Manual Prático de Saúde do Homem - Indo Além da Testosterona

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informa ções precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como ava liar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Organizadores Ricardo de Andrade Oliveira Fábio Moura Rui de Teófilo e Figueiredo Filho Conrado Alvarenga Helce Ribeiro Julio Junior Renato Galvão Redorat Érico Higino de Carvalho

Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testosterona Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda. ISBN semdestaÉTodos978-65-88340-39-4osdireitosreservados.expressamenteproibidaareproduçãoobra,notodoouemparte,autorizaçãoporescritodaEditora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa iStock.com/Ridofranz Editoração Eletrônica Edel Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Centro 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: +55(21) 2262-3779 e-mail: Impressowww.rubio.com.brrubio@rubio.com.brnoBrasil Printed in Brazil CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) M251Manual prático de saúde do homem – indo além da testosterona/Ricardo de Andrade Oliveira ... [et al.]. 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2022. 232p. : il.; 24cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-39-4 1. Homens – Saúde. 2. Homens – Tratamentos. 3. Homens – Diagnósticos. I. Oliveira, Ricardo de Andrade. II. Título. 22-79335 CDD: 613.0423 CDU: 616.64 Gabriela Faray Ferreira Lopes – Bibliotecária – CRB-7/6643

Diretor Técnico do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Hupe)/Uerj. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).

Helce Ribeiro Julio Junior Mestre e Doutor em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Ricardo de Andrade Oliveira

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Rui de Teófilo e Figueiredo Filho Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Professor Associado de Urologia da Uerj.

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco (UPE). Médico do Departamento de Endocrinologia do Hospital Universitário Osvaldo Cruz/UPE. Preceptor da Residência em Endocrinologia e Metabologia do Instituto de Medicina Integrada de Pernambuco (Imip), PE.

Fundador dos laboratórios Lab Saúde Reprodutiva e Lab for Life. Coordenador da Andrologia do grupo Vida, SP.

Responsável pelo Ambulatório de Andrologia/Infertilidade Masculina do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Hupe)/Uerj e Hospital Federal Cardoso Fontes (HFCF), RJ. Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).

Organizadores

Título de Especialista em Endocrinologia pela Dubai Health Authorithy (DHA). Ex-professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM-Uerj).

Conrado Alvarenga Urologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e do Hospital Sírio-Libanês, SP. Especialista em Andrologia e Infertilidade Masculina pela Universidade de São Paulo (USP).

Membro da Comissão para Autorização de Uso Terapêutico (Caut) – Agência Brasileira de Controle de Doping (ABCD). Fábio Moura Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Doutor em Medicina Tropical pela UFPE.

Endocrinologista Titulado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Professor de Endocrinologia e Medicina do Esporte na Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Érico Higino de Carvalho

Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) – Regional Pernambuco – Biênio 2021-2022.

Renato Galvão Redorat

Coordenador do Departamento de Esportes e Exercícios da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Coordenador do Serviço e Supervisor da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Imip). Coordenador da Liga Acadêmica de Endocrinologia e Metabologia da UFPE.

Professor Adjunto de Endocrinologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco (UPE).

Alexandre Hohl Presidente do Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia (Defa) da Sociedade Bra sileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) –Biênio Ex-vice-coordenador2021-2022.

Breno Aichi Santiago Gonçalves de Gouvêa Médico pela Universidade do Grande Rio (Unigran rio), com formações em Cirurgia Geral pelo Hospi tal de Força Aérea do Galeão (HFAG). Residência em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro Subespecialização(Uerj).emAndrologia e Infertilidade Masculina pela Uerj. Cláudio Domênico S. Schettino Mestre e Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Cardiologista do Hospital Pró-cardíaco, RJ. Claudio Francisco Rodigheri Residente do 3o ano de Urologia do Hospital Fede ral Cardoso Fontes (HFCF), RJ.

do Departamento de Distúr bio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM) e Endocrinopatias da Associação Braileira de Estudos em Medicina e Saúde Sexual (ABEMSS) – Biênio 2020-2021. Mestre em Neurociências, Doutor e Pós-doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professor de Endocrinologia da UFSC. Aline Alves Lopes Médica Endocrinologista Titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco (UPE). Ana Carla Montenegro Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Getu lio Vargas – Recife-PE. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pelo Hospital Agamenon Magalhães, Recife-PE. Mestre pelo Programa de Ginecologia da Universi dade de Pernambuco (UPE). Doutora pelo Programa de Neurociências da Uni versidade Federal de Pernambuco (UFPE). Preceptora da Residência de Endocrinologia e Me tabologia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Anderson Brito Hepatologista do Programa de Transplante He pático do Hospital São Lucas Dasa – RJ, Hospital Adventista Silvestre – RJ e Hospital São Francisco na Providência de Deus – RJ. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Fede ral do Rio de Janeiro (UFRJ). André Luiz Amaro Meiriño Título de Especialista em Endocrinologia e Meta bologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinolo gia e Metabologia (SBEM). Médico do Serviço de Andrologia do Instituto Esta dual de Endocrinologia e Diabetes – RJ (Iede) entre 2001-2012. Arnold Peter Paul Achermann Urologista pela Universidade Estadual de Campi nas (Unicamp), SP. Especialista em Andrologia e Infertilidade Masculi na pela MestrandoUnicamp.noPrograma de Pós-graduação em Ciências da Cirúrgia pela Unicamp. Andrologista Membro do Corpo Clínico da Clínica de Andrologia e Reprodução Humana (Androfert). Urologista e Andrologista Membro do Corpo Clí nico do Centro de Urologia e Fisioterapia Pélvica (Urocore).

Colaboradores

Fulvio Clemo Santos Thomazelli Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Fe deral do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Doenças Infecciosas e Parasitá rias pela FMUSP e pela Universidade de Pernam buco Pós-doutorado(UPE).

em Clínica Médica e Endocrinologia do Hospital Oswaldo Cruz – Universidade de Pernam buco Endocrinologista(UPE).

em Diabetes do Projeto de Controle Glicêmico Intra-hospitalar do Complexo Hospital de Niterói (CHN), RJ. Eduardo de Paula Miranda Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Clinical Fellow em Medicina Sexual e Reprodutiva pelo MSJCC/Universidade de Cornell. Pós-doutorado em Andrologia pela Universidade Federal do Ceará (UFC).

Ervin Michelstaedter Cotrik

Felipe Henning Gaia Duarte Doutor e Pós-doutor em Endocrinologia e Metabo logia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Titulado pela Sociedade Brasilei ra de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Débora Rodrigues de Melo Brito Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Barão de Lucena, EspecialistaRecife-PE.emEndocrinologia e Metabologia pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Título de Especialista em Endocrinologia pela So ciedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolo gia (SBEM).

Clayton Luiz Dornelles Macedo Doutor em Endocrinologia Clínica e Especialista em Medicina do Esporte pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Professor de Endocrinologia pela Universidade Re gional de Blumenau (FURB), SC. Gabriela Moreira Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Pa raíba Residência(FCMPB).em Clínica Médica pelo Hospital da Restauração, PE. Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fer nando Figueira (Imip), PE.

Coordenadora de Campanhas da Sociedade Bra sileira de Diabetes (SBD) dos anos 2020-2021 e Consultora2022-2023.

Coordenador do Serviço de Endocrinologia do Exercício da Unifesp – Escola Paulista de Medicina (EPM). Daniel da Costa Lins Doutor pela Universidade Federal de Pernambuco Preceptor(UFPE).

Psiquiatra pela Universidade Federal do Rio de Ja neiro Professor(UFRJ).de Psiquiatria da Universidade de Santia go de Compostela (Espanha) e da Pós-graduação do Centro de Psicologia, Aplicação e Formação (CPAF-RJ).

Erik Trovão Diniz Endocrinologista com Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabo logia Médico(SBEM).Assistente do Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE). Mestre em Neuropsiquiatria e Ciências do Com portamento pela UFPE.

na London School of Hygiene and Tropical Medicine/University of London em Epide miologia das Doenças Infecciosas. Professor Associado da UPE. Dhiãnah Santini de Oliveira Chachamovitz Mestre e Doutora em Endocrinologia na Universi dade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Democrito Barros de Miranda-Filho Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Livre-docente(FMUSP).em

Professor Assistente das Disciplinas de Cirurgia Ge ral e Urologia no Centro Universitário FMABC. Membro do Departamento de Andrologia da SBU. Membro do Comitê Científico da Associação Bra sileira de Estudos em Medicina e Saúde Sexual (ABEMSS). Lilian Loureiro Albuquerque Cavalcante Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Ciências Clínico-cirúrgicas pela Univer sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-graduação em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Professora de Endocrinologia do Centro Universi tário Christus (Unichristus), CE. Endocrinologista da empresa Dasa. Lívia Daher Residência em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-graduada em Nutrologia pela Associação Bra sileira de Nutrologia (Abran). Pós-graduada em Terapia Nutricional pelo Institu to D’Or de Ensino e Pesquisa (Idor).

Departamento de Andrologia da So ciedade Brasileira de Urologia (SBU). Guilherme da Cruz Braga Residente do 3o ano de Urologia do Hospital Uni versitário Pedro Ernesto (Hupe) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Guilherme Parente Lins Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Residência Médica em Urologia pelo Hospital Ge túlio Vargas, PE. Membro da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). Médico Urologista do Hospital Otávio de Freitas, PE. Ítalo Gonçalves Monteiro dos Santos Graduado em Medicina pela Faculdade Pernam bucana de Saúde (FPS). Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/Núcleo de Ciências da Vida (NCV), Caruaru em 2019. Residência em Endocrinologia e Metabologia pelo Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fer nando Figueira (Imip), PE. João Marcello de Araujo-Neto Professor de Hepatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Hepatologia pela UFRJ. Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca). João Paulo Martins de Carvalho Mestre e Doutor pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Membro da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), da American Urological Association (AUA) e da Eu ropean Association of Urology (EAU). Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Federal Cardoso Fontes (HFCF), RJ. Leonardo Costa Bandeira e Farias Doutorando em Endocrinologia pelo Departa mento de Osteometabolismo da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo Médico(EPM/Unifesp).dasProvas Funcionais Endócrinas do Gru po Fleury Medicina e Saúde, Recife, PE. Postdoctoral Research Fellow pela Divisão de Do enças Osteometabólicas da Columbia University, New York. Leonardo Seligra Lopes Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Residência Médica em Cirurgia Geral e Urologia pelo Centro Universitário FMABC. Urologista com Título de Especialista pela Socieda de Brasileira de Urologia (SBU) e Associação Médi ca Brasileira Especialização(AMB).em Andrologia e Reprodução Hu mana pelo Centro Universitário FMABC. Mestre em Ciências da Saúde pelo Centro Univer sitário DoutorandoFMABC.em Ciências da Saúde pelo Centro Universitário FMABC.

Giuliano Amorim Aita Mestre e Doutor em Urologia pelo A.C. Camargo Center, MembroSP.do

Diretor do Departamento de Relações Internacio nais da Sociedade Brasielira de Urologia (SBU) –Biênio Secretário2022-2023.Geralda SBU – Biênio 2022-2023.

Narriane Chaves Pereira de Holanda Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco (UPE).

Paula Bruna Araujo Endocrinologista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Endocrinologia pela UFRJ. Clinical Fellowship em Endocrinologia Oncológica pela University of Toronto, Canadá. Médica Endocrinologista da Dasa, RJ. Gerente Médica de Análises Clínicas Dasa, RJ. Paulo Roberto Salustiano de Carvalho Urologista e Preceptor de Uro-oncologia do Hospi tal Universitário Pedro Ernesto (Hupe) da Universi dade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Lucas Martins de Moura Médico pela UniFacid Wyden, Teresina, PI. Residência em Clínica Médica pelo Hospital Uni versitário Lauro Wanderley, PB. Residente de Endocrinologia do Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Lúcia Helena de Oliveira Cordeiro Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Chefe do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPB). Preceptora da Residência de Endocrinologia e Me tabologia do HULW da UFPB. Membro do Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral da Sociedade Brasileira de Endocrinolo gia e Metabologia (SBEM). Presidente SBEM/Regional PB (2021-2022).

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Doutor em Medicina (Clínica Médica) pela Faculda de de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP).

Professora do Departamento de Medicina Clínica da ProfessoraUFPE. de Medicina do Centro Universitário Maurício de Nassau (Uninassau), SE. Luciano Albuquerque Título de Especialista em Endocrinologia e Meta bologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinolo gia e Metabologia (SBEM). Preceptor da Residência em Endocrinologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE). Mestre em Neurociências pela UFPE. Luiz Otávio Torres Ex-presidente da Internacional Society for Sexual Medicine (ISSM) (2020-2022).

Presidente Eleito da SBU – Biênio 2024-2025. Mariana Daibes Rachid de Andrade Aluna do Programa de Clinical Research – Harvard T. H. Chan School of Public Health, EUA. Mariana Santana Mascena Médica pelo Centro Universitário Maurício de Nas sau (Uninassau), SE. Residência em Clínica Médica pelo Real Hospital Português , Recife-PE. Residente de Endocrinologia do Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Mônica de Oliveira Preceptora da Residência de Endocrinologia e Me tabologia do Instituto Materno Infantil de Medici na Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Vice-presidente do Departamento de Medicina Feminina, Andrologia e Transgeneridade (DEFAT)/ Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabo logia Mestre(SBEM).emMedicina Interna pela Universidade de Pernambuco (UPE).

Observer Felllowship Hospital Clinic de Barcelona, MembroEspanha. Titular da Sociedade Brasielira de Urolo gia Coordenador(SBU). do Departamento de Cirurgia Robó tica da SBU/Regional RJ – Biênio 2022-2023. Renan Magalhães Montenegro Junior Endocrinologista Titulado pela Sociedade Brasilei ra de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Pesquisador Bolsista do Conselho Nacional de De senvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia (INCT) Obesidade e Diabetes. Renata Medeiros da Costa Médica pela Universidade de Pernambuco (UPE). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Otávio de Freitas, PE. Residente de Endocrinologia do Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Thais Gelenske Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Getu lio Vargas, EspecialistaRecife-PE.emEndocrinologia e Metabologia pelo Hospital Agamenon Magalhães, Recife-PE. Mestre pelo Programa de Ciências da Saúde da Universidade de Pernambuco (UPE). Doutora pelo Programa de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Preceptora da Residência de Endocrinologia e Me tabologia Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fernando Figueira (Imip), PE. Victória Rodrigues Granja Alencar Médica Endocrinologista Titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Residência em Clínica Médica e Endocrinologia pelo Instituto Materno Infantil de Medicina Prof. Fernando Figueira (Imip), PE.

Walter Cardoso Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Tocantins (UFT). Clínica Médica, Instituto Materno Infantil de Medi cina Prof. Fernando Figueira (Imip), PE – 2016-2017. Especialista em Endocrinologia pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (Imip).

Yolanda Schrank Mestre em Endocrinologia e Metabologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro Título(PUC-Rio).deEspecialista em Endocrinolofia e Metabo logia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Assessora Médica do Dasa. Médica responsável pelas Provas Funcionais dos Laboratórios Lamina e Bronstein, RJ. Médica Endocrinologista do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB), RJ. Yuri Pinheiro Chaves de Freitas Galeno Endocrinologista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Especialista em Nutrição Esportiva pela Universi dade Estácio de Sá (UNESA), Rio de Janeiro, RJ. Ex-presidente da Comissão para Estudos da Endo crinologia do Exercício e do Esporte da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) – Biênio 2017-2018.

Tutora do Ambulatório de Ensino da Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS)/Imip.

Aos meus sobrinhos, Mariana, Marcos e Maria Paula, que “adoçam” as nossas vidas. Esta última futura colega médica muito em breve na graça de Deus.Aos meus mestres e colegas, que não foram poucos, que estiveram comigo ao longo desta ca minhada.Atodos os meus pacientes, homens e mulhe res, que delegam a mim a honra e o compromisso de cuidar de sua saúde.

Por fim, às minhas amadas filhas, Maria Eduarda e Maria Clara, razões do meu viver, presentes do Divino, e pelas quais dedico todas as minhas ações sempre com o firme propósito de educar e vê-las crescer na fé cristã.

Ricardo de Andrade Oliveira

Dedicatória

Dedico esta obra, em especial, à minha família, porto seguro e alicerce de minha vida pessoal e profissional.Aosmeus pais, pela proteção, amor e educação a mim dispendidos, sem os quais não teria chega do até aqui. À minha esposa, pela paciência e compreen são, e por aceitar que a medicina precisa de mé dicos que a vivam por inteiro, o que obviamente toma um grande tempo de nossas vidas. A meu irmão, cunhados e sogros pela amizade ao longo desses tantos anos.

Ricardo de Andrade Oliveira

À editora Rubio pelo convite e pela ideia de escrevermos um manual de saúde do homem, em tempos em que vivenciamos uma verdadeira epidemia de informações falsas, deturpadas e sem embasamento científico.

E a meu querido amigo e protetor São Padre Pio de Pietrelcina, por ter me “adotado” e recebido como filho Agradeçorecentemente.tambématodos os colegas, editores e autores, que aceitaram o desafio de escrever uma obra em menos de seis meses, cedendo parte de seu tempo e conhecimento em prol da educação médica continuada, primando por fornecer ao lei tor uma informação de qualidade e baseada nas mais atuais evidências científicas.

Em primeiro lugar, agradeço a Deus pelo dom da vida e sabedoria provenientes Dele, “consolo que acalma, hóspede da alma...”. À Sagrada Família, que na Virgem Maria me acolhe, protege e guia.

Agradecimentos

Apresentação

Este livro se destina a todo profissional de saúde que deseja saber mais a respeito do uso da testos terona em diversas situações. Tivemos como ob jetivo abordar os principais mistérios e tabus que cercam o seu tratamento.

Você, leitor, saberia a relação entre testostero na e câncer? E risco cardiovascular? Uso na depres são? Risco para tromboembolismo? Abordaremos, em 27 capítulos, desde a sua história até a pres crição/indicação nos seguintes casos: obesidade, vírus da imunodeficiência humana (HIV) positivo, insuficiência renal, fertilidade e doping em atletas, sem esquecer de temas como disfunção erétil e sarcopenia. Os capítulos podem ser lidos separadamente, se já houver algum conhecimento do assunto ou se passeou pelo Capítulo 2, Diagnóstico Laboratorial do Hipogonadismo Masculino: Quando e Como Fazer? A produção deste livro contou com a partici pação de mais de 40 profissionais ilustres entre Presidentes de Sociedades Médicas Nacionais e Internacionais e Mestres e Doutores em suas espe cialidades (Andrologia, Endocrinologia e Urologia), pensando em um manual de fácil e agradável lei tura, com temas atuais e polêmicos. Boa leitura! Os organizadores

Professor Associado de Endocrinologia da PUC-Rio. Diretor do Departamento de Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Os temas são os mais variados e necessários para quem pretende entender e tratar o homem, na sua totalidade, o que seria impossível para uma só especialidade. Embora a Endocrinologia e a Urologia possam entender os seus meandros hor monais e físicos, nem um nem outro especialista compreende inteiramente o sexo masculino. Este livro traz grande extensão de conhecimentos, em todas as áreas, o que permite a todos os médicos a compreensão completa das características mas culinas.Cada capítulo foi cuidadosamente revisto pelos editores, o que representa uma visão em duplicidade de cada tema. Para quem quer saber mais sobre Saúde do Homem, este livro é indispensável. Este é um tema que vem conquistando muita impor tância, e tanto a Sociedade Brasileira de Endocri nologia e Metabologia (SBEM) como a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) têm seu departamento de Andrologia; na SBEM, representada pelo Depar tamento de Endocrinologia Feminina, Andrologia e Transgeneridade e, na SBU, pelo Departamento de Andrologia, Reprodução e Sexualidade.

São 27 capítulos, versando sobre o homem e seu hormônio principal, a testosterona, bem como suas influências sobre diversos aspectos da sua de ficiência, o doping, a varicocele, o espermograma, a disfunção erétil, a sarcopenia, os fitoterápicos, a depressão, o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e as hepatopatias. É um livro para leitura e consulta eventual, com o que há de mais moderno.

A batuta de sete jovens, porém já experientes, endocrinologistas e urologistas rege este livro, do qual participam 47 colaboradores, também expe rientes, com suas diversas especialidades, que vão desde Endocrinologia e Urologia até Psiquiatria, passando por Cardiologia, Clínica Médica, Hepato logia, Infectologia, Residente e Graduando. Todos escreveram capítulos, importantíssimos do ponto de vista da Andrologia, área da Medicina relativa mente nova e multidisciplinar.

Ricardo M. R. Meirelles Notório Saber da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

Aproveitem!

Prefácio

Sumário 1 Hipogonadismo e Terapia de Reposição com Testosterona: Perspectiva Histórica, 1 Fábio Moura • Alexandre Hohl 2 Diagnóstico Laboratorial do Hipogonadismo Masculino: Quando e Como Fazer?, 9 Paula Bruna Araujo • Lilian Loureiro Albuquerque Cavalcante • Yolanda Schrank • Ricardo de Andrade Oliveira 3 Terapia de Reposição de Testosterona: Opções Terapêuticas Disponíveis no Brasil. Como e Quando Fazer?, 19 André Luiz Amaro Meiriño • Renato Galvão Redorat • Ricardo de Andrade Oliveira 4 Novas Vias e Apresentações de Terapia de Reposição de Testosterona: Passado, Presente e Futuro, 23 Victória Rodrigues Granja Alencar • Daniel da Costa Lins • Érico Higino de Carvalho • Ricardo de Andrade Oliveira 5 Monitoramento da Terapia com Testosterona, 31 Lucas Martins de Moura • Aline Alves Lopes • Luciano Albuquerque • Fábio Moura 6 Terapia de Reposição de Testosterona e Risco Cardiovascular: O que Sabemos até Agora?, 37 Claudio Domênico S. Schettino • Marianna Daibes Rachid de Andrade • Ricardo de Andrade Oliveira 7 Terapia de Reposição de Testosterona e Tromboembolismo Venoso: O que Devemos Saber?, 43 Thais Gelenske • Débora Rodrigues de Melo Brito • Érico Higino de Carvalho 8 Terapia de Reposição de Testosterona e Diabetes Melito: Como, Quando e Por que Indicar?, 51 Dhiãnah Santini de Oliveira Chachamovitz • Renan Magalhaes Montenegro Junior • Ricardo de Andrade Oliveira 9 Terapia de Reposição de Testosterona e Próstata: O que se Deve e O que Não se Deve fazer? Mitos e Verdades, 59 Paulo Roberto Salustiano de Carvalho • Rui de Teófilo e Figueiredo Filho • Helce Ribeiro Julio Junior 10 Terapia de Privação Androgênica: Efeitos Cardiometabólicos – O que Devemos Saber?, 65 João Paulo Martins de Carvalho • Claudio Francisco Rodigheri • Rui de Teófilo e Figueiredo Filho 11 Terapia de Reposição de Testosterona em Idosos: Quando Indicar e Contraindicar?, 71 Guilherme Parente Lins • Eduardo de Paula Miranda • Luiz Otávio Torres 12 Terapia de Reposição de Testosterona e Saúde Sexual: Quando se Deve Indicar?, 79 Helce Ribeiro Julio Junior • Breno Aichi Santiago Gonçalves de Gouvêa • Guilherme da Cruz Braga

13 Hipogonadismo Funcional, 83 Mariana Santana Mascena • Lúcia Helena de Oliveira Cordeiro • Fábio Moura 14 O Atleta e a Testosterona: Aspectos Ético-legais do Doping, 93 Yuri Galeno Pinheiro Chaves de Freitas • Felipe Henning Gaia Duarte • Renato Galvão Redorat • Ricardo de Andrade Oliveira 15 Excesso de Exercício e Testosterona: Deficiência Energética Relativa no Esporte (RED-S), 101 Clayton Luiz Dornelles Macedo • Fulvio Clemo Santos Thomazelli • Renato Galvão Redorat • Ricardo de Andrade Oliveira 16 Papel da Reposição de Testosterona na Saúde Óssea, 109 Erik Trovão Diniz • Leonardo Costa Bandeira e Farias • Narriane Chaves Pereira De Holanda • Érico Higino de Carvalho 17 Hipogonadismo e Infertilidade Masculina Pós-anabólicos: Manejo Prático e Necessidade de Entendimento no Contexto da Recuperação Anabólica, 121 Conrado Alvarenga • Arnold Peter Paul Achermann 18 Hipogonadismo Masculino e Fertilidade: Abordagem e Tratamento, 129 Arnold Peter Paul Achermann • Conrado Alvarenga 19 Varicocele e Testosterona: O que Mudou Nessa Relação?, 143 Conrado Alvarenga • Arnold Peter Paul Achermann 20 Espermograma: Como Analisar e Interpretar na Prática Clínica, 149 Leonardo Seligra Lopes • Helce Ribeiro Julio Junior 21 Disfunção Erétil e Tratamento: Indo Além dos Inibidores da Fosfodiesterase-5, 161 Giuliano Amorim Aita • Helce Ribeiro Julio Junior 22 Testosterona na Sarcopenia, 167 Gabriela Moreira • Ana Carla Montenegro • Fábio Moura 23 Fitoterápicos e Suplementos para Aumento da Testosterona: Fato ou Fake?, 175 Mônica de Oliveira • Ítalo Gonçalves Monteiro dos Santos • Érico Higino de Carvalho 24 Vigorexia e Dependência Química de Esteroides Androgênicos Anabólicos: O que se Deve Saber e Como Abordar?, 183 Ervin Michelstaedter Cotrik • Ricardo de Andrade Oliveira • Lívia Daher 25 Testosterona e Depressão, 187 Renata Medeiros da Costa • Walter Cardoso • Fábio Moura 26 Hipogonadismo Masculino e Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana, 195 Érico Higino de Carvalho • Democrito Barros de Miranda-Filho 27 Doença Hepática Crônica e Hipogonadismo Masculino: Aspectos Diagnósticos e Terapêuticos, 203 Anderson Brito • João Marcello de Araujo-Neto • Ricardo de Andrade Oliveira Índice, 207

é o principal hormônio androgênico, responsável por diferentes ações, que englobam desde a regulação da diferenciação sexual nos fetos até o desenvolvimento dos caracteres sexuais mascu linos (virilização), como a distribuição de pelos corporais e o timbre de voz mais grave. Também atua em diversos componentes psicológicos, especialmente a libido, bem como na função erétil e na espermatogê nese. Além dos efeitos androgênicos, apresenta ação sobre os músculos (miogênicos), estimulando a diferenciação da célula mesenquimal em miócitos e aumentando a síntese proteica, o que resulta em aumento de massa muscular esquelética. Também age sobre o tecido adiposo, re duzindo a gordura corporal e a resistência à insulina. Estimula, ainda, a formação dos ossos, causando aumento na densidade mineral óssea, e a eritropoiese. Recentemente, foram descritos outros efeitos metabóli cos diretos, inclusive sobre as células betapancreáticas, com aumento da capacidade de secreção de insulina.1

TESTOSTERONA: CONCEITOS BÁSICOS

1 Hipogonadismo e Terapia de Reposição com Testosterona: Perspectiva Histórica Fábio AlexandreMouraHohl

A síndrome decorrente da falta de hormônios masculinos é classica mente denominada hipogonadismo masculino, embora alguns autores sugiram a substituição do termo por deficiência de testosterona. Suas

Objetivamente, a testosterona é um hormônio da família dos esteroi des, produzidos a partir do colesterol. Nos homens, ela é basicamente sintetizada pelas células de Leydig, localizadas nos testículos, embora uma quantidade muito pequena também seja produzida pelas glân dulas adrenais. A produção testicular é estimulada pelo hormônio lu teinizante (LH) e pelo hormônio foliculoestimulante (FSH), sintetizados na hipófise (hormônios hipofisários); por sua vez, o estímulo de libe ração hipofisária das gonadotrofinas é feito pelo hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), produzido no hipotálamo. Na ausência de doenças ou lesões, o eixo hipotalâmico-hipofisário-testicular funcio na em sintonia fina e garante a produção adequada de testosterona. Os homens produzem entre 3 e 10mg por dia do hormônio, valores que são, em média, 10 a 12 vezes maiores que os produzidos pelas mulheres.Atestosterona

Pubmed

O tema “testosterona” ou “terapia com testoste rona” é um hot topic. Tanto a mídia leiga quanto a comunidade científica discutem cada vez mais o assunto, com diferentes perguntas e propostas. Tal afirmação é facilmente respaldada em uma breve pesquisa no Google: após uma busca rápida pelo termo testosterone therapy, foram encontradas 122 milhões de citações sobre o tema. No Pubmed, site restrito a artigos médicos publicados em revistas indexadas, os números são bem mais modestos, embora ainda impactantes, com 32.025 citações. A Figura 1.1 mostra esses dados.

Nesse contexto, as prescrições de testosterona aumentaram exponencialmente nos últimos anos. Ao analisar as tendências para prescrição de tes tosterona em todas as suas formas disponíveis –oral, gel, injetável e pellet – entre os anos de 2001 e no com o termo

2 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona manifestações clínicas, sobretudo as de ordem sexual, têm grande repercussão no cotidiano dos homens desde os primórdios da humanidade, e continuam sendo a principal motivação da procu ra por profissionais de saúde e, portanto, a maior indicação para a terapia com testosterona.2 No entanto, nos últimos anos, com a expansão do co nhecimento sobre esse hormônio, seus potenciais efeitos pleiotrópicos, com destaque para as altera ções na composição corporal, e as possíveis con sequências da sua deficiência, além do mito ina dequadamente disseminado de que poderia ser uma espécie de “elixir da juventude”, o tema “tera pia hormonal com testosterona e seus derivados” tem recebido grande destaque, tanto por parte dos profissionais de saúde quanto das mídias lei ga e especializada. Desse modo, após uma breve reflexão, torna-se óbvio que tudo o que envolve a testosterona e a terapia com ela extrapola a dis cussão sobre as ações de um hormônio da família dos esteroides sexuais indicado para tratamento do hipogonadismo.3 AUMENTO EXPONENCIAL NO INTERESSE PELO TEMA TESTOSTERONA E TERAPIA DE REPOSIÇÃO COM TESTOSTERONA

■ FIGURA 1.1 (A e B) Resultados de pesquisa no Google (A)

testosterone therapy (B) TESTOSTERONE TERAPHY All Images Videos Shopping Maps More Tools About 122,000,000 results (0,61 seconds) Showing results for TESTOSTERONE THERAPY Search instead forTESTOSTERONE THERAPY Search Log in Advanced testosterone therapy Advanced Creat alert Creat RSS Save Email Send to User Guide Sorted by: Best match Display options Page 1 of 3,203MY NCBI FILTERS 32,025 results Search PubMed Search Disponível em .Acessado em 24/03/2022.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term+testosterone+therapy NIH National Library of Medicine National Center for Biotechnology InformationAB

Alguns aspectos negativos e preocupantes com relação a esses dados estão expostos na Figura 1.3. Observa-se que apenas 54% dos pacientes que re ceberam a terapia com testosterona apresentavam o diagnóstico de hipogonadismo masculino, ou seja, quase metade dos indivíduos em terapia de reposição de testosterona (46%), provavelmente, não apresentava indicação para o tratamento hor monal. Em 34,5% desses casos, a indicação foi para tratamento de astenia; em 11,5%, de depressão. O fato mais grave e mais lamentável é que 1 em cada 4 homens para os quais foi recomendada a terapia de reposição com testosterona nunca havia utilizado uma única dosagem do hormônio (ver Figura 1.3).5 Outro aspecto bastante relevante é que apenas 18% dos homens nos EUA e 15% no Reino Unido haviam realizado as duas dosagens de testostero na necessárias para a confirmação do diagnóstico de hipogonadismo, uma recomendação presente em virtualmente todas as diretrizes que abordam o tema.6Poroutro lado, em um levantamento realizado na região de Boston, Massachussets, nos EUA, apenas 12% dos homens que preenchiam os critérios Prescrições de testosterona entre 2000 e no mundo adaptada de Handelsman, 2013.4 alegadas para a prescrição Baillargeon da prescrição de testosterona receberem a com estavam sendo contemplados. Desse modo, parece existir grande inadequação na prescrição de testosterona em todo o mundo – grande parte dos pacientes tratados não apresenta indicação clínica, enquanto uma parcela significativa da população que tem diagnóstico confirmado de hipogonadis mo e que deveria estar sendo tratada não está.7 DE interesse pelas ações da testosterona e pela possibilidade de manipular esses efeitos (com diferentes finalidades) é milenar.8-13 Milhares de anos antes da descoberta do existia

■ FIGURA 1.3 Indicações

nos países 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Austrália Irlanda EUA Canadá Reino Unido Suécia Númerodeprescrições/Ano/1.000indivíduos Ano 1000100101 Adaptado de Baillargeon J et al. Trends in Androgen Prescribing in the United States, 2001 to 201JAMA Intern Med. 2013;173(15)14651466 1. 54% Hipogonadismo 2. 34,5% Astenia (sem etiologia definida) 3. 31% Disfunção erétil 4. 11,5% Alteração de humor Motivos para a prescrição de testosterona:Motivos a de testosterona: sugeridos para

testoste rona

TENTATIVAS

terapia

de testosterona Fonte: adaptada de

“MANIPULAÇÃO” DA TESTOSTERONA E DAS SUAS AÇÕES: UM DESEJO ANCESTRAL O

hormônio, já

2011

Fonte:

■ FIGURA 1.2

et al., 2013.5 Aumento

3Hipogonadismo e Terapia de Reposição com Testosterona: Perspectiva Histórica e 2011, Handelsman et al. (2013) confirmaram esse aumento em todas as regiões do mundo, com des taque para o Canadá, onde o aumento foi da or dem de 12 vezes (Figura 1.2).4

Com os experimentos de Berthold como base para os próprios estudos, o famoso fisiologis ta Charles-Édouard Brown-Sequard, que já ha via atuado em diferentes centros de referência mundial, inclusive na prestigiosa Universidade de Harvard, apresentou, na Academia Francesa

4 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona a percepção de que algum componente presente nos testículos era fundamental para a saúde, para a vitalidade e para o comportamento dos animais machos e dos homens, e que a sua retirada resulta ria em diminuição da “vitalidade”.8 Essa compreen são tornou a castração a primeira tentativa formal de “intervenção terapêutica”, visto que reduziria a testosterona.Amedida tem sido praticada com fins sociocul turais e políticos desde a Antiguidade, com obje tivos variados. O mais frequente era ter escravos mais obedientes e leais a seus senhores ou gover nantes, os quais, sendo inférteis, não poderiam ge rar descendentes ou concorrentes. Utilizados so bretudo para guardar os haréns dos chefes tribais, eles também obtiveram cargos administrativos e políticos importantes na China, por exemplo, e for maram tropas de elite em alguns países islâmicos, constituindo-se em guerreiros temidos e ferozes, a despeito da ausência do efeito anabólico da tes tosterona. Nesse aspecto, outro relato pitoresco é que, em diferentes culturas e ao longo dos sécu los, algumas “mulheres ricas” preferiram usar como amantes os escravos castrados por um bom moti vo: não havia risco de gravidez. A evidência bem documentada mais antiga da criação sistemática de eunucos na China remonta a cerca de 1300 a.C. O sistema eunuco chinês continuou até o fim do período imperial, por volta de 1912.8-11 Outra finalidade para qual a castração foi utiliza da de maneira sistemática foi como medida de pu nição legal. Na Escandinávia medieval, a castração combinada com a cegueira foi utilizadas como penalidade para crimes de alta traição em lugar da pena de morte, sobretudo quando o insurgente era um familiar que não podia ou não queria matar diretamente.10,11 Outra “indicação” para a castra ção era manter a voz aguda em meninos. Os cas tratti eram jovens castrados antes da puberdade, que permaneciam com a voz aguda de soprano, mas com o volume acústico de um homem adulto. Eles pertenceram aos elencos de óperas dos sécu los XVII e XVIII. Suas vozes puderam ser ouvidas nos coros do Vaticano até o início do século XX, in clusive com registros gravados. Eram consideradas desejáveis entre os amantes da música clássica, especialmente nos momentos da História em que as mulheres não podiam cantar na igreja ou em es petáculos de ópera.10,11 Em contraponto à castração, ingerir testícu los também foi uma intervenção recomendada na Antiguidade. No Império Romano, no primeiro século da Era Cristã, o famoso médico da elite romana, Gaius Plinius Secundus, prescrevia a inges tão de testículos de animais para o tratamento de sintomas como fadiga e disfunção erétil. Na Ida de Média, mais precisamente no século VIII, em Bagdá, Mensue, o Velho, também construiu uma grande reputação ao receitar extratos testiculares para sintomas semelhantes. Infelizmente, os re gistros escritos dessas intervenções são escassos e contêm poucos dados; portanto, bem pouco se conhece acerca dos resultados práticos de tais re comendações.10,11Apenasnoséculo XIX começaram a existir pes quisas mais estruturadas, com alguma metodolo gia científica, na tentativa de identificar esse mis terioso componente testicular responsável pela virilidade dos machos. Um dos primeiros expe rimentos envolvendo hormônios testiculares foi realizado em 1849 por Arnold A. Berthold de Göt tingen, na Alemanha. Ele era o curador do zoológi co local e concluiu que a crista do galo deveria ser uma estrutura dependente dos testículos, porque a castração daquele animal resultava em atrofia da crista, desaparecimento do comportamento agres sivo – ausência da combatividade entre os machos – e perda de interesse pelas galinhas. O mais im portante era que essas alterações induzidas pela castração eram revertidas pela injeção de um extrato testicular bruto ou pelo transplante dos testículos, mais precisamente o reimplante, que apresentava uma resposta mais significativa que a injeção. De posse desses dados, ele concluiu que “os testículos agem sobre o sangue, e o sangue age sobre todo o organismo”.12

A primeira descrição dos efeitos biológicos da testosterona e dos testículos foi feita por Aristóteles (384-322 a.C.). No decorrer dos séculos, vários foram os relatos e as documentações do conheci mento e da aplicação da castração para se obter servos obedien tes, como forma de punição e para preservação da voz de soprano pré-púbere.

1 Um dos primeiros experimentos envolvendo hormônios testiculares data de 1849, por Berthold, com a castração de galos e atrofia da sua crista, com reversão das alterações ao injetar extrato testicular bruto ou transplantar testículos. Muitos estudos com transplante de testículo em animais e em seres humanos foram desenvolvidos depois disso, mas, so mente na década de 1930, Schering (Berlim, Alemanha), Organon (Oss, Holanda) e Ciba (Basileia, Suíça) começaram a pesquisar e desenvolver a síntese de esteroides em grande escala.2 No decorrer desses 90 anos nos quais a testosterona está disponível para uso clínico, as fórmulas e apre sentações foram aprimoradas, a fim de produzir níveis séricos estáveis, passando por preparações orais, implantes, injetáveis intramusculares, adesivos e géis transdérmicos, até autoaplicadores subcutâneos (Figura 4.1 e Tabela 4.1).1 No decorrer dessa evolução, foram realizadas várias tentativas de modificar a estrutura química da molécula pela indústria farmacêutica, para produzir esteroides com efeito predominante na eritropoiese, na osteogênese ou no anabolismo. No entanto, não foi possível isolar esses efeitos do amplo espectro de ação da testosterona. Enquanto alguns desses esteroides androgênicos anabólicos caíram no desuso da me dicina baseada em evidências, pela gama de efeitos colaterais, muitos deles continuam sendo utilizados para doping em atividades esportivas e para fins estéticos, causando prejuízos importantes para a saúde do indivíduo.1

Victória Rodrigues Granja Alencar Daniel da Costa Lins Érico Higino de Carvalho Ricardo de Andrade Oliveira INTRODUÇÃO

4 Novas Vias e Apresentações de Terapia de Reposição de Testosterona: Passado, Presente e Futuro

DHT: 5-di-hidrotestosterona.

Jatenzo® 158mg, 198mg ou 247mg, 12/12h, tomar com a refeição Sem hepatotoxicidade; não necessita de refeições ricas em gordura Aumento da pressão arterial

24 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona 1935:17 α alquiladosorais implant1940:ee pellets Formulações1950s:injetáveisintramusculares undecanoat1970:odetestosteronaoralAndriol®) 1993: pacth escrotal 1998:1995patches dermicostrans- formulações2002:emgel formulação2004:bucal •U•P2014:reparaçãonasalnde-canoatodetestosteronainjetável Xyosted®2018: Jatenzo2019:® ■ FIGURA 4.1 Linha do tempo das preparações de testosterona liberadas pela Food and Drug Administra tion (FDA) Fonte: adaptada de Nieschlang & Nieschlan, 2019;1 Morgentaler & Traish, 2020;2 Gronski et al., 2019;3 Kaminetsky et al., 2019;4 Tlando, 2022.5 ■ TABELA 4.1 Novas formulações de testosterona, posologia, vantagens e desvantagens Formulação Nome comercial Posologia Vantagem Desvantagem injetáveldeUndecanotatotestosterona Nebido®,Hormus®,Atesto® 250mg/mL (ampola 4mL) a cada 10 a 14 semanas Níveis de testosterona estáveis Injeção profundaintramuscular transdérmicoAdesivo Andropatch® 1 a 2 adesivos a cada 24h Fácil aplicação; não eleva a DHT; evita a primeira passagem hepática Irritação cutânea transdérmicoGel 1%: AndroGel® e Testim® 50 a 100mg do gel a 1% Mimetiza o ritmo circadiano; o gel seca rápido Caro; transferênciapotencialpara a parceira2%: Fortesta® e Axeron® 40 a 70mg do de 2% nasalTestosterona Natesto® 1 jato (5,5mg) em cada narina, 2 a 3× ao dia Reabsorção rápida; evita a passagemprimeirahepática Múltiplas aplicações; rinorreia, enasofaringite,epistaxe,sinusitecrostanasal

bucalTestosterona Striant® 30mg, 2× ao dia Discreto; não tem interferência da alimentação Reações (gengivite,locaisedema e bolhas), gosto amargo, xerostomia, dor de eestomatite,dente,ansiedadeardornoslábios testosterona)(enantatoautoinjetávelPreparaçãode Xyosted® 50, 75 ou 100mg a cada 6 a 7 semanas Autoinjetável Aumento da pressão arterial; colateraisefeitoslocais oraldeUndecanoatotestosterona

A testosterona livre não esterificada é bem absor vida no intestino, mas é efetivamente metaboliza da e inativada no fígado antes de chegar aos ór gãos-alvo. Assim, para torná-la oralmente eficaz e retardar seu metabolismo hepático, foi desenvolvi da a 17α-metiltestosterona oral. Ela é rapidamente absorvida, com pico em 90 a 120min após a inges tão e meia-vida de aproximadamente 150min.15,16 No entanto, vários efeitos colaterais hepatotóxicos foram observados, como aumento nas enzimas hepáticas séricas e peliose do fígado, além de as sociação entre seu uso a longo prazo e tumores hepáticos. Tais efeitos colaterais são decorrentes do grupo alquil na posição 17α e foram relatados para outros esteroides com essa configuração.17

Em um estudo observacional multi-institucional dos níveis de testosterona após a sua inserção em 380 homens, a implantação de 6 a 10 pílulas ou mais de testosterona (450 a ≥750mg) aumentou a testosterona total na faixa terapêutica em 1 mês pós-implantação e manteve os níveis terapêuticos por 4 a 6 meses. Maior quantidade de pellets (10 a 12) foi associada à manutenção mais alta, mais consistente e mais longa dos níveis de testostero na dentro da faixa terapêutica.12 Em outro trabalho que avaliou a farmacocinética e a dosagem das pastilhas de testosterona subcutâneas, não foi ob servado aumento significativo no hematócrito ou na hemoglobina, nem diagnóstico ou progressão de câncer de próstata. A taxa de extrusão e infecção foi de 1,1% e 0,4%, respectivamente, sugerindo di ferenças inerentes à natureza dos grânulos.13 Existe ainda um estudo em estágio 3 em andamento pela Universidade de Miami, que compara a Testopel® 75mg com pellets de testosterona 100mg e 200mg, cujos dados ainda serão publicados.14 Preparações orais Andrógenos 17 α -alquilados orais

Pellets e implantes são os tipos mais antigos de terapia de reposição de testosterona, desde a dé cada de 1940. Os pellets de testosterona cristalina têm diâmetro de 4,5mm e estão disponíveis em doses de 100mg (6mm de comprimento) e 200mg (12mm de comprimento). São implantados por via subcutânea, sob anestesia local, na parede abdominal inferior ou no quadril, e se dissolvem gradualmente.6 Após o implante, apresenta uma explosão inicial de testosterona de curta duração, com pico de concentração por 24 a 48h, seguido por um platô estável.7 Os pellets fornecem níveis fi siológicos estáveis de testosterona por 4 a 7 meses, a depender da dose, e cada um de 200mg libera 1,3mg a 1,6mg por dia. Promovem supressão sus tentada de hormônio luteinizante (LH) e hormônio foliculoestimulante (FSH) no plasma; por aromati zação periférica, levam a um aumento nos níveis plasmáticos de estradiol, mas sem alteração nos níveis de globulina ligadora de hormônios sexu ais (SHBG).8,9 O efeito colateral mais frequente é a extrusão dos pellets (10%), que pode ser agravada por aumento precoce da atividade física pós-im plantação, principalmente se estiver no quadril.10 Outros efeitos colaterais incluem sangramento (2,3%), infecção (0,6%) e fibrose, todos operadores dependentes.11 Caso seja necessária a desconti nuação rápida, os pellets devem ser retirados por meio de uma pequena cirurgia.

25Novas Vias e Apresentações de Terapia de Reposição de Testosterona: Passado, Presente e Futuro

Outros derivados sintéticos são: fluoximestero na, modificada para melhorar a atividade androgê nica (tem um grupo flúor na posição 9 e um grupo hidroxila na posição 11); e oxandrolona, estanozo lol e oximetolona, modificados para aumentar as ações anabólicas do hormônio. Por seus efeitos co laterais hepatotóxicos, essas preparações não de vem mais ser usadas, principalmente porque exis tem alternativas eficazes disponíveis no mercado.6 Mesterolona A mesterolona (1α-metil-17β-hidroxiandrostano3-ona) pode ser considerada um derivado do me tabólito 5-di-hidrotestosterona (DHT). É alquilada

Atualmente, a única apresentação disponível é a Testopel® 75mg, liberada pela Food and Drug Ad ministratiom (FDA) desde 1975 e reintroduzida no mercado em 2008, sendo comercializada principal mente no Reino Unido. Apresenta formato cilíndri co com 3,2mm de diâmetro e 9mm de comprimen to.

PelletsPASSADOeimplantes

26 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona na posição 1, o que a protege do metabolismo hepático de primeira passagem, por isso não apre senta efeitos colaterais hepatotóxicos. Possui o anel A saturado em sua estrutura química, o que a protege de ser biotransformada em estradiol. Assim, não promove o feedback negativo em hipo tálamo/hipófise e não inibe a secreção de gonado trofina. Como resultado, não exerce todo o espec tro fisiológico dos efeitos da testosterona, sendo considerada um andrógeno incompleto. Embora a mesterolona continue sendo prescrita na Alema nha e no Reino Unido, seu uso está em declínio no restante do mundo.6

Undecanoato de testosterona O undecanoato de testosterona (UT) é uma testos terona não alquilada produzida por meio da este rificação da testosterona na posição 17β com um ácido graxo de cadeia longa média, que é dissol vido em ácido oleico e encapsulado em gelatina mole. Esse produto está disponível desde a década de 1970, sob o nome comercial de Andriol® 40mg, em que 63% (25mg) é testosterona.18 Sua absor ção é desviada da veia porta para a linfa e alcança a circulação por meio do ducto torácico, evitando a primeira passagem hepática, sendo então hi drolisado in vivo para produzir testosterona ativa. Entretanto, para que a absorção seja adequada, é essencial que seja tomado com uma refeição con tendo gordura (23g lipídios).19,20 Após a ingestão oral, o nível máximo é alcançado em 2 a 6h, e os níveis séricos flutuam de forma imprevisível. Ape sar dos menores efeitos androgênicos, existe uma carga excessiva por meio da veia porta, levando a uma diminuição da SHBG. Além disso, pela ação da 5α-redutase intestinal, há aumento na relação DHT/testosterona, mas sem efeitos adversos.21 Outro inconveniente é o armazenamento, que deve ser sob refrigeração (2º a 8ºC) na farmácia por razões de estabilidade, enquanto os pacien tes devem mantê-lo em temperatura ambiente para garantir a absorção ideal, com validade de 3 meses.19,22 Dessa forma, apesar de ser um andró geno oral seguro em um estudo seguimento de 10 anos, sua eficácia é limitada devido a disponibili dade oral não confiável, níveis séricos flutuantes e meia-vida curta, necessitando de múltiplas dosa gensDesdediárias.18,19,212003,está disponível o Androxon Testo caps® 40mg (25,3mg de testosterona), uma nova formulação bioequivalente com óleo de mamona e laurato de propilenoglicol, que melhorou as con dições de armazenamento, podendo ser mantido em temperatura ambiente (15º a 30ºC) por até 3 anos.20,23 Apesar de essa reformulação reduzir o efeito da gordura da dieta, não engloba o baixo teor de UT das cápsulas, com persistência de níveis de testosterona fora da faixa ideal, apesar de várias tomadas diárias, além de não atender aos padrões atuais de eficácia da FDA. Logo, não é medicação amplamente utilizada.24 Injeções intramusculares Desde a década de 1950, a base da terapia de reposição androgênica consiste em preparações injetáveis intramusculares. A esterificação da tes tosterona no grupo 17β-hidroxila aumenta a lipossolubilidade dessas moléculas, o que possi bilita seu uso como injeções de depósito de ação prolongada.25 As formulações incluem enantato de testosterona 250mg/mL, propionato de testos terona (Durateston® [combinação de propionato, fempropionato, isocaproato, decanoato de tes tosterona] 250mg/mL), cipionato de testosterona (Deposteron® 200mg/2mL), butil-ciclo-hexilcar boxilato de testosterona e ésteres de testosterona mistos. Por serem antigas, seus efeitos são bem descritos, com a vantagem de ser baratas e segu ras. Entretanto, apresentam oscilação importante do nível sérico, com níveis suprafisiológicos nas primeiras 72h e declínio importante nos 10 a 14 dias seguintes, necessitando de aplicação intra muscular profunda a cada 2 a 3 semanas.6

Em 2014, uma nova formulação foi desenvolvida em óleo de rícino, o UT de ação prolongada (Nebi do®, Hormus®, Atesto® 250mg/4mL). Ela apresenta meia-vida de aproximadamente 33,9 dias e não apresenta picos suprafisiológicos, com injeções intramusculares a cada 10 a 14 semanas.26,27 Mais informações sobre o assunto estão no Capítulo 3, Terapia de Reposição de Testosterona: Opções Tera pêuticas Disponíveis no Brasil. Como e quando fazer?

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9 Terapia de Reposição de Testosterona e Próstata: O que se Deve e O que Não se Deve fazer? Mitos e verdades Paulo Roberto Salustiano de Carvalho Rui de Teófilo e Figueiredo Filho Helce Ribeiro Julio Junior INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem sido observado um grande aumento tanto na prescrição quanto na testagem de testosterona. É verdade também que, em boa parte das vezes, seu uso é sem indicação clínica bem estabele cida, podendo chegar a 25% das prescrições, segundo alguns estudos.1

Isso se deve, em parte, ao envelhecimento da população masculina, que está vivendo mais e com mais qualidade de vida, e por isso busca ajuda médica para manter esse novo padrão, mas também por causa de um recente conceito estabelecido na medicina contemporânea, chamado de “andropausa”. Dos homens que são tratados com testosterona, apro ximadamente metade não tem seus níveis séricos testados após o início da terapia.2,3Entreosproblemas com a saúde masculina decorrentes da baixa taxa hormonal de testosterona, podem ser destacados: ■ Sinais e sintomas físicos: Diminiuição da energia. Diminuição da resistência. Diminuição da atividade laborativa. Diminuição da performance física. Queda de cabelo e pelos. Fadiga. Sarcopenia. Obesidade. Sinais e sintomas cognitivos: Depressão. Disfunção cognitiva. Desmotivação. Diminuição da concentração. Perda de memória. Irritabilidade.

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■ Cariótipo: em pacientes com hipogonadismo hipergonadotrópico de origem indeterminada.

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60 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona ■ Sinais e sintomas sexuais: ● Diminuição da libido. ● Disfunção erétil. Do ponto de vista diagnóstico, segundo as dire trizes da American Urological Association (AUA), o diagnóstico deve basear-se nos seguintes critérios:1 ■ Nível sérico de testosterona <300ng/dL. ■ Pelo menos duas medidas em ocasiões distin tas e realizadas pela manhã. ■ Níveis séricos de testosterona reduzidos asso ciados a sinais e sintomas decorrentes da baixa Algumashormonal.situações

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Outros exames também podem ser necessários na investigação da origem da deficiência:

■ Estradiol: em pacientes que se apresentam com ginecomastia ou sintomas na mama.

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A deficiência de testosterona pode estar asso ciada a LH elevado, normal ou mesmo baixo; po rém, independentemente da causa, é importante avaliar o risco de câncer de próstata, sobretudo nos homens acima dos 40 anos.

■ Hormônio foliculoestimulante (FSH): em pa cientes que pretendem preservar a fertilidade. Níveis elevados de FSH indicam espermatogê nese inadequada.

A principal causa de anormalidade cromossô mica é 47,XXY, também conhecida como sín drome de Klinefelter.

■ HbA1c: em pacientes com risco de diabetes, uso crônico de corticosteroides e obesidade.

■ Hematócrito: pacientes em terapia de repo sição de testosterona (TRT) tendem a evoluir com aumento dos níveis séricos de hemoglo bina e com policetemia. Preferencialmente, o nível do hematócrito não deve ultrapassar o limite de 50%. Diante do diagnóstico de deficiência de testos terona associado a sintomas, deve-se discutir com o paciente as diferentes modalidades terapêuticas. Independentemente da escolha, é fundamental conscientizá-lo a respeito das mudanças dos hábi tos de vida. Do ponto de vista prático, a TRT baseia-se na reposição exógena do hormônio em várias formas, como: ■ Gel. ■ Creme. Patch.

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especiais podem ser indica ções para avaliação hormonal, como, por exemplo: Anemia sem explicação. Osteoporose ou osteopenia. Diabetes. Quimioterapia prévia. Doença testicular ou irradiação prévia. HIV/AIDS. Uso crônico de narcóticos. Infertilidade. Disfunção hipofisária. Uso crônico de corticosteroides. Ao avaliar o paciente com suspeita clínica, além da anamnese dirigida, é importante estar atento a alguns detalhes importantes no exame físico, dos quais podem ser destacados: ■ Perfil de massa muscular. Avaliação de fâneros, especialmente em áreas andrógeno-dependentes. Índice de massa corporal (IMC). Circunferência abdominal. Ginecomastia. Avaliação testicular minuciosa (incluindo a bus ca por varicocele). Avaliação prostática. No fluxograma de atendimento, outros exames podem e devem ser solicitados de acordo com cri térios específicos. O hematócrito e os níveis de hor mônio luteinizante (LH; do inglês, luteinizing hor mone) são exames iniciais fundamentais em todo paciente com testosterona <300ng/dL. Em casos de LH normal ou baixo, ou seja, hipogonadismo hipogonadotrópico, é importante investigar níveis séricos de prolactina – se ela estiver elevada, de ve-se encaminhar o paciente ao endocrinologista.

■ Densitometria óssea: homens com deficiência hormonal tendem a evoluir com desmineraliza ção óssea; logo, um exame de base da densi tometria pode ser importante no acompanha mento.

A Tabela 9.1 contém alguns exemplos de tra tamento de reposição por meio de testosterona exógena.Aseguir, há alguns exemplos de tratamentos alternativos para homens que desejam preservar sua fertilidade (Tabelas 9.2 a 9.4).

■ Inibidor de aromatase. Ao iniciar a reposição, alguns pontos devem ser observados, seja na melhora clínica do paciente ou no ajuste hormonal adequado, cujos níveis séricos de testosterona devem ser fisiológicos, ou seja, em torno de 450 a 600ng/dL. Os ajustes de dose ou da via de administração são importantes para avaliar a resposta clínica. Pacientes sem melhora a despeito de níveis séricos adequados devem ser avaliados em relação à descontinuação do tratamento. Aqueles pacientes que alcançam os benefícios esperados devem ser avaliados clinica e laboratorialmente a cada 6 meses, de preferência.

TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE TESTOSTERONA E SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO PROSTÁTICAINFERIOR/HIPERPLASIABENIGNA

Ao contrário de um antigo dogma de que o cresci mento da próstata é proporcional aos níveis de tes tosterona, estudos recentes demonstram que, na verdade, é a deficiência hormonal que pode causar sintomas urinários no homem e também aumentar o risco de hiperplasia prostática benigna (HPB).

■ TABELA 9.1

Posologia das diversas formulações de testosterona para uso clínico Formulação Administração Vantagens Desvantagens deUndecanoatotestosterona VO; 2 a comprimidos6 6/6h Absorvido por meio do sistema linfático, com redução do envolvimento hepático Muitas variações supra e infrafisiológicas, muitas doses diárias, necessidade de consumo de comida gordurosa Cipionato testosteronade IM; 1 injeção a cada 2 a 3 semanas Preparação de curta ação que permite sua retirada rápida em caso de efeitos adversos Flutuação dos níveis de testosterona Enantato testosteronade IM, 1 injeção a cada 2 a 3 semanas Preparação de curta ação que permite sua retirada rápida em caso de efeitos adversos Flutuação dos níveis de testosterona Undecilato testosteronade IM; 1 injeção a cada 10 a 14 semanas Níveis de testosterona estáveis Preparação de longa duração com dificuldade na descontinuação transdérmicaTestosterona Gel ou adesivos de pele Níveis de testosterona estáveis Irritação local ou transferência interpessoal sublingualTestosterona Sublingual, doses diárias Rápida absorção e obtenção de níveis fisiológicos Irritação local bucalTestosterona Tablete bucal; 2 doses por dia Rápida absorção e obtenção de níveis fisiológicos Irritação local subdérmicosDepósitos Implante subdérmico a cada 5 a 7 meses Longa duração e níveis constantes séricos Risco de extrusão e infecção IM: via intramuscular; VO: via oral.

61Terapia de Reposição de Testosterona e Próstata: O que se Deve e O que Não se Deve fazer? Mitos e verdades ■ Bucal. ■ Intramuscular. ■ Subcutânea ou spray nasal. Sabe-se que qualquer tipo de reposição exó gena de testosterona pode levar o homem ao declínio de sua fertilidade e potencialmente invia bilizá-la. Por isso, homens que necessitem manter a fertilidade devem utilizar outros tratamentos e estratégias alternativas, como:1 ■ Moduladores seletivos do receptor de estro gênio. ■ Gonadotrofina coriônica humana (hCG).

TABELA 9.4

Como já mencionado anteriormente, existe a crença de que o crescimento prostático é dire tamente proporcional aos níveis de testosterona.

hCG: gonadotrofina coriônica humana; IM: via intramuscular; LH: hormônio luteinizante; SC: via subcutânea.

O efeito da testosterona no trato urinário infe rior ainda não pode ser completamente estabele cido. Ele começa in utero, com a produção de tes tosterona pelas células de Leydig assim que ocorre a definição sexual pelo cromossomo Y. A produção subsequente resulta no desenvolvimento das es truturas do ducto de Wolff, incluindo vesículas seminais, epidídimo, vaso deferente e ducto eja culatório. A testosterona é então convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-re dutace, que é responsável pelo desenvolvimento da próstata, do pênis e do escroto.4

62 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona ■

Observação: não aprovado para uso em homens pela Food and Drug Administration (FDA) desde 2008.

FSH: hormônio foliculoestimulante; LH: hormônio luteinizante. ■ TABELA 9.3 Inibidores de aromatase Agente Dose Mecanismo de ação Efeitos adversos Anastrozol 0,05 a 1mg a cada 1 a 3 dias Inibe a conversão da testosterona em estradiol Fogachos, HAS, náusea, dor nas costas, dor óssea, edema periférico

Por isso aumenta a liberação de LH e FSH Disfunção hepática, catarata, tromboembólicoseventos

TABELA 9.2

Gonadotrofina coriônica humana Agente Dose Mecanismo de ação Efeitos adversos hCG 500 a 4.000 UI SC ou IM por semana a cada 2 a 3 meses Simula a atividade do LH em estimular as células de Leydig a produzirem testosterona Cefaleia, irritabilidade, depressão, fadiga, edema, ginecomastia, dor local

■

Observação: aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso em homens com hipogonadismo hipogona dotrófico e em crianças com criptorquia.

HAS: hipertensão arterial sistêmica. Com o envelhecimento masculino cada vez maior, inúmeras situações médicas podem impac tar diretamente a qualidade de vida do homem a partir dos 50 anos, como HPB e sintomas do trato urinário inferior (STUI). A correlação entre ambos é frequente e aumenta conforme a idade, podendo variar de 8% a 31% no homem aos 50 anos, e 27% a 44% no homem aos 70 anos.4-6 Sabe-se que ocorre naturalmente um aumen to do volume prostático com o envelhecimen to, e isso é, pelo menos parcialmente, explicável pela dependência de androgênios. Com isso, a Food and Drug Administration (FDA) alerta os pacientes que estão fazendo TRT de que “pode riam” estar com risco elevado de piorar tanto os sintomas como a própria HPB. Isso joga luz sobre um tema ainda sob análise do ponto de vista de comprovação científica e que serve para manter a atenção nesses casos.7

Tamoxifeno 20mg oral 1× ao dia Inibe receptores hipotalâmicos e hipofisários, que bloqueiam o feedback negativo do estrogênio na liberação de gonadotrofinas.

Moduladores seletivos de receptor de estrogênio Agente Dose Mecanismo de ação Efeitos adversos Citrato Clomifenode 25 a 50mg oral a cada 1 a 2 dias Reduz o feedback negativo de liberação das gonadotrofinas com subsequente aumento de LH e FSH Sintomas visuais, flush, cefaleia, abdominaldesconforto

A testosterona é o andrógeno mais importante nos homens. Mais de 90% da testosterona circulante são derivados das células de Leydig, sob a influência do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) pulsátil pelo hipotálamo e da secreção de hormônio luteinizante (LH) pela hi pófise. Embora o LH seja o principal regulador da produção de testos terona testicular, o hormônio foliculoestimulante (FSH), junto com altas concentrações de testosterona intratesticular, é essencial para iniciar e manter a espermatogênese.1 A maior parte da testosterona circulante está ligada a duas proteínas: globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) e albumina. Em menor extensão, ela se liga à globulina ligadora dos corticosteroides (CBG) e à orosomucoide (α1 glicoproteína ácida). Essas proteínas desempenham papel importante em regulação do transporte, entrega tecidual, bioatividade e metabolismo da testostero na. Em adultos jovens, 30% a 45% da testosterona circulante se ligam à SHBG (ligação de alta afinidade); 50% a 68%, à albumina (ligação de bai xa afinidade); até 4%, à CBG; e uma quantidade mínima, à orosomucoide. A fração não ligada ou livre (testosterona livre), que é a biologicamente ativa, representa apenas 1% a 4% da testosterona circulante. A testoste rona total reflete a soma da testosterona livre com a testosterona liga da às proteínas citadas. O termo “testosterona biodisponível” se refere à fração não ligada à SHBG e representa, em grande parte, a soma da testosterona livre com aquela ligada à albumina. Essa ligação é de baixa afinidade, facilitando a dissociação da testosterona nos capilares e sua disponibilização para exercer atividade biológica. Determinadas condi ções podem alterar os níveis séricos da SHBG, falsamente aumentan do ou diminuindo os valores da testosterona total.2 Assim, os níveis de SHBG são associados negativamente ao índice de massa corporal (IMC); portanto, homens com obesidade leve a moderada podem ter baixos níveis de testosterona total, mas valores normais da livre.1 Hipogonadismo masculino é uma síndrome clínica frequente que resulta da incapacidade de produzir concentrações fisiológicas de tes tosterona, quantidades normais de espermatozoides ou ambas.3 É mais prevalente em homens de meia-idade (varia de 2,1% a 12,8%), e estudos recentes mostraram que a prevalência aumentou nos últimos 10 anos. Entretanto, a doença é frequentemente subdiagnosticada, apesar de seu grande impacto na qualidade de vida.4

13 Hipogonadismo Funcional Mariana Santana Mascena Lúcia Helena de Oliveira Cordeiro Fábio Moura INTRODUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Classificação e causas primárias e secundárias do hipogonadismo Hipogonadismoprimário Hipogonadismosecundário Orgânico n anorquiadistrofiaCriptorquidia,miotônica, n Alguns tipos de câncer n orquidectomiatesticular,irradiação/danoQuimioterapia, n Orquite n Trauma testicular, torsão n Idade avançada n Tumor pituitáriohipotalâmico/ n Síndromes por excesso de ferro n Doença hipotálamo/pituitáriadestrutivainfiltrativa/do n idiopáticohipogonadotróficoHipogonadismo

■ TABELA

O hipogonadismo pode ser primário (hipergo nadotrófico) ou secundário (hipogonadotrófico). No primário, a anormalidade localiza-se nos tes tículos e há redução dos níveis de testosterona e elevação das gonadotrofinas (LH e FSH). Já no se cundário, o déficit na produção de testosterona re sulta de secreção insuficiente de gonadotrofinas, em decorrência de um distúrbio hipotalâmico ou hipofisário, ou seja, observa-se testosterona baixa com gonadotrofinas inadequadamente “normais” ou baixas.5 Essa condição pode decorrer de causas orgânicas ou funcionais, distinção que tem impor tantes implicações clínicas.

DIABETES Diversos autores relatam associação entre hipoan drogenismo e DM, uma das doenças para a qual a Endocrine Society sugere a medida dos níveis séricos de testosterona.3 Um estudo em corte transversal de 1.292 homens saudáveis com idade entre 20 e 60 anos mostrou redução progressiva na testosterona e aumento na insulina (marcadores

O hipogonadismo orgânico (clássico) é cau sado por um distúrbio congênito, estrutural ou destrutivo, que resulta em disfunção hipotalâmica, hipofisária ou testicular permanente.3 De acordo com Grossmann & Jones (2021),6 o hipogonadis mo funcional (também chamado de hipogonadismo de início tardio, hipogonadismo relacionado à idade ou com início na idade adulta) é defi nido como a coexistência de características sugesti vas de deficiência de andrógenos e baixas concen trações séricas de testosterona. Ocorre na ausência de patologia estrutural intrínseca ao eixo hipotalâ mico-hipofisário-testicular e de condições pato lógicas específicas capazes de suprimi-lo (como microprolactinoma, síndrome de Cushing endó gena) em homens de meia-idade ou mais ve lhos.7 Constitui-se em diagnóstico de exclusão e potencialmente reversível.6,7 Na Tabela 13.1, é mostrada a classificação e as causas primárias e secundárias do hipogonadismo. O hipogonadismo funcional é muito prevalen te em distúrbios metabólicos, de maneira notável no diabetes melito tipo 2 (DM2), na obesidade e na síndrome metabólica (SM).8

84 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona

13.1

Funcional n síntese(inibidoresMedicamentosdaandrogéna) n Doença terminalrenal n Síndrome de Cushing n Hiperprolactinemia n Opioides, uso de esteroide glicocorticoidesanabólico, n Uso abusivo de álcool e drogas ilícitas n Doença sistêmica n Deficiência nutricional/ excesso de exercícios n Obesidade grave, alguns distúrbios do sono n Falha orgânica (fígado, coração e pulmão) n Comorbidade associada ao envelhecimento fisiológicos da resistência à insulina) ao longo da vida, de maneira independente da idade, da obe sidade, da distribuição do tecido adiposo corporal, da glicose plasmática e do consumo de álcool e tabaco. O desenho do estudo não permite estabe lecer uma relação de causa e consequência, mas sugere que a redução da testosterona ligada à idade é a causa da crescente resistência à insulina.9 Dhindsa et al. (2004)10 encontraram prevalência de 33% de hipogonadismo em 103 homens portado res de DM2.10 Grossman et al. (2008)11 observaram prevalência de 20,3% de testosterona livre baixa em 69 homens com DM1 e afirmaram que o hipo gonadismo tinha relação com a resistência insulí nica em ambos os tipos de diabetes.11

89Hipogonadismo Funcional

Após 10% de perda de peso

2018.4 1002003004005006000 Linha de base Testosteronatotal(ng/dL)

O efeito colateral mais importante do trata mento com as preparações em gel é a possibilida de de transferência cruzada de testosterona para outras pessoas durante o contato com a superfície da pele. Para limitar essa hipótese, uma prepara ção com concentração mais alta pode ser preferi da, reduzindo a quantidade de gel aplicada. Outro problema comum do uso de testosterona trans dérmica é a sua absorção variável, que resulta em alterações na concentração ao longo dos dias. Por isso, o monitoramento regular durante o tratamen to e os ajustes de dosagens são aconselháveis.6

Fonte: adaptada

■ FIGURA 13.1 Incremento

Como alternativas farmacológicas à TRT, os bloqueadores dos receptores de estrogênio (citra to de clomifeno, tamoxifeno) e/ou os inibidores da aromatase (letrozol) foram sugeridos como trata mento off-label para manter a fertilidade e aliviar os sintomas relacionados em indivíduos com hi pogonadismo funcional. No entanto, a evidência do nível sérico de testosterona com a perda de peso de De Lorenzo et al.,

As apresentações injetáveis de longa ação tam bém mostraram benefício, com bom perfil de segu rança. No entanto, no caso de efeitos colaterais, a re tirada rápida não é possível.6 Diante disso, a terapia com gonadotrofinas em homens com hipogona dismo funcional é recomendada somente quando a fertilidade for desejada. Isso porque a função tes ticular está intacta nesse tipo de hipogonadismo, devendo responder ao estímulo de gonadotrofina exógena. A preparação mais utilizada é a hCG, com resultados positivos nos estudos e ainda melhores quando combinados hCG e FSH. Após a fertilidade ser alcançada, a TRT pode ser reiniciada.21

Os T-trials mostraram melhora clara dos sinto mas dentro de 3 meses após o início do tratamen to com gel de testosterona, bem como retorno das concentrações para a faixa normal. Se não houver melhora clínica após 6 meses de TRT, ela deverá ser descontinuada. Além disso, outras causas para os sintomas ou modalidades alternativas de reposi ção deverão ser consideradas se as concentrações terapêuticas não tiverem sido consistentemente alcançadas. Se o paciente apresentar benefícios clínicos significativos, a mudança para prepara ções de TRT com ação mais longa poderá ser dis cutida.6 É importante que os médicos discutam com seus pacientes os riscos e benefícios incertos da TRT no hipogonadismo funcional, bem como os prós e contras das preparações disponíveis, em um processo de tomada de decisão compartilhada sobre escolhas de manejo.6

O fluxograma a seguir resume os principais pontos para diagnóstico e manejo do hipogona dismo funcional (Figura 13.2).

A justificativa para o uso de antiestrogênios no hipogonadismo é que os estrogênios regulam negativamente o eixo hipotalâmico-hipofisáriotesticular, ligando-se aos seus receptores no hi potálamo e na hipófise. Assim, os antiestrogênios previnem essa ação fisiológica do estrogênio. Nos casos dos moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs), há um impedimento para que os estrogênios se liguem aos receptores. Com os inibidores da aromatase, há uma regulação ne gativa da atividade enzimática. Em ambos os ca sos, o bloqueio da atividade do estrogênio no eixo resulta em aumento da estimulação dos testículos e, consequentemente, dos níveis de testosterona.21 É digno de lembrança que o citrato de clomifeno pode ter efeitos agonísticos sobre o osso, prevenin do a osteoporose, que pode ocorrer em homens com hipogonadismo. Por outro lado, seu efeito agonístico sobre os vasos podem predispor ao de senvolvimento de doença tromboembólica, que representa o efeito colateral mais importante, em bora seu risco absoluto pareça bastante limitado.21 Caso a opção seja a utilização de testosterona, alguns aspectos precisam ser ressaltados. A me lhor evidência sobre os resultados da TRT em ho mens mais velhos com hipogonadismo funcional vem dos recentes T-Trials. Esses estudos incluíram um conjunto de sete ECRs controlados por place bo, envolvendo 788 homens hipogonádicos sin tomáticos com mais de 65 anos (idade média de 72 anos) e testosterona inequivocamente baixa, de <9,4nmol/L (<275ng/dL) (nível médio de linha de base: 8,1nmol/L [233ng/dL]). A pesquisa durou 12 meses e usou testosterona em gel, 5mg, diaria mente.22Recomenda-se

a TRT em homens hipogonádi cos com disfunção sexual para melhorar a libido, a função erétil e a satisfação sexual; contudo, há maiores efeitos na libido e na atividade sexual do que na função erétil. A combinação de TRT com inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5i) é frequen temente considerada em homens hipogonádicos com graus mais graves de disfunção erétil, espe cialmente se ambos os tratamentos sozinhos fo rem ineficazes. No entanto, as evidências disponí veis são insuficientes para esclarecer esse ponto.22 Não está recomendada a TRT como tratamento para a redução do peso em homens obesos, bem como para melhorar o controle glicêmico e meta bólico em indivíduos com DM2 e/ou SM.6

O TIMES-2, maior estudo em indivíduos com DM2 ou SM (n = 220), não conseguiu documentar uma redução significativa na hemoglobina A1c ou no IMC após 26 semanas de uso de testosterona em gel 1%, embora tenha sido observada alguma melhora no modelo homeostático de avaliação da resistência à insulina (HOMA-IR).6

90 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona disponível é insuficiente em função do número limitado de ensaios clínicos randomizados (ECR), de dados inadequados dos ensaios e da curta duração e do pequeno tamanho das amostras.6

Também não se recomenda a TRT com o objetivo único de reduzir a chance de fratura em homens hipogonádicos com esse risco alto. No entanto, a reposição pode melhorar a qualidade óssea quan do o risco é baixo ou moderado. Ainda assim, ape sar da melhora da densidade mineral óssea obser vada, não há dados sobre os efeitos da TRT no risco ou na incidência de fraturas em homens, ao con trário das várias terapias específicas disponíveis.22

A TRT como tratamento único para melhorar sintomas depressivos em homens com hipogona dismo também não é recomendada. Isso porque poucos ECR investigaram o papel potencial dessa terapia para tal fim, apesar de ela ter melhorado o humor e os sintomas depressivos em alguns es tudos. Faltam informações sobre os efeitos da TRT em transtornos depressivos maiores. Da mesma forma, os resultados da combinação dela com te rapia antidepressiva estabelecida não estão dis poníveis.22Nãose recomenda a TRT na ausência de hipo gonadismo sintomático para melhorar morbidade e/ou mortalidade de várias doenças crônicas, in cluindo infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)/síndrome da imunodeficiência ad quirida (AIDS), insuficiência cardíaca, doença pul monar obstrutiva, doença renal crônica e doença inflamatória intestinal.6

15

de Exercício

A RED-S é definida como uma síndrome clínica carcaterizada por pre juízo fisiológico, incluindo taxa metabólica, alteração menstrual, saúde óssea, alteração de resposta imune, síntese proteica e saúde cardiovas cular causada por insuficiência energética. O principal problema de base na RED-S é a insuficiência de energia necessária para a manutenção das funções lumeostáticas, ou seja, uma baixa disponibilidade energética (BDE). A disponibilidade energética (DE) é calculada por meio da ener gia ingerida (EI) – energia relacionada ao exercício (ERE). Essa diferença deve ser dividida pela massa livre de gordura (MLG)/Fast Free Nass (FFM): [EI – ERE] ÷ MLF

A anteriormente denominada tríade da mulher atleta1,2 teve seu con ceito ampliado. Pelas evidências surgidas ao longo dos anos, passou a ser conhecida como síndrome da deficiência energética do esporte.3

(RED-S)

Clayton Luiz Dornelles Macedo Fulvio Clemo Santos Thomazelli Renato Galvão Redorat Ricardo de Andrade Oliveira INTRODUÇÃO

Ou seja, DE é a quantidade de energia que resta ao organismo após des contado o gasto com o exercício. Do ponto de vista prático, é o que resta ao organismo utilizar em funções básicas homeostáticas a fim de preser var a saúde e performance no esporte. Novo conceito abrangeu também a população masculina, uma vez que o desequilíbrio energético entre o aporte e o consumo em atletas tem impactos negativos para ambos os sexos. Entre as repercussões observadas, são mencionados: alterações menstruais, prejuízo sobre a massa óssea, alterações metabólicas e he matológicas, distúrbios psiquiátricos, redução da libido, diminuição da fertilidade, disfunções gastrintestinais e cardiovasculares. Também são descritas alterações sobre a performance:4 ■ Baixa resposta ao treinamento. ■ Prejuízo no julgamento. ■ Maior número de lesões ortopédicas e musculares.

Excesso e Testosterona: Deficiência Energética Relativa no Esporte

O limite mínimo seguro da disponibilidade ener gética (DE) não está bem estabelecido para os ho mens atletas. Aplicam-se, muitas vezes, os limites de segurança da população feminina (mais estu dada): 30kcal/kg massa magra.6 Alguns trabalhos mencionam o valor de 20 a 25kcal/d/kg massa ma gra para os homens.7,8 Um trabalho realizado com atletas de endurance competitivos recreacionais (não elite) demonstrou que 47,2% da população estudada estava no limiar de aporte energético de 30kcal/dia/kg.9

As alterações hormonais envolvidas são comple xas e amplas. A deficiência energética crônica, comumente originada por redução relativa da in gesta alimentar, exercícios extenuantes e estresse, leva a um distúrbio do eixo hipotalâmico-hipofisá rio-gonadal. Com a redução do tecido adiposo, os níveis de leptina também diminuem nesses indiví duos. O hormônio leptina aumenta a expressão da

Uma simples coleta de dados sobre a ingestão ali mentar autorrelatada de um dia e planilhas de trei namento podem não representar adequadamente o que acontece com aquele atleta. O uso de fer ramentas clínicas aprimoradas (com avaliação de sinais e sintomas sugestivos de disfunção hor monal e análise de composição corporal, densi dade mineral óssea, risco de fraturas e índices de lesões) pode auxiliar e ser mais fidedigno na deter minação do aporte energético diário médio e do consequente risco de RED-S.10-12 O questionário a ser utilizado também representa um ponto impor tante na análise de risco. O LEAF, por exemplo, não pode ser utilizado em homens, visto que metade de suas perguntas está relacionada a distúrbios menstruais. Já o questionário EDE pode ser aplica do em ambos os sexos.13 Distúrbios alimentares, ingestão insuficiente de calorias para sua demanda e comportamentos para redução de peso são muito comuns em atle tas de risco.14 Esses fatores aumentam a possibili dade de RED-S.

102 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona ■ Redução de coordenação e concentração. ■ Irritabilidade. ■ Depressão. ■ Diminuição da resistência. Os sinais e sintomas apresentados na defici ência energética relativa no esporte (RED-S; do inglês, relative energy deficiency in sports) podem ser confundidos com a síndrome de overtraining.

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO

Como não há uma ferramenta fidedigna para di ferenciar com certeza uma situação da outra, na caracterização da síndrome de overtraining, deve ser excluída a existência de aporte energético e nutricional insuficiente.5

LIMITE DA ENERGÉTICADISPONIBILIDADE

Diante disso, é preciso ter um entendimento da possibilidade de desenvolvimento da RED-S, iden tificando indivíduos mais propensos com o conhe cimento dos seus aspectos psicológicos, de perso nalidade, meio esportivo em que estão inseridos e outros fatores socioambientais. Orientação siste mática preventiva e intervenções educacionais são fundamentais para atleta, treinadores, familiares, nutricionistas, psicólogos e médicos.21

A população dos chamados atletas amadores de alto rendimento também pode cau sar preocupação, por estar sendo menos vigiada e mais exposta ao risco de desenvolvimento da RE D-S. Em adultos saudáveis, um valor de 45kcal/kg/ FFM equivale ao balanço energético.

O alto desconhecimento do risco do surgi mento da síndrome nessa população também preocupa.14 Uma pesquisa realizada com treina dores americanos demonstrou um conhecimento maior sobre a tríade da atleta feminina (descrita há mais tempo) do que sobre a RED-S (descrita em 2014).15,16 Os atletas de alto rendimento encon tram-se, muitas vezes, em uma linha tênue entre as suas necessidades calóricas diárias, a manutenção da saúde, as exigências de sua modalidade e a ob tenção da melhor performance possível. Dessa for ma, a RED-S acomete diversos atletas de elite nas mais diferentes modalidades.17-19 Outra população de risco para o desenvolvimento da RED-S são os militares, submetidos a extenuantes treinamentos e a ambientes hostis.20

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

A leptina, um hormônio secretado principalmente pelos adipócitos, não apenas afeta o metabolismo ener gético, mas também inibe indiretamente o acúmulo ósseo por meio de sua ação via hipotálamo e sistema nervoso central ACTH: hormônio adrenocorticotrófico; FSH: hormônio foliculoestimulante; GI: gastrintestinal; GnRH: hormônio liberador de gona dotrofina; IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina 1 (atualmente, fator de crescimento de insulina, IGF); LH: hormônio luteinizante; TSH: hormônio estimulante da tireoide. Fonte: adaptada de Dipla et al., 2021.6 GnRH TSH FSHLH Baixa disponibilidade de energia Conservação do gasto deCortisolACTHenergiaGrelinaBaixa disponibilidade deInsulinacarboidratosIGF-1 T4T3 Leptina Formação induzindo a expressão do liberador de (GnRH) e, a ação do hormônio foliculo estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH). por estimulam a pro dução periférica de androgênios e estrogênios.22,23

hormônio

A produção reduzida de testosterona pelo testí culo e a de LH pela hipófise sugerem um processo adaptativo no eixo hipotalâmico-hipofisário-gona dal, no hipogonadismo masculino induzido pelo exercício.6 Além disso, já foi descrita a produção au mentada de prolactina nesses indivíduos,24 o que pode contribuir para a supressão das gonadotrofi nas e o desenvolvimento de hipogonadismo.

sua vez,

consequentemente,

O estado de deficiência energética relativa de termina redução dos níveis de fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), hipogonadismo e elevação de cortisol. Essas alterações impactam di retamente na remodelação óssea, causando a per da de massa óssea. Por outro lado, o tecido ósseo secreta osteocalcina, que regula o metabolismo energético, e tem a ação de promover a secreção

Contudo, os mecanimos associados à redução dos níveis de testosterona induzidos pelo alto volume de exercício não estão bem elucidados ainda.

óssea Reabsorção TestosteronaósseaEstradiol Frequência cardpiaca Pressão arterial AdrenalgastrintestinalTratoTestículosHipotálamoOváriosFunçãoreprodutiva Densidade óssea Saúde óssea vascular(?)Função Performance adiposTecidoo metabólicaTaxabasal Pituitária kisspeptina no hipotálamo,

As gonadotrofinas,

A baixa disponibilidade energética desencadeia uma série de alterações hormonais, conforme des crito na Figura 15.1. Niveis mais baixos de testosterona total e bio disponível são descritos em homens praticantes de endurance. Alterações dos níveis e do padrão de pulsatilidade do LH também estão relacionadas.

■

FIGURA 15.1 Estressores como baixa disponibilidade de energia (low energy availability) ativam o sistema nervoso simpático e o eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA), resultando em uma infinidade de alte rações neuroendócrinas que são desencadeadas/ativadas para conservar o gasto energético. Foi demons trada uma importante interação entre o cérebro, os órgãos endócrinos periféricos e o osso. O cérebro e as gônadas atuam como reguladores da homeostase esquelética. O osso também influencia nas funções cerebrais (induzindo alterações no sistema nervoso central e funções cognitivas) por meio da liberação de moléculas capazes de atravessar a barreira hematencefálica e regular a liberação de neurotransmissores.

gonadotrofina

Outrosrelatadosefeitos :

103Excesso de Exercício e Testosterona: Deficiência Energética Relativa no Esporte (RED-S)

104 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona

Psicológico*GastrintestinalCrescimento/desenvolvimento

RASTREAMENTO DIAGNÓSTICO

REPERCUSSÕES

Hematológico Metabólico SaúdeEndócrinoóssea MenstrualFunção

■ FIGURA

15.2 resume as diversas repercussões clínicas da RED-S, em uma visão ampliada da tría de da mulher atleta. A Figura 15.3 resume as reper cussões sobre a performance dos atletas determi nadas pela RED-S. Os dados sobre doença cardiovascular e RED-S são limitados. Entretanto, estudos epidemiológi cos demonstram uma relação entre baixos níveis de testosterona e doença cardiovascular,27 causan do preocupação com o impacto da saúde cardio vascular a longo prazo nesses indivíduos.

Imunológico Tríade RED-S Cardiovascular 15.2 Repercussões clínicas da deficiência energética relativa no esporte. Conceito ampliado da tríade da atleta feminina *As repercussões psicológicas podem preceder a RED-S. Fonte: adaptada de Mountjoy et al., 2018.28 de insulina pelas células beta e de adiponectina pelo tecido adiposo.25 A osteocalcina também foi descrita como uma estimuladora da biossíntese de testosterona pelos testículos.26 Dessa forma, a deficiência energética não afeta somente esses sistemas de maneira isolada, mas toda a interação hormonal existente entre eles.

Interpreta-se a RED-S como uma síndrome, com um conjunto de sinais e sintomas, de repercussão sistêmica, com alterações metabólicas, hormonais, imunológicas, gastrintestinais, hematológicas, car diovasculares, osteomusculares, psicológicas e de performance. Seus impactos podem ser agudos e/ ou crônicos.AFigura

Recomendamos que o rastreamento de RED-S seja feito anualmente e quando o atleta apresentar sus peita de deficiência energética e/ou perda ponde ral, disfunções endócrinas, alteração do crescimen to, lesões recorrentes, performance estagnada ou alterações de comportamento. Lembramos que o diagnóstico é essencialmente clínico. Deve-se afas tar também outras possíveis etiologias (p. ex., uso de esteroides androgênicos anabólicos e concussões cerebrais de repetição em esportes de combate). Não existe consenso na literatura sobre um va lor de cut-off dos níveis de testosterona para definir o hipogonadismo induzido por baixa viabilidade

CLÍNICAS

O hipotálamo secreta o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH; do inglês, gonadotropin releasing hormone) de maneira pulsátil, estimu lando os gonadotrofos hipofisários a produzirem o hormônio luteinizan te (LH) e o hormônio foliculoestimulante (FSH ). O LH ativa principalmen te as células de Leydig, responsáveis pela esteroidogênese testicular e a produção de testosterona, enquanto o FSH ativa principalmente as células de Sertoli, responsáveis pela formação dos túbulos seminíferos, pela espermatogênese e pela produção da inibina B, hormônio que faz retroalimentação (feedback) negativa, inibindo a produção adicional de FSH pelos gonadotrofos.3,4

Hipogonadismo e Infertilidade Masculina Pós-anabólicos: Manejo Prático e Necessidade de Entendimento no Contexto da Recuperação Anabólica

HIPOGONADISMO MASCULINO PÓS-ANABÓLICO

O hipogonadismo masculino é definido com a incapacidade do eixo hipotalâmico-hipofisário-testicular (HHT) em permitir uma adequada secreção de testosterona e/ou uma satisfatória produção de espermato zoides pelo testículo do paciente. A concentração ideal de testosterona intratesticular é um fator imprescindível para a espermatogênese apro priada, de modo que tanto uma queda na função das células de Leydig, responsáveis pela produção da testosterona dentro do testículo, como uma queda na função das células de Sertoli, diretamente responsáveis pela espermatogênese, podem comprometer a fertilidade masculina.1,2

Para entender um pouco mais a relação entre o hipogonadismo masculi no e a infertilidade, faz-se necessário compreender o eixo HHT, conforme ilustrado na Figura 17.1.

EIXO HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-TESTICULAR

As endocrinopatias são causa de aproximadamente 9,6% dos casos de infertilidade masculina isolada. Entre elas, a mais comum é o hipogona dismo masculino.

17

Conrado Alvarenga Arnold Peter Paul Achermann INTRODUÇÃO

GnRH Hipotálamo Hipófise

O eixo HHT sofre retroalimentação negativa exercida principalmente pela testosterona, tan to a nível hipofisário quanto hipotalâmico, mas a inibina B e o estradiol também exercem esse pa pel. O estradiol é produzido perifericamente a par tir de testosterona pela ação da enzima aromatase, no tecido adiposo.5,6 QUADRO CLÍNICO DO HIPOGONADISMO

A inibina B sérica é um valioso marcador da função das células de Sertoli, e níveis baixos desse hormônio indicam um prognóstico ruim com rela ção à fertilidade do paciente. Valores de inibina B >60pg/mL são preditivos de maior índice de res posta testicular ao estímulo com gonadotrofinas.

Em fases pré-púberes, sinais como micropênis, testículos pequenos, criptorquidia, eunucoidis mo, redução da pilificação, atraso de idade óssea TecidoaromataseadiposoEstradiol

122 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona ■ FIGURA 17.1 Eixo hipotalâmico-hipofisário-testicular LH: hormônio luteinizante; FSH: hormônio foliculoestimulante.

Gonadotrofina TestosteronaInibinaB LH Leydig FSH Sertoli

Todo homem cujo espermograma se mostra alte rado durante investigação para infertilidade deve ser analisado para hipogonadismo. A investigação deve ser iniciada pela dosagem de testosterona total, coletada pela manhã, fora de situações de doenças agudas ou estresse. Em caso de nível séri co baixo ou no limite inferior, a dosagem deve ser repetida e confirmada. A testosterona livre deve ser dosada apenas em suspeita de alteração na globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG), conforme detalhado na Figura 17.2. Uma vez con firmado o nível sérico baixo de testosterona, pros segue-se à investigação da sua causa etiológica, com dosagem das gonadotrofinas LH e FSH. A diferenciação entre hipogonadismo primário e se cundário é muito importante, pois muda comple tamente a investigação etiológica, o tratamento e os fatores prognósticos com relação à fertilidade do paciente.9Adisfunção testicular que leva ao hipogonadis mo é denominada hipogonadismo primário, ou hi pergonadotrófico. Nesse caso, o órgão doente é o próprio testículo, que não consegue produzir tes tosterona nem espermatozoides adequadamente. Em consequência, pela falta de retroalimentação negativa com a hipófise, observam-se níveis eleva dos de LH e FSH. Esse é o tipo de hipogonadismo mais frequente e com o pior prognóstico com rela ção à fertilidade.10 Já as disfunções hipofisárias ou hipotalâmi cas, que comprometem a produção de LH, FSH ou GnRH, levam ao hipogonadismo secundário, ou hipogonadotrófico. Nesse caso, o testículo é sadio, mas a falta de estímulo hipofisário provoca redução de testosterona e de espermatozoides. O hipogonadismo secundário costuma ter resposta muito melhor ao tratamento de fertilidade, uma vez que o testículo costuma responder bem ao es tímulo medicamentoso.

Hipogonadismo e Infertilidade Masculina Pós-anabólicos: Manejo Prático e Necessidade de Entendimento... e puberdade atrasada compõem o quadro clínico inicial do paciente. No hipogonadismo instalado na vida adulta, os sintomas podem ser mais específicos, como infer tilidade, disfunção sexual, queda de libido, perda de ereções matinais, ondas de calor, queda de pelos, redução da velocidade de crescimento da barba, osteoporose e ginecomastia. Sintomas me nos específicos do hipogonadismo incluem fadiga, falta de energia e motivação, queda de vitalidade, sonolência, perda de memória e concentração, de pressão, anemia, perda de massa e de força mus cular, e aumento de adiposidade. No caso pós-ana bólico, ele, muitas vezes, é conhecido como crash nas fases mais graves.7,8

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE HIPOGONADISMO E INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

O tratamento do hipogonadismo para o homem que deseja a fertilidade deve ser totalmente dife rente do adotado para o que não a deseja. Quando a fertilidade não é desejada, o tratamento baseia -se apenas na normalização dos níveis séricos de testosterona, visando à melhora de toda a sinto matologia clínica apresentada. Quando a fertilidade for ainda desejada, reco menda-se que a terapia com testosterona exóge na cesse, uma vez que ela bloqueia o eixo HHT e, consequentemente, o funcionamento das células de Leydig, o que agrava ainda mais a infertilidade.

Tratamento da infertilidade no homem com hipogonadismo pós-anabólico Hipogonadismo hipogonadotrófico O paciente com infertilidade por hipogonadismo hipogonadotrófico costuma ter bom prognóstico quando tratado adequadamente. Nas situações

TRATAMENTO DO HIPOGONADISMO –VISÃO MACRO

Tratamento do hipogonadismo no paciente que não deseja fertilidade Nos homens hipogonádicos com desejo apenas de melhora da sintomatologia clínica, mas sem ne cessidade de preservação de sua fertilidade, a tera pia androgênica clássica deve ser iniciada. Como o foco deste capítulo é o tratamento da infertilidade causada pelo hipogonadismo pós-anabólico, não nos alongaremos com detalhes sobre a reposição androgênica no sexo masculino.

123

CorticoterapiaAndrógeosHipotireoidismoSíndromeDiabetesHiperinsulinemiaObesidademelitusnefrótica

IGF1: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1; TSH: hormônio tireoestimulante; LH: hormônio luteinizante; FSH: hormônio folículoestimulante; HIV: vírus da imunodeficiência humana; SBHG: globulina ligadora dos hormônios sexuais. causadas por uso prévio de esteroides androgê nicos anabólicos (EAA), o tratamento específico para a infertilidade deve ser iniciado. Além disso, se alguma outra doença tratável ou outro fator desencadeante estiverem associados (p. ex., con sumo abusivo de álcool e drogas, como maconha, opioides e corticoides etc.), ambos deverão ser tra tados em paralelo à abordagem do pós-uso abusi vo deAtualmente,EAA.11 um dos tratamentos de primeira linha preconizado para ser iniciado nessa situa ção é o estímulo testicular com gonadotrofina

Testosterona total baixa, repetida e confirmada Se suspeita de alteração na SBHG, solicitar a testosterona livre CirroseIdade

124 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona ■ FIGURA 17.2 Investigação do hipogonadismo masculino e suas principais causas etiológicas

Dosar LH-FSH Gonadotrofinas elevadas Gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais testicularDoença hipotalâmicaDoença FSHLH Testosterona Espermatozoides(T) FSHLH Testosterona Espermatozoides(T) Investigar Cariótipo e investigação genética do cromossomo Y Ultrassom DefeitosDoençasMedicamentosQuimioterapia/radioterapiaCriptorquidiaVaricoceleCirurgiaTraumatismoTorçãoAntecedentetesticulardecaxumbatesticulartesticularpréviotesticulartardiamentecorrigidapréviatóxicosparaasgônadasinfecciosaseautoimunesdasíntesedetestosterona Obesidades/diabetes/doenças sistêmicas OutrosProlactinahormônios hipofisários (GH, IGF-1, cortisol basal pela manhã, TSH, TH livre Ressonância magnética Teste olfatório e ressonância de sulcos e bulbos olfatórios para excluir síndrome de FerritinaKallmanne saturação de transferrina para excluir Tumor/traumahemocromatosedesistema nervoso central

HIVEstrógenosHipertireoidismoHepatitehepáticaaguda

Aumentam SHBG

Diminuem SHBG

Diante disso, a investigação dos parceiros sempre deve ser realizada simultaneamente,4 mas é possível considerar que o fator masculino está presente em cerca de 50% dos casais inférteis – em 30% a 40% dos casos, o homem é o único responsável,6 e em até 20% das vezes há envolvimen to tanto do fator masculino quanto do fator feminino.4 De acordo com as recomendações das sociedades internacionais,4 a avaliação do homem infértil possibilita:

Essa avaliação consiste em anamnese e exame físico detalhado e diri gido, seguido da análise seminal e laboratorial específica de acordo com os achados.Demaneira didática, e para compreender melhor os resultados de um espermograma, é importante conhecer a relação da espermatogê nese e do eixo hormonal masculino, bem como a fisiologia e as relações clínicas que interferem na ejaculação, além de entender as melhores prá ticas em relação a coleta e análise dos parâmetros seminais para associar

■ Identificar causas com potencial tratamento e viabilizar uma gravidez natural.

■ Orientar melhor o tratamento com reprodução assistida.

Espermograma: Como Analisar e Interpretar na Prática Clínica

A análise seminal, ou espermograma, é o exame inicial de maior importância para avaliar homens inférteis; por isso, é essencial que seus resultados sejam analisados e interpretados corretamente por quem se propõe a aconselhar ou tratar esses indivíduos.1-5 Essa avaliação é consi derada um importante marcador de saúde em diversos cenários,4,6 sen do utilizada, inclusive, para avaliar a eficácia de métodos contraceptivos (cirúrgicos ou medicamentosos) e associada à cultura do esperma como investigação de afecções infecciosas do trato seminal.7

Leonardo Seligra Lopes Helce Ribeiro Julio Junior INTRODUÇÃO

A infertilidade é um problema mundial, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que haja cerca de 50 milhões de pessoas com difi culdades em gestação e concepção.1,8 Este é considerado ainda um pro blema conjugal, e um a cada seis casais em idade reprodutiva é afetado, independentemente de questões étnicas ou sociais.9

20

■ Encontrar doenças potencialmente graves associadas à infertilida de e condições genéticas que possam apontar a melhor conduta e, eventualmente, evitar transmissão à prole.

A espermatogênese é um processo complexo que ocorre nos testículos dentro dos túbulos seminí feros (TS), caracterizado em etapas sequenciais. Diariamente, um novo ciclo é iniciado, sendo que há células provenientes das células germinativas em todas as etapas de desenvolvimento simultâ neas.2,3,6,10-12 Essas etapas são conceituadas em: proliferação de espermatogônias, diferenciação em espermatócitos, divisão meiótica produzindo espermátides, maturação das células redondas e liberação do espermatozoide maduro. O processo completo leva cerca de 64 dias (42 a 76 dias),2,3,6 e a produção diária de espermatozoides pode al terar devido a qualquer intervenção ou variação biológica. Entretanto, diversas células e estruturas testiculares têm diferentes funções durante o pro cesso (cada uma com sua relevância), mediadas pela ação do eixo hormonal hipotalâmico-hipofi sário-gonadal (HHG) e com a testosterona como principal indutor e mediador (Figura 20.1).6,12

central;

Os testículos são os únicos órgãos localizados externamente no homem, protegidos de modo in dividual no escroto, o que permite manter a tem peratura ideal para a espermatogênese, 2º a 4ºC mais baixos que a temperatura corporal.2 O volu me testicular do adulto é de 15 mL em média, e o seu parênquima é dividido em 200 a 300 lóbulos provenientes de septos da túnica albugínea, de nominados túbulos seminíferos (TS).2,3 Estes são considerados a unidade funcional dos testículos e ocupam 2/3 do volume do órgão.2 Sua composi ção celular contém a membrana basal, as células de Sertoli (CS) e as células germinativas (CG) em suas diversas etapas de maturação. O tecido peri tubular, composto de miofibroblastos e matriz de colágeno, em conjunto com as CS, forma a chama da barreira hematotesticular (BHT),2 uma estrutura anatômica e funcional que divide a camada basal da porção pré-luminal e restringe o trânsito de ma crossubstâncias paracelulares.3,6 hormônio liberador de gonadotrofina; IL: interleucina; INSL-3: liberador de SNC: sistema nervoso TNF-α: fator de

prolactina;

necrose tumoral alfa. NeurotransmissoresHipotálamSNConeuropeptídioskissepeptinaGnRH(pulsos)PRH Prolactina TNF-alfa,LeptinaIL-1, IL-6 Inibina B LH FSH Estrona INSL-3Células de Leydig Células de Sertoli Células germinativas Estradiol (E2) P450 Aromatase 5-alfarredutascarregadorasProteínase1e2 DHT Testosterona livre Órgão-alvo + + Hipófise + ++ + EspermatogêneÓrgão-alvoTestosterona Órgão-alvo

■ FIGURA 20.1 Eixo hipotalâmico-hipofisário-gonodal DHT: di-hidrotestosterona; FSH: hormônio foliculoestimulante; GnRH:

150 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona corretamente os achados laboratoriais a situações em que a intervenção ou a correta orientação e o encaminhamento beneficiem o paciente.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ESPERMATOGÊNESE

fator 3 insulin-like; LH: hormônio luteinizante; PRH: hormônio

As células peritubulares (CPT) estão dispostas em camadas descontínuas, dando suporte aos TS.3 Uma das principais funções é impulsionar os espermatozoides imóveis por ação contrátil até a rede testis. As CPT também têm uma função pará crina que regula as CS por modulação, principal mente, de secreção de transferrina, inibina e pro teínas carregadoras de androgênio, mas também de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1), fator de crescimento fibroblástico básico (bFGF) e interleucinas (IL).6 Colabora também na manutenção da BHT a ação de fibrinogênio, colá genos e proteoglicanos. O fator de necrose tumo ral alfa (TNF-α) estimula fatores pró-inflamatórios das CPT, que ocasionam remodelamento estrutu ral e podem interferir na espermatogênese.3

As células de Leydig (CL) localizam-se em blo cos entre os vasos sanguíneos e os TS, e têm como função principal ser a fonte primária de testoste rona nos indivíduos masculinos, com importante influência na espermatogênese.2,3,10 As CL são originadas de células mesenquimais, e a sua dife renciação/proliferação ocorre em três ondas du rante o desenvolvimento humano.3 A primeira, in traútero, de 8 a 18 semanas de gestação, mediada pela sinalização genética do SRY responsável pela diferenciação sexual masculina. A segunda, nos primeiros 3 meses de vida, estimulada pelo hormô nio luteinizante (LH) e responsável pelo imprinting hormonal nos diversos órgãos.12 A terceira, estimu lada pela maturação do eixo HHG na puberdade, persistente durante toda a vida adulta. O número e a função da CL diminuem com a idade.12,13 A quantidade de testosterona produzida nos testículos é de aproximadamente 3 a 10mg/dia e corresponde a 95% do total circulante no homem adulto.3 Ela é sintetizada a partir da molécula de co lesterol em outro processo complexo que envolve inúmeras enzimas e proteínas transportadoras.2,11 O hormônio é um dos mais importantes fatores desencadeantes da espermatogênese e respon sável pela sua manutenção. A testosterona pro duzida pode ficar armazenada intratesticular (TIT) ou ser liberada para o organismo.3,12 Os níveis de TIT são de 100 a 1.000 vezes maiores que o nível sérico, e estudos comprovam que essas altas taxas são necessárias para a maturação espermática e, posteriormente, para o processo de espermiogê nese.14,15 De maneira prática, os índices de TIT po dem ser mensurados indiretamente, por meio da dosagem de fator 3 insulin-like (INSL-3),13,15 inibina B,15 hormônio antimülleriano (AMH)15 e 17-α-hidro xiprogesterona,14-16 apesar de ainda não existirem muitos estudos definindo quais parâmetros se correlacionam a maiores especificidade e sensibi lidade. O uso de testosterona exógena bloqueia o eixo hormonal, alterando o mecanismo regulatório da TIT na espermatogênese. Alguns estudos de monstram o aumento da TIT utilizando medicações como gonadotrofina coriônica humana (hCG), ci trato de clomifeno e inibidores da aromatase.12,14-18 As CL são também a fonte principal de estro gênios após a puberdade, e o estradiol, o principal hormônio derivado da ação da enzima P450-aro matase na degradação da testosterona.3,11 A rela ção testosterona/estradiol é importante na ma nutenção da espermatogênese, e a enzima está presente nas CS e nas CG. Também nas CL são pro duzidos outros fatores que influenciam na função testicular, como o INSL-3,15 que tem função inicial na migração testicular durante a embriogênese e na vida adulta, podendo corresponder a uma ação parácrina funcional, e a ocitocina, que, além de mediar as contrações dos TS e das CPT, contribui estimulando a esteroidogênese por ação autócri na.3 A produção de esteroides nas CL é controlada por um mecanismo de feedback positivo e negati vo entre LH e testosterona/estradiol.

151Espermograma: Como Analisar e Interpretar na Prática Clínica

As CS são consideradas importantes condutores da espermatogênese e ocupam até 20% do epitélio dos TS em adultos.2,3 Já na embriologia testicular, as CS têm importante papel na diferenciação genética celular mediada pelo SRY e na produção do AMH, que regulará a formação genital.3,10 Também são produzidas pelas SC as proteínas carregadoras de androgênio, que se ligam a testosterona e DHT com alta afinidade, regulando as concentrações desses hormônios nos ambientes intra e extragonadal. Na CS, há produção de inibina B, hormônio que modu la a produção e secreção de FSH pela adeno-hipó fise e regula a espermatogênese pelo mecanismo clássico de feedback negativo,10,12,15 com atuação

154 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona o desenho esquemático das estruturas anatômicas que compõem o trato seminífero masculino do ser humano.

ANÁLISE SEMINAL OU ESPERMOGRAMA Desde 1980, a OMS elabora um manual em que estipula as melhores práticas em relação à análi se seminal, que vai desde a maneira adequada de coletar material até as melhores evidências em de terminar os valores de referência aos parâmetros básicos e avançados. Desde então, ele é seguido como base para todas as recomendações de so ciedades de especialidades internacionais e, atual mente, encontra-se em sua 6a edição, publicada em Uma2021.1das considerações prévias à coleta refere -se ao tempo de abstinência do indivíduo (entre a última ejaculação e a data da coleta). Como citado anteriormente, os espermatozoides acumulam-se no epidídimo até que estejam cheios e, se não ejaculados, transbordam pela uretra até a bexiga e são então eliminados. Em uma eventual ejacu lação, os epidídimos não são completamente es vaziados, o que pode influenciar na quantidade e qualidade dos espermatozoides a cada ejaculação.

■ FIGURA 20.3

Em geral, 2 a 3 dias de ejaculação diária são sufi cientes para esvaziar os epidídimos, o que pode favorecer análises em contextos específicos. A re comendação do período de abstinência é de 2 a 7 dias, mas a maioria dos especialistas recomenda intervalos de 2 ou 3 dias.1

Em casos de impossibilidade de masturbação por motivos físicos, emocionais ou religiosos, in divíduos com lesões neurológicas e anejaculação, ou ainda situações específicas de necessidade de coleta em adolescentes, podem ser utilizadas es tratégias de coleta seminal por vibroestimulação peniana ou eletroejaculação, de acordo com cada situação. Para esses casos, ou em situações conhe cidamente relacionadas à ejaculação retrógrada, é necessária também a análise da urina pós-orgas mo ou procedimento, tendo sido realizada alcali nização urinária previamente com administração de bicarbonato de sódio via oral 3 dias antes da coleta.20 Anatomia estruturada das vias seminais do homem adulto

Os primeiros minutos após a coleta são impor tantes para análises iniciais de liquefação, aspectos macroscópicos e análise de vitalidade espermáti ca. Por isso, recomenda-se que a coleta seja feita preferencialmente por masturbação no próprio laboratório, em local adequado e confortável, para diminuir os constrangimentos. Eventualmente, a coleta pode ser domiciliar, inclusive pós-coito via preservativo específico, porém com orientações específicas e entrega do material em até 50min após coleta. Em qualquer situação, deve-se atentar se ocorrem perdas do material durante a coleta, mantendo o produto coletado em frasco estéril e não tóxico ao espermatozoide em temperatura média de 20º a 37ºC.1

EpidídimodeferenteDucto seminaisVesículas deGlândulasCowper PróstataUretra

■ Motilidade: o número total de espermatozoi des móveis é de relevância clínica para poten cial fértil e relacionado a diferentes taxas de gestação. A avaliação tem influência da lique fação completa e é sensível à temperatura. Pode ser avaliado manualmente ou assistido por computador (CASA). Devem ser avaliadas,

155Espermograma: Como Analisar e Interpretar na Prática Clínica PARÂMETROS BÁSICOS DE ANÁLISE SEMINAL SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 1

A avalia ção inicial compreende uma análise macroscópica do ejaculado com os seguintes parâmetros:

■ Liquefação/viscosidade/odor: imediatamen te após a coleta, o sêmen tem aspecto de um aglomerado em gel com massa semissólida. Em poucos minutos em temperatura ambiente, começa a liquefação, que continua progressi vamente até todo o volume estar homogêneo. A 37ºC, a liquefação é facilitada e ocorre em até 30min. A viscosidade deve ser avaliada logo após a total liquefação com leve movimento pela pipeta, quando também é possível avaliar odor característico do esperma. Análises fora do padrão nessa fase devem ser considerados, como tempo de abstinência, uso de medica ções ou infecções associadas.

■ Medida do pH: o pH do líquido seminal varia de acordo com a porção proveniente da prós tata (mais ácido) ou das vesículas seminais (básico). Valores abaixo de 7,2 são indicativos de ausência de líquido seminal alcalino; logo, devem ser investigados quadros de obstrução dos ductos ejaculatórios ou contaminação por urina não alcalinizada. Após as avaliações iniciais macroscópicas, o sê men é preparado para avalição microscópica. Tais preparos e diluições são extremamente importan tes para a correta interpretação dos resultados a seguir:

Ditosul-americana.isso,aseguir, serão identificados quais parâmetros são avaliados, quais suspeitas clínicas em suas variações e, por fim, a Tabela 20.1 dos per centis identificados pelo manual da OMS.

■ Aglutinação: o termo aglutinação deve ser utilizado quando os espermatozoides móveis se encontrarem presos uns aos outros pela cauda ou pela cabeça. Deve ser diferenciado de agregações espermáticas, em que os esperma tozoides imóveis estão aglomerados, ou ainda de espermatozoides móveis que estão fixos ao muco ou a outras estruturas celulares ou de bris. Alguns sugerem que a aglutinação pode indicar anticorpos antiespermatozoides, e fato res imunológicos devem ser investigados.

Aqui vale uma consideração importante em rela ção aos valores de referência. O espermograma não define o diagnóstico de infertilidade ou inca pacidade de gerar, mas sim o potencial de fertilida de de cada indivíduo. Dada a grande variabilidade devido às questões fisiológicas da espermatogê nese, recomendam-se pelo menos duas amostras diferentes, em um intervalo de pelo menos 15 dias, para atender ao padrão individual. Esse padrão será comparado com a média dos homens férteis avaliados na confecção do manual da OMS1 e cate gorizados em percentis de acordo com o potencial fértil (Tabela 20.1). Não se deve ignorar o fato de o manual da OMS ter avaliado subpopulações espe cíficas, não incluindo nenhum estudo de popula ção

■ Células redondas: na avaliação microscópica, células redondas devem ser diferenciadas entre células imaturas ou leucócitos. Em geral, quan do há aumento de células redondas, realiza-se o teste da peroxidase para essa diferenciação. Clinicamente, indivíduos com deficiência na maturação espermática podem cursar com globozoospermia, enquanto a leucocitosper mia pode corresponder a quadros infecciosos e/ou associados a elevadas taxas de estresse oxidativo.

■ Volume: a correta avaliação do volume identifi ca possíveis alterações anatômicas, tem relação direta na análise da quantidade de espermato zoides, outras células e marcadores específicos no ejaculado final. Volumes diminuídos devem ser alvo de suspeita para possível ejaculação retrógrada antes do diagnóstico de obstrução, enquanto volumes aumentados devem ser in dício de infecção.

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FARMACOTERAPIA INTRACAVERNOSA

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Giuliano Amorim Aita Helce Ribeiro Julio Junior INTRODUÇÃO

Disfunção Erétil e Tratamento: Indo Além dos Inibidores da Fosfodiesterase-5

Os pacientes com disfunção erétil (DE) que não respondem de maneira satisfatória aos inibidores da fosfodiesterase-5 (if-5) ou que não toleram o uso desses medicamentos são candidatos às terapias de segunda li nha. Não há uma definição consensual do que seja efetivamente a falha na resposta ao if-5, mas entende-se que ela esteja caracterizada quando o paciente fez uso da dose máxima recomendada de pelo menos dois tipos de if-5 diferentes em circunstâncias adequadas, em cerca de seis ocasiões. Sabe-se que alguns pacientes (8% a 12%) podem ser resga tados com a orientação médica apropriada acerca do uso da if-5 (dose, tempo para início do efeito, necessidade de estimulação sexual), assim como a partir do tratamento da deficiência de testosterona, uma vez que esta regula a expressão da if-5 no tecido peniano.

Comumente, os pacientes que não respondem são candidatos à farma coterapia intracavernosa (FIC). O papel relaxante da prostaglandina E1 (PGE1) e da papaverina no corpo cavernoso é conhecido desde a década de 1980.1,2 A partir de então, a FIC popularizou-se como alternativa efi ciente e segura no tratamento da DE; porém, com o advento dos medi camentos orais, passou a fazer parte da segunda linha de tratamento. A FIC está associada a um alto índice de sucesso, sendo efetiva em propor cionar ereções eficientes em cerca de 89% dos homens com DE.3 Não requer integridade nervosa e, portanto, pode representar uma alternati va de tratamento para homens com DE neurogênica. É uma ferramenta importante no diagnóstico das causas vasculares da DE, como também pode fazer parte de protocolos de reabilitação peniana pós-cirurgia

O envolvimento da parceria é sempre importante, pois promove o diálogo e aumenta as chances de sucesso e satisfação no tratamento. Muitas vezes, o tratamento do problema masculino pode não ser o sufi ciente para restituir uma vida sexual satisfatória para o casal. Não menos relevante é identificar a necessidade de encaminhamento para a terapia sexual.

164 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona capaz de ter penetração vaginal na sua parceira?) e 3 (sua ereção durou o bastante para ser bem-su cedida?), do questionário Sexual Encounter Profile (SEP) pré e pós-tratamento. Os resultados mostra ram melhora significativa em comparação ao pla cebo. Em 52% dos pacientes em uso de alprostadil tópico na dosagem de 300µg, o tratamento foi considerado efetivo. No grupo placebo, esse ín dice foi de 20% (p <0,001).10 A absorção sistêmica não é significativa, pois 98% da medicação é retida na glande. Os efeitos adversos, como irritação e desconforto uretral, estão relacionados à aplica ção local e, em geral, são autolimitados. Homens cujas parceiras estão gestantes devem usar preser vativos, tendo em vista o efeito negativo das pros taglandinas na contratilidade uterina. Em alguns países, o alprostadil intrauretral é disponibilizado na forma de supositório, com o nome comercial de MUSE®. Descreve-se a obtenção de ereções efi cientes em 30% a 65,9% dos pacientes.11 Na experiência dos autores deste capítulo, o al prostadil tópico é um tratamento de custo elevado e eficácia restrita a uma pequena proporção de pacientes; logo, não é usado de rotina.

BOMBA A VÁCUO A bomba a vácuo é um dispositivo colocado sobre pênis para provocar pressão negativa em seu en torno. É usada junto a um anel constritor na base peniana e deve ser removida após o tempo máxi mo de 30min. Assim, ocorre um ingurgitamento passivo dos corpos cavernosos e uma redução do retorno venoso, o que possibilita uma eficiência de até 90% na obtenção de ereção (independente mente da causa da DE). Os índices de satisfação são bastante variáveis, de 27% a 94%.12,13 Entretanto, a descontinuação é alta – mais da metade dos pacientes abandona o tratamento com o decorrer do tempo. As princi pais razões para isso são queixa de dor, equimoses e incapacidade de ejacular. Seu uso está contrain dicado em pacientes com distúrbios de coagula ção ou que usem anticoagulantes. O perfil ideal de candidato ao uso da bomba a vácuo é o paciente idoso com atividade sexual infrequente e comor bidades associadas, para o qual se deseja evitar o uso de mais uma medicação. Pode ser usada em associação às if-5. Outra aplicação da bomba a vácuo é na pre paração de pacientes que serão submetidos ao implante peniano ou como parte de um protoco lo de reabilitação peniana após a prostatectomia radical. Sua utilização diária por 10min a 15min em período anterior a 30 dias do implante foi associa da a um aumento médio de 8mm no tamanho do pênis flácido esticado no dia da cirurgia.14

Uma modalidade de tratamento da DE bastante discutida atualmente é a aplicação de ondas de choque de baixa intensidade. Uma onda de cho que é definida com alto pico de pressão (superior a 80 a 100 megapascal em até 10US) e de curta duração (inferior a 10US). Há vários dispositivos no mercado que transferem energia de forma não invasiva a um órgão-alvo, mas que não emitem ondas de choque. Existem quatro tipos de gerado res de ondas de choque disponíveis no mercado: eletromagnético, eletro-hidráulico, piezoelétrico e eletropneumático. Eles podem gerar densidades de energia diferentes, variando de 0,10mJ/mm2 a 0,55mJ/mm2. Não há estudos metodologicamente bem conduzidos e comparativos dos resultados clínicos obtidos com a utilização dessas diferentes fontes de energia. De forma geral, vários estudos de braço único mostram melhora nos escores de função erétil, que pode estender-se por até 24 meses. Entretan to, os dados de estudos prospectivos randomi zados são conflitantes, e muitas perguntas ainda precisam ser respondidas, sobretudo devido a he terogeneidade dos diferentes geradores de ondas de choque, tipos de ondas de choque emitidas (fo cais, lineares e não focais), densidade do fluxo de energia, número de impulsos por sessão e proto colos de tratamento (número de sessões, número total de impulsos e locais de aplicação). Esse tratamento tem sido indicado especial mente para os pacientes com DE leve ou mo derada de causa vascular. Tem-se demonstrado também melhora na função erétil de homens com DE grave e que não respondem às if-5. Um estudo

ONDAS DE CHOQUE

A terapia por ondas de choque é uma tecno logia promissora, não invasiva e de baixo risco. Conceitualmente, pode ser interpretada como uma linha de tratamento do tipo regenerativa. En tretanto, aumenta de forma significativa o custo de tratamento e ainda não se sabe qual o perfil ide al de paciente que pode ser beneficiado e qual o protocolo mais eficiente de tratamento. É provável que, em um futuro próximo, essa tecnologia seja adicionada a outras modalidades regenerativas da função erétil.

PLASMA RICO EM PLAQUETAS

165Disfunção Erétil e Tratamento: Indo Além dos Inibidores da Fosfodiesterase-5 publicado em 2021 teve como um dos objetivos

O plasma rico em plaquetas (PRP) é obtido pela centrifugação do sangue autólogo do paciente com extração subsequente de uma fração de plas ma contendo de 3 a 7 vezes a concentração média de plaquetas em relação ao sangue normal. O efei to regenerativo do PRP é exercido por meio da alta concentração de plaquetas, as quais são ricas em fatores de crescimento (fator de crescimento endo telial vascular [VEGF], fator de crescimento epidérmico [EGF], fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 [IGF-1], fator de crescimento de rivado de plaquetas [PDGF] e fator de crescimento fibroblástico [FGF]). Estes seriam os responsáveis pelo estímulo à angiogênese e pelo recrutamento de células-tronco.Ainjeçãointracavernosa de PRP foi investiga da em um número bastante limitado de estudos prospectivos e randomizados. Em um estudo ran domizado controlado por placebo, 60 pacientes com DE vasculogênica leve a moderada foram randomizados para receber duas injeções de 10 mL de PRP (n = 30) ou placebo (n = 30). Em 1, 3 e 6 meses de acompanhamento, a taxa de pacien tes tratados que relataram melhora clinicamente relevante no escore IIEF-EHS foi de 69%, significati vamente maior em comparação ao grupo placebo (27%; p <0,001).17 No estudo, não foram relatados eventos hemorrágicos ou outros efeitos colaterais importantes.Apesardesses resultados animadores, as evi dências disponíveis ainda são insuficientes para fornecer uma recomendação sobre o uso do PRP para o tratamento da DE na prática clínica. As

avaliar o efeito das ondas de choque em homens diabéticos que não responderam às if-5 e que ti nham média de IIEF de 8,3 pontos. Foram aplica das 12 sessões, sendo duas aplicações por 3 sema nas, um intervalo de 3 semanas e mais 6 sessões. Utilizou-se o equipamento Omnispec® ED 1.000 (gerador eletro-hidráulico). Durante o tratamento, não se permitiu o uso de if-5. Esse artigo incluiu dados de outros estudos randomizados contro lados com probe sham (mesmas características e mesmo efeito sonoro do aplicador das ondas de choque). Um mês após a última sessão, 55% dos homens tratados passaram a responder às if-5, com média de aumento do IIEF de 5,4 a 5,9 pontos, significativamente superior ao grupo-controle, no qual se observou aumento de 0,5 a 2 pontos.15 O emprego das ondas de choque também tem sido investigado no cenário da reabilitação pe niana após a prostatectomia radical. Um estudo randomizado incluiu 38 homens com DE persis tente por mais de 6 meses após a prostatectomia radical com preservação do feixe vasculonervoso ao menos unilateral e que tinham IIEF <22 pontos.

Todos esses 38 pacientes tinham função erétil con siderada normal sem uso de qualquer medicação antes da intervenção cirúrgica. Utilizou-se o equi pamento Duolith SD1 (Storz Medical), em uma aplicação semanal por 5 semanas. A densidade de energia ofertada foi de 0,15mJ/mm2, com um total de 4.000 impulsos e energia total de 12,8J por tra tamento. Os 20 pacientes tratados apresentaram média de aumento do IIEF de 3,45 (p = 0,026) e de 0,5 ponto no IIEF e no EHS, respectivamente.16 Apesar da melhora nos escores de função eré til evidenciada em vários estudos clínicos, são ne cessárias pesquisas com maior casuística e maior seguimento clínico para certificação da eficácia desse método como alternativa para os pacien tes com DE. Com os dados disponíveis atualmen te, o tratamento com ondas de choque pode ser oferecido aos pacientes com DE vasculogênica, após o devido aconselhamento acerca das evi dências científicas atuais, de modo a ter expecta tivas realísticas.

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A testosterona é o principal hormônio sexual do homem, e sua diminuição pode causar a diminui ção da libido e a DE de forma isolada. Por isso, na triagem dos pacientes com queixa de DE, reco menda-se a dosagem de testosterona total. A inci dência dessa endocrinopatia causando DE de for ma isolada pode variar de 1% a 35% dos homens.20 A testosterona tem papel importante central e periférico na fisiologia da ereção. Perifericamente, atua na expressão do óxido nítrico e da if-5.21 Po rém, sua função na ereção em humanos ainda não está completamente entendida, observando-se melhora da ereção com reposição hormonal em apenas 40% a 60% dos pacientes tratados de for ma isolada.20

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A prevalência estimada da sarcopenia está entre 5% e 40% na po pulação geral, variando de acordo com o critério utilizado para o diag nóstico e com a população avaliada, acompanhada de uma inclinação exponencial com o aumento da idade: 5% a 13% na sétima década de vida e 11% a 50% acima de 80 anos.4 Ela aumenta o risco de quedas e fraturas; prejudica a capacidade de realizar atividades de vida diária; está associada a doença cardíaca, doença respiratória e comprometimento cognitivo; leva a distúrbios de mobilidade; e contribui para a redução da qualidade de vida, a perda da independência ou a necessidade de

Testosterona na Sarcopenia Moreira Ana Carla Montenegro Moura INTRODUÇÃO

Em seu artigo de revisão sobre o tema, Keller afirma que Rosenberg et al. (1989), foram os primeiros a definir o termo “sarcopenia”, do gre go Sarcus (carne) e Penia (diminuição), descrevendo a perda de massa muscular esquelética associada à idade.4 Embora houvesse consenso de que é uma condição caracterizada por perdas de massa e força muscula res, nenhuma definição universalmente aceita existia até o ano de 2009, quando o International Working Group on Sarcopenia forneceu um con ceito consensual: “Sarcopenia é a perda associada à idade de massa e função do músculo esquelético. Ela é uma síndrome complexa que está associada à perda de massa muscular isoladamente ou em conjunto com o aumento da massa gorda.”5 Portanto, a definição foi baseada não ape nas na massa, mas também na força e no desempenho muscular. Essa redução da força com o envelhecimento é muito mais rápida que a perda de massa muscular, indicando um declínio na qualidade do músculo.6

A perda de massa e força musculares é uma característica fundamen tal do processo de envelhecimento.2 A massa muscular magra contribui com cerca de 50% do peso corporal total em adultos jovens e diminui 25% com o envelhecimento, aos 75 a 80 anos de idade.3 Essa perda, mais notável nos grupos musculares dos membros inferiores, em que a área transversal do vasto lateral pode reduzir-se em até 40% entre 20 e 80 anos, é normalmente compensada por ganhos de massa gorda.3

Gabriela

22

Fábio

Em vez de almejar simplesmente viver mais, as pessoas aspiram ao “en velhecimento ativo”, com ênfase na qualidade de vida.1

Os povos ocidentais representam a sociedade em envelhecimento com ganhos contínuos em expectativa de vida. Isso porque a busca por ma neiras de manter e melhorar a saúde física e o bem-estar é interminável.

Em certo estudo, observou-se aumento significa tivo do volume da placa não calcificada da artéria coronária, um marcador substituto de desfechos cardiovasculares.28 Outra preocupação diz respeito à próstata. Dados de sete metanálises publicadas desde 2005 sugeriram que a reposição de testos terona não está relacionada com a piora dos sin tomas do trato urinário inferior, a detecção de PSA anormal ou o desenvolvimento do câncer de próstata. No entanto, existem fortes evidências de que possa estimular o crescimento do tecido prostá tico na hiperplasia prostática benigna e agravar a evolução do câncer na região.29 Nesse aspecto, a maioria dos autores converge na opinião de que a testosterona não causa câncer de próstata, mas pode estimular o seu desenvolvimento, conceito discutido de maneira mais aprofundada em outro capítulo deste livro. O equilíbrio entre potenciais efeitos adversos e benefícios da testosterona para o tratamento da sarcopenia deve ser ponderado.

172 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona magra total, com hipertrofia microscópica da fibra muscular do tipo II.22

Em muitos estudos, os achados podem ter so frido a influência da curta duração do tratamento, bem como das imprecisões nos métodos utiliza dos para a avaliação da composição corporal ou da função física. Também deve ser destacado que o tratamento com testosterona a longo prazo for neceu os ganhos mais impressionantes na massa magra e reduções na massa gorda, o que pôde contribuir para melhorar a força muscular e o de sempenho físico.23 As formulações de testosterona de ação prolongada e as durações de tratamento mais longas mostraram ganhos substanciais na massa livre de gordura, sugerindo que a farmaco cinética e a adesão à terapia podem ser fatores im portantes, que precisam ser estudados com mais cuidado ao se avaliar as mudanças na composição corporal e na força muscular em homens mais ve lhos com deficiência hormonal. A questão da ade são do paciente ao tratamento com testosterona também é de importância crítica. Deve ser obser vado que as formulações transdérmicas precisam de autoadministração e podem não ser bem ab sorvidas por homens obesos.23 Da mesma forma, injeções de ação curta precisam de administração frequente a cada 10 a 14 dias e podem resultar em mudanças de humor.23 As injeções de ação prolon gada garantem melhor a adesão. Além disso, sa be-se que a aplicação intramuscular é mais eficaz que as formulações transdérmicas para aumentar a massa muscular magra e melhorar a força mus cular em homens de meia-idade e idosos, particu larmente nas extremidades inferiores.24

Uma alternativa promissora de terapia hor monal com testosterona para a sarcopenia são os moduladores seletivos de receptores androgêni cos (SARM), uma classe de ligantes de receptores androgênicos que exibe ativação seletiva de teci do de sinalização androgênica. Vale a pena ressal tar que, até a conclusão deste capítulo, todos os SARM ainda estavam em fase experimental, não havendo nenhum produto dessa classe devida mente regulamentado para uso clínico. Também é imprescindível citar a resolução 791/21 da Agên cia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que proíbe a comercialização, a prescrição e a propa ganda de SARM no Brasil, vigente até a conclusão deste capítulo. Com relação aos estudos clínicos, o SARM MK-773 foi testado em mulheres com mais de 65 anos diagnosticadas com sarcopenia e fra gilidade, em um estudo de fase II. O grupo de tra tamento apresentou aumentos estatisticamente

Outro aspecto que merece atenção é a segu rança cardiovascular da terapia com reposição de testosterona. Tanto o hipogonadismo como níveis suprafisiológicos do hormônio estão associados a aumentos no risco cardiovascular. No entanto, grandes estudos observacionais e metanálises, bem como um grande ensaio clínico controlado por placebo com mais de 790 homens idosos, mostraram que a terapia com testosterona, por si só, não necessariamente representa aumento no risco cardiovascular.25 De fato, alguns até su geriram que ela possa ser cardioprotetora.26 A crescente evidência na literatura indica que essa terapia pode até ser capaz de reduzir o risco car diovascular, em vez de aumentar os danos.23 Con tudo, a segurança em indivíduos com histórico de doenças cardíacas ou acidente vascular encefálico é baixa, o que leva alguns autores a afirmar que não deve ser recomendada para essa população.27

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FINAIS Os benefícios da terapia de reposição de testoste rona para homens mais velhos, com declínios sutis nos níveis séricos do hormônio e diagnosticados com sarcopenia permanecem incertos. Isso por que, embora muitos estudos já tenham demons trado de maneira consistente o aumento da mas sa muscular com essa estratégia, principalmente quando foram utilizadas doses suprafisiológicas (o que, em tese, também aumentaria os riscos dessa terapia), nem todos conseguiram melhorar o de sempenho físico, que é o objetivo real e o principal desfecho no tratamento da sarcopenia, além das incertezas dos riscos a longo prazo mencionadas anteriormente. De fato, faltam estudos mais robus tos utilizando a melhora na sarcopenia como des fecho principal, desenhados para avaliar a eficácia e a segurança do tratamento para esse perfil de paciente. Em indivíduos claramente hipogonádi cos, a terapia de reposição com testosterona é um recurso extremante útil e deve ser tentado, salvo contraindicações específicas. Nesse contexto, os estudos futuros devem considerar o impacto da dosagem, da formulação utilizada e da duração do tratamento, além de selecionar as medidas mais adequadas de avaliação do desempenho físico, a fim de responder a essas interrogações. Os SARM, por sua vez, embora muito promissores, ainda pre cisam de estudos mais consistentes que eviden ciem sua ação sobre a força muscular e o desem penho físico, além das questões relativas à segu rança do uso por períodos prolongados. Portanto, existe um longo caminho a ser percorrido. Nesse ínterim, o bom senso e o raciocínio clínico, asso ciados ao princípio fundamental do primum non nocere – primeiro não faça mal – devem prevalecer.

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Testosterona na Sarcopenia significativos na massa magra, comparado ao placebo, mas nenhuma melhora notável na força ou na função.30 Um estudo feito em ratas ovariec tomizadas com Ebonosarm e LGD 4033 mostrou que os SARM causaram maior vascularização dos músculos, com mais densidade capilar e atividade de enzimas musculares elevadas, porém sem efei to hipertrófico sobre as fibras musculares.31 Cento e vinte homens idosos saudáveis e mulheres na pós-menopausa participaram de um ensaio clíni co de fase II, duplo-cego, controlado por placebo, com 12 semanas de duração, envolvendo o enobo sarm, utilizado por via subcutânea em diferentes doses, com quatro grupos de intervenção – 0,1mg, 0,3mg, 1mg e 3mg – e um grupo placebo. Foi evi denciado o aumento da massa magra e melhoras dose-dependentes no desempenho físico, avalia do pelo tempo de subida de escada.32 Embora os SARM pareçam seguros e eficazes para o aumento da massa muscular magra e, pos sivelmente, da força e da função, sua ação com as doses estudadas foi modesta em comparação com os do tratamento com dosagens suprafisiológicas de testosterona.33 O perfil de efeitos colaterais dos SARM assemelha-se a alguns aspectos da testoste rona (lipoproteína de alta densidade [HDL] reduzi da, hepatotoxicidade e supressão do eixo hipotalâ mico-hipofisário-gonadal), mas ocorrem em grau muito menor.34 Desse modo, estudos mais longos são necessários para determinar a segurança e a eficácia desses medicamentos antes de serem aprovados para uso clínico.

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174 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona

A Adesivo transdérmico, 24, 27 Agentes “mascarantes”, 97 Aglutinação, 155 Alprostadil, 162, 163 Alterações genéticas e espermatogênese, 158 -Análisedevitalidade, 156 - seminal, 149, 154 - - avançada, 157 - - parâmetros básicos segundo a OMS, 155 Anastrozol, 62 -Anatomiadaejaculação, 153 - da espermatogênese, 150 Androgel, 21, 24 -Androgênios17 α-alquilados orais, 25 - uso sem indicação clínica, 48 Andropatch, 24 Apneia obstrutiva do sono, 74 Ashwagandha, 180 Aspectos ético-legais do doping, 93 Associação entre tromboembolismo venoso e reposição de testosterona, 45 Aterosclerose, 39 Atesto, 21, 24 Atleta e a testosterona, 93 -Avaliaçãodohipogonadismo masculino e fertilidade, 135 - laboratorial do hipogonadismo, 11 Axeron, 24 B Bomba a vácuo, 164 C Câncer de próstata, 76 Cariótipo, 60 -CélulasdeLeydig, 151 - peritubulares, 151 - redondas, CipionatoCetoconazol,15598detestosterona, 21, 61 Cirrose, 203 Citrato de clomifeno, 62, 125, 137 Concentração, 156 Custos versus benefícios da terapia de reposição de testosterona na osteoporose, 115 D --Deficiênciaandrogênica-doenvelhecimento masculino, 37 - - sintomas e sinais sugestivos de, 20 - de testosterona, 1, 37 - energética relativa no esporte, 101 - - tratamento da 105 Déficit de força em membros inferiores, 73 Densitometria óssea, 60 Depósitos subdérmicos, 61 Deposteron, 21 Depressão, 187 - definições, 187 - epidemiologia, 188 - impacto do tratamento, 190 - plausibilidade biológica, 188 - sintomas, Desidroepiandrosterona,189 114 Diabetes melito, 51 - e espermatogênese, 158 - e hipogonadismo funcional, 84 - justificativas para repor testosterona, 51 --Disfunçãoerétil,72-etratamento, 161 - testicular, DismorfiaDislipidemia,12339muscular, 183 - diagnóstico, 183 - tratamento, Disponibilidade185energética, 101 - identificação do risco, 102 - mecanismos fisiopatológicos, 102 - rastreamento diagnóstico, 104 - repercussões clínicas, 104 Distúrbios genéticos, 158 Diuréticos, 98 -Doença(s)arterialcoronariana, 39 - cardíacas preexistentes e de placa não calcificada na artéria coronária, 75 - hepática crônica, 203 - - diagnóstico, 204 - - etiologia, 203

Índice

208 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona - - e hipogonadismo masculino, 203 - - tratamento, 204 Doping, Dosagem93de frutose, 157 Durateston, 21 E -Efeitosandrogênicos, 109 - - sobre a placa de crescimento, 110 - - sobre os osteoblastos, 110 - - sobre os osteoclastos, 110 - cardiometabólicos, 65 - cardiovascular(es) - - do bloqueio hormonal, 67 - - fisiopatologia molecular dos, 38 Eixo hipotalâmico-hipofisário-testicular, 121 - e fertilidade masculina, 130 Ejaculação anatomia e fisiologia da, 153 Enantato de testosterona, 61 - preparação autoinjetável, 24 Ensaios para dosagem de testosterona, 14 Epigenética, 158 Eritrocitose, -Espermatogênese39anatomiaefisiologia da, 150 - fatores epigenéticos e, 158 - fatores que interferem diretamente na, 157 - obesidade e, 157 - produtos químicos e gonadotóxicos e, 158 Espermograma, 149, 154 Esteroides androgênicos anabólicos, 93 - efeitos colaterais dos, 95 - estratégias - - para evitar a detecção, 97 - - que os atletas usam para evitar a detecção de doping com, 95 - formulário de exceção de uso terapêutico, 98 - metabolismo dos, 96 - uso abusivo e dependência de, 184 - vigorexia e dependência química de, 183 Estradiol, 60 Estudos de reposição de testosterona e desfecho cardiovascular, 40 Eurycoma longifolia, 178 Excesso de exercício e testosterona, 101 Exercícios físicos, 68 F Farmacoterapia intracavernosa, 161 -Fatoresepigenéticos e espermatogênese, 158 - que interferem diretamente na espermatogênese, 157 Feno grego, -FisiologiaFertilidade,Fentolamina,179162129daejaculação,153 - da espermatogênese, 150 - da testosterona na insuficiência cardíaca, 39 - dos andrógenos no metabolismo ósseo, 109 -Fisiopatologiadasarcopenia, 169 - molecular dos efeitos cardiovasculares, 38 Fitoterápicos, 175 Formulações de testosterona para uso clínico, 61 Fortesta, Fragmentação24 de DNA espermático, 157 Função sexual masculina, 80 G Gel transdérmico, 24 Ginseng indiano, 180 Globulina ligadora de hormônios sexuais, 114, 197 Gonadotoxinas, 133 Gonadotrofina coriônica humana, 62, 136 H HbA1c, Hematócrito,60 Hiperestrogenemia,60 134 Hiperplasia prostática benigna, 61, 76 Hiperprolactinemia, 134 Hipertensão arterial, 39, 74 -Hipogonadismoavaliaçãolaboratorial do, 11 - combinado, 10 - confirmação do diagnóstico e investigação etiológica, 123 - funcional, 83 - - diabetes, 84 - - diagnóstico, 86 - - fisiopatologia, 85 - - introdução e classificação, 83 - - obesidade, 85 - - quadro clínico, 86 - - síndrome metabólica, 85 - - tratamento, 87 - hipergonadotrófico, 133 - - pós-anabólico, 126 - hipogonadotrófico, 123, 130 - infertilidade e, 139 - - masculina pós-anabólicos e, 121 - marcadores ósseos e, 113 - masculino, 1 - - de início tardio, 37 - - diagnóstico laboratorial do, 9 - - fertilidade e, 129 - - - avaliação do, 135 - - infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e, 195 - - pós-anabólico, 121 - massa óssea e, 112 - no paciente que não deseja fertilidade, tratamento do, 123 - nos homens HIV+ tratamento, 198 - - controvérsias e pontos-chave, 200 - - diagnóstico, 196 - - prevalência e fatores associados ao, 196

209Índice - orgânico, 84 - pontos-chave na investigação laboratorial do, 16 - pós-anabólico, tratamento da infertilidade no homem com, 123 - primário, 9 - quadro clínico do, 122 - risco de fraturas e, 112 - secundário, 10 - terapia de reposição com testosterona e, 1 - testosterona exógena e, 135 - tipos de, 9 - tratamento do, 123 -Hormônio(s)androgênicos, 37 - foliculestimulante, 60, 197 - luteinizante, 197 Hormus, 21, 24 I Idosos, Infecção71pelo vírus da imunodeficiência humana, 195 Infertilidade, 77, 149 - hipogonadismo e, 139 -Inibidoresdafosfodiesterase-5, 161 - de 5α-redutase, 98 - de aromatase, 62, 137 Inibina b, -Injeção(ões)122intracitoplasmática do espermatozoide, 127 - intramusculares, 26 Insuficiência cardíaca, 39 - fisiologia da testosterona na, 39 Interferentes na dosagem da testosterona, 12 J Jatenzo, 24 L Limite da disponibilidade energética, 102 Liquefação/viscosidade/odor, 155 M Maca peruana, 179 Magnésio, Manipulação180hormonal no câncer de próstata, 66 Marcadores ósseos, 113 Massa óssea, 112 Mecanismos propostos para o desenvolvimento da trombose venosa, 43 Medida do pH, 155 Mesterolona, 25 -Metabolismodosesteroides androgênicos anabólicos, 96 - ósseo, Moduladores109 seletivos de receptor de estrogênio, 62, 125 Monitoramento da terapia de reposição com testosterona, 31, 56 Morfologia, 156 Motilidade, 155 Mucuna pruriens, 179 Mudanças dos hábitos de vida, 138 N Natesto, 24 Nebido, 21, 24 O Obesidade, 74 - espermatogênese e, 157 - hipogonadismo funcional, 85 Ondas de choque, 164 Osteoblastos, 110 Osteoclastos, 110 Osteoporose, 73 - em homens, diagnóstico de, 110 P Papaverina, 162 Pellets e implantes, 25 Placa de crescimento, 110 Plasma rico em plaquetas, 165 -Preparaçãoautoinjetável, 24 - bucal, 28, 28 - subcutânea autoadministrada, 28 Probenecida, 98 Produtos químicos e gonadotóxicos e Programasespermatogênese, 158depadronização e controle de qualidade, 16 Prolactina, 134 Próstata, 59 Q Queda da libido, 72 R Recuperação anabólica, 121 Relação testosterona/episterona, 96 Reposição de testosterona, 166 - tromboembolismo venoso e, 45 - na saúde óssea, 109, 114 Resistência à insulina, 74 Risco de fraturas, 112 S Sarcopenia, 73 - causas da, 168 - diagnóstico da, 168 - fisiopatologia da, 169 - testosterona na, 167 - tratamento da, 170 -Saúdeóssea, 109, 114, 112 - - hipogonadismo e, 112 - sexual, 79

210 Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testorenona

-SíndromedeKlinefelter, 133 - metabólica hipogonadismo funcional, 85 Sintomas depressivos e de humor, 72 Striant, Suplementos,24 175, 180 T Tamoxifeno, 62 Tentativas de “manipulação” da testosterona e das suas ações, 3

-Terapiadeafirmação de gênero em homens trans, 48 - de privação androgênica, 65 - de reposição com testosterona, 1, 2, 19, 20 - - benefícios prioritários, 31 - - combinação com gonadotrofina coriônica humana, 125 - - como fazer, 53 - - diabetes melito e, 51 - - duração do tratamento, 35 - - e tromboembolismo venoso, 43 - - efeitos adversos, 33 - - - e contraindicações para homens com diabetes melito tipo 2 e hipogonadismo funcional, 55 - - em homens com diagnóstico de hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata, 76 - - em idosos, 71 - - exames complementares, 34 - - indicações da, 52 - - manejo terapêutico e contraindicações, 41 - - monitoramento, 31, 33, 56 - - na osteoporose, custos versus benefícios da, 115 - - novas vias e apresentações de, 23 - - próstata e, 59 - - redução de riscos, 32 - - risco - - - cardiovascular e, 37 - - - de câncer de próstata e, 63 - - saúde sexual e, 79 - - sintomas do trato urinário inferior/hiperplasia prostática benigna e, 61 -Teste(s)deaneuploidias espermáticas, 157 - para detecção de esteroides androgênicos anabólicos, 96 Testim, --Testosterona24atletaea,93aumentoexponencial

no interesse pelo tema, 2 - bucal, 24, 61 - conceitos básicos, 1 - contraindicações, 22 - deficiência de, 1, 37 - desafios na interpretação das concentrações de, 13 - e depressão, 187 - efeitos sobre os mecanismos fisiopatológicos do tromboembolismo venoso, 44 - ensaios para dosagem de, 14 - excesso de exercício e, 101 - exógena, 135 - formulações - - de para uso clínico, 61 - - em gel, 27 - intratesticular, opções de tratamento para aumentar a, 136 - livre e biodisponível, 15 - monitoramento do tratamento, 22 - na sarcopenia, 167 - nasal, 24 - no tratamento da osteoporose em homens, 114 - preparações disponíveis no Brasil, 21 - - injetáveis, 21 - - orais, 21, 25 - - transdérmicas, 21 - sintomas e níveis de, 33 - sublingual, 61 - transdérmica, 61 - uso em populações específicas, 48 - varicocele e, 143 Tribulus terrestris, 175 Trigonella foenum-graecum, 179 Tromboembolismo venoso, 43 - e reposição de testosterona, 45 Trombose, 39 U Undecanoato de testosterona, 26, 61 - oral, 24, 28 - injetável, Undecilato24de testosterona, 21, 61 Uso abusivo e dependência de esteroides androgênicos anabólicos, 184 V Varicocele, 139, 143 - classificação, 143 - definição, 143 - diagnóstico, 143 - espermatogênese e, 158 - impacto sobre a testosterona e, 144 - infertilidade masculina e, relação entre, 144 - recomendações, 146 - subclínica ou não palpável, 144 - testosterona e, 143 Vigorexia e dependência química de esteroides androgênicos anabólicos, 183 Vitalidade, 156 Vitamina E, 180 Volume, 155 X Xyosted, 24 Z Zinco, 180

Manual Prático de Saúde do Homem – Indo Além da Testosterona apresenta os temas mais variados e necessários para quem pretende entender e tratar o homem em sua totalidade – o que seria impossível para uma só especialidade. Embora a Endocrinologia e a Urologia possam entender os seus meandros hormonais e físicos, nem um nem outro especialista abrange inteiramente o sexo masculino. Este livro traz grande extensão de conhecimentos, em todas as áreas, o que permite a todos os médicos a compreensão completa das características masculinas. São apresentados 27 capítulos, versando sobre o homem e seu hormônio principal – a testosterona –, bem como suas influências sobre diversos aspectos da sua deficiência, o doping, a varicocele, o espermograma, a disfunção erétil, a sarcopenia, os fitoterápicos, a depressão, o HIV e as hepatopatias. Trata-se de um livro para leitura e consulta eventual, com o que há de mais moderno. Cada capítulo foi cuidadosamente revisto pelos organizadores, o que representa uma visão em duplicidade de cada tema. Para quem quer saber mais sobre Saúde do Homem, este livro é indispensável. de interesse Endocrinologia Urologia

9 786588 34039 4

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