Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Arthroskopie am Kniegelenk"

19.05.2014

Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Vorbericht des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Arthroskopie am Kniegelenk" [PDF]

Die Bundesärztekammer wurde mit E-Mail vom 24.03.2014 als zu beteiligende Organisation gemäß § 137a (3) SGB V von der AQUA-Institut GmbH zu einer Stellungnahme zum Vorbe­richt des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens "Arthroskopie am Kniegelenk" aufgefordert. Der Gemeinsame Bundesaus­schuss hatte das AQUA-Institut in seiner Funktion als Institution nach § 137a SGB V am 21.03.2013 beauftragt, Instrumente und Indikatoren für dieses Qualitätssicherungsverfahren zu entwickeln. Der Vorbericht ist das Zwischenergebnis dieser Entwicklung.

Die Bundesärztekammer nimmt zu den einzelnen Abschnitten des Vorberichts wie folgt Stellung:

Kapitel 2. Themenerschließung

Mit Kapitel 2 „Themenerschließung (2.1 Versorgungsaspekte, 2.2 Rahmenbedingungen, 2.3 Potenziale zur Qualitätsverbesserung und -sicherung, 2.4 Verfügbare Datenquellen, 2.5 Erhebungsinstrumente) sowie Kapitel 3 Themenkonkretisierung und Kapitel 4 Indikatorenset behält der Vorbericht die Struktur des letzten Berichts (Nosokomiale Infektionen: postoperative Wundinfektion) bei. Das ist zu begrüßen, wurde doch in den Berichten zuvor immer wieder die Berichtsstruktur z. T. grundlegend geändert, was die Lesbarkeit erschwerte. In diesem Sinne ist auch zu verstehen, dass die Hintergrundinformationen zur Kniearthroskopie gegenüber dem ersten Bericht vom 22.11.2011 komplett neu formuliert und mit aktuellen Versorgungsdaten ergänzt wurden. Einzelne Tabellen wurden gegenüber 2011 beibehalten, während andere neu gestaltet wurden.

2.1.2 Patientenrelevante Endpunkte

Die Einteilung der patientenrelevanten Endpunkte in A bis C erscheint unvermittelt. Ist es eine Einteilung nach Prioritäten (dann auf welcher Basis?). Eine Einteilung nach zeitlichem Auftreten (der Endpunkte) wäre dann eher C, A, B. Inhaltlich sind die Ausführungen aber durchaus schlüssig.

2.2.2 Akteure der Versorgung

Seite 28: Laut der aktuellen (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer gibt es nur noch den „Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie“. Die alten Facharztbezeichnungen, die noch geführt werden können, lauteten „Facharzt für Orthopädie“ und „Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie“. Die Angabe „Orthopädie und/oder Unfallchirurgie“ ist eine starke Verkürzung, da es den Facharzt für Unfallchirurgie nie gegeben hat. Da „Facharzt für“ eine korrekte Bezeichnung erfordert, sollte stattdessen im ganzen Dokument allgemeiner von Orthopäden und Unfallchirurgen gesprochen werden. Im Glossar könnte dann erläutert werden, welche Weiterbildungsbezeichnungen damit zusammengefasst werden.

2.2.3. Bestehende Qualitätsprojekte

Seite 30: Die Vorgehensweise im IQM-Verfahren ist nicht ganz korrekt dargestellt. Es werden nicht die Fälle analysiert, die zur Auffälligkeit beigetragen haben. Vielmehr werden 20 Akten ausgewählt, deren Auswahlsystematik von der Lenkungsgruppe Fachausschuss Peer Review jährlich festgelegt wird (z.B. alle 20 jüngsten Verstorbenen eines Tracers, oder 10 jüngste und 10 älteste Verstorbene).

2.3 Potenziale zur Qualitätsverbesserung

Seite 31: Das hier referenzierte Kapitel 2.1.4 gibt es nicht. Gemeint ist vermutlich 2.1.2.

Erstmals unterscheidet das AQUA-Institut ergebnisbezogene Potenziale (A bis C) von prozessbezogenen Potenzialen (1 bis 3). Letztere seien mit Blick auf erstere „entwickelt“ worden. Die Systematik ist gegenüber früheren Entwicklungsberichten neu, aber durchaus schlüssig. Gegenüber dem Abschlussbericht 2011 (dort 2.4.2) hat sich der Umfang der Darstellung der Verbesserungspotenziale im aktuellen Bericht von 2 auf 8 Seiten erhöht. Die aktuelle Darstellung ist überzeugender als damals. Dazu trägt auch die erstmalige Referenz auf Ergebnisse der Stichprobenprüfungen der KVen bei.

2.4 Verfügbare Datenquellen

Seite 42: Bei der Aufzählung der relevanten Datenquellen fehlt § 295 a SGB V, bei der Aufzählung der nicht-relevanten Datenquellen § 119 SGB V.

Die Arbeitsunfähigkeit wird hier als wichtiger Parameter (siehe auch Seite 38: Studie von McGaughey 2004) aufgeführt, findet aber in der weiteren Verfahrensentwicklung keine Erwähnung mehr.

Seite 43: Ärztliche Dokumentationspflichten ergeben sich nicht nur aus § 630f BGB, sondern insbesondere auch berufsrechtlich über § 10 der (Muster-)Berufsordnung.

Seite 44: Wie ist der Satz „Zudem sind die Leistungserbringer verpflichtet, an der Qualitätssicherung durch die Institution nach § 137 a SGB V teilzunehmen“ zu verstehen? Ist damit die ESQS gemeint? Welche QS-Dokumentation kann hier genutzt werden? (Leistungsbereich Knie-TEP?).

Vergleichbar ist das hier vorgeschlagene Verfahren „Externe Begutachtung“ mit der Begehung in der QSKH-RL. Referenz wäre dann also „§ 12 Prüfung“ und nicht „§ 11 Einleitung des Strukturierten Dialogs“.

2.5 Verfügbare Erhebungsinstrumente

Seite 45: Die Notwendigkeit, „septisch durchgeführte Indexeingriffe“ bei degenerativen Erkrankungen „von der weiteren Betrachtung auszuschließen“, erschließt sich nicht unmittelbar. Ist ein mehrzeitiges arthroskopisches Vorgehen bei Knieempyem (z. B. nach intraartikulären Injektionen) gemeint?

Seite 45-48: Die Erwähnung der Kassendaten aus 2009, auf deren Basis die diversen empirischen Überprüfungen durchgeführt wurden, erscheint zu ungenau. Von welchen Kassen lagen dem AQUA-Institut wieviel Daten vor?

Seite 48: Dass sich die Seitenangaben bei OPs und ICD nur in 1,6% der Fälle unterschieden, ist beruhigend. Wie wurde aber mit diesen Fällen umgegangen?

Seite 50: Folgt man dem erläuternden Text auf Seite 50, so kann die Abbildbarkeit der sachgerechten Indikation über Kassendaten höchstens ein „(+)“ erhalten. Zumal auf Seite 58 (drittletzter Absatz) argumentiert wird, dass „einige relevante Aspekte der Indikationsstellung allein auf Basis von Sozialdaten nicht abbildbar“ seien.

4.2 Indikatorenrecherche

Seite 62, Anhang A: Es fällt auf, dass im Vorbericht 2014 6 HTA-Berichte genannt werden. Im Abschlussbericht 2011 waren es noch 10 Berichte. Bei einem neu hinzugekommenen (IQWIG 2012) werden demnach 5 HTA-Berichte jetzt nicht mehr berücksichtigt. Warum? Gleiches gilt für die berücksichtigten Leitlinien (im Abschlussbericht 2011 waren es 25, jetzt lediglich 14) und die systematischen Übersichtsarbeiten (2011 waren es 13, jetzt lediglich 6). Die Diskrepanz lässt sich nicht damit erklären, dass veraltete Versionen nicht mehr berücksichtigt worden wären.

5.4 Ergebnis

Seite 67: Es besteht eine Diskrepanz zwischen der Angabe im Text, dass 27 Indikatoren aus dem ursprünglichen Indikatorenregister und 5 nachträglich entwickelte und operationalisierte Indikatoren ermittelt wurden und den Angaben in Abbildung 4 (28 ursprüngliche, 13 operationalisierte und 19 neu entwickelte Indikatoren). Gibt es einen Unterschied zwischen „neu entwickelt“ und „nachträglich entwickelt“?

6.2.1 Bewertung der Relevanz

Seite 75: Diskrepanz zwischen Text (in zwei Fällen war die Indikatormodifikation relevant bewertet) und Tabelle 22 (nur bei einem Indikator (04_A) als modifiziert gekennzeichnet). Oder ist „12b“ auch eine Modifikation? Dann sollte es in der Legende der Tabelle erläutert werden. Letzteres gilt auch für Tabelle 23 mit dem QI „18a“.

Seite 77ff: Diskrepanz der ausgewählten QI in den Berichten 2011 und 2014:

Im Abschlussbericht 2011 hatte es noch einen eigenen Indikator zur MRT-Diagnostik gegeben (5A:MRT vor Arthroskopie bei Verdacht auf eine traumatische Kniebinnenraumverletzung). Bei der jetzigen Argumentation zum Ausschluss des MRT-Indikators wird diese Trennung in traumatische und degenerative Erkrankung nicht mehr vorgenommen und argumentiert, dass die regelhafte Forderung von MRT Fehlanreize setzen könne.

Auch wird der 2011 gewählte QI „20C: Alleinige diagnostische Arthroskopie am Kniegelenk“ jetzt gar nicht mehr erwähnt, obwohl er sich über Sozialdaten ermitteln ließe.

Im Abschlussbericht 2011 wurden darüber hinaus die QI 50 (Nennung von Ansprechpartnern) und 55B (Bewegungstherapie nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion) ausgewählt. Auch diese Aspekte finden im aktuellen Bericht keine Berücksichtigung.

Seite 79: Die Argumentation, dass die postoperative Schmerzbehandlung v. a. dem nachbehandelnden Arzt obliege, ist richtig; die Folgerung, dass der QI daher zu streichen sei, jedoch schwer nachvollziehbar. Damit wird eine Chance der sektorenüberschreitenden Qualitätssicherung verpasst. Wieso soll sich die QS nur noch auf die „operierende Einrichtung“ beziehen?

6.2.2 Bewertung der Praktikabilität

Seite 81: Erneut ist die Berechnung der verbleibenden Indikatorenzahl nicht ganz nachvollziehbar: 32 QI – 6 QI (Auswahl der modifizierten Version) – 2 QI (Auswahl der ursprünglichen Version) = 24 QI und nicht 22 QI.

Bei den Indikatoren 3_a, 6 und 29 wurde in Tabelle 24 gegenüber Tabelle 22 der Zusatz „am gleichen Knie“ gestrichen, warum? Auf Seite 82 wird zurecht betont, dass sich „echte“ Wiederholungsarthroskopien natürlich auf das gleiche Knie beziehen müssen.

Seite 82: Hier ist von einem nicht praktikablen und daher ausgeschlossenen QI die Rede, auf Seite 81 von 3 QI.

Seite 83: Diskrepanz zur Tabelle B.6. (Anhang). Im Text ist die Rede von „12 Indikatormodifikationen“. In B.6 befinden sich aber

• 9 Indikatoren mit dem Zusatz „_a“,
• 4 Indikatoren mit dem Zusatz „_b“,
• 1 Indikator mit dem Zusatz „_A“
• 1 Indikator mit dem Zusatz „b“.

6.2.4 Anregungen aus dem Panel

Seitenlokalisation: Das Problem der nicht selten fehlenden Kodierung der Seitenlokalisation des betroffenen Knies führt exemplarisch vor Augen, dass die Aussagekraft von Abrechnungsdaten zu Qualitätssicherungsfragen eingeschränkt ist. Man könnte hilfsweise einen Dokumentationsindikator einführen, (Anteil der OPS mit fehlender Seitenlokalisation) um das Problem zumindest von Beginn an zu adressieren (wie auch später im Vorbericht vorgeschlagen). Eine Verpflichtung zur Angabe der Zusatzkennzeichen L, R, B - nur für die Liste der Diagnosen des QS-Verfahrens - dürfte wohl nicht durchsetzbar sein.

Verantwortungszuschreibung: Es wird argumentiert, dass Wiederholungsarthroskopien u. U. nicht immer dem Leistungserbringer zuzurechnen seien, welcher den Ersteingriff durchführten, sondern ggf. auch dem erneut operierenden Leitungserbringer. Dazu stellt sich die Frage, ob nicht ein Wiederholungseingriff selbst auch als Indexeingriff gelten kann, also erneut qualitätsgesichert wird. Das Problem der mit der zeitlichen Entfernung vom Ersteingriff zunehmenden „Verantwortungsdiffusion“ ist ein Grundsatzproblem und darf nicht dazu führen, Langzeitergebnisindikatoren a priori in Zweifel zu ziehen. Hier muss der Strukturierte Dialog abgewartet werden.

Patientenbefragung: Das AQUA-Institut nennt zwar die Kritik von Panelexperten am gewählten Befragungszeitpunkt (6 Monate nach dem Eingriff), an dem sich viele Patienten nicht mehr an die zurückliegenden Details der Versorgung erinnern könnten, liefert aber keine Argumente, die diese Kritik entkräften würden. Immerhin wird im PCI-Befragungsverfahren 6 Wochen nach dem Eingriff als idealer Zeitpunkt angesehen. Auch die Befragung zu 2 Zeitpunkten (z. B. 6 Wochen und 6 Monate) hätte diskutiert werden können.

6.3 Inhaltlich relevante und praktikable Indikatoren
(bzw. jeweils Anhang Indikatorenset)

Indikator 03_a: Wie ist sichergestellt, dass die Ausschlussprozeduren „Septische Veränderungen“ nicht Folge eines Indexeingriffs mit Infektionskomplikation sind und diesen dann ex post aus der Grundgesamtheit ausschließen?

Dokumentationsverantwortung: die Verwendung dieses Begriffs - analog zu den früheren vom AQUA-Institut entwickelten Verfahren – ist etwas irreführend, da es ja keine QS-Dokumentation, sondern eine Abrechnungsdokumentation ist. Vorschlag: Kennzeichnung durch Zusatz: „Dokumentationsverantwortung (Abrechnung)“.

Ausschluss von Knorpeltransplantationen: Warum wird hier nur 5-812.9h (Knorpeltransplantation am Kniegelenk) ausgeschlossen? Auch die Kodes 5-812.ah (Implantation von in-vitro hergestellten Gewebekulturen am Kniegelenk) und 5-812.hh (Autogene matrixinduzierte Chondrozytentransplantation) müssten im Sinne eines geplanten zweizeitigen Vorgehens eigentlich aus dem Zähler ausgeschlossen werden Diese Anmerkung gilt für alle QI mit Wiederholungseingriff (z. B. ID 29). Außerdem sollten die Prozeduren der Knorpel(zell)transplantationen dann auch immer unter „Ausschluss für Nenner“ aufgeführt werden. Grundsätzliche Anmerkung: hätte die Entität der Knorpel(zell)transplantationen nicht grundsätzlich gesondert berücksichtigt werden müssen (z. B. eigene Indikatoren)?

Redaktioneller Hinweis: Im Anhang müssten in den OPS-Listen ASK_OPS_EINSCHLUSS bzw. ASK_OPS die Kodes 5-812.c und 5-812.d jeweils zur korrekten alphabetischen Reihenfolge nach vorne gezogen werden.

Indikator 06: Würdigung: Eine hier angekündigte „zusätzliche Kennzahl“ (welchen Status hat diese?) zur Indikationsstellung der Knieendoprothese müsste eigentlich dem QS-Verfahren „Knieendoprothetik“ zugeordnet werden.

Indikator 08_b:Ausschlusskriterien: Revisionseingriffe werden aus dem Nenner ausgeschlossen. Warum ? Auch nach Revisionen sollte kein Hämarthros entstehen. Wie ist sichergestellt, dass durch diesen Ausschluss nicht komplikative Fälle eines Indexeingriffs, die einen Hämarthros zur Folge hatten und revidiert wurden, fälschlicherweise ausgeschlossen werden? Diese Anmerkung gilt für alle Komplikationsindikatoren.

Indikator 09_a: Rationale: Zitierfehler bei der Literaturangabe Bohensky et al 2013: Die Wundinfektionsrate (effusion and synovitis) betrug 0,09%, 157 Fälle, siehe http://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063%2812%2901887-7/fulltext).

Kodes zur Berechnung: Warum ist der Kode M00.16 (Arthritis und Polyarthritis durch Pneumokokken) nicht im Zähler aufgeführt?

Indikator 12b: Rationale: Da bei dem QI die 90-Tage-Rate gewählt wurde, ist es passender aus der Studie Bohensky et al. 2013 diese Rate zu zitieren (0,36% DVT 0,10% PE) statt der 30-Tage-Rate.

Ausschlusskriterien: Warum werden Revisionen bei den QI Hämarthros und Wundinfektion aus dem Nenner ausgeschlossen, beim QI thrombembolische Komplikationen aber nicht?

Kodes zur Berechnung: Warum sind die Kodes I80.20 und I80.28 (Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten) nicht aufgeführt?

Indikator 10b: Kodes zur Berechnung: Die QI 10b (Wundinfektion) und 14_a (Physiotherapeutische Maßnahmen) sind nicht nur auf Kreuzbandplastiken, sondern weiter gefasst auf „Kreuzbandplastiken/-eingriffe“ bezogen. Während dies aber in QI 14b_a auch die Kodes 5-813.0 bis 2 umfasst (Kreuzbandnähte), werden diese bei QI 10b nicht aufgeführt. Gibt es einen medizinischen Grund für diese Unterschiede?

Warum ist der Kode M00.16 (Arthritis und Polyarthritis durch Pneumokokken) nicht im Zähler aufgeführt?
Redaktionelle Anmerkung: Bei QI 10b werden 5-813.5 und 5-813.8 als eigene Gruppe (Plastik vorderes/hinteres Kreuzband mit alloplastischem Bandersatz) im Nenner deklariert, bei QI 14b sind sie unter einer anderen Gruppe (Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenks) subsumiert. Eine einheitliche Darstellung wäre hier wünschenswert, um den Überblick über die verschiedenen zusammengesetzten Grundgesamtheiten der QI zu behalten.

Indikator 30_a: Nachdem es bei den Indikatoren zuvor um die Kniearthroskopie nach der Indexarthroskopie ging, geht es bei diesem Indikator um die Kniearthroskopie vor der Indexarthroskopie. Da ja um unangemessenes zweizeitiges Vorgehen bei Kniearthroskopien gemeint ist, könnte man zur Verdeutlichung den Indikator auch so nennen. Dies geht aus dem Indikatortitel nicht direkt hervor.

Kodes zur Berechnung: Bei diesem QI wird deutlich, dass die bloße Angabe von Zähler und Nenner nicht ausreicht. Es fehlt die zusätzliche Angabe, dass das OPS-Datum des Zählers vor dem OPS-Datum des Nenners liegen muss.

Indikator 14_a: Diskrepanz zu Tabelle 24. Hier hat der QI die ID 14 statt 14_a.

Indikator 17_a: Diskrepanz zu Tabelle 24. Hier hat der QI die ID 17 statt 17_a.

Berechnung des Indikators: Ist die Berechnung wirklich so gemeint: Die Summe der Prozentwerte aller Fragebögen im Zähler und die Anzahl der Patienten im Nenner? Zur Veranschaulich wäre ein Rechenbeispiel hilfreich.

Ob die einzelnen Inhalte des Aufklärungsgesprächs in dieser Detailierung nach 6 Monaten dem Patienten noch präsent sind, kann zumindest bezweifelt werden.

Indikator 20_a und Indikator 21: Auch hier dürften die abgefragten Details der Gespräche mit dem Arzt nach 6 Monaten dem Patienten nur noch fraglich erinnerlich sein. Die postoperative Versorgung des Patienten sollte übrigens – v. a. bei ambulanten Eingriffen schon vor dem Eingriff geklärt sein.

7. Erhebungsinstrumente und Dokumentation

7.1.1 Beschreibung

Abbildung 7: Hier zu überprüfen, ob der Algorithmus im Leistungs- und Medikationsfilter nicht heißen müsste: „Patienten mit mindestens einem Kode aus den Listen… UND NICHT ASK_ICD_Ausschluss_Fall UND NICHT ASK_OPS_Ausschluss_Fall…“

7.2. Erhebungsinstrument Patientenbefragung: Tabelle 28: Es ist die Rede von Themenblöcken, Frageblöcken bzw. Fragen und Items. Diese Aufteilung ist verwirrend. Was ist der Unterschied zwischen Fragen und Items? Diese sind üblicherweise gleichzusetzen. Statt Themenblöcken sind wohl Themen gemeint.

Es wird aus aufwandspragmatischen Gründen eine Patientenbefragung 6 Monate nach dem Eingriff vorgeschlagen, wobei die präoperativen Beschwerden postoperativ mit abgefragt werden sollen. Die Erinnerungsfähigkeit an die eigenen körperlichen Beschwerden präoperativ – im Vergleich zu postoperativ – mag vom Patienten zu diesem Zeitpunkt noch ausreichend gut abrufbar sein. Ob das auch für Details der Gespräche mit dem Arzt/den Ärzten gilt, muss hinterfragt werden. Möglicherweise ist hier also die Beurteilung der Ergebnis- und der Prozessqualität unterschiedlich valide.

7.3 Externe Begutachtung

7.3.1 Beschreibung

Das Instrument „Externe Begutachtung“ soll aus vier Elementen bestehen. Das erste Element, die Auswertung aus den Sozialdaten der Kassen sowie aus den stichprobenhaften Patientenbefragungen, sollen alle Leistungserbringer erhalten. Für die über einen Auffälligkeitsindex als „auffällig“ deklarierten Einrichtungen (5% aller Leistungserbringer) kommen die weiteren Elemente zur Anwendung. An die auffälligen Einrichtungen ergeht die Aufforderung zur Selbsteinschätzung als Vorbereitung zur externen Begutachtung. Dass die Kriterien für die Auswahl der später zu begutachtenden Fallakten von den Begutachtern selbst anhand der Leistungserbringerergebnisse aus Element 1 festgelegt werden soll, birgt die Gefahr eines hohen Aufwands und der Uneinheitlichkeit des Verfahrens.

Element 2: Der Selbsteinschätzungsfragenkatalog fordert nicht zur Analyse einzelner Fälle, sondern zur Reflektion der eigenen Prozesse auf. Dies kann bzw. soll das Qualitätsbewusstsein der Einrichtung fördern und bereits vor der externen Begutachtung zur Reflexion von Verbesserungspotentialen führen. Die neun Fragen des Katalogs decken neben medizinischen und pflegerischen Fragen auch allgemeine Management- und Organisationsaspekte ab. Unklar ist, wer die Selbsteinschätzung konkret durchführen soll. Sind es dieselben Personen, die dann auch am „kollegialen Gespräch“ teilnehmen? Soll die Selbsteinschätzung interdisziplinär bzw. interprofessionell erfolgen?

Da das Verfahren der Qualitätssicherung nach § 137 SGB V datenschutzrechtlich restriktiver gehandhabt werden soll (warum?) als die schon jetzt praktizierten Stichprobenverfahren der KVen, sollen Patientenakten nur anonymisiert von externen Begutachtern eingesehen werden. Als Element 3 wird daher eine Aktenanalyse von 12 an die LAG eingesandten anonymisierten Akten nach einem vorgegeben Standard durch zwei Experten vorgeschlagen. Diese Vorgehensweise ähnelt dem Peer-Review-Verfahren der Qualitätssicherung der Rentenversicherung, in der von Reha-Medizinern des jeweiligen Fachgebietes (Peers) zufällig ausgewählte anonymisierte ärztliche Entlassungsberichte sowie die Therapiepläne der Rehabilitanden begutachtet werden.

Das Element 4 ist das eigentliche Dialogelement. Der Vorbericht macht hier keine direkten Verfahrensvorschläge, sondern zeigt ein Spektrum von Möglichkeiten auf, was die Teilnehmer (nur Chefarzt und Oberarzt oder alle beteiligten Berufsgruppen, mit oder ohne Geschäftsführung), den Ort (Praxis/Krankenhaus oder LAG) und den Modus (mit oder ohne Begehung) anbetrifft. Hier ist zukünftig eine weitere Konkretisierung, ggf. auch in Darstellung verschiedener Ablaufvarianten dringend notwendig.

Ein Problem des vorgeschlagenen Konzepts dürfte es sein, dass es keine echte Verbindung zwischen den einzelnen Elementen gibt. Ein Leistungserbringer erhält die Mitteilung, dass seine Behandlungsergebnisse auffällig seien, ohne dass man ihm zurückspiegelt, welche Patienten dies konkret waren. Er soll sich daraufhin abstrakt über seine Prozesse Gedanken machen und dies schriftlich der LAG vorlegen. Davon unabhängig analysieren Experten 12 Fallakten seiner Einrichtung. Beim späteren Besuch oder Gespräch sollen (und können) die externen Experten und Leistungserbringer dann aber über die Prozesse und nicht über die Fälle sprechen.

Wie im Vorbericht richtig angemerkt, wäre eine „Vorladung“ der Verantwortlichen zur LAG nicht vertrauensbildend. Der Aufwand eines Besuchs der Begutachter vor Ort sollte daher in Kauf genommen werden. In jedem Fall handelt sich aber bei der hier entstehenden Gesprächssituation eher nicht um ein Gespräch auf Augenhöhe („kollegialer Dialog“), sondern um eine Prüfsituation, indem sich die Begutachteten in einer Rechtfertigungssituation befinden, ohne aber anhand konkreter Patientenverläufe argumentieren zu können. Ob so die intrinsische Motivation der Begutachteten zum persönlichen Engagement in der Qualitätsverbesserung adressiert werden kann, muss kritisch gesehen werden.

8.1.1. Art der Stichprobe vs. Vollerhebung der ausgewählten Grundgesamtheit

Seite 136: Es ist davon die Rede, dass nur GKV-Patienten einbezogen werden können, da „… das Verfahren mit PID auch nur in diesem Rahmen durchgeführt“ werden könne. Warum wird hier die PID erwähnt? Nach der gegenwärtigen Konzeption ist keine PID notwendig, da die Daten der einzelnen Instrumente ja nicht zusammenfließen sollen.

Es wird mitgeteilt, dass zwar alle Einrichtungen an der „Erhebung von Informationen“ beteiligt sein sollen, aber nur „eine repräsentative Stichprobe des relevanten Patientenkollektivs“ einbezogen werden. Diese Darstellung ist etwas vage. Immerhin wird eine Vollerhebung (Sozialdaten) mit einer Stichprobenziehung zu Auffälligkeitsindizes zusammengezogen. Damit wird methodisches Neuland betreten. Zumindest wäre eine Diskussion der Vor- und Nachteile verschiedener Optionen hier hilfreich gewesen.

Bezüglich der Auswahlkriterien der Akten wird auf Kapitel 7.3 verwiesen. Dort wird jedoch eher ausführlich aufgeführt, was alles nicht möglich ist, als konkrete Vorschläge für das anzuwendende Verfahren zu machen.

Unabhängig davon, wie ein bundesweiter durch die Institution nach § 137 a SGB V verwalteter „Expertenpool“ von allen LAG für die externen Begutachtungen genutzt werden kann, erscheint der gesamte Verfahrensablauf, in dem die vier Elemente der Qualitätssicherung zusammen wirken sollen, noch an vielen Stellen unklar. Eine Abschätzung des Mengengerüsts und der Aufwandschätzungen (für Experten, Einrichtungen, LAG) würde helfen, die Umsetzbarkeit des Verfahrens besser beurteilen zu können.

8.2.2 Berichte

Es wird das Kriterium der „Vollständigkeit der Daten“ genannt, das aus dem Kontext der herkömmlichen QS-Dokumentation stammt. Wie kann es auf Sozialdaten oder Patientenbefragungen angewandt werden?

Wie könnte das Zusammenspiel zwischen den Fachkommissionen der LAG nach § 5 der Qesü-RL und den Experten des Expertenpools aussehen? Werden überhaupt Fachkommissionen benötigt?

Bei den auf den Seiten 139 bis 142 genannten Fristen ist jeweils der Zusatz „des nachfolgenden Jahres“ oder „des Berichtsjahrs“ zu ergänzen. Die Rekurrierung auf die Fristen der ESQS bzw. auf das Methodenpapier 3.0 von AQUA bezüglich der zu erwartenden Zeiträume sind hier nicht zielführend, da der geplante neue Verfahrensablauf sich stark von der ESQS unterscheidet.

Da sich das neue Verfahren nicht nur auf Indikatorergebnisse, sondern vermehrt auch auf Prozessverbesserungen und ein gemeinsames Lernen aus den Ergebnissen der stichprobenhaften Begehungen stützt, müssten auch die Qualitätssicherungsberichte anders gestaltet werden. Das Element der Qualitätsförderung soll ja im Vordergrund stehen.

8.2.3 Verfügbarkeit der Daten aus den verschiedenen Erhebungsinstrumenten

Die Datenquelle nach § 300 SGB V (Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen) braucht hier nicht weiter aufgeführt zu werden, da sie für das vorgeschlagene Indikatorenset nicht benötigt wird.

Tabelle 34: Hier ist von Korrekturen der Erstlieferungen der Krankenkassendaten die Rede. Nach welchen Kriterien brauchen Krankenkassendaten Korrekturen? Die Tabelle ist ohne die Angabe, welche Daten zu den jeweiligen Lieferfristen zu erwarten sind, wenig aussagekräftig. Wünschenswert wäre eine Kombinationstabelle aus Tabelle 33 und 34. Im Glossar sollten die im Bericht gewählten Zeitraumbezeichnungen (Berichtsjahr, Gültigkeitsjahr, Erfassungsjahr, Vorjahr, Folgejahr etc.) gegenübergestellt werden.

Die Fristen für die Selbsteinschätzung der Leistungserbringer (Juli eines Jahres) und externe Begutachtung, d. h. Bewertung der Berichte und anschließenden Begehung (August bis Oktober), sind ambitioniert, da sie kurz sind und in den Sommerferienmonaten liegen. Die Abläufe dürften komplizierter als der jetzige Strukturierte Dialog der ESQS werden, der ja „nur“ ein Stellungannahmeverfahren und eine anschließende Bewertung in Arbeits(Fach-)gruppensitzungen umfasst.

8.2.4 Grundlagen der Analysen und Auswertungen

Die Ausführungen zur Sollstatistik der Krankenkassendaten sind vage gehalten. Die Aussage, dass in der ESQS „die Abrechnungsinformationen als Referenz genutzt werden“, ist zumindest missverständlich. Es handelt sich lediglich um eine abschließende Anwendung des QS-Filters der QS-Software auf den Jahresdatenbestand eines Krankenhauses.

Da es in der Realität keine Unterscheidung geben dürfte in Leistungserbringer, die nur Ersteingriffe und solche, die nur Wiederholungseingriffe durchführen, ist die auf Seite 146 gemachte Einteilung nicht zielführend. Die Angabe der selbst durchgeführten Re-Arthroskopien (nach eigenen oder nach Fremd-Ersteingriffen) kann in wenigen Auswertungszeilen innerhalb eines Feedbackberichts abgehandelt werden.

Dass man mit einem Feedbackbericht zu Indexoperationen (Seite 147) nicht solange wartet, bis die Daten zum Indikator mit dem längsten Follow-Up-Zeitraum abgelaufen sind (hier 3 Jahre), ist selbstverständlich. In den aktuellen ESQS-Auswertungen zu den Transplantationsleistungsbereichen werden bereits jetzt Follow-Up-Indikatorergebnisse auf die entsprechenden Vorjahresergebnisse bezogen. Davon unabhängig kann in der zukünftigen Bundesberichtserstattung der Kniearthroskopie nach einigen Jahren des laufenden Verfahrens sehr wohl zusätzlich auch die Indexjahressicht gewählt werden, um Ergebnistrends über die Jahre hinweg darzustellen.

Die Ausführungen zum Auffälligkeitsindex (ab Seite 148) zählen nur Vorteile im Sinne einer vereinfachten Zusammenfassung von Qualitätssausagen auf. Die Nachteile, z. B. die problematische Interpretierbarkeit und ihre Anwendung für das praktische QM werden nicht erwähnt. Im vorliegenden Verfahrensvorschlag ist dies besonders relevant, da auf Basis der Auffälligkeitsindizes Leistungserbringer als „auffällig“ ausgewählt werden und dazu Stellung nehmen sollen. Dazu erhalten sie eine abstrakte Zahl ohne Nennung der konkreten Fälle. Anhand der Einzelergebnisse der Indikatoren können sie jeweils nur erahnen, was bei ihnen zur Auffälligkeit führte.

Nachvollziehbar ist, dass im ersten Anlauf aus pragmatischen Gründen auf eine Gewichtung der einzelnen Indikatoren untereinander verzichtet wird. Nicht erhaltene Krankengymnastik ist aber sicher anders zu werten als eine Wundinfektion mit Reoperation, so dass langfristig die Gewichtung erfolgen muss. Bei den Ausführungen zur Indexbildung wird zudem nicht auf das grundsätzliche Problem eingegangen, dass sich die Indikatoren einerseits z. T. inhaltlich überschneiden (z. B. taucht ein Fall mit Wundinfektion mit Re-OP in mindestens zwei Indikatoren auf), während andererseits die Grundgesamtheit der Patienten von Indikator zu Indikator z. T. sehr unterschiedlich ist (z. B. alte Kniearthrosepatienten vs. junge Kreuzbandtraumapatienten). Zudem ist durch unterschiedliches Kodierverhalten im stationären und im ambulanten Bereich ein Bias zu erwarten. Diese Grundsatzüberlegungen müssen vor Anwendung von Indizes gemacht werden und dann auch Eingang in die Berichterstattung in Form von Anmerkungen zur Interpretierbarkeit der Ergebnisse finden.

Aus den Probeergebnissen auf Basis von Kassendaten 2009 (wieviel, welche Kasse?) in Tabelle 37 ließe sich interessanterweise ein umgekehrter Mindestmengeneffekt ablesen: Es sind anteilmäßig mehr Leistungserbringer mit hoher Fallzahl auffällig als mit niedriger Fallzahl.

Es wird vorgeschlagen (Seite 151), in die Indizes in den ersten Jahren nach Verfahrensbeginn zunehmend mehr Indikatoren einzubeziehen. Das ist nachvollziehbar. Wie aber die Indikatoren auf Vollerhebungsbasis (Sozialdaten) und auf Stichprobenbasis (Patientenbefragungsergebnisse) zu einem gemeinsamen Index zusammengefasst werden sollen, bleibt noch unklar. In 7.3.1 und 7.3.2 wird erwähnt, dass auch eine Zufallsauswahl – auch bei unauffälligen Ergebnissen – möglich sei. Einzelheiten dazu werden im Vorbericht aber nicht aufgeführt.

8.3. Instrumente der Qualitätsförderung

Dieses Kapitel ist mit weniger als einer halben Seite sehr kurz ausgefallen. Das wird dem Grundgedanken des neuen Verfahrens nicht gerecht. Da, wie oben ausgeführt, der Weg zur Förderung des internen QMs der Leistungserbringer mit dem vorgeschlagenen Stichprobenverfahren mühsam sein dürfte, sollten zumindest Maßnahmen zur Erreichung eines Lerneffekts für die Gesamtheit noch besser durchdacht werden. Das IQM-Verfahren ist ein gutes Beispiel, wie man aktiv und praxisnah mit den Ergebnissen (von Peer Reviews) umgehen kann. Zudem wird die Nachhaltigkeit der QS-Maßnahmen im Vorbericht nicht adressiert, d. h. die Fragen: Was wird aus den Qualitätsvereinbarungen? Wer kümmert sich um die „Nachschau“? Das ganze Thema wird lediglich in einem Satz abgehandelt, in dem von Newslettern, Webseite, Fachzeitschrift oder Bundesqualitätsbericht als „verschiedene Verfahrensweisen“ der Zurückspiegelung gesprochen wird.

8.4. Schritte zum Regelbetrieb

8.4.3 Externe Begutachtung

Die hier gemachten Vorschläge zur Machbarkeitsprüfung der externen Begutachtung sind richtig und wichtig. Leider stellt sich der Effekt früherer Entwicklungsberichte ein, dass der Bericht an vielen Stellen zu theoretisch und vage bleibt und viel Klärungsbedarf auf die nachfolgenden Testschritte verschiebt. Tatsächlich hätte man sich gewünscht, dass viele der angesprochenen Aspekte (Kriterien für Aktenauswahl, Qualitätsförderungsmaßnahmen, Gesamtablauf) schon im Vorbericht praxisnäher und damit nachvollziehbarer (z. B. in Form von Ablaufdiagrammen mit verschiedenen Alternativen und Diskussion der Vor- und Nachteile) dargestellt worden wären. Diverse Fragen bleiben unbeantwortet.

Beispiele dafür sind:

• Kann im ambulanten Bereich und im stationären Bereich identisch vorgegangen werden oder sind Spezifika zu berücksichtigen?
• Wie wirken sich Varianten der fachlichen bzw. professionellen Zusammensetzung der Begutachter (niedergelassene vs. stationär tätige Ärzte, Chefärzte vs. Oberärzte, mit oder ohne Beteiligung anderer Berufsgruppen) aus?
• Sind die Begutachter der Fallakten identisch mit den begehenden Personen?
• Wie systematisiert man das Feedback der Aktenanalyse und deren Berichterstattung?

Prototypisch hätte ein solcher Ablauf, z. B. mit einer orthopädischen Praxis und/oder einer Krankenhausabteilung, auch schon vom AQUA-Institut vorgenommen werden können. Es handelt sich um ein praxisnahes Instrument, das auch praxisnah entwickelt werden sollte.

8.4.4 Offene Regelungsbereiche und Zielplan

Die Einbeziehung der aktuellen Stichprobenprüfung der KVen in das neue Instrument ist ein noch ungeklärtes politisches Problem. Für die Öffentlichkeit dürfte es nicht vermittelbar sein, wenn das neue Verfahren die alten Stichproben nicht vollständig ablöst, sondern parallel dazu aufgebaut wird.

Dass die ersten Auffälligkeitsindizes erst im Jahre 2019 berechnet werden sollen, ist auf den ersten Blick schwer verständlich. Die Ergebnisse (der Sozialdaten) des Jahres 2016 könnten doch schon 2018 zurückgespiegelt werden, wenn auch ohne die Konsequenz der externen Begutachtung. Im Jahre 2019 die Leistungserbringer mit 3 Jahre alten Daten zu konfrontieren, dürfte nicht motivationsfördernd wirken.

9. Fazit

Hier wird der Begriff „Gesamtindex“, also der Auffälligkeitsindex aus Sozialdaten- und Befragungsindikatoren erwähnt. Dass dieser so konstruiert sei, dass seine Aussagekraft statistischer robuster ist als die Einzelindikatoren, kann (noch) nicht nachvollzogen werden, da die Einbeziehung der Patientenbefragungsindikatoren ja noch gar nicht erfolgt ist.

Fazit der Stellungnahme

Vom AQUA-Institut wurde gemäß Auftrag des G-BA ein QS-Verfahren Kniearthroskopie nach einer Erstentwicklung 2011 nun (im Jahre 2014) von Grund auf neu entwickelt. Der gesamte Entwicklungszyklus mit Literaturrecherche, Expertenpanel, RAM-Prozess wurde erneut durchlaufen. Vorgestellt wird ein auf Sozialdaten der Krankenkassen aufbauendes Indikatorenset sowie Indikatoren, die in einer Patientenbefragung zur Anwendung kommen soll. Da die Patientenbefragungsentwicklung zurzeit noch läuft, ist dieses (Teil-)Instrument noch nicht abschließend bewertbar. Zusätzlich stellt das AQUA-Institut auftragsgemäß ein Konzept zu einem neuen Qualitätsinstrument „Externe Begutachtung“ vor.

Wie schon in den letzten Berichten, ist der Gesamtentwicklungsprozess transparent dargestellt.

Das Indikatorenset auf Basis der Sozialdaten der Krankenkassen ist gut nachvollziehbar. Die grundsätzlichen methodischen Schwächen der Routinedaten-QS hätten etwas genauer adressiert werden können. Hier beschränkte man sich hauptsächlich auf die unzuverlässige Kodierung der Seitenangabe des betroffenen Knies. Dennoch erscheint das Set – kleinere Fehlerkorrekturen vorausgesetzt – geeignet zu sein, als erstes eigenständiges Routinedateninstrument in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V zum Einsatz zu kommen. Vielleicht gelingt ein Einsatz schon übergangsweise ab 2018.

Auch das vom AQUA-Institut entwickelte Patientenbefragungsinstrument hat – soweit beurteilbar – einen hohen Reifegrad erreicht und sollte möglichst bald getestet und eingesetzt werden.

Weniger stringent gelungen ist das Konzept zum völlig neu entwickelten Instrument der externen Begutachtung. Die Ausführungen zu diesem Instrument im Vorbericht bleiben großenteils vage und theoretisch. Inwieweit das Instrument eine Weiterentwicklung des aktuellen Stichprobenverfahrens der KVen sein kann, muss sich erst noch erweisen. Die Detaildiskussion dazu wird im Vorbericht überwiegend auf die zukünftige Machbarkeitsstudie verschoben. Diese Vorgehensweise hat schon bei früheren Verfahrensentwicklungen zu Problemen und zeitlichen Verzögerungen geführt.

Auch das Zusammenspiel der QS-Instrumente – im Vorbericht „Elemente“ genannt – wirkt noch nicht harmonisch und schlüssig. Es fällt noch schwer, sich vorzustellen, wie mit den Ergebnissen in praktisch „gearbeitet“ werden kann.

Nichtsdestotrotz sollte das Gesamtkonzept möglichst bald erprobt und eingesetzt werden, um das Qualitätssicherungs-Portfolio des G-BA um eine für die Leistungserbringer aufwandsarme Alternative zu ergänzen und Vorbild für Weiterentwicklungen in anderen Bereichen zu sein.

Berlin, den 19.05.2014

i. A. Dr. med. Oliver Boy, M. A.

Referent

Dezernat 3