Asma cada vez más frecuente

Asma cada vez más frecuente

INTRODUCCIÓN

Históricamente, el asma ha sido la enfermedad respiratoria crónica más común de la población pediátrica, con un impacto multidimensional reconocido a nivel mundial, que ha llevado desde hace varias décadas a la generación y el fortalecimiento de la gestión clínica, científica y administrativa en torno a esta problemática de salud pública, para facilitar el abordaje preventivo, diagnóstico y terapéutico y el seguimiento de los niños con esta patología. Estos esfuerzos han tenido como propósito lograr y mantener el control de la enfermedad, así como mejorar algunos aspectos de la calidad de vida de los pacientes y sus familias con el objetivo de reducir la carga sanitaria, económica y social.

Aunque los índices de morbimortalidad del asma han disminuido en los últimos años, y se cuenta con nuevas y diferentes estrategias terapéuticas orientadas, en cierta medida, a la individualización de su manejo, aún se

encuentran dificultades y vacíos en la comprensión del enfoque diagnóstico, en la evaluación periódica y en los ajustes del tratamiento de esta población que motivan a continuar la educación médica para visibilizar la enfermedad e intervenir de manera integrada, pertinente y oportuna a los pacientes, de modo que se favorezcan los mejores desenlaces clínicos posibles a largo plazo. En este capítulo se revisarán algunos aspectos claves en relación con la epidemiología, la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los niños con asma.

DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza, predominantemente, por la inflamación crónica de la vía aérea y la presentación de síntomas respiratorios como sibilancias, tos, disnea y opresión torácica de manera episódica y con intensidad y frecuencia variables, junto con la obstrucción variable del flujo aéreo.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia general de la sintomatología de asma en los niños y adolescentes es cercana al 10 %; sin embargo, se describen variaciones de acuerdo con el grupo de edad, las regiones y los países, por la influencia de factores genéticos o relacionados con exposiciones perinatales, prenatales y posnatales y, al parecer, por la mayor ocurrencia de enfermedades infecciosas en la infancia que se manifiestan con sibilancias.

La prevalencia de asma es mayor en los hombres antes de la pubertad y posteriormente es semejante entre hombres y mujeres. En Colombia, el estudio disponible sobre la prevalencia de asma realizado en 2010 señala una prevalencia de síntomas de asma de 19 % en los niños menores de 4 años y de 17 % en aquellos de 5 a 17 años. Estas cifras y el comportamiento de la enfermedad observado en otros países de América Latina, Estados Unidos y Europa vienen alertando, desde hace varios años, acerca de una enfermedad cada vez más frecuente y posiblemente con subdiagnóstico y subtratamiento. A esto se suma la alta carga económica que generan las exacerbaciones asmáticas, de manera que hasta el 80 % de los costos de la enfermedad se derivan de las atenciones en urgencias, y más del 50 % de las hospitalizaciones.

Dentro de los factores de riesgo que se asocian con el asma están la herencia y los factores genéticos, la exposición a virus, humo de cigarrillo, polución del aire, algunos alérgenos (ácaros del polvo), el sexo masculino antes de la pubertad, la obesidad, el estrés, la falta de exposiciones microbianas benéficas, la urbanización y el bajo nivel socioeconómico. Algunos de estos, como la herencia y la obesidad, se asocian simultáneamente con la persistencia de asma de la infancia a la adultez, condición sobre la cual factores específicos como la polisensibilización, las infecciones recurrentes de la vía aérea, las comorbilidades, la eosinofilia, la función pulmonar anormal, la frecuencia e intensidad de los

episodios de sibilancias y la historia familiar o personal de atopia también inciden.

Por otra parte, con respecto a la gravedad de los síntomas de asma, así como se denota con la prevalencia, esta se encuentra condicionada por variaciones regionales, diversos factores de riesgo y exposiciones ambientales. Se calcula que 2 % a 10 % de los niños asmáticos escolares y adolescentes tienen síntomas crónicos o exacerbaciones graves a pesar de la terapia con varios medicamentos. Adicionalmente, llama la atención que el estudio de tendencia global de la carga de síntomas de asma en los niños en las últimas tres décadas sugiere que aproximadamente 1 de cada 20 escolares tiene síntomas de asma grave, lo que alerta acerca de la importancia de alcanzar el control de la enfermedad con estrategias para mejorar el acceso a terapias efectivas.

Por este contexto y el impacto en general del asma, también se ha visto la necesidad de promover y contar con programas o centros de atención integral en asma que, mediante el cuidado interdisciplinario, la monitorización estrecha y la educación hacia el empoderamiento en el automanejo y autocontrol contribuyan a este objetivo, así como a la reducción de las hospitalizaciones y las visitas a urgencias por exacerbaciones, el ausentismo escolar, el ausentismo laboral y los costos derivados de la atención en salud que en gran medida provienen del manejo en una hospitalización.

De igual manera, cada vez se insiste más en la importancia de la prevención primaria en asma, para evitar la exposición a estímulos que lo desencadenen, incluidas las intervenciones tempranas durante la gestación. Actualmente sigue recomendándose el parto vía vaginal en la medida que sea posible, la detección y la corrección de la insuficiencia de vitamina D en las mujeres asmáticas embarazadas o que están planeando su embarazo por la disminución en el riesgo de episodios tempranos de sibilancias en los niños y la evitación de la exposición al

humo de cigarrillo durante el embarazo o después del nacimiento y del uso de antibióticos de amplio espectro en el primer año de vida.

FISIOPATOGENIA

Aunque la patogénesis del asma no está completamente entendida, se reconoce su naturaleza multifactorial, el rol de varios mecanismos fisiopatológicos, las diferentes interacciones entre ellos y la participación de células estructurales e inmunes como los responsables de la obstrucción al flujo del aire y la expresión clínica heterogénea de la enfermedad. Los principales mecanismos subyacentes son la inflamación de la vía aérea, la hiperreactividad bronquial (hipercontractilidad del músculo liso e hipersecreción de moco) y la remodelación de la vía aérea. Otros corresponden a la sensibilización en el asma alérgica, la hiperrespuesta inmunitaria, la disfunción epitelial y la disfunción neural sensorial.

Paralelamente, con los avances en el estudio de la genética y el desarrollo del asma, ha sido posible determinar la mayor influencia genética en su presentación de inicio temprano (en la infancia) que en aquella que comienza en la vida adulta, en especial por genes localizados en el locus 17q12-21. Otros genes involucrados son interleucina 33 (IL-33) y linfopoyetina estromal tímica (TSLP). El efecto de las interacciones entre estos factores y el ambiente ha resultado en asma, lo que aclara que su ocurrencia no depende de los genes únicamente. Así, por ejemplo, se ha descrito una afectación de la función epitelial e inmunitaria que condiciona el asma en los casos de interrelación de algunos genes en el locus 17q12-21 y exposiciones como las infecciones virales y el humo de tabaco.

IMPORTANCIA DE LOS FENOTIPOS

En el estudio de la historia natural del asma y teniendo en cuenta el reto que ha representado

el enfoque de las sibilancias en los niños desde etapas tempranas de la vida, sobre todo por su variable causalidad, se han identificado grupos de pacientes que según la edad de presentación de estas y su trayectoria a través del tiempo se pueden considerar asmáticos. En esta conceptualización por fenotipos, que es útil porque se pueden estudiar los mecanismos subyacentes a la enfermedad, así como predecir el curso clínico y facilitar la orientación del tratamiento, actualmente continúa siendo importante en la atención pediátrica el reconocimiento de los siguientes grupos:

• Niños con sibilancias transitorias tempranas: en este grupo se encuentran los niños cuya sintomatología inicia y mejora antes de los 3 a 4 años. Por lo general, no tienen síntomas entre los resfriados. Este fenotipo se relaciona con una función pulmonar disminuida al nacer, tabaquismo materno durante la gestación, prematuridad, sexo masculino, presencia de hermanos mayores y la ausencia de atopia.

• Niños con sibilancias transitorias tardías: los niños comienzan los síntomas antes de los 3 años y mejoran en la adolescencia. El desencadenante clave del cuadro clínico es la infección respiratoria viral, y no hay atopia.

• Niños con sibilancias persistentes: los niños tienen exacerbaciones provocadas por resfriados, alérgenos o irritantes y cursan con síntomas entre estas. En este grupo, usualmente la función pulmonar es normal al nacer y se identifica atopia. Existe una tendencia a enfermedades como la rinitis alérgica y el eccema. Aunque la sintomatología inicia desde temprana edad, esta puede persistir hasta la vida adulta.

En la actualidad, la concepción de fenotipos se ha ampliado en relación con múltiples características específicas (clínicas, fisiológicas, procesos inflamatorios subyacentes con marcadores identificables, factores de riesgo ambientales y genéticos y sus interacciones, la respuesta a la terapia, la historia natural y las comorbilidades)

y su uso no debe limitarse solo a la comprensión individual de cada uno de ellos sino a entender que existe la posibilidad de tener riesgos comunes y varios de los factores mencionados a través de distintos fenotipos, para dar paso tanto a las intervenciones específicas como a las generales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El comportamiento heterogéneo del asma guarda relación con la edad de inicio, la gravedad y su presentación clínica. Se manifiesta por síntomas o signos respiratorios variables como tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, los cuales se atribuyen con mayor probabilidad a esta enfermedad cuando son frecuentes y recurrentes; se incrementan en la noche o en las madrugadas; se desencadenan o empeoran con el ejercicio, el aire frío o húmedo, la risa, el llanto, las emociones o la exposición a mascotas; ocurren sin infecciones del tracto respiratorio superior; se acompañan de sibilancias a la auscultación pulmonar; se presentan bajo el contexto de historia personal de atopia o historia familiar de asma o ambas; no tienen otra causa que los explique y mejoran en respuesta a la terapia. Algunos pacientes experimentan exacerbaciones de asma enmarcadas en síntomas más intensos y persistentes que requieren un tratamiento escalonado y una evaluación médica no programada, y se asocian con el deterioro de la función pulmonar.

Teniendo en cuenta que cerca del 80 % de los síntomas de asma inician en la edad preescolar y la principal declinación de la función pulmonar ocurre antes de los 5 años, una de las herramientas que más se ha utilizado en la práctica clínica para la identificación de preescolares con riesgo alto de desarrollar síntomas de asma persistente es el índice predictor de asma (IPA), que evalúa

la presencia de un criterio primario, dado por tres o más episodios de sibilancias en el último año, y unos criterios secundarios que se dividen en mayores (uno de los padres con asma, diagnóstico personal de dermatitis atópica) y menores (diagnóstico médico de rinitis alérgica, sibilancias no relacionadas a infecciones virales, eosinofilia periférica mayor o igual a 4 %). Un IPA positivo corresponde a la presencia del criterio primario más, al menos, un criterio mayor o dos criterios menores. Tener un IPA positivo entre los 6 y 13 años se asocia con un riesgo 4,3 a 9,8 veces superior de tener asma en comparación con un índice negativo. A los 6 años, un índice positivo tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 47 % (probabilidad de los niños con IPA positivo de tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo (VPN) del 91 % (probabilidad de que los niños con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar).

Aunque existen otras escalas predictivas, los beneficios que ha mostrado el uso del IPA comprenden la combinación de criterios clínicos y de laboratorio más accesibles, el aporte en la disminución de la morbilidad de los pacientes mediante el reconocimiento temprano y la reducción en la prescripción de terapias controladoras en aquellos niños que probablemente tienen sibilancias transitorias más que asma.

Otra estrategia que ha contribuido a reforzar la determinación de la probabilidad de asma o de respuesta al tratamiento, en menores de 5 años, consiste en el seguimiento y la intervención luego de la identificación del siguiente patrón clínico: síntomas recurrentes (tos, sibilancias, dificultad respiratoria) por un período mayor de 10 días durante las infecciones del tracto respiratorio superior, tres o más episodios graves o el empeoramiento nocturno de la sintomatología, la presencia de síntomas entre los episodios y durante el juego o con el llanto, y la atopia o la historia familiar de asma.

DIAGNÓSTICO

Diagnosticar el asma en los niños continúa siendo un reto en aquellos con menos de 2 años, y sigue fundamentándose en el cuadro clínico en cualquier grupo de edad pediátrica. A partir de los 5 años, es recomendable la demostración de la obstrucción del flujo aéreo; sin embargo, un resultado negativo en la evaluación funcional no descarta su presencia e implica la revisión periódica del paciente durante el seguimiento para asegurar que el diagnóstico es correcto. Complementar el cuadro clínico con una valoración de la respuesta a una prueba terapéutica realizada con corticoide inhalado o un ciclo de corticoide sistémico, en los casos de alta probabilidad, sirve para apoyar el diagnóstico de asma.

Dentro del estudio diagnóstico, los componentes que idealmente deben ser evaluados, de manera integrada e individualizada, son la presentación clínica, la función pulmonar, la gravedad, el nivel de control, los rasgos o características tratables (por ejemplo, comorbilidades) o factores modificables (por ejemplo, algunas exposiciones ambientales, técnica inhalatoria incorrecta y falta de adherencia), la aproximación basada en fenotipos (por ejemplo, alérgico y no alérgico) y los biomarcadores inflamatorios, según cada caso.

CONSIDERACIONES CLAVE DE LA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR

Para la confirmación del diagnóstico de asma se acude a la realización de una prueba de función pulmonar, siempre que sea posible, previo al inicio de un tratamiento a largo plazo. En este sentido, la principal herramienta funcional en la evaluación del asma es la espirometría prey posbroncodilatador. Usualmente, los niños con una edad mayor o igual a 5 años logran efectuarla. El criterio funcional que se espera

encontrar es la obstrucción de la vía aérea que mejora con la administración de broncodilatador. Se considera obstrucción si se obtiene una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) menor que el límite inferior de la normalidad (LIN) o menor que el 80 % del valor predicho (relación VEF1/CV < LIN o < 80 % del predicho) y como parámetro de reversibilidad el aumento de VEF1 > 12 % en los niños.

Cuando el resultado de la espirometría pre- y posbroncodilatador es normal y se mantiene la sospecha de asma, se puede acudir a una prueba de provocación bronquial (con estímulos como la metacolina, o el ejercicio) o a la medición de la variación del pico flujo espiratorio, para apoyar la confirmación diagnóstica.

La prueba de metacolina, cuyo objetivo es evaluar el grado de hiperreactividad bronquial, consiste en la administración de cantidades ascendentes de metacolina vía nebulizada, seguida de la determinación de obstrucción bronquial mediante espirometrías seriadas. El grado de hiperreactividad se determina con la dosis de metacolina con la cual ocurre una caída del VEF1 mayor o igual a un 20 %.

La prueba de provocación bronquial con ejercicio implica el desarrollo de ejercicio en una banda sin fin o en una bicicleta y la consecuente medición espirométrica de la caída del VEF1; si esta es superior a un 15 % en los 20 minutos que siguen a la realización de este ejercicio, se considera positiva.

Alternativamente, la medición de la variabilidad del pico flujo espiratorio se ha incluido como parte del estudio; sin embargo, actualmente se usa poco. Un incremento mayor o igual a 20 % en el pico flujo espiratorio 15 minutos después de la administración de broncodilatador, o una mejoría en los síntomas y el pico flujo espiratorio posterior a 4 semanas de tratamiento se asocia con asma.

En los pacientes entre 3 y 5 años, y en aquellos cuya espirometría es normal, una ayuda diagnóstica funcional que ha tomado relevancia en el estudio del asma ha sido la oscilometría de impulso pre- y posbroncodilatador como una medición sensible de alteración de la fisiología de la vía aérea. Esta prueba tiene como ventajas no requerir maniobras de espiración forzada, ni una cooperación mayor del paciente para su ejecución. Aunque los parámetros de resistencia, reactancia y respuesta al broncodilatador han sido de gran interés en la evaluación, otros como el área de reactancia y la diferencia entre las resistencias a nivel de 5 y 20 hertz han mostrado utilidad en apoyar el diagnóstico de asma, predecir la pérdida futura del control del asma o la monitorización de cambios con el tratamiento.

Actualmente, la medición de la fracción exhalada de óxido nítrico (FENO), un marcador inflamatorio de la vía aérea, se considera una prueba de fácil realización que aporta a la evaluación diagnóstica. En niños menores de 5 años, un resultado de FENO elevado posterior a 4 semanas de infección respiratoria predice la presencia de asma en la edad escolar e incrementa la posibilidad de sibilancias, asma y uso de corticoides en este período, independiente del cuadro clínico. Dentro de sus aplicaciones también están la identificación de asma tipo 2 alto, el tratamiento guiado por FENO en asma grave y en la población pediátrica, y como herramienta de seguimiento de los pacientes.

OTROS ESTUDIOS PARACLÍNICOS

En el estudio del niño con sospecha o confirmación de asma, se puede complementar la evaluación con un hemograma, especialmente por el recuento de eosinófilos, el cual además de ser uno de los criterios del IPA que se aplica en preescolares, sirve en general como marcador inflamatorio (asma tipo 2 alto).

La medición de inmunoglobulina E (IgE) sérica sugiere un fenotipo alérgico, y las pruebas

específicas de alergia lo confirman. En pediatría, aunque no se indiquen de forma rutinaria las pruebas de alergia, es importante establecer el significado de las pruebas positivas en el contexto de la historia del paciente, o acudir a la historia clínica para evaluar la sensibilidad a alérgenos estacionales y perennes. En la determinación del fenotipo de asma alérgica, La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) recomienda partir de si la exposición a aeroal é rgenos desencadena o empeora la enfermedad y considerar la sospecha de asma alérgica si la respuesta es positiva a este interrogante; en este caso, solicitar la prueba intradérmica, que en caso de ser positiva se debe evaluar la concordancia con la historia clínica, y si se encuentra, considerar el asma alérgica; en cambio, si es negativa, se debe establecer la sensibilización sin relevancia clínica. Cuando la prueba de alergia es negativa se considera el fenotipo de asma no alérgica y se buscan otros factores que contribuyan al asma.

La radiografía de tórax generalmente es normal o puede revelar signos de atrapamiento aéreo. Esta se solicita ante la sospecha de asma para descartar otras entidades que la asemejen. No se realiza dentro del seguimiento ni como examen de rutina en el caso de las exacerbaciones.

En los pacientes con asma grave, se complementa la confirmación diagnóstica con la determinación del fenotipo (alérgico y no alérgico) a través de la medición de los marcadores inflamatorios ya señalados: los eosinófilos séricos y en esputo, la IgE sérica, las pruebas de alergia y la FENO. Las medidas de inflamación eosinofílica como los eosinófilos y la FENO no solo se han empleado como herramientas diagnósticas, sino también para la monitorización de esta patología.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

El espectro amplio de enfermedades que hacen parte de los diagnósticos diferenciales

(enfermedad pulmonar crónica del recién nacido, displasia broncopulmonar, secuelas de bronquiolitis, bronquiectasias, discinesia ciliar primaria, fibrosis quística, disfunción laríngea, alteraciones estructurales de la vía aérea, enfermedad por reflujo gastroesofágico, aspiración por cuerpo extraño, inmunodeficiencia, cardiopatía congénita, entre otras) hace indispensable acudir al cuadro clínico que disminuye la probabilidad de asma para comenzar a buscar, según el caso, alguno de estos diagnósticos.

Una baja probabilidad de asma se considera cuando hay tos aislada (sin otros síntomas), producción crónica de esputo, disnea asociada a mareo o sensación de hormigueo, dolor torácico aislado, disnea inducida por ejercicio con respiración ruidosa, un examen físico del tórax o función pulmonar normal durante los episodios respiratorios, o un examen físico anormal por signos como estertores o hipocratismo digital. En los menores de 5 años, los elementos clínicos claves para orientar la búsqueda de otros diagnósticos son el inicio muy temprano o neonatal de síntomas, la presencia de hipoxemia sin enfermedad viral, la falta de crecimiento o de ganancia de peso, las sibilancias continuas, sintomatología que no se asocia con desencadenantes típicos, los signos cardiovasculares o pulmonares focales (hipocratismo), el vómito que no se asocia a síntomas respiratorios y la no respuesta al tratamiento. El abordaje de uno o más diagnósticos diferenciales es individualizado y se complementa con paraclínicos específicos, partiendo también del contexto clínico.

TRATAMIENTO

El manejo del asma es multidimensional. Este enfoque integral y personalizado tiene como objetivo lograr y mantener el control de la enfermedad, lo que implica contar con un buen control de la sintomatología, mantener las actividades normales, reducir el riesgo de muerte por asma, las exacerbaciones, la limitación persistente al flujo

de aire y los efectos adversos del tratamiento. Para conducir la terapia (farmacológica y no farmacológica), primero se clasifica la gravedad de la enfermedad y se hace una aproximación inicial individual a los principales o potenciales desencadenantes, los factores de riesgo para persistencia del asma, los aspectos modificables, las necesidades y expectativas del paciente y la técnica inhalatoria correcta, que incluye el uso de inhalocámara acorde con la edad (preferiblemente con máscara en menores de 5 a 6 años y con boquilla en mayores de esta edad, siempre y cuando el niño logre hacer una técnica adecuada).

CLASIFICACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

En el paciente con asma es importante utilizar el cuadro clínico y, si es posible, la función pulmonar para clasificar la gravedad de la enfermedad antes del inicio del tratamiento. Esta aproximación ayuda a tomar la decisión acerca del medicamento y la dosis con que se va a comenzar la terapia, teniendo en cuenta que, a mayor gravedad del asma, el paciente va a necesitar una dosis superior de medicamento o incluso varios. Cuando se valora al paciente que aún no ha recibido tratamiento, se hace una clasificación inicial de la gravedad y se reevalúa una vez se alcance el control.

En la Tabla 1 se presenta una propuesta de clasificación inicial de la gravedad del asma, la cual corresponde a la intensidad intrínseca de la enfermedad. Aunque un paciente comparta características clínicas descritas en los diferentes grados de gravedad del asma, se ubicará en la categoría de mayor gravedad en la que se encuentran parámetros.

TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO INICIAL

En el paciente con asma que no tiene tratamiento se recomienda la terapia controladora

Tabla 1. Clasificación inicial de la gravedad del asma

Cuadro clínico (durante las últimas 4 semanas) Asma

Síntomas Leve Moderada Grave

Despertares nocturnos de ≥ 5 años > 2 días/semana (no diario) La mayoría de los días Diarios

Despertares nocturnos de < 5 años

Uso de SABA para rescate

3-4 noches/mes < 2 veces por semana > 2 veces por semana (incluso todas las noches)

1-2 noches/mes La mayoría de los días Diario o incluso varias veces al día

Interferencia con actividades normales > 2 días/semana Alguna limitación Limitación frecuente

Síntomas con el ejercicio Ninguna Algún síntoma Síntomas frecuentes

VEF1 % predicho Ninguno Anormal (70 %-80 %) < 70 %

VEF1/CVF Normal Anormal (< 80%) Anormal (< 80 %)

Exacerbaciones con corticoides sistémicos ≥ 1/año ≥ 2/año ≥ 2/año

CVF: capacidad vital forzada; SABA: agonista β de corta acción; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Adaptada de: Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC); et al. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1217-1270; GEMA 5.2. Guía Española para el Manejo del Asma. Madrid: Sociedad Española de Neumología y Cirugía del Tórax; 2022.

temprana tomando en consideración la frecuencia de los síntomas y la presencia de factores de riesgo, los diferentes aspectos que afectan la selección de alguna de las opciones terapéuticas y la educación en la técnica inhalatoria correcta, esta última es fundamental para que el manejo tenga una mayor tasa de éxito.

Ante síntomas de asma más de 2 veces al mes, despertares nocturnos una vez al mes, cualquier síntoma de asma y cualquier factor de riesgo para asma es recomendable el uso de corticoide inhalado a dosis bajas como punto de partida. La potencia y la eficacia de esta terapia antiinflamatoria continúa posicionándola como la más recomendada en los niños, sin desconocer que los avances farmacológicos han llevado a la inclusión de terapias combinadas como el corticoide más el broncodilatador de acción prolongada (LABA)

vía inhalada en los escolares y adolescentes y en determinados escenarios, con muy buenos resultados.

EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA

La estrategia GINA (Global Initiative National for Asthma) que define el control del asma como el nivel en el cual las manifestaciones de asma no pueden ser observadas, o se han disminuido o desaparecido con el tratamiento, resume a partir de dos dominios el control de la enfermedad: el control de síntomas y el riesgo futuro de desenlaces adversos. Junto con estos criterios, es necesario indagar acerca de las exacerbaciones y las veces que han causado visitas a urgencias, hospitalizaciones o ingresos a la unidad de cuidados intensivos.

La evaluación de control de los síntomas se efectúa mediante una anamnesis dirigida a dar respuesta a cuatro preguntas sencillas, con base en la información que proporcionan los pacientes y familiares o cuidadores de las últimas cuatro semanas: ¿ el niño tiene síntomas más de dos veces a la semana?, ¿ tiene algún despertar nocturno debido al asma?, ¿ necesita tratamiento de rescate más de dos veces en la semana?, ¿ tiene alguna limitación en su actividad por el asma? En los pacientes menores de 5 años, la primera pregunta se cambia a ¿tiene síntomas diurnos por más de unos minutos, más de una vez por semana? Obtener 1 a 2 respuestas afirmativas orienta a asma parcialmente controlada, 3 a 4 respuestas afirmativas, a un asma no controlada, y ninguna respuesta afirmativa, a asma controlada.

Actualmente se recomienda buscar la mayor objetividad y precisión mediante la aplicación de alguna herramienta validada para determinar el estado de control; por ejemplo, el Asthma Control Test o (ACT) en adolescentes (una puntuación mayor o igual a 21 indica un asma controlada, de 19 a 20 parcialmente controlada y menor o igual a 18 no controlada), y el Asthma Control Test in children (cACT) en niños de 4 a 12 años, o el Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK) y el cuestionario de Control del Asma en los Niños (CAN), entre otros.

En la determinación del riesgo futuro de desenlaces adversos se miden tres aspectos: la presencia de factores de riesgo para exacerbaciones ( Tabla 2), los factores de riesgo para limitación al flujo aéreo que tiene el paciente y los factores que favorecen los eventos adversos con medicamentos. Frente a la identificación de uno o más de ellos, se recomienda maximizar la intervención sobre los factores que son susceptibles de modificación al igual que el manejo de las comorbilidades, puesto que su persistencia condiciona el desarrollo del asma difícil de tratar.

Tabla 2. Factores de riesgo para exacerbaciones de asma

Factores de riesgo para exacerbaciones

Síntomas de asma no controlada

> 1 exacerbación grave en los últimos 12 meses

Historia de incubación o ingreso a cuidados intensivos por asma

Uso excesivo de agonistas β de acción corta (3 canister/año)

Uso inapropiado de corticoides inhalados:

- no prescripción

- mala adherencia

- mala técnica inhalatoria

Problemas socioeconómicos o psicológicos mayores

Exposiciones: cigarrillo, alérgenos

Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria confirmada, eosinofilia

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) bajo

Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022.

Cuando se evalúan los factores de riesgo para el desarrollo de obstrucción fija de la vía aérea es clave preguntar si hay historia de bronquiolitis, prematuridad o bajo peso al nacer, asma grave con varias hospitalizaciones y eosinofilia. Dentro de los factores que favorecen la ocurrencia de eventos adversos sistémicos con los medicamentos se debe examinar el uso frecuente de corticoides orales, el manejo con corticoide inhalado a dosis altas o corticoides inhalados potentes, y el uso concomitante de inhibidores citocromo P50. En el caso de efectos secundarios locales, los factores que pueden encontrarse son una técnica inhalatoria incorrecta o el uso de corticoides inhalados potentes y a dosis altas.

TERAPIA FARMACOLÓGICA ESCALONADA

Para el manejo escalonado del asma se tiene en cuenta el nivel de control de la enfermedad

durante el seguimiento, lo que permite aumentar o reducir la terapia de forma periódica según cada caso hasta encontrar el mejor balance clínico y funcional. La Tabla 3 menciona las opciones terapéuticas y las Figuras 1, 2, 3 y 4 resumen las principales opciones según el grupo de edad. En las figuras se incluyen el cuadro clínico o el compromiso de la función pulmonar que llevarían a iniciar la terapia farmacológica en determinado paso, y la secuencia de tratamientos que pueden ser

aplicados como resultado de la evaluación del estado de control del asma, con el propósito de evitar la inercia terapéutica. En general, en el asma leve se siguen los pasos 1 y 2, en el asma moderada los pasos 3 y 4, y en el asma grave el paso 5. En la monitorización de la respuesta a la terapia, la gravedad del asma del paciente va a estar determinada por las necesidades mínimas de tratamiento farmacológico de mantenimiento con el cual se logra mantener el control.

Medicamento Beneficios y otras consideraciones

Corticoide inhalado - Medicamento de primera línea para el control del asma por su efecto y potencia antiinflamatoria.

- En mayores de 3 años: mejoría clínica, de la función pulmonar y de la inflamación bronquial; disminución del riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones e impacto favorable en la calidad de vida.

- En lactantes y preescolares: menos episodios de asma y sibilancias recurrentes, con mayor respuesta en los niños con IPA positivo.

- El tratamiento intermitente o continuo no altera la historia natural del asma.

- Tiene un perfil de seguridad adecuado. Puede presentarse una reducción de la velocidad de crecimiento al inicio de la terapia (1 a 3 años), aunque es un efecto transitorio y que no repercute en la talla final o el crecimiento definitivo. Sin embargo, cuando su uso continuo es prolongado, la talla final puede ser menor, como un efecto dependiente de la dosis. Es importante hacer el seguimiento.

Antagonistas de los receptores de antileucotrienos

Combinación de agonistas adrenérgicos β2 de acción prolongada y corticoide inhalado

- Medicamento antiinflamatorio alternativo o complementario para el control del asma.

- En preescolares con asma/sibilancias provocadas por virus disminuye la sintomatología y el requerimiento de corticoide oral.

- Su uso debe ser supervisado frente a la posibilidad de efectos adversos, en especial neuropsiquiátricos.

- La asociación de LABA con un corticoide inhalado como terapia de mantenimiento para el asma es efectiva y segura en escolares y adolescentes.

- En niños de 4 a 11 años, la administración de formoterol y budesonida en el mismo inhalador reduce las exacerbaciones y el requerimiento de corticoide sistémico, tanto como terapia de mantenimiento como de alivio, conocida como estrategia MART

- En niños de 6 a 11 años con asma persistente no controlada con corticoide a dosis baja, la combinación de LABA más corticoide inhalado tiene un efecto positivo a nivel clínico y funcional semejante al alcanzado con doblar la dosis de corticoide inhalado, por lo que se sugiere evaluar el fenotipo clínico y la heterogeneidad de la respuesta de cada paciente frente a estos medicamentos.

- El uso de LABA más corticoide inhalado contemplado en los pasos 1 y 2 del tratamiento escalonado del asma en adolescentes, comparado con corticoide inhalado diario + SABA a necesidad, muestra un resultado similar en el control de las exacerbaciones graves, una disminución del 25 %-50 % de la dosis de corticoide en la terapia combinada y un control semejante de los síntomas, la función pulmonar, la medición de FENO y el broncoespasmo inducido por ejercicio.

Medicamento Beneficios y otras consideraciones

Antagonista muscarínico de acción prolongada (tiotropio)

Biológicos

- Medicamento útil en niños escolares y adolescentes con asma grave mal controlada con corticoide inhalado a dosis altas más LABA.

- Medicamentos que tratan la inflamación subyacente mediante el bloqueo de distintos mediadores, en pacientes con asma grave, mayores de 6 años.

- Existen diferentes anticuerpos monoclonales como el omalizumab que actúa frente a la IgE, el mepolizumab que bloquea la IL-5 y el dupilumab que bloquea la IL-4 y la IL-13.

- Las indicaciones y el seguimiento se ciñen a las recomendaciones de las guías de manejo en asma grave, y su uso y disponibilidad a las regulaciones locales en cada país.

Otros

- El macrólido azitromicina se ha considerado una terapia adicional en pacientes con asma grave no controlada a pesar del tratamiento óptimo, y que cursen con exacerbaciones frecuentes, independientemente del fenotipo inflamatorio, dado su impacto en la reducción de las exacerbaciones y la mejoría clínica en aspectos de la calidad de vida. Su uso debe ser individualizado, especialmente en aquellos asmáticos que se exacerban y con fenotipo no T2.

- El corticoide oral es un antiinflamatorio potente con indicación de uso en la exacerbación de asma y en los casos de asma grave no controlada a pesar del manejo adecuado. Su asociación con eventos adversos ha llevado a priorizar otras terapias farmacológicas antes que su uso; sin embargo, contribuye al control y requiere una monitorización estricta.

- La inmunoterapia con alérgenos (extractos bien estandarizados) ha mostrado beneficio en pacientes rigurosamente seleccionados, con asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento farmacológico, siempre y cuando se haya demostrado una sensibilización clínicamente relevante, mediada por IgE, frente a aeroalérgenos comunes.

Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022; GEMA 5.2. Guía Española para el Manejo del Asma. Madrid: Sociedad Española de Neumología y Cirugía del Tórax; 2022.

Con el fin de evitar el uso excesivo de agonistas β 2 de acción corta, terapia que desafortunadamente en muchos casos se ha tomado como primera línea para el asma por su rápido alivio de síntomas y bajo costo, y considerando que el niño con asma leve también tiene riesgo de exacerbaciones graves, las recomendaciones actuales enfatizan en que siempre que el paciente requiera el uso de estos fármacos debe administrarse el corticoide inhalado. Este último disminuye el riesgo de muerte por asma, las exacerbaciones graves y las hospitalizaciones que requieren corticoides sistémicos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ADOLESCENTES

En todos los adolescentes con asma leve se recomienda el uso de corticoide inhalado como terapia controladora, ya sea de uso diario o a demanda como corticoide a dosis baja más formoterol. En esta población se plantean dos esquemas (conocidos como TRACK 1 y 2 según GINA) útiles para el manejo.

En las Tablas 4 , 5 y 6 se especifican las dosis baja, media y alta de los corticoides inhalados, para cada grupo de edad.

Controlador alternativo

Figura

Síntomas menos de 2 veces/ mes

Asma cada vez más frecuente

Síntomas 2 o más veces/mes, pero menos de 4-5 días/ semana

Síntomas la mayoría de días, o despertar con asma 1 o más veces/semana

Síntomas diarios o despertar con asma 1 o más veces/semana y función pulmonar baja

PASO 4

Puede ser necesario un ciclo corto de corticoide sistémico en caso de asma grave no controlada

PASO 5

PASO 1

CI siempre que se use SABA

PASO 2

CI a dosis baja de mantenimiento

PASO 3

CI a dosis bajaLABA

CI a dosis media/ alta-LABA de mantenimiento

RESCATE: SABA según necesidad

Adición de LAMA Remisión para evaluación fenotípica + anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL-4R. Considerar dosis alta de CIformoterol

Antes de considerar un régimen con SABA como rescate, verifique que sea probable que el paciente sea adherente al uso del controlador diario

Anti-IL: antiinterleucina; CI: corticoide inhalado; LABA: agonista β de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de larga acción; LTRA: antileucotrieno; SABA: agonista β de acción corta.

Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022.

Figura

Tratamiento escalonado del asma en menores de 5 años.

PASO 3

PASO 4

Controlador preferido

Otras opciones de controlador

PASO 1

PASO 2

CI a dosis baja diario

LTRA o curso corto e intermitente de CI al inicio de la enfermedad respiratoria

Doblar la dosis baja de CI

CI a dosis baja +LTRA. Considerar remisión a especialista

RESCATE: SABA según necesidad

Ajuste de tratamiento según necesidades individuales

CI: corticoide inhalado; LTRA: antileucotrieno; SABA: agonista β de acción corta.

Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022.

Continuidad de controlador y remisión a evaluación especializada

Adición de LTRA o aumento de la frecuencia de CI, o adición de CI intermitente

HFA: hidrofluoroalcano. Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022.

medida

de dosis medida presurizado; HFA: hidrofluoroalcano. Adaptada de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022.

IDMp:

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

En el niño asmático, las medidas no farmacológicas se centran en la prevención y la evitación de desencadenantes y condiciones que puedan aumentar la morbilidad respiratoria o la mortalidad. El control del ambiente es fundamental y consiste en evitar la exposición al humo de cualquier tipo de cigarrillo, lograr el abandono del tabaquismo o el vapeo cuando alguno de estos exista, y minimizar la exposición a otros contaminantes ambientales.

Las estrategias que han mostrado mayor eficacia para reducir los niveles de exposición a alérgenos en los pacientes con asma alérgica incluyen el uso de fundas de colchón impermeables en el caso del asma por ácaros, el retiro de los animales del domicilio si realmente el asma es causada por epitelios y la utilización racional de plaguicidas en el caso de asma por cucaracha. La evidencia reciente sugiere que la aplicación concomitante de varias de estas medidas y la educación contribuyen a la prevención de las exacerbaciones. Por otra parte, en los pacientes con exacerbaciones por aspirina y antiinflamatorios no esteroideos debidamente comprobada debe evitarse su uso.

Una recomendación adicional es la vacunación anual contra la influenza para mitigar el alto riesgo de complicaciones que tienen los pacientes con esta enfermedad crónica. Así mismo, está indicada la vacunación contra neumococo para disminuir el riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasiva, en especial en aquellos con asma grave.

SEGUIMIENTO

La monitorización clínica, de la función pulmonar y de los eventos adversos debe ser periódica. En los niños con asma leve o moderada el seguimiento clínico puede ser trimestral y con espirometría pre- y posbroncodilatador anual, y

en aquellos con asma grave el acompañamiento clínico puede ser incluso mensual, con la revisión de la función pulmonar cada seis meses, la cual incluye determinar si el VEF1 y la CVF están mostrando el incremento esperado con el crecimiento. Pueden presentarse variaciones en la programación de consultas de control según las particularidades de cada caso. Siempre que no se esté logrando el control de la enfermedad a pesar del manejo apropiado, hay que preguntarse si el diagnóstico es correcto, observar los factores que inciden en la falta de control, en especial la adhesión, la técnica inhalatoria y las comorbilidades, y de acuerdo con ello ajustar o complementar el manejo.

La educación sigue siendo la intervención principal para favorecer la aceptación y el entendimiento de la enfermedad, promover y seguir el plan de manejo, fortalecer la adherencia, reconocer y tratar oportunamente las exacerbaciones, y prevenir y controlar los desencadenantes. Contar con un plan de acción escrito que guíe el cuidado en las situaciones de estabilidad y de exacerbación y tener una red de apoyo familiar y asistencial con una perspectiva integral son cruciales para maximizar los resultados esperados. En esta misma línea, es recomendable fortalecer los programas ambulatorios de manejo y seguimiento del asma, y ampliar la cantidad de centros dedicados al cuidado coordinado y al apoyo interdisciplinario y experto para reducir la carga de la enfermedad.

APUNTES EN MEDICINA PERSONALIZADA EN ASMA

La medicina personalizada en asma funciona en torno a la identificación de marcadores clínicos, biológicos y genéticos que caractericen mejor al paciente y su asma, y a la vez permitan el desarrollo de intervenciones diagnósticas y terapéuticas tempranas y oportunas para cada necesidad. Por esto, es deseable la determinación de fenotipos y endotipos en pediatría,

el enfoque individualizado basado en rasgos tratables y en predictores de respuesta a medicamentos para el asma, así como el abordaje personalizado según los desencadenantes. Todo lo anterior está en concordancia con la precisión en el manejo, la adherencia y la monitorización a largo plazo de una enfermedad

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Beasley R, Semprini A, Mitchell EA. Risk factors for asthma: is prevention possible? Lancet. 2015;386(9998):107585. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00156-7.

2. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline. Londres: British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2019.

3. Dennis RJ, Caraballo L, García E, Rojas MX, Rondon MA, Pérez A, et al. Prevalence of asthma and other allergic conditions in Colombia 2009-2010: a crosssectional study. BMC Pulm Med. 2012;12:17. doi: 10.1186/1471-2466-12-17.

4. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC); Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, Brooks EG, Bryant-Stephens T, et al. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1217-1270. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003.

5. Forno E, Gogna M, Cepeda A, Yañez A, Solé D, Cooper P, et al. Asthma in Latin America. Thorax. 2015;70(9):898-905. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207199.

6. Gaillard EA, Kuehni CE, Turner S, Goutaki M, Holden KA, de Jong CCM, et al. European Respiratory Society clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in children aged 5-16 years. Eur Respir J. 2021;58(5):2004173.

multifactorial; sin embargo, su implementación parte de reducir o evitar el infradiagnóstico del asma que posiblemente es debido a las dificultades de acceso a la atención en salud y su continuidad, y las brechas en la adquisición o el mejoramiento de las competencias clínicas y administrativas que ayudarían al diagnóstico.

7. GEMA 5.2. Guía Española para el Manejo del Asma. Madrid: Sociedad Española de Neumología y Cirugía del Tórax; 2022. Disponible en: https://se-fc.org/wpcontent/uploads/2022/05/GEMA-5.2-Final.pdf

8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA; 2022. Disponible en: https://ginasthma.org/ wp-content/uploads/2022/07/GINA-Main-Report2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf

9. Kaminsky DA, Simpson SJ, Berger KI, Calverley P, de Melo PL, Dandurand R, et al. Clinical significance and applications of oscillometry. Eur Respir Rev. 2022;31(163):210208. doi: 10.1183/16000617.0208-2021.

10. Martin J, Townshend J, Brodlie M. Diagnosis and management of asthma in children. BMJ Paediatr Open. 2022;6(1):e001277. doi: 10.1136/bmjpo-2021-001277.

11. National Institute for Health and Care Institute - NICE. Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management. NICE guideline [NG80]; 2017 [actualizado el 22 de marzo de 2021]. Disponible en: www.nice.org. uk/guidance/ng80

12. Patel SJ, Teach SJ. Asthma. Pediatr Rev. 2019;40(11):549567. doi: 10.1542/pir.2018-0282.

13. Porsbjerg C, Melén E, Lehtimäki L, Shaw D. Asthma. Lancet. 2023;401(10379):858-873. doi: 10.1016/ S0140-6736(22)02125-0.

14. Serebrisky D, Wiznia A. Pediatric Asthma: A Global Epidemic. Ann Glob Health. 2019;85(1):6. doi: 10.5334/ aogh.2416.