Casuïstiek
stoets
erk
rm
q-ke
u
Een 26-jarige man had pericoronitis van de derde molaren in de
onderkaak. Om de positie van de canalis mandibulae ten opzichte
van de wortels van de derde molaren te beoordelen, werd een
panoramische röntgenopname gemaakt. Hierop werd een canalis
mandibulae bifidus aan de rechterzijde gezien. Het bovenste deel
van de canalis leek een relatie met de apices van gebitselement 48
te vertonen. Op een aanvullende cone beam-computertomogram
werd aan de rechterzijde een canalis mandibulae trifidus gezien en
aan de linkerzijde een canalis mandibulae bifidus. Een anatomisch
afwijkend verloop van de canalis mandibulae kan klinische
consequenties hebben, zoals een verhoogde kans op letsel van de
nervus alveolaris inferior bij het verwijderen van de derde molaar
of een onvolledig werkende lokale anesthesie.
Afb. 1. Panoramische röntgenopname suggestief voor de aanwezigheid van een
splitsing van de canalis mandibulae aan de rechterzijde.
Mizbah K, Gerlach N, Maal TJ, Bergé SJ, Meijer GJ. Canalis mandibulae bifidus en
trifidus. Een toevalsbevinding
Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 616-618
doi:10.5177/ntvt.2010.12.10155
Gegeven
Een gezonde man van 26 jaar werd door zijn tandarts verwezen naar een mond-, kaak- en aangezichtchirurg voor de
verwijdering van de derde molaren in de onderkaak in verband met pijnklachten.
Anamnese
De patiënt had nog niet eerder pijnklachten gehad, had geen
koorts, had een blanco voorgeschiedenis en gebruikte geen
medicamenten.
Afb. 2. Opeenvolgende coronale doorsneden.
a. De canalis voor de splitsing.
Diagnostiek
b. De canalis tijdens de splitsing.
Bij intraoraal onderzoek bleek sprake van pericoronitis van
de partieel geërupteerde derde molaren in de onderkaak. Op
de vervaardigde panoramische röntgenopname werd bij
beoordeling aan de rechterzijde een dubbelsporige canalis
mandibulae, een canalis mandibulae bifidus, vermoed
(afb. 1). Dit vermoeden werd bevestigd op de sagittale en
coronale doorsneden van het aanvullend vervaardigde cone
beam-computertomogram (cone-beam CT) (afb. 2). Als toevalsbevinding werd beiderzijds nog een extra kanaal gezien.
Dit betekent dat aan de rechterzijde een driesporige canalis,
canalis mandibulae trifidus, aanwezig was en aan de linkerzijde een canalis mandibulae bifidus. De niet zichtbare
aftakkingen lieten op de panoramische röntgenopname een
achterwaarts verloop zien, in de richting van de retromolaarregio (afb. 3).
c. Dubbelsporige canalis,
d. Retromolare aftakking die overlangs is aangesneden.
mandibulae dicteerde de wijze van chirurgische behandeling;
vanwege de proximiteit van de canalis werd distaal van
de molaar niet afgeschoven. Eerst werd met behulp van
een fissuurboor de kroon verwijderd. Hierna vond verticale
splitsing van de radices plaats, waarna met een smalle hevel
de mesiale en distale wortel separaat konden worden
verwijderd. Postoperatief werden geen sensibiliteitsveranderingen vastgesteld.
Beschouwing
Na ‘informed consent’ werden beide derde molaren chirurgisch verwijderd. De afwijkende anatomie van de canalis
Over anatomische variaties van de canalis mandibulae is
een aantal casussen gerapporteerd (Kaufman et al, 2000;
Dario, 2002; Auluck en Pai, 2005; Claeys en Wackens,
2005). Uit onderzoeken bij groepen patiënten en van onderkaken van kadavers bleek de incidentie tussen de 0,1 en
17% te liggen (tab. 1) (Nortjé et al, 1977; Durst en Snow,
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
616
Behandeling
vt
Canalis mandibulae bifidus en trifidus.
Een toevalsbevinding
dactie n
t
ke
ni
re
n
K. Mizbah, N. Gerlach, T.J. Maal, S.J. Bergé, G.J. Meijer
117 | december 2010
Mizbah e.a.: Canalis mandibulae bifidus en trifidus
Afb. 3. Reconstructiebeeld waarbij de canalis mandibulae bifidus en trifidus zichtbaar zijn gemaakt.
1980; Grover en Lorton, 1983; Lanlais et al, 1985; Sanchis
et al, 2003; Bogdán et al, 2006). De eerst gerapporteerde
canalis mandibulae trifidus was uitsluitend gebaseerd op
een conventionele panoramische röntgenopname, maar
men verifieerde de bevinding niet met een cone beam-CT
(Auluck en Pai, 2005). Dat is echter wel noodzakelijk omdat
sprake kan zijn van een verkeerde interpretatie. Zo kan een
impressie van de nervus mylohyoideus in de mediale cortex
van de onderkaak waar deze zich afsplitst van de nervus
alveolaris inferior eveneens het beeld van een extra kanaal
simuleren (Wilson et al, 1984). De eerst geobjectiveerde
diagnose van een canalis mandibulae trifidus werd gepresenteerd in een onderzoek bij een kadaver (Bogdán et al,
2006).
In de kleinere kanalen zullen alleen vaten verlopen, terwijl de grotere kanalen naast vaten ook zenuwweefsel zullen
omvatten (Bogdán et al, 2006). Dit laatste zal vooral het
geval zijn als het extra kanaal, zoals in deze casus, een evidente afsplitsing van de hoofdtak is. Histologisch werd de
aanwezigheid van zenuwweefsel in zo’n canalis mandibulae
trifidus eerder bevestigd (Bilecenoglu et al, 2006).
Discussie
Sparen van de nervus alveolaris inferior bij chirurgische
behandelingen in de onderkaak is een belangrijke uitdaging.
Zo is bij het verwijderen van een derde molaar een betrouwReferentie
Aantal patiënten
Nortjé et al, 1977
3.612 patiënten
Bifidus
1,0%
Trifidus
0%
Durst en Snow, 1980
1.024 patiënten
8,0%
0%
Grover en Lorton, 1983
5.000 patiënten
0,1%
0%
Lanlais et al, 1985
6.000 patiënten
1,0%
0%
Sanchis et al, 2003
2.012 patiënten
0,4%
0%
Bogdán et al, 2006
Kadaveronderzoek
17,0%
2%
46 onderkaken en
1.000 patiënten
Tabel 1. Gerapporteerde incidenties van op een panoramische röntgenopname
baar inzicht in de driedimensionale relatie van de apices ten
opzichte van de canalis mandibulae essentieel om compressie op de nervus alveolaris inferior te voorkomen. Ook
tijdens het prepareren van een implantaatschacht kan de
nervus alveolaris inferior worden getraumatiseerd. Een
goede diagnostiek is daarom van eminent belang.
Het is gebruikelijk voor aanvang van een chirurgische
behandeling in de onderkaak een panoramische röntgenopname te vervaardigen. Deze geeft slechts tweedimensionale beelden. Ondanks deze beperking van de
panoramische röntgenopname kunnen anatomische
variaties van de canalis mandibulae op grond van het verkregen beeld vaak worden vermoed en aansluitend worden
opgespoord (Vasquez et al, 2008). Een driedimensionale
weergave heeft echter als groot voordeel dat ook de buccolinguale positie van de canalis mandibulae nauwkeurig kan
worden vastgesteld. Conventionele computertomografie
maakt driedimensionaal inzicht wel mogelijk, maar heeft als
grote nadelen ten opzichte van de panoramische röntgenopname een hogere stralingsbelasting en de hogere kosten
(Schulze et al, 2004). De onlangs geïntroduceerde cone
beam-CT is ten opzichte van de conventionele computertomografie goedkoper, heeft een lagere stralingsbelasting en
biedt een grotere ruimtelijke resolutie (Ludlow et al, 2006;
Boeddinghaus en Whyte, 2008). Hierdoor wordt het mogelijk, indien nodig, aanvullende diagnostiek te verrichten
naar de anatomische variaties van de canalis mandibulae.
Bij de behandeling kan hiermee dan rekening worden
gehouden.
Variaties in het anatomische verloop van de canalis
mandibulae, zoals een canalis mandibulae bifidus of trifidus
hebben belangrijke klinische implicaties, bijvoorbeeld als
verklaring voor een insufficiënte geleidingsanesthesie van
de nervus alveolaris inferior, vooral in aanwezigheid van
2 mandibulaire foramina (Grover et al, 1983). Beschadiging
van een tweede of zelfs derde neurovasculaire bundel kan
complicaties veroorzaken, zoals een sensibiliteitsstoornis,
een neuroom of een bloeding.
waargenomen canalismandibulae bifidus en trifidus in diverse onderzoeken.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
617
117 | december 2010
Mizbah e.a.: Canalis mandibulae bifidus en trifidus
C as uïs tiek
Leermoment
Summary
Controle op aanwezigheid van een canalis mandi-
Bifid and trifid mandibular canal. A coincidental finding
bulae bifidus of trifidus kan worden uitgevoerd door
A 26-year-old man was suffering from pericoronitis of his mandibular third
middel van een conventionele panoramische
molars. To determine the position of the mandibular canal in relation to the
röntgenopname. In geval van een positieve bevinding
roots of the third molars, a panoramic radiograph was made. The radiograph
kan bij een geplande chirurgische behandeling in de
revealed at the right side a bifid mandibular canal and the upper part of
onderkaak een aanvullende cone beam-CT extra
the canal seemed to be related to the third molar. Additionally, a cone beam
informatie verschaffen.
CT was made, which revealed a bifid mandibular canal at the left side and
a trifid mandibular canal at the right side. Anatomical anomalies of the
Literatuur
mandibular canal may have clinical implications, such as an increased risk
* Auluck A, Pai KM. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac
of injury to the inferior alveolar nerve in case of removing a mandibular third
Radiol 2005; 34: 259.
molar and inadequate local anesthetics.
* Boeddinghaus R, Whyte A. Current concepts in maxillofacial imaging.
Eur J Radiol 2008; 66: 396-418.
* Bilecenoglu B, Tuncer N. Clinical and anatomical study of retromolar
foramen and canal. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1493-1497.
* Bogdán S, Pataky L, Barabás J, Németh Z, Huszár T, Szabó G. Atypical
Bron
K. Mizbah, N. Gerlach, T.J. Maal, S.J. Bergé, G.J. Meijer
Uit de afdeling Mondziekten-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Universitair
Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen
courses of the mandibular canal: comparative examination of dry
Datum van acceptatie: 1 november 2010
mandibles and x-rays. J Craniofac Surg 2006; 17: 487-491.
Adres: prof. dr. G.J. Meijer, UMC St Radboud, Postbus 9101, huispost 590,
* Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and
case report. Dentomaxillofac Radiol 2005; 34: 55-58.
6500 HB Nijmegen
g.meijer@dent.umcn.nl
* Dario LJ. Implant placement above a bifurcated mandibular canal:
a case report. Implant Dent 2002; 11: 258-261.
* Durst JH, Snow JE. Multiple mandibular canals: oddities or fairly
common anomalies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49:
272- 273.
* Grover PS, Lorton L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of
inadequate anesthesia in the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1983;
41: 177-179.
* Kaufman E, Serman NJ, Wang PD. Bilateral mandibular accessory
foramina and canals: a case report and review of the literature.
Dentomaxillofac Radiol 2000; 29: 170-175.
* Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic
radiographs. J Am Dent Assoc 1985; 110: 923-926.
* Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of
3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray,
NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006; 35: 219-226.
* Nortjé CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal
anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective
study of panoramic radiographs from 3.612 routine dental patients.
Br J Oral Surg 1977; 15: 55-63.
* Sanchis JM, Peñarrocha M, Soler F. Bifid mandibular canal. J Oral
Maxillofac Surg 2003; 61: 422-424.
* Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G. Radiation exposure
during midfacial imaging using 4-and 16-slice computed tomography,
cone beam computed tomography systems and conventional
radiography. Dentomaxillofac Radiol 2004; 33: 83-86.
* Vasquez L, Saulacic N, Belser U, Bernard JP. Efficacy of panoramic
radiographs in the preoperative planning of posterior mandibular
implants: a prospective clinical study of 1.527 consecutively treated
patients. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 81-85.
* Wilson S, Johns P, Fuller PM. The inferior alveolar and mylohyoid
nerves: an anatomic study and relationship to local anesthesia of the
anterior mandibulair teeth. J Am Dent Assoc 1984; 108: 350-352.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
View publication stats
618
117 | december 2010