Kundenzufriedenheit

Krankenkassen sollten Effizienz und Image verbessern

Die Krankenkassen der Schweiz haben insgesamt mehrere Millionen Versicherte, die als Prämienzahler und Patienten beziehungsweise Kunden von ihrem Versicherer gebührende Aufmerksamkeit verlangen und bei Fehlleistungen entsprechend unzufrieden reagieren. Immer wieder werden Klagen von Kunden über die Arbeitsweise ihrer Krankenkassen laut. Dabei stellt sich die Frage, wie weit dies lediglich Einzelfälle sind und wie weit sich darin ein ernsthaftes Problem der Branche spiegelt. Fehler und Effizienz-Defizite von Kassen fallen naturgemäss am ehesten beim Service gegenüber den Versicherten auf, etwa wenn deren Anspruch auf die Erstattung von Leistungen betroffen ist. Selbst wenn es sich oft um Einzelfälle handelt, können diese manche Krankenkasse vor Imageprobleme stellen.

Umständliche Arbeitsweisen

So hat ein Krankenversicherer einer Kundin per Brief mitgeteilt, dass er die Erstattung von 80 Fr. für die Impfung des Neugeborenen ablehne. Ein Anruf bei der Gesellschaft brachte Klarheit: Die Impfung für den Nachwuchs würde schon erstattet werden, aber der Betrag sei auf der Arztrechnung der Mutter aufgeführt, und eine 30-Jährige habe keinen gesetzlichen Anspruch auf Impfstoffe für Säuglinge. Deshalb sagte die Kasse «Nein» zu den 80 Fr.

Der Kundin ist dies unverständlich, wurden doch alle Kosten für die Niederkunft des Kindes vom Versicherer übernommen, und der Nachwuchs ist nun bei derselben Gesellschaft versichert. Zudem sei offensichtlich, dass sich eine Erwachsene kaum eine Kinderimpfung erschleichen wolle. Die Krankenkasse beharrte aber auf einer Korrektur der Rechnung; der Arzt musste den alten Beleg stornieren und neue Kostenaufstellungen ausfertigen. Diese schickte die Versicherte wieder an die Kasse, und nach ein paar Monaten wurden der Frau ihre 80 Fr. doch noch erstattet.

Was wäre unter Effizienz-Gesichtspunkten eine bessere Lösung gewesen? Die Krankenkasse hätte den kleinen Betrag sofort mit dem Hinweis erstatten können, dass künftig für Leistungen des Kindes separate Rechnungen auszustellen seien. Damit wäre den Versicherten, dem Arzt und der Krankenkasse viel Verwaltungsaufwand erspart geblieben.

Wie es um die Kundenzufriedenheit in der Branche generell steht, zeigt eine 2013 im Auftrag von «K-Tipp» durchgeführte repräsentative Umfrage unter Versicherten, die in den vergangenen zwei Jahren Leistungen von ihrer Krankenkasse in Anspruch genommen haben. Beim Testsieger Concordia waren rund 73% der Versicherten «sehr zufrieden». Bei grossen Krankenkassen wie der CSS und Helsana betrug dieser Anteil 70% beziehungsweise 63%. Groupe Mutuel erreichte rund 50%, und die Billigkasse Assura kam auf 44%. Dies illustriert, dass die Zufriedenheit durchaus hoch ist – dass es aber auch Potenzial für Effizienzsteigerungen bei Krankenkassen gibt.

In diesem Zusammenhang ist allerdings auch zu erwähnen, dass sich Versicherungsgesellschaften vor Leistungsmissbrauch schützen müssen, denn bei Streitfällen mit den Krankenkassen geht es hin und wieder auch um die Erstattung von kosmetischen Behandlungen oder Therapien im Grenzbereich von Pflichtleistungen.

Laut dem Branchenverband Santésuisse ist es im Dreiecksverhältnis zwischen Leistungserbringern, Kunden und Krankenkassen nicht ungewöhnlich, dass nicht immer alles klappt. Die Komplexität im Gesundheitswesen sei sehr hoch, und die Krankenkassen hätten pro Jahr insgesamt rund 100 Mio. Belege zu verarbeiten. Zudem prallten von Zeit zu Zeit eben unterschiedliche Einschätzungen durch Krankenkassen und Ärzte sowie Spitäler aufeinander, und da gebe es aus Sicht der Versicherten dann rasch einmal Reibungsverluste. Selbst im vorher geschilderten Fall hat ursprünglich der Arzt einen Fehler gemacht, der allerdings auf die Krankenkasse zurückgefallen ist.

Detektivbüro beauftragt

Ein anderer Streit einer Versicherten mit ihrer Krankenkasse verlief noch etwas hartnäckiger. Während der Ferien im Ausland hatte die Kundin ihre Haut zwar vor Sonneneinstrahlung geschützt, allerdings reichte der Lichtschutzfaktor im Hochgebirge nicht aus, und die Frau zog sich – wie «Ferienfotos» belegten – Hautverbrennungen mit Blasenbildung zu. Die Notfallbehandlung beim Arzt kostete inklusive der Medikamente umgerechnet 700 Fr. Die Touristin schickte nach der Heimkehr die Belege an ihre Krankenkasse. Monate später verlangte der Versicherer, sie solle Unterlagen wie Zahlungsbelege beibringen. Zudem musste sie nachweisen, dass sie nicht die Nationalität des Reiselandes besitze.

Kostspielige Nachfragen

Obwohl die Kundin alle Papiere sofort einreichte, vergingen wieder Monate, bis die Krankenkasse mit Standardformulierungen eine Erstattung der Leistungen ablehnte. Nach schriftlicher Einsprache beauftragte ihre Krankenkasse eine Servicegesellschaft im Ausland damit, die Angaben der Versicherten vor Ort in Südamerika – wie ein Detektivbüro – zu prüfen. Obwohl die Ermittler die Korrektheit der Belege, welche die Notfallpatientin eingereicht hatte, bestätigten, verweigerte die Kasse die Zahlung der Leistungen. Diesmal diente allerdings die «nicht ausreichende Effizienz der vorgenommenen medizinischen Massnahmen» als Begründung.

Ob die Krankenkasse in diesem Fall effizient gehandelt hat, ist schwierig zu beurteilen, da sich medizinische Indikationen oder Diagnosen viele Monate später kaum prüfen lassen. Vielleicht wäre eine direkte Erstattung der Kosten, die für eine ähnliche Behandlung im Wohnkanton angefallen wären, für alle Beteiligten besser gewesen. Abklärungen im Ausland scheinen bei Schweizer Krankenversicherungen jedenfalls keine Seltenheit zu sein. Versicherte klagen regelmässig über ähnliche Situationen. So berichtet ein Kunde, dass er seiner Schweizer Krankenkasse sämtliche Krankenversicherer während seines zurückliegenden dreijährigen Auslandsaufenthaltes in Asien angeben musste. Er hatte sich nämlich nach der Rückkehr in die Schweiz eine neue Brille gekauft und die Quittung über 180 Fr. bei seiner Schweizer Krankenkasse zur Erstattung eingereicht.

Da diese Leistung gemäss Versicherungsbedingungen nur alle drei Jahre vergütet werden muss, sollte eine Anfrage bei den asiatischen Versicherern den «Rhythmus» dieser Leistung in Erfahrung bringen. Denn hätte ein ausländischer Versicherer in den vergangenen drei Jahren eine Brille bezahlt, könnte die Krankenkasse in der Heimat eine Erstattung ablehnen. Was kosten Anfragen bei einem Krankenversicherer in Thailand oder Kambodscha? Sicher übersteigen Bearbeitungsaufwand und Kosten für die Bestätigungen sowie Übersetzungen den Betrag, der die Versicherung bei einer direkten Zahlung von 180 Fr. belastet hätte.

Doch nicht nur wer Leistungen von seiner Krankenkasse erstattet bekommen will, sondern auch wer nur seine Prämien zahlt, steht manchmal vor Problemen. Eine Versicherte wollte zum Beispiel Beiträge sparen und stellte ihren Tarif von Privat auf Halbprivat um. Obwohl der Versicherer den Vertragswechsel bestätigt hatte, stellte dieser auch ein halbes Jahr später immer noch die höheren Prämien mit Mahnungen in Rechnung.

Selektion durch die Kasse

Die Fälle von Nachlässigkeiten der Krankenkassen können vielfältiger Art sein. So berichten Versicherte über doppelt oder dreifach zugeschickte Versichertenkarten für dieselben Personen, fehlende Bescheinigungen für die Steuererklärung, in einem Jahr mehrfach abgezogene Franchisen oder davon, dass die Gesellschaften zusammengehörende und gemeinsam eingereichte Arztrechnungen sowie Rezepte in verschiedenen Abteilungen und in mehreren Arbeitsschritten abrechnen. Auch die rechtlich nicht zulässige Verrechnung von ausstehenden Prämien mit Guthaben der Kunden aus Leistungen – teilweise kreuz und quer über die Grund- und Zusatzversicherung hinweg – kommt offenbar hin und wieder vor.

Umständliche Prozesse können in einigen Fällen aber sogar zur Firmenstrategie von Krankenversicherern gehören. Defizite in den Abläufen sind nämlich bei einigen Billigkassen beliebt, die mit günstigen Prämien nur Kunden anziehen wollen, die den Versicherungsgesellschaften nicht viel Arbeit verursachen. So berichten Kunden von den Günstig-Kassen, dass Leistungsabrechnungen von Personen mit hohen Beträgen regelmässig sehr langsam bearbeitet würden. Versicherte, die durch eine Auszahlung im Schneckentempo finanziell unter Druck geraten, wechseln dann allenfalls zu einem anderen Anbieter. Bei den Billigkassen sinken auf diese Weise langfristig die Leistungskosten, weil «Hochkostenfälle» nicht mehr bei diesen Gesellschaften versichert sind.

Das Bild beim Ombudsmann

Dass die Probleme von Versicherten für ihre Krankenkassen von einiger Bedeutung sind, zeigt sich auch in der Anzahl der Beschwerden, die zur Ombudsstelle Krankenversicherung gelangen (vgl. Grafik). Die Zahl der Konfliktfälle beim Ombudsmann hat sich seit 2006 kontinuierlich erhöht. Die Dunkelziffer der Streitigkeiten kommt noch hinzu, zumal Versicherte ihre Probleme bei geringen Beträgen nicht zur Schlichtungsstelle weiterleiten oder sie aufgrund der unverständlichen «Paragrafen-Antworten» von den Krankenkassen einfach auf sich beruhen lassen.

Der Ombudsmann für Krankenversicherung schreibt in seinen Tätigkeitsberichten wiederholt, dass sich Kassen bei ihrer Leistungskontrolle zunehmend unnachgiebiger zeigten und Zahlungen für Krankheitskosten vermehrt mit der Begründung ablehnten, dass sie die gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllten. Solchen flexiblen Wendungen können die Versicherten als Laien oft nur schwer etwas Wirksames entgegenhalten.

Ziemlich umstritten sind offenbar alternative Versicherungsmodelle. Laut dem Ombudsmann verstehen Versicherte häufig den Sinn solcher Modelle nicht, was bei der Komplexität auch nicht verwundert. Versicherte erhalten im Prinzip günstigere Grundversicherungsprämien, weil sie auf die freie Wahl der Leistungserbringer, also der Ärzte, Spitäler oder Therapeuten, verzichten. Unmut erregte indessen eine Krankenkasse, die ihre Hausarztmodelle überarbeitet hatte und daher einige Spezialärzte nicht mehr als erste Anlaufstelle gelten liess – wobei die Firma ihre Versicherten nicht über diese Änderungen informierte. Die Ombudsstelle konnte dann in Einzelfällen zwar einige Streitfälle zwischen Versicherten und Versicherern schlichten, aber eine Information an alle betroffenen Kunden hat der Streitschlichter bei der Krankenkasse nicht erwirken können.

Ähnliche Probleme entstehen bei alternativen Versicherungsmodellen dadurch, dass Krankenversicherer für Kunden in Spezialmodellen die Leistungen in ihren eigenen Reglementen reduzieren. Gemäss Gesetz aber stimmen Grundversicherte mit der Entscheidung für diese Policen lediglich zu, die Anbieterwahl einzuschränken, nicht aber den Leistungskatalog an sich zu verringern. Einige Krankenkassen stellen ihren Kunden beispielsweise höhere Selbstbehalte in Rechnung, wenn Originalpräparate statt Nachahmerprodukte zum Zuge kommen, und berufen sich auf ihre eigenen Reglemente. Als Ausweg aus dieser Situation sieht die Schlichtungsstelle sogar nur eine gerichtliche Klärung.

Viel Stoff für Streitereien birgt des Weiteren die Frage, ob die Versicherer informiert werden müssen, wenn Kranke mit eingeschränkten Versicherungsmodellen von einem Spezialarzt zum nächsten Spezialisten überwiesen werden. Während sich einige Kassen in solchen Fällen kulant zeigten, stellten andere Firmen die Versicherungsverträge schon bei der kleinsten Abweichung von den definierten Regelungen auf die ordentliche Grundversicherung um – die höhere Prämien verlangt.

Fragen zum Branchenimage

Auch der Wechsel von Anbietern – in der Grundversicherung jeweils zum Jahresanfang – stellt für Versicherte gelegentlich ein Ärgernis dar. Brisant ist etwa, dass einzelne Gesellschaften Einschreibebriefe offenbar erst am Tag nach dem Ablauf der betreffenden Frist annehmen, weil diese Kündigungsschreiben dadurch als nicht rechtzeitig zugegangen gelten und die Kunden damit ihre Versicherung im Folgejahr nicht wechseln können. In einem Fall weigerte sich eine Kasse offenbar sogar, in ihrem eigenen Kunden-Center Kündigungsschreiben entgegenzunehmen und deren Erhalt zu quittieren.

Bei der Ablehnung von Leistungen argumentieren Kassen bisweilen damit, dass wegen des Prinzips der Gleichbehandlung aller Kunden nicht einzelne Kunden bevorzugt behandelt werden dürften. Das stimmt zwar auf dem Papier, aber Berichte aus der Praxis deuten darauf, dass manche Krankenkassen in anderen Zusammenhängen weniger strikt vorzugehen scheinen, etwa um Arbeitsrückstände in der Leistungsabrechnung aufzuholen. So zahlen einige Krankenversicherer an bestimmten Wochentagen einfach alle Leistungen ungeprüft aus, oder sie setzen die Beträge, unterhalb denen keine vertiefte Kontrolle erfolgt, auf Werte deutlich über dem Bagatellfall-Niveau.

Die Kritik aus der Kundschaft mag oft Einzelfälle betreffen, und häufig fehlt vielleicht die Stichhaltigkeit, aber die Krankenversicherer müssen sich im Eigeninteresse dennoch überlegen, wie sie das Bild korrigieren können. Verbesserungen der Arbeitsabläufe oder der Dienstleistungen gegenüber den Versicherten sind – wie die Beispiele verdeutlichen – in vieler Hinsicht möglich. Eine solche Pflege des Branchenimages ist umso wichtiger, als man sonst den Befürwortern der Einheitskasse in die Hände spielen würde.