Aleitamento Materno- Tópicos Atuais e Evidencias Clínicas

SOBRE AS ORGANIZADORAS

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Alane Cabral Menezes de Oliveira

Manual de Terapêutica em Gastrenterologia e

Professora Associada da Faculdade

Hepatologia Pediátrica

de Nutrição da Universidade Federal

Ana Daniela Izoton de Sadovsky

de Alagoas (Fanut/Ufal).

Vera Lúcia Ângelo Andrade

Doutora em Biotecnologia em Saúde

Nutrição Aplicada à Pediatria

pela Rede Nordeste de Biotecnologia

Patricia Padilha

(Renorbio).

Elizabeth Accioly

Mestre em Ciências da Saúde pelo

A alimentação nos primeiros anos de vida, um dos grandes

Programa de Pós-graduação em

desafios em saúde pública, põe em evidência, ainda hoje,

Nutrição – da Gestação ao

Ciências da Saúde da Ufal.

práticas inadequadas que podem causar a morte de crianças.

Envelhecimento, 2a ed.

Nutricionista pela Ufal.

As razões são inúmeras, desde a falta de orientação das mães e das famílias até o precário treinamento dos

Carolina Santos Mello

Márcia Regina Vitolo Nutrição e Saúde da Criança

profissionais de saúde.

Sylvia do Carmo Franceschini

A obra Aleitamento Materno: Tópicos Atuais e Evidências

Sarah Aparecida Vieira Ribeiro Silvia Eloiza Priori

Professora Adjunta da Escola de

Clínicas tem por objetivo levar ao leitor uma atualização

Nutrição da Universidade Federal da

sobre esta temática de grande relevância, a partir da

Bahia (UFBA).

colaboração de uma equipe de autores formada por

Nutrição e Saúde na Adolescência

Doutora e Mestre em Ciências pelo

estudiosos sobre o aleitamento materno e a composição

Silvia Eloiza Priore

Programa de Pós-graduação em

do leite humano e por profissionais de saúde que atuam em

Renata Maria S. de Oliveira

Pediatria e Ciências Aplicadas à

diferentes frentes de cuidado à saúde materna e infantil.

Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Saúde, Nutrição e

Esperamos que este livro atinja a sua finalidade, ressaltando

Juliana Farias de Novaes

Eliane Rodrigues de Faria Sylvia do Carmo Franceschini Patrícia Feliciano Pereira

que a produção do conhecimento é dinâmica e que a necessidade de aprimoramento deve ser sempre constante.

Planejamento de Cardápios para

Alimentação Infantil pela Disciplina

Lactentes e Pré-escolares com

de Gastrenterologia Pediátrica da

Fichas Técnicas de Preparações

Unifesp.

Áreas de interesse Nutrição Pediatria

Anne Jardim Botelho

Nutricionista pela UFBA. Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: 9 786588 34027 1

Oliveira Mello - Aleitamento Materno.indd 1

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Organizadoras

Alane Cabral Menezes de Oliveira Professora Associada da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Fanut/Ufal). Doutora em Biotecnologia em Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia (Renorbio). Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Ufal. Nutricionista pela Ufal.

Carolina Santos Mello Professora Adjunta da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutora e Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Saúde, Nutrição e Alimentação Infantil pela Disciplina de Gastrenterologia Pediátrica da Unifesp. Nutricionista pela UFBA.

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Aleitamento Materno: Tópicos Atuais e Evidências Clínicas Copyright © 2022 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-27-1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Diagramação Estúdio Castellani Capa Bruno Sales Imagem de capa ©Freepik/ruslangaliullin

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O48a Aleitamento materno: tópicos atuais e evidências clínicas / organizadoras Alane Cabral Menezes de Oliveira, Carolina Santos Mello. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2022. 320p.: il. ; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-27-1 1. Pediatria. 2. Amamentação. 3. Aleitamento materno. I. Oliveira, Alane Cabral Menezes de. II. Mello, Carolina Santos. III. Título. CDD: 613.269 CDU: 618.63

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: +55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Alexandra Rodrigues Bezerra Mestranda em Nutrição pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Especialista em Nutrição Clínica pelo Programa de Residência do Hospital dos Servidores do Estado da Universidade Federal de Pernambuco (HSE/UFPE). Nutricionista pela Ufal.

Ana Cecília Travassos Santiago Professora Adjunta de Neonatologia/Depar­ tamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em Medicina e Saúde pela UFBA. Doutora em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas pela Ufba. Médica Neonatologista do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), BA. Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

André Eduardo Silva Júnior Mestrando em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Nutricionista pela Universidade Federal de Alagoas (Ufal).

Andréa Silva de Oliveira Nutricionista da Maternidade Albert Sabin pela Secretaria Estadual de Saúde da Bahia (Sesab).

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Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Nutricionista pela UFBA.

Carla de Magalhães Cunha Professora Assistente da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutora em Alimentos Nutrição e Saúde pela UFBA. Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde pela UFBA. Especialista (Resi­dência) em Preceptoria no Sistema Único de Saúde (SUS) pelo Hospital Sírio-Libanês e em Nutrição Clínica pela UFBA. Nutricionista pela UFBA.

Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César Professora Associada do Curso de Fono­au­ diologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Campus São Cristóvão. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Fonoaudióloga pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Daiane de Araújo Alves Enfermeira e Membro da Comissão de Incentivo ao Aleitamento Materno da Maternidade Climério de Oliveira (MCO – UFBA/EBSERH). Consultora em aleitamento materno pelo Instituto Mame Bem.

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Especialista em Unidade de Terapia Inten­ siva (UTI) Neonatal e Pediátrica pela Atualiza Cursos. Enfermeira pela Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB).

Daniele Alice Vieira da Silva Professora Assistente do Curso de Nutrição do Centro Universitário Tiradentes (Unit), AL. Mestre em Nutrição Humana pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Especialista em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pela Faculdade Venda Nova do Imigrante (Faveni). Nutricionista pela Ufal.

Elaine Luiza Santos Soares de Mendonça

Karen Steponavicius Cruz Borbely Pós-doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Doutora em Imunologia pela Universidade de São Paulo (USP). Biomédica Imunologista pela Universidade de Santo Amaro (Unisa).

Leilah Barbosa de Mello Especialista (Residência) em Nutrição Clínica pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestranda do Programa de Pós-graduação em Alimentos, Nutrição e Saúde da UFBA. Nutricionista pela UFBA.

Louise Perna Martins da Cunha

Doutoranda em Biotecnologia em Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia (Renorbio). Mestre em Nutrição pelo Programa de Pósgraduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Pós-graduanda em Nutrição Materno-infantil pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS) e em Fitoterapia Aplicada à Nutrição Clínica pela Faculdade Unyleya. Nutricionista pela Ufal.

Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Neonatal do Hospital Geral Roberto Santos, BA. Mestre em Medicina e Saúde pelo Curso de Pós-graduação da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Nutrição Clínica (Residência) pela Escola de Nutrição da UFBA. Nutricionista pela UFBA.

Gabriela Mendes de Souza Gurgel e Lima

MBA em Gestão de Pessoas com Ênfase em Comportamento Humano pela Faculdade Ruy Barbosa, BA. Especialista em Neuropsicologia pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Psicóloga pela Universidade Salvador (Unifacs).

Nutricionista pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Isabele Rejane Oliveira Maranhão Pureza Doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós-graduação da Nutrição da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Nutrição pela Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Nutricionista pelo Centro Universitário (Cesmac), Maceió.

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Luciana Caldas Pinto de Oliveira

Maria Izabel Siqueira de Andrade Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Nutrição pela UFPE.

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Especialista (Residência) em Nutrição Clínica pelo Hospital das Clínicas da UFPE. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pela VP Centro de Nutrição Funcional/Universidade Cruzeiro do Sul (VP/Unicsul). Nutricionista pela Universidade Federal de Pernambuco/Centro Acadêmico de Vitória (UFPE/CAV).

Mariana de Lima Costa Doutora em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em Ciências pelo Programa de Pósgraduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Gastrenterologia Pediátrica para Nutricionistas pela Unifesp. Nutricionista pela UFBA.

Marilene Brandão Tenório Fragoso Doutoranda em Biotecnologia em Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia (Renorbio). Mestre em Nutrição pelo Programa de Pósgraduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Pós-graduada em Nutrição Clínica pela Estácio de Sá, AL. Nutricionista pela Ufal.

Marilia Oliveira Fonseca Goulart Professora Titular do Instituto de Química e Biotecnologia da Universidade Federal de Alagoas (IQB/Ufal). Pós-doutora em Química Orgânica e Ele­tro­ química na Queen Mary and Westfield College, Institute of Organic Chemistry University of Munster e École Normale Supérieure Paris. Doutora em Química pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro Titular da Academia Brasileira de Ciências (ABC). Farmacêutica pela UFMG.

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Mateus de Lima Macena Mestrando em Nutrição pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Nutricionista pela Ufal.

Micaely Cristina dos Santos Tenório Doutoranda em Biotecnologia em Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia (Renorbio). Mestre em Nutrição pelo Programa de Pósgraduação em Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Especialista em Nutrição Clínica Avançada e Fitoterapia pelo Centro Universitário Cesmac, Maceió. Nutricionista pela Ufal.

Nassib Bezerra Bueno Professor Adjunto da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Doutor em Ciências pelo Programa de Pós-gra­duação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Nutrição pela Ufal. Nutricionista pela Ufal.

Nayara Gomes Graciliano Doutoranda em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Mestre em Nutrição pelo Programa de Pós-gra­ duação em Nutrição da Ufal. Especialista em Nutrição Materno-infantil pelo Centro Universitário Cesmac, Maceió. Especialista em Saúde do Adulto e do Idoso pelo Programa de Residência Multiprofissional em Saúde do Adulto e do Idoso do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Ufal. Nutricionista pela Ufal.

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Raphaela Costa Ferreira Professora Adjunta do Centro Universitário Tiradentes (Unit), AL. Doutora em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Mestre em Nutrição pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição da Ufal. Especialista em Nutrição em Pediatria pelo Instituto de Pesquisa Ensino e Gestão em Saúde (IPGS). Nutricionista pela Ufal.

Renata Beserra Pereira da Silva Professora da Pós-graduação em Nutrição da Faculdade Novo Horizonte (FNH), MG. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pela VP Centro de Nutrição Funcional/Univer­ sidade Cruzeiro do Sul (Unicsul), SP. Nutricionista pela Ufpe/Centro Acadêmico de Vitória (CAV).

Sandra Santos Valois

Especialista em Nutrição em Pediatria: da Concepção à Adolescência pelo Instituto de Pesquisa Ensino e Gestão em Saúde (IPGS). Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Suelyne Santos Azevedo Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Pediátrica/Pediatria/UTI Neonatal do Hospital Santa Lúcia Sul, DF. Especialista em Nutrição da Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Salvador (Unifacs)/Martagão Gesteira. Nutricionista pela Universidade Federal de Sergipe (UFS).

Tafnes Laís Pereira Santos de Almeida Oliveira Mestre em Nutrição, Atividade Física e Plas­ti­cidade Fenotípica pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Centro Acadêmico pela Vitória (CAV). Pós-graduada em Nutrição Materno-infantil da Faculdade Novo Horizonte (FNH).

Professora Associada da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Pós-doutora em Alergia Alimentar pelo King’s College London. Doutora e Mestre em Medicina e Saúde pela Faculdade de Medicina da UFBA. Nutricionista pela UFBA.

Nutricionista pela UFPE/CAV.

Silvia Rafaela Mascarenhas Freaza Góes

Nutricionista do Complexo de Neonatologia e Pediatria do Hospital Geral Roberto Santos (Bahia) e do Hospital Geral do Estado, BA.

Professora do Centro Universitário Jorge Amado (Unijorge), BA. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-graduação em Nutrição em Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição em Saúde Pública pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Tamires de Carvalho Amorim Graduanda em Nutrição pela Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Vinícius Oliveira da Silva

Especialista (Residência) em Nutrição Clínica com ênfase em Pediatria e Terapia Intensiva pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB). Nutricionista pela Faculdade de Tecnologia e Ciências, BA.

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Dedicatória

Dedicamos este livro a todos os profissionais que reservam grande parte do seu tempo à saúde materna e infantil, buscando sempre a melhoria dos indicadores de saúde e a assis­tência integral ao binômio mãe-filho e à sua rede de apoio. As organizadoras

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Agradecimento

A Deus, por ser onipresente e nos mostrar que nada é impossível diante dos teus olhos. Aos nossos pais, por terem nos dado a vida e toda a estrutura familiar e emocional que nos permitiu chegar até aqui. Aos nossos familiares, esposos e filhos, pelo apoio incondicional. Às nossas instituições de ensino e colegas de profissão, pelas oportunidades e trocas de conhecimentos.

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Aos nossos eternos mestres, que continuam sendo grandes inspirações para nós. Aos nossos alunos, que nos inspiram e nos contagiam para que possamos estar sempre nos aprimorando. A todos os colaboradores desta obra, que dedicam o seu tempo à saúde materna e infantil. As organizadoras

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Apresentação

A obra Aleitamento Materno: Tópicos Atuais e Evidências Clínicas tem por objetivo levar ao leitor uma atualização sobre esta temática de grande relevância, a partir da colaboração de uma equipe de autores formada por estudiosos sobre o aleitamento materno e a composição do leite humano, e por profissionais de saúde que atuam em diferentes

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frentes dedicando parte do seu tempo à saúde materna e infantil. Esperamos que este livro atinja a sua finalidade, lembrando que a produção do conhecimento é dinâmica e que o entusiasmo no aprimoramento deve ser sempre renovado. As Organizadoras

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Prefácio

Ser responsável pelo prefácio deste livro didático me deixa honrada e gratificada, pois me dedico ao tema desde 1979, procurando não só orientar e estimular as mulheres a amamentar seus filhos, mas também capacitar futuros profissionais de saúde. A alimentação da criança nos primeiros anos de vida, um dos grandes problemas de saúde pública, põe em evidência, ainda hoje, práticas inadequadas que podem gerar a morte de crianças. As causas são inúmeras, desde a falta de orientação das mães e das famílias até o precário treinamento dos profissionais de saúde. Quando, há 25 anos, idealizei, construí e administrei a disciplina Aleitamento Materno para alunos dos cursos da área de saúde na Universidade Federal de Alagoas (Ufal), imaginei estar plantando sementes sobre o assunto, sonhando que eclodissem um dia. Hoje observo, em uma das autoras deste livro, uma semente plantada em uma das turmas de Nutrição ao longo de 15 anos de

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administração da disciplina, interrompida pela minha aposentadoria da Ufal em 2012. Os temas escolhidos para elaboração deste livro didático são analisados com muita propriedade e aprofundamento científico. Esta publicação se associa à de outras obras que versam sobre o assunto e vem desbravar novos caminhos, com foco no Aleitamento Materno. Estou certa, ao escrever este prefácio, de que, embora esteja sendo homenageada pelas autoras Alane e Carolina, meu desejo é homenageá-las, além de parabenizá-las por esta obra tão importante que ressalta o valor da amamentação para todos os profissionais que lidam com a prática da amamentação. Este livro certamente terá grande sucesso! Pajuçara Maria Guimarães Marroquim Professora Adjunta Aposentada do Curso de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). Líder da La Leche League de Maceió.

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Sumário

Capítulo 1

Anatomia da Mama e Fisiologia da Lactação. . . . .

1

Nassib Bezerra Bueno Isabele Rejane Oliveira Maranhão Pureza Mateus de Lima Macena André Eduardo Silva Júnior Capítulo 2

Nutrientes e Fatores Bioativos do Leite Materno. .

13

Nayara Gomes Graciliano Marília Oliveira Fonseca Goulart Alane Cabral Menezes de Oliveira Capítulo 3

Imunologia e Microbioma do Leite Materno . . . . . .

39

Karen Steponavicius Cruz Borbely Carolina Santos Mello Capítulo 4

Aleitamento Materno e Saúde da Nutriz . . . . . . . . .

63

Alane Cabral Menezes de Oliveira Carolina Santos Mello Raphaela Costa Ferreira Capítulo 5

Benefícios do Aleitamento Materno para a Saúde da Criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75

Andréa Silva de Oliveira Danielle Alice Vieira da Silva Silvia Rafaela Mascarenhas Freaza Góes Capítulo 6

Aleitamento Materno, Crescimento e Desenvolvimento da Criança. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

Leilah Barbosa de Mello Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César

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Capítulo 7

Leite Materno e Epigenética . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

Carla de Magalhães Cunha Elaine Luiza Santos Soares de Mendonça Capítulo 8

Nutrição da Nutriz e Interações com o Leite Materno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

121

Maria Izabel Siqueira de Andrade Renata Beserra Pereira da Silva Tafnes Laís Pereira Santos de Almeida Oliveira Capítulo 9

Nutrição de Lactentes Amamentados. . . . . . . . . . .

143

Elaine Luiza Santos Soares de Mendonça Gabriela Mendes de Souza Gurgel e Lima Sandra Santos Valois Carolina Santos Mello Capítulo 10

Aleitamento Materno nas Alergias e Intolerâncias Alimentares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161

Mariana de Lima Costa Carolina Santos Mello Capítulo 11

Especificidades do Aleitamento Materno no Recém‑nascido Prematuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

Louise Perna Martins da Cunha Suelyne Santos Azevedo Vinícius Oliveira da Silva Ana Cecília Travassos Santiago Capítulo 12

Fatores Interferentes na Prática de Amamentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193

Marilene Brandão Tenório Fragoso Alexandra Rodrigues Bezerra Luciana Caldas Pinto de Oliveira Alane Cabral Menezes de Oliveira Capítulo 13

Técnicas para Otimização da Amamentação. . . . .

215

Micaely Cristina dos Santos Tenório Daiane de Araújo Alves Alane Cabral Menezes de Oliveira

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Capítulo 14

Situações em que Não é Indicado o Aleitamento Materno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

Nayara Gomes Graciliano Raphaela Costa Ferreira Carolina Santos Mello Alane Cabral Menezes de Oliveira Capítulo 15

Estratégias para Estabelecimento e Manutenção do Aleitamento Materno . . . . . . . . . . .

263

Tamires de Carvalho Amorim Micaely Cristina dos Santos Tenório Alane Cabral Menezes de Oliveira Carolina Santos Mello Capítulo 16

Papel dos Profissionais de Saúde e da Família na Amamentação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279

Silvia Rafaela Mascarenhas Freaza Góes Andréa Silva de Oliveira

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capítulo 2

Nutrientes e Fatores Bioativos do Leite Materno Nayara Gomes Graciliano Marília Oliveira Fonseca Goulart Alane Cabral Menezes de Oliveira

Introdução O leite materno é considerado o padrão-ouro da alimentação infantil, com orientação para ser oferecido ainda na primeira hora após o nascimento, de maneira exclusiva nos seis primeiros meses e associado à alimentação complementar a partir do sexto mês até os 2 anos de idade ou mais, desde que mutuamente aceitável pela díade mãe-filho. Essa recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), endossada por diversas outras entidades como a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Ministério da Saúde (MS) do Brasil, deve-se à importância que o leite materno desempenha no crescimento e no desenvolvimento infantil, associado a diversas outras vantagens fisiológicas provenientes de seus componentes bioativos.1 Diferentemente da fórmula infantil comercial precisamente padronizada, o leite humano é um fluido biológico de natureza dinâmica que, apesar de ser semelhante para todas as mulheres, tem sua composição alterada de maneira constante para atender às necessidades específicas do recém-nascido.2 Contém em sua composição macronutrientes e micronutrientes,

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enzimas digestivas e hormônios, além de ser rico em células imunológicas e células-tronco e inúmeras outras moléculas bioativas que colaboram para a proteção, o desenvolvimento e a maturação do sistema imunológico, protegendo os lactentes contra doenças de curto e longo prazos.3,4 Assim, os dados sobre a composição do leite materno e dos fatores que a influenciam têm se tornado um recurso de extrema relevância para o adequado manejo da alimentação infantil, da avaliação das necessidades nutricionais de lactentes e da prevenção de doenças crônicas na fase adulta. Isso adquire ainda maior relevância nos dias atuais para a prática clínica no cuidado de recém-nascidos prematuros e/ou de alto risco.2,5 Nesse sentido, o objetivo do presente capítulo é abordar de maneira ampla a composição de nutrientes e fatores bioativos do leite materno nos diferentes estágios de lactação.

Fatores que Afetam a Composição do Leite Humano A literatura tem demonstrado que a composição do leite humano é afetada por diferentes

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

fatores fisiológicos, maternos, comportamentais, infantis e ambientais6 (Figura 2.1). Sugere-se que essas mudanças que ocorrem na composição do leite materno sejam estratégias necessárias para garantir os adequados crescimento e desenvolvimento infantil e atender às demandas específicas da criança.7 Entre os diferentes fatores que influenciam a composição do leite materno, o estágio de lactação – que divide o leite em colostro, leite de transição e leite maduro – é o principal determinante da característica do leite com base na quantidade de dias após o parto. A composição de nutrientes do leite materno também se mostra diferente entre os leites a termo e pré-termo. Pesquisas indicam que o leite de mães de recém-nascidos prematuros apresenta características nutricionais superiores quando comparados ao leite de mães de lactentes a termo, especialmente em relação ao teor de proteínas e compostos bioativos.4,5 Etnias, dieta, características maternas (como idade, paridade e estado de saúde) e ambiente também são conhecidos como fatores

Comportamentais

Fisiológicos

Amamentação em livre demanda Tempo entre as mamadas Ordenha (manual ou uso de bomba)

Período do dia Estágio de lactação Estágio de amamentação (leite anterior e posterior) Volume de leite

que influenciam a composição do leite humano. Alguns nutrientes podem variar com o estado nutricional materno e o consumo alimentar. A coleta e o armazenamento do leite humano também interferem em sua composição, particularmente quando inclui ciclos de congelamento e descongelamento e, ainda, se a pasteurização é ou não realizada.2 Outros fatores que vêm sendo explorado são as mudanças circadianas na composição do leite materno, que promovem alterações não apenas na composição de nutrientes, mas também na liberação de componentes bioativos, como hormônios, ao longo do dia.7,8

Composição do Leite Humano O leite humano é um fluido complexo, altamente modificável, biologicamente vivo e espécie-­ específico, extensamente estudado em razão da riqueza de sua composição e seus efeitos benéficos em diferentes aspectos relacionados com a saúde materno-infantil e também

Maternos Dieta Idade Índice de Massa Corporal (IMC) Etnia Histórico genético Paridade Ganho de peso gestacional Saúde metabólica Atividade física

Fatores que afetam a composição do leite materno Água, nutrientes compostos bioativos e bactérias comensais

Infantis

Sexo Peso ao nascer Prematuridade Composição corporal

Outros fatores Estação do ano Região Condições socioeconômicas Tabagismo Manipulação (coleta, armazenamento, congelamento e descongelamento) Pasteurização

Figura 2.1 Fatores que influenciam a composição do leite materno

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Capítulo 2  Nutrientes e Fatores Bioativos do Leite Materno

ligados a seus benefícios sociais, econômicos e ambientais.1 Contudo, apesar dos avanços das tecnologias analíticas e das crescentes pesquisas realizadas nas últimas décadas, sua composição e seus potenciais efeitos biológicos ainda não foram totalmente elucidados.3 Sabe-se que seus componentes nutricionais são provenientes de três fontes:5 1. Da síntese que ocorre nas células mamárias (lactócitos). 2. Da dieta materna. 3. Das reservas corporais da mulher no período de lactação.

Lipídios 3,8%

Proteínas 3,5% Vitaminas e minerais 0,4%

Carboidratos 4,8%

A

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Apesar de sua característica dinâmica, de maneira geral o leite humano maduro é constituído por 87% de água, 7% de carboidratos, 4% de lipídios e 1% de proteínas, além de vitaminas e minerais.9 Em comparação com o leite de vaca, o leite humano apresenta maior proporção de carboidratos e especialmente uma menor quantidade de proteínas, com destaque para uma menor proporção de caseína e maior concentração de alfa-lactoalbumina e lactoferrina (Figura 2.2). Comumente, a qualidade nutricional do leite materno é bem conservada entre as Proteínas 1,5% Lipídios 4% Carboidratos 7%

Vitaminas e minerais 0,3%

Água 87,5%

Água 87,2%

Leite de vaca

Leite humano

Principais tipos de proteínas do leite Outros 3% IgG 2% Lactoglobulina 10% Lactoferrina 1% alfa-Lactoalbumina 4%

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Outros 9% Albumina 5% Lisozima 5% IgG 9% Lactoferrina 18%

alfa-Lactoalbumina 27%

Caseína 80%

Caseína 27%

B

Leite de vaca

Leite humano

Figura 2.2 (A e B) Composição do leite humano e do leite de vaca. Categorias moleculares gerais fornecidas em percentual da massa total (A). Distribuição percentual dos principais tipos de proteínas do leite (B)

IgG: imunoglobulina G.

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

Tabela 2.5 Vitaminas hidrossolúveis presentes no leite materno

Tiamina (B1)

A vitamina B1 no leite humano está disposta de três formas: em sua forma livre e em duas de suas formas fosforiladas (monofosfato de tiamina e pirofosfato de tiamina), com maior proporção de monofosfato de tiamina (~60%). Sua concentração é baixa no colostro (20µg/L) e aumenta de 7 a 10 vezes ao longo da lactação, chegando a níveis de 200µg/L no leite maduro. Sua concentração no leite materno está associada à ingestão materna, porém em casos de deficiência materna sugere-se que haja transporte preferencial de vitamina B1 para o leite, priorizando a necessidade do lactente. Ela atua como uma coenzima no metabolismo de carboidratos e aminoácidos de cadeia ramificada, e a sua deficiência pode causar beribéri infantil

Riboflavina (B2)

No leite materno, a vitamina B2 está presente sob a forma da coenzima flavina adenina dinucleotídio (FAD) e em sua forma livre. Seu conteúdo é maior no colostro, reduzindo para cerca de 400 a 600µg/L com a progressão da lactação. Entre suas funções, ela atua como precursora de coezimas envolvidas nas reações para a produção de energia e na ativação da enzima glutationa redutase. Sua deficiência afeta diferentes vias metabólicas e pode causar anormalidades dermatológicas, neuropatia periférica, crescimento deficiente e absorção de ferro prejudicada. Sua concentração no leite humano está diretamente relacionada com a ingestão materna, e a suplementação tem efeito positivo nos níveis da vitamina no leite materno

Niacina (B3)

A concentração de niacina é menor no colostro (0,5mg/L), mas aumenta com a maturação do leite com níveis que variam de 1,8 a 2,0mg/L no leite maduro. Seu conteúdo no leite humano depende da ingestão materna e pode chegar a 6mg/L. A vitamina B3 participa do metabolismo energético de aminoácidos, carboidratos e lipídios, além de atuar na síntese de hormônios adrenocorticais. É essencial para o bom funcionamento do sistema neurológico e contribui para a manutenção do bom estado da pele e mucosas, sendo sua deficiência caracterizada pela pelagra

Ácido pantotênico (B5)

No leite materno, a maior parte da vitamina B5 (~85% a 90%) está disponível em sua forma livre. Apesar de ser um fator-chave no metabolismo lipídico, o ácido pantotênico não existe em quantidades significativas na fração lipídica

Piridoxina (B6)

No leite humano, a vitamina B6 é encontrada predominantemente como piridoxal, mas outras formas também podem ser encontradas em menor proporção (fosfato de piridoxal, piridoxamina e piridoxina). Seu conteúdo no colostro mostra-se baixo e aumenta de 3 a 4 vezes nas primeiras semanas após o parto, variando de 0,09 a 0,31mg/L no leite maduro, com um declínio gradual no decorrer da lactação. Ela atua como um cofator para diversas enzimas envolvidas no metabolismo de aminoácidos, glicólise e gliconeogênese. Em lactentes, sua deficiência causa anormalidades neurológicas e comportamentais, como irritabilidade e convulsões. A ingestão materna de piridoxina determina suas concentrações no leite, e o efeito da suplementação produz respostas rápidas de sua concentração no leite humano. Dados sobre o efeito da prematuridade em seus níveis são conflitantes

Cobalamina (B12)

No leite materno, a vitamina B12 está ligada à haptocorrina. Sua concentração no leite maduro varia de 0,5 a 1,0µg/L, mas parece que suas concentrações em colostro, leite de transição e leite maduro são similares independentemente da idade gestacional. Sua deficiência pode ocasionar anormalidades hematológicas e atrofia cerebral no lactente. Lactentes amamentados de maneira exclusiva cujas mães são veganas podem apresentar sinais clínicos de deficiência de vitamina B12 que pode acarretar lesão neurológica grave e permanente, além de neurodeficiência duradoura (continua)

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Capítulo 3

Imunologia e Microbioma do Leite Materno Karen Steponavicius Cruz Borbely Carolina Santos Mello

Introdução A composição do leite humano é ajustada organicamente por cada mãe, de modo a refletir precisamente as necessidades do lactente. De modo geral, a quantidade de fatores imunológicos do leite materno e seus efeitos diminuem ao longo do tempo, em paralelo com o desenvolvimento e o amadurecimento do sistema imunológico infantil.1 O recém-nascido apresenta um sistema imunológico ainda imaturo, e o período neonatal mostra-se particularmente crítico, em função do amplo número de patógenos e alérgenos aos quais o recém-nascido é exposto constantemente.2 Para compensar essa condição, o leite humano confere imunidade ativa e passiva aos recém-nascidos e lactentes por meio de diversos componentes solúveis e celulares. Entre as moléculas solúveis, destacam-se as imunoglobulinas (Ig), a lactoferrina, a lisozima, as lactoperoxidases, as citocinas, as quimiocinas, os fatores de crescimento, os receptores solúveis, os microácidos ribonucleicos (miRNA), as proteínas do sistema complemento e os oligossacarídeos, reconhecidos como fatores bioativos. Além disso, diversos componentes celulares, como células epiteliais das glândulas

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mamárias, leucócitos polimorfonucleares, macrófagos, células dendríticas, células natural killer (NK), células linfoides inatas (ILC) e linfócitos B e T, são encontrados no leite humano e atuam na saúde e na proteção contra doenças na infância. Mais recentemente, evidências científicas sugeriram que comunidades bacterianas complexas são transferidas para os recém-nascidos por meio da amamentação, formando um microbioma específico.3,4 O desenvolvimento de novas tecnologias, nos últimos anos, vem aumentando a compreensão da composição desse microbioma do leite humano, mas sua origem e seu papel biológico na saúde dos lactentes ainda precisam ser mais bem elucidados. Diante disso, o presente capítulo tem como objetivo caracterizar os aspectos imunológicos do leite humano e os achados mais recentes sobre seu microbioma.

Imunologia do Leite Humano Diversos componentes solúveis e celulares são encontrados no leite humano, e um compilado dos principais integrantes pode ser observado na Tabela 3.1.

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

Tabela 3.1 Componentes imunológicos encontrados no leite humano Componentes solúveis

Componentes celulares

Imunoglobulinas

Células epiteliais glandulares mamárias

Componente secretor

Leucócitos polimorfonucleares

Lactoferrina

Macrófagos

Lisozima

NK

Lactoperoxidase

ILC

Citocinas

Linfócitos B

Quimiocinas

Linfócitos T

Fatores de crescimento

Células-tronco

Hormônios

Bactérias

Receptores solúveis

–

miRNA

–

Sistema complemento

–

Oligossacarídeos

–

NK: células natural killer; ILC: células linfoides inatas; miRNA: microácidos ribonucleicos. Fonte: adaptada de Palmeira & Carneiro-Sampaio, 2016;2 Ruiz et al., 2019;3 Stinson et al., 2020;4 Zimmermann & Curtis, 2020;5 Jimenez, 2017;6 Lawrence, 2011.7

É de comum conhecimento que o sistema imunológico do recém-nascido se mostra imaturo e dependente do leite materno para a complementação da imunidade e o auxílio no amadurecimento desse importante sistema de defesa. O baço fetal forma-se na quinta semana de gestação e participa ativamente da produção de leucócitos e hemácias fetais a partir do segundo trimestre gestacional, sobretudo células mononucleares. Essas células são incapazes de secretar diversas citocinas e apresentam funções reduzidas quando comparadas com as células de adultos, sendo o principal foco de desenvolvimento fetal a imunidade inata. A imunidade adaptativa começa a ser transferida para o feto durante o período pré-natal. A imunoglobulina da classe G (IgG) maternas são capazes de transpassar a barreira hematoplacentária a partir da 13a semana de gestação via ligação com receptores de

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fração comum de anticorpos (FcRn) expressos na placenta. Após o nascimento, outros componentes do sistema imune materno serão transferidos ao recém-nascido por colostro, leite de transição e leite maduro, os quais serão imprescindíveis para o amadurecimento adequado do sistema imunológico. As funções de alguns dos principais constituintes imunológicos encontrados no leite humano, suas atuações e sua influência no desenvolvimento e no amadurecimento do sistema imunológico, assim como seus papéis na proteção contra infeções, serão descritas a seguir.

Imunoglobulinas Conforme citado, a IgG é capaz de atravessar a barreira hematoplacentária e fornecer imunidade ao feto durante a gestação. Após o

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Capítulo 3  Imunologia e Microbioma do Leite Materno

e sensíveis como a análise do sequenciamento do gene 16S rRNA e o sequenciamento shotgun.6 Estas técnicas, que abrangem o denominado sequenciamento de próxima geração (NGS; do inglês, next generation sequencing), permitem obter importantes informações acerca da diversidade da microbiota do leite humano, mas também têm suas limitações. Por exemplo, a viabilidade dos microrganismos do leite materno não pode ser analisada, e as contagens de bactérias totais podem ser superestimadas ou subestimadas.3,22 Nos próximos tópicos, aprofundaremos no que há de mais novo e concreto com relação à origem, composição microbioma do leite materno e sua importância na saúde humana.

Origem do Microbioma do Leite Humano É controverso o fato de a colonização do intestino do lactente ser iniciada ainda intraútero, quando via circulação sanguínea as bactérias comensais do intestino materno atravessam a

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placenta chegando ao líquido amniótico.23,24 Assim, o tipo de parto e o padrão alimentar no início da vida parecem ser os principais influenciadores na colonização precoce do intestino humano.25 A presença de vírus, fungos e, principalmente, bactérias no leite materno tem sido demonstrada como evento importante no estabelecimento da microbiota intestinal humana nos primeiros anos e na condição de saúde ao longo da vida.4 É reconhecida a presença de bactérias nas glândulas mamárias de mulheres, independentemente do processo de lactação. Isso pode ser ocasionado pelo contato com o ambiente externo, por meio dos mamilos, com os ductos e lóbulos mamários, sendo que a composição gordurosa e rica em nutrientes das mamas da mulher favoreceria essa colonização. A presença de bactérias vivas, algo em torno de 103 unidades formadoras de colônia (UFC), pode ser constatada nas mamas de mulheres que não amamentam.26 A origem do microbioma do leite humano (Figura 3.1) parece envolver tanto o contato da criança com a pele e mamilo da mãe quanto a

Pele materna e/ou mamilo Fluxo retrógrado

Cavidade oral do lactente Fluxo retrógrado Intestino materno via circulação ou sistema linfático

Figura 3.1 Hipóteses sobre a origem da microbiota do leite humano Fonte: adaptada de Stinson et al., 2020.4

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Capítulo 3  Imunologia e Microbioma do Leite Materno

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Origem do microbioma do leite humano

Eixo enteromamário Transferência e oromamário retrógrada Fatores maternos Fatores infantis Dieta, localização geográfica, (colonização oral, parto), IMC, medicamentos, pele materna (microbiota, permeabilidade interstinal patologias – p. ex., aczema, e saúde bucal uso de cremes tópicos) Transmissão vertical

Microbiota da mama × contaminação Amamentação ao seio Período de lactação, mastite, câncer, HMOs Fatores externos Bombas de extração, mamadeiras e higienização

Composição: Streptococcus Staphylococcus Outros Microbiota do leite humano Crescimento

Saúde Gastrintestinal

Microbioma Gastrintestinal

Cognição

Versus Possíveis desfechos na saúde infantil

Doenças infecciosas e não infecciosas (p. ex., diarreia, cólicas, alergias)

Figura 3.2 Origem do microbioma do leite humano: fatores materno-infantis e ambientais associados à saúde da criança

IMC: índice de massa corporal; HMO: oligossacarídeos do leite humano. Fonte: adaptada de Moossavi et al., 2020;27 e Demmelmair et al., 2020.30

no microbioma do leite entre as populações de mulheres saudáveis nos diferentes países.

Dieta Materna A composição do leite materno pode ser influenciada pela qualidade dos lipídios ingeridos pela mãe durante a lactação. Apesar de controverso, além do perfil de ácidos graxos, outros macronutrientes e micronutrientes ocasionalmente podem influenciar o perfil de bactérias da microbiota intestinal materna.41-43

Idade Gestacional A idade gestacional também tem sido sugerida como um dos fatores de modificação do

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microbioma do leite humano. Em princípio, o colostro, apesar de ter menor quantidade de bactérias, apresenta uma maior diversidade bacteriana, em comparação com o leite de transição e leite maduro. Khodayar-Pardo et al. (2014)39 encontraram diferenças significativas na composição da microbiota do leite humano, entre os grupos de gestações que foram a termo e prematuros, nos diferentes estágios de lactação. Identificou-se o Bifidobacterium em maior quantidade no colostro, no leite de transição e no leite maduro de mulheres com parto a termo (≥37 semanas) do que aquelas mulheres cujo parto foi prematuro (22 a 37 semanas). No entanto, outro estudo mostrou que não houve diferenças no perfil de bactérias

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Capítulo 7

Leite Materno e Epigenética Carla de Magalhães Cunha Elaine Luiza Santos Soares de Mendonça

Introdução Há algumas décadas, o cenário epidemiológico, constituído predominantemente por agravos infectocontagiosos, foi substituído por uma eclosão de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Assim, reconfigurou-se progressivamente o perfil de morbimortalidade global, atribuído, principalmente, às transições nutricional e epidemiológica.1 Desde a incidência dessa trajetória, as DCNT têm sido consideradas um importante problema de saúde pública, com magnitude universal, responsáveis atualmente por cerca de 70% dos óbitos no mundo e com projeções preocupantes para as próximas décadas.1,2 Contudo, por se tratar de agravos com etiopatogenia multifatorial, aspectos além daqueles relacionados com a transição nutricional e epidemiológica podem coexistir e influenciar diretamente a instalação dessas doenças.1,2 Nesse contexto de prioridade de saúde pública, uma linha de pesquisa recente e inovadora emergiu, com diversos estudos voltados a investigar a relação entre variações ambientais precoces, polimorfismos genéticos e desfechos metabólicos, visando a compreender os insights potenciais do desenvolvimento de tais doenças,

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reconhecidas como “origens desenvolvimentistas da saúde e doença” ou developmental origins of health and disease (DOHaD).1,3-10 Essa concepção das DOHaD admite que os insultos críticos ocorridos em condições essenciais da vida humana contribuem para circunstâncias que geram janelas de oportunidades à manifestação de DCNT na idade adulta. Isso engloba gestação, lactação e fatores genéticos e ambientais.3,4 Entre as vertentes que as DOHaD estudam, pode-se elencar a “programação fetal” ou “fetal programming”, a epigenética, a nutrigenômica e a nutrigenética, as quais apresentam particularidades entre si, com importantes contribuições na ciência, de acordo com seguimentos distintos de investigação que cada uma se propõe a estudar (Tabela 7.1 e Figura 7.1).3,7,8,11-13 Diante de tais seguimentos de investigação, a epigenética tem sido alvo de grande interesse na literatura científica, tanto por influenciar fortemente o início do crescimento e desenvolvimento humano quanto por sua interação com fatores ambientais, que direcionam a expressão do fenótipo (manifestação perceptível do genótipo).13 Um dos fatores ambientais apontados como primordiais nesse processo diz respeito aos aspectos relacionados com o primeiro

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

Tabela 7.1 Descrição e diferenciação entre as teorias que versam sobre as origens desenvolvimentistas da saúde e doença (DOHaD) Teorias

Definição

Programação fetal

Condições subótimas de crescimento e desenvolvimento, no ambiente intrauterino, direcionadas a insultos orgânicos, como alterações metabólicas, fisiológicas e estruturais, que parecem ser acumuladas gradualmente, podendo culminar no surgimento de DCNT na vida adulta

Epigenética

Processo de expressão e transmissão da informação genética, por meio de mecanismos que não afetam a sequência do ácido desoxirribonucleico (DNA), mas que tem função importante na expressão gênica (suprimindo ou manifestando genes), e consequentemente, na expressão do fenótipo

Nutrigenômica

Designa a interação complexa de nutrientes e/ou compostos bioativos, que podem modular a expressão gênica

Nutrigenética

Efeito da variação genética que pode influenciar a forma pela qual se responde à alimentação dietética

DCNT: doenças crônicas não transmissíveis. Fonte: adaptada de Goyal et al., 2019;7 Mendonça et al., 2020;11 Verduci et al., 2014;12 Fenech et al., 2011.13

contato alimentar. Ele se identifica como um ambiente nutricional, em que o neonato, ainda com sistema orgânico imaturo, irá se expor ao leite humano, um biofluido altamente complexo e heterogêneo, com composição superior e inigualável, que pode atuar na regulação epigenética da expressão gênica.12,13 O leite humano possui constituição ideal para suprir as necessidades neonatais, de modo independente ou complementado, conforme a idade cronológica e a maturação neurofisiológica da criança.12-14 Sua composição dispõe de energia e macro e micronutrientes, além de numerosos compostos bioativos e elementos interativos e microbiológicos que, quando interagem sinergicamente, se refletem em diversos benefícios à saúde do lactente a curto e longo prazos.14,15 Entre esses elementos interativos, podem ser citados os componentes genéticos, cruciais para a personalização do leite humano, como moléculas de ácido ribonucleico (RNA), que codificam e regulam expressões relacionadas com estados de saúde e doença.12-15 Nesse contexto, o objetivo do presente capítulo é reunir e descrever evidências científicas ligadas à

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interação entre o leite humano e à epigenética, assim como aos mecanismos de regulação da expressão gênica, com ênfase na modulação do ambiente nutricional.

Epigenética O termo epigenética foi postulado originalmente por Conrad Waddington, na década de 1940, sendo descrito como “o ramo da biologia que investiga relações de causa e efeito entre genes e seus produtos, expressando um fenótipo”. Entretanto, com os avanços científicos ocorridos no século XXI, o conceito de epigenética foi aperfeiçoado, correspondendo na atualidade, de forma abrangente, a todo o processo de expressão e transmissão da informação genética, com mudanças conformacionais e geracionais, por meio de mecanismos que não alteram a sequência do DNA.16,17 De acordo com o seguimento das DOHaD, as adaptações epigenéticas ocorrem no DNA em resposta às influências ambientais, sendo as modificações genéticas consideradas preditivas, ou seja, uma antecipação a um ambiente futuro presumível.17 Sob tal aspecto, caso

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Desenvolvimento precoce

Epigenética

Nutrigenômica

Variação gênica influenciando a resposta à alimentação

Metilação de DNA

Dieta influenciando a expressão gênica Cromatina

Modificação de histona

Nucleossoma

Cromossomo

Nutrigenética

Pequeno para idade gestacional

3. Alterações Estruturais

Organogênese e desenvolvimento fetal

Programação Fetal

Baixo peso ao nascer

Prematuridade

2. Alterações Fisiológicas

in útero

DNA: ácido desoxirribonucleico.

Figura 7.1 Síntese esquemática das teorias que versam sobre as origens desenvolvimentistas da saúde e doença (DOHaD)

Gametogênese

Gestação em condições subótimas de desenvolvimento

1. Alterações Metabólicas

Interação com o ambiente

Estados de saúde ou doença na adultidade

Processo temporal acumulativo

Capítulo 7  Leite Materno e Epigenética

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Capítulo 7  Leite Materno e Epigenética

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miRNA Lactoferina OLH PPARγ PUFA

Direcionar a estados de saúde ou doença na idade adulta

Figura 7.2 Mecanismos epigenéticos sobre a regulação epigenética da expressão gênica miRNA: micro-RNA; OLH: oligossacarídeo do leite humano; PPARγ: fator de transcrição do receptor gama ativado por proliferador de peroxissoma; PUFA: ácidos graxos poli-insaturados.

Metilação de DNA A metilação de DNA ocorre a partir da adição de um grupamento metila (CH3-) aos resíduos de citosina presentes no DNA, o que pode alterar o ambiente da cromatina durante o período perinatal. Geralmente, a metilação acontece em regiões onde as citosinas estão seguidas de guanina (dinucleotídio citosina-­ fosfato-guanina [CpG]), por meio das metiltransferases do DNA. Isso pode direcionar a inibição ou a expressão dos genes, porém, na maioria das vezes, tal metilação do DNA leva à inibição dos genes, de modo a impedir a ligação dos fatores transcricionais.26,27

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No genoma humano, as sequências CpG estão dentro dos sítios promotores. Em algumas regiões do DNA, são numerosas em quantidade, denominadas ilhas CpG.28 Tais ilhas correspondem a cerca de 0,7% das regiões genômicas, e de 55% a 60% dos sítios promotores. Contudo, destaca-se que, globalmente, a sequência CpG tem sido considerada baixa, em face da transformação espontânea de 5-metil citosina em timina.29 As ilhas CpG, normalmente, mantêm não metiladas, com exceção daqueles genes envol­ vidos no imprinting. Isso possibilita que haja ligação de proteína e enzima, para que o

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Capítulo 13

Técnicas para Otimização da Amamentação Micaely Cristina dos Santos Tenório Daiane de Araújo Alves Alane Cabral Menezes de Oliveira

Introdução O sucesso da amamentação tem como pré-requisito o planejamento. Muitos pais planejam a gestação, o local e o tipo de parto, mas os cuidados relacionados com a amamentação, frequentemente, são pouco valorizados. Isso pode ocorrer por diferentes fatores, o que inclui eventuais falhas no aconselhamento profissional durante o pré-natal, o fato de as mulheres acreditarem que o aleitamento materno ocorrerá de maneira espontânea ou, até mesmo, por questões sociais, como o conhecimento sobre outras fontes lácteas, as quais seriam alternativas para a alimentação da criança.1 Concomitantemente, muitas mulheres vêm a apresentar dificuldades e solicitam conhecimento e auxílio de profissionais de saúde, quando os problemas já se encontram instalados. Isso aumenta o risco de experiência malsucedida, culminando com a interrupção precoce da amamentação.2 A amamentação é um processo fisiológico e natural, porém amamentar requer técnica e aprendizado que vai além da pega e da postura adequadas, pois se mostra um ato psicossomático complexo.3 Os profissionais de saúde devem informar à mulher e a seu(sua)

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companheiro(a), desde o pré-natal, quanto à importância, benefícios e dificuldades que podem ocorrer no processo da amamentação, bem como a contribuição das boas práticas do nascimento seguro no fortalecimento de tal processo.4 Assim, o contato pele a pele imediato, o clampeamento tardio do cordão umbilical e o aleitamento materno na primeira meia hora de vida, além de favorecerem o fortalecimento do vínculo mãe-filho, podem promover o estímulo hormonal da ocitocina e da prolactina, a lactação e a apojadura e evitar complicações maternas (hemorragia pós-parto) e neonatais.5-8 Durante o pré-natal e na atenção hospitalar do parto e do puerpério imediato, é importante que a equipe de saúde, por meio do aconselhamento, da escuta ativa e da comunicação assertiva, trabalhe em prol de acolher inseguranças, esclarecer dúvidas, dissolver mitos sobre amamentação, identificar a rede de apoio e incentivar a autonomia e o empoderamento da mãe. Ademais, os profissionais de saúde que prestam assistência materno-infantil precisam conhecer e dominar os fundamentos da amamentação incluindo a anatomia e a fisiologia da lactação e do sistema estomatognático, além das técnicas de amamentação e de

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

da boca da criança (na área do palato), apresentando a pega um acoplamento perfeito à mama (Figura 13.1). Estruturalmente, a parte anterior dos lábios fica voltada para fora e a língua é apoiada na gengiva inferior. Neste local, ao passo que entra em contato com a mama, curva-se para cima.18,19 A pressão exercida pelo tracionamento da aréola em oposição ao palato com a língua impulsiona o leite dos ductos para a boca da criança, de maneira que o leite ocupe o espaço entre o dorso da língua e o palato e a criança consiga deglutir. No ato da amamentação, observa-se que a mandíbula da criança se movimenta para cima e para baixo, além de haver movimentos peristálticos com a língua que são identificados contra a superfície da mama.19 Atualmente, acredita-se que apenas o vácuo efetivado pelos movimentos da língua seja necessário para a sucção da criança. Enquanto a parte posterior da língua é direcionada para baixo com o palato mole, surge o vácuo.14

Um estudo com ultrassom 3D identificou que todas as crianças apresentam vácuo para a ejeção do leite.20 Uma adequada pega é aquela que possibilita que sejam realizados avanços nos reflexos de busca pela criança. Tais reflexos ocorrem com a estimulação da mãe ao tocar os mamilos nos lábios e bochechas da criança (a boca da criança é direcionada ao mamilo, e não o oposto). Assim, observa-se que a criança direciona a cabeça em busca do mamilo, abrindo a boca e protraindo a língua para alcançá-lo.19 Ademais, no estabelecimento de uma pega correta, é importante que a mãe seja aconselhada e que os profissionais de saúde estejam aptos a avaliar com precisão os sinais que evidenciam a prática eficaz, especialmente os pontos referentes a posicionamento corporal do binômio mãe-filho, comportamento global do lactente, sucção/funcionamento oral da criança, vínculo afetivo entre mãe e criança e anatomia da mama.14

A boca da criança está corretamente aberta e abocanha a aréola

O nariz não encosta no seio, permitindo que o lactente respire adequadamente

Parte anterior dos lábios está voltada para fora

Figura 13.1 Pega correta da criança ao mamilo

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Capítulo 13  Técnicas para Otimização da Amamentação

Posicionamentos da Mãe e da Criança O posicionamento adequado da mãe e da criança influencia diretamente a pega adequada. Desse modo, a criança deve ser adequadamen­ te apoiada, posicionada com a cabeça e o corpo alinhados e voltados para a mãe.18 Na Figura 13.2, demonstra-se o posicionamento tradicional ou clássico, geralmente optado pela maior parte das lactantes durante a amamentação. Nessa posição, orienta-se a mulher a ficar com os ombros relaxados e manter alinhados o tronco e a cabeça da criança. Além disso, quando se trata de amamentação de gemelares, boa parte das mulheres elege como a posição mais confortável, conforme demonstrado na Figura 13.3.21 No entanto, outros posicionamentos devem ser apresentados à mãe para que ela opte pela melhor maneira, desde que esteja em posição confortável e relaxada, seja sentada ou deitada.

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Na posição sentada a cavaleiro (Figura 13.4), a mãe fica sentada, relaxada, bem apoiada e levemente inclinada para a frente. O lactente fica sentado com as pernas abertas, uma em cada lado da coxa materna. A mãe sustenta com uma das mãos a cabeça, o pescoço e o tronco da criança e, com a outra, apoia a mama. Bastante utilizada para crianças com refluxo gastresofágico ou fissura labial e/ou fenda palatina.3 A utilização de almofada de amamentação pode proporcionar apoio e mais conforto para mãe e filho, principalmente na posição sentada com a criança na posição invertida.3 Ademais, a posição deitada (Figura 13.5) é bastante utilizada por mães no pós-parto imediato de cesariana para evitar o peso da criança na região da ferida operatória. A tuba auditiva da criança está posicionada de modo horizontal desde a orelha média até a nasofaringe. Em face desse aspecto anatômico, a cabeça da criança deve estar ligeiramente elevada para evitar otites.3

Apoiar de forma confortável o braço que segura a criança

Assegurar que os ombros estejam relaxados

Permanecer tronco e cabeça da criança alinhados e direcionados para a mãe

Figura 13.2 Posicionamento tradicional da criança para a amamentação

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

Posição adequada para amamentação de gemelares

A mulher deve estar de forma confortável e com o auxílio de uma mão deve apoiar o lactente

A criança deverá ser posicionada lateralmente ao corpo da mãe

A cabeça da criança deve estar apoiada na mão da mãe

Figura 13.3 Posicionamento sentada invertida com o auxílio de almofada de amamentação

A criança é posicionada de frente para a mãe

Tronco e cabeça da criança devem estar alinhados e voltados de frente para a mãe

A cabeça do lactente deve estar apoiada

Figura 13.4 Posicionamento sentada a cavaleiro para a amamentação

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Capítulo 15

Estratégias para Estabelecimento e Manutenção do Aleitamento Materno Tamires de Carvalho Amorim Micaely Cristina dos Santos Tenório Alane Cabral Menezes de Oliveira Carolina Santos Mello

Introdução A amamentação é uma estratégia cientificamente estabelecida de grande impacto sobre a saúde materno-infantil.1 O beneficiamento da prática abrange populações de todas as camadas sociais, em especial de países subdesenvolvidos que enfrentam, em maior proporção, questões de saúde associadas a várias formas de desnutrição e ascensão na prevalência de agravos crônicos não transmissíveis (ACNT).2 O sucesso da amamentação não é responsabilidade apenas da mulher, mas, sim, um compromisso social e coletivo. Nessa perspectiva, o mundo, apesar de progredir, ainda não é suficientemente capacitador e favorável para as mulheres que desejam e/ou têm potencial para amamentar.3 O desenvolvimento de políticas públicas e programas em prol da amamentação tem por objetivo apoiar, promover e incentivar o aleitamento materno, favorecer a redução da pobreza, dos custos excessivos em saúde, perdas de capital humano, recursos ambientais e econômicos.2 No Brasil, entre as principais estratégias que buscam apoiar o aleitamento materno estão: Banco de Leite Humano (BLH). Estratégia Canguru.

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Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Apoio à Mulher que Trabalha. Mães no Sistema Penitenciário. Rede On-line de Apoio. Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB).

Desse modo, o presente capítulo visa a apresentar essas e outras estratégias desenvolvidas para o estabelecimento e o incentivo ao aleitamento materno no país, perpassando por diferentes contextos e níveis de atenção à saúde.

Banco de Leite Humano Os BLH são centros de serviços especializados vinculados a um hospital de assistência materna e/ou infantil que atuam dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) e funcionam na perspectiva do trabalho em rede.4 Configuram-se no âmbito da saúde pública como uma ação de estratégica da política estatal de qualificação da atenção neonatal referente à segurança alimentar e nutricional, com impacto direto sobre a redução da morbimortalidade infantil e a atenção com ênfase no neonato.5 A implementação do BLH no Brasil teve início em outubro de 1943, no atual Instituto Fernandes Figueira (IFF), localizado no Rio

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Capítulo 15  Estratégias para Estabelecimento e Manutenção do Aleitamento Materno

Higiene pessoal

Recebimento ou coleta de leite humano ordenhado

Estocagem de leite humano ordenhado cru

Reenvase

Classificação

Desgelo e seleção

Pausterização

Controle de qualidade microbiológica

Estocagem de leite humano ordenhado pasteurizado

Liofilização (quando houver)

265

Distribuição

Figura 15.1 Fluxo de funcionamento do banco de leite humano Fonte: adaptada de Brasil, 2008.4

garantindo segurança, qualidade, humanização e o princípio de cidadania da família.11 O referido método é também conhecido como “contato pele a pele” ou “cuidado mãe canguru”. Ele objetiva contribuir para a redução da morbimortalidade neonatal, a valorização da atenção ao recém-nascido de baixo peso ao nascer, o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento do neonato, a diminuição do tempo de internação, a integração entre a criança e a família e a promoção do aleitamento materno exclusivo.8,10 As terminologias “contato pele a pele” e “método canguru” fazem referência à intervenção do toque que ocorre de modo precoce e crescente até a evolução para a posição canguru (quando se coloca a criança em decúbito, verticalmente sobre o peito do adulto, o que facilita o contato pele a pele) e inclui a participação da mãe e/ou outros familiares. Assim, essa ação é tão importante para a família quanto para o neonato.10,11 De acordo com as diretrizes de cuidado do método canguru (2018),9 a realização deste

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ocorre em três etapas. A primeira etapa tem início ainda no pré-natal com a identificação de gestações de risco que indiquem provável necessidade de internação materna e/ou do recém-nascido em uma UTIN ou em uma Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Convencional, com avaliação da estabilidade do neonato e acolhimento, ensino e treinamento da dupla parental e de familiares, recomendando-se a evolução para a posição canguru o mais precoce possível, bem como apoio e suporte para a amamentação.9,11 A segunda etapa é realizada na Unidade de Cuidados Intermediários Canguru, onde o neonato deve ter condição estável de saúde, peso mínimo de 1.250g e nutrição total por via enteral. A transição entre as etapas 1 e 2 deve acontecer em consenso entre os profissionais de saúde, mãe e/ou familiares, pois, preferencialmente, a mãe, mediante apoio e orientação, deve assumir a maior parte dos cuidados do recém-nascido. Essa fase tem como objetivo garantir todos os cuidados advindos da primeira etapa, em especial o aleitamento materno,

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Capítulo 15  Estratégias para Estabelecimento e Manutenção do Aleitamento Materno

267

Tabela 15.1 Dez passos para o sucesso da amamentação, de acordo com a Organização Mundial da Saúde Passo 1

Cumprir totalmente o Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno e resoluções relevantes da Assembleia Mundial da Saúde

Passo 2

Garantir que a equipe tenha conhecimento, competência e habilidades suficientes para apoiar a amamentação

Passo 3

Discutir a importância e o manejo da amamentação com mulheres grávidas e suas famílias

Passo 4

Facilitar o contato pele a pele imediato e ininterrupto e apoiar as mães a iniciar amamentação o mais rápido possível após o nascimento

Passo 5

Ajudar as mães a iniciar e manter a amamentação e a lidar com as dificuldades comuns

Passo 6

Não fornecer aos recém-nascidos amamentados qualquer alimento ou líquido que não seja o leite materno, a menos que haja indicação médica

Passo 7

Permitir que as mães e seus filhos permaneçam juntos e pratiquem o alojamento conjunto 24h por dia

Passo 8

Ajudar as mães a reconhecer e responder às sugestões de alimentação dos filhos

Passo 9

Aconselhar as mães sobre os riscos do uso de mamadeiras, bicos e chupetas

Passo 10

Coordenar a alta para que os pais e seus filhos tenham acesso oportuno a apoio e cuidados contínuos

Fonte: adaptada de WHO, 2017.14

de 2014 do MS do Brasil. Ela redefine esses critérios no âmbito do SUS e inclui, além dos dez passos, a realização do cuidado amigo da mulher, instituindo boas práticas no cuidado e no nascimento e a garantia do livre acesso à mãe ou pai/responsável legal 24h por dia em todo o tempo de internação, conforme a Portaria no 930/2012. Também se deve comprovar o cumprimento do Decreto no 8.552, de 3 de novembro de 2015, que regulamenta a Lei no 11.265, de 3 de janeiro de 2006, e estabelece a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças na Primeira Infância (NBCAL). Além disso, convém dirigir os profissionais da unidade para capacitação e dispor de uma política escrita. Depois da habilitação do selo IHAC, a instituição deve realizar o automonitoramento anualmente e ser reavaliada de modo presencial a cada triênio pelas Secretarias de Saúde dos Estados ou do Distrito Federal.15

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Quanto ao cuidado amigo, a unidade hospitalar neonatal, ao cumprir o decreto, assume a responsabilidade de garantir à mulher, durante todo o processo de parto e pós-parto, o direito a um acompanhante que lhe ofereça apoio físico e/ou emocional, oferta de alimentos e líquidos leves, ambiente tranquilo e acolhedor com privacidade, viabilização de alternativas não farmacológicas para alívio da dor (massagem, bola de pilates, compressas quentes e frias) e cuidados que reduzam procedimentos invasivos (p. ex., rupturas de membranas, episiotomias, aceleração e indução de parto, cesarianas, com exceção em casos necessários em virtude de complicações).15 Como relação à NBCAL, a lei foi um avanço na regulamentação e na comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância, a exemplo de bicos, chupetas, mamadeiras e fórmulas ou leites destinados ao público infantil. A referida lei tem como

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Elevação da prevalência de alimentos maternos em crianças até os 2 anos de idade ou mais

Objetivos da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil

Figura 15.2 Objetivos da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil

Redução da prevalência de crianças que recebem alimentos de forma precoce

Elevação da prevalência de crianças que consomem frutas, verduras e legumes diariamente

Redução de crianças que recebem alimentos não saudáveis e não recomendados antes dos 2 anos de idade

Melhoramento no perfil nutricional das crianças, com a diminuição de deficiências nutrucionais, de baixo peso e de excesso de peso

Elevação da prevalência de aleitamento materno exclusivo de crianças até os 6 meses de idade

Geração de práticas alimentares saudáveis desde a infância

Diminuição de práticas desestimuladoras da amamentação e da alimentação complementar nas UBS

272 Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

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Capítulo 16

Papel dos Profissionais de Saúde e da Família na Amamentação Silvia Rafaela Mascarenhas Freaza Góes Andréa Silva de Oliveira

Introdução Em termos de nutrição adequada para recém-­ nascidos e lactentes até os 6 meses de vida, sabe-se que o leite materno é a melhor estratégia, inclusive de vínculo, afeto e proteção para a criança, sendo a mais eficaz intervenção para reduzir a morbimortalidade infantil.1 Convém a consolidação das ações de apoio, proteção e fortalecimento da amamentação, sobretudo no primeiro semestre de vida, quando o ideal é a oferta exclusiva de leite materno para a criança. No Brasil, observa-se uma tendência de aumento nas taxas de aleitamento materno nas últimas décadas. Resultados preliminares do Estudo Nacional de Nutrição Infantil (Enani) demonstram uma evolução importante nos últimos 34 anos. A prevalência de aleitamento entre crianças menores de 24 meses passou de 37,4% para 60,9%; nas menores de 12 meses, de 30% para 53,1%. Entre as crianças menores de 6 meses, o aleitamento exclusivo aumentou de 2,9% para 45,7%; e, entre as menores de 4 meses, de 4,7% para 60,0%.2 Mas, apesar desse avanço significativo, ainda estamos longe de garantir a prática adequada da amamentação, que se mostra

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também diferenciada entre as regiões brasileiras. O aleitamento exclusivo em menores de 6 meses foi mais frequente no Sul (53,1%) e menos no Nordeste (38,0%).2 A amamentação é definida como um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e em seu desenvolvimento cognitivo e emocional e em sua saúde de longo prazo, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe.1 O aleitamento ao seio materno proporciona múltiplos benefícios no curto e longo prazos para as crianças,3-5 as mulheres,6 a família e a sociedade,7 como a promoção da saúde, a prevenção de doenças e as vantagens econômicas e ambientais.1 Daí a importância do apoio, da promoção e da proteção de tal prática. O leite humano apresenta todas as características nutricionais e imunológicas necessárias às crianças no primeiro semestre de vida e constitui importante fonte de nutrição e proteção durante o segundo ano. Para uma alimentação infantil ótima, o Ministério da Saúde (MS) orienta que o leite materno/humano seja oferecido de forma exclusiva até o sexto mês de vida e complementado até os 2 anos de

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

idade ou mais, seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef).1,8 Diversos fatores têm sido identificados como prejudiciais à manutenção da prática do aleitamento exclusivo no país. Entre eles, estão o uso de chupetas9,10 a oferta de outros líquidos,11 a falta de orientação para o aleitamento materno durante as consultas de pré-­ natal e na maternidade,10,12 a ausência de acompanhamento no pós-parto,13 a ausência ou a insuficiência na produção láctea,11 as doenças maternas,9,14 e a baixa escolaridade materna.12,15 Assim, a interrupção precoce do aleitamento materno está associada a mitos e crenças,11 contexto cultural, interferência familiar,10,15 experiências prévias,9,10,15 problemas mamários9 e fatores socioeconômicos.10,12,15 A maior parte dos problemas que interferem na amamentação pode ser evitada ou resolvida com a assistência adequada e o acolhimento à mulher. Por isso, para garantir o direito de aleitar, é importante que ela esteja envolvida em uma rede de apoio. Considerando tal premissa, o presente capítulo tem como objetivo revisar a literatura e apresentar embasamentos sobre a importância do profissional de saúde e da família na condução, na promoção e no apoio ao aleitamento materno.

Amamentar é um Ato Coletivo A decisão de amamentar revela-se um ato individual. Continuar ou cessar cabe à mãe, porém isso é profundamente influenciado por fatores como condições emocionais e psicológicas da mãe, mitos e crenças sobre o aleitamento materno e apoio dos familiares, entre outros. Portanto, para garantir que a amamentação seja exclusiva até os 6 meses, as ações precisam ser de caráter coletivo. Quando ocorrem

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falhas, não se pode somente apontar a mãe como responsável pela interrupção do aleitamento, mas entender que toda a política de apoio fracassou. As redes sociais de apoio podem ser entendidas como um sistema de trocas e de reciprocidades, nas quais as pessoas que as compõem podem, em determinadas situações, assumir posições de apoio a algum tipo de problema ou necessidade. Por essa razão, são reconhecidas como vínculos interpessoais, que ocasionam sentimentos de amizade, confiança e solidariedade entre os membros dos grupos.16 Tais redes podem ser divididas em natureza primária e secundária. Nas redes primárias, os vínculos estabelecidos são definidos pelas relações de parentesco, de amizade ou de vizinhança. As redes secundárias podem ser caracterizadas pelas relações com instituições de saúde, educação, assistência social etc.16 A inter-relação entre o binômio mãe e filho, a família (pais, avós, tias, entre outros) e os profissionais de saúde determinarão o desfecho do aleitamento materno como nutrição adequada e única no início da vida. Esse vínculo e essa troca podem ter papel fortalecedor ou fragilizador quanto à amamentação e precisam ocorrer em vários estágios da perinatalidade, desde o pré-natal até o nascimento do recém-nascido, mantendo-se no período pós-­ natal (Figuras 16.1 e 16.2). Os estudos mostram que o êxito da amamentação está fortemente vinculado à rede de apoio das puérperas, a qual contribui diretamente na assistência às necessidades físicas, emocionais, sociais, culturais, intelectuais e profissionais das mulheres. Vale destacar que a amamentação é de responsabilidade da sociedade e da família e não somente da mãe, sendo ideal que a rede de apoio seja estruturada ainda durante o período da gestação e fortalecida após o parto.

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Capítulo 16  Papel dos Profissionais de Saúde e da Família na Amamentação

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Mãe e Filho Conexão binômio Desejo de amamentar

Profissionais de Saúde

Família

Apoio informativo no pré-natal, parto e puerpério Iluminação, escuta e acolhimento

Apoio emocional/afetivo Apoio presencial Apoio material

Figura 16.1 Inter-relação fortalecedora entre os atores sociais no aleitamento materno

Mãe e Filho Fraco vínculo binômio Receptividade ao apoio dos profissionais e família

Profissionais de Saúde Ausência de apoio informativo em todas as fases do puerpério Apresentação de substitutos do leite

Família Crenças e mitos Transmissão de experiências negativas Falta de apoio emocional/ presencial/material

Figura 16.2 Inter-relação fragilizadora entre os atores sociais no aleitamento materno

Papel dos Profissionais de Saúde Sabe-se que a humanização, o acolhimento e a escuta adequada são essenciais na relação da equipe de saúde com a família desde o pré-natal, período em que a mãe e o pai precisam sanar dúvidas quanto a tudo o que diz respeito à gestação, ao parto e aos cuidados com a criança após o nascimento. Em princípio, compete ao profissional de

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saúde identificar e compreender o aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar. É necessário realizar ações para transmitir conhecimentos sobre a importância de adotar práticas adequadas de aleitamento materno. Assim, cabe ao profissional estar preparado para prestar assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher, ajudando-a a superar medos, crenças, dificuldades e inseguranças.1

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Índice

A Ácido(s) - ascórbico, 29 - graxos, 23 - pantotênico, 28 Adaptações maternas para a lactação, 9 Aleitamento - artificial, 145 - complementado, 145 - materno, 145, 148 - - benefícios do, 75 - - crescimento e desenvolvimento da criança, 91 - - e intolerância à lactose, 165 - - e saúde da nutriz, 63 - - exclusivo, 145 - - nas alergias e intolerâncias alimentares, 161 - - no recém‑nascido prematuro, 169 - - predominante, 145 - misto, 145 Alergia alimentar, 162 Alfa-1-antitripsina, 21 Alfa-lactoalbumina, 20 Alimentação - complementar, 150 - dos recém‑nascidos prematuros, 185 - e câncer ginecológico, 63 Amenorreia lactacional, 64 Amilase, 21 Anatomia da mama, 1 Antioxidantes, 36 Aspectos nutricionais do recém‑nascido prematuro, 171 Ativação secretora, 7 Avaliação - antropométrica, 121 - bioquímica, 122 - dietética, 123 - nutricional da nutriz, 121

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B Beta-caseína, 20 Biotina, 29 C Cafeína, 135 Calciferol, 156 Cálcio, 31, 134, 140 Câncer - de endométrio, 64 - de mama, 63 - de ovário, 64 Carboidratos, 16, 125 Carnitina, 35 Caseína, 18 Células no leite humano, 45 Chás, 134 Citocinas, 21, 43 Cloreto, 32 Cobalamina, 28 Cobre, 33 Colesterol, 26 Colina, 29 Colostroterapia, 178 Componentes bioativos encontrados no leite humano, 34 Composição - do leite humano, 14 - do microbioma do leite humano, 53 - dos oligossacarídeos, 56 Conduta dietética, 125 Consistência dos alimentos, 152 Contribuições do aleitamento materno no desenvolvimento - cognitivo, 94 - físico, 91 - motor, 93 - orofacial, 96 Creatina, 35 Crescimento, 80

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

D Deficiência - de ferro, 155 - de micronutrientes, 79 - de vitamina A, 155 Depressão, 70 Desenvolvimento - da mama na gravidez, 5 - intelectual, 78 Diabetes melito tipo 2, 67, 85 Dieta materna, 55 Dificuldades associadas ao aleitamento materno do recém‑nascido prematuro, 183 Digestão - das proteínas, 173 - dos carboidratos, 173 - dos lipídios, 174 Digestibilidade, 174 Dislipidemias, 68 Doenças - cardiovasculares e comorbidades associadas, 66 - crônicas não transmissíveis, 82 - infecciosas, 76 Drenagem linfática, 4 E Elementos-traço, 31, 32, 34 Energia, 125 Enterocolite necrosante, 180 Enxaqueca, 69 Epigenética, 103, 104 - DOHaD, 115 Estrógeno, 6 Estroma, 3 Estrutura - macroanatômica da mama, 1 - microanatômica da mama, 2 Exame físico, 123 Exposição às proteínas alimentares, 163 F Fator(es) - bioativos do leite materno, 13 - de crescimento, 43 - - de hepatócitos, 22 - - endotelial vascular, 22 - - epidérmico, 22 - - neuronal, 22 - - semelhante à insulina 1, 22 - - tipo EGF ligado à heparina, 22 - de risco para ocorrência de alergias alimentares, 165 - epigenéticos associados ao leite humano, 111, 114

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- inibitório de prolactina, 7 - que afetam a composição do leite humano, 13 - que influenciam o microbioma, 53 Ferro, 32, 132, 139, 155 Fisiologia da lactação, 1, 4 Fitoterápicos, 134 Folato, 29 Fosfolipídios, 25 Fósforo, 31 Fucosilados, 48 H Haptocorrina, 21 Hipertensão arterial sistêmica, 68, 85 - prevenção da, 85 Hormônio(s), 35 - lactogênio placentário, 7 - metabólicos, 7 Humanização e estimulação dos pais, 183 I Idade gestacional, 55 IgA secretória, 20 Imunidade passiva/ativa, 179 Imunoglobulinas, 40 Imunologia do leite humano, 39 Índice de massa corporal, 57 Inervação mamária, 3 Início da produção láctea, 7 Intolerância à lactose, 165 Introdução alimentar, 150 - por idade, 151 Iodo, 33 Irrigação mamária, 3 K Kappa-caseína, 21 L Lactação, fisiologia da, 1, 4 Lactentes, 144 Lactoferrina, 20, 42 Lactogênese - fase I, 5 - fase II, 7 - fase III, 8 Lactoperoxidase, 21, 42 Lactopoese, 8 Lactose, 16 Leite humano - carboidratos do, 16 - células no, 45 - como ambiente nutricional, 110 - componentes bioativos encontrados no, 34

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Índice

- composição do, 14 - - do microbioma do, 53 - e alergia alimentar, 162 - e artificial, 149 - e enterocolite necrosante, 180 - e epigenética, 103 - funções do microbioma do, 57 - origem do microbioma do, 51 Linfócitos T de memória - central, 46 - efetora, 46 Lipase estimulada por sais biliares, 20 Lipídio(s), 19, 127, 175 Lisozima, 20, 42 Localização geográfica, 54 M Macroelementos, 31 Macronutrientes, 125 Magnésio, 32 Mama - estrutura macroanatômica da, 1 - estrutura microanatômica da, 2 Mamilos, 2 Manganês, 34 Manutenção da produção láctea, 8 Mastite, 57 Metabólitos, 180 Metilação de DNA, 107 Microbioma do leite humano, 39, 50, 57 - origem, 51 Microbiota intestinal, 179 Microelementos, 31, 32 Micronutrientes, 127 - antioxidantes, 133 MicroRNA, 35, 109, 111 Minerais e oligoelementos do leite humano, 26, 27 MiRNA, 35, 47 Modificação pós-tradução de histonas, 108 Modo de parto, 56 Monossacarídeos, 17 Mortalidade infantil, 76 Mudanças anatômicas da mama durante gestação, lactação e pós-lactação, 4 N Neurodesenvolvimento, 181 Niacina, 28 Nucleotídios, 34 Nutrição - da nutriz, 121 - de lactentes amamentados, 143

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Nutrientes do leite materno, 13 Nutrigenética, 104 Nutrigenômica, 104 Nutrizes - com baixo peso, 137 - com excesso de peso, 136 - vegetarianas, 138 O Obesidade, 66, 83 Objetivos da intervenção nutricional, 125 Ocitocina, 8, 9 Oligossacarídeos, 16, 48 - composição dos, 56 - neutros não fucosilados, 48 - sialilados, 48 Ômega-3, 133, 140 Opções de oferta de leite materno para o recém‑nascido prematuro, 186 Orientações nutricionais para a nutriz, 135 Osteopontina, 21 P Parênquima, 2 Parto prematuro, 171 Período de lactação, 56 Piridoxina, 28 Poliaminas, 35 Posição, 98 Potássio, 32 Prescrição magistral, 132 Probióticos, 134 Progesterona, 6 Programação fetal, 104 Prolactina, 6, 7, 8 Proteínas, 125, 139 - bioativas do leite humano, 19 - da membrana do glóbulo de gordura do leite, 21 - do leite humano, 18 Q Qualidade da proteína, 174 Quimiocinas, 43 R Reações adversas aos alimentos, 161 Recém‑nascido prematuro, 170 Receptores solúveis, 43 Recomendação(ões) - hídrica, 132 - nutricionais, 125 Regulação

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Aleitamento Materno  Tópicos Atuais e Evidências Clínicas

- epigenética da expressão gênica, 106 - não hormonal da lactogênese e da lactopoese, 8 Relactação, 188 Requerimentos nutricionais, 145 Retenção de peso no pós-parto, 65 Riboflavina, 28 S Selênio, 34 Síndrome metabólica, 69 Sistema complemento, 48 Sódio, 32 Sonda‑dedo, 188 Sucção, 98 Sucos de frutas e artificiais, 154 Suplementação - com probióticos, 58 - de micronutrientes, 155 T Tiamina, 28 Transição da sonda para a via oral, 187 Translactação, 188 Trato gastrintestinal, 77, 172 Triglicerídios, 22

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U Uso de sal, 153 V Vegetarianismo, 154 Via(s) - alternativa, 48 - clássica, 48 - das lectinas, 48 Vitamina(s), 26 - A, 30, 155 - B1, 28 - B2, 28 - B3, 28 - B5, 28 - B6, 28 - B12, 28, 140 - C, 29 - D, 30, 134, 140, 156 - do leite humano, 26 - E, 30 - hidrossolúveis, 27, 28 - K, 30 - lipossolúveis, 27 Z Zinco, 33

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