En cas de rupture du contrat de travail (hors faute lourde), la couverture santé et/ou prévoyance peut être maintenue. La durée maximale de ce maintien est de 12 mois (dans la limite de la durée du contrat de travail rompu) et, tant que le salarié bénéficie d’une indemnisation par l’assurance chômage. Aucune cotisation n’est alors due, ni pour l’ancien employeur ni pour le salarié. Ce dernier peut renoncer au maintien de cette couverture.
FAQ
Vous êtes intéressé(e) par l’une de nos solutions en santé, mais vous avez encore des interrogations.
Retrouvez toutes les réponses à vos questions dans cette rubrique.
- Contrats collectifs ANI
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Quels sont les cas de dispense ?
Plusieurs cas de dispense sont prévus par la réglementation et doivent être mentionnés dans le contrat collectif obligatoire.
Les cas prévus sont :- Les salariés embauchés antérieurement à la mise en place des garanties apportées par la convention, quelle que soient la date de leur embauche au sein de l’établissement, à savoir :
- Les salariés qui bénéficient d’une couverture complémentaire en application de l’article L. 861-3 du Code de la Sécurité sociale (CMU complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en application de l’article L. 863-1 du Code de la Sécurité sociale), étant bien précisé que la dispense ne pourra avoir effet que jusqu’à la date à laquelle ces salariés cesseront de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
- Tout salarié souhaitant se prévaloir de cette dispense doit produire un document attestant qu’il bénéficie de cette couverture ou de cette aide et précisant la date à laquelle ses droits prennent fin à ce titre.
Le salarié est également tenu d’informer son employeur, dans un délai de 10 jours au maximum, si le bénéfice de la CMUC ou de l’ACS dont il bénéficiait jusqu’alors, cesse en cours d’année avant la date figurant sur l’attestation fournie. Il est alors immédiatement affilié au « régime de remboursement des frais de santé » institué par la présente décision.
- Les salariés qui sont couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place de la présente convention ou à une date postérieure si leur embauche intervient après cette mise en place, étant bien spécifié que cette dispense ne pourra avoir effet que jusqu’à l’échéance du contrat individuel en cours du salarié concerné, ou à la date de la plus prochaine reconduction si ce contrat a été stipulé avec une clause de tacite reconduction.
A noter : en cas de mise en place d’un contrat obligatoire, le salarié bénéficiant d’un contrat individuel peut en demander la résiliation auprès de son assureur, avant le terme de l’échéance. Le salarié qui souhaite être dispensé de l’affiliation obligatoire doit fournir à son employeur le justificatif adéquat. L’employeur le conserve dans le dossier du salarié et doit veiller à sa réactualisation périodique (au moins une fois par an).
- Les salariés embauchés antérieurement à la mise en place des garanties apportées par la convention, quelle que soient la date de leur embauche au sein de l’établissement, à savoir :
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Quelles sont les différences entre les modalités de mise en place ?
Si la mise en place fait l’objet d’une décision unilatérale (DUE), l’adhésion est obligatoire pour les salariés embauchés postérieurement à la date de conclusion du contrat. Les salariés embauchés antérieurement peuvent librement décider ou non d’adhérer.
Si la mise en place fait l’objet d’un accord ou d’un référendum, tous les salariés doivent adhérer indépendamment de leur date d’embauche. -
Quelles sont les conditions de mise en place d’un contrat collectif ANI ?
Depuis le 01/01/2016, toutes les entreprises (quel que soit le nombre de salariés) ont pour obligation la mise en place d’un contrat de mutuelle collectif pour leurs salariés. Il existe trois modalités de mise en place :
- par négociation collective avec les représentants des salariés,
- par référendum,
- par décision unilatérale.
A noter : les salariés doivent être informés de la mise en place d’un contrat collectif obligatoire de frais de santé et de sa date d’effet.
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- Remboursements
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Qu’est-ce que le Ticket Modérateur (TM) ?
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l’assuré, après le remboursement de la Sécurité sociale. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur. -
Qu’est-ce-que le parcours de soins coordonnés ?
Dispositif mis en place en application de la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’assurance maladie, le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant qui coordonne vos soins et assure votre suivi médical. Il doit permettre au médecin traitant et éventuellement aux spécialistes de connaître l’ensemble de votre « parcours santé ».
Depuis le 31 janvier 2009, si l’assuré n’a pas communiqué le nom de son médecin traitant à sa caisse de Sécurité sociale, il est moins bien remboursé et doit assumer une majoration de sa participation aux frais d’assurance maladie (ticket modérateur) de 40 %.
Certains spécialistes demeurent néanmoins directement accessibles, sans majoration : gynécologues, ophtalmologistes, dentistes, pédiatres, psychiatres… De même, le parcours de soins ne s’applique pas dans les situations suivantes : enfants de moins de 16 ans, urgences, femmes enceintes, éloignement du domicile, personnes en Affection de Longue Durée (ALD). -
Comment calculer vos remboursements Sécurité sociale ?
Pour chaque acte ou produit médical, la Sécurité sociale fixe un tarif de convention qui sert de base au calcul de ses remboursements. Une base de remboursement est déterminée pour chaque type d’acte médical, différente suivant que le professionnel de santé exerce en secteur conventionné ou non conventionné et selon que le patient a respecté ou non le parcours de soins.
Par exemple, dans le cadre du parcours de soins, pour une consultation à 23 € chez un généraliste, la Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif (16,10 € dont 1 € de participation forfaitaire, soit 15,10 €).
La Sécurité sociale n’effectue donc jamais de remboursement en fonction des frais réellement engagés mais toujours en fonction de cette base de remboursement.
Ce qui reste dû par l’assuré – le ticket modérateur ainsi qu’un éventuel dépassement d’honoraires – est pris en charge, totalement ou partiellement, par la complémentaire santé.
La participation forfaitaire de 1 €, appliquée dans certains cas par la Sécurité sociale, n’est pas remboursée par la complémentaire santé.
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- Hospitalisation
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Quels sont les frais couverts par une prise en charge hospitalière ?
Selon la garantie souscrite et la nature de l’hospitalisation, la Mutuelle Saint-Martin prendra en charge le ticket modérateur, la chambre particulière dans la limite de 30 jours, le forfait journalier, les dépassements d’honoraires ainsi que les frais d’accompagnant pour un enfant de moins de 12 ans.
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Je vais être hospitalisé, quelles démarches effectuer ?
Lors de votre admission, en clinique ou à l’hôpital, vous devez présenter votre carte d’adhérent et votre carte Vitale. Si une prise en charge est possible, l’établissement nous contactera directement pour le règlement des frais. Si vous avez dû avancer certains frais médicaux ou hospitaliers, adressez-nous les factures acquittées et les décomptes de la Sécurité sociale pour obtenir le remboursement de votre mutuelle.
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- Etudiants
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En tant qu’étudiant, puis-je adhérer à la Mutuelle Saint-Martin ?
Dès votre inscription dans un établissement d’enseignement supérieur (université, IUT, BTS, classe préparatoire…), vous devez obligatoirement, sauf cas particulier, vous affilier à la Sécurité sociale étudiante et choisir une mutuelle étudiante. Vous avez ainsi droit au remboursement de vos soins en cas de maladie ou de maternité pendant toute la durée de l’année universitaire.
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- TNS
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Pourquoi souscrire une complémentaire santé dédiée aux TNS ?
Vous avez le statut de Travailleur Non Salarié (TNS), la Mutuelle Saint-Martin vous propose une offre qui rembourse vos frais de santé et ceux de votre famille en complément de votre régime obligatoire.
Les TNS affiliés au RSI bénéficient tout comme les salariés, de la même prise en charge des remboursements de frais de santé. Pour compléter le remboursement, il faut souscrire une mutuelle TNS.
En tant que Travailleur Non Salarié, en souscrivant une mutuelle TNS, vous pouvez bénéficier des avantages fiscaux de la loi Madelin.
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