Papillomavirus humain (PVH) et cancer du col de l’utérus
Principaux faits
- Le papillomavirus humain (PVH) représente un groupe de virus extrêmement courants dans le monde.
- Il existe plus d’une centaine de types de PVH, dont au moins 13 sont cancérogènes (également désignés comme virus à haut risque).
- Le PVH se transmet principalement par contact sexuel et la plupart des personnes sont contaminées au tout début de leur activité sexuelle.
- Le cancer du col de l’utérus est causé par une infection transmise par voie sexuelle et générée par certains types de PVH.
- Deux types de PVH (16 et 18) provoquent 70% des cancers et des lésions précancéreuses du col de l’utérus.
- Il y a aussi des données scientifiques permettant de corréler le PVH avec les cancers de l’anus, de la vulve, du vagin et du pénis.
- Le cancer du col est le deuxième cancer le plus courant chez la femme, et l’on estimait à 445 000 le nombre de nouveaux cas en 2012.
- En 2012, quelque 270 000 femmes sont décédées d’un cancer du col de l’utérus; plus de 85% de ces décès ont eu lieu dans des pays à revenu faible ou intermédiaire.
- L’utilisation des vaccins contre le PVH 16 et le PVH 18 a été approuvée dans de nombreux pays.
Le papillomavirus humain (PVH) est l’infection virale la plus courante de l’appareil reproducteur. La plupart des hommes et des femmes ayant une activité sexuelle seront infectés à un moment de leur vie et certains risquent de l’être à plusieurs reprises.
La période de contamination critique pour les femmes comme pour les hommes se situe au tout début de l’activité sexuelle. Le PVH se transmet au cours des rapports sexuels même s’il n’y a pas pénétration. Le contact génital peau contre peau est un mode de transmission bien connu.
Les types de PVH sont nombreux et beaucoup ne posent pas de problème. Les infections à PVH disparaissent généralement sans aucune intervention en l’espace de quelques mois et environ 90% dans les deux ans qui suivent la date à laquelle elles ont été contractées. Une petite proportion d’infections générées par certains types de PVH peuvent persister et évoluer vers un cancer.
Le cancer du col de l’utérus est de loin la maladie la plus courante liée au PVH. La quasi-totalité des cas de cancers du col de l’utérus sont attribuables à l’infection à PVH.
Bien que les données soient limitées sur les cancers anogénitaux autres que celui du col utérin, on dispose d’un corpus de plus en plus étoffé permettant d’établir une corrélation entre le PVH et les cancers de l’anus, de la vulve, du vagin et du pénis. Si ces cancers sont moins fréquents que celui du col utérin, leur association avec le PVH les rend potentiellement évitables en utilisant des stratégies de prévention primaire analogues à celles proposées pour le cancer du col.
Les types de PVH non cancérogènes (en particulier 6 et 11) peuvent provoquer des condylomes acuminés et une papillomatose respiratoire (maladie au cours de laquelle se développent des tumeurs dans les voies respiratoires conduisant du nez de la bouche aux poumons). Bien que ces affections débouchent très rarement sur un décès, elles peuvent entraîner une forte occurrence de la maladie. Les condylomes acuminés sont très courants et hautement contagieux.
Signes et symptômes
La majorité des infections à PVH n’entraînent ni symptômes, ni maladie et se résolvent spontanément. En revanche, une infection persistante due à certains types de PVH (plus fréquemment les types 16 et 18) peut entraîner des lésions précancéreuses. Non traitées, ces lésions risquent d’évoluer vers un cancer du col de l’utérus, mais cette évolution s’étale généralement sur de nombreuses années.
Les symptômes du cancer du col ont tendance à se manifester au moment où la maladie se trouve à un stade avancé et peuvent se traduire ainsi:
- saignements vaginaux irréguliers, intermenstruels (entre les règles) ou anormaux après des rapports sexuels;
- douleurs dans le dos, les jambes ou la région pelvienne;
- fatigue, perte de poids, perte d’appétit;
- gêne vaginale ou pertes malodorantes; et
- œdème d’une jambe.
Des symptômes plus graves peuvent se produire à des stades avancés.
Comment l’infection à PVH conduit au cancer du col de l’utérus
Si la plupart des infections à PVH disparaissent d’elles-mêmes et la plupart des lésions précancéreuses se résolvent spontanément, le risque d’évolution de l’infection à PVH vers une maladie chronique ou des lésions précancéreuses vers un cancer du col invasif existe pour toutes les femmes.
Un cancer du col met 15 à 20 ans à se développer chez des femmes dotées d’un système immunitaire normal. Il peut mettre 5 à 10 ans seulement chez des femmes présentant un système immunitaire affaibli, comme celles souffrant d’une infection à VIH non traitée.
Facteurs de risque pour la persistance du PVH et le développement du cancer du col de l’utérus
- premier rapport sexuel précoce;
- partenaires sexuels multiples;
- tabagisme;
- immunodépression (par exemple les personnes souffrant d’une infection à VIH présentent un risque plus élevé d’infection à PVH et sont contaminées par une plus large gamme de types de PVH.
Ampleur du problème
Le cancer du col est le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes du monde entier et représente 7,5% de tous les décès féminins par cancer. Le nombre de décès liés au cancer du col est beaucoup plus élevé dans le monde en développement que dans les pays nantis. Sur l’ensemble des décès annuels liés au cancer du col, 270 000 – soit quelque – plus de 85% surviennent dans les pays en développement.
Dans les pays développés, des programmes sont en place pour permettre aux femmes d’être dépistées, ce qui permet de déceler la plupart des lésions précancéreuses à des stades où elles peuvent être facilement traitées. Le traitement précoce permet de prévenir jusqu’à 80% des cancers du col dans ces pays.
Dans les pays en développement, l’accès limité à un dépistage efficace signifie que la maladie n’est souvent pas identifiée jusqu’à ce qu’elle soit plus avancée et que les symptômes se développent. En outre, les perspectives de traitement de cette maladie à un stade très avancé sont assez médiocres, d’où un taux de décès plus important dans ces pays.
Le taux élevé de mortalité dû au cancer du col dans le monde (52%) pourrait être réduit grâce à un dépistage et à des programmes thérapeutiques efficaces.
Dépistage du cancer du col de l’utérus
Le dépistage du cancer du col sert à détecter des lésions précancéreuses, voire cancéreuses, chez des femmes qui ne présentent aucun symptôme et peuvent se sentir en parfaite santé. Lorsque le dépistage met en évidence des lésions précancéreuses, ces dernières peuvent être facilement traitées et le cancer ainsi évité. Le dépistage peut aussi détecter un cancer à un stade précoce, ce qui augmente le potentiel de guérison du traitement proposé.
Comme les lésions précancéreuses mettent de nombreuses années à se développer, le dépistage est recommandé pour toutes les femmes de 30 à 49 ans au minimum une fois dans leur vie et, idéalement, plus fréquemment. Le dépistage n’a un impact sur la mortalité liée au cancer du col que si une grande proportion de femmes y participent.
À l’heure actuelle, on dispose de trois différents types de tests de dépistage:
- le frottis et la cytologie en couches minces;
- l’inspection visuelle à l’aide d’acide acétique;
- le dépistage pour les types de PVH à haut risque.
Vaccination contre le PVH
À l’heure actuelle, il existe deux vaccins qui protègent contre les PVH 16 et 18, lesquels provoquent de manière avérée au moins 70% des cancers du col de l’utérus. Les vaccins peuvent aussi fournir une protection croisée contre des types de PVH moins courants qui provoquent le cancer du col. L’un de ces vaccins protège également contre les PVH de types 6 et 11 qui sont à l’origine de condylomes anogénitaux.
Les résultats des essais cliniques montrent que les deux vaccins sont sans danger et très efficaces pour prévenir l’infection à PVH 16 et 18.
Les deux vaccins donnent de meilleurs résultats s’ils précèdent l’exposition au PVH. Par conséquent, il est préférable de les administrer avant le début de l’activité sexuelle.
Les vaccins ne peuvent traiter l’infection à PVH ni les maladies qui lui sont associées comme le cancer.
Certains pays ont commencé à vacciner les garçons car la vaccination prévient les cancers génitaux pour les deux sexes, et l’un des deux vaccins disponibles empêche aussi le développement de condylomes génitaux chez les hommes et les femmes. L’OMS recommande de vacciner les jeunes filles de 9 à 13 ans car c’est la mesure de santé publique la plus rationnelle pour lutter contre le cancer du col.
La vaccination contre le PVH ne remplace pas le dépistage du cancer du col. Dans les pays où le vaccin est en place, il faut peut-être encore développer ou renforcer les programmes de dépistage.
Prévenir et combattre le cancer du col de l’utérus: une approche globale
L’OMS recommande d’adopter une approche globale pour prévenir et combattre le cancer du col de l’utérus. La série de mesures recommandées comprend des interventions tout au long de la vie. Elles devraient être pluridisciplinaires, et englober des composantes éducation communautaire, mobilisation sociale, vaccination, dépistage, traitement et soins palliatifs.
La prévention primaire commence par la vaccination contre le PVH des jeunes filles de 9 à 13 ans, avant le début de leur activité sexuelle.
Parmi les autres interventions préventives recommandées pour les garçons et les filles, selon qu’il convient, figurent:
- l’initiation à des pratiques sexuelles sans risque, y compris le début tardif de l’activité sexuelle;
- la promotion des préservatifs et leur distribution aux personnes ayant déjà commencé leur vie sexuelle;
- des mises en garde contre le tabagisme, qui commence souvent pendant l’adolescence et représente un facteur de risque important pour le cancer du col et d’autres cancers; et
- la circoncision.
Les femmes ayant une activité sexuelle devraient bénéficier d’un dépistage des cellules anormales du col utérin et des lésions précancéreuses, à partir de l’âge de 30 ans.
Si un traitement s’impose pour éliminer les cellules ou les lésions anormales, la cryothérapie (destruction des tissus anormaux du col utérin par réfrigération) est recommandée.
Si l’on observe des signes avant coureurs d’un cancer du col, les options thérapeutiques en cas de cancer invasif sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
L’action de l’OMS
L’OMS a élaboré des orientations sur la manière de prévenir et de combattre le cancer du col de l’utérus, y compris par la vaccination et le dépistage. L’Organisation œuvre de concert avec les pays et les partenaires afin d’élaborer et de mettre en œuvre des programmes complets.
À la fin 2012, 45 pays avaient mis en place une vaccination contre le PVH. La plupart sont des pays développés mais, comme la charge mondiale du cancer du col pèse le plus lourdement sur les pays en développement, il faut impérativement que davantage de pays intègrent le vaccin contre le PVH dans le cadre de leur stratégie nationale de santé publique comprenant une approche globale de la prévention et de la lutte contre le cancer du col de l’utérus.