NHG-standaard 'Bacteriële huidinfecties'
| Publicatie | Nr. 07 - 01 juli 2008 |
|---|---|
| Jaargang | 42 |
| Rubriek | Richtlijnen farmacotherapie |
| Auteur | mw drs M.M. Verduijn |
| Pagina's | 69-70 |
De eerste herziening van de NHG-Standaard 'Bacteriële huidinfecties' geeft richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en profylaxe van oppervlakkige en diepe bacteriële infecties van de huid en huidadnexen (haarfollikels, talgklieren, zweetklieren en nagelbed).1 Zie tabel 1 en 2 voor een overzicht van de infecties die in de standaard worden beschreven.
Achtergrond. Bij een oppervlakkige huidinfectie volstaat doorgaans lokale behandeling, bij een diepe bacteriële huidinfectie die gepaard gaat met koorts en algemene ziekteverschijnselen is in de regel orale behandeling met antibiotica of chirurgische behandeling noodzakelijk. In de NHG-Standaard wordt uitgegaan van een rationele antimicrobiële behandeling om zo de resistentieontwikkeling en sensibilisatie te beperken. Algemene factoren die het risico op een bacteriële huidinfectie verhogen zijn beschadiging van de huid, verminderde arteriële en veneuze circulatie en lymfeafvloed, verminderde algehele weerstand en een verhoogde kolonisatiegraad van bacteriën door slechte hygiëne. Het belang van goede hygiëne wordt benadrukt.
Speciale aandacht is er voor patiënten waarbij een MRSA-infectie in het spel kan zijn. Personen die korter dan twee maanden geleden in een buitenlands ziekenhuis zijn geopereerd of er langer dan 24 uur zijn verpleegd, hebben een verhoogd risico op MRSA-dragerschap. Dit geldt ook voor personen die beroepsmatig nauw contact hebben met varkens of mestkalveren. Patiënten met een wondinfectie, impetigo, furunkel, furunculose, paronychia of erysipeloïd die werkzaam zijn in de gezondheidszorg of voedingsindustrie wordt aangeraden contact op te nemen met de bedrijfsarts.
Medicamenteuze therapie. In verband met het risico op resistentie wordt een terughoudend gebruik aangeraden van lokaal fusidinezuur en voor de duur van maximaal 14 dagen. Lokaal gebruik van mupirocine wordt uitsluitend aangeraden als de kweekuitslag van huid of neus wijst op een fusidinezuurresistente stafylokok.2 In tabel 1 is een overzicht gegeven van medicamenteuze behandeling van oppervlakkige huidinfecties.
Behandeling met orale antibiotica wordt aangeraden bij koorts, algemene ziekteverschijnselen of een dreigend verlies van belangrijke functies (bijvoorbeeld bij diepe infectie van de hand) en bij een verhoogd risico op endocarditis of infectie van een kunstgewricht (bij patiënten met diabetes of reumatoïde artritis). Bij een stafylokokkeninfectie, al dan niet in combinatie met een streptokokkeninfectie, wordt flucloxacilline aangeraden, bij overgevoeligheid kan worden uitgeweken naar een macrolide, echter hierbij is het gevaar van resistentieontwikkeling groter.2 In tabel 2 is een overzicht gegeven van medicamenteuze behandeling van diepe huidinfecties. Ook wordt voorlichting gegeven hoe tekenbeten te voorkomen zijn, dan wel hoe te handelen na een tekenbeet. Deze adviezen zijn terug te vinden in de NHG-Patiëntenbrief 'Tekenbeet' en zijn gebaseerd op de CBO-richtlijn Lyme-borreliose. Bij erythema migrans wordt conform deze richtlijn als eerste keus gedurende 10 dagen 2 dd 100 mg doxycycline geadviseerd. Bij contra-indicaties voor tetracycline adviseert men gedurende 14 dagen amoxicilline 4 dd 500 mg of als dat niet mogelijk is gedurende 5 dagen azitromycine 1 dd 500 mg. Profylactische toediening van antibiotica na een tekenbeet wordt door de geringe kans op een infectie (bij verwijdering van de teek binnen 24 uur) en onduidelijke effectiviteit niet aangeraden.3
Wijzigingen. Antiseptica worden niet langer als primaire behandeling aangeraden bij impetigo, folliculitis en een furunkel. Erysipelas wordt als een specifieke vorm van cellulitis beschouwd. Mupirocine wordt alleen geadviseerd bij een bekende of aangetoonde resistentie van stafylokokken tegen fusidinezuur gedurende maximaal tien dagen.
Plaatsbepaling
Er zijn weinig wijzigingen in het farmacotherapeutisch beleid bij bacteriële huidinfecties. Men blijft terughoudend met (de duur van) het gebruik van lokale antibiotica vanwege het risico op resistentieontwikkeling. Terecht wordt in de NHG-Standaard aangegeven dat mupirocine alleen bij een bekende of aangetoonde resistentie van stafylokokken tegen fusidinezuur mag worden voorgeschreven. Profylactische toediening van antibiotica na een tekenbeet (dus zonder erythema migrans) wordt afgeraden. Eerder werd vermeld dat bij de huidige prevalentie van besmette teken in Nederland antibiotische preventie na iedere tekenbeet niet zinvol is (Gebu 2006; 40: 41-46). Indien deze besmettingspercentages zich wijzigen dan zal dit aanleiding geven tot aanpassing van de adviezen. In navolging van de CBO-richtlijn wordt in de NHG-Standaard bij erythema migrans de voorkeur gegeven aan doxycycline. In Gebu 2006; 40: 41-46 werd op grond van de beschikbare onderzoeken geen voorkeur aangegeven voor doxycycline dan wel amoxicilline.
Tabel 1. Medicamenteuze behandeling van oppervlakkige huidinfecties.
| Aandoening: efflorescenties | Medicamenteuze behandeling |
| Erythrasma: scherp begrensde roodbruine egale uitslag met soms schilfering | 1. miconazolcrème 2 dd, max. 6 weken 2a. fusidinezuurcrème 3 dd, max. 14 dagen, of 2b. bij uitgebreide laesies: claritromycine 2 dd 250 mg, 7 dagen of azitromycine 1 dd 500 mg, 3 dagen |
| Folliculitis: folliculaire pustels, omgeven door rode rand, met later eventueel korstvorming | alleen bij hardnekkige klachten flucloxacilline 3 dd 500 mg, 7 dagen |
| Impetigo vulgaris (crustosa): vesikels en pustels, exsudatieve honinggele korsten op erythemateuze bodem | 1. fusidinezuurcrème 3 dd, max. 14 dagen 2a. bij onvoldoende verbetering: flucloxacilline 3 dd 500 mg, 7 dagen (kinderen 40-50 mg/kg lich.gew./dag) 2b. bij penicillineallergie: azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew./dag, 3 dagen |
| Impetigo bullosa: vesikels en blaren, na doorbraak ontstaan erosieve gebieden | zie onder impetigo vulgaris |
| Impetiginisatie: (purulent) exsudaat uit een tevoren droge dermatose of eczeem, gele korsten en pustels | zie onder impetigo vulgaris of bij impetiginisatie van constitutioneel eczeem NHG-Standaard 'Constitutioneel eczeem' |
| 'Pitted keratolysis': putjes in de hoornlaag, soms uitgebreide erosies | 1. aluminiumchlorideoplossing 20%/aluminiumhydroxychlorideoplossing 15% of -crème 20% 2. miconazolcrème 2 dd, 6 weken, of erytromycineapplicatievloeistof 2 dd, 14 dagen |
Tabel 2. Medicamenteuze behandeling van diepe huidinfecties.
| Aandoening: efflorescenties | Medicamenteuze behandeling |
| Cellulitis en erysipelas: (on)scherp begrensd glanzend rood, warm en gezwollen, soms bulleus | 1a. flucloxacilline 4 dd 500 mg, 10 dagen 1b. bij penicillineallergie: claritromycine 2 dd 500 mg (kinderen 2 dd 7,5 mg/kg lich.gew./dag), 7-10 dagen of azitromycine 1 dd 500 mg (kinderen 10 mg/kg lich.gew./dag), 3 dagen recidiverende cellulitis: overweeg preventief fenoxymethylpenicilline of feneticilline 2 dd 250 mg dagelijks of benzathinebenzylpenicilline 1,2 miljoen IE intramusculair eenmaal per 3-4 weken, 1-2 jaar, of zelfbehandeling met flucloxacilline |
| Ecthyma-ulcus: met gele korsten bedekt ulcus omgeven door rode rand | zie onder cellulitis |
| Erysipeloïd: omschreven (paars)rode, uitbreidende plek doorgaans vanuit een wondje | 1a. feneticilline 3 dd 500 mg of fenoxymethylpenicilline 3 dd 500 mg, 7 dagen 1b. bij penicillineallergie: macrolide (zie voor dosering bij cellulitis) |
| Erythema migrans: rode of blauwrode, matig begrensde, langzaam uitbreidende plek, soms met centrale verbleking | 1a. doxycycline 2 dd 100 mg, 10 dagen 1b. bij contra-indicaties: amoxicilline, volwassenen 4 dd 500 mg, kinderen 50 mg/kg lich.gew./dag (max. 3 dd 500 mg), 14 dagen 1c. bij penicillineallergie: azitromycine 1 dd 500 mg, kinderen 10 mg/kg lich.gew./dag, 5 dagen |
| Furunkel: rood, warm infiltraat met centraal purulente blaar of necrotische prop | bij risico op gecompliceerd beloop (boven lijn mondhoek tot oor, verhoogd risico op endocarditis, een kunstgewricht of verminderde weerstand*) of niet-genezende furunkel: flucloxacilline 4 dd 500 mg, 7 dagen furunculose: 1. twee- tot driemaal/week wassen met povidonjodium of chloorhexidinezeep 2. overweeg bij positieve neuskweek: fusidinezuurcrème 3 dd, 1 week/4 weken, max. 6 maanden |
| Geïnfecteerde atheroomcyste: rode zwelling ter plaatse van een tevoren bestaande niet-pijnlijke zwelling | geen (incisie en drainage) |
| Hidradenitis suppurativa: langgerekte onderhuidse zwelling gedurende 3-4 dagen, die overgaat in een zichtbare zwelling; vaak ook comedonen, noduli en abcessen | overweeg bij frequente recidieven en uitstel van chirurgische behandeling clindamycinelotion 2 dd, 3 maanden |
| Karbunkel: conglomeraat van furunkels | geen (incisie en drainage) |
| Panaritium: zwelling en roodheid | geen (incisie en drainage) |
| Paronychia (acuut): rode en gezwollen nagelwal, eerst eenzijdig, later uitbreidend naar andere zijde van de nagelwal | bij uitbreiding infectie: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg, 7 dagen |
| Sinus pilonidalis: rood infiltraat | geen (of chirurgische behandeling) |
| (Bijt)wondinfectie: roodheid, zwelling en pusvorming ter plaatse van een wond | wondinfectie: bij algemeen ziek zijn of cellulitis: zie onder cellulitis bij bijtwondinfectie en preventief bij mensen- of kattenbeet, bijtwond aan hand, pols, been of voet, diepe prikbeet of kneusbijtwond of bij bijtwond en verminderde weerstand*: 1a. amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg, kinderen 3 dd 10/2,5 mg/kg lich.gew., 7 dagen (preventief 5 dagen) 1b. bij penicillineallergie: doxycycline 1 dd 100 mg (1e dag 200 mg), kinderen < 13 jaar: clindamycine 25 mg/kg lich.gew./dag in 3 giften, 7 dagen (preventief 5 dagen) |
* Patiënten met een verminderde weerstand zijn patiënten met perifeer vaatlijden, diabetes mellitus, immunodeficiëntie, chronisch overmatig alcoholgebruik, (chronisch) gebruik van orale corticosteroïden of cytostatica en status na splenectomie.
De tabellen zijn overgenomen uit de NHG-Standaard 'Bacteriële huidinfecties'.1 Als er bij medicamenteuze behandeling een stappenplan wordt aangeven, zijn er keuzen mogelijk die afhangen van contra-indicaties of patiëntkenmerken.
Literatuurreferenties
1. Wielink G, et al. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties. Huisarts Wet 2007; 50: 426-444.
2. Verbrugh HA, et al. NETHMAP 2006, Consumption of antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. http://www.swab.nl, 28-10-2006.
3. Warshafsky S, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of Lyme disease. J Gen Intern Med 1996; 11: 329-333.