Участник:Argo2014/Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

Работа на статьёй Инфицирование вирусом иммунодефицита человека.

1. незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированным;
2. совместное использование с ВИЧ-инфицированным принадлежностей для инъекций;
3. вертикальный путь передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери ребенку (во время бе- ременности, родов или после родов, через грудное молоко).

Все остальные пути передачи (если рассматривать основную массу случаев заражения ВИЧ-инфекцией) встречаются значительно реже. Среди них следует отметить заражение ВИЧ через переливания крови или ее продуктов в странах, где не проводится обязательная проверка всех образцов донорской крови на ВИЧ.

Исключительно редки случаи заражения при попадании инфицированной крови на открытую рану или на слизистую оболочку, а также при укусе (Bartholomew, 2008). Недавно сообщалось о трех случаях передачи вируса от инфицированных матерей новорожденным, предположительно, через пережеванную для малышей пищу (Gaur, 2008). Однако случаи передачи инфекции такими способами носят казуистический характер. Данные крупных регистров, в частности, регистра CDC, которые анализировались на предмет выявления других путей передачи ВИЧ, свидетельствуют о том, что ВИЧ не передается при ежедневных бытовых контактах, например, при совместном использовании ванной комнаты и туалета или при питье из одной чашки. В медицинских учреждениях не было зарегистрировано ни одного случая заражения медработника после попадания слюны, мочи или крови ВИЧ-инфицированного пациента на неповрежденную кожу (Henderson, 1990).

Среди всех возможных способов передачи ВИЧ половой контакт остается на первом месте. Предпосылкой для передачи ВИЧ при половом сношении служит непосредственный контакт с выделениями (биологическими жидкостями), содержащими вирус. Наиболее высокие концентрации вирусных частиц обнаруживаются в крови и семенной жидкости. По результатам проведенного в Бонне исследования, в котором изучалась передача ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах, частота сероконверсии у половых партнерш ВИЧ-положительных больных гемофилией мужчин составляла 10% (Rockstroh, 1995). Риск заражения партнерши при половом контакте существенно возрастал, если у партнера был выраженный иммунодефицит или симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции.

Важно отметить, что точный расчет вероятности заражения после полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером или партнершей невозможен. На риск заражения влияют множество факторов, которые сложно учитывать, в том числе особенности полового контакта, наличие других передающихся половым путем заболеваний, наличие повреждений кожи, обрезанность партнера, повреждение слизистых оболочек во время полового контакта.

Таблица 1.1. Вероятность заражения ВИЧ при разных видах незащищенных половых контактов (источник: клинические стандарты Германского и Австрийского обществ по борьбе со СПИДом; таблица приведена с изменениями; рекомендуем также просмотреть материалы, размещенные на сайте Германского общества по борьбе со СПИДом www.daignet.de)  Вид полового контакта / партнер Вероятность заражения при однократном контакте

Риск заражения принимающего партнера при незащищенном анальном половом акте с ВИЧ-инфицированным 0,82% (95%-й ДИ: 0,24–2,76) Диапазон: 0,1–7,5%

Риск заражения принимающего партнера при незащищенном анальном половом акте с партнером, чей ВИЧ-статус неизвестен 0,27% (95%-й ДИ: 0,06–0,49)

Риск заражения вводящего партнера при незащищенном анальном половом акте с партнером, чей ВИЧ-статус неизвестен 0,06% (95%-й ДИ: 0,02–0,19)

Риск заражения партнерши при незащищенном вагинальном половом акте 0,05–0,15%

Риск заражения партнера при незащищенном вагинальном половом акте 0,03–5,6%

Примечание: 95%-й ДИ = доверительный интервал (по результатам крупного исследования сероконверсии ВИЧ, проведенного в США (US HIV seroconverter Study) (Vittinghoff, 1999)).

Половой — при анальном (вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта — 1 %, активного — 0,06 %), вагинальном (вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта — 0.01-0.32 %, активного — 0.01-0.1 %)^[1] и оральном (вероятность заражения пассивного партнёра после одного полового контакта — 0,03 %)^[2][3] сексе, независимо от сексуальной ориентации;

Вероятность неизвестна, однако сообщалось о случаях заражения, в частности, после попадания спермы в рот (Lifson, 1990).

Зависимость величины риска заражения ВИЧ от уровня вирусной нагрузки имеет важное эпидемиологическое значение. В ситуациях, когда в течение нескольких дней или недель между многими людьми происходит обмен биологическими жидкостями, такими как кровь или сперма, высока вероятность того, что в числе этих людей окажется недавно инфицированный человек, риск заражения от которого очень велик, поскольку промежуток времени от момента инфицирования до момента, когда концентрация антител к ВИЧ становится выше порога обнаружения, характеризуется высоким риском передачи вируса. Аналогично, высока веро- ятность передачи ВИЧ другому человеку в промежутке между инфицированием и моментом обнаружения антител. Высоким риском передачи вируса также характеризуются поздние стадии заболевания, когда течение ВИЧ-инфекции прогрессирует и вирусная нагрузка вновь возрастает до высоких значений, количество лимфоцитов CD4 опускается до уровня ниже 200 мкл–1 или наступает стадия СПИДа.

Заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, разрушают физиологический защитный барьер кожи и слизистых и повышают риск передачи ВИЧ. Особенно ярко это проявляется на эндемичных по ВИЧ-инфекции территориях с высокой распространенностью других передающихся половым путем заболеваний, из которых, по данным наблюдений, наиболее важную роль в повышении риска передачи ВИЧ играет генитальный герпес (Mahiane, 2009).

Данные наблюдений, свидетельствующие о том, что вероятность заражения при незащищенном половом контакте с ВИЧ-инфицированным в значительной степени определяется уровнем РНК ВИЧ, положили начало дискуссии о возможности «безопасных» незащищенных половых контактов с людьми, серопозитивными по ВИЧ. Швейцарская комиссия по вопросам СПИДа (Eidgenössische Kommission für AIDS-Fragen, EKAF) предложила считать ничтожно малым риск заражения ВИЧ через половые контакты с ВИЧ-инфицированными, которые получают АРТ и у которых уровень РНК ВИЧ в плазме крови в течение 6 месяцев сохраняется ниже порога определения, если они строго соблюдают режим приема препаратов, регулярно проходят медицинские осмотры и у них отсутствуют любые симптомы других заболеваний, передающихся половым путем, и разрешить им вступать в незащищенные половые контакты (Vernazza, 2008). По мнению EKAF, эта рекомендация снизит страх перед передачей ВИЧ при половых контактах и позволит вести нормальную половую жизнь как ВИЧ-инфицированным, так и не инфицированным ВИЧ людям. Позиция EKAF не была единодушно поддержана специалистами по ВИЧ-инфекции. Недавно поступило сенсационное сообщение из Франкфурта (Stürmer, 2008) о случае передачи ВИЧ, несмотря на уровень вирусной нагрузки ниже порога определения и эффективную АРТ.

Использование общих принадлежностей для инъекций — наиболее важный путь передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). На принадлежностях остается достаточно большое количество крови, которым обмениваются ПИН во время введения наркотиков, поэтому этот путь передачи характеризуется высоким риском заражения ВИЧ.

Правильность расположения иглы в вене проверяют оттягиванием поршня: если игла попала в вену, то в шприц поступает кровь. При этом формируется «резервуар» с инфицированной кровью, посредством которого происходит передача ВИЧ. Благодаря программам обмена игл, установке автоматов для продажи игл, программам замещающей терапии метадоном и многим другим социальным программам и мерам профилактики частота передачи ВИЧ в странах Западной Европы существенно снизилась.

В странах Восточной Европы, в которых потребление инъекционных наркотиков относится к уголовным правонарушениям и не принимаются меры по обеспечению ПИН чистыми иглами, наблюдается постоянный и стабильный рост количества случаев передачи ВИЧ. Остается только надеяться, что успех профилактических программ, проводящихся в странах Западной Европы, будет способствовать распространению более либерального отношения к проблемам ПИН и внедрению эффективных профилактических программ в странах Восточной Европы.

Вероятность рождения ВИЧ-1-инфицированного ребенка у ВИЧ-1-инфицированной матери при отсутствии профилактических мер составляет до 40%. Вирусная нагрузка у матери на момент родов — наиболее важный фактор риска передачи ВИЧ. С 1995 г. частота передачи ВИЧ- 1 от матери ребенку снизилась до 1–2%. Такая низкая частота передачи ВИЧ была достигнута с помощью проведения антиретровирусной терапии беременным и профилактических мероприятий, в том числе выполнения планового кесарева сечения до начала родовой деятельности, проведения постконтактной химиопрофилактики антиретровирусными препаратами новорожденным и использования заменителей грудного молока при полном отказе от грудного вскармливания.

Количество случаев заражения ВИЧ через переливания крови и ее продуктов в значительной степени уменьшилось по всему миру, однако риск заражения этим путем еще сохраняется. В Германии кровь и ее продукты считаются полностью безопасными. С 1985 г. вся донорская кровь проходит тестирование на антитела к ВИЧ-1, а с 1989 г. также на антитела к ВИЧ-2. В течение последних нескольких лет донорская кровь дополнительно тестируется методом ПЦР, чтобы выявить доноров, находящихся в периоде «окна», когда иммуноферментный анализ на антитела к ВИЧ (ELISA) еще дает отрицательный результат.

Лица, чей образ жизни связан с повышенным риском заражения ВИЧ, в том числе активные потребители инъекционных наркотиков, лица, вступающие в опасные половые контакты, а также иммигранты из стран с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, не допускаются к сдаче крови.

В целом риск заражения ВИЧ после укола иглой оценивается приблизительно в 0,3%. Риск заражения ВИЧ существенно выше при уколе полой иглой (например, иглой, использующейся для забора крови), чем при уколе хирургической иглой. Напротив, риск передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированного медработника пациенту крайне низкий. В 1993 г. 19 036 пациентов, лечившихся у 57 ВИЧ-инфицированных врачей, стоматологов и студентов медицинских учебных заведений, были проверены на ВИЧ (CDC, 1993a). Было выявлено 92 ВИЧ-положительных пациента, но во всех случаях заражение произошло не от медицинского работника.

Вообще говоря, ВИЧ не передается при обычных повседневных бытовых контактах. Важно не допускать попадания крови ВИЧ-инфицированного на поврежденные участки кожи и слизистых.

По этой причине нельзя пользоваться общими бритвенными лезвиями и зубными щетками. Использованные канюли или иглы следует выбрасывать в специальный контейнер для острых инструментов и не закрывать их снова пластмассовым колпачком.

Результаты всех исследований, в которых изучалась возможность передачи ВИЧ через насекомых, были однозначными — это невозможно. Следует подчеркнуть, что результаты исследований в Африке, на территориях с высокой распространенностью СПИДа и большими популяциями насекомых, гипотезу о возможности передачи ВИЧ насекомыми также не подтверждают (Castro, 1988).

Вирус может передаваться через прямой контакт повреждённой слизистой оболочки или поврежденной кожи здорового человека с биологическими жидкостями заражённого человека: кровью, предсеменной жидкостью (выделяющейся на протяжении всего полового акта), спермой, секретом влагалища и грудным молоком. Передача вируса может происходить при незащищённом анальном, вагинальном или оральном сексе^[4][5]. Передача вируса происходит с бо́льшей вероятностью при использовании заражённых игл и шприцев (особенно потребителями инъекционных наркотиков), а также при переливании крови (в случае нарушения медицинским персоналом установленных процедур проверки донорской крови)^[6]. Также передача вируса может произойти между матерью и ребёнком во время беременности, родов (заражение через кровь матери)^[7][8] и при грудном вскармливании (причем как от заражённой матери к здоровому ребенку через грудное молоко, так и от заражённого ребенка к здоровой матери через покусывание груди во время кормления)^[9].

Вирус не передаётся бытовым путём, при соприкосновении с неповрежденной кожей, через укусы насекомых^[10], слёзы^[11] и слюну (из-за того, что концентрация вирионов ВИЧ в этих жидкостях ниже инфицирующей дозы, а также из-за того, что слюна — агрессивная среда, разрушающая своими ферментами вирионы ВИЧ)^[11].

Эта статья об особенностях инфицирования и путях передачи вируса иммунодефицита человека. О заболевании — статья ВИЧ-инфекция.

ВИЧ может содержаться практически во всех биологических жидкостях организма. Однако достаточное для заражения количество вируса присутствует только в крови, сперме, влагалищном секрете, предсемeнной жидкости, лимфе и грудном молоке (грудное молоко опасно только для младенцев — в их желудке ещё не вырабатывается желудочный сок, который убивает ВИЧ). Заражение может произойти при попадании опасных биожидкостей непосредственно в крово- или лимфоток человека, а также на повреждённые слизистые оболочки (что обусловливается всасывающей функцией слизистых). Если кровь ВИЧ-инфицированного попадает на открытую рану другого человека, из которой кровь течет, заражения, как правило, не происходит.

ВИЧ является нестойким — вне среды организма при высыхании крови (спермы, лимфы и влагалищного секрета) он погибает. Бытовым путём заражения не происходит. ВИЧ практически моментально погибает при температуре выше 56 градусов Цельсия.

Однако при внутривенных инъекциях вероятность передачи вируса очень велика — до 95 %. Чтобы снизить вероятность передачи ВИЧ (до долей процента) в таких случаях, врачам назначают четырёхнедельный курс высокоактивной антиретровирусной терапии. Химиопрофилактика может быть назначена и другим лицам, подвергшимся риску инфицирования. Химиотерапия назначается не позднее чем через 72 часа после вероятного проникновения вируса.

Многократное использование шприцев и игл наркопотребителями с большой вероятностью приводит к передаче ВИЧ. Для предотвращения этого создаются специальные благотворительные пункты, в которых наркопотребители могут получить бесплатно чистые шприцы в обмен на использованные. К тому же молодые наркопотребители почти всегда сексуально активны и склонны к незащищённым половым контактам, что создаёт дополнительные предпосылки для распространения вируса.

Данные о передаче ВИЧ при незащищённом половом контакте по различным источникам сильно отличаются. Риск передачи в значительной степени зависит от типа контакта (вагинальный, анальный, оральный и т. д.) и роли партнёра (вводящая сторона/принимающая сторона).

Защищённый половой акт, при котором произошёл разрыв презерватива или была нарушена его целостность, считается незащищённым. Чтобы свести к минимуму такие случаи, необходимо исполнять правила пользования презервативами, а также использовать надёжные презервативы.

Возможен также вертикальный путь передачи от матери к ребёнку. При профилактике с помощью ВААРТ риск вертикальной передачи вируса может быть снижен до 1,2 %^[13][14].

Содержание вируса в других биологических жидкостях — слюне, слезе — ничтожно мало; нет информации о случаях заражения через слюну, слёзы, пот.

Грудное вскармливание может стать причиной заражения^[15], так как грудное молоко содержит ВИЧ, поэтому ВИЧ-положительным матерям не рекомендуют кормить детей грудью.

ВИЧ НЕ передаётся через:

• укусы комаров и большинства насекомых^[16], воздух, рукопожатие (при отсутствии открытых повреждений кожи), поцелуй (любой, но при отсутствии кровоточащих повреждений и трещин на губах и в полости рта), бытовым путем (через посуду, одежду, пользование ванной, туалетом, плавательным бассейном)^[17].

Пути заражения:

• Инъекционный и инструментальный — при использовании загрязнённых вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. — особенно актуальный и проблематичный в среде лиц, употребляющих инъекционные наркотики (наркомания). Вероятность передачи ВИЧ при использовании общих игл составляет 67 случаев на 10000 инъекций^[6]:21.
• Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови или её компонентов — плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свёртывания крови);
• Перинатальный (антенатальный, трансплацентарный — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребёнка по инфицированным родовым путям матери);
• Трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);
• Молочный (заражение ребёнка инфицированным молоком матери);
• Профессиональный и бытовой — заражение через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.
• В то же время, ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путём, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней присутствует кровь.

Категория:Заболевания, передающиеся половым путём