Malignes Melanom

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Klassifikation nach ICD-10
C43 Bösartiges Melanom der Haut
ICD-10 online (WHO-Version 2016)
Ein malignes Melanom der Haut
Oberflächlich spreitendes Melanom

Das maligne Melanom (von gr. μέλας „schwarz“), auch kurz Melanom, Melano(zyto)blastom oder schwarzer Hautkrebs (engl.: [malignant] melanoma) genannt, ist ein hochgradig bösartiger Tumor der Pigmentzellen (Melanozyten). Er neigt dazu, früh Metastasen über Lymph- und Blutbahnen zu streuen, und ist die am häufigsten tödlich verlaufende Hautkrankheit mit weltweit stark steigender Anzahl an Neuerkrankungen.

Neben dem hier behandelten malignen Melanom der Haut (kutanes Melanom) gibt es auch maligne Melanome der Schleimhäute, des Auges (Bindehautmelanom, Aderhautmelanom), des Zentralnervensystems, der inneren Organe und des Anus (anorektales Melanom). Diese Gruppe der malignen Melanome wird als mukosale Melanome (von Mucosa = Schleimhaut) bezeichnet.[1] Im Vergleich zum kutanen Melanom sind die mukosalen Melanome wesentlich seltener.

Häufigkeit[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Inzidenz und Mortalität des malignen Melanoms der Haut in Deutschland von 1980 bis 2006. Die Häufigkeit der Erkrankung hat sich in diesem Zeitraum fast vervierfacht. Die Sterberate ist dagegen nahezu konstant geblieben.
Altersspezifische Erkrankungsraten für das kutane maligne Melanom pro 100 000 Einwohner, für die Jahre 1980, 1990 und 2006
Inzidenz und Mortalität des malignen Melanoms der Haut in verschiedenen Staaten im Jahr 2006

Die Häufigkeit der Neuerkrankung (Inzidenz) beträgt bei der hellhäutigen Bevölkerung in Europa und Nordamerika etwa 13 bis 15 Neuerkrankungen pro Jahr auf 100.000 Einwohner. Daraus ergibt sich ein Lebenszeitrisiko von etwas mehr als ein Prozent. Zum Vergleich liegt das Lebenszeitrisiko für ein kolorektales Karzinom bei 4 bis 6 Prozent.[2] Die Inzidenz dieser Erkrankung ist in den letzten 50 Jahren dramatisch gestiegen. 1960 lag das Lebenszeitrisiko noch bei 1:600, während es gegenwärtig im Bereich von 1:75 bis 1:100 liegt. Diese Werte machen das maligne Melanom zum Tumor mit der am schnellsten ansteigenden Inzidenz.[3]

2010 erkrankten in Deutschland 19.220 Menschen (9.640 Männer und 9.580 Frauen) an einem malignen Melanom der Haut. Im selben Jahr verstarben 2.711 Deutsche (1.568 Männer und 1.143 Frauen) an den Folgen dieser Krankheit. Für das Jahr 2014 wurden 19.700 Neuerkrankungen prognostiziert. Das mittlere Erkrankungsalter von Frauen liegt bei 58 und bei Männern bei 66 Jahren. Sowohl die Erkrankungsrate als auch die Sterberate ist bei Männern etwas höher als bei Frauen.[4]

Als Todesursache hat das maligne Melanom für beide Geschlechter einen Anteil von 1,3 Prozent an allen Krebstodesursachen in Deutschland.[5] Aufklärungsprogramme hielten – trotz deutlicher Zunahme der Erkrankungszahlen – die Sterberate bisher weitgehend konstant.[6]

Die Häufigkeit des malignen Melanoms der Haut ist regional sehr unterschiedlich. In einigen Staaten ist es eine ausgesprochen seltene Erkrankung, während bei der hellhäutigen Bevölkerung Australiens das Lebenszeitrisiko – im Vergleich zu Europäern – etwa vierfach erhöht ist und bei ungefähr vier Prozent liegt. In Nordamerika in der Altersgruppe von 25 bis 34 Jahren ist das Melanom bei Männern die vierthäufigste und bei Frauen die zweithäufigste Krebsart.[7][8] Der weltweit höchste Wert wird in Auckland (Neuseeland) erreicht.[9] Afroamerikaner haben ein um den Faktor 20 niedrigeres Risiko, am malignen Melanom der Haut zu erkranken, als Menschen mit heller Haut.[6]

  • Der prozentuale Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland im Jahr 2012

  • Die Verteilung der Krebserkrankungen auf die einzelnen Organe bei Mann und Frau in Deutschland im Jahr 2007
    Auf der x-Achse die altersstandardisierte Mortalitätsrate (erster Zahlenwert) und der prozentuale Anteil an den Krebserkrankungen (zweiter Zahlenwert in der Klammer)

Risikofaktoren[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Tabellarische Zusammenfassung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Quelle: H. Hamm, P.H. Höger: Hauttumoren im Kindesalter.[10]

  • frühere maligne Erkrankung
  • Hellhäutigkeit, rote und blonde Haare, helle Augenfarbe
  • hohe Zahl gewöhnlicher melanozytärer Nävi (Muttermale)
  • Immunsuppression
  • intermittierende intensive Exposition gegenüber UV-Licht
  • kongenitaler melanozytärer Naevus, insbesondere ein riesiger
  • mehrere atypische melanozytäre Nävi
  • Melanome in der Familie
  • Neigung zu Sonnenbränden bei Exposition gegenüber UV-Licht
  • Sommersprossen, aktinische Lentigines
  • Störungen der DNA-Reparatur, insbesondere Xeroderma pigmentosum

UV-Strahlung und Sonnenbrand[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Sonnenbrände, insbesondere in der Kindheit, erhöhen das Risiko für ein malignes Melanom signifikant.

Etwa alle sieben Jahre verdoppelt sich die Zahl der an einem Melanom erkrankten Patienten. Dies wurde früher in erster Linie auf Veränderungen der Freizeitgewohnheiten zurückgeführt. UV-Strahlung gilt als die wichtigste umweltbedingte Melanomursache.[11] Der Zusammenhang von Sonnenstrahlung und Krebshäufigkeit wurde erstmals von Eleanor Josephine Macdonald auf Basis des von ihr in den USA errichteten Krebsregisters nachgewiesen.

„Trotz vieler Aufklärungskampagnen“ in den letzten zwei Jahrzehnten konnte das Schönheitsideal „braun sein = gesund sein“ allerdings „noch nicht ausreichend korrigiert werden“, so dass trotz gestiegenen Gesundheitsbewusstseins „die Zahl der Neuerkrankungen jedes Jahr weiter“ ansteige.[12]

Das Deutsche Krebsforschungszentrum sieht als wesentlichen Umweltrisikofaktor die exzessive Exposition gegenüber Sonnenlicht an. Daneben spiele der Hauttyp als endogener Faktor eine entscheidende Rolle. Rothaarige, die eine gegenüber UV-Strahlung besonders empfindliche Haut haben, erkranken statistisch gesehen 4,7× häufiger an einem malignen Melanom als Schwarzhaarige.[3]

Die Suche nach möglichen beruflichen Risikofaktoren lieferte – wie auch ernährungsepidemiologische Studien – widersprüchliche Resultate.[13]

Einfluss von Sonnencreme[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Schutzwirkung von Sonnencremes wird sehr kontrovers diskutiert. Über die Verhinderung der Entstehung von Hautkrebs gibt es sehr widersprüchliche Studien. In einigen Studien wurden eher negative Auswirkungen bei der Anwendung von Sonnencremes festgestellt,[14] während in anderen Veröffentlichungen und Studien das Gegenteil behauptet wird.[15] Im Tiermodell wurde zwar eine eindeutige Wirkung von Sonnencreme zur Verhinderung der Ausbildung eines Spinalioms der Haut (ein Plattenepithelkarzinom) festgestellt, jedoch ist dies beim malignen Melanom und beim Basaliom nicht der Fall.[16]

In einer 2003 erschienenen Metastudie wurde jedoch kein Zusammenhang zwischen der Verwendung von Sonnencreme und der Zunahme von Erkrankungen an malignen Melanomen beim Menschen festgestellt. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass in früheren Studien offensichtlich Fehler bei der Berücksichtigung von Konfundierungseffekten gemacht wurden und sie deshalb eine positive Korrelation zwischen der Benutzung von Sonnencreme und dem Auftreten von malignen Melanomen feststellten. Von Konfundierungseffekten spricht man, wenn das zu untersuchende Phänomen (hier die Zunahme an malignen Melanomen) von zwei oder mehr Bedingungen gleichzeitig beeinflusst wird. In den vorhergehenden Studien seien zudem neuere Sonnencremes mit einem Schutzfaktor größer als 15, einem Schutz gegen UV-A-Strahlung und Wasserfestigkeit überhaupt nicht berücksichtigt worden. Die Autoren gehen davon aus, dass es Jahrzehnte dauern kann, um einen positiven Effekt zwischen dem Gebrauch von neueren Rezepturen von Sonnencremes und malignen Melanomen zu ermitteln.[17]

Eine 2014 in Nature veröffentlichte Studie deutet darauf hin, dass Sonnencreme keinen ausreichenden Schutz vor malignen Melanomen bietet. In der Studie wurde der rasierte Rücken von Mäusen, in denen künstlich eine bestimmte Mutation im Wachstumsgen BRAF herbeigeführt wurde, wiederholt einer Dosis an ultravioletter Strahlung ausgesetzt, welche beim Menschen einem leichten Sonnenbrand entspräche. Gänzlich ungeschützte Hautbereiche entwickelten so innerhalb von sieben Monaten Melanome, mit Sonnenschutzfaktor 50 behandelte Hautstellen blieben bis zu 17 Monate ohne Melanome, und mit einem Tuch abgedeckte Stellen blieben zu circa 20 Prozent noch mindestens zwei Jahre melanomfrei.[18]

Pigmentnävus[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die Mehrzahl der Melanome entsteht de novo, das heißt auf zuvor gesunder Haut.[19] Allerdings gibt es keine Belege dafür, dass die Schädigung eines Nävus, beispielsweise durch eine Verletzung, die Entwicklung eines malignen Melanoms bewirken kann. Im Durchschnitt hat ein Mensch etwa 20 Nävi auf seiner gesamten Haut. Menschen mit über 50 Nävi haben ein um den Faktor 4,8 höheres Risiko als Menschen mit weniger als 10 Nävi auf ihrer Haut, im Laufe ihres Lebens ein malignes Melanom zu bekommen. Die Anzahl der melanozytären Nävi ist daher ein wichtiger Risikofaktor für maligne Melanome. Bei 30 bis 40 Prozent der Fälle besteht eine Assoziation zwischen melanozytären Nävi und malignem Melanom.[3] Menschen, die eine hohe Anzahl von Nävuszellnävi aufweisen und Träger von dysplastischen Nävuszellnävi sind, haben ein erhöhtes Risiko im Lauf ihres Lebens an einem malignen Melanom zu erkranken.[20]

Etwa fünf bis zehn Prozent aller malignen Melanome treten familiär gehäuft auf.[21] Hier wird ein polygener Erbgang vermutet.

Diagnostik[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Warnsymptome des malignen Melanoms können die Vergrößerung, die Farbänderung sowie das Jucken von Pigmentnävi (Leberflecken) (von Leberflecken gehen 40 % der Erkrankungen aus) oder Veränderungen von Hautpartien sein, die pigmentiert sind (dunkler erscheinen). Bei dunkelhäutigen Menschen hingegen geht die Erkrankung meistens von Stellen aus, die weniger dunkel sind, zum Beispiel von den Schleimhäuten oder den Handflächen.

Früherkennung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Jeder Verdacht sollte so schnell wie möglich durch einen Hautarzt abgeklärt werden, um gegebenenfalls das Melanom früh – vor der Metastasierung – entfernen zu können. In Deutschland bieten die Krankenkassen der GKV deshalb durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 15. November 2007 seit dem 1. Juli 2008 eine Hautkrebsvorsorgeuntersuchung ohne Auflichtmikroskopie an, und zwar ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre.[22] Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft empfiehlt jedoch, die Haut, bei auffälligen Leberflecken, einmal im Jahr mit Auflichtmikroskop vom Hautarzt untersuchen zu lassen. Diese aussagekräftigere Untersuchung wird nicht explizit von einer Krankenkasse übernommen, sodass sie häufig privat nach GOÄ abgerechnet wird. Regelmäßige Selbstuntersuchungen auf Veränderungen von Muttermalen helfen, Melanome frühzeitig zu entdecken. Dies ist insbesondere für Personen mit an Melanom erkrankten Verwandten oder mit einer Vielzahl von Nävuszellnävi wichtig.

Beurteilung nach der „ABCDE-Regel“[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Darstellung der ABCDE-Regel. Auf der linken Seite sind verschiedene Melanome dargestellt. Rechts dazu im Vergleich verschiedene Leberflecken und Muttermale. (A) Asymmetrie, (B) unregelmäßige oder unscharfe Begrenzung, (C) unterschiedlich starke Pigmentierung, Mehrfarbigkeit (Color), (D) Durchmesserzunahme und größer als 5 mm.
Verschiedene Pigmentnävi: gutartige Pigmentflecken der Haut. Man beachte die im Vergleich zum Melanom scharfe Abgrenzung von der normalen Haut.

Treffen zwei der folgenden fünf Kriterien auf einen verdächtigen Pigmentfleck zu, wird in der Regel zu einer vorsorglichen Entfernung des Flecks geraten:

  • A – Asymmetry (Asymmetrie): nicht symmetrisch, beispielsweise nicht rund oder oval
  • B – Border (Begrenzung): unregelmäßig oder unscharf
  • C – Colour (Farbe): unterschiedlich starke Pigmentierung, Mehrfarbigkeit
  • D – früher Diameter (Durchmesser) – größer als 5 mm – heute Dynamik (Verlauf): Bezug auf Wachstum und Zeit
  • E – Evolution (Erhabenheit/Entwicklung): neu und in kurzer Zeit entstanden auf sonst flachem Grund

Diagnose[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Pathologischer FDG-Herd eines malignen Melanoms im Os sacrum paramedian rechts in der PET/CT-Darstellung
Histologisches Präparat eines malignen Melanoms

Ein Arzt mit entsprechender Erfahrung kann meist durch Sichtung der verdächtigen Hautpartie feststellen, ob es sich um ein malignes Melanom handelt oder nicht. Im Zweifelsfall wird das verdächtige Hautareal im Ganzen (in toto) mit einem entsprechenden Sicherheitsabstand entnommen und unter dem Mikroskop untersucht. Kleinere Gewebeproben sollte man nur entnehmen, wenn eine komplette Exzision nur schwierig möglich ist und man Zweifel an der Benignität hat, da zur feingeweblichen Diagnosestellung bzw. zur Tumordickenbestimmung die gesamte Läsion beurteilt werden sollte. Daneben wird kontrovers diskutiert, ob durch die Entnahme von nur einem kleinen Anteil des Tumors die Gefahr einer Streuung (Metastasierung) über die Blutbahn oder die Lymphe zu groß wäre. Weiteres zu diesem Thema weiter unten.

Je nach Tumorstadium erfolgt die weitere Ausdehnungsdiagnostik (Staging) mittels Ultraschall der benachbarten Lymphknotenstationen, Untersuchung des Wächterlymphknotens oder auch noch eine Computertomographie (CT) von Brustkorb und Bauchraum und eine Kernspintomographie (MRT) des Schädels. Darüber hinaus eignet sich gerade in Zweifelsfällen die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) sehr gut für Diagnose von Metastasen, Staging und Re-Staging des malignen Melanoms. Allerdings besteht hierbei keine Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen.

Weitere unterstützende Verfahren zur Diagnostik umfassen zum Beispiel das in einer 2014 veröffentlichten Pivotstudie beschriebene und am Stockholmer Karolinska-Institut entwickelte Verfahren der elektrischen Impedanzspektroskopie (EIS), welches mit einer Sensitivität von 97 % als Hilfsmittel zur Früherkennung von Melanomen herangezogen werden kann.[23] Das EIS-Verfahren ermöglicht eine schmerzfreie und nicht-invasive Untersuchung verdächtiger Hautareale bis zu einer Tiefe von 2,5 mm. EIS eignet sich auch zum Ausschluss eines Melanomverdachtes bei klinisch auffälligen Läsionen, so dass es zur Vermeidung unnötiger Exzisionen beitragen kann.[24]

Noch kein Bestandteil der Routinediagnostik ist die Untersuchung der Autofluoreszenz der Haut: Hiermit ist es möglich, die klinische Diagnose in einem frühen Stadium in vivo zu überprüfen. Dazu wird die Haut mit infrarotem Laserlicht in kurzen Impulsen bestrahlt. Das Melanin-Molekül absorbiert zwei der Photonen und fluoresziert im roten oder blau-grünen Spektralbereich. Anhand der Farbe kann eine Entscheidung über die Bösartigkeit des untersuchten Pigmentflecks getroffen werden.[25] Erste Studien zeigen, dass diese Fluoreszenmethode eine sichere Melanom-Erkennung an kleinsten Läsionen gewährleistet. Ebenso sicher kann mit ihr andererseits der Befund „benigner Naevus“ erhoben werden. Damit könnte zukünftig die Vielzahl der vorsorglichen Gewebeentnahmen bei der klinischen Diagnose „atypischer/dysplastischer Naevus“ vermieden werden.[26][27] Die einfache Möglichkeit von in vivo-Verlaufskontrollen bietet eine zusätzliche Sicherheit für Arzt und Patient.

Subtypen des malignen Melanoms[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Subtypen kutaner maligner Melanome im deutschsprachigen Raum[28]
Subtyp Abkürzung prozentualer
Anteil		 medianes
Erkrankungsalter
superfiziell spreitendes Melanom SSM 57,4 % 51 Jahre
noduläres malignes Melanom NMM 21,4 % 56 Jahre
Lentigo-maligna-Melanom LMM 8,8 % 68 Jahre
akral-lentiginöses Melanom ALM 4,0 % 63 Jahre
nicht klassifizierbares Melanom UCM 3,5 % 54 Jahre
Sonstige   4,9 % 54 Jahre

Eine weitere Unterart, das amelanotische Melanom (AMM), ist eine sehr seltene Variante und wird in obiger Tabelle zu »Sonstige« gerechnet.

Diese Subtypen unterscheiden sich durch ihr Aussehen, die Art des Wachstums und ihrer Neigung zur Metastasierung. Sie haben eine unterschiedliche Prognose. Da die Einteilung beim bloßen Betrachten nicht unbedingt eindeutig ist, wird in allen Fällen nach der operativen Entfernung des Tumors eine histologische Untersuchung durchgeführt.

Das maligne Melanom metastasiert besonders aggressiv. Es wurde von Fällen berichtet, bei denen das maligne Melanom in andere bösartige Tumore metastasiert ist. Wegen dieser starken Metastasierungsneigung verbietet es sich auch, eine Gewebeprobe zu nehmen (Biopsie). Stattdessen muss die Veränderung vollständig und mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt werden.

Superfiziell spreitendes Melanom (SSM)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die häufigste Form des malignen Melanoms, das superfiziell (oberflächlich) spreitende Melanom, wächst langsam, meist über einen Zeitraum von zwei bis vier Jahren, horizontal in der Hautebene. Es manifestiert sich als unregelmäßig pigmentierter, unscharf begrenzter Fleck. Mittig können depigmentierte (helle) Inseln entstehen. Im späteren Stadium, nach etwa zwei bis vier Jahren, wächst das SSM auch in vertikaler Richtung, und es bilden sich Erhabenheiten. Bei Frauen findet sich das SSM häufig am Unterschenkel, beim Mann meist am Körperstamm. Es entsteht in der Regel jenseits des 50. Lebensjahrs.[21]

Noduläres malignes Melanom (NMM)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Oberflächlich spreitendes Melanom (SSM) links, rechts differenziertes noduläres Melanom (NMM) mit amelanotischen Eigenschaften

Beim nodulären malignen Melanom handelt sich um die aggressivste Form der malignen Melanome mit der ungünstigsten Prognose. Es tritt gehäuft ab dem 55. Lebensjahr auf. Charakteristisch ist sein relativ schnelles vertikales Wachstum und seine frühzeitige Metastasierung über Lymphe und Blut. Es hat eine braune bis tiefschwarze Farbe mit glatter oder ulzerierter Oberfläche, die leicht blutet. Das noduläre Melanom kann aber auch amelanotisch, also nicht mehr in der Lage sein, Melanin herzustellen. Es wird dann wie weiter unten beschrieben amelanotisches Melanom (AMM) genannt. Meistens tritt der Tumor am Rücken, an der Brust oder an den Extremitäten auf. Bei fehlender Melaninsynthese kann es häufig fehldiagnostiziert werden.[21]

Lentigo-maligna-Melanom (LMM)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Dem LMM geht eine Lentigo maligna voraus. Es wächst relativ langsam und zunächst vor allem radial und horizontal. Erst nach bis zu 15 Jahren folgt das vertikale Wachstum, weshalb die Metastasierungsneigung geringer und damit die Prognose günstiger ist. Sein Aussehen ist durch große, teils erhabene, unregelmäßige Flecken gekennzeichnet. Zu 90 % sind die LMM im Gesicht lokalisiert, meist bei älteren Menschen ab dem 65. Lebensjahr.[21]

Akrolentiginöses Melanom (ALM)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das Aussehen des akrolentiginösen Melanoms ähnelt dem Aussehen des LMM, es wächst aber deutlich schneller und aggressiver. Meist ist dieser Tumor an den Handflächen beziehungsweise Fußsohlen, aber auch unter den Nägeln lokalisiert. Er tendiert zu Blutungen und kann, wenn er sich unter einem Finger- oder Fußnagel befindet, zur Nagelablösung führen. Dieser Melanomtyp trifft bevorzugt dunkelhäutige Menschen. In Afrika und Asien stellt es mit 30 bis 70 Prozent den Hauptanteil an Melanomdiagnosen.[21] Das akrolentiginöse Melanom ist in der Differentialdiagnose besonders anspruchsvoll, da es oft amelanotisch ist und in der Prognose eher ungünstig.[29]

Amelanotisches Melanom (AMM)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Das amelanotische Melanom entspricht in etwa dem NMM, wobei jedoch wegen der Entartung der Zellen kein Pigment mehr gebildet wird. Dies macht es besonders tückisch, weil es oft erst sehr spät entdeckt wird; dann liegen oft schon Metastasen vor. Amelanotische Melanome können sehr untypisch aussehen.

Seltene Melanomvarianten[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Polypoides Melanom

Polypoides Melanom in der Speiseröhre
Polypoides Melanom an der Ohrmuschel

Das polypoide Melanom ist sowohl histologisch als auch klinisch betrachtet eine besondere Variante eines malignen Melanoms. Es tritt in gestielter Form auf und hat eine blumenkohlartige Gestalt. Es wächst zum größten Teil über die Oberfläche der Epidermis hinaus (exophytisch) und die Knoten sind in den meisten Fällen amelanotisch. Das polypoide Melanom ist häufig auf dem Rücken lokalisiert.[30]

Prognose (Folgen und Komplikationen)[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Ein mit Metastasen eines malignen Melanoms durchsetztes Herz. Die schwarze Pigmentierung sind die Metastasen.
Vier Lungen von Mäusen. A: gesunde Lunge, B – D: mit Metastasen eines malignen Melanoms durchsetzte Lungen

Kriterien zur Prognose und Therapie liefern die Stadien der TNM-Klassifikation, die Tumordicke (nach Breslow), die Ulzeration des Tumors und bei flachen Tumoren auch der Nachweis von Mitosefiguren, der Subtyp (beispielsweise LMM hat eine bessere Prognose als AMM), die Tumorlokalisation und das Geschlecht (Männer haben eine schlechtere Prognose). Keinen Einfluss auf die Prognose hat die Dunkelheit oder Helligkeit des Melanoms. Hiervon ausgenommen ist das amelanotische Melanom, das eine schlechtere Prognose besitzt. Früher wurde noch die tiefste Hautschicht, welche das Melanom erreicht, der Clark-Level mit berücksichtigt, dieser wird aber heutzutage nicht mehr zur Prognosebestimmung herangezogen.

Bei einer frühen Diagnose und Behandlung steht die Chance einer Heilung gut. Insbesondere bei „In-situ-Melanomen“, also bei Melanomen, die die sogenannte Basalmembran – die Begrenzung zwischen Epidermis (Oberhaut) und Dermis (Lederhaut) – noch nicht durchbrochen haben, liegt das Metastasierungsrisiko bei 0 %. Die meisten Melanome sind in diesem Stadium bereits erkennbar.

Bei dünnen Melanomen (vertikale Tumordicke kleiner als 0,75 mm) liegen die Heilungschancen bei etwa 95 Prozent. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate (= Anteil Patienten, die fünf Jahre nach Feststellung der Krankheit noch leben) ist abhängig vom Stadium der Ausbreitung des Krebses:

  • Stadium I (Primärtumor ≤ 2mm dick bzw. ≤ 1mm und Ulzeration oder Mitose) > 90 %
  • Stadium II (Primärtumor > 2mm dick bzw. > 1mm und Ulzeration oder Mitose) 70 %
  • Stadium III (Absiedelung in die nächstgelegenen Lymphknoten oder Hautmetastasen in der Umgebung) 40 %
  • Stadium IV (Metastasen in weiter entfernten Lymphknoten oder anderen Organen) < 10 %

Das Melanom kann in unterschiedlichste Organe metastasieren, bevorzugte Zielorgane wie bei anderen Tumoren (etwa Kolonkarzinom → Leber) gibt es nicht. Häufig sind Metastasen in der Leber, in der Haut, in der Lunge, im Skelett und im Gehirn. Dabei beeinflussen gerade Leber- und Hirnmetastasen die Prognose ungünstig, während Melanommetastasen in der Lunge erfahrungsgemäß eher langsam an Größe zunehmen. Die Ursache für diese klinische Beobachtung ist noch nicht bekannt. Typischerweise metastasiert das maligne Melanom außerdem häufig in das Herz. Herzmetastasen vom malignen Melanom gehören zu den häufigsten der ansonsten seltenen bösartigen Herztumoren.[31] Etwa 40–60 % der Herzmetastasen haben ihren Ursprung in einem malignen Melanom.[32]

Nur eine frühzeitige und vollständige Entfernung eines Melanoms kann zur Heilung führen. Abwarten, ob aus Nachlässigkeit oder Angst, verschlechtert die Aussichten wesentlich. Deswegen sind Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungsmaßnahmen gerade bei besonders gefährdeten Menschen wichtig.

Behandlung[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Die wichtigste Therapieform ist die chirurgische Entfernung des Primärtumors. Hierbei sollte der Tumor stets als Ganzes entfernt werden. Biopsien werden bei Verdacht auf ein malignes Melanom nicht entnommen, um eine Streuung in die Blutbahn und/oder die Lymphflüssigkeit zu vermeiden. Bei der Entfernung sollte auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand geachtet werden. Dieser beträgt je nach Tumordicke 1 oder 2 cm; außerdem sollten alle Hautschichten unter dem Tumor bis auf die Muskelfaszie entfernt werden. Bei Melanomen im Gesicht oder an den Akren kann man statt der Einhaltung eines großen Sicherheitsabstandes auch eine Exzision mit mikroskopisch-kontrollierter Chirurgie durchführen, bei der mittels Schnittrandkontrolle unter dem Mikroskop eine vollständige Entfernung im Gesunden sichergestellt wird.

Entsprechend der aktuellen Melanom-Leitlinie wird im Allgemeinen ab einer Tumordicke von 1 mm empfohlen, in Einzelfällen schon ab 0,75 mm Tumordicke, zusätzlich den Wächterlymphknoten zu identifizieren und histologisch zu untersuchen. Der Wächterlymphknoten bietet einen wichtigen prognostischen Faktor (Einordnung in Stadium II oder III). Bei Befall des Wächterlymphknotens wird eine generelle Entfernung der weiteren Lymphknoten an dieser Lokalisation empfohlen. Weitere therapeutische Vorteile bieten sich aber durch Entfernung des Wächterlymphknotens nicht, dennoch wird der prognostische Wert als sehr wichtig für die weitere Therapie und Nachsorge des Melanoms empfohlen.

Sowohl bei Melanomen mit einer höheren Tumordicke ohne weiteren Lymphknotenbefall (Stadium II) als auch nach erfolgter Entfernung der Lymphknoten (Stadium III) wird eine adjuvante Therapie mittels Interferon alpha über 18 Monate empfohlen. Auch wenn dies wahrscheinlich keinen messbaren Einfluss auf das Gesamtüberleben hat, soll doch das Auftreten eines Tumorrezidivs hierdurch verzögert werden.

In späteren Stadien, wenn der Tumor bereits Metastasen in Haut, Lymphknoten und inneren Organen gebildet hat, ist die Chance auf eine Heilung gering. Hier werden eine ganze Reihe von Therapiealternativen angewendet und erprobt, die in der Regel nur eine zeitweilige Besserung bieten, jedoch meist keine Aussicht auf Heilung haben. Hierzu gehören die Chemotherapie mit DTIC oder Fotemustin, chirurgische Eingriffe zur Verringerung der Tumormasse oder eine Strahlentherapie. Neue Therapieansätze beruhen auf der Blockade molekularer Prozesse in der Signaltransduktion der Zelle: Erste zunächst erfolgversprechende Studien über eine Kombination eines klassischen Chemotherapeutikums mit Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Sorafenib hatten im Verlauf keine ausreichende Überlegenheit dieser Therapie zeigen können.

Erfolgreich getestet und mittlerweile zugelassen sind Medikamente aus der Gruppe der BRAF-Inhibitoren: Vemurafenib erhielt 2012 eine positive Empfehlung der europäischen Zulassungsbehörde, 2013 folgte der Wirkstoff Dabrafenib. Allerdings ist eine Therapie mit BRAF-Inhibitoren nur für Melanompatienten mit einer BRAFV600E-Mutation möglich (ca. 50 % der Patienten) und die Wirkung des Medikaments ist fast immer vorübergehend.[33] In der Regel tritt nach einer Behandlung mit b-raf-Inhibitoren nach etwa sechs Monaten eine Resistenzentwicklung des Tumors und seiner Metastasen auf, so dass es wieder zu einem Progress kommt.[34] Dies versucht man mit den mittlerweile ebenfalls zugelassen MEK-Inhibitoren Trametinib oder Cobimetinib zu verzögern.

Eine weitere therapeutische Möglichkeit zielt darauf ab, das Immunsystem zu stimulieren (Krebsimmuntherapie). Hierfür ist seit 2011 der monoklonale Antikörper Ipilimumab in der EU zugelassen.[35][36] Auf ähnliche Weise wirkt der monoklonale Antikörper Nivolumab gegen den Checkpoint-Rezeptor PD-1 (also ein PD-1-Inhibitor), der in ersten klinischen Studien vielversprechende Ergebnisse erzielte.[37][38] Nivolumab (Opdivo) wurde im Juni 2015 in der EU zugelassen.[39][40] Im Oktober 2015 hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen in einer Dossierbewertung für nicht vorbehandelte Patientinnen und Patienten, deren Tumor-V600-Mutation-negativ ist, einen Zusatznutzen festgestellt.[41] Nach voriger FDA-Zulassung in den USA, die bereits 2014 erfolgte, ist ein weiterer PD-1-Inhibitor Pembrolizumab (Keytruda) im Juli 2015 in der EU als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen, d. h. nicht resezierbaren oder metastasierten malignen Melanoms bei Erwachsenen zugelassen.[42]

Darüber hinaus werden anhand des malignen Melanoms derzeit verschiedene zelluläre, immuntherapeutische Verfahren in präklinischen Versuchen oder in klinischen Studien erprobt. Hierbei wird unter anderem das therapeutische Potential Melanom-spezifischer T-Zellen[43][44] oder Antigen-beladener dendritischer Zellen[45][46][47] getestet. Dabei ist hervorzuheben, dass im Gegensatz zu Leukämien, die ebenfalls für verschiedene zelluläre Immuntherapien getestet werden, es sich beim Melanom um einen festen, kompakten Tumor handelt, der für Immunzellen weniger gut erreichbar ist.

Patienten, die zuvor einmal an einem malignen Melanom erkrankt waren, werden regelmäßige Nachuntersuchungen empfohlen.

Spätmetastasen und CUP (Cancer of Unknown Primary, unbekannter Primärkrebs) sind beim malignen Melanom häufig.

Zur Nachsorge gehören nicht nur regelmäßige Kontrolluntersuchungen, um Rezidive rechtzeitig zu erkennen, sondern bei Bedarf auch psychoonkologische Beratungen, um die Rehabilitation der Patienten zu erleichtern. Die Krebsliga empfiehlt den Betroffenen die langsame Rückkehr in den Alltag und eine individuelle Bewältigungsstrategie, die sich an den eigenen Wünschen und Bedürfnissen orientiert und Hilfe von außen einbezieht.[48]

Literatur[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Weblinks[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

 Commons: Malignes Melanom – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien
 Wiktionary: Melanom – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

  1. ↑ B. M. Helmke, H. F. Otto: Das anorektale Melanom. (Anorectal melanoma. A rare and highly malignant tumor entity of the anal canal). In: Der Pathologe. Band 25, Nr. 3, Mai 2004, S. 171–177, doi:10.1007/s00292-003-0640-y, PMID 15138698 (Review).
  2. ↑ E. C. Jehle u. a.:Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, Analkarzinom. (PDF; 1,13 MB) August 2003, ISSN 1438-8979, S. 1.
  3. ↑ a b c M. Volkenandt: Maligne Melanome. In: Dermatologie und Venerologie. O. Braun-Falco u. a. (Herausgeber). Verlag Springer, 2005, ISBN 3-540-40525-9, S. 1313–1324 eingeschränkte Vorschau in der Google-Buchsuche
  4. ↑ Robert-Koch-Institut (Herausgeber): Krebs in Deutschland 2009/2010. 9. Ausgabe, 2013, S. 60ff. (abgerufen am 19. Mai 2014)
  5. ↑ Die 20 häufigsten Krebstodesursachen in Deutschland im Jahr 2007. In: Krebsatlas, Deutsches Krebsforschungszentrum, 6. Mai 2009, abgerufen am 27. März 2010.
  6. ↑ a b Medikamente für Menschen: Melanom. (PDF; 143 kB) Europäischer Verband der Pharmazeutischen Industrien und Verbände (Herausgeber)
  7. ↑ S. Rötzer: Lebensqualität bei Melanom- Patienten unter adjuvanter Interferon-alpha 2a-Therapie. Dissertation, Charité Berlin, 2008.
  8. ↑ Renee A. Desmond, Seng-jaw Soong: Epidemiology of malignant melanoma. In: The Surgical Clinics of North America. Band 83, Nr. 1, Februar 2003, S. 1–29, PMID 12691448.
  9. ↑ Climate. In: Te Ara: The Encyclopedia of New Zealand.
  10. ↑ H. Hamm, P.H. Höger: Hauttumoren im Kindesalter. In: Dt. Aerzteblatt. 108, 20, 2011.
  11. ↑ U. Beise: Melanom: Sonnenlicht ist nicht die einzige Ursache. In: Ars Medici 15/2004, S. 775f.
  12. ↑ Malignes Melanom („Schwarzer Hautkrebs“). (Memento vom 27. September 2007 im Internet Archive) In: Deutsche Krebsgesellschaft, 7. Juli 2008, abgerufen am 14. Oktober 2008.
  13. ↑ Melanom / Melanoma (ICD 172). In: Krebsatlas. Deutsches Krebsforschungszentrum, abgerufen am 14. Oktober 2008.
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