Andrea Castiello d’Antonio
Scegliere lo psicoterapeuta Una guida per pazienti e terapeuti
Scegliere lo psicoterapeuta
una guida per pazienti e terapeuti
Andrea Castiello d’Antonio
Scegliere lo psicoterapeuta
una guida per pazienti e terapeuti
Scegliere lo psicoterapeuta Una guida per pazienti e terapeuti Andrea Castiello d’Antonio ISBN: 978-88-98542-77-2
© 2022, Hogrefe Editore, Firenze Viale Antonio Gramsci 42, 50132 Firenze www.hogrefe.it Coordinamento editoriale: Jacopo Tarantino Redazione: Alessandra Galeotti Impaginazione e copertina: Stefania Laudisa Tutti i diritti sono riservati. È vietata la riproduzione dell’opera o di parti di essa con qualsiasi mezzo, compresa stampa, copia fotostatica, microfilm e memorizzazione elettronica, se non espressamente autorizzata dall’Editore.
L'autore Andrea Castiello d’Antonio Nato a Roma nel 1954, ha conseguito la laurea in Psicologia alla Sapienza nel 1978, discutendo una tesi sulla vita e l’opera di Karl Abraham, pubblicata con il titolo Karl Abraham e la psicoanalisi clinica (Bulzoni, Roma, 1981). Negli anni successivi ha approfondito diversi aspetti della storia della psicoanalisi e della psicologia clinica da cui sono derivati alcuni articoli scientifici. Psicologo libero professionista e psicoterapeuta, si occupa principalmente di due aree scientifico-professionali: (1) psicologia clinica e psicoterapia ad orientamento psicodinamico e (2) psicologia delle organizzazioni e consulenza manageriale. Formatosi in ambito psicodinamico e psicoanalitico, svolge psicoterapie brevi, a medio e a lungo termine integrando tecniche e nozioni che provengono della psicologia positiva e umanistica e dalla psicoterapia cognitivo-comportamentale, sulla base della psicoanalisi. Si dedica inoltre a due settori specialistici – la psicologia dell’aviazione e la psicologia militare – dal duplice punto di vista, clinico e del lavoro, ed è stato consulente tecnico del Tribunale civile di Roma in qualità di psicologo giuridico. In qualità di psicologo clinico svolge attività di psicoterapia e consultazione psicologica. Esperto di psicodiagnostica, presta particolare attenzione alla formulazione della situazione clinica del paziente/cliente – individuo o coppia – al fine di individuare il miglior iter terapeutico. Nell’area della psicologia del lavoro è consulente di management, formazione e sviluppo del capitale umano, intervenendo in particolare per il benessere organizzativo e lo sviluppo della leadership e della followership dal punto di vista clinico-organizzativo. In qualità di executive coach segue professionisti e manager al fine di consolidarne le caratteristiche personali-organizzative. Esperto di testing psicologico, nel corso degli anni si è particolarmente interessato ai questionari di personalità e alle tecniche proiettive, pubblicando diversi lavori. È Full member o International affiliate delle più importanti associazioni internazionali di psicologia, tra cui l’American Psychological Association – in particolare la Society for Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychology (APA Division 39) –, la Society for Personality Assessment, l’International Association of Applied Psychology e l’International Society for Coaching Psychology. Componente di comitati scientifici, didattici ed editoriali, curatore di collane di libri, da oltre vent’anni collabora con la rivista Psicoterapia e Scienze Umane e svolge il ruolo di advisor circa la pubblicazione di testi specialistici e la traduzione italiana di volumi internazionali. Autore di venticinque libri e oltre duecento articoli (scientifici e divulgativi), per dieci anni è stato professore straordinario e professore a contratto di Psicologia presso il Dipartimento di Scienze Umane dell’Università Europea di Roma. Con Hogrefe ha pubblicato Il capitale umano nelle organizzazioni. Metodologie di valutazione e sviluppo della prestazione e del potenziale (Firenze, 2020).
Dedico questo libro innanzitutto ai miei pazienti, con i quali ho intrapreso il cammino della psicoterapia, e a tutti coloro che mi hanno consultato per dipanare, chiarire e risolvere le loro complesse situazioni di vita. Nel corso del tempo ho incontrato alcuni docenti e colleghi anziani dai quali ho potuto trarre utili indicazioni per proseguire nella strada dello studio della psicologia e della cura delle sofferenze mentali ma, in particolare, il mio pensiero va alla psicoanalista Paola Paulin Rosenholz, con la quale ho condiviso un percorso di ricerca di fondamentale importanza. Non avrei potuto scrivere questo libro senza il consiglio di mia moglie Luciana d’Ambrosio Marri e la presenza di mio figlio Alessandro Michelangelo. L’amore di entrambi è vita e futuro. Dedico, infine, questo lavoro alla memoria dello psicoanalista Piero Bellanova, la cui figura umana e il cui esempio professionale mi hanno portato, in anni ormai lontani, verso lo studio della psicologia e della psicoanalisi.
Indice
Prefazione 1. Passato e presente Anni settanta-ottanta Al giorno d’oggi
XI 1 1 3
2. Vado in terapia: si, no, forse… Timori e perplessità Sapere o non sapere Ambivalenze e paura della dipendenza Fidarsi o non fidarsi della “prescrizione”? Il momento della scelta Il primo contatto Il costo della terapia Psicoterapia e vita
11 12 14 15 18 20 23 25 28
3. Le mille strade che conducono alla psicoterapia Motivazioni e aspettative
32 32
4. La sofferenza mentale Le angosce Le depressioni Il quadro bipolare Le fobie Gli stati ossessivi e di coazione L’ipocondria Le nevrosi di carattere Il trauma – PTDS Il breakdown e la crisi I problemi legati al corpo Le problematiche legate al comportamento La demoralizzazione I contesti della sofferenza mentale: famiglia, istruzione, lavoro
43 44 45 47 47 49 50 50 52 53 54 55 57 58
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Scegliere lo psicoterapeuta. Una guida per pazienti e terapeuti
5. Il primo colloquio L’incontro Scusi, Lei di che scuola è? Quanto tempo, quale costo? Che cosa ho? La decisione
62 63 65 67 73 78
6. Psicoterapia, il percorso: uno sguardo d’insieme Le tre fasi della psicoterapia
81 81
7. Valutare il percorso
98
8. Guarire, curare, sostenere… I limiti delle psicoterapie Curare? guarire?
102 103 104
9. Terapie che funzionano e che non funzionano Atteggiamenti del paziente che non favoriscono la psicoterapia La percezione della produttività delle sedute: aspettative, contenuti e risultati
108 109 112
10. Fattori che curano Personalità terapeutica Ulteriori componenti della “cura”
116 116 121
11. Uno sguardo sintetico agli indirizzi terapeutici Il panorama delle tipologie di psicoterapia La diagnosi psicologica Le psicoterapie nascoste
127 128 131 132
12. Le scuole di psicoterapia, una visione generale La psicoanalisi La terapia cognitivo-comportamentale La psicologia umanistica Le terapie sistemico-relazionali Le psicoterapie di gruppo L’integrazione delle psicoterapie Altri indirizzi Critiche Perché così tanti modelli? Le psicoterapie “brevi” La psicoterapia online
133 134 136 137 138 140 141 143 143 144 145 147
13. Quando avere dubbi sulla scelta dello psicoterapeuta Incertezze nei primi contatti con il terapeuta
151 151
indice Dubbi e perplessità nel corso della psicoterapia Considerazioni conclusive
IX 157 165
14. Quando cambiare psicoterapeuta Indizi e situazioni cui fare attenzione Un commento sulle “terapie inutili” Il terapeuta impaurito
167 168 183 186
15. Attenzione agli alibi Gli alibi del paziente Interrompere la psicoterapia?
189 189 195
16. Violazioni del setting terapeutico Dinamica di abuso Degenerazione del rapporto professionale Considerazioni conclusive
200 200 203 205
17. Quando “resistere” e continuare la psicoterapia Le qualità dello psicoterapeuta. Il terapeuta ideale e il terapeuta reale
207 207 221
18. Nei panni del terapeuta Il mestiere di psicoterapeuta Pazienti “difficili” Commenti finali
228 228 231 235
19. Normalità: mito e realtà
237
20. La vita dopo la psicoterapia
251
21. Conclusioni
256
Bibliografia
261
La psicoterapia nei libri La psicoterapia nei film
277 283
Prefazione
Il libro che il lettore ha tra le mani vuole essere un testo pratico, da poter leggere in modo scorrevole, senza necessariamente possedere nozioni di psicologia o psicoterapia. Allo stesso tempo, si tratta di un libro serio, basato su concetti – teorie, modelli, tecniche e metodologie – noti e conosciuti a livello internazionale, che qui troveranno uno schema espositivo corretto, preciso, attento ma anche fruibile da chi non ha alcuna esperienza in materia. Cosa “non è” e non vuole essere questo testo? Innanzitutto non è un libro che può in alcun modo sostituirsi al consiglio esperto, al parere del professionista dell’area “psy”, sia esso psicologo o psichiatra. Quindi non è un libro di “buoni consigli”, né può essere usato in maniera semplice e lineare come una “guida” orientata al “cosa fare”. Non è un libro di “autoterapia” (ammesso che libri di tal genere esistano, anche considerando che molti ottimi libri, e non solo di soggetto psicologico, forniscono implicitamente una sorta di “terapia” al lettore) e non vuole nemmeno essere un libro di autopromozione, di self-marketing: ci sono già troppi libri di questo genere in giro per il mondo. D’altro canto è a tutti nota (anzi, per meglio dire, è nota a tutti coloro che sono alla ricerca di uno psicoterapeuta) l’enorme difficoltà che oggi si incontra nel districarsi tra mille possibilità e mille proposte “terapeutiche”, da cui consegue una parallela difficoltà nel giungere alla fatidica “scelta” del terapeuta. Ed è per questo motivo che, ad un certo punto della mia vita (e della mia vita di lavoro, dopo oltre quarant’anni di attività professionale svolta in diversi campi della psicologia applicata), ho deciso di mettere nero su bianco una serie di considerazioni e riflessioni che possono essere di aiuto alla persona che, nell’ordine: 1. sta pensando di iniziare una psicoterapia; 2. ha iniziato una psicoterapia e ha qualche perplessità o dubbio (e, eventualmente, più di uno); 3. sta terminando, oppure ha terminato, il percorso di terapia e qualcosa non è andato secondo le aspettative; 4. ha già seguito uno o più percorsi di terapia ma sente di non aver risolto dei nuclei problematici di rilievo; 5. ha terminato il proprio percorso di terapia ma vuole proseguire a conoscere se stessa, eventualmente rivolgendosi a professionisti o indirizzi teorico-metodologici, diversi da quelli sperimentati.
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Scegliere lo psicoterapeuta. Una guida per pazienti e terapeuti
Quindi, questo libro può essere utile agli ex pazienti, ai pazienti attualmente al lavoro, ai pazienti futuri e potenziali. Più in generale, può essere utile sia ai tanti pazienti soddisfatti per l’esperienza terapeutica vissuta, o incuriositi all’idea di viverne una – quindi caratterizzati da un sentimento positivo nei confronti della psicoterapia –, sia ai meno numerosi pazienti insoddisfatti o fortemente diffidenti, scettici e “ostili” all’idea di affidarsi a uno psicoterapeuta. Ho anche la speranza che queste pagine possano essere lette dai miei colleghi – laureati in psicologia e in medicina in cerca di un terapeuta, psicoterapeuti giovani che sono nella prima fase di vita di lavoro ed esperti professionisti –, perché riflettere sul “mestiere” che facciamo non è cosa di poco conto e può produrre sempre nuove scoperte o riflessioni. Psicoterapeuti giovani o nella prima fase di vita professionale potranno trovare giovamento dalle considerazioni che seguono, ma anche i colleghi esperti potranno trarne beneficio: infatti, più si diventa esperti e più ci si convince in modo autoreferenziale che ciò che si fa sia giusto e corretto… Ma un sano confronto con l’esterno è sempre un’ottima idea, soprattutto se fa scattare quale riflessione autocritica utilizzabile per il futuro. Dunque, a tutte le persone che si riconoscono nelle “classi” sopra indicate voglio dedicare questo libro, con la speranza che possa essere davvero utile! Come ho scritto introducendo un altro dei miei scritti qualche anno fa, tengo molto a che le parole che scrivo possano essere utili ed utilizzabili, concretamente e quotidianamente nella vita reale, per l’oggi e per il futuro. Credo anche importante precisare che in questo libro non discuterò pregi e difetti dell’una o dell’altra “scuola di pensiero” psicoterapica, né entrerò più di tanto nel merito delle tecniche e degli approcci; se avessi optato per tale orientamento questo testo sarebbe diventato necessariamente un libro per addetti ai lavori, cosa che, come ho detto, non è e non vuole essere. Centrerò quindi l’attenzione sulla scelta dello psicoterapeuta in quanto persona, con l’aggiunta di importanti considerazioni sulla situazione globale dell’esperienza psicoterapeutica e dell’essere-in-terapia. Anche se non è cosa semplice parlare di psicoterapia – soprattutto a coloro che non ne hanno mai fatto esperienza personale –, ho cercato di evitare di rappresentare tutto ciò che non è essenziale, senza entrare nei sottili distinguo che caratterizzano, spesso in modo fuorviante, le riflessioni degli addetti ai lavori sul tema. Circa alcuni argomenti più complessi ciò che si può fare in un testo non dedicato agli specialisti è accennarvi indicandone i lineamenti di base, spiegando perché è difficile capire in poche battute di cosa si tratta, facendo riferimento a principi che ci accompagnano sempre nella vita, come l’indeterminazione, la multicausalità, la complessità, il plurisignificato e così via, e affermando anche in modo sincero lì ove non è detto che tutto sia chiaro e che tutto si comprenda a fondo, pur quando le cose “funzionano” e vanno bene. Sicuramente, scrivere questo libro ha significato, per me, riflettere su molteplici questioni inerenti alla psicologia clinica e alla psicoterapia, tornando con la mente ai tanti momenti di interazione con i cosiddetti “pazienti” – che altri non sono che persone le quali, in un dato momento della loro vita, hanno necessità di confrontarsi con un soggetto esperto della materia “psy” e di ottenere un sostegno per ri-prendere a vivere meglio.
PREFAZIONE
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Naturalmente, io stesso ho seguito non uno, ma diversi percorsi di psicoterapia (e di fasi di supervisione clinica) e quindi dal mio punto di vista – sia per l’esperienza personale, sia per gli studi effettuati e che ancora conduco, sia per la scelta professionale – è abbastanza normale che una persona voglia (o debba) intraprendere un percorso di terapia psicologica. Al contempo, mi rendo conto, e so bene, che per molte persone una decisione di tal genere è questione complessa e ardua, ed è anche per questo motivo che le pagine che seguono possono risultare utili. Il testo si apre con alcuni ricordi personali e un rapido confronto su come era la psicologia clinica e la psicoterapia qualche decennio fa e come è diventata oggi, in Italia (capitolo 1). Si passa poi a trattare uno dei cuori pulsanti dell’argomento (capitolo 2), vale a dire i dubbi, le incertezze e le diffidenze che possono attanagliare chi inizia a pensare di “andare in terapia”… Per quali motivi fare una psicoterapia? Nel capitolo 3 si illustrano le motivazioni che spingono a compiere questo passo e nel capitolo 4 le principali situazioni di disagio o sofferenza psicologica che sono alla base della ricerca di un aiuto esperto. Il focus si sposta su ciò che generalmente accade nel primo incontro tra psicoterapeuta e paziente (o potenziale paziente) e sulle principali fasi del percorso di terapia (capitoli 5 e 6). Trattando tali tematiche ci si tiene per forza su una linea di base omnicomprensiva, illustrando ciò che ordinariamente accade nella diade terapeutica ma tenendo ben presente quanto ciò possa variare al variare degli indirizzi di scuola e dell’orientamento personal-professionale del terapeuta, oltre che a causa di altre mille variabili, non ultima la tipologia di paziente e del problema portato. Un passaggio importante è quello che è affrontato nei capitoli 7-10, vale a dire la questione della cura e dell’efficacia delle psicoterapie: trattandosi di un tema assai complesso, esso è sostanzialmente “tradotto” e sintetizzato al massimo, rendendo comprensibili per il lettore molti aspetti che sono, invece, assai dibattuti, in alcuni casi ancora oggi poco chiari e fonte di opinioni discordanti. Nei capitoli 11 e 12 sono presentati gli indirizzi e le tipologie di psicoterapia, con un approfondimento sulle principali e maggiormente accreditate “scuole” psicoterapeutiche. Il capitolo 13 potrà riscuotere un certo interesse in numerosi lettori, dato che dà voce alle diverse tipologie di dubbi, perplessità e domande che, di norma, un paziente si pone in un momento o in un altro del percorso terapeutico – e che sono, o dovrebbero essere, sempre, oggetto di confronto con il professionista. Ai dubbi, spesso legittimi, ma a volte tendenzialmente fantasiosi, si associano le considerazioni esposte nei capitoli 14-16 e che puntano a rappresentare una sorta di segnaletica di allarme in base alla quale prendere in (seria) considerazione l’abbandonare… la nave, cioè la psicoterapia, e orientarsi verso altri lidi. Però è anche vero che, molto spesso, in terapia, si può avere il desiderio di lasciare tutto e chiudere lì, e tale desiderio o impulso può essere innescato da diverse micce; ecco, allora, il capitolo 17 per riflettere sulle situazioni in cui è necessario… resistere, resistere, resistere! Nel capitolo 18 proviamo anche a lanciare un’occhiata a chi è seduto dall’altra parte della scrivania, della poltrona o del divano: emerge, così, lo psicoterapeuta nella sua
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umanità, i suoi desideri-bisogni e tutto ciò che circonda questo “mestiere impossibile”, così come fu definito da Sigmund Freud riprendendo un antico detto: “sembra quasi che quella dell’analizzare sia la terza di quelle professioni ‘impossibili’ il cui esito insoddisfacente è scontato in anticipo. Le altre due, note da molto più tempo, sono quella dell’educare e del governare” (Freud, 1937, p. 531). L’arduo problema di chi e cosa sia “normale”, psicologicamente parlando, è discusso nel capitolo 19 ed è collegato con ciò che il paziente, ormai ex paziente, porta con sé al termine del percorso (capitolo 20). Il testo prosegue con le conclusioni (capitolo 21), alle quali fa seguito la classica bibliografia in cui sono riportate le fonti citate nel libro. A proposito delle fonti e delle citazioni che il lettore troverà nel testo, ho preferito riportare soprattutto libri piuttosto che articoli scientifici (di difficile reperimento per chi non si occupi professionalmente della materia); in particolare libri che nella massima parte sono reperibili in italiano, nelle biblioteche (se datati), o nelle librerie: ciò per consentire al lettore curioso di avere accesso a testi di autori importanti o a trattati collettanei di provata serietà. Inoltre, le citazioni (non molte) inserite nel testo sono riportate in forma di brani facilmente identificabili, in modo da lasciare la piena libertà al lettore di cogliere l’opportunità di soffermarsi su questi passaggi ed eventualmente procedere nell’approfondire la tematica. Il libro si chiude con alcuni consigli per ampliare o approfondire le conoscenze nel campo delle psicoterapie, raccolti in due brevi capitoli finali. Nel primo, “La psicoterapia nei libri”, il lettore troverà suggerimenti circa letture di genere non specialistico (cioè di buona e seria divulgazione scientifica) che la persona incuriosita può fare agevolmente per ampliare l’orizzonte e il discorso, mentre nel secondo, dal titolo “La psicoterapia nei film”, è presentata una panoramica di film (e una serie TV) da visionare con interesse e piacere.
1 Passato e presente
Può essere utile avviare la riflessione sulla scelta dello psicoterapeuta richiamando per brevi cenni alcune caratteristiche della situazione italiana al momento della nascita dei corsi di laurea in psicologia, evento che ha visto la luce presso le università di Padova e Sapienza (nel contesto della facoltà di magistero) con i decreti emanati nel 1971, dopo un dibattito molto lungo e faticoso. I primi laureati (“dottori”) in psicologia si sono dunque mossi in una società in cui non esistevano altre regolamentazioni, né Albi e Ordini professionali, tantomeno percorsi formalmente certificati, o almeno strutturati di accreditamento, se si escludono le primissime scuole di specializzazione e perfezionamento che iniziarono a nascere proprio per dare una risposta alla domanda di acquisizione di competenze nell’area clinica. Quando, nel luglio del 1973, mi sono diplomato al liceo scientifico, ero ancora indeciso se optare per medicina e proseguire poi con la specializzazione in psichiatria, oppure iscrivermi direttamente al corso di laurea in psicologia, appena istituito. Alla fine optai per questa seconda strada, laureandomi quattro anni dopo, nel marzo del 1978, con una tesi di cinquecento pagine sulla vita e l’opera del primo psicoanalista tedesco, Karl Abraham, uno studio che qualche anno dopo divenne il mio primo libro (Castiello d’Antonio, 1981). Proseguendo nella pratica dei seminari, tirocini ed esperienze formative ho frequentato assiduamente tre strutture sanitarie che in quei tempi si occupavano delle “malattie mentali”: il CIM – Centro d’Igiene Mentale, l’Ospedale Psichiatrico Santa Maria della Pietà di Roma e il reparto di Psichiatria e Psicologia Clinica dell’Università Cattolica di Roma. In quei tempi i percorsi di formazione post lauream in psicoterapia erano lasciati quasi totalmente nelle mani dei laureati psicologi che decidevano su base personale se, cosa, quanto e come fare, interfacciandosi (in modo del tutto casuale) con docenti e professionisti esperti o meno esperti da cui apprendere. Lo stesso scenario, naturalmente, valeva per i laureati in medicina.
Anni settanta-ottanta All’inizio degli anni settanta (e nel decennio precedente), la psicologia italiana si trovava agli albori: pressoché tutti i docenti dei corsi di laurea in psicologia provenivano dalle facoltà di medicina o di filosofia e le uniche associazioni di rilievo erano
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l’associazione freudiana SPI (Società Psicoanalitica Italiana), di antica tradizione, e l’associazione junghiana CIPA (Centro Italiano di Psicologia Analitica), fondata nel 1966. Anche tra studenti, quando ci si confrontava rispetto alle scuole di pensiero, si dibatteva soprattutto su queste due impostazioni – andava infatti abbastanza di moda riferirsi a un libro di Edward Glover (1950; tr. it. 1978) intitolato Freud o Jung? – e solo marginalmente altre, come la teoria del comportamentismo e della gestalt. È necessario attendere la fine degli anni ottanta per vedere la nascita della legge del 18 febbraio 1989, n. 56, che istituisce la figura dello psicologo (legge voluta con tenacia dal senatore Adriano Ossicini, medico, specializzato in psichiatria e in malattie nervose e mentali). In tal modo fu stabilito per legge chi è abilitato ad utilizzare le tecniche psicologiche e chi può essere abilitato come “psicoterapeuta”, sia esso laureato in psicologia o in medicina. Questa stessa legge ha regolamentato l’attività della psicoterapia e istituito l’Albo degli Psicologi, cioè il registro che riporta tutti i nominativi di coloro che sono autorizzati a svolgere la professione di psicologo. Tutti gli iscritti all’Albo costituiscono nel loro insieme l’Ordine degli Psicologi, che è a sua volta strutturato a livello regionale – ma già prima del 1989 era esploso ciò che può essere definito il “mercato” delle scuole di psicoterapia. Tornando agli anni settanta, il panorama culturale e professionale della psicologia italiana era dunque assai poco definito e caratterizzato da una serie di “vuoti”: non vi erano percorsi di formazione specifici successivi alla laurea – per cui un laureato di ventiquattro o ventisei anni, dopo aver soltanto studiato sui libri e svolto qualche eventuale tirocinio o seminario in campo psicologico e/o medico, poteva aprire uno studio privato e svolgere la psicoterapia. Nella gran parte dei casi non vi era supervisione nell’ambito dei tirocini presso le strutture sociosanitarie come i centri d’igiene mentale. Vi erano solo poche scuole di pensiero, e l’attesa per poter essere presi in considerazione in qualità di candidati per svolgere il training presso la società di psicoanalisi (Freud) e di psicologia analitica ( Jung) era di anni perché erano pochi i didatti, cioè coloro che potevano formare nuovi psicoanalisti e psicologi analitici. L’editoria specialistica si era da poco attivata – avendo avuto un incremento in parallelo all’istituzione dei corsi di laurea in psicologia –, ma gli editori impegnati in tal senso erano pochi: Bollati Boringhieri (cui si deve, tra gli altri, il merito della traduzione italiana delle opere complete di Freud e di Jung), Astrolabio e pochi altri (ad esempio Raffaello Cortina, che vide la luce nel 1980). Un elemento culturale importante in quegli anni è rappresentato dal grande interesse che andava suscitando la psicoanalisi e che senza dubbio ha direttamente ed indirettamente contribuito (pur se con diverse contraddizioni e distinguo) alla nascita della psicologia italiana; gli analisti di maggior fama erano spesso invitati in TV, scrivevano sui quotidiani, erano coinvolti in dibattiti culturali importanti e molte branche dell’arte vennero contaminate dal pensiero psicoanalitico freudiano – pur se in quei tempi di Freud si leggeva ben poco, poco di più della sua classica Introduzione al pensiero psicoanalitico (Freud, 1932 [1933]). Esponenti di spicco a Roma e a Milano formavano gli analisti più giovani, partecipavano a congressi, essendo anche impegnati nella cura editoriale delle collane di psicologia, psicoanalisi e psichiatria, oltre che naturalmente nella cura dei loro pazienti.
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Del resto non si deve dimenticare che “la dimensione psicologica non è mai esistita in nessuna società, prima che la psicoanalisi vi facesse il suo ingresso” (Gaddini, 1984, p. 661), anche se la realtà del mondo inconscio è conosciuta ed è stata narrata da tempi ben anteriori a quelli di Sigmund Freud – come ha puntualmente rappresentato lo psichiatra e storico svizzero Henri Ellenberger con la sua monumentale ricerca sulla scoperta dell’inconscio (1970; tr. it. 1972). Un buon esempio che rappresenta il clima culturale di quel tempo è racchiuso in un libro curato dalla giornalista Stefania Rossini (1985), in cui ai dieci più importanti psicoanalisti dell’epoca sono poste le domande di base sulla vita, e ognuno risponde su un argomento specifico, dalla nascita alla morte, dalla sessualità all’adolescenza, dalla maternità alla paternità. Molti decenni dopo, lo psichiatra Manfred Lütz (2020; tr. it. 2021) ha interrogato Otto Kernberg, uno dei maggiori clinici viventi, sul senso e il significato della psicoterapia. In quei lontani tempi le persone impegnate nell’area psy erano davvero poche: vi era pertanto il problema dei tempi di attesa sia per il paziente che avesse voluto intraprendere un percorso di terapia, sia per il laureato in psicologia o in medicina che avesse desiderato svolgere il training personale per iniziare il lungo percorso della formazione personal-professionale e scientifica presso una delle poche associazioni scientifico-professionali accreditate. Lentamente, a partire all’incirca dalla metà degli anni ottanta, la presenza della psicologia e delle terapie psicologiche, prima fra tutte la psicoanalisi nelle sue principali forme e derivazioni, ha preso spazio nella società italiana, sia nel fecondarne gli aspetti culturali at large (David, 1966), sia nel proporsi come risposta credibile al disagio individuale. Da un lato le persone sono apparse sempre più interessate e disponibili a confrontarsi con loro stesse nei percorsi di terapia psicologica, dall’altro la presenza di un numero crescente di terapeuti della psiche ha indirettamente creato un effetto moltiplicatore della domanda. Come si è detto, negli anni precedenti erano presenti soprattutto le due impostazioni di psicologia del profondo, la psicoanalisi freudiana e la psicologia analitica junghiana; da alcune ricerche svolte allora si legge che la durata di un’analisi freudiana era compresa fra i quattro e i sette anni, mentre le analisi junghiane avevano una durata di tre-cinque anni, ma con frequenti richiami post-termine. Ma anche questo criterio (il criterio temporale) è assai mutato con l’andar del tempo.
Al giorno d’oggi La domanda e l’offerta formativa Se confrontiamo la situazione degli anni settanta ed ottanta con quella attuale si può avere l’impressione di trovarsi letteralmente in un altro mondo – e non soltanto in Italia, se si considera quanto il parametro psy ha permeato di sé diversi aspetti della società (Frosh, 2010). Al momento in cui scrivo (estate 2021) dal sito web del Consiglio Nazionale Ordini Psicologi (CNOP) si contano ventiquattro “società scientifiche di ambito psicologico” (accreditate ai sensi del DM 2 agosto 2017), mentre le “scuole di specializzazione”
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riconosciute dal MIUR – vale a dire i centri di formazione presso i quali i laureati in psicologia o medicina devono frequentare i quattro anni di corso obbligatorio di specializzazione – sono oltre trecento. I laureati in psicologia sono ormai ben oltre le centomila unità (a dicembre 2010 si contavano circa 78.000 iscritti agli Ordini professionali regionali e, otto anni dopo, a fine 2018 il numero era salito a 109.524, di cui 55.499 psicoterapeuti). È sorprendente ricordare che in base a un’analisi effettuata nel 1954 (l’anno della mia nascita) furono censiti soltanto ventidue psicoanalisti operanti in Italia (Walker, 1957). In quei tempi l’Italia risultava essere uno dei paesi occidentali con maggiore densità di medici (un medico ogni 841 abitanti) ma, al contempo, era collocata al penultimo posto su quattordici nazioni per il rapporto tra numero di psicoanalisti e numero di medici. Negli USA era presente un analista ogni 76 medici, in Italia il rapporto era di 1 a 2619 medici – una situazione analoga a quella della Germania e dell’Austria, e si può bene capire il tratto storico comune di queste tre nazioni e l’influenza nefasta di nazismo e fascismo (Moreno, 1968). Tornando all’oggi, il numero dei laureati e degli iscritti cresce costantemente, pur in presenza della saturazione delle possibilità occupazionali verificatesi già decenni addietro mentre, paradossalmente, l’offerta formativa universitaria è aumentata a dismisura, con l’apertura di sedi di corsi di laurea in psicologia un po’ ovunque in Italia. Ma si deve ricordare che fin dall’inizio vi è stata una sovrappopolazione di studenti nei corsi di laurea in psicologia probabilmente perché essi videro la luce nelle facoltà di magistero, attirando numerose iscrizioni di giovani che provenivano dagli istituti superiori magistrali ed offrendo la possibilità di laurearsi in una disciplina “nuova” in soli quattro anni (tempificazione allora in linea con i corsi di laurea di sociologia e pedagogia). Fatto sta che, nell’anno accademico 1977-1978, al primo anno del corso di laurea in psicologia a Roma vi furono 11.284 iscrizioni e a Padova 11.690. Oggi si può orientativamente affermare che circa la metà dei dottori in psicologia è abilitata all’esercizio della psicoterapia e, contemporaneamente, che circa la metà degli stessi esercita una qualche forma di “mestiere psicologico”. Ma vorrei fare un inciso relativamente al numero esorbitante di psicologi nel nostro Paese dato che, talvolta, si sente dire sarcasticamente che vi sono più psicologi che pazienti (cosa, peraltro, probabilmente vera): la situazione degli psicologi non è in nulla diversa da quella degli architetti e degli avvocati, per fare solo due esempi di professioni storiche. In un quadro istituzionale di totale assenza di programmazione degli accessi universitari, di pianificazione e di previsione occupazionale, una gran parte di giovani si indirizza, purtroppo, verso corsi di laurea a sbocco occupazionale vicino allo zero. Come mi diceva un magistrato qualche tempo fa, a Roma e a Milano “gli avvocati vanno un tanto al chilo!”, e i più disperati bazzicano i tribunali in caccia di possibili clienti, cioè di soggetti che non avendo composto la lite giudiziaria per mezzo della conciliazione si trovano costretti a “fare causa”. Ciò che si può aggiungere è che la situazione di limitatissima possibilità occupazionale in area psy era ben nota prima ancora dell’istituzione dei corsi di laurea e, successivamente, è divenuta lampante, anche per merito delle indagini sulla vita universitaria e post-universitaria dei primissimi laureati; ne è un esempio un libro che si intitolò, significativamente, Il male di testa. Illusioni e realtà dei giovani psicologi in Italia (Bartolomei e Wienand, 1979).
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Oggi è evidente che, a fronte di un’offerta formativa universitaria così ampia, la formazione di base (i cinque anni del corso di laurea in psicologia) che ogni studente potrà realizzare dipenderà molto dalla qualità della docenza e del programma didattico: qualità tutt’altro che scontata nel momento in cui vi è dispersione delle sedi formative che – come è accaduto per altre discipline – talvolta sembrano aver seguito criteri di diffusione molto distanti dalle reali necessità di formazione dei giovani. Paradossalmente, al calare della domanda di cura (cioè da parte di potenziali pazienti) a causa della quantità dell’offerta (l’alto numero dei soggetti qualificatisi psicoterapeuti), si è deciso di ampliare l’offerta formativa universitaria… Si può dunque affermare che dal punto di vista occupazionale, si è deciso di creare sotto-occupazione e disoccupazione intellettuale, con tutti i problemi che si possono immaginare sia per professionisti che non hanno clienti, sia per i clienti che possono andare incontro a pseudoprofessionisti che vivono instabilmente ai margini del mestiere, ad esempio vedendo pochissimi pazienti e non avendo risorse economiche per curare la propria formazione continua. Nel dibattito interminabile (e che non terminerà mai) sulle psicoterapie, è naturale che si sia diffuso un certo scetticismo: ogni volta che un collega si esprime criticamente verso una certa psicoterapia sorge il dubbio che lo stia facendo per promuovere una “sua” terapia, e ogni volta che qualcuno si esprime favorevolmente verso la psicoterapia viene il sospetto che lo stia facendo in stretta relazione e aggancio al “suo” modello di terapia. Ciò avviene in una situazione sociale ed occupazionale in cui, in Italia, gli psicoterapeuti sono, come si diceva, forse più numerosi dei pazienti… Dato che mi occupo anche di psicologia applicata al lavoro, questa situazione mi ricorda ciò che ha coinvolto una tipologia di formazione-consulenza psicologica abbastanza diffusa nel mondo delle organizzazioni: il coaching, o executive coaching. Il coaching (rivolto prevalentemente ai manager e ai professional che operano nelle organizzazioni e nelle istituzioni) è una forma di intervento su cui si può discutere, ma che è senza dubbio utile, e molto più utile di tante altre che si “vendono” alle aziende o alle pubbliche amministrazioni nell’area dello sviluppo del cosiddetto capitale umano (Castiello d’Antonio, 2020). Ma, nel volgere di pochi anni, i coach sono diventati più numerosi dei coachee! Naturalmente ciò è avvenuto in un panorama del tutto deregolamentato per cui, ancora oggi, chiunque può definirsi ed offrirsi nelle vesti di coach (Castiello d’Antonio, 2012a, 2018a; Schreyögg e Schmidt-Lellek, 2017). Anche se il panorama della psicoterapia è, al contrario, regolamentato per legge (ma, in certo senso, non lo è la formazione universitaria, cioè non vi è una selezione in ingresso, cosa che poi si ribalta sulla mancata selezione attuata da numerosi istituti di formazione di psicoterapia post lauream), la situazione è contraddistinta da un eccesso di offerta, la cui qualità è peraltro altamente variabile.
Le scuole di specializzazione Un secondo aspetto della situazione è costituito dalle scuole, istituti, centri privati di formazione al mestiere di psicoterapeuta – sottolineo privati perché esistono anche pochi e limitati percorsi universitari di specializzazione. Premesso che si tratta di scuole di formazione abilitate dal competente Ministero, si deve considerare l’esplosione di tali scuole avvenuta nel corso del tempo, orientativamente a partire da fine anni
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settanta-inizio anni ottanta (Castiello d’Antonio, 1983, 1984). Sia il numero assoluto delle scuole sia la loro distribuzione territoriale (pressoché tutti i centri più importanti hanno sedi secondarie dislocate sul territorio) hanno avuto un’accelerazione progressiva, spinta come si può ben capire anche da motivazioni legate al business. Formare psicoterapeuti era diventato un ottimo affare! Infatti, prima del 1989 (anno dell’entrata in vigore della legge sulla regolamentazione delle professioni di psicologo e di psicoterapeuta) vi è chi ha contato fino a circa 700 scuole di psicoterapia di (apparente) diverso approccio, ognuna proponente un proprio modello o, più spesso, pseudomodello (da tale punto di vista si può affermare che, oggi, la situazione è comunque migliorata). Il marketplace della psicoterapia aveva ormai preso possesso del campo clinicoapplicativo con il rischio che, oltre al tipico consumismo in cui anche le psicoterapie sono state coinvolte, al vero e proprio consumo delle psicoterapie (nel senso di impoverimento e esaurimento) e alle terapie a consumo, proposte at large per qualunque situazione esistenziale, si rischiasse anche di consumare i pazienti, cioè usarli, impegnandoli in percorsi di cui non vi era alcuna necessità – un resoconto in linea con quanto qui esposto è quello di Ann France (1988). Una fase, questa degli anni ottanta, che oggi si può visualizzare come la perfetta continuazione della fase del decennio precedente, caratterizzata – in chiave negativa – dall’utilizzo errato o approssimativo di concetti psicologici (Rosen, 1977) e dall’avvento degli “psicoterapeuti selvaggi” – come ha recentemente ammonito Allen Frances (2013; tr. it., 2013) nel suo libro in cui mette in guardia dal curare chi è normale… In quei tempi (anni ottanta) suonava attuale l’ammonimento di Sol Garfield circa la situazione della formazione alla psicoterapia negli Stati Uniti: È sembrato addirittura che tutti cercassero di diventare psicoterapeuti […] Si va da sprovveduti senza preparazione professionale a dei gruppi di aiuto-reciproco fino alle persone che hanno frequentato corsi di formazione ad alto livello dopo la laurea. Una così grande disparità nella preparazione culturale e pratica delle persone che, in un modo o nell’altro, offrono dei servizi di psicoterapia, ha dato luogo a molte preoccupazioni circa l’adeguatezza delle prestazioni offerte. L’ordinamento professionale dei medici e degli psicologi non è una garanzia della loro competenza in psicoterapia (Garfield, 1981, p. 18).
La questione di base delle scuole e dei centri di addestramento in psicoterapia è rappresentata dal duplice fattore della scelta e della formazione dei docenti e della selezione dei partecipanti: le scuole più serie si sono organizzate sul modello classico degli istituti di training psicoanalitico (l’impostazione di questa forma di training ha ormai un secolo di vita), mentre altre si sono poste in modo del tutto differente, ad esempio non richiedendo ai discenti di seguire un percorso di psicoterapia personale. Nella pratica è cosa ben diversa compiere una seria selezione di entrata dei candidati alla formazione, oppure accettare chiunque faccia domanda; allo stesso modo, è ben diverso avere nel proprio corpo docente professionisti e ricercatori di chiara fama rispetto a raccogliere casualmente soggetti disposti a insegnare. Decenni addietro i pochi e seri istituti di psicoterapia ricevevano ogni anno decine e decine di domande di ammissione ai corsi di specializzazione e, a fronte di tanti candidati, erano pochi quelli che erano ammessi dopo aver sostenuto diversi colloqui di selezione. Oggi è
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esattamente il contrario: stante la numerosità delle scuole di formazione il numero dei candidati in ciascuna scuola è limitato (soprattutto per le scuole meno note o più facilmente riconoscibili come poco affidabili); così, a fronte di pochi candidati, gli istituti seri hanno deciso persino di annullare l’inizio dei corsi annuali, mentre altri accettano tutti coloro che presentano domanda di ammissione per avere un numero minimo di iscrizioni, svolgendo pseudocolloqui di selezione. Parallelamente, decenni addietro i docenti che erano chiamati a tenere le lezioni erano accuratamente scelti, e spesso affiancati da testimonianze di professionisti stranieri. Oggi gli istituti poco seri raccolgono “docenti” tra conoscenti e amici, anzi vanno alla ricerca di soggetti disponibili a fare qualche lezione – per non dire della vera e propria “caccia” ai grandi nomi della psicologia clinica e della psicoterapia, invitati a partecipare come docenti ma, in realtà, usati come specchietto per le allodole. In questo variegato mondo conta poco il richiamo alle figure storiche della psicologia, dato che nulla impedisce persino alla “scuoletta” più improvvisata di richiamarsi a tali figure o di inserire nel proprio corso di insegnamento testi di studio noti ed accreditati (è sufficiente navigare nei siti web di queste pseudoscuole per rendersi conto del patchwork). In sintesi, la questione della scelta e selezione dei futuri terapeuti non è affatto cosa da poco (Castiello d’Antonio, 2008a), ma si tratta di una delle (tante) questioni che rimangono in backstage, essendo del tutto invisibile agli occhi della persona in cerca di aiuto psicologico. Nonostante ciò, la complessità del quadro globale non termina qui. Ai laureati in psicologia abilitati all’esercizio della psicoterapia devono essere aggiunti i laureati in medicina dato che: l’esercizio dell’attività psicoterapeutica è subordinato ad una specifica formazione professionale, da acquisirsi, dopo il conseguimento della laurea in psicologia o in medicina e chirurgia, mediante corsi di specializzazione almeno quadriennali che prevedano adeguata formazione e addestramento in psicoterapia, attivati ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 10 marzo 1982, n. 162, presso scuole di specializzazione universitaria o presso istituti a tal fine riconosciuti con le procedure di cui all’articolo 3 del citato decreto del Presidente della Repubblica (Legge di ordinamento della professione di psicologo, n. 56 del 18 febbraio 1989).
Pertanto, anche il laureato in medicina e chirurgia che volesse diventare psicoterapeuta ha l’obbligo di frequentare una delle scuole di psicoterapia almeno quadriennali oggi esistenti in Italia. Anche se il quadro può già ora apparire sufficientemente “affollato” e complesso – peraltro stiamo parlando esclusivamente di “titoli” e non di altro, soprattutto non stiamo parlando di “persone” –, ai dottori in psicologia e ai dottori in medicina e chirurgia (in entrambi i casi previa abilitazione all’esercizio professionale e previa e completa frequentazione dei corsi quadriennali di specializzazione) devono essere aggiunti i medici psichiatri per i quali è stata ritenuta sufficiente la specializzazione universitaria in psichiatria, anch’essa quadriennale, per essere abilitati all’esercizio della psicoterapia. In realtà, ritenere i quattro anni di specializzazione in psichiatria idonei a fare di uno psichiatra uno psicoterapeuta è cosa assai dibattuta (per dare sostanza alle perplessità sarebbe necessario disquisire su ciò che il medico studia e sperimenta nei quattro anni di
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specializzazione in psichiatria, aspetto naturalmente non affrontabile in questa sede). Non a caso diversi medici avvertono comunque la necessità di iscriversi ad una scuola di specializzazione in psicoterapia dopo aver conseguito la specialità in psichiatria. Ma per il nostro discorso può essere sufficiente fermarsi qui avvertendo, per completezza, che nel campo delle specialità mediche possono anche essere presenti psicoterapeuti con formazione in neurologia e neuropsichiatria. Dal punto di vista sociologico siamo oggi in presenza di una professione, quella psy, che si è affermata decisamente nella società italiana, pur se con diversi livelli di qualità e in diverse situazioni di accoglimento da parte dei vari contesti socioculturali e territoriali. In parallelo vi è stato un processo di acculturazione e di informazione che ha coinvolto estese parti della popolazione (soprattutto nei medi e grandi centri urbani), il che significa che nel momento in cui si presenta allo studio del professionista, il paziente potenziale talvolta già conosce il linguaggio che si parlerà e già si è fatto un’idea di massima sulla situazione che incontrerà. È, questo, il processo che viene definito professionalizzazione del cliente. In altre parole, le persone alla ricerca di aiuto sono, in parte, assai più informate e predisposte di un tempo: Più le persone frequentano ambienti in cui si è soliti definire l’esperienza quotidiana secondo le categorie della psicoterapia e mettere quotidianamente in atto concetti di base di questa professione, più è probabile che esse ricorrano a un trattamento e ne traggano vantaggio (Trasforini, 1991, p. 26).
Ciò che si può osservare è che la formazione che fa di una persona uno psicoterapeuta è, sulla carta, estremamente accurata. Dopo i cinque anni di studi in psicologia, o i sei di studi in medicina, vi è la necessità di superare l’esame di Stato per essere abilitati alla professione e, se si vuole svolgere il mestiere terapeutico, di proseguire per almeno quattro anni in una delle scuole di specializzazione. Quattro anni che sono impostati su lezioni, seminari, tirocini, esperienze cliniche e supervisioni, pur nella enorme variabilità che caratterizza ciascun approccio. La terza figura che abbiamo contemplato, lo psichiatra, è una persona che dopo il conseguimento della laurea in medicina e chirurgia ha frequentato quattro anni di specialità in psichiatria, formandosi quindi anch’egli per almeno dieci anni.
La necessità di una terapia personale In sostanza, l’iter formativo completo per tutti i futuri psicoterapeuti prevede di impiegare come minimo una decina di anni della propria vita studiando e compiendo esperienze di carattere didattico, addestrativo e formativo, senza contare che per molti di coloro che frequentano le scuole di specializzazione in psicoterapia è prevista l’esperienza (che invero è importantissima!) della terapia personale: vale a dire che il soggetto deve farsi curare da colleghi più anziani ed esperti, con l’obiettivo di portare a risoluzione (almeno) i principali nodi problematici della sua psiche. La necessità di una cura personale – superando l’idea che il solo indottrinamento teorico e tecnico potesse essere sufficiente – proviene da molto lontano, precisamente dalla psicoanalisi degli anni venti del secolo scorso, allorché, vivente Freud, fu ideato
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ed organizzato per la prima volta al mondo il percorso di training personale cui il candidato analista doveva sottoporsi per poter essere nominato psicoanalista e per poter, a sua volta, curare i pazienti. Questo modello di formazione è diventato un paradigma per molte, ma non per tutte, le scuole di psicoterapia, pur se criticato da più punti di vista (si veda Berman, 2004). Dal mio punto di vista (e, fortunatamente, dal punto di vista di moltissimi altri colleghi e di persone ben più significative del sottoscritto), è assolutamente necessario per chi vuole “fare psicoterapia” sottoporsi ad almeno un percorso di base di terapia personale in cui conoscere se stessi e, soprattutto, risolvere i principali problemi interiori. Compiendo questa esperienza altamente formativa si ha, inoltre, la possibilità di sperimentarsi nel “ruolo” del paziente, apprezzare i benefici della terapia in presa diretta su se stessi, ampliando le proprie capacità di introspezione, comprensione psicologica e insight, e gettare luce sui fondamentali processi inconsapevoli – soggettivi e relazionali – nell’alveo dei quali si nascondono le radici delle più delicate e rilevanti problematiche psicologiche. Vi è da aggiungere che anche quando la psicoterapia personale è resa obbligatoria nel contesto dello specifico indirizzo o modello di scuola di formazione psicoterapeutica, ciò che conta è la motivazione personale dell’aspirante terapeuta: è molto diverso dover fare una terapia personale perché lo richiede la scuola in cui ci si sta formando, dal volerla fare – o avere necessità di farla – per convinzione intima e profonda. Non è dunque detto che l’obbligo di seguire uno specifico training sia, di per sé, risolutivo, cioè porti il giovane terapeuta a un livello migliore di conoscenza e gestione di se stesso (Malan, 1995). Vi sono anche diverse altre problematiche legate al training, alla didattica, al ruolo dei didatti e dei supervisori e così via, ma si tratta di questioni specifiche che esulano da questo scritto (si veda Berman, 2004; Tagliacozzo, 1976). Si può qui solo aggiungere che diversi terapeuti hanno riportato la loro esperienza sintetizzabile nel detto: “La prima analisi per l’istituzione, la seconda per me!” (Geller, Norcross e Orlinsky, 2005). Se è vero che la psicoterapia è una professione, ed è una professione regolamentata dallo Stato, è anche vero che non vi è l’obbligo di legge nel sottoporre se stessi ad un percorso terapeutico: un obbligo che, invece, sarebbe dovuto essere inserito nelle condizioni di base per l’abilitazione alla psicoterapia. Infatti, lo psicoterapeuta svolge una professione atipica, distante anni luce da altre professioni come l’avvocato, il notaio, l’ingegnere, il consulente finanziario, per il semplice ma basilare fatto che lo psicoterapeuta cura attraverso se stesso, per mezzo della persona che egli è, prima ancora di ciò che conosce teoricamente e tecnicamente: Ogni psicoterapeuta non ha soltanto il suo metodo: “è egli stesso quel metodo”. Ars totum requirit hominem, dice un antico maestro. In psicoterapia, il grande fattore di guarigione è la personalità del terapeuta: ed essa non è data a priori, non è uno schema dottrinario, ma rappresenta il massimo risultato da lui raggiunto ( Jung, 1945; tr. it. 1981, p. 98).
Al di fuori di farsi curare, sottoporsi a una (vera) psicoterapia, risolvere i propri problemi mentali e raggiungere un sufficientemente adeguato grado di salute e serenità interiore, non esistono altre strade per rendere il più possibile affidabile una persona
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che, nel futuro, voglia curare psicologicamente gli altri. Nel caso di un terapeuta che non sa chi è, profondamente, e/o che conserva nel suo mondo interiore elementi disturbanti o decisamente patologici, accadrà quasi sicuramente che tale grumo di situazioni non risolte interferirà nel processo psicoterapeutico e sarà in qualche modo scaricato addosso all’ignaro paziente. Da qui possono derivare problematiche spinosissime come quelle, estreme, che vedremo più avanti quando si parlerà delle violazioni del setting.