Nutrição Oncológica no Dia a Dia

Outros títulos de interesse

Dietoterapia nas Doenças do Adulto, 2a Ed. Aline Marcadenti de Oliveira Flávia Moraes Silva

Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia Carla de Oliveira Barbosa Rosa Helen Hermana Miranda Hermsdorff

Imunologia Aplicada à Nutrição Mariana Grancieri Hércia Stampini Duarte Martino

Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica Larissa Calixto-Lima Nelzir Trindade Reis

Nutrição Clínica – Bases para Prescrição Nelzir Trindade Reis Larissa Calixto-Lima

Nutrição Clínica no Dia a Dia, 2a Ed. Larissa Calixto-Lima Maria Cristina Gonzalez

Nutrição em Cardioendocrinologia Aline Marcadenti de Oliveira Gabriela Corrêa Souza

Terapia Nutricional em UTI, 2a Ed. Diogo Toledo Melina Castro Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Organizadoras

Aline Pereira Pedrosa

Nutricionista.

Doutorado em andamento em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Nutrição Clínica pela UFRJ.

Especialista em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS) – Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia.

Taiara Scopel Poltronieri

Nutricionista.

Doutorado em andamento em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Especialista em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS) – Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia.

Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS), SP.

Emanuelly Varea Maria Wiegert

Nutricionista.

Doutora em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Nutrição Humana pela UFRJ.

Especialista em Nutrição Hospitalar pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Membro da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP).

Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Larissa Calixto‑Lima

Nutricionista.

Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pela UERJ.

Especialista em Nutrição Clínica – Cirurgia Geral e Transplante Hepático pelo Programa de Residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC).

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen).

Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Nutrição Oncológica no Dia a Dia

Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda. ISBN 978‑65‑88340‑44‑8

Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa iStock.com/bit245/FatCamera

Diagramação Estúdio Castellani

CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

R175o

Nutrição Oncológica no Dia a Dia/organizadoras Aline Pereira Pedrosa, Taiara Scopel Poltronieri, Emanuelly Varea Maria Wiegert; Larissa Calixto Lima. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2023. 236p.; 21cm. Inclui bibliografia ISBN 978 65 88340 44 8

1. Nutrição. 2. Câncer – Paciente – Cuidado e tratamento. 3.Oncologia – Cirurgia. I. Pedrosa, Aline Pereira. II. Poltronieri, Taiara Scopel. III. Wiegert, Emanuelly Varea Maria. IV. Calixto Lima, Larissa.

18 53126

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Centro 20021‑120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: +55(21) 2262‑3779 E‑mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br

Impresso no Brasil Printed in Brazil

CDD: 616.994 CDU: 616 006 052

Colaboradoras

Amine Farias Costa Nutricionista.

Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói – RJ. Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Cristiane D’Almeida Nutricionista.

Doutora em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Nutrição Humana pela UFRJ.

Coordenadora na empresa Nutri Oncoessencial.

Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Membro do Comitê de Assistência Domiciliar e do Grupo de Oncologia da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen).

Diana Borges Dock‑Nascimento Nutricionista.

Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP).

Mestre em Saúde e Ambiente pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT).

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen).

Professora Associada do Curso de Nutrição da UFMT.

Nutricionista do Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós‑operatória).

Gabriella da Costa Cunha Nutricionista.

Mestrado em andamento em Oncologia pelo Programa de Pós‑graduação em Oncologia (PPGO) do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Especialista em Nutrição Oncológica pelo Inca/MS – Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia.

Ignez Magalhães de Alencastro Nutricionista.

Doutora em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mestre em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva pela Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Karla Santos da Costa Rosa Nutricionista.

Mestre em Oncologia pelo Programa de Pós‑graduação em Oncologia (PPGO) do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS). Nutricionista do Inca/MS.

Livia Costa de Oliveira Nutricionista.

Doutora em Ciências Nutricionais pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Nutrição Humana pela UFRJ. Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Luciana Grucci Maya Moreira Nutricionista.

Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho (UGF). Nutricionista do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Renata de Souza Silva Nutricionista.

Mestrado em andamento em Oncologia pelo Programa de Pós‑graduação em Oncologia (PPGO) do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Especialista em Nutrição Oncológica pelo Inca/MS – Programa de Residência Multiprofissional em Oncologia.

Simone Garruth dos Santos Machado Sampaio Médica.

Doutora em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Mestre em Medicina pela UERJ. Médica do Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS). Diretora Científica da Academia Nacional de Cuidados Paliativos – Seccional Rio de Janeiro (ANCP/RJ).

Viviane Dias Rodrigues Nutricionista.

Mestre em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde (Inca/MS).

Nutricionista do Inca/MS.

Dedicatória

Aos pacientes portadores de câncer, em quem encontramos valores que os livros não nos ensinam.

Agradecimentos

Aos colaboradores, que cederam em letras o seu conhecimento acumulado em anos de estudo e vivência na ciência do nutrir e do cuidar.

À equipe de produção da Editora Rubio, que, além de acreditar neste sonho, dedicou‑se para transformá‑lo em realidade.

Apresentação

A Oncologia evoluiu excepcionalmente ao longo dos últimos anos, e com ela a compreen são da Nutrição como pilar fundamental para prevenção e tratamento do câncer. Diante das diferentes faces da Nutrição Oncológica, as autoras desta obra buscam apresentar os prin cipais temas relacionados à abordagem nutricional de pacientes portadores de câncer de maneira dinâmica e sistematizada, com base em informações de alta qualidade científica e em evidências. Os 14 capítulos contemplam as mais relevantes vertentes dos cuidados nu tricionais, como a avaliação do estado nutricional, incluindo aspectos atuais como avaliação da massa muscular, funcionalidade e prognóstico e a intervenção nutricional como terapia nutricional e manejo dos sintomas de impacto nutricional. Também preconizam as reco mendações nutricionais mais recentes para cada fase do tratamento antineoplásico, como quimioterapia, radioterapia, cirurgia, terapia intensiva, transplante de células‑tronco hema topoiéticas e cuidados paliativos. Por fim, abordam o uso de nutrientes adjuvantes e dietas restritivas, temas importantes na atualidade, assim como a nutrição como medida de pre venção e sobrevivência ao câncer.

Nutrição Oncológica no Dia a Dia nasce da experiência acadêmico‑assistencial das or ganizadoras do livro, que conferem identidade e praticidade ao material. A obra é escrita em texto objetivo e de compreensão clara, destinado a estudantes, nutricionistas, pesqui sadores e demais profissionais de saúde, para uso em universidades, hospitais, ambulató rios e consultórios, atendimento domiciliar, entre outros. Esperamos que esta obra possa contribuir para atualização contínua e para o cuidado integral do paciente com câncer, por meio da ciência da nutrição.

A Editoria Rubio produz mais um livro sobre a importância da nutrição no dia a dia. Esta obra tem uma relevância científica ímpar dentro da Oncologia, sobretudo por estar emba sada cientificamente nas maiores referências mundiais da Nutrição Clínica. Sendo assim, o livro Nutrição Oncológica no Dia a Dia é um excelente material para estudos, dúvidas clínicas e acompanhamento prático do dia a dia para profissionais que atuam no cenário do doente oncológico, mas também para todos os profissionais de saúde que têm inte resse sobre essa temática. Ressalto que o material é de fácil leitura, extremamente didáti co e composto por ilustrações e quadros que sintetizam as melhores evidências científicas atuais da Nutrição Oncológica.

Atualmente, o câncer é a segunda causa de morte por doença no Brasil. Dados da Or ganização Mundial da Saúde (OMS) demonstram que determinados fatores dietéticos são responsáveis pelo desenvolvimento em cerca de 30% dos cânceres nos países desenvol vidos e 20% nos países em desenvolvimento. Além disso, quando a doença oncológica já está diagnosticada, 50% dos pacientes apresentam perda de peso durante o tratamento do câncer, principalmente em tumores de trato gastrintestinal e pulmão. Outro ponto de contato de extrema relevância durante a jornada oncológica é o paciente sobrevivente do câncer, este que diversas vezes abandona o tratamento após a “cura”, deve ter acompanha mento, monitoramento e reabilitação do estado nutricional de forma integral e coordenada.

Neste cenário, o impacto da Nutrição Oncológica vai desde a prevenção primária, por meio da orientação de alimentação saudável e equilibrada para prevenção de alguns tipos de câncer, até a importância do cuidado nutricional após a doença instalada e durante todo tratamento clínica e/ou cirúrgico da doença oncológica. Vale ressaltar, que diante da maior sobrevida dos pacientes oncológicos, deve haver um rigoroso monitoramento dos cuidados nutricionais dos cancer survivors

Este livro tem suma importância ao abordar os cuidados nutricionais do paciente onco lógico, citando, de forma prática, todas as necessidades nutricionais calóricas e proteicas, nos mais variados cenários: quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e transplante de cé lulas tronco hematopoiéticas. Outrossim, o livro permeia a área da oncologia hospitalar em pacientes clínicos de complicações inerentes à própria doença oncológica e/ou à toxicida de relacionadas ao tratamento. A jornada do paciente cirúrgico oncológico no perioperató rio também foi detalhadamente descrita, pontuando a necessidade de preparo nutricional no pré operatório e a manutenção de um conjunto de ações integradas para recuperação acelerada no pós operatório.

Os capítulos relacionados à análise de composição corporal e diagnóstico de sarcopenia demonstraram claramente a necessidade de triagem e avaliação de força muscular, determi nação de quantidade e qualidade do músculo esquelético e provas de capacidade funcional. Também, reforça que pacientes oncológicos com disfunção muscular têm piores desfechos

clínicos (toxicidade dose limitante, sobrevida global) e maiores complicações cirúrgicas (deiscência de anastomoses, complicações infecciosas e não infecciosas pós operatórias).

O capítulo sobre cuidados paliativos tem relevância excepcional, descrevendo aborda gem integral, humanizada e direcionada de acordo com as etapas da progressão do cuida do paliativo referente às limitações e a mudança do foco da terapia nutricional. Esta obra ressalta a necessidade e a valorização das atividades interprofissionais e multidisciplinares que envolvem não só os aspectos biológicos do paciente oncológico, mas também aspec tos sociais, econômicos, éticos e ambientais.

Enfim, é um livro para leitura obrigatória para toda equipe de saúde integral que suporta os cuidados no paciente oncológico. Sinto me muito honrado em compartilhar estes sin ceros escritos com os leitores.

Tenham uma excelente leitura!

Thiago José Martins Gonçalves

Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Nove de Julho (Uninove). Pesquisador em Composição Corporal e Sarcopenia.

Tipos

Classificação

Avaliação

CAPÍTULO

Paciente

Avaliação

Avaliação Prognóstica

Sintomas de Impacto Nutricional

Ferramentas diagnósticas

Saciedade

Diarreia

Disgeusia

Xerostomia

Disfagia

Mucosite

Hábitos

Triagem e Avaliação do Estado Nutricional

Introdução

As mudanças do estado nutricional nos pacientes com câncer diferem das encontradas em doenças de etiologia não oncológica e apresentam caráter multifatorial. São decorrentes das alterações fisiopatológicas ocasionadas pela interação tumor‑hospedeiro, tais como:1,2

Aumento da atividade pró‑inflamatória.

Mudanças da sinalização neuroendócrina.

Catabolismo proteico.

Alterações quimiossensoriais.

Diminuição da ingestão alimentar.

Maior ocorrência de sintomas de impacto nutricional (Figura 1.1).

A maioria dos pacientes com câncer apresenta comprometimento do estado nutricio nal ainda nos estágios iniciais da doença, com aumento da prevalência à medida que ela progride.3‑5 Esse comprometimento está associado à localização e ao estágio do tumor, ao tipo de tratamento antineoplásico empregado e ao método de avaliação utilizado para o diagnóstico nutricional.1,6

Independentemente do diagnóstico nutricional – desnutrição associada à doença, ca quexia do câncer ou sarcopenia –, as alterações nutricionais em pacientes com câncer es tão associadas a resultados desfavoráveis, incluindo aumento do risco de toxicidade à qui mioterapia, complicações cirúrgicas, maior tempo de hospitalização, aumento dos custos, redução da qualidade de vida, alterações psicológicas e pior prognóstico.1,7 Notadamente, a definição do diagnóstico nutricional é importante; porém, a necessidade de ser absoluto

Fatores derivados do tumor

Fator mobilizador de

Fator indutor de

Citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-γ, ITF-α)

Fatores secudários (disfagia, náuseas, obstruções, constipação, diarreia, dor, depressão etc.)

Alterações

Neoglicogênese, glicólise, ciclos fúteis, resistência à insulina, lipólise

Sistema nervoso central Aumento da taxa metabólica basal

Eixo-hipotalâmico (fatores anorexígenos/ orexígenos)

Anorexia, saciedade precoce

com

gama; TNF

fator de necrose tumoral alfa

Dia com relação a eles é superada pela de reconhecer o impacto negativo do câncer e de seu tratamento na nutrição do hospedeiro. Sendo assim, a triagem nutricional e a avaliação do estado nutricional (AEN) devem ser rotineiramente incluídas no acompanhamento dos pa cientes acometidos pela doença.1,9

Nutrição Oncológica no Dia a

O diagnóstico nutricional é o primeiro passo para que sejam tomadas medidas de in tervenção na tentativa de prevenir a deterioração do estado nutricional, ou promover sua recuperação e auxiliar na evolução do tratamento, no alívio dos sintomas e na redução da morbimortalidade.1,10 Nesse sentido, os serviços de nutrição e oncologia devem implantar protocolos de atendimento nutricional com o objetivo de assegurar o cuidado adequado aos pacientes e a intervenção precoce, sempre que possível. Desse modo, o registro da AEN, do planejamento nutricional e de quaisquer outras informações relevantes em pron tuário é essencial para o compartilhamento dos dados com toda a equipe assistencial.10,11

Avaliação do estado nutricional

A AEN é um processo sistemático, constituído por obtenção, análise e interpretação de in dicadores com a finalidade de identificar alterações do estado nutricional, elaborar o diag nóstico nutricional e subsidiar o plano de cuidados, de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo.11,12 É uma etapa essencial da assistên cia nutricional, preconizada para os cuidados de pacientes com câncer, independentemente da fase da doença.1,13 Trata‑se de um processo dinâmico, feito por meio de comparações entre os dados obtidos e os padrões de referência, envolvendo monitoramento e reavalia ção periódicos da evolução do estado nutricional.1

A importância da triagem nutricional e da AEN no paciente com câncer é incontestável, re conhecida pelas principais sociedades mundiais de nutrição e de oncologia.1,13‑15 Sua imple mentação é recomendada pelo Ministério da Saúde, que tornou obrigatória a implantação de protocolos de triagem nutricional e AEN para pacientes internados pelo Sistema Único de Saú de (SUS), como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e parenteral.16

Triagem nutricional

Tem como objetivo identificar pacientes com risco nutricional, ou seja, detectar precocemente aqueles mais suscetíveis a desenvolver complicações relacionadas ao seu estado nutricio nal. Por meio da triagem, é possível verificar se uma AEN mais completa é necessária com a finalidade de melhorar ou manter o estado nutricional e, consequentemente, otimizar a alocação dos recursos disponíveis. Nesse sentido, deve ser um procedimento simples, de fácil execução, rápido, reprodutível e realizável, se possível, por qualquer membro da equi pe multiprofissional previamente treinado.13,17

A maioria das ferramentas disponíveis para triagem nutricional avalia indicadores co muns, como alteração do peso corporal, índice de massa corporal (IMC) e diminuição da ingestão alimentar. 18 Entre os métodos preconizados para a população com câncer, destacam‑se:

Triagem de risco nutricional 2002 (NRS; do inglês, Nutrition Risk Screening [Tabela 1.1]).

Instrumento universal de triagem de desnutrição (MUST; do inglês, Malnutrition Universal Screening Tool).

Instrumento de triagem de desnutrição (MST; do inglês, Malnutrition Screening Tool).

Escore de risco nutricional em pacientes críticos (NUTRIC Score; do inglês, Nutrition Risk in Critically Ill).

Avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente (ASG‑PPP [Tabela 1.2]).

Miniavaliação nutricional (MNA®; do inglês, Mini Nutritional Assessment [Tabela 1.3]).10,19,20

Massa Muscular, Força Muscular e Funcionalidade

Massa muscular

A existência de células malignas repercute em alterações metabólicas que expõem o in divíduo a risco nutricional. Sobretudo no paciente com câncer, as mudanças ocasionadas pela interação tumor‑hospedeiro acarretam a depleção acentuada dos depósitos proteicos, de modo que a característica fenotípica clinicamente mais relevante da desnutrição asso ciada ao câncer é a perda de massa muscular esquelética (MME; do inglês, skeletal mus cle mass), definida, nesse contexto, como sarcopenia.1‑3 Entre os fatores etiológicos en volvidos na acentuada depleção da MME em pacientes com câncer, destaca‑se o estado pró‑inflamatório crônico, caracterizado por aumento das citocinas, como a interleucina‑6, e do fator de necrose tumoral alfa.4,5 Os desfechos clínicos mais associados à baixa MME estão descritos na Figura 2.1.

Compartimento muscular

Vários termos têm sido utilizados para descrever o compartimento muscular, tais como MME, massa magra e massa livre de gordura (MLG; do inglês, fat free mass). Contudo, eles não são sinônimos, e estão relacionados ao método utilizado para avaliação da massa muscular – cada um tem características próprias e avalia compartimentos distintos (Figura 2.2), conforme a seguir:6‑9

MME: componente primário do tecido magro. É o compartimento corporal de real inte resse no estudo do componente muscular. O padrão‑ouro de avaliação é a ressonância magnética (RM); porém, na prática, é mais comumente estimada pela área transversal muscular, avaliada por tomografia computadorizada (TC).

Maior frequência de complicações pós-operatórias Câncer colorretal, ginecológico,11 13 14 15 16renal, pulmonar, gástrico

Maior mortalidade pós-operatória Câncer colorretal11, 12

Pior qualidade de vida Câncer gástrico, colorretal17, 18 19

Menor função física Câncer de pulmão, TGI, TGI e geniturinário 20, 21 22 23

Menor sobrevida global Câncer de pulmão, pâncreas, TGI alto, CP, avançado (vários locais)

6 88 9 10

Baixa massa muscular esquelética (MME)

Maior toxicidade à quimioterapia Câncer de pâncreas, esôfago, cólon 7 24 25

Figura 2.1   Associação entre baixa massa muscular esquelética e desfechos clínicos em pacientes com câncer

25 C AP í TULO 2  CP: cabeça e pescoço; TGI: trato gastrintestinal. Fonte: adaptada de Lee et al., 2021;10 Kim et al., 2021;11 Tang et al., 2021;12 Yamahara et al., 2021;13 van Seventer et al., 2021;14 Trejo Avila et al., 2021;15 Argillander et al., 2021;16 Sehouli et al., 2021;17 Watanabe et al., 2021;18 Tanaka et al., 2021;19 Olmez et al., 2021;20 Zou et al., 2021;21 Huang et al., 2017;22 Besson et al., 2021;23 Kong et al., 2020;24 Naito et al., 2017;25 Moreau et al., 2019;26 Anderson et al., 2020;27 Anandavadivelan et al., 2016;28 Feliciano et al., 2017.29

a

Dia   MLG : é um tecido destituído de gordura extraível, que inclui músculo esquelético e outros componentes, como água, ossos, pele, tendões e tecido conjuntivo. É o compartimento corporal avaliado pelos métodos bicompartimentais (modelo de dois compartimentos), cujo peso é estimado dividindo‑o em massa gorda (MG) e MLG. A água, que constitui de 60% a 75% do peso corporal, é o componente mais variável da MLG; logo, o estado de hidratação pode induzir flutuações em intensidades variáveis nesse compartimento.

Nutrição Oncológica

Massa magra ou massa corporal magra: diferentemente da MLG, a massa magra considera uma pequena quantidade de gordura essencial nos órgãos internos, na medula óssea e nos tecidos nervosos. Na prática clínica, nenhum método é capaz de avaliar a massa magra, termo erroneamente usado como sinônimo de MLG.

Tecido mole magro (TMM): é um componente isento de gordura e tecido mineral ósseo, ou seja, MLG sem osso.

Tecido mole magro apendicular (TMMA; do inglês, appendicular lean soft tissue): refere‑se à soma do TMM (MLG sem osso) de ambos os braços e pernas (apendicular), avaliado por absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA). Muitas vezes, esse compartimento é descrito erroneamente na literatura como MME apendicular; no entanto, a medida de TMMA é um somatório de músculo esquelético (75% a 85%), pele e tecido conjuntivo (Figura 2.3). Em idosos, a possível não associação entre a massa muscular avaliada por DEXA e a função muscular se deve ao aumento da porção não muscular do TMMA que ocorre com o envelhecimento. Desse modo, a avaliação da sarcopenia em idosos com ou sem câncer deve incluir medidas de função.

Métodos de avaliação da massa muscular

Há uma série de métodos para a avaliação da massa muscular, que variam segundo bases físicas, custo, acurácia e facilidade de utilização. Na prática clínica, as técnicas mais acuradas, como DEXA e TC, tornam‑se inviáveis devido à necessidade de profissional treinado, além de exames como o de TC serem considerados de conveniência para avaliação da massa muscular (pela exposição à radiação).30‑32 Desse modo, o uso de técnicas menos acuradas,

2.2

de massa muscular

MLG: massa livre de gordura; MME: massa muscular esquelética; TMM: tecido mole magro. Fonte: adaptada de Buckinx et al.,

Recomendações Nutricionais nas Diferentes Fases do Tratamento

Recomendações nutricionais

O paciente com câncer apresenta diferentes demandas nutricionais conforme o seu estado nutricional, o tipo, o estadiamento e a localização tumoral, e o tratamento oncológico em pregado. Uma oferta nutricional adequada é fundamental para evitar depleções das reser vas corporais e prevenir deficiências de nutrientes, contribuindo para melhor resposta ao tratamento antitumoral e impactar nos desfechos clínicos.1,2

Necessidades nutricionais no paciente com câncer

A presença do tumor provoca alterações fisiopatológicas e metabólicas, dentre as quais res salta‑se o aumento da proteólise e lipólise e o uso não efetivo da glicose consumida. Além disso, o tratamento antineoplásico pode gerar demandas nutricionais aumentadas para suprir situações como trauma, cicatrizações, supressão do sistema imune, além de outros efeitos colaterais que prejudicam a ingestão alimentar e a absorção de nutrientes.2‑6 As principais alterações provocadas pelo tumor que impactam o gasto energético (GE) do paciente com câncer incluem (Figura 3.1):7

Sexo.

Idade.

Estado nutricional.

Composição corporal.

Atividade física, entre outros.

Existem vários métodos para estimar o GE, sendo a calorimetria indireta o método de referência. É um exame pouco invasivo, que estima a quantidade de calorias diárias que o organismo gasta em repouso (GE basal) determinado pelo consumo de oxigênio e produção

Câncer

Sintomas de impacto nutricional Tratamento Cirurgia

Redução da ingestão alimentar e da atividade física

Recomendações Nutricionais nas Diferentes Fases do Tratamento

Alterações no peso corporal

pacientes com câncer com impacto nas

paratireoide; SNC: sistema nervoso central; TNF-α: fator de

Dia de gás carbônico obtidos pela análise do ar inspirado e expirado pelos pulmões.2,8 Devido ao alto custo e baixa disponibilidade do equipamento na prática clínica, equações prediti vas são frequentemente utilizadas para estimar o GE de pacientes com câncer.2 Contudo, estas possuem baixa precisão e podem subestimar ou superestimar o GE, independente mente do tipo de tumor e do tipo de terapia anticâncer recebida, ademais, as principais equações disponíveis (p. ex., Harris‑Benedict, Mifflin‑St Jeor) são derivadas de populações jovens e saudáveis.7,8

Nutrição Oncológica no Dia a

Atualmente, não existem equações de predição validadas especificamente para estimar o GE de pacientes com câncer, sendo o cálculo realizado na prática por meio das “fórmulas de bolso”.9,10 Cabe ressaltar que estas não consideram fatores como composição corporal, sexo e atividade física. Os valores recomendados de energia e proteínas são expressos em quantidade de calorias e gramas de proteína por kg de peso corporal/dia de acordo com as recomendações preconizadas nos consensos nacionais e internacionais atualizados.3‑6,9,10

As recomendações nutricionais de acordo com o momento do tratamento e condição clínica específica de cada indivíduo estão descritas na Tabela 3.1.11 16

Recomendações nutricionais em situações específicas no paciente com câncer

Caquexia

A caquexia é definida como uma síndrome multifatorial caracterizada pela perda contínua de massa muscular (com ou sem redução de massa gorda) que não pode ser totalmente revertida com o uso de suporte nutricional e leva ao comprometimento funcional progres sivo (ver Capítulo 1, Triagem e Avaliação do Estado Nutricional).15,16 A caquexia do câncer apresenta três estágios de relevância clínica (Figura 3.2).

O prognóstico dos pacientes com caquexia do câncer pode ser alterado conforme a evo lução da condição caquética, e o manejo nutricional deve ser precoce e acompanhar esse processo, com adequações sempre que necessário, conforme apresentado na Tabela 3.2.

As recomendações nutricionais para caquexia do câncer incluem dieta hipercalórica e hiperproteica (Tabela 3.3).1,3,17

Pré-caquexia

Inflamação sistêmica

Caquexia

Caquexia refratária

Normal

Perda de peso <5%

Inflamação sistêmica Perda de peso >5% (2% se sarcopenia ou índice de massa corporal <20kg/estatura² [m])

Câncer avançado refratário ao tratamento antineoplásico Expectativa de vida <3 meses

Fase de cuidados de fim de vida

Perda de massa celular (perda de peso, massa magra corporal)

Alterações metabólicas, normalmente associadas a sintomas, como anorexia

Figura 3.2

da caquexia do câncer

Fonte: adaptada de Fearon et al., 2011;15 Arends et al., 2021.17

Óbito

Nutrientes Adjuvantes e Dietas Restritivas

Nutrientes adjuvantes para o paciente com câncer

A oferta nutricional adequada em macro e micronutrientes é uma das bases da prescrição da dieta para o paciente com câncer.1 No entanto, a nutrição moderna tem possibilitado o reco nhecimento e o desenvolvimento de nutrientes adjuvantes que podem beneficiá‑lo, tais como:

Ácidos graxos ômega‑3.

Probióticos.

Glutamina.

Beta hidroxi beta metilbutirato.

Fitoterápicos.

Antioxidantes.

Atualmente, existem diferentes dados disponíveis na literatura científica sobre a eficácia e a segurança do uso desses compostos na população oncológica, as quais precisam ser asseguradas para o uso.2‑5 Por isso, é dever do nutricionista basear‑se em evidências cien tíficas robustas para indicar, ou não, a utilização destes.

Ácidos graxos ômega-3

Os ácidos graxos ômega‑3 são um grupo de ácidos graxos poli‑insaturados composto pelo ácido eicosapentaenoico (EPA) e pelo ácido docosa‑hexaenoico (DHA).3,6,7 Os estudos têm mostrado a eficácia deles em: modular o sistema imune, regular a inflamação, aumentar o apetite e, consequentemente, a ingestão alimentar, atenuar a degradação proteica, es tabilizar o peso corporal e melhorar a morbidade pós cirúrgica e a qualidade de vida em pacientes com câncer e perda de peso, bem como naqueles em tratamento de quimiote rapia e/ou radioterapia.2,3,8,9

A suplementação de ácidos graxos ômega 3 apresenta boa tolerância, mas sintomas gas trintestinais leves podem ocorrer, tais como desconforto abdominal, flatulência, náuseas, vômitos ou esteatorreia, e sabor residual de peixe. Não foram relatados efeitos colaterais graves ou sangramentos pelos estudos atuais.2,3,8,10

Doses de 4 a 6g por dia de óleo de peixe e 1 a 2g por dia de ácidos graxos ômega 3 geralmente são bem toleradas por pacientes com tipos de câncer distintos e em estágios avançados da doença.11 O uso combinado de EPA e DHA, em doses de até 5g/dia, e a in gestão de suplementos contendo somente EPA até 1,8g/dia mostraram‑se medidas seguras em adultos.11,12 Porém, as evidências quanto ao tempo de uso ainda não são conclusivas.3,13

Não há comprovação de que os ácidos graxos ômega 3 atenuem a eficácia de quimio terápicos,11,14 e não existem dados suficientes que comprovem seu efeito no paciente com câncer em estado crítico.3

O que dizem as diretrizes

Braspen, 2019; Espen, 2021: há recomendação para a suplementação de ácidos graxos ômega-3 em pacientes com câncer avançado em tratamento antineoplásico, com risco de desnutrição e/ou desnutridos, com objetivo de estabilizar ou melhorar o apetite, a ingestão alimentar, a massa magra e o peso corporal.2,3

Braspen, 2019: é preciso ter cautela com a suplementação de ácidos graxos ômega 3 em pacientes com plaquetopenia, pois alguns estudos menos recentes relataram prejuízos à agregação plaquetária durante seu uso. No entanto, na literatura atual, não houve relatos de sangramento pelo uso desse composto.3

Espen, 2021: não é indicada a associação de óleo de peixe com ibrutinibe (fármaco usado no tratamento de linfoma linfocítico crônico) devido à possível apresentação de epistaxe.2

Nutrição Oncológica no Dia a Dia Probióticos

Os probióticos são microrganismos vivos que, quando utilizados corretamente, atuam na modulação da microbiota, da barreira intestinal e do sistema imune, além de apresentarem atividade anti‑inflamatória.3,15‑17

Os achados disponíveis na literatura são divergentes quanto à utilização de probióticos em pacientes com câncer. Estudos demonstram falta de evidências na prevenção da diar reia associada a quimioterápicos,18 e outros mostram benefícios na diminuição de efeitos colaterais dos tratamentos oncológicos, como a própria diarreia, mucosite e infecções.3,19‑23

O que dizem as diretrizes

Braspen, 2019: é baixo o nível de evidência para o uso de probióticos na prevenção e no tratamento da diarreia em pacientes com câncer.3

Braspen, 2019; Espen, 2021: embora existam dados indicando resultados promissores do uso de probióticos em pacientes com câncer, eles ainda são heterogêneos quanto à posologia e ao tempo de utilização;3 por isso, nenhuma recomendação nesse sentido pode ser feita atualmente.2

Devido à suscetibilidade de pacientes imunocomprometidos desenvolverem infecções e apresentarem maior resistência a antibióticos, cuidados extras são necessários para o uso de probióticos nesta população. Portanto, mais estudos comprovando sua segurança são essenciais, não sendo indicada a utilização nessa situação.2,3,19‑21,24

Glutamina

A glutamina é um aminoácido não essencial que atua como substrato energético para ente rócitos, linfócitos, macrófagos e gliconeogênese, além de influenciar na biossíntese da enzi ma antioxidante glutationa peroxidase. Na presença de infecções, inflamações ou traumas, a glutamina tem função de nutriente na síntese de proteína muscular, tornando‑a menos disponível para o intestino e para as células imunológicas e, por conseguinte, condicional mente essencial.8,25,26 Ademais, esse aminoácido serve como combustível para a rápida absorção e metabolização pelas células tumorais.3,27,28

Atualmente, as evidências científicas são heterogêneas quanto aos benefícios da glutami na em situações como mucosite, esofagite, enterite ou diarreia no paciente em tratamento oncológico.2,3,28‑33 Pondera‑se também que ela atue na prevenção da perda muscular e na melhora da composição corporal, embora mais estudos sejam necessários.2,3,8

O que dizem as diretrizes

Braspen, 2019; Espen, 2021: devido à falta de estudos consistentes e de qualidade quanto aos benefícios e aos efeitos metabólicos tumorais da glutamina, sua aplicação no paciente com câncer não é recomendada.2,3

Beta‑hidroxi‑beta‑metilbutirato

O beta‑hidroxi beta metilbutirato (HMB) é um metabólito da leucina, um aminoácido de cadeia ramificada. É reconhecido por sua ação anticatabólica, principalmente por minimizar a degradação proteica.2,8,34‑37

A literatura científica ressalta a ação anticatabólica da suplementação de HMB (dose usual de 3g/dia).2,34 Os resultados disponíveis em pacientes com câncer parecem favoráveis, mas ainda são inconsistentes. Diante disso, é preciso avaliar melhor a eficácia da suplementação de HMB não associado a outros aminoácidos, as doses e o tempo de uso necessários, as características clínicas da população em que se mostra mais efetivo, entre outras questões ainda não elucidadas.8,37

Terapia Nutricional

Introdução

A terapia nutricional (TN) está indicada para pacientes com câncer que estejam em risco nutricional ou desnutridos, com dificuldade de ingestão e/ou absorção de alimentos.1 A via de administração adequada depende do diagnóstico oncológico, do tratamento antineoplá sico, das condições clínicas, do prognóstico do paciente e da duração do suporte nutricional, que pode ser por meio de terapia nutricional oral (TNO), terapia nutricional enteral (TNE) e terapia nutricional parenteral (TNP) (Figura 5.1).2

Figura 5.1   Vias de acesso para terapia nutricional

TNE: terapia nutricional enteral; TNO: terapia nutricional oral; TNP: terapia nutricional parenteral.

Terapia nutricional oral

Pacientes com câncer são frequentemente suscetíveis a alterações do estado nutricional, pro vocadas tanto pela doença per se quanto pelo seu tratamento. Por isso, a intervenção espe cializada é fundamental para minimizar ou evitar mudanças significativas e pode ser feita por meio do aconselhamento nutricional e/ou da oferta de nutrientes, por TNO, TNE e/ou TNP.3

O aconselhamento nutricional é a primeira intervenção utilizada e abrange adequações dietoterápicas quantitativas e qualitativas, tais como alterações de consistência da dieta (Figura 5.2), características (p. ex., relacionadas à presença de comorbidades e de sinto mas de impacto nutricional – ver Capítulo 13, Sintomas de Impacto Nutricional), volume e fracionamento, sempre considerando a condição clínica do paciente, seus hábitos alimen tares e seu estilo de vida.4

coco, caldos, mingau etc.

gelatina etc. usual

bem-cozidos

Figura 5.2

coados etc.

Evolução das consistências da dieta via oral

Dia A TNO por meio de suplementos alimentares está indicada a pacientes que não con seguem atingir as necessidades nutricionais estimadas com a ingestão de alimentos e líquidos enriquecidos, e em pacientes desnutridos ou com risco de desnutrição (Tabela 5.1).1,4 Em casos em que o trato gastrintestinal (TGI) está funcionante e não se encontra obstruído, a TNO é a primeira opção, visto ser a mais fisiológica e menos invasiva. 1,4,5 Para sua prescrição, é importante avaliar as características dos produtos disponíveis, tais como volume, densidade calórica, teor proteico, presença de fibras, sacarose e nutrien tes específicos (Tabela 5.2).

Nutrição Oncológica no Dia a

Tabela 5.1   Indicações da terapia nutricional oral no paciente com câncer

Referência Indicação da terapia nutricional

MS/Inca, 20155 Se a ingestão por via oral for menor que 70% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias Idosos: quando a ingestão alimentar for menor que 75% das recomendações em até 5 dias, sem expectativa de melhora da ingestão

Braspen, 20191 Se não houver a ingestão via oral de nenhum alimento por mais de 1 semana, ou se a ingestão for menor que 60% da necessidade por mais de 2 semanas

Espen, 20174 Se a ingestão alimentar for menor que 60% das necessidades por mais de 1 ou 2 semanas

Virizuela et al., 20182

Se a ingestão alimentar for menor que 60% das necessidades por mais de 10 dias

Fonte: adaptada de Horie et al., 2019;1 Virizuela et al., 2018;2 Arends et al., 2017;4 Brasil, 2015.5

O que dizem as diretrizes

Espen, 2017: durante a radioterapia, principalmente em região de cabeça e pescoço, tórax e TGI, o aporte nutricional adequado deve ser garantido por meio de aconselhamento nutricional e/ou TNO ou TNE.4

O desmame da TNO deve ser gradual e progressivo, iniciado quando a ingestão por via oral da alimentação convencional for maior que 70% das necessidades nutricionais por 3 dias consecutivos.5 Para idosos, o desmame deverá acontecer quando a ingestão alimentar for maior que 75% do gasto energético total por 5 dias consecutivos.5,6 Recomenda se a suspensão da TNO na presença de instabilidade hemodinâmica, disfagia e odinofagia gra ves, obstrução do TGI, vômitos incoercíveis, risco de broncoaspiração, recusa do paciente e intolerância ao suplemento.5

Terapia nutricional enteral

A nutrição enteral é o procedimento pelo qual se administram soluções de nutrientes para dentro do TGI através de um tubo. A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 21 da Agên cia Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde (Anvisa/MS), de 13 de maio de 2015,7 propõe uma definição mais completa:

“Alimento para fins especiais industrializado apto para uso por tubo e, opcional mente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionis ta, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que pos suem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica.”

Quimioterapia

Aline Pereira Pedrosa

Taiara Scopel Poltronieri

Cristiane D’Almeida

Introdução

A quimioterapia (QT) é definida como “a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados quimioterápicos (ou antineoplásicos) administrados em in tervalos regulares, que variam de acordo com o esquema terapêutico”.1

Os quimioterápicos podem causar sintomas de impacto nutricional (SIN), proporcionan do redução da ingestão alimentar e, consequentemente, depleção do estado nutricional, o que eleva os índices de morbimortalidade.2 Dessa forma, a assistência nutricional precoce auxilia na redução das alterações do estado nutricional.

Tipos de quimioterapia

Os medicamentos quimioterápicos podem ser classificados de acordo com a indicação (Tabela 6.1).

Protocolos em quimioterapia

Na maioria dos cânceres, a QT com associação de fármacos tem melhores resultados do que o tratamento com um único medicamento. As vantagens são:

Promoção do máximo de morte celular dentro da faixa de toxicidade tolerada.

Eficácia contra uma faixa maior de linhagens celulares nas populações tumorais hete rogêneas.

Possibilidade de retardar ou evitar o desenvolvimento de linhagens celulares resistentes.

Vários protocolos de tratamento de câncer foram desenvolvidos, e cada um é aplicável a uma condição particular da doença.3 Alguns exemplos de protocolos de tratamento do câncer estão apresentados na Tabela 6.2.

Avaliação nutricional

Os métodos de avaliação nutricional utilizados em pacientes em QT não diferem daquele para indivíduos com câncer em geral (ver Capítulo 1, Triagem e Avaliação do Estado Nutri cional). No entanto, é importante atentar‑se para a existência de edema, frequente nesses

Quimioterapia

Tabela 6.1   Classificação da quimioterapia de acordo com a indicação

Tipo de quimioterapia Indicação

Curativa

Prévia, neoadjuvante ou citorredutora

Adjuvante ou profilática

Paliativa

Fonte: adaptada de Brasil, 2021.1

Empregada com o objetivo de conseguir o controle completo do tumor

Indicada para a redução de tumores locais ou regionalmente avançados, seja para torná los ressecáveis, seja para melhorar o prognóstico do paciente

Indicada após o tratamento cirúrgico curativo, quando o paciente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável por exame físico e exames complementares

Indicada para paliação de sintomas que comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida

Nutrição Oncológica no Dia a Dia

pacientes. Se estiver presente, deve‑se descontar do peso atual de acordo com o grau do edema (Tabela 6.3). Ademais, como parte da avaliação nutricional de pacientes em QT, é imprescindível o levantamento das interações fármaco‑nutrientes e a avaliação de SIN.

Os indicadores de risco nutricional para pacientes em QT seguem descritos na Tabela 6.4.

Tabela 6.2

Protocolos com a combinação dos quimioterápicos mais utilizados na prática clínica de acordo com o diagnóstico oncológico

Diagnóstico Protocolo de QT Quimioterápicos associados

Câncer colorretal

FOLFOX

5 fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina

FOLFIRI 5 fluorouracil, leucovorina, irinotecano

XELOX Capecitabina e oxaliplatina

FLOX Oxaliplatina, folinato de cálcio e 5 fluorouracil

XELIRI Irinotecano e capecitabina

Câncer de mama AC Doxorrubicina e ciclofosfamida

FAC Doxorrubicina, ciclofosfamida e 5 fluorouracil

CMF 5 fluorouracil, metotrexato e ciclofosfamida

Câncer gástrico ECF Epirrubicina, cisplatina e 5 fluorouracil

ECX Epirrubicina, cisplatina e capecitabina

EOF Epirrubicina, oxaliplatina e 5 fluorouracil

DCF Docetaxel, cisplatina e 5 fluorouracil

Hepatocarcinoma GEMOX Gencitabina, oxaliplatina

Linfoma de Hodgkin

ABVD

Doxorrubicina, bleomicina e vimblastina

BEACOPP Bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona e filgastim

DHAP Dexametasona, cisplatina, citarabina e filgastim

ICE Ifosfamida, etoposídeo e carboplatina

IGEV Ifosfamida, gencitabina, vinorelbina e prednisolona

Linfoma não Hodgkin

R CVP

Ciclofosfamida, vincristina, prednisona e rituximabe

R CHOP Rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona

R FND Rituximabe, fludarabina, mitoxantrona e dexametasona

5 FRC Fludarabina e ciclofosfamida

Radioterapia

Introdução

A radioterapia é definida como “o método de tratamento local ou locorregional do câncer, que utiliza técnicas e equipamentos variados para irradiar áreas do organismo humano, pré via e cuidadosamente demarcadas”. Tem como objetivo diminuir a taxa de multiplicação das células neoplásicas por meio de diferentes técnicas, que podem ser indicadas de acor do com a região tumoral, sua extensão e o estado geral de saúde do paciente. Os diversos tipos de radioterapia incluem:1

Braquiterapia: fontes de radiação ionizante são inseridas no paciente e posicionadas em contato direto com o tumor. Essa técnica, frequentemente empregada em tumores ginecológicos, recebe o nome de intracavitária (dentro da cavidade abdominal).

Iodoterapia: tipo de radioterapia com fonte não selada, com iodo radioativo, que é indicado para tratamento de carcinoma diferenciado de tireoide.

Teleterapia ou radioterapia externa: aplicação de uma dose de radiação durante um período predeterminado a partir de uma fonte de radiação localizada longe do organismo.

A adequada abordagem nutricional durante a radioterapia pode diminuir o impacto dos efeitos colaterais do tratamento, minimizar a perda de peso, melhorar a qualidade de vida e ajudar os pacientes na recuperação mais rápida após o término do tratamento.2

Classificação da radioterapia

A radioterapia antineoplásica pode ser classificada de acordo com a indicação (Tabela 7.1).

Avaliação nutricional

Os métodos de avaliação nutricional utilizados em pacientes em radioterapia não diferem daqueles aplicados aos com câncer em geral, sendo imprescindível a avaliação de sinto mas de impacto nutricional em virtude dos possíveis efeitos colaterais da radioterapia que podem atrapalhar a ingestão alimentar.

Os métodos de avaliação nutricional no paciente com câncer podem ser encontrados no Capítulo 1, Triagem e Avaliação do Estado Nutricional. Os indicadores de risco nutricional para pacientes em radioterapia seguem descritos na Tabela 7.2.

Curativa

Tem como objetivo a cura do paciente, e a dose utilizada é geralmente a máxima que pode ser aplicada na área. Em alguns casos, a radioterapia curativa pode ser realizada de forma concomitante a algum tipo de tratamento sistêmico, com a finalidade de potencializar seu efeito

Pré operatória (prévia, neoadjuvante ou citorredutora)

Pós operatória ou pós quimioterápica (profilática ou adjuvante)

Paliativa

Antecede a cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e facilitar o procedimento operatório

Indicada após tratamento cirúrgico ou quimioterapia, quando o paciente não apresenta qualquer evidência de neoplasia maligna detectável por exame físico e complementares. Essa modalidade de tratamento diminui o risco de recidiva no local operado ou nos linfonodos regionais

Objetiva o tratamento local do tumor primário ou de metástase(s), sem necessariamente influenciar a taxa da sobrevida global do doente. As principais indicações para radioterapia paliativa são antiálgica, anti hemorrágica e para síndrome de compressão medular e para o sistema nervoso central

Fonte: adaptada de Brasil, 2021.1

Tabela 7.1   Classificação da radioterapia de acordo com a indicação Tipo de radioterapia Indicação

Tabela 7.2

Nutrição Oncológica

Indicadores de risco nutricional ou desnutrição para pacientes em radioterapia

NRS-2002 ≥3

ASG-PPP = B ou C e ASG-PPP VR ≥9

Ingestão alimentar reduzida nas últimas 2 semanas

Sintomas de impacto nutricional, como disfagia, odinofagia, xerostomia, trismo, diarreia e mucosite

Localização tumoral: cabeça e pescoço, TGI ou pulmão

Perda de peso não intencional nas últimas 2 semanas

Redução da atividade física/funcional que impeça ou limite realizar atividades rotineiras

Idade ≥60 anos

No caso de pacientes idosos em radioterapia, além dos indicadores de risco nutricional ou desnutrição citados anteriormente, considerar também:

y Albumina: <3,5g/mL

y Colesterol sérico: <160mg/dL

y PC‑R: >10mg/dL

ASG PPP: Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente; ASG PPP VR: avaliação subjetiva global produzida pelo paciente – versão reduzida; NRS: nutrition risk screening; TGI: trato gastrintestinal; PC-R: proteína C-reativa. Fonte: adaptada de SBNO, 2021.2

Sintomas de impacto nutricional associados à radioterapia

Os efeitos colaterais da radioterapia dependem do tumor, do local irradiado, da duração, da dose e do fracionamento do tratamento.3 A irradiação da região de cabeça e pescoço e da região do esôfago pode promover mucosite, diminuição da ingestão alimentar e perda de peso em mais de 80% dos pacientes.4‑6 De forma similar, a radioterapia na região pél vica está associada a sintomas gastrintestinais em 80% dos pacientes.7 Devido a esses fa tores, todos os indivíduos submetidos à radiação do trato gastrintestinal (TGI) ou da região de cabeça e pescoço devem receber aconselhamento e terapia nutricional adequada de acordo com os sintomas e o estado nutricional.8

Os efeitos colaterais agudos e tardios relacionados à radioterapia das regiões da cabeça e pescoço, tórax, sistema nervoso central, abdome e pelve estão descritos na Tabela 7.3. A gravidade pode ser avaliada pela escala de gravidade adotada pelo Radiation Therapy Oncology Group (Tabela 7.4).9

O aconselhamento nutricional para os diferentes sintomas associados à radioterapia an tineoplásica está descrita no Capítulo 13, Sintomas de Impacto Nutricional.

O que dizem as diretrizes

Braspen, 2019: todos os pacientes submetidos à radiação da região de cabeça e pescoço devem receber avaliação nutricional completa, orientação nutricional adequada e, se necessário, terapia nutricional de acordo com os sintomas e o estado nutricional5

Espen, 2021: durante a radioterapia, principalmente nas regiões de cabeça e pescoço, tórax e TGI, adequada ingestão alimentar deve ser assegurada por meio de aconselhamento nutricional individualizado e/ou uso de suplementos nutricionais, a fim de evitar deterioração nutricional e interrupções da radioterapia6

Espen, 2021; Asco, 2020: a utilização de terapia nutricional enteral (TNE) é recomendada quando os sintomas associados à radioterapia limitam ou impossibilitam a alimentação por via oral. Se a alimentação oral ou enteral não for possível, como nos casos de enterite grave por radiação ou má absorção grave, a terapia nutricional parenteral (TNP) será recomendada6,11

Cirurgia

Introdução

A cirurgia é um procedimento importante e comum no tratamento do paciente com cân cer,1,2 e o estado nutricional está intimamente relacionado a desfechos pós‑operatórios.3 Pacientes desnutridos apresentam maior risco de complicações (infecciosas e não infeccio sas), além de aumento do tempo de internação, da mortalidade e dos custos hospitalares. 3‑8 Assim, a terapia nutricional (TN) perioperatória é fundamental para melhorar os desfechos de pacientes com câncer cirúrgicos e, consequentemente, para o sucesso do tratamento.

Avaliação nutricional

O acompanhamento por nutricionista durante todo o período perioperatório, iniciando por triagem e avaliação nutricional, é fundamental para uma intervenção nutricional adequada para o paciente cirúrgico com câncer.3,8 Entre os fatores que podem levar ao aumento do gasto energético desses indivíduos estão a demanda energética do próprio tumor, a presença de inflamação e infecções graves, a composição corporal do paciente, o uso de analgesia e sedação, a elevação da temperatura corporal e a ocorrência de alterações hemodinâmicas, disfunções orgânicas e lesões abdominais extensas.8‑11

Os métodos de avaliação nutricional utilizados em pacientes cirúrgicos não diferem da queles para os pacientes com câncer em geral (ver Capítulo 1, Triagem e Avaliação do Estado Nutricional); no entanto, é imprescindível a avaliação de sintomas de impacto nutri cional no pós‑operatório, em virtude dos possíveis efeitos que podem atrapalhar a ingestão alimentar (Tabela 8.1) e a digestão e absorção de nutrientes, a depender da área resseca da (Figura 8.1 e Tabela 8.2).

Os indicadores de risco nutricional grave para pacientes cirúrgicos seguem descritos na Tabela 8.3.

Tabela 8.1   Alterações nutricionais no pós operatório de cirurgias de cabeça e pescoço conforme o local de ressecção

Procedimento cirúrgico Efeitos sobre a ingestão alimentar

Queilectomia parcial

Glossectomia parcial

Queilectomia e glossectomia (50%)

Maxilectomia

Pelvectomia

Dificuldade no vedamento labial

Dificuldade no disparo da reação da deglutição

Descontrole na condução do bolo alimentar (risco de broncoaspiração)

Refluxo para cavidade nasal

Alteração da deglutição e da mastigação

Estase de alimento

Alteração da mobilidade da língua

Descontrole na condução do bolo alimentar (risco de broncoaspiração)

Mandibulectomia

Laringectomia parcial

Dificuldade na mastigação

Trismo

Dificuldade no selamento labial (incontinência salivar e alimentar)

Disfagia temporária

Risco de broncoaspiração

Laringectomia total   Risco de estreitamento do esfíncter faringoesofágico

Risco de fístula faringocutânea

Fonte: adaptada de Reis et al., 2018.5

Fígado

Sais biliares

Emulsificante

Triglicerídios

Lipases ProteasesAmilases

Duodeno Aminoácidos absorbidos

Monoglicerídios absorvidos

Pâncreas

Ferro absorvido

CHO Dissacarídios

B12 absorvida (pequenas quantidades)

Água absorvida (quantidade moderada)

Sódio absorvido (pequena quantidade)

Fator intrínseco ligado à vitamina B12 Pepsina inicia a digestão da proteína

Cólon

118 Nutrição Oncológica no Dia a Dia Ácidos graxos

Dissacarídios da borda em escova Jejuno

Monossacarídios absorvidos Cálcio absorvido

Folato absorvido Vitaminas lipossolúveis absorvidas Ácidos graxos livres absorvidos

Água e sódio absorvidos (quantidade moderada)

B12 absorvida

Íleo

Fator intrínseco absorvido Ácidos biliares reabsorvidos para reciclagem no fígado

Água absorvida (pequena quantidade)

Eletrólitos absorvidos (pequena quantidade)

Ácidos biliares reabsorvidos (pequena quantidade)

Paciente Crítico

Introdução

Pacientes com câncer podem necessitar de cuidados intensivos ao longo do tratamento. A doença crítica leva à desnutrição aguda grave com perda significativa da massa muscu lar, o que está associado ao aumento de complicações e ao óbito.1 Assim, o paciente com câncer internado em unidade de terapia intensiva (UTI) precisa de terapia nutricional (TN) com oferta adequada de nutrientes.

O objetivo da TN é modular a resposta imunoinflamatória e, com isso, contribuir para a melhora clínica, redução do tempo de internação e das complicações e a diminuição da ocorrência de óbito.2,3 Sistematicamente, os pacientes em cuidados intensivos devem pas sar pela rotina de triagem e avaliação nutricional, seguida de estimativa das necessidades nutricionais, escolha da via de alimentação, monitoramento à beira do leito e, por último, planejamento de alta da UTI. Nesta última fase, a equipe deve compreender que muitos pacientes críticos necessitarão de acompanhamento nutricional prolongado, com interven ção variando de 2 a 6 meses.2,4‑7

Avaliação do estado nutricional

Inicialmente, o paciente crítico deve ser avaliado quanto à gravidade do risco nutricional. O que permanece internado por mais de 48h na UTI é classificado como em risco de des nutrição e, por isso, necessita de TN especializada.2 Dessa maneira, o diagnóstico da con dição nutricional é o primeiro passo para o início de uma intervenção segura e adequada.8

As ferramentas de avaliação do risco nutricional indicadas para o paciente crítico são o Nutritional Risk Screening 2002 (NRS‑2002; Tabela 9.1) e o Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC score; Tabela 9.2).2,9,10 Para preenchimento do NUTRIC score, é necessário o cálculo do escore Sequential related Organ Failure Assessment I (SOFA) (Tabela 9.3), do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE) (Tabela 9.4) e da Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabela 9.5).

Vale ressaltar que, até o momento, a ferramenta mais específica para avaliação do risco nutricional do paciente crítico é o NUTRIC score ou sua versão modificada (sem a inter leucina‑6 [IL‑6]), que considera parâmetros relacionados com a resposta inflamatória e as falências orgânicas.11,12 Porém, independentemente da ferramenta utilizada para a triagem nutricional, a equipe deve entender que, devido à resposta aguda imunoinflamatória, os pacientes críticos são considerados em risco de desnutrição.

Sarcopenia adquirida na unidade de terapia intensiva

Dados da literatura mostram que a prevalência de baixa massa muscular em pacientes críti cos varia de 30,2% a 60%.13 15 Quanto maior a perda de massa e função musculares, pio res os desfechos clínicos.16 Os métodos de avaliação da massa muscular em pacientes com câncer seguem descritos no Capítulo 2, Massa Muscular, Força Muscular e Funcionalidade

Recomendações nutricionais para o paciente crítico

A calorimetria indireta é considerada o padrão‑ouro para determinar a necessidade ener gética do paciente crítico. Na ausência desse método, as fórmulas preditivas e a caloria por quilograma de peso corporal (kcal/kg de peso) estão indicadas para estimar as necessida des nutricionais.2

A resposta aguda ao trauma constitui uma reação primária de defesa do organismo a agressões. Nessa fase, a oferta calórica deve ser baixa, pois tem por objetivo evitar a sobrecarga metabólica (Tabela 9.6). A oferta elevada de calorias nos primeiros 3 a

Tabela 9.1

Nutrição Oncológica

Rastreamento de Risco Nutricional – Nutritional Risk Screening‑2002 (NRS 2002)

Paciente: ___________________________________________________________________________ Data: ___ /___

Triagem inicial Perguntas Sim Não

1. IMC <20,5kg/estatura2(m)?

2. Perda de peso nos últimos 3 meses?

3. Redução da ingestão na última semana?

4. O paciente está com alguma doença grave?

Em caso de resposta afirmativa a qualquer um dos itens, continuar para triagem final

Triagem final

Pontuação Estado nutricional

0 = ausente Estado nutricional normal

1 = leve Perda de peso >5% em 3 meses ou ingestão alimentar entre 50% e 75% dos requerimentos normais na semana anterior

2 = moderada Perda de peso >5% em 2 meses ou IMC entre 18,5 e 20,5 ou ingestão alimentar entre 25% e 60% na semana anterior

3 = grave Perda de peso >5% em 1 mês ou IMC <18,5 ou consumo alimentar entre 0% e 25% na semana anterior

Pontuação Gravidade da doença

0 = ausente Requerimentos nutricionais normais

1 = leve Fraturas, pacientes crônicos com complicações agudas (cirrose, diabetes, câncer, hemodiálise)

2 = moderada Cirurgia abdominal, pneumonia grave, AVE

3 = grave Transplante, UTI, TCE

Acrescentar 1 ponto para pacientes com idade superior a 70 anos Diagnóstico

( ) Escore ≥3: paciente em situação de risco nutricional. Iniciar um plano de cuidados nutricionais ( ) Escore <3: realizar rastreamento semanal do paciente

IMC: índice de massa corporal; AVE: acidente vascular encefálico; TCE: traumatismo cranioencefálico. UTI: unidade de terapia intensiva. Fonte: adaptada de Kondrup et al., 2003.17

Transplante de Células‑tronco Hematopoiéticas

Introdução

O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é um tipo de tratamento amplamente utilizado em enfermidades hematológicas benignas e malignas, poten cialmente curativo e promotor de aumento da sobrevida. 1 Sua aplicação depende de diagnóstico, estadiamento, idade do paciente e status da doença, ou seja, se está ativa ou em remissão.

Em pacientes com doenças malignas, o TCTH é precedido pela administração de regi mes preparatórios (condicionamento), visando reduzir a carga tumoral e fornecer imunos supressão do receptor para evitar a rejeição do enxerto.2

Entre as doenças malignas mais comuns para a realização do TCTH estão:

Mieloma de células plasmáticas.

Linfoma não Hodgkin.

Linfoma de Hodgkin.

Leucemia mieloide aguda e crônica.

Leucemia linfoblástica aguda.

A depender do tipo de enfermidade, há variação no condicionamento empregado e no tipo de TCTH a ser realizado.3

As células tronco hematopoiéticas (CTH) utilizadas para o enxerto podem ter como fon te a medula óssea, o sangue periférico ou o sangue de cordão umbilical.4 Podem também ser provenientes do próprio paciente, de familiares compatíveis ou de doadores não apa rentados compatíveis.

A seleção dos doadores é feita por meio da avaliação de compatibilidade do HLA (antí geno leucocitário humano; do inglês, human leukocyte antigen), com o intuito de reduzir a rejeição das novas células não apenas na direção do hospedeiro contra o enxerto, mas também como doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH). Na ausência de um doador com HLA totalmente compatível, a seleção de um doador parcialmente compatível (haploi dêntico, normalmente um dos pais ou outro parente) é uma opção.3

Para delimitar as fases do TCTH, a contagem de dias no pré e no pós transplante é reali zada de forma diferenciada. Todos os dias anteriores ao dia da infusão das células são conta dos regressivamente em números negativos (...D 3, D 2, D 1); o dia da infusão das células, ou seja, do transplante, é considerado o dia zero (D0); e após o transplante, a contagem é realizada de forma crescente com números positivos (D+1, D+2, D+3…).

Tipos de regime de condicionamento

Os regimes de condicionamento utilizados podem ser de três tipos:3,5

1. Não mieloablativo: é realizado por meio da administração de quimioterapia não mie loablativa, com o objetivo exclusivo de erradicação ou remissão da doença, ou seja, sem o comprometimento da medula.

2. Mieloblativo: é composto por altas doses de quimioterapia e pode estar associado à radioterapia de corpo inteiro (TBI; do inglês, total body irradiation), com o intuito de erradicar as células malignas, fornecer imunossupressão e criar um ambiente propício para o enxerto das CTH do doador.

3. Mieloablativo de intensidade reduzida: é utilizado em pacientes idosos e com co morbidades, os quais podem não tolerar o condicionamento em sua forma plena, devi do à elevada toxicidade. É considerado um intermediário entre o mieloablativo e o não mieloablativo.

Nutrição Oncológica no Dia a Dia

Tipos de transplante de células‑tronco hematopoiéticas

Existem três modalidades de transplante, que diferem de acordo com o doador de CTH (Tabela 10.1):5

Autólogo: quando as CTH são provenientes do próprio paciente.

Alogênico: quando as CTH são provenientes de outro doador, que pode ser aparentado (irmão ou outro parente) ou não aparentado (do Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea [REDOME] ou do banco de sangue de cordão umbilical e placentário).

Singênico: quando as CTH são doadas por irmão gêmeo univitelino (idêntico).

Tabela 10.1

Características das diferentes modalidades de transplante de células-tronco hematopoiéticas

Tipos de transplante Fonte de CTH Doador

Autólogo

Medula óssea

Sangue periférico

Sangue de cordão umbilical e placentário

Alogênico

Medula óssea

Sangue periférico

Sangue de cordão umbilical e placentário

Singênico

Medula óssea

Sangue periférico

CTH: células-tronco hematopoiéticas.

Fonte: adaptada de Barban et al., 2020.5

O próprio paciente

Aparentado (irmão ou outro parente)

Não aparentado: qualquer pessoa sem laços familiares com o paciente

Irmão gêmeo univitelino (idêntico)

Complicações após o transplante de células‑tronco hematopoiéticas

Em decorrência das doses de quimioterapia e radioterapia utilizadas em regimes de condicionamento mieloablativo e em alguns de intensidade reduzida, células saudá veis são afetadas, principalmente as de alta replicação, como os linfócitos e as células do trato gastrintestinal (TGI) – enterócitos e colonócitos. Com isso, após a infusão de CTH, podem haver complicações precoces e tardias relacionadas a toxicidade e imuno deficiência (Figura 10.1). 4 6

Doença do enxerto contra o hospedeiro

A DECH é um tipo de reação autoimune mediada pela ativação dos linfócitos T do doador, que reconhecem os antígenos do hospedeiro como não próprios e atacam seus tecidos, afetando órgãos como pele, pulmões, fígado, TGI, timo e sistema hematopoiético.7 Os fa tores de risco para DECH incluem idade do paciente, estágio da doença e incompatibilida de de sexo, no caso de doadora feminina e paciente masculino, devido ao reconhecimen to de antígenos associados ao cromossomo Y.3 Para profilaxia e tratamento dessa doença, são administrados diversos medicamentos, em especial imunossupressores na prevenção e corticosteroides e imunossupressores no tratamento.3,7

A DECH aguda ocorre nos primeiros meses (geralmente até 100 dias) pós transplante e se caracteriza por danos à pele, ao fígado e ao TGI, causando exantema da pele, enterite e hepatite colestática. A DECH crônica pode desenvolver se em vários meses a anos pós trans plante, com danos progressivos do tipo ulcerativo em mucosas e lesões em vários órgãos

Cuidados Paliativos

Introdução

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidado paliativo como uma abordagem que promove a melhora da qualidade de vida de pacientes e familiares que enfrentam doenças que ameaçam a continuidade da vida e que previne e alivia o sofrimento por meio de iden tificação precoce, avaliação e tratamento de sintomas de natureza física, psicossocial e espi ritual.1 Trata‑se, portanto, de um tratamento que envolve o indivíduo em sua integralidade.2

Pensando, portanto, em uma abordagem integral para o paciente em condição de saúde crônica, progressiva e debilitante, com alto impacto físico, psicológico e social, a assistência nutricional é de suma importância. Os objetivos da atenção nutricional nos cuidados paliati vos variam de acordo com a fase da doença e abrangem controle de sintomas, recuperação, manutenção ou retardo do comprometimento do estado nutricional, além de melhora da capacidade funcional, promoção da qualidade de vida e ressignificação da alimentação.3‑5

Na prática clínica, os objetivos da assistência nutricional podem ser divididos em três fa ses (Figura 11.1):3‑6

1. Inicial: quando a nutrição é considerada obrigatória e consiste em ofertar nutrientes em quantidades suficientes para atender as demandas fisiológicas e recuperar ou manter o estado nutricional.

2. Avançada: fase em que o objetivo principal é reduzir o impacto dos sintomas, mini mizar os déficits nutricionais evitáveis e melhorar a capacidade funcional com foco na qualidade de vida.

3. Final de vida: o objetivo é prioritariamente proporcionar conforto e qualidade de morte.

Avaliação do paciente em cuidados paliativos

O plano de cuidados nutricionais para o paciente com câncer em cuidados paliativos deve rá ser individualizado e adaptado a cada momento da evolução da doença. Deve pautar‑se, principalmente, na avaliação clínica, prognóstica, nutricional e bioética.6

FOCO DO CUIDADO NUTRICIONAL

Expectativa de vida de anos ou meses

Ofertar nutrientes (ou TN) para recuperar ou manter estado nutricional (impacto sobre desfechos clínicos)

Expectativa de vida de meses ou semanas

Controlar sintomas, melhorar funcionalidade e QV, ressignificar a alimentação

Expectativa de vida de dias ou horas

Proporcionar conforto e qualidade de morte, ressignificar a alimentação

Figura 11.1   Fases do cuidado nutricional no paciente em cuidados paliativos oncológicos

QV: qualidade de vida; TN: terapia nutricional.

Fonte: adaptada de Lima et al., 2015;3 Magalhães et al., 2018;4 Bottoni et al., 2019;5 Brasil, 2015.6

Nutrição Oncológica no

O que dizem as diretrizes

Espen, 2021: as intervenções nutricionais em pacientes com câncer avançado devem ter como base no prognóstico da doença maligna e o benefício esperado na qualidade de vida e na sobrevida do paciente.7

Braspen, 2019: a estratégia nutricional para pacientes em cuidados paliativos deve considerar o prognóstico, o estado nutricional, a ingestão alimentar e a expectativa de vida do paciente. A tomada de decisão deve ser sempre em conjunto com o paciente, a família e a equipe multiprofissional.8

Avaliação clínica e prognóstica

A avaliação clínica deverá contemplar informações como:6

Localização e estadiamento tumoral.

Progressão da doença.

História do tratamento oncológico prévio.

Presença de comorbidades.

Medicações utilizadas.

Condições socioeconômicas, entre outras (ver Capítulo 12, Avaliação Prognóstica).

A avaliação da capacidade funcional e da presença de sintomas (ver capítulo 13, Sinto mas de Impacto Nutricional), sobretudo na fase mais avançada da doença, oferece infor mações importantes para subsidiar a gestão dos cuidados.

Avaliação nutricional

Alterações do estado nutricional são frequentes em pacientes em cuidados paliativos oncoló gicos.9‑12 No entanto, devido ao tempo de sobrevida geralmente reduzido desses pacientes, os métodos utilizados para avaliar o estado nutricional devem considerar a avaliação clínica e o prognóstico, com objetivo de identificar aqueles em condições passíveis de melhora e com melhor prognóstico, além de situações em que intervenções nutricionais específicas poderiam ser consideradas desproporcionais ao avanço da doença.

Diferentes métodos de diagnóstico nutricional podem ser utilizados (ver Capítulo 1, Tria gem e Avaliação do Estado Nutricional). A versão resumida da Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente (ASG‑PPP) destaca‑se por contemplar os principais domínios das definições conceituais da desnutrição e por ser um método pouco invasivo13‑15 e reconhe cidamente associado a desfechos desfavoráveis nessa população.9,12,16 Contudo, a ASG‑PPP não abrange a avaliação de parâmetros relacionados com a resposta inflamatória sistêmica, que notadamente desempenha papel fundamental na etiologia das principais alterações fisiopatológicas do estado nutricional em indivíduos com câncer. Nesse sentido, a classifi cação do Escore Prognóstico de Glasgow modificado (EPG‑m)17 destaca‑se como método objetivo e válido que está associado ao prognóstico e à gravidade do estado nutricional em pacientes com câncer em cuidados paliativos podendo ser utilizado de forma complemen tar à ASG PPP (ver Capítulo 12, Avaliação Prognóstica).9,10

Aspectos bioéticos

O processo de tomada de decisão na prática clínica diante de um conflito é um aspecto es sencial e requer que os profissionais de saúde considerem não somente a biotecnociência, mas também outras dimensões que fazem parte do ser humano, como questões culturais, psicológicas e morais para que decisões mais acertadas sejam tomadas.18 A pertinência dessa percepção global é fundamental em cuidados paliativos, sobretudo quando, no de correr do tratamento e do acompanhamento do paciente, surgem conflitos e dilemas rela cionados à implementação ou à suspensão da alimentação.

Prognóstica

Introdução

A avaliação prognóstica pode auxiliar os profissionais de saúde, pacientes e familiares a to marem decisões esclarecidas a respeito de cuidados de saúde, baseando‑se em informa ções disponíveis atualmente para predição de desfechos. Vale ressaltar que, em oncologia, o prognóstico não está apenas associado à predição de sobrevida, mas também à recidiva da doença, entre outros fatores.1‑3 Trata‑se de um processo dinâmico que pode se modificar de acordo com a resposta ao tratamento e o desenvolvimento de complicações agudas ou outras comorbidades. Dessa forma, eventos sentinelas, como a constatação da progressão da doença e a ocorrência de hospitalizações, devem desencadear novas discussões prog nósticas por toda a equipe multiprofissional.1,2

O processo de avaliação prognóstica deve ser composto de duas fases: formulação e comunicação. Para a primeira, devem ser utilizadas ferramentas apropriadas ao estágio da doença oncológica. Nos estágios iniciais do câncer, o prognóstico pode ser impulsionado por fatores relacionados à doença e ao próprio paciente. Na fase avançada, consiste necessaria mente em elementos relacionados ao paciente (Tabela 12.1).1,2 Quanto à comunicação, os

mais utilizados em oncologia

Fatores/modelos

Estágios do câncer Inicial Avançado

Clínicos Estágio da doença (0 a 4)

Região acometida pela doença Tamanho do tumor

Patológicos Grau histológico: 0 a 3

Moleculares Genéticos Microarray

Região acometida pela doença

Laboratoriais Hipoalbuminemia, hipogonadismo, hipercalcemia, hiponatremia, aumento da LDH Inflamatórios Elevação de PC R, RPA, RNL, RPL, EPGm

Sintomas Presença e intensidade de sintomas e refratariedade

Nutricionais

Desnutrição: presença ou ausência

Sarcopenia: presença ou ausência

Caquexia: não caquético, pré caquético, caquético ou caquético refratário

Funcionalidade

ECOG‑PS: 0 a

PPS:

Pergunta clássica: “Quanto tempo o paciente viverá?

Questão surpresa: “Eu me surpreenderia se o paciente morresse em (tempo)?”

Pergunta probabilística: “Qual a probabilidade de sobrevivência do paciente em (tempo)?”

Escore Prognóstico de Glasgow modificado;

proteína C reativa; PPI: Palliative Prognostic

neutrófilo/linfócito; RPA: razão PCR albumina; RPL: razão plaqueta/linfócito.

Nutrição Oncológica

PROGNÓSTICO

Melhor Pior

Não desnutrido Não sarcopênico Não caquético

Intermediário

Desnutrido Sarcopênico Caquético

Desnutrido grave Sarcopênico grave Caquético refratário

Óbito

Os instrumentos que podem ser utilizados para avaliação da capacidade funcional de pa cientes com câncer estão descritos no Capítulo 2, Massa Muscular, Força Muscular e Funcio nalidade. Eles podem ser usados para caracterizar o impacto da doença em todos os seus estágios, considerando que a menor funcionalidade está associada a pior prognóstico.45 48

Medidas objetivas

O ângulo de fase (AF)49 e a força de pressão manual (FPM)50 são medidas objetivas, reprodu tíveis, não invasivas e fáceis de usar. O AF, expresso por meio da impendância bioelétrica, é um indicador de saúde e integridade da membrana celular, hidratação e estado nutricional e pode ter aplicação adicional como marcador prognóstico em pacientes com câncer (Tabela 12.5).49

Similarmente, a medida da FPM é um poderoso preditor de desfechos adversos nesse grupo.51 Além disso, Wiegert et al. (2021)50 descreveram valores de referência para FPM de adultos com câncer incurável em um estudo de coorte desenvolvido no Brasil (ver Capítulo 2, Massa Muscular, Força Muscular e Funcionalidade) e verificaram seu poder prognóstico. Quando comparados com pacientes com FPM a partir do percentil 50 dos valores de refe rência, os pacientes com FPM menor ou igual ao percentil 10 tiveram sobrevida significativa mente menor, assim como os classificados abaixo dos pontos de corte da FPM (Tabela 12.6). Cabe destacar que a comparação de medidas repetidas desses parâmetros, ou seja, a avalia ção evolutiva deles em cada paciente pode oferecer importantes considerações prognósticas.

Shachar et al.,

Fukuta et al., 201952

Aahlin et al., 201753

Wiegert et al., 202039

Menor sobrevida

Menor sobrevida livre de

Menor sobrevida

Menor sobrevida

Menor sobrevida global

Menor sobrevida global

Menor sobrevida livre de recidiva

Menor sobrevida específica do câncer

Toxicidade de QT

Complicações cirúrgicas

Menor sobrevida global

ASG PPP VR: Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Paciente – versão reduzida; PP: perda de peso; QT: quimioterapia;

qualidade

178 Fonte: adaptada de Cunha et al., 2021;16 Cong et al., 2020;36

no Dia a Dia Rademacher et al., 2020;37 Wiegert et al., 2020;39 Daly et al., 2020;42 Shachar et al., 2016;43 Fukuta et al., 2019;52 Aahlin et al., 2017.53

Figura 12.1   Relação prognóstica do estado nutricional em pacientes com câncer Funcionalidade

Sintomas de Impacto Nutricional

Introdução

Os sintomas de impacto nutricional (SIN) são aqueles suscetíveis a apresentar consequên cia desfavorável para a saúde do indivíduo, aumentando o risco de déficits nutricionais, sen do os principais anorexia, saciedade precoce, náuseas, vômitos, constipação intestinal (CI), diarreia, disgeusia, xerostomia, disfagia e mucosite.1,2 Esses sintomas estão frequentemente relacionados com a presença do tumor (implicação mecânica ou na absorção dos nutrien tes) e os diferentes tratamentos antineoplásicos (cirurgia, quimioterapia, radioterapia). 2,3

A existência de SIN está associada a redução da ingestão alimentar, comprometimento do estado nutricional e, por conseguinte, diminuição da qualidade de vida e da sobrevida.4‑7

Cabe ressaltar que alguns pacientes com câncer podem apresentar, além dos SIN, outros sintomas concomitantes que podem interferir na aceitação do alimento, como ansiedade, depressão, fadiga, dispneia, sonolência e dor. O caráter múltiplo dos sintomas requer ava liação inicial sistemática e o monitoramento da sua evolução, incluindo frequência e inten sidade, variação ao longo do tempo, fatores desencadeantes de agravamento e de alívio, outros sintomas associados, impacto nas atividades da vida cotidiana, impacto emocional e respostas às intervenções realizadas.8

Ferramentas diagnósticas

Há diversos instrumentos para avaliar os SIN apresentados pelos pacientes com câncer; no entanto, poucos são validados para a população brasileira.9 O instrumento NIS (do inglês, nutrition impact symptoms) (Tabela 13.1) é uma ferramenta para verificar sintomas que afetam o estado nutricional de pacientes com câncer em fase de tratamento da doença.9 O questionário inclui oito sintomas que potencialmente afetam a função ou a integridade do trato gastrintestinal (TGI) e outros quatro generalizados que podem estar associados à diminuição da ingestão nutricional.1,9,10 Outra ferramenta é o questionário de apetite e sin tomas para pacientes com câncer (CASQ; do inglês, appetite and symptoms questionnai re for patients with cancer) (Tabela 13.2), composto de 12 perguntas cujas respostas são definidas em uma escala Likert de cinco pontos.11,12

Tabela 13.1   Escala nutrition impact symptoms (NIS)

Eu tenho apetite reduzido e/ou ingestão oral reduzida por causa de:

Estomatite (aftas e/ou inflamação na mucosa da boca)

Alterações de sabor e cheiro

Disfagia (dificuldade para engolir)

Dor no estômago

Dor abdominal

Constipação intestinal (melhora do apetite após evacuações)

Diarreia

Defecação após as refeições

Dor

Dispneia (dificuldade para respirar)

Fadiga

Outros motivos (náuseas, vômito etc.)

Fonte: adaptada de Omlin et al., 2013;1 Tsunada et al., 2019.9

Sintomas de Impacto Nutricional

Tabela 13.2   Questionário de apetite e sintomas para pacientes com câncer (CASQ)

Meu apetite é…

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Muito pouco Pouco

Médio Bom Muito bom

Quando como, eu me sinto cheio…

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Sem ter comido nada

Depois de comer apenas um pouco

Depois de comer cerca de um terço de uma refeição

Depois de comer mais da metade de uma refeição

Depois de comer uma refeição completa

Antes de comer, eu sinto fome…

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Raramente

Ocasionalmente

Boa parte do tempo

A maior parte do tempo

O tempo todo

Eu gosto da comida que como…

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Na maioria das vezes

Frequentemente

Algumas vezes

Raramente

Nunca

Atualmente, eu como…

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Menos de uma refeição por dia Uma refeição por dia Duas refeições por dia Três refeições por dia

Mais de três refeições por dia Atualmente, eu como (em adição ou em substituição às refeições)…

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Nenhum lanche

Um lanche por dia Dois lanches por dia Três lanches por dia

Quatro ou mais lanches por dia Comparativamente a antes de estar doente, o sabor da comida é…

( )

( )

( ) ( )

( )

190 Nutrição Oncológica no Dia a Dia Pior

Muito pior

Tão bom quanto antes Melhor

Muito melhor

Nutrição para Prevenção e Sobreviventes do Câncer

Taiara Scopel Poltronieri

Hábitos de vida e alimentação na prevenção do câncer

Durante muitos anos, acreditou‑se que a maior contribuição para o desenvolvimento do câncer era a genética familiar. Porém, atualmente, sabe‑se que fatores relacionados ao hos pedeiro, ao ambiente, à dieta e ao comportamento têm influência na carcinogênese, e as evidências científicas apontam para os aspectos ambientais e de estilo de vida como os principais fatores de risco para a maioria dos tipos da doença. Nesse contexto, já existem fortes evidências de que a má alimentação, o excesso de gordura corporal e a inatividade física são causas de diferentes tipos de câncer (Figura 14.1).1‑5

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que entre 30% e 50% dos casos de câncer possam ser prevenidos. Para isso, é necessário fortalecer políticas e ações nacionais, a fim de aumentar a conscientização, promover estilos de vida saudáveis e reduzir a expo sição aos fatores de risco da doença.5

Recomendações para prevenção do câncer

O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca/MS), com base no Terceiro Relatório de Especialistas do Fundo Mundial de Pesquisa do Câncer, elaborou 11 recomenda ções para prevenção de câncer por meio de alimentação, nutrição e atividade física voltadas para a população brasileira, considerando o cenário epidemiológico nacional (Figura 14.2).6,7

Nutrição para Prevenção e Sobreviventes do Câncer

Epitélio normal Pré-neoplasia

Câncer invasivo CARCINOGÊNESE

Genética, epigenética, microbioma, idade, sexo, estado metabólico, estado inflamatório, função imune e outros fatores do hospedeiro

Fatores do hospedeiro

Fatores ambientais

Contaminantes em alimentos, vírus, radiação UV, carcinógenos ambientais e outros fatores ambientais

Fatores dietéticos e comportamentais

Nutrientes, consumo de energia, fitoquímicos, outros componentes dos alimentos, atividade física, álcool, tabagismo e outros fatores comportamentais

Figura 14.1   Influência da dieta, da nutrição, da atividade física, da exposição a aspectos ambientais e dos fatores do hospedeiro no processo de carcinogênese

UV: ultravioleta

Fonte: adaptada de Inca, 2020.6

Nutrição Oncológica no Dia a Dia

Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados, bebidas açucaradas e fast-food

Limitar o consumo de carne vermelha a 500g por semana

Evitar o consumo de carne processada

Evitar o consumo de bebidas alcoólicas

Fazer dos alimentos de origem vegetal a base da alimentação

Ser fisicamente ativo como parte da rotina diária

Manter o peso corporal saudável

RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE CÂNCER

Evitar o consumo de chimarrão em temperatura superior a 60°C

Não usar suplementos alimentares para a prevenção do câncer

Se possível, amamentar seu bebê

Se puder, procurar seguir essas recomendações após o diagnóstico de câncer

Figura 14.2   Recomendações para prevenção do câncer no Brasil

Fonte: adaptada de Inca, 2020.6

Manter o peso corporal saudável

Os desarranjos metabólicos causados pela obesidade são chaves para o desenvolvimento e o crescimento de células malignas. O excesso de gordura corporal ocasiona um estado inflamatório crônico de baixo grau por meio de diferentes mecanismos, o que eleva o nível circulante de adipocinas, citocinas pró‑inflamatórias e fatores de crescimento celular, impor tantes no estímulo do desenvolvimento tumoral.8‑12

O intervalo de índice de massa corporal (IMC) considerado saudável durante a infância e a adolescência varia com a idade.13 Para adultos, é 18 a 24,9 kg/estatura2(m).14

Estima‑se que, em 2012, 4,9% (21.182) dos casos e 6,9% (13.011) dos óbitos por câncer no Brasil sejam atribuídos ao excesso de gordura corporal,15 que está fortemente associado a diversos tipos de câncer (Tabela 14.1).

Ser fisicamente ativo como parte da rotina diária

A atividade física parece atuar na modulação sistêmica de fatores importantes para a re gulação de mecanismos celulares e, consequentemente, para o desenvolvimento e o crescimento tumoral, como o metabolismo de glicose e insulina, a função imunológica, o perfil inflamatório (estresse oxidativo e citocinas) e os hormônios sexuais. Ela também pode reduzir indiretamente o risco de câncer, uma vez que ajuda no controle da obesi dade.2,3,10‑12,16‑19

Crianças, adultos e indivíduos mais velhos são aconselhados a se manterem fisicamen te ativos de forma habitual e a reduzir o tempo gasto com comportamentos sedentários. É provável que o benefício da atividade física na prevenção do câncer seja proporcional à quantidade em que é praticada6,20 (Tabela 14.2).

Tabela 14.1   Evidências sobre a relação entre gordura e peso corporal e o risco de desenvolvimento de câncer

Variáveis

Excesso de gordura corporal na fase adulta

Localização do tumorNível de evidência

Boca, laringe e faringe Estômago (porção cárdia)

Vesícula biliar Próstata avançado Ovário

Excesso de gordura corporal na fase adulta Esôfago (adenocarcinoma) Pâncreas Fígado Cólon e reto Mama pós menopausa Endométrio Rim

Evidência provável de aumento do risco

Evidência convincente de aumento do risco

Ganho de peso na idade adultaMama pós menopausaEvidência convincente de aumento do risco

Alto peso ao nascer

Excesso de gordura corporal na idade adulta

Excesso de gordura corporal na idade adulta jovem (18 a 30 anos)

Mama pré menopausaEvidência provável de aumento do risco

Mama pré menopausaEvidência convincente de aumento do risco

Mama pré e pós menopausaEvidência convincente de aumento do risco

Fonte: adaptada de Inca, 2020;6 WCRF/AICR, 2018.21

Tabela 14.2   Evidências disponíveis para a relação entre os níveis de atividade física e o risco de desenvolvimento de câncer

Variáveis

Atividade física (moderada e vigorosa)

Localização do tumor/ relação com câncer

Cólon e reto

Nível de evidência

Evidência convincente de diminuição do risco

Mama pós menopausaEvidência provável de diminuição do risco

Endométrio

Atividade física aeróbica (moderada e vigorosa)

Atividade física (vigorosa)

Caminhada

Tempo de tela (comportamento sedentário) em crianças

Tempo de tela (comportamento sedentário) em adultos

Risco de ganho de peso, sobrepeso e obesidade

Mama pré e pós menopausa

Risco de ganho de peso, sobrepeso e obesidade

Risco de ganho de peso, sobrepeso e obesidade

Risco de ganho de peso, sobrepeso e obesidade

Fonte: adaptada de Inca, 2020;6 WCRF/AICR, 2018.20

Nutrição para Prevenção e Sobreviventes do Câncer

Evidência provável de diminuição do risco

Evidência provável de diminuição do risco

Evidência provável de diminuição do risco

Evidência convincente de diminuição do risco

Evidência convincente de aumento do risco

Evidência provável de aumento do risco

A Oncologia evoluiu excepcionalmente ao longo dos últimos anos e com ela a compreensão da nutrição como pilar fundamental para a prevenção e o tratamento do câncer. Diante das diferentes faces da nutrição oncológica, as autoras desta obra organizaram um guia prático e didático, com informações de alta qualidade científica relativas ao atendimento nutricional de pacientes com câncer na prática cotidiana.

O livro é composto por 14 capítulos que abordam de forma objetiva as principais vertentes dos cuidados nutricionais em oncologia, a saber: avaliação do estado nutricional, incluindo aspectos relacionados a avaliação da massa muscular, funcionalidade e prognóstico; planejamento dietoterápico nas diferentes fases do tratamento antineoplásico, como quimioterapia, radioterapia, cirurgia, terapia intensiva, transplante de células-tronco hematopoiéticas e cuidados paliativos; manejo dos sintomas de impacto nutricional; uso de nutrientes adjuvantes e dietas restritivas; assim como a nutrição para prevenção e sobreviventes do câncer. Para tanto, foram preconizadas as recomendações nutricionais mais recentes publicadas pelas principais sociedades nacionais (Diten) e internacionais (Aspen e Espen).

Nutrição Oncológica no Dia a Dia oferece informações de forma dinâmica e sistematizada, fundamentadas em tabelas e apoiadas por textos concisos, com o uso de cores diversas que facilitam o entendimento do leitor. Certamente, é uma ferramenta que ajudará a melhorar o atendimento nutricional a pacientes com câncer, seja em consultório, hospitais ou domicílio.