenta altresì di aiutare l’uscita dell’uovo, premendo colle dita dall’avanti all’indietro avendo cura però di non romperlo”

Aborto

Indebolimento, vecchiaia o difetto della femmina. Anche la privazione di materie calcaree (impasto igienico) ne può essere causa

“Separazione del soggetto, buona nutrizione, impasto igienico a volontà, mettendogli a disposizione gusci di uova di gallina. Se il soggetto non guarisce converrà scartarlo dalla riproduzione”

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Tabella 4 - Malattie dell’apparato nervoso. Tipo di malattia

Causa

Torcicollo

Cure “Di massima nessun rimedio”

Epilessia

Per spaventi

“Bromuro di potassio in dose di due o tre centigrammi per colombo”

Tabella 5 - Malattie della pelle. Tipo di malattia

Causa

Vaiuolo

Cure “Cibo leggero e bevanda rinfrescante”

Porri

Umidità, privazione d’aria e agglomerati di colombi in locali piccoli

Ferita e fratture

“Si svellono e si tagliano con un piccolo coltello o con una forbice, bruciando la ferita con pietra caustica” “Operare una diligente pulizia con cotone idrofilo, bagnare poscia le ferite con tintura di iodio e d’arnica. Le fratture si curano steccando le parti lese fasciandole accuratamente. Nel periodo di cura il colombo è lasciato al buio per costringerlo all’immobilità”

Tabella 6 - Malattie parassitarie. Tipo di malattia

Causa

Cure

Pulce

Scarsa pulizia della colombaia

“Lavare i colombi con decozioni leggere di tabacco, oppure spargendo polvere di piretro fra le penne”

Pidocchio pollino

Scarsa pulizia della colombaia

“Come per la pulce”

Pidocchio bacchetta

Scarsa pulizia della colombaia

“Si distrugge con polvere di piretro o qualche insetticida”

Acaro

Scarsa pulizia della colombaia

“Ungere il corpo del colombo con essenza di trementina o olio minerale o olio d’olivo”

Mosca parassita

Scarsa pulizia della colombaia

“Come per la pulce e bagno frequente per i colombi”

Anche una sommaria disamina delle

tossici di guerra. Nonostante la resistenza

agli inizi degli anni ‘60.

tabelle evidenzia la particolare atten-

ai gas di guerra vennero predisposti dei

Oggigiorno, nell’era della trasmis-

zione non soltanto al riconoscimento e

mezzi di protezione sia individuali che

sione dei dati in tempo reale, l’impiego

cura delle malattie ma anche all’analisi

collettivi come è documentato anche

del piccione viaggiatore come strumento

delle cause che le determinavano, ulte-

dalle rarissime foto dell’epoca.

di comunicazione in ambito militare

dell’importanza

Grazie ai notevoli successi derivati

appare anacronistico. È pur vero che i

assunta da questo “strumento di comu-

dall’impiego del piccione viaggiatore

sistemi sempre più sofisticati di intercet-

nicazione”.

r i o re dimostrazione

durante la Prima Guerra Mondiale, il suo

tazione delle comunicazioni re n d o n o

Durante il primo conflitto mondiale

utilizzo continuò non solo negli anni

queste

venne fatto largo uso di gas a scopo

successivi alla fine del conflitto ma

sicure. Potrebbe, in qualche modo, il

bellico. L’esperienza maturata dimostrò

anche durante la Seconda Guerra

piccione viaggiatore ovviare a questo

che i piccioni erano poco sensibili ai

Mondiale e, al termine della stessa, fino

problema?

ultime

non

completamente

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Bibliografia 1. Ministero della Guerra – Ispettorato del Genio: N.2358 – “Istruzioni sui colombi viaggiatori e sul servizio delle colombaie militari”. Roma – Istituto Poligrafico dello Stato Libreria – 1932 – Anno X.

Fig. 14 - “Piccione spia” tedesco, 1916.

G Med Mil. 2009; 159(1): 69-78

2. Biglia A.: “Il messaggero alato. Cenni sulla coltura del colombo viaggiatore applicata allo sport ed al servizio militare”. Tipografia G. Quaglino – Brescia 1926.

3. Monestir M.: “Les animaux soldats – Histoire militaire des animaux des origines à nos jours“. Le cherche midi éditeur – 1996. 4. Morei G., Marchisio M.: “L’impiego dei piccioni viaggiatori durante la prima Guerra Mondiale” – Atti del 35° Congresso Internazionale dell’Associazione Mondiale per la Storia della Medicina Veterinaria e del IV Congresso Italiano di Storia della Medicina Veterinaria. Fondazione Iniziative Zooprofilattiche e Zootecniche – Brescia 2005.

L’attività assistenziale a favore dei bambini terremotati Charitable operation for children made homeless by an earthquake Antonio Masetti °

Paolo Calafiore *

Antonio Vitale •

Riassunto - La mattina del 6 aprile 2009, la Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza Pediatrica - SIMEUP - si è immediatamente mobilitata con i suoi Soci per portare soccorso ai bambini colpiti dal sisma nella provincia abruzzese di L’Aquila. La grande disponibilità di molti, unita all’esperienza ed alla capacità organizzativa di alcuni colleghi più competenti nel settore delle macroemergenze hanno fatto si che, pur nella tragedia, non venisse a mancare il fondamentale apporto della medicina pediatrica alla popolazione colpita. L’articolo riporta le esperienze e le considerazioni emerse durante i primi due mesi dell’intervento umanitario. Parole Chiave: Terremoto, Catastrofe, Emergenza, Urgenza, Pediatria, Volontariato, Protezione Civile Summary - On the morning of the 6 th of April 2009 the Italian Society of Emergency Medicine and Children’s Urgency SIMEUP - immediately mobilized with all his members for bringing help to children made homeless by an earthquake in the province of L’Aquila in Abruzzo. The great helpfulness of many people together with the experience and the organizing ability of some colleagues very qualified in the field of macro e m e rgency, allowed, during the tragic event, that it wasn’t any lack of essential contribution of child ren’s medicine for people stuck by the earthquake. The article tells the experiences and the reflections that come out during the first two months of the humanitarian assistance. Key words: Earthquake, Catastrophe, Emergency, Urgency, Paediatrics, Voluntary Work, Civil Defence.

° Col. Co. Sa. Med. E.I. - Difesan - Roma e Responsabile Nazionale. Commissione Maxiemergenze SIMEUP (antonio@masetti.org). * Presidente Regionale SIMEUP Abruzzo (p.calafiore@tin.it). • Presidente Nazionale SIMEUP (antoniovitale1@libero.it).

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La SIMEUP - Società Italiana di Medi-

Fin dalle prime ore dal sisma, la

cina di Emergenza Urgenza Pediatrica -

SIMEUP è stata chiamata ad intervenire

ha tra i suoi scopi quello di formare

a L’Aquila, ove il presidente regionale

personale sanitario che possa poi rispon-

territorialmente competente, Dott. Paolo

dere a situazioni di grandi calamità in

Calafiore di Giulianova (TE), ha svolto

Italia e all’estero: all’uopo ha promosso

dapprima

una

azione

assistenziale

l’istituzione di uno specifico gruppo di

diretta, quindi ha magistralmente coor-

lavoro che vede oggi partecipi le

dinato l’opera degli altri colleghi, re s i s i

maggiori associazioni di Pediatri.

disponibili da tutta Italia, coadiuvato in

La mattina del 6 Aprile un terremoto

A sinistra: Paolo Calafiore, a destra Antonio Masetti.

questo compito essenziale dal Dott.

di elevata magnitudine ha colpito la città di L’Aquila e dintorni, provocando il crollo di numerosi edifici e, alla fine, 299 vittime. Per il grande spavento e la successiva paura di nuove scosse sismiche, praticamente tutti gli abitanti della zona colpita sono fuggiti all’aperto, privi di ogni mezzo di sostentamento e colti di sorpresa anche per il fatto che la città non subiva danni naturali da oltre trecento anni. L’impatto sulla vita quotidiana e sull’economia della città è stato imponente e le conseguenze si riperc u o t eranno sulla società abruzzese ancora per molto tempo. La SIMEUP, per il raggiungimento

Tendopoli allestita dalla Protezione Civile.

degli specifici scopi sociali, collabora con il Ministero della Salute, le Regioni, la Protezione Civile ed altre Istituzioni Pubbliche e Private, nell’ottica di promuovere programmi di formazione e contribuire ad assicurare il trattamento più idoneo ai bambini affetti da patologie acute. I Soci ordinari sono Medici Pediatri, rappresentati da oltre 1000 iscritti distribuiti in tutte le Regioni italiane. Soci aderenti sono gli Infermieri Pediatrici, i Medici non Pediatri e gli altri operatori sanitari che, a vario titolo, si occupano anche di problematiche infantili. In ogni regione vi è una Sezione Regionale con un Consiglio Direttivo ed un Presidente.

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Postazione di Pronto Soccorso Pediatrico ove è iniziata l’assistenza pediatrica, nelle prime 48 ore.

Antonio Masetti di Roma, Pediatra e

mente al Capo Dipartimento Materno

Colonnello Medico dell’Esercito Italiano,

Infantile, Dott.ssa Sandra di Fabio,

responsabile della Commissione Maxie-

responsabile anche del locale Reparto

m e rgenze della SIMEUP, che con la sua

di Neonatologia. Altra fase dell’inter-

grande esperienza maturata in missioni

vento si è svolta sul territorio: fin dal

nazionali ed internazionali, è sempre

secondo giorno, sono stati allestiti ambu-

stato vicino ai soccorritori, consiglian-

latori di primo soccorso pediatrico

doli e guidandoli durante le fasi più deli-

Briefing serale di fine attività quotidiana.

presso le tendopoli più popolate della

Fin dalle prime ore dall’inizio dell’e-

incaricato di riassumere e sintetizzare

Piazza D’Armi, Centi Colella, Acqua-

cate dell’organizzazione dei soccorsi.

città di L’Aquila e delle zone limitrofe:

m e rgenza, sono stati presi contatti con

l’operato di tutto il gruppo. Il re p o r t

santa, San Gregorio, Paganica. Tali atti-

il Servizio di Emergenza Territoriale atti-

focalizza soprattutto le aree di inter-

vità hanno previsto la presenza costante

vato dalla protezione Civile a L’Aquila

vento, i problemi riscontrati, le strutture

del Pediatra, nelle 12 ore diurne. Nella

p resso la Scuola Ispettori della Guardia

o rganizzative che hanno partecipato a

prima settimana dell’emergenza, sono

di Finanza di Coppito, ed in particolare

ciascuna attività.

stati utilizzati per la turnazione in P.S.

con il re f e rente regionale del Sistema 118, Dott. Angelo Mucciconi.

Obiettivo principale dell’azione della

Pediatrico Ospedaliero, medici ospeda-

SIMEUP, è stato quello di contribuire

lieri afferenti prevalentemente alla limi-

all’allestimento ed alla org a n i z z a z i o n e

t rofa ASL di Teramo, in collaborazione

vertici della Protezione Civile Nazionale,

della tenda affidata al Pronto Soccorso

con il personale strutturato dell’organico

giunti

del

Pediatrico, con annessa isola neonatale

del Reparto di Pediatria Aquilana. La

d i s a s t ro, si è sin da subito convenuto

e zona di ricovero, presso l’Ospedale da

copertura dei punti ambulatoriali peri-

che l’azione di soccorso e sorveglianza

Campo dall’ARES Marche, allestito alle

ferici è stata invece assicurata, nei primi

sanitaria pediatrica si sarebbe dovuta

spalle dell’Ospedale Civile “San Salva-

giorni, da Pediatri di Libera Scelta Abruz-

e s p l e t a re sia a livello Ospedaliero

tore”, al fine di poter garantire una assi-

zesi, volontariamente offertisi all’uopo e

(Ospedale da Campo ARES Marche) che

stenza specialistica ai piccoli pazienti in

coordinati dalla Dott.ssa Adima Lambor-

territoriale (tende primo soccorso pedia-

difficoltà, durante l’intero arco della gior-

ghini.

Come da accordi intercorsi con i prontamente

sul

luogo

trico allestite presso le principali tendo-

nata (Guardia H 24) . Il lavoro è stato

Già dal 15 aprile, raccolte le dispo-

poli della zona).

programmato e coordinato congiunta-

nibilità provenienti da tutta Italia, i

Questo report si prefigge di esaminare sia quali siano stati i problemi sanitari della popolazione pediatrica colpita d i rettamente o indirettamente dal sisma che il modo in cui questi come siano stati affrontati spesso attenuati se non risolti, al fine di costruire un bagaglio esperienziale utile a fornire adeguate ed efficaci risposte in caso di future altre calamità naturali. Il periodo di attività assistenziale parte dal 6 Aprile 2009 e si è pro t r a t t o fino al 31 maggio u.s. I dati di seguito esposti sono frutto di un capillare flusso informativo, frutto delle riunioni di debriefing effettuate ogni sera al termine delle attività, da parte del personale impegnato nelle stesse, con un Referente

Primo Team di volontari giunto a l’Aquila.

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presidi pediatrici presso le tendopoli

degli accessi presso le strutture perife-

Oggi è in atto la terza fase dell’emer-

sono stati affidati a team di Medici

riche (quasi 1000). La problematica più

genza, quella dell’integrazione e della

Specializzandi in Pediatria, prossimi alla

importanti dal punto di vista sanitario nel

rinascita delle attività sociali e pro d u t-

fine dell’iter formativo, coordinati dalla

primo periodo è stata l’insorgenza, tipica

tive locali: i medici strutturati ospedalieri

Presidente Nazionale dell’Osservatorio

del periodo, di focolai di varicella ed altre

ed universitari dell’Ospedale di L’Aquila,

Nazionale Specializzandi in Pediatria -

malattie infettive, prontamente circ o-

sono tornati ad essere presenti nelle

O.N.S.P. - Dott.ssa Bianca Lattanzi,

scritti, grazie anche all’allestimento di una

turnazioni ufficiali in P.S. Pediatrico e nel

provenienti pressoché da tutte le Univer-

tenda di ricovero in isolamento presso la

Reparto Ospedaliero di Pediatria, mentre

sità Italiane che hanno dimostrato parti-

struttura ospedaliera campale. Nella

i Pediatri di Libera Scelta locali si sono

colare sensibilità e solidarietà.

seconda fase, con la popolazione terre-

efficacemente organizzati per assicurare

Ogni team, impegnato in turni setti-

motata alloggiata prevalentemente nelle

l’assistenza capillare sul territorio.

manali, si è articolato su 4 medici specia-

tendopoli, le gastroenteriti e le infezioni

Al fine di poter assicurare le risorse

lizzandi frequentanti il 4° e/o 5° anno

delle prime vie aeree hanno costituito la

per un’opera assistenziale efficace ed eff i-

di corso di specializzazione ed un

maggior parte dei motivi di accesso alle

ciente a favore dei bambini abruzzesi, in

pediatra specialista con funzioni di tutor.

c u re pediatriche, seguite dalle patologie

considerazione della situazione di parti-

pre s s o

traumatiche di varia entità, legate più che

colare emergenza, il Presidente Nazio-

l’Ospedale da Campo “San Salvatore” è

a l t ro alla sempre maggiore presenza di

nale della SIMEUP, Dr. Antonio VITALE,

stata invece assicurata da Medici Pediatri

bambini nei campi di accoglienza.

interpretando il pare re unanime di tutto

L’assistenza

specialistica

ed Infermieri Pediatrici Ospedalieri, provenienti da varie regioni italiane, s e m p re con turni settimanali. I gruppi impegnati sono stati genericamente costituiti da 3 Medici Pediatri e 2 Infermieri/e Pediatrici, organizzati ed inviati in loco a cura dei Presidenti Regionali SIMEUP . Nell’ordine, si sono su succeduti, la Toscana (Grosseto), il Piemonte, la Toscana nuovamente, la Campania (Caserta), il Piemonte (Torino), la Sicilia ed infine, il Lazio. Varie le tipologie di intervento che, soprattutto nei campi periferici, sono andate oltre la pura arte medica: già dalla prima fase si è avuta la difficoltà ad avere disponibilità di spazi idonei per le attività sanitarie e lo stoccaggio di grandi quantità di materiale alimentare e di prima necessità per i bambini. La presenza del Pediatra in un tale contesto, è stata considerata poi un punto di riferimento per tutto ciò che potesse concernere le necessità dei bambini, prescindendo spesso dalle specifiche patologie. Alcune cifre: presso l’Ospedale San Salvatore sono stati visitati circa 200 bambini, e molto più alto è il numero

G Med Mil. 2009; 159(1): 79-84

P.S. Pediatrico presso Ospedale da campo Protezione Civile

Gruppo SIMEUP-ONSP Regione Sicilia.

La gratitudine dei cittadini abruzzesi terremotati

Postazione di Primo Soccorso Pediatrico in collaborazione con i Pediatri di famiglia. al dolore non si aggiunga altro sconforto. Sono ancora molte, infatti, le Sezioni Regionali italiane che si stanno organizzando per dare anche il loro contributo e prestare la loro opera solidale. Parallelamente alle attività assistenziali e di coordinamento “sul campo”, particol a re attenzione è stata rivolta anche a f o rn i re costante e precisa informazione ai Soci ed ai Pediatri tutti mediante una sezione del Sito Web ufficiale SIMEUP WWW.SIMEUP.COM e con la neo-costituzione di un secondo, dettagliato, sito web appositamente dedicato WWW.PEDIAT R IPERLEMAXIEMERGENZE.110MB.COM Entrambi hanno visto numeri sempre

Targa ricordo consegnata ad Istituzioni e colleghi nel giorno della cessazione delle attività assistenziali organizzate dalla SIMEUP.

crescenti

visitatori

ogni

giorno,

fornendo così una preziosa e pensiamo utile opera di puntuale informazione. Si sottolinea come l’attività prestata dal

il Consiglio Direttivo Nazionale, ha stan-

tati, è ufficialmente terminato, con la

ziato la somma di euro 5000 , ponendola

piena ripresa di responsabilità delle

personale sanitario volontario sia stata

a completa disposizione della Sezione

figure sanitarie preposte locali, ma i nostri

completamente a titolo gratuito e, in molti

Soci hanno continuato e continuano

casi, anche oneroso per gli stessi interessati.

Il 31 Maggio u.s. il ruolo della Società

ancor oggi, a titolo personale, a rendersi

Si ringraziano, per il sostegno offerto,

Scientifica S.I.M.E.U.P., quale coordina-

disponibili per supportare i colleghi

le principali associazioni/organizzazioni

trice dei soccorsi pediatrici ai terre m o-

pediatri aquilani, affinché alla tragedia e

pediatriche italiane.

Regionale Abruzzo della SIMEUP.

G Med Mil. 2009; 159(1): 79-84

Ruolo e compiti del maresciallo infermiere nelle maxiemergenze in teatro operativo Warrant officer nurse’s role and duties in critical area’s major incidents Salvatore Vecchio *

Riassunto - Questo articolo descrive il Triage secondo il metodo MIMMS, con particolare riferimento al ruolo e ai compiti del maresciallo infermiere in una maxiemergenza in teatro operativo. Il metodo MIMMS è attuale e innovativo rispetto ai metodi di Triage convenzionali utilizzati in emergenza sanitaria. Il personale sanitario impiegato in una maxiemergenza deve essere sempre pronto ad affrontarla anche quando, soprattutto in teatro operativo, ha pochi strumenti a disposizione; tutto ciò è possibile solo con la razionalità, la professionalità e una spiccata capacità coordinativa dei propri compiti e di quelli dell’equipe. Per re n d e re comprensibile alla lettura il concetto di MIMMS e tutto ciò che lo concerne, è stato simulato un evento esplosivo in teatro operativo e sono state percorse tutte le fasi d’intervento dalla circoscrizione dell’area BRONZE al definitivo sgombero nei ruoli superiori. Parole chiave: Triage, Mimms, Methane, Pma, Role. Summary - This article describes the Triage according to the MIMMS method, re f e r red particularly to warrant officer nurse’ro l e and duties according to major incident during operations in critical areas. The MIMMS method is updated and innovative if compared with Triage’s conventional methods, usually used in medical emergency. The health-care staff employed during a major incident must be able to face it, also in case of instrumental deficiency (eventuality which can occur in critical areas); for this reason it’s essential that the warrant officer nurse has great rationality, professionality and management ability, in order to coordinate equìpe’s operations. To make the MIMMS concept clear to the reader an explosive event in critical area has been simulated as well as all the interventions’ steps, from the BRONZE area’s territory to the definitive evacuation in the superior levels. Key words: Triage, Mimms, Methane, Pma, Role. * M a resciallo Ord i n a rio - Scuola di Sanità e Ve t e ri n a ria Militare - Roma.

G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

Introduzione

tato terroristico; l’esplosione lascia alcuni

• Comunica il numero dei feriti stimati

feriti sparsi sul terreno. Il comandante

con i tipi di lesione e loro sedi, even-

La medicina militare nasce come

del plotone invia una richiesta di

tuali emorragie e stato di coscienza

supporto sanitario delle truppe in

soccorso via radio al comando sovraor-

(si o no) (N);

combattimento, e in tale situazione, la

dinato; si inizia così l’attività di autosoc-

medicina di guerra si trova ad essere

corso (BUDDY CARE) - utilizzando i kit

• Richiede ulteriori mezzi sanitari sulla scena (E).

molto vicina alla medicina delle cata-

di FIRST AID in dotazione individuale -

Il FIRST AMBULANCE COMMANDER

s t rofi in considerazione del fatto che la

in attesa che arrivi il FIRST RESPONDER

rendendosi conto della situazione, fa

guerra

può

essere

considerata

peggiore delle catastrofi - per tipologia

TEAM (equipaggio della prima ambu-

raggruppare e supervisionare i 10 feriti

lanza sulla scena).

etichettati come “verdi” (T3) nella

delle lesioni che coinvolge molti più

Sopraggiunto questo ultimo, il mare-

CASUALTY CLEARING STATION dato che

civili che militari - a tal punto da rendere

sciallo infermiere (FIRST AMBULANCE

al momento sono in grado di cammi-

sottile il confine tra disastri civili e

C O M M A N D E R) - che in questo evento

nare (Walking - Wounded); egli invece

disastri militari.

è il più alto in grado - valuta la gravità

rimane in posizione visibile e attua le

L’articolo 3 del Codice Deontologico

della scena.

disposizioni per garantire la sicurezza

In ambito civile i sistemi di priorità

della scena ed accogliere le unità in

lità dell’infermiere consiste nel curare e

vengono descritti e codificati con colori;

arrivo, poi individua l’area di parcheggio

prendersi cura della persona, nel rispetto

tutti questi sistemi sono riassunti nella

delle

della vita, della salute, della libertà e

tabella II.

S TAGING AREA), l’area di caricamento

degli infermieri cita che “La responsabi -

della dignità dell’individuo”.

Il First Ambulance Commander,

ambulanze

(A M B U L A N C E

ambulanze (LOADING AREA), la zona

Spesso le relazioni descrittive di una

dopo aver effettuato il TRIAGE SIEVE,

atterraggio elicotteri (ZAE o HLZ) e

scena sanitaria in teatro operativo si limi-

formula un primo rapporto della situa-

l’area del posto di medicazione avanzata PMA. (Fig. 1).

tano alla narrazione delle tecniche di

zione al comando d’unità J4MED/ TOC

TRIAGE; la diversità d’approccio alla

attraverso una comunicazione radio

m a x i e m e rgenza attraverso l’applicazione

dove:

(SIEVE) si individuano e si etichettano-

del

MIMMS,

• Dichiara un incidente maggiore (M).

sia con i cartellini che con i braccialetti

consente di dimostrare la grande validità,

• Indica esattamente le coordinate

- 4 feriti classificati con codice di gravità

innovatività e velocizzazione nei tempi a

topografiche del luogo dell’evento e

“T1” e 10 feriti di minore gravità classi-

l’ora presunta in cui è avvenuto (E);

ficati con codice di gravità “T3”.

TRIAGE

con

metodo

discapito dei metodi convenzionali. Il

• Specifica la tipologia d’incidente

tema è sintetizzato nella tabella I.

Metodi e materiali Un Plotone di fanteria, durante un’at-

ossia che si tratta di attentato terro-

subito delle condizioni preoccupanti: 1. il primo presenta ustioni alla testa e al volto. Approssimativamente è inte-

ulteriori potenziali pericoli anche per

ressato

i soccorritori (H);

corporea. Poiché interessati volto e

• Spiega l’itinerario per raggiungere l’area dell’incidente (A);

missione umanitaria, subisce un atten-

I 4 feriti classificati T1 presentano

ristico di natura esplosiva (T); • Comunica che potrebbero presentarsi

tività di controllo (già pianificata) in

Dall’esecuzione del Triage primario

25%

della

superf i c i e

vie aeree, trattasi di ustione gravissima (imminente pericolo di edema e intubazione d’urgenza). Si rimuo-

Tab. I. P (PROBLEMA)

MAJOR INCIDENT

I (INTERVENTO)

M.IM.M.S

C (CONFRONTO)

M.I.M.M.S./SOCCORSO NON ORGANIZZATO

C (CONFRONTO)

EFFICACIA

G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

vono gli indumenti e si procede ad una medicazione con benda antiustionante. Viene evacuato tramite ambulanza al PMA. 2. Il secondo ha un pneumotorace aperto (ferita soffiante). Viene applicata una medicazione occlusiva utilizzando della plastica incero t t a t a

Tab. II - priorità di triage. CIVILIAN METTAG COLOR

DESCRITTIVO

TRIAGE “P”

TRIAGE “T”

NATO

DESCRIZIONE PRIORITÀ

RED

Urgent and Urgent Surgery

Immediate

Priorità immediata: feriti che necessitano di pro c e d u re salvavita immediate

YELLOW

Non Urgent

Urgent

Priorità urgente: feriti che necessitano di interventi chirurgici o medici entro 2-4 ore

Delajed

Priorità ritardata: casi meno gravi in cui il trattamento può essere sicuramente ritardato oltre le 4 ore

Priorità d’attesa: feriti le cui condizioni sono così gravi da non essere in grado di sopravviv e re malgrado il miglior trattamento disponibile e che , se trattati, distoglierebbero risorse mediche dai pazienti salvabile per i quali, per questo motivo, la prognosi potrebbe peggiorare.

GREEN

No Hospital Treatment

BLU (non standard)

Unsalvageable

1 Hold

Expectant

BLACK

Dead

ORANGE

Contamination

NBCR

In caso di emergenza NBCR (Nucleare Biologico Chimico Radiologico), si utilizza il protocollo di triage all’inverso poichè le persone che sono state per meno tempo esposte all’agente contaminante hanno solitamente più possibilità di sopravvivenza.

su tre lati, creando in questo modo

dell’aria dalla ferita. Viene evacuato

4. Il quarto ha perso molto sangue, in

una valvola unidirezionale. Durante

a mezzo ambulanza presso il PMA.

seguito all’esplosione ha subito l’am-

l’attesa

aperto

3. Il terzo presenta uno squarcio addo-

putazione dell’arto inferiore sinistro ,

diventa iperteso, viene stabilizzato

pneumotorace

minale con ustioni nel 60% del corpo,

le sue condizioni sono gravissime, il

dopo aver provveduto alla decom-

emorragia e insufficienza respiratoria.

polso

pressione,

alcuni

Il caso è gravissimo e viene trasfe-

evacuato in ambulanza verso il PMA.

secondi la medicazione e richiuden-

rito per ultimo (visto che il caso è il

dola dopo aver sentito la fuoriuscita

più grave) al PMA.

aprendo

per

radiale

assente,

viene

A tutti e quattro i feriti viene compilato il cartellino riassuntivo dell’operato;

G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

Fig. 1

nella fattispecie a tre di essi viene repe-

parametri del TRIAGE REVISED TRAUMA

Pressione arteriosa sistolica;

rito un accesso venoso con particolare

SCORE (TRTS) che sono:

Glasgow Coma Scale.

attenzione all’inserimento di un catetere

Frequenza respiratoria;

(Tabb. III e IV).

di grosso calibro, al quarto, quello con amputazione dell’arto inferiore sx, viene

Tab. III - TRTS (Triage Sort)

introdotto nell’arto inferiore dx (tibia) un dispositivo infusionale intraosseo

Variabile fisiologica

Valore misurato

Punteggio

Frequenza respiratoria

10-29 >29 6-9 1-5 0

4 3 2 1 0

Pressione sistolica

>=90 76-89 50-75 1-49 0

4 3 2 1 0

Glasgow Coma Scale

13-15 9-12 6-8 4-5 3

4 3 2 1 0

chiamato “B.I.G.” (Bone Injection Gun); si è giunti a questa soluzione perchè il pz presentava segni di shock ed erano stati già effettuati due tentativi di re p erimento di vena periferica ma senza successo.

Applicazione del metodo I pazienti arrivano al PMA per essere rivalutati (TRIAGE secondario SORT). Ogni ferito viene disposto nelle aree di priorità assoluta per monitorare i tre

G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

Tab. IV - Triage Revised Trauma Score e Priorità.

PRIORITÀ

infonderanno liquidi espansori di

TRTS

volume quali “Ringer lattato” e catetere vescicale per il controllo

Immediate

RED

1-10

Urgent

YELLOW

Delajed

GREEN

“Plasma Expander”. Viene inserito della diuresi oraria. Il pz viene valutato con TRTS = 6 • Frequenza

respiratoria

>29

atti/min. punteggio “3”

Expectant MORTO

BLU

1-3

BLACK

11. Pressione arteriosa 50 mmhg/min punteggio “2” 12. Glasgow coma scale punteggio “1”. La sua priorità è “T1” (immediate) e

1. Al ferito che riporta ustioni al volto

10. Glasgow coma scale punteggio “3”.

per evacuarlo al Role 3 si è costretti ad

viene iniziata una terapia infusionale

Anche la sua priorità è “T1” (imme-

utilizzare l’ambulanza poiché l’uso dell’e-

e, per il calcolo delle quantità di

diate) e per evacuarlo al Role 3 si utiliz-

licottero è controindicato in quanto il

liquidi da infondere, viene utilizzata

zerà l’elicottero AB212 (previa richiesta

paziente è emodinamicamente instabile.

la formula di “Parkland”:

via radio di MEDEVAC) che atterrerà

5. i dieci feriti che sono stati classifi-

sulla “landing zone” (ZAE). La zona di

cati “T3”, che nella fase del primo

ml nelle 24H = 4 ml x peso corporeo (kg) x % superficie corporea ustionata

atterraggio sarà segnalata con fumogeno

soccorso erano stati accolti nella

In questa circostanza visto il peso di

colorato; al punto d’atterraggio sarà

CASUALTY

73 kg e il 25% delle ustioni, la quantità

disposta un’ambulanza che pro s e g u i r à

vengono inviati per ulteriori accerta-

di liquidi da infondere nelle 24 H è di

il trasporto via terra fino al Role 3.

menti clinici direttamente ai Role 2

7.3 litri. Viene inserito catetere vescicale

3. Il terzo paziente, quello che ha ripor-

e 3 a seconda dei posti disponibili.

tato il 60% delle ustioni, muore appena

L’ora successiva all’evento (g o l d e n

per il controllo della diuresi oraria.

CLEARING

STATION,

Il pz viene valutato con TRTS = 7

giunto al PMA. Il suo TRTS = 0.

hour) è di fondamentale importanza (se

5. Frequenza respiratoria 6 atti/min.

La salma viene dunque composta e

ben gestita) per la sopravvivenza dei

punteggio “2”; 6. Pressione arteriosa 70 mmhg/min

sistemata nell’area nera (area deceduti).

feriti.

4. Il quarto ferito, poiché ha perso

Il MIMMS soddisfa in pieno tali

molto sangue, necessita di urg e n t i

requisiti e tutto ciò è supportato dal fatto

7. Glasgow coma scale punteggio “3”,

trasfusioni di emocomponenti che

che la risposta ad un incidente maggiore

la sua priorità è “T1” (immediate)

nel PMA non sono al momento

è di tipo strutturata come indica l’acro-

e viene trasferito al Role 2 del

disponibili, per cui, in urgenza si

nimo “CSCATTT”. (Tab. V).

punteggio “2”;

contingente a mezzo ambulanza. 2. Al ferito con pneumotorace si effettua intubazione endotracheale, viene rimossa

Tab. V - Triage Revised Trauma Score e Priorità.

la medicazione occlusiva, viene inserito un tubo di drenaggio toracico e si effettua la sutura chirurgica definitiva del difetto parietale. Si mantiene in ventilazione assistita. Viene inserito catetere vescicale per il controllo della diuresi oraria. Il pz viene valutato con TRTS = 9 8. Frequenza respiratoria 9 atti/min. punteggio “2”; 9. Pressione arteriosa 90 mmhg/min punteggio “4”;

DIREZIONE (Command)e CONTROLLO

SICUREZZA (Safety)

COMUNICAZIONI (Comunication)

VALUTAZIONE (Assessment)

TRIAGE (Triage)

TRATTAMENTO (Treatment)

TRASPORTO (Trasport)

G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

Risultati

Nei teatri operativi, spesso, il primo

In un contesto scarsamente org a n i z-

attentato esplosivo è susseguito da uno

zato l’apprestarsi al soccorso avviene in

I dati riportati nella tabella VI, sinte-

più devastante che ha come scopo

modo casuale, caotico e non standardiz-

tizzano gli interventi sanitari prestati ai

quello di coinvolgere più persone possi-

zato, con il rischio di non assegnare

feriti dell’attentato esplosivo all’interno

bili, inclusi gli stessi soccorritori; quindi,

correttamente l’ordine di trattamento che

del PMA, prima del definitivo sgombero

peculiarità non trascurabile è la messa

è fondamentale all’interno del PMA per

in sicurezza della zona.

decidere lo sgombero al ruolo superiore.

ruolo

superiore

(ROLE1,2,3,4)

(Tab.VI).

Sin dai primi istanti dell’accaduto una comunicazione inefficace e non

Conclusioni

accurata, potrebbe incorrere in una

Discussione

errata stima dell’evento; invece, con l’utilizzo dell’acronimo METHANE si assicura

L’indagine sull’evento riscontra a

Il comando e il controllo della scena

l’accuratezza, la brevità e la precisa

livello materiale e bibliografico una

sono i requisiti di base perché garanti-

trasmissione del messaggio. Se la stessa

molteplicità di esempi narrati attraverso

scono la sincronizzazione d’azione e

scena sopra descritta avesse subito un

l’uso di tecniche di TRIAGE primario e

l’unicità di comando. Di fronte ad una

ritardo nella richiesta di soccorsi al

secondario.

situazione imprevista, se i vari attori

J4med/TOC - magari a causa di varia-

Poco corrente è l’uso del TRIAGE

della scena non hanno ben chiaro ciò

bili emotive - tutte le altre azioni a

con metodo MIMMS e in questo elabo-

che devono fare, si rischia di cre a re

catena sarebbero state rimandate di non

rato si è cercato di dimostrare quanto

inutili sovrapposizioni e azioni ridon-

pochi minuti e in un contesto d’emer-

può essere efficace e pratico in teatro

danti che, piuttosto che sortire effetti

genza, tutto ciò potrebbe essere fatale.

operativo.

positivi, diventano di contrappasso all’a-

Valutata la scena e circoscritta l’are a

È stato ampiamente analizzato e

zione stessa, i cui effetti saranno: allun-

B R O N Z E, il treatment implica l’uso di

dimostrato che il MIMMS è senz’altro

gamento dei tempi, scarsa org a n i z z a-

TRIAGE SIEVE sulla scena e SORT nel

una

zione e scoordinata linea d’intervento.

PMA.

permette alle risorse sia umane che

procedura

standardizzata

Tab. VI S C H E D A TRIAGE SORT IOT

( intubazione orotracheale) = A

INT

(intubazione nasotracheale) = B

TRACHEO = C VENA PERIFERICA = D VENA CENTRALE = E FOLEY (catetere vescicale) = F SNG ( sondino nasogastrico) = G Codice Gravità

Frequenza Respiratoria

Pressione Arteriosa

Glasgow Coma Scale

TRTS

Interventi

6 atti/min. Punt. 2

70 mhg/min Punt. 2 Punt. 3

B+ D+ F

9 atti/min. Punt. 2

90 mhg/min Punt. 4 Punt.3

A+ D+ F

--------------

DEAD

29 atti/min. Punt. 3 50 mhg/min Punt. 2 1

D (B.I.G)+ F

G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

--------------

che

materiali impegnate sul campo, di essere

equipaggiato e disposto ad ogni sacrificio

utilizzate al meglio delle loro possibi-

pur di difendere se stesso, la squadra e

lità, ma rimane ancora “ombrosa” la sua

soprattutto ciò che rappresenta: l’ITALIA!

applicazione in quanto i suoi contenuti non sono del tutto conosciuti. La simulazione ha tentato di forn i re alcuni elementi chiave per approfondire questa tematica e anche se la scena e i casi presentati non hanno un riscontro confutabile con dati reali, sono pur sempre casi in percentuale verificabili. E del ruolo del maresciallo infermiere? In questo caso c’è stata una omeostasi tra la gestione dei ruoli e l’attuazione del metodo nei tempi standard. Le direttive e l’organizzazione non hanno subito variazioni di sorta, né l’evento inaspettato ha alterato il pro t ocollo. Nella realtà? Nella realtà sicuramente la componente emozionale insieme al panico potrebbe pre n d e re il sopravvento su quella razionale e operativa; nella storia dell’Esercito Italiano, a differenza di quello statunitense, si contano sparuti eventi di maxiemergenza in t e a t ro operativo e quindi non è dimostrabile a livello statistico quale metodo

Bibliografia 1. American College of Surgeons Commitee on trauma: “Advanced Trauma Life Support”. Ed. Italiana 2004. 2. Comando operativo di vertice interforze COI - jmcc 02: “ D i rettiva sul trasporto aereo per scopi sanitari / umanitari da e per i teatri di competenza c.o.i.”. luglio 2005. 3. Comlog Dipartimento Di Sanità: “Ile Nl-4100-0055-12-00b01 Organizzazione Del Servizio Sanitario Militare”. Roma 2007. 4. CONPLAN “Safe Ram” 03/04: “Major incident within ITJTF AOR”. Ottobre 2004. 5. Decreto Ministeriale n° 739 14 settembre1994. 6. Department of defense index of specifications and Standards, Dodiss Notice. USA, Oct 1,2006, For Period 15 September 2006 to 30 September 2006. Vol. 18 / No. 6.

è più veloce ed efficace. Una cosa oggi è certa: il personale impiegato in teatro operativo è qualificato,

7. Federazione nazionale Collegi Ipasvi: “Il Codice Deontologico”. Roma, prima revisione 12 febbraio 2008.

8. Gentili A., Nastasi M., Rigon L. A., Silvestri C., Manganelli P.: “Il Paziente Critico”. Casa Editrice Ambrosiana, Milano 2007 . 9. Hodgetts T. J., Mackway-Jones K., Michelutti M.: “MIMMS. Major incident medical management and support”. Ediz. Italiana, 2004. 10. Fabi F.: Atti di Convegno per Ufficiali del Servizio Sanitario Militare, “Emergenze di massa nel teatro irakeno: esperienze e lezioni apprese”. La Spezia, 21 maggio 2005. 11. Canuti W.: 2° Convegno Residenziale per Ufficiali del Servizio Sanitario Militare, “La Sanità dell’Esercito Italiano nelle operazioni fuori area”. Marina di Cecina, 25 settembre 2006.

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G Med Mil. 2009; 159(1): 85-92

Massimario della Corte dei Conti a cura di Francesco Boccucci * e Alessandro Iaria °

(Dalla “Rivista della Corte dei Conti” fasc. 4, luglio-agosto 2007)

2004) modif. D.L. 16 marzo 2004 n. 66).

una volta raggiunta l’età del pensiona -

Sussiste il diritto del dipendente, assolto con

mento; la finalità della disposizione in

196/A

scimento di tutti i benefici economici e di

sentenza passata in giudicato, al ricono - esame è quella di attenuare l’effetto -

Sezione

giurisdizionale

restrittivo della riforma per i casi di

d’Appello Regione Sicilia, 4 luglio 2007:

carriera, medio tempore intervenuti, di cui

prepensionamento e consente, ma solo

P res. Sancetta - Est. Cozzo I. (avv.ti

non aveva potuto beneficiare a causa della

dopo il raggiungimento dell’età pensio -

Immordino G. e Immordino G.) c.

sospensione del rapporto di lavoro e della

nabile,

INPDAP.

risoluzione dello stesso, sia pure volontaria

speciale non si incrementi più solo in

che

l’indennità

integrativa

Riforma Sez. Sicilia n. 231/07.

ed alla conseguente riliquidazione del trat - ragione dei quarantesimi corrispondenti

Corte dei conti - Giudizio in materia

tamento pensionistico, sino alla data di

agli anni di servizio, ma per intero.

di pensioni civili e militari - Giudizio

compimento del limite di età massima

di ottemperanza - Sentenza Appello -

prevista dalla legge per il collocamento in

428 - Sezione giurisdizionale Regione

Limiti.

quiescenza.

Lombardia, 19 luglio 2007: Giud. Un.

Le sentenze di ottemperanza al giudicato,

Tenore - T. (avv. Bava) c. INPDAP.

emesse dal giudice unico delle pensioni

427 - Sezione giurisdizionale Regione

Pensioni civili e militari - Misura della

in primo grado in relazione a proprie

Lombardia, 19 luglio 2007: Giud. Un.

pensione - Cumulo di I.I.S. - In caso

decisioni di merito, sono inappellabili ove

Tenore - M. C. INPDAP.

di contemporanea percezione di

si limitino a dettare misure attuative del

Pensioni civili e militari - Misura della

retribuzione e pensione - Spettanza.

giudicato; sono, invece, appellabili ove

pensione - Variazioni dell’indennità

Per i trattamenti pensionistici aventi

contengano statuizioni decisorie non

integrativa - Art. 10, co. 1° co. 1°, L.

decorrenza dal 2 gennaio 1995, l’inden -

comprese in tali decisioni.

n. 79 del 1983 - Computo - Modalità.

nità integrativa speciale concorre a

(D.L 29 gennaio 1983 n. 17, art. 10, co. 1° conv.

d e t e rm i n a re la base pensionabile da

356 - Sezione giurisdizionale Regione

in L. 25 marzo 1983 n. 79, art. 10).

considerare ai fini della liquidazione e,

Marche, 16 luglio 2007: Giud. Un.

Ai sensi dell’art.10 co. 1° D.L. n.17 del

quindi, non viene più corrisposta in

Tomassini - P. (avv. Leonardi) c. INPDAP

1983, come convertito nella L. n. 79 del

aggiunta alla pensione; per le pensioni,

ed altri.

1983, spetta, ai dipendenti che siano stati

come nel caso di specie, anteriori al

Pensioni civili e militari - Pensione

collocati a riposo anticipatamente all’età

1995, invece, in caso di contemporanea

ordinaria - Riliquidazione - Sospensione

pensionabile e siano in godimento dell’in - p e rcezione di retribuzione da lavoro

dal servizio - Procedimento penale -

dennità integrativa speciale in quaran - s u b o rdinato, varranno i principi di

Assoluzione - Sussistenza.

tesimi, il diritto ad ottenere variazioni

pieno cumulo di i.i.s. statuiti dalla

(L. 24 dicembre 2003 n. 350 (finanziaria per il

dell’indennità stessa in misura intera,

consulta.

* Ten. Col. me. Direttore I Sez. - IV Div. Medicina Legale, Difesan - Roma. ° Magg. me. Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni -. IV Div. Medicina Legale, Difesan - Roma.

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100

433 - Sezione giurisdizionale Regione

pensioni

Lombardia, 19 luglio 2007: Giud. Un.

Esclusione.

alle

retribuzioni

dagli artt. 2 della L. 14 novembre 1987, n. 468 e 9 della L. 8 agosto 1990, n. 231,

Tenore - F. c. Ministero difesa.

(D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 43 - L.

l’indennità militare non è computabile

Pensioni civili e militari - Pensione

29 aprile 1976 n. 177, art. 15).

nell’indennità di ausiliaria degli uffi -

militare - Pensione privilegiata -

Secondo il disposto dell’art. 43 del D.P.R.

ciali delle Forze Armate cessati dal

Accertamento infraquinquennale -

n. 1092/1973 ai fini della determina -

servizio permanente (1).

zione della misura del trattamento di

(1) Cfr. Sez. II centrale, 17 maggio 2005

Condizione di ammissibilità.

quiescenza occorre tener conto dell’ul -

n. 181/A, in questa Rivista 2005, 3, II, 163; Sez. II centrale n: 373/2006, inedita.

cessazione

dal

servizio

(D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 169 -

timo stipendio venuto a maturazione

D.Lgt 1 maggio 1916 n. 497, art. 9).

nell’ambito del rapporto di servizio; per

Ai sensi dell’art.169 T.U. 29 dicembre

cui deve escludersi il ricorso al cosiddetto

278/A - Sezione I centrale, 25 settembre

1973 n. 1092, che ripropone l’art. 9,

“aggancio automatico delle pensioni alle

2007: Pres. Minerva - Est. Zuccheretti - INPS

D.Lgt 1 maggio 1916 n. 497, la

retribuzioni” poichè siffatto principio

(avv.ti Biondi, Riccio e Valente) c. T.

domanda di trattamento privilegiato

non è contenuto in alcuna espressa

R i f o rma Sez. Emilia Romagna n. 1968/04.

non è ammessa se il dipendente abbia

disposizione che lo sancisca in termini

Pensioni

lasciato decorrere cinque anni dalla

generali, nè è desumibile dagli orienta -

Liquidazione

cessazione dal servizio senza chiedere

menti della Corte costituzionale. 295/A

infermità o delle lesioni contratte.

–

Sezione

militari

perequazione

Conguaglio ex legge n. 59/91 Maggiori

l’accertamento della dipendenza delle

civili

somme

centrale,

corrisposte

19 settembre 2007: Pres. De Pascalis -

Esclusione.

indebitamente Irripetibilità

443 - Sezione giurisdizionale Regione

Est. Longoni - S. ed altri (avv.ti Coronas

(C.c. art. 2033 - D.P.R. 29 dicembre 1973 n.

Lombardia, 14 agosto 2007: Giud. Un.

S. e Coronas U.) c. Ministero Difesa.

1092, art. 206 - L. 27 febbraio 1991 n. 59).

Motolese - c. Ministero Difesa.

Conferma Sez. Lazio n. 2816/02.

In ipotesi di conguaglio conseguente alla

Pensioni civili e militari - Misura

Pensioni civili e militari - Ufficiali

applicazione della L. n. 59//991 in

della

Adeguamento

delle FF.AA - Base pensionabile -

materia di perequazione dei trattamenti

pensioni a retribuzione - Spettanza

Indennità di ausiliaria - Compenso

di quiescenza non trova applicazione il

Esclusione.

per il lavoro straordinario - Computo

principio della irripetibilità dell’indebito

Non esiste, nell’ordinamento giuridico,

- Esclusione.

previsto dall’art. 206 del T.u. n.

pensione

né vi é stato introdotto con la sentenza

Pensioni civili e militari - Ufficiali

1092//973; pertanto i miglioramenti di

della Corte cost. n. 501 del 1988 un prin -

delle FF.AA. - Base pensionabile -

quiescenza disposti con procedura auto -

cipio generale di adeguamento automa -

Ausiliaria

tico delle pensioni dei pubblici dipendenti

Computo - Esclusione.

alle retribuzioni dei colleghi in servizi.

(Dalla “Rivista della Corte dei Conti” fasc. 5, settembre-ottobre 2007)

Indennità

militare

matizzata in esecuzione della citata normotiva non si sottraggono alla appli -

(L. 8 agosto 1990 n. 231, artt. 9 e 10 - L 14

cabilità, in caso di erogazione di

n o v e m b re 1987 n. 468, art. 2 - L. 27 dicembre

maggiori somme non dovute anche come

1990 n. 404, art. 6).

emolumenti accessori quali l’I.I.S., del

Il compenso per lavoro straordinario

principio generale di cui all’art. 2033

obbligatorio, essendo elemento acces -

C.c. sulla ripetizione dell’indebito (1).

sorio del trattamento economico fonda -

(1) - Conforme: Sez. III centrale n. 72 del

centrale,

mentale, non rientra nella base di

2006; Sez. giur.le Regione Sicilia n. 276/1991.

10 settembre 2007: Pres. (ff.) Pezzella -

calcolo dell’indennità di ausiliaria, in

245/A

Sezione

III

Est. Nicolella - Ministero Giustizia c. S.

quanto per sua natura va escluso dalle

(avv. Savino).

voci che compongono la base retributiva

281/A - Sezione I centrale, 26 settembre

pensionabile

2007: Pres. Minerva - Est. Di Passio - S.

Riforma Sez. Puglia n. 460/05.

conseguentemente

dall’indennità di ausiliaria.

(avv. Boer c. Ministero Università e

Liquidazione - Base pensionabile -

Non essendo quiescibile per espressa

ricerca Scientifica (avv. Biagini).

Adeguamento

volontà del legislatore, come si desume

Riforma Sez. Lombardia n. 1289/04.

Pensioni

civili

militari

automatico

delle

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100

Pensioni civili e militari - Valutazione

escluse da tale calcolo le perequazioni

tazione - Sui singoli ratei - Decorre n z a

servizi

ex legge n. 177/1976 maturate a partire

- Da maturazione del diritto

lavoratrice

madre

dal 1 gennaio 1993(1).

Pensioni

maternità - Al di fuori del rapporto

(1) - Conforme: Sez. Il centrale 26 agosto

Liquidazione - Interessi e rivalu-

2005 n. 283; Sez. I centrale n. 335/2005.

tazione - Combinato disposto di artt.

Astensione lavoro

obbligatoria -

Computo

per a

fini

civili

militari

5 L. n. 205/2000 e 429, co. 3°, c.p.c.

pensionistici - Ammissibilità. (D.L.vo 16 settembre 1996 n. 564 - D.L.vo 30

307/A - Sezione II centrale, 8 ottobre

- Irretroattività.

d i c e m b re 1992 n. 503 - D.L.vo 26 marzo n.

2007: Pres. (ff.) D’Aversa - Est. Pischedda

(L. 21 luglio 2000 n. 205, art. 5).

151, arI. 25, co. 2°).

- M. (avv. Guarnacci) c. Ministero Difesa.

Il principio del cumulo tra interessi legali

Ai sensi dell’art. 25 co. 2°, del D.L.vo 26

Conferma Sez. Puglia n. 617/’02.

e rivalutazione monetaria, come posto

marzo 2001, n. 151 le lavoratrice madri

Pensioni

dall’art. 429, co. 3° c.p.c., non comporta

possono ottenere il riconoscimento, a fini

Liquidazione - Questioni medico-

civili

la sommatoria degli uni all’altra, ma deve

pensionistici, dei periodi corrispondenti

legali - Accertamenti sanitari - Parere

intendersi come possibile integrazione

all’astensione obbligatoria per maternità,

del CML - Acritica adesione del

degli interessi legali per il caso che l’in -

anche se l’evento si è verificato al di fuori

giudice

del rapporto di lavoro e la relativa

circostanziati della parte - Difetto di

legale degli interessi in questione (1).

istanza può essere presentata anche dopo

motivazione - Non sussistenza.

Il maggior danno da svalutazione mone -

la cessazione del rapporto di lavoro (1).

Il giudice non è tenuto a spiegare diffu -

taria nell’eventuale importo diff e renziale,

dice di svalutazione sia superiore al tasso

samente

propria

nonché gli interessi legali, costituiscono

adesione alle conclusioni del consulente

componenti essenziali legate da automa -

tecnico d’ufficio, ben potendo ritenersi

tismo giuridico al credito pensionistico

298/A - Sezione I centrale, 1° ottobre

assolto l’obbligo di motivare con l’indi -

soddisfatto con ritardo, per cui gli indicati

2007: Pres. Minerva - Est. Maggi -

cazione della consulenza come fonte del

accessori debbono essere attribuiti dal

M i n i s t e ro Difesa C. B Riforma Sez.

proprio convincimento; solo in presenza

giudice, d’ufficio, ed anche in appello,

di rilievi circostanziati della parte alla

nonché anche per pensioni di guerra e

consulenza d’ufficio è necessaria una

militari cd. Tabellare, senza necessità di

Veneto n. 749/06. e

militari

della

rilievi

(1) - Conforme: SS.RR., 14 luglio 2006 n.

civili

ragioni

7/QM, in questa Rivista, 2006, 4, Il, 31

Pensioni

Assenza

militari

Liquidazione e perequazione - Base

puntuale e dettagliata motivazione (1).

costituzione in mora o di richiesta di parte,

pensionabile - Assegni e indennità

(1) - Conformi: Cass. 20 agosto 2002 n.

né di prova del danno, con decorrenza

computabili - Indennità militare -

12406; 11 marzo 2002 n. 3492; 10 giugno

dal giorno di maturazione del diritto (2).

Non computabilità - Indennità di

2001 n. 8165; 24 novembre 1997 n.

(1) - Cfr. SS.RR. 18 ottobre 2002 n. 10/QM,

ausiliaria - Inserimento perequazioni

11711; 3 marzo 1997 n. 1875; 9 dicembre

in questa Rivista 2002, 5, Il, 24.

ex art. 1 L. n. 177/1976 - Esclusione.

1995 n. 12630; 21 febbraio 1995 n. 1863;

(2) - Contra: Sez. I centrale 4 luglio 2007 n.

(L. 29 aprile 1976 n. 177, art. L L. 14 novembre

20 aprile 1987 n. 4032

186/A, in questa Rivista 2007, 4, II, 173.

Nella specie in cui riconosce, per il caso

1987 n. 468, art. 2).

Solo gli emolumenti di per sè stessi

314/A - Sezione II centrale, 8 ottobre

di ritardata liquidazione, al titolare di

pensionabili possono costituire la base

2007: Pres. De Pascalis - Est. Pischedda

un trattamento pensionistico ordinario il

di commisurazione dell’indennità di

- P. (avv Bonaiuti) C. Ministero Difesa.

diritto ad interessi legali e a rivalutazione

ausiliaria, essendo questa una compo -

Conferma Sez. Umbria n. 77/’03.

monetaria, l’art. 429 co. 3° c.p.c., rinvio

nente del trattamento di quescenza; da

Pensioni

l’art. 5 L. 21 luglio 2000 n. 205, ha una

ciò consegue che l’indennità militare,

Liquidazione - Interessi e rivalu-

valenza soltanto sostanziale ed è, quindi,

civili

militari

espressamente dichiarata non pensiona -

tazione - Cumulo - Rivalutazione -

applicabile soltanto per ratei scaduti

bile dalla norma che la istituisce, è

Liquidazione fino a concorrenza tasso

successivamente all’entrata in vigore

emolumento riservato solo al personale

inflattivo oltre tasso interesse legale.

della L. n. 205/2000 e non già anche ai

militare in attività di servizio e non può

(C.p.c., art. 429, co. 3°).

ratei maturati per periodi precedenti (3).

trovare inclusione nel calcolo dell’inden -

Pensioni

nità di ausiliaria, così come vanno

Liquidazione - Interessi e rivalu-

civili

militari

(3) - In senso contrario SS.RR. 18 ottobre 2002 n. 10/QM in questa Rivista 2002, Il, 5, 24.

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100

329/A - Sezione II centrale, 12 ottobre

353/A – Sezione III centrale, 25 attobre

stipendio; pertanto è esclusa la compu -

2007: Pres. De Pascalis - Est. Parente -

2007: Pres. Pellegrino - Est. Rotolo - G.

tabilità di siffatta indennità nella c.d.

M. (avv.ti Altobelli, Biletta e Mazzotti)

ed altri (avv.ti Coronas. S. e Coranas

“quota A” di pensione.

c. Ministero Difesa.

U.) c. Ministero Difesa.

Riforma parz. Sez. Lombardia n. 645/03.

Conferma Sez. Sardegna n. 594/04.

371/ A - Sezione I centrale, 29 ottobre

Pensioni

Pensioni civili e militari - Forze

2007: Preso David - Est. Morgante - V.

Liquidazione - Base pensionabile -

armate - Sottufficiali - Indennità ed

(avv. de Jorio) c. Ministero Difesa.

Adeguamento

assegni vari - Indennità di aeronavi-

Conferma Sez. Liguria n. 1057/05.

civili

militari

permanente

delle

gazione - Aumento del 18% previsto

Pensioni

dall’art. 16 della L. n. 177/1976 -

Liquidazione - Ratei pensionistici

In base ad un orientamento giurispru -

Esclusione.

arretrati - Interessi e rivalutazione -

denziale

(L. 23 marzo 1983 n. 78, art. 19 - D.P.R. 29

Cumulo Nei limiti del maggior

anche della Corte costituzionale, non

d i c e m b re 1973 n. 1092, artt. 53 e 59 - L. 29

danno.

esiste nell’ordinamento statale il prin -

aprile 976 n 177, art. 16).

(C.p.c., art. 429 - L. 23 marzo 1983 n. 78, art.

cipio del c.d. permanente adeguamento

Poiché le norme di cui alla L. n.

19).

delle pensioni alle retribuzioni del perso -

177/1976, che hanno. introdotto nuovi

Ai fini del corretto adempimento dell’ob -

pensioni

alle

retribuzioni

Esclusione. assolutamente

conforme,

civili

militari

nale in servizio, della stessa carriera ed

criteri di computo della base pensiona -

bligazione pensionistico la stessa deve

anzianità di quello in quiescenza.

bile, si informano al rigore del principio

essere integrata con la corresponsione,

di tassatività delle indennità e degli

sui ratei arretrati, delle componenti

335/A - Sezione II centrale, 12 ottobre

assegni che in tale computa vanno

accessorie della rivalutazione monetaria

2007: Pres. Pisana - Est. Pischedda - C.

ricompresi, deve escludersi, in difetto di

e degli interessi, ma il relativo cumulo -

(avv. Bonaiuti) c. Ministero Difesa.

una espressa previsione di legge che

per conforme giurisprudenza - non va

Conferma Sez. Calabria n. 1237/02.

accomuni l’indennità di aeronaviga -

inteso quale matematica sommatoria

Corte dei conti - Giudizio pensio-

ziane alle altre componenti castitutive

dell’una e dell’altra componente acces -

nistico - Gravami avverso le decisioni

della base pensionabile, l’assoggettabi -

soria del credito pensionistico, bensi

- Appello - Questioni medicolegali -

lità di tale emolumento all’invocata

quale possibile integrazione degli inte -

Deducibilità in appello - Nei limiti

maggiorazione del 18% (1).

ressi legali, ove l’indice di svalutazione

del difetto di motivazione.

(1) - Cfr. Sez. II centrale 2 settembre 2005 n.

dovesse eccedere la misura dei primi (1).

(C.p.c., art. 360 n. 5 - R.D. 13 agosto 1933 n. 1038,

304/A, in questa Rivista 2005, 5, Il,139.

(1) - Cfr. Corte dei conti SS.RR. n. 10/QM del

art. 21 - D.L. 15 novembre 1993 n. 453, art.1)

2002; Cass., Sez. Lav. 26 gennaio 1995 n. 907.

Le questioni medico-legali, parificate dal

366/A - Sezione I centrale, 28 ottobre

legislatore alle questioni di fatto, possono

2007: Pres. Minerva - Est. Morgante - T.

340A - Sezione II centrale, 30 ottobre

essere dedotte in appello esclusivamente

(avv. Bava) c. Ministero Economia e

2007: Pres. De Pascalis - Est. D’Aversa -

nei limiti del vizio di omessa motiva -

Finanze.

G. ed altri (avv.ti Coronas U. e Coronas

zione, configurabile solo quando nel

Conforme Sez. Liguria n. 1099/04.

ragionamento del giudice di merito é

Pensioni

riscontrabile il mancato esame di punti

Liquidazione - Base pensionabile -

Pensioni civili e militari - Forze

decisivi della controversia, prospettati

Assegni ed indennità computabili -

Armate - Sottufficiali - Indennità ed

civili

dalle parti o rilevabili d’ufficio, oppure

Indennità

quando vi è un insanabile contrasto tra

Inserimento

militari

S.) c. Ministero Difesa. -

Conferma Sez. Toscana n. 443/04.

amministrazione

assegni vari - Indennità di Aumento

nella

del 18% previsto dalla legge 23

argomentazioni adottate, tale da non

Esclusione.

marzo 1983, n. 78 - Esclusione.

consentire l’identificazione del procedi -

(D.L.vo 30 dicembre 1992 n. 503, art. 13 lett. A).

(L. 23 marzo 1983 n. 78 - D.P.R. 29 dicembre

quota

“A”

mento logico-giuridico posto a base della

L’indennità di amministrazione costi -

1973 n. 1092, art. 53 - L. 29 aprile 1976 n

decisione (motivazione apparente) (1).

tuisce componente del trattamento

art. 16).

(1) - Cfr SS.RR., 22 ottobre 2000 n. 10/QM,

economico a carattere fisso e continua -

Ai Fini di valutare se un assegno o una

in questa Rivista 2000, 5 Il, 64.

tivo, non assimilabile tuttavia allo

indennità possono includersi nella base

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100

pensionabile alla quale applicare la

Corte dei conti - Giudizio in materia

mato dall’appellante non può portare ad

maggiorazione del 18% occorre esami -

di pensioni civili e militari - Gravami

ignorare le disposizioni normative, le

nare se il legislatore li abbia esplicita -

avverso le decisioni - Appello - Notifi-

quali dispongono che dinanzi al giudice

mente indicati come componenti della

cazioni - Momento perfezionativo

delle pensioni deve essere impugnata

base pensionale; di conseguenza nessun

per la parte appellante - Dalla

una pronuncia dell’ente o la formazione

aumento spetta per l’indennità di volo,

consegna

del silenzio rifiuto sul diritto del quale

non

giudiziario.

esistendo alcuna

disposizione

dell’atto

all’ufficiale

si chiede il riconoscimento.

normativa che la includa espressamente

Corte dei conti - Giudizio in materia

nella base pensionabile, pur avendone

di pensioni civili e militari - Gravami

376/A - Sezione I centrale, 30 ottobre

la relativa normativa previsto la pensio -

avverso le decisioni - Appello -

2007: Pres. David - Est. Fratocchi -

nabilità (1).

Deposito - Decorrenza del termine

Ministero Economia e Finanze c. S.

(1). - Cfr. Sez Il centrale 2 settembre 2005, n.

di trenta giorni - Dalla consegna

Riforma Sez. Veneto n. 929/’05.

304/A, in questa Rivista 2005, 5, Il, 139.

dell’atto all’ufficiale giudiziano.

Pensioni di guerra - In genere -

(L. 14 gennaio 1994 n. 19, art. 1, co. 5°).

Somme indebitamente corrisposte -

365/A – Sezione III centrale, 30 ottobre

La notificazione dell’atto di appello, in

Abbuono in favore del percipiente

2007: Pres. Pellegrino - Est. Rozera -

base a consolidata giurisprudenza costi -

Oneri accessori - Esclusione.

M i n i s t e ro. interno c. F. Riforma Sez.

tuzionale, si deve ritenere perfezionata

(C.c., art. 2033).

Sardegna n. 63/05.

per il notificante nel momento della

Il generale principio di irripetibilità delle

Pensioni civili e militari - Personale

consegna dell’atto all’ufficiale giudi -

somme indebitamente corrisposte a

della Polizia di Stato - Assegno di

ziario.

soggetti in buona fede non consegue ad

funzione previsto da art. 6 co. 1° del

Con la consegna dell’atto di appello

inadempimento o a ritardato adempi -

D.L. n. 387/1987 - Aumento del 18%

all’ufficiale giudiziario l’adempimento

mento di un’obbligazione, ma concerne,

- Esclusione.

notificatorio va ritenuto perfezionato nei

di norma, somme non dovute alle quali

(D.P.R 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 53 - L.

confronti di parte appellante e da tale

l’amministrazione rinuncia per ragioni

29 aprile 1976 n. 177, art. 1 - D.L. 21 settembre

momento decorre il termine di trenta

di mera opportunità; pertanto siffatta

1987 n. 387, art. 6, co. 1°).

giorni tassativamente stabilito dall’art.

restituzione, non inerendo ad un debito,

Benché pensionabile, l’assegno funzionale

1, co. 5°, della L. n. 19/1994 - per il depo -

non può produrre interessi corrispettivi

previsto a favore degli appartenenti ai corpi

sito dell’atto di appello nella segreteria

o morotori nè, tanto meno, può essere

di polizia dall’art. 6, co. 1° D.L. n.

della Sezione adita.

suscettibile di rivalutazione.

387/1987 conv. in L. n. 472/1987 non può considerarsi elemento essenziale e costitu -

375/A - Sezione I centrale, 30 ottobre

377/A - Sezione I centrale, 30 ottobre

tivo dello stipendio, bensì solo parte della

2007: Pres. David - Est. Fratocchi - P.

2007: Pres. David - Est. Della Ventura -

retribuzione nel suo complesso e, quindi,

(avv. de Jorio) C. Ministero Difesa.

B. (avv.ti Porro e Camici) c. INPDAP.

assegno di natura accessoria non suscetti -

Conferma Sez. Veneto n. 560/05.

Conferma Sez. Lombardia n. 348/’05.

bile, in sede di liquidazione del trattamento

Corte dei conti - Giudizio in materia

Pensioni civili e militari - Riscatto -

di quiescenza, dell’incremento del 18% (1).

di pensioni civili e militari - Atto

Dipendente di Azienda municipale

(1) - Conf. Sez. Il centrale 2 settembre 2005

introduttivo del giudizio - Ricorso

assegnata a ufficio legale Periodo di

n. 304/A, in questo Rivista 2005, 5, Il, 139;

Assenza

iscrizione all’Albo dei praticanti -

cfr. SS.RR. 29 settembre 2006 n.9/QM, ivi

amministrativa - Inammissibilità.

Requisito non richiesto nel bando di

2006, 5, Il, 40; Sez. III centrale n. 491/2004

(R.D. 12 luglio 1934 n. 1214, art. 62 - R.D. 13

concorso Non necessarietà ai fini

e n. 153/2005.

agosto 1933 n. 1038, art. 71, lett. B).

dell’ammissione

E’ inammissibile il ricorso pensionistico

ricoprire - Esclusione.

previa

pronuncia

posto

374/A - Sezione I centrale, 30 ottobre

prodotto in assenza di una previa

(L. 8 agosto 1991 n. 274, art. 8, co. 3° - R.D.L.

2007: Pres. David - Est. Fratocchi - I.

pronuncia amministrativa, in quanto la

3 marzo 1938 n. 680).

(avv. Ladogana) C. Ministero Interno.

notorietà della posizione di diniego

I periodi di iscrizione ad albi professio -

Conforma Sez. Lombardia n. 1546/04.

dell’amministrazione sul diritto recla -

nali sono riscattabili a condizione della

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100

loro necessarietà ai fini dell’ammissione

Pensioni civili e militari - Pensione

1092, come modificato dall’art. 16 della

al posto da ricoprire, nel senso che gli

privilegiata - Domanda - Decadenza

L. n. 29 aprile 1976 n. 177 (1).

stessi siano stati direttamente funzionali

Accertamento

(1) - Conf.: Sez. Il centrale 2 settembre 2005

alla possibilità, per il dipendente stesso,

diagnostico della malattia - Ricono-

Presupposti

n. 304/A, in questa Rivista 2005, 5, Il, 139;

di concorrere alla copertura di quel

scimento della dipendenza - Termini

Cfr. SS.RR 29 settembre n.9/QM, ivi 2006, 5,

posto.

Il, 40.

(Dalla “Rivista della Corte dei Conti” fasc. 6, novembre-dicembre 2007)

D.P.R 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 169).

3339 - Sezione giurisdizionale Regione

Per evitare che, in relazione alle istanze

Sicilia, 11 dicembre 2007: Giud. Un.

di trattamento privilegiato, si verifichi la

Cultrera - R. (avv.ti Allù e Lo lacono) c.

597 - Sezione giurisdizionale Regione

decadenza previsto dell’art. 169 del

INPDAP.

Lombardia, 3 dicembre 2007: Giud. Un.

D.P.R. n. 1092 del 1973 è necessario che

Pensioni civili e militari - Pensione

Corsetti - S. (avv. Bezzi) c. INPDAP.

l’accertamento relativo alla esistenza

di reversibilità - Cumulo con altri

Pensioni civili e militari - Misura del

della malattia invalidante ed alla sua

redditi del beneficiario - Limiti

trattamento - Pensione ordinaria -

dipendenza da causa di servizio sia stato

Riassorbimento sui futuri miglio-

Liquidazione - Segretari comunali e

constatato da organi pubblici medico

ramenti - Criteri.

provinciali - Assegni e indennità -

legali durante il servizio o nel quin -

(L. 8 agosto 1995 n. 335, art. 41).

Indennità di direzione generale -

quennio dalla cessazione del medesimo

Tra i miglioramenti oggetto di riassor -

Computo in quota A (art. 13 lett. A,

(1).

bimento, al fine di limitare, ai sensi

D.L.vo n. 503/1992) - Esclusione -

(1) _ Conformi: SS.RR. 5 dicembre 2001 n.

dell’art. 41 della L. n. 335/1995, i redditi

Motivi.

8/QM in questa Rivista 2001, 6, Il, 42; Sez. Il

del beneficario di trattamenti pensioni -

(D.L 28 febbraio 1983 n. 55 conv. in L. 26 aprile

centrale, nn. 214, 239 e 246/2006, nn. 105 e

stici di reversibilità che cumuli altri

1983 n. 131, art. 30, co. 2/bis. - D.Lvo 30

158/2005, nn. 34, 200 e 222/2004.

Entro

quinquennio

dalla

cessazione del servizio.

redditi pensionistici, vanno compresi anche gli incrementi perequativi e non

d i c e m b re 1992 n. 503, art. 13, co. 1°, lett. a) -

433/A - Sezione Il centrale, 6 dicembre

soltanto i miglioramenti in senso

sottoscritto in data 16 maggio 2001, art. 44).

2007: Pres. ed Est. Pisana - Ministero

tecnico.

L’indennità di direzione generale di cui

Difesa e. M. (avv.ti Bonaiuti D. e

all’art. 44 del CCNL Segretari comunali

Bonaiuti P.).

CCNL

Segretari

comunali

provinciali

3382 - Sezione giurisdizionale Regione

e provinciali non è computabile nella

Riforma Sez. Veneto n. 263/03.

Sicilia, 18 dicembre 2007: Giud. Un.

quota di pensione previsto dall’art. 13,

Pensioni civili militari - Personale

Colavecchio - P. (avv. Mangano) c.

co. lett. a) del D.L.vo n. 503 del 1992,

delle Forze Armate - Ufficiali -

Regione Siciliana.

trattandosi di compenso determinato

Assegno di funzione ex art. 1 co. 9°

Pensioni

civili

militari

dall’ente in relazione alla propria capa -

D.L. n. 379/1987 - Aumento del 18%

Ricongiunzione

servizi

cità di spesa e, quindi, non rientrante

- Esclusione.

Dipendenti Regione Sicilia - Riserva

nel concetto di retribuzione annua

(D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, art. 53, co.1°

matematica Coefficienti applicabili.

contributivo (ove si richiede che l’emo -

mod. L. 29 aprile 1976 n. 177, art. 16 D.L. 16

(L. 12 agosto 1962 n 1338, arI. 13 - L. 7 febbraio

lumento sia fisso continuativo e corri -

s e t t e m b re 1987 n. 379, conv. in L. 14 novembre

1979 n. 29).

spettivo), che “si aggiunge” senza costi -

1987 n. 468, art. 1, co. 9°).

Ai Fini della determinazione della

tuire una maggiorazione della retribu -

Anche se pensionabile, l’assegno funzio -

riserva matematica per la ricongiun -

zione di posizione.

nale previsto a favore degli appartenenti

zione dei periodi assicurativi ai sensi

alle forze armate dall’art. 1, co. 9° D.L.

della L. n. 29 del 1979, vanno applicati

411/A - Sezione ll centrale, 6 dicembre

n. 379/1987 conv. in L. n. 468/1987 non

nei confronti dei dipendenti regionali i

2007: Pres. Pisana Est. Pischedda - A.

è incluso nella base pensionabile e

coefficienti contenuti nelle tabelle di cui

(avv. Zucconi Galli Fonseca) c. Ministero

quindi non può usufruire della maggio -

all’art. 13 L. n. 1338 del 1962, appro -

Difesa.

razione del 18% in relazione all’art. 53,

vati con decreto del ministero del lavoro

Riforma Sez. Marche n. 346/03.

co. 1° del D.P.R. 29 dicembre 1973 n.

in data 27 gennaio 1964.

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100

690 - Sezione giurisdizionale Regione

1092/1973 - Fattispecie - Trattamento

ogni rinnovo contrattuale come previsto

Lombardia, 20 dicembre 2007:Giud. Un.

speciale - Vittime del dovere - Provve-

per il personale in servizio è, a tutti gli

Corsetti - F. (avv.ti Mattiozzi e Curari) c.

dimento definitivo - Sussistenza.

e ffetti, un trattamento pensionistico defi -

INPDAP.

(D.P.R. 29 dicembre 1973 n. 1092, artt. 93 e 206).

nitivo e, come tale, soggetto alla regola

Pensioni civili e militari - Misura del

Il trattamento speciale concesso al super -

dell’irreperibilità di cui all’art. 206 del

trattamento - Indebito pensionistico

stite in applicazione dell’art. 93, co. 8° del

D.P.R. n. 1092 del 1973, in caso di ero g a -

- Irripetibilità - Ex Art. 206 D.P.R. n.

D.P.R.n. 1092 del 1973, da riliquidare ad

zione di maggiori assegni non dovuti.

G Med Mil. 2009; 159(1): 93-100