MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel Infeksjoner ved bitt Sheraz Yaqub sheraz.yaqub@basalmed.uio.no Jørgen V. Bjørnholt Kjell B. Hellum Infeksjonsmedisinsk seksjon Sammendrag Bakgrunn. Omtrent 1 % av alle legevaktbesøk skyldes bittskader. Halvparten av befolkningen vil en eller annen gang bli bitt av husdyr eller menneske. Langt de fleste av slike skader er forårsaket av hund eller katt. Martin Steinbakk Mikrobiologisk avdeling Asle E. Enger Infeksjonsmedisinsk seksjon Materiale og metoder. En oversikt over bittassosierte infeksjoner presenteres, og aktuell litteratur om diagnostikk og behandling av bittskader med vekt på kattebitt drøftes. Resultater. De vanligste infeksiøse agenser ved bittskader er streptokokker, stafylokokker, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus og anaerobe bakterier. Annen etiologi forekommer sporadisk. Menneskebitt skiller seg fra dyrebitt ved at Staphylococcus aureus og Eikenella corrodens forekommer oftere. Fortolkning. Det er viktig å være oppmerksom på infeksjon ved bittskade, og særlig etter kattebitt. Fenoksymetylpenicillin bør fortsatt være førstevalg ved katte- og hundebitt. Ved manglende terapirespons, ledsagende lymfeknutesvulst eller pneumoni bør penicillinaseproduserende S aureus og Francisella tularensis vurderes som mulige agenser. I slike situasjoner anbefales ciprofloksacin. Ved menneskebitt anbefales penicillin i kombinasjon med penicillinasestabilt penicillin. Engelsk sammendrag finnes i artikkelen på www.tidsskriftet.no Oppgitte interessekonflikter: Ingen 3194 3194–6 Akershus universitetssykehus 1474 Nordbyhagen Det finnes om lag 350 000 huskatter og omtrent 300 000 hunder i Norge. Bare i Osloområdet finnes i tillegg minst 10 000 hjemløse katter (1). Det finnes ingen sikre tall for antall kattebitt i Norge, men omtrent 1 % av alle legevaktbesøk skyldes bittskader (2). Ved hundebitt blir ca. 20 % infisert, mens opptil 80 % av kattebittene kan føre til infeksjon (3). Ved infiserte bittskader må man alltid mistenke blandningsinfeksjon, og streptokokker, stafylokokker og anaerobe bakterier er de vanligste agenser (3, 4). Bitt fra hund eller katt kan i tillegg overføre Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella multocida eller Bartonella henselae. Ved menneskebitt påviser man ikke sjelden gule stafylokokker og Eikenella corrodens, i tillegg til streptokokker og anaerobe bakterier. Kattebitt representerer en potensiell risiko for alvorlig infeksjon. Kattens lange, spisse tenner kan gi punksjonsskader, og risikoen for infeksjon er opptil 85 % (3). De fleste bitt forekommer på overekstremiteter eller ansiktet, færre enn 25 % er på underekstremitetene. Håndlesjonene utgjør en særlig risiko for infeksjon. Andre risikofaktorer for infeksjon etter kattebitt er alder over 50 år eller redusert immunforsvar. Bitt fra huskatt forekommer vesentlig hyppigere enn bitt fra villkatt, og utgjør også en risikofaktor for infeksjon (5). Bittassosierte infeksjoner er ikke tidligere omtalt i Tidsskriftet. Infeksiøse agenser, diagnostiske overveielser og forslag til behandling etter bittskader gjennomgås, basert på tilgjengelig litteratur. Patogene mikrober ved bittsår Tabell 1 viser de vanligste patogene mikrober i kattens munnhule. Dyrkingsfunn fra sårsekret avspeiler munnfloraen hos dyret. Blandingsinfeksjon er vanlig, og det påvises gjennomsnittlig fem isolater per kultur (6). Streptokokker. Alfahemolytiske streptokokker forekommer hyppig – ikke bare ved kattebitt, de utgjør også nærmere halvparten av funn ved infeksjoner assosiert med menneskebitt. Den hyppigst påviste mikroben er Streptococcus mitis (23 %). Betahemolytiske streptokokker gruppe A (S pyogenes) er uvanlige ved kattebitt. Ved hundebitt finnes derimot S pyogenes hos ca. 12 % (6). Stafylokokker. Gule stafylokokker forårsaker bare en liten del av infiserte sår etter kattebitt. Ved hundebitt er derimot andelen betydelig høyere (20 %). Høyeste forekomst, opptil 40 %, finner man i sårinfeksjon etter menneskebitt (7). Pasteurella multocida. Pasteurellaspesies er det dominerende mikrobefunn ved infiserte kattebitt, de opptrer i opptil 75 % av dyrkingspositive sårsekreter (6, 8). Det er viktig å kjenne til denne mikroben, først og fremst på grunn av dens virulens, med høyere letalitetsrate enn ved øvrige agenser. Dødsfall på grunn av infeksjon med P multocida etter kattebitt er også beskrevet i Norge (9). I tillegg til cellulitt kan P multocida føre til hematogen spredning og infeksjoner som meningitt, septisk artritt, osteomyelitt og endokarditt. Særlig utsatt er personer som får immunsuppresjonsbehandling og individer som ikke har fått adekvat antibiotikabehandling. Også hos hund kan Pasteurella spp. påvises i munnhulen hos opptil 50 %. Vanligste funn er P canis (26 %), som er vesentlig mindre patogen. Bartonella henselae. Katter kan overføre denne gramnegative mikroben (en rickettsialiknende bakterie) ved bitt eller kloring, noe som har gitt det karakteristiske navnet ! Hovedbudskap ■ Kattebitt fører til infeksjon vesentlig oftere enn hundebitt ■ Bittskader på hånd eller i ansikt og bittskader hos immunkompromitterte bør behandles profylaktisk ■ Fenoksymetylpenicillin anbefales ved infeksjon etter hunde- og kattebitt ■ Penicillinasestabilt penicillin i kombinasjon med fenoksymetylpenicillin anbefales ved menneskebitt ■ Ved manglende behandlingsrespons tas nye mikrobiologiske prøver og behandling skiftes til ciprofloksacin © Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening. Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 14.01.2016 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2004; 124: 3194–6 Oversiktsartikkel MEDISIN OG VITENSKAP «cat-scratch disease» eller katteklorsykdom. Dette er en relativ benign, selvbegrensende sykdom med lokal lymfadenopati og ofte langvarig feber. Katter yngre enn 12 måneder utgjør den største risikoen for smitte med B henselae (10). Det er høyest insidens på høsten, siden kattene da tilbringer mer tid innendørs. Over 80 % av de smittede er under 21 år. Det er vist at B henselae er den tredje hyppigste årsak til feber av ukjent årsak hos barn i USA (11). Hos huskatter i Norge forekommer den imidlertid meget sjelden (12). Katteklorsykdom er hovedsakelig en klinisk diagnose, da bakterien er vanskelig å påvise. Ved typisk sykehistorie og sykdomsbilde med lokal lymfadenopati er ikke videre utredning nødvendig, siden sykdommen er selvbegrensende. Antibiotikabehandling bedrer ikke det kliniske utfallet, og de aller fleste blir friske innen tre måneder (13). Capnocytophaga canimorsus. Denne gramnegative stavbakterien assosieres ofte med hundebitt, men den er relativt sjelden årsak til infeksjon. Den er kjent for å kunne gi septikemi og meningitt, med letalitetsrate opptil 30 % (14). Det er særlig immunkompromitterte personer, alkoholikere og spesielt splenektomerte som er utsatt for alvorlig sykdom, men immunkompetente individer kan også utvikle septikemi. Det er også beskrevet noen få tilfeller hvor mikroben er assosiert med kattebitt (15). Selv om infeksjon med C canimorsus er sjelden i Norge, bør den høye letaliteten tilsi årvåkenhet ved infeksjonssymptomer etter hundebitt. Eikenella corrodens. Denne gramnegative stavbakterien er særlig assosiert til menneskebitt og forekommer i ca. 25 % av bittskader forårsaket av mennesker (7, 16). De fleste menneskebitt inntreffer i forbindelse med nevekamp (clenched fist injury) og ved seksuelle aktiviteter (elskovsbitt). Osteomyelitt og septisk artritt er kjente komplikasjoner ved infeksjon med E corrodens og nødvendiggjør tidlig behandling etter menneskebitt, særlig ved håndlesjoner. Menneskebitt er assosiert med større komplikasjonsog infeksjonsrater enn dyrebitt (17). Anaerobe bakterier. Anaerob blandningsinfeksjon ses i omtrent 60 % av bittsår etter katt, hund og menneske (6, 16). Hyppigst påvises Fusobacterium spp. (33 %) og Bacteroides spp. (28 %). Andre patogene mikrober. Selv om katten tilsynelatende er et renslig dyr, er den et rovdyr. Byttedyr er blant annet smågnagere, som kan være sykdomsbærere. I tillegg til smitte fra kattens normale munnflora (tab 1) er det også risiko for andre patogene mikrober som for eksempel Francisella tularensis. Ved bitt fra andre dyr bør man tenke på sjeldnere mikrober, som for eksempel Spirillum minus og Streptobacillus moniliformis etter rottebitt. Videre utgjør bittsår en inngangsport for sekundærinfeksjon. Ved de vanlige patogene mikrobene oppstår kliniske symptomer og funn som ved ordinær sårinfeksjon. I tidlig fase vil det derfor Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2004; 124 Tabell 1 Dyrkingsfunn fra kattens munnhule angitt i prosent (3) Aerobe bakterier Pasteurella multocida Streptococcus spp Staphylococcus spp1 Moraxella spp Corynebacterium spp 1 Prosent 75 35 35 35 28 Anaerobe bakterier Fusobacterium spp Porphyromonas spp Bacteroides spp Prevotella spp Propionibacterium spp Prosent 33 30 28 19 18 Staphylococcus aureus 4 % være vanskelig å skille infeksjon med de ulike mikrobene fra hverandre på rent klinisk grunnlag. Tidsforløpet fra bittskade til symptomdebut kan i enkelte tilfeller være til hjelp, siden inkubasjonstiden varierer for de ulike mikrobene. Inkubasjonstiden for P multocida angis til 12–16 timer, for streptokokker og stafylokokker til 24–72 timer, mens inkubasjonstiden for C canimorsus er 2–9 dager og B henselae 3–14 dager. Diagnostikk Kliniske opplysninger er viktige i forbindelse med bakteriologisk dyrking av materiale ved infeksjon etter bitt. Mange av de mest patogene mikrobene, som P multocida, C canimorsus og E corrodens, trenger forlenget inkuberingstid for å vokse (3–5 døgn). Stafylokokker og streptokokker vokser vanligvis innen to døgn. F tularensis er langsomtvoksende og trenger i tillegg utsæd på spesielt medium, som sjokoladeagar med tilsetning av cystein. Bakteriene kan isoleres fra avskrap fra sår, lymfeknutebiopsi eller spytt. Urin og feces blir vanligvis ikke brukt, men blodkultur kan gi oppvekst og bør tas hos febrile pasienter. Påvisning av bakterie-DNA ved polymerasekjedereaksjon i prøver tatt fra sår er vist å være mer sensitivt enn serologiske prøver og konvensjonell dyrking (18, 19). Videre er denne metoden sikrere for laboratoriepersonell enn arbeid med bakteriekultur. Fremfor alt er polymerasekjedereaksjon en rask diagnostisk metode. Sekvensering av 16S-rDNA kan karakterisere subspesies. Behandling Ikke alle bittskader leder til infeksjon, og en viss tilbakeholdenhet i bruk av antibiotika anbefales. I figur 1 presenteres en skisse med fremgangsmåte når klinikeren står overfor en pasient med bittsår. Ved behandling av bittskader er det viktig å ha kjennskap til normalfloraen i dyrenes munnhule. Ved infeksjon etter kattebitt må man rette behandlingen bl.a. mot mikrober som P multocida, streptokokker og anaerobe bakterier. Gule stafylokokker er sjeldent etter kattebitt. Ved hundebitt spiller C canimorsus, streptokokker, gule stafylokokker og anaerobe bakterier en viktig rolle. Imidlertid vil det ved menneskebitt være viktigst å rette be- Figur 1 Flytskjema for behandling av bittskader © Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening. Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 14.01.2016 3195 MEDISIN OG VITENSKAP Oversiktsartikkel Tabell 2 Antibiotikafølsomhet blant de hyppigst forekommende mikrober ved bittskade, angitt i prosent (17, 20) Antibiotika Fenoksymetylpenicillin Kloksacillin/dicloksacillin Amoxicillin + klavulansyre Erytromycin Trimetoprim + sulfonamid Ciprofloksacin Klindamycin Cefaleksin Cefuroksim Staphylococcus aureus Eikenella corrodens Anaerobe bakterier Pasteurella multocida Capnocytophaga canimorsus 20 > 99 100 97 100 100 98 100 100 99 5 100 20 95 100 0 20 70 95 50 100 40 0 40 95 40 40 95 30 100 20 95 95 0 36 90 95 Ikke undersøkt 95 95 Variabel 100 95 Ikke undersøkt Ikke undersøkt Tabell 3 Anbefalt antibiotikabehandling ved bittassosierte infeksjoner Hund/katt Fenoksymetylpenicillin 1 mill. IE 1 + 1 + 2 i ti dager Menneske Fenoksymetylpenicillin 1 mill. IE 1 + 1 + 2 og kloksacillin/dikloksacillin 0,5–1 g × 3 i ti dager Terapisvikt/penicillinallergi Ciprofloksacin 500 mg × 2 i ti dager Profylakse Som over, dog kun i 3–5 dager handlingen mot gule stafylokokker, streptokokker, anaerobe bakterier samt E corrodens. Følsomhet for ulike antibiotika er vist i tabell 2 (17, 20). Det finnes ingen kontrollerte kliniske studier som viser effekt av antibiotikaprofylakse ved bittskader. Vi mener imidlertid at profylakse i 3–5 dager bør vurderes ved legekontakt innen 12 timer etter bitt av menneske eller katt pga. høy infeksjonsrisiko. Bittskader på hånd eller ansikt samt bittskader hos immunkompromitterte bør også behandles profylaktisk (tab 3). I Norge er det vanlig å behandle bittskader med penicillin, alternativt penicillinasestabilt penicillin. Fenoksymetylpenicillin er virksomt mot både P multocida, E corrodens og C canimorsus. Penicillinasestabilt penicillin, som er vanlig å bruke mot gule stafylokokker, vil imidlertid være nærmest uvirksomt mot disse tre spesies. Alternativt kan amoksicillin/klavulansyre brukes, men midlet foreligger bare som mikstur i Norge. Vi anbefaler fenoksymetylpenicillin som førstebehandling ved infisert bittsår forårsaket av hund og katt (tab 3). Ved menneskebitt anbefales derimot penicillinasestabilt penicillin i kombinasjon med fenoksymetylpenicillin for å dekke for E corrodens. Ved terapisvikt etter hunde- og kattebitt anbefales for enkelhets skyld ciprofloksacin, da dette midlet er aktivt mot samtlige aktuelle mikrober. F tularensis er også fluorokinolonfølsomt og bør has in mente ved behandlingssvikt med betalaktamantibiotika. Av samme grunn anbefaler vi ciprofloksacin ved penicillinallergi. Primær lukking bør unngås ved tydelig kontaminert sår eller når tidsforløpet overstiger åtte timer fra skadedebut. Vanlige retningslinjer for beskyttelse mot tetanus må følges. Særlig bør man være oppmerksom ved punksjonsskader der det ikke er tatt kon3196 takt med legen primært. I Norge er rabies foreløpig bare funnet på Svalbard, men ved dyrebitt i land hvor rabies forekommer endemisk, må man ta kontakt med det lokale helsevesen eller folkehelseinstitutt, som vil opplyse om posteksponeringsprofylakse er nødvendig. Konklusjon Det er mange patogene mikrober som kan overføres ved bittskader. Anamnese og kliniske opplysninger er viktig for vurdering av behandlingsalternativer. Viten om inkubasjonstid spiller også en viktig rolle ved manglende terapirespons. Ved kattebitt ses hyppigst P multocida, mens gule stafylokokker og E corrodens dominerer ved menneskebitt. Ved infeksjon etter hundebitt forekommer derimot C canimorsus. Sjeldnere årsaker bør mistenkes ved manglende primær terapirespons. Ved bittsår assosiert med håndtering av importerte dyr fra eksotiske strøk/tropiske land bør man mistenke mikrober som ikke forekommer blant norske dyr og derfor gjøre det mikrobiologiske laboratoriet spesielt oppmerksom på dette. Litteratur 1. http://home.no.net/huskatt (18.3.2004). 2. Kravetz JD, Federman DG. Cat-associated zoonoses. Arch Intern Med 2002; 162: 1945–52. 3. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med 1999; 340: 85–92. 4. Hermann CK, Hansen PB, Bangsborg JM et al. Bakterielle infektioner som komplikation til hundebid. Ugeskr Læger 1998; 160: 485–7. 5. Dire DJ. Cat bite wounds: risk factors for infection. Ann Emerg Med 1991; 20: 973–9. 6. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340: 85–92. 7. Bilos ZJ, Kucharchuk A, Metzger W. Eikenella corrodens in human bites. Clin Orthop 1978; 134: 320–4. 8. Raj N, Nayar R, White R et al. Once bitten, twice shy. Ann Rheum Dis 2000; 59: 684–7. 9. Torp R. Dødsfall etter kattebitt. MSIS-rapport 2003; 31: 45. 10. Zangwill KM, Hamilton DH, Perkins BA et al. Catscratch disease in Connecticut. Epidemiology, risk factors, and evaluation of a new diagnostic test. N Engl J Med 1993; 329: 8–13. 11. Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children. Clin Infect Dis 1998; 26: 80–4. 12. Bergh K, Bevanger L, Hanssen I et al. Low prevalence of Bartonella henselae infections in Norwegian domestic and feral cats. APMIS 2002; 110: 309–14. 13. Bass JW, Freitas BC, Freitas AD et al. Prospective randomized double blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 447–52. 14. Lion C, Escande F, Burdin JC. Capnocytophaga canimorsus infections in human: review of the literature and cases report. Eur J Epidemiol 1996; 12: 521–33. 15. Valtonen M, Lauhio A, Carlson P et al. Capnocytophaga canimorsus septicemia: fifth report of a cat-associated infection and five other cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 520–3. 16. Goldstein EJ, Barones MF, Miller TA. Eikenella corrodens in hand infections. J Hand Surg 1983; 8: 563–7. 17. Goldstein EJC. Bites. I: Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principals and practice of infectious diseases. 5. utg. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000; 3202–6. 18. Johansson A, Berglund L, Eriksson U et al. Comparative analysis of PCR versus culture for diagnosis of ulceroglandular tularemia. J Clin Microbiol 2000; 38: 22–6. 19. Sjostedt A, Eriksson U, Berglund L et al. Detection of Francisella tularensis in ulcers of patients with tularemia by PCR. J Clin Microbiol 1997; 35: 1045–8. 20. Norsk overvåkingssystem for resistente mikrober (NORM) www.zoonose.no (18.3.2004). © Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening. Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 14.01.2016 Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2004; 124