Kooperation der Fachberufe im Gesundheitswesen

Fortschritte in Medizin, Wissenschaft und Technik sind untrennbar mit der historischen Entwicklung zur Arbeitsteilung und zur Spezialisierung verbunden. Mit der Vielzahl medizinischer Spezialgebiete vermehrte sich auch die Anzahl der Fachberufe im Gesundheitswesen.

In der medizinischen Versorgung, von der Prävention bis zur Rehabilitation, können je nach Indikation und Krankheitsphasen des Patienten schwerpunktmäßig verschiedene gesundheitserziehende, beratende, diagnostische, therapeutische, pflegerische, trainierende, technische und andere versorgende Leistungen erbracht werden. Die gemeinsame Verantwortung für die Strukturierung, Gestaltung und Fortentwicklung dieses umfangreichen Leistungsspektrums erfordert ein differenziertes Zusammenwirken aller Berufe im Gesundheitswesen, damit Vorteile der Spezialisierung genutzt und Nachteile gemindert werden. Dies kommt einer ganzheitlichen und qualitativ hochstehenden Patientenversorgung zugute.

Der Erhalt der Qualitätsstandards in der ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Versorgung sowie in der Diagnostik und Geburtshilfe wird durch die in der Gesundheits- und Sozialpolitik absehbaren restriktiven Auswirkungen auf das Gesundheitswesen erschwert. Die aktuelle gesundheitspolitische Diskussion richtet sich nahezu ausschließlich auf ökonomisch neu zu steckende Rahmenbedingungen. Das erheblich erweiterte und vor allem verbesserte Leistungsspektrum bleibt dabei meistens unerwähnt. Schlagworte wie

• Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven
• Kosten- und Leistungstransparenz

führen bei der Notwendigkeit gleichbleibender Qualität zur Verunsicherung insbesondere im klinischen Bereich. Hinzu kommt, dass im Zusammenhang mit gesellschaftlichen und demographischen Veränderungen Leistungsbereiche und Berufsfelder neu definiert oder umgestaltet werden müssen. Ohne entsprechende Koordinationsstrukturen entwickelt zu haben oder bereits vorhandene Kapazitäten ausreichend zu berücksichtigen, wird dabei der Ausbau der "ambulanten" Versorgungsstruktur bisheriger Prägung favorisiert. Notwendig wäre aber eine eingehende Analyse der durch das GSG eingeleiteten Veränderungen insbesondere mit der Möglichkeit prästationärer Diagnostik, poststationärer Therapie und des ambulanten Operierens.

Die neuen Entgeltsysteme der ab 1995 geltenden Bundespflegesatzverordnung werden ebenfalls tief in die Organisationsstrukturen der Krankenhäuser eingreifen. Um den erforderlichen Wandlungsprozessen Rechnung zu tragen, dabei aber Qualitäts- und Reibungsverluste zu vermeiden und eine erhöhte "Produktivität" zu erreichen, wird die Entwicklung von Kooperationsverständnis und -fähigkeit als Grundlage einer neuen Leistungsanforderung und -bereitschaft bei jedem einzelnen Angehörigen der Berufe im Gesundheitswesen zwingend notwendig.

Die Entwicklung von Kooperationsfähigkeit wird allerdings derzeit in Aus- und Weiterbildung nur wenig berücksichtigt. Zu lernen sind über kommunikative, persönlichkeitsbezogene und soziale Fähigkeiten hinaus auch ein angemessenes Kooperationsverständnis. Die Kenntnis verschiedener Kooperationsformen und der Bedingungen produktiver Kooperation ist ebenso zu vermitteln wie ein allgemeines Wissen über die vielfältigen diagnostischen und therapeutischen Ansätze. Die Fähigkeit zur fachlichen Profilierung im konkreten Kooperationsumfeld muss entwickelt und gefördert werden.

Bei allem Streben nach verbesserter Kooperation muß das Augenmerk vorrangig auf Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsprozess gerichtet werden, um seine Kräfte zu aktivieren.

Kooperation bedeutet, unter einem gemeinsamen Ziel das eigene Arbeitsverhalten mit dem Arbeitsverhalten und den Arbeitsabläufen anderer abzustimmen. Ziel der Kooperation aller Berufe im Gesundheitswesen ist die Sicherung und weitere Verbesserung einer patientenorientierten gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung. Dem gemeinsamen Ziel, Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern, sind alle anderen Interessen unterzuordnen.

Ausgehend von diesen grundlegenden Zielen sowie ihrer sozialen Verpflichtung und besonderen Verantwortlichkeit müssen die Berufe im Gesundheitswesen folgende Aspekte berücksichtigen:

• die gegenseitige Anerkennung und Akzeptanz der beruflichen Qualifikation, der fachlichen Kompetenz, der spezifischen Zuständigkeiten und Verantwortungsbereiche
• die Verantwortung für einen effizienten und schonenden Umgang mit personellen und finanziellen Ressourcen
• die Gewährleistung einer gegenseitigen Transparenz der berufsspezifischen Leistungen
• die persönliche Verantwortung für eine ganzheitliche Therapie- bzw. Pflegeplanung und Durchführung (einschl. Diagnostik und Dokumentation)
• die Beachtung gemeinsamer ethischer Grundwerte.

Daraus erwachsen zukünftig folgende Verpflichtungen:

• gemeinsame Entwicklung von Qualitätsstandards
• gemeinsame Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
• interprofessionelle Fortbildung, z.B. in Qualitätszirkeln
• verbesserte Kooperation in den verschiedenen Versorgungsbereichen
• verbesserte Kooperation zwischen den verschiedenen Verbänden und Organisationen im Gesundheitswesen.

Die Notwendigkeit von Kooperation wird in der Regel nicht bestritten. Dass sie dennoch oft nicht zustande kommt, hängt naturgemäß mit dem komplexen Umfeld zusammen. Dieses ist häufig gekennzeichnet durch die Überschneidung von Aufgabengebieten, die Notwendigkeit eines flexiblen Umgangs mit fachlichen Ansprüchen, und durch Unterschiede in Sprache und Denkweisen sowie weiterhin auch dadurch, daß die Berufe unterschiedliche Funktionen und Verantwortlichkeiten wahrnehmen. Unterschiedliche, oft zu starre Arbeitszeiten können die Kooperation zusätzlich erschweren.

In der Zusammenarbeit führt dies häufig zu Spannungen. Tendenziell spiegeln sich folgende Widersprüche oder Polaritäten in diesem Spannungsfeld wider: - Medizinische Versorgung orientiert sich einerseits an übergeordneten Zielen (z.B. Wiederherstellung der selbständigen Lebensführung). Andererseits müssen die individuellen Möglichkeiten und Grenzen des Patienten, seiner Angehörigen sowie die der Gesundheitsberufe berücksichtigt und akzeptiert werden. Die situative und regionale Versorgungsstruktur spielt dabei ebenfalls eine Rolle.

• Häufig werden dem Patienten konkurrierende therapeutische Lösungsansätze angeboten. Behandlungserfolge lassen sich meist nicht auf das Einwirken einer bestimmten Maßnahme oder eines Mediums zurückführen, sondern sind vom Zusammenwirken der Leistung aller Berufsgruppen abhängig.
• Führungs-, Kommunikations- und Handlungsstrukturen berücksichtigen oft nicht die besonderen Arbeitsbedingungen und -abläufe im Gesundheitswesen und bewirken unklare Verantwortungsbereiche und Reibungsverluste. - Die Eigenverantwortlichkeit der Leistungserbringer in der Durchführung steht der Abhängigkeit von der ärztlichen Ver- und Anordnung gegenüber.
• In Einrichtungen, in denen auch ohne Ver- und Anordnung der Ärzte gearbeitet wird, stehen pflegerische und therapeutische Ansprüche nebeneinander. Die Kooperation in der medizinischen Versorgung als komplexen und spannungsreichen Prozess zu begreifen, ist eine wichtige Voraussetzung dafür, um diese Spannungen positiv nutzen zu können. Sie als Chance für produktive Losungen im Hinblick auf eine ganzheitliche Versorgung der Klienten zu betrachten, würde die Berufe im Gesundheitswesen einen großen Schritt weiterbringen.

Die Formen der Kooperation sind eng geknüpft an die äußeren Rahmenbedingungen, aber auch an die persönlichen Voraussetzungen der Kooperationspartner. Dabei ist Kooperation nicht einfach mit Teamarbeit gleich zu setzen. Für die Differenzierung ist es sinnvoll, verschiedene Kooperationsformen (nach H.-G. Wöhrl: Die Bedeutung teambezogener interdisziplinärer Angebote der Personalqualifizierung für die Leistungsfähigkeit der medizinischen Rehabilitation. In: W. Heipertz et. al. (Hrsg.): Die Aus-, Weiter- und Fortbildung für die Aufgaben der Rehabilitation. (Band 2 der Interdisziplinären Schriften zur Rehabilitation). Ulm 1992, S. 233. ) zu kennen und zu unterscheiden:

a. Berufsstrukturell geregelte Kooperation

• Kooperation findet allein auf der Ebene bestehender Sozial-, Leistungs- und Berufsgesetze statt.
• Berufsspezifische Standards sind maßgeblich für die Leistungen der beteiligten Disziplinen.
• Insbesondere die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen sowie die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen gehören gemäß § 73 SGB V zu den gesetzlich geregelten Aufgabenbereichen des Hausarztes.

b. Konzeptionsgeregelte Kooperation

• Festlegung von Leistungen, Vorgehensweisen und Zielen durch eine vorgegebene oder interdisziplinär erarbeitete Konzeption; keine Einzelfallabstimmung.

c. Zuarbeitende Kooperation

• Festlegung der zu erbringenden Leistung durch eine übergeordnete Disziplin, in der Regel durch den behandelnden Arzt.

d. Konsultative Kooperation

• Wechselseitige Hinzuziehung anderer Disziplinen, unter Berücksichtigung der individuellen Versorgungserfordernisse

e. Teamartige Kooperation

• Abstimmung der einzelnen Leistungen, der Vorgehensweise und der Ziele in jedem Einzelfall
• einzelne Leistungen werden interdisziplinär erbracht
• Gleichwertigkeit der Kooperationspartner

f. Partizipative Kooperation

• Einbeziehung der Patienten oder Rehabilitanden in die Abstimmung von Leistungen und Behandlungsprozessplanung
• Transparenz der Interaktion für die Betroffenen
• gemeinsame Supervision des Behandlungs- und Interaktionsprozesses.

Die Auflistung macht deutlich, daß das Gewicht der beteiligten Berufsdisziplinen ungleich sein kann und es dabei zu mehr additiven (siehe a.-d.) oder mehr integrativen Kooperationsmodellen kommen kann. Teamartige und partizipative Kooperation sind häufig die produktivsten Kooperationsformen. Für die qualitative Bewertung und gezielte Gestaltung der Kooperationsformen ist von Bedeutung, dass eine Balance zwischen folgenden, aufeinander bezogenen Kooperationsaspekten besteht:

• zwischen Eigenständigkeit und Aufeinanderbezogensein der Kooperationspartner
• zwischen Wahrung beruflicher Identität und Entwicklung gemeinsamer Identität
• zwischen dem Anspruch auf Gleichberechtigung und der Anerkennung notwendiger Führung und Autorität
• zwischen wechselseitigem Vertrauen und Achten auf die Gleichwertigkeit von Leistungen
• zwischen Sach- und Beziehungsorientierung
• zwischen Spontaneität und Festlegung von Kontakten.

Diese Gestaltungsaspekte müssen bei der Organisation und Verzahnung von klinischen, teilstationären und ambulanten Versorgungskonzepten und -leistungen berücksichtigt werden; gleiches gilt für die Entwicklung von Behandlungs- und Rehabilitationsprogrammen. Zur Sicherung der Versorgungsqualität sind die notwendigen begleitenden interprofessionellen Interaktionen (Abteilungsgespräche, Qualitätszirkel, Fall- und Teamsupervision) festzulegen und durchzuführen.

Kooperation ist ein Beitrag zur Qualitätssicherung und -verbesserung der medizinischen Versorgung. Sie kostet Zeit und finanzielle Ressourcen und kann nicht allein von persönlichem Engagement Einzelner abhängen. Dennoch ist es Aufgabe jedes einzelnen Berufsangehörigen, seinen Beitrag zur verbesserten Koordination aller Leistungen am Patienten zu erbringen. Die Erprobung und Institutionalisierung neuer Strukturen für multiprofessionelle Teams sollte diesen Prozeß begleiten und fordern.

Augsburg, 21.Oktober 1994