KOMPE TENTE PAR
En vejledning i parog sexterapi
KOMPETENTE PAR
KARINA KEHLET LINS
KOMPETENTE PAR EN VEJLEDNING I PAR- OG SEXTERAPI
Kompetente par. En vejledning i par- og sexterapi
Karina Kehlet Lins
© 2023 Akademisk Forlag, København
– et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont
Denne bog er beskyttet i henhold til gældende dansk lov om ophavsret. Kopiering må kun ske i overensstemmelse med loven. Det betyder for eksempel, at kopiering til undervisningsbrug kun må ske efter aftale med Copydan Tekst og Node, se: www.tekstognode.dk/undervisning.
Forlagsredaktion: Mette Schilling
Omslag: Henriette Mørk
Sats: Lumina Datamatics Ltd.
Bogen er sat med: Charter ITC Pro og Berthold Akzidenz Grotesk
Illustrationer: Louises Design
Tryk: Livonia Print
1. udgave, 1. oplag, 2023
ISBN: 978-87-500-6368-1
akademisk.dk
Akademisk Forlag støtter børn og unge
Akademisk Forlag er en del af Egmont, der som Danmarks største mediekoncern har bragt historier til live i mere end 100 år. Egmont er en dansk fond, som hvert år uddeler næsten 100 millioner kroner til børn og unge, der har det svært.
Indhold
Indledning 9
Bogens essens 12
1. Par- og sexterapi – en introduktion 17 Hvad er sexterapi? 17 Den klassiske sexterapi 21 Den nye sexterapi 23
25
2. Parperspektivet 27
Tilknytning 28 Autonomi 31 Differentiering 32 To sider af samme sag 34 Den
3. Psykologiske perspektiver på sex 45
4. Par- og sexterapi, trin for trin 61
Velkomst 61
Hvor sidder man? 62
Rammesætning 64
Hvem starter? 66
Øjenkontakt 67
Strukturering 68
5. Faldgruber og opmærksomhedspunkter 79
Forventningsafstemning 80
Opgavepræcisering 81
En realistisk arbejdsopgave 82
Det vejledende procesarbejde 84
Modstridende opgaver 86
Mindre er mere: interventionernes kraft 87
Pacing og timing 88
Afrunding af indledende fase 89
Den røde tråd i forløbet 90
6. Udredning og behandling 93
Den gode samtale om sex 93
Variation er normalt 95
Anamnesen 96
Hypotesestilling 97
Den seksuelle biografi 98
Det seksuelle genogram 99
7. Interventioner 105
Kognitiv omstrukturering 106
1. Paradoksale interventioner 108
2. Enactment 112
3. Den erotiske profil 114
4. Bliv forfatter af din egen historie 116
5. Eksternalisering 118
6. Den seksuelle menu 123
7. Det ideelle seksuelle scenarie 126
8. Kort, men kraftigt: inspiration til flere spørgsmål 129
Afrunding 131
Konklusion 133
Litteratur 135
Om forfatteren 139
Ordliste 141
Register 145
Indledning
“Sexer godt, sex er sundt. Sundhedsstyrelsen går ind for sex.” Sådan lød det i 2020 fra Søren Brostrøm, der i sin funktion som direktør for Sundhedsstyrelsen svarede på et spørgsmål om, hvordan man kunne dyrke sex som single under coronapandemien. Et kort øjeblik jublede jeg over dette budskab, for det er vigtigt, at myndighederne tør tale om sex, og så endda i så positive vendinger. Men i næste øjeblik blev jeg bekymret. For sex kan være både sundt og godt, hvis man nyder at have sex, og man er glad for den sex, man har. Men der er virkelig mange mennesker, som har ondt i sexlivet, og det er slet ikke alle mennesker, der ønsker at have sex. Desuden kan et budskab som det ovenstående føre til endnu mere pres i en i forvejen seksualiseret kultur, hvor det at have lyst til sex ses som et godt tegn, men mindre eller ingen lyst synes mistænkeligt.
Sex er med andre ord ikke lige vigtigt for alle. I en tid, hvor forskning viser, at det er sundt at have sex, og ni ud af ti synes, at sex er en vigtig del af livet (Kehlet Lins 2018), kan det være svært at være et menneske, som egentlig ikke er særlig interesseret i sex, eller et menneske, som måske har været igennem et sygdomsforløb, der har sat sit præg på seksualiteten. Ligeledes kan det være svært at være i et parforhold, hvor den ene ikke har lige så meget eller lige så lidt lyst som partneren. Det kan let føre til problemer, især hvis man ikke taler sammen om det, hvilket de fleste par ikke gør. Derfor er det et vigtigt emne at tage hånd om i terapi.
Seksualiteten er mangfoldig, og hver persons seksualitet er enestående. Alligevel har forskere i over et halvt århundrede diskuteret, hvordan den almene menneskelige seksuelle responscyclus ser ud. Men idéen om en arketypisk seksuel respons, som skulle gå på tværs af individuelle, kønsmæssige,
aldersmæssige og kulturelle grænser samt seksuel orientering og sundhedstilstand, er kommet under alvorligt angreb i det seneste årti. Det lader til, at alderen, både personens og parforholdets, har større betydning for, hvordan den seksuelle respons ser ud, end f.eks. hvilket køn man har (Meana, Hall & Binik 2020). Og på trods af mange gode teoretiske modeller findes der ikke en model, som kan forklare menneskets seksualitet tilstrækkeligt (Giraldi, Kristensen & Sand 2015).
Så mennesker er forskellige, også hvad angår deres seksualitet. Derfor er det i parterapi op til terapeuten og parret sammen at undersøge, hvad der føles rigtigt for parret og for dem hver især. Med den rigtige vejledning kan parret opleve, at de selv er kompetente nok til at finde ud af, hvad de har brug for. Hvad resultatet bliver, er uvist, når folk kommer ind til første samtale. Terapeutens job er i første omgang at skabe en god ramme i konsultationerne, således at parret tør åbne op om det sårbare emne, som sex er.
Mere end 50 år efter Masters og Johnsons pionerarbejde i 1970 burde fokus på parforholdet i behandlingen af seksuel dysfunktion ikke længere kræve nogen særlig begrundelse. Men mens der i parterapi tales meget om kommunikationen og dynamikken mellem partnerne, bliver emnet sex sjældent behandlet. Dette på trods af at problemer med seksuel lyst er en af de hyppigste årsager til, at vi opsøger parterapi. Nogle forfattere går så langt som til at sige, at problemer med seksuel lyst bør betragtes som et resultat af parforholdet snarere end som et produkt af den enkelte (Nobre, Carvalho & Mark 2022).
I sexterapi tales der meget om individuelle seksuelle dysfunktioner og meget lidt om parrets dynamik. Denne opdeling skyldes blandt andet, at en stor del af sexterapien har et medicinsk fokus. Seksualmedicinens dominans med dens fokus på den enkelte patient og dennes lidelse har i høj grad svækket parperspektivet, som således kan blive overset i den daglige kliniske praksis. Det samme gælder for forskning: Selvom der i de sædvanlige seksualterapeutiske tekster gang på gang henvises til parforholdets betydning for udvikling og behandling af seksuelle dysfunktioner, forbliver disse henvisninger intetsigende og som regel ubetydelige i forhold til den omhyggelige præsentation af individuelle aspekter af lidelser samt farmakologiske behandlingsmuligheder (Christoff & Hartmann 2018).
Skønt de to fagområder – parterapi og sexterapi – kræver forskellige uddannelser, begynder en integrerende tilgang heldigvis at blive mere udbredt (Hardy & Fisher 2018; Bruchhaus Steinert 2019), en bevægelse, bogen her er inspireret af.
I denne bog er de psykiske aspekter i højsædet, og bogen er primært skrevet til alle fagpersoner med interesse for at lære mere om kombinationen af par- og sexterapi. Derfor anvender jeg ordene “terapeut” og “klient”, uanset om læseren ellers mest beskæftiger sig med “patienter” eller “borgere”. Bogen er praksisorienteret og inkluderer ikke en teoretisk beskrivelse af de forskellige dysfunktioner, som er beskrevet i diagnosemanualerne DSM-5 eller ICD-11. Det er et bevidst valg, for så længe problemerne forklares på grundlag af dysfunktionsmodeller, er terapierne udviklet til at kompensere for det, som fejler eller er utilstrækkeligt. Desuden er ætiologien for seksuelle dysfunktioner ofte ukendt (Giraldi 2019). Og det er værd at nævne, at klienter ofte præsenterer os for problemer, som ikke er inkluderet eller præciseret i hverken DSM-5 eller ICD-11 (Peterson 2017).
De mest almindelige seksuelle problemer som f.eks. forskellen i grad af lyst kan faktisk ikke diagnosticeres som en patologi (Kleinplatz m.fl. 2009). Desuden bruges et heteronormativt sprog i definitionerne af seksuelle dysfunktioner, og teorierne er typisk blevet udviklet til at vurdere funktionen hos heteroseksuelle. Dertil kommer, at mange undersøgelser er årtier gamle og ikke repræsenterer den aktuelle tidsånd, som er kendetegnet af stor seksuel mangfoldighed (Cohen & Savin-Williams 2017).
Herudover hersker der forskellige kontroverser mellem de to manualer, hvor spørgsmålet om, hvorvidt seksuelle problemer og dysfunktioner kan diagnosticeres uafhængigt af køn, fortsat diskuteres (Schwesig m.fl. 2022). For en oversigt over DSM-5 og ICD-11 dysfunktioner henvises til sexologihåndbogen (Giraldi 2019).
Psykologisk set er det meget givende at undersøge klienternes egne ressourcer og kompetencer, hvilket i øvrigt ikke er en ny tilgang, men måske bruges den ikke særligt ofte. Der er som sagt farmakologien at konkurrere med, og samtidig er det svært at finde litteratur om de psykoterapeutiske dele af sexterapi.
Andre specifikke emner som f.eks. seksuelle traumer vil heller ikke blive behandlet detaljeret i bogen. Det er vigtigt allerede her at slå fast, at grundlæggende psykoterapeutiske færdigheder er nødvendige for at arbejde med disse udfordrende emner og nogle gange tilstrækkelige til at hjælpe klienter videre. Men det er en god idé at indhente mere viden om f.eks. en traumefølsom tilgang, ligesom det kan være godt at opsøge specialviden inden for spiseforstyrrelser eller depression, hvis man møder det i sit arbejde. Det er dog en god idé for klienter med traumer at få behandling for de tidligere traumer, før man starter med par- og sexterapi.
Bogens titel, Kompetente par, refererer til, at mennesker både kan være modstandsdygtige samt kompetente til at kunne løse en del problemer selv. Men når mennesker oplever kriser, slår den rationelle del af vores hjerne fra, og vi reagerer i en form for overlevelsesmodus, hvor man i nogle tilfælde udvikler tunnelsyn og ingen udvej ser. Alt virker farligt eller for overvældende, nærmest katastrofalt. På trods af dette udvikler mange par sig videre, igennem krisen, hvilket er tegn på den resiliens, som mange mennesker har. Det er denne optimistiske tro på menneskers færdigheder til også at være kompetente i deres parforhold, som præger bogens titel. Den grundlæggende viden, som jeg vil formidle her, kan bruges som udgangspunkt i forhold til mange forskellige udfordringer. Pointen er, på trods af mulige begrænsninger, at understøtte klienterne i at blive kompetente nok til selv at finde ud af, hvad der er det rigtige for dem i den bestemte situation, som de befinder sig i.
Bogens essens
Selvom kombination af par- og sexterapi ikke er unik, er den stadigvæk relativt sjælden. Bogen er skrevet ud fra en fornemmelse af, at en lignende bog, som omhandler både parterapi og sexterapi, mangler. Siden Samtalen om sex (2018) udkom, har kollegaer fortalt, at de er blevet mere komfortable med at tale om sex og derfor efterlyser mere viden, mere dybde og især flere interventioner. Denne bog henvender sig derfor til alle fagpersoner, som er interesserede i at lære mere om denne integrative tilgang.
Situationen for mange fagfolk er, at de har specialviden inden for det sexologiske felt og ikke meget viden inden for parterapi. Men når man arbejder med sexologiske problemstillinger, er det nødvendigt med viden om pardynamikker, fordi de fleste seksuelle udfordringer plejer at foregå i en relationel kontekst. Selv hvis man kun arbejder med individuelle samtaler, er det ofte både givende og nødvendigt med en teoretisk inddragelse af en mulig partner.
Omvendt har parterapeuter typisk ikke fået meget sexologisk viden i uddannelsen. Men når det handler om parproblemer, er denne viden fundamental. Desværre henviser parterapeuter ofte deres par videre for at arbejde med seksualitet andetsteds, og parterapeuten går på denne måde ikke blot glip af væsentlige informationer, men par kan blive umotiverede eller opgivende i forhold til at arbejde videre, fordi deres problemer virker for svære for deres parterapeut. Denne bog vil derfor forsøge at bygge bro mellem de to faglandskaber.
Nogle kollegaer vil måske være betænkelige ved denne sammenfletning, forståeligt nok. Det kræver mere end denne bog at opnå indgående viden om begge emner. Men bogen kan måske blive en katalysator til at uddanne sig videre. Det kunne være både kliniske sexologer, der videreuddanner sig inden for parterapien, og omvendt parterapeuter, som kunne have stor gavn af at lære at arbejde mere sexologisk.
Kapitel 1, 2 og 3 i denne bog giver en teoretisk indføring i tankegangen bag de interventioner, som bliver beskrevet senere i bogen. Kapitel 4 og 5 handler om, hvad der er vigtigt at vide i opstartsfasen, og hvordan man rent praktisk går til værks, når man har to klienter siddende foran sig. En del fagpersoner begiver sig ud i samtaler med par, uden at de har taget en parterapeutisk uddannelse, og man kan hurtigt komme galt afsted – på klienternes bekostning. Det, som i supervision bliver omtalt som et ‘vanskeligt’ par, kan ofte føres tilbage til, at terapeuten ikke har givet sig tid til at forventningsafstemme med klienterne og derfor oplever et svært forløb. Her i bogen vil der være fokus på, hvordan man skaber en god rammesætning, og på hvilke andre opmærksomhedspunkter der findes. De sidste kapitler, 6 og 7, handler om både anamnestiske oplysninger samt forskellige
interventioner, som er gode at inkorporere i par- og sexterapi. Selvfølgelig kan det aldrig blive en fyldestgørende liste, for der findes endnu flere interventioner, og man kan selv finde på nye spørgsmål. Betragt bogen som en bouillonterning, som der kan koges forskellige supper på.
Der findes nogle overordnede terapeutiske grundprincipper, der kan give anledning til mange gode behandlingsforløb, uanset teoretisk baggrund. Som mange ved, er de forskellige former for psykoterapi nogenlunde lige effektive, det gælder f.eks., når man sammenligner den kognitive terapi med den psykodynamiske. Det skyldes de underliggende fællestræk, som bidrager til psykoterapiens effektivitet, de såkaldte ‘nonspecifikke faktorer’. Disse faktorer er forbundet med både klienter, deres motivation, terapeuten og dennes terapeutiske kompetencer plus den terapeutiske kontekst og en positiv terapeutisk alliance (Carr 2012).
En god terapeutisk alliance med parret, kendetegnet af bl.a. værdsættelse og autenticitet, er nødvendig for et konstruktivt arbejde med klienterne. På dette grundlag kan det blive muligt at tale om intime og skamfulde emner, og for nogle par er det første gang, de taler om sex sammen. Validering og empatisk indlevelse er vigtige komponenter for at få sat ord på det endnu usagte.
Bogen handler især om at finde potentialer frem hos klienter og udvide deres ressourcer. Den kendte psykiater og psykoterapeut Irvin D. Yalom ville måske kalde det ‘at fjerne forhindringerne, som står i vejen for vækst’ (Yalom 2001), og denne eksistentielle tilgang til terapi er inspirerende.
I det hele taget er det givende at finde inspiration i forskellige teoretiske strømninger. Jeg tror på menneskers kompetence til selv at finde ud af, hvad de har brug for, og det gælder klienter, men i den grad også fagpersoner.
Karina Kehlet Lins
slår dørene op til sin klinik og deler ud af den viden, hun har opnået igennem sit 20-årige internationale virke inden for området. Hun har i denne bog samlet nogle af de vigtigste opmærksomhedspunkter i par- og sexterapi og beskriver nogle af de nyeste udviklinger inden for både parterapi og sexterapi, så man som praktiker får et godt overblik.
Forfatteren tager læseren ved hånden og bevæger sig fra forklaringer af nogle af de helt grundlæggende koncepter i par- og sexterapi til de mere komplekse interventioner, og det hele omsættes til praktiske case-eksempler. Forfatteren lægger ikke skjul på, hvor udfordrende nogle problemstillinger kan være, men beskriver samtidig, hvordan man kan undgå nogle af de største faldgruber.
Bogen er en uundværlig inspirationskilde for fagpersoner, der arbejder med par, sexologi eller begge dele, samt for studerende inden for området.